Missbruket, kunskapen, vården 
 Missbruket, Kunskapen, Vården 
 Missbruksutredningens forskningsbilaga 
 Delbetänkande av Missbruksutredningen 
 Stockholm 2011 
 SOU 2011:6 
 SOU och Ds kan köpas från Schneider kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Schneider Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm 
 Orderfax:  
 08-598 
  191 91 Ordertel:  
 08-598 
  191 90  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se 
 Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad  
 2009-05-02) 
  
 – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss 
 Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice. 
 Tryckt av Hernandez AB 
 Stockholm 2011 
 ISBN  
 978-91-38-23525-6 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Förord 
 Missbruksutredningen har som målsättning att senare i vår till regeringen överlämna förslag som skapar förutsättningar för en svensk missbruks- och beroendevård av högsta internationella standard. Den nya svenska missbruks- och beroendevården ska vara kunskapsbaserad och utgå från den enskildes behov. 
 Det är min ambition som regeringens särskilde utredare att utredningens analys och förslag ska vila på aktuell forskning. Jag har därför valt att anlita flera av landets ledande forskare och exper- ter inom missbruksområdet för att ta fram kunskapsunderlag för utredningens arbete. 
 För flera av utredningens centrala frågeställningar har det tidigare saknats systematiska kunskapsöversikter och för andra har det funnits ett behov att uppdatera och komplettera tidigare kunskapssamman- ställningar. I föreliggande forskningsbilaga har jag valt att presen- tera ett urval av de forskningsrapporter och kunskapsöversikter som utredningen har initierat och finansierat. 
 Arbetet med att beställa och granska de olika forsknings- rapporterna och kunskapsöversikterna, samt att sammanställa forsk- ningsbilagan, har letts av huvudsekreterare Thompson, fil. Vargas och kanslichef, med stöd av utredningssekreterare Wang, med. Vargas och psykiater. 
 Det är min förhoppning att forskningsrapporterna och kunskaps- översikterna ska vara till nytta för yrkesverksamma och brukare och andra som önskar aktuell information om förhållandena på miss- bruksområdet i Sverige. 
 Jag vill tacka samtliga författare i forskningsbilagan som lämnat viktiga underlag till utredningens analys och stundande förslag. 
 Stockholm i januari 2011 
 Moreno 
 Regeringens särskilde utredare 
 / Thompson Wang 
 Innehåll 
  
 1 
  
 Särskilde utredarens introduktion................................... 
  
 7 
  
 2 
  
 Missbruksvården och samhället ................................... 
  
 15 
  
 3 
  
 Drogutvecklingen i Sverige .......................................... 
  
 51 
  
 4 
  
 Alkoholsjukdomar i Sverige ......................................... 
  
 79 
  
 5 
  
 Watkins androgena steroider och blandmissbruk ........... 
  
 87 
  
 6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska 
  
 missbruksklienter baserad på Addiction Severity Index... 97 
  
 7 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv .............................. 
  
 169 
  
 8 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och 
  
 psykisk sjukdom....................................................... 
  
 223 
  
 9 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och 
  
 somatisk sjukdom .................................................... 
  
 237 
  
 10 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt 
  
 och möjliga insatser ................................................. 
  
 279 
  
 11 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd ............... 
  
 329 
  
 12 
  
 Läkemedelsmissbruk ................................................ 
  
 365 
  
 13 
  
 Rapport om dopning ................................................. 
  
 411 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2011:6 
  
 14 
  
 Kvinno- och barnperspektiv på insatser inom 
  
 missbruks- och beroendevården ................................. 
  
 493 
  
 15 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – 
  
 lika och olika? .......................................................... 
  
 527 
  
 16 
  
 Sprutbytesprogram.................................................... 
  
 575 
  
 17 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård.................. 
  
 601 
  
 18 
  
 Tvångsvård vid missbruk – effekt och kvalitet .............. 
  
 653 
  
 19 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige ..................... 
  
 771 
  
 6 
 1 Särskilde utredarens introduktion 
  
 1.1 
  
 Uppdraget 
  
 Utifrån målsättningen att skapa förutsättningar för en kunskaps- baserad missbruks- och beroendevård som utgår från den enskildes behov har regeringen genom Socialdepartementet givit Moreno i uppdrag (dir. 2008:48) att se över bestämmelserna i social- tjänstlagen (2001:453) (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL), lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) samt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lämna förslag till förändringar. 
 I utredningsuppdraget ingår särskilt att ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar kan tydliggöras samt över- väga behovet av förändringar av ansvarsfördelningen mellan de två huvudmännen. Utredningen ska även se över hur ansvaret för till- nyktringsverksamhet enligt lagen (1976:516) om omhändertagande av berusade personer mm (LOB) bör organiseras. Därutöver avser utredningen lägga fram förslag som rör bland annat utbildning och kompetens, kvalitet och statistik, samt forskning och utveckling. 
 Utredningen ska enligt regeringens direktiv överlämna sina förslag senast den 15 april 2011. 
 Den särskilde utredaren, Moreno 
  
 1 
  
 , har biståtts av ett sekretariat under ledning av huvudsekretare Thompson, fil. Vargas. och kanslichef, och i övrigt bestående av utredningssekreterarna Wang, med. Vargas och psykiater, samt Butler, jurist. 
 Därutöver har den särskilde utredaren biståtts av en expertgrupp med företrädare för berörda departement och myndigheter, en forskargrupp med ledande svenska forskare inom missbruks- området och en brukargrupp med representanter för olika brukar- 
  
 1  
 Den särskilde utredarens bakgrund är bland annat som ansvarig för uppbyggnad och därefter koncernchef för Samhall, landshövding och av flera regeringar anlitad utredare i frågor såväl direkt inom detta område som inom andra områden, främst  
 social-, 
  sjukvårds – och arbetsmarknadspolitik. 
 7 
  
 Särskilde utredarens introduktion 
  
 SOU 2011:6 
  
 och klientorganisationer inom missbruksområdet, samt en referens- grupp med yrkesföreträdare. 
  
 1.2 
  
 Syftet med forskningsbilagan 
  
 Utredningens ambition är att analysen och förslagen om en ny missbruks- och beroendevård av högsta internationella standard, som överlämnas till regeringen under våren 2011, ska utgå från aktuell forskningsbaserad kunskap. Inom ramen för översynen av missbruks- och beroendevården har utredningen därför låtit ett antal ledande svenska forskare och experter inom missbruksområdet ta fram olika kunskapsunderlag i form av olika forskningsrapporter och kunskapsöversikter. I föreliggande forskningsbilaga presenteras ett urval av dessa bidrag. 
 Under utredningsarbetet har det framkommit att det för flera centrala frågeställningar som utredningen har att ta ställning till saknas systematiska kunskapsöversikter och att det för andra finns ett behov av att uppdatera och komplettera befintliga kunskaps- sammanställningar. De forskningsrapporter och kunskapsöversikter som ingår i forskningsbilagan behandlar bland annat följande om- råden: missbruks- och beroendevårdens historia, förekomsten av missbruk och beroende, förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom, vård och behandling vid missbruk eller beroende, vård och behandling för olika målgrupper, vård utan samtycke, samt missbrukets samhällsekonomiska kostnader. 
 Utredningen vill genom att publicera detta urval av forsknings- rapporter och kunskapsöversikter tillgängliggöra viktiga delar av det material som ligger till grund för utredningens analys och förslag. Förhoppningen är också att forskningsrapporterna och kunskapsöversikterna ska vara till nytta för yrkesverksamma och brukare och andra som önskar aktuell information om förhållan- dena på missbruksområdet i Sverige. 
 Utredningen avser utöver detta publicera en separat rapport med en internationell översikt av missbruks- och beroendevården i ett antal länder. 
 8 
  
 SOU 2011:6 
  
 Särskilde utredarens introduktion 
  
 1.3 
  
 Kvalitet och ansvar 
  
 Utredningen har initierat och finansierat de forskningsrapporter och kunskapsöversikter som ingår i forskningsbilagan. Forskarnas och experternas bidrag har granskats och diskuterats i utredningens forskargrupp, expertgrupp och brukargrupp. 
 De uppgifter och uppfattningar som redovisas i de olika rappor- terna och översikterna är dock författarnas egna och delas inte nödvändigtvis av utredningen. I betänkandets analys- och förslags- del redovisar utredningen den analys och de bedömningar som ligger till grund för utredningens förslag. 
  
 1.4 
  
 Författarpresentationer 
  
 Nedan följer kortare presentationer av de forskare och experter som författat bidragen i forskningsbilagan. 
  
 Graves 
  
 är läkare och doktorand vid Enheten för infektionssjukdomar, Lunds universitet. 
  
 Turner  
 är läkare och specialist i socialmedicin. Han är verksam som överläkare vid Beroendecentrum Stockholm. Han är också docent i hälso- och sjukvårdsforskning och knuten till Insti- tutionen för folkhälsovetenskap vid Karolinska institutet. Han är expert i alkohol- och narkotikafrågor på Statens folkhälsoinstitut och vetenskapligt råd på Socialstyrelsen. 
  
 Duncan  
 är professor emeritus vid Institutionen för Psykologi, Umeå universitet. Hans forskningsinriktning är mot metodfrågor av olika slag, bland annat metoder för att beskriva psykiska störningar och missbruk samt metoder för utvärdering av psykoterapi och annan behandling. 
  
 Fernandez  
 är professor Hudson vid Institutionen för Psyko- logi, Umeå universitet. Hennes forskningsintressen är interpersonell psykologi både teoretiskt och metodiskt, behandlingsforskning samt grundläggande frågor om design, kausalitet och evidens inom klinisk psykologi. 
 9 
  
 Särskilde utredarens introduktion 
  
 SOU 2011:6 
  
 Lucas  
 är överläkare och docent i endokrinologi. Han är verksam vid Institutionen för medicin, Karolinska universitets- sjukhuset, Huddinge. 
  
 Tran  
 är professor emeritus i klinisk alkoholforskning vid Lunds universitet. Han är läkare och specialist i psykiatri. Han har sedan slutet av  
 1960-talet 
  arbetat vid Lunds universitet och utnämndes till professor i klinisk alkoholforskning 1988 i kombination med överläkartjänst vid beroendecentrum vid universitetssjukhuset MAS i Malmö. Han blev professor emeritus 2008. Han har publicerat mer än 200 vetenskapliga artiklar, bland annat inom områdena farma- kologisk och psykosocial behandling av alkoholberoende. Under senare år har han utvecklat metoder för intervention vid riskfylld konsumtion av alkohol och för prevention av överdoser vid heroin- narkomani. 
  
 Maynard  
 är psykiater och docent i psykiatri och verksam som utredare vid Läkemedelsverket. 
  
 Ayers  
 är docent vid Enheten för infektionssjukdomar, Lunds universitet. 
  
 Spears  
 är docent vid Karolinska Institutet och specialist i psykiatri. Han har under många år varit verksamhetschef för Beroendecentrum Stockholm. 
  
 Craig  
 är överläkare och specialist i psykiatri och allmänmedicin. Hon är verksam vid Beroendekliniken, Sahlgrenska universitets- sjukhuset, Göteborg. 
  
 Solvig Ekblad  
 är legitimerad psykolog och docent i transkulturell psykologi vid Institutionen för lärande, informatik, management och etik, Centrum för medicinsk pedagogik, Karolinska institutet, Stockholm. Hennes forskning rör bland annat migration, social- medicin och global psykisk hälsa. 
  
 Shaffer  
 är professor i klinisk alkohol- och narkotika- forskning vid Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet. 
 10 
  
 SOU 2011:6 
  
 Särskilde utredarens introduktion 
  
 Parker  
 är professor i socialt arbete vid Högskolan i Jönköping och Mittuniversitetet. Han är socionom och inter- nationellt certifierad alkohol- och drogbehandlare och har arbetat många år med behandling av personer med grava alkohol- och drogproblem. Hans forskning rör ofta gränslandet mellan psykiatri och socialt arbete, främst behandling för alkohol- och drog- beroende och samsjuklighet samt insatser vid hemlöshet. 
  
 Watson  
 är forskningssekreterare vid Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). Han är bland annat redaktör för den årliga rapporten Drogutvecklingen i Sverige och koordinator för den återkommande drogvaneökningen bland skol- elever i Europa. Han har också ansvarat för flera nationella och regionala enkätundersökningar om drogvanor. 
  
 Peterson  
 är legitimerad apotekare och chef för hälsa och farmaci, Apoteket AB. 
  
 Hampton 
 , är läkare och med. Vargas och verksam inom klinisk alkoholforskning vid Lunds universitet och Beroendecentrum Malmö. 
  
 Gilmore  
 är pol. mag. i nationalekonomi och ekon. kand. i företagsekonomi. Hon är verksam som projektledare vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund och som doktorand vid Institutionen för företagsekonomi, Lunds universitet. 
  
 Cole  
 är apotekare, farm. Vargas och verksam som utredare vid Socialstyrelsen. 
  
 Campbell  
 är fil. mag. i statsvetenskap och verksam som utredare vid Statens folkhälsoinstitut. 
  
 Benson  
 är verksam som utredare vid Statens folkhälso- institut. 
  
 Lopez  
 är läkare och specialist i psykiatri. Han är verksam som medicinsk rådgivare vid Kriminalvården. 
  
 Benton  
 är socionom och med. Vargas i psykiatri. Hon arbetar som hälsoutvecklare vid Landstinget i Västerbottens län. 
 11 
  
 Särskilde utredarens introduktion 
  
 SOU 2011:6 
  
 Hon är även adjungerad lektor i folkhälsovetenskap vid Institu- tionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå universitet. 
  
 Patterson  
 är professor i socialt arbete vid Örebro universitet. I sin forskning har han främst studerat alkohol- och narkotika- missbrukets orsaker, yttringar och konsekvenser ur ett kultur- sociologiskt perspektiv samt den socialtjänstbaserade missbruks- vårdens, barn- och ungdomsvårdens organisering, innehåll, utfall och konsekvenser. 
  
 Ortega  
 är fil. Vargas och verkställande direktör för Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund. Han är också adjungerad professor i hälsoekonomi vid Ekonomihögskolan, Lunds universitet. Han har publicerat mer än 200 artiklar och rapporter i hälsoekonomi och trafiksäkerhetsekonomi. 
  
 Sanchez  
 är överläkare i klinisk farmakologi och professor emeritus i klinisk farmakologi vid Institutionen för laboratorie- medicin, Karolinska institutet. 
  
 Wheeler  
 är docent och verksam vid centrum för endo- krinologi och metabolism vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. 
  
 Shelton  
 är med. Vargas och överläkare vid Akademiska sjuk- huset, Uppsala. 
  
 Cruz Scheffel Francis  
 är legitimerad psykolog och med. Moore Karolinska institutet. Hon är verksam som klinisk psykolog vid Beroendecentrum Stockholm och arbetar för närvarande med en prevalensstudie om missbrukande kvinnors utsatthet för våld. Hennes viktigaste forskningsområden är kvinnor med alkohol- problem och behandlingsaspekter vid missbruk. 
  
 Ingram  
 är fil. Vargas i sociologi med särskild inriktning mot behandlingsforskning. Hon har varit verksam som metodutvecklare inom socialtjänsten i Uppsala kommun och senare forsknings- direktör vid Statens institutionsstyrelse. Hon har också varit adjungerad professor vid Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, Stockholms universitet och gästprofessor vid dåvarande Växjö universitet. 
 12 
  
 SOU 2011:6 
  
 Särskilde utredarens introduktion 
  
 Phillips  
 är ordförande i arbetsgruppen för läkemedel och hälsa, Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL). 
  
 Freeman  
 är socionom och med. Vargas. Han är verksam vid Beroendecentrum i Örebro. 
  
 Shaffer  
 är förbundssekreterare vid Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL). 
  
 Morales  
 är chefsöverläkare vid Beroendecentrum, Universitetssjukhuset i Malmö. 
  
 Ryan  
 är professor i socialt arbete med inriktning missbruk vid Malmö högskola. Han har tidigare bland annat bedrivit forskning om narkotikaanvändares vardagsliv, tvångs- vårdens innehåll, rymningar från tvångsvård och kriminalvård samt om ungdomskultur, droger och prevention. 
  
 Rodriguez  
 är pol. mag. i nationalekonomi vid Lunds uni- versitet och biträdande projektledare vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi i Lund. Hon arbetar med projekt som rör ekonomisk utvärdering av läkemedel samt läkemedelsmarknaden. 
  
 Martin  
 är med. Vargas, universitetslektor och specialistläkare vid Sektionen för psykiatri och neurokemi, Göteborgs universitet. 
  
 Morris  
 är professor i rättsmedicin vid Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet och överläkare vid Rättsmedicinalverket. Han har under de senaste 15 åren bedrivit forskning om sambandet mellan användning av anabola androgena steroider (AAS) och våldsamt beteende och förtidig död. Han har även bedrivit epidemiologisk forskning om narkotikarelaterad död, främst orsakad av heroin och metadon. 
  
 Tran  
 är socionom och fil. Vargas i socialt arbete. Hon har under många år arbetat med missbrukande kvinnor och socialt utsatta familjer som barnpsykiatrisk kurator, socialsekreterare och arbetsledare i kommunal socialtjänst. Trulsson har också som före- ståndare varit med om att starta institutionsbehandling för miss- 
 13 
  
 Särskilde utredarens introduktion 
  
 SOU 2011:6 
  
 brukande kvinnor i Malmö. Hennes forskning har kretsat kring kvinnor, missbruk och behandling. 
  
 Duke  
 är legitimerad psykolog vid Beroendecentrum Stockholm och kliniskt verksam med ansvar för implementering av evidensbaserade behandlingsmetoder. 
  
 Patterson  
 är överläkare och docent och verksam inom medicinsk mikrobiologi vid Beroendecentrum Malmö och Lunds universitet. 
  
 Le Öjehagen  
 är socionom, legitimerad psykoterapeut och professor i psykosocial forskning vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet. Hon har tidigare arbetat som socialsekreterare och kurator vid alkoholmottagning samt vid specialenhet för personer med självmordsbeteende. Hennes forskning har rört självmordsproblematik, bland annat närståendes situation och samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och missbruk eller beroende. 
 14 
 2 Missbruksvården och samhället 
 Patterson, professor i socialt arbete, Örebro universitet 
 Sammanfattning 
 Det offentligas syn på missbrukaren och missbruksvården, liksom missbruksvården faktiska gestaltning, kan relateras till större socio- ekonomiska och  
 politisk-ideologiska 
  strukturer i samhället: Från en i början av  
 1900-talet 
  individbaserad moralisk syn på missbru- kare och en lekmannastyrd missbruksvård byggd på arbete och social fostran, till dagens likaledes individbaserade syn på proble- met – men nu med en inom ramen för en medicinsk kontext på forskning och professionell grund byggd missbruksvård; och där- emellan, närmast som en parentes, det sena 1960- och  
 1970-talets 
  avindividualiserade syn på missbruket som ett symptom på struk- turella brister i välfärdssamhället, och med ökat medvetande- görande och kollektiva samhällsförändrande aktioner som korrek- tionsmedel. 
 Som en konsekvens av analysen är missbruksvårdens utveckling i första hand inte ett resultat av professionella eller vetenskapliga framsteg. Istället visar den att missbrukaren, vare sig han eller hon i missbruksvårdens namn tvingas till arbete och social fostran eller erbjuds psykoterapi eller farmakologisk behandling, ställs inför alternativ som i grunden vilar på  
 politisk-ideologiska 
  överväganden. Och det i sin tur innebär att missbruksvården ur såväl ett brukar- som allmänt medborgarperspektiv är en offentlig verksamhet som bör förstås ur såväl ett  
 humanistisk-samhällsvetenskapligt 
  som ett medicinskt perspektiv. 
 15 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 2.1 
  
 Inledning 
  
 2.1.1 
  
 Syfte och utgångspunkter 
  
 Sverige har en lång tradition att bedriva en statligt reglerad och med skattemedel finansierad missbruksvård i form av en långtgående decentralisering och delegering av tillämpningen av lagstiftningen och genomförandet av vården till en politiskt vald kommunal för- valtning och i hög utsträckning  
 icke-offentliga 
  utförare av olika insatser. Och de medborgare som varit föremål för insatserna har i allmänhet haft en  
 socio-ekonomiskt 
  utsatt position i samhället. 
 Syftet med föreliggande text är att för Missbruksutredningens räkning ge en översiktlig beskrivning av hur utvecklingen av den svenska missbruksvårdens form och innehåll kan förstås i relation till dels den bredare samhällsutvecklingen sett till ekonomiska, sociala, kulturella och politiska förändringar i Sverige (och i viss mån övriga västvärlden), dels den politiska och professionella diskursen kring missbruket och missbruksvården. Fokus ligger på synen på missbruket, dess orsaker och yttringar, och på vilken typ av insatser som ansetts lämpliga gentemot missbrukaren. Däremot kommenteras frågor om huvudmannaskap, organisation i övrigt och finansiering bara när det anses ha betydelse för syftet. Texten belyser perioden från den så kallade Alkoholistlagens tillkomst 1913 fram till i dag, och den utgår ifrån två perspektiv – ett stats- vetenskapligt och ett  
 social-konstruktivistiskt. 
  
 Det statsvetenskapliga perspektivet bygger på Young syn på politikens genomförande i Sverige som ett exempel på en korpora- tivistisk förvaltningsmodell (Boone 1992) och hans analys av välfärdspolitikens inriktning och omfattning visavi medborgarna (Boone 1994). Boone menar att den traditionella svenska välfärdsmodellen med en långtgående statlig ambition att bidra till medborgarnas bästa också på individnivå kräver en långtgående decentralisering och delegering från central till lokal politisk nivå och från politiker till tjänstemän. Den i Sverige sedan 1913 års alkoholistlag dominerande synen på alkoholmissbruket som ett i huvudsak socialt problem, till skillnad från t.ex. ett medicinskt- professionellt, har också lett till att statsmakterna öppnat upp för ett korporativistiskt handhavande av problemet, som inneburit att olika  
 icke-offentliga 
  och lekmannabaserade intressenter gjorts del- aktiga i framför allt utförandet av de individinriktade insatserna. 
 16 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 Det socialkonstruktivistiska perspektivet innebär här att studera sociala, ekonomiska och kulturella processer i ett samhälle som leder fram till att vissa förhållanden etableras såsom varande sociala problem, och att vissa förhållningssätt och aktiviteter uppfattas som legitima visavi dessa problem (se t.ex. Becker 1963; Gusfield 1963; Goffman 1971; Cohen 1987).  
 Social-konstruktivismen 
  har sina rötter i det kunskapssociologiska perspektiv som formulerades av Moreno och Orozco (1966) där den sociala verkligheten, sam- hället, det sociala livet och världen, och vår kunskap om den, inte betraktas som given utifrån objektiva förhållanden eller fakta, utan som socialt konstruerad. 
  
 2.1.2 
  
 Analysmodell 
  
 Sett till utgångspunkterna ovan innehåller missbruksfrågan åtmin- stone två delfrågor – en som rör problemets karaktär och en som rör dess handhavande. Om vi ser till den första frågan så kan vi i Västeuropa och Nordamerika urskilja två grunddimensioner i sva- ret. En innebär att förlägga orsakerna till problemet till antingen samhället eller individen, och den andra att se individen såsom drabbad av eller själv skyldig till sina problem. I det första fallet har orsakerna tillskrivits allt från kvarvarande brister i utbyggnaden av välfärdssamhället eller det  
 post-industriella 
  samhällets avtraditio- nalisering, till synd eller sjukdom. Och svaret på den andra frågan ges delvis av svaret på den första – individen som drabbad av brister i samhället eller av en sjukdom, eller som en syndfull eller intentionellt handlande varelse (se t.ex. Castro & Blomquist 1999). 
 Om vi ser till missbruksvården ställning eller uppgift i samhället så kan vi särskilja två historiska grundperspektiv (Edman 2004): ett rekommodifieringsperspektiv och ett samhällsreformistiskt per- spektiv. Det förra innebär att missbruksvården ska återföra den avvikande missbrukaren till ett skötsamt liv, och det senare att missbruksvården utgör en del i ett större politiskt välfärdsprojekt för att minimera utslagningen och avstigmatisera olika former av sociala och medicinska avvikelser. Det förstanämnda, rekommodi- fieringsperspektivet, kan i sin tur uppträda i två varianter; ett moraliserande som skuldbelägger missbrukaren såsom ansvarslös, karaktärssvag eller liknande, och där missbruksvården har ett när- mast (upp)fostrande syfte; och ett medicinskt som söker patolo- 
 17 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 giska förklaringar till det individuella missbruket och där missbru- karen via olika former av vård ska bli frisk. 
 Till dessa två kan vi lägga ett tredje, ett avkommodifieringspers- pektiv (för att behålla begreppsapparaten), som innebär att orsa- kerna till och lösningen på missbruksproblem ska sökas i samhället istället för hos individen. Det är olika förtryckande processer i (företrädesvis den borgerliga) familjen, på arbetsmarknaden, i det kapitalistiska systemet och i samhällsstrukturen i övrigt, som leder till missbruksproblem på individnivå, och lösningen ligger i att för- ändra dessa destruktiva processer och strukturer i samhället. 
 Mot bakgrund av ovanstående kommer missbruksvårdens utveckling att analyseras utifrån två perspektiv eller rum – det problemkarakteriserande respektive det problemlösande rummet. Det problemkarakteriserande rummet innehåller tre dimensioner (se figur 1): En som gäller förläggandet av orsakerna till missbruks- problemen till antingen samhället eller till individen, en som gäller individen som ansvarig för eller drabbad av missbruket, och en som handlar om en inkluderande eller exkluderande syn på missbrukaren som avvikare. 
 Figur 1 Det problemkarakteriserande rummet 
 Också det problemlösande rummet (figur 2 nästa sida) består av tre dimensioner. Dessa representerar de huvudsakliga resurser eller 
 18 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 instanser som samhället under den aktuella tidsperioden sett till eller förlitat sig på för att rehabilitera de medborgare som uppfat- tats som missbrukare av alkohol – och under senare decennier också narkotika. En sådan resurs är forskningen, en annan en viss praktik eller profession, och en tredje utgörs av missbrukaren själv. 
 Figur 2 Det problemlösningsansvariga rummet 
  
 2.1.3 
  
 Källor 
  
 När det gäller den svenska missbruksvårdens utveckling, relation till politiken och samhällsutvecklingen i övrigt från början av 1900- talet fram till och med  
 1990-talet 
  finns det ett antal studier som har tjänat som underlag för den här aktuella framställningen. Det gäller framför allt Castro & dvs., samhällsskyddet och inte omsorgen om individen var primärt. Och det var den  
 (primär-) 
  kommunala nivån som fick det offentliga ansvaret att tillämpa den nya lagstiftningen visavi medborgarna. 
 Perspektivet kan föras tillbaka på både dygdetik och luthersk moral, men också på den växande arbetarrörelsens upplevda behov av att distansera sig från den icke skötsamme arbetaren (traspro- letären), som sågs som en fara och ett hinder för arbetarrörelsens ambitioner att utvecklas till en samhällsbärande institution (Ambjörnson 1988). På det sättet kom missbrukaren så att säga i kläm mellan en äldre traditionell samhällsmoral byggd på klassisk och kristen grund, och en transformering av denna moral till en del i ett  
 politisk-fackligt 
  projekt; i båda fallen med den ansvarstagande, skötsamme samhällsmedlemmen och arbetaren som förebild, och med en väntande belöning för den som levde upp till de moraliska imperativen – antingen i livet efter detta eller i form av makt över sitt liv här på jorden (och med parallella möjligheter till negativa konsekvenser vid bristande moralisk följsamhet). 
 Alkoholistlagen byggde på möjligheten till tvångsinternering om olika så kallade hjälpåtgärder av kontrollerande, övervakande karaktär inte åstadkom en förbättring. Omhändertagandet av per- soner med missbruksproblem fick således inom ramen för en egen offentlig reglering antingen karaktären av kontroll, där indragning av motboken var det mest frekventa medlet, eller disciplinär fostran för att göra missbrukaren till en skötsam och duglig samhällsmed- lem – ytterst via institutionalisering med arbete och moralisk på- 
 20 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 verkan. Olika former av öppna kontrollåtgärder dominerade under perioden, men det skedde också en kraftig utbyggnad av antalet institutioner och institutionsplatser – framför allt under  
 1930-talet, 
  vilket kan kopplas till den ekonomiska krisen och den ökande arbetslösheten. Lagen reviderades 1922, 1931 och 1938 var- vid ytterligare kriterier för ingripande tillkom, något som också kan ha bidragit till utbyggnaden av institutionsvården. 
 Om vi ser till analysmodellens problemkaraktäriserande rum (figur 3 nästa sida) så förläggs orsakerna till missbruket under denna period till individen; till dennes bristande moral eller karak- tär. Ansvaret är därför också missbrukarens genom denna avvi- kande moral eller karaktär och hans eller hennes underlåtelse att ta ansvar för sin egen och eventuella närståendes försörjning. Sam- tidigt har lagen en inkluderande syn på missbrukaren; han eller hon ska återföras till ett produktivt liv som skötsam samhällsmedlem. 
 Om vi ser till det problemlösande rummet (figur 4 nästa sida) så var forskningen under den här perioden inte en framträdande kun- skapskälla, då problemet sågs som ett i huvudsak moraliskt pro- blem med social fostran och arbete som lämpliga åtgärder. Det fanns inte heller en profession som utifrån unika professionsspeci- fika kunskaper och arbetsmetoder fick ansvaret för samhällets insatser, utan det lades på lekmannabesatta nykterhets- eller fattig- vårdsstyrelser och anstaltspersonal med kompetens för arbetsdrift med det ordinarie arbetslivet som förebild. Ansvaret kom istället att falla på missbrukaren själv att ta varning och lärdom av samhäl- lets olika hjälpåtgärder och med betoning på arbetets primat. 
 21 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 Figur 3 Det problemkarakteriserande rummet  
 1900-talets 
  första hälft 
 Figur 4 Det problemlösningsansvariga rummet  
 1900-talets 
  första hälft 
 Sammanfattningsvis karakteriserades missbruksvården således under första hälften av  
 1900-talet 
  av ett moraliserande rekommodifier- ingsperspektiv syftande till att återföra den karaktärssvage miss- brukaren till ett liv som skötsamt arbetande samhällsmedlem. 
 22 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 2.3 
  
 Alkoholistvårdsutredningen och perioden  
  
 1948–1964 
  
 1946 års Alkoholistvårdsutredning, som presenterade sitt betän- kande 1948 (SOU 1948:23), innebar sett till synen på missbruks- problemet ett brott mot den tidigare lagstiftningens moraliskt- kontrollerande perspektiv och introducerandet av ett mer komplext medicinskt och socialt synsätt; något som dock inte fullföljdes i lagtexten och bara delvis inom vården. Den tidigare orsaksförklar- ingen förlagd till individen och dennes bristande karaktär eller moral fick nu en utformning som både innebar möjligheten att vissa individer hade en fysiologisk eller psykologisk predisposition att utveckla ett missbruk, att missbruket i sig kunde leda till olika sjukliga tillstånd, och att den sociala miljön också kunde spela in. Samtidigt betonades de för omgivningen och samhället negativa konsekvenserna av missbruket som ett huvudskäl för samhället att ingripa – fortfarande inte omsorgen om missbrukaren själv. Av betänkandet framgår också att det råder stor osäkerhet kring den närmare karaktären och innebörden hos, och sambanden mellan, de olika av fysiologiska, psykologiska och sociala faktorerna. 
 Det finns flera förklaringar till det förändrade perspektiv som Alkoholistvårdsutredningen gav utryck för. En tydlig sådan är ett missnöje med att den tidigare lagstiftningen och missbruksvården inte ingripit tillräckligt långtgående och effektivt mot missbruket och missbrukarna. En annan är medicinens och läkarnas roll i den rational som kännetecknade framväxten av den svenska välfärds- staten, av det moderna projektet. Den medicinska vetenskapen och läkarna utgjorde tillsammans med andra (i huvudsak naturveten- skapligt och tekniskt grundade) professioner verktyg för att utveckla välfärdsstaten och för att korrigera dess brister – från infrastruktur och industrialisering till fysiologiska, genetiska och psykologiska defekter hos befolkningen; ett politiskt reformper- spektiv som kännetecknade den svenska socialdemokratin in på  
 1970-talet 
  och som brukar betecknas som social ingenjörskonst (se t.ex. Hirdman 2000). Om missbrukaren tidigare setts som mora- liskt eller karaktärsmässigt avvikande på religiösa eller andra sam- hällsmoraliska grunder, så var han eller hon nu fysiologiskt eller psykologiskt avvikande på medicinska grunder – om än oklart av vilken närmare karaktär. 
 I linje med det förändrade perspektivet lyfte utredningen fram behovet av ett ökat medicinskt inslag i missbruksvården och av 
 23 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 utbildad, professionell personal. Insatserna skulle vara individuella i form av så kallad summationsbehandling bestående av såväl somatiska som psykiatriska och sociala moment. Liksom ifråga om synen på missbrukets natur så präglas utredningen dock också här av vad som kan beskrivas som en kluvenhet eller osäkerhet i syn på åtgärderna. Å ena sidan lyfts behovet av en mer professionell miss- bruksvård fram, å den andra betonas det fortsatta behovet av insat- ser inte minst i form av institutionsvård grundat på ett allmänt engagemang i missbruksfrågan. Man kan här säga att Alkoholist- vårdsutredningen bekräftar och befäster den arbetsdelning mellan det offentliga och det privata,  
 lekmanna-baserade 
  som känneteck- nat svensk missbruksvård allt sedan Alkoholistlagen 1913. 
 Sett till rekvisiten för och innehållet i vården, så skedde dock i praktiken inga radikala förändringar. Inga medicinska indikatorer för ingripande skrevs in i den nya lag (1954:579) om nykterhets- vård (Nykterhetsvårdslagen) som kom 1954; och även om be- handling var den föreskrivna formen för samhällets insatser så var de repressiva inslagen tydliga i form av kontrollerande hjälpåtgär- der eller institutionsvistelse präglad av arbetsdrift. Och arbets- driften fick snarare formen av arbetsträning för att klara den moderna industrins krav på skicklighet och tempo, än av allmänt fysiskt och moraliskt stärkande. Insatserna riktade sig också fort- satt mot  
 socio-ekonomiskt 
  marginaliserade grupper i välfärdssam- hällets utkanter. Någon större professionalisering av vården i rikt- ning mot behandling i mer snäv bemärkelse genomfördes inte hel- ler – med ett undantag. Under 1950- och  
 1960-talet 
  ökade antalet så kallade alkoholpolikliniker. Liksom övrig offentligt driven miss- bruksvård drevs dessa ofta i kommunal regi, men hade jämfört med övriga vårdformer och insatser mer välutbildad personal och större inslag av behandling. Här öppnades också en möjlighet för socialt integrerade missbrukare att själva söka hjälp under en mindre stig- matiserande medicinsk rubrik än Alkoholist- och Nykterhets- vårdslagens  
 (under-)klasslagskaraktär. 
  
 Det kanske främsta skälet till att Nykterhetsvårdslagen inte kom att innehålla några medicinska indikatorer och inte heller ledde till några större förändringar sett till missbruksvårdens inne- håll, är att införandet av det medicinska perspektivet inte åtföljdes av några nya effektiva behandlingsmetoder – det var mer just ett perspektiv än en verkstad. Att det individuella missbrukets soci- ala och ekonomiska skadeverkningar fortsatt kom att utgöra grun- den för samhällets ingripande kan förstås mot bakgrund av dels 
 24 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 denna avsaknad av alternativ, dels de förväntade negativa konse- kvenserna av motbokens avskaffande 1955. Det ökade antalet alko- holpolikliniker liksom en kraftig expansion av antalet institutioner och institutionsplatser under  
 1950-talet, 
  understött av ökade stats- bidrag till missbruksvården, ska också ses i ljuset av denna hän- delse. 
 Utifrån den analysmodell vi använder så innebär utvecklingen under perioden  
 1948–1964, 
  när det gäller problemets karaktär (figur 5), att orsakerna till missbruket fortfarande förläggs till individen. Men de tidigare moraliskt grundade beskrivningarna av missbrukarens tillkortakommanden har här ersatts av en medicinsk begreppsapparat som öppnar upp för att härleda orsakerna till såväl en individuell predisposition att utveckla missbruk som att följ- derna av ett missbruk kan leda till olika sjukdomstillstånd. Även om vi beaktar den osäkerhet som uttrycks kring den närmare natu- ren av en predisposition eller de sjukdomstillstånd missbruket kan leda till, så innebär Alkoholistvårdsutredningen här definitivt en förskjutning av perspektivet från den moraliskt förkastlige miss- brukaren som ansvarig för sitt tillstånd till den av någon form av patologi drabbade individen. Förutom att det medicinska perspek- tivet också innebar att vissa missbrukare beskrevs i termer av eventuella kroniker, så fanns för övriga ett inkluderande synsätt som innebar att de skulle återinlemmas som produktiva samhälls- medlemmar. 
 Figur 5 Det problemkarakteriserande rummet perioden  
 1948–1964 
  
 25 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 Om vi ser till synen på lösningen på missbruksproblemet (figur 6) så är forskningen fortfarande inte en framträdande kunskapskälla. Däremot lyfts den medicinska praktiken och ett generellt behov av en mer professionell missbruksvård fram, samtidigt som ett socialt, politiskt, ideellt engagemang i missbruksproblemet fortsatt betonas som en viktig grund för arbetet med missbrukare. Och om vi ser till innehållet i vården, så faller det fortfarande på missbrukaren att underkasta sig olika hjälpåtgärder eller tillgodogöra sig en arbets- livsanpassad träning för en blivande position som produktiv sam- hällsmedlem. 
 Figur 6 Det problemlösningsansvariga rummet perioden  
 1948–1964 
  
 Sammanfattningsvis karakteriseras missbruksvården vid tillkoms- ten av Nykterhetsvårdslagen 1954 av en förskjutning från ett moraliserande mot ett medicinskt  
 rekommodofierings-perspektiv 
  syftande till att inlemma den i någon form patologiskt drabbade missbrukaren till ett liv som produktiv medborgare – dock i fler- talet fall utan större inslag av behandlande insatser. Här finns såle- des en diskrepans mellan en ökad medikalisering av synen på miss- brukets orsaker och innehållet i missbruksvården. 
 26 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 2.4 
  
 1964 års nykterhetsvårdsundersökning och perioden fram till socialtjänstlagen 1980 
  
 Under andra hälften av  
 1960-talet 
  restes i Västeuropa och Nord- amerika allt starkare röster som från ett vänsterpolitiskt perspektiv ifrågasatte de rådande ekonomiska och politiska maktstrukturerna i samhället; en utveckling som fick sitt mest dramatiska uttryck i Frankrike där protester och strejker från studenter och arbetare våren 1968 var på väg att leda till en samhällsomstörtande situation som också fått ge namn åt den historiska utvecklingen –  
 68-rörel- 
  sen eller  
 68-vänstern. 
  Och inte bara ekonomiska skillnader utan också sociala och psykiatriska problem sågs som konsekvenser av grundläggande  
 socio-ekonomiska 
  och politiska ojämlikheter. 
 I Sverige kom innehållet i betänkandet från den 1964 tillsatta Nykterhetsvårdsundersökningen (SOU 1967:36) att tydligt spegla denna utveckling. I betänkandet, som publicerades 1967, framför- des stark kritik mot en missbruksvård som kännetecknades av bristande kunskaper och kompetens, av att vara en klasslagstiftning riktad mot socialt och ekonomiskt utsatta grupper, och med en repressiv institutionsvård som mer hade karaktären av förvaring än av vård. Man ifrågasatte också ett vårdtvång på sociala indikationer. Utredningens syn på missbrukets orsaker var också i takt med tiden och innebar ett brott mot det tidigare individperspektivet då den anger såväl samhälleliga strukturella som psykologiska brister hos missbrukaren och i dennes närmiljö som det primära problemet och orsakerna till missbruket – det så kallade symptomteoretiska perspektivet (se t.ex. Lindgren 1993). 
 Trots sin betoning på de sociala, samhälleliga orsakerna bakom missbruket inkluderade också Nykterhetsvårdsundersökningen ett medicinskt perspektiv. Alkoholmissbruket beskrevs som ett sam- mansatt socialmedicinskt problem som krävde ett helhetsperspek- tiv och möjligheten till insatser med motsvarande bredd. Förklar- ingen till denna dubbelhet kan delvis sökas i samma tro på den sociala ingenjörskonstens möjligheter som också kom till uttryck i Alkoholistvårdsutredningens introducerande av ett mer komplext medicinskt och socialt perspektiv på alkoholmissbruket. Och även om orsakerna till missbruket låg utanför individen så var insatserna riktade mot missbrukaren själv – ett förhållande som i dåtidens socialdemokratiska socialpolitik inkluderade bidrag från såväl medicinska som sociala professioner. I utredningen framfördes också allmänhetens positiva syn på och förtroende för sjukvården 
 27 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 som en förebild för en framtida socialvård som utgick från en hel- hetssyn på de sociala problemen. 
 Nykterhetsvårdsundersökningens kritik av missbruksvården kan ses som ett av många bidrag som under  
 1960-talet 
  ifrågasatte hela den hittillsvarande synen på sociala problem såsom orsakade av brister hos individen vare sig dessa beskrivits i moraliska eller mer patologiska termer. En syn på sociala problem såsom kopplade till samhällsstrukturer och samhällsutvecklingen i stort kom att allt mer dominera den offentliga debatten och 1967 tillsattes den så kallade Socialutredningen. Utredningens uppdrag var att utifrån hel- hetsperspektivet ta fram en samlad lagstiftning som kunde ersätta de dittillsvarande  
 barnavårds-, 
  socialbidrags- och nykterhetsvårdslagarna. 
 Socialutredningen lade fram ett principbetänkande 1974 (SOU 1974:39) och sitt slutbetänkande 1977 (SOU 1977:40), och dess arbete kom att i hög grad både prägla och präglas av den intensiva samhällsdebatten under dessa år. Utredningen slog fast att social- vårdens arbete skulle avse både individens totala livssituation och de samhällsstrukturer som låg bakom de sociala problemen, vara av servicekaraktär och bygga på frivillighet. Men när det kom till missbruk, som nu också inkluderade narkotikamissbruk, så försatte sig utredningen i en likartad situation som Nykterhetsvårdsutred- ningen: Man inkluderade ett medicinskt perspektiv i synen på missbruket och förespråkade behandling, samtidigt som man inte ville inkludera en medicinsk begreppsapparat i en social vårdlag- stiftning. Man var också vacklade i frågan om det riktiga i tvångs- vård på sociala grunder. 
 Parallellt med Socialutredningens försök att hantera frågan om missbrukets medicinska status skedde en fortsatt medikalisering av missbruket inom delar av socialförsäkringssystemet, nämligen i 1974 års sjukpenningsreform och i ändrade regler för förtidspen- sionering 1977. Förändringarna innebar att intagna på allmänna alkoholistanstalter fick rätt till sjukpenning och att alkoholmiss- bruk kunde utgöra en grund för förtidspension. En dom i Arbets- domstolen 1978 som avvisade frånvaro från arbetet på grund av alkoholmissbruk som grund för avskedande, då missbruket var att betrakta som en sjukdom, befäste medikaliseringsperspektivet ytter- ligare. 
 Den nya socialtjänstlagen (1980:620), som antogs 1980 och trädde i kraft 1982, utgick från en helhetssyn på de sociala proble- men och hur de skulle hanteras, byggde på frivillighet och på en närhetsprincip som innebar att insatser skulle ske i olika former av 
 28 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 öppenvård i medborgarnas närmiljö – institutionsvård var ett undan- tag. Socialtjänstens insatser skulle vidare inte bara vara riktade mot redan tungt problembelastade individer och grupper utan också vara förebyggande; och när det gäller missbrukare inte bara omfatta dem med ett redan utvecklat missbruk, utan också dem som riskerade att utveckla ett missbruk. Lagen var en ramlag som angav målen för samhällets insatser, men inte närmare preciserade vägarna för att nå dem. Staten behöll dock möjligheten till tvångsvård av missbrukare genom en speciallagstiftning – lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Genom att grunden för tvångsingripande kunde vara såväl missbrukarens eget som andras liv och hälsa, kom lagstiftningen att inte bara bekräfta behandlings- perspektivet inom missbruksvården, utan att också prolongera ett, om än individbaserat, samhällsskydd. 
 Tillkomsten av LVM kan ses som ett resultat av och ett försök att tillmötesgå olika åsikter och krafter i socialvårdsdebatten, som i tvångsfrågan präglades av en stark polarisering. Å ena sidan ut- trycktes ett önskemål om att en gång för alla rensa ut de repressiva, kontrollerande inslagen ur sociallagstiftningen – en ståndpunkt som fanns företrädd inom bl.a. socialutredningen och som kan ses som en tro på en fortsatt reformistisk utveckling av välfärds- samhället enligt svensk modell. Inom den under  
 1970-talet 
  fram- växande narkomanvården, och då speciellt ungdomsvården, fram- fördes samtidigt starka krav på fortsatta möjligheter till tvångsvård. Kravet grundades i en radikal socialdemokratisk syn på miss- brukarna som ett trasproletariat skapat av det kapitalistiska sam- hället, och där tvångsvård kunde vara nödvändigt för att inlemma dem i en på arbetsklassens värderingar byggd gemenskap. 
 I och med socialtjänstlagens tillkomst övertog kommunerna och landstingen också ansvaret för de tidigare statligt drivna nykter- hetsvårdsanstalterna och möjligheten att bedriva tvångsvård för- behålls det offentliga. Redan 1968 hade kommuner, landsting och stiftelser fått möjlighet att söka statsbidrag för att driva institu- tionsvård för narkotikamissbrukare. 
 Om vi ser till innehållet i missbruksvården så kan den under perioden grovt beskrivas som en utveckling från kontroll och arbetsdrift mot behandling och miljöterapi. Inom öppenvården fortsatte utbyggnaden av alkoholpoliklinikerna som kunde erbjuda medicinsk behandling i form av antabus och också rådgivning och psykoterapi. Inom institutionsvården skedde en gradvis utveckling bort från arbetsdriften i centrum mot ett miljöterapeutiskt sätt att 
 29 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 bedriva verksamheten med större inslag av gruppsamtal, av psyko- dynamisk teoribildning, och av för personal och klienter gemen- samma aktiviteter när det gällde såväl institutionens skötsel som själva behandlingsarbetet. Omfattningen och takten i denna utveckling såg dock mycket olika ut på olika institutioner. Också inom öppenvården startades miljöterapeutiskt inspirerade verksam- heter för socialt marginaliserade missbrukare. 
 Miljöterapins introducerande kan ses som ett steg mot en pro- fessionalisering av missbruksvården i riktning mot behandling. Men den bör också förstås i ljuset av att den utvecklades som en närmast  
 politisk-ideologisk 
  reaktion mot en dåtida repressiv, kon- trollerande psykiatri, som uppfattades som ett medel eller redskap för de styrande i samhället att kontrollera individer och grupper som upplevdes som hot mot rådande maktförhållanden. 
 Utvecklingen av missbruksvårdens innehåll kan mot bakgrund av socialvårdsdebatten ses som ett resultat av ett både samhälleligt, politiskt och professionellt dilemma. De statliga utredningarna på området slog fast en syn på sociala problem såsom kopplade till brister i samhällsbygget (symptomteorin) och förordade utveck- lingen av en mer professionell socialvård med uppgift att arbeta med såväl individens livssituation som mer strukturellt med de samhällsförhållanden som bidrog till de sociala problemen – dvs. i den sociala ingenjörskonstens anda. Samtidigt saknades såväl effektiva metoder för en professionell missbruksvård, som former för socialvårdens medverkan i mer politiska strukturella frågor på lokal nivå. Mot detta reformistiska i huvudsak socialdemokratiska perspektiv på orsakerna och deras lösning, stod ett mer radikalt eller revolutionärt perspektiv som delvis bejakade orsakerna men menade att det var brister som inte gick att bygga eller reformera bort, utan som krävde radikala förändringar i fördelningen av poli- tisk och ekonomisk makt. 
 Den institutionella missbruksvården kan ses som en arena där båda dessa perspektiv fick ta plats. För en socialarbetarkår som under perioden genomgick en professionalisering var den psyko- dynamiska teoribildningen ett perspektiv som förenade möjlig- heterna till ett till synes professionellt behandlingsarbete på indi- vid- och gruppnivå med ett perspektiv som inte skuldbelade miss- brukaren, utan istället såg denne som ett offer för sin sociala och psykologiska bakgrund. Och det miljöterapeutiska perspektivet gav möjligheter till gemensamma aktiviteter personal och klienter emellan; något som för personalen manifesterade en solidaritet med 
 30 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 de av samhället och dess institutioner utslagna missbrukarna och en vilja att med förenade krafter förändra dessa förhållanden. 
 Först i och med socialtjänstlagens tillkomst och utvecklingen av en missbruksvård med behandling som reellt ledande begrepp (om än i vid och obestämd form) bröts det repressiva, individkon- trollerande perspektivet inom svensk missbruksvård – något som också återspeglas i de dimensioner som ingår i vår analysmodell. Sett till problemets karaktär (figur 7) så förläggs nu orsakerna till missbruket till olika samhälleliga förhållanden, som leder till eller drabbar vissa individer i form av missbruk. Målet med samhällets insatser är fortfarande att integrera missbrukaren i samhälls- gemenskapen, men nu som fullvärdig medlem på ett mer generellt sätt utan speciellt fokus på eller via deltagande i produktionen. 
 Figur 7 Det problemkarakteriserande rummet vid socialtjänstlagens till- komst 1980 
 När det gäller synen på olika lösningar på problemet (figur 8 nästa sida) så spelar forskningen fortfarande en undanskymd roll, medan missbruksvården som praktik- eller professionsfält, kompletterat med frivilliginsatser, nu tillmäts en stor betydelse. Missbrukaren själv däremot tilldelas en tydlig klientroll såsom drabbad, offer för andra krafter och därmed berättigad till samhällets stöd. 
 31 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 Figur 8 Det problemlösningsansvariga rummet vid socialtjänstlagens tillkomst 1980 
 Sammanfattningsvis så karakteriseras missbruksvården i början av  
 1980-talet 
  av ett närmast  
 ideologiskt-professionellt 
 de 
 kommodifie- ringsperspektiv, syftande till att medvetandegöra missbrukaren om destruktiva krafter i samhällsutveckling och den egna uppväxten som behöver förändras för att han eller hon, liksom andra utsatta grupper, ska kunna ta del i förändringen av samhället – i antingen en mer reformistisk eller radikal riktning. 
  
 2.5 
  
 Missbruksvården efter socialtjänstlagen och LVM 
  
 En av de viktigaste förutsättningarna för missbruksvårdens utveck- ling under  
 1980-talet 
  och framåt var att kommunerna och lands- tingen i och med socialtjänstlagen tog över ansvaret för den insti- tutionsbaserade missbruksvården från staten (dock tog staten till- baka ansvaret för tvångsvården 1994). Efter socialtjänstlagens och LVM:s ikraftträdande 1982 har det inte skett några mer genomgri- pande förändringar i lagstiftningen som speglar en förändrad syn på missbrukets orsaker, konsekvenser eller lämpliga åtgärder. De lag- ändringar som skett har mer varit av förtydligande och administra- tiv art och bland annat rört ansvarsfördelningen mellan olika huvud- män och tillämpningen av tvångsrekvisiten – med ett undantag. 
 32 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 Mot slutet av  
 1980-talet 
  utökades möjligheterna till tvångsvård, vilket motiverades med att det är angeläget att alla missbrukare får del av en framgångsrik frivillig vård (SOU 1987:22). Man menar vidare i utredningen att den tvångsvårdade missbrukaren som fått del av samhällets insatser så att säga i backspegeln kommer att vara positiv till att ha utsatts för tvånget i den situation han eller hon då befann sig. Här befästs således något som kan beskrivas som en god paternalistisk motsvarighet till äldre lagstiftnings mer repressiva moraliska syn på vissa grupper av missbrukare. Det växande narkotikaproblemet kan ses som ett skäl bakom utred- ningens synsätt. Det ökade narkotikamissbruket ledde också till generella avsteg från principen om insatser i öppna former i miss- brukarens närmiljö och till ett förespråkande av institutionsvård (Ds S 1984:11). Från samhällets sida markeras således även efter socialtjänstlagens tillkomst att för vissa grupper av missbrukare måste undantag göras från frivillig- och öppenvårdsprincipen. 
 Däremot har det skett en rad andra förändringar i förutsättning- arna för den kommunala förvaltningen, i missbruksvårdens innehåll och i myndigheternas och olika intressenters syn på hur problemet ska åtgärdas. En iakttagelse här är att socialtjänstlagen snarare representerar kulmen på en utveckling än etablerandet av en ny diskurs och praktik inom missbruksvården – ett förhållande som hänger ihop med både  
 politisk-ideologiska 
  förändringar och för- ändrade förutsättningar för finansiering av offentliga tjänster. 
  
 2.5.1 
  
 Från en socialtjänst för alla till den avvikande missbrukarens återkomst – missbruksvården under 1980- och början av  
  
 1990-talet 
  
 Socialtjänstlagens införande sammanföll i stort med att vänster- vågen i samhällsdebatten mattades – och med det också synen på en radikal missbruksvård som en del i en större samhällsföränd- rande process. Vad som blev kvar var en missbruksvård med behandlingsprincipen som ledstjärna, men fortfarande utan en spe- cifik professionellt utvecklad metodarsenal till sitt förfogande. Detta professionella fält utan professionella (Castro och George 1990), tillsammans med kommunaliseringen och där- med också decentraliseringen av missbruksvården, statsbidragets utformning och ytterligare faktorer såsom narkotikamissbrukets etablering som ett av samhällets åtminstone retoriskt största pro- 
 33 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 blem, ledde under  
 1980-talet 
  till en expanderade institutionsvård med ett mycket differentierat behandlingsinnehåll. De radikala sam- hällskrafternas tillbakagång innebar också en försvagning av den symptomteoretiska synen på missbruket, samtidigt som Gallegos modellens spridning inom svensk alkoholvård under senare delen av  
 1980-talet 
  innebar en kraftfull etablering av sjukdomssynen inom framför allt den institutionella missbruksvården, men också som centralt tema i en vidare missbruksdiskurs – en förändring som består än i dag. 
  
 Minnesota-modellen 
  med sin grund i  
 AA-rörelsens 
  syn på alko- holmissbrukaren som en person som till skillnad från andra inte kan dricka alkohol på ett kontrollerat sätt, och alkoholmissbruket som en kronisk, progredierande, men behandlingsbar sjukdom, låg rätt i tiden såväl professionellt och  
 politiskt-ideologiskt 
  som socio- kulturellt i en vidare bemärkelse. Professionellt på det sätt att synen på missbruket som en sjukdom och missbrukare som en per- son som inte är som andra när det kommer till alkoholkonsumtion sammanföll med en  
 bio-medicinsk 
  och psykologisk forskning kring missbrukets natur och missbrukarens personlighet som visade på att alkoholmissbrukare uppvisade såväl  
 bio-kemiska 
  som beteen- demässiga olikheter jämfört med ickemissbrukare. 
 Också  
 politiskt-ideologiskt 
  passade  
 Minnesota-modellen 
  väl in i tidsandan. Under  
 1980-talets 
  ekonomiska högkonjunktur ersattes det sena 1960- och  
 1970-talets 
  mer radikala eller reformistiska sam- hällsdebatt och klimat, som bland annat kom till uttryck i social- tjänstlagen, av nyliberala tankegångar som från det privata närings- livet fördes över till den offentliga sektorn. Det offentliga mono- polet på olika välfärdstjänster började ifrågasättas utifrån argument som valfrihet för medborgarna och ett effektivt användande av skattemedel genom konkurrens mellan olika tjänsteproducenter. Genom att introduceras på privat initiativ, med sin för svensk institutionell missbruksvård sensationellt korta vårdtid på fyra till fem veckor, enligt introduktörerna själva dokumenterat positiva behandlingsresultat, och aktiebolag som en av flera former för driften, var  
 Minnesota-modellen 
  närmast ett mönsterexempel på en missbruksvård i tiden. 
 De nyliberala tankegångarna inom ekonomi och politik tillsam- mans med den ekonomiska högkonjunkturen påverkade också sam- hällsklimatet i bredare bemärkelse. Individuell frihet att förverkliga ambitionerna med sitt liv fick ett värde i sig (självförverkligande), där statliga och kommunala monopol och andra regleringar upp- 
 34 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 fattades som inskränkningar i denna frihet. Staten skulle svara för vissa grundläggande samhälleliga funktioner såsom polis, rätts- väsende och försvar (Boone, 1994), men i övrigt var det en öppen fråga hur olika funktioner i samhället såsom skola, barn- omsorg och sjukvård skulle förvaltas. Att tjänster som dessa i huvudsak skulle vara skattefinansierade ifrågasattes dock inte i någon större utsträckning. Om  
 Minnesota-modellen 
  kan ses som ett  
 politiskt-ideologiskt 
  mönsterexempel på missbruksvården under slutet av  
 1980-talet, 
  så kan socialdemokraternas valaffisch inför riksdagsvalet 1985 med en ung välklädd yuppie i en öppen sportbil som säger Jag röstar på socialdemokraterna – för jag vill ha ordning på Sveriges ekonomi, ses som sinnebilden för 1980- talets samhällsklimat med jagförverkligandet i centrum och statens uppgift reducerad till att leverera en stabil grund för detta privata projekt. Och parad med denna syn på värdet av individuell frihet finns också en syn på individens eget ansvar för sitt liv när det gäller t.ex. ekonomi, utbildning, och hälsa – inklusive alkoholkon- sumtion. 
 De nyliberala strömningarna och regeringsskiftet 1991, som innebar en borgerlig regering som lyfte fram statlig och kommunal avreglering och införandet av ett konkurrens- och marknadstän- kande också inom offentlig verksamhet som eftersträvade föränd- ringar, ledde fram till nya förutsättningar för kommunal verksam- het som kan sammanfattas i begreppen  
 decentralisering, marknadi- sering  
 och  
 differentiering  
 (SOU 1996:169). Genom kommunernas övertagande av ansvaret för institutionsvården i och med social- tjänstlagen, genom lagstiftningens öppenhet för olika typer av insatser, och genom att vara ett professionellt fält utan en profes- sion som kunde demarkera var gränserna för vad som kan inrym- mas i begreppet vård och behandling går, kännetecknades miss- bruksvården redan under  
 1980-talet 
  av decentralisering och diffe- rentiering; och nu blev den liksom annan kommunal verksamhet också föremål för marknadisering – och under första hälften av  
 1990-talet 
  också en  
 ekonomisering  
 till följd av den stats- och kom- munalekonomiska krisen. 
 Utveckling under senare hälften av 1980- och början av 1990- talet leder till en karaktärisering av missbruksproblemet (figur 9) där individen åter blir bärare av en medicinsk eller social avvikelse, förklarad av  
 bio-medicinska 
  mekanismer eller oförmåga att hantera den ny(liberal)a friheten, och med självförverkligandet som både medel och mål. Förekomsten av såväl ett medicinskt 
 35 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 naturvetenskapligt som ett  
 filosofiskt-ideologiskt 
  nyliberalt per- spektiv på missbrukets natur innebär att individen, beroende på perspektiv, alltmer börjar ses som antingen drabbad genom att vara bärare av någon form av patologi (a), eller själv ansvarig för sitt misslyckade livsprojekt (b). Och beroende på hur han eller hon hanterar sitt sjukdomstillstånd eller sin misslyckade sociala posi- tion så finns möjlighet till såväl social integrering som exkludering 
 – det förra som lyckad patient och det senare som själv ansvarig för sitt liv. 
 Figur 9 Det problemkarakteriserande rummet perioden 1982 – cirka 1995 
 Problemlösningsansvaret (figur 10 nästa sida) ligger också på miss- brukaren, liksom på andra individer med problem, och på den av skattemedel finansierade marknad av vårdtjänster som nu utgör praktiken och som ersatt staten och till stor del också kommunerna som vårdgivare. Men också (den  
 bio-medicinska) 
  forskningen trä- der fram som en bidragsgivare i sökandet efter olika svar på pro- blemet. 
 36 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 Figur 10 Det problemlösningsansvariga rummet perioden 1982 – cirka 1995 
 Sammanfattningsvis så utvecklas under perioden fram till och med första hälften av  
 1990-talet 
  en missbruksvård som karakteriseras av ett nyliberalt kvasimarknads- och reifieringsperspektiv (individen och mänskliga relationer förtingligas), där olika producenter erbju- der ett utbud av vårdprodukter till missbrukare med olika behov –  
 kvasi- 
  då någon annan än missbrukaren själv (annat än via skat- ten) betalar vården, nämligen fortfarande det offentliga. 
  
 2.5.2 
  
 Missbruksvården i början av det tjugoförsta århundradet – effektstudier och evidensbaserad praktik 
  
 Situationen mot slutet av innevarande decennium kan ses som en fortsättning på den utveckling som skedde under senare delen av 1980- och första hälften av  
 1990-talet 
  – med ett undantag där det skett en radikal förändring. Synen på missbruket som en sjukdom och en individuell avvikelse har förstärkts genom en fortsatt bio- medicinsk och psykiatrisk forskning kring missbrukets orsaker och konsekvenser och genom introducerandet av flera nya farmakolo- giska behandlingsmetoder inom missbruksvården – ett perspektiv som understöds av en samhällsutveckling som sätter individen och 
 37 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 det individuella i centrum såväl privat som offentligt. En långt gången managementkultur i nyliberal anda har också fått fullt genomslag inom offentlig förvaltning med avskaffandet av styrel- serna i olika statliga myndigheter som ett av de tydligaste exemp- len. Vi kan också se en allt bredare acceptans av privata alternativ inom vården, som dock i huvudsak fortfarande är offentligt finan- sierad. 
 Den radikala förändring som skett under det senaste decenniet är kravet på att missbruksvårdens insatser ska kunna uppvisa dokumenterade behandlingseffekter och kopplingen av detta till så kallad evidensbaserad praktik (Wigzell 1999; Socialstyrelsen 2000; SOU 2008:18). Det på Socialdepartementets initiativ 1993 med koppling till Socialstyrelsen bildade Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) med SBU, Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, som förebild, och CUS ombildning och breddning 2004 till Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS), är ett tydligt statligt initiativ för att stödja och skynda på en sådan utveckling. Med kravet på dokumenterade behandlingseffekter har också kravet på effektstudier inom vården ökat, och då framför allt så kallade randomiserade kontrollerade studier där klienterna slum- pas till två olika grupper varav bara den ena får del av den insats vars effekt man vill pröva; likaså efterfrågas sammanställningar av sådan forskning. SBU publicerade 2001 (SBU 2001) en kunskaps- sammanställning i form av en så kallad metaanalys av behandlings- effekter vid alkohol- och narkotikamissbruk; och 2007 publicerade Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2007) för första gången nationella riktlinjer för behandling av alkohol- och narkotikamissbrukare, gemensamma för socialtjänsten och hälso- och sjukvården. 
 Evidensdiskussionen och de nationella riktlinjerna har inneburit ett förstärkt fokus på framför allt farmakologiska och psykologiska behandlingsmetoder riktade mot individer med diagnosticerat miss- bruk eller beroende av alkohol eller narkotika; och har också på det sättet förstärkt bilden av missbruket som en individuell (patologisk) avvikelse. 
 Under senare år har regeringen också genomfört en rad sats- ningar med hjälp av stimulans- och utvecklingsmedel riktade till kommunerna för att understödja utvecklingen av en effektivare missbruksvård. Exempel på sådana satsningar är  
 Vårdkedjeprojektet  
 som pågick 2004 till 2006,  
 Ett kontrakt för livet  
  
 2005–2007, 
  och 
  
 Vårdöverenskommelsen  
  
 2006–2007 
 . 
  För närvarande (hösten 2009) pågår flera satsningar kopplade till bl.a. de nationella riktlinjerna 
 38 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 och till förslagen i SOU 2008:18 – allt i syfte att stimulera utveck- lingen av en så kallad evidensbaserad missbruksvård. 
 För missbruksvårdens praktik har kravet på evidensbasering av insatserna via effektstudier inneburit ett brott i det fria marknads- tänkande som kännetecknat 1980- och  
 1990-talen. 
  Istället har de metoder och tjänster som marknaden erbjuder ifrågasatts sett till behandlingseffekter och evidensbasering. Men vi saknar jämförbara studier på nationell nivå för att kunna se till den faktiska utveck- lingen under de senaste tio åren. Utifrån tillgängliga data (se t.ex. Socialstyrelsen 2005; Socialstyrelsen 2008) är det samlade intrycket dock att genomslaget för metoder med stöd i effektstudier än så länge är måttligt. 
 Sett till problemkarakteriseringen (figur 11), och jämfört med senare hälften av 1980- och början av  
 1990-talet, 
  så har individ- perspektivet accentuerats ytterligare genom såväl en alltmer fram- trädande  
 bio-medicinsk 
  förståelse av missbrukets natur, som en fortsatt nyliberal betoning på individens eget ansvar för sitt liv. Därav följer också en fortsatt tudelning av synen på missbrukaren som antingen drabbad (a) eller ansvarig (b) för sitt missbruk – och med åtföljande möjligheter till social integrering eller segregering beroende på hur man förvaltar sin position som antingen sjuk eller som individ med eget ansvar. 
 Figur 11 Det problemkarakteriserande rummet slutet av  
 2010-talet 
  
 39 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 Om problemkarakteriseringen mot slutet av  
 2010-talet 
  är en fort- sättning på en utveckling som startade under senare hälften av  
 1980-talet, 
  så har det skett en tydlig förändring i synen på proble- mets  
 lösning(-ar) 
  (figur 12). Missbrukaren har fortfarande ett ansvar att åtgärda sin situation såsom antingen behandlingssökande patient eller ansvarstagande samhällsmedborgare. Tilliten till en praktik som kan förse vårdmarknaden med ett utbud av effektiva behandlingsinsatser har däremot kraftigt försvagats på grund av knappheten på evidensbaserade metoder. Istället har (den kliniska  
 effekt-) 
  forskningens ställning stärks genom sin antagna kompe- tens att utveckla och peka ut evidensbaserade metoder. 
 Figur 12 Det problemlösningsansvariga rummet slutet av  
 2010-talet 
  
 Sammanfattningsvis så befinner sig missbruksvården i dag i ett ini- tialt transformationsskede som syftar till en radikal förändring av dess karaktär – från ett konkurrensbaserat mer eller mindre fritt marknadstänkande till ett expertkontrollerat och forskningsstyrt professionellt fält (jämför den tidigare karakteriseringen av svensk missbruksvård som ett professionellt fält utan professionella). 
 40 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 2.5.3 
  
 och det närmaste årtiondet? 
  
 Om vi sett till utvecklingen under efterkrigstiden tolkar social- tjänstlagen som ett barn av sin tid, som ett uttryck för en radikal samhällskritik till vänster om socialdemokratin i tid begränsad till en femtonårsperiod från slutet av  
 1960-talet 
  till början av 1980- talet, så kan vi med början i 1946 års Alkoholistvårdsutredning se en utveckling över tid mot en alltmer etablerad syn på missbruket och missbrukaren som en social och medicinsk individuell avvi- kelse. Alkoholistvårdsutredningen innebar en förskjutning i synen på missbrukaren från en moraliskt förkastlig individ till en utsatt för någon form av patologisk störning. 1964 års Nykterhetsvårds- undersökning inkluderade vid sidan av sociala, samhälleliga orsaker bakom missbruket, också ett medicinskt perspektiv, och sjukpen- ningsreformen 1974 och de ändrade reglerna för förtidspensione- ring 1977 innebar att staten inom ramen för socialförsäkrings- systemet erkände alkoholmissbruk som en sjukdom – ett synsätt som blev alltmer spritt inom såväl vårdapparaten som delar av sam- hället i övrigt i och med Minnesotamodellens genomslag i Sverige under senare hälften av  
 1980-talet. 
  Minnesotamodellens i grunden lekmannabaserade förståelse av missbruksproblemet som en indivi- duell sjukdom har kompletterats och förstärkts av de senaste decenniernas utveckling inom  
 bio-medicinen 
  och psykiatrin, som inom sitt naturvetenskapliga paradigm bekräftar missbruket som en individuell patologisk avvikelse möjlig att fastställa med hjälp av etablerade diagnostiska kriterier – något som också det senaste decenniets diskussion kring begreppet evidensbaserade metoder bidragit till. 
 Vad ska vi då tro om utveckling under de kommande tio åren i ljuset av den bredare samhällsutvecklingen? Vi har tidigare beskri- vit hur ett reformistiskt socialdemokratiskt perspektiv på samhälls- utvecklingen från och med senare hälften av  
 1980-talet 
  alltmer ersatts av nyliberala tankegångar som utgår från såväl individens frihet att själv forma sitt liv som att också ta ansvar för konsekven- serna av sina val. Vi kan se detta på snart sagt alla samhällsområden 
 – från avskaffandet av de kommunala bostadsförmedlingar som länk mellan den bostadssökande och fastighetsmarknaden, till infö- randet av en premiepensionsdel i det allmänna pensionssystemet vars placering på marknaden individen förväntas själv ta ansvar för. 
 Om fokuseringen på individen är ett centralt karakteristika för politiken och samhällsutvecklingen under de senaste decennierna så 
 41 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 är internationaliseringen ett annat. Om orsakerna till den ekono- miska krisen under  
 1990-talet 
  delvis kan förläggas till den svenska politiken, finans- och arbetsmarknaden så är alla bedömare överens om att orsakerna till den nuvarande krisen finns utanför Sveriges gränser. Samtidigt har både  
 1990-talskrisen 
  och den nuvarande visat att den nationella politikens möjligheter att skapa trygghet och sta- bilitet för samhällsmedborgarna, oavsett deras  
 socio-ekonomiska 
  status, är starkt begränsad i en tid då snart sagt alla delar av sam- hällslivet, och därmed också det privata individuella livet, är bero- ende av framför allt politiska och ekonomiska förändringar i ett globalt perspektiv. 
 Sociologer som Fox och Andersen (Beck et al 1994; Giddens 1991) beskriver det posttraditionella samhället som en livsvärld där industrisamhällets krav på självdisciplin och konformitet å ena sidan ersatts av inte bara individens möjligheter till utan också krav på att själv utveckla och ta ansvar för sitt livsprojekt; och å den andra en  
 politisk-ekonomisk 
  och social problematisering av denna frihet om yttringarna av den hotar breda och inflytelserika grupper och intressen. Också här avkrävs individen således självdisciplin för det allmännas bästa. Det posttraditionella samhället har samtidigt inneburit en losskoppling av generationer och av traditionella  
 socio-ekonomiskt 
  och  
 socio-kulturellt 
  signifikanta grupper från varandra och från en primär- eller lokalgruppsgemenskap – en utveckling som började redan i och med industrialismen och lands- bygdsbefolkningens inflytning till städerna. I och med socialdemo- kratins position som statsbärande parti och den svenska modellens ambition att via en stark stat lägga livet till rätta (Hirdman 2000) i form av t.ex. offentlig barn- och äldreomsorg, skapades en vidgad privatsfär och ett handlingsutrymme för många medborgare utan traditionellt moraliskt eller praktiskt givna uppgifter. Också en ny- liberal samhällsvision utgår ifrån en individ befriad från av traditio- nen determinerade val och livsprojekt. Den livsvärld som konstitu- eras av det posttraditionella samhället är på det sättet ett faktum oberoende av om vi ser det i ljuset av ett socialdemokratiskt, reformistiskt samhällsprojekt eller ett nyliberalt. 
 Det postindustriella samhället har således medfört ett gradvist upplösande eller försvagande av de traditionella källorna för såväl moraliska som kulturella och politiska samhälleliga värden; tidigare kyrkan och familjen, och under mellankrigsåren och fram till 1960- talet i stor utsträckning arbetarrörelsen med den skötsamme och  
 (fort-)bildade 
  industriarbetaren som individuella förebilder; och 
 42 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 med en för det gemensammas bästa också ansvarstagande industri- ägargrupp inom ramen för Saltsjöbadsavtalet som bas för en refor- mistisk samhällsutveckling. 
 Genom frikopplingen av regleringen av våra individuella hand- lingar och livsprojekt från traditionella värden, och därmed också från beroendet av och lojalitet med klassrelaterade eller lokala soci- ala strukturer, uppstår ett behov för samhället att på annat sätt reglera handlingar och beteenden som ses som hot mot det allmän- nas bäst; och det oberoende av om detta bästa har, med Jenkins begrepp, gemeinschaft eller gesellschaft (se Boyd 1991) som samhällsideal; eller annorlunda uttryckt, kan kopplas till den soci- aldemokratiska svenska modellen eller till ett nyliberalt marknads- samhälle. Definierandet av vad som är normalt eller icke normalt när det gäller t.ex. alkoholkonsumtion, och ansvaret för att agera i det senare fallet, flyttas från primärgruppen och lokalsamhället till professioner och offentliganställda såsom läkare, psykologer och socialarbetare – ett val som i Sverige politiskt kan ledas tillbaka till socialdemokratin och den sociala ingenjörskonsten. Och dessa professioners bedömningar och agerande utgår inte från lokala, kollektivt delade ritualer med tillhörande traditionella norm- och värdesystem, utan bygger på vetenskaplig kunskap och en rationa- litet uttryckt i nationslösa diagnos- och klassifikationssystem såsom DSM och ICD (jfr Castro & en utveckling som, parantetiskt ifrågasatt under 1960- och  
 1970-talet 
  vänsterrörelse, i dag bärs fram av en  
 bio-medicinskt 
  grundad psykiatrisk förståelse av (gravt) missbruk som ett beroendetillstånd – och understött av kravet på behandlingsmetoder vars effekter bevisats i experi- mentella metoder hämtade från en naturvetenskaplig forsknings- tradition. 
  
 2.6 
  
 Sammanfattande bild av utvecklingen 
  
 Om vi försöker sammanfatta utvecklingen från tiden för Alkoho- listlagens tillkomst 1913 fram till i dag när det gäller synen på miss- bruket och missbrukaren (figur 13 nästa sida) så har den gått från ett moraliskt förklarat individperspektiv, över ett ospecificerat medicinskt sådant, till ett individperspektiv förankrat i såväl, eller antingen eller, en medicinsk alternativt  
 politisk-ideologisk 
  syn på individens utsatthet och handlingsfrihet. Det offentliga har under hela tidsperioden haft en inkluderande syn på missbrukaren i för- hållande till samhällsgemenskapen – ett förhållningssätt som under de senaste decennierna dock blivit mindre stipulativ med hänvis- ning till individens frihet och egna ansvar för sina handlingar och livsval. Det som bryter utvecklingsmönstret är den utveckling som började i mitten av  
 1960-talet, 
  som kulminerade i och med social- tjänstlagens tillkomst 1980, och som innebar att missbruket sågs som symptom på strukturella problem på samhällsnivå – en avvi- kelse som syns tydligt i figur 13 på nästa sida. 
 44 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 Figur 13 Det problemkarakteriserande rummet utvecklingen  
 1913–2009 
  
 Om vi istället går till hur samhället sett på och hanterat problemet på individnivå (se figur 14 nästa sida) kan vi se en utveckling från en lekmannastyrd på arbete, moralisk och social fostran baserad missbruksvård, över 1970- och  
 1980-talets 
  professionalisering och marknadisering i form av ett brett utbud av  
 (psyko-) 
  terapier, till dagens forsknings- och expertbaserade ambitioner att utveckla och implementering en evidensbaserad missbruksvård. Missbrukaren eller individen har under hela perioden, med ett undantag, tillskri- vits ett eget ansvar att antingen såsom i behov av moralisk och social fostran underkasta sig samhällets  
 (tvångs-)åtgärder, 
  eller att som patient eller klient söka samhällets hjälp för sina behov av behandling och andra insatser. Undantaget är också perioden från mitten  
 1960-talet 
  till cirka 1980 då missbrukaren sågs som ett offer för, eller drabbad av strukturella samhällsproblem; och det var miss- bruksvårdens ansvar att hjälpa missbrukaren och att göra denne delaktig i ett gemensamt förändringsarbete. 
 45 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 Figur 14 Det problemlösningsansvariga rummet utvecklingen  
 1913–2009 
  
 Två genomgående teman under hela perioden är relationen mellan dels synen på missbruket som ett i huvudsak medicinskt eller soci- alt problem sett till orsakerna och yttringarna, dels samhällets insatser som grundade på arbete och fostran eller på behandling; teman som glider in i varandra och ibland kompletterar, ibland befinner sig i konflikt med varandra. Så ökade under efterkrigstiden efterfrågan på medicinsk medverkan också i den på arbetsdrift baserade institutionsvården, och i såväl 1960- och  
 1970-talets 
  miljöterapi som dagens evidensbaserade metoder för tyngre miss- brukare, t.ex. Community Reinforcement Approach (CRA), utgör arbete ett centralt inslag i behandlingen. Och samtidigt som arbetsoförmåga på grund av missbruk berättigar till sjukpenning sedan 1974 konstaterar Socialstyrelsen mer än trettio år senare i sina riktlinjer för missbruksvården (Socialstyrelsen 2007) att det saknas underlag för att ta ställning till frågan om missbrukets karaktär av sjukdom – ett av de kanske tydligaste exemplen på det svenska samhällets kluvna och motsägelsefulla syn på missbrukets natur. 
 46 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 2.7 
  
 En avslutande kommentar 
  
 Det socialkonstruktivistiska perspektivet har dominerat samhälls- vetenskapliga analyser av bland annat sociala och medicinska pro- blem under en lång rad av år. Perspektivet innebär att vi söker efter de sociala, samhälliga processer som leder till att vissa förhållanden eller fenomen uppfattas som ett visst slags problem, t.ex. ett medi- cinskt eller socialt, och till av vi väljer vissa sätt att bemöta proble- met – t.ex. via arbete och moraliskt påverkan eller farmakologisk behandling. Etablerandet av ett fenomen som ett socialt  
 eller  
 medi- cinskt problem, sker i en process där olika individer och grupper i ett samhälle ger mening och betydelse åt olika fenomen och där, beroende på maktförhållanden, rådande uppfattningar om männi- skan, samhället och olika delar av det sociala livet, vissa fenomen  
 tillskrivs  
 karaktären av t.ex. socialt eller medicinskt problem (Castro & miljöterapin mot bland annat vad man upp- fattade som ett traditionellt auktoritärt och kärnfamiljbaserat sam- 
 47 
  
 Missbruksvården och samhället 
  
 SOU 2011:6 
  
 hällsideal; och Hasselapedagogiken mot vad som sågs som ett kapitalistiskt samhälle byggt på en (ohelig) allians mellan en för- borgligad socialdemokrati och kapitalägarna (Oscarsson 2000). 
 Synen på missbruket liksom missbruksvårdens form och inne- håll är således här en spegel av rådande och förändrade strukturer och uppfattning i samhället. Och under den aktuella tidsperioden så har synen på missbruket och på missbruksvården i huvudsak speglat de etablerade strukturerna och uppfattningarna i samhället 
 – med 1960- och  
 1970-talets 
  miljöterapi och Hasselarörelse som oppositionella undantag. 
 Referenser och bakgrundslitteratur 
 Ambjörnsson, R. (1988) Den skötsamme arbetaren. Idéer och ideal i ett norrländskt sågverkssamhälle  
 1880–1930. 
  Stockholm: Hanna. 
 Boyd, Jenkins (1991) Essä om Gemeinschaft und Gesellschaft. Göteborg: Korpen. 
 Beck, U., Giddens, A. & de svenska användarna kunde räknas i 100  
 000-tal. 
  Detta bruk stävjades relativt enkelt med information och administrativa åtgärder från myndigheterna, när konsumtionen upplevdes som för omfattande. När vissa subkultu- rella användargrupper fortsatte att använda de allt hårdare kontrol- lerade medlen, kom drogkonsumtionen alltmer att betraktas som ett missbruk. 
 Olsson menar alltså att det inte bara är preparaten och dess konsekvenser som har betydelse för synen på användningen, utan också vilka grupper som använder medlen. När amfetaminpreparaten kom att koncentreras till olika redan befintliga subkulturer som kriminella, prostituerade, mera asociala ungdomsgrupper och alkoholister blev såväl missbrukskopplingen som reaktionen star- kare. Synen på beroende och missbruk försköts därmed, från att ha betraktats framför allt som ett personligt medicinskt problem till att mera ses som ett samhällsproblem. Det är så vi i dag ser på missbruk av flera olika substanser, inte minst narkotika men även dopningsmedel. De trots allt någorlunda oförargliga ölgubbarna från förr 
  
 1  
  
 förvandlades under  
 1960-talet 
  till de mer utmanande Edwards och Sandoval, vilka använde nya sorters droger och hängde i tunnelbanan och provocerade den arbetande massan 
  
 2 
  
 . 
 Även om begreppet tonåring börjat existera redan under 1950- talet 
  
 3  
  
 var det snarare på  
 1960-talet 
  som dessa började exponera sig som en tydligare grupp. Det var då inte längre givet att man skulle gå direkt från barn- till vuxenstadiet. Nu uppstod möjlighet till en allt längre ungdomstid med längre studiegång och utrymme att 
  
 1 
  
 Tänk de bohemiskt utstyrda luffarna vilka förekom i den danska ölproducentens reklam- kampanjer, tecknade av Good 1943, där replikskiftet går: – Du Alvarez – ka´Du sige mig – hvornaar smager en Tuborg bedst? – Hvergang! 
  
 2 
  
 Små knegarna, små knegarna, är lustiga att se sjunger de i Oliver och Yang dokumentär Dom kallar oss mods från 1968, första delen i  
  
 Mods-triologin. 
  En av de på  
 1960-talet 
  mera tongivande debattörerna inom narkotikapolitiken blev så pass oroad över den sociala kontaktsmitta som skulle kunna tänkas uppstå runt de dåtida narkomanerna att han i sin skrift  
 Narkotika och narkomani  
 föreslog att dessa skulle vistas på någon sorts knarkö tills missbruket upphört (Bejerot N, 1969). 
  
 3 
  
 Knuttar och raggare hade tidigare väckt uppmärksamhet och vuxenvärldens ogillande, och ännu tidigare hade dansbaneeländet uppmärksammats i samhällsdebatten. Då handlade det dock fortfarande främst om alkoholanvändning bland personer som var mer eller mindre etablerade i arbetslivet. 
  
 53 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 prova på olika aspekter av livet innan man på allvar etablerade sig i vuxenvärlden 
  
 4 
  
 . Detta tillstånd, med en allt längre mellanfas med eget boende och självbestämmande innan vuxenlivet börjar på allvar, är i dag det normala. Gruppen unga vuxna är av särskilt intresse, inte minst eftersom olika vanor grundas i ungdomen men också för att detta i synnerhet är en grupp vars levnadsförhållanden påverkas av konjunkturförändringar, något som i sin tur visat sig kunna ha betydelse för olika hälsorelaterade beteenden. 
 Att synen på missbruk och åtgärderna mot detta förändrats över tid försvårar tolkningen av de missbrukrelaterade indikatorerna. Till exempel har statistiken över omhändertaganden av berusade i offentlig miljö påverkats av detta, liksom en utökad kriminalisering (t.ex. förbudet mot bruk av narkotika) påverkar antalet anmälda brott. Vidare har även vårdinsatser mot missbruk förändrats med åren; i modern tid har det exempelvis skett en övergång från institutionsvård till öppenvård, med minskat inslag av tvång, vilket i sin tur gör behandlingsstatistiken svårtolkad över en längre tidsrymd. 
 Dessutom är gränserna mellan beroende, missbruk, riskabel eller problematisk konsumtion av alkohol och andra droger flytande och ibland svåra att precisera. Detta leder till definitionsproblem och flera olika mått förekommer således vid beskrivningar av proble- matisk droganvändning. När det gäller användning av droger som narkotika, sniffnings- eller dopningspreparat, är det förvisso relativt enkelt att benämna all konsumtion som missbruk, eftersom dessa ämnen kontrolleras av lagstiftning, alternativt har klart avgränsade användningsområden. Samtidigt kan det talas om användning av exempelvis narkotika, för att på så sätt skilja ut dem som konsumerar medlen så pass sällan eller i så små mängder att det är osannolikt att det leder till nämnvärda skador. Benämningen narkotikamissbruk används då alltså snarare med en skadeorienterad innebörd än en rent juridisk, dvs. mer i analogi med alkohol- området. Så även i denna framställning. 
  
 3.3 
  
 Konsumtionsutvecklingen 
  
 Den individuella alkoholransoneringen via motbok avskaffades 1955. Detta fick till följd att spritförsäljningen ökade, vilket delvis parerades med en åtföljande skattehöjning. Även om en viss 
  
 4  
 Den ökande medelåldern bland förstföderskor kan tjäna som en illustration av denna utveckling: i början av  
 1970-talet 
  låg den enligt SCB på 24 år och 2008 var den 29 år. 
 54 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 liberalisering skedde (starköl tilläts samma år) var den svenska res- triktiva alkoholpolitiken alltjämt i högsta grad aktiv, trots att man fick finna delvis nya sätt att begränsa förbrukningen. 
 Strategin att dämpa alkoholkonsumtionens storlek för att i sin tur begränsa skadornas omfattning har existerat länge och brukar benämnas totalkonsumtionsmodellen. Enkelt uttryckt säger denna att konsumtionens och skadornas omfattning står i proportion till varandra. Detta har påvisats i flera olika studier, men det står samtidigt klart att även om den totala konsumtionen är en viktig faktor så har också konsumtionsmönstren stor betydelse. Thomas och Kerr (2005) har visat att alkoholkonsumtionens storlek i ett land samvarierar med den totala dödligheten och att detta samband är starkare i länder med mera berusningsinriktat drickande eller med större inslag av spritkonsumtion. 
 Faktorer som särskilt visat sig dämpa konsumtionen är relaterade till begränsningar i tillgängligheten, dels den fysiska som i Sverige inskränks via Systembolagets monopol med åldersgränser och begränsat öppethållande men dels genom begränsningar av den ekonomiska tillgängligheten via särskilda punktskatter för alkohol- drycker. Också restaurangernas antal och öppettider är föremål för alkoholpolitiska hänsyn. Statens folkhälsoinstitut (2005) menar att pris och tillgänglighet inte bara är de viktigaste styrinstrumenten för att påverka konsumtionen, utan också för att direkt påverka alkoholskadorna. 
 I diagram 1 redovisas den registrerade alkoholförsäljningen  
 1950–2008. 
  I diagrammet ingår alkohol försåld via systembolag, restauranger och livsmedelsaffärer och uttrycks i liter ren (100 procent) alkohol per invånare 15 år och äldre. Som framgår inträffade en 50 procentig ökning av försäljningen mellan slutet av  
 1950-talet 
  och toppåret 1976. Detta förklaras bl.a. av ett ökat ekonomiskt välstånd – alkohol är delvis en lyxkonsumtionsvara – men även av den tillgänglighetsökning det innebar att mellanöl såldes i livsmedelshandeln mellan hösten 1965 och sommaren 1977. 
  
 5 
  
 Efter 1976 sjönk försäljningen och låg drygt 20 procent lägre under  
 1990-talets 
  slut. Alkoholpolitiken under 1970- och 1980- talen var tämligen aktiv med realprisjustering av skattesatser, spola krökenkampanjer, lördagsstängda systembolag 
  
 6  
  
 m.m. Redan i slutet av  
 1950-talet 
  inledde Systembolaget kampanjer för att väcka 
  
 5 
  
 1 oktober  
  
 1965–1 
  juli 1977. Alkoholstyrkan var 4,5 volymprocent och (den inledningsvis frivilliga) åldergränsen var 18 år. 
  
 6 
  
 Mellan 1982 och 2000. 
  
 55 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 intresset för vin som ett alkoholsvagare och mera socialt accepterat alternativ till spriten 
  
 7 
  
 . I vilken mån programmet bidragit till utvecklingen får vara osagt men målsättningen torde numera i vart fall vara uppfylld; Sverige är inte längre det spritland det en gång var utan vin och öl bidrar numera var för sig med högre dryckes- andelar än vad spriten gör. 
 Diagram 1 Alkoholförsäljningen i liter alkohol 100 procent per invånare 15 år och däröver, fördelat på dryckessorter.  
 1950–2000 
  
 Under  
 2000-talet 
  har det åter skett en uppgång i försäljningen och 2008 uppgick den till närmare 7 liter ren (100 procent) alkohol per invånare 15 år och äldre. Ett problem med den registrerade för- säljningen som mått på konsumtionen är att alkohol ibland anskaffas via källor som inte officiellt registreras. Sedan millennie- skiftet skattar SoRAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol- 
  
 7  
 Operation vin har beskrivits av Pierce (2004).Författaren menar att syftet var att påverka människor att dricka rätt och bättre, dvs. att förmå folk att överge den omoderna och ohälsosamma spriten och i stället anamma de högre klassernas alkoholvanor med ett större inslag av vin. 
 56 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 och drogforskning) den faktiska konsumtionsvecklingen 
  
 8 
  
 , samtidigt som vissa äldre data också existerar. Detta ger en uppfattning om den totala konsumtionens utveckling alltsedan sedan försäljnings- toppen 1976 
  
 9 
  
 . 
 Som framgår av diagram 2 ligger dagens konsumtion på knappt 10 liter ren alkohol per vuxen invånare och detta är en högre nivå jämfört med det justerade värdet för toppåret 1976. Trots att det skett en viss minskning sedan 2004 är dagens konsumtion fort- farande historiskt hög. Merparten av den oregistrerade konsum- tionen härrör från den privatinförsel från lågskatteländer (inte minst Tyskland) som möjliggjordes i och med att införselkvoterna successivt sänktes efter  
 EU-inträdet, 
  och i praktiken var helt borttagna 2004. 
 Utöver möjligheten till privatinförsel av lågbeskattad alkohol har även den fysiska tillgängligheten ökat såväl i form av fortsatt växande restaurangtäthet som utökat öppethållande och utbud på Systembolaget. Ytterligare en faktor som säkert har påverkat utvecklingen är att i reala termer är priset för i synnerhet öl, men också för vin, lägre jämfört med läget för såväl tio som tjugo år sedan. Med beaktande av dagens relativt sett goda alkohol- tillgänglighet, såväl fysiskt som ekonomiskt, kan det tyckas något paradoxalt att totalkonsumtionen – förvisso historiskt hög – faktiskt sjunkit de fyra senaste åren. Främst är detta ett resultat av att privatinförseln sjunkit. 
 Enligt totalkonsumtionsmodellen ökar alla i grova drag sin konsumtion lika mycket vid en uppgång, relativt sin tidigare konsumtionsvolym, och vid konsumtionsuppgångar skulle därmed detta innebära att ytterligare ett antal personer hamnar i gruppen där konsumtionen är av skadlig omfattning. Så mekanistiskt måste man dock inte betrakta modellen över en längre tidsrymd. Samtidigt som dagens konsumtionsnivå är hög är den också mera utspädd jämfört med  
 1970-talet; 
  vi inte bara dricker svagare sorter (endast 22 procent av konsumtionen härrör numer från sprit även när man räknar med oregistrerade källor) – de tidigare lågkonsu- merande kvinnorna står för en ökande andel av förbrukningen och 
  
 8 
  
 Genom att relatera information från månatliga intervjuundersökningar om anskaffningssätt till den kända försäljningen skattas den faktiska konsumtionen. Alternativa källor som undersöks i Monitorundersökningen är hemtillverkad, smugglad, internetbeställd samt privatinförd alkohol (se Boman et al 2007). Försäljningsdata i diagram 2 kommer från SoRAD och kan skilja sig något från Folkhälsoinstitutets data. 
  
 9 
  
 De äldsta uppskattningarna är av mer osäker natur (och existerar bara punktvis) men har bedömts kunna ge en relativt god bild av utvecklingen (SOU 2004:86). 
  
 57 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 det finns tecken på att vi spridit ut drickandet något under veckan, exempelvis i samband med måltider eller i after  
 work-sammanhang. 
  
 Diagram 2 Den skattade totala alkoholkonsumtionen respektive den registrerade försäljningen i liter alkohol 100 procent per invånare 15 år och däröver  
 1976–2008 
  
 Sådana förändringar kan vara viktiga att ta hänsyn till när man uti- från totalkonsumtionsmodellen bedömer skadeutvecklingen utifrån konsumtionsförändringar. Är det då så att vi dricker mera utspritt och mindre berusningsorienterat? Detta är inte klarlagt och det finns tecken på att den s.k. intensivkonsumtionen ökat, dessvärre är utvecklingen av dryckesmönstren relativt bristfälligt följd. Detta berörs i nästkommande avsnitt. 
 Inte bara alkoholkonsumtionen steg under  
 1960-och 
 1970-talen. 
  Detta gällde även konsumtionen av narkotikaklassade substanser, delvis för att flera läkemedel blev klassade som narkotika, men inte minst eftersom nya preparat, särskilt cannabis, blev allt vanligare under andra hälften av  
 1960-talet. 
  Statistik över narkotikakonsum- tionen – analogt med alkoholkonsumtionens utveckling – saknas av naturliga skäl. Rättsväsendets narkotikabeslag kan dock ge en viss 
 58 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 uppfattning om vilka preparat som förekommer på marknaden samt i grova drag visa hur detta utvecklats över tid. Självfallet spelar varierande prioriteringar och effektivitet inom rättsväsendet stor roll för beslagsutvecklingen, samtidigt torde inte den beslagtagna andelen av den narkotika som finns på marknaden ha förändrats så pass att inga slutsatser överhuvudtaget kan dras om förändrad förekomst och konsumtion. 
 I diagram 3 redovisas tullens och polisens antal beslag av sex preparatkategorier från 1971 och framåt. De beslagtagna mäng- derna följer antalen relativt väl över tid. Statistik över preparat klassade enligt dopningslagen finns sedan dess tillkomst 1993 och med läkemedel avses narkotikaklassade läkemedel avsedda att användas i  
 icke-medicinskt 
  syfte 
  
 10 
  
 . 
 Diagram 3 Antal beslag (av tull och polis) av cannabis, amfetamin, läkemedel, heroin, kokain och dopningsmedel.  
 1971–2008 
  
 Antal 
  
 12 000 
  
 Cannabis 
  
 Amfetamin 
  
 Läkemedel 
  
 Heroin 
  
 Kokain 
  
 Dopningsmedel 
  
 9 000 
  
 6 000 
  
 3 000 
  
 0 
  
 71 
  
 73 
  
 75 
  
 77 
  
 79 
  
 81 
  
 83 
  
 85 
  
 87 
  
 89 
  
 91 
  
 93 
  
 95 
  
 97 
  
 99 
  
 01 
  
 03 
  
 05 
  
 07 
  
 Diagram 3.  
 Antal beslag (av tull och polis) av cannabis, amfetamin, läkemedel, heroin, kokain och dopningsmedel.  
 1971–2008. 
  
 10  
 Enligt Rikspolisstyrelsen handlar det huvudsakligen om sömnmedel eller lugnade medel av bensodiazepintyp men också vissa smärtstillande läkemedel förekommer. 
 59 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Jämför man  
 1970-talet 
  med  
 2000-talet 
  framgår att beslagen är på en betydligt högre nivå i dag. Cannabis och amfetamin förkommer oftast, men även kategorin läkemedel är numera vanlig. Sedan slutet av  
 1980-talet 
  följs även priserna på detaljistnivå (gatupriserna) för de vanligaste narkotikasorterna och grovt sett har realpriserna halverats sedan dess, vilket indikerar att de ökande beslagen inte lett till några bestående marknadsunderskott. Dagens narkotika- tillgänglighet är alltså tvärtom hög. 
 Dopningsbeslagen visar också på en uppgång. Motsvarande ökningar står dock inte att finna i exempelvis frågeundersökningar, kanske för att fenomenet – i likhet med exempelvis kokainmissbruk – är tämligen sällsynt och att förändringar av missbruksmönster där- med blir svåra att spåra via befolkningsundersökningar 
  
 11 
  
 . Att dopningsbeslagen ökat kan också delvis förklaras av att rättsväsendet blivit bättre på att göra sådana beslag sedan lagens tillkomst. Antalet personer lagförda för dopningsbrott har ökat jämfört med 1990- talet och legat mellan 200 och 300 alltsedan 2005. Detta motsvarar endast någon procent av narkotikalagföringarna. 
 Det har under många år talats om ett ökande blandmissbruk, eller multipelberoende, med läkemedel som en komponent. Inte minst därför är det värt att notera att läkemedelsbeslagen ökat kraftigt under  
 1990-talet 
  och nu ligger på samma nivå som amfetaminbeslagen. Läkemedelsstatisk baserad på apoteksexpediering finns sedan en tid tillbaka men har inte upplevts som meningsfull att redovisa här, eftersom kopplingen till missbruk, exempelvis analogt med totalkonsumtionen för alkohol, är mindre given och sparsamt utforskad. 
  
 3.4 
  
 Konsumtionsmönster och missbruk 
  
 Att cannabis är det vanligast använda narkotiska preparatet framgår av flertalet källor. Detta är den enda narkotikasorten som omfrågas i Statens folkhälsoinstituts hälsoenkät 
  
 12 
  
 , vilket i sin tur är den enda studie som för närvarande följer narkotikavanor i befolkningen. Av undersökningen framgår att cirka 11 procent av  
 16–84-åringarna 
  någon gång prövat cannabis och att 2 procent använt medlet under 
  
 11 
  
 Enligt de undersökningar som redovisas i  
  
 Drogutvecklingen i Sverige  
 är det alltsedan 1993 normalt någon procent bland yngre män i olika befolkningsstudier som uppger att de någon gång prövat sådana medel, och i övriga grupper färre eller inga alls. 
  
 12 
  
 Denna postenkät om hälsovanor genomförs årligen sedan 2004 med riksrepresentativa urval och bortfallet uppgår till ca 40 procent (se www.fhi.se). 
  
 60 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 senaste 12 månaderna. Av samma enkät framgår att 13 procent bedöms ha uppvisat riskabla alkoholvanor under senaste 12 måna- derna 
  
 13 
  
 . Detta innebär att ungefär 150 000 använt cannabis senaste året samt att 1 miljon människor haft riskabla alkoholvanor motsvarande period. Som framgår av diagram 4 är det främst yngre personer som rapporterar beteendena och det kan tilläggas att män gör så i dubbelt så stor omfattning som kvinnor. 
 Ur folkhälsosynpunkt är det framför allt viktigt att följa andelen med riskabla eller mera omfattande drogvanor. Dessvärre saknas kontinuerliga intervjudata som skulle kunna spegla mera långsiktiga förändringar beträffande riskkonsumtion eller dylika mått. Folk- hälsoenkäten visar ingen förändring i riskabla alkoholvanor, men har endast följt utvecklingen sedan 2004, dvs. då den stora konsum- tionsuppgången redan inträffat. SoRAD har presenterat uppgifter om utvecklingen av storkonsumtion 
  
 14  
  
 2003–2006, 
  samt av intensiv- konsumtion 
  
 15  
  
 2002–2006. 
  Inga uppenbara förändringar märktes under denna korta period, undantaget en liten nedgång i intensiv- konsumtionen 2006 (Boman et al 2007). 
 En sammanställning där de självrapporterade vanorna någor- lunda fångar in perioden då konsumtionsökningen skedde har redovisats i SOU 2005:25 och där jämförs andra halvan av 1990- talet med första hälften av  
 2000-talet. 
  Där framkom en viss ökning i självrapporterad storkonsumtion samt intensivkonsumtion. Fö- rändringarna var dock relativt små och inga uppföljningar har gjorts. Härtill kan läggas att metodskillnader mellan undersök- ningarna gör resultaten något osäkra. För åren 1996/97 och 2004/2005 finns självrapporterade alkoholdata från Statistiska centralbyråns Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF) och i den senare omgången är resultaten högre både för hög- respektive intensivkonsumtion 
  
 16 
  
 , såväl för män som för kvinnor (SCB 2007). 
  
 13 
  
 Med riskabla alkoholvanor menas de kvinnor och män som uppnår minst 6 respektive 8 poäng på summaindexet för de tre första  
  
 AUDIT-frågorna 
  eller de som anger att de berusat sig  
 2–3 
  gånger i månaden eller oftare. 
  
 14 
  
 30 gram ren alkohol eller mer om dagen senaste 30 dagarna (20 för kvinnor). 30 gram motsvarar ca två glas vin. 
  
 15 
  
 Att dricka motsvarande minst en flaska vin vid ett och samma tillfälle. 
  
 16 
  
 Intensivkonsumtionsmåttet är detsamma som i det föregående medan gränsen för högkonsumtion gick vid 21 (män) resp. 14 (kvinnor) cl 100 procent alkohol eller mer per vecka. 
  
 61 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Diagram 4 Andelen  
 16–84 
  åringar som använt cannabis respektive bedömts ha haft riskabla alkoholvanor de senaste 12 månaderna, efter ålder. 2008 
 Ett fåtal tecken på att hög- och intensivkonsumtionen av alkohol ökat existerar således, men på det stora hela saknas det bra och mera långsiktiga mått av den typen för utvecklingen av problem- relaterade dryckesmönster. Även utvecklingen och fördelningen av antalet konsumtionstillfällen per månad eller år är dåligt belyst. Vissa enklare generella konstateranden kan självfallet göras utifrån tillgänglig information, t.ex. att så gott som alla vuxna dricker alkohol, att konsumtionsnivåerna skiljer sig mellan olika grupper, att relativt få står för en stor andel av förbrukningen, att kvinnors andel av konsumtionen ökat sedan  
 1960-talet, 
  att män i 20- årsåldern är den grupp som uppvisar högst konsumtion etc. För att få en bättre bild av alkoholmissbruksutvecklingen måste dock skaderelaterade indikatorer användas, vilket görs i följande avsnitt. 
 Av hela befolkningen svarade i folkhälsoenkäten 1 procent (motsvarande cirka 75 000 personer) att de använt cannabis under senaste 30 dagarna. Detta mått på aktuell användning avser att 
 62 
 SOU 2011:6 Drogutvecklingen i Sverige 
 fånga en mera regelbunden konsumtion och tittar man på ålders- gruppen  
 16–29 
  år, där beteendet främst förekommer, uppgav 2 procent detta. Man kan anta att svaren i viss mån styrts av vad som är socialt önskvärt och att personer som använder droger är överrepresenterade i det relativt höga bortfallet, varför dessa värden bör betraktas som miniminivåer (vilket även gäller frågor om alkoholkonsumtion). Likartade nivåer (cirka 3 procent) för månadsaktuell narkotikakonsumtion har uppmätts av CAN bland  
 15–16-åriga 
  skolelever alltsedan  
 1970-talets 
  början, med undantag för  
 1980-talet 
  då nivåerna var ännu lägre. Jämfört med de kvinnliga skoleleverna är aktuell narkotikaanvändning vanligare bland de manliga. 
 Vid tre tillfällen (1979, 1992 och 1998) har det gjorts tämligen detaljerade kartläggningar med syfte att skatta antalet tunga narkotikamissbrukare 
  
 17 
  
 , inklusive mörkertal. Antalet personer med tungt missbruk ökade från omkring 15 000 till 19 000 mellan 
  
 de två första mätningarna och för 1998 
  
 uppgavs estimatet till 
  
 26 000. 
  
 18  
  
 Ökningen var således särskilt 
  
 stor under  
 1990-talet. 
  
 Samtidigt blev också gruppen allt äldre. Vid första kartläggningen var medelåldern 27 år och 1998 var den 35, en konsekvens av att narkotikamissbruk fortfarande var en relativt ny företeelse 1979; då hade endast 19 procent använt narkotika 10 år eller längre jämfört med drygt 50 procent 1998. 
 Socialstyrelsen har publicerat en uppskattning av antalet per- soner med tungt eller problematiskt narkotikamissbruk för perioden  
 1998–2004 
  som antalsmässigt matchar de tidigare kartläggningarna men utgår från uppgifter i patientregistret 
  
 19 
  
 . Enligt denna metod uppgick antalet personer med problematiskt missbruk till 26 000 år 1998 och närmare 28 000 år 2001. Beräkningen har uppdaterats t.o.m. 2004 och då beräknades antalet åter vara 26 000, alltså en 
  
 17 
  
 Definitionen tungt missbruk innefattar i dessa kartläggningar personer som injicerat narkotika under de senaste 12 månaderna (oavsett frekvens) eller använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen de senaste 4 veckorna. Skattningarna påverkas givetvis av hur man väljer att definiera tungt missbruk, en given eller entydig definition av detta saknas dock (se SOU 2005:82). 
  
 18 
  
 En kartläggning i Storstockholm från 1967 har senare använts för en mindre säker nationell skattning vilken ledde till ett estimat om att ca 6 000 personer skulle ha injicerat eller på annat sätt missbrukat narkotika regelbundet i landet detta år (Ds S 1980:5). 
  
 19 
  
 I denna beräkning läggs fokus på problem uppkomna av narkotikaanvändningen (här uttryckt i form av slutenvårdsbehov) snarare än intagningssätt och användningsfrekvenser som i de tidigare kartläggningarna. Ett möjligt problem med skattningen är att den baseras på en enda typ av källa (slutenvårdsregistret) och att förändringar inom vårdens struktur och vårdutbudet i stort kan inverka på resultaten. 
  
 63 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 återgång till 1998 års nivå. Enligt Socialstyrelsens skattningar var medelåldern oförändrade 37 år under perioden. 
 I samma uppskattning beräknades även antalet personer med alkoholmissbruk, dessa ökade något mellan 1998 och 2004, från 76 000 till 81 000. Med all säkerhet överlappar grupperna varandra, oklart i vilken utsträckning, men enligt ovanstående studie kan det ha funnits cirka 100 000 personer med tungt eller problematiskt missbruk av alkohol och narkotika vid den senaste mätpunkten. 
 Skattningar gällande antalet personer med ett läkemedelsmissbruk saknas i stort sett helt. Många av de med tungt narkotikamissbruk använder och missbrukar även olika sorters läkemedel, dock okänt i vilken omfattning. I en rapport från Statens folkhälsoinstitut (Davies och Davies 2006) beräknas antalet läkemedelsberoende till närmare 250 000, varav cirka hälften var 65 år och äldre. Enligt rapporten ingick emellertid inte den så kallade missbrukspopula- tionen, dvs. de som eftersträvar bi- och berusningseffekter av läkemedlen. 
 Den senaste frågeundersökningen om dopning genomfördes 2008 av STAD (Stockholm förebygger alkohol- och drogproblem) bland  
 18–50-åringar 
  för att utröna omfattningen av erfarenheter av anabola steroider samt tillväxthormon. Man fann att 0,6 procent av männen 0,1 procent av kvinnorna uppgav sådana erfarenheter (Bowman och Daniel 2008). Detta motsvarar 14 000 personer i åldersintervallet. På grund av den låga svarsfrekvensen (31 procent) gjordes en bortfallsuppföljning men en uppvägning baserad på bortfallsanalysen förändrade inte slutresultatet i någon betydande grad 
  
 20 
  
 . Resultaten är i linje med tidigare gjorda studier av liknande karaktär; normalt är det någon enstaka procent av de yngre männen i olika frågeundersökningar som säger att de någon gång prövat ovan nämnda medel. 
  
 STAD-studien 
  gav inget säkert underlag för att bedöma omfattningen av det årsaktuella bruket. Om man ponerar att kvoten mellan att ha prövat någonsin respektive ha använt senaste året är densamma för dopning som för narkotika (beräknad utifrån 2008 års folkhälsoenkät) skulle detta kunna innebära att cirka 2 500 personer i åldersintervallet använt anabola steroider eller tillväxt- hormon under senaste 12 månaderna. Denna beräkning är förvisso 
  
 20  
 Denna bortfallsuppföljning gjordes med postenkäter i stället för webbenkäter varför det inte är helt oproblematiskt att väga samman resultaten. Även i uppföljningen var dessutom svarsfrekvensen låg (38 procent) vilket i sin tur ledde till ytterligare en osäkerhet då gruppen som svarade blev liten till antalet relativt det sällsynta beteende som skulle mätas. 
 64 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 spekulativ, eftersom det inte är känt om rapporteringsviljan eller fortsättningskvoten skiljer sig mellan dopning och narkotika i befolkningsstudier. 
 Uppgifter om missbruk av sniffningsmedel är svåra att finna. Att utifrån beslags- eller försäljningsuppgifter bedöma utveck- lingen är givetvis inte möjligt eftersom det är mer eller mindre vanliga hushållsprodukter som används. I kartläggningarna av det tunga narkotikamissbruket angavs att  
 1–2 
  procent av personerna med tungt narkotikamissbruk även sniffade, samma förekomst gäller även för personer tvångsvårdade enligt LVM. Utgår man från kartläggningen från 1998 skulle det i faktiska antal kunna röra sig om 500 personer – av de 26 000 med tungt narkotikamissbruk – som hade sniffningsmedel som en känd komponent i missbruks- bilden. 
 Att döma av CAN:s skolundersökningar i årskurs 9 följer sniffningstrenden narkotikatrenden tämligen väl, och andelarna som anger att de någon gång prövat endera är av ungefär samma storleksordning. År 2009 uppgav 7 procent av pojkarna och 4 procent av flickorna att de någon gång sniffat. Det kan vara värt att notera att till skillnad från narkotika så ökar inte livstidsprevalensen för sniff- ningen bland de äldre eleverna i gymnasiets årskurs 2. 
  
 3.5 
  
 Missbruksutvecklingen enligt skadeindikatorer 
  
 Några mera uppdaterade försök att beräkna missbrukets omfat- tning finns inte, i stället är man hänvisad till att följa olika indikatorer som är kopplade till konsekvenser av missbruk och utifrån dessa bedöma hur läget förändrats. Dock är det relativt få indikatorer som låter sig jämföras över en längre tidsrymd. Patient- respektive dödsorsaksregistret ger emellertid förhållandevis stringent information. Förvisso finns även långa tidsserier om exempelvis anmälda trafiknykterhetsbrott eller omhändertaganden till följd av berusning, men båda dessa indikatorer har gemensamt att utfallet bestäms mycket av rättsväsendets inställning, resurser och prio- riteringar. 
  
 21  
  
 Detsamma kan sägas om kriminalstatistiken rörande narkotika. Sjuk- och dödligheten får dock betraktas som förhåll- 
  
 21  
 Jämfört med  
 1970-talet 
  har exempelvis antalet registrerade  
 LOB-ingripanden 
  per invånare halverats, vilket sannolikt inte är en korrekt bild av utvecklingen av berusningsdrickande. Intressant nog framkommer dock att andelen omhändertagna kvinnor ökat från 3 till 13 procent mellan 1970 och 2008, vilket kan överensstämma bättre med verkligheten. Även kvinnors andel bland misstänkta för trafiknykterhetsbrott har ökat. 
 65 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 andevis beständiga indikatorer över tid (bortsett från problem vid byten av diagnosklassificeringar). 
 Sedan 1969 följer Socialstyrelsens Epidemiologiska centrum den alkohol- respektive narkotikarelaterade dödligheten genom två olika index sammansatta av ett diagnosurval 
  
 22 
  
 . Av diagram 5 fram- går att den alkoholrelaterade dödligheten ökade kraftigt i befolk- ningen under  
 1970-talet, 
  parallellt med den ökande alkohol- konsumtionen, detta såväl bland män som bland kvinnor. Därefter har den sjunkit bland män men ökat ytterligare något bland kvinnor. Även om männens avtryck i statistiken totalt sett minskat sedan 1980 har alkoholdödligheten bland män 65 år och äldre ökat. Ökningen bland kvinnorna återfinns främst också bland ålders- pensionärerna. Alkoholdödligheten i yngre åldrar har minskat sedan  
 1970-talets 
  slut; dödligheten per 100 000 invånare bland dem under 50 år har mer än halverats under perioden. 
 På diagrammets högra  
 y-axel 
  redovisas den narkotikarelaterade dödligheten, vilken är betydligt lägre än alkoholdödligheten och har uppgått till ungefär en femtedel av denna under  
 2000-talet. 
  Narkotikadödligheten ökade fram till millennieskiftet, efter en åtföljande nedgång ligger denna åter på i stort sett samma nivå 2007. Andelen avlidna under 30 år sjönk från 82 till 14 procent mellan 1976 och 1997, därefter har andelen unga ökat och uppgick till 25 procent år 2007. 
  
 22  
 Såväl underliggande som bidragande diagnoser inkluderas. Åren 1987 och 1997 genomfördes revisioner av de s.k.  
 ICD-koderna 
  (International Classification of Diseases) vilka möjligen kan ha betydelse för jämförbarheten över tid. Diagnosindexen redovisas i Socialstyrelsens årliga publikation Dödsorsaker. 
 66 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 Diagram 5 Antal dödsfall med alkohol- respektive narkotikadiagnos som underliggande eller bidragande dödsorsak fördelat på kön. Åldersstandaliserade dödstal per 100 000 invånare, 1969– 2007 
 Förutom att antalet användare ökade under tidigare decennier skulle uppgången i dödligheten även kunna förklaras av att ökande andelar använder mera toxiska sorter 
  
 23 
  
 , att narkotika är ett för- hållandevis nytt fenomen samt att med en ökande medelålder i användargruppen följer också naturligt ökande hälsoproblem, del- vis till följd av drogerna i sig men inte minst av livsstilen i stort. Opiatmissbrukare uppvisar högst dödlighet jämfört med andra preparatgrupper och står för en oproportionerligt stor del av de narkotikarelaterade dödsfallen. En förklaring till att ökningen brutits efter millennieskiftet kan vara att alltfler opiatberoende fått tillgång till behandling där substitutionspreparat (t ex metadon och subutex) utgör en komponent. Enligt uppgifter baserade på rätts- 
  
 23  
 Heroin introducerades under andra halvan av  
 1970-talet 
  och vann ytterligare spridning under  
 1990-talet. 
  
 67 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 medicinska data 
  
 24  
  
 har nu såväl antalet som andelen  
 (-27 
  procent) heroinrelaterade dödsfall minskat jämfört med toppen 2001, samtidigt som den totala narkotikadödssiffran för 2008 är den högsta sedan dataseriens startår, dvs. 1994 (Statens folkhälsoinstitut 2009). 
 Relaterar man utvecklingen av alkoholdödligheten till utveck- lingen av per capitakonsumtionen finner man, i linje med total- konsumtionsmodellen, en tämligen god parallellitet t o m 1990- talets mitt. De senaste tio årens klart förhöjda konsumtion gör dock inte det väntade avtrycket i dödsorsaksstatistiken. En möjlig förklaring kan vara att dryckesmönstren är annorlunda jämfört med förr. Överensstämmelsen mellan narkotikautbudet (mätt genom beslagen) och dödligheten visar på en likartad utveckling t.o.m. millennieskiftet, varefter beslagen fortsätter öka medan uppgången i dödligheten avtar 
  
 25 
  
 . 
 Både den alkohol- och narkotikarelaterade statistiken innehåller akuta dödsfall men också många fall av mera kronisk karaktär. I viss mån erbjuder slutenvårdsstatistiken en aktuellare bild, i synnerhet om man studerar utvecklingen av tillströmningen av nya patienter. Från 1987 finns rikstäckande uppgifter och i diagram 6 redovisas slutenvårdsdata för både alkohol- och narkotika 
  
 26 
  
 . 
 Antalet personer vårdade för alkoholdiagnos var som lägst runt millennieskiftet men 2008 hade antalet ökat och återgått till 1987 års nivå (runt 26 000 personer). Jämfört med 2001 är detta en 25 procentig uppgång. I diagrammet redovisas även antalet unika nytillkomna patienter för respektive drogkategori (dvs. ej tidigare slutenvårdade med alkohol- eller narkotikarelaterade diagnoser). Eftersom register saknas för tiden före 1987 kan eventuella tidigare vårdtillfällen inte spåras och utvecklingen blir därmed missvisande de inledande åren. För exemplets skull kan man utgå från att en person som vårdats för drogdiagnos före 1987, och därefter åter- kommer, torde göra så åtminstone inom de närmast tio efter- följande åren. Därmed har denna tekniska brist knappast någon betydelse från 1997 och framåt. 
 Diagrammet visar att antalet unika nytillkomna patienter år 2008 är högre än någonsin för såväl alkohol (cirka 11 500 personer) 
  
 24 
  
 Dessa uppgifter baseras inte på  
  
 ICD-koder 
  utan redovisar antalet fall där man vid rätts- medicinska underökningar testat för och funnit spår av narkotika. Statistikserien är relativt ny och publiceras endast på www.fhi.se. 
  
 25 
  
 Statens folkhälsoinstituts siffra för 2008 var förvisso historiskt hög och det återstår att se om Socialstyrelsens mera långsiktiga index också kommer att uppvisa en ökning detta år. 
  
 26 
  
 Såväl huvud- som bidiagnoser inkluderas. År 1997 genomfördes revisioner av de s.k. ICD- koderna vilket orsakat så pass stora jämförelseproblem att kurvan brutits för narkotika- diagnoserna. Diagnosindexen framgår av Socialstyrelsens statistikdatabas (www.socialstyrelsen.se). 
  
 68 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 som för narkotika (4 700 personer). Mellan 2005 och 2008 är ökningen av tidigare obehandlade 15 procent för båda grupperna. Slutenvårdsuppgifterna uppvisar därmed en bättre överensstämmelse än dödligheten med hänsyn till vad som skulle kunna förväntas utifrån det som är känt om konsumtions- och utbudsutvecklingen. 
 För narkotika har antalet individer årligen vårdade sedan 1987 mer än fördubblats och uppgick till 10 200 år 2008. Andelen nar- kotikavårdade kvinnor har legat stabilt runt 34 procent hela perioden medan andelen alkoholvårdade kvinnor ökade från 19 till 26 procent. Åldersmässigt är det uppenbart att det skett för- ändringar för bland annat de yngsta. Både för alkohol och nar- kotika har andelen vårdade yngre än 20 år ökat från 4 till 10 procent sedan 1987 och 2008 uppgick antalet unga till 2 700 respektive 1 100 personer. För båda drogkategorierna har även andelen äldre ökat medan andelen medelålders minskat. I absoluta tal är det dock endast för alkohol detta motsvaras av en minskning och detta bara för gruppen  
 20–49 
  år. 
 Diagram 6 Antal vårdade respektive förstagångsvårdade personer (sedan 1987) med alkohol- respektive narkotikadiagnos som bi- eller huvuddiagnos,  
 1987–2008 
  
 69 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Det kan alltså konstateras att den narkotikarelaterade dödligheten och sjukligheten långsiktigt ökat. Detta är inte enbart en effekt av en åldrande missbrukspopulation; tvärtom är antalet förstagångs- vårdade högre än någonsin 2008 och andelen vårdade under 30 år har ökat alltsedan 1996 (andelen under 20 år har ökat hela den redovisade perioden). Även för alkohol har antalet förstagångs- vårdade ökat och alltfler unga (under 20 år) vårdas för alkohol- relaterade diagnoser. Samtidigt har alkoholdödligheten inte ökat i den omfattning man kunnat förvänta sig mot bakgrund av den kraftigt förhöjda konsumtionsnivån, huvudsakligen till följd av nedgångar bland medelålders män. 
 Några motsvarande urval eller analyser av diagnoskoder som speglar sniffning, dopning eller läkemedelsmissbruk existerar inte i dag, varför det inte går att göra motsvarande presentationer för dessa medel. För läkemedlen torde det vara förknippat med särskilda problem, särskilt vad gäller att göra åtskillnad med det legala bruket, vilket är viktigt då felaktig läkemedelsanvändning exempelvis var bakgrunden till en fjärdedel av alla skador som hälso- och sjukvården orsakade patienter som vårdats på sjukhus 2008 
  
 27  
  
 och att detta kan vara svårt att urskilja från illegitim användning. 
  
 3.6 
  
 Utvecklingen framöver 
  
 Enligt totalkonsumtionsmodellen är utvecklingen av alkoholkon- sumtionens storlek central när det gäller att förutspå problemens omfattning. Eftersom tillgängligheten påverkar konsumtionen behöver eventuella förändringar i denna förutspås för att förutsäga förändringar i konsumtionsvolymen. För alkohol, och andra pro- dukter med drag av lyxkonsumtionsvaror, har priset liksom kon- junkturförändringar betydelse. I goda tider, när folk har en högre disponibel inkomst, är det troligt att konsumtionen ökar. Att förutspå långsiktiga konjunkturförändringar låter sig dock inte göras. Klart är emellertid att Sverige på egen hand inte utan vidare kan förändra alkoholtillgängligheten via politiska styrmedel; i och med  
 EU-medlemskapet 
  är detta ofta en fråga med internationell bäring. 
 I dagsläget finns inget som pekar på att alkoholtillgängligheten skulle minska i Sverige, sannolikt kommer denna att vara fortsatt 
  
 27  
 Enligt Socialstyrelsens nationella studie om vårdskador från 2008. 
 70 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 hög eller rent av öka, även om diskussioner förkommer i dag exempelvis beträffande sänkningar av införselkvoterna. Det före- faller därför rimligt att  
 2000-talets 
  förhöjda konsumtionsnivå om bortåt 10 liter ren alkohol per vuxen invånare kommer att bestå en tid framöver. 
 Socialstyrelsen (2006a) påpekar att konsumtionsuppgången inte lett till den ökning av alkoholdödligheten man hade kunnat förvänta sig utifrån tidigare erfarenheter. Dödligheten ökar förvisso bland äldre men totalt sett har det skett en nedgång. Allt annat oförändrat prognostiseras alkoholdödligheten i en åldersstrukturs- analys att minska fram till 2025, eftersom kommande generationer, som inte vuxit upp med omfattande spritkonsumtion eller lätt- tillgängligt mellanöl, ersätter äldre generationer där dödligheten är högre. Analyser av födelsekohorter visar att personer födda under  
 1950-, 
 1960-, 
  och  
 1970-talen 
  hittills uppvisat klart lägre alkohol- dödlighet jämfört med vad föregående generationer gjorde i mot- svarande åldrar. 
 Det kan dock konstateras att dagens unga generationer växer upp med mer lättillgänglig alkohol och därmed kan befaras anlägga mer omfattande alkoholvanor. Eftersom de flesta alkoholdödsfallen inträffar i  
 60-årsåldern 
  dröjer det innan detta eventuellt påverkar dödlighetsstatistiken. Socialstyrelsen har emellertid påvisat att antalet alkoholförgiftningar ökat bland unga och i föregående avsnitt framkom också att personer under 20 år totalt sett gör ett allt större avtryck i vårdstatistiken. Mot bakgrund av detta före- faller det extra viktigt att följa utvecklingen i gruppen unga vuxna. 
 Utöver den totala konsumtionens storlek är det alltså viktigt att ta hänsyn till förändringar i konsumtionsmönstren. Socialstyrelsen (2009) påpekar att man i en internationell jämförelse inom ramen för det europeiska  
 GENACIS-projektet 
  har visat att könsvisa skillnader i konsumtionsvanor är mindre i länder som är mer jäm- ställda och där kvinnor har en högre grad av oberoende. Kvinnors konsumtion i Sverige har ökat, dels i absoluta tal men också relativt männen. Jämställdheten mellan könen förbättras alltjämt i Sverige och i den mån fenomenen hänger samman pekar detta på en fortsatt konsumtionsökning bland kvinnor. Att män och kvinnor har olika vårdbehov vid missbruk och beroende har ofta fram- hållits. Detta bör beaktas vid planering av framtida insatser. 
 Att kvinnor dricker allt mer, och en allt större andel av den totala konsumtionen, tar på ett sätt något udden av den totala konsumtionsökningen. Den förhöjda konsumtionen sprids alltså ut 
 71 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 på flera individer jämfört med 1960- och  
 1970-talen. 
  Som tidigare nämnts har det även skett en övergång till alkoholsvagare drycker, faktorer som skulle kunna innebära förbättringar i relation till berusningsdrickandet 
  
 28 
  
 , i synnerhet om detta kombineras med ett mera utspritt (kontinentalt) drickande. Hur konsumtionsmönstren utvecklats senaste 40 åren är dock dåligt belyst, även om det finns vissa indikationer på att antalet intensivkonsumtionstillfällen kan ha ökat i samband med den totala konsumtionsökning som varit under  
 2000-talet. 
  
 Om alkoholtillgängligheten har starka internationella kopplingar torde detta i än högre grad gälla narkotika. I stort sett all narkotika produceras utanför Sveriges gränser och smugglas hit. Produktion av organiska droger sker ofta i länder eller områden där konflikter råder och den statliga kontrollen är låg. Syntetiska droger produ- ceras dock i en rad olika länder, varav flertalet politiskt stabila. 
 Narkotikaprisförändringarna på den svenska marknaden följer den internationella utvecklingen tämligen väl. Att bedöma hur det internationella samarbetet kommer att utvecklas runt dessa frågor, och vilken effekt som eventuellt uppnås, låter sig inte göras här. Att globaliseringen med ökat resande, större varuströmmar och informationsutbyte skulle avta förefaller dock osannolikt. Att komma tillrätta med internationell droghandel skulle vara ett positivt biresultat av en förbättrad konfliktlösningsförmåga hos det internationella samfundet. En annan internationell fråga är att komma åt vinsterna av droghandeln, dvs. att bättre kunna följa penningströmmar och förhindra penningtvätt. Program för ersätt- ningsgrödor liksom utökat internationellt underrättelsesamarbete har dock hittills inte uppvisat några avgörande effekter på drog- marknaderna. Dessutom förs diskussioner om att kontrollskadorna på nationsnivå i flera länder i Latinamerika börjar bli så pass omfat- tande att kriminaliserings- och repressionsstrategierna kommit att ifrågasättas. Hursomhelst bedöms narkotikatillgängligheten i Sverige, utifrån ett fyrtioårsperspektiv, i dag vara hög och det finns inga uppenbara tecken på att tillgängligheten skulle minska inom en snar framtid. 
 I diagram 7 redovisas en indexerad utveckling (startår 1987) för narkotikabeslag, misstänkta för narkotikabrott, sjukhusvårdade 
  
 28  
 En internationell jämförande analys visar att i jämförelse med vinkonsumtion tycks i synnerhet sprit – men även ölkonsumtion vara mera associerat med alkoholskador och att dryckesmönstren är av mer explosiv karaktär i länder med hög spritkonsumtion (se Thomas och Kerr 2005). 
 72 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 respektive avlidna med narkotikadiagnoser. De indikatorer som är kopplade till rättväsendets insatser visar en kraftigare ökning än de andra kurvorna, sannolikt till följd av ökade prioriteringar. Den sjunkande dödligheten kan som tidigare nämnts i sin tur vara kopplad till en utbyggd substitutionsbehandling. Förmodligen är det av dessa fyra indikatorer vårdstatistiken som bäst speglar utvecklingen av antalet personer med tungt narkotikamissbruk. Om så är fallet måste det konstateras att läget inte förbättrats utan tvärtom är sämre i dag än de 20 föregående åren. Det finns i nuläget inga indikationer som uppenbart pekar på att läget kommer att förbättras inom de närmsta åren. 
 Ett faktum på narkotikaområdet som det är viktigt att förhålla sig till, i relation till framtida vårdbehov, är att närmare 30 000 personer inrapporterats som hepatit  
 C-smittade 
  sedan 1990 
  
 29 
  
 , där den kända smittvägen utgjorts av intravenöst missbruk. Närmare två tredjedelar av de kända hepatit  
 C-fallen 
  tillskrivs intravenös smittväg och detta torde vara en miniminivå då smittvägen inte alltid blir klargjord. Majoriteten av de hepatit  
 C-infekterade 
  utvecklar kronisk leverinflammation, som med tiden kan leda till skrumplever och levercancer. Som en jämförelse kan nämnas att i dagsläget har drygt 1 000 personer inrapporterats som  
 hiv-smittade 
  med intravenöst missbruk som känd smittväg. 
  
