Vägen till ökad tillgänglighet - långsiktig, strategisk och i samverkan 
  
 Vägen till ökad tillgänglighet 
  
 – långsiktig, strategisk och i samverkan 
  
 DELBETÄNKANDE AV 
  
 DELEGATIONEN FÖR 
  
 ÖKAD TILLGÄNGLIGHET I 
  
 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vägen till ökad tillgänglighet 
  
 – långsiktig, strategisk och i samverkan 
  
 Delbetänkande av Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 
  
 Stockholm 2021 
  
 SOU 2021:59 
  
 SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument. 
  
 Svara på remiss – hur och varför 
  
 Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad  
 2009-05-02). 
  
 Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. 
  
 Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet 
  
 Omslag: Sullivan 
  
 Tryck och remisshantering: Sullivan, Stockholm 2021 
  
 ISBN  
 978-91-525-0166-5 
  (tryck) 
  
 ISBN  
 978-91-525-0167-2 
  (pdf) 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet Smith 
  
 Regeringen beslutade den 13 augusti 2020 att tillkalla en kommitté i form av en delegation med uppdrag att verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på kortare väntetider. (dir. 2020:81). 
  
 Som ordförande förordnades från och med den 13 augusti 2020 läkaren och specialisten i tumörsjukdomar Wilkins. Den 17 december ändrades utredningens form vilket innebar att Wilkins i stället blev särskild utredare. Utredningen har antagit namnet Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, utredningen har också använt kortnamnet Tillgänglighetsdelega- tionen. 
  
 Som huvudsekreterare i utredningen anställdes från och med den 1 oktober 2020 tf. enhetschefen Perez. Som sekre- terare i utredningen anställdes från och med den 1 oktober 2020 utredaren Moon. Apotekaren Huerta anställdes som sekreterare i utredningen för perioden den 19 oktober 2020 till den 31 december 2020, med förlängning från den 1 januari till den 31 maj 2021. Utredaren Lopez anställdes som sekre- terare den 18 november till den 31 december 2020, med förlängning från den 1 januari 2021 till den 31 maj 2021. Projektledaren Lewis anställdes som sekreterare den 1 januari 2021 och juristen Garcia anställdes som sekreterare den 11 januari 2021. Lopez entledigades den 1 mars 2021 och ämnesrådet Short anställdes som sekreterare den 2 mars 2021 till den 30 juni 2021. 
  
 Delegationens ledamöter förordnades den 1 oktober 2020 till den 
  
 16 december 2020. Från och med den 17 december 2020 är delega- tionen rådgivande. Delegationens ledamöter är professorn Beck, förbundsordföranden  
 Fernandez 
  Rodriguez, adjungerade professorn i barn- och ungdomspsykiatri Price, överläkaren 
  
 och föreningsordföranden Thompson, samordnaren Mitchell, 
  professorn Hill, hälso- och sjukvårds- direktören Tanner, förbundsdirektören Miller, generaldirektören Porter och verksamhets- chefen Jackson. 
  
 Sakkunniga i utredningen är från och med den 26 oktober 2020 ämnesrådet Brown, departementssekreterare Fuller, kanslirådet Kim och departementssekreteraren Ramirez. Jessika Yin entledigades den 2 februari 2021, departements- sekreteraren Unni Mannerheim förordnades 3 februari 2021. Som experter i utredningen förordnades från och med den 26 oktober 2020 enhetschefen Brandt, projektdirektören Jones och enhetschefen  
 Jackson 
  Walters. 
  
 Utredningen tackar alla som på olika sätt bidragit till arbetet i utredningen. 
  
 Utredningen lämnar härmed delbetänkandet Vägen till ökad till- gänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Ut- redningens delegation, expertgrupp och referensgrupper har under hela utredningsarbetet bidragit med värdefulla och konstruktiva syn- punkter. När begreppet utredningen används i betänkandet avses den särskilda utredaren samt sekretariatet. Den särskilda utredaren svarar ensam för innehållet i betänkandet. 
  
 Stockholm i juni 2021 
  
 Wilkins 
  
 Newman Knorring Moon 
  
 Huerta Warren Lopez Short 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 17 
  
 Utredaren har ordet............................................................ 
  
 31 
  
 1 
  
 Författningsförslag..................................................... 
  
 43 
  
 1.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 (2017:30) ................................................................................. 
  
 43 
  
 1.2Förslag till förordning om ändring i hälso- och 
  
 sjukvårdsförordningen (2017:80) .......................................... 
  
 45 
  
 2 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt........................... 
  
 47 
  
 2.1 
  
 Utredningens uppdrag att stödja och utreda ........................ 
  
 47 
  
 2.1.1 
  
 Bakgrund.................................................................. 
  
 48 
  
 2.2 
  
 Utredningens utgångspunkter och avgränsningar................ 
  
 49 
  
 2.3 
  
 Organisation och genomförande ........................................... 
  
 49 
  
 2.3.1 
  
 Sekretariat ................................................................ 
  
 49 
  
 2.3.2 
  
 Delegation................................................................ 
  
 50 
  
 2.3.3 
  
 Expert- och sakkunniggrupp .................................. 
  
 50 
  
 2.3.4 
  
 Utredningens referensgrupper ............................... 
  
 50 
  
 2.3.5 
  
 Genomförande......................................................... 
  
 51 
  
 2.4 
  
 Delbetänkandets upplägg ....................................................... 
  
 53 
  
 3 
  
 Gällande rätt............................................................. 
  
 55 
  
 3.1Allmänt om relevant lagstiftning, regionernas ansvar 
  
 och krav på tillgänglighet........................................................ 
  
 55 
  
 3.2 Vårdgaranti .............................................................................. 
  
 57 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2021:59 
  
 3.3 Vårdvalssystem och valfrihet ................................................. 
  
 60 
  
 3.3.1 
  
 Vårdvalssystem inom primärvården....................... 
  
 60 
  
 3.3.2Valfrihet i all regionfinansierad öppen 
  
 hälso- och sjukvård.................................................. 
  
 62 
  
 3.4 
  
 Informationskrav.................................................................... 
  
 64 
  
 3.5 
  
 Övergripande om krisberedskap i hälso- och sjukvården .... 
  
 66 
  
 3.5.1 
  
 Tre grundprinciper för krishanteringsarbetet ....... 
  
 66 
  
 3.5.2 
  
 Regionernas ansvar.................................................. 
  
 67 
  
 3.5.3 
  
 Vissa statliga myndigheters ansvar......................... 
  
 69 
  
 3.6 
  
 Bestämmelser till skydd för den personliga integriteten...... 
  
 72 
  
 4 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår 
  
 utmaning .................................................................. 
  
 77 
  
 4.1 
  
 Utvecklingen av väntetider i vården går åt fel håll................ 
  
 77 
  
 4.1.1Trots vårdgaranti försämras väntetiderna 
  
 i specialiserad vård................................................... 
  
 77 
  
 4.1.2 
  
 Stora skillnader i regionernas väntetider................ 
  
 80 
  
 4.1.3 
 Covid-19-pandemin 
  ökar väntetiderna 
  
 ytterligare................................................................. 
  
 82 
  
 4.1.4 
  
 Många har väntat i flera år på första besök............ 
  
 87 
  
 4.1.5 
  
 Många väntar i flera år på operation/åtgärd........... 
  
 89 
  
 4.1.6 
  
 Digitala besök i primärvården ökar kraftigt .......... 
  
 92 
  
 4.1.7 
  
 Längre väntan på akutmottagning.......................... 
  
 93 
  
 4.1.8Lång väntan på information om 
  
 prostatacancerdiagnos............................................. 
  
 94 
  
 4.1.9 
  
 Befolkningens syn på väntetider ............................ 
  
 95 
  
 4.2 
  
 Omfattande nationella insatser.............................................. 
  
 96 
  
 4.2.1 
  
 Vårdgarantins start och utveckling ........................ 
  
 97 
  
 4.3 
  
 Nationell väntetidsuppföljning.............................................. 
  
 99 
  
 4.3.1 
  
 Regionernas förbättringsarbete............................ 
  
 100 
  
 4.3.2 
  
 Överenskommelser mellan staten och SKR ........ 
  
 103 
  
 4.4 
  
 Myndigheterna om väntetider och vårdgaranti .................. 
  
 104 
  
 4.4.1 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys......... 
  
 104 
  
 4.4.2 
  
 Socialstyrelsen ....................................................... 
  
 107 
  
 4.4.3 
  
 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) .......... 
  
 108 
  
 6 
  
 SOU 2021:59Innehåll 
  
 5 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet........ 
  
 111 
  
 5.1 
  
 Utredningens uppdrag.......................................................... 
  
 111 
  
 5.2 
  
 Strategiskt utvecklingsarbete ............................................... 
  
 112 
  
 5.2.1 
  
 Överenskommelsen 2019...................................... 
  
 113 
  
 5.2.2 
  
 Överenskommelser 2020 ...................................... 
  
 113 
  
 5.2.3 
  
 Överenskommelse 2021........................................ 
  
 114 
  
 5.3 
  
 Utredningens stöd till regionernas framtagande ................ 
  
 115 
  
 5.3.1 
  
 Begreppet att stödja............................................... 
  
 115 
  
 5.3.2 
  
 Underlag inför dialog och analys.......................... 
  
 116 
  
 5.3.3 
  
 Kontaktpersoner i varje region............................. 
  
 116 
  
 5.3.4 
  
 Dialog kring nulägesrapport ................................. 
  
 117 
  
 5.3.5 
  
 Spridning av goda exempel.................................... 
  
 118 
  
 5.3.6 
  
 Dialog under framtagandet av handlingsplaner ... 
  
 120 
  
 5.4 
  
 Analys av regionala handlingsplaner.................................... 
  
 121 
  
 5.4.1 
  
 Övergripande iakttagelser ..................................... 
  
 122 
  
 5.4.2 
  
 Styrning, ledning och uppföljning........................ 
  
 123 
  
 5.4.3 
  
 Regionala mål......................................................... 
  
 124 
  
 5.4.4 
  
 Åtgärder för att nå målen...................................... 
  
 126 
  
 5.5 
  
 Återkoppling till regioner..................................................... 
  
 133 
  
 5.6 
  
 Utredningens bedömningar och förslag.............................. 
  
 134 
  
 5.6.1 
  
 Långsiktighet med årshjul..................................... 
  
 134 
  
 5.6.2 
  
 Samordna tillgänglighetskrivningar...................... 
  
 135 
  
 5.6.3 
  
 Utformning av regional handlingsplan................. 
  
 136 
  
 5.6.4 
  
 Kommitté för tillgänglighetsdialog ...................... 
  
 137 
  
 6 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider 
  
 genom information om patienters valmöjligheter......... 
  
 141 
  
 6.1 
  
 Utredningens uppdrag.......................................................... 
  
 141 
  
 6.2 
  
 Utredningens arbetssätt ....................................................... 
  
 142 
  
 6.3 
  
 Om författningsförslag inom detta deluppdrag.................. 
  
 143 
  
 6.4 
  
 Bestämmelser om vårdgaranti och valmöjligheter .............. 
  
 143 
  
 6.4.1 
  
 Regionen är skyldig att erbjuda vårdgaranti ........ 
  
 143 
  
 6.4.2Vårdvalssystem är obligatoriskt inom 
  
 primärvården.......................................................... 
  
 144 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2021:59 
  
 6.4.3Patienter kan välja utförare av öppen vård i 
  
 hela landet.............................................................. 
  
 145 
  
 6.4.4Hemregionen svarar för kostnaderna, 
  
 förutsatt att hemregionens remisskrav följs........ 
  
 145 
  
 6.5 Vårdlotsar och andra stödfunktioner .................................. 
  
 146 
  
 6.5.1 
  
 Utredningens dialog och diskussion 
  
 med vårdlotsnätverket........................................... 
  
 147 
  
 6.6Väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata på 
  
 1177 Vårdguiden................................................................... 
  
 151 
  
 6.7Information om vårdgarantin och patienters 
  
 valmöjligheter ....................................................................... 
  
 152 
  
 6.7.1 
  
 Information till invånare och patienter................ 
  
 152 
  
 6.7.2 
  
 Information till vårdpersonal ............................... 
  
 160 
  
 6.8 Den norska modellen för vårdgaranti ................................. 
  
 161 
  
 6.8.1 
  
 Det norska sjukvårdssystemet.............................. 
  
 161 
  
 6.8.2Kommunerna tillhandahåller primärvård i 
  
 Norge..................................................................... 
  
 161 
  
 6.8.3 
  
 Specialisthälsovården i Norge .............................. 
  
 162 
  
 6.9En jämförelse tyder på att produktiviteten är lägre i 
  
 Sverige än i jämförbara länder.............................................. 
  
 163 
  
 6.10 Problembild........................................................................... 
  
 164 
  
 6.10.1Vårdgarantin ses som målsättning och inte 
  
 som lagkrav............................................................ 
  
 165 
  
 6.10.2 
  
 Otydlighet i kraven om regionernas ansvar......... 
  
 166 
  
 6.10.3 
  
 Det behövs regiongemensamma begrepp 
  
 för stödjande funktioner....................................... 
  
 167 
  
 6.10.4Samlad information om gällande vårdavtal 
  
 saknas..................................................................... 
  
 169 
  
 6.10.5Otillräcklig information om vårdgaranti 
  
 och valmöjligheter................................................. 
  
 170 
  
 6.10.6 
  
 Viktigt att besked om tid inte dröjer ................... 
  
 172 
  
 6.11 Bedömningar och förslag ..................................................... 
  
 173 
  
 6.11.1 
  
 Regionen bör agera i god tid ................................ 
  
 173 
  
 8 
  
 SOU 2021:59 
  
 Innehåll 
  
 6.11.2Regionen bör utan längre dröjsmål erbjuda tid i dialog med patienten eller lämna besked om 
  
 att vårdgarantin inte kan uppfyllas ....................... 
  
 176 
  
 6.11.3 
  
 Utökat informationskrav om vårdgarantin.......... 
  
 178 
  
 6.11.4 
  
 Utred förutsättningarna för ett nationellt 
  
 vårdsöksystem........................................................ 
  
 180 
  
 6.11.5Information och andra kunskapshöjande 
  
 insatser om patientens valmöjligheter.................. 
  
 184 
  
 6.11.6 
  
 Regiongemensam pilotverksamhet....................... 
  
 188 
  
 7 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård ..... 
  
 195 
  
 7.1 
  
 Utredningens uppdrag.......................................................... 
  
 195 
  
 7.2 
  
 Omställningen till en god och nära vård ............................. 
  
 196 
  
 7.2.1 
  
 Utredningen om Samordnad utveckling för 
  
 god och nära vård och regeringens och 
  
 riksdagens beslut.................................................... 
  
 197 
  
 7.2.2Utredningen om en sammanhållen god och 
  
 nära vård för barn och unga .................................. 
  
 202 
  
 7.2.3 
  
 Samsjuklighetsutredningen................................... 
  
 204 
  
 7.2.4Socialstyrelsens uppdrag gällande 
  
 omställningen till en nära vård.............................. 
  
 204 
  
 7.2.5Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har 
  
 uppdrag gällande system- och 
  
 patientperspektiv ................................................... 
  
 211 
  
 7.2.6Överenskommelserna om God och nära vård 
  
 mellan regeringen och SKR................................... 
  
 211 
  
 7.2.7SKR:s roll i att stödja regioners och kommuners omställning till en god och nära 
  
 vård ......................................................................... 
  
 214 
  
 7.3 Utvecklingen av digitala läkarbesök .................................... 
  
 215 
  
 7.4Utredningen följer utvecklingen av en nära 
  
 och tillgänglig vård, med fokus på primärvården ................ 
  
 217 
  
 7.4.1 
  
 Möten med berörda aktörer.................................. 
  
 218 
  
 7.4.2 
  
 Nulägesrapporter och handlingsplaner inom 
  
 ramen för överenskommelse för tillgänglighet.... 
  
 221 
  
 7.5 Insatser för nyckelområden.................................................. 
  
 223 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2021:59 
  
 7.5.1Patientkontrakt stärker delaktighet 
  
 och personcentrering ............................................ 
  
 223 
  
 7.5.2Digitalisering kan stärka tillgänglighet och 
  
 delaktighet ............................................................. 
  
 227 
  
 7.5.3Samverkan mellan primärvård och specialiserad vård stärker tillgänglighet, 
  
 delaktighet och kontinuitet .................................. 
  
 228 
  
 7.5.4Samverkan mellan kommunal och regional 
  
 vård stärker tillgänglighet och kontinuitet 
  
 .......... 232 
  
 7.5.5 
  
 Utvecklingsprojekt tillsammans med 
  
 patienterna stärker delaktighet............................. 
  
 235 
  
 7.6 
  
 Fortsatt behov av samordning ............................................. 
  
 237 
  
 7.7 
  
 Behov av utvärdering och forskning ................................... 
  
 239 
  
 7.8 
  
 Utredningens fortsatta arbete.............................................. 
  
 240 
  
 8 
  
 En nationellt samordnad hälso- och 
  
 sjukvårdsrådgivning.................................................. 
  
 241 
  
 8.1 
  
 Utredningens uppdrag ......................................................... 
  
 241 
  
 8.2 
  
 Utredningens arbetssätt....................................................... 
  
 242 
  
 8.3 
  
 Introduktion till 1177 Vårdguiden ...................................... 
  
 243 
  
 8.3.11177 Vårdguiden består av flera delar 
  
 och många tjänster ................................................ 
  
 243 
  
 8.3.2Fokus på hälso- och sjukvårdsrådgivande 
  
 tjänster ................................................................... 
  
 245 
  
 8.3.3 
  
 1177 
  
 Vårdguiden på telefon – så fungerar det ..... 
  
 247 
  
 8.3.4 
  
 1177 
  
 Vårdguiden på webben – så fungerar det.... 
  
 257 
  
 8.3.5 
  
 1177 
  
 Vårdguidens  
 e-tjänster 
  – så fungerar det .... 
  
 260 
  
 8.3.6 
  
 Ineras uppdrag....................................................... 
  
 261 
  
 8.4Första linjens digitala vård – ett pågående 
  
 utvecklingsarbete.................................................................. 
  
 264 
  
 8.4.1 
  
 Bakgrund till målbilden för första linjens vård.... 
  
 264 
  
 8.4.2 
  
 Målbilden för första linjens vård .......................... 
  
 265 
  
 8.4.3 
  
 1177 Vårdguidens roll i första linjens vård .......... 
  
 266 
  
 8.4.4 
  
 Utvecklingsprogram för 1177 Vårdguiden.......... 
  
 266 
  
 10 
  
 SOU 2021:59 
  
 Innehåll 
  
 8.5Översikt av användningen av och förtroende för 1177 
  
 Vårdguiden ............................................................................ 
  
 269 
  
 8.5.1 
  
 Runt sju miljoner samtal till 1177 per år.............. 
  
 269 
  
 8.5.2 
  
 Regionala skillnader i kötid................................... 
  
 271 
  
 8.5.3Vanligast att hänvisas till primärvård 
  
 eller få egenvårdsråd .............................................. 
  
 273 
  
 8.5.4Användningen av 1177.se – webben och 
  
 e-tjänster ................................................................ 
  
 275 
  
 8.5.5 
  
 Förtroendet för 1177 Vårdguiden ........................ 
  
 276 
  
 8.6 
  
 1177 Vårdguiden på telefon under  
 covid-19-pandemin .... 
  
 278 
  
 8.6.1 
  
 Pandemins inledning ............................................. 
  
 278 
  
 8.6.2 
  
 Stor ökning i samtal till 1177 ................................ 
  
 279 
  
 8.6.3 
  
 Åtgärder för att möta ökningen av samtal ........... 
  
 279 
  
 8.7 
  
 Analys av utmaningar och hinder – problembild................ 
  
 280 
  
 8.7.11177 Vårdguiden skapar förutsättningar för en 
  
 nationellt samordnad hälso- och 
  
 sjukvårdsrådgivning............................................... 
  
 281 
  
 8.7.2Betydande regionala skillnader bakom 
  
 det gemensamma varumärket................................ 
  
 282 
  
 8.7.3 
  
 Vårdcentralerna kan bidra..................................... 
  
 283 
  
 8.7.4 
  
 Den gemensamma utvecklingen tar lång tid........ 
  
 285 
  
 8.7.5En gemensam nationell infrastruktur är 
  
 central..................................................................... 
  
 287 
  
 8.8Analys av innebörden av en nationellt samordnad 
  
 hälso- och sjukvårdsrådgivning............................................ 
  
 288 
  
 8.8.1 
  
 Värde i ökad samordning ...................................... 
  
 288 
  
 8.8.2Ett samordnat regionalt basuppdrag för hälso- 
  
 och sjukvårdsrådgivningen.................................... 
  
 289 
  
 8.8.3 
  
 Förutsättningar för upprätthållande vid kris ....... 
  
 291 
  
 8.9 
  
 Syftet med utredningens förslag .......................................... 
  
 294 
  
 8.10 
  
 Utredningen har övervägt olika alternativ........................... 
  
 295 
  
 8.10.1 
  
 Författningsreglering ............................................ 
  
 295 
  
 8.10.2 
  
 Överenskommelse mellan staten och SKR.......... 
  
 296 
  
 8.10.3Överenskommelse mellan staten och 
  
 respektive region.................................................... 
  
 297 
  
 8.10.4 Statligt delägarskap i Inera AB.............................. 
  
 298 
  
 11 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2021:59 
  
 8.10.5 Statlig finansiering av Inera AB............................ 
  
 299 
  
 8.10.6En aktör utför hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 för hela landet........................................................ 
  
 301 
  
 8.11 Utredningens bedömningar och förslag ............................. 
  
 302 
  
 8.11.1Krav på hälso- och sjukvårdsrådgivning på 
  
 distans och information på webbplats ................. 
  
 303 
  
 8.11.2 Särskild bestämmelse om samverkan ................... 
  
 308 
  
 8.11.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska 
  
 vara tillgänglig på telefon...................................... 
  
 310 
  
 8.11.4 Krav på flera språk................................................. 
  
 312 
  
 8.11.5Särskilt om överföring av samtal vid allvarlig 
  
 händelse ................................................................. 
  
 315 
  
 8.11.6Överenskommelse mellan staten och SKR för gemensam utveckling av hälso- och 
  
 sjukvårdsrådgivningen .......................................... 
  
 318 
  
 8.11.7Generellt goda förutsättningar för 
  
 krisberedskap......................................................... 
  
 320 
  
 Johnson 
  
 Utredning om nationell digital infrastruktur ...... 
  
 323 
  
 9 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen 
  
 om ökad tillgänglighet .............................................. 
  
 327 
  
 9.1 
  
 Utredningens uppdrag ......................................................... 
  
 327 
  
 9.2 
  
 Utredningens arbetssätt....................................................... 
  
 329 
  
 9.3 
  
 Statlig styrning med överenskommelser ............................. 
  
 329 
  
 9.3.1 
  
 Riksrevisionens granskningar............................... 
  
 329 
  
 9.3.2 
  
 Statskontorets rapport.......................................... 
  
 332 
  
 9.4 
  
 Kömiljarden  
 2009–2014 ....................................................... 
  
 333 
  
 9.5 
  
 Uppföljning av kömiljarden  
 2009–2014.............................. 
  
 335 
  
 9.6 
  
 Ny överenskommelse om kömiljard ................................... 
  
 338 
  
 9.6.1 
  
 Kömiljarden 2019.................................................. 
  
 338 
  
 9.6.2Kömiljarden blir 
  
 tillgänglighetsöverenskommelse 2020 ................. 
  
 340 
  
 9.6.3 
  
 Tilläggsöverenskommelse 2020............................ 
  
 342 
  
 9.6.4 
  
 Tillgänglighetsöverenskommelsen 2021.............. 
  
 343 
  
 12 
  
 SOU 2021:59 
  
 Innehåll 
  
 9.7Utredningens bedömningar och förslag på huvudsakligt 
  
 innehåll .................................................................................. 
  
 344 
  
 9.8Förslag på modell för uppföljning 
  
 och prestationsersättning ..................................................... 
  
 347 
  
 9.8.1 
  
 Tre områden med prestationsersättning .............. 
  
 347 
  
 9.8.2 
  
 Primärvården.......................................................... 
  
 348 
  
 9.8.3Specialiserad vård exklusive barn- 
  
 och ungdomspsykiatri ........................................... 
  
 352 
  
 9.8.4 
  
 Barn- och ungdomspsykiatri................................. 
  
 360 
  
 9.8.5 
  
 Förslag på fördelningsmodell ............................... 
  
 365 
  
 9.8.6 
  
 Ersättning för efterlevnad av lagkrav.................... 
  
 368 
  
 9.8.7Särskild hänsyn till personer med kronisk 
  
 sjukdom.................................................................. 
  
 369 
  
 9.8.8 
  
 Redogörelse av möjliga styreffekter..................... 
  
 371 
  
 9.9 
  
 Fortsatt arbete med förbättrad väntetidsstatistik ............... 
  
 374 
  
 9.10 
  
 Utvidgad och fördjupad granskning 
  
 av väntetidsdatabasen............................................................ 
  
 377 
  
 9.11 
  
 Fortsatt strategiskt tillgänglighetsarbete............................. 
  
 379 
  
 9.12 
  
 Kommitté för tillgänglighetsdialog...................................... 
  
 380 
  
 9.13 
  
 Regiongemensam pilotverksamhet ...................................... 
  
 380 
  
 9.14 
  
 Regionala och samverkansregionala överenskommelser .... 
  
 381 
  
 9.14.1 Inget hindrar andra typer av 
  
 överenskommelser................................................. 
  
 381 
  
 9.14.2 Olika grad av formalisering................................... 
  
 382 
  
 9.14.3 Tydligare förankring en möjlig fördel.................. 
  
 382 
  
 9.14.4 Mer arbete och olika villkor möjliga nackdelar.... 
  
 383 
  
 9.14.5 Om parter i en överenskommelse ........................ 
  
 383 
  
 10 
  
 Författningskommentar ............................................ 
  
 385 
  
 10.1 
  
 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 (2017:30) ............................................................................... 
  
 385 
  
 11 
  
 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................ 
  
 391 
  
 13 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2021:59 
  
 12 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar ....... 
  
 393 
  
 12.1 
  
 Finansieringsförslag.............................................................. 
  
 393 
  
 12.2 
  
 Konsekvensbeskrivningar .................................................... 
  
 396 
  
 12.3 
  
 Kommunala självstyrelsen.................................................... 
  
 397 
  
 12.3.1 Förslag om kommitté för tillgänglighetsdialog 
  
 har inte någon direkt påverkan på den 
  
 kommunala självstyrelsen..................................... 
  
 397 
  
 12.3.2 Förslag om effektivitet och valfrihet har inte 
  
 någon direkt påverkan på kommunala 
  
 självstyrelsen.......................................................... 
  
 398 
  
 12.3.3 Förslag om hälso- och sjukvårdsrådgivningen 
  
 påverkar kommunala självstyrelsen...................... 
  
 399 
  
 12.3.4 Granskning av väntetidsdatabasen påverkar 
  
 inte den kommunala självstyrelsen....................... 
  
 406 
  
 12.4 
  
 Påverkan på offentliga finanser............................................ 
  
 406 
  
 12.4.1 Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan 
  
 på offentliga finanser............................................. 
  
 406 
  
 12.4.2 Effektivitet och valfrihet – påverkan 
  
 på offentliga finanser............................................. 
  
 406 
  
 12.4.3 Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan 
  
 på offentliga finanser............................................. 
  
 408 
  
 12.4.4 Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan 
  
 på offentliga finanser............................................. 
  
 415 
  
 12.5 
  
 Samhällsekonomiska konsekvenser av långa väntetider..... 
  
 415 
  
 12.6 
  
 Effekter av betydelse för företags arbetsförutsättningar, 
  
 konkurrensförmåga eller villkor i övrigt ............................. 
  
 418 
  
 12.6.1 Kommitté för tillgänglighetsdialog – effekter 
  
 för företag.............................................................. 
  
 418 
  
 12.6.2 Effektivitet och valfrihet – effekter för företag .. 
  
 418 
  
 12.6.3 Hälso- och sjukvårdsrådgivning – effekter för 
  
 företag.................................................................... 
  
 419 
  
 12.6.4 Granskning av väntetidsdatabasen – effekter 
  
 för företag.............................................................. 
  
 421 
  
 12.7 
  
 Socioekonomisk och regional jämlikhet ............................. 
  
 421 
  
 14 
  
 SOU 2021:59 
  
 Innehåll 
  
 12.7.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan 
  
 på socioekonomisk och regional jämlikhet.......... 
  
 421 
  
 12.7.2 Effektivitet och valfrihet – påverkan på 
  
 socioekonomisk och regional jämlikhet............... 
  
 422 
  
 12.7.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan 
  
 på socioekonomisk och regional jämlikhet.......... 
  
 423 
  
 12.7.4Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan 
  
 på socioekonomisk och regional jämlikhet.......... 
  
 425 
  
 12.8 Jämställdhet........................................................................... 
  
 426 
  
 12.8.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan 
  
 på jämställdheten ................................................... 
  
 426 
  
 12.8.2Effektivitet och valfrihet – påverkan på 
  
 jämställdheten........................................................ 
  
 427 
  
 12.8.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan 
  
 på jämställdhet ....................................................... 
  
 427 
  
 12.8.4Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan 
  
 på jämställdhet ....................................................... 
  
 428 
  
 12.9 Barn och unga........................................................................ 
  
 428 
  
 12.9.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan 
  
 på barn och unga.................................................... 
  
 429 
  
 12.9.2Effektivitet och valfrihet – påverkan på barn 
  
 och unga ................................................................. 
  
 429 
  
 12.9.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan 
  
 på barn och unga .................................................... 
  
 430 
  
 12.9.4 
  
 Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan 
  
 på barn och unga.................................................... 
  
 431 
  
 12.10 Integration............................................................................. 
  
 431 
  
 12.10.1 
  
 Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan 
  
 på integration ......................................................... 
  
 432 
  
 12.10.2 
  
 Effektivitet och valfrihet – påverkan på 
  
 integration.............................................................. 
  
 432 
  
 12.10.3 
  
 Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan 
  
 på integration ......................................................... 
  
 432 
  
 12.10.4 
  
 Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan 
  
 på integration ......................................................... 
  
 433 
  
 15 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2021:59 
  
 12.11 Påverkan på miljö och klimat............................................... 
  
 433 
  
 12.11.1 Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan 
  
 på miljö och klimat................................................ 
  
 433 
  
 12.11.2 Effektivitet och valfrihet – påverkan på miljö 
  
 och klimat .............................................................. 
  
 433 
  
 12.11.3 Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan 
  
 på miljö och klimat................................................ 
  
 434 
  
 12.11.4 Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan 
  
 på miljö och klimat................................................ 
  
 434 
  
 12.12 Förslagens överensstämmelse med de skyldigheter som 
  
 följer av Sveriges anslutning till Europeiska unionen......... 
  
 435 
  
 12.13 Konsekvenser för den personliga integriteten.................... 
  
 436 
  
 12.13.1 Kommitté för tillgänglighetsdialog – 
  
 konsekvenser för den personliga integriteten ..... 
  
 436 
  
 12.13.2 Effektivitet och valfrihet – konsekvenser 
  
 för den personliga integriteten ............................. 
  
 436 
  
 12.13.3 Hälso- och sjukvårdsrådgivning – 
  
 konsekvenser för den personliga integriteten ..... 
  
 437 
  
 12.13.4 Granskning av väntetidsdatabasen – 
  
 konsekvenser för den personliga integriteten ..... 
  
 442 
  
 12.14 Konsekvenser i övrigt........................................................... 
  
 442 
  
 Referenser....................................................................... 
  
 443 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 Kommittédirektiv 2020:81 ............................................. 
  
 455 
  
 Bilaga 2 Fördjupadfigu information om långa väntetider........... 
  
 475 
  
 Bilaga 3 Sent avbokade planerade operationer ............................ 
  
 489 
  
 Bilaga 4 Underlag för analys av regionernas handlingsplaner.... 
  
 491 
  
 Bilaga 5 Frågor till regionernas deltagare i nätverket 
  
 Vårdlotsar i samverkan.................................................... 
  
 495 
  
 16 
  
 Sammanfattning 
  
 Sverige har bristande tillgänglighet med långa väntetider till hälso- och sjukvård sedan många år. Den lagreglerade nationella vård- garantin uppfylls inte och läget försämras för varje år. Internationella jämförelser visar att patienter i Sverige upplever tillgängligheten som sämre än patienter i jämförbara länder. Det finns ett samband mellan tillgänglighet och befolkningens förtroende för vården.  
 Covid-19- 
  pandemin har ytterligare försämrat väntetidsläget. Regeringen till- satte därför i augusti år 2020 en delegation vars uppgift är att verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med fokus på kortare väntetider. Uppgiften är att stödja regionernas arbete med regionala handlingsplaner, stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patientens valmöjligheter och stödja såväl regionernas som kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård. Enligt direktivet ska delegationen också utreda en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning och hur överenskommelsen om kömiljarden ska utvecklas. Ett uppdrag avse- ende för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti ska avrapport- eras till slutbetänkandet varför det inte ingår i delbetänkandet. 
  
 Utredningen redovisar nedan en sammanfattning av delbetänk- andet med fokus på utredningens förslag och bedömningar. 
  
 Väntetider i vården – en svår utmaning 
  
 Långa väntetider, liksom bristande tillgänglighet i bred bemärkelse, har sedan lång tid tillbaka varit ett problem i svensk hälso- och sjuk- vård. Socialstyrelsen rapporterade redan på  
 1960-talet 
  om långa väntetider till vården. År 1987 avsattes första gången statliga medel till Socialstyrelsen med målet att korta köer, landstingen kunde söka medlen. År 1990 gav staten stimulansmedel för att nationellt sam- 
  
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:59 
  
 ordna arbetet mellan landstingen och för att väntetider skulle börja mätas. Det fanns redan då betydande skillnader i väntetider mellan landstingen. Genom åren har staten och regionerna (tidigare lands- tingen) genom Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) ingått årliga överenskommelser, både med och utan prestationsersättning, för att förbättra tillgängligheten och korta väntetiderna. 
  
 Försämring trots lagstadgad vårdgaranti 
  
 År 1992 infördes den första vårdgarantin i Sverige. År 2010 lag- stiftades vårdgarantin i den dåvarande hälso- och sjukvårdslagen. År 2019 infördes en förstärkt vårdgaranti för primärvården. 
  
 I dag år 2021 innebär vårdgarantin, ofta benämnd  
 0-3-90-90, 
  att en patient ska få 
  
 –komma i kontakt med regionens primärvård samma dag som patienten söker kontakt (0), 
  
 –en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (3), 
  
 –besök i specialiserad vård inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (90), 
  
 –planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (90). 
  
 Utöver den lagstadgade vårdgarantin kom staten och dåvarande Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) år 2009 överens om en målsättning om en förstärkt vårdgaranti, för barn och unga, som skulle uppfyllas av regionerna år 2011. Målsättningen var att barn och ungdomar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar på en fördjupad utredning eller behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin. 
  
 Utredningen har jämfört utvecklingen under åren 2012 till 2021 vad avser första besök i specialiserad vård inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från 
  
 18 
  
 SOU 2021:59 
  
 Sammanfattning 
  
 det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården. Utredningen kan konstatera att andelen patienter som erhållit sitt besök inom den tiden har sjunkit för varje år, se figur 1. 
  
 Figur 1 
  
 100% 
  
 90% 
  
 80% 
  
 70% 
  
 60% 
  
 50% 
  
 40% 
  
 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på första besök i den specialiserade vården 
  
 Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad,  
 2012–2021. 
  Observera att  
 y-axeln 
  inte startar vid 0. 
  
  2012 
  
  2013 
  
  2014 
  
  2015 
  
  2016 
  
  2017 
  
  2018 
  
  2019 
  
  2020  
  2021* 
  
 *Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av första besöken inom specialiserad vård på sikt. 
  
 Not: Patientvalt och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. 
  
 Den 31 december 2019 väntade 293 561 patienter på första besök i specialiserad vård, exklusive patientvald väntan, enligt SKR:s vänte- tidsdatabas publicerat på vantetider.se. Av dessa hade 53 506 pati- enter väntat längre än 90 dagar. Den 31 december 2020 väntade 282 407 patienter på första besök i specialiserad vård, exklusive patientvald väntan. Av dessa hade 64 688 väntat längre än 90 dagar. 
  
 Utredningen har på samma sätt jämfört utvecklingen under åren  
 2012–2021 
  vad avser operation eller annan åtgärd och kan konstatera att även andelen patienter som erhållit vård inom behandlings- 
  
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:59 
  
 garantins 90 dagar har sjunkit för varje år, se figur 2. Den 31 decem- ber 2019 väntade 123 651 patienter på operation eller annan åtgärd i specialiserad vård, exklusive patientvald väntan, enligt SKR:s vänte- tidsdatabas publicerat på vantetider.se. Av dessa hade 33 476 väntat längre än 90 dagar. Den 31 december 2020 väntade 126 101 patienter på operation eller annan åtgärd i specialiserad vård, exklusive pati- entvald väntan. Av dessa hade 51 047 väntat längre än 90 dagar. 
  
 Figur 2 
  
 100% 
  
 90% 
  
 80% 
  
 70% 
  
 60% 
  
 50% 
  
 40% 
  
 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller andra åtgärder i den specialiserade vården 
  
 Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad,  
 2012–2021. 
  Observera att  
 y-axeln 
  inte startar vid 0 
  
  2012 
  
  2013 
  
  2014 
  
  2015 
  
  2016 
  
  2017 
  
  2018 
  
  2019 
  
  2020  
  2021* 
  
 *Fr. o. m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att fler vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av åtgärder inom specialiserad vård på sikt. 
  
 Not: Patientvalt och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. 
  
 Trots lagstadgad vårdgaranti, överenskommelser mellan staten och regionerna genom SKR, med eller utan prestationsersättning, och regionernas egna åtgärder är väntetiderna alltjämt långa. Vårdgaran- tin uppfylls inte och det finns stora skillnader mellan och inom regionerna. Under  
 covid-19-pandemins 
  första och andra våg har det 
  
 20 
  
 SOU 2021:59 
  
 Sammanfattning 
  
 enligt Socialstyrelsen gjorts 14 procent, eller omkring 290 400, färre första besök till läkare1. Antalet operationer minskade med totalt 22 procent vilket motsvarar 100 897 operationer mellan mars 2020 och januari 2021 jämfört med motsvarande period  
 2019–20202. 
  
 Covid-19-pandemin 
  har försämrat situationen för de patienter som väntat längst men har också medfört förändringar i vården som kan vara till hjälp för att förbättra tillgängligheten långsiktigt. Exempelvis gick de digitala besöken i regionernas primärvård totalt upp med 278 procent, eller nästan 85 600 besök, januari 2020– januari 2021 enligt Socialstyrelsen. 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 Utredningen har haft uppgiften att stödja regionernas arbete med framtagande av regionala handlingsplaner i enlighet med den strate- giska tillgänglighetsdelen i överenskommelser mellan staten och SKR åren  
 2019–2021. 
  Arbetet har skett genom digitala dialogmöten med kontaktpersoner och i vissa fall även flera ytterligare medarbetare i regionerna kring nulägesrapport år 2019 och framtagandet av planen. Utredningen har också arrangerat digitala seminarier med goda exempel på väl utfört tillgänglighetsarbete. Utredningen har samman- ställt och analyserat de regionala handlingsplanerna på ett övergri- pande plan vilket redovisas i delbetänkandet. Vidare har utredningen planerat återkoppling till varje enskild region under juni månad 2021. 
  
 Bedömningar och förslag 
  
 Utredningen bedömer att det strategiska långsiktiga arbetet behöver stärkas och lämnar följande bedömningar: 
  
 •Regeringen och regionerna bör gemensamt planera för ett lång- siktigt tillgänglighetsarbete. Arbetet bör omfatta årliga regionala handlingsplaner och årliga uppföljningar. Ett årshjul som i största möjliga mån tillfredsställer såväl statens som regioners behov av tidsmässig planeringscykel bör eftersträvas. Långsiktighet behövs 
  
 1Uppgifterna bygger på underlag från SKR:s väntetidsdatabas 
  
 2Uppgifterna bygger på underlag från nationella kvalitetsregistret Svenskt Perioperativt Register. 
  
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:59 
  
 för att få vårdens medarbetares engagemang i tillgänglighets- arbetet och minskar också det administrativa arbetet. 
  
 •Alla överenskommelser mellan staten och SKR, där tillgänglighet i hälso- och sjukvården finns med, bör från och med år 2022 samordnas i sina delar om tillgänglighet med överenskommelsen som för år 2021 benämns Ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården. 
  
 •Den regionala handlingsplanen för ökad tillgänglighet bör genom statens överenskommelse med SKR utvecklas till att vara varje enskild regions handlingsplan för ökad tillgänglighet och utgå från mätbara och tidsatta mål med insatser för att nå målen och beskrivning av hur regionen avser att följa upp insatserna. Det är viktigt att handlingsplanen är regionens egen handlingsplan, inte ett administrativt svar som villkor för att erhålla ekonomiska medel i en överenskommelse. 
  
 •Statens uppföljning av det gemensamma strategiska tillgänglig- hetsarbetet, genom överenskommelse med SKR, bör bland annat bestå av en årlig rapport från regionen gällande om insatserna i den regionala handlingsplanen för tillgänglighet genomförts och hur resultatet är i förhållande till regionens mål. 
  
 Utredningen lämnar också följande förslag: 
  
 •Regeringen ska tillsätta en kommitté för regelbunden återkom- mande uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhållande till den regionala handlingsplanen. Dialogen ska ske vid platsbesök. Målet ska vara att genom dialogen stimulera utveckling och förändringsarbete för bättre tillgänglighet. Kommittén för tillgänglighetsdialog ska också vara en del av en utökad statlig uppföljning. Kommitténs ledamöter utses av regeringen efter samråd med regionerna. 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 Av direktivet framgår att utredningen ska följa utvecklingen av en mer nära vård i regioner och kommuner, med fokus på primärvården. Utredningen ska föreslå insatser för hur regeringen och statliga 
  
 22 
  
 SOU 2021:59 
  
 Sammanfattning 
  
 myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen. Detta deluppdrag ska slutredovisas i huvudbetänkandet i maj 2022 och utredningen har hittills följt pågående omställningsarbete och identifierat nyckel- områden, insatser och goda exempel. 
  
 Flera statliga utredningar har lagt grunden för omställning till en god och nära vård, i huvudsak; utredningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården och utred- ningen Samordnad utveckling för god och nära vård. Regeringen har överlämnat två propositioner med förslag till författningsändringar som riksdagen därefter fattat beslut om. Regioner och kommuner har kommit olika långt i omställningsarbetet, men det strategiska arbetet med målbilder och organisering för att ställa om pågår. Regeringen stödjer arbetet genom årliga överenskommelser med SKR med medel dedikerade till omställningen och myndigheter har omfattande upp- drag att stödja och följa upp omställningen till en nära vård. 
  
 Utredningens rådgivande delegation har betonat att omställ- ningen till nära vård är en förutsättning för att lyckas förbättra till- gängligheten i både primärvården och den specialiserade vården. Regeringens intention är att omställningen till en nära vård med en stärkt primärvård ska kunna bidra till följande tre centrala mål: 
  
 •Tillgängligheten till primärvården ska öka. 
  
 •En mer delaktig patient och en personcentrerad vård. 
  
 •Kontinuiteten i primärvården ska öka. 
  
 Med utgångspunkt från de möten utredningen haft gällande primär- vårdens tillgänglighet anser utredningen att tillgänglighet, konti- nuitet och delaktighet är nyckelområden att följa och lyfta insatser och goda exempel inom. Att patienten ska få en hög tillgänglighet till vården, vara delaktig och få kontinuitet i sin vård innebär att vården behöver arbeta målmedvetet för en god samordning och sam- verkan mellan olika vårdgivare och huvudmän. För att omställningen ska lyckas behöver primärvård och specialiserad vård driva arbetet framåt tillsammans. 
  
 Att vården arbetar ur ett hälsofrämjande och förebyggande per- spektiv ser utredningen som nödvändigt för att på sikt förbättra hälsan i befolkningen och samtidigt minska belastningen på hälso- och sjukvårdsystemet och använda vårdens resurser mer effektivt. 
  
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Hälso- och sjukvårdens digitalisering anses vara en förutsättning för att klara av omställningen. Videobesök erbjuds patienter i större utsträckning, digitala arbetssätt för bättre samverkan mellan vård- givare utvecklas och det finns i dag fler digitala vårdtjänster än tidi- gare att använda som patient eller invånare. 
  
 Viktiga insatser för nära vårdens omställning och primärvårdens tillgänglighet 
  
 Utredningen har identifierat viktiga insatser med goda exempel. 
  
 •Patientkontrakt med exemplen Min vårdplan cancer och Sam- ordnad individuell plan SIP. 
  
 •Digitalisering med exemplet videobesök. 
  
 •Samverkan mellan primärvård och specialiserad vård med exemp- len digital specialistkonsult, teledermatoskopi och virtuella hälso- rum. 
  
 •Samverkan mellan kommunal och regional vård med exemplet mobilt närsjukvårdsteam 
  
 •Utveckling av vården tillsammans med patienterna för stärkt del- aktighet med exemplet kontaktsätt för barns och ungas psykiska ohälsa. 
  
 Uppföljning, utvärdering och forskning behöver ingå i regionernas och kommunernas arbete med omställningen till nära vård. 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information om patienters valmöjligheter 
  
 Utredningen har i detta deluppdrag uppgiften att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patientens valmöjligheter. Iakttagelser utredningen gjort är exem- pelvis att vårdgarantin ses som målsättning och inte som lagkrav. Detta leder till längre väntetider än nödvändigt. Det finns också en otydlighet i kraven om regionernas ansvar för att vårdgarantins tids- gränser hålls och att åtgärder vidtas i tid. En del regioner väntar till 
  
 24 
  
 SOU 2021:59 
  
 Sammanfattning 
  
 vårdgarantin går ut innan åtgärder vidtas. I en majoritet av regio- nerna förväntas patienten själv ta kontakt för att efterfråga vård hos annan vårdgivare när vårdgarantin inte kan hållas. 
  
 Patienten ges sällan tid i handen eller har inflytande över vilken tid som erbjuds och det förekommer att patienten får vänta länge på besked om tid till besök eller planerad vård. 
  
 Det finns också brister i den information som invånare och patienter har tillgång till om vårdgarantin och patientens valmöjlig- heter. 
  
 Samlad information om vårdgivares lediga kapacitet, gällande vård- avtal och villkor saknas men behövs för att effektivt kunna hjälpa patienter till annan vårdgivare när vårdgarantin bedömts inte kunna hållas. 
  
 Det finns jämförelser som tyder på bra resurser men lägre pro- duktiviteten vid svenska sjukhus jämfört med andra länder. Utred- ningen anser att det behövs större kraft i arbetet med produktions- och kapacitetsplanering. 
  
 Bedömningar och förslag 
  
 Utredningen lämnar följande bedömningar: 
  
 •Det är angeläget att regionen inte inväntar tidpunkten då patien- tens vårdgaranti överskridits innan åtgärder vidtas, utan agerar så snart det finns skäl att misstänka att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Det är också av stor vikt att regionens rutiner inte utgår från att patienten förväntas att själv initiera ett ärende om att söka annan vårdgivare om misstanke föreligger om att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. 
  
 •Patienten bör erbjudas att vara delaktig vid tidsbokning. Ett erbjudande om tid bör i möjligaste mån ges med beaktande av patientens individuella förutsättningar, livssituation och andra aktuella omständigheter. Ett erbjudande om tid eller ett besked om att vårdgarantin inte kan uppfyllas bör kunna ges till patien- ten utan längre dröjsmål. En tidsgräns på 14 dagar för besked om tid bör införas från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kon- takt med den specialiserade vården. Tidsgränsen bör gälla såväl 
  
 25 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:59 
  
 besöksgarantin som behandlingsgarantin. Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. 
  
 •Regionen bör ha en skyldighet att informera patienten om vård- garantins villkor i olika avseenden. Informationen bör bland annat omfatta villkor vid vård i annan region, villkor vid av- eller ombok- ning och när patienten på eget initiativ bokar vård. Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. 
  
 Utredningen lämnar också följande förslag: 
  
 •Regeringen ska tillsätta en utredning med uppdrag att utreda för- utsättningarna för att skapa ett nationellt vårdsöksystem genom att komplettera, uppdatera och tillgängliggöra information som möjliggör för regionerna att i realtid söka ledig kapacitet i hela landet för vård till väntande patienter och få information om villkoren för nyttjande av den vården. 
  
 •Socialstyrelsen ska ges ett flerårigt uppdrag att ansvara för kon- tinuerliga kunskapshöjande insatser för invånare, olika patient- grupper, hälso- och sjukvårdens professioner och vårdens aktörer i övrigt. Målsättningen med insatserna ska vara att höja kunskapen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska ges i uppdrag att återkommande ut- värdera insatserna och följa upp kunskapen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter, bland annat genom kännedomsunder- sökningar. 
  
 •Regeringen ska under 5 år stimulera ett regiongemensamt utveck- lings- och förbättringsarbete genom pilotverksamheter inom olika områden för ökad kapacitet och effektivitet i hälso- och sjukvår- den. Möjliga områden för regiongemensam pilotverksamhet kan vara produktions- och kapacitetsplanering och samordnade upp- handlingar. 
  
 26 
  
 SOU 2021:59 
  
 Sammanfattning 
  
 Nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Direktivet efterfrågar en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning via 1177 Vårdguiden. Utredningen benämner den i stället hälso- och sjukvårdsrådgivning. Syftet är att uppdatera benämningen i enlighet med utvecklingen mot mer förebyggande och hälsofrämjande per- spektiv, men innebär inga förändringar i sak. 
  
 Med en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning menar utredningen att tjänsten är likartad över hela landet, utan alltför stora regionala skillnader ur befolkningens perspektiv, och att regionerna arbetar samordnat med innehåll, utveckling och utför- ande av tjänsten. Med denna utgångspunkt drar utredningen slut- satsen att hälso- och sjukvårdsrådgivningen genom 1177 Vårdguiden i dag är delvis nationellt samordnad, men att det också finns betyd- ande regionala inslag. Sammantaget ser utredningen en utveckling i riktning mot större regional splittring och att det finns vissa svårig- heter i att samverka och samordna sig mellan regionerna. Ett hinder till gemensam utveckling är att det går för långsamt, vilket bland annat beror på tekniska svårigheter då de gemensamma tjänsterna måste anpassas till olika system som inte alltid är kompatibla med varandra. 
  
 För att stärka förutsättningarna för att den hälso- och sjukvårds- rådgivning som byggts upp kvarstår och utvecklas gemensamt och nationellt samordnat, bedömer utredningen att det behövs vissa för- fattningsändringar samtidigt som staten och SKR kommer överens om vissa delar. Författningsreglering säkrar, för befolkningen i hela landet långsiktigt, tillgången till hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans dygnet runt och information på en välkänd webbplats. Ut- redningen menar att det är viktigt att säkra att tjänsten även fortsatt är tillgänglig på telefon, även om andra kommunikationskanaler också behöver fortsätta att utvecklas. 
  
 Bedömningar och förslag 
  
 Utredningen föreslår nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen med följande innehåll: 
  
 •Regionerna ska organisera hälso- och sjukvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård och som 
  
 27 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:59 
  
 dessutom vistas i regionen kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans när som helst på dygnet. 
  
 –Genom sådan rådgivning ska den enskilde ges råd om åtgärder som han eller hon själv kan vidta med anledning av sina sym- tom. Det ska vid sådan rådgivning också bedömas om den enskilde har behov av ytterligare hälso- och sjukvård och den enskilde ska, vid behov, hänvisas till en vårdenhet. Råden, bedömningen och hänvisningen ska utgå från ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. Regionen ska också lämna information om hälso- och sjukvård, som så långt som möjligt motsvarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans, på en webbplats som är allmänt känd. 
  
 •Regionerna ska samverka med varandra kring hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen. 
  
 –Kravet på samverkan är generellt och gäller således alla delar av hälso- och sjukvårdsrådgivningen, såväl vid allvarlig hän- delse som när det inte råder sådan. Samverkan ska särskilt avse det rådgivnings- och hänvisningsstöd som ska ligga till grund för hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans. 
  
 Utredningen föreslår vidare att det införs nya bestämmelser i hälso- och sjukvårdsförordningen med följande innehåll: 
  
 •Regionerna ska tillhandahålla hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans via telefon. Rådgivningen via telefon ska vara anpassad till personer med nedsatt tal och hörsel. 
  
 •Regionerna ska erbjuda hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvårdsrådgivning på en webb- plats på andra språk än svenska under vissa förutsättningar. 
  
 •Den som bedriver hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska, om behov finns vid allvarlig händelse, besvara samtal från enskilda som vistas i andra regioner och överföra samtal till de som bedri- ver sådan verksamhet i andra regioner. Regionen ska säkerställa att tekniska lösningar används som möjliggör detta. 
  
 28 
  
 SOU 2021:59 
  
 Sammanfattning 
  
 Utredningen lämnar dessutom följande förslag: 
  
 •Regeringen tar initiativ till en flerårig överenskommelse mellan staten och SKR om vissa delar som utredningen har bedömt som viktiga för att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjuk- vårdsrådgivning men som behöver mindre långsiktighet och mer flexibilitet. Det gäller exempelvis möjligheter till utveckling av nya gemensamma digitala tjänster och verktyg. 
  
 •Regeringen ska tillsätta en utredning med uppdrag att lämna för- slag på hur en nationell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården kan utformas och regleras. 
  
 När det gäller upprätthållande av en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning vid kraftigt ökade behov på grund av större kriser eller samhällsstörningar, bedömer utredningen att kvalitets- säkrad, enhetlig och snabb information från en nationell redaktion inom hälso- och sjukvårdsrådgivningen är angeläget. Även bered- skap för utökad bemanning är en central aspekt och hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen bör dessutom ingå i relevanta samverkansforum vid kris. Utredningen bedömer att förutsättningarna för att uppnå detta är goda, utifrån den reglering som finns i dag och de förslag som utredningen lämnar. 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 Utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag på hur överens- kommelsen om ökad tillgänglighet kan vidareutvecklas, med särskild hänsyn till personer med kroniska sjukdomar. I deluppdraget har ingått att lämna förslag på huvudsakligt innehåll, utformning av prestationskrav, modell för fördelning av medel, hur fler delar av vårdkedjan kan inkluderas samt hur krav på inrapportering och uppföljning av data bör formuleras. Det har också ingått att redogöra för möjliga styreffekter till följd av förslagen samt att analysera för- och nackdelar med regionala och samverkansregionala överenskom- melser mellan staten och regionerna. 
  
 29 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bedömningar och förslag 
  
 Utredningen föreslår att: 
  
 •Tillgänglighetsöverenskommelsen ska innehålla flera delar. Pres- tationskrav utifrån resultat gällande kortare väntetider, utveck- ling av väntetidsstatistiken och strategiskt utvecklingsarbete kvarstår sedan tidigare överenskommelse, men vidareutvecklas. En ny del om regiongemensam pilotverksamhet införs. Denna del syftar till att under 5 år stimulera regionerna att bedriva region- gemensamt utvecklings- och förbättringsarbete för ökad kapa- citet och effektivitet. Som alternativ kan denna del genomföras genom ett tillfälligt statsbidrag via Socialstyrelsen. Jämfört med den nuvarande överenskommelsen föreslår utredningen att en större andel av överenskommelsens totala medel går till det stra- tegiska utvecklingsarbetet. 
  
 •Modellen för uppföljning och prestationsersättning för kortare väntetider ska, i likhet med den nuvarande modellen, innehålla mått som berör primärvården och den specialiserade vården, där barn- och ungdomspsykiatri följs och ersätts separat från övrig specialiserad vård. Uppföljningsmåtten och prestationskraven inom respektive område utvecklas för att ta mer hänsyn till aspek- ter som är särskilt relevanta för personer med kronisk sjukdom, för att minska antalet patienter som har väntat riktigt länge på vård samt för att minska tröskeleffekter och risk för undanträngning inom väntelistan. 
  
 •Överenskommelsen ska innehålla utökade krav på regionerna och SKR om förbättrad kvalitet i inrapporterade data till väntetids- databasen. Den ska också innehålla krav på SKR om förbättrad presentation av väntetidsdata. 
  
 •Regeringen ska tillsätta en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet. 
  
 30 
  
 Utredaren har ordet 
  
 ”C[…] B[…] berättar om hur T[…] under lågstadietiden började agera på ett sätt som fick henne och T[…]:s pappa att misstänka att sonen hade en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning, npf. Efter flera turer hos skolläkaren och barn- och ungdoms- mottagningen hamnade familjen återigen hos bup. Där beslutades att T[…], som då hunnit börja fjärde klass, skulle få göra en så kallad  
 npf-utredning. 
  Men väntetiden var uppemot tre år. 
  
 –Vi tänkte att det här är helt förfärligt, ska utredningen börja 
  
 isjuan? Och man får ingen hjälp under tiden heller, det är liksom ett helt stadie av ett barns liv som man bara sätter på vänteläge, säger C[…] B[…].”1 
  
 ”Bristande tillgänglighet till hälso- och sjukvården har varit ett lång- varigt problem i Sverige som har stått i kontrast till de överlag goda medicinska resultat som hälso- och sjukvården presterar. Att förbättra tillgängligheten har därför varit ett uttryckligt mål för hälso- och sjukvårdspolitiken under lång tid och olika reformer och insatser har genomförts.” Så inledde Myndigheten för vårdanalys (nuvarande Myndigheten för vård- och omsorgsanalys) sin rapport Låt den rätte komma in, 2014:3. Inledningen avslutades med följande: ”Hälso- och sjukvårdens tillgänglighet är en utmaning men också en enorm möj- lighet. När vården organiseras utifrån befolkningens och patienternas perspektiv och man som patient kan delta aktivt i sin egen vård kan de begränsade resurserna räcka långt mycket längre än i dag.” Utan tvekan kan jag som utredare skriva under på detta år 2021. 
  
 Som utredningen redovisar i kapitel 4 uppmärksammades brist- ande tillgänglighet med långa väntetider redan på  
 1960-talet. 
  Genom 
  
 1Dagens Nyheter,  
 2021-05-22, 
  T[…] och familjen nekades hjälp av bup: ”De sa att han var bortskämd”. 
  
 31 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2021:59 
  
 åren har insatser utförts av staten i form av ekonomiska satsningar såväl prestationsbaserat som icke prestationsbaserat. Vårdgarantin har reglerats i lag och över tid ändrats och kompletterats. Olika sats- ningar har genomförts i enlighet med överenskommelser mellan sta- ten och SKR. Det är utredningens uppfattning att ingen enskild åtgärd har haft en långvarig tydlig effekt. Prestationsbaserad ersätt- ning visar resultat så länge de ekonomiska medlen finns. De föränd- ringar som Sveriges Kommuner och Landsting (nuvarande Sveriges Kommuner och Regioner) beskrev 2016, som viktiga för det fortsatta arbetet, är inte genomförda men arbetas delvis med i dag år 2021, se kapitel 4. 
  
 I kapitel 4 visas att andelen som erhåller specialiserad vård enligt vårdgarantin har försämrats kontinuerligt sedan år 2012. Under år 2020 har läget ytterligare försämrats på grund av  
 covid-19-pande- 
  min. Dessutom har sannolikt patienter avstått från att söka vård under pandemin och därmed riskeras att patienter söker senare med ett betydligt allvarligare tillstånd. I oktober 2020 började den andra vågen av  
 covid-19 
  pandemin och under våren 2021 har Sverige genom- gått en tredje våg. 
  
 Att införa en vårdgaranti har inte förhindrat att över 100 000 patienter i dag 2021 väntar långt utöver vårdgarantins gräns på specialiserad vård. Många patienter når inte ens sjukvårdsrådgiv- ningen eller sin vårdcentral vid telefonsamtal. Patienter som väntat mer än 90 dagar på besök eller åtgärd i specialiserad vård har rätt att få hjälp av annan vårdgivare men kunskapen, informationen och hjälpen till patienten har stora brister. Redan år 2011 påvisade Social- styrelsen att det fanns stora skillnader i dåvarande landstingens kom- munikation kring vårdgarantin, något Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterade fortfarande fanns år 2015. I kapitel 6 redovisar utredningen läget i regionerna i dag och lägger förslag som ska förbättra informationen och stärka patientens ställning. 
  
 Alla måste prioritera tillgänglighet 
  
 Är medicinen för den bristande tillgänglighet som Sverige haft i år- tionden att fortsätta på samma sätt som i dag? Utredningens rådgiv- ande delegation anser att omställningen till nära vård är en förutsätt- ning för att lyckas förbättra tillgängligheten och korta väntetiderna. 
  
 32 
  
 SOU 2021:59 
  
 Utredaren har ordet 
  
 När vården organiseras utifrån befolkningens och patienternas per- spektiv och man som patient kan delta aktivt i sin egen vård kan de begränsade resurserna räcka långt mycket längre än i dag som Myn- digheten för Stephens (i dag Myndigheten för vård- och omsorgs- analys) konstaterade 2014. Genom att utgå från patientperspektivet och göra patienten mer delaktig kommer förtroendet för och trygg- heten med primärvården att öka. Jag är övertygad om att ska omställ- ningen lyckas måste den genomföras av primärvård och specialiserad vård tillsammans och de ekonomiska medel som satsas på omställ- ningen måste bli tydliga för primärvårdens verksamheter. Primärvår- dens läkare måste bli fler och alla patienter erbjudas en fast läkar- kontakt. 
  
 Jag hävdar dessutom att Sverige behöver en kulturförändring och nya arbetssätt i vården. De vårdprofessionella behöver ta större över- gripande ansvar för tillgängligheten. De bör vara delaktiga i utform- ning av planer och åtgärder och ges förutsättningar att arbeta med kärnverksamheten på ett effektivt sätt. Vårdens kunskapsstöd måste innehålla tillgänglighetsaspekter vilket såväl kunskapsstyrningsorga- nisationen som myndigheterna bör ansvara för. Informationen till patienterna om möjligheter till vård samt att faktiskt få sin behovs- bestämda vård inom vårdgarantins gränser måste förbättras. 
  
 Politisk enighet kring högsta prioritet för tillgänglighet bör efter- strävas. Staten och regionerna måste arbeta långsiktigt och tillsam- mans. Ryckighet i regionernas arbete genom kortsiktiga satsningar tjänar ingen på. Det strategiska arbetet med regionala handlings- planer måste utvecklas så att handlingsplanen är begriplig och bety- der något för varje medarbetare i vården. Regeringen måste utveckla sin uppföljning av regionernas resultat och införa en tillgänglighets- dialog med regionerna. Regionerna bör intensifiera arbetet med pro- duktions- och kapacitetsstyrning inom regionen samt tillsammans med andra regioner. Regionerna behöver samverka mer för att finna lösningar tillsammans för de patienter som riskerar att inte få vård inom vårdgarantins gränser och också nyttja och upphandla mer vård från privata vårdgivare. Alla behöver ta med lärdomar och möjlig- heter från  
 covid-19-pandemin 
  i det fortsatta arbetet. 
  
 Det är min uppfattning att arbetet med tillgänglighet måste priori- teras av alla berörda, såväl politiker som tjänstemän och verksamheter. Staten med myndigheter, regioner, kommuner och SKR måste sam- 
  
 33 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2021:59 
  
 verka kring hur den problematiska situationen ska lösas. Att sam- verka är en del av en kulturell förändring. 
  
 För att vända trenden krävs att frågan får samma fokus och vikt som alla inblandade visat under omhändertagande av  
 covid-19-pan- 
  demin. I skrivande stund är sjukvården hårt ansträngd av pandemin och många av vårdens medarbetare har inte kraft att ägna långsiktig tillgänglighet en tanke men när  
 covid-19-pandemin 
  är avklarad behö- ver tillgänglighet bli prioritet ett i alla regioner. 
  
 Brister i det gemensamma arbetet måste åtgärdas 
  
 För att lyckas förbättra tillgängligheten i svensk hälso- och sjukvård är det viktigt att regeringen och regionerna har en gemensam bild av nuvarande läge, långsiktiga mål för tillgänglighet, vilka insatser som behövs, vem som har ansvaret för dessa och hur det ska följas upp. 
  
 Jag hävdar att det brister i denna gemensamma bild. Utredningen har stött på detta på flera sätt. En viktig del i utredningens direktiv är att stödja regionernas arbete med regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet. Jag har uppfattat att staten och regionerna, genom överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Smith ner (SKR) om en ny uppdaterad kömiljard, gjort en gemensam ny- start i arbetet med ökad tillgänglighet. Denna nystart omfattade en nulägesbeskrivning år 2019 samt en fortsättning med en regional handlingsplan år 2021, två underlag som utredningen har samman- ställt och analyserat som stöd för regionerna och som information till regeringen. 
  
 I utredningens stödjande uppdrag har det blivit tydligt att region- erna har olika sätt att se på handlingsplanen. Några regioner har lämnat en regional handlingsplan med bred ansats, tydliga mål, insat- ser och uppföljning. Dessa planer visar tydligt på att det är regionens egen handlingsplan. Men andra regioner förefaller betrakta den regio- nala handlingsplanen som enbart en följd av en ingången överens- kommelse, ett dokument med svar på frågor i utbyte mot ekono- miska medel från staten. Därmed riskerar staten att inte få en rätt- visande bild över tillgänglighetsarbetet och utredningen inte heller tillförlitligt underlag för att föreslå nödvändiga insatser framöver. Regionerna har då sannolikt inte heller någon nytta av den regionala handlingsplanen i sin region utan den blir en administrativ pålaga. 
  
 34 
  
 SOU 2021:59 
  
 Utredaren har ordet 
  
 Och jag menar att detta bottnar i en bristande gemensam uppfatt- ning om vad överenskommelsen om att ta ny sats i tillgänglighets- arbetet 2019 skulle innebära. 
  
 Nackdelen med många överenskommelser blir särskilt tydlig i till- gänglighetsarbetet där satsningar finns i flera överenskommelser och arbetet i regionen riskerar ske i olika ”stuprör” kopplade till enskild överenskommelse. Överenskommelsen om kömiljarden och därmed det strategiska arbete med regional handlingsplan kan uppfattas handla enbart om vårdgarantins gränser vilket många i vården anser är ett för snävt perspektiv. Flera har efterlyst att överenskommelsen ska gälla tillgänglighet, inte kö. Utredningens rådgivande delegation var vid sitt första möte eniga om att arbetet måste utgå från patient- perspektivet och att det nu behövs nya grepp med en bredare syn på tillgänglighet än enbart köer och väntetid. 
  
 Utredningen föreslår i kapitel 5 att alla överenskommelser mellan staten och SKR, där tillgänglighet i hälso- och sjukvården finns med, från och med år 2022 ska samordnas i sina tillgänglighetsdelar med överenskommelsen som för år 2021 benämns Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 Uppföljning med kvalitet 
  
 För att ha en gemensam utgångspunkt krävs också data som ger en gemensam bild av läget inom tillgänglighet. I dag används såväl SKR:s väntetidsdatabas som Socialstyrelsens patientregister och nationella kvalitetsregister som underlag. Under arbetets gång har utredningen stött på flera personer som berättat att det inte finns specificerat exakt vad som rapporteras eller vad som inte rappor- teras. Instruktioner tolkas på olika sätt och långvariga diskussioner kring tolkning har medfört att data inte rapporterats. I flera fall på- talas att data saknas vilket inte ger en bild att lita på2. Under år 2021 ska samtliga regioner automatiserat rapportera in omfattande data för samtliga besök hos all legitimerad personal till väntetidsdata- basen, vilket när inrapporteringen är fullständig kommer att inne- bära att SKR har betydligt större underlag för statistik. Det är i dag oklart när detta nya omfattande underlag är tydligt definierat och kvalitetssäkrat. Dessa data är inte öppet tillgängliga för myndigheter 
  
 2Myndigheten för vårdanalys.2017:6. Löftesfri garanti? 
  
 35 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2021:59 
  
 och andra. I kapitel 9 lägger utredningen förslag för att ytterligare utveckla kvalitetssäkringen av data för uppföljning. 
  
 Jag har under utredningens gång uppfattat att uppdrag från staten skulle kunna samordnas bättre. Det gäller innehållet i utrednings- direktiv och uppdrag till myndigheter men också rapportdatum där ibland bristande samordning leder till att områden utreds av flera samtidigt. Det är också viktigt att myndigheterna samverkar inom ramen för sina instruktionsenliga och särskilda uppdrag. Om sam- ordningen inte sker kan det medföra att regionerna som ombeds besvara samma frågor vid flera tillfällen både ifrågasätter förfråg- ningarna och får onödigt merarbete. Dessutom förefaller olika myn- digheter ha olika system för datainhämtning. Samordning skulle för- enkla för regionerna och myndigheternas uppdrag skulle på ett annat sätt bli stödjande till regionernas arbete för det gemensamma målet om bättre tillgänglighet. 
  
 Staten skulle i stället för att göra detaljerade överenskommelser utveckla uppföljningen av tillgängligheten genom att använda sig av årliga rapporter från regionerna, myndigheternas uppföljningar samt uppföljning genom platsbesök med dialog i regionerna av en kom- mitté för tillgänglighetsdialog, se kapitel 5 och 9. Syftet med tillgäng- lighetsdialog ska i första hand vara lärande och stimulans för utveck- ling av tillgänglighetsarbetet. 
  
 Ledarskapet viktigast av allt 
  
 I utredningens uppdrag ingår att söka och sprida goda exempel på framgångsrikt tillgänglighetsarbete. En gemensam faktor för alla de exempel vi funnit är ett tydligt och engagerat ledarskap. Ett ledar- skap som inkluderar medarbetarna i problembeskrivning och pro- blemlösning. Ledare som utgår från ett personcentrerat synsätt, som involverar patient- och närståendeföreträdare i utvecklingsarbete, som ser och vårdar sina medarbetare och satsar på kompetens- utveckling för alla, som bjuder in till delaktighet i utvecklingsarbetet och tar tillvara medarbetares förslag. Ledare som ger förutsättningar och följer upp produktion och resultat varje dag, varje vecka eller varje månad beroende på verksamhet. Förutom att ha avvecklat köer vittnar dessa ledare om att på köpet ha fått en stabil bemanning, inte sällan med dessutom intresserade som väntar för att få en tjänst på 
  
 36 
  
 SOU 2021:59 
  
 Utredaren har ordet 
  
 enheten. För att komma tillrätta med tillgängligheten är chefer som leder på verksamhets- och enhetsnivå, som kan knyta ihop enhetens arbete med regionens övergripande strategier och planer, en förut- sättning för medarbetarnas engagemang. 
  
 Att utbilda och utveckla bra ledare för hälso- och sjukvården är en av de viktigaste insatserna för god tillgänglighet i vården. Det är ett ansvar för såväl utbildningsväsendet som samtliga regioner. 
  
 Att utgå från patienten 
  
 Svenska patienter upplever sämre tillgänglighet till hälso- och sjuk- vården än patienter i andra jämförbara länder. De upplever i större utsträckning att de behöver vänta länge på att få tid hos läkare eller sjuksköterska och de upplever sämre tillgänglighet till vård på kvällar och helger. Personer som har en ordinarie läkare eller sjuksköterska de vanligtvis går till för sin vård uppvisar genomgående bättre erfar- enheter av den vård de fått jämfört med dem som endast har en ordi- narie mottagning3. 
  
 Data pekar också på att det finns ett samband mellan tillgänglig- heten och befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården. En bristande tillgänglighet riskerar med andra ord att underminera be- folkningens förtroende för hälso- och sjukvården. Att vården är och uppfattas som tillgänglig är därför viktigt inte bara för den enskilde patienten, utan också för den långsiktiga hållbarheten i hälso- och sjukvårdssystemet. I en nationellt återkommande undersökning om befolkningens förtroende för hälso- och sjukvården angav drygt 69 procent år 2020 att de hade stort eller ganska stort förtroende för hälso- och sjukvården. Förtroendet för sjukhusen var högre; 76 pro- cent medan det för hälso- och vårdcentraler var 66 procent.4 
  
 Ett gott exempel på när patienten är utgångspunkt för tillgäng- lighetsarbetet kommer från Region Halland. För drygt tio sedan beslutades i politisk enighet att Halland skulle arbeta köfritt. Sam- tidigt infördes vårdgarantin i lag vilket gav draghjälp. Att ändra kul- turen innehåller många komponenter som att skapa en gemensam insikt mellan medarbetare i verksamheten, ledningar och politik om betydelsen av god tillgänglighet, att god tillgänglighet är en kvali- 
  
 3Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021.Vården ur befolkningens perspektiv 2020. En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder. 
  
 4SKR. 2021. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2020. 
  
 37 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2021:59 
  
 tetsfråga, att nyttja länets samlade resurser, kontinuerliga uppfölj- ningar, vid behov upphandla vård, informera patienter tydligt om valmöjligheter och hjälpa patienten till vård i tid. Regionen har själva infört en regional skärpning av vårdgarantin från 90 till 60 dagar där även utredning ingår. I december 2020, efter nio månader med covid-  
 19-pandemin, 
  hade 89 procent av Hallands patienter väntat kortare tid än den nationella vårdgarantins 90 dagar för första besök i specia- liserad vård (riket 77 procent) och 92 procent hade väntat kortare tid än de 90 dagarna på operation eller annan åtgärd (riket 60 procent)5. 
  
 Tillit till professionen 
  
 Arbetet under  
 covid-19-pandemin 
  har präglats av tydliga, snabba och korta beslutsvägar och stort professionellt ansvar. En snabb spridning av en okänd och ibland ytterst allvarlig sjukdom hanterades under våren 2020 av vården på ett imponerande sätt. Utan tvekan var alla berörda lösningsfokuserade. Enligt många prioriterades en del mer administrativa uppgifter bort medan vården ägnade sig åt sin kärn- verksamhet. 
  
 Kan erfarenheterna från pandemiarbetet appliceras på tillgänglig- hetsproblematiken? Den fråga man först måste ställa sig är varför vården inte alltid uppfattar väntetider som ett problem som måste lösas. En del kallar det för att kulturen i vården är att leva med vänte- tider som ”det normala”. Detta trots att vårdprofessionerna har god insyn i patienternas oro, smärta och många gånger funktionsbe- gränsning under tiden i vårdkön. En  
 ESO-rapport 
  2010 framhöll att reformer i vården, som exempelvis införande av vårdgarantin, gene- rellt måste förankras tydligare i läkarkåren. Författarna framhöll vik- ten av att involvera läkarkåren i en diskussion om vårdreformers innehåll och syfte, såväl innan som efter implementeringen6. 
  
 Alla medarbetare i vården önskar nog att köerna i vården vore borta. Köer medför arbetsmiljöproblem som i sin tur leder till svårig- heter med kompetensförsörjningen. Ett problem är att många ar- betsuppgifter ska in i dagens schema och kärnverksamheten har inte alltid företräde för annan mer eller mindre nödvändig verksamhet. Min bestämda uppfattning är att kärnverksamheten nu måste sättas 
  
 5www.vantetider.se. 
  
 Perez Jenkins. 2010. Kåren och köerna En  
 ESO-rapport 
  om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård 2010:9. 
  
 38 
  
 SOU 2021:59 
  
 Utredaren har ordet 
  
 först om vi ska komma tillrätta med tillgängligheten – att sätta kärn- verksamheten först hjälper de medicinska professionerna att ta ansvar för att så sker. 
  
 Kärnverksamheten först 
  
 Dubbeldokumentation är en anledning till att vårdprofessionernas tid i för hög utsträckning används till administration. Med de nya vårddokumentationssystem som nu införs hoppas många att för- bättring ska ske. Men hur kan den direkta patienttiden ökas? 
  
 Flera vårdanställda har vittnat om att något positivt med pande- min har varit att de fått ägna sig åt kärnverksamheten ”det de ut- bildats för”. Frågan om vad som går att ta bort i verksamheten är svårare att besvara. Men det handlar om att på samma sätt som vid produktions- och kapacitetsplanering utgå från patientens behov och planera verksamheten därefter. Och att de administrativa enheterna stöder vårdens arbete – i dag uppfattar många i vården att admini- strationen är mer krävande än stödjande. 
  
 Ett gott exempel från arbetet under  
 covid-19-pandemin 
  är Öster- götlands operationsplaneringsgrupp. Gruppen bildades under pande- min med representanter från olika specialiteter och alla sjukhus. Målet var att fördela de patienter som hade behov av operation på samtliga möjliga operationsavdelningar och efter gemensam medicinsk priori- tering. Avstämning skedde dagligen och arbetet medförde nya priori- teringsordningar såväl inom som mellan specialiteter. Befintliga resur- ser har använts effektivt och gruppen har i februari 2021 fått uppdrag att fortsätta arbetet samtidigt som en liknande internmedicinsk grupp har inrättats. Ett läge där ”alla håller på sitt” har förbytts till gemensam prioritering, samverkan och effektiv användning av operationsresur- ser vilket ökar tillgängligheten i vården. 
  
 Kunskapsstöd och vårdförlopp kan påverka tillgängligheten 
  
 Under  
 januari–mars 
  2021 har utredningen haft tre dialogmöten med representanter från regionernas kunskapsstyrningsorganisations nationella programområden (NPO)samt nationella samverkansgrup- per (NSG). Vid dessa möten har två frågeställningar diskuterats: 
  
 39 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2021:59 
  
 •Hur skulle era respektive nationella programområden kunna leda, främja eller bidra till att förbättra tillgängligheten? 
  
 •Vilka lärdomar av  
 covid-19-pandemin 
  kan användas i tillgänglig- hetsarbetet? 
  
 Utredningen anser att såväl kunskapsstöd som vårdförlopp kan ut- vecklas inom området tillgänglighet. Att till exempel ensa indika- tioner för olika åtgärder, att tidsätta utredning och behandling, att följa upp införandet av vårdförlopp och redovisa resultatet, är alla åtgärder som är viktiga i tillgänglighetsarbetet. Att införa vårdför- lopp kan stärka kontinuiteten och ge patienten en samordnad vård genom samverkan mellan specialiserad vård, primärvård och kom- munal vård. 
  
 En sammanställning av förslag som framkom vid dialogmötena och hur arbetet tas vidare tillsammans med kunskapsorganisationen ska diskuteras och redovisning planeras till huvudbetänkandet i maj 2022. 
  
 Behov i förhållande till tillgänglighet 
  
 Tillgänglighet till hälso- och sjukvård förknippas ofta med geogra- fisk närhet, öppettider och väntetider, men för att vården på det hela taget ska anses vara tillgänglig ska den vara följsam gentemot pati- enternas och befolkningens behov och efterfrågan. Befolkningen har i dag krav på att hälso- och sjukvården ska följa med andra tjänste- branscher i utvecklingen av kommunikation, informationsteknik och service. Hälso- och sjukvården måste balansera mellan att vara tillgänglig för patienter och befolkningen och säkerställa att den som har det största behovet prioriteras. Eftersom ett ökat utbud av hälso- och sjukvård kan medföra ökad efterfrågan, även om de medicinska behoven är konstanta, anser en del att väntetider också är ett medel för att säkerställa att vård ges efter behov. Men att patienter även med de lägst prioriterade behoven ska vänta många år på vård är inte acceptabelt. I kapitel 9 lägger utredningen förslag för att, i ett första steg, ingen ska vänta mer än 2 år. Det är ett lågt satt mål i ett land med en lagstadgad vårdgaranti på 3 månader. 
  
 Vid dialogmöten och andra möten med vårdens professioner har det tydligt framkommit ett ifrågasättande av om vården i dag är jäm- 
  
 40 
  
 SOU 2021:59 
  
 Utredaren har ordet 
  
 lik utifrån behovsprincipen. De menar att en viss kö är acceptabel utifrån att de med störst behov bör hanteras först. De ifrågasätter om de framväxande digitala läkarbesöken överensstämmer med behovsprincipen. De ifrågasätter också om vårdvalet för speciali- serad vård i storstäder har rubbat behovsprincipen i glesbygd genom att specialistkompetens kan koncentreras till storstäderna. För att vårdens professioner på allvar ska ta sig an de övergripande tillgäng- lighetsproblemen är det viktigt att behovsprincipen och medicinsk kvalitet går hand i hand med tillgänglighetsarbetet. Samtidigt kräver medborgarna snabb handläggning även av enkla åkommor och att den teknik som finns tillgänglig även används av vården. 
  
 Jag upplever att det i dag finns en förtroendeklyfta mellan de lätt tillgängliga digitala läkarbesöken och vården för övrigt som bygger på två helt olika bilder av de sökandes behov. Först när bilden är ensad kan arbetet tillsammans bli långsiktigt hållbart och utvecklas. 
  
 Vad är orsaken till väntetiderna? 
  
 Det är nog den vanligaste fråga jag fått under min tid som utredare. Något enkelt svar på den frågan finns inte. Huvudproblemet är inte bristande volym på utbildningsplatser överlag. Huvudproblemet är inte heller att antalet sjuksköterskor eller läkare i vården är för lågt, Sverige har god tillgång på både läkare och sjuksköterskor. Däremot är kontinuiteten i vården dålig och vissa verksamhetsområden saknar specifika kompetenser. Sverige har också ett lågt antal vårdplatser i internationell jämförelse. 
  
 Vaughn skriver i  
 ESO-rapporten 
  Vem vårdar bäst, år 2019, att orsaker till väntetider kan vara fluktuationer i behov och efter- frågan, teknologiska genombrott, låg produktivitet samt hur indika- tionsgränser tillämpas. Introduktion av nya innovativa medicinska teknologier som möjliggör behandlingar som tidigare inte existerat innebär ofta ett kraftigt efterfrågetryck. En ineffektiv vårdorganisa- tion med låg produktivitet kan leda till att befintliga resurser inte utnyttjas optimalt. 
  
 Utredningen konstaterar att väntetiderna skiljer sig åt mellan regioner, inom regioner och mellan verksamhetsområden. Det finns många goda exempel på bra tillgänglighet i primärvård och i specia- liserad vård vilket visar att det går att vända situationen med den 
  
 41 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2021:59 
  
 dåliga tillgängligheten och arbeta utan väntetider och köer. Med allas samverkan, medarbetarnas engagemang och god planering kan vi nå långt! 
  
 42 
  
 1 Författningsförslag 
  
 1.11.1 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) att det ska införas två nya paragrafer, 7 kap. 6 a och 8 a §§, av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 7kap. 6 a § 
  
 Regionen ska organisera hälso- och sjukvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård och som dess- utom vistas i regionen kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans när som helst på dygnet. Genom hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans ska råd ges om åtgärder som den enskilde själv kan vidta med anledning av sina symtom. Det ska även bedömas om den enskilde har behov av ytterligare hälso- och sjukvård. Den enskilde ska, vid behov, hänvisas till en vårdenhet. Råd, bedömning och hänvisning enligt detta stycke ska utgå från ett råd- givnings- och hänvisningsstöd. 
  
 43 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionen ska på en webbplats som är allmänt känd lämna infor- mation om hälso- och sjukvård som så långt som möjligt mot- svarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans enligt första stycket. 
  
 Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om sådan verksamhet som avses i första och andra stycket. 
  
 7kap. 8 a § 
  
 I frågor om hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård enligt 7 kap. 6 a § första och andra stycket ska regionerna samverka med varandra. Sam- verkan ska särskilt avse sådant rådgivnings- och hänvisningsstöd som avses i 7 kap. 6 a § första stycket. 
  
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2022. 
  
 44 
  
 SOU 2021:59 
  
 Författningsförslag 
  
 1.2Förslag till förordning om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att det ska införas tre nya paragrafer, 7 kap. 3, 4 och 5 §§, av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 7kap. 
  
 3 § 
  
 Hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans enligt 7 kap. 6 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska tillhandahållas via telefon. Rådgivningen via telefon ska vara anpassad till personer med ned- satt tal och hörsel. 
  
 7kap. 4 § 
  
 Enligt 10 § språklagen (2009:600) är språket i organ som fullgör uppgifter i offentlig verksam- het svenska. Hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans enligt 7 kap. 6 a § första stycket hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) ska därutöver erbjudas på de andra språk som är motiverade utifrån befolkningens behov. Även information om hälso- och sjukvård enligt 7 kap. 6 a § andra stycket hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) ska erbjudas på andra språk, om det med hänsyn till informationens art, befolkningens behov och omständigheterna i övrigt framstår som lämpligt. Råd- givningen och informationen ska 
  
 45 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2021:59 
  
 också erbjudas på andra språk i den mån det är särskilt föreskrivet. 
  
 7kap. 5 § 
  
 Vid allvarlig händelse ska, vid behov, den som i en region bedri- ver verksamhet enligt 7 kap. 6 a § första stycket hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) 
  
 1. besvara samtal från enskilda som vistas i andra regioner, och 
  
 2. överföra samtal till de som bedriver sådan verksamhet i andra regioner. 
  
 Regionen ska säkerställa att den som bedriver verksamhet enligt 7 kap. 6 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) har en teknisk lösning som möjliggör att besvara och överföra samtal enligt första stycket. 
  
 Med allvarlig händelse avses händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste orga- niseras, ledas och användas på särskilt sätt. 
  
 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2022. 
  
 46 
  
 2Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 I detta kapitel redogörs för utredningens uppdrag och arbetet med genomförandet. Kapitlet avslutas med en beskrivning av delbetänk- andets upplägg. 
  
 2.1Utredningens uppdrag att stödja och utreda 
  
 Regeringen beslutade den 13 augusti 2020 om en kommitté i form av en delegation som ska verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med fokus på kortare väntetider. Delegationen ska enligt direktivet (Dir. 2020:81) bland annat 
  
 –stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regio- nala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, 
  
 –stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter, 
  
 –stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård, 
  
 –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden, 
  
 –utreda en utökad vårdgaranti, 
  
 –vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 En närmare beskrivning av de olika uppdragen ges i kommande kapitel. Direktivet kan läsas i sin helhet i bilaga 1. 
  
 47 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 I december 2020 beslutade regeringen att ordföranden ska vara särskild utredare och delegationen rådgivande. 
  
 2.1.1Bakgrund 
  
 Bakgrunden till uppdraget är enligt direktivet att svensk hälso- och sjukvård brister i tillgänglighet. Nedan sammanfattas regeringens bakgrundsbeskrivning. 
  
 Regeringen uppger i direktivet att trots att svensk hälso- och sjukvård håller hög medicinsk kvalitet har långa väntetider, liksom bristande tillgänglighet i bred bemärkelse, varit ett problem sedan lång tid tillbaka. Sverige har sedan år 2010 en lagreglerad nationell vårdgaranti som anger hur länge en person som längst ska behöva vänta på vård, men andelen patienter som får vård inom vård- garantins gränser har minskat sedan år 2014. Allt fler patienter vän- tar allt längre tid på vård. Vidare uppges att det finns ett samband mellan tillgängligheten i hälso- och sjukvård och befolkningens förtroende för vården. En bristande tillgänglighet riskerar därmed att underminera förtroendet för hälso- och sjukvården. 
  
 Regeringen har under mandatperioden beslutat om ett flertal insatser på området, men uppger också att satsningarna i varierande grad påverkats av att regionerna under våren 2020 har behövt ställa om hälso- och sjukvården för att bemöta utbrottet av  
 covid-19. 
  Det har bland annat inneburit att en stor mängd planerade vårdbesök och operationer har ställts in eller skjutits på framtiden. 
  
 Mot denna bakgrund menar regeringen att det finns ett behov av att fortsätta stödja regionerna i deras tillgänglighetsarbete. En dele- gation ska därför inrättas vars arbete ska syfta till att verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på kortare väntetider. 
  
 Vidare uppges i direktivet att det ytterst är regionerna som ansva- rar för vården och därmed för tillgängligheten och för att patienter får vård i rimlig tid. En central del är väl utvecklad och fungerande samverkan mellan alla berörda aktörer. En förutsättning för att regionernas tillgänglighetsarbete ska få genomslag i verksamheterna och komma patienterna till del är att förtroendevalda inom regioner, tjänstemän, offentliga och privata vårdgivare, liksom andra berörda aktörer såväl inom som mellan regioner arbetar samordnat. Sam- 
  
 48 
  
 SOU 2021:59 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 tidigt som det är viktigt att insatser från nationellt håll stödjer redan pågående utvecklingsarbete inom regionerna. 
  
 2.2Utredningens utgångspunkter och avgränsningar 
  
 I direktivet uppges att tillgänglighet handlar om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kontakt med och insatser ges inom rimlig tid. Tillgänglighet hand- lar också om geografisk närhet, behovsanpassade öppettider, gott bemötande och möjligheter till digitala kontaktlösningar med vår- den. Vidare anges att tillgänglighet innebär att hälso- och sjukvården ska utformas så att den inte utestänger personer med särskilda behov, som exempelvis personer med funktionsnedsättningar eller personer som har ett annat modersmål än svenska. Det är av särskild vikt att berörda aktörer beaktar eventuella risker för undanträng- ningseffekter, det vill säga att patienter med mindre medicinska behov ges vård före patienter med större medicinska behov, vid ut- formandet av olika tillgänglighetsinsatser. 
  
 Utredningen har inte möjlighet att omfatta allt tillgänglighets- arbete, även om uppdraget är brett. Utredningens arbete omfattar i huvudsak vårdgarantin och väntetider i vården samt hälso- och sjukvårdsrådgivning. Utredningen har haft stärkt ställning för pati- enten och strategiskt långsiktigt tillgänglighetsarbete i fokus. 
  
 Utredningens uppdrag att utreda en förstärkt vårdgaranti redo- visas i slutbetänkandet i maj 2022, övriga deluppdrag slut- eller del- redovisas i detta delbänkande. 
  
 2.3Organisation och genomförande 
  
 2.3.1Sekretariat 
  
 Arbetet i sekretariatet har letts av utredaren som till sitt förfogande har haft fyra heltidstjänster fördelat på sex sekreterare på hel- eller deltid, varav en huvudsekreterare. Sekretariatet har varit fullt beman- nat sedan januari 2021. De utredningar och stödjande insatser som genomförts av sekretariatet beskrivs i respektive kapitel. 
  
 49 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 2.3.2Delegation 
  
 Utredningen har haft en rådgivande delegation som har bistått ut- redningen med råd och synpunkter. Sedan utredningens start har fem digitala delegationsmöten hållits, varav ett heldagsmöte. Utred- ningen har även haft digitalt möte med varje ledamot enskilt för diskussion om utredningens arbete. 
  
 2.3.3Expert- och sakkunniggrupp 
  
 Utredningens expert- och sakkunniggrupp har bestått av sakkunniga från Finansdepartementet och Socialdepartementet samt experter från Socialstyrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Inspektionen för vård och omsorg. 
  
 Utredningen har haft fyra digitala möten med expert- och sak- kunniggruppen, varav ett heldagsmöte, för diskussioner, synpunkter och råd. 
  
 2.3.4Utredningens referensgrupper 
  
 Utredaren har tillsatt två rådgivande referensgrupper, en referens- grupp med företrädare för patient- och närståendeorganisationer och en referensgrupp med företrädare för professionsorganisationer. 
  
 Ireferensgruppen med patient- och närståendeorganisationer in- går representanter för Autism- och Aspergerförbundet, Riksförbun- det HjärtLung, Svenska Diabetesförbundet, Reumatikerförbundet, Neuroförbundet och Funktionsrätt Sverige. 
  
 I referensgruppen med företrädare för professionsorganisationer ingår Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet, Kommunal, Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening. 
  
 Utredningen har haft tre digitala möten med respektive referens- grupp i nära anslutning till möten med delegation och expertgrupp. Båda referensgrupperna har bistått med råd och information och diskuterat utredningens iakttagelser och förslag. 
  
 50 
  
 SOU 2021:59 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 2.3.5Genomförande 
  
 Utredningen har utöver arbetet inom utredningens organisation som beskrivits ovan genomfört en stor mängd digitala möten. Dels i det stödjande arbetet i enlighet med utredningens uppdrag, dels för in- samling av underlag för analys, bedömningar och förslag som utred- ningen lämnar. Utredningen har även gjort kartläggningar och tagit del av rapportering från olika aktörer. 
  
 Kontakter med regionerna i det stödjande arbetet 
  
 För utredningens arbete med att stödja regionerna i arbetet med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad till- gänglighet har regionerna utsett kontaktpersoner. 
  
 Utredningen har haft möten med varje enskild region då förutom kontaktpersonen ofta fler representanter från regionen deltagit. Vid de inledande mötena diskuterades regionens nulägesrapport 2019 samt hur arbetet med regional handlingsplan fortgick. 
  
 Utredningen har även haft möten med flera regioner samtidigt för diskussion och erfarenhetsutbyte av pågående arbete med hand- lingsplanerna. 
  
 Efter analys och sammanställning av handlingsplanerna har ut- redningen haft möte med samtliga regioner för information och diskussion om utredningens iakttagelser, bedömningar och förslag. Utredningen planerar återkoppling till varje enskild region under juni månad. 
  
 Vidare arbetar utredningen med att sprida goda exempel från re- gionernas arbete med tillgänglighet. Hittills har utredningen genom- fört två möten om vardera tre goda exempel att lära av, se vidare kapitel 5. Vid dessa möten har kontaktpersonerna även bjudit in flera representanter från sin region. 
  
 Statliga utredningar 
  
 Utredningen har under arbetet haft möten med flera statliga utred- ningar för diskussion i utredningens olika uppdrag: 
  
 •Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05). 
  
 51 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 •Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) 
  
 •Samsjuklighetsutredningen (S 2020:08) 
  
 •Utredningen om privata sjukvårdsförsäkringar (S 2020:13) 
  
 Kontakter med statliga myndigheter 
  
 Möten har hållits med följande statliga myndigheter för diskussioner i utredningens olika deluppdrag 
  
 •Socialstyrelsen 
  
 •Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 
  
 •Inspektionen för vård- och omsorgsanalys 
  
 •Folkhälsomyndigheten 
  
 • 
 E-hälsomyndigheten 
  
 •Myndigheten för digital förvaltning 
  
 •Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 
  
 Nationella nätverk 
  
 Utredningen har deltagit i möten med följande nätverk vid SKR: Regiondirektörernas nätverk, Hälso- och sjukvårdsdirektörernas nät- verk, Universitetssjukhusdirektörernas nätverk, Tillgänglighetsnät- verket, Nätverket för styrning och ledning inom psykiatrin, Första linjenätverket och Vårdlotsar i samverkan. 
  
 Deltagarna i Vårdlotsar i samverkan har även besvarat en enkät- undersökning om arbetet med vårdgarantin i sin region. 
  
 Övriga aktörer som utredningen haft kontakt med 
  
 •Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) 
  
 •Inera och ansvariga för 1177 Vårdguiden på telefon i regionerna 
  
 •SOS Alarm i Sverige AB 
  
 52 
  
 SOU 2021:59 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 •Kunskapsstyrningsorganisationens nationella programområden 
  
 •Vision  
 e-hälsa 
  
 •Sjukvårdsregionernas chefsgrupp 
  
 Därutöver har utredningen, träffat bland annat representanter för såväl privat som offentligt drivna vårdgivare, enskilda vårdcentraler, representanter för specialiserad vård, Svensk förening för allmän- medicin, Sjukhusläkarna, Svenska Läkaresällskapet, Linnéuniversi- tetet och Mälardalens högskola, personer kunniga i frågor om pro- duktions- och kapacitetsplanering och Vårdföretagarna. 
  
 Övriga underlag för utredningens analys, bedömningar och förslag 
  
 Vid sidan om utredningens många kontakter med berörda aktörer har utredningen genomfört kartläggningar av webbaserad infor- mation och tagit del av flertal rapporter från statliga myndigheter, SKR och andra aktörer, se referenslista. 
  
 2.4Delbetänkandets upplägg 
  
 Först i delbetänkandet lämnas utredningens sammanfattning och sammanfattning på lättläst svenska, varefter utredaren delar sina tankar och reflektioner under rubriken Utredaren har ordet. 
  
 Därefter följer 12 numrerade kapitel där utredningens författ- ningsförslag, uppdragets genomförande, gällande rätt samt ett kapitel om utvecklingen av väntetider och insatser mot långa vänte- tider kommer först. Sedan innehåller delbetänkandet kapitel för vart och ett av utredningens deluppdrag (se lista i inledningen av detta kapitel). Delbetänkandet avslutas med kapitel om författningskom- mentarer, ikraftträdande och övergångsbestämmelser och slutligen finansieringsförslag och konsekvensbeskrivning av de förslag som utredningen lämnar. I inledningen till varje kapitel ges en kort beskriv- ning av innehållet i aktuellt kapitel för att underlätta läsningen. 
  
 I delbetänkandet lämnas också referenslista och bilagor i form av utredningens direktiv, underlag för analys av regionala handlings- planer, frågor i enkät till regionernas kontaktpersoner i det natio- 
  
 53 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 nella vårdlotsnätverket, därefter en bilaga med fördjupad informa- tion om väntetider och en bilaga om sena avbokningar av planerade operationer. 
  
 I utredningens bedömningar och förslag gällande innehåll i över- enskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) är utredningens bedömningar och förslag underlag till reger- ingens förhandlingar med SKR. 
  
 54 
  
 3 Gällande rätt 
  
 Utredningens uppdrag är brett och berör flera frågor, bland annat frågor om vårdgaranti, valfrihet och hälso- och sjukvårdens informa- tionslämnande. Som en del i att ge en bild av nuläget beskrivs i detta kapitel vissa bestämmelser som är relevanta för de frågor som utred- ningen har arbetat med. Beskrivningen är av övergripande karaktär och utgör ingen uttömmande redogörelse för gällande rätt på om- rådet. Utredningen har exempelvis valt att i detta kapitel inte behandla frågan om patientens möjlighet att söka hälso- och sjukvård utanför Sverige, eftersom den frågan inte adresseras i utredningens förslag och bedömningar. 
  
 3.1Allmänt om relevant lagstiftning, regionernas ansvar och krav på tillgänglighet 
  
 Hälso- och sjukvårdsverksamhet är föremål för reglering i ett flertal olika författningar. En central författning på området är hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det är en målinriktad ramlag som huvudsakligen innehåller bestämmelser om övergripande mål, ansvars- förhållanden och riktlinjer för hälso- och sjukvården. Regioner och kommuner har utifrån lagens utformning och den kommunala själv- styrelsen givits ett visst utrymme att själva besluta om hälso- och sjukvårdsverksamhetens närmare utformning. 
  
 Med hälso- och sjukvård avses, enligt 2 kap. 1 § HSL, åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och ska- dor, sjuktransporter, och omhändertagande av avlidna. Enligt 3 kap. 1 § HSL är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdig- 
  
 55 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 het. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. 
  
 I 5 kap. 1 § HSL anges att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på god vård uppfylls. Med god vård avses att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk stan- dard, att den ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och att den ska vara lätt tillgänglig. Av 5 kap. 2 § HSL framgår att där det bedrivs hälso- och sjukvård, ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Kvaliteten i verksamheten ska, enligt 5 kap. 4 § HSL, systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. 
  
 I 8 kap. HSL regleras regionens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård. Regionen ska erbjuda god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen, enligt 8 kap. 1 § HSL. Därutöver har regio- nen en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård åt andra personer under vissa förutsättningar. Exempelvis ska regionen erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård, enligt 8 kap. 3 § HSL. 
  
 I 7 kap. HSL finns bestämmelser om organisation, planering och samverkan när det gäller den hälso- och sjukvård som regionen an- svarar för. Där anges bland annat, i 7 kap. 2 § HSL, att regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar och beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. Vidare stadgas bland annat, i 7 kap. 2 a § HSL, att regionen ska organisera hälso- och sjuk- vårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentre- ras geografiskt. Regionen ska samverka med samhällsorgan, organi- sationer och vårdgivare i sin planering och utveckling av hälso- och sjukvården, enligt 7 kap. 7 § HSL. Regionerna ska också, enligt 7 kap. 8 § HSL, samverka i frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner. 
  
 Det finns flera bestämmelser som på olika sätt berör tillgänglig- het i hälso- och sjukvården. Redan i det ovannämnda målet för hälso- och sjukvården berörs tillgänglighetsaspekter, eftersom målet inne- bär att vården ska vara tillgänglig för hela befolkningen på lika villkor och att prioriteringar ska göras utifrån behov. Att hälso- och sjuk- 
  
 56 
  
 SOU 2021:59 
  
 Gällande rätt 
  
 vården ska vara lätt tillgänglig är också en del av kravet på god vård i 5 kap. 1 § HSL.1 Vårdgivaren ska, enligt 3 kap. 1 § patientsäkerhets- lagen (2010:659), PSL, planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls. Det innebär alltså att kravet i PSL kopplas direkt till kravet på god vård i HSL och att vårdgivaren bland annat har en skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på att vården är lätt tillgänglig upprätthålls. Med lätt tillgänglig avses enligt förarbetena geografiska förhållanden och närhet, men det kan även röra sig om andra förhållanden. Som exempel nämns öppet- hållande vid mottagningarna, jourtjänstgöring och hur förekomsten av köer ser ut.2 I senare förarbeten har regeringen framfört att vården i första hand ska vara geografiskt nära men i allt större utsträckning nära med hjälp av nya tekniska lösningar för till exempel kontakt och bedömning.3 Enligt 2 kap. 2 § patientlagen (2014:821) ska patienten, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast få en medicinsk bedöm- ning av sitt hälsotillstånd. Därutöver handlar bestämmelserna om vårdgarantin om tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Dessa beskrivs nedan. 
  
 3.2Vårdgaranti 
  
 Enligt 9 kap. 1 § HSL ska regionerna erbjuda vårdgaranti åt den som är bosatt inom regionen eller i övrigt omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §§ HSL. Däremot omfattas inte de personer som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård av regionens vårdgaranti, enligt 8 kap. 3 § HSL. Vårdgarantin ska inne- hålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får 
  
 1.kontakt med primärvården, 
  
 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, 
  
 3.besöka den specialiserade vården, och 
  
 4.planerad vård. 
  
 1Detsamma stadgas i 2 kap. 1 § patientlagen (2014:821). 
  
 2Prop. 1981/82:97 s. 57 och 117. 
  
 3Prop. 2017/18:83 s. 23. 
  
 57 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 I hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF, anges tider för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på vård och be- handling inom ramen för vårdgarantin. Enligt 6 kap. 1 § HSF ska den enskilde få 
  
 1.kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 
  
 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vård- givaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården), 
  
 3.besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att re- miss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och 
  
 4.planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti). 
  
 Vårdgarantin reglerar alltså inom vilka tidsgränser patienten ska erbjudas kontakt, bedömning, besök och planerad vård. Däremot reglerar den exempelvis inte om vård alls ska ges, vilken vård som i så fall ska ges eller hur lång tid utredning, diagnostisering, behandling m.m. av patienten får ta. 
  
 Vid en bedömning av om besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin är uppfylld ska, enligt 6 kap. 2 § HSF, inte sådan tid räknas då patienten 
  
 1.av medicinska skäl inte kan ges vård, 
  
 2.utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen, eller 
  
 3. frivilligt avstår från vård. 
  
 58 
  
 SOU 2021:59 
  
 Gällande rätt 
  
 Patienten anses enligt 6 kap. 2 § HSF frivilligt avstå från vård om patienten har 
  
 1.informerats om vårdgarantin, 
  
 2.erbjudits vård i enlighet med vårdgarantin, och 
  
 3.meddelat vårdgivaren att han eller hon avstår från erbjudandet om vård. 
  
 Om regionen inte uppfyller besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin ska regionen enligt 9 kap. 2 § HSL se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. I skälen till förslaget till bestämmelsen anges att regeringens bedömning var att skyldigheten att hjälpa patienten att få vård hos en annan vårdgivare inom garanterad tid borde föras in i lagstiftningen.4 I propositionens författningskommentar anges bland annat: ” Om det vid tiden för remissen till den specialiserade vården eller beslutet om planerad vård är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att överskridas ska lands- tinget hjälpa till med att ordna besök eller behandling inom rätt tid hos någon annan vårdgivare. Detsamma ska gälla om det först en tid efter beslutet står klart att den längsta godtagbara väntetiden kom- mer att överskridas.”5 
  
 I 9 kap. 3 § HSL anges att regionerna ska rapportera in uppgifter om väntetider till en nationell databas. I 6 kap. 3 § HSF preciseras kravet, genom att ange att regionerna har rapporteringsskyldighet om väntetider till den nationella väntetidsdatabas som förs av Sveriges Kommuner och Regioner. Socialstyrelsen får enligt samma paragraf meddela ytterligare föreskrifter om regionernas rapporteringsskyl- dighet. Sådana föreskrifter har inte meddelats av Socialstyrelsen vid denna tidpunkt. 
  