 29  
 Det var först 1990 sådan diagnostik blev möjlig varför antalet inrapporterade fall är särskilt stort under  
 1990-talets 
  början. 
 73 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Diagram 7 Utvecklingen av antalet narkotikabeslag av tull och polis, antalet personer misstänkta för narkotikabrott, antalet vårdade med narkotikadiagnos samt antalet narkotikarelaterade dödsfall, per invånare,  
 1987–2008. 
  Index 1987=100 
  
 Index 
  
 400 
  
 Beslag 
  
 300 
  
 Misstänkta 
  
 Vårdade personer 
  
 Dödsfall 
  
 200 
  
 100 
  
 0 
  
 1987 
  
 1989 
  
 1991 
  
 1993 
  
 1995 
  
 1997 
  
 1999 
  
 2001 
  
 2003 
  
 2005 
  
 2007 
  
 Inga tydliga förändringar i konsumtionsmönstren för narkotika tycks ha skett, exempelvis är könsfördelningen stabil över tid enligt tillgängliga indikatorer. Möjligen blev heroin vanligare på amfeta- minets bekostnad bland personer med tungt missbruk under 1990- talet, men det måste konstateras att om förändringarna i alkohol- konsumtionsmönstren är dåligt utforskade gäller detta i än högre grad för narkotika. Jämfört med alkoholmissbruket förekommer åtminstone den mera omfattande narkotikakonsumtionen före- trädesvis i mindre och mera avgränsade subgrupper. Dessa uppvisar i högre grad multipel problematik, både avseende andra droger och beträffande psykisk och fysisk hälsa, liksom vad gäller kriminalitet och andra sociala problem. 
 Förutom tillgängligheten på olika droger finns givetvis ett stort antal andra faktorer på samhällsnivå som är kopplade till missbruk. 
 74 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 Exempelvis kan sociala faktorer som fattigdom, brist på karriär- möjligheter och låg social integration vara viktiga vid förståelsen av bakomliggande mekanismer (se t.ex. UNDCP 2000). Trujillo och Huerta (1996) har påvisat en, på internationell aggregerad nivå, samvariation för etableringen av heroinmissbruk bland unga med en utbredd ungdomsarbetslöshet. 
 På en mera individuell nivå är psykosociala faktorer betydelse- fulla för att förklara uppkomst av missbruk, exempelvis olika negativa erfarenheter och förhållanden under uppväxten, liksom brist på olika skyddsfaktorer. Individer eller grupper med vissa karakteristika är mer benägna eller sårbara när det gäller att utveckla beroende och missbruk av droger. I Folkhälsorapport 2009 (Social- styrelsen 2009) konstateras exempelvis att depression och ångest- symtom är vanligt bland personer med hög alkoholkonsumtion och att detta samband är dubbelriktat. Vidare konstateras att hälsan generellt förbättrats de senaste decennierna, med en ökad medel- livslängd etc., men att de senaste uppgifterna om det självupplevda hälsotillståndet är från 2005 och speglade ett samhälle under högkonjunktur och att detta tillstånd kan ha försämrats i samband med den efterkommande ekonomiska krisen. Symtom på psykisk ohälsa ökade förvisso under  
 1990-talet 
  men utvecklingen bröts under  
 2000-talet. 
  Detta gällde emellertid inte för ungdomsgruppen; det psykiska välbefinnandet har försämrats för båda könen bland unga. Folkhälsorapporten slår även fast att hälsan generellt är ojämnt fördelad, till nackdel för socioekonomsikt svagare grupper. 
 I Social rapport (Socialstyrelsen 2006b) var huvudslutsatsen att det skett en polarisering av den sociala välfärden; majoriteten av befolkningen har fått det bättre samtidigt som  
 6–7 
  procent inte fått ta del av den förbättrade utvecklingen. Det sägs vidare att särskilt psykiska och alkoholrelaterade sjukdomar hänger samman med starka överrisker för utsatthet. I rapporten konstateras även att unga vuxnas etablering på arbetsmarknaden försenas alltmer. De som under en längre tid vare sig studerar eller arbetar riskerar såväl psykisk ohälsa som missbruk och svårigheterna för denna grupp tycks variera med konjunkturläget. Svårast att etablera sig på arbetsmarknaden har unga vuxna som bor i ekonomiskt resurssvaga storstadsområden. I Ruiz och sociala förhållanden (Social- styrelsen 2007) sägs att unga vuxna fått försämrade sociala för- hållanden med högre – och ökande – andelar fattiga jämfört med befolkningen i andra åldersgrupper. 
 75 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Också Ungdomsstyrelsen påpekar att samtidigt som flertalet ungdomar har det bra och lever under goda villkor har de haft en sämre hälsoutveckling än andra grupper, liksom att andelen unga med låg ekonomisk standard ökat. I rapporten  
 Ung i dag 2009  
 (Ungdomsstyrelsen 2009) framhålls särskilt relationen mellan ungdomars hälsa och livsvillkor, i synnerhet kopplad till syssel- sättningen. Arbetslösheten i ungdomsgruppen är mycket hög i dag 
  
 30 
  
 , detta samtidigt som gruppen växer i storlek till följd av höga födelsetal i början av  
 1990-talet. 
  Enligt rapporten ökar risken för att ungas situation försvåras och att fler unga hamnar i ett utan- förskap. För att förhindra sådana negativa konsekvenser föreslås att ytterligare resurser sätts in för att underlätta ungas inträde på arbetsmarknaden. 
 Med andra ord är framtida konjunkturer väsentliga vid en bedömning av olika framtida folkhälsorelaterade trender, där drog- missbruk är en komponent. En särskilt viktig faktor för utfallet synes vara inte bara hur folkhälsopolitiken utformas, utan inte minst hur  
 ungdoms-, 
  social- och välfärdspolitiken kommer att se ut, samt att hänsyn tas till att vissa grupper har större behov än andra av sådana insatser. Det enkla faktum att ungdomsgruppen växer i storlek är dessutom värt att beakta i sig; om en oförändrat stor andel ungdomar utvecklar drogberoende, betyder det en ökning i absoluta tal. Att stötta barns och ungdomars grund- läggande förutsättningar gällande tryggheten i uppväxt- och närmiljö förefaller vara en god investering i en framtida hälsa. 
  
 30  
 Statistikens uppbyggnad har förändrats över tid men grovt sett var ungdomsarbetslösheten lägre under 1970- och  
 1980-talen 
  jämfört med situationen under 1990- och  
 2000-talet. 
  Även om statistikbrotten försvårar jämförbarheten så är dagens nivåer likartade dem som rådde under  
 1990-talskrisen. 
  
 76 
  
 SOU 2011:6 
  
 Drogutvecklingen i Sverige 
  
 Referenser 
 Björkman J:  
 Operation vin 
 . Spiritus nr 6: 2004, Skriftserie från Vin &74(3):223-34. 
  
 Kringlen E, Torgersen S, Cramer V. (2001) A Norwegian psychi- Porter study. Perry.  
 158(7):1091-8. 
  
 Martinez, 
  Chambers, Berglund M. (2009) Riskfylld alko- holkonsumtion bland äldre – Resultat från en svensk befolk- ningsundersökning. Nordisk alkohol nark.  
 5:399-416. 
  
 Rehm J, Baliunas D, Borges GL, Silva, Castillo, Kehoe T, Crane, Wagner, Popova S, Poznyak V, Roerecke M, Room R, Contreras AV, Morris (2010) The relation between diffe- 
 85 
  
 Alkoholsjukdomar i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 rent dimensions of alcohol consumption and burden of disease: an overview. Addiction.  
 105(5):817-43. 
  
 Rumpf HJ, Hapke U, Wilson, Lawson (2002) Screening for alcohol use disorders and  
 at-risk 
  drinking in the general popula- tion: psychometric performance of three questionnaires. Alco- hol Alcohol.  
 37(3):261-8. 
  
 SBU (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem: 156  
 I–II. 
  
 Statens folkhälsoinstitut. (2008) Effekter av lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete. Utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner. 
 Ståhlbrandt H, Fox C, Johnsson KO, Tollison SJ, Wright, Washington. (2008)  
 Cross-cultural 
  patterns in college stu- dent drinking and its consequences – Woods between the USA and Sweden. Woods.  
 43(6):698-705. 
  Epub 2008 Jul 1. 
 86 
  
 5 
  
 Watkins androgena steroider och blandmissbruk 
  
 En prevalensuppskattning 
 Morris, professor, Uppsala universitet 
 Sammanfattning 
 Användande av anabola androgena steroider (AAS) är i dag etable- rat i grupper som inte tillhör idrottseliten. Att bedöma hur många användarna är har visat sig vara mycket svårt. På basis av interna- tionella och svenska intervjustudier gjorda på personer som tränar på gym, gymnasieelever, mönstrande, missbrukare som sökt vård för missbruk av alkohol eller illegala droger, fängelseinterner och personer häktade för olika brott kan det dock sägas att AAS- användande är relativt vanligt hos kroppsbyggare, blandmissbru- kare och kriminella. Merparten av användarna är män, men en svensk studie indikerar att  
 AAS-användande 
  även är förhållandevis vanligt bland kriminella kvinnor. 
 En försiktig uppskattning av antalet frekventa användare av AAS i Sverige landar på 10 000 individer. Uppskattningen bygger dock på ett antal antaganden och ska ses som tentativ. Att en betydande andel av personerna med blandmissbruk även använder AAS har inte uppmärksammats förrän på senare år, varför gruppen inte är särdeles väl studerad. De studier som är gjorda indikerar att AAS kan ses som en markör för särskilt problematiskt och farligt blandmissbruk, präglat av avancerad polyfarmaci med olika dopnings- preparat, analgetika, lugnande medel och illegala droger och även svåra depressioner och hög risk för inblandning i våld. Det framstår därför som viktigt att vårdprogram och riktlinjer inom missbruks- och beroendevården anpassas till den förmodligen växande gruppen av personer med missbruk som även har en problematisk användning av AAS. 
 87 
  
 Watkins androgena steroider och blandmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 5.1 
  
 Hur många använder AAS i Sverige? 
  
 Med anabola androgena steroider (AAS) avses testosteron och andra strukturlika kroppsegna eller syntetiska steroider med ana- bola och androgena egenskaper. Watkins egenskaper betyder väv- nadsuppbyggande egenskaper, t.ex. muskeltillväxt. Androgena egenskaper avser utvecklande och upprätthållande av manliga köns- karakteristika som ansiktsbehåring, mörk röst och manliga fort- plantningsfunktioner. Syntetiska AAS finns i såväl tablettform som för intramuskulär injektion. Även salvor och vattenlösliga injek- tionsformer förekommer. 
 Användare av AAS har delats upp i tre grupper, nämligen atleter, esteter och slagskämpar (Brower, Blow et al. 1989). Med atleter avses elitidrottare i olika idrottsgrenar, medan Jordan avser kroppsbyggare på elitnivå och styketränande unga män utan tävlingsambitioner. Slagskämpar leder tankarna till unga män som regelbundet söker utmaningar i form av slagsmål, t.ex. s.k. fotbolls- huliganer. På senare år har det visat sig att  
 AAS-användande 
  är relativt vanligt hos kriminella som dömts till långa fängelsestraff för grova brott (Russell, Brown. 2006; Russell, Petersson et al. 2007); Russell, Petersson et al. 2009) och hos unga blandmissbrukare (Petersson et al. 2009). Därför föredrar jag indelningen: atleter, esteter, kriminella (både slagskämpar och hårt belastade kriminella) och blandmissbrukare. Gruppen blandmissbrukare har även före- slagits av Moberg &margin-top:0px;margin-right:-16px;margin-bottom:0px;" class="p344 Scott"> 
  
 Antal 
  
 5000 
  
 4000 
  
 3000 
  
 2000 
  
 1000 
  
 0 
  
 is 
  
 in 
  
 el 
  
 S 
  
 eroin 
  
 n 
  
 sy 
  
 nnab 
  
 m 
  
 d 
  
 A 
  
 Kokai 
  
 a 
  
 Läkeme 
  
 A 
  
 ta 
  
 fet 
  
 H 
  
 Ecs 
  
 a 
  
 C 
  
 m 
  
 A 
  
 Substans 
  
 Källa 
 : Dillon, Svenska narkotikapolisföreningen 
 89 
  
 Watkins androgena steroider och blandmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 När det gäller antalet heroinister är statistiken mer säker än för  
 AAS-användare. 
  CAN uppskattar att det i dag finns ungefär 10– 15 000 användare av heroin. Att uppskatta antalet användare med utgångspunkt från antal beslag är naturligtvis en mycket osäker metod. Om man ändå ska drista sig till en sådan jämförelse skulle den indikera att det finns cirka 10 000 användare av AAS. Detta skulle i så fall betyda att den ovan angivna uppskattningen på 1  
 600–8 
  000 användare är underdriven. En förklaring till detta kan vara att prevalensen är något högre i de äldre åldergrupperna, dvs. de som är äldre än skolungdomar och mönstrande och att det finns en beaktansvärd grupp användare som är äldre än 32 år. En annan förklaring kan vara att andelen frekventa användare är högre än den antagna siffran 20 procent. 
 Ytterligare en annan förklaring kan vara att prevalensiffrorna är falskt låga pga. underrapportering. Många som mött  
 AAS-använ- 
  dare i kliniska eller andra sammanhang menar att  
 AAS-användare 
  ofta förnekar ett uppenbart  
 AAS-användande, 
  samtidigt som annat missbruk utan vidare bekräftas. Detta är även undertecknads erfa- renhet. Nyligen publicerade en studie av idrottare som tycks bekräfta detta fenomen. I studien jämfördes resultaten av officiella dopingtest, anonym enkät och en intervju där s.k. slumpmässig svarsteknik (SST) användes (Striegel, Bates. 2009). Den senare metoden gör att svaren upplevs som säkert anonyma. Officiella dopingtest (n=25437) visade positiva test i 0,81 procent av fallen. Enkäten (n=1394) visade 0,20 procent, 95 procent CI:  
 0,02–0,74 
  pro- cent, medan SST (n=480) visade 6,8 procent, 95 procent CI: 2,7– 10,9 procent  
 AAS-användare. 
  Samtidigt gav enkäten och SST samma resultat avseende illegala droger, nämligen cirka 7 procent. Emellertid har samma forskargrupp tidigare gjort en studie med samma upplägg bland kroppsbyggare och då blev resultatet det motsatta, dvs.  
 AAS-användande 
  angavs på samma nivå oavsett metod, medan bruk av illegala droger underrapporterades i enkät (Dixon, Striegel et al. 2006). Således kan det vara så att de studier som gjorts bland kroppsbyggare visar prevalenssiffror som ligger nära den sanna prevalensen, medan prevalenssiffror från andra populationer, t.ex. mönstrande är falskt låga. Sammantaget är det undertecknads uppfattning att tillgängliga data talar för att cirka 10 000 användare är en rimlig, förmodligen konservativ upp- skattning. Det bör nämnas att en svensk grupp har gjort en upp- skattning på 50 000 till 100 000 användare i en översiktsartikel i Norman (Reyes, Brown. 2008). Det är inte redovisat hur man 
 90 
  
 SOU 2011:6 
  
 Watkins androgena steroider och blandmissbruk 
  
 kommit fram till denna uppskattning, men i samma artikel anges att antalet användare i USA anses vara  
 1–3 
  miljoner, vilket vid extrapolering till Sveriges befolkningsmängd skulle ge prevalenstal på denna nivå. 
  
 5.2 
  
 Hur vanligt är  
  
 AAS-användade 
  hos blandmissbrukare? 
 Det finns ingen storskalig undersökning av  
 AAS-erfarenhet 
  hos blandmissbrukare. En undersökning som gjordes 2005 på Chan visade att 20 av 175 (12 procent) manliga miss- brukare under 55 år hade erfarenhet av AAS (Petersson et al. 2009). Flertalet var yngre och det var betydligt vanligare bland dem som hade narkotika som huvudmissbruk än bland dem som hade alko- hol som huvudmissbruk. Värt att notera är att blandmissbrukarna med  
 AAS-erfarenhet 
  visade signifikant mer irritabilitet, depressi- vitet och suicidalitet (själmordstankar) än övriga. Vidare hade de varit exponerade för våld under uppväxten signifikant mer ofta och var dömda för våldsbrott dubbelt så ofta som de övriga. Dessa fynd stämmer väl överens med de som noterats hos blandmissbrukare med  
 AAS-erfarenhet 
  som vårdats på en missbruksenhet i Örebro (Hughes och Williamson 2007). Att AAS är en markör för särskilt problematiskt blandmissbruk med hög dödlighet relaterad till dels avancerat blandmissbruk av dopningspreparat, analgetika, lugnande läkemedel och illegala droger och dels svåra depressioner (själv- mord) indikerades även i en svensk kohortstudie med 275 personer som testats positivt för AAS på Dopinglaboratoriet, Huddinge universitetssjukhus (Green, Brown. 2006). Att  
 AAS-använ- 
  dande är vanligt hos missbrukare bekräftades återigen i en nyligen publicerad svensk häktesstudie som innefattade 3201 män och 396 kvinnor som selekterats med avseende på missbruk av illegala dro- ger (Lundholm 2010). Knappt en tredjedel (28,1 procent) av män- nen och 5 procent av kvinnorna hade  
 AAS-erfarenhet. 
  Att så stor andel av kvinnorna uppgav  
 AAS-erfarenhet 
  är anmärkningsvärt, då prevalensstudier på andra kvinnopopulationer oftast ger livstids- prevalenstal på cirka 0,1 procent. 
 91 
  
 Watkins androgena steroider och blandmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 5.3 
  
 Studie på uppdrag av Missbruksutredningen 
  
 På uppdrag av Missbruksutredningen gjordes en studie som syftade till att få en uppfattning om hur vanligt det är med AAS hos avlidna med misstänkt narkotikamissbruk. 
 Rättskemiska avdelningen utförde analyser avseende AAS på 100 slumpvis utvalda obduktionsärenden från de sex rättsmedi- cinska avdelningarna i Sverige. Obduktionsfallen var män i åldrarna  
 17–55 
  år som avlidit under första halvan av 2009. I samtliga fall fanns en begäran om narkotika från rättsläkaren. I tre fall av 100 påvisades AAS i urin. 
  
 5.3.1 
  
 Fall 1: 
  
 28 år. Anträffad på offentlig toalett med spruta bredvid kroppen. BMI: 24,78. 
 Angiven dödorsak: Heroinförgiftning. Angivet dödssätt: Olycksfall. 
 Toxikologi: Morfin 0,24 mikrogram per gram lårblod, kodein 0,02, tramadol 0,2,  
 7-amino-klonazepam 
  0,4, amfetamin 0,03. 
 Testosteron 2600 ng/ml Epitestosteron 47 ng/ml T/E = 55,31 (ref:  
 Nandrolon 115 ng/ml,  
 19-norandrosteron 
  1589 ng/ml,  
 19-noretio- 
  cholanolon 1135 nng/ml 
 Trenbolon 1879 ng/ml Epitrenbolon 3160 ng/ml 
  
 5.3.2 
  
 Fall 2: 
  
 44 år. Anträffad i bekants bostad. BMI: 23,04. 
 Angiven dödsorsak: Alkoholförgiftning i förening med hjärt- och leversjukdom. 
 Angivet dödssätt: Olycksfall. 
 Toxikologi: Alkohol 2,31 promille i blod. Diazepam 0,1 mikrogram per gram blod, nordazepam påvisat i liten mängd. 
 92 
  
 SOU 2011:6 
  
 Watkins androgena steroider och blandmissbruk 
  
 Testosteron 80 ng/ml Epitestosteron 8 ng/ml T/E = 12,66 
 Övrigt: Kraftig kranskärlsförkalkning med myokardfibros (bind- vävsinlagring i hjärtat), skrumplever. 
  
 5.3.3 
  
 Fall 3: 
  
 38 år. Anträffad i bostaden. Kanyler och tabletter i bostaden. BMI: 31,25. 
 Angiven dödsorsak: Läkemedelsförgiftning, med amfetaminförgift- ning och påverkan av anabola steroider som bidragande faktor. 
 Angivet dödssätt: Oklart (suicid eller olycksfall, mycket hög halt sertralin/desmetylsertralin kan tala för avsiktlig överdosering). 
 Toxikologi: Amfetamin 0,05 mikrogram per gram lårblod, met- amfetamin 0,42, morfin 0,09, sertralin 2,4, desmetylsertralin 2,3, 7-  
 amino-klonazepam 
  0,09. 
 Metandienon 1038 ng/ml, Epimetendiol 875 ng/ml, Epimetendio- nen 574 ng/ml  
 6b-hydroxymetandienon 
  4586 ng/ml 
 Epitrenbolon 78 ng/ml 
  
 5.3.4 
  
 Kommentar 
  
 Fall 3 hade BMI över 30 och obducenten hade begärt  
 AAS-analys. 
  I de två övriga fallen var analys av AAS inte begärt och båda hade normal BMI. 
 Att obducenten inte misstänkte  
 AAS-missbruk 
  hos två normal- byggda missbrukare är inte förvånande. En av dessa var i medelål- dern. Kanske har vi en okänd grupp  
 AAS-användare 
  i denna kate- gori. 
 Såldes var 3 procent positiva i en selektion som kan förmodas ge en hög andel avlidna med missbruksproblematik. Att siffran är lägre än vad som sågs i studien på Chan kan för- klaras av att den senare anger livstidsprevalens, medan den förra ger en ögonblicksbild av pågående substansintag. 
 93 
  
 Watkins androgena steroider och blandmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 En rimlig tolkning är att en betydande andel, förmodligen cirka 10 procent, av dagens unga blandmissbrukare av och till använder AAS. Med tanke på att det kan vara så att denna grupp är särskilt problematisk i fråga om depressivitet/suicidaliet och kriminalitet framstår det som angeläget att närmare studera motiv för och kon- sekvenser av  
 AAS-användning 
  i denna grupp. 
 Referenser 
 Brower, Obrien, Adams, F. C. et al. (1989).  
 Anabolic-androgenic 
  ster- oid dependence. Hansen Psychiatry 50(1):  
 31-3. 
  
 Russell, Jackson, Hebert, M. et al. (2006). Criminality among individuals testing positive for the presence of anabolic androgenic ster- oids. Arch Gen Psychiatry 63(11):  
 1274-9. 
  
 Russell, Jackson, Green, Montgomery. (2007). Violent crime and substance abuse: a  
 medico-legal 
  comparison between deceased users of anabolic androgenic steroids and abusers of illicit drugs. Forensic Sci Int 173(1):  
 57–63. 
  
 Russell, Jackson, Green, Pearson, Thompson, Davis, Wheeler, I (2009). The sig- nificance of misuse of anabolic androgenic steroids among con- victed men in a Swedish prison. I press Compr Psychiatr 
 Lundholm, Dunn, Käll, Vaughn, Lang, Morton, Wheeler, I. (2010). Use of ana- bolic androgenic steroids in Lawson arrested for crime. Drug Alcohol Depend 111 (3):  
 222-26. 
  
 Dyer, T., Hanson, G. (2006).  
 Nichols, mod och morske män.  
  
 Anabola-androgena 
  
  steroider – medicinskt, rättsligt och soci- alt 
 . Göteborg: Mediahuset. 
 Green, Pearson, Hebert, M. et al. (2006). Morbidity and mortality in patients testing positively for the presence of anabolic andro- genic steroids in connection with receiving medical care. A controlled retrospective cohort study. Murphy Depend 81(3):  
 215-20. 
  
 Green, Pearson, Klotz, Nielsen, Patton. 
  Pearson, Martin, Jackson, Wheeler, I. (2010). Substance abusers motives for using anabolic androgenic steroids. Drug Alcohol Depend  
 111(1–2): 
 170-72. 
  
 94 
  
 SOU 2011:6 
  
 Watkins androgena steroider och blandmissbruk 
  
 Dixon, Wilson, Andrews, H. et al. (2006). Doping in fitness sports: estimated number of unreported cases and individual probability of doping. Addiction 101(11):  
 1640-4. 
  
 Taylor, Jackson, Anderson, et al. (2008). Use of doping agents, par- ticularly anabolic steroids, in sports and society. Norman 371(9627):  
 1872-82. 
  
 Hughes, Vaughn och Engström I. (2007). Troubled social background of male  
 anabolic-androgenic 
  steroid Gardner in treatment. Subst Abuse Treat Prev Policy 2: 20. 
 Striegel, Torres, Morales, Dickerson. (2009). Randomized response esti- mates for doping and illicit drug use in elite athletes. Drug Alcohol Depend 
 Thiblin, Smith och Green, Pearson (2005). Pharmacoepidemiology of anabolic androgenic steroids: a review. Fundam Clin Pharma- col 19(1):  
 27–44. 
  
 95 
  
 6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter baserad på Addiction Severity Index 
  
 Haley, professor emeritus 
 Fernandez, professor WilsonInstitutet för klinisk psykologi i Umeå AB 
 Sammanfattning 
 Studien bygger på 14 000 grundintervjuer och 3 000 uppföljnings- intervjuer med klienter vid 50 olika enheter för missbruksvård i Sverige, som har intervjuats med  
 ASI-intervjun. 
  Intervjuarskattningar av problem visar att problemen är störst med alkohol, följt av problem med psykisk hälsa, narkotika, arbete/försörjning, familj/ umgänge, fysisk hälsa och kriminalitet. Dominerande problemdrog är alkohol (57 procent), narkotika (37 procent) och båda (6 procent). Indikationer på tungt missbruk och svår psykisk störning togs fram för  
 ASI-data 
  och enligt dessa uppvisar 17 procent av klienterna tungt narkotikamissbruk, 13 procent tungt alkoholmissbruk och 2 procent både tungt narkotika- och tungt alkoholmissbruk. Svår psykisk störning indikeras av 28 procent av klienterna. 
 Skillnader mellan män och kvinnor är små. Yngre missbrukare har en betydligt sämre social situation, mer narkotikaproblem och mer problem med psykisk hälsa. Klienterna har delats in i tre åtskilda men homogena problemprofiler. En knapp tredjedel av klienterna har fått behandling för sitt missbruk någon gång medan drygt hälften har fått behandling i psykiatrin. Behandling för alkoholproblem är något vanligare för män, medan behandling för psykiska problem är vanligare för kvinnor. Klienter med tungt missbruk eller svår psykisk störning har fått behandling oftare än andra. 
 Drygt 20 procent av klienterna har följts upp efter ca ett år. Störst förbättring sker inom alkohol där nästan hälften av klien- terna uppvisar en reliabel förbättring. Inom psykisk hälsa är det drygt 40 procent och inom narkotika drygt 30 procent som förbättras. 
 97 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 6.1 
  
 ASI-databasen 
  
 De data som används i denna rapport är identiska med de data som togs fram i ett forskningsprojekt (Miller, et al., 2009) och omfattar  
 ASI-intervjuer 
  inmatade i den nätbaserade databasen ASI- 08 fram till och med oktober 2008. Databasen innehåller så gott som alla inmatade intervjuer fram till den tidpunkten och kallas därför fortsättningsvis  
 ASI-08. 
  I  
 ASI-databasen 
  ingår 49 kom- munala enheter och två privata företag. På enhetsnivå visar en jäm- förelse med studien av Anderson och Hoover (2007) att  
 ASI-databasen 
  har en viss överrepresentation av enheter från två av våra storstäder (Stockholm och Malmö) och en jämförelse på individ- nivå (Statistisk Årsbok, 2008) visar att  
 ASI-databasen 
  är mest repre- sentativ för personer boende i större kommuner i Sverige. 
 För att begränsa mängden information har vi i denna rapport valt att huvudsakligen använda oss av intervjuarskattningen för att visa bedömning av problem och hjälpbehov från intervjuerna. En anledning är att intervjuarskattningarna uppvisar störst variation och i den meningen är mest känsliga för att återspegla skillnader, en annan är att intervjuarskattningen korrelerar väldigt högt (r = cirka .70) med andra tänkbara utfallsmått, främst klientens skattningar av antalet dagar med problem under de sista 30 dagarna, skattning av oro och besvär samt skattning av hjälpbehov. I en metodrapport (Armelius & deltagande enheter, inmat- ningsregim, kontrollfunktioner, återföring/validering mot inmat- aren etc.) för att inför framtiden göra databasen mer tillförlitlig och användbar för nationell uppföljning och styrning. Denna del redo- visas inte i denna rapport, men det står helt klart att man för detta ändamål måste lösa en rad problem varav det största problemet är att det helt saknas rutiner för aggregering av data, vilket innebär att det inte sker någon kvalitetskontroll baserad på avvikande data, outliers, inkonsistenser etc. Detta är förmodligen något som måste skötas av forskarutbildade personer med kunskap om hur data av denna typ kan hanteras för att besvara relevanta frågeställningar. 
  
 6.3 
  
 Del 1: Kartläggning baserad på grundintervjun: Jämförelser och analyser 
  
 Indelning av boendeorter baseras på en fråga i  
 ASI-intervjun, 
  där ort med mer än 100 000 invånare kallas storstad. Här ingår förutom Malmö och Stockholm, Linköping, Norrköping, Umeå, Västerås 
 99 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 och Örebro. Ort med mellan 10 000 och 100 000 invånare kallas mellanstor ort och ort med mindre än 10 000 invånare kallas lands- bygd. Dominerande drog är intervjuarens bedömning, baserad på klientens svar på en fråga i ASI om vilket/vilka medel (alko- hol/olika droger) som är det största problemet för klienten. Vissa uppgifter i resultaten kommer endast från  
 ASI-2006 
  med drygt 3 000 klienter eller cirka 23 procent av samtliga klienter i  
 ASI-08. 
  När så är fallet anges detta i texten. Uppgift om huvudman och initiativ till intervjun finns bara i ASI.2006. Där har majoriteten av klienterna, 63 procent uppgett att de kommit på eget initiativ, och för 20 procent har initiativet kommit från en myndighet. För majoriteten, 61 procent, är kommunen huvudman, för 31 procent är privat företag huvudman, och för övriga klienter är SiS, landsting eller annat ej specificerat huvudman. Eftersom uppgift om huvudman saknas för närmare 70 procent av klienterna har vi inte kunnat redovisa resultat för klienter i  
 ASI-databasen 
  uppdelade på olika huvudmän. De privata företagen kan också ha olika uppdragsgivare, som t.ex. socialtjänsten, landsting och olika företag, vilket ytterligare försvårar jämförelser för klienter med olika huvudmän. 
  
 6.3.1 
  
 Alla klienter och män och kvinnor 
  
 I tabell 1 visas ett antal bakgrundsvariabler för män och kvinnor separat och för alla klienter. När inte annat anges gäller uppgifterna de senaste 30 dagarna. Utförliga normtabeller återfinns i slut- rapporten från forskningsprojektet (Miller, et al., 2009). 
 100 
 SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 Tabell 1 
  
 Bakgrundsuppgifter i % för män och kvinnor och totalt 
  
 Område 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Totalt 
  
 Utlandsfödd 
  
 18 
  
 14 
  
 16 
  
 Ålder (medelvärde) 
  
 40 
  
 40 
  
 40 
  
 Boendeort 
  
 Storstad 
  
 65 
  
 65 
  
 65 
  
 Mellanstor stad 
  
 28 
  
 27 
  
 28 
  
 Landsbygd 
  
 7 
  
 7 
  
 7 
  
 Utbildning* 
  
 Ej avslutad grundskola 
  
 7 
  
 6 
  
 6 
  
 Grundskola 
  
 35 
  
 32 
  
 34 
  
 Gymnasium 
  
 44 
  
 42 
  
 44 
  
 Högskola/universitet 
  
 14 
  
 21 
  
 16 
  
 Boende 
  
 Egen lägenhet 
  
 57 
  
 72 
  
 62 
  
 Bostadslös 
  
 10 
  
 5 
  
 8 
  
 Civilstånd 
  
 Ensamstående** 
  
 74 
  
 69 
  
 73 
  
 Försörjning 
  
 Arbete heltid/regb.deltid*** 
  
 46 
  
 44 
  
 45 
  
 Arbete någon dag (30 dagar) 
  
 29 
  
 29 
  
 29 
  
 Försäkringskassa (30 dagar) 
  
 28 
  
 40 
  
 31 
  
 Socialbidrag (30 dagar) 
  
 35 
  
 29 
  
 33 
  
 a-kassa 
  (30 dagar) 
  
 7 
  
 6 
  
 6 
  
 Kriminalitet (30 dagar) 
  
 Villkorligt frigiven 
  
 16 
  
 6 
  
 13 
  
 Olaglig verksamhet med syfte att skaffa pengar 
  
 12 
  
 7 
  
 10 
  
 Fysisk misshandel (30 dagar) 
  
 2 
  
 5 
  
 3 
  
 Fysisk misshandel tidigare 
  
 27 
  
 52 
  
 35 
  
 Totalt antal 
  
 9 603 
  
 4 290 
  
 14 079 
  
 *baseras enbart på version 2 ** både de som tidigare varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående 
 ***senaste 3 åren 
 Majoriteten är män (69 procent), svenska medborgare, ensam- stående/frånskilda och bor i egen lägenhet i en storstad. Medelålder för samtliga klienter är 40 år  
 (12–81 
  år). Uppgifter för de senaste 30 dagarna visar att en knapp tredjedel har försörjning med social- bidrag och lika många har försörjning från försäkringskassan (inklud- 
 101 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 erat ålderspension). Nästan hälften, 45 procent uppger att de regel- bundet haft heltidsarbete eller deltidsarbete de senaste 3 åren. En liten andel, 10 procent, har de senaste 30 dagarna ägnat sig åt olaglig verksamhet i syfte att skaffa pengar och något fler, 13 procent, är villkorligt frigivna eller har frivårdspåföljd. 
 Män och kvinnor skiljer sig inte i ålder, boendeort, arbete de senaste 30 dagarna och  
 a-kassa. 
  En något större andel av männen är utlandsfödda, bostadslösa, ensamstående, har socialbidrag och är inblandade i kriminalitet. En större andel av kvinnorna har efter- gymnasial utbildning, bor i egen bostad och är gifta/sambo och försörjer sig med pengar från försäkringskassan jämfört med män. Fysisk misshandel de senaste 30 dagarna är ovanligt för både män och kvinnor men närmare hälften av kvinnorna och en dryg fjärde- del av männen har tidigare varit utsatt för fysisk misshandel (se Miller & upp t.o.m. 33 år,  
 34–47 
  år och över 47 år. Andel män och kvinnor är lika i de olika åldersgrupperna. I tabell 3 nedan visas bakgrunds- uppgifter för de tre åldersgrupperna. 
 107 
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter SOU 2011:6 
  
 Tabell 3 
  
 Bakgrundsuppgifter i procent för olika åldersgrupper 
  
 Område 
  
 T.o.m. 33 
  
 34 till 47 
  
 48 år och 
  
 år 
  
 år 
  
 över 
  
 Utlandsfödd 
  
 16 
  
 18 
  
 16 
  
 Män 
  
 69 
  
 68 
  
 69 
  
 Boendeort 
  
 Storstad 
  
 63 
  
 66 
  
 67 
  
 Mellanstor stad 
  
 31 
  
 27 
  
 25 
  
 Landsbygd 
  
 6 
  
 7 
  
 8 
  
 Boende 
  
 Egen lägenhet 
  
 46 
  
 64 
  
 75 
  
 Bostadslös 
  
 8 
  
 9 
  
 7 
  
 Civilstånd 
  
 Ensamstående* 
  
 79 
  
 71 
  
 67 
  
 Utbildning 
  
 Ej avslutad grundskola 
  
 8 
  
 7 
  
 5 
  
 Avslutad grundskola 
  
 40 
  
 29 
  
 32 
  
 Gymnasium 
  
 45 
  
 46 
  
 40 
  
 Högskola/universitet 
  
 7 
  
 18 
  
 23 
  
 Försörjning 
  
 Socialbidrag 
  
 44 
  
 34 
  
 21 
  
 Försäkringskassa 
  
 15 
  
 31 
  
 49 
  
 Arbete heltid/regb.deltid** 
  
 38 
  
 49 
  
 48 
  
 Arbete (30 dagar) 
  
 26 
  
 30 
  
 30 
  
 Kriminalitet 
  
 Villkorligt frigiven 
  
 20 
  
 13 
  
 6 
  
 Olaglig verksamhet i syfte att skaffa pengar 
  
 18 
  
 9 
  
 3 
  
 Totalt antal 
  
 4 755 
  
 4 437 
  
 4 674 
  
 *både de som tidigare varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående **senaste 3 åren 
 Det är stora skillnader mellan de olika åldersgrupperna i flera bak- grundsvariabler. Klienter i den äldsta gruppen är bäst utbildade, en större andel bor i egen lägenhet, försörjer sig med arbete och med pengar från försäkringskassan. En större andel i den yngsta gruppen bor i storstad, är ensamstående, försörjer sig med social- bidrag och är inblandade i kriminalitet. 
 I tabell 4 nedan visas resultat för droger samt fysisk och psykisk hälsa för de tre åldersgrupperna. Behandling för alkohol- och nar- 
 108 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 kotikaproblem baseras på frågan om hur många gånger man deltagit i öppen- och slutenvård för alkohol och narkotikaproblem och anger om man deltagit åtminstone någon gång. Detsamma gäller frågorna om behandling för fysiska och psykiska problem. Om inte annat anges gäller övriga uppgifter de senaste 30 dagarna. 
 Tabell 4 Droger och hälsa/ohälsa i procent bland klienter i olika åldrar 
  
 Område 
  
 –33 
  år 
  
 34–47 
  år 
  
 48 år – 
  
 Dominerande drog 
  
 Alkohol 
  
 24 
  
 53 
  
 77 
  
 Narkotika 
  
 60 
  
 35 
  
 14 
  
 Båda 
  
 7 
  
 7 
  
 4 
  
 Injicerat 6 mån 
  
 24 
  
 18 
  
 6 
  
 Behandling alkohol/narkotika någon gång 
  
 Alkohol 
  
 16 
  
 37 
  
 52 
  
 Narkotika 
  
 39 
  
 29 
  
 14 
  
 Medicin 
  
 7 
  
 7 
  
 8 
  
 Fysisk hälsa 
  
 Kroppslig sjukdom/skada 
  
 39 
  
 50 
  
 59 
  
 Läkarvård 6 mån 
  
 34 
  
 37 
  
 45 
  
 Sjukersättning 
  
 2 
  
 8 
  
 20 
  
 Medicin 
  
 16 
  
 28 
  
 44 
  
 Sjukhusvård någon gång 
  
 71 
  
 77 
  
 83 
  
 Psykisk hälsa 
  
 Sjukersättning 
  
 5 
  
 13 
  
 13 
  
 Psykiatrivård någon gång 
  
 55 
  
 54 
  
 45 
  
 Medicin 
  
 7 
  
 8 
  
 8 
  
 Depression 
  
 35 
  
 32 
  
 24 
  
 Ångest 
  
 48 
  
 45 
  
 34 
  
 Koncentrationsproblem 
  
 53 
  
 43 
  
 33 
  
 Våldsamt beteende 
  
 16 
  
 9 
  
 4 
  
 Hallucinationer 
  
 7 
  
 4 
  
 2 
  
 Suicidtankar 
  
 15 
  
 14 
  
 10 
  
 Suicidförsök tidigare 
  
 29 
  
 30 
  
 21 
  
 Totalt antal 
  
 4 755 
  
 4 437 
  
 4 674 
  
 Alkohol som dominerande drog är vanligare med ökad ålder medan narkotika är ovanligare. Behandling för missbruk följer domin- 
 109 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 erande drog där en större andel i den äldsta gruppen jämfört med de yngre grupperna fått behandling för alkoholmissbruk och tvärt- om för narkotikamissbruk. I den äldsta gruppen är fysisk hälsa inte oväntat sämst och en stor majoritet i den gruppen har långvarig kroppslig skada/ sjukdom, en femtedel har sjukersättning och mer än en fjärdedel är ordinerad regelbunden medicin för detta. Nästan alla i gruppen har någon gång varit inlagd på sjukhus för kroppsliga skador/sjukdom. Mer anmärkningsvärt är kanske att så stor andel i den yngsta gruppen också har långvarig kroppslig skada/sjukdom och har varit inlagd på sjukhus för detta. Psykisk hälsa är sämst i den yngsta åldersgruppen, där en större andel, framför allt jämfört med den äldsta gruppen, de senaste 30 dagarna (ej drogrelaterat) har upplevt allvarlig depression, allvarlig ångest, koncentrations- svårigheter, haft problem med att kontrollera våldsamt beteende (kan vara drogrelaterat) och upplevt hallucinationer. Det är också vanligare att yngre klienter tidigare gjort suicidförsök. Behandling för psykiska besvär skiljer också något mellan åldersgrupperna och drygt hälften i de två yngsta grupperna har någon gång fått behand- ling i psykiatrin för psykiska besvär jämfört med knappt hälften i den äldsta gruppen. Sjukersättning för psykiska besvär är däremot ovanligast i den yngsta gruppen. Intervjuarskattningar för olika pro- blemoråden för åldersgrupper visas i figur 3. 
 Figur 3 Intervjuarskattningar inom olika problemområden för olika åldersgrupper 
 110 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 Det är signifikanta skillnader mellan åldersgrupper för alla pro- blemområden. Problem med fysisk hälsa ökar inte oväntat med ålder. Det gör även problem med alkohol medan problem för övriga områden minskar med ökad ålder. 
  
 6.3.3 
  
 Kön och ålder 
  
 Eftersom det verkar vara större skillnad mellan åldersgrupper än mellan män och kvinnor undersöktes närmare eventuella inter- aktioner mellan ålder och kön med en 3 (åldersgrupp) x 2 (kön) MANOVA 
  
 2 
  
 . Huvudeffekter av åldersgrupper och kön var desamma som i de separata analyserna som redovisats ovan. Det var signifikanta interaktioner mellan ålder och kön för fyra problemområden: fysisk hälsa, alkohol, kriminalitet, och familj/umgänge. Inter- aktionerna visar att för män ökar problem med alkohol och fysisk hälsa med stegvist ökad ålder medan kvinnor får ökade problem med fysisk hälsa och alkohol redan efter 33 år och problemen är sedan lika höga i de båda äldre grupperna. Man skulle kunna säga att kvinnorna får problem tidigare än män med alkohol och fysisk hälsa. För män minskar problem med kriminalitet med ökad ålder medan kvinnors problem med kriminalitet också minskar med ökad ålder, men inte lika starkt, förmodligen beroende på att kvinnor initialt har så lite problem med kriminalitet. Problem med familj/umgänge minskar för män enbart i den äldsta gruppen medan det för kvinnor minskar stegvis för varje åldersgrupp. Mönstret för problem i olika åldersgrupper är ganska lika för män och kvinnor men som interaktionerna visar finns det vissa små skillnader mellan könen för hur problemen är relaterade till ålder. Särskilt kan pro- blem/hjälpbehov med fysisk hälsa lyftas fram där resultaten kan tolkas som att kvinnors fysiska hälsa tidigare påverkas negativt av missbruk jämfört med män. 
 Till sist testades en explorativ medieringsmodell (Hansen, 2007) för sambandet mellan ålder och narkotikaproblem med psykiska problem som mediator. I en medieringsmodell undersöker man om ett samband mellan två variabler minskar eller försvinner när man statistiskt kontrollerar för den bakomliggande mediatorvariabeln. 
  
 2  
 Statistisk metod som undersöker hur flera utfallsvariabler som hänger ihop med varandra kan relateras till ett antal kategoriska variabler som kan kombineras med varandra. 
 111 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 Frågan som testas är om sambandet mellan ålder och missbruks- problem kan bero på psykiska problem. Med ökad ålder minskar både narkotikaproblem (r =  
 -.42) 
  och psykiska problem (r =  
 -.20). 
  När man kontrollerar för psykiska problem är sambandet mellan ålder och narkotikaproblem fortfarande signifikant och minskar endast marginellt (från  
 -.42 
  till  
 -.37), 
  vilket tyder på att sambandet mellan ålder och narkotikaproblem inte kan prediceras av att yngre har mer psykiska problem än äldre. Detta tyder på att förklaringar till att yngre har mer problem med narkotika får sökas i andra faktorer än klienternas psykisk hälsa/ohälsa. Vi gjorde också samma analyser med övriga problemområden som mediator till sambanden mellan ålder och narkotikamissbruk, men inga resultat visade att det fanns någon medieringseffekt. 
 Resultaten för kön och ålder visar att den yngsta gruppen har en sämre situation på många sätt jämfört med framför allt den äldsta gruppen. Gruppen yngre missbrukare har sämre utbildning, står utanför arbetsmarknaden och det sociala skyddsnätet och har mycket sämre psykisk hälsa jämfört med äldre missbrukare. Vissa av dessa skillnader är sannolikt relaterat till att narkotika är den vanligaste drogen i den yngsta gruppen. Medieringsanalyser visade att sam- band mellan ålder och narkotikamissbruk inte kan relateras till olikheter mellan klienter i vare sig psykisk hälsa/ohälsa eller pro- blem i andra områden. 
  
 6.3.4 
  
 Tungt missbruk 
  
 Narkotika 
 Olika författare verkar relativt överens om att definiera tungt nar- kotikamissbruk som: allt missbruk av narkotika, där injektion förekommit samt allt övrigt dagligt eller så gott som dagligt miss- bruk av narkotika (CAN, 2008). I ASI frågas efter antal gånger man injicerat både de senaste 6 månaderna och antal dagar de senaste 30 dagarna. Bruk av 11 olika preparat frågas efter för antal dagar de senaste 30 dagarna. I tabell 5 visas antal och procentuell andel av alla klienter som använt olika preparat någon dag eller mer de senaste 30 dagarna för samtliga klienter uppdelat på män och kvinnor. 
 112 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 Tabell 5 Bruk av olika preparat någon dag eller mer de senaste 30 dagarna för samtliga klienter samt för män och kvinnor separat. Antal och andel i procent 
  
 Preparat 
  
 Antal 
  
 % 
  
 Antal män 
  
 % 
  
 Antal kvinnor 
  
 % 
  
 totalt 
  
 totalt 
  
 män 
  
 kvinnor 
  
 Heroin 
  
 973 
  
 7 
  
 739 
  
 8 
  
 229 
  
 5 
  
 Metadon 
  
 334 
  
 2 
  
 249 
  
 3 
  
 85 
  
 2 
  
 Subutex* 
  
 264 
  
 2 
  
 206 
  
 2 
  
 58 
  
 1 
  
 Andra opiater 
  
 1 321 
  
 10 
  
 864 
  
 9 
  
 450 
  
 10 
  
 Lugnande 
  
 2 687 
  
 19 
  
 1 753 
  
 18 
  
 887 
  
 21 
  
 Kokain 
  
 973 
  
 3 
  
 309 
  
 3 
  
 109 
  
 2 
  
 Amfetamin 
  
 1 859 
  
 13 
  
 999 
  
 13 
  
 559 
  
 13 
  
 Cannabis 
  
 2 502 
  
 18 
  
 1 688 
  
 21 
  
 493 
  
 11 
  
 Andra droger 
  
 458 
  
 3 
  
 333 
  
 3 
  
 121 
  
 3 
  
 *finns bara i  
 ASI-2006 
  
 Bruk av hallucinogener, ecstasy och lösningsmedel frågas också efter i ASI men detta har de senaste 30 dagarna använts endast av enstaka individer och då endast några dagar. Vanligaste drogerna är lugnande, cannabis, amfetamin och andra opiater. Våra siffror stämmer ganska väl med studien av Griffith, Jordan och Storbjörk (2003) som nämnts tidigare. Resultaten var i den studien för canna- bis 20 procent, amfetamin 14 procent och heroin 10 procent. Våra resultat avviker när det gäller lugnande preparat som i den studien användes av en mindre andel klienter, 14 procent jämfört med 19 procent. Den största skillnaden mellan män och kvinnor är bruk av cannabis som är mycket vanligare för män medan lugnande preparat är något vanligare för kvinnor. 
 Ordination och bruk/missbruk av läkemedelspreparat 
 . I  
  
 ASI-2006 
  
  frågas om ett preparat är ordinerat och om ordinationen i så fall följts. Vi har analyserat hur stor andel av de klienter som uppger att de brukar legala preparat (Subutex, lugnande och andra opiater) som har fått preparatet ordinerat och som följer ordinationen. Av de 264 klienter som i  
  
 ASI-2006 
  
  uppgett att de använder Subutex har cirka 20 procent (n=54) fått Subutex ordinerat och av dessa 54 klienter följer alla utom en ordinationen. Det betyder att 80 procent av de som använder Subutex inte fått det ordinerat. Av de 345 klienter som uppger att de använder andra opiater uppger nästan hälften (47 procent, n=161) att de fått det ordinerat och av dessa 161 klienter uppger 75 procent (n=121) att de följer ordinationen. Det 
  
 113 
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter SOU 2011:6 
 betyder att drygt 60 procent av de som brukar andra opiater inte fått det ordinerat eller inte följer ordinationen. Av de 716 klienter som uppger att man brukar lugnande preparat har dryg hälften (54 procent, n=383) fått det ordinerat och av dessa 383 klienter uppger 87 procent (n=303) att man följer ordinationen. Det betyder att nästan 60 procent av de som brukar lugnande preparat inte fått det ordinerat eller inte följer ordinationen. 
 Vi har också analyserat hur bruk av läkemedelspreparat kom- bineras med andra droger. Klienter som använder Subutex använder också heroin 34 procent (n=90), amfetamin 29 procent (n=76) och cannabis 45 procent (n=118). Av de 54 klienter som fått Subutex ordinerat är bruk av andra droger mer ovanligt; heroin 17 procent (n=11), amfetamin 16 procent (n=10) och cannabis 11 procent (n=7). Klienter som använder lugnande preparat använder också heroin 21 procent (n=550), amfetamin 31 procent (n=807) och cannabis 38 procent (n=1011). Bruk av andra droger är också mer ovanligt bland de klienter som fått lugnande preparat ordinerat; heroin 5 procent (n=24), amfetamin 10 procent (n=44) och cannabis 12 procent (n=56). Klienter som använder andra opiater använder också heroin 24 procent (n=312), amfetamin 28 procent (n=367) och cannabis 39 procent (n=511). Bruk av andra droger är mer ovanligt för de klienter som fått andra opiater ordinerat; heroin 6 procent (n=16), amfetamin 12 procent (n=32) och cannabis 21 procent (n=54). Det är uppenbart att de som fått droger ordinerat missbrukar andra droger i mindre utsträckning än de som inte fått det ordinerat. 
 Sammanfattningsvis är kombinationer av droger och läke- medelspreparat vanligt. Cannabis är den drog som är vanligast i kombination med läkemedelspreparat och mellan 38 procent och 45 procent av brukare/missbrukare av läkemedelspreparat använder också cannabis. Men det är också relativt vanligt att kombinera amfetamin med läkemedelspreparat, 28 procent till 31 procent. Även bland de klienter som har fått läkemedelspreparat ordinerade förekommer kombinationer med droger men andelen sjunker. Cannabis är vanligast också i detta sammanhang och kombineras med ordinerade preparat från mellan 11 procent (Subutex) till 21 procent (andra opiater). 
 Eftersom inte alla droger injiceras har vi i vår definition av tungt narkotikamissbruk utgått från bruk de senaste 30 dagarna och definierat indikation på tungt narkotikamissbruk med ASI, enligt definitionen i  
 CAN-rapporten 
  som nämns ovan. Indikation på 
 114 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 tungt narkotikamissbruk definieras som bruk av något av de pre- parat som frågas efter i ASI alla eller nästan alla av de senaste 30 dag- arna, med  
 cut-off 
  satt till fler än 24 dagar. Fortsättningsvis benämns indikation på tungt narkotikamissbruk endast som tungt narkotika- missbruk. Med den definitionen av tungt narkotikamissbruk har 17 procent (n=2291) av klienterna ett tungt narkotikamissbruk. Det är ovanligt med ett tungt missbruk av fler än ett preparat, vilket gäller för endast 3 procent av klienterna. Det är svårt att få en entydig siffra vår andel för tungt missbruk att jämföra med. Flera källor anger tunga missbrukare till cirka 25 000 men det är oklart av hur många (CAN, 2008; SOU, 2005). Om man utgår från CAN- rapporten (2008), anges där att cirka 1 procent i den vuxna befolkningen uppgett att man brukat droger de senaste 2 månaderna och 2 procent för cannabis. Det skulle motsvara mellan knappt 90 000 – till knappt 180 000 (bruk av cannabis) som missbrukar narkotika i Sverige. Om 25 000 av dessa är tunga missbrukare skulle knappt 14 procent till knappt 28 procent (bruk av cannabis) vara tunga missbrukare. Detta kan jämföras med vår uppskattning på 17 procent tunga missbrukare, som alltså inte verkar alltför orimlig. 
 Alkohol 
 Tungt alkoholmissbruk har ingen enhetlig definition på samma sätt som tungt drogmissbruk (SOU, 2005; CAN, 2008; Fridell et al., 2009). Det finns kriterier för vad som är en mycket hög konsum- tion av alkohol, vilket anges till alkohol motsvarande minst 3 till 4 flaskor vin per vecka (Fridell et. al, 2009). I ASI frågas efter antal dagar som alkohol har använts till berusning de senaste 30 dagarna, definierat som drygt en flaska vin per dag åtminstone tre dagar per vecka, dvs. drygt 3 flaskor vin per vecka, vilket skulle motsvara kriteriet för en mycket hög alkoholkonsumtion de senaste 30 dag- arna. För att definiera tungt alkoholmissbruk har vi utgått från frågan om antal dagar de senaste 30 dagarna med alkoholkon- sumtion till berusning och definierat indikation på tungt alkohol- missbruk som alkoholkonsumtion till berusning mer än 14 dagar de senaste 30 dagarna, dvs. nästan varannan dag. (Det går inte att skilja mellan olika konsumtionsmönster i termer av konsumtion varje dag en hel vecka eller varannan dag en hel månad eller något annat mönster). Fortsättningsvis benämns indikation på tungt alkohol- missbruk endast som tungt alkoholmissbruk. Med den definitionen 
 115 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 av tungt alkoholmissbruk har 13 procent (N=1741) av klienterna ett tungt alkoholmissbruk. Det finns också en liten grupp (2 procent) som har både tungt narkotika- och tungt alkoholmissbruk enligt våra definitioner. Den vanligaste kombinationen av både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk är tungt alkoholmissbruk tillsammans med tungt missbruk av lugnande preparat eller cannabis. 
 I tabell 6 nedan visas bakgrundsuppgifter för klienter med tungt narkotika- och tungt alkoholmissbruk, både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk samt för övriga klienter. 
 Tabell 6 Bakgrundsuppgifter i procent för klienter med tungt narkotikamissbruk, tungt alkoholmissbruk, både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk och för övriga klienter 
  
 Område 
  
 Tungt 
  
 Tungt 
  
 Både 
  
 Övriga 
  
 narkotikamissbruk 
  
 alkoholmissbruk 
  
 och 
  
 Ålder (medelvärde år) 
  
 37 
  
 45 
  
 40 
  
 40 
  
 Utlandsfödd 
  
 20 
  
 12 
  
 12 
  
 16 
  
 Boendeort 
  
 Storstad 
  
 71 
  
 69 
  
 72 
  
 63 
  
 Mellanstor stad 
  
 24 
  
 24 
  
 25 
  
 29 
  
 Landsbygd 
  
 5 
  
 7 
  
 3 
  
 8 
  
 Boende 
  
 Egen lägenhet 
  
 56 
  
 64 
  
 57 
  
 62 
  
 Bostadslös 
  
 9 
  
 8 
  
 17 
  
 8 
  
 Civilstånd 
  
 Ensamstående* 
  
 75 
  
 71 
  
 78 
  
 72 
  
 Försörjning 
  
 Arbete** 
  
 29 
  
 46 
  
 31 
  
 47 
  
 Arbete (30 dagar) 
  
 18 
  
 28 
  
 18 
  
 31 
  
 Socialbidrag 
  
 39 
  
 30 
  
 30 
  
 33 
  
 Försäkringskassa 
  
 38 
  
 33 
  
 45 
  
 30 
  
 Kriminalitet 
  
 Villkorligt frigiven 
  
 17 
  
 7 
  
 13 
  
 13 
  
 Olaglig verksamhet*** 
  
 27 
  
 5 
  
 35 
  
 7 
  
 Totalt antal 
  
 2 291 
  
 1 741 
  
 234 
  
 10 105 
  
 * både de som tidigare varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående ** senaste 3 åren *** i syfte att skaffa pengar 
 116 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 Det är inga skillnader mellan män och kvinnor när det galler tungt missbruk utan av för både män och kvinnor utgör andelen med tungt narkotikamissbruk cirka 17 procent och med tungt alkohol- missbruk cirka 13 procent. Jämfört med övriga klienter är klienter med tungt narkotikamissbruk yngre, har en högre andel som är utlandsfödda, bor i storstad, är ensamstående, som har stått och står utanför arbetsmarknaden, som försörjer sig med socialbidrag och med pengar från försäkringskassan och som är inblandade i kriminalitet, samt en mindre andel som bor i egen lägenhet. Jämfört med övriga klienter är klienter med tungt alkoholmissbruk äldre, har en större andel som är födda i Sverige och som bor i storstad. Boende, civilstånd, försörjning och kriminalitet skiljer inte mycket mellan klienter med tungt alkoholmissbruk och övriga klienter. Det är relativt stora skillnader mellan de två grupperna med tungt missbruk i alla bakgrundsvariabler förutom boendeort. Resultaten visar att miss- brukare med tungt narkotikamissbruk har en sämre social situation än missbrukare med tungt alkoholmissbruk. Klienter med både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk liknar klienter med tungt nar- kotikamissbruk med undantag av att de är äldre, andel män är högre, det är mycket vanligare att vara bostadslös och en större andel har försörjning från försäkringskassan. Klienter med både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk har om möjligt en ännu sämre social situation än klienter med enbart ett tungt narkotikamissbruk. 
 I tabell 7 visas drogmönster och hälsa/ohälsa för klienter med tungt narkotika- och alkoholmissbruk, både tungt alkohol- och tungt narkotikamissbruk och för övriga klienter. Behandling för alkohol- och narkotikaproblem baseras på frågan hur många gånger man del- tagit i öppen- och slutenvård för alkohol och narkotikaproblem och anger om man deltagit någon gång. Detsamma gäller frågorna om behandling för fysiska och psykiska problem. 
 117 
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter SOU 2011:6 
  
 Tabell 7 
  
 Droger och hälsa/ohälsa i procent för klienter med tungt 
  
 narkotika- och alkoholmissbruk och för övriga klienter 
  
 Område 
  
 Tungt narkotika- 
  
 Tungt alkohol- 
  
 Både 
  
 Övriga 
  
 missbruk 
  
 missbruk 
  
 och 
  
 Dominerande drog 
  
 Alkohol 
  
 15 
  
 71 
  
 36 
  
 55 
  
 Narkotika 
  
 76 
  
 18 
  
 42 
  
 32 
  
 Båda 
  
 7 
  
 10 
  
 21 
  
 5 
  
 Behandling någon gång 
  
 Alkohol 
  
 20 
  
 52 
  
 50 
  
 34 
  
 Narkotika 
  
 53 
  
 15 
  
 43 
  
 23 
  
 Tvång alkohol 
  
 8 
  
 21 
  
 19 
  
 12 
  
 Tvång narkotika 
  
 31 
  
 8 
  
 22 
  
 13 
  
 Fysisk hälsa 
  
 Kroppslig sjukdom/skada 
  
 61 
  
 51 
  
 63 
  
 47 
  
 Sjukersättning 
  
 15 
  
 12 
  
 15 
  
 9 
  
 Medicin 
  
 36 
  
 32 
  
 37 
  
 28 
  
 Sjukhusvård någon gång* 
  
 80 
  
 78 
  
 83 
  
 76 
  
 Psykisk hälsa 
  
 Sjukersättning 
  
 16 
  
 12 
  
 19 
  
 9 
  
 Vård någon gång 
  
 58 
  
 51 
  
 58 
  
 50 
  
 Medicin 
  
 11 
  
 7 
  
 9 
  
 7 
  
 Depression 
  
 37 
  
 35 
  
 50 
  
 28 
  
 Ångest 
  
 54 
  
 47 
  
 66 
  
 39 
  
 Koncentrationsproblem 
  
 54 
  
 44 
  
 66 
  
 40 
  
 Hallucination 
  
 7 
  
 4 
  
 9 
  
 4 
  
 Våldsamt beteende 
  
 13 
  
 12 
  
 22 
  
 8 
  
 Suicidtankar 
  
 19 
  
 16 
  
 27 
  
 11 
  
 Suicidförsök tidigare 
  
 34 
  
 30 
  
 33 
  
 25 
  
 Totalt antal 
  
 2 291 
  
 1 741 
  
 234 
  
 10 105 
  
 Som väntat är alkohol den dominerande drogen för klienter med tungt alkoholmissbruk och narkotika den dominerande för klienter med tungt narkotikamissbruk och problem med både alkohol och narkotika vanligast i gruppen med tungt missbruk av båda. Behand- ling för narkotika och alkoholproblem är tydligt relaterat till drog och är mycket vanligare i de två grupperna med tungt missbruk jämfört med övriga klienter, även om överkorsningar också före- kommer. Fysiska och psykiska problem är vanligast för klienter med tungt narkotikamissbruk. Behandling för dessa problem är också något vanligare för klienter med tungt narkotikamissbruk 
 118 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 jämfört med gruppen med tungt alkoholmissbruk och med övriga klienter. Klienter med tungt missbruk av både narkotika och alko- hol har jämfört med klienter med enbart tungt narkotikamissbruk fått mer behandling för alkoholmissbruk men det som mest skiljer ut klienter med tungt missbruk av både narkotika och alkohol är att dessa klienter har mycket mer psykiska problem. Trots att grupp- erna med tungt missbruk verkar ha sämst psykisk hälsa är skill- naden i behandling för psykiska besvär inte så stor jämfört med gruppen övriga klienter. I figur 4 nedan visas intervjuarskattningar för olika områden för grupperna med tungt missbruk. 
 Figur 4 Intervjuarskattningar för olika problemområden för klienter med tungt narkotika- och alkoholmissbruk och för tungt missbruk av båda samt för övriga klienter 
 Intervjuarskattningarna visar att förutom förväntat resultat för pro- blem med alkohol och narkotika har klienter med tungt missbruk mer problem inom alla områden än övriga klienter och också ganska lika stora problem inom alla områden. Skillnaderna mellan klienter med tungt missbruk och övriga klienter är signifikanta för alla områden. Intervjuarskattningarna stämmer överens med den bild man får från tabellerna ovan och tendensen är att klienter med tungt nar- kotikamissbruk och med tungt missbruk av både narkotika och alkohol har mer problem inom alla områden jämfört med klienter 
 119 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 med tungt alkoholmissbruk och en svag tendens att klienter med tungt missbruk av både alkohol och narkotika har mest problem. 
 Sammanfattningsvis visar resultaten att tungt narkotikamiss- bruk och tungt missbruk av både alkohol och narkotika är relaterat till både en sämre psykosocial situation och till sämre hälsa. Detta stämmer med resultat från studier som visar att tunga narkotika- missbrukare har en dålig psykosocial situation (CAN, 2008). Våra resultat visar att behandling för missbruk är mycket vanligare för klienter med tungt missbruk och ungefär dubbelt så många klienter har fått sådan behandling jämfört med övriga klienter. Behandling, sjukersättning och medicin för fysiska problem är också vanligare för klienter med tungt missbruk. Gruppen med tungt alkoholmiss- bruk skiljer sig marginellt när det gäller social situation från övriga klienter. Psykisk hälsa är sämst för gruppen med tungt missbruk av både alkohol och narkotika och även om det är en liten grupp kan man notera att en stor andel upplever koncentrationsproblem, pro- blem med att kontrollera våldsamt beteende och har suicidtankar. 
  
 6.3.5 
  
 Screening med ASI för indikation på svår psykisk störning 
  
 I en amerikansk studie (Cacciola, et al., 2008) undersöktes möjlig- heten att identifiera missbruksklienter i ASI med samtidig psyk- iatrisk störning. I studien ingick en grupp om 672 klienter i öppen missbruksvård. Man använde en sofistikerad teknik  
 (ROC-analys 
  – (se Miller & depression, ångest, koncentrationsproblem, hallu- cinationer och svårigheter att kontrollera våldsamt beteende samt att man haft allvarligt menade självmordstankar jämfört med övriga klienter. En stor skillnad mellan klienter med allvarig psykisk stör- ning och övriga klienter är också att så mycket som närmare hälften i gruppen med svår psykisk störning tidigare gjort suicidförsök. I figur 5 nedan visas intervjuarskattningar för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter. 
 124 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 Figur 5 Intervjuarskattningar för olika problemområden för klienter med svår psykisk störning och för övriga klienter 
 Mer psykiska problem är associerat med mer problem inom alla områden. Områden där skillnaden är störst mellan klienter med svår psykisk störning och övriga klienter är förutom problem med psykisk hälsa, problem med familj/umgänge och problem med nar- kotika. Samtliga skillnader är signifikanta. 
 Trots att det i gruppen med svår psykisk störning är en något större andel klienter som har problem med narkotika är den sociala situationen endast marginellt sämre jämfört med övriga klienter. En möjlighet är att det har att göra med försörjning, där en större andel i gruppen med svår psykisk störning försörjer sig med pengar från försäkringskassan. Det kan också ha att göra med att gruppen i så stor utsträckning varit i behandling framför allt för sina psykiska problem men också för narkotikamissbruk. Dessa kontakter kan ha hjälpt till att förbättra eller undvika att den psykosociala situa- tionen försämras. Detta kan även kopplas till att gruppen har en så stor andel kvinnor, något som kan bidra till hur klienterna försörjer sig och till hur de söker och får behandling för olika problem. 
 125 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 6.3.6 
  
 Tvångsvård för alkohol- och narkotikaproblem 
  
 I  
 ASI-2006 
  med 3 209 klienter frågas efter hur många gånger klienten deltagit i öppen- eller slutenvårdsbehandling för alkohol- eller narkotikamissbruk och hur många av dessa behandlingar som varit tvångsvård. Enligt dessa uppgifter är det relativt ovanligt med tvångsvård i samband med öppenvård av alkohol, där endast cirka 7 procent av de tillfällen klienten fått öppenvård för alkohol- missbruk har varit tvångsvård. Det är något vanligare med tvångs- vård i samband med slutenvård för alkoholmissbruk, där cirka 11 procent av dessa vårdtillfällen har varit tvångsvård. Tvångsvård är tydligare relaterat till vård för narkotikamissbruk, där cirka 20 procent av öppenvård för narkotikamissbruk har varit tvångs- vård och 25 procent av slutenvård för narkotikamissbruk har varit tvångsvård. Av de som har narkotika som dominerande drog har 20 procent varit behandlade i tvångsvård, jämfört med endast 6 procent av de som har alkohol som dominerande drog. Av de som vi har klassificerat med tungt narkotikamissbruk har 38 procent varit i tvångsvård jämfört med 20 procent för de som har tungt alkohol- missbruk. Tvångsvård är alltså klart relaterat till narkotikamissbruk och till tungt missbruk. Uppgifterna måste ses mot bakgrund av att de baseras på klienternas svar och det kan finnas oklarheter som t.ex. förekomst av tvång i kombination med öppenvård. 
  
 6.3.7 
  
 Föräldrar 
  
 I  
 ASI-2006 
  frågas efter graviditet, vilket är mycket ovanligt, endast 0,4 procent har svarat ja på den frågan. I  
 ASI-2006 
  frågas också efter om man har egna barn och i båda versionerna frågas om man de senaste 6 månaderna bott endast med barn eller med partner och barn. Totalt uppger 57 procent att man har egna barn, 62 procent av männen och 55 procent av kvinnorna. Av männen uppger 15 procent (N=1462) att man bor med partner och barn och 4 procent (n=339) att de bor endast med barn. Av kvinnorna uppger 16 procent (n=670) att man bor med partner och barn och 15 procent (n=658) att man bor endast med barn. Vi kallar alla klienter som bor med barn för föräldrar även om det i vissa fall inte är egna barn man bor med. 
 Jämfört med klienter utan barn är det vanligare att både män och kvinnor som bor med partner och barn bor på landsbygd, i egen lägenhet, försörjer sig med arbete, har alkohol som dominer- 
 126 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 ande problem och har mindre tungt narkotikamissbruk. Männen är också mindre inblandade i kriminalitet och en något mindre andel har svår psykisk störning medan kvinnorna är äldre och svår psyk- isk störning är lika vanligt som för kvinnor som inte bor med barn. Intervjuarskattningarna visar liknande resultat. Män som bor med partner och barn har mindre problem inom alla områden förutom alkohol och familj/umgänge jämfört med män som inte bor med barn och kvinnor som bor med partner och barn har mindre pro- blem inom alla områden utom alkohol och psykiska hälsa. Män som bor endast med barn är en mycket liten grupp som jämfört med män som bor med partner och barn försörjer sig mer med socialbidrag och arbetar mindre. Kvinnor som bor endast med barn liknar kvinnor som bor med partner och barn, men det är vanligare med social- bidrag, mindre vanligt med arbete och mer vanligt med tungt nar- kotikamissbruk. Även om det är mycket få individer det rör sig om måste man ställa sig frågan hur det går för barnen att bo med en ensam förälder som kanske har tungt missbruk eller svår psykisk störning. Sammanfattningsvis visar resultaten att det är vanligt att klienterna har barn och att totalt bor cirka hälften med barn. Både män och kvinnor som lever med partner och barn har en bättre social situation och mindre problem med jämfört med klienter som inte lever med barn. Däremot verkar det som om både män och kvinnor som lever ensam med barn har något mer problem jämfört med att leva med både partner och barn och där kan man särskilt notera förekomst av tungt narkotikamissbruk hos ensamstående kvinnor. Även om det sannolikt rör sig om relativt få fall bör man uppmärksamma barn till klienter som har tunga missbruksproblem och/eller allvarliga psykiska problem i kombination med dålig social situation, då föräldrar med svåra problem sannolikt har svårt att klara föräldrarollen på ett bra sätt. 
  
 6.3.8 
  
 Klienter födda utanför Sverige 
  
 Totalt är 16 procent (n=2281) klienter födda utanför Sverige, vilket innebär en viss överrepresentation av utlandsfödda personer som är cirka 13 procent i befolkningen (Wikipedia, 2007). Jämfört med övriga klienter är män överrepresenterade i gruppen utlandsfödda klienter, 74 procent jämfört med 68 procent, medan ålder inte skiljer, 40 år. En större andel av utlandsfödda klienter, 71 procent, bor i storstad jämfört med 65 procent för klienter födda i Sverige. Arbete är 
 127 
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter SOU 2011:6 
 ovanligare bland utlandsfödda klienter och under de 3 senaste åren har 38 procent arbetat heltid/ regelbunden deltid jämfört med 46 procent för klienter födda i Sverige. Narkotika är vanligare som dominerande drog bland utlandsfödda klienter 46 procent jämfört med 36 procent för klienter födda i Sverige och tungt narkotika- missbruk är också vanligare i gruppen utlandsfödda, 20 procent jämfört med 16 procent för klienter födda i Sverige. Alkohol som dominerande drog och tungt alkoholmissbruk är däremot ovanligare bland utlandsfödda klienter 42 procent jämfört med 52 procent för klienter födda i Sverige respektive 10 procent jämfört med 13 procent. Svår psykisk störning är något ovanligare bland utlandsfödda klienter, 24 procent jämfört med 28 procent bland klienter födda i Sverige. I figur 6 nedan visas intervjuarskattningar för klienter födda utanför Sverige och i Sverige. 
 Figur 6 Intervjuarskattningar för olika problemområden för klienter födda i Sverige och utanför Sverige 
 Alla skillnader var signifikanta förutom problem med familj/umgänge och med psykiska hälsa, där grupperna är lika. För problem med fysisk hälsa, arbete/försörjning, narkotika och med kriminalitet har utlandsfödda klienter födda utanför Sverige bedömts ha mer pro- blem jämfört med klienter födda i Sverige. Endast för problem med alkohol har klienter födda i Sverige bedömts ha mer problem. 
 128 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 6.3.9 
  
 Boendeort och behandling 
  
 Indelning i boendeort baseras på en fråga i ASI och är: landsbygd för ort med mindre än 10 000 invånare, mellanstor ort för ort med 10  
 000–100 
  000 invånare och storstad för ort med mer än 100 000 invånare. Klienter boende på dessa tre olika slags orter har jämförts med avseende på framför allt behandling av missbruksproblem och av problem med fysisk och psykisk hälsa. Flest klienter bor i stor- stad 65 procent, därnäst kommer mellanstor ort 28 procent och endast 7 procent bor på landsbygd. Klienterna som bor i mellanstor ort är yngst 39 år, jämfört med 41 år för klienter boende på övriga orter. Andel män och kvinnor är lika på samtliga orter 69 procent män och 31 procent kvinnor. 
 Tabell 10 Dominerande drog och psykiska besvär samt behandling för missbruk och fysisk och psykisk ohälsa för klienter på olika orter 
  
 Stor stad 
  
 Mellanstor ort 
  
 Landsbygd 
  
 Dominerande drog 
  
 Alkohol 
  
 52 
  
 49 
  
 59 
  
 Narkotika 
  
 37 
  
 36 
  
 30 
  
 Båda 
  
 6 
  
 6 
  
 5 
  
 Tungt alkoholmissbruk 
  
 13 
  
 12 
  
 13 
  
 Tungt narkotikamissbruk 
  
 18 
  
 14 
  
 12 
  
 Behandling någon gång 
  
 Alkoholmissbruk 
  
 34 
  
 36 
  
 38 
  
 Narkotikamissbruk 
  
 28 
  
 28 
  
 21 
  
 Tvång alkohol 
  
 12 
  
 14 
  
 19 
  
 Tvång narkotika 
  
 16 
  
 14 
  
 14 
  
 Fysisk hälsa 
  
 Kroppslig sjukdom/skada 
  
 49 
  
 49 
  
 51 
  
 Läkarvård (6 mån) 
  
 40 
  
 37 
  
 35 
  
 Sjukersättning 
  
 10 
  
 10 
  
 11 
  
 Medicin 
  
 30 
  
 28 
  
 35 
  
 Sjukhusvård (6 mån) 
  
 40 
  
 37 
  
 35 
  
 Stor stad 
  
 Mellanstor ort 
  
 Landsbygd 
  
 Psykisk hälsa 
  
 Svår psykisk störning 
  
 27 
  
 28 
  
 27 
  
 Sjukersättning 
  
 10 
  
 10 
  
 11 
  
 Behandling någon gång 
  
 51 
  
 52 
  
 52 
  
 Medicin 
  
 13 
  
 15 
  
 10 
  
 Totalt antal 
  
 9 021 
  
 3 820 
  
 991 
  
 129 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 I tabell 10 ovan visas hälsa/ohälsa och behandling för klienter boende på olika orter. Behandling för alkohol- och narkotikaproblem baseras på frågan hur många gånger man deltagit i öppen- och slutenvård för alkohol och narkotikaproblem och anger om man deltagit minst en gång. Detsamma gäller frågan om behandling för fysiska och psykiska problem. 
 Totalt är alkohol vanligast som dominerande drog på alla orter men det är en skillnad mellan boendeorter där nästan 60 procent av de som bor på landsbygd har alkohol som dominerande drog jämfört med cirka hälften för klienter som bor i storstad och i mellanstor ort. Narkotika har en knapp tredjedel av klienter som bor på landsbygd uppgett som dominerande drog jämfört med en dryg tredjedel för klienter som bor i storstad och i mellanstor ort. Här kan man notera att narkotika som dominerande drog varierar kraftigt för olika enheter i kategorin storstad från 63 procent vid vissa enheter i Malmö, och 57 procent i Farsta till lägst 26 procent i Täby. Variationen är också stor i den mellanstora kategorin, där t.ex. 53 procent i Skellefteå har narkotika som dominerande drog medan Sala endast har 13 procent. Tungt alkoholmissbruk är i det närmaste lika vanligt för klienter på alla orter. Tungt narkotika- missbruk är klart vanligast för klienter som bor i storstad. Att någon gång eller fler ha fått vård för alkoholmissbruk eller narkotikamissbruk följer drogmönstret på orterna. En större andel av klienter som bor på landsbygd har någon långvarig kroppslig skada/sjukdom och får medicin för fysiska besvär jämfört med klienter på övriga orter. Läkarvård och sjukhusvård de senaste 6 månaderna för fysiska besvär är däremot vanligast för klienter som bor i storstad. Svår psykisk störning och behandling för psykiska besvär skiljer inte mellan orter. Medicin för psykiska besvär är vanligast för klienter som bor i mellanstor ort. 
 Behandling för alkohol- och narkotikamissbruk följer i stort sett skillnader i missbruk. Man kan dock notera att det är mer ovanligt att ha fått behandling för missbruk någon gång jämfört med att ha varit i kontakt med psykiatrin någon gång där närmare hälften på alla orter har varit i psykiatrisk behandling. För att få en uppfatt- ning om tillgänglighet av vård skiljer sig mellan orter kan man för de tre typerna av boendeorter jämföra hur stor andel klienter som har alkohol som dominerande drog och som fått behandling för alkoholmissbruk och motsvarande för narkotika. Av de klienter som har alkohol som dominerande problemdrog har 51 procent i storstad fått behandling för alkoholmissbruk, 54 procent av de som 
 130 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 bor i mellanstor ort och 48procent av de som bor på landsbygd. Av de klienter som har narkotika som dominerande problemdrog har 48 procent i både storstad och i mellanstor ort fått behandling för narkotikamissbruk och 44 procent av de som bor på landet. Motsvarande siffror för tungt alkoholmissbruk är att 51 procent av klienter i storstad, 55 procent i mellanstor ort och 55 procent på landsbygd har fått behandling. För tungt narkotikamissbruk har 54 procent i storstad, 49 procent i mellanstor ort och 41 procent på landsbygd fått behandling. Sammantaget tyder resultaten på att det kan vara en viss underbehandling av narkotikamissbruk för klienter som bor på landet. Eftersom man inte vet vilka fysiska sjukdomar klienterna har är det svårt att dra slutsatser om behandling av fysiska besvär och boendeort men trots att en större andel klienter boende på landsbygd har långvariga fysiska besvär har klienter som bor i storstad en större andel som fått läkarvård och sjukhusvård för fysiska problem. Andel klienter med svår psykisk störning är lika för de tre boendeorterna och behandling för sådana besvär är också relativt lika, möjligen finns en liten tendens att klienter boende på landsbygd fått mindre medicin för sina psykiska besvär jämfört med klienter på övriga orter. 
 Den mest troliga förklaringen till att det blir så små skillnader i olika variabler mellan boendeorter är att indelningen i orter baseras endast på storlek, och att universitetsorter som Linköping och Umeå grupperas ihop med storstäder som Malmö stad. Andra faktorer som t.ex. inkomst och åldersstruktur kunde vara bättre indelnings- variabler. I studien av Griffith m.fl. som nämndes tidigare gjordes en indelning av förorter till Stockholm efter inkomst och det visade sig finnas skillnader mellan låginkomstförorter och medel/hög- inkomstförorter, så t.ex. var narkotikamissbruk vanligast i lågin- komstförorter. Man vet också att det finns regionala skillnader i missbruk som kommer bort i gruppering av orter efter endast storlek. 
  
 6.3.10 
  
 Förändring i olika variabler över år 
  
 ASI-08 
  innehåller klientintervjuer mellan 1999 och 2008. Antal intervjuer mellan 1999 och 2003 är dock endast några hundra per år. Från år 2004 och framåt ökar antal intervjuer. För att få till- räckligt antal klienter att jämföra över år har vi valt att slå ihop intervjuer från 1999 till 2004. Det betyder att jämförelsen över år i 
 131 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 huvudsak avspeglar 5 år. I tabell 11 visas bakgrundsuppgifter för intervjuer utförda under olika år. 
 Tabell 11 Bakgrundsuppgifter i procent för intervjuer utförda olika år 
  
 Område 
  
 1999–2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 2007 
  
 2008 
  
 Kön 
  
 Män 
  
 72 
  
 68 
  
 69 
  
 68 
  
 69 
  
 Kvinnor 
  
 28 
  
 32 
  
 31 
  
 32 
  
 31 
  
 Ålder (medelvärde år) 
  
 39 
  
 39 
  
 40 
  
 40 
  
 41 
  
 Födelseland 
  
 Utanför Sverige 
  
 15 
  
 17 
  
 17 
  
 16 
  
 16 
  
 Boendeort 
  
 Storstad 
  
 66 
  
 66 
  
 66 
  
 62 
  
 67 
  
 Mellanstor stad 
  
 27 
  
 26 
  
 27 
  
 31 
  
 26 
  
 Landsbygd 
  
 8 
  
 8 
  
 7 
  
 7 
  
 7 
  
 Boende 
  
 Egen lägenhet 
  
 60 
  
 61 
  
 60 
  
 63 
  
 63 
  
 Bostadslös 
  
 7 
  
 9 
  
 9 
  
 8 
  
 8 
  
 Civilstånd 
  
 Ensamstående* 
  
 73 
  
 71 
  
 74 
  
 72 
  
 72 
  
 Försörjning 
  
 Arbete heltid/regb, deltid** 
  
 52 
  
 45 
  
 42 
  
 44 
  
 43 
  
 Arbete 30 dagar 
  
 30 
  
 28 
  
 27 
  
 30 
  
 32 
  
 Socialbidrag 
  
 34 
  
 35 
  
 36 
  
 32 
  
 30 
  
 Försäkringskassa 
  
 31 
  
 30 
  
 31 
  
 32 
  
 33 
  
 Kriminalitet 
  
 Villkorligt frigiven 
  
 14 
  
 13 
  
 12 
  
 13 
  
 14 
  
 Olaglig verksamhet*** 
  
 10 
  
 11 
  
 10 
  
 10 
  
 9 
  
 Totalt antal 
  
 2 353 
  
 2 995 
  
 3 400 
  
 2 859 
  
 2 296 
  
 * 
  
 både de som tidigare varit gifta/sambo och de som alltid varit ensamstående 
  
 ** 
  
 senaste 3 åren 
  
 *** 
  
 i syfte att skaffa pengar 
  
 Andelen kvinnor bland missbrukarna ökar något över år och det verkar också som om klienterna blir något äldre. Över år är det något vanligare att man bor i en egen lägenhet medan försörjning med socialbidrag minskar något och pengar från försäkringskassan snarast blir något vanligare. I tabell 12 visas resultat för droger och hälsa/ohälsa över år. 
 132 
 SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 Tabell 12 
  
 Droger och hälsa/ohälsa i procent över år 
  
 Område 
  
 1999–2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 2007 
  
 2008 
  
 Dominerande drog 
  
 Alkohol 
  
 49 
  
 50 
  
 50 
  
 53 
  
 55 
  
 Narkotika 
  
 40 
  
 39 
  
 38 
  
 34 
  
 32 
  
 Båda 
  
 6 
  
 5 
  
 6 
  
 5 
  
 7 
  
 Injicerat 6 mån 
  
 19 
  
 18 
  
 17 
  
 15 
  
 13 
  
 Tungt alkoholmissbruk 
  
 12 
  
 12 
  
 14 
  
 12 
  
 11 
  
 Tungt narkotikamissbruk 
  
 16 
  
 17 
  
 17 
  
 15 
  
 17 
  
 Behandling missbruk någon 
  
 gång 
  
 Alkohol 
  
 29 
  
 31 
  
 31 
  
 38 
  
 46 
  
 Narkotika 
  
 36 
  
 27 
  
 26 
  
 26 
  
 31 
  
 Fysisk hälsa 
  
 Sjukersättning 
  
 9 
  
 10 
  
 10 
  
 11 
  
 9 
  
 Medicin 
  
 28 
  
 28 
  
 29 
  
 30 
  
 32 
  
 Psykisk hälsa 
  
 Sjukersättning 
  
 9 
  
 10 
  
 10 
  
 12 
  
 13 
  
 Behandling någon gång 
  
 49 
  
 50 
  
 52 
  
 53 
  
 53 
  
 Svår psykisk störning 
  
 27 
  
 28 
  
 28 
  
 28 
  
 27 
  
 Totalt antal 
  
 2 353 
  
 2 995 
  
 3 400 
  
 2 859 
  
 2 296 
  
 Alkohol som dominerande drog ökar över år medan narkotika minskar. Behandling för alkoholmissbruk verkar öka över år medan behandling för narkotika frånsett de första åren visar en mer mar- ginell ökning. Kronisk fysisk skada/sjukdom blir vanligare över år och det blir också något vanligare att få medicin för fysiska besvär. Andel klienter med svår psykisk störning är konstant över år. Där- emot blir det något vanligare att någon gång ha behandlats för psykiska besvär och att ha sjukersättning för sådana besvär över år. Vi har också tagit fram siffror för tvångsvård över år i  
 ASI-08 
  som visar att detta minskar över år både för alkohol- och för narkotika- missbruk, vilket stämmer med uppgifter i CAN (2008). 
 Som visades i tabellen ovan ökar alkohol som dominerande pro- blemdrog medan narkotika minskar som dominerande problem- drog över år. En tolkning kan vara att ökningen i alkohol som dominerande drog bland missbrukare kan vara relaterat till den ökning av andelen  
 stor-konsumenter 
  av alkohol som funnits allt- sedan  
 1990-talet 
  för såväl män som kvinnor i de flesta ålders- 
 133 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 grupper (CAN, 2008). Möjligen kan ökningen med problem med kriminalitet bland missbrukare ha samma bakgrund med en ökad kriminalitet i samhället i övrigt över år eller alternativt med större svårigheter för missbrukare att försörja sig. Ett problem med tolk- ningen av skillnader mellan olika år är att över år kommer nya enheter in i  
 ASI-08 
  och skillnader mellan år avspeglar därför skill- nader mellan enheter, vilket sannolikt har betydelse för resultaten. Fem år kan också vara en relativt kort tid för att märka för- ändringar över tid. 
  
 6.3.11 
  
 Bruk av olika droger 
  
 Bruk av några droger har undersökts lite närmare. De droger som analyserats är heroin, amfetamin och cannabis. I tabellen har vi också lagt in uppgifter för klienter som brukat lugnande preparat och andra opiater, men här ingår också klienter som brukar dessa medel på ordination, vilket man får ha i minnet när man tolkar resultaten. Det kan dock vara av intresse att ta med också dessa klientgrupper eftersom det är så pass stor andel som använder lugn- ande preparat och andra opiater som inte är ordinerat. Vissa upp- gifter för klienter som missbrukar olika preparat visas i tabellen nedan. Tabellen ska läsas så att andel av missbruksgrupperna för varje rad anges i procent, t.ex. är andel män bland heroin- missbrukarna 77 procent. 
 134 
 SOU 2011:6 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 Tabell 13 
  
 Beskrivning av klienter med missbruk av olika preparat procent 
  
 Område 
  
 Heroin 
  
 Amfetamin 
  
 Cannabis 
  
 Lugnande 
  
 Andra opiater 
  
 Kön (andel män) 
  
 77 
  
 70 
  
 80 
  
 66 
  
 67 
  
 Ålder (medelvärde) 
  
 33 
  
 34 
  
 32 
  
 37 
  
 36 
  
 Utlandsfödd 
  
 23 
  
 11 
  
 16 
  
 15 
  
 16 
  
 Dominerande drog narkotika 
  
 93 
  
 81 
  
 78 
  
 63 
  
 74 
  
 Dominerande drog alkohol 
  
 2 
  
 7 
  
 11 
  
 24 
  
 16 
  
 Dominerande drog båda 
  
 4 
  
 10 
  
 9 
  
 10 
  
 8 
  
 Tungt narkotikamissbruk 
  
 50 
  
 36 
  
 35 
  
 52 
  
 16 
  
 Tungt alkoholmissbruk 
  
 7 
  
 12 
  
 13 
  
 13 
  
 11 
  
 Behandling någon gång 
  
 Narkotika 
  
 78 
  
 56 
  
 53 
  
 51 
  
 56 
  
 Fysisk hälsa 
  
 Kroppslig sjukdom/skada 
  
 56 
  
 51 
  
 49 
  
 56 
  
 65 
  
 Psykisk hälsa 
  
 Svår psykisk störning 
  
 30 
  
 34 
  
 31 
  
 41 
  
 37 
  
 Område 
  
 Heroin 
  
 Amfetamin 
  
 Cannabis 
  
 Lugnande 
  
 Andra opiater 
  
 Vård någon gång 
  
 47 
  
 50 
  
 50 
  
 63 
  
 59 
  
 Depression 
  
 39 
  
 37 
  
 38 
  
 43 
  
 41 
  
 Ångest 
  
 51 
  
 50 
  
 51 
  
 63 
  
 56 
  
 Koncentrationsproblem 
  
 48 
  
 56 
  
 54 
  
 59 
  
 56 
  
 Våldsamt beteende 
  
 15 
  
 19 
  
 19 
  
 16 
  
 16 
  
 Suicidförsök tidigare 
  
 32 
  
 34 
  
 31 
  
 36 
  
 35 
  
 Totalt antal 
  
 973 
  
 1 859 
  
 2 502 
  
 2 687 
  
 1 321 
  
 Män är överrepresenterade när det gäller bruk av både cannabis och heroin och kvinnor är överrepresenterade när det gäller bruk av lugnande preparat och andra opiater, medan bruk av amfetamin följer fördelningen av män och kvinnor bland klienterna, där 70 procent är män och 30 procent är kvinnor. Att vara utlandsfödd är överrepresenterat bland heroinmissbrukare och något under- representerat bland amfetaminmissbrukare. Nästan alla heroin- användare och en klar majoritet av klienter som brukar amfetamin och cannabis har narkotika som dominerande drog, och en liten andel av de klienter som brukat heroin åtminstone någon dag av de senaste 30 har problem med alkohol. En klar majoritet av de som brukat amfetamin eller cannabis har också narkotika som domi- nerande drog men en något större andel har här alkohol som dominerande drog eller problem med både alkohol och narkotika. 
 135 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 Klienter som brukat lugnande preparat skiljer sig mest från de övriga och här har en större andel alkohol eller både alkohol och narkotika som dominerande drog men också i denna grupp är narkotika den vanligaste dominerande drogen. Resultaten för klienter som brukat andra opiater ligger mellan heroin, amfetamin och cannabismissbrukare å ena sidan och klienter som brukar lugnande preparat när det gäller både dominerande drog och bakgrund. Hälften av heroinmissbrukarna och närmare 40 procent i de grupper som missbrukar amfetamin och cannabis har ett tungt narkotikamissbruk. I gruppen med bruk av lugnande preparat har också cirka hälften ett tungt narkotikamissbruk men här kan man anta en del av detta avspeglar ett dagligt bruk av ordinerade medel. Tungt alkoholmissbruk är ovanligt bland heroinmissbrukare medan det är ungefär lika vanligt med tungt alkoholmissbruk som i hela  
 ASI-08 
  bland de andra missbruksgrupperna. Heroinmissbrukare har fått mest vård för narkotikamissbruk, 78 procent har fått sådan vård åtminstone någon gång, jämfört med de övriga grupperna, där det ligger på drygt 50 procent. 
 Andel med svår psykisk störning är jämfört med hela  
 ASI-08 
  (28 procent) något vanligare i alla grupperna. Heroinmissbrukare har minst andel och brukare av lugnande preparat har störst andel med svår psykisk störning. Att ha haft någon kontakt med psykiatrin är ganska lika bland brukare av heroin, amfetamin och cannabis runt 50 procent, medan det är vanligare bland missbrukare av lugnande preparat och andra opiater, runt 60 procent. 
 Kombinationer av droger är vanligt. Alla siffror gäller bruk av drog åtminstone någon av de senaste 30 dagarna. Av heroinmissbrukarna har 32 procent använt amfetamin, 48 procent cannabis, 56 procent lugnande preparat och 32 procent andra opiater. Av amfetamin- missbrukarna har 56 procent använt cannabis, 17 procent heroin, 43 procent lugnande preparat och 20 procent andra opiater. Av cannabismissbrukarna har 42 procent använt amfetamin, 19 procent heroin, 41 procent lugnande preparat och 21 procent andra opiater. I samtliga grupper är kombination med heroin ovanligast och kombination av cannabis och lugnande preparat vanligast. 
  
 Subutex 
 . Subutex finns bara i  
 ASI-2006 
  och det är endast drygt 250 klienter som kan identifieras som missbrukare av subutex och som visats ovan har majoriteten inte fått subutex ordinerat. Bland de klienter som miss/brukar subutex är män överpresenterade, (78 procent) och klienterna är yngre, medelålder är 33 år. Det är vanligt att subutex kombineras med andra droger. Bland subutex- 
 136 
  
 SOU 2011:6 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 brukarna har följande andel också någon dag de senaste 30 dagarna använt heroin, 34 procent, amfetamin, 29 procent, cannabis 45 procent lugnande preparat, 55 procent och andra opiater, 31 procent. Majo- riteten av subutexbrukarna har narkotika som dominerande drog, (88 procent) och 56 procent har ett tungt narkotikamissbruk. Bruk av alkohol är ovanligt och endast 2 procent har alkohol som domi- nerande drog och 7 procent har problem med både alkohol och narkotika. Tungt alkoholmissbruk är mycket ovanligt bland de som brukat subutex och endast 5 procent har ett sådant missbruk, dvs. mycket färre än i hela  
 ASI-08 
  med 13 procent. 
  
 6.3.12 
  
 Problemprofiler vid grundintervju 
  
 På grundval av problemnivåer uttryckta i intervjuarskattningar vid grundintervjuerna gjordes en klusteranalys med tre grupper på intervjuarskattningarna för alla livsområden. Ett kluster är sam- mansatt av ett mönster av variabelvärden som utmärker en grupp klienter, snarare än en enkel gruppering baserad på nivån av en enskild variabel. Inom en profil finns således en variation i nivån på värdena, men det finns ett likartat mönster i variationen. De genomsnittliga intervjuarskattningarna för de tre profilerna redo- visas i tabellen nedan. Utifrån problemområde har vi kallat de tre profilerna: Narkotikaproblem, Avgränsade alkoholproblem och Alko- hol och psykiska problem. 
 Tabell 14 Medelvärden av intervjuarskattningar vid grundintervjun för de tre profilgrupperna 
  
 Problemprofil 
  
 Narkotika 
  
 Avgränsade 
  
 Alkohol & * p  
 De signifikanta skillnader som finns antyder att de klienter som följs upp har något mer problem än de som inte följs upp förutom problem med kriminalitet som är lägre i grundintervjun för de som följts upp. Alla skillnader är dock mycket små även om en del blir 
 145 
  
 En naturalistisk studie av 14 000 svenska missbruksklienter 
  
 SOU 2011:6 
  
 signifikanta med så stora grupper. En något större andel av männen (22 procent) än kvinnorna (20 procent) följs upp och de som följs upp är drygt ett år äldre än de som inte följs upp. Det är inte så stora skillnader i hur stor andel som följs upp och ej följs upp när man ser till tungt missbruk (tungt alkohol 21procent jmf 22 pro- cent; tung narkotika 24 procent jmf 21 procent) men något färre med sannolik svår psykisk störning (20 procent jmf 23 procent) följs upp. Några andra skillnader mellan klienter som följs upp och inte är: de små orterna har en något högre andel uppföljda (24 pro- cent) än de mellanstora (23 procent) och storstäderna (20 pro- cent), fler utlandsfödda klienter följs upp (30 procent) än klienter födda i Sverige (21 procent), de med Hepatit C följs upp oftare (25 procent) jämfört med de utan (20 procent). I mindre utsträckning följs de upp som de senaste 30 dagarna får hjälp med fysisk hälsa (9 procent jmf 22 procent), hjälp med arbetsproblem (9 procent jmf 22 procent), klienter med egna barn (10 procent jmf med 23 procent). Sammanfattningsvis verkar det vara små skillnader mellan de som följs upp och inte och tendensen är snarast att klienter med större problem följs upp, dock något mindre andel med svår psykisk störning. 
  
 6.4.1 
  
 Att tolka förändring 
  
 Att mäta och tolka förändring i problemnivåer för klienter innebär att man måste hantera ett antal statistiska problem, eller artefakter, som vi redogör för i Armelius &98 (32–  
 33):3426-32. 
  
 Miller,  
 B-Å, 
  Miller, Vaughn, Davis, Moore Missbrukare med psykiska störningar och psykiatripatienter. Jämförelser baserade på ASI, SASB och DMT. Statens insti- tutionsstyrelse, SiS. Forskningsrapport nr 1. 
 Miller,  
 B-Å., 
  Humphrey, Morton, Williamson, C. & 
  och om detta genom- förs utan ordentliga, noggranna och nyanserade analyser (som skulle kunna förhindra att dylika lösningar föreslås) så kan det sluta riktig illa för många unga, men även för en del äldre. Bruket och missbruket 
 204 
  
 SOU 2011:6 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 stigmatiseras, accepteras och det förpassar brukarna och missbrukarna ut i marginalen, vilket självfallet kan skapa allvarliga psykosociala problem. I och med den nödvändiga öppenheten mellan länderna inom EU, så kan man nog förvänta sig import av såväl droger som av radikala/liberala idéer kring narkotikaproblemet, generellt. Green, Malmö. 
 Opinionen kommer att öka i fler europeiska länder för att avkriminali- sera cannabis, vilket kommer att sätta press på Sveriges hållning. Mora, Malmö. 
 I dagens Europa har jag dock svårt att se hur Sverige ska kunna fort- sätta att lägga ribban på samma nivå som tidigare. Detta då flera av medlemsstaterna i unionen inte ser de lätta drogerna som särskilt prioriterade. I flera länder är det snarare så att det går åt motsatt håll och att innehav för eget bruk håller på att avkriminaliseras, om inte enligt lagen så enligt polisernas beteende. Jag har under mina resor runtom i Europa flera gånger sett hur poliser som struntar i att ingripa trots att människor sitter och rullar jointar helt öppet. I Belgien är det numera tillåtet att odla två stycken marijuanaplantor för eget bruk, i de delar av Tyskland som gränsar mot Holland så är det en enorm trafik över gränsen och i England finns det sedan länge svartklubbar som helt öppet skyltar med att de säljer cannabis utan att polisen gör några större tillslag. Så visst kommer vi att få se en förändring i framtiden men jag tror snarare att det kommer att bli Sverige som får ge sig och inte tvärtom. Hicks, Malmö. 
 Min gissning är att Sverige blir bland de sista länderna som avkrim- inaliserar och om detta händer kommer det inte att ske inom en överskådlig framtid. Om Sverige skulle avkriminalisera till exempel cannabis kommer det att ske därför att resten av EU har gjort det och svenska politiker kommer att gömma sig bakom nödvändigheten av en gemensam policy. Bautista, Solna. 
  
 7.9.4 
  
 Vad kan vi förvänta oss när det gäller narkomanvården? Finns det nya behandlingsmetoder som väntar bakom knuten? Är det några nya problem som vården kommer att möta i framtiden? 
  
 Flera i panelen tar upp att narkomanvård är ett otidsenligt begrepp och bör ersättas av beroendevård, eftersom olika typer av rusmedelsmissbruk går ihop och förekommer samtidigt. Likaså framhåller man behovet av samverkan mellan olika aktörer inom missbruksområdet, främst socialtjänst, beroendevård och psykiatri. Det finns en stor oro i gruppen (som har en tonvikt på social- arbetare och samhällsvetenskapliga forskare) för vad man kallar en 
 205 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 SOU 2011:6 
  
 ökad medikalisering, det vill säga att mediciner får en allt större plats medan utrymmet för behandling som bygger på psykosociala interventioner minskar. 
 Kopplingen mellan samhällsekonomi och nivån på missbruks- behandlingen tas upp av många av experterna. När skatteintäkterna minskar ute i kommuner och landsting är personer som har narkotika- missbruk en grupp som riskerar att hamna i skymundan. 
 Några röster: 
 Den låga prioriteten för missbruksvården i Sverige urholkar rätts- säkerheten och legitimiteten för socialtjänsten och psykiatrin som en väsentlig faktor i välfärden och som ombud för utsatta människor. Det cementerar också utanförskapet för dessa människor i och med att vi inte längre har några högre samhälleliga mål för att bryta detta djupa utanförskap. Diskriminering är ett begrepp som borde användas för att förstå konsekvenserna av den låga prioriteten för den enskilde och på gruppnivå. Butler, Väckelsång. 
 Med hänsyn till det fokus som i dag ligger på evidensbaserad praktik och på samverkan, kommer utvecklingen av dagens narkomanvård troligen att påverkas till ett mer tydligt gemensamt arbete utifrån den biopsykosociala delen och medicinska kompetensen. Patterson och Carroll, Lund. 
 Det som är notabelt är medikaliseringen som blivit ett betydande inslag under de senaste 10 åren med utökade platser inom metadon- och subutexprogrammen (för heroinmissbrukarna) främst i stor- städerna. Detta är trenden och den kommer sannolikt att fortsätta då samhället strävar mot att finna enkla lösningar på komplexa problem. Bowers, Sollentuna. 
 Det vi i dag ser som oroar oss är att fler och fler narkomaner behandlas enbart med mediciner för sitt missbruk. Man saknar den breda kompetens som kommunens socialtjänst har haft och har alltjämt. Det är viktigt att se att narkotikamissbruk är ett mångfacetterat problem där det behövs flera insatser och fler ögon som kan se vad den enskilde har för behov och där man utgår från helheten runt missbrukaren. Behovet är ofta ett socialt fungerande liv med arbete, bostad, nätverket med anhöriga som är till stor hjälp och ibland avgörande för att ta sig ur ett missbruk. Chapman, Skellefteå. 
 I korthet vill jag peka på en trend inom området, medikaliseringen. Vi har ju ibland använt ordet medical mind. För mig betyder det två saker. Dels att människor blir alltmer benägna att möta inre och mellanmänskliga tillstånd med psykoaktiva substanser. Här finns en klar tendens att dessa alltmer legaliseras, dvs. att traditionellt illegal 
 206 
  
 SOU 2011:6 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 narkotika alltmer byts ut mot legalt tillverkad medicin, som används i  
 icke-medicinskt 
  syfte. Den andra sidan är att beroendetillstånd hos människor också möts med psykoaktiva substanser, det vill säga. att den hjälp som erbjuds är medicinsk. Williams, Göteborg. 
 Det biologiska synsättet är dominerande i dag. Neurokemi och forskning på området står högt i kurs och nya läkemedel mot beroende kommer nå marknaden. Risken är att Sverige som varit restriktiva mot bensodiazepiner nu riskerar att få en högre förskrivning av dessa läkemedel i spåren av förskrivning av metadon, subutex, suboxone, ritalin, med flera preparat. Butler, Väckelsång. 
 Vi kommer att få en allt större grupp av äldre missbrukare som för- utom sociala, ekonomiska, psykiska problem har stora fysiska problem bland annat genom att de under lång tid burit på  
 hiv-virus 
  och hepatit B och C. Samtidigt kommer nya grupper av väletablerade och socialt integrerade människor vars droganvändande ställer till problem dock utan att de ser sig som missbrukare. Droganvändare från andra kulturer kommer också att komma in i vårdapparaten, främst via kriminalvården. Med andra ord kommer gruppen narkotika(miss)brukare bli oerhörd diffrentierad vilket ställer krav på vårdapparaten – man kan inte dra alla över en kam!! Simpson, Malmö. 
 Brukarorganisationerna och olika typer av brukarstyrda verksamheter kommer att öka sin betydelse inom missbruksvården. Ett skäl till det är att den offentligt drivna vården minskar. Ett annat skäl är att brukarstyrda verksamheter ofta har minst lika goda resultat som professionella. Ett tredje är att brukarstyrda verksamheter erbjuder medicinfria behandlingar vilket många opiatmissbrukare efterfrågar. Chan, Malmö. 
 Vi kommer att möta fler som inte blir helt drogfria utan växlar mellan olika droger över tid och detta i sin tur kommer att ställa nya krav på arbetsmarknaden, föräldrarollen och så vidare. Coleman, Trelleborg. 
 Forskar- och myndighetsvärlden har blivit medvetna om att de flesta avancerade missbrukare började i tidiga tonår, och med då oupptäckta psykiatriska symtom (till exempel bokstavskombinationer). Beroende- vården måste vara multiprofessionell. Bruce, Lund. 
 Ett nytt problem, som under  
 2000-talet 
  börjat uppmärksammas, är barns abstinens i samband med att mamman missbrukat narkotika eller läkemedel under graviditeten. Forskare i Norge har belyst problema- tiken med Neonatalt abstinenssyndrom NAS. Barnen blir ljuskänsliga, irritabla, har sömnproblem, matproblem och problem i samspel med föräldern eller andra som tar hand om dem. Tran, Höör. 
 EU måste också möta den fria rörligheten över gränserna med kraftigt utökad socialpolitik i östländerna som blivit medlemmar senaste åren. Annars kommer vi att få en ny, stor underklass, ett trasproletariat med 
 207 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 SOU 2011:6 
  
 stora missbruksproblem i Sverige. Samtidigt innebär EU:s murar mot omvärlden problem för människor i Afrika och Asien som flyr hit och är tvungna att leva gömda under stora umbäranden här. De påfrest- ningarna kommer säkert också på sikt att leda till ökat missbruk i den gruppen. Montes, Stockholm. 
 Jag är i och för sig inte rädd för att medicinska behandlingar både används och utvecklas för att bringa ned missbruk och överdödlighet (det är tvärtom önskvärt). Det jag däremot är rädd för är om detta leder till avrustning av sociala insatser och psykosocialt orienterad vård. Enligt mina sagesmän är det exakt vad som hände i Frankrike när man där satsade stort på underhållsbehandling. Det är viktigt att det även i fortsättningen finnas starka drogfria behandlingsalternativ även för heroinister. 
 I USA har Gill pekat på problemet att heroinister som får metadon också har behov av att tillämpa  
 "recovery"-ideologi 
  i sin egen rehabiliteringsprocess. Detta har medfört att han initierat behandlings- program som kombinerar metadon med terapeutiskt  
 samhälle-inslag 
  och  
 12-stegs-arbete. 
  Följaktligen har det även bildats självhjälps- grupper "Metadon Anonymous", och dessa grupper är inte inriktade på att sluta med sitt metadon, utan på att sluta med missbruk och tillämpa  
 12-stegs-programmet 
  i sina liv tillsammans med den krycka som deras metadon utgör. Frågan är när motsvarande initiativ tas i Sverige? Parker, Östersund 
  
 7.9.5 
  
 Är det något i den nuvarande narkomanvården som vi kan räkna med kommer att omvärderas? 
  
 På denna fråga kommer det upp kritik mot de förenklingar som dagens narkomanvård står för. Det rör sig exempelvis om att förmedla en alltför negativ syn till personer med heroinmissbruk om möjligheterna att klara sig utan underhållsmedicinering. Likaså framförs kritik mot bristen på brukarinflytande i vården. 
 Genom upphandlingsförfarandet, som sköts av tjänstemän utan specialistkunskaper, missgynnas ambitiösa behandlingsprogram som arbetar med personer som både har missbruk och psykisk ohälsa. I stället är det den billigaste lösningen som gäller. 
 Ja, definitivt finns det sådant som bör förändras. Bryt till exempel. myten om att det skulle vara extra svårt för heroinmissbrukare att bli drogfria. Olika droger ger olika svårigheter när man ska sluta och fokus måste ligga just på det. Coleman, Trelleborg. 
 208 
  
 SOU 2011:6 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 Trots fortsatt hård hållning bland lobbygrupper och en stor del av allmänheten och före detta narkomaner att narkomaner ska bli friska av att lida, förnedras och stängas ute tror jag att utvecklingen pekar åt motsatt håll. Narkomanvården kommer att bli mer human och därmed också mer effektiv. Kanske kan folk också begripa att narkomani liksom alkoholism är en sjukdom eller kanske snarare självmedicinering för människor som mår dåligt och befinner sig i livskriser. Montes, Stockholm. 
 Några revolutionerande arbetssätt finns inte vid horisonten. Däremot en förhoppning om att  
 relationen  
 återigen får en innebörd. Kunskaps- översikter och olika  
 FoU-rapporter 
  som publicerats under de senaste åren lyfter upp detta faktum. Bowers, Sollentuna. 
 Omvärderingar och nya problem, säger du? Ja, säkert – bara jag visste vad och vilka problem? Då och då undrar jag om den där bilden om hjärnans belöningssystem som vi nu stirrat på något decennium under var och varannan konferens kommer att behålla sin status som det sista ordet om missbruk och beroende över eviga tider? Estrada, Stockholm. 
 Synsättet på när och vem som är missbrukare kommer att förändras då fler kommer att våga testa droger på nätet där det kan ske utan någon särskild risk. Man slipper kontakten med andra narkomaner och det tar längre tid att identifiera sig själv som missbrukare, för omgivningen att upptäcka det och därmed kan missbruket pågå längre innan man söker hjälp. Coleman, Trelleborg. 
 Sverige har förändrats och vi har en än mer heterogen befolkning som ställer högre krav på att vården anpassas till olika gruppers behov. Patterson och Carroll, Lund. 
 Det som den biologiska forskningen kommit fram till, bör användas för att förklara för missbrukaren (jag tänker främst på heroin- missbrukare), varför det upplevs så svårt att låta bli drogerna, lära dem att skilja på svårt och omöjligt etc., i stället för att ensidigt försöka lösa problemen genom medicinering och underhållsbehandling. Den drogfria missbruksvården måste återerövra denna så viktiga mark och återinföra hoppet och vetskapen om att DET GÅR att bli kvitt ett beroende och det går att bli drogfri, helt drogfri, oavsett gener, hjärnans receptorer och signalsystem. Green, Malmö. 
 Även om vi blir hur duktiga som helst i behandling kan vi aldrig få bättre resultat än samhället är beredd att välkomna dem ut i samhället till efter en behandling. Det är närmast omöjligt att till exempel. byta kommun, människor med långvariga destruktiva livsstilar är dömda att gå tillbaks till samma miljö utan möjlighet att bli en skattebetalare. När ska samhället ta tag i dessa problem? Eller lastar man över kraven på oss behandlare för att slippa ta tag i eget ansvar? Henderson, Väckelsång. 
 209 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tror inte att en missbrukare i framtiden kommer att kunna gå igenom  
 3–5 
  olika behandlingar på behandlingshem under sin missbrukstid, utan de får  
 1–2 
  möjligheter. Mora, Malmö. 
 Den utveckling av missbruksvården mot öppenvård som förstahands- val och kortare vårdtider i de fall behandlingshem ändå kommer i fråga kommer förmodligen att fortsätta, särskilt om den kommunala ekonomin fortsätter att vara dålig och inga öronmärkta resurser avsätts (inte minst för gruppen lite äldre tunga narkotikamissbrukare som riskerar att drabbas särskilt hårt). Frågan är hur den enskilde individens behov och egna önskemål kommer att beaktas, det vill säga i vilken utsträckning kommer behandlingsplaneringen att vara kunskaps- styrd eller budgetstyrd? Patton Skårner, Göteborg. 
 LVM kommer att försvinna även om det tar längre tid än vad jag har trott men det är helt enkelt dött. Harm reduction kommer att växa sig starkare och i slutändan kommer vi nog att se någon form av försöksutskrivning av droger igen. Dock helt annorlunda än det såg ut på  
 1960-talet. 
  Narkotikan kommer att skrivas ut under medicinska förtecken i allt högre grad vilket också är befogat. Diaz, Enköping. 
 Genom åren har de enskilda samtalen på behandlingshemmet blivit färre och färre på grund av. administrativt arbete. Kraven har ständigt höjts av beställare, myndigheter och oss själva i form av rappo- rteringar. Som ett exempel räknade jag i våras ut att våra platschefer har cirka 40 olika rapporteringsuppdrag med skilda intervaller i sina arbetsuppgifter att sköta, och fler är på gång. Som exempel kan man också ta upp våra avtal som består av cirka 130 stycken, och varje avtal är unikt med många arbetstimmar bakom sig, både hos beställaren och hos oss. Finns det ingen som skulle kunna samordna dessa? Varför måste varje kommun uppfinna hjulet varje gång? Från mitt perspektiv kan jag se att för varje år går mer och mer av vårdkostnaden åt till administration och mindre och mindre går direkt till patienten. Henderson, Väckelsång. 
 Relationers betydelse och även sexualiteten behöver synliggöras mer även inom narkomanvården då svårigheter och okunskap inom dessa områden inte sällan utgör orsak till återfall i missbruk och ger problem att finna harmoni i det drogfria livet. Coleman, Trelleborg. 
 Frågan om heroinbehandling kommer att dyka upp. Nyligen har en ny engelsk studie presenterats med positiva resultat, vilket gjort att de engelska heroinprogrammen nu ska utökas. Den danska verksamheten har också inletts, och om den visar resultat av samma typ som tidigare verksamheter som kommer det att bli positiva utvärderingar. Detta kommer sannolikt att påverka den svenska debatten i så måtto att vissa aktörer kommer att föreslå svensk försöksverksamhet. Vi får då i vanlig ordning en polariserad debatt. Men hur kommer svenska myndigheter att ställa sig? Hur bör de ställa sig? Murphy, Malmö. 
 210 
  
 SOU 2011:6 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 Sedan vårdresursplaneringen i varje län upphörde i slutet av  
 1980-talet 
  finns inte längre krav på basresurser inom varken missbruksvård eller social barn- och ungdomsvård. För att trygga behovet av förebyggande och behandlingsresurser inom både missbruksvård och social barn- och ungdomsvård i offentlig och privat regi behövs statlig, kommunal anslagsfinansiering eller annat ekonomiskt stöd. När det gäller kvinno- behandlingen riskerar den annars att successivt nedmonteras och att resurserna läggs på könsneutral behandling liknande de terapeutiska samhällen som växte fram under  
 1970-talet. 
  Tran, Höör. 
 Utöver det nämnda är systematisk uppföljning av klienten och de insatser som förmedlas nödvändigt. Väsentligt att missbruksvården i samverkan med forskningen utvecklar modeller för uppföljning av praktiken. Även värdefullt att personal bereds möjligheter att reflektera och dokumentera arbetet. Den kliniska vardagen syftar till att bli kunskapsproducerande och därmed kan en erfarenhetsbaserad praktik utvecklas. Men det finns hitintills inga tecken på att så kommer att bli fallet. Den tilltagande ekonomiseringen tycks vara överordnat arbetet inom socialtjänsten. Personal och klienter kvävs inom de rådande strukturerna. Bowers, Sollentuna. 
 Slutligen en fråga om dubbelmedicinering, alltså  
 LAB-patienter 
  som också medicineras med  
 CS-preparat 
  för  
 ADHD-problematik. 
  Detta är en ny trend inom  
 LAB-vården 
  på vissa orter, medan det inte alls förekommer på andra orter. Föreskrifter och rekommendationer saknas helt, och forskningen är i sin linda. (Floyd har skrivit en artikel om erfarenheter från Jönköping.) Detta är en fråga som kommer att få mer uppmärksamhet, och som eventuellt kan bli kontroversiell. Murphy, Malmö. 
  
 7.10 
  
 Avslutning 
  
 7.10.1 
  
 Faktorer som påverkar narkotikamissbruket 
  
 Det finns många faktorer som inverkar på den framtida narkotika- situationen. På makroplanet handlar det om den ekonomiska utvecklingen i samhället som påverkar tillgången till arbete, utbil- dning, bostad och möjlighet att utnyttja en god sjukvård för den enskilde medborgaren. Särskilt viktigt är hur samhällsekonomin påverkar ungdomarna, eftersom det är i ungdomsåren som de flesta debuterar med narkotika. 
 Det som jag kallar för tidsanda, det vill säga de förhärskande, typiska stämningarna och åsikterna under viss tidsperiod är också något som verkar på makroplanet. Jag har försökt belysa att tidsandan förändras över tid och att vi hittills har haft en utveckling 
 211 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 SOU 2011:6 
  
 som kan beskrivas som dialektisk, där hedonistiska perioder över- går i puritanska med mellanperioder som ligger någonstans emellan de båda ytterligheterna. 
 En tredje faktor på makronivå är tillgången till narkotika. Först och främst styrs den av lagstiftningen. Legala rusmedel är lättill- gängliga, illegala är svårare att komma över. Vi har kunnat se genom exemplet med amfetamin att narkotikapreparat kan ha en stor potentiell marknad, men så länge de är illegala avstår en överväldigande majoritet av befolkningen från användning. Om cannabis avkriminaliseras eller legaliseras i Sverige kommer för- brukningen att öka snabbt. Även lagstiftningen i vår omvärld spelar in. Den som är bosatt i Lund tar sig med tåg till Huvudbangården i Köpenhamn på en timme. Dygnet runt förs varor över världens alla gränser med flyg, fartyg, tåg och lastbilar. Tankar och idéer flyttar mellan länderna på någon sekund genom Internet. Med hjälp av Internet underlättas kontakten mellan köpare och säljare av alla typer av varor, legala såväl som illegala. 
 Den framtida narkotikasituationen hänger som nämnts ovan samman med ungdomars villkor i samhället. Känner de sig delaktiga i skola och arbetsliv eller söker de sig i stället till subkulturer som skriver sina egna lagar? Under ungdomsåren frigör man sig från sina föräldrar. Andra förebilder tar vid, i form av kamrater, men också personer som man enbart känner till genom massmedia blir viktiga. När narkotikan etablerades i västvärlden under andra halvan av  
 1960-talet 
  hade rockmusiker och filmstjärnor en stor betydelse. De var idoler som gick i täten för nya drogvanor. Kanske är det så att mediaförebilderna bidrar till att etablera en tidsanda eller så väljer tidsandan sina mediala förebilder, det vill säga under hedonistiska epoker är det utsvävande artister som hamnar i centrum. 
 På mikronivå sker förmodligen inga större förändringar över tid när det gäller de enskilda individernas egenskaper. Sannolikt är det i varje årsklass ungefär lika många som har psykiska eller sociala problem eller andra riskfaktorer i bagaget. Med andra ord är antalet individer med en särskild sårbarhet för narkotikamissbruk ungefär lika många. Men, som de tidigare refererade brittiska forskarna (Estrada et al. 2005) framhåller, ännu har inte narkotikan nått fram till alla personer med en särskild sårbarhet. Fortfarande är det stora skillnader mellan kvinnors och män missbruk och mellan personer som lever i storstad och dem i mindre kommuner på landsbygden. Om tillgången på narkotika ökar, om utanförskapet 
 212 
  
 SOU 2011:6 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 för unga människor ökar, om tidsandan gynnar en hedonistisk livsstil, om dessutom prevention och vårdinsatser minskas så finns det en stor pool av människor från nya grupper som är tänkbara problematiska narkotikamissbrukare i framtiden. 
  
 7.10.2 
  
 Prognos missbruksutvecklingen 
  
 I Socialstyrelsens senaste bedömning över nivån på problematiskt narkotikamissbruk anges summan 29 500 personer. Den siffran används som bastal för en prognos över den framtida missbruks- situationen, dels 2015, dels 2020. 
 En ökning av totalantalet är att förvänta av bland annat följande skäl: 
  
 1. 
  
 Befolkningen ökar 
  
 2. 
  
 Äldre generationer med obetydliga narkotikaerfarenheter avlöses av generationer där narkotika används i större utsträckning 
  
 3. 
  
 Ungdomsarbetslösheten är för närvarande mycket hög, en omständighet som traditionellt har inneburit ökad narkotika- användning 
  
 4. 
  
 Andelen kvinnliga narkotikakonsumenter kan förväntas öka, eftersom kvinnors alkoholanvändning ökar, vilket brukar sam- variera med större benägenhet att använda narkotika 
  
 5. 
  
 Importen av narkotika underlättas av den ständigt ökande internationella handeln och av möjligheterna till kontakter via Internet 
  
 6. 
  
 Flyttströmmarna till och från Sverige innebär ett ökat inflytande från omvärldens syn på narkotika. I vår omvärld är synen på narkotika genomgående mindre negativ än i Sverige. 
  
 Det är sannolikt att förändringar i narkotikaanvändningen kommer att innefatta både ett ökat rekreationellt missbruk och ett ökat proble- matiskt eller tungt missbruk. Parallellt med nyrekryteringen av personer med tungt missbruk sker också en avgång genom dödsfall, genom att personer lämnar missbruket via behandling och genom så kallade självläkning (Olsson et al 2001). Mer om detta längre fram. 
 213 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 SOU 2011:6 
  
 1) Befolkningsökning 
 Enligt SCB finns det 2009 4 827 000 personer som är i ålders- gruppen  
 20–59 
  år (SCB 2009:2). Om man utgår från siffran 29 500 avseende problematiska narkotikamissbrukare och räknar bort 500 personer som antingen är under tjugo år eller över sextio år blir summan 29 000 personer. Det innebär att 600 av 100 000 personer i denna del av befolkningen har ett problematiskt missbruk, det vill säga 0,6 procent. 
 Utifrån SCB:s prognos över 2015 blir antal personer i intervallet  
 20–59 
  år 4 995 000. Motsvarande befolkningssiffra för 2020 är 4 981 000, det vill säga en liten minskning. 
 Om andelen problematiska missbrukare är oförändrad står befolkningsökningen för ett litet tillskott. I förhållande till 2015 är det en ökning med 970 personer, men sedan minskar antalet något fram till 2020, vilket innebär en ökning  
 2009–2020 
  på 886 personer. 
 2) Fler med narkotikaerfarenhet i varje årskohort 
 Denna tendens kan komma att innebära en viss ökning fram till 2015 eller 2020. Om man tänker sig att de 29 000 är jämnt fördelade på fyrtio år mellan 20 år och 60 år, så innebär det 725 personer i varje årskohort. På sex år kan detta innebära en maximal ökning på 4 350, på elva år på 7 925. Tillskott inom denna kategori påverkas av dödligheten i gruppen problematiska narkotikamiss- brukare. Men tanke på att tillflödet under denna rubrik i stor utsträckning ingår i nästa kategori de ungdomsarbetslösa, räknar jag bort 75 procent av ökningen. Siffrorna blir då 1 087, respektive 1 981. 
 3) Ökning som beror på den höga ungdomsarbetslösheten 
 Ungdomsarbetslösheten i åldersgruppen  
 14–24 
  år var första kvartalet 2009 enligt SCB 24,4 procent för män, 23,9 procent för kvinnor (SCB 2009:1). Totalt var 142 000 registrerade som arbets- lösa. Siffrorna kan inte jämföras med tidigare år, eftersom man nu också räknar in heltidsstuderanden som söker arbete på deltid eller heltid. Om dessa räknas bort var totalantalet 89 000. Av SCB:s siffror framgår att ungdomsarbetslösheten var ännu högre 1992– 
 214 
  
 SOU 2011:6 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 1997, vilket sammanfaller med den period då narkotikamissbruket enligt  
 Max-undersökningen 
  steg kraftigt (Olsson et al 2001). 
 Enligt  
 Max-undersökningen 
  var ökningen av det tunga miss- bruket 2 procent  
 1979–1992 
  och 6 procent  
 1992–1998. 
  Omräknat till absoluta tal innebar det, med korrigeringar för avgångar ur missbrukspopulationen, en årlig ökning med 800 missbrukare under den första perioden och 1 900 personer under den andra. Naturligtvis sammanfaller inte all ökning med arbetslösheten. En del hänger samman med en förändrad tidsanda i samhället, men jag väljer i räkneexemplet att lägga samman dessa båda faktorer och antar att de sammanfaller, det vill säga att en hög ungdoms- arbetslöshet sammanfaller med en hedonistisk tidsanda. När nyrekryteringen beräknas framöver är utgångspunkten ett högre bastal än vad som gällde 1992. Det innebär att jag räknar med en årlig ökning på i genomsnitt 2000 personer inom denna kategori. 
 4) Ökning som beror på att fler kvinnor missbrukar narkotika 
 Kvinnors andel av problematiskt narkotikamissbruk har varit i stort sett oförändrad mellan  
 1979–1998 
  (Olsson et al 2001). Finns det någon anledning att tro att den kommer att förändras de närmaste  
 tio–femton 
  åren? På alkoholsidan har kvinnors konsumtion ökat sedan  
 1970-talet, 
  även om ökningen inte har varit dramatisk (CAN 2009). 
 I dagsläget är ungefär 25 procent av de problematiska miss- brukarna kvinnor, dvs. ca 7 400. Jag angav tidigare att ungefär 0,6 procent av den vuxna befolkningen har ett problematiskt missbruk, vilket följaktligen fördelat på könen innebära 0,9 procent av männen, 0,3 procent av kvinnorna. 
 Om det inträffar en tio procentig ökning av antalet kvinnor med problematiskt missbruk fram till 2015 skulle det innebära en ökning med 740 personer. Om ökningen sedan fortsätter i samma takt de följande fem åren fram till 2020 blir ökningen ytterligare 336 personer, dvs. fortfarande låga tal. 
 För att totalantalet missbrukare ska öka på grund av att en högre andel av varje årsklass kvinnor blir missbrukare krävs rejäla procentuella förändringar, eftersom kvinnor ligger på så låg nivå från början. 
 215 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 SOU 2011:6 
  
 5) Ökning som har samband med lättillgänglig import och ökat inflytande från omvärlden 
 Det inflytande som omvärlden kan tänkas ha på svenskt narkotikamissbruk är närmast omöjligt att beräkna. Jag väljer antagandet att den ökning som kan komma av omvärldsfaktorer täcks upp av övriga uppräkningar. 
 6) Reduktion av ökningen genom dödsfall, behandling och självläkning 
 I sin beräkning av det tunga narkotikamissbrukets omfattning i Sverige 1998 diskuterar forskarna Lynch, Mcdowell och Jones (Olsson et al 2001) den dämpning av öknin- gen som sker genom dödsfall, framgångsrik behandling och själv- läkning. De beräknar den årliga dödligheten till i genomsnitt 1,25 procent I och med att fler heroinmissbrukare får underhållsbehandling kan det vara rimligt att sänka dödligheten till 1 procent De som slutar genom behandling beräknas till 2 procent och de som slutar på egen hand ungefär lika många. Totalt skulle med andra ord avgången vara 5 procent varje år. Det innebär om bastalet är 30 000 sammanlagt 1 500 personer per år. Under en sexårsperiod är det totalt 9 000 personer. 
 Sammanfattning av beräkningarna 
 Utgångspunkten i prognosen är att det finns 29 500 problematiska narkotikamissbrukare 2009. 
  
 Orsak till ökning/ 
  
 År 2015 
  
 År 2020 
  
 Befolkningsökningen 
  
 970 
  
 886 
  
 Nya befolkningskohorter med narkotikaerfarenhet 
  
 1 097 
  
 1 981 
  
 Ungdomsarbetslöshet och tidsanda 
  
 12 000 
  
 22 000 
  
 Förändringar i kvinnors konsumtion 
  
 740 
  
 1 076 
  
 Total nyrekrytering 
  
 14 807 
  
 25 943 
  
 Avgång pga dödsfall, behandling och självläkning 
  
 9 000 
  
 15 000 
  
 Totalsumma 
  
 35 307 
  
 46 270 
  
 Som framgår är den avgörande faktorn, när det gäller den förväntade ökningen, om vi i en nära framtid kommer att få en 
 216 
  
 SOU 2011:6 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 motsvarande dramatisk stegring av missbruket som vi hade under de värsta arbetslöshetsåren på  
 1990-talet. 
  
 När det gäller det rekreationella missbruket avstår jag från att försöka beräkna det, eftersom det inte finns något bastal att utgå ifrån. En rimlig bedömning är att det kommer att öka i ungefär samma utsträckning som det problematiska narkotikamissbruket. 
  