 4Prop. 2009/10:67 s. 52. 
  
 5Prop. 2009/10:67 s. 79. 
  
 59 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 3.3Vårdvalssystem och valfrihet 
  
 3.3.1Vårdvalssystem inom primärvården 
  
 Obligatoriskt vårdvalssystem inom primärvården 
  
 2010 blev det obligatoriskt för regionerna (dåvarande ”landstingen”) att införa vårdval i primärvården enligt 5 § i den dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I dag följer av 7 kap. 3 § HSL att regio- nen ska organisera primärvården så att alla som omfattas av regio- nernas ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till att välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem).6 Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område i regionen. 
  
 Enligt 7 kap. 3 § HSL gäller även att regionen ska utforma vård- valssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från regionen till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. 
  
 Inom annan hälso- och sjukvård än primärvård är det frivilligt för regionerna att införa vårdvalssystem. 
  
 Lagen om valfrihetssystem ska tillämpas 
  
 När regionen beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, tillämpas. Det anges i 7 kap. 3 § HSL. I LOV finns bland annat regler om hur regioner ska gå tillväga när de beslutat att konkurrensutsätta hälso- och sjukvårds- tjänster inom ramen för ett vårdvalssystem. Där anges bland annat vissa upphandlingsrättsliga grundprinciper och skyldigheter i fråga om annonsering av förfrågningsunderlaget. Lagen bygger på att det inte är någon priskonkurrens mellan leverantörerna. Den enskilde ges i stället möjlighet att välja den leverantör som han eller hon upp- fattar tillhandahåller den bästa kvaliteten. Alla leverantörer som an- sökt om att få vara med i ett valfrihetssystem och som uppfyller de fastställda kraven godkänns, varefter kontrakt tecknas. 
  
 Enligt LOV, 9 kap. 2 §, finns ett krav på att tillhandahålla ett icke- valsalternativ. Det innebär i korthet att regionen i förväg ska bestäm- 
  
 6Även i 6 kap. 3 § patientlagen anges att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkar- kontakt inom den regionala primärvården. 
  
 60 
  
 SOU 2021:59 
  
 Gällande rätt 
  
 ma vad som gäller då den enskilde inte själv väljer utförare. Kravet på ickevalsalternativ infördes med hänsyn till att valet av utförare är svårt att göra och det finns människor som inte vill eller kan välja.7 Ickevalsalternativet måste vara konkurrensneutralt. 
  
 Det är dock inte bara vårdgivare som deltagit i ett förfarande en- ligt den lagen som kan ingå i ett vårdvalssystem. Regionen kan under vissa förutsättningar, som komplement till ett sådant förfarande, teckna avtal med privata leverantörer efter upphandling av driften av en verksamhet enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, LOU.8 Det kan exempelvis vara aktuellt i ett visst geografiskt om- råde där ingen privat vårdgivare ansökt om att få etablera sig vid förfarande enligt Davis 
  
 En lagstadgad definition av primärvård, men regionen beslutar om den närmare utformningen av vårdvalssystemet 
  
 Med primärvård avses från och med den 1 juli 2021, enligt 2 kap. 6 § HSL, hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan av- gränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primär- vården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. 
  
 Från och med den 1 juli 2021 gäller också en bestämmelse om primärvårdens grunduppdrag i 13 a kap. 1 § HSL. Genom bestäm- melsen fastställs en minsta gemensam nivå för vad primärvården i hela landet ska kunna erbjuda. Enligt bestämmelsen ska regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt 
  
 1.tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, 
  
 2.se till att vården är lätt tillgänglig, 
  
 3.tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 
  
 7Prop. 2008/09:29 s. 99. 
  
 8Prop. 2008/09:74 s. 29. 
  
 9Prop. 2008/09:74 s. 52. 
  
 61 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 4.samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända- målsenligt att samordningen sker inom primärvården, och 
  
 5.möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete. 
  
 Utöver vad som framgår av ovan finns ingen lagstadgad definition av primärvårdsuppdraget eller krav på vilket utbud som ska tillhanda- hållas inom primärvården. Regionen får alltså i egenskap av sjuk- vårdshuvudman besluta om den närmare utformningen av vårdvals- system inom primärvården. Vad som exempelvis ingår i uppdraget till primärvården, kravställningen till vårdgivarna och ersättningens utformning kan alltså skilja sig åt mellan olika regioner. 
  
 3.3.2Valfrihet i all regionfinansierad öppen hälso- och sjukvård 
  
 Patienten ska få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård i hela landet 
  
 Enligt 9 kap. 1 § patientlagen ska en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård inom eller utom den egna regionen. Denna möjlighet gäller enligt 1 kap. 2 § patientlagen endast hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs med en region som huvudman. Med öppen vård avses primärvård och specialiserad vård som inte kräver intagning i vårdinrättning (jfr. 2 kap. 4 och 5 §§ HSL). 
  
 Möjligheten att välja utförare enligt 9 kap. 1 § patientlagen är alltså begränsad till offentligt finansierad öppen vård. Det finns dock en rekommendation i Riksavtalet för utomlänsvård om att patienten ska ”erbjudas möjlighet att i andra landsting välja att få sin behand- ling i sluten vård vid sjukhus inom länssjukvården, efter det att be- hovet har fastställts i hemlandstinget”.10 
  
 10Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer, Sveriges kommuner och landsting, 2014. 
  
 62 
  
 SOU 2021:59 
  
 Gällande rätt 
  
 Regionen är skyldig att erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar 
  
 Regionens skyldighet att erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård följer av 8 kap. 3 § HSL. Av samma paragraf följer att en patient som söker sådan vård i en annan region inte omfattas av regionens vårdgaranti enligt 9 kap. 1 § HSL. Men i övrigt ska vården ges på samma villkor som gäller för de egna invånarna. Det innebär exempelvis att regionen inte kan prioritera sina egna invånare framför patienter som är bosatta i andra regioner. Principen att den som har störst behov av hälso- och sjuk- vård ska ges företräde till vården enligt 3 kap. 1 § HSL gäller både regionens egna invånare och patienter från andra regioner. Att vården i övrigt ska ges på samma villkor innebär exempelvis också att vård- regionens remisskrav, avgifter och taxor gäller för patienter från andra regioner och att patienten ska ges möjlighet att välja behandlings- alternativ enligt 7 kap. 1 § patientlagen och möjlighet att få en ny medicinsk bedömning i öppen vård enligt 8 kap. 1 § patientlagen. 
  
 Om en patient är bosatt i en region eller om patienten är kvar- skriven där och stadigvarande vistas i regionen, är det enligt 8 kap. 3 § HSL den regionen (”hemregionen”) som ska svara för kostna- derna för den offentligt finansierade öppna vården som patienten får i en annan region. Detta gäller dock inte om hemregionen ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler inte följs. Det betyder att om patienten kommer från en region som kräver remiss till öppen specialiserad vård, måste patienten ha en remiss även när han eller hon vårdas inom den öppna specialiserade vården i en annan region för att hemregionen ska bli betalningsskyldig för vården. Det har i det avseendet ingen betydelse om vårdregionen ställer krav på remiss eller inte. För det fall att vårdregionen ger vård utan att hemregio- nens remissregler följs, får vårdregionen stå för kostnaderna för vår- den enligt förarbetena. Det är enligt förarbetena en uppgift för regionerna att reglera ersättningsfrågorna genom bl.a. överenskom- melser om prislistor eller andra prisavtal.11 
  
 Det finns inget krav på att en patient ska ersättas för merkost- nader för t.ex. resor och uppehälle när den söker vård i en annan region. En sådan ordning bedömdes enligt förarbetena kunna med- föra orimliga konsekvenser. Exempelvis skulle kostnaderna för resor 
  
 11Prop. 2013/14:106 s. 87 ff. 
  
 63 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 och uppehälle i många fall kunna överstiga kostnaden för själva vård- insatsen och det ansågs kunna innebära negativa konsekvenser för den sjukvårdande verksamheten.12 
  
 3.4Informationskrav 
  
 I 3 kap. patientlagen finns bestämmelser om den information som ska ges till patienter. Enligt 3 kap. 1 § patientlagen ska patienten få information om 
  
 1.sitt hälsotillstånd, 
  
 2.de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, 
  
 3.de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning, 
  
 4.vid vilken tidpunkt han eller hon kan förvänta sig att få vård, 
  
 5.det förväntade vård- och behandlingsförloppet, 
  
 6.väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, 
  
 7.eftervård, och 
  
 8.metoder för att förebygga sjukdom eller skada. 
  
 Patienten ska också, enligt 3 kap. 2 § patientlagen få information om 
  
 1.möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjuk- vård, 
  
 2.möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vård- kontakt, 
  
 3.vårdgarantin, och 
  
 4.möjligheten att hos Försäkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz. 
  
 I 3 kap. 2 a och b §§ patientlagen regleras vissa ytterligare saker som patienten ska få information om. 
  
 12Prop. 2013/14:106 s. 89. 
  
 64 
  
 SOU 2021:59 
  
 Gällande rätt 
  
 Om informationen inte kan lämnas till patienten, ska den i stället, såvitt möjligt och det inte hindras av bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt, lämnas till en närstående till honom eller henne, enligt 3 kap. 4 och 5 §§ patientlagen. Informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar, enligt 3 kap. 6 § patientlagen. Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen och informationen ska lämnas skriftligen om det be- hövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om han eller hon ber om det, enligt 3 kap. 7 § patientlagen. 
  
 När det gäller valfrihetssystem som inrättas enligt LOV finns det även krav på information i LOV. Enligt 9 kap. 1 § LOV ska den upp- handlande myndigheten till enskilda lämna information om samtliga leverantörer som myndigheten tecknat kontrakt med inom ramen för valfrihetssystemet. Det innebär alltså att huvudmannen har ansvaret för att alla enskilda, dvs. exempelvis patienter och invånare, oavsett fysisk eller psykisk kapacitet får en så fullgod information som möjligt om vilka leverantörer hon eller han kan välja mellan.13 Detta innebär att informationen måste anpassas till den individ som ska välja. Informationen ska enligt 9 kap. 1 § LOV vara saklig, rele- vant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. Motsvarande krav på information om utförare när det gäller sådana utförare som upp- handlats enligt LOU eller bedrivs i egen regi finns i 8 kap. 18 § kom- munallagen (2017:725). 
  
 Det finns dessutom krav på att ge allmänheten insyn i verksamhet som regioner genom avtal lämnar över till privata utförare i 10 kap. 3 och 9 §§ kommunallagen. 10 kap. 3 § kommunallagen avser helägda kommunala eller regionala bolag, medan 10 kap. 9 § kommunallagen handlar om insynskrav när kommunen eller regionen sluter avtal med helt privata utförare. Utgångspunkten för insynskraven i dessa bestämmelser är att allmänhetens möjligheter till insyn i kommunal verksamhet inte bör vara beroende av på vilket sätt kommuner och regioner väljer att organisera sin verksamhet. När det gäller hur långt informationskravet sträcker sig regleras detta inte i detalj i lagen. Däremot anges följande i propositionens författningskommentar till 10 kap. 9 § kommunallagen: ”Omfattningen av den information som ska lämnas blir beroende av bl.a. den överlämnade verksamhetens 
  
 13Prop. 2008/09:29 s. 145. 
  
 65 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 art, hur många kommun- och landstingsmedlemmar som är bero- ende av verksamheten och hur mycket skattemedel som går till verk- samheten. För att bestämma insynens omfattning ska det, vid av- talets utformning, göras en avvägning mellan å ena sidan den privata utförarens intressen av exempelvis skydd för affärsmässiga förhåll- anden och å andra sidan allmänhetens intresse av hur verksamheten utförs. Exempel på sådan information som det kan bli aktuellt för kommunen eller landstinget att tillförsäkra sig är uppgifter om per- sonalen och dess kompetens, utbildningsnivå och kapacitet, liksom information om antalet anställda, antalet anställda omräknat till hel- tid, personalkontinuitet, brukarundersökningar samt den privata ut- förarens organisation och eventuella underleverantörer.”14 Liknande uttalanden görs i förhållande till 10 kap. 3 § kommunallagen.15 
  
 3.5Övergripande om krisberedskap i hälso- och sjukvården 
  
 Utredningen har bland annat haft i uppdrag att utreda och lämna förslag på hur en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning ska kunna upprätthållas vid kraftigt ökade behov av sjukvårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar. Vad som gäller inom hälso- och sjukvården i sådana situationer regleras i ett antal olika författningar, och ansvaret inför och vid kriser och allvarliga händelser är uppdelat på olika aktörer. Strukturen för krishantering bygger bland annat på sektorsansvar och geografiskt områdesansvar som syftar till att säkerställa samordningen inom olika geografiska områden och sektorer. Nedan redogörs mycket övergripande för delar av regelverket på området, främst för delar som rör arbetet in- för och vid allvarliga händelser och kriser i fredstid och regionernas ansvar kopplat till detta. 
  
 3.5.1Tre grundprinciper för krishanteringsarbetet 
  
 Det svenska systemet för krishantering styrs i grunden av tre prin- ciper. Dessa är inte i sig definierade i lag, men har beskrivits utgöra en bakgrund till dagens regelverk och olika aktörers uppdrag och 
  
 14Prop. 2016/17:171 s.  
 421–422. 
  
 15Prop. 2016/17:171 s. 419. 
  
 66 
  
 SOU 2021:59 
  
 Gällande rätt 
  
 mandat.16 Enligt den så kallade ansvarsprincipen har den som har ansvar för en verksamhet i normala situationer också motsvarande verksamhetsansvar vid en kris. En annan princip är att en kris ska hanteras där den inträffar och av de som är närmast berörda och an- svariga, den så kallade närhetsprincipen. Enligt den tredje principen, den så kallade likhetsprincipen, ska förändringar i organisationen inte göras i större utsträckning än vad som krävs av situationen.17 Aktörerna ska också stödja och samverka med varandra, vilket ibland brukar kallas för den utökade ansvarsprincipen. Att olika myndighe- ter ska samverka med varandra följer bland annat av 8 § förvalt- ningslagen (2017:900). 
  
 3.5.2Regionernas ansvar 
  
 I lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, LEH, och förordningen (2006:637) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, FEH, finns bestämmelser om vilka åtgärder kommuner och regioner ska vidta inför och vid fredstida krissituationer och höjd beredskap. 
  
 Bestämmelserna i LEH syftar, enligt 1 § LEH, bland annat till att kommuner och regioner ska minska sårbarheten i sin verksamhet och ha en god förmåga att hantera krissituationer i fred. Kommuner och regioner ska därigenom också uppnå en grundläggande förmåga till civilt försvar. Med extraordinär händelse avses, enligt 1 kap. 4 § LEH, en sådan händelse som avviker från det normala, innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och kräver skyndsamma insatser av en kommun eller en region. 
  
 Enligt 2 kap. 1 § LEH ska kommuner och regioner analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i kommunen re- spektive regionen och hur dessa händelser kan påverka den egna verk- samheten. Resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys. Kommuner och regioner ska, med beakt- ande av risk- och sårbarhetsanalysen, för varje ny mandatperiod fast- ställa en plan för hur de ska hantera extraordinära händelser. 
  
 16Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar, s. 24. 
  
 17Prop. 2005/06:133 s. 51 f. 
  
 67 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 Varje region ska, enligt 2 kap. 9 § LEH och 3 § FEH, hålla Social- styrelsen och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap under- rättade om vilka förberedelser som vidtagits inför extraordinära hän- delser och hur åtgärderna påverkat krisberedskapsläget. Vid extraordi- nära händelser ska regionerna lämna lägesrapporter och information om händelseutvecklingen, tillståndet och den förväntade utvecklingen samt om vidtagna och planerade åtgärder till Socialstyrelsen och läns- styrelsen. 
  
 Kommuner och regioner får, enligt 4 kap. 1 § LEH, på begäran lämna hjälp till andra kommuner och regioner som drabbats av en extraordinär händelse i fredstid, med rätt till skälig ersättning av den andra kommunen eller regionen. 
  
 Kommuner har ett geografiskt områdesansvar enligt 2 kap. 7 § LEH. Det innebär att kommuner inom sitt geografiska område i fråga om extraordinära händelser i fredstid ska verka för att olika aktörer i kommunen samverkar och uppnår samordning i plane- rings- och förberedelsearbetet, de krishanteringsåtgärder som vidtas av olika aktörer under en sådan händelse samordnas, och informa- tionen till allmänheten under sådana förhållanden samordnas. Regio- ner har inte ett sådant ansvar. I stället har länsstyrelserna det geo- grafiska områdesansvaret i länet (se nedan). 
  
 Bestämmelser om regionernas ansvar och beredskap finns också i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Regionen ska enligt 7 kap. 2 § HSL planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk be- redskap upprätthålls. Planeringen av den katastrofmedicinska bered- skapen ska utgå från risk- och sårbarhetsanalysen som regionen ska göra enligt 2 kap. 1 § LEH, vilket framgår av 5 kap. 2 § Socialstyrel- sens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. 
  
 Katastrofmedicinsk beredskap definieras som beredskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera följderna vid allvarlig händelse, enligt 2 kap. 1 § SOSFS 2013:22. Allvarlig händelse defini- eras där som händelse som är så omfattande eller allvarlig att resur- serna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. 
  
 Regionerna ska ta fram en katastrofmedicinsk beredskapsplan, enligt 5 kap. 3 § SOSFS 2013:22. Av den ska det, enligt 5 kap. 4 § SOSFS 2013:22, framgå hur nödvändiga funktioner i hälso- och sjukvården ska larmas och aktiveras vid allvarlig händelse eller vid risk för sådan händelse, vem som ska leda och samordna hälso- och 
  
 68 
  
 SOU 2021:59 
  
 Gällande rätt 
  
 sjukvården vid allvarlig händelse och vilka andra aktörer som regio- nen vid behov ska samverka med. 
  
 Föreskrifterna ställer också ett antal ytterligare krav på regionens planering, bland annat på att regionen, enligt 5 kap. 5 § SOSFS 2013:22, ska planera för samverkan vid allvarlig händelse. Regionen ska också, enligt 5 kap. 6 §, planera för hur nödvändiga funktioner ska bemannas vid allvarlig händelse och vilka kvalifikationer perso- nalen ska ha för att den katastrofmedicinska beredskapen ska upp- rätthållas. Regionen ska exempelvis också planera för hur behovet av information till drabbade, allmänheten och företrädare för mass- media ska kunna tillgodoses vid allvarlig händelse eller vid risk för sådan händelse, enligt 5 kap. 11 §. Informationsinsatserna ska sam- ordnas dels i den egna organisationen, dels vid behov med myn- digheter och organisationer på lokal, regional och nationell nivå. 
  
 Av 4 kap. 1 § SOSFS 2013:22, framgår att varje region vid allvarlig händelse eller vid risk för sådan händelse ska ha förmåga att larma och aktivera de funktioner som är nödvändiga, leda och samordna berörda hälso- och sjukvårdsverksamheter, genomföra sjukvårds- insatser i ett skadeområde, utföra sjuktransporter och på vårdenhet omhänderta drabbade samt samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå. 
  
 3.5.3Vissa statliga myndigheters ansvar 
  
 Regeringen styr riket och är ansvarig inför riksdagen enligt 1 kap. 6 § regeringsformen (1974:152). Det kan alltså sägas att regeringen har det geografiska områdesansvaret för hela landet. Regeringen an- svarar i första hand för strategiska frågor medan ansvaret för ledning och samordning av operativa åtgärder av nationell karaktär dele- gerats till central myndighetsnivå.18 
  
 För statliga myndigheter är förordningen (2015:1052) om kris- beredskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap (krisberedskapsförordningen) central för ansvarsfördel- ningen inom ramen för krisberedskapsarbetet. Förordningen syftar, enligt 1 §, till att statliga myndigheter genom sin verksamhet ska minska sårbarheten i samhället och utveckla en god förmåga att hantera sina uppgifter under fredstida krissituationer och inför och 
  
 18Prop. 2005/06:133 s. 55. 
  
 69 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 vid höjd beredskap. I förordningen finns föreskrifter som dels regle- rar krisberedskapen, dels ansluter till vad som föreskrivs i lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap i fråga om civil verksamhet. 
  
 Av förordningen framgår bland annat, enligt 5 §, att varje myn- dighet vars ansvarsområde berörs av en krissituation ska vidta de åtgärder som behövs för att hantera konsekvenserna av denna. Myn- digheterna ska samverka och stödja varandra vid en sådan krissitua- tion. Varje myndighet ska också enligt 8 §, i syfte att stärka sin egen och samhällets krisberedskap, analysera om det finns sådan sårbarhet eller sådana hot och risker inom myndighetens ansvarsområde som synnerligen allvarligt kan försämra förmågan till verksamhet inom området. 
  
 Länsstyrelsen är geografiskt områdesansvarig myndighet inom länet, enligt 7 § förordningen (2017:868) med länsstyrelseinstruk- tion. I 4 § förordningen (2017:870) om länsstyrelsernas krisbered- skap och uppgifter vid höjd beredskap anges att länsstyrelsen ska vara sammanhållande för krisberedskapen inom sitt geografiska om- råde samt före, under och efter en kris verka för samordning och gemensam inriktning av de åtgärder som behöver vidtas. Enligt samma paragraf ska länsstyrelserna bland annat ansvara för att en samlad regional lägesbild sammanställs vid krissituationer, stödja de aktörer som är ansvariga för krisberedskapen i länet när det gäller planering, risk- och sårbarhetsanalyser samt utbildning och övning, och upprätta regionala risk- och sårbarhetsanalyser som ska kunna användas som underlag för egna och andra berörda aktörers kris- beredskapsåtgärder. Varje länsstyrelse ska, enligt 6 § krisberedskaps- förordningen, inom sitt geografiska område, i fråga om krissitua- tioner vara en sammanhållande funktion mellan lokala aktörer, som exempelvis kommuner, regioner och näringsliv, och den nationella nivån. Länsstyrelserna ska även verka för att regionala risk- och sår- barhetsanalyser sammanställs, nödvändig samverkan inom länet och med närliggande län sker kontinuerligt, under en kris samordna verksamhet mellan kommuner, regioner och myndigheter, och att informationen till allmänheten och företrädare för massmedia under sådana förhållanden samordnas. 
  
 Utöver länsstyrelsernas geografiska områdesansvar, har vissa andra myndigheter ett särskilt ansvar för krisberedskap. I krisbered- skapsförordningens bilaga utpekas sex så kallade samverkansområ- 
  
 70 
  
 SOU 2021:59 
  
 Gällande rätt 
  
 den och myndigheter som ingår i dessa. Inom samverkansområdena bedrivs planering för att främja en helhetssyn i planeringen för kris- beredskap och höjd beredskap, enligt 7 § krisberedskapsförord- ningen. Inom samverkansområdet Skydd, undsättning och vård ingår bland annat  
 E-hälsomyndigheten, 
  Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, kommuner och regioner. 
  
 Enligt 10 § krisberedskapsförordningen åligger det de myndig- heter som har ett särskilt utpekat ansvar för krisberedskapen att bland annat samverka med länsstyrelserna i deras roll som områdesansvarig myndighet, samverka med övriga statliga myndigheter, kommuner, regioner, sammanslutningar och näringsidkare som är berörda, och att beakta det samarbete som sker inom Europeiska unionen och inter- nationella forum i frågor som rör samhällets krisberedskap. Under en kris ska dessa myndigheter också hålla regeringen informerad om händelseutvecklingen, tillståndet, den förväntade utvecklingen och tillgängliga resurser inom respektive ansvarsområde samt om vidtagna och planerade åtgärder. 
  
 Socialstyrelsens särskilda ansvar för krisberedskapsarbetet ut- pekas, utöver i bilagan till krisberedskapsförordningen, också i myn- dighetens instruktion. Enligt 8 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen, har Socialstyrelsen ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksam- hetsområde. Myndigheten ska också verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer. 
  
 Även Myndigheten för samhällsskydd och beredskap har ett sär- skilt ansvar i krisberedskapsarbetet. Myndigheten ansvarar för frå- gor om skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar, i den utsträckning inte någon annan myndighet har ansvaret, enligt 1 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Ansvaret avser åtgärder före, under och efter en olycka, kris, krig eller krigsfara. Myndigheten ska bland annat utveckla och stödja samhällets beredskap mot olyckor och kriser, vara pådrivande i arbetet med förebyggande och sårbarhets- reducerande åtgärder och arbeta med och verka för samordning mellan berörda samhällsaktörer för att förebygga och hantera bland annat olyckor och kriser. Enligt 7 § ska myndigheten stödja berörda myndigheters samordning av åtgärder vid en kris eller vid höjd beredskap. Myndigheten ska se till att berörda aktörer, när det gäller 
  
 71 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 krishantering och civilt försvar, får tillfälle att samordna åtgärder och samordna information till allmänhet och medier. Den ska också se till att berörda aktörer får tillfälle att effektivt använda samhällets samlade resurser och internationella förstärkningsresurser och sam- ordna stödet till centrala, regionala och lokala organ i fråga om infor- mation och lägesbilder. Myndigheten ska ha förmåga att bistå Regeringskansliet med underlag och information i samband med allvarliga olyckor och kriser. 
  
 Det kan i sammanhanget nämnas att Utredningen om civilt för- svar föreslår en ny struktur för de statliga myndigheternas arbete med beredskap. Bland annat föreslås att samverkansområdena av- vecklas och att statliga myndigheter i stället delas in i beredskaps- sektorer som organiseras med utgångspunkt i samhällsviktiga verk- samheter och funktioner som är av särskild betydelse att upprätthålla i fredstida krissituationer och vid höjd beredskap. En myndighet i varje beredskapssektor föreslås få ett mandat att inrikta och sam- ordna arbetet inom sektorn.19 I dag har ingen myndighet pekats ut som ansvarig för den övergripande planeringen inom respektive samverkansområde, utan de utpekade myndigheterna har enligt för- arbetena ett gemensamt ansvar för att säkerställa planeringen inom området.20 Däremot har Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap enligt 7 § krisberedskapsförordningen ett ansvar att, i sam- verkan med de myndigheter som ingår i samverkansområdena, ut- veckla formerna för arbetet i samverkansområdena och även i övrigt ansvar för att verka för samordning mellan berörda samhällsaktörer enligt ovan. 
  
 3.6Bestämmelser till skydd för den personliga integriteten 
  
 Av utredningens direktiv följer att utredningen särskilt ska beakta att skyddet för den personliga integriteten säkerställs. I sin konsek- vensbeskrivning redogör utredningen för på vilket sätt detta har beaktats och hur utredningens förslag berör den personliga integri- teten. Här ges en övergripande beskrivning av det regelverk som utredningen fäst särskild vikt vid i det avseendet. 
  
 19Utredningen om civilt försvar, Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25). 
  
 20Prop. 2001/02:158 s. 38. 
  
 72 
  
 SOU 2021:59 
  
 Gällande rätt 
  
 Skyddet för den personliga integriteten och rätten till respekt för privatlivet skyddas både av internationella regelverk och av nationell rätt. På internationell nivå kan bland annat Förenta nationernas (FN:s) allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna nämnas. Den är inte formellt bindande, men ger till stora delar uttryck för gällande sedvanerätt. Enligt förklaringens artikel 12 får ingen ut- sättas för godtyckligt ingripande i fråga om privatliv, familj, hem eller korrespondens och inte heller för angrepp på sin heder eller sitt anseende, och var och en har rätt till lagens skydd mot sådana ingripanden och angrepp. Inskränkningar är endast möjliga under vissa förutsättningar, enligt artikel 29. Den personliga integriteten berörs också i ett antal  
 FN-konventioner. 
  Exempelvis framgår av artikel 16 i FN:s konvention om barnets rättigheter att barn har rätt till lagens skydd mot godtyckliga eller olagliga ingripanden i sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens samt mot olagliga angrepp på sin heder och sitt anseende. 
  
 Även artikel 8 i den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europa- konventionen) skyddar rätten till privat- och familjeliv. Enligt den artikeln har var och en rätt till skydd för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Offentlig myndighet får inte ingripa i denna rättighet annat än med stöd av lag och om det i ett demo- kratiskt samhälle är nödvändigt med hänsyn till den nationella säker- heten, den allmänna säkerheten eller landets ekonomiska välstånd, till förebyggande av oordning eller brott, till skydd för hälsa eller moral eller till skydd för andra personers fri- och rättigheter. Europakonvention gäller som lag i Sverige enligt lagen (1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Ingen lag eller före- skrift får meddelas i strid med Sveriges åtaganden enligt Europakon- ventionen (2 kap. 19 § regeringsformen). Europarådets ministerkom- mitté har också antagit en konvention (nr 108) till skydd för enskilda vid automatisk databehandling av personuppgifter (dataskyddskon- ventionen), som syftar till att skydda den enskildes rätt till integritet och privatliv vid behandling av personuppgifter. 
  
 Vidare skyddar den Europeiska unionens stadga om de grund- läggande rättigheterna  
 (EU-stadgan) 
  bland annat individers rätt till personlig integritet, främst genom artikel 3 om människans rätt till 
  
 73 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2021:59 
  
 integritet, artikel 7 om respekt för privatlivet och familjelivet och artikel 8 om skyddet för personuppgifter. 
  
 Ett centralt regelverk om behandling av personuppgifter är också Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av person- uppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphäv- ande av direktiv 95/46/EG, dataskyddsförordningen. Dataskydds- förordningen syftar bland annat till att skydda fysiska personers grundläggande rättigheter och friheter, särskilt deras rätt till skydd för personuppgifter. Med personuppgift avses enligt artikel 4, varje upplysning som avser en identifierad eller identifierbar fysisk person, varvid en identifierbar fysisk person är en person som direkt eller indirekt kan identifieras särskilt med hänvisning till en identi- fierare som ett namn, ett identifikationsnummer, en lokaliserings- uppgift eller  
 online-identifikatorer 
  eller en eller flera faktorer som är specifika för den fysiska personens fysiska, fysiologiska, genetiska, psykiska, ekonomiska, kulturella eller sociala identitet. Vid behand- ling av personuppgifter gäller de grundläggande principerna enligt artikel 5. Dessa är principer om laglighet, korrekthet och öppenhet, ändamålsbegränsning, uppgiftsminimering, riktighet, lagringsmini- mering, integritet och konfidentialitet samt ansvarsskyldighet. För att behandling av personuppgifter ska vara tillåten måste det även finnas en rättslig grund för behandlingen enligt artikel 6. Dessutom innehåller dataskyddsförordningen ett antal ytterligare villkor och krav på personuppgiftsbehandlingen, bland annat i fråga om känsliga personuppgifter, den enskildes rättigheter, inbyggt dataskydd, data- skydd som standard och säkerhet i samband med personuppgifts- behandlingen. 
  
 På nationell nivå är skyddet för den personliga integriteten regle- rad i grundlag. Enligt målsättningsstadgandet i 1 kap. 2 § första stycket regeringsformen ska den offentliga makten utövas med respekt för bland annat den enskilda människans frihet. I fjärde stycket samma paragraf anges att det allmänna ska värna om den enskildes privat- och familjeliv. I 2 kap. 6 § regeringsformen finns en grundlagsstadgad rätt till skydd mot bland annat påtvingat kropps- ligt ingrepp och skydd för den personliga integriteten. Skyddet enligt denna bestämmelse kan begränsas endast enligt den ordning som föreskrivs i 2 kap.  
 20–22 
  §§ regeringsformen. Enligt 2 kap. 21 § regeringsformen får begränsningar göras endast för att tillgodose 
  
 74 
  
 SOU 2021:59 
  
 Gällande rätt 
  
 ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begräns- ningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrelsens grundvalar. Begränsningen får inte göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning. 
  
 Det finns också andra författningar på nationell nivå som syftar till att skydda den personliga integriteten. Relevanta författningar när det gäller behandling av personuppgifter är exempelvis lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskydds- förordning, dataskyddslagen, som kompletterar dataskyddsförord- ningen, och patientdatalagen (2008:355), som bland annat reglerar vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. 
  
 Skyddet för den personliga integriteten upprätthålls även av be- stämmelser om sekretess och tystnadsplikt, till exempel i offent- lighets- och sekretesslagen (2009:400) och PSL, som bland annat innehåller bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt för upp- gifter om enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden inom hälso- och sjukvården. 
  
 Kraven på god vård innebär, enligt 5 kap. 1 § HSL, bland annat att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patientlagen syftar, enligt 1 kap. 1 §, bland annat till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. I lagen anges, i 4 kap. 1 §, att patientens självbestämmande och inte- gritet ska respekteras och, i 10 kap. 1 §, att personuppgifter ska ut- formas och i övrigt behandlas så att patientens och övriga registrer- ades integritet respekteras. Enligt 6 kap. 1 § PSL ska vården så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten, och patienten ska visas omtanke och respekt. 
  
 75 
  
 4Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 I detta kapitel redovisas utvecklingen av väntetider i vården och in- satser som utförts av såväl staten som regionerna för att korta vänte- tiderna. 
  
 4.1Utvecklingen av väntetider i vården går åt fel håll 
  
 Under  
 1960-talet 
  rapporterade Socialstyrelsen för första gången om långa väntetider inom vården. Genom åren har problemen med väntetider och köer fortsatt trots omfattande insatser såväl av staten som regionerna. Åtgärderna tycks inte ha fått några långsiktiga be- stående resultat trots det omfattande arbetet som vården utfört. 
  
 4.1.1Trots vårdgaranti försämras väntetiderna i specialiserad vård 
  
 Utredningen har jämfört utvecklingen under åren 2012 till 2021 vad avser första besök i specialiserad vård inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården. Det är den längsta tid som den enskilde ska behöva vänta på första besök i den specialiserade vården enligt vårdgarantin. Tiden regleras i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF. Utred- ningen kan konstatera att andelen patienter som erhållet sitt besök inom den tiden har sjunkit för varje år, se figur 4.1. 
  
 Den 31 december 2019 väntade 293 561 patienter på första besök i specialiserad vård (exklusive patientvald väntan) enligt Sveriges Kommuners och Adams (SKRs) väntetidsdatabas publicerat på 
  
 77 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaningSOU 2021:59 
  
 vantetider.se. Av dessa hade 53 506 patienter väntat längre än 90 dagar. Den 31 december 2020 väntade 282 407 patienter på första besök i specialiserad vård (exklusive patientvald väntan). Av dessa hade 64 688 väntat längre än 90 dagar. 
  
 Figur 4.1 
  
 100% 
  
 90% 
  
 80% 
  
 70% 
  
 60% 
  
 50% 
  
 40% 
  
 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på första besök i den specialiserade vården 
  
 Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad,  
 2012–2021. 
  Observera att  
 y-axeln 
  inte startar vid 0. 
  
  2012 
  
  2013 
  
  2014 
  
  2015 
  
  2016 
  
  2017 
  
  2018 
  
  2019 
  
  2020  
  2021* 
  
 *Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av första besöken inom specialiserad vår på sikt. 
  
 Not: Patientvalt och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. 
  
 Utredningen har på samma sätt jämfört utvecklingen under åren 2012 till och med 2021 vad avser operation eller annan åtgärd och kan konstatera att även andelen patienter som erhållit detta inom 90 dagar har sjunkit för varje år, se figur 4.2. Enligt den författnings- reglerade vårdgarantin ska den enskilde få planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården. Det anges i 6 kap. 1 § HSF. 
  
 78 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 Den 31 december 2019 väntade 123 651 patienter på operation eller annan åtgärd i specialiserad vård (exklusive patientvald väntan) enligt SKR:s väntetidsdatabas publicerat på vantetider.se. Av dessa hade 33 476 väntat längre än 90 dagar. Den 31 december 2020 vän- tade 126 101 patienter på operation eller annan åtgärd i specialiserad vård (exklusive patientvald väntan). Av dessa hade 51 047 väntat längre än 90 dagar. Till detta kommer patientvald väntan  
 (PPV-andel 
  patienter som själva valt att avstå från erbjuden tid inom vårdgaran- tins gräns) som ökat från 5 procent år 2019 till 8 procent år 2020. I avsnitten  
 4.1.4–4.1.5 
  har utredningen tittat närmre på väntetiderna över 90 dagar i specialiserad vård. 
  
 Figur 4.2 
  
 100% 
  
 90% 
  
 80% 
  
 70% 
  
 60% 
  
 50% 
  
 40% 
  
 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller andra åtgärder i den specialiserade vården 
  
 Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad,  
 2012–2021. 
  Observera att  
 y-axeln 
  inte startar vid 0. 
  
  2012 
  
  2013 
  
  2014 
  
  2015 
  
  2016 
  
  2017 
  
  2018 
  
  2019 
  
  2020  
  2021* 
  
 *Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att fler vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av åtgärder inom specialiserad vård på sikt. 
  
 Not: Patientvalt och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. 
  
 79 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 4.1.2Stora skillnader i regionernas väntetider 
  
 Det finns stora variationer mellan regionerna. Förutom att patienten inte får vård inom den författningsreglerade tiden, är vården inte heller jämlik över Sverige. Ett exempel är andelen patienter som er- hållit knäprotesoperation inom 90 dagar. Andelen patienter som er- hållit knäprotesoperation inom 90 dagar har försämrats genom åren. Här redovisat i ”Vården i siffror” för åren  
 2016–20201. 
  
 Figur 4.3 
  
 100% 
  
 80% 
  
 60% 
  
 40% 
  
 Andel patienter som fått knäprotesoperation inom 90 dagar,  
 2016–2020 
  
 99 99 99 98 
  
 66 
  
 87 
  
 57 55 52 
  
 44 
  
 20% 
  
 10 
  
 9 
  
 9 
  
 14 
  
 7 
  
 0% 
  
 2016 
  
 2017 
  
 2018 
  
 2019 
  
 2020 
  
 Riket 
  
 Region med lägst andel 
  
 Region med högst andel 
  
 Not: Avser måttet genomförda inom 90 dagar, det vill säga andelen av alla genomförda operationer som gjorts med patienter som vid genomförandet hade väntat högst 90 dagar. Exklusive patientvald och medicinskt orsakad väntan. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Hämtat från Vården i siffror. 
  
 År 2020 var andelen patienter som fått sin knäoperation inom 90 dagar 43,8 procent i riket, men siffran varierade stort mellan regionerna. I Region Halland hade 86,7 procent fått operationen utförd inom 90 dagar, i Region Dalarna 6,9 procent. 
  
 Ett annat exempel är barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) som länge haft bristande tillgänglighet. År 2009 kom regeringen och SKR överens om en målsättning om en förstärkt vårdgaranti som skulle uppfyllas av regionerna år 2011. Målsättningen är att barn och ung- 
  
 1SKR. Väntetider i vården. 
  
 80 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 domar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedöm- ning samt ytterligare 30 dagar på en fördjupad utredning eller be- handling. 
  
 Socialstyrelsen redovisade utfallet  
 2010–2018 
  enligt figur 4.4 i rapporten: Psykiatrisk vård och behandling till barn och unga, Öppna jämförelser 2019. 
  
 Figur 4.4 Väntetid till första bedömning respektive fördjupad utredning och behandling inom  
 barn-och 
  ungdomspsykiatri 
  
 Källa: Socialstyrelsen. 2020. Psykiatrisk vård och behandling till barn och unga, Öppna jämförelser 2019. 
  
 81 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Det är tydligt att målen för barn- och ungdomspsykiatrin inte har nåtts. Bidragande till detta är att antalet barn och unga med psykisk ohälsa har ökat genom åren. Socialstyrelsen redovisade för år 2016 att 10 procent av alla pojkar och 15 procent av alla flickor hade haft minst ett vårdtillfälle inom slutenvården eller öppen specialistvård för någon psykiatrisk diagnos eller minst ett läkemedelsuttag av psykofarmaka, där förskrivningar inom primärvården ingick.2 Utredningen har inte funnit senare uppdaterade data för jämförelse men i en rapport från SKR anges att mellan åren  
 2016–2019 
  ökade både antal individer och antal besök inom barn- och ungdomspsykiatrin. Ungefär 10 procent fler individer fick insatser inom barn- och ungdomspsykiatrin år 2019 jämfört med år 2016. Nationella data för första linjens vård saknas. Variationerna mellan regionerna är mycket stora.3 
  
 I överenskommelsen om kömiljard för år 2020 är kraven på barn- och ungdomspsykiatrin lägre än vid starten år 2009. För att kvalifi- cera sig för prestationsmedel ska minst 72 procent av de genomförda besöken, utredningarna respektive behandlingarna ha skett inom 30 dagar. Om regionen har fler än 20 barn eller ungdomar som vän- tar på besök, utredning respektive behandling ska regionen även uppfylla kravet om att minst 72 procent av de väntande har väntat högst 30 dagar. 
  
 Utredningen har i uppdrag att bedöma om målsättningen om 
  
 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning och behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti. Detta uppdrag ska redo- visas i huvudbetänkandet i maj 2022. 
  
 4.1.3 
 Covid-19-pandemin 
  ökar väntetiderna ytterligare 
  
 Under år 2020 drabbades Sverige av coronavirus och den 10 mars 2020 slog Folkhälsomyndigheten fast att det förelåg en samhälls- spridning. Under våren 2020 genomgick Sverige det vi i efterhand kallar den första vågen av  
 covid-19-pandemin. 
  Därefter avtog insjuk- nandet i  
 covid-19 
  för att återigen öka från och med oktober 2020 när den andra vågen startade. 
  
 2Socialstyrelsen 2017. Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna – till och med 2016. 
  
 3SKR.2020. Första linjen 2020 – Nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvårdens första linje för barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 82 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 Socialstyrelsen har redovisat utvecklingen av väntetider och vård- produktion under den första och andra  
 covid-19-vågen 
  till och med januari 2021 i en rapport i maj 2021 Analys av första och andra covid-  
 19-vågen 
  – produktion, köer och väntetider i vården.  
 Covid-19-pan- 
  demin har totalt sett lett till färre genomförda besök och behand- lingar inom hälso- och sjukvården. Effekterna var som störst under den första vågen, främst under  
 april–maj 
  2020, men produktionen ökade sedan från augusti 2020, både inom primärvården och den specialiserade vården. 
  
 När det gäller den specialiserade vården hade samtliga regioner återupptagit stora delar av sin normala operationsproduktion i mit- ten av oktober. Men sedan tog en andra smittspridningsvåg fart, vilken medförde att vården på nytt behövde ställa om och ställa in planerad vård. 
  
 Det har enligt Socialstyrelsen gjorts 14 procent, eller omkring 290 400, färre första besök i specialiserad vård under pandemins första två vågor. Nedgången syns inom alla specialiteter men var som störst inom  
 öron-näsa-halssjukvård, 
  ortopedi och barn- och ung- domsmedicin. I januari 2021 var antalet som väntat längre än vård- garantins 90 dagar på ett första besök i specialiserad vård omkring 91 800. Antalet väntande var som störst för ögonsjukvård medan andelen väntande var störst inom allergisjukvården, där drygt 5 av 10 väntat över 90 dagar. 
  
 Socialstyrelsens analys visar att antalet operationer minskade med totalt 22 procent (100 897) under pandemins första och andra våg, det vill säga mellan mars 2020 och januari 2021 jämfört med motsva- rande period under åren  
 2019–2020 
  (underlaget hämtat från kvali- tetsregistret SPOR, Svenskt Perioperativt register). När det gäller ope- rationer eller andra åtgärder syns de största minskningarna inom om- rådena ortopedi, allmän kirurgi och ögonsjukvård, under perioden  
 mars-december 
  2020 (underlag hämtat från väntetidsdatabasen). Pro- centuellt minskade operationerna ungefär lika mycket i alla ålders- grupper (underlag hämtat från SPOR). För barn  
 0–17 
  år handlade det om runt 9 700 färre operationer mellan mars 2020 och januari 2021. I den åldersgruppen var det planerade operationer i munnen och sval- get som minskade mest. Den största minskningen i antal operationer hos äldre mer än 70 år gällde höftleds- och låroperationer. 
  
 Analysen visar också att det har blivit fler patienter som väntar längre än vårdgarantins 90 dagar på en operation eller annan åtgärd. 
  
 83 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Totalt var det i januari 2021 nästan 55 700 personer som väntat längre än 90 dagar på operationer och andra åtgärder inom specia- liserad vård. Det innebär att omkring hälften av alla de som väntade på en operation eller annan åtgärd i början av året 2021 fick vänta längre än vårdgarantins gräns. 
  
 Ingen skillnad i andel kvinnor och män som väntat längre än 90 dagar 
  
 Socialstyrelsen gjorde också en jämförelse för december 2019 re- spektive december 2020 mellan kvinnor och män. Varken år 2019 eller år 2020 sågs några tydliga skillnader mellan kvinnor och män i hur stor andel som fått vänta längre än 90 dagar. Kvinnor utgör trots detta en större andel av de väntande, både vad gäller kortare och längre väntetider, eftersom fler kvinnor än män besöker vården och genomgår fler operationer eller andra åtgärder som täcks av vård- garantin. 
  
 Väntetider över 90 dagar har ökat för flickor och pojkar 
  
 Nedan redovisas uppgifter från SKR:s väntetidsdatabas från 16 regio- ner och de verksamheter i dessa regioner som rapporterat information där ålder ingår. Uppgifter saknas för fem regioner vilket innebär att det totala antalet barn som väntar på vård i Sverige kan antas vara högre än de uppgifter som lämnas här. 
  
 Över 8 500 barn och unga har väntat längre än 90 dagar på första besök i specialiserad vård 
  
 Utredningen konstaterar att antalet barn och unga i åldern  
 0–19 
  år som väntade på första besök i specialiserad vård totalt sett minskade i december 2020 jämfört december 2019 men att de som har väntat längre än 90 dagar ökade från 6 348 till 8 516. Exklusive patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan ökade antalet som väntat från 5 076 till 6 830. Det är fler pojkar än flickor som väntat längre än 90 dagar, men andel pojkar respektive andel flickor som väntat längre än 90 dagar är jämn, 23 respektive 22 procent. 
  
 84 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 Tabell 4.1 Antal barn och unga i åldern  
 0–19 
  år som väntade på första besök i specialiserad vård i december 2020 respektive 2019, i 16 av 21 regioner 
  
 Procent anges i parentes 
  
 Totalt antal 
  
 Varav flickor 
  
 Varav pojkar 
  
 Total antal 
  
 väntande 
  
 som väntat 
  
 som väntat 
  
 pojkar och 
  
 mer än 
  
 mer än 
  
 flickor son 
  
 90 dagar 
  
 90 dagar 
  
 väntat mer än 
  
 90 dagar 
  
 December 2020 totalt 
  
 34 229 
  
 3 957 
  
 4 559 
  
 8 516 
  
 (24) 
  
 (25) 
  
 (25) 
  
 December 2020 
  
 30 545 
  
 3 179 
  
 3 651 
  
 6 830 
  
 exklusive patientvald 
  
 (22) 
  
 (23) 
  
 (22) 
  
 väntan och medicinskt 
  
 orsakad väntan 
  
 December 2019 totalt 
  
 35 044 
  
 2 910 
  
 3 438 
  
 6 348 
  
 (18) 
  
 (19) 
  
 (18) 
  
 December 2019 
  
 31 347 
  
 2 303 
  
 2 773 
  
 5 076 
  
 exklusive patientvald 
  
 (16) 
  
 (17) 
  
 (16) 
  
 väntan och medicinskt 
  
 orsakad väntan 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). 
  
 Över hälften väntade mer än 30 dagar på första besök till barn- och ungdomspsykiatrin, december 2020 
  
 För barn och unga som väntar på vård inom barn- och ungdoms- psykiatrin (BUP), där målsättningen om 30 dagar till första besök gäller, har antalet och andelen som väntat längre än 30 dagar ökat mellan december 2019 och december 2020. 
  
 I december 2020 var det över 50 procent av flickorna och poj- karna som hade väntat längre än 30 dagar och det var fler pojkar än flickor som väntat. Det var 849 flickor (53 procent) och 1033 pojkar (56 procent) som väntat mer än 30 dagar exklusive patientvald vän- tan och medicinskt orsakad väntan. 
  
 I december 2019 var det 538 flickor (38 procent) och 827 pojkar (44 procent) som väntat mer än 30 dagar till första besök, exklusive patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan. 
  
 85 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Över hälften av de barn och unga som väntade på operation eller annan åtgärd hade väntat mer än 90 dagar, december 2020 
  
 Utredningen har också undersökt väntan på operation eller annan åtgärd i specialiserad vård, för barn och unga i åldern  
 0–19 
  år. Ande- len flickor och pojkar som väntat längre än 90 dagar var högre i de- cember 2020 jämfört med december 2019 och det var över 50 pro- cent av dem som väntade på operation eller annan åtgärd som fått vänta längre än 90 dagar på vård, inom de 16 regioner som ingår. 
  
 I december 2020 var det 1 374 flickor och 1 990 pojkar som väntat längre än 90 dagar på operation eller annan åtgärd. Exklusive patient- vald väntan och medicinskt orsakad väntan var det 1 074 flickor re- spektive 1 602 pojkar som väntat längre än 90 dagar på operation eller annan åtgärd, se tabell 4.2. 
  
 Tabell 4.2 Antal barn och unga i åldrarna  
 0–19 
  år som väntat på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården i december 2020 respektive 2019, i 16 av 21 regioner 
  
 Procent anges i parentes 
  
 Totalt antal 
  
 Varav flickor 
  
 Varav pojkar 
  
 Totalt antal 
  
 väntande 
  
 som väntat mer 
  
 som väntat mer 
  
 flickor och 
  
 än 90 dagar 
  
 än 90 dagar 
  
 pojkar som 
  
 väntat mer än 
  
 90 dagar 
  
 December 2020 
  
 6 261 
  
 1 374 
  
 1 990 
  
 3 364 
  
 totalt 
  
 (53) 
  
 (54) 
  
 (54) 
  
 December 2020 
  
 5 285 
  
 1 074 
  
 1 602 
  
 2 676 
  
 exklusive 
  
 (49) 
  
 (52) 
  
 (51) 
  
 patientvald väntan 
  
 och medicinskt 
  
 orsakad väntan 
  
 December 2019 
  
 6 000 
  
 896 
  
 1 417 
  
 2 313 
  
 totalt 
  
 (37) 
  
 (40) 
  
 (39) 
  
 December 2019 
  
 4 910 
  
 673 
  
 956 
  
 1 629 
  
 exklusive 
  
 (33) 
  
 (33) 
  
 (33) 
  
 patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). 
  
 86 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 4.1.4Många har väntat i flera år på första besök 
  
 När väntetider redovisas av SKR publikt på vantetider.se framgår hur många som väntat över 90 dagar till första besök och operation eller annan åtgärd i specialiserad vård. Hur länge dessa patienter väntat framgår dock inte. Utredningen har tagit del av de data som finns i SKR:s väntetidsdatabas för samtliga regioner år 2019 och 2020, här kallade aggregerade data. Dessa data möjliggör uppföljning av inter- vall t.o.m. 365 dagar, därefter enbart väntande mer än 366 dagar. 
  
 16regioner har dessutom en längre tid rapporterat in mer detaljerade data, här kallade detaljerade data. Av dessa framgår det exakta antalet dagar som varje patient väntat. De fem regioner som saknas i under- laget är: Blekinge, Kalmar län, Kronoberg, Skåne och Östergötland. 
  
 Av aggregerade data framgår att 31 december 2019 hade 62 672 patienter (inklusive patientvald väntan) väntat mer än 90 dagar på sitt första besök i specialiserad vård. 31 december 2020 var antalet 
  
 76992. Allt fler patienter väntade allt längre vilket figur 4.5 visar. 
  
 Figur 4.5 
  
 30000 
  
 25000 
  
 20000 
  
 15000 
  
 10000 
  
 5000 
  
 0 
  
 Antal patienter som hade väntat mer än 90 dagar för första besök i den specialiserade vården, fördelat på olika tidsintervall, december 2019 och 2020 
  
 24 139 
  
 25 396 
  
 22 036 
  
 18 642 
  
 17 027 
  
 15 406 
  
 10 430 
  
 6 588 
  
 91-120 
  dagar  
 121-180 
  dagar  
 181-365 
  dagar 366+ dagar 
  
 2019 
  
 2020 
  
 Not: I siffrorna ingår patienter som registrerats som patientvalt väntande. Medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). 
  
 87 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Utredningen konstaterar att bland de som väntat mer än 180 dagar 31 december 2020 fanns det största antalet inom ögonsjukvård och  
 öron-näsa-halssjukvården. 
  Bland regionerna fanns det största antalet väntande i Västra Götalandsregionen, efterföljd av Region Skåne och Region Norrbotten. 
  
 Tabell 4.3 Antal patienter som hade väntat över 180 dagar (6 månader) på första besök i den specialiserade vården i december 2020 
  
 De fem vårdområden och regioner där flest patienter fanns 
  
 Vårdområde 
  
 Antal 
  
 Andel av alla 
  
 Region 
  
 Antal 
  
 Andel av alla 
  
 patienter 
  
 som väntat 
  
 patienter 
  
 som väntat 
  
 över 
  
 över 
  
 180 dagar, 
  
 180 dagar, 
  
 procent 
  
 procent 
  
 Ögonsjukvård 
  
 8 779 
  
 25 
  
 Västra Götaland 
  
 8 266 
  
 23 
  
 Öron-näsa-hals 
  
 5 321 
  
 15 
  
 Skåne 
  
 4 537 
  
 13 
  
 Allmän kirurgi 
  
 3 280 
  
 9 
  
 Norrbotten 
  
 3 540 
  
 10 
  
 Kvinnosjukvård 
  
 3 183 
  
 9 
  
 Stockholm 
  
 3 074 
  
 9 
  
 Ortopedi 
  
 3 145 
  
 9 
  
 Västernorrland 
  
 2 126 
  
 6 
  
 Övriga 
  
 12 118 
  
 34 
  
 Övriga 
  
 14 283 
  
 40 
  
 Not: I siffrorna ingår patienter som registrerats som patientvalt väntande. Medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). 
  
 En fullständig lista över antalet väntande, mer än 180 dagar respek- tive mer än 1 år, till första besök 31 december 2020, inom de verk- samhetsområden som då följdes upp i väntetidsdatabasen, samt inom regionerna finns i bilaga 2. 
  
 Om man i stället redovisar verksamheter med högst andel av de väntande som väntat mer än 180 dagar har allergisjukvården det sämsta läget med 26 procent. Bland regionerna är det Norrbotten där andelen är 32 procent, följd av Västernorrland, Värmland och Gävleborg, se tabell 4.4. 
  
 88 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 Tabell 4.4 Andel patienter som hade väntat över 180 dagar (6 månader) på första besök i den specialiserade vården december 2020 
  
 De fem vårdområden och regioner med störst andel patienter som väntat över 180 dagar. Avser andel av alla patienter som väntade på första besök inom vårdområdet respektive regionen. 
  
 Vårdområde 
  
 Antal 
  
 Andel av 
  
 Region 
  
 Antal 
  
 Andel av 
  
 patienter 
  
 alla som 
  
 patienter 
  
 alla som 
  
 väntar 
  
 väntar 
  
 inom 
  
 inom 
  
 vård- 
  
 regionen, 
  
 området, 
  
 procent 
  
 procent 
  
 Allergisjukvård 
  
 838 
  
 26 
  
 Norrbotten 
  
 3 540 
  
 32 
  
 Lungsjukvård 
  
 933 
  
 25 
  
 Västernorrland 
  
 2 126 
  
 22 
  
 Spec. smärtmott. 
  
 422 
  
 20 
  
 Värmland 
  
 1 827 
  
 21 
  
 Allmän internmedicin 
  
 1 125 
  
 19 
  
 Gävleborg 
  
 1 960 
  
 21 
  
 Ögonsjukvård 
  
 8 779 
  
 18 
  
 Jämtland Härjedalen 
  
 751 
  
 19 
  
 Not: I siffrorna ingår patienter som registrerats som patientvalt väntande. Medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). 
  
 Ibilaga 2 redovisas också andelen väntande mer än 180 dagar respek- tive 1 år i december 2020. 
  
 Av det detaljerade underlaget framgår att 1 490 patienter (inklusive patientvald och medicinskt orsakad väntan) hade väntat mer än 2 år och 548 hade väntat mer än 3 år i december 2020. Det bör noteras att underlaget endast är 16 regioner. Fördelning mellan kvinnor och män och uppdelning i åldersintervall finns i bilaga 2. 
  
 4.1.5Många väntar i flera år på operation/åtgärd 
  
 Av aggregerade data framgår att 31 december 2019 hade 40 198 pati- enter (inklusive patientvald väntan) väntat mer än 90 dagar på sin operation eller åtgärd i specialiserad vård. 31 december 2020 var anta- let 61 001. Allt fler patienter väntade allt längre vilket figur 4.6 visar. 
  
 89 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Figur 4.6 
  
 25000 
  
 20000 
  
 Antal patienter som hade väntat mer än 90 dagar 
  
 på operation eller annan åtgärd, fördelat på olika tidsintervall, december 2019 och 2020 
  
 23 219 
  
 15 000 13 66213 91813 813 
  
 11 711 
  
 10 000 
  
 10 307 
  
 7 864 
  
 6 705 
  
 5000 
  
 0 
  
 91-120 
  dagar  
 121-180 
  dagar  
 181-365 
  dagar 
  
 366+ dagar 
  
  2019  
  2020 
  
 Not: I siffrorna ingår patienter som registrerats som patientvalt väntande. Medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). 
  
 Drygt 25 procent av alla väntande på operation eller annan åtgärd har väntat mer än 180 dagar. Av de som väntat mer än 180 dagar 31 december 2020 återfanns de flesta inom ortopedi. Den region som redovisade flest antal väntande mer än 180 dagar var Västra Göta- landsregionen. I bilaga 2 redovisas antal och andel för väntande mer än 180 dagar uppdelat per region och även per verksamhetsområde. 
  
 90 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 Tabell 4.5 Antal patienter som hade väntat över 180 dagar (6 månader) på operation eller annan åtgärd i december 2020 
  
 De fem vårdområden och regioner där flest patienter fanns 
  
 Vårdområde 
  
 Antal 
  
 Andel av 
  
 Region 
  
 Antal 
  
 Andel av 
  
 patienter 
  
 alla som 
  
 patienter 
  
 alla som 
  
 väntat över 
  
 väntat över 
  
 180 dagar, 
  
 180 dagar, 
  
 procent 
  
 procent 
  
 Ortopedi 
  
 9 378 
  
 25 
  
 Västra Götaland 
  
 7 826 
  
 21 
  
 Kirurgi 
  
 5 930 
  
 16 
  
 Skåne 
  
 5 719 
  
 15 
  
 Öron, näsa, hals 
  
 4 272 
  
 12 
  
 Stockholm 
  
 3 021 
  
 8 
  
 Ögon 
  
 3 293 
  
 9 
  
 Värmland 
  
 2 487 
  
 7 
  
 Handkirurgi 
  
 3 105 
  
 8 
  
 Dalarna 
  
 2 213 
  
 6 
  
 Övriga 
  
 11 054 
  
 30 
  
 Övriga 
  
 15 766 
  
 43 
  
 Not: I siffrorna ingår patienter som registrerats som patientvalt väntande. Medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). 
  
 Även för väntande mer än 1 år var antalet väntande högst för orto- pedi och bland regionerna var det även här flest väntande i Västra Götalandsregionen, efterföljt av Region Skåne och Region Stock- holm. En fullständig lista över antalet väntande mer än 1 år till opera- tion eller annan åtgärd 31 december 2020, inom de verksamhetsom- råden som då följdes upp i väntetidsdatabasen, samt inom regionerna finns i bilaga 2. 
  
 Av detaljerade data från de 16 regioner som ingår framgår att an- talet långväntare 2020 har försämrats påtagligt jämfört 2019. I december 2020 hade 2 287 patienter väntat mer än 2 år på operation eller annan åtgärd, varav 613 patienter hade väntat mer än 3 år. För- delning mellan kvinnor och män och uppdelning i åldersintervall för år 2020 finns i bilaga 2. 
  
 Av de som väntat allra längst utgörs cirka 20 procent av patient- valt väntande och 10 procent av medicinskt orsakad väntan men en majoritet av patienterna har alltså inte själva valt eller har medicinsk anledning att vänta på åtgärd. 
  
 Det bör noteras att underlaget för redovisningen inte innehåller all vård utan ett urval. Utöver det som redovisas ovan finns det ytter- ligare patienter som väntar bland annat på utredningar, återbesök och vissa behandlingar, sådant som antingen inte ingår i vårdgarantin 
  
 91 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 eller behandlingar, operationer och åtgärder som inte finns med i databasen. Till exempel registrerades före år 2021 inte besök och åtgärder inom infektionssjukvård, geriatrik, habilitering och rehabi- litering. Databasens innehåll har förändrats genom åren. En större förändring har genomförts den 1 januari 2021 då automatiserad an- mälan från regionerna ska ske för fler verksamhetsområdens besök och åtgärder hos legitimerad personal. 
  
 4.1.6Digitala besök i primärvården ökar kraftigt 
  
 Alla ska få kontakt med primärvården samma dag som de söker kon- takt, enligt den nationella vårdgarantin (6 kap. 1 § HSF). 
  
 Mätning av telefontillgänglighet görs vår och höst. Hösten 2020 erhöll 87 procent kontakt med vårdcentralen samma dag enligt SKR:s väntetidsdatabas. I mätningen deltog dock inte Region Stockholm, inte heller Region Västerbotten. Genom åren  
 2012–2020 
  har tillgäng- ligheten på de vårdcentraler som redovisat varit mellan 85 och 90 pro- cent. 
  
 En del av den nationella vårdgaranti som infördes i författning 2010 (enligt förslag i prop. 2009/10:6) var att patient som sökte pri- märvården skulle erbjudas en läkartid inom 7 dagar, om vårdgivaren hade bedömt att den enskilde behövde besöka läkare. Enligt SKR:s databas erbjöds omkring 90 procent detta under åren  
 2012–2019. 
  Sedan 1 januari 2019 ska en person som kontaktar primärvården få en medicinsk bedömning inom 3 dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (6 kap. 1 § HSF). Bedöm- ningen ska göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. I december 2020 erhöll 83 procent bedömning av legi- timerad hälso- och sjukvårdspersonal inom 3 dagar enligt SKR:s vänte- tidsdatabas. 82 procent erhöll läkarbesök inom 3 dagar av de som be- dömts ha ett behov av läkare. 
  
 Av Socialstyrelsens analys avseende första och andra  
 covid-19- 
  vågen framgår att besöken i primärvården, bland annat på vårdcen- traler, återhämtade sig bättre än besöken i specialiserad vård efter den kraftiga nedgången våren 2020. I januari 2021 gjordes 9 procent färre besök jämfört med januari 2020, men då har inte digitala besök 
  
 92 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 hos privata vårdgivare kunnat räknas in. De digitala besöken i region- ernas primärvård gick totalt upp med 278 procent, eller nästan 85 600 besök, januari  
 2020–januari 
  2021. Nybesöken har påverkats mer än återbesöken under perioden vilket skulle kunna bero på att nybesök oftare kräver ett fysiskt möte. 
  
 4.1.7Längre väntan på akutmottagning 
  
 Tillgänglighet när det gäller väntetider är mer än vårdgarantins tider. Utredningen har fokus på vårdgarantin och väntetider men vill ändå lyfta fram vikten av insatser inom andra områden som rör tillgäng- lighet. Väntetider på akutmottagningar ingår till exempel inte i vård- garantin. Den tid en patient tillbringar på en akutmottagning är ett exempel på tillgänglighet. Under åren  
 2016–2019 
  förlängdes vistelse- tiden på akutmottagningarna. Kvinnor vistades längre tid än män och de som var 80 år och äldre längre tid än  
 19–79-åringar. 
  Var tionde patient 80 år eller äldre vistades år 2019 mer än 8 timmar och 41 minuter på akutmottagningen enligt Socialstyrelsens rapport Statistik om akutmottagningar, väntetider och besök 2019. 
  
 Figur 4.7 Vistelsetid på akutmottagningar åren  
 2016–2019 
  
 Källa: Socialstyrelsen. 2019. Statistik om akutmottagningar, väntetider och besök. 
  
 93 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 4.1.8Lång väntan på information om prostatacancerdiagnos 
  
 Utredningstid till diagnos ingår inte heller i vårdgarantin. För can- cervårdens standardiserade vårdförlopp har däremot tid från väl- grundad misstanke till start av första behandling fastslagits och mål för andelen som genomgår förloppet fastställts i överenskommelse mellan staten och SKR. 
  
 De nationella kvalitetsregistren definierar olika indikatorer som är viktiga för patientens tillgänglighet. Ett exempel hämtas här från Nationella prostatacancerregistret (NPCR). Väntan på besked om en cancerdiagnos är psykologiskt påfrestande och väntetiden mellan provtagning och svar på provet är därför en viktig kvalitetsaspekt i cancervården. Vid misstänkt prostatacancer tas ett vävnadsprov (biopsi), som undersöks avseende tumörförändringar. Resultatet av undersökningen erhålls genom ett  
 PAD-svar 
  (patologisk anatomisk diagnos). Kvalitetsregistret följer upp andelen män som fått PAD- svar med cancerdiagnos inom 11 dagar efter utförd prostatacancer- biopsi. Registret har satt gränsen 40 procent för god måluppfyllelse och 80 procent för mycket hög måluppfyllelse. Under åren 2016– 2019 låg andelen män som fått information inom 11 dagar konstant på cirka 10 procent4. Uppdelat per region sågs stora skillnader, här illustrerat från NPCR:s statistik för 2019. 
  
 4Nationella prostatacancerregistret NPCR, statistik på incanet.se. 
  
 94 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 Figur 4.8 Andel män som fått  
 PAD-svar 
  om prostatacancerdiagnos inom 11 dagar efter utförd biopsi 2019 
  
 0% 20% 40% 60% 80% 100% 
  
 Gotland  
  
  58 
  
 Kronoberg  
  35 
  
 Uppsala  
  
  33 
  
 Västernorrland  
  30 
  
 Norrbotten  
  
  24 
  
 Blekinge  
  21 
  
 Värmland  
  
  17 
  
 Stockholm  
  16 
  
 Halland  
  
  15 
  
 Övriga/privat - Mellansverige  
  12 
  
 Övriga/privat - Västra  
  
  11 
  
 Riket  
  11 
  
 Övriga/privat -  
 Stockholm-Gotland 
  
  10 
  
 Dalarna  
  10 
  
 Örebro  
  
  8 
  
 Västmanland  
  8 
  
 Västerbotten  
  
  7 
  
 Västra Götaland  
  5 
  
 Skåne  
  
  5 
  
 Jönköping  
  4 
  
 Kalmar  
  
  4 
  
 Jämtland  
  4 Övriga/privat - Södra  
  4 Södermanland  
  3 Gävleborg  
  2 Östergötland  
  1 
  
 Övriga/privat - Sydöstra 0 
  
 Mellannivå av Hög nivå av måluppfyllelse måluppfyllelse 
  
 Källa: Nationella prostatacancerregistret (NPCR), npcr.se. Data hämtat  
 2021-05-11. 
  
 4.1.9Befolkningens syn på väntetider 
  
 Hälso- och sjukvårdsbarometern är en årlig nationell undersökning med syftet att fånga befolkningens attityder till, förtroende för och uppfattning om svensk hälso- och sjukvård. Under 2020 besvarades undersökningen av drygt 50 000 invånare i samtliga regioner. Det bör noteras att undersökningen gjordes hösten 2020 efter genom- gången första  
 covid-19-våg. 
  57 procent hade själva besökt vården som patient under de sex månader som föregick undersökningen. 
  
 95 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 56 procent instämde helt eller delvis i att väntetiderna till besök och behandling på sjukhus är rimliga. År 2019 var motsvarande andel 48 procent. Störst andel positivt inställda invånare fanns i Region Kalmar län med 74 procent, medan lägst andel fanns i Region Väster- norrland med 47 procent. Äldre invånare ansåg i högre utsträckning än yngre att väntetiderna för besök och behandling på sjukhus är rimliga. Närmare tre av fyra invånare över 80 år var positivt inställda i frågan, medan motsvarande andel bland de mellan  
 18–29 
  år var 47 procent. Skillnaden i uppfattning var mycket liten mellan olika grupper sett till födelseland. 
  
 71 procent instämde helt eller delvis i att väntetiderna är rimliga till hälso- och vårdcentraler. År 2019 var motsvarande andel 62 procent. Region Kalmar län hade störst andel invånare som instämde, 86 pro- cent. Lägst andel återfanns i Region Västernorrland där 63 procent instämde helt eller delvis. Personer som upplevde sitt allmänna hälso- tillstånd som dåligt eller mycket dåligt upplevde i lägre grad att vänte- tiderna till hälso- och vårdcentraler är rimliga. Skillnaden mellan grupperna var stor, de som upplevde sitt hälsotillstånd som bra eller mycket bra instämde till 73 procent medan de med dåligt eller mycket dåligt hälsotillstånd instämde till 57 procent. 
  
 4.2Omfattande nationella insatser 
  
 Långa väntetider, liksom bristande tillgänglighet i bred bemärkelse, har sedan lång tid tillbaka varit ett problem i svensk hälso- och sjuk- vård. Socialstyrelsen rapporterade redan på  
 1960-talet 
  om långa vänte- tider till vården. Under  
 1980-talet 
  uppmärksammades väntetiderna till vården i medierna efter att Socialstyrelsen år 1981 publicerat en rap- port om att långa väntetider var den vanligaste orsaken till klagomål. År 1987 avsattes första gången statliga medel till Socialstyrelsen med målet att korta köer. Landstingen (nuvarande regionerna) kunde söka medel för att korta köer till  
 kranskärls-, 
  höftleds- och gråstarropera- tioner. År 1990 gav staten fortsatta stimulansmedel via Burns 50 för att förbättra tillgängligheten. Ett nationellt samordnat arbete mellan landstingen startade och väntetider började mätas. Behovet av en nationell väntelista lyftes men landstingen ville först pröva ett ökat 
  
 96 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 samarbete mellan specialiteterna över landstingsgränserna. Det fanns betydande skillnader i väntetid emellan landstingen5. 
  
 4.2.1Vårdgarantins start och utveckling 
  
 År 1992 infördes den första vårdgarantin i Sverige. Staten och dåvar- ande Landstingsförbundet kom överens om gränser för väntetid till besök och behandling inom delar av hälso- och sjukvården. Garantin satte ett tak på väntetiderna till behandling för tolv diagnoser varav tio gällde operationer inom planerad specialiserad vård. Garantin innebar att patienter som omfattades skulle erbjudas behandlingen inom tre månader eller vård hos en annan vårdgivare. Garantin understöddes av en särskild satsning på 500 miljoner kronor första året men följdes av återkommande årliga satsningar. Efter initiala framgångar återgick dock väntetiderna snart till nivåerna före re- formen och vårdgarantins urval av de tolv behandlingarna fick kritik för att vara oetisk. 
  
 Den avtalsbaserade garantin ändrades och utvidgades i flera om- gångar. Bland annat utvidgades garantin till att omfatta första bedömning i primärvården och i den specialiserade vården 1996. År 1997 togs den ursprungliga vårdgarantin från 1992 bort men den ny- ligen införda besöksgarantin behölls. I en överenskommelse mellan staten och dåvarande Landstingsförbundet beslutades 2005 om tids- gränserna  
 0-7-90-90. 
  
 Ett nationellt samordningsprojekt Vårdgaranti 05 startades med syftet att ge stöd till landstingens (nuvarande regionernas) arbete. Landstingen tillfördes ett årligt resurstillskott om  
 500–750 
  miljoner kronor per år under åren  
 2005–2007 
  för införandet av vårdgarantin (proposition 2004/05:1). Initialt förbättrades väntetiderna men det var stora variationer mellan landstingen och olika specialiteter. År 2008 fattades beslut om en särskild satsning kallad Kömiljarden med en prestationsbaserad miljard per år att fördela till landstingen6. 
  
 Mot bakgrund av att väntetiderna inte hade förbättrats i önskad omfattning lagstiftades vårdgarantin den 1 juli 2010 (enligt förslag i prop. 2009/10:67) i den dåvarande hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Det infördes en bestämmelse som innebär att det ska 
  
 5Sveriges Kommuner och Regioner. 2016. Väntetider och vårdgarantier – vad är det som är så svårt? 
  
 6SKR. 2016.Väntetider och  
 vårdgarantier-vad 
  är det som är så svårt? 
  
 97 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 finnas en vårdgaranti och att den ska gälla för första kontakt med primärvården (tillgänglighetsgarantin), första besök hos läkare i pri- märvården (besöksgaranti inom primärvården), besök i den specia- liserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården) samt för planerad vård (behandlingsgarantin). Tidsgränserna för vårdgaran- tin angavs i den då gällande förordningen (2010:349) om vårdgaranti. 
  
 I propositionen om lagstadgad vårdgaranti uttrycktes förhopp- ningen att vårdgarantireformen skulle: 
  
 –stärka patientens ställning, 
  
 –öka tillgängligheten till  
 hälso-och 
  sjukvården, och 
  
 –korta väntetiderna till besök och behandling. 
  
 En lagstadgad vårdgaranti förväntades även tydliggöra landstingens skyldighet, förenkla utkrävande av politiskt ansvar samt förtydliga vårdgarantins ställning i förhållande till övrig lagstiftning. 
  
 De första åren efter vårdgarantin och kömiljardens införande kortades väntetiderna i den specialiserade vården. Det fanns dock tecken på undanträngningseffekter och diskussioner fördes om att tider till undersökningar och utredningar saknades liksom uppfölj- ning av återbesök. Det var också svårt att särskilja effekten av lag- stadgandet av vårdgarantin från kömiljarden. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterade att kömiljardens fokus på delar i vårdkedjan inte främjade helhetslösningar för ökad tillgänglighet7. Det bedömdes också finnas en risk att externa incitament som ersättningssystem skulle kunna konkurrera ut interna incitament som yrkesstolthet. 
  
 Vårdgarantin i primärvården förstärktes den 1 januari 2019(enligt förslag i prop. 2017/18:83) så att en patient numer ska få 
  
 •komma i kontakt med regionens primärvård samma dag som patienten söker kontakt (benämnd tillgänglighetsgaranti), 
  
 •en medicinsk bedömning inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt, av legitime- 
  
 7Myndigheten för vårdanalys. 2014. Låt den rätte komma in s. 18. 
  
 98 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 rad hälso- och sjukvårdspersonal (benämnd bedömningsgaranti inom primärvården). 
  
 Den nationella och lagstadgade vårdgarantin har därmed vidgats till  
 0-3-90-90 
  dagar. Men väntetiderna är alltjämt långa. 
  
 4.3Nationell väntetidsuppföljning 
  
 Genom Dagmaröverenskommelsen 1998 fick Landstingsförbundet ansvar för arbetet med att utveckla en nationell väntetidsuppföljning och databas. Projektet Väntetider i vården genomfördes under åren  
 1998–2004. 
  Det byggdes upp runt ett nätverk från landstingen med ett centralt samordnande sekretariat för databasen och en tillhör- ande webbplats – www.vantetider.se Under år 2000 genomfördes den första nationella mätningen inom specialiserad vård och år 2002 gjordes första uppföljningen i primärvården. Databasen och redovis- ningarna från den har sedan starten utgått från väntetidsgarantin. Under åren  
 2009–2014 
  låg redovisningarna via databasen till grund för utbetalning av medel till följd av överenskommelserna om kö- miljard. 
  
 Sedan år 2012 har SKR arbetat med att redovisa allt fler ledtider i vården bland annat inom diagnostik som bild- och funktionsmedicin och patologi. År 2015 tillkom ansvaret för att mäta cancervårdens standardiserade vårdförlopp (SVF). 
  
 Under år 2019 tillkom till följd av den förstärkta vårdgarantin, uppföljning av alla typer av besök till samtliga personalkategorier inom primärvården. Diagnos och åtgärdskoder infördes. 
  
 Genom överenskommelse mellan staten och SKR år 2019 fick också SKR uppdraget att utveckla uppföljningen i specialiserad vård så att alla kontakter inklusive utredningar och återbesök redovisas. Under pandemin 2020 har digitala besök blivit vardag och följs nu upp via väntetidsdatabasen. Under år 2021 ska alla besök och vänt- ande inom såväl primärvård som specialiserad vård rapporteras enligt den utvecklade modellen för uppföljning. Databasen är i dag den främsta källan till information om väntetider i vården. 
  
 99 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 4.3.1Regionernas förbättringsarbete 
  
 Landstingen (nuvarande regionerna) har genom åren genomfört omfattande lokala och regionala projekt för att komma tillrätta med tillgängligheten. SKR pekar framförallt på vårdgarantireformen 2005 som en nationell kraftsamling som skapade förändringstryck. Rensa och uppdatera väntelistor och planeringslistor, utveckla produk- tions- och kapacitetsplanering, samordna schemaläggning och göra den mer långsiktig är exempel på återkommande arbete genom åren. 
  
 I Väntetider och vårdgarantier – Vad är det som är så svårt? Sam- manfattade SKR 2016 erfarenheterna av tillgänglighetsarbetet. I rap- porten konstateras att det inte finns några enkla genvägar utan det handlar om ett uthålligt uppföljnings- och förbättringsarbete med ett engagerat och uthålligt ledarskap. SKR föreslog följande för det fortsatt arbetet: 
  
 1. Fokus på patienten 
  
 –Utveckla samordnad schemaläggning för samtliga medarbetare. 
  
 –Inför direktbokning och utveckla digital kommunikation och konsultation för patienterna. 
  
 –Ompröva rutiner för besök, uppföljning och fördelning av arbetsuppgifter mellan yrkeskategorier. 
  
 2.Tillgänglig trygghet 
  
 –Sträva efter kontinuitet och medarbetare som är tillgängliga och tar ett helhetsansvar för patienten, ger snabba besked och skapar delaktighet inför beslut och behandling. 
  
 3.Lärande ledning och kunskapsbaserade stödsystem 
  
 –Sätt måldatum baserade på vårdprogram tillsammans med patien- terna. 
  
 –Fråga efter resultat och kommunicera resultaten. 
  
 En vägledning med tips och råd för förbättringsarbete för ökad till- gänglighet Tillgänglig vård – Vägledande strategier och koncept för hållbar utveckling, gavs ut av SKR 2017. I inledningen konstateras att 
  
 100 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 Tillgänglighet är en av de viktigaste kvalitetsindikatorerna för hälso- och sjukvård. Det handlar om möjligheter att nå hälso- och sjukvården oav- sett ålder, sjukdom eller personliga förutsättningar. Tillgänglighet handlar också om att vården ges i rimlig tid men även utifrån fysiska förutsättningar, miljö. Tillgänglighet handlar även om tillgång till infor- mation och en plan för fortsatt vård. Det finns i dag en bred erfarenhet kring strategier och koncept som fungerar väl för att skapa en lång- siktigt god tillgänglighet. 
  
 Den bild som SKR ger stärks också av både Socialstyrelsens och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rapportering på området. SKR sammanfattade strategier och koncept i figur 4.9. 
  
 I skriften skrivs följande: 
  
 En strategisk plan bör utgå från en analys av nuläget och dess konse- kvenser och innehålla tydliga steg som visar vägen framåt. En nuläges- analys gör det enklare att identifiera verksamheter som behöver delta för att lösa problemet och initiera strategiska förbättringsarbeten på led- ningsnivå. Utifrån nuläget bör planen också beskriva ambitionsnivån med tydligt definierade mål och fastställda viktiga indikatorer som kom- mer att följas, inklusive uppföljningskriterier för eventuella process- eller delmål. Strukturerna för avstämning och analys kan sedan bidra till ett kontinuerligt lärande från det pågående arbetet. 
  
 Ienlighet med ovanstående tog regeringen och regionerna beslut om ett strategiskt arbete för att öka tillgängligheten i överenskommel- sen om en ny kömiljard 2019. 
  
 101 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Figur 4.9 Strategier och koncept för förbättrad tillgänglighet enligt SKR 
  
 Källa: SKR.2017. Tillgänglig vård – Vägledande strategier och koncept för hållbar utveckling. 
  
 102 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 4.3.2Överenskommelser mellan staten och SKR 
  
 För att stimulera landstingens arbete med att förbättra tillgänglig- heten till hälso- och sjukvården understöddes vårdgarantin under åren  
 2009–2014 
  av en särskild satsning i form av årliga överens- kommelser mellan staten och SKR som kom att kallas kömiljarden. Kömiljarden infördes således redan innan vårdgarantin lagstadgades. Kömiljarden innebar initialt att en miljard kronor fördelades årligen mellan landstingen på prestationsbasis utifrån hur landstingen mötte tidsgränserna för vårdgarantin inom den specialiserade vården. I budgetpropositionen för 2009 (prop. 2008/09:1) anges att den då- varande modellen för tillgänglighetssatsningar inte gett avsedd effekt. Trots betydande satsningar från regeringen och landstingen i många år fanns fortfarande stora brister i tillgängligheten till hälso- och sjukvården och väntetiderna varierade kraftigt mellan olika landsting. 
  
 Införandet av kömiljarden syftade till att förbättra tillgänglig- heten till vården genom att ytterligare stärka landstingens incita- ment att erbjuda vård inom vårdgarantins tidsgränser (prop. 2008/09:1). Regeringens ambition var att genom kömiljarden stimu- lera ett långsiktigt hållbart effektiviserings- och kvalitetsarbete för att skapa bestående förbättringar av tillgängligheten. Det var också ett led i regeringens pågående arbete för att stärka patientens ställning, skapa ökad valfrihet samt att förbättra möjligheterna till att mäta och öppet jämföra vårdens resultat, mer om kömiljarden finns i kapitel 9. 
  
 Från och med år 2015 slöts överenskommelser som inte var pre- stationsbaserade. 2015 års överenskommelse hade ett bredare fokus på tillgänglighet i allmänhet snarare än på väntetider specifikt och inkluderade även samordning och patientcentrering. Totalt nästan en miljard kronor skulle fördelas utifrån befolkningsstorlek till åt- gärder baserade på aktuella utvecklingsbehov i de enskilda landsting- en. För att ta del av medlen måste landstingen presentera handlings- planer där det bland annat angavs vilka åtgärder som planerades genomföras. Dessutom måste landstingen fortsätta att rapportera till den nationella väntetidsdatabasen för att ta del av medel. 
  
 Efter valet år 2018 ingick regeringen med Socialdemokraterna och Miljöpartiet en överenskommelse med Liberalerna och Center- partiet, det så kallade Januariavtalet, som bland annat specificerade 
  
 103 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 att en ny uppdaterad kömiljard skulle införas omfattande hela vård- kedjan och med särskild hänsyn till kroniskt sjuka patienters behov. 
  
 År 2019 slöt regeringen och SKR den första överenskommelsen om en ny kömiljard, mer om den nya uppdaterade kömiljarden finns i kapitel 9. 
  
 Genom åren har staten också satsat medel för tillgänglighet genom andra överenskommelser. Till exempel har regeringen och SKL sedan år 2007 även ingått överenskommelser om särskilda årliga tillgänglighetssatsningar för barn och unga med psykisk ohälsa. Sedan år 2015 har regeringen och SKR ingått överenskommelser om cancervård för att införa standardiserade vårdförlopp med målet att förkorta tiden från misstanke på cancer till start av behandling. Inom överenskommelser gällande God och nära vård, under åren 2019– 2021, är en grundläggande del tillgänglighet i primärvården. 
  
 4.4Myndigheterna om väntetider och vårdgaranti 
  
 4.4.1Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lämnade år 2015 rappor- ten Varierande väntan på vård, 2015:5. Uppdraget hade varit att 
  
 –följa upp i vilken utsträckning som tidsgränserna i den nationella vårdgarantin följs, 
  
 –analysera varför långa väntetider uppstår och vilka centrala utmaningar och hinder det finns för att uppnå rimliga väntetider för patienter i hela landet, 
  
 –belysa eventuella undanträngningseffekter i den specialiserade vården till följd av vårdgarantin, 
  
 –beskriva vårdgivarnas och vårdpersonalens information till pati- enter om vårdgarantin, och 
  
 –analysera om informationen skapar förutsättningar för en jämlik och jämställd vård. 
  
 104 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 Rapporten visade att: 
  
 •Vårdgarantin följdes 2014 för omkring 90 procent av patienterna, men det fanns betydande skillnader mellan och inom landsting samt vårdområden. Dessutom berodde hur snabbt man fick vård på när på året man behövde den. 
  
 •Vårdgarantin är möjlig att förena med medicinska prioriteringar och behöver inte leda till undanträngning. Myndighetens bedöm- ning var att professionerna i stor utsträckning förmådde att balansera vårdgarantin och medicinska prioriteringar. 
  
 •Landstingen (nuvarande regionerna) gav i många fall otillräcklig information och bristande stöd till patienter som inte fick vård inom vårdgarantins gränser. Vård- och omsorgsanalys rekom- menderade regeringen att i samverkan med landstingen utveckla en nationell standard för information kring vårdgarantin. 
  
 Myndigheten konstaterade också att till följd av sin breda ansats riktar sig vårdgarantin i första hand till patienter med relativt sett mindre medicinska behov och den utgör en viktig grund för den offentligt finansierade vårdens legitimitet. Vårdgarantin har dessutom fyllt ett viktigt syfte genom att verka som ett förändringstryck på sjukvården. Vårdgarantin är dock i sin nuvarande form inte en heltäckande tillgänglighetsreform. Tillgänglighetsarbetet behöver inkludera ytter- ligare aspekter i tillägg till vad som i dag ingår i vårdgarantin. Därtill behövs andra reformer för att förbättra tillgängligheten, särskilt vad gäller mål om förbättrad samordning, kontinuitet och kortare vänte- tider för patienter med svårare eller flera och komplexa sjukdomar. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rekommenderade landstingen att fortsätta och påskynda arbetet med att hitta nya och effektivare arbetssätt, särskilt vad gäller läkarnas tidsanvändning. 
  
 År 2017 redovisade Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i rapporten Löftesfri garanti? 2017:6, att tillgängligheten mätt i vård- garantins fyra delar fortsatt att försämras. Det var dessutom fortsatt stora skillnader mellan regionerna. 
  
 •Allt fler patienter stod på väntelistorna till specialistvård allt längre tid år 2016 jämfört med tidigare år. Mellan åren 2012 och 2016 ökade antalet patienter som hade väntat mer än 90 dagar på nybesök inom den specialiserade vården från drygt 27 000 till 
  
 105 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 nära 68 000. Antalet som hade väntat mer än 90 dagar på opera- tion eller annan behandling ökade från knappt 17 000 till nära 
  
 35 000. 
  
 •Antalet som väntat väsentligt längre än vårdgarantins gränser, sex månader eller mer, ökade också, från 7 000 till nära 24 000 för nybesök och från 5 000 till drygt 14 000 för operation eller andra behandlingar. 
  
 •Myndigheten konstaterade också att väntetidsdatabasens upp- följning sannolikt underskattade problemen med uppfyllande av vårdgarantin. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys rekommenderade regio- nerna att tydligt prioritera ett långsiktigt, systematiskt och konti- nuerligt tillgänglighetsarbete, oberoende av statliga satsningar och stimulansmedel. Så här skrev myndigheten: 
  
 För att uppnå balans mellan antalet patienter och antal genomförda vårdinsatser bör landstingen utveckla sin produktions- och kapaci- tetsplanering och utveckla metoder för att på förhand kunna bedöma förändringar i antalet patienter som är i behov av vård. Förbättrade arbetssätt, bland annat en mer långsiktig och kontinuerlig schemalägg- ning av läkare samt en mer välfungerande planering av verksamheten, kan också göra stor skillnad. Det finns inte någon enskild nationell lösning på problemen med långa väntetider, utan landstingen behöver anpassa sina åtgärder efter lokala förutsättningar, utmaningar och brister. Viktiga insatser kan göras inom ramarna för befintliga resurser både vad gäller bemanning och ekonomi. 
  
 Myndigheten rådde också regionerna att analysera förutsättningarna för tillgänglighet gemensamt och föra dialog med staten om strate- giska åtgärder samt samarbeta kring medicinska revisioner utförda av professionerna. 
  
 Rekommendationer till regeringen gällde att ge förutsättningar för regionernas långsiktiga arbete, bättre uppföljning ur patient- perspektiv, utveckla patientregistret, utökad tillsyn av tillgänglig- hetsarbetet och se över vårdgarantins innehåll. 
  
 106 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 4.4.2Socialstyrelsen 
  
 Socialstyrelsen har haft flera regeringsuppdrag inom området till- gänglighet sedan år 2009. Uppdragen har haft olika fokus, såsom att utvärdera vårdgaranti och kömiljard, följa upp väntetider i hälso- och sjukvården och att utveckla uppföljningen av tillgängligheten. 
  
 I samband med genomförandet av den nationella cancerstrategin år 2010, utvecklade Socialstyrelsen en modell för att följa väntetider från remiss till behandling. 
  
 Det långsiktiga målet är att denna modell ska vara generisk, det vill säga kunna tillämpas för all vård. För att modellen ska kunna implementeras krävs en utveckling av regionernas vårdinformations- system som gör det möjligt att koppla samman faktiska vårdhän- delser i ett vårdförlopp i syfte att kunna följas upp och analyseras. Därför har det sedan år 2015 pågått ett arbete vid myndigheten för att utreda och utveckla förutsättningarna för att följa patientens väg genom vården. Arbetet pågår fortfarande och är kompletterat med ett arbete kring nationellt kodverk för kontaktorsak som påbörjats under år 2018. 
  
 År 2019 lämnade Socialstyrelsen rapporten Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet – Väntetider i akutsjukvården och fyra tematiska analyser. En studie av fyra regioner som gjorts inom ramen för uppdraget pekade på betydelsen av att ledningen förmår skapa ett gemensamt förhållningssätt till väntetider i hela organisationen. 
  
 Studien visade också att tydliga regelverk och stödfunktioner är viktiga för att omsätta mål och visioner till handling. En sådan stöd- funktion är de nationella väntetidsmätningarna, som uppfattades av regionerna som tillräckliga och tillförlitliga underlag för att följa utvecklingen. För att kunna få ett bättre grepp om sambanden mel- lan väntetider, resurser och produktion efterfrågade regionerna mer stöd för analyser av de data som samlas in. 
  
 Socialstyrelsen pekade också på att det är av vikt att uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet breddas till att inkludera fler aspekter än väntetider. Området bör i framtiden omfatta så väl patient- som systemperspektiv. 
  
 Socialstyrelsen utger årligen statistik avseende väntetider från landets akutmottagningar, se tidigare exempel i detta kapitel. 
  
 107 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Socialstyrelsen har i maj 2021 publicerat rapporten Analys av första och andra  
 covid-19-vågen 
  – produktion, köer och väntetider i vården, se tidigare avsnitt i detta kapitel. 
  
 4.4.3Inspektionen för vård och omsorg (IVO) 
  
 Rapporten I väntan på vårdplats – Om patientsäkerhet på akutmottag- ningar – Nationell tillsyn inom hälso- och sjukvård publicerades av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) år 2018. Rapporten bygg- de på en nationell tillsyn av 64 somatiska akutmottagningar under år 2017. Huvudsyftet med tillsynen var att ge en nationell bild av hur patientsäkerheten såg ut för patienter som vårdas kvar på akutmot- tagningar i väntan på att transporteras till en vårdavdelning. Bland de områden som ingick i granskningen fanns uppskattade väntetider samt orsaker till att väntetid uppstod. 
  
 IVO bedömde att patientsäkerheten såg förhållandevis god ut i landet för patienter som vårdas kvar på akutmottagningen i väntan på en vårdplats. Drygt hälften av akutmottagningarna hade sällan problem med långa väntetider. Merparten av de akutmottagningar där det i större utsträckning förekom att patienter vårdades kvar en längre tid i väntan på vårdplats, hade vidtagit åtgärder för att minska risken för vårdskador. Vid 51 av de 64 tillsynade verksamheterna be- dömde IVO att vården, när det gällde de områden som granskningen avsåg, uppfyllde de krav på god vård som lagen ställer. 
  
 IVO:s tillsyn har genom åren avsett patientsäkerhet. Regeringen har i oktober 2020 gett IVO i Uppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på tillsyn (S2020/07838). IVO ska en- ligt uppdraget lämna förslag på hur myndigheten kan utveckla sin tillsyn utifrån de risker som bristande tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården kan medföra för patientsäkerheten samt andra konsekvenser ur ett patientperspektiv. Vidare ska IVO beskriva de rättsliga förutsätt- ningarna som myndigheten har att bedriva tillsyn utifrån olika aspekter av tillgänglighet, som kötider och den nationella vårdgarantin. 
  
 IVO ska också analysera om myndigheten har tillräckliga rättsliga möjligheter för att agera, till exempel i form av vite eller sanktioner, när det gäller sin tillsyn inom tillgänglighetsområdet. Av IVO:s ana- lys ska det framgå i vilka situationer myndigheten i så fall skulle 
  
 108 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en svår utmaning 
  
 kunna ålägga huvudmän vite eller sanktioner i de fall då vårdgarantin inte uppfylls. Uppdraget ska redovisas senast den 15 juni 2021. 
  
 109 
  
 5Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 Kapitlet inleds med utredningens uppdrag, sedan beskrivs strate- giskt utvecklingsarbete enligt överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) varefter följer en beskriv- ning av utredningens arbete med att stödja regionernas framtagande av regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet. Därefter följer utredningens analys av handlingsplanerna, återkoppling till region- erna och slutligen utredningens bedömningar och förslag. 
  
 5.1Utredningens uppdrag 
  
 Regeringen påtalar i direktivet till utredningen att ytterst är det regionerna som ansvarar för vården och därmed för tillgängligheten och för att patienter får vård i rimlig tid. En förutsättning för att regionernas tillgänglighetsarbete ska få genomslag i verksamheterna och komma patienterna till del är att förtroendevalda inom regioner, tjänstemän, offentliga och privata vårdgivare, liksom andra berörda aktörer, såväl inom som mellan regionerna, arbetar samordnat. Vidare att regionerna måste fortsätta ta ansvar för och prioritera kontinuerligt, brett och långsiktigt tillgänglighetsarbete. Utmaning- arna är än större på grund av utbrottet av  
 covid-19, 
  som påverkar planerad vård som skjutits på framtiden samt skapat nya behov. 
  
 I direktivet uppges att regeringen kan stödja regionerna genom att skapa goda förutsättning för deras tillgänglighetsarbete. Det kan bland annat innebära att man från nationellt håll bistår regionerna genom att stödja samarbeten och samordna dialoger. Goda arbets- sätt och metoder för förbättrad tillgänglighet kan på så sätt spridas mellan regionerna. Samtidigt är det angeläget att insatser från natio- nellt håll stödjer redan pågående utvecklingsarbete i regionerna. Det 
  
 111 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 inkluderar arbetet inom ramen för överenskommelser mellan staten och SKR. 
  
 Idirektivet anger regeringen att det inte finns en enskild nationell lösning på problemen utan åtgärder behöver anpassas efter lokala förutsättningar, behov och utmaningar. 
  
 Enligt statens och SKR:s överenskommelse om en ny uppdaterad kömiljard år 2019 och fortsatta överenskommelser åren  
 2020–2021 
  ska regionerna ta fram regional nulägesrapport och regional hand- lingsplan för tillgängligheten i den egna regionen. I handlingsplanen ska regionen bland annat redogöra för regionens målsättningar när det gäller väntetider till hälso- och sjukvården. 
  
 Utredningens uppgift är att: 
  
 –stödja regionerna i arbetet med att ta fram regionala handlings- planer med regionala målsättningar för ökad tillgänglighet, 
  
 –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa, 
  
 –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja regionerna i deras arbete för att säkerställa tillgängligheten såväl under som efter utbrottet av  
 covid-19, 
  
 –sammanställa och analysera de regionala nulägesrapporterna och handlingsplanerna som stöd för regionerna och som information till regeringen, 
  
 –stödja regionerna i deras arbete med att genomföra de åtgärder som anges i de regionala handlingsplanerna, och 
  
 –om det finns behov, föreslå andra insatser som bedöms nödvän- diga för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvården med fokus på kortare väntetider. 
  
 5.2Strategiskt utvecklingsarbete 
  
 De överenskommelser som slutits mellan regeringen och SKR under åren  
 2019–2021 
  gällande kömiljard bygger bland annat på ett strategiskt utvecklingsarbete. I detta kapitel redogörs för utveck- lingsarbetet som har sin tyngdpunkt i framtagandet av regionala handlingsplaner. 
  
 112 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 5.2.1Överenskommelsen 2019 
  
 I juni 2019 ingick regeringen och SKR en överenskommelse om en ny uppdaterad kömiljard. I överenskommelsen beskrivs att arbetet inom överenskommelser ska bli mer strategiskt och långsiktigt och bygga på en samsyn kring utmaningarna hälso- och sjukvården står inför. Arbetet bör i ökad utsträckning utgå från regionala behov, förutsättningar och utmaningar. Ett samlat grepp om tillgänglighets- området behöver tas. Överenskommelsen om en ny uppdaterad kö- miljard syftade till att ge ny förnyad kraft i tillgänglighetsarbetet. En del av överenskommelsen var att regionerna skulle lämna in en nulägesrapport hösten 2019 som skulle ligga till grund för en regio- nal handlingsplan år 2020. 
  
 5.2.2Överenskommelser 2020 
  
 I överenskommelsen för år 2020 skrivs förutom ovanstående att uppföljningen i högre grad ska fokusera på resultat och målupp- fyllelse, mindre på process. 
  
 En del i överenskommelsen är ett strategiskt utvecklingsarbete inom tillgänglighetsområdet. Samtliga regioner ska ta fram en regional handlingsplan med regionala målsättningar för väntetider och vårdköer. Handlingsplanen ska innehålla en beskrivning av hur regionen arbetar och strategiskt avser att arbeta för att förbättra tillgängligheten. Det ska framgå vilka egna insatser och åtgärder som regionen anser krävs för att uppnå en hållbar och förbättrad tillgäng- lighet, med kortare väntetider och minskade vårdköer. Detta gäller både direkta åtgärder och indirekta förändringar med hjälp av till exempel digitala verktyg och förändrade arbetssätt. I handlings- planen ska insatser kopplade till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) belysas särskilt. 
  
 Handlingsplanen ska även omfatta en aktuell nulägesanalys kring de förutsättningar, insatser, behov och utmaningar som präglar den egna regionen när det gäller tillgänglighet till vård. 
  
 Regionen ska i handlingsplanen särskilt redogöra för: 
  
 –hur 2020 års stimulansmedel används för att minska väntetiderna inom barn- och ungdomspsykiatrin, 
  
 113 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 –hur regionen arbetar och strategiskt avser att arbeta för att pati- enter med kroniska sjukdomar ska få vård efter behov och i rimlig tid, 
  
 –hur regionen utbyter erfarenheter och drar lärdom av andra regio- ners tillgänglighetsarbete, 
  
 –hur regionen säkerställer att rapporteringen av data till den natio- nella väntetidsdatabasen sker enligt framtagna riktlinjer och regelverk, med särskilt fokus på rapporteringen av återbesök, och 
  
 –hur regionen kontinuerligt säkerställer att regionens väntelistor enbart innehåller patienter med aktuellt vårdbehov. 
  
 Den regionala handlingsplanen skulle vara inlämnad den 30 sep- tember 2020. I början av året 2020 drabbades dock Sverige av det coronavirus som efterhand ledde till en pandemi. Regeringen och SKR slöt då en tilläggsöverenskommelse som bland annat innebar att redovisningsdatum för regionala handlingsplaner senarelades till den 31 mars 2021. Därmed infördes att handlingsplanen även skulle redogöra för: 
  
 –hur tilldelade medel inom överenskommelsen har eller kommer att användas av regionen för att öka tillgängligheten inom hälso- och sjukvården, och 
  
 –hur situationen med  
 covid-19 
  har påverkat regionens tillgänglig- hetsarbete och vilka tillgänglighetsutmaningar det medför fram- över, samt hur regionen kommer att arbeta med att säkerställa tillgängligheten framöver. 
  
 5.2.3Överenskommelse 2021 
  
 Överenskommelsen år 2021 präglas av  
 covid-19-pandemin. 
  Det framgår att regionerna ska, utöver det som beskrivits i tidigare över- enskommelser, redogöra för regionens insatser för att hantera upp- dämda vårdbehov som uppstått som en konsekvens av utbrottet av  
 covid-19. 
  Regionen ska beskriva hur de uppdämda vårdbehoven påverkar de totala väntetiderna i regionen och hur man utifrån detta säkerställer omhändertagande i rimlig tid även för de som har väntat 
  
 114 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 längre än 90 dagar till besök och operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården. 
  
 För att stödja regionerna i framtagandet och genomförandet av handlingsplanerna ska utredningen föra en dialog med regionerna. 
  
 För att följa upp regionernas arbete med de insatser och åtgärder som regionerna redogör för i handlingsplanen ska regionerna in- komma med en nulägesrapport senast den 15 oktober 2021. 
  
 5.3Utredningens stöd till regionernas framtagande 
  
 5.3.1Begreppet att stödja 
  
 Begreppet stödja för en statlig utredning har ingen tydlig definition. I direktivet står att stödja kan bland annat innebära att man bistår regionerna genom att stödja samarbeten och samordna dialoger. Goda arbetssätt och metoder för förbättrad tillgänglighet kan på så sätt spridas mellan regionerna. Det är angeläget att insatser från nationellt håll stödjer redan pågående utvecklingsarbete i regionerna. 
  
 Delegationens råd 
  
 Vid den rådgivande delegationens möte i november 2020 diskute- rades frågan om vilket stöd regionerna kan ges. I diskussionen fram- fördes att utredningen kan: 
  
 –följa regionernas arbete genom att ställa frågor som manar till eftertanke – hur ser regionens mål ut? Vad vill regionen uppnå på kort respektive lång sikt? Finns koppling till de aktiviteter som föreslås? Vad är kortsiktiga och vad är långsiktiga insatser? Finns det logik i arbetet? 
  
 –bidra med ensade data så att alla har samma bild av tillgänglighets- läget, 
  
 –föra dialog med regionerna om vilket stöd staten kan bidra med, och 
  
 –jämföra och återkoppla efter att ha tagit del av flera handlings- planer. 
  
 115 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Synpunkter från regionernas tjänstemannaledningar 
  
 Frågan om vilket stöd regionerna önskar för sitt arbete med regio- nala handlingsplaner diskuterades vid möte med regionernas tjänste- mannaledningar den 29 respektive 30 oktober 2020. Vid region- direktörernas möte framfördes att utredningen borde ha kontakt med varje region för fortsatt diskussion. Hälso- och sjukvårdsdirek- törernas nätverk avvisade frågan om stöd och ansåg att staten inte bör stödja arbetet med regionala handlingsplaner genom en statlig utredning. Statens uppgifter är enligt sammanfattning vid mötet ”lagstiftning, nationell statistik och nationell nomenklatur”. Under mötet framkom tveksamheter kring värdet av regionala handlings- planer och risk för att handlingsplanen blir ”ett administrativt över- bygge utan värde” påtalades. Några framförde att regionerna behö- ver stöd att hantera digitala regelverk generellt men framförallt gällande digifysisk vård. 
  
 5.3.2Underlag inför dialog och analys 
  
 Utredningen sökte tidigt samverkan med SKR för att gemensamt ta fram en mall för den regionala handlingsplanen. SKR valde dock att tillsammans med endast regionerna ta fram mallen för regionernas handlingsplaner. Utredningen bedömde då att i begreppet stödja ligger att göra känt vad utredningen avser att följa upp i analysen av de färdiga regionala handlingsplanerna. Utredningen tog därför fram ett underlag innehållande de frågor som enligt överenskommelserna ska besvaras i den regionala handlingsplanen men även frågor kring hur planen tagits fram och ledning och styrning av tillgänglighets- arbetet. Underlaget finns i bilaga 4. 
  
 5.3.3Kontaktpersoner i varje region 
  
 För att föra dialog med regionerna har utredningen erhållit en kon- taktperson i varje region. Det är regionen själv som utsett kon- taktpersonen, oftast genom hälso- och sjukvårdsdirektören. Kontakt- personerna har olika bakgrund men samtliga har uppdrag avseende framtagande av den regionala handlingsplanen. En del är tillgänglig- hetssamordnare, en del är vårdlotsar eller liknande och deltar i SKR:s 
  
 116 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 nätverk av olika slag. En del har bakgrund inom verksamhetsutveck- ling medan andra är kopplade till regionens ekonomistyrning som exempelvis controller. 
  