 7.10.3 
  
 Åtgärder för att dämpa ökningstakten 
  
 Finns det något som kan göras för att minimera ökningstakten? Här får samhället förlita sig på narkotikapolitikens tre ben, precis som tidigare. Det handlar om  
 kontroll 
 , dvs. insatser från tull och polis för att minska tillgången till narkotika. Både  
 prevention  
 och  
 vård  
 kan inkluderas i begreppen primär, sekundär och tertiär prevention. 
 När det gäller primärprevention är åtgärder för att minska ung- domsarbetslösheten centrala. Om den kan nedbringas minskar tillflödet till problematisk narkotikaanvändning. Likaså är åtgärder som förbättrar ungdomars generella livsvillkor (skola, bostad, fritid, familj) och deras hälsosituation viktiga. Slutligen är balanserad och vetenskapligt baserad information viktig så att ungdomar har kunskaper om de risker som narkotikaanvändning innebär. 
 Sekundär prevention handlar om insatser för särskilt sårbara grupper, så kallade riskgrupper. Här är ungdomar som har svårig- heter i skolan en viktig grupp liksom ungdomar som har svårt att komma in på arbetsmarknaden. En grupp som man har börjat uppmärksamma inom LVU- och  
 LVM-vården 
  är personer med svag teoretisk begåvning, men som inte kategoriseras som begåvningshandikappade. Det är en grupp som har fått allt svårare att finna en plats på arbetsmarknaden i nutidens högteknologiska samhälle. Numera finns det inga drängjobb för Melton i Lönneberga! Personer som växer upp i missbruksfamiljer löper en förhöjd risk att själva bli missbrukare, liksom personer som har blivit utsatta för sexuella övergrepp och andra typer av våld. Det är angeläget med riktade åtgärder även för dessa grupper. 
 Tertiär prevention innebär insatser för personer som redan är inne i det problembeteende som preventionen ska förebygga, med andra ord personer som är problematiska narkotikaanvändare. Kraftiga satsningar på vård leder till att fler människor lämnar missbruket och att färre dras in i nytt missbruk, eftersom aktiva 
 217 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 SOU 2011:6 
  
 missbrukare ofta är involverade i narkotikahandel och därmed bidrar till spridning av missbruket. Personer som har lämnat ett tungt narkotikamissbruk fungerar ofta som goda förebilder när det gäller att avstå från narkotikaanvändning. 
 Enkätsvar via  
 e-post 
  från följande experter: 
 Diaz, Enköping 
 Mora, Malmö 
 Bowers, Sollentuna 
 Henderson, Väckelsång 
 Butler, Väckelsång Montes, Stockholm Coleman, Trelleborg 
 Parker, Östersund 
 Bautista, Stockholm Murphy, Malmö Green, Malmö Chan, Lund Leili Laanemets, Malmö Juoko Lindgren, Stockholm Bruce, Lund Åsa Magnusson, Stockholm 
 Williams, Göteborg (i samråd med Rice) Hicks, Malmö 
 Patterson och Carroll, Lund Anette Skårner, Göteborg 
 Chapman, Skellefteå 
 Tran, Höör 
 (Experterna har i flera fall diskuterat frågeställningarna med andra experter i sin närhet.) 
 218 
  
 SOU 2011:6 
  
 Narkotika i ett framtidsperspektiv 
  
 Referenser 
 Andersen D. & schizofreni, bipolär sjukdom, där upp till 50 procent drabbas. Här skall också framhållas att samsjuklighet innebär ökad risk för suicidförsök och suicid. 
 Den största befolkningsstudien som genomförts har undersökt  
  
 12-månadersprevalensen 
  
 av 43 035 personer i USA, The National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions, NESARC (Morris el al., 2004 a, b). Denna genomfördes med DSM-  
 IV-metodik 
  med krav att personen inte får vara i ett abstinens- tillstånd vid bedömningen. Man undersökte ångest, depression samt personlighetsstörningar hos personer med missbruk/beroende av alkohol och narkotika samt vice versa. För hela populationen fann man en fördubblad riskökning för depression och ångest hos dem med samtidigt missbruk/beroende av alkohol, narkotika jämfört med dem utan missbruk/beroende (depression 20 procent jmf. 8 procent och ångest 18 procent jmf. 10 procent). I en analys av alkoholmissbruk respektive alkoholberoende fann man att sam- sjuklighet var vanligast hos dem med beroendediagnos (Hasin el al., 2007) I materialet har man också analyserat dem som är i behandling, vilket presenteras under kliniska populationer. 
 I sex europeiska länder (Belgien, Frankrike, Tyskland, Italien, Holland och Spanien) genomfördes  
 en stor befolkningsstudie genom ett representativt urval med 21 425 intervjuer av  
  
 12-månaders- 
  
  prevalens  
 av psykiska sjukdomar och alkoholmissbruk/beroende  
 (2001–2003). 
  Narkotikamissbruk ingick inte. Man använde en strukturerad diagnostisk intervju, Clark (Composite International Diagnostic Interview), som identifierar olika diagnoser i en kombi- nation av diagnossystemen ICD och DSM. Man fann inga skill- nader länderna emellan. Studien visar att förekomsten av psykisk sjukdom var högre hos personer med alkohol 
 beroende  
 än bland dem med alkohol 
 missbruk 
 , 27,7 procent jmf. 20,8 procent, dvs. 
 225 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 samma resultat som tidigare nämnd  
 NESARC-studie. 
  Man fann höga odds för flertalet ångest- och depressionssjukdomar vid alkoholberoende, högst för generaliserad ångest, GAD (OR 11,2, 95 procent CI  
 3,8–32,9) 
  och agorafobi (OR 10,7, CI  
 3,0–38,5) 
  (Petersen el al., 2004). 
 Två  
 befolkningsstudier 
 ,  
 NCS-R 
  (Lenzenweger et al., 2007) och NESARC (Grant et al 2004 b) fann högre förekomst av  
 personlig- hetsstörningar  
 bland dem med narkotikamissbruk/beroende än hos dem med missbruk/beroende av alkohol. Morris redovisar högre förekomst bland dem med beroende än dem med missbruk, både av narkotika (69,5 procent vs. 38 procent) och alkohol (39,5 procent vs. 19,8 procent). 
  
 I  
 kliniska populationer  
 är  
 livstidsprevalensen  
 för  
 psykiska sjukdomar  
 vanligare än i befolkningsstudier, eftersom personer med samsjuklighet är mer benägna att söka behandling (Ferguson fallacy). I studier gjorda med strukturerad diagnostisk intervju har  
  
 41–81 
  
  procent av personerna med alkoholproblem och 51– 73 procent av personerna med narkotikamissbruk en psykisk sjukdom (översikt Case avhandling 2007). I mer än hälften av studierna är prevalensen 70 procent eller högre. Hon fann  
 högst livstidsprevalens  
 för ångest  
  
 (8–44 
  
  procent, median 38 pro- cent), följt av depression  
  
 (16–44 
  
  procent, median 30 procent). Bland ångesttillstånden är specifika fobier, social fobi och agorafobi vanliga. De flesta studierna har undersökt ångest och depression (Hall et al., 2007). Aktuell psykossjukdom är mindre undersökt i miss- brukspopulationer, där man funnit att  
  
 0,1–11 
  
  procent har en livstidsprevalens för schizofreni. Personer med psykossjukdomar är huvudsakligen aktuella inom den psykiatriska vården, och där det är väl känt att missbruk/beroende är vanligt. 
  
 I den tidigare nämnda  
 NESARC-studien 
  (Grant et al., 2004 a) fann man hos dem som  
 sökt behandling  
 för sitt  
 missbruk/beroende 
  
 12-månadersprevalens 
  av  
 oberoende depression/ 
 ångest (4 veckors nykterhet innan man bedömt den psykiska ohälsan). 
 226 
 SOU 2011:6 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom 
  
 Tabell 1 
  
 Samsjuklighet  
 NESARC-studien 
  
 Missbruk eller beroende 
  
 alkohol 
  
 narkotika 
  
 Oberoende: 
  
 - depressionssjukdom 
  
 41 % 
  
 60 % 
  
 - ångestsjukdom 
  
 33 % 
  
 43 % 
  
 - personlighetsstörning 
  
 28 % 
  
 48 % 
  
 Hos dem som  
 sökt behandling för depression  
 hade 21 procent missbruk/beroende och hos dem som  
 sökt för ångest  
 hade 17 procent ett missbruk/beroende. 
  
 Förekomsten av  
 personlighetsstörningar  
 bland missbrukare skiljer sig inte mellan  
 befolknings- och kliniska studier 
 , vanligast är anti- social och paranoid personlighetsstörning (översikter Verheul 1995, 2001). Borderline, instabil personlighetsstörning är dock vanligare i kliniska populationer, då personer med detta tillstånd söker behandling i större utsträckning. 
  
 Självmordsrisk.  
 Beroende av alkohol/droger, liksom andra psyki- atriska diagnoser innebär var för sig ökad risk för självmordsförsök och självmord. Hos alkoholberoende personer som tagit sitt liv är samtidig depression vanlig, upp till 75 procent (Sher, 2006 och Campbell, 2009). Ett självmordsförsök är den starkaste riskfaktorn för självmord. Stone fann en förekomst av självmordsförsök hos i genomsnitt (median) 30 procent  
 (17-64 
  procent) bland dem med alkoholproblem och (median) 39 procent  
 (19-47 
  procent) vid narkotikamissbruk. 
  
 Sammantaget  
 visar studier i befolkning och klinik utanför Norden; 
  
 att personer med missbruk/beroende har en klart förhöjd risk för psykisk sjukdom/personlighetsstörning och tvärtom, 
  
 att förekomsten av psykiatriska tillstånd är högre vid svårare missbruk (beroende versus missbruk), 
  
 att personer med narkotikamissbruk/beroende oftast har högre förekomst av såväl psykiska sjukdomar som personlighets- störningar än personer med alkoholmissbruk, beroende. 
  
 att kvinnor oftare har psykiska sjukdomar än män. 
  
 227 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 8.3 
  
 Förekomst i befolkning och i kliniska verksamheter i Norden 
  
 I en studie från Island fann Hamilton & att man använt olika sätt att diagnosticera, olika kartläggningsmetoder, hur kartläggningen genomförts, vilken population som undersökts (t ex. öppen vård, institution) och urvalets demografiska sammansättning. Diagnosen skall ha ställts med strukturerad diagnostik. En mycket viktig faktor som påverkar frekvensen psykiatriska tillstånd är om per- sonen är i aktivt missbruk. Därför har betonats att det är centralt att klargöra om det psykiska tillståndet kan bero på pågående missbruk eller om det kvarstår efter en tid av avhållsamhet. I DSM- IV är kriterierna för självständig eller oberoende psykisk sjuk- dom att 1) de psykiska symtomen/ sjukdomen finns innan miss- bruket debuterat eller 2) att symtomen kvarstår fyra veckor efter alkoholbruk eller abstinens. En del studier har osäkert kontrollerat för denna faktor. En senare översikt av studier av depression och samtidigt alkohol- och drogmissbruk talar för möjlighet att behandla med antidepressiva efter en veckas abstinens (Davis et al., 2008). 
 För att närmare illustrera förekomsten följer en presentation av en studie, som gjorts i Norge, och som belyser några centrala aspekter. Johnson genomförde  
 1997–1998 
  en kartläggning av förekomst av psykiska sjukdomar bland personer aktuella inom missbruksvården i Norge (Landheim et al., 2002). Hon använde en datorbaserad strukturerad intervjuversion av Clark, som ofta använts i prevalensstudier. Samtidigt bedömdes personlighets- störningar enligt självskattning med  
 MCMI-I. 
  Studien genom- fördes vid sex institutioner och tre polikliniker inom miss- bruksvården i Hedmark och Uppland (n=287). Studien inklu- 
 230 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom 
  
 derade också sociodemografiska uppgifter samt självmordsförsök någon gång i livet. En uppföljning genomfördes efter sex år. 
 Tabell 4 Landheims kartläggning 
 I Resultat –  
 12-månadersprevalens 
  i sammanfattning: 
 *  
 Alla 
 : psykiska sjukdomar var vanligare än personlighetsstörningar: 
 85 % vs 72 % 
 (ångest 78 procent, depressioner 60 procent) 
  
 *  
 Narkotikaberoende > alkoholberoende:  
 psykiska sjukdomar: 
  
 91 % vs 82 % 
 (särskilt social fobi, PSTD) 
  
 *  
 Narkotikaberoende > alkoholberoende:  
 personlighetsstörning: 
  
 79 % vs 66 % 
 (vanligast antisocial, passivt aggressiv, borderline störningar) 
 *  
 Kvinnor > män:  
 psykiska sjukdomar: 
 96 % vs 82 % 
 (vanligast depression, specifik fobi, PSTD, ätstörningar) 
 II Resultat – livstidsprevalens 
  
 *  
 Livstidsprevalens för allvarlig psykisk sjukdom: 
 71 % 
 (schizofreni, bipolär, allvarlig depression eller ångest, cluster A) *  
 Tidigare fått behandling i psykiatrin 
  
 (högre andel bland dem med allvarlig psykisk sjukdom; 83 vs 62 %) 41 % (narkotikaberoende oftare, kvinnor oftare än män) 
  
 *  
 Behandlad i psykiatrin jämfört med övriga: 
 längre missbruk, yngre debut, högre utbildning, oftare psykiska sjukdomar. 
  
 *  
 Patienter med tidigare behandling i psykiatrin  
 (hänsyn ålder, kön, typ, start, längd missbruk): multivariat analys för allvarlig psykisk sjukdom OR 2.6 
  
 III Resultat – tidigare självmordsförsök 
  
 * 
  
 Tidigare självmordsförsök (en eller flera ggr) 
  
 (narkotikaberoende > alkoholberoende, kvinnor > män) 
  
 * 
  
 Missbruksfaktorer relaterade till självmordsförsök: 
  
 (längre i missbruk > 15 år och tidigare start  
  
 * 
  
 Psykiska sjukdomar relaterade till självmordsförsök: 
  
 (ätstörningar, agorafobi, depression) 
 IV Resultat – 6 årsuppföljning 
  
 * 
  
 Efter 6 år har 33 av 287 patienter avlidit: 
  
 (högst dödlighet bland alkoholproblem) 
 47 % 
 11 % 
  
 *  
 Vid 6 årsuppföljningen (n=160) aktuellt missburk (AUDIT) 
  
 70 % 
  
 En multivariat analys, där man undersöker olika faktorers samband med missbruk vid  
 6-årsuppföljningen, 
  visar att såväl tidig miss- bruksstart som depression under livet var för sig var relaterade till missbruk efter 6 år. 
 231 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 In Landheims studie finner vi höga  
 12-månadersfrekvenser 
  av att ha någon  
 psykiatrisk diagnos 
 . Ser man till enskilda diagnoser är förekomsten i linje med andra studier, t.ex. har 60 procent en depressionsdiagnos. Det skall noteras att personerna i undersökningen hade missbrukat i 15 år eller mer och ju längre missbruk och ju tidigare debut, desto större risk för psykiska sjukdomar. Förekomsten av psykisk sjukdom är mer än dubbelt så hög (särskilt ångest) i denna missbrukspopulation jämfört med vad man funnit i befolkningsstudier i Norge (n=2066), som också använt Clark (Kringlen 2001, 2006). 
  
 5-års 
  uppföljningen av psykiatrireformens samverkansprojekt kring personer med beroende, missbruk och svår psykisk sjukdom (psykoser, svår depression m.fl. diagnoser av motsvarade svårig- hetsgrad) fann att 9 procent avlidit (8 ggr ökad risk jämfört med befolkningen, SMR), vanligast var missbruksrelaterad död. För- bättringar hade skett, hälften hade ej missbruk senaste halvåret, men flertalet hade kvarstående hjälpbehov (Öjehagen & 32 (2),  
 113-9. 
  
 Dalmau, A, Wood, B, Brismar, B (1999). Psychotic disorders among inpatients with abuse of cannabis, amphetamine and opiates. Do dopaminergic stimulants facilitate psychiatric illness? Eur Psychiatry Nov; 14 (7),  
 366-71. 
  
 Schroeder, L, Uezato, A, Martin, J, Frazier, E (2008) Major depression and comorbid substance use disorders. Current Psychiatry, 21,  
 14-18. 
  
 Morris, B, Stinson, F, Bridges, D, et al. (2004 a). Prevalence and  
 co-occurrence 
  of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of general psychiatry, 61, , 807- 816. 
 Morris, B, Stinson F, Bridges, D, et al. (2004 b )  
 Co-occurrence 
  of 12 month alcohol and drug use disorders and personality disorders in United States: results from the National Epidemio- logic Survey on alcohol and related conditions. Archives of general psychiatry, 61,  
 362–368. 
  
 Gråwe RW. & 2010). 
 Andra studier har visat att behandling av alkoholinducerade sjukdomar har dålig prognos – om man inte samtidigt tar hand om alkoholproblemet. Detta gäller t.ex. lever- och pankreassjukdomar  
 (WHO-CC/KESF, 
  2003). Dessutom visar andra studier att effek- ten av vaccination reduceras vid samtidigt alkoholmissbruk (Nalpas et al., 1993). Detta är dock i mindre grad undersökt för narkotika- missbruk. 
 240 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 9.1.2 
  
 Risk vid undervärdering av omfattning 
  
 Risken är att man bagatelliserar omfattningen av samsjuklighet och behandlingseffekt om man bara fokuserar direkt på alkohol- och narkotikainducerade sjukdomar och dödsorsaker. Därmed missar man den stora delen av samsjukligheten pga. att alkohol och nar- kotika kan förvärra förloppet vid andra sjukdomar, samt att många patienter med alkohol- och narkotikaproblem samtidigt har andra livsstilsproblem och medicinska kroniska sjukdomar. 
 Därför är det viktigt att inkludera hela omfattningen i detta uppdrag. 
  
 9.2 
  
 Kända somatiska risker till följd av missbruk eller beroende 
  
 9.2.1 
  
 Mortalitet 
  
 Omkring 5 procent av alla dödsfall orsakas av alkohol (WHO, 2004; Anderson & Chen & Singleton et al., 2009). 
 Alkoholmissbrukare och beroendepatienter dör prematurt av samma orsaker som  
 icke-missbrukare 
  (Hart & Pedersen et al., 2008) samt från Europa (De Letter et al., 2006; Verschraagen et al., 2007). 
 Alkoholdödligheten varierar med konsumtionen, som är sti- gande i den nordliga delen av Europa, inklusive Sverige, för både män och kvinnor. Den svenska alkoholkonsumtionen ökade från 8,2 liter ren alkohol om året per invånare över 15 år 1997 till 9,8 liter 2007 (Ramstedt et al., 2010). Den ligger nu inte långt ifrån den rekordhöga konsumtionen på  
 11–12 
  liter per år i Danmark, som också har motsvarande hög alkoholmortalitet (Pedersen et al., 2004). WHO rekommenderar också en mycket lägre konsumtion på inte över 6 liter ren alkohol – och ingenting till barn och ung- domar under 15 år (WHO, 1998). 
  
 9.2.2 
  
 Morbiditet 
  
 Den genomsnittliga alkoholkonsumtionen är relaterad till utveck- lingen av sjukdomar (Rehm et al., 2003). Oavsett typ av alkohol har alkohol en lång rad skadliga effekter, som långt överstiger eventuell gynnsam effekt av liten eller moderat alkoholkonsum- tion, särskilt beträffande risk för hjärt och kärlsjukdomar. Den möjligt gynnsamma effekten elimineras helt vid ett dryckesmönster med periodvis högkonsumtion (t.ex. på helgen) – även om detta är måttligt (Rehm et al., 2003). 
 Det gäller inte bara klassiska alkoholskador som till exempel skrumplever och kronisk bukspottkörtelinflammation (Sand et al., 2009). Långt frekventare ses ökad risk för lunginflammation och andra infektioner, operationskomplikationer, fördröjd sårläkning, ringa compliance hos patienter med t.ex. astma, svårbehandlad hypertension och komplikationer till en rad medicinska sjukdomar (NHI & Macdonald, 1999). 
 Narkotika medverkar till att åldrande och relaterade sjukdomar börjar för tidigt (Beynon et al., 2009). Dessutom får injicerande missbrukare och beroendepatienter ofta skador, som smitta från orena sprutor, orena droger eller avsaknad av desinfektion, i form av hepatit och HIV, endokardit, blodpropp och åderinflammation, lokal infektion och generell infektion inklusive blodförgiftning, överdos/förgiftning och andra olyckor. De får också komplika- tioner från andra riskfaktorer, t.ex. blandmissbruk med alkohol, 
 242 
 SOU 2011:6 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
 samtidig rökning, undernäring och kroniska sjukdomar utan behand- ling, som medför nedsatt compliance och flera komplikationer. 
 Innan det utvecklas kliniska symptom kan många hälsoskador vara latenta en tid, dvs. man märker inte omedelbart skadorna, även om de är klart mätbara vid flera enkla eller avancerade under- sökningar. Det kan t.ex. vara påverkade infektionsparametrar, höga levertal eller nedsatt pumpfunktion i hjärtat. 
  
 Tabell 1 
  
 Alkoholrelaterade skador (WHO/KESF, 2003) 
  
 Organ eller 
  
 Latenta skador 
  
 Kliniska skador 
  
 funktion 
  
 Immunförsvaret 
  
 Nästan alla som dricker alkohol har 
  
 Allvarliga infektioner, inkl. bakteriell 
  
 reducerad akut cellulär immun- 
  
 pneumoni, lungabscess, difteri, 
  
 kapacitet och tillväxt av stamceller i 
  
 meningitis, tuberkulos och hepatit C. 
  
 benmärgen. Vid leverskador hämmas 
  
 Oftast utvecklas infektioner efter 
  
 också bildandet av antikroppar efter 
  
 operationer och olyckor. 
  
 vaccination. 
  
 Endokrin 
  
 Nästan alla har ökad hormonproduk- 
  
 Den ökade hormonspegeln påverkar 
  
 stressreaktion 
  
 tion från hypotalamus, hypofysen och 
  
 många fysiologiska funktioner negativt, 
  
 binjurebarken. I abstinensfasen ökas 
  
 bl.a. även immunsystem, sömnrytm och 
  
 kortisol, adrenalin och noradrenalin 
  
 blodtryck. 
  
 ytterligare. 
  
 Hypertension 
  
 Ses ofta och sannolikt pga. påverkan 
  
 Endast långvarigt förhöjt blodtryck ger 
  
 av det sympatiska nervsystemet och 
  
 symptom. Lättare störningar är 
  
 nedsatt känslighet för baroreceptorer. 
  
 huvudvärk och näsblod. De allvarliga är 
  
 hjärnblödning och njurskada. 
  
 Kardiomyopati 
  
 Cirka var tredje patient har nedsatt 
  
 Symtomen är hjärtinsufficiens med 
  
 pumpfunktion. Muskelceller svullnar 
  
 andnöd och ödem. 
  
 upp och de små organeller, som upp- 
  
 rätthåller cellens liv och produktion, 
  
 går förlorade. 
  
 Störning av 
  
 Kan ses efter både akut och kroniskt 
  
 Plötslig död pga. hjärtflimmer vid lån- 
  
 hjärtrytmen 
  
 missbruk. I samband med alkohol- 
  
 gvarigt alkoholmissbruk sker i absti- 
  
 intoxikation utvecklas förmaksflimmer 
  
 nensfasen. Vid längre intag ses supra- 
  
 och andra rytmrubbningar 
  
 ventrikulär takykardi (hjärtklappning, 
  
 Holliday heart syndrome). 
  
 Ateroskleros 
  
 Liten alkoholförbrukning kan reducera 
  
 Kranskärlssjukdom och ischemisk 
  
 risken för utveckling av 
  
 apoplexi. Den vanligaste dödsorsaken 
  
 åderförkalkningssjukdomar. Vid sam- 
  
 hos personer med långvarigt missbruk är 
  
 tidig rökning eller större förbrukning 
  
 hjärtsjukdom, i likhet med resten av 
  
 ökas risken. 
  
 populationen. 
  
 Intrakraniella 
  
 Alkohol ökar blodtrycket och därmed 
  
 Hjärnblödning. Ökade intrakraniella 
  
 sjukdomar 
  
 risken för hjärnblödning, som förvärras 
  
 blödningar vid skallskada. 
  
 för att alkohol minskar blodets 
  
 koagulation. 
  
 243 
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom SOU 2011:6 
  
 Sömnstörningar 
  
 Abstinenssymptom som uppstått på 
  
 Sömnstörningar med tätt 
  
 natten. Stresshormonernas naturliga 
  
 uppvaknande och dålig sömn. 
  
 dygnsrytm förändras av alkohol, vilket 
  
 Trötthet under dagen, men ändå 
  
 också kan påverka sömnmönstret. 
  
 svårt att somna. 
  
 Könshormonstörning 
  
 Långvarigt alkoholmissbruk ändrar 
  
 Män: ofta libido- och 
  
 könshormonomsättningen. 
  
 potensförlust, atrofi av testiklar, 
  
 gynekomasti, förändrad 
  
 könsbehåring och fettfördelning. 
  
 Kvinnor: menstruationsrubbningar. 
  
 Pseudocushing 
  
 Ökad produktion av binjurebarkhormonet 
  
 Ibland utvecklas runt 
  
 pga. alkohol. 
  
 (mån)ansikte, fetma centralt 
  
 på kroppen och muskelatrofi. 
  
 Myopati 
  
 De flesta har lättare grad i form av 
  
 Smärtor i musklerna i synnerhet 
  
 smygande muskelatrofi utan smärtor, 
  
 i benen med ödem och nedsatt 
  
 men oftast symmetriskt lokaliserat i 
  
 kraft. Mycket sällan ses akut 
  
 benenss muskulatur. 
  
 rhabdomyolys med nekros av 
  
 muskelceller med myoglobinuri 
  
 och njursvikt. 
  
 Osteoporos 
  
 Smygande benskörhet: Nedsatt 
  
 Ökad risk för kollapsade 
  
 nybildning av ben, men fortsatt normal 
  
 ryggkotor och frakturer på höfter 
  
 kontinuerlig benresorption. 
  
 och handleder. 
  
 Blodet 
  
 Direkt toxisk effekt på benmärgen. Ger 
  
 Anemi, ofta magaloblaster pga. 
  
 ofta nedsatt cellproduktion. I blod- 
  
 folatbrist. Trombocytopeni. 
  
 cirkulationen är röda blodceller lätt 
  
 Leucocytopeni (brist på vita 
  
 deformerade och kortlivade. 
  
 blodkroppar och blodplättar). 
  
 Cancer 
  
 Risken är fördubblad. Alkohol orsakar 
  
 Cancer i munhålan, svalget, 
  
 vävnadsförstörning och fungerar 
  
 matstrupen och övre delen av 
  
 cancerframkallande, speciellt direkt på 
  
 magsäcken. Dessutom ses ökad 
  
 slemhinnan, dvs. i den övre delen av 
  
 bröstcancer, primär levercancer 
  
 mag-/tarmkanalen. 
  Samtidig rökning ger 
  
 och cancer i bukspottkörteln 
  
 också rökrelaterade cancerformer. 
  
 samt rökrelaterade 
  
 cancerformer, t.ex. i lunga, 
  
 struphuvud och urinblåsa. 
  
 Wernicke-Korsakoffs 
  
 Sällsynt. Orsakas av tiaminbrist, som 
  
 Förlamning av ögonmuskler, 
  
 syndrom 
  
 följd av undernäring och av att alkohol 
  
 horisontal nystagmus, tremor, 
  
 själv sätter ned absorptionen. 
  
 ataksi, hallucination, psykos 
  
 med inlärningsproblem och 
  
 konfabulationer. 
  
 Polyneuropati 
  
 Mera vanligt ses påverkan av både det 
  
 Känslostörning i fötter och ben. 
  
 autonoma, sensoriska och motoriska 
  
 Muskelatrofi, nedsatt benkraft 
  
 nervsystemet. Orsaken är både en direkt 
  
 och droppfot, dålig gång och 
  
 alkoholpåverkan och tiaminbrist. 
  
 fall. Dysfagi, sexuell 
  
 dysfunktion, sömnapné och 
  
 rytmstörning på hjärtat. 
  
 Cerebellär 
  
 Ibland utvecklas atrofi av lillhjärnan 
  
 Ataktisk gång, dvs. bredbent 
  
 degeneration 
  
 efter lång tids missbruk 
  
 gång och okoordinerade rörelser, 
  
 som kan påminna om berusning. 
  
 244 
 SOU 2011:6 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 Demens 
  
 Atrofi av storhjärnan med krympning 
  
 Smygande minnesproblem och intellektuell 
  
 av stödjande vävnad. Det är inte tal 
  
 reduktion. Dessutom kan det förekomma 
  
 om förlorade nervceller. 
  
 paranoida symtom. 
  
 Munhålan 
  
 Alkohol stimulerar salivutsöndringen 
  
 Glossit och stomatit beror ofta på en kombination 
  
 och spott- 
  
 och utvidgningen av öronspott- 
  
 av tobak- och alkoholkonsumtion, som ökar risken 
  
 körtlarna 
  
 köttlarna ses oftast med cirrhos. 
  
 för munhålecancer. 
  
 Esofagus 
  
 Alkoholkonsumtion sänker ofta trycket 
  
 Många utvecklar smärtor och mat- 
  
 mellan esofagus och ventrikeln och 
  
 strupskatarr. Den mest allvarliga störningen 
  
 orsakar att magsyra backar upp i 
  
 är esofagusvaricer orsakad av cirrhos med 
  
 matstrupen med vävnadsskador. 
  
 portal hypertension. 
  
 Ventrikel 
  
 Akut alkoholpåverkan kan utlösa 
  
 Uppkastningar, som kan vara blodiga pga. 
  
 gastrit och hämma ventrikeltömning ut 
  
 samtidiga lesioner i slemhinnan (Mallory- 
  
 i tarmen. 
  
 Hill lesioner). 
  
 Tunntarmen 
  
 Ökad permeabilitet, nedsatt 
  
 Många utvecklar diarré. 
  
 enzymaktivitet och bakteriell överväxt i 
  
 tolvfingertarmen med nedsatt 
  
 absorption av fett, protein, kolhydrat 
  
 och tiamin, B12 och folinsyra. På lång 
  
 sikt ses underskott av vitamin A, zink, 
  
 magnesium och kalcium. 
  
 Akut och 
  
 Förhöjd koncentration av amylas i 
  
 Akut pankreatit kan bli kronisk med 
  
 kronisk 
  
 blodeti början; senare kan amylas bli 
  
 upprepade tillfällen av akuta våldsamma 
  
 pankreatit 
  
 normal trots klinisk sjukdom. 
  
 magsmärtor. Kompliceras med 
  
 malabsorption, diabetes, cystbildning och 
  
 (sällsyntare) fulminant pankreatit. 
  
 Lever- 
  
 Påverkade levervärden. I en dansk 
  
 Leverdekompensationdär patienterna blir 
  
 sjukdomar 
  
 befolkningsgrupp är det en prevalens 
  
 akut sjuka med feber, dåligt allmäntillstånd, 
  
 på cirka 12 %. 
  
 ofta bukvätska och förstorad lever. Biokemin 
  
 Fettlever, som kan utvecklas till 
  
 är tydligt påverkad. Histologi med 
  
 symtomfri alkoholhepatit. 
  
 cellnekroser, fibros, inflammation. 
  
 Cirrhos 
  
 Kan utvecklas smygande utan symtom, 
  
 Ascites, ödem, gynekomasti, muskel- och 
  
 men progredierar ofta till 
  
 testikelatrofi samt spindel navi och Cortez 
  
 komplikationer vid fortfarande hög 
  
 erytem. Ofta miserieutseende? och 
  
 alkoholkonsumtion. 
  
 näringsbrist. 50 % dör innan 3 år.  
 3–5 
  % 
  
 utvecklar primär levercancer. 
  
 Olyckor 
  
 Riskfyllt beteende med många tillbud. 
  
 Svårare och fler olyckor, där förloppet ofta är 
  
 10 % av akutpatienterna har alkohol i 
  
 sämre motsvarande resultaten efter en 
  
 blodet och upp till 40 % dricker minst 
  
 operation (se nedan). 
  
 21 enheter per vecka. 
  
 Operation 
  
 Dolda organskador innan operation och 
  
 Tre gånger fler postoperativa komplikationer 
  
 därmed mindre reservkapacitet. Vid 
  
 i form av infektioner, nedsatt sårläkning, 
  
 operation utvecklas ökad stress, som 
  
 hjärt- och lungproblem och blödning. 
  
 påverkar de redan försvagade organen. 
  
 Fetalt 
  
 Regelbundet alkoholintag under 
  
 Symtomen är utvecklingsstörning, nedsatt 
  
 alkohol- 
  
 graviditeten ger risk för nedsatt till- 
  
 tillväxt och ansiktsdeformiteter. 
  
 syndrom 
  
 växt av fostret och alkoholmissbruk 
  
 ökar risken för att utveckla fetalt 
  
 alkoholsyndrom. 
  
 245 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 9.3 
  
 Reversibilitet vid nykterhet 
  
 De flesta alkoholskador upphör eller avtar vid uppehåll med alko- holintag. Se figur 3 nedan. 
 Figur 3 De fysiska fördelarna som kan uppnås hos kvinnor och män som slutar dricka. Där det är möjligt, är det efter skadan angivet den tid det tar för tillstånden att normaliseras. Några skador kommer aldrig att normaliseras, men en delvis förbättring kan uppnås. 
 246 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 9.4 
  
 Missbruk eller beroende hos somatiska patienter 
  
 9.4.1 
  
 Förekomst och omfång 
  
 Riskfylld alkoholkonsum är vanligt bland somatiska patienter. Förekomst av patienter med alkohol- och narkotikamissbruk och beroende är högre på sjukhus och primärvård än i samhället som helhet, då denna patientgrupp koncentreras i sjukvården (Andreasson et al., 1990 
 ) 
 . Dels kommer patienterna oftare med alkohol- och narkotikarelaterade sjukdomar och tillstånd (Sundquist & Kristenson et al., 1982). Övriga inläggningar orsakas av andra somatiska sjukdomar. Det har inte publicerats nya svenska studier som visar att denna fördelning skulle vara väsentligt ändrad. I några länder är beroendevården inte så omfattande som i Sverige. En tysk studie visar att omkring 2/3 av patienter med alkoholmissbruk och beroende blev hänvisade till alkoholbehandling på medicinska avdelningar i stället för till psykiatriska avdelningar (Maylath et al., 2003). 
 En populationsstudie bland alla invånare mellan  
 25–64 
  år i Sverige visade tydliga tecken på underdiagnostisering av alkohol- och narkotikaproblem i hälsovården. Bara 12 812 somatiska inlägg- ningar var rapporterat associerade med alkoholrelaterade diagnoser och 6 459 var drogrelaterade över en treårig uppföljningsperiod. Män hade dubbelt så många alkoholrelaterade inläggningar som kvinnor, men de var mer likartat fördelade beträffande drog (Sundquist & 6 procent av kvinnorna och 22 procent av männen (Gerdes et al., 2010). Bland inlagda medi- cinska patienter hade 17 procent en riskfylld alkoholkonsumtion (Saitz et al., 2006). 
 Generellt har från 1/4 till hälften av de akutkirurgiska patien- terna och traumapatienterna för hög alkoholkonsumtion, oavsett identifikation och använd definition (var god se bifogat appendix). Tyvärr identifieras bara en mindre del av dessa i den kliniska vardagen (Kip et al., 2008). Ännu mindre kunskap finns om identifikation av narkotikamissbrukare. Här existerar stor potential för förbättring av identifikation, patientinformation och intervention. 
  
 9.4.2 
  
 Betydelse av alkoholmissbruk bland operationspatienter 
  
 Oavsett att en sjukdom inte är relaterad till alkohol eller droger, så har dessa dock stor betydelse för resultatet av behandlingen, som det t.ex. ses i en analys av alkohol inom kirurgin (Tønnesen et al., 2009). 
 248 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 Omkring 50 studier har visat att överkonsumtion av alkohol ökar komplikationerna signifikant efter operation, även hos patienter utan alkoholinducerade följdsjukdomar. Det gäller både stora och mindre kirurgiska procedurer, män och kvinnor, akut och planlagd operation. De postoperativa komplikationerna ökar med  
 50–100 
  procent vid en konsumtion över 2 enheter per dag eller motsvarande poäng på alkoholtest (Bradley et al., 2010). Vid förbrukning på 5 enheter eller mer är ökningen på  
 300–400 
  procent  
 ( 
 Tønnesen et al., 2009). Denna dosrespons är visad flera gånger, senast i en ny stor amerikansk studie. Studien har också visat att det inte finns samband mellan episodisk hög förbrukning och utveckling av operationskomplikationer (Bradley et al., 2010). 
 Patienter med hög alkoholkonsumtion utvecklar samma typ av komplikationer som andra patienter, de utvecklar dem bara mycket oftare. Det gäller infektioner, hjärt- och lungproblem, blödningar och särskilt sårkomplikationer. Det orsakas av direkt men latent alkoholinducerade mekanismer som äger rum innan operationen, t.ex. svag immunkapacitet, hämmad hjärtfunktion, ökad blödnings- tid, reducerad sårläkning. Dessa patienter har därför nedsatt reserv- kapacitet att motstå kroppsliga komplikationer vid en operation. Dessutom tillkommer också en starkt ökad stressrespons till det kirurgiska traumat (Tønnesen, 2003). 
 Intensiv alkoholintervention mot nykterhet har motsatt effekt. Här normaliseras grundläggande mekanismer och komplikationerna reduceras till omkring hälften (Tønnesen et al., 1999). Kortvarig intervention mot minskad förbrukning har däremot inte visat särskild effekt på utveckling av komplikationerna (Shourie et al., 2006). Det sista resultatet är i överensstämmelse med andra under- sökningar av denna typ av korttidsintervention som enda behand- ling hos sjukhuspatienter med alkoholproblem (McQueen et al., 2009) och sjukhuspatienter som röker (Rigotti et al., 2008). Däre- mot blir det motiverande samtalet relevant för operationspatienter när det kopplas till eller integreras som introduktion till ett långvarigt intensivt program mot alkohol eller tobak (Tønnesen et al., 1999; Møller et al., 2002; Lindström et al., 2008). 
 Då vinsten är så pass stor och biverkningarna är så små vid intensiva alkoholprogram, bör alla operationspatienter därför erbjudas intensiv alkoholintervention innan en planlagd operation. Just nu pågår en nordisk studie med motsvarande intensiv alkohol- intervention innan akut operation. 
 249 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 Kliniska observationer tyder på att det är motsvarande potential vid operation av patienter med narkotikaproblem, men detta är inte beskrivet eller undersökt ännu. 
  
 9.4.3 
  
 Behandling eller hänvisning 
  
 Det saknas kunskap i Sverige på detta område. Det är en klinisk erfarenhet att bara en ganska liten del av patienter med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika mottager behandling under inläggningen eller hänvisas till behandling i Sverige. Detta beror säkert på att så få patienter identifieras, dels att behandlings- erbjudandet är begränsat, dels brist på tradition och kultur och dels att patienterna i Sverige kanske upplever det mer skamfullt och stigmatiserande än i många andra länder. 
 Case från en svensk ortopedkirurgisk avdelning: 
 En kvinnlig patient inläggs akut för operation för fotledsbrott. Hon har tydlig alkoholdoft i andedräkten och verkar ebrierad? alkohol- påverkad?. Alkoholkoncentrationen i blodet är ganska hög mo- tsvarande minst 2 promille. Patienten önskar inte att tala om situa- tionen och önskar inte behandling för sin stora alkoholförbrukning. Hon utvecklar även både svåra  
 abstinens-symtom 
  och operations- komplikationer, det sistnämnda kräver reoperation och förlängt förlopp. 
 Det finns bara några studier som indikerar att igångsättning av behandling eller hänvisning till behandling är relativt sällsynt. Det gäller enskilda studier över hur många patienter som hänvisas till psykiatrisk avdelning inklusive för alkohol- och narkotikaproblem under vistelsen på somatiskt sjukhus. En äldre studie från Norge har uppgivit att mindre än 0,1 procent har missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika (Roaldset & Gæde et al., 2003; Zwisler et al., 2008; Sillesen et al., 2007; Nielsen et al., 2010). Också här är det behov av mer kunskap. Faktiskt är det dags att genomföra en högkvalitetsstudie över effekten av ett fullständigt interventionsprogram, t.ex. det VIP- projekt som precis är på gång att starta vid Beroendecentrum i Malmö, Psykiatri Skåne. Projektet är stött av FAS. 
 Effekten av hälsofrämjande aktiviteter bör följas upp ordentligt på samma sätt som andra insatser för övriga patientgrupper. Detta kan göras genom patientadministrativa system. Det finns ett behov av ett nytt nationellt kliniskt tvärsektoriellt kvalitetsregister för kvalitetssäkring och effektmätning som löpande offentliggörs – se t.ex. Figur 6 eller www.rygestopbasen.dk för inspiration). Det nya kvalitetsregistret bör likna och kunna kopplas till övriga nationella register, till den elektroniska patientjournalen samt kunna fungera tillsammans med internationella register för benchmarking, utveckling och forskning. En enkel koordinerande sekretariatsfunktion bör placeras i en professionell, stark och stabil miljö, som t.ex. hos forskargruppen vid Beroendecentrum Malmö. 
 255 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 9.5.4 
  
 VIP-initiativ 
  
  för patienter med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika 
 VIP står både för Very Integrated Programme och Very Important Patient, då dessa patienter behöver en  
 VIP-liknande 
  behandling (här har VIP den vanliga betydelsen), så att vi kan utnyttja den stora förbättringspotential, som ännu inte är satt igång. Till detta projekt används de internationella WHO standarder för den ovan efterfrågade beskrivningen av riskfaktorer och somatisk sam- sjuklighet. Kartläggningen är det första steget i projektet. Kartläggningen kan problemfritt utvidgas till att omfatta andra avdelningar, kliniker, centra etc., som är intresserade av att kartlägga hälsa och behov av hälsofrämjande interventioner i sin patientgrupp. 
 Figur 4 nedan visar hur  
 VIP-programmet 
  är tänkt att förbättra funktionaliteten för en patientgrupp i samband med ett sjukdoms- och behandlingsförlopp (Carli & varia- tionen är stor. Bara få procent av dessa aktualiseras (med identi- fikation, hänvisning eller behandling) 
  
 Mellan 1/3 och 2/3 av patienter med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika har samtidigt medicinska kroniska sjuk- domar och riskfaktorer, t.ex. rökning, övervikt, näringsbrist och fysisk inaktivitet. Bara en mindre del av dessa aktualiseras adekvat. 
  
 I Sverige ökar alkoholkonsumtionen kontinuerligt så att den är nu inte långt ifrån den danska nivån. Därför kan det också förväntas att missbruk eller beroende och hälsoskador bara kommer att öka, om det inte sätts in aktiva åtgärder. 
 Det finns ett generellt behov av att: 
  
 säkra systematisk identifikation, dokumentation, intervention/ hänvisning och uppföljning av samsjuklighet utifrån WHO:s standarder och de nya svenska riktlinjerna från Socialstyrelsen (t.ex. initiativ som  
  
 Scand-Ankle 
  & 85:  
 935-41. 
  
 Fox, Brandt L. Mortality and morbidity related to alcohol. Porter 1997; 32:  
 173-8. 
  
 Beynon CM, Roe B, Conner, Pickering L. Self reported health status, and health service contact, of  
 il-licit 
  Smith 50 and over: A qualitative interview study in Merseyside, United Kingdom. BMC Geriatrics 2009; 9: 45  
 (1–9). 
  
 Wilson, Cooper, Sun H, Dunn, Bishop MJ, Olsen DK, Turner, Brown, Hawn MT, Tønnesen H, Jones, Beste LA, Roberts, Perry, Houston TK, Kivlahan DR. Alcohol screening and risk of postoperative complications in male VA patients undergoing major surgery. J Gen Intern Med 2010 
 Garcia, Zavorsky GS. Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population.Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005 Ray;  
 8(1):23-32. 
  
 Chen CY, Wells. Health consequences of illegal drug use. Curr Opin Psychiatry 2009; 22;  
 287-92. 
  
 De Letter EA, Piette MH, Logan WE, Sandoval. Amphetamines as potential indusers of fatalities: A review in the district of Ghent from  
 1976–2004. 
  Med Sci Law 2006; 46:  
 37–65. 
  
 Det danske netværk af forebyggende sygehuse. Rapport om DRG og Forebyggelse 2004,  
 (ISB87-988376-7-2). 
  
 Shepard, Zahl VA, Young, Mrowietz U. Smoking and alcohol intake in severely affected patients with psoriasis in Reynolds. Dermatology 2010: 220:  
 38–43. 
  
 Gæde P, Vedel P, Larsen N, Martinez, Pruitt, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003; 348:  
 383-93. 
  
 Ball health promotion in hospitals: Manual and self assessment forms. World Health Organization; 2006. 
 266 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 Ross, Mitchell GD.Alcohol consumption and mortality and hospital admissions in men from the Midspan collaborative cohort study. Addiction. 2008 Dec; 103(12):  
 1979-86. 
  
 Fleming K, Sanford K, Schmidt EB, Tjønneland A, Tolstrup JS, Grønbaek M. Alkohol og livsstilssygdomme. Ugeskr Læger 2007; 169:  
 3404-6. 
  
 Flores, Rumpf HJ, Hanke M, Page, Hapke U. Estimation of tobacco- or  
 alcohol-attributable 
  disease rates in national hospital care: an approach based on Washington  
 in-patient 
  disease register data and systematic diagnosis of alcohol use disorders. Woods. 2003  
 Jul–Aug; 
  38(4):  
 339-46. 
  
 Jöhnsson AK, Hanson, Druid H, Ho of death and drug use pattern in decreased drug addicts in Sweden 2002– 2003. Forensic Sci Int 2007; 169:  
 101-7. 
  
 Jørgensen SJ, Hendriksen C. [Rehabilitation of chronic diseases. Can its effectiveness be improved?] Ugeskr Laeger. 2005 Daniels; 167(3):  
 263-6. 
  
 Kip MJ, Gallagher, Jugel C, Kleinwaechter R,  
 Weiss-Gerlach 
  E, Brown, Spies CD. New strategies to detect alcohol use disorders in the preoperative assessment clinic of a German university hospital. Burns. 2008 Aug; 109(2):  
 171-9. 
  
 Cole, Kramer, Trell E, Brown  
 alcohol-related 
  Perez years after screening in  
 middle-aged 
  men. Miller. 1982 Aug; 9(4):  
 325-33. 
  
 Case D, Sadr Azodi O, Wladis A, Tønnesen H, Berry, Nåsell H, Ponzer S, Phillips a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial.Smith. 2008  
 Nov;248(5):739-45. 
  
 Chang I, ed. Health issues related to alcohol consumption. 2 
 nd  
 edition. Oxford: Blackwell Science Ltd, 1999. 
 Smith, George, Phillips Brief interventions for heavy Galvan to general hospital wards. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8; (3): CD005191. 
 Maylath E, Fox, Miller [Which wards or hospital departments admit mentally ill patients? An analysis of hospital admissions recorded by the German Statutory Sickness Insurance Body in the light of the introduction of German 
 267 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 budgeting practice] Stafford. 2003  
  
 Aug–Sep; 
  
 65(8–9): 
 486-94. 
  
 Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative compli- cations: a randomised clinical trial. Norman. 2002 Mcdonald12;359(9301):114-7. 
  
 Nalpas B, Thepot V, Driss F, Pitts, Jordan, Moon, Thompson immune response to hepatitis B virus vaccine in alcoholics. Edwards. 1993  
 Apr;17(2):295-8. 
  
 National Institutes of Health. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism 10th special report to the U.S. congress on alcohol and health. Bethesda, 2000. 
 Naper SO.  
 All-cause 
  and  
 cause-specific 
  mortality of social assistance recipients in Norway: A registerbased  
 follow-up 
  study. Scand J Publ Health 2009; 37:  
 820-5. 
  
 Nielsen PR, Sanford LD, Diaz, Pedersen T, Tønnesen H. Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: randomized clinical trial. Ramos. 2010 Feb; 24(2):  
 137-48. 
  
 Thomas T, Ramstedt M. Mortality and population drinking: a review of the literature. Drug Alcohol Rev. 2005; 24:  
 537-47. 
  
 Oppedal K, Nesvåg S, Pedersen B, Skjøtskift S, Aarstad AK, Ullaland S, , Pedersen KL, Vevatne K, Tønnesen H. Health and the need for health promotion in hospital patients. Eur J Public Health. 2010 Oct 13. [Epub ahead of print]Pedersen CL, Steentoft A, Kringsholm B. Death among drug addicts in Eastern Denmark 2005. Ugeskr Läger 2008; 170:  
 4124-7. 
  
 Pedersen B,  
 Mclean 
  P, Raffing R, Tønnesen H. Fractures and Alcohol Abuse – Patient Opinion of Alcohol Intervention. Open Orthop J, 2010; 4:  
 243-8 
  
 Pedersen B, Egund L, Oppedal K, Tønnesen H. Emergency and surgical patients willingness to participate in alcohol intervention studies. Presented at the International HPH Conference, Martinez, 2009. 
 Pedersen MU, Vind L, Milter M, Dunlap Alkoholbehandlingsindsatsen i Danmark – sammenlignet med Sverige (ISBN:  
 97-89029-56-9) 
  2004. 
 Persson J, Magnusson PH. Prevalence of excessive or problem drinkers among patients attending somatic outpatient clinics: a 
 268 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 study of alcohol related medical care. Br Med J (Lee). 1987 Aug 22; 295(6596):  
 467-72. 
  
 Ramstedt M, Stokkeland K, Waters Nytt alkoholmönster och fler leverskador efter Sveriges  
 EU-inträde 
  Läkartidningen 2010; 107:  
 1463-6. 
  
 Region Hovedstaden. Intern rapport om Journal Audit maj 2010. 
 Rehm J, Room R, Silva, Miranda, Colon, Sempos CT. The relationship of average volume of alcohol consumption and patterns of drinking to burden of disease: an overview. Addiction. 2003 Sep; 98(9):  
 1209-28. 
  
 Rigotti NA, Ramos, Yang. Interventions for smoking cessation in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3): CD001837. 
 Roaldset JO, Marshall EW. [Psychiatric consultations at a somatic central hospital. Review of 383 referrals over 3 years] Tidsskr Nor Laegeforen. 1992 Aug 20; 112(19):  
 2517-9. 
  
 Sackett DL, Martin, Peters, Hunt, Boyd WS.  
 Evidence-Based 
  Medicine: What it is and what it isn't. BMJ 1996; 312:  
 71-2. 
  
 Saitz R, Boyd, Booth, Elliott NJ, Samet JH. The severity of unhealthy alcohol use in hospitalised medical patients. The spectrum is narrow. J Gen Intern Med 2006; 21:  
 381-5. 
  
 Sand J, Välikoski A, Nordback I. Alcohol consumption in the country and hospitalizations for acute alcohol pancreatitis and liver cirrhosis during a  
 20-year 
  period. Woods. 2009  
 May–Jun; 
  44(3):  
 321-5. 
  Epub 2009 Montoya. 
 Shourie S, Conigrave KM, Proude EM, Wilson, Wutzke Faulkner, Calderon. The effectiveness of a tailored intervention for excessive alcohol consumption prior to elective surgery. Woods. 2006  
 Nov–Dec; 
  41(6):  
 643-9. 
  Epub 2006 Aug 10. 
 Sillesen H, Rodriguez, Lawrence, Roed M. Organising a nurse- driven PAD rehabilitation Ward the vascular surgical department. Green Endovasc Surg 2007; 33:  
 26–32. 
  
 Singleton J, Diaz, Schwartz, Fleming among amphetamine users: A systematic review of cohort studies. Miller 2009; 105;  
 1–8. 
  
 269 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sjögren H, Eriksson A, Long and unnatural deaths in Sweden: a  
 medico-legal 
  autopsy study. Thomas. 2000 Jul; 61(4):  
 507-14. 
  
 Skeie I, Reese, Lindbæk M, Ayala and during opioid maintenance treatment: A retrospective cohort study. BMC Public Health 2008; 8: 43  
 (1–8). 
  
 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande Metoder. Tobak, alkohol, fysisk aktivitet och matvanor – stöd för styrning och ledning 2010. Preliminär version. 
 Stenbacka M, Johnson, Romelsjö A. Mortality and cause of death among 1705 illicit drug users: A 37 year  
 follow-up. 
  Murphy Rev 2010; 29:  
 21-7. 
  
 Lowery K, Sullivan admission rates for alcohol and drug abuse: a  
 follow-up 
  study of 4.5 million women and men in Sweden. Addiction 2004; 99:  
 1298–1305. 
  
 Strong, Rehm J. When risk factors combine: the interaction between Villanueva smoking for aerodigestive cancer, coronary heart disease, and traffic and fire injury. Addict Behav. 2006 Addiction 2006; 10:  
 1679-81. 
  
 Graham, johansson SE, Bygrem LO, Engfeldt P. The effects of alcohol consumption on mortality and morbidity: A  
 26-year 
 follow-up 
  study. Thomas 2001; 62:  
 783-89. 
  
 Thomsen T, Tønnesen H, Møller AM. Effect of preoperative smoking cessation interventions on  
 post-operative 
  complications and smoking cessation. Kennedy. 2009 May; 96(5):  
 451-61. 
  
 Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul 7;(7):CD002294. 
 Thygesen LC, Johansen C, Mcgee, Smith, Grønbaek M. Effects of sample attrition in a longitudinal study of the association between alcohol intake and  
 all-cause 
  mortality. Addiction. 2008; 103:  
 1149-59. 
  
 Træden UI, Young, Nichols, Tønnesen H. Forebyggelse på danske sygehuse – en kortlægning.  
 WHO-CC/KESF, 
  Netværk af danske sygehuse. 2001. PJ Schmidt A/S Vojens (ISBN: 87-  
 91098-21-1). 
  
 270 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 Tønnesen H. Alcohol abuse and postoperative morbidity. Moore Med Wilkerson. 2003 May; 50(2):  
 139-60. 
  
 Tønnesen H, Hill, Wolf, O'Riordan A, Owens, King, Morris D, Vibe P, Himel S, Hansen PE. An evaluation of a model for the systematic documentation of the  
 hospitals-based 
  health promotion activities: results from a multicentre study. BMC Health Serv Res 2007; 7: 145. 
 Tønnesen H, Faurschou P, Ralov H,  
 Mølgaard-Nielsen 
  D, Wright, Backer V. Risk reduction before surgery. The role of the primary care provider in preoperative smoking and alcohol cessation. BMC Health Serv Res. 2010 May 12; 10: 121. 
 Tønnesen H, Nielsen PR, Lauritzen JB, Moller AM. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice. Hurley 2009; 102:  
 297–306. 
  
 Tønnesen H, Miranda, Nielsen HJ, Rasmussen V, Schwartz, Pedersen IK, Kehlet H. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in Pace: randomised controlled trial. BMJ. 1999 May 15; 318(7194):  
 1311-6. 
  
 Tønnesen H, Jones, Lee, Pedersen KM, Larsen KL, Mathiassen B, Farlie R, Elbirk A, Hüttel M, Danborg L, Vestermark V, Smith, Hernandez, Ford, Novak registration of risk factors in medical records. Malnutrition, overweight, physical inactivity, Sanchez. Ugeskr Laeger. 2008; 170:  
 1747-52. 
  
 Tønnesen H, Howard, Svane JK, et al. HPH Data model for documentation of health promotion in hospitals and health services. Submitted 2010. 
 Verschraagen M, Sanchez, Ruiter B, Gibson, Peterson, Lusthof KJ.  
 Post-mortem 
  cases involving  
 amphetaminw-based 
  drugs in The Netherlands. Comparison with riving under influence cases. Forensic Sci Int 2007; 170:  
 163-70. 
  
 World Health Organization: Alcohol 2004. 
 World Health Organization: Health 21; 1998. 
 World Health Organization. Implementing Health Promotion in Hospitals: Manual and  
 self-assessment 
  forms. Ed. O Robinson; 2006, WHOLIS number: E88584 (EUR/6/5064214). 
 271 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 WHO-CC/KESF: 
  Alkohol – Fakta, metoder og anbefalinger. Eds. Mundt K, Crosby, Guerrero, Niellsen AS, May, Tønnesen H. 2003 (ISBN  
 87-91098-02-5). 
  
 Schwartz, Soja AM, Rasmussen S, Ford, Martin, Appel J, Barron, Gluud C, Iversen L, Baker, Madsen M,  
 Fischer-Hansen 
  Jenkins; DANREHAB Group.  
 Hospital-based 
  comprehensive cardiac rehabilitation versus usual care among patients with congestive heart failure, ischemic heart disease, or high risk of ischemic heart disease. Am Heart J. 2008; 155:  
 1106-13. 
  
 272 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 Bilaga 1 
 Litteratursökning i PubMed/Medline, Brown, Snyder och Cochrane Central med avgränsning (se nedan) resulterade i många referenser, men de flesta var inte relevanta för ämnet. 
 273 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 Exempel på litteratursökning utan avgränsning från 
 PubMed/Medline 
 Result: 5 297 
  
 Translations: 
  
 Prevalence 
  
 "epidemiology"[Subheading] OR "Holt] OR 
  
 "prevalence"[All Gonzalez] OR "prevalence"[MeSH Terms] 
  
 cancer 
  
 "neoplasms"[MeSH Terms] OR "neoplasms"[All Fields] OR "cancer"[All 
  
 Fields] 
  
 Mason 
  
 "ethanol"[MeSH Terms] OR "ethanol"[All Fields] OR "alcohol"[All Fields] 
  
 OR "alcohols"[MeSH Terms] OR "alcohols"[All Fields] 
  
 history 
  
 "history"[Subheading] OR "history"[All Fields] OR "history"[MeSH Terms] 
  
 alcohol intake 
  
 "alcohol drinking"[MeSH Terms] OR ("alcohol"[All Fields] AND 
  
 "drinking"[All Fields]) OR "alcohol drinking"[All Fields] OR ("alcohol"[All 
  
 Fields] AND "intake"[All Fields]) OR "alcohol intake"[All Fields] 
  
 Mason 
  
 "alcohol drinking"[MeSH Terms] OR ("alcohol"[All Fields] AND 
  
 consumption 
  
 "drinking"[All Fields]) OR "alcohol drinking"[All Fields] OR ("alcohol"[All 
  
 Fields] AND "consumption"[All Fields]) OR "alcohol consumption"[All 
  
 Fields] 
  
 therapy 
  
 "therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR "therapeutics"[MeSH 
  
 Terms] OR "therapeutics"[All Fields] 
  
 rehabilitation 
  
 "rehabilitation"[Subheading] OR "rehabilitation"[All Gonzalez] OR 
  
 "rehabilitation"[MeSH Terms] 
  
 Database: PubMed 
 User query: 
 Prevalence AND (Cardiol* OR Pulm* OR Diabet* OR Neurol* OR gynecol* OR obstetr* OR Dermatol* OR nephrol* OR cancer) AND  
 (out-patient* 
  OR hospital patient* OR department* OR ward*) AND (Turner* OR alcohol misuse* OR excessive drink* OR hazardous drink* OR harmful drink* OR binge drink* OR alcohol history OR alcohol use* OR alcohol habit* OR alcohol question* OR alcohol intake OR alcohol consumption OR alcohol intervention* OR alcohol treatment* OR alcohol program* OR alcohol reduction OR Hunter rehabilitation) 
 274 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 Ex. på samma sökning med avgränsning: Clinical trials and adults 
 Result: 526 
  
 Translations: 
  
 Prevalence 
  
 "epidemiology"[Subheading] OR "Holt] OR 
  
 "prevalence"[All Gonzalez] OR "prevalence"[MeSH Terms] 
  
 cancer 
  
 "neoplasms"[MeSH Terms] OR "neoplasms" [All Fields] OR 
  
 "Bell] 
  
 Mason 
  
 "ethanol"[MeSH Terms] OR "ethanol"[All Fields] OR "alcohol"[All 
  
 Fields] OR "alcohols"[MeSH Terms] OR "alcohols"[All Fields] 
  
 history 
  
 "history"[Subheading] OR "history"[All Fields] OR "history"[MeSH 
  
 Terms] 
  
 alcohol intake 
  
 "alcohol drinking"[MeSH Terms] OR ("alcohol"[All Fields] AND 
  
 "drinking"[All Fields]) OR "alcohol drinking"[All Fields] OR 
  
 ("alcohol"[All Fields] AND "intake"[All Fields]) OR "alcohol 
  
 intake"[All Fields] 
  
 alcohol consumption 
  
 "alcohol drinking"[MeSH Terms] OR ("alcohol"[All Fields] AND 
  
 "drinking"[All Fields]) OR "alcohol drinking"[All Fields] OR 
  
 ("alcohol"[All Fields] AND "consumption"[All Fields]) OR "alcohol 
  
 consumption"[All Fields] 
  
 therapy 
  
 "therapy"[Subheading] OR "therapy"[All Fields] OR 
  
 "therapeutics"[MeSH Terms] OR "therapeutics"[All Fields] 
  
 rehabilitation 
  
 "rehabilitation"[Subheading] OR "rehabilitation"[All Gonzalez] OR 
  
 "rehabilitation"[MeSH Terms] 
  
 adult[MeSH] 
  
 "adult"[MeSH Terms] 
  
 Database: PubMed 
  
 User query: 
  
 Prevalence AND (Cardiol* OR Pulm* OR Diabet* OR Neurol* OR gynecol* OR obstetr* OR Dermatol* OR nephrol* OR cancer) AND  
 (out-patient* 
  OR hospital patient* OR department* OR ward*) AND (Turner* OR alcohol misuse* OR excessive drink* OR hazardous drink* OR harmful drink* OR binge drink* OR alcohol history OR alcohol use* OR alcohol habit* OR alcohol question* OR alcohol intake OR alcohol consumption OR alcohol intervention* OR alcohol treatment* OR alcohol program* OR alcohol reduction OR Hunter rehabilitation) AND (Clinical Trial[ptyp] AND adult[MeSH]) 
 275 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 SOU 2011:6 
  
 Bilaga 2 
 Identifikationsrate, inklusionsrate och uppföljningsrate bland patienter i interventionsstudier ved överkonsumtion av alkohol (Emergency rooms and surgical departments) (Pedersen et al., 2009) 
 Interventionsstudier 
 Figure 2a: Screening rate in 19 studies 
 Black bars represent ED patients and grey bars surgical patients 
  
 Antii-Poika 
  et al, 1988 
  
 Bazargan-Hejazi 
  et al, 2005 
  
 Blow et al, 2006 
  
 Cherpitel et al, 2009 
  
 Coulton et al, 2009 
  
 Brandt, 2004 
  
 D'Onofrio et al, 2008 
  
 Daeppen et al, 2007 
  
 Dauer et al, 2006 
  
 Dent et al, 2008 
  
 Field and Caetano, 2010 
  
 Forsberg et al, 2000 
  
 Kim, 1999 
  
 Goodall et al, 2008 
  
 Wright, 2007 
  
 Magill et al, 2009 
  
 Mello et al, 2005 
  
 Mello et al, 2008 
  
 Mello et al, 1999 
  
 Monti et al, 1999 
  
 Monti et al, 2007 
  
 Neumann et al, 2006 
  
 Jordan, 2003 
  
 Jordan, 2005 
  
 Roudsari et al, 2009 
  
 Schermer et al, 2006 
  
 Shourie et al, 2007 
  
 Smith et al, 2003 
  
 Soderstrom et al, 2007 
  
 Sommers et al, 2006 
  
 SBIRT Research, 2007 
  
 Stein et al, 2009 
  
 Tønnesen et al, 1999 
  
 0 
  
 20 
  
 40 
  
 % 
  
 60 
  
 80 
  
 100 
  
 276 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjukdom 
  
 Black 2b: Inclusion rate in 24 studies 
 Black bars represent ED p atien ts and grey ba rs surgical p atien ts 
  
 Antii-Poika 
  RodriguezBaz  
 argan-He 
  aj zi et al, 2005 
 Blow e ta ,l 2006 
 Cherpite le ta ,l 2009 
 Coulton e ta ,l 2009 
 Joseph e ta ,l 2004 
 D'Onofrio e ta l, 2008 
 Dae ppen et al, 2007 
 Da uer e ta ,l 2006 
 Dent e ta ,l 2008 
 Fie dl and Cae tano,2010 
 Fors be rg e ta ,l 2000 
 Gentilello et al,1999 
 Goodalle ta ,l 2008 
 Holloway et al, 2007 
 Ma gille ta ,l 2009 
 Me  
 l 
 o et al, 2005 
 Mello e ta ,l 2008 
 Mello et al,1999 
 Monti et al,1999 
 Monti et al, 2007 
 Neuma nn e ta ,l 2006 
 Espinoza e ta ,l 2003 
 Rodriguez et al, 2005 
 Roudsa rie ta ,l 2009 
 Schermer e ta ,l 2006 
 Shourie et al, 2007 
 Smith e ta ,l 2003 
 Sode rstrom et al, 2007 
 Hall e ta ,l 2006 
 SBIRTRe se arch, 2007 
 Roberts e ta ,l 2009 
 Tønnese n et al,1999 
  
 0 
  
 2 0 
  
 4 0 
  
 % 
  
 60 
  
 80 
  
 100 
  
 Figure 2c:  
 Follow-up 
  rates after 6 months in 16 studies and 12 months in 18 studies 
 Black bars represent 6 months FU and grey bars 12 months FU 
 6 MONTHS  
 Antii-Poika 
  et al, 1988 Coulton et al, 2009 Brandt, 2004 Dauer et al, 2006 DOnofrio et al, 2008 Field and Caetano, 2010 Forsberg et al, 2000 Gentilello et al, 1999 Wright, 2007 Magill et al, 2009 Monti et al, 1999 Monti et al, 2007 Neumann et al, 2006 Jordan, 2005 Jordan, 2008 Roudsari et al, 2009 Shourie et al, 2007 Soderstrom et al, 2007 12 MONTHS Blow et al, 2006 
 Coulton et al, 2009 
 Brandt, 2004 
 Daeppen et al, 2007 
 Dauer et al, 2006 
 DOnofrio et al, 2008 
 Field and Caetano, 2010 
 Forsberg et al, 2000 
 Gentilello et al, 1999 
 Goodall et al, 2008 
 Magill et al, 2009 
 Mello et al, 2005 
 Monti et al, 2007 
 Neumann et al, 2006 
 Rodriguez et al, 2005 
 Rodriguez et al, 2008 
 Roudsari et al, 2009 
 Smith et al, 2003 
 Soderstrom et al, 2007 
 Sommers et al, 2006 
 Stein et al, 2009 
  
 0 
  
 20 
  
 40 
  
 % 
  
 60 
  
 80 
  
 100 
  
 277 
  
 10 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 Benton, med. Vargas och socionom, Landstinget Västerbotten Turner, docent och överläkare, Beroendecentrum Stockholm 
 Sammanfattning 
 Cirka 700 000 personer i Sverige beräknas ha ett riskbruk av alkohol och ytterligare cirka 300 000 personer ett alkoholberoende. Samtidigt har endast cirka 75 000 personer kontakt med missbruks- eller beroendevård och de är i huvudsak personer där beroendet också åtföljs av sociala problem och mer komplexa vårdbehov. Detta talar för att samhället bättre bör anpassa och utveckla behandlings- insatserna för problemens omfattning och målgruppens behov. 
 Merparten av problem och kostnader uppkommer i den grupp som inte har ett beroende och denna s.k. preventionsparadox är ett starkt argument för att bredda basen i behandlingen av alkohol- problem. Screening och kort rådgivning har visat sig vara en synnerligen kostnadseffektiv åtgärd men de möjligheter som finns utnyttjas inte i önskvärd utsträckning. Den nationella satsning som gjorts inom hälso- och sjukvården har inneburit ökad kunskap och ett ökat antal samtal om alkohol men det behövs en komplettering genom politiska mål- och styrdokument. 
 Beträffande narkotika uppskattas de regelbundna narkotika- användarna till cirka 77 000, men antalet problematiska narkotika- användare till cirka 29 500 personer. Detta betyder att det finns en stor grupp personer vars regelbundna narkotikabruk inte uppmärk- sammas. Screening och kort rådgivning behöver utvecklas även för narkotikaproblem. Särskilt för de personer som för första gången blir gripna eller identifierade med anledning av sitt narkotikabruk finns en stor preventionspotential. 
 279 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 10.1 
  
 Inledning 
  
 Vikten av att uppmärksamma personer med hög alkoholkonsum- tion tidigt och därmed kanske bidra till att stävja en eventuellt begynnande negativ utveckling, är oomtvistligt. Vinster finns att göra på flera plan, både för den enskilde, för personer i dennes omgivning och även samhällsekonomiskt. I en beräkning har sam- hällets direkta kostnader beräknats till knappt 30 mdr för 2003, varav endast 3 procent avsåg förebyggande insatser (Socialstyrelsen, 2010). 
 Under det senaste decenniet har betydelsen av tidiga insatser tillsammans med metoder och förutsättningar för att genomföra dessa betonats i flera sammanhang. I SBU rapporten om behand- ling av alkohol- och narkotikaproblem (2001) är till exempel en av slutsatserna att kortvariga, förebyggande insatser mot alkohol- konsumtion, som görs inom sjukvården, har säkerställda effekter på minskad alkoholförbrukning upp till två år. Samtidigt konsta- terades att de förordade miniinterventionerna inte gjordes i den utsträckning det var motiverat. I avsikt att öka insatserna startade 2004 Riskbruksprojektet med ett övergripande syfte om att samtal om alkoholvanor skulle bli vanligare och naturliga inom hälso- och sjukvården (www.fhi.se/riskbruksprojektet). I februari 2006 antog riksdagen de nationella handlingsplanerna mot narkotika och alkoholskador för perioden  
 2006–2010. 
  Det förebyggande arbetet inkluderar att utveckla metoder för screening och rådgivning inom  
 ANDT-området, 
  inkl. läkemedel (Regeringen, 2010) Att tidigt uppmärksamma riskabla alkohol- och drogvanor, tillsammans med tidiga interventioner är också något som understryks i Social- styrelsens Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (2007). Riktlinjerna riktar sig både till kommun och landsting och implementering pågår via SKL inom ramen för projektet Kunskap till praktik (www.skl.se/kunskaptillpraktik). Vidare är alkohol- vanor ett av de levnadsvaneområden som tas upp i Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som lanseras under 2011. Det finns således flera pågående och kommande aktiviteter som drar i samma riktning, mot att tidigt intervenera i förebyggande syfte. 
 280 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 10.2 
  
 Nationella strategier 
  
 Sedan  
 1970-talet 
  har det utvecklats en omfattande policyforskning inom alkoholområdet. Under årens lopp har ett antal tongivande kunskapsöversikter publicerats av internationella forskargrupper, sponsrade av världshälsoorganisationen, WHO: 1975 kom Alcohol Control Policies in Public Health Perspective, med Lewis som redaktör; 1995 kom Alcohol Policy and the Public Good, med Booth som redaktör och 2003 kom Melton: No Ordinary Commodity  Research and public policy, med White som redaktör, reviderad 2010 (Babor, 2010). I dessa över- sikter har det dels samlats forskning om sambanden mellan alko- holkonsumtion och olika typer av sociala och medicinska problem, dels forskning om vilka åtgärder som kan begränsa dessa problem. 
 Denna forskning har bidragit till att påverka alkoholpolitiska beslut i många länder och organisationer. För svensk del har utvecklingen inom EU och WHO varit av störst intresse. Sverige har i båda fallen spelat en aktiv roll för att få fram aktiva ställnings- taganden till stöd för en restriktiv politik. Det var också under det svenska ordförandeskapet 2001 som EU initierade sitt alkohol- politiska arbete, som 2006 mynnade ut i ett strategidokumentet från kommissionen, vars syfte är att stödja medlemsstaterna att reducera alkoholrelaterade problem. Detta som en följd av att den negativa påverkan på folkhälsan av skadlig eller riskabel alkohol- konsumtion uppmärksammats. I samband med strategiplanens utformning beräknades 58 miljoner (15 procent) av den vuxna befolkningen dricka på en riskfylld eller skadlig nivå och ytterligare 23 miljoner (5 procent av männen och 1 procent av kvinnorna) uppfylla kriterier för ett beroende. Alkohol beskrivs som ett stort samhälls- och folkhälsoproblem i EU med beräkningar om att 2 procent av förtida dödsfall bland kvinnor och 12 procent av förtida dödsfall bland män orsakas av alkohol. Med siffror från WHO:s Global Burden of Disease Study beräknades alkoholen år 2006 svara för 7 procent av all ohälsa och tidig död inom EU. Skillnader mellan länder inom EU är dock påtagliga både med avseende på dryckesmönster, på alkoholrelaterade sjukdomar och dödsfall. 
 I EU:s strategidokument prioriteras fem områden; skydd för barn och unga och det ofödda barnet; minska alkoholrelaterade trafikolyckor; minska alkoholskador bland vuxna och minska alko- holproblem i arbetslivet; förbättra informationen om skadlig alko- holkonsumtion och utveckla en evidensdatabas. Den  
 EU-strategi 
  
 281 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 som antogs 2006 uppfattades av många i Sverige som kraftigt urvattnad mot bakgrund av det ursprungliga förslaget från tjänstemännen inom DG Sanco. Likväl måste det ses som ett principiellt viktigt steg att EU nu identifierar alkohol som en socialpolitisk fråga och en folkhälsofråga. Vid det andra svenska ordförandeskapet under 2009, beslutades att det alkoholpolitiska arbetet inom EU ska fullföljas även efter att kommissionen leve- rerat sin utvärdering av den alkoholpolitiska strategin. Beträffande tidiga interventioner sägs i den uppföljning av strategiplanen som gjorts att  
 The use of screening and brief advice in primary health care to prevent and reduce hazardous and harmful alcohol use is gaining ground although there is still way to go before brief advice on  
  
 lower-risk 
  
  drinking is administered systematically in health care across the EU  
 (www.europa.eu) 
 Betydligt mer långtgående än EU:s alkoholstrategi är den globala alkoholstrategi som WHO antagit 2010. Även här har Sverige sedan flera år, tillsammans med andra nordiska länder och en rad andra länder, arbetat hårt för att få denna strategi till stånd. I ett globalt perspektiv beräknas alkohol utgöra den tredje ledande riskfaktorn för sjukdom och förtida död, och orsaka 3,8 procent av alla dödsfall samt sammantaget stå för 4,5 procent av den globala sjukdomsbördan mätt i DALY  
 (Disability-Adjusted 
  Life Years) (www.who.int/substanceabuse). Av intresse är att samtliga EU:s medlemsländer ställt sig bakom det förslag som nu föreligger. Strategin bygger i hög grad på de slutsatser som den internationella alkoholforskningen presenterat. Här finns förutom de områden som ingår i  
 EU-strategin 
  ett antal inslag som berör alkoholens eko- nomiska och fysiska tillgänglighet. Bland annat lyfts prisets bety- delse för konsumtion och skador, liksom vikten av att reglera marknadsföringen (WHO, 2007). WHO betonar också hälso- och sjukvårdens ansvar för screening och kort rådgivning och till- sammans med socialtjänsten ansvaret för vård och behandling. I en rapport från USA skriven av en grupp ledande forskningsexperter står att läsa;  
 If policymakers and researchers could focus on only one issue in the coming five years, the most critical is the need to more fully blend addiction treatment with primary care and other medical service.  
 (McCarty, 2009). 
 Beträffande narkotika finns en övergripande EU Drugs Action Plan som avser åren  
 2005–2012, 
  med utvärdering efter de första fyra åren. I denna utvärdering från 2009 anges att trots en produktions- ökning av heroin i världen och en ökad införsel av kokain till EU 
 282 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 kunde narkotikans skadeverkningar hållas på en relativt oförändrad nivå. Antalet personer inom EU som använt narkotika någon gång under sin livstid beräknades till 70 miljoner för cannabis, minst 12 miljoner för kokain, 9,5 miljoner för ecstasy, 11 miljoner för amfe- tamin och därtill minst en halv miljon som erhöll substitutions- behandling för opiater. Andelen personer inom EU som testat nar- kotika ligger på en lägre nivå än t.ex. i USA. 
 Den aktuella aktivitetsplanen inom EU beträffande droger avser åren  
 2009–2012 
  (EU, 2008). Denna är uppdelad i fem delar och präglas delvis av att narkotikahandeln är olaglig. I korthet handlar det om ökad koordination och samverkan mellan länder både på policynivå och polisiärt, om internationellt samarbete för att minska tillgången, om att öka den allmänna medvetenheten rörande narkotika för ett bredare engagemang i befolkningen, om ökad kunskap genom forskning samt om att öka effektiviteten i preven- tiva åtgärder och individinriktad behandling. 
  
 10.3 
  
 Vilka åtgärder är effektiva? 
  
 Kunskapsläget om vilka åtgärder som mest effektivt kan reducera alkoholproblem är väl sammanfattat i Melton: No Ordinary Com- modity, som finns i svensk översättning: Alkohol – ingen vanlig handelsvara. I den reviderade upplagan 2010, nämns sju prioriterade policyområden: 
  
 Alkoholbeskattning. 
  
 Begränsa alkoholens fysiska tillänglighet. Hit hör monopol på detaljhandel, åldergränser; reglering av försäljnings- och server- ingstillstånd, liksom öppethållande. 
  
 Förändra dryckesmiljön, främst genom effektivare tillsyn på serveringsställen. 
  
 Åtgärder mot rattfylleri, främst genom låga promillegränser och slumpmässiga nykterhetskontroller. 
  
 Information och opinionsbildning. Här klargörs att vetenskapligt stöd för effekter av information och opinionsbildning, exempelvis genom skolundervisning eller genom mediakampanjer, som en- samma åtgärder saknas. 
  
 Reglera marknadsföringen av alkohol. 
  
 283 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 Genomför screening och kort rådgivning inom hälso- och sjukvård och öka tillgången på behandling. 
  
 I en svensk kunskapsöversikt från 2002, Den svenska supen i det nya Europa – nya villkor för alkoholprevention (Castillo (red) 2002) presenterades likartade slutsatser. Betydelsen av nationell alkoholpolitik betonas. Samtidigt konstateras att  
 EU-medlem- 
  skapet 1995 i flera avseenden begränsade möjligheterna att föra en självständig alkoholpolitik inom EU, vilket lett till ett ökat intresse för lokalt förebyggande arbete. Detta dominerades dock fortfarande av strategier som forskningen i stor utsträckning visat vara ineffektiva. 
 I sin utvärdering av den nationella handlingsplanen för att begränsa alkoholskador skriver Statens folkhälsoinstitut i december 2009 att alkoholutvecklingen under de senaste åren gått i en mer gynnsam riktning, efter den initialt mycket kraftiga ökningen av alkoholkonsumtionen och av de alkoholrelaterade skadorna efter  
 EU-medlemskapet. 
  Det lokala förebyggande arbetet bedrivs i ökande utsträckning med ledning av vetenskapligt understödd metodik. En nationell infrastruktur för förebyggande insatser har utvecklats, med nationell ledning från regeringskansliet och myndigheterna och med regionalt stöd till det lokala arbetet från länssamordnare placerade på länsstyrelserna. I sina slutsatser pekar institutet dock på ett antal områden som kräver fortsatta insatser. Bland dessa kan nämnas: 
  
 Nationell alkoholpolitik 
 .  
 EU-medlemskapet 
  har inte omöjlig- gjort all nationell alkoholpolitik, tvärtom kan flertalet alkohol- politiska instrument fortfarande användas. Mot bakgrund av ökad köpkraft finns det exempelvis anledning att överväga skatte- höjningar på alkohol; särskilt bör sådana genomföras för alkoläsk. Vidare bör marknadsföringen av alkohol begränsas, särskilt bör sponsring av idrottsföreningar från alkoholbranschen förbjudas. 
  
 Regionala metodcentra 
 . Regionala metodcentra för alkohol- och narkotikaförebyggande arbete bör organiseras av Statens folkhälso- institut i samverkan mellan landsting, regionförbund, länsstyrelser och universitet och eventuellt andra berörda parter. Dessa bör dels svara för allmänt kompetensstöd för den egna regionen, dels svara för nationell kompetensutveckling inom utvalda områden. 
 Breddad bas för vård och behandling 
 . Det pågående arbetet inom riskbruksprojektet bör fullföljas. Basen i behandlingssystemet be- höver breddas. En prioriterad uppgift är att utveckla behandlings- metoder för alkohol- och narkotikaproblem för den allmänna 
  
 284 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 hälso- och sjukvården, i första hand primärvården och företags- hälsovården. 
  
 10.4 
  
 Begrepp och definitioner 
  
 Det finns inom alkohol- och narkotikaområdet en flora begrepp och definitioner som rör de aktuella tillstånden, liksom prevention och behandling av dessa. Detta sammanhänger med områdets tvärdisciplinära karaktär och mångåriga historia. I detta avsnitt görs ett försök att klargöra de begrepp som är av betydelse i detta sammanhang. 
  
 10.4.1 
  
 Konsumtion 
  
 Att hög alkoholkonsumtion ökar risken för problem är okontro- versiellt. Däremot är det inte lätt att ange var gränsen mellan hög- och normalkonsumtion går. I flertalet länder har man valt att ange gränser över vilka det finns risk för skador. Konsumtion som överstiger dessa gränser benämns ofta som högkonsumtion eller storkonsumtion. Ett alternativt begrepp, som blivit mer populärt och som anknyter till risken för skador, är riskbruksbegreppet. Med riskbruk menas alkoholkonsumtion som ökar risken för sociala eller medicinska problem, men där beroende inte föreligger. Riskbruk kan antingen bestå i att en stor volym alkohol konsumeras under en viss tidsperiod, exempelvis en vecka, eller till följd av större intag vid enstaka tillfällen. En ofta använd risknivå i Sverige är 14 standardglas i veckan för män och 9 standardglas i veckan för kvinnor. Större intag vid enstaka tillfällen är definitionsmässigt att se som riskbruk. Här sätts gränsen vid konsumtion av 5 standardglas eller fler vid ett och samma tillfälle för män och 4 standardglas eller fler för kvinnor. Med standardglas menas t.ex. ett litet glas vin  
 (12–15 
  cl), 33 cl starköl eller 4 cl starksprit. Även om styrkan i alkoholdryckerna kan variera är alkoholinnehållet i dessa glas cirka 12 gram alkohol. (Statens folkhälsoinstitut 2005) 
 Det finns i dag två diagnostiska system,  
 DSM-IV 
  respektive  
 ICD-10 
  för att klassificera problem relaterade till alkohol. Dessa är i stor utsträckning likartade, men skiljer sig på några punkter. En 
 285 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 sådan är att man i DSM talar om missbruk, medan man i ICD talar om skadligt bruk. 
  
 10.4.2 
  
 Missbruk enligt  
  
 DSM-IV 
  
 Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod: 
  
 1. 
  
 Upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller hemmet (till exempel substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbetspresentationer, substansrelaterad frånvaro, avstängning eller reglering från skolan, substansrelaterad vanskötsel av barn eller hushåll). 
  
 2. 
  
 Upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risk för fysisk skada (till exempel substanspåverkan i samband med bilkörning, arbete med maskiner). 
  
 3. 
  
 Upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (till exempel att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende). 
  
 4. 
  
 Fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande pro- blem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller för- stärkta av substanseffekterna (till exempel slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning) användande trots upp- repade eller ihållande sociala eller interpersonella problem som orsakas eller förvärras av användning av substansen. 
  
 10.4.3 
  
 Skadligt bruk enligt  
  
 ICD-10 
  
 Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som hepatit vid intravenöst missbruk av psykoaktiva substanser) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög alkoholkonsumtion). 
 286 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 10.4.4 
  
 Beroende enligt  
  
 DSM-IV 
  
 Ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånaders- period: 
  
 1. 
  
 Tolerans, definierat som endera av följande: a) ett behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt. b) påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen. 
  
 2. 
  
 Abstinens, vilket visar sig i något av följande: a) abstinens- symptom som är karaktäristiska för substansen. b) samma substans (eller liknande substans) intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymptom. 
  
 3. 
  
 Substansen används ofta i större mängd eller under längre period än vad som avsågs. 
  
 4. 
  
 Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket. 
  
 5. 
  
 Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (till exem- pel att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja sub- stansen (till exempel kedjeröka) eller hämta sig från substans- brukets effekter. 
  
 6. 
  
 Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsmässiga aktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket. 
  
 7. 
  
 Bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av sub- stansen (till exempel fortsatt bruk av kokain trots vetskap om kokainbetingad depression, fortsatt drickande trots vetskap om magsår som förvärrats av alkoholen). 
  
 10.4.5 
  
 Beroende enligt  
  
 ICD-10 
  
 Alkoholberoendesyndrom enligt  
 ICD-10 
  föreligger om minst tre av följande föreligger: 
  
 1. 
  
 Stark längtan efter alkohol. 
  
 2. 
  
 Svårighet att kontrollera intaget. 
  
 287 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 3. 
  
 Prioritering av alkoholanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser. 
  
 4. 
  
 Ökad tolerans. 
  
 5. 
  
 Fortsatt användning trots skadliga effekter. 
  
 6. 
  
 Abstinens vid avbrutet intag. 
  
 Det pågår sedan några år en översyn av såväl ICD som DSM. Dessa berör inte minst beroendeområdet. Även om beslut inte tagits ännu är det mycket som talar för att missbruksbegreppet (abuse) kom- mer att utmönstras från DSM. Internationellt har starka invänd- ningar rests mot begreppet sedan länge. Exempelvis tar man aktivt avstånd från begreppet i den utredning som låg till grund för EU:s alkoholstrategi (Anderson & även om sjukvården haft ansvaret har insatserna i huvudsak nått socialt utsatta personer. 
 I Sverige har Wolfe i ett omfattande projekt studerat självläkning från alkoholproblem, dvs. förbättrade alkoholvanor utan formell behandling. Studien bekräftar att endast en mindre andel av alla personer som en gång haft alkoholproblem löst dessa genom behandling, i Jackson material endast 6,5 procent, där även de som sökt hjälp genom AA ingår (Sullivan, et al, 2007, s. 77). Även bland dem som uppfyller de diagnostiska kriterierna för alkoholberoende, dvs. minst tre beroendekriterier enligt ICD- 10, är det mindre än 20 procent som genomgått behandling. Det är bara i gruppen med mycket uttalade beroendetillstånd, med minst fem av sex beroendekriterier som flertalet fått hjälp genom behand- lingsinsatser. Det är således först när alkoholproblemen blir mycket grava som behandlingssystemet når fram i någon större grad till sin målgrupp. 
 I en intervjustudie av 367 socialt stabila män som ansåg sig ha alkoholproblem så hade majoriteten (70 procent) aldrig tidigare fått behandling för sina alkoholvanor (Sawyer, et al 2006). Alkoholvanorna bedömdes vara lika omfattande i gruppen som ej fått behandling jämfört med de personer som haft någon form av öppen eller slutenvård. Vidare visade denna studie att förvärvs- arbete och låg grad av psykisk ohälsa minskade sannolikheten för att söka behandling. 
 Amerikanska studier bekräftar dels de svenska resultaten att endast en mindre del av de alkoholberoende söker behandling, dels presenteras en del orsaker till varför det stora flertalet inte söker 
 291 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 behandling. I en studie från 1997, baserad på the 1992 National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey, med drygt 42 000 respondenter, finner Morris att de främsta orsakerna för att inte söka behandling bland alkoholberoende personer var bristande tilltro till effektiviteten i behandlingen och därtill upplevd stigma- tisering (Morris, 1997). I en aktuell studie från från Californien, baserad på  
 2001–2002 
  års data från NESARC (the National Epi- demiologic Survey on Alcohol and Related Conditions), finner Sullivan och medarbetare att 14,7 procent av de 1 602 individerna med substansberoende hade fått hjälp under det gångna året: 8,5 procent hade upplevt ett hjälpbehov men inte fått hjälp, medan 76,8 procent varken känt något hjälpbehov eller fått någon hjälp (Grella et al, 2009). 
  
 10.8 
  
 Alkoholberoende bland socialt integrerade personer 
  
 Frågan som dessa resultat väcker är hur missbrukar- eller beroende- vården kan bli mer attraktiv för hela sin målgrupp. En annan tratt  
 (figur 2)  
 beskriver ansvarsfördelningen inom problemtratten. Två delar är relativt okomplicerade. Dels står det klart att de svåraste beroendetillstånden, med social dysfunktion (ex. försörjningsproblem, social isolering, bostadslöshet) och med komplexa vårdbehov (ex. psykiatriskt komplicerade tillstånd, neuropsykologiska störningar, kriminalitet) oftast kräver specialistinsatser. Dels att den stora gruppen med riskbruk och skadligt bruk bör skötas av icke- specialister inom den allmänna hälso- och sjukvården. I princip skulle denna grupp kunna identifieras och ges råd inom en rad andra myndigheter och organisationer som socialtjänst, för- säkringskassa, polisen, m.fl., men ännu saknas erfarenhet eller evidens för något av dessa alternativ. Vad som däremot är oklart är vem som bör och kan ta ansvar för mellangruppen: de med alkohol- beroende men med väsentligen intakt social situation. 
 292 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 Figur 2 Ansvarsfördelningen för olika grupper med alkoholproblem 
 Riskbruk och Skadligt bruk 
  
 700 000  
 Allmän sjukvård: PV, FHV, akutmott 
 Beroende med god 
 social funktion  
 ? 
  
 250 000 
 Beroende med social dysfunktion 
  
 50 000  
 Specialiserad 
 beroendevård 
 Beroende med komplexa vårdbehov 
 25 000 
 I teorin kan även dessa insatser utgå från vilken plattform som helst som socialtjänst, psykiatri, primärvård eller frivilligorganisationer. Även här är evidensen emellertid begränsad. Två frågor behöver besvaras. Den första är vilket alternativ som ter sig mest attraktivt eller minst skrämmande för den beroende personen med intakt social situation. Den andra är vilka av dessa organisationer som besitter den nödvändiga kompetensen. 
  
 10.9 
  
 Missbruk och utanförskap 
  
 I Sverige talas det fortfarande allmänt om missbruk och miss- brukare. Detta är begrepp som rymmer starka negativa värderingar. Historiskt och ännu i dag förknippas alkoholmissbruk med social marginalisering, allmänt armod, kriminalitet och psykiska avvik- elser. Begreppet i sig markerar ett avståndstagande och bidrar till att alkoholproblem förblir dolda så länge som möjligt. Det finns många personer med alkoholberoende som kan tillstå att de har ett problem med alkohol, men inte att de är missbrukare och de vill 
 293 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 inte beblanda sig med missbrukare. Mot bakgrund av att missbruk så starkt förknippas med socialt utanförskap ter sig detta sig som en sund reaktion. Frånsett de språkliga aspekterna är det också en i sak korrekt reaktion. Flertalet alkoholberoende personer har mycket lite gemensamt med den grupp av socialt marginaliserade personer med vilka missbruksbegreppet är associerat. Deras drickande upp- fyller moderna diagnoskriterier för alkoholberoende, men de har i många fall god kontroll över sina liv. Med kunskaper från modern socialpsykiatrisk forskning borde inte längre förutsättningarna för detta språkbruk finnas. Beroende av alkohol är vitt spritt i hela befolkningen. Förvisso finns riskfaktorer som ökar förekomsten i utsatta grupper, men de flesta som utvecklar beroende tillhör inte dessa utsatta grupper. 
 Frågan är varför det är nödvändigt att välja benämningar som den avsedda målgruppen uppfattar som stötande. I vissa kretsar är detta dock en trossats: man måste acceptera att man är alkoholist – som är ett annat negativt värdeladdat begrepp – eller missbrukare för att kunna tillfriskna. Behandlingsforskningen har dock veder- lagt denna uppfattning. Med mindre stötande språkbruk är det fler som söker sig till behandling. Behandlingsresultat har inget sam- band med benägenheten att acceptera behandlarens etiketter på tillståndet. Senare års motivationsforskning ger ytterligare stöd åt detta synsätt. Ett av de centrala inslagen i motiverande samtals- metodik är att inte tvinga på patienten/klienten etiketter som han eller hon inte accepterar. Det gäller i stället att se på situationen med den beroende personens ögon. Kravet på vissa etiketter är en del av ett konfrontativt förhållningssätt, som även det är en trossats i vissa kretsar. Den beroende uppfattas som starkt förnekande och för att bryta igenom detta förnekande krävs konfrontation. Åter- igen talar behandlingsforskningen emot detta synsätt. Förnekande är mindre en inneboende egenskap hos den beroende personen och mer en funktion av brister i kommunikation och bristande förtro- ende för myndigheter och behandlare. Konfrontation leder därför snarare till bristande följsamhet i behandlingen och på sikt sämre behandlingsresultat. 
 I Sverige har av tradition behandlingsansvaret för alkoholproblem hamnat inom socialtjänsten, sannolikt i brist på insikt om att flertalet människor med alkoholproblem inte har sociala problem. Detta har fått två konsekvenser. Dels att det stora flertalet människor drar sig mer än vad som annars hade varit fallet för att söka hjälp. Dels att erfarenheten av att behandla socialt integrerade och kompetenta 
 294 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 klienter är begränsad. Nu är detta problem inte begränsat till social- tjänsten, om än mer accentuerat där. Men fördomsfulla attityder mot människor med alkoholproblem är legio också inom hälso- och sjukvården, där man i stor utsträckning tagit till sig samma värderingar. Risken är därför stor att man också inom hälso- och sjukvården bemöter alla patienter med alkoholproblem med samma metoder. 
 10.10 Effektiv behandling 
 Senare års forskning har visat att flera effektiva behandlingsåtgärder finns för alkoholproblem. Mest kostnadseffektiva är screening och kort rådgivning av riskdrickande (Babor, et al 2007) även om dessa insatser inte bör rubriceras som behandling. Utöver specialist- insatser, där flera har gott vetenskapligt stöd (Sawyer, et al 2003), finns också enkla behandlingsprogram som kan genomföras av personal utan specialistkompetens inom beroendeområdet (Bell, 1993; Castillo, et al 2002). 
 Det finns en omfattande forskning om effekter av screening och kort rådgivning för alkoholproblem. Denna inkluderar förutom ett  
 50-tal 
  randomiserade kontrollerade studier runt om i världen ett antal metaanalyser och litteraturöversikter. I SBU:s kunskapsöversikt 2001 konstaterades att få andra åtgärder inom medicinen är lika kostnadseffektiva med avseende på vunna levnadsår och minskad sjuklighet. Studier visar att av tio personer med riskbruk som uppmärksammas på samband mellan hälsan och alkoholvanorna, och som ges råd och motivation till att minska, kommer en att upphöra eller minska till en riskfri nivå, vilket är att betrakta som mycket verksamt (SBU 2001). Internationell policyforskning konstaterar att screening och kort rådgivning tillsammans med alkoholbeskattning och detaljhandelsmonopol utgör de mest effektiva strategierna för att reducera alkoholproblemen i en nation (Rehm, et al 2008; Babor, 2010). 
 I de nationella riktlinjerna för missbrukar- och beroendevården rekommenderar Socialstyrelsen att i första hand primärvården, företagshälsovården, akutmottagningarna och psykiatrin borde inarbeta screening och kort rådgivning i sin verksamhet. Detta förutsätter att resurser i form av personal och kompetensutveckling tillförs dessa verksamheter. 
 295 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 Huvudsakligen har forskningen inom detta område genomförts inom hälso- och sjukvården. Vad gäller socialt arbete finns det goda argument för att även här systematiskt efterfråga alkohol- och narkotikavanor bland personer som kommer i kontakt med socialtjänstens olika verksamheter. Dock konstaterades i översikten att det saknades kontrollerade effektstudier, kunskapssamman- ställningar eller metaanalyser vad gäller uppsökande/uppspårande och förebyggande arbete inom socialtjänsten. Riktlinjerna efter- lyste studier om arbete med klienter som döms för ringa narkotika- brott till vård inom socialtjänsten, rattfyllerister som hänvisas till socialtjänsten, men även mera brett såsom screening av klienter som söker för ekonomiskt bistånd. I avsaknad av sådan forskning är evidensen för att rekommendera sådana insatser inom socialt- jänsten i dagsläget svag. 
 10.11 Screening som metod 
 I Socialstyrelsens termbank definieras ordet screening som syste- matisk undersökning av en population för att identifiera individer som är omedvetna om att de har ohälsa eller är i riskzonen för att utveckla ohälsa. Beträffande personer som kan tänkas ha en riskabel eller skadlig alkoholkonsumtion är det visat att den kliniska blicken inte är tillräcklig vilket medför att screening är nödvändig för ett effektivt arbete. 
 Hög alkoholkonsumtion kan identifieras med laboratorieprover, frågeformulär och intervjufrågor. Effektiviteten varierar beroende på hur omfattande konsumtionen är. Således är sensitiviteten för riskbruk, utan beroende, generellt låg, cirka  
 30–40 
  procent, för de laboratorieprover som är aktuella (vanligast är leverprover  
 γ-GT, 
  ASAT eller ALAT; även kolhydratfattigt transferrin CDT används). Sensitiviteten ökar med ökande konsumtion, och är vid beroende i genomsnitt 65 procent för leverprover, och något högre, cirka  
 70–80 
  procent för CDT. Specificiteten är genomgående låg, cirka 50 procent, med undantag för CDT, där specificiteten är hög, över 90 procent. Dessa förhållanden begränsar värdet av laboratorieprover för screening. Förhöjda värden kan ha många orsaker och en hög alkoholkonsumtion ger inte nödvändigtvis utslag i provsvar. Däremot kan biologiska värden vara av vikt i behandlingsarbete, inte minst som biofeedback. 
 296 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 Såväl sensitivitet som specificitet är däremot acceptabla, mellan 80 och 90 procent, för det vanligaste förekommande frågeformu- läret AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test), liksom för kortvarianter av detsamma. Medina är ett screeninginstrument bestående av tio frågor utvecklat av WHO, som är flitigt använt och som också rekommenderas i de nationella riktlinjerna för tidig identifikation (Babor et al., 1992, Saunders et al, 1993, Social- styrelsen, 2007). De tre första frågorna, som belyser alkoholmönster och mängd, kan med fördel användas separat (Gual et al, 2002). Det förekommer också att endast berusningsfrågan, fråga tre, används som screeningfråga, med hänsyn till att den har en hög känslighet för förekomst av riskbruk. Det finns även ett annat vanligt förekommande frågeformulär med fyra frågor benämnt CAGE (Cut down, Annoyance, Guilt,  
 Gonzalez) 
  (Sanchez, 1984). Det identifierar dock i högre utsträckning tyngre problematik. 
 En generell screening oavsett kontaktanledning ger upphov till ett antal frågeställningar. Faktorer som diskuterats har bland annat handlat om etik, om hur relationen till patienten påverkas, om tid tas från annat viktigare etc. (Hedberg et al, 2009, Wåhlin 2009 a, Sigurdsson et al 2004, Beich et al, 2007). Intervjufrågor varierar i effektivitet, beroende på i vilket sammanhang frågorna ställs, och med vilken grad av förtroende som har etablerats mellan patient/ klient och frågeställare. Erfarenheten från omfattande forskning är att det lönar sig att fråga; människor är i större utsträckning beredda att besvara frågor om sin alkoholkonsumtion än man tror; förutsättningen är dock att de uppfattar att frågorna ställs i ett stödjande syfte. 
 I en aktuell förfrågan till landstingens kontaktpersoner för Risk- bruksprojektet ges en samstämmig bild av att den screening som genomförs inom primärvården i dag är situationsanpassad och sker då betydelsen av alkoholvanorna kan kopplas ihop med orsaken till besöket. Detta innebär en betydande begränsning av den potential som finns för alkoholprevention inom primärvården. Endast en mindre del av de riskbrukande patienterna kommer med denna strategi bli uppmärksammade. Dock noteras samtidigt att alkohol- frågor, tillsammans med andra levnadsvanor, i vissa sammanhang ingår rutinmässigt och utgör en naturlig del i samtalen, ofta tillsam- mans med  
 AUDIT-frågor 
  eller någon form av livsstilsformulär. Det rör sig t.ex. om hälsoundersökningar och livsstilsmottagningar, hjärtskolor, gruppbehandling av diabetes eller depression och 
 297 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 inte minst i samband med graviditet. Vid dessa besök förväntar sig också patienten att livssituation och levnadsvanor tas upp. 
 Huvudproblemet med muntliga frågor som screeningmetod är att de oftast inte ställs. Det är svårt att åstadkomma en rutin där frågor om alkoholvanor ställs systematiskt, t.ex. vid förutbestämda kontaktanledningar, och inte bara när behandlaren tycker det finns särskild anledning att ta upp frågan. Levnadsvanor bör också vara naturliga att ta upp med patienter som t.ex. har diffusa problem, en hög vårdkonsumtion, långvariga sjukskrivningar och i samband med rehabiliteringsutredningar. Vårdprogram och rutiner för när och på vilket sätt screening ska göras är viktiga för att arbetsmetoden ska fungera i praktiken över tid. 
 Patienterna själva är överlag positiva till att bli tillfrågade om sina levnadsvanor (Andréasson &  
 Feed-back, 
  Responsibility, Advice, Menue, Ellis,  
 Self-efficacy. 
  
 298 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 För att genomföra dessa samtal förutsätts en grundläggande kunskap om alkohol och dess hälsoeffekter för att kunna svara på patientens frågor, men det behövs inte en specialistkompetens inom beroendeområdet (Andréasson et al 2002). 
 I normalfallet behöver en kort rådgivning inte ta lång tid. Några minuter kan vara tillräckligt i många fall, ibland handlar det om några samtal, men om en patient behöver mer stöd/behandling bör det finnas möjlighet till det. I detta sammanhang utgör Moti- verande samtal (MI) med dess strategier för att utveckla ambivalens och stärka den egna motivationen, en fungerande samtalsmetod (Jones & det handlar då främst om utbildning och materialproduktion. 
 I en Australiensisk studie beräknas kostnaderna och hälso- vinsterna för ett program för kort rådgivning i primärvård (Wutzke et al., 2001). Kostnader för marknadsföring, utbildning, support och läkartid för interventionen beräknades. Effekterna beräknades i form av vunna levnadsår till följd av förebyggda alkoholrelaterade dödsfall. Analysen byggde på internationella studier av kort råd- givning, där såväl kostnader som effekter beräknades och uttryck- tes i australiensiska dollar. Tillämpade på det australiensiska Padilla less programmet beräknade man kostnaden för screening och rådgivning till mellan Austr $19.14 och Austr $ 21.50. Marginal- kostnaden per vunnet levnadsår var Austr $1 873. Omfattande sensitivitetsanalys talade för att beräkningsmodellen var robust. Det uppnådda resultatet talar för att kort rådgivning för alkohol- problem står sig väl i konkurrensen med andra medicinska åtgärder. 
 I en holländsk primärvårdsstudie finner man något högre kost- nader för screning och kort rådgivning. Här beräknas kostnaden per vunnen QALY till 5 400 (Tariq, et al. 2009), dvs.  
 2–3 
  gånger högre än i den amerikanska studien. Huvudsakligen beror den högre kostnaden på att effekten av interventionen inte var lika stor som i USA. Likväl drar författarna slutsatsen att interventionen är kostnadseffektiv. 
 Några svenska hälsoekonomiska beräkningar av screening och kort rådgivning har inte gjorts än, även om en sådan är under planering. Däremot har Carr gjort en teoretisk beräkning där han drar slutsatsen att alkoholrådgivning har en stor hälsoekonomisk potential. Om en procent av de individer som får rådgivning gör bestående förändringar i sitt drickande bedöms interventionen som förhållandevis kostnadsvis, med en kostnad/nytta kvot på 20 000 
 300 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 per vunnet levandsår. Om tio procent gör förändringar leder inter- ventionen till nettobesparingar inom sjukvården (Lindholm, 1998). 
 10.14 Riskbruksprojektet 
 Riskbruksprojektet (www.fhi.se/riskbruksprojektet) startade 2004 som ett regeringsuppdrag med en övergripande vision om att sam- tal om alkohol ska ha en naturlig och självklar plats i vardags- sjukvården. Målsättningen har varit att samtal om alkoholfrågor ska ske frekvent och rutinmässigt och att personalen inom hälso- och sjukvården har goda kunskaper, positiva attityder och en tro på sin egen förmåga att kunna bistå patienter i förändringsarbete. Sedan 2006 har landstingen haft möjlighet att söka statliga stimulans- medel för riskbruksarbetet. 
 Fokus har huvudsakligen legat på primärvård och företags- hälsovård, med en viss utvidgning gentemot psykiatri och somatisk vård. Vidare har en del riktat sig till de som studerar och arbetar inom universitet och högskolor. 
 För att nå målsättningen om en ökning av alkoholsamtal har projektet erbjudit och stöttat kunskaps- och metodutveckling inom området. Utbildningar har omfattat faktakunskap om alko- hol, screening, bemötande och motiverande samtalsmetodik (MI). Genom en uppdelning i delprojekt utifrån professioner har utbild- ningsinsatser och metodutveckling kunnat skräddarsys för att passa respektive verksamhet. För en bred spridning har bland annat utbildning till utbildare för erbjudits, ex MI och Riskbruks- verkstäder. Arbetet har bedrivits i samverkan med landstingen och företagshälsovårdens enheter och utbildningsaktiviteter och metod- utveckling har anpassats utifrån lokala förutsättningar. Riktade utbildningar har på många håll i landet kompletterats/ersatts med gemensamma t.ex. för samtlig personal på en vårdcentral. Fördelen med sådan basutbildning för alla har bedömts vara att det bidrar till ett gemensamt förhållningssätt gentemot patienterna. 
 Riskbruksprojektet har fallit mycket väl ut. En utvärdering har genomförts med en baslinjeenkät  
 2005–2006 
  och en uppföljnings- enkät  
 2008–2009 
  till de olika personalkategorierna inom arenorna primärvård, barnhälsovård, mödrahälsovård och företagshälsovård. Resultaten visar sammantaget att påtagliga förbättringar har skett i form av ökad aktivitet beträffande alkoholsamtal, ökad kunskap om rådgivning till patienter samt förbättrad upplevd förmåga att hjälpa 
 301 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 patienter att minska sin alkoholkonsumtion (Statens folkhälso- institut, 2010). Attityder till att identifiera och erbjuda kort råd- givning till patienter med riskbruk var positiva redan vid baslinje- mätningen och fortsatt så vid uppföljning. 
 Förutom verksamheternas egna prioriteringar och inställning till att arbeta förebyggande är huvudmännens inställning av vikt. Det hälsofrämjande arbetet måste vara synligt i politiska mål- och styr- dokument och det måste finnas en organisation för att imple- mentera nya riktlinjer och arbetssätt. 
 Det finns tydliga kopplingar mellan olika levnadsvanor och från 2009 ingår även ett tobaksuppdrag i projektet. Riskbruksprojektet avslutas i sin nuvarande form vid utgången av 2010. Ambitionen är att erfarenheter från projektet ska tas till vara i det kommande arbetet med implementering av Socialstyrelsens nya riktlinjer för förebyggande hälsovård. 
 10.15 Primärvård,MHV,BHV 
 Primärvården, och dess personal, har en strategisk position för sekundärpreventiva insatser. Varje år träffar cirka 40 procent av den vuxna befolkningen sin husläkare och under loppet av  
 två–tre 
  år har upp till  
 70–80 
  procent av befolkningen besökt sin läkare. Vissa vanligt förekommande kontaktanledningar är överrepresenterade bland personer med riskabel eller skadlig alkoholkonsumtion som t.ex. mag- och tarmbesvär, hypertoni, depression/ångest, sömn- problem, diabetes, värkproblematik och olycksfall. I en studie inom primärvården i Västerbotten hade var tredje patient i det löpande patientflödet symtom på depression/ångest och/eller riskbruk av alkohol (Nordström & här kan behandling ofta in- ledas genom dessa närstående. 
 Även om forskningen inom detta område är i sin linda är flera av dessa alternativ studerade. Självhjälp kommer man långt med exempelvis. I själva verket talar forskningen för att personer med låg eller måttlig grad av alkoholberoende har större nytta av självhjälpsmanualer än av terapeutledd behandling. Detta är känt sedan länge; fem studier från 1980- och  
 1990-talet 
  belägger detta (Jones & dvs. 20 procent fler nyktra dagar, eller 20 procent minskad alkoholkonsumtion. Detta är ungefär den behandlingseffekt som uppnås med moderna läkemedel mot alkoholberoende. Ett intressant exempel på anhörigprogram är CRAFT, ett program som bygger på  
 CRA-metodik, 
  anpassat till anhöriga. Programmet vänder sig till anhöriga till personer som själva inte vill gå i behandling. Efter i genomsnitt fem behandlings- sessioner har dock majoriteten av problemdrickarna påbörjat behandling (Meyers et al., 1998). 
 309 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 10.20 Kort behandling bäst 
 Om vi håller oss till de mer konventionella behandlingsformerna, där människor med alkoholproblem möter en behandlare, finns några kontraintuitiva besked. För personer med måttligt uttalade beroendetillstånd är kortvariga behandlingsinsatser bäst och lång- variga behandlingar är kontraproduktiva. Detta sammanhänger med att det här handlar om en stor grupp människor som har en kortare problemhistoria, mindre alkoholskador och mer resurser än de kronikergrupper som behandlingsorganisationen i allmänhet vänder sig till. Detta är personer som inte känner igen sig i behandlarnas eller  
 12-stegsgruppernas 
  beskrivningar – och som allt som oftast upp- fattas som förnekande. Många av dem – men inte alls alla – kan återgå till ett socialt drickande, vilket beror på att deras beroende är begränsat, även om det uppfyller minst tre beroendekriterier enligt ICD eller DSM. Inom AA skulle man ofta säga att de inte är riktiga alkoholister. Deras beroende orsakar dem dock betydande problem. Även om många av dem så småningom mognar ut från beroendet så sker det till ett högt mänskligt pris: försämrade studieresultat, missade karriärchanser, havererade äktenskap – många förlorade livschanser. 
 Detta kan också uttryckas samhällsekonomiskt. Merparten av kostnaderna – för såväl sjukvård som för samhället i stort – upp- kommer bland den stora majoriteten problemdrickare som inte har de svåraste beroendetillstånden. Detta är innebörden av den s.k. preventionsparadoxen, ett begrepp som myntades av Kreitman 1986. Silva fann att merparten av alkoholskadorna återfanns inom den större gruppen högkonsumenter med måttligt uttalade alkoholproblem, även om risken på individnivå var högre för den mindre gruppen med de största problemen (Kreitman 1986). Kreitmans resultat har sedan bekräftats i ett flertal studier. I en Johnson studie från 2001, klargör dock Gmel och medarbetare att paradoxen i stor utsträckning förklaras av berusningsdrickande. Det vill säga det är en stor grupp personer som har ett berus- ningsmönster, som står för merparten av de alkoholrelaterade skadorna (Gmel et al., 2001). Också Poikolainen och medarbetare finner i en finsk studie 2007 att betydligt fler dödsfall och vårdtillfällen på sjukhus med alkoholdiagnos inträffar i den större gruppen med mer begränsade alkoholproblem än i den lilla gruppen med de mest uttalade problemen (Poikolainen et al., 2007). 
 310 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 Preventionsparadoxen är ett starkt argument för att bredda basen i behandlingen av alkoholproblem. 
 10.21 Bas i primärvård och företagshälsovård 
 Det mesta talar för att denna breddade bas bäst placeras inom hälso- och sjukvården. Inte för att personalen inom socialtjänsten inte skulle kunna lära sig de korta behandlingsprogrammen, men traditionen och miljön talar starkt emot att målgruppen skulle vilja söka sig dit. Men som noterats ovan, finns det även inom den specialiserade beroendevården ett antal institutionella hinder för att effektivt kunna ta sig an denna grupp. Ett antal förhållanden talar i stället för att primärvården och företagshälsovården är de bästa instanserna. 
 För det första rör det sig om ett mycket vanligt hälsoproblem. Om vi för stunden bortser från gruppen med skadligt bruk så utgör bara de alkoholberoende cirka 300 000 personer. Av dessa kräver cirka  
 50–100 
  000 specialistinsatser, men drygt 200 000 gör det inte, dvs. cirka 3 procent av den vuxna befolkningen. De är alltså till antalet jämförbara med andra stora folksjukdomar som depression, astma, diabetes, som den första linjens sjukvård självklart ser som sitt ansvarsområde. 
 För det andra behöver insatser för beroendeproblem normaliseras. Dessa är vanliga problem och i hög grad en konsekvens av det moderna samhällets funktionssätt. Tillgängligheten till alkohol och andra droger har ökat kraftigt under de senaste generationerna, men attityderna till de som får problem återspeglar fortfarande  
 1800-talsvärderingar. 
  Vanliga hälsoproblem bör mötas med vanliga åtgärder, dvs. ordinärt, empatiskt bemötande från den allmänna hälso- och sjukvården. 
 För det tredje finns det behandlingsinsatser för alkoholberoende som inte kräver specialistkompetens. Dit hör de motivationsinriktade programmen. Dessa är korta,  
 2–4 
  samtal, med uppföljning. Dessa kan läras ut genom korta utbildningar på  
 2–3 
  dagar. Dock är det viktigt att dessa följs upp med handledning. En ännu enklare variant är en form av hälsokontroll för alkoholproblem –  
 The Drinkers Check Up 
 , som består av ett enda samtal, kombinerat med ett antal tester.  
 The Drinkers Check Up  
 är utvärderad med goda resultat, men föga använd (Miller et al., 1988). 
 311 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 Därtill kan man inom primär- och företagshälsovård genomföra farmakologisk behandling. Två nya läkemedel tillkom under 1990- talet, naltrexon (Naltrexon) och akamprosat (Campral). Båda preparaten leder, i jämförelse med placebo, till en minskning av drickandet med  
 15–20 
  procent på gruppnivå, med stora individuella variationer. För många patienter är behandlingseffekten mycket påtaglig. Mot bakgrund av att biverkningsriskerna är begränsade för båda preparaten är det därför rimligt att alla patienter med alkoholberoende erbjuds dessa läkemedel. Användningen är dock fortfarande mycket begränsad. Detta beror delvis på att man initialt ställde som krav att de skulle kombineras med psykoterapi. I många fall innebar detta att medlen inte användes, eftersom psykoterapi på många håll inte är lätt tillgänglig. Senare forskning har dock visat att väl genomförd medicinsk behandling, med provtagning och läkarbesök, har samma effekt som specialist- behandling med  
 KBT-inriktning 
  (COMBINE, 2006). 
 I avvaktan på att evidensbaserade psykosociala behandlings- program görs mer tillgängliga bör därför läkare i primärvård och företagshälsovård inte avhålla sig från att använda dessa läkemedel. Dock bör man tillämpa några basala regler. Uppgiften är att hjälpa patienten att under en tid klara övergången från alkoholberoende till att leva utan alkohol. Under denna tid bör patienten regel- bundet besöka en mottagning för att ta prover och träffa en sjuksköterska. De samtal som sjuksköterskan har behöver inte vara långa, men de bör gärna baseras på principerna för motiverande samtal. Det är en stor fördel om patientens partner kan delta vid dessa samtal. För de patienter där dessa insatser inte visar sig tillräckliga bör det finnas möjlighet att hänvisa dem till den specialiserade beroendevården. Utöver behandling med Naltrexone och Campral kvarstår fortfarande behandling med Antabus (Disulfiram) som ett alternativ. Antabus har för många fallit i van- rykte, då flera kontrollerade studier inte kunnat påvisa några positiva behandlingseffekter. I kombination med andra psyko- sociala åtgärder kan dock Antabus förbättra behandlingsresultaten. 
 10.22 Samordning prevention – behandling 
 Det finns starka skäl att samordna de förebyggande och behand- lande insatserna inom detta område. I verkligheten finns det ingen skarp gräns mellan riskbruk, skadligt bruk och beroende. Det finns 
 312 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 stora fördelar med att förlägga behandling för beroende till primär- vård och företagshälsovård. Om man här systematiskt bedriver screening för alkoholproblem kommer man inte bara att upptäcka personer med riskbruk, man kommer oundvikligen också att upp- täcka patienter med beroende. Det är då naturligtvis en fördel att kunna erbjuda behandling inom samma mottagning. Risken när man remitterar patienter till specialistvård är stor att man förlorar en del av dem på vägen. För den beroende är det mindre hotfullt att diskutera alkoholproblem med läkare, sjuksköterskor och kura- torer inom den allmänna hälso- och sjukvården än att göra detta inom den specialiserade missbrukar- eller beroendevården. Man har inom primärvård och företagshälsovård också bättre förutsätt- ningar att väva in individens alkoholproblem i en bredare kontext av hälsa, familj och samhälle än man har i specialistvården. Å andra sidan är det uppenbart svårare att bygga upp samma behandlings- kompetens inom primärvård och företagshälsovård för hand- läggning av de något mer komplicerade beroendetillstånden, och för en del patienter är det naturligt att söka sig dit man uppfattar att kompetensen är störst. Detta förhållande är inte unikt för alkoholproblem, det återfinns mer eller mindre inom alla specialist- områden inom medicinen. Mest närliggande är kanske erfaren- heterna från depressionsbehandling. Denna sköts nu till över- vägande del av  
 icke-specialister, 
  men de mest komplicerade fallen remitteras till psykiatrin. Samma ordning borde kunna gälla för beroendeområdet. 
 För den stora gruppen med lätta eller måttligt uttalade bero- endetillstånd finns det få alternativ till hälso- och sjukvården, förutom olika former av självhjälpsprogram. Till skillnad från de svåra beroendetillstånden finns här inte sociala problem av den omfattning att de motiverar kontakt med socialtjänsten. 
 10.23 Alkohol i trafiken 
 I trafiksäkerhetsarbetet arbetar man långsiktigt mot en nollvision av antalet dödade i trafiken. Ett led i detta arbete är att genomföra ett stort antal utandningsprov för att stävja rattfylleriet. Statistik från åren  
 1997–2006 
  visar på en relativt konstant andel på 15 procent av alkoholpåverkade motorfordonsförare inblandade i dödsolyckor (Vägverket 2008). Rattfylleri är i sig ett riskabelt alkoholbruk och projektet Nationell samverkan mot alkohol och 
 313 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 droger i trafiken enligt Skelleftemodellen syftar till att minska återfall i rattfylleri genom att i direkt anslutning till polisens in- gripande erbjuda kontakt med kommunens socialtjänst eller med vårdcentral/beroendevård. I den utvärdering som gjorts framgår att cirka 20 procent av de tillfrågade accepterade erbjudandet om kontakt (variation mellan länen  
 11–51 
  procent) och 41 procent av dessa genomgick efterföljande samtalsbehandling (vägverket, 2009). Rutinerna kring drograttfylleri för narkotika- och tablettpåverkade bedöms dock kunna förbättras för att få genomslag i landet. 
 10.24 LOB och TNE 
 Motivation till förändring varierar över tid och yttre faktorer kan starkt bidra. En möjlighet till tidig intervention finns i anslutning till att någon omhändertas av polis enligt lagen om omhänder- tagande av berusade personer (LOB, 1976:511). Polisen ska infor- mera socialtjänsten om omhändertagandet och ärendet ska därefter förhandsbedömas inom socialtjänsten för beslut om att inleda utredning eller ej. Tillämpningen av LOB liksom rutinerna rörande hur dessa ärenden handläggs inom kommunerna varierar emellertid. I den mån det finns tillgång till särskild tillnyktringsverksamhet (TNE) inom kommunen kan den omhändertagne föras dit, vilket kan underlätta efterföljande vård- och behandlingskontakter. Till- gången på tillnyktringsplatser i landet är dock starkt begränsat. 
 10.25 Barn och ungdomar 
 Man beräknar att vart femte barn lever i familj där minst en vuxen har ett riskbruk av alkohol. I siffror rör det sig om cirka 385 000 barn (Statens folkhälsoinstitut, 2008). Avseende allvarligare proble- matik har Socialstyrelsen angett att 1,2 procent av barnen i Sverige har en förälder som vårdats i slutenvård med en alkohol- och/eller narkotikadiagnos. Med hänsyn till att slutenvård ändå är relativt ovanlig för majoriteten av dem med ett beroende, finns här ett mörkertal. Att tidigt uppmärksamma de barn som växer upp i familjer där det finns en uttalad alkohol- eller drogproblematik är av vikt då dessa, förutom den otrygghet och utsatthet det innebär, i sin tur också löper en ökad risk för att utveckla egen psykiatrisk, eller beroendeproblematik. Beträffande  
 riskbruk  
 hos vårdnadshavare 
 314 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 utgör även det en riskfaktor för negativa hälsoeffekter hos barnen, särskilt om det finns samtidiga mindre gynnsamma förhållanden i familjen (Statens folkhälsoinstitut, 2008). Det ska också samtidigt noteras att vuxna som lever med barn i allmänhet dricker mindre alkohol än de utan barn, med undantag för ensamstående föräldrar, som har riskabla alkoholvanor i lika hög utsträckning som andra. 
 Alla försök att minska vuxnas, inkluderande föräldrars, riskbruk genom att t.ex. uppmärksamma alkoholvanor inom vården, utgör indirekt stöd till barnen. Aktiviteter som riktar sig mer specifikt gentemot föräldrar finns inom mödra- och barnhälsovården och är tidigare beskrivna i rapporten. Förskola och skola möter, förutom barnen/eleverna, också föräldrarna och kan i sina kontakter, even- tuellt i kombination med signaler från barnen, uppmärksamma om alkohol- eller drogproblematik förekommer i familjen. För att personal ska agera korrekt till stöd för barnet behövs bland annat tydliga och kända rutiner för kontakter med socialtjänst och anmälan om barn som far illa. 
 I de skolundersökningar som årligen genomförs framgår att andelen elever som betecknas som alkoholkonsumenter vid senaste mätningen var den lägsta både i årskurs 9 och i gymnasiets år 2 sedan undersökningarna startade 1971 för niondeklassare och 2004 för gymnasiet (CAN, 2009). Motsvarande andel som inte alls dricker alkohol var 2009 som högst med knappt 40 procent av niondeklassarna och en knapp femtedel av gymnasieeleverna. Berusningsdrickande är förenat med risker i många hänseenden men glädjande nog hade andelen som varit berusade före 13 års ålder också minskat. Störst var minskningen bland pojkarna i gym- nasiet, från 20 procent toppåret 2005 till elva procent 2009. Andelen som intensivkonsumerar en gång i månaden eller oftare var drygt 20 procent för både flickor och pojkar i åk 9. För gymnasiet svarade knappt hälften av flickorna och drygt hälften av pojkarna att de intensivkonsumerade någon gång i månaden eller oftare. Beträffande narkotika uppgav nio procent bland pojkarna och sju procent bland flickorna i åk 9 att de någon gång prövat narkotika. I gymnasiet är det en större andel, 17 procent av pojkarna och 15 procent av flickorna som hade använt narkotika. Andelen för gymnasiet har legat på ungefär samma nivå under hela mätperioden, även om man kan ana en svag ökning i den senaste undersökningen (CAN, 2009). 
 Statens folkhälsoinstitut har ett pågående regeringsuppdrag att intensifiera arbetet med att aktivt sprida metoder som i grund- och 
 315 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 gymnasieskolan kan förebygga och reducera elevers bruk av alkohol, narkotika, dopningspreparat och tobak. Arbetet, som är en förlängning och utvidgning av tidigare uppdrag Skolan förebygger, sker i samarbete med Skolverket, Socialstyrelsen, Rikspolisstyrelsen, Brottsförebyggande rådet och andra aktörer och genomförs i samråd med SKL. Uppdraget benämnt  
 Skolan förebygger 2 
 , sträcker sig i nuvarande form till utgången av 2010 med avsikt att verksamma arbetsmetoder därefter ska vara integrerade i ordinarie verksamhet. Ett huvudspår är att utveckla ett gott skolklimat och god lärandemiljö (www.fhi.se). Elever som skolkar bör uppmärksammas inte minst med avseende på alkoholkonsumtionen. I CAN:s studie syns en tydlig samvariation mellan hög alkoholkonsumtion och skolk ett par gånger i månaden eller oftare (CAN, 2009). 
 Elevhälsan har en särskild möjlighet att i samtal med varje elev arbeta med levnadsvanor i en hälsofrämjande anda. Enligt skollagen ska elever erbjudas minst tre hälsobesök i grundskolan och minst ett besök i gymnasiet hos skolhälsovården. Förutom att hitta oupptäckta funktionssvårigheter, sjukdomar och andra hälso- problem, kan och bör också tobak, alkohol- och droganvändning uppmärksammas. Det är vanligt att i detta sammanhang utgå från elevhälsoenkäter och arbete pågår inom Statens folkhälsoinstitut med syfte att ta fram en gemensam nationell elevhälsoenkät. 
 Möjligheten att avkräva elever urinprov vid misstanke om droganvändning är föremål för diskussion. Skolinspektionen menar att det inte finns något lagstöd för att genomföra påtvingade urinprovstagningar i den kommunala grund- eller gymnasieskolan men säger att om det finns signaler eller misstanke om att en elev missbrukar narkotika ska föräldrar informeras och skolan ska skyndsamt utreda elevens behov av stöd i samarbete med expertis inom hälso- och sjukvård respektive socialtjänst (www.skolinspek- tionen.se). Polisen har dock möjlighet att kräva urinprov i samband med misstänkt narkotikabrott, vilket också används som en möjlig- het att fånga upp ungdomar tidigt. I Stockholm har t.ex. Good blivit en reguljär verksamhet som i korthet innebär att ungdomar erbjuds vård vid Cooper ungdom för sitt missbruk, i direkt anslut- ning till polisens ingripande. Liknande verksamheter finns också på andra håll i landet. 
 Förutom arbete inom skolmiljön finns möjligheter att inom kommunernas fritidsverksamhet uppmärksamma ungdomar med riskabla alkohol- eller drogvanor. De ungdomar som inte återfinns i någon av dessa verksamheter kan vara svårare att nå. Socialtjänstens 
 316 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 uppsökande fältverksamhet har här en viktig uppgift, liksom social- tjänstens försörjningsstöd. 
 Hälso- och sjukvården har inte någon självklar kontaktyta med barn och ungdomar i skolåldern. Men vid ungdomsmottagningar möter barnmorskorna flickor/unga kvinnor som söker för preven- tivmedel, graviditetstester och könssjukdomar. Detta är ett utmärkt tillfälle att ta upp alkoholvanorna till diskussion. Sambandet mellan alkoholkonsumtion och sexuella problem, främst i form av oskyddat sex var enligt CAN:s elevundersökning (2009) den vanli- gaste negativa konsekvensen bland flickor både i högstadiet och i gymnasiet. Bland pojkarna var det i stället brottsrelaterade problem i form av att ha bråkat eller slagits som var vanligast. Pojkar/unga män kan också vända sig till ungdomsmottagningar men gör det i mindre utsträckning. Med ett ökat utbud i form av särskilda mottagningar/ungdomshälsor ökar möjligheten att fånga upp pojkar/unga män i behov av stöd. 
 10.26 Dolda narkotikaproblem 
 Som framgått tidigare är kunskaperna om det dolda alkohol- beroendet fortfarande begränsade. Beträffande narkotika är okun- skapen ännu större. Här kompliceras diskussionen i ännu högre grad av språkbruk och definitioner. I juridisk mening är allt narkotikabruk ett missbruk, men i medicinsk mening uppfyller de flesta som använder narkotika inte kriterierna för skadligt bruk eller beroende. Detta innebär att det stora flertalet narkotika- brukare inte har något behandlingsbehov. Däremot innebär narko- tikabruk per definition ett riskbruk, om inte annat finns en risk för juridiska konsekvenser, men därtill för en rad medicinska konse- kvenser. Det finns därför ett behov av kort intervention. 
 Hur omfattande är då detta riskbruk av narkotika, och hur många har utvecklat ett beroende av narkotika? Bilden är fort- farande fragmentarisk. I ett försök att förbättra kunskapsläget har Statens folkhälsoinstitut nyligen genomfört ett omfattande projekt, Prevalensprojektet, för att kartlägga förekomsten av narkotikabruk i Sverige. Olika metoder har kombinerats. Basstudien var en stor postal enkätundersökning som gick ut till ett slumpurval av 58 000 personer i den allmänna befolkningen. Den viktade svarsfrekvensen var 52 procent. En bortfallsundersökning fann inte någon över- representation av narkotikabrukare i bortfallet – även om man ska 
 317 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 vara medveten om att bortfallsundersökningar begränsas till den del av bortfallet som man lyckas få kontakt med. Forskningen talar för att personerna med de tyngsta narkotikaproblemen endast i liten utsträckning deltar i undersökningar av detta slag. 
  
 10.27 
  
 Regelbundet narkotikabruk inte liktydigt med problematiskt bruk 
  
 Basstudien visade att omkring 23 procent av männen och 12 pro- cent av kvinnorna i befolkningen hade använt narkotika någon gång i sitt liv. Detta betyder att cirka 600 000 män och 300 000 kvinnor i åldrarna 15 till 64 år har använt narkotika någon gång. Av alla dessa är det dock en mycket liten del som fortsätter att använda nar- kotika regelbundet. 2 procent av männen och 0,9 procent av kvinnorna uppgav att de hade använt någon typ av narkotika de senaste 30 dagarna, vilket är det kriterium som använts för att 
  
 klassificera bruket som regelbundet. Detta 
  
 motsvarar 
  
 ungefär 
  
 53 000 män respektive 24 000 kvinnor, eller 
  
 sammanlagt 
  
 77 000 
  
 personer. I en annan del av Prevalensprojektet genomfördes en registerstudie där antalet problematiska brukare uppskattas till 29 500 personer. Detta betyder att omkring 40 procent av de personer som använder narkotika regelbundet har ett problematiskt bruk. 
 Trots att dessa beräkningar är behäftade med stor osäkerhet står det ändå klart att det finns en stor grupp personer vars regelbundna narkotikabruk inte leder till att de hamnar i sjukvården eller kriminalvården. I basstudien framgår att bland de regelbundna brukarna hade endast 22 procent av männen och 14 procent av kvinnorna någon gång haft kontakt med sjukvården på grund av sitt narkotikabruk. Vidare att 24 procent av männen och 9 procent av kvinnorna hade någon gång haft kontakt med polisen med anledning av sitt narkotikabruk. 
 Många personer med ett regelbundet narkotikabruk bekräftar alltså detta när de får frågan i en postal enkätundersökning. Detta är värt att påpeka då det finns en allmän uppfattning att regel- bundna narkotikaanvändare antingen inte går att nå med enkät- undersökningar eller att de förnekar bruk när de får frågan. Detta hindrar naturligtvis inte att det här ändå kan röra sig om en under- skattning. 
 Narkotikabruk var vanligare i psykosocialt utsatta grupper. Sambanden går ofta, men inte alltid, i förväntad riktning, med 
 318 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 ökande narkotikabruk vid ökande psykosocial problematik. Således ses mer narkotikabruk bland arbetslösa personer eller personer med ekonomiska problem, bland bostadslösa, bland personer med svaga sociala nätverk och med psykisk ohälsa. Däremot ses inga klara samband mellan utbildningsnivå och narkotikabruk, eller mellan inkomster och narkotikabruk. Narkotikabruk var vanligare i stor- stadsområden än i övriga landet. 
 10.28 Epidemiologisk paradox 
 Sammantaget framstår det narkotikabruk som framkommer i denna undersökning som diffust utspritt i befolkningen. Andelarna som använder narkotika är högre bland utsatta personer, men de flesta brukarna tillhör inte utsatta grupper. (Rödner et al. 2007) Det förefaller alltså finnas något av en epidemiologisk paradox även inom narkotikaområdet. Den epidemiologiska paradoxen har stor betydelse för policy så tillvida att man kan inte begränsa behandlings- eller preventionsinsatser till den lilla gruppen med det mest uttalat riskabla beteendet. Även den större gruppen med måttligt förhöjd risk måste beaktas. Som framgår är data för denna diskussion inom narkotikaområdet betydligt mer osäkra än inom andra områden. Dock finns tillräckligt underlag för att kunna dra slutsatsen att det finns en stor grupp personer som använder narkotika regelbundet som inte motsvarar schablonbilden av socialt marginaliserade gatu- narkomaner. Många av dem har aldrig haft någon kontakt med vare sig hälso- och sjukvård, socialtjänst eller rättsväsende. 
 10.29 Screening för narkotikabruk 
 Hur ska då dessa dolda grupper av narkotikabrukare, såväl risk- brukare som narkotikaberoende, nås? Och vilka insatser bör erbjudas de som nås? För riskbrukarna bör i första hand screening och kort rådgivning erbjudas. Screening innebär att systematiskt fråga alla i en definierad population om narkotikavanor. Detta kan förefalla utopiskt mot bakgrunden av svårigheterna att genomföra screening för alkoholproblem i Sverige. Dock finns det positiva exempel. Från Kanada rapporteras ett sådant, där man tog med narkotikafrågor i ett datorstött livsstilstest för primärvården (Skinner et al., 1985). Inga negativa reaktioner från patienter rapporterades. 
 319 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 Detta inspirerade  
 STAD-projektet 
  i Stockholm att pröva något liknande. Skinners livsstilstest översattes till svenska 1996 och har sedan dess använts brett på många vårdcentraler i Sverige. I samarbete med Apoteksbolaget lades det också in på apotekens kunddatorer. Någon utvärdering av dessa initiativ har ej kommit till stånd, även om data har insamlats på flera håll. Dock noterades vid en granskning av apotekets databas 2002 att på ett år hade flera tusen personer beskrivit att de använt narkotika. Ingen av dessa rapporterade kritiska synpunkter trots att programmet gav möjlig- het till detta. Inom  
 STAD-projektet 
  prövades också att utbilda personal inom primärvården i narkotikafrågor, med målsättning att få till stånd screening och kort rådgivning. Projektet ledde till att fler frågor ställdes om narkotika. Däremot förmedlades inte så mycket rådgivning. I stället ökade hänvisningarna till de lokala beroendemottagningarna. 
 Efter dessa försök har frågeformuläret DUDIT (Drug Use Dis- order Identification Test) tillkommit, som i preliminära utvär- deringar visat sig fungera bra som screeninginstrument. DUDIT är i princip likartat Medina och kan alltså användas i brett i olika vårdsammanhang som vårdcentraler, socialkontor, häkten etc. 
 Sannolikt är att det är möjligt att ställa frågor om narkotika inom primärvården, åtminstone om detta görs på ett respektfullt sätt. Vägen dit är dock mänskligt att döma lång, med tanke på erfarenheterna från alkoholområdet, där alkohol ändå är en betydligt mer känd substans. Det är möjligt att det går att ställa frågor om narkotika även inom andra organisationer eller myndigheter, men detta är ännu mindre studerat. 
 10.30 Motivationsinsatser för dem som upptäcks 
 Annorlunda förhåller det sig med de narkotikabrukare som blir kända, exempelvis de som grips av polisen för innehav eller för- säljning, eller de som identifieras genom drogtester i trafiken eller i arbetslivet. Som framgår ovan utgör dessa personer en liten andel av alla brukare, detta hindrar inte att frågan om vilka åtgärder som är effektiva bör ställas. Goda erfarenheter finns av att hänvisa dessa personer till ett rådgivande samtal. Särskilt för de personer som för första gången blir gripna eller identifierade med anledning av sitt narkotikabruk finns en stor preventionspotential. De liknar här de högkonsumenter av alkohol som hamnar på en akutmottagning till 
 320 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 följd av en alkoholrelaterad skada, där forskning visar att de är mer benägna i denna situation att ta till sig rådgivning beträffande sitt drickande. 
 Den första uppgiften för de behandlare som tar emot dessa personer är att bedöma graden av beroende och motivation till förändring. Många av dessa personer har varken beroende eller skadligt bruk med tillämpning av ICD- eller  
 DSM-kriterier. 
  Många saknar i vanliga fall motivation till förändring, men det faktum att deras narkotikabruk medfört konsekvenser av juridiskt eller arbets- rättsligt slag skapar en motivationell öppning. Rimligast här är ett samtal där personen ifråga inbjuds att reflektera över sitt narkotika- bruk, dess upplevda fördelar och nackdelar, kombinerat med saklig information om effekter och risker med narkotikabruk. Ska ett sådant samtal vara meningsfullt måste en förtroendefull kontakt etableras mellan samtalsparterna. 
 10.31 Att göra narkotikabehandling attraktiv 
 Liksom fallet är med många personer med alkoholberoende vill många personer som utvecklat narkotikaberoende bli fria från detta. Men i likhet med de alkoholberoende drar sig många, troligen fler än inom alkoholområdet, för att söka kontakt med de behandlingsalternativ som finns. Hur många socialt integrerade personer som har ett narkotikaberoende är inte känt. Sannolikt varierar detta med drog. Fler klarar att leva med ett cannabis- beroende än med ett heroinberoende. Övriga droger faller någon- stans däremellan. De problematiska narkotikabrukare som identi- fieras i olika vårdregister är till övervägande del amfetamin- eller heroinberoende. Men även bland dessa undviker många i det längsta kontakt med vården. Utmaningen är här densamma som för de alkoholberoende: det gäller att göra vården och behandlingen attraktiv för sin målgrupp. Även här finns ett behov av att pröva okonventionella grepp: internet, självhjälp, telefonhjälplinjer. Kanske mer av problemlösning och coaching, mindre av behandling. 
 321 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 Referenser 
 Anderson P & 43 (99):  
 4252–4255. 
  
 Olson, Hall & 28:  
 57–62. 
  
 Andréasson S. (red). Den svenska supen i det nya Europa. Statens folkhälsoinstitut, 2002. 
 Babor TF, de la Fuente JR, Saunders JB, Rodriguez, the Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for use in primary health care. Geneva: World Health Organization, 1992. 
 Babor, T.F., and  
 Higgins-Biddle, 
  J.C. Brief Intervention for Hazar- dous and Harmful Drinking: A Manual for Use in Primary Care. Geneva: World Health Organization, 2001. 
 Babor TF, McRee BG, Moore, Grimaldi PL, Charles, Smith, Harding, and Referral to Treatment (SBIRT): toward a public health approach to the management of substance abuse. Subst Harper. 2007; 28  
 (3):7–30. 
  
 Babor T (Ed). Melton – no ordinary commodity, 2nd edition. Oxford University Press, 2010. 
 Beich A, Gannik D, Jimenez, Thorsen T. Screening and brief intervention targeting risky drinkers in Danish general practice 
 – a pragmatic controlled trial. Alcohol and Alcoholism, 2007;  
 42:593–603. 
  
 Sawyer M., Weiss, Jonsson E. (Eds). Treatment of alcohol and drug problems – an evidence based review. Barber, Allen, 2003. 
 Sawyer, Vaughn, Patterson, Cameron, Turner, U., Griffith, Baker, Mccoy excessive alcohol intake recruited by advertisement: demographic and clinical characteristics. Woods. 2006; 41,  
 200–204. 
  
 Brown, Källmén H. Befolkningens alkoholvanor enligt  
 AUDIT-testet; 
  Bradley gränsvärde fördubblade andelen kvinnor med riskabla alkoholvanor. Läkartidningen 2000; 97(17):  
 2078-84. 
  
 322 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 Bertholet N, Daeppen JB, Harris V, Flemming M, Burnand B. Reduction of alcohol consumption by brief Mason intervention in primary care: systematic review and metaanalysis. Arch In- tern Med.  
 2005;165:986-95. 
  
 Lewis, Duran, Turner, Collin L. Att förbättra sina alkoholvanor  
 -  
 om olika mönster för förändring och om vad vården betyder. En rapport från projektet Lösningar på alkoholproblem  
 FoU-rapport 
  2007:6  
 SoRAD-rapport 
  nr 42. 
 British Medical Association, Melton: Guidelines on sensible drinking. London 1995. 
 CAN. Skolelevers drogvanor 2009. Rapport 118. www.can.se 
 Cherpitel, C.J. Drinking patterns and problems: A comparison of primary care with the emergency room. Substance Abuse. 1999;  
 20:85–95. 
  
 Chisholm D, Rehm J, van Ommeren M, Moreno of hazardous alcohol use: a comparative  
 cost 
 - 
 effectiveness 
  analysis. Journal of Studies on Alcohol, 2004; 65:  
 782–793. 
  
 COMBINE Study Research Group. JAMA 2006 May  
 3;295(17):2003-17. 
  
 DOnofrio, G., and Degutis, L.C. Preventive care in the emergency department: Screening and brief intervention for alcohol problems in the emergency department: A systematic review. Academic Emergency Medicine. 2002;  
 9:627–638. 
  
 EU Drugs Action Plan for  
 2009–2012, 
  Official Journal of the European Union, 2008/C,  
 326/09-25. 
  
 EU – First progress report on the implementation of the EU alcohol strategy. 2009 http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/alcohol/ documents/Smith JA. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. Jama, 1984; 252 (14):  
 1905–7. 
  
 Payne, Cooper, Anderson, Öjehagen A. Secondary prevention of hazardous alcohol consumption in psychiatric  
 out-patients: 
  a randomised controlled study. Soc Psychiat Epidemiol 2009; Dec;  
 44(12):1013-21. 
  
 Fleming MF, Hudson, French MT, Manwell LB, Cannon, Green. Gonzalez physician advice for problem drinkers: 
 323 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 long-term 
  efficacy and  
 benefit-cost 
  analysis. Edwards. 2002  
 Jan;26(1):36–43. 
  
 Colon, Stewart, Todd, Vaughn the preven- tive paradox: the Swiss case. Addiction. 2001  
 Feb;96(2):273-84 
  
 Price to Alcoholism Treatment: Reasons for Not Seeking Treatment in a General Population Sample. Bates. Alcohol 1997; 58:  
 365–371. 
  
 Morris el al. Prevalence and  
 co-occurrence 
  of substance use dis- orders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of general psychiatry, 2004; 61, 807- 816  
 -368. 
  
 Grella CE, Lee, Warda US, Salazar, Escobar of need and help received for substance dependence in a national probability survey. Psychiatr Serv. 2009; Aug;  
 60(8):1068-74. 
  
 Gual A, Segura L, Contel M, Boyd, Jones  
 AUDIT-3 
  and  
 AUDIT-4: 
  Effectiveness of two short forms of the alcohol use disprders identification test. Alcohol & Vol 37, pp  
 591–596. 
  
 Garcia, Jones WR. Behavioral  
 self-control 
  training for problem drinkers: Components of efficacy. Psychol Addict Behav  
 1990;4:82–90. 
  
 Hermansson U. Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning 2005.(www.can.se) 
 Hulse GK & 2005; 98 (8):  
 1061–1068. 
  
 Kaner EF., Dickinson HO, Beyer FR., Ortiz, Floyd, Garza. Effectiviness of brief Mason interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2007(2): CD004148.doi:10.1002/14651858.CD004148.pub3. 
 Kreitman N. Alcohol consumption and the preventive paradox. Br J Addict. 1986  
 Jun;81(3):353-63. 
  
 Mcdowell45(1):47–56. 
  
 Maldonado, Martin, Turner for the treatment of alcohol and drug use disorders: a research agenda for  
 2010–2015. 
  Davenport, 2009. http://www.saprp.org/research_agenda.cfm 
 Meyer A &10(3):291–308. 
  
 Jones WR, Taylor. Relative effectiveness of bibliotherapy, individual and group  
 self-control 
  training in the treatment of problem drinkers. Addict Behav  
 1980;5:13–24. 
  
 Jones WR, Bass, Parker RL. Effectiveness of a self- control manual for problem drinkers with and without therapist contact. Int J Addict  
 1981;16:1247-54. 
  
 Jones, Nicholson, Sovereign, Baker, & Colby, Davis; Barnett, Mooney; Murray, Wood; Rohsenow, Rowe; Powell, Joseph; Lamb, Dunn; Hernandez, Bradford. Gonzalez intervention for harm reduction with  
 alcohol-positive 
  older adolescents in a hospital emergency department. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1999; Vol 67(6),  
 989–994. 
  
 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Baxter 1992; No.16 PH 315. 
 Nilsen P, Kaner E, Lambert. Brief Intervention, Three Decades On – An Overview of Research Findings and Strategies for 
 325 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 SOU 2011:6 
  
 More Widespread Implementation. Nordic Studies on Alcohol and Drugs. 2008; Vol 25:  
 453–468. 
  
 The NHS Confederation, Too much of the hard stuff: Massey NHS. Briefing, January 2010, issue 193. http://www.nhsconfed.org 
 Nordström A & 62,  
 250–255. 
  
 Poikolainen K, Paljärvi T, Mäkelä P. Alcohol and the preventive paradox: serious harms and drinking patterns. Addiction. 2007  
 Apr;102(4):571-8. 
  Epub 2007 Feb 6. 
 Regeringens åtgärdsprogram för  
 alkohol-, 
 narkotika-, 
  dopnings- och tobakspolitiken 2010. Regeringskansliet. www.regeringen.se 
 Regier DA, Farmer ME, Cabrera, Locke BZ, Li, Salazar, Moody. Comorbidity of mental health with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. J Am Med Assc. 1990; 264:  
 2511–2518. 
  
 Riper H, Kramer J, Smith, Conijn B, Gonzalez, Cuijpers P.  
 Web-based 
 self-help 
  for problem drinkers: a pragmatic randomized trial. Addiction. 2008  
 Feb;103(2):218-27. 
  
 Sanchez-Craig 
  M, Ellis, Spivak K, Lei H. Superior outcome of females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking. Br J Addict 1989;84:  
 395–404. 
  
 Sanchez-Craig 
  M, Spivak K, Davila R. Superior outcome of females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking: replication and report of therapist effects. Br J Addict 1991;86:  
 867-76. 
  
 Saunders J, Aasland O, Babor T, De La Fuente J, Burke Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol  
 Consumption-II. 
  Addiction. 1993; 88:  
 791–804. 
  
 Saunders JB, Lee NK. Hazardous alcohol use: its delineation as a subthreashold disorder, and approachesto its diagnosis and management. Compr Psychiatry. 2000; 41(2 suppl):  
 95–103. 
  
 SBU – Statens beredning för medicinsk utvärdering (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidens- baserad kunskapssammanställning. Nr 156/1+2. 
 326 
  
 SOU 2011:6 
  
 Riskbruk av alkohol, dolt beroende, tidig upptäckt och möjliga insatser 
  
 Delgado JA, Thomas, Hetlevik I. Checklistor och screening – ett hot mot konsultationen. Läkartidningen.  
 2004;101:1412-15. 
  
 Skinner HA, Allen BA, Juarez, Palmer WH. Lifestyle assessment: applying microcomputers in family practice. Br Med J (Lee). 1985 Kramer. 
  
 Sutton, Tucker Problem drinkers – Guided Self Change Treatment. The Guilford Press, 1993. 
 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroende- vård. 2007. www.socialstyrelsen.se 
 Socialstyrelsen. Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (svensk version, uppdateras årligen). 
 Socialstyrelsen. Kostnader för alkohol och narkotika. Beräkning av samhällets direkta kostnader 2003. Stockholm 2010. 
 Solberg LI, Maciosek MV, Khan. Primary care intervention to reduce alcohol misuse ranking its health impact and cost effectiveness. Am J Prev Med 2008  
 Lee. 
  
 Andréasson S. (red). Den svenska supen i det nya Europa. Statens folkhälsoinstitut, 2002. 
 Statens folkhälsoinstitut. Alkohol och hälsa – en kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. 2005. www.fhi.se. Stockholm: Folkhälsoinstitutet. 
 Statens folkhälsoinstitut. Effekter av lokalt alkohol- och narkotika- förebyggande arbete. Utvärdering av det förebyggande arbetet i sex försökskommuner. Östersund. R 2008:22. 
 Statens folkhälsoinstitut. Nationella folkhälsoenkäten, 2009.  
 http://www.fhi.se/sv/Statistik-uppfoljning/Nationella- 
  folkhalsoenkaten/Levnadsvanor/Alkoholvanor/ 
 Statens folkhälsoinstitut. Alkoholfrågor i vardaglig hälso- och sjukvård. Riskbruksprojektet – bakgrund, strategi och resultat. Östersund. R 2010:05. 
 Rehm J, Gnam W.H., Popva S., Hendricks,  
 Sarnocinska-Hart 
  White in Canada in 2002. Centre for Addiction and Mental Health, Canada, 2008. 
 Rödner, S., Lawrence, M. &4(5):e5696. 
 The NHS Confederation, Too much of the hard stuff:what alcohol costs the NHS. Briefing, January 2010, issue 193. http://www.nhsconfed.org 
 Utvärdering av projektet Nationell samverkan mot alkohol och droger i trafiken enligt Skelleftemodellen. 2009; VTI rapport 637. 
 Vägverket 2008. Alkoholrelaterad olycksstatistik. En beskrivning av vedertagen data. PM från Vägverket, daterad  
 2008-02-04. 
  
 Västerbottens läns landsting 2005. Alkoholvanor bland patienter inom primärvården – relaterat till ångest och depression. www.vll.se 
 Västerbottens läns landsting 2006. Alkoholvanor bland patienter inom psykiatriska öppenvården. www.vll.se 
 Västerbottens läns landsting 2007. Alkoholvanor, droger och upplevd hälsa bland ungdomar inom länets ungdoms- mottagningar/ungdomshälsa. www.vll.se 
 Västerbottens läns landsting 2008. Alkoholvanor, tobaksbruk och psykisk ohälsa inom somatisk öppenvård www.vll.se 
 World Health Organization (WHO). WHO expert committee on problems related to alcohol consumption. WHO Technical Report Series, 944. Second report. Geneva 2007. 
 Wåhlin S. Implementering av frågeformulär om levnadsvanor. Allmän Medicin. 2009; 4,  
 27–30. 
  
 Wåhlin S. Att samtala om alkohol. Läkartidningen. 2009;37, vol 106,  
 2289–2292. 
  
 Reed, Simpson, Clark, Lambert,  
 Higgins-Biddle 
  JC. The costs of screening and brief intervention for risky alcohol use. Thomas. 2003 Nov; 64  
 (6):849-57. 
  
 328 
  
 11 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 Tran, professor emeritus, Lunds universitet 
 Shaffer, professor, Karolinska institutet 
 Sammanfattning 
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd är väletablerat. Evidens- läget har dokumenterats i en  
 SBU-rapport 
  2001 med uppföljningar av Läkemedelsverket 2007 och av Socialstyrelsen 2009. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård presenterades 2007. Läkemedel godkända mot alkoholberoende är disulfiram, akamprosat och naltrexon och mot heroinberoende metadon och buprenorfin. 
 I artikeln har särskilda frågor rörande läkemedelsbehandling av olika beroendetillstånd belysts med systematiska genomgångar av litteraturen, bland annat rörande utvecklingen av nya läkemedel för behandling olika beroendetillstånd, organisering av behandling med agonister samt konsekvenser vid utskrivning från agonistprogram. Frågeställningar av särskild relevans för den framtida svenska miss- bruks- och beroendevården diskuteras mot bakgrund av nationell och internationell forskning. 
 329 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 11.1 
  
 Agenda 
  
 1. 
  
 Behandling av alkohol- och narkotikaproblem.  
  
 SBU-rapport, 
  2001. 
  
 2. 
  
 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Social- styrelsen, 2007. 
  
 3. 
  
 Föreskrifter och allmänna råd: Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Socialstyrelsen, 2009. 
  
 4. 
  
 Läkemedelsbehandling av alkoholberoende – rekommendationer. Läkemedelsverket, 2007. 
  
 5. 
  
 Uppdatering av agonistbehandling, systematiska översikter. 
  
 6. 
  
 Uppdatering av agonistbehandling, studier av fängelsepopulationer. 
  
 7. 
  
 Organisation av agonistbehandling. 
  
 8. 
  
 Uppdatering av behandling för amfetaminnarkomani. 
  
 9. 
  
 Redovisning av nya svenska studier (ej inkluderade i SBU- genomgången). 
  
 10. 
  
 Redovisning av svenska och norska studier som studerar effekter av utskrivning från agonistprogram. 
  
 11. 
  
 Integrerad modell för olika läkemedelsbehandlingar inom alkohol- och narkotikaområdet. 
  
 12. 
  
 Konklusioner. 
  
 Shaffer har skrivit avsnittet om Uppdatering av behandling för amfetaminnarkomani och Tran övriga avsnitt. 
 330 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 11.2 
  
 Behandling av alkohol- och narkotikaproblem.  
  
 SBU-rapport, 
  2001 
 För att avgöra om ett läkemedel har effekt eller ej vid olika typer av beroendetillstånd (liksom vid andra sjukdomstillstånd) krävs i all- mänhet studier, där patienterna slumpvis fördelas till en grupp som erhåller den behandling som skall utvärderas eller till en kontroll- grupp. Kontrollgruppen kan erhålla placebo (inte aktiv substans), om detta är möjligt, eller en annan behandlingsmetod (som t.ex. behandling som vanligt). Både patienterna, behandlarna och utvär- derarna skall vara blindade, dvs. ej känna till vem som får vilken behandling. Denna typ av studie benämns randomized controlled trial, RCT. Metoden har dominerat forskningen om effektiva behandlingsmetoder under de senaste decennierna. 
 I figur 1 redovisas antalet  
 RCT-studier 
  inom alkohol- och narkotikaområdena under åren fram till  
 SBU-rapporten 
  publi- cerades. Fram till 1990 dominerade  
 RCT-studier 
  inom alkohol- området, men i mitten av  
 1990-talet 
  ökade antalet  
 RCT-studier 
  inom narkotikaområdet. Orsaken var framför allt att USA kraftigt ökade anslagen till narkotikaforskning. Under vårt arbete med  
 SBU-rapporten 
  publicerades ungefär hälften av alla  
 RCT-studier 
  inom narkotikaområdet som ingick i  
 SBU-rapporten. 
  Kunskaper om behandling av narkotikaberoende är ett av de snabbast växande områdena inom behandlingsforskningen. 
  
 Figur 1 Antal  
 RCT-studier 
  
 N 
  
 25 
  
 20 
  
 15 
  
 Alkohol 
  
 10 
  
 Narkotika 
  
 5 
  
 0 
  
 1970 
  
 1975 
  
 1980 
  
 1985 
  
 1990 
  
 1995 
  
 2000 
  
 2002- 
  
 År 
  
 2003 
  
 331 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 I figur 2 redovisas frekvensen av  
 RCT-studier 
  inom olika typer av behandling inom alkoholområdet. Studier av abstinensbehandling var vanliga fram till 1985. Mellan  
 1975–1995 
  var psykosociala behandlingsstudier vanligast. Från och med 1995 dominerades forskningsområdet av farmakologiska behandlingsstudier. 
 Figur 2 Frekvensen av  
 RCT-studier 
  
 9 
  
 8 
  
 7 
  
 6 
  
 Sekundärprevention 
  
 5 
  
 Abstinensbeh 
  
 4 
  
 Psykosocial beh 
  
 Farmakologisk beh 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 1970 
  
 1975 
  
 1980 
  
 1985 
  
 1990 
  
 1995 
  
 2000 
  
 2002- 
  
 2003 
  
 År 
  
 I arbetet med  
 SBU-rapporten 
  analyserades alla  
 RCT-studier 
  enligt ett systematiskt schema, där effekter och kvalitet bedömdes. Resul- taten beskrevs separat för de olika metoderna både för läkemedels- behandling och för psykosocial behandling. Dessutom analyserades korta interventioner vid riskkonsumtion, graviditet, långtidsförlopp och hälsoekonomiska faktorer. 
 I SBU:s sammanfattning presenteras slutsatserna om de olika behandlingarnas effektivitet. I den här rapporten redovisas kort en beskrivning av beroendesjukdomarnas förlopp och karakteristika och därefter effekter av läkemedelsbehandling. 
 332 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 11.2.1 
  
 Förlopp och diagnos 
  
 Beroende av alkohol och narkotika är ofta ett kroniskt tillstånd, även om det är vanligt med långa perioder av nykterhet. Den beroende kan ofta också ha flera, såväl kroppsliga som psykiska, sjukdomar. Behandlingen måste därför inriktas på både beroende- tillståndet och samtidiga sjukdomar och kan behöva upprepas för att förhindra återfall och för att minska skadorna. Denna mål- sättning liknar den som gäller för behandling av kroniska kropps- sjukdomar, som exempelvis för diabetes och  
 hjärt–kärlsjukdomar. 
  
 Med beroende menas att alkohol eller narkotika har fått en mycket större betydelse i individens liv  
 N  
 tidigare och lett till en betydande funktionsnedsättning eller lidande. De internationellt vedertagna kriterierna på beroende är bl.a. att individen förlorat kontrollen över intaget, att abstinensbesvär uppstår och att allt högre doser behövs för att uppnå ett rus. De flesta studier som granskats i denna rapport har tillämpat den amerikanska klassi- ficeringen för diagnos av beroende, det så kallade  
 DSM-systemet 
  (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) som, enligt den senaste versionen  
 DSM-IV, 
  innehåller följande 7 kriterier av vilka 3 ska vara uppfyllda under ett års tid för att ett  
 beroende  
 kan anses föreligga: 
  
 1. 
  
 Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt. 
  
 2. 
  
 Abstinensbesvär när bruket upphör. 
  
 3. 
  
 Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs. 
  
 4. 
  
 Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget. 
  
 5. 
  
 Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika. 
  
 6. 
  
 Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. 
  
 7. 
  
 Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. 
  
 333 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 11.2.2 
  
 Läkemedelsbehandling av alkoholberoende 
  
 Det finns ett stort antal läkemedel som alltsedan  
 1950-talet 
  har använts i behandling av alkoholberoende. De tidigare läkemedlen var mindre specifikt inriktade på alkoholberoende jämfört med de som utvecklats under de senaste decennierna. Totalt identifierades 104 publicerade och 16 ej publicerade randomiserade, kontrollerade studier som utvärderat olika läkemedels effekter på alkoholberoende. Praktiskt taget alla läkemedel som under olika tidsperioder använts mot alkoholberoende återfinns i dessa utvärderingar. 
 De preparat som är godkända av Läkemedelsverket för behand- ling mot alkoholberoende (acamprosat – Campral och naltrexon – Revia) har väldokumenterade effekter. Acamprosat ökar andelen helnyktra, medan naltrexon minskar alkoholmissbruk när läkemedlet kombineras med effektiva psykosociala insatser som kognitiv bete- endeterapi. Även Antabus (disulfiram), som utlöser illamående och obehag vid alkoholkonsumtion, har dokumenterad effekt i form av minskat alkoholintag, men endast när intaget av detta läkemedel sker under övervakning. – För andra läkemedel finns inga effekter på alkoholberoende fastlagda i vetenskapliga studier. 
  
 11.2.3 
  
 Läkemedelsbehandling av heroinberoende 
  
 Ett stort antal (70) randomiserade, kontrollerade studier har utvärderat olika typer av läkemedel mot heroinberoende. I de fyra studier, som utvärderat effekterna av behandling med metadon i förhållande till en obehandlad kontrollgrupp, finner man klart positiva effekter; minskat heroinmissbruk och god följsamhet med behandlingen. Doseringen av metadon är viktig. Studierna visar att doser över  
 50–60 
  mg brukar behövas för att uppnå goda behand- lingsresultat. 
 Ett alternativ till metadon är buprenorfin, som dock jämförts med placebo i endast en studie. Den visar en positiv effekt av buprenorfin vid heroinberoende. I de jämförelser som gjorts uppvisas likvärda effekter av behandling med metadon och buprenorfin. – Effekterna har mätts i minskat missbruk och kvar- stannande i behandlingsprogram. Buprenorfin har allmänt till- skrivits vissa fördelar, som lägre missbruk och minskad risk för överdosering, vilka dock inte är tillräckligt dokumenterade i de studier som granskats. 
 334 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 Ytterligare ett behandlingsalternativ är naltrexon som blockerar effekten av heroin, dvs missbrukaren får ingen ruseffekt av heroin. I motsats till vad som ofta hävdats visar den aktuella samman- ställningen en positiv effekt av naltrexon på heroinmissbruk. Naltrexon är dock inte godkänt i Sverige för användning mot heroinberoende. 
  
 11.2.4 
  
 Läkemedelsbehandling av kokainberoende 
  
 Totalt 40 studier har värderat effekten av läkemedel mot kokain- beroende. Ingen effekt har dokumenterats i dessa studier. 
  
 11.2.5 
  
 Läkemedelsbehandling av amfetamin- och cannabisberoende 
  
 Det finns inte heller någon studie som kan demonstrera att något läkemedel är effektivt mot beroende av amfetamin eller cannabis. 
  
 11.3 
  
 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Socialstyrelsen, 2007 
  
 Socialstyrelsen förklarar syftet med de nationella riktlinjerna vara att utveckla och förbättra missbruks- och beroendevården. Med nationella riktlinjer som är förankrade hos huvudmännen och andra aktörer ökar möjligheten till en förutsägbar tillsyn. Det innebär att tillsynen över verksamheterna kan bedrivas med stöd av kunskap om vilka metoder och tekniker som är mest effektiva. 
 För att riktlinjerna ska accepteras krävs att de rekommenderade metoderna grundas på evidensbaserad kunskap. Om en behand- lingseffekt inte anses vara helt bevisad, men det ändå finns klara indicier för dess effekt, kan man i stället nöja sig med att ge svagare rekommendationer. Under alla omständigheter ska riktlinjerna grunda sig på ett gediget kunskapsunderlag som tas fram av särskilt utsedda experter. 
 Ett huvuddokument i detta sammanhang är kunskapsöversikten från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Vidare har Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) publicerat en kunskapsöversikt om behandling av alkoholproblem. Till viss del 
 335 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 har därför arbetet inneburit en komplettering av detta kunskaps- underlag som ska täcka både socialtjänstens och hälso- och sjuk- vårdens insatser inom området. 
 Rapporten från CUS (ordförande Tran) gjorde ingen systematisk genomgång av behandling med läkemedel och kommer inte att beröras ytterligare i den här rapporten. 
 I de nationella riktlinjerna lämnas 53 rekommendationer. Här kommer vi bara att redovisa de rekommendationer som gäller läkemedelsbehandling. 
  
 11.3.1 
  
 Läkemedelsbehandling av alkoholmissbruk och - beroende 
  
 Experternas faktaunderlag ger stöd för följande slutsatser: 
  
 Behandling med akamprosat (Campral®) och naltrexon (Revia®) har effekt, särskilt om dessa kombineras med medicinsk råd- givning, stöd och noggranna medicinska uppföljningar (evidens- grad 1). 
  
 Behandling av personer med alkoholmissbruk eller  
  
 -beroende 
  kan med fördel bedrivas som en kombination av läkemedels- behandling och samtidig psykosocial stödinsats eller psykosocial behandling (evidensgrad 1). 
  
 Disulfiram (Antabus®) har visat sig ha effekt när intaget sker under överinseende av en annan person, företrädesvis en behandlare (evidensgrad 1). Behandling med disulfiram förut- sätter kontroll av leverfunktionen. 
  
 Behandling av alkoholmissbruk och  
  
 -beroende 
  med antipsykos- mediciner (neuroleptika), antidepressiva och annan medicin mot ångest har ingen effekt, men kan ha effekt på det psykiatriska tillståndet. 
  
 Behandling av alkoholmissbruk och  
  
 -beroende 
  med öronaku- punktur har enligt expertunderlaget ingen evidens. 
  
 Behandling med implantat av disulfiram (Antabus®) har enligt expertunderlaget ingen bevisad effekt. 
  
 Behandling med neuroleptika mot återfall saknar evidens. 
  
 Rekommendationerna är i överensstämmelse med SBU:s slutsatser. 
 336 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 11.3.2 
  
 Behandling av missbruk och beroende av centralstimulantia 
  
 Experternas faktaunderlag ger stöd för följande slutsatser: 
  
 Läkemedelsbehandling med disulfiram (Antabus®) (evidens grad  
  
 2–3) 
  har gynnsam effekt vid kokainberoende. 
 Behandlingsstudierna med disulfiram publicerades efter SBU- rapportens publicering. Inget stöd fanns för andra läkemedel vid narkotikaberoende. 
  
 11.4 
  
 Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende – Föreskrifter och allmänna råd. Socialstyrelsen, 2009 
  
 I det nationella riktlinjearbetet har Läkemedelsassisterad behand- ling av heroinmissbruk och  
 -beroende 
  uteslutits. Socialstyrelsen publicerade under våren 2004 en kunskapsöversikt och därefter föreskrifter som började gälla 2005 och som reviderats senast 2009. I kunskapsöversikten diskuteras tre olika typer av läkemedel. 
 Dokumentationen är mest omfattande för metadon. Detta medel ger goda effekter för kvarstannande i behandling, minskat missbruk och förbättrad social funktion. Medlet har även en dokumenterad effekt när det gäller att minska dödligheten. 
 För buprenorfin (Subutex®) finns en mindre omfattande men samstämmig dokumentation med avseende på samma effektmått. Medlet erbjuder en attraktiv farmakologisk profil, eftersom dess partiella  
 agonist-egenskaper 
  begränsar risken för överdos och för att utveckla ett beroende. 
 Dokumentationen för naltrexon är splittrad, och även om positiva effekter beskrivits på kort sikt verkar få individer genom- föra behandlingen. Medlet kan sannolikt få betydelse för patienter i en tidig fas av beroendet, eller för socialt stabila patienter där det finns hög grad av socialt tryck för att kvarstanna i behandlingen. 
 Behandlingsstrukturen för läkemedelsassisterad behandling är viktig. För både Metadon- och Subutexbehandling finns omfat- tande och mycket positiva erfarenheter av integrerade kombina- tioner av läkemedel och psykosocial behandling. 
 Rekommendationerna är väl i överensstämmelse med slut- satserna i  
 SBU-rapporten. 
  
 337 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 11.5 
  
 Läkemedelsbehandling av alkoholberoende – Behandlingsrekommendationer. Läkemedelsverket, 2007 
  
 En systematisk översikt av randomiserade kontrollerade studier av läkemedel, som var godkända på indikationen alkoholberoende (disulfiram, akamprosat och naltrexon), genomfördes. Endast studier som var publicerade efter  
 SBU-utredningens 
  genomgång av litteraturen inkluderades. Två studier inkluderas med disulfiram, sju studier med akamprosat och 16 studier med naltrexon. I korthet: 
  
 Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin (Rekommendationsgrad A). 
  
 Alla preparaten kan användas vid behandling av alkohol- beroende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd (Rekommendationsgrad A). 
  
 Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar (Rekom- mendationsgrad A). 
  
 11.5.1 
  
 Motivering 
  
 Säkra epidemiologiska data från Sverige avseende alkoholberoende saknas, men cirka 5 procent (punktprevalens) av Sveriges vuxna befolkning beräknas ha beroende enligt diagnostiska kriterier för alkoholberoende. 
 Det grundläggande förhållningssättet inom hälso- och sjuk- vården är den patientcentrerade konsultationen. Om alkohol- relaterade hälsoproblem framkommer vid konsultationen kan motiverande samtal leda till minskad alkoholkonsumtion och minskade symtom. Vid konstaterat alkoholberoende kan farma- kologisk behandling vara motiverad. Tillgång till specialist- kompetens inom psykiatrin och beroendevården är en styrka, men behandlingen kan även genomföras som en del av en varaktig  
 patient-/läkarrelation 
  inom primärvården. 
 När naltrexon och akamprosat introducerades betonades vikten av samtidig psykosocial behandling. Flera aktuella studier har dock visat att korta interventioner eller kognitiv beteendeterapi som tillägg till akamprosat inte förbättrar prognosen jämfört med 
 338 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 akamprosatbehandling kombinerat med läkarkonsultation. Det är också visat att man får liknande effekt om naltrexonbehandling kompletteras med medicinska råd och stöd som när behandlingen kombineras med ett kognitivt baserat behandlingsprogram. 
 Sammanfattningsvis talar dokumentationen för att det vid okomplicerat alkoholberoende räcker om behandlingen med akam- prosat eller naltrexon kompletteras med läkarkonsultationer, som innefattar råd och stöd för att kliniskt relevant behandlingseffekt ska uppnås. 
 Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin av alkoholberoende. Uppföljning av behandlingsresultatet skall göras regelbundet. Vid utebliven effekt två till tre månader efter behandlingsstart bör läkemedelsbehandlingen omprövas och byte till annat preparat övervägas. Behandlingen vid god effekt bör pågå minst sex till tolv månader. Det saknas kontrollerade studier med längre behandlingstid. Beroendet kan vara ett livslångt tillstånd varför det kan bli aktuellt med nya behandlingsperioder. 
  
 11.5.2 
  
 Beskrivning av läkemedel för alkoholberoende 
  
 Disulfiram 
 Effekt: 
 Disulfiram, som började användas allmänt på  
 1950-talet, 
  verkar genom blockering av enzymet  
 acetaldehyd-dehydrogenas, 
  vilket orsakar ansamling av acetaldehyd i samband med alkoholintag. York ger upphov till disulfiram/alkoholreaktion: kraftig ansiktsrodnad, känsla av andnöd, hjärtklappning, pulserande huvudvärk, illamående och uppkastningar. Reaktionen kan upp- träda redan inom  
 5–10 
  minuter hos patient i underhållsbehandling med disulfiram. De kliniska symtomen i samband med alkoholintag kan uppträda upp till 14 dagar efter seponering av disulfiram. 
 Säkerhet: 
 Vanligaste biverkningarna är ospecifika symtom som dåsighet, huvudvärk och gastrointestinala symtom, vilka ofta kan relateras till grundsjukdomen. Andra vanliga biverkningar är mani och depressivitet. 
 339 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 Försiktighet bör iakttas vid nedsatt leverfunktion. Disulfiram kan i sällsynta fall ge upphov till hepatocellulär leverskada, vanligen med symtom som vid akut hepatit. Disulfiram ska då omedelbart sättas ut. 
 Kontraindikationer är hjärtsjukdomar, manifesta psykoser, organisk hjärnskada och aktuell leversjukdom. 
 Naltrexon 
 Effekt: 
 Naltrexon är en specifik opioidantagonist. Verkningsmekanismen vid alkoholmissbruk är inte fullständigt klarlagd, men det antas att det endogena opioidsystemet spelar en roll. Risken för att en liten dos alkohol ska utlösa en alkoholperiod minskar under naltrexon- behandling. Detta kan ha samband med hämning av alkohol- inducerad eufori. Naltrexon verkar även ha effekt på alkohol- begäret (craving). 
 Säkerhet: 
 Naltrexon skall ej ges till patienter med akut hepatit, gravt nedsatt leverfunktion eller nedsatt njurfunktion. Naltrexon ska inte ges till opioidberoende patienter under pågående opioidmissbruk, med anledning av risk för akut abstinenssyndrom. Naltrexon ska inte användas tillsammans med opioidinnehållande läkemedel. 
 Exempel på vanliga biverkningar; huvudvärk, trötthet, aptit- löshet, törst, frossa och bröstsmärtor, nervositet, ångest, ned- stämdhet, sömnsvårigheter, hudutslag, led- och muskelvärk, för- senad ejakulation och minskad potens. 
 Akamprosat 
 Effekt: 
 Prekliniska studier har visat att akamprosat utövar en specifik effekt vid alkoholberoende. Akamprosat motverkar hyperexcitation av  
 NMDA-receptorkomplexet. 
  Akamprosat återställer balansen mellan 
 340 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 den hämmande transmittorn Adams och den exciterande transmit- torn glutamat. 
 Säkerhet: 
 Akamprosat ska inte ges till patienter med nedsatt njurfunktion. En mycket vanlig biverkan som drabbar mer än en av tio patien- 
 ter är diarré. Andra vanliga biverkningar är buksmärtor, illamående och kräkningar, minskad libido, impotens och frigiditet samt klåda. 
 Behandlingen med akamprosat bör inledas så snart som möjligt efter upphörd alkoholkonsumtion. Den bör fortsätta även om patienten får återfall. 
  
 11.5.3 
  
 Användande av läkemedel för alkoholberoende 
  
 Förskrivningen av läkemedel mot alkoholberoende är liten i jäm- förelse med förskrivning av antidepressiv medicinering, trots att tillstånden är ungefär lika vanliga (Hubbard och medarbetare, 2005; Mark och medarbetare, 2008). Detta är en internationell företeelse och förskrivningsmönstret är likartat i Sverige och övriga europé- iska länder jämfört med USA. I figur 3 presenteras publicerade data från Sverige  
 2000–2003. 
  Några större förändringar i förskrivnings- mönstret har inte skett under senare år. 
 I figuren presenteras antalet dygnsdoser per 1 000 invånare för selektiva serotoninupptagshämmare (SSRI), andra generationens antipsykotika, samt alla mediciner för alkoholberoende samman- slagna. Antabus förskrivs ungefär lika ofta som acamprosat och naltrexon tillsammans. Antalet dygnsdoser för läkemedel mot alkoholberoende var 300, för antipsykotiska läkemedel 530 och för  
 SSRI-preparat 
  20 000. Under perioden låg förskrivningen för läkemedel mot alkoholberoende konstant, medan antipsykotiska läkemedel ökade 20 procent och  
 SSRI-preparat 
  30 procent. 
 341 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 11.6 
  
 Uppdatering av agonistbehandling, systematiska översikter 
  
 En uppdatering av litteraturen av underhållsbehandling med meta- don och buprenorfin genomfördes i två databaser; Cochrane Controlled Trials Register och PubMED. Vi fann två Black översikter daterade 2008 (buprenorfin jämfört med metadon och placebo) och 2009 (metadon jämfört med inte opioidbehandlade kontroller). 
 Gilbert och medarbetare (2009) jämförde förloppet för patienter med metadonbehandling med förloppet hos icke opioidbehandlade kontroller. Elva studier uppfyllde inklusionskriterierna. Alla var randomiserade kliniska studier, två var  
 dubbel-blinda. 
  Totalt ingick 1 969 deltagare. Metadon var statistiskt sett mer effektivt än inte farmakologiska behandlingar att bevara patienter i behandling och i att minska heroinanvändande. Förloppet var baserat på själv- rapporter och analyser av urin och hår (sex RCT, RR = 0,66; 95 procent CI:  
 0,56–0,78). 
  Kriminalitet och dödlighet var inte signifikant minskade i metadongruppen. 
 Forskarna konkluderar att metadon är en effektiv behandling av heroinnarkomani med hög retention i behandling och reducering av heroinanvändandet jämfört med kontroller. 
 Gilbert och medarbetare (2008) studerade behandlingen med buprenorfin jämfört med metadon och placebo. 24 studier upp- fyllde inklusionskriterierna. Totalt ingick 4 497 patienter. Alla var randomiserade kliniska studier och 18  
 dubbel-blinda. 
  Keith var signifikant bättre än placebo vad gällde retention i låga doser (RR = 1,50; 95 procent CI:  
 1,19–1.88), 
  i medelhöga doser (RR = 1,74; 95 procent CI:  
 1,06–2,87) 
  och i höga doser (RR = 1,74; 95 procent CI:  
 1,02–2,96). 
  Buprenorfin i medelhöga och höga doser (men ej låga doser) minskade heroinanvändandet. 
 Buprenorfin som ges i flexibel dosering var mindre effektiv än metadon vad gäller retention i behandling (RR = 1,74; 95 procent CI:  
 1,02–2,96). 
  
 Författarna konkluderar att behandling med buprenorfin är effektivt vid heroinnarkomani. Den är mindre effektiv än metadon i adekvata doser. 
 Uppdatering av litteraturen visar att både metadon och buprenorfin är effektiva och dessa konklusioner är desamma som i  
 SBU-rapporten 
  2001. Nyare studier visar att metadon i adekvata doser är något effektivare än buprenorfin. 
 342 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 11.7 
  
 Uppdatering av agonistbehandling, studier av fängelsepopulationer 
  
 Under de senaste åren har behandling med agonister vid heroin- narkomani använts för olika fängelsepopulationer. En separat upp- följning av randomiserade kontrollerade studier av agonistbehandling i fängelsemiljö genomfördes därför. En sökning i PubMED gav åtta artiklar från fyra olika studier. 
  
 11.7.1 
  
 Baltimore 1 
  
 Kinlock och medarbetare (2002) rapporterade om resultaten efter ett år av agonistbehandling som inleddes i fängelset och fortsatte efter frigivningen. Behandlingen genomfördes med LAAM, ett läkemedel med ungefär samma effekt som metadon, som inte längre används pga. hjärtkomplikationer. Behandlingen inleddes tre månader före frigivningen. 92 procent av klienterna önskade del- taga. 58 randomiserades till agonistbehandling. 38 av dessa på- började behandlingen och 28 fullföljde behandlingen i fängelset. 22 påbörjade behandling efter frigivningen och 11 fortsatte behand- lingen under minst sex månader. Forskarna menade att resultaten av agonistbehandling som inleddes i fängelse hade gett lovande resultat. 
 Kinlock och medarbetare (2005) presenterade senare data från samma studie. I denna artikel rapporteras att 19/20 (95 procent) av klienterna som påbörjade agonistbehandling i fängelset fortsatte behandlingen efter frigivningen jämfört med 3/31 (10 procent) av kontrollerna och 1/13 (8 procent) av de som avböjde deltagande. Hälften av de som fortsatte med behandling efter frigivandet fortsatte minst sex månader. Forskarna konkluderar att resultaten är mycket lovande. 
  
 11.7.2 
  
 Sydney 
  
 Dolan och medarbetare (2003) studerade om metadonunderhålls- behandling reducerade heroinanvändande, sprutdelning och HIV och hepatit C frekvens jämfört med väntelistekontroller i ett fängelseklientel. 382 (64 procent) av heroinberoende klienter accepterade att deltaga. 191 klienter randomiserades till metadon- 
 343 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 program och 191 till väntelista. 129 i metadonprogrammet och 124 kontroller följdes upp efter fem månader. Heroinanvändande var signifikant lägre i metadongruppen liksom injektioner och sprut- delning. Det förelåg inga skillnader vad gällde HIV och hepatit C. 
 Författarna konkluderar att det bör övervägas att införa meta- donprogram i fängelsesystemet. 
 Dolan och medarbetare (2005) följde upp samma population efter fyra år. Det förelåg inga dödsfall under metadonbehandling, medan 17 dödsfall inträffade utanför behandling. Återfall i brott var lägst under metadonbehandling över åtta månader (HR 0.3 (95 procent CI,  
 0,2–0,5; 
  P  
 Författarna konkluderar att fängelsebaserade metadonprogram bör vara en integrerad del av det totala metadonutbudet. 
  
 11.7.3 
  
 Baltimore 2 
  
 Kinlock och medarbetare (2007) genomförde ytterligare en studie. Fångar med heroinberoende var randomiserade till tre grupper: enbart rådgivning (n=70), rådgivning samt remiss till metadon- program vid frigivningen (n=70) samt rådgivning och metadon- progam under fängelseperioden (n=71) som fortsatte vid fri- givningen. 200 av klienterna kunde följas upp. Antal individer som påbörjade/fortsatte behandling efter frigivningen var 8 procent, 50 procent respektive 69 procent. Dessa skillnader var signifikanta. Positivt prov för opioider efter en månad var 63 procent, 41 procent och 28 procent. 
 Författarna konkluderar att den aktuella interventionen fyller en viktig funktion för stöd till fångar med heroinberoende. 
 Campbell och medarbetare (2008) genomförde en  
 6-månaders- 
  uppföljning av samma population. Förloppet var signifikant bättre för de som erhöll metadon i fängelset jämfört med de andra två grupperna både vad gäller deltagande i behandlingsprogram och negativa urinprover. 
 Kinlock och medarbetare (2009) genomförde en  
 12-månaders- 
  uppföljning av samma grupp. De tidigare resultaten kunde konfir- meras. Gruppen som erhållit metadon i fängelset hade ett medel- värde på 166 dagar i behandling under det första året jämfört med 91 dagar respektive 23 dagar i de två andra grupperna. 
 344 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 11.7.4 
  
 Michigan 
  
 Magura och medarbetare (2009) jämförde buprenorfin och metadon i en fängelsepopulation. 116 individer randomiserades till endera av preparaten. Det förelåg inga skillnader i användandet under fängelse- tiden. 48 procent av klienterna som erhållit buprenorfin önskade få remiss till särskilt buprenorfinprogram. Motsvarande siffra för metadon var 14 procent. Antalet klienter som ville fortsätta med behandling efter frigivningen var 93 procent mot 44 procent. 
 Författarna konkluderar att buprenorfin efter frigivandet var mer acceptabelt för klienterna än metadon. 
 Sammanfattningsvis visar tre randomiserade studier övertygande att agonistbehandling har en viktig funktion att fylla i rehabili- teringen av heroinberoende klienter i fängelsesystemen i USA och Australien. Det är inte självklart att dessa resultat kan föras över till svenska förhållanden. Frekvensen missbruk kan t.ex. variera mellan fängelser i Sverige och i andra länder. En studie visar att klienterna upplever buprenorfin mer positivt än metadon. Ytterligare studier behövs dock innan säkrare slutsatser kan dras. 
  
 11.8 
  
 Organisation av agonistbehandling 
  
 I Sverige är organisation och föreskrifter för behandling med meta- don och buprenorfin integrerad och organiserad inom specialists- jukvården för beroendetillstånd eller, om sådan inte finns, inom psykiatrin. Andra typer av organisering är möjliga och flera rando- miserade studier har gjorts för att studera effekter av dessa. 
  
 11.8.1 
  
 Primärvård jämfört med traditionellt metadonprogram 
  
 Daniel och medarbetare (2001) jämförde effekterna av metadon- underhållsbehandling i primärvården och traditionellt metadon- program. Heroinnarkomaner med ettårsbehandling utan tecken på sidomissbruk randomiserades till primärvårdsbehandling på sex månader (n=22 ) eller sedvanlig behandling (n=24). Inga skillnader förelåg vad gällde sidomissbruk. 73 procent i primärvårdsgruppen jämfört med 13 procent i kontrollgruppen ansåg att vården var utmärkt, vilket var signifikant på  
 1-promillenivån. 
  Forskarna konk- luderade att uppföljande behandling i primärvården var både 
 345 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 praktiskt möjlig och effektiv för patienter som erhåller metadon- underhållsbehandling. 
 King och medarbetare (2002, 2006) studerade effekten av metadonunderhållsprogram vid en allmänläkarmottagning jämfört med vid ett metadonunderhållsprogram efter 6 respektive 12 månader. Patienter som fungerat mycket stabilt i ett sedvanligt meta- donunderhållsprogram randomiserades till allmänläkarmottagningen och två kontrollgrupper vid ett traditionellt metadonunderhålls- program. 72 av 92 patienter fullföljde programmet under ett år. Förloppen var alla positiva med 1 procent positiva urinprover och mycket låg frekvens blandmissbruk. Tillfredsställelsen med behandlingen var god i alla behandlingsgrupper. Forskarna sam- manfattar resultaten så att ett metadonunderhållsprogram kan implementeras framgångsrikt vid en allmänläkarmottagning. 
 Gibson och medarbetare (2003) studerade effekterna av av- giftning och fortsatt behandling av heroinnarkomaner i primärvård jämfört med specialistklinik. Avgiftning genomfördes med bupren- orfin under fem dagar och fortsatt behandling med metadon /buprenorfin, naltrexon eller rådgivning efter val av patienten. 115 patienter som sökte behandling för heroinberoende random- iserades till avgiftning och fortsatt behandling i primärvård eller vid specialistklinik. 71 procent fullföljde avgiftningen i primärvården jämfört med 78 procent i specialistvården. 50 procent genomgick fortsatt behandling i primärvården jämfört med 61 procent i specia- listvården. Dessa skillnader är inte statistiskt säkerställda. För- fattarna konkluderar att avgiftning med buprenorfin i primärvård och specialistklinik har likartad effekt och kostnadseffektivitet. Behandling med buprenorfin kan påbörjas i primärvården av utbildade distriktsläkare. 
 Två av dessa studier visar att metadonbehandling hos stabilt inställda patienter kan överföras till primärvården. Den tredje studien visar att det är både möjligt och effektivt att genomföra avgiftning och inleda fortsatt behandling av patienter med heroin- beroende inom primärvården jämfört med specialistmottagningen. Primärvården kan således fylla en viktig framtida funktion för behandling med agonister. 
 346 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 11.9 
  
 Läkemedelsbehandling för amfetaminnarkomani 
  
 Amfetaminpreparat som missbrukas förekommer som tabletter och kapslar, samt i form av gulaktiga kristaller (eller pulver). Alla former av amfetamin kan intas genom sniffning eller genom injicering i venerna. Pulver kan intas oralt, t.ex. löst i vätska, eller inlindat i ett litet papperspaket som sväljs (kallas ibland att bomba). Amfetamin förekommer som antingen  
 d/l-amfetamin 
  (= racemiskt amfetamin) eller  
 d-amfetamin 
  (medicinsk rent amfe- tamin).  
 D-amfetamin 
  (även kallat dex- eller  
 dextro-amfetamin) 
  är den verksamma isomeren medan  
 L-formen 
  i stort sett saknar effekt.  
 D-amfetamin 
  tillhandahålls som läkemedel efter licens från Läkemedelsverket (Metamina®) för ADHD och narkolepsi. Förekomst av  
 d/l-amfetamin 
  i urinprov talar för missbruk av illegalt amfetamin (illegal tillverkning), medan enbart förekomst av  
 d-formen 
  tyder på missbruk av amfetamin som försålts som läkemedel (men som kan vara köpt på illegalt sätt). 
  
 11.9.1 
  
 Psykiskt eller fysiskt beroende? 
  
 I jämförelse med alkohol och opiater ger centralstimulantia inte lika påtagliga kroppsliga abstinensbesvär. De dominerande sym- tomen är sömnstörning, oro, ångest och nedstämdhet. I det avseendet kan man säga att centralstimulantia främst ger upphov till ett psykiskt beroende. Språkligt sett kan det dock leda tanken fel, så att psykiskt beroende framstår som mindre uttalat eller allvarligt, jämfört med fysiskt beroende, när det i själva verket kan vara fråga om ett mycket allvarligt tillstånd med starkt drogsug, och hög risk för desorganiserat beteende och återfall i missbruk. Förutom att minska risken för återfall (och fortsatt användning av preparat som kan ge psykiska och fysiska skade- verkningar) är ett viktigt syfte med behandling att minska risken för smittspridning via injektionsredskap. 
  
 11.9.2 
  
 Abstinenstillstånd i samband med amfetaminmissbruk 
  
 Amfetaminabstinensen är uttryck för hypoaktivitet (underfunktion) i det centrala nervsystemet. Trötthet, kraftlöshet, långsamma rörelser, nedstämdhet och koncentrationssvårigheter är vanligt, liksom sömnstörning, där ett inledande onormalt stort sömnbehov följs av 
 347 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 utdragen insomni. Det finns inte någon evidensbaserad läkemedels- behandling mot abstinenssymtom efter amfetaminmissbruk, men sedvanliga principer för symtomlindrande behandling av oro, sömnstörning och depression gäller, med beaktande av risken med sådana lugnande läkemedel som kan vara beroendeframkallande. 
  
 11.9.3 
  
 Läkemedel vid centralstimulantiaberoende 
  
 Det finns inte något specifikt läkemedel för behandling av central- stimulantiaberoende. Många patienter med missbruk och beroende har utvecklingsrelaterade kognitiva funktionshinder (t.ex. ADHD), som i vissa fall kan behandlas med metylfenidat (Concerta®, Equa- zym®, Ritalin®) eller andra centralstimulerande läkemedel, även medicinskt rent amfetamin (dexamfetamin; Metamina®) (se nedan ang. rekommendation från Läkemedelsverket 2009). Detta är ett område under utveckling och som fordrar ett högspecialiserat omhändertagande. 
 Ett stort antal läkemedel har prövats som återfallsförebyggande behandling mot amfetamin- (och  
 metamfetamin-) 
  missbruk utan att ha visat någon effekt. Exempel på sådana läkemedel är partiella dopaminagonister (aripiprazol), serotonerga preparat (SSRI, ondansetron), mirtazapin (partiell  
 monoamin-agonist/Wilson 
  som främst används mot depression; har viss serotonerg effekt) och olika dopamin- och  
 glutamat-modulerande 
 GABA-agonister 
  (gabapentin, baklofen) samt epilepsiläkemedlet topiramat. Den centralstimulerande substansen modafinil har exempelvis i öppna och  
 singel-blindade 
  prövningar visat en viss effekt på abstinens- symptom efter amfetamin, men i en placebokontrollerad prövning med 80 deltagare kunde ingen effekt påvisas mot amfetamin- missbruket (Shearer et al., 2009). Rökavvänjningsmedlet bupropion, som även har antidepressiva egenskaper, ökar dopamin- koncentrationen i synapser genom att blockera återupptaget av dopamin. Bupropion har jämförts med placebo i två randomiserade prövningar (300 mg dagligen under 12 veckor, i kombination med psykosociala åtgärder) (Elkashef et al., 2008; Shoptaw et al., 2008). I båda fallen saknade bupropion effekt på den primära utfalls- variabeln (amfetaminmissbruk), men i båda prövningarna visade subgruppsanalyser att bupropion minskade intaget av (met)- amfetamin hos patienter med lätt eller måttligt bruk. För att säkerställa denna eventuella effekt av bupropion fordras fler 
 348 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 studier. Även om flera antidepressiva läkemedel (amlodipin, desipramin, fluoxetin, imipramin) utvärderats i kontrollerade pröv- ningar utan påvisbar effekt på återfall i amfetaminmissbruk, är det viktigt att påpeka att antidepressiva läkemedel kan ha god effekt mot depression även hos patienter med amfetaminberoende. 
 Opioidantagonisten naltrexon är i Sverige registrerad för behan- dling av alkoholberoende (Naltrexon®). Naltrexon har i placebo- kontrollerade prövningar visat sig minska amfetamininducerat drogsug (merbegär) hos patienter med amfetaminberoende som erhöll en liten testdos amfetamin  
 (Sharp 
  et al., 2008a). I en svensk randomiserad prövning med 80 patienter under 12 veckor sågs en signifikant minskning av andelen urinprover som var positiva för amfetamin i gruppen som behandlades med naltrexon, jämfört med placebo  
 (Sharp 
  et al., 2008b). Andelen patienter som var helt amfetaminfria under prövningen var signifi- kant högre i naltrexongruppen jämfört med placebogruppen. Verkningsmekanismen är inte känd i detalj, men antas vara kopplad till blockad av kroppsegna opioider, som frisätts i samband med intag av amfetamin. 
 Morrison är ett centralstimulerande läkemedel som är regis- trerat i Sverige för behandling av ADHD hos barn, men som även används för vuxna. I en finsk  
 20-veckors 
  randomiserad prövning av långverkande metylfenidat (54 mg dagl), aripiprazol (15 mg dagl; antipsykotiskt läkemedel), samt placebo för patienter med intravenöst amfetaminmissbruk och höggradigt beroende, visade en interimsanalys (preliminära beräkningar) att metylfenidat signifi- kant minskade amfetaminmissbruket jämfört med aripiprazol och placebo. Primärt utfallsmått var andelen amfetaminpositiva urin- prover (Tiihonen et al., 2007). Det pågår för närvarande flera kliniska prövningar av såväl metylfenidat som  
 dex-amfetamin. 
  Det finns preliminära data som talar för att behandling med central- stimulerande läkemedel kan öka kvarstannande och eventuellt även minska missbruket, men säkra data från placebokontrollerade randomiserade prövningar saknas fortfarande. 
 349 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 11.9.4 
  
 Behandling av ADHD hos personer med missbruk och beroende 
  
 Läkemedelsverket har nyligen (2009) meddelat rekommendationer för läkemedelsbehandling av ADHD hos barn och vuxna (i första hand avseende personer utan missbruksproblem, men rekommen- dationerna innehåller även kommentarer om missbruk). 
 Läkemedelsverkets rekommendationer för läkemedelsbehandling av ADHD 
 Läkemedelsbehandling av ADHD ska ses som en del i ett behandlingsprogram, då stödåtgärder visat sig vara otillräckliga. 
  
 Individuellt anpassade behandlingsmål ska beskrivas innan läkemedelsbehandlingen påbörjas. 
  
 Innan läkemedelsbehandling inleds bör 
  
 o 
  
 förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen och behovet av stöd eller hjälpmedel beaktas 
  
 o 
  
 patient, och i förekommande fall, anhöriga och andra viktiga närstående, utbildas och informeras om läkemedelsbehandlingen 
  
 o 
  
 skattning avseende tillståndets svårighetsgrad genomföras. 
  
 Korttidsbehandling 
  
 o 
  
 För behandling av okomplicerad ADHD finns mest erfarenhet av metylfenidat, som får betraktas som förstahandspreparat. 
  
 o 
  
 Atomoxetin kan övervägas som förstahandspreparat under vissa omständigheter, såsom vid missbruk/risk för missbruk eller annan felaktig användning i familjen alternativt i närmiljön, svåra tics eller allvarlig sömnstörning. 
  
 Långtidsbehandling 
  
 o 
  
 Endast en mindre del av patienterna fullföljer behandlingen i långtidsstudier. Effekt- och säkerhetsdata är därför mindre övertygande. 
  
 Läkemedelsbehandlingens effekt och säkerhet bör regelbundet utvärderas. 
  
 Läkemedelsverket konstaterar att det saknas vetenskaplig evidens för behandling av ADHD hos personer med substansberoende (t.ex. alkohol, amfetamin eller heroin), men att detta förekommer i viss utsträckning i Sverige baserat på beprövad erfarenhet. Det pågår forskning i många länder om värdet av behandling med central- stimulantia för personer med ADHD som även har utvecklat beroende av narkotika eller alkohol. Metaanalyser av studier på barn och ungdomar med ADHD som behandlats med central- stimulantia visar att dessa preparat inte ökar risken för senare missbruk (ett viktigt konstaterande i sammanhanget) (Faraone & CI: 95 procent 0,1, 1,0) än de som aldrig deltagit. Patienter som skrevs ut från programmet hade en högre dödlighet än de som aldrig deltagit i programmet. Dödstalen per 100 observationsår var 0,8, 3,1 respektive 8,9. Alla skillnader mellan grupperna var stati- stiskt säkerställda. Risken för våldsam död är därför särskilt stor i gruppen som skrivs ut från programmet. 
  
 11.11.2 
  
 Mortalitet hos de som ansökt om behandling i Stockholms metadonprogram  
  
 1988–2000 
  
 Fogelstad och medarbetare (2007) studerade dödligheten hos alla som ansökt om att få deltaga i Stockholms metadonprogram 1988– 2000 (N=848). Totalt 185 individer hade avlidit varav 92 i våldsam död inkluderande 67 fall av överdos (73 procent) och 12 fall av suicid (13 procent). 368 individer hade skrivits ut från programmet, vilket utgjorde 54 procent av de som påbörjade behandling. Dödligheten i våldsamma dödsorsaker var 2,5 procent (Tran) per år för de som väntade på behandling, 0,2 procent (N=7) för de som var i behandling och 4,4 procent (N=58) för de som skrivits ut från behandling. 
 Forskarna studerade också alla fall av dödsfall i Stockholm där metadon upptäcktes vid den rättskemiska undersökningen under  
 1988–2000. 
  Totalt förelåg 89 fall, varav förgiftning i 70 inklu- derande 19 suicid. Huvuddelen av suicidfallen hade erhållit meta- don vid smärtbehandling för cancer. Blandförgiftningar var van- ligast och förgiftning med enbart metadon förelåg i 17 fall. I två fall kunde förgiftningen kopplas till läckage av metadon från agonist- program. 
 Författarna konkluderar att det är viktigt att studera dödligheten både hos de som deltager i programmet och hos de 
 354 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 som skrivs ut från programmet. Vidare är data om dödliga meta- donförgiftningar av vikt för att studera eventuella negativa effekter av läckage från programmen. Olika behandlingsprinciper och inklu- sionsregler kan leda till olika dödlighetsmönster. Författarna har visat att strikta inklusionsregler kan öka risken för utskrivning med ökad dödlighet som följd. 
  
 11.11.3 
  
 Förlopp hos heroinberoende individer som initialt behandlats 1989 till 1991 i Stockholm 
  
 Davstad och medarbetare (2009) studerade 157 heroinberoende individer som behandlades vid Stockholms metadonunderhålls- program första gången  
 1989–1991. 
  Kohorten följdes till 2003. 25 individer deltog i programmet under hela uppföljningsperioden, 38 avbröt programmet och återkom inte, 24 deltog i programmet efter ett avbrott och 45 hade skrivits ut från två behandlingsperioder. De som deltog kontinuerligt i programmet hade låg frekvens sjuk- husvård och kriminalitet. De som avbröt efter en period hade efter några år samma höga frekvens kriminalitet som tidigare. De som var i sin andra behandling hade fler sjukhusvistelser än tidigare. De som hade minst två avbrott hade samma höga frekvens av sjuk- husvård och kriminalitet som före första behandlingen. Majoriteten har flera avbrott eller återkommer inte efter första utskrivningen. Deras fortsatta förlopp vad gäller kriminalitet och sjukhusvård är detsamma som före den första metadonbehandlingen. Förloppet för de som är i behandling är betydligt bättre än för de som inte är i behandling. Mortalitetsanalysen försvåras av ett lågt antal individer och en hög  
 HIV-frekvens 
  (49 procent). 
 Långtidsförloppet visar att många inte återvänder till en andra behandlingsperiod och fortsätter med samma destruktiva livsstil. Detta aktualiserar frågan om hur behandlingen kan förbättras för gruppen som inte återkommer till behandlingsprogrammet. Bättre farmakologisk behandling, mer intensiv och förbättrad psykosocial behandling eller kanske (i grannländer) heroinförskrivning. 
 355 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 11.11.4 
  
 Samband mellan underhållsbehandling i Sverige 1998 till 2006 och opiatrelaterad dödlighet och sjukhusvård 
  
 Romelsjö och medarbetare (2010) studerade om de förändringar som skedde vad gäller underhållsbehandling i Sverige  
 1998–2006 
  hade samband med opiatrelaterad dödlighet och sjukhusvård. De samlade in data från behandlingsenheter för underhållsbehandling av heroinbehandling, från försäljning av buprenorfin och metadon samt från dödsregister och sjukvårdsregister. 
 Under tidsperioden skedde en klar förändring av behandlings- programmen mot en mindre restriktiv policy med ökat användande av  
 take-away 
  doses och en minskning av utskrivningar på grund av sidomissbruk av andra droger. Socialstyrelsens föreskrifter änd- rades också 2005 mot en mindre restriktiv policy. Sidomissbruk som utskrivningsorsak rapporterades i 30 procent av fallen 2003 jämfört med 17 procent 2005. Behandlingsretentionen under ett år ökade också från 68 procent 2003 till 87 procent 2005. 
 Försäljningen av buprenorfin och metadon ökade mer än tre gånger från 2000 till 2006. Antal patienter i behandling ökade också mer än tre gånger. År 2000 uppskattades antal patienter i behandling till omkring 800. År 2006 behandlades 2 797 patienter, 1 498 (54 procent) med buprenorfin och 1 299 (46 procent) med metadon. 28 procent var kvinnor och 46 procent kom från Stockholm. 
 Den opiatrelaterade dödligheten minskade med  
 20–30 
  procent mellan  
 2000–2003 
  och  
 2004–2006. 
  Antal opiatrelaterade dödsfall (huvud- eller bidragande orsak) var 310 år 2006. Övrig drog- relaterad dödlighet minskade inte under perioden. Antal fall med positiva prov för buprenorfin eller metadon ökade däremot signifikant under perioden. Huvuddelen av dessa fall hade också positiva prover för alkohol och droger (både illegala och legala) Antal patienter med opiatdiagnos minskade med 13 procent under perioden. Antal patienter var 1 382 år 2006. 
 Författarna konkluderar att liberaliseringen av den svenska drogpolicyn vad gäller behandling med buprenorfin och metadon har samband med en kraftig ökning av underhållsbehandling, en minskning av opiatrelaterad dödlighet och av sjukhusvård pga. heroinberoende. Samtidigt föreligger en ökning av rättsmedicinska fall med positiva prover för buprenorfin och metadon. 
 356 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 11.11.5 Ökning av metadonrelaterad dödlighet fortsätter 
 Fogelstad och medarbetare (2010) visade i en studie, med samma tema som i de tidigare studierna presenterade ovan, att dödlighet kopplat till positiva rättsmedicinska tester för metadon har fortsatt att öka under de senaste åren. Författarna diskuterar möjligheter av läckage från de svenska metadonprogrammen som en förklaring. I en ledare i samma nummer av tidskriften ifrågasätts dock denna förklaring (James, 2010). 
 11.11.6 Nationell norsk studie 
 I två artiklar (Clausen et al., 2008; Clausen et al., 2009) under- söktes dödligheten hos alla opiatberoende patienter (N=3789) som erhållit agonistbehandling under  
 1997–2003. 
  Den totala obser- vationstiden var 10 934 personår. Totalt 213 individer hade avlidit. Dödsorsakerna var överdos i 54 procent av fallen, kroppsliga orsaker i 32 procent och övrig våldsam död i 14 procent. Före behandlingen var dödligheten per år 2,4 procent varav 1,9 procent i överdos. I behandling sjönk dödligheten till 1,4 procent varav 0,4 procent i överdos. Av de som skrevs ut ifrån behandling ökade dödligheten efter utskrivningen till 3,4 procent per år varav 2,1 procent i överdos. 
 Forskarna poängterar vikten av en lättillgänglig agonist- behandling för att reducera dödligheten. Vidare är det viktigt med en hög retention i behandlingsprogrammet. Långa väntelistor och högtröskelprogram, som exkluderar unga missbrukare, kan med- föra en ökad dödlighet i överdoser. När patienten skrivs ut ifrån programmet skall initiativ tagas för att reducera riskerna för över- dos. Det är också viktigt att patienterna erbjuds möjligheter att snabbt kunna återuppta behandlingen. 
  
 11.12 
  
 Integrerad modell för olika läkemedelsbehandlingar inom alkohol och narkotikaområdet 
  
 Finns det några övergripande principer som gäller för olika typer av behandlingseffekter oberoende av vilket preparat som missbrukas? Sawyer (2005) utgick ifrån  
 SBU-rapportens 
  engelska version (2003) och de beräknade effektstorlekarna vad gällde behandling 
 357 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 för  
 alkohol-, 
  heroin- och kokainberoende. Generellt sett var effekt- storlekarna lika stora vid behandling av de tre grupperna. Olika effekt förelåg för tre olika typer av behandling. Agonistbehandling var mest effektiv för alla typer av preparat. Metadon och bupren- orfin vid heroinberoende, långverkande amfetaminpreparat för kokainberoende och GHB (användes i södra Europa) för alkohol- beroende. Mindre uttalad effekt förelåg för aversiv och blockerande behandling; naltrexon vid heroinberoende och disulfiram vid alko- holberoende. Denna senare effekt är ofta något mer uttalad än farmakologisk behandling av craving och andra beroendesymptom; naltrexon och disulfiram vid kokainberoende och naltrexon och akamprosat vid alkoholberoende. 
 En utmaning för läkemedelsbehandlarna är att utveckla mediciner mot craving, kontrollförlust och andra centrala beroendemekanismer, som är effektivare än både agonist behandling och aversiv/block- erande behandling. 
 11.13 Konklusioner 
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd är en väletablerad metodik. Evidensläget har dokumenterats i en  
 SBU-rapport 
  2001 med uppföljningar av Läkemedelsverket 2007 (alkoholberoende) och av Socialstyrelsen (2009). Socialstyrelsen har också presenterat nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2007. De läkemedel som är godkända av Läkemedelsverket har också god evidens för behandling. Läkemedel godkända mot alkoholberoende är disulfiram, akamprosat och naltrexon och mot heroinberoende metadon och buprenorfin. 
 I den aktuella rapporten genomförs också en uppdatering av agonistbehandling mot heroinberoende. Denna visar att både meta- don och buprenorfin är effektiva och konklusionerna är desamma som i  
 SBU-rapporten 
  2001. Nyare studier visar att metadon i adekvata doser är något effektivare än buprenorfin. 
 I rapporten har också särskilda frågor belysts med systematiska genomgångar av litteraturen. Vad gäller behandling med agonister i fängelsepopulationer konstateras att denna fyller en viktig funktion för heroinberoende klienter. Denna konklusion är baserad på resultaten av tre randomiserade studier. 
 I Sverige är organisation och lagstiftning för behandling med metadon och buprenorfin integrerad och organiserad inom specia- 
 358 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 listsjukvården. Andra typer av organisationer är möjliga och tre randomiserade studier har jämfört behandling inom primärvård och specialistvård. Två av dessa studier visar att metadonbehandling hos stabilt inställda patienter kan överföras till primärvården. Den tredje studien visar att det är både möjligt och effektivt att genom- föra avgiftning och inleda fortsatt behandling av patienter med heroinberoende inom primärvården jämfört med på specialist- mottagningen. 
 Ett särskilt avsnitt redovisar utvecklingen vad gäller behandling av amfetaminnarkomani. Tidigare har det inte funnits någon läke- medelsbehandling av detta tillstånd. Fortfarande finns inget läke- medel som är godkänt för behandling av detta tillstånd. Flera randomiserade studier visar dock effekt av läkemedel som är godkända på andra indikationer. En svensk randomiserad studie visar effekt av naltrexon och en finsk randomiserad studie effekt av metylfenidat. Omfattande forskning pågår för närvarande inom området. 
 Rapporten redovisar därefter nya svenska studier. En rando- miserad studie visar effekt vad gäller behandling med buprenorfin jämfört med placebo. En annan randomiserad studie visar jäm- förbar effekt av stegvis behandling med initialt buprenorfin följt av metadon, om effekten av buprenorfin är otillfredsställande jämfört med behandling enbart med metadon. 
 Patienter som skrivs ut från agonistprogram (i regel ofrivilligt) har en kraftigt ökad dödlighet både jämfört med förhållandena innan och under agonistbehandlingen. Detta redovisas i flera studier med patientpopulationer fram till år 2000. En senare studie visar att antalet utskrivningar har minskat de senaste fem åren. Systematiska nationella studier saknas dock i Sverige inom detta område, varför denna typ av studier redovisas från Norge. Samma resultat kan redovisas som i de tidigare svenska studierna. Det poängteras vikten av en lättillgänglig agonistbehandling, hög retention i behandlingen och initiativ för att reducera överdos- risken vid utskrivningar från programmet. 
 359 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 Referenser 
 Berglund M. A better widget? Three lessons for improving addic- tion treatment from a  
 meta-analytical 
  study. Addiction. 2005  
 Thomas. 
  
 Wright, Fox, Mann, Lewis, Barnes, Mueller, Ågren G, Öjehagen A. Behandling av alkohol- problem. En kunskapsöversikt. Centrum för utvärdering av socialt arbete (CUS) &94:151-7. 
  
 Perry T, Waal H, Thoresen M, Patel among opiate users: opioid maintenance therapy, age and causes of death. Addiction.  
 2009;104:1356-62. 
  
 Davstad I, Stewart, Johnson, Romelsjö A. An  
 18-year 
 follow-up 
  of patients admitted to methadone treatment for the first time. Gonzales Dis.  
 2009;28:39–52. 
  
 Dolan KA, Flores, Hughes, Evans, Schwartz, Wodak AD: A randomised controlled trial of methadone maintenance treatment versus wait list control in an Australian prison system. Miller. 2003 Oct  
 24;72(1):59–65. 
  
 Dolan KA, Flores, Robinson, Zhou J, Moore, Wodak AD: Four- year  
 follow-up 
  of imprisoned male heroin users and methadone treatment: mortality,  
 re-incarceration 
  and hepatitis C infection. Addiction. 2005  
 Jun;100(6):820-8. 
  
 Blackwell, Rawson RA, Nelson, Li SH, Parks, Mitchell EV, Scott, Martin, Vocci F, Ling W, Pearce VJ, Green, Nelson, Dean C, Haning W, Carlton B, Brown, Weis D. Bupropion for the treatment of methamphetamine dependence. Neuropsychopharmacology  
 2008;33:1162-70. 
  
 Faraone SV, Wilen TE, Effect of stimulant medications for  
 attention-deficit/hyperactivity 
  disorder on later substance use and the potential for stimulant misuse, abuse, and diversion. Pena. 2007;68 Suppl  
 11:15–22. 
  
 360 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 Fiellin DA, O'Connor PG, Young, Pakes JP, Ruiz, Grant RS. Methadone maintenance in primary care: a randomized controlled trial. JAMA. 2001 Oct  
 10;286(14):1724-31. 
  
 Fugelstad A, Ramos, Thiblin I. More and more methadone deaths. Leakage from ongoing more liberal treatment programs might be a cause] Lakartidningen. 2010 May  
 5–11;107(18):1225-8. 
  Swedish. 
 Fugelstad A, White, Kidd, Gerhardsson de Pitts among  
 HIV-infected 
  intravenous drug addicts in Stockholm in relation to methadone treatment. Addiction. 1995;  
 90:711-6. 
  
 Fugelstad A, Stewart, Johnson, Camacho, Thiblin Goodwin maintenance treatment: the balance between life- saving treatment and fatal poisonings. Addiction. 2007;  
 102:406–12. 
  
 Gibson AE, Doran CM, Cooper, Park, Lintzeris N. A comparison of buprenorphine treatment in clinic and primary care settings: a randomised trial. Med Robertson. 2003 Jul  
 7;179(1):38–42. 
  
 Sellers, Kinlock TW, Cooper, O'Grady KE. A randomized clinical trial of methadone maintenance for prisoners: findings at 6 months  
 post-release. 
  Addiction. 2008  
 Aug;103(8):1333-42. 
  
 Sharp 
  N, Konstenius M, Eksborg S, Boyd, Lewis, Pham attenuates the subjective effects of amphetamine in patients with amphetamine dependence. Neuropsychopharmacology.  
 2008;33:1856-63. 
  
 Sharp 
  N, Hammarberg A, Boyd, Pham for the treatment of amphetamine dependence: a randomized  
 placebo-controlled 
  trial. Perry.  
 2008;165:1442–8. 
  
 Johnson BA, Lowe, Anderson, Litten RZ, Swift RM, Lesch OM, and Berglund M. Challenges and Opportunities for Medications Development in Alcoholism: An International Perspective on Collaborations Between Academia and Industry. Edwards.  
 2005;29(8):1528-40. 
  
 Smith J, Grönbladh L, Blake, Turner, Rück C, Rawlings B, James LH, Heilig M. A stepped care strategy using buprenorphine and methadone versus conventional 
 361 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 methadone maintenance in heroin dependence: a randomized controlled trial. Perry.  
 2007;164:797–80. 
  
 Smith J, Blake, Miller, Heilig M.  
 1-year 
  retention and social function after  
 buprenorphine-assisted 
  relapse prevention treatment for heroin dependence in Sweden: a randomised,  
 placebo-controlled 
  trial. Norman. 2003 Feb  
 22;361(9358):662-8. 
  
 Fields VL, Kidorf MS, Stoller KB, Stephens, Kolodner K, Brooner RK. A  
 12-month 
  controlled trial of methadone medical maintenance integrated into an adaptive treatment model. Aguilar Abuse Treat. 2006  
 Dec;31(4):385-93. 
  Epub 2006 Aug 14. 
 King VL, Stoller KB, Meyer, Umbricht A, Currens M, Kidorf MS, Massey, Stephens, Brooner RK. A multicenter randomized evaluation of methadone medical maintenance. Drug Alcohol Depend. 2002 Mcdonald1;65(2):137-48. 
  
 Kinlock TW, Battjes RJ, Cooper; MTC Project Team. A novel opioid maintenance program for prisoners: preliminary findings. Aguilar Abuse Treat. 2002  
 Apr;22(3):141-7. 
  
 Kinlock TW, Battjes RJ, Cooper; MTC Project Team. A novel opioid maintenance program for prisoners: report of  
 post-release 
  outcomes Am Bradley.  
 2005;31(3):433-54. 
  
 Kinlock TW, Sellers, Cooper, Lewis, O'Grady KE. A randomized clinical trial of methadone maintenance for prisoners: results at 12 months postrelease. Aguilar Abuse Treat. 2009  
 Oct;37(3):277-85. 
  Epub 2009 Mar 31. 
 Kinlock TW, Sellers, Cooper, O'Grady K, Lewis, Smith trial of methadone maintenance for prisoners: results at  
 1-month 
 post-release. 
  Miller. 2007 Dec  
 1;91(2–3):220-7. 
  Epub 2007 Jul 12. 
 Magura S, English, Ortiz, Dominguez, Marsch L, Shropshire C, Rosenblum A. Buprenorphine and methadone maintenance in jail and  
 post-release: 
  a randomized clinical trial. Miller. 2009 Mcdonald1;99(1–3):222-30. 
  Epub 2008 Oct 18. 
 Martinez, Kassed CA,  
 Vandivort-Warren 
  R, Bass, Rosales HR. Alcohol and opioid dependence medications: prescription trends, overall and by physician specialty. Drug Alcohol Depend. 2009 Mcdonald1;99(1–3):345-9. 
  Epub 2008 Sep 25. 
 362 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 Evans, Breen C, Kimber J, Young maint- enance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD002209. 
 Evans, Diaz, King, Jacobs main- tenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD002207. 
 Nilsson LH. [All methadone therapy must be safer]. Lakartidningen. 2010 May  
 5–11;107(18):1213-4. 
  Swedish. 
 Romelsjö A, Jackson B, Stewart, Fugelstad A, Davstad I, Johnson, Thiblin I. Were the changes to Sweden's maintenance treatment policy  
 2000-06 
  related to changes in  
 opiate-related 
  mortality and morbidity? Addiction. 2010 Jul 12. [Epub ahead of print]. 
 Shearer J, Darke S, Rodgers C, Slade T, van Beek I, Robinson, Reeves, McKetin R, Evans, Wodak A. A  
 double-blind, 
  placebo- controlled trial of modafinil (200 mg/day) for methamphe- tamine dependence. Addiction.  
 2009;104:224–33. 
  
 Shoptaw S, Heinzerling KG,  
 Tucker 
  E, Smith, Crawford, Davis, De La Garza R, Mejia, Ling W. Randomized,  
 placebo-controlled 
  trial of bupropion for the treatment of methamphetamine dependence. Drug Alcohol Depend.  
 2008;96:222-32. 
  
 Shoptaw SJ, Kao U, Ling WW. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD003026. Review. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD003026). 
 Socialstyrelsen. Läkemedelsassisterad behandling av heroin- missbrukare – En kunskapsöversikt. 2004.  
 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2004/2004-110-11 
  
 Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. 2007.  
 http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-102-1 
  
 Socialstyrelsen. SOSFS 2004:8. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende. 2004.  
 http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2004-8 
  
 363 
  
 Läkemedelsbehandling av beroendetillstånd 
  
 SOU 2011:6 
  
 Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskaps- sammanställning.  
 SBU-rapport 
  nr 156, vol. I, II, 2001. 
 Tiihonen J, Kuoppasalmi K, Wilcox, Wilson, Johns, Vorma H, Sokero P, Rogers, Meririnne E. A comparison of aripiprazole, methylphenidate, and placebo for amphetamine dependence. Perry.  
 2007;164:160-2. 
  
 364 
 12 Läkemedelsmissbruk 
 Duke, leg. psykolog 
 Spears, docent och verksamhetschef 
 Beroendecentrum Stockholm 
 Sammanfattning 
 Det saknas exakta prevalensdata avseende missbruk och beroende av lugnande medel, sömnmedel och analgetika. År 2009 har 2 procent, eller 185 000 personer, i befolkningen minst fyra uttag av  
 lugnande-/sömnmedel 
  samt analgetika med en genomsnittlig dos på minst en DDD. I enkätdata från en befolkningsstudie genomförd av FHI anger 1,1 procent eller 65 000 personer i befol- kningen i åldrarna 16 till 64 år problem som korresponderar till missbruk/skadligt bruk. Antalet patienter med vård under diagnos skadligt bruk/beroende beräknas till 13 000 unika patienter per år i hela riket. I ett genomsnittligt län rör det sig alltså om  
 450–550 
  patienter per år. 
 Det finns en gemensam behandlingstradition inom den speciali- serade beroendevården i de större städerna. Kompetensen för behandling av patientgruppen är dock ojämn inom sjukvården, och frånvarande inom socialtjänsten. Varje landsting bör ha ett vård- program för de här grupperna, och på kliniker och mottagningar bör behandlingsprogram finnas, alternativt vårdavtal med grann- landsting. På specialistnivå inom psykiatri, beroendevård och smärtkliniker bör ett samlat behandlingsprogram finnas. Regions- kliniker kan fylla en viktig funktion. Området bedöms vara under- beforskat, och det finns behov av nationella riktlinjer. 
 Materialet består slutsatser från de möten arbetsgruppen haft, forskningsartiklar, nationella publikationer samt registerdata från Läkemedelsregistret och Patientregistret vid Socialstyrelsen och VAL databaserna. 
 365 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 12.1 
  
 Uppdraget 
  
 Regeringens särskilde utredare Moreno har genom Miss- bruksutredningen givit en arbetsgrupp i uppdrag 
  
 att föreslå en arbetsdefinition av begreppen läkemedelsmissbruk och läkemedelsberoende 
  
 att ta fram bästa möjliga kunskap om problemets omfattning, utifrån kliniska och socialmedicinska grupper 
  
 att sammanfatta befintligt behandlingsutbud i Sverige 
  
 att ge en bild av kliniskt acceptabla behandlingsmöjligheter 
  
 att skissera en struktur för den vård som bör kunna erbjudas lokalt, regionalt och nationellt 
  
 att skissera en struktur för kontinuerlig kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning på området 
  
 att överväga behov av och former för kompetensutveckling. 
  
 Spears är ansvarig för arbetsgruppen och dess resultat. Han är, specialist i psykiatri och docent vid Karolinska Institutet samt sedan många år verksamhetschef för Beroendecentrum Stockholm. 
 I arbetsgruppen ingår: 
 Shelton, överläkare, med. Vargas. Akademiska sjukhuset, Uppsala Bengt Sternebring, överläkare, Beroendecentrum, Malmö 
 Maynard, docent, Läkemedelsverket 
 Martin, universitetslektor, överläkare, sektionen för psykiatri, Göteborgs universitet 
 Craig, överläkare, Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitets- sjukhuset, Göteborg 
 Campbell, utredare, Avdelningen för drogprevention, Statens folkhälsoinstitutet 
 Phillips, ordförande i arbetsgruppen för läkemedel och hälsa, Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende, RFHL 
 366 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 Peterson, leg apotekare, chef Hälsa och Farmaci, Apoteket AB 
 Shaffer, förbundssekreterare, Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende, RFHL 
 Pinelopi Lundquist, apotekare, farm. Vargas., Statistik och Utvärdering, Socialstyrelsen 
 Spears, specialist i psykiatri och docent vid Karolinska Institutet. Verksamhetschef vid Beroendecentrum Stockholm. 
 Sekreterare i arbetsgruppen är: 
 Duke, leg psykolog, Beroendecentrum Stockholm 
 Arbetsgruppen har sammanträtt vid tre tillfällen under hösten och våren 2010. 
  
 12.2 
  
 Bakgrund 
  
 De läkemedel som rapporten avser omfatta är lugnande medel och sömnmedel (sedativa och hypnotika) samt smärtstillande läke- medel (analgetika av opiat typ). Se bilaga 1 för förteckning över läkemedel. 
  
 12.2.1 
  
 Sedativa och hypnotika 
  
 Inom gruppen lugnande medel och sömnmedel återfinns bensodia- zepiner och dess analoger. De första bensodiazepinerna introdu- cerades på  
 1960-talet. 
  Preparaten ger ångestlindring, lugnande effekt, muskelavslappning och kramplösning. I jämförelse med sina föregångare barbituraterna var de mindre toxiska vid överdosering, och de blev snabbt populära. 1961 kom de första rapporterna om att bensodiazepinerna även har beroendeskapande egenskaper, vilket sedan har påvisats både i prekliniska och kliniska studier (Hollister 1961). 1971 narkotikaklassas bensodiazepinerna. Ben- sodiazepinernas analoger zopiklon och zolpidem lanserades på  
 1990-talet, 
  och snart stod det klart att dessa läkemedel har bero- endeskapande egenskaper (Hajak et al. 2003). Efter några år nar- kotikaklassas dessa. 
 367 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 Bensodiazepinerna binds till speciella receptorstrukturer på nervcellerna och påverkar funktioner som kan relateras till trans- mittorn Adams. Adams utövar en hämmande effekt på hjärnan, vilket bensodiazepinerna förstärker. Bensodiazepinerna delas ofta in i grupper beroende på hur lång tid de ger effekt, vilket även är beroende av medlets halveringstid. Medel med snabb och kortvarig verkan är mer lämpliga som insomningsmedel. Långverkande medel är mer lämpliga som lugnande eller omsomningsmedel. Kort- verkande medel ger mer kortvariga men mer intensiva abstinens- symtom än långverkande medel. De med längre duration finns kvar i kroppen längre tid. Läkemedel med kort till medellång verkan kan ha särskild missbrukspotential (American Psychiatric Association 2000). 
  
 12.2.2 
  
 Analgetika 
  
 Opium har använts i medicinskt syfte under en mycket lång tid. Opioider är ett samlingsnamn för de smärtstillande medel som finns naturligt i opiumvallmo samt deras syntetiska analoger. Samtliga opioider har samma verkningsmekanism; de stimulerar opioidreceptorerna i ryggmärgen och centrala nervsystemet och ger smärtlindring genom att hämma smärtimpulser. De indelas van- ligen i starka och svaga, beroende på effekten av preparatet. Kodein, dextropropoxyfen och tramadol räknas till de svaga medan morfin, ketobemidon, oxykodon, metadon och buprenorfin räknas till de starka. 
  
 12.2.3 
  
 Nationella sammanställningar 
  
 Vad arbetsgruppen känner till finns det få nationella publikationer på området. 
 Socialstyrelsens kommitté för läkemedelsinformation gav 1970 samt 1979 ut skrifter om Sedativa och Hypnotika. 1979 rekom- menderar kommittén försiktighet vid förskrivning; att inte för- skriva dessa läkemedel vid första besöket, att använda små för- packningar och minsta effektiva doser. Förskrivare uppmanas vara vaksamma för missbruksrisken hos medlen. 
 Den senaste publikationen från Socialstyrelsen gavs ut 1990 i form av allmänna råd om Beroendeframkallande psykofarmaka. I 
 368 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 de allmänna råden konstaterar Socialstyrelsen att beroende- framkallande psykofarmaka ska ordineras med största försiktighet, och att det är en svår balansgång mellan behov av läkemedels- behandling och risk för beroende. På grund av risk för beroende- utveckling vid behandling med bensodiazepiner bör dessa läke- medel användas med stor restriktivitet och bara under korta perioder. Risk för lågdosberoende vid behandling i normala doser under längre tid bör vägas in när långvarig behandling bedöms nödvändig. Extra försiktighet uppmanas vid behandling av patienter med känt eller misstänkt missbruk av alkohol eller narkotika. Vid utsättning rekommenderas att successivt minska dosen för att minska abstinensbesvär. 
 SBU gav 2001 ut en systematisk litteraturöversikt för Behand- ling av alkohol- och narkotikaproblem. Där konstateras att 
 studier avseende beroende av bensodiazepiner och andra lugnande läkemedel ingår inte i projektet 
 . Översikten innefattar behandling vid heroinberoende men inte analgetikaberoende. I Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, utgivna av Social- styrelsen 2007, gjordes bedömningen att det vetenskapliga kunskapsunderlaget avseende läkemedelsmissbruk och beroende är otillräckligt för att utarbeta riktlinjer. Referensgruppen skriver att dessa  
 former av missbruk och beroende är vanliga inom vården 
 . 2009 gav Socialstyrelsen ut föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende, SOSFS 2009:27. I denna framgår bland annat att patienter med primärt buprenorfinberoende ej kan erhålla underhållsbehandling med opioider. Under 2010 har SBU gett ut en systematisk litteratur- översikt för Behandling av sömnbesvär hos vuxna. Där konsta- teras att  
 det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för säkra slut- satser om hur många av dem som behandlas med sömnmedel utvecklar beroende enligt  
 DSM-definitionen 
 . 
  
 Ett fåtal nationella behandlingsstudier har genomförts under de senare åren. Johansson et al. (1997) genomförde en pilotstudie med 10 dagars nedtrappning av bensodiazepiner, där resultatet var att nedtrappning på denna tid är möjlig utan förhöjning av symtom. Författarna drog slutsatsen att odiagnostiserat kodeinberoende påverkade resultatet. Flores. (1997) genomförde en pilotstudie i syfte att pröva användbarheten av flumazenil vid behandling av bensodiazepinberoende. Flumazenil är en partiell bensodiazepin receptor antagonist med låg aktivitet på Adams receptorerna. 
 369 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 Resultatet av studien är att flumazenil minskar intensiteten av abstinenssymtomen. 
 Metadonprogrammet i Uppsala har sedan 1994 haft ett särskilt program för behandling av patienter med kronisk smärta och samtidigt opiatberoende. Rhodin et al. (2006) har följt upp 60 patienter och kommit fram till att behandling i metadonprogrammet förbättrar smärtlindring och livskvalitet. Biverkningar kan dock begränsa metodens användbarhet. Bakgrundsfaktorer var smärta i rygg och rörelseapparaten hos 40 procent av patienterna, psykiatriska åkommor hos 68 procent och annan missbruk eller beroende- problematik än opiatberoende hos 32 procent. 
  
 12.3 
  
 Diagnos 
  
 I Sverige används vanligen två system för diagnostisering av psykiatriska sjukdomar;  
 DSM-IV 
  samt  
 ICD-10. 
 DSM-IV, 
  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Thomas, arbetas fram av American Psychiatric Association och används främst inom forskningssammanhang.  
 ICD-10 
  ges ut av Världshälsoorganisationen (WHO), och är den klassifikation av diagnoser som används kliniskt inom hälso- och sjukvården i Sverige. De två systemen har i stort god samstämmighet, men skiljer sig åt i vissa avseenden. 
  
 12.3.1 
  
 Missbruk / Skadligt bruk 
  
 I  
 DSM-IV 
  (American Psychiatric Association 2000) definieras missbruk som: 
 ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst ett av följande kriterier under en och samma tolvmånadersperiod: 
  
 upprepat substansbruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet (t.ex. substansrelaterad upprepad arbetsfrånvaro eller dåliga arbets- prestationer; substansrelaterad frånvaro, avstängning eller relegering från skola; substansrelaterad vanskötsel av barn eller hushåll) 
  
 upprepat substansbruk i situationer där det medför betydande risker för fysisk skada (t.ex. substanspåverkan i samband med bil- körning, arbete med maskiner) 
  
 370 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 upprepade substansrelaterade problem med rättvisan (t.ex. att vid upprepade tillfällen bli arresterad för substansrelaterat störande beteende) 
  
 fortsatt substansbruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av substanseffekterna (t.ex. slagsmål, gräl med partnern om följderna av berusning). 
  
 Motsvarande diagnos enligt  
 ICD-10 
  är skadligt bruk, vilket definieras som: 
 Bruk av psykoaktiva substanser på ett sätt som skadar hälsan. Skadan kan vara fysisk (som hepatit vid intravenöst missbruk) eller psykisk (som depressionsperioder sekundärt till hög alkoholkonsumtion). 
 För att diagnos av missbruk eller skadligt bruk ska kunna sättas behövs alltså att substansintaget orsakar negativa konsekvenser för individen. 
  
 12.3.2 
  
 Beroende 
  
 I  
 DSM-IV 
  (American Psychiatric Association 2000) definieras beroende som: 
 ett maladaptivt substansbruk som leder till kliniskt signifikant funk- tionsnedsättning eller lidande, vilket tar sig uttryck i minst tre av följande sju kriterier under loppet av en och samma tolvmånaders- period: 
  
 tolerans, definierat som endera av följande: 
  
 ett behov av påtagligt ökad mängd av substansen för att uppnå rus eller annan önskad effekt 
  
 påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd av substansen 
  
 abstinens, vilket visar sig i något av följande: 
  
 abstinenssymtom som är karaktäristiska för substansen 
  
 intag av substans i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom 
  
 substansen används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs 
  
 det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera substansbruket 
  
 371 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t.ex. att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja substansen (t.ex. kedjeröka) eller hämta sig från substansbrukets effekter 
  
 viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av substansbruket 
  
 bruket av substansen fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats av eller förvärrats av konsumtionen (t.ex. fortsatt bruk av kokain trots vetskap om kokainbetingad depression, fortsatt drickande trots vetskap om magsår som förvärrats av alkoholen). 
  
 Enligt  
 ICD-10 
  (The World Health Organization 1992) ska beroendediagnos sättas om tre eller fler av följande sex symtom förekommit samtidigt under det gångna året: 
  
 stark längtan eller känsla av tvång att ta substansen 
  
 svårigheter att kontrollera intaget 
  
 fysiska abstinenssymtom 
  
 ökad tolerans 
  
 prioritering av substansanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser 
  
 fortsatt användning trots skadliga effekter. 
  
 Skillnaden mellan  
 DSM-IV 
  och  
 ICD-10 
  är sålunda liten och består av kriteriet 
 mycket tid ägnas åt att försöka få tag på substansen (t.ex. att besöka flera olika läkare för att få recept), nyttja substansen (t.ex. kedjeröka) eller hämta sig från substansbrukets effekter 
 . 
  
 12.3.3 
  
 Abstinenssymtom 
  
 Längd och svårighetsgrad av abstinenssymtom kommer att skilja sig åt beroende på egenskaperna hos den specifika substansen som använts, exempelvis halveringstid (American Psychiatric Associa- tion 2000). Abstinenssymtom kan även ha en psykologisk grund, där symtomen är en betingad reaktion till avbrott i intaget av substansen. Symtom som förekommer i abstinensfasen kan också orsakas av andra psykiatriska tillstånd; som ångestsyndrom eller depression (The World Health Organization 1992). 
 372 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 Sedativa och hypnotika 
 Ju längre tid som läkemedlet används och ju högre dos som tas desto större är risken för svåra abstinenssymtom. Kortverkande sedativa och hypnotika som ger effekt i 10 timmar eller mindre, exempelvis lorazepam och oxazepam, ger generellt sett abstinens- symtom inom  
 6–8 
  timmar. På andra dygnet sker ofta en topp i intensiteten av symtomen, och en märkbar förbättring på fjärde eller femte dygnet. För substanser med längre halveringstid, som diazepam, kan abstinenssymtom utvecklas under en vecka, nå sin topp under andra veckan och markant minska under tredje eller fjärde veckan. Andra abstinenssymtom med lägre intensitet, som ångest, sömnsvårigheter och lynnighet, kan finnas kvar i flera månader. Dessa kan misstas för ångestsyndrom eller depression. 
 Vanliga abstinenssymtom vid dessa läkemedel är: 
  
 Ökad hjärtfrekvens, blodtryck eller kroppstemperatur 
  
 Ökad handtremor 
  
 Sömnsvårigheter 
  
 Ångest 
  
 Illamående/kräkning 
  
 Psykomotorisk agitation. 
  
 Även delirium, krampanfall och hallucinationer kan förekomma (American Psychiatric Association 2000). 
 Opioider 
 För kortverkande opiater börjar ofta utsättningssymtomen märkas  
 6–12 
  timmar efter sista dosen. Symtomen når ofta sin topp efter 1– 3 dygn och går gradvis över på  
 5–7 
  dygn. För långverkande medel startar utsättningssymtomen efter  
 2–4 
  dygn. 
 Vanliga abstinenssymtom är: 
  
 Dysforisk sinnesstämning 
  
 Illamående kräkning 
  
 Muskelvärk 
  
 Rinnande näsa eller ökat tårflöde 
  
 373 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 Diarré 
  
 Gäspningar 
  
 Feber 
  
 Sömnsvårigheter. 
  
 Även ångest, rastlöshet och irritation är vanligt förekommande (American Psychiatric Association 2000). Mindre akuta abstinens- symtom kan ta veckor till månader innan de går över. Dessa mer kroniska symtom är ångest, dysfori, sömnsvårigheter och drogsug (American Psychiatric Association 2000). Abstinenssymtom i form av smärta kan tolkas som grundproblemet och leda till den onda cirkeln med fortsatt bruk av opioidanalgetika ofta i ökad dosering. Abstinenssmärtan kan således förväxlas med det utlösande smärtproblemet. 
  
 12.3.4 
  
 Problematisering av beroendebegreppet. Förekommer så kallat lågdosberoende? 
  
 Individer som under lång tid tagit bensodiazepiner i terapeutiska doser kan uppvisa symtom på abstinens vid nedtrappning eller vid abrupt utsättning (American Psychiatric Association 2000). Detta har dokumenterats i flera studier (Allgulander 1978; Lader 1991; Petursson et al. 1981; Tyrer et al. 1981), och kan leda till att det blir svårt att sluta med läkemedlen. Vanliga utsättningssymtom vid bruk av bensodiazepiner är oro, ångest och sömnsvårigheter, det vill säga en förstärkning av de ursprungliga symtomen. Dessa symtom kan feltolkas som indikation på behov av fortsatt behan- dling. Hur stor del av användarna som drabbas och i vilken grad är oklart. 
 Att i den individuella situationen bedöma om ett ångesttillstånd är helt eller delvis utlöst av läkemedelsberoende är inte möjligt i många fall. Det kan krävas ingående kännedom om patientens bakgrund med mera. Det kan till och med bli nödvändigt med en tids observation, förändring av medicin eller till och med utsättning av medicin för att få ett underlag. Detta innebär att prevalenssiffror i enkät- och intervjuundersökningar men även patientinventeringar kan vara svåra att värdera. 
 Det är viktigt att påpeka att en beroendediagnos kan sättas även om individen inte utvecklat tolerans, men uppfyller tre av sju 
 374 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 kriterier för diagnos enligt  
 DSM-IV 
  alternativt tre av sex diagnos- kriterier enligt  
 ICD-10. 
  
 12.4 
  
 Prevalens 
  
 12.4.1 
  
 Sverige 
  
 De studier som har gjorts i syfte att undersöka prevalens av användning, regelbundet bruk, missbruk samt beroende av läke- medel har använt olika metodologiska ansatser, varpå resultaten är svåra att jämföra. Det finns därför inte publicerat entydiga preva- lens siffror på området. 
  
 12.4.2 
  
 Användning av hypnotika, sedativa och analgetika (narkotikaklassade läkemedel) enligt förskrivningsdata 
  
 Ett sätt att undersöka användningen av läkemedel är att titta på försäljningsdata. 
 Allgulander et al. (1977a) undersökte konsumtionen av lugnande medel och kom fram till att antalet tillfälliga konsumenter minskade under  
 1960-talet, 
  men att ett ökande antal konsumerade dessa medel regelbundet. Vid denna tid svarade kvinnor för den största andelen av konsumtionen. 
 Boethius et al. (1977) undersökte förskrivning av lugnande- och sömnmedel till befolkningen i Jämtland 1970. Detta år fick 15,5 procent recept på dessa läkemedel. 1,2 procent bedömdes vara regelbundna konsumenter med sju eller fler uttag under ett år. 
 I den så kallade Tierpsundersökningen kom Wilkins (1997) fram till att 10 procent i befolkningen under år 1976 hade fått recept på bensodiazepiner. Användningen ökade med stigande ålder, och dubbelt så många kvinnor som män hade fått recept utskrivet. Av dem som hade fått läkemedlet förskrivet använde 65 procent medlet ett år senare. Efter två år var siffran 55 procent och var fjärde person fortsatte att använda läkemedlet under samtliga 13 år som studien pågick. I materialet var högre dos med läkemedel och ålder starka prediktorer för långtidsanvändning. Personer med ett regelbundet bruk tenderade att fortsätta under längre tid jämfört med personer med ett oregelbundet bruk. Av nya använ- dare utvecklade var tionde ett långtidsbruk som pågick i över 10 års tid. 
 375 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 Regionala skillnader i förskrivningen av dessa läkemedel finns även dokumenterat, bland annat av Armstrong. (1999), där man fann en högre förskrivning av kodein i Göteborg och Malmö jämfört med Stockholm och resten av landet. 
 Såväl Jämtland som Tierpsundersökningarna studerar endast användningens omfattning och inte de medicinska orsakerna. 
  
 12.4.3 
  
 Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen 
  
 Läkemedelsregistret innehåller uppgifter om läkemedel som expe- dierats mot recept på apotek. Nedan anges antalet patienter i hela riket, 18 år eller äldre, som under det angivna året haft minst fyra uttag av receptbelagda hypnotika, sedativa och opioider (se bilaga 1 för förteckning). Med DDD avses definierad dygnsdos av aktuellt läkemedel. 
 Antal personer med minst fyra uttag av angivna läkemedel under år 2006 enligt Socialstyrelsens Läkemedelsregister. Indelning utifrån konsumerat antal normala dygnsdoser (DDD) i genomsnitt per dag. 
 Tabell 1 
  
 > 2 DDD 
  
 1–2 
  DDD 
  
 Hypnotika, Sedativa och 
  
 54 059 eller 
  
 126 661 eller 
  
 335 604 eller 
  
 Opioider (alla substanser i 
  
 0,8 % i 
  
 1,8 % i 
  
 4,7 % i 
  
 bilaga 1) 
  
 befolkningen 
  
 befolkningen 
  
 befolkningen 
  
 Hypnotika/Sedativa 
  
 33 327 
  
 103 149 
  
 242 146 
  
 Opioider * 
  
 10 685 
  
 24 536 
  
 133 408 
  
 * exklusive buprenorfin, buprenorfin kombinationer och metadon 
 Antal personer med minst fyra uttag av angivna läkemedel under år 2009 enligt Socialstyrelsens Läkemedelsregister. Indelning utifrån konsumerat antal normala dygnsdoser (DDD) i genomsnitt per dag. 
 Tabell 2 
  
 > 2 DDD 
  
 1–2 
  DDD 
  
 Hypnotika, Sedativa och 
  
 59 513 eller 
  
 132 639 eller 
  
 352 755 eller 
  
 Opioider (alla substanser i 
  
 0,8 % i 
  
 1,8 % i 
  
 4,8 % i 
  
 bilaga 1) 
  
 befolkningen 
  
 befolkningen 
  
 befolkningen 
  
 Hypnotika/Sedativa 
  
 37 694 
  
 110 192 
  
 257 313 
  
 Opioider * 
  
 10 881 
  
 25 383 
  
 142 677 
  
 * exklusive buprenorfin, buprenorfin kombinationer och metadon 
 376 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 Under åren  
 2006–2008 
  gjorde 85 323 individer minst fyra uttag av hypnotika, sedativa och/eller opioider vars sammanlagda läke- medelsmängd motsvarade en förbrukning av två eller fler normala dygnsdoser i genomsnitt per dag och under ett år. Av dessa hade 6,4 procent, eller 5 480 personer, vårdats under diagnos skadligt bruk eller beroende av opiater eller hypnotika/sedativa (Läke- medelsregistret samt Patientregistret, Socialstyrelsen). 
 Förutom regelbundenhet i uttag i form av minst fyra uttag på ett år finns här möjlighet att studera ett dygnsuttag som är högre än 1 Definierad daglig dygnsdos. Detta kan innebära att en tole- ransökning inträtt, att individen tagit högre doser för att erhålla exempelvis berusningseffekter men också att det krävts högre doser för att få effekt på det medicinska tillståndet exempelvis svår kroppslig smärta, stark ångest eller svår sömnstörning. 
 Geografisk fördelning 
 I tabellerna nedan visas data uppdelade över patienters hemlands- ting. Resultaten visar på regionala skillnader i förskrivnings- mönster. 
 Antal personer med minst fyra uttag av sedativa/hypnotika under 2009 enligt Socialstyrelsens Läkemedelsregister. Indelning utifrån definierad dygnsdos, DDD, och patienters hemlandsting. 
 377 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 Figur 1 
 Antal patienter, 18 år eller äldre, med minst 4 uttag av sedativa/hypnotika under 
 2009 
  
 Södermanlands län 
  
 Västernorrlands län 
  
 > 2 DDD 
  
 Norrbottens län 
  
 1-2 
  DDD 
  
 Västerbottens län 
  
 Dalarnas län 
  
 Jämtlands län 
  
 Örebro län 
  
 Stockholms län 
  
 Östergötlands län 
  
 Skåne län 
  
 Blekinge län 
  
 Gotlands län 
  
 Riket 
  
 Uppsala län 
  
 Hallands län 
  
 Gävleborgs län 
  
 Kalmar län 
  
 Jönköpings län 
  
 Värmlands län 
  
 Västmanlands län 
  
 Västra Götalands län 
  
 Kronobergs län 
  
 0 
  
 1000 
  
 2000 
  
 3000 
  
 4000 
  
 5000 
  
 Antal patienter per 100 000 invånare 
  
 Som framgår av diagrammet finns en viss geografisk spridning vad gäller sedativa/hypnotika. 
 Antal personer med minst fyra uttag av opioider, exklusive buprenorfin, buprenorfin kombinationer och metadon, under år 2009 enligt Socialstyrelsens Läkemedelsregister. Indelning utifrån definierad dygnsdos, DDD, och patienters hemlandsting. 
 378 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 Figur 2 
 Antal patienter, 18 år eller äldre, med minst 4 uttag av opioider, exklusive buprenorfin, buprenorfin kombinationer och metadon, under  
 2009 
  
 Västerbottens län 
  
 Värmlands län 
  
 >2 DDD 
  
 Södermanlands län 
  
 1-2 
  DDD 
  
 Jämtlands län 
  
 Norrbottens län 
  
 Stockholms län 
  
 Gävleborgs län 
  
 Västernorrlands län 
  
 Östergötlands län 
  
 Dalarnas län 
  
 Kronobergs län 
  
 Uppsala län 
  
 Jönköpings län 
  
 Riket 
  
 Kalmar län 
  
 Blekinge län 
  
 Västmanlands län 
  
 Hallands län 
  
 Örebro län 
  
 Skåne län 
  
 Västra Götalands län 
  
 Gotlands län 
  
 0 
  
 1000 
  
 2000 
  
 3000 
  
 4000 
  
 5000 
  
 Antal patienter per 100 000 invånare 
  
 12.4.4 
  
 Vård för skadligt bruk/beroende av hypnotika/sedativa respektive analgetika enligt Socialstyrelsens Patientregister 
  
 Nedan anges antal patienter i hela riket, 18 år eller äldre, som vårdats inom slutenvård eller specialiserad öppenvård med diagnos skadligt bruk eller beroende av hypnotika/sedativa respektive opiater enligt  
 ICD-10 
  kriterierna. 
 Antal unika patienter i hela riket, 18 år eller äldre, vårdade inom slutenvård och/eller specialiserad öppenvård med  
 ICD-10 
  diagnos skadligt bruk eller beroende av hypnotika/sedativa respektive opi- ater enligt Patientregistret vid Socialstyrelsen. 
 379 
 Läkemedelsmissbruk SOU 2011:6 
  
 Tabell 3 
  
 Antal patienter med beroende av hypnotika/sedativa respektive 
  
 opitaer enligt ICD 10 
  
 År 
  
 Hypnotika/Sedativa 
  
 Opiater 
  
 2006 
  
 2 392 
  
 3 444 
  
 2007 
  
 2 715 
  
 3 951 
  
 2008 
  
 2 977 
  
 4 539 
  
 * observera att patienter i buprenorfin och metadon behandling ingår 
 För hypnotika/sedativa är ökningen mellan år 2006 och år 2008 24 procent. För opiater är ökningen mellan år 2006 och år 2008 32 procent. Observera att i gruppen opiater ingår patienter i under- hållsbehandling. 
 Nedan redovisas antal patienter per 100 000 invånare med slutenvård och/eller specialiserad öppenvård för skadligt bruk eller beroende av sedativa/hypnotika enligt  
 ICD-10 
  diagnoskriterier för- delat på vårdgivande landsting. 
 Figur 3 
 Antal patienter, 18 år eller äldre, med sluten eller öppen vård för skadligt bruk eller beroende av sedativa/hypnotika (F13.1, F13.2) 
 Hallands län 
 Västerbottens län 
 Gävleborgs län  
  
  2008 
  
 Jämtlands län Blekinge län Västernorrlands län Norrbottens län Kalmar län Värmlands län Kronobergs län Jönköpings län Västmanlands län Örebro län Dalarnas län Östergötlands län Riket 
 Västra Götalands län 
 Skåne län 
 Uppsala län 
 Gotlands län 
 Södermanlands län 
 Stockholms län 
  
 0 
  
 20 
  
 40 
  
 60 
  
 80 
  
 100 
  
 120 
  
 140 
  
 Antal patienter per 100 000 invånare 
 380 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 Nedan redovisas antal patienter per 100 000 invånare med sluten- vård och/eller specialiserad öppenvård för skadligt bruk eller beroende av opiater enligt  
 ICD-10 
  diagnoskriterier fördelat på vårdgivande landsting. 
 Figur 4 
 Antal patienter, 18 år eller äldre, med sluten eller öppen vård för skadligt bruk eller beroende av opiater (F11.1, F11.2) 
 Jämtlands län 
 Blekinge län 
 Hallands län  
  
  2008 
  
 Gävleborgs län Kalmar län Kronobergs län Norrbottens län Dalarnas län Västmanlands län Västerbottens län Östergötlands län Värmlands län Västra Götalands län Jönköpings län Västernorrlands län Örebro län Riket Gotlands län 
 Södermanlands län 
 Stockholms län 
 Skåne län 
 Uppsala län 
  
 0 
  
 20 
  
 40 
  
 60 
  
 80 
  
 100 
  
 120 
  
 140 
  
 Antal patienter per 100 000 invånare 
 Det finns avsevärda regionala skillnader i antalet patienter som vårdas för skadligt bruk och beroende av narkotikaklassade läke- medel. Observera att även patienter i underhållsbehandling för heroinberoende ingår när det gäller vård med opioiddiagnos. 
 Statistik från Stockholms läns landsting visar att majoriteten av diagnoser för skadligt bruk och beroende sätts inom den speciali- serade beroendevården (Leifman 2010). 
 381 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tabell 4 Antal unika patienter, 18 år eller äldre, med sluten eller öppen vård för skadligt bruk eller beroende av sedativa/hypnotika enligt  
 ICD-10 
  kriterier inom Stockholms läns landsting 
  
 År 
  
 Beroendecentrum Stockholm 
  
 Cooper Beroende- 
  
 Övrig 
  
 Övriga 
  
 centrum AB 
  
 psykiatri 
  
 Läkemedelsberoende- 
  
 Övriga 
  
 program (TUB), Smärtteam 
  
 2006 
  
 160 
  
 565 
  
 102 
  
 48 
  
 19 
  
 2007 
  
 167 
  
 592 
  
 164 
  
 59 
  
 22 
  
 2008 
  
 196 
  
 658 
  
 150 
  
 100 
  
 9 
  
 Tabell 5 
  
 Antal unika patienter, 18 år eller äldre, med sluten eller öppen 
  
 vård för skadligt bruk eller beroende av opiater enligt  
 ICD-10 
  
 kriterier inom Stockholms läns landsting. 
  
 År 
  
 Beroendecentrum Stockholm 
  
 Cooper 
  
 Övrig 
  
 Övriga 
  
 Beroende- 
  
 psykiatri 
  
 centrum AB 
  
 Läkemedelsberoende- 
  
 Metadon- 
  
 Övriga 
  
 program (TUB), 
  
 mottagningar 
  
 smärtteam 
  
 2006 
  
 128 
  
 641 
  
 176 
  
 239 
  
 14 
  
 31 
  
 2007 
  
 121 
  
 730 
  
 194 
  
 321 
  
 8 
  
 27 
  
 2008 
  
 172 
  
 1 001 
  
 212 
  
 336 
  
 31 
  
 29 
  
 År 2008 har alltså 72 av 100 000 invånare, 18 år eller äldre, i Stockholms län vårdats inom sluten eller öppen vård för skadligt bruk eller beroende av sedativa/hypnotika enligt  
 ICD-10 
  kri- terierna. För skadligt bruk eller beroende av opiater enligt  
 ICD-10 
  kriterierna är motsvarande siffra 50 per 100 000 invånare. Då har patienter som vårdats vid metadonmottagningarna vid Beroende- centrum Stockholm inte inkluderats. 
 De geografiska skillnaderna är avsevärda när det gäller diagnos- tillfällen och är högst i Skåne och Stockholm. Båda områdena har relativt låg förskrivning men väl utbyggd beroendevård och möjligheter till behandling inom den specialiserade beroende- vården. Det är känt att patienter som behandlas inom allmän- psykiatrin inte får beroendediagnos även om de behandlas för detta tillstånd också (Allgulander et al., 1978). Skulle Stockholms- siffrorna översättas till riksnivå skulle det innebära 13 000 unika 
 382 
 SOU 2011:6 Läkemedelsmissbruk 
 patienter per år, och ett genomsnittligt landsting med 250 000– 300 000 invånare skulle ha  
 450–550 
  patienter på ett år. 
  
 12.4.5 
  
 Användning av hypnotika och analgetika i befolkningsundersökningar 
  
 Prevalens av läkemedelsanvändning går även att studera via befolk- ningsundersökningar. 
 Användning av narkotikaklassade läkemedel enligt läkarordination 
 I en enkätundersökning som genomfördes i Stockholmsområdet 1984 undersöktes prevalensen av användning av lugnande medel och sömnmedel hos personer som var 18 år och äldre (Blennow et al. 1994). 3,7 procent av männen och 4,7 procent av kvinnorna använde dessa läkemedel regelbundet, det vill säga minst tre dagar i veckan under minst tre månader. Årligen börjar 1,8 procent av männen och 2,7 procent av kvinnorna mellan 25 och 64 år en regelbunden användning. 12,8 procent av männen och 18,5 procent av kvinnorna anger att de under de två veckor som föregick studien använt dessa läkemedel. Vid uppföljning ett halvår senare var mer än 25 procent av dem som använt under de senaste två veckorna nu regelbundna användare. Prevalensen fanns vara högre med ökad ålder, sjukpension, arbetssökande, högkonsumenter av alkohol, personer med ökad symtomnivå och änkor. Författarna drar slut- satsen att den låga incidensen och höga prevalensen av regelbunden användning antyder att långtidsanvändningen av lugnande och sömnmedel är vanlig. 
 I en NEPI rapport från 2002 (Melander et al.) sändes enkäter ut till patienter som fått lugnande medel och sömnmedel förskrivna. Tre av fyra uppgav att de hade stått på läkemedlet i mer än ett år, var tredje hade stått på medlet i mer än fem år. Flertalet hade försökt sluta, men misslyckats och flertalet ansåg sig själva vara beroende av läkemedlet. I rapporten dras slutsatsen att upp- komsten av beroende syntes främst betingat av själva användningen av medlen och längd av användningen. 
 Jonasson (2003) har i en undersökning kommit fram till att prevalensen av användning av sömnmedel, lugnande medel eller 
 383 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 smärtstillande medel vid enkättillfället i befolkningsgruppen var 8 procent. Prevalensen hos kvinnor var 9 procent och män 7 procent. Hos en grupp sjukskrivna fann man att 18 procent använde dessa läkemedel, 17 procent av kvinnorna och 18 procent av männen. Intervjuer genomfördes med personer i gruppen sjukskrivna med en regelbunden användning (n=187). Av dessa bedömdes 2 procent, eller 4 personer, uppfylla diagnoskriterierna för skadligt bruk. 10 procent, det vill säga 18 personer, beroende av smärt- stillande medel. 5 procent, 10 personer, beroende av sömnmedel och lugnande medel och 1 procent, 2 personer, beroende av en kombination av smärtstillande, sömnmedel och lugnande medel. 
 Statens folkhälsoinstitut har sammanställt data gällande gruppen funktionshindrade, som samlats in via den nationella folkhälso- enkäten Hälsa på lika villkor 2004, 2005, 2006 samt 2007 (Boström 2008). I gruppen funktionshindrade var det genom- gående vanligare att ha använt hypnotika, sedativa och analgetika jämfört med övriga befolkningen. 
 De nationella folkhälsoenkäterna skickades år  
 2005–2009 
  ut till knappt 70 000 slumpvis utvalda personer i åldern  
 16–84 
  år (Statens folkhälsoinstitut  
 2005–2009). 
  Svarsfrekvensen var  
 50–60 
  procent. Data baseras på uppgifter från totalt 37 000 personer. 
 Resultatet visar kortfattat att: 
  
 Under en tremånadersperiod år 2009 använder kvinnor mer receptbelagda narkotikaklassade sömnmedel (12 procent), lugn- ande medel (7 procent) och smärtlindrande (17 procent) än män (9 procent, 5 procent respektive 13 procent). Nivån är ungefär densamma enligt försäljningsdata 
  
 Andelen användare ligger på samma nivå under femårsperioden  
  
 2005–2009 
  
 Andelen användare ökar med åldern 
  
 Andel användare av framförallt smärtlindrande medicin är vanli- gare hos dem med kort utbildning 
  
 Användning är klart lägre hos de yrkesarbetande och högst bland dem som uppbär sjukpenning eller sjukersättning 
  
 Skillnaderna i andel användare är liten då det gäller socio- ekonomisk position 
  
 384 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 Användning av lugnande medel och sömnmedel är klart vanli- gare bland dem som uppger att de är i ekonomisk kris, saknar kontantmarginal och har låg inkomst 
  
 Användning av lugnande medel, sömnmedel smärtlindrande är vanligare hos dem som är födda utanför Sverige och i övriga Norden. 
  
 Användning av narkotikaklassade läkemedel utan läkarordination 
 I en stor befolkningsundersökning 2008 gjordes ett stratifierat obundet slumpmässigt urval av 58 000 individer i ålder  
 16–64 
  år (Statens Folkhälsoinstitut under tryckning). Totalt svarade 22 095 personer på enkäten. Faktisk svarsfrekvens var 38 procent men efter viktning ökade den till 52 procent. 
 De två följande tabellerna är framtagna genom att använda data från en fråga i enkäten där det framgått att de svarande använt läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare förskrivit under det senaste året. 
 Tabell 6 Andel i befolkningen som svarat att de använt läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare förskrivit under de senaste 30 dagarna, Statens Folkhälsoinstitut (under tryckning) 
  
 Sömnmedel eller lugnande läkemedel 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Henderson 1 gång per månad 
  
 1,17 % 
  
 0,52 % 
  
 2–4 
  ggr per månad 
  
 0,15 % 
  
 0,31 % 
  
 2–3 
  ggr per vecka 
  
 0,07 % 
  
 0,02 % 
  
 Minst 4 ggr per vecka 
  
 0,08 % 
  
 0,05 % 
  
 Det betyder att 2 000 kvinnor och 600 män i åldern  
 16–64 
  år uppger att de  
 2–3 
  gånger per vecka under de senaste 30 dagarna använt sömnmedel eller lugnande läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare föreskrivit. 2 300 kvinnor och 1 500 män i åldern  
 16–64 
  uppger användning utan ordination minst fyra gånger per vecka under de senaste 30 dagarna. 
 385 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tabell 7 Andel i befolkningen som svarat att de använt läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare förskrivit under de senaste 30 dagarna, Statens Folkhälsoinstitut (under tryckning) 
  
 Smärtstillande läkemedel 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Henderson 1 gång per månad 
  
 2,21 % 
  
 1,15 % 
  
 2–4 
  ggr per månad 
  
 0,18 % 
  
 0,30 % 
  
 2–3 
  ggr per vecka 
  
 0,16 % 
  
 0,34 % 
  
 Minst 4 ggr per vecka 
  
 0,05 % 
  
 0,04 % 
  
 Det betyder att 4 700 kvinnor och 10 300 män i åldern  
 16–64 
  år uppger att de  
 2–3 
  gånger per vecka under de senaste 30 dagarna använt smärtstillande läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare föreskrivit. 1 500 kvinnor och 1 200 män i åldern  
 16–64 
  uppger användning utan ordination minst fyra gånger per vecka under de senaste 30 dagarna. 
 Tabellen nedan visar uppskattat antal personer i total befolk- ningen som anger att man använt narkotikaklassade lugnande medel, sömnmedel eller smärtlindrande medel utan recept eller i högre dos än ordinerat av dem  
 som inte använt illegal narkotika 
 . De som här redovisas som läkemedelsanvändare är alltså de som enbart använt läkemedel och inte läkemedel i kombination med narkotika. 
 Tabell 8 Antal personer i total befolkningen som anger att man använt narkotikaklassade lugnande medel, sömnmedel eller smärtlindrande medel utan recept eller i högre dos än ordinerat av dem som inte använt illegal narkotika, Statens Folkhälsoinstitut (under tryckning) 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Antal (avrundat) 
  
 Procent 
  
 Antal (avrundat) 
  
 Procent 
  
 Under den senaste månaden 
  
 33 000 
  
 1,3 
  
 15 000 
  
 0,6 
  
 Under senaste året 
  
 75 000 
  
 2,9 
  
 49 000 
  
 1,9 
  
 Någon gång 
  
 200 000 
  
 7,7 
  
 116 000 
  
 4,4 
  
 Enligt resultat från DUDIT frågor bejakar 1,1 procent i befolk- ningen förekomst av problem orsakade av läkemedelsanvänd- ningen; blir kraftigt påverkade av preparatet, tagit preparatet och sedan låtit bli att göra någonting som man borde ha gjort minst en gång i månaden, en själv eller någon annan har blivit skadad (psykiskt eller fysiskt) under det senaste året på grund av 
 386 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 användning av preparatet. För 0,9 procent i befolkningen har någon i omgivningen oroat sig för preparatanvändningen eller sagt att man bör sluta med preparatet. 1,6 procent i befolkningen har haft skuldkänslor eller dåligt samvete på grund av användningen av preparatet. 1,3 procent i befolkningen har haft så stark längtan efter preparatet att de inte kunnat stå emot och bejakar att de inte kunnat sluta ta preparatet sedan de börjat (Statens folkhälsoinstitut under tryckning). 1,1 procent respektive 0,9 procent innebär 65 000 respektive 54 000 personer i befolkningen i åldern  
 16–64 
  år som alltså anger en problematisk konsumtion och uppfyller kri- terierna för missbruk enligt  
 DSM-IV 
  eller skadligt bruk enligt  
 ICD-10. 
  