 5.3.4Dialog kring nulägesrapport 
  
 Utredningen har under perioden  
 januari–februari 
  2021 fört en in- ledande dialog med samtliga kontaktpersoner. Flera regioner har deltagit med en grupp medarbetare med utgångspunkt från arbetet med tillgänglighet där ibland hälso- och sjukvårdsdirektören del- tagit, ibland övergripande linjechefer eller ansvariga för olika delar av tillgängligheten, tex omställningen till nära vård eller cancer- arbetets standardiserade vårdförlopp. 
  
 Dialogen vid detta inledande möte utgick från den nulägesrapport som regionen lämnade hösten 2019 och diskussionen handlade om utvecklingen efter hösten 2019. Många regioner hade påbörjat arbetet som skulle resultera i regional handlingsplan men avbrutit arbetet när  
 covid-19-pandemin 
  slog till. De ansvariga för nuläges- rapport och handlingsplan hade i många fall fått nya arbetsuppgifter gällande  
 covid-19-arbetet 
  och det framkom tydligt att arbetet med handlingsplan på flera ställen återupptogs vid årsskiftet. 
  
 Diskussionen vid mötet handlade också om uppläggning av handlingsplanearbetet. Inför mötet fick samtliga kontaktpersoner ta del av underlaget för utredningens kommande analys. Kontaktper- sonerna fick även ett underlag bestående av regionens läge, i förhål- lande till vårdgarantins tidsgränser, jämfört med övriga regioner inom aktuell samverkansregion. Därtill lämnade utredningen ett ut- drag ur det nationella kvalitetsregistret Svenskt Perioperativt Register (SPOR) som visade antalet sena avbokningar till operation på såväl region- som sjukhusnivå. Avsikten med det senare underlaget var att möjligen identifiera ett förbättringsområde inför arbete med de uppdämda vårdbehoven till följd av  
 covid-19-pandemin. 
  År 2019 gjordes över 21 000 sena ombokningar eller strykningar i hela landet, det vill säga operationen av- eller ombokades klockan 17 dagen före operationen eller senare. 
  
 Alla gavs möjlighet att komma med synpunkter till utredningen avseende statens arbete med tillgänglighet. 
  
 117 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Sammanfattningsvis utvecklades diskussionen efterhand som allt fler möten ordnades; från att initialt handla om nulägesrapporten till att i de sista dialogerna vara betydligt bredare och mer omfattande med fler personer närvarande. 
  
 5.3.5Spridning av goda exempel 
  
 Under utredningens första månader identifierades flera goda exem- pel på väl utfört tillgänglighetsarbete. Utredningen anordnade där- för ett digitalt seminarium med tre goda exempel i mars 2021. 
  
 1.Digital specialistkonsult mellan Borgholms vårdcentral och ortopedkliniken i Oskarshamn i Region Kalmar län.1 Patienter med ortopediska oklara åkommor där ortopedisk rådgivning behövs, träffar direkt digitalt en ortoped tillsammans med sin primärvårdsläkare. Införandet minskar kraftigt antalet remisser till ortopeden samtidigt som patienten i de flesta fall får omedel- bar handläggning med utredning eller behandling utan väntetid  
 (15–20 
  procent får remiss för fortsatt handläggning på ortoped- kliniken). Samtidigt som primärvårdsläkaren också fortbildas minskar administrationen av remisser vid den ortopediska klini- Baker. Arbetssättet beskrivs mer i kapitel 7. 
  
 2.Kortare väntan för barn och unga i behov av BUP i Region Dalarna.2 I november 2019 var siffrorna för vård vid BUP sämst i landet. En behovsplan togs fram och ett rapportverktyg utveck- lades. Veckovis uppföljning infördes. Under år 2020 arbetade verksamheten koncentrerat med produktionsplanering och upp- följning. Vid slutet av året 2020 var köerna halverade och 94 pro- cent fick sitt första besök inom 30 dagar. 
  
 3.Regional operationsplanering i spåren av  
 covid-19-pandemin 
  i Region Östergötland3. En ny regional operationsplanerings- grupp inrättades under pandemin med målet att nyttja samtliga operationsavdelningar optimalt. Arbetet har lett till samverkan mellan sjukhusen och över specialitetsgränser. Resurserna har 
  
 1Åke Stewart, verksamhetschef Borgholms hälsocentral, Region Kalmar län. 
  
 2Åsa Morris, Produktionsansvarig, Region Dalarna. 
  
 3Jessica Frisk, Vårddirektör, Region Östergötland. 
  
 118 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 nyttjats bättre och horisontella medicinska prioriteringar har utvecklats. 
  
 I maj 2021 anordnades seminarium nummer två. Vid detta semina- rium presenterades ytterligare tre exempel: 
  
 1.Med produktionsplanering, tät uppföljning och samverkan så tog vi oss an motsvarande en årsproduktion av cellprovskallelser under pandemihösten 2020 – sex månader senare var vi i balans! Region Sörmland4 Efter första pandemivågen och med en rygg- säck av ett halvårs framflyttade kallelser satte regionen hösten 2020 målet att alla skulle kallas till screening före 31 mars 2021. En produktionsplan med uppföljning varje vecka infördes. Extra mottagningar och samverkan med privata vårdgivare infördes. Planeringshorisonten förlängdes. Målet nåddes och en grund för tätare samarbete i regionen lades. 
  
 2.Tillgänglighetsveckor – att fokusera på kärnverksamheten. Region Gävleborg.5 Kraftigt ökade köer inom psykiatrins öppen- vård ledde till tillgänglighetsveckor med fokus på kärnverksam- heten. Icke nödvändiga möten ställdes in, fler deltog i kliniskt arbete, samarbete mellan enheter utvecklades, väntelistor städ- ades. Medarbetarna bidrog med förbättringsförslag. Enheternas resultat varierade men det totala antalet besök var i november 2020 det högsta uppmätta under åren  
 2018–2020. 
  
 3.Produktionsplanering på barn- och ungdomskliniken. Region Kronoberg.6 Kliniken har arbetat med produktionsplanering sedan år 2017. Schemaläggning sker tre månader framåt och väntelista är bytt mot planeringslista med målet att patienten ska erhålla tid i handen två månader framåt. Arbetsbelastningen har blivit jämnare och förväntningarna på medarbetarna tydliga. Omfattande verk- samhetsutveckling har skett och samverkan mellan regionens två sjukhus förbättrats. Andelen väntande patienter inom 90 dagar har sedan år 2018 konstant varit omkring 90 procent. 
  
 Utredningen avser att fortsätta sprida goda exempel på tillgänglig- hetsarbete med påvisat resultat. 
  
 Potter och Medina, båda verksamhetsutvecklare, Region Sörmland. 
  
 Henderson, bitr. verksamhetschef och Luna, enhetschef, Region Gävleborg. 
  
 Campbell, verksamhetsutvecklare, Region Kronoberg. 
  
 119 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 5.3.6Dialog under framtagandet av handlingsplaner 
  
 Under mars 2021 hölls digitala möten för uppföljning av regionernas arbete med handlingsplanen. Vid varje möte deltog  
 2–4 
  regioner. Dialogen utgick från följande frågor: 
  
 •Vad har ni valt för regionala mål? 
  
 •Vilka är de viktigaste insatserna för att nå målen och hur har ni strukturerat upplägget av dem? 
  
 •Vad har fungerat väl i arbetet och vad har varit utmaningar? 
  
 •Frågor och medskick till utredningen som framkommit under arbetet med planen? 
  
 •Goda exempel ni funnit under arbetets gång? 
  
 Under mötet utbyttes erfarenheter mellan de regioner som deltog. Det framkom att 
  
 –större tydlighet behövs kring att sätta mätbara mål och när uppföljning av dessa ska ske, 
  
 –nationella insatser med arbetsgrupper eller nätverk bör hållas ihop på ett bättre sätt, idag blir det många olika grupper att delta i eller kartläggningar som ska besvaras, 
  
 –frågorna för regionala handlingsplanen är lite bredare med frågor kring kroniska sjukdomar, nära vård och BUP vilket krävt sam- arbete med nya grupperingar internt i regionen för att få helhetsbild vilket har upplevts bra, 
  
 –många regioner arbetar aktivt med produktions- och kapacitets- planering och dessutom flera med framtagandet av verktyg för produktions- och kapacitetsplanering, 
  
 –flera beskriver pågående arbete med att finna alternativa vård- givare och önskar en sammanställning av dessa med visad ledig kapacitet, och 
  
 –återkopplingen från privata vårdgivare till ansvarig region måste förbättras avseende vilken vård som getts patienten. 
  
 120 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 Den största utmaningen i framtagandet av regional handlingsplan har varit att få fokus på arbetet samtidigt som  
 covid-19-pandemin 
  pågått parallellt. 
  
 Det allra viktigaste och mest återkommande medskicket vid upp- följningen var att LÅNGSIKTIGHET i arbetet med ökad tillgäng- lighet krävs. Det är svårt att bedriva ett långsiktigt arbete som bygger på uppgifter i ettåriga överenskommelser mellan staten och regio- nerna. Samsyn och flerårsplanering är viktigt. En handlingsplan ska användas annars har den inget berättigande. Att regionens arbete granskas genom till exempel platsbesök med feedback på pågående arbete skulle upplevas positivt. 
  
 Utredningen konstaterar att de telefon- och videomöten som ut- redningen haft med kontaktpersoner, arbetsgrupper och många enskilda medarbetare i regionerna har varit lärorika och givande. Ut- redningen har bemötts med stort intresse och har fått ta del av syn- punkter och förslag kring det fortsatta tillgänglighetsarbetet. 
  
 5.4Analys av regionala handlingsplaner 
  
 Utredningen redogör inledningsvis i denna del för övergripande iakttagelser. Därefter följer utredningens analys av regionernas hand- lingsplaner där utredningen valt att utgå från det som rör regionens arbete framåt med styrning och ledning, mål och åtgärder inom olika områden. Planerna innehåller i övrigt bland annat besvarade frågor kring hur ekonomiska medel använts mot bakgrund av överenskom- melsen, dessa frågor berör inte utredningen. 
  
 Utredningen har i sammanställningen och analysen av de regio- nala handlingsplanerna även gjort en kortare sammanställning av iakttagelser från respektive regions handlingsplan men detta under- lag redovisas enbart till aktuell region och återges inte i betänkandet. I underlaget till respektive region lyfts också det som utredningen uppfattat är goda exempel, oklarheter eller behov av kompletter- ingar. Dessa underlag presenteras vid videomöte med respektive region i juni 2021 då också arbetet framåt diskuteras. 
  
 121 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 5.4.1Övergripande iakttagelser 
  
 Utredningen har uppmärksammat att det generellt finns ett stort intresse för frågor om tillgänglighet som uppstått i samband med  
 covid-19-pandemin. 
  Inte minst har frågan om uppskjuten vård fått stor uppmärksamhet vilket kan leda till större fokus på tillgänglig- hetsarbetet.  
 Covid-19-pandemin 
  har påverkat regionernas arbete med handlingsplaner på flera sätt. Arbetet som påbörjades före pandemin fick oftast ett abrupt avbrott ihop med pandemins start. Utred- ningens bild är att arbetet återupptogs vid årsskiftet  
 2020–2021 
  och har pågått intensivt under årets första månader. Men  
 covid-19- 
  pandemin har också medfört att diskussioner har startat kring hori- sontella prioriteringar, oftast med Socialstyrelsens underlag Natio- nella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden, 2020, respektive Nationella principer för prioritering av rutinsjukvård under  
 covid-19-pandemin 
  – kunskapsstöd för att utveckla regionala och lokala riktlinjer, 2020, som utgångspunkt. Bland annat har användningen av operationsresurser fördelats mellan olika verk- samhetsområden med hjälp av dessa diskussioner. Däremot har ingen region i handlingsplanerna refererat till Socialstyrelsens lista med  
 ”icke-göra” 
  – om vård som inte bör erbjudas, framtagen till stöd för arbetet med uppdämda vårdbehov år 2020. Här listas de mest aktuella rekommendationerna med prioriteten  
 ”icke-göra” 
  från Socialstyrel- sens nationella riktlinjer.7 
  
 Utredningen noterar att handlingsplanerna har olika utseende och olika innehåll. En del handlingsplaner beskriver arbetet med utgångspunkt från framför allt vårdgarantins tidsgränser. Andra be- skriver ett bredare arbete och definierar flera tillgänglighetsmål. Ibland ger handlingsplanen intrycket av att vara enbart ett svar på krav i en överenskommelse medan regionen för sin egen verksamhet använder andra mål och andra dokument. Utredningen anser att detta är olyckligt av flera skäl. Den regionala handlingsplanen kan då uppfattas som en administrativ produkt utan värde, som inte går att använda i regionens arbete när den borde vara intressant och lätt- förståelig för vårdens medarbetare. Den mall för handlingsplanen som SKR och regionerna tagit fram riskerar att förstärka bilden av ett svar på en överenskommelse. Frågorna styrs också i många fall mot mer verksamhetsberättelse än verksamhetsplan och frågorna 
  
 7Socialstyrelsen. 2020.  
 Icke-göra 
  i Socialstyrelsens nationella riktlinjer – vård som inte bör erbjudas. 
  
 122 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 leder till flera upprepningar i svaren. Utredningen har dock funnit några goda exempel där den regionala handlingsplanen verkligen är regionens egen handlingsplan och inte bara ett svar på en överens- kommelse. 
  
 I en del handlingsplaner framgår det hur planen har tagits fram men oftast inte. Det framgår inte om patienter har deltagit i arbetet med handlingsplanen och inte heller om de fackliga grupperingarna har tagit del av planen. Utredningen saknar sådana beskrivningar. 
  
 5.4.2Styrning, ledning och uppföljning 
  
 Det finns flera regionala handlingsplaner där det framkommer att regionen har ett stort engagemang och ger arbetet med tillgänglighet en hög prioritet på både politisk nivå, tjänstemannanivå och i verk- samheterna. De visar en tydlig röd tråd från regionens övergripande mål och strategier beslutade av regionfullmäktige till beslut om verk- samhetsplan eller budget som grund för handlingsplanen. Det före- kommer exempel där en politiskt sammansatt grupp för dialog med  
 verksamhets-, 
  medborgar- och patientföreträdare om tillgänglighet. Ansvaret för den regionala handlingsplanen ligger oftast på hälso- och sjukvårdsförvaltningen och handlingsplanen är oftast beslutad av hälso- och sjukvårdsdirektören. 
  
 Ibland har planen även tydlig struktur med tydligt uttryckta mål med åtgärder för att nå målen, vilken verksamhet som är ansvarig för genomförandet av åtgärden och när arbetet ska rapporteras, oftast i ordinarie delårs- och helårsrapporter. Det finns också beskrivningar av regelbunden, ofta månadsvis, uppföljning av väntetidsläget i verk- samheterna, på tjänstemannanivå och ibland i hälso- och sjukvårds- nämnden eller motsvarande. Även regelbunden uppföljning av andra målsättningar av betydelse för tillgänglighet som följsamhet till riktlinjer, måldatum och vårdförlopp förekommer. Utredningen bedömer att det är angeläget att arbetet med planen och läget avse- ende tillgänglighet regelbundet följs upp på alla nivåer. 
  
 Samtidigt som ovanstående tyder på ett stort engagemang för arbetet för bättre tillgänglighet, kan utredningen inte säga att de regioner som i sin regionala handlingsplan inte beskrivit regionens arbete med tillgänglighet, och den röda tråden från politik till verk- samhet, saknar ett engagemang i arbetet för ökad tillgänglighet. Det 
  
 123 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 kan spegla att regionen har sitt tillgänglighetsarbete vid sidan om den handlingsplan som har lämnats till följd av en överenskommelse. Men utredningen menar att det är synd, en regional handlingsplan som ges prioritet och som tagits fram i samverkan mellan berörda aktörer i regionen med tydliga mål och åtgärder för att nå målen, med utpekat ansvar och uppföljning kan ge goda effekter på med- arbetarengagemang i arbetet för ökad tillgänglighet i regionen. 
  
 Få redovisar tidplan för handlingsplanen och hur planen i sin hel- het ska följas upp, men det förekommer. 
  
 Utredningen bedömer att flertalet handlingsplaner kan utvecklas med en tydligare struktur med beskrivning av hur arbetet styrs och leds, vilka som deltagit i framtagandet, samt beskrivning av tidplan för handlingsplanen. Att förändra tillgängligheten kräver medarbe- tarengagemang och utredningen anser att handlingsplanen ska vara så utformad att den kan göras känd bland medarbetarna i regionen och ansvaret för genomförandet preciserat så att medarbetarna vet vilken verksamhet som gör vad och vilka förväntningar som finns. 
  
 5.4.3Regionala mål 
  
 Det är stor skillnad på de regionala handlingsplanerna när det gäller mål för ökad tillgänglighet. Det förkommer handlingsplaner som har regionens övergripande strategier och mål för utveckling av hälso- och sjukvården som utgångspunkt för arbetet med tillgänglighet, eller strategin för omställningen till en god och nära vård. Utred- ningen bedömer att en utgångspunkt i regionens övergripande stra- tegier är positivt, det ger en röd tråd och ett helhetsperspektiv på arbetet med tillgänglighet. Handlingsplanen ska vara regionens hand- lingsplan för tillgänglighet det vill säga de mål regionen har i andra dokument ska överensstämma med handlingsplanen. 
  
 I många handlingsplaner uppges vårdgarantins gränser vara målen, men det förekommer handlingsplaner med flera målområden, från övergripande målsättningar från regionens övergripande strategier till målsättningar som är mer åtgärdsinriktade. Det förekommer mål för fler delar av vårdkedjan, akutvård, införande av vårdförlopp och effektivare flöden. Utredningen bedömer att målen i de regionala handlingsplanerna är relevanta för arbetet med ökad tillgänglighet. 
  
 124 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 De flesta som uttrycker mål gällande vårdgarantin har som mål- sättning att uppnå de nivåer som återges som krav i överenskom- melsen mellan staten och SKR. Få uppger att de ska uppfylla lagens krav om att alla patienter ska ges vård inom vårdgarantins gränser, men det förekommer. 
  
 Utredningen har också uppmärksammat att regioner som valt att ha skarpare krav än de tidsgränser som anges för den lagstadgade vårdgarantin ofta har bättre resultat avseende tillgänglighet än de som inte har skarpare krav. Det kan möjligen tala för att den riktning man har för sitt arbete har betydelse för resultaten. Men alla som har regionala skarpare målsättningar än vårdgarantin har inte utgått från dem i sin regionala handlingsplan. 
  
 Få regioner har tidsatta mål. Det menar utredningen behöver utvecklas. Tidsatta mål på kort och längre sikt gör det lättare att följa upp planen och arbetet för ökad tillgänglighet och skapar också en förståelse för vart man ska till när. Utredningens bedömning är att regionerna behöver sätta tydliga mätbara och tidsatta mål. 
  
 Regionerna har också olika bredd i sitt arbete, en del är strikt knutna till väntetider och vårdgarantins gränser, andra har bredare angreppsätt och mål. Ett par regioner har enbart uppgett mål inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det förekommer också planer med enbart övergripande mål, mer som en ambitionsbeskrivning, eller planer där mål saknas. Men de handlingsplaner som saknar mål eller har få mål innehåller åtgärder för ökad tillgänglighet och har även i sina nulägesbeskrivningar fler utmaningar än vad som återspeglas i de få målen. 
  
 Utredningens bedömning är att de mål som sätts måste utgå från de utmaningar som regionen har. Detta har varit en anledning till att handlingsplanen ska innehålla regionala mål istället för ett önskemål om gemensamma nationella mål. Efterlever regionen vårdgarantins gränser och har god tillgänglighet i övrigt kan det verka som att det saknas behov av mål och handlingsplan, men utredningen ser utifrån nulägesbeskrivningar i både nulägesrapport och beskrivningar i handlingsplanen att regionerna har utmaningar inom flera områden. Flera regioner kan behöva utveckla sitt arbete med mål utifrån be- skrivna utmaningar. I nulägesrapporter lyfts ofta utmaningar som kompetensförsörjning och den ekonomiska situationen, men det är inte lika framträdande i handlingsplanerna. 
  
 125 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 5.4.4Åtgärder för att nå målen 
  
 Regionerna har angelägna åtgärder inom flera områden som till exem- pel förbättrade flöden, digitalisering och produktions- och kapacitets- planering. Även organisationsförändringar beskrivs som en åtgärd för att öka tillgängligheten. 
  
 Det finns exempel där handlingsplanen tydligt angett mål, vilken åtgärd som ska genomföras för att nå målet och vilken verksamhet som är ansvarig för åtgärden samt rapporteringsdatum. Det tydlig- gör förväntningarna för dem som ska genomföra åtgärden och det gör också planen mer levande. Det saknas dock i de flesta handlings- planer. Utredningens bedömning är att regionala handlingsplaner kan tjäna på att ha en sådan tydlig struktur och uppföljning. 
  
 Regionerna lyfter fram arbetet för att hålla väntelistor aktuella, regelbunden uppföljning, ansvariga personer och rutiner för rappor- tering till SKR:s väntetidsdatabas. Samtidigt som regionerna be- skriver arbetet med uppdaterade väntelistor är det få regioner, men det förekommer, som beskriver hur de hjälper patienter som väntat länge på vård, långväntarna. Utredningens bedömning är att regio- nerna behöver öka ansträngningarna att hjälpa de patienter som väntat längre än vårdgarantins gränser. 
  
 Andra åtgärder gäller införande av patientkontrakt, fast vård- kontakt, fast läkarkontakt, och implementering av personcentrerad vård. I några planer framgår samverkan med patientrepresentanter i vissa åtgärder. 
  
 Det är få handlingsplaner, men det förekommer, som har åtgärder för jämlik hälsa och åtgärder för att förebygga sjukdom. Att arbeta hälsofrämjande kan på sikt bidra till minskad belastning på hälso- och sjukvården. En region med utökat områdesansvar i primär- vården beskriver att man ska skapa en bild av hur närområdet ser ut, områdesprofiler för hälsa, riskfaktorer och livsvillkor. Med det som grund ska riktat arbete genomföras i samverkan med kommun och andra aktörer som civilsamhället. Verksamheterna i hälso- och sjuk- vården har i uppdrag att identifiera, analysera och reducera even- tuella skillnader utifrån jämlik vård och hälsa. Utredningens bedöm- ning är att en sådan inriktning kan bidra till att på sikt minska inflöde av patienter till vården men också skapa goda förutsättningar för individanpassat bemötande vilket är en viktig tillgänglighetsfråga. 
  
 126 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 Några planer innehåller insatser för förbättrad kompetensför- sörjning. 
  
 Andra exempel på åtgärder gäller tillgänglighetsveckor, förlängda öppettider, upphandling av vård från privata vårdgivare inom om- råden med långa väntetider, aktiv slussning av patienter genom vård- lots eller motsvarande funktion eller enhet. 
  
 Få planer innehåller åtgärder för att öka möjligheten att ge pati- enter tid i handen. 
  
 Få planer innehåller särskilda informationsinsatser för personal, patienter eller invånare. En plan innehåller informationsinsats om egenvård. Utredningen anser att informationsinsatser förutom om egenvård, skulle kunna innehålla information om vårdgarantin och patientens valmöjligheter. 
  
 Utredningens bedömning är att handlingsplanerna visar olika ambitionsnivåer, men sammantaget lyfts många viktiga insatser som kan korta väntetider och bidra till en bättre tillgänglighet. De utma- ningar som lyfts fram i regionens nulägesrapport framträder inte all- tid som mål eller åtgärder i handlingsplanen. Det kan bero på att utmaningarna ändrats sedan nulägesrapporten lämnades år 2019. 
  
 Åtgärder för tillgänglighet i omställningen till god och nära vård 
  
 I överenskommelsen mellan staten och SKR uppges inte något krav om att arbetet med regionala handlingsplaner ska innehålla tillgäng- lighet i omställningen till en god och nära vård. Ett skäl till det är att det finns en särskild överenskommelse avseende omställningen till nära vård som ställer krav om regionala redogörelser för den verk- samhet som bedrivits för arbetet med omställningen. Utredningen har i arbetet med att analysera nulägesrapporter och handlingsplaner för ökad tillgänglighet dock uppmärksammat att flera regioner har lyft fram vikten av omställningen till en god och nära vård för arbetet med tillgänglighet, se kapitel 7. Det finns regionala handlingsplaner som tar sin utgångspunkt i arbetet med god och nära vård. 
  
 127 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vård och stöd för kroniskt sjuka och äldre 
  
 En region anger att produktions- och kapacitetsplanering ska ske för personer med kroniska sjukdomar. Arbetet för att kunna följa åter- besök inom måldatum per diagnos vid kronisk sjukdom beskrivs. 
  
 I en annan plan finns åtgärden att utreda möjligheten att använda Adjusted Clinical  
 Groups-systemets8 
  definitioner av kroniskt sjuka personer kopplat till gemensamt vårdregister dit vårdkontakter rapporteras från alla vårdgivare som regionen har avtal med. Det förväntas ge ett standardiserat förfarande för att identifiera och följa upp personer med kroniska sjukdomar och tillstånd. Uppgifter i systemet skulle även kunna aggregeras och följas på befolkningsnivå. På sikt ska man även kunna följa väntetider för olika patientgrupper och följsamhet till åtgärder i respektive vårdprogram. 
  
 Flera handlingsplaner innehåller åtgärder för egenmonitorering. Det finns även exempel med dokumenterad överenskommelse om av vad patienten respektive vården ska göra. 
  
 En åtgärd som finns i flera planer gäller olika former av special- mottagningar. Särskilda mottagningar för äldre med komplexa be- hov, eller sjuksköterskemottagningar för Holland – KOL och diabetes. Glesbygdsmottagning, levnadsvanemottagning och dialysmottag- ning är andra exempel. Det förekommer även utveckling av team runt patienter med kroniska sjukdomar, även mobila team. Förstärkt bedömningsstöd i primärvården, med målet att förhindra onödiga inläggningar, genom tidiga insatser av sjuksköterska och läkare och en väg in där hemtjänsten får ett särskilt telefonnummer till sjuk- sköterskan är exempel på ytterligare insatser. 
  
 Inom ramen för kunskapsstyrningsarbetet finns flera insatser som exempelvis införande av personcentrerade sammanhållna vård- förlopp och fortsatt arbete med standardiserade vårdförlopp inom cancerområdet. Uppföljning av ledtider uppges som en viktig del i arbetet med kroniskt sjuka patienter i flera handlingsplaner. 
  
 I några planer ingår samarbete mellan specialiserad vård, primär- vård, psykiatri och kommunal hälso- och sjukvård. Exempel finns där personer med patienterfarenhet deltar i utvecklingsarbete, forsk- ning och personcentrerad vård. Exempel finns också som gäller inte- 
  
 8Johns Curtis  
 Case-Mix 
  system är en statistiskt säker, diagnosbaserad metodologi som ger sjukvårdsföreträdarna möjlighet att beskriva och förutse en populations tidigare och framtida sjukvårdsutnyttjande samt deras kostnader. 
  
 128 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 grering av samordnad individuell plan (SIP), Min vårdplan cancer och rehabiliteringsplan i patientkontrakt. 
  
 En plan innehåller åtgärden patient- och närståendeutbildning enligt modellen Lära och bemästra. Ett exempel finns också om mot- tagaranpassad samhällsinformation för äldre om tjänster, vad man själv kan tänka på och planera för samt kontaktvägar. 
  
 Åtgärder inom psykisk ohälsa gäller hälsocentraler med kom- petens att genomföra digitala behandlingar, internetbaserad kognitiv behandlingsterapi (iKBT), utvecklingsarbete för digitala ingångar och snabb kontakt för bedömning och rådgivning. En åtgärd som ett par handlingsplaner innehåller är införande av självvald inläggning inom psykiatrisk slutenvård. 
  
 Utredningens bedömning är att det finns ett fokus på tillgäng- lighet för kroniskt sjuka och äldre. Utvecklingen av produktions- och kapacitetsplanering, införande av personcentrerade vårdförlopp, införande av digital specialistkonsultation, självvald inläggning och bättre samverkan mellan olika aktörer liksom införande av fast vård- kontakt och digitaliseringens möjligheter tas till vara för att öka tillgängligheten för kroniskt sjuka. 
  
 Vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 Barn och ungdomspsykiatrin (BUP) beskrivs av flera regioner vara under omorganisation. Det beskrivs omorganisationer på olika nivå- er, exempelvis ny organisation för styrning och ledning, sam- manslagning av vårdverksamheter eller att gå från att erbjuda vården i egen regi till att upphandla delar av vården. I stort sett alla regioner nämner arbete med att skapa en väg in för barn och unga med psykisk ohälsa eller sjukdomstillstånd. Andra åtgärder och insatser är att skapa en för regionen gemensam remissbedömningsenhet för att prioritera och bedöma remisser mer likvärdigt och kunna erbjuda barn och unga vård på rätt vårdnivå snabbare. 
  
 Flera förändrar arbetssätten inom BUP genom att standardisera vårdflöden. Utredningen anser att det är viktigt att arbeta med hela vårdkedjan så att vården blir sömlös för barn och unga, från primär- vårdens första linjevård för förebyggande av psykisk ohälsa och vård av lätta symtom, till den specialiserade vården inom BUP för svårare symtom. Utredningen anser även att det är av vikt att den speciali- 
  
 129 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 serade vårdens kompetenser kan stötta primärvården och elevhälsan så att primärvårdens och elevhälsans kunskap om psykisk ohälsa ökar. Därmed stärks förutsättningarna för ett gott omhänder- tagande av barn och unga med lätt psykisk ohälsa. 
  
 Flera regioner nämner också produktions- och kapacitetsstyr- ning som ett sätt att förändra sina arbetssätt och öka tillgängligheten inom BUP. 
  
 Bristen på kompetens och svårigheten att rekrytera är genom- gående för BUP och regionerna har använt de statliga medlen till att antingen anställa eller upphandla mer vård för målgruppen. Det är framfört allt utredningar som nämns som föremål för upphandling inom BUP. 
  
 Utredningen bedömer att regionerna har flera insatser som kan ge positiva effekter på tillgängligheten, och det är bra att regionerna förbättrar sina arbetssätt. Utredningen noterar också att upphand- ling av utredning sällan åtföljs av upphandling av behandling, vilket kan innebära att barn och unga igen riskerar att få vänta alltför länge på vård och att vården upplevs fragmentiserad. Det innebär också en risk för bristande kontinuitet för barn och unga. 
  
 Produktions- och kapacitetsplanering sprids till fler områden 
  
 Många regionala handlingsplaner innehåller åtgärder för produk- tions- och kapacitetsplanering (PoK), ofta inom operationsverk- samheten men det förekommer flera som planerar sprida PoK till fler områden inom specialiserad vård, primärvård, för kroniska sjukdomar och BUP. Även åtgärder inom PoK för regiongemensam och sjukvårdsregional samverkan förekommer. Arbetsdelning inom och mellan regioner lyfts fram. 
  
 Många planer har fokus på ökad digitalisering 
  
 Det snabba införandet och erfarenheterna av digitala vårdmöten och digitala tjänster under pandemin tas tillvara och fortsätter att ut- vecklas. Det är inte bara något som krävts för hantering av pandemin och utmaningarna inom tillgänglighet utan uppges även bygga på förväntningar från patienter och allmänhet. 
  
 130 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 Det finns nya digitala verktyg beskrivna i handlingsplanerna men inom detta område finns samverkan mellan regionerna sällan beskri- ven. Utredningens bedömning är att regionerna kan samverka mer om digitala lösningar för effektiv användning av resurser och mer jämlik vård. 
  
 Digitala tjänster som njurskola, artrosskola och formulärtjänster på 1177.se för bättre förberedda besök beskrivs. Nya vårdinforma- tionsstöd, införande av  
 E-remisser, 
  digitalisering av arbetet med personcentrerade vårdförlopp, digitalisering av inrapportering till kvalitetsregister och utveckling av  
 it-stödsystem 
  för produktions- och kapacitetsplanering är andra exempel. En region har åtgärder för att kravställa digital kompetens hos vårdgivarna, anpassa ersättnings- modeller som stödjer digifysisk vård och webbplatsen jobbadigi- fysiskt.se för stöd till mer digifysiskt arbetssätt. 
  
 Digitala tjänster införs som  
 webb-tidbokning 
  eller ökning av tider i  
 webb-tidbokningen, 
  
 sms-påminnelse, 
  distansmonitorering, digitala  
 vård-appar, 
  incheckning via mobil med ankomstregistrering och betalning vid vårdbesök. 
  
 I en regions handlingsplan beskrivs införande av konceptet digi- tala mottagningar som  
 primärvården-online, 
  ungdomsmottagning- online,  
 barnmorskemottagning-online, 
  barn- och familjehälsovårds-  
 psykologer-online 
  samt  
 dietist-online. 
  
 Digitala konsultationer mellan primärvård och specialiserad vård utvecklas. Flera planer innehåller införande av digital specialist- konsultation i primärvården. Utredningen har i flera sammanhang lyft detta arbetssätt som gott exempel som i hög utsträckning kan minska antalet remisser till specialiserad vård. Väntetiden för första besök i specialistvården kan i bästa fall reduceras till noll dagar. Arbetssättet medför också att de patienter som behöver remitteras kommer snabbare till den specialiserade vården. Dessutom sker kun- skapsöverföring mellan primärvården och den specialiserade vården under konsultationen. 
  
 Utredningens bedömning är att pandemin har medfört att vår- dens digitalisering snabbt går framåt och många nya insatser redo- visas i handlingsplanerna. Utredningen stöder att digital specialist- konsult införs för fler verksamhetsområden samtidigt som det är viktigt att uppföljning och utvärdering genomförs. 
  
 131 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Åtgärder för tillgänglighet till följd av  
 covid-19-pandemin 
  
 Flertalet regioner hade stora utmaningar när det gäller tillgänglighet även innan  
 covid-19-pandemin. 
  Pandemin har inneburit att läget för- sämrats. Men det finns regioner som menar att pandemin gett posi- tiva erfarenheter som tas tillvara i arbetet med tillgänglighet och den uppskjutna vården. De flesta uppger att det snabba införandet av digitala vårdmöten under pandemin ska fortsätta och utvecklas. 
  
 Det finns också exempel där regionen uppger att de lärt sig mycket av att på kort tid ställa om verksamheten för att klara en kris. Den erfarenheten och kraften kan användas även i arbetet med ökad tillgänglighet. Det förekommer även regioner som menar att pan- demin inte fått så stor påverkan som befarat, att man sedan hösten 2020 i hög utsträckning klarat att hålla den planerade vården igång och även betat av en del av den initialt uppskjutna vården såsom screeningverksamhet. Ett par regioner har ambitionen att de ska hantera uppskjuten vård inom ett år eller något längre tid. Störst utmaning med uppskjuten vård ses inom operationsverksamheten. Men flera menar att även primärvården blir hårt belastad på grund av arbetet med vaccinering. En region uppger att de skapat en särskild parallell organisation för arbetet med vaccination för att undvika belastningen på primärvården. 
  
 Planeringen för hantering av uppskjuten vård är i hög grad den- samma som regionernas planering för ökad tillgänglighet generellt. Flera regioner beskriver arbete för en ökad produktion genom regionövergripande planering- och produktionsstyrning och nytt- jande av befintliga avtal med andra vårdgivare samt även nya upp- handlingar som en följd av särskilda ekonomiska medel från staten. Särskilda produktionsveckor och helg- och kvällsmottagningar plane- ras. Tillgängligheten förbättras för patienter med långtidseffekter av  
 covid-19 
  med uppstart av  
 postcovid-19-mottagning. 
  Inom screening- verksamheten finns exempel på att HPV självtest ska ersätta de flesta fysiska screeningbesöken även efter pandemin. 
  
 Ökad sjukvårdregional samverkan planeras, till exempel sam- arbete kring fördelning av patienter, styrning av vård till olika enheter och samarbete om kompetensförsörjning har påbörjats. Utredning- ens bedömning är att det är en positiv utveckling som kan bidra i arbetet med ökad tillgänglighet och effektiv resursanvändning. 
  
 132 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 Utredningen uppfattar att regionerna i sina planer i hög utsträck- ning har samma åtgärder för hantering av uppskjuten vård som för hantering av de sedan tidigare långa väntetiderna. 
  
 Det är få regioner som lyfter särskilda åtgärder för att omhänderta långväntarna. 
  
 Totalt sett är det många åtgärder som planeras och som beskrivits här, men det ser olika ut för regionerna. Åtgärder som uppges i handlingsplanerna är relevanta för att öka tillgängligheten. Om de konsekvent genomförs bedömer utredningen att de kommer att korta väntetiderna. 
  
 Nyttjande av goda exempel och samverkan 
  
 De flesta regioner uppger att goda exempel sprids genom befintliga nätverk på nationell nivå, till exempel nätverket Vårdlotsar i sam- verkan, inom den nationella kunskapsstyrningsorganisationens pro- gramområden och nätverk på sjukvårdsregional eller regional nivå till exempel mellan tillgänglighetssamordnare. Men få uppger i sina planer vilka exempel de tagit tillvara för sin regions handlingsplan. En region uppger exemplet benchmarkingprojekt som hämtats som inspiration från en annan region. 
  
 I de flesta planer uppges också att nätverken har betydelse för samverkan i arbetet med tillgänglighet och för erfarenhetsutbyte. 
  
 5.5Återkoppling till regioner 
  
 Utredningen har den 25 maj 2021 samlat alla kontaktpersoner i regio- nerna vid digitalt möte och givit information om övergripande iakt- tagelser vid analysen av de regionala handlingsplanerna. Vid mötet visades flera goda exempel från regionernas handlingsplaner. Utred- ningen redovisade de slutsatser som dragits av analysen och som redo- görs för nedan under utredningens bedömning och förslag. 
  
 För varje region har, som tidigare beskrivits, ett kortare samman- fattande underlag gjorts av den regionala handlingsplanen med obser- vationer, frågor och kommentarer från utredningen. Underlaget er- håller kontaktpersonerna inför den muntliga återkoppling som ges till respektive region vid ett digitalt möte under juni månad. 
  
 133 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 5.6Utredningens bedömningar och förslag 
  
 De bedömningar och förslag som utredningen här lämnar, grundar sig på en samlad bild från utredningens arbete med att stödja regio- nerna vad gäller regionala handlingsplaner men även det samlade arbetet som beskrivs i kapitel 2. 
  
 5.6.1Långsiktighet med årshjul 
  
 Bedömning: Regeringen och regionerna bör gemensamt planera för ett långsiktigt tillgänglighetsarbete. Arbetet bör omfatta årliga regionala handlingsplaner och årliga uppföljningar. Ett års- hjul som i största möjliga mån tillfredsställer såväl statens som regioners behov av tidsmässig planeringscykel bör eftersträvas. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Utredningen bedömer att det finns stort stöd bland vårdens professioner för ett långsiktigt strate- giskt tillgänglighetsarbete omfattande fler tillgänglighetsaspekter än vårdgarantins gränser. Många har framfört till utredningen att benäm- ningen kömiljard borde bytas mot tillgänglighetsmiljard. Begreppet kömiljard används alltjämt trots att namnet på överenskommelsen numer är Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Utredningen vill framhålla vikten av att vårdens professioner blir verkligt delaktiga i att komma tillrätta med bristerna i tillgängligheten. Då måste arbetet präglas av långsiktighet och samverkan mellan stat och regioner. År- liga överenskommelser med stora förändringar ger en ryckighet i arbetet som inte gynnar det långsiktiga tillgänglighetsarbetet. Till- fälliga ekonomiska satsningar riskerar att leda till prioriteringar som kanske inte är gynnsamma för det långsiktiga arbetet. 
  
 Med en långsiktighet i arbetet minskar risken att de regionala handlingsplanerna blir ett administrativt svar på en överenskommelse för att få tilldelning av medel. Planen kan istället bli regionens ordi- Perkins tillgänglighetsplan, framtagen i dialog med verksamheterna, patient- och närståenderepresentanter och fackliga organisationer. 
  
 Med ett årshjul som följer regionernas ordinarie planeringsarbete går arbetet också hand i hand med regionens övergripande verksam- hets- och budgetplanering. Utredningen menar att det ökar möjlig- heten att det tillgänglighetsarbete som stöds genom överenskom- 
  
 134 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 melser blir en del av ordinarie arbete med en tydlig struktur och för- utsägbarhet som gynnar ett kontinuerligt arbete för ökad tillgäng- lighet och kortare väntetider. Genom att handlingsplanen kan vara långsiktig och uppdateras årligen minskas det administrativa arbete som vanligtvis följer av årliga överenskommelser. 
  
 5.6.2Samordna tillgänglighetskrivningar 
  
 Bedömning: Alla överenskommelser mellan staten och SKR, där tillgänglighet i hälso- och sjukvården finns med, bör från och med år 2022 samordnas i sina delar om tillgänglighet med överens- kommelsen som för år 2021 benämns Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Utredningen har uppmärksam- mat att handlingsplanerna för ökad tillgänglighet är olika, men har i hög utsträckning det gemensamt att vårdgarantin och väntetiderna som finns i den specialiserade vården är utgångspunkt, vilken beror på kopplingen till överenskommelsen Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020. Men tillgänglighet omfattar så mycket mer än vårdgaranti och väntetider. Idag finns tillgänglighetsaspekter även i andra överenskommelser, exempelvis överenskommelser om nära vård, cancer och psykisk hälsa samt en överenskommelse om sam- manhållen, jämlik och säker vård innehållande bland annat per- soncentrerade vårdförlopp. För den enskilde medarbetaren är det svårt, för att inte säga omöjligt, att förstå vilka handlingsplaner som finns tillsammans med staten. För regionerna ger det merarbete att hantera ett flertal överenskommelser. Utredningen bedömer också att detta kan vara grunden till att en del regioner ser handlingsplanen som svar på en överenskommelse medan regionens egen handlings- plan är ett annat dokument framtagen i en annan process. 
  
 Utredningen har övervägt om tillgänglighet kan brytas ur helt ur andra överenskommelser och samlas i en tillgänglighetsöverenskom- melse men funnit att nya stuprör då riskerar att skapas och att det är viktigt att tillgänglighet är en del av ett samlat kvalitetsarbete inom ett vårdområde. Däremot bör skrivningarna om tillgänglighet i andra överenskommelser samordnas med överenskommelsen om ökad till- gänglighet i hälso- och sjukvården så att det är likalydande innehåll. 
  
 135 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Det ger förutsättning för en regional handlingsplan omfattande alla tillgänglighetsaspekter och minskar risken för dubbelarbete för regionerna och blir tydligare för medarbetarna. Det kan också leda till ett sammanhållet tillgänglighetsarbete med större helhetsper- spektiv. Det finns bland årets regionala handlingsplaner exempel på handlingsplaner som tar ett större grepp, de ansluter också till regio- nens övergripande strategier. 
  
 5.6.3Utformning av regional handlingsplan 
  
 Bedömning: Den regionala handlingsplanen för ökad tillgäng- lighet bör, genom statens överenskommelse med SKR, utvecklas till att vara varje enskild regions handlingsplan för tillgänglighet och utgå från mätbara och tidsatta mål med insatser för att nå målen och beskrivning av hur regionen avser att följa upp in- satserna. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: De regionala handlingsplaner som i mars 2021 inlämnats som en del i det strategiska arbetet i överenskommelsen Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020 har olika utseende och innehåll. Utredningen har uppfattat att en del regioner ser handlingsplanen som ett svar på ingången överens- kommelse mot erhållna medel. I regionens interna arbete utgår man troligtvis istället från andra dokument. Utredningen anser att den regionala handlingsplanen då blir en administrativ pålaga som inte blir förståelig och användbar för medarbetarna. Överenskommelser om handlingsplaner som sedan inte är regionens naturliga arbets- dokument kräver onödigt administrativt arbete. 
  
 Ett aktivt medarbetarengagemang är enligt utredningens bedöm- ning en förutsättning för att komma tillrätta med tillgängligheten. En del i det engagemanget är att känna sig delaktig i regionens plane- rade arbete. För delaktighet krävs både att vara en del i det grund- läggande tillgänglighetsarbetet och även att få ta del av och känna till övergripande planer i regionen. Utredningens referensgrupper har särskilt uttalat vikten av medarbetarnas engagemang och delaktighet i det strategiska tillgänglighetsarbetet. 
  
 Den regionala handlingsplanen bör utvecklas till att bli just regio- nens ordinarie handlingsplan för ökad tillgänglighet med brett 
  
 136 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 perspektiv, inte endast fokuserad på vårdgaranti och väntetider. De regionala målen bör vara tidsatta och mätbara och överensstämma med de mål som regionen internt fastlägger i olika styrdokument. Det kan vara en fördel att ha mål på både kort och lång sikt exempel- vis ett och flera år. Insatser till följd av målen bör ingå och för det interna arbetet är det en fördel om ansvariga enheter preciseras. I handlingsplanen bör preciseras hur uppföljning ska ske. Hand- lingsplanen bör också kunna uppdateras årligen och följer den det årshjul som utredningen föreslår, som anpassats till regionernas ordinarie planeringscykel, så kan planen för ökad tillgänglighet bli en mer naturlig del i regionens ordinarie arbete utan alltför mycket administrativt arbete. 
  
 Det strategiska tillgänglighetsarbetet finns som en del i statens överenskommelser med SKR gällande tillgänglighet. I frågor som rör årshjul, regionala handlingsplaner och uppföljning är varje regions delaktighet en förutsättning för gemensam syn och långsiktighet. 
  
 5.6.4Kommitté för tillgänglighetsdialog 
  
 Bedömning Statens uppföljning av det gemensamma strategiska tillgänglighetsarbetet, genom överenskommelse med SKR, bör bland annat bestå av en årlig rapport från regionen gällande om insatserna i den regionala handlingsplanen för tillgänglighet har genomförts och hur resultatet är i förhållande till regionens mål. 
  
 Förslag: Regeringen ska tillsätta en kommitté för regelbunden återkommande uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhållande till den regionala handlingsplanen. Dialogen ska ske vid platsbesök. Målet ska vara att genom dialogen stimulera utveckling och för- ändringsarbete för bättre tillgänglighet. Kommittén för tillgäng- lighetsdialog ska också vara en del av en utökad statlig uppfölj- ning. Kommitténs ledamöter utses av regeringen efter samråd med regionerna. 
  
 Skälen för utredningens bedömning och förslag: Staten bör ta ett större ansvar för uppföljning, analys och utvärdering inom tillgänglighets- området. Utredningen föreslår därför att regeringen ska tillsätta en 
  
 137 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 kommitté för regelbunden återkommande uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhållande till den regionala handlingsplanen. 
  
 I dag genomför Socialstyrelsen uppföljning och analys av tillgäng- lighet och väntetider, liksom utvärdering av följsamhet till nationella riktlinjer. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys genomför upp- följning med utgångspunkt från  
 patient-, 
  brukar- och medborgar- perspektivet. Utredningen menar att regeringens uppdrag till myndig- heter gällande uppföljning av tillgänglighetsarbetet ska fortsätta. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslog i sin rapport 2019:2 Med örat mot marken, Förslag på nationell uppföljning av hälso- och sjukvården att den nationella uppföljningen borde förtyd- ligas genom att ta fram en regelbunden, långsiktig och systematisk plan för när olika delar ska göras, till vilket syfte och vem som gör det. Delar som skulle kunna ingå utöver indikatorbaserad uppfölj- ning och samråd mellan regeringen och regionerna var bland annat fördjupade tematiska analyser och uppföljning av enskilda satsningar och reformer. 
  
 Utredningen menar att tillgänglighetsområdet är ett område där en regelbunden, långsiktig och systematisk plan för uppföljningen bör finnas. Regeringen behöver stärka uppföljningen, analysen och utvärderingen av tillgänglighet samt genom tillgänglighetsdialog stödja regionernas arbete med genomförande av regionala handlings- planer och stimulera till lärande och utveckling. En del i en långsiktig plan menar utredningen därför är att regeringen tillsätter en kom- mitté för tillgänglighetsdialog. 
  
 Myndigheten för vårdanalys (nuvarande Myndigheten för vård- och omsorgsanalys) föreslog i sin rapport Stärkt dialog för ökad ut- vecklingskraft, 2014:10, en utformning av en återkommande hälso- och sjukvårdsdialog mellan Socialdepartementet och dåvarande landstingen. Myndigheten konstaterar att staten, landstingen och kommunerna har trots de olika rollerna ett gemensamt ansvar för hälso- och sjukvårdens utveckling och flera av de stora utmaningarna behöver mötas med gemensamma initiativ. Utredningen menar att tillgänglighet är en utmaning som behöver omhändertas gemensamt. Den utformning som myndigheten föreslog kan användas för till- gänglighetsdialog. Tre faser kan identifieras: 
  
 138 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 •Förberedande fas 
  
 •Dialog i region 
  
 •Nationell dialog 
  
 I den första förberedande fasen tas fakta fram med hjälp av data från exempelvis SKR:s väntetidsdatabas, Socialstyrelsens patientregister (PAR), Nationella kvalitetsregister, Nationell patientenkät och andra enkäter med patienternas egna bedömningar. Även intervjuer kan vara en form av underlag. Regionernas årliga handlingsplaner och rapporter samt myndigheternas rapporter utgör också underlag. 
  
 I den andra och viktigaste fasen sker dialog på plats i enskild region för att skapa en gemensam bild av regionens läge, målupp- fyllnad och utmaningar. Förbättringsområden identifieras i regionen och även för statens kommande arbete. Dialogen på plats ska vara upplagd på ett sätt som medför lärande och inspiration för fortsatt förändringsarbete. Patient- och närståendeföreträdare, bör förutom verksamhetsföreträdare delta i denna del som planeras och genom- förs i samverkan med respektive region. 
  
 I den tredje fasen sker summerande nationell dialog om strategiska och övergripande prioriteringar för såväl staten som regionerna. 
  
 Kommitténs ledamöter ska utses av regeringen efter samråd med regionerna. I kommittén kan exempelvis ingå linjechef med erfaren- het av väntetidsarbete, kunnig på produktions- och kapacitetsplane- ring, kliniskt verksam representant med erfarenhet av arbete i natio- nellt programområde och kunnig i regional organisation, styrnings- och ledningsfrågor. Första arbetsuppgiften för kommittén bör vara att planera arbetsformerna. 
  
 Forskning visar att det är viktigt att uppföljningen utformas så att den skapar ökat intresse för lärande och starkare drivkrafter till förändring. Det är också viktigt att återkopplingen sker från en grupp som de som följs upp har förtroende för. Utifrån forskning och betydelsen av professionella drivkrafter rekommenderas även att uppföljningen inklusive jämförelser är transparenta, också gentemot befolkningen. Om möjligt ska ingå att följa upp patienters erfaren- heter och upplevelser av vården ur ett tillgänglighetsperspektiv9. 
  
 I kapitel 9 om utveckling av kömiljarden beskriver utredningen denna tillgänglighetsdialog som en kompletterande insats. 
  
 9Fritt från Vården är värd en bättre styrning, SNS 2020, Beck. 
  
 139 
  
 6Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information om patienters valmöjligheter 
  
 Detta kapitel inleds med utredningens uppdrag och arbetssätt, bestämmelser om vårdgaranti och valmöjligheter, regionernas införda vårdlotsar eller motsvarande funktioner samt information om vänte- tider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata på 1177 Vårdguiden. Där- efter följer avsnitt om information om vårdgarantin och patienters valmöjligheter samt en jämförelse av produktiviteten mellan länder och en beskrivning av den norska modellen för vårdgarantin. Kapitlet avslutas med utredningens beskrivning av problembilden följt av utredningens bedömningar och förslag. 
  
 6.1Utredningens uppdrag 
  
 I utredningens direktiv konstateras att svensk hälso- och sjukvård håller hög medicinsk kvalitet, men har långa väntetider liksom bris- tande tillgänglighet i bred bemärkelse och att detta varit ett problem sedan lång tid tillbaka. Tillgänglighet handlar enligt direktivet om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kontakt med och att insatser ges inom rimlig tid. Vidare anges att det ytterst är regionerna som ansvarar för vården och där- med för tillgängligheten och för att patienter får vård i rimlig tid. En central del i arbetet för att öka tillgängligheten är en väl utvecklad och fungerande samverkan mellan alla berörda aktörer. Skillnader i väntetid både inom och mellan regioner, samt mellan olika vårdgivare 
  
 141 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 inom samma specialistområde pekar, enligt utredningsdirektivet, på att det finns möjlighet att korta patientens väntetid om vårdgivarnas och regionernas samlade kapacitet används mer effektivt. 
  
 Mot denna bakgrund har utredningen givits i uppdrag att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider. Uppdraget innebär att 
  
 –informera berörda aktörer om patienters möjlighet att få vård hos andra vårdgivare, både i hemregionen och i andra regioner, 
  
 –lämna förslag på åtgärder som, inom ramen för gällande lagstift- ning och med hänsyn till regionernas behov av långsiktiga planer- ingsförutsättningar för att kunna säkra en stabilitet i vårdutbudet, kan underlätta för patienter att få vård hos någon annan vård- givare med kortare väntetider, såväl inom den egna regionen som i andra regioner, i syfte att verka för ett mer effektivt utnyttjande av den samlade vårdkapaciteten, 
  
 –lämna förslag på insatser som stärker samarbetet mellan regionerna, 
  
 –följa och stödja arbetet med att tillgängliggöra information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata på 1177 Vård- guidens webbplats, och 
  
 –verka för att information och förslag på insatser görs tillgängliga för alla patientgrupper, oberoende av eventuell funktionsnedsättning. 
  
 Direktivet finns i sin helhet i bilaga 1. 
  
 6.2Utredningens arbetssätt 
  
 Utredningen har under hösten 2020 och våren 2021 gjort en kartlägg- ning av regelverk, information, initiativ och pågående utvecklings- arbete beträffande vårdgarantin och patienters valmöjligheter samt sammanställt information om arbetet med att hitta och jämföra vård. 
  
 Utredningen har också inhämtat underlag genom ett stort antal möten med olika berörda aktörer; utredningens kontaktpersoner i regionerna, myndigheter, organisationer, privata och offentliga verk- samhetsledningar, SKR:s nationella nätverk med flera. 
  
 En enkätundersökning om vårdgarantin och patientens valmöjlig- heter har genomförts. 
  
 142 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 Mot bakgrund av resultatet av detta arbete har ett antal iakttagel- ser gjorts. Vissa av dessa iakttagelser har motiverat utredningen att lämna bedömningar och förslag. 
  
 6.3Om författningsförslag inom detta deluppdrag 
  
 I detta delbetänkande redovisar utredningen bedömningar när det gäller åtgärder som kan underlätta för patienter att få vård hos annan vårdgivare med kortare väntetider, såväl inom den egna regionen som i andra regioner, i syfte att verka för ett mer effektivt utnytt- jande av den samlade vårdkapaciteten. Dessa bedömningar aktua- liserar behovet av författningsändringar. Dock, som framgått ska förslag på detta område enligt direktivet vara inom ramen för gäl- lande lagstiftning. Denna formulering begränsar enligt utredningen möjligheterna att lämna ändamålsenliga och verkningsfulla förslag på området. Det finns visserligen andra uppdrag i utrednings- direktivet som inte givits motsvarande begränsning och som också tar sikte på att underlätta för patienter att få vård inom vårdgarantins gränser. Det är emellertid tveksamt om alla de författningsförslag som kan föranledas av utredningens bedömningar i detta kapitel kan lämnas med stöd av dessa andra uppdrag. Utredningen avser att lämna de författningsförslag som bedöms möjliga inom ramen för dessa uppdrag och i enlighet med vad utredningen bedömer som nödvändigt utifrån bedömningarna i detta kapitel. 
  
 6.4Bestämmelser om vårdgaranti och valmöjligheter 
  
 Gällande bestämmelser om vårdgaranti och patienters valmöjlig- heter beskrivs i kapitel 3 Gällande rätt. Här görs en kort samman- fattning, som en introduktion till kapitlet och de bedömningar som utredningen lämnar. 
  
 6.4.1Regionen är skyldig att erbjuda vårdgaranti 
  
 Enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, ska regionerna erbjuda vårdgaranti åt den som är bosatt inom regionen eller i övrigt omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § HSL. Det föl- 
  
 143 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 jer av 9 kap. 1 § HSL. I 2 kap. 3 § patientlagen finns en hänvisning till denna bestämmelse. I hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF, anges tider för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på vård och behandling inom ramen för de områden vårdgarantin omfattar. Enligt 6 kap. 1 § HSF ska den enskilde få 
  
 1.kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården, (tillgänglighetsgaranti) 
  
 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt, (bedömningsgaranti inom primärvården) 
  
 3.besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården, (besöksgaranti inom den specialiserade vården) och 
  
 4.planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården, (behandlingsgaranti). 
  
 Vårdgarantin reglerar alltså inom vilka tidsgränser patienten ska er- bjudas kontakt, bedömning, besök och planerad vård. Däremot regle- rar den exempelvis inte om vård alls ska ges, vilken vård som i så fall ska ges eller hur lång tid som utredning, diagnostik och behandling av patienten får ta. Tidsgränserna omnämns ofta  
 0-3-90-90. 
  
 6.4.2Vårdvalssystem är obligatoriskt inom primärvården 
  
 Enligt 7 kap. 3 § HSL ska regionen organisera primärvården så att alla som omfattas av regionernas ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänst samt få tillgång till att välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Inom annan hälso- och sjukvård än primärvård är det frivilligt för regionerna att införa vårdvalssystem. 
  
 År 2020 fanns totalt 40 valfrihetssystem inom primärvården och 
  
 65 valfrihetssystem inom öppen specialiserad vård och delar av slutenvården. Region Stockholm har störst antal valfrihetssystem, 39 införda vårdval, Region Uppsala och Region Skåne har vardera 
  
 144 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 11 vårdval. Fem regioner; Gotland, Blekinge, Dalarna, Gävleborg och Västerbotten har enbart infört valfrihetssystem inom det obli- gatoriska området primärvård.1 
  
 6.4.3Patienter kan välja utförare av öppen vård i hela landet 
  
 Enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2013:821) ska en patient som omfat- tas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård inom eller utom den egna regionen. Med öppen vård avses primärvård och specialiserad vård som inte kräver intagning på vårdinrättning (se 2 kap. 4 och 5 §§ HSL). Möjligheten att välja utförare är alltså begränsad till offentligt finansierad öppen vård. Det finns dock en rekommendation i Riks- avtalet för utomlänsvård om att patienten ska erbjudas möjlighet att i andra landsting välja att få sin behandling i sluten vård vid sjukhus inom länssjukvården, efter det att behovet har fastställts i hem- landstinget.2 
  
 6.4.4Hemregionen svarar för kostnaderna, förutsatt att hemregionens remisskrav följs 
  
 Om en patient är bosatt i en region eller om patienten är kvarskriven3 där och stadigvarande vistas i regionen, är det den regionen, hemre- gionen, som ska svara för kostnaderna för den offentligt finansierade öppna vården som patienten får i en annan region, vårdregionen. Detta gäller dock inte om hemregionen ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler inte följs. Det följer av 8 kap. 3 § andra stycket HSL. 
  
 1www.skr.se/download/18.438a2da8174729859c6b06e3/1600194793873/Beslutsl%C3%A4g  
 e-v%C3%A5rdval-Regioner-juni-2020.pdf. 
  
 2SKL. 2014. Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer, Sveriges kommuner och landsting. 
  
 3Kvarskrivning fungerar i princip som ett skydd för bostadsadressen på så sätt att den verkliga bostadsadressen inte syns i folkbokföringen. Bestämmelser om kvarskrivning finns i  
 16–17 
  a §§ folkbokföringslagen (1991:481). 
  
 145 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 6.5Vårdlotsar och andra stödfunktioner 
  
 I samtliga regioner finns i dag olika stödfunktioner. Det kan vara vård- lots, väntetidssamordnare, vårdvägvisare, vårdgarantiservice, vårdsluss eller motsvarande funktioner. De har olika uppdrag. Det kan vara att informera patienter om vårdgarantin och valmöjligheter, eller hjälpa patienter att få vård inom vårdgarantins tidsgränser och ibland även hjälpa vårdgivare med patienter som de inte kan ge vård inom vård- garantins tidsgränser. Vårdlots eller motsvarande funktion används i dag i 10 regioner. 
  
 Det är enligt SKR:s uppdragsbeskrivning ofta regionens samord- nande vårdlots eller motsvarande funktion som representerar sin re- gion i SKR:s nätverk Vårdlotsar i samverkan (hädanefter benämnt vårdlotsnätverket). Enligt en uppdragsbeskrivning för vårdlotsnät- verket ska regionerna och SKR i samverkan: 
  
 •Identifiera de viktigaste områden för samverkan och samarbete med syfte att minimera ”vårdskulden” och säkerställa att vård- garantin kan upprätthållas. 
  
 •Ge förutsättningar för att dela och förmedla information om status för aktuellt läge i regionen för att ge underlag till en samlad nationell överblick. 
  
 •Samverka och beskriva regionernas behov och eventuell ledig kapacitet att erbjuda andra. 
  
 •Initiera informationsmaterial till patienter och vården. 
  
 •Ge förutsättningar för erfarenhetsutbyte för arbetssätt och in- satser mellan regionerna. 
  
 •Stödja utvecklingen av system för såväl administration som tek- nik med syfte att ge en nationell överblick av regionernas behov och eventuell ledig kapacitet att ta emot patienter från andra regioner.4 
  
 4SKR. 2021. Vårdlotsar i samverkan. 
  
 146 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 6.5.1Utredningens dialog och diskussion med vårdlotsnätverket 
  
 Utredningen har haft dialoger och diskussioner med vårdlotsnätver- ket. I diskussionen ställdes inledningsvis frågan om vårdlotsarna inom ramen för själva nätverket hjälper patienter eller patient- grupper att få vård inom vårdgarantins gränser. Så var inte fallet. Det finns dock exempel på sjukvårdsregional samverkan där man hjälper patienter. 
  
 En annan fråga gällde vad nätverket anser fungerar bra inom regio- nerna när det gäller att uppfylla vårdgarantins tidsgränser. Exempel gavs på vad de menar fungerar bra i arbetet i regionerna: 
  
 –inom regionen finns listor på alla som köar per verksamhets- område och diagnos vilket underlättar vårdlotsens arbete, 
  
 –det finns flera exempel i regionerna där man har en central vård- lotsfunktion som hjälper patienter, 
  
 –regionala vårdlotsnätverk förekommer eller bildas inom några regioner, 
  
 –regionerna kan använda varandras avtal, och 
  
 –information lämnas via 1177 till patienter, anhöriga, beslutsfattare och verksamheterna. 
  
 På frågan om svårigheter och utmaningar lyftes: 
  
 –att det inte finns en samlad plats med information om vem som har avtal med vem och hur avtalen ser ut, vilket skulle kunnat nyttjas för att hjälpa patienten med vårdgarantin, 
  
 –information om ledig kapacitet på vantetider.se är inte uppdaterad och stämmer därför inte, och 
  
 –att alla regioner har en produktionsplanering utifrån sitt eget flöde. 
  
 Detta menar vårdlotsarna sammantaget försvårar möjligheterna att lotsa patienter i offentligt finansierad vård. 
  
 Det kan enligt nätverket finnas en risk att föra över för mycket produktion till privata vårdgivare som därmed kan växa och rekry- tera personal från den offentliga vården. Enligt nätverket ska först 
  
 147 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 och främst den offentliga vårdens kapacitet användas. En utmaning som lyfts är att regionerna behöver vara attraktiva arbetsgivare. 
  
 De menar också att privata vårdgivare kan ha svårt att ta emot svårt sjuka patienter även om det gäller en enkel åtgärd. Ytterligare en utmaning gäller att de vårdgivare man slussat patienten till vill göra en egen bedömning och det är inte resurseffektivt. En annan svårighet som man ser framåt är att omhänderta uppskjuten vård med efter arbetet med  
 covid-19-pandemin 
  redan trött personal. 
  
 I diskussionen med vårdlotsnätverket lyftes också frågan om vilka förändringar de anser bör göras för att fler patienter ska bli hjälpta att få vård inom vårdgarantins gränser. Ett register med information om vårdgivare och avtalsvillkor togs upp som ett behov. 
  
 En enkätundersökning 
  
 Utredningens dialog och diskussion med vårdlotsnätverket i mötes- form följdes upp med en enkätundersökning för att inhämta ytterli- gare uppgifter om hur regionerna arbetar med stöd till patienter i syfte att kunna erbjuda vård inom vårdgarantin, se Bilaga 5. Enkäten ställdes till regionernas deltagare i vårdlotsnätverket. Enkäten genom- fördes första kvartalet 2021 och besvarades av 20 av regionernas del- tagare i nätverket. 
  
 Ett antal frågor i enkäten rörde regionens rutiner när det gäller information till patienterna om vårdgarantin och om vårdval. Frågor rörde också regionens praktiska arbete med patienter som inte kan ges vård inom vårdgarantins gränser. Enkäten innehöll även ett antal mer öppna frågor om vilket stöd som regionerna skulle behöva samt om och i så fall vad regionen skulle önska ytterligare för att lösa sitt uppdrag. 
  
 Resultat av enkäten 
  
 När det gäller frågan om patienten själv tar kontakt för att åberopa vårdgarantin anger en majoritet av de svarande regionerna att så ofta är fallet och att patienten förväntas ta initiativ till kontakt. Samtidigt påpekas att kontakter i båda riktningar förekommer. Ett vanligt för- farande är att i en remissbekräftelse informera om vårdgarantin och om möjligheten för patienten att kontakta den aktuella mottag- 
  
 148 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 ningen, operationsplaneraren, regionens vårdlots eller motsvarande funktion om patienten vill ha hjälp med att få vård inom vård- garantins gräns. Det förekommer också i flera regioner att verksam- heter i samband med översyn av väntelistor kontaktar patienter med en förfrågan om de önskar flytta sin remiss, det vill säga välja en annan vårdgivare. 
  
 På frågan om till vem patienten ska vända sig, ger regionerna varierande svar. Det förekommer att patienter ska vända sig till vård- lotsar, vårdgarantienheter eller motsvarande funktioner, men huvud- principen i de flesta regioner är att patienten i första hand uppmanas att vända sig direkt till den remitterande mottagningen eller enheten. 
  
 I enkäten preciseras en följdfråga om vem eller vilken funktion i regionen som tar kontakt med patienten när tiden för vårdgarantin riskerar att gå ut och vid vilken tidpunkt under garantiperioden som detta sker. Av enkätsvaren att döma saknar de flesta regioner en samordnad och enhetligt fastställd rutin för detta. Det varierar också ofta inom en region på så vis att vissa verksamheter och mottag- ningar har rutiner att kontakta patienten med information om att vårdgarantin inte kommer kunna hållas, medan det inom andra verk- samheter i samma region är upp till patienten att ta kontakt och åberopa vårdgarantin. Flera svarande anger dock att de påbörjat ett arbete med enhetliga rutiner. 
  
 När det gäller allmän information om vårdgarantin och patien- tens rättigheter uppger en majoritet av de svarande att informations- kanalerna är kallelser och remissbekräftelser, regionspecifika delar av 1177.se samt affischer och broschyrer på mottagningarna. Det är också möjligt för patienter att vända sig till vårdlotsar och motsva- rande funktioner eller att muntlig information av vårdenhet ges. 
  
 Svaren på de mer öppet ställda frågorna om hur befintliga resurser bättre kan nyttjas och vad regionen saknar för att kunna lösa sitt uppdrag, indikerar ett behov av ett regiongemensamt och nationellt utvecklingsarbete. En nationell databas med samtliga vårdgivare/ enheter, särskilt privata vårdgivare som har avtal med någon region är ett önskemål, uppdaterad information om tillgänglig kapacitet på vantetider.se är ett annat. Möjlighet att kunna se prognosticerade väntetider inom den egna regionen samt i andra regioner, liksom regiongemensam produktionsplanering lyfts som viktiga utvecklings- områden. Flera regioner pekar på behovet av samordning och enhet- 
  
 149 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 liga rutiner för samtliga verksamheter och mottagningar inom regio- nen, exempelvis beträffande remisshantering och väntelistor. 
  
 En sammanställning av vårdavtal 
  
 Vårdlotsnätverket har bistått utredningen med en sammanställning av gällande vårdavtal i regionerna. Utredningen formulerade följande tre frågor till nätverket: 
  
 •Inom vilka vårdområden i specialiserad vård har regionen upp- handlat vård? 
  
 •Inom vilka vårdområden har upphandling gjorts enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU, och hur många ut- förare finns inom varje vårdområde? 
  
 •Inom vilka vårdområden har upphandling gjorts enligt lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, och hur många utförare finns inom varje vårdområde? 
  
 Resultatet av sammanställningen visar betydande variationer mellan regionerna när det gäller avtalsformer och vårdområden. Något en- tydigt mönster framträder inte. Vårdvalssystem (LOV) tillämpas, utöver för primärvård som är obligatoriskt, exempelvis för ögon- sjukvård, vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri, fysioterapi och medicinsk fotvård. 
  
 LOU-upphandlade 
  vårdområden finns i princip inom alla medi- cinska specialiteter, men vanliga vårdområden där regionerna ingått avtal med privata vårdgivare är ortopedi, dagkirurgi,  
 öron-, 
  näsa- och halssjukdomar, urologi och gynekologi. Digitala vårdtjänster som distansgranskning av radiologiska undersökningar och telepsykiatri är andra exempel där privata vårdgivare upphandlats.  
 LOU-upphand- 
  lingar är även vanligt förekommande för neuropsykiatriska under- sökningar. 
  
 150 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 6.6Väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata på 1177 Vårdguiden 
  
 Utredningen har i uppdrag att följa och stödja arbetet med information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata på 1177 Vårdguiden. Arbetet som drivs av SKR och Inera är ännu i sin linda. Utredningen har därför endast kunnat följa, och inte i någon egentlig mening stödja, arbetet genom medverkan i möten med SKR, Inera och Socialdepartementet samt genom dialog med tjänstemän på Socialdepartementet. 
  
 I överenskommelsen Ökad tillgänglighet i  
 hälso-och 
  sjukvården 2020 mellan staten och SKR ingick att SKR och Inera skulle genomföra en förstudie gällande vilken information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata som skulle kunna tillgängliggöras på 1177.se. Syftet var att allmänheten och patienter ska kunna jämföra kvalitet, tillgänglighet och patientnöjdhet mellan olika vårdgivare. I förstu- dien skulle även redogöras för förutsättningar avseende långsiktig förvaltning, datakvalitet och ekonomiska förutsättningar för att ut- veckla den beskrivna tjänsten.5 I enlighet med överenskommelsen redovisade SKR och Inera i september 2020 förstudierapporten Hitta och jämför vård på 1177.se.6 
  
 Inom ramen för förstudien har SKR och Inera genomfört inter- vjuer och på andra sätt inhämtat underlag och synpunkter från ett antal regioner. SKR och Inera konstaterar att patienter i dag är mer pålästa och samhällsmedvetna än tidigare och att detta ställer nya och högre krav på vården. Att inte känna till, eller kunna påverka, vilken väntetid som gäller för ens kontakter med vården kan enligt SKR och Inera vara en frustrerande och maktlös upplevelse. Vidare konsta- teras att flera utredningar från olika aktörer har belyst invånarnas behov av information för att fatta kvalificerade beslut. Behovet av att visa kvalitetsindikatorer för invånarna har ofta kopplats till vårdvals- frågan, och invånarnas behov av information för att fatta beslut om val. Men för att patienter och invånare ska kunna tillgodogöra sig resultaten menar SKR och Inera att det krävs funktionella och tyd- liga kommunikationskanaler och presentationsformer, liksom för- stärkt tolkning och analys av data. För att nå detta bör mer av den 
  
 5Regeringskansliet, Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Regioner. 2019. Ökad tillgänglighet i  
 hälso-och 
  sjukvården 2020. 
  
 6Sveriges Kommuner och Regioner. 2020. Hitta och jämför vård på 1177.se. 
  
 151 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 data om kvalitet, väntetider och patientnöjdhet som redan samlas in också tillgängliggöras på ett sätt som är lättare för invånare att ta del av. 
  
 SKR och Inera redovisar i bedömningen att det behövs en ny teknisk lösning för en ny jämförelsetjänst inom 1177 Vårdguiden och Hitta och Jämför Vård. 
  
 I förstudien beskrivs att den tidigare tjänsten Hitta och jämför Vård inte användes i den utsträckning som förväntades. Tjänstens placering på webbplatsen, att de indikatorer som redovisades inte upplevdes som intressanta av invånare och patienter samt kvalitets- brister i delar av dåvarande datakällor kan enligt SKR och Inera ha spelat roll. I en målgruppsanalys som genomfördes år 2017 var slut- satsen att det fanns en osäkerhet om behovet av kvalitetsinformation och att en stor utmaning är att skapa en tydlig process för urval av indikatorer och tillhörande beskrivning eller presentation. 
  
 I förstudien konstateras det att den tjänst som avses kräver en långsiktig förvaltning och kontinuerlig utveckling som i sin tur kräver ett gemensamt beslut från regionerna att långsiktigt ansvara för utveckling och förvaltning. SKR och Inera uppskattade kostna- derna till  
 15–16 
  miljoner kronor som en engångsvis utvecklingskost- nad och därefter drygt 3 miljoner kronor per år i driftskostnader. 
  
 Förstudien följdes i mars år 2021 upp av en ansökan från SKR till regeringen avseende ett uppdrag innehållande genomförande av en fördjupad behovsanalys och kravspecifikation. SKR ansökte om 5,2 miljoner kronor för den fördjupade behovsanalysen och kravspecifikationen och föreslog att arbetet skulle redovisas till Socialdepartementet senast den 31 augusti 2021. Regeringen fattade den 11 mars 2021 beslut om att bevilja ansökan.7 
  
 6.7Information om vårdgarantin och patienters valmöjligheter 
  
 6.7.1Information till invånare och patienter 
  
 Utredningen har kartlagt vilken information som invånare och pati- enter kan ta del av när det gäller vårdgarantin respektive valmöjlig- heter att välja vårdgivare. Vidare har information om regionala vård- garantier granskats, liksom var information om vårdgarantin finns 
  
 7Regeringbeslut Dnr S2021/02255 Ansökan om medel för en fördjupad behovsanalys och krav- specifikation för en jämförelsetjänst. 
  
 152 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 för vårdpersonal. Utredningen har också kartlagt lagstiftningen inom området och eventuella överenskommelser, regionernas remissregler samt funktionen vårdlotsar eller motsvarande i regionerna. 
  
 Vid granskningen har utredningen använt den information som finns publicerad på nätet och då främst 1177.se, uppgifterna häm- tades i februari 2021. Skälet till valet av 1177.se är att en webbplats är lätt att hålla aktuell och uppdaterad till skillnad från tryckt mate- rial och att det är regionerna som själva ansvarar för webbplatsen med information om vård och behandling samt att 1177.se är regio- nernas gemensamma informationsplats för invånarna. Utredningen är medveten om att det utöver denna information även informeras på andra sätt. 
  
 Via sökfunktionen på 1177.se är det möjligt att nå information om vårdgaranti under Så fungerar vården/Lagar och bestämmel- ser/Vårdgaranti. Utredningen kan dock konstatera att informatio- nen om vårdgarantin inte finns lätt tillgänglig, till exempel på webb- platsens startsida. Det är inte heller lätt att hitta mer detaljerad information om hur regionen eller vårdenheten agerar för att hålla tiden eller hur patienten kan gå tillväga för att få hjälp med vård- garantin. Det finns dessutom skillnader mellan regionerna. Även om det i den nationella informationen framgår att det är regionens an- svar att erbjuda vård hos annan vårdgivare, så uppges i regional in- formation att patienten själv kan ta kontakt med den vårdgivare där hen står i kö. För invånare är det lättast att hitta informationen om vårdgarantin på 1177.se genom att använda sökfunktionen. Den som söker information behöver dock veta att det finns en vårdgaranti. När personen väl kommit till sidan med information om vård- garantin så finns en nationell information med kompletterande regional information. I inledningen beskrivs att vårdgarantin anger hur länge en person som längst ska behöva vänta på att få kontakt med vården och hur länge patienten som längst ska behöva vänta på att få den vård som patienten behöver. Vidare anges: 
  
 När du kontaktar vården görs en bedömning av vilket behov av vård som du har och hur du kan få hjälp. Utifrån bedömningen kan du erbju- das till exempel ett besök eller så kan du bli hänvisad till en annan sorts vårdmottagning, som passar bättre. Du kan också få råd om vad du kan göra själv. 
  
 153 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 Efter denna inledning följer fem rubriker, dessa är: 
  
 1.Vårdgarantin 
  
 2.Du kan få vård på en annan mottagning 
  
 3.Vårdgarantin gäller bara i din region 
  
 4.När gäller inte vårdgarantin? 
  
 5.Väntetider i vården 
  
 Nedan beskrivs vilken information som ges under respektive rubrik för dig som invånare och patient. 
  
 1. Vårdgarantin 
  
 Under fyra punktsatser beskrivs vad som gäller enligt vårdgarantin. Där får du följande information: 
  
 Kontakt med primärvården samma dag 
  
 Samma dag som du söker vård ska du få kontakt med till exempel en vård- central. Kontakten kan ske till exempel genom telefonsamtal, ett besök eller ett videosamtal. 
  
 Inom tre dagar ska du få en medicinsk bedömning av en legitimerad vårdpersonal 
  
 Du ska få en medicinsk bedömning av en läkare eller annan legitimerad sjukvårdspersonal i primärvården inom högst tre dagar. Det är den vård- personal som du först har kontakt med som avgör om den medicinska bedömningen ska göras av en läkare eller av till exempel en sjuksköter- ska, psykoterapeut eller fysioterapeut. Den medicinska bedömningen kan göras vid ett fysiskt besök eller genom till exempel ett videosamtal. 
  
 Besök på en specialistmottagning inom 90 dagar 
  
 Du ska få en tid för ett första besök på en specialistmottagning inom 90 dagar, om du har fått en remiss för det. Till vissa specialistmottag- ningar kan du söka själv, utan remiss från en läkare. Då gäller samma tids- gräns. Ibland kan specialistmottagningen i stället välja att hänvisa dig till någon annan vårdmottagning. 
  
 Behandling påbörjad inom 90 dagar 
  
 Du ska få tid för behandling inom 90 dagar, räknat från det att läkaren tillsammans med dig beslutade om behandling. En behandling kan till exempel vara en operation. 
  
 154 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 Regionerna kan ha andra tidsgränser än vad som gäller enligt vårdgaran- tin. Tidsgränserna kan vara kortare men de kan inte vara längre. 
  
 Under respektive regions tillägg på 1177.se framgår om regionen har en kortare tidsgräns än vårdgarantins. Dessa tidsgränser är regionens målsättning snarare än en garanti. 
  
 2. Du kan få vård på en annan mottagning 
  
 Som besökare på webbplatsen ges du också information om möjlig- heterna att få vård på en annan mottagning: 
  
 Om din mottagning inte kan ge dig vård inom tidsgränserna för vård- garantin ska du erbjudas vård på en annan mottagning. Den nya mot- tagningen kan finnas i din egen region, eller i en annan. Du kan inte välja vilken mottagning du ska hänvisas till om du ska använda dig av vård- garantin. Du kan tacka nej till erbjudande om vård på en annan mot- tagning. Då avstår du från vårdgarantin. Det kan göra att du får vänta längre på vård. Kontakta mottagningen där du väntar på vård om du ångrar dig och vill ha vård på en annan mottagning. Då börjar vårdgaran- tin räknas om på nytt från det datum du meddelade att du ändrade dig. 
  
 Du kan få ersättning för de extra kostnader du kan få om du blir hänvisad till en annan mottagning. Det gäller till exempel vissa resor. Kontakta din region för att få veta vad som gäller för dig. 
  
 Är du patient ska du få information om vårdgarantin. Patienten upp- manas att fråga om vårdgarantin på mottagningen där hen väntar på att få vård. 
  
 Du ska få information om hur vårdgarantin fungerar och vilka följder det kan bli för dig beroende på vilka val du gör. I vissa regioner finns det också ett väntetidskansli eller liknande som du kan kontakta. 
  
 3. Vårdgarantin gäller bara i din region 
  
 Du som besöker webbplatsen ges information om att vårdgarantin bara gäller i din region, men det uppges också att det finns undantag, här hänvisas du som patient att själv fråga vårdpersonalen om vad som gäller i din region. 
  
 Vårdgarantin gäller bara i den region där du är folkbokförd. Du som väljer att söka vård i en annan region är inte garanterad att få vård inom någon bestämd tid. Det som avgör hur fort du ska få vård är ditt behov 
  
 155 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 av vård. Den person som har störst behov får vård först, oavsett var personen är folkbokförd. Några regioner har särskilda överenskom- melser. Det gör att vårdgarantin kan gälla även i andra regioner än där du bor. Fråga vårdpersonalen för att få veta om det är så i din region. 
  
 4. När gäller inte vårdgarantin? 
  
 Du som besöker webbplatsen får också veta när vårdgarantin inte gäller. Att vårdgarantin inte gäller för exempelvis följande situationer: 
  
 –återbesök, 
  
 –om du av medicinska skäl bör vänta längre än garantins tidsgränser, 
  
 –medicinsk service, till exempel laboratorieundersökningar, 
  
 –utredningar och undersökningar som till exempel röntgen, prov- tagningar och tester, (undantag Region Halland där röntgen och provtagning omfattas av den regionala vårdgarantin), 
  
 –när du ska få ett hjälpmedel, med undantag för utprovning av hör- apparater, 
  
 –om du väljer att söka vård hos en privat vårdgivare som inte finan- sieras med skattemedel eller som saknar avtal med en region. 
  
 Dessutom har Västra Götalandsregionen information om att vård- garantin inte gäller för vaccinationer, intyg och hälsoundersökningar, besök på mödravårdscentral (MVC) och barnavårdscentral (BVC). 
  
 5. Väntetider i vården 
  
 I anslutning till information om vårdgarantin på webbplatsen 1177.se ges du som besöker webbplatsen också information om var det går att hitta information om väntetider samt uppföljning av vårdgaran- tin. Under rubriken Väntetider i vården hänvisas du till SKR:s webb- plats om väntetider i vården. 
  
 Det finns en nationell webbplats för uppföljning av vårdgarantin och vän- tetider. På webbplatsen kan du se väntetider inom alla regioner i Sverige. 
  
 156 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 Pratt 
  
 Under fliken om remisser informeras om att patienten kan behöva få vård på en annan mottagning än den som patienten först hade kontakt med. Då kan det behövas en remiss. Det är ett besked från mottagningen om att patienten behöver en mer specialiserad under- sökning eller vård. Information finns också om att patienten i vissa situationer själv kan skriva en egenanmälan eller egen vårdbegäran. Därefter följer utförligare information om remiss, remiss till annan region, att det finns olika remissregler i olika delar av landet med mera. De remissregler som uppges visas i tabell 6.1. 
  
 Tabell 6.1 
  
 Remissregler i regionerna enligt den information invånare har 
  
 tillgång till på 1177.se 
  
 Alla regioner kräver remiss för medicinsk service, det redovisas inte 
  
 i tabellen 
  
 Region 
  
 Pratt 
  
 Blekinge 
  
 - 
  
 Dalarna 
  
 Psykoterapi, neuropsykiatrisk utredning 
  
 Gotland 
  
 Barnmedicin för barn över två års ålder, neuropsykiatrisk utredning, 
  
 kognitiv utredning 
  
 Gävleborg 
  
 Neuropsykiatrisk utredning 
  
 Halland 
  
 - 
  
 Jämtland 
  
 Smärtbehandling av specialistläkare 
  
 Härjedalen 
  
 - 
  
 Jönköpings 
  
 Öppen specialiserad ögonsjukvård för personer över 18 år och äldre 
  
 län 
  
 Kalmar län 
  
 - 
  
 Kronoberg 
  
 - 
  
 Norrbotten 
  
 Neuropsykiatrisk utredning 
  
 Skåne 
  
 - 
  
 Stockholm 
  
 Logoped, obstetriskt ultraljud, medicinsk fotvård, huddiatermi, planerad 
  
 specialiserad rehabilitering, specialistmottagning för ME/CFS, 
  
 specialiserad hudsjukvård, specialiserad kirurgi i öppenvård, 
  
 specialiserad  
 öron-, 
  
 näsa-, 
  halssjukvård, besök på  
 öron-, 
  
 näsa-, 
  
 halssjukvård på akuten KS Solna med undantag för omedelbar vård 
  
 Sörmland 
  
 Neuropsykiatrisk utredning 
  
 Uppsala 
  
 Psykoterapibehandling, neuropsykiatrisk utredning, kognitiv utredning 
  
 Värmland 
  
 - 
  
 Västerbotten 
  
 Barn- och ungdomspsykiatri, hudmottagning, besök på 
  
 habiliteringscentrum 
  
 157 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information …SOU 2021:59 
  
 Region 
  
 Remissregler 
  
 Väster- 
  
 Neuropsykiatrisk utredning 
  
 norrland 
  
 Västra 
  
 - 
  
 Götaland 
  
 Örebro län 
  
 Neuropsykiatrisk utredning, utredning av könsdysfori, remiss från 
  
 elevhälsan eller specialistläkare för skolbarn som ska besöka logoped för 
  
 dyslexibedömning. Vid språkstörning och dyskalkyli krävs även 
  
 psykologbedömning 
  
 Östergötland 
  
 - 
  
 Källa: 1177.se, februari år 2021. 
  
 Remissreglerna skiljer stort mellan regionerna, från de som inte har remissregler, utöver för medicinsk service som alla har, till den region som har flest med tio remisskrav. De som inte har remisskrav till specialiserad öppenvård tillämpar dock egenremiss eller vårdbegäran. 
  
 Egenanmälan eller vårdbegäran 
  
 Där det inte finns särskilda remisskrav kan enskilda mottagningar ha krav om egenanmälan. På 1177.se anges följande information om egen- anmälan: 
  
 I många regioner går det att beställa tid direkt hos en specialiserad läkare utan att ha en remiss. En del mottagningar vill då att du skriver en så kallad egenanmälan. Det kallas också vårdbegäran. 
  
 Vidare anges att vissa regioner har särskilda blanketter som ska fyllas i för en egenanmälan eller att det går att göra i inloggat läge på 1177.se (1177 Vårdguidens  
 e-tjänster). 
  I Region Stockholm finns ett tillägg på webbplatsen som ytterligare beskriver vad som bör ingå när man skriver en egenanmälan. 
  
 Personen som tittar på din egenanmälan gör sedan en bedömning och du får en kallelse till mottagningen om hen tycker att du behöver det. En egenanmälan för vård i ett annan region kan du bara skriva om det inte finns krav på remiss vare sig där du vill få vård eller i din egen region. 
  
 158 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 Information om målsättning inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) 
  
 Det saknas allmän information på 1177.se om målsättningen att inom 30 dagar få vård och utredning inom barn- och ungdoms- psykiatrin. Under information om vårdgarantin upplyser tre regio- ner dock om förväntad maximal väntetid för barn och ungdomar vid psykisk ohälsa, det är Region Gävleborg, Region Kronoberg och Västra Götalandsregionen. 
  
 Ungdomsmottagningen på nätet – UMO 
  
 UMO är en ungdomsmottagning på nätet som fungerar som kom- plement till de traditionella ungdomsmottagningarna. Verksam- heten vänder sig till unga mellan 13 och 25 år. Där finns texter, fil- mer, bildspel och annat material med information om sex, hälsa och relationer. Där finns även en anonym frågetjänst där ungdomar får svar inom en vecka. Webbplatsen UMO.se ger ingen information om vårdgaranti eller väntetider, men det finns information om vart man kan vända sig om man mår mycket dåligt. Den information som finns om psykisk ohälsa finns under fliken Att må dåligt. Där finns under huvudrubriken Om du mår dåligt information om att må då- ligt, hur det kan kännas, att berätta för någon, tips samt sök hjälp om du mår mycket dåligt. 
  
 Du ska söka hjälp om du mår dåligt länge eller om du mår mycket dåligt. Kontakta till exempel en ungdomsmottagning, en vårdcentral eller barn- och ungdomspsykiatrin (bup). Du kan få hjälp av skolsköterskan eller skolkuratorn om du går i skolan. Ring 112 eller kontakta en psykiat- risk akutmottagning om du eller någon annan mår väldigt dåligt och vill ha hjälp så fort som möjligt. Ring telefonnummer 1177 för att få veta var du ska söka hjälp. Be någon du känner att hjälpa dig att kontakta vården om du behöver. 
  
 Det finns också länkar till organisationer som kan ge stöd. Under fliken Att ta hjälp finns en länk med information om rättigheter och lagar. Information om tillgänglighet och vårdgarantin saknas. 
  
 159 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 Information om valmöjligheter 
  
 Utredningen har undersökt vilken information som regioner lämnar på 1177.se om vilka utförare som finns. När man går in på 1177.se finns en meny Hitta vård överst på sidan. Där kan invånaren hitta adresser och kontaktuppgifter till mottagningar. Det är möjligt att söka på plats, vårdtyp, namn och utbud. I ett första steg får invånaren en lista över mottagningar med kontaktuppgifter och om mottag- ningen har  
 e-tjänster. 
  I ett andra steg finns information om öppet- tider, prisinformation, information om verksamheten och relaterade mottagningar med mera. Under fliken Om oss ges information om mottagningen. Det kan till exempel ges information om vilka kom- petenser som finns eller hur ett besök går till. Vilken information som ges om utförarna skiljer sig mellan utförare. 
  
 6.7.2Information till vårdpersonal 
  
 I utredningens kontakter med regionerna om arbetet med regional handlingsplan framkommer att kunskapen om vårdgarantin och regionens hantering av vårdgarantin kan behöva öka i vården, bland annat mot bakgrund av personalomsättning. Även om regionen själv arbetar med det kan det behövas kunskapshöjande insatser, till exempel kortare webbutbildningar, även från andra aktörer. När vårdgarantin infördes genomfördes kommunikationsinsatser av då- varande landstingen och SKL. 
  
 Utredningen har inte gjort någon heltäckande systematisk kart- läggning av vilken information riktad till vården som finns i regio- nerna. Vid en enkel sökning efter nationell information riktad till vården om vårdgarantin har utredningen noterat att övergripande information för vårdpersonal om vårdgarantin finns i vårdhand- boken8 samt på SKR:s webbplats om väntetider9. På den senare finns information om vårdgarantin. Ledig kapacitet visar om det finns möjlighet att ta emot patienter från andra vårdgivare samt en pre- liminär uppskattning av hur lång tid patienten får vänta. Upp- gifterna gäller för ett urval av åtgärder, och informationen ska inte 
  
 8 
 www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/ansvar-och-regelverk/patientens-rattsliga- 
  
 stallning/nationella-vardgarantin/. 
  
 9 
 www.vantetider.se/veta-mer/vardgaranti/. 
  
 160 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 vara äldre än 6 veckor. Ofta saknas flera regioners uppgifter och över 13 veckors väntan preciseras inte. 
  
 6.8Den norska modellen för vårdgaranti 
  
 De nordiska länderna har delvis olika modeller och principer för vårdgarantier och patienters valmöjligheter i vården. Utredningen har valt att i detta delbetänkande särskilt studera den modell som tillämpas i Norge, eftersom den avviker från övriga länder genom en reglerad tidsfrist för återkoppling till patienten och en mer flexibel garanti för när behandlingen ska inledas. Utredningen avser att till slutbetänkandet i utredningens uppdrag om att utreda en utökad vårdgaranti redovisa flera länders system. 
  
 6.8.1Det norska sjukvårdssystemet 
  
 I början av  
 2000-talet 
  genomfördes en omfattande sjukvårdsreform i Norge som bland annat innebar att staten övertog ägaransvaret för sjukhusen från den regionala nivån, fylkena. Reformen innebar också att statligt ägda och regionalt förlagda hälsoföretag inrättades, helse- foretak, med ansvaret att erbjuda specialiserad vård till sina respek- tive invånare.10 
  
 Vidare infördes en fastläkarreform för primärvården som innebar ett kommunalt huvudmannaskap men med privatpraktiserande läkare. Kommunerna ersätts av staten för ordnandet av denna del av hälso- och sjukvården, men medlen är inte öronmärkta och därmed kan kommunerna i princip fritt fastställa sin egen budget för hälso- och sjukvården.11 
  
 6.8.2Kommunerna tillhandahåller primärvård i Norge 
  
 Kommunerna tillhandahåller primärvård avtalsbaserat via allmänläkare som bedriver sin egen verksamhet, fastleger. Vanligtvis registrerar man sig hos en läkare och alla kan aktivt välja sin egen läkare. 
  
 10Vårdanalys. 2014. Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem Erfarenheter från Danmark, Norge, England och Nederländerna. 
  
 11 
 www.helsedirektoratet.no/tema/lover-og-forskrifter/, 
  uttag  
 2021-05-03. 
  
 161 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 I Norge ska patienter erbjudas en första konsultation av sin fasta läkarkontakt inom fem arbetsdagar. När det gäller tillgänglighet via telefon ska 80 procent av alla samtal besvaras inom två minuter. Att få sitt behov av nödvändig hälsovård tillgodosett, är en individuell rättighet som den enskilde kan göra gällande mot kommunen. 
  
 Kommunernas åligganden som sjukvårdshuvudmän sanktioneras bland annat genom lagen om patienters rättigheter, även kallad patien- trättighetslagen. Invånarna kan med stöd av denna lag få till stånd en prövning hos Helsetilsynet i fylket av husläkarens åtgärder; till exem- pel bristande uppföljning, medicinering eller diagnostiska åtgärder. Det kan också handla om problem med att få tid hos husläkaren, bristande telefontillgänglighet och service i allmänhet. Avgörande vid prövningen av klagomål är kommunhälsovårdslagens krav att patienten ska få nödvändig hälsovård i den kommun där han eller hon bor eller tillfälligt uppehåller sig. 
  
 Det centrala ordet är nödvändig. Häri ligger en rätt till rimlig standard, det vill säga den miniminivå som är medicinskt försvarbar. Tillsynsmyndigheten kan inte rikta krav på fullgörelse mot den enskilde läkaren eller annan vårdpersonal om man finner att patien- ten inte fått hälsovård till rimlig standard, utan det är kommunen som har uppfyllelseplikt. Helsetilsynet i fylket kan initiera ärende hos Statens helsetilsyn som har vissa påtryckningsmöjligheter, bland annat böter.12 
  
 6.8.3Specialisthälsovården i Norge 
  
 Cirka  
 12–15 
  procent av patienterna som besöker sin fastläkare i kom- munen har behov av bedömning och/eller behandling av specialist- hälsovården. 
  
 År 2015 gjordes flera ändringar i bestämmelserna för att förenkla reglerna och stärka patienternas rättigheter. Tidsfristen för bedöm- ning av remisser till specialisthälsovården förkortades till maximalt 10 arbetsdagar jämfört med de tidigare 30 arbetsdagarna. Krav in- fördes på att patienter ska få information om när bedömning eller behandling ska inledas. Specialisthälsovården är skyldig att meddela den nationella myndigheten Helfo om en tidsfristöverträdelse skett. En tidsfristöverträdelse bör meddelas så snart det är övervägande 
  
 12 
 www.helsetilsynet.no/rettigheter-klagemuligheter/, 
  uttag  
 2021-05-03. 
  
 162 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 troligt att den kommer att inträffa. Helfo ansvarar då för att hitta en annan vårdgivare till en patient vars ursprungliga vårdgivare över- skridit tidsfristen. Den ursprungliga vårdgivaren är skyldig att betala för behandlingen. Tidsfristen innebär att patienter ska få en bedöm- ning av sitt vårdbehov inom 10 dagar efter att remissen mottagits av specialisthälsovården samt tid till behandling om behov finns. Det norska systemet innebär således att vårdgivaren är skyldig att inom 10 arbetsdagar förbinda sig att påbörja behandling vid en viss angiven tidpunkt. Hur lång tid det får gå mellan den första vårdkontakten och behandlingens påbörjande är emellertid inte reglerat i lag.13 
  
 6.9En jämförelse tyder på att produktiviteten är lägre i Sverige än i jämförbara länder 
  
 Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi har gett ut rapporten Vem vårdar bäst? En  
 ESO-rapport 
  om svensk sjukhusvård i ett jäm- förande perspektiv (2019:8)14. I rapporten ges en jämförelse av sjukhussektorn i ett antal västeuropeiska länder med likartad ekonomisk standard och likartade levnadsvillkor och hälsoläge. Gemensamt för samtliga ingående länder är en allmän tillgång till sjukvårdstjänster och en i huvudsak offentlig finansiering. Länderna spenderar ungefär lika mycket resurser inom hälso- och sjukvården. Sverige ligger nära genomsnittet, men det uppges att statistiken är ny och därför bör tolkas med försiktighet. I rapporten framgår att svensk sjukvård uppvisar medicinska resultat i världsklass och ligger långt fram när det gäller införandet av ny medicinsk teknologi, vilket visar på att det inte råder brist på resurser. 
  
 Tillgången på personal och utrustning uppges i rapporter vara god inom svensk sjukvård. Beträffande personal handlar behoven om ändamålsenlig specialisering och ett bättre utnyttjande av human- kapitalet inom vården. Sverige har dock i internationell jämförelse en låg andel allmänläkare samtidigt som sjukhusläkarna nationellt utgör en stor och ökande andel av läkarkåren. Såväl arbetsproduk- tiviteten som sjukvårdens totalproduktivitet är lägre i Sverige än i 
  
 13Helsedirektoratett. 2017. Utredning av ventetidsregistrering i spesialisthelsetjenesten. 
  
 14Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi.2019. Vem vårdar bäst? En  
 ESO-rapport 
  om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv, professor Sullivan. 
  
 163 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 andra länder i de internationella jämförelsestudier som redovisats i rapporten. 
  
 De brister som kan ses inom svensk sjukhusvård är, enligt rapporten, låg produktivitet och långa väntetider för planerad icke- akut behandling. Den internationella trenden mot minskade antal vårdplatser inom sjukhusvården har gått längre i Sverige än i andra länder. Detta förklaras både av en medveten strävan mot behand- lingar i öppenvård och kortare vårdtider, men även av problem med att rekrytera personal och därmed hålla planerade vårdplatser öppna. Den höga beläggningsgraden i Sverige indikerar ett större problem med bristande antal vårdplatser, vilket kan förorsaka problem för patientflöden, väntetider och behandlingsprocesser inom sjukhusen. 
  
 I rapporten lämnas bland annat rekommendationer om: 
  
 –en nationell kraftsamling för utveckling av ersättningssystem och incitamentsstruktur, 
  
 –att professionen involveras i direkta förhandlingar om ersättnings- systemens utformning, 
  
 –att utbudet utvecklas genom alternativa vårdgivare i samverkan med akutsjukhusen, 
  
 –samordning och ett gemensamt informationssystem mellan akut- sjukhus och primärvård, 
  
 –incitament till såväl vårdgivare som patienter så att kontinuitet prioriteras, speciellt för kroniker, 
  
 –att möjligheterna och incitamenten för läkare och annan personal verksamma utanför sjukhus att medverka i jour och planerad vård vid sjukhusen inom specialiteter med kapacitetsbrist och långa väntetider stärks, samt 
  
 –ett statligt ansvar för utveckling av styrinstrument och kontinuerlig uppföljning av effektivitet och fördelning av sjukvårdens resurser. 
  
 6.10Problembild 
  
 Utredningen kan konstatera att problemanalyser, slutsatser och åt- gärdsförslag har redovisats i ett flertal myndighetsrapporter, betän- kanden från statliga utredningar och i rapporter från SKR under 
  
 164 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 senare år. Den problembild och de möjliga förbättringsområden som utredningen lyfter i detta avsnitt är därför sannolikt varken nya eller obekanta för berörda aktörer. De lyfter vissa frågor som utredningen bedömer som särskilt viktiga och har formulerats mot bakgrund av de kontakter, dialoger och kartläggningar som utredningen gjort under hösten 2020 och våren 2021. 
  
 6.10.1Vårdgarantin ses som målsättning och inte som lagkrav 
  
 Som framgår av kapitel 3 om gällande rätt är bestämmelserna om vårdgaranti i hälso- och sjukvårdslagen, hälso- och sjukvårdsförord- ningen och patientlagen tydligt formulerade och lämnar i princip inte något utrymme för regionerna att inte uppfylla åtagandet att ge vård inom de tidsgränser som lagstiftningen anger. Samtidigt har regionerna i årtionden, långt innan vårdgarantin infördes, haft ut- maningar med långa väntetider till vård.  
 Covid-19-pandemin 
  har ytterligare försvårat regionernas förutsättningar att erbjuda vård i tid, se kapitel 4. 
  
 Utredningens samlade bild är att regionerna ser och hanterar vårdgarantins tidsgränser som en målsättning och inte som det lag- krav som det formellt sett är. Det har möjligen även påverkats av överenskommelser mellan staten och SKR om ersättning vid nivåer där bara en viss andel av patienterna ska ha erbjudits vård inom vårdgarantins gränser för att regionen ska erhålla ersättning. 
  
 Vårdgarantin är en yttersta gräns för hur länge en patient ska behöva vänta på vård. Det finns samtidigt regioner som har skarpare tidsgränser än de lagstadgade. Detta är också regioner med förhål- landevis god tillgänglighet och det är möjligt att regionens egna skarpare vårdgaranti kan ha bidragit till detta. 
  
 För arbetet med tillgänglighet har samtliga sex dimensioner av god vård som Socialstyrelsen formulerat betydelse. Dimensionerna är säker, individanpassad, kunskapsbaserad, jämlik, tillgänglig och effektiv vård.15 Dimensionen tillgänglig innebär att hälso- och sjuk- vården ska verka för att vården är tillgänglig och ges i rimlig tid. Ingen ska behöva vänta oskälig tid på den vård som hen har behov av. 
  
 15Se exempelvis Socialstyrelsen. 2019. Öppna jämförelser 2018. En god vård? Övergripande upp- följning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat. 
  
 165 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 När det gäller dimensionen att ingen ska behöva vänta oskälig tid på den vård som hen har behov av så spelar vårdgarantins tidsgränser en stor roll. Tidsgränserna är tilltagna så att de ska vara den bortre gränsen för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på vård. Att regionerna inte förmår att erbjuda alla patienter rätt vård i tid, det vill säga inom ramen för medicinsk indikation, nationella rikt- linjer, vårdprogram och vårdförlopp men ytterst inom vårdgarantins gränser är ett komplext problem som dessutom under åren 2020 och 2021 ökat på grund av  
 covid-19-pandemin. 
  
 Det finns enligt utredningen anledning att diskutera synen på vårdgarantins tidsgränser och hur den påverkar tidpunkten för när åtgärder vidtas och hur rutinerna vid patientkontakter ser ut. Det kan behövas en kulturförändring och nya arbetssätt i vården. Utred- ningen erfar att en relativt vanligt förekommande ordning är den som innebär att åtgärder vidtas först när en tidsgräns inom vård- garantin är på väg att löpa ut eller har löpt ut. Att detta leder till längre väntetider än nödvändigt är uppenbart. Om regionerna agerar så snart de bedömer att en tidsgräns riskerar att överskridas, skulle patientens väntetid kunna bli kortare. Detta aktualiserar frågan om regionens respektive den enskilde patientens ansvar när det gäller att agera vid långa väntetider. 
  
 6.10.2Otydlighet i kraven om regionernas ansvar 
  
 Utredningens enkätundersökning till regionernas vårdlotsar och motsvarande funktioner samt övriga dialoger med regionerna ger bilden av viss otydlighet avseende kraven när det gäller ansvaret för att vårdgarantins tidsgränser hålls och om så inte är fallet att åtgärder vidtas i tid. I nuvarande lagstiftning finns ett uttryckligt krav på att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare. Om regionen inte uppfyller besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin ska regionen enligt 9 kap. 2 § HSL se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kost- nad för patienten. Bestämmelsen ställer inte något krav på patienten att påkalla detta, utan det är regionen som ska se till att skyldigheten uppfylls. Utredningens slutsats är att 9 kap. 2 § HSL alltså torde kräva ett förutseende från regionens sida, så att åtgärder kan vidtas i tid och patienten kan få sin vård inom vårdgarantins tidsgräns. Såvitt 
  
 166 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 utredningen erfar är det emellertid inte ovanligt att patienten själv förväntas initiera en sådan process. Patienten informeras i regel om vårdgarantin vid vårdmötet eller i samband med remissbekräftelsen och uppmanas att ta kontakt med vårdenheten vid önskemål om att välja en annan vårdgivare. Det kan diskuteras om denna rutin är i enlighet med lagstiftarens intention när det gäller kravet på regionen att ansvara för att initiera ett ärende om val av annan vårdgivare. Ett förtydligande i lagstiftningen om att det är regionen och inte patien- ten själv som har huvudansvaret skulle sannolikt leda till en ökad tillämpning av patienters valmöjligheter och därmed bidra till effek- tivare resursanvändning och kortare köer. Det kan sannolikt också innebära att regionen behöver ha en lång framförhållning i sin plane- ring och schemaläggning för att i god tid kunna förutse om vård- garantin kan hållas eller inte. 
  