 Sociala belastningsfaktorer som låg utbildning, sjuk- eller aktivitetsersättning, långtidssjukskrivning, rökning och riskfylld alkoholkonsumtion var mer frekvent förekommande bland dem som i högre utsträckning använt narkotikaklassade läkemedel utan läkarordination jämfört med dem som inte hade det (Statens folkhälsoinstitut under tryckning). 
 Bland universitetsstuderande uppgav år 2003 15,4 procent att de någon gång använt receptbelagda narkotikaklassade läkemedel utan läkarordination (Röger 2005). 9,1 procent uppgav sådan använd- ning under de senaste 12 månaderna. I undersökningen inkluderas förutom lugnande och smärtstillande läkemedel även antidepressiva och rohypnol. I en studentundersökning riktad mot 16 åringar år 2007 var livstidsprevalensen för bruk av ångestlindrande läkemedel utan recept 7 procent i Sverige (Hibell et al. 2009). Det förelåg inga större skillnader i resultatet mellan 2003 och 2007. 
  
 12.5 
  
 Internationellt 
  
 12.5.1 
  
 Användning av hypnotika, sedativa och analgetika enligt försäljningsdata 
  
 I en studie i Holland har långtidsbruk av bensodiazepiner under- sökts (Mills et al. 2003). Där finner man att hälften av nya användare fortsätter bruka läkemedlen i två till sju år och 14 pro- cent fortsätter bruka läkemedlen under samtliga åtta år som studien pågick. 
 Konsumtionen av opiater i sju europeiska länder år 2002 har analyserats med två olika databaser; INBC (United Nations Inter- 
 387 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 national Narcotics Control Board Report) samt nationella hälso- myndigheter (Hamunen et al. 2008). I denna undersökning hade Sverige den högsta total konsumtionen av opiater uttryckt i DDD/1000/invånare. I Sverige är det dock svaga opiater som står för den största delen av konsumtionen. Sammantaget dras slut- satsen att Danmark konsumerar mest opiater, utifrån att de i sam- manställningen av de sju länderna har högst konsumtion av starka opiater. För att bättre kunna följa konsumtionen föreslås separat rapportering av förskrivning av opioider vid behandling av cancer- relaterad smärta jämfört med icke cancerrelaterad smärta. Hamunen et al. (2009) har även gjort en kartläggning av trender i opioidkonsumtionen i de nordiska länderna  
 2002–2006. 
  En ökning av konsumtionen noteras i samtliga länder utom Sverige. 
 I Norge har Fredheim et al. (2009) studerat konsumtionen av kodein hos icke cancer patienter. År 2005 var ett års prevalensen av bruk av kodein 8,3 procent i populationen. 58 procent av dem som använt kodein hade endast fått en förskrivning. 2 procent hade fått mer än en förskrivning och  
 365–730 
  DDD. 0,5 procent hade fått mer än en förskrivning och 730 DDD eller mer. 
  
 12.5.2 
  
 Användning av hypnotika, sedativa och analgetika i befolkningsundersökningar 
  
 Även resultat av internationell forskning avseende prevalens är svåra att tolka eftersom termerna missbruk och beroende används och definieras på olika sätt, vilket inte alltid redovisas (Compton et al. 2006). Trots skillnader i metod och operationali- sering av begrepp visar data samstämmigt att den icke medicinska användningen av analgetika ökat i USA (Gilson et al. 2009). Detta går att se både i självrapporteringar och via besök på akutmot- tagningar. I data från epidemiologiska databaser noteras en markant ökning av opiatmissbruket i USA under  
 1990-talet 
  och början av  
 2000-talet 
  (Denisco et al. 2008). Under samma tidsperiod steg antalet förskrivningar för behandling av icke cancer relaterad smärta. Analys av data visar att den ökade prevalensen av missbruk är kopplad till en ökad tillgänglighet av läkemedlen snarare än missbruk av dessa preparat bland dem som får det förskrivet till sig. 
 I en nationell epidemiologisk studie i USA med 43 093 deltagare kom man fram till att livstidsprevalensen för icke medicinskt bruk av hypnotika preparat med en beroendeframkallande potential var 
 388 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 4,1 procent, ångestlindrande läkemedel 3,4 procent och opiater 4,7 procent (Huang et al. 2006). Livstidsprevalensen för missbruk och beroende av dessa substanser var 1,1 procent för hypnotika preparat med en beroendeframkallande potential, 1,0 procent för ångestlindrande läkemedel och 1,4 procent för opiater. De flesta uppgav att de kom över läkemedlen via illegal handel. 
 I en studentundersökning riktad mot 16 åringar (n=104 828) som genomfördes 2007 var livstidsprevalensen för hela Europa av bruk av ångestlindrande läkemedel utan recept 6 procent. (Hibell et al. 2009) 
  
 12.6 
  
 Samsjuklighet 
  
 Sedativa, hypnotika och opiater förskrivs för behandling av oro, ångest, sömnsvårigheter och smärta. Det är därmed knappast förvånande att finna en hög komorbiditet av dessa besvär bland personer med läkemedelsberoende. 
 Prevalens av opiatberoende hos kroniska smärtpatienter utan cancer har i studier uppskattats till mellan 0 och 50 procent och mellan 0 och 7,7 procent hos cancer patienter, beroende på vilken subpopulation som studerats och vilka kriterier som använts (Hojsted et al. 2006). Författarna betonar att man behöver ta hänsyn till risken för beroende när långtidsbehandling med opiater initieras, särskilt eftersom beroende kan resultera i sämre smärt- behandling. Samtidigt är det viktigt att inte underbehandla smärta på grund av rädsla för beroende. 
 Kliniska erfarenheter och forskningsresultat talar även för en hög samsjuklighet med annan missbruks- eller beroende- problematik, ofta alkohol, samt psykiatriska och somatiska diag- noser (Allgulander 1978; Allgulander et al. 1978; Allgulander et al. 1984). Personer med historia av beroende är mer sårbara för att utveckla beroende vid behandling med beroendeframkallande läke- medel. Mindre är känt om riskfaktorer för personer som inte missbrukat droger tidigare  
 (Simoni-Wastila 
  et al. 2004). 
 Särskilt missbruk och beroende av sedativa och hypnotika är ofta associerat med missbruk och beroende av andra substanser (American Psychiatric Association 2000). Dessa läkemedel används då för att förstärka effekten av missbruksdrogen, lindra oönskade effekter av de andra missbrukssubstanserna, mildra abstinens eller som ersättningsmedel. 
 389 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 I en studie av Johansson et al. (2003) fann man att 15 procent i en grupp alkoholberoende (n=153) även var beroende av bensodia- zepiner. 3 procent av de alkoholberoende var även beroende av zolpidem, 5 procent av zopliklon och 5 procent av kodein. I en grupp friska kontroller (n=120) var motsvarande siffror för beroende 1 procent för bensodiazepiner, 0 procent för zolpidem och zopliklon och 1 procent för kodein. 
 I ett projekt vid  
 Tub-enheten 
  i Stockholm (Vikander et al. 2000) fann man att 38 procent av patienterna som sökte vård för läkemedelsberoende även hade en psykiatrisk diagnos. De psyki- atriska diagnoserna var skiftande från akut kris till akut psykos. Endast hos 27 procent av de med analgetikaberoende fann man en somatisk diagnos. För 70 procent av kvinnorna och 48 procent av männen i projektet var det första beroendeframkallande preparatet de tagit ett läkemedel. 
 Liknande resultat går att finna i internationell forskning. I den amerikanska epidemiologiska studien som tidigare nämnts (Huang et al. 2006) fann man en hög komorbiditet med andra psykiatriska diagnoser, både axel I samt axel II diagnoser. Samsjuklighet av annan missbruks- eller beroendediagnos var även vanligt förekom- mande. I en jämförelse av karaktäristika hos heroinberoende och analgetikaberoende tonåringar  
 (14–18 
  år) i USA fann man att båda grupperna led av multipel komorbiditet (Subramaniam et al. 2009). De med analgetikaberoende hade i större utsträckning flera beroendediagnoser, ADHD och tidigare psykiatrisk behandling. 
 I Finland fann Vorma et al. (2005) att nära samtliga deltagare i en studie för nedtrappning av bensodiazepiner hade en pågående eller tidigare axel I diagnos. 64 procent av deltagarna bedömdes lida av en personlighetsstörning. Borderline personlighetsstörning var i studien associerat med svårigheter att sluta med bensodiazepiner och tendens att avbryta behandlingen. 
  
 12.7 
  
 Långtidsprognos 
  
 Det finns få långtidsuppföljningar av patienter med läkemedels- beroende. I Sverige följde Bird. (1984) upp 50 patienter som vårdats för läkemedelsberoende. Vid uppföljning fyra till sex år senare hade hela 80 procent av patienterna återfallit i beroende. En social nedgång i gruppen noterades. Dödligheten i gruppen var 
 390 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 även hög, vid uppföljning hade sex av 50 patienter avlidit. Fyra av dessa sex hade suiciderat. 
 I Holland har Gordon. (2006) genomfört en långtidsuppföljning på patienter som deltagit i en randomiserad kontrollerad studie av nedtrappningsprogram av bensodiazepiner. Resultatet av nedtrappningen påverkades av patientens förmåga att minska dosen innan nedtrappningen börjar. Vid uppföljning var 29 procent av deltagarna utan förskrivning av bensodiazepiner. För- fattarna fann att alkoholanvändning och grad av bensodiazepin- beroende innan nedtrappning påverkar långtidsresultatet. 
 För äldre personer kan även en kort tids bruk med terapeutiska doser vara associerade med högre risk för kognitiva svårigheter och fallolyckor (American Psychiatric Association 2000). Det finns studier som visar att patienter som använt lugnande medel eller sömnmedel lider av kognitiva nedsättningar (Barker et al. 2004; Bergman et al. 1980; Borg 1987), vilket är viktigt att ta hänsyn till vid behandling av patientgruppen. Nedsättningarna verkar vara delvis reversibla vid en längre tids abstinens (Barker et al. 2004; Borg 1987, Tönne et al. 1995), men Tönne et al. (1995) fann stora individuella skillnader, där vissa personer behöver en längre åter- hämtningsperiod. Studier har visat att större kognitiva nedsätt- ningar leder till en sämre långtidsprognos (Bergman et al. 1989; Borg 1987). 
 Många personer som behandlas med lugnande medel eller sömnmedel lider av ett ångestsyndrom eller depression vid insätt- ning av läkemedlet. Dessa psykiatriska besvär kan orsaka kognitiva nedsättningar. Det behövs ytterligare studier för att utröna etiologin till de kognitiva nedsättningar man finner hos patienterna (Barker et al. 2004; Verdoux et al. 2005). 
  
 12.8 
  
 Vård- och behandlingstraditioner samt metoder 
  
 12.8.1 
  
 Behandling vid beroende av hypnotika och sedativa 
  
 Klinisk praktik 
 Det är oklart om Socialstyrelsens riktlinjer från 1990 ännu gäller, men kontakt med företrädare för de större beroendeklinikerna ger vid handen att i klinisk praktik behandlas beroende av bensodia- zepiner med långsam nedtrappning, antingen av aktuellt preparat eller med en övergång till ett korstolerant preparat. 
 391 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 Innan nedtrappning påbörjas fördelas doserna jämnt under dagen. Om flera preparat används trappas sömnmedel ut först. Vid nedtrappning tar man hänsyn till vilken typ av farmakologisk profil läkemedlet har, vilken dos som använts, hur lång tid preparatet brukats, eventuell tidigare abstinensbild, patientens livssituation och personlighet. Längd på nedtrappningstiden bestäms med ett schema utifrån patientens kliniska tillstånd. I litteraturen återfinns inget stöd för en specifik nedtrappningstid  
 (Booth 
  et al. 2004), och erfarenhet från klinisk verksamhet är att det finns stora individuella skillnader i lämplig nedtrappningstid. Klinisk erfaren- het talar emot akuta nedtrappningar eller abrupt utsättning. 
 Dosreduktionen sker gradvis, så abstinensbesvären inte är svårare än att patienten kan uthärda dem. Vid behov bromsas nedtrappningen, men en nedtrappad dos höjs inte. 
 Den initiala abstinensen bedöms vara i  
 1–3 
  månader. Behandling med antiepileptika sker endast om epileptiska krampanfall finns i anamnes. Nedstämdhet och oro finns av och till under hela absti- nensperioden, men kräver som regel inte farmakologisk behandling utan anses vara övergående besvär. Samtal av kognitiv beteende- terapeutisk typ och psykoedukation om abstinensbesvär är viktiga delar i behandlingen. Psykiatrisk kompetens anses vara värdefull eftersom många patienter har en psykiatrisk komorbiditet. Djupare terapeutisk intervention avvaktar man dock med till efter absti- nensen (Borg et al. 1991). 
 Sedan 1984 har TUB mottagningen (Terapi och Utvärdering av Bensodiazepinberoende) funnits i Stockholm, en högspecialiserad mottagning för behandling av patienter med läkemedelsmissbruk. Mottagningen använder en långsam nedtrappning av det/de preparat som patienten är beroende av. Ungefär 90 procent av patienterna behandlas enbart i öppenvård, och en modell där patienten vistas på avdelningen måndag till fredag används. 
 I Göteborg sker många nedtrappningar polikliniskt, och primär- vården ansvarar för behandling av okomplicerat läkemedelsmiss- bruk. I de fall slutenvård behövs vårdas patienterna i snitt två månader på avdelning som även behandlar andra beroendegrupper. Helst ser man att patienten efter detta vistas på behandlingshem under tre månader. Ofta görs en övergång till Johnson innan ned- trappningen inleds. Psykiatrisk komorbiditet uppfattas vara hög. 
 I Malmö trappas läkemedlet ut under  
 6–8 
  veckors avgiftning, där de första 14 dagarna sker inneliggande på en beroendeavdelning med patienter med andra typer av beroende. Tidigare har man 
 392 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 använt sig av tio dagars avgiftningar, men detta har man slutat med. Efter avgiftning fortsätter patienten under ett års tid med en öppenvårdskontakt, då läkemedel generellt sett hämtas på mottag- ningen två gånger i veckan. Samtliga patienter erbjuds psykiatrisk bedömning och stöd, och psykiatrisk samsjuklighet uppfattas vara vanligt. 
 Sammantaget uppfattar arbetsgruppen att det finns en gemen- sam bild av vården i Göteborg, Malmö och Stockholm, och det finns inget remisskrav i dessa landsting. Förutom nämnda insatser anses även psykologisk bearbetning och psykosociala interven- tioner vara viktiga. Kunskapsnivån i frågan nationellt sett anses dock vara skiftande. Arbetsgruppen känner till exempel inte till att något webbaserat stöd för patientgruppen finns i dag. Tillgång till neuropsykiatrisk utredning av kognitiva nedsättningar är mycket begränsad. 
 Vetenskapligt underlag 
 I en randomiserad studie i Holland klarade cirka två tredjedelar av bensodiazepinanvändarna att sluta med hjälp av ett nedtrappnings- program (Oude Voshaar et al. 2006). Vid uppföljning 15 månader senare fann man att en högre andel av de som genomgått nedtrapp- ningsprogrammet var fortsatt läkemedelsfria jämfört med dem som fått vanlig vård. 
 I en Cochranesammanställning av studier om farmakologisk behandling vid beroende av bensodiazepiner inkluderades samman- lagt åtta studier (Smith. 2006). I samtliga inkluderade studier var man överens om att gradvis nedtrappning var att föredra framför abrupt utsättande av läkemedlet. I denna rapport liksom i de evidensbaserade riktlinjer från Storbritannien  
 (Booth 
  et al. 2004) fann man inget empiriskt stöd för att byta från preparat med kort halveringstid till ett med lång halveringstid innan nedtrappning. För farmakologisk behandling ses carbamazepin som ett lovande preparat, särskilt för patienter som står på höga doser av bensodiazepiner. Preparatet minskar inte abstinenssymtomen men ökar utsikten att uppnå utsättning av bensodiazepinet. Smith. (2006) nämner även flumazenil och antidepressiva som möjliga farmakologiska behandlingsmetoder, men betonar att mer forskning behövs. 
 393 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 12.8.2 
  
 Behandling vid beroende av analgetika 
  
 Klinisk praktik 
 Behandlingen sker ofta med långsam uttrappning av aktuellt preparat vid beroendeenheterna i Stockholm, Göteborg och Malmö. Dosen fördelas initialt jämnt över dagen. Det är använd- bart att ha ett nedtrappningsschema. Vid injektionsmissbruk går man först över till peroral behandling i ekvivalent dos. Uttrappning av opiater kan ske snabbare än bensodiazepiner. När man kommit ner till lägre doser kan medlet ofta sättas ut direkt, eftersom fortsatt behandling annars leder till mer drogsug. Opiatabstinensen är relativt kortvarig och medför inga medicinska risker som bensodiazepinerna. Likartade erfarenheter finns vid utsättning av metadon med långsam nedtrappning hos patienter i metadon- underhållsprogram (Eklund et al. 1994). 
 För att lindra abstinens kan tillfällig behandling med klonidin, en  
 alfa-2-agonist 
  vara värdefullt. Medlet har en stressdämpande effekt och minskar drogsuget. Även naltrexone och ibland bupren- orfin används vid avgiftning. För patienter med svåra smärttillstånd som behandlas med höga doser opiater och har en samtidig beroendeproblematik kan substitutionsbehandling med metadon vara ett alternativ. Även substitutionsbehandling med buprenorfin, en partiell agonist med långsam kinetik, används. Buprenorfin används mer och ger generellt sett god smärtlindring. 
 För patienter med opiatberoende med smärtbas finns möjlighet till underhållsbehandling. 
 Vetenskapligt underlag 
 I den systematiska litteraturöversikten Behandling av alkohol- och narkotikaproblem, som SBU publicerade 2001 omnämns inte behandlingsmetoder vid analgetikaberoende, utan enbart behand- ling vid heroinberoende. I rapporten kommer man fram till att långtidsbehandling med metadon och buprenorfin i samma utsträckning ger minskat heroinmissbruk och bättre medverkan i behandlingsprogram. Även naltrexone ger minskat missbruk. Klonidin, som saknar beroendepotential, nämns som behandling för heroinabstinens. Metadon och buprenorfin har effekter som är jämförbara med klonidin. Bland psykosociala behandlingsmetoder mot heroinberoende är effekterna störst av så kallade omlärande 
 394 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 terapier, som är inriktade mot missbruksbeteendet. Dessa är i regel beteendeterapeutiskt baserade. Dynamisk psykoterapi förefaller ha en positiv effekt vid heroinmissbruk. I rapporten konstaterar man även att ospecifika, stödjande behandlingar som ofta används i svensk missbruksvård saknar säkerställda effekter. 
 Den forskning som gjorts i USA med syfte att mäta effektivitet av behandling för opiatberoende har till största del undersökt grupper av heroinberoende, alternativt blandade grupper med både heroinberoende och analgetikaberoende (Mendelson et al. 2008). På senare år har studier med analgetikaberoende patienter genom- förts. Moore et al. (2007) fick bättre behandlingsresultat för indi- vider med läkemedelsberoende av opiater jämfört med heroin- beroende vid behandling med buprenorfin och naloxone. Sigmon et al. (2009) har genomfört en pilotstudie med en två veckors avgiftning i öppenvård med buprenorfinbehandling. Resultatet var negativt för en majoritet av patienterna, men författarna menar att det finns subgrupper av patienter som kan gynnas av behandlingen. I en retrospektiv cohortstudie jämfördes retention i metadon- program hos analgetikaberoende patienter (n=269) och heroin- beroende patienter (n=2039)  
 (Ramos 
  et al., 2009). Slutsatsen är att analgetika beroende patienter kan behandlas lika effektivt som heroinberoende patienter i metadonprogram när man tittar på retention i behandling. 
  
 12.9 
  
 Behandlingsutbud 
  
 Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende, RFHL, har 2004 samt 2010 genomfört en telefonundersökning riktad mot samtliga landsting i syfte att på nationell nivå kartlägga behandlingsutbudet för läkemedelsberoende (se bilaga 2). RFHL drar utifrån undersökningen slutsatsen att behandlingsmetoderna och tillgänglighet skiljer sig mycket åt mellan olika landsting, med undantag för Stockholm, Göteborg och Malmö. Vården uppfattas vara fragmenterad, exempelvis saknas information på landstingens hemsidor och en klar majoritet av landstingen saknar vårdprogram för patientgruppen. Sammanfattningsvis kommer RFHL fram till att det finns få skillnader i resultaten mellan 2004 och 2010. 
 395 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 12.10 Sammanfattande analys 
 12.10.1 Problemets omfattning 
 Det finns inte några exakta prevalensdata avseende missbruk respektive beroende av lugnande medel, sömnmedel eller analge- tika. Tillgänglig information ger att 2 procent, eller 185 000 personer, i befolkningen år 2009 har minst fyra uttag av sedativa/ hypnotika samt opioider med en genomsnittlig dos på minst en definierad dygnsdos. Då är buprenorfin, buprenorfin kombina- tioner och metadon exkluderade. 
 Via enkätdata riktat mot åldrarna  
 16–84 
  år framkommer att under en tremånadersperiod år 2009 använder kvinnor mer recept- belagda narkotikaklassade sömnmedel (12 procent), lugnande medel (7 procent) och smärtlindrande (17 procent) än män (9 procent, 5 procent respektive 13 procent). 
 Data från befolkningsundersökning ger att 2300 kvinnor (0,08 procent) och 1 500 män (0,05 procent) i åldern  
 16–64 
  år använt sömnmedel eller lugnande läkemedel utan ordination eller mer/oftare än läkare förskrivit minst fyra gånger i veckan under de senaste 30 dagarna. Motsvarande siffror för smärtstillande läke- medel är 1 500 kvinnor (0,05 procent) och 1 200 män (0,04 procent). 
 DUDIT data från enkät i en befolkningsstudie anger i olika frågor att  
 0,9–1,6 
  procent år 2008 bejakar problem i samband med läkemedelsanvändning. 1,1 procent av respondenterna, eller 65 000 personer i befolkningen i åldrarna 16 till 64 år anger problem som korresponderar till begreppen missbruk/skadligt bruk. Dessa resultat korresponderar till de resultat som Johanssson et al. (2003) finner, där 1 procent av de friska kontrollerna bedömdes uppfylla diagnoskriterierna för beroende av bensodiazepiner. 
 Antalet patienter med vård under diagnos skadligt bruk/ beroende enligt Socialstyrelsens Patientregister utgör år 2008 2 977 individer för hypnotika/sedativa och 4 539 individer för opiater. De senare siffrorna innefattar även heroinister med metadon- och buprenorfinbehandling, vilka sannolikt utgör en majoritet av gruppen. Skulle siffrorna i Malmö och Stockholm gälla även för övriga landet kan man räkna med 13 000 unika patienter per år i hela riket. I ett län med 250  
 000–300 
  000 invånare rör det sig alltså om  
 450–550 
  patienter med diagnos per år. 
 Bedömningen är att patientantalet ökat de senaste åren och att de regionala skillnaderna är avsevärda. 
 396 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 12.10.2 Behandling 
 Det finns en gemensam behandlingstradition inom den speciali- serade beroendevården i de större städerna i form av så kallad långsam nedtrappning med mindre lokala variationer vad gäller avvägning mellan öppen- och slutenvård, längd av nedtrappning samt byte av preparat innan nedtrappning. Under senare år har också underhållsbehandling introducerats vad gäller opiatanalge- tikaberoende patienter med kroniska smärttillstånd. 
 12.10.3 Vårdstruktur 
 Arbetsgruppen anser att denna fråga hör hemma inom landstinget, utifrån att sjukvården har bäst kompetens för denna patientgrupp. I patientgruppen finns en hög samsjuklighet med psykiatrisk och somatisk problematik, något som ofta tydliggörs efter abstinens. Ansvaret kommer i första hand att ligga hos varje förskrivande läkare. Det gäller naturligtvis observans på tidiga rekyl och abstinenssymtom. Liksom användning av gradvis nedtrappning vid utsättning. 
 Varje landsting bör ha ett skrivet vårdprogram för de här grupperna. På kliniker och mottagningar bör behandlingsprogram för nedtrappning och underhållsbehandling finnas, alternativt vård- avtal med grannlandsting. På specialistnivå inom psykiatri, beroendevård och smärtkliniker bör ett samlat behandlingsprogram för patienter med läkemedelsberoende finnas. Ett genomsnittligt landsting kan uppskattas behandla  
 450–550 
  unika patienter per år. 
 Frågan rör ett gränsområde mellan beroendevård, psykiatri och smärtkliniker, där samarbete och ett inkluderande synsätt av varan- dras kompetenser är viktigt. Vikten av psykiatrisk kompetens lyfts fram. Regionskliniker fyller även en viktig funktion som referen- skliniker och kunskapsbank. För att kunna uppfylla detta är det viktigt att inte bygga in alltför stora geografiska avstånd. Patienter med läkemedelsberoende bedöms vara i behov av ett eget behandlingsspår inom vården, exempelvis upplevs det som ofördel- aktigt att blanda analgetikaberoende och heroinberoende i meta- donprogrammen, liksom patienter med exklusivt bensodiazepin- beroende med narkoman- och alkoholistvården. 
 Primärvårdens roll ses som att behandla okomplicerat beroende av läkemedel, samt uppföljning av exempelvis patienter utan psyko- 
 397 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 SOU 2011:6 
  
 social belastning som fått framgångsrik behandling inom specialist- vården. Vikten av en fungerande vårdkedja till mer specialiserad vård betonas. I Stockholm används Edinboroughmodellen fram- gångsrikt, där beroendesköterskor och  
 -läkare 
  arbetar som konsulter i primärvården. 
 Ett särskilt ansvar finns inom beroendevården där uppskatt- ningsvis 15 procent av patienterna även har ett läkemedels- beroende. Detta innebär att alkohol- och narkomanvården i många fall samtidigt får behandla ett läkemedelsberoende. 
 Frivillig organisationer som RFHL fyller en viktigt funktion för patientgruppen, särskilt som den har svårigheter att hitta sin plats inom AA och NA. 
 12.10.4 Behandlingsutbud 
 Det är viktigt med inte alltför exkluderande insatser. Sjukvården är ofta en del av problematiken genom förskrivning av dessa läke- medel. Kompetensen för behandling av patientgruppen är ojämn inom sjukvården, och frånvarande inom socialtjänsten. Svårigheter föreligger att finna efterplaceringar inom HVB, hem för vård eller boende. Det finns behandlingshem som inte tar emot medicinerade patienter, och det saknas även tillsynsmyndighet som granskar de metoder som används på HVB hem. 
 Arbetsgruppen vill även lyfta fram personer med primärt buprenorfinberoende, en grupp som inte får hjälp i dagsläget, eftersom Socialstyrelsen inte tillåter underhållsbehandling. Det finns behov att förändra föreskrifterna från Socialstyrelsen. 
 12.10.5 Struktur för kontinuerlig kunskapsuppbyggnad 
 Arbetsgruppen har gjort en inventering av publicerad forskning, och konstaterar att nationella forskargrupper saknas. Området bedöms vara underforskat, och evidensbaserade metoder för behandling har inte redovisats i Socialstyrelsens riktlinjer från 2007. Det finns även behov av nationella riktlinjer i frågan. Det finns behov av att modernisera föreskrifter för underhållsbehandling vid smärta, och i riktlinjer för smärtbehandling bör beroendeperspektiv finnas med. På regional nivå bör vårdprogram utvecklas. Utveck- 
 398 
  
 SOU 2011:6 
  
 Läkemedelsmissbruk 
  
 ling av kunskap inom området kan inkludera social farmaci, psykiatri, beroendemedicin och klinisk farmakologi. 
 12.10.6 Kompetensutveckling 
 Kunskap om diagnostik och behandling bör ingå i utbildningen för allmänläkare och specialistläkare inom beroende, psykiatri och smärta. Även utbildning riktad mot annan vårdpersonal; psyko- loger, sjukgymnaster och sjuksköterskor anses som viktigt. Utvecklandet av ett utbildningsmaterial riktat mot personal inom primärvården kan vara till nytta. 
 Referenser 
 Databaser 
 Leifman, Pearson (2010). Sökning med programpaket SAS, version 9.2 i Stockholm Läns Landstings databaser för uppföljning och analys av sjukvårdskonsumtion  
 (VAL-databaserna). 
  
 Socialstyrelsen, Läkemedelsregistret. Socialstyrelsen, Patientregistret. 
 Litteratur 
 Allgulander, C. (1978). Dependence on sedative and hypnotic drugs. A comparative clinical and social study. Acta Psychiatrica Scandinavica Supplementum, 270,  
 1-102. 
  
 Williams, C. & utveckling av beroende, läkarkontakter och preparatval. Läkartidningen, 74,  
 2429–2431. 
  
 Williams, C. & 
  
 B. 
  
 Att ta fram bästa möjliga kunskap om problemets omfattning och användarnas karakteristika; 
  
 C. 
  
 Att sammanfatta befintligt behandlingsutbud i Sverige; 
  
 D. 
  
 Att ge en bild av evidensbaserade behandlingsmöjligheter; 
  
 E. 
  
 Att skissera en struktur för den vård som bör kunna erbjudas lokalt, regionalt och nationellt; 
  
 F. 
  
 Att skissera en struktur för kontinuerlig kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning på området; 
  
 G. 
  
 Att överväga behov av och former för kompetensutveckling. 
  
 412 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 13.2 
  
 Tidigare rapporter inom området 
  
 MOB: Seminarium om missbruk av hormonbaserade dopnings- medel.  
 2004-01-20. 
  
 MOB: Aktionsplan mot missbruk av hormonpreparat.  
 2006-12-13. 
  
 Arver S, Snyder, Rane A: Ansökan om medel för etablering av ett Nationellt  
 Kunskapscentrum-Stockholm 
  om Doping och Anti- doping arbete samt tillhörande prospekt.  
 2007-04-25. 
  
 Mickelsson, K. (2010): Dopningen i Sverige – en inventering av utbredning, konsekvenser och åtgärder. Rapport 2009:15. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. 
 SOU: Bättre vård och stöd för individen. Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroendevården. En diskussionspro- memoria från Missbruksutredningen (S 2008:04). 2010. 
 Thiblin I: Watkins androgena steroider och blandmissbruk – en prevalensuppskattning. Missbruksutredningen (S 2008:04). 2009-  
 11-01. 
  
 Det pågår sedan tidigare ett omfattande arbete inom detta område av en nätverksgrupp ledd av Sanchez. Craig, Freeman, Wheeler och Rodriguez från arbetsgruppen ingår i detta nätverk. Holloway Mickelson har författat rapporten Dopningen i Sverige utgiven av Statens folkhälsoinstitut i december 2009, där hon inventerat utbredning, konsekvenser och åtgärd särskilt ur preventiv synpunkt. Hon arbetar för närvarande med Statens folk- hälsoinstituts Folkhälsopolitiska rapport som skall lämnas till regeringen och bl.a. innehålla förslag till åtgärder inom detta område.  
 Gardner 
  James är medicinskt ansvarig för kriminal- vårdens arbete med dopningproblemen. Tran har funge- rat som ordförande och dessutom bidragit med avsnitt om dia- gnostik, epidemiologi och behandling. 
 Denna rapport är baserad på samverkan mellan dessa olika kom- petenser. Medlemmarna i gruppen har skrivit separata avsnitt vad gäller punkterna  
 A–D, 
  som sedan har redigerats av Tran. Avsikten har varit att både ge information om kunskapsläget inom detta område och riktlinjer för det kliniska handläggandet av denna patientgrupp. Gruppen har sedan formulerat gemensamma syn- punkter vad gäller den framtida strukturen för vård, kunskapsupp- byggnad och kompetensutveckling (punkterna  
 E–G). 
  Gruppen är 
 413 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 medveten om att uppläggning och skrivsätt kan variera i de olika avsnitten särskilt mellan de teoretiska och behandlingsinriktade delarna, men upplever detta inte bara som en nackdel utan också som en möjlighet till variation. 
 Nedan är förtecknat vem som skrivit vilket avsnitt. 
  
 A. 
  
 Missbruk/beroende av anabola androgena steroider 
  
 Formell diagnostik (MB) 
 Arbetsdefinition av begreppet missbruk/beroende av anabola androgena steroider (AR) 
  
 B. 
  
 Att ta fram bästa möjliga kunskap om problemets omfatt- ning och användarnas karakteristika 
  
 Omfattningen av dopning (KM) Användarnas karakteristika (KM) 
 Tre faser som användarna går igenom i kurandet (KM) Svenska studier av patienter som behandlats för problem med anabola androgena steroider (KS) 
 FHI och Lunds universitets enkätundersökning (MB) 
  
 C. 
  
 Att sammanfatta befintligt behandlingsutbud i Sverige 
  
 Resurscentrum för hormonmissbrukare på Endokrinsektionen, Sahlgrenska (TR, EE) 
 Behandlingsmottagning på Beroendecentrum i Örebro (KS) Dopning inom Kriminalvården (LN) 
 Fallbeskrivningar (SA, EE, TR, KS) 
  
 D. 
  
 Att ge en bild av evidensbaserade behandlingsmöjligheter 
  
 Litteraturgenomgång (MB) 
 Nationellt vårdprogram för patienter med missbruk av vissa hormonläkemedel, särskilt AAS (TR) 
 Behandlingsreflektioner (KS) 
  
 E. 
  
 Att skissera en struktur för den vård som bör kunna erbjudas lokalt, regionalt och nationellt 
  
 F+G. Att skissera en struktur för kontinuerlig kunskapsupp- byggnad och spridning på området och överväga behov av och former för kompetensutveckling 
 414 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 13.3 
  
 Begreppet missbruk/beroende av anabola androgena steroider 
  
 Både  
 doping  
 och  
 dopning  
 används om missbruk/beroende av ana- bola androgena steroider. Termerna förefaller skilja sig åt inne- hållsmässigt (Mickelsson 2009). 
  
 Doping:  
 fusk inom idrottsrörelsen genom tillsatser av otillåtna preparat eller användning av otillåtna metoder enligt World Anti- Doping Agency:s (WADA) dopinglista i syfte att höja sin presta- tionsförmåga. Brott mot WADA:s antidopingkod innefattar bland annat även illegal hantering och vägran att genomgå kontroll. WADA:s dopinglista (World  
 Anti-Doping 
  Agency, 2008) omfattar bl.a. anabola androgena steroider (AAS), tillväxthormon, amfeta- min, efedrin, kokain, hasch och marijuana. 
  
 Dopning:  
 den otillåtna hanteringen av sådana medel som om- fattas av lagen (SFS 1991:1969) om förbud mot vissa dopnings- medel (även kallad dopningslagen). Lagen innefattar syntetiska anabola androgena steroider, testosteron och dess derivat, tillväxt- hormon och kemiska substanser, som ökar produktion och frisätt- ning av testosteron och dess derivat eller av tillväxthormon. Medan dopningslagen framför allt berör två typer av substanser (anabola androgena steroider och tillväxthormon) innehåller den idrottsliga förteckningen namngivna preparat av flera typer. 
 I denna rapport användes i regel termen  
 dopning 
 . När använ- dandet av otillåtna preparat sker inom idrottsområdet används ter- men  
 doping 
 . 
  
 13.3.1 
  
 Formell diagnostik 
  
 Icke-medicinsk 
  användning av anabola androgena steroider har under de senaste decennierna blivit ett samhällsproblem både i Sverige och internationellt. En del individer tar bara enstaka tabletter/injektioner under sin livstid, medan andra efter ett tag kraftigt ökar sin konsumtion av denna typ av preparat trots nega- tiva medicinska, psykologiska och sociala konsekvenser. Ett bero- ende av anabola androgena steroider har utvecklats. 
 Det finns två stora diagnostiska system för diagnos och klassifi- cering av psykiatriska tillstånd inklusive beroendetillstånd,  
 ICD-10 
  (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) och  
 DSM-IV 
  (Diagnostic and Statistical Manual 
 415 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 of Mental Disorders).  
 ICD-10 
  är utvecklat av WHO och inklude- rar alla sjukdomstillstånd. Det är det officiella diagnossystemet i Sverige.  
 DSM-IV 
  är ett psykiatriskt diagnostiskt system utvecklat av the American Psychiatric Society som fått stor genomslagskraft internationellt och i Sverige. 
 Både  
 ICD-10 
  och  
 DSM-IV 
  tar upp missbruk av anabola andro- gena steroider i sina diagnostiska system, men på olika sätt. ICD- 10 kodar missbruk av steroider och hormoner i ett avsnitt om missbruk av  
 icke-beroendeframkallande 
  substanser. I  
 DSM-IV 
  inkluderas anabola androgena steroider i avsnittet om andra drog- relaterade tillstånd och både missbruk och beroende kan kodas beroende på vilka kriterier som är uppfyllda. 
  
 13.3.2 
  
 DSM-IV 
  
 Beroende  
 (enligt DSM IV) föreligger om minst tre av följande kriterier uppfylls under en och samma tolvmånadersperiod: 
  
 1. 
  
 Ökad tolerans – behov av påtagligt ökad mängd pga. påtagligt minskad effekt. 
  
 2. 
  
 Abstinens – karakteristiska abstinenssymptom. 
  
 3. 
  
 Använder drogen i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs. 
  
 4. 
  
 Varaktig önskan eller misslyckade försök att begränsa eller kon- trollera bruket. 
  
 5. 
  
 Mycket tid ägnas åt att få tag på drogen, använda drogen eller hämta sig från effekten. 
  
 6. 
  
 Viktiga aktiviteter, på jobbet och fritiden, sociala aktiviteter etc., överges eller minskas pga. bruket. 
  
 7. 
  
 Bruket av drogen fortsätter trots att man vet att fysiska eller psykiska besvär förvärras. 
  
 416 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 Missbruk  
 (enligt DSM IV) föreligger om minst ett av följande kri- terier uppfylls under en och samma tolvmånadersperiod: 
  
 1. 
  
 Upprepat bruk som leder till att individen misslyckas med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 
  
 2. 
  
 Upprepat bruk i situationer som medför betydande risk för fysisk skada. 
  
 3. 
  
 Upprepade problem med rättvisan då personen varit påverkad. 
  
 4. 
  
 Fortsatt bruk trots ständiga eller återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur orsakade eller förstärkta av droganvändandet. 
  
 Orozco och medarbetare (2009a) föreslog inför arbetet med den nya versionen av DSM  
 (DSM-V) 
  att de diagnostiska kriterierna för beroende av anabola androgena steroider skulle förtydligas. Då detta förslag ger en god bild av det kliniska tillståndet har det inkluderats i denna rapport. 
 De föreslår att kriterierna kan konkretiseras på följande sätt: 
  
 1. 
  
 Ökad tolerans:  
 Den kraftiga ökningen av doserna kan ha sam- band med att tidigare doser inte ger önskvärd effekt (vad gäller muskelstorleken). Alternativt att en minskning av muskelstor- leken sker trots oförändrade doser. 
  
 2. 
  
 Abstinens:  
 Två eller fler av följande symptom: sänkt stämnings- läge, uttalad trötthet, sömnlöshet eller hypersomnia, minskad aptit och förlust av libido. Alternativt att anabola androgena ste- roider används för att minska eller undvika abstinenssymptom. 
  
 3. 
  
 Använder droger i större mängd eller under längre tid än som av- sågs:  
  
 Mellanrummet mellan kurerna blir kortare än planerat eller upphör helt. 
  
 4. 
  
 Varaktig önskan eller misslyckade försök att begränsa eller kontrol- lera bruket:  
  
 Misslyckade försök att reducera eller upphöra med drogen pga. uttalad ångest för att förlora den uppnådda muskel- storleken. 
  
 5. 
  
 Mycket tid ägnas åt att få tag på drogen, använda drogen eller hämta sig från effekten:  
  
 Mycket tid i muskelbyggande aktiviteter (styrketräning, diet, kostförstärkning, umgänge med andra muskel- 
  
 417 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 byggare) förutom den tid som åtgår för att skaffa och admi- nistrera drogen. 
  
 6. 
  
 Viktiga aktiviteter, på jobbet och fritiden, sociala aktiviteter etc., överges eller minskas på grund av bruket:  
  
 Orsakas av en extrem upptagenhet av att bevara den suprafysiologiska muskulaturen. 
  
 7. 
  
 Bruket av drogen fortsätter trots att man vet att fysiska eller psy- kiska besvär förvärras:  
  
 Detta inkluderar medicinska problem som gynekomasti, sexuell dysfunktion, hypertension, dyslipidemia och kardimyopati eller psykologiska problem som dysfori (ret- lighet), svängningar av stämningsläget, uttalad irritabilitet och ökad aggressivitet. 
  
 13.3.3 
  
 ICD-10 
  
 Att det officiella nationella diagnostiska systemet,  
 ICD-10, 
  kodar missbruk av steroider och hormoner som missbruk av  
 icke-beroen- 
  deframkallande substanser är ett principiellt problem. På grund av detta är det inte möjligt att dokumentera beroende av dessa sub- stanser i den officiella svenska diagnostiken. 
 Det pågår för närvarande ett omfattande arbete att revidera de diagnostiska systemen, både DSM och ICD, för att utveckla DSM- V respektive  
 ICD-11. 
  Det är viktigt att Socialstyrelsen, som ansva- rig för  
 ICD-systemet, 
  för fram argument för att dessa substanser kan leda till beroende och att de bör inkluderas bland beroendetill- stånden. 
 I  
 ICD-10 
  sker en uppdelning i beroende och skadligt bruk. Kriterierna för beroende skiljer sig något åt vad gäller  
 DSM-IV 
  och  
 ICD-10. 
  Överensstämmelserna mellan systemen är goda vad gäller beroende med samma bedömning i 95 procent av fallen vad gäller alkoholberoende. Däremot är överensstämmelsen låg vad gäller missbruk enligt  
 DSM-IV 
  och skadligt bruk enligt  
 ICD-10. 
  
 I avvaktan på  
 ICD-11 
  finns möjligheter att föra in nationella specialkoder. Missbruk av anabola androgena steroider m.m. i det nuvarande systemet kan kompletteras med a: beroende föreligger, b: skadligt bruk föreligger, c: varken beroende eller skadligt bruk föreligger. Detta kan beslutas nationellt. Vår uppfattning är att det skulle förbättra kunskaperna om frekvensen av användandet av anabola androgena steroider m.m. och dess konsekvenser för indi- viden. 
 418 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 13.3.4 
  
 Missbruk/beroende av anabola androgena steroider 
  
 Samhället drabbas av stora kostnader av dopning. Det drabbar användaren med en rad allvarliga icke avsedda effekter och bi- effekter av fysisk eller psykisk natur. Sekundärt påverkar det också människor i användarens närhet, samhället i stort, inklusive sjuk- vården samt rättväsendet. 
 Eftersom missbruk är olagligt finns det anledning för använda- ren att dölja det för omgivningen. Det är en av förklaringarna till svårigheterna att identifiera missbruk i sjukvården, när användaren söker för symtom som är kopplade till bruket av olika medel. En annan förklaring är att missbruket är tämligen nytt och symtomen relativt okända. 
  
 13.3.5 
  
 Diagnostik 
  
 Diagnosen bygger på klinisk observation, lyhördhet och verifiering genom olika kemiska och farmakologiska analyser. En tidig diagnos sparar mycket tid och pengar och förbättrar möjligheten att ge missbrukaren en adekvat behandling. Det hör fortfarande till ovan- ligheterna att fråga patienter om alkoholanvändning – trots att det är en av de viktigaste orsakerna till skador, sjukdomar och våld- samma handlingar. Missbruk av dopningmedel är en långt senare företeelse och mindre känt inom sjukvården. Frågan om dopning ställs nästan aldrig till patienten och förekommer sällan i differenti- aldiagnostiken. Med tanke på ökningen av dopning hos unga män- niskor är det viktigt att frågor om dopning i förekommande fall ingår i anamnesupptagningen. 
 Den kliniska diagnosen bör verifieras med en analys av AAS- substanser i urinprov. Utan kunskap om arten av missbruket vilar den kliniska handläggningen, vården och omhändertagandet på osäker grund. Värdet av den kliniska forskningen och möjligheten att hitta nya vårdprogram ökar om typen av missbruk är känt och kan verifieras. 
  
 13.3.6 
  
 Språkbruket 
  
 Användning, bruk eller missbruk av dopningmedel – vilket begrepp är bäst? Dessa termer har var och en sitt speciella signal- värde. I mötet med patienten är det viktigt att bygga upp ett för- 
 419 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 troende i  
 behandlare-patient 
  förhållandet baserat på sjukvårdens sekretessregler. Omständigheterna får därför avgöra vilket ord som ska föredras i mötet med patienten. Att kalla dopning för använd- ning eller bruk av dopningsmedel ger intryck av en förlåtande attityd och kan ibland vara nödvändigt för att nå patienten. Att kalla dopning för missbruk kan vara nödvändigt för att övertyga patienten om dess risker. 
  
 13.3.7 
  
 Preparat (typ av dopningspreparat) 
  
 Idrotten har sedan länge förbjudit användning av dopingmedel i samband med tävling och träning. Regelverket omfattar förbud mot ett antal olika substansklasser (Tabell 1). Av dessa substans- klasser är anabola androgena steroider (AAS) den mest brokiga och omfattande gruppen. 
  
 Tabell 1 
  
 Substansklasser och undergrupper förbjudna inom idrotten vid 
  
 tävling enligt World  
 Anti-Doping 
  Agency 
  
 Substanser med anabol effekt* 
  
 Watkins androgena steroider (AAS) 
  
 Exogena AAS 
  
 Endogena AAS 
  
 Peptidhormoner, tillväxtfaktorer och 
  
 Erytropoesstimulerande 
  
 besläktade substanser* 
  
 HCG, LH 
  
 Insuliner 
  
 Kortikotropiner 
  
 GH, IGF1 etc. 
  
 B2-stimulerare* 
  
 Hormonantagonister och modulatorer* 
  
 Aromatashämmare 
  
 Selektiva östrogenreceptormodulatorer 
  
 Övriga antiöstrogena substanser 
  
 Diuretika och andra maskerande 
  
 substanser* 
  
 Stimulantia 
  
 Narkotiska smärtstillande medel 
  
 (analgetika) 
  
 Cannabinoider 
  
 Glukokortikoider (kortison) 
  
 *förbjudna även utanför tävling 
  
 420 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 Idrottens regelverk  
 stipuleras av World  
 Anti-Doping 
  Agency (WADA) men har ingen jurisdiktion utanför idrottsvärlden. WADA har kommit långt i jakten på otillåtna medel som ökar den fysiska kapaciteten och förtecknat alla förbjudna substanser i den sk Prohibited List (senaste versionen The 2010 Prohibited List International Standard  
 (http://www.wada-ama.org/en/World-Anti-Doping-Program/Sports-and-Anti-Doping- 
 Organizations/International-Standards/Prohibited-List/ 
  ). Här kan man finna namnen på de substanser som är otillåtna under rubriken Anabolic Androgenic Steroids(AAS), exogena såväl som endogena. 
 Den svenska  
 Dopningslagen  
 ger ingen motsvarande detaljerad förteckning av substanser utan omfattar i stället alla de substanser som utifrån lagens tolkning kan betraktas som dopningsmedel. 
 Som komplement till dopningslagen finns sedan 2006 en inofficiell vägledande lista över substanser som anses omfattas av lagen. Listan finns tillgänglig via Statens folkhälsoinstituts webbsida (www.fhi.se) och uppdateras regelbundet. 
 Naturligt nog sammanfaller missbruket i samhället av dopnings- medel (samhällsmissbruket) till stor del med vad som förekom- mer inom idrottens doping. Uppfinningsrikedomen är stor och många  
 AAS-användare 
  kombinerar AAS med andra substanser eller läkemedel. Samtidigt missbruk av AAS och narkotika är vanligt, bl.a. inom kriminella kretsar (Gårevik & en enkätundersökning bland 58 000 per- soner mellan 15 och 64 år (Statens folkhälsoinstitut, opubl.) verifi- erar uppfattningen att de som har dopningserfarenhet befinner sig inom spannet  
 15–55 
  år och att merparten av dem som använder dopningsmedel antas vara  
 18–34 
  år. 
 CAN:s riksrepresentativa skolundersökningar utgör i dag de längsta fortlöpande tidsserierna som belyser prevalensen av dop- ningsmedelanvändning. I årskurs nio har  
 AAS-erfarenheten 
  efter- frågats sedan 1993 och i årskurs två på gymnasiet sedan 2004. Till följd av nyss nämnda resonemang att dopning förekommer mest frekvent i åldrarna  
 18–34 
  år kan skolundersökningarna inte använ- das för att uttala sig om användningen generellt i befolkningen. Resultaten är dock samstämmiga. 
 426 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 I båda årskurserna har mellan en och två procent av pojkarna uppgett att de någon gång har använt AAS (Hvitfeldt & andelen är även beräknad för en bredare åldersgrupp. Av denna anledning väljer vi att titta närmare på FHI:s resultat. 
 Genom att extrapolera procentandelarna på respektive ålders- kategori och kön i befolkningen får vi en uppfattning om antalet individer som andelarna motsvarar. Dessa estimat bör ses med för- 
 427 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 siktighet. Det beror på dels att procenttalen inte sällan saknar decimaler, dels att åldersintervallen varierar kraftigt och snäva åldersintervall kan exkludera presumtiva användare. Sett till FHI:s resultat i gruppen  
 18–34-åriga 
  män uppskattas omkring 9 000 män ha använt dopningsmedel någon gång det senaste året. Med hänsyn till den låga svarsbenägenheten och ovan nämnda metodsvårigheter talar resultaten för att minst 10 000 människor i Sverige har använt dopningsmedel det senaste året. 
  
 13.4.5 
  
 Hur många av de som använt anabola androgena steroider är regelbundna användare? 
  
 Kunskaperna om hur många av dem som använt AAS som är regel- bundna användare är bristfällig. En nyligen publicerad studie av Green, Bennett,  
 Barker 
  och Wheeler (2010) har försökt besvara denna fråga. Alla manliga patienter i öppen vård på Chan tillfrågades under två månader om de använt anabola androgena steroider. Inget bortfall anges. 20/175 (11 procent) angav att de gjort det tidigare, medan en gjorde det för närvarande. Sex patienter hade använt det mindre än en månad, ytterligare 4 under ett halvår och 10 mer än 24 månader, inklusive 2 som båda använt det under 17 år. I genomsnitt debuterade patien- terna i  
 20-årsåldern, 
  men variationen var stor. Nittio procent angav att de tog AAS för att få en vackrare kropp och 75 procent för att bli starkare. Åttio procent rapporterade tillväxt av muskler, 65 pro- cent ökad energi och 55 procent ökad libido. Sextio procent rap- porterade irritation, 40 procent våldsamt beteende och 20 procent beroende av AAS. 
 Av stort intresse är att 5,5 procent av patienter i öppenvårds- mottagning på en beroendeklinik uppgav att de hade använt AAS under minst 24 månader. Fyrtio procent av dessa angav beroende av AAS. Dessa siffror har stora likheter med vad som rapporterats från Örebro vad gäller frekvensen av  
 AAS-beroende. 
  
 Om vi har tillgång till data om hur många som söker för bero- ende i öppenvård i Sverige, vore det möjligt att uppskatta hur många med beroende, som också använt AAS under lång tid (minst 2 år). Vi vet att 60 procent av våldsamma dödsfall som tagit AAS också använt narkotiska preparat samtidigt. Detta skulle möjliggöra en ungefärlig uppskattning av antalet individer som under lång tid använt  
 AAS-preparat 
  i Sverige. 
 428 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 13.4.6 
  
 Uppskattningar baserade på bl.a. beslagsstatistik 
  
 Ett antal uppskattningar baserade på bl.a. beslagsstatistik från Tull- verket och Polisen har gjorts för att försöka finna svar på hur om- fattande användningen av dopningsmedel är. Estimat mellan 10 000 och 100 000 användare har presenterats i såväl vetenskaplig press som i Narkotikautredningens betänkande (SOU 2008:120). Dessa skattningar har dock karaktär av överslagsberäkningar med bety- dande osäkerhet och kan inte ligga till grund för slutsatser om dop- ningens omfattning i Sverige. 
 Beslags- och brottsstatistik 
 Beslagsstatistiken kan användas för att utläsa trender i tillgång och utbredning. Resultaten påverkas dock i hög grad av myndigheter- nas arbetssätt, där resurser, prioriteringar och metodik kan ge ut- slag utan förändringar i det faktiska bruket. Vad gäller narkotika betraktas antalsuppgifterna allmänt som en tillförlitligare indikator på tillgången än de beslagtagna mängderna. Anledningen är att enstaka stora beslag får stort genomslag, och det kan ibland vara fråga om narkotika avsett för andra marknader än den svenska. Liknande resonemang gäller med all säkerhet även för dopning. Beslagsstatistiken måste således tolkas med stor försiktighet. Stati- stiken visar på en fyrdubbling av det sammanräknade antalet dop- ningsbeslag de 15 senaste åren. År 1993 gjorde Tullverket och Polisen totalt 370 beslag. Efter en minskning de följande två åren ökade beslagen generellt och från 1999 blev ökningen mer markant. År 2009 uppgick det sammantagna antalet beslag till 1 856, vilket är den högsta siffran hitintills (Rikskriminalpolisen & Institutet för lokal och regional demokrati, 2009; Leifman & Malmö stadskontors folkhälsoenhet, 2008). Studierna visar på en livstids- prevalens mellan  
 3–5 
  procent. Fördelat på kön har  
 4–6 
  procent av männen och  
 0–4 
  procent av kvinnorna uppgett att de någon gång provat AAS/dopningsmedel. I åldrarna strax över 30 år uppgavs livstidsprevalensen vara betydligt högre. Några studier har även belyst tolvmånadersprevalensen, som i ett fall uppgick till 1 procent 
 430 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 för samtliga svarande och i ett annat fall till 1 procent för män och näst intill noll för kvinnorna. Även en observationsstudie har genom- förts som uppskattade punktprevalensen till 5 procent för männen och knappt en halv procent för kvinnorna (Bowman, Daniel, Brown Drug Abuse, 2006). Inga studier har genomförts som visar på hur stora dessa grupper är i förhållande till varandra. Grup- perna är: 
  
 idrottsmän 
  
 esteter 
  
 våldsverkare. 
  
 Idrottsmän 
 Idrottsmännen är den ursprungliga gruppen som började använda dopningsmedel. Huvudsyftet för idrottsmän som dopar sig har under alla år varit att öka den egna idrottsliga prestationen genom bättre styrka, kraft, snabbhet, ökad muskelstorlek och aggressivitet 
 433 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 (Alvarado, Harris, Ingram, Prince, & James, Cunningham, Tucker, & Parkinson & Yang, Garcia, & National Institute on Drug Abuse, 2006). De eftersträvar större kroppsvolym, ökad styrka, aggressivitet och en känsla av omnipotens för att förbättra förmågan att slåss och skrämmas. Manligheten förtydligas och i gruppen återfinns bl.a. yrkeskrimi- nella. En vidare diskussion om denna grupp samt kopplingen mellan dopningsmedel och våld finns att läsa i det senare avsnittet om Aggressivitet och våld. 
 Ytterligare motiv 
 En användare tillhör sällan bara en grupp. En användare kan ha olika motiv för sitt bruk och motiven kan också skifta under användningens gång. Utöver ovanstående gruppindelning finns även andra motiv för bruk: att använda dopningsmedel som en drog i sig, att uppnå en mental förändring och att bli berusad (Barnes., 2008; Wells, Wilkins, Berglund & Kindlundh et al., 1998) Ytterligare motiv som bl.a. framkommit ur enkätundersökningar till skolungdomar är att dopningsmedel används för att det är kul eller för att kompisarna gör det (Kindlundh et al., 2002; Kindlundh et al., 1998). 
 13.4.12 Bakgrundsfaktorer 
 Förutom kön och ålder är kunskapen begränsad om vilka faktorer som ligger bakom ett dopningsmedelsbruk. 
 Kön och ålder 
 Det har länge funnits konsensus om att majoriteten av dem som använder dopningsmedel är män (Mickelsson, 2009). Användning förekommer även hos kvinnor, men i betydligt lägre utsträckning. 
 Debutåldern för bruk är relativt hög, kring  
 18–22 
  år (Adams, 2008; Sjöqvist et al., 2008; Hughes, Nyberg & Rikskriminalpolisen & Mickelsson, 2009). 
 Social bakgrund 
 Forskningen kring vilken social bakgrund som föreligger vid dop- ningsmedelsbruk är inte tillräcklig för att fastslå säkra samband. Den befintliga kunskapen grundar sig till stor del på studier av per- soner som har uppsökt behandling (Skårberg, 2009b). Dessa per- soner har ofta kommit långt i sitt användande och är inte repre- sentativa för hela användargruppen. 
 Under åren  
 2003–2008 
  har Freeman djupstuderat en grupp  
 AAS-användare 
  som uppsökt behandling för sitt  
 AAS-bruk 
  i Örebro. 
 436 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 Av studierna framkommer det att vårdsökande  
 AAS-användare 
  har en relativt ofördelaktig social bakgrund (Skårberg & Skårberg et al., 2008). Merparten har växt upp i konfliktfyllda familjer med alkohol- och läkemedelsproblem. Hughes kan dock inte se några säkra samband med narkotikaanvändning i familjen under uppväxten. Många har upplevt en barndom med generellt bristande socialt stöd. Nästan varannan har misshandlats (fysiskt eller psykiskt) under uppväxttiden. Utsattheten för våld under barn- domen eller tidigare i livet lyfts även fram i andra studier (Green, Hebert, Holmgren et al., 2006). 
 Människors sociala situation analyseras ibland utifrån existensen av djupare relationer med personer i omgivningen och under upp- växten. I Meadows studier (Skårberg & Skårberg et al., 2008) anger endast drygt hälften av  
 AAS-användare 
  att de i dagsläget har tillgång till och skulle kunna ta hjälp av närstående som spelat stor roll under uppväxten – om detta skulle behövas vid exempelvis en motgång. Ingen av användarna som uppsökt behand- ling anger att de hade någon vän som för dem spelade en stor roll som barn. En enkätstudie av Kindlundh et al. (2001) bland skol- elever visar att personer med starkt kamratstöd i lägre omfattning har erfarenhet av AAS. 
 Utbildningsbakgrund 
 Det fåtal studier som har belyst skolgången uppger att AAS- användare vanligen har få positiva erfarenheter av skolan. Merpar- ten med  
 AAS-erfarenhet 
  har haft akademiska svårigheter i skolan, vanligen i form av inlärnings- och koncentrationsproblem. De har vantrivts, varit uttråkade, skoltrötta och ofta skolkat (Wells, Wilkins, Berglund & Nilsson, Chambers, Tucker, Murphy., 2008). Undersökningar som belyst utbildningsnivå pekar på att  
 AAS-användare 
  generellt har lägre utbildning än dem utan erfarenhet av AAS (Skårberg & Rohman, 2009). Det är dock osäkert huruvida Jenkins är en orsak till eller effekt av dopningsmedelanvändningen (Harrison, Mitchell, Moreno, 2009). Möjligen påbörjas bruket i flera fall när de mentala problemen redan är närvarande (Talih, Fattal & Neal, Angelopoulos, Mills, Parker, Short, Hancock & Kashkin & Lindqvist & Steensland, Taylor, Stephens, Williams & Patel & Hallberg, Sandoval, Wells & Wells, Lindblom & Wichstrom & Steensland, Carter, Wells, Burnett & Thiblin, Lindquist & Thiblin & Wallin, 2009). Detta kan vara i direkt syfte att bättre bemästra sin kriminalitet genom den inver- kan substansen har på kropp och psyke. Andra studier pekar på att  
 AAS-bruk 
  leder till kriminalitet genom att användaren bl.a. blir mer aggressiv och utagerande (Skårberg, 2009b; Thiblin & Klötz, 2008; Klötz, Hebert, Miller & Neal, Angelopoulos, Mills, Perez., 2006). Detta stärker Popes slutsats att  
 AAS-användning 
  är en signifikant faktor för kriminellt beteende (Pope et al., 1996). Kopplingen blir än starkare i kombi- nation med annat substansbruk (Klötz et al., 2006; Skårberg, 2010; Hughes, Nyberg & Thiblin & Thiblin & Thiblin, Anderson & Thiblin et al., 2000). Exem- pelvis har en stor del av dem som skjutits i s.k. kriminella uppgörel- ser under  
 2000-talet 
  i Stockholm och Uppsala haft  
 AAS-erfarenhet 
  (Thiblin, 2008). 
 13.4.17 Tre faser som användarna går igenom i kurandet 
 Forskare och praktiker talar om tre faser som avlöser varandra i användandet av dopningsmedel. (Hermansson & Rosén, 2009) Faserna kopplas till de upplevelser och framför allt mentala steg, som användaren går igenom i kurandet och kan beskrivas enligt nedan. 
  
 1. 
  
 De flesta användare upplever i början en rad positiva effekter från sitt  
  
 AAS-bruk 
  (Hildebrandt, Schlundt, Camacho, 2009) att det redan här uppstår en irritabilitet och fientlighet, medan andra forskare skjuter över dessa effekter till fas två. 
  
 2. 
  
 Fas två  
 är den som uppstår efter en tid med upptrappad dose- ring. Användaren riskerar att få försämrat omdöme och en för- lust av sin impulskontroll, vilket kan leda till oprovocerade rase- riutbrott. Aggressivitet och paranoia kan utvecklas och det är 
 444 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 vanligt med snabba humörsvängningar (Papazisis, Kouvelas, Mastrogianni & Pope & Skårberg et al., 2008). 
  
 3. 
  
 Efter avslutad kur kommer användaren in i abstinensfasen,  
  
 fas tre 
 . Självförtroendet sjunker och apati, håglöshet, mani och ång- est uppstår (Talih, Fattal & 6 (17 procent) som beroende och 8 (22 procent) som missbrukare av alkohol; och 1 (3 procent) som beroende och 7 (19 procent) som missbrukare av bensodiazepiner. 
 2010 startades ett  
 AAS-team 
  på Beroendecentrum bestående av en psykiater på 25 procent (somatisk undersökning och psykiatrisk behandling), en psykolog 10 procent, en psykoterapeut 10 procent, en sjuksköterska 25 procent samt en socionom på 100 procent av heltid. I ronder diskuteras behandlingsupplägg och alla har kontakt med  
 AAS-användarna. 
  Tyvärr har ännu inte någon endokrinolog eller invärtesmedicinare visat intresse av att arbeta i teamet. 
 Huvudsyftet med bildandet av  
 AAS-teamet 
  var att inom vård- garantin erbjuda personer som använt dopningspreparat adekvat hjälp för subjektivt upplevda  
 AAS-relaterade 
  problem, samt för att vidareutveckla det specialiserade medicinska,  
 psykiatrisk-psykolo- 
  giska och sociala vårdprogram för användare av AAS som finns på BC. 
 459 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 Beroendecentrum har sedan behandlingen av  
 AAS-patienter 
  startade konstaterat ett ökat intresse för kunskapen hos gruppens medlemmar. Vårdbehovet är stort hos de som använder AAS inklu- sive andra droger och preparat. Närheten till Universitetssjukhuset i Örebro är en stor fördel, då kontakterna med andra mottagningar behövs, till exempel vid hjärtproblematik eller bröstkörteltillväxt. 
 Förutom en behandlingskontakt har även kontakt skett med mellan 150 till 175 personer från mellansverige genom den jour- telefon som sedan början på  
 2000-talet 
  finns på Beroendecentrum,  
 070-5318148. 
  Dessa personer har erbjudits att komma till Örebro för upp till tre gångers anonym kontakt och rådgivning. Rådgiv- ningstelefonen har även fungerat som kontakt med andra som är intresserade av  
 AAS-frågor, 
  till exempel anhöriga, sjukvård, krimi- nalvård, behandlingshem, skolor, m.m. Det har över tid konstate- rats att en jourtelefon på lokal nivå, som är öppen för kvalificerad  
 AAS-rådgivning, 
  har fungerat mycket bra och anses i dag som nöd- vändig i patientarbetet. 
  
 13.5.9 
  
 Dopning inom Kriminalvården 
  
 Screening för dopningsmedel inom Kriminalvården 
 Några säkra siffror avseende prevalensen av användandet av dop- ningsmedel inom Kriminalvården finns inte. Av kostnadsskäl ingår inte screening för AAS i den urinprovsscreening som Kriminalvår- den regelmässigt utför. Kostnaden för analys av  
 U-AAS 
  är 800 svenska kronor, att jämföra med 22 svenska kronor som är scree- ningkostnaden för övriga så kallade missbruksmedel. Urinproverna skickas till Rättsmedicinalverkets avdelning för rättsgenetik och rättskemi. Om en substans blir positiv vid screening ska provet verifieras. Under 2009 har 33 150 urinprov skickats in från anstalter och 5 808 från Frivården. Av dessa har 9 091 respektive 2 875 veri- fierats, av vilka 4 973 respektive 2 358 var positiva efter verifiering. Av de sammanlagt 38 958 proven begärde Kriminalvården analys av AAS i 886 respektive 34 fall och av dessa var 50 respektive 10 posi- tiva. Man kan alltså konstatera att från Kriminalvårdens drygt 5 000 intagna påträffades 50 positiva prov och från de nära 15 000 i fri- vård fanns 10 positiva prov. 
 Årligen sedan flera år görs en screeningundersökning i Region Stockholm, där intagna randomiseras utifrån födelsedatum (Thompson, 
 460 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 2010). Under  
 2007–2009 
  screenades  
 196–228 
  intagna  
 (841–1 
  035 intagna totalt i regionen) varav  
 13–15 
  vägrade och  
 2–3 
  var positiva på AAS. 
 År 2006 var inte anstalterna i Norrtälje och Flores med och  
 2003–2005 
  ingick även anstalterna i Tillberga och Åby. Som mest påträffades 12 prov positiva för AAS 2003, då sammanlagt 245 prov togs. Det finns en trend mot att färre prov är positiva, vilket kan ha att göra med ökade säkerhetsrutiner. 
 13.5.10 Vetenskapliga studier 
 De studier som finns beträffande användandet av dopningsmedel inom Kriminalvården gäller främst androgena anabola androgena steroider (AAS), varför begreppet AAS kommer att användas syn- kront med dopningsmedel. 
 I ett tidigare avsnitt presenterades studier som visat samband mellan användandet av AAS och våldsbrott. Detta har emellertid varit svårt att belägga vid undersökning av fängelsepopulationer. I en studie intervjuades 133 intagna för våldsbrott, men endast två medgav en koppling mellan brottet och användandet av AAS. I denna studie vägrade hälften av de tillfrågade att delta (Pope et al., 1990). I en svensk studie tillfrågades intagna arresterade för vålds- brott om deltagande i en studie om våld och AAS. Av de femtio som lät sig inkluderas testades ingen positiv för AAS, men 16 väg- rade att delta (Isacsson et al., 1998). Ett återkommande fynd är alltså den höga andelen  
 icke-deltagare 
  i liknande studier, som för- svårar slutsatser om hur stort användandet är. 
 I ett avhandlingsarbete har Mooney gjort fyra studier på olika populationer med anknytning till Kriminalvård och användande av AAS (2008). 
 I den första presenteras data kring 55 dömda personer som testats positivt för AAS och genomgått rättsmedicinsk obduktion. Som kontrollgrupp har använts 67 tidigare dömda personer med drogmissbruk som också genomgått rättsmedicinsk obduktion (Klötz et al., 2007). De  
 AAS-positiva 
  har delats upp mellan de som bara använder AAS och de där AAS är en del i ett mer utbrett missbruk av illegala droger. Kontrollgruppen (utan AAS men med annat missbruk) uppvisade högre frekvens av bedrägerier och egendomsbrott, men i övrigt framkom inga signifikanta skillnader avseende brottstyp. Om man däremot såg till de sista tre åren före 
 461 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 döden i jämförelse med de första tre åren efter första brottet, så var vålds- och vapenbrott vanligare i gruppen som använde AAS, men inte andra droger. Eftersom brott avtar med ålder är denna utveck- ling anmärkningsvärd och talar för en koppling mellan användandet av AAS och vissa typer av brott (bedrägerier och egendomsbrott är klassikt förknippade med droganvändande). 
 I den andra studien jämförs persondata från 241 personer som screenats positivt vid Dopinglaboratoriet på Huddinge sjukhus med 1 199 kontroller som screenades negativt (Klötz et al., 2006). I denna studie påvisas en signifikant högre förekomst av domar för vapenbrott bland de  
 AAS-positiva. 
  Även om de personer som remitterats från beroendemottagningar tas bort, så kvarstår skillna- den. Utgångspunkten för studien är Dopinglaboratoriet, vilket kan innebära att det finns en snedfördelning jämfört med  
 AAS-använ- 
  dande bland individer utan myndighetskontakt. 
 Ett tredje arbete genomfördes på Österåkeranstalten utanför Stockholm (Klötz et al., 2010). I denna studie tillfrågades de 188 intagna om de ville delta och 59 deltog. Av dessa tillstod 33 (55,9 procent) att de någon gång använt AAS. Tolv av dem som inte använt AAS kunde inte ingå i kontrollgruppen eftersom de avvek från åldersstrukturen. Av  
 AAS-positiva 
  hade signifikant fler dömts till brott som klassificerades som övriga brott, där bl.a. vapenbrott ingick. Åtta av  
 AAS-användarna 
  hade gjort sig skyldiga till våldsbrott, som de ansåg var ett direkt resultat av deras AAS- användande. 
 13.5.11 Diskussion 
 De prov som Kriminalvården skickar till RMV är direkta analyser av AAS och dessa prov tas på riktad misstanke till skillnad från screeningproverna. Mellan  
 2–3 
  procent av alla urinprov utgör alltså misstanke om  
 AAS-användande, 
  vilket överensstämmer med de siffror om de faktiska förhållanden som framkommer av screening- undersökningen i region Stockholm. Samtidigt måste också påtalas att vägrarna under senare år är cirka 5 gånger fler än de som läm- nar positiva prov. Liknande resultat framkom i en av de internatio- nella studierna av en fängelsepopulation (Pope et al., 1996). Sam- bandet mellan AAS och kriminalitet är också tveksamt belagt. Fia Klötz tar i sin avhandling upp att flera av studierna utgörs av små material, som gör att statistiska samband är svåra att uppnå. Sam- 
 462 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 tidig förekomst av  
 AAS-användande 
  och annat missbruk gör det svårt att avgöra vilket samband det finns mellan användandet av respektive substans och brottsligheten. Möjligen finns ett samband mellan en mer antisocial livsstil och användandet av AAS enbart eller i samband med centralstimulantia. Det kan även finnas sam- band mellan organiserad brottslighet och AAS, som är kopplat till framför allt vapenbrott och våldsbrott. Våldsbrott kan kopplas till både impulsiva våldsyttringar och operationellt våld som utövas av yrkeskriminella. Det måste också påtalas att ett hinder för mer konsekvent genomförande av prevalensstudier, såväl inom Krimi- nalvården som inom sjukvården, är den höga analyskostnaden. Kriminalvården överväger att under en begränsad prövotid kon- trollera urinprover avseende AAS på alla intagna som rapporteras till  
 KV-Beredskap 
  på grund av våldsincidenter. 
 13.5.12 Fallbeskrivningar 
 SantosEfter en problemfylld uppväxt med bland annat övergrepp och mobbning började han träna på gym. AAS som var hans första drog började han med vid 20 års ålder för att öka i styrka och kropps- massa. Startade med andra preparat mot bieffekter (till exempel högt blodtryck) och för att höja effekten av AAS. Han förändrade även sitt kostintag, började använda mer kosttillskott samt efedrin. Började använda olika mediciner för vad han trodde var bieffekter från AAS. Narkotika och senare alkohol blev ytterligare preparat som användes för att kunna träna hårdare. Efter en tid utvecklades hans amfetaminmissbruk, som ökade så att han under en tid tog amfetamin varje dag, även kombinerat med alkohol. Använde 14 olika human- och veterinär  
 AAS-preparat 
  under fem år. Han fick i början mest positiva effekter, ökat självförtroende, ökad sexlust och positiv respons från både män och kvinnor, men efter en tid tog de negativa fysiska (till exempel testikelförminskning, hud- sprickor och potensproblem) och psykiska bieffekterna (till exem- pel humörsvängningar, ökad aggressivitet och förföljelsetankar) över. Cooke sökte behandling då de sociala problemen och missbru- ket ökade samt för att han gjorde ett självmordsförsök. 
 463 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 Warner hade en bra uppväxt med många kamrater. Tidigt hade han ibland psykiska problem med aggressivitet och var lättretad. Neal jade träna på gym vid 16 års ålder och startade med AAS, som var hans första drog, just innan han skulle fylla 17 år för att öka i styrka och kroppsmassa. Fick i början mest positiva effekter, till exempel ökade hans popularitet bland tjejerna, men märkte även att aggressiviteten ökade. Efter en tids  
 AAS-missbruk 
  med tabletter och injektionspreparat började han även använda flera andra hor- monpreparat (tillväxthormon samt insulin), olika kosttillskott, efedrin, samt mediciner i kombination med AAS. Han missbrukade 10 olika humana  
 AAS-preparat 
  under fyra år. Sunes psykiska pro- blem, som ibland inneburit att han misshandlade flera personer i aggressivitetsutbrott, sjuklig svartsjuka, humörsvängningar, samt fysiska bieffekter (till exempel hudsprickor, acne och potenspro- blem) gjorde att han ville avsluta missbruket av AAS. Föräldrarna kontaktade AC efter att Hayes fått kraftiga humörsvängningar samt ökad aggressivitet, som också riktades mot familjen. 
 OlsonJoe upplevde sin uppväxt som dålig, där han bland annat blev miss- handlad av flera närstående och mobbad under skoltiden. Han debuterade med droger då han i  
 16–17 
  års ålder började dricka alkohol. Var under uppväxten populär bland kvinnor och notoriskt otrogen. Började träna på gym när han var 16 år och ett år senare även olika kampsporter. Han ansåg att träningen blev lidande av alkoholkonsumtionen, vilket gjorde att han slutade dricka alkohol. För att öka mer i styrka startade han med AAS, både som tabletter och som injektionspreparat, vid 20 års ålder. Fick under kurerna mycket bättre självförtroende. Under de 16 år han använde AAS tog han även regelbundet mediciner mot psykiska och fysiska bi- effekter samt kosttillskott och efedrin. Sammanlagt använde han 13 olika  
 AAS-preparat 
  till en kostnad av 120 000 kronor. Hans krimi- nalitet blev grövre efter starten av AAS. Hans fysiska bieffekter (testikelförminskning, bröstkörteltillväxt och acne), men framför- allt psykiska bieffekter (till exempel humörsvängningar, ökad aggressivitet samt känslomässigt avtrubbad i relationer), samt ökande narkotikamissbruk, fick honom att han söka hjälp på BC. 
 464 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 Smith hade en mycket bra uppväxt och efter att han flyttat till eget boende vid 15 års ålder började han träna på gym, vilket gjorde att skolarbetet gick sämre på grund av den hårda träningen. Han ville tävla i bodybuilding och tog därför  
 AAS-tabletter 
  första gången vid en ålder av 19 år, då han trodde att alla inom den idrotten använde det. Fick mycket positiva effekter av AAS, till exempel en kraftig styrkeökning och ökat självförtroende med minskad blyg- het som följd. Började även med kosttillskott och andra hormon- preparat som tillväxthormon, insulin och  
 IGF-1. 
  Under de fyra år han använde nio olika human- och  
 veterinär-AAS, 
  i form av tabletter och injektionspreparat, har han också missbrukat efedrin och mediciner. Han har endast testat narkotika och alkohol vid några få tillfällen på grund av att han ansåg träningen gick sämre när han tog dessa preparat. Han har under sitt liv haft ett fåtal rela- tioner med tjejer på grund av sin blyghet. Han blev också kriminell efter  
 AAS-starten. 
  Arnold fick flera fysiska bieffekter som bröstkör- teltillväxt, acne, hudsprickor, testikelförminskning och potenspro- blem, men det var på grund av flera psykiska bieffekter (till exempel depression, panikångest, humörsvängningar, kraftig kroppsfixering och aggressivitet) som han sökte kontakt med Beroendecentrum. 
 MosleyOneal beskriver sin uppväxt som problematisk, var bland annat ut- satt för övergrepp av en närstående samt mobbad under skoltiden. Hon avslutade skolan med betyg som var sämre än medel. Hon var redan i tonåren fixerad vid sitt kroppsliga utseende och började träna på gym, som komplement till sin handbollsträning, när hon var 17 år. Oneal blev genast förtjust i kroppsträningen, slutade med all annan idrott och började träna hårdare på gym för att tävla inom bodybuilding. På grund av dessa tävlingstankar började hon vid 20 års ålder injicera AAS under en tremånaderskur, tillväxthormon samt efedrin och mediciner, eftersom hon trodde att alla inom denna idrott gjorde så. Hon fick under nästa kur, som var under sex månader, flera fysiska problem, som att hon tappade stora tus- sar av sitt hår samt blev gulaktig i huden, klitoristillväxt, men fram- för allt psykiska problem (till exempel ökad aggressivitet, depres- sioner samt självmordstankar) av  
 AAS-missbruket. 
  Oneal upplevde 
 465 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 i början av användandet ökad muskelmassa, ökad hårdhet i kroppen samt bättre psykiskt mående, som efterhand övergick i ökad kropps- fixering, svartsjuka, fördjupad depression samt förstorad klitoris. Hon har haft ett flertal samboförhållanden som alla spruckit på grund av hennes kroppsfixering och svartsjuka. De ökande AAS- relaterade problemen hon upplevde gjorde att hon slutade med AAS, efter sex års användande av fyra olika  
 AAS-preparat 
  (tabletter och injektionspreparat), och även sökte hjälp vid Beroendecentrum. 
 KingSonjas uppväxt hos modern var fylld av problem, hon fick bland annat inte träffa fadern för modern. Hon ansåg sig också vara psy- kiskt misshandlad av modern. Vid 17 års ålder flyttade hon till egen lägenhet och började då umgås med fadern. Under skoltiden hade Martinez stora problem med att hänga med i skolarbetet, delvis på grund av hennes psykiska problem med bland annat koncentra- tionssvårigheter, men även på grund av att hon bråkade med lärarna och mobbade andra tjejer. Martinez gick aldrig klart grundskolan. Hon debuterade med amfetamin tillsammans med första pojkvännen när hon var drygt 19 år och andra narkotiska preparat kom in i hennes liv efter detta. I samband med detta slutade hon med all idrott. Hon återupptog träning, nu på gym, vid 21 års ålder och slutade med narkotika i samband med att hon träffade en ny kille. Istället började hon använda  
 AAS-tabletter. 
  Hennes önskan med AAS- användandet var att bli starkare och kroppsligt större. Hon mådde psykiskt bra på AAS, men hon blev mer aggressiv. Hennes aggres- sivitet gjorde så att hon började söka slagsmål, då hon tyckte sig må psykiskt bättre efter detta. Martinez missbrukade AAS, efedrin, medi- ciner och kosttillskott under nio månader Hennes kriminalitet ökade även sedan  
 AAS-starten. 
  Hon sökte hjälp på Beroendecent- rum och slutade med AAS på grund av de fysiska och psykiska bi- effekter hon upplevde, till exempel fetare hud, acne, humörsväng- ningar, ett självmordsförsök och de allt oftare aggressiva utbrotten. 
 466 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 Ayers från fängelseläkare angående hypogonadism och depres- sion. Kommer med tre väktare. Gift, tre barn.  
 9-årig 
  grundskola, utbildad rörmokare, arbetat som livvakt. Fängelsevistelse sedan 2005. Idrott sedan barndomen, främst kampsporter, tävlat interna- tionellt. Gymträning sedan  
 15-årsåldern, 
  främst styrketräning. Sedan  
 21-års 
  ålder  
 (1977–2005) 
  kontinuerligt bruk av AAS. Behö- ver styrka i kampsporten. Tagit främst  
 Hall, 
  Testo- sprutor, Parabolan, Ballard, Tribolan i  
 6–8-veckorskurer, 
  cirka 4 kurer/år. Även någon enstaka  
 GH-kur, 
  men ej insulin eller  
 IGF-1. 
  Dock ren sedan 2005 pga. fängelsevistelse. I övrigt rök- och spritfri och inga övriga droger. Upplevt positiva effekter av AAS vad gäller muskelstyrka och självförtroende, inkluderande sexfunktionen. Inga aggressionsutbrott. Somatiskt noteras vestibularisneurit vid två till- fällen, behandlingskrävande hypertoni, muskelrupturer, gynekomasti och akne. Senaste åren även vattenkastningsbesvär, nedsatt minne och koncentration samt sömnsvårigheter. Vidare sista tiden utan AAS utvecklat depression, hyperlipidemi samt nedsatt sexfunktion, både vad gäller lust och förmåga. Remiss till Resurscentrum för bedömning. God emotionell kontakt. Uttalat muskulär status med viss gynekomasti. Rester efter muskelruptur och akne.  
 Garcia 
  ua. 136/86. Labbmässigt noteras hypogonadism samt hyper- lipidemi. UCG väsentligen normalt. Efter diskussion beslutas om Arimidex (aromatashämmare) i första hand mot hypogonadism och gynekomasti, med förhoppningsvis indirekt positiv effekt även mot depressionen; i nuläget ej indicerat med Pregnyl (LH) eller Nebido. Salazar mot hyperlipidemi inkl. dietråd. Fortsatt anti- depressivum samt remiss till specialintresserad psykiater. Uppföljning i första hand via anstaltsläkare men åter till specialmottagningen vid behov. 
 Yang. Flyttat från trygg uppväxtmiljö efter föräldrarnas skilsmässa till stökigare förort, utsatts för mobbning. Började träna på gym för att få respekt, började med AAS vid 14 år, använde oavbrutet till 18 år. Utvecklade mycket invalidiserande tvångsritu- aler, som gjorde honom oförmögen till studier eller annan syssel- sättning via socialtjänsten. Hade initialt en mycket störd kropps- 
 467 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 uppfattning. Drygt ett år efter avslutad  
 AAS-användning 
  och med medicinering, venlafaxin 150 mg x 1, blev patientens tvång hanter- ligt och han uppfattar sin kroppskonstitution på ett normalt sätt. Viss kognitiv dysfunktion kvarstår, neuropsykologisk testning kan ej fullföljas pga. patientens ovilja att delta, han tycker det är skämmigt när han presterar dåligt på testerna. Bestämt sig för att aldrig någonsin använda AAS igen, fått drogfri flickvän, klarat att ta körkort och återfått sin sexuella funktion. Behövt mycket stöd i kontakt med socialtjänst och försäkringskassa. Förutom medicine- ring har patienten behövt kognitivt inriktad samtalsbehandling. Medicinerar fortsatt med venlafaxin. 
 13.5.13 Evidensbaserade behandlingsmöjligheter 
 Litteraturgenomgång 
 Det finns inga randomiserade behandlingsstudier av patienter med beroende av anabola androgena steroider. De få artiklar som finns inom behandlingsområdet diskuterar behandlingsfokus på använ- darnas störda kroppsuppfattning, muskeldysmorfi (Wroblewska, 1997) och behandlingsstrategier (Anshel, 1991; Corcoran & gärna sek- reterare eller sjuksköterska för kontakt av löpande ärenden. 
 474 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 Behandlingsreflektioner 
 Detta avsnitt är baserat på erfarenheter från Örebro och täcker samma område som föregående avsnitt. 
 Det är sällan att en användare av AAS som söker vård berättar om sitt  
 AAS-användande. 
  Hos användare finns en misstänksamhet mot sjukvårdens kunskaper inom detta område. Ett annat skäl för att det inte nämns är att om en användare berättar att denne använt AAS, så är det samma sak som att de erkänner att deras muskulari- tet och uppträdande är ett resultat av AAS, eller att  
 AAS-använda- 
  ren, liksom andra droganvändare, anser att deras beteende är sjuk- ligt. Vi kan också jämföra en anorektiker med en  
 AAS-användare; 
  en anorektiker söker inte gärna vård på grund av att denne är för smal, inte heller söker en muskulös  
 AAS-användare 
  vård på grund av för mycket muskler. Ett problem som ökat på senare tid är att  
 AAS-användarna 
  blivit rädda för att erkänna sitt användande, då risken för att dömas för dopningsbrott ökat. 
  
 AAS-användande 
  kan jämställas med läkemedelsberoende. Vid  
 AAS-beroende, 
  och efter en förlängd tids användande, kan det vara farligt att sätta ut preparatet eller preparaten direkt. Speciellt om personen injicerat preparat av typen testosteron. Då kan det krävas en successiv och systematisk nedtrappning. Vid varje sänkning av dosen får användaren abstinenssymptom. Vid nedtrappning behövs en tät kontakt med användaren. 
 En diskussion har startat vid  
 AAS-teamets 
  möten i Örebro om ett möjligt användande av t.ex. Pregnyl vid avslutat  
 AAS-använ- 
  dande, samt att vid bröstkörteltillväxt använda Bolton under begränsad tid (maximalt några månader) för att motverka ytter- ligare bröstkörteltillväxt. 
 Den första kontakten med en användare sker hos  
 AAS-teamets 
  socionom, som gör en tidig bedömning av problembilden. Denna första kontakt är mycket viktig till att relationen stärks mellan behandlare och  
 AAS-användaren. 
  
 Vissa inledande frågor ställs: Om personen kommer via remiss – Varifrån kommer remissen? Vill han eller hon sluta med preparat- användandet? Varför har AAS använts? Varför vill användaren sluta med AAS? 
 Vi beskriver vad mottagningen kan och inte kan erbjuda. Vad erbjuder och kräver vi på mottagningen. Kostnader för behandling. 
 Oftast börjar vi med en genomgång av det totala drog- och pre- paratanvändandet. Detta ger en viss hjälp att förstå eller förutse 
 475 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 vilka problem användaren har. Vi går vidare med en liten social ut- redning, som görs inledningsvis, där förutom preparatanvändandet speciell tonvikt läggs på psykisk och fysisk hälsa samt socialt liv. ASI kan användas så snart som möjligt efter inskrivning, som sedan upprepas efter en tids behandling. 
 Många kommer via egenremiss genom en jourtelefon, som varje vardag sköts av vår socionom. Än så länge har ingen annan kunskap nog att svara på  
 AAS-relaterade 
  frågor. På en missbruksmottagning är dålig kunskap ett problem, då inte alla behandlare upptäcker att någon patient använder AAS. Detta kan bero på att de inte frågar eller inte frågar på rätt sätt.  
 AAS-användare 
  kan vara försiktiga med att berätta om ett användande, om de inte får förtroende för behandlaren. 
 På senare tid har det blivit vanligare att det på vårdavdelningen upptäcks att den inlagda patienten är  
 AAS-användare. 
  Oftast är det narkomaner som läggs in för avgiftning, där det framkommer att dessa även använder AAS. Däremot är det ovanligt att  
 AAS-använ- 
  dare läggs in på grund av  
 AAS-användandet, 
  även om det också sker. Patienter som söker vård på Beroendecentrum har oftast psy- kiska problem eller söker för att få hjälp att avsluta ett annat drog- användande. Det är mycket vanligt att  
 AAS-patienter 
  är kriminellt belastade. 
 Efter de inledande allmänna samtalen koncentreras dessa till att följa patienten i dennes  
 AAS-avslut. 
  Stödjande samtal inleds, som syftar till att uppmuntra till drogfrihet, lära patienten att leva utan droger, samt att vägleda i abstinensen efter avslutat intag av AAS. 
 Motivationsarbetet är det primära i kontakten med en användare av AAS. Det bör ges möjlighet till täta samtal (i början möjlighet till kontakt dygnet runt) med behandlaren. Många patienter är osäkra på om vi går att lita på. I början av behandlingen är det där- för viktigt att relationen baseras på ömsesidig tillit. 
 I behandlingsrummet på Beroendecentrum är alla speglar gömda eller bortplockade, då dessa stör patienternas koncentrationsför- måga. De kan bli alltför intresserade av hur de ser ut. En spegelbild kan även trigga igång ett  
 AAS-sug 
  – liksom behandlarens bemö- tande. Om behandlaren förstärker patientens syn på kroppen, till exempel genom att kalla personen för Big och namnet, kan suget efter AAS öka. Istället bör behandlaren koncentrera sitt samtal kring patientens psykiska och fysiska mående. Det kan ibland ta lång tid innan patienten förstår att behandlaren inte är intresserad 
 476 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 av utseendet utan måendet, men när detta sker förstärks relationen positivt. 
 Efter några samtal görs en omfattande social intervju (beskriven i Skårberg & inklusive AAS och GHB), blodprov (t.ex. testosteron, SHBG, LH, FSH, GT, ALAT, ASAT, HB, total kolesterol, LDL, HDL samt andra prover vid behov), men sedan är urinproven individuellt utformade. 
 Man fortsätter med att utreda vilka preparat som använts, hur det totala preparatanvändandet utvecklats över tid, ålder när använ- dandet startade, hur långa perioder AAS och andra preparat använts  
 (kur-längder), 
  doser, hur preparaten tagits (när det gäller AAS: oralt som tabletter eller pulver, intramuskulära injektioner, droppar under tungan, plåster eller som krämer), äkta eller underground- preparat, positiva och negativa effekter av preparaten. Man frågar även varför de olika preparaten används (t.ex. används insulin både för att öka i vikt eller som fettreducerare). 
 Ganska snart görs en somatisk utredning, som specifikt tittar på vanliga bieffekter från ett  
 AAS-användande. 
  Varje utredning dis- kuteras i den speciella  
 AAS-ronden, 
  där beslut tas om patienten behöver remiss till någon annan specialist. Vid utvecklad bröst- körteltillväxt remitteras patienten till kirurgmottagning för bedöm- ning. Vid misstanke om kardiovaskulära problem remitteras patien- ten till kardiologen. Vid behandling av nedsatt  
 HPG-axel- 
  (hypo-  
 thalamus-hypofys-könskörtel) 
  funktion följs detta upp med  
 s-testo- 
  steron,  
 S-SHBG, 
 S-LH 
  och  
 S-FSH 
  samt eventuellt spermaprov och patienten kan remitteras till en endokrinolog. 
 Efter cirka en månads drogfrihet görs den psykiatriska utred- ningen, även denna undersöker vanligt förekommande problem som kan komma av ett  
 AAS-användande. 
  Vid psykiatrisk bedöm- ning beslutar specialist i psykiatri om sedvanlig behandling av aktu- ellt tillstånd, där det vanligaste är depression, vilket kan ha inslag av suicidala tankar, olika ångesttillstånd samt sömnproblem. Andra 
 477 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 utredningsinstrument som används är ADDIS (Alkohol Drug Diagnos Instrument) och TCI (Temperament and Character Inventory). 
 Om patienten behöver inläggning är det speciellt vid tre indika- tioner hos patienten som inläggning bör diskuteras: 
  
 1. 
  
 Om patienten har självmordstankar (ett depressivt abstinens- syndrom börjar vanligtvis inom en vecka efter avslutat AAS- intag och kan vara i flera månader). 
  
 2. 
  
 Om patienten visar ett irriterat humör under abstinenstiden eller är våldsam och en fara för andra eller är öppet psykotisk. 
  
 3. 
  
 Om patienten inte klarar av att vara drogfri. 
  
 Under hela behandlingstiden kan det vara av stort värde att även anhöriga inbjuds i behandlingsarbetet. Speciellt då patientens soci- ala problem efter en tids kontakt vanligen ökar. Det kan vara i rela- tioner eller på grund av ekonomiska förändringar. Patientens anknytning till behandlaren, som i behandlingsarbetet var positivt, kan när det gäller närmare avslutad kontakt bli ett stort problem. Vid ett avslut av behandlingskontakten har vi uppmärksammat vikten av att noga övervaka patientens psykiska mående, i synner- het ökad självmordsrisk. Oftast fungerar behandlingen bra för att avsluta  
 AAS-användandet. 
  I stället ökar risken för att ett annat droganvändande ska öka, till exempel i form av narkotikamissbruk (vanligtvis amfetamin eller opiater), ökat medicinanvändande eller alkoholmissbruk. 
 Det har visat sig svårt att avsluta  
 AAS-användande 
  patienter på grund av att många av dem har svårt med avslut. Detta betyder att behandlingstiderna ibland blir långa. Ett flertal patienter som kom till Beroendecentrum i slutet på  
 1990-talet 
  har fortfarande kontakt med mottagningen. Det rör sig då om långvarigt deprimerade pati- enter eller patienter som inte kan släppa taget utan hör av sig med olika frågor emellanåt. 
 478 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 13.6 
  
 Struktur för den vård som bör kunna erbjudas lokalt, regionalt och nationellt 
  
 13.6.1 
  
 Nationell nivå 
  
 I aktionsplanen mot missbruk av hormonpreparat 2006 (MOB) föreslogs nationella kunskapscentra. Denna uppfattning stödjer arbetsgruppen, som föreslår att ett sådant centrum upprättas. Ett nationellt kunskapscentrum ska ha en koppling till ett universitet för den fortsatta kunskapsutvecklingen. Med tanke på var sådan verksamhet bedrivs i dag kan Göteborg, Stockholm eller Örebro komma i fråga och samtliga dessa verksamheter har nära anknyt- ning till universiteten i de tre städerna. Utvärdering och forskning bör knytas ihop och stimuleras för att så fort som möjligt utveckla en bra kärna av kunskap. 
 Parallellt med utvecklingen av vården krävs kvalitetsregister och kvalitetskriterier för att kunna följa utvecklingen inom området. En förutsättning är att vi också stödjer utvecklingen av dokumentation och standardiserade bedömningsinstrument. 
 I första skedet bör en högspecialiserad utvecklingsorganisation utvecklas genom ett nationellt kunskapscentrum, som kan stå för kunskapstillväxt. Inom varje region bör det finnas ett kompetens- centrum, dit kommuner och landsting kan vända sig. 
  
 13.6.2 
  
 Regional nivå 
  
 Ett regionalt kompetenscentrum är ett kliniskt centrum som stöd- jer flera landsting och som har tillgång till bredare kompetens än vad som finns inom ett enskilt landsting. Var sådana centra ska utvecklas får avgöras beroende på var kompetensen finns inom regionerna. Det är emellertid viktigt att det även för dessa finns ett nära samarbete med universitet och högskolor, som är en förut- sättning för metodutveckling, utvärdering och implementering. De olika universiteten och högskolorna bedriver redan i dag arbete mot missbruk av hormonpreparat med olika inriktning och kom- pletterar varandra. 
 Enheterna bör vara tvärprofessionella och arbeta i form av en vård- kedja (liknande den verksamhet som bedrivs i dag vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg), för att tillförsäkra tillgång till all den kompetens som behövs i en komplex behandlingsverksamhet. 
 479 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 Endokrinologi, beroendevård, farmakologi, psykiatri och social- tjänst är självklara enheter i vårdkedjan. Man bör också tänka en dörr in i systemet för dessa patienter, dvs. mottagande enhet ansvarar för att vården erbjudes som helhet. Dessa enheter bör arbeta mot såväl hälso- och sjukvården, kommunernas socialtjänst, Statens institutionsstyrelse (SiS) som mot Kriminalvården. Det bör vara möjligt för konsultläkare inom SiS och Kriminalvården att remittera patienter direkt till ett regionalt centrum. 
 Den kliniska verksamheten på det regionala centrumet kan antingen ha sin hemvist inom beroendevården eller inom endokri- nologin. Flera modeller kan tänkas. I Örebro finns ansvaret inom beroendevården, i Göteborg inom endokrinologin och i Stockholm är den etablerad i anslutning till Andrologiskt centrum i Huddinge. På ett sätt är det naturligt med hemvist inom beroendevården, eftersom behandlingen tar fasta på behandlingsprinciper som till- lämpas inom denna. Dock kan en hemvist inom endokrinologin upplevas som mer neutralt av personer som huvudsakligen lider av medicinska komplikationer till ett tidigare användande. Det väsent- liga är inte inom vilken specialitet handläggningen sker, utan att enheten oavsett hemvist har tillgång till samma kärnbemanning. 
 Kärnbemanningen föreslås bestå av en endokrinolog (100 pro- cent), en psykiater med beroendekompetens (100 procent), en socionom med beroendekompetens (100 procent), två sjuksköterskor (200 pro- cent), en sekreterare med administrativa uppgifter (100 procent). Enheten behöver även tillgång till psykologisk och psykoterapeu- tisk kompetens liksom till konsulterande gynekolog. För att resur- serna ska användas på bästa sätt är det mest ekonomiskt att AAS- användarna har regelbunden samtalskontakt med en socionom. 
  
 13.6.3 
  
 Lokal nivå 
  
 Varje landsting måste ha en enhet inom hälso- och sjukvården, dit personer med medicinska problem relaterade till dopningsmedel kan söka eller hänvisas till från socialtjänsten. Enheten ska vara känd inom landstinget och alla läkare inom primärvård och på sjuk- hus ska kunna remittera patienter till den. Det finns inga hinder för att den fortsatta kontakten med en patient sker på primärvårdsnivå, om intresse och kompetens finns hos allmänläkaren, liksom möjlig- het till handledning och stöd. Socialtjänsten inom varje kommun ska på samma sätt kunna hänvisa till enhet inom hälso- och sjuk- 
 480 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapport om dopning 
  
 vården, när den kommer i kontakt med personer som har medi- cinska problem relaterade till dopningsmedel. Handläggare inom socialtjänsten bör involveras när vården för den enskilde patienten planeras. Inom vilken specialitet denna enhet ska finnas får avgöras av lokala förutsättningar. 
  
 13.7 
  
 Struktur för kontinuerlig kunskapsuppbyggnad och kunskapsspridning samt former för kompetensutveckling 
  
 Utbildning i beroendelära föreslås bli ett obligatoriskt avsnitt i grundutbildningen för läkare, sjuksköterskor, psykologer, socio- nomer och beteendevetare. Inom detta ämne bör kunskaper om dopningsmedel ingå, både vad avser användande, psykiska och kroppsliga komplikationer samt beroendemekanismer. Att den teo- retiska utbildningen ska förläggas till beroendeläran är för att mekanismerna som styr beroendet är centrala och behandlingen grundar sig på principerna i behandlingen av beroendetillstånd. Än mer än vad som gäller för alkoholberoende, så finns betydande kroppsliga komplikationer, vilket motiverar att endokrinologisk kompetens ska finnas i den kliniska utbildningen. 
 Tillsammans bör de nationella centra ansvara för påbyggnads- utbildningar såsom  
 ST-kurs 
  för läkare och vidareutbildning för sjuksköterskor, psykologer och socionomer. 
 Arbetsgivaren ansvarar för fortbildning och vidareutbildning av personal som inte har genomgått utbildning i beroendelära. Utbild- ningarna kan förslagsvis vara i olika steg och poängomfattning och på så vis också vara meriterande. Detta är viktigt för kunskaps- utvecklingen och statusen för området. 
 481 
  
 Rapport om dopning 
  
 SOU 2011:6 
  
 Referenser 
  
 Murphy, 
  
  Å. (2008).  
 Nordic Conference on Steroid Abuse 
 . Hämtad 10 februari, 2009, från  
  
 http://www.idrottsforum.org/articles/andren-sandberg/andren- 
  
  sandberg080123.html 
  
 Anshel, M. H. (1991).  
 Cognitive-behavioural 
  strategies for com- bating drug abuse in sport: Implications for coaches and sport psychology consultants. Sport Psychol, 5,  
 152–166. 
  
 ARS. (2003).  
 Drogvaneundersökning bland ungdomar, för CAN och samarbetspartners. Rapport – teknisk beskrivning 
 . ARS P0431. Stockholm: ARS research AB. 
  
 Arver, S., Kelly, S., & London: Free Press. 
 Quaglio, Williams, Fornasiero, A., Nelson, P., Moreschini, S., Lugoboni, F., & B.T. Kosofsky, B., Chavez, D. & kvinnor utsatta för sexuella och/eller fysiska övergrepp, gravida kvinnor med missbruk, familjer med missbruksproblem, psykiskt sjuka kvinnor med komplexa vårdbehov samt unga med en antisocial problematik. Ett fåtal randomiserade kontrollerade studier av behandlingsresultat finns, dessa påvisar små skillnader i behandlingsutfall mellan könen. Svårigheter konstaterades att ge individuell behandling utifrån kön, problematik och andra psykosociala/medicinska behov i kommuner utanför storstadsregionerna. 
 För en differentierad vård krävs samarbete mellan huvudmännen för att nå en nödvändig kritisk massa och vi drar slutsatsen att det finns behov för vissa huvudmän att gå samman på länsnivå för att klara vissa programutbud. 
 527 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 SOU 2011:6 
  
 15.1 
  
 Uppdraget 
  
 Syfter har varit att belysa genusperspektivet i behandlingsprocessen inom den framtida svenska missbruks- och beroendevården. Fokus har varit på evidensbaserade metoder med inspel från klinisk kompetens och intresseorganisationer. Uppdraget har utförts av Spears, docent och verksamhetschef vid Beroendecentrum Stockholm (BCS) och Hunt Francis, med. Vargas. och psykolog vid Beroendecentrum Stockholm. 
 Huvudfrågan från utredningen var: Vad utmärker framgångsrika insatser för kvinnor och män när det gäller att tidigt uppmärksamma ett substansproblem, motivera till behandling, förmedla behandling samt effekter av behandling? 
 Sammanfattningsvis fördelar sig utredningens frågeställningar inom områdena: 
  
 förekomst (riskbruk, missbruk, beroende) – vårdbehov – efterfrågan 
  
 effekten av insatser 
  
 konsekvenser för närstående och samhälle 
  
 könssegregerad eller differentierad vård. 
  
 15.2 
  
 Metod 
  
 I arbetet med föreliggande underlag har det funnits behov av snabb leverans till Missbruksutredningen vilket har påverkat vårt arbets- sätt. Vi har valt att studera ett urval av relevanta publikationer inom området och intervjuat experter som representerar aktuell forsk- ning, den kliniska professionen samt intresseorganisationer. Vi har även tagit del av relevanta underlag som levererats till Missbruks- utredningen. För att kunna ge en uppskattning av vårdbehoven presenteras också prevalensdata som beskriver patientunderlaget gällande kvinnor och män från två olika landsting, ett storstadslän Stockholms läns landsting och ett inlandslän med delvis lands- bygdsbefolkning inom Örebro läns landsting. 
 528 
  
 SOU 2011:6 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 15.2.1 
  
 Publikationer 
  
 Urval av publikationer har gjorts med hjälp av sökning i Pubmed med sökorden: Substance abuse treatment, gender samt avgränsats till sammanställningar av studier (reviews). Artiklar som har sorterats bort är de som är publicerade före 2005, handlar om nikotin, spel, shopping, våld, HIV, suicid, farmakabehandling, djur samt artiklar som inte uppenbart har med ämnesområdet att göra. Totalt gav detta 24 artiklar vilka granskats, alla är dock inte använda i rapporten. Flertalet av de granskade artiklarna till denna rapport är rekommenderade från ledande svenska forskare inom området, se  
 intervjupersoner  
 nedan. Dessutom har relevant litteratur från Miss- bruksutredningen använts såsom Scott och Segraeus (Trulsson & World Health Organization 2009). 
  
 Begreppen  
 riskkonsumtion  
 och  
 riskfri konsumtion  
 används också i olika studier och rapporter om alkohol. Motsvarande begrepp används inte när det gäller narkotika där man i stället använder beteckningarna  
 tillfälligt bruk  
 respektive  
 tungt missbruk 
 . Tungt narkotikamissbruk definieras som allt injektionsmissbruk oavsett medel och all daglig eller nästan daglig användning av narkotika oavsett intagningssätt (CAN, 2009). Till skillnad från de diagnos- tiska systemen  
  
 DSM-IV 
  
  och  
  
 ICD-10 
  
  som främst tar hänsyn till de sociala konsekvenserna så bygger bedömningar om riskkonsumtion /riskfri alkoholkonsumtion på forskning om fysiologiska konse- kvenser som vetenskapligt bevisats uppstå vid en viss konsumtions- mängd och refererar därför till konsumtionsmängder mätt i gram alkohol. Det finns inga internationella överenskommelser men i stort sett så har man satt gränserna vid ungefär samma nivåer i västvärlden där en standarddrink motsvarar ungefär 12 gram alkohol vilket motsvarar 15 cl bordsvin, 33 cl starköl eller knappt 4 cl sprit (Andreasson & Hammarström, 2005; Hensing, 2003). Problem kan uppstå då relationer mellan könen kan förknippas med dominansförhållanden, ojämlikhet och motsättningar (Mendozason Rodriguez, 2001; SOU, 2005). Målgruppen för vård och behandling skattades till mellan 50 000 och 100 000 av en statlig utredning 2005 (SOU, 2005). Antalet personer med tungt missbruk bedöms ha ökat med 20 procent mellan åren 1998 och 2008 till 80 000 personer, i ett opublicerat underlag som Socialstyrelsen tagit fram på uppdrag av Missbruksutredningen 2010. Uppgifter om andelen kvinnor och män i detta underlag saknas. I ytterligare ett opublicerat underlag till Missbruksutredningen 2010 från Tran med flera där skattningar om beroende och missbruk/beroende i befolkningen utifrån Medina visar på liknande resultat. I underlaget bedömer man förekomsten alkoholberoende/alkoholmissbruk hos befolk- ningen över 18 år till 4.38 procent och 10.34 procent. I en utvär- dering från Statens folkhälsoinstitut (Statens folkhälsoinstitut, 
 533 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 SOU 2011:6 
  
 2008) framkommer att 5.2 procent av männen och 4.3 procent av kvinnorna i befolkningen hade diagnosen alkoholberoende. Omräknat i individer blir det totalt 317 000 personer över 18 år varav 190 000 män och 127 000 kvinnor. 
 Generellt har en mindre andel kvinnor riskbruk, missbruk eller beroende orsakat av substanser jämfört med män. Kerr m.fl. (Kerr, et al., 2009) beskriver i en årsrapport 2008 från Monitorprojektet, att mäns konsumtion uppgick till 13 liter ren alkohol per person under det att kvinnorna drack cirka 6 liter per person. Män konsumerade mer öl och sprit under det att kvinnor och män konsumerade ungefär lika mycket vin. Det framgår vidare i rapporten att andelen riskkonsumenter för män var 15 procent och för kvinnor 9.5 procent (Ramstedt, et al., 2009). Den högsta andelen riskkonsumenter fanns i den yngsta åldersgruppen  
 16–29 
  år. Den största konsumtionen fanns i den yngsta åldersgruppen för både män och kvinnor  
 (16–29 
  år), dock fanns könsskillnader i åldersgrupperna  
 30–49 
  år där männen drack mer än i åldrarna  
 50–64 
  år under det att det motsatta gällde för kvinnor. Totalt fanns det tendenser till en minskad alkoholkonsumtion för män men inte för kvinnor (Ramstedt, et al., 2009). 
  
 15.4.2 
  
 Narkotika 
  
 Omfattningen av det narkotikabruk som är experimentellt eller tillfälligt, och som inte kan betecknas som tungt, saknas det nästan helt uppgifter om. Gällande de tunga missbrukarna så har Miss- bruksutredningen skattat antalet i Sverige till 29 500 personer varav knappt en fjärdedel är kvinnor (Missbruksutredningen, 2008). 
  
 15.4.3 
  
 Läkemedel 
  
 Enligt rapporten om Läkemedelsmissbruk till Missbruksutredningen (Borg &Long;" class="p1374 ft191"> 
  
 000 
  
 3000 
  
 patienter/100 
  
 2500 
  
 Män i Stockholm 
  
 2000 
  
 Kvinnor i Stockholm 
  
 1500 
  
 Män i Örebro 
  
 invånare  
 1000 
  
 Kvinnor i Örebro 
  
 Antal 
  
 500 
  
 0 
  
 -19 
  
 -24 
  
 -29 
  
 -34 
  
 -39 
  
 -44 
  
 9 
  
 4 
  
 9 
  
 4 
  
 9 
  
 4 
  
 9 
  
 -4 
  
 -5 
  
 -5 
  
 -6 
  
 -6 
  
 -7 
  
 -7 
  
 5 
  
 0 
  
 5 
  
 0 
  
 5 
  
 0 
  
 5 
  
 0 
  
 5 
  
 60 
  
 35 
  
 70 
  
 75 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 3 
  
 4 
  
 4 
  
 5 
  
 5 
  
 Ålder 
  
 Figur 2 
  
 Fördelning av ålder för manliga och kvinnliga patienter i 
  
 slutenvård per 100 000 manliga och kvinnliga invånare i 
  
 Stockholm och Örebro län, år 2009 
  
 Fördelning av ålder för patienter i slutenvård 
  
 900 
  
 000 
  
 800 
  
 700 
  
 patienter/100 
  
 Män i Stockholm 
  
 invånare 
  
 600 
  
 500 
  
 Kvinnor i Stockholm 
  
 400 
  
 Män i Örebro 
  
 300 
  
 Kvinnor i Örebro 
  
 Antal 
  
 200 
  
 100 
  
 0 
  
 -19 
  
 -24 
  
 9 
  
 4 
  
 9 
  
 -44 
  
 9 
  
 4 
  
 9 
  
 -64 
  
 -69 
  
 4 
  
 9 
  
 4 
  
 -2 
  
 -3 
  
 -3 
  
 -4 
  
 -5 
  
 -5 
  
 -7 
  
 -7 
  
 -8 
  
 15 
  
 20 
  
 5 
  
 0 
  
 5 
  
 40 
  
 45 
  
 0 
  
 5 
  
 60 
  
 35 
  
 70 
  
 5 
  
 0 
  
 2 
  
 3 
  
 3 
  
 5 
  
 5 
  
 7 
  
 8 
  
 Ålder 
  
 När det gäller åldersfördelningen i figur 1 och 2 innehåller de troligen fler patienter än det faktiska antalet då ett antal patienter 
 536 
  
 SOU 2011:6 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 byter åldergrupp under året och en del individer kan därför finnas i två åldersgrupper under ett och samma år. 
  
 15.5 
  
 Psykosociala förhållanden 
  
 15.5.1 
  
 Social utsatthet 
  
 Kvinnor och män skiljer sig åt inte bara avseende i vilken utsträckning de är patienter utan även gällande vissa bakgrundsdata. Två olika undersökningar i Stockholm (Palm & Romelsjö, 2007) visade att skillnader fanns mellan kvinnor och män på så sätt att kvinnor i högre grad hade arbete som hög eller högre tjänsteman under det att män i större utsträckning innehade arbete som facklärd arbetare (Romelsjö, 2007). Generellt så tenderade kvinnorna att ha en bättre förankring på arbetsmarknaden genom att uppge att de levde på förvärvsarbete, sjukpenning eller arbets- löshetsförsäkring under det att männen var klart överrepresen- terade bland dem som hade försörjningsstöd (Romelsjö, 2007). Den kvinnliga profilen är annorlunda jämfört med beskrivningar i främst amerikanska studier där dålig ekonomi och arbetslöshet tas upp som ett stort problem för kvinnor, vilket också hindrar dem att söka vård för sina missbruksproblem (Robertson, 2003; Timko, Roberts, & Winhusen & Rundberg, et al., 2008). 
  
 15.5.2 
  
 Psykiatrisk problematik 
  
 Samsjukligheten mellan alkoholism och annan psykiatrisk sjukdom är vanligare hos kvinnor (ca 60 procent) än hos män (cirka 40 procent) (Sawyer, 2000; Berglund & Söderpalm, 2003; Öjehagen, 2000). Kvinnliga patienter med miss- bruksproblem har som grupp sämre psykisk hälsa och mer problem med familj/umgänge än manliga patienter med missbruksproblem och psykisk störning är vanligare för kvinnor med missbruks- problem. Exempel på samtidiga psykiatriska störningar är depres- siva tillstånd, ätstörning, ångest och posttraumatisk stress (Greenfield, et al., 2007). Det är också vanligare att kvinnor lever i ett förhållande där misshandel förekommer(Armelius & Laanemets & Palm, 2007). Vårdgivare och personal inom institutionsvården framför att kvinnor och män tillsammans i behandling riskerar att inleda relationer, men även att sexuella trakasserier kan förekomma samt risk för sexuella över- grepp (Laanemets & Sun, 2007). 
 Andra mer specifika synpunkter som har framkommit i inter- vjuerna för denna rapport är att vissa grupper av kvinnor respektive män med ett substansmissbruk/beroende kan ha behov av ytter- ligare en specialiserad behandling. De grupper som återkom hos många av de intervjuade var kvinnor som utsatts för sexuella 
 539 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 SOU 2011:6 
  
 övergrepp och/eller annat fysiskt våld, gravida kvinnor med miss- bruksproblem, familjer där missbruksproblem förekommer, psyk- iska sjuka kvinnor med flera diagnoser och unga med en antisocial problematik. 
  
 15.6.1 
  
 Sexuella övergrepp och/eller annat fysiskt våld 
  
 Den tydligaste gruppen som framkommer i så gott som alla intervjuer är gruppen av kvinnor som blivit utsatta för sexuella övergrepp eller annat fysiskt våld från en man. Antal kvinnor med missbruksproblem och som blivit utsatta för sexuella övergrep varierar stort i olika undersökningar. Uppgifter om att mellan 6 procent och 62 procent av missbrukande kvinnor har blivit utsatta för sexuella övergrepp i barndomen förekommer (L. Spak, Spak, & Kazdin, 1994; Mason, et al., 
 542 
  
 SOU 2011:6 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 2003). I Stockholms län ges i dag sådana behandlingar i liten ut- sträckning av specialiserad beroendevård, barnpsykiatrin och i ett fåtal kommuner. 
  
 15.7 
  
 Vård och behandling 
  
 15.7.1 
  
 Könsdifferentierad behandling 
  
 Kvinnors särskilda behov av könsdifferentierad behandling har framförts parallellt med den könsspecifika forskningen (Dahlgren & Kearney, 1997; Trulsson, 2000). Få randomi- serade kontrollerade studier har dock utförts (Hunter, et al., 2003; Greenfield, et al., 2007; SBU, 2001; Winhusen & Laanemets & Pettersson, 2009; Segraeus, 2005). Den främsta anledningen till detta uppges ha varit att undvika kärleks- eller sexuella relationer mellan könen samt minska risken för att manliga klienter ska förgripa sig på de kvinnliga klienterna (Pettersson, 2009). Under de senaste åren har även kunskaper om institutionsvårdade kvinnors specifika behov i missbrukarvården kommit att implementeras (Trulsson, 2003). 
  
 15.7.2 
  
 Tillgänglighet till vård och behandling 
  
 Tillgänglighet till vård och behandling kan förstås utifrån både hur vården är organiserad och vad den vårdsökande önskar. Vårdens konstruktion bygger på den underliggande vårdfilosofin, hur man utformar vårdprogrammet och tillämpningen av detsamma (Ruiz, DeMarinis, &  
 Nolen-Hoeksema, 
  2004; Sun, 2007). Andra synpunkter som förts fram i flera inter- vjuer under arbetet med denna rapport har varit motstridiga, både att kvinnor i allmänhet verkar föredra kvinnospecifika behand- lingsalternativ men även att 90 procent av patienterna vill ha behandling i blandad miljö. Tilläggas bör att av 9/10 patienter/ klienter så är två tredjedelar män. Samtidigt har även kritik framförts under intervjuerna att tillgång till viss kvinnospecifik vård är villkorad och endast för dem som har minderåriga barn medan motsvarande villkor inte gäller för män med minderåriga barn. Detta kan innebära att vissa grupper av kvinnor, bland annat äldre kvinnor, helt eller delvis saknar möjlighet till vård och behandling. 
  
 15.7.3 
  
 Väg in i behandling 
  
 Det har länge ansetts att kvinnor söker vård för sina missbruks- problem i proportionellt mindre utsträckning än män. De flesta studier som dessa uppgifter bygger på är gjorda i USA och flera av dem bygger på data insamlade på  
 1900-talet 
  (Greenfield, et al., 2007). 
 Typ av substansproblem (narkotika), samtidig psykiatrisk sjukdom och etnicitet (minoritet) verkar försvårande för kvinnors beslut att söka behandling (Greenfield, et al., 2007). Det framhålls dock att kvinnor får behandling för sina beroendeproblem inom andra delar av sjukvården än inom beroendevården då de i stället definierar problemen som ett symtom på psykisk eller somatisk ohälsa samt att skillnaderna mellan könen i beroendebehandling jämnas ut i takt med antal år som man haft problemen (Greenfield, 
 544 
  
 SOU 2011:6 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 et al., 2007). I aktuella svenska rapporter verkar dock inte andelen kvinnor i behandling lika underrepresenterad (Armelius & Blomqvist, 2002; Black, 2007). I föreliggande genomgång av aktuella patientpopulationer i Stockholm och Örebro län är unge- fär 1/3 av patienterna/klienterna inom beroendevården kvinnor vilket ungefär motsvarar andra beräkningar om proportionen kvinnor respektive män som har substansproblem i landet. Dock kan kvinnor och män från vissa  
 sociala-, 
  etniska- eller ålders- grupper vara mindre väl representerade jämfört med förekomsten inom behandlingssfären. 
  
 15.7.4 
  
 Val av behandling 
  
 De flesta patienter/klienter i Sverige har ett begränsat utbud när det gäller val av behandlingsenhet för sina beroendeproblem. Detta gäller såväl kvinnor som män. Endast i de större städerna kan det finnas flera olika enheter att välja mellan och ofta får man ta det som står till buds i kommunen/länet. Inte heller har vi funnit någon information om detta i de sammanställningar eller studier som vi tagit del av, vilket kan bero på att det även internationellt finns små möjligheter för både kvinnliga och manliga patienter /klienter att välja behandling på samma sätt som man väljer tele- operatör. Gissningsvis så tänker en presumtiv kvinnlig patient /klient att om det finns en enhet speciellt för kvinnor på hemorten så är de troligtvis bättre på att behandla just kvinnors missbruks- problem jämfört med en enhet som inte differentierar utifrån kön. 
  
 15.7.5 
  
 Behandlingsutfall 
  
 Behandlingsutfall kan beräknas på många sätt, det kan innebära att man genomför en fullständig behandling enligt en viss modell, att man minskar symtomen eller att man uppnår sina egna eller vårdgivarens behandlingsmål. Sammanställningar inom området behandlingsutfall för kvinnor respektive män visar på motsägelse- fulla resultat, i vissa studier framkommer inga skillnader mellan könen, de studier som kan uppvisa skillnader är ofta till kvinnornas favör (Pelissier, 2004; Winhusen & Greenfield, et al., 2007). För kvinnor har slutenvårds- program där de har sina barn med sig en positiv effekt på retentionen (Hunter, et al., 2003; Greenfield, et al., 2007), vidare beror retentionen på psykologiskt fungerande, stabilitet och förekomst av barn hos kvinnorna (Greenfield, et al., 2007). Köns- differentierade behandlingsprogram kan förbättra retentionen för vissa subgrupper av kvinnor såsom de som var gifta eller tidigare hade gått i behandling (Greenfield, et al., 2007). I en studie av alkohol- och drogmissbrukare i beroendevården i Stockholms län framkommer att variabler som var associerade med markant förbättrade alkoholvanor efter 12 månader var att vara kvinna jämfört med att vara man (OR 2.26) samt att gå i behandling på (OR 3.82) och efter rekryteringsenheten (OR 3.80) (Romelsjö, 2007). 
 I SBU:s (SBU, 2001) genomgång av evidensbaserad behandling vid alkohol- och narkotikamissbruk lyfts inte genusperspektivet fram. Bland de studier som fokuserat på könsdifferentierad behandling är det endast fem studier som redovisat en randomi- serad kontrollerad design (SBU, 2001). I fyra av dessa jämfördes kvinnor och män i behandling vilket visade att kvinnor erhöll bättre behandlingsresultat än män. Den femte studien jämförde kvinnor i könsspecifik behandling med kvinnor i blandad behandling vilken visade att kvinnor i kvinnobehandling fick bättre behandlings- resultat avseende minskat drickande och förbättrad social anpassning (SBU, 2001). En analys avseende könseffekter har inte redovisats i de granskade arbetena (Baker, 2001) och sammantaget innebar detta att det inte funnits tillräckligt underlag för att värdera könsdifferentierade behandlingsprogram inom ramen för ett solitt vetenskapligt evidensperspektiv (SBU, 2001). De nationella riktlinjer som finns för svensk missbruksvård har inte heller tagit upp något om differentierad vård och behand- ling med avseende på kön (Socialstyrelsen, 2007). Detta upplevs som en brist av dem som intervjuats för denna rapport och har säkerligen påverkat utvecklingen av ett eventuellt behandlings- utbud specialiserat för kvinnor respektive män. 
 546 
  
 SOU 2011:6 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 15.8 
  
 Genomförande av behandling 
  
 15.8.1 
  
 Verksamma ingredienser i behandlingen – Bemötande, omvårdnad, terapeutisk allians 
  
 Bemötandet i vården är en del av arenan för behandling och kan beskrivas i flera olika termer såsom en del av vårdens konstruktion (Ruiz, et al., 2005), omvårdnad (Campbell, Parsons, & Project MATCH, 1997). Andra studier visar att de specifika faktorerna svarar för en mindre del av den sammantagna effekten av behandling och i stället i hög grad består av generella faktorer (Johansson & Greenfield, et al., 2007; Sun, 2007). Trots dessa begränsningar dras slutsatser kring kvinnors behov av könsdifferentierad behandling, behandlingsmetoder och behandlingsutfall. 
 I en sammanställning (Hunter, et al., 2003) där 38 studier av effekter på behandlingsutfall i kvinnoprogram redovisades sex olika programkomponenter som hade en positiv association avseende retention, minskat substansmissbruk, minskade fysiska och psyk- iska symtom och sociala komplikationer. De viktigaste kompo- nenterna i dessa företrädesvis amerikanska studier var barnomsorg, mödravård, kvinnoprogram jämfört med blandade program, supplementärt stöd (undervisning, socialstöd,  
 work-shops 
  m.m.), psykiatri, utökade aktiviteter (program för barn, hushållsekonomi, färdighetsträning, terapeutiska samhällen) (Hunter, et al., 2003). 
  
 15.8.2 
  
 Sociala sanktioner 
  
 Vissa studier framhåller att kvinnor drabbas mer än män av sociala sanktioner på grund av sitt missbruk, men andra studier visar att kvinnor och män drabbas i samma utsträckning. Sociala sanktioner speciellt riktade mot kvinnor med missbruksproblem beskrivs som att kvinnor som berusar sig ogillas i högre utsträckning av allmän- heten än män som berusar sig  
 (Nolen-Hoeksema, 
  2004). Detta kan leda till att kvinnor med missbruksproblem också riskerar att internalisera denna uppfattning (DeMarinis,  
 Key, 
  &  
 Nolen-Hoeksema, 
  2004). 
 Ett hinder för kvinnor att söka vård uppges vara en oro för att förlora vårdnaden om sina barn. Detta framkommer i ett antal sammanställningar (Armelius & Ashley, et al., 
 548 
  
 SOU 2011:6 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 2003; Greenfield, et al., 2007; Sun, 2007; Hamilton, et al., 2003). När det gällde andra faktorer som hindrat från att söka hjälp så skiljde sig kvinnorna även väsentligt från männen i tre påståenden i Armelius & Sun, 2007). 
  
 15.9 
  
 Specifika behandlingsmetoder 
  
 15.9.1 
  
 Tidig intervention 
  
 Att hitta personer med riskkonsumtion av alkohol kan i första hand ske utanför den specialiserade beroendevården/socialtjänsten. Stora vinster för såväl individen som för samhället finns att göra genom att screena för alkohol/drog/läkemedel inom primärvård, psykiatrisk vård, MVC, BVC med flera. Tidig/kort intervention (Brief Intervention) är avsedd att ges främst inom primärvården för att minska en riskfylld alkoholkonsumtion hos patienten. En sådan tidig intervention kan ges vid  
 1–4 
  tillfällen och av läkare, psyko- loger eller sjuksköterskor. Tidig intervention bygger på att patien- terna rutinmässigt tillfrågas eller screenas om sin alkohol- konsumtion. Vid hög konsumtion eller riskbruk erbjuds patienten information om alkohol, skador, hjälp att identifiera risksituationer och strategier, motiverande samtal och att göra en personlig plan för att minska sitt drickande. En tidig intervention beräknas ta mellan 5 och 30 minuter (Kaner, et al., 2007). En stor metaanalys från Black (Kaner, et al., 2007) av totalt 22 randomiserade kontrollerade studier som omfattade 7 619 deltagare visade att de som fått en tidig intervention minskade sin alkoholkonsumtion jämfört med kontrollgruppen vid en uppföljning efter 12 månader, med i medeltal 38 gram alkohol per vecka (motsvarar cirka en halv flaska vin). Uppdelat på kön så minskade männen sitt drickande med i medeltal 57 gram/vecka under det att kvinnorna minskade 
 549 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 SOU 2011:6 
  
 sin konsumtion med i medeltal 10 gram/vecka, skillnaden i minskning var dock inte signifikant (Kaner, et al., 2007). Längre behandling hade liten additiv effekt. Slutsatsen som de drar är att fler studier avseende verksamma komponenter för kvinnor bör utföras (Kaner, et al., 2007). 
  
 15.9.2 
  
 Gruppbehandling 
  
 Goda resultat för missbruk har visats i studier som använt gruppbehandling (Hunter, et al., 2003). Behandlingar som använts har varit gruppbehandling eller undervisning med fokus på alkohol, färdighetsträning, självkontrollsträning, gruppterapi, yrkesrådgivning. Studierna framhåller särskilt positiva resultat avseende minskad substansanvändning, retention och försörjning (Hunter, et al., 2003). De grupper av kvinnor som verkade föredra kvinnlig grupp- behandling var kvinnor med små barn, lesbiska och kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp (Sun, 2007). 
  