 Regionen har det övergripande ansvaret för att organisera verk- samheten så att kravet på fullgod information till patienten om vård- garantin blir möjlig.16 Erbjudandet kan avse såväl andra vårdgivare inom regionen, som vårdgivare utanför regionen.17 Men nuvarande lydelse i HSL är enligt utredningens bedömning inte tillräckligt tydlig utan öppen för tolkningar. I formuleringen Om regionen inte uppfyller besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behand- lingsgarantin ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare kan orden om regionen inte uppfyller besöksgarantin tolkas som att det är först när regionen inte uppfyller vårdgarantin som åtgärder ska vidtas. Att kostnadsfrågan hanteras i samma mening som frågan om att erbjuda patienten vård hos en annan vårdgivare bidrar också till att meningen blir svårläst, bedömer utredningen. 
  
 6.10.3Det behövs regiongemensamma begrepp för stödjande funktioner 
  
 Alla regioner har i dag någon form av stödjande funktion med upp- drag att hjälpa patienter och verksamheter med frågor kopplade till vårdgarantin och väntetider till vård men även avseende information om vårdval. I cirka hälften av regionerna benämns funktionen vård- lots eller liknande och är placerad på regionkontor eller sjukhus. 
  
 16Prop. 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 50. 
  
 17Ibid, s. 52 
  
 167 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 Exempel på andra begrepp som förekommer är väntetidskoordinator och väntetidssamordnare, utredningen har uppfattat att de ofta är närmare verksamheterna. I flera regioner beskrivs funktionen mer i termer av en administrativ enhet, exempelvis vårdgarantikansli, hälso- valsenhet eller vårdgaranti- och valfrihetsservice. Med stöd av SKR finns i dag såväl ett vårdlotsnätverk som ett tillgänglighetsnätverk som samlar personer med nämnda funktioner i regionerna. Under hösten 2020 inrättades även en samordningsfunktion inom SKR för regionernas vårdlotsar eller motsvarande funktioner under namnet Projekt Hänvisning. Syftet med projektet är att säkerställa att vård kan ges till patienter som riskerar eller redan har väntat för länge på vård till följd av  
 covid-19.18 
  
 Utredningen har övervägt om det vore motiverat att i lagstiftning reglera att det i varje region ska finnas en funktion, som benämns på samma sätt i samtliga regioner, för att ge patienter och verksamheter stöd i  
 vårdgaranti-, 
  vårdvals- och väntetidsfrågor. Att i princip sam- ma funktioner inte har en rad olika benämningar skulle sannolikt underlätta för patienter som på eget initiativ vill söka vård i en annan region. Mot bakgrund av regionernas självstyre samt skiftande förut- sättningar kan det emellertid diskuteras om en sådan nationell styrning av regionernas sätt att organisera sin verksamhet verkligen skulle gagna deras arbete för att öka tillgängligheten och korta vård- köerna. Dessutom bedömer utredningen att det redan finns för- fattningsreglerade funktioner med uppgift att stödja patienten med samordningen av olika insatser. Här kan exempelvis fast vårdkontakt och fast läkarkontakt nämnas. Därtill kan läggas att utvecklingen för en mer nära vård på sikt kan innebära att regionerna ser behov av att arbetet med att stödja patienten i ärenden som rör vårdgarantin och tillgänglighet bör skötas av primärvården. Den kommunala självsty- relsen ger i detta avseende en möjlighet för regionerna att anpassa verksamheten till regionala och lokala förutsättningar, vilket sanno- likt är resurseffektivt och bidrar till legitimitet hos regionens invånare. Det bör också i sammanhanget påpekas att målsättningen på sikt bör vara att tillgängligheten är så god att vårdlotsar och andra mot- svarande funktioner inte behövs. 
  
 Utredningens samlade bedömning är mot denna bakgrund att det inte är lämpligt att i lag reglera hur de stödjande funktionerna för vårdgaranti och valfrihet ska benämnas, än mindre hur regionerna 
  
 18Information från SKR  
 2021-04-21. 
  
 168 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 väljer att organisera den aktuella verksamheten. Utifrån ett patient- perspektiv bör dock påpekas att det vore önskvärt om den informa- tion som respektive region tillhandahåller om sina vårdlotsar, vänte- tidssamordnare eller motsvarande funktioner följer en gemensamt överenskommen struktur med samma benämningar så att alla patienter oavsett hemregion lätt kan förstå vilken funktion som hanterar frågorna i varje region för att hitta nödvändiga kontaktupp- gifter med mera. 
  
 Avseende att underlätta för patienterna att välja vård i annan region, så har utredningen uppmärksammat de olika remissregler som finns i regionerna. Regionerna kan även undersöka möjligheten att ensa remissregler så det blir lättare för patienten att förstå vad som gäller när man söker vård i annan region. Utredningen menar att det ska vara lätt att vara patient. 
  
 6.10.4Samlad information om gällande vårdavtal saknas 
  
 Regionerna har olika organisation för hantering av vårdgarantin. Utredningen har uppfattat att vårdlotsarna eller vårdgivaren i första hand undersöker möjligheten inom egna regionens verksamheter, i andra hand regionens egna avtal och i tredje hand undersöker de möjligheterna i andra regioner. 
  
 De som ska hjälpa patienten till alternativ vårdgivare (vårdlots eller motsvarande alternativt vårdgivaren) känner ofta till regionens egna avtal, men inte avtal i andra regioner. Det är vanligt att andra regioners vård i egen regi inte kan ta emot utomlänspatienter på grund av egna långa väntetider, då är hemregionen hänvisad till andra regioners avtal med privata vårdgivare. När det är aktuellt att hitta alternativ vårdgivare i andra regioner innebär arbetet att leta, googla och ringa runt, ibland har de arbetat upp en kontaktlista, ofta är det svårt att hitta alternativ till patienten. I hög utsträckning är arbetet personberoende, kunskapen om alternativ kan vara sådan vårdlotsar eller motsvarande funktion fått genom mun till  
 mun-kunskap 
  och det saknas ett sätt att få en samlad överblick över möjligheterna till alternativa vårdgivare som patienten kan erbjudas tid hos i andra regioner. 
  
 Regionerna ska utforma sina upphandlingar och avtal med privata vårdgivare så att patientlagens möjlighet att söka offentligt finansierad 
  
 169 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 öppen vård i hela landet uppfylls, vilket i princip innebär att avtalen bör vara öppna för att användas för vård av patienter från andra regioner. Det varierar dock i vilken mån detta uppfylls. Exempelvis förekommer äldre avtal som inte möjliggör vård av patienter från andra regioner. 
  
 Av de samtal som utredningen har haft med olika aktörer och i den enkätundersökning som utredningen har genomfört har det framkommit att regionerna har behov av aktuell information om gällande vårdavtal i andra regioner och kapacitet hos dessa vård- givare. Den information som efterfrågas är bland annat information om vilka vårdgivare regionerna har avtal med och information om vårdutbudet hos dessa, villkoren för avtalens tillämpning, ledig kapa- citet samt hur lång väntetiden är hos de olika vårdgivarna. 
  
 Utredningen bedömer att sådan information bland annat skulle kunna effektivisera regionernas arbete för att fullgöra sin skyldighet att erbjuda vård hos annan vårdgivare inom vårdgarantin när den inte kan uppfyllas inom regionen. Det har gjorts vissa försök från regio- nernas sida att åstadkomma en samlad information på detta område bland annat genom att hålla ett register uppdaterat, men det har visat sig vara svårt. Önskemålet om ett register och den nytta som ett register skulle kunna bidra till i arbetet med att hjälpa patienter till vård hos annan vårdgivare när vårdgarantin inte kan hållas, motiverar enligt utredningen nya initiativ. 
  
 6.10.5Otillräcklig information om vårdgaranti och valmöjligheter 
  
 Det finns ett lagreglerat ansvar, enligt 3 kap. 2 § patientlagen, att bland annat informera patienterna om vårdgarantin och rådande valmöjlig- heter. Informationen ska, enligt 3 kap. 6 § patientlagen, anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Enligt 3 kap 7 § första stycket patientlagen ska den som ger informationen så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydel- sen av den lämnade informationen. 
  
 Nyttan av att vara välinformerad om valmöjligheter i vården är givetvis tydligast inför eller i samband med kontakter med hälso- och sjukvården, det vill säga när en person agerar i egenskap av pati- ent. Det kan emellertid vara motiverat med bredare kunskaps- 
  
 170 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 höjande informationsinsatser som tar sikte på allmänheten i vid mening, oavsett om de som tar del av informationen för tillfället är patienter eller inte. I princip alla människor är vid enstaka tillfällen, eller återkommande, själva patienter eller nära anhöriga till patienter. 
  
 Utredningens kartläggning av den information som ges till all- mänheten och patienter indikerar att det finns vissa hinder och ut- maningar när det gäller allas möjligheter att lätt hitta relevant infor- mation på regionernas främsta informationskanal 1177.se. Det går att söka information om vårdgarantin och vilka rättigheter och möj- ligheter som finns att välja vårdgivare, men det förutsätter att den som söker informationen är bekant med själva begreppet vård- garanti. Det är inte heller lätt att hitta mer detaljerad information om hur regionen eller vårdenheten agerar för att hålla tiden eller hur patienten kan gå tillväga för att få hjälp med vårdgarantin om inte patienten erbjudits tid inom vårdgarantins gränser. Dessutom finns stora variationer mellan regionerna när det gäller hur informa- tionen presenteras samt viss otydlighet om ansvaret. När det gäller barn- och ungdomspsykiatrin saknas, med undantag för viss infor- mation om väntetider i några regioner, i princip helt information om målsättningen om 30 dagar för första besök, fördjupad utredning och behandling. Informationen saknas även på UMO och Youmo. 
  
 I den nationella informationen framgår att det är regionens an- svar att erbjuda vård hos annan vårdgivare, men i regional informa- tion uppges att patienten själv kan ta kontakt med den vårdgivare där patienten står i kö för att få hjälp med vårdgarantin. 
  
 Det är något lättare att hitta information när det gäller patientens valmöjligheter, men även där krävs vissa förkunskaper. Även om informationen delvis är tillgänglighetsanpassad är förutsättningarna att ta del av information generellt sett sämre för personer med kogni- tiva eller andra funktionsnedsättningar. 
  
 Andra målgrupper för riktade informationsinsatser är vårdens professioner, verksamhetsledningar och beslutsfattare. För vårdper- sonal finns övergripande nationell information om vårdgarantin på SKR:s sida Väntetider i Sverige. Viss information ges också på vardhandboken.se. 
  
 Ökad kunskap om vilka rättigheter och möjligheter patienter har när det gäller att välja vårdgivare, kan bidra till ett förbättrat för- hållningssätt och kultur i vården. Det kan bland annat handla om en successiv förflyttning från ett organisations- och produktions- 
  
 171 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 perspektiv som utgår från den egna regionens kapacitet, till ett perspektiv där det överordnade målet är att erbjuda patienten rätt vård i tid, oavsett om det sker inom eller utanför regionen. 
  
 Flera kontaktpersoner lyfter, i dialoger med utredningen, fram behovet av återkommande informationsinsatser till både allmänhet och vårdens aktörer. Kunskapsnivån behöver generellt höjas och det har framkommit att information kan behöva komma från flera aktörer och på olika sätt. 
  
 Även utredningens referensgrupper med patient- och närstående- organisationer respektive professionsorganisationer har påtalat ett stort behov av riktade informationsinsatser och kunskapshöjande åtgärder för både olika patientgrupper och vårdprofessioner. Patient- och närståendeorganisationerna påtalar särskilt vikten av att informationen är anpassad för olika grupper. 
  
 Patientriksdagen19, som samlar patientorganisationer, politiker och andra beslutsfattare till en årlig riksdag som styrs av patient- företrädare har resulterat i rekommendationer om bland annat en patientcentrerad patientutbildning där patientorganisationernas kun- skap tas tillvara i partnerskap med vården. Utbildningarna ska öka förmågan att hantera sin sjukdom, bidra till bättre egenvård och öka den generella kunskapen om patientlagen, exempelvis om rätten att söka vård i annan region , enligt Patientriksdagens rapport år 2020. 
  
 Sammanfattningsvis är det utredningens bild att kunskapen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter bör öka. Nuvarande infor- mation är otillräcklig och brister i flera avseenden och är samman- taget otillräcklig. 
  
 6.10.6Viktigt att besked om tid inte dröjer 
  
 Utredningen har i kartläggningen av hur regionerna agerar uppmärk- sammat att enbart en region har en tydlig tidsfrist för hur länge en patient ska behöva vänta på besked om tid eller information om vårdgarantin. I andra regioner förekommer det att patienter får vänta länge på besked. 
  
 19Anordnas av Rådsgruppen för Patientriksdagen bestående av Astma- och Allergiförbundet, Blodcancerförbundet, Bröstcancerförbundet, Huvudvärksförbundet, Neuro, Psoriasis- förbundet, Reumatikerförbundet och Riksförbundet HjärtLung i samarbete med Novartis. Den första patientriksdagen hölls 2019 och är årligt återkommande. 
  
 172 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 Det är utredningens samlade bedömning att erfarenheterna från framför allt Norge, när det gäller vårdgarantier och patienters val- möjligheter, bör tas tillvara i arbetet med att utveckla det svenska systemet för ökad tillgänglighet för patienterna. Särskilt i fråga om att lämna besked i den specialiserade vården senast inom 10 dagar avseende tid för nästa steg för patienten. Att lämna besked om tid inom 10 arbetsdagar kräver långsiktig planering och schemaläggning, det ger också längre tid för vården att hitta tid hos annan vårdgivare om vårdgarantins gränser inte kan hållas. 
  
 6.11Bedömningar och förslag 
  
 6.11.1Regionen bör agera i god tid 
  
 Bedömning: Det är angeläget att regionen inte inväntar tidpunk- ten då patientens vårdgaranti överskridits innan åtgärder vidtas, utan agerar så snart det finns skäl att misstänka att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. Det är också av stor vikt att regio- nens rutiner inte utgår från att patienten förväntas att själv initi- era ett ärende om att söka annan vårdgivare om misstanke före- ligger om att vårdgarantin inte kommer att kunna uppfyllas. 
  
 Bedömning: Utredningen bedömer att det finns behov av för- fattningsändringar kring dessa frågor. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: I dag regleras regionens skyldig- het att se till att patienten får vård hos annan vårdgivare under vissa förutsättningar i 9 kap. 2 § HSL. Där anges att om regionen inte uppfyller besöksgarantin inom den specialiserade vården eller be- handlingsgarantin, ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. Utredningens kartläggning och analys av hur bestämmelsen tillämpas pekar på ett behov av att tydliggöra regionens ansvar när det gäller vårdgarantin. 
  
 För det första visar utredningens kartläggning att en majoritet av regionerna tillämpar en rutin som innebär att det är patienten själv som förväntas ta kontakt med ansvarig vårdenhet, vårdlots eller mot- svarande för att efterfråga vård hos annan vårdgivare. Regionerna saknar ofta planerad tidpunkt för hantering av vårdgarantins skyl- 
  
 173 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 dighet att ordna vård hos annan vårdgivare, och det är inte ovanligt att det dröjer till vårdgarantins yttersta gräns innan regionen hjälper patienten till alternativ vårdgivare, vilket innebär att det är för sent för att ordna tid hos annan vårdgivare inom vårdgarantins gräns. Det kan således beskrivas som att regionen lägger huvudansvaret på patienten. Utifrån vad som framgår av förarbeten till bestämmelsen kan denna tolkning diskuteras. Utredningen bedömer att 9 kap. 2 § HSL kräver förutseende och tidigt agerande från regionens sida för att tillse att patienten får tid för besök och behandling inom tids- gränserna. Utredningen har övervägt om detta skulle behöva förtyd- ligas i lagstiftningen och har kommit till slutsatsen att ett förtydli- gande vore önskvärt. 
  
 Ett vanligt förfarande är att patienten i samband med vårdbesöket eller remissbekräftelsen informeras om vad vårdgarantin innebär och vart patienten kan vända sig med eventuella frågor eller önskemål om att nyttja sin möjlighet att välja vårdgivare. En sådan ordning ger enligt utredningens uppfattning ett otillräckligt stöd till patienten som därmed inte ges förutsättningar att erhålla vård inom vårdgaran- tins gränser på det sätt som lagstiftaren avsett. Utredningen be- dömer därför att det behöver framgå tydligare att det är regionens skyldighet att se till att patienten får vård inom vårdgarantins tids- gränser, även om vården behöver ges av vårdgivare i annan region. När regionen lägger ansvaret på patienten riskerar också vården att bli ojämlik. Det finns patienter som av olika skäl inte har förmågan att ta till sig informationen, inte förstår hur de kan agera eller saknar modet att göra det. Det kan till exempel handla om språksvårigheter, funktionsnedsättningar eller oförmåga till handling. En känsla av att inte vilja vara till besvär är ett skäl som kan påverka exempelvis äldre patienters agerande. Det leder till en ojämlik vård när bara de resurs- starka individer som förstår och förmår att nyttja sina möjligheter, har nytta av vårdgarantin. Att regionen och inte patienten har ansvaret att initiera ett ärende om att välja annan vårdgivare har så- ledes ett egenvärde, oavsett hur det påverkar väntetider och resurs- effektivitet i regionen eller nationellt. 
  
 För det andra är det utredningens bedömning att en ökad tillämp- ning av patienters möjligheter att välja vård i andra delar av regionen eller i en annan region innebär ett bättre kapacitetsutnyttjande som därmed ger positiva effekter på tillgänglighet och väntetider. Om ledig kapacitet i andra delar av regionen eller i andra regioner kan 
  
 174 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 nyttjas utan att andra patienters väntetider påverkas negativt, bör det ha en positiv effekt på väntetiderna totalt sett och därmed ge en mer tillgänglig vård. 
  
 Utredningen anser att det är viktigt att regioner förmår att ligga steget före och agera i god tid innan vårdgarantins tidsfrist går ut. Att tolka vårdgarantin så att patienten först får vänta exempelvis 90 dagar och först därefter kontaktas, kan inte anses vara i enlighet med lagstiftarens intention med bestämmelsen. Det är angeläget att regionen inte inväntar tidpunkten då patientens vårdgaranti över- skridits innan åtgärder vidtas, utan agerar så snart det finns skäl att misstänka att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas. 
  
 Det är också av stor vikt att regionens rutiner inte utgår från att patienten förväntas att själv initiera ett ärende om att söka annan vårdgivare om misstanke föreligger om att vårdgarantin inte kom- mer att kunna uppfyllas. Som framgått visar utredningens kartlägg- ningar och dialoger att regionen genom de rutiner som tillämpas i praktiken lägger detta ansvar på patienten. Referensgruppen för patient- och närståendeorganisationer menar att det är bra att det finns exempelvis vårdlotsar som patienten kan vända sig till, men att ansvaret att erbjuda vård inom vårdgarantins gränser måste vila på vårdgivaren och regionen. Utredningen delar den bilden. Enligt kon- taktpersoner i regionerna upplevs det också svårt för vårdgivare att släppa ifrån sig sina patienter till en annan vårdgivare. En anledning kan vara ekonomiska skäl, men organisationer och regionföreträdare som utredningen talat med menar att det behövs en kulturförändring och ny syn på tillgänglighet. Det är viktigt med geografisk och orga- nisatorisk närhet men vård i tid är för många patienter viktigare. Utredningen delar den bilden och bedömer att regionens skyldighet att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare ska fullgöras inom vårdgarantins tidsgräns. 
  
 Sammanfattningsvis är det utredningens uppfattning att det är angeläget att regionen inte inväntar tidpunkten då patientens vård- garanti överskridits innan åtgärder vidtas, utan agerar så snart det finns skäl att misstänka att vårdgarantin inte kommer kunna upp- fyllas. Det är också av stor vikt att regionens rutiner inte utgår från att patienten förväntas att själv initiera ett ärende om att söka annan vårdgivare om misstanke föreligger om att vårdgarantin inte kom- mer att kunna uppfyllas. Det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. 
  
 175 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 6.11.2Regionen bör utan längre dröjsmål erbjuda tid i dialog med patienten eller lämna besked om att vårdgarantin inte kan uppfyllas 
  
 Bedömning: Patienten bör erbjudas att vara delaktig vid tids- bokning. Ett erbjudande om tid bör i möjligaste mån ges med beaktande av patientens individuella förutsättningar, livssituation och andra aktuella omständigheter. 
  
 Bedömning: Ett erbjudande om tid eller ett besked om att vård- garantin inte kan uppfyllas bör kunna ges till patienten utan längre dröjsmål. En tidsgräns på 14 dagar bör införas från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården. Tidsgränsen bör gälla såväl besöksgarantin som behand- lingsgarantin. 
  
 Bedömning: Utredningen bedömer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: En central aspekt av frågan om tillgänglighet handlar om hur snart efter en vårdkontakt eller ett remissutfärdande som patienten bör erbjudas tid, samt hur delaktig patienten har erbjudits att vara i valet av tid. I dag regleras inte i detalj på vilket sätt ett erbjudande om vård ska ges eller vad som kon- stituerar ett meddelande om att avstå från vård enligt 6 kap. 2 § HSF. Mot bakgrund av utredningens kartläggning samt dialoger med före- trädare för bland annat regioner och patientorganisationer är det ut- redningens bedömning att en tidsgräns för erbjudande om tid bör övervägas. 
  
 Att kort efter att en remiss utfärdats få en återkoppling och ett besked om när första besök kommer att ske eller behandlingen kan påbörjas är av stort värde för patienten. Ovissheten om huruvida det kommer dröja dagar, veckor, månader eller till och med år innan en kallelse kommer, skapar för många stress och oro. Oavsett om det är lång väntetid till första besöket eller den aktuella behandlingen eller inte, är det rimligt att regionen utan onödigt dröjsmål kan erbjuda patienten en tid. Det förutsätter en lång framförhållning i produk- tions- och kapacitetsplanering och schemaläggning. Det handlar 
  
 176 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 också om att åstadkomma en stärkt ställning och respekt för patien- ten, och en personcentrerad vård. 
  
 Utredningens bild är att tidbokning sker på olika sätt i olika regioner. Regionerna skickar ofta en tid till patienten utan att patien- ten haft möjlighet att påverka tiden. Det förekommer också avbok- ningar som möjligen skulle kunnat undvikas om patienten varit mer delaktig i bokningen. I vissa regioner finns det inget utrymme för patienten att vara delaktig i beslutet om vilken tid som bokas för besöket eller den planerade vården. Utredningens bedömning är att rutinerna i detta avseende skulle behöva förändras så att tidbokning i normalfallet fungerar så att vården erbjuder patienten möjligheten att komma överens om tid så att patientens individuella förutsätt- ningar, livssituation och de aktuella omständigheterna kan beaktas. Målsättningen bör vara att tidsbokningen så långt möjligt ses som en ömsesidig överenskommelse mellan vården och patienten, även om vårdens möjligheter att tillmötesgå patientens önskemål självfallet kan begränsas av olika skäl. Utgångspunkten bör dock vara patien- tens behov och önskemål. 
  
 Det finns exempel på verksamheter där patienterna erbjuds att själva boka tid. Ett sådant exempel som beskrivits för utredningen kommer från en mottagning där patienten erbjuds att boka tid i en digital tidbok, efter att inledningsvis ha besvarat ett antal frågor. Om en patient baserat på de inledande frågorna inte bedöms uppfylla alla kriterier för att få boka själv, skapas ett ärende hos en sjuksköterska som kontaktar patienten och bokar in en tid. Utredningen har också uppmärksammats på att webbtidboken på 1177.se i dag används i allt högre utsträckning. 
  
 Utredningen anser att en modell liknande den i Norge, som be- skrivits ovan, med ett krav på vården att återkoppla till patienten kort efter det att remissen har utfärdats, skulle innebära en stor för- bättring för patienterna och innebära att vården uppfattades som mer tillgänglig. Det skulle sannolikt också bidra till att regionen, om man har svårt att uppfylla vårdgarantin, blir mer aktiv i ett tidigare skede för att hitta andra vårdgivare. Det bör i sammanhanget på- pekas att även ett snabbt besked om att vårdgarantin inte kommer kunna uppfyllas, är mer positivt för patienten än inget besked alls. Regionen bör kunna återkoppla till patienten utan längre dröjsmål. Vilken tidsfrist som är rimlig kan diskuteras, men de cirka två veckor som tillämpas i Norge förefaller vara en rimlig tidsperiod. Om det 
  
 177 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 ska uttryckas som 10 arbetsdagar eller  
 12–14 
  kalenderdagar har mindre betydelse. Med tanke på att vården bedrivs samtliga vecko- dagar har utredningen landat i att 14 dagar skulle kunna vara en lämplig tidsfrist. Det finns också exempel i Sverige där 14 dagar re- dan används. Region Halland lämnar svar i remissbekräftelse om tid eller att vårdgarantin inte kan hållas och vilka alternativ som patien- ten kan välja mellan, inom 14 dagar. 
  
 Utredningens bedömning är således sammanfattningsvis att ett erbjudande om tid eller ett besked om att vårdgarantin inte kan uppfyllas, bör kunna ges till patienten utan onödigt dröjsmål. En tidsgräns på 14 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården, bör införas. Tidsgränsen bör gälla såväl besöksgarantin som behandlingsgarantin. Utredningen bedö- mer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. 
  
 6.11.3Utökat informationskrav om vårdgarantin 
  
 Bedömning: Regionen bör ha en skyldighet att informera patien- ten om vårdgarantins villkor i olika avseenden. Informationen bör bland annat omfatta villkor vid vård i annan region, vid av- eller ombokning och när patienten på eget initiativ bokar vård. 
  
 Bedömning: Utredningen bedömer att det finns behov av författ- ningsändringar kring dessa frågor. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Utredningens bild är att det kan vara svårt för patienter att fullt ut förstå innebörden av nuvarande bestämmelser om vårdgarantin, remisskrav och valmöjligheter. Det kan handla om huruvida vårdgarantin endast gäller i hemregionen eller även i annan region. Frågor kan uppkomma hos patienten om vårdgarantin gäller om patienten själv hittar alternativ vårdgivare när hemregionen talat om att vård inte kan ges inom vårdgarantins gräns, men även i en situation då vårdgivaren eller vårdlotsen uppmuntrar patienten att själv hitta alternativ. Omfattas patienten av regionens vårdgaranti om regionen ordnar tid i annan region, förlorar patienten sin plats i kön då och vilka regler gäller vid om- eller avbokning av erbjuden tid, är andra exempel på frågor som kan uppkomma hos 
  
 178 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 patienter. Andra frågor patienten kan ställa gäller remissregler, det är svårt att förstå vad som gäller när man söker vård i annan region, om det är hemregionens remissregler, vårdregionens remissregler eller både och. 
  
 Utredningens övergripande och principiella utgångspunkt är att det ska vara lätt att vara patient. Det kan diskuteras om regionens informationsplikt skulle behöva förtydligas avseende vårdgarantin. Mot den bakgrunden har utredningen övervägt om det vore lämpligt att förtydliga vad som avses med att ha utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen. Detta bland annat mot bakgrund av uppgifter om att det förekommer att regioner uppmuntrar patienter att söka vård i en annan region, enligt 9 kap. 1 § patientlagen, då vårdgarantin inte kan hållas. Då kan patien- ten uppfatta att det är svårt att förstå vad som gäller och om patien- ten omfattas av någon regions vårdgaranti. Det finns dock vissa svårigheter med detta. Regionen behöver fortsatt kunna informera om möjligheten för patienten att söka vård enligt 9 kap. 1 § patient- lagen och det uppkommer vissa svårigheter när det gäller att skilja på uppmuntran eller liknande och information. Ett alternativ som åtminstone delvis skulle adressera problematiken skulle kunna vara att ställa ett mer ändamålsenligt krav på den information som vården ska ge patienten. 
  
 Utredningens sammanfattande bedömning är att det är svårt för patienten att förstå villkoren för vårdgaranti, remissregler och val- möjligheter. Vårdgivare ska redan i dag lämna patienten information om vårdgarantin, enligt 3 kap. 2 § patientlagen, men kravet är all- mänt hållet och det är inte tydligt vilken typ av information som ska lämnas om vårdgarantin. Utredningen anser att det finns behov av att förstärka regionernas informationsskyldighet. Utredningen bedö- mer att det finns behov av författningsändringar kring dessa frågor. 
  
 179 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 6.11.4Utred förutsättningarna för ett nationellt vårdsöksystem 
  
 Förslag: Regeringen ska tillsätta en utredning med uppdrag att utreda förutsättningarna för att skapa ett nationellt vårdsöksystem genom att komplettera, uppdatera och tillgängliggöra information som möjliggör för regionerna att i realtid söka ledig kapacitet i hela landet för vård till väntande patienter och få information om villkoren för nyttjande av den vården. Utredningen ska igenom- förandet av uppdraget särskilt beakta pågående projekt och utveck- lingsarbete på området. Uppdraget ska genomföras i nära sam- verkan med relevanta aktörer. 
  
 Skälen för utredningens förslag: I dag rapporteras olika uppgifter om vårdgivare, hälso- och sjukvårdens produktion och kapacitet löpande till bland annat SKR:s väntetidsdatabas, Inspektionen för vård och omsorgs (IVO:s) vårdgivarregister och Socialstyrelsens patient- register (PAR). När det gäller SKR:s och myndigheternas olika register finns problematiken med olika koder och system för in- hämtning av information. Socialstyrelsens register innehåller inte heller prognoser utan enbart uppgifter om vad som är utfört, inte vad som kan utföras. Registrens ändamål är inte heller att vara en servicefunktion för regionerna i arbetet med att hitta alternativa vårdgivare. Behovet av en enhetlig nationell vårdgivardatabas så som regionerna efterfrågar för arbetet med att erbjuda vård inom vård- garantins gränser har funnits länge. Enligt uppgifter till utredningen finns i det i dag förutsättningar att kunna få till stånd detta genom utveckling av IVO:s befintliga vårdgivarregister, som bland annat uppdateras dagligen mot Bolagsverket. Det skulle emellertid kräva författningsändringar, bland annat avseende registrets ändamål. 
  
 Ett annat utvecklingsarbete som rör förutsättningarna att nyttja befintlig information i tillgänglighetsarbetet är projektet Gemensam informationsmodell för verksamhet och organisation (GIMVO).  
 E-hälso- 
  myndigheten har initierat en förstudie om hantering av grundläg- gande gemensam information om verksamheter och organisationer inom vård, omsorg och apotek. Målet är att skapa en gemensam nationell förvaltning av en hållbar och harmoniserad beskrivning av organisation och verksamhet. Ett av syftena med projektet är att skapa förutsättningar för vårdgivare att hitta, hänvisa och remittera patienter till olika utförare av vård både inom den egna och andra 
  
 180 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 regioner. Utredningen kan konstatera att detta är en målsättning som i hög grad tangerar det som utredningen ser skulle behövas för att förbättra tillgänglighetsarbetet. 
  
 En annat område med viss anknytning till frågan om nationella databaser för vårdinformation är det som Myndigheten för digital förvaltning (DIGG) ansvarar för. Myndigheten har till uppgift att samordna och stödja den förvaltningsgemensamma digitaliseringen av offentlig förvaltning för att göra den mer ändamålsenlig och ef- fektiv. DIGG leder bland annat ett arbete för att etablera en sektors- övergripande hållbar digital infrastruktur som ska möjliggöra ett effektivt och säkert utbyte av information inom och med det offentliga. 
  
 En information som i dag inte inhämtas på ett strukturerat och nationellt enhetligt sätt är villkoren för en region att nyttja vård från olika vårdgivare. Det gäller bland annat vårdavtal med privata vård- givare, men även de villkor som fastställts för vårdgivare i egen regi. Vårdlotsarna och motsvarande funktioner, har framfört till utred- ningen att det finns ett stort behov av register över vilka avtal och villkor för nyttjande som finns, såväl inom den egna regionen som i andra regioner. De som ska hjälpa patienten till alternativ vårdgivare känner ofta till regionens egna avtal, men inte avtal i andra regioner. Det är vanligt att andra regioners vård i egen regi inte kan ta emot utomlänspatienter på grund av egna långa väntetider och då är hem- regionen hänvisad till andra regioners avtal med privata vårdgivare. När det är aktuellt att hitta alternativ vårdgivare i andra regioner innebär arbetet att leta, googla och ringa runt. Ibland har de arbetat upp en kontaktlista, ofta är det svårt att hitta alternativ till patienten. I hög utsträckning är arbetet personberoende, kunskapen om alter- nativ kan vara sådan de fått genom informella kontakter och det saknas ett sätt att få en samlad överblick över möjligheterna till alter- nativa vårdgivare som patienten kan erbjudas tid hos i andra regioner i hela landet. 
  
 I utredningens kontakter med regionerna har många efterlyst en gemensam databas med alla regioners avtal för att underlätta sök- ningen av alternativa vårdgivare till patienter som hemregionen inte kan erbjuda vård inom vårdgarantins tidsgränser. Detta är informa- tion som kräver kontinuerlig uppdatering och kvalitetssäkring, eftersom vårdgivaravtal kan upphöra eller villkor förändras. Att föra ett register över gällande avtal är ett omfattande och resurskrävande 
  
 181 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 arbete för regionerna. Samtidigt är det avgörande för möjligheterna att söka vård att det finns aktuell kunskap om vilka vårdgivare som kan erbjuda vården. Utredningen bedömer att sådan information bland annat skulle kunna underlätta för regionerna att fullgöra sin skyldighet att erbjuda vård hos annan vårdgivare inom vårdgarantin enligt 9 kap. 2 § HSL, om regionen inte uppfyller besöksgarantin eller behandlingsgarantin inom den specialiserade vården. Det har gjorts vissa försök från regionernas sida att åstadkomma en samlad information på detta område, men det har visat sig vara svårt bland annat att hålla informationen uppdaterad. 
  
 Utredningens sammanfattande bedömning är att SKR:s väntetids- databas, 1177.se, IVO:s vårdgivarregister och Socialstyrelsens patient- register (PAR) i princip innehåller de nödvändiga grunddata som skulle behövas, eller som kan utvecklas med sådan data för att möjliggöra sökning av ledig vårdkapacitet i en eller flera regioner för en specifik behandling för en enskild patient. Skälen till att detta inte är möjligt i dag är dels att uppgifterna i vissa av databaserna upp- dateras ofullständigt eller inte tillräckligt frekvent, dels att data- baserna hanteras av olika aktörer och bygger på delvis olika kodverk. En ytterligare aspekt är att till exempel PAR i dag är begränsat till vad vården har utfört inte kan utföra. Databaserna har också andra syften och ändamål än att erbjuda sökbar information om ledig kapa- citet. Förutsättningarna att uppdatera, kvalitetssäkra och tillgänglig- göra informationen behöver förbättras. Det krävs sannolikt även författningsändringar på flera områden. 
  
 Mot denna bakgrund föreslår utredningen att regeringen tillsätter en utredning för att utreda förutsättningarna för att skapa ett natio- nellt vårdsöksystem som möjliggör för regionerna att i realtid söka ledig kapacitet för vård till väntande patienter i hela landet och sam- tidigt få information om de villkor som gäller för nyttjande av den vården. Uppdraget ska genomföras i nära samverkan med Social- styrelsen,  
 E-hälsomyndigheten, 
  Inspektionen för vård och omsorg, Myndigheten för digital förvaltning, Vårdföretagarna, regionerna, SKR samt Inera. Utredningsarbetet ska beakta pågående projekt på området, däribland Gemensam informationsmodell för verksamhet och organisation (GIMVO) samt SKR:s och Ineras arbete med infor- mation om väntetider och kvalitets- och kundnöjdhetsdata på 1177.se. 
  
 Fördelarna med att utveckla nya samt komplettera, uppdatera och tillgängliggöra befintliga databaser i syfte att möjliggöra sökning av 
  
 182 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 ledig vårdkapacitet i realtid och villkor för nyttjande av den vården, måste ställas mot de ökade kostnader och den ökade administration som detta skulle innebära för såväl staten som för regionerna. Utred- ningen kan konstatera att det arbete som regionerna förlitar sig på i dag inte är effektivt och tar onödiga resurser i anspråk, det innebär också att den lediga kapacitet som kan finnas inte används och väntan blir onödigt lång för patienten. Utredningens förslag bygger på antagandet att det i dag finns outnyttjad vårdkapacitet som mer effektivt skulle kunna tas tillvara om den var enkelt sökbar på natio- nell nivå. Om det blir enklare för regionerna att hitta ledig kapacitet kan fler patienter snabbare erbjudas vård, vilket kan bidra till kortare väntetider och mer jämlik vård. Förhållandet mellan utbud och efter- frågan av vård är dock inte statiskt, utan påverkas av vilka incitament som finns för olika aktörer att redovisa ledig kapacitet och vilken ledig kapacitet som faktiskt finns. Privata vårdgivare har sannolikt starkare incitament att redovisa ledig kapacitet än offentliga vård- givare. För områden med  
 LOV-avtal 
  kan det också innebära att fler vårdenheter bildas inom områden med stor efterfrågan. Detta kan få systempåverkande dynamiska effekter. Att skicka patienter till en annan region kan medföra ökad administration och ökade kostnader för regionen jämfört med om regionens vårdenheter själva kan erbjuda vård inom vårdgarantin men är nödvändigt då vårdgarantin inte kan hållas. Så länge långa väntetider förekommer är sannolikt nyttan av ett nationellt söksystem stort men när regionen kan ge sina patienter vård inom vårdgarantin blir nyttan mindre. En sådan databas kan dock dessutom ge underlag för nationell överblick och analys av kapaciteten i landet. 
  
 Mot bakgrund av komplexiteten i att beräkna hur stor del av vår- dens kapacitet som i dag är outnyttjad samt vilka dynamiska effekter på utbud och efterfrågan som ett nationellt vårdsöksystem skulle leda till, går det inte att med säkerhet slå fast att systemet skulle vara kostnadseffektivt för staten och regionerna, men det ska sättas i relation till det arbetssätt som används i dag som inte är effektivt. Därför bör en viktig initial uppgift för en kommande utredning på området vara att analysera och bedöma förutsättningarna att skapa ett nationellt vårdsöksystem baserat på nya, kompletterade och uppdaterade databaser utifrån aspekter som kostnader, patientnytta och effektivitetsvinster. 
  
 183 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 6.11.5Information och andra kunskapshöjande insatser om patientens valmöjligheter 
  
 Förslag: Socialstyrelsen ska ges ett flerårigt uppdrag att ansvara för kontinuerliga kunskapshöjande insatser för invånare, olika patientgrupper, hälso- och sjukvårdens professioner och vårdens aktörer i övrigt. Målsättningen med insatserna ska vara att höja kunskapen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter och på detta sätt stimulera en ökad tillämpning av nuvarande bestämmel- ser. Socialstyrelsen ska samverka med patient- och närstående- företrädare, professionsföreträdare och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 
  
 Förslag: Det bör övervägas om ansvaret för kunskapshöjande insatser om vårdgarantier och patientens valmöjligheter på sikt bör ingå i Socialstyrelsens instruktion. 
  
 Förslag: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska ges i upp- drag att återkommande utvärdera insatserna och följa upp kun- skapen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter genom kännedomsundersökningar hos befolkningen, patientgrupper och hälso- och sjukvårdens professioner, efter samråd med Social- styrelsen. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Regeringen skriver i utredningens direktiv att kunskapen om rådande valmöjligheter inte sällan är låg bland såväl verksamhetsledning och vårdpersonal som bland patien- ter. Det innebär enligt regeringen en ökad risk för att patienter vän- tar onödigt länge på vård. Med ökad kunskap om möjligheterna att välja vård kan tillämpningen av befintlig lagstiftning öka, vilket antas bidra till resurseffektivitet och kortare väntetider. Mot den bak- grunden har utredningen fått i uppdrag att informera berörda aktö- rer om patienters möjlighet att få vård hos andra vårdgivare, både i hemregionen och i andra regioner. 
  
 Nyttan av att vara välinformerad om valmöjligheter i vården är givetvis tydligast inför eller i samband med kontakter med hälso- och sjukvården, det vill säga när en person agerar i egenskap av pati- ent. Det kan emellertid vara motiverat att höja det allmänna kun- skapsläget, oavsett om de som tar del av informationen för tillfället 
  
 184 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 är patienter eller inte. En anpassning till olika målgrupper måste göras för att kunskapshöjande insatser ska upplevas som relevanta och begripliga. 
  
 Utredningens kartläggning av den information som ges till såväl invånare som vårdens medarbetare indikerar att det finns vissa hin- der och utmaningar när det gäller allas möjligheter att lätt hitta rele- vant information, se tidigare i detta kapitel. 
  
 Det är något lättare att hitta information när det gäller patientens valmöjligheter, men även där krävs vissa förkunskaper. Även om in- formationen delvis är tillgänglighetsanpassad är förutsättningarna att ta del av information generellt sett sämre för personer med kog- nitiva eller andra funktionsnedsättningar. 
  
 Andra målgrupper för riktade kunskapshöjande insatser är hälso- och sjukvårdens professioner och vårdens aktörer i övrigt. Ökad kunskap om vårdens skyldigheter avseende vårdgarantin och vilka rättigheter och möjligheter patienter har när det gäller att välja vård- givare, kan bidra till ett förändrat förhållningssätt och en förändrad kultur i hälso- och sjukvården. Det kan bland annat handla om en successiv förflyttning från ett organisations- och produktionsper- spektiv som utgår från den egna regionens kapacitet, till ett perspek- tiv där det överordnade målet är att erbjuda patienten rätt hälso- och sjukvård i tid, oavsett om det sker inom eller utanför regionen. 
  
 Flera kontaktpersoner lyfter i dialoger med utredningen fram behovet av återkommande informationsinsatser till både invånare och hälso- och sjukvårdens aktörer. Kunskapsnivån behöver gene- rellt höjas genom informationsspridning men även behovet av kor- tare webbutbildningar lyfts fram. 
  
 Även utredningens referensgrupper med patient- och närstående- organisationer respektive professionsorganisationer har påtalat ett stort behov av riktade informationsinsatser och kunskapshöjande åtgärder för både olika patientgrupper och hälso- och sjukvårds- professioner. Därtill har Patientriksdagen lyft fram rekommendatio- ner om utbildning för patientgrupper om bland annat patientlagen. 
  
 Som framgår av avsnitt 6.10.5 i detta kapitel delar utredningen i allt väsentligt regeringens bedömning att kunskapen om patienters valmöjligheter, såväl bland allmänheten som bland hälso- och sjuk- vårdens medarbetare och ledningar, skulle behöva öka. Ökad kun- skap om vilka möjligheter som finns att välja vårdgivare kan leda till fler aktiva val och därmed bidra till resurseffektivitet och kortare 
  
 185 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 väntetider. En kunskapshöjning är ett led i arbetet med kultur- förändring, förbättringsarbete och personcentrering i vården. 
  
 Utredningen anser således att det finns behov av systematiska och långsiktiga nationella kunskapshöjande insatser i olika former och kanaler som kan komplettera samt underlätta tillgängligheten till befintlig information, däribland den som finns på 1177 Vårdguiden. Utredningens uppfattning är att de kunskapshöjande insatserna även kan inkludera information om fast läkarkontakt och fast vårdkontakt. 
  
 Det informationsuppdrag som utredningen givits i direktivet är så omfattande och resurskrävande att det inte är möjligt för en utredning med ett kort tidsbegränsat uppdrag att genomföra det på ett sätt som ger bestående positiva effekter. Information vid ett till- fälle ger begränsat värde eftersom förändringar gällande vårdgarantin och valmöjligheter kan komma framöver. För att insatser om att höja det allmänna kunskapsläget ska bli framgångsrika och få genomslag måste de bedrivas systematiskt och långsiktigt, vilket inte minst kräver betydande ekonomiska resurser. Vidare behöver insatserna utformas och utföras av en nationell aktör, lämpligen en statlig myn- dighet, med kompetens och erfarenhet av liknande arbete. Utred- ningen har övervägt vilken myndighet som skulle kunna vara lämpad för ett sådant uppdrag. Utredningen kan konstatera att Social- styrelsen är den myndighet som har störst erfarenhet av att infor- mera allmänheten i frågor inom vård och omsorg. Ett flerårigt informationsuppdrag inom fallprevention, ett uppdrag att informera i samband med ny reglering kring att klaga på vården och ett flerårigt uppdrag att genomföra en informationssatsning riktad till gravida och nyförlösta kvinnor är några exempel. Ett annat exempel är det uppdrag Socialstyrelsen fick år 2016 om att inrätta ett nationellt donationsfrämjande centrum. Nationellt Donationscentrum ansvarar för nationell samordning, ger stöd till hälso- och sjukvården, sprider kunskap om donations- och transplantationsområdet till både pro- fession och allmänhet samt underlättar för fler att göra sin vilja till donation känd. Uppdraget ingår i Socialstyrelsens instruktion och är därmed en reguljär uppgift för myndigheten. Dessa exempel illustre- rar enligt utredningen hur en permanent struktur och organisation för information och kunskapshöjande insatser om valmöjligheter och vårdgaranti till såväl allmänhet som profession och lednings- funktioner skulle kunna se ut. 
  
 186 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 Med ökad tillämpning av nuvarande skyldigheter kan befintlig kapacitet nyttjas bättre och väntetiderna till hälso- och sjukvården kortas. Enligt utredningen är kunskap och kännedom om patienters valmöjligheter en förutsättning för att bestämmelserna ska kunna tillämpas på det sätt och i den omfattning som avsetts. Att patienter agerar baserat på kunskap om sina möjligheter, men också av att regionen ges ett aktivt stöd och uppmuntras att välja en annan vård- givare, kan ha stor betydelse för vårdflöden och därmed väntetider. Välinformerade patienter och kunniga hälso- och sjukvårdsprofes- sioner och verksamhetschefer är en grundförutsättning för detta. 
  
 Utredningen föreslår mot denna bakgrund att Socialstyrelsen ges ett flerårigt uppdrag att ansvara för kontinuerliga kunskapshöjande insatser. Målsättningen med insatserna ska vara att höja kunskapen om patientens valmöjligheter och på detta sätt stimulera en ökad tillämpning av nuvarande bestämmelser. I uppdraget föreslås ingå att under ett antal år utveckla och genomföra, nämnda kunskapshöjande insatser. Uppdraget behöver inledas med analys- och strategiarbete. Eventuellt kan en undersökning om nuläget och målgruppernas behov behöva genomföras. 
  
 Myndigheten behöver ta fram information i relevanta format, anpassade för olika målgrupper såsom olika patientgrupper samt anpassade till olika funktionsnedsättningar. 
  
 Utredningens referensgrupp med patient- och närståendeorgani- sationer lyfter fram vikten av att sådana kunskapshöjande insatser är anpassade till olika patientgrupper. Referensgruppen menar att många av de som har svårt att ha kontakt med vården, har svårt att ta till sig information och komma ihåg den. Informationen ska vara enkel, tydlig och med bildstöd samt inte innehålla för många vidarehän- visningar. 
  
 Socialstyrelsen bör genomföra arbetet i samverkan med före- trädare för patient- och närståendeorganisationer, tillsammans med kunskapsstyrningens nationella programområden och i samråd med Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 
  
 Mot bakgrund av att detta inte är ett tillfälligt informationsbehov om en ny reform eller lagändring, utan snarare att betrakta som grundläggande systemkunskap, bör det på sikt övervägas om ansva- ret för informationsinsatser om vårdgarantier och patientens val- möjligheter ska ingå i Socialstyrelsens instruktion och därmed vara en reguljär uppgift för myndigheten. 
  
 187 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 För att ta reda på om genomförda insatser ger avsedd effekt och för att justera och utveckla insatserna, behöver kontinuerliga mät- ningar genomföras. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör därför samtidigt ges i uppdrag att genomföra kännedomsundersök- ningar både bland allmänheten, patientgrupper och vårdens profes- sioner och ledningar. En baslinjemätning bör göras som grund för att sedan följas med uppföljande mätningar vartannat eller vart tredje år. Uppdraget ska, utöverkännedomsundersökningarna, även avse att utvärdera befintliga insatser och lämna utvärdering av insatser och förbättringsförslag på området. Ett sådant uppdrag ligger väl i linje med myndighetens instruktionsenliga uppdrag att kontinuer- ligt utvärdera sådan information om vården och omsorgen som lämnas till den enskilde, i fråga om informationens innehåll, kvalitet, ändamålsenlighet och tillgänglighet, med tillägg för vårdens aktörer. Myndigheten bör genomföra uppdrag i samråd med Socialstyrelsen, representanter för patient- och närståendeorganisationer och pro- fessionsorganisationer. 
  
 6.11.6Regiongemensam pilotverksamhet 
  
 Förslag: Regeringen ska under 5 år stimulera ett regiongemensamt utvecklings- och förbättringsarbete genom pilotverksamheter inom olika områden för ökad kapacitet och effektivitet i hälso- och sjukvården. Möjliga områden för regiongemensam pilotverksam- het kan vara produktions- och kapacitetsplanering och samord- nade upphandlingar. Finansiering av samt övriga förutsättningar och villkor för pilotverksamheterna kan anges i en överenskom- melse mellan staten och SKR eller genom att Socialstyrelsen ges i uppdrag att fördela medel. 
  
 Skälen för utredningen förslag: I några regioner bedrivs i dag region- specifika eller regiongemensamma pilotprojekt inom områden med koppling till tillgänglighet, resurseffektivitet och kortare väntetider. 
  
 Att stimulera och driva ett utvecklings- och förbättringsarbete genom olika typer av pilotverksamheter kan vara ändamålsenligt och framgångsrikt om det görs på ett sätt som möjliggör att erfarenheter och kunskap tillvaratas och sprids till fler verksamheter. För att und- vika att projektet bara blir en tillfällig ambitionshöjning eller prio- 
  
 188 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 ritering under några år krävs tydliga mål och strategier för hur resul- tat ska implementeras och få långsiktigt genomslag i den ordinarie verksamheten. Mot bakgrund av utredningens uppdrag att lämna förslag på insatser som stärker samarbetet mellan regionerna föreslår utredningen att regiongemensamma pilotverksamheter stimuleras. Pilotverksamheterna kan bedrivas gemensamt av två eller flera regio- ner, inom eller mellan sjukvårdsregioner som väljer att inleda ett samarbete. Pilotverksamheterna bör vara fleråriga, och ha tydliga strukturer för kunskaps- och erfarenhetsspridning. 
  
 Närmare villkor samt medel för pilotverksamheterna skulle kunna ingå som en del i en kommande överenskommelse mellan staten och SKR om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, i kapitel 9 beskrivs ett sådant upplägg. Ett alternativ kan vara att Socialstyrelsen ges i uppdrag att fördela medlen. Utredningen har valt att inte ta ställning till vilken modell som är lämpligast för att nå avsedda effek- ter. Oavsett vilken modell som regeringen väljer, är det dock angeläget att på lämpligt sätt knyta följeforskning till verksamheterna. 
  
 Nedan redovisas exempel på utvecklingsområden som utredningen vill lyfta fram som särskilt strategiskt intressanta för att förbättra tillgängligheten. 
  
 Gemensam produktions- och kapacitetsplanering 
  
 Frågan om hälso- och sjukvårdens produktivitet är central i diskus- sionen om tillgänglighet och väntetider. Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO), publicerade år 2019 en rapport i ämnet, som tidigare redovisats.20 Enligt rapporten har tidigare studier som analyserat relationen mellan resursinsats och prestationer, mätt som arbetsproduktivitet och sjukhusens totalproduktivitet, visat en klart lägre nivå för svensk sjukvård i allmänhet och sjukhusvården i syn- nerhet. Enligt rapporten kan en sannolik förklaring till problemet med köer och väntetider i Sverige vara den låga produktiviteten. En bidragande orsak kan vara den höga beläggningsgraden inom svensk sjukhusvård vilket indikerar en brist på antal vårdplatser. Detta kan i sin tur leda till problem med patientflöden och behandlingspro- cesser inom sjukhusen.21 
  
 20Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi.2019. Vem vårdar bäst? En  
 ESO-rapport 
  om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv, professor Sullivan 
  
 21Ibid. 
  
 189 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 Det är bland annat mot den bakgrunden som frågan om regioner- nas produktions- och kapacitetstyrning (PKS) eller produktions- och kapacitetsplanering (PoK) är central. Kapacitet kan i detta sam- manhang definieras som maximalt möjlig vårdproduktion under en given tidsperiod med en given resurs. 
  
 Konsekvenserna av bristande produktions- och kapacitetsplane- ring är främst en försämrad tillgänglighet och risker för patientsäker- heten, men innebär även en arbetssituation med hårdare arbetsbelast- ning och lite utrymme för utveckling. Detta kan göra arbetsplatser i vården mindre attraktiva och medföra kompetensförsörjningsproblem. 
  
 Utredningen menar att det i arbetet med PoK främst handlar om kulturförändring. Kapacitet är en funktion av bland annat våra resur- ser, arbetssätt, organisation, planering, attityder och ledarskap. I ett sådant arbete behöver man exempelvis ställa sig följande frågor: 
  
 •Hur arbetar vi med kulturen kring produktion och effektivitet? 
  
 •Har vi balans mellan inflöde och produktion? 
  
 •Har vi en plan att beta av våra väntelistor? Hur länge sträcker sig planen och när avser vi att uppnå våra mål? 
  
 •Vad har vi för tidshorisont på våra produktionsplaner? 
  
 •Har leveranssäkerheten, rätt vård i rätt tid för rätt patientgrupp, förbättrats? 
  
 •Vilka åtgärder och förändrade arbetssätt har vi tillämpat för att öka produktiviteten och effektiviteten? 
  
 •Vilka nya åtgärder vi har tillämpat för att styra schemat efter kärnverksamheten och produktionsplanen?22 
  
 Den typen av frågor kan även användas för resultatuppföljning. Utredningen har i arbetet med att stödja framtagandet av regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet noterat att flera regioner lyfter fram behov och åtgärder rörande PoK inom flera områden. En del regioner uppger att arbete med PoK pågått i flera år särskilt inom operationsverksamheten. Det finns en ambition att sprida arbets- sättet till fler områden inom specialiserad vård och primärvård, det märks i de regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet som 
  
 22Myrna Curtis, kontakt i maj 2021. 
  
 190 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 regionerna lämnat i mars 2021, se kapitel 5. Vikten av  
 it-stöd 
  som mäter olika parametrar och som därmed kan underlätta scheman framhålls. I dialoger med regionföreträdare har påtalats att införande av ett strukturerat arbete med PoK kan möta motstånd i den kliniska vardagen därför att det kan var svårt för medarbetare att se nyttan. Det är därför viktigt att utgå från kärnverksamheten, tydligt kvanti- fiera behoven och visa hur arbetet ger konkreta positiva effekter för patienter och medarbetare. Utgångspunkten bör vara att schema- lägga utifrån patienternas behov och om personalen inte räcker till, möta upp med systematiskt innovations- och förbättringsarbete till- sammans med medarbetarna. Det är också viktigt att den högsta ledningen i regionen tydliggör syftet, stödjer arbetet och följer upp resultaten. 
  
 En central fråga när det gäller PoK är att analysera behoven i befolk- ningen och olika patientkategoriers vårdbehov och vårdkonsumtion. Arbetet med PoK måste därför alltid inkludera en behovsanalys. I huvudsak handlar det om att skapa balans mellan inflöde och utflöde. Utredningen har uppmärksammat några grundläggande frå- gor för arbetet med PoK som redovisas nedan, men för genom- förande kan regionerna behöva både ett utvecklat metodstöd och stöd i implementering. I samtal med kontaktpersoner i regionerna och andra aktörer har några aspekter lyfts fram som särskilt viktiga i arbetet med PoK. 
  
 En annan aspekt handlar om vad som styr schemaläggningen i vården. I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:02) konstateras att bemanningen inom hälso- och sjukvården i dag inte utgår från en planering av vad som ska göras, hur det ska göras och vem som ska göra det. Den vanliga beskrivningen är att den i stället utgår från till- gänglig personal och baseras på individuella önskemål. Det innebär att schemaläggningen kommer först, sedan ser man hur behoven av resurser kan mötas utifrån schemat, tillgängliga resurser styr vilken vård som tillhandahålls.23 
  
 Att tydligare än i dag utgå från kärnverksamheten och patienter- nas behov vid schemaläggning kan innebära ett perspektivskifte och en kulturförändring som kan vara väl motiverad. Samtidigt bör påpekas att personalen i hälso- och sjukvården är hårt ansträngd, i synnerhet under pandemiåren 2020 och 2021. En god arbetsmiljö och arbetsvillkor som innebär delaktighet och möjligheter att på- 
  
 23SOU 2016:02 Effektiv vård. 
  
 191 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 SOU 2021:59 
  
 verka exempelvis schemaläggning, är helt centralt. Vid samtal med enheter som produktions- och kapacitetsplanerat framkommer att ett initialt ifrågasättande har efterhand ändrats till god arbetsmiljö där medarbetarna uppskattat att veta vad som förväntas av den enskilde varje dag och en hållbar långsiktig planering även för den enskilde. 
  
 Det har framförts till utredningen att det är viktigt att kärnverk- samheten är utgångspunkten vid schemaläggningen. Med kärnverk- samheten avses i det här sammanhanget vård och behandling. Nöd- vändig administration planeras samlat så att kärnverksamheten kan verka koncentrerat. För hantering av vårdgarantin och långa vänte- tider kan också en organisering som skiljer planerad vård från akut vård vara av stor betydelse. 
  
 I diskussion med regionerna framkommer att arbetet med PoK kommit igång och sker i olika utsträckning. En del regioner efter- lyser metodstöd för arbetet och att det är särskilt viktigt att regio- nerna arbetar på samma eller kompatibla sätt med detta för att kunna samverka om PoK. 
  
 Utredningen bedömer att fortsatt utveckling av strukturerade arbetssätt med PoK behövs och att det kan ske i samverkan mellan regioner för att bidra till en bättre användning av befintliga resurser och en effektiv vård. Det kan inledningsvis genomföras som pilot- verksamhet till exempel i några samverkansregioner eller genom andra regiongemensamma initiativ. Ett hinder för samverkan kan vara de  
 IT-stöd 
  som regionerna använder, medel bör därför även kunna användas för investeringar som kan underlätta samverkan om PoK. 
  
 Arbete med gemensam PoK bör följas av följeforskning som kan initieras av ingående regioner inom ramen för det stöd som ges. 
  
 Samordnade upphandlingar inom områden med långa väntetider 
  
 Utöver gemensam produktions- och kapacitetsplanering kan det enligt utredningen vara motiverat att främja ett samarbete inom vissa andra områden med strategisk betydelse för tillgänglighet och kor- tare väntetider. Ett sådant område är upphandlingar. Flera regioner vittnar om att det inom vissa medicinska områden kan vara svårt att hitta alternativa vårdgivare till patienter som regionen inte kan erbjuda vård inom vårdgarantins gränser. Förklaringen är ofta att det råder generell brist på en specifik medicinsk kompetens och kapa- 
  
 192 
  
 SOU 2021:59 
  
 Effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom information … 
  
 citet som inte enbart gäller en enskild region, utan flera regioner, delar av landet eller nationellt. Ett sätt att effektivisera administra- tionen och öka tillgängligheten inom dessa områden skulle kunna vara att samverka kring upphandlingar. Upphandlande regioner kan sam- ordna upphandlingar med varandra för att till exempel dra nytta av varandras upphandlingsresurser och därigenom effektivisera inköps- arbetet. Upphandlande regioner kan också samverka med varandra för att genomföra tillfälliga gemensamma upphandlingar. Denna typ av samordning används vanligen när flera upphandlande organisationer har ett tillfälligt likartat behov som ska tillgodoses genom en offentlig upphandling. På så sätt kan de gemensamma resurserna användas på ett mer effektivt sätt.24 Det skulle även kunna handla om samordnad upphandling i form av samarbeten mellan regioner vid traditionell upphandling enligt LOU. Även inrättande av gemensamma valfrihets- system skulle kunna vara ett exempel på samarbetsformer som under vissa förutsättningar skulle kunna öka tillgängligheten. 
  
 24 
 www.upphandlingsmyndigheten.se/regler-och-lagstiftning/samordning/samordnad- 
  upphandling/, uttag  
 2021-04-28. 
  
 193 
  
 7Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 I kapitlet redovisas bakgrunden till och arbetet med hälso- och sjuk- vårdens omställning till en nära och tillgänglig vård tillsammans med exempel på insatser som utredningen anser stärker primärvården och ökar tillgängligheten, kontinuiteten och delaktigheten i vården. 
  
 7.1Utredningens uppdrag 
  
 Enligt direktivet är utvecklingen av en mer nära vård med fokus på primärvården är en prioriterad fråga för regeringen. Med en till- gänglig primärvård, dit befolkningen vänder sig i första hand kan akutsjukvården och annan specialiserad vård avlastas vilket kan leda till en ökad tillgänglighet även i den specialiserade vården. 
  
 Utvecklingsarbetet med omställningen till en god och nära vård har påbörjats och pågår med olika omfattning i kommuner och regioner. Utbrottet av  
 covid-19 
  har påverkat arbetets inriktning eftersom hälso- och sjukvården behövt anpassa verksamheter utifrån det mer akuta behov som uppstått. För att stärka utvecklingen av en god och nära vård har regeringen beslutat om årliga överenskommel- ser med Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) för åren 2019, 2020 och 2021. 
  
 Regeringen har, enligt utredningens direktiv, för avsikt att fort- sätta stödja utvecklingen av en mer nära vård för att arbetet ska kunna fortgå med kraft och intensitet utifrån regionala nulägesanalyser och handlingsplaner. Utvecklingen är beroende av beslut som stöder det lokala arbetet och av välfungerande samverkan mellan olika aktörer på alla nivåer. 
  
 195 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 Delegationens uppdrag enligt direktivet är att: 
  
 –följa arbetet i regioner och kommuner vad gäller utvecklingen av en mer nära vård, med fokus på primärvården, 
  
 –föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur reger- ingen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, med fokus på primärvården, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Deluppdraget slutredovisas i huvudbetänkandet i maj 2022. 
  
 7.2Omställningen till en god och nära vård 
  
 I följande avsnitt beskrivs bakgrund till den pågående omställningen i regioner och kommuner. Flera statliga utredningar, i huvudsak föl- jande två, har lagt grunden för omställning till en god och nära vård: 
  
 –En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14) och 
  
 –Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 Regeringen har överlämnat två propositioner1, till följd av förslag från utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård, med förslag till författningsändringar som riksdagen därefter fattat beslut om. Regioner och kommuner arbetar nu med att ställa om hälso- och sjukvården till en mer nära vård. Regeringen stödjer arbetet genom årliga överenskommelser med SKR där medel dedikerats till regioner och kommuner för omställningen och myndigheter har fått i upp- drag att stödja och följa upp omställningen. 
  
 1Prop. 2017/18:83. Styrande principer för hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti i primärvården och Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primär- vårdsreform. 
  
 196 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 7.2.1Utredningen om Samordnad utveckling för god 
  
 och nära vård och regeringens och riksdagens beslut 
  
 På uppdrag av regeringen tillsattes i mars 2017 en statlig utredning2 i syfte att stödja landstingen (numera regionerna), berörda myndig- heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. 
  
 Uppdraget hade sitt ursprung i förslagen i slutbetänkandet, Effektiv vård3. Att hälso- och sjukvårdens resurser inte används till- räckligt effektivt och att en utbyggnad av primärvården är nödvändig för att möta nuvarande och kommande behov, bland annat utifrån ett demografiskt perspektiv, framhölls i slutbetänkandet. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård har under sin fyraåriga utredningsperiod fått tre tilläggsdirektiv4 och överlämnat fem betän- kanden, som beskrivs nedan, till regeringen. Sista betänkandet överlämnades i januari 2021. 
  
 Första delbetänkandet – En gemensam färdplan och målbild 
  
 Det första delbetänkandet5 överlämnades i juni 2017 och innehöll förslag till nya styrande principer för hälso- och sjukvården. Här pre- senterades även första versionen av en målbild och en  
 10-årig 
  färd- plan för hälso- och sjukvårdens omställning till en god och nära vård. I detta delbetänkande föreslogs en förändrad vårdgaranti för regio- nernas primärvård. 
  
 Propositionen Styrande principer för hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti i primärvården (Prop. 2017/18:83) grundas på första delbetänkandet från utredningen. Propositionen antogs av riks- dagen i januari 2018 och lagändringarna innebar att vården från och med den 1 januari 2019 ska ges nära befolkningen men i vissa fall får koncentreras geografiskt, enligt 7 kap. 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. I och med beslutet utvidgades den andra punkten i vårdgarantin (9 kap. 1 § 2 HSL) från att gälla för läkarbesök till att 
  
 2Dir. 2017:24 Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. 
  
 3SOU 2016:2. Effektiv vård. 
  
 4Dir. 2017:97 Samordnad utveckling för god och nära vård. 
  
 Dir. 2018:90 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård. 
  
 Dir. 2019:49 Tilläggsdirektiv till utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. 
  
 5SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild 
  
 197 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 garantera den enskilde en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården (bedöm- ningsgaranti inom primärvården). Regeringens avsikt med den lag- ändring som föreslogs var att skapa bättre förutsättningar för att patientens behov ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa och att primärvårdens olika kompetenser ska användas för att på bäs- ta sätt möta patienternas behov. 
  
 I samband med ovannämnda lagändring gjordes en ändring i 6 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). Enligt den ska en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården ges inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vård- givaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedöm- ning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt. 
  
 Andra delbetänkandet – En primärvårdsreform 
  
 Det andra delbetänkandet6 överlämnades i juni 2018. I detta delbetän- kande presenterades en fördjupad målbild och färdplan för vårdens omställning med förslag på hur primärvårdens roll kan stärkas. Den personcentrerade vården betonas liksom vikten av att arbeta med hälsa och förebyggande arbete i hälso- och sjukvården. 
  
 Att inkludera kommunala verksamheter, samverka mellan olika vårdaktörer och öka patientens delaktighet i vården lyftes som av- görande för att kunna göra primärvården till navet. För att klara av framtidens utmaningar med ökat vårdbehov behövs en större kultur- förändring inom hela hälso- och sjukvården med fokus på person- centrering och interprofessionella arbetssätt. För att tydliggöra primär- vårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stärkt primärvård med en ökad närhet till patienten lämnade utredningen författnings- förslag om definitionen av primärvårdens uppdrag. I delbetänkandet föreslogs ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt i primärvården. I delbetänkandet lämnades bedöm- ningar om hur omställningen regelbundet skulle kunna följas upp av myndigheter. 
  
 6SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform. 
  
 198 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 I propositionen Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (Prop. 2019/20:164) som grundas på utredningens andra delbetänkande, presenterar regeringen målbilden7 för hälso- och sjukvårdens omställning: 
  
 Hälso- och sjukvården bör ställa om så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen av  
 hälso-och 
  sjukvården bör vara att patienten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet bör också vara att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. 
  
 Ny bestämmelse om primärvårdens uppdrag 
  
 Till följd av utredningens förslag träder den 1 juli 2021 en ny be- stämmelse i hälso- och sjukvårdslagen i kraft om vad som ska ingå i primärvårdens grunduppdrag. Bestämmelsen innebär att regioner och kommuner inom verksamhet som utgör primärvård särskilt ska: 
  
 –tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, 
  
 –se till att vården är lätt tillgänglig, 
  
 –tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 
  
 –samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända- målsenligt att samordningen sker inom primärvården, samt 
  
 –möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete. 
  
 Avseende förslagen om fast läkarkontakt i primärvården har reger- ingen valt att ge i uppdrag till Socialstyrelsen att utforma ett natio- nellt stöd så att de patienter som har behov av en namngiven fast läkarkontakt i primärvården också kan få det. Ett nationellt stöd ska även tas fram för verksamhetschefer och vårdgivare för lämplig fördel- ning av patientansvar på funktionen fast läkarkontakt.8 
  
 7Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 32. 
  
 8Regeringsbeslut. S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 199 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 För den fortsatta utvecklingen av hälso- och sjukvården anser regeringen att uppföljningen av omställningen till en god och nära vård är viktig. Uppföljningen behöver likt omställningen ske lång- siktigt, i flera steg och i samverkan mellan olika aktörer, med möjlig- het till justeringar över tid. Regeringen gav år 2019 Socialstyrelsen i uppdrag att i nära samverkan med SKR, regioner och kommuner, följa utvecklingen av omställningen och utveckla uppföljningen över tid. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys fick år 2020 i uppdrag att utvärdera omställningen ur ett system- och patientperspektiv. (Beskriv- ning av respektive myndighetsuppdrag finns i avsnitt 7.2.4 och 7.2.5). Regeringen har för avsikt att löpande samverka och samråda med olika aktörer och vid behov justera målbilden och färdplanen för om- ställningen till en god och nära vård. 
  
 Tredje delbetänkandet – Vård i samverkan 
  
 I juni 2019 tog regeringen emot utredningens tredje delbetänkande9. Detta innehöll analys och bakgrundstexter till de två tidigare betän- kandena. I detta delbetänkande lämnades inga författningsförslag. 
  
 Huvudbetänkandet – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem 
  
 I april 2020 tog regeringen emot utredningens huvudbetänkande10. Betänkandet innehöll förslag på strukturella förändringar av hälso- och sjukvårdssystemet i sin helhet, med fokus på samverkan mellan region och kommun och förslag kring följande områden 
  
 –hur samverkan kan stödjas mellan huvudmännen, mellan utförare och utifrån den enskilde individen, 
  
 –stärkt stöd för patienten med individuell plan och patientkontrakt, 
  
 –hur utbildning i primärvården kan stärkas och bedömningar av hur forskningens roll kan främjas i primärvården, 
  
 9SOU 2019:29. God och nära vård – Vård i samverkan. 
  
 10SOU 2020:19. God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 200 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 –översyn av beskrivningssystemen (hur olika vårdkontakter ska be- skrivas och rapporteras) i hälso- och sjukvården för att underlätta för omställningen till en god och nära vård, samt 
  
 –hur verksamheter som drivs enligt lagen (1993:1651) om läkarvårds- ersättning eller lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (den så kallade nationella taxan) bättre kan integreras i framtidens hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 Framgångsfaktorer och hinder för omställningen lyftes i betänkandet. Som framgångsfaktorer för omställningen lyftes: 
  
 •Personcentrering och involvering av invånare och patienter i hälso- och sjukvårdens utveckling 
  
 •Interprofessionellt lärande och arbetssätt 
  
 •Fungerande samverkan och samordning för ett sammanhängande hälso- och sjukvårdssystem 
  
 •Prehospital och mobil vård som en integrerad del i vårdkedjan 
  
 •Samordnad styrning av kompetensförsörjning 
  
 •Logistiklösningar och infrastruktur 
  
 •Forskning, utveckling och utbildning som stödjer omställningen 
  
 •Digitalisering utifrån patienternas och invånarnas behov 
  
 •Samverkan med aktörer utanför vård och omsorg 
  
 Identifierade hinder för omställningsarbetet är: 
  
 •Bristande uthållighet, helhetsperspektiv och systemkunskap 
  
 •Stor variation i uttolkning och implementering av befintliga regel- verk 
  
 •Ekonomiska utmaningar för kommuner och regioner 
  
 •Bristande inkludering av medarbetarna, utmaningar med kompe- tensförsörjning och kompetensutveckling 
  
 •Investeringsbehov i vårdens byggnader och infrastruktur 
  
 201 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 •Bristande tillgång till kvalitetssäkrade data och kunskap om primär- vårdsnivån 
  
 •Bristande arbete med ledarskapsfrågor samt regelverk och arbets- sätt som utesluter de mest behövande 
  
 Betänkandet har remitterats, och förslagen bereds för närvarande i Regeringskansliet. 
  
 Femte delbetänkandet – Rätt stöd till psykisk hälsa 
  
 I januari 2021 tog regeringen emot femte och sista betänkandet från utredningen11. Betänkandet innehåller bland annat ett förslag till ändring av 13 a kap. 1 § HSL, om primärvårdens grunduppdrag. Det föreslogs att det av 13 a kap. 1 § 1 HSL ska framgå att regioner och kommuner, inom ramen för verksamhet som utgör primärvård, sär- skilt ska tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande fysiska och psykiska vårdbehov. Betänkandet har remitterats och remissvaren ska inkomma till Reger- ingskansliet den 30 september 2021. 
  
 Årliga överenskommelser mellan staten och SKR 
  
 Som en följd av den statliga utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård har regeringen och SKR tecknat årliga överenskom- melser för att stödja utvecklingen mot en mer nära och tillgänglig vård för åren 2019, 2020 och 2021. För dessa tre års överenskommel- ser har regeringen avsatt sammanlagt cirka 15 miljarder kronor för att stödja omställningen i regioner och kommuner. 
  
 7.2.2Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga 
  
 I december 2019 fick en särskild utredare i uppdrag att utreda för- utsättningarna för en sammanhållen god och nära vård för barn och unga och föreslå hur en sådan reform ska kunna genomföras. 
  
 11SOU 2021:6. Samordnad utveckling för god och nära vård, God och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa. 
  
 202 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 Utredningen tog namnet Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05). Syftet med uppdraget är att uppnå en mer likvärdig vård som innefattar förebyggande och hälso- främjande insatser för barn och unga i hela landet samt att genom in- satser i den nära vården avlasta barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). 
  
 I utredningens uppdrag ingår bland annat att bedöma hur barn och unga med lättare psykisk ohälsa ska kunna erbjudas stöd i högre utsträckning än vad som görs i dag. Utredningen ska även föreslå hur en samlad uppföljning av barns och ungas fysiska och psykiska hälsa kan utformas. Uppföljningen ska stödja det hälsofrämjande arbetet för barn och unga både på individuell och nationell nivå. Enligt direk- tivet ska utredningen i dialog med företrädare för regioner och kom- muner ta fram ett underlag som regeringen kan använda i utform- ningen av en överenskommelse som syftar till att uppnå målet om en köfri  
 barn-och 
  ungdomspsykiatri 12. 
  
 I delbetänkandet13 som lämnades till regeringen den 4 maj 2021 föreslogs bland annat att hälso- och sjukvårdens ansvar för det hälso- främjande arbetet ska förtydligas i hälso- och sjukvårdslagen. Ett na- tionellt hälsovårdsprogram för barn och unga ska tas fram och imple- menteras i hälso- och sjukvården. Hälsovårdsprogrammet ska bidra till att barn och ungas hälsa och utveckling kontinuerligt följs upp på ett likvärdigt sätt och med kvalitet under hela uppväxten. Det hälsofrämjande och förebyggande arbetet ska vara i fokus och utgöra grunden för att tidigt upptäcka barns och ungas behov och för att kunna samordna insatser inom vård och omsorg. 
  
 Vidare föreslogs att lagstiftningen kring fast vårdkontakt till barn och unga ska skärpas. Förslag lämnades även på ett tydligare krav på samverkan mellan regionen och huvudmän inom skolväsendet. Ut- redningen lämnade också rekommendationer i form av sex steg som visar hur barn och unga med psykisk ohälsa kan få ett mer ändamåls- enligt och tidigt stöd och hur de olika vårdnivåerna kan samspela för en mer effektiv vård. Med förslagen i delbetänkandet vill utred- ningen bidra till att minska fragmentiseringen och glappen i hälso- och sjukvården för barn och unga. Delbetänkandet har skickats på remiss. Utredningen ska slutredovisa sitt arbete den 1 oktober 2021. 
  
 12Dir. 2019:93 En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. 
  
 13SOU 2021:34 Börja med barnen! – En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. 
  
 203 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 7.2.3Samsjuklighetsutredningen 
  
 I juni 2020 fattade regeringen beslut om att en särskild utredare skulle få i uppdrag att föreslå hur samordnade insatser kan säkerställas när det gäller vård, behandling och stöd för barn, unga och vuxna perso- ner med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd.14 Enligt direktivet ska utredaren bland annat: 
  
 –analysera och lämna förslag på hur samverkan för personer med samsjuklighet kan förbättras mellan huvudmännen och mellan verksamheter med samma huvudman, 
  
 –se över ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och lämna för- slag på hur ansvaret för personer med samsjuklighet kan samlas hos en huvudman, 
  
 –belysa frågor som rör samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst och andra aktörer vars uppdrag berör personer med samsjuklighet och 
  
 –analysera för- och nackdelar med en gemensam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) eller lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård LPT. 
  
 Syftet med uppdraget är att skapa förutsättningar för att erbjuda per- soner med denna form av samsjuklighet en samordnad, behovsanpas- sad och patientcentrerad vård och omsorg samt tillgång till de medicin- ska, farmakologiska, psykiatriska och sociala insatser som den enskilde är i behov av. Uppdraget ska redovisas senast den 30 november 2021. 
  
 7.2.4Socialstyrelsens uppdrag gällande omställningen till en nära vård 
  
 Socialstyrelsen arbetar med många insatser för att stödja omställ- ningen till en god och nära vård.15 I detta avsnitt presenteras de upp- drag som bedöms som mest relevanta för utredningens uppdrag om 
  
 14Dir. 2020:68 Samordnade insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och an- nan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd. 
  
 15Socialstyrelsen. 2021. Insatser under 2020 för att främja omställningen till en god och nära vård. 
  
 204 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 att följa arbetet i regioner och kommuner vad det gäller utvecklingen av en mer nära vård med fokus på primärvårdens tillgänglighet. 
  
 I enlighet med en ändring i Socialstyrelsens regleringsbrev16 i maj 2019 skulle myndigheten i november 2019 redovisa en Strategisk plan för att stödja en god och nära vård17. Socialstyrelsen skulle i uppdraget analysera vilka insatser myndigheten skulle kunna genomföra för att stödja landstingen och kommunerna i den långsiktiga omställningen med fokus på primärvården. Analysen skulle utgöra en grund för en strategisk flerårig plan för myndighetens arbete. 
  
 I juli 2019 fick Socialstyrelsen Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppföljning av omställningen till en mer nära vård18. Uppdraget bestod av tre delar, där den första avser nationell insam- ling av registeruppgifter från primärvården, den andra att på aggregerad nivå inhämta resultat för utvalda indikatorer i syfte att följa omställ- ningen och den tredje avser uppföljning av regionernas och kommu- nernas omställningsarbete. 
  
 I april 2020 beslutade regeringen om ett nytt samlat uppdrag till Socialstyrelsen, Uppdrag att genomföra insatser för att stödja omställ- ningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. Det nya upp- draget lades samman med och kompletterade uppdraget om att följa upp omställningen till god och nära vård från 201919. Uppdraget ska fortsatt genomföras i enlighet med den strategiska plan som myn- digheten har och stödja den målbild och den färdplan som presen- terats av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. Uppdraget ska delredovisas årligen 31 mars och slutredovisas i sin helhet till Socialdepartementet den 31 mars 2023. Utöver dessa redo- visningspunkter finns särskilda tidpunkter för redovisning av de olika deluppdragen (se tabell 7.1 med sammanställning av redovisningar). 
  
 16Regeringsbeslut S2019/02110/FS. Regleringsbrev för budgetåret 2019 avseende Socialstyrelsen. 
  
 17Socialstyrelsen. 2019. Grund för strategisk plan för att stödja en god och nära vård. 
  
 18Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppfölj- ning av omställningen till en mer nära vård. 
  
 19Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppfölj- ning av omställningen till en mer nära vård och Regeringsbeslut S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 205 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 Uppdragen angående uppföljning av primärvård och uppföljning av omställningen till en mer nära vård 
  
 Deluppdrag I – nationell insamling av registeruppgifter från primärvården 
  
 Deluppdraget handlade om att utreda möjligheter till nationell insam- ling av registeruppgifter från primärvården. Socialstyrelsen lämnade sin slutrapport i februari 202120. Myndigheten har bland annat utrett de juridiska förutsättningarna för sådan insamling. Olika intressen- ters behov av information har tagits i beaktande där fokus har legat på nationella behov av uppföljning, analys- respektive statistikverk- samhet. Socialstyrelsen föreslår att följande uppgifter från primär- vården ska ingå i ett utvidgat nationellt patientregister: 
  
 •patientens personnummer, kön och födelseår 
  
 •folkbokföringsort 
  
 •födelseort 
  
 •datum och tid för primärvårdskontakt 
  
 •form av primärvårdskontakt 
  
 •planerad vårdkontakt 
  
 •remiss och remitterande vårdenhet 
  
 •utförande vårdenhet 
  
 •diagnos 
  
 •yttre orsak till sjukdom eller skada 
  
 •funktionstillstånd 
  
 •åtgärd 
  
 •läkemedel 
  
 •yrkeskategori. 
  
 20Socialstyrelsen. 2021. Uppföljningen av primärvård och omställningen till en mer nära vård – Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. 
  
 206 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 Uppgiftsskyldigheten föreslås gälla personal som utför självständigt hälso- och sjukvårds- samt omsorgsarbete i primärvården för verk- samheter i såväl offentlig som privat regi. Så väl fysiska som digitala vårdkontakter omfattas av förslaget. 
  
 Deluppdrag II – indikatorer för uppföljning av omställningen till en god och nära vård 
  
 Deluppdraget handlar om att analysera möjligheterna att inhämta re- sultat på aggregerad nivå från regioner och kommuner i syfte att följa omställningen samt att ge förslag på indikatorer anpassade för att kunna följa omställningen. I juni 202021 lämnade myndigheten en del- redovisning av uppdraget. Den innehåller förslag på uppföljnings- områden samt ett första förslag på indikatorer. Fyra uppföljnings- områden föreslogs: 
  
 1.Förutsättningar för god och nära vård, som inkluderar exempelvis be- manning, kompetensutveckling, ekonomiska resurser och  
 e-hälsa. 
  
 2.Nära vård – var sker vården? som inkluderar mått och indikatorer som belyser omfattningen och fördelningen av olika insatser inom hälso- och sjukvårdssystemet exempelvis andel vård som ut- förs av primärvården, vårdkonsumtion och läkemedelsförskrivning. 
  
 3.God och nära vård – fokus på primärvård är tänkt att spegla resul- tat för invånare och patienter och inkluderar exempelvis person- centrering, kontinuitet och medicinsk kvalitet. 
  
 4.Systemeffekter är tänkt att spegla hur vården fungerar som helhet och inkluderar exempelvis förtroende för hälso- och sjukvården, tillgänglighet i den specialiserade vården och omfattningen av på- verkbar specialiserad vård. 
  
 Merparten av de föreslagna indikatorerna går att följa via befintliga och tillgängliga datakällor. Socialstyrelsen lyfter även i denna rap- port att bristen på uppgifter från primärvården på nationell nivå innebär en begränsning vad det gäller möjligheten att följa effekterna av omställningen till en god och nära vård. Det saknas även förut- 
  
 21Socialstyrelsen. 2020. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård – ett förslag på indi- katorer . 
  
 207 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 sättningar för att på ett tillfredställande sätt följa patientgruppers samlade vårdkonsumtion eller vårdförlopp. 
  
 Rapporten är tänkt att utgöra en utgångspunkt för det fortsatta arbetet med att utveckla indikatorer för uppföljning av omställningen till en god och nära vård i dialog med regioner, kommuner och före- trädare för hälso- och sjukvårdens professioner och patienter. Del- uppdraget redovisas den 30 augusti 2021 och den 30 augusti 2022. 
  
 Deluppdrag III – uppföljning av omställningen till en god och nära vård 
  
 Detta deluppdrag handlar om att följa upp och rapportera hur om- ställningen till en mer nära vård i regioner och kommuner utvecklas utifrån överenskommelserna mellan regeringen och SKR om God och nära vård. 
  
 I augusti 2020 lämnade Socialstyrelsen den första uppföljnings- rapporten om det omställningsarbete som pågår i regioner och kom- muner22. I rapporten framkom att samtliga regioner påbörjat arbetet med omställningen men att de prioriterade olika utvecklingsinsatser och arbetade på olika sätt. Alla regioner arbetade med att tydliggöra och konkretisera inriktningen. Såväl regioner som kommuner ut- tryckte att en mer nära vård är nödvändig för att hantera framtida demografiska och ekonomiska utmaningar i hälso- och sjukvården. Uppföljningen visade att nästan alla regioner under 2019 eller början av 2020 hade arbetat fram en målbild eller strategi för omställningen till en mer nära vård. Utveckling av digitala lösningar sågs som en av de viktigaste delarna för att klara framtida utmaningar i hälso- och sjukvården. Även kompetensförsörjningen lyftes som central i arbe- tet med omställningen. Regionerna arbetade med olika åtgärder för att förbättra tillgängligheten och för att uppfylla vårdgarantin i primär- vården. För att öka attraktiviteten som arbetsgivare, förbättra arbetsmiljön och stärka ledarskapet vidtog regioner och kommuner olika åtgärder. 
  
 Regionerna var även i ett inledande arbete med att se över hur omställningen och åtgärder skulle kunna följas upp på ett struktu- rerat sätt lokalt. Flera regioner lyfte problematiken med att det saknas data för att kunna följa vårdflöden i den kommunala hälso- och sjukvården. 
  
 22Socialstyrelsen. 2020. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård. 
  
 208 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 Nästa redovisning av uppdraget är den 30 augusti 2021 och byg- ger på regionernas och kommunernas redovisningar av genomförda insatser i överenskommelsen om God och nära vård för 2020. Del- uppdraget redovisas sedan den 30 augusti 2022 och slutredovisas den 30 augusti 2023. Socialstyrelsen redovisar detta deluppdrag tillsam- mans med deluppdrag II (beskrivet ovan). 
  
 Att stärka den kommunala hälso- och sjukvården 
  
 Socialstyrelsen arbetar inom ramen för sitt stödjande uppdrag med att stärka den kommunala hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen har bland annat: 
  
 –analyserat förutsättningarna för att ta fram kunskapsstöd för kommunal hälso- och sjukvård med stöd av nationella riktlinjer, 
  
 –arbetat för att förbättra uppföljningen av den kommunala hälso- och sjukvården, exempelvis utvecklat indikatorer för öppna jäm- förelser och regelbundet publicera öppna jämförelser för den kom- munala hälso- och sjukvården 
  
 –analyserat förutsättningarna för att inhämta uppgifter från privata vårdgivare, 
  
 –stöttat i samordningen av vård och omsorg genom att exempelvis öka kunskapen i kommunerna om uppdraget som huvudman för hälso- och sjukvård, identifierat behov av stöd i kommunikatio- nen mellan vårdgivare och påbörjat arbete med att ta fram ett sådant stöd. 
  
 Flera rapporter planeras under år 2021. 
  
 Uppföljning av och stöd till fast läkarkontakt 
  
 Inom ramen för uppdraget att följa omställningen till nära vård ska Socialstyrelsen följa och stödja regionernas arbete med fast läkar- kontakt och föreslå hur utvecklingen av fast läkarkontakt till fler patienter kan följas upp på nationell nivå. 
  
 I december 2020 presenterades rapporten Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt. En kartläggning av hur regionerna arbetat med fast 
  
 209 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 läkarkontakt visade att både tolkningen av begreppet och arbetet med fast läkarkontakt var olika i regionerna. Det fanns en överlappning mel- lan fast läkarkontakt och fast vårdkontakt. Socialstyrelsen gjorde be- dömningen att det finns ett behov av att informera om vad fast läkar- kontakt i primärvården är och hur det förhåller sig till fast vårdkontakt. 
  
 I de flesta regioners system skulle det vara tekniskt möjligt att dokumentera listning på namngiven läkare, men uppgifterna bedöm- des inte vara heltäckande och/eller av bristfällig kvalitet. Det konsta- terades ett behov av informatikarbete för att möjliggöra enhetlig dokumentation av fast läkarkontakt och jämförbarhet vid uppfölj- ning. Ett sådant arbete behöver beakta regionernas åtagande om att definiera uppdrag, ansvar och befogenheter för fast läkarkontakt utifrån lokala behov och förutsättningar enligt överenskommelsen om God och nära vård 2020. Socialstyrelsen lämnade förslag på hur myndigheten skulle kunna följa upp utvecklingen av antal och andel patienter med fast läkarkontakt utifrån de data som finns tillgängliga i dagsläget. Uppföljningen bedöms kunna utvecklas till fler regioner när de systemtekniska och begreppsmässiga förutsättningarna för dokumentation av fast läkarkontakt utvecklats. Registerbaserad uppföljning av fast läkarkontakt behöver enligt myndigheten analy- seras tillsammans med andra uppgifter på området som exempelvis väntetider, fasta vårdkontakter, patientrapporterade, verksamhets- och professionsrapporterade uppgifter. 
  
 Myndigheten ska ta fram ett nationellt stöd så att de patienter som har behov av en namngiven fast läkarkontakt i primärvården också kan få det. Särskilt fokus ska ligga på patienter med omfat- tande och komplexa vårdbehov. Dessutom ingår det i uppdraget att ta fram ett nationellt stöd för verksamhetschefer och vårdgivare för lämplig fördelning av patientansvar på funktionen fast läkarkontakt. Uppdraget ska redovisas den 30 juni 2021. 
  
 210 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 7.2.5Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har uppdrag gällande system- och patientperspektiv 
  
 Myndigheten har fått Uppdrag att utvärdera omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård23. Myndigheten ska utvärdera omställningen till god och nära vård ur ett system- och patient- perspektiv. Utvärderingen ska ha sin utgångspunkt i de mål som reger- ingen fastställt för omställningen: ökad tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. Hur den nära vården utvecklas och hur omställ- ningen påverkar vården för olika grupper, med ett särskilt fokus på utvecklingen i glesbygd och socioekonomiskt utsatta områden, ska belysas. 
  
 I en första delrapport från myndigheten lyfts att en majoritet av befolkningen uppger att de har en ordinarie vårdcentral, men bara en av tre svarande har en fast kontakt på sin vårdcentral. Det saknas fast kontakt trots att behov finns och andelen med fast kontakt skiljer sig mellan olika grupper i befolkningen. Personer med omfattande vårdbehov har oftare fast kontakt. Utifrån den nulägesbild av befolk- ningens erfarenheter och uppfattningar om fast vårdkontakt och fast läkarkontakt dras slutsatsen att fasta kontakter kan bidra till målen för vårdens omställning; högre tillgänglighet, delaktighet och kon- tinuitet.24 
  
 En andra delrapport ska presenteras den 1 oktober 2021 med redovisning av patienters upplevelser av tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet. Den 31 mars 2023 ska uppdraget slutrapporteras. 
  
 7.2.6Överenskommelserna om God och nära vård mellan regeringen och SKR 
  
 Som en följd av den statliga utredningen om en samordnad utveck- ling för god och nära vård har regeringen och SKR tecknat årliga överenskommelser för åren 2019, 2020 och 2021. Regeringen har för dessa tre års överenskommelser avsatt sammanlagt cirka 15 miljarder kronor. 
  
 23Regeringsbeslut S2020/03220/FS. Uppdrag att utvärdera omställningen i hälso- och sjukvår- den till en god och nära vård. 
  
 24Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Fast kontakt i primärvården. 
  
 211 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 Överenskommelsen om God och nära vård 2019 
  
 För 2019 omfattade överenskommelsen25 cirka 2,4 miljarder kronor och innehöll tre utvecklingsområden: 
  
 –omställning till en god och nära vård, 
  
 –förbättra och utveckla tillgängligheten till primärvården samt pati- entkontrakt och 
  
 –främja samordning, samverkan och ökad delaktighet. 
  
 Nulägesrapporter som lämnades av regionerna i oktober 2019 beskrev hur regionerna arbetat med omställningen och vilka möjligheter och utmaningar som identifierats. En sammanställning26 av nulägesrap- porterna har gjorts av Socialstyrelsen (sammanfattat i avsnitt 7.2.4). 
  
 Överenskommelsen om God och nära vård 2020 
  
 Överenskommelsen27 för 2020 omfattade cirka 6,2 miljarder kronor och var en sammanslagning av tre tidigare överenskommelser mellan regeringen och SKR.28 Överenskommelsen innehöll fyra övergripan- de områden: 
  
 –utveckling av den nära vården med fokus på primärvården, 
  
 –ökad tillgänglighet i barnhälsovården, 
  
 –goda förutsättningar för vårdens medarbetare, samt 
  
 –insatser inom ramen för Vision  
 e-hälsa 
  2025. 
  
 För att regionerna skulle få ta del av medlen skulle regionerna fortsatt göra insatser som stödjer omställningen, vårdens relations- skapande och en ökad kontinuitet i vården samt göra insatser som 
  
 25Regeringsbeslut S2019/02858/FS. Godkännande av överenskommelsen om God och nära vård – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården 2019. 
  
 26Socialstyrelsen. 2020. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård – Utvecklingen i regioner och kommuner och uppföljning av överenskommelsen En investering för utvecklade förutsättningar för vårdens medarbetare. 
  
 27Regeringsbeslut S2020/00440/FS. Bemyndigande att underteckna en överenskommelse om God och nära vård 2020 – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. 
  
 28De överenskommelser som lades samman var God och nära vård en omställning av  
 hälso-och 
  sjukvården med fokus på primärvården, Insatser för ökad tillgänglighet i barnhälsovården samt En investering för utvecklade förutsättningar för vårdens medarbetare. 
  
 212 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 stödjer en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. En delredo- visning av genomförda insatser skulle lämnats till Socialstyrelsen den 30 september 2020, men på grund av den pågående  
 covid-19- 
  pandemin beslutade regeringen i april 2020 att ändra datum för re- gionernas slutredovisning till den 31 mars 2021. 
  
 Socialstyrelsen ska följa upp och rapportera hur omställningen till en mer nära vård i regioner och kommuner utvecklas utifrån över- enskommelsen och delredovisar uppdraget den 30 augusti 2021 (se avsnitt 7.2.4). 
  
 Överenskommelsen om God och nära vård 2021 
  
 För 2021 omfattar överenskommelsen29 cirka 6,8 miljarder kronor, varav 1 miljard kronor riktas till kommunerna. Överenskommelsen innehåller fyra olika utvecklingsområden: 
  
 –utveckling av den nära vården med primärvården som nav, 
  
 –goda förutsättningar för vårdens medarbetare, 
  
 –insatser inom ramen för Vision  
 e-hälsa 
  2025, samt 
  
 –en förstärkning av ambulanssjukvården. 
  
 Utvecklingen av den nära vården med primärvården som nav bygger huvudsakligen vidare på inriktningen i överenskommelsen för 2020. Regionerna ska arbeta inom de tre nationella målen för omställ- ningen; stöd till att förbättra och utveckla tillgänglighet i primär- vården, stöd till relationsskapande och ökad kontinuitet i vården samt delaktighet och medskapande i hälso- och sjukvården. 
  
 För att ta del av medlen ska regionerna redovisa vilka insatser som gjorts för att stärka såväl den digitala som fysiska tillgängligheten i primärvården samt utarbeta handlingsplaner för hur en större andel patienter ska få en fast läkarkontakt och fast vårdkontakt i vården. Regionerna ska även fortsätta införandet av patientkontrakt och upprätta handlingsplaner för implementering, uppföljning och utvär- dering av patientkontrakt. Samverkan med den kommunala hälso- och sjukvården ska beskrivas i handlingsplanerna som lämnas till Socialstyrelsen den 1 september 2021. Därutöver ska regionerna läm- 
  
 29Regeringsbeslut S2021/00820/FS Bemyndigande att underteckna en överenskommelse om God och nära vård 2021. 
  
 213 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 na delredovisning för arbete inom hela överenskommelsen till Social- styrelsen senast den 30 september 2021 och slutredovisning senast den 31 mars 2022. 
  
 SKR ska lämna en delrapport den 30 september 2021 om verk- samheten som bedrivits första halvåret 2021, samt redogöra för eventuella hinder och utmaningar för att nå ambitionerna och målen med överenskommelsens insatser. En verksamhetsrapport som redo- gör för SKR:s genomförande år 2021 ska lämnas den 31 mars 2022. 
  
 7.2.7SKR:s roll i att stödja regioners och kommuners omställning till en god och nära vård 
  
 SKR har en central roll i att stödja regionernas och kommunernas arbete i omställningen och ska utveckla stöd i nära samverkan med regioner och kommuner samt myndigheter. Stödet ska utgå från re- gionala och lokala behov och förutsättningar enligt överenskom- melsen. 
  
 SKR har i sin stödjande roll bland annat arbetat med att sprida goda exempel, stödja införandet av patientkontrakt, utveckla kvali- tetsdata i primärvården för lärande och förbättring, erbjuda ledar- skapsstöd för politiker och tjänstepersoner och bygga upp en arena för samskapande av nya arbetssätt i en lärande miljö med ett experi- menterande förhållningssätt. 
  
 SKR lyfte i sin rapport över arbetet 202030 pandemins effekter på omställningen till nära vård, där både kommuner och regioner menar att pandemin medfört att samverkan har förstärkts liksom utveck- lingen av mobila vårdlösningar och digitala tjänster. De nya arbets- sätten och förbättringarna, som ligger i linje med omställningen till en nära vård, måste enligt kommuner och regioner finnas kvar även efter pandemin som en del i att utnyttja resurserna mer effektivt. I slutet av 2020 präglades regionernas och kommunernas arbete av planering för vaccination mot  
 covid-19. 
  God samverkan och gemen- sam planering mellan regionerna och kommunerna lyftes som avgö- rande för att påbörja vaccineringen mot  
 covid-19 
  och följa den natio- nella prioriteringsordningen. 
  
 30SKR. 2021. Rapport av överenskommelsen, God och nära vård 2020 – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. 
  
 214 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 7.3Utvecklingen av digitala läkarbesök 
  
 Digitaliseringen i vården har pågått länge och inom flera olika delar av vården. Svensk hälso- och sjukvård anses ligga långt framme jämfört med andra länder när det gäller användning av videobesök till läkare. Utvecklingen av digitala vårdtjänster, i stort, har skett och sker hos både offentliga och privata aktörer i vården. En aktör som erbjöd digitala läkarbesök, grundades år 2013. Till en början erbjöds framför allt recept online som en privatfinansierad tjänst. Efterhand utveck- lades tjänsterna till digitala läkarbesök och flera aktörer tillkom.31 
  
 Patientlagen (2014:821) trädde i kraft den 1 januari 2015. Enligt 9 kap. 1 § har en patient som omfattas av en regions ansvar möjlighet att var som helst i landet välja utförare av offentligt finansierad primärvård och specialiserad öppen vård, som en region ansvarar för. Vårdgivare inom primärvårdens vårdval kunde därmed ta emot patienter från hela Sverige och de digitala läkarbesöken gjordes till- gängliga för hela befolkningen inom ramen för den offentligt finan- sierade vården.32 
  
 Utbredningen av digitala läkarbesök kan ses som ett resultat av att tillgängligheten till primärvården inte motsvarat befolkningens förväntningar på tillgänglighet tillsammans med ett regelverk som ger patienten rätt att fritt söka vårdgivare och primärvård i hela landet.33 Befolkningens kännedom om att kunna göra digitala läkarbesök hos de privata aktörer som erbjuder digitala vårdtjänster har ökat med tiden. År 2018 var 4,6 procent av alla läkarbesök i primärvården gjorda via privata digitala utomlänskontakter och regionernas sam- manlagda kostnad för de cirka 500 000 digitala utomlänskontakterna uppgick till 263 miljoner kronor samma år. En digital läkarkontakt ersattes till en början med 2 000 kronor per besök i enlighet med Riksavtalet för utomlänsvård. Ersättningen för digitala vårdkontakter justerades av SKR år 2019 och en digital läkarkontakt ersätts nu med 
  
 500kronor34. Att regionernas primärvårdsaktörer i egen regi utveck- lats digitalt och i större utsträckning nu erbjuder videobesök och fler digitala vårdtjänster beskrivs delvis som en effekt av framväxten av 
  
 31SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. 
  
 32Ibid. 
  
 33Anell, A och Studieförbundet Näringsliv och Samhälle (SNS). 2020. Vården är värd en bättre styrning. 
  
 34SKR. 2019. Meddelande från styrelsen – Utvecklingen av digitala vårdtjänster. 
  
 215 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 befolkningens nyttjande av de privata aktörernas digitala vårdtjänster,  
 covid-19-pandemin 
  och behovet av att ställa om till en mer nära vård. 
  
 Den snabba utvecklingen av digitala vårdtjänster har skapat de- batt och diskussion om för- och nackdelar med digitala läkarbesök. Farhågor som lyfts med utvecklingen är att de digitala vårdbesöken inte skulle vara förenliga med riktlinjer för prioriteringar, att de skulle kunna strida mot läkaretiken och medföra en risk för att vårdens re- surser inte går till patienterna med störst behov35. Fördelarna som lyfts med de digitala vårdkontakterna är att de kan 
  
 –öka tillgängligheten i primärvården, 
  
 –minska smittorisken som annars är påtaglig i ett väntrum, 
  
 –överbrygga hinder för kontakt med vården som exempelvis geo- grafiska avstånd, 
  
 –underlätta för personer som har många kontakter med vården, 
  
 –vara vägen in för personer som annars inte hade velat söka vård36. 
  
 Det behövs mer kunskap om när och hur digitala vårdbesök är lämp- liga och effektiva. Det råder avsaknad av evidens om kostnadseffek- tivitet, nytta och risker med medicinska bedömningar och diagnos- tik via digitala vårdbesök jämfört med fysiska läkarbesök i primär- vården37. Det saknas också kunskap om nätläkarvården avlastar den traditionella vården eller ej38. Motstridiga resultat finns gällande tesen att nätläkarverksamhetens utveckling skapar en ökad efterfrågan på vård39. För att kunna avgöra om det sker en överkonsumtion av vård eller inte i och med nätläkarverksamhetens utveckling behöver man veta och jämföra vilka som kontaktar vården och för vilka be- svär. Data på området är begränsad. Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys lyfter avsaknad av forskning på området, att det behöver tas fram en samlad nationell statistik över användningen av digitala 
  
 35Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2020. Tre perspektiv på digitala vårdbesök – befolk- ningens, patienternas och vårdpersonalens uppfattningar 
  
 36Ibid. 
  
 37Region Örebro län. 2018. Medicinsk bedömning och diagnostik av nytillkomna symtom via digitala vårdbesök Rapport 2018:13. 
  
 38Anell, A och Studieförbundet näringsliv och samhälle (SNS). 2020. Vården är värd en bättre styrning. 
  
 39 
 ESO-rapport 
  2018:6. Operation digitalisering – en  
 ESO-rapport 
  om hälso- och sjukvården. 
  
 216 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 vårdformer och att det behövs mer kunskap om hur patienter vär- derar eller uppfattar den digitala utvecklingen i vården.40 
  
 7.4Utredningen följer utvecklingen av en nära 
  
 och tillgänglig vård, med fokus på primärvården 
  
 I följande avsnitt beskrivs vad som framkommit i möten, i regioner- nas nulägesrapporter och regionala handlingsplaner för ökad tillgäng- lighet om omställningen till en god och nära vård. Det är angeläget att insatser från nationellt håll stödjer redan pågående utvecklings- arbete. Regeringens intention är att omställningen till en nära vård med en stärkt primärvård ska kunna bidra till följande tre centrala mål; 
  
 –tillgängligheten till primärvården ska öka, 
  
 –en mer delaktig patient och en personcentrerad vård samt, 
  
 –kontinuiteten i primärvården ska öka.41 
  
 Utredningen har försökt att identifiera nyckelområden i arbetet med att följa omställningen till en nära vård och förbättrad tillgänglighet i primärvården. För att identifiera nyckelområden har utredningen haft möten med och lyssnat på företrädare med både erfarenhet av och kunskap om primärvårdens arbete. Utredningen har utgått ifrån dessa möten samt regeringens intention med en stärkt primärvård och anser att tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet är nyckel- områden att följa och lyfta insatser och goda exempel inom. Att patienten ska uppleva en hög tillgänglighet till vården, vara delaktig och få kontinuitet i sin vård innebär att vården behöver arbeta mål- medvetet för en god samordning och samverkan mellan olika vård- givare och huvudmän. Att vården arbetar ur ett hälsofrämjande och förebyggande perspektiv ser utredningen som nödvändigt för att på sikt förbättra hälsan i befolkningen och samtidigt minska belast- ningen på hälso- och sjukvårdsystemet och använda vårdens resurser mer effektivt. 
  