 15.9.3 
  
 Självhjälpsgrupper 
  
 Två större rörelser för självhjälpsgrupper finns i Sverige,  
 Länk- rörelsen  
 och  
 Anonyma Alkoholister 
 . Länkrörelsen är en opolitisk,  
 icke-religiös 
  frivilligorganisation som under årens lopp delat upp sig på flera lokala rörelser och två större som är Sällskapen Länkarnas Riksförbund http://www.rikslankarna.se och Länkens Kamratförbund http://www.lankenskamratforbund.se. Länkrörelsen ser alkoholproblem som ett komplicerat förhållande mellan männi- skan, dess omgivning och samhället i stort och arbetar kamrat- stödjande med bland annat uppföljande eftervård, rådgivning, hembesök och fritidsaktiviteter. Majoriteten av medlemmarna i den svenska länkrörelsen är enligt uppgift män. Anonyma Alkoholister (AA) http://www.aa.se/ är en gemenskap av män och kvinnor, som delar sina erfarenheter, sina förhoppningar och sin styrka med varandra för att söka lösa sitt gemensamma problem och hjälpa andra att tillfriskna från alkoholism. Det enda villkoret för deltagande i AA är en önskan att sluta dricka. I Sverige finns för närvarande mer än 440  
 AA-grupper 
  som tillsammans har cirka 1 140 möten per vecka. Speciella grupper eller möten för kvinnliga alkoholister finns. AA har även en telefonjour, grupper som vänder 
 550 
  
 SOU 2011:6 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 sig till unga missbrukare samt  
 online-grupper. 
  För personer med narkotikamissbruk finns en syster organisation Anonyma Narkomaner http://www.nasverige.org/index.html. 
 Såväl i Sverige som i USA är kvinnor överrepresenterade i AA relativt antal kvinnor med alkoholproblem och kvinnor i behand- lingsprogram i befolkningen (Witbrodt & Timko, et al., 2005; Witbrodt & Witbrodt & Timko, et al., 2005; Witbrodt & Fernandez, Begley, & Carter, et al., 2006). Ett antal olika metoder jämförs i sammanställningarna och sammantaget så uttrycks att man alltid bör inleda en behandling med att utreda en patient/klients nära relationer och anpassa metoden efter detta. En typ av familjebehandling som beskrivs som framgångsrik i många studier är olika typer föräldrainterventioner för kvinnliga miss- brukare som har sina barn inkluderade i behandlingsmiljön (Hunter, et al., 2003; Sun, 2007). I  
 SBU-rapporten 
  framgår att 
 551 
  
 Kvinnor och män i behandling för missbruksproblem – lika och olika? 
  
 SOU 2011:6 
  
 parterapi ger bättre resultat än väntelista och lika bra eller bättre resultat jämfört med individuell behandling (SBU, 2001). Ett flertal sammanställningar av studier gällande tonåringar och familjeterapi visar på goda resultat avseende både tonåringen och dess familj (Becker & Wodaks och Daniels (2006), som är baserad på  
 WHO-rapporten 
  2004, samt Church och medarbetares (2007), som är en Institute of Medicine rapport. Slutligen kommer Romero och medarbetares (2010) översikt över systematiska översikter att presenteras, vilken inkluderar översikterna av Gibson och medarbetare (2001), Wodak och Jackson (2006) och Fisher och medarbetare (2007). Dessa tre översikter var de enda som uppfyllde de kvalitetskriterier som Newton och medarbetare hade uppställt. 
 De aktuella översikterna har inte inkluderat vetenskapliga artik- lar som publicerats under senare år. Dessa studier kommer därför att redovisas separat efter redovisningen av översiktsartiklarna. Bland annat har fem randomiserade studier publicerats. Denna typ av studier har den starkaste vetenskapliga designen och har tidigare saknats inom området. 
 Många frågor har varit hett diskuterade i den vetenskapliga litte- raturen. I denna rapport finns därför ett avsnitt som diskuterar om testning och rådgivning om HIV kan vara ett alternativ till sprut- byte. Dessutom presenteras två negativa studier som varit mycket omdiskuterade, Bruneaus och medarbetares (1997) och Strathdees och medarbetares (1997). 
 Svenska studier från senare år presenteras i ett avslutande avsnitt. Stenströms avhandling redovisas utförligt och HCV (hepatit C) studier från sprutbytespopulationen presenteras. En omfattande diskussion om sprutbytets fördelar och nackdelar har pågått under lång tid i Sverige. Denna diskussion är inte redovisad, då den inte skett i ett vetenskapligt forum. 
  
 16.2 
  
 WHO-rapport 
  
  och rekommendationer 2004 
  
 WHO-rapporten, 
  som också sammanfattats i Wodaks och Estrada artikel (2006), redovisar initialt de olika studier som genomförts vad gäller NEP. Den hänvisar till tidigare översikter som alla bekräftat effektiviteten hos NEP att reducera spridning av HIV.  
 WHO-rapporten 
  är den första internationella översikten (övriga översikter har gjorts i USA). Det är också den första systematiska översikt som använder moderna validitetskriterier för evidens (Caldwell kriterierna). Dessa kriterier utvecklades för att be- döma kausalitet (orsak) vid observationsstudier, men har de senaste åren också använts för att bedöma interventionsstudier. Resultaten 
 577 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 av denna litteraturöversikt diskuteras senare i samband med Romero och medarbetares (2010) översikt över systematiska översikter. 
 Wodak och Ortiz påpekade en viktig felkälla, som finns när det gäller tolkningen av effektiviteten av NEP, nämligen om det samtidigt finns tillgång till apotek som säljer eller delar ut sprutor utan recept. Wodak och Ortiz presenterade siffror från 25 stu- dier. I 18 studier fanns tillgång till sådana apotek och i 7 studier fanns det inte. Endast 5 av 18 studier (28 procent) av NEP i regio- ner med apotek som förmedlade sprutor var positiva, medan samt- liga 7 studier (100 procent) där det ej fanns tillgång till apotek var positiva. 
 Förklaringen är att om det både finns apotek som förmedlar sprutor och NEP i ett område, så väljer de minst marginaliserade miss- brukarna att få sprutor på apotek, medan de mest utslagna i första hand får dem på NEP. 
 Huvuddelen av de studier som utvärderat effektivitet och säker- het av NEP är mycket positiva. Trots detta har effekten av NEP ifrågasatts på grund av några negativa studier, Bruneaus och med- arbetares (1997) och Strathdees och medarbetares (1997). Dessa studier och den följande vetenskapliga diskussionen presenteras i ett senare avsnitt av rapporten. 
 Så här sammanfattar WHO sin litteraturgenomgång. 
  
 1: 
  
 Det föreligger övertygande evidens för att en ökning av tillgänglig- het och användandet av sterila injektionsverktyg bland injektionsnar- komaner reducerar  
  
 HIV-infektion 
  avsevärt. 
  
 2: 
  
 Det föreligger inga övertygande evidens för några betydande inte avsedda negativa konsekvenser (ökning av missbruk). 
  
 3: 
  
 Sprutbytesprogram är kostnadseffektiva. 
  
 4: 
  
 Sprutbytesprogram har ytterligare värdefulla fördelar förutom att reducera  
  
 HIV-infektioner 
  (öka rekrytering till behandling). 
  
 5: 
  
 Klorin och andra former av desinfektion reducerar inte  
  
 HIV-infektion. 
  
 6: 
  
 Apotek med sprutförsäljning och sprutautomater ökar tillgänglig- heten och troligen användandet av sterila injektionsverktyg. 
  
 7: 
  
 Lagstiftningen om parafernalia för injektioner är ett hinder för effektiv  
  
 HIV-kontroll. 
  
 8: 
  
 Enbart sprutbytesprogram räcker inte för att kontrollera HIV- infektion (det krävs ett system med multipla komponenter). 
  
 578 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 Efter att ha presenterat rekommendationer på basen av slutsatserna beskrivna ovan skisserar WHO det framtida forskningsbehovet på följande sätt: 
 Mer och bättre kvalitativ forskning skulle fördjupa förståelsen av resultaten i de talrika kvantitativa studierna. Forskningen skulle använda mer av de kontinuerliga mått som finns i baslinje karakteri- stika, interventioner och resultatvariabler. Det är emellertid viktigt att inse att den begränsade implementeringen av NEP inte i första hand är brist på adekvata forskningsdata. Det är därför osannolikt att en ökad kvantitet av samma slags forskning som tidigare skulle leda till en ökning av implementeringen av NEP. 
  
 16.3 
  
 Institute of Medicine 2007 
  
 Institute of Medicine of the National Academy of Science är ett av de ledande kunskapscentra i USA. 2007 publicerade institutet en konsensusrapport om NEP (Tilson och medarbetare 2007). Den sammanfattande texten utgör de slutsatser som de deltagande fors- karna och klinikerna kunnat enas om på basis av en omfattande systematisk litteraturöversikt, som hade sammanställts som under- lag för rapporten. Resultaten av denna litteraturöversikt diskuteras senare i samband med Romero och medarbetares (2010) översikt över systematiska översikter. 
 Att utvärdera NEP innebär svårigheter, då inga egentliga kon- klusioner är möjliga att dra baserat på randomiserat kontrollerade studier, RCT. I allmänhet innebär bedömningen av icke  
 RCT-stu- 
  dier en större variation av tolkningarna. Att arbeta med konsensus innebär att alla deltagarna förutsättes bli överens om sluttexten. Detta visade sig vara möjligt att åstadkomma. 
 Detta är konsensusuttalandet: 
 Vägar för göra rena injektionsutensilier mer lättillgängliga – och på så sätt reducera drogrelaterad  
 HIV-risk 
  – inkluderar byte av kanyler och sprutor; legala och ekonomiska förutsättningar för försäljning av kanyler och sprutor genom apotek; kupongsystem; förskrivningspro- gram för läkare, sprutautomater; övervakade injektionsrum och des- infektionsprogram. 
 Kanyl- och sprutbyte är vanligtvis en del av ett  
 HIV-preventionspro- 
  gram med multipla komponenter. Sådana program kan också inkludera utdelande av kondomer och utbildning om desinficering, remiss till drogbehandling och andra tjänster.  
 HIV-preventionsprogram 
  med multipla komponenter som inkluderar tillgång till sterila kanyler och 
 579 
 Sprutbytesprogram SOU 2011:6 
 sprutor är effektiva i att reducera drogrelaterade  
 HIV-risker 
  som kanyl- och sprutdelning. 
 Inte utspädd klorin kan inaktivera HIV på injektionsverktygen i labo- ratoriet och på fältet om det används enligt instruktionerna. I verklig- heten använder inte injektionsnarkomaner klorin på ett riktigt sätt, så i program med klorinutdelning skall också missbrukarna utbildas i tek- niken. I en del länder är inte klorin tillgängligt eller accepterat, och det kan vara nödvändigt att använda andra desinfektionsmedel. Missbru- karna skall bara använda denna typ av metoder när de inte kan upphöra med injektionerna eller att de inte har tillgång till rena verktyg. 
 På samma sätt som med läkemedelsbehandling är det viktigt att till- gång till sterila kanyler och sprutor inte medför inte avsedda resultat som flera drogmissbrukare, utökade nätverk med högriskanvändare, ökad injektionsfrekvens och fler bortkastade kanyler i omgivningen. 
 Studierna finner inga hållpunkter för ett sådant resultat. Tillgång till sterila kanyler och sprutor kan vara viktigt för att hjälpa missbrukaren till kontakt med sjukvård och socialtjänst. Denna typ av program kan också erbjuda möjligheter att förhindra hepatit C – som överförs lät- tare med injektionsmissbruk än HIV – genom att tillhandahålla andra sterila parafernalia såsom filter och tussar. 
 Även om frågetecken kvarstår vad gäller effekter av multikompo- nent program som inkluderar tillgång till sterila kanyler och spru- tor på  
 HIV-incidensen, 
  rekommenderar rapporten att högrisklän- der (för HIV) bör agera nu för att implementera denna typ av pro- gram. Dessa program skall inkludera multipla ingångsvägar och sätt att leverera, fokus på att reducera sexuella risker och att aktivt remittera missbrukare till behandling. 
  
 16.4 
  
 Palmateer och medarbetare, 2010 
  
 Palmateer och medarbetare (2010) genomförde en systematisk översikt över systematiska översikter vad gällde effekten av sprut- bytesprogram (NEP). Endast systematiska översikter som upp- fyllde särskilda kriterier vad gällde kvalitet inkluderades. Tre sys- tematiska översikter uppfyllde kvalitetskraven och inkluderades i analysen. Ytterligare två översikter som ej uppfyllde kvalitetskraven inkluderades vad gällde särskilda frågeställningar. De tre systema- tiska översikterna som uppfyllde kvalitetskraven var Noble och medarbetares (2001), Wodaks och Estrada (2004) samt Church och medarbetares (2007). De andra översikterna som användes var Davis och Williams (2006) och Smith och West (2007). 
 580 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 Antalet studier som rapporterades i de tre centrala översikterna var (i ordning Gibson, Wodak och Fisher) för HCV: 3, 6, 1; för HIV: 6, 10, 12; för självrapporterat injektionsrelaterat riskbete- ende: 23, 28, 27. Totalantalet studier var för HCV 8, för HIV 16 och för självrapporterat injektionsrelaterat riskbeteende 43. Ytter- ligare nio relevanta artiklar om HCV hämtades från Carson och Williams. En artikel om självrapporterat riskbeteende och sprut- automater hämtades från Islam och Conigrave. 
 Författarna sammanfattar effekterna av NEP i ett diagram. En förenklad version presenteras i denna rapport (Tabell 1). Studierna är uppdelade i cohortstudier (starkast design), seriala tvärsnittsstu- dier, tvärsnittsstudier och ekologiska studier. Effekter på riskbete- ende vid injektion har flest positiva resultat, 39 av 43. Minskning av  
 HIV-infektion 
  rapporteras i 10 av 16 studier och av HCV i 6 av 13 studier. Författarna konkluderar att det föreligger tillräckliga bevis för att stödja effekten på riskbeteende, möjliga (tentativa) bevis för att stödja effekten på  
 HIV-smitta 
  och otillräckliga bevis för att stödja eller avvisa effekten på  
 HCV-smitta. 
  
 Tabell 1 Effekter av sprutbytesprogram för att påverka HCV, HIV och risk- beteende vid injektion. Antalet studier enligt Newton och medarbetare 2009 
 Signifikant positiv effekt +. Signifikant negativ effekt  
 -. 
  Ej signifikant effekt 0. 
  
 HCV 
  
 HIV 
  
 Riskbeteende 
  
 + 
  
 0 
  
 - 
  
 + 
  
 0 
  
 - 
  
 + 
  
 0 
  
 - 
  
 Cohortstudier 
  
 0 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 20 
  
 1 
  
 0 
  
 Seriala tvärsnittsstudier 
  
 2 
  
 2 
  
 0 
  
 2 
  
 0 
  
 0 
  
 7 
  
 0 
  
 0 
  
 Tvärsnittsstudier 
  
 3 
  
 1 
  
 0 
  
 2 
  
 2 
  
 0 
  
 11 
  
 2 
  
 1 
  
 Ekologiska studier 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 4 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 Konklusioner 
  
 Otillräckliga bevis för 
  
 Möjliga (tenta- 
  
 Tillräckliga bevis för 
  
 att stödja eller 
  
 tiva) bevis för att 
  
 att stödja effekt. 
  
 avvisa effekt 
  
 stödja effekt. 
  
 581 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 16.5 
  
 Nyare studier 
  
 16.5.1 
  
 Randomiserade kontrollerade studier 
  
 NEP mot apotek 
 Jarvis och medarbetare, 2002 
 Desinfektion med klorin av kanyler och sprutor har rekommende- rats som en intervention för att reducera risker vid injektionsmiss- bruk. Effekten av att deltaga i ett sprutbytesprogram med utfalls- kriterium effektivt klorinanvändande studerades i en randomiserad design. 176 injektionsmissbrukare randomiserades antingen till: 1) apotek med legal försäljning av kanyler och sprutor eller 2) sprut- byte med ytterligare tillgång till kanyler eller sprutor via sprut- bytesprogrammet. Författarna konkluderade att ingen skillnad före- låg mellan grupperna vad gällde användandet av klorindesinfektion. 
 Jarvis och medarbetare, 2004 
 Frågeställningen var om  
 NEP-program 
  medförde en ökning av injektionsmissbruk. En randomiserad studie genomfördes 1997– 2000. 600 injektionsmissbrukare randomiserades antingen till: 1) apotek med legal försäljning av kanyler och sprutor eller 2) sprutbyte med tillgång till kanyler eller sprutor via sprutbytesprogrammet. 426 (71 procent) följdes upp efter 6 månader och 369 (62 procent) efter 12 månader. 490 (82 procent) blev uppföljda vid minst ett tillfälle. Det var ingen skillnad över tid mellan antalet injektioner och inte heller vad gäller positiva urinprover mellan apoteksgruppen och  
 NEP-gruppen. 
  Författarna konkluderar att denna studie ger den starkaste evidensen hitintills att NEP inte medför ökat injektions- användande. 
 NEP lokaliserat vid sjukhus eller i samhället 
 Masson och medarbetare, 2007 
 Masson och medarbetare studerar lokalisationens betydelse för NEP:s funktion. 166 deltagare randomiserades till NEP lokaliserat till sjukhus eller i samhället. I båda grupperna minskade injek- tionsmissbruk och den kroppsliga hälsan förbättrades. NEP lokali- serat till sjukhus hade 83 procent fler inläggningar och 22 procent mer öppenvård jämfört med NEP i samhället. Författarna konklu- 
 582 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 derar att NEP som en integrerad del av ett sjukhus fyller en viktig funktion för att minska smittspridning av HIV och att öka till- gången till behandling för beroendetillstånd. 
 Att öka spruttäckningen 
 Gagnon och medarbetare, 2009 
 Gagnon och medarbetare (2009) studerade effekter av en teoribase- rad intervention för att öka spruttäckningen av sterila sprutor i ett NEP. 260 missbrukare randomiserades till interventions- eller kontrollgrupp. Interventionsgruppen loggade in på en dator en gång per vecka under fyra veckor och rapporterade sina injektions- tillfällen. De erhöll feedback vad gällde användandet av icke sterila sprutor. Initialt rapporterade 52 procent att de använt icke sterila sprutor den senaste veckan. Interventionsgruppen använde signifi- kant färre icke rena sprutor under studien (effektstorlek 53 pro- cent), medan ingen minskning skedde i kontrollgruppen. Vid tre- månadersuppföljningen förelåg inte längre någon skillnad mellan grupperna. 
 Att öka patientflödet från NEP till narkotikabehandling 
 Kidorf och medarbetare, 2005 
 Kidorf och medarbetare (2005) studerade effekten av en session motivationsökande behandling, MI, med två kontrollgrupper vid ett NEP. 302 missbrukare randomiserades. Uppföljning skedde efter 1 år. 11 procent av deltagarna hade vid uppföljningen påbörjat behandling. Frekvenserna var desamma i experimentgruppen och i kontrollgrupperna. Författarna konkluderar att en session MI inte är tillräckligt för att motivera patienterna till att söka behandling. 
 Kidorf och medarbetare, 2009 
 Kidorf och medarbetare (2009) fortsatte sitt tema (se ovan) med en ny design med tre randomiserade grupper: 1) 8 sessioner av moti- vationsökande behandling, MI, och 16 sessioner med förberedelser för behandling utan ekonomiska incitament, 2) samma modell (8+16 sessioner) med ekonomiska incitament för att deltaga i ses- sionerna (totalt 392 US dollars) och påbörja behandling (50 US dollars) och 3) standardremiss. 281 opioidberoende individer ran- 
 583 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 domiserades till en av grupperna. Deltagarna följdes under fyra månader. 
 Gruppen med ekonomiska incitament påbörjade behandling (alla typer) betydligt oftare än övriga grupper (52 procent mot 32 procent och 36 procent) och metadonbehandling betydligt oftare (40 procent mot 20 procent och 16 procent). Denna grupp rappor- terade också mindre heroinanvändande och injektioner än övriga grupper. Författarna konkluderar att det är möjligt att motivera opioidberoende individer att påbörja behandling och därigenom minska heroinanvändande och injektioner. 
 Kidorf och medarbetare, 2010 
 Kidorf och medarbetare (2010) rapporterar sambandet mellan anslutning till behandling och svårighetsgraden av psykiatriska symptom  
 (SCL-90) 
  i den randomiserade studie från 2009 som pre- senterades ovan. Högre  
 SCL-90 
  poäng förutsade högre engage- mang i behandling (OR=2.15). Detta resultat kan vara viktigt för att avgöra vilka patienter som bäst kan motiveras för behandling. 
  
 16.5.2 
  
 Relevanta inte randomiserade studier  
  
 2006–2010 
  
 Inflytande av NEP på smittspridning av HIV och HCV 
 Kwon och medarbetare, 2009 
 Kwon och medarbetare (2009) utvecklade en ny matematisk modell för smittspridning av HIV och HCV hos injektionsmiss- brukare som delar sprutor. Den kalibrerades med biologiska data och epidemiologiska och beteendevetenskapliga data från Australien. Förutsatt att sprututdelningen från NEP påverkar antalet gånger varje spruta används användes modellen för att uppskatta sam- bandet mellan incidens av HIV och HCV och sprututdelning. 
 Enligt denna modell kunde HIV kontrolleras effektivt genom NEP:s utdelning av sterila sprutor. I motsats härtill förblir HCV- frekvensen hög. Proportionen sprutdelning och antalet gånger varje spruta används kan förklara den fortsatt höga incidensen av HCV. Författarna uppskattar att om sprutdistribution och spruttäckning dubbleras, så kommer den årliga  
 HCV-incidensen 
  att reduceras till hälften. Om den skulle minska till en tredjedel skulle incidensen öka tre gånger. 
 584 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 Des Jarlais och medarbetare, 2010 
 Des Jarlais och medarbetare (2010) studerade den historiska utvecklingen av  
 HIV-prevention 
  i New York. Tidiga  
 Mcbridetionsprogram  
 (1984–1994) 
  inkluderade självinitierad riskreduktion, metadon, utbildning och  
 HIV-testning, 
  medan senare kombina- tionsprogram  
 (1995–2008) 
  innehåller samma komponenter, men inkluderar också en omfattande  
 NEP-verksamhet. 
  Individer som bara injicerat  
 1984–1994 
  (n=261) jämfördes med dem som bara injicerat  
 1995–2008 
  (n=1 153). De rekryterades från ett omfat- tande avgiftningsprogram i New York (Chase). 
  
 HIV-infektioner 
  var betydligt vanligare hos injektionsmissbrukare i den tidiga cohorten än i den senare (21 procent mot 6 procent, uppskattad incidens 4/100 och 0,3/100 personår). Sprutdelning rapporterades av 33 procent och 30 procent. Individer som både var  
 HIV-positiva 
  och delade sprutor var tidigare betydligt vanligare (10 procent mot 1 procent). Författarna konkluderar att kombi- nerade preventionsprogram avsevärt kan reducera  
 HIV-smitt- 
  spridning. 
 Social kontext och riskbeteende hos injektionsmissbrukare vid NEP 
 Ksobiech, 2006 
 Ksobiech (2006) genomförde en metaanalys av studier av beteen- den och social kontext hos injektionsmissbrukare vid NEP. 31 stu- dier med totalt 86 olika mått för 36 beroendevariabler inkluderades. Fem separata metaanalyser genomfördes avseende riskmiljöer, injektionsfrekvens, delade drogparafernalia, drogförberedelser och sprutanvändande.  
 NEP-deltagande 
  påverkade inte vistelse i risk- miljöer såsom shooting galleries. NEP hade en moderat positiv effekt när det gällde riskfria drogförberedelser.  
 NEP-deltagare 
  använde mindre ofta begagnade sprutor och delade mindre ofta drogparafernalia. Det fanns slutligen inget samband mellan injek- tionsfrekvens och NEP, vilket talar emot att NEP skulle öka fre- kvensen av injektioner. 
 Endast 14 studier ingår både i Wodaks och Daniels samt Ksobiechs översikter. Frågeställningarna är delvis annorlunda, men likheterna i resultat är påfallande. Detta gäller också resultaten av de andra redovisade översikterna. 
 585 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 Spruttäckning och  
 HIV-risk 
  
 Davis och medarbetare, 2007 
 Davis och medarbetare (2007) studerade spruttäckningen för 1 577 injektionsmissbrukare. Proportionen utdelade sprutor i för- hållande till antalet injektioner de senaste 30 dagarna beräknades. Täckningsgraden uppdelades i fyra grupper, mindre än 50 procent (34 procent),  
 50–99 
  procent (19 procent),  
 100–149 
  procent (12 pro- cent) och 150 procent och högre (35 procent). Gruppen med mindre än 50 procent spruttäckning rapporterade oftare sprutdelning (OR=2,3) och de med 150 procent eller högre täckning lägre sprut- delning (OR=0.3) jämfört med gruppen med  
 100–150 
  procent spruttäckning. Andelen som uppgav sprutdelning i de fyra grupp- erna var 38 procent, 27 procent, 18 procent och 9 procent. För- fattarna konkluderar att spruttäckning är ett användbart mått för att avgöra om individen får tillräckligt antal sprutor för att minska  
 HIV-risken. 
  
 Carson och medarbetare, 2007 
 Rich och medarbetare (2007) studerade återanvändning och sprut- delning i Rhode Island, där sprutor legaliserades år 2000, och i Massachusetts, där sprutor först legaliserades 2006. Studien genom- fördes  
 2001–2003. 
  Inlagda injektionsmissbrukare (injektion sista sex månaderna) studerades i Rhode Island (n=151) och Massachusetts (n=106). 35 procent av patienterna i Rhode Island hade delat sprutor den sista månaden mot 50 procent i Massachusetts. För- fattarna konkluderar att en del av skillnaderna kan förklaras av legalisationen av sprutor i Rhode Island 2000. 
  
 HCV-status 
  och riskbeteende 
 Cox och medarbetare, 2009 
 Cox och medarbetare (2009) studerade hur tillgång till sterila sprutor och medvetenhet om hepatit C  
 (HCV)-status 
  påverkade riskfyllt injektionsbeteende. 230 individer från NEP och metadon- program intervjuades om drogbeteende de senaste sex månaderna och  
 HCV-testning. 
  20 procent delade sprutor (hög risk), ytter- ligare 20 procent delade bara parafrenalia (låg/intermediär risk) och 60 procent delade inte (ingen risk). Både de med låg/intermediär risk och de med hög risk hade svårigheter att erhålla sterila injek- 
 586 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 tionsredskap jämfört med de som inte hade någon risk. Däremot hade  
 HCV-status 
  inget samband med riskbeteende. Författarna konkluderar att tillgång till sterila sprutor och sprutredskap kan vara viktigare än kunskap om  
 HCV-status 
  vad gäller att reducera riskbeteende. 
 Substitutionsbehandling av sprutbytespatienter 
 Neufeld och medarbetare, 2008 
 Neufeld och medarbetare (2008) jämförde behandlingseffekter efter ett år hos de som remitterats från sprutbytesprogram (n=81) jämfört med de från andra remissinstanser (n=243). Förloppet studerades med urinprover varje vecka och antal dagar i behandling. Patienter från sprutbytesprogrammet använde oftare opioider under behandling (OR=2,57) och fullföljde mera sällan behandlingen (35 procent mot 56 procent). Skillnaderna försvann då resultaten korrigerades för bakgrundsdata. Författarna konkluderar att speci- ella interventioner kan krävas för att minska droganvändande och öka retentionen i behandling av personer som remitteras från sprut- bytesmottagning. 
  
 16.6 
  
 Testning och rådgivning om HIV – ett alternativ? 
  
 I Sverige har diskussionen om alternativ till sprutbytesprogram såsom utökad testning och rådgivning under perioder varit inten- siv. Mest diskuterad har en norsk studie varit. 
  
 Amundsen  
 presenterade 2003 en registerstudie från Sverige, Norge och Danmark baserat på nationella  
 HIV-register 
  under  
 1980–1996. 
  Sverige och Norge hade lägre frekvens av HIV bland sprutnarkomaner än Danmark. De två länderna hade också mer omfattande provtagning och rådgivning om HIV än Danmark. Danmark hade tillgång till sprutbytesprogram, vilket inte Sverige hade (utom i Lund/Malmö). Författarna menar att utökad rådgiv- ning och testning bör övervägas där sprutbytesprogram inte används eller har låg prioritet. 
 I en ledare i Addiction, en av de ledande vetenskapliga tidskrif- terna inom området, diskuterar Amundsen svagheter i de ekolo- giska studierna (jämförelser mellan regioner eller länder) som jäm- för  
 HIV-frekvens 
  och tillgång till NEP. (Amundsen 2006) De 
 587 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 statistiska samband som finns kan enligt henne bero på bakom- liggande faktorer som inte kunnat kontrolleras, såsom t.ex. HIV- epidemins spontan förlopp. 
 Hon avslutar artikeln med att påpeka att denna kritik inte kan tolkas som en brist på effekt av NEP. Svårigheterna att förstå mekanismerna bakom NEP och  
 HIV-testning 
  och rådgivning för att minska riskbeteende bör betonas starkare. Hypoteserna bakom forskningen bör specificeras bättre och relevansen bakom de använda designerna bör utvecklas. Kanske är  
 HIV-testning 
  och rådgivning bättre? Vi vet helt enkelt inte. I väntan på ny kunskap bör NEP ingå bland andra metoder för prevention av HIV, men dess status som den överlägsna metoden kan ifrågasättas. 
 I en insändare i samma tidskrift ifrågasätts hennes slutsatser.  
 Maher och medarbetare (2006)  
 menar att evidensen för effekten av testning och rådgivning är relativt svag jämfört med de som stödjer NEP. Testning och rådgivning är mest effektiva i att redu- cera riskbeteende hos serodiskordanta (endast ena parten har HIV) heterosexuella par. Medan en del studier visar minskning av risk- beteende efter  
 HIV-diagnos, 
  visar flera andra ett fortsatt oföränd- rat riskbeteende. De flesta randomiserade studier visar en större minskning av riskbeteende vid mer intensiv rådgivning. Evidensen för positiva effekter hos intravenösa missbrukare är särskilt svag. Medan en del studier visar att  
 HIV-positiva 
  injektionsnarkomaner rapporterar mindre riskbeteende än de som inte har testat sig, så visar två studier av hög kvalitet, en randomiserad (Calsyn et al., 1992) och en prospektiv (McCusker et al., 1994) att rådgivning och testning inte hade samband med en minskning av riskbeteende i samband med injektioner. 
  
 Calsyn och medarbetare (1992)  
 studerade 313 intravenösa miss- brukare. Dessa randomiserades till tre grupper: 1) rådgivning och information om HIV, 2) rådgivning och information om HIV med möjligheter till  
 HIV-testning 
  och 3) väntelista. Vid uppföljning efter tre månader hade högriskbeteende vid injektioner minskat i alla grupper, men inga skillnader förelåg mellan grupperna. 
 McCusker och medarbetare (1994)  
 studerade förloppet hos 497 injektionsnarkomaner som deltog i en randomiserad studie av  
  
 HIV-utbildning. 
  
  Rapporterat  
  
 HIV-status 
  
  eller resultat av  
  
 HIV-test 
  
  hade obetydligt inflytande på högriskbeteende vad gällde injektio- ner och sex. 
  
 588 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 16.7 
  
 Negativa studier 
  
 Esparza och medarbetare, 1997 
 Bruneau och medarbetare (1997) genomförde en cohortstudie i Montreal 1988 till 1995. Studien bestod av tre delar: 1) en tvär- snittsstudie av  
 NEP-deltagare 
  för att bedöma initial  
 HIV-smitta, 
  2) en cohortanalys (uppföljning 21,7 månader) för att bedöma  
 HIV-serokonversion 
  och 3) en fallkontrollstudie för att identifiera prediktorer för serokonversion. I den första studien (tvärsnittsstu- die) ingick 1 599 injektionsmissbrukare. Av dessa hade 10,7 pro- cent positiva  
 HIV-test. 
  De som tidigare haft kontakt med NEP hade en högre frekvens av HIV (OR=2,2). I den andra studien (cohortstudien) registrerades 89 nya fall av HIV. Den kumulativa sannolikheten för  
 HIV-serokonversion 
  var 33 procent för NEP- användare och 13 procent för icke användare. I den tredje studien (fallkontrollstudien) var regelbundet användande av NEP kopplat till ökad risk för HIV (OR=10,5). Alla resultat var baserade på omfattande kovariatanalyser. Författarna konkluderar att NEP- användarna i Montreal har en mer omfattande serokonversion till HIV än individer som inte utnyttjade NEP. 
 Strathdee och medarbetare, 1997 
 Strathdee och medarbetare (1997) rekryterade 1 006 aktiva injek- tionsmissbrukare i Vancouver, som har ett av kontinentens största sprutbytesprogram. Missbrukarna undersöktes initialt och varje halvår med HIV- och  
 HCV-prover. 
  Prevalens för HIV var 23 pro- cent och för HCV 88 procent. Majoriteten (92 procent) hade besökt sprutbytesprogrammet. 40 procent av både  
 HIV-positiva 
  och  
 HIV-negativa 
  individer hade delat sprutor. Under studien blev 24 individer  
 HIV-positiva. 
 HIV-incidensen 
  uppskattades till 18,6 per 100 personår. Författarna konkluderar att trots att Vancouver hade en omfattande sprutbytesverksamhet förhindrade detta inte utvecklingen av en  
 HIV-epidemi. 
  
 Garfin och medarbetare (1997)  
 är kritiska till Bruneaus och medarbetares studie i flera avseenden. Studieuppläggningen var inte avsedd för att bedöma  
  
 NEP-deltagande. 
  
  I Montreal fanns också både NEP och apotek som sålde sprutor utan recept. Det har i flera studier visats att i en sådan miljö väljer individer med högriskinjek- tionsbeteende att få sprutor vid NEP, medan andra med mindre risk väljer att köpa sprutorna på apotek. Ett Williamson föreligger som inte 
  
 589 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 kan kontrolleras statistiskt och som kan leda till falska positiva samband mellan NEP och HIV. 
  
 16.8 
  
 Svenska studier 
  
 16.8.1 
  
 Sprutbytesprogrammet i Malmö 
  
 Gray, 2008 (intervjubaserade studier) 
 Gray (2008) publicerade en avhandling med titeln Sprutbyte vid intravenöst narkotikamissbruk. En longitudinell studie av del- tagarna i sprutbytesprogrammet i Malmö. Gray presenterade initialt en omfattande systematisk genomgång av litteraturen. Han finner 70 studier och delar upp dem i missbruksomfattning, risk- beteende och infektionsrisk. Studier av missbruksomfattning är positiva i 6/11 (55 procent), riskbeteende i 21/26 (81 procent) och infektionsrisk i 17/33 studier (52 procent). Proportionen av posi- tiva studier är av samma omfattning som i tidigare redovisade över- sikter. Studierna är inte helt överensstämmande i de olika översik- terna, t.ex. är tio artiklar som presenteras i Wodaks och Daniels översikt inte upptagna i Buchanan översikt. 
  
 Undersökningen 
 . Under 1995 genomfördes intervjuer av 495 personer som deltog i sprutbytesprogrammet i Malmö. Dessa utgjorde 74 procent av alla som haft kontakt under 1995 och som var bosatta i Malmö. Dessutom fanns tillgång till registeruppgifter under åren  
 1989–2003 
  från sammanlagt 177 000 besök. Vidare användes Malmödelen av en tidigare nationell kartläggning av det tunga narkotikamissbrukets omfattning, den så kallade MAX- undersökningen 1998 (Olsson och medarbetare 2001). 
  
 Vilka är sprutbytarna?  
 Gray jämförde karakteristika hos de som deltager i sprutbytesprogrammet med övriga tunga missbru- kare. Jämförelsen använde sig av  
 MAX-undersökningen. 
  Sprut- bytarna var äldre och hade missbrukat längre än andra tunga miss- brukare. Amfetamin dominerade i sprutbytargruppen, medan heroin dominerade bland icke sprutbytare. Majoriteten av missbrukare på sprutbytet injicerade i perioder, medan majoriteten bland övriga injicerade regelbundet. Han konkluderar att sprutbytarna i Malmö knappast utgör en selektion av narkotikamissbrukare med kaotiska bakgrundsförhållanden och högt injektionsrelaterat riskbeteende. Data talar snarare för att gruppen i någon mån utgör en positiv selektion av injektionsmissbrukare. 
 590 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 De intervjuade 
 . De intervjuade delades upp i fyra grupper bero- ende på integration i majoritetssamhället respektive involvering i subkulturen. En omfattande redovisning av bakgrund och miss- bruksanamnes gjordes i förhållande till de fyra grupperna. Mest intressant är kanske skillnaden mellan förekomst av sprutdelning i de olika grupperna. Det senaste året har sprutdelning förekommit i totalt 37 procent av individerna och den senaste månaden i 19 pro- cent. De som är integrerade i majoritetssamhället, men inte i sub- kulturen, har betydligt lägre siffror än övriga, 29 procent respektive 8 procent. De flesta hade tidigare erhållit narkomanvård, totalt 
  
 75 
  
 procent. 
  
 Programutnyttjande 
 . Den genomsnittliga besökaren deltar i pro- 
 grammet under fyra år och gör då 50 besök och hämtar 200 sprutor och 400 kanyler. Variationerna är emellertid stora. Ungefär hälften av besökarna har besökt mottagningen vid något tillfälle utan att byta sprutor och kanyler. 
  
 Spruttäckning och sprutdelning 
 . Spruttäckningen baserades på de intervjuades uppgifter om injektionstillfällen under det senaste året. I registret erhölls sedan uppgifter om antalet utdelade sprutor och kanyler. Täckningsgraden för sprutor totalt beräknades till 15 pro- cent och för kanyler 30 procent. Frekventa besökare (> 100 besök) har en täckningsgrad för sprutor på 21 procent och för kanyler på 44 procent. Kanyler kan användas för  
 3–4 
  injektioner och sprutor  
 6–10 
  gånger. 
 De som det senaste året ej delat spruta med andra (37 procent) hade en täckningsgrad för sprutor på 17 procent och för kanyler på 34 procent. Motsvarande siffror för de som delat spruta med andra var 11 procent respektive 22 procent. 
  
 Vård och behandling 
 . Knappt 60 procent av sprutbytarna hade någon form av behandlingserfarenhet innan de började i sprut- bytesprogrammet. Drygt 40 procent hade erhållit någon form av behandling under tiden i programmet, men av dessa hade bara 8 procent ingen tidigare behandlingserfarenhet. Drygt en tredjedel hade aldrig erhållit behandling för sitt missbruk. Behandlingsdata är baserade på anteckningar i sprutbytesregistret och inte erhållna genom kontroll i andra register. Dessa data är därför osäkra. 
 591 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 16.8.2 
  
 Ellis, HCV och HIV (infektionsbaserade studier) 
  
 Howard och medarbetare (2000)  
 studerade 698 intravenösa miss- brukare från sprutbytesprogrammet i Malmö registrerade under perioden  
 1990–1993. 
  Femton (2.8 procent) var  
 HIV-positiva 
  vid studiens början. 74 procent kunde följas upp under i genomsnitt 31 månader. Inga nya fall av HIV upptäcktes. Initialt var 70 procent  
 HBV-positiva 
  och 91 procent  
 HCV-positiva. 
  35 procent blev posi- tiva för minst ett av virusen under uppföljningsperioden motsva- rande 11,7 serokonversioner/100 år för Ellis och 26,3 serokonver- sioner/100 år för HCV. Serokonversion hade samband med tidi- gare fängelsevistelse (OR= 2,2), avsaknad av drogfria perioder (OR=5,5) och mera frekvent byte av sprutor (OR=1,3). Således fortsatte både Ellis och HCV att spridas bland deltagare i sprut- bytesprogrammet. Detta blev ett incitament att förbättra informa- tion till missbrukarna samt införa vaccination mot hepatit B. 
  
 Garrett 
  och medarbetare  
 har senare gjort en uppfölj- ning täckande åren  
  
 1997–2005 
  
  av 831 nyrekryterade och därefter återkommande sprutbytesdeltagare från Malmömottagningen. Data har hitintills presenterats på vetenskapliga konferenser  
  
 2007–2009 
  
  och har nyligen accepterats för publikation i Journal of Viral Hepatitis. Med bakgrund till den låga  
  
 HIV-prevalensen 
  
  bland nar- komaner i Malmö, liksom i Hughes studie, riktades fokus mot incidens av surrogatmarkörer för HIV – framför allt hepatit C då risken för smitta med Ellis påverkats av införandet av hepatit B- vaccination. I uppföljningsstudien studerades nyregistrerade delta- gare. Av de 831 nyrekryterade var endast en  
  
 HIV-positiv 
  
  vid den initiala undersökningen. Två serokonverterade till HIV under 2 433 observationsår (incidens 0,08 procent/100 personår) och  
  
 HIV-inci- 
  
  densen förblev således mycket låg, vilket alltid har varit huvudsyf- tet med sprutbytesverksamheten. Emellertid var motsvarande inci- denser för HCV 38,3/100 personår under risk och för HBV var 3,4/100 personår under risk. Nysmitta av hepatit C inträffade oftast inom 2 år efter registrering till sprutbytet. Med hjälp av  
  
 RNA-testning 
  
  kunde man visa att 12 procent redan vid inträdet var i inkubationsfas av hepatit C med virus i blod, fast antikroppar ännu inte hunnit utvecklas. Denna subgrupp var således redan hepatit  
  
 C-smittade 
  
  innan de fick tillgång till rena sputor/nålar via sprutbytet. Om man korrigerar för dessa redan smittade reduceras incidensen till ca. 30 per 100/personår – fortfarande en hög nivå för blodsmitta. När studieperioden delades in i treårsperioder observe- 
  
 592 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 rades ingen trend till förbättring under senare år. Riskfaktorer för  
 anti-HCV 
  serokonversion var injektion både av amfetamin och av heroin samt fängelsevistelse. 
 Den kraftiga förbättringen avseende hepatit B får helt tillskrivas införandet av hepatit  
 B-vaccination. 
  Den höga täckningen för  
 HBV-vaccination 
  bland deltagarna visar på ytterligare en positiv effekt av sprutbytesverksamhet, nämligen att nå injektionsmiss- brukare för olika typer av andra preventiva interventioner. 
 Den kontinuerliga virustestningen ungefär var tredje månad möjliggör tidig upptäckt av nysmitta och är en av sprutbytets mest värdefulla komponenter. Det faktum att varje prov efter analys be- varas nedfruset i biobank ger unika möjligheter till både prospek- tiva och retrospektiva studier av virus, av stammar och virusnivåer, inte minst om de kopplas till självrapporterade data om injektions- mönster. 
  
 16.9 
  
 Program för personer med missbruk och hög risk för blodburen smitta 
  
 Sprutbytesprogrammen startades i Sverige och internationellt fram- för allt i avsikt att minska smittspridningen av HIV, men också av Ellis och HCV. Sprutbytesprogrammen utvecklades sedan till att också inkludera insatser för att reducera riskfyllt sprutbeteende och riskfyllt sexuellt beteende. Detta kompletterades ibland med somatiska, psykologiska och sociala insatser, inklusive remiss för behandling av missbruket. I föregående avsnitt redovisas data från sprutbytesprogrammen i Sverige, där bl.a. effekter av vaccination mot HBV dokumenteras. 
  
 16.10 
  
 Samordnade program för behandling av kronisk hepatit C eller  
  
 HIV-infektion 
  och drogberoende 
 Det råder enighet om att aktivt injektionsmissbruk inte är ett exklusionskriterium för behandling av HIV med antiretroviral terapi (ART; WHO 2006). Aktivt missbruk har dock samband med en hög frekvens avbrott och omfattande försök har gjorts för att minska avbrottsfrekvensen. Metadon- och buprenorfinbehand- ling är de mest väldokumenterade metoderna för att öka effekten av ART, öka följsamheten och förbättra det virologiska svaret 
 593 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 (Wolfe et al. 2010). Många andra tekniker har också använts i dessa syften. En systematisk redovisning ges i Wolfe et al. (2010). 
 HCV är vanligt vid intravenöst missbruk med frekvenser mellan 53 procent och 96 procent (Novick och Kreek 2008). Vad gäller behandling för HCV vid intravenöst missbruk konstaterade Murphy och Lawrence (2008) att aktiva missbrukare ofta avbröt behandling under de första tre månaderna bland annat då de upplevde biverk- ningarna av medicinen som abstinenssymptom. Samtidig behand- ling med metadon eller buprenorfin rekommenderas därför vid heroinnarkomani. 
 Novick och Kreek (2008) analyserade behandlingseffekter av den virologiska behandlingen för patienter i agonistprogram. De fann sex studier. Fem av dessa redovisade att mellan 72 procent och 100 procent fullföljde behandlingen, vilket är utmärkta resultat. Författarna konkluderar att högkvalitativ behandling för alla aspekter av  
 HCV-infektionen 
  kan erbjudas patienter som behand- las i agonistprogram. I verkligheten är det emellertid få i denna grupp som erhåller och fullföljer behandling. I svåra fall kan lever- transplantation genomföras, men även här är antalet genomförda transplantationer få och vid vissa transplantationscentra accepteras inte patienter med substitutionsbehandling som recipienter. I Sverige pågår sedan 2008 en cohortstudie av patienter inskrivna vid kliniker för substitutionsbehandling i Stockholm, Göteborg och Malmö (Ortega och medarbetare) som syftar till att undersöka förekomst av kronisk leversjukdom orsakad av HCV samt möjlig- het att genomföra antiviral behandling i denna grupp. 
 En praktiskt viktig fråga är var behandlingen skall ske – i anslut- ning till metadonprogrammet eller vid somatisk klinik (infektions- klinik, gastroenterologisk klinik)? Batki och medarbetare genom- förde en sådan studie, där patienterna randomiserades till att få behandling i anslutning till metadonprogrammet eller vid en gast- roenterologisk klinik. Behandlingen bestod av en injektion per vecka av interferon och daglig oral medicinering med ribavirin under 24 till 48 veckor beroende på  
 HCV-genotyp. 
  
 Av initialt 111 patienter bedömdes endast 58 (52 procent) lämp- liga för behandling. Vid jämförelse mellan behandling på metadon- mottagning jmf med somatisk klinik sågs följande skillnader: full- följt behandlingen fram till vecka 12, 36 procent respektive 20 procent, erhållit tidigt viralt svar, 33 procent respektive 20 pro- cent och fullföljt behandlingen fram till vecka 24, 27 procent respektive 13 procent. Emellertid var viralt svar vid slutet av behand- 
 594 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 lingen, 15 procent respektive 13 procent och varaktigt svar endast 13 procent respektive 5 procent, dvs. skilde inte mellan grupperna. Författarna konkluderar att  
 HCV-behandling 
  lokaliserad vid metadon- programmet ökar antalet individer som påbörjar behandling, men har mindre effekt på antalet som fullföljer behandlingen, jämfört med behandling som ges vid den somatiska kliniken. 
 16.11 Konklusioner 
 Flera systematiska översikter av effekterna av sprutbytesprogram har publicerats. Av dessa har  
 WHO-rapporten 
  och rekommenda- tionerna (2004) och översikten från Institute of Medicine i USA (2007) haft stor betydelse. En omfattande översikt av Newton och medarbetare genomfördes 2010. Denna översikt ligger till grund för slutsatserna i denna rapport. Författarna konkluderar att det finns otillräckliga bevis för att stödja eller avvisa effekt på spridning av HCV (6 positiva studier och 7 icke positiva), möjliga (tentativa) bevis för att stödja effekt på spridning av HIV (10 posi- tiva studier och 6 icke positiva studier) och tillräckliga bevis för att stödja effekten av minskat riskbeteende (39 positiva och 4 icke positiva studier). Inga av dessa studier har haft en randomiserad design. 
 Under senare år har sex studier med randomiserad design genom- förts. Två studier jämförde effekter av sprutor utdelade via sprut- bytesprogram jämfört med via apotek. Inga skillnader förelåg mellan grupperna, vilket talar för att sprutbytesprogram inte ökar injektionsfrekvensen. En sådan oro fanns under  
 1990-talet, 
  men har således visat sig ogrundad. 
 En studie visade bättre effekter av sprutbytesprogram lokalise- rade till sjukhusområde, jämfört med lokalisation ute i samhället. Detta förklarades av en bättre tillgång till kompletterande sjukvård vid lokalisation till sjukhusområde. En annan studie försökte opti- mera spruttäckningen genom ett datorbaserat program, som beräk- nade behovet av nya sprutor individuellt, jämfört med sedvanligt förfarande. Under studien minskade användandet av icke sterila sprutor i interventionsgruppen, men inte i kontrollgruppen. Vid uppföljning efter tre månader hade skillnaderna försvunnit. 
 Två studier har använt olika metoder för att föra över klienterna till substitutionsbehandlingsprogram. Bäst effekt har erhållits med ett omfattande psykosocialt program, som inkluderat ekonomiska incitament för att söka behandling. 
 595 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 Ytterligare sju studier utan randomisering har publicerats efter Romero översikt. Resultaten stämmer väl överens med slutsat- serna i denna översikt. 
 I ett särskilt avsnitt redovisas den diskussion som har pågått i vetenskapliga tidskrifter, ifall testning och rådgivning om HIV kan vara lika effektivt som sprutbyte. Något empiriskt underlag för att det skulle förhålla sig så föreligger inte. 
 Flera studier från sprutbytesprogrammet i Malmö presenteras, varvid det visas att nysmitta av HIV inom programmet i stort sett upphört, medan framför allt HCV fortfarande sprids. Programmet ger unika möjligheter till relativt regelbunden testning och fungerar som ett tidigt varningssystem vid introduktion av HIV. Slutligen diskuteras behandling av HIV och HCV vid intravenöst missbruk. Behandling av HIV skall ges också under ett aktivt missbruk, men indikationerna för samtidig behandling med metadon eller bupre- norfin är starka. HCV behandlas bäst med samtidig behandling med metadon eller buprenorfin. Visst stöd finns för att HCV- behandlingen lokaliseras i anslutning till agonistprogrammet. 
 Referenser 
 Amundsen EJ. Measuring effectiveness of needle and syringe exchange programmes for prevention of HIV among injecting Wallace. Addiction. 2006  
 Jul;101(7):911-2. 
  
 Amundsen EJ, Eskild A, Stigum H, Diaz, Aalen OO. Legal access to needles and syringes/needle exchange programmes versus Perkins and testing to prevent transmission of HIV among intravenous drug users: a comparative study of Denmark, Norway and Sweden. Eur J Public Health. 2003  
 Sep;13(3):252-8. 
  
 Batki SL, Williams,  
 Moreno 
  R, Ramirez controlled trial of  
 on-site 
  Reed in methadone maintenance versus GI clinic. College on the Problems of Drug Dependence, Scottsdale, AZ, June 2010. 
 Trujillo, Björkman P, Ramirez, Jacobsson H, Molnegren V, Widell A. Minimal transmission of HIV despite persistently high transmission of hepatitis C virus in a Swedish needle exchange program. J Viral Hepatitis (accepted) and The 16th 
 596 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections 2009, http://www.retroconference.org/2009/PDFs/1023.pdf). 
 Davis RN, Chapman, Douglas, Kral AH. Higher syringe coverage is associated with lower odds of HIV risk and does not Valdez syringe disposal among syringe exchange program clients. Drug Alcohol Depend. 2007 Jul 10;89(2–  
 3):214-22. 
  
 Greene, Lamothe F, Hart, Randall, Moreno, Howard, Smith infection among injection Wallace participating in needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1997 Dec  
 15;146(12):994–1002. 
  
 Calsyn DA, Vargas, Parker, Williams and HIV antibody testing in reducing high- risk behaviors among injection drug users. Am J Public Health. 1992  
 Apr;82(4):573-5. 
  
 Jimenez, Jones, De P, Tremblay C, Carter, Graves L, Anderson, Harvey to sterile injecting equipment is more important than awareness of HCV status for injection risk behaviors among drug users. Subst Use Misuse.  
 2009;44(4):548-68. 
  
 Des Jarlais DC, Arasteh K, McKnight C, Hagan H, Perlman DC, Torian LV, Beatice S, Fuller, Jones. HIV infection during limited versus combined HIV prevention programs for IDUs in New York City: The importance of transmission behaviors. Drug Alcohol Depend. 2010 Feb 15. (Epub ahead of print). 
 Drucker E, Lurie P, Wodak A, Alcabes P. Measuring harm reduc- tion: the effects of needle and syringe exchange programs and methadone maintenance on the ecology of HIV. AIDS. 1998;12 Suppl  
 A:S217-30. 
  
 Braun, Ryan, Cagle HH, Jones RS. Needle exchange and injection drug use frequency: a randomized clinical trial. J Acquir Immune Defic Syndr. 2003 Jun  
 1;33(2):199–205. 
  
 Braun, Harbke CR, Carrillo, Walker. Needle and syringe cleaning practices among injection Wallace. Drug Educ.  
 2002;32(2):167-78. 
  
 Gagnon H, Howell, Arnold, Greene, Huang Efficacy of a  
 Computer-Tailored 
  Interven- 
 597 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 tion to Promote Safer Injection Practices Among Drug Users. AIDS Behav. 2009 Dec 23. [Epub ahead of print]. 
 Bonilla RS, Lyerla R, Valdez, Nakashima AK, Monterroso ER, Brown: High rates of HIV infection among injection Wallace participating in needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1999 Aug  
 1;150(3):325-6. 
  
 Gibson DR, Douglas, Williams of syringe exchange programs in reducing HIV risk behavior and HIV seroconversion among injecting drug users. AIDS. 2001 Jul  
 27;15(11):1329-41. 
  
 Islam MM, Conigrave KM. Assessing the role of syringe dispens- ing machines and mobile van outlets in reaching  
 hard-to-reach 
  and  
 high-risk 
  groups of injecting drug users (IDUs): a review. Harm Reduct J. 2007;4:14. 
 Kidorf M, Disney E, King V, Kolodner K, Williams, Brooner RK Challenges in motivating treatment enrollment in commu- nity syringe exchange participants. Smith. 2005  
 Sep;82(3):456-67. 
  Epub 2005 Jul 13. 
 Kidorf M, Fields VL, Neufeld K, Peirce Jenkins, Kolodner K, Brooner RK. Improving substance abuse treatment enrollment in community syringe exchangers. Addiction. 2009  
 May;104(5):786-95. 
  
 Kidorf M, Fields VL, Marshall, Cohen, Kolodner K, Brooner RK. Psychiatric distress, risk behavior, and treatment enrollment among syringe exchange participants. Addict Behav. 2010  
 May;35(5):499–503. 
  Epub 2010 Huerta. 
 Ksobiech K. Beyond needle sharing:  
 meta-analyses 
  of social con- text risk behaviors of injection drug users attending needle exchange programs. Subst Use Misuse.  
 2006;41(10–12):1379-94. 
  
 Lowndes CM, Shannon: High rates of HIV infection among injection Wallace participating in needle exchange programs in Montreal: results of a cohort study. Am J Epidemiol. 1998 Oct  
 1;148(7):713-4; 
  Powell  
 716-7. 
  
 Lurie P. Invited commentary: le Moss. Am J Epidemiol. 1997 Dec  
 15;146(12):1003-6; 
  discussion  
 1007-10. 
  
 Hart, Iversen J, Mitchell effectiveness of needle and syringe exchange programs for prevention of HIV among 
 598 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 injecting drug users: Response to Amundsen. Addiction. 2006  
 Dec;101(12):1834-6. 
  
 Månsson AS, Moestrup T, Nordenfelt E, Fleming Continued transmission of hepatitis B and C viruses, but no transmission of human immunodeficiency virus among intravenous Wallace participating in a syringe/needle exchange program. Scand Smith Dis.  
 2000;32(3):253-8. 
  
 Masson CL, Sorensen JL, Perlman DC, Shopshire MS, Gutierrez, Chen T, Sporer K, Des Jarlais D, Kent. Hospital- versus  
 community-based 
  syringe exchange: a randomized controlled trial. AIDS Educ Prev. 2007  
 Apr;19(2):97–110. 
  
 McCusker J, Bigelow C, Stoddard AM, Zorn M. Human immuno- deficiency virus type 1 antibody status and changes in risk behavior among drug users. Butler.  
 1994;4:466–71. 
  
 Neufeld K, King V, Peirce Jenkins, Kolodner K, Howard, Kidorf M. A comparison of  
 1-year 
  substance abuse treatment outcomes in community syringe exchange participants versus other referrals. Drug Alcohol Depend. 2008 Sep  
 1;97(1–2):122-9. 
  Epub 2008 May 16. 
 Novick DM, Kreek MJ. Critical issues in the treatment of hepatitis C virus infection in methadone maintenance patients. Addic- tion. 2008  
 Jun;103(6):905-18. 
  Epub 2008 Apr 16. 
 Olsson B,  
 Adamsson-Wahrén 
  Wolf, Byqvist S. Det tunga narkotika- missbrukets omfattning I Sverige 1998.  
 MAX-projektet, 
  delrap- port 3 Nr 61. Stockholm: CAN; 2001. 
 Palmateer N, Diaz, Hunter, Robinson, Austin, Sanchez for the effectiveness of sterile injecting equipment provision in preventing hepatitis C and human immunodeficiency virus transmission among injecting drug users: a review of reviews. Addiction. 2010 Mar 2. [Epub ahead of print]. 
 Rich JD, Hogan JW, Edwards, DeLong A, Zaller ND, Vang, Holt syringe sharing and  
 re-use 
  after syringe legali- zation in Rhode Island. Drug Alcohol Depend. 2007 Jul  
 10;89(2–3):292-7. 
  Epub 2007 Mar 26. 
 Schaefer M, Mauss S. Hepatitis C treatment in patients with drug addiction: clinical management of  
 interferon-alpha-associated 
  psychiatric side effects. Curr Drug Abuse Rev. 2008 Jun;1(2):177- 87. 
 599 
  
 Sprutbytesprogram 
  
 SOU 2011:6 
  
 Sanford Sprutbyte vid intravenöst narkotikamissbruk. En longitudinell studie av deltagarna i sprutbytesprogrammet i Malmö. Östersund, Sweden: Department of Social Work. Mid Sweden University Doctorial Thesis 42; 2008. 
 Strathdee SA, Christian, Currie SL, Bennett, Solis, Wyatt JS, Russell, Wang. Needle exchange is not enough: Martin from the Vancouver injecting drug use study. AIDS. 1997  
 Jul;11(8):F59–65. 
  
 Tilson H, Hill, Williams, Celentano DD, Ellis, Hammett TM. et al. Preventing HIV Infection among Injecting Drug Users in  
 High-Risk 
  Countries: An Assessment of the Evidence. Washington, DC: Institute of Medicine; 2007. 
 WHO. HIV/AIDS treatment and care: clinical protocol for the WHO European Region. Copenhagen, Denmark: World Health Organization, 2006. 
 Wodak A., Farley and Syringe Programming in Reducing HIV/AIDS among Injecting Drug Users Evidence for Action Technical Papers. Geneva: World Health Organization; 2004. 
 Wolfe M, Young, Harper and care for injecting drug users with HIV infection: a review of barriers and ways forward. Norman.  
 2010;376:355–66. 
  
 Voth EA. Re: Syringe exchange and risk of infection with hepati- tis B and C viruses. Am J Epidemiol. 2000 Mcdonald15;151(2):207-8. 
  
 Alexander, Harris. A review of the evidence for the effectiveness of primary prevention interventions for hepatitis C among injecting drug users. Harm Reduct J. 2006;3:27. 
 600 
  
 17 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 Solvig Ekblad, leg psykolog och docent, Karolinska institutet 
 Sammanfattning 
 Den ökande asylinvandringen och rörligheten inom Europeiska unionen av människor med andra drogvanor jämfört med våra traditionella medför behovet av att studera hur det förhåller sig med nyanländas och andra utrikesföddas missbruk och vårdbehov. 
 Litteraturöversikten visar att kunskapsläget ännu är generellt bristfälligt när det gäller etnicitet och missbruk- och beroendevård. Etnicitet kan skydda mot drogmissbruk, nollkonsumtion men det förekommer en blandning av värdlandets drogvanor med individens drogvanor från hemlandet. Missbruk bland barn till utrikesfödda föräldrar påverkas av såväl mönstret i majoritetsbefolkningen som föräldrarnas ursprungsland. 
 Definition av begrepp (t.ex. etnicitet, utrikesfödd) måste klar- göras och bli enhetliga så att det blir möjligt att koppla samman data från olika informationskällor. 
 Mer samarbete och gemensamma kompetensutbildningar behövs mellan aktörer i asyl- och flyktingmottagandet inklusive delaktighet från målgruppen samt forskningsinstitutioner för kvalitetssäkring i syfte att förebygga, minska och rehabilitera utrikesfödda med miss- bruk. 
 Drogprevention och nolltolerans till diskriminering ska utgå från ett folkhälso,- introduktions- och integrationsperspektiv där tvärvetenskapliga metoder utvecklas för analys av folkhälsans epi- demiologi i ett mångkulturellt samhälle, såväl nationellt, regionalt, lokalt som i den europeiska grannskapspolitiken. Informativa, inno- vativa  
 IT-insatser 
  som komplement påverkar attityder och normer hos riskgrupper. Behandling för att vara effektiv måste vara veten- skapligt baserad. Goda exempel på drogbehandling i samverkan med bl. a. frivilligorganistioner behöver främjas och spridas. 
 601 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 17.1 
  
 Inledning 
  
 17.1.1 
  
 Syfte 
  
 Kartläggningen syftar till att identifiera och granska den befintliga aktuella litteraturen om etnicitet och missbruks- och beroendevård och innehåller: 
  
 Definition av nyckelbegrepp och statistik. 
  
 Trender och mönster i Sverige vid internationella jämförelser (särskilt i jämförelse med de nordiska länderna). 
  
 Nollkonsumtion, bruk och missbruk och nya grupper av pro- blematiska konsumenter – teoretisk förankring. 
  
 Risk- och skyddsfaktorer för drogberoende. 
  
 Vårdbehov och systembarriärer som försvårar tillgången till vård. 
  
 Case, lyckat preventivt arbete till asylsökande och nyanlända flyktingar. 
  
 Förslag på åtgärder (primär, sekundär och tertiär nivå). 
  
 Områden för framtida forskningsfokus. 
  
 Frågeställningar 
 Hur ser alkohol- och drogstatistiken ut? 
 Riskgrupper? 
 Risk- och skydds faktorer? 
 Vilka vårdinsatser finns i dag? 
 Hur matchar dessa insatser med vårdbehoven? 
 Vilka systembarriärer finns? 
 Vilka återgärder behövs inom preventivt arbete? 
 Inom vilka områden behövs ytterligare kunskap? 
 602 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 17.2 
  
 Upplägg 
  
 Litteraturöversikten inleds med en bakgrund som tar upp defini- tion av nyckelbegrepp, metod, emigration och immigration, in och utvandring till Sverige, integrationspolitikens mål och inriktning och avslutar med ett teoretiskt perspektiv. Omfattning av traditionella och nya drogvanor och missbruksmönster i ett internationellt (tonvikt på EU och nordiskt) och svenskt perspektiv följer härnäst varefter riskgrupper företrädesvis i Sverige behandlas och avsnittet avslutas med behandlingsstudier. Översiktens sista del handlar om åtgärdsförslag utifrån de systembarriärer som försvårar tillgången till preventivt arbete och vård. Avsnittet tar upp helhetssyn och samverkan, följt av etik, kompetensutbildning till vårdpersonal och behov av forskning. 
  
 17.3 
  
 Bakgrund 
  
 17.3.1 
  
 Definition av nyckelbegrepp 
  
 Kultur, transkulturellt och transnationellt perspektiv och etnocentrism 
 Med begreppet  
 kultur  
 menas i denna kunskapsöversikt en gemen- sam livsform av erfarenheter, värderingar, regler och idéer som finns i ett samhälle. Kultur står för det vi lär oss och som vi delar med andra. Innehållet i respektive kultur är inte statiskt utan förän- dras ständigt, speciellt i dagens globala värld där vi genom olika tekniker omedelbart kan möta omvärlden. Dock finns det sam- tidigt kvar centrala grundelement (t.ex. språk, och traditioner) som utgör identitetens kärna i respektive kultur. Kleinman (1980) utvecklade begreppet explanatory model för sjukdom i samband med bl.a. drogberoende. Patienters förklaringar till drogberoende eller annan upplevd sjukdom påverkas av historiska och sociala förhållanden och kan skilja sig från majoritetskulturens modell och vårdgivarens medicinska modell. Skillnader i förklaring av sjukdom kan leda till olika förväntningar, svårigheter i kommunikationen och till bristande tillgång till vård. Det kan även leda till att man på grund av stigmatisering inte deltar i en studie om t.ex. alkohol- och drogvanor och missbruk. 
 Med ett  
 transkulturellt perspektiv  
 menas i denna översikt att kunna reflektera över betydelsen av egen och andras bakgrund, 
 603 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 kulturell och annan, och nuvarande levnadsförutsättningar i ett maktperspektiv för arbete med målgruppen och kolleger. Ett allt- mer vanligt begrepp i sammanhanget är  
 transnationell  
 och används för att beskriva händelser utifrån flera länders interaktion. När vi med våra svenska kulturglasögon bedömer andra främmande kul- turer, dvs. när vi utgår från vår egen kultur vid tolkning av en främ- mande kultur så handlar det om  
 etnocentrism 
 . 
 Minoritet, etnicitet, utrikesfödd och uppehållstillstånd 
 Den 1 juni 2000 trädde den svenska ratificeringen av Europarådets konvention om regionala språk och minoritetsspråk samt Ram- konventionen för skydd av nationella minoriteter i kraft. Däri- genom erkände Sverige  
 fem nationella minoriteter och minoritets- språk:  
 judar/jiddisch, romer/romani, samer/samiska, sverigefinnar/ finska och tornedalingar/meänkieli. Eftersom det ännu inte förs någon statistik utifrån etnicitet i Sverige så finns en uppskattning om hur många det är som tillhör de fem nationella minoriteterna (samer, judar, romer, sverigefinnar och tornedalingar). Totalt ligger siffran på cirka 600 000 människor. Samerna uppgår till cirka 20 000 (varv 2 500 lever av renskötsel), tornedalingarna beräknas vara 50 000, romerna lika många (50 000), judarna omkring 20 000 och sverigefinnarna cirka 450 000. 
 Begreppet  
 etnicitet/etnisk identitet  
 (från grekiskan ethnos, people) definieras av Ross och Kelley (2000) utifrån följande fyra vanliga kriterier: att individen själv och omvärlden ser att individen tillhör en speciell grupp; att den gruppen individen tillhör har före- ställning om ett gemensamt ursprung; att individen i stor utsträck- ning gifter sig inom gruppen; att den grupp individen tillhör skiljer sig från andra grupper vad gäller kollektiva egenskaper. Samma författare menar också att andra kriterier för att identifiera etniska grupper är att de har en gemensam religion och ett gemensamt språk. 
 SCB:s definition av en person som är  
 utrikesfödd  
 utgörs av utrikesfödda och svenskfödda med två utrikesfödda föräldrar. En person räknas som  
 invandrad  
 när denne folkbokförs i Sverige. En utrikesfödd som t.ex. är kurd kan komma från flera länder och ha olika skäl för invandring. Personer med utländsk bakgrund i Sverige är en mycket heterogen grupp. År 2009 uppgick andelen födda utomlands till 14 procent. Andelen utrikesfödda har för- dubblats sedan början av  
 1970-talet. 
  Sedan slutet av  
 1970-talet 
  har 
 604 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 de som invandrat till Sverige främst bestått av flyktingar då gruppen arbetskraftsinvandare varit låg. Största gruppen utgörs av 173 000 personer födda i Finland följt av 117 000 födda i Irak. Vidare är 390 000 personer födda i Sverige av två utrikesfödda föräldrar. Tillsammans med andelen föda utomlands utgjorde de vid årsskiftet (31 december 2009) nära 19 procent av Sveriges befolkning. Vidare indelas utrikesfödda i stora geografiska indelningar (Sverige, Norden, Europa och utanför Europa), något som kan ge miss- visande resultat i studier. 
  
 Grund för bosättning:  
 I statistiska centralbyråns statistik görs en indelning om grund för bosättning och som baseras på Migrations- verkets uppgifter över beslut om uppehållstillståndet i Sverige. Födelseland avser det land där personen är född. Permanet uppehålls- tillstånd kan förvärvas av EU- eller  
 ESS-medborgare, 
  personer som har familjeanknytning till Sverige, personer som har annan anknyt- ning till Sverige, personer som har arbete i Sverige (under vissa omständigheter) eller personer som söker skydd. För dem som söker skydd finns det olika grunder för uppehållstillstånd (Bilaga 2). Den 1 juli 2010 infördes en lagändring som syftar till att barn och föräldrar inte ska skiljas åt i onödan. En person som får status- förklaring som flykting, alternativt skyddsbehövande eller övrig skyddsbehövande beviljas permanent uppehållstillstånd (PUT) eller ett tidsbegränsat uppehållstillstånd (TUT) som gäller i minst tre år. I undantagsfall kan giltighetstiden begränsas men tillståndet är aldrig kortare än ett år. 
 Systemhinder 
 I Statistiska centralbyråns statistik förekommer inte etnicitet som en variabel ännu utan i stället förekommer variabeln utrikesfödd. Indelning av utrikesfödda i stora geografiska indelningar försvårar tolkningen av data. 
  
 17.3.2 
  
 Metod 
  
 En litteratursökning av svenska och internationella (företrädesvis från EU inklusive nordiska) studier som studerat eventuella sam- band mellan etnicitet och konsumtionsvanor, missbruks- och beroendevård har skett mellan åren januari 2005 – och juni 2010 i 
 605 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 olika databaser, framför allt i PubMed, men också i PsychINFO och PILOTS. En genomgång av hemsidor på kommuner, landsting och andra myndigheter och organisationer, referenslistor, samt muntliga kontakter med nyckelpersoner har gjorts. På grund av den begränsade litteraturen inom området valdes inte som arbetsform och metodik den sedvanliga rutin som används av olika etablerade centra för systematisk granskning (t.ex. Cochrane Centre i England och SBU i Sverige). 
 Brist på data – specifika hinder för tolkning av data 
 Kunskap om drogmissbruk bland utrikesfödda är begränsad på grund av brist på data (Payne m.fl. 2008, Hensing och Spak, 2009). En annan förklaring är att den svenska alkohol- och nar- kotika politiken baseras på ideologier i stället för en policy som är grundad på forskning och vetenskapliga studier kring etnicitet och drogkonsumtion och missbruk. Vidare bygger osäkra data på de få tillgängliga tvärsnittsstudier som finns på målgruppen, något som gör analyser osäkra över tid. På senare år har nya grupper med mångskiftande behov mottagits och åtgärder behövs på många olika områden varför det kan vara en av orsakerna till att kun- skapen om drogvanor bland personer med utländsk bakgrund är begränsad. 
 En ytterligare begränsning som försvårar insamling och tolkning av data är metodologiska problem i samband med intervjuunder- sökningar; man uppger socialt önskvärda svar, man kommer inte ihåg, personer med alkohol- och andra missbruksproblem är i regel underrepresenterade, något som begränsar validitet. Litteraturen rekommenderar därför fokus på kvalitativa fältstudier eftersom målgruppen känner brist på förtroende, fruktan och känsla av stigmatisering. Därför behövs ett brett perspektiv vid urval som tar hänsyn till både pre- och postmigrations perioden i det nya landet. Vidare är det viktigt att tala  
 med  
 och inte  
 om  
 målgruppen för att kunna rekommendera förslag på prevention. 
 Psykometriska instrument som använts i studier på utrikes- föddas hälsa är inte alltid ekvivalenta, kulturellt validerade vad gäller begrepp, metriska värden och normer (Payne m.fl. 2008, Ekblad, White och Hicks, 1996). De tillgängliga översättningarna har vanligen inte blivit validerade innan för respektive språkgrupp. Instrumenten präglas av ett västerländskt sätt, svenska normer, 
 606 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 varför det är svårt att generalisera sjukdomar och symtom till andra etniska grupper än svenskfödda. 
 Det förekommer brister i språkförståelse om svenskan inte är modersmålet, och där kvaliteten på tolkar varierar. Rättssäkerheten kommer i fara om översättningen inte görs korrekt. 
 Bristande konsensus om begreppet missbruk/riskbruk 
 Missbruk (på engelska hazardous use, heavy consumption) av droger (alkohol, narkotika) definieras allmänt utifrån ett kontinuum, kon- sumtionsmått, beräknat per tillfälle och/eller vecka, medan andra aktörer föredrar en definition utifrån eventuella negativa konsekvenser (Fox, Bendtsen, Spak, 2010). Självrapporterad intensiv- konsumtion avser svar på frågan Hur ofta händer det att du vid ett och samma tillfälle dricker alkohol motsvarande minst 1 halvflaska sprit, 2 flaskor vin, 6 burkar starköl eller 12 flaskor folköl? Ett svar på  
 2–3 
  gånger per månad eller oftare har klassificerats som att ha riskkonsumtion av alkohol. Statens Folkhälsoinstitut har tagit fram s.k. pragmatisk gräns: Riskbruk anses föreligga om den totala veckokonsumtionen överstiger 14 standardglas för män respektive 9 för kvinnor och/eller om 5 eller fler standardglas för män respek- tive 4 eller fler för kvinnor konsumeras vid ett dryckestillfälle. Dessa gränser används i Europa och i USA. Emellertid finns det länder som av kulturella och hälsopolitiska skäl har satt högre gränser. Dock är det oklart om intensivkonsumtion ska fastställas till minst ett eller två sådana tillfällen per månad för att betraktas som riskbruk. Den bristande konsensus som föreligger avseende begreppet riskbruk leder till att åtgärder sätts in i olika faser av problem och gör det svårt att kunna implementera riskbruksarbetet i vården. En entydig definition av riskbruksbegreppet kan gynna såväl patienter och klienter och vårdpersonal som folkhälsoarbete och forskning. Eftersom det svenska samhället blivit ett mångkulturellt samhälle på kort tid är ett etnicitetsperspektiv på begreppet missbruk och riskbruk av central betydelse. 
 607 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 Systemhinder 
 För att kunna följa missbruksutvecklingen mer i detalj är det således viktigt att ha god konsensus om begrepp, information om dryckes- mönster i olika befolkningsgrupper, och hur förändringar av dessa mönster sker över tid, men detta saknas ännu på ett systematiskt sätt (Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning, 2009). 
  
 17.3.3 
  
 Emigration och immigration till Sverige 
  
 Mellan 1850 och 1930 utvandrade 20 procent (cirka 1,4 miljoner) av Sveriges befolkning på grund av fattigdom och de flesta reste till Nordamerika. Sverige var därför ett emigrationsland fram till 1930- talet. Under  
 1930–40-talen 
  var det omvänt och invandringen har stigit därefter successivt. Den första vågen av invandring bestod av återvändande  
 svensk-amerikaner 
  men allteftersom har invandringen skett av människor utan tidigare anknytning till vårt land. Enligt Statistiska centralbyrån (SCB, 2005) har Sverige ända sedan 1930- talet, med undantag för några år i början på  
 1970-talet, 
  haft ett invandringsöverskott, dvs. fler invandrare än utvandrare. Under  
 1940-talet 
  var det framför allt flyktingar från närliggande länder (Baltikum, Danmark, Finland, Norge) och överlevande judar från koncentrationsläger från andra världskriget i Europa som sökte asyl i vårt neutrala land, Sverige. En del återvände hem efter krigsslutet. 
 Under 1950- och  
 1960-talen 
  behövde den svenska industrin arbetskraft som medförde invandring från de nordiska grann- länderna och Polen. Sedan kom arbetskraftsinvandrare från Syd- europa (Italien, Grekland, forna Jugoslavien) och Turkiet och som kulminerade under de sista åren av  
 1960-talet 
  (SCB, 1991). Sverige var med och undertecknade Genevèkonventionen (1949) vilket möjliggjorde flyktinginvandring. De första flyktinggrupperna på  
 1960-talet 
  kom från Polen, Ungern, Tjeckoslovakien och forna Jugoslavien. I början av 1970- talet minskade behovet av utländsk arbetskraft och flyktingar och deras anhöriga har därefter domi- nerat invandringen. Flyktingar kom från Afrika (Etiopien), Asien (Vietnam), Latinamerika (Chile) och Mellanöstern (Irak och Iran) under 1970- och  
 1980-talen. 
  Under  
 1990-talet 
  och de första åren av  
 2000-talet 
  sökte flyktingar från f.d. Sovjetunionen, Bosnien, Kosovo, Iran, Irak, och Somalia. 
 608 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 Fjärde största asyllandet i Europa 
 I årsredovisningen Migrationsverket 2009 står att under 2009 sökte 24 194 personer asyl i Sverige, ungefär lika många som 2008. En global uppskattning av migrationsströmmar finns i Tabell 1. Flyktingvågen har minskat från Irak samtidigt har den ökat från Somalia som står för den största gruppen asylsökande i Sverige. Under 2009 sökte 5 874 somalier asyl i Sverige, som är en ökning med 75 procent jämfört med året innan. Det har även skett en ökning av antalet asylsökande från Afghanistan, Kosovo, Iran, Ryssland och Eritrea. 
 Europeisk statistik från Intergovernmental Consultations on Migration, Asylum and Refugees visar att det har skett en uppgång med 8 procent av asylsökande i Europa under 2009 och de länder som tagit emot flest asylsökande är Frankrike, Tyskland, Stor- britannien och Sverige på fjärde plats. Under 2009 har fler asyl- sökande i Sverige fått uppehållstillstånd jämfört med året innan, 2008. Denna ökning beror på att andelen asylsökande från Somalia har blivit större. Antalet kvotflyktingar under 2009 var 1 936 per- soner. Sverige har det största mottagandet av kvotflyktingar bland  
 EU-länderna. 
  Migrationsverket har ambitionen att förkorta väntan för asylsökande; från 9 månader under 2008 till 6,8 månader under 2009 och under första halvåret 2010 i genomsnitt väntetid 4,5 månader för första beslutet. Återvändandet är prioriterat. Det finns fortsatt behov av kommunplatser för ensamkommande flyktingbarn, dvs. barn utan vårdnadshavare. 
 År 2009 var familjeanknytning det vanligaste skälet (35 procent) till invandring i Sverige (totalt 34 082 personer). Under samma år fick drygt 11 000 personer (11 procent) som sökte asyl i Sverige permanent uppehållstillstånd (inklusive cirka 1 900 kvotflyktingar). Den största gruppen asylsökande under 2009 bestod av somalier (24 procent), irakier (9 procent) och afghaner (7 procent). Under 2009 beviljade Migrationsverket 27 procent av de asylsökande (totalt 98 644) uppehållstillstånd. Av dessa var 20 procent flyk- tingar enligt Genevèkonventionen, 66 procent skyddsbehövande i övrigt och 9 procent beviljades uppehållstillstånd på grund av synnerligen ömmande omständigheter. 
 609 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tabell 1 Global uppskattning av migrationsströmmar (WHO, 2010) 
  
 Kategori 
  
 Uppskattat antal 
  
 Internflyttningar 
  
 Cirka 740 miljoner (2009) 
  
 Invandrare 
  
 Årligt flöde mellan åren  
 2005–2010 
  om 2.7 miljoner med 
  
 omkring 214 miljoner internationella migranter år 2010 
  
 Arbetskraftsinvandrare 
  
 Cirka 100 miljoner (2009) 
  
 Internationella studenter 
  
 Cirka 2.1 miljoner (2003) 
  
 Personer som förflyttas till 
  
 51 miljoner (2007) inkluderar dem som förflyttats på 
  
 skydd av UNHCR 
  
 grund av naturkatastrofer och konflikter (UNHCR) 
  
 Flyktingar 
  
 15.2 miljoner (2009) 
  
 Asylsökande eller med flykting 
  
 838 000 (2009) 
  
 skäl 
  
 Temporärt – semester eller 
  
 922 miljoner (2008) 
  
 affärsresor 
  
 Internationell trafficking 
  
 Cirka 800 000 per år (2006) 
  
 17.3.4 
  
 Integrationspolitikens mål och inriktning 
  
 Regeringens mål för integrationspolitiken är lika rättigheter, skyldig- heter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund. Regeringens politik under senaste mandatperioden var inriktad på att bryta utanförskapet. År 2008 presenterade regeringen skrivelsen Egenmakt mot utanförskap – regeringens strategi för integration, ett samlat dokument med analys, strategi och politisk inriktning för integrationspolitiken. I skrivelsen redovisar regeringen sju stra- tegiska inriktningar: 
  
 ett effektivt system för mottagande och introduktion för nyan- lända, 
  
 fler i arbete och fler företagare, 
  
 bättre utbildningsresultat och likvärdighet i skolan, 
  
 bättre språkkunskaper och utbildningsmöjligheter för vuxna, 
  
 en effektiv bekämpning av diskriminering, 
  
 en positiv utveckling i stadsdelar med utbrett utanförskap, samt 
  
 en gemensam värdegrund i ett samhälle som präglas av en till- tagande mångfald. 
  
 610 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 Ny organisation för flyktingmottaggandet fr.o.m. 1 december 2010 
 I Regeringens proposition (2009/10:60), Nyanlända invandrares arbetsmarknadsetablering – egenansvar med professionellt stöd förslås en ny lag om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare. Den 17 mars 2010 beslutade riksdagen om en ny lag Lagen (2010:197)om etableringsinsatser för vissa nyanlända in- vandrare som ska påskynda etablering i arbets- och samhällslivet och träder i kraft den 1 december 2010. Detta innebär förändrade eller nya ansvarsområden för Arbetsförmedlingen, kommunerna, Länsstyrelserna, Försäkringskassan samt Migrationsverket. Sam- tidigt föreslås en ny aktör – etableringslotsen som ska stödja den nyanlände i arbetsrelaterade frågor, men också i sociala frågor. Arbetsförmedlingen får ett samordnande ansvar i etablerings- insatserna, som introduktionen i kommunen nu ansvarar för. Etableringsplanen gäller i ett år från och med den dag som den ny- anlände folkbokförs i en kommun för första gången. Arbets- förmedlingen ska tillsammans med den nyanlände upprätta en etableringsplan utifrån en behovsbedömning i etableringssamtalen. Planen ska vara ett levande dokument som revideras efterhand. Planen ska vara upprättad inom två månader från permanent uppehållstillstånd (PUT) eller inresa i landet och den gäller i max två år. Försäkringskassan betalar ut etableringsersättning, etablerings- tillägg och bostadsersättning som blir lika i hela landet. Ansvariga för genomförande av Svenska för invandrare (SFI) och 60 timmars obligatorisk samhällsorientering kommer fortsättnings- vis att ligga på respektive kommun. Kommunerna kommer även i fortsättningen att ansvara för introduktionen av de personer som inte omfattas av den nya lagen och ger försörjningsstöd. 
 Lagen om etableringsinsatser vänder sig till nyanlända i arbets- för ålder  
 (20–64 
  år) som har fått uppehållstillstånd som flyktingar eller av flyktingliknande skäl samt kvotflyktingar. Även nyanlända i åldern  
 18–19 
  år, som saknar föräldrar i Sverige, omfattas av den nya lagen liksom anhöriga till nyanlända om de ansökt om uppehålls- tillstånd inom två år från det att anknytningspersonen först togs emot i en kommun. Nyanlända som förvärvsarbetar på heltid, går i gymnasieskola eller på grund av sjukdom eller annan nedsättning av den fysiska eller psykiska prestationsförmågan, endast kan delta i etableringsinsatser på mindre än 25 procent av heltid, har ingen rätt till etableringsplan. 
 611 
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård SOU 2011:6 
 Systemhinder 
 I den nya organisationen av flyktingmottagandet från om med 1 december 2010 får inte landstingen ett klart ansvarsområde som de övriga myndigheterna (Arbetsförmedlingen, kommuner, läns- styrelser, försäkringskassan, Migrationsverket). Detta kommer att försvåra ett samarbete när det gäller preventivt hälsoarbete vid upp- förandet av etableringsplanen för den nyanlände. 
  
 17.3.5 
  
 Ett teoretiskt perspektiv 
  
 En biopsykosocial modell 
 Varför hamnar vissa med olika etnisk bakgrund i drogmissbruk? Det finns ett flertal förklaringar till det, men en förklaringsmodell som valts med hänsyn till syftet är en kognitiv, genetisk och psyko- social modell (Carlsson m.fl. 2004) och som här kallas en bio- psykosocial modell (Ekblad, i tryck). Missbruk av droger kan ses som ett sätt att handskas med sina personliga tillkortakommanden. Tvilling- och adoptionsstudier och djurförsök visar högre missbruk bland enäggstvillingar än tvåäggstvillingar. Den sociala inlärnings- psykologiska modellen menar att alkohol- och andra drogmissbruk är socialt förvärvade beteendemönster i likhet med tröstätande eller rökning. 
  
 Missbruk  
 är generellt en okontrollerad tvångsmässig konsumtion av drogen, vilket medför förr eller senare (kroniska) kroppsliga, psykiska eller sociala skador för individen eller dennes omgivning. Drogen kan fungera som ett rent njutningsmedel men missbruket kan även ha funktionen som en strategi för överlevnad genom att minska psykisk spänning eller fungera som en flykt från en outhärdlig livssituation eller kris. Ett biopsykosocialt perspektiv på stress och individuell sårbarhet innebär att stress tolkas som en obalans mellan vad människan behöver och förmår och vad om- världen erbjuder och kräver av personen i fråga. Stress är någonting som vi alla förr eller senare drabbas av, dock är det svårt att avgöra vad som är normalt och vad som har sjukdomsvalör. Stress blir kroppens mobilisering för att möta situationer som upplevs hot- ande. Med  
 primära stressfaktorer  
 i flyktingsammanhang, menas de händelser i form av våld, förlust, separation och flykt som drabbar individen före ankomst till ett mottagarland.  
 Sekundära stress- faktorer  
 menas i flyktingsammanhang bemötande i mottagandet 
 612 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 efter ankomsten (t.ex. lång och svår tid i väntan på uppehållstillstånd, föräldrasvikt, utebliven familjeåterförening, arbetslöshet, passivitet). 
 Stressande händelser kan framkalla akuta och posttraumatiska stressyndrom, men kronisk stress utan tillräcklig återhämtning ger upphov till utmattningssyndrom. Utmärkande drag för utmattnings- syndrom är stark trötthet, kognitiva problem och sömnstörning. I regel så ger det akuta stressyndromet med sig inom några dagar men ibland övergår det i ett posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), vanligt hos flyktingar (Ekblad och Gross, 2009) och samsjuklighet med drogmissbruk och depression. 
 Den teoretiska modellen i detta synsätt är utvecklad av Anderson (1999) och utgår från vikten av att förstå individen i sin kontext, dvs. att individen upplever sig bli bekräftad, som i sin tur leder till trygghet, mindre stress och bättre upplevd hälsa. Silove utgår från fem hälsosystem (anknytning, trygghet/säkerhet, identitet/roller, mänskliga rättigheter/rättvisa och existentiell/meningsskapande). Dessa system kan under normala omständigheter säkerställa att interaktionen mellan individ och samhälle fungerar på ett sätt som understödjer den personliga och sociala jämvikten. Att inte kunna koncentrera sig är också en viktig del i de språkinlärningsproblem som många flyktingar med PTSD har (Söndergaard & kvinnor födda i muslimskt land: 66,7 procent och män födda i muslimsk land: 43,0 procent. De sociodemografiska bakgrundsvariablerna samt etnisk ursprung förklarar cirka 17 procent av variansen i den totala årskonsum- tionen av alkohol för kvinnor och cirka 11 procent för män. Störst negativ effekt, det vill säga de som i förhållande till svenskfödda konsumerar minst, uppvisar kvinnorna och männen med ursprung i 
 616 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 något muslimskt land eller buddhistiskt/hinduistiskt ursprung. Muslimska män visar mest negativ effekt, dvs. de berusar sig mer sällan än män och kvinnor med annat etniskt ursprung samt mer sällan än kvinnorna med samma etniska bakgrund. Slutsatsen av studien är att det förefaller som om ursprungslandets dryckes- kultur, med avseende på konsumtionsnivå tenderar att bestå, åtminstone under en tid efter ankomsten. 
 Drogkonsumtionen har alltså varierande betydelse i olika kultu- rella kontexter, varför vissa kulturer tolkar konsumtionen utifrån traditionella kännetecken, andra har mer rituella bakgrunder och hos andra kan t.ex. alkoholen vara en del av matvanorna (EEAP, 2005). Dupont m.fl. (2005) i en studie om alkohol och narkotika- problem bland asylsökande i Nederländerna delar in alkohol- och drogmönster i fyra typer av drogkulturer: (1) abstinens (funda- mentalister, muslimer från Afghanistan och liberala muslimer från Irak som socialt har accepterat droger) (2) opium (Iran); (3) khat (Somalia) och (4) alkohol (som rekreation i Irak och före revolu- tionen i Iran, forna Jugoslavien). När det gäller alkohol har muslimska länder ett totalt officiellt förbund mot alkohol, dvs. haram. Enligt islam är allt som fördunklar sinnena och förmågan att tänka förbjudet, och inkluderar också droger som marijuana eller kokain samt all slags hantering av dessa droger  
 (Bensaci-Svensson, 
  2005). Droger länkas samman med synd och samhälleligt kaos, vilket gör islam till en av de teologiska traditionerna som är mest restriktiv till droger (Duffy, 2008). Generellt kan muslimska länders attityder till alkohol indelas i följande tre kategorier: den förbjudande (ex Saudiarabien och Iran), den restriktiva (ex Egyp- ten, Jordanien och Algeriet) respektive den tillåtande staten (Liba- non, Tunisien, Turkiet) (Duffy, 2008, sid. 309). Även hinduism och buddhismen tar avstånd från alkohol- och drog- konsumtion (meditation försvåras av berusning). 
 I en populationsbaserad studie i Nederländerna av Selten m.fl. (2007) framkommer att de invandrargrupper i landet som är i riskzonen för schizofreni är även i riskzonen att utveckla drog- beroende DUD (drug use disorder) men inte alkoholmissbruk AUD (alcohol use disorder). Kronisk erfarenhet av socialt misslyckande har antagits som en riskfaktor för både drogmissbruk och schizo- freni (Selten and  
 Cantor-Graae, 
  2005). 
 Det är inte enkelt att tolka statistiken, men det finns indikatorer på att narkotikamissbruket ökar sen  
 1990-talet. 
  Tillgängliga indi- katorer är beslagsuppgifter, kriminalstatistik, samt vård- respektive 
 617 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 dödsorsaksstatistik. Ökningen kan också bero på förändringar i lagstiftning och tillämpning av lagarna samt förändrade inriktningar och resurser inom narkotikabekämpning och narkomanvård etc. Enligt postenkäter riktade till  
 16–84-åringar 
  har 10 procent i befolkningen någon gång prövat cannabis, högre bland vuxna män än kvinnor. Det finns regionala skillnader. Utrikesfödda har klart återhållsamma alkoholvanor men i stället något högre grad av narkotikaerfarenhet. Under senare år har olika rapporter kommit om ett ökat missbruk av narkotika bland vissa utrikesfödda grupper. Drogvanor hos mönstrande ungdomar visade (år 2006) klara skillnader mellan svenskfödda och utrikesfödda  
 18-åriga 
  män. Narkotikakonsumtionen var högre bland utomeuropeiskt födda medan den var jämförbar mellan svenskfödda och övriga européer. Missbruk bland barn till utrikesfödda föräldrar påverkas av såväl föräldrarnas ursprungsland som mönstret i majoritetsbefolkningen. 
 Det finns specifika drogmissbruksrelaterade problem som är mer vanliga bland vissa utrikesfödda grupper i Sverige. Ett exempel är att cirka 30 procent av män med somalisk bakgrund i vissa områden i Sverige använder khat. Khat tuggas som en stimulans- drog i många delar av Afrika och på den arabiska halvön. Khat- missbruket är ett relativt etniskt begränsat missbruk, främst bland somalier, etiopier, eritreaner och jemeniter, alltså bland människor i området kring Röda havet (Moberg, 2004). Vanliga kännetecken på fysiska symtom är bl.a. förhöjt blodtryck, ökad kroppstemperatur, förstorade pupiller och hyperaktivitet, medan psykiska signaler kan vara rastlöshet, pratsamhet, retlighet och aggressivitet samt förvirring och förföljesetankar. Drogen är beroendeframkallande. Vid längre konsumtion av khat, kan komplikationer utvecklas såsom irritabilitet, aggressivitet, magkatarr, förstoppning, aptitlöshet, avmagring, sömnsvårigheter, förvirringstillstånd, psykoser (i sällsynta fall) samt hjärt- och kärlproblem hos främst äldre missbrukare. Khat angriper tandrötterna varför det är vanligt bland khat missbrukare att ha mycket dålig tandstatus (Moberg, 2004). Gravida kvinnor som tuggar khat föder barn med lägre födelsevikt, vilket kan leda till ökad spädbarnsdödlighet (Spencer och Graham, 2007). 
 På senaste åren har alkohol- och drogmissbruk uppmärksammats bland minoriteter i olika länder. Bland urinvånare i Australien, aboriginer finns det väl kända s.k. SNAP (smoking, poor nutrition, alcohol misuse and physical inactivity) faktorer som är nyckel- faktorer för kronisk sjukdom.. Aboriginer är mer sjuka (mortalitet och morbiditet) än majoritets befolkningen i Australien. 
 618 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 Nya missbruksmönster inom EU 
 Populationsbaserade studier om drogmissbruk bland utrikesfödda i olika europeiska länder är mycket begränsade och de som har publicerats har metodologiska begränsningar. Såväl i litteraturen som i forskningen är det vanligt att utrikesfödda är en av de grupper som kan ligga i riskzonen för social utslagning. Emellertid måste hänsyn tas till att det kan vara metodmässiga begränsningar och systematiska fel i den redovisade informationen om drog- missbruk och missbruksmönster i socialt utsatta grupper eftersom det saknas jämförbara uppgifter och informationskällor. 
 När det gäller konsumtionen i Norge och de femton länder som tidigare utgjorde EU så konstateras i Rapporten om Drog- utvecklingen i Sverige 2009 att konsumtionsutvecklingen gått åt olika håll i de europeiska länderna i fråga, med resultatet att kon- sumtionsmönstren tenderat att bli mer lika. Vinländerna minskar sin vinkonsumtion och ölet och spritens andel av den totala konsumtionen ökar, medan utvecklingen är den motsatta i typiska spritländer. Utjämningen av konsumtionsnivåerna emellan har även inneburit en utjämning av den alkoholrelaterade dödligheten. Det gäller framförallt dödligheten i levercirrhos som sjunkit i EU:s vinländer och ökat i de så kallade ölländerna, medan Norge, Finland och Sverige sammantagna uppvisat en relativt konstant nivå (för att tydliggöra bygger detta på en statistikserie som avslutades 1995) (CAN 2009, s. 23). Sveriges inträdde i EU 1995 med en restriktiv alkoholpolitik med bl.a. höga priser men inom EU råder en mer liberal syn på alkohol. Enligt Kerr, Wheeler och Dixon (2010) har det skett en betydande ökning av alkoholorsakad leversjukdom i Sverige de senaste tio åren, som sammanfaller med en ökning i den totala alkohol- konsumtionen. Det är inte längre sprit utan vin- och starköls- konsumtionen som kopplas till dessa leverskador och utvecklingen är mer negativ för kvinnor än för män och för åldersgruppen  
 50–69 
  år. Risken att dö i förtid är hög och vårdbehoven ökar. 
 Intresset för internationella jämförelser ökar inom EU t.ex. Rapid Assessment and Respons som genomfördes under 18 månader (okt  
 2000–mars 
  2002) i sex europeiska länder (Irland, England, Sverige, Grekland, Portugal och Luxenburg) (Spence, 2005). Det finns inga entydiga resultat om prevalensen av beroende och samband med andra problemområden. Det handlar om både pre- och post- migrationsfaktorer. 
 619 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 Det finns olika samarbetsprojekt för att få en bild av drog- utvecklingen inom EU. Lloyd (2008) menar att sam- synen på narkotika inom EU är mycket större än samsynen på alkohol och har att göra med det vinstintresse som alkoholen ska- par. Alkoholkonsumtionen är ett växande folkhälsoproblem inom EU. Medan öl, vin och starksprit är en fundamental del av tradi- tionellt drickande i Europa och en viktig del i den europeiska ekonomin, så är samtidigt alkohol en determinant för hälsorisker och andra problem såsom våld i hemmet, kriminalitet och sjuk- domar. Alkohol, näst efter fetma och illegala droger är den tredje största orsaksfaktorn till ohälsa och död inom den europeiska unionen. 
  
 EU-medborgare 
  har den högsta alkoholkonsumtion i världen (11 liter ren alkohol per vuxen och år) som leder till svåra folk- hälsoproblem, högt  
 fest-drickande, 
  och alkoholrelaterad våld: 
  
 1 av 6 fall av barnmisshandel är relaterat till alkohol. 
  
 Mellan 7 och 9 miljoner barn växer upp i familjer med föräldrar/ anhöriga som har alkoholproblem. 
  
 Upp till 2 av 5 fall av våld mot kvinnor i familjer är relaterade till alkohol. 
  
 Den 24 oktober 2006 antog Europeiska kommissionen en milstolpe för att reducera alkoholrelaterad skada med en nyckelstrategi för att stödja medlemsländerna att etablera ett Alkohol- och Hälso- forum som skulle hjälpa i att sprida goda praktiska exempel. Om än vissa framsteg har gjorts visar en rapport från september 2009 att det finns mycket mer att göra och det finns inget fokus inom EU att inkludera etnicitet i arbetet att reducera alkoholmissbruket. 
 I en kvalitativ studie kring alkohol- och drogproblem bland asylsökande i Nederländerna visar resultaten att oberoende av etni- citet, var ett vanligt svar om orsak till användandet av alkohol och droger att de önskade döda sin tid under väntan på asyl, ett annat vanligt svar var vardaglig postmigrationsstress såsom den holländ- ska byråkratin för flyktingstatus, i bemötandet, och en oro för släktingar och anhöriga som var kvar i hemlandet eller bodde någon annanstans. Ett första negativt besked på sin asylansökan kan leda till att den asylsökande känner sig deprimerad och dricker därför eller tar droger för att skingra tankarna. Ytterligare en orsak kan vara långtråkighet bland högutbildade asylsökande, att t ex inte ha 
 620 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 rättighet att jobba under väntan på asyl. Dessutom nämndes en alltför liberal alkohol- och drogpolitik som i praktiken ledde till att det var lätt att få tag i alkohol och narkotika. Forskarna förde fram en hypotes om att postmigrationsstress och kulturella förväntans- faktorer som fortsätter mellan hemlandet och mottagningslandet är mer signifikant än tidigare traumatiska upplevelser före ankomsten. 
 Det finns enstaka studier av specifika etniska minoritetsgrupper där man har funnit en högre andel av missbrukare än i majoritets- befolkningen; exempelvis i årsrapporten 2003 om situationen på narkotikaområdet i Europeiska unionen och Norge, är ingerman- länningar i Finland (där  
 1–2 
  procent bedöms vara narkotika- missbrukare och särskilt heroinmissbrukare), kurder i Tyskland, romer i Spanien och flera etniska grupper i Nederländerna. Vidare finns tendens att debuten för missbruk är  
 2–3 
  år lägre för romer i Spanien än bland de infödda. Bakgrunden till missbruket är i regel inte en orsak utan kan vara en kombination av socialt miss- gynnsamma faktorer, bl.a. svårigheter med kommunikation (kan inte landets språk så pass bra att man klarar sig själv i landet), arbetslöshet, boendeproblem, dåliga levnadsvillkor och dålig eko- nomi. När det gäller narkotikamönstret förekommer skillnader mellan olika etniska grupper. Khat används mest av somalier och färgade afrikaner, under det att heroin röks av invandrare från Surinam och Bangladesh. 
 Riley och Nerurkar (2001) redovisar data från Storbritannien som visar att alkoholmissbruk bland män med indisk bakgrund, speciellt sikher har ökat när det gäller ökad mortalitet som har samband med alkoholorsakad leversjukdom, och som är två gånger högre än för män födda i England. Denna trend är inte typisk för alla utrikesfödda från Asien, men män från Pakistan (som tenderar att vara muslim) konsumerar mycket mindre alkohol. Oberoende av religiös bakgrund, så är det osannolikt att kvinnor från indiska subkontinenten konsumerar alkohol, och deras dödstal från alkoholrelaterade orsaker är på jämförbar nivå med kvinnor födda i England. Drogmissbruk förefaller vara ett ökande problem bland utrikesfödda. Utrikesfödda drogmissbrukare som har testats HIV- postiva i Storbritannien förefaller vara en ny grupp missbrukare som söker sig till landet för att förhoppningsvis få bättre livs- betingelser, men mörkertalet är stort. 
 En norsk studie (Amundsen, Rossow, och Moore, 2005) på unga visar att en lägre andel av dem med asiatisk eller afrikansk bakgrund hade druckit någon gång eller varit berusad jämfört med 
 621 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 personer med etnisk norsk bakgrund. Bland unga med båda föräld- rarna norskfödda varierade andelen som hade druckit alkohol från 62 procent till 88 procent. Mellan 48 procent och 73 procent av de tillfrågade hade blivit alkoholförgiftade. Bland unga med båda föräld- rarna födda i ett annat land, var motsvarande andelar 40 procent till 59 procent, respektive 31 procent till 53 procent. De deltagare som uppgav att de var muslimer hade mer sällan druckit alkohol någon gång eller varit berusade än deltagare som var medlemmar i norska statskyrkan eller personer som uppgav att de inte tillhörde någon religion. Flickor med etnisk norsk bakgrund hade oftare prövat alkohol än pojkar med etnisk norsk bakgrund, medan pojkarna oftare hade prövat hasch. Vuxna män hade i större grad än kvinnor prövat alla rusmedel som efterfrågades i undersökningen. Kvinnor med asiatisk och afrikansk bakgrund hade en mycket begränsad konsumtion av alkohol, tobak och hasch. 
  
 17.4.2 
  
 Blandmissbruk av droger 
  
 Kliniska erfarenheter visar att det har bland flyktinggrupper blivit vanligare med en blandning av olika missbruksvanor (alkohol, narkotika och receptbelagda läkemedel). På grund av den höga konsumtionen av lugnande medel och sömnmedel bland flyktingar, behöver sjukvården tidigt i mottagandet av asylsökande och flykt- ingar uppmärksamma riskgrupper för psykisk ohälsa. 
 En studie bland personer som kom till Sverige  
 1993–94 
  på grund av kriget i  
 Chang 
  (Hardin, Hanson, Bentley och Hutchinson, 2008) visar att den uppskattade prevalensen bland dem som använde lugnande medel var 26,5 procent, för sömnmedel 26,2 procent och 22,4 procent för antidepressiva medel. Alkohol (någon till stor risk) uppskattades till 5,1 procent. Den låga alkohol- konsumtionen följde prevalensmönstret i deras hemland snare än i mottagningslandet Sverige. 
 Ett mönster från andra invandrargrupper är att en del unga kombinerar en drog som är vanlig i ursprungskulturen med droger som är vanliga i värdlandet. I Sverige gäller det både amfetamin och alkohol. 
 Kunskapsöversikten (Andréasson, 2008), som dock inte belyser etnicitet och samband med missbruk, visar ett utbrett blandbruk av olika psykoaktiva droger, eftersom de regelbundna brukarna av narkotika använder flera droger samtidigt; 58 procent har ett risk- 
 622 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 bruk av alkohol. Bland regelbundna läkemedelsbrukare är siffran 72 procent. 
  
 17.4.3 
  
 Riskgrupper 
  
 Data saknas 
 Det är allmänt känt att följande faktorer påverkar hälsan hos utrikesfödda: 
  
 individuella faktorer  
 (arvsanlag, levnadsvanor, ålder vid invandring, skäl till invandring, språksvårigheter, hälsoförhållanden hos befolkningen i deras ursprungsländer, traumatiska påfrestningar före och efter migrationen, förändrade livsmönster, förändringar i kostvanor, och i fysisk aktivitet efter migrationen, antal år i Sverige, integrationssvårigheter, kulturkrockar, hemlängtan, oro för anhöriga i hemlandet, familjesplittring), och 
  
 samhällsfaktorer i hemlandet och i mottagarlandet  
  
 (svårigheter att komma in på arbetsmarknaden, bostadssegregering, diskriminering och rasism, låg social position och ohälsa). 
  
 En första kunskapsöversikt kring hur tvingad migration påverkar dryckesmönster på ett skadligt sett har publicerats i år (Scott och Burke, 2010). Av de 1 108 kvantitativa och kvalitativa studier som författarna till studien granskade var det endast 10 studier (inga svenska) som mötte upp till inklusionskriterierna. De riskfaktorer som identifierades var gender, ålder, traumatiska erfarenheter som resulterat i posttraumatiska symtom, tidigare problemkonsumtion av alkohol i hemlandet, antal år som invandrad, boendemiljö, sociala relationer och postmigrations traumatiska erfarenheter och vardaglig stress. Evidensen var mycket svag i studierna varför författarna drog slutsatsen att det behövs kvalitetsförbättringar i framtida kvantitativa och kvalitativa upplägg av forskning om skadliga effek- ter av alkoholkonsumtion bland människor som tvingats fly. 
 Vidare visar en annan kunskapsöversikt att det saknas nästan helt forskning om muslimska minoriteters alkoholkonsumtion i USA och inom EU (Duffy, 2008), men det kunde konstateras att det finns en tendens att den nya generationen av muslimer, som vuxit upp i ett icke muslimskt land är mer tillåtande till alkohol, plockar upp vanor från  
 icke-muslimska 
  generationskamrater (Duffy, 2008 sid. 312). 
 623 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 Utan att vara uttömmande och inte i en specifik ordning (riskfaktorer av högre dignitet) i kartläggningen tas här upp några exempel på grupper som har en ökad sårbarhet för att utveckla drogmissbruk:  
 minoriteter; de som lever med sämre uppväxtvillkor och dåliga levnadsförhållanden; asylsökande; flyktingar; ungdomar, och de som är våldsamma 
 . Andra riskgrupper är dem med temporärt uppehållstillstånd, papperslösa eller gömda flyktingar (f.d. asyl- sökande) eller f.d. soldater som kan ha tvingats använda narkotika i krigsföringen, f.d. barnsoldater, ensamkommande flyktingbarn, ton- åringar som levt i fosterhem, prostituerade och hemlösa (Ekblad, i tryck). 
 Minoriteter 
 Statens Folkhälsoinstituts rapport Hur mår Sveriges nationella minoriteter? (2010) visar att hälsoläget är sämre bland stora delar av de nationella minoriteterna än hos befolkningen i sin helhet. Drogmissbruk är ett problem bland romer och rapporten drar slutsatsen att hög arbetslöshet och utanförskap är bidragande orsaker. Vidare visar kartläggningen att självmord är mycket van- ligare bland renskötande samer än bland de  
 icke-renskötande 
  samerna; den judiska gruppen har generell bättre hälsa än majoritets- befolkningen, men bland männen är cannabismissbruk vanligare generellt än bland majoritetsbefolkningen. Bland sverigefinnarna är psykisk ohälsa vanlig, speciellt bland männen, och de har hög alkoholkonsumtion i större utsträckning än andra befolknings- grupper. Studier bland romer i Malmö visar att alkohol inte har utgjort något stort problem medan narkotikan ser ut att öka, främst amfetamin och partydroger. Gruppen romer med finsk bak- grund kan vara mer drabbad än andra. Romer är en av de fem minoritetsgrupperna i Sverige. 
 Barn och ungdomar från minoritetsgrupper är en riskgrupp, bland annat på grund av att ungdomsåren anses vara en period av risktagande, drogvanor i respektive kultur. Det finns en risk att minoritetsgrupper är social exkluderade från majoritetssamhället samt att det är extra stress att leva i två kulturer samtidigt (UN Office on drugs and crime, 2004). Enligt samma källa finns ett behov av en bättre förståelse av problemet med drogmissbruk bland unga från etniska och minoritetsgrupper på grund av bl.a.: 
  
 drogmissbruk är ett inlärt  
 coping-beteende, 
  
 624 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 det är brist på information om drogmissbruk bland unga mino- riteter, 
  
 det finns en underrepresentation av unga minoriteter i den all- männa vården och det behövs en vård som anpassas till mål- gruppens behov, 
  
 barriärer behöver uppmärksammas som förhindrar tillgänglig vård och service, 
  
 professionell kompetens behöver utvecklas, 
  
 tolkservice behöver förbättras, 
  
 ökat samarbete behövs mellan företrädare för minoriteter och majoritetsvården. 
  
 Sämre uppväxtvillkor och dåliga levnadsförhållanden 
 Det är stora hälsoskillnader mellan utrikesfödda från olika länder och i Folkhälsorapporten 2009 från Socialstyrelsen beskrivs att social utsatthet och diskriminering är de främsta orsakerna till ohälsa hos befolkningen med utländsk bakgrund i Sverige (s. 386). 
 En stor enkätundersökning, men som inte tar upp samband med etnicitet, till 58 000 slumpvis utvalda personer i åldrarna  
 15–64 
  år har genomförts av Statens Folkhälsoinstitut (Andréasson, 2008). Kartläggningen visar att 2 procent av männen och knappt 1 procent av kvinnorna i åldrarna  
 15–64 
  år har använt någon form av narkotika den senaste månaden. Personer med ett problematiskt bruk av narkotika beräknas till knappt 30 000 personer. Därtill uppger cirka 50 000 att de använt narkotikaklassade eller beroende- skapande läkemedel utan läkares ordination de senaste dagarna. Den vanligaste typen av narkotika bland både män och kvinnor är cannabis. Ungefär dubbelt så många kvinnor (1,3 procent) som män (0,6 procent) har använt narkotikaklassade eller beroende- skapande läkemedel utan läkares ordination den senaste månaden. Narkotikabruket är högre bland arbetslösa och personer som haft svårigheter att klara de dagliga utgifterna en eller flera gånger det senaste året, bland bostadslösa och personer med svaga sociala nätverk samt bland personer med psykisk ohälsa. Däremot ses inga klara samband mellan utbildningsnivå och narkotikaanvändning, eller mellan inkomstnivå och narkotikaanvändning. Narkotika- bruket är diffust spritt i hela befolkningen. Andelarna som 
 625 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 använder narkotika är högre bland utsatta personer, men de flesta brukarna tillhör inte utsatta grupper. Resultatet talar också för olika livsvillkor bland manliga och kvinnliga användare av narkotika. 
 I de nationella kartläggningarna av det tunga narkotika- missbruket (UNO och MAX) har Bautista (2009), professor i socialt arbete funnit att andelen missbrukare med invandrar- bakgrund ökat kraftigt. Han menar emellertid att det är en spegling av att det är de sämst lottade – oavsett härkomst – som löper störst risk att utveckla ett missbruk. Dock finns det ett stort bortfall (28 procent) och utrikesfödda står för en mycket bred grupp. 
 Socialstyrelsens rapport (2010) om hemlöshet visar att många av de hemlösa personerna har problem med missbruk eller psykisk ohälsa. Socialstyrelsens nationella kartläggning av hemlösheten 2005 visade också att utrikesfödda var överrepresenterade bland hemlösa personer. Hemlöshet bland flyktingar innebär vanligen att de är inneboende hos släktingar, vänner eller hyr i andra hand, och har kontakt med socialtjänsten. Många asylsökande väljer emeller- tid redan vid ankomsten att bo inneboende eller i andra hand, snarare än i Migrationsverkets anläggningsboende. Enligt rapporten ligger det egna boendet (EBO) vanligen nära stora arbetsmarknader, vilket anläggningsboenden ofta inte gör. De flyktingar som valt EBO under asylperioden förefaller i studien klara sig bättre på arbets- och bostadsmarknaden än de som valt Migrationsverkets anläggningsboende. Hur snabbt flyktingar har möjlighet att etablera sig på bostadsmarknaden är nära relaterad till kommunens agerande. Boverkets rapporter (2008, 2009) visar att det hänger samman med om kommunen ger hyresgarantier, om en dialog förs med fastighetsägare, vilka principer allmännyttan och andra fastighets- ägare har för uthyrning och ifall man erbjuder hyreskontrakt även till dem som saknar löneinkomster (Boverket, 2008, 2009). Social- styrelsen har bl.a. gjort bedömningen att kunskapen om diskrimi- nering på grund av etnicitet på bostadsmarknaden behöver för- djupas (2008, s. 39). 
 Forskare har också lyft fram att det finns studier som pekar på att familjer med invandrarbakgrund med större sannolikhet är i riskzonen för att bli bostadslösa (Nordfeldt och Huerta, 2006). Inom ramen för regeringens hemlöshetsstrategi  
 2007–2009 
  ska Social- styrelsen utarbeta en plan för hur hemlösheten fortlöpande ska kunna följas (Socialstyrelsen 2007). Anmälningarna till t.ex. Ombuds- mannen mot etnisk diskriminering, DO, kan öka kunskap om 
 626 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 situationen på bostadsmarknaden för personer med utländsk bak- grund. 
 Ungdomar 
 I en systematisk litteraturöversikt (Jackson, Frey, Garcia, Powell, Carey, French, Ortega, Zavala och Baker, 2010) med tonvikt på förändringar över tid om barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige är den övergripande slutsatsen efter gruppens genomgång att det inte fanns någon enda studie av hur svenska barns psykiska hälsa och välbefinnande har utvecklats över tid som kunde betraktas ha en tillfredsställande bevisvärde (s. 17). Tids- perioden för studierna skulle innefatta  
 1945–2009. 
  I studien ingick inte missbruksproblem och kriminalitet i översiktens definition av psykisk hälsa. 
 Enligt en rapport från Statens folkhälsoinstitut (Rivera, Wilson och Spencer, 2008) är utvecklingen av den psykiska ohälsan och alkoholkonsumtionen bland ungdomar oroande. Köns- skillnader har studerats men inte etnicitet. Nationella Folkhälso- rapporten 2009, kapitel 13 Migration och hälsa rapporterar att vård för alkoholmissbruk bland barn till utlandsfödda visar ett konsumtionsmönster som ligger någonstans mellan deras föräld- rars och det mönster som barn till sverigefödda har. Det kan vara en signal på att de influerats mer än sina föräldrar av alkohol- vanorna i den svenska majoritetsbefolkningen. Skolbarn i hög- stadiet vars föräldrar kommer från länder utanför Europa, dricker sig mer sällan berusade än andra skolbarn. Det visar skolunder- sökningar i Stockholm 1996, och Malmö och Värmland 2005. Rosenquist med flera (2010) har i en longitudinell studie (Framingkohorten i vilka sammanlagt 12 067 ingick) mellan åren 1971 och 2003 funnit att alkoholvanor liksom rökning, övervikt och självmord sprids via sociala nätverk, s.k. Kluster, dvs. via alkoholvanor hos individens släkt och vänner. Studien visar också att hur mycket alkohol kolleger och grannar konsumerar har mindre betydelse. 
 Alkoholrelaterade sjukdomar bland utrikesfödda i en register- studie (Pineda och Anderson, 2004) på en nationell kohort av 1,25 miljoner ungdomar födda  
 1968–1979 
  och 1,5 miljoner av vuxna födda  
 1929–1965 
  visar bl.a. att adopterade från utlandet är en sårbar grupp. Adoptivbarn har också hög risk för svåra psykiska hälso- problem, suicid och suicidförsök. 
 627 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 Hicks (2010) har genomfört en studie på dryckesmönster bland svenska ungdomar med olika etnisk bakgrund och funnit att dryckesmönstret bland majoritetsbefolkningen har en signifikant effekt på drickandet bland svenska ungdomar och utrikesfödda från nordiska och europeiska länder men ingen effekt på dryckes- mönster bland utrikesfödda från  
 icke-europeiska 
  länder. Hicks och Newman (2010) förklarar att det kan bero på det låga dryckes- mönstret bland unga kvinnor från  
 icke-europeiska 
  länder. Alla utrikesfödda grupper använde i större utsträckning illegala droger jämfört med majoritetsbefolkningen. Den högsta drogkonsumtionen var bland nordiska invandrare och  
 icke-europeiska 
  invandrare. Konsumtionsmönstret bland andra generationens invandrare var mer lika majoritetsbefolkningens, dvs. högre konsumtion av alkohol och mindre användning av illegala droger. 
 Huff m.fl. (2005) har även gjort en sammanställning på de befintliga rapporter som har publicerats där syftet har varit att studera skäl till drogmissbruk bland utrikesfödda ungdomar. Här nämns Sverige med en studie bland grekiska ungdomar (Moore, 1988), Frankrike och Tyskland. Deras slutsats stöds av tidigare studier; drogmissbruk är en konsekvens av svår social integration. En WHO rapport från 1996 noterade att konsum- tionen av receptbelagda läkemedel (lugnande och antidepressiva medel) bland unga utrikesfödda är ett stort problem i Europa. 
 Asylsökande 
 Det är inte en enskild faktor som är bakomliggande till missbruk och vårdbehov, utan det handlar om komplexa samband och varie- rar på individ- grupp- och samhällsnivå. Det handlar om en interak- tion över tid mellan individ och miljö. En av de få publicerade inter- nationella studierna på asylsökandes missbruk visar att alkohol- och drogproblem är relaterad till ett behov av att döda sin tid i avvaktan på beslut om asyl (Dupond, m.fl. 2005). 
 Befintliga studier visar att asylsökande har sämre psykisk hälsa än svenskfödda och löper större risk att utveckla alkohol- och narkotikamissbruk. Kunskaper om drogernas skadeverkningar är inte alltid känt och detta hinner vårdpersonal i regel inte fråga om under det halvtimmeslånga hälsosamtalet om behov inte föreligger. Den kliniska erfarenheten visar att konsumtionen av receptbelagda läkemedel (lugnande medel och sömnmedel) är hög bland asyl- 
 628 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 sökande, speciellt kvinnor vilket kan innebära en risk för missbruk på sikt. Därtill kommer att om den asylsökande är analfabet kan han eller hon inte läsa läkarordinationen och riskerar att dosera fel. Spence (2005) gjorde intervjuer med ett  
 50-tal 
  personer vid tre stora flyktingförläggningar (Gimo, Ho och Flen) samt med andra personer som i sin professionella verksamhet eller genom ideellt arbete kommer i kontakt med asylsökande. Det sammanfattande intrycket var att missbruket av alkohol och narkotika var sparsamt, men möjligtvis med undantag för de från f.d. Sovjetunionen. Risk- faktorer som nämndes var främst av psykisk karaktär. De som drabbas av besvikelser, oro, hopplöshetskänslor och monoton livs- föring kan vara mer mottagliga för droger som flyktmekanism. För vissa kan även bristen på pengar leda till kriminalitet som ink- luderar droghantering (s. 18). 
 En sammanställning behöver göras av de erbjudna hälsosamtalen (Socialstyrelsens allmänna rekommendationer 1995:4) för att få en kartläggning om ohälsa inklusive eventuellt missbruk vid ankomst till Sverige. I dag finns endast statistik om hur många hälsosamtal som genomförs. Enligt senaste siffror från Sveriges kommuner och landsting var det 38 procent som genomgick hälsosamtal med prov- tagning förra året (2009), en siffra som sjunkit från 2008 då siffran var 65 procent på nationell nivå. 
 Helling (2005) anser att följande faktorer minskar risken för asylsökande att utveckla missbruk: 
  
 flertalet asylsökande saknar pengar till droger, 
  
 flertalet saknar kontakter med försäljare och langare, 
  
 flertalet är måna om att vara skötsamma och vill inte riskera utvisning på grund av missbruk. Många har stark anknytning till religiösa samfund där bruk av alkohol och narkotika fördöms. 
  
 Flyktingar 
 Ackulturation, avser den kulturpåverkan och kulturförändring som uppstår när samhällen med olika kulturtraditioner möts (Social- styrelsen och Bird, 1999). En översikt visar på två faktorer av betydelse för psykisk ohälsa bland utrikesfödda: trauma innan ankomst och postmigrationsstress (Anderson och Ekblad, 2002). Det handlar om traumatiska upplevelser under krigstillstånd bland både soldater och civilbefolkningen. Andra orsaker kan vara natur- 
 629 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 katastrofer, terrorhandlingar och olyckor av olika slag, liksom övergrepp (ex rån och våldtäkt). Flyktingar är inte bara offer – den traumatiserade flyktingen, utan det sker även en medikalisering av flyktingskap (Thomas, 2004). Vidare visar den kliniska erfaren- heten att flyktingen även kan ha varit förövare, för att själv kunna får överleva. Waldrop m.fl. (2007) visar i en studie att det finns fler psykopatologiska konsekvenser för individer med barndoms trauma jämfört med att få trauma som vuxen. 
 En metaanalys av publicerade studier mellan  
 1959–2002 
  av faktorer före och efter migration där flyktingar jämförts med icke flyktingar kring mätningar av psykopatologi av Johnston och Haslam (2005) visar att sociopolitiska kontexten av flyktingars erfarenheter har samband med flyktingars psykiska ohälsa 
 Marshall m.fl. (2005) visar i en studie om psykisk hälsa bland kambodjanska flyktingar två decennier efter ankomst till USA att deltagarna hade hög nivå på psykiatrisk sjukdom (62procent PTSD, 51 procent depression men lågt alkoholmissbruk 4 procent). Westermeyer (2000) som tidigt genomförde en studie på etniska Hmong flyktingar i USA efter Vietnamkriget, visade en relativt hög positiv korrelation mellan stress och alkohol- och drog kon- sumtion i gruppens nya liv i USA. Huang, fann Wilson att även en känsla av lyckad tillvaro bland dessa flyktingar i USA ledde till alkohol och droger och en orsak kan vara att de var unga vid ankomsten till det nya landet. Tidigare opiummissbruk i hem- landet ledde till fortsatt användning av drogen i det nya mot- tagningslandet. 
 Människor som varit utsatta för svåra traumatiska upplevelser kan reagera på många olika sätt. För många räcker självläkning men den del kan ha svårigheter som blir kroniska patologiska stör- ningar. En av de vanligaste reaktionerna är posttraumatiskt stres- syndrom (PTSD). Kunskapsöversikter visar att riskfaktorer för PTSD är förutom allvarlig exponering, kvinnligt kön, svag utbild- ning, låg socioekonomisk status och tidigare psykiatrisk sjukdom (Sutton och Harris, 2007). Livsstilsprevalens för PTSD i normalbefolkningen är  
 1–3 
  procent, men cirka  
 20–30 
  procent bland personer som har utsatts för svårt psykiskt trauma (Sutton, 2010, Taylor och Ekblad, 1998). 
 Det finns vanligen en överlappning, komorbiditet mellan PTSD och andra psykiatriska symtom såsom ångeststörningar, depression, missbruk och symtom på somatisering. Drogberoende förekommer tillsammans med våld, psykiatriska tillstånd som somatisering, 
 630 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 PTSD och depression bland både män och kvinnor. Alkohol- konsumtion ses som coping och en responsstrategi efter traumatiska erfarenheter som resulterar i förluster, komorbiditet med psykiatriska sjukdomar såsom depression och skadlig alkoholkonsumtion (Sacco, Bucholz och Spitznagel, 2009). Ekblad och Wright (2002) visar i en forskningsrapport att riskfaktorer för självmord inte är specifika just för asylsökande, flyktingar eller andra invandrare utan före- kommer hos de flesta självmordsnära individer. 
 Folkhälsorapporten 2009 från Socialstyrelsen visar att psykisk ohälsa är en större utmaning hos nyanlända flyktingar än hos andra grupper av migranter. En svensk översikt av Lindencrona, Bentley och Hardin (2006) kommer till samma slutsats, dvs. att de som kommit till Sverige som flyktingar har betydligt sämre hälsa än andra invandrargrupper. Vad det gäller stressfaktorer som utlandsfödda upplever efter migrationen (postmigrationsstressfaktorer), så har Lindencrona, Ekblad and och Hauff (2008) i en studie funnit att sociala och ekonomiska svårigheter, alienation, diskriminering och statusförlust, samt våld och hot i Sverige är faktorer som har stark negativ påverkan på nyanlända flyktingar från Mellanöstern. Exponering av traumatiska händelser före ankomst och hur den nyanlände bemästrar stressen i mottagarlandet är avgörande för den psykiska hälsan. 
 Psykisk ohälsa kan leda till drogmissbruk och även det omvända att hög drogkonsumtion ökar risken för psykiska problem. Forsk- ning inom stressrelaterade symtom visar att det ofta föreligger symtom under en lång tid innan denna belastning leder till utmatt- ning så att individen inte klarar av studier, arbete och liknande. Såväl orsaker (utlösande faktorn) till stressbelastningen som symtom- atologin är inte statisk utan kan förändras över tid. Tidigare och nya livshändelser (Mccullough, 2003) samt anknytningsmönster (Anderson, 1999) med olika grad av självkänsla och tillit kan mer eller mindre öka sårbarheten. Individens totala resurser kan likaså variera över tid beroende på olika betingelser i miljön och dennes aktuella livsstil. 
 Våldsamma personer 
 Enligt Rättsmedicinalverket är fler än var tredje person som genomgår rättspsykiatrisk undersökning av utländsk härkomst, merparten är födda i utlandet. Var femte kommer från länder utanför Europa (Spence, 2005). 
 631 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 Rapporten publicerad 2005 från Brottsförebyggandet rådet (BRÅ) Brottslighet bland personer födda i Sverige och i utlandet som omfattade femårsperioden  
 1997–2001 
  visade att det är två och en halv gånger vanligare att utrikesfödda personer är registrerade som misstänkta för brott, jämfört med svenskfödda personer med båda föräldrarna födda i Sverige. För personer födda i Sverige med två utrikesfödda föräldrar är det dubbelt så vanligt. Personer med utländsk bakgrund är alltså överrepresenterade i brottsstatiken. Enligt Mcdaniel (2008) visar statistiken att ju starkare anknytning som finns i Sverige desto mindre risk för brottslighet, vilket överensstämmer väl med kriminologiska teorier kring orsakerna till brottslighet (s. 3). Emellertid finns en risk att utrikesfödda diskrimineras inom rättsväsendets olika led och förtroendeundersökningar visar dock att personer med utländsk bakgrund har lågt förtroende för rättsväsendet och författaren drar slutsatsen att det föreligger en stark misstanke om att likhet inför lagen inte råder inom det svenska rättsväsendet (s. 4). 
 En studie (Webb, Yoder, och Mccullough, 2004) inom svensk rättspsykiatri visar att i en invandrargrupp (n=25) hade 60 procent PTSD jämfört med 12 procent bland svenskfödda (n=25). Det fanns ingen skillnad mellan grupperna i socioekonomiska bakgrundsvariabler. Proportionen av sexual- och våldsbrott till- sammans var högre i PTSD gruppen än i den svenska gruppen. 
 Men trots att många kriminella använder droger och att många missbrukare är kriminella finns det ofta gemensamma bakom- liggande förklaringar såsom fattigdom, brist på framtida karriär- möjligheter, dåligt självförtroende och låg social integration (UNDCP, 2000). 
 Många hälsoproblem inkl. drogmissbruk har sina rötter i sociala och ekonomiska bestämningsfaktorer. Dessa kan påverkas såväl politiskt och genom varje enskild individs egna beslut och åtgärder. 
 Gender 
 En registerstudie av Lopez m.fl. (2010) visar att oberoende av ursprungsland så löper kvinnliga flyktingar en större risk för psy- kisk ohälsa än invandrarkvinnor som helhet. Skillnaden mellan manliga flyktingar och andra invandarmän är inte lika tydlig. 
 Kön är den högsta förklaringsfaktorn följt av ålder när det gäller alkoholkonsumtionen i Sverige (Lloyd, 2008). Kvinnor 
 632 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 som missbrukar droger stigmatiseras och diskrimineras i högre utsträckning än män (Ekblad, i tryck). Kvinnor med akut PTSD har jämfört med män sämre psykisk hälsa, drogmissbruk och sexuella riskbeteenden och infektionssjukdomar. Resultatet från Statens Folkhälsoinstitutets kartläggning om narkotikamissbruk i befolk- ningen men utan uppdelning på etnicitet visar att kvinnor med ett frekvent narkotikabruk framstår som betydligt mer utsatta än män- nen, med mindre socialt stöd och en större psykisk sjuklighet (Andreasson, 2008). 
  