 Utredningen har för avsikt att följa omställningen, identifiera och sprida konkreta insatser inom nyckelområdena samt i slutbetänkan- 
  
 40Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2020. Tre perspektiv på digitala vårdbesök – befolkningens, patienternas och vårdpersonalens uppfattningar. 
  
 41Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 17. 
  
 217 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 det föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur regeringen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, med fokus på primärvården. 
  
 7.4.1Möten med berörda aktörer 
  
 Vid utredningens möten har utredningen efterfrågat vilka insatser som är viktiga för tillgängligheten i primärvården och omställningen till nära vård, om och hur de kan se att primärvården hittills påver- kats eller stärkts av omställningen, vad utredningen skulle kunna göra för att stödja en förbättrad tillgänglighet i primärvården samt vilket statligt stöd som de ser behövs för att stärka primärvården. 
  
 Företrädare för primärvården och allmänmedicin 
  
 Utredningen har haft möten med företrädare för styrelsen för Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), företrädare för Natio- nella primärvårdsrådet samt verksamhetschefer eller annan företrä- dare från fyra vårdcentraler där man har god tillgänglighet och arbetat systematiskt med fast läkarkontakt. 
  
 Samarbetet mellan primärvården och den specialiserade vården upplevs och utrycktes som bättre nu än förr. Något av det viktigaste med omställningen till en nära vård är att frågan om primärvården som nav inte blir en primärvårdsfråga. Nära vård är en angelägenhet för hela vården. Primärvårdens medarbetare måste känna av sats- ningen i praktiken. Den specialiserade vården behöver exempelvis prioritera konsultativt stöd till primärvården och känna ett ansvar för att vara med och utveckla primärvården om primärvården ska stärkas. För att primärvården ska kunna göra så mycket som möjligt av patientens utredning och behandling behövs arbetssätt där primär- vård och specialiserad vård arbetar tillsammans med patienten. 
  
 Kontinuitet i primärvården beskrivs som att patienten har någon i primärvården som tar ansvar och samordnar. Bristande kontinuitet i primärvården kopplas ofta samman med bristande resurser, men det handlar också om att primärvården inte har rätt arbetssätt. 
  
 Representanter från vårdcentraler som jobbar systematiskt med fast läkarkontakt och har en god tillgänglighet menar att förutsätt- ningen för att primärvården ska kunna ge en god vård på rätt vård- 
  
 218 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 nivå utifrån patientens behov är att varje patient har en fast läkar- kontakt. En fast läkarkontakt som tar helhetsansvar för både hälsa och sjukdom och tillsammans med patienten planerar och gör be- dömningar av det vårdbehov som är bäst lämpat för patienten. För att kunna ta detta helhetsansvar måste primärvårdens kärnverksam- het prioriteras högre. Kärnverksamheten i primärvården är patient- mötet och relationen med patienten enligt företrädarna. Med rätt kompetens och bemanning, där teamet på vårdcentralen lär känna patienterna kan primärvården vara den samordnande funktionen för patienten. 
  
 En förklaring till att fast läkarkontakt och fast vårdkontakt inte fått genomslag är att det saknas både en riktig målbild och en tydlig definition av vad det är. Eftersom uppdraget som fast vårdkontakt handlar om att samordna patientens alla behov så behöver en fast vårdkontakt ha reell sjukvårdskompetens och förstå det medicinska behovet. 
  
 Den digitala utvecklingen och de digitala arbetssätten uppfattas som positiva, men samtliga ser risker med att den digitala kontakten ersätter fysisk kontakt. Alla medicinska utredningar går inte att göra patientsäkra utan att träffa patienten fysiskt. När vården känner pa- tienten väl, ansågs de digitala mötena kunna stödja kontinuiteten och göra tillgängligheten bättre. 
  
 De lyfter att omställningen behöver utvärderas och följas upp. Att utvärdering och forskning på omställningen görs med olika ve- tenskapliga logiker och inte bara utifrån den medicinska forsk- ningens angreppsätt lyfts som positivt av Nationellt Primärvårdsråd. 
  
 En upplevelse är att det nationella utredningsarbetet gällande hälso- och sjukvård ofta är på en mycket hög abstraktionsnivå, där det lätt glöms bort att både patientkontrakt, vårdgaranti, tillgänglighet och delaktighet faller tillbaka till professionen och till patientmötet. 
  
 De upplever att de pengar som hittills satsats på omställningen till nära vård inte tydligt har nått enskilda vårdcentraler. Det behövs långsiktiga ekonomiska medel för rekrytering. Omställningsarbetet har också delvis avstannat i samband med  
 covid-19-pandemin. 
  
 219 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 Delegationen, expertgruppen och referensgrupper 
  
 Delegationen menar att omställningen till nära vård är en förutsätt- ning för att förbättra tillgängligheten. I samtliga grupper har disku- terats vad utredningen kan göra för att stödja omställningen. Grup- perna konstaterar att omställningen pågår i regioner och kommuner, med uppdrag till SKR och statliga myndigheter och det påbörjade arbetet måste fullföljas. Att lyfta goda exempel på hur det går i re- gioner och kommuner med omställningen kan ses som ett stöd. Att ställa frågor som uppmuntrar till eftertänksamhet i regionerna om processer och hur olika aktiviteter hänger samman med varandra kan vara en del i att stödja. 
  
 De områden som lyfts som viktiga för att omställningen till nära vård ska lyckas är bland annat: 
  
 –samverkan mellan primärvården och den specialiserade vården, 
  
 –samverkan mellan region och kommun, 
  
 –fast vårdkontakt, 
  
 –med patienten överenskommen tid, 
  
 –utveckla och utvärdera digitala arbetssätt, 
  
 –personcentrering för ökad delaktighet. 
  
 I utredningens referensgrupp med patient- och närståendeorganisa- tioner uttrycks det att: 
  
 Samordningen – det är det som gör att vården blir tillgänglig och nära. När vårdkontakterna minskar och man får vård ur ett helhetsperspektiv, då är det tillgängligt och nära. 
  
 För att lyckas med detta krävs ett bättre samspel och en utvecklad kommunikation mellan vården och patienten så att patienter (och närstående) kan få en bättre förståelse för både sjukdom och vård. Företrädare för patienter och närstående lyfter att vården behöver utbildningsinsatser för att förändra sitt synsätt på patienterna och börja arbeta mer personcentrerat. 
  
 Referensgruppen med professionsorganisationer är eniga om att omställningen till nära vård är en förutsättning för att kunna påverka tillgänglighet, kontinuitet och patienternas trygghet med vården. Gruppen anser att omställningen är pudelns kärna för att komma 
  
 220 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 tillrätta med tillgängligheten. Omställningen måste göras gemensamt och goda exempel som digital specialistkonsultation behöver spridas. 
  
 Ska primärvården vara navet, så räcker inte de allmänläkare som finns nu, utan referensgruppen menar att cirka 1 250 nya allmänläkare behövs i primärvårdens verksamheter. För att uppnå kontinuitet be- hövs en maxlistning per läkare tillsammans med att det finns ett team av olika professioner runt patienten. 
  
 Digitalisering går snabbt, och det finns behov av att utbilda per- sonalen för att det ska bli säkert för patienten. Även att vårdpersonal behöver vara med i utvecklingen och framtagandet av nya digitala arbetssätt och verktyg för en ökad förståelse lyfts. Vikten av randomi- serade studier påtalas av gruppen. 
  
 Medskick till utredningen i övriga möten 
  
 Att alla aktörer kommer behöva jobba brett och under lång tid för att genomföra omställningen till en nära vård är viktigt för att lyckas. 
  
 Det är viktigt att hålla i och implementera det som fungerar i hela Sverige. 
  
 I flera möten lyftes och diskuterades utvecklingen av nya digitala arbetssätt och verktyg inom välfärdssektorn som ett område i stort behov av utvärdering, uppföljning och forskningsstöd. Flertalet an- ser att det saknas forskning som belyser evidens, användbarheten ur patient- och medarbetarperspektiv, dess kostnadseffektivitet eller patientsäkerhet. 
  
 7.4.2Nulägesrapporter och handlingsplaner inom ramen för överenskommelse för tillgänglighet 
  
 I de flesta regionala nulägesrapporter för tillgänglighet som lämna- des i oktober 2019 fanns omställningen till en nära vård med. För vissa regioner beskrevs omställningen som förutsättningen för att kunna öka tillgängligheten i vården, för andra regioner beskrevs nära vård snarare som ett separat fokus eller arbetsområde, eller så nämndes inte omställningen till nära vård alls i nulägesrapporten. Detta kan förklaras av att regionerna för överenskommelsen om en God och nära vård 2019 lämnade specifika nulägesrapporter vid samma tidpunkt. 
  
 221 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 I stort sett alla regioner beskrev dock i sina nulägesrapporter för tillgänglighet konkreta åtgärder och insatser för att öka tillgäng- lighet, delaktighet och kontinuitet i vården. Både planerade och på- gående utvecklingsarbeten beskrevs. Exempel på insatser som be- skrevs var: 
  
 –införande av fast vårdkontakt inom olika vårdområden så som hjärtsviktssköterska, flimmersköterska, njursviktskoordinator och samordnande sjuksköterska i primärvården, 
  
 –samverkan om vårdinsatser i patientens hem mellan kommun och region i så kallade mobila team, exempelvis mobil geriatrik för sköra äldre, 
  
 –inrättande och vidmakthållande av kommun- och regiongemen- samma mottagningar, exempelvis integrerad mottagning för barn och ungas psykiska hälsa och ungdomsmottagning, 
  
 –utökade möjligheter att erbjuda kommunikation och stöd till pa- tienter på distans så som exempelvis öppen  
 webb-tidbokning, 
  
 –utökad användning av digitala arbetssätt för bättre samverkan och teamarbete mellan primärvården och den specialiserade vården, 
  
 –utökade öppettider på vårdcentraler (kvällar och helger), 
  
 –förflyttning av arbetsuppgifter, bland annat från läkare till sjuk- sköterska för att öka kapaciteten och tillgängligheten. 
  
 Nulägesrapporterna lämnades innan  
 covid-19-pandemin 
  drabbat sam- hället och hälso- och sjukvården. 
  
 I kapitel 5 om regionala handlingsplaner beskrivs insatser som regionerna angivit för att öka tillgängligheten i primärvården. I hand- lingsplanerna för tillgänglighet beskriver de flesta regionerna att om- ställningen till nära vård fått en ordentlig skjuts framåt i och med pandemin, någon region nämner dock att omställningsarbetet tappat fart i styrningen. Att vården behövde finnas tillgänglig på andra sätt än genom det traditionella fysiska mötet med patienten blev påtag- ligt i och med  
 covid-19-pandemin. 
  Regionerna beskriver att pande- min gav kraft till en snabb utveckling av flera olika digitala verktyg och arbetssätt inom både primärvård och specialiserad vård så som exempelvis distansmonitorering, egen provtagning och patientens möjlighet att själv boka eller omboka sin tid via  
 webb-tidbokning. 
  
 222 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 Insatser för ökad personcentrering och införande av patientkon- trakt beskrivs av flera regioner som en del i tillgänglighetsarbetet. För att förbättra tillgängligheten beskriver flera regioner projekt och insatser för att stärka samverkan mellan kommun och region. I mö- ten med kontaktpersoner påtalar flera regioner att även samarbetet och samverkan med kommunerna blivit bättre i och med  
 covid-19- 
  pandemin. 
  
 7.5Insatser för nyckelområden 
  
 I följande avsnitt beskrivs insatser och goda exempel som utred- ningen anser bidrar till tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet. 
  
 Det är viktigt att insatser och åtgärder som görs bidrar till de tre nyckelområdena och att det finns uppföljning eller utvärdering som visar om och hur insatsen eller åtgärden påverkat tillgängligheten, kontinuiteten och delaktigheten. För att kunna fatta välgrundade be- slut om eventuell implementering av pilotprojekt eller utvecklings- arbeten behöver resurser avsättas för utvärdering och uppföljning. 
  
 Det pågår omfattande uppdrag hos Socialstyrelsen och Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys med att utveckla uppföljningen och att utvärdera omställningen till en nära vård (se avsnitt 7.2.4 och 
  
 7.2.5om myndigheternas uppdrag). Eftersom omställningen delvis kräver nya arbetssätt i vården krävs även förändrade sätt att följa upp och utvärdera vården på för att kunna säga något om omställningens effekter. 
  
 Många insatser och åtgärder som exemplifieras har ännu inte utvärderats eller följts upp, delvis för att omställningen på flera områden är i sin linda delvis för att arbete med  
 covid-19-pandemin 
  har prioriterats hos berörda aktörer. 
  
 7.5.1Patientkontrakt stärker delaktighet och personcentrering 
  
 En god samordning är av vikt för patienternas upplevelse av konti- nuitet, delaktighet och tillgänglighet42. Kontinuitet i primärvården handlar om att patienten har någon i primärvården som tar ansvar och samordnar. När patienten vet och förstår sitt nästa steg i vård 
  
 42Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2016. Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. 
  
 223 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 och behandling är det lättare att vara delaktig och påverka sin vård. Med en god samordning ökar förutsättningarna för en mer person- centrerad vård där patientens ställning stärks.43 Genom att utgå från individens behov, preferenser och resurser i alla delar av patientens vårdprocess blir vården personcentrerad. Synsättet behöver finnas inför, under, mellan och efter ett möte eller en kontakt med vården. Det kan exempelvis handla om att använda enkla och anpassade vägar för kontakt med vården, att beslut om vård och behandling tas gemensamt mellan patient och vårdpersonal och att stöd ges till pa- tientens egenvård. Personcentrering innebär även att i utformningen av hälso- och sjukvården tillvarata patienters och närståendes erfa- renheter och kunskaper om vårdmötet.44 
  
 Patientkontrakt ska införas av regionerna. Patientkontraktet, som vården och patienten utformar tillsammans, ska ge en tydlig bild av vad som ska ske i vårdkontakterna, när det ska ske och vem pati- enten kan vända sig till. Patientkontrakt ska bidra till att: 
  
 –stärka den egna kraften hos patienter att nyttja sina egna resurser, 
  
 –skapa tillitsfulla och goda relationer mellan patient och vårdgivare, 
  
 –patienten vet sitt nästa steg och vart hen vänder sig när kontakt med vården behövs, 
  
 –säkerställa att samverkan och samordning kring planer och insat- ser hänger ihop och ge en gemensam överblick, som utgår från patientens berättelse och vad som är viktigt för patienten, och 
  
 –värna både patientens och vårdens tid.45 
  
 SKR stödjer regionernas arbete med att utveckla och införa patient- kontrakt. Den 1 september 2021 ska regionerna upprättat handlings- planer för implementering, uppföljning och utvärdering av patient- kontrakt. 
  
 Utredningen anser att det är av stor vikt att vården samordnas så att patienten har en tydlig bild av vad som ska ske i vårdkontakterna, när det ska ske och vem patienten kan vända sig till. Utredningen 
  
 43Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2018. En beskrivning av olika dimensioner av personcentrering ur patientens perspektiv. 
  
 44Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2018. Från mottagare till medskapare – Ett kun- skapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. 
  
 45SKR:s hemsida https://skr.se/skr/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/primarvard naravard/patientkontrakt.28918.htm (uttag:  
 2021-04-30). 
  
 224 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 stödjer att patientkontrakt behöver vara mer konkret än ett hand- slag, det behöver finnas skriftligt och fungera som ett samordnande paraply för patientens utredning, behandling, rehabilitering, uppfölj- ning och egenvård för en eller flera sjukdomar. 
  
 Min vårdplan i cancervården 
  
 Ett i dag befintligt och utvecklat arbete med patientens individuella vårdplan inom cancervården heter Min vårdplan cancer. Tillsammans med patienter utvecklades och fastställdes 2013 en mall för vad Min vårdplan cancer skulle innehålla. Regionala versioner av Min vård- plan har använts i varierande utsträckning. Från och med slutet av år 2020 finns nationella versioner av Min vårdplan cancer för olika diagnosgrupper. Min vårdplan cancer syftar till att skapa delaktighet, trygghet och förståelse hos patienter och närstående. Vårdplanen tas alltid fram tillsammans med patienten och ska göra vården överblick- bar samt tydliggöra vem som gör vad för patienten. 
  
 Planen innehåller både fördjupad och individanpassad information om utredning, behandling, rehabilitering och uppföljning. Vårdpla- nen innehåller även patientens inbokade tider och kontaktuppgifter till bland annat läkare, kontaktsjuksköterska och andra viktiga stöd- funktioner. Min vårdplan erbjuds analogt på papper eller i digital form via 1177 Vårdguiden. I den digitala vårdplanen kan formulär besvaras och det finns även en meddelandefunktion där patienten kan skriva frågor direkt till kontaktsjuksköterskan. 
  
 Min vårdplan cancer kan ses som en grundläggande del i ett pati- entkontrakt för patienter med cancer. Den ger information och stöd till patienter och närstående baserat på deras förutsättningar och behov och är ett sätt att öka patientens delaktighet och trygghet i vården. 
  
 Samordnad individuell plan, SIP 
  
 En av de största utmaningarna för vården och omsorgen är att skapa en fungerande samordning mellan hälso- och sjukvården och social- tjänsten. En bristande samordning leder ofta till en försämrad upp- levelse för den enskilde, uteblivna insatser och risk för sämre kvalitet 
  
 225 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 i vård och omsorg, något som i sin tur ger både sämre livskvalitet för den enskilde och ökade kostnader för vård och omsorg.46 
  
 När den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjuk- vården och från socialtjänsten ska regionen, enligt 16 kap. 4 § HSL, tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan (en så kallad samordnad individuell planering, förkortad SIP). Planen ska upprättas om regionen eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Motsvarande ansvar för SIP för socialtjänsten finns i 2 kap. 7 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Det finns också bestämmelser om SIP i 4 kap.  
 1–3 
  §§ lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Bestämmelser om SIP infördes i social- tjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen år 2010. Lagen om samver- kan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård trädde i kraft 2018. 
  
 Syftet med den samordnade individuella planen är dels att säker- ställa samarbete mellan personal i kommun och region så att individens samlade behov av socialtjänst och hälso- och sjukvård tillgodoses, dels att den enskildes vård och omsorgsinsatser vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård samordnas. Planen ska fokusera på indi- videns behov, upprättas tillsammans med den det berör, tydliggöra vem som gör vad och när och definiera vem som har det övergripande ansvaret för planen.47 
  
 Att vård- och omsorgsverksamheterna inte nöjer sig med att ha upprättat en plan, utan att den samordnade individuella planen ses som och används som ett verktyg för samarbete och samverkan av alla berörda parter är viktigt ur ett  
 patient-, 
  brukar- och närstående- perspektiv. För att SIP ska fungera optimalt för patienter, brukare och anhöriga behöver SIP erbjudas individen tidigt och inte när pro- blemen blivit stora. Företrädare för patienter, brukare och när- stående menar att: 
  
 Det viktigaste är ju inte själva planen, utan det alla professionella gör för att huvudpersonen ska få sina behov tillgodosedda – det som sker mel- lan möten. 
  
 46Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2016. Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. 
  
 47Prop. 2008/09:193. Vissa psykiatrifrågor m.m., s.  
 23–24. 
  
 226 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 Det finns en stor variation mellan hur regioner arbetat och infört SIP48. Det är viktigt att följa upp arbetet med SIP, få fram uppgifter om hur många individer som har en SIP och framfört allt få reda på hur den samordnade individuella planen fungerar och upplevs för patienter, brukare och närstående. Det saknas i dag lagstöd för in- samling av individbaserade data över verksamhets- och huvud- mannaskapsgränser, vilket gör det svårt att på nationell nivå följa upp  
 SIP-arbetets 
  process och kvalitet. Olika system för huvudmännens uppföljning finns dock. Hälso- och sjukvården kan använda Klassi- fikation av vårdåtgärd (KVÅ) för att registrera antal upprättade samordnade individuella planer. I Rutinkollen kan både regionala och kommunala verksamheter följa upp sina rutiner för SIP. I SIP- kollen, en webbaserad enkät, kan individer som har en individuell samordnad plan anonymt ta ställning till olika påståenden om upp- levelsen av att få en SIP. Det finns även olika former av utvärde- ringsrapporter som följt upp  
 SIP-arbetet.49 
  
 Nationell punktmätning har genomförts hösten 2019 och hösten 2020 för att ta reda på hur patienterna upplevt vårdprocessen vid ut- skrivning från sluten hälso- och sjukvård. Knappt 800 personer tele- fonintervjuades veckan efter utskrivning från sjukhus. Av de inter- vjuade uppgav 30 procent att de hade en skriftlig vårdplan. Majori- teten upplevde att de varit delaktiga i planering av vården, att hänsyn tagits till deras egna önskemål och de kände sig trygga med sin vård och omsorg.50 
  
 7.5.2Digitalisering kan stärka tillgänglighet och delaktighet 
  
 Enligt Operation digitalisering – en  
 ESO-rapport 
  om hälso- och sjukvår- den kommer innovativa lösningar och nya arbetssätt att behövas för att möta kraven på sjukvården från en växande och åldrande befolk- ning. Att ta till vara digitaliseringens möjligheter inom hälso- och sjukvården kommer att vara avgörande för att möta befolkningens och patienternas förväntningar på vården51. En ökad digitalisering 
  
 48Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018 
  Slutrapport. 
  
 49SKR. 2020. Att stärka samverkan med hjälp av SIP. 
  
 50Webbkollens hemsida www.webkollen.com (uttag  
 2021-05-18) 
  och SKR:s presentation om Nationell punktmätning – Mätning hösten 2019  2020. 
  
 51 
 ESO-rapport 
  2018:6. Operation digitalisering – en  
 ESO-rapport 
  om hälso- och sjukvården. 
  
 227 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 ökar tillgängligheten och patientens ställning stärks. Vägen framåt för att öka tillgängligheten är att integrera digitala verktyg i den traditio- nella vården. Förväntningarna på att vården ska erbjuda såväl fysisk som digital tillgänglighet har funnits redan innan  
 covid-19-pandemin52. 
  Att behovet av digital tillgänglighet ökat under pandemin märks i hälso- och sjukvården precis som i övriga samhället. 
  
 Regionerna beskriver i sina handlingsplaner för ökad tillgänglig- het olika utvecklingsinsatser exempelvis utveckling av olika former av distanskontakter så som video, chatt, webbformulär, sms och webb- tidbokning. Antalet genomförda vårdkontakter via video och tele- fon har ökat liksom användandet av digitala stödprogram för vård och behandling. 
  
 Även en ökning i användandet av 1177 Vårdguidens  
 e-tjänster 
  syns. I oktober 2020 gjordes mer än 10 miljoner inloggningar, vilket är en ökning med nära 100 procent jämfört med samma tid året in- nan. Det är  
 e-tjänsterna 
  där invånarna kan göra sina egna vårdären- den som ökat mest.53 
  
 Utredningen bedömer att digitaliseringen i hälso- och sjukvården behöver fortsätta utvecklas för att öka tillgängligheten och stärka patientens ställning. Utredningen ser dock ett stort behov av att forskningen stärks på området för att värdera riskerna och samtidigt på bästa sätt ta vara på digitaliseringens goda effekter för patienter, vårdens medarbetare och hälso- och sjukvårdssystemet i stort. 
  
 7.5.3Samverkan mellan primärvård och specialiserad vård stärker tillgänglighet, delaktighet och kontinuitet 
  
 När den specialiserade vården medverkar i primärvården med kom- petens och resurser ökar förutsättningarna för att primärvården blir mer tillgänglig och den vårdverksamhet som patienterna och befolk- ningen vänder sig till i första hand54.Med god samverkan och högt förtroende mellan primärvården och den specialiserade vården kan tillgängligheten öka och patientens ställning stärkas. Insatser och utvecklingsarbeten pågår i regioner för att testa olika arbetsformer med specialistkonsultationer i primärvården. 
  
 52SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. 
  
 53Ineras hemsida  
 www.inera.se/nyheter/nyheter/covid-19-pandemin-okar-anvandandet-av-1177s- 
  
 tjanster-pa-natet-med-100-procent/ 
  (uttag  
 2021-05-21). 
  
 54SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform. 
  
 228 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 Utredningen anser att stora vinster finns att göra i såväl tillgäng- lighet som delaktighet och kontinuitet när samverkan mellan primär- vård och specialiserad vård sker. Utredningen avser att fortsätta sprida goda exempel på detta. 
  
 Digital specialistkonsult mellan primärvård och ortopedklinik 
  
 Sedan våren 2020 pågår ett pilotprojekt i Region Kalmar län där pri- märvården och ortopedkliniker samverkar. 
  
 En specialist i ortopedi finns tillgänglig för konsultuppdrag via ett videokonferenssystem. Konsulten är hela tiden uppkopplad och finns tillgänglig för primärvårdsläkare måndag till torsdag klockan  
 09.00–16.00 
  och på fredagar klockan  
 09.00–14.00. 
  Ingen tidsbokning krävs. När primärvårdsläkaren har behov av ortopedisk konsultation går primärvårdsläkaren och patienten till ett förberett undersöknings- rum med videokonferensutrustning och kopplar upp sig till ortoped- konsulten som svarar direkt eller så snart hen blir ledig. Ett treparts- samtal mellan primärvårdsläkare, specialistkonsult och patient påbörjas. I samtalet kommer man överens om patientens fortsatta vård och behandling. Primärvårdsläkaren ansvarar för att verkställa överens- komna beslut och fortsätter att vara patientansvarig läkare och sköter även eventuellt behov av uppföljning. Dokumentation sker i både primärvården och på ortopedkliniken. 
  
 Deltagande i den första piloten var Oskarshamns ortopedklinik och Borgholms hälsocentral. Verksamheten har skalats upp och flera hälsocentraler är med i projektet. Ytterligare hälsocentraler arbetar med förberedelser för att implementera arbetssättet55. 
  
 Ännu har ingen utvärdering eller uppföljning presenterats officiellt men en sammanställning har gjorts inom pilotprojektet. Sammanställningen visar att i 75 till 80 procent av de första 400 kon- sultationerna som gjorts har problemställningen lösts. I resterande konsultationer har en remiss till ortopedspecialistmottagning re- kommenderats. Remissen har då varit väl underbyggd och kommit till rätt enhet. 
  
 I sammanställning från pilotprojektet beskrivs att arbetssättet in- nebär att den specialiserade vården både kommer nära patienten och stärker primärvården. Patientens ställning stärks genom en ökad del- 
  
 Oliver 2021. Sammanställning Direktkonsult ortoped. 
  
 229 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 aktighet i sin vård och vårdprocess. Patienten behöver inte vänta på en remiss eller en tid, inte heller resa till ortopeden för en bedömning. Eventuell behandling kan påbörjas på en gång. För primärvården ökar kunskapen om ortopediska besvär vilket leder till bättre remis- ser och därmed bättre nyttjande av den specialiserade vårdens resur- ser. Något som i sin tur också upplevs öka tillgängligheten till den specialiserade vården56. Pilotprojektet kommer att utvärderas hälso- ekonomiskt av forskare från Uppsala universitet. 
  
 Teledermatoskopisk bedömning – mellan primärvård och hudsjukvård 
  
 Teledermatoskopisk bedömning i primärvården innebär att primär- vården får stöd från hudspecialister med att bedöma hudföränd- ringar och misstänkta hudtumörer hos patienter. Primärvårdsläkare fotograferar hudförändringen eller misstänkta hudtumören (vanligt foto samt dermatoskopifoto). Fotografierna skickas digitalt för be- dömning av hudläkare. Förändringen bedöms som ofarlig eller så ges bedömningen att patienten bör remitteras till hudläkare för mer exakt bedömning eller till kirurg som kan operera. 
  
 Fördelarna med detta arbetssätt är att patienterna får snabbare återkoppling och slipper operation av ofarliga förändringar. Det ska- pas en större tilltro till primärvårdsläkarens bedömning när den görs tillsammans med hudspecialisternas konsultation57. Patienten behö- ver inte ett besök på specialistmottagning för en första bedömning. Primärvården kan med detta arbetssätt säkra diagnostiken. Många hudförändringar är ofarliga. Genom införande av teledermatosko- pisk bedömning i primärvården remitteras färre men rätt patienter till hudkliniken, något som kan öka tillgängligheten. Teledermato- skopisk bedömning leder också till lärande eftersom primärvården får återkoppling på sina bedömningar. Hudkliniken får bättre remiss- underlag med teledermatoskopisk bedömning, vilket möjliggör snab- bare handläggning vid fall med stark misstanke om cancer. Arbets- sättet innebär även ett minskat antal kirurgiska ingrepp och för patologin färre godartade vävnadsprover och bättre frågeställningar. 
  
 56Ibid. 
  
 57Regionala Cancercentrum i samverkan. 2018. Tidig upptäckt av hudcancer med teledermato- skopi – Förslag till fortsatt utveckling. 
  
 230 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 I stort sett alla regioner har beslutat om breddinförande av tele- dermatoskopisk bedömning av hudförändringar i primärvården. Hur regionerna arbetar med breddinförandet skiljer sig åt liksom hur långt de kommit58. 
  
 Virtuella hälsorum i glesbygd i norr 
  
 I ett Virtuellt hälsorum kan patienter via videolänk koppla upp sig mot en läkare eller annan vårdpersonal. Enklare provtagning som blodtryck och blodvärden kan utföras på plats. I de rum som är be- mannade viss tid finns även möjlighet för omläggningar, sutur- tagning samt venösa blodprover. Första hälsorummet invigdes 2013 i Västerbotten och ytterligare rum har upprättats i Västerbotten,  
 Jämtland-Härjedalen 
  och Norrbotten. Numera har hälsorummen döpts om till Samhällsrum eftersom även andra, till exempel kom- munerna använder dem för kommunikation med medborgarna. För att stödja patienterna som känt sig osäkra har mentorer fått utbild- ning för att hjälpa till med tekniken, och även hemtjänstpersonal har funnits som en resurs. De virtuella samhällsrummen utgör en viktig konkret resurs för befolkningen och vården i glest befolkade om- råden. Förebyggande och hälsofrämjande vårdinsatser och omsorg kan underlättas med hjälp av fjärrteknik och distanslösningar i sam- verkan mellan hälso- och sjukvården inom regionerna och kommu- nerna. 
  
 Eftersom det inte funnits tillräckliga patientvolymer har det inte gjorts några studier med slutsatser kring arbetssättet. En intressant första iakttagelse är att det verkar som att patienter som använt digi- tal vård i hälsorum upplever sig ha större kontroll över sin egen hälsa än en jämförelsegrupp. Slutsatsen bör värderas med försiktighet ut- ifrån att patientgruppen är begränsad. 
  
 Det finns en ambition att installera mer avancerad teknik i sam- hällsrummen för att kunna göra mer diagnostik och det finns sam- arbete med universitet för att utveckla ny teknik så att patienter själva kan klara mer av provtagning på distans. 
  
 58Regionala Cancercentrum i samverkan. 2021. Teledermatoskopi i Sverige – En inventering av beslut att införa, pilotstudier och breddinförande i landets 21 regioner. 
  
 231 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 7.5.4Samverkan mellan kommunal och regional vård stärker tillgänglighet och kontinuitet 
  
 Personer med en komplex sjukdomsbild och behov av insatser från flera aktörer möter ofta en splittrad vård och omsorg. Varje aktör arbetar för sig själv och saknar fullständig information om patientens hälsotillstånd, behov och tidigare behandlingar. Detta leder till risk för brister och misstag och till otrygghet hos både patient och vård- och omsorgspersonal. Bristerna kan handla om felaktig läkemedels- användning, onödiga akuta besök på sjukhus och undvikbara sluten- vårdstillfällen.59 
  
 Hälso- och sjukvård är ett delat ansvar mellan regioner och kom- muner. Det delade ansvaret innebär också delat ansvar för att beskriva och samordna hälso- och sjukvårdssystemet på ett tydligt sätt för både patienter och medarbetare. Samverkan mellan olika vårdgivare och huvudmän är en förutsättning för att kunna erbjuda en sammanhållen, samordnad och personcentrerad vård.60 
  
 Att samverkan sker på olika nivåer ser utredningen som viktigt för att patienter och brukare som har behov av både regionens och kommunens vård och omsorg ska erbjudas en trygg och kvalitativ vård som utgår från individens sjukdomar, symptom samt vård- och omsorgsbehov. Det är också viktigt för att skapa goda arbetsmiljöer. 
  
 Södra Älvsborgs Närsjukvårdsteam vid Borås Sjukhus 
  
 – mobil närvård för äldre patienter med flera sjukdomar 
  
 För att säkerställa samordnade insatser och ta ett gemensamt ansvar över huvudmannagränserna finns i Västra Götalandsregionen sex vårdsamverkansområden med representanter från kommunen, regio- nala primärvården och sjukhusvården. I regionen pågår ett omfat- tande utvecklingsarbete och breddinförande av Mobil närvård, där kommunen ansvarar för basverksamheten och  
 dygnet-runt 
  funktio- nen och regionen finns nära till hands med specialistteam och hem- sjukvårdsläkare. Vården utgår alltid från patientens behov och ges i hemmet. Målgruppen för den mobila närvården är äldre patienter 
  
 59SOU 2016:2. Effektiv vård. 
  
 60SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform. 
  
 232 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 med flera sjukdomar som befinner sig i ett instabilt skede med upp- repade vårdkontakter.61 
  
 Närsjukvårdsteamet vid Borås sjukhus utgår från lokaler på sjuk- huset men utför alla vårdinsatser hemma hos patienten i samverkan med den kommunala hemsjukvården. I dag har teamet cirka 20 med- arbetare med olika kompetenser, så som läkare, sjuksköterskor, kurator, dietist och apotekare. Teamet har ungefär 50 till 60 patien- ter inskrivna samtidigt. 
  
 För vård av teamet krävs remiss från legitimerad person. Många gånger är det sjuksköterska i kommunens hemsjukvård som skickar en remiss till närsjukvårdsteamet när de gör bedömningen att perso- nen befinner sig i ett instabilt skede och har ett utökat behov av vård och behandling. Hemsjukvårdens sjuksköterskor känner oftast pati- enten väl och kan göra en välgrundad bedömning av individens sjuk- domstillstånd, mående och vårdbehov. Patienter som är bosatta i vård- och omsorgsboende kan dock inte remitteras till närsjukvårds- teamet. När patienten skrivs in till närsjukvårdsteamet tar teamet över det medicinska ansvaret och det finns därmed en för patienten självklar läkarkontakt som ansvarar för den övergripande vården och ett team som samverkar kring en gemensam vårdplan. 
  
 Arbetet tillsammans med patienten, närstående och kommunens vård och omsorg är intensivt i början. Det handlar framför allt om att genom hembesök lära känna patienten för att förstå problemati- Baker samt samordna vården för patienten hos olika vårdgivare och mot- tagningar utifrån patientens vilja och livssituation för att skapa ökad trygghet och livskvalitet. Därutöver går teamet igenom läkemedels- listor, upprättar vård- och behandlingsplaner, genomför planerade och akuta hembesök, finns tillgängliga för telefonrådgivning och löser tillsammans med hemsjukvården olika sociala och medicinska problem. Med teamets kännedom om patienten kan avancerad vård ges via telefon när hemsjukvården är på plats i patientens hem. Om patienten skulle behöva akut vård på sjukhuset har närsjukvårds- teamet inläggningsrätt och kan kontakta vårdplatskoordinatorn på sjukhusets avdelning direkt i stället för att patienten ska behöva be- söka akuten först. 
  
 Patientgruppen som skrivs in till närsjukvårdsteamet är multisjuka äldre över 75 år, med en komplex sjukdomsbild och behov av omfat- 
  
 61Norén D. 2019. Att samverka med närsjukvårdsteam – Kartläggning av frågeställningar och praktiska tillämpningar för att utveckla samverkan. 
  
 233 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 tande vård- och omsorg. Patienterna är inskrivna hos teamet i ge- nomsnitt 4 till 6 månader. När patienten ska skrivas ut från teamet görs det på ett möte tillsammans med patienten, närstående samt läkare och sjuksköterskor från både vårdcentralen och närsjukvårdsteamet.  
 50–60 
  procent av patienterna som skrivs in i närsjukvårdsteamet dör under tiden de är inskrivna i teamet. 
  
 Patienter som är inskrivna i närsjukvårdsteam uppger att de får den vård som de behöver i hemmet, att de får vara med och bestäm- ma om vården och att de får tillräckligt med information. De känner sig även trygga med att få vård i hemmet och de upplever att läkare och sjuksköterskor samarbetar bra. Många av patienterna menar att om de inte hade fått hembesök av närsjukvårdsteamen så hade de förmodligen åkt till sjukhuset. För patienterna suddas gränserna mellan sjukhusvård och vård i hemmet ut.62 
  
 I samtal som utredningen haft med representanter för närsjukvårds- teamet vid Södra Älvsborgs sjukhus så beskrivs att samverkan med kommunen fungerar mycket bra eftersom det finns ett ömsesidigt förtroende för varandras uppdrag och kompetenser där alla ser var- andra som lika mycket värda. En tradition av god samverkan mellan kommunerna och regionen i Södra Älvsborg förklaras som en anled- ning till att det varit lätt med samverkan för närsjukvårdsteamet redan från start. De utredningen pratat med beskriver även att vår- den har blivit mer effektiv tack vare enklare kommunikationsvägar och närhet mellan olika professioner. Med en ökad samordning och kontinuitet skapas framfört allt en bättre förståelse för patientens verkliga behov. Även ökade förutsättningar för snabbare hantering av frågor och problem lyfts som positiva effekter av att arbeta med närsjukvårdsteam liksom att kunna arbeta mer förebyggande och proaktivt med patienten. För de patientfall som man kunnat hämta ut data för, verkar det som att patienterna klarat sig bra efter sin tid i teamet. Patienterna behövde inte lika mycket vård från andra vård- instanser som innan sin tid i närsjukvårdsteamet. 
  
 Att vårdkonsumtionen minskat för patienter som varit inskrivna i närsjukvårdsteam stöds av den utvärdering som gjorts av närsjuk- vårdsteamen. Vid en jämförelse av vårdkonsumtion av specialistvård 6 månader före och 6 månader efter inskrivning i mobilt hemsjuk- vårdsteam sågs en minskning med 50 procent. Trots svårigheter att 
  
 62Norén D och Segerberg A. 2019. Mobil närvård Västra Götaland – Följeutvärderingen. Slut- rapport april 2019. 
  
 234 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 mäta vårdkonsumtion för denna patientgrupp som helhet går det att se denna, relativt sett nya, vårdforms potential att effektivisera hälso- och sjukvårdens resursanvändning.63 En kostnadsberäkning som gjorts på cirka 90 patienter i målgruppen kroniskt sviktande visar att arbetet inom närsjukvårdsteamet innebär en minskad vård- konsumtion för akutmottagningsbesök och slutenvårdsdygn som motsvarar cirka  
 16–24 
  miljoner kronor årligen.64 
  
 7.5.5Utvecklingsprojekt tillsammans med patienterna stärker delaktighet 
  
 När patienter, närstående och befolkningen är med och påverkar hur vården utformas skapas en vård som är bättre anpassad efter det behov och den målgrupp den är till för. Att ta vara på patienternas erfarenheter och behov för att utveckla vården ökar förutsättningarna för en bättre personcentreringen i vården och med det stärks också patientens ställning.65 
  
 SKR har tillsammans med Mitchell Sverige, Karlstads Uni- versitet, Linköpings Universitet och Helsingborgs stad tagit initiativ till en arena för lärande och experimenterande, Hälsolabb. Arenan ska stödja regioner och kommuner i omställningen till nära vård med utgångspunkt i invånares, patienters och brukares behov. Här an- vänds tjänstedesign som metod, vilket kan beskrivas som ett arbets- sätt för medskapande där användaren ses som expert på sina egna erfarenheter. Patienter, närstående och medarbetare behöver invol- veras i hela processen från utforskande och idé till testandet av nya lösningar. 67 
  
 Utredningen anser att det är viktigt att på alla sätt involvera pati- enter och närstående i utvecklingen av den nära vården. Det stärker patienternas delaktighet och ansvarstagande för sin egen vård och kan därmed på sikt frigöra resurser som kan användas till att öka tillgängligheten generellt i vården. 
  
 63Ibid. 
  
 64 
 Power-pointpresentation. 
  Närsjukvårdsteam vid Södra Älvsborgs sjukhus – Exempel med kostnadsberäkningar. Nära vård – nya sätt att mäta ändamålsenlighet och systemeffekter. 
  
 65SBU. 2017. Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården En sammanställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan påverka patientens förutsättningar för delaktighet. 
  
 66Experio Lab Sverige är en samverkan mellan olika regioner som vill utveckla sin förmåga till användardriven utveckling med tjänstedesign som metod och förhållningssätt. 
  
 67Westling K. 2020. Hälsolabb – en arena för lärande och experimenterande i omställningen till Nära vård – En lägesrapport. 
  
 235 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 Hurmårdu.nu ett utvecklingsprojekt med tjänstedesign 
  
 För barn och unga med lätt till medelsvår psykisk ohälsa är det många gånger svårt att hitta rätt vårdnivå. För att bättre möta upp behovet av stöd vid lätt till medelsvår psykisk ohälsa utvecklades i Region Värm- land Första linjen unga. Genom att möta de tidiga behoven vill man förebygga att barn och unga utvecklar en allvarligare sjukdomsbild.68 
  
 För att underlätta för unga att ta kontakt med första linjen unga i ett tidigt skede utvecklade Region Värmland i samarbete med Expe- riolab webbtjänsten Hurmårdu.nu. Webbtjänsten har tagits fram i en medskapande process mellan unga och medarbetare i första linjen i Karlstadsområdet. Utvecklingsprojektet startade våren 2015 för att svara upp mot ungas behov av tidiga, förebyggande insatser och för att öka kunskap om psykisk ohälsa och sänka trösklarna till att söka hjälp i ett tidigt skede. Under arbetets gång framkom det att vården behövde möta unga på ett annat sätt och ta vara på de digitala verk- tygen. Webbtjänsten har testats i mindre skala. Den riktade sig i början till unga i Karlstadsområdet men har sedan vidareutvecklats tillsammans med unga och medarbetare i regionen. 
  
 Från och med hösten 2021 kan webbtjänsten användas av alla unga som bor i Region Värmland för att kontakta vården och uttrycka sitt mående vid lättare psykisk ohälsa. Den som besöker webbsidan får besvara några frågor som hjälper att beskriva mående och vad den unga vill ta upp med vården. I slutet av frågorna kan den svarande välja om svaren ska skickas till vården eller ej. Om svaren skickas in så kontaktar Första linjen unga den unga så fort de kan, oftast nästa arbetsdag. 
  
 Det finns ännu ingen utvärdering eller uppföljning av webb- tjänstens resultat eller effekter men i samtal med representant för Hurmårdu.nu framgår att tjänsten upplevs ha ett stort värde för de unga. Den gör det lättare och tryggare att ta en första kontakt och medarbetarna på Första linjen unga ser webbtjänsten som en värde- full samtalsguide som hjälper till att i mötet fokusera på det som är värdefullt för individen. Majoriteten av de som söker via webbtjän- sten söker för lättare psykisk ohälsa så som oro, ångest och ned- stämdhet och till viss del stress och sömn. De som söker vård via Hurmårdu.nu får cirka  
 5–7 
  besök på primärvårdsnivå hos Första linjen unga. Cirka 17 procent av de som söker Första linjen unga är i 
  
 68Region Värmland. 2018. Slutrapport – Hurmårdu.nu – pilot. 
  
 236 
  
 SOU 2021:59 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 behov av specialiserad vård. I samtalet framgår att både Barn och ungdomspsykiatrin (BUP) och skolans elevhälsa upplever att de fått en mindre belastning, men det saknas data eller uppföljning på detta. Representanten uppger dock att de kan se att en större andel barn och unga söker själva till Första linjen unga, utan att gå via andra så som exempelvis Elevhälsan, BUP, förälder eller närstående. 
  
 7.6Fortsatt behov av samordning 
  
 I följande avsnitt beskrivs fortsatt samordningsbehov av arbetet som görs inom ramen för omställningen till nära vård. 
  
 Vikten av att regeringen och myndigheterna samordnar sig och sina insatser riktade till regioner och kommuner lyfts i flera olika möten som utredningen haft. Det upplevs inte alltid lätt att veta vilka myndigheter som har vilket uppdrag eller när olika redovisningar kommer presenteras. Under åren 2021, 2022 och 2023 ska olika rap- porter och redovisningar som berör omställningen till nära vård läm- nas in till regeringen och Socialstyrelsen, (presenteras i tabell 7.1). 
  
 Att ställa om hälso- och sjukvården till en mer nära vård där primärvården är navet kommer att ta tid. I en stor förändringsresa som denna är det viktigt att det finns en samsyn mellan olika berörda aktörer kring mål och färdplan, som håller över tid. Ska regioners och kommuners liksom statliga myndigheters samlade arbete för en mer nära och tillgänglig vård kunna ge effekter på tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet är det viktigt med kunskap och förstå- else om varandras olika uppdrag och hur de hänger samman. Med en nationell samordning av uppdrag och arbete, som tydligt kan beskri- va hur de olika uppdragen förhåller sig till varandra och som tydlig- gör vilka resultat, erfarenheter och slutsatser som uppdragen gene- rerat, menar utredningen att möjligheten ökar för att regeringen ska kunna fortsätta stödja omställningen så att den går i en gemensam riktning mot en mer nära och tillgänglig vård. Nedan redovisas en ögonblicksbild av de uppdrag som för närvarande pågår. 
  
 237 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 Tabell 7.1 
  
 Kommande redovisningar om omställningen till nära vård 
  
 Datum 
  
 Uppdrag som redovisas 
  
 Redovisande organisation 
  
 2021-06-30 
  
 Delbetänkande 
  
 Utredningen om Ökad 
  
 tillgänglighet i hälso- 
  
 och sjukvården 
  
 2021-06-30 
  Stöd för arbetet med fast läkarkontakt 
  
 Socialstyrelsen 
  
 2021-08-30 
  
 Uppföljning av omställningen till god och 
  
 Socialstyrelsen 
  
 nära vård i kommuner och regioner inkl. 
  
 utveckling av indikatorer för att följa 
  
 omställningen 
  
 2021-09-01 
  Handlingsplan för hur målen om fast 
  
 Regionerna 
  
 vårdkontakt och fast läkarkontakt ska uppnås 
  
 2021-09-30 
  
 Delredovisning inom ramen för 
  
 Regionerna och 
  
 överenskommelsen om god och nära vård 
  
 kommunerna via Regionala 
  
 2021 
  
 samverkans- och 
  
 stödstrukturer (RSS) 
  
 2021-09-30 
  Delrapport för överenskommelsen om en God 
  
 SKR 
  
 och nära vård 2021 
  
 2021-10-01 
  
 Slutbetänkande 
  
 Utredningen om en 
  
 Sammanhållen god och 
  
 nära vård för barn och unga 
  
 2021-10-01 
  Delredovisning av uppdrag att utvärdera 
  
 Myndigheten för vård- och 
  
 omställningen i hälso- och sjukvården till en 
  
 omsorgsanalys 
  
 god och nära vård 
  
 2021-10-15 
  
 Nulägesrapporter inom ramen för 
  
 Regionerna 
  
 överenskommelsen om ökad tillgänglighet i 
  
 hälso- och sjukvården 2021 
  
 2021-11-30 
  Slutbetänkande 
  
 Samsjuklighetsutredningen 
  
 2022-03-31 
  
 Delredovisning av det samlade uppdraget att 
  
 Socialstyrelsen 
  
 främja omställningen till en god och nära 
  
 vård 
  
 2022-03-31 
  Slutredovisning inom ramen för 
  
 Regionerna 
  
 överenskommelsen om en god och nära vård 
  
 2021 
  
 2022-03-31 
  
 Verksamhetsrapport för överenskommelsen 
  
 SKR 
  
 om en god och nära vård 2021 
  
 2022-05-15 
  
 Slutbetänkande 
  
 Utredningen om Ökad 
  
 tillgänglighet i hälso- 
  
 och sjukvården 
  
 2022-08-30 
  
 Delredovisning av uppföljning av 
  
 Socialstyrelsen 
  
 omställningen till god och nära vård i 
  
 kommuner och regioner 
  
 2022-08-30 
  Slutredovisning av uppdrag om indikatorer för 
  
 Socialstyrelsen 
  
 att följa omställningen till god och nära vård 
  
 238 
  
 SOU 2021:59Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 Datum 
  
 Uppdrag som redovisas 
  
 Redovisande organisation 
  
 2023-03-31 
  
 Slutredovisning av det samlade uppdraget att 
  
 Socialstyrelsen 
  
 främja omställningen till en god och nära 
  
 vård 
  
 2023-03-31 
  
 Slutredovisning av uppdrag att utvärdera 
  
 Myndigheten för vård- 
  
 omställningen i hälso- och sjukvården till en 
  
 och omsorgsanalys 
  
 god och nära vård 
  
 2023-08-30 
  
 Slutredovisning av uppföljning av 
  
 Socialstyrelsen 
  
 omställningen till god och nära vård i 
  
 kommuner och regioner 
  
 Källa: Utredningens kartläggning  
 2021-06-01 
  
 7.7Behov av utvärdering och forskning 
  
 I följande avsnitt beskrivs områden där utredningen ser att det finns behov av utvärdering och forskning. 
  
 Insatser och åtgärder som exemplifieras har ännu inte hunnit ut- värderas eller följas upp på lokal nivå, delvis för att de är nyligen på- började och delvis för att arbete med  
 covid-19-pandemin 
  har haft högre prioritet i regioner och kommuner. Det är angeläget att regio- ner och kommuner framöver kan prioritera resurser och tid för egen uppföljning och utvärdering av de insatser och åtgärder som pågår inom ramen för omställningen. Forskningen bör utvärdera om vår- dens resurser används på bästa sätt för att möta patienters behov av vård och omsorg. Forskningen behöver belysa omställningens effek- ter på tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet. 
  
 Utvecklingen av digitala vårdtjänster, verktyg och arbetssätt sker snabbt under omställningen till en mer nära vård. Utredningen anser att det finns ett stort behov av att forska, utvärdera och följa upp kon- sekvenser av hälso- och sjukvårdens pågående digitalisering och den välfärdstekniska utvecklingen. Detta för att kunna säkerställa en pa- tientsäker hälso- och sjukvård med fortsatt hög medicinsk kvalitet. 
  
 Uppföljningen på nationell nivå behöver ske långsiktigt, i flera steg och i samverkan mellan olika aktörer. Socialstyrelsens och Myn- digheten för vård- och omsorgsanalys uppdrag att följa upp, utveckla uppföljningen och utvärdera omställningen till en nära vård kommer att vara viktigt för att visa på effekter, brister och problem som be- höver åtgärdas. 
  
 239 
  
 Stödja utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 SOU 2021:59 
  
 7.8Utredningens fortsatta arbete 
  
 Av direktivet framgår att utredningen ska följa utvecklingen av en mer nära vård och föreslå insatser för hur regeringen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen regionalt och lokalt. Det är angeläget att insatser från nationellt håll stödjer redan på- gående utvecklingsarbete. Utredningen har i detta delbetänkande beskrivit en nulägesbild och gjort en sammanställning av kommande redovisningar av uppdrag och arbeten som berör den nära vården. 
  
 Utredningen kommer att fortsätta följa omställningen till en nära vård och sprida goda exempel på insatser för tillgänglighet, kontinui- tet och delaktighet som stödjer omställningen. I slutbetänkandet kommer utredningen föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur regeringen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, med fokus på primärvården. 
  
 240 
  
 8En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Idet här kapitlet redogörs för utredningens deluppdrag om en natio- nellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vård- guiden. Kapitlet inleds med en beskrivning av uppdraget och hur det har genomförts. Därefter redovisas resultat från utredningens kart- läggning av 1177 Vårdguiden. Sedan följer utredningens analys av utmaningar och hinder och därmed en problembild. Därefter följer utredningens analys av värdet med ökad samordning och vad som skulle behövas för att åstadkomma en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. I nästa del redogörs för olika alternativ som utredningen har övervägt för att utforma och reglera en natio- nellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning, och slutligen finns utredningens förslag och bedömningar. 
  
 8.1Utredningens uppdrag 
  
 I utredningens direktiv beskriver regeringen att det sedan snart 20 år tillbaka finns en nationell sjukvårdsrådgivning via 1177 Vårdguiden som erbjuder tjänster via telefonnumret 1177 och genom en webb- plats, 1177.se. Regionernas och kommunernas bolag Inera AB (Inera) hanterar tekniken och nationella texter när det gäller webben medan regionerna hanterar regional tilläggsinformation och val av webb- tjänster utifrån regionala behov och önskemål. För invånarna inne- bär det att man ringer ett telefonnummer och blir kopplad vidare till en regional organisation för sjukvårdsrådgivning. Även den gemen- samma webbplatsen har regionala variationer. Det gör att sjukvårds- rådgivningen genom 1177 Vårdguiden varierar över landet, exempel- vis när det gäller vilken information som ges och vilka webbtjänster som erbjuds. 
  
 241 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 I samband med utbrottet av  
 covid-19 
  under våren år 2020 upp- märksammades behovet av en tillgänglig sjukvårdsrådgivning tyd- ligt. Många kontaktade 1177 Vårdguiden på telefon, vilket medförde en kraftigt ökad belastning på tjänsten med långa väntetider i flera delar av landet. 
  
 Under åren  
 2019–2021 
  har regeringen avsatt 263 miljoner kronor till utvecklingsarbete mot en målbild för första linjens vård och 1177 Vårdguidens roll. Regeringen anser det vara viktigt att beakta region- ernas utvecklingskraft för att möjliggöra införandet av exempelvis nya  
 e-tjänster 
  som kan effektivisera verksamheter, såsom ökade möj- ligheter till självservice för patienter samt artificiell intelligens och beslutsstöd för medarbetarna. 
  
 Det är mot denna bakgrund som tillgänglighetsdelegationen enligt direktivet ska 
  
 –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på hur en natio- nellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden bör utformas och regleras för att kunna möta behov och förvänt- ningar kopplade till utvecklingen av den nära vården, 
  
 –analysera möjligheter, om så anses lämpligt, att via en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning tillhandahålla nya typer av digi- tala tjänster eller funktioner när det gäller till exempel självservice eller artificiell intelligens, 
  
 –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på hur en natio- nellt samordnad sjukvårdsrådgivning ska kunna upprätthållas vid kraftigt ökade behov av sjukvårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 8.2Utredningens arbetssätt 
  
 Utredningen har som en grund för arbetet med förslag inom detta deluppdrag gjort en kartläggning av 1177 Vårdguiden. Den beskriver vad 1177 Vårdguiden är och hur det fungerar i dag, bland annat avseende vilka tjänster som erbjuds, hur mycket tjänsterna används, pågående utvecklingsarbete, organisering och finansiering. Kartlägg- ningen grundar sig i huvudsak på tillgänglig information på webben (särskilt 1177.se och inera.se), dokument såsom målbilder, uppfölj- 
  
 242 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 ningar och programbeskrivningar från Inera, övergripande statistik från Inera och Region Stockholm, information som inhämtats i samband med dialog med Inera och andra aktörer, genom skriftliga frågor till regionala 1177 Vårdguiden på telefon samt genomgång av regionala sidor på 1177.se. För delfrågan om att upprätthålla en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning vid kris eller samhälls- störning har utredningen sammanställt relevanta bestämmelser (vilka återfinns i kapitel 3). 
  
 Under arbetets gång har utredningen haft diskussioner med en rad aktörer för informationsinhämtning, kvalitetssäkring, omvärlds- bevakning och förankring. Bland annat har utredningen haft en omfattande dialog med Inera samt möten med bland annat Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), regionala verksamheter för 1177 Vårdguiden på telefon,  
 E-hälsomyndigheten, 
  Folkhälsomyndig- heten, Socialstyrelsen, Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap, Myndigheten för digital förvaltning, andra offentliga utred- ningar och andra aktörer såsom Vision  
 e-hälsa 
  och SOS Alarm. 
  
 Resultaten från kartläggningen och de möten som skett med olika aktörer har i kombination med diskussioner i delegationen, expert- gruppen och referensgrupperna lett fram till de förslag som läggs. 
  
 8.3Introduktion till 1177 Vårdguiden 
  
 8.3.11177 Vårdguiden består av flera delar och många tjänster 
  
 1177 Vårdguiden är ett varumärke, ett samlingsbegrepp och en sam- lad ingång till information och digitala tjänster inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. 1177 Vårdguiden kan också be- skrivas som regionernas kanal för information och råd om vård och hälsa, för kommunikation samt för tillhandahållande av  
 e-tjänster 
  till invånarna. Det övergripande syftet med 1177 Vårdguiden är att främja hälsa, öka allmänhetens kunskap om vård och hälsa, stärka patientens ställning och förenkla patientens kontakt och dialog med vården. 1177 Vårdguiden förvaltas nationellt av Inera. Inera är ett aktiebolag som ägs av regioner, kommuner och SKR Företag. 
  
 1177 Vårdguiden kan delas in och beskrivas på olika sätt. Utred- ningen har valt att sammanfatta det nuvarande upplägget som två huvudsakliga delar; 1177 på telefon och 1177.se (se figur 8.1). 
  
 243 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivningSOU 2021:59 
  
 Figur 8.1 Översiktlig beskrivning av delar som ingår i 1177 Vårdguiden 
  
 1177 Vårdguiden 
  
 1177 Vårdguiden på 
  
 1177.se 
  
 telefon 
  
 1177 Vårdguiden på webben 
  
 - Skriftlig information och råd om 
  
 sjukdomar, behandlingar, regler1177  
 e-tjänster 
  och rättigheter, kontaktuppgifter 
  
 osv. 
  
 Digitala tjänster via 
  
 E-tjänster 
  via 
  
 Övriga  
 e-tjänster, 
  
 regioners webbplats, 
  
 vårdenhet, t.ex. 
  
 t.ex. Journalen och 
  
 t.ex. Digitalen och 
  
 Beställa tid och 
  
 Egen provhantering 
  
 Chatta med vården 
  
 Förnya recept 
  
 Källa: Utredningens sammanställning baserad på information från Inera och inera.se. 
  
 1177 Vårdguiden på telefon 
  
 Tjänsten är öppen dygnet runt, bemannas av sjuksköterskor och nås på telefonnummer 1177 i hela landet. Huvuduppgiften är att, utifrån den inringandes symtombeskrivning och allmäntillstånd, bedöma om det finns behov av hälso- och sjukvård. Därefter ges strukturerad rådgivning, exempelvis egenvårdsråd, och vid behov hänvisning till lämplig vårdnivå. Sjuksköterskorna bistår också med hälso- och sjukvårdsinformation, det vill säga råd och information som inte är att betrakta som individuell medicinsk rådgivning. Det kan exem- pelvis handla om att beskriva var information kan hittas eller inkuba- tionstid för olika smittor. 
  
 1177.se 
  
 Denna del innehåller i sin tur många olika tjänster. För utredningens ändamål kan de delas in i huvudsakligen två olika typer av tjänster: 
  
 •1177 Vårdguiden på webben är en samlingsplats för information och råd om hälsa och vård. Här finns fakta och råd under olika teman, information om sjukdomar, besvär, behandlingar, under- sökningar, regler och rättigheter, information om vart man kan 
  
 244 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 vända sig för att söka vård med mera. Den skriftliga informa- tionen består av nationellt framtagen text som tillhandahålls i samtliga regioner samt av regional tilläggsinformation. 
  
 1177 Vårdguiden på webben innehåller också information och länkar till vissa regionala digitala tjänster och  
 e-tjänster 
  som ligger på regionernas webbplatser. Dessa tjänster är åtminstone i dags- läget inte en del av 1177 Vårdguidens utbud, utan det är enskilda regioner som har utvecklat eller tillhandahåller dem. Det är också den aktuella regionen som ansvarar för kvalitetssäkringen av dem. 
  
 •1177 Vårdguidens  
 e-tjänster 
  där invånarna med inloggning bland annat kan läsa personlig vårdinformation, utföra ärenden via själv- tjänster eller kontakta vården. En del  
 e-tjänster 
  möjliggör kommu- nikation med en specifik vårdenhet där invånarna kan få exem- pelvis allmän rådgivning, beställa en journalkopia eller förnya ett recept (dessa kallar utredningen  
 e-tjänster 
  via vårdenhet). Andra e- tjänster ligger i stället på regional eller nationell nivå och innebär inte kontakter med en specifik vårdenhet (dessa kallar utredningen övriga  
 e-tjänster). 
  De innebär i huvudsak möjlighet för invånarna att själva ta del av information och att utföra ärenden. Exempel på den här typen av  
 e-tjänster 
  är att invånaren kan se var den är listad, själv genom åtkomst till ett webbtidsbokningssystem kan boka eller om- och avboka tid på en vårdenhet samt se delar av sin journal på webben. Utbudet av  
 e-tjänster 
  varierar mellan regio- nerna och även mellan vårdenheterna inom samma region. 
  
 8.3.2Fokus på hälso- och sjukvårdsrådgivande tjänster 
  
 Direktivet efterfrågar en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning. Utredningen föreslår att den i fortsättningen benämns hälso- och sjukvårdsrådgivning. Syftet är att uppdatera benämningen i enlighet med utvecklingen mot mer förebyggande och hälsofrämjande per- spektiv, på samma sätt som att sjukvården numer benämns hälso- och sjukvård. Detta går också i linje med omställningen till den nära vården som ska ge bättre förutsättningar att arbeta förebyggande och hälsofrämjande. För arbetet inom 1177 Vårdguiden innebär det inga förändringar i sak i dagsläget. Redan i dag ges råd via 1177 Vård- guidens olika kanaler som är av mer hälsofrämjande och förebygg- 
  
 245 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 ande karaktär, och som därmed står för den vidgade benämningen hälso- och sjukvårdsrådgivning. 
  
 I Socialstyrelsens termbank finns ingen definition av hälso- och sjukvårdsrådgivning eller sjukvårdsrådgivning. Rådgivning finns, och definieras som insats i form av information och kunskap från en expert i en specifik fråga och som ges vid enstaka tillfällen.1 På samma sätt menar utredningen att hälso- och sjukvårdsrådgivning är en tjänst som ges till en individ vid enstaka tillfällen. 
  
 Med hälso- och sjukvårdsrådgivande tjänster menar utredningen tjänster 
  
 –för enskilda som syftar till att vid enstaka tillfällen hjälpa till att bedöma behovet av hälso- och sjukvård, ge råd och infor- mation om åtgärder som personen själv kan vidta, och vid behov ge vägledning eller hänvisning för vidare kontakt med hälso- och sjukvården. 
  
 –som är framtagna eller kvalitetssäkrade av  
 hälso-och 
  sjuk- vårdspersonal, alternativt utförs av hälso- och sjukvårdsper- sonal. 
  
 Hälso- och sjukvårdsrådgivande tjänster kan tillhandahållas på olika sätt, vanligast muntligt och skriftligt. Hälso- och sjuk- vårdsrådgivning kan ske på basen av individuella symtom eller vara av mer allmän karaktär. 
  
 Mer omfattande eller kontinuerliga vårdmöten och tjänster som innebär inslag av behandling omfattas alltså inte av utredningens benämning av hälso- och sjukvårdsrådgivning. Utredningen inklu- derar inte heller mer administrativa tjänster som exempelvis tidsbok- ning, hantering av intyg etcetera i termen hälso- och sjukvårds- rådgivning. 
  
 Resonemanget ovan innebär att alla tjänster inom 1177 Vård- guiden inte är hälso- och sjukvårdsrådgivning. Det är också viktigt att notera att hälso- och sjukvårdsrådgivning inte uteslutande görs 
  
 1Socialstyrelsens hemsida, Socialstyrelsens termbank, https://termbank.socialstyrelsen.se/, uttag  
 2021-05-06. 
  
 246 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 av 1177 Vårdguiden utan även utförs i olika delar av övrig offentlig och privat hälso- och sjukvård. 
  
 Med grund i ovanstående bedömer utredningen att följande tjän- ster som i dagsläget finns inom 1177 Vårdguiden åtminstone delvis är hälso- och sjukvårdsrådgivande: 
  
 •1177 Vårdguiden på telefon 
  
 •1177 Vårdguiden på webben (1177.se) 
  
 •Några av 1177 Vårdguidens  
 e-tjänster: 
  Rådgivning och Fråga sjuksköterska som vissa vårdenheter har, samt Skriftlig sjukvårds- rådgivning och Fråga om beroende, psykisk ohälsa eller funktion- shinder som finns i ett par regioner. 
  
 Dessutom finns regionala tjänster som inte tillhör 1177 Vårdguiden men som länkas via 1177.se. Exempelvis finns ett skattningstest för att bedöma vårdbehovet vid symtom på  
 covid-19 
  samt tjänsterna Digitalen, Chatta med vården och Coronamottagning som är tjänster för digital rådgivning med möjlighet till personlig kommunikation för råd och eventuell vägledning till vård. 
  
 8.3.31177 Vårdguiden på telefon – så fungerar det 
  
 Inera står för det tekniska stödet genom att utveckla och förvalta de gemensamma system som används av 1177 Vårdguiden på telefon. Men varje region har sin egen organisation, och i princip en egen samtalskö, för 1177 Vårdguiden på telefon. Regionerna samverkar i olika utsträckning och på olika sätt med varandra för att hjälpas åt att besvara samtalen. 
  
 Varje region har sin hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Varje region ansvarar för sin egen hälso- och sjukvårdsrådgivning och har en egen organisation för 1177 Vårdguiden på telefon. I 13 av 21 regioner är den organiserad som en del av primärvården. Den kan drivas i egen regi, eller genom en upphandlad leverantör. I dagsläget bedriver majoriteten av regionerna tjänsten i egen regi. Region Värmland och Region Sörmland övergick från upphandlad till egen regi under slutet av år 2019. Därefter var det endast Region Stock- 
  
 247 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 holm och Region Gotland som hade tjänsten upphandlad. Region Gotland övergick till egen regi i maj år 20212. 
  
 Var man än befinner sig i landet kan man ringa numret 1177. De inkommande samtalen styrs till olika köer beroende på var inring- aren befinner sig. I 95 procent av samtalen sker detta genom infor- mation från teleoperatörerna. I andra hand används riktnummer som samtalet rings från om det finns ett sådant, och annars ombeds den som ringer att knappa in riktnumret för den region där inringaren befinner sig. 
  
 Igrunden har således varje region sin egen kö som utgörs av sam- tal från personer som befinner sig i regionen. Men genom det tek- niska stöd som Inera tillhandahåller finns det också möjlighet för regionerna att samverka kring att besvara samtal. Denna möjlighet nyttjas i viss utsträckning, utredningen återkommer till det senare i avsnittet. 
  
 I alla regioner är 1177 Vårdguiden på telefon tillgänglig på svenska och engelska. Tolkningsmöjligheter på andra språk finns för närvar- ande i tre regioner; Region Skåne, Region Stockholm och Västra Götalandsregionen. 
  
 Inera utvecklar och förvaltar nationella stöd för rådgivningen 
  
 Kärnan i det tekniska stödet som Inera tillhandahåller består av ett rådgivningsstöd med integrerat kontaktcenter. Regionerna har också utvecklat en samtalsmetodik för 1177 Vårdguiden på telefon. 
  
 Rådgivningsstöd med integrerat kontaktcenter 
  
 Förutom medicinska beslutsstöd består rådgivningsstödet av ett stöd för journalföring, en katalog där det regionala vårdutbudet är inlagt, hänvisningsstöd och ett bildverktyg. 
  
 Hänvisningsstödet underlättar hänvisning till rätt vårdinstans. Det baseras bland annat på tid, geografiskt läge, brådskandegrad och kontaktorsak. Det finns också möjlighet till intern kommunikation och information såväl regionalt som nationellt. 
  
 2Region Gotland. 2021. Protokoll Hälso- och sjukvårdsnämnden 16 mars 2021, https://gotland.se/110295, uttag  
 2021-05-06. 
  
 248 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Rådgivningsstödet innehåller ungefär 180 symtom- och situa- tionsbaserade medicinska beslutsunderlag och drygt 200 fördjup- ande texter i form av faktablad, egenvårdsråd och läkemedelstexter. Sjuksköterskan söker på symtom, kroppsdel eller händelse och får träffar på beslutsunderlag relaterade till sökningen. I flertalet regio- ner finns numer även möjlighet att, på sjuksköterskans initiativ, skicka in en bild till sjuksköterskan under ett pågående samtal. Det kan exempelvis vara aktuellt när kontaktorsaken är utslag, sår eller brännskador. Utifrån symtombeskrivningen ger sjuksköterskan råd- givning utifrån olika brådskandegrader. 
  
 Det medicinska innehållet i rådgivningsstödet baseras på Social- styrelsens Nationella riktlinjer, Nationellt kliniskt kunskapsstöd samt på material från bland annat Läkemedelsverket och Folkhälsomyn- digheten. Texterna tas fram av en redaktion på Inera bestående av sjuksköterskor, läkare och farmaceut och granskas av en extern fakta- granskningsgrupp med läkare och sjuksköterskor. Texterna revideras kontinuerligt, bland annat utifrån synpunkter från användare av rådgivningsstödet. De ska vara samstämmiga med informationen som finns på 1177 Vårdguiden på webben. Texterna på 1177 Vård- guiden på webben och i rådgivningsstödet tas fram på olika sätt, men synkas vid revideringar av texterna. 
  
 Rådgivningsstödet har även ett integrerat gemensamt kontakt- center. Kontaktcentret är ett telefonisystem som möjliggör sam- verkan mellan regionerna genom att de bland annat kan besvara varandras samtal och skapa gemensamma och regionala köer. Det innebär att de regioner som använder sig av det integrerade kontakt- centret kan hjälpas åt att besvara samtal som rings från utlandet, från personer vars geografiska position inte har identifierats och från personer som använder sig av Post- och telestyrelsens tjänster för texttelefoni och bildtelefoni3. De som använder sig av det gemen- samma kontaktcentret kan även hjälpas åt att besvara varandras sam- tal när behov uppstår, exempelvis vid regionala driftstörningar och krissituationer, eller när önskemål finns. 
  
 3Texttelefoni och bildtelefoni är tjänster som gör det möjligt att ringa för personer som har nedsatt hörsel, dövhet, dövblindhet eller har svårt att tala i telefon. 
  
 249 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Ett par regioner använder inte systemet fullt ut 
  
 Region Stockholm använder en webbaserad version av rådgivnings- stödet som innehåller samma medicinska beslutsunderlag, men inte övriga delar som rådgivningsstödet med det integrerade kontakt- centret innehåller. Region Stockholm har i stället ett eget hänvis- ningsstöd, och journalföringen sker i det system som underleveran- tören av tjänsten använder. Region Stockholm ingår inte heller i det gemensamma kontaktcentret, utan har ett eget separat kontakt- center. Det innebär att Region Stockholm, med drygt 20 procent av Sveriges invånare, inte kan samverka med de andra regionerna genom att exempelvis besvara andra regioners samtal. 
  
 Region Gävleborg planerar att lämna det gemensamma rådgiv- ningsstödet med det gemensamma integrerade kontaktcentret under början av år 2022. Regionen har i stället upphandlat en digital platt- form för vårdtjänster som även tillhandahåller ett medicinskt rådgiv- ningsstöd. 
  
 Samtalsprocess och arbetsmetodik 
  
 Regionerna använder också en liknande samtalsprocess och arbets- metodik i rådgivningssamtalen. Den samtalsprocess som Inera utbildar i är uppdelad i fem olika faser: 
  
 1.Öppna samtalet 
  
 2.Lyssna på patienten utan att avbryta och sammanfatta patient- berättelsen 
  
 3.Analysera med stöd av beslutsstöd och ställ frågor om patientens symtom samt sammanfatta 
  
 4.Presentera, förklara och motivera bedömningen 
  
 5.Informera patienten vad patienten ska vara uppmärksam på efter samtalet samt avsluta samtalet i samförstånd med patienten.4 
  
 Samtalsprocessen syftar till att strukturera och metodiskt hantera samtalen och främja gott bemötande och en säker bedömning av vårdbehovet. Genom Inera finns utbildningar till regionala utbildare. 
  
 4Inera.  
 2020-11-06. 
  1177 Vårdguiden på telefon – Sjuksköterskans arbete, Youtube, www.youtube.com/watch?v=aMSZZdQZsEA, uttag  
 2021-05-07. 
  
 250 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Respektive region har regionala utbildare för kontinuerlig utbildning inom verksamheten. Inera har också nätverk för bland annat verk- samhetschefer och regionala utbildare. 
  
 Samtalen med 1177 Vårdguiden på telefon spelas in ur kvalitets- uppföljningssyfte och omfattas av sekretess. 
  
 Samtalen journalförs 
  
 De samtal till 1177 Vårdguiden på telefon som innehåller bedömning av vårdbehov och medicinsk rådgivning journalförs i enlighet med patientdatalagen (2008:355). I de flesta regioner görs det i rådgiv- ningsstödet, och är separat från regionens övriga journalsystem. Som ovan angivit sker journalföring i Region Stockholm i det system som underleverantören av tjänsten använder. Region Värmland journalför i stället direkt i regionens journalsystem, vilket innebär att informa- tionen blir synlig i patientens vårdflöde. Även Västra Götalands- regionen och Region Gävleborg planerar att övergå till att journalföra samtalen till 1177 Vårdguiden på telefon i regionens journalsystem. 
  
 Journalen från rådgivningen lagras av den region som hanterat samtalet oavsett var patienten är folkbokförd. Om den inringande får sitt samtal besvarat i en annan region än den där personen är folkbokförd, kan journalanteckningen också kopieras till hemregio- nen efter samtycke. 
  
 I alla regioner finns möjlighet för 1177 Vårdguiden på telefon att dela journalinformationen med andra vårdenheter, i regionen och andra regioner, via Nationell patientöversikt (NPÖ)5. Det finns också möjlighet för 1177 Vårdguiden på telefon att se delad informa- tion från andra journaler via NPÖ, men det används i olika omfatt- ning av regionerna. För att få åtkomst till journalinformation via NPÖ krävs en vårdrelation med patienten och patientens samtycke. 
  
 Regional samverkan kring att besvara samtal 
  
 Det integrerade kontaktcentret möjliggör för regionerna att skapa gemensamma eller separata köer samt att fördela samtal mellan regionerna. I dagsläget finns i huvudsak två typer av samverkan i att 
  
 5Region Stockholm ansluter som sista region under 2021. En förutsättning för att dela infor- mation med andra vårdgivare via NPÖ är också att den andra vårdgivaren är ansluten till NPÖ. 
  
 251 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 besvara samtal: gemensamma nationella köer och samverkan utifrån egna önskemål – se figur 8.2. 
  
 Figur 8.2 Sammanfattning av olika typer av regional samverkan i att besvara samtal 
  
  Tre gemensamma köer 
  
 1.Nationell 
  
 Samtal utan kommunID och krisstyrda samtal vid regionala driftsstörningar 
  
 2.Utland 
  
 Samtal som rings till + 46 771 117 700 
  
 3.Förmedlingstjänst bildtelefoni.net och texttelefoni.se 
  
 Besvaras av alla regioner som använder det gemensamma telefonisystemet. 
  
  ”Nationella samverkan” 
  
 •I dagsläget samverkar 10 regioner kring att besvara samtal 
  
 •Samverkan sker: 
  
 o vardagar kl. 22.00 till efterföljande dag kl. 16.00 
  
 o helger kl.22.00 till efterföljande dag kl. 7.00 
  
 •Regional låsning 4 min innan samtalet släpps till andra 
  
 Övrig samverkan 
  
 •5 regioner samverkar de tider då ”nationella samverkan” inte samverkar 
  
 •4 regioner i norr samverkar 
  
 •Nattsamverkan i en rad olika konstellationer 
  
 Källa: Utredningens sammanställning baserat på information från Inera. 
  
 Samverkan kring att besvara samtal utifrån egna önskemål 
  
 Tanken om att regionerna skulle samverka kring att besvara varan- dras samtal har funnits länge. Sedan det gemensamma telefonnumret 1177 infördes och ett permanent nationellt nätverk upprättades runt år 2004 har det pågått olika piloter och samverkan i olika kluster6. 
  
 Under 2016 genomfördes en större pilot med ambitionen att alla regioner skulle medverka till att besvara alla samtal, oavsett varifrån de ringdes. 16 av de 17 landsting (nuvarande regioner) som vid den tidpunkten använde sig av det gemensamma telefonisystemet deltog i piloten. Uppföljningen visade att kötiderna utjämnades mellan regionerna, att antalet överbelastningssamtal i princip försvann och att antalet samtal med längre kötid minskade betydligt. Exempelvis minskade kötiden vid den 75:e percentilen med  
 17–18 
  procent på dagtid och de längsta väntetiderna minskade med omkring 70 pro- cent, från över en timma till under 20 minuter. Beräkningar visade att regionerna skulle behöva  
 20–40 
  procent färre sjuksköterskor för att uppnå samma servicenivå som utan samverkan. Samtidigt innebar samverkan att kötiden ökade i vissa regioner eftersom kötiderna 
  
 6Inera. 2016. Nationell samverkan 1177 Vårdguiden på telefon, Slutrapport, daterad  
 2016-09-01. 
  
 252 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 utjämnades mellan alla regioner. Sjuksköterskorna upplevde i vissa fall ökad arbetsbelastning och svårigheter att ge svar på vissa frågor från personer som ringde från andra regioner.7 
  
 Som en följd av och fortsättning på piloten infördes den så kallade Nationella samverkan i juni år 2017. Nio regioner valde initialt att ansluta sig och under år 2018 anslöt sig ytterligare två, se tabell 8.1. En anledning till att övriga regioner valde att stå utanför samverkan var att de inte ville riskera att få längre kötider. I början av år 2021 lämnade Västra Götalandsregionen samverkan. Även Region Gävle- borg kommer att lämna den när de lämnar Ineras plattform, vilket planeras ske under början av år 2022. Därefter kommer nio regioner ingå i den Nationella samverkan. Även under tiderna för samverkan är samtalen låsta till egen region i fyra minuter innan samtalen styrs över till de andra regionerna. 
  
 Den Nationella samverkan sker inte hela dygnet: inte på vardagar klockan  
 16.00–22.00 
  och på helger klockan  
 7.00–22.00. 
  Det beror på att sjuksköterskorna under vissa tider på dygnet utför uppgifter som är svåra att sköta från en annan region. Det gäller främst bokning av jourtider där det finns svårigheter för sjuksköterskorna att få tillgång till andra regioners bokningssystem. Även under nätterna sker en del av dessa uppgifter, men antalet tillfällen då de behöver utföras på nätterna är få, varför man trots det valt att samverka på nätterna. 
  
 Samverkan mellan regionerna sker även i andra former, se tabell 8.1. Fem regioner, som ingår i Nationella samverkan, sam- verkar även under de tidsperioder då den Nationella samverkan inte äger rum. 
  
 I norra Sverige samverkar de fyra regionerna Jämtland Härje- dalen, Norrbotten, Västerbotten och Västernorrland vissa delar av dygnet. Samverkan sker vardagar klockan 22.00 till efterföljande dag klockan 7.00 samt dygnet runt på helger. Dessa regioner är inte anslutna till den Nationella samverkan. 
  
 Dessutom förekommer ytterligare nattsamverkan. Regionerna Uppsala, Dalarna och Gävleborg samverkar genom att de turas om att ta nattsamtalen. Även regionerna Blekinge, Halland, Kalmar län och Kronoberg samverkar genom att Region Halland ansvarar för samtalen på nätterna. Även regionerna Jönköpings län, Örebro län och Östergötland samverkar, där Region Östergötland ansvarar för samtalen på nätterna. Dessutom samverkar regionerna Sörmland och 
  
 7Ibid. 
  
 253 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Västmanland på nätterna. Dessa två regioner besvarar även Region Gotlands samtal nattetid. I gengäld besvarar Region Gotland samtal från regionerna Sörmland och Västmanland vissa tider dagtid. 
  
 Tabell 8.1 Regionernas samverkan kring att besvara samtal till 1177 
  
 Region 
  
 ”Nationella 
  
 Samverkan 
  
 Samverkan 
  
 Övrig 
  
 samverkan”1 
  
 24/7 
  
 mellan fyra 
  
 samverkan 
  
 regioner i norr2 
  
 nattetid i olika 
  
 kluster 
  
 Blekinge 
  
 Dalarna 
  
 Gotland 
  
 Gävleborg 
  
 * 
  
 * 
  
 Halland 
  
 Jämtland Härjedalen 
  
 Jönköpings län 
  
 Kalmar län 
  
 Kronoberg 
  
 Norrbotten 
  
 Skåne 
  
 Stockholm 
  
 Sörmland 
  
 Uppsala 
  
 Värmland 
  
 Västerbotten 
  
 Västernorrland 
  
 Västmanland 
  
 Västra Götaland 
  
 ** 
  
 Örebro län 
  
 Östergötland 
  
 *Region Gävleborg planerar att lämna det gemensamma telefonisystemet och därmed även samverkan kring att besvara andra regioners samtal under 2022. 
  
 **Västra Götalandsregionen lämnade i januari 2021 men deltog dessförinnan. 
  
 1.Den nationella samverkan äger rum vardagar klockan 22.00 till efterföljande dag klockan 16.00 samt på helger klockan 22.00 till efterföljande dag klockan 7.00. 
  
 2.Sker vardagar klockan 22.00 till efterföljande dag klockan 7.00 samt dygnet runt på helger. 
  
 Källa: Utredningens sammanställning av information från Inera och regionala 1177 Vårdguiden på telefon. 
  
 254 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Diskussioner om att utveckla gemensam tolkningstjänst 
  
 Möjligheterna att erbjuda hälso- och sjukvårdsrådgivning på andra språk har diskuterats sedan början av uppbyggnaden av det natio- nella systemet. År 2013 genomförde Inera en förstudie för att kart- lägga vad som skulle krävas för att utveckla en nationell språktjänst. Förstudien byggde på en pilot med en gemensam tolkningstjänst som hade genomförts året före i regionerna Skåne, Stockholm och Västra Götaland. Men förstudien togs inte vidare till teknisk utred- ning. Därefter har frågan återkommit för diskussion och initiativ i omgångar, men arbetet har av olika skäl prioriterats ner.8 
  
 Ett formellt gemensamt uppdrag saknas 
  
 År 2015 formulerades ett basuppdrag9 för 1177 Vårdguiden på tele- fon. Basuppdraget togs fram och var överenskommet av sjukvårds- rådgivningarnas verksamhetschefer. Det huvudsakliga innehållet i basuppdraget var: 
  
 •Ett nationellt telefonnummer (1177) för sjukvårdsrådgivning används 
  
 •Tjänsten är öppen dygnet runt, året om 
  
 •Alla samtal besvaras av legitimerade sjuksköterskor 
  
 •Sjukvårdsrådgivning ges utifrån ett gemensamt medicinskt evi- densbaserat och kvalitetssäkrat rådgivningsstödssystem 
  
 •1177 Vårdguiden på telefon har en gemensam samtals- och arbets- metodik, gemensamt utarbetade rutiner och riktlinjer och verktyg för kvalitetsuppföljning 
  
 •All medicinsk rådgivning och bedömning journalförs 
  
 •Alla samtal spelas in i kvalitetsuppföljningssyfte 
  
 •Sjuksköterskorna gör en medicinsk bedömning utifrån den inringandes symtombeskrivning och allmäntillstånd, därefter ges 
  
 8Inera. 2017. Nationell språktjänst 1177 Vårdguiden på telefon, Förstudierapport kravställning, daterad  
 2017-12-14. 
  
 9Inera. 2015. Basuppdrag, 1177 Vårdguiden på telefon, daterad  
 2015-09-16. 
  
 255 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 metodisk och strukturerad rådgivning och vid behov hänvisning till lämplig vårdnivå 
  
 •Sjukvårdsrådgivningen bistår också med hälso- och sjukvårds- information 
  
 Flera av punkterna berörs också i en bilaga till kundavtalet för 1177 Vårdguiden på telefon som innehåller tjänstespecifika villkor. I dokumentet beskrivs vilka krav och villkor som användarna för- binder sig att följa. Bland annat framgår att kunder som använder rådgivningsstödet med det integrerade kontaktcentret förbinder sig att följa de medicinska beslutsunderlagen, uppdatera hälso- och sjukvårdsinformation i rådgivningsstödets katalog och besvara och finansiera telefonsamtal från nationella köer. Verksamheten ska också följa gällande riktlinjer för varumärkesanvändning av 1177 Vårdguiden och leva upp till de legala krav som ställs vid hantering av patientdata. Det ställs också krav på den lokala  
 IT-miljön.10 
  För Region Stockholm som inte använder rådgivningsstödet med det integrerade kontaktcentret gäller inte alla villkor. 
  
 Utifrån basuppdraget från 2015, beskrivningen av tjänstespeci- fika villkor och dialoger med Inera och regionala verksamheter för 1177 Vårdguiden på telefon uppfattar utredningen att de uppgifter samtliga sjuksköterskor vid 1177 Vårdguiden på telefon har är att: 
  
 –ge stöd och bedöma behovet av hälso- och sjukvård utifrån den inringandes symtombeskrivning och allmäntillstånd, 
  
 –ge strukturerad rådgivning, exempelvis egenvårdsråd, 
  
 –ge hänvisning till lämplig vårdnivå vid behov, 
  
 –bistå med hälso- och sjukvårdsinformation, det vill säga att ge råd och information som inte är att betrakta som individuell medicinsk rådgivning. 
  
 Av basuppdraget som formulerades 2015 framgår att det beskriver de minsta gemensamma nämnarna för regionernas sjukvårdsråd- givningar, men att det utöver basuppdraget kan förekomma lokala uppdrag i olika regioner11. Vid förfrågan till de regionala verksam- 
  
 10Inera. 2021. 1177 Vårdguiden på telefon, Beskrivning och tjänstespecifika villkor, daterad  
 2021-04-08. 
  
 11Inera. 2015. Basuppdrag, 1177 Vårdguiden på telefon, daterad  
 2015-09-16. 
  
 256 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 heterna för 1177 Vårdguiden på telefon har 18 regioner svarat att de har ytterligare uppdrag utöver de som beskrivs i stycket ovan. Regio- nerna har angivit en stor mängd olika tilläggsuppdrag. Ett av de vanligaste är tidsbokning till jourmottagningar. Några andra exempel är att fungera som stöd till hemtjänst, polis, ambulans, förmedla uppdrag till kommunsjuksköterska, boka sjukresor och smittspår- ningsarbete. Region Värmland arbetar med vårdkoordinering och har bokningsbara tider till regionens samtliga vårdcentraler och jour- centraler. 
  
 8.3.41177 Vårdguiden på webben – så fungerar det 
  
 Alla regioner använder 1177 Vårdguiden på webben för information om hälso- och sjukvård riktad till invånarna. 1177 Vårdguiden på webben består av nationella texter, men även av regional tilläggs- information. Ungefär hälften av informationen är framtagen på nationell nivå och är densamma i hela landet, men det görs också regionala tillägg och anpassningar. I regionerna är organiseringen av 1177 Vårdguiden på webben ofta inom kommunikationsavdelningar, IT- eller digitaliseringsavdelningar, ofta tillsammans med 1177 Vård- guidens  
 e-tjänster. 
  Däremot är det ovanligt att webben och  
 e-tjän- 
  sterna är organisatoriskt placerade tillsammans med 1177 Vård- guiden på telefon. 
  
 Framtagande av nationella texter 
  
 En nationell redaktion på Inera ansvarar för att ta fram det nationella innehållet. Redaktionen består bland annat av journalister, sjuk- sköterskor, läkare och farmaceuter. Enligt 1177 Vårdguidens språk- riktlinjer ska texterna vara inkluderande, stärkande, normkritiska och skrivna ur användarens perspektiv samt vara lättlästa, konkreta och tydliga. Texterna kompletteras med illustrationer, foton och film. 
  
 Vid framtagandet av en ny text granskar en eller två externa fakta- granskare med relevant sakkunskap fakta i innehållet. Totalt finns 350 faktagranskare knutna till arbetet. Innehållet granskas slutligen också av Ineras redaktionsråd. 
  
 Medicinska fakta och vårdhänvisningar ska vara samstämmiga med övrig information på 1177.se och med informationen i råd- 
  
 257 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 givningsstödet som ligger till grund för hälso- och sjukvårdsråd- givningen via 1177 Vårdguiden på telefon. Dessutom ska informa- tionen vara samstämmig med andra kunskapsstöd såsom Nationellt kliniskt kunskapsstöd. 
  
 Den nationella redaktionen ser över de nationella texterna regel- bundet för att hålla dem aktuella. Revidering av texter kan också ske utifrån omvärldsbevakning och efter synpunkter från allmänheten eller professionen. Revideringsarbetet utgör merparten av redaktion- ens arbete. Även i revideringsarbetet är externa faktagranskare in- kopplade. 
  
 Regional anpassning och tillägg i texterna på webben 
  
 Information på 1177 Vårdguiden på webben anpassas efter i vilken region besökaren befinner sig och ger nyheter, information och länkar till de tjänster som är aktuella i regionen. Det finns också möj- lighet att själv välja från vilken region som den regionala informa- tionen ska visas, eller om den nationella informationen utan regio- nala anpassningar ska visas. 
  
 De nationellt framtagna texterna visas i alla regioner. Regionerna kan anpassa de nationella texterna genom tillägg av regional informa- tion. Däremot kan inte text strykas eller flyttas i de nationella texterna. De regionala redaktionerna kan också komplettera med fri- stående artiklar. Exempel på regionala anpassningar är tilläggsinfor- mation om vart man ska vända sig när man söker vård i den aktuella regionen eller hur en undersökning går till. Regionen kan också anpassa genom att ändra strukturen på webbplatsen. Det innebär att de nationella texterna kan återfinnas på olika ställen beroende på region. 
  
 Översättning av texterna till andra språk 
  
 Ett urval av texterna på 1177 Vårdguiden på webben finns översatta till ett  
 20-tal 
  andra språk, bland annat till Sveriges minoritetsspråk och arabiska, engelska, somaliska och tigrinska. Utöver översätt- ningarna till andra språk finns texter skrivna på lätt svenska, några informationsfilmer på teckenspråk samt möjlighet att få innehållet på webbplatsen uppläst. 
  
 258 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Översättningen kan göras på nationell nivå av nationella texter, eller på regional nivå. Översättningar sker ibland genom punkt- insatser, varför det finns en spretighet i vilka texter som är översatta. De regionala översättningarna kan röra regional information, men också vara översättningar av nationell text som regionen prioriterar att översätta. 
  
 För översättningar som görs på regional nivå ansvarar regionen för kvalitetssäkringen av översättningen. Eftersom regionernas kvali- tetssäkringsprocess inte nödvändigtvis följer den nationella kvalitets- äkringsprocessen förs inte regionala översättningar av nationella texter automatiskt över till det nationella utbudet av översatta texter. 
  
 Vid översättning av nationella texter skrivs texterna först om till lätt svenska. Därefter översätts texten av en översättare och kontrol- leras sedan av ytterligare en översättare. Det gör att arbetet med översättningar blir resurskrävande, särskilt eftersom texterna behö- ver revideras regelbundet. 
  
 Totalt finns omkring 50 olika artiklar översatta på nationell nivå, totalt drygt 250 översättningar (inklusive lätt svenska). Texter om regler och rättigheter är den vanligaste typen av texter som har över- satts. Det finns också några översatta texter om exempelvis gravi- ditet, sjukdomar och besvär och om egenvård av barn. Flest texter är översatta till engelska, omkring 40 texter. Därefter följer arabiska, somaliska och finska med omkring 30 översatta texter vardera.12 
  
 Därtill finns drygt 100 olika texter översatta på regional nivå, totalt omkring 400 översättningar. En del av dem kan finnas i flera regioner. Även här är engelska det vanligaste språket att översätta till. Därefter följer arabiska, somaliska, lätt svenska och tigrinska.13 
  
 Symtomguiden 
  
 På 1177 Vårdguiden på webben finns tjänsten Symtomguiden i alla regioner. Det är en tjänst för att bedöma vårdbehovet utifrån symtom och kan användas vid ett tjugotal vanliga symtom såsom halsont, feber, ryggont och yrsel. Vid användning av Symtomguiden väljs inledningsvis ålder och aktuellt symtom följt av den beskrivning 
  
 12Denna information har utredningen sammanställt efter genomgång av översättningar på 1177.se i januari/februari 2021. Översättningarna kan förändras över tid. 
  
 13Denna information har utredningen sammanställt efter genomgång av översättningar på 1177.se i januari/februari 2021. Översättningarna kan förändras över tid. 
  
 259 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 som passar bäst. Därefter ges skriftliga egenvårdsråd, eller en upp- maning om att ringa 1177 för hälso- och sjukvårdsrådgivning, alter- nativt uppmaning om att kontakta vårdcentral eller akutmottagning. Symtomguiden har tagits fram tillsammans med Region Skåne. Inne- hållet bygger på information från rådgivningsstödet för 1177 Vård- guiden på telefon. Symtomguidens hänvisningar är samstämmiga och kvalitetssäkrade enligt Ineras redaktionella riktlinjer. 
  
 8.3.51177 Vårdguidens  
 e-tjänster 
  – så fungerar det 
  
 Alla regioner är anslutna till 1177 Vårdguidens  
 e-tjänster, 
  men vilka tjänster som finns i respektive region varierar. Vilka  
 e-tjänster 
  som erbjuds kan variera även mellan vårdenheterna i samma region. 
  
 Inloggning görs med BankID alternativt med Blankenship eID Plus. För barn under 13 år kan barnets vårdnadshavare använda sin egen in- loggning och på så sätt utföra barnets vårdärenden. När barnet fyllt 13 år behöver barnet däremot logga in själv. 
  
 E-tjänster 
  via vårdenhet 
  
 Alla vårdenheter som finansieras av en region kan låta regionens invånare utföra vårdärenden i 1177 Vårdguidens  
 e-tjänster. 
  För att en vårdenhet ska återfinnas på 1177.se måste vårdenheten vara ansluten till den elektroniska katalogtjänsten HSA, som innehåller kvalitetssäkrade uppgifter om personer, funktioner och enheter i kommuner, regioner och hos privata vårdgivare. 
  
 Vilka  
 e-tjänster 
  som de anslutna vårdenheterna erbjuder varierar. En del regioner har avtalat att alla mottagningar som använder e- tjänsterna ska erbjuda invånare ett basutbud av  
 e-tjänster, 
  medan det i andra regioner är helt upp till mottagningarna att själva bestämma vilka  
 e-tjänster 
  de vill använda. 
  
 Inera har tagit fram och kvalitetssäkrat tio nationella ärendetyper, det vill säga formulär som anslutna vårdenheter kan aktivera och tillgängliggöra för invånare som  
 e-tjänster. 
  De handlar bland annat om formulär för att få allmän rådgivning, beställa en journalkopia eller förnya ett recept. Exempelvis innebär formuläret Fråga sjuk- sköterska att invånaren får fylla i ett formulär med sin fråga. Vård- enheten skickar sedan ett svar som kan läsas på personens konto på 
  
 260 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 1177.se. Ibland innehåller svaret en rekommendation om att ringa 1177 i stället för ett skriftligt svar på frågan. 
  
 Vårdenheter kan ändra både namn och innehåll i de nationella ärendetyperna efter behov. Dessutom kan en vårdenhet skapa egna ärendetyper eller formulär. Vårdenheten kan också skapa mallar för att initiera kontakt med invånare, det kan exempelvis gälla mallar för provsvar och digitala kallelser. 
  
 Övriga  
 e-tjänster 
  via 1177.se 
  
 Vilka övriga  
 e-tjänster 
  och funktioner som invånarna kan använda skiljer sig åt mellan regionerna. En del funktioner ingår i grund- finansieringen av 1177 Vårdguidens  
 e-tjänster 
  och kan aktiveras av de regioner som vill erbjuda dem till invånarna. De flesta av dessa tjänster rör inte hälso- och sjukvårdsrådgivning utan gäller vård och behandling eller är administrativa tjänster. Andra  
 e-tjänster 
  beställs separat av regionen. 
  
 Regionerna kan också skapa egna  
 e-tjänster 
  genom formulär (ärendehantering). Ett exempel på en sådan tjänst är Skriftlig sjuk- vårdsrådgivning som tillhandahålls i Region Jönköpings län och Region Stockholm. Tjänsten kan ses som ett alternativ till att ringa 1177. Invånaren skriver en fråga som besvaras av sjuksköterskorna som arbetar med 1177 Vårdguiden på telefon. 
  
 I Region Stockholm finns också möjlighet att fråga om beroende, psykisk ohälsa eller allmänna frågor om funktionshinder. Beroende på typ av fråga besvaras de av läkare, psykologer, sjuksköterskor, psykiatrisjuksköterskor eller socionomer. 
  
 Även  
 E-hälsomyndighetens 
  tjänster om läkemedelshantering är tillgängliga via 1177 Vårdguidens  
 e-tjänster. 
  Regionerna kan också göra sina externa regionala tjänster tillgängliga via 1177 Vårdguidens  
 e-tjänster. 
  Det innebär att regionerna kan samla  
 e-tjänsterna 
  på ett ställe och att invånarna slipper logga in flera gånger i olika system. 
  
 8.3.6Ineras uppdrag 
  
 Det som i dag är Inera har sedan det bildades 1999 haft flera olika ägare men landsting eller regioner har alltid ingått. Namnet Inera har funnits sedan 2010. Sedan 2017 ägs Inera av SKR Företag AB (51 pro- 
  
 261 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 cent), kommuner (286 stycken, totalt 46 procent av aktierna) och regioner (21 stycken, totalt 3 procent av aktierna)14. 
  
 Ineras uppdrag har utvecklats och breddats över tid. Idag är uppdraget att skapa förutsättningar för att digitalisera välfärden, genom att förse kommuner och regioner med gemensam digital infrastruktur och arkitektur15. I sitt arbete använder sig Inera både av lösningar och produkter som marknaden tar fram, och av lös- ningar som de själva arbetar fram. 
  
 Ett  
 40-tal 
  tjänster erbjuds 
  
 Inera erbjuder en rad olika tjänster till regioner och kommuner. Totalt listas 40 olika tjänster på Ineras webbsida. Tre av dem är 1177 Vårdguiden på telefon, webben respektive  
 e-tjänster. 
  Men flera av de andra tjänsterna relaterar också till 1177 Vårdguiden på olika sätt. Det handlar exempelvis om  
 e-tjänsterna 
  Mina intyg, Journalen och Stöd och behandling som nås via inloggning på 1177.se. Andra tjänster, som den webbaserade versionen av rådgivningsstödet, natio- nell patientöversikt och  
 HSA-katalogen, 
  är sådana som används inom 1177 Vårdguiden. Rikshandboken i barnhälsovård, Vårdhandboken och identifieringstjänsten SITHS, som är en elektronisk identitets- handling för säker identifiering av personer och system, är andra exempel på tjänster. 
  
 Inera erbjuder och förvaltar därutöver UMO (umo.se) och Youmo (youmo.se), det vill säga ungdomsmottagning på nätet på svenska och andra språk. 
  
 Underliggande infrastruktur och arkitektur 
  
 Inera arbetar också med underliggande infrastruktur och arkitektur som skapar förutsättningar för samverkan och informationsutbyte mellan aktörer inom regioner och kommuner. Det omfattar bland annat lösningar för att hantera säker digital kommunikation, iden- titetsfederation, behörighetsstyrning, loggning, samtycke, spärrar och autentisering. Nationella tjänsteplattformen är en del av den 
  
 14Inera. 2020. Årsredovisning och koncernredovisning för räkenskapsåret 2019, daterad  
 2020-03-30. 
  
 15Ineras hemsida, Ineras uppdrag,  
 www.inera.se/om-inera/inera-uppdrag/, 
  uttag  
 2021-05-18. 
  
 262 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 underliggande infrastrukturen. Det är en teknisk plattform som förenklar, säkrar och effektiviserar informationsutbytet mellan olika  
 it-system 
  inom vård och omsorg. Genom att ansluta sina verksam- hetssystem till Nationella tjänsteplattformen kan regioner, kom- muner och privata vårdgivare utbyta information med varandra utan att behöva upprätta direkta kopplingar mellan sina system.16 
  
 Omsätter omkring en miljard kronor 
  
 År 2020 omsatte Inera 974 miljoner kronor17, varav en mindre andel gäller 1177 Vårdguiden. Inera räknar med ökade kostnader de kom- mande åren, till närmare 1,5 miljarder år 2025. Kostnaderna handlar till stor del om basförvaltning, men också om utveckling.18 
  
 Inera har hittills finansierats främst genom årliga ramar från regionerna, samt en mindre projektram för nya satsningar19. I övrigt prissätts de olika tjänsterna som Inera erbjuder. 
  
 Beroende på vilka tjänster regionen använder betalar regionen en summa till Inera. Regionerna står för merparten av Ineras intäkter. År 2021 beräknas regionerna betala omkring 700 miljoner kronor för de tjänster de använder. 45 miljoner kronor avser en utvecklingsram. Drygt 200 miljoner (31 procent) avser 1177 Vårdguiden (webb, tele- fon och  
 e-tjänster).20 
  
 Inera har också intäkter från kommuner, statliga myndigheter, privata vårdgivare, underleverantörer till offentlig sektor och hjälp- medelsleverantörer som använder Ineras tjänster.21 Därutöver kom- mer bidrag från staten och SKR för vissa särskilda insatser. 
  
 Inera uttrycker svårigheter med att få till en långsiktig finansie- ring, eftersom de är beroende av främst årliga överenskommelser med regioner, kommuner och i vissa fall staten. Inera kan inte heller på egen hand bestämma vilka satsningar som ska göras. För att skapa bättre förutsättningar uttrycker de en strävan mot att framöver 
  
 16Inera. 2021. Årsrapport 2020. Ineras hemsida, Infrastrukturtjänster, www.inera.se/tjanster/infrastrukturtjanster/, uttag  
 2021-05-18. 
  
 17Inera. 2021. Årsrapport 2020. 
  
 18Inera. u.d. Vårt digitala bidrag, Ineras strategi  
 2020–2025. 
  
 19Ibid. 
  
 20Ineras hemsida. Sammanställning av regionernas nuvarande inköp och kostnader för respektive region,  
 www.inera.se/tjanster/priser-for-ineras-tjanster/kundgrupper/regioner/, 
  
 uttag  
 2021-05-18. 
  
 21Ineras hemsida. Priser för Ineras tjänster,  
 www.inera.se/tjanster/priser-for-ineras-tjanster/, 
  uttag  
 2021-05-18. 
  
 263 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 arbeta med ett system som bygger på femåriga långtidsplaner med ägarna och om möjligt med stöd av staten.22 
  
 8.4Första linjens digitala vård – ett pågående utvecklingsarbete 
  
 För närvarande pågår ett utvecklingsarbete av 1177 Vårdguiden. Arbetet kallas Första linjens digitala vård och utgår från en gemen- sam målbild som Inera, SKR och regionerna tog fram 2018. En viktig del av målbilden handlar om 1177 Vårdguidens roll i första linjens vård. Utvecklingsarbetet innebär bland annat att automatiserad symtombedömning ska införas i hälso- och sjukvårdsrådgivningen, att fler sätt än telefon för att kommunicera med den bemannade hälso- och sjukvårdsrådgivningen ska införas och att fler självser- vicetjänster  
 (e-tjänster) 
  ska utvecklas och införas. Utvecklingen pågår, och vissa delar har införts i en del regioner, andra är under införande och ytterligare andra planeras. 
  
 Arbetet med målbilden ingår som en insats inom Vision  
 e-hälsa 
  som är en gemensam vision mellan regeringen och SKR för  
 e-hälso- 
  arbetet fram till 2025. Inom Vision  
 e-hälsa 
  ingår totalt ett tjugotal insatser som identifierats som särskilt prioriterade och av nationell angelägenhet. 
  
 Med utgångspunkt i målbilden har SKR ansökt om, och fått, medel från regeringen för en särskild satsning för att nå målbilden. För åren  
 2019–2021 
  har projektet erhållit 263 miljoner kronor från regeringen. 
  
 8.4.1Bakgrund till målbilden för första linjens vård 
  
 Bakgrunden till målbilden för första linjens vård var bland annat att tillgängligheten till 1177 Vårdguiden på telefon upplevdes bristfällig med långa kötider i delar av landet, samtidigt som regionerna och privata vårdgivare tillhandahåller allt fler digitala tjänster för invån- arna. Ineras styrelse efterfrågade därför en målbild för 1177 Vård- guiden på telefon.23 
  
 22Inera. u.d. Vårt digitala bidrag, Ineras strategi  
 2020–2025. 
  
 23Inera. 2018. Målbild för första linjens vård och för 1177 Vårdguidens roll, Gemensam målbild för kommuner, landsting, regioner, SKL och Inera, daterad  
 2018-06-27. 
  
 264 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 En rapport till Ineras styrelse i december 2017 visade på möjlig- heter att effektivisera verksamheten genom att öka graden av automatisering med stöd av robotar och artificiell intelligens. Sam- tidigt fastslogs att nyttan med att enbart använda ny teknik för 1177 Vårdguiden på telefon inte är så stor, utan att en betydligt större nytta skulle kunna erhållas genom att hantera första linjens vård som en helhet, där 1177 Vårdguiden skulle vara en del. Exempelvis fram- hölls effektiviseringsvinster av att invånarna i samma ärende skulle få en digital bedömning av läkare när det är relevant.24 
  
 8.4.2Målbilden för första linjens vård 
  
 Det övergripande målet är att förbättra tillgängligheten till första linjens vård samt att effektivisera användningen av vårdens resurser. Målbilden25 kan sammanfattas med följande punkter: 
  
 •Invånaren ska vara huvudaktören i sitt eget ärende och ska kunna utföra så mycket som möjligt själv. Det kan exempelvis gälla att söka information, lämna uppgifter om sin hälsa, boka tid etcetera. 
  
 •Invånarna ska kunna få svar på sina hälsofrågor dygnet runt. I första hand digitalt, men även möjlighet till fysisk kontakt ska finnas vid behov. 
  
 •Invånarna ska kunna ta kontakt med hälso- och sjukvården genom flera olika digitala kanaler. 
  
 •En hög tillgänglighet ska erbjudas genom att delar av ärende- flödet automatiseras och att andra delar effektiviseras genom stöd av artificiell intelligens. 
  
 •Invånaren ska själv bidra med information om exempelvis aktu- ella symtom. Informationen ska följa med i ärendet till relevant vårdpersonal och ska inte behöva lämnas mer än en gång. 
  
 •Målet är att invånarna styrs till rätt vårdnivå med rätt vård- kompetens efter behov. Flera personalkategorier inom vården ska vara tillgängliga digitalt eller fysiskt om det behövs. 
  
 24Ibid. 
  
 25Ibid. 
  
 265 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 8.4.31177 Vårdguidens roll i första linjens vård 
  
 1177 Vårdguiden har en betydande roll i målbilden genom att er- bjuda invånarna en väg in i vården. 1177 Vårdguiden ska vara en samlingsplats och ge överblick över  
 hälso-, 
  vård- och omsorgs- ärenden samt personlig hälsoinformation från olika vårdgivare och olika system. Detta ska kunna ske genom olika digitala kanaler och oavsett organisation och vilka vårdaktörer som ingår i processen. Målet är att processen ska fungera i ett mer sammanhängande ären- deflöde oavsett vilka vårdgivare som blir involverade i ett ärende.26 
  
 1177 Vårdguiden ska också erbjuda invånarna kvalitetssäkrat innehåll i olika digitala kanaler med förhoppningen att invånarna själva ska kunna hitta svar på sina frågor och själva lösa sina ärenden genom självservice. Invånarna ska själva kunna göra en bedömning av aktuella symtom på 1177.se och automatiskt få stöd att hitta fördjupad information, egenvårdsråd eller en rekommendation om att söka vård.27 
  
 I de fall det är aktuellt att söka vård ska invånaren utifrån para- metrar som symtom, allvarlighetsgrad, tid på dygnet och geografisk placering få en hänvisning till lämplig vårdnivå. Invånaren ska också efter bedömning av vårdbehovet själv kunna boka tider till både digi- tala och fysiska vårdmöten hos flera aktörer, främst inom primär- vården.28 
  
 8.4.4Utvecklingsprogram för 1177 Vårdguiden 
  
 Utvecklingsprogrammet för 1177 Vårdguiden inom Första linjens digitala vård är omfattande och planeras att pågå under flera år. Arbetet är indelat i tre huvudområden: 
  
 •Effektivare sjukvårdsrådgivning 
  
 •Fler och smartare självservicetjänster 
  
 •Infrastruktur – stödtjänster 
  
 26Inera. 2020. Programmet Första linjens digitala vård, Programplan Första linjens digitala vård, version 4.0, daterad  
 2020-04-21. 
  
 27Ibid. 
  
 28Ibid. 
  
 266 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Det är särskilt den första delen, effektivare sjukvårdsrådgivning, som är aktuell för denna utredning, men nedan beskrivs samtliga delar. 
  
 Effektivare sjukvårdsrådgivning 
  
 Målbilden är att invånarens första digitala kontakt i första hand ske via en plattform för automatiserad symtombedömning. Plattformen ska alltså bygga på ett regiongemensamt kunskapsstöd och invåna- rens symtombeskrivning ska följa med i vårdprocessen. 
  
 Efter den automatiska symtombedömningen ska invånaren auto- matiskt bli hänvisad till råd om åtgärder som kan vidtas på egen hand, kontakt med den bemannade hälso- och sjukvårdsrådgiv- ningen eller till annan lämplig vårdnivå. Sjuksköterskorna ska ta emot invånarens digitala symtombeskrivning och kunna kommu- nicera via flera digitala kanaler än i dag, till exempel telefon, bild, video och chatt. Sjuksköterskorna ska också vid behov kunna lotsa invånare vidare till direkt digital läkarkontakt i samma ärende. 
  
 Utvecklingen pågår successivt. Utvecklingsarbetet inom pro- grammet Första linjens digitala vård, och även generellt inom 1177 Vårdguiden, går övergripande till så att det identifieras ett behov och en inriktning för vad regionerna behöver och vill utveckla. Inera driver sedan utvecklingen och en bit på väg får regionerna lämna intresseanmälan för det som är under utveckling, utan att anmälan är bindande eller innebär någon ekonomisk insats. Först senare när utvecklingen kommit längre får regionerna lämna in en avsikts- förklaring som också innebär att de förbinder sig ekonomiskt. 
  
 Under åren  
 2020–2021 
  pågår arbete med en upphandling av en plattform för automatiserad symtombedömning. I maj år 2021 hade tio regioner tackat ja och lämnat en avsiktsförklaring för plattformen för automatiserad symtombedömning, medan tio regioner tackat nej och en region var oklar. 
  
 Det pågår också arbete med en utbyggd och förbättrad infra- struktur för vårdutbud och hänvisning. Dessutom införs fler kanaler för att kommunicera med sjuksköterskorna på 1177 Vårdguiden successivt. De flesta regioner hade i början av år 2021 möjlighet att be den inringande personen att skicka in en bild om det anses vara till hjälp. Möjlighet till video börjar införas under år 2021 i de regio- 
  
 267 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 ner som har visat intresse för det. Chatt upphandlas tillsammans med plattformen för symtombedömning. 
  
 Fler och smartare självservicetjänster 
  
 Invånarna ska få tillgång till fler effektiva och kvalitetssäkrade själv- servicetjänster. Detta ska ske både genom att 1177 Vårdguiden till- handahåller självservicetjänster, och genom att digitala tjänster hos regioner och andra offentligt finansierade vårdaktörer kan inte- greras. En del av tjänsterna har införts, andra är under utveckling och vissa finns på plats men kräver att regionerna ansluter sig för att de ska få genomslag. Bland självservicetjänsterna ingår en: 
  
 –tjänst för att invånarna ska kunna uppdatera sina kontaktupp- gifter och närståendes uppgifter, 
  
 –tjänst som förbättrar möjligheterna att spåra sin remiss, 
  
 –förbättrad tjänst för att förnya recept, 
  
 –ombudstjänst som gör att en invånare kan agera ombud och ta del av sina barns information eller för en person som invånaren är legal ställföreträdare för, 
  
 –tjänst för egen provhantering där invånaren kan beställa prover för hemtest eller boka tid för provtagning samt få provsvar, 
  
 –tjänst för tidsbokning och för att visa invånarens bokade tider. Tidsbokningssystemet ska också vidareutvecklas och kopplas till tiageringsmotorn, hänvisnings- och utbudstjänster samt inte- greras med regionernas tidsbokningssystem, och 
  
 –vidareutveckling av tjänsten där kallelser skickas digitalt via 1177 Vårdguidens  
 e-tjänster 
  så att invånarna i vissa fall kan om- och avboka tider via kallelsen. Det ska också bli möjligt för alla vård- givare att skicka kallelser digitalt oavsett vårdinformationssystem. 
  
 Infrastruktur – stödtjänster 
  
 Ett tredje centralt område inom utvecklingsprogrammet är att stimu- lera och samordna vidareutvecklingen av den gemensamma nationella infrastrukturen så att en stor mängd digitala tjänster kan fungera 
  
 268 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 tillsammans. Om information ska kunna följa med invånaren över vårdgivargränser krävs en gemensam infrastruktur. Exempelvis blir information i dagsläget ofta inlåst i appar och andra tjänster för att integrationer mellan system inte har upprättats. 
  
 Under åren  
 2019–2020 
  togs ett kodverk fram som en viktig del i framtagandet av en ny utbudstjänst. Förberedelse sker även för att kunna ansluta regionala tjänster såsom appar och portaler. I detta arbete ska även riktlinjer kring användandet av varumärket 1177 Vårdguiden tas fram. Det sker också arbete med att generellt stabi- lisera befintliga tjänster och arbete med informationssäkerhet. 
  
 8.5Översikt av användningen av och förtroende för 1177 Vårdguiden 
  
 8.5.1Runt sju miljoner samtal till 1177 per år 
  
 År 2019 ringdes totalt omkring sju miljoner samtal till 1177. Det motsvarar omkring 19 200 samtal per dag (figur 8.3). 
  
 Alla samtal som rings kommer inte fram till samtalskön. En del personer lägger på direkt under det nationella talsvaret, exempelvis till följd av att någon information ges som gör att personen inte längre behöver prata med någon eller till följd av en felringning (ljusblå fält i figur 8.3). 
  
 En del personer lägger också på i nästa steg, under det regionala talsvaret, exempelvis för att någon information ges här som gör att samtalet inte längre behövs eller för att den uppskattade kötiden anges och personen läger på till följd av det (mörkblå fält i figur 8.3). I det här skedet kan personen också mötas av ett överbelastnings- besked och ombes att ringa igen senare, för att kötiden bedöms vara för lång för tillfället. År 2019 var det drygt 70 procent av samtalen som sattes i samtalskö, vilket motsvarar runt fem miljoner samtal. 
  
 För riket som helhet är det  
 20–30 
  procent av samtalen som sätts i kö som inte besvaras på grund av att personen som ringer lägger på innan samtalet kopplats fram till en sjuksköterska, men andelen varierar mellan regionerna. Andelen ökade succesivt från omkring 19 procent år 2015 till 25 procent år 2018, men minskade till 18 pro- cent år 2019. De personer som har lagt på under tiden de står i sam- talskö lägger på förhållandevis snabbt. År 2019 var det exempelvis 
  
 269 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 38 procent som la på inom en minut och drygt 70 procent som la på inom fem minuter.29 
  
 Figur 8.3 Ungefärligt antal samtal till 1177 i genomsnitt per dag, åren  
 2015–2020 
  
 Samtal där den som ringer lägger på innan samtalet placerats i samtalskö samt besvarade och inte besvarade samtal 
  
 0 
  
 5 000 
  
 10 000 
  
 15 000 
  
 20 000 
  
 25 000 
  
 2015 
  
 15% 
  
 66% 
  
 18 
  
 200 
  
 3% 
  
 15% 
  
 2016 
  
 4% 
  
 18% 
  
 17% 
  
 62% 
  
 19 600 
  
 2017 
  
 19 600 
  
 4% 
  
 19% 
  
 17% 
  
 60% 
  
 2018 
  
 20 500 
  
 4% 
  
 20% 
  
 19% 
  
 57% 
  
 2019 
  
 7% 
  
 21% 
  
 13% 
  
 59% 
  
 19 200 
  
 2020 
  
 25 200 
  
 10% 
  
 4% 
  
 20% 
  
 18% 
  
 48% 
  
 Samtal i samtalskö 
  
 Lägger på 
  
 Kopplas 
  
 Lägger på innan 
  
 Besvaras inte – 
  
 Besvaras 
  
 innan 
  
 till 113 13 
  
 samtalet satts i 
  
 personen 
  
 samtalet 
  
 genom 
  
 samtalskö alt. får 
  
 lägger på i kön 
  
 kopplats till 
  
 knappval 
  
 överbelastnings- 
  
 innan samtalet 
  
 regionen 
  
 (år 2020) 
  
 besked 
  
 besvarats 
  
 Totalt antal samtal som rings till 1177 Vårdguiden 
  
 Not: Resultaten bygger på avrundade siffror från Inera, vilket kan påverka fördelningen något. För regionerna Värmland, Sörmland och Norrbotten saknas information om hur samtalen fördelar sig mellan de tre högra delarna (dvs. lägger på innan samtalet satts i samtalskö, ej besvarade och besvarade samtal) för de år då regionerna använt ett annat telefonisystem än Ineras (dvs. före mars 2018 för Region Norrbotten, och före 2020 för Region Värmland och Region Sörmland). I dessa fall används samma fördelning som Region Stockholm redovisat. 
  
 Källa: Inera för alla regioner utom Stockholm. Region Stockholm för Stockholms siffror. 
  
 29Denna information om när personer lägger på avser alla regioner utom Stockholm. Region Värmland och Region Sörmland ingår endast för november och december. Statistik för Region Stockholm kommer från en annan källa och där framgår inte när personerna har lagt på. 
  
 270 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Antalet samtal som rings till 1177 har varit förhållandevis stabilt mellan åren  
 2015–2019 
  (figur 8.3). År 2019 sågs en viss minskning jämfört med föregående år, och det var särskilt antalet ej besvarade samtal som minskade. År 2020 ökade antalet samtal, vilket sannolikt är en direkt följd av den pågående pandemin. År 2020 ringdes över 2 miljoner fler samtal än under år 2019, en ökning med omkring 30 procent. Antalet samtal som sattes i samtalskö (besvarade och ej besvarade samtal) ökade med omkring 20 procent. 
  
 Längden på de samtal som kopplas fram till en sjuksköterska är oftast kortare än tio minuter. Samtalslängden var 6 minuter vid 50:e percentilen och runt 9 minuter vid 75:e percentilen år 2019, något längre under år 2020. Samtalen rings under hela dygnet. År 2019 ringdes omkring 14 procent av samtalen klockan  
 22–07. 
  Det var 20 procent som ringdes klockan  
 18–22 
  och majoriteten, omkring 66 procent, ringdes mellan klockan  
 07–18.30 
  
 8.5.2Regionala skillnader i kötid 
  
 Figur 8.4 visar kötid för 75:e percentilen för de olika regionerna åren 2019 och 2020. År 2019 varierade kötiden för att komma i kontakt med en sjuksköterska mellan 4 och runt  
 22–23 
  minuter i flera regio- ner, till 35 minuter i en region. 75 procent av samtalen kom alltså i kontakt med en sjuksköterska inom denna tid, räknat från att tal- svaret avslutats, men 25 procent fick vänta längre i kön. 
  
 Mellan åren  
 2015–2018 
  ökade kötiderna successivt, men år 2019 bröts den trenden. År 2019 var kötiderna kortare än år 2018. År 2020 var kötiden längre i alla regioner jämfört med 2019. Kötiden vid den 75:e percentilen varierade år 2020 från omkring 9 minuter i Region Stockholm och Region Gotland, till runt  
 30–35 
  minuter i flera regioner och som längst till 47 minuter i Region Värmland. 
  
 30Dessa siffror för när samtalen rings avser alla regioner förutom Stockholm. Eftersom Region Stockholm inte använder samma telefonisystem som övriga regioner kommer deras statistik från en annan källa och utredningen har inte begärt in uppgifter om när på dygnet samtalen ringdes därifrån. Siffror från Region Värmland och Region Sörmland ingår endast för novem- ber och december. 
  
 271 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Figur 8.4 Kötid (min:sek) vid 75:e percentilen för samtal till 1177 som besvarades, 2019 och 2020, per region 
  
 50:00 
  
 45:00 
  
 40:00 
  
 35:00 
  
 30:00 
  
 25:00 
  
 20:00 
  
 15:00 
  
 10:00 
  
 05:00 
  
 00:00 
  
 Jämtland Härjedalen 
  
 Västerbotten 
  
 Kronoberg 
  
 Blekinge 
  
 Gotland 
  
 Stockholm 
  
 Norrbotten Västernorrland Östergötland Västmanland 
  
 Dalarna Halland Jönköpings län Kalmar län Västra Götaland Örebro län Gävleborg Uppsala Sörmland Skåne Värmland 
  
 2019 
  
 2020 
  
 Not: Region Värmlands och Region Sörmlands kötid för 2019 baseras endast på november och december. Dessförinnan finns inte siffrorna i Ineras statistik eftersom regionerna då hade ett annat telefonisystem. 
  
 Källa: inera.se för alla regioner utom Stockholm. Region Stockholm för Stockholms siffror. 
  
 Mål om kötid 
  
 Ungefär hälften av regionerna har uppgett att de har särskilda mål om kötiden. Ambitionerna varierar från en medelsvarstid på högst 3 minuter dagtid och 4 minuter nattetid till en medelsvarstid på max 10 minuter. I samband med att den nationella samverkan infördes sattes först ett nationellt mål om att 75 procent av samtalen skulle besvaras inom 5 minuter, vilket efter verksamheternas inspel revi- derades till 9 minuter31. Senare har det nationella målet övergetts helt. Figur 8.4 visar att dessa nivåer är långt bort i flertalet regioner. 
  
 31Inera. 2017. Nationell samverkan 1177 Vårdguiden på telefon, Del 2 Beslutsunderlag och Del 3 Införande, Slutrapport, daterad  
 2017-09-01. 
  
 272 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 8.5.3Vanligast att hänvisas till primärvård eller få egenvårdsråd 
  
 Det finns en stor spridning i vilken typ av problem eller symtom som samtalen till 1177 Vårdguiden på telefon handlar om. En stor majo- ritet av samtalen handlar om olika former av fysiska symtom. År 2019 registrerades fysiska symtom som kontaktorsak för 82 procent av samtalen. I gruppen fysiska symtom har utredningen identifierat 165 olika kontaktorsaker. De vanligaste enskilda kontaktorsakerna inom denna grupp var feber hos barn, buksmärta hos vuxen, halsont, bröstsmärta, ryggbesvär hos vuxen, utslag hos barn och urinvägs- besvär hos kvinnor. Omkring 18 procent av de besvarade samtalen handlade om något av dessa problem. 
  
 Sex procent av samtalen handlade om en administrativ åtgärd, exempelvis att boka tid på en mottagning eller kontaktuppgifter. Läkemedelsfrågor, allmän medicinsk information och kontaktorsa- ker som direkt berör tandhälsa förekom också i viss utsträckning. 
  
 Det kan vara svårt att dra en stark skiljelinje mellan fysiska och psykiska problem baserat på symtom. Men det var förhållandevis få samtal som mer uttalat och direkt berörde psykiska problem, knappt två procent. Oro eller ångest var den klart vanligaste enskilda kon- taktorsaken i denna grupp. Därefter kom nedstämdhet, sömnbesvär hos vuxen och förvirring. 
  
 Folkhälsomyndigheten har analyserat behovet av en nationell stödlinje som riktar sig till personer med psykisk ohälsa och före- slagit att det ska byggas upp en verksamhet som erbjuder profes- sionellt och anonymt samtalsstöd via chatt, telefon och andra digi- tala kanaler. Samtalsstödet ska bland annat nås via webbplatsen Fokus psykisk hälsa. Folkhälsomyndigheten föreslår att verksam- heten byggs upp av en av Folkhälsomyndigheten utsedd aktör och i samarbete med myndigheten. För att säkerställa en smidig övergång till hälso- och sjukvårdsinsatser, när sådana behov finns, föreslår Folkhälsomyndigheten att uppbyggnaden ska ske i samverkan med regioner, 1177 Vårdguiden och SKR. I rapporten lyfter Folkhälso- myndigheten också att det finns behov av fortsatt utveckling av 1177 Vårdguidens kompetens och kapacitet att bedriva sjukvårdsrådgiv- ning inom området psykisk ohälsa och suicidalitet.32 
  
 32Folkhälsomyndigheten. 2021. Folkhälsomyndighetens återrapportering av regeringsuppdrag, Uppdrag att analysera behovet av en nationell stödlinje som riktar sig till personer med psykisk ohälsa och suicidalitet samt anhöriga och närstående. 
  
 273 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 När det gäller vart de som ringer 1177 blir hänvisade skiljer sig statistikredovisningen för de regioner som ingår i Ineras data och Region Stockholm, varför utredningen har separerat Region Stock- holm från övriga. Sammantaget var det omkring 30 procent av sam- talen som resulterade i råd om egenvård år 2019, både i Region Stockholm och i övriga regioner samlat (tabell 8.2). I Region Stock- holm hänvisades 30 procent till primärvården och 30 procent ytter- ligare till akutverksamhet eller närakut. I övriga regioner finns inte kategorierna akutverksamhet och närakut. Patienterna hänvisades i övriga regioner till 40 procent till primärvården och 21 procent till specialiserad vård, vilket inkluderar akutmottagningar.  
 3–4 
  procent hänvisades till ambulans. 
  
 Tabell 8.2 Hänvisning av samtal som besvarades av 1177 Vårdguiden på telefon 2019 till olika typer av vård (procent) 
  
 Hänvisning till … 
  
 Alla regioner förutom 
  
 Region 
  
 Stockholm 
  
 Stockholm 
  
 Primärvård 
  
 40 
  
 30 
  
 Egenvård 
  
 32 
  
 29 
  
 Akutverksamhet 
  
 --- 
  
 16 
  
 Närakut 
  
 --- 
  
 15 
  
 Specialiserad vård 
  
 21 
  
 3 
  
 Ambulans 
  
 4 
  
 3 
  
 Tandvård 
  
 1 
  
 1 
  
 Annan hänvisning 
  
 2 
  
 3 
  
 Summa 
  
 100 
  
 100 
  
 Not: För Region Värmland och Region Sörmland ingår endast information från november och december 2019. Dessförinnan finns inte siffrorna i Ineras statistik eftersom regionerna då hade ett annat telefonisystem. Statistiken är uppdelad på Stockholm och övriga regioner eftersom hänvisnings- kategorierna skiljer sig i den inhämtade statistiken på ett sätt som gör det svårt att sammanfoga. Annan hänvisning inkluderar bland annat giftinformation, övrig hälso- och sjukvård och kommunal verksamhet. 
  
 Källa: Inera för alla regioner utom Stockholm. Region Stockholm för Stockholms siffror. 
  
 När det gäller bedömning av brådskandegrad på de ärenden som inkommer till 1177 Vårdguiden på telefon är det vanligaste rådet att avvakta, 32 procent av de besvarade samtalen där brådskandegrad finns angiven. 30 procent fick rådet att göra något omgående eller skyndsamt. En fjärdedel fick rådet att göra något inom det närmaste 
  
 274 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 dygnet och de återstående, omkring 14 procent, att göra något en vardag den närmaste tiden. 
  
 8.5.4Användningen av 1177.se – webben och  
 e-tjänster 
  
 Antalet besök på 1177 Vårdguiden på webben har ökat stadigt sedan år 2014. År 2019 gjordes omkring 11,6 miljoner besök per månad, vilket var nästan dubbelt så många besök som år 2014 och en ökning med i genomsnitt 14 procent per år (figur 8.5). År 2020 ses en större ökning, med 38 procent, till 16 miljoner besök per månad. Det är en indikation på att 1177.se har spelat en viktig roll under  
 covid-19-pan- 
  demin. Flest besök gjordes i mars, oktober, november och december år 2020, vilket också återspeglar intensiva perioder i pandemin. 
  
 Figur 8.5 
  
 månad 
  
 18,0 
  
 14,0 
  
 16,0 
  
 per 
  
 12,0 
  
 besök 
  
 10,0 
  
 Miljoner 
  
 8,0 
  
 4,0 
  
 6,0 
  
 2,0 
  
 0,0 
  
 Källa: inera.se. 
  
 Antal besök på 1177.se, genomsnitt per månad,  
 2014–2020 
  
 16,0 
  
 11,6 
  
 9,6 
  
 6,0 6,8 7,4 8,2 
  
 2014 
  
 2015 
  
 2016 
  
 2017 
  
 2018 
  
 2019 
  
 2020 
  
 Det finns en viss variation över året i antalet besök på 1177.se, med färre besök under sommaren, omkring maj till augusti. En majoritet av besöken på 1177.se görs via en sökmotor, 86 procent år 2019 och 79 procent år 2020, medan omkring en tiondel av besöken görs genom att direkt knappa in 1177.se i webbläsaren, 9 procent år 2019 och 13 procent år 2020. 
  
 För att kunna använda  
 e-tjänsterna 
  krävs ett konto, vilket skapas automatiskt när man loggar in med sitt  
 bank-id 
  eller Blankenship eID Plus. 
  
 275 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Över tid har antalet konton ökat stadigt. I slutet av år 2019 fanns det omkring 6,5 miljoner konton, vilket motsvarade 63 procent av befolk- ningen. Under år 2020 fortsatte ökningen, och i december år 2020 fanns det drygt 8 miljoner konton, vilket motsvarade 79 procent av den svenska befolkningen. 
  
 Mellan åren  
 2016–2019 
  ökade antalet inloggningar från 15 till 
  
 51 miljoner, vilket i genomsnitt motsvarar 41 000 respektive 
  
 140 000 inloggningar per dag. 
  
 8.5.5Förtroendet för 1177 Vårdguiden 
  
 Hälso- och sjukvårdsbarometern är en årlig enkätundersökning bland Sveriges vuxna befolkning, 18 år och äldre, med syftet att fånga befolkningens syn på svensk hälso- och sjukvård. Alla regioner deltar i undersökningen som samordnas av SKR. 
  
 I hälso- och sjukvårdsbarometern ställs bland annat frågor om förtroendet för olika delar av hälso- och sjukvården. Figur 8.6 redovisar svaren för de frågor som handlar om 1177 Vårdguiden – på telefon, webben respektive  
 e-tjänster. 
  Svarsskalan varierar mellan 1 och 5 där 1 betyder att förtroendet är mycket litet, 2 ganska litet, 3 varken eller, 4 ganska stort och 5 mycket stort. 
  
 År 2019 angav runt 65 procent av dem som besvarat frågorna och angett en nivå av förtroende, ett ganska eller mycket stort förtroende för 1177 Vårdguidens olika delar. Omkring 35 procent angav alltså svarsalternativen  
 1–3.33 
  Resultatet har varit stabilt sedan år 2016 då frågorna började ställas. För webben och  
 e-tjänster 
  ses en viss ökning över tid.34,35,36,37 
  
 Utöver de som angett ett svar med en bedömning av sitt för- troende för tjänsterna var det också en del som svarade vet ej. År 2019 var det 22 procent som svarade vet ej på frågan om 1177 Vård- guiden på telefon, 31 procent för frågan om webben och 40 procent 
  
 33Sveriges Kommuner och Regioner. 2019. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2019, Befolk- ningens attityder till, förtroende för och uppfattning om hälso- och sjukvården. 
  
 34Ibid. 
  
 35Sveriges Kommuner och Regioner. 2018. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2018, Befolk- ningens attityder till, förväntningar på och erfarenheter av hälso- och sjukvården. 
  
 36Sveriges Kommuner och Regioner. 2017. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2017, Befolk- ningens attityder till, förväntningar på och erfarenheter av hälso- och sjukvården. 
  
 37Sveriges Kommuner och Regioner. 2016. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2016, Befolk- ningens attityder till kunskaper om och erfarenheter av hälso- och sjukvården. 
  
 276 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 för frågan om  
 e-tjänsterna38. 
  För alla delar har andelen som svarar vet ej minskat sedan 2016 eller 201739,40, vilket möjligen kan antyda att fler har skaffat sig en uppfattning om 1177 Vårdguidens olika tjänster. 
  
 Figur 8.6 
  
 100 
  
 90 
  
 80 
  
 Procent 
  
 70 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 Andel (procent) som angett att de har ett stort eller mycket stort förtroende för 1177 Vårdguiden 
  
 63 
  
 63 
  
 63 
  
 64 
  
 61 
  
 63 
  
 65 
  
 66 
  
 58 
  
 60 
  
 63 
  
 Telefon 
  
 Webben 
  
 E-tjänster 
  
 2016 
  
 2017 
  
 2018 
  
 2019 
  
 Not: Frågan som ställdes var: Hur stort eller litet förtroende har du för 1177 Vårdguidens råd och hjälp om hälsa och vård via telefon? / information och råd om hälsa via webben? /  
 e-tjänster? 
  De redovisade siffrorna är andel av de som besvarade frågan med en bedömning av sitt förtroende, det vill säga exklusive de som svarade ”vet ej”. I 2020 års undersökning ställdes inte dessa frågor. 
  
 Källa: Hälso- och sjukvårdsbarometern respektive år (SKR). 
  
 Resultaten för förtroendet för 1177 Vårdguiden låg på ungefär samma nivå som andra delar av hälso- och sjukvården i samma undersökning. För riket som helhet angav 60 procent att de har ett stort eller mycket stort förtroende för hälso- och sjukvården som helhet i sin region. 69 procent hade det för sjukhusen och 59 procent för hälso- och vårdcentraler. Men det var en betydligt lägre andel 
  
 38Sveriges Kommuner och Regioner. 2019. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2019, Befolk- ningens attityder till, förtroende för och uppfattning om hälso- och sjukvården. 
  
 39Sveriges Kommuner och Regioner. 2016. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2016, Befolk- ningens attityder till kunskaper om och erfarenheter av hälso- och sjukvården. 
  
 40Sveriges Kommuner och Regioner. 2017. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2017, Befolk- ningens attityder till, förväntningar på och erfarenheter av hälso- och sjukvården. 
  
 277 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 som angav vet ej för dessa andra delar av hälso- och sjukvården än för 1177 Vårdguiden på telefon.41 
  
 Andelen som angav ett stort eller mycket stort förtroende för 1177 Vårdguiden varierar mellan olika regioner, från omkring 57 till 75 procent år 2019. Det gällde både telefon, webben och  
 e-tjänst- 
  erna. De regionala skillnaderna är ungefär desamma även för hälso- och sjukvården i bredare bemärkelse i samma undersökning.42 
  
 8.61177 Vårdguiden på telefon under  
 covid-19-pandemin 
  
 När  
 covid-19-pandemin 
  slog till i Sverige i mars år 2020 ökade trycket på 1177 Vårdguiden på telefon markant. Liksom i vanliga fall fanns det samtal som inte ställdes i samtalskö för att personerna la på dessförinnan eller möttes av ett överbelastningsbesked på grund av för lång beräknad kötid och Perry att ringa senare igen. Men under pandemins inledning var det dessutom samtal som inte ens kom fram till det första talsvaret på grund av för hög belastning. 
  
 8.6.1Pandemins inledning 
  
 Den 2 mars år 2020 gjorde Folkhälsomyndigheten bedömningen att risken för nya fall av smitta i Sverige ansågs vara mycket hög och risken för allmän smittspridning måttlig. Den 10 mars rapporterade myndigheten att det fanns tecken på samhällsspridning i Region Stockholm och Västra Götalandsregionen, men inte i övriga landet. Dagen efter, den 11 mars, förklarade WHO att  
 covid-19 
  var en pan- demi och Region Stockholm fick det första bekräftade svenska döds- fallet i sjukdomen. Den 13 mars bedömde Folkhälsomyndigheten att risken för samhällssmitta var mycket hög och publicerade rådet att alla som var sjuka i förkylning eller influensaliknande symtom skulle vara hemma för att inte riskera att sprida smitta vidare till andra, detta gällde inte minst personal inom hälso- och sjukvård och äldreomsorg.43 
  
 41Sveriges Kommuner och Regioner. 2019. Hälso- och sjukvårdsbarometern 2019, Befolk- ningens attityder till, förtroende för och uppfattning om hälso- och sjukvården. 
  
 42Ibid. 
  
 43SOU 2020:80, Äldreomsorgen under pandemin. 
  
 278 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 8.6.2Stor ökning i samtal till 1177 
  
 Siffror från Inera visar att det var en mycket stor ökning av antalet samtal till 1177 i mars år 2020, i samband med inledningen av pan- demin. Den  
 9–18 
  mars var trycket särskilt stort. Då ökade det totala antalet ringda samtal från omkring  
 20–30 
  000 samtal per dag till 60– 70 000 samtal flera dagar, och en toppnotering på nära 160 000 samtal den 12 mars. 
  
 Ökningen av ringda samtal gick hand i hand med ett ökande antal samtal som inte ens kom fram till första talsvaret och fick möjlighet att ställa sig i kö eller få ett överbelastningsbesked. Information om dessa samtal kommer från teleoperatören. Inera har inte information om varifrån i landet de har ringts. Den 12 mars, när antalet samtal till 1177 var som flest, var det ytterligare drygt 86 000 samtal som inte alls kom fram. Totalt var det drygt 210 000 samtal som inte alls kom fram under perioden  
 9–18 
  mars år 2020. Under denna period var också kötiden för de samtal som sattes i kö lång. Totalt för alla regioner utom Stockholm var kötiden vid den 75:e percentilen om- kring 59 minuter i mars år 2020, jämfört med 18 minuter i mars år 2019. I Region Stockholm var motsvarande kötid drygt 20 minuter i mars år 2020, jämfört med drygt fem minuter i mars år 2019. 
  
 8.6.3Åtgärder för att möta ökningen av samtal 
  
 Som en följd av det markant ökade antalet samtal vidtogs en rad åtgärder av Inera och regionerna. Bland annat utökades den tekniska kapaciteten, med ett normalt behov av 300 telefonlinjer, från 960 till 2 760 telefonlinjer, vilket avhjälpte problemet med att samtal inte ens kom fram till systemet. Rådgivningsstöden har också uppdate- rats kontinuerligt i samverkan med expertmyndigheter och medi- cinskt sakkunniga. 
  
 Den 12 mars år 2020 infördes ett separat knappval för frågor om just corona. Sjuksköterskor snabbutbildades för att kunna bedöma  
 covid-19-symtom 
  och sedan bemanna linjen. Personer som ringde 1177 kunde ange att de hade  
 corona-relaterade 
  frågor genom knapp- val, och i nästa steg ange om det handlade om allmän information eller sjukvårdsrådgivning. De som angav behov av sjukvårdsråd- givning angående  
 covid-19 
  hamnade hos sjuksköterskor inom 1177 Vårdguiden, medan de som angav att de efterfrågade allmän informa- 
  
 279 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 tion angående  
 covid-19 
  kopplades vidare till det nationella informa- tionsnumret 113 13 i stället. 
  
 Den  
 12–18 
  mars år 2020 inkom mellan  
 18–34 
  000 samtal till coronalinjen inom 1177 Vårdguiden varje dag (inklusive Region Stockholm). Omkring 15 procent av samtalen kunde slussas vidare till 113 13 för allmän information. Efter den 19 mars minskade an- talet samtal med knappval för  
 corona-relaterade 
  frågor och i maj ringdes omkring 20 000 samtal i veckan, jämfört med närmare 120 000 samtal när trycket var som högst. 
  
 Alla regioner, utom Stockholm, har samverkat kring att besvara samtalen med  
 corona-relaterade 
  frågor som separerades från övriga samtal genom knappvalet. Här har alltså i princip alla samtal hante- rats i en gemensam kö – men på regionernas önskemål låstes sam- talen först i 45 minuter till regionen där personen ringde från. Det var alltså först efter 45 minuters kötid som samtalet släpptes för att kunna besvaras av en sjuksköterska från en annan region. Region Stockholm har haft sin egen kö med  
 corona-relaterade 
  frågor efter- som de inte använder samma tekniska lösning som övriga regioner. I maj år 2021 slutade Region Stockholm med knappvalet för corona- relaterade frågor. 
  
 I juni år 2020 lämnade de fyra norra regionerna, Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland och  
 Jämtland-Härjedalen, 
  corona- linjen inom 1177 Vårdguiden. Även Region Sörmland har lämnat. I maj år 2021 var det därmed 15 regioner kvar i samverkan, fortfar- ande med 45 minuters regional låsning innan samtalen släpps för att kunna besvaras av sjuksköterska från annan region. 
  
 8.7Analys av utmaningar och hinder – problembild 
  
 Utredningens slutsats efter den kartläggning och analys som genom- förts inom ramen för uppdraget är att 1177 Vårdguiden som den ser ut och fungerar i dag är en bra grund att bygga en hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på. 1177 Vårdguiden är ett väletablerat och för befolkningen känt forum för hälso- och sjukvårdsrådgivning. För- troendet för 1177 Vårdguiden är i stort på samma nivå som för övrig hälso- och sjukvård. 
  
 Med en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning menar utredningen att tjänsten är likartad över hela landet, utan allt- 
  
 280 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 för stora regionala skillnader ur befolkningens perspektiv, och att regionerna arbetar samordnat med innehåll, utveckling och utför- ande av tjänsten. Med denna utgångspunkt drar utredningen slut- satsen att hälso- och sjukvårdsrådgivningen genom 1177 Vårdguiden i dag är delvis nationellt samordnad, men att det också finns betyd- ande regionala inslag. Vissa konsekvenser av de regionala inslagen har gjort sig påminda även under pandemin. Sammantaget ser utred- ningen att det just nu och de senaste åren har blivit större regional splittring och att det finns vissa svårigheter i att samverka och samordna sig mellan regionerna. 
  
 Utredningen bedömer också att det för en överskådlig tid fram- över behöver finnas möjlighet att komma i kontakt med hälso- och sjukvårdsrådgivningen på telefon, även om det under utredningens gång har förts en diskussion om att vårdcentralerna skulle kunna fylla den rollen i linje med utvecklingen av nära vård. 
  
 8.7.11177 Vårdguiden skapar förutsättningar för en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 I hela landet används telefonnumret 1177, och varumärket 1177 Vårdguiden är känt och används i hela landet för telefoni, webben och  
 e-tjänster. 
  Utredningen uppfattar att 1177.se är en viktig kanal för information gentemot befolkningen i alla regioner, men även regionernas egna webbsidor används i olika utsträckning. 
  
 Genom Inera finns möjligheter till nationell samordning. När det gäller webben tillhandahålls en webbsida med samma webbadress i hela landet och det finns en nationell redaktion som tillhandahåller texter som finns på alla regioners sidor inom 1177.se. 
  
 När det gäller telefonin tillhandahålls bland annat en teknisk plattform som möjliggör samverkan kring att besvara samtal och ett medicinskt beslutsstöd som gör att rådgivningen baseras på samma grunder oavsett varifrån i landet personen ringer. Utredningen menar att detta är två särskilt centrala komponenter för att förbättra förutsättningarna att kunna upprätthålla möjligheter för befolk- ningen att komma i kontakt med 1177 Vårdguiden per telefon även under kris och för att uppnå en jämlik, säker och samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. Därtill erbjuds utbildning i rådgivnings- stödet och det finns en gemensamt utarbetad samtalsmetodik. 
  
 281 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 När det gäller  
 e-tjänster 
  erbjuder Inera en mängd olika tjänster som regioner och vårdenheter kan välja att använda. Många av dem är inte direkt hälso- och sjukvårdsrådgivande, men det finns några. 
  
 8.7.2Betydande regionala skillnader bakom det gemensamma varumärket 
  
 Bakom det som är nationellt gemensamt och det nationella utbudet av tjänster och erbjudande finns också betydande regionala skill- nader. Det handlar främst om att regionerna inte fullt ut nyttjar de möjligheter till samordning som finns inom 1177 Vårdguiden. 
  
 När det gäller webben har det under utredningens arbete bland annat visat sig att information om vad som gäller kring den nationella vårdgarantin och möjligheter att söka öppen vård i andra regioner skil- jer sig åt (se kapitel 6). Utredningen har också observerat att över- sättningar till andra språk ofta görs regionalt, trots att det bör finnas en stor vinning i att samarbeta kring det nationellt. Vidare har det under den pågående pandemin funnits exempel på när information kommer ut olika snabbt och med olika skrivningar i olika regioner, det vill säga regionalt framtagen information även om sådant som varit nationellt gällande. 
  
 När det gäller telefonin är det i stor utsträckning en regional tjänst i bemärkelsen att varje region har sin egen organisation och bemanning för 1177 Vårdguiden på telefon. Kötiderna skiljer sig där- med också åt mellan regionerna. Det har funnits en ambition från Inera och regionerna att skapa en nationell samverkan där alla regio- ner samordnar sig och medverkar till att besvara alla samtal delar av dygnet. Samverkan finns i dag, men skiljer sig åt avseende omfatt- ning och deltagande. 
  
 Utredningen ser en tendens till mindre samverkan de senaste åren och framöver. En region, men sannolikt snart två, har inte möjlighet att samverka med övriga regioner kring att besvara samtal för att de inte använder samma tekniska system. De regionerna kan alltså inte få hjälp av andra regioner att besvara samtal, och kan inte hjälpa andra regioner med det, när behov uppstår. Hälften av regionerna hade i maj 2021 tackat nej till att ta del av den nya tekniska plattform som är under upphandling inom ramen för Första linjens digitala vård – ett program med en målbild som är framtagen av alla regioner gemensamt. 
  
 282 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Det finns i dagsläget inte något formellt uppdrag eller beskriv- ning av vilka uppgifter 1177 Vårdguiden på telefon ska utföra. Det finns ett basuppdrag som togs fram och var överenskommet av sjuk- vårdsrådgivningarnas verksamhetschefer, men det har inte uppdate- rats sedan år 2015 och dess status är oklar. I flera regioner är det ändå de uppgifter som finns i basuppdraget som huvudsakligen utförs. Men utöver dessa uppgifter utför sjuksköterskorna på 1177 Vård- guiden på telefon även andra uppgifter i flertalet regioner. Den här typen av regionala tilläggsuppdrag och att regionerna använder olika system i övriga hälso- och sjukvården, med separata tidboknings- system och journaler, försvårar samverkan mellan regionerna. Tre regioner erbjuder tolkning till andra språk än engelska, men övriga gör det inte. 
  
 När det gäller  
 e-tjänsterna 
  finns det ett nationellt utbud eller erbjudande från Inera, men det är varje region eller vårdenhet som bestämmer vilka av dem som används. Samtidigt som regionerna jobbar gemensamt med  
 e-tjänster 
  och digitala tjänster via Inera pågår det parallellt i flertalet regioner utveckling av olika digitala tjänster som angränsar till hälso- och sjukvårdsrådgivningen. Det handlar bland annat om lösningar och verktyg för att genomföra digital sjukvårdsrådgivning och digitala vårdmöten. 
  
 8.7.3Vårdcentralerna kan bidra 
  
 Det pågår en omställning mot en god och nära vård. Omställningen innebär bland annat att vårdcentralerna ska få en mer framträdande roll, att vården ska upplevas som lättillgänglig och nära befolk- ningen. Invånarna ska ha en fast läkar- eller vårdkontakt som ska vara den naturliga första ingången när hälso- eller sjukvård behövs och stå för kontinuitet. 
  
 I en sådan god och nära vård kan det vara naturligt att vårdcen- tralerna också har en mer framträdande roll när det gäller individuell hälso- och sjukvårdsrådgivning, och att befolkningen naturligen vänder sig till sin fasta vårdkontakt på vårdcentralen i de fall de är i behov av stöd och vägledning, i stället för att ringa 1177. På så vis kan en fullt ut genomförd omställning till en nära vård tänkas minska behovet av att ringa 1177. I linje med detta resonemang framhöll den tidigare utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård i 
  
 283 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 sitt delbetänkande God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) att det är naturligt att primärvården fullgör en om- fattande del av hälso- och sjukvårdens rådgivande och stödjande uppgifter44. Under utredningens gång har det framförts att det som i dag utförs av 1177 Vårdguiden på telefon borde utföras av vård- centralerna i stället för i en separat organisation. Hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen genom webb och  
 e-tjänster 
  skulle däremot vara en viktig ingång och källa till initial information även i en sådan situation. 
  
 Omkring 40 procent av dem som ringer 1177 blir i dag hänvisade till en vårdcentral eller annan primärvård. Om dessa personer får kontakt med vårdcentralen direkt i stället besparas både patienterna och regionerna ett samtal, och många skulle kunna få hjälp utan att behöva slussas runt först. Det är en fråga som också berördes i Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42). Där anges att en central ingång via ett gemensamt telefonnummer eller det gemensamma domännamnet borde kunna förenas med möjlighet att automatiskt kopplas vidare exempelvis till sin vårdcentral.45 
  
 Utredningen menar att det i dagsläget inte är möjligt att organi- sera det som i dag utförs av 1177 Vårdguiden på telefon genom vårdcentralerna, dels på grund av begränsade öppettider, dels därför att kontakt med vårdcentralen inte alltid är snabb utan oftast sker med återuppringning senare under dagen. Långsiktigt kan det vara en möjlighet, men för att ta ställning till om en sådan omorganisering av tjänsten vore lämpligt behöver en rad frågor i så fall först utredas vidare. Det handlar exempelvis om hur samtal till ett gemensamt telefonnummer skulle slussas till rätt vårdcentral, vilken vårdcentral vilka samtal skulle slussas till och hur tjänsten skulle vara tillgänglig på tider då vårdcentralen är stängd. 
  
 Utredningens sammantagna bedömning är att det även fortsätt- ningsvis behöver finnas möjlighet att komma i kontakt med hälso- och sjukvårdsrådgivning (i dagsläget 1177 Vårdguiden på telefon) – som är öppen dygnet runt och alla dagar. Det behövs dels för ärenden av mer brådskande karaktär där vårdcentralerna som det ser ut i dag inte alltid är ett alternativ att vända sig till när någon behöver hjälp att bedöma om akutvård behöver sökas eller inte, dels behövs 
  
 44SOU 2018:39, God och nära vård – En primärvårdsreform. 
  
 45SOU 2019:42, Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. 
  
 284 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 det för tider då vårdcentralerna inte är tillgängliga. Utredningen menar också att möjligheten att nå hälso- och sjukvårdsrådgivning via vårdcentralen eller 1177 ska ses tillsammans med befolkningens ökande användning av privata digitala vårdgivare. 
  
 Utredningen menar att det inte behöver finnas någon konflikt mellan ett utökat ansvar för vårdcentralerna i omställningen mot en nära vård och att behålla möjligheten för befolkningen att ringa 1177. Däremot kan omfattningen och vilka typer av frågor som den personliga kontakten med 1177 Vårdguiden främst hanterar komma att ändras om vårdcentralerna utökar sin tillgänglighet och hjälper befolkningen med råd och vägledning i större utsträckning än i dag. Med bättre tillgänglighet till vårdcentralerna kan behovet av att ringa 1177 minska. 
  
 8.7.4Den gemensamma utvecklingen tar lång tid 
  
 I dagsläget sker mycket av den gemensamma utvecklingen inom 1177 Vårdguiden genom Första linjens digitala vård, se avsnitt 8.4. Utredningen har inte gjort någon bedömning av nyttan och genom- förbarheten av Första linjens digitala vård utan menar att staten och regionerna redan har gjort den bedömningen genom att utvecklings- projektet är en del av Vision  
 e-hälsa. 
  Det är därmed en satsning, som regeringen och regionerna gemensamt har identifierat som särskilt prioriterad och av nationell angelägenhet för att visionen att Sverige år 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och hälsans möjligheter, ska förverkligas. Av överenskommelsen mellan regeringen och SKR för God och nära vård 2021 framgår vidare att både regeringen och regionerna ser att 1177 Vårdguiden har poten- tial att fungera som en första linjens digitala vård46. Utredningen har inte sett någon anledning att ompröva dessa bedömningar. 
  
 Utredningen har observerat några allmänna förutsättningar och hinder för utveckling och möjlighet att införa nya digitala tjänster. Från dialoger med olika aktörer har utredningen förstått att en anledning till att regionerna ibland går före utvecklingen som sker inom 1177 Vårdguiden är att utvecklingen tar för lång tid. Det finns 
  
 46Regeringskansliet. 2021. Bemyndigande att underteckna en överenskommelse om God och nära vård 2021, S2021/00820. 
  
 285 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 en önskan om att utvecklingen ska gå snabbare. I vissa fall hinner privata aktörer före och regionerna vill hänga med i utvecklingen. 
  
 Det kan finnas flera anledningar till att utvecklingen inom arbetet med 1177 Vårdguiden tar tid. Utredningen har identifierat tre fakto- rer: 
  
 •Finansiering 
  
 •Samsyn och prioriteringar 
  
 •Tekniska svårigheter 
  
 Ineras arbete med 1177 Vårdguiden finansieras till stor del genom avgifter som regionerna betalar för tjänsterna som de ansluter sig till. Avgifterna täcker övergripande förvaltningen och tillhandahållandet av tjänsterna. Därtill finns det en fastlagd utvecklingsram som regio- nerna har betalat till Inera, 45 miljoner kronor för 2021 avsett för Ineras samtliga verksamheter. Staten bidrar också i stor utsträckning med ekonomiska medel för utveckling av 1177 Vårdguiden, 263 miljoner kronor för åren  
 2019–2021. 
  
 En annan förklaring till att den gemensamma utvecklingen tar tid kan vara att det krävs ett visst mått av samsyn mellan regionerna om vilken utveckling som ska ske och hur. När det gäller Första linjens digitala vård finns en gemensam målbild som Inera, SKR och region- erna tog fram under 2018, men trots det sker arbetet genom att regionerna längs vägen ska lämna in intresseanmälningar för det som är under utveckling. En intresseanmälan är inte bindande och inne- bär inte någon ekonomisk insats. Exempelvis anmälde 19 regioner under våren år 2021 intresse för plattformen för automatiserad symtombedömning och hänvisning som ingår i Första linjens digi- tala vård. Vid avsiktsförklaringen, som innebär ett skarpare ställ- ningstagande, anmälde sig enbart 10 regioner några månader senare. 
  
 Det finns även andra exempel på att regionernas olika prio- riteringar gör att utvecklingen inom 1177 Vårdguiden går långsamt eller helt avskrivs. Ett exempel är utvecklingen av en tolkningstjänst, där en pilot och ett arbete gjordes, men där det hittills inte resulterat i någon gemensam lösning. I vissa fall kan det även handla om verksamhAnderson vilja att använda tjänsterna. Detta gäller exempelvis möjligheten för invånare att boka tid direkt på webben där det finns en tjänst, men där verksamheterna endast i begränsad utsträckning lägger in sina tider där. 
  
 286 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 En ytterligare försvårande omständighet för det gemensamma utvecklingsarbetet av nya digitala tjänster inom 1177 Vårdguiden är att utvecklingen kan vara mer komplex för att den tekniska lös- ningen ska passa och fungera för alla regioner som exempelvis har olika journal- och  
 it-system. 
  Det kan vara enklare och därmed snabbare att skapa en lösning som fungerar för ett system eller en regions system, men ett mer omfattande arbete att skapa en lösning som fungerar för många olika system och flera regioner. Dessutom ska de lösningar som tas fram genom Inera vara kompatibla med övriga tjänster som Inera levererar till regionerna och med andra externa tjänster som de också kan vara beroende av. Detta mer omfattande utvecklingsarbete som kan behövas för att alla regioner ska kunna använda sig av samma digitala lösning som utvecklas gemensamt kan också vara kostnadsdrivande. 
  
 8.7.5En gemensam nationell infrastruktur är central 
  
 Ett centralt område inom Första linjens digitala vård handlar om att stimulera och samordna vidareutvecklingen av den gemensamma nationella infrastrukturen så att en stor mängd olika digitala tjänster ska kunna fungera tillsammans. En gemensam infrastruktur krävs också för att informationen ska kunna följa med invånaren över vårdgivargränser. I dagsläget blir informationen ofta inlåst i tjänster för att integrationer mellan system inte har upprättats. Vikten av att prioritera utvecklingen av den nationella infrastrukturen för att kunna åstadkomma mer sammanhållna flöden är också något som lyfts i Vision  
 e-hälsa. 
  
 Utredningen delar uppfattningen att en gemensam digital infra- struktur är en central komponent för att underlätta gemensam utveckling och införande av nya digitala tjänster med nationell sam- ordning. Konsekvenserna av att de tekniska systemen inte är kompa- tibla med varandra är en fråga som har återkommit vid flera tillfällen i utredningen, och utredningen uppfattar att det är en fråga som berör långt mer än hälso- och sjukvårdsrådgivningen och utveck- lingen av digitala tjänster inom 1177 Vårdguiden. Utredningen menar också att det är svårt att se att vem som har huvudansvaret för att driva utvecklingen mot en gemensam digital infrastruktur. Inera är kanske den aktör som främst och mest konkret arbetar med frågan 
  
 287 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 för regionernas räkning genom att söka lösningar som gör att det splittrade tekniska systemet sys ihop. 
  
 8.8Analys av innebörden av en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 8.8.1Värde i ökad samordning 
  
 Genom utvecklingen av  
 e-tjänster 
  inom 1177 Vårdguiden erbjuds hälso- och sjukvården möjligheter till ökad digitalisering, befolk- ningen får större möjligheter att ta del av sin information och patienter får möjlighet att vara mer delaktiga i sina vårdförlopp. Den utveckling som har skett sedan slutet av  
 1990-talet 
  har varit positiv och bidragit till en mer samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning (och andra  
 e-tjänster). 
  Samtidigt kvarstår betydande regionala inslag och utredningen uppfattar att finns svårigheter att samverka och samordna sig mellan regionerna, att det nu finns tendenser till mindre samverkan och att det pågår parallella utvecklingsarbeten som berör hälso- och sjukvårdsrådgivning i flera regioner. 
  
 Sammantaget bedömer utredningen att det finns ett värde i att öka den nationella samordningen och åstadkomma gemensam ut- veckling snarare än parallell, både för invånarna och hälso- och sjukvården. 
  
 Även tidigare utredningar har uttryckt ett behov av en hälso- och sjukvårdsrådgivningstjänst och ökad samordning i den. Utredningen Styrning för en mer jämlik vård diskuterar den framtida funktionen för sjukvårdsrådgivningen och framhåller bland annat att systemet behöver bli mer nationellt.47 I betänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) framhölls att befolkningens behov av rådgivning sannolikt kommer att öka i framtiden och att det för att möjliggöra en effektiv användning av hälso- och sjuk- vårdens resurser är centralt att befolkningen ännu lättare kan få tillgång till råd och stöd under alla tider på dygnet. Utredningen bedömde att 1177 Vårdguiden, via webb, telefon och  
 e-tjänster 
  kan möta befolkningens behov av rådgivning när vårdcentralen normalt är stängd. Utredningen påtalade också vikten av att få till nödvändig samordning mellan SKL (nuvarande SKR), Inera, huvudmännen och 
  
 47SOU 2019:42, Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. 
  
 288 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 staten för att snabbt säkerställa att en utveckling av de tjänster som erbjuds via 1177 Vårdguiden kommer till stånd. Utredningen lyfte också behovet av att tydligare informera befolkningen om de tjänster som erbjuds via 1177 Vårdguiden.48 
  
 8.8.2Ett samordnat regionalt basuppdrag för hälso- och sjukvårdsrådgivningen 
  
 Utredningen har specificerat en rad punkter som utredningen bedö- mer är centrala att alla regioner lever upp till för att uppnå en natio- nellt samordnad tjänst och utveckling inom hälso- och sjukvårds- rådgivning, se figur 8.7 och 8.8. Utredningen kallar dessa punkter sammantaget för ett samordnat regionalt basuppdrag för hälso- och sjukvårdsrådgivningen och menar att alla regioner bör följa det. Det berör hälso- och sjukvårdsrådgivning både inom det som i dag utförs per telefon, via webben och genom  
 e-tjänster. 
  Där ingår bland annat att det ska finnas möjlighet till personlig kontakt dygnet runt per telefon, men framöver också genom andra kanaler. Det ska vara möjligt att få hälso- och sjukvårdsrådgivning även på andra språk än svenska och engelska. Rådgivningen ska utgå från samma medicinska beslutsstöd i hela landet. I figurerna nedan redovisar utredningen delarna i det samordnade regionala basuppdraget med jämförelse av vad som finns i dag. 
  
 48SOU 2018:39, God och nära vård – En primärvårdsreform. 
  
 289 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Figur 8.7 Samordnat regionalt basuppdrag för hälso- och sjukvårdsrådgivning – personlig kontakt 
  
 Centrala delar som alla regioner bör följa för att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Uppgift 
  
  Möjlighet till kontakt per telefon dygnet runt på ett telefonnummer som är detsamma i hela landet, på sikt även chatt och video. 
  
  Utgår från ett medicinskt evidensbaserat och kvalitetssäkrat beslutsstöd som är detsamma i hela landet. 
  
  Möjlighet att dela information från journal- föringen med andra regioner och vårdenheter, och att ta del av information från journalföring av andra, om personen samtycker till det. 
  
 Nuläge 
  
 Alla regioner har möjlighet till kontakt per telefon. Införande av chatt och video planeras i vissa regioner. 
  
 Uppfylls idag. 
  
 Möjlighet finns idag, men skulle kunna nyttjas mer. 
  
 Baseras på en strukturerad samtals- och arbetsmetodik, utarbetade rutiner och riktlinjer, samt verktyg för kvalitetsuppföljning, som är desamma i hela landet. 
  
  Personalen har utbildning inom det medicinska beslutstödet, samtals- och arbetsmetodiken, rutiner, riktlinjer och verktyg för kvalitetsuppföljning som används i arbetet. 
  
  Möjlighet att få hälso- och sjukvårdsrådgivning på andra språk än svenska. 
  
  Tekniska system och verksamhetsstöd som gör det möjligt att samverka med övriga regioner i att besvara varandras samtal. 
  
 Uppfylls idag, åtminstone liknande samtals- och arbetsmetodik. 
  
 Uppfylls idag, utbildningar finns. 
  
 Engelska i alla regioner. Ytterligare språk i tre regioner. 
  
 20 regioner (inte Region Stockholm, Region Gävleborg planerar att lämna). 
  
 290 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Figur 8.8 Samordnat regionalt basuppdrag för hälso- och sjukvårdsrådgivning – information på webben och  
 e-tjänster 
  
 Centrala delar som alla regioner bör följa för att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Information på webben 
  
 Uppgift 
  
  En nationell redaktion tar fram och reviderar kvalitetssäkrade nationella texter, som är samstämmiga med andra kunskapsstöd (bl.a. informationen i beslutsstödet som används i den personliga kontakten med hälso- och sjukvårdsrådgivningen och det nationella kliniska kunskapsstödet). 
  
  Nationellt framtagna texterna är tillgängliga för invånarna i alla regioner och låsta för revidering. Komplettering med regionalt underlag markeras tydligt. 
  
  Texter översatta till andra språk. 
  
 E-tjänster 
  
 Uppgift 
  
  Ett visst utbud av  
 e-tjänster 
  finns tillgängligt för invånarna i alla regioner. 
  
 Nuläge 
  
 Görs idag men det har framkommit vissa frågetecken kring samstämmigheten med andra kunskapsstöd. 
  
 Uppfylls idag. 
  
 Vissa texter finns översatta till andra språk men utredningen menar att det är i begränsad omfattning. 
  
 Nuläge 
  
 Många  
 e-tjänster 
  skulle kunna vara tillgängliga i samma utsträckning i hela landet, men det är upp till regioner och vårdenheter att bestämma om de ska användas. 
  
 8.8.3Förutsättningar för upprätthållande vid kris 
  
 Utredningen menar att de punkter som specificeras i figur 8.7 och 
  
 8.8också bidrar till bättre förutsättningar för hälso- och sjukvårds- rådgivningen att upprätthållas vid större samhällsstörningar. Det gäller inte minst punkten om att det ska finnas möjlighet att sam- verka med andra regioner i att besvara samtal. Men utöver ett regio- nalt samordnat basuppdrag ser utredningen även behov av att vissa 
  
 291 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 ytterligare förutsättningar finns på plats för att förbättra bered- skapen inför krissituationer där hälso- och sjukvårdsrådgivningen är en viktig aktör. Det handlar om att säkerställa en effektiv informa- tionsspridning och att säkerställa beredskap för ökad bemanning. Sammantaget bedömer utredningen att följande punkter skulle stärka förutsättningarna för hälso- och sjukvårdsrådgivningen att upprätthållas i kris: 
  
 •Tydlig, kvalitetssäkrad och enhetlig information på webben och ett utvecklat utbud av digitala tjänster. 
  
 •En redaktion som snabbt kan kallas in för att tillhandahålla upp- daterad nationell information på webben som sprids samtidigt i alla regioner. 
  
 •Regionerna hjälps åt med att besvara samtal. 
  
 •Beredskap för ökad bemanning och teknisk kapacitet. 
  
 •Hälso- och sjukvårdsrådgivningen ingår med andra relevanta aktörer i samverkansforum och beredskapsforum för att bland annat säkerställa enhetlig informationsspridning. 
  
 Ilikhet med det samordnade regionala basuppdraget som utredning- en har specificerat (se figur 8.7 och 8.8) är delar av insatserna för att säkerställa beredskap i hälso- och sjukvårdsrådgivningen i händelse av kris sådant som redan finns eller fungerar i dag. Alla delar ska således inte ses som nya, utan de bygger vidare på den struktur som finns i dag. 
  
 Bra information kan avlasta hälso- och sjukvårdsrådgivningen 
  
 Vid alla händelser av kris och samhällsstörningar – lokala, regionala och nationella, såväl större som mindre – kan befolkningen antas vara i stort behov av information. Behovet av information varierar mellan invånarna. 
  
 Som ett led i att stärka förutsättningarna för hälso- och sjuk- vårdsrådgivning under kris eller större samhällsstörningar menar utredningen att det är centralt att skilja på behovet av information och behovet av att kunna komma i personlig kontakt med en bemannad hälso- och sjukvårdsrådgivning. Om så många som möj- 
  
 292 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 ligt kan få sitt informationsbehov tillfredsställt på andra sätt än per- sonlig kontakt ges hälso- och sjukvårdsrådgivningen större möjlig- heter att hjälpa dem som är i behov av individualiserade råd. Möj- ligheten att slussas vidare till 113 13 efter att ha ringt 1177 är ett exempel på hur en sådan separation mellan behov av allmän infor- mation och behov av hälso- och sjukvårdsrådgivning har gjorts under nuvarande pandemi. 
  
 För att sortera behovet av mer allmän information från behovet av att ta personlig kontakt med hälso- och sjukvårdsrådgivningen behövs lättillgänglig och tydlig information som befolkningen kan hitta och ta till sig, även under situationer när det råder stora osäker- heter. Kvalitetssäkrad information som ger svar på invånarnas frågor behöver tas fram och formuleras snabbt, och tillhandahållas på väl- kända webbplatser där invånarna finns, i dagsläget bland annat på 1177.se och krisinformation.se. Utredningen menar därför att det behöver finnas en möjlighet att kalla in den nationella redaktionen för omedelbart arbete i en krissituation. Redaktionen kan bestå av den ordinarie personalen, men behöver kunna kallas in snabbt och den behöver ha mandat att förmedla information i hela landet. 
  
 Det finns också behov av att informationen tillhandahålls i olika former – exempelvis skriftligt, via ljud och bild. Informationen som ges i olika kanaler, på olika platser och av olika myndigheter och regioner behöver vara samstämmig. Det behövs samverkan mellan centrala aktörer såsom expertmyndigheter och regioner, inklusive representanter för hälso- och sjukvårdsrådgivningen. Forum för sådan samverkan används under nuvarande pandemi. 
  
 Utredningen menar att bra informationsspridning bör leda till möjligheter att minska invånarnas behov av personlig kontakt för att efterfråga information. Utredningen har inte utvärderat hur sam- verkan mellan centrala aktörer eller informationen till invånarna har fungerat under  
 covid-19-pandemin, 
  men menar ändå överlag att det finns anledning att utvärdera och diskutera det och se vad som kan göras bättre till nästa kris. Direktivet till Coronakommissionen berör sådana frågor49. 
  
 49Dir. 2020:74, Utvärdering av åtgärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen  
 covid-19. 
  
 293 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Beredskap för snabbt utökad bemanning 
  
 Även med bra och lättillgänglig  
 webb-information 
  som tillhanda- hålls i en krissituation, behöver hälso- och sjukvårdsrådgivningen ha beredskap för utökad bemanning till följd av fler samtal (via telefon eller andra kommunikationskanaler). 
  
 Utredningen menar att möjligheter att samverka regionalt kring de personliga kontakterna som tas med hälso- och sjukvårdsråd- givningen är en nödvändig förutsättning i händelse av en nationell kris. Då finns det möjligheter att hjälpas åt och nyttja den samlade bemanningen mer effektivt. Även vid en mer regional kris kan det vara av stort värde om erfaren personal från andra delar av landet kan bidra. Dessutom, om vårdcentralerna i sin rådgivning använder sig av samma medicinska beslutsstöd som hälso- och sjukvårdsråd- givningen och har samma utbildning i det finns tillgång till personal som delvis är förberedd att bistå hälso- och sjukvårdsrådgivningen vid särskilda behov. Samtidigt skulle det bidra till jämlikhet genom att samma medicinska beslutsstöd ligger till grund för råd som ges i olika delar av hälso- och sjukvården. 
  
 8.9Syftet med utredningens förslag 
  
 Med utgångspunkt i de resonemang som förs ovan lägger utred- ningen en rad förslag för att öka den nationella samordningen i hälso- och sjukvårdsrådgivningen. Syftet med förslagen är att: 
  
 –göra hälso- och sjukvårdsrådgivningen mer nationellt likartad. Invånarna ska veta vad hälso- och sjukvårdsrådgivningen står för och att det står för samma sak i hela landet, 
  
 –säkra det som fungerar bra inom hälso- och sjukvårdsrådgiv- ningen i dag, 
  
 –främja gemensam utveckling av tjänsterna inom hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen och undvika att den nationella samordning som åstadkommits hittills tar ett steg tillbaka genom att region- erna utvecklar innehållet åt olika håll, parallellt och separat, och 
  
 –skapa förutsättningar för en bättre beredskap till nästa kris eller stora samhällsstörning som ställer höga krav på information och hälso- och sjukvårdsrådgivning. 
  
 294 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 8.10Utredningen har övervägt olika alternativ 
  
 För att styra mot det samordnade regionala basuppdraget för hälso- och sjukvårdsrådgivningen och de syften som beskrivs i föregående avsnitt har utredningen övervägt olika alternativ. Utredningen har bland annat övervägt att lämna författningsförslag som ställer vissa krav på regionerna men också att föreslå att staten tar initiativ till en överenskommelse med SKR, alternativt med respektive region. Ut- redningen har också övervägt möjligheten att lämna statlig finansie- ring direkt till Inera och till statligt delägarskap i Inera. Vidare har utredningen övervägt alternativ som innebär att en aktör utför hälso- och sjukvårdsrådgivning för hela landet. 
  
 De olika alternativen har olika för- och nackdelar. Sammantaget konstaterar utredningen att det är svårt att genom ett enskilt alter- nativ fullt ut åstadkomma det utredningen menar skulle behövas för att realisera en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårds- rådgivning med ökad krisberedskap. I det här avsnittet beskrivs vilka alternativ som utredningen har utrett och övervägt, och vilka för- och nackdelar utredningen ser med dem. 
  
 8.10.1Författningsreglering 
  
 Direktivet är utformat på så sätt att utredningen, om så anses lämp- ligt, ska lämna förslag på hur en nationellt samordnad sjukvårds- rådgivning genom 1177 Vårdguiden bör utformas och regleras. Utredningen konstaterar dock att 1177 Vårdguiden är ett varumärke som ägs av Inera och utredningen ser begränsade möjligheter att peka ut ett sådant varumärke i författningsreglering. I den mån författningsreglering är aktuellt blir regleringen därför mer generell. 
  
 Utredningen har som ett alternativ för att åstadkomma en styr- ning mot en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgiv- ning övervägt att föreslå vissa författningskrav. Genom författ- ningsreglering ställs samma krav på samtliga regioner, vilket bidrar till nationell likvärdighet och ett säkerställande av att hela landets invånare får del av hälso- och sjukvårdsrådgivning. Utredningens bild är också att författningsreglering har den fördelen, jämfört med överenskommelser, att det borgar för en annan typ av långsiktighet kring det som regleras. 
  
 295 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 8.10.2Överenskommelse mellan staten och SKR 
  
 En överenskommelse kan i korthet beskrivas som en uppgörelse mellan staten och SKR om att tillsammans åstadkomma något inom hälso- och sjukvården. Överenskommelser av olika slag har använts i den statliga styrningen under lång tid, och har också tidigare använts för att specifikt styra mer mot en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning, bland annat genom Dagmaröverenskommelsen 2008. I dagsläget ingår utvecklingen av Första linjens digitala vård i överenskommelsen om en God och nära vård år 2021. 
  
 En överenskommelse skulle kunna användas på två principiellt olika sätt för att styra i riktning mot det samordnade regionala basuppdraget och därmed en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. Dels skulle en överenskommelse kunna använ- das fristående för innehållet i det samordnade regionala basupp- draget och för att säkerställa en utveckling av tjänster som erbjuds via 1177 Vårdguiden. Dels skulle en överenskommelse kunna tilläm- pas för att komplettera en mer övergripande författningsreglering, där överenskommelsen innehåller delar som inte författnings- regleras. Den skulle då exempelvis kunna hantera delar som handlar om att säkerställa utveckling av digitala tjänster. 
  
 Det finns både för- och nackdelar med styrformen överenskom- melser. Överenskommelser är ett relativt välanvänt styrmedel som ger staten möjlighet att styra i frågor utan att ingripa i den kom- munala självstyrelsen. En överenskommelse kan exempelvis peka ut 1177 Vårdguiden, specificera vad regionerna ska samverka kring och ha ett mål om maximal kötid. Eftersom en överenskommelse inte omfattas av samma krav på beredningsprocess som författnings- reglering går det också ofta snabbare att få till en överenskommelse än en författningsreglering. 
  
 Till skillnad från författningsreglering ställer överenskommelser inte rättsligt bindande krav på regionerna, utan kan snarare ses som erbjudanden för regionerna. Det innebär i praktiken en viss risk att en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning inte uppnås med bara en överenskommelse, då regionerna kan välja att inte delta. Riksrevisionen menar dock att det generellt är svårt för regionerna och SKR att stå utanför en överenskommelse eftersom överens- kommelserna innehåller ekonomiska medel och eftersom det kan 
  
 296 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 uppfattas som att regionerna går emot sin egen organisation SKR om de inte deltar50. 
  
 En annan nackdel med överenskommelser jämfört med författ- ningsreglering är att de är mindre långsiktiga. Det finns en risk att överenskommelser leder till enkla och kortsiktiga lösningar och att arbetet läggs ner när överenskommelsen upphör.51,52,53 
  
 8.10.3Överenskommelse mellan staten och respektive region 
  
 Ett annat alternativ som har övervägts är att staten ingår en överens- kommelse med respektive region som förpliktigar regionen att, mot ersättning från statens sida, vidta vissa åtgärder som bidrar till att det som utredningen bedömt som viktigt för en samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning uppnås. 
  
 Även om sådana överenskommelser skulle kunna bli bindande för regionerna och staten på ett annat sätt än en överenskommelse mellan staten och SKR, ser utredningen inte detta som ett relevant alternativ i sammanhanget. Eftersom ett sådant upplägg förutsätter en ömsesidig överenskommelse om villkoren mellan parterna skulle upplägget innebära att förhandlingar förs mellan staten och respek- tive region. Dessa förhandlingar skulle sannolikt leda till ett flertal oliklydande överenskommelser, vilket inte skulle vara förenligt med syftet med det nationella uppdraget där målet är ökad nationell sam- ordning. 
  
 Det skulle också krävas betydligt mer resurser om överenskom- melser ska förhandlas fram och ingås mellan staten och respektive region jämfört med en gemensam överenskommelse mellan staten och SKR. Utredningen bedömer också att det behövs ytterligare överväganden av om det är lämpligt och önskvärt att staten styr regionerna via bindande överenskommelser i dessa frågor, där bland annat frågan om hur meningsskiljaktigheter skulle kunna lösas på ett ändamålsenligt sätt är relevant. Vidare är även sådana överens- 
  
 50Riksrevisionen. 2014. Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. 
  
 51Ibid. 
  
 52Riksrevisionen. 2016. Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården, RiR 2016:29. 
  
 53Riksrevisionen. 2017. Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RiR 2017:3. 
  
 297 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 kommelser med respektive region förenade med en risk att överens- kommelserna inte leder till långsiktighet. 
  
 8.10.4Statligt delägarskap i Inera AB 
  
 Ett annat alternativ som utredningen har övervägt för att uppnå en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning är ett statligt delägarskap i Inera. Syftet skulle vara att genom ägarskapet påverka arbetet med 1177 Vårdguiden och försöka påverka utveck- lingen av tjänsterna och regionernas gemensamma arbete kring dem. Exempelvis skulle staten då genom ägarpolicy och ett aktivt del- ägarskap kunna framföra sin syn på vilka värden som är viktiga, till exempel att tjänsten är tillgänglig i hela landet på telefon dygnet runt och att samma rådgivningsstöd används i hela landet. Utredningen bedömer dock att ett sådant upplägg inte skulle vara ändamålsenligt, eftersom det skulle begränsa möjligheterna för Ineras ägare att köpa tjänster från företaget på det sätt som sker i dag. 
  
 Regioner och kommuner köper i dag tjänster från Inera utan konkurrensutsättning, efter en bedömning som de gjort av undan- tagsmöjligheter från lagen om offentlig upphandling (2016:1145), LOU. Det handlar om undantag för interna upphandlingar (även kallad Teckal- eller  
 in-house-undantaget). 
  Bestämmelser om sådana undantag finns i 3 kap.  
 12–16 
  §§ LOU. För att tillämpa undantaget krävs att två kriterier är uppfyllda, det så kallade kontrollkriteriet och verksamhetskriteriet. I korthet finns möjligheten att tillämpa undantag för interna upphandlingar bland annat om den upp- handlande myndigheten, själv eller tillsammans med andra upphand- lande myndigheter, utövar kontroll över motparten i en utsträckning som motsvarar kontrollen över deras egna förvaltningar och om motparten utför minst 80 procent av sin verksamhet för den kon- trollerande myndighetens, eller de kontrollerande myndigheternas, räkning. Statligt inflytande i samt finansiering av Inera, åtminstone i någon större omfattning, riskerar påverka bedömningen när det gäller möjligheten för kommuner och regioner att använda detta undantag från LOU. 
  
 Det är tveksamt om ett begränsat statligt ägarskap skulle ge staten tillräckligt stort inflytande för att i önskvärd omfattning styra mot en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. 
  
 298 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Även andra frågor kan aktualiseras när det gäller statligt delägarskap i Inera, exempelvis frågor kopplade till reglerna om statsstöd. 
  
 8.10.5Statlig finansiering av Inera AB 
  
 Utredningen har också övervägt om statlig styrning av Inera, genom statlig finansiering direkt till bolaget som förenas med vissa villkor, skulle kunna möjliggöra en mer samordnad hälso- och sjukvårdsråd- givning. Olika sätt att genomföra sådan finansiering skulle kunna tänkas, exempelvis någon form av förfarande där villkoren för medelsanvändningen regleras i ett avtal mellan staten och Inera. 
  
 Ett avtal mellan staten och Inera har vissa paralleller till statens styrning av SOS Alarm Sverige AB, ett företag som ägs av staten och SKR Företag med 50 procent vardera. Mellan SOS Alarm och staten finns ett alarmeringsavtal som reglerar  
 112-tjänsten, 
  det nationella informationsnumret 113 13 och tjänsten för viktigt meddelande till allmänheten (VMA). Av avtalet framgår bland annat SOS Alarms åtaganden, verksamhetskrav och kompetenskrav när det gäller dessa tjänster. Avtalet säger också att SOS Alarm ska ha god förmåga att fullgöra sina åtaganden enligt avtalet även vid kriser, extraordinära händelser i fredstid och under höjd beredskap. Utredningen har övervägt om det vore möjligt att upprätta ett liknande avtal för hälso- och sjukvårdsrådgivning. 
  
 Åtagandet för SOS Alarm gentemot staten är att ta emot och besvara samtal, identifiera vad som har inträffat och bedöma om det finns behov av omedelbara insatser av samhällets hjälporgan, exem- pelvis ambulans eller räddningstjänst. Men sedan är det regionerna och kommunerna som ansvarar för själva omhändertagandet av larmet.  
 112-tjänsten 
  är således i första hand en operatörstjänst som förmedlar samtalet vidare. SOS Alarm ska också erbjuda samhällets hjälporgan att ingå avtal om efterföljande larmbehandling, men olika regioner använder olika modeller för hur larmet sedan hanteras. Exempelvis har 18 regioner avtal med SOS Alarm om ambulans- dirigering, men övriga sköter det på annat sätt. I vissa regioner kopplas alltid en sjuksköterska in när samtalet gäller hälso- och sjukvård, men andra regioner har inte ett sådant krav. 
  
 Utredningen kan alltså konstatera att det också i  
 112-tjänsten 
  finns regionala skillnader i själva larmbehandlingen, och att alla 
  
 299 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 regioner inte har samma avtal eller upplägg. En viktig skillnad mellan hur  
 112-tjänsten 
  och 1177 fungerar är dessutom att  
 112-tjänsten 
  endast är en alarmeringstjänst, och det är denna som regleras i avtalet med staten. Därefter slussas samtalet vidare till rätt hjälporgan efter upprättade avtal mellan SOS Alarm och regionerna. 1177 fungerar inte på det sättet. Här hanteras samtalet direkt av den som svarar, utan att någon nästa instans påkallas. Av dessa skäl menar utred- ningen att alarmeringsavtalet mellan staten och SOS Alarm inte är ett upplägg som skulle styra mot en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. 
  
 Ett avtal mellan staten och Inera med villkor som ställer krav på Inera att tillhandahålla tjänster till regionerna som möjliggör hälso- och sjukvårdsrådgivning enligt det samordnade regionala basupp- draget skulle kunna övervägas. Men för att uppnå nationell samord- ning i hälso- och sjukvårdsrådgivningen krävs att alla regioner följer uppdraget. Det är inte tillräckligt att Inera tillhandahåller möjlig- heten. Eftersom ett avtal mellan staten och Inera inte binder regio- nerna skulle avtalsvillkoren i så fall sannolikt behöva innebära krav på Inera, som förvisso ägs av bland annat regionerna, att i sin tur förbinda regionerna att följa de punkter som ingår i det samordnade regionala basuppdraget. I stället för en situation där staten försöker enas med respektive region på det sätt som nämns ovan, skulle ett sådant här upplägg alltså ställa krav på Inera att samordna regio- nerna. Ett sådant upplägg förefaller komplicerat, samtidigt som det inte är självklart vilka fördelar det skulle innebära i förhållande till de ovannämnda alternativen. 
  
 Dessutom har det vid en övergripande utredning av alternativet identifierats ett antal frågor kopplat till reglerna om offentlig upp- handling, statsstöd och konkurrens. Inför eventuell tillämpning av ett sådant upplägg skulle en mer djupgående analys utifrån dessa perspektiv behöva göras, där det exempelvis skulle kunna vara rele- vant att beakta utrymmet för staten att lämna medel till Inera för vissa tjänster till självkostnadspris och att då nyttja det så kallade Hamburgundantaget enligt 3 kap.  
 17–18 
  §§ LOU. 
  
 300 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 8.10.6En aktör utför hälso- och sjukvårdsrådgivning för hela landet 
  
 Ett annat alternativ för att uppnå en mer nationell samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning är att den utförs nationellt, det vill säga att den här typen av hälso- och sjukvårdsrådgivning tillhandahålls av en aktör i hela landet. Ett nationellt utförande skulle sannolikt leda till en tydligt nationellt samordnad och jämlik hälso- och sjukvårdsråd- givning över hela landet. Det skulle också kunna vara kostnadsbe- sparande på grund av effektiviseringar genom exempelvis en gemen- sam bemanning. Men ett sådant upplägg skulle vara en stor förändring och insats, och skulle innebära ett större ingrepp i den kommunala självstyrelsen än att använda alternativ som styr mot en nationell samordning på andra sätt och med bibehållet regionalt ansvar. 
  
 I våra dialoger med bland annat de regionala verksamheterna för 1177 Vårdguiden på telefon har lokal kännedom och förankring lyfts fram som viktigt vid hälso- och sjukvårdsrådgivning, bland annat när det gäller hänvisning till vårdenhet. Lokal kännedom kan också vara viktigt för verksamhetens förtroende. Med en nationell aktör för hela landet skulle den lokala kännedomen och förankringen gå för- lorad. Det finns också en risk att andra regionala lösningar skulle tillskapas som komplement till en nationellt utförd hälso- och sjuk- vårdsrådgivning. Det skulle exempelvis kunna vara för att ta hand om de ytterligare uppgifter och tilläggsuppdrag som många regionala verksamheter för 1177 Vårdguiden på telefon utför i dagsläget, men som en nationell tjänst inte skulle göra. Det skulle också kunna inne- bära svårigheter för patienterna om flera olika telefonnummer blir aktuella. 
  
 En fortsatt regional organisering skulle dessutom fortfarande ge visst utrymme för att anpassa tjänsten efter regionala behov. Med en regional organisering av hälso- och sjukvårdsrådgivningen kombin- erat med att punkterna i det samordnade regionala uppdraget efter- levs kan regionen fortfarande själv styra över upplägget av verksam- heten. Exempelvis skulle en region kunna låta vårdcentralerna ta hand om hälso- och sjukvårdsrådgivningen via personlig kontakt på dagtid. 
  
 301 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 8.11Utredningens bedömningar och förslag 
  
 Bedömning: Utredningen bedömer att det behövs vissa författ- ningsändringar samtidigt som staten och SKR bör komma över- ens om vissa delar som utredningen har bedömt som viktiga för att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsråd- givning. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Utredningen har specificerat ett samordnat regionalt basuppdrag för hälso- och sjukvårdsrådgiv- ningen för att stärka förutsättningarna för att den hälso- och sjuk- vårdsrådgivning som byggts upp kvarstår och utvecklas gemensamt. Det samordnade basuppdraget ska också skapa förutsättningar för en bättre beredskap vid större kriser eller samhällsstörningar som ställer höga krav på information och hälso- och sjukvårdsrådgivning. Basuppdraget består av ett antal komponenter som utredningen har bedömt är centrala för en nationellt samordnad tjänst och utveck- ling, och som alla regioner bör följa för att uppnå samordning. Det berör hälso- och sjukvårdsrådgivning både inom det som i dag utförs per telefon, via webben och genom  
 e-tjänster. 
  Bland annat ingår att det ska finnas möjlighet till personlig kontakt per telefon dygnet runt, men framöver också genom andra kanaler. 
  
 Utredningens förslag syftar till att styra mot att det som ingår i det samordnade regionala basuppdraget görs i alla regioner. Utred- ningen bedömer att en del av det som ingår bör författningsregleras för att på så sätt långsiktigt säkra tillgången till hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans dygnet runt för invånarna i hela landet. Genom författningsreglering ställs samma krav på samtliga regioner, vilket bidrar till nationell likvärdighet. 
  
 Andra delar av basuppdraget är mindre lämpliga att författnings- reglera. Det rör bland annat utveckling av nya digitala tjänster och kommunikationskanaler samt att arbeta med samstämmighet mellan det medicinska rådgivnings- och hänvisningsstödet och andra kun- skapsstöd. Sådana delar föreslås i stället bli föremål för en över- enskommelse mellan staten och SKR. 
  
 Nedan redogörs för utredningens författningsförslag. Därtill beskrivs vilka delar som bör bli föremål för en överenskommelse. 
  
 302 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 8.11.1Krav på hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information på webbplats 
  
 Förslag: Det införs en ny paragraf i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), 7 kap. 6 a §, som innebär att regionen ska organisera hälso- och sjukvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård och som dessutom vistas i regionen kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans när som helst på dygnet. Genom sådan rådgivning ska råd ges om åtgärder som den enskilde själv kan vidta med anledning av sina symtom. Det ska även bedömas om den enskilde har behov av ytterligare hälso- och sjukvård och den enskilde ska, vid behov, hänvisas till en vårdenhet. Råden, bedömningen och hänvisningen ska utgå från ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. 
  
 I paragrafen anges också att regionen ska lämna information om hälso- och sjukvård, som så långt som möjligt motsvarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans, på en webbplats som är allmänt känd. 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om sådan hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård som regleras i den föreslagna paragrafen. 
  
 Skälen för utredningens förslag: I dagsläget saknas reglering som inne- bär en skyldighet för regionerna att tillhandahålla hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans liksom allmän information på en webb- plats som så långt det är möjligt motsvarar sådan information som kan fås genom hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. 
  
 Utredningen bedömer att det är viktigt att säkra att det även fort- sättningsvis kommer att finnas möjlighet till hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans dygnet runt, varför det föreslås en lagreglering som säkerställer det. 
  
 Genom hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska, enligt den föreslagna bestämmelsen, råd ges om åtgärder som den enskilde själv kan vidta med anledning av sina symtom och den enskilde ska ges hjälp att bedöma om det finns behov av ytterligare hälso- och sjuk- vård. Vid behov ska den enskilde hänvisas för vidare kontakt med hälso- och sjukvården. Rådgivningen, bedömningen och hänvis- ningen ska utgå från ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. En viktig 
  
 303 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 uppgift handlar alltså om att hjälpa till att bedöma om det finns ett behov av ytterligare kontakt med hälso- och sjukvården för att där få en medicinsk bedömning, men den nu föreslagna bestämmelsen tar inte sikte på en medicinsk bedömning i sig. 
  
 Utredningen menar att invånare ska ha tillgång till hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans dygnet runt. Det finns situationer då enskilda snabbt behöver hjälp och stöd att bedöma om vård utöver hälso- och sjukvårdsrådgivning behöver uppsökas, hur bråttom det är att söka vården, vilken typ av vård som bör uppsökas eller vilka åtgärder som kan vidtas för att lindra besvären utan att uppsöka vård eller i väntan på vård. Det finns också situationer där personer inte vet vart de ska vända sig och då behöver hjälp att hitta rätt i hälso- och sjukvården. För sådana situationer fyller hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans en viktig funktion. Den kan bidra till att per- soner i större utsträckning söker vård vid rätt tillfällen och vänder sig till rätt del av hälso- och sjukvården, vilket besparar både hälso- och sjukvården och enskilda resurser. För invånarna kan det också innebära en trygghet att ha någonstans att vända sig när oro eller osäkerhet uppstår, men då det inte känns nödvändigt att direkt upp- söka akut vård. I en del fall kan hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans bedöma att det i alla fall initialt är tillräckligt med rådgivning om åtgärder som den enskilde själv kan vidta med anledning av de symtom som beskrivs, vilket kan leda till avlastning av annan hälso- och sjukvård. 
  
 Symtom som kan föranleda ett vårdbehov kan uppstå under hela dygnet. En del ärenden är av mer brådskande karaktär där vård- centralerna som det ser ut i dag inte alltid är ett alternativ att vända sig till vid behov av att snabbt få hjälp med att bedöma om det finns anledning att söka vård utöver hälso- och sjukvårdsrådgivning och hur brådskande det i så fall är, exempelvis om akutvård behöver sökas eller inte. 
  
 Tillgänglighet på distans och dygnet runt behövs också för tider då vårdcentralerna eller andra vårdenheter inte är tillgängliga, fram- för allt sena kvällar och nätter. Under dessa tider kan hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans också hjälpa enskilda att bedöma om de kan avvakta att söka ytterligare hälso- och sjukvård tills dagen efter, i stället för att uppsöka jourverksamhet eller akutmottagning. 
  
 Utredningen menar att det är lämpligare att ställa ett krav på att regionerna ska organisera hälso- och sjukvården så att hälso- och 
  
 304 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 sjukvårdsrådgivning på distans tillhandahålls dygnet runt snarare än att ställa krav som innebär att vårdcentralerna eller liknande ska vara tillgängliga dygnet runt för hälso- och sjukvårdsrådgivning av detta slag. I många fall finns det sannolikt effektivitetsvinster i att hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans samordnas i stället för att alla vårdcentraler håller bemanning dygnet runt. 
  
 En del menar att behovet av hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans bör tillgodoses av vårdcentralerna som en del av den goda och nära vården särskilt på dagtid. Även utredningen anser att det kan vara naturligt att vårdcentralerna har en mer framträdande roll när det gäller sådana uppgifter som ingår i hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans och att invånarna naturligen vänder sig till sin vårdcentral i de fall de är i behov av stöd och vägledning. Det stärker kontinuiteten för personer som har kontakt med vården ofta. För- slaget som utredningen lägger fram hindrar inte regionerna att organisera hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans på andra sätt än i dag, exempelvis via vårdcentralerna. Utredningen menar dock att många vårdcentraler i dagsläget behöver ändra sina arbetssätt och förbättra tillgängligheten betydligt för att kunna fylla det behov som hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans avser att bemöta. 
  
 Den föreslagna bestämmelsen innebär inte något hinder för regionerna att utföra hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans gemensamt eller att samverka kring att besvara inkommande samtal. Varje region är dock enligt förslaget ytterst ansvarig för att organi- sera hälso- och sjukvården så att de som omfattas av regionens ansvar och dessutom vistas i regionen kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Det betyder till exempel att varje region måste ta hänsyn till hur många som vanligtvis vistas i regionen vid planering och dimensionering av rådgivningen. Utredningen vill i sammanhanget framhålla att det är viktigt att regionen ställer krav som säkerställer att författningskraven upprätthålls även om regionen sluter avtal med någon annan om att utföra hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. 
  
 Utredningen bedömer att personer som vistas i en region (även om personen inte bor där) bör omfattas av den regionens ansvar att organisera hälso- och sjukvården så att hälso- och sjukvårdsrådgiv- ning på distans tillhandahålls. För att veta varifrån ett telefonsamtal rings, i de fallen hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans tillhanda- hålls via telefon, kan information från teleoperatörerna nyttjas. 
  
 305 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 Alternativt kan den som kontaktar hälso- och sjukvården ange var den befinner sig. 
  
 Vidare anser utredningen att hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans bör utgå från ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. Syftet är att uppnå en likvärdig och jämlik bedömning, rådgivning och hänvis- ning oavsett vem som besvarar invånaren. Att på distans bedöma om det finns ett vårdbehov utifrån en persons symtom och veta vilken vårdenhet som är lämplig att hänvisa till är inte en lätt uppgift, varför ett rådgivnings- och hänvisningsstöd är ett viktigt arbetsredskap för att underlätta för de personer som arbetar med att ge hälso- och sjukvårdsrådgivning, samtidigt som det kan bidra till ökad kvalitet och patientsäkerhet. I rådgivnings- och hänvisningsstödet bör det finnas information bland annat om hur brådskande behovet är utifrån olika symtom, vilka frågor som bör ställas till personen, och vilka åtgärder som kan vidtas av den enskilde. Det bör också finnas information om vilken del av hälso- och sjukvården som är lämplig att uppsöka om ett vårdbehov föreligger och vilka vårdenheter som finns i regionen. Genom att använda ett rådgivnings- och hänvis- ningsstöd ökar förutsättningarna att bedömningarna görs syste- matiskt och på likvärdiga grunder. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav, enligt 6 kap. 1 § patient- säkerhetslagen (2010:659), PSL. Det innebär att rådgivnings- och hänvisningsstödet måste bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 Lagförslaget innebär inget krav på att hälso- och sjukvårdsråd- givningen på distans ska utföras av en viss yrkeskategori. Utred- ningen bedömer att det är tillräckligt med de befintliga kraven i 5 kap. 1 och 2 §§ HSL om god vård och att det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Det innebär att det endast är möjligt att använda sådana verktyg, kanaler, personal med mera för hälso- och sjukvårds- rådgivningen på distans som säkerställer att god vård kan ges. 
  
 Utredningen bedömer att utvecklingen framöver behöver gå åt att hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans i större utsträckning sker digitalt, exempelvis via webben och andra digitala tjänster. 
  
 Att lämna allmän information om hälso- och sjukvård som så långt som möjligt motsvarar sådan information som lämnas genom hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans på en webbplats som är 
  
 306 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 allmänt känd är en viktig förutsättning för att invånarna ska kunna ta ett stort ansvar för sin vård och hälsa. Då bör också behovet av hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans via personlig kontakt, såsom telefon, succesivt minska med tiden. Utredningen menar också att det finns ett stort värde i att säkerställa att det finns en pålitlig och väl känd källa till allmän information om hälso- och sjukvård. I dag använder samtliga regioner 1177.se för att lämna information om hälso- och sjukvård. Utredningen ser det som en lämplig plats att även fortsättningsvis lämna informationen på för att uppfylla det föreslagna kravet om information på en webbplats som är allmänt känd. 
  
 Med tanke på att såväl den tekniska utvecklingen och utveck- lingen inom hälso- och sjukvården går snabbt bedömer utredningen att det är lämpligt med ett bemyndigande som innebär att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela före- skrifter om hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans och infor- mation om hälso- och sjukvård på en allmänt känd webbplats. På lägre författningsnivå kan bestämmelser av mer preciserande karak- tär ingå. Det kan exempelvis handla om att precisera krav på vilka kanaler som hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans ska till- handahållas på. Utredningen föreslår vissa bestämmelser på förord- ningsnivå, vilket redovisas nedan. Genom det föreslagna bemyn- digandet kan regeringen också bemyndiga en myndighet att meddela föreskrifter på området. 
  
 Den föreslagna paragrafen berör således dels hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans (första stycket), dels information om hälso- och sjukvård på en webbplats som så långt som möjligt mot- svarar sådan information som lämnas genom hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans (andra stycket). Utredningen ser att dessa två delar är nära sammankopplade och kompletterar varandra. Till- sammans ingår de i det mer allmänt hållna samlingsbegreppet hälso- och sjukvårdsrådgivning i den fortsatta texten. 
  
 307 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 8.11.2Särskild bestämmelse om samverkan 
  
 Förslag: Det införs en ny paragraf i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), 7 kap. 8 a §, som innebär att regionerna ska samverka med varandra i frågor om sådan hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webb- plats som föreslås enligt föregående avsnitt. Kravet gäller gene- rellt, men samverkan ska särskilt avse sådant rådgivnings- och hänvisningsstöd som ska ligga till grund för hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen på distans. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningen tolkar en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning som att tjänsten är lik- artad över hela landet. Det innebär att det inte finns alltför stora regionala skillnader ur invånarnas perspektiv och att regionerna arbetar samordnat med innehåll, utveckling och utförande. Sam- ordning i utförande av tjänsten kan bland annat innebära att regio- nerna hjälps åt med att besvara samtal oavsett varifrån i landet de rings och att regionerna har gemensamma språktjänster. Utred- ningen menar att det är viktigt att invånarna vet vad hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen kan erbjuda och att grunderna i tjänsten och kvaliteten är relativt likvärdig i hela landet. Det är viktigt bland annat ur perspektivet jämlik vård. 
  
 För att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsråd- givning, givet fortsatt regionalt ansvar, krävs att regionerna samverkar med varandra. Utredningen uppfattar att det finns svårigheter med att samverka och samordna arbetet mellan regionerna, att det finns tendenser till mindre samverkan och att det pågår parallella utveck- lingsarbeten som berör hälso- och sjukvårdsrådgivning i flera regio- ner. Utredningen föreslår därför ett generellt krav på regionen att samverka kring hälso- och sjukvårdsrådgivningen. Kravet är generellt och gäller således alla delar av hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård som lämnas på en webbplats. 
  
 Kravet på samverkan gäller såväl vid allvarlig händelse som när det inte råder sådan. Utredningens bedömning är att fortsatt samarbete kring exempelvis gemensamt telefonnummer för hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans via telefon, gemensamt domännamn för information om hälso- och sjukvård med mera är högst relevant. 
  
 308 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Exempel på andra frågor som kan vara relevanta att samverka kring är arbetssätt, kvalitetsuppföljning, tekniska lösningar och språktjänster. 
  
 Utredningen anser att det är av särskild vikt att regionerna sam- verkar kring det rådgivnings- och hänvisningsstöd som hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans ska utgå ifrån. Utredningen menar att det finns ett värde i att bedömningarna, om det finns behov av att söka hälso- och sjukvård utöver hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, utgår från samma medicinska rådgivningsstöd oavsett var i landet man bor och oavsett vem som utför rådgivningen för att säkerställa jämlik vård. Det bör också ligga i linje med utvecklingen inom kunskapsstyrningsorganisationen, där utvecklingen går mot mer samordning och samarbete kring kunskapsstöd. 
  
 Det finns många aspekter av hälso- och sjukvården som med fördel anpassas till de regionala och lokala förhållandena. Det hand- lar exempelvis om sådana aspekter som har med geografiska för- hållanden och demografi att göra, som hur stora och hur många enheter av en viss verksamhet som behövs. I sådana avseenden ska regionerna förstås göra olika. Men i andra avseenden finns det inte sådana starka argument för att regionerna behöver göra olika. Ett medicinskt rådgivnings- och hänvisningsstöd är ett sådant exempel. Med kravet på att regionerna ska samverka med varandra förtydligas en inriktning att regionerna ska samordna sig mer och i möjligaste mån komma överens om sådana aspekter som inte kräver regional anpassning. 
  
 Regionerna omfattas redan i dag av krav på samverkan i flera bestämmelser. Här kan exempelvis 7 kap. 7 och 8 §§ HSL och 8 § förvaltningslagen (2017:900) nämnas. Utredningens bedömning är dock att det finns behov av en särskild bestämmelse som tydligt avser samverkan mellan regionerna i fråga om hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webbplats. Det finns flera skäl till detta. Bestämmelsen i 7 kap. 7 § HSL avser samverkan i fråga om planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården, men den samverkan som utredningen föreslår reglera handlar om samverkan i en bredare bemärkelse. Samverkan enligt den föreslagna bestämmelsen ska exempelvis ske även i det löpande arbetet och inte begränsat till planeringen och utvecklingen. 7 kap. 7 § HSL pekar heller inte ut regioners samverkan med varan- dra på ett tydligt sätt, även om regioner skulle kunna anses inbegripas i exempelvis samhällsorgan och vårdgivare. Med tanke på 
  
 309 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 att 7 kap. 8 § HSL i första hand tillkom för att säkerställa att plane- ringen av den då så kallade regionsjukvården skedde i samverkan mellan de berörda huvudmännen, menar utredningen att det inte är tillräckligt tydligt att samverkan i fråga om hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webbplats ingår i detta. Vidare lämpar det sig varken i 7 kap. 7 eller 8 §§ HSL att peka ut att samverkan särskilt ska avse rådgivnings- och hänvisningsstödet på det sätt som utredningen föreslår, eftersom detaljeringsgraden blir alltför hög i förhållande till vad som redan regleras i de paragraferna vilket kan leda till otydlighet. Av skäl som angetts ovan är utredningens bild att det finns anledning att i lagen särskilt peka ut samverkan i fråga om rådgivnings- och hänvisnings- stödet. Med den föreslagna formuleringen av 7 kap. 8 a § HSL är det dessutom tydligt att samverkan ska ske i fråga om såväl hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans som information på en webbplats. 
  
 8.11.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska vara tillgänglig på telefon 
  
 Förslag: Det införs en ny paragraf i hälso- och sjukvårdsför- ordningen (2017:80), 7 kap. 3 §, som innebär att regionerna ska tillhandahålla hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans via tele- fon. Rådgivningen via telefon ska vara anpassad till personer med nedsatt tal och hörsel. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Även om hälso- och sjukvårdsråd- givningen på distans behöver utvecklas så att den i större utsträck- ning sker digitalt, och att behovet av telefoni kan tänkas minska i takt med utvecklingen, bedömer utredningen att det fortsatt åt- minstone under överskådlig framtid kommer att kvarstå behov av hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon. Hälso- och sjukvårdsråd- givningen ska vara tillgänglig för alla, även för dem som inte använder sig av internet av olika anledningar. Detta är också något som påtalats tydligt av såväl utredningens rådgivande delegation som referensgrupper för patient- och närståendeföreträdare. 
  
 Utredningens förslag innebär dock inte något hinder för att hälso- och sjukvårdsrådgivningen även tillhandahålls via andra kana- ler, såsom chatt eller video. Sedan 2018 pågår ett utvecklingsarbete 
  
 310 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 inom 1177 Vårdguiden som bland annat omfattar utveckling av digi- tala tjänster såsom automatiserad symtombedömning och införande av chatt och video. Staten har bidragit med medel för denna utveck- ling. Utredningen är generellt positiv till en sådan utveckling, men ser också ett behov av att följa upp och utvärdera hur nya kanaler fungerar. 
  
 I nuläget bedömer utredningen att telefon fortfarande är den kanal som är viktigast att säkra tillgången till för att göra tjänsten tillgänglig för hela befolkningen, varför utredningen föreslår att ett krav på att tillhandahålla hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon regleras i författning. Genom det bemyndigande som utredningen föreslår är det möjligt för regeringen att i förordning ställa krav på tillhandahållande via andra kanaler, när tiden är mogen för det. 
  
 Vidare bedömer utredningen att det är av särskild vikt att sådan hälso- och sjukvårdsrådgivning som avses i den föreslagna 7 kap. 6 a § första stycket HSL via telefon är anpassad till personer med nedsatt hörsel och tal. I dagsläget finns möjlighet för dessa personer att använda sig av tjänsterna text- och bildtelefoni för att få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Tjänsterna gör det möjligt att ringa för personer som har nedsatt hörsel, dövhet, dövblindhet eller har svårt att tala i telefon. Utredningen bedömer, inte minst utifrån målet om en vård på lika villkor, att det är viktigt att sådana eller motsvarande möjligheter säkerställs även framöver, varför reglering om detta föreslås. Alla ska ha möjlighet att ta kontakt med hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans, oavsett nedsatt hörsel eller tal. 
  
 Även bland personer med nedsatt hörsel eller tal kan det finnas personer som inte använder sig av internet av olika anledningar och därför inte kan använda den typen av alternativa kommunikations- kanaler. Den föreslagna bestämmelsen säkerställer därmed möjlig- heten att även denna grupp kan få hjälp av hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans. På så vis kan tryggheten för denna grupp öka och risken att även personer med nedsatt tal och hörsel inte söker vård vid rätt tillfälle och vid lämplig vårdenhet minskar. 
  
 Utredningen bedömer att det är särskilt viktigt att precisera krav på sådan anpassning för hälso- och sjukvårdsrådgivning som ges via telefon, även om det redan i dag finns krav i 3 kap. 6 § patientlagen (2014:821) på att hälso- och sjukvårdens information ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Detta eftersom anpassning av 
  
 311 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 telefonitjänsten till personer med nedsatt tal och hörsel kräver vissa andra typer av åtgärder än anpassning av information vid ett inbokat fysiskt möte, och det är viktigt att det är tydligt att sådana anpass- ningar ska göras. Det handlar alltså om anpassningar i en bred bemärkelse, där anpassningar av tekniska lösningar ingår. 
  
 Utredningen bedömer också att det är viktigt att sådan informa- tion som utredningen föreslår ska lämnas på en allmänt känd webb- plats är anpassad till ovannämnda grupper. Någon särskild reglering om detta föreslås dock inte då utredningen bedömer att detta säker- ställs genom de krav på tillgänglighet till digital offentlig service som finns i lagen (2018:1937) och förordningen (2018:1938) om till- gänglighet till digital offentlig service samt föreskrifter i anslutning till dessa. 
  