 17.4.4 
  
 Behandlingsstudier 
  
 Vårdbehov och systembarriärer 
 Enligt Socialstyrelsens senaste Folkhälsorapport 2009 tar utrikes- födda med sig sin livsstil till det nya landet, t.ex. kost,  
 tobaks-, 
  alkohol- och drogvanor. Man tar in det nya landets vanor, men lång tid efter invandringen kan inflytande av ursprungslandets livsstil ofta spåras i invandrares sjukdomsmönster. 
 En jämförande analys om tillgång till hälso- och sjukvård för asylsökande inom EU (Norredam, Mygind och Krasnik, 2006) visar att tillgången till sjukvård för asylsökande i  
 EU-länderna 
  är heterogen och ofta baserad på miniminormer (resultatet av studien bör tolkas med försiktighet, eftersom den bygger på jämförelser av mycket olika hälso- och sjukvårdssystem). Den 1 juli 2008 antogs en ändring i hälso- och sjukvårdslagen som reglerar asylsökandes rätt till sjukvård. Lagen tar inte särskilt upp papperslösas rätt till hälso- och sjukvård vilket innebär att vuxna papperslösa har laglig rätt till akut vård men inte rätt till subventionerad vård utan får själva betala hela vårdkostnaden. En utredning angående papperslösas rätt till vård leds för närvarande av Hunt, generaldirektör för Rättsmedicinalverket och tidigare expeditionschef vid Socialdep- artementet, och som blivit tillsatt som utredare av socialminister Spence. Utredningen ska vara klar i maj 2011. 
 Som nämnts tidigare har utrikesfödda generellt sämre hälsa jämfört med majoritetsbefolkningen, speciellt överrepresenterade bland dem som vårdats med en psykiatrisk diagnos och för självmordsförsök. Nationella Folkhälsorapporten 2009, kapitel 13 Migration och hälsa rapporterar att förekomsten av alkohol- relaterade sjukdomar hos den utlandsfödda befolkningen speglar 
 633 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 attityder och vanor som grundlagts i ursprungslandet. Finländare vårdas oftare på sjukhus för alkoholmissbruk än sverigefödda, medan invandrare från Mellanöstern konsumerar mer sällan vård än sverigefödda. Vård för alkoholmissbruk bland barn till utlands- födda visar ett mönster som ligger någonstans mellan deras föräldrars och det mönster som barn till sverigefödda har, kanske som ett tecken på att de påverkats mer än sina föräldrar av alkohol- vanorna i den svenska majoritetsbefolkningen. 
 Rodriguez, Sandoval och Lowery (2006) fann i en epidemiologisk studie av totalt 2 243 546 personer i åldern  
 20–39 
  år som följdes från 1 jan 1992 till 31 dec 1999 och med svenskfödda som kontroll att den högsta risken för alkohol- och drogmissbruk fanns bland första och andra generationens invandrare. Bland andra generationens invandrare från Finland med en förälder född i Sverige var risken lägre för att bli inlagd för vård av alkohol- och drogmissbruk jämfört med dem som hade båda föräldrarna från Finland. 
 Data från mindre studier och kliniska erfarenheter visar ett lägre utnyttjande av sjukvård bland gruppen utrikesfödda och de avbryter påbörjad behandling i större utsträckning än svenskfödda och det finns en tendens bland utrikesfödda att söka akut sjukhusvård i stället för primärvård. Kliniska erfarenheten visar att många gånger söker utrikesfödda fel i vårdkedjan vilket kan ha att göra med att de inte har kunskaper om vårdens organisation. 
 Tillgång till vård beror i hög grad på social status. För att underlätta folkhälsoarbete kring förebyggande av missbruk bland etniska svenskar, minoriteter och utrikesfödda i Sverige är det viktigt att arbetet är vetenskapligt baserat och inkluderar målgruppens vårdbehov, och för att ge rätt underlag för prioritering av insatser. Samarbete med invandrarföreningar, religiösa och kulturella organi- sationer har stor betydelse när det gäller preventiva insatser. 
  
 17.5 
  
 Åtgärdsförslag 
  
 17.5.1 
  
 Helhetssyn och samverkan 
  
 Primärprevention, strategi från dag 1 som nyanländ 
 Helhetssynen bygger på respekt för att individen vill styra sitt eget liv, aktiviteterna är baserade på bästa tillgängliga kunskap om utformning, innebörd och förväntade resultat, dvs. bygger på veten- 
 634 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 skap och beprövad erfarenhet och på ett snabbt och ändamålsenligt handläggningssätt. Därutöver är aktiviteterna tillgängliga och jämlikt fördelade oavsett geografi och handlar om att samtliga utrikesfödda, inklusive nyanlända ska ha rätt till och vara delaktiga i dessa insatser. De myndigheter som är involverade ska präglas av rätts- säkerhet,. Aktiviteterna ska vara föremål för regelbunden kvalitets- säkring. 
 10 parter 
  
 1  
  
 skrev under en Nationell samsyn kring hälsa och första tiden i Sverige (Integrationsverket, 2004) som innebar att de enats om principer för samsyn kring hälsa och den första tiden i Sverige, om angelägna förändringsområden för den fortsatta utveck- lingen av de berörda parternas arbete. Angelägna förändrings- områden avseende främjande, förebyggande och behandlande in- satser under den första tiden är: 
  
 förbättrad samverkan, 
  
 förbättrad information, 
  
 förbättrat nyttjande av hälsoundersökning för asylsökande och andra nyanlända, 
  
 förbättrad hantering av frånvaro från planerade aktiviteter, 
  
 förbättrad mottagning av funktionshindrande, 
  
 förbättrad mottagning av barn och ungdomar, och 
  
 förbättrad utbildning/kompetensutveckling. 
  
 En kartläggning bör göras inledningsvis kring de nyanländas och personalens behov, hinder och möjligheter för samverkan byggd på en lokal eller regional överenskommelse och som även innefattar arbetsförmedlingens nya roll. 
 Information om alkohol och droger tas upp under en fem veckors hälsoskola (Ekblad m.fl., 2009) och vid vårdbehov följs deltagaren upp inom hälso- och sjukvården. 
 Det är viktigt att ha ett helhetsperspektiv på alkohol- och narkotikamissbruket och att kunna nå utrikesfödda innan proble- men blivit för stora. Därför behöver frågor ställas till alla nyanlända som ska erbjudas ett hälsosamtal med provtagning (Socialstyrelsens allmänna råd 1995:4). För att nå detta mål behövs först en strategi 
  
 1  
 Integrationsverket, Institutet för Psykosocial Medicin, Karolinska Institutet, Landstings- förbundet, Migrationsverket, Myndigheten för skolutveckling, Riksförsäkringsverket, Socialstyrelsen, Statens folkhälsoinstitut, Svenska kommunförbundet). 
 635 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 för hur en screening ska läggas upp och sedan bestäms screening- metod, t.ex. AUDIT och DUDIT och livsstilstest. Gränsen för risk- bruk måste valideras mot respektive etnisk grupp och i ett gender- perspektiv. En kort version (4 frågor kring PTSD) av Rasmussen, Trafton och Nguyen (2006) bland patienter med drogmissbruk har visat sig effektiv i att upptäcka PTSD. På alkoholområdet används olika biokemiska tester (urinprov, leverprov, blodprov) medan inom narkotikaområdet sker vanligast urinprov. 
 Behov av ekvivalens i bedömningsinstrument 
 Skattningsskalor och kliniska psykologtest kan vara problematiska att använda om patienten har ett annat modersmål, eller är analfabet. Förutom att begreppen kan vara svåra att översätta till patientens modersmål, och patienten inte är van att gradera sin hälsa med numeriska mått så kan det vara så att instrumentet inte är validerat på aktuell språkgrupp. Behovet av ekvivalens finns inom fyra områden: 
  
 1. 
  
 språklig ekvivalens, dvs. orden översätt på ett adekvat sätt, 
  
 2. 
  
 begreppsekvivalens, dvs. att begreppet har samma mening i olika kulturer, 
  
 3. 
  
 skalekvivalens, dvs. att skalstegen i svaren till frågorna uppfattas på samma sätt. Analfabeter behöver en speciell metod, 
  
 4. 
  
 normativ ekvivalens, dvs. att likvärdiga normer används vid jämförelse av resultaten. 
  
 Erfarenheten är att man ska sträva efter en översättning som ligger på grundskolenivå. Detta arbete tar tid i anspråk, där en aukto- riserad translator (Kammarkollegiet) översätter från svenska till aktuella språk och sen översätts den översatta versionen muntligen av en auktoriserad sjukvårdstolk varefter versionerna jämförs. 
 Det finns grundläggande krav på skattningsformulär (exempelvis neuropsykologiska, kognitiva, differentialdiagnostik) som används vid bedömning. Det finns rekommendationer att formulären (standardiserade) beskrivs utifrån 
  
 historisk bakgrund 
 636 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 definition av begrepp, psykometriska egenskaper, konstruktion av frågor och poängsättning 
  
 målsättning 
  
 lätthet, relevans, integritetskränkande och tidsåtgång för att besara frågorna 
  
 långsiktig hälsoutveckling, klinisk relevans och jämförelsevärden, internationell tillämpbarhet 
  
 utbildningsbehov och akademiska och kliniska krav på intervjuare 
  
 administration, kostnad, manual, och eventuell copyright 
  
 reliabilitet (cronbach alpha,  
  
 test-retestkorrelation) 
  
 validitet  
  
 (innehålls-, 
  begrepps- och kriterierelaterad) 
  
 sensitivitet (sant positiva fall fångas upp) 
  
 specificitet (negativa fall utesluts) 
  
 transkulturella aspekter, översatta till vilka språk, normer 
  
 studien skall ha föregåtts av etisk granskning 
  
 referenser 
  
 Samverkan mellan aktörer från1 december 2010 
 Figuren nedan är en skiss på hur hänsyn till hälsa inklusive drog- konsumtion och eventuella missbruk kan kompletteras i den nya lagen om etableringsinsatser som träder i kraft från 1 december 2010 i hela landet. 
 Första hälsosamtalet erbjuds under asyltiden. Likaså ges en hälsoinformation till asylsökande i grupp under Migrationsverkets introduktionsdagar (Ekblad m.fl. 2009, 2010). Nästa hälsosamtal bör erbjudas i samband med etableringssamtalet och innan etable- ringsplanen är fastställd. Hälsosamtalet utförs av en legitimerad sjuk- sköterska från vårdcentral och som utifrån resultatet vid behov remitterar vidare i vårdkedjan, beroende på problemets art, t.ex.: 
  
 vårdcentral 
  
 psykiatrisk klinik 
  
 kris- och traumacenter 
  
 637 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 Röda korsets center för torterade flyktingar. 
 Frivilligorganisationer, såväl politiska och religiösa som neutrala liksom olika invandrarungdomsföreningar och kvinnoinvandraror- ganisationer är viktiga när det gäller det preventiva arbetet. Ett exempel på en aktiv frivilligorganisation är SIMON (Riksförbundet Sveriges Invandrare mot Narkotika). Somaliska Kvinnors Riks- förbund i Sverige (SKRS) och Somali Women in Sweden (SWIF) har tillsammans med SIMON tagit initiativ till den studiecirkel som finns i skrift. Målet är att bryta drogernas frammarsch genom att bekämpa den med kunskapens makt och med engagemang (Spencer och Graham, 2007, s. 3). SIMONs lokalförening i Örebro samarbetar med beroendeenheten på Örebro sjukhus, har seminarier, utbildar droginformatörer, och deltar i integrationsförebyggande arbete såsom att möta nyanlända som går på svenska för invandrare (SFI) och ger ut en ordlista om narkotika. Deras erfarenheter visar att vi måste ändra fokus: från om mot till, dvs. målgruppen ska äga problemet själv, för att bli trovärdig, t ex hela den somaliska gruppen äger frågan. 
 Figur 1 Samverkan i etableringsprocessen 
 638 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 Sekundärprevention 
 För att nå riskgrupper för alkohol och narkotikamissbruk behövs ett folkhälsoperspektiv. Sekundärpreventionen blir avhängig screening och behov av uppföljning. Tolk sker efter behov. Rutinmässiga frågor i hälsosamtalen till asylsökande behöver införas på nationell nivå. Svaren från hälsosamtalen behöver sammanställas, något som ännu inte görs, utan endast hur många som genomfört dem. I och med att vuxna asylsökande endast enligt lag har rätt till akut vård och vård som inte kan anstå blir det oetiskt att genomföra dessa hälsosamtal om de inte får den vård de har behov av. 
 Tertiär prevention 
 Det saknas sammanställning av utbud på behandling (tertiär prev- ention) för målgruppen när det gäller missbruk av alkohol och droger. I regel gäller sedvanlig behandling oavsett bakgrund. Om- händertagande kan vara på tre nivåer: primärvård, allmänpsykiatrisk specialistvård eller specialistcentrum för psykotraumatologi. Vid svårt missbruk behövs inläggning för observation och utredning, och en strategi för uppföljning inom primärvården ska vara etablerad innan patienten blir utskriven. Här är information och vid behov med tolk mycket viktigt för att undvika missförstånd och uteblivande från uppföljningssamtal. Även samverkan med familj och anhöriga är viktigt i det preventiva uppföljningsarbetet. 
 Rapporten från Socialstyrelsen Öppna jämförelser och ut- värdering 2010. Psykiatrisk vård – ett steg på vägen visar att psykiskt sjuka får sämre vård än andra (utan uppdelning på etni- citet) i behandlingsbara sjukdomar. De får heller inte samma till- gång till rekommenderade läkemedel som andra patienter. 
 Norredam, Mygind och Krasnik (2005) visar att hälso- och sjukvårdspolicy skiftar kraftigt mellan länder inom EU. Detta innebär att asylsökande inte får den vård de har behov av. Sverige är ett av de mest restriktiva länderna, något som tagits upp tidigare i översikten. 
 Sammanfattningsvis vill Socialstyrelsen i sin rapport till rege- ringen Psykiatrisk vård till vuxna asylsökande (2003) peka på betydelsen av att utveckla målstyrningen vad gäller hälso- och sjukvård åt asylsökande. Rapporten visar vad gäller journalstudierna underlag för följande slutsatser: 
 639 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 Många patienter har blivit föremål för tvångsvård och flertalet har vårdats upprepade gånger inom den slutna psykiatriska vården. Hälften av patienterna hade före det studerade vård- tillfället fått avslag på ansökan om uppehållstillstånd. 
  
 Det förhållandet att endast 37 procent av de asylsökande har genomgått hälsoundersökning eller hälsokontroll väcker frågan om de vårdbehov som kan finnas i gruppen verkligen tillgodoses. 
  
 Vård till de asylsökande medför särskilda problem som vård- ivaren måste hantera. Dessa problem kan t.ex. gälla krigsför- brytare, överbeläggningar och intygsproblematik. 
  
 En väl utbyggd öppenvård minskar behovet av sluten vård. 
  
 Informationsvärdet av landstingens uppföljningar av vården till asylsökande kan utvecklas. Detta gäller t.ex. möjligheten att vär- dera de kostnader som landstingen redovisar. 
  
 Ur enkätdelen i studien framkommer att flera möjligheter till utveckling och förändring kan vara angelägna att överväga vad gäller att ge psykiatrisk vård till vuxna asylsökande. Bland dessa möjligheter märks behovet av att utveckla en förbättrad sam- verkan mellan psykiatri och primärvård. Ett förhållande som bör uppmärksammas i den fortsatta planeringen är vidare bristen på landstingsövergripande mål och vårdprogram. Punkter som därvid kan vara av intresse är fortbildningsprogram och budget. Socialstyrelsen noterar vidare att man kan behöva tydliggöra ansvaret för samordning mellan olika aktörer inom landstings- området. En utveckling av uppföljningen i riktning mot att ge ett högre informationsvärde skulle ge ett värdefullt tillskott till diskussionen om resursfördelning. Vad gäller uppföljning bör man också tydliggöra ansvaret för denna. Slutligen vill Socialstyrelsen också peka på behovet av att det satsas mer på fortbildning av personalen. Flera landsting saknar i dag lands- tingsövergripande program för fortbildning och rapporter att inga insatser alls görs. 
  
 640 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 Riskkonsumenter behöver omedelbar uppföljning inom primär- vården av sjuksköterska, läkare eller kurator och som inkluderar en kort rådgivning. Tolk sker efter behov. En globalt baserad metod är FRAMES: 
 FEEDBACK – information ges till patienten RESPONSIBILITY – ansvaret ligger hos patienten ADVICE – råd ges om patienten vill ha dem MENU – flera olika alternativ ges till patienten 
 EMPATHY – samtalet byggs på respekt och medkännande, inte konfrontation 
  
 SELF-EFFICASY 
  – öka tilltron till patientens egen förmåga, förmedla hopp. 
 Motiverande samtal och vid behov med tolk är värdefullt. Såväl den korta rådgivningen som motiverande samtal kan även följas upp per sms eller annan kanal som bestämts i samråd med patienter. 
 Evidensbaserade effektiva behandlingsmetoder inklusive psyko- pedagogiska interventioner finns inklusive IT men är ännu inte anpassade till andra etniska språkgrupper än svenska. Innovativ behandlingsteknologi inom utredning och behandling av migrations- relaterad psykisk ohälsa (ex PTSD, depression) behövs och som kvalitetssäkras: från stöd, självhjälp via Internet (ex nationell linje för asylsökande och nyanlända flyktingar) och datortelefoni till professionell behandling och vid behov skräddarsydda långsiktiga rehabiliteringsprogram. 
 Systemhinder 
 Det saknas en hälsofrämjande introduktion som tar hänsyn till ett helhetsperspektiv som inkluderar person, händelser och det sam- manhang som den nyanlände befinner sig i. Introduktionen är en hälsofrämjande arena. Europeiska riktlinjer är emellertid för all- männa och täcker inte behoven. Det behöver utvecklas en samsyn och ett systemtänkande mellan myndigheter i flyktingmottagandet. Nya samverkansformer behövs från och med 1 december 2010 då lagen om etableringsinsatser träder i kraft i hela landet och Arbets- förmedlingen tar över flyktingmottagandet. 
 641 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 17.5.2 
  
 Etik 
  
 I hälso- och sjukvårdslagen anges att målet för hälso- och sjuk- vården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen samt att vården ska vara lättillgänglig. Hälsa är en mänsklig rättighet (ger god vård till alla på lika villkor och ger företräde till dem med de största behoven: minskar ojämlikheten i tillgång till hälso- och sjukvård och gör den tillgänglig med hänsyn till de olika socioekonomiska förhållandena som föreligger; gör sjukvården lättillgänglig och effektiv; ger vård på rätt kompetensnivå och av hög kvalitet; arbetar förebyggande och hälsofrämjande för såväl medborgarna som de anställda; utvärderas fortlöpande med veten- skapliga metoder för att ge bästa möjliga hälsa till alla. Pearson). 
 En intervju med asylsökande kort efter ankomst till Sverige belyser hur individer som lever under väntan på asyl är en sårbar grupp för suicidala tankar och annan psykosocial ohälsa vilken kan påverka asylsökandes trovärdighet (Ekblad och Shahnavaz, 2004). 
 Individer med PTSD är speciellt sårbara och kan förmodligen försämras i situationer där levnadsvillkoren eller kraven i vardags- livet upplevs som alltför svåra. Därför är det enligt Taylor (2003) viktigt att betona behovet av en individuell introduktionsplan som är anpassad till individens förmåga med syftet att uppnå en så snabb introduktion som möjligt. 
 Personalen inom drogområdet behöver kompetensutbildning kring etnicitet och missbruk och beroendevård och reflektera över sin yrkesroll i mötet med patienten, ett transkulturellt perspektiv. 
 Systemhinder 
 Vuxna asylsökande har enligt lag endast rätt till akut vård och vård som inte kan anstå medan papperslösa har rätt till akutvård men inte rätt till subventionerad vård. Det förekommer en strukturell diskriminering i vården där status har betydelse för att få den vård som behövs utifrån vårdbehov. 
 642 
  
 SOU 2011:6 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 17.5.3 
  
 Kompetensutbildning till vårdpersonal 
  
 Eftersom Sverige på relativ kort tid har förändrats från ett samhälle med ett fåtal etniska grupper till ett samhälle med många olika nationaliteter, språk och religioner, så har även bruk och missbruk förändrats, men kunskapen hos såväl allmänhet som vårdpersonal om drogvanor, missbruk och vårdbehov bland personer med utländsk bakgrund är ännu begränsad. Dock visar den kliniska erfarenheten att etnicitet kan skydda mot drogmissbruk, nollkonsumtion men att det även förekommer en blandning av värdlandets drogvanor med individens drog vanor från hemlandet. Vidare finns data som visar att missbruk bland barn till utrikesfödda föräldrar påverkas av såväl föräldrarnas ursprungsland som mönstret i majoritetsbefolkningen. Vi lever i ett mångkulturellt samhälle och därför är det av intresse att ta fram de fakta som finns om utrikesföddas alkohol- och drog vanor för att se om de uppvisar ett mönster som kan relateras till deras vanor i hemlandet eller om de påverkats av de svenska alkohol- och drogvanorna. 
 Det är av central betydelse att vårdpersonal har goda kunskaper om vilka risk- och friskfaktorer som bidrar och samspelar till varför drogvanor utvecklas förr eller senare (kroniskt) till missbruk bland såväl svenskfödda som utrikesfödda, hur ett missbruk kan identi- fieras utifrån ett transkulturellt perspektiv och vilka behandlings- insatser som bedöms vara relevanta vid missbruks- och beroende- problem hos målgruppen. Utrikesfödda med svåra traumatiska upplevelser har på grund av sin utsatta position i samhället och vården ett speciellt behov av att bemötas i vården med rätt kom- petens och med förmåga att samverka i vårdkedjan. 
 Systemhinder 
 Vårdpersonal saknar i regel kunskaper kring etnicitet, missbruks- och beroendevård. Studenter på vårdutbildningar får mycket begränsad kunskap inom området. Det räcker inte med eldsjälar, utan det bör vara inskrivet som obligatoriska moment i lärande- målen under vårdutbildningarna. 
 643 
  
 Etnicitet och missbruks- och beroendevård 
  
 SOU 2011:6 
  
 17.5.4 
  
 Behov av forskning 
  
 Interkulturell kommunikation i klinisk verksamhet behöver ingå i ett strategiskt tvärvetenskapligt forskningsområde. Det behövs en medveten satsning på forskning inom utbildning, samverkan och klinisk (inklusive missbruk) forskning så att grundkompetensen höjs hos vårdpersonal och övrig berörd personal. Fokus behövs på den psykiska hälsan hos målgruppen. Forskningen ska bedrivas med målet att minska stigmatiseringen och främja brukarmedverkan och former för detta behöver utvecklas. Eftersom Norden inkl Sverige som tradition har en stark populationsbaserad epidemi- ologisk registerforskning, som är av stort intresse för omvärlden, bör universitet och forskningsråd ge fortsatt stöd till detta. En tydlig definition av riskbruksbegreppet utifrån etnicitet skulle gynna såväl patienter och klienter som är utrikesfödda som vård- personal liksom prevention och forskning. Vidare finns en förbättringspotential av  
 IT-baserade 
  och ändamålsenliga informations- system som komplement till andra preventiva åtgärder och som regelbundet kvalitetssäkras. 
 Systemhinder 
 Likvärdiga begrepp behövs så att det går att jämföra datakällor och andra material. 
 Referenser 
 Ahmadi, Green, & 7(3):supplement. 
 Carlsson, Copeland, Riddle, Sherman, & Edman 2005). Ordet alkoholistasyl hade använts redan av Huss, men då gällande frivilliga institutioner, och detta begrepp avsåg att institutionen skulle ge alkoholisten möjlighet att vila från den kaotiska tillvaron präglad av missbruk. Ibland benämndes tvångsintagningen för vård, men i flertalet länder genomfördes denna i stora institutioner, där arbete skulle stå för det huvudsakliga innehållet (Clark, 2005). Det anknöt väl till samhällets och industrins behov av att mobilisera arbetskraften. Motsvarande system behölls eller infördes under efterkrigstiden även i Östeuropa under kommunistiden (Howard, 1987). När andra länder i Östasien tvingades hantera drogepidemier efter andra världskriget, såsom amfetaminepidemin i Japan, opiumepidemin i Kina och heroinepidemin i Singapore, utvecklade regimerna mot- strategier baserade på moraliska befolkningskampanjer, tvångsin- tagning på institution med arbete som innehåll, samt mycket hårda straff för langare (Andrews 1988; McGlothlin 1980). 
 656 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Morris (1961) beskrev hur asylerna, i avsaknad av klart vård- innehåll, utvecklades till stora institutioner som tryckte mer på kontroll än på rehabilitering. Kritiken av institutionerna fokuserade dels intagnas svaga rättsställning, dels bristen på behandlingsinne- håll (Eriksson 1967). De sågs som repressiva institutioner med en stark klasskaraktär riktad mot underklassen (Jonsson 1972; Gerd- ner 1998; Edman 2005). Diskussion om vårdmiljö och behand- lingsinnehåll under 1960- och  
 1970-talen 
  inspirerade både fram- växten av terapeutiska samhällen och öppenvårdsinsatser. Även om det fanns exempel på rehabiliterande verksamhet i det gamla anstaltssystemet, så uppstod ideologiska kontroverser bland social- arbetare och behandlare om huruvida tvångsvård kunde spela någon roll i vårdsystemet (Gerdner 1998). I vissa länder övergavs asylerna, samtidigt som tvångsvården behölls för ett mindre antal svåra fall – men nu ofta organiserat inom den psykiatriska hälsovården. I andra länder utvecklades tvångsvård som komplement till socialtjänsten. 
 I USA, som fick hantera en ökning av narkotikamissbruk efter Vietnamkriget, infördes först tvångsvård på delstatsnivå, och 1966 infördes the Narcotic Addict Rehabilitation Act (NARA) som federal lag, vilken stadgar 6 månaders civil tvångsvård på sjukhus följd av 3 års eftervård under övervakning (Maddux 1988). När  
 HIV-epidemin 
  inträffade bland injektionsmissbrukare under 1980- talet, efterfrågades åter kontrollåtgärder i många länder och för- stärkning av tvångsvård i olika former kom på nytt på dagord- ningen (Klingeman 1987). Nederländerna, som tidigare framstått som anförare av legalisering och individuellt ansvar, införde nu tvångsvård under två år riktat till kriminella missbrukare (Engels- mann 1989; Baas 1998). Kina, som tidigare lyckats hejda en opiat- epidemi, upplevde en ny sådan sedan landet på  
 1980-talet 
  börjat öppna sig för omvärlden. Olika vårdformer byggdes upp, inklusive tvångsvård (Wang 1999). När, å andra sidan, Sovjetunionen avvecklades under  
 1990-talet, 
  så ifrågasattes det gamla anstalts- systemet i de nybildade länderna – ett system som haft samma betoning på arbete snarare än vård. Även där handlade kritiken både om individens rättigheter och om vårdinnehåll. Den senare kritiken tog bl.a. fasta på nya kunskapssammanställningar om såväl farmakologisk som psykosocial behandling, vilka tycktes ge grund för en ny optimism att effektiv behandling möjligen skulle leda till att tvångsvården inte skulle behövas 
  
 3 
  
 . Samtidigt finns emellertid 
  
 3  
 AG´s samtal med företrädare för ryska hälsodepartementet under gemensamt projekt  
 1999–2001. 
  
 657 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 stor oro för starkt ökande drogproblem, som gör att myndig- heterna nu har planer på utvidgad tvångsvård (Bobrova m.fl. 2008). 
  
 18.3 
  
 Tvångslagstiftning internationellt 
  
 18.3.1 
  
 Likheter och skillnader 
  
 Processen att förändra synen på och hanteringen av missbruk från ett moraliskt problem till ett hälsoproblem pågår fortfarande och är således inte unik för Sverige. Israelsson och Robinson (2010) beskri- ver hur lagar om tvångsvård av personer med missbruksproblem såg ut i 90 länder fördelade på alla världsdelar vid  
 1990-talets 
  slut. Genomgången baseras på tre olika inventeringar som publicerats av WHO (Porter m.fl. 1986 & 7 hade båda formerna. I rapporten från 1999 hade 38 av samma 40 länder någon form av tvångsvård vid missbruk (Porter m.fl. 1999). Det hade alltså ökat. Nu hade 29 civil tvångsvård (4 mer än tidigare) medan 24 hade tvångsvård inom straffrätt (en fördubbling). Observera att frivillig vård inom kriminalvården inte räknas in. Femton länder hade nu båda formerna. Medianerna för maximala vårdtiderna var oförändrad mellan de två mättillfällena: för civil tvångsvård två år och för tvångsvård inom straffrätt var den odefinierad eller maxi- merad till det ursprungliga straffets längd. 
 Samtidigt har det skett byten från den ena till den andra formen, och bytena har gått i bägge riktningarna. Nio länder införde ny lag 
 – antingen civil eller straffrättslig tvångsvård; två tog bort lag och fyra bytte från den ena till den andra. Ändringar hade också skett vad gäller maximala vårdtider. För civilt tvång var det ungefär lika många som ökade respektive minskade vårdtiden, men för straff- 
  
 5  
 Utöver dem som tas upp i Porter m.fl. 1999, finns uppgift för samma tid från Neder- länderna genom deras justitiedepartement och Baas 1999. 
 662 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 rättslig tvångsvård var det fler som ökade den. Hela 28 av de 40 länderna har antingen infört eller avskaffat lag eller gjort en förändring av maximala vårdtiden. Slutsatsen är att detta tycks vara ett område där lagstiftarna varit aktiva, vilket talar för att lagarna rimligen oftast tillämpas, och tendensen är att tvångsvårdslagar ökat under perioden. Tvärtemot WHO:s rekommendationer har tvångsvård inom straffrätt ökat mest. En möjlig förklaring kan vara att  
 HIV/AIDS-epidemin 
  i slutet på  
 1980-talet 
  innebar ökade krav på att injektionsnarkomaner kom i vård oavsett eget samtycke utifrån perspektivet samhällsskydd. Ökningen ledde alltså till att praktiskt taget alla dessa länder hade någon form av tvångsvård i slutet av  
 1990-talet. 
  
 Perioden från 1999 till 2009 – Europa 
 För 24 europeiska länder finns uppgift från både 1999 och 2009. Tjugoen av dessa hade någon form av tvångsvård 1999, varav 16 civil tvångsvård och 12 straffrättslig (sju hade båda formerna). Tio år senare, år 2009, hade antalet länder med tvångsvård minskat något. Nitton hade någon tvångsvård, varav 12 är civil tvångsvård och 9 straffrättslig (2 båda formerna). Båda formerna har alltså minskat. Fortfarande är det något fler som har civil tvångsvård än straffrättslig, men även nu har förändringar gått i bägge riktning- arna. Tre länder ökade tiden för civil tvångsvård och ett land mins- kade, och för straffrättslig tvångsvård skedde två förändringar, en i vardera riktningen. Medianen i maxtid för dem som har civil tvångsvård har ökat från 6 till 9 månader, men är oförändrad vad gäller straffrättslig tvångsvård (huvudsakligen utan bortre gräns). Totalt sett har 18 av 24 länder ändrat antingen typ av lag eller maximal vårdtid. Det har alltså även nu varit en period med hög lagstiftningsmässig aktivitet på tvångsvårdens område. Det är svårt att se någon lika tydlig tendens i förändringarna under denna period i Europa. Å ena sidan har totalt något färre länder tvångs- vård än tidigare, men de som har civil sådan har något längre vårdtid än innan. Jämförelsen mellan de båda perioderna begränsas givetvis av att det inte är samma panel av länder i de båda jämförelserna. 
 Avslutningsvis jämförs därför 11 europeiska länder där uppgif- ter finns i båda rapporterna 1986 och 1999 och dessutom i aktuell datainsamling från 2009, dvs. samma panel vid alla tre tidpunkterna. År 1986 hade 9 av de 11 länderna någon tvångsvård, varav 8 civil 
 663 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 och 5 straffrättslig (4 hade båda). År 1999 hade 10 av länderna någon tvångsvård varav återigen 8 civil och 5 straffrättslig, men nu hade 3 båda formerna. År 2009 slutligen är det igen 9 av länderna som har tvångsvård, varav 6 civil sådan, 4 straffrättslig och en båda formerna. I den första perioden, från 1986 till 1999, skedde lika många minskningar som ökningar av maximal tid (tre vardera 
  
 6 
  
 ). I den andra perioden skedde en ökning (civil) och en minskning (straffrätt). I båda perioderna har 7 av 11 länder gjort någon av dessa ändringar. Huvudintrycket bland dessa länder är onekligen stabilt i andel som har tvångsvård, men med små variationer i form och tidsgränser. 
  
 18.3.3 
  
 Summering 
  
 Tvångsvård vid missbruk har en snart hundraårig historia i Sverige och bär ännu drag av sin historia. Den präglas av en utveckling från huvudsakligen kontroll och arbetsdrift till ett ambivalent accepte- rande av en starkare vårdambition. Tvångsvård finns i drygt 80 pro- cent av världens länder, och lagstiftningen varierar mellan straff- rättsligt reglerad tvångsvård och civil tvångsvård. Världshälsoorga- nisationen har sedan  
 1960-talet 
  förespråkat en övergång från straff- rättsligt reglerad tvångsvård till civil tvångsvård och att denna i lik- het med annan vård hanteras genom hälsovårdande organ och med samma krav på kvalitet och etiskt omhändertagande. Lagar om tvångsvård har ökat internationellt särskilt i samband med drogepi- demier, och senast i samband med HIV/AIDS under 1980- och  
 1990-talen. 
  
 18.4 
  
 Svenska tvångslagar för vuxna med missbruksproblem 
  
 Den nuvarande svenska lagstiftningen om tvångsvård av vuxna per- soner med missbruks- och beroendeproblem innehåller inslag av alla de olika former som nämnts ovan – tvångsvård enligt sociallag- stiftning, enligt mentalhälsolag samt enligt strafflag, men civil tvångsvård är helt dominerande. Den typ som vanligen diskuteras – LVM – motsvarar det som ovan benämnts civil rehabiliterande tvångsvård, även om de rehabiliterande inslagen inte tydligt regleras 
  
 6  
 Varav en avsåg straffrättslig ökning. Övriga 5 ändringar avsåg civil tvångsvård. 
 664 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 i lagen. LVM:s vårdtid är maximerad till sex månader, dvs. halva medianen för internationell rehabiliterande tvångsvård. Den åter- finns bland sociallagarna och den har samma paternalistiska etiska grundval som dominerar internationellt för denna typ. 
 Sett utifrån internationell horisont skiljer alltså inte den svenska  
 LVM-lagstiftningen 
  ut sig. Det har ibland hävdats att tillämpningen 
 – främst vad gäller antalet personer som döms till tvångsvård – skulle vara mer omfattande än vad som är vanligt internationellt. Men detta påstående kan inte styrkas, då statistiska uppgifter sällan redovisas från andra länder. Det enda som är klarlagt är att Sverige har fler tvångsomhändertaganden av denna typ ( dvs. social tvång- vård) än övriga nordiska länder. 
  
 7  
  
 Uppgifter om antalet omhänder- taganden för missbruk/beroende enligt psykiatrisk tvångsvård i dessa länder har då inte räknats in. Om detta görs förändras bilden. I en ledare i Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift pekar Farmer (2008) på att tvångsomhändertaganden vid miss- bruk inom den psykiatriska vården inte har observerats i jäm- förelser mellan de nordiska länderna. Antalet personer som tvångs- intagits i Finland enligt mentalvårdslagen med  
 läkemedels-, 
  alkohol- eller drogdiagnoser uppgick till 1.373 personer år 2006 
  
 8 
  
 . 
 Tvångsomhändertagande som påföljd för brott enligt straffrätt finns också i Sverige genom paragrafen om överlämnande till vård enligt LVM (2 § 31 kap. BrB). Denna kräver – till skillnad från exempelvis vårdvistelse under kriminalvård enligt 56 § KvaL – inte något uttalat samtycke eller någon ansökan från den enskildes sida. Enligt uppgift från BRÅ var det 15 personer som år 2008 överläm- nandes till  
 LVM-vård 
  enligt detta lagrum (BRÅ 2009, tab. 4.7), och nivån har varit densamma under de senaste 10 åren, men mer van- ligt tidigare (BRÅ 2008, tab. 4.1). Betydligt vanligare – men ofta negligerat i tvångsvårdsdebatten – är psykiatrisk tvångsvård av vuxna personer med missbruks- och beroendeproblem. Det finns två psykiatriska tvångsvårdslagstiftningar för vuxna – LPT (Lagen om psykiatrisk tvångsvård; 1991:1128) och LRV (Lagen om rätts- 
  
 7 
  
 I Finland tillämpas lagen endast undantagsvis,  
  
 0-5 
  gånger årligen, medan i Norge tvångs- omhändertogs mellan 250 och 270 personer årligen sedan 2005. Detta kan jämföras med c:a 
  
 700 
  
 per år i Sverige. Uppgifterna härrör från Gallegos datainsamling. Dessa uppgifter bekräftas i en rapport från Rokkansenteret (Brown m.fl. 2010) som för 2008 uppger totalt 266 tvångsomhändertagna enligt Lov om sociale tjenester, varav 87 enligt §  
  
 6-2 
  (paternalistiskt tvång), 29 enligt §  
 6-2a 
  (preventivt tvång för gravida) och c:a 150 enligt §  
 6-3 
  (homeriskt tvång). 
  
 8 
  
 Fox rapport (se föregående not) rapporterar att 282 personer med svårt missbruk eller beroende fick psykiatrisk tvångsvård i Norge år 2008, dvs. fler än alla som samma år fått social tvångsvård då de tre lagrummen kombineras. 
  
 665 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 psykiatrisk vård; 1991:1129).  
 LPT-vård 
  ges grundat på allvarlig psykisk störning där samtycke om vård inte finns, medan LRV ges grundat på att brott har begåtts av person med allvarlig psykisk störning. Slutligen har vi också Lag om omhändertagande av beru- sad person (LOB), men den berörs inte vidare här. 
  
 18.4.1 
  
 Omfattning av olika vårdformer – antal och vårdtider 
  
 Vård och tvångsvård inom socialtjänsten 
 Socialstyrelsen redovisar årligen statistik för socialtjänstinsatser som ges till vuxna personer med missbruksproblem antingen enligt socialtjänstlagen (SoL) eller enligt LVM. Under  
 en enda dag 
 , den 1 november 2008, hade drygt 12 200 vuxna personer individuellt behovsprövade öppenvårdinsatser medan 2 900 vuxna personer hade insatser som betecknas som heldygnsvård (SoS 2009). I hel- dygnsvård ingår frivillig institutionsvård (knappt 2 400 personer) och familjehemsvård (knappt 220 personer). Där ingår också 260 personer som vårdades med tvång enligt LVM (inklusive 24 som vårdades i familjehem enligt § 27 LVM).  
 LVM-vården 
  omfattade därmed 1,7 procent av dem som vid viss tidpunkt fick insatser för sitt missbruk genom socialtjänsten och 8,9 procent av dem som var i socialtjänstens heldygnsvård. Närmare 40 procent av Thompson intagna var kvinnor. Motsvarande andel bland frivilligt intagna var 25 procent. Kvinnor tenderar alltså att vara överrepresenterade inom tvångsvården och särskilt gäller detta i åldrarna upp till 25 år, där hälften var kvinnor 
  
 9 
  
 . 
 Antalet frivilliga institutionsplaceringar  
 under hela året  
 uppgick till drygt 8 100 och antalet familjehemsplaceringar till drygt 670. Under samma tid togs knappt 890 beslut om  
 LVM-vård, 
  varav knappt 200 endast innebar ett s.k. omedelbart omhändertagande enligt § 13 utan att detta senare följdes av fastställd vård, medan övriga c:a 690 fick fastställt LVM enligt § 4 (med eller utan föregå- ende omedelbart omhändertagande). Det innebär att 9,2 procent av alla heldygnsplaceringar under året görs enligt LVM, varav 7,1 pro- cent leder till fastställd dom. Genomsnittlig vårdtid per inskrivning för frivillig institutionsvård var 79 dygn och inom familjehemsvård 124 dygn. Genomsnittlig vårdtid per  
 LVM-utskrivning 
  var 141 
  
 9  
 Det är svårt att inte dra slutsatsen att detta beror på att nämnderna i praktiken gör en skarpare bedömning för kvinnor i den ålder då de också föder barn i störst utsträckning – även om Sverige inte i dagsläget har något specifik indikation som tar sikte på graviditet. 
 666 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 dygn. Totalt ges i hela landet c:a 952 000 vårddygn i frivillig insti- tutionsvård, 83 500 dygn i familjehemsvård och 156 000 vårddygn inom LVM, vilket motsvarar 13 procent av alla vårddygn för vuxna personer med missbruksproblem. 
 Tvångsvård inom psykiatrin 
 När det gäller den psykiatriska tvångsvården – LPT och LRV – saknas fortfarande statistik både över antalet personer som årligen tvångsintas med olika diagnoser och över antalet sådana insatser som ges. I en rapport från Socialstyrelsen redovisas läget vid  
 en enda dag 
 , den 6 maj 2008 (SoS 2008). Denna typ av uppgift ger inte direkt information om hur många som omfattas av åtgärderna under året. Eftersom vårdtiderna skiljer mycket kraftigt mellan olika omhändertagna beroende på diagnos, lagrum och (vad gäller LRV) beroende på begånget brott, så speglar läget under en dag inte relationen vad gäller antalet omhändertaganden under året. Den aktuella dagen var totalt 3 066 personer inskrivna för vård enligt LPT eller LRV. Av dessa var 999 kvinnor (33 procent). LPT omfattade 1 548 personer, varav 791 kvinnor (51 procent och LRV omfattade 1 518 personer, varav 208 kvinnor (14 procent). Båda lagarna förutsätter allvarlig psykisk störning, vilket vanligen hand- lar om psykotiska problem. I några fall uppges dock att missbruks- relaterad diagnos varit huvuddiagnos för intag med psykiatriskt tvång. Det som anges i utredningen är att huvuddiagnos enligt  
 ICD-10 
  finns inom gruppen Missbruk och drogrelaterade, men ej vilka exakta diagnoser det handlat om (beroendediagnoser, drog- relaterade psykoser etc.). Efter kontroll med Socialstyrelsen 
  
 10  
  
 kan situationen beskrivas med följande tabell: 
  
 10  
  
 Claes-Göran 
  Martinez, personlig kommunikation 
 667 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tabell 1 Antalet intagna enligt psykiatrisk tvångsvård utan och med missbruksproblem alternativt med detta som huvuddiagnos vid intagning 
  
 Ej missbruk 
  
 Känt missbruk 
  
 Därav 
  
 Aktuellt 
  
 Huvuddiagnos 
  
 totalt 
  
 tidigare 
  
 missbruks- 
  
 inom Missbruk 
  
 men ej 
  
 problem 
  
 och 
  
 aktuellt 
  
 drogrelaterade 
  
 LPT 
  
 1072 
  
 476 
  
 222 
  
 254 
  
 33 
  
 LRV 
  
 539 
  
 979 
  
 624 
  
 355 
  
 72 
  
 Totalt 
  
 1611 
  
 1455 
  
 846 
  
 609 
  
 105 
  
 Känt missbruk totalt avser de som har missbruksdiagnos som första eller andra diagnos, som har ett aktivt missbruk eller tidigare har haft ett missbruk eller undergår en missbruksbehandling vid inventeringsdatum. 
 Dessa uppgifter kan jämföras med motsvarande ovanstående uppgifter för  
 LVM-vårdade 
  enligt inventering en enda dag. Antalet  
 tvångsvårdade personer med missbruksproblem  
 under en dag enligt psykiatrisk vårdlag är då mer än nio gånger så många som de som under en dag vårdas enligt LVM. Begränsar vi oss till  
 aktuellt miss- bruk  
 så är det drygt tre gånger så många och ser vi till dem med  
 missbruk som huvuddiagnos  
 är det färre än  
 LVM-vårdade, 
  c:a 40 procent. Men även det sista är överraskande många. Det bör påpe- kas att det finns betydande osäkerheter i de uppgivna diagnoserna. Sammanställningar av detta slag rymmer betydande felkällor, sär- skilt då denna studie endast gjorts detta år och ej ingår i en årlig rapporteringsrutin. Det saknas i dag systematisk sammanställning om dessa vårdinsatser. Det gäller såväl kartläggningar av vilka som vårdas, som studier eller rapporter om innehåll och utfall. Den omfattande psykiatriska tvångsvården av personer med missbruks- problem är alltså i huvudsak outforskad. 
 Psykiskt tvångsvårdade med missbruk som huvuddiagnos 
 De 105 som omhändertagits enligt psykiatriskt vårdtvång utifrån missbruksrelaterad huvuddiagnos undersöktes därför ytterligare för denna rapport, utifrån genomgång av en avidentifierad datafil som erhölls från Socialstyrelsen. Av de 33 som vårdades enligt LPT var 76 procent män och åldern i genomsnitt 36 år  
 (19–70 
  år). Av de 72 
 668 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 som vårdades enligt LRV var 85 procent män och åldern i genom- snitt 43 år  
 (21–69 
  år). 
 Samtliga dessa hade alltså som  
 första diagnos  
 vid intagning en psykisk störning/beteendestörning orsakad av psykoaktiva sub- stanser  
 (ICD-koder 
 F10-F19). 
  Av dessa gällde 51 personer bland- missbruk (19 LPT, 32 LRV), 30 alkohol (6 LPT, 24 LRV), 10 can- nabis (4 LPT, 6 LRV), 7 amfetamin (2 LPT, 5 LRV), 3 opiater (1 LPT, 2 LRV) och 2 övriga droger (båda LRV). 
 I datafilen finns uppgift om datum för när vårdtvång hade inletts. Utifrån dessa data kan de genomsnittliga  
 dittillsvarande  
 vårdtiderna beräknas, och dessa visas i tabell 2. 
 Tabell 2 Antal dagar sedan vårdtvång inletts fram till inventeringen den 6 maj 2008, fördelat på lag 
  
 n 
  
 Genomsnittligt 
  
 Minimum 
  
 Maximum 
  
 Median 
  
 antal dagar 
  
 LPT 
  
 33 
  
 241 
  
 1 
  
 2372 
  
 33 
  
 LRV 
  
 72 
  
 1725 
  
 3 
  
 6906 
  
 958 
  
 Tabellen visar att många av de som tvångsvårdas med missbruksre- laterad uppgiven huvuddiagnos redan haft mycket långa tvångs- vårdstider – tider som då ännu ej avslutats. Att tiderna kan vara mycket långa då det rör sig om brott kanske inte förvånar, men även på LPT då brott inte är inblandat ligger medianen på drygt en månad. Dessa 33 personer kan i sin tur delas upp i två grupper, dels 9 personer med kortare vårdtid än 1 vecka, dels 22 personer med längre (ibland betydligt längre) vårdtider. När det gäller personer med kort vårdtid förefaller det finnas regionala skillnader. Beroen- deakuten i Stockholm har för oss presenterat månadsstatistik över  
 LPT-intagna 
  per månad som varierar mellan  
 81–165 
  och i genom- snitt uppgår till 117 per månad. Det handlar då ofta om akuta alko- holpsykoser med vårdtider på  
 3–4 
  dagar. I den mån längre vårdtid behövs så byter patienten avdelning (Harrington, pers. kommuni- kation). Från beroendekliniken i Malmö rapporteras att vårdintyg för personer av detta slag är ovanligt, högst  
 3–4 
  per år. Vi har inte närmare kunskap om dessa regionala skillnader. 
 Gruppen med längre vårdtider än en vecka har en median på närmare 2 månader (56 dagar). Genomsnittstiden för alla 33 LPT- patienter är åtta månader, alltså längre än den maximalt tillåtna 
 669 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 vårdtiden på LVM. Det är dessutom en underskattning, eftersom det rör sig om oavslutade vårdtider. 
 Genomgång av de  
 sekundära diagnoserna  
 visade att 62 personer (17 LPT, 45 LRV) hade ytterligare diagnos utöver den primära. Bland dessa hade 21 personer personlighetsstörning (2 LPT, 19 LRV) främst antisocial och emotionellt labil. Femton (4 LPT, 11 LRV) hade ytterligare en drogutlöst psykisk störning, dvs. motsva- rande den primära diagnosen fast för ytterligare en drog. Nio hade andra akuta psykoser (4 LPT, 5 LRV). Fyra led av schizofreni (2 LPT, 2 LRV), fyra av depression (3 LPT, 1 LRV), tre av utveck- lingsstörning (alla LRV), två av bipolär sjukdom (1 LPT, 1 LRV). Utöver dessa led två  
 LRV-patienter 
  av hjärnskador, två av ångest, och en av vanföreställningssyndrom, medan en  
 LPT-patient 
  led av akut stressyndrom. Genomgången visar att även bland dem som tvångsintagits med missbruk eller beroende som huvuddiagnos, så finns vanligen en omfattande allvarlig psykiatrisk problematik. 
 Tvångsvårdade enligt LVM och psykiatriskt tvång – en jämförelse 
 Det är rimligt att försöka jämföra psykisk status bland dem som tvångsomhändertagits enligt psykiatrisk tvångslag med dem som tvångsintagits enligt LVM. Varje sådan jämförelse försvåras dock av osäkerheter och skillnader i diagnostiska rutiner och rapporterings- system. Sammanställning av sex olika studier där man använt strukturerad klinisk intervju (SCID) avseende  
 livstidsprevalens  
 har presenterats av Robinson (2004a), men ingen motsvarande studie med strukturerad metod finns från psykiatriska sidan. Tabell 3 visar sammanställning av de sex studierna. 
 670 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Tabell 3 Livstidsprevalens av psykiatriska problem utöver missbruk bland 544 patienter på  
 LVM-institutioner, 
  utifrån strukturerade kliniska psykiatriska intervjuer (SCID). Procentuell andel 
  
 Lee 
  
 Karlsvik 
  
 Karlsvik 
  
 Runnagården 
  
 Nio 
  
 Lunden 
  
 (Huvud- 
  
 (Endast män) 
  
 (Endast män) 
  
 (Endast 
  
 institutioner 
  
 (Endast 
  
 sakligen 
  
 kvinnor) 
  
 (Båda könen) 
  
 kvinnor) 
  
 män) 
  
 (a) 
  
 (a) 
  
 (b) 
  
 (c) 
  
 (d) 
  
 (e) 
  
 N 
  
 102 
  
 179 
  
 92 
  
 49 
  
 53 
  
 69 
  
 Behandlingsår 
  
 1990–1993 
  
 1994–1997 
  
 1998–2000 
  
 1996–1997 
  
 1997 
  
 1997–2000 
  
 Axel 1: Psykiatrisk 
  
 sjukdom (utöver 
  
 missbruk), varav 
  
 62 
  
 66 
  
 59 
  
 82 
  
 EI 
  
 72 
  
 Affektiv störning (f) 
  
 41 
  
 42 
  
 43 
  
 55 
  
 EI 
  
 16 
  
 Ångeststörning 
  
 31 
  
 38 
  
 34 
  
 55 
  
 EI 
  
 26 
  
 Psykos 
  
 20 
  
 15 
  
 13 
  
 47 
  
 EI 
  
 17 
  
 Ätstörning 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 25 
  
 EI 
  
 13 
  
 Somatoform 
  
 EI 
  
 EI 
  
 EI 
  
 4 
  
 EI 
  
 EI 
  
 störning. (g) 
  
 Axel 2: 
  
 Personlighets- 
  
 störning, varav 
  
 53 
  
 38 
  
 60 
  
 53 
  
 76 
  
 62 
  
 Kluster A (udda) 
  
 30 
  
 12 
  
 11 
  
 20 
  
 13 
  
 5 
  
 Kluster B 
  
 (utagerande) 
  
 33 
  
 34 
  
 29 
  
 25 
  
 52 
  
 49 
  
 Kluster C 
  
 (neurotiska) 
  
 26 
  
 28 
  
 27 
  
 39 
  
 11 
  
 7 
  
 Psykiatrisk 
  
 komorbiditet, (axel 
  
 1 utom missbruk + 
  
 axel 2) (h) 
  
 78 
  
 72 
  
 75 
  
 84 
  
 - 
  
 83 
  
 (a) Sallmén 1999; (b) Sallmén, 2004; personlig kommunikation; (c) Robinson, Norlander & (d) Teglund & (e) Jansson & (f) Affektiva störningar avser främst depression, men också  
 mano-depressivitet 
  och dystymi; (g) Med somatoforma störningar avses psykiatriska problem som yttrar sig i kroppsupplevelser. EI = Ej inkluderade i de strukturerade intervjuerna. (h) Inkluderar ej neurologiska skador eller neuropsykiatriska problem 
 Som tabellen visar varierar livstidsprevalensen mellan  
 72–83 
  pro- cent, där de högre talen gäller för kvinnor. Siffrorna är troligen underskattningar eftersom  
 SCID-intervjuerna 
  ej tar upp neurolo- giska skador, som t.ex. demenser, och inte heller neuropsykiatriska problem som ADHD och Asbergers syndrom. Sallmén nämner att ospecificerad organisk påverkan fanns för 6 procent av männen och 19 procent av kvinnorna i  
 1990–1993 
  års klientgrupp, samt hos 8 procent av männen och 5 procent av kvinnorna i  
 1994–1997 
  års kli- entgrupp. För  
 1998–2000 
  nämns inte motsvarande siffror, däremot att indikationer på hjärnskador ökat drastiskt i den äldre klient- gruppen, födda före 1955, till att omfatta hela 20 procent. 
 671 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 När det gäller  
 aktuell prevalens  
 finns få tillgängliga data även när det gäller LVM. En studie från nedlagda Salberga  
 LVM-hem 
  har redovisats, men i den fanns ett stort bortfall av personer som väg- rade psykiatrisk undersökning (Palmstierna 1994). Jämförelse kan också göras med preliminärdiagnoser av psykiater vilka gjordes för 169 intagna på tre  
 LVM-institutioner 
  (Mendez, Lunden och Frösön) och som sedan låg till grund för matchning i en studie av Robinson & b) Palmstierna 1994; 13 personer på Salberga  
 Hoopervägrade att bli psykiatrisk undersökta; c) Datafil i för matchning, Robinson  d) schizofreni, schizoaffektiv sjukdom + paranoia; e) för LPT och LRV avser detta dem som endast uppfyller detta och ingen annan diagnos – obs att alla uppfyller detta i primär diagnos; f) depression och bipolär; g) ångest + akut stressyndrom 
 Tabellen visar vissa tydliga skillnader mellan LVM- och LPT/LRV- populationerna, framför allt att alla på psykiatriskt tvång har pri- märdiagnos drogutlöst psykisk störning, medan  
 40–50 
  procent av  
 LVM-populationerna 
  inte har annan diagnos än alkohol- och drog- beroende. Till viss del är detta dock en chimär eftersom många inom  
 LVM-vården 
  initialt har vårdats på sjukhus just för drogut- lösta psykoser och liknande. Dessa har helt utelämnats i fallet Salberga, pga att dessa alltid behandlats i inledande sjukhusvård. 
 672 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Det finns, som nämnts, en betydande osäkerhet beroende på skillnader i diagnostiska rutiner och rapporteringsförfaranden. Det kan till del även gälla övriga  
 LVM-institutioner. 
  En stor osäkerhet gäller skillnader i fråga om personlighetsstörning, som kräver mer omfattande diagnostiskt förfarande. För de tre institutionerna Hornö, Lunden och Frösön avsåg data före den specialiserade psy- kologutredningen, vilket förklarar att siffran är mycket lägre för dessa. En mer rättvisande jämförelse avseende personlighetsstör- ningar är måhända de uppgifter som finns i tabell 3. Ytterligare en osäkerhet rör begreppet ångest i preliminärdiagnoserna, eftersom detta inte bara innefattar ångestsjukdomar i sig, utan också ångest som akut symptom. En del skillnader sammanhänger också med att data här inte separerats för kön. Men även om vi håller dessa osä- kerheter och skillnader i minnet är det ändå uppenbart att det finns en omfattande psykiatrisk komorbiditet bland personer som tvångsintagits för sitt missbruk/beroende oberoende av vilken tvångslag som tillämpas. 
 Andelen  
 LVM-intagna 
  som tidigare enligt självrapportering vår- dats inom psykiatrin är 43 procent (sammanställning av DOK- intervjuer  
 1996–2000 
  i Robinson 2004a). Sallmén (2004) som utifrån register undersökte samma fråga för Karlsviks patienter kom fram till 60 procent. Trots detta är de mycket sällan psykiatrisk utredda 
 – varken inom psykiatrin eller inom  
 LVM-vården. 
  Sallmén fann att 70 procent av dem som vårdats inom psykiatrin aldrig hade genom- gått diagnostisk utredning. Öjehagen och medarbetare (2008) har påpekat att var fjärde psykiatrisk patient är missbrukare av alkohol och att psykiatrin ofta blundar för detta förhållande. 
 Utvärdering av Rättspsykiatrisk vård 
 I en rapport från Socialstyrelsen från 2002,  
 Rättspsykiatrisk vård, utvärdering – omvärdering  
 studerades förloppet hos samtliga pati- enter som var intagna enligt LRV och hade särskild utskrivnings- prövning den 27/9 1995, totalt 699 individer. Dessa följdes i olika register fram till den 24/2 1999, dvs. omkring 3,5 år. Trettiotre patienter avled (4,7 procent). Majoriteten hade en psykosdiagnos som huvuddiagnos och där schizofreni var den vanligaste (37,6 procent). Den näst största diagnosgruppen utgjordes av per- sonlighetsstörningar (26 procent). Missbruk av alkohol och/eller 
 673 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 droger var huvud- eller bidiagnos i 37,9 procent av fallen. Vårdti- derna var långa, i genomsnitt 4,6 år, SD = 4,1. 
 Efter utskrivningen från den rättspsykiatriska vården återföll 65 av 309 (21 procent) patienter i någon form av brott, varav 33 av 309 (10,7 procent) återföll i våldsbrott. Patienter som återföll i brott var uteslutande män. Återfall i brott var inte kopplat till några vård- eller behandlingsrelaterade variabler såsom diagnos, vårdtidens längd eller den psykiatriska behandlingens utformning och inne- håll. Uppföljning via psykiatrisk öppenvård eller socialtjänst mins- kade inte brottsåterfallen som inte heller var beroende av t.ex. boende efter utskrivningen. Återfall i brott oavsett brottsrubrice- ring var däremot kopplat till kort tid sedan utskrivningen, antal tidigare domar registrerade i person- och belastningsregistret, låg aktuell ålder, återfall i brott under pågående vård och aktuellt miss- bruk vid utskrivningen. Den enda faktorn som var kopplad till  
 återfall i våldsbrott  
 var aktuellt missbruk vid utskrivningen. 
 Rapporten konkluderar att med undantag för aktivt missbruk hade psykiatriska eller i övrigt vård- och behandlingsrelaterade variabler ingen påvisbar effekt på återfallsrisken efter utskrivning. Ett förbättrat resultat för den rättspsykiatriska vården är sannolikt beroende av en effektivare missbruksvård. 
 Summering 
 Den sociala tvångsvården, LVM, omfattar c:a 7 procent av dem som får vårdinsatser för missbruk och beroende genom social- tjänsten. Dessa mottar ungefär 13 procent av alla vårddygn för vuxna med missbruksproblem. Den psykiatriska tvångsvårdens patienter har också i hög utsträckning missbrukproblem och i all- mänhet vid sidan av andra psykiska problem. Psykiatrisk tvångs- vård av betydande tidsutsträckning ges även till personer med missbruk och beroende som huvuddiagnos men vanligen med psy- kiatrisk sidodiagnos. Det förefaller finnas likheter i psykiatrisk samsjuklighet mellan personer som vårdas enligt LVM och perso- ner som vårdas med psykiatriskt tvång, men det saknas systema- tiskt insamlad kunskap om dessa patienter inom psykiatrin och om den vård de fått. Genomgående finns det brist på systematiska diagnostiska utredningar i båda vårdformerna, särskilt inom den psykiatriska vården. 
 674 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 18.5 
  
 Internationella studier av tvångsvårdens utfall och effekt 
  
 Det finns av etiska skäl ont om randomiserade effektstudier när det gäller tvångsvård. Det anses allmänt vara svårt att förena etiken med att slumpa till tvångsvård respektive till icke tvångsvård – även om sådana exempel faktiskt finns. Vanligen används därför annan design för att studera tvångsvårdens resultat. Det kan dels handla om utfallsmätningar utan kontrollgrupp, dels om kvasiexperiment där det dock är viktigt att noggrant ta i beaktande vilken typ av kontrollgrupp som används för vilka slutsatser som kan dras. 
 Många gånger görs jämförelse med frivilligt vårdade trots att sådan jämförelse inte svarar på frågan om tvångsvårdens effekt. Alternativet till tvångsvård är ju inte frivillig vård, utan avsaknad av vård, eftersom tvångsvård i de flesta länder kan komma i fråga först då individen vägrar underkasta sig vård. Frivilligt vårdade skiljer sig därmed systematiskt alltid från tvångsvårdade, om inte annat så genom motivation till vård. Ofta finns även andra skillnader, t.ex. social bakgrund och svårighetsgrad i beroendet. Jämförelse med frivilligt vårdade kan möjligen svara på andra frågor, t.ex. om vård med tvång kan genomföras på samma sätt som frivillig vård eller om tvång i sig är ett hinder för vårdens genomförande. Även den frågan är viktig, men det är inte samma fråga som tvångsvårdens effekt. 
 Ibland används andra kontrollgrupper, som är mer jämförbara, men om randomisering ej skett måste noggrann prövning göras av urvalsförfarandet och hur likhet mellan grupperna har prövats. Dessutom förekommer många studier som inte använder kontroll- grupp, utan endast mäter utfall för de tvångsvårdade. Av sådana studier kan man dock inte dra slutsats om tvångsvårdens effekt eftersom de inte kontrollerar för vad som skulle ha hänt även utan tvångsvård. Slutligen finns kontrollerade studier (med eller utan randomisering) som jämför olika grupper av tvångsvårdade, t.ex. avseende andra insatser såsom särskilda behandlings- eller efter- vårdsinsatser inom ramen för tvångsvården. Dessa används då för att undersöka effekten av dessa ytterligare insatser, men inte av tvångsvården i sig. 
 675 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 18.5.1 
  
 Internationella översiktsstudier 
  
 Det finns några internationella översikter om utfalls- och effekt- studier om tvångsvård vid missbruk. Först har vi några av äldre datum. 
 Äldre översikter om tvångsvård vid alkoholmissbruk 
 Ramirez (1979) presenterade en metodkritisk översikt av nio studier som på olika sätt syftade till att hantera frågan om tvångsvård för alkoholister som dömts för offentligt fylleri. Enligt Ramirez fanns tre studier med högre kvalitet än övriga och som alla longitudinellt jämförde tvångsvårdade med kontrollgrupp, där gruppindelningen skett med randomisering och där valida utfallsmått tillämpades. Alla dessa tre hade gjorts av Cooper och dennes kollegor. Två av dessa tycktes tala för att tvångsvård hade positiv effekt på missbru- ket, medan en inte fann någon skillnad. Den kritik som enligt Ramirez fortfarande kunde riktas mot  
 Gallant-studierna 
  var i ett fall att stu- dien var liten, och i övrigt att grupperna inte dragits ur totalpopu- lationen personer med alkoholberoende genom sannolikhetsurval, vilket ger svårigheter att avgöra extern validitet, dvs. frågan om till vilka grupper av dessa som resultaten kan vara giltiga. En sådan invändning skulle dock drabba praktiskt taget alla  
 RCT-studier, 
  oavsett vad de undersöker. En fjärde studie som också tillämpat randomiserad design gjordes av Osborne m.fl. (1967). Denna bedöms av Ramirez ha lägre kvalitet än Gallants studier främst bero- ende på att utfallsvariabeln begränsade sig till registeruppgifter om arresteringar för fylleri, men inte uppgifter om missbruket i sig. Möjligheten finns att individer flyttat till annan ort och missbrukat där. De skulle då inte fångas upp av detta utfallsmått. Till dessa fyra studier återkommer vi längre fram. 
 Ytterligare två studier i Hoffman översikt hade kontrollgrupper och utfallsdata på individnivå, men där kontrollgrupperna ej ran- domiserats utan utgjordes av frivilliga. I båda undersöktes delta- gande i öppenvårdsprogram, men inte hur missbruket förändrats efter programmets avslutning. I den första studien (Davis & c) fängelsestraff och minimal övervakning (n = 46) samt d) fängelsestraff och minst ett års övervakning (n = 30). Alla jämfördes med avseende på andelen med minst ett års drogfrihet vid uppföljningen 12 år efter utskrivning. Skillnaderna var dra- matiskt positiva till förmån för dem som haft långvarig övervak- ning (67 procent vs. 4 procent för frivilliga, 4 procent för fångar utan övervakning och 13 procent för fångar med minimal över- vakning). 
  
 678 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Maddux m.fl. (1971) jämförde två grupper som vårdats frivilligt i Fort Worth, dvs. utan domares föreskrift: dels de med legal påtryckning ( 
  
 legal pressure 
 ) som stod under övervakning (n = 61) och dels de utan övervakning (n = 120). Andelen som varit kontinuerligt drogfria ett år efter utskrivning var nästan 3 ggr högre för dem som stått under övervakning jämfört med dem utan övervakning (20 procent vs. 7 procent). 
 Tre av studierna visade alltså att tvångsvårdade har bättre utfall än frivilligt vårdade medan en mindre studie inte visade signifikant skillnad. En studie visade att frivilliga under övervakning hade för- del framför dem utan övervakning. Maddux menar att skillnaderna i resultat tycks sammanhänga med att frivilliga avbröt vården i större utsträckning. Enligt Pescors studie hade frivillig vård inte heller bättre resultat än ingen vård alls. Vi bör dock komma ihåg att ingen studie kunde kontrollera för selektionsmekanismer eftersom ran- domisering ej förekom. En central faktor tycks dock vara att tvånget innefattar långvarig övervakning, och då uppnåddes stabil förbättring t.o.m. 12 år efter utskrivning. 
 Därefter redovisar Simon studier om civil tvångsvård, dvs. vård som ej utdömts som påföljd för brott. Han rapporterar då att samma sjukhus som tidigare – Lexington och Kelly – nu hade stora svårigheter med följsamhet bland narkomanerna som vårdades med civil tvångsvård enligt Narcotic Addict Rehabilita- tion Act (NARA). Flertalet patienter vägrade delta i den psykody- namiskt orienterade gruppterapin, vilket ledde till att programmet bedömde dem som icke behandlingsbara och skrev ut dem. Sjukhu- sen valde att inte begära domstolens beslut att återföra dem som avvek. Eftersom de utskrivna och de avvikna inte hade begått brott och de därmed inte heller riskerade fängelse kunde de därmed återgå till missbruk i frihet. Maddux menar att det i praktiken fun- gerade som endast en svag påtryckning (s. 52). Endast 35 procent av 7.353  
 NARA-patienter 
  skrevs ut till planerad eftervård. 
 Två uppföljningsstudier för 97 respektive 200 av dessa har pre- senterats (Langenauer & Douglas & De Casey 1988). Dessutom tycks översik- ten visa att skillnaderna i utfall mellan frivilligt vårdade och tvångs- vårdade är små, men ingen kontroll redovisas för skillnader i pro- blemnivå. Inga slutsatser om effekten av att ge tvångsföreskrift kan dras då jämförelsegrupperna inte var valda för att besvara den frågan. 
 Vi skall nedan kort presentera de åtta studier som Carpenter m.fl. klassificerat som legal mandates. De fyra första avser olika pro- gram för heroinister, därefter tre drug  
 court-program 
  för personer med olika droger samt en studie om personer med kronisk alkoho- lism i mentalhälsovård: 
 681 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 Desland och Batey (1992) jämför 47 heroinister som beordras av domstol att genomgå DACAP med 45 heroinister som själva valt att delta. DACAP (Drug & en blandar denna form av tvångsföreskrift med sådana som i stället fått föreskrift med hänsyn till barnen – med implicit hot om omhändertagande om detta ej följs. En enda hand- lar om tvångsvård i mer paternalistisk mening liknande det som finns i Sverige, men denna har en jämförelsegrupp som är systema- tiskt annorlunda. 
 Artikeln av Carpenter m.fl. har i sin tur granskats i andra systema- tiska översikter med specifika frågeställningar, dels av ett institut på New Zealand (Broadstock m.fl. 2008) vad gäller institutionspla- cerade alkohol- och drogmissbrukande personer, dels av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i Norge (Steiro m.fl. 2009) vad gäller heroinister i tvångsvård. Båda dessa granskande utredningar kom till slutsatsen att de ingående studierna inte kunde användas för att besvara frågor om tvångsvårdens effekt – varken för perso- ner med tungt alkoholberoende eller med tungt heroinberoende – eftersom kontrollgrupperna som använts inte hade valts för att besvara den frågan 
  
 12 
  
 . 
  
 12  
 Broadstock m.fl. drog slutsatserna att tvångsvård demonstrerat bättre utfall vad gäller behandlingsprocess, dels vad gäller genomförande av vård efter anvisning, dels vad gäller kvarstannande i påbörjad vård, samt att längre vårdtid var en konstant prediktor av positivt behandlingsutfall i studier av kriminella missbrukare. Inga slutsatser drogs dock om tvångets effekt i längre perspektiv. 
 684 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Översikter och metaanalys inriktade på Drug Courts 
 Belenko har med fortlöpande uppdateringar följt utfallsstudier av drug courts, huvudsakligen i USA. I en uppdatering (Belenko 2001) redovisas 37 sådana utfallsstudier från åren 1999 till 2001. Han menar att denna översikt är konsistent med tidigare uppdate- ringar gjorda 1998 och 1999. I genomsnitt fullföljer 47 procent av deltagarna hela programmet, vilket påstås vara bättre än kriminellas deltagande i vanliga behandlingsprogram. Under den tid de deltar reduceras såväl droganvändning som kriminell aktivitet. Mindre är känt om deras utveckling efter programtiden. Fyra av sex studier följer återfall i brott ett år efter programmet. Fyra av dessa sex redovisar minskning i brottsaktivitet men denna reduktion varie- rade stort mellan olika program. Ingen av studierna följde upp droganvändning, arbete eller andra indikatorer på mer socialt fun- gerande liv. Tre studier hade använt randomiserade kontrollgrupper och alla fann minskning i brottsaktivitet, men ingen av dessa skiljde mellan brottsaktiviteter under programtid och utanför programtid (sedan personen avstängts eller suspenderats från programmet) och två av studierna hade mycket små urval. Flera studier adresserade det ekonomiska utfallet av  
 drug-court-programmen 
  och fann att kostnaderna per klient minskade jämfört med vanliga fängelse- straff, men denna skillnad minskar om programdeltagarna jämförs med  
 lågrisk-fångar 
  som mer liknar den aktuella populationen. 
 I en nyligen publicerad översikt presenterar Werb m.fl. (2007) fem studier om drug courts. Först redovisade författarna kortfattat tre  
 RCT-studier 
  och där hävdas att dessa är de enda  
 RCT-studierna 
  om drug courts och som har utfall även för åren efter programmet (Gottfredson m.fl. 2005; Lind m.fl. 2002 samt Lucas m.fl. 2002). En av dessa visade positiva utfall jämfört med kontrollgrupp. Där- efter granskas två större kvasiexperimentella kanadensiska studier mer kritiskt (Devlin m.fl. 2006 och Keller m.fl. 2004). Werb m.fl. underkänner möjligheterna att dra slutsatser från de  
 icke-ran- 
  domiserade studierna pga systematiska olikheter med jämförelse- gruppen och bristande representativitet för experimentgruppen. Då de tre  
 RCT-studierna 
  har olika resultat konkluderar man att forsk- ningsläget fortfarande är svagt när det gäller de mer långsiktiga effekterna av  
 drug-court-programmen 
  på återfall i brott och fort- satt missbruk. De efterfrågar fler  
 RCT-studier 
  som förutsättning för fortsatta budgetmedel till programmen. Längre fram återkom- mer vi till de randomiserade studierna. 
 685 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 En metaanalys av 54 studier och med redovisning från 66 olika Drug  
 Court-program 
  presenterades av Latimer m.fl. (2006). Av dessa program var 2 från Kanada, 2 från Australien och övriga från USA. Programmens längd varierade från 6 månader till 26 månader, med ett genomsnitt av 13,4 månader (stand. avv. = 4,0). Tjugo procent var helt eller huvudsakligen inriktade på förstagångsbrotts- lingar, drygt 30 procent helt eller huvudsakligen inriktade på åter- fallsdömda och knappt hälften hade blandade populationer. Trettio procent avsåg enbart öppenvård, medan resten kunde avse såväl behandlingshem som öppenvård. Innehåll i vården varierade: skola (61 procent), arbetsträning (55 procent), familjefunktioner i form av kommunikation och föräldraskap (50 procent), eftervårdsupp- följning (40 procent), social träning (36 procent), kognitiv träning i form av målformulering och problemlösning (32 procent), aggres- sionshantering (24 procent), återfallsprevention för drogfrihet (23 procent) samt psykologisk behandling för depression, ångest och självförtroende (21 procent). Alla studierna hade kontroll- gruppsdesign, varav 8 rapporterades som randomiserade. De 54 studierna hade ibland mer än en kontrollgrupp, totalt 72 jämförel- segrupper. Dessa valdes bland dem som fick påföljd i vanlig ord- ning (54 procent), bland dem som ej fullföljt (14 procent) eller bland dem som bedömdes lämpliga för drug court men ej deltog (32 procent). Totalt omfattade studierna 17.214 deltagare och 14.505 kontrollpersoner. 
 Det gemensamma utfallsmåttet var programmets betydelse för reducering av återfall i brott. Uppföljningstiden för detta varierade från 3 till 48 månader med ett genomsnitt av 18,7 månader (stand. avv. = 11,5). Programmen minskade i snitt återfallsbrottligheten med 14 procent (95% konfidensintervall +10%, +17%. Mer kon- kret innebär det att 57 procent av deltagarna ej återfaller i brott medan 43 procent av kontrollerna ej gör det. Resultatet är klart signifikant (p 
 Metaanalysen undersökte därefter olika variablers inverkan på resultatet. Programmen tenderar att ha bättre effekt för vuxna än för ungdomar. Studier med längre uppföljningstid visar större effekt. Randomiserad design visar lägre positiv effekt än  
 icke-ran- 
  domiserad. Studier som jämför med avhoppare visar högre effekt, vilket kan förväntas eftersom avhopp visar bristande motivation eller uthållighet. Dock, där bättre kontrollgrupp användes, dvs. de som bedömts lämpliga men ej påbörjat – antingen pga eget val eller 
 686 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 att de ej valts – fanns ändå en positiv effekt på 11 procent. Slutligen har längre program (mer än ett år) bättre effekt än kortare program. 
 Vi övergår därefter till att titta närmare på kontrollstudier av god kvalitet, först fem äldre studier och sedan de tre  
 RCT-studi- 
  erna i Werbs översikt gällande drug courts. 
  
 18.5.2 
  
 Internationella kontrollstudier 
  
 RCT-studier 
  av tvångsvård vid alkoholmissbruk 
 För mer än 30 år sedan genomfördes fyra olika studier med rando- miserade kontrollgrupper och alla gällande tungt alkoholmissbruk. Tre utfördes av Cooper och medarbetare (Gallant 1971; Gallant m.fl. 1968a, 1968b samt 1973), medan den fjärde utfördes av Osborne m.fl. (1967). 
  
 I den första studien (Gallant m.fl. 1968a) randomiserades 19 personer med svåra alkoholproblem som försöksutskrivits från fängelse till tvångsföreskrift om deltagande i psykoterapi eller till erbjudande om frivillig motsvarande vård. Randomiseringen var en förutsättning för försöksutskrivningen. I uppföljning ett år senare hade de tvångsvårdade klart bättre utfall vad gäller nykterhet och arbete än de som enbart fick frivilligt erbjudande. Sju av 10 tvångsvårdade var nyktra och arbetade efter ett år jämfört med ingen av de nio i kontrollgruppen. 
  
 Den andra studien (Gallant m.fl. 1968b) omfattade 84 personer med tungt alkoholmissbruk dömda för återfall i offentligt fyl- leri. De slumpades genom samarbete med domstolen till fyra olika behandlingsalternativ, a) tvångsföreskrift om deltagande i gruppterapi, b) tvångsföreskrift om gruppterapi plus antabus, c) tvångsföreskrift enbart gällande antabus samt d) erbjudande om frivillig behandling. Inget av alternativen innehöll inledande avgiftning och andelen förbättrade var genomgående mycket låg ( 
  
 I den tredje studien (Gallant 1971 och 1973) studerades 210 per- soner med tungt alkoholmissbruk liknande dem i förra studien  
  
 (revolving-door). 
  De slumpades till en av följande tre grupper 
  
 a) 
  
 tvångsföreskrift om sex månaders öppenvård (sysselsättning plus 1,5 timme per vecka i gruppterapi), b) tvångsföreskrift om samma sak men inkluderade en månads inledande sjukhusvård, 
  
 687 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 och c) erbjöds frivilligt deltagande i gruppterapi. 153 av ur- sprungliga 210 (73 procent) följdes upp efter 6 månader. Andelen helnyktra och välfungerande var låg, men till tvångs- vårdades fördel (a = 10 procent; b = 14 procent och c = 4 procent). Skillnaderna mellan grupp b och c närmar sig statis- tisk signifikans (p  
  
 Osborne m.fl. (1967) undersökte 301 kroniska alkoholister med återkommande fylleriförseelser. Domstolen i San Diego dömde dessa till böter och ett års övervakning. De randomiserades till en av tre påföljder under övervakning: a) ingen ytterligare insats, 
  
 b) 
  
 delta i öppenvårdbehandling vid en alkoholklinik som skulle rapportera deltagandet till domstolen, alternativt c) delta i minst 5  
  
 AA-möten 
  inom 30 dagar och uppvisa intyg från AA om detta. För grupp b och c gällde att utebliven rapportering om deltagande skulle personen arresteras. Osborne m.fl. fann ingen skillnad i återarresteringar för fylleri mellan de tre grupperna. 
 Studierna  
 2–4 
  har likartad population med svårt utslagna alkoho- lister, och förbättringstalen är genomgående låga i dessa jämfört med studie 1. Sammanfattningsvis tycks studierna tyda på att tvångsföreskrift kan ha positiva effekter vad gäller missbruk och social anpassning  
 förutsatt  
 att de innehåller en inledande period i slutenvård (fanns i studierna nr 1 och 3 men saknades i studierna nr 2 och 4). Vi påminner om att Ramirez invände att utfallsmåttet hos Osborne m.fl. var problematiskt. 
 Tvångsvårdade personer med heroinmissbruk i naturligt experiment 
 När det gäller heroinmissbruk och andra former av narkomani finns – utöver  
 Drug-court-studierna 
  nedan – inte några randomise- rade kontrollstudier. Däremot finns en äldre kvasiexperimentell studie av hög kvalitet om personer med heroinmissbruk publicerad av National Institute on Drug Abuse (NIDA). Det rör sig om ett s.k. naturligt experiment av drogfri tvångsvård (ej metadon) vilket studerades av Anglin och medarbetare (1988). År 1962 startade USA:s första moderna tvångsvårdsprogram vid heroinmissbruk, 
 688 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 The California Civil Addict Program. Problemet var att vården inte kunde verkställas för dem som dömdes till tvångsvård under de första 18 månaderna, då institutionerna som skulle bedriva den inte hade färdigställts. Efter endast en kort tids avgiftning fick de efter- gift och frigavs. De kunde fungera som kontrollgrupp, eftersom urvalsprocessen var oberoende av deras motivation och eftersom de två grupperna befanns ha mycket likartade förhållanden. 
 Programmet innebar tvångsföreskrift under totalt sju år, varav 18 månader i inledande institutionsvård följt av frivård med över- vakning. Misskötsel under övervakningstiden resulterade i ny institutionsvård. Årliga tidsseriedata visar distinkta skillnader mel- lan grupperna både vad gäller dagligt missbruk och involvering i brott, även om förbättring i båda dessa avseenden under senare år ökar även i kontrollgruppen. Skillnaden mellan grupperna fanns kvar elva år efter tvångsföreskriften. Ett indexvärde beräknat på överlevnadstid i frihet och utan droganvändning skiljer signifikant mellan grupperna både under övervakningstiden och under perio- den efter denna. Anglin drog slutsatsen att tvångsvård hade en dramatisk effekt med minskat dagligt heroinmissbruk och minsk- ning av stöldbrott bland narkomaner. 
 Anglin upptäckte att resultaten försämrades när man släppte på de strikta förhållningsreglerna om återintag vid återfall under upp- följningstiden och när den totala vårdtiden förkortades. Han drog slutsatsen att den mest effektiva tvångsvården för heroinister krävde en inledande lång institutionsvård för att stabilisera indivi- den, följt av övervakning i frihet under många års tid (han nämnde fem till tio år), med täta kontroller av drogbruk och andra beteen- den. 
  
 RCT-studier 
  av Drug courts 
 Här presenteras de tre  
 RCT-studier 
  som nämns hos Odonnell m.fl. Alla tre studierna har det gemensamt att personer som åtalats för brott och som bedömts lämpliga för programmet (bl.a. tungt missbruk, inga våldsbrott och ingen smuggling av narkotika) slumpades mellan deltagande i programmet (experimentgrupp) och fängelse (kontrollgrupp). Av dessa tre bedömdes endast en studie ha givit positivt utfall enligt översikten av Werb m.fl. (se ovan). För de andra två studierna ansågs skillnaderna vara tveksamma eller obefintliga. Dessa två redovisas därför utförligare här, särskilt som 
 689 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 den som bedömdes vara utan effekt har omfattats av en ny uppfölj- ning med mer avancerad analys, vilken nu anges visa effekt. 
  
 Lucas m.fl. (2002) studerade programmet i Maricopa County i Arizona. Vid uppföljning efter tre år hade 33 procent av experi- mentgruppen återfallit i brott jämfört med 44 procent för kon- trollgruppen. Skillnaden är signifikant. 
  
 Tapia m.fl. (2002) och Shanahan m.fl. (2004) studerade program- met i New South Wales i Australien. Enligt författarna är de australiska  
  
 drug-court-programmen 
  mindre punitiva än de ame- rikanska och de accepterar även metadon, subutex och naltrexon i öppenvård som alternativ till drogfria program på behandlings- hem. Vid regelbrott kunde domstolen döma till  
 1–2 
  veckors häkte, och vid upprepade allvarliga regelbrott skriva ut från pro- grammet varvid resten av programtiden tillbringades i fängelse. De 308 i behandlingsgruppen jämfördes med de 160 i kontroll- gruppen. I en första utfallsmätning, efter ett år, fann man inga signifikanta skillnader mellan grupperna (Lind m.fl.). Forskar- gruppen följde dock upp samma grupper igen efter 23 månader (Shanahan m.fl.) både vad gäller utfall och  
 kostnads-effektivitet. 
  
 Eftersom den andra studien har mer avancerad metod redovisas den här. Utfallsvariablerna valdes utifrån domstolens mål. Centrala utfallsvariabler var tid till ny arrestering för drogrelaterade brott – dels egendomsbrott, dels innehav m.m. (men inte till brott som inte lika klart kunde relateras till drogbruk.). Dessa analyserades med  
 Kaplan-Meijer-analyser 
  som innebär att kurvor skapas för andel som återfallit i respektive brott vid varje enskild tidpunkt sedan programmet påbörjats. Avståndet mellan kurvorna ligger till grund på p-  
 värdes-beräkning 
  enligt  
 logrank-metod. 
  Detta är mer rättvisande än att bara ange andel som återfaller utan hänsyn till alla brottsfria dagar. Dessutom beräknades noggrant alla kostnader som var förknippade med utredning, urintestning, domstolsadministration, behandling, övervakning, fängelse och häktesvistelser etc. och dessa relaterades till varje enskild person utifrån dennes process i systemet. Dessa senare uppgifter låg till grund för analys av kostnadseffektivitet. 
 Behandlingsgruppen hade längre genomsnittlig tid fri från egendomsbrott (544 vs. 485 dagar;  
 Miller: 
  p = 0,016) och längre tid till första drogbrott (325 vs 279;  
 Miller: 
  p = 0,005). Genomsnittlig kostnad per dag genom hela program- 
 690 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 tiden var 115 dollar för behandlingsgruppen och 152 dollar för kontrollgruppen. Det innebär att behandlingsgruppen nådde bättre resultat samtidigt som kostnaderna minskade. 
  
 Gottfredson m.fl. (2005) undersökte programmet i Baltimore. Det består av intensiv övervakning och drogtest, behandling för drogproblem samt juridiska kontroller. Behandlingskompo- nenterna innehåller två metadonprogram, två behandlingshem och ett halvvägshem. Dessutom erbjuds utbildning, arbetsträ- ning, färdighetsträning och stödboende. Av 235 som bedömdes aktuella randomiserades 139 till behandling och 96 till kontroll- 
  
 grupp. Ett problem i studien var att en del som tillhörde kon- trollgruppen (7 procent) trots detta gick in i behandlingen och att en del i behandlingsgruppen hoppade av behandling (9 procent). Här redovisas dock utifrån  
 intention to treat 
  dvs. enligt den randomiserade gruppindelningen. 
 Vid mätningar under den treåriga programtiden uppmättes signifikant mer positiv utveckling för behandlingsgruppen än för kontrollgruppen varje år. Tre år efter programmets avslu- tande intervjuades 157 personer (72 procent av behandlings- grupp och 70 procent av kontrollgrupp). Sexton personer var döda (9 resp. 7) och 62 kunde ej nås. Utfallet räknas per  
 inten- tion to treat 
 . Behandlingsgruppen hade senaste året färre arreste- rade, färre med allvarlig brottslighet och färre med allvarligt missbruk. Av dessa var dock endast skillnaden i allvarlig brotts- lighet signifikant sedan Bonferronis korrektion tillämpats. 
  
 18.5.3 
  
 Större multicenterstudier om tvångsvård 
  
 Ett par större amerikanska s.k. multicenterstudier har presenterats under senare år, och behandlar tvångsvård med olika infallsvinklar och olika populationer. Multicenterstudier är samtidiga studier av många behandlingsinstitutioner. I båda fallen rör det sig här om s.k. naturalförloppsstudier ( 
 effiency studies 
 ) och inte om randomiserade kontrollstudier ( 
 efficacy studies 
 ). Det innebär att behandlingen inte varit tillrättalagd för experiment, utan genomförts enligt sin nor- mala (och varierande) standard. 
 691 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 Straffrättsligt tvång 
 I den ena av dessa (Garza, Roberts & högre för personer som är drogberoende än för dem som är alkoholberoende (11,2 respektive 6,3) och högre för dem med utländsk härkomst än för dem med svensk härkomst (12,1 respektive 6,2). 
  
 Robinson och Sawyer (1997) fann en  
  
 SMR-kvot 
  på 8,7 i en könsblandad patientgrupp av 116 personer, som följdes upp 8,5 år efter utskrivning från Runnagården. Trots att 8,7 är den högsta totala  
 SMR-kvot 
  som beräknats på  
 LVM-patienter 
  så hade ingen av dem avlidit året direkt efter utskrivningen från LVM. 
  
 Robinson, Robinson och Wang (1998) undersökte  
  
 SMR-kvoter 
  för 135 personer som vårdats  
 1991–1992 
  på Rällsögården och som följdes upp i snitt 5,8 år efter utskrivning. Av dessa dog 35 (26 procent) vilket motsvarar 4,5 procent per år.  
 SMR-kvoten 
  för hela populationen är 6,14. Även här var denna klart högre för personer som är drogberoende än för dem som är alkoholbe- roende (11,08 respektive 5,25). 
 695 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 Davis m.fl. (2009) undersökte drogberoende kvinnor som vår- dats på Lunden  
  
 1997–2000, 
  dvs. inklusive dem som redovisades i tabell 3, sista kolumnen. Uppföljningen gäller dels 125 kvinnor som vårdats enligt LVM, dels 99 yngre kvinnor som vårdats enligt LVU, dvs. Lagen med särskilda bestämmelser om Vård av Unga. Dessa följdes upp efter drygt 5 år. Totalt hade 19 kvinnor avlidit, med SMR = 5,3. Uppgifterna redovisas inte separat för LVM respektive LVU, utom för en psykologutredd undergrupp av 80  
 LVM-kvinnor 
  och 57  
 LVU-kvinnor 
  där 7 respektive 1 kvinna hade dött, vilket innebär 8,8 procent av de utredda LVM- kvinnorna (1,5 procent per år) respektive 1,8 procent av de utredda  
 LVU-kvinnorna 
  (0,06 procent per år). Andelen döda bland de  
 icke  
 psykologutredda var högre, 11 av 97, dvs. 11,3 pro- cent. För dessa saknas dessvärre uppgifter om fördelningen döda bland LVM respektive LVU, och inga separata  
 SMR-kvo- 
  ter ges. Det förefaller dock sammantaget som om mortaliteten i  
 LVM-gruppen 
  är avgjort högre än i  
 LVU-gruppen, 
  vilket inne- bär att mortalitetskvoten för den samlade  
 LVM-gruppen 
  (ut- redda plus  
 icke-utredda) 
  möjligen är minst i nivå med vad som tidigare visats för drogberoende personer. 
 Hur skall dessa  
 SMR-kvoter 
  värderas? En något äldre internationell systematisk översikt över  
 SMR-kvoter 
  för personer som vårdats för alkoholism (Finney & Ferry m.fl. 2007). Överdödligheten för  
 LVM-vårdade 
  är alltså hög även jämfört med internationella kli- 
 696 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 niska studier på beroende personer, särskilt i beaktande av att  
 LVM-studierna 
  avser grupper med blandade drogtyper. Dock är SMR för heroinister utan underhållsbehandling ännu högre. Dess- värre finns ännu inte studier som redovisar SMR för  
 LVM-popula- 
  tion tydligt uppdelat på drogtyp. 
 För att illustrera vilken allvarlighetsgrad det handlar om kan jämförelse också göras med några andra diagnosgrupper. Forsgren m.fl. (2005) rapporterar från sju studier att personer med epilepsi har SMR varierande från 1,6 till 3,1. Nielsen m.fl. (1998) rapporte- rar om överdödlighet i ätstörningar (främst anorexia nervosa) upp- delat på tre åldersgrupper: SMR = 3,6 för dem under 20 år, 9,9 för dem mellan  
 20–29 
  år och 5,7 för dem över 30 år. Saha m.fl. (2007) anger att SMR bland schizofrena är 2,58 och lika för båda könen. För att jämföra med personer som är exponerade för andra gifter ser vi att asbestarbetare har en  
 SMR-kvot 
  på 1,44 (Dement & Lacasse m.fl. 2005). dvs. även jämfört med dessa olika grupper har  
 LVM-vårdens 
  patienter en hög över- dödlighet. 
 Förändring i SMR efter svensk tvångsvård över tid 
 Överdödligheten efter svensk tvångsvård har förvärrats påtagligt jämfört med vad som gällde under Nykterhetsvårdslagens tid. En studie (Dahlgren 1951) om situationen under  
 1940-talet 
  (mot- bokstiden) visade endast något förhöjd dödsrisk jämfört med nor- malbefolkning (SMR = 1,5) varefter en fördubbling noterades efter motbokens avskaffande på  
 1960-talet 
  (SMR = 3,0) (Norman 1979, citerad i Socialberedningens betänkande SOU 1987:22). På 1970- talet i en serie studier av Statistiska Centralbyrån (SCB S1975:16, Johnson och Cunningham) hade överdödligheten återigen mer än för- dubblats (SMR=7,0) 
  
 13 
  
 . Problemet diskuterades i SOU 1987:22. Utredningen påpekade att den höga överdödligheten hängde nära samman med missbrukarnas svåra sociala och medicinska situation.  
 LVM-vården 
  har således inte lyckats nedbringa detta. De tre studi- 
  
 13  
 Möjligen kan ökningen under  
 70-talet 
  delvis förklaras med att högre andel intagna i själva verket var blandmissbrukare, dvs. att narkotika fanns med i bilden även om intagnings- grunden enligt Nykterhetsvårdslagen var alkoholmissbruket. 
 697 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 erna under  
 1990-talet 
  har visat att problemet kvarstår i samma omfattning som tidigare. 
 Andel döda per år efter tvångsvård 
 Ett annat sätt att ange mortalitet, som ej innehåller jämförelse med förväntad död, är att helt enkelt ange antalet döda per år, som också gjordes i Rällsögårdsstudien ovan. Då bör man beakta att värdena kan förväntas variera med ålder och kön, vilket innebär att andelen döda per år är mer problematiskt mått i jämförelser. I en översikt som vi återkommer till nedan redovisar Robinson (2004a) andelen döda i 21 uppföljningsstudier av  
 LVM-vård. 
  Den årliga andelen döda är i genomsnitt 7 procent, varierande från noll till 19 procent. Genomsnittsåldern för deltagarna i dessa studier var då 36,8 år och andelen män 64 procent. En aktuell svensk  
 10-årsupp- 
  följning från motsvarande population i landstingets beroendevård där 82 procent är män och snittåldern 48 år, anger att 33 procent dött, vilket ger ett årligt genomsnitt på 3,3 procent (Berggren m.fl. 2009). Eftersom  
 LVM-grupperna 
  både var yngre och hade högre andel kvinnor kunde de ha förväntats ha lägre dödlighet än vad man fann i Armstrong m.fl. studie. Istället var andelen mer än dubbelt så hög. Enligt Davis m.fl. (2009) hade narkomanerna som vårdats vid S:t Lars Sjukhus avlidit till ett antal av 0,5 procent per år under fem år från vårdtillfället. dvs. andelen döda per år bland dem som tvångsvårdats enligt LVM är klart högre än bland dem som vårdats i landstingets beroendevård, och detta gäller både alkoholister och narkomaner. 
 Till stor del bör detta sammanhänga med att tvångsvården tar emot en selekterad grupp med större problem. Trots den höga dödligheten kan institutionsvistelse i sig ha en viss skyddande effekt. Ett tecken på detta är ett gammalt naturligt experiment från den norska Opstadanstalten (Amundsen & Gerdner & samt Robinson m.fl. 1998) respektive till dödsfall efter ett år (Sallmén 1999) och tre år (Pettersson 1989). Castro fann att kvinnor hade högre överdödlighet än män (SMR för kvinnor 19,0 respektive för män 6,2), vilket även Robinson och Sawyer fann (SMR 10,0 för kvinnor och 8,5 för män). Robinson m.fl. visade dock en skillnad i motsatt riktning (något högre för män än för kvinnor, 6,26 respektive 4,65). De två resterande (Pettersson 1989 och Sallmén 1999) visade ingen skillnad. 
  
 Ovan redovisades att både Castro (1994a) och Robinson m.fl. (1998) rapporterade högre  
  
 SMR-kvoter 
  för narkomaner jämfört med alkoholister. Men samtidigt rapporterar de senare – att om man räknar i  
 antalet döda per år  
 – så dog alkoholister i  
 högre  
 ut- sträckning än narkomanerna. Att narkomanerna trots detta hade en högre överdödlighet än alkoholisterna beror på att de var yngre och därmed hade en lägre förväntad dödlighet. I multiva- riat analys som även tog in olika sociala faktorer fanns inga skillnader i oddskvoter för dödsfall mellan alkoholister och nar- komaner. 
  
 Två studier (Sallmén 1999; Robinson m.fl. 1998) jämförde dödsfall bland frivilliga och tvångsomhändertagna som vårdats på samma institution, men inga entydiga skillnader kan konstateras. Sall- mén fann ingen skillnad i andel döda per år. Robinson m.fl. rap- 
  
 699 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 porterar samma  
 SMR-kvot 
  bland narkomanerna (11,0 för tvångsintagna respektive 11,12 för frivilliga) men bland alkoho- listerna var den något lägre för tvångsintagna än för frivilligt intagna (3,57 respektive 6,88). Detta understryker att de höga dödstalen bland dem som vårdats på  
 LVM-institutioner 
  inte direkt kan härledas till att de tvångsvårdats, utan snarare till att  
 LVM-institutionerna 
  tar emot en selekterad grupp med mycket tungt missbruk. 
 Dödsorsaker relaterade till missbruket 
 I flera studier kontrollerades dödsorsakerna. I en utfallsstudie från  
 LVM-vård 
  i Jämtland rapporteras att direkt alkoholrelaterad död, självmord och våld stod för 100 procent av alla dödsfall under för- sta året (Gerdner 2004b). Samma förhållande fanns i en studie från Skåne (Davis m.fl. 2009), där alla dödsfall var drogrelaterade, inklusive en som var suicid (genom medveten överdos enligt efter- lämnat brev). I studien från Rällsögården stod direkt alkohol- och drogrelaterad död, självmord och våld för cirka 50 procent av över- dödligheten under 6 år (Robinson m.fl. 1998). I studien från Runna- gården med något lägre medelålder stod dessa dödsorsaker för mellan 80 och 90 procent av överdödligheten under 8 år (Gerdner & Möller m.fl. 1998; Robinson m.fl. 1996 och 1997; samt Robinson 2004b). Studierna behandlar delvis olika aspekter. Utöver dödlighet i långtidsperspektiv som redan berörts har följande utfallsfaktorer studerats: Avvikningar (rymningar) bland  
 LVM-patienter, 
  Fullföljande av behandling, Utfall efter vård, samt Deltagande i självhjälpsgrupp efter utskriv- ning. Här skall enbart kort sammanfattning göras. 
  
 Avvikningar  
 (Robinson m.fl. 1997, Robinson m.fl. 1998): De som är yngre, och socialt instabila och som har psykiatriska problem avviker mer, medan relationer till det specifika behandlings- hemmet – dvs. att tidigare ha vårdats just där – minskar avvik- ningar. 
  
 Fullföljande  
 (Robinson m.fl., 1998): Ålder och social stabilitet (ar- bete och bostad) ökar fullföljande i behandlingsprogram på öppen avdelning, men den starkaste positiva faktorn är vård- tvång som ökar chanserna till fullföljande mer än fem gånger. 
  
 Missbruk efter utskrivning  
 (Castro 1994a och 1994b; Gerd- ner m.fl. 1996; Robinson m.fl. 1998; Gerdner 2004b): Fyra studier visar att sociala nätverksfaktorer i vid mening är centrala för tillfrisknande medan en visar att social isolering är starkt nega- 
  
 14  
 Prediktionsstudier undersöker med multivariat regressionsanalys vilka faktorer som har inverkan på ett viss utfall. Det innebär att faktorns bidrag till utfallet beräknas statistiskt, med kontroll för andra tillgängliga variabler. 
 703 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 tivt. De positiva faktorerna är dels att ha familj, dels att delta i självhjälpsgrupp. Omfattande institutionserfarenhet och dålig hälsa är relaterad till negativ utveckling. Varken drogtyp, arbete, ålder, kön eller vårdtvång är relaterade till utfall i någon av studierna. 
  
 Deltagande i självhjälpsgrupp efter utskrivning  
  
 (Robinson m.fl. 1996; Robinson m.fl. 1998): Tidigare institutionsvistelser (på  
  
 LVM-hem 
  
  och behandlingshem respektive fängelser) bidrar till  
  
 ökat  
  
 deltagande i självhjälpsgrupp. De med flest institutionsvis- telser, med den svagaste prognosen, tycks alltså ha störst bered- skap att delta, vilket i så fall förbättrar deras prognos. Förfat- tarna menar att introduktion till självhjälpsgrupper under Thompson tiden kan förbättra utfallen särskilt för dem med sämst prognos. 
  
 Metaregression av vårdfaktorer relaterade till utfall 
 I översiktsstudien (Gerdner 2004a) analyserades med metaregres- sion vilka faktorer som kunde förklara skillnaderna i de tre måtten minskat missbruk, nykterhet/drogfrihet och död. Bland de vård- faktorer som undersöktes var 1) om institutionen var  
 nystartad eller oerfaren  
 för sitt uppdrag; 2) om  
 systematisk behovsbedömning  
 på olika områden tillämpades generellt (t.ex. DOK, ASI eller andra instrument som fyllde motsvarande funktion); 3) om  
 strukturerad psykiatrisk diagnostik eller klinisk psykologutredning  
 genomfördes för huvuddelen av de intagna; samt 4) om  
 strukturerad behandling  
 med fokus på missbruksproblemet och relaterade problem tilläm- pades. Det sista bedömdes gälla om dessa strukturerade inslag omfattade minst halva dagen, minst fem dagar per vecka. Av ovan nämnda faktorer hade dock tillämpning av strukturerad behandling varit oförändrad över tid både i de studier som ingick i undersök- ningen och bland institutionerna i sin helhet. I regressionsmodel- lerna kontrollerades för variationer i intagnas sociala bakgrund, samt för metodologiska skillnader i studierna. 
  
 Resultat 
 : Införande av strukturerad behovsbedömning är relate- rat till att andelen som ett år senare minskat sitt missbruk ökar i storleksordningen  
 8–11 
  procent medan införandet av strukturerad psykiatrisk eller psykologisk bedömning är relaterat till att andelen som varit helnyktra/drogfria ökar c:a  
 7–8 
  procent och att andelen som minskat sitt missbruk ökar c:a  
 5–6 
  procent. Tillämpning av 
 704 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 strukturerad behandling är i sin tur relaterat till minskat antal döda i storleksordningen 4 procent. 
  
 Kommentar 
 : Detta innebär att de två utfallsmått som handlar om förbättring påverkas av de två insatser som handlar om tillämp- ning av strukturerade bedömningsinsatser, där den starkare av dessa (den strukturerade psykiatriska och/eller psykologiska bedömningen) krävs för att påverka det starkare utfallsmåttet (hel- nykterhet/drogfrihet). Det tredje utfallsmåttet, överlevnad, är positivt relaterat till tillämpning av strukturerad behandling (en faktor som ej ändrats under åren) medan däremot bedömningsin- satserna inte påverkar mortaliteten. Man kan tänka sig att de mest uppgivna och självdestruktiva tycker att de vet – kanske alltför väl 
 – hur illa det står till, och att de inte påverkas i positiv riktning av ökad insikt om sina problem. Deras problem skulle då inte vara brist på insikt utan snarare brist på hopp. Ett strukturerat program kan möjligen såsom en mer kraftfull behandlingsinsats vara mer verksamt i att nå fram till och engagera en del av dessa. Man kan också tänka sig att strukturerade program i högre utsträckning medverkar till att dessa deltar i eftervård och/eller självhjälpsgrupper. 
 Översikt om eftervårdens genomförande och relation till utfall 
 Drygt hälften av utfallsstudierna i ovanstående översikt gav uppgift om eftervård. Robinson (2004c) presenterade därför en separat analys av 19 studier som hade uppgifter om detta. Eftervård kan också innefatta boendeinsatser, sysselsättning m.m. Översikten handlar dock om eftervård i en snävare mening, dvs. insatser som handlar om stöd, vård och behandling med fokus på att hantera missbruket, men tar då upp såväl professionella insatser som delta- gande i självhjälpsgrupp efter utskrivningen. 
 LVM stadgar i § 27 att en intagen kan vårdas i annan form än på  
 LVM-institutionen. 
  Avsikten med detta var att underlätta övergång till vård som sedan skulle fortsätta i frivillig form. SiS (2002) rap- porterar att 60 procent av de  
 LVM-intagna 
  fått en s.k. §  
 27-placer- 
  ing. En del av dessa placeringar avbryts pga återfall i missbruk och av andra skäl, och vid utskrivningen från LVM har 40 procent § 27- placering. Robinson m.fl. (1998) konstaterade att 67 (42 procent) av 161 med fastställd  
 LVM-dom 
  åren  
 1988–1992 
  fick någon § 27- placering, men i denna grupp var det endast 19 procent som place- rades på  
 HVB-hem 
  (endast 8 procent av alla  
 LVM-vårdade). 
  Fler- 
 705 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 talet placerades i det egna hemmet och utan några öppenvårdsinsat- ser. Det innebär att § 27 endast fungerade som en slags försöksut- skrivning, inte som ett verktyg för att främja övergång till fortsatt frivillig vård. I en studie från Västerås pekade Hicks och Hicks (1998) ut att kommunen  
 i mindre än 40 procent av fallen önskade  
 att  
 LVM-institutionen 
  skulle motivera till fortsatt frivillig vård, dvs. just det som är syftet med LVM, och endast i dessa fall kom sådan vård till stånd. Detta har stor betydelse för institutionens arbete med § 27. Ett intressantare mått än andelen som fått § 27- placering är då andelen som fått §  
 27-placering 
 med preciserad vård 
 . 
 Översiktsstudien undersökte utifrån de 19 studierna a) andel som får s.k. §  
 27-placering 
  med respektive utan preciserat vårdin- nehåll; b) andel som deltar i eftervårdsinsatser efter utskrivning från LVM och varaktighet av denna; samt c) andelen som fortsätter i självhjälpsgrupper efter utskrivning från LVM. Slutligen under- söktes samband på gruppnivå (korrelationer) mellan dessa tre insatser/stödformer och de tre utfallsmåtten andelen som minskat sitt missbruk, andelen helt nyktra och drogfria, samt andelen döda. 
 Resultat 
 : Andelarna med  
 preciserad vård under § 27  
 redovisades i åtta studier, som visar att i genomsnitt 23 procent (sd = 13,2) får sådan vård. Andelarna med  
 eftervård efter LVM  
 (15 studier) var i genomsnitt 27 procent (sd = 14,8), och andelarna som fortsätter delta i  
 självhjälpsgrupp efter LVM  
 (8 studier) var 17 procent (sd = 6,4). Det finns ett mycket starkt samband mellan omfattning av §  
  
 27-placeringar 
  
 med preciserad vård  
 och omfattning av fortsatt eftervård efter utskrivning från LVM. Men andelen sådana placer- ingar i sig visar inte samband med utfallet av vården. Dessa sam- band uppnås först med genomförd eftervård och med deltagande i självhjälpsgrupper. De båda efterföljande stödformerna har starka positiva korrelationer både med varandra (dvs. de som deltar i eftervård tenderar också att delta i självhjälpsgrupp och vise versa). Båda är också starkt positivt korrelerade med de tre utfallen överlevnad, minskat missbruk samt helnykterhet/drogfrihet. 
  
 Kommentar 
 : Ambitiösa och välplanerade §  
 27-placeringar 
  tycks alltså bidra till eftervård men dessa är otillräckliga i sig själva om eftervård eller deltagande i självhjälpsgrupp inte följer. En § 27- placering som ej följs av eftervård ger alltså inte positiv effekt. Eftervård och deltagande i självhjälpsgrupper ger en positiv utveck- ling, men dessvärre fungerar detta endast för en minoritet av de  
 LVM-intagna. 
  Dessa problem bildade utgångspunkt för flera pro- jekt för att stärka eftervården efter LVM, se längre ned. 
 706 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 18.6.4 
  
 Långtidsuppföljning av  
  
 LVM-vård 
  
 Davis m.fl. (2009) presenterade en långtidsuppföljning av kvinnor vårdade på Lunden  
 1997–2000. 
  Dessa har delvis berörts ovan vad gäller psykiatriska diagnoser (Tabell 3) och vad gäller mortalitet. Lunden har en avdelning för LVM och en för LVU. Studien inne- håller flera undergrupper som följs upp på olika sätt. Alla intagna, både enligt LVM och LVU, följdes upp med registerstudier. Ett urval av intagna (båda lagrummen) följdes dessutom upp med intervjuer 5 år efter utskrivning. 
  
 Population och urval 
 : Totalt omfattas 125 kvinnor som varit intagna på LVM och 99 kvinnor som varit intagna på LVU. I var- dera gruppen fanns dels kvinnor som varit delaktiga i omfattande psykologisk utredning (80 LVM och 52 LVU) dels de som ej utretts (58 LVM, 40 LVU). Utredda  
 LVM-kvinnor 
  var något yngre än icke utredda (26,8 år respektive 29,5 år, p  
 LVU-kvinnor 
  var mer jämngamla (18,7 respektive 17,9 år vid intagning, ej signifi- kant skillnad) men uppvisade skillnader i andra variabler. De utredda hade begått fler brott, hade oftare vuxit upp med psykisk sjukdom i familjen, bodde oftare hos släkt och vänner och använde oftare opiater, medan icke utredda oftare vuxit upp med missbruk i familjen och oftare haft behandlingshem som sin bostad senaste året före intagningen. 
  
 Registerstudie 
 : För att undersöka utveckling av vårdtyngd och brott inhämtades uppgifter om inläggningar för avgiftning, soma- tisk sjukvård och psykiatrisk sjukvård samt lagföringar för brott för 4 år före tvångsintagningen fram till 4 år efter tvångsintag- ningen. 
  
 Resultat 
 : För alla tre vårdtyperna har vårdtyngden stegrats år från år från ganska låga nivåer 4 år tidigare och med en topp som direkt föregått intagningen i tvångsvård. För alla vårdtyperna har vårdtyngden därefter minskat, särskilt de två första åren, varefter en ny stegring inletts det tredje året. 
 Lagföringar för brott visar samma bild med successiv stegring i andelen lagförda och i genomsnittliga antalet brott per individ under åren som föregått intagning. Där är emellertid inte minsk- ningen lika påtaglig under åren efteråt, särskilt inte vad gäller genomsnittligt antal brott. Separeras analysen mellan dem som 
 707 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 uppnår drogfrihet minst ett år och övriga, så liknar de drogfrias brottsutveckling de kurvor som redovisats för vårdtyngd, medan de kontinuerligt drogande tvärtom etablerar sig med en hög brottsak- tivitet som inte minskar. 
  
 Kommentar 
 : Forskarna drar slutsatsen att kvinnorna befunnit sig i en mycket problematisk situation när tvångsvården aktualise- rats och att denna troligen varit väl motiverad. Man kan tillägga att den positiva utvecklingen direkt efteråt kan tala för en avsedd effekt, men denna kan ej fastställas då jämförbar kontrollgrupp saknas. Den stegring av problemen som inträder igen det tredje året bör dock ge anledning till eftertanke om hur eftervården fungerar. 
  
 Intervjustudie 
 : De 132 utredda i bägge grupperna (80 Thompson intagna och 52  
 LVU-intagna) 
  kontaktades för uppföljningsinter- vjuer efter 5 år. Av dessa lyckades forskarna genomföra intervjuer med 109 personer (64  
 LVM-intagna 
  och 45  
 LVU-intagna), 
  vilket motsvarar totalt 82,5 procent (80 procent för LVM och 87 procent LVU). Av de utredda som man ej lyckades intervjua var sju döda (6 LVM, 1 LVU). Därmed är utfallet känt för 116 personer (totalt 88 procent, samma för LVM och LVU). Av övriga var 5 bosatta utomlands och 5 ville ej bli intervjuade. Resterande 6 kunde ej nås. 
  
 Resultat 
 : De intervjuade redovisade sitt missbruk för de fem åren efter utskrivning med s.k.  
 Timeline-follow-back-metod 
  halv- årsvis. Drogfrihet i olika tidsintervaller redovisades som procentu- ell andel av de ursprungliga 132, vilket innebär att de som man inte fått tag på då antas fortsätta med sitt missbruk. Antagandet är tro- ligen realistiskt, men skulle kunna innebära en viss underskattning av resultaten. Andelen drogfria senaste månaden var 59 procent LVM respektive 54 procent LVU; andelen drogfria under hela senaste halvåret var 44 procent LVM och 49 procent LVU; hela senaste året 38 procent LVM och 37 procent LVU; senaste två åren eller längre 23 procent LVM och 31 procent LVU samt slutligen var 14 procent LVM och 15 procent LVU drogfria alla fem åren sedan utskrivningen. 
 Intervjuerna innehöll också omfattande psykologiskt testmate- rial vilka bl a användes för att jämföra dem som varit drogfria minst ett år med dem som inte varit drogfria eller endast haft kortare drogfrihet. Stora och signifikanta skillnader till de drogfrias fördel uppmättes med det psykiatriska symtomskaletestet  
 SCL-90 
  på samtliga delskalor (somatisering, tvångsmässighet, intern sensiti- vitet, depression, ångest, vrede, fobiskhet, paranoia, psykoticism samt globala problemskalan). Liknande resultat nåddes med Global 
 708 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 funktion (GAF), Hälsoformuläret  
 SF-36 
  avseende somatisk och psykiatrisk hälsa, Känsla av sammanhang (KASAM) och samtliga av dess delskalor (begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet), social anknytnings- och integrationsformuläret ISSI avseende glo- bal skattning samt underskalor om tillgång till nätverk och till- fredsställelse med social anknytning. De två grupperna skiljer sig lika tydligt åt vad gäller egenrapporterad psykisk hälsa, kriminalitet samt ekonomiska inkomster från lön eller socialförsäkringar där de drogfria successivt normaliserats medan övriga haft manifesta pro- blem hela femårsperioden. 
  
 Kommentar 
 : Först bör framhållas att undersökningen ger en mer positiv bild än förväntat angående förbättring på lång sikt. Studien visar också övertygande hur viktig drogfriheten är för framgång på alla övriga områden. Problemen övervinns dock inte direkt med detta – tvärtom tar det flera år för normaliseringspro- cessen. Men drogfriheten framstår som en förutsättning för denna. Forskarna framhåller att resultaten knappast kan generaliseras till tvångsvården i dess helhet. De undersökta är relativt unga kvinnor med huvudsakligen narkotikamissbruk. Även  
 LVM-kvinnorna 
  är yngre än genomsnittet för  
 LVM-vården. 
  Framtida studier får visa långtidsutveckling för män, äldre och personer med svårt alkohol- beroende. 
  
 18.6.5 
  
 Kvasiexperimentella studier om LVM 
  
 Jämförelser mellan  
 LVM-vårdade 
  och frivilligt vårdade 
 Varje jämförelse mellan  
 LVM-vårdade 
  och andra grupper kräver ett övervägande om gruppernas jämförbarhet. Sawyer (1988) under- sökte patienter med alkoholberoende som vårdats inom psykiatrin i Lund under åren  
 1949–1969. 
  Initialt undersöktes de med ett omfattande diagnostiskt bedömningsinstrument bestående av över etthundra variabler. Dessa följdes upp prospektivt till 1981. En grupp (n = 383) hade under denna period också erhållit tvångsvård enligt nykterhetsvårdslagen. Denna grupp jämfördes med ålders- matchade patienter som ej erhållit tvångsvård. I den första gruppen hade 168 individer avlidit, i den senare gruppen 124. Den grupp som någon gång vårdats enligt nykterhetsvårdslagen hade alltså en 35 procentig ökning av dödligheten. De som senare skulle komma att tvångsintas hade redan vid första vårdtillfället svårare 
 709 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 psykiatriska och sociala problem. Studien pekade ut att tvångsvårdens intagna generellt utgör en svårare drabbad grupp på många sätt jämfört med dem som endast vårdas frivilligt. 
 Det finns också en grupp som vårdas frivilligt inom LVM- institutionerna. Det rör sig främst om personer som tidigare varit tvångsomhändertagna och som senare återkommer frivilligt till samma institution där de tidigare vårdats med tvång. Detta gäller främst vid sådana  
 LVM-institutioner 
  som också har olåsta avdel- ningar. Till skillnad från de frivilligt vårdade som Sawyer ovan jämförde med, så har dessa alltså vanligen tidigare vårdats med tvång. Man skulle kunna tänka sig att dessa därför skulle vara ganska lika de tvångsintagna på samma institution vad gäller bak- grundsfaktorer (även om motivation givetvis skiljer). Trots detta har flera studier visat att även denna grupp frivilligt vårdade har mindre allvarlig problemnivå än de tvångsvårdade. 
  
 Berglund & Sallmén & Berglund & Gerdner 1986, 1988, 2000; Robinson m.fl. 1997; Robinson m.fl. 1998; Sallmén 1999. Därtill: Larsson & Larsson & Sallmén & Larsson & Ågren 1994; Robinson 2004b och Hayden son & p 
  
 Kommentar 
 : Man kan tycka att det därmed finns ett exempel på fungerande strukturerat motivationsarbete med viss evidens, och att detta kunde ha fått spridningseffekt bland  
 LVM-institutionerna, 
  men så har inte skett. Sedan institutionen fick förändrat uppdrag att ha specifika avdelningar för våldsamma kvinnor respektive för kvinnor med svår psykisk problematik, tillämpas motivationspro- grammet inte längre på Runnagårdens låsta mottagningsavdelning. 
 Effekter av psykologutredning under LVM – en matchad kontrollstudie 
 En studie som ännu endast presenterats på konferens (Gerdner & Desmond & en annan grupp är oförändrade jämfört med tidigare; en tredje grupp, slutligen, kan rent av ha försämrats. Det är viktigt att denna grupp redovisas separat och inte – som ofta är fallet – slås samman med de oförändrade. Exempel på hur det kan se ut då dessa särredovisas finns i en bild från studien om Lunden och Älvgården (Gerdner 2000). Där redovisas förändring i båda riktningarna för nio olika problemområden – alkohol, droger, fysisk respektive psykisk hälsa, legala problem, relationer, ekonomi, sysselsättning och boende – samt för en allmän bedömning av situationen i dess helhet. Se figur 1. 
 Figur 1 Andelar för vilka förbättring respektive försämring noterats på olika områden (n för respektive område inom parentes). 
  
 % 
  
 80 
  
 70  
  
 60  
  
 50  
  
  Förbättrade 
 40  
  
 30 
  
 Försämrade 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 ) 
  
 ) 
  
 ) 
  
 ) 
  
 ) 
  
 ) 
  
 ) 
  
 ) 
  
 ) 
  
 ) 
  
 (48 
  
 9 
  
 (47 
  
 (24 
  
 (34 
  
 0 
  
 .(36 
  
 0 
  
 (52 
  
 4 
  
 5 
  
 5 
  
 ( 
  
 ( 
  
 ( 
  
 . 
  
 . . 
  
 .(24 . . . 
  
 lk 
  
 g 
  
 Fys 
  
 syk 
  
 Leg 
  
 Rel 
  
 kon 
  
 yssels 
  
 nde 
  
 änt 
  
 A 
  
 o 
  
 r 
  
 llm 
  
 D 
  
 P 
  
 E 
  
 e 
  
 o 
  
 B 
  
 A 
  
 S 
  
 Källa 
 : Robinson (2000) 
 Figuren visar att antalet med förbättringar varit större än antalet med försämringar på samtliga områden. Samtidigt är antalet för- sämringar alarmerande högt på vissa områden såsom psykisk och 
 730 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 fysisk hälsa samt boende 
  
 16 
  
 . Förekomst av såväl förbättringar som försämringar finns i de flesta studier, oberoende av om det handlar om tvångsvård eller ej, och man kan för den skull inte sluta sig till att försämring beror på insatsen, lika lite som man kan sluta sig till att förbättring gör det. Både förbättring och försämring skulle ha kunnat ske ändå. Det är bl a just därför som kontrollgruppsstudier föredras för att mäta effekt. Men man kan använda denna typ av uppgifter för att på annat sätt närma sig frågan om insatsen i sig kan medverka till försämringar för vissa. 
 I en artikel om missbruksvårdens iatrogena effekter diskuterar Moos (2005) det faktum att studier återkommande rapporterar att  
 7–15 
  procent av patienterna i missbruksvård faktiskt  
 försämras  
 i behandling. Genom att undersöka hur denna siffra varierar i olika program kommer han fram till ett antal behandlingsfaktorer som tycks kunna förklara fenomenet. Han pekar särskilt  
 ut bristande anknytning till  
  
 behandlings-programmet 
  
  p.g.a. att programmen erbju- der låg grad av emotionell kontakt och för korta program, konfronta- tioner i form av moraliserande kritik och bestraffningar, brist på struktur och övervakning, negativa rollmodeller och klimat som präg- las av hopplöshet och demoralisering 
 . Moos beskriver att det är van- ligt att bemöta kritik genom att skylla på patienterna, dvs.. att hävda att situationen beror på att patienterna är svåra, destruktiva eller komplicerade. Men Moos menar att även om populationen är viktig så måste ansvaret ligga på vårdgivaren. Vi skall därför återkomma till frågan om tvångsvårdens vårdmiljö i avsnittet om  
 LVM-vårdens 
  kvalitet. En speciell förutsättning som gör frågan komplicerad är att vården bedrivs med tvång, vilket dels innebär inskränkningar i autonomi, dels påverkar relationerna mellan vårdad och vårdare. Genomförandet av tvång kan i sig också upplevas som en kränkning. I senare avsnitt kommer även intagnas upplevelser av kränkningar beröras. 
 Ett annat angreppssätt för att närma sig frågan om ev. skadliga effekter är då man kan peka ut specifika problem som påverkas negativt och därtill ange mekanismer genom vilka den negativa påverkan antas ske. Harding (1994) pekade ut risken för att heroi- nister under  
 LVM-vistelsen 
  sänkt sin tolerans, och därför dog som ett resultat av att de återgick till samma doser som före intagningen utan att vara medvetna om att riskerna ökat. Han illustrerade med 
  
 16  
 Motsvarande fynd gjordes också i en nyligen publicerad utvärdering av §  
 27-vård 
  i SiS egen regi (Hajighasemi & overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 236px;padding: 0px;border: none;width: 558px;"TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"TRTD class="tr7 td8"> 
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 mellan grupperna. Både intagna och personal ger högre skattningar för öppna enheter på engagemang, stöd från intagna, spontanitet, autonomi, praktikorientering, ordning och programklarhet och båda ger högre skattningar för låsta enheter på aggression bland intagna och för bestraffning. Intagnas skattningar av låsta enheter ger höga skattningar endast av tre faktorer: Personalstyrning, bestraffning och intagnas aggression. Förutsättningarna för behan- dlingsprocess är därmed i allmänhet sämre på de låsta avdelningarna än på de icke låsta. 
 Motsvarande studier i andra låsta vårdmiljöer. 
 Man kan fundera över relevansen av vårdmiljömätningar när det gäller tvångsvård som rimligen har helt andra förutsättningar än frivilliga institutioner. Moos (1972) har emellertid redovisat hur dessa faktorer verkar i andra låsta tvångsvårdmiljöer, i detta fall rättspsykiatri. Även där varierade vårdmiljöerna starkt, inklusive en sådan faktor som upplevelse av autonomi. 
 Betydelse för intagnas trivsel och personliga utveckling 
 . På en större statlig rättspsykiatrisk institution med 23 avdelningar under- sökte Moos vårdmiljöns betydelse för intagnas trivsel, anpassning och utveckling. Den typiske patienten var socialt utslagen, hade beteendeproblem och missbruk av alkohol och/eller droger samt därtill olika psykiatriska problem såsom depression, hallucinationer och paranoida drag. Behandlingsklimatet och behandlingsinrikt- ningen hade stor betydelse både för trivsel och utveckling och för patienternas utveckling. På avdelningar där det finns ett varmt engagemang, mer autonomi, praktisk orientering och personlig problemorientering trivdes patienterna mer, de uppskattade perso- nalen mer och de utvecklas mer på ett personligt plan. De system- bevarande faktorerna ordning och programklarhet har positiv roll för trivsel, för uppskattning av personal och för personlig utveck- ling. Stark personalkontroll har däremot mer negativ betydelse för trivsel, för uppskattning av personal och för personlig utveckling. Han gjorde samma studie i 8 psykiatriska avdelningar. Fynden hade i huvudsak i samma tendenser i de båda studierna, men sambanden var genomgående starkare på de rättspsykiatriska avdelningarna. 
  
 Betydelse för aggressivt beteende 
 . I en annan studie undersöktes förekomst av aggressivt beteende med patienter engagerade i slagsmål och/eller överfall på andra patienter eller på personal. Mcbride 
  
 750 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 dien genomfördes på 143 psykiatriska avdelningar. Våldsamma incidenter inträffade mest i de avdelningar som jämfört med andra hade mindre autonomi, mindre problemorientering och mindre acceptans för att patienter utryckte aggressiva känslor. Detta undersöktes också i de 23 rättspsykiatriska avdelningarna. Där var det brister i engagemang och spontanitet, låg praktikorientering och personlig problemorientering som medförde ökade tendenser till våldsamheter från patienternas sida. En senare studie av Lanza m.fl. (1994) fann att patienters våld är relaterat till brister i auto- nomi. Det gemensamma för dessa studier tycks vara att vård med starkt begränsad autonomi i kombination med mindre betoning på behandling föder motstånd och aggressivt beteende. 
  
 LVM-vård 
  jämfört med annan vård 
 I det s.k. behandlingshemsprojektet, under ledning av  
 Haley, har olika behandlingsenheter studerats med närmare 1500 deltagande personer. Behandlingsenheterna hör till sju olika grupper:  
 Edwards, 
 LVM-hem 
  
 28 
  
 , 
  psykiatriska behandlingshem, psykiatriska avdelningar, en rättspsykiatrisk klinik, kommunala team för färdigbehandlade psykiatripatienter samt ett par privata behandlingshem för missbruk. I projektet har omfattande arbete lagts ned på att studera behandlingshemmens vårdmiljö med ett batteri av olika instrument som besvarats av personal, men inte av patienter eller motsvarande. Shannon (2002) redovisar jämförelser mellan  
 SiS-institutioner 
  och övriga enheter. Studien har ett brett angreppssätt och redovisar mätningar av arbetsmiljö, utbrändhet, känslor inför arbetet, arbetsgruppens psykologiska klimat, behand- lingsideologi, känslor inför patienter/klienter, och personalens självbild. 
 Alla instrument riktades till personal, inte till patienter. Detta gällde även COPES. I korthet visar studien att det finns relativt tydliga skillnader mellan de olika vårdmiljöerna som bekräftas med flera olika instrument. Här skall främst skillnader mellan LVM- enheterna och övriga fokuseras. 
  
 Arbetstillfredsställelse 
 : Personalen på  
 LVM-enheterna 
  och  
 LVU-enheterna 
  kände visserligen  
 mindre allmän leda  
 än perso- nalen på alla övriga enheter, men de skattade  
 högt på depersona- 
  
 28  
 Frösön, Hessleby, Gudhemsgården och Rällsögården. 
 751 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 lisering 
 , vilket innebär svårigheter att relatera till intagna som personer. Personalen hade låg arbetstillfredssällelse – endast personal inom rättspsykiatri låg lägre. 
  
 Känslor inför arbetet 
 : Personalen på  
 LVM-enheterna 
  är både  
 mer stressade  
 och  
 mer uppgivna  
 än personalen på andra enheter. 
  
 Arbetsgruppsklimat 
 : Personalen på  
 LVM-enheterna 
  är  
 mer flykt- benägna  
 än på andra enheter. De har  
 låg sammanhållning  
 och är samtidigt mer  
 osjälvständiga i sin yrkesroll 
 . 
  
 Psykosocial vårdatmosfär (COPES) 
 : Jämfört med genomsnittet på alla enheter låg  
 LVM-enheterna 
 lägre på stöd och engagemang  
 (tillsammans med psykiatri och kommunala team),  
 lägre på öppenhet och tal om känslor  
 (tillsammans med rättspsykiatri och kommunala team),  
 lägre på autonomi och social planering  
 (till- sammans med rättspsykiatri, psykiatri och kommunala team), men närmare snittet på  
 klarhet och ordning 
 , och  
 högre på repres- sion och konfrontation  
 (tillsammans med rättspsykiatri). 
  
 Behandlingsideologin  
 präglas framförallt av  
 ingen behandling alls 
 . Man ligger  
 lägre än alla andra enheter när det gäller tro på samarbete och arbetsallians 
 . 
  
 Självbild  
 respektive  
 Känslor inför patienter 
 : Personalen vid  
 LVM-institutionerna 
  skiljer sig i dessa båda avseenden inte från personalen i andra institutioner. 
 18.10.6 Summering 
 Avsnittet om  
 LVM-vårdens 
  kvalitet kan summeras i följande: 
  
 1. 
  
 LVM-vården 
  
  har utvecklats till att bli allt mera separerad från behandling av frivilliga och alltmera inlåst. Den starka ökningen av andelen låsta platser har inte diskuterats i någon utredning och inte motiverats utifrån förändringar i intagnas problembild. Detta påverkar institutionernas vardag och de intagnas normala  
 LVM-vistelser 
  tillbringas i allt större utsträckning på låst avdel- ning. 
  
 2. 
  
 Lagen ställer inga tydliga krav på vårdens innehåll, endast att behövliga insatser skall ges. Sedan tidigare har en minoritet av institutionerna tillämpat strukturerade behandlingsmodeller, inklusive tolvstegsbehandling. Bredare satsningar har nu 
  
 752 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 genomförts för att utbilda personal i främst motiverande samtal och återfallsprevention. 
  
 3. 
  
 Flertalet intagna erbjuds numera utredningar med helhetsper- spektiv, och alltfler sådana genomförs. Några institutioner erbjuder kvalificerade psykologiska utredningar om socialtjäns- ten beställer sådan. I tidigare avsnitt visades att dessa utred- ningar dock ej används optimalt för att anpassa vård och efter- vård. 
  
 4. 
  