 8.11.4Krav på flera språk 
  
 Förslag: Det införs en ny paragraf i hälso- och sjukvårdsför- ordningen (2017:80), 7 kap. 4 §, som anger att hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans, förutom på svenska, ska erbjudas på de språk som är motiverade utifrån befolkningens behov. Det anges också att information om hälso- och sjukvård på en webb- plats, förutom på svenska, ska erbjudas på andra språk om det med hänsyn till informationens art, befolkningens behov och omständigheterna i övrigt framstår som lämpligt. Vidare anges att hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webbplats ska erbjudas på andra språk i den mån det är särskilt föreskrivet. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningen bedömer att hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans samt den hälso- och sjukvårds- information som ska tillhandahållas på en allmänt känd webbsida som utgångspunkt ska erbjudas på fler språk än svenska. Utred- ningen menar att tjänsterna så långt som möjligt ska vara tillgängliga för alla invånare, det vill säga även för de som inte kan kommunicera via telefon eller ta del av information på en webbplats på svenska. I dagsläget är hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon tillgänglig även på engelska i samtliga regioner, och på några andra språk i tre 
  
 312 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 regioner. Ett urval av texterna på 1177 Vårdguiden på webben är översatta till ett  
 20-tal 
  andra språk. 
  
 Utredningen menar att det är av särskild vikt att hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans finns tillgänglig även för personer som inte kan kommunicera via telefon på det svenska språket, eftersom tjänsten fyller en viktig funktion som första ingång till hälso- och sjukvården. För dem som inte kan svenska kan det vara svårare att själv hitta tillförlitlig och obunden information som är anpassad till det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. I vissa fall kan invånare som inte kan svenska också ha en mindre erfarenhet och kunskap om det svenska hälso- och sjukvårdssystemet, vilket kan medföra ytterligare svårigheter för den enskilda att exempelvis själv bedöma var man ska söka vård utöver hälso- och sjukvårdsrådgivning. Utred- ningen ser risker med att inte tillgängliggöra hälso- och sjukvårds- rådgivningen på distans även för de som inte kan svenska. Utred- ningen menar att avsaknad av hälso- och sjukvårdsinformation och hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans på andra språk än svenska kan leda till att den enskilda drar sig för att söka vård i tid eller leda till onödiga vårdbesök. 
  
 Att språket i organ som fullgör uppgifter i offentlig verksamhet är svenska och att det ska vara vårdat, enkelt och begripligt följer redan av 10 och 11 § språklagen (2009:600). Därför innebär utred- ningens förslag inget nytt krav i det avseendet. Utredningen anser dock att det är lämpligt att i bestämmelsen påminna om kravet på svenska i samband med att uttryckliga krav om att erbjuda rådgiv- ning och information på andra språk införs. 
  
 Det finns få uttryckliga krav på att erbjuda hälso- och sjukvård på andra språk än svenska eller använda tolk. Sådana finns bland annat när det gäller hälso- och sjukvård som omfattas av förvaltningslagen under vissa förutsättningar, till exempel i fråga om tvångsvård. Där- emot finns mer övergripande bestämmelser om vård på lika villkor i 3 kap. 1 § HSL och krav på att anpassa information till en patients språkliga bakgrund i 3 kap. 6 § patientlagen. Bestämmelserna är öppet skrivna men kan sägas stödja att erbjuda vård på andra språk än svenska under vissa förutsättningar. Att göra andra anpassningar till en persons språkliga bakgrund än att kommunicera på ett annat språk, är enligt utredningens bedömning betydligt svårare vid kon- takt via distans än vid ett fysiskt möte. Det är sällan ändamålsenligt, utan kan i stället leda till att den enskilde inte fullt ut kan dra nytta 
  
 313 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 av rådgivningen på distans. För att undanröja tolkningsutrymme i fråga om vilka typer av anpassningar till språklig bakgrund som ska göras vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, bedömer utredningen att det är motiverat att införa ett tydligt krav på att erbjuda hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans på andra språk än svenska i den mån det är motiverat utifrån invånarnas behov. 
  
 Utredningen bedömer att det även fortsättningsvis kommer vara viktigt att erbjuda rådgivning på engelska, eftersom det är ett språk som talas av många och kan leda till att många personer kan använda sig av hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Därutöver kan det vara motiverat att erbjuda hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans på andra språk. Hur många eller vilka de språken är beror dock på befolkningens sammansättning och kan variera över tid. Genom ett krav på att erbjuda hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans på de språk, förutom svenska, som är motiverade utifrån befolkningens behov, förpliktigas regionen följa de behov som finns och säkerställa att dessa möts. 
  
 När det gäller information om hälso- och sjukvård på en webb- plats resonerar utredningen på liknande sätt som i fråga om hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, det vill säga att det är viktigt att informationen är tillgänglig för så många som möjligt, oavsett språkkunskaper. Samtidigt är det ett stort och omfattande arbete att tillgängliggöra fullständig skriftlig information på en webbplats på flera olika språk. Utredningen har gjort bedömningen att det är pro- portionerligt att ställa krav på att information om hälso- och sjuk- vård på en webbplats enligt den föreslagna 7 kap. 6 a § andra stycket HSL ska erbjudas på andra språk än svenska om det med hänsyn till informationens art, befolkningens behov och omständigheterna i övrigt framstår som lämpligt. Det innebär exempelvis att all infor- mation som finns på svenska inte behöver erbjudas även på andra språk, utan att det bland annat är informationens art och befolk- ningens behov som påverkar vilken information som ska erbjudas på andra språk samt vilka andra språk som blir aktuella. 
  
 Utöver svenska och andra språk enligt ovan, bedömer utredningen att det är lämpligt att i den föreslagna bestämmelsen med krav på språk erinra om att det finns särskilda krav i viss annan författning. I dag finns vissa bestämmelser som behöver beaktas exempelvis i lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk. 
  
 314 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 8.11.5Särskilt om överföring av samtal vid allvarlig händelse 
  
 Förslag: Det införs en ny paragraf i hälso- och sjukvårdsför- ordningen (2017:80), 7 kap. 5 §, som innebär att den som bedri- ver hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, om behov finns, vid allvarlig händelse, ska besvara samtal från enskilda som vistas i andra regioner och överföra samtal till de som bedriver sådan verksamhet i andra regioner. I paragrafen anges att regionen ska säkerställa att den som bedriver sådan verksamhet har en teknisk lösning som möjliggör detta. 
  
 Med allvarlig händelse avses händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. 
  
 Skälen för utredningens förslag: En av utredningens delfrågor inom uppdraget om en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsråd- givning handlar om att utreda och lämna förslag, om så anses lämp- ligt, på hur en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning ska kunna upprätthållas vid kraftigt ökade behov av sjukvårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar. 
  
 Det ökade behovet av hälso- och sjukvårdsrådgivning blev tydligt i samband med utbrottet av  
 covid-19 
  under våren 2020. I mars 2020 ökade trycket på 1177 Vårdguiden på telefon markant. Enligt upp- gifter från Inera var trycket särskilt stort den  
 9–18 
  mars, då antalet inkommande samtal ökade från omkring  
 20–30 
  000 samtal per dag till  
 60–70 
  000 samtal flera dagar, och en toppnotering på nära 160 000 samtal den 12 mars. Denna kraftigt ökade belastning med- förde långa kötider och att en betydande del av samtalen möttes av överbelastningsbesked eller inte kom fram. Flera åtgärder vidtogs för att försöka bemöta det ökade söktrycket. Bland annat inför- skaffades teknisk utrustning för fler telefonlinjer, bemanningen utökades och viss samverkan mellan regionerna kring att besvara samtal inleddes. 
  
 Utredningen menar att ett antal åtgärder bör vidtas för att se till att så många som möjligt, både vid kris och när det inte råder kris, kan få sitt informationsbehov tillfredsställt på andra sätt än genom att ta personlig kontakt med hälso- och sjukvårdsrådgivningen, så att en bemannad hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans i första hand kan hjälpa dem som är i behov av individualiserade råd. Men även om 
  
 315 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 förbättrad och lättillgänglig hälso- och sjukvårdsinformation och digitala självservicetjänster tillhandahålls behövs beredskap för ut- ökad bemanning till följd av ökat behov av hälso- och sjukvårds- rådgivning via telefon eller andra kanaler när det råder kris. 
  
 Ett sätt att öka förutsättningarna att det finns tillräcklig beman- ning för att kunna upprätthålla hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans i tider av kris är att säkerställa att det finns möjligheter att nyttja bemanningen på ett så effektivt sätt som möjligt. Utredningen föreslår därför att den som bedriver verksamhet för hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans, om behov finns vid allvarlig händelse, ska besvara samtal från enskilda som vistas i andra regioner och överföra samtal till de som bedriver sådan verksamhet i andra regioner. 
  
 Den definition av allvarlig händelse som finns i förslaget mot- svarar definitionen av allvarlig händelse i 2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedi- cinsk beredskap. 
  
 Huruvida ett behov av sådant samarbete som föreskrivs i bestäm- melsen föreligger behöver avgöras i varje enskilt fall. Aspekter som kan vara relevanta att beakta inom ramen för bedömningen av om ett behov föreligger är exempelvis vilken typ av allvarlig händelse det är fråga om, vilket geografiskt område och hur många som berörs samt det förväntade sökmönstret till hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans. 
  
 Utredningen ser också ett behov av att särskilt tydligt under- stryka regionens ansvar för att säkerställa att sådan teknisk lösning används som möjliggör för ovan beskrivet samarbete. Ytterst är det regionens ansvar att organisera hälso- och sjukvården så att tjänsten kan tillhandahållas på ett sådant sätt att samtliga krav uppfylls. Anledningen till att utredningen bedömer det motiverat att särskilt lyfta fram att förutsättningar genom tekniska lösningar säkerställs av regionen är att utredningen ser en tendens till minskad samverkan kring tekniska lösningar vilket vid en allvarlig händelse skulle kunna medföra att samtal inte kan överföras eller tas emot. I bestämmelsen anges dock inte att samma tekniska lösning behöver användas i samtliga regioner eller vilka lösningar det är fråga om. Det relevanta är att de möjliggör sådan överföring av samtal som föreslås regleras. 
  
 I dagsläget finns möjlighet för majoriteten av regionerna att samverka kring att besvara samtal. Det innebär att de kan hjälpa var- andra att besvara varandras samtal i händelse av kris, vid behov eller 
  
 316 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 önskan. Utredningen menar att denna möjlighet är en viktig förut- sättning för att säkra tillgången till hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans även under tider av kris, men för att det ska finnas någon verklig nytta med att möjligheten finns krävs att regionerna också använder möjligheten. 
  
 Tidigare uppföljningar har visat att den totala bemanningen nytt- jas mer effektivt när inkommande samtal fördelas utifrån ledig kapa- citet snarare än regiontillhörighet. Det har särskilt varit de riktigt långa kötiderna som har minskat. Därtill har antalet överbelastnings- samtal, det vill säga sådana samtal som inte får möjlighet att ställas i kö på grund av att kötiden bedöms vara för lång, nästintill försvunnit helt. Dessa analyser har inte gjorts i kris eller när söktrycket har varit exceptionellt högt, men utredningen menar att det generella resul- tatet, att det är mer effektivt att samverka, sannolikt gäller även i sådana situationer. 
  
 Att ge hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans är inte en lätt uppgift och den kräver utbildning och erfarenhet. Utredningen menar att det är en fördel att i första hand använda den personal som har erfarenhet av rådgivning på distans med den teknik och utifrån det rådgivnings- och hänvisningsstöd som används i arbetet på ett så effektivt sätt som möjligt. Det är möjligt att ytterligare bemanning ändå behöver kallas in. Men en kris som medför stora behov av hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans innebär sannolikt att även andra delar av hälso- och sjukvården behöver förstärkas, vilket med- för att det finns begränsat med personal med rätt kompetens att tillgå. Detta talar också för att bemanningen behöver nyttjas på bästa möjliga sätt. 
  
 Utredningen menar att det är en fördel om regionerna kan hjälpas åt att besvara samtal både vid en nationell kris, som  
 covid-19-pande- 
  min, och vid en kris som i första hand drabbar en eller ett antal regioner. Vid en mer regional kris vore det av stort värde för befolk- ningen i den eller de drabbade regionerna om erfaren personal från andra delar av landet kunde bidra till att besvara samtal. 
  
 Fördelen med att regionerna kan hjälpas åt att besvara de inkom- mande samtalen gäller inte enbart telefonin, utan även andra kom- munikationskanaler om eller när det blir vanligare, exempelvis chatt eller video. Förslaget hindrar inte regionerna att hjälpas åt också i sådana fall, men av tidigare angivna skäl bedömer utredningen att det i dagsläget är viktigast att säkra hälso- och sjukvårdsrådgivning via 
  
 317 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 telefon för att säkerställa att tjänsten är tillgänglig för så många som möjligt. 
  
 Förslaget hindrar inte heller regionerna att hjälpas åt att besvara samtal och kontakter som tas via andra kommunikationskanaler även i andra situationer än när det råder kris. Men utredningen menar att det är särskilt viktigt att det sker vid allvarlig händelse, när det uppstår ett stort behov av hälso- och sjukvårdsrådgivning. Även i tider utan kris finns det fördelar med att regionerna kan hjälpas åt, men utredningen har också uppfattat att det är viktigt med regional förankring och lokalkännedom och att regionerna upplever vissa svårigheter med att alltid hjälpas åt med samtalen. Utredningens samlade bedömning är därför att krav på att hjälpas åt är rimligt att ställa åtminstone i kris, då fördelarna kan vara särskilt stora och av särskilt nationellt intresse. Däremot väljer utredningen att lämna beslutet om att genomföra samarbete kring samtalen när det inte råder kris till regionerna. 
  
 Utredningen har övervägt olika typer av bestämmelser för att åstadkomma att de som bedriver hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans vid allvarliga händelser kan besvara samtal från personer som befinner sig i andra regioner. Bland annat har det övervägts att ställa detaljerade krav på tekniska lösningar och funktioner. Sådana typer av krav har dock inte varit möjliga att utforma inom ramen för utred- ningens uppdrag. 
  
 Även om den föreslagna bestämmelsen i 7 kap. 5 § HSF inte fullt ut motsvarar vad som sägs i den föreslagna bestämmelsen i 7 kap. 6 a § HSL, när det gäller att tillhandahålla rådgivningen till den som vistas i regionen respektive i en annan region, är utredningens bedömning att bestämmelsen i vart fall täcks av bemyndigandet i 6 kap. 2 § 3 HSL. 
  
 8.11.6Överenskommelse mellan staten och SKR för gemensam utveckling av hälso- och sjukvårdsrådgivningen 
  
 Förslag: Regeringen tar initiativ till en flerårig överenskommelse mellan staten och SKR om vissa av de delar som utredningen har bedömt som viktiga för att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. 
  
 318 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningen bedömer att det finns delar i det samordnade regionala basuppdraget som utredningen specificerat som inte lämpar sig för författningsreglering, till exem- pel delar som kräver en hög grad av flexibilitet och anpassning till en snabb teknikutveckling. Utredningen föreslår därför att författ- ningsregleringen kompletteras med en överenskommelse mellan staten och SKR. Författningsregleringen och överenskommelsen skulle alltså beröra olika saker. Med en sådan kombination skulle tillgången till och samverkan kring hälso- och sjukvårdsrådgivning säkras långsiktigt genom författningsreglering medan andra delar som behöver mindre långsiktighet och mer flexibilitet skulle hanteras genom överenskommelsen. Sammantaget skulle då en nationellt sam- ordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning, med större möjligheter till utveckling av nya digitala tjänster och verktyg, kunna uppnås. Staten skulle bidra med ekonomiska medel för att främja utvecklingen av gemensamma tjänster och lösningar för hälso- och sjukvårdsråd- givningen, givet att regionerna åtar sig att medverka i de nationellt gemensamma lösningarna. 
  
 Innehållet i överenskommelsen mellan staten och SKR behöver tas fram och formuleras av parterna. Men i enlighet med det sam- ordnade regionala basuppdrag som utredningen har specificerat föreslår utredningen att följande områden ingår: 
  
 •Insatser för att säkerställa och utveckla arbetet med att den infor- mation som tas fram och tillhandahålls av den nationella redak- tionen inom 1177 Vårdguiden är samstämmigt med övriga kun- skapsstöd. 
  
 •Insatser för att öka den nationellt gemensamma informationen som publiceras på 1177.se. Det kan exempelvis handla om att göra en översyn av vilka regionala tillägg som görs och utifrån det analysera vilka insatser som kan göras från den nationella redak- tionen inom 1177 Vårdguiden för att minska behovet av regionala tillägg. 
  
 •Regiongemensam utveckling och användning av nya typer av tjänster, exempelvis chatt och video inom hälso- och sjukvårds- rådgivningen. 
  
 319 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 •Insatser för att regionerna kommer överens om ett urval av e- tjänster och självtjänster som ska tillhandahållas till befolkningen i hela landet. Här bör även  
 e-tjänster 
  som inte är direkt hälso- och sjukvårdsrådgivande ingå, det vill säga sådana tjänster som syftar till att öka invånarnas tillgång till information och öka möjlig- heterna för patienterna att ta del av och bli delaktig i sin egen vårdprocess. 
  
 •Uppföljning och analys av effekterna av nya digitala kommu- nikationssätt inom hälso- och sjukvårdsrådgivningen. 
  
 Utredningen bedömer att överenskommelsen behöver vara flerårig. Särskilt utveckling av nya typer av tjänster kräver längre tid och flerårig finansiering för att kunna genomföras på ett bra sätt. 
  
 Utredningen rekommenderar att parterna så långt som möjligt utformar överenskommelsen på ett sådant sätt som säkerställer att samtliga regioner bidrar till samordningen och använder de natio- nellt gemensamma tjänsterna som tillhandahålls och arbetas fram gemensamt. 
  
 8.11.7Generellt goda förutsättningar för krisberedskap 
  
 Bedömning: Utredningen bedömer att kvalitetssäkrad, enhetlig och snabb information från en nationell redaktion inom hälso- och sjukvårdsrådgivningen är angeläget vid kris. Beredskap för utökad bemanning är en central aspekt för upprätthållande av en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning vid kris. Dessutom bör hälso- och sjukvårdsrådgivningen ingå i relevanta samverkansforum vid kris. Utredningen bedömer att förutsätt- ningarna för att uppnå detta är goda, utifrån den reglering som finns i dag och de förslag som utredningen lämnar. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Vid alla händelser av kris och samhällsstörningar kan befolkningen antas vara i stort behov av information. För att stärka förutsättningarna att hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen kan upprätthållas i större kriser eller samhälls- störningar som föranleder kraftigt ökade behov av hälso- och sjuk- vårdsrådgivning bedömer utredningen därför att tillhandahållande av 
  
 320 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 tydlig och kvalitetssäkrad allmän information om hälso- och sjuk- vård är centralt. Om så många som möjligt kan få sitt informations- behov tillfredsställt på andra sätt än att ta personlig kontakt med hälso- och sjukvårdsrådgivningen kan en bemannad hälso- och sjuk- vårdsrådgivning i första hand hjälpa dem som är i behov av indi- vidualiserade råd. 
  
 Kvalitetssäkrad och enhetlig information om olika aspekter av krisen, bland annat hälso- och sjukvård, behöver ges till befolk- ningen, och den behöver nå befolkningen snabbt. Informations- spridningen bör ske i samverkan mellan relevanta aktörer, vilket innebär att regioner bör samverka med varandra men även med exempelvis kommuner, statliga myndigheter och organisationer när det är relevant. Informationen behöver ges enhetligt och samstäm- migt via olika kanaler som befolkningen använder. I dagsläget är 1177.se en sådan viktig kanal. Det är en viktig källa till information och kunskap som befolkningen känner väl till och använder sig av. Att lättillgänglig, kvalitetssäkrad och enhetlig information snabbt finns där är därför viktigt. Ett sätt att möjliggöra det är att säkerställa att det finns en nationell redaktion som kan kallas in för omedelbart arbete och tillhandahålla uppdaterad information på webben som sprids samtidigt i alla regioner när det gäller nationella angelägen- heter. Redaktionen kan bestå av den ordinarie personalen, men behöver kunna kallas in snabbt och den behöver ha mandat att förmedla information i hela landet. 
  
 Hälso- och sjukvårdsrådgivningen är en central funktion när det gäller att lämna information till invånarna, men också en viktig källa till information om vilken typ av frågor som finns bland invånarna. Erfarenheterna från hälso- och sjukvårdsrådgivningen bör tas tillvara när informationen till invånarna utformas. Då kan informationen anpassas efter invånarnas behov av information, och medföra att den bemannade hälso- och sjukvårdsrådgivningen avlastas. 
  
 Eftersom hälso- och sjukvårdsrådgivningen spelar en viktig roll vid kris bör den också ingå i relevanta samverkansforum och bered- skapsforum. 
  
 Även om bra och lättillgänglig information tillhandahålls och informationsflödet skulle förbättras, behöver hälso- och sjukvårds- rådgivningen också ha beredskap för ett ökat behov av bemanning till följd av fler samtal (eller andra kontakter). 
  
 321 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 De förslag till författningsreglering som presenterats ovan bör bidra till bättre förutsättningar för att hälso- och sjukvårdsrådgiv- ningen ska upprätthållas vid större kriser eller samhällsstörningar. Förslagen säkerställer att det finns möjlighet till hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans dygnet runt och att information om hälso- och sjukvård finns på en allmänt känd webbplats samt att regionerna samverkar om detta. Även förslaget till krav om att ta emot och överföra samtal syftar till att regionerna ska hjälpa var- andra att besvara varandras samtal i samband med kris. 
  
 Utredningen föreslår också en överenskommelse mellan staten och SKR för att komplettera förslagen om författningsreglering. Här föreslår utredningen att fortsatt nationellt gemensamt arbete med att utveckla flera digitala tjänster bör ingå. Sådana tjänster bör också kunna avlasta behovet av en bemannad hälso- och sjukvårds- rådgivning. 
  
 I övrigt konstaterar utredningen, utifrån vad som framgår av den övergripande redogörelsen i kapitel 3 att regionerna i dag omfattas av krav på att planera inför kriser och allvarliga händelser av olika slag. Samverkan är också en central del av krisberedskapsarbetet och reglerna om det. I regionernas planeringsansvar ingår bland annat att planera för samverkan vid allvarlig händelse, hur nödvändiga funk- tioner ska bemannas och hur behovet av information ska tillgodoses. När det gäller informationsförsörjning framgår det särskilt att infor- mationsinsatserna ska samordnas dels i den egna organisationen, dels vid behov med myndigheter och organisationer på lokal, regio- nal och nationell nivå. Det följer av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. 
  
 Utöver skyldigheten att planera för samverkan enligt de före- skrifterna omfattas samtliga regioner av samverkanskrav enligt 8 § förvaltningslagen och 7 kap. 7 och 8 §§ HSL. Därutöver föreslår utredningen ett tydligt krav om samverkan som särskilt tar sikte på hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans. Regioner kan få skälig ersättning för att lämna varandra hjälp vid en extraordinär händelse i fredstid, enligt 4 kap. 1 § krisberedskapsförordningen. 
  
 Utredningen noterar att det finns andra aktörer med uppdrag att lämna allmän information till allmänheten om kriser. Det gäller exempelvis den information som ges via telefonnumret 113 13 och på krisinformation.se. I detta avseende vill utredningen särskilt 
  
 322 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 erinra om regionernas och statliga myndigheters skyldighet att sam- verka med varandra. 
  
 Det finns alltså flera krav på att regionerna ska planera inför kris och allvarliga händelser och på att de inför och vid sådana situationer ska samverka med varandra (och med andra aktörer) på ett sådant sätt som utredningen bedömer är nödvändigt. Statliga myndigheter, såsom länsstyrelserna och Socialstyrelsen, ska också stödja region- ernas krisberedskapsarbete, samverkan och samordning, utifrån myn- digheternas geografiska områdesansvar respektive sektorsansvar. 
  
 8.11.8Utredning om nationell digital infrastruktur 
  
 Förslag: Regeringen tillsätter en utredning med uppdrag att lämna förslag på hur en nationell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården kan utformas och regleras. 
  
 Skälen för utredningens förslag: I utredningens deluppdrag om en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning ingår att analysera möjligheter att tillhandahålla nya typer av digitala tjänster eller funktioner när det gäller till exempel självservice eller artificiell intelligens. Utredningens sammantagna bild är att det behövs för- bättrade förutsättningar för en nationell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården för att det ska vara möjligt att tillhandahålla sådana nya typer av tjänster och funktioner på ett ändamålsenligt sätt. I utredningens arbete har det framkommit att förbättrade förut- sättningar för en nationell digital infrastruktur också behövs av andra skäl, exempelvis för att främja arbetet med gemensam produk- tionsplanering och för att säkerställa att det finns möjlighet att sam- arbeta kring besvarande av samtal inom ramen för hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Utredningen menar att det finns behov av en nationell digital infrastruktur där olika system som används i olika delar av landet och i olika delar av hälso- och sjuk- vården är kompatibla med varandra och kan kommunicera med varandra. 
  
 Utredningen har uppfattat att nationellt utvecklingsarbete av nya gemensamma digitala tjänster, exempelvis inom 1177 Vårdguiden, är mer komplex än vid utveckling i en enskild region. Detta eftersom regionerna använder olika journalsystem, olika vårdadministrativa 
  
 323 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 system och olika standarder och begrepp som gemensamma digitala tjänster måste anpassas till. Dessutom ska de lösningar som tas fram genom Inera vara kompatibla med övriga tjänster som Inera levererar till regionerna och även med andra externa tjänster som de också kan vara beroende av. Detta mer komplexa utvecklingsarbete kan både vara tidskrävande och kostnadsdrivande, vilket i sin tur kan leda till att regioner utvecklar egna lösningar. 
  
 Den digitala infrastrukturen inom hälso- och sjukvården har berörts av flera tidigare utredningar. Ett exempel är  
 E-hälsokom- 
  mittén som bland annat föreslog att en ny nämnd skulle inrättas, Samverkansnämnden, som enligt förslaget skulle besluta om krav på interoperabilitet vid behandling av personuppgifter i hälso- och sjuk- vården med stöd av en ny förordning. Enligt förslaget skulle bland annat vårdgivare bli skyldiga att följa nämndens beslut.54 Ett annat exempel är utredningen Styrning för en mer jämlik vård som bland annat föreslog en utredning med uppdrag att utreda om det är ända- målsenligt att staten tar över ansvaret för infrastrukturen när det gäller information i hälso- och sjukvård och socialtjänst. De menade att även om informations- och  
 it-frågor 
  utretts tidigare har frågan om att utbyta patientinformation mellan huvudmän och verksam- heter i samband med utomlänsvård inte behandlats tillräckligt. I sammanhanget menade de också att det kunde ifrågasättas om det är rimligt och kostnadseffektivt med 21 olika sätt att organisera it- infrastruktur i regionerna (och fler med kommunerna).55 
  
 Det pågår också flera arbeten för att förbättra den digitala infra- strukturen inom hälso- och sjukvården, bland annat inom Första linjens digitala vård som drivs av Inera. Flera myndigheter arbetar också med frågor relaterade till en digital infrastruktur, däribland Myndigheten för digital förvaltning (DIGG),  
 E-hälsomyndigheten 
  och Socialstyrelsen.  
 E-hälsomyndigheten 
  och Socialstyrelsen arbetar på olika sätt med att exempelvis skapa standarder, kodverk och specifikationer som bidrar till mer nationell enhetlighet när de används. 
  
 DIGG leder på uppdrag av regeringen ett arbete med att etablera en förvaltningsgemensam digital infrastruktur för informations- utbyte. Sverige saknar flera av de förvaltningsgemensamma lösningar för informationsutbyte som finns i jämförbara länder. Bristen på en 
  
 54SOU 2015:32, Nästa fas i  
 e-hälsoarbetet. 
  
 55SOU 2019:42, Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. 
  
 324 
  
 SOU 2021:59 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 nationell digital infrastruktur och avsaknaden av styrning och sam- ordning har lett till många olika myndighets- och sektorsspecifika lösningar, som skiljer sig från varandra. Genom att säkerställa att det finns en infrastruktur som alla myndigheter, kommuner, regioner och privata utförare kan använda sig av förbättras flera av de över- gripande förmågor som förvaltningen behöver för att kunna leverera effektiv, säker och innovativ digital service.56,57 DIGG:s arbete foku- serar i stor utsträckning på att utveckla sektorgemensamma lös- ningar, det vill säga en digital infrastruktur som fungerar inom exem- pelvis både hälso- och sjukvården, för kommuner och inom skol- området. 
  
 Både Första linjens digitala vård och DIGG:s uppdrag som nämns ovan ingår som prioriterade satsningar i Vision  
 e-hälsa. 
  I genom- förandeplanen för Vision  
 e-hälsa 
  ingår därutöver målsättningar och aktiviteter som berör enhetligare begreppsanvändning och standar- der. Bland annat anges att målsättningen för arbetet inom visionen under åren  
 2020–2022 
  är att öka takten i införande av gemensamma begrepp, termer och klassifikationer i verksamheternas  
 it-stöd. 
  Arbetet ska också bestå i att fortsätta arbeta utifrån ett gemensamt ramverk av standarder för interoperabilitet.58 
  
 Utredningen har inte haft möjlighet att göra några omfattande analyser av situationen med den nationella digitala infrastrukturen inom ramen för det befintliga direktivet, men kan konstatera att det är en central aspekt i många olika frågor och en aspekt som ofta lyfts fram som ett problem. Även om det pågår flera utvecklingsarbeten anser utredningen att det är svårt att se vem som har huvudansvaret för att driva utvecklingen mot en gemensam nationell digital infra- struktur inom hälso- och sjukvården. 
  
 Utredningen uppfattar att den befintliga beslutsstrukturen leder till att olika regioner och andra vårdgivare, och även statliga myndig- heter, alla har möjlighet att fatta beslut om vilka tekniska lösningar de ska använda (inom ramen för gällande lagstiftning). Det ser utredningen som ett hinder för att åstadkomma en nationell digital infrastruktur. Samtidigt har en nationell digital infrastruktur åter- 
  
 56Regeringsbeslut I2019/03306/DF, Uppdrag att etablera en förvaltningsgemensam digital infrastruktur för informationsutbyte. 
  
 57Myndigheten för digital förvaltning (DIGG). 2021. Etablera en förvaltningsgemensam digital infrastruktur för informationsutbyte,  
 www.digg.se/utveckling-av-digital-forvaltning/digital- 
  infrastruktur, uttag  
 2021-05-20. 
  
 58Vision  
 e-hälsa. 
  2020. Genomförandeplan  
 2020–2022, 
  version november 2020. 
  
 325 
  
 En nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 SOU 2021:59 
  
 kommit flera gånger som ett önskemål i utredningens breda kon- takter. Utredningen föreslår därför att regeringen tillsätter en utredning med uppdrag att lämna förslag på hur en nationell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården kan utformas och regleras. 
  
 326 
  
 9Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 I detta kapitel ges först en introduktion till utredningens uppdrag kring hur överenskommelsen om kömiljarden kan vidareutvecklas, följt av en beskrivning av hur deluppdraget genomförts. Därefter ges en kort bakgrund till statlig styrning via överenskommelser och en beskrivning av kömiljardens upplägg  
 2009–2014 
  respektive den nya, uppdaterade kömiljarden för åren  
 2019–2021. 
  Efter det följer utred- ningens bedömningar och förslag kring vidareutveckling av överens- kommelsen inklusive modell för uppföljning och prestationsersätt- ning för kortare väntetider. Slutligen följer ett avsnitt om för- och nackdelar med regionala och samverkansregionala överenskommelser. 
  
 Utredningen lämnar i detta kapitel förslag på överenskommel- sens innehåll i enlighet med direktivets formuleringar. Det är dock överenskommelsens parter, det vill säga staten och SKR, som slut- ligen formulerar innehållet. 
  
 9.1Utredningens uppdrag 
  
 Av utredningens direktiv framgår att staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) i juni 2019 ingick en överenskommelse om en ny, uppdaterad kömiljard. Därefter har fortsatta överenskommelser slutits för åren 2020 och 2021. 
  
 Överenskommelserna består av två block. Det första blocket innefattar prestationskrav kopplade till regionens väntetider och uppfyllnadsgrad av vårdgarantin. Det andra blocket handlar om att regionerna ska bedriva ett strategiskt tillgänglighetsarbete och för- bättra sin väntetidsstatistik. 
  
 327 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Överenskommelserna har utvecklats jämfört med den kömiljard som fanns  
 2009–2014, 
  men behöver enligt direktivet fortsätta att utvecklas för att bli så ändamålsenliga och kostnadseffektiva som möjligt. Prestationskraven ska successivt utvecklas och bli mer om- fattande, liksom att fler delar av vårdkedjan ska inkluderas. Arbetet bör i ökad utsträckning utgå från regionala behov, förutsättningar och utmaningar för att ge kommuner och regioner bättre planerings- förutsättningar. Samtidigt behöver överenskommelsen vara enkel att kommunicera, transparent för berörda parter och möjliggöra effek- tiv uppföljning och utvärdering. Utredningen ska därför: 
  
 –med särskild hänsyn till behoven hos personer med kroniska sjukdomar, lämna förslag på hur överenskommelsen om kömil- jarden kan vidareutvecklas för att bli så ändamålsenlig och kost- nadseffektiv som möjligt, 
  
 –lämna förslag på huvudsakligt innehåll, utformning av presta- tionskrav, modell för fördelning av medel, hur fler delar av vård- kedjan kan inkluderas samt hur krav på inrapportering och upp- följning av data bör formuleras, 
  
 –redogöra för möjliga styreffekter, till exempel risken för eventu- ella undanträngningseffekter, samt potentiella för- och nackdelar när det gäller förslagen om kömiljardens vidareutveckling, 
  
 –med hänsyn till befintliga strukturer, till exempel överenskom- melser mellan staten och SKR samt tidigare gjorda utvärderingar och granskningar av överenskommelser som styrmedel, analysera för- och nackdelar med regionala och samverkansregionala över- enskommelser mellan staten och regionerna, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Utifrån direktivets formulering tolkar utredningen det som att det inte finns något utrymme att överväga om överenskommelsen ska innehålla prestationskrav med ersättning utifrån väntetidsresultat eller inte. Direktivet är i stället formulerat som att det handlar om hur modellen för prestationskrav med ersättning ska utvecklas ytterligare. 
  
 328 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 9.2Utredningens arbetssätt 
  
 När det gäller de delar av överenskommelsen som handlar om den prestationsbundna ersättningsmodellen och förbättrad väntetids- statistik har utredningen tagit utgångspunkt i: 
  
 –de överenskommelser om kömiljarden och ökad tillgänglighet som slutits under perioden  
 2009–2014 
  och  
 2019–2021, 
  
 –myndigheternas uppföljningar av vårdgarantin och kömiljarden, samt 
  
 –Riksrevisionens och Statskontorets granskningar av överens- kommelser som statliga styrmedel inom hälso- och sjukvården. 
  
 Detta sammanfattas i de första avsnitten i kapitlet och har i kombi- nation med diskussioner i delegationen, expertgruppen och referens- grupperna lett fram till de förslag som läggs. Även statistik från SKR:s väntetidsdatabas om hur situationen ser ut i nuläget och resultat från andra deluppdrag inom utredningen har bidragit. 
  
 Resultaten av utredningens uppdrag att stödja regionerna i arbetet med regionala handlingsplaner som beskrivs i kapitel 5, har också lett till en del av utvecklingen av överenskommelsen. 
  
 9.3Statlig styrning med överenskommelser 
  
 9.3.1Riksrevisionens granskningar 
  
 Överenskommelser med SKR är ett styrmedel som regeringen använder för att få genomslag för den nationella inriktningen på politiken. Riksrevisionen beskriver i rapporten Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej från 2014 att en överenskommelse i kort- het kan sägas innebära en uppgörelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL, nuvarande SKR) om att tillsam- mans åstadkomma något inom hälso- och sjukvården. Riksrevisio- nen konstaterar att de är frivilliga, icke bindande erbjudanden till landstingen (nuvarande regioner), men att det samtidigt är svårt för både SKL och landstingen att stå utanför. Den viktigaste orsaken till att det är svårt för landstingen att avstå från att delta i en överens- kommelse uppges vara att överenskommelserna innehåller ekono- 
  
 329 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 miska medel. En annan förklaring som ges är att det kan uppfattas som att landstingen går emot sin egen organisation om de inte deltar, eftersom det är SKL som ingår överenskommelserna med regeringen.1 Överenskommelser av olika slag har använts i den statliga styr- ningen en längre tid. Den så kallade Dagmaröverenskommelsen, från år 1985 var länge den dominerande överenskommelsen2. Dagmaröver- enskommelsen ersatte landstingen för vissa överenskomna kostnader 
  
 eller uppgifter. Den innehöll inte prestationsbaserad ersättning.3 
  
 I rapporten beskrivs år 2007 som en startpunkt för den form av överenskommelser som finns i dag. Då infördes Sjukskrivningsmil- jarden som var den första överenskommelsen inom Socialdeparte- mentets område som innehöll någon form av prestationsbaserad ersättning. Därefter kom Rehabiliteringsgarantin år 2008, och sedan kömiljarden med start år 2009.4 
  
 Riksrevisionen konstaterar att det under perioden  
 2007–2014 
  fanns en utveckling mot allt mer prestationsersättning i överens- kommelserna och att de innehöll en mängd detaljerade krav på lands- tingen. I Riksrevisionens rapport framgår bland annat följande:5 
  
 •Mängden överenskommelser som pågår samtidigt, och det stora antal krav som de innebär sammantaget, gör det komplicerat för landstingen. Överenskommelserna upplevs inte vara samordnade. 
  
 •Det finns en risk att överenskommelserna tränger undan lands- tingens egen styrning av vården. Det finns också en risk att vissa patientgrupper, som inte är i fokus i överenskommelserna trängs undan. 
  
 •Det finns en risk att viljan att uppnå kraven i överenskommel- serna leder till alltför enkla och kortsiktiga lösningar på komplexa problem, och att arbetet upphör när överenskommelsen avslutas. 
  
 •Myndigheternas uppföljningar av överenskommelserna visar ofta både positiva och negativa aspekter. En positiv aspekt som i princip alltid framkommer är att överenskommelserna innebär ett 
  
 1Riksrevisionen. 2014. Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. 
  
 2Riksrevisionen. 2017. Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RiR 2017:3. 
  
 3Riksrevisionen. 2014. Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. 
  
 4Ibid. 
  
 5Ibid. 
  
 330 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 ökat fokus på den aktuella frågan. Negativa aspekter som fram- kommer är exempelvis att överenskommelserna blir starkt styr- ande för landstingen, att verksamheter kan lämna felaktiga upp- gifter för att nå målen, och att kortsiktigheten med årliga över- enskommelser gör det svårt att hinna förändra de underliggande orsakerna till problemen. 
  
 •Landstingens förutsättningar att planera arbetet inom överens- kommelserna är dåliga, bland annat för att överenskommelserna inte kommer vid rätt tidpunkt i förhållande till regionernas bud- getarbete. Överenskommelser beslutas ofta i december, då lands- tingens budget och planer för kommande år redan är fastlagda. I vilken utsträckning och efter vilken princip medlen fördelas vidare ut till verksamheter är upp till varje landsting att bestämma, och detta varierar mellan landstingen. Det kan också finnas svårig- heter för landstingen att dela ut ersättningen till verksamheterna av redovisningstekniska skäl, till följd av att ersättningen kommer så sent på året. 
  
 Utifrån granskningen riktar Riksrevisionen följande rekommenda- tioner till regeringen i syfte att förbättra överenskommelsernas utformning och roll i hälso- och sjukvården:6 
  
 •Minska antalet överenskommelser så att landstingen klarar att ta emot dem. 
  
 •Ge landstingen större handlingsutrymme och rimliga förutsätt- ningar att planera. 
  
 •Var restriktiv med prestationsersättning i överenskommelserna. 
  
 •Om prestationsersättning ska användas i fortsättningen bör regeringen utreda och förtydliga hur landstingen ska redovisa ersättningen. 
  
 Det är ett antal år sedan Riksrevisionens granskning genomfördes, och utredningen har inte funnit någon senare eller uppdaterad kart- läggning eller granskning av regeringens överenskommelser med ett sådant samlat grepp. Det är däremot vanligt att enskilda överens- kommelser följs upp. Det är möjligt att en liknande omfattande 
  
 6Ibid. 
  
 331 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 granskning skulle ge andra resultat om den gjordes i dag. Utred- ningen har inte gjort någon sådan granskning, men kan konstatera att flera av Riksrevisionens resultat från år 2014 har belysts även i utredningens dialoger med regionernas kontaktpersoner för de regionala handlingsplanerna. Det handlar exempelvis om mängden olika överenskommelser, en upplevd brist på samordning mellan de olika överenskommelserna, och att det vore önskvärt med mer lång- siktighet och längre tidshorisonter för att möjliggöra bättre plane- ring av arbetet i regionerna. Men de lyfter även fram att det positiva med överenskommelser är att de sätter fokus på en fråga. 
  
 I rapporten Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården7 från 2016 belyser Riksrevisionen ytterligare försvår- ande faktorer med riktade statsbidrag. Bland annat tar man upp svårigheten för regeringen att i förväg förutse vilka effekter riktade statsbidrag kommer att leda till, då det finns en rad faktorer inom landstingen som regeringen inte kan styra över som påverkar ut- fallet. Landstingens storlek, organisering och inre styrning är exem- pel på sådana faktorer som lyfts. Riksrevisionen lyfter också att det ofta är svårt att i efterhand ta reda på vilka effekter som statsbidragen haft, bland annat till följd av otydliga mål och brist på data, att det inte går att följa upp hur medlen har använts, att det är svårt att isolera effekten av enskilda insatser samt att det kan finnas samverk- ande satsningar. Angående samverkande insatser lyfts särskilt de parallella satsningarna med vårdgarantin och kömiljarden. 
  
 9.3.2Statskontorets rapport 
  
 Statskontoret bedömer i rapporten Överenskommelser som styrmedel8 från 2014 att överenskommelser kan vara ett effektivt styrmedel för regeringen för att prioritera ett område och samtidigt tillvarata de lokala förutsättningarna, men att styrmedlet bör användas restriktivt för att inte vara kontraproduktivt. Överenskommelser fyller en funktion i de fall där regeringen ser behov av att komplettera den sedvanliga styrningen med mer samverkan, exempelvis i frågor som kräver gemensamt lärande. Statskontoret pekar även på att överens- kommelsers styreffekter kan stärkas genom att problembilden delas 
  
 7Riksrevisionen. 2016. Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården, RiR 2016:29. 
  
 8Statskontoret. 2014. Överenskommelser som styrmedel. 
  
 332 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 och att insatsområdena accepteras av såväl regeringen, landstingen som verksamheterna. 
  
 Även Statskontoret lyfter problematiken med att överenskom- melser är årliga och att medlen i överenskommelser fördelas på årsbasis, eftersom det leder till svårigheter för landstingen att planera långsiktigt. I rapporten konstaterar Statskontoret att problemet del- vis kan avhjälpas om den huvudsakliga inriktningen i överenskom- melserna ligger kvar i flera år. När det gäller prestationsbaserad ersättning lyfts i rapporten att användandet av krav på relativ för- bättring snarare än absoluta nivåer kan bidra till att incitamenten blir både mer rättvisa och mer stimulerande för regionerna. 
  
 9.4Kömiljarden  
 2009–2014 
  
 Kömiljarden var en av de första överenskommelserna med presta- tionsbaserad ersättning som infördes i hälso- och sjukvården. I januari 2009 slöts en överenskommelse mellan staten och SKL om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti genom en pre- stationsbaserad modell där krav på resultat var en förutsättning för att få ta del av medlen. Prestationskraven i överenskommelserna reviderades därefter årligen enligt tabell 9.1 fram till år 2014 då över- enskommelserna om kömiljarden upphörde9,10,11,12. 
  
 För att ett landsting skulle kunna ta del av medlen fanns även krav på att landstinget i början av året lämnade in en handlingsplan i vilken det bland annat skulle framgå vilka åtgärder de avsåg att vidta för att uppnå kraven i vårdgarantin. En annan förutsättning för att få ta del av medlen var att landstinget rapporterade väntetider till den nationella väntetidsdatabasen enligt en nationellt överenskommen metod. 
  
 9Regeringskansliet. 2010. Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård, S2010/9125/HS. 
  
 10Regeringskansliet. 2011. Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård, S2011/11007/FS. 
  
 11Regeringskansliet. 2012. Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård 2013, S2012/8767/FS. 
  
 12Regeringskansliet. 2013. Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård 2014 (kömiljarden), S2013/8788/FS. 
  
 333 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighetSOU 2021:59 
  
 Tabell 9.1 
  
 Prestationskrav kopplade till väntetider i kömiljarden mellan 
  
 åren  
 2009–2014 
  
 År som grund 
  
 Prestationskrav 
  
 Ekonomiska medel 
  
 för fördelning 
  
 2009 och 2010 
  
 • 80 
  
 av patienterna har väntat 
  
 450 miljoner kronor 
  
 90 % 
  
 90 dagar på besök 
  
 högst% 
  
 80 
  
 av patienterna har väntat högst 
  
 450 miljoner kronor 
  
 dagar på behandling 
  
 • 90 
  
 av patienterna har väntat 
  
 50 miljoner kronor 
  
 90 dagar på besök 
  
 högst% 
  
 • 90 
  
 av patienterna har väntat 
  
 50 miljoner kronor 
  
 90 dagar på behandling 
  
 högst% 
  
 2011 och 2012 
  
 • 70 
  
 av patienterna har väntat 
  
 400 miljoner kronor 
  
 60 dagar på besök 
  
 högst% 
  
 • 70 
  
 av patienterna har väntat 
  
 400 miljoner kronor 
  
 60 dagar på behandling 
  
 högst% 
  
 • 80 
  
 av patienterna har väntat 
  
 100 miljoner kronor 
  
 högst 60 dagar på besök 
  
 • 80 
  
 av patienterna har väntat 
  
 100 miljoner kronor 
  
 60 dagar på behandling 
  
 högst% 
  
 2013 och 2014 
  
 • 70 
  
 av patienterna har väntat 
  
 Grundläggande krav 
  
 högst 60 dagar på besök respektive 
  
 behandling 
  
 • 70 
  
 av patienterna har genomfört 
  
 347 miljoner kr år 2013 
  
 inom 60 dagar 
  
 342 miljoner kr år 2014 
  
 besök% 
  
 • 70 
  
 av patienterna har genomgått 
  
 347 miljoner kr år 2013 
  
 behandling inom 60 dagar 
  
 342 miljoner kr år 2014 
  
 % 
  
 • 80 
  
 av patienterna har genomfört 
  
 147 miljoner kr år 2013 
  
 inom 60 dagar 
  
 145 miljoner kr år 2014 
  
 besök% 
  
 • 80 
  
 av patienterna har genomgått 
  
 147 miljoner kr år 2013 
  
 behandling inom 60 dagar 
  
 145 miljoner kr år 2014 
  
 % 
  
 Källa: Utredningens sammanställning baserat på respektive års överenskommelse. 
  
 Som framgår av tabell 9.1 fanns det en tydlig koppling till vård- garantin i kömiljarden mellan åren 2009 och 2014. Ersättningen till landstingen baserades på prestation i form av följsamhet till de delar av vårdgarantin som är kopplade till den specialiserade vården, det 
  
 334 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 vill säga besöks- respektive behandlingsgarantin. I överenskommel- serna från 2009 och 2010 utvärderades följsamheten till vårdgaran- tins tidsgränser om 90 dagar. I överenskommelserna från 2011 till 2014 ökades ambitionen för att ytterligare förbättra tillgängligheten och tidsgränsen i prestationsmodellen sänktes från de lagstadgade 90 dagarna till 60 dagar. Samtidigt sänktes kraven på hur stor andel av patienterna som skulle ha fått vård inom de uppsatta tidsgränserna för att prestationskravet skulle vara uppfyllt. Som framgår av tabell 9.1 varierade även fördelningen av medel för de olika presta- tionskraven mellan åren. 
  
 9.5Uppföljning av kömiljarden  
 2009–2014 
  
 Både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har haft i uppdrag att utvärdera kömiljarden och vårdgarantin. 
  
 Samma år som kömiljarden infördes fick Socialstyrelsen ett tre- årigt uppdrag att följa upp kömiljarden, och även vårdgarantin. Något senare fick myndigheten ett tilläggsuppdrag om en fördjupad analys av eventuella undanträngningseffekter. Även tidigare hade Socialstyrelsen haft uppdrag som handlade om att följa upp och ut- värdera vårdgarantins effekter och resultat.13 
  
 I den slutliga avrapporteringen av uppdraget om att följa upp vårdgarantin och kömiljarden konstaterade Socialstyrelsen att kö- miljarden hade varit ett kraftfullt incitament för att få landstingen (nuvarande regionerna) att fokusera på åtgärder mot långa vänte- tider. Antalet patienter som väntade på ett besök eller en behandling inom den specialiserade vården minskade mellan 2009 och 2011, och allt färre av de väntande hade en väntetid över 90 dagar. Den samlade bedömningen var att vårdgarantin och kömiljarden hade haft posi- tiva effekter och ökat tillgängligheten, men också att det delvis hade skett på bekostnad av andra patientgruppers tillgänglighet, till följd av ändrade prioriteringar och remissrutiner. Patienter som behövde komma på kontroller och återbesök var i fokus för analysen om undanträngning. Socialstyrelsen kunde inte avgöra omfattningen av de positiva effekterna och i vilken mån de övervägde de negativa. Även bristande information och kunskap om vårdgarantin, och 
  
 13Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning  
 2009–2011. 
  
 335 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 behov av bättre underlag för uppföljning, lyftes fram redan i dessa tidiga uppföljningar.14 
  
 De nästkommande åren fick Socialstyrelsen också i uppdrag att följa upp vårdgarantin och kömiljarden. De sammantagna slutsat- serna kan övergripande sägas vara att det sågs en viss positiv effekt på tillgängligheten, men den var störst de första åren och avtog sedan och väntetiderna stabiliserades på en något lägre nivå. Skillnader mellan landstingen bestod.15,16 
  
 I samband med uppföljningarna har Socialstyrelsen också gjort fördjupade analyser av undanträngning av patientgrupper. Två av analyserna fokuserade på återbesök för patienter med grön starr respektive diabetes. Här var slutsatsen att det inte gick att fastställa att undanträngning förekommer. En tredje analys berörde i stället prioriteringar inom väntetidslistan för patienter som väntade på behandling för grå starr. Här menade Socialstyrelsen att resultaten tydde på att undanträngning förekommit genom att väntetiderna för lägre prioriterade grupper hade förbättrats på bekostnad av högre prioriterade patienters väntetid.17 
  
 År 2013 fick Myndigheten för vårdanalys (nuvarande Myndig- heten för vård- och omsorgsanalys) i uppdrag av regeringen att göra en samlad uppföljning av hur tre omfattande reformer under senare år – omregleringen av apoteksmarknaden, införandet av vårdvals- system i primärvården samt vårdgarantin och den nära kopplade kömiljarden – hade påverkat tillgängligheten inom hälso- och sjuk- vården. När det gäller den del som handlade om vårdgarantin och kömiljarden konstaterade myndigheten, i likhet med Socialstyrel- sens tidigare slutsatser, att väntetiderna till framförallt den speciali- serade vården hade kortats. Utifrån tidigare studier konstaterades också att det fanns vissa tecken på undanträngning.18 Samtidigt har Myndigheten för vård- och omsorgsanalys betonat att vårdgarantin är fullt möjlig att förena med medicinska prioriteringar, och inte per definition behöver innebära undanträngning. Det är hälso- och sjukvårdens ansvar att undanträngning inte sker, och att arbeta 
  
 14Ibid. 
  
 15Socialstyrelsen. 2013. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012. 
  
 16Socialstyrelsen. 2014. Vårdgaranti och kömiljard, Uppföljning 2013. 
  
 17Socialstyrelsen. 2013. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012. 
  
 18Myndigheten för vårdanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden?, rapport 2014:3. 
  
 336 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 parallellt med rimliga väntetider och medicinska prioriteringar är en viktig ledarskapsfråga.19 
  
 Det finns stora utmaningar med att analysera kömiljardens effekter. På grund av både datamässiga och metodologiska svårig- heter har det inte kunnat gå att dra några säkra slutsatser. När det gäller effekten av kömiljarden är det grundläggande problemet att det är svårt att isolera kömiljarden från andra förändringar som sker i hälso- och sjukvården för att kunna slå fast att de förändringar som syns är ett resultat av just kömiljarden. Det är dessutom svårt att fastställa vilka förändringar som lett till eventuella förbättringar i väntetiderna – om det beror på systematiskt förbättrat arbete eller om det i första hand berodde på mer administrativa aspekter gällande köhanteringen. 
  
 Socialstyrelsen har exempelvis beskrivit att kömiljarden gav ett incitament att noga hålla ordning på väntelistorna, att rensa dem och hålla dem uppdaterade20. En del av de kortare väntetiderna kan alltså ha varit en rent administrativ effekt som egentligen inte direkt på- verkade patienternas väntetid. Men även om kömiljarden hade en effekt eller inte, ledde den i alla fall inte till några långsiktiga föränd- ringar, vilket Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konsta- terade21. 
  
 När det gäller analyser av undanträngning av andra patient- grupper är det grundläggande problemet att det är svårt att hitta vari- abler som på ett tillfredsställande sätt beskriver patientens medi- cinska behov, vilket är en väsentlig information för att kunna avgöra om patienter prioriteras efter detta behov eller på andra grunder. En ytterligare svårighet är att avgöra om undanträngningen, om den finns, beror på kömiljarden, vårdgarantin eller på något annat.22 
  
 19Myndigheten för vårdanalys. 2015. Varierande väntan på vård, Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:15. 
  
 20Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning  
 2009–2011. 
  
 21Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6. 
  
 22Myndigheten för vårdanalys. 2015. Varierande väntan på vård, Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:15. 
  
 337 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 9.6Ny överenskommelse om kömiljard 
  
 Av januariavtalet, en sakpolitisk överenskommelse mellan Social- demokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet från januari 2019, framgår att en uppdaterad kömiljard, som omfattar hela vårdkedjan och som särskilt tar hänsyn till kroniskt sjuka patienters behov skulle införas. 
  
 9.6.1Kömiljarden 2019 
  
 I juni 2019 ingick staten och SKL (nuvarande SKR) i enlighet med januariavtalet överenskommelsen En ny, uppdaterad kömiljard 2019 
  
 –Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Överenskommelsen syftade till, att tillsammans med en rad andra satsningar och reformer såsom standardiserade vårdför- lopp och omställningen till den nära vården, åstadkomma förnyad kraft i arbetet med att förbättra tillgängligheten.23 
  
 Av överenskommelsen framgår att regeringen och SKL var över- ens om att det krävs ett bredare synsätt och att fler målsättningar ska inkluderas än vad som ingår i vårdgarantin, samtidigt som vård- garantin fortfarande utgör en grundförutsättning för att ingen ska behöva vänta för länge på vård. En utökad uppföljning av vänte- tiderna möjliggör att väntetiderna för fler delar av vårdkedjan kan följas och inkluderas i kommande överenskommelser. En annan målsättning var att i större utsträckning kunna följa måldatum för väntetider som utgår från medicinska behov. Detta för att minska risken för undanträngning av patienter med större behov och med kroniska sjukdomar.24 
  
 Till skillnad från de tidigare överenskommelserna om kömiljarden  
 (2009–2014) 
  bestod den uppdaterade kömiljarden av två presta- tionsbundna block. Överenskommelsen omfattade totalt 1,6 miljar- der kronor, varav 1,28 miljarder kronor gällde block 1 och 320 mil- joner kronor block 2.25 
  
 Det första blocket innehöll prestationskrav som liksom tidigare var baserade på regionens väntetider och uppfyllnadsgrad av vård- 
  
 23Regeringskansliet. 2019. Bemyndigande att underteckna en överenskommelse om en ny, uppdaterad kömiljard 2019, S2019/02871/FS. 
  
 24Ibid. 
  
 25Ibid. 
  
 338 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 garantin. Även år 2019 var prestationskraven kopplade till väntetider för första besök respektive operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården. Till skillnad från de tidigare överenskommel- serna var prestationskraven i första hand formulerade som relativa mått där landstingen (nuvarande regionerna) skulle korta sina väntetider jämfört med sina egna väntetider samma månad (septem- ber till november) föregående år (2018). Syftet med att använda rela- tiva mått var att ta hänsyn till landstingens skilda förutsättningar och därmed öka incitamenten för alla landsting att förkorta väntetiderna. Ersättningen fördelades efter en prestationstrappa enligt tabell 9.2. Fördelningsmodellen innefattade även ett absolut kriterium för upp- fyllnadsgrad av besöks- respektive behandlingsgarantin inom den specialiserade vården. Detta eftersom det för landsting som redan hade en god uppfyllnadsgrad av vårdgarantin kunde vara svårt att göra ytterligare förbättringar.26 
  
 Tabell 9.2 Prestationskrav för kortare väntetider – block 1 i kömiljarden 2019 
  
 Prestationskrav 
  
 Ekonomiska medel 
  
 i miljoner kronor (per 
  
 månad september– 
  
 november) 
  
 Första besök i specialiserad vård inom 90 dagar respektive 
  
 operation eller annan åtgärd inom 90 dagar: Minskning av 
  
 andelen väntande patienter jämfört med 2018 i regionen per 
  
 månad under  
 september–november. 
  
 • Förbättring med  
 1–3 
  procentenheter eller uppnår att 
  
 149,3 
  
 minst 71 
  
 % 
  
 av de väntande har väntat 60 dagar eller 
  
 kortare 
  
 • Förbättring med  
 3–5 
  procentenheter 
  
 Ytterligare 42,7 
  
 • Förbättring med mer än 5 procentenheter 
  
 Ytterligare 21,3 
  
 Not: Summorna som anges i tabellen är per månad och per del av vårdgarantin (första besök respektive operation eller annan åtgärd). Den totala summan för utbetalning baserat på prestationskraven som anges i tabellen var således (149,3+42,7+21,3) *3 månader *2 områden = 1 280 miljoner kronor. 
  
 Källa: Utredningens sammanställning baserat på överenskommelsen för 2019. 
  
 Det andra blocket fokuserade i stället på att landstingen skulle för- bättra sin rapportering och utveckla uppföljningen av väntetider 
  
 26Ibid. 
  
 339 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 framför allt inom den specialiserade vården. För att ta del av medlen inom detta block skulle landstingen rapportera väntetider enligt en rad kriterier, som bland annat handlade om svarsfrekvens, att rapporteringen skulle göras enligt de riktlinjer och rutiner som gäller för rapportering till väntetidsdatabasen och att rapporteringen av patientvald väntan skulle följa det regelverk som återfinns i hälso- och sjukvårdsförordningen. Dessutom skulle landstingen bidra till att utveckla och implementera en utvidgad modell för uppföljning av den specialiserade vården, i enlighet med den modell som redan hade introducerats för primärvården den 1 januari 2019 med anled- ning av den förstärkta vårdgarantin. För att ta del av medlen skulle landstingen även lämna in en nulägesrapport i oktober 2019 med de förutsättningar, behov och utmaningar som präglade det egna lands- tinget när det gällde tillgänglighet till vård.27 
  
 9.6.2Kömiljarden blir tillgänglighetsöverenskommelse 2020 
  
 Överenskommelsen för 2020, Ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården 2020, anpassades ytterligare, i enlighet med januariavtalet, mot att kunna omfatta hela vårdkedjan och inte bara de delar som ingår i vårdgarantin. Totalt avsattes cirka 2,9 miljarder kronor i över- enskommelsen för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjuk- vården.28 
  
 Även år 2020 innehöll överenskommelsen två block, där det ena handlade om prestationskrav för kortare väntetider och det andra handlade om strategiskt tillgänglighetsarbete och förbättrad vänte- tidsstatistik. Till det första blocket avsattes totalt cirka 2,45 mil- jarder kronor och till det andra blocket cirka 433 miljoner kronor. Dessutom tilldelades SKR 10 miljoner kronor för att fortsätta ut- vecklingen av den nationella väntetidsdatabasen.29 
  
 I denna överenskommelse utvecklades prestationskraven i block 1 till att omfatta fler delar av vårdkedjan. Utöver första besök och operation eller annan åtgärd i den specialiserade vården lades föl- jande till: 
  
 27Ibid. 
  
 28Regeringskansliet. 2019. Godkännande av en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020, S2019/05300/FS. 
  
 29Ibid. 
  
 340 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 •Medicinsk bedömning i primärvården 
  
 •Återbesök inom den specialiserade vården 
  
 •Första besök inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) 
  
 •Fördjupad utredning inom BUP 
  
 •Behandling inom BUP 
  
 Prestationskraven innefattade en blandning av relativa och absoluta mått enligt tabell 9.3. I likhet med överenskommelsen från 2019 utgick prestationskraven inom den specialiserade vården i första hand från relativa mått där regionerna skulle förbättra sina resultat jämfört med föregående år.30 
  
 Tabell 9.3 Prestationskrav för kortare väntetider – block 1 i kömiljarden 2020 
  
 Mätpunkt 
  
 Prestationskrav 
  
 Ekonomiska 
  
 medel, miljoner kronor 
  
 Medicinsk bedömning i 
  
 Minst 85 % inom 3 dagar 
  
 245 
  
 primärvården 
  
 Första besök i 
  
 Förbättring av andelen patienter 
  
 834 
  
 specialiserad vård 
  
 som väntat högst 90 dagar med 
  
 minst 1 procentenhet jämfört med 
  
 samma månad 2019 eller uppnår 
  
 att minst 71 % av de väntande 
  
 har väntat högst 60 dagar 
  
 Operation/åtgärd 
  
 Förbättring av andelen patienter 
  
 834 
  
 som väntat högst 90 dagar med 
  
 minst 1 procentenhet jämfört med 
  
 samma månad 2019 eller uppnår 
  
 att minst 71 % av de väntande 
  
 har väntat högst 60 dagar 
  
 Återbesök specialiserad 
  
 Minst 72 % får sitt återbesök 
  
 Inga medel för  
 januari–juni 
  
 vård 
  
 inom det medicinska måldatumet 
  
 För  
 juli–november: 
  112 
  
 plus högst 20 % avvikelse uppåt 
  
 BUP: 
  
 Minst 72 % genomförda inom 
  
 294 
  
 Första besök 
  
 30 dagar och minst 72 % har 
  
 Utredning 
  
 väntat högst 30 dagar om antalet 
  
 Behandling 
  
 väntande är mer än 20 personer 
  
 Källa: Utredningens sammanställning baserat på överenskommelsen för 2020. 
  
 30Ibid. 
  
 341 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Inom block 1 fanns det även en bonuspott för att premiera lång- siktighet och kontinuitet i tillgänglighetsarbetet inom den specia- liserade vården. Som grund i bonuspotten fanns totalt 134 miljoner kronor. I bonuspotten skulle även alla ej utbetalda medel under året samlas. För att ta del av bonuspotten skulle regionerna under minst 3 månader i följd uppnå prestationskravet för första besök eller för operation eller annan åtgärd. Mätningarna skulle göras separat för första besök respektive operation eller annan åtgärd. Ju fler månader som en region uppnått prestationskravet, desto större andel av bonuspotten skulle tillfalla regionen.31 
  
 Block 2 innehöll prestationskrav för strategiskt tillgänglighets- arbete och förbättrad väntetidsstatistik. Regionerna skulle lämna in en regional handlingsplan bland annat omfattande regionala målsätt- ningar för väntetider och vårdköer samt en beskrivning av hur regio- nen arbetade och strategiskt avsåg att arbeta med att förbättra till- gängligheten. Dessutom skulle regionerna arbeta vidare med att utveckla rapporteringen av väntetidsstatistik. För att ta del av medlen fanns liksom i överenskommelsen för år 2019 krav som handlade om svarsfrekvens, att rapporteringen skulle göras enligt de riktlinjer och rutiner som gäller för rapportering till väntetidsdatabasen och att rapporteringen av patientvald väntan skulle följa det regelverk som återfinns i hälso- och sjukvårdsförordningen. Information i enlighet med den utvidgade modellen för uppföljning av den specialiserade vården, som regionerna och SKR arbetat med att utveckla under år 2019, skulle nu börja lämnas in.32 
  
 9.6.3Tilläggsöverenskommelse 2020 
  
 Mot bakgrund av utbrottet av  
 covid-19 
  tecknades en tilläggsöver- enskommelse i april år 2020. Tilläggsöverenskommelsen innebar att prestationskraven i block 1 ströks från och med mars 2020 och för resten av året. Medlen skulle i stället fördelas till regionerna utifrån befolkningsstorlek. Av de drygt 2 miljarderna avsattes 300 miljoner till tillgänglighetssatsningar inom BUP.33 
  
 31Ibid. 
  
 32Ibid. 
  
 33Regeringskansliet. 2020. Bemyndigande att underteckna en tilläggsöverenskommelse om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, S2020/02191/FS. 
  
 342 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 För block 2 senarelades redovisningsdatumet för handlingspla- nerna från 30 september år 2020 till 31 mars år 2021. Utöver det innehåll som specificerats i den ursprungliga överenskommelsen skulle handlingsplanerna även redogöra för hur tilldelade medel inom överenskommelsen har eller kommer att användas av regionen för att öka tillgängligheten, hur situationen med  
 covid-19 
  har på- verkat tillgänglighetsarbetet och hur regionen kommer att arbeta med att säkerställa tillgängligheten framöver.34 
  
 9.6.4Tillgänglighetsöverenskommelsen 2021 
  
 Överenskommelsen för år 2021 är utformad utifrån rådande omstän- digheter med anledning av  
 covid-19-pandemin 
  och ska stödja regionernas arbete i att hantera konsekvenserna av pandemin. Sam- tidigt ska överenskommelsen fortsatt skapa förutsättningar för regio- nerna att arbeta strategiskt och långsiktigt med att förbättra tillgäng- ligheten.35 
  
 Överenskommelsen för år 2021 består liksom tidigare år av två block där block 1 avser prestationskrav för kortare väntetider och block 2 handlar om strategiskt tillgänglighetsarbete och förbättrad väntetidsstatistik. Totalt omfattar överenskommelsen 2,97 miljarder kronor.36 
  
 Mot bakgrund av den rådande situationen avvaktade parterna med utformningen av prestationskraven i block 1. Dessa avsågs att fastställas genom en tilläggsöverenskommelse senast 1 juni år 2021 för att tillämpas från och med 1 juli år 2021. Inriktningen var dock att prestationskraven skulle utformas på samma sätt som i över- enskommelsen för år 2020, det vill säga att de utgår från samma sju mätpunkter och inom den specialiserade vården i första hand från relativa mått.37 
  
 I överenskommelsen anges också att den prestationsbaserade modellen inom block 1 behöver utvecklas för att i större utsträck- ning ta hänsyn till patienter som har väntat längre än 90 dagar på vård. Detta mot bakgrund av att  
 covid-19-utbrottet 
  har medfört att 
  
 34Ibid. 
  
 35Regeringskansliet. 2020. Godkännande av en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021, S2020/09780. 
  
 36Ibid. 
  
 37Ibid. 
  
 343 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 många besök och operationer inom den specialiserade vården har behövt skjutas fram. Prestationsmodellen måste därför skapa incita- ment för att patienter som väntat längre än 90 dagar på besök respek- tive operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården ska få vård.38 
  
 Block 2 började däremot gälla 1 januari år 2021. Hälften av med- len för block 2, 739 miljoner kronor, fördelades till regionerna utifrån befolkningsmängd och utbetalades i början av år 2021. Den andra hälften av medlen i block 2 betalades ut i april år 2021 efter att samtliga regioner lämnat in sin handlingsplan. 
  
 Av de totala medlen för block 2 har 190 miljoner kronor öron- märkts till tillgänglighetsinsatser inom BUP. Regionerna ska dess- utom fortsätta att rapportera data enligt den utvidgade modellen för uppföljning av såväl primärvården som den specialiserade vården. Vid utebliven eller försenad rapportering kommer regionen inte att kunna ta del av de medel som avses avsättas för år 2022.39 
  
 9.7Utredningens bedömningar och förslag på huvudsakligt innehåll 
  
 Förslag: Tillgänglighetsöverenskommelsen ska innehålla flera delar. Prestationskrav utifrån resultat gällande kortare väntetider, utveckling av väntetidsstatistiken och strategiskt utvecklings- arbete kvarstår sedan tidigare överenskommelse, men vidare- utvecklas. 
  
 En ny del om regiongemensam pilotverksamhet införs. Denna del syftar till att under 5 år stimulera regionerna att bedriva regiongemensamt utvecklings- och förbättringsarbete för ökad kapacitet och effektivitet. Som alternativ kan denna del genom- föras genom tillfälligt statsbidrag via Socialstyrelsen. 
  
 Jämfört med den nuvarande överenskommelsen föreslår ut- redningen att en större andel av överenskommelsens totala medel går till det strategiska utvecklingsarbetet. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Detta inledande avsnitt syftar till att ge en översikt av överenskommelsens föreslagna huvudsakliga inne- 
  
 38Ibid. 
  
 39Ibid. 
  
 344 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 håll. I efterföljande avsnitt presenteras och motiveras sedan respek- tive del i mer detalj. 
  
 Figur 9.1 ger en sammanfattande bild av utredningens förslag om överenskommelsens huvudsakliga innehåll som består av flera delar: prestationskrav utifrån resultat gällande kortare väntetider, utveck- ling av väntetidsstatistiken och strategiskt utvecklingsarbete. En fjärde del syftar till att stimulera regionerna att bedriva region- gemensamt utvecklings- och förbättringsarbete för ökad kapacitet och effektivitet, exempelvis samverkan kring produktions- och kapacitetsstyrning och samordnade upphandlingar. Denna del är ett resultat av utredningens arbete med förslag för förbättrad resurs- effektivitet och presenteras närmare i kapitel 6. Där framgår att finansiering och andra förutsättningar och villkor kan anges i en överenskommelse som i figur 9.1. Ett alternativ kan vara att Social- styrelsen ges i uppdrag att fördela medel. 
  
 Dessutom lämnar utredningen två kompletterande förslag på huvudsakligen statliga insatser som gäller att: 
  
 –regeringen tillsätter en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen, 
  
 –regeringen tillsätter en kommitté för tillgänglighetsdialog (se även kapitel 5). 
  
 De olika delarna ska ses som sammanhängande, interagerande och kompletterande till varandra. På så vis knyts exempelvis de nationella mätpunkter och mål som sätts upp i den första delen ihop med det strategiska utvecklingsarbetet. 
  
 Utredningens förslag på fördelning av medel mellan de olika delarna anges med en procentsats för respektive del i figur 9.1. Exempelvis, om den totala summan som regeringen avsätter för arbetet är tre miljarder, som den nästan var i överenskommelsen för år 2020, föreslår utredningen att 1,5 miljarder används för den presta- tionsbundna ersättningen utifrån resultat gällande kortare väntetider och att 1 miljard används för att stimulera det strategiska tillgäng- lighetsarbetet. 
  
 Jämfört med överenskommelsen för år 2020 innebär förlaget på fördelning av medel mellan de olika delarna att en större del går till det strategiska arbetet och en betydligt mindre del till prestations- delen. 
  
 345 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Figur 9.1 Sammanfattning av förslag till huvudsakligt innehåll i överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 Överenskommelse om långsiktigt och strategiskt 
  
 tillgänglighetsarbete med prestationskrav 
  
 Medel till SKR för samordnande och 
  
 stödjande arbete 
  
 Prestations- 
  
 Förbättrad 
  
 Strategiskt 
  
 Region- 
  
 ersättning 
  
 väntetids- 
  
 tillgänglig- 
  
 gemensam 
  
 och 
  
 statistik 
  
 hetsarbete 
  
 pilot- 
  
 uppföljning 
  
 verksamhet 
  
 för kortare 
  
 väntetider 
  
 Nationella mål 
  
 Uppdrag till 
  
 Fortsatt arbete 
  
 Ansökan till 
  
 och mätpunkter 
  
 regionerna och 
  
 med regionala 
  
 SKR för 
  
 som följs upp 
  
 SKR att 
  
 mål och insatser 
  
 utvecklings- 
  
 och 
  
 förbättra 
  
 för att nå målen. 
  
 arbete från 
  
 prestations- 
  
 transparens och 
  
 Följs upp genom 
  
 minst två 
  
 ersätts. 
  
 jämförbarhet i 
  
 rapport och i 
  
 regioner 
  
 databasen. 
  
 dialoger med 
  
 gemensamt. 
  
 regionerna. 
  
 50 % 
  
 5 % 
  
 34 % 
  
 10 % 
  
 Extern granskning av väntetidsdatabasen 
  
 Kommitté för tillgänglighetsdialog med regionerna 
  
 Kompletterande insatser 
  
 Som framgår i andra delar av det här betänkandet menar utredningen att långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete där vårdprofes- sionerna är engagerade är centralt för att åstadkomma varaktig förändring (se kapitel 5). Det är mot den bakgrunden som utred- ningen föreslår att lägga en större del av överenskommelsens medel på det strategiska utvecklingsarbetet. Tillsammans med fortsatt stödjande dialogbaserade insatser från staten menar utredningen att 
  
 346 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 det strategiska utvecklingsarbetet har möjlighet att bidra till ökad tillgänglighet och att det är värdefullt att lyfta fram den delen av överenskommelsen. Det strategiska utvecklingsarbetet med större och grundläggande förändrade arbetssätt går inte att bedriva på årsbasis, utan kräver ett längre och ihållande arbete. 
  
 När det gäller medel till SKR och de kompletterande statliga insatserna föreslår utredningen att omkring 15 miljoner kronor per år avsätts till vardera del. Det motsvarar 1 procent totalt av 3 mil- jarder, men om den totala summan som avsätts är mindre än så blir det en större andel (det är en förklaring till att andelarna i figur 9.1 inte summerar till 100 procent). 
  
 9.8Förslag på modell för uppföljning och prestationsersättning 
  
 9.8.1Tre områden med prestationsersättning 
  
 Förslag: Modellen för uppföljning och prestationsersättning för kortare väntetider ska innehålla mått som berör primärvården och den specialiserade vården, där barn- och ungdomspsykiatri följs och ersätts separat från övrig specialiserad vård. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag tar sin utgångspunkt i den modell som ingick i överenskommelsen för år 2020 (se tabell 9.3 ovan). Då utvidgades modellen och innehöll för första gången fler mätpunkter än första besök och operation eller åtgärd i den specialiserade vården. Fler delar av vårdkedjan berördes genom att krav på medicinsk bedömning inom tre dagar i primär- vården, återbesök i den specialiserade vården och tre mätpunkter i BUP infördes. För vissa mätpunkter utgick kraven från varje regions utgångsläge genom att vara formulerade som förbättringar med ett antal procentenheter snarare än en absolut nivå (denna form av relativa krav fanns också i överenskommelsen för år 2019). 
  
 Förändringarna med fler mätpunkter och inslag av relativa mått kan tänkas ha kommit till stånd i syfte att avhjälpa en del av de syn- punkter som framkommit i utvärderingar av och diskussioner om kömiljarden  
 2009–2014. 
  Utredningen har uppfattat från SKR att regionernas samlade bedömning är att den nuvarande modellen på 
  
 347 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 det stora hela är bättre än den som fanns tidigare, särskilt eftersom den har relativa mått som gör att alla regioner har möjlighet att ta del av medlen för förbättringar utifrån sin egen situation. 
  
 Utredningens förslag håller fast vid de övergripande områden som ingick i modellen för 2020: primärvård, specialiserad vård exklu- sive BUP och särskilda krav för BUP. Utredningen menar att dessa delar är centrala och bör ingå. Sedan kömiljarden återinfördes under år 2019 har den prestationsbaserade ersättningen inte använts i någon större utsträckning i praktiken, och utredningen menar att det är värt att bygga vidare på det som arbetades fram då men inte har använts. 
  
 Det vore önskvärt att även inkludera information om ledtider och väntan när det gäller utredning. Väntetiden till ett antal undersök- ningar rapporteras till väntetidsdatabasen, bland annat magnetka- meraundersökning, lungfunktionsundersökning, skiktröntgen och koloskopi. Men denna inrapportering är fortfarande i utvecklings- stadiet och behöver förbättras innan undersökningarna är aktuella för prestationskrav. 
  
 Det vore också önskvärt att inkludera ett samlat och mer full- ständigt mått på tiden det tar från att patienten kontaktar vården för ett symtom tills att diagnos har fastställts, en plan för åtgärder kan göras och behandling påbörjas. Detta vore relevant för många sjuk- domar, men inte minst för personer med kroniska sjukdomar. Inom cancervården finns standardiserade vårdförlopp (SVF) som omfattar ledtiden från välgrundad misstanke om cancer till start av behandling för varje diagnos och behandlingstyp. Fastslaget mål är att 80 pro- cent av de cancerpatienter som utreds med SVF ska ha genomgått SVF inom den maximala ledtiden. I överenskommelsen som gäller cancervården finns ingen prestationsbunden del. För person- centrerade vårdförlopp som finns för kroniska sjukdomar saknas den här typen av uppföljande mätning av tid för diagnostik. 
  
 9.8.2Primärvården 
  
 Förslag: Primärvården ska ingå i modellen med uppföljnings- måttet medicinsk bedömning inom tre dagar. Dessutom ska kötid till 1177 Vårdguiden på telefon ingå med prestations- ersättning. Därtill ska återbesök ingå, men till en början utan pre- 
  
 348 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 stationsbunden ersättning. För att få en bredare bild ska ytter- ligare fyra mått inkluderas utan prestationsersättning. De handlar om personkontinuitet för personer med kronisk sjukdom och patienternas uppfattning om tillgängligheten. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag på mätpunkter och uppföljningsmått för primärvården sammanställs i tabell 9.4. 
  
 Tabell 9.4 
  
 Förslag på uppföljningsmått för primärvården 
  
 Uppföljningsmått 
  
 Prestationskrav 
  
 Uppföljningsperiod 
  
 Medicinsk bedömning 
  
 Förbättring med 3 procenten- 
  
 Två uppföljningsperioder: 
  
 inom 3 dagar 
  
 heter jämfört med året före 
  
 Totalt för perioden  
 januari-maj 
  
 eller 95 % inom 3 dagar 
  
 Totalt för perioden  
 juni-oktober 
  
 Återbesök 
  
 Kan eventuellt införas 2023 
  
 Kontinuitetsindex för 
  
 Uppföljning utan prestations- 
  
 I samband med dialog om 
  
 patienter med kronisk 
  
 krav 
  
 handlingsplan och nuläges- 
  
 sjukdom i primärvård 
  
 rapport 
  
 Tre patientrapporterade 
  
 Uppföljning utan prestations- 
  
 I samband med dialog om 
  
 mått baserat på Nationell 
  
 krav 
  
 handlingsplan och nuläges- 
  
 patientenkät 
  
 rapport 
  
 Kötid 1177 Vårdguiden på 
  
 75 % av samtalen besvaras 
  
 Två uppföljningsperioder: 
  
 telefon 
  
 inom 9 minuter 
  
 Totalt för perioden  
 januari–maj 
  
 Totalt för perioden  
 juni–oktober 
  
 Förslaget på uppföljningsmått med prestationskrav för primär- vården begränsas av vilka väntetider eller andra tillgänglighets- aspekter som i dag följs upp regelbundet och systematiskt. Det gör att måtten för prestationskrav avgränsas till medicinsk bedömning inom tre dagar och kötiden till 1177 Vårdguiden på telefon, även om det finns andra aspekter som är relevanta och hade varit önskvärda att inkludera. Som nämns i föregående avsnitt handlar det exempel- vis om väntan på olika diagnostik- och utredningsinsatser och ett samlat mått på tiden från att en sjukdom misstänks till att diagnos har fastställts. Men sådana mått finns inte att tillgå. För att ändå bredda perspektivet föreslår utredningen att det inkluderas nya uppföljningsmått utan prestationskrav. 
  
 349 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Medicinsk bedömning inom tre dagar 
  
 I modellen för år 2020 var kravet att minst 85 procent av de genom- förda medicinska bedömningarna skulle ha skett inom tre dagar. För de två månader då ersättningsmodellen tillämpades var det tre regioner som klarade kravet båda månaderna och två ytterligare som klarade det en av de två månaderna. Majoriteten av regionerna, 16 re- gioner, klarade alltså inte prestationskravet någon av månaderna. 
  
 Utredningen föreslår att prestationsersättning baserat på medi- cinsk bedömning inom tre dagar kvarstår, men med ett krav som i första hand innebär en förbättring i regionen jämfört med året före. År 2022 kommer alla regioner att ha rapporterat data enligt den utvidgade primärvårdsmodellen i minst två år, vilket gör det möjligt att jämföra med året före. En fördel med ett förändringskrav är att det ger alla regioner incitament att förbättra sig utifrån sin egen nuvarande nivå. Ersättning bör också betalas ut om regionen når en förhållandevis hög andel, exempelvis 95 procent. Utredningen bedö- mer att det bör vara möjligt att jämföra resultatet för 2022 med 2021 trots att 2021 är påverkad av pågående pandemi. 
  
 Återbesök 
  
 Många av de besök som görs i primärvården registreras inte som besök där vårdgarantin gäller, det kan vara återbesök, kontroller och annat. Det vore önskvärt att inkludera även den typen av besök på samma sätt som inom den specialiserade vården, i synnerhet efter- som  
 icke-vårdgarantibesök 
  utgör en betydande andel av det totala antalet besök. Utredningen föreslår därför att även återbesök i primärvården på sikt ingår i modellen med ett prestationskrav. Men inrapportering av sådan information är fortfarande under utveckling. Utredningen bedömer att det dröjer åtminstone till år 2023 innan insamlingen av data är av tillräcklig kvalitet för att kunna användas. Bland annat behöver regionerna och SKR fortsätta att arbeta med anvisningar och riktlinjer för att säkerställa dels att alla besök som görs ingår som antingen vårdgarantibesök eller återbesök (eller att någon ytterligare besökstyp skapas), dels att alla regioner registrerar besöken på samma sätt. 
  
 350 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 Fyra mått utan prestationskrav 
  
 Delegationen har i olika diskussioner framfört vikten av att använda patientrapporterad information. Utredningen föreslår att några ytterligare mått följs inom ramen för överenskommelsen, men utan prestationsersättning: ett mått på personkontinuitet och följande tre frågor från Nationell patientenkät: 
  
 •Anser du att personalen på vårdcentralen samordnar dina kon- takter i den utsträckning du behöver? 
  
 •Anser du att ditt aktuella behov av vård/behandling har blivit till- godosett? 
  
 •Är du nöjd med det sätt du kan komma i kontakt med vård- centralen på (till exempel 1177 Vårdguiden, telefon,  
 e-tjänster, 
  hemsida eller annat)? 
  
 Dessa uppföljningsmått lämpar sig inte för prestationsersättning, åtminstone inte i nuläget. Kontinuitetsindexet kommer från Primär- vårdskvalitet som utvecklas av primärvårdens professioner och är ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården. Det avråds uttryckligen från att koppla resultaten till ekonomisk ersättning40 – en avrådan som utredningen respekterar. Det finns risker med att knyta pengar till all data, bland annat finns en risk att verksam- heterna ändrar registreringen på ett sätt som är fördelaktigt för att uppnå kraven, och att data därmed inte blir ändamålsenlig för sitt primära syfte nämligen kvalitetsutveckling. 
  
 När det gäller Nationell patientenkät görs undersökningarna bara vartannat år, vilket innebär att det är svårt att inkludera frågorna i en årlig prestationsmodell. 
  
 Även om ingen prestationsbunden ersättning knyts till dessa mått ser utredningen ett värde i att inkludera dem. På det sättet bred- das perspektivet och fler aspekter som är viktiga för personer med kronisk sjukdom får ett större ljus på sig. Måtten kan med fördel följas upp och diskuteras med regionerna i samband med tillgäng- lighetsdialoger. På sikt kan även andra centrala aspekter tänkas ingå, så som fast vårdkontakt, fast läkarkontakt och de personcentrerade vårdförloppen. I dagsläget saknas dock sådana uppföljningsmått. 
  
 40SKR. PrimärvårdsKvalitet, http://primarvardskvalitet.skl.se/, uttag  
 2021-05-21. 
  
 351 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 De fyra mått som föreslås att ingå utan prestationskrav ingår även i Socialstyrelsens förslag på indikatorer för att följa omställningen till en god och nära vård41. På det sättet avser utredningen att både stödja och sätta fokus på omställningen mot en nära vård även i överenskommelsen om tillgänglighet. 
  
 Kötid för 1177 Vårdguiden på telefon 
  
 Avslutningsvis föreslår utredningen att uppföljningen av primär- vården kompletteras med ett prestationskrav för 1177 Vårdguiden på telefon. Kravet är satt till den nivå som diskuterades, men senare övergavs, i förvaltningsplanen för 201742. 
  
 9.8.3Specialiserad vård exklusive barn- och ungdomspsykiatri 
  
 Förslag: Mätpunkterna för specialiserad vård exklusive BUP är 
  
 desamma som ingick i överenskommelsen för 2020: första besök, operation eller annan åtgärd och återbesök. Prestationskraven för första besök och operation eller annan åtgärd ska utvecklas för att minska antalet patienter som har väntat riktigt länge på vård samt för att minska tröskeleffekter och risk för undanträngning inom väntelistan. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag på uppfölj- ningsmått för den specialiserade vården, exklusive BUP, samman- ställs i tabell 9.5. 
  
 41Socialstyrelsen. 2020. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård, Ett förslag på indikatorer. 
  
 42Inera. 2017. Nationell samverkan 1177 Vårdguiden på telefon, Del 2 Beslutsunderlag, Del 3 Införande, Slutrapport, daterad  
 2017-09-01. 
  
 352 
  
 SOU 2021:59Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 Tabell 9.5 
  
 Förslag på uppföljningsmått inom den specialiserade vården 
  
 exklusive BUP 
  
 Uppföljningsmått* 
  
 Prestationskrav 
  
 Uppföljningsperiod 
  
 Antal väntande på 
  
 Grundläggande krav. Inga 
  
 första besök 
  
 patienter på väntelistorna har 
  
 respektive 
  
 väntat över 2 år 
  
 operation/åtgärd 
  
 Oktober år 2022: om det fortfarande finns personer på väntelistorna som har väntat över 2 år ska regionen ange varför väntan är så lång för dessa och motivera varför de bör vara kvar som väntande. 
  
 Antal väntande på 
  
 Det genomsnittliga antalet 
  
 första besök 
  
 dagar som patienter stått på 
  
 respektive 
  
 väntelistorna upp till 2 år 
  
 operation/åtgärd 
  
 minskar med 20 procent jämfört 
  
 med samma period året före 
  
 (eller annat lämpligt år) 
  
 Två uppföljningsperioder: Totalt för perioden  
 januari–maj 
  Totalt för perioden  
 juni–oktober 
  
 Andel första besök 
  
 Minst 80 % eller ökar med 
  
 Två uppföljningsperioder: 
  
 respektive 
  
 3 procentenheter jämfört med 
  
 Totalt för perioden  
 januari–maj 
  
 operation/åtgärd som 
  
 samma period året före (eller 
  
 Totalt för perioden  
 juni–oktober 
  
 genomförs inom 
  
 annat lämpligt år) 
  
 60 dagar 
  
 Antal väntande på 
  
 Minst 75 % av de som väntar 
  
 Två uppföljningsperioder: 
  
 återbesök 
  
 på ett återbesök har inte väntat 
  
 Totalt för perioden  
 januari–maj 
  
 längre än det medicinska 
  
 Totalt för perioden  
 juni–oktober 
  
 måldatumet (+ högst 20 % 
  
 avvikelse uppåt) 
  
 *Utvärderingen beräknas exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Not: BUP visas i tabell 9.7. 
  
 Inga patienter på väntelistorna har väntat över 2 år 
  
 I den handlingsplan som regionerna lämnade in i mars år 2021 som en del av Överenskommelsen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården 2020 ingick att redogöra för hur regionen kontinuerligt säkerställer att regionens väntelistor enbart innehåller patienter med aktuellt vårdbehov. Flertalet regioner angav att det finns riktlinjer och rutiner för detta, och att väntelistorna gås igenom regelbundet. Att gå igenom och rensa väntelistor är också ett arbete som har diskuterats ända sedan den första kömiljarden infördes43. Trots detta 
  
 43Exempelvis: Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning  
 2009–2011. 
  
 353 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 finns det en del patienter som enligt väntetidsdatabasen har stått på väntelistan riktigt länge – det finns patienter som har väntat i över tre år. 
  
 Utredningen föreslår därför att inkludera arbetet med uppdate- rade väntelistor som ett grundläggande krav i prestationsmodellen. Det innebär att vårdenheten ska gå igenom listan över patienter som väntat länge och efter kontakt med patienten antingen stryka patienten från listan för att vården inte längre är aktuell eller erbjuda patienten tid för åtgärd. I de fall vårdenheten behöver ha en bevak- ningslista för åtgärder som planeras utföras av olika skäl om flera månader eller år bör det finnas ett annat sätt än att låta dem stå på väntelistan. 
  
 I den ordinarie rapporteringen till väntetidsdatabasen enligt den tidigare uppföljningsmodellen framgår inte hur länge personer har stått på väntelistan bortom ett år. I december år 2020 rapporterade dock 16 av 21 regioner även ytterligare information till väntetids- databasen än den som då var det grundläggande kravet44. Denna ytterligare information gör det möjligt att se hur antalet väntedagar ser ut även bortom ett år och i vilken utsträckning medicinskt orsakad eller patientvald väntan finns registrerad på väntetiden (se tabell 9.6). I de 16 regionerna var det totalt omkring 8 700 personer som hade väntat över ett år på första besök, exklusive de vars väntan var registrerad som medicinskt orsakad. 85 procent av dem hade väntat  
 1–2 
  år, 9 procent hade väntat  
 2–3 
  år och 5 procent hade väntat över 3 år. Knappt 20 procent av dem som hade väntat över 3 år var registrerade som patientvalt väntande. 
  
 44De fem regioner som inte rapporterade den mer detaljerade informationen var Blekinge, Kalmar län, Kronoberg, Skåne och Östergötland. 
  
 354 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 Tabell 9.6 Antal personer som hade väntat över 1 år på första besök respektive operation eller annan åtgärd inom specialiserad vård i december år 2020, 16 regioner ingår 
  
 Andel PVV 
  
 Andel av totalt 
  
 Andel av dem som 
  
 respektive 
  
 antal väntande 
  
 väntat över 1 år 
  
 MOV, 
  
 (exkl. MOV), 
  
 (exkl. MOV), 
  
 Antal 
  
 procent 
  
 procent 
  
 procent 
  
 Första besök 
  
 Över 1 år 
  
 9 533 
  
 4,4 
  
 Varav PVV 
  
 2 241 
  
 24 
  
 Varav MOV* 
  
 856 
  
 9 
  
 1–2 
  år 
  
 8 057 
  
 3,7 
  
 85 
  
 Varav PVV 
  
 1 951 
  
 24 
  
 Varav MOV* 
  
 642 
  
 8 
  
 2–3 
  år 
  
 934 
  
 0,4 
  
 9 
  
 Varav PVV 
  
 176 
  
 19 
  
 Varav MOV 
  
 112 
  
 12 
  
 Över 3 år 
  
 542 
  
 0,2 
  
 5 
  
 Varav PVV 
  
 114 
  
 21 
  
 Varav MOV 
  
 102 
  
 19 
  
 Operation/åtgärd 
  
 Över 1 år 
  
 12 300 
  
 11,3 
  
 Varav PVV 
  
 2 657 
  
 22 
  
 Varav MOV* 
  
 1 354 
  
 11 
  
 1–2 
  år 
  
 10 013 
  
 9,1 
  
 81 
  
 Varav PVV 
  
 2 171 
  
 22 
  
 Varav MOV* 
  
 1 158 
  
 12 
  
 2–3 
  år 
  
 1 674 
  
 1,6 
  
 14 
  
 Varav PVV 
  
 371 
  
 22 
  
 Varav MOV* 
  
 157 
  
 9 
  
 Över 3 år 
  
 613 
  
 0,6 
  
 5 
  
 Varav PVV 
  
 115 
  
 19 
  
 Varav MOV 
  
 39 
  
 6 
  
 Not: PVV = patientvald väntan, MOV = medicinskt orsakad väntan. Siffror för barn- och ungdomspsykiatri ingår inte. 
  
 *I siffrorna för MOV ingår 10 personer som också är registrerade som patientvalt väntande på första besök och 25 personer som också är registrerade som patientvalt väntande på operation/åtgärd. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) – utredningens uttag av detaljerade data. 
  
 355 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Med hjälp av informationen från de 16 regionerna har utredningen räknat upp antalet personer som har väntat  
 1–2 
  år,  
 2–3 
  år respektive 3 år för att göra en uppskattning av antalet i hela riket45. Uppräk- ningen resulterar i totalt omkring 1 600 personer som i december år 2020 hade stått på väntelistorna för första besök och omkring 3 000 för operation eller åtgärd i den specialiserade vården i över 2 år (inklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande). De utgör omkring en halv procent av det totala antalet personer som väntar på första besök och omkring två procent av det totala antalet som väntar på operation eller åtgärd. 
  
 Det kan antas att det är personer vars medicinska behov av vård har bedömts inte vara brådskande som har väntat över två år på att få sin vård. Det är ändå angeläget att regionerna börjar kapa listan med långväntande patienter och erbjuder dessa patienter vård. Ett första steg är att ta hand om patienter som väntat mer än två år. Utredningen bedömer att regionerna bör kunna hantera även patienter med behov av icke brådskande åtgärd utan att riskera att personer med stora medicinska behov får stå åt sidan. Regionerna har en skyldighet att ge vård inom vårdgarantins gräns även vid icke- brådskande åtgärder. 
  
 Antalet personer som behöver hanteras för att klara  
 två-års- 
  gränsen kommer att variera mellan regionerna. När det gäller första besök finns flest personer, bland de 16 regioner som har rapporterat den mer detaljerade informationen, i Region Stockholm (runt 570 personer) och Västra Götalandsregionen (runt 360 personer), medan regionerna Gotland, Örebro län, Sörmland, Dalarna, Halland och Västmanland bara har ett fåtal (upp till 10 personer). När det gäller operation eller åtgärd finns det flest personer i Västra Götalandsregionen (runt 1 200 personer) och Region Uppsala (runt 240 personer), medan regionerna Gävleborg, Sörmland och Jön- köpings län hade betydligt färre (upp till 11 personer). 
  
 45Ett viktigt antagande för att uppräkningen ska stämma överens med verkligenheten är att fördelningen av väntedagarna över ett år är densamma för de fem regioner som inte har rapporterat de mer detaljerade data som för genomsnittet av de 16 regionerna som har gjort det. Ett ytterligare antagande är att andelen patienter som registrerats med patientvald respektive medicinskt orsakad väntan bland dem som väntat över ett år är densamma för de fem regioner som inte har rapporterat de mer detaljerade data som för genomsnittet av de 16 regionerna som har gjort det. Om antagandena håller går förstås inte att veta, men utredningen bedömer att detta ger en god uppfattning om det totala antalet personer som väntat  
 1–2 
  år, 2– 
  
 3år respektive över 3 år. En ytterligare förutsättning är att rapporteringen från de 16 regio- nerna är korrekt (vilket gäller all uppföljning i väntetidsdatabasen). 
  
 356 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 Krav gällande genomförda första besök respektive operationer eller andra åtgärder inom 60 dagar 
  
 Genom att fokusera på genomförda insatser ges incitament att prio- ritera patienter som står längre fram i kön, vilket överensstämmer med att upprätthålla medicinsk prioritet. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har beskrivit hur väntetidsdatabasens två mått utifrån genomförda respektive väntande kompletterar varandra. En hög andel genomförda insatser uppnås när patienter som inte väntat så länge som gränsen gäller prioriterats, medan en hög efterlevnad utifrån väntande uppnås om de som väntat längre än tidsgränsen prioriteras.46 
  
 Nivån 80 procent är samma ambition som i kömiljarden 2014. Enligt Väntetider i vården var det 81 procent av alla första besök som genomfördes med patienter som hade väntat högst 60 dagar vid till- fället för besöket i mars 2021. Det var en spridning mellan 66 och 92 procent beroende på region. När det gäller operation eller annan åtgärd var det 84 procent som genomfördes med patienter som hade väntat högst 60 dagar, med en spridning mellan 55 och 93 procent beroende på region.47 
  
 Det alternativa kravet att andelen genomförda besök inom 
  
 60 dagar ökar med tre procentenheter är för att ge alla regioner in- citament att arbeta med förbättringar även om det absoluta kravet om 80 procent inte är inom räckhåll på ett års sikt. På så vis möter modellen en del av den kritik som riktades mot den tidigare kö- miljarden  
 2009–2014 
  att bara de regioner med bättre tillgänglighet erhöll medel, samtidigt som övriga regioner kanske hade haft minst lika stora behov av dem. Nivån tre procentenheter innebär en högre ambition än kravet i överenskommelsen för 2020 som var en pro- centenhet. 
  
 Jämförelseperioden för kravet som utgår från ökning är formu- lerad som samma period året före (eller annat lämpligt år). Med detta menar utredningen att året före vore den naturliga jämförelse- punkten, det vill säga att resultaten för  
 januari–maj 
  2022 jämfördes med resultaten för  
 januari–maj 
  2021. Men eftersom 2021 är starkt påverkat av  
 covid-19-pandemin, 
  medan 2022 kan komma att inne- 
  
 46Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6. 
  
 47SKR. Väntetider i vården – Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se/, med följande val: genomförd, första kontakt, andel inom 60 dagar, mars 2021, uttag  
 2021-05-21. 
  
 357 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 bära bättre förutsättningar för hälso- och sjukvården, kan det bli en svår jämförelse. År 2019 skulle kunna vara ett alternativ att jämföra mot. En nackdel med det är dock att inrapporteringen till vänte- tidsdatabasen förändras hela tiden. Det gör att jämförelser med flera år emellan kan innehålla fler datamässiga förändringar än en jäm- förelse med bara ett år emellan. Dessutom skedde en särskild för- ändring mellan åren 2020 och 2021 när en ny uppföljningsmodell introducerades. Det gör att det är svårt att jämföra med år före år 2021 eftersom färre vårdområden inkluderades i inrapporteringen. I resultaten syns ett tydligt brott mellan december 2020 och januari 2021 som sannolikt delvis beror på den nya modellen (se kapitel 4). 
  
 Utredningen menar att det är svårt att redan när detta delbe- tänkande lämnas i juni 2021 säga vilket år som är mest lämpliga jäm- förelsen vid uppföljningen i maj 2022. Det beror på hur pandemin och väntetidsläget utvecklas under sommaren och hösten. Beslutet kan också hjälpas av att resultat från den nya uppföljningsmodellen blir tillgängligt för fler månader. Utredningen menar därför att regeringen och SKR behöver följa utvecklingen och fatta ett beslut i samband med att överenskommelsen ska slutas. 
  
 Minskning av genomsnittliga väntetiden 
  
 Syftet med att följa upp det genomsnittliga antalet väntedagar i stäl- let för andelen patienter som väntat högst 90 dagar är att genom- snittsmåttet inte ger samma tröskeleffekt som måttet med 90- dagarsgränsen. Det lämnar mer utrymme för verksamheterna att avgöra vilka patienter som ska prioriteras.  
 90-dagarsmåttet 
  ger incitament att ge vård till dem som passerat 90 dagars väntan. Medel- väntetiden kan däremot kortas genom att minska väntetiden över hela väntelistan och ger inte samma fokus på tidsgränsen 90 dagar. Jämfört med  
 90-dagarsgränsen 
  är incitamenten starkare att förflytta hela fördelningen av väntetider mot noll med medelväntetiden. Att minska de långa väntetiderna har dock störst effekt på medel- väntetiden. I kombination med kravet att minst 80 procent av genomförda besök respektive operationer eller andra åtgärder ska göras för patienter som har väntat högst 60 dagar menar utredningen att risken för alltför stort fokus på dem med längre väntetider, och därmed kanske mindre medicinska behov, förhindras. 
  
 358 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 En möjlighet att minska det genomsnittliga antalet väntedagar är att öka det totala antalet patienter med korta väntetider på listan, medan antalet patienter med längre väntetider bibehålls. Detta skulle kunna hända om ett betydande antal patienter har avstått från att söka vård under pandemin, och inom en snar framtid gör det, som en ketchupeffekt (först händer ingenting sen händer allting på en gång). Det vore förstås inte önskvärt att prestationskravet kan upp- fyllas av en sådan anledning. Det alternativa måttet baserat på 90- dagarsgränsen skulle också ha denna effekt, eventuellt med ännu starkare effekt. Genom att utvärdera resultaten baserat på flera månader minskar risken att en tillfällig effekt en viss månad ger stort utslag på prestationskravet. 
  
 Mellan december år 2019 och år 2020 ökade det genomsnittliga antalet dagar som patienterna hade stått på väntelistorna med 13 dagar för första besök och med 46 dagar för operation eller annan åtgärd.48 För att återgå till 2019 års nivå igen skulle det genom- snittliga antalet dagar behöva minska med 16 respektive 37 procent, vilket varit vägledande för kravnivån som föreslås. 
  
 Utredningen har också övervägt medianväntetiden som ett alter- nativ till medelväntetid och  
 90-dagarsgränsen, 
  men menar att det i den nuvarande situationen är en fördel med medelväntetiden för att den ger starkare incitament att minska de långa väntetiderna. Till- sammans med kravet som baseras på genomförda insatser bedömer utredningen att det inte bör innebära att den medicinska priori- teringen åsidosätts. 
  
 Återbesök inom medicinskt måldatum 
  
 För att minska risken att första besök prioriteras medan återbesök får stå tillbaka är det viktigt att även återbesöken följs upp och ingår i modellen. Men det var först under år 2020 som alla regioner började rapportera återbesök till väntetidsdatabasen, och resultat började publiceras först i maj år 2021. Utredningen har också uppfattat att det råder viss osäkerhet kring hur inrapporteringen av återbesök har gått, om alla regioner har rapporterat enligt anvisningarna. Det råder också viss osäkerhet kring om det finns ytterligare typer av besök 
  
 48Dessa siffror baseras på de 16 regioner som i december 2020 rapporterade mer detaljerad information till väntetidsdatabasen. Siffrorna är exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Avser medelväntetiden upp till 2 år. 
  
 359 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 utöver första besök och återbesök som vissa regioner inte har rapporterat ännu. 
  
 Sammantaget föreslår utredningen därför att det krav som infördes för återbesök i överenskommelsen för år 2020 behålls men ökar något, från 72 procent till 75 procent. När inrapporterade data har uppnått viss stabilitet kan kravet omformuleras till en förbättring om så önskas, eller så kan nivån ändras beroende på vilken nivå regionerna visar sig upprätthålla vid den tidpunkten. 
  
 9.8.4Barn- och ungdomspsykiatri 
  
 Förslag: Uppföljningsmåtten för barn- och ungdomspsykiatri (BUP) ska inkludera första besök, fördjupad utredning och påbörjad behandling som också ingick i modellen för överens- kommelsen för 2020. Prestationskraven för första besök, fördju- pad utredning och påbörjad behandling ska utvecklas för att minska antalet patienter som har väntat riktigt länge på vård samt för att minska tröskeleffekter och risk för undanträngning inom väntelistan. Därutöver ska även återbesöken inom BUP följas upp separat. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningens förslag på uppfölj- ningsmått för BUP sammanställs i tabell 9.7. 
  
 De föreslagna kraven efterliknar de krav som ställs i den övriga specialiserade vården, vilket innebär att flera av de resonemang och motiv som beskrivits för den övriga specialiserade vården också gäller för BUP. Nedan ges ytterligare motiv till förslaget som är specifikt relaterade till BUP. 
  
 360 
  
 SOU 2021:59Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 Tabell 9.7 
  
 Förslag på uppföljningsmått inom BUP 
  
 Uppföljningsmått* 
  
 Prestationskrav 
  
 Uppföljningsperiod 
  
 Antal väntande på första 
  
 Grundläggande krav. Inga 
  
 Oktober 2022: om det fortfarande 
  
 besök, fördjupad utredning 
  
 barn och unga har väntat 
  
 finns personer på väntelistorna 
  
 respektive påbörjad 
  
 mer än 3 månader på ett 
  
 som har väntat över 3 respektive 
  
 behandling 
  
 första besök och mer än 
  
 6 månader ska regionen ange 
  
 6 månader på fördjupad 
  
 varför väntan är så lång för dessa 
  
 utredning eller påbörjad 
  
 och motivera varför de bör vara 
  
 behandling 
  
 kvar som väntande. 
  