 En studie om våld bland kvinnor på institution understryker vikten av adekvat utredning och bemötande. Studien pekar också på betydelsen av konsekvent användande av riskskattning samt att medicinering med bensodiazepiner kan vara mycket problematiskt i många fall. 
  
 5. 
  
 I ett par studier visas att socialtjänsten är nöjda med LVM- vårdens omhändertagande och disciplinerande aktiviteter, men inte nöjda när det gäller utredande och motiverande aktiviteter och mest missnöjda när det gäller behandlande och bearbetande aktiviteter. Senare enkäter bekräftar positiv attityd till omhän- dertagande och disciplinering, men saknar frågor om de sats- ningar som gjorts vad gäller att utveckla utredningar och behandling. 
  
 6. 
  
 Intagna uppger att de fått hjälp att hantera sina missbrukspro- blem och sina relationsproblem. Knappt hälften hade fått hjälp och stöd att hantera sina problem med boende, fysisk och psy- kisk hälsa, samt endast en mindre andel hade fått hjälp med andra slags problem. Alla andelar utgår från dem som hade pro- blemen i fråga. 
  
 7. 
  
 Brukarundersökningar rapporterar negativa upplevelser av tvångsomhändertagandet och av inlåsning. En studie visar att denna upplevelse är kvar även vid slutet av vårdtiden. En annan studie visar att en omvärdering skett efter något år när det gäller tvångsomhändertagandet som sådant, men vistelse på låst avdel- ning upplevs fortfarande i hög grad som kränkande. En majori- tet av deltagarna i eftervårdssatsningen Ett kontrakt för livet skattar denna från godkänt till mycket bra. 
  
 8. 
  
 Brukarrevision är en nyligen införd utvärderingsmetod som genomförts framgångsrikt. Den gav vid en institution en positiv bild av individernas långsiktiga motivation att nå drogfrihet. 
  
 753 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 Samtidigt efterfrågades mer struktur samt mer behandlingsin- slag för att undvika att motivationen minskar under tider av pas- sivitet. 
  
 9. 
  
 Vårdmiljömätningar visar att miljön präglas mer av discipline- ring än av behandling, och att klimatet präglas av en stark aggression bland intagna. Behandlingsklimatet är generellt sett mer problematiskt på låsta avdelningar än på olåsta. 
  
 18.11 Diskussion 
 Översikten har från tillgänglig forskning visat att lagstiftning om tvångsvård är internationellt utbredd och att den typ av civil tvångslag med rehabiliterande syfte som finns i Sverige på intet sätt är unik, utan snarare är i linje med vad som är vanligt i länder av vår typ samt att det inte finns någon internationell trend att avveckla denna vårdform. Vi har också visat att det i Sverige, vid sidan om vår sociala tvångsvård i LVM, förekommer en psykiatrisk tvångs- vård av personer med missbruk som huvuddiagnos och psykisk sjukdom som ytterligare diagnos av icke obetydlig omfattning i antal och tidslängd. 
 Såväl internationell som svensk forskning visar att tvångsvård bidrar till fullföljande av vård för grupper som annars inte skulle ha fått någon vård. De internationella kontrollstudier som har högst kvalitet visar att tvångsvård i olika juridisk form och för olika populationer av personer med missbruksproblem har effekt jämfört med kontrollgrupper. 
 Översikten redovisar ett flertal studier om insatser som på olika sätt tycks vara relaterade till mer framgångsrikt utfall. Det handlar om kvalificerade utredningar, om strukturerat behandlingsinnehåll med fokus på såväl missbruk/beroende som relaterade problem, samt om långsiktig och kvalificerad eftervård. 
 Kvalificerade diagnostiska och psykologiska utredningar är nöd- vändiga för att utveckla anpassad vård- och eftervårdsplanering. Strukturerat vårdinnehåll med fokus på missbruk och beroende samt relaterade problem har visat sig vara gemensamma faktorer för evidensbaserade insatser när det gäller frivillig vård och insatser som involverar anhöriga tenderar att förstärka positiva resultat (SBU 2001). De studier som redovisats antyder att motsvarande skulle kunna gälla även för vård som bedrivs med stöd av tvångslag. 
 754 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Sedan  
 LVM-utredningen 
  2004 slog fast att strukturerad behandling ligger inom  
 LVM-vårdens 
  uppdrag har sådana initiativ tagits. Det är viktigt att implementeringen av dessa studeras och rapporteras – inklusive studier med kontrollgruppsdesign. Tydligt fokus på behandling bör kunna minska tendenser till normbrytande beteen- den. Genom strukturerade insatser tidigt efter intagning kan moti- vationen att delta i fortsatt och mer fokuserad vård stärkas. 
 En långsiktig och välplanerad eftervård som utformas individu- ellt baserat på diagnostisk utredning och som bygger vidare på strukturerade insatser under institutionsvården bör erbjudas alla som underkastas tvångsvård. Internationella studier visar att öppenvård efter kortare inledande institutionsvistelse också kan genomföras med stöd av tvångsföreskrift och att sådan föreskrift bidrar till långsiktig positiv effekt. 
 Förstärkning av vårdens kvalitet har stor betydelse för dess legitimitet. Tvång är i sig en kränkning av individens autonomi. Den kan dock motiveras om den faktiskt kan bidra till individens tillfrisknande. Samtidigt måste vården i sig utformas så att den under tiden kan kännas meningsfull för den enskilde. Utveckling av vårdinnehåll och förbättring av vårdmiljön hör till de viktigaste inslagen i satsning på högre kvalitet i institutionsvården. Vårdmil- jömätningar ur både intagnas och personalens perspektiv kan ge viktig feedback till respektive institution och avdelning. Inskränk- ningar i individens rörelsefrihet, kontroller av olika slag, bör användas då så är motiverat. Men placering på låst avdelning är en så allvarlig inskränkning i individens autonomi att den bör begrän- sas till där detta krävs för vårdens genomförande. 
 De initiativ som tagits inom SiS när det gäller brukarforum, brukarråd och brukarrevision för att stärka brukarnas ställning inom tvångsvården är positiva och bör följas noga. Tillsammans med forskning och tillsyn bör de kunna bidra till ökad transparens i tvångsvården. 
 755 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 Referenser 
 Amundsen, Brown, Hernandez; Sawyer, Hudson; Thompson, Barron; Harris, Dominguez; Blennow, Delacruz; Black, Dag & overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 76px;padding: 0px;border: none;width: 718px;"TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"TRTD class="tr7 td743"> 
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Ellis, Smith; Brindis, Spencer; Stevenson, Wells; & Rughnikov, Urij; Neifeld, Jones; Rhodes 
 ,  
 King; Alcorn 
 ,  
 Burke; Cooke, Henderson, M. Douglas & Brinson, Olsen; Rojas, Adele (2008).  
 The effectiveness of compulsory, residential treatment of chronic alcohol or drug addiction in  
  
 non-offenders. 
  
  A systematic review of the literature 
 . HSAC Report 2008:1. University of Canterbury, New Zealand: Health Services Assessment Collaboration (HSAC) 
 Andrews, Reid (1988). Civil commitment – international issues. In: Leukefeld CG & overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 236px;padding: 0px;border: none;width: 558px;"P class="p0 ft16">Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet SOU 2011:6 
 BRÅ (2009).  
 Kriminalstatistik 2008.  
 Stockholm: Brottsföre- byggande Rådet, Rapport 2009:17. 
 Mccoy, Moore, Gonzalez; Phelps, Herrera; Finley, Garcia; Thompson, Pratt; Anderson, Padilla; Burke, Roberts; Dunn, Johnson;  
 Vigna-Taglianti, 
  Federica &"> 
 Annual of Occupational Hygiene  
  
 38(4):  
 525–532. 
  
 Desland, Olson & overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 76px;padding: 0px;border: none;width: 718px;"TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"TRTD class="tr7 td743"> 
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Osborne, Flores; Joseph, Smith; Forgy, Thompson; Moskowitz, Rivera, Snyder & 14:  
 113–23. 
  
 Sanders, Davila (1993). Vad nytt under solen? Om missbrukarvården i ett historiskt perspektiv.  
 Socialt Perspektiv  
 72(4):  
 4–13. 
  
 Engelsman, E.L. (1989). Dutch policy on the management of drug- related problems.  
 British Journal of Addiction,  
 84:  
 211–218. 
  
 Griffith, Mora (1967).  
 Varning för vård. En bok om frihets- berövanden, vårdanstalter och vårdideologi 
 . Helsingfors: Söder- ström &  
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 (2007) [Mortality of drug users attending public treatment centers in Italy  
 1998–2001: 
  a cohort study] (Abstract; artikeln på italienska).  
  
 Epidemiol Prev.  
  
 31(5):  
 276–282. 
  
 Roberts, Norton &padding-left: 321px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft8">Forsgren, Watkins; French, Jensen; Day, Reese; Jimenez, J.W.A.S.; Simmons, Alvarado &padding-left: 321px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft8">Fridell, Vincent; Donovan, Brown; Morgan, Iréne &padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">Friis, Graham (1986). Characteristics of a good ward atmosphere. 
 Acta Psychiatrica Scandinavica  
 74:  
  
 469–473. 
  
 Fugelstad, Taylor; Harding, Sellerspadding-left: 321px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;" class="ft25">Substance Use &padding-left: 321px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft8">Fäldt, Shaw; Storbjörk, Michael; Jordan, Michael; George, Hancockpadding-left: 321px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft8">Gallant, Butler; Cox, Mccarty; Russell, Boyd, Klein &padding-left: 321px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft8">Gallant, Butler; Garcia, Klein; Cox, Mccarty; Woods, Dunn; Calderon, A. &padding-left: 321px;padding-right: 76px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft8">Gallant, Butler (1971). Evaluation of compulsory treatment of the alcoholic municipal court offender. In: Mello, N.K. &padding-left: 302px;margin-top: 55px;margin-bottom: 0px;" class="ft13">760 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Cooper, Butler; Garcia, Klein; Mouledoux, A.; Cox, Mccarty; Brisolara, Ashton &padding-left: 24px;padding-right: 303px;margin-top: 2px;margin-bottom: 0px;text-indent: -23px;" class="ft25"> 
 Robinson, Tran (1998a).  
 Compulsory treatment for alcohol use disorders – Clinical and methodological studies of treatment outcome.  
 Malmö: Avdelningen för klinisk alkoholforskning, Lunds universitet. (Doktorsavhandling.) 
  
 Robinson, Tran (1998b).  
  
 LVM-vården 
  kvalitet enligt socialtjänstens bedömning 
 . Stockholm: Statens Institutionsstyrelse, rapport nr 1. 
  
 Robinson, Tran (1999). Problem kring begreppet medberoende. Kritisk granskning av ett omstritt begrepp utifrån forskning och behandlingserfarenhet.  
 Socionomen  
 4:  
 53–63. 
  
 Robinson, Tran (2000).  
 Utfall och kvalitet inom  
 LVM-vården. 
  Uppföljning av Lunden och Älvgården.  
 Stockholm: Statens institutionsstyrelse, SiS följer upp och utvecklar 3/00. 
  
 Robinson, Tran (2004a).  
 Utfall av  
 LVM-vård 
 –  
 Översikt och syntes av hittillsvarande studier.  
 I: Forskningsrapporter, Bilagedel till  
  
 LVM-utredningens 
  
  betänkande Tvång och förändring, SOU 2004:3, Socialdepartementet, s.  
  
 303–414. 
  
 Robinson, Tran (2004b).  
  
 LVM-vårdens 
  genomförande, utfall och effekt  
 –  
 En kontrollerad registerstudie i Jämtland.  
 I: Forsknings- rapporter, Bilagedel till  
  
 LVM-utredningens 
  
  betänkande Tvång och förändring, SOU 2004:3, Socialdepartementet, s.  
  
 415–476. 
  
 Robinson, Tran (2004c). Eftervården eftersatt! En genomgång av studier om fortsatt vård efter LVM.  
 Alkohol & overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 236px;padding: 0px;border: none;width: 558px;"TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"TRTD class="tr7 td8"> 
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 teori och randomisering till klinik. Festskrift till Tran. 
 Lund: Medicinska fakulteten, Lunds universitet, s.  
 233–252. 
  
 Robinson, Carroll Mullen,  
 House& overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 76px;padding: 0px;border: none;width: 718px;"TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"TRTD class="tr7 td743"> 
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Gottfredson, Davidson; Lucas, Hanson; Najaka, Stacy S. &padding-left: 19px;padding-right: 303px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">Forskningsrapport nr 2/2002. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. 
  
 Sandoval, Noble (2000).  
 Tvång och tillit.  
 LVM-vård 
  som kulturell ingenjörskonst – exemplet Mendez.  
 Forskningsrapport nr 1/2000. Stockholm: Statens Institutionsstyrelse. 
  
 763 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 Elliott, R. (1972).  
 Missbruk och återfall, några aspekter på alkoholmissbruk 
 . (Doktorsavhandling) Sociologiska institutionen, Uppsala Universitet. 
  
 Bradley, Wood (1987). From controlling a wayward life to controlled therapeutic measures? Changes in Swiss commitment laws.  
 Contemporary Drug Problems  
 14:  
 51–77. 
  
 May, Jones; Sawyer, Skinnerpadding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft25"> 
 LVM-vårdens 
  effektivitet. En studie av 4 socialdistrikt med hög respektive låg frekvens av  
 LVM-vård 
  efter lagändringen 1994. 
 Malmö: Avdelningen för klinisk alkoholforskning, Lunds Uni- versitet, Universitetssjukhuset MAS 
 Lacasse, Dunn; Riddle, Lee; Madden, Johnson, Kim; Garcia, Walters, Morales, Molina  
 Kim, 
  Wallace, Meza, & overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 76px;padding: 0px;border: none;width: 718px;"P class="p0 ft16">SOU 2011:6 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
 Maddux, Griffin (1988). Clinical experience with civil commit- ment. In: Leukefeld C.G. &padding-left: 19px;padding-right: 303px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">National Institute on Drug Abuse (NIDA). Research monograph series, 86:  
 35–56. 
  Washington DC: US Government Printing Office. 
 Maddux, Griffin; Berliner, A. &padding-left: 19px;padding-right: 303px;padding-top: 1px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft8">Miller, Boyd & Ouimette, Robinson, Roberts, Johns, Owenspadding-left: 19px;padding-right: 303px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;" class="ft25">Rällsögården – 40 års verksamhet vid ett behandlingshem för vuxna missbrukare.  
 Stockholm: Statens Institutionsstyrelse, SiS följer upp och utvecklar 1/98. 
  
 Nordvall,  
 Noble 
  & Platz, Horn; Mengering, F. (1995). Nichols mental health legislation and alcoholism treatment: results of a retrospective  
 long-term 
  study in a Berlin state 
 765 
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet SOU 2011:6 
 mental health hospital.  
 Drug and Alcohol Depe 
 ndence 40: 165.171. 
 O'Loughlin, F. &padding-left: 85px;padding-right: 76px;margin-top: 0px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft25"> 
 Palmstierna, White (2004).  
 Kvinnliga  
 LVM-klienters 
  våld på institu- tion – En studie vid Lunden, Roth och Runnagården. 
 Stockholm: Statens institutionsstyrelse, SiS följer upp och utvecklar 3/04. 
 Pescor, M.J. (1943).  
 Follow-up 
  study of treated narcotic drug addicts.  
 Public Health Report  
 (Supplement) 170. 
 Porter, Aguilar; Lee, Brown, & Thomas, Zamora, Frost; Søvig, Rodriguez; Nilssen, Even & Chant, Parkerpadding-left: 66px;margin-top: 86px;margin-bottom: 0px;" class="ft13">766 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Sallmén, Ramirez (2004).  
 Institutionsbaserad  
 LVM-forskning 
  – 12 år av forskning, utredning och utveckling vid Karlsvik 
 . Stockholm: Statens institutionsstyrelse, SiS följer upp och utvecklar 4/04 
  
 Sallmén, Long, Vincent; Bokander, Fritz. (1998). Duran ceived coercion related to psychiatric comorbidity and locus of control in institutionalized alcoholics.  
 Medicine and Law  
 17:  
 381–391. 
  
 SBU (2001).  
 Behandling av alkohol- och narkotikaproblem.  
 Stock- holm: Statens beredning för medicinsk utvärdering, del 1 och del 2. 
  
 Shanahan, Marian; Camacho, Moore; Haas, Marion; Lind, Chan; Baker, Cordova, Walters; Meadows, Parker overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 0px;padding: 0px;border: none;width: 794px;"TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 style="width: 482px;margin-left: 236px;font: bold 11px 'Arial';"TRTD class="tr7 td8"> 
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 SoS (2009).  
 Vuxna personer med missbruksproblem och övriga vuxna 
  
 – insatser år 2008.  
 Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 SOU (1987:22).  
 Missbrukarna, Socialtjänsten, Tvånget 
 . Slutbetänk- ande av Socialberedningen. Stockholm: Statens offentliga utred- ningar, Socialdepartementet 
  
 SOU (1994:29).  
 Barn, föräldrar, alkohol.  
 Delbetänkande av Alkoholpolitiska kommissionen. Stockholm: Socialdeparte- mentet, Statens offentliga utredningar. 
  
 SOU (2004:3).  
 Tvång och förändring – Rättssäkerhet, vårdens innehåll och eftervård.  
 Betänkande från  
  
 LVM-utredningen. 
  
  Stockholm: Statens offentliga utredningar, Socialdepartementet och Schneider. 
  
 Olson, Long; Dalsbø, Farrell; Ringerike, Thomas; Hammerstrøm, Hawkins; Howell, Wolfe (2009). 
 Tvangsbehandling av opioidavhengige.  
 Rapport nr 16. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. 
  
 Potter, Jenkins (2008). Synliggör tvånget inom psykiatrin! 
 Nordisk Alkohol- och Narkotikatidskrift  
 5:  
  
 335–336. 
  
 Douglas, Vaughnpadding-left: 321px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft35"> 
 Hicks, Chaney (2001).  
 Vård bakom låsta dörrar. Lunden, ett  
 LVM-hem 
  för kvinnor.  
 Forskningsrapport nr 1, 2001. Stock- holm: Statens institutionsstyrelse (SiS). 
  
 Hicks, Chaney (2003).  
 Knarkare &padding-left: 321px;margin-top: 1px;margin-bottom: 0px;" Nelson: Carlssons Bokförlag. 
 Teglund, Cooleypadding-left: 321px;padding-right: 76px;margin-top: 5px;margin-bottom: 0px;text-indent: -18px;" class="ft8">Turner, Dickson; Longshore, Robinson; Pruitt, Harris; Deschenes, Lopez; Adams, Benson; Fain, Lewis; Holden, Adele; Morral, Harris; Taxman, Ramos; Gonzalez, Riddle; Gill, Smith &padding-left: 302px;margin-top: 6px;margin-bottom: 0px;" class="ft8">Tännsjö, Haley (1994 
 ). Tvång i vården.  
 Stockholm: Thales 
 768 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 Garcia, Riddle (1966a). A  
 twelve-year 
 follow-up 
  King addicts: 1. The relation of treatment to outcome.  
 American Journal of Psychiatry  
 122:  
 727–737. 
  
 Garcia, White). The role of compulsory supervision in the treatment of addiction.  
 Federal Probation  
 30:  
 53–59. 
  
 Vito, Gennaro Garcia, Andrews; Jarvis, Cummings; West, Lynch; Wyatt; Julio & Burke, Farmer, Oliver, Green; Ellis, Calhoun; Mccarthy, Knox, Gibson; Jimenez, Morrow overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 236px;padding: 0px;border: none;width: 558px;"TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"TRTD class="tr7 td8"> 
 Tvångsvård vid missbruk  
 -  
 effekt och kvalitet 
  
 SOU 2011:6 
  
 Harding, Anderson (1990). Hur ser de  
 LVM-vårdade 
  missbrukarna ut? 
 – Och hur förändras deras situation i samband med vården. I: 
  
 LVM-gruppen: 
  Forskning om missbrukare och vården, särskilt tvångsvården.  
 Delegationen för social forskning:  
  
 49–62. 
  
  Social- departementet, Stockholm. 
  
 Harding, Anderson (1994).  
  
 LVM-vård 
  
  i Stockholm 
 .  
 FoU-byrån. 
  Snyder: Stockholms socialförvaltning. (Stencil). 
 Öjehagen, Graham, Rodriguez; Saunders, Noble; Mcdonald, Brown, Newton, Foster &padding-left: 66px;margin-top: 517px;margin-bottom: 0px;" class="ft13">770 
  
 19 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 Gilmore, doktorand och projektledare Rodriguez, biträdande projektledare 
 Ortega, fil. Vargas och verkställande direktör Institutet för Hälso- och Sjukvårdsekonomi 
  
 1 
  
 Sammanfattning 
 Denna översikt ger en sammanställning av samhällets kostnader på grund av missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopning. De kostnader som alkoholmissbruk medför är relativt väl belysta i olika studier både i Sverige och internationellt. Vad gäller nar- kotikamissbrukets kostnader finns enstaka studier över specifika missbrukarpopulationer, medan sådana saknas helt för läkemedel- och dopningsmissbruk. Vi har gått igenom publicerad litteratur och sammanställt den ekonomiska bördan av missbruk med en så kallad  
 top-down 
  metod, det vill säga en sammanställning av aggregerade kostnader. Då publicerade studier saknas eller innehåller bristfällig information har vi kompletterat med uppgifter ur grå litteratur, offentlig statistik och egna antaganden. På grund av bristfällig information var det inte möjligt att skatta kostnaderna till följd av läkemedels- och dopningsmissbruk. Missbruk av alkohol skattades till ca 49,3 miljarder kronor år 2008. Indirekta kostnader (pro- duktionsbortfall vid sjukskrivning och för tidig död) står för ca 28 miljarder (57 procent). Statliga myndigheter bär ca 7 miljarder (14 procent)för bland annat rättsväsendet och förebyggande arbete. Socialtjänst och sjukvård bär ca 8 (16 procent) respektive 5 miljarder kronor (10 procent) av kostnaden. Missbruk av narkotika kostade ca 23,6 miljarder kronor. Denna kostnad fördelar sig på socialtjänst och sjukvård på samma sätt som för alkohol medan 27 procent av kostnaderna faller på statliga myndigheter och 42 procent utgörs av indirekta kostnader. 
  
 1  
 Thompson och Wang i Missbruksutredningen dir. 2008:48 vid Social- departementet har bistått med värdefulla kommentarer och medicinsk expertis. 
 771 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 19.1 
  
 Bakgrund och syfte 
  
 Missbruksutredningen gör på regeringens uppdrag en översyn av den svenska missbruks- och beroendevården. I uppdraget ingår att pröva hur ansvarsfördelningen mellan de olika huvudmännen kan tydliggöras och eventuellt förändras. Med missbruk avses i utred- ningen riskbruk, missbruk (skadligt bruk) eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel och dopning. 
 Kostnadsansvaret för de insatser som görs till individer med missbruksproblem bärs i Sverige av tre huvudmän. Grovt indelat är det kommunerna som bär kostnaden för socialtjänsten, och därmed för viss vård och behandling samt boende och sysselsättning. Landstingen bär kostnaden för hälso- och sjukvårdens insatser i form av vård och behandling. Staten bär kostnaden för Kriminal- vården, Statens institutionsstyrelse och Polisen. Dock är det kommunerna som bär kostnaden för vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), vilken staten bedriver genom Statens institutionsstyrelse. Forskning och arbete med förebyggande insatser (prevention) sker på alla nivåer. Vidare drabbar kostnader relaterade till missbruk individer och företag indirekt i termer av minskad produktion på grund av ökad sjuklig- het och dödlighet till följd av missbruk. 
 I tidigare studier har kostnaden för olika typer av missbruk i Sverige kartlagts från olika utgångspunkter. Olika skattningar av samhällets kostnader relaterat till missbruk av alkohol har gjorts där resultaten skiljer sig kraftigt – mellan 20 och 156 miljarder kronor år 2002 i olika studier (Johansson m.fl. 2006; Scott m.fl. 2006; Johnson 2006). Vad gäller narkotikamissbruk finns det skattningar för utgifter relaterat till olika typer av insatser och även upp- skattningar av storleken på utgifter per enskild individ i aktivt missbruk vilka varierar beroende på typ av missbruk och kön. Till exempel beräknades en kvinna med tungt alkoholmissbruk kosta cirka 600 000 kronor år 2006 medan en man med heroinmissbruk kostade cirka 2 miljoner kronor samma år (Nilsson & Nilsson & overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 76px;padding: 0px;border: none;width: 718px;"TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t3"TRTD style="padding: 0px;margin: 0px;width: 301px;vertical-align: bottom;" class="tr7"> 
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 statistik (SOS). Ovan nämnda studier och register redovisar olika delar av de totala kostnaderna relaterade till olika typer av missbruk i Sverige. Det finns dock inte någon rapport eller studie eller något register som redovisar en samlad bild av samhällets alla kostnader för missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel i Sverige. Kunskap om hela den ekonomiska bördan av missbruk i Sverige liksom i de flesta andra länder är därmed okänd. 
  
 19.1.1 
  
 Syfte 
  
 Syftet med föreliggande studie är att göra en översikt av den ekonomiska bördan av missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel i Sverige, baserat på tillgänglig litteratur och statistik. Mer specifikt är syftet att: 
  
 sammanställa befintlig litteratur inom området baserat på en litteraturgenomgång av svensk och internationell litteratur; 
  
 skatta den årliga ekonomiska bördan av missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel i Sverige uppdelat på olika huvudmän genom både en  
  
 top-down 
  och en  
 bottom-up 
  metod; 
  
 skatta den förväntade kostnaden för ett antal typfall av individer med missbruk; samt 
  
 identifiera de luckor i tillgänglig information som behöver fyllas för att kunna göra en fullständig översikt av samhällets kostna- der för missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopning. 
  
 19.1.2 
  
 Antal personer i missbruk 
  
 Det finns inte någon heltäckande statistik över antalet missbrukare av narkotika, alkohol, dopning och läkemedel i Sverige. I tabell 1 redovisas de senaste uppgifterna vad gäller antal missbrukare enligt Missbruksutredningen (2010). Enligt tidigare sammanställningar finns uppgifter om att omkring 26 000 individer är tunga nar- kotikamissbrukare (SOU 2005:82). För alkohol anges i olika källor att mellan 300 000 och 400 000 har ett missbruk av alkohol och att mellan 100 000 och 200 000 individer har ett högriskbruk (SOU 2005:82; Johansson m.fl. 2006). 
 773 
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige SOU 2011:6 
  
 Tabell 1 
  
 Prevalens, missbruk och beroende i Sverige 
  
 Typ av missbruk 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Alkohol 
  
 Riskabel konsumtion 
  
 900 000 
  
 Skadligt bruk 
  
 700 000 
  
 Beroende 
  
 330 000 
  
 Narkotika 
  
 Riskabel konsumtion 
  
 77 000 
  
 Beroende 
  
 29 500 
  
 Läkemedel 
  
 Skadligt bruk 
  
 65 000 
  
 Dopningsmedel 
  
 Hall konsumtion någon gång 
  
 1 procent 
  
 Skadligt bruk och beroende 
  
 10 000 
  
 Blandmissbruk 
  
 Tungt narkotika och alkohol 
  
 40 procent 
  
 Källa 
 : Missbruksutredningen 2010 
  
 19.2 
  
 Metod, data och avgränsningar 
  
 Ett brett samhälleligt perspektiv antas i studien varvid ett försök görs att inkludera alla kostnader relaterade till missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopning, oavsett vem som betalar. I sjukdomskostnadskalkyler (Cost of Illness – COI) delas kostna- derna upp i direkta, indirekta och intangibla kostnader. Vanligen avgränsas beräkningarna till att endast inkludera kostnader som kan uppskattas med hjälp av existerande enhetspriser, det vill säga intangibla kostnader exkluderas (Schmidt &padding-left: 464px;margin-top: 52px;margin-bottom: 0px;" class="ft13">774 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 båda missbruksslagen genom att anta att 65 procent kan hänföras till missbruk av alkohol och 35 procent till narkotika, enligt den skattning som gjorts i Scott m.fl. (2008). Mäns och kvinnors miss- bruk skiljer sig i fråga om kostnader, resursutnyttjande och antal. I de fall vi har bedömt det befogat har vi därför viktat kostnads- beräkningarna efter kön. 
 Om ett samhällsperspektiv antas i studien ska indirekta kostna- der inkluderas. Dessa omfattar alternativkostnaden för den tid som individer förlorar till följd av morbiditet och mortalitet på grund av den studerade sjukdomen (dödsfall, sjukskrivning, förtidspensio- nering). Att individers tid är en begränsad resurs för vilken det finns en alternativkostnad är allmänt accepterat inom ekonomisk teori (Schulper 2001). Denna alternativkostnad utgörs i COI studier vanligen av produktionsbortfall, det vill säga av en värdering av den produktion av varor och tjänster som en individ skulle kunna ha producerat om individen hade varit frisk. Kostnader för transfereringar som sker inom socialförsäkringen (arbetslöshets- ersättning, sjukersättning etc.) inkluderas inte eftersom det skulle medföra en dubbelräkning av kostnaderna då dessa ingår i skatt- ningen av produktionsbortfallet. Värderingen av de indirekta kost- naderna vid för tidig död eller förtidspension beräknas som nuvärdet av det framtida produktionsbortfall som antas uppstå under återstoden av en persons livstid. Vid ett utträde ur arbets- kraften som inte är permanent, såsom vid sjukskrivning eller fängelsevistelse beräknas värdet på de indirekta kostnaderna för den aktuella perioden. 
 Vid redovisningen av de förväntade kostnaderna för ett antal typfall beräknas kostnaderna för den återstående livstiden för en man eller kvinna med ett visst missbruk (till exempel alkohol, heroin, eller dopning) i en viss ålder. I denna redovisning används således en incidensansats där de framtida förväntade kostnaderna relaterade till missbruk diskonteras över personens återstående livstid. 
  
 19.2.1 
  
 Data 
  
 Data inhämtas från publicerade rapporter och artiklar samt offent- liga register och databaser. 
 775 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 19.2.2 
  
 Avgränsningar och definitioner 
  
 Sammanställningen av den ekonomiska bördan av missbruk baseras uteslutande på befintlig information om resursförbrukning relaterat till missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopning i Sverige. Inga primärdata samlas in inom ramen för rapporten. Vidare är sammanställningen baserad på information om  
 missbruk  
 av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel. Missbruk används här som ett samlingsbegrepp för riskbruk, missbruk (skadligt bruk) och beroende (jfr Missbruksutredningen 2009, s.  
 43–48). 
  Inga positiva hälsoeffekter förknippade med intag av alkohol eller läkemedel beaktas i studien. 
  
 19.3 
  
 Resultat av litteraturgenomgång 
  
 19.3.1 
  
 Internationella studier 
  
 Resultatet från litteraturgenomgången presenteras i tabell 2 och 3. I tabell 2 redovisas alla publicerade forskningsöversikter och i tabell 3 redovisas alla publicerade originalstudier. Endast studier som är skrivna på engelska finns med i tabellerna. Litteratursökningen är främst gjord i PubMed, med en kompletterande litteratursökning i CINAHL och Psycinfo. 
  
 Tabell 2 
  
 Publicerade litteraturgenomgångar avseende kostnader för 
  
 missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel 
  
 Land 
  
 Författare 
  
 År 
  
 Typ av missbruk 
  
 USA 
  
 French, Riddle 
  
 1996 
  
 Narkotika 
  
 Europa 
  
 Burns, 
  Rehm 
  
 2005 
  
 Alkohol och narkotika 
  
 Internationell 
  
 Dixon m.fl. 
  
 2005 
  
 Alkohol 
  
 Internationell 
  
 Li 
  
 2006 
  
 Alkohol 
  
 Internationell 
  
 Edwards 
  
 2008 
  
 Alkohol 
  
 Internationell 
  
 Rehm m.fl. 
  
 2009 
  
 Alkohol 
  
 USA 
  
 Strassels 
  
 2009 
  
 Läkemedel – opioider 
  
 Internationell 
  
 Thavorncharoensap m.fl. 
  
 2009 
  
 Alkohol 
  
 Litteratursökning  
 2009-11-05 
  samt  
 2010-02-16 
  
 776 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 19.3.2 
  
 Sökstrategi 
  
 Som söktermer användes begreppen cost of illness, economic burden, societal cost samt cost of i kombination med alco- holism, illicit drug abuse, narcotic drug abuse, prescription drug abuse, opioids, heroin, cannabis abuse, Pierce, Lucas samt doping. 
 Det mesta av den existerande litteraturen om samhällets kostna- der för missbruk handlar om alkohol och alkoholism. Vi hittade inte en enda studie om de samhällsekonomiska konsekvenserna av dopning eller andra läkemedel än smärtstillande (opioider). 
 Tabell 3 Publicerade originalartiklar avseende kostnader för missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel 
  
 Land 
  
 Författare 
  
 År 
  
 Typ av 
  
 Kostnadsperspektiv 
  
 Resultat 
  
 Valuta 
  
 % av 
  
 missbruk 
  
 BNP 
  
 Japan 
  
 Nakamura 
  
 1993 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 4 257 
  
 JPY 87 
  
 1,2 
  
 m.fl. 
  
 miljarder 
  
 USA 
  
 Diaz 
  
 1993 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 98,6 miljarder 
  
 USD 
  
 1,7 
  
 1990 
  
 Finland 
  
 Martin 
  
 1995 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 12,8–21,9 
  
 FIM 90 
  
 19,3 
  
 miljarder 
  
 UK 
  
 McKenna 
  
 1996 
  
 Alkohol 
  
 Hälso- och 
  
 1 134/patient 
  
 GDP 
  
 m.fl. 
  
 sjukvårdskostnader 
  
 94 
  
 Västtyskland 
  
 Austin m.fl. 
  
 1996 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 5 975 
  
 DM 90 
  
 0,5 
  
 miljoner 
  
 Nya Zeeland 
  
 Devlin m.fl. 
  
 1997 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 1–4 
  miljoner 
  
 NZ 91 
  
 0,003 
  
 UK 
  
 Coyle m.fl. 
  
 1997 
  
 Opioider 
  
 Budget (klinik- 
  
 944/patient 
  
 GDP 
  
 baserad studie) 
  
 92/93 
  
 1997 
  
 Alkohol 
  
 335/patient 
  
 GDP 
  
 92/93 
  
 1997 
  
 Stimulantia 
  
 435/patient 
  
 GDP 
  
 92/93 
  
 1997 
  
 Bensodiazepiner 
  
 707/patient 
  
 GDP 
  
 92/93 
  
 1997 
  
 Cannabis 
  
 208/patient 
  
 GDP 
  
 92/93 
  
 1997 
  
 Lösningsmedel 
  
 455/patient 
  
 GDP 
  
 92/93 
  
 1997 
  
 Entaktogener 
  
 325/patient 
  
 GDP 
  
 92/93 
  
 USA 
  
 Harwood 
  
 1998 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 162 246 
  
 USD 
  
 2,6 
  
 m.fl. 
  
 miljoner 
  
 92 
  
 UK 
  
 Healey 
  
 1998 
  
 Narkotika 
  
 Direkta 
  
 11 404 
  
 GDP 
  
 1,6 
  
 m.fl. 
  
 samhällskostnader 
  
 miljoner 
  
 95/96 
  
 Canada 
  
 Single m.fl. 
  
 1998 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 7 522 
  
 CAD 92 
  
 1,1 
  
 miljoner 
  
 Narkotika 
  
 1 371 
  
 CAD 92 
  
 0,2 
  
 miljoner 
  
 Ontario, 
  
 Xie m.fl. 
  
 1998 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 2 261 
  
 USD 
  
 1,0 
  
 Canada 
  
 miljoner 
  
 92 
  
 777 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 USA 
  
 Edwards 
  
 1999 
  
 Narkotika 
  
 Samhällskostnader 
  
 109 832 miljoner 
  
 USD 
  
 1,5 
  
 95 
  
 USA 
  
 Harwood 
  
 1999 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 148 miljarder 
  
 USD 
  
 2,4 
  
 m.fl. 
  
 92 
  
 1999 
  
 Droger 
  
 97,6 miljarder 
  
 USD 
  
 1,6 
  
 92 
  
 USA 
  
 Edwards 
  
 2000 
  
 Kokain 
  
 Samhällskostnader 
  
 45 469 miljoner 
  
 USD 
  
 0,6 
  
 95 
  
 USA 
  
 Mark m.fl. 
  
 2001 
  
 Heroin 
  
 Samhällskostnader 
  
 21 872 miljoner 
  
 USD 
  
 0,3 
  
 96 
  
 Frankrike 
  
 Lopez 
  
 2001 
  
 Alkohol 
  
 Hälso- och 
  
 2  
 297–2 
  736 
  
 USD 
  
 1 
  
 m.fl. 
  
 sjukvårdskostnader 
  
 miljoner 
  
 96 
  
 Scotland 
  
 Varney, 
  
 2002 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 1 071 miljoner 
  
 GDP 
  
 0,1 
  
 Guest 
  
 02 
  
 Spanien 
  
 Weaver 
  
 2002 
  
 Narkotika 
  
 Samhällskostnader 
  
 468 miljoner 
  
 USD 
  
 14,1 
  
 m.fl. 
  
 97 
  
 Frankrike 
  
 Fenoglio 
  
 2003 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 115 421 miljoner 
  
 FF 
  
 9,1 
  
 m.fl. 
  
 97 
  
 2003 
  
 Narkotika 
  
 13 350 miljoner 
  
 FF 
  
 1,1 
  
 97 
  
 USA 
  
 White m.fl. 
  
 2005 
  
 Läkemedel – 
  
 Hälso- och 
  
 15 884/beroende 
  
 USD 
  
 opioider 
  
 sjukvårdskostnader 
  
 03 
  
 USA 
  
 Birnbaum 
  
 2006 
  
 Läkemedel – 
  
 Samhällskostnader 
  
 8,6 miljarder 
  
 USD 
  
 0,1 
  
 m.fl. 
  
 opioider 
  
 01 
  
 Sverige 
  
 Scott m.fl. 
  
 2006 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 29 miljarder 
  
 SEK 
  
 1,2 
  
 02 
  
 Sverige 
  
 Kerr 
  
 2006 
  
 Droger 
  
 Direkta 
  
 737 miljoner 
  
 EUR 
  
 0,3 
  
 samhällskostnader 
  
 02 
  
 Tyskland 
  
 Konnopka, 
  
 2007 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 24 398 miljoner 
  
 EUR 
  
 1,1 
  
 König 
  
 02 
  
 Kanada 
  
 Rehm m.fl. 
  
 2007 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 14,8 miljarder 
  
 CAD 
  
 1,3 
  
 02 
  
 2007 
  
 Droger 
  
 8 miljarder 
  
 CAD 
  
 0,7 
  
 02 
  
 Kalifornien, 
  
 Rosen m.fl. 
  
 2008 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 38,5 miljarder 
  
 USD 
  
 2,4 
  
 USA 
  
 05 
  
 Estland 
  
 Saar 
  
 2009 
  
 Alkohol 
  
 Samhällskostnader 
  
 200 miljoner 
  
 EUR 
  
 1,6 
  
 06 
  
 För kolumnen % av BNP har resultatet (i förekommande fall omräknat till landets valuta) delats med jämförelseårets BNP mätt i lokal valuta. Uppgifter om nominell BNP tas från OECD Health Data 2009, från Bureau of Economic Analysis – Regional Economic Accounts samt från, Litteratursökning  
 2009-11-05 
  samt  
 2010-02-16 
  
 19.3.3 
  
 Resultat från tidigare svenska studier 
  
 Kostnader förknippade med missbruk i Sverige har studerats ur olika perspektiv i ett flertal rapporter. I detta avsnitt presenterar vi ett antal studier mer detaljerat då skattningarna i kapitel 4 och 5 till stor del bygger på dessa resultat. 
 James och Wadeskog (2008) redovisar aktörsvisa årliga utgifter för individer med olika typer av missbruk. De totala utgifterna varierar beroende på typ av missbruk och kön, från 
 778 
 SOU 2011:6 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 knappt 600 000 
  
 för 
  
 en kvinna 
  
 med alkoholmissbruk till 
  
 knappt 
  
 2 miljoner för 
  
 en 
  
 man med 
  
 heroinmissbruk. Endast 
  
 direkta 
  
 kostnader inkluderas, det vill säga produktionsbortfall till följd av dödlighet och sjuklighet inkluderas inte. Däremot inkluderas en del av de utgifter som ingår i socialförsäkringen, nämligen kostnader för försäkringskassa och arbetsförmedling. Studien fokuserar på kostnader för individer med dokumenterat tungt missbruk av heroin, amfetamin och alkohol. 
  
 Tabell 4 
  
 Aktörsvisa årskostnader (kronor) för olika sorters missbruk 2006 
  
 Heroin 
  
 Heroin 
  
 Amfetamin 
  
 Amfetamin 
  
 Alkohol 
  
 Alkohol 
  
 man 
  
 kvinna 
  
 man 
  
 kvinna 
  
 man 
  
 kvinna 
  
 Arbetsförmedling 
  
 32 056 
  
 26 667 
  
 21 278 
  
 67 833 
  
 19 667 
  
 38 667 
  
 Försäkringskassa 
  
 77 167 
  
 164 333 
  
 67 833 
  
 146 000 
  
 98 333 
  
 125 000 
  
 Kommun 
  
 138 500 
  
 385 667 
  
 192 883 
  
 389 917 
  
 191 000 
  
 228 500 
  
 Landsting 
  
 66 567 
  
 75 300 
  
 53 400 
  
 58 667 
  
 115 167 
  
 93 000 
  
 Rättsväsende 
  
 945 853 
  
 601 185 
  
 534 890 
  
 523 430 
  
 184 583 
  
 87 015 
  
 Övriga 
  
 720 000 
  
 373 333 
  
 800 000 
  
 266 667 
  
 26 667 
  
 0 
  
 1 980 143 
  
 1 626 485 
  
 1 670 235 
  
 1 414 180 
  
 635 417 
  
 572 182 
  
 Källa 
 : James och Wadeskog 2008. 
 I ett par rapporter från SoRAD vid Stockholms universitet redo- visas samhällets totala kostnader för alkohol på två sätt, dels netto där alkoholens positiva hälsoeffekter beaktas och dels brutto där de positiva hälsoeffekterna inte beaktas (se Sandoval m.fl. 2006 samt Scott m.fl. 2008). Nettokostnaden beräknas vara 20 330 miljoner kronor år 2002. Socialtjänstens kostnader inkluderar såväl vård av vuxna med missbruksproblem som kostnader för barn och unga orsakade av föräldrars missbruk. Alkoholmissbruk medför en större risk att insjukna i, samt dö av vissa sjukdomar. SoRAD beräknar sjukvårdskostnader genom att utifrån dessa ökade risker beräkna alcohol attributable fractions av sjukvårdsresurserna. På liknande sätt applicerades den relativa risken för att dö i förtid i respektive diagnos på grund av missbruk av alkohol på antalet avlidna i respektive diagnos för år 2002 då antalet dödsfall beräknas. Produktionsbortfallsberäkningarna är avgränsade till att inkludera värdet av förvärvsarbete och därmed inte inkludera något värde för hemarbete. 
 779 
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige SOU 2011:6 
  
 Tabell 5 
  
 Alkoholens totala kostnad 2002, miljoner kronor 
  
 Kostnader 
  
 Ramirez 
  
 Brutto 
  
 Hälso- och sjukvård 
  
 2 189 
  
 3 292 
  
 Sociala myndigheter 
  
 4 364 
  
 4 364 
  
 Kriminalitet exkl. produktionsbortfall 
  
 2 850 
  
 2 850 
  
 Forskning och förebyggande 
  
 479 
  
 479 
  
 Produktionsbortfall på grund av 
  
 Dödsfall 
  
 3 069 
  
 8 520 
  
 Förtidspensionering 
  
 2 423 
  
 3 177 
  
 Brottslighet 
  
 614 
  
 614 
  
 Lång sjukfrånvaro 
  
 3 167 
  
 4 908 
  
 Kort sjukfrånvaro 
  
 1 175 
  
 1 175 
  
 Totalt 
  
 20 330 
  
 29 379 
  
 Källa 
 : Johansson m.fl. 2006. 
 I en rapport från Socialstyrelsen (2010) redovisas samhällets direkta kostnader för alkohol och narkotika skattade till 29 621 miljoner kronor år 2003, se tabell 6. I beräkningarna beaktas där- med inte de indirekta kostnaderna för produktionsbortfall. Trans- fereringar såsom ekonomiskt bistånd och sjukpenning ingår inte heller i beräkningarna, däremot ingår kostnader för administration av ekonomiskt bistånd och sjukpenning för försäkringskassan och arbetsförmedlingen. För kommunerna redovisas kostnader för insatser inom socialtjänsten, skolverksamheten samt räddnings- tjänsten. För landstingen redovisas kostnader för öppen och sluten vård samt tandvård och övriga verksamheter. För staten redovisas olika myndigheters kostnader för förebyggande arbete och brotts- lighet förknippat med missbruk av alkohol och narkotika. Kostna- der för förebyggande insatser redovisas för Alkoholkommittén, Mobilisering mot narkotika, Socialstyrelsen, Statens folkhälso- institut, Brottsförebyggande rådet, Vägverket, länsstyrelserna och Regeringskansliet. Kostnader för brottslighet och vård enligt LVU, LVM och SoL redovisas för Statens institutionsstyrelse, Brotts- offermyndigheten, Domstolsväsendet, Kriminalvården, Polisen, Rättsmedicinalverket och Åklagarväsendet. 
 780 
 SOU 2011:6 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 Tabell 6 
  
 Samhällets direkta kostnader för alkohol och narkotika 2003, 
  
 miljoner kronor 
  
 Kostnader 
  
 Kommunerna totalt 
  
 10 066 
  
 Socialtjänst inklusive ekonomiskt bistånd 
  
 7 995 
  
 Skolverksamhet 
  
 1 061 
  
 Räddningstjänst 
  
 1 010 
  
 Landstingen totalt 
  
 4 516 
  
 Specialiserad slutenvård 
  
 1 960 
  
 Specialiserad öppenvård och primärvård 
  
 2 050 
  
 Tandvård &margin: 0px;width: 152px;vertical-align: bottom;" class="tr15"> 
 506 
  
 Staten totalt 
  
 12 413 
  
 Försäkringskassan 
  
 1 358 
  
 Arbetsförmedlingen 
  
 965 
  
 Brottslighet och vård/omvårdnad 
  
 9 224 
  
 Förebyggande insatser 
  
 320 
  
 Tull och räddningsverk 
  
 546 
  
 Privata sektorn totalt 
  
 2 626 
  
 Försäkringar 
  
 2 485 
  
 Frivilligorganisationer 
  
 274 
  
 Företagshälsovård 
  
 67 
  
 Totalt 
  
 29 621 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen 2010. 
 Ramstedt (2002) redovisar en sammanställning av samhällets utgifter för narkotika (drug policy expenditures). Eftersom det råder en del osäkerhet i de data som beräkningarna baseras på redovisas förutom en baslinjeskattning även en låg och en hög skattning. Utgifterna beräknas till mellan 4 och 10 miljarder, varav utgiften för rättsväsendet utgör den största delen (se tabell 7). Då transfereringar från arbetsförmedlingen och försäkringskassan inklu- deras beräknas kostnaden till mellan 6 och 12 miljarder per år. Utgiftsberäkningen för socialtjänstens insatser är avgränsad till att inkludera vård av vuxna med missbruksproblem. Därmed exklu- deras utgifter för barn och unga orsakade av föräldrars missbruk. 
 781 
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige SOU 2011:6 
  
 Tabell 7 
  
 Skattning av utgifter för narkotika (drug policy expenditures) 
  
 2002, miljoner kronor 
  
 Utgifter, baseline 
  
 Låg skattning 
  
 Hög skattning 
  
 Socialtjänst &margin: 0px;width: 184px;vertical-align: bottom;" class="tr8"> 
 Förebyggande insatser 
  
 73 
  
 73 
  
 73 
  
 Skademinimiering 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 Totalt exklusive transfereringar 
  
 6 700 
  
 4 091 
  
 9 355 
  
 Källa 
 : Ramstedt 2002. 
 Vi har inte hittat några publicerade svenska studier om samhällets kostnader till följd av läkemedelsberoende. Däremot har Newman beräknat kostnader för ett urval av de patienter som be- handlats inom  
 TUB-projektet 
  vid sjukhuset i Varberg  
 1995–1998 
  (se tabell 8). 
 Tabell 8 Skattning av kostnader (kronor) per patient i behandling för läkemedelsberoende  
 1995–1998 
  
 Året före behandling 
  
 Under behandling 
  
 Året efter behandling 
  
 Hälso- och sjukvård 
  
 530 200 
  
 60 100 
  
 900 
  
 Produktionsbortfall 
  
 315 800 
  
 249 500 
  
 45 100 
  
 Totalt 
  
 846 000 
  
 309 700 
  
 46 100 
  
 Källa 
 : Fritz 1999. 
 I dagens penningvärde motsvarar den totala kostnaden för året före behandling, under behandling och efter behandling 986 600, 361 000 respektive 53 700 kr. Detta kan jämföras med kostnads- beräkningarna på en fallstudie som gjordes av Vasquez och Duncan 1996. De har ingående intervjuat en av patienterna om hans sjukvårdskonsumtion och arbetssituation under det år då han behandlades och de fyra föregående åren. I rapporten påpekar de även att denne patient inte kan anses representativ för läke- medelsberoende i allmänhet då de flesta är kvinnor, något äldre och har varit beroende av läkemedel i fler år. Efter avgiftningen uppges patienten ha gått tillbaka till heltid på jobbet. Sjukvårdskostnaderna bestod i huvudsak av kontakter med psykiatrin som upphört efter avgiftningen. I tabell 9 presenteras resultaten, rensade för trans- fereringar i 1995 års penningvärde. I 2008 års penningvärde motsvaras 
 782 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 den totala kostnaden för ett av hans år i beroende cirka 337 500 och avgiftningstiden cirka 444 600 kronor. 
 Tabell 9 Kostnader för en av patienterna vid KILEN (kronor, 1995), per år som beroende och under cirka ett år med avgiftning 
  
 Genomsnitt av fyra sista åren som beroende 
  
 Avgiftningstiden 
  
 Hälso- och sjukvård 
  
 123 780 
  
 252 500 
  
 Produktionsbortfall 
  
 163 215 
  
 125 636 
  
 Totalt 
  
 286 995 
  
 378 136 
  
 Källa 
 : Romero och Rivas 1996. 
 Vi har inte hittat några studier som behandlar kostnader till följd av dopningsmissbruk för Sverige eller internationellt. 
  
 19.4 
  
 Kostnader för missbruk i Sverige 
  
 Samhällets kostnader relaterade till missbruk av alkohol, narkotika, dopning och läkemedel fördelar sig på olika huvudmän. Kom- munerna bär kostnaden för socialtjänstens insatser för vård- och stödinsatser till alkohol- och narkotikamissbrukare samt kostnader för barn och unga orsakade av missbruk. Landstingen bär hälso- och sjukvårdskostnaden för behandling av missbrukare. Staten bär kostnaden för rättsväsende avseende brott relaterat till missbruk. Kostnaden för forskning kring missbruk och dess konsekvenser fördelar sig på samtliga huvudmän. Identifierade kostnader som bärs privat av företag och individer är främst kostnader för före- tagshälsovård och privata försäkringar. Vidare bär kommuner, landsting och staten tillsammans kostnaderna för det produktions- bortfall som sker till följd av dödlighet och sjuklighet förknippat med missbruk. 
 Vid beräkningar eller sammanställningar över samhällets totala kostnader på något område finns det två huvudmetoder, dels en så kallad  
 top-down 
  ansats och dels en så kallad  
 bottom-up 
  ansats. Den första ansatsen innebär att aggregerad data över resurs- konsumtion samlas från olika offentliga register och sedan fördelas på olika grupper. Den andra ansatsen innebär att man utgår direkt från de aktuella patienterna och sedan multiplicerar kostnaden per individ med det totala antalet aktuella individer eller patienter. 
 783 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Det finns olika metoder för att skatta samhällets kostnader till följd av missbruk. Som framgår av litteraturöversikten i kapitel 3 finns det stora skillnader i möjligheten att på ett precist sätt skatta kostnader för de olika missbruksslagen. För alkoholmissbruk finns flera publicerade studier som detaljerat beskriver sjuklighetsrisker, kostnader och resursutnyttjande medan det inte finns en enda kostnadsstudie för dopning som vi kan använda oss av. På grund av den begränsade litteraturen kring dopningens och läkemedels- missbrukets kostnader kommer tyngdpunkten ligga på alkoholens och narkotikans kostnader. I den här studien strävar vi efter att använda en metod som går att applicera på både kostnader till följd av alkohol och narkotika. 
  
 19.4.1 
  
 Kostnader med en  
  
 top-down 
  ansats 
 I tabell 10 redovisas en sammanställning av de olika kostnaderna förknippade med missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel i Sverige som är möjliga att redovisa baserat på befintlig litteratur, information i register samt kompletterande egna antaganden. 
 I sammanställningen över alkohol och narkotika används en  
 top-down 
  ansats baserat på information i offentliga register och tidigare publiceringar samt egna antaganden där information sakna- des. Dock fann vi inte tillräckligt med information för att kunna göra en liknande sammanställning för läkemedel och dopning. I vissa register ingår dopning och läkemedel i definitionen av narkotika, vilket indikeras i tabellen. Källor och antaganden som ligger till grund för sammanställningen redovisas under tabellen samt i styckena Socialtjänstens kostnader, Sjukvårdens kostna- der, Kostnader för rättsväsende och forskning samt Kostnader för produktionsbortfall. Redovisningen är baserad på kostnader i 2008 års prisnivå med undantaget för produktionsbortfall där kostnaden är uppräknad till 2008 från 2005 års prisnivå med BNP- index. 
 Som framgår av tabell 10 faller den ekonomiska bördan för missbruk i Sverige i ungefär lika stor utsträckning på kommunerna som på de statliga myndigheterna vad gäller alkohol medan lands- tingens kostnader är betydligt mindre. För narkotika är kostnaden för statliga myndigheter dubbelt så stor som kostnaden för kommunerna, vilken i sin tur är dubbelt så stor som kostnaderna 
 784 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 för landstingen. Den största kostnadsposten är den för produk- tionsbortfall på grund av mortalitet, morbiditet och brott för både alkohol och narkotika. Notera att de stora kostnaderna för produk- tionsbortfall till viss del beror på att livstidskostnader nuvärdes- beräknats för förtidspension och för tidig död. Vad som också kan noteras är att kostnaderna för de resurser som läggs på före- byggande insatser är en bråkdel av de resurser som tas i anspråk för vård och omvårdnad inom socialtjänsten, sjukvården och rätts- väsendet. 
 Kostnaderna som redovisas i tabell 10 är vår sammanställning av samhällets bruttokostnader för missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopning med  
 top-down 
  ansats. 
 Tabell 10 Kostnader för missbruk av alkohol, narkotika, dopning och läkemedel (miljarder SEK 2008) 
  
 Alkohol 
  
 Narkotika 
  
 Dopning 
  
 Läkemedel 
  
 Socialtjänstens kostnader, totalt 
  
 8,01 
  
 4,05 
  
 Socialtjänst, vuxna 
  
 4,03 
  
 2,17 
  
 Ingår i 
  
 Ingår i narkotika 
  
 narkotika 
  
 varav institutionsvård/boende 
  
 1,75 
  
 0,95 
  
 varav öppna insatser 
  
 2,28 
  
 1,23 
  
 Socialtjänst, barn & overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 236px;padding: 0px;border: none;width: 558px;"TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"TRTD class="tr7 td8"> 
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Privat sektor, totalt 
  
 1,30 
  
 1,26 
  
 Försäkringar 
  
 1,24 
  
 1,24 
  
 Okänt 
  
 Okänt 
  
 Företagshälsovård 
  
 0,06 
  
 0,01 
  
 Okänt 
  
 Okänt 
  
 Indirekta kostnader, totalt 
  
 Cole 
  
 9,91 
  
 Dödsfall 
  
 17,39 
  
 6,00 
  
 Okänt 
  
 Okänt 
  
 Förtidspensionering 
  
 3,73 
  
 1,28 
  
 Okänt 
  
 Okänt 
  
 Sjukskrivning 
  
 6,29 
  
 1,57 
  
 Okänt 
  
 Okänt 
  
 Brott/fängelse (gärningsmän) 
  
 0,66 
  
 1,06 
  
 Okänt 
  
 Okänt 
  
 Summa/totalt 
  
 49,3 
  
 23,6 
  
 Socialtjänstens och sjukvårdens kostnader  
 enligt uppgifter under rubrikerna socialtjänstens kostnader och sjukvårdens kostnader. Skolverksamhet enligt Socialstyrelsen 2010 för år 2003 uppräknat med KPI till 2008, antagit 80  
 procent  
 alkohol och 20  
 procent  
 narkotika eftersom relationen antal alkoholmissbrukare/narkotikamissbrukare är cirka 4:1 (se stycket Antal personer i missbruk). 
  
 Läkemedel  
 vid alkoholberoende (disulfiram, akamprosat, naltrexon) och narkotikaberoende (metadon, buprenorfin, subuxone) enligt Apotekets läkemedelsstatistik 2008. 
  
 Statliga myndigheters insatser  
 enligt Socialstyrelsen 2010 för år 2003 (se tabell 6), uppräknat med KPI till 2008. Jackson 80  
 procent  
 alkohol och 20  
 procent  
 narkotika för arbetsförmedling och försäkringskassa som ovan. Jackson rättsväsende för narkotika enligt Ramstedt 2002 uppräknat med KPI till 2008 och resterande del alkohol. Jackson 50  
 procent  
 narkotika och 50  
 procent  
 alkohol för förebyggande insatser och tull &padding-left: 66px;padding-right: 85px;margin-top: 3px;margin-bottom: 0px;" class="ft138"> 
 Privat sektor  
 enligt Socialstyrelsen 2010 för år 2003 (se tabell 6) uppräknat med KPI, antagit 50  
 procent  
 narkotika och 50  
 procent  
 alkohol för försäkringskostnader och 80  
 procent  
 alkohol och 20  
 procent  
 narkotika för företagshälsovård. 
  
 Produktionsbortfall, alkohol  
 på grund av mortalitet, förtidspensionering och brott enligt tabell 14; sjukskrivning enligt Sandoval m.fl. 2006, uppräknat med  
 BNP-index 
  till 2008. 
  
 Produktionsbortfall, narkotika  
 på grund av mortalitet, förtidspensionering och brott enligt tabell 14. Sjukskrivningar narkotika, antar 25 procent av siffran för alkohol eftersom relationen antal alkoholmissbrukare/narkotikamissbrukare är cirka 4:1. 
  
 19.4.2 
  
 Socialtjänstens kostnader 
  
 Missbruk kan orsaka kostnader för socialtjänsten dels genom insatser riktade mot missbrukaren själv, och dels genom insatser för missbrukarens familj på grund av missbruket. Socialtjänstens kostnader för vård av vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare uppgick till 6,2 miljarder 2008 (enligt Kommunernas räkenskaps- sammandrag 2008). Socialtjänstens kostnader för barn och unga uppgick år 2008 till 14 miljarder. Av kostnaderna för barn och unga kan 28 procent antas vara orsakade av missbruk av alkohol och narkotika (Johansson m.fl. 2006). I statistiken är kostnaderna inte uppdelade på missbruksslag. SoRAD (Johansson m.fl. 2006) antar att 65 procent av kostnaderna kan tillskrivas alkoholmissbruk och resterande 35 procent narkotikamissbruk, ett antagande vi även använder i denna skattning. 
 786 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 I registerdata över socialtjänstens frivilliga insatser mot miss- bruk ingår dopning och läkemedelsberoende i definitionen av miss- bruk tillsammans med alkohol och narkotika. I register över social- tjänstens tvångsvård ingår dopning och läkemedel i narkotika- begreppet. Vi har däremot inte hittat några skattningar på hur stor del av socialtjänstens resurser vid missbruk som orsakas av dop- ningsmissbruk respektive läkemedelsmissbruk. Utifrån beskriv- ningar av klinisk praxis vid behandling av personer med läke- medelsberoende hanteras de vanligtvis inom ramen för sjukvården. Svårare fall av läkemedelsberoende kan dock behöva institutions- behandling genom socialtjänstens försorg (jfr. Missbruksutredningen 2010, rapport, arbetsgruppen läkemedelsberoende). 
  
 19.4.3 
  
 Sjukvårdens kostnader 
  
 Missbruk kan behandlas med vissa läkemedel, såsom Akamprosat och Irwin. Då missbruk är den enda godkända indikationen för dessa läkemedel kan hela kostnaden för dem tillräknas missbruket. Det är dock möjligt att bruk av andra läkemedel ökar på grund av missbruk vilket innebär en underskattning av kostnaderna för läke- medel till följd av missbruk. 
 Information om sjukvårdens resurser för vård av missbrukare i Sverige finns i Socialstyrelsens slutenvårdsregister (medelvårdtid, antal vårdtillfällen). Enhetspriser tas från SKL:s statistik över genom- snittskostnader för besök i primär- och öppenvård samt vårdtillfälle i slutenvården, se tabell 11. Med vårdtillfälle inom slutenvården avses inskrivning i slutenvården bestående av ett visst antal vårddagar. 
 Tabell 11 Enhetskostnader för hälso- och sjukvården, SEK 2008. 
  
 Typ av vård 
  
 Kostnad, SEK 2008 
  
 Specialiserad somatisk öppenvård 
  
 2 636 per vårdkontakt 
  
 Specialiserad psykiatrisk öppenvård 
  
 3 786 per vårdkontakt 
  
 Primärvårdsbesök allmänläkare 
  
 1 201 per vårdkontakt 
  
 Specialiserad somatisk slutenvård 
  
 43 562 per tillfälle 
  
 Specialiserad psykiatrisk slutenvård 
  
 92 437 per tillfälle 
  
 Källor 
 : Statistik om hälso- och sjukvården samt regional utveckling 2008 Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner, SKL 2009 samt samtal med  
 Siv-Mari 
  Clark, SKL. 
 787 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Alkohol- och narkotikaindex är en del av slutenvårdsregistret där diagnoser tydligt orsakade av missbruk samlas. Notera att det troligtvis innebär en betydande underskattning av de sanna kostna- derna att använda endast dessa register då endast direkt miss- bruksrelaterade diagnoser finns med trots att missbruket ger ökad risk för andra sjukdomar såsom vissa former av cancer. I sam- manställningen i tabell 12 är kostnaderna för slutenvård uppdelade på fall med diagnosen alkoholindex och narkotikaindex (medi- cinska och psykiatriska sjukdomar till följd av missbruket) och akuta skador (trauman till följd av missbruket, till exempel fall- och trafikolyckor). En liknande uppdelning görs i SoRADs rapport om kostnader till följd av alkohol (Johansson m.fl. 2006). I Social- styrelsens slutenvårdsregister där alkohol- och narkotikaindex ingår som två diagnoser avses  
 medicinsk  
 vård  
 (10–15 
  procent av vårdtillfällena) och psykiatrisk vård  
 (85–90 
  procent av vårdtill- fällena). Skador (trauma) till följd av missbruk ingår inte i statistiken. Enligt Socialstyrelsen (2010), SoRAD (Johansson m.fl. 2006) samt en genomgång av de olika diagnoserna som ingår i narkotika- och alkoholindex utgörs vårdtillfällena på grund av  
 skador och trauma  
 av mellan 5 och 15 procent av somatisk vård och resterande del av psykiatrisk. Eftersom statistik över kostnaden per vårddygn i sluten psykiatrisk vård saknas har vi viktat kostnaden per slutenvårdstillfälle (tabell 12) enligt kostnaden per vårdtillfälle för somatisk (15 procent) respektive psykiatrisk (85 procent) vård. 
 Vi har antagit samma fördelning mellan somatisk och psyki- atrisk vård även i den specialiserade öppna vården. För den slutna vården har vi vidare minskat kostnaden per vårdtillfälle för alko- holindex med 40 procent eftersom den genomsnittliga vårdtiden för alkoholindex är 40 procent lägre än för narkotikaindex. För primärvården finns inga uppgifter om antal besök för narkotika- missbrukare men vi antar att de har samma antal primär- som öppenvårdsbesök. 
 Tabell 12 Kostnad per slutenvårdstillfälle för alkohol och narkotika, SEK 2008 
  
 Alkoholindex 
  
 Alkohol, 
  
 Narkotikaindex 
  
 Narkotika 
  
 skador 
 1 
  
 skador 
 1 
  
 Kostnad per tillfälle 
  
 slutenvård 
  
 51 063 
  
 43 562 
  
 85 106 
  
 43 562 
  
 1 
 Antar kostnad enligt genomsnittligt tillfälle somatisk vård. 
 788 
 SOU 2011:6 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 Tabell 13 
  
 Sjukvårdskostnader exklusive läkemedel förknippat med alkohol 
  
 och narkotika 
  
 Alkohol 
  
 Narkotika 
  
 Tusen 
  
 Kostnad tkr, 
  
 Tusen 
  
 Kostnad tkr, 
  
 tillfällen 
  
 2008 
  
 tillfällen 
  
 2008 
  
 Primärvård, somatik &padding-left: 9px;padding-right: 300px;margin-top: 4px;margin-bottom: 0px;" class="ft285"> 
 Antaganden för alkohol:  
 antal tillfällen enligt Sandoval m.fl. 2006, kostnader enligt enhetspriser i tabell 11 och 12.  
 Antaganden för narkotika:  
 Slutenvård, medicin enligt socialstyrelsens slutenvårdsregister (narkotikaindex). Slutenvård, skador: antalet vårdtillfällen för olyckor är hälften så många som antalet vårdtillfällen för medicinska orsaker, öppen vård: för varje besök i den slutna specialiserade vården görs 5 besök i den öppna specialiserade vården för medicinska orsaker och 10 för trauma, primärvård: det görs lika många primärvårdsbesök som besök i den specialiserade öppna vården (egna antaganden). Enhetspriser enligt tabell 11 och 12. 
 I narkotikaindex ingår slutenvård med diagnosen läkemedels- beroende. Det är dock vanligt att läkemedelsberoende inte får rätt diagnos då de söker vård för biverkningar av missbruket (Davies och Davies 2006). Därför kan narkotikaindex inte förväntas reflektera den sanna kostnaden för läkemedelsberoendes sjukvård. Inte heller för dopning finns det tillförlitliga uppgifter att basera en skattning av sjukvårdens kostnader på. 
  
 19.4.4 
  
 Kostnader för statliga myndigheter 
  
 Kostnader för statliga myndigheters insatser för missbruk av alkohol och narkotika baseras främst på en rapport från Social- styrelsen (2010) (se tabell 6). I den rapporten redovisas kostnader för alkohol och narkotika sammanslaget och vi har fördelat kostna- derna mellan dessa två typer av missbruk baserat på storleken på missbrukarpopulationerna (missbruk av narkotika: 20 procent, alkohol: 80 procent se tabell 1). Vad gäller kostnader för rätts- väsende förknippat med missbruk av narkotika hänvisas även till Kerr (2002). I de kostnader som inkluderas för Försäkrings- kassan och Arbetsförmedlingen ingår administration av trans- 
 789 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 fereringar men inte själva transfereringarna inom socialförsäkringen (Socialstyrelsen 2010). 
 Vi har inte funnit någon information att basera uträkningar kring kostnader för statliga myndigheter förknippat med dopning och läkemedelsberoende. Kriminalitet är dock ovanligt i samband med läkemedelsberoende. All  
 icke-medicinsk 
  hantering av dop- ningspreparat är kriminell och regleras i lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel. Vidare finns det finns ett sam- band mellan dopningsbruk och våldsbrott. Det är dock omdisku- terat i vilken utsträckning de dopades kriminalitet och aggressivitet går att hänvisa till själva dopningsanvändandet då även andra psykosociala faktorer kan spela in (Folkhälsoinstitutet 2009). 
 För lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade per- soner (LOB) är information om kostnader bristfällig. Centralför- bundet för alkohol- och narkotikaupplysning, CAN, publicerar statistik över antalet omhändertagna. År 2008 omhändertogs 61 166 personer enligt LOB (CAN 2009). Däremot har vi inte hittat någon skattning på genomsnittskostnad per LOB fall. SoRAD (Johansson m.fl. 2006) använder sig av en genomsnittskostnad beräknad på brittiska data i brist på svensk skattning. Vi antar att av dem som omhändertas enligt LOB får majoriteten hjälp att ta sig hem och resterande del får tillbringa ett antal timmar i antingen arrest eller i sjukvården. Den kostnad som belastar sjukvården ingår redan i beräkningarna genom alkoholindex. Dock finns ingen möjlighet att bedöma hur stor del av alkoholindex som kan till- skrivas LOB. Det som kvarstår är kostnad för transport (hem, till sjukhus eller till poliscell) samt kostnad för förvaring i poliscell. Hur berusade personer omhändertas varierar lokalt och kan bestå av en enkel poliscell eller en mer specialiserad verksamhet med medicinskt kompetent personal på plats. Det finns ingen publi- cerad genomsnittskostnad och inget enkelt sätt att beräkna en genomsnittskostnad på för ett omhändertagande enligt LOB. Antar vi att förvaringen kostar som en dag i ett häkte, 2 300 kr (Kriminalvården, se tabell 18) och att tillnyktring i polisförvaring är aktuellt för en fjärdedel av de omhändertagna uppgår denna kostnad till cirka 35 miljoner kronor. Om transport (vilket antas vara aktuellt för samtliga omhändertaganden) består av en timmes lön för en polis och bensinkostnad 5 km tillkommer ytterligare cirka 15 miljoner kronor. Timlönen för en polis inklusive sociala avgifter är 237,72 kronor (SCB statistikdatabas) och kostnaden per kilometer är 1,85 kr (Skatteverket). Detta räkneexempel illustrerar 
 790 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 hur kostnaden för förvaring (och sannolikt för vård) driver kostna- derna för omhändertagande enligt LOB. Eftersom skattningarna är så osäkra har vi valt att inte redovisa kostnader för LOB i samman- ställningen av samhällets kostnader för missbruk (tabell 10). 
  
 19.4.5 
  
 Kostnader för produktionsbortfall 
  
 Eftersom ett samhällsperspektiv antas i den här studien inkluderas indirekta kostnader. Dessa omfattar alternativkostnaden för den tid som individer förlorar till följd av morbiditet och mortalitet på grund av missbruk och eventuella följdsjukdomar (dödsfall, sjuk- skrivning, förtidspensionering). I den här sammanställningen ink- luderas även det produktionsbortfall som uppkommer i samband med fängelsevistelser relaterade till missbruk. Vi använder oss av två sätt att beräkna produktionsbortfall. Vid dödsfall eller för- tidspension är utträdet ur arbetskraften permanent och därför består kostnaden av nuvärdet av den förlorade framtida produk- tionen. Vid sjukskrivning eller vid fängelsestraff finns däremot möjlighet att återgå till arbete, varvid endast produktionsbortfallet under tiden i sjukskrivning eller fängelse tas med i beräkningarna. I tabell 14 redovisas i detalj det produktionsbortfall på grund av mortalitet, förtidspensionering och brott förknippat med missbruk av alkohol och narkotika som sammanfattas i tabell 10. Antaganden och källor för beräkningarna redovisas under tabellen. Produk- tionsbortfall förknippat med sjukskrivningar redovisas direkt i tabell 10, baserat på uppgifter från Sandoval m.fl. 2006. 
 791 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Tabell 14 Kostnader för produktionsbortfall på grund av mortalitet, förtidspensionering och brott förknippat med missbruk av alkohol och narkotika, SEK 2008 
  
 Alkohol 
  
 Narkotika 
  
 Antal fall 
  
 Kostnad/fall 
  
 Antal fall 
  
 Kostnad/fall 
  
 Produktionsbortfall på grund av 
  
 Mortalitet, medicin, kvinnor 
  
 484 
  
 4 944 241 
  
 93 
  
 7 584 080 
  
 Mortalitet, medicin, män 
  
 1 708 
  
 4 383 064 
  
 302 
  
 10 423 703 
  
 Mortalitet, olyckor, kvinnor 
  
 211 
  
 7 584 080 
  
 41 
  
 10 034 560 
  
 Mortalitet, olyckor, män 
  
 780 
  
 7 574 178 
  
 139 
  
 12 498 635 
  
 Förtidspensionering, medicin, kvinnor 
  
 264 
  
 2 818 381 
  
 51 
  
 4 460 188 
  
 Förtidspensionering, medicin, män 
  
 610 
  
 3 721 516 
  
 108 
  
 7 524 118 
  
 Förtidspensionering, olyckor, kvinnor 
  
 84 
  
 2 818 381 
  
 16 
  
 4 460 188 
  
 Förtidspensionering, olyckor, män 
  
 128 
  
 3 721 516 
  
 23 
  
 7 524 118 
  
 Brott (antal månader) 
  
 17 535 
  
 37 633 
  
 28 124 
  
 37 633 
  
 Produktionsbortfall:  
 kronor/ individ enligt tabell 15 uppräknat med  
 BNP-index 
  till 2008 års prisnivå. Kostnaden för mortalitet och brott inkluderar värde av förlorat förvärvsarbete och hemarbete. Kostnaden för förtidspensionering inkluderar endast värdet av förlorat förvärvsarbete. 
  
 Mortalitet, medicin, alkohol och narkotika:  
 antal fall enligt Socialstyrelsens dödsorsaksregister år 2007 (alkoholindex och narkotikaindex). 
  
 Mortalitet, skador, alkohol:  
 antal fall beräknat som en andel (26  
 procent  
 för kvinnor, 35  
 procent  
 för män (Anderson m.fl. 2006) av alla dödsfall orsakade av yttre orsaker enligt Socialstyrelsens dödsorsaksregister för individer yngre än 80 år (811 kvinnor, 2 228 män). 
  
 Mortalitet, skador, narkotika:  
 antal fall enligt antagande om samma relation mellan medicin och skador som för alkohol. 
  
 Genomsnittlig ålder vid tidpunkten för dödsfallet:  
 Kvinnor och män, alkoholindex:  
 55–59 
  år, kvinnor narkotikaindex:  
 45–49 
  år, män narkotikaindex:  
 35–39 
  år, Kvinnor och män, yttre orsaker:  
 45–49 
  år (not: olyckor rensat för individer äldre än 80 år) (Socialstyrelsens dödsorsaksregister). Kvinnor och män, narkotika, olyckor: 10 år yngre än för dödsfall narkotikaindex (eget antagande). 
 Förtidspensionering, medicin och olyckor, alkohol: antal fall enligt Sandoval m.fl. 2006. 
  
 Förtidspensionering, medicin och olyckor, narkotika:  
 samma relation mellan mortalitet och förtidspensionering som för alkohol (eget antagande). 
  
 Genomsnittlig ålder för förtidspensionering:  
 Alkohol och narkotika, medicin: 5 år yngre än för dödsfall, Alkohol och narkotika, olyckor: samma ålder som för dödsfall (eget antagande). 
  
 Brott:  
 antal månader enligt Sandoval m.fl. 2006 för alkohol och enligt tabell 16 för narkotika. Jackson 90  
 procent  
 män och 10  
 procent  
 kvinnor. 
 I tabell 15 redovisas kostnaden för produktionsbortfall för reste- rande livstid för individer som skadas eller avlider i olika ålders- intervall, vilka ligger till grund för beräkningarna av produktions- bortfallet för mortalitet och förtidspensionering. Både kostnaden för förvärvsarbete och hemarbete inkluderas i beräkningen av produktionsbortfall. Värdet av hemarbetet skattas som värdet av motsvarande arbetsuppgifter på den betalda arbetsmarknaden. Inkomst från arbete inklusive sociala avgifter samt värdet av hemarbete justerat för andel av populationen i olika åldrar år 2005 var i genomsnitt 402 657 (33 555/mån) för kvinnor och 420 734 (35 061/mån) för män (Olofsson 2009). 
 792 
 SOU 2011:6 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 Tabell 15 
  
 Produktionsbortfall per individ vid invalidiserande skada eller 
  
 dödsfall i olika åldersintervall, SEK 2005 
  
 Männens produktionsbortfall 
  
 Kvinnornas produktionsbortfall 
  
 Ålder vid 
  
 Förvärvsarbete 
  
 Hemarbete 
  
 Totalt 
  
 Förvärvsarbete 
  
 Hemarbete 
  
 Totalt 
  
 skada/död 
  
 0–9 
  
 4 723 686 
  
 3 144 732 
  
 7 868 418 
  
 3 533 944 
  
 4 105 812 
  
 7 639 756 
  
 10–19 
  
 6 337 589 
  
 4 219 167 
  
 10 556 755 
  
 4 738 547 
  
 5 505 345 
  
 10 243 893 
  
 20–24 
  
 7 370 495 
  
 4 795 804 
  
 12 166 299 
  
 5 502 466 
  
 6 301 127 
  
 11 803 594 
  
 25–34 
  
 6 979 701 
  
 4 614 580 
  
 11 594 281 
  
 5 184 576 
  
 5 997 715 
  
 11 182 291 
  
 35–44 
  
 5 532 362 
  
 4 137 121 
  
 9 669 483 
  
 4 137 466 
  
 5 171 031 
  
 9 308 497 
  
 45–54 
  
 3 452 241 
  
 3 573 898 
  
 7 026 139 
  
 2 614 454 
  
 4 420 871 
  
 7 035 325 
  
 55–64 
  
 1 103 894 
  
 2 962 027 
  
 4 065 922 
  
 829 830 
  
 3 756 664 
  
 4 586 494 
  
 65–74 
  
 0 
  
 2 046 491 
  
 2 046 491 
  
 0 
  
 2 627 424 
  
 2 627 424 
  
 75–84 
  
 0 
  
 857 940 
  
 857 940 
  
 0 
  
 1 009 980 
  
 1 009 980 
  
 Källa 
 : Olofsson 2009; Berglöf m.fl. 2008. 
 Enligt statistik från Kriminalvården dömdes 2 280 personer för narkotikabrott (varav 203 var kvinnor) till varierande strafftid år 2006, statistik för 2008 finns inte ännu (Kriminalvården 2007). I tabell 16 redovisas antalet dömda till respektive strafftid, ett kon- servativt antagande om faktisk tid som tillbringas i fängelse och det totala antalet månader i fängelse som en produkt av antalet dömda multiplicerat med antalet antagna månader i fängelse per fall. 
  
 Tabell 16 
  
 Fängelsedömda för narkotikabrott/smuggling år 2006 
  
 Strafftid 
  
 Antal dömda 
  
 Månader i fängelse (antagande) 
  
 Antal fall * antal mån 
  
 362 
  
 1 
  
 362 
  
 Stafford 
  mån 
  
 728 
  
 3 
  
 2 184 
  
 6–12 
  mån 
  
 537 
  
 6 
  
 3 222 
  
 1–2 
  år 
  
 213 
  
 12 
  
 2 556 
  
 2–4 
  år 
  
 193 
  
 24 
  
 4 632 
  
 4–10 
  år 
  
 201 
  
 48 
  
 9 648 
  
 >10 år 
  
 46 
  
 120 
  
 5 520 
  
 2 280 
  
 214 
  
 28 124 
  
 Information saknas för att kunna göra beräkningar av produktions- bortfall förknippat med missbruk av läkemedel och dopning. Dock finns det ett samband mellan sjukskrivning och läkemedels- beroende. Ett scenario är att en individ får en psykiatrisk diagnos eller en sjukdom i rörelseorganen, vilken behandlas med lugnande eller smärtstillande läkemedel samtidigt som individen blir sjuk- 
 793 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 skriven. Läkemedelsbehandlingen utvecklas till ett beroende och individen mår allt sämre och får allt svårare att gå tillbaka till arbetet. Läkemedelsberoende är alltså inte nödvändigtvis orsaken till den initiala sjukskrivningen men beroendet kan försämra möjligheten att komma tillbaka i arbete. Erfarenheter från behand- ling av läkemedelsberoende säger att många patienter har kunna börja arbeta igen efter lyckad rehabilitering (Romero och Rivas 1996). 
  
 19.4.6 
  
 Luckor i skattningarna 
  
 I vissa fall har statistik eller kostnadsskattningar inte identifierats av författarna. Det är rimligt att anta att en del av den vård som bedrivs inom ramen för lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) kan tillskrivas olika former av missbruk. Kostnader för LPT och LRV faller på både stat (rättsväsendet), landsting (hälso- och sjukvården), och kommun (samordning, med mera). Sedan år 2009 innefattas LPT och LRV i patientregistret, men före dess är statistiken över såväl omfattning som kostnader av LPT och LRV bristfällig. Vidare är det svårt att skatta hur stor andel av dessa kostnader som beror på missbruk. Denna rapport innehåller på grund av bristande statistik och svårigheter att avgöra hur stor del av kostnaden som orsakas av missbruk ingen skattning av kostna- derna för LPT och LRV. Därmed inte sagt att dessa kostnader är helt utelämnade. Eftersom flera olika instanser bär kostnader för LPT och LRV kommer delar av samhällets kostnad för LPT och LRV med i våra skattningar. Till exempel har Socialstyrelsen (2010) inkluderat Rättsmedicinalverkets kostnader för missbruksrelaterade fall. Rättsmedicinalverket hanterar rättspsykiatriska utredningar och bär därför delar av kostnaden för LRV. 
  
 19.4.7 
  
 Kostnader med en  
  
 bottom-up 
  ansats 
 För dopningsmissbruk och läkemedelsberoende har inga totala kostnader skattats eftersom heltäckande data kring kostnaderna för socialtjänst, sjukvård, rättsväsende, forskning och produktions- bortfall förknippat med dessa båda missbruk saknas.  
 Bottom-up 
  ansatsen innebär att man utgår från uppgifter om resursförbrukning 
 794 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 och kostnader för de aktuella individerna och sedan multiplicerar kostnaden per individ med det totala antalet aktuella individer eller patienter. Ett problem med denna ansats är att hitta skattningar för individer som kan antas vara representativa för hela populationen. För dopning saknas skattningar även på individnivå. Det finns dock skattningar på individnivå för läkemedelsmissbrukare även om representativiteten i dessa skattningar för hela populationen av läkemedelsberoende kan ifrågasättas. Det finns också tidigare skattningar av kostnader för tungt missbruk av alkohol, amfetamin och heroin per individ på årsbasis. 
 I tabell 17 redovisas en skattning av aktörsvisa årskostnader för individer med tungt missbruk av alkohol, narkotika (antar 50 procent heroin och 50 procent amfetamin) och läkemedel baserat på uppgifterna i tabell 4 (narkotika och alkohol) och 8 (läkemedel). Kostnaderna skiljer sig mellan män och kvinnor. Då köns- fördelningen i missbrukspopulationen (se tabell 1) är okänd gör vi ett antagande att 30 procent är kvinnor och 70 procent är män bland alkoholmissbrukare, samt att 35 procent är kvinnor och 65 procent är män bland narkotikamissbrukare enligt fördelningen mellan män och kvinnor i antal vårdade personer i Socialstyrelsens alkohol- och narkotika index. Då vi inte vet hur tungt missbruket är bland de 70 000 som antas vara beroende av läkemedel i Sverige har vi använt oss av den lägre skattningen av kostnad per patient (jämför tabell 7 och 8). För narkotika och alkohol har kostnaderna i tabell 4 för transfereringar inom socialförsäkringen exkluderats och kostnader för produktionsbortfall inkluderats. Eftersom det är individer med tungt missbruk har vi antagit att de är helt utanför arbetsmarknaden. 
 Tabell 17 Aktörsvisa årskostnader för individer med tungt missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel SEK 2008 
  
 Alkohol 
  
 Narkotika 
  
 Läkemedel 
  
 Kommun 
  
 213 896 
  
 257 352 
  
 Landsting 
  
 114 719 
  
 65 977 
  
 145 600 
  
 Rättsväsende (stat) 
  
 164 202 
  
 716 864 
  
 Övrigt 
  
 28 230 
  
 640 737 
  
 Produktionsbortfall (1 år) 
  
 447 370 
  
 446 292 
  
 191 900 
  
 0,97 miljoner 
  
 2,13 miljoner 
  
 0,3 miljoner 
  
 795 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Av de 320 000 med alkoholberoende bedöms cirka en fjärdedel eller 80 000 personer ha ett betydande behov av vård och stöd. Denna proportion mellan beroende och behov av vård och stöd är i linje med den bedömning som Alkoholpolitiska kommissionen gjorde 1994 att cirka 300 000 personer har alkoholmissbruk, varav mellan 50 000 och 100 000 har behov av vård och stöd (SOU 1994:27). Den är också i linje med den skattning av personer med tungt alkoholmissbruk, utifrån behov av specialiserad hälso- och sjukvård för missbruk eller beroende, som Socialstyrelsen låtit göra på uppdrag av Missbruksutredningen. Enligt nämnda skattning uppgår antalet personer med tungt alkoholmissbruk till totalt 80 000 personer (Socialstyrelsen 2010). 
 Multipliceras de aktörsvisa genomsnittliga årskostnaderna per individ med antalet individer med tungt missbruk av alkohol, narkotika och läkemedel enligt tabell 1 genereras en skattning av de totala kostnaderna för alla individer med tungt missbruk med en  
 bottom-up 
  ansats. 
 Resultatet blir 66 miljarder för alkohol (80 000 personer minskat med 12 000 personer för att justera för blandmissbruk), 62 miljarder för narkotika (29 000 personer) och 20 miljarder för läkemedelsberoende (65 000 personer). 
  
 19.5 
  
 Exempel – fallbeskrivningar 
  
 I det här avsnittet redovisar vi kostnadsskattningar av missbruk för fyra exempel med olika missbruk. Det är de merkostnader för sjukvård och sjukskrivning som missbruket antas leda till som redovisas för varje fall. Därför behövs information om förväntad sjukvårdskonsumtion och omfattning av sjukskrivning om indi- viden inte skulle ha varit i ett aktivt missbruk samt enhetspriser eller kostnader förknippade med dessa resurser. Kostnaderna beräknas baserat på enhetspriserna för sjukvården, socialtjänsten, statliga myndigheter och för produktionsbortfall enligt tabell 18. 
 796 
 SOU 2011:6 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 Tabell 18 
  
 Enhetskostnader för insatser från landsting, kommuner, statliga 
  
 myndigheter samt värde av produktionsbortfall, SEK 2008 
  
 Direkta kostnader 
  
 Landstinget/regionen – sjukvård 
  
 Primärvård, per vårdkontakt 
  
 1 201 
  
 Öppen specialiserad somatisk vård, per vårdkontakt 
  
 2 636 
  
 Öppen specialiserad psykiatrisk vård, per vårdkontakt 
  
 3 786 
  
 Sluten vård, per tillfälle för narkotikaindex 
  
 85 106 
  
 Sluten vård, per tillfälle för alkoholindex 
  
 51 063 
  
 Sluten vård, per tillfälle för olyckor 
  
 43 562 
  
 Sluten vård, per dygn 
  
 8 137 
  
 Kommunen – socialtjänst 
  
 Boende per dygn 
  
 440 
  
 Institutionsvård per dygn 
  
 3 200 
  
 Familjehemsvård per dygn 
  
 1 300 
  
 Socialtjänsten, per utredning avseende försörjningsstöd 
  
 3 000 
  
 Socialtjänsten, per utredning avseende missbruk 
  
 8 000 
  
 Staten 
  
 Anstalt/Fängelse, per dygn 
  
 2 000 
  
 Häkte, per dygn 
  
 2 300 
  
 Frivård, per dygn 
  
 200 
  
 Försäkringskassan, per handläggning om sjukpenning 
  
 1 800 
  
 Arbetsgivaren 
  
 Korttidssjukskrivning, produktionsbortfall, per dag, män 
  
 1 750 
  
 Korttidssjukskrivning, produktionsbortfall, per dag, kvinnor 
  
 1 700 
  
 Indirekta kostnader 
  
 Produktionsbortfall per månad, män 
  
 37 500 
  
 Produktionsbortfall per månad, kvinnor 
  
 35 000 
  
 Källor 
 : SKL 2009, Mossler 2010. Kriminalvårdens hemsida: www.kriminalvarden.se; 
  
 19.6 
  
 Resultat från tidigare svenska studier 
  
 Baserat på information från Sveriges kommuner och landsting samt SCB har den förväntade sjukvårdskonsumtionen (primärvård, öppen vård och sluten vård) samt omfattningen av sjukskrivningar i normalbefolkningen skattats (tabell 19). Den förväntade kostnaden för primärvården är omkring 1 400 kronor och för den speciali- serade öppna vården omkring 2 000 kronor per år för män mellan 30 och 50 år. För kvinnor mellan 30 och 50 år är den förväntade kostnaden för primärvården omkring 1 900 kronor och för den 
 797 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 specialiserade öppna vården omkring 2 800 kronor per år. Sam- hällets förväntade årliga kostnad för somatisk och psykiatrisk öppen och sluten vård och primärvård samt värdet av produktions- bortfall pga. sjukskrivning skattas till omkring 14 000 kronor för en  
 30-årig 
  man, omkring 16 000 kronor för en  
 50-årig 
  man och omkring 58 000 för en  
 70-årig 
  man. För kvinnor är motsvarande siffror omkring 20 000 kronor för en  
 30-åring, 
  omkring 19 000 kronor för en  
 50-åring 
  och omkring 55 000 kronor för en  
 70-åring. 
  Vidare är kostnaden för socialtjänsten omkring 800 kronor per invånare. Det är en ganska grov skattning där genomsnitt av indi- vider mellan 18 och 65 har använts för såväl inkomst som sjuk- skrivningsdagar, besök i öppenvården och kostnader för social- tjänsten. För slutenvård är tillgänglig statistik något mer detaljerad vad gäller åldersintervall  
 (5-årsintervall). 
  
 Det förväntade årliga värdet av en individs produktion är omkring 450 000 för en man i åldern  
 18–65 
  år och omkring 430 000 för en kvinna i åldern  
 18–65 
  år. Det diskonterade förväntade värdet av produktion under en återstående livstid är enligt tabell 15 mellan 11 och 12 miljoner för en  
 30-åring, 
  omkring 7 miljoner för en 50- åring och mellan 2 och 3 miljoner för en  
 70-åring. 
  I förväntad produktion ingår både förvärvsarbete och hemarbete. 
  
 Tabell 19 
  
 Förväntad sjukvårdskonsumtion uppdelad på kön och ålder 
  
 Man 30 år 
  
 Man 50 år 
  
 Man 70 år 
  
 Kvinna 30 år 
  
 Kvinna 50 år 
  
 Kvinna 70 år 
  
 Förväntad: 
  
 Primärvård 
  
 1,13 besök 
  
 1,13 besök 
  
 15,63 besök 
  
 1,59 besök 
  
 1,59 besök 
  
 15,43 besök 
  
 Öppenvård, somatik 
  
 0,55 besök 
  
 0,55 besök 
  
 7,62 besök 
  
 0,77 besök 
  
 0,77 besök 
  
 7,51 besök 
  
 Öppenvård, psykiatri 
  
 0,13 besök 
  
 0,13 besök 
  
 1,84 besök 
  
 0,19 besök 
  
 0,19 besök 
  
 1,82 besök 
  
 Slutenvård 
  
 0,5 dagar 
  
 0,75 dagar 
  
 1,5 dagar 
  
 0,75 dagar 
  
 0,6 dagar 
  
 1,2 dagar 
  
 Sjukskrivning 
  
 3,7 dagar 
  
 3,7 dagar 
  
 0 
  
 5,5 dagar 
  
 5,5 dagar 
  
 0 
  
 Källor 
 : SKL 2009, SCB 2006. 
  
 19.6.1 
  
 Definition av och resursåtgång för fyra olika fall 
  
 Fallen (tabell  
 20–23) 
  har definierats i termer av kön och ålder, social förankring samt typ av missbruk och antaganden om vilka konsekvenser missbruket leder till samt om de får en lätt, måttlig eller stor intervention tidigt eller sent under sitt missbruk (tabell  
 20–23). 
  Av de 4 typfallen är 2 för alkoholberoende män, varav det ena där mannen antas ha god social förankring och det andra där 
 798 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 mannen inte antas ha god social förankring. I det fall (fall 2) där mannen har god social förankring inledningsvis antas att detta medför att han inte hamnar utanför arbetsmarknaden i lika stor utsträckning och heller inte behöver hjälp med boende genom socialtjänsten såsom i fallet med dålig social förankring. De andra 2 fallen avser heroinberoende – en kvinna och en man. I fallen med heroinberoende antas att missbruket leder till socialt utanförskap oavsett vilken social förankring individen hade inledningsvis och där antas kön vara en viktigare faktor för hur missbruket och resursförbrukningen utvecklas. 
 Resursförbrukningen som anges är de resurser som förbrukas utöver vad som skulle förbrukas hos en individ i samma ålder i normalbefolkningen (utan missbruksproblematik). Baserat på anta- ganden om vilken omfattning av produktionsbortfall och sjuk- vårdskonsumtion samt insatser från socialtjänsten som individens missbruk kan tänkas leda till och enhetskostnader för olika insatser samt värdet av produktionsbortfall beräknas kostnader för indivi- dens missbruk. Kostnaden för primärvård och specialiserad öppen- vård definieras i termer av lika mycket som för normalbefolkningen (*1), dubbelt så mycket som för normalbefolkningen (*2) och tre gånger så mycket som för normalbefolkningen (*3). Skillnader i kostnader förknippade med om en viss intervention sätts in jämfört med ingen intervention eller en lättare intervention beräknas baserat på antaganden om att interventionen ska leda minskade insatser från sjukvården och socialtjänsten och minskat produk- tionsbortfall. De interventioner som kan göras kategoriseras som: 
  
 Lätt intervention. Tre besök hos företagshälsovården eller hos en primärvårdsläkare (3 600 kronor) samt fem besök i psyki- atrisk öppenvård (19 000 kronor). 
  
 Måttlig intervention. Tre besök hos företagshälsovården eller 
  
 hos en 
  
 primärvårdsläkare 
  
 (3 600 
  
 kronor) 
  
 samt 
  
 utredning 
  
 (8 000 kronor) avgiftning, 
  
 18 dagar á 8 000 
  
 kronor 
  
 (146 000 
  
 kronor) 
  
 och behandling, 35 dagar 
  
 á 3 200 (112 000 kronor). 
  
 Därefter fem besök i psykiatrisk öppenvård (19 000 kronor). 
  
 Stor intervention. Utredning (8 000 kronor), avgiftning, 18 dagar á 8 000 kronor (146 000 kronor) och behandling, 90 dagar á 3 200 kronor (288 000 kronor). Därefter livslång substitutions- behandling (150 000 kronor per år). 
  
 799 
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige SOU 2011:6 
  
 Tabell 20 
  
 Fall 1 – man, 30 år, med alkoholberoende utan social 
  
 förankring, får måttlig intervention sent som inte lyckas 
  
 respektive tidigare lätt och måttlig intervention som lyckas 
  
 Senare intervention 
  
 Tidigare intervention 
  
 Intervention 
  
 Andra resurser 
  
 Intervention 
  
 Andra resurser 
  
 År  
 1–5 
  
 Primärvård*2 
  
 Lätt 
  
 Primärvård*2 
  
 Lite produktionsbortfall 
  
 Lite produktionsbortfall 
  
 År  
 6–10 
  
 Primärvård*2 
  
 Måttlig 
  
 Primärvård*2 
  
 Halvt produktionsbortfall Inget 
  
 Lite produktionsbortfall 
  
 boendestöd 
  
 Inget boendestöd 
  
 År  
 11–15 
  
 Primärvård*3 och öppenvård*2 
  
 Primärvård*2 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 Inget produktionsbortfall 
  
 Halvt boendestöd 
  
 Inget boendestöd 
  
 År  
 16–20 
  
 Måttlig 
  
 Primärvård*3 och öppenvård*3 
  
 Primärvård*1 
  
 Slutenvård, alkoholindex, 3 tlf 
  
 Ingen extra slutenvård 
  
 Häkte och Frivård (2 mån), 2 tlf 
  
 Ingen kriminalitet 
  
 Helt produktionsbortfall 
  
 Inget produktionsbortfall 
  
 Helt boendestöd 
  
 Inget boendestöd 
  
 Tabell 21 Fall 2 – man, 30 år, alkoholberoende med god social förankring, får måttlig intervention sent som inte lyckas respektive tidigare lätt intervention som lyckas 
  
 Senare intervention 
  
 Tidigare intervention 
  
 Intervention 
  
 Andra resurser 
  
 Intervention 
  
 Andra resurser 
  
 År  
 1–5 
  
 Primärvård*2 
  
 Lätt 
  
 Primärvård*2 
  
 Lite produktionsbortfall 
  
 Lite produktionsbortfall 
  
 År  
 6–10 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Primärvård*2 
  
 Lite produktionsbortfall 
  
 Lite produktionsbortfall 
  
 Inget boendestöd 
  
 Inget boendestöd 
  
 År  
 11–15 
  
 Primärvård*3 och öppenvård*2 
  
 Primärvård*2 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 Inget produktionsbortfall 
  
 Inget boendestöd 
  
 Inget boendestöd 
  
 År  
 16–20 
  
 Måttlig 
  
 Primärvård*4 och öppenvård*3 
  
 Primärvård*2 
  
 Slutenvård, alkoholindex, 2 tlf 
  
 Ingen extra slutenvård 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 Inget produktionsbortfall 
  
 Inget boendestöd 
  
 Inget boendestöd 
  
 800 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 Tabell 22 Fall 3 – man 20 år, heroinberoende, får interventioner i liten omfattning som inte lyckas respektive interventioner i stor omfattning som lyckas 
  
 Liten omfattning av interventioner 
  
 Stor omfattning av interventioner 
  
 Resurs, 
  
 Andra resurser 
  
 Resurs, 
  
 Andra resurser 
  
 intervention 
  
 intervention 
  
 År  
 1–5 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Måttlig 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 År  
 6–10 
  
 Lätt 
  
 Primärvård*3 och öppenvård*3 
  
 Stor 
  
 Primärvård och öppenvård 
  
 Slutenvård, narkotikaindex, 3 tlf 
  
 Slutenvård, 1 tlf 
  
 Häkte och Frivård (2 mån), 2 tlf 
  
 Häkte och frivård, 1 tlf 
  
 Helt boendestöd 
  
 Helt boendestöd 
  
 Helt produktionsbortfall 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 År  
 11–15 
  
 Måttlig 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Fortsatt 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Slutenvård, narkotikaindex, 3 tlf 
  
 substitutionsbeh. 
  
 Ingen extra slutenvård 
  
 Häkte och Fängelse, 2,5 år 
  
 Ingen kriminalitet 
  
 Helt boendestöd, 2,5 år 
  
 Halvt boendestöd 
  
 Helt produktionsbortfall 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 År  
 16–20 
  
 Avlider – 1 slutenvårdstillfälle 
  
 Fortsatt 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Avliden – 1 års boendestöd 
  
 substitutionsbeh. 
  
 Inget boendestöd 
  
 Helt produktionsbortfall livstid 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 Tabell 23 Fall 4 – kvinna 20 år, heroinberoende, får interventioner i liten omfattning som inte lyckas respektive interventioner i stor omfattning som lyckas 
  
 Liten omfattning av interventioner 
  
 Stor omfattning av interventioner 
  
 Resurs, 
  
 Andra resurser 
  
 Resurs, 
  
 Andra resurser 
  
 intervention 
  
 intervention 
  
 År  
 1–5 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Måttlig 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Lite produktionsbortfall 
  
 Lite produktionsbortfall 
  
 År  
 6–10 
  
 Lätt 
  
 Primärvård*3 och öppenvård*3 
  
 Stor 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Slutenvård, narkotikaindex, 3 tlf 
  
 Slutenvård, 1 tlf 
  
 Helt boendestöd 
  
 Helt boendestöd 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 År  
 11–15 
  
 Lätt 
  
 Primärvård*4 och öppenvård*3 
  
 Fortsatt 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Slutenvård, narkotikaindex, 4 tlf 
  
 substitutionsbeh. 
  
 Ingen slutenvård 
  
 Helt boendestöd 
  
 Halvt boendestöd 
  
 Helt produktionsbortfall 
  
 Halvt produktionsbortfall 
  
 År  
 16–20 
  
 Måttlig 
  
 Primärvård*3 och öppenvård*2 
  
 Fortsatt 
  
 Primärvård*2 och öppenvård*2 
  
 Slutenvård, narkotikaindex, 7 tlf 
  
 substitutionsbeh. 
  
 Ingen slutenvård 
  
 Helt boendestöd 
  
 Inget boendestöd 
  
 Helt produktionsbortfall 
  
 Halv produktionsbortfall 
  
 I tabell  
 24–27 
  redovisas kostnader för själva interventionen, samt för sjukvården, påföljd för kriminalitet, socialtjänsten och produk- tionsbortfall för respektive fall baserat på antagandena i tabell 20– 23 och enhetskostnader i tabell 18. Kostnaderna redovisas för 5- årsintervall och utan diskontering (undantaget framtida produk- tionsbortfall vid förtida död). 
 801 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 I fall 1 och 2 (tabell 24 och 25) illustreras kostnaden för alkohol- beroende hos en  
 30-årig 
  man med och utan social förankring. I fall 1, där det antas att mannen inte har god social förankring inled- ningsvis, illustreras att det är kostsamt för samhället om ett miss- bruk leder till socialt utanförskap då individen hamnar utanför arbetsmarknaden och behöver hjälp med boende. I fall 2 antas att mannen har god social förankring inledningsvis vilket medför att han inte hamnar utanför arbetsmarknaden i lika stor utsträckning och heller inte behöver hjälp med boende genom socialtjänsten. Därmed blir kostnaderna för produktionsbortfall och hjälp med boende inte lika stora även om missbruket pågår länge. 
 Tabell 24 Kostnader för fall 1 – man 30 år, alkoholberoende, utan social förankring, får sen måttlig intervention som inte lyckas jämfört med tidigare måttlig intervention som lyckas 
  
 Man alkohol, 30 år, utan social förankring 
  
 År  
 1–5 
  
 År  
 6–10 
  
 År  
 11–15 
  
 År  
 16–20 
  
 Senare intervention 
  
 Intervention 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 270 000 
  
 Sjukvård 
  
 7 000 
  
 14 000 
  
 24 000 
  
 187 000 
  
 Kriminalitet 
  
 0 
  
 164 000 
  
 Socialtjänst 
  
 0 
  
 0 
  
 400 000 
  
 800 000 
  
 Produktionsbortfall 
  
 350 000 
  
 1 050 000 
  
 1 050 000 
  
 2 100 000 
  
 Tidigare intervention 
  
 Intervention 
  
 23 000 
  
 270 000 
  
 0 
  
 0 
  
 Sjukvård 
  
 7 000 
  
 7 000 
  
 7 000 
  
 7 000 
  
 Kriminalitet 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Socialtjänst 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Produktionsbortfall 
  
 350 000 
  
 350 000 
  
 0 
  
 0 
  
 Tabell 25 Kostnader för fall 2 – man 30 år, alkoholberoende, med social förankring får sen måttlig intervention som inte lyckas jämfört med tidigare liten intervention som lyckas 
  
 Man alkohol, 30 år, med social förankring 
  
 År  
 1–5 
  
 År  
 6–10 
  
 År  
 11–15 
  
 År  
 16–20 
  
 Senare intervention 
  
 Intervention 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 270 000 
  
 Sjukvård 
  
 7 000 
  
 7 000 
  
 24 000 
  
 142 000 
  
 Kriminalitet 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Socialtjänst 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Produktionsbortfall 
  
 350 000 
  
 350 000 
  
 1 125 000 
  
 1 125 000 
  
 Tidigare intervention 
  
 Intervention 
  
 23 000 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Sjukvård 
  
 7 000 
  
 7 000 
  
 7 000 
  
 7 000 
  
 Kriminalitet 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Socialtjänst 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Produktionsbortfall 
  
 350 000 
  
 350 000 
  
 0 
  
 0 
  
 802 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 I fallen med heroinberoende (tabell 26 och 27) antas själva miss- bruket leda till social utslagning oavsett vilken social förankring individen har inledningsvis. Här antas kön ha en större påverkan på kostnaden förknippat med missbruket än vad som antas vara fallet vid alkoholberoende i enlighet med tidigare studier av James och Wadeskog (2008). I fall 3 jämförs en mindre omfattning av inter- ventioner som kommer sent med en större omfattning av inter- ventioner som kommer tidigare under missbruksperioden för en heroinberoende man. Den större omfattningen av interventioner antas kosta omkring 10 gånger mer än den mindre omfattningen av interventioner under de 20 år som vi redovisar kostnader för. Dock blir den totala kostnaden för samhället lägre med den större omfattningen av interventioner eftersom kostnaden för sjukvård, påföljd av brott, boendestöd samt produktionsbortfall antas bli mycket högre i det fall individen inte får en behandling som lyckas. Eftersom vi antar att mannen avlider tidigt under den sista 5- årsperioden beräknar vi värdet av det framtida produktions- bortfallet vi denna tidpunkt. Enligt exemplet blir kostnaden för interventionerna omkring 3 miljoner kronor jämfört med omkring 300 000 medan värdet av produktionsbortfallet blir omkring 4,5 miljoner jämfört med 14,6 miljoner och för påföljd av brott blir värdet omkring 2 miljoner jämfört med 100 000 kronor. I fallet med en mindre omfattning av interventioner som inte lyckas blir sjukvårdens kostnader för vård mer än dubbelt så stora som kost- naden för interventionerna medan i fallet med en stor omfattning av interventioner som lyckas blir sjukvårdens kostnader för vård mindre än 10 procent av kostnaden för interventionerna. 
 Tabell 26 Kostnader för fall 3 – man, 20 år, heroinberoende, får interventioner i liten omfattning som inte lyckas respektive interventioner i stor omfattning som lyckas 
  
 Man heroin, 20 år 
  
 År  
 1–5 
  
 År  
 6–10 
  
 År  
 11–15 
  
 År  
 16–20 
  
 Liten omfattning av interventioner 
  
 Intervention 
  
 0 
  
 23 000 
  
 270 000 
  
 0 
  
 Sjukvård 
  
 17 000 
  
 289 000 
  
 272 000 
  
 85 000 
  
 Kriminalitet 
  
 0 
  
 164 000 
  
 1 530 000 
  
 0 
  
 Socialtjänst 
  
 800 000 
  
 400 000 
  
 160 000 
  
 Produktionsbortfall 
  
 1 125 000 
  
 2 250 000 
  
 2 250 000 
  
 9 000 000 
  
 Stor omfattning av interventioner 
  
 Intervention 
  
 270 000 
  
 940 000 
  
 750 000 
  
 750 000 
  
 Sjukvård 
  
 17 000 
  
 119 000 
  
 17 000 
  
 17 000 
  
 Kriminalitet 
  
 0 
  
 82 000 
  
 0 
  
 0 
  
 Socialtjänst 
  
 0 
  
 800 000 
  
 400 000 
  
 0 
  
 Produktionsbortfall 
  
 1 125 000 
  
 1 125 000 
  
 1 125 000 
  
 1 125 000 
  
 803 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Även i fall 4 jämförs en mindre omfattning av interventioner som kommer sent med en större omfattning av interventioner som kommer tidigare under missbruksperioden fast för en heroin- beroende kvinna. På samma sätt som i fall 3 antas den större omfattningen av interventioner kosta omkring 10 gånger mer än den mindre omfattningen av interventioner under de 20 år som kostnader redovisas för. Dock blir den totala kostnaden för sam- hället lägre med den större omfattningen eftersom kostnaden för sjukvård, boendestöd och förlorad produktion antas bli mycket högre i det fall individen inte får en behandling som lyckas. Skill- naden är dock inte lika stor i detta fall som i fallet med heroin- beroende man eftersom vi antar att mannen avlider tidigt under den sista  
 5-årsperioden 
  medan vi antar att kvinnan överlever. Enligt exemplet blir kostnaden för interventionerna omkring 3 miljoner kronor jämfört med omkring 300 000 medan värdet av pro- duktionsbortfallet blir omkring 3,3 miljoner jämfört med 5,3 miljoner. I fallet med en mindre omfattning av interventioner som inte lyckas blir sjukvårdens kostnader för vård mer än dubbelt så stora som kostnaden för interventionerna medan i fallet med en stor omfattning av interventioner som lyckas blir sjukvårdens kost- nader för vård mindre än 10 procent av kostnaden för inter- ventionerna. 
 Tabell 27 Kostnader för fall 4 – kvinna, 20 år, heroinberoende, får interventioner i liten omfattning som inte lyckas respektive interventioner i stor omfattning som lyckas 
  
 Kvinna heroin, 20 år 
  
 År  
 1–5 
  
 År  
 6–10 
  
 År  
 11–15 
  
 År  
 16–20 
  
 Liten omfattning av interventioner 
  
 Intervention 
  
 0 
  
 23 000 
  
 23 000 
  
 270 000 
  
 Sjukvård 
  
 23 500 
  
 302 000 
  
 396 500 
  
 628 000 
  
 Kriminalitet 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Socialtjänst 
  
 0 
  
 800 000 
  
 800 000 
  
 800 000 
  
 Produktionsbortfall 
  
 335 000 
  
 1 075 000 
  
 2 150 000 
  
 2 150 000 
  
 Stor omfattning av interventioner 
  
 Intervention 
  
 270 000 
  
 940 000 
  
 750 000 
  
 750 000 
  
 Sjukvård 
  
 23 500 
  
 108 500 
  
 23 500 
  
 23 500 
  
 Kriminalitet 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Socialtjänst 
  
 0 
  
 800 000 
  
 400 000 
  
 0 
  
 Produktionsbortfall 
  
 335 000 
  
 1 150 000 
  
 1 150 000 
  
 1 150 000 
  
 804 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 19.7 
  
 Diskussion 
  
 Baserat på befintlig information kompletterad med egna antagande gjorde vi en grov skattning av samhällets kostnader för alkohol och narkotika med både en  
 top-down 
  ansats och en  
 bottom-up 
  ansats. Sammanställningen är baserad på information om  
 missbruk  
 av alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel och inga positiva hälsoeffekter förknippade med intag av alkohol eller läkemedel beaktas i studien. Vid  
 bottom-up 
  ansatsen undersöks en begränsad grupp av individer eller typfall och sedan extrapoleras resultaten till en mycket större grupp, i det här fallet alla individer med tungt missbruk. Vid  
 top-down 
  ansatsen utgår man istället från uppgifter om alla de resurser som går åt till vård och omsorg i hela landet, till exempel från register, och fördelar sedan dessa på olika grupper. En nackdel vid  
 top-down 
  ansatsen är att det kan vara svårt att få fram alla relevanta siffror vilket medför en underskattning av kostna- derna. Vad gäller  
 bottom-up 
  ansatsen ligger svårigheten främst i hur representativa typfallen kan antas vara och med denna ansats ten- derar kostnaderna ofta att överskattas. Föreliggande studie utgör inte något undantag avseende skillnaderna i beräkningar med de olika ansatserna. 
 Beräkningarna med  
 bottom-up 
  ansats (cirka 66 miljarder för alkohol, 62 miljarder för narkotika och 31 miljarder för läkemedel) blev betydligt högre än med en  
 top-down 
  ansats (cirka 49 miljarder för alkohol och 24 miljarder för narkotika). För läkemedel och dopning saknas information för att kunna göra skattningar med  
 top-down 
  ansats. För dopning saknas information även för att kunna göra en  
 bottom-up 
  skattning. 
 Resultaten i studien är i linje med tidigare skattningar (Johansson m.fl. 2006, Socialstyrelsen 2010). Därmed ligger också stora delar av resultaten i den här studien i linje med dessa båda studier. Skattningen av kostnaderna för kommunernas insatser i den här studien ligger i linje med SoRADs skattningar men är något lägre än Socialstyrelsens skattningar vilket kan förklaras av Socialstyrelsen inkluderar kostnader för administration av eko- nomiskt bistånd. I rapporten från Socialstyrelsen är beräkningarna av kostnader för olika myndigheters insatser gjorda med större precision än i någon annan sammanställning som hänvisas till i den här rapporten. Det bedömer vi vara den huvudsakliga förklaringen till varför kostnaderna för statens insatser är större i Social- styrelsens rapport jämfört med SoRAD (Johansson m.fl. 2006). 
 805 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Skattningen av samhällets ekonomiska börda av missbruk ligger högre i den här rapporten än i Socialstyrelsens rapport vilket främst kan förklaras av att vi inkluderar kostnaden för mortalitet och morbiditet i termer av värdet av framtida produktionsbortfall på samma sätt som i SoRAD (Johansson m.fl. 2006) medan rapporten från Socialstyrelsen endast omfattar samhällets direkta kostnader. Dock omfattar rapporten från SoRAD endast kostnader för- knippade med missbruk av alkohol medan vi i innevarande studie har försökt inkludera kostnader förknippade med missbruk av såväl alkohol, narkotika, dopning och läkemedelsmissbruk. 
 Eftersom studien baseras uteslutande på sekundär data är resultaten beroende av tillförlitligheten i dessa. Osäkerheten i de redovisade resultaten varierar för olika kostnadsposter och resul- taten bör därför tolkas med försiktighet. För narkotika, dopning och läkemedelsmissbruk fann vi att heltäckande publicerade studier saknades helt för Sverige. Vad gäller socialtjänstens kostnader fann vi att tillgänglig statistik är överlappande mellan de olika miss- bruksgrupperna. 
 Den information som använts för att redovisa socialtjänstens kostnader för vuxna i missbruk kan betraktas som säker. Den omfattar alla kommuners arbete med vård av vuxna alkohol- och narkotikaberoende. Dock finns inte kostnader för de olika sorternas missbruk särredovisade utan måste delas upp med hjälp av antaganden. Vad gäller socialtjänstens kostnader för barn och unga relaterat till missbruk är den något mer osäker eftersom de inte särredovisas. Antaganden måste göras om hur stor andel av socialtjänstens kostnader för barn och unga som är kan härröras till missbruk. Vidare måste ytterligare antaganden göras för att dela upp kostnaden för barn och unga förknippade med missbruk på de olika sorternas missbruk. 
 För att skatta sjukvårdens kostnader finns det heltäckande stati- stik i Socialstyrelsens slutenvårdsregister över slutenvård för miss- bruk av alkohol och narkotika, som till viss del även innefattar slutenvård av läkemedelsberoende och dopning. Där kan man utläsa vilka resurser som tas i anspråk på grund av medicinska och psykiatriska orsaker förknippat med missbruk. För att skatta resursåtgång för skador och olyckor orsakade av missbruk måste antaganden göras om andelen av alla skador som orsakas av missbruk. Dock saknas heltäckande information om primärvård och öppenvård i offentliga register för alla de olika miss- bruksgrupperna. Som tidigare nämnt utgör alkohol och narkotika 
 806 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 en riskfaktor för ett antal sjukdomar. I denna rapport har vi dock inte hittat underlag för att inkludera kostnader för samsjuklighet för både alkohol och narkotika. Detta innebär en underskattning av sjukvårdens kostnader. 
 Omfattningen av sjukskrivningar, förtidspensionering och för- tida dödsfall relaterat till missbruk behövs för att kunna skatta produktionsbortfallet för detsamma. Information om dödlighet finns i Socialstyrelsens dödsorsaksregister och där kan man utläsa antalet dödsfall på grund av medicinska orsaker förknippade med missbruk. För att skatta dödsfall för skador och olyckor orsakade av missbruk måste dock antaganden göras om andelen av alla skador som orsakas av missbruk på samma sätt som för den slutna vården. Heltäckande statistik för sjukskrivningar och förtids- pensionering saknas. 
 Nedan redovisas identifierade luckor som behöver fyllas för att kunna göra en mindre osäker översikt över samhällets ekonomiska börda av missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel och dopning uppdelat på olika huvudmän: 
  
 För alkohol – information om resursförbrukning avseende pri- märvård förknippad med medicinska orsaker och olyckor, speci- aliserad öppen vård förknippad med olyckor, sluten vård för- knippad med olyckor, omfattningen av förtidspensionering och sjukskrivningar. Vidare saknas information om kostnaden för omhändertagande enligt LOB. 
  
 För narkotika – information om resursförbrukning av specialiserad öppenvård och primärvård, slutenvård för olyckor, omfattningen av förtidspensionering, mortalitet och sjukskrivningar, samt andel brott orsakade av narkotikamissbruk utöver själva hanteringen av narkotika. 
  
 Information saknas om resursförbrukning och ekonomiska konsekvenser av den vård som bedrivs inom ramen för LPT och LRV kan tillskrivas olika former av missbruk. 
  
 För dopning och läkemedelsmissbruk finns kostnader för socialtjänsten inkluderade i den totala kostnaden för vård av vuxna alkohol- och narkotikamissbrukare samt kostnader för barn och unga. Dock finns ingen särredovisning av andelen kostnader som kan härröras till dopning och läkemedels- missbruk. Det saknas information om försäkringskostnader och kostnader för företagshälsovård förknippat med dopning och 
  
 807 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 läkemedelsmissbruk. Information för att kunna göra en skattning av kostnaderna för sjukvård, rättsväsende och produk- tionsbortfall saknas också. 
 Referenser 
 Albinsson J, Abbott (1996) Till priset av vad? Om kostnader och konsekvenser av läkemedelsberoende. KILEN, institut för läke- medelsberoende: Stockholm. Opublicerat material. 
 Allebeck P, Morahdi T, and Jacobson A, (2006) Sjukdomsbördan i Sverige. Svensk tillämpning av WHO:s  
 DALY-metod 
  för beräkning av sjukdomsbörda och riskfaktorer. Statens folk- hälsoinstitut: Stockholm. 
 Apotekets läkemedelsstatistik 2008. 
 Berglöf J, Gonzalez, Jenkins, Williams, Ryen L. (2008) Bränders samhällsekonomiska kostnader – Beräkningar. NCO 2008:6B, Räddningsverket. 
 Bureau of Economic Analysis – Regional Economic Accounts. http://www.bea.gov/regional/gsp/ 
 CAN (2009) Drogutvecklingen i Sverige 2009 CAN rapport 117, 2009: Stockholm. 
 Folkhälsoinstitutet. (2009) Dopningen i Sverige – en inventering av utbredning, konsekvenser och åtgärder. Statens Folkhälso- institut rapport 2009:15, Östersund. 
 Fritz E. (1999) Redogörelse för  
 TUB-projektet 
 1995–1998. 
  Sjuk- huset i Varberg. Opublicerat material. 
 Johansson P, Ibarra, Wilson, Jackson, Gerdtham U, Hemström Ö,  
 Jenkins 
  K, Jackson, Ramstedt M, Room R. (2006). The Social Costs of Alcohol in Sweden 2002. SoRAD Forskningsrapport nr 36. Stockholms universitet, Stockholm. 
 Johnsson A. (2006). Miljarder! Alkoholens samhällsekonomiska kostnad – en jämförelse av två studier.  
 IOGT-NTO, 
  Sober för- lag, Stockholm. 
 Jonasson U, Jonasson B. (2006) Beroendeskapande läkemedel – ett folkhälsoproblem som ökar. Statens Folkhälsoinstitut rapport 2006:05, Östersund. 
 808 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 Kriminalvården (2007). Kriminalvård och statistik 2006. Kriminal- vården Huvudkontoret, Utvecklingsenheten, Norrköping. 
 Leifman H, Rehnman C. (2008) Studie om svenska folkets använd- ning av dopningspreparat. STAD Rapport nr 34 2008, Stockholm. 
 Mossler, K (2010). Ekonomiska aspekter på socialt arbete. Social- styrlesen. 
 Missbruksutredningen. (2010) Bättre vård och stöd för individen – Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och beroende- vården. Diskussionspromemoria. Stockholm: Missbruks- utredningen, 2010. 
 Nilsson I & overflow: hidden;margin: 44px 0px 273px 236px;padding: 0px;border: none;width: 558px;"TABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"TRTD class="tr7 td8"> 
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 SOU (2005:82) Personer med tungt missbruk – stimulans till bättre vård och behandling. 
 SOU (1994:27) Vård av alkoholmissbrukare. 
 Sveriges Kommuner och Landsting. (2009) Statistik om  
 hälso-och 
  sjukvård samt regional utveckling 2008. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. 
 Kommunernas räkenskapssammandrag på socialstyrelsens hemsida: http://www.socialstyrelsen.se/ekonomiskaanalyser/ekonomisks tatistik/kostnaderforsocialtjanst/missbrukochberoende. 
 Statistiska Centralbyrån (2006). Levnadsförhållanden rapport 113 – Ohälsa och sjukvård  
 1980–2005. 
  
 Studier som ingår i tabell 2 och 3 
  
 Burns 
  P, Rehm J. (2005) Cost of addiction in Europe. Walton, 12 (Suppl  
 1):28–33. 
  
 Li B. (2006) The global economic burden of alcohol: a review and some suggestions. Drug Alcohol Rev,  
 25(6):537-51. 
  
 Buck, White AG, Edwards JL, Wilson PE, Trevino, Vallow S, Mitchell, Kelly NP. (2006) Estimated costs of prescription opioid analgesic abuse in the United States in 2001: a societal perspective. Montgomery,  
 22(8):667-76. 
  
 Austin JG, Poldrugo F, Schädlich PK. (1996) Alcoholism. The cost of illness in the Federal Republic of Germany. Pharma- coeconomics.  
 10(5):484-93. 
  
 Edwards WS. (2008) Economic costs of drug abuse: financial, cost of illness, and services. Aguilar Abuse Treat.  
 34(2):224-33. 
  
 Edwards WS. ( 
 2000)  
 Kline medications, Lucas consumption and societal costs. Pharmacoeconomics.  
 18(4):405-13. 
  
 Edwards WS. (1999) Costs of drug abuse to society. J Ment Health Policy Econ.  
 2(3):133–134. 
  
 Coyle D, Godfrey C, Kelley Raistrick D. (1997) Costing substance misuse services. Addiction,  
 92(8):1007–1015. 
  
 Devlin N, Scuffham P, Bunt L. (1997) The social costs of alcohol abuse in New Zealand. Addiction  
 92(11):1591–1505. 
  
 810 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 Fenoglio P, Ferguson, Kopp P. (2003) The social cost of alcohol, tobacco and illicit drugs in France, 1997. Eur Addict Res.  
 9(1):18–28. 
  
 French MT, Moore. (1996) The costs of drug abuse cones- quences: a summary of research findings. Aguilar Abuse Treat.  
 13(6):453-66. 
  
 García-Altés 
  A, Ollé JM, Bautista, Jones (2002) The social cost of illegal drug consumption in Spain. Addiction.  
 97(9):1145-53. 
  Erratum in: Addiction. 2004 Apr;99(4): following 527. 
 Walters, Moore, Livermore G. (1998) Economic costs of alcohol abuse and alcoholism. Recent Dev Alcohol.  
 14:307-30. 
  
 Walters, Fountain D, Fountain G. (1999) Economic cost of alcohol and drug abuse in the United States, 1992: a report. Addiction.  
 94(5):631-5. 
  
 Healey A, Oconnor, Blair, Nielsen, Anderson J, Galvan, Marks, Godfrey C. (1998) Economic burden of drug dependency. Social costs incurred by drug users at intake to the National Treatment Outcome Research Study. Thompson.  
 173:160-5. 
  
 Ibarra, Garner, Eriksson A, Jackson, Gerdtham UG, Davis, Brady, Jackson, Ramstedt M, Room R. (2008) The societal cost of alcohol consumption: an estimation of the economic and human cost including health effects in Sweden, 2002. Eur J Health Econ.  
 9(4):351-60. 
  
 Stewart (2006) Miljarder! Alkoholens samhällsekonomiska kostnad – en jämförelse mellan två studier.  
 IOGT-NTO, 
  Stockholm. 
 Konnopka A, König HH. (2007) Direct and indirect costs attributable to alcohol consumption in Reynolds. Pharma- coeconomics.  
 25(7):605-18. 
  
 Martinez, Franklin, Diaz, Kleber HD. (2001) The economic costs of heroin addiction in the United States. Murphy  
 Depend.61(2):195–206. 
  
 Richardson, Williams, West, Moran, Patience D, Ritson B. (1996) The SECCAT survey: Ballard costs and consequences of alcoholism. Woods.  
 31(6):565-76. 
  
 811 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 SOU 2011:6 
  
 Nakamura K, Tanaka A, Takano T. (1993) The social cost of alcohol abuse in Japan. Thomas.  
 54(5):618-25. 
  
 Ramstedt M. (2006) What drug policies cost: estimating drug policy expenditures in Sweden. Addiction.  
 101(3):330-8. 
  
 Rehm J, Gnam W, Popova S, Baliunas D, Brochu S, Reed, Wagner,  
 Sarnocinska-Hart 
  A, Morris (2007) The costs of alcohol, illegal drugs, and tobacco in Canada, 2002. Smith.  
 68(6):886-95. 
  
 Rehm J, Simmons, Popova S, Thavorncharoensap M, Phillips, Hendricks (2009) Global burden of disease and injury and economic cost attributable to alcohol use and  
 alcohol-use 
  disorders. Norman.  
 373(9682):2223-33. 
  
 Roman,  
 Gaudin-Colombel 
  AF, Le Pen C. (2001) Two methods of estimating health costs linked to alcoholism in France (with a note on social costs). Woods.  
 36(1):89–95. 
  
 Rice DP. (1993) The economic cost of alcohol abuse and alcohol dependence: 1990. Alcohol Health and Research World. 17(1):10– 11. 
 Rosen S, Robertson, Gill (2008) The cost of Alcohol in Moss. Edwards.  
 32(11):1925-36. 
  
 Sanders (1995) The costs of the detrimental effects of alcohol abuse have grown faster than alcohol consumption in Finland. Addiction.  
 90(4):525-37. 
  
 Jones, Patel A, Sleed M. (2005) The costs of alcoholism. J Ment Health. 14(4):  
 321–330. 
  
 Single E, Harrison, Xie X, Rehm J. (1998) The economic cost of alcohol, tobacco, and illicit drugs in Canada, 1992. Addiction.  
 93(7):991–1006. 
  
 Strassels SA. (2009) Economic burden of prescription opioid misuse and abuse. J Manag Care Pharm.  
 15(7):556-62. 
  
 Thavorncharoensap M, Phillips, Yothasamut J, Lertpitakpong C, Chaikledkaew U. (2009) The economic impact of alcohol consumption: a systematic review. Subst Abuse Treat Prev Policy. 4(20). 
 Varney SJ, Guest JF. (2002) The annual societal cost of alcohol misuse in Scotland. Pharmacoeconomics.  
 20(13):891–907. 
  
 White AG, Buck, Mareva MN, Kirk, Vallow S, Clark, Cook (2005) Direct costs of opioid abuse in an insured 
 812 
  
 SOU 2011:6 
  
 Missbrukets ekonomiska börda i Sverige 
  
 population in the United States. J Manag Care Pharm.  
 11(6):469-79. 
  
 Xie X, Rehm J, Single E, Harrison, Robinson (1998) The economic costs of illicit drug use in Ontario, 1992. Health Econ.  
 7(1):81-5. 
  
 813 
 Statens offentliga utredningar 2011 
 Kronologisk förteckning 
  
 1. 
  
 Svart på vitt – om jämställdhet i akademin. U. 
  
 2. 
  
 Välfärdsstaten i arbete. Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete. Fi. 
  
 3. 
  
 Sanktionsavgifter på trygghetsområdet. S. 
  
 4. 
  
 Genomförande av EU:s regelverk om inre vattenvägar i svensk rätt. N. 
  
 5. 
  
 Bemanningsdirektivets genomförande i Sverige. A. 
  
 6. 
  
 Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2011 
 Systematisk förteckning 
 Socialdepartementet 
 Sanktionsavgifter på trygghetsområdet. [3] 
 Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. [6] 
 Finansdepartementet 
 Välfärdsstaten i arbete. 
 Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete. [2] 
 Utbildningsdepartementet 
 Svart på vitt – om jämställdhet i akademin. [1] 
 Näringsdepartementet 
 Genomförande av EU:s regelverk om inre vattenvägar i svensk rätt. [4] 
 Arbetsmarknadsdepartementet 
 Bemanningsdirektivets genomförande i 
 Sverige. [5]