 Andelen väntande på 
  
 Högst 25 % eller minskar 
  
 Två uppföljningsperioder: 
  
 första besök, fördjupad 
  
 med 3 procentenheter jäm- 
  
 Totalt för perioden  
 januari–maj 
  
 utredning respektive 
  
 fört med samma period 
  
 Totalt för perioden  
 juni–oktober 
  
 påbörjad behandling som 
  
 året före 
  
 väntat över 30 dagar 
  
 Andelen första besök, 
  
 Minst 75 % eller ökar med 
  
 Två uppföljningsperioder: 
  
 fördjupade utredningar 
  
 3 procentenheter jämfört 
  
 Totalt för perioden  
 januari–maj 
  
 respektive påbörjade be- 
  
 med samma period året 
  
 Totalt för perioden  
 maj–oktober 
  
 handlingar som genomförs 
  
 före 
  
 inom 30 dagar 
  
 Antal väntande på 
  
 Minst 75 % av dem som 
  
 återbesök 
  
 väntar på ett återbesök har 
  
 inte väntat längre än det 
  
 medicinska måldatumet 
  
 (+ högst 20 % avvikelse 
  
 uppåt) 
  
 Två uppföljningsperioder: Totalt för perioden  
 januari–maj 
  Totalt för perioden  
 juni–oktober 
  
 *Utvärderingen beräknas exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. 
  
 Introduktion till väntetider inom barn- och ungdomspsykiatri 
  
 Sedan år 2011 finns enligt överenskommelse mellan staten och SKR målsättningen att barn och unga som behöver kontakt med BUP ska ges tid för första besök inom 30 dagar och fördjupad utredning eller behandling inom ytterligare 30 dagar49. I överenskommelsen Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020 specificerades särskilda prestationskrav för BUP. De innebar att minst 72 procent av första besöken, fördjupade utredningar respektive behandlingar skulle genomföras eller påbörjas inom 30 dagar och, om det var fler än 20 
  
 49Dir. 2020:81, Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 361 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 som väntade, att högst 28 procent av de som stod på väntelistorna skulle ha väntat mer än 30 dagar. Kraven följdes upp och ersattes med medel för januari och februari år 2020. Ungefär hälften av regio- nerna klarade inte kraven för någon av de tre mätpunkterna någon av de två månaderna. En region, Region Gotland, klarade dem i samtliga fall. 
  
 I december år 2020 väntade omkring 6 400 barn och unga på ett första besök inom BUP (exklusive medicinskt orsakat väntande). Dessutom väntade 5 800 på en fördjupad utredning och 3 500 på en behandling. Hälften av dem som väntade på det första besöket hade väntat mer än 30 dagar, och för fördjupad utredning och behandling var det betydligt fler än hälften som hade väntat längre än 30 dagar (figur 9.2). 
  
 Figur 9.2 Antal barn och unga som väntade på första besök, fördjupad utredning respektive påbörjad behandling inom BUP, december 2020 
  
 Antal personer 0 
  
 1 000 
  
 2 000 
  
 3 000 
  
 4 000 
  
 1 454 
  
 (23 %) 
  
 3 189 (50 %) 
  
 Första besök 
  
 560 
  
 (9 %) 
  
 435 (7 %) 
  
 637 (10 %) 
  
 129 (2 %) 
  
 0-30 
  dagar 
  
 879 (15 %) 
  
 31-60 
  dagar 
  
 61-90 
  dagar 
  
 680 (12 %) 
  
 Fördjupad utredning 
  
 506 (9 %) 
  
 3-6 
  mån 
  
 1 069 (18 
  
 %) 
  
 1 
  
 697 (29 %) 
  
 6-12 
  mån 
  
 991 (17 %) 
  
 Över 1 år 
  
 1 021 (29 
  
 %) 
  
 604 (17 %) 
  
 Påbörjad behandling 
  
 450 (13 %) 
  
 661 (19 %) 
  
 587 (17 %) 
  
 197 (6 %) 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). 
  
 362 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 Inga barn och unga på väntelistorna ska ha väntat över 3 respektive 6 månader 
  
 I likhet med prestationskraven för den övriga specialiserade vården föreslår utredningen att inkludera arbetet med uppdaterade och aktuella väntelistor som ett grundläggande krav i ersättningsmodel- len. För första besök till BUP föreslår utredningen att gränsen sätts till tre månader. När det gäller fördjupad utredning och påbörjad behandling föreslår utredningen att gränsen i stället initialt sätts till sex månader. En anledning till att utredningen föreslår sex månader för utredning och behandling är att andelen personer som väntat längre än 90 dagar på fördjupad utredning respektive påbörjad behandling inom BUP var så stor i december år 2020. Dessutom finns det en högre osäkerhet i data som gör det svårt att veta hur det egentligen förhåller sig med väntetiderna inom BUP. Samtidigt är det den data som utredningen måste förhålla sig till. Utredningen menar att ambitionerna bör ökas stegvis. 
  
 När det gäller första besök handlade det om omkring 1 200 per- soner som väntat längre än tre månader, motsvarande 19 procent av det totala antalet väntande, i december 2020 (figur 9.2). För för- djupad utredning handlade det om drygt 2 700 personer motsvar- ande 46 procent som hade väntat över sex månader. För påbörjad behandling var det knappt 800 personer motsvarande 23 procent som hade väntat över sex månader. 
  
 Krav utifrån antalet väntande på väntelistorna 
  
 Utredningen föreslår att andelen patienter som väntat över 30 dagar ska vara högst 25 procent, alternativt att det sker en förbättring med tre procentenheter jämfört med föregående år. Det är ett liknande krav som ställdes i överenskommelsen för år 2020, men med en något justerad nivå. Som framgår av figur 9.2 var nuläget i december år 2020 en bra bit ifrån denna nivå. Det finns också stor variation mellan regionerna (generellt från  
 10–20 
  procent till  
 85–90 
  procent i alla tre mätpunkter). Därför föreslås också det alternativa kravet att minska andelen som väntat mer än 30 dagar, i stället för att nå nivån 25 procent. På så vis bör alla regioner ha incitament till förbättring. 
  
 Utredningen bedömer att det bör vara möjligt att jämföra resul- tatet för år 2022 med år 2021 trots att år 2021 är påverkad av pågå- 
  
 363 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 ende pandemi. Barn- och ungdomspsykiatrin kan ha påverkats mindre av pandemin än vissa andra delar av den specialiserade vården när det gäller möjligheterna att genomföra besök och insatser. 
  
 Krav gällande genomförda första besök respektive fördjupad utredning och behandling inom 30 dagar 
  
 Motivet till att inkludera ett prestationskrav som fokuserar på genomförda insatser är detsamma som för den övriga specialiserade vården (se avsnitt 9.8.3) – på så vis ges incitament att prioritera patienter som står längre fram i kön och att genomföra en del av insatserna förhållandevis snabbt, vilket kan användas till att upprätt- hålla medicinsk prioritet. Å andra sidan kan det finnas en risk att personer som just tillkommit till väntelistan prioriteras även om det finns andra personer som väntat längre än 30 dagar och som har samma eller större behov av insatser. 
  
 Det är svårt att säga hur stor andel som bör genomföras inom 
  
 30 dagar givet det totala antalet väntande och för att upprätthålla rätt medicinsk prioritet. Nivån 75 procent är ungefär samma som i modellen för år 2020. För helåret 2020 genomfördes enligt Vänte- tider i vården 60 procent av de första kontakterna inom BUP inom 30 dagar. Motsvarande andel för fördjupad utredning och påbörjad behandling var 65 respektive 80 procent. 
  
 Utredningen kan således konstatera att 75 procent verkar vara en hög nivå som de flesta regioner är förhållandevis långt ifrån att klara, och det finns en stor variation mellan regionerna. Därför föreslås också det alternativa kravet att öka andelen insatser som genomförs inom 30 dagar, i stället för att nå nivån 75 procent. På så vis bör alla regioner ha incitament till förbättring. Tillsammans med det grund- läggande kravet om att inga barn och unga ska ha väntat mer än tre månader och kravet om att minska andelen barn och unga som väntat mer än 30 dagar bör undanträngning av barn och unga som redan väntat längre än 30 dagar kunna undvikas. 
  
 364 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 Återbesök inom medicinskt måldatum – BUP 
  
 På samma sätt som för den övriga specialiserade vården menar utredningen att återbesök bör ingå och följas upp för att minska risken att första besök prioriteras medan återbesök får stå tillbaka. Eftersom BUP följs upp separat i övriga delar föreslår utredningen att även återbesöken gör det. Prestationskravet föreslås vara det- samma som för övriga specialiserade vården, det vill säga 75 procent inom det medicinska måldatumet (med högst 20 procent avvikelse uppåt). Liksom för övriga specialiserade vården och för primär- vården behöver regionerna och SKR fortsätta att arbeta med att säkerställa att återbesöken rapporteras korrekt och enhetligt i hela landet, och att alla besök kommer med i kategoriseringen av besöks- typer. När inrapporterade data har uppnått viss stabilitet kan kravet omformuleras till en förbättring om så önskas, eller så kan nivån ändras beroende på vilken nivå som regionerna visar sig upprätthålla vid den tidpunkten. 
  
 9.8.5Förslag på fördelningsmodell 
  
 Förslag: Utredningen har tagit fram en modell för fördelning av medel mellan prestationskraven i överenskommelsen. En större andel av prestationsbundna medlen ska avsättas till primärvården jämfört med överenskommelsen år 2020. I övrigt ska datakvalitet vara av betydelse för fördelningen av medlen mellan de olika kraven. Uppföljning av inrapporterade data ska ske två gånger per år, för perioden  
 januari–maj 
  och  
 juni–oktober. 
  Varje region ska reserveras en del av den summa som avsatts för den prestations- bundna ersättningsmodellen, baserat på invånarantal. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningens skäl för förslaget åter- ges nedan under rubrikerna fördelning av prestationsmedel mellan de olika kraven, två uppföljningstillfällen samt en förbestämd sum- ma till varje region. Månaderna november och december ingår inte eftersom det blir administrativt svårt. 
  
 365 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 Fördelning av prestationsmedel mellan de olika kraven 
  
 Utredningens förslag på fördelning av de medel som avsätts för den prestationsbundna ersättningsmodellen redovisas i tabell 9.8. 
  
 Tabell 9.8 Förslag på fördelning mellan modellens olika delar och prestationskrav 
  
 Andel av medel, procent 
  
 Primärvård 
  
 25 
  
 Kötid 1177 Vårdguiden på telefon 
  
 10 
  
 Medicinsk bedömning inom 3 dagar 
  
 15 
  
 Specialiserad vård (exkl. BUP) 
  
 65 
  
 Första besök 
  
 25 
  
 Genomsnittligt antal dagar på väntelistan 
  
 12,5 
  
 Andel genomförda inom 60 dagar 
  
 12,5 
  
 Operation/åtgärd 
  
 25 
  
 Genomsnittligt antal dagar på väntelistan 
  
 12,5 
  
 Andel genomförda inom 60 dagar 
  
 12,5 
  
 Återbesök 
  
 15 
  
 BUP 
  
 10 
  
 Första besök 
  
 3 
  
 Andel väntande under 30 dagar 
  
 1,5 
  
 Andel genomförda inom 30 dagar 
  
 1,5 
  
 Fördjupad utredning 
  
 3 
  
 Andel väntande under 30 dagar 
  
 1,5 
  
 Andel genomförda inom 30 dagar 
  
 1,5 
  
 Påbörjad behandling 
  
 3 
  
 Andel väntande under 30 dagar 
  
 1,5 
  
 Andel genomförda inom 30 dagar 
  
 1,5 
  
 Återbesök 
  
 1 
  
 Förslaget innebär en större andel av medlen till primärvården jäm- fört med överenskommelsen år 2020. Syftet är att lyfta fram bety- delsen av en god tillgänglighet till primärvården. Dessutom ingår ett ytterligare krav jämfört med tidigare modell i förslaget. 
  
 I övrigt är procentsatserna i stor utsträckning satta efter data- kvalitet. Återbesöken har nyligen börjat rapporteras av alla regioner, och det finns osäkerhet i hur väl rapporteringen fungerar. Den inrapporterade informationen om återbesök behöver analyseras och 
  
 366 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 kvalitetssäkras, och innan det arbetet är gjort föreslår utredningen att förhållandevis lite medel läggs på de krav som handlar om åter- besök. Likaså finns kända utmaningar när det gäller rapporteringen inom BUP, där det under år 2021 har skett ett utvecklingsarbete för att definiera vilka insatser som ska ingå exempelvis i utredning och behandling och på så vis uppnå större likvärdighet mellan regio- nerna. 
  
 Att återbesök och BUP har förhållandevis små vikter i förslaget ska alltså inte tolkas som att dessa delar är mindre viktiga. I takt med att data förbättras och blir mer stabil menar utredningen att för- delningen bör justeras och att mer vikt då läggs vid dessa delar. Modellen kan bli mer relevant för personer med kroniska sjukdomar och regelbundna behov av hälso- och sjukvård genom att ge en större vikt till återbesöken. Därför är det också av stor vikt att regionerna och SKR fortsätter att arbeta med riktlinjer och anvisningar så att de siffror som rapporteras är jämförbara mellan regionerna och stäm- mer överens med den verkliga situationen i regionen. 
  
 Två uppföljningsperioder 
  
 Utredningen föreslår att uppföljning av de mått som ingår i model- len samlas ihop till två perioder per år,  
 januari-maj 
  respektive juni- oktober. Detta är en förändring jämfört med tidigare modeller som utgått från resultat för varje månad. Men även om antalet uppfölj- ningstillfällen minskar till två innebär förslaget att alla månader under respektive period räknas samman. Utredningen bedömer att oktober behöver bli sista månaden som följs upp för att pengar ska kunna betalas ut innan året är slut. 
  
 Syftet med att minska uppföljningstillfällena till två är att öka långsiktigheten och att ge regionerna bättre planeringsmöjligheter. Genom att ge regionerna fem månader att nå kravet bör det finnas större möjligheter att göra verkliga förändringar och att hinna vidta åtgärder. En annan fördel med att minska uppföljningstillfällena till två kan vara att det leder till minskad administration. 
  
 Resultatet för perioden som helhet beräknas genom att summera det totala antalet genomförda insatser inom definierade tidsgränser och dela med det totala antalet genomförda insatser (exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande). Detta ger den totala 
  
 367 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 andelen inom tidsgränsen för perioden. På motsvarande sätt sum- meras antalet väntande inom definierade tidsgränser för månaderna som ingår i perioden och divideras med summan av det totala antalet väntande de månader som ingår i perioden (exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande). 
  
 Medlen fördelas lika mellan de två uppföljningstillfällena. Det innebär således att hälften av de medel som avsatts för den presta- tionsbundna ersättningsmodellen betalas ut om kraven uppnås under perioden  
 januari–maj 
  och hälften av medlen betalas ut om kraven uppnås under perioden  
 juni–oktober, 
  i båda fallen enligt den fördelning som anges i tabell 9.8 ovan. 
  
 En förbestämd summa till varje region 
  
 För varje region reserveras en del av den summa som avsatts för den prestationsbundna ersättningsmodellen, baserat på invånarantal. Denna regionreserverade summa delas sedan lika mellan de två upp- följningsperioderna, och betalas ut till regionen i den utsträckning som prestationskraven nås. Detta är samma metod som användes i överenskommelsen för år 2020, och syftet är att öka planerings- förutsättningarna för regionerna. Med denna metod vet regionen på förhand hur mycket pengar som kommer att betalas ut till regionen 
  
 –om kraven nås. Summan beror endast på hur det går för den aktuella regionen, och inte på hur många av de andra regionerna som klarar kraven. 
  
 Om någon eller några regioner inte klarar kraven betalas inte medel ut för den del som det berör. Utredningen föreslår inte någon fördelning av dessa medel mellan övriga regioner eftersom det minskar förutsägbarheten på det sätt som konstruktionen med en förbestämd summa avser att eliminera. 
  
 9.8.6 Ersättning för efterlevnad av lagkrav 
  
 Riksrevisionen har tidigare framfört tveksamheter till att belöna regionerna för att författningskrav uppfylls, exempelvis de tidsgrän- ser som finns angivna i vårdgarantin, eller att belöna krav som är lägre än dem som anges i författning. Riksrevisionen menade att det finns en risk att det uppfattas som att annan lagstiftning kan prio- 
  
 368 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 riteras ner och att det på sikt försvagar lagstiftningen snarare än för- stärker den, åtminstone om kraven är lägre än de som anges i för- fattning50. 
  
 Utredningen håller med om detta resonemang och att det inte är optimalt att ställa krav som är lägre än de krav som anges i den lag- stadgade vårdgarantin. Samtidigt konstaterar utredningen att de författningskrav som har funnits sedan år 2010, aldrig har efterlevts. Det är ett stort problem. Det är tydligt att något behöver göras åt den situationen, och den prestationsbundna ersättningsmodell som föreslås ska därför ses som ett led i en förflyttning mot de egentliga kraven som fastställts i författning. Det innebär på sikt att alla patienter ska få sin vård inom vårdgarantins tidsgränser och att ingen har stått på väntelistorna längre tid än så. 
  
 Om kravet på en förbättring om tre procentenheter per år skulle hållas av alla regioner när det gäller medicinsk bedömning inom primärvården, skulle tre regioner ha en efterlevnad på 100 procent år 2025, och 2028 skulle det vara åtta. Om en förbättringstakt om fem procentenheter vore möjligt skulle nästan alla regioner nå en efter- levnad på 100 procent till år 2028. 
  
 Prestationskraven ska alltså inte ses som ettåriga utan som en del av ett mer långsiktigt arbete. På längre sikt är målet att nå de för- fattningsreglerade gränserna och när det har uppnåtts kan modellen utvecklas ytterligare för att därefter i stället premiera resultat som innebär en högre ambition än det som krävs enligt författning. 
  
 9.8.7Särskild hänsyn till personer med kronisk sjukdom 
  
 Det finns många personer som lever med en kronisk sjukdom, en sjukdom som i vissa fall kan vara tidvis återkommande, långvarig eller livslång. En uppskattning har visat att drygt 40 procent av befolkningen har minst en diagnos som kan klassas som kronisk, och det är vanligt att ha mer än en kronisk sjukdom.51 
  
 Förekomsten är vanligare bland kvinnor än män och ökar med ålder. Bland personer över 65 år har omkring 80 procent en kronisk 
  
 50Riksrevisionen. 2014. Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. 
  
 51Myndigheten för vårdanalys. 2014. VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kroniska sjukdomar, rapport 2014:2. Baseras på vårdkonsumtionsdata från två regioner (dåvarande landsting). 
  
 369 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 sjukdom. Bland barn och unga  
 (0–19 
  år) har omkring 20 procent en kronisk sjukdom. Diabetes, astma, allergi och kronisk cystit är exempel på kronisk sjukdom bland unga.52 
  
 Enligt samma rapport som ovan gjordes drygt hälften av läkar- besöken för personer med kroniska sjukdomar inom primärvården. Ungefär en tredjedel gjordes i den specialiserade,  
 icke-akuta, 
  öppen- vården medan vart tionde gjordes vid akutmottagningar. Men fördel- ningen skiljer sig beroende på diagnos. 53 
  
 Personer med kroniska sjukdomar är således inte en homogen grupp, utan återfinns i olika delar av vården. Vårdgarantin gäller naturligtvis även för personer med kroniska sjukdomar. 
  
 Ålder är en betydande faktor för vårdbehov. Förekomsten av kronisk sjukdom ökar, som framgår ovan, med ålder. Utredningens analyser av data från väntetidsdatabasen visar också att många äldre väntar på första besök inom den specialiserade vården eller en åtgärd (se bilaga 2). Av alla kvinnor som i december 2020 hade väntat i över ett år på första besök fanns exempelvis en fjärdedel inom ögon- sjukvården, en del av dem eventuellt med någon kronisk sjukdom inom detta område. När det gäller väntan på operation eller åtgärd var hälften av de kvinnor och män som väntat i över ett år 60 år eller äldre, en del av dem hade sannolikt någon kronisk sjukdom. 
  
 Prestationskraven för första besök och operation eller annan åtgärd samt av att det inte ska finnas några personer som väntat över två år på vård berör i högsta grad personer med kronisk sjukdom. 
  
 En tydlig kritik som framförts mot både vårdgarantin och prestationskraven är att återbesök åsidosätts till förmån för första besök. Återbesök kan tänkas spela en särskilt viktig roll för personer med kroniska sjukdomar, där mycket av sjukdomen i vissa situa- tioner sköts av personen själv i långa perioder, men där det kan finnas behov av regelbundna uppföljningar och rutinkontroller, i pri- märvården eller den specialiserade vården. Att återbesök ingår bland prestationskraven är ett sätt att minska risken att återbesök åsido- sätts, vilket kan tänkas drabba personer med kronisk sjukdom mer än andra. 
  
 För personer med kroniska sjukdomar som i stor utsträckning lever med och sköter sin sjukdom själv finns det också ett behov av att kunna få kontakt och eventuellt ett besök när något händer i olika 
  
 52Ibid. 
  
 53Ibid. 
  
 370 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 situationer, exempelvis när sjukdomen utvecklas på ett oväntat sätt. I både primärvården och den specialiserade vården är det därför viktigt att alla besök rapporteras – även om det inte är ett återbesök i bemärkelsen att det är planerat långt i förväg med ett medicinskt måldatum. Utredningen har uppfattat att det fortfarande råder vissa oklarheter kring hur första besök och återbesök registreras, och därför är det viktigt att fortsätta att arbeta med anvisningar och rikt- linjer samt att säkerställa att dessa följs så att data blir fullständig och jämförbar. 
  
 När det gäller primärvården föreslår utredningen att uppfölj- ningen kompletteras med ytterligare mått utöver medicinsk bedöm- ning inom tre dagar och återbesök. Syftet med de tilläggen är just att försöka fånga fler aspekter som är viktiga inte minst för personer med kroniska sjukdomar. 
  
 När rapporteringen av återbesöken, inom både primärvård och specialiserad vård, har satt sig kan vikten ökas i fördelningsmodellen om så önskas för att göra modellen mer relevant för personer med kroniska sjukdomar. Prestationsmodellen skulle också kunna bli mer relevant för personer med kroniska sjukdomar genom att andra tillgänglighetsmått inkluderas. I dagsläget menar dock utredningen att det saknas ytterligare alternativ än de som föreslås. 
  
 9.8.8Redogörelse av möjliga styreffekter 
  
 Det finns kända risker med prestationsersättning. Två övergripande aspekter som särskilt riskerar att påverkas är de medicinska priori- teringarna och hur data registreras och rapporteras. Det är svårt att konstruera en modell med prestationsersättning som helt eliminerar sådana oönskade styreffekter. Men ett bra ledarskap som förmår att arbeta med medicinska prioriteringar och förbättringsarbete paral- lellt samt att öka långsiktigheten i både prestationsmodellen och i överenskommelsen generellt kan bidra till att minska riskerna. 
  
 Risk att medicinska prioriteringar påverkas 
  
 När det gäller påverkan på medicinska prioriteringar har utredningen eftersträvat att konstruera prestationskrav som minimerar oönskade effekter. Utredningens resonemang kring detta framgår i samband 
  
 371 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 med att prestationskraven beskrivs ovan. En viktig del i det arbetet har varit att säkerställa att prestationskraven inom varje område (det vill säga primärvård, specialiserad vård (exklusive BUP) och BUP) sammantaget innebär incitament att både prioritera dem som inte har väntat så länge och att ge vård till dem som har väntat för länge enligt de lagkrav som råder. Därför finns exempelvis både krav på att genomföra en viss del av insatserna inom ett visst antal dagar och krav på att genomsnittliga antalet väntedagar ska förbättras. Om en region eller verksamhet väljer att fokusera på ett av kraven finns en risk att balansen rubbas. 
  
 En annan aspekt av påverkan på de medicinska prioriteringarna handlar om hur insatser som ingår i modellen prioriteras i för- hållande till andra insatser. Att en större del av hälso- och sjukvården ingår i modellen är ett sätt att minska det problemet, men samtidigt är det fortfarande en stor del av hälso- och sjukvårdens göromål som inte ingår. Att mäta precis allt, och dessutom göra det på ett korrekt sätt, är inte möjligt, vilket innebär att denna risk är svår att undvika. Även i utredningens förslag finns en risk att olika typer av under- sökningar och mycket annat som hälso- och sjukvården gör åsido- sätts till förmån för de insatser som finns med i modellen, men utredningens förslag innebär en förbättring mot tidigare modell. 
  
 Tillit till att medicinska prioriteringar upprätthålls i vården 
  
 Trots de överväganden som utredningen gjort återstår alltså en viss risk att den ekonomiska styreffekten påverkar vårdprofessionernas medicinska prioriteringar. Utredningen vill tydligt framhålla vikten av att de medicinska prioriteringarna upprätthålls på ett korrekt sätt, och har stor tillit till att professionerna förmår att balansera medi- cinska prioriteringar och andra krav. Det måste inte finnas en mot- sättning mellan att upprätthålla medicinska prioriteringar och sam- tidigt förbättra tillgängligheten och korta väntetiderna – det ena måste inte nödvändigtvis utesluta det andra utan kan göras parallellt med ett systematiskt och långsiktigt förbättringsarbete. Att för- bättra väntetiderna och klara de krav som författningen, regionen och överenskommelsen ställer samtidigt som professionerna har möjlighet att göra de medicinska prioriteringar som krävs är en 
  
 372 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 viktig ledarskapsfråga, där varje verksamhetschef har ett viktigt ansvar för tillgänglighetsarbetet. 
  
 Risk att registrering påverkas 
  
 Hur registreringen görs kan påverka i vilken mån prestationskraven uppnås. Med detta menar utredningen att det inte behöver handla om medveten eller omedveten manipulation, utan snarare om hur regionen eller verksamheten tolkar anvisningar och hur mätpunkter registreras. Det kan exempelvis handla om vad som registreras som ett besök för ett nytt hälsoproblem i primärvården, hur det medi- cinska måldatumet för ett återbesök sätts eller vilka besök som klassas som nybesök eller första besök respektive återbesök, och om det finns ytterligare besökstyper som helt faller utanför dessa defini- tioner och därför inte inkluderas. Genom att ställa prestationskrav kan regionernas registrering påverkas, vilket i förlängningen kan göra att det som avsågs att mätas inte mäts fullt ut. 
  
 Långsiktighet kan bidra till att minska oönskade styreffekter 
  
 Som ett ytterligare möjligt sätt att minska riskerna för negativa styreffekter vill utredningen återigen framhålla långsiktighet. 
  
 Med mer långsiktighet finns utrymme för att göra förändringar i arbetssätten som ger effekt på längre tid. Detta är ett inneboende problem med överenskommelserna. Om regionerna vet att kraven kommer finnas kvar en längre tid kan engagemanget för att jobba mer långsiktigt öka. Därför menar utredningen att den prestations- bundna ersättningsmodellen måste ses som ett komplement till den del i överenskommelsen som handlar om det strategiska utvecklings- arbetet, och som en incitamentsmodell som på ett antal års sikt kommer leda till att de författningsreglerade lagkraven efterlevs och att vård som inte berörs av vårdgarantin ges inom rimlig tid. Med ett alltför ensidigt fokus endast på den prestationsbundna ersättnings- modellen är det sannolikt svårare att komma tillrätta med problemen på ett sätt som är långsiktigt hållbart. 
  
 I syfte att minska risken att kortsiktiga snabba lösningar görs för att klara kraven varje månad föreslår utredningen att prestations- kraven utvärderas två gånger per år i stället för varje månad som det 
  
 373 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 varit tidigare. Det bör innebära en mindre pressande situation, mindre administration och ge verksamheterna lite mer utrymme att arbeta mer hållbart. 
  
 9.9Fortsatt arbete med förbättrad väntetidsstatistik 
  
 Förslag: Överenskommelsen ska innehålla utökade krav på regio- nerna och SKR om förbättrad kvalitet i inrapporterade data till väntetidsdatabasen. Den ska också innehåll krav på SKR om förbättrad presentation av väntetidsdata. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Del 2 i överenskommelsen handlar om fortsatt arbete med förbättrad datakvalitet. SKR:s väntetids- databas har utvecklats och förbättrats successivt. Ända sedan starten av databasen har uppföljningar lyft fram aspekter som behöver förbättras54. Fortsatta behov av utveckling och förbättring kvarstår. I december år 2020 lämnade Socialstyrelsen en rapport som foku- serade på regionernas inrapportering av primärvårdsdata till vänte- tidsdatabasen55. Här drogs bland annat slutsatsen att det finns fort- satt behov av att säkerställa följsamhet och jämförbarhet i inrappor- teringen för primärvården. 
  
 Svagheter och begränsningar i väntetidsdatabasen har också framkommit tydligt i utredningens arbete. Det handlar både om kva- liteten på data i databasen och om hur data, innehåll och kvalitet beskrivs för dem som använder sig av databasen och tar del av redo- visningen genom Väntetider i vården. I takt med att väntetids- databasen har utvecklats, och numer innehåller omfattande värde- full information om både primärvården och den specialiserade vården, har den också blivit en allt viktigare källa för kunskap. Allt fler aktörer använder databasen. Även statens uppföljning av vänte- tider grundar sig på väntetidsdatabasen. Utredningen menar att den här utvecklingen ställer större krav på kvalitetssäkring och trans- parens och att det därför behöver säkerställas att regionerna inrap- porterar enligt de krav och anvisningar som finns. 
  
 54Se exempelvis Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning  
 2009–2011. 
  
 55Socialstyrelsen. 2020. Uppföljning och analys av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 2020. Regionernas inrapportering av primärvårdsdata till den nationella väntetidsdatabasen. 
  
 374 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 Utredningen föreslår att följande krav, som i princip också har ställts i tidigare överenskommelser men med något andra formu- leringar, ställs på regionerna när det gäller inrapportering av data till väntetidsdatabasen: 
  
 •Regionerna ska rapportera alla besök och åtgärder i primärvården och i den specialiserade vården till väntetidsdatabasen, i enlighet med modellerna för utvidgad uppföljning. Både måttet som Lawrence ras på genomförda insatser och måttet som baseras på antal vänt- ande ska rapporteras för den specialiserade vården. 
  
 •Rapporteringen ska göras enligt de riktlinjer, rutiner och anvis- ningar som tillhandahålls genom SKR och gäller för väntetids- databasen. Regionerna ska säkerställa kvalitet i data de skickar in och att det rapporteras i enlighet med de krav och anvisningar som finns. 
  
 •Regionernas rapportering ska finnas i väntetidsdatabasen senast fem veckor efter den månad som mätperioden avser. 
  
 •Rapportering av patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan ska följa de bestämmelser som finns i hälso- och sjukvårdsför- ordningen. 
  
 Dessutom föreslår utredningen att följande ytterligare krav ställs på regionerna: 
  
 •Regionerna ska redogöra för antal privata vårdgivare som ingår i regionens utbud men som inte rapporterar till väntetidsdatabasen. Av redogörelsen ska också omfattningen av vården som dessa privata vårdgivare ger och i vilka verksamhetsområden vården ges framgå. 
  
 •Regionerna ska samverka med och bidra till en utvidgad och för- djupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet (se avsnitt 9.10). 
  
 Det är regionerna som ansvarar för inrapporteringen till databasen medan SKR förvaltar databasen, samordnar och stödjer regionernas gemensamma arbete. SKR har en viktig roll i utvecklingen av data- basen, och utredningen menar att med det följer ett ansvar för kvali- teten i databasen. Även om respektive region ansvarar för sin in- rapportering och att siffrorna som rapporteras är korrekta, bör även 
  
 375 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 SKR ta ansvar för hur data presenteras och beskrivs på webbsidan. Det blir allt viktigare när fler aktörer använder sig av informationen, aktörer som inte alltid har tidigare erfarenhet av väntetidsdatabasen och inte känner till de begränsningar som finns. 
  
 SKR bör även ta ansvar för att genomföra systematiska tester för att hitta eventuella felaktigheter i de data som inrapporteras, och vidta lämpliga åtgärder. Eventuella felaktigheter i data bör åter- kopplas till regionerna för rättelse och markeras tydligt i de data som presenteras på webben så att användarna uppmärksammas på kända felaktigheter. 
  
 Mot denna bakgrund föreslår utredningen att SKR tilldelas medel för att genomföra följande uppdrag: 
  
 •Beskriva och synliggöra vad data som presenteras på webben inne- håller och inte, samt vilka kända brister det finns. Variabellistor som beskriver vad olika mått innefattar ska finnas lätt tillgängliga på webben, liksom alla instruktioner, anvisningar och riktlinjer som ligger till grund för regionernas inrapportering. Det handlar exempelvis om vad som ingår i måtten patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan och vad som ingår i olika typer av besök (exempelvis första besök, vårdgarantibesök och återbesök). 
  
 •Redovisa resultat genom Väntetider i vården på ett sätt som möj- liggör att resultat går att följa över tid, även efter att uppfölj- ningsmodellen förändrats. 
  
 •Fortsätta arbetet med att harmonisera inrapportering från olika regioner, för att säkerställa att alla rapporterar likadant. Det är ett känt problem i all datarapportering att olika rapportörer kan tolka vad som ska rapporteras på olika sätt. Detta är därför en naturlig del av det fortsatta arbetet. I linje med första punkten ovan bör det finnas transparens kring vilka områden som har varit föremål för ett sådant arbete, vilka riktlinjerna och anvisningarna är, i vilka områden det finns stora och kända brister, och i vilka områden som arbete pågår eller planeras att genomföras. Data som regionerna har meddelat är bristfällig på ett eller annat sätt ska markeras tydligt. 
  
 Resultaten från Socialstyrelsens analys av regionernas inrap- portering av data till väntetidsdatabasen när det gäller primär- 
  
 376 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 vården56 kan utgöra grund för fortsatt och mer systematiskt kvalitetsarbete inom SKR, exempelvis genom att fortsätta följa upp de skillnader som framkommer där om bland annat antal inrapporterade besök per region och skillnader i fördelningen av olika typer av besök. 
  
 •Samla in och sammanställa information om vilka privata vård- givare som ingår i regionens utbud men som inte rapporterar till väntetidsdatabasen, samt omfattningen av denna vård och inom vilka vårdområden det gäller. 
  
 SKR ska också samverka med och bidra till en utvidgad och för- djupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet, se avsnitt 9.10. 
  
 9.10Utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen 
  
 Förslag: Regeringen tillsätter en utvidgad och fördjupad gransk- ning av väntetidsdatabasens kvalitet. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Som komplement till det fortsatta utvecklingsarbetet med väntetidsdatabasen som SKR och regionerna föreslås göra inom ramen för överenskommelsen, föreslår utred- ningen också att regeringen tillsätter en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet, inte minst mot bakgrund av den nya utvidgade inrapporteringsmodellen. 
  
 Granskningen ska handla om kvalitetssäkring vid inrapportering av data och om hur SKR hanterar och informerar slutanvändarna om eventuella brister. Det handlar exempelvis om att genomlysa de anvisningar och riktlinjer som ska användas vid inrapporteringen, både hur de är utformade och i vilken utsträckning de efterlevs. Ett exempel är hur patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan definieras och används i rapporteringen och hur det förhåller sig till hälso- och sjukvårdsförordningens skrivningar om dessa begrepp. Ett annat exempel är hur olika besökstyper definieras och rappor- teras, exempelvis vårdgarantibesök, återbesök och uppföljnings- besök. Det ingår också att granska hur den här typen av information 
  
 56Ibid. 
  
 377 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 ges på webben i samband med att användare tar del av resultaten. En viktig fråga som behöver belysas och analyseras är om de utvidgade modellerna för rapportering innebär personuppgifter och om det i så fall finns rättslig grund för att rapporteringen sker till SKR. 
  
 Ett sätt att genomföra en del av granskningen skulle kunna vara en fördjupad analys där innehållet i det inrapporterade till väntetids- databasen för ett urval av verksamheter eller regioner jämförs mot verksamheters uppfattning och kännedom och mot andra källor. Även kvalitativa analysmetoder kan ingå. 
  
 Granskningen ska leda till en sammanställning av vilka brister som finns och beskriva möjligheter att komma tillrätta med dem. Den ska också leda till förslag om hur kvaliteten i inrapporteringen av data kan utvärderas och följas upp på nationell nivå, region- eller verksamhetsnivå. Det kan exempelvis handla om att utveckla rele- vanta mått på täckningsgrad eller svarsfrekvens. 
  
 Inom sitt uppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjuk- vården har Socialstyrelsen i uppgift att följa och analysera region- ernas inrapportering av väntetidsdata till väntetidsdatabasen57. I december år 2020 lämnade Socialstyrelsen en rapport som foku- serade på regionernas inrapportering av primärvårdsdata. Social- styrelsen konstaterade att regionerna generellt sett rapporterade in data för obligatoriska variabler i stor utsträckning, men i mindre utsträckning för vissa  
 icke-obligatoriska 
  variabler. Socialstyrelsen redovisade också en analys som indikerar att skillnader i rapporte- ringen av variabler påverkar möjligheten att göra rättvisande jämförelser mellan regionerna när det gäller vårdgarantins efterlev- nad.58 En motsvarande analys för inrapporteringen av data när det gäller den specialiserade vården görs under år 2021, men har inte redovisats när detta delbetänkande skrivs. 
  
 Erfarenheterna från dessa rapporter kan utgöra ett bra underlag och utgångspunkt för den utvidgade och fördjupade granskningen. Socialstyrelsens resultat indikerar att regionerna rapporterar olika många besök och olika typer av besök i olika utsträckning. Dessa resultat behöver diskuteras vidare avseende i vilken utsträckning skillnaderna beror på att anvisningar inte följs eller att regioner 
  
 57Regeringskansliet. 2020. Uppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården, S2020/05634/FS. 
  
 58Ibid. 
  
 378 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 tolkar anvisningar på olika sätt. Därtill berörde inte Socialstyrelsens arbete hur resultat och information presenteras på webben och för slutanvändarna av databasen, vilket utredningen menar är en viktig aspekt som också behöver ingå i en fördjupad och utvidgad granskning. 
  
 Myndigheter som ska ingå i granskningsgruppen föreslås vara Inspektionen för vård och omsorg, Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys och Socialstyrelsen samt Integritetsskyddsmyndighe- ten. Även extern expertkunskap om registerhållning och datakvalitet och juridisk kompetens bör ingå. 
  
 Den utvidgade och fördjupade granskningen kan tillsättas exem- pelvis genom ett uppdrag till en samordnande och sammankallande myndighet. I överenskommelsen med SKR ställs sedan krav på SKR och regionerna att samverka i arbetet. 
  
 9.11Fortsatt strategiskt tillgänglighetsarbete 
  
 Del 3 i överenskommelsen handlar om strategiskt tillgänglighets- arbete. Utredningen menar att arbetet med regionernas handlings- planer och uppföljning av dem som genomförts under 2021 behöver fortsätta. Regionernas arbete med tillgänglighet ska vara långsiktigt och handlingsplanen ska baseras på regionens situation och förut- sättningar. Därför är det viktigt att vara långsiktig även från statligt håll, och inte ändra styrsignalen när ett arbete påbörjats. Genom återkommande uppföljning från statens sida med utveckling av överenskommelsen utifrån arbetet med regionala handlingsplaner och årliga uppföljningar kan statens stöd till regionernas tillgäng- lighetsarbete bli betydelsefullt. 
  
 Utredningen har haft i uppdrag att stödja regionernas arbete med handlingsplanerna. Denna del av uppdraget beskrivs i kapitel 5. Där redogörs också för förslag om hur det fortsatta strategiska tillgäng- lighetsarbetet kan utvecklas, förslag som bör bli en del av innehållet i kommande överenskommelser. 
  
 379 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 9.12Kommitté för tillgänglighetsdialog 
  
 Som komplement till arbetet inom överenskommelsen anser utred- ningen att statens uppföljning av arbetet i regionerna behöver säkerställas och förbättras. Utredningen föreslår därför att en kom- mitté för tillgänglighetsdialog tillsätts av regeringen. Kommittén bör genomföra en årlig tillgänglighetsdialog vid platsbesök där respek- tive regions läge och resultat diskuteras tillsammans med regionen i syfte att stimulera utveckling av tillgänglighetsarbetet. Förslaget beskrivs ytterligare i kapitlet om att stödja regionernas arbete med handlingsplanerna (kapitel 5). 
  
 I översikten av överenskommelsens innehåll beskriver utred- ningen denna tillgänglighetsdialog som en kompletterande insats. Det gör utredningen för att regeringen behöver ta ansvar för till- sättning av gruppen och dess ordförande och avsätta medel för sammanställning och förberedelse av underlagsmaterial i form av regionernas årliga rapporter, myndigheternas rapporter om tillgäng- lighet, genomgång av aktuella data från bland annat väntetidsdata- basen, samt för arbete före, under och efter platsbesök. Regionernas del av arbetet bör ingå som en del av överenskommelsen. 
  
 9.13Regiongemensam pilotverksamhet 
  
 I kapitel 6 presenteras ett förslag som handlar om att stimulera regiongemensamt utvecklings- och förbättringsarbete genom pilot- verksamheter som kan förbättra tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Det kan exempelvis handla om gemensam produktions- och kapacitetsstyrning och gemensamma eller samordnade upp- handlingar. Syftet är att öka kapaciteten och effektiviteten för att korta väntetiderna, genom samarbete mellan regionerna. Följe- forskning bör knytas till pilotverksamheterna. 
  
 Om finansiering och andra förutsättningar och villkor ska anges i en överenskommelse är det utredningens förslag att det blir en del av överenskommelsen om ökad tillgänglighet, och att det inom överenskommelsen avsätts vissa medel som regionerna, i grupper om minst två, kan ansöka om för att bedriva sådan pilotverksamhet. 
  
 380 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 9.14Regionala och samverkansregionala överenskommelser 
  
 Att staten ingår överenskommelser direkt med regionerna skulle kunna vara ett alternativ till att ingå dem med SKR. Beroende på hur de utformas skulle de kunna bli bindande för regionerna på ett annat sätt än överenskommelserna med SKR. I varje fall skulle de kunna innebära mer förankring i regionerna. Men det skulle kräva mer resurser från Regeringskansliets sida, och det är möjligt att inne- hållet i överenskommelserna skulle bli olika för olika regioner. 
  
 Samverkansregionerna är i sig inte egna juridiska personer, om de inte överlämnat verksamhet till ett gemensamt kommunalförbund. Om det inte finns något beslutsmandat för sjukvårdsregionerna kan de inte ingå överenskommelser, utan överenskommelserna behöver i så fall ingås med varje region. Men villkoren kan diskuteras med flera regioner gemensamt. 
  
 9.14.1Inget hindrar andra typer av överenskommelser 
  
 Det är i första hand regionerna som ska utföra de uppgifter som framgår av de överenskommelser som staten och SKR sluter. Det är också i huvudsak regionerna som erhåller de ekonomiska medel som ingår i överenskommelserna. SKR erhåller oftast en mindre del av medlen för att stödja regionernas arbete. Men den typ av överens- kommelser som är vanliga inom hälso- och sjukvården är inte juri- diskt bindande59,60. De kan snarare ses som erbjudanden för region- erna där de kan välja att delta61. 
  
 I stället för att staten och SKR ingår en överenskommelse skulle staten i princip kunna sluta en överenskommelse med en enskild region som förpliktigar regionen att vidta vissa åtgärder mot ersättning från statens sida. Det finns ingenting som direkt hindrar ett sådant upplägg, om parterna är överens om det. Att överens- kommelser traditionellt inte har ingåtts med respektive region har 
  
 59Riksrevisionen. 2014. Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. 
  
 60Statskontoret. 2011. Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting, 
  
 rapport 2011:22. 
  
 61Riksrevisionen. 2014. Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjuk- vården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej, RiR 2014:20. 
  
 381 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 delvis praktiska orsaker. Det är enklare att teckna överenskommel- ser med SKR än med 21 regioner62. 
  
 9.14.2Olika grad av formalisering 
  
 Överenskommelser kan ha olika grad av formalisering, allt från ett outtalat samförstånd utan rättsliga förpliktelser till ett påskrivet kontrakt eller avtal63. Beroende på hur överenskommelser med regionerna skulle utformas skulle de kunna bli bindande för region- erna och staten på ett annat sätt än en överenskommelse mellan staten och SKR, vilket är en fördel. Samtidigt menar utredningen att det behövs ytterligare överväganden av om det är lämpligt och önskvärt att staten styr regionerna via sådana överenskommelser i dessa frågor, där bland annat frågan om hur meningsskiljaktigheter skulle kunna lösas på ett ändamålsenligt sätt är relevant. 
  
 9.14.3Tydligare förankring en möjlig fördel 
  
 Även om en överenskommelse inte nödvändigtvis skulle utformas så att den blir rättsligt bindande kan det tänkas att en sådan överens- kommelse skulle kunna innebära en tydligare förankring i regionerna om överenskommelsen förhandlas direkt med regionen i stället för med SKR. När det gäller överenskommelserna om ökad tillgäng- lighet uttrycktes i överenskommelsen för 2019 att den syftade till att åstadkomma förnyad kraft i arbetet med att förbättra tillgäng- ligheten och att parterna var överens om att det fanns ett fortsatt behov av att samlat se över och utveckla arbetet med att långsiktigt förbättra tillgängligheten. Utredningen har under arbetets gång ibland fått intrycket av att det kanske inte fanns full samsyn mellan regeringen och regionerna kring att det nu skulle göras ett omtag och att arbetet skulle ske med förnyad kraft, med mer fokus på strategiskt utvecklingsarbete och långsiktighet. Överenskommelsen ingås med SKR, så när parterna har samsyn behöver det inte nöd- vändigtvis innefatta samtliga regioner. Eftersom det är i regionerna som arbetet måste göras är det förstås en försvårande omständighet 
  
 62Riksrevisionen. 2017. Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RiR 2017:3. 
  
 63Ibid. 
  
 382 
  
 SOU 2021:59 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 om inte även regionerna har den samsynen. Den typen av glapp skulle kunna undvikas om överenskommelsen i stället förhandlades och ingicks direkt med regionen. 
  
 9.14.4Mer arbete och olika villkor möjliga nackdelar 
  
 En nackdel som utredningen ser med överenskommelser direkt med regionerna är att det skulle kräva betydligt mer resurser jämfört med en gemensam överenskommelse mellan staten och SKR. Det gäller både när överenskommelserna ska förhandlas och när de ska följas upp. 
  
 Att ingå en överenskommelse kräver att parterna är överens om villkoren, och en överenskommelse föranleds ofta av någon form av diskussion eller förhandling mellan parterna. Regionala överens- kommelser skulle således innebära att staten behöver komma över- ens om villkoren med 21 parter. Det skulle kunna innebära förhand- lingar mellan staten och respektive region, vilket skulle kunna resul- tera i olika innehåll och villkor för olika regioner. Beroende på syftet med överenskommelserna skulle det kunna vara ändamålsenligt. Om syftet är att uppnå en ökad nationell samordning kring en fråga är oliklydande avtal förmodligen inte förenligt med syftet. Om syftet däremot är att arbeta tillsammans med 21 regioner och att stötta regionerna på olika sätt genom att anpassa villkoren efter regionala förutsättningar skulle överenskommelser mellan staten och respek- tive region kunna vara fördelaktigt. Det kan dock finnas en risk att överenskommelserna kan komma att skilja sig så mycket åt att de medför ytterligare svårigheter att få vården jämlik. 
  
 9.14.5Om parter i en överenskommelse 
  
 Varje region är en egen juridisk person, och utredningen menar där- för att regionerna inte gemensamt kan utgöra en motpart till reger- ingen i en överenskommelse, utan respektive region behöver som utgångspunkt svara för sina egna åtaganden enligt överenskommel- sen. En samverkansregion är inte en juridisk person i sig, och det går alltså inte att ingå en överenskommelse med själva samverkans- regionen. Varje region som ingår i samverkansregionen måste enskilt svara för sina åtaganden enligt överenskommelsen. Om regionerna i 
  
 383 
  
 Vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2021:59 
  
 samverkansregionen exempelvis organiserat verksamhet inom en egen juridisk person, genom att bedriva verksamhet inom ramen för ett kommunalförbund, är situationen dock annorlunda. I sådant fall ser utredningen inget hinder för staten att ingå en överenskommelse med kommunalförbundet. Det krävs dock att regionerna som ingår i kommunalförbundet har tilldelat förbundet ansvar för de frågor som överenskommelsen avser. I prop. 2017/18:40 En ny besluts- process för den högspecialiserade vården beskrivs att regionerna måste utforma effektiva beslutsprocesser och samverkansregionerna ha mandat att besluta om koncentration av vård genom en samverkans- regional beslutsfunktion. I propositionen lyftes inrättande av en gemensam nämnd eller ett kommunalförbund, till vilken regionerna i samverkansregionen har överlåtit beslutanderätt, som exempel på sätt för att åstadkomma detta.64 
  
 Det är i vart fall möjligt att förhandla innehållet och villkoren med flera regioner gemensamt för att komma överens om gemen- samma villkor för flera regioner, exempelvis inom samverkansregio- nerna. På samma sätt som med upplägget med överenskommelse mellan staten och respektive region skulle detta upplägg ge möjlig- heter att anpassa villkoren utifrån förutsättningarna. Upplägget skulle kräva att de ingående regionerna tillsammans förhandlar med staten och kommer överens med varandra och staten. Utmaningen är att regionerna kan ha olika önskemål och behov som gör det svårt att hitta en gemensam lösning. 
  
 Jämfört med överenskommelse med respektive region skulle detta upplägg förmodligen kräva mindre resurser, men fortfarande mer jämfört med en överenskommelse mellan staten och SKR. 
  
 64Prop. 2017/18:40 s. 64. 
  
 384 
  
 10 Författningskommentar 
  
 10.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 
  
 7kap. 
  
 6a § 
  
 Regionen ska organisera hälso- och sjukvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård och som dessutom vistas i regionen kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans när som helst på dygnet. Genom hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska råd ges om åtgärder som den enskilde själv kan vidta med anledning av sina symtom. Det ska även bedömas om den enskilde har behov av ytter- ligare hälso- och sjukvård. Den enskilde ska, vid behov, hänvisas till en vårdenhet. Råd, bedömning och hänvisning enligt detta stycke ska utgå från ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. 
  
 Regionen ska på en webbplats som är allmänt känd lämna informa- tion om hälso- och sjukvård som så långt som möjligt motsvarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans enligt första stycket. 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om sådan verksamhet som avses i första och andra stycket. 
  
 Paragrafen är ny och innehåller en bestämmelse om hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans samt om information om hälso- och sjuk- vård på en webbplats som är allmänt känd. 
  
 Enligt första styckets första mening ska regionen organisera hälso- och sjukvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård och som dessutom vistas i regionen kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans när som helst på dygnet. Vilka som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård 
  
 385 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2021:59 
  
 framgår av 8 kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Det är, enligt 8 kap. 1 § HSL, bland annat personer som är bosatta i regionen. Även personer som bor i en annan region omfattas av en regions ansvar att erbjuda öppen vård, enligt 8 kap. 3 § HSL. Hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans är att betrakta som öppen vård, eftersom det är hälso- och sjukvård som ges till en patient som inte är intagen vid en vårdinrättning (se 2 kap. 4 och 5 §§ HSL). 
  
 Det är regionen som den enskilde vistas i som omfattas av skyl- digheten att organisera hälso- och sjukvården så att den enskilde kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Det betyder bland annat att regionens planering och dimensionering av hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans exempelvis behöver ta hänsyn till hur många som vanligtvis vistas i regionen. Om en enskild vistas i en annan region än den region han eller hon är bosatt i, är det den region som den enskilde vistas i vid tidpunkten som kontakt söks med hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans som ska se till att den enskilde får tillgång till rådgivningen. Bestämmelsen innehåller inget rekvisit rörande vistelsens längd. Det kan alltså vara fråga om att den enskilde befinner sig i en annan region än den han eller hon bor i under en mycket kort tid, men det kan också handla om längre vistelser. Bestämmelsen innebär inte något hinder för att flera regioner utför hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans gemensamt eller att samverka kring att besvara inkommande samtal. Däremot följer av bestämmelsen att det är varje regions ansvar att se till att de som omfattas av regionens ansvar och som vistas i regionen har till- gång till hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. 
  
 Hälso- och sjukvårdsrådgivningen enligt första stycket avser hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. I lagen anges inte vilken lösning för kommunikation på distans som ska användas. Olika lös- ningar är möjliga enligt bestämmelsen, såsom telefon eller chatt- funktioner. Vilka kommunikationslösningar som ska användas kan dock preciseras på lägre författningsnivå. Att hälso- och sjukvårds- rådgivning ska erbjudas på distans enligt bestämmelsen innebär ingen förändring i regionens skyldighet att erbjuda god hälso- och sjukvård i övrigt. Behov av hälso- och sjukvård genom fysiska möten mellan den enskilde och hälso- och sjukvårdspersonalen består. 
  
 Bestämmelsen innebär en skyldighet att erbjuda hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans när som helst på dygnet. Regionen kan alltså inte begränsa öppettiderna för hälso- och sjukvårdsrådgiv- 
  
 386 
  
 SOU 2021:59 
  
 Författningskommentar 
  
 ningen på distans till vissa tider på dygnet. Inte heller kan begräs- ningar göras till vissa dagar, utan bestämmelsen innebär ett krav på tillgänglighet dygnet runt samtliga dagar. 
  
 Med råd om åtgärder som den enskilde själv kan vidta med anledning av sina symtom avses så kallade egenvårdsråd. Bedömning av om den enskilde har behov av ytterligare hälso- och sjukvård är en bedömning av om den enskilde behöver annan hälso- och sjuk- vård än sådana egenvårdsråd som ska erbjudas via hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans enligt bestämmelsen. Det kan exempelvis handla om behov av att uppsöka en vårdcentral för att få en medicinsk bedömning och lämplig behandling. Den bedömning av behovet av ytterligare hälso- och sjukvård som avses utgör dock inte i sig en sådan medicinsk bedömning som avses i exempelvis 9 kap. 1 § 2 HSL eller 8 kap. 1 § patientlagen (2014:821). 
  
 Sådan hänvisning till en vårdenhet som avses i bestämmelsen handlar om information och råd om att en annan vårdenhet bör upp- sökas samt information om vilka vårdenheter som finns att tillgå och hur den enskilde kommer i kontakt med dessa. Informationen bör vara anpassad till den enskildes besvär och platsen där den enskilde befinner sig. Begreppet vårdenhet avser en organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. Det kan till exempel vara en vård- central, ett sjukhus, en mottagning eller en klinik. Ytterst är det dock den enskilde själv som får ta ställning till om ytterligare vård ska sökas och var vården i så fall ska sökas. När det gäller offentligt finansierad öppen vård har patienten möjlighet att själv välja utförare inom eller utom regionen, enligt 9 kap. 1 § patientlagen. 
  
 Hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans ska utgå från ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. Det är ett arbetsredskap för den som utför hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans. I rådgiv- nings- och hänvisningsstödet bör det finnas information om bland annat hur brådskande behoven är med anledning av olika symtom, vilka frågor som bör ställas till den enskilde och vilka åtgärder som kan vidtas av den enskilde själv med anledning av olika symtom. Det bör också finnas information om vilken del av hälso- och sjukvården som är lämplig att uppsöka för olika symtom, om ett behov av kon- takt med en annan vårdenhet föreligger, och vilka vårdenheter som finns i regionen. Utifrån bestämmelsen om att hälso- och sjukvårds- personal ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och be- prövad erfarenhet enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), 
  
 387 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2021:59 
  
 är det en förutsättning att rådgivnings- och hänvisningsstödet Lawrence ras på vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 Enligt paragrafens andra stycke ska regionen, på en webbplats som är allmänt känd, lämna information om hälso- och sjukvård som så långt som möjligt motsvarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Kravet på att webbplatsen ska vara allmänt känd innebär att regionerna ska använda en sådan webbplats som gör att informationen når ut till så hög andel av befolkningen som möjligt. Information på en webbplats som en liten andel av befolkningen känner till uppfyller alltså inte kravet. Ett möjligt sätt att säkerställa att en webbplats är allmänt känd är att samtliga regioner använder samma webbplats för informationen och att en webbplats som funnits under längre tid, och därigenom blivit känd för befolkningen, används. Den information som ska lämnas ska så långt som möjligt motsvara informationen som lämnas vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans. Naturligtvis kan det inte bli fråga om individuellt inriktade råd, men däremot allmän infor- mation om exempelvis symtom, sjukdomar och skador och vilka åtgärder enskilda kan vidta för att hantera dessa samt i vilka situa- tioner en viss typ av vårdenhet bör uppsökas. 
  
 Av tredje stycket framgår att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om sådan hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information på en allmänt känd webbplats som regleras i bestämmelsen. 
  
 Överväganden finns i kapitel 8, avsnitt 11.1. 
  
 7kap. 
  
 8a § 
  
 I frågor om hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård enligt 7 kap. 6 a § första och andra stycket ska regionerna samverka med varandra. Samverkan ska särskilt avse sådant rådgivnings- och hänvisningsstöd som avses i 7 kap. 6 a § första stycket. 
  
 Paragrafen är ny och innehåller en bestämmelse om att regionerna ska samverka med varandra i frågor om hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans och information om hälso- och sjukvård enligt 7 kap. 6 a § HSL. Samverkan kring dessa frågor bör syfta till att i så hög utsträckning som möjligt åstadkomma en likvärdighet över 
  
 388 
  
 SOU 2021:59 
  
 Författningskommentar 
  
 landet i hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans och informa- tionen om hälso- och sjukvård på en webbplats. Exempel på frågor som kan vara föremål för samverkan är frågor om sätt som den enskilde kan komma i kontakt med hälso- och sjukvårdsrådgiv- ningen på distans, arbetsmetodik i kontakter med enskilda, utveck- ling av nya arbetssätt, utbildningar, säkerställande av att den webb- plats som används för att lämna informationen om hälso- och sjukvård är allmänt känd, framtagande av texter om hälso- och sjuk- vård samt översättning av texter. 
  
 Bestämmelsen om samverkan är inte avgränsad till viss situation, utan gäller i bred bemärkelse. Samverkan bör exempelvis vara aktuell vid planering och utveckling av hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans och informationen på en webbplats och inom ramen för det löpande arbetet, men även inför och vid allvarliga händelser och kriser. Kravet på samverkan gäller alltså generellt för frågor om hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjuk- vård på en webbplats. I bestämmelsen pekas också särskilt ut att sam- verkan ska avse sådant rådgivnings- och hänvisningsstöd som avses i 7 kap. 6 a § första stycket HSL. 
  
 Regionerna omfattas även av andra krav på samverkan, både när det gäller samverkan vid allvarliga händelser och kriser och i andra situationer. Här kan exempelvis kraven på samverkan enligt 7 kap. 7 och 8 §§ HSL och 8 § förvaltningslagen (2017:900) nämnas. 
  
 Överväganden finns i kapitel 8, avsnitt 11.2. 
  
 389 
  
 11Ikraftträdande och övergångsbestämmelser 
  
 Förslag: Författningsändringarna ska träda i kraft den 1 juli 2022. 
  
 Bedömning: Några särskilda övergångsbestämmelser behövs inte. 
  
 Skälen för utredningens förslag och bedömning: Utredningen bedömer att det är angeläget att de föreslagna författningsändringarna träder i kraft så snart som möjligt, till stöd för en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning och en tillgänglig hälso- och sjuk- vård. Med hänsyn till den tid som kan beräknas gå åt för remiss- förfarande, fortsatt beredning inom Regeringskansliet och riksdags- behandling bör de lagändringar som utredningen föreslår tidigast kunna träda i kraft den 1 juli 2022. De förordningsändringar som utredningen föreslår bör träda i kraft vid samma tidpunkt som lag- ändringarna. Eftersom stora delar av det som utredningen föreslår reglera redan i dag görs i praktiken, bedömer utredningen inte att förslagen innebär något särskilt omfattande förberedelsearbete för hälso- och sjukvårdens huvudmän, vårdgivare eller för några andra aktörer som kan påverka tidpunkten för ikraftträdande. 
  
 Förslagen är inte av den arten att de kräver några särskilda över- gångsbestämmelser. 
  
 391 
  
 12Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 Kapitlet inleds med sammanfattande beskrivning av finansierings- förslag och inom vilka områden som utredningen lämnar förslag. Därefter följer avsnitt om påverkan på kommunala självstyrelsen, offentliga finanser, samhällsekonomiska konsekvenser av bristande tillgänglighet, hälso- och sjukvårdens och berörda myndigheters roll, bedömning av effekter av förslagens betydelse för företags arbets- förutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt. Sedan följer bedömningar av effekter på socioekonomisk och regional jämlikhet, jämställdhet, barn, integration samt påverkan på klimat och miljö. Därefter följer förslagens överenstämmelse med de skyldigheter som följer av Sveriges anslutning till Europeiska unionen. Slutligen redo- visas konsekvenser för den personliga integriteten. 
  
 12.1Finansieringsförslag 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om inrättande av en kommitté för tillgänglighetsdialog föreslår utredningen att sammanlagt  
 5–6 
  miljoner kronor årligen avsätts från anslaget 4:1 Regeringskansliet m.m. inom utgiftsområde 1 Rikets styrelse för att finansiera nämnda kommitté. 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om uppdrag till Socialstyrelsen om kunskapshöjande insatser föreslår utredning- en att sammanlagt 6 miljoner kronor årligen under en period av tre till fem år tillförs myndigheten genom regeringsbeslut, det första året inkluderar planeringsfas vilket innebär en lägre kost- nad om cirka 4 miljoner kronor. Kostnaderna föreslås belasta an- 
  
 393 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 slaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsom- råde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om uppdrag till Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslår utredningen att sammanlagt 4 miljoner kronor årligen under en period av tre till fem år tillförs myndigheten genom regeringsbeslut. Kostna- derna föreslås belasta anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjuk- vård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om en utredning med uppdraget att utreda förutsättningarna för att skapa ett natio- nellt vårdsöksystem föreslår utredningen att 5 miljoner kronor belastas anslaget 4:1 Regeringskansliet m.m. inom utgiftsområde 1 Rikets styrelse för att finansiera nämnda utredning. 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om regionge- mensamma pilotverksamheter föreslår utredningen att motsvar- ande 10 procent av de medel som tillförs regionerna genom över- enskommelsen med SKR om ökad tillgänglighet avsätts för ändamålet. En jämförelse med årets överenskommelse innebär en kostnad om cirka 300 miljoner kronor. Kostnaderna föreslås be- lasta anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vård- köerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om författnings- ändringar avseende hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webbplats föreslår ut- redningen att regionerna tillförs 245 miljoner kronor år  
 1–3 
  och 230 miljoner kronor från år 4 via anslaget 1:1 Kommunalekono- misk utjämning inom utgiftsområde 25. Kostnaderna föreslås be- lasta anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vård- köerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Föränd- ringen föreslås vara permanent från år 4. 
  
 394 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om en överens- kommelse om en mer samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning föreslår utredningen att regionerna tillförs 300 miljoner kronor via anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsom- råde 25. Kostnaderna föreslås belasta anslaget 1:11 Prestations- bundna insatser för att korta vårdköerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjuk- vård och social omsorg. Förändringen föreslås gälla under en tids- begränsad period på tre till fem år. 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om en utredning om en nationell digital infrastruktur föreslår utredningen att sam- manlagt 9 miljoner kronor årligen avsätts under tre år från ansla- get 4:1 Regeringskansliet m.m. inom utgiftsområde 1 Rikets sty- relse för att finansiera nämnda utredning. 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen föreslår utred- ningen att 5 miljoner kronor tillförs en myndighet genom reger- ingsbeslut. Kostnaderna föreslås belasta anslaget 1:11 Prestations- bundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Enligt 14 § kommittéförordningen (1998:1474) ska en kommitté när det gäller förslag som innebär kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner föreslå en finansiering. Vad som sägs i kommittéför- ordningen om kommittéer och om ordförande i kommittéer gäller också särskilda utredare, enligt 1 § kommittéförordningen. Det är enligt utredningens tolkning inte i enlighet med detta finansierings- krav att allmänt föreslå att förslagen ska finansieras genom bespa- ringar på andra utgiftsområden i statens budget. Den typen av av- vägningar och prioriteringar är en politisk fråga som förutsätter att olika verksamheters behov ställs mot varandra, vilket inte är en uppgift för en enskild statlig utredning med ett uppdrag inom ett begränsat område. Som utredningen ser det kan inte heller ett förslag som rymmer en allmän skrivning om att nya medel ska tillföras, utan närmare precisering, anses innebära att finansieringskravet uppfylls. Även ett eventuellt reformutrymme i statsbudgeten bör vara föremål 
  
 395 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 för politiska avvägningar och inte hänvisas till som finansieringslös- ning av en enskild utredning. 
  
 Den kommunala finansieringsprincipen innebär att staten inte ska ålägga kommuner och regioner nya uppgifter utan att ge dem adekvat finansiering, vilket innebär att statliga reformer varken ska vara under- eller överfinansierade. Principen gäller således i båda riktningar; om staten fattar beslut som gör att kommunal verksam- het kan utföras billigare (eller dyrare) ska de statliga bidragen enligt principen minskas (eller ökas) i motsvarande mån.1 
  
 Mot denna bakgrund lämnar utredningen de finansieringsförslag som framgår av rutan ovan. 
  
 12.2Konsekvensbeskrivningar 
  
 Utredningen har haft ett brett direktiv med flera deluppdrag, och lämnar också förslag inom flera områden. De förslag som behöver konsekvensbeskrivas och därmed ingår i detta kapitel är följande: 
  
 •Förslag i deluppdrag om regionala handlingsplaner 
  
 –Kommitté för tillgänglighetsdialog 
  
 •Förslag i deluppdrag om effektivitet och valfrihet 
  
 –Uppdrag till myndigheter om kunskapshöjande insatser om vårdgaranti och valfrihet 
  
 –Utredning om ett vårdsöksystem över vårdgivare med ledig kapacitet och villkor för nyttjande 
  
 –Stöd till pilotverksamhet för ökad kapacitet och effektivitet i samverkan mellan regioner 
  
 •Förslag i deluppdrag om en nationellt samordnad hälso- och sjuk- vårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden 
  
 –Författningsändringar för att långsiktigt säkra tillgången till hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webbplats dygnet runt för befolk- ningen i hela landet 
  
 1Riksrevisionen. 2018, RiR 2018:8 Den kommunala finansieringsprincipen – tillämpas den ändamålsenligt? 
  
 396 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 –Överenskommelse mellan staten och SKR om vissa områden i syfte att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårds- rådgivning 
  
 –Utredning om hur en nationell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården kan utformas och regleras 
  
 •Förslag i deluppdrag om vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 
  
 –Utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen 
  
 I deluppdraget om vidareutveckling av överenskommelsen om ökad tillgänglighet lämnar utredningen, i enlighet med vad som efterfrågas i direktivet, dessutom en rad förslag som handlar om överenskom- melsens huvudsakliga innehåll, utformning av prestationskrav och modell för fördelning av medel. Det kan inte uteslutas att förslaget i nästa steg kan få vissa konsekvenser. Utredningen förutsätter därför att regionerna i användandet av medlen från överenskommelsen tar hänsyn till socioekonomiska konsekvenser, konsekvenser för jäm- ställdhet, barn och integration samt brottslighet, sysselsättning, offentlig service, små företags arbetsförutsättningar och konkur- rensförmåga. 
  
 12.3Kommunala självstyrelsen 
  
 12.3.1Förslag om kommitté för tillgänglighetsdialog har inte någon direkt påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 Den återkommande tillgänglighetsdialog som utredningen föreslår förutsätter att regionerna bistår med underlag som efterfrågas och i förberedelser och genomförande av dialoger vid platsbesök. Utred- ningens bedömning är att tillgänglighetsdialog kan bidra till utveck- lingen av regionens interna tillgänglighetsarbete. Att bistå med underlag och i förberedelser och genomförande av dialoger vid plats- besök är dock inte något som föreslås utgöra ett tvingande åläggande för regionerna och därmed bedöms förslaget inte utgöra en in- skränkning i den kommunala självstyrelsen. 
  
 Underlag som regional handlingsplan och årlig uppföljning är en förutsättning för dialog. Här har utredningen i kapitel 5 om regio- 
  
 397 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 nala handlingsplaner lämnat en bedömning att arbetet med ökad till- gänglighet ska vara långsiktigt och innebära en överenskommelse mellan staten och SKR om ett årshjul för regionala handlingsplaner och årsrapporter samt i kapitel 9 om utveckling av överenskommel- sen inkluderat strategiskt tillgänglighetsarbete. 
  
 12.3.2Förslag om effektivitet och valfrihet har inte någon direkt påverkan på kommunala självstyrelsen 
  
 Den kommunala självstyrelsen bedöms inte direkt påverkas av läm- nade förslag. 
  
 Kunskapshöjande insatser 
  
 Uppdraget till Socialstyrelsen om kunskapshöjande insatser kan påverka regionerna i den meningen att invånares, patientgrupper, professioners och beslutsfattares ökade kunskap om vårdgarantin och valmöjligheter ställer tydligare och högre krav på regionerna. Även om detta påverkar regionernas förutsättningar, är utredning- ens bedömning att det inte innebär någon förändring i sak av det ansvar och de skyldigheter regionerna redan har. 
  
 Utredning om vårdsöksystem 
  
 Utredningen om ett nationellt vårdsöksystem i sig påverkar inte kommunala självstyrelsen men kan i förlängningen, beroende på vad utredningen kommer fram till, påverka kommunala självstyrelsen. 
  
 Stöd till pilotverksamheter 
  
 Förslag om stöd för pilotverksamhet avseende samverkan mellan regioner påverkar inte den kommunala självstyrelsen då stödet är frivilligt. 
  
 Det kan i sammanhanget nämnas att det redan i dag finns flera krav på samverkan. Regionen ska exempelvis samverka med sam- hällsorgan, organisationer och vårdgivare i sin planering och utveck- ling av hälso- och sjukvården, enligt 7 kap. 7 § hälso- och sjukvårds- 
  
 398 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 lagen (2017:30), HSL. I frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska regionerna samverka, enligt 7 kap. 8 § HSL. Att regioner ska samverka med varandra följer också av 8 § förvalt- ningslagen (2017:900). 
  
 12.3.3Förslag om hälso- och sjukvårdsrådgivningen påverkar kommunala självstyrelsen 
  
 Författningsreglering 
  
 De föreslagna författningsändringarna består delvis av nya krav på regionerna och delvis av förtydliganden av krav som redan finns. Författningsändringarna bedöms ha viss påverkan på den kommu- nala självstyrelsen. I det här avsnittet beskrivs först vilka av de före- slagna författningsändringarna som utredningen bedömer vara nya respektive förtydligade krav. Därefter presenteras en bedömning av i vilken utsträckning de nya kraven påverkar den kommunala själv- styrelsen och utredningens proportionalitetsbedömning. 
  
 Nya respektive förtydligade krav 
  
 Sammantaget bedömer utredningen att följande delar av de före- slagna författningsändringarna är nya krav: 
  
 •Att den föreslagna hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans ska vara tillgänglig dygnet runt, och på distans, på telefon, och ges utifrån ett rådgivnings- och hänvisningsstöd. 
  
 •Att information om hälso- och sjukvård ska lämnas på en webb- plats som är allmänt känd. 
  
 •Att regionerna ska samverka i fråga om hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webbplats som är allmänt känd. 
  
 •Att information om hälso- och sjukvård som lämnas på en webb- plats ska tillhandahållas på andra språk än svenska, om det med hänsyn till informationens art, befolkningens behov och om- ständigheterna i övrigt framstår som lämpligt. 
  
 399 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 •Att besvara samt överföra samtal vid allvarlig händelse, när det finns behov av det. Det är regionen som ska säkerställa använd- ningen av tekniska lösningar som möjliggör detta. 
  
 Nedan följer utredningens resonemang bakom slutsatsen om vad som är nya krav. 
  
 Att hälso- och sjukvårdsrådgivning i form av råd om åtgärder som kan vidtas på egen hand, bedömning av om det finns ett behov av ytterligare hälso- och sjukvård och hänvisning till lämplig vårdenhet ska tillhandahållas är inte ett nytt krav utan får, utifrån regionens ansvar enligt 8 kap. HSL, sägas ingå sedan tidigare i regionens ansvar. Enligt 8 kap. 1 § HSL ska regionen bland annat erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen och i övrigt verka för en god hälsa hos befolkningen. Enligt 8 kap. 3 § HSL ska regionen erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård av- ses, enligt 2 kap. 1 § HSL, bland annat åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Utifrån dessa bestämmelser torde det följa att regionen ska erbjuda sådana råd, bedömningar och hänvisningar som avses i den föreslagna bestäm- melsen. Däremot är det ett nytt krav att det ska tillhandahållas dygnet runt och på distans, via telefon, och att det ska utgå från ett rådgiv- nings- och hänvisningsstöd. Att hälso- och sjukvården ska utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet gäller redan i dag, enligt 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), men ett rådgivnings- och hän- visningsstöd pekas inte ut i någon reglering. 
  
 Att regionen ska lämna information om hälso- och sjukvård som så långt som möjligt motsvarar sådan information som lämnas vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, på en webbplats som är allmänt känd, är ett nytt krav. Sedan tidigare omfattas regionen av flera krav på information, exempelvis när det gäller information om olika utförare enligt kommunallagen (2017:725) och lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, och information som patien- ter ska ges enligt patientlagen (2014:821), såsom information om metoder för vård och behandling och metoder för att förebygga sjukdomar och skador (se kapitel 3, avsnitt 4). Det finns också vissa krav på att information ska vara lättförståelig och lättillgänglig. De krav som finns i dag när det gäller information överensstämmer alltså till stora delar med den föreslagna bestämmelsen, men att 
  
 400 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 information om hälso- och sjukvård ska tillhandahållas just på en webbplats som är allmänt känd är ett nytt krav. Samtidigt kommer den information som ska lämnas enligt den föreslagna bestämmelsen inte fullt ut kunna ersätta den information som patienter ska få i sina kontakter med hälso- och sjukvården. 
  
 Att regionerna ska samverka med varandra kring hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på webbplats bedömer utredningen vara ett nytt krav. Sedan tidigare finns krav på samverkan mer generellt. Exempelvis ska regionen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare i plane- ringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården enligt 7 kap. 7 § HSL. I frågor om hälso- och sjukvård som berör flera regioner ska regionerna samverka, enligt 7 kap. 8 § HSL. Regionerna omfattas också av samverkansskyldighet enligt 8 § förvaltningslagen (2017:900). Det utpekas dock inte särskilt i dessa bestämmelser att samverkan just ska avse samverkan mellan regioner i fråga om hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och information på en webb- plats. Därför kan det anses utgöra ett nytt krav. 
  
 Att hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska tillhandahållas på de andra språk än svenska som är motiverade utifrån befolk- ningens behov bedömer utredningen vara ett förtydligande. Sedan tidigare gäller bland annat att vård ska ges på lika villkor, enligt 3 kap. 1 § HSL, och att information som ges till en patient enligt patient- lagen ska vara anpassad till patientens språkliga bakgrund, enligt 3 kap. 6 § patientlagen. Det bör innebära att en person som inte pratar någon svenska ska kunna få hälso- och sjukvårdsinformation på annat språk för att förstå informationen från en läkare eller någon annan inom vården. För att kunna uppfylla dagens krav bör det i flera situationer vara en förutsättning att kommunicera med patienter på vissa andra språk än svenska. Även om utredningen inte skulle före- slå en särskild bestämmelse om att hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska tillhandahållas på andra språk än svenska när det är motiverat, menar utredningen att ovannämnda bestämmelser ändå skulle innebära att den hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans som föreslås skulle behöva tillhandahållas på andra språk än svenska när det är motiverat utifrån befolkningens behov. Den föreslagna bestämmelsen i 7 kap. 4 HSF innebär alltså ett förtydligande. 
  
 Att informationen om hälso- och sjukvård som ska lämnas på en webbplats som är allmänt känd ska tillhandahållas på andra språk än 
  
 401 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 svenska, om det med hänsyn till informationens art, befolkningens behov och omständigheterna i övrigt framstår som lämpligt kan däremot ses som ett nytt krav. Däremot finns redan i dag flera krav som innebär att viss information som lämnas av regioner ska vara lättförståelig och lätt tillgänglig. 
  
 Att rådgivningen ska vara anpassad till personer med nedsatt tal och hörsel bedömer utredningen vara ett förtydligande. Redan i dag ska all hälso- och sjukvård, även den som ges på distans, ges på lika villkor enligt 3 kap. 1 § HSL. Information som ges till en patient enligt patientlagen ska vara anpassad till patientens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsätt- ningar, enligt 3 kap. 6 § patientlagen. Även om utredningen inte skulle föreslå en särskild bestämmelse om anpassning till personer med nedsatt tal och hörsel, menar utredningen att ovannämnda bestämmelser ändå skulle innebära att den hälso- och sjukvårdsråd- givning på distans som föreslås skulle behöva anpassas på det sättet. 
  
 Att använda en teknisk lösning som är anpassad till den hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs är i sig inte ett nytt krav. Sedan tidigare gäller att det i all hälso- och sjukvårdsverksamhet ska finnas den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges, enligt 5 kap. 2 § HSL. Däremot är det ett nytt krav att den som bedriver hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, om behov finns, vid all- varlig händelse, ska besvara samtal från enskilda som vistas i andra regioner och överföra samtal till de som bedriver sådan verksamhet i andra regioner. 
  
 Påverkan på kommunala självstyrelsen 
  
 De förtydligande krav som utredningen föreslår enligt ovan bedöms inte påverka den kommunala självstyrelsen. De nya krav som de föreslagna författningsändringarna medför för regionerna bedöms ha viss påverkan på den kommunala självstyrelsen. De nya kraven ökar den statliga regelstyrningen i och med att ny författnings- reglering tillkommer. Av det följer också att den statliga tillsynen av regionerna kan komma att öka. 
  
 De nya kraven påverkar också i viss mån regionernas möjlighet att bestämma hur de ska bedriva och organisera sin verksamhet, eftersom regionerna blir skyldiga att uppfylla de nya kraven. För- 
  
 402 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 slagen innebär således att regionen till exempel inte kan välja att inte möjliggöra kontakt via telefon eller begränsa den möjligheten till vissa tider på dygnet. Regionerna kan inte heller välja bort att sam- arbeta kring att besvara samtal, vid behov, vid allvarlig händelse. Med detta kan också regionpolitikers handlingsutrymme sägas påverkas i viss mån, eftersom förslagen begränsar möjligheterna att exempelvis välja bort att tillhandahålla hälso- och sjukvårdsrådgivning per tele- fon dygnet runt. 
  
 Proportionalitetsbedömning 
  
 Den inskränkning som de föreslagna författningsändringarna inne- bär i den kommunala självstyrelsen ska vägas mot de nationella intressen som den föreslagna lagstiftningen ska tillgodose. De främsta nationella intressena är nationell samordning, likvärdighet och jämlikhet – i normala tider såväl som vid allvarlig händelse. Det finns också ett nationellt intresse i att förbättra förutsättningarna att hälso- och sjukvårdsrådgivningen kan upprätthållas på bästa möjliga sätt vid nästa allvarliga händelse. Det är också dessa nationella intressen som framgår av utredningens direktiv. 
  
 Regeringen har ett särskilt ansvar för att målet om regional lik- värdighet uppnås eftersom det är ett mål som respektive region har svårt att själv styra mot. Ur det nationella perspektivet finns det ett värde i att befolkningen i hela landet har tillgång till en hälso- och sjukvårdsrådgivning som fungerar likartat så att man känner igen sig oavsett var man befinner sig i landet. Befolkningen förflyttar sig mellan regionerna, arbetar och bor i olika regioner och har ofta när- stående i andra regioner som behöver hjälp i kontakter med hälso- och sjukvården. Då är det en fördel om hälso- och sjukvården fungerar på så likartat sätt som möjligt. Det gäller inte minst just hälso- och sjukvårdsrådgivning eftersom dessa tjänster kan spela en särskild roll när någon befinner sig i en annan region än hemregionen och behöver råd och vägledning om vart man ska vända sig. 
  
 Utredningen har övervägt flera andra alternativ för att uppnå en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning som inte skulle påverka den kommunala självstyrelsen: 
  
 –överenskommelse mellan staten och SKR eller mellan staten och respektive region samt 
  
 403 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 – statligt delägarskap i eller statlig finansiering direkt till Inera AB. 
  
 Sammantaget har utredningen bedömt att dessa alternativ inte skulle vara framkomliga för att uppnå syftet. Utredningens resonemang kring detta redovisas i kapitel 8, avsnitt 10. 
  
 En viktig fördel med författningsregleringen är att den blir lång- siktig och ställer samma bindande krav på regionerna. En över- enskommelse mellan staten och SKR har vissa andra fördelar, som att den är mer flexibel och kan rikta in sig direkt på det arbete som regionerna bedriver inom Inera AB. Av den anledningen har utred- ningen också valt att lämna förslag på en kombination av författ- ningsförändringar och en överenskommelse. Att enbart föreslå en överenskommelse bedömer utredningen dock inte hade lett till mer nationell samordning än i dag eftersom en överenskommelse inte är bindande eller långsiktig för regionerna. 
  
 Utredningen har också övervägt ett alternativ som med stor sannolikhet skulle innebära ett större ingrepp i den kommunala självstyrelsen än de författningsförändringar som nu föreslås, näm- ligen att regionerna fråntas uppgiften att bedriva hälso- och sjuk- vårdsrådgivning och att denna uppgift i stället utförs av en enskild aktör för hela landet. Detta alternativ har utredningen valt bort, i huvudsak för att regional förankring och kännedom har lyfts fram som viktigt och för att det finns en risk att ytterligare regionala väglednings- och informationstjänster skapas vid sidan om en sådan nationell tjänst (se kapitel 8, avsnitt 10). 
  
 Även om de föreslagna författningsförändringarna formellt sett innebär vissa nya krav och därmed påverkan på det kommunala självstyret, kan utredningen också konstatera att påverkan på region- erna inte är så stor i praktiken. Flera av de nya kraven som listas ovan är sådant som många regioner gör redan i dag. Exempelvis tillhanda- håller regionerna redan i dag hälso- och sjukvårdsrådgivning dygnet runt per telefon och ger information på en allmänt känd webbplats (1177.se). Det är särskilt det som sägs i den föreslagna bestämmelsen med kravet på att samverka med varandra och att hjälpas åt med samtal som inkommer till hälso- och sjukvårdsrådgivningarna i olika regioner vid allvarlig händelse, vid behov, som i dag inte sker fullt ut. Majoriteten av regionerna lever dock upp till det redan i dag, vilket kan tolkas som att det inte är ett orimligt krav. Utan samverkan mellan regionerna går det inte att åstadkomma en nationellt sam- 
  
 404 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 ordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning, varför utredningen finner det motiverat att ställa dessa krav trots att det innebär mindre be- stämmanderätt kring just sådana frågor för regionerna. 
  
 Det finns många aspekter av hälso- och sjukvården som med för- del anpassas till de regionala och lokala förhållandena. Det handlar exempelvis om sådana aspekter som har med geografiska förhål- landen och demografi att göra. I sådana avseenden ska regionerna förstås göra olika. Men i vissa andra avseenden finns det inte sådana starka argument för att regionerna behöver göra olika. Ett medi- cinskt rådgivnings- och hänvisningsstöd är ett sådant exempel – här är det svårt att se varför regionerna behöver välja att göra olika. Med kravet att regionerna ska samverka med varandra kring hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans förtydligas en inriktning att regio- nerna ska samordna sig mer och i möjligaste mån komma överens om sådana aspekter som inte kräver regional anpassning. Förslaget lämnar också till stora delar öppet för regionerna hur de kraven ska uppfyllas. Även med de föreslagna författningsändringarna har regionerna fortfarande möjlighet att anpassa verksamheten efter sina förutsättningar, exempelvis hur mycket bemanning som krävs givet antalet samtal (vilket kan bero på befolkningens sammansättning och hur enskilda regioner samverkar kring att besvara samtal). 
  
 Sammantaget bedömer utredningen att den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som de nya kraven innebär är motiverade utifrån en proportionalitetsbedömning. 
  
 Överenskommelse mellan staten och SKR 
  
 Den föreslagna överenskommelsen berör inte den kommunala själv- styrelsen eftersom överenskommelsen bygger på frivillighet från regionernas sida. 
  
 Utredning om en nationell digital infrastruktur 
  
 Den föreslagna utredningen påverkar inte heller den kommunala självstyrelsen eftersom den genomförandet av den inte innebär några förändringar för regioner eller kommuner. 
  
 405 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 12.3.4Granskning av väntetidsdatabasen påverkar inte den kommunala självstyrelsen 
  
 Utredningen bedömer att den föreslagna granskningen av väntetids- databasen inte inskränker den kommunala självstyrelsen. Region- ernas medverkan i granskningen är viktig, men är inte lagstadgad utan ingår som en del i överenskommelse som bygger på frivillighet från regionernas sida. 
  
 12.4Påverkan på offentliga finanser 
  
 12.4.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan på offentliga finanser 
  
 Kostnaden för genomförandet av tillgänglighetsdialogen baseras på en ordförande, 3 sekreterare och stöd från kliniskt verksamma ex- perter och experter inom metoder för tillgänglighetsarbetet samt verksamhetsledning. Kostnaden uppskattas till  
 5–6 
  miljoner kronor per år. 
  
 Medel för att täcka kostnaderna föreslås ske via anslaget 1:11 Pre- stationsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 12.4.2Effektivitet och valfrihet – påverkan på offentliga finanser 
  
 De offentliga finanserna påverkas av kostnaden för genomförandet. I tabell 12.1 sammanfattas kostnaderna för förslag som lämnas i detta deluppdrag. 
  
 Tabell 12.1 Uppskattad kostnad (per år) för förslagen om effektivitet och valfrihet 
  
 Uppskattad kostnad 
  
 Period 
  
 (miljoner kronor) 
  
 Uppdrag om kunskapshöjande insatser 
  
 4 (år  
 1)–6 
  
 Tillsvidare 
  
 Utvärdering med 
  
 4 
  
 Med  
 2–3 
  års intervall 
  
 kännedomsundersökningar 
  
 tillsvidare 
  
 Utredning av vårdsökfunktion 
  
 5 
  
 1 år 
  
 406 
  
 SOU 2021:59Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 Uppskattad kostnad 
  
 Period 
  
 (miljoner kronor) 
  
 Stöd till pilotverksamhet, skissad summa 
  
 300 
  
 3–5 
  år 
  
 utifrån om det gällt 10 procent av årets 
  
 (2021) överenskommelse 
  
 Summa 
  
 313 
  
 År 1 
  
 315 
  
 År 2 + 
  
 Kunskapshöjande insatser och kännedomsundersökningar 
  
 Kostnaderna för genomförande av kunskapshöjande insatser är oberoende av val av myndighet, men nollalternativet innebär inga kostnader. 
  
 Kostnaden för genomförandet av kunskapshöjande insatser upp- skattas till  
 4–6 
  miljoner kronor årligen, en inledande planeringsfas kan innebära den lägre kostnaden. Efter utvärdering av första årens insatser tas ställning till beslut om uppgiften ska vara instruk- tionsenlig och om så skulle bli fallet krävs också en permanent finan- siering. Om uppdraget av regeringen bedöms överensstämma med rekvisitet för anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, bör detta i första hand nyttjas. I annat fall bör anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom samma utgiftsområde nyttjas. 
  
 Kännedomsundersökningar innebär också en kostnad för staten. Kostnaden för uppdrag till Myndigheten för vård- och omsorgs- analys uppskattas till cirka 4 miljoner kronor årligen. Om uppdraget av regeringen bedöms överensstämma med rekvisitet för anslaget föreslår utredningen att kostnaden belastar anslaget 1:11 Prestations- bundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälso- vård, sjukvård och social omsorg. I annat fall bör anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom samma utgiftsområde nyttjas. 
  
 Utredning om vårdsöksystem 
  
 Kostnader för utredning av ett vårdsöksystem är beroende av utred- ningens längd och storlek. Utredningen har uppskattat att behovet är cirka 1 års utredningstid med ett kansli om en utredare och tre 
  
 407 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 sekreterare med kompetens inom de områden som berörs och jurist. Utredningen uppskattar kostnaden till 5 miljoner kronor. 
  
 Stöd till pilotverksamheter 
  
 Förslaget om pilotverksamhet för ökad kapacitet och effektivitet i samverkan mellan regioner innebär en kostnad för staten. För alternativet överenskommelse mellan staten och SKR blir summan föremål för en förhandling mellan staten och SKR, utredningen kan därför inte lämna exakta underlag för kostnader. Kostnaderna är också beroende av intresset från regionerna. Alternativet att medlen fördelas genom statsbidrag efter beslut från Socialstyrelsen bör inne- bära samma kostnad och samma anslag för staten som för alterna- tivet med överenskommelse. Med utgångspunkt i årets överenskom- melse skulle kostnaden motsvara cirka 300 miljoner kronor årligen under  
 3–5 
  år. 
  
 Medel för att täcka kostnaderna föreslås tas från anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgifts- område 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg och föreslås utgöra 10 procent av de medel som överenskommelsen om ökad tillgäng- lighet omfattar, se vidare förslagen om kömiljarden i kapitel 9. En viss administrativ börda för regioner och SKR tillkommer för han- tering av stödet, men kan betraktas som liten i förhållande till det stöd som föreslås ges. Samma summa och anslag bör komma ifråga om medlen istället fördelas som bidrag genom Socialstyrelsen. 
  
 12.4.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan på offentliga finanser 
  
 Tabell 12.2 sammanfattar de uppskattade totala kostnaderna för för- slagen som lämnas inom deluppdraget om en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. 
  
 408 
  
 SOU 2021:59Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 Tabell 12.2 Uppskattad kostnad (per år) för förslagen om en nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Uppskattad kostnad (miljoner 
  
 Period 
  
 kronor) 
  
 Författningsändringar 
  
 245 (år  
 1–3) 
  
 Till svidare 
  
 230 (år 4+) 
  
 Överenskommelse 
  
 300 
  
 5–10 
  år 
  
 Utredning 
  
 9 
  
 3 år 
  
 Summa 
  
 554 
  
 År  
 1–3 
  
 530 
  
 År  
 4–5/10 
  
 245 
  
 År 5/10 + 
  
 Författningsreglering – ekonomiska effekter för regionerna 
  
 Tabell 12.3 sammanfattar de kostnader som utredningen uppskattar att de nya kraven medför för regionerna. 
  
 Tabell 12.3 Uppskattade kostnader (per år) för de föreslagna författningsändringarna om hälso- och sjukvårdsrådgivning 
  
 Krav 
  
 Uppskattad kostnad 
  
 (miljoner kr) 
  
 Dygnet runt, på telefon och utifrån ett medicinskt rådgivnings- 
  
 180 
  
 och hänvisningsstöd samt att överföra samtal mellan regionerna 
  
 vid allvarlig händelse, vid behov 
  
 Information om hälso- och sjukvård ska lämnas på en webbplats 
  
 35 
  
 Samverka i fråga om hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans 
  
 0 
  
 och information på en webbplats som är allmänt känd 
  
 Information som lämnas på en webbplats ska tillhandahållas även 
  
 30 (år  
 1–3) 
  
 på andra språk i viss omfattning under vissa förutsättningar 
  
 15 (år 4 +) 
  
 Summa 
  
 245 (år  
 1–3) 
  
 230 (år 4+) 
  
 Nya krav: Hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans ska vara tillgänglig dygnet runt, på telefon och ges utifrån ett rådgivnings- och hänvisningsstöd samt att vid behov samverka kring att besvara samtal vid allvarlig händelse. 
  
 För att uppskatta kostnaden för kraven har utredningen utgått från regionernas kostnader för den verksamhet de bedriver i dag. Alla 
  
 409 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 regioner uppfyller i dag kravet på tillgänglighet per telefon dygnet runt och att använda ett medicinskt rådgivnings- och hänvisnings- stöd. Alla regioner betalar också avgifter till Inera som ger tillgång till ett system som möjliggör att samtal kan överföras mellan region- erna (men en region använder inte systemet). Det innebär att de kostnader som regionerna har för verksamheten i dag i stor utsträck- ning inkluderar dessa krav. 
  
 Utredningen har samlat in information om regionernas totala kostnader för verksamheten 1177 Vårdguiden på telefon genom en skriftlig fråga till respektive regions verksamhetsansvarige. Utred- ningen frågade efter kostnaderna för både år 2019 och år 2020, men väljer här att utgå från svaren för år 2019 eftersom år 2020 har inne- burit extra kostnader till följd av pandemin. 17 regioner angav en summa för år 2019. Två regioner angav inte någon kostnad, men an- gav antalet årsarbetare på en annan fråga som utredningen ställde. Utredningen har då valt att använda schablonen 1 miljon kronor per årsarbetare. Två regioner angav varken kostnader eller årsarbetare för år 2019, men angav kostnader år 2020. Utredningen har då använt kostnader för år 2020 men räknat bort den summa som anges vara direkt relaterad till  
 covid-19-pandemin. 
  
 Resultatet av ovan är att regionernas angivna totala kostnader för 1177 Vårdguiden på telefon år 2019 var 650 miljoner kronor. I upp- följande dialoger har det visat sig vara oklart om regionerna i denna summa har räknat in de avgifter de betalar till Inera vad gäller 1177 Vårdguiden på telefon. Några regioner som utredningen har frågat har svarat att de inte har gjort det, och någon har svarat att de har gjort det. Men utredningen har inte fått en fullständig bild. Totalt betalade regionerna 63 miljoner kronor till Inera för tjänsten 1177 Vårdguiden på telefon år 2019. Om även denna summa inkluderas i regionernas totala kostnad för verksamheten blir den 717 miljoner kronor. I denna totalsumma ingår då alltså också kostnader som gör det möjligt att överföra samtal mellan regionerna eftersom Inera i dag tillhandahåller ett sådant system. 
  
 Som framgår ovan är uppgiften att tillhandahålla hälso- och sjukvårdsrådgivning i sig inte ett nytt krav. Det nya kravet är att det ska finnas åtminstone på telefon, tillgängligt dygnet runt, utgå från ett rådgivnings- och hänvisningsstöd, vara föremål för samverkan mellan regionerna och att samarbete ska ske kring att besvara samtal vid allvarlig händelse när det finns behov av det. Regionerna ska 
  
 410 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 säkerställa att det finns en teknisk lösning som gör det möjligt att överföra samtal mellan regionerna. Även tidigare gällde att hälso- och sjukvårdsrådgivningen skulle utgå från evidens och beprövad erfarenhet, som all annan hälso- och sjukvård, men det fanns inte ett preciserat krav på rådgivnings- och hänvisningsstöd. Att tillhandahålla uppgiften per telefon torde vara ett av de billigaste sätten att utföra uppgiften, så det kravet i sig bör inte innebära någon kostnadsökning jämfört med situationen utan de föreslagna författningsändringarna. 
  
 Eftersom inte hälso- och sjukvårdsrådgivning i sig är en ny upp- gift för regionerna bör inte hela kostnaden om 717 miljoner kronor ses som kostnaden för det nya kravet. Därtill gällde sedan tidigare kravet att hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig, och att tillhandahålla hälso- och sjukvårdsrådgivning dygnet runt per tele- fon kan ses som en av flera pusselbitar för att efterleva det kravet. Det är svårt att exakt avgöra vad som var kostnaden för att tillhanda- hålla det som, utan de föreslagna författningsändringarna, kan sägas vara en lägstanivå. Utredningen anser att det är rimligt att runt 75 procent av de nuvarande kostnaderna avser sådant som kan här- röras till krav som redan finns – det vill säga att regionerna ska erbjuda god hälso- och sjukvård som är lätt tillgänglig till befolk- ningen. Med den utgångspunkten kan kostnaden för det nya kravet uppskattas till omkring 180 miljoner kronor per år (25 procent av 717 miljoner kronor). 
  
 Nytt krav: Information om hälso- och sjukvård ska lämnas på en webbplats som är allmänt känd. 
  
 Den föreslagna författningsändringen innebär ett nytt krav på att information ska finnas på en webbplats som är allmänt känd. För att uppskatta regionernas kostnad för detta krav har utredningen utgått från de avgifter som regionerna betalar till Inera. Regionerna kan sägas uppfylla detta krav redan i dag genom den information som finns på 1177.se. Avgifter till Inera för 1177 Vårdguiden på webben är i nuläget runt  
 50–70 
  miljoner kronor per år (från 46,7 till 70 mil- joner kronor mellan år 2019 och år 2021). I avgiften ingår bland annat tillhandahållandet av webbplatsen och arbetet som ligger bak- om alla de nationella texter som publiceras. 
  
 Utredningen menar dock att inte hela kostnaden om 70 miljoner kronor bör ses som kostnaden för det nya kravet. Själva kravet på att 
  
 411 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 tillhandahålla information som är lätt tillgänglig finns till stora delar redan. Att tillhandahålla information på webben kan ses som en av flera pusselbitar för att efterleva sådana befintliga krav. För vissa per- soner innebär det sannolikt att kvalitetssäkrad och välskriven infor- mation på en webbplats är ett bra och lämpligt sätt att ge sådan information som ska ges. Eftersom det också är svårt att tänka sig ett mindre kostsamt sätt att ge informationen än genom en webb- plats, är det också ett sätt som regionerna redan i dag bör använda sig av för vissa delar av befolkningen. 
  
 Det är svårt att exakt avgöra vad som var kostnaden för att till- handahålla det som, utan de föreslagna författningsändringarna, kan sägas vara en lägstanivå. Utredningen anser att det är rimligt att runt 50 procent av de nuvarande kostnaderna avser sådant som kan härröras till krav som redan finns – det vill säga att ge information som är lätt tillgänglig och anpassad efter mottagaren. Med den ut- gångspunkten kan kostnaden för det nya kravet uppskattas till om- kring 35 miljoner kronor per år (50 procent av 70 miljoner kronor). 
  
 Nytt krav: Information om hälso- och sjukvård som lämnas på en webbplats ska tillhandahållas även på andra språk i viss utsträckning. 
  
 Kostnaden för detta krav beror på hur mycket information som översätts och till hur många språk. Kravet är inte specifikt när det gäller omfattning, utan formulerat som att informationen ska lämnas på andra språk än svenska om det med hänsyn till informationens art, befolkningens behov och omständigheterna i övrigt framstår som lämpligt. 
  
 För att uppskatta kostnaden för att översätta texter som finns på webben har utredningen vänt sig till Inera som i dagsläget gör sådana översättningar. Enligt uppgift kostar det omkring 20 000 kronor att översätta en text till engelska. Då ingår redaktörstid, faktagransk- ning och en översättning till lätt svenska som mellansteg. Att över- sätta till andra språk är något dyrare. För 25 miljoner uppskattar Inera att det går att översätta nästan 400 texter till engelska, soma- liska och arabiska. 
  
 Utöver själva översättningen behöver de översatta texterna också förvaltas – uppdateras och revideras. Detta uppskattar Inera till om- kring 5 miljoner per år. 
  
 Sammantaget menar utredningen att det är rimligt med en kost- nad om 25 miljoner kronor per år i tre år för att bygga upp ett bra 
  
 412 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 utbud av information på andra språk. I dagsläget finns omkring 50 olika texter översatta till ett  
 20-tal 
  olika språk, totalt omkring 
  
 250översättningar. 25 miljoner per år i tre år, där omkring 400 texter kan översättas till engelska och två andra språk, torde innebära en ambitionshöjning jämfört med i dag, och goda förutsättningar för regionerna att leva upp till det som kravställs. 
  
 Därefter behöver nyöversättning fortsätta för att leva upp till kravet om att tillhandahålla information på andra språk utefter befolkningens behov. Exempelvis kan de mest relevanta språken ändras över tid. Men takten i översättningen bör kunna minskas. Utredningen menar därför att kostnaden från år 4 och framåt kan uppskattas till 10 miljoner kronor. Över hela perioden krävs också en förvaltningskostnad om omkring 5 miljoner kronor. 
  
 Med dessa kostnader bör regionerna kunna leva upp till de krav som de föreslagna författningsändringarna kräver. 
  
 Nytt krav: Regionerna ska samverka i fråga om hälso- 
  
 och sjukvårdsrådgivning på distans och information om hälso- och sjukvård på en webbplats som är allmänt känd. 
  
 Detta krav bedömer utredningen inte medför några förhöjda kost- nader för regionerna. Kostnaderna beror förstås på hur samverkan ser ut. Men den eventuella kostnad som uppkommer till följd av att behöva samverka med andra regioner kring hälso- och sjukvårds- rådgivningen bör på det hela taget vägas upp av de potentiella vinster som uppstår därav. Att kunna utbyta erfarenheter och ha gemen- samma utbildningar är exempel på aspekter som har lyfts fram som positivt med samverkan i dagsläget. 
  
 Med hänvisning till den kommunala finansieringsprincipen föreslår utredningen att de generella statsbidragen via anslaget 1:1 Kommu- nalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 ökas med 245 mil- joner kronor år  
 1–3 
  och 230 miljoner kronor år 4 och därefter. Kostnaderna föreslås belasta anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social om- sorg. Förändringen föreslås vara permanent från år 4. 
  
 413 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 Överenskommelse mellan staten och SKR 
  
 Utredningen föreslår att det avsätts 300 miljoner kronor årligen för utvecklingsarbete i överenskommelsen om en mer samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning. Regeringen har under perioden  
 2019–2021 
  tillfört totalt 263 miljoner kronor (omkring 90 miljoner kronor per år i genomsnitt) för utvecklingen av Första linjens digitala vård. Med det som utgångspunkt bedömer utredningen att 300 miljoner kro- nor per år är en rimlig summa. Medlen täcker då fortsatt utveckling av den nationellt gemensamma hälso- och sjukvårdsrådgivningen med en ambitionshöjning med målet att utveckla och införa nya gemensamma tjänster snabbare. Dessutom lämnas medel till arbetet med de övriga delar som föreslås ingå i överenskommelsen, det vill säga att utveckla arbetet med att säkerställa att information är samstämmig med andra kunskapsstöd, att öka den nationella infor- mationen på webben, uppföljning och analys av effekterna av nya digitala kommunikationssätt inom hälso- och sjukvårdsrådgiv- ningen och att utveckla ett överenskommet urval av  
 e-tjänster 
  som är tillgängliga för befolkningen i hela landet. 
  
 Utredningen bedömer att överenskommelsen bör vara flerårig och att långsiktighet tas i beaktande från början. Detta för att under- lätta planeringen av arbetet särskilt med att utveckla nya digitala tjänster och förbättra förutsättningarna för en något mer långsiktig finansiering av arbetet inom Inera. 
  
 Finansiering föreslås ske via anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg eller anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom samma utgiftsområde. 
  
 Utredning om nationell infrastruktur 
  
 Utredningen föreslår att det avsätts omkring 9 miljoner kronor år- ligen för att utreda och reglera en nationell digital infrastruktur. Det är en stor och komplex utredning som behöver pågå i några år. Exakt omfattning och tidslängd på uppdraget får fastställas i samband med ett eventuellt utredningsdirektiv. 
  
 414 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 12.4.4Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan på offentliga finanser 
  
 Utredningen uppskattar att uppdraget till en myndighet att sam- ordna och genomföra den föreslagna granskningen av väntetidsdata- basen behöver 1 år för genomförandet. Utredningen uppskattar kostnaden för uppdraget till omkring 5 miljoner kronor. 
  
 Utredningen föreslår att uppdraget ges som en kompletterande insats till överenskommelsen om ökad tillgänglighet och att en del av de medel som allokeras till överenskommelsen avsätts till upp- draget (se kapitel 9). Det innebär att utredningen föreslår att medel tas från anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vård- köerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 12.5Samhällsekonomiska konsekvenser av långa väntetider 
  
 De kostnader som uppstår till följd av förslagen, utgörs av utgifter för staten. Kostnader därutöver gäller den tid samverkande aktörer lägger på arbetet. Utredningen bedömer att om syftena med för- slagen uppnås är det rimligt att anta att ett mer effektivt arbete med vårdgaranti och valmöjligheter kan ske och därmed minska kost- nader för vården, patienten och samhället. Stora besparingar kan nås om patienter ges vård i rimlig tid och sjukskrivningar kan minska. 
  
 Alla insatser som kan bidra till ökad tillgänglighet kan påverka patienterna och samhället. Utredningen bedömer att det är rimligt att anta att patienter som väntar länge på vård kan få flera negativa konsekvenser både för patienten och samhället. 
  
 Samhällsekonomiska bedömningar är få 
  
 Utredningen kan konstatera att samhällsekonomiska bedömningar av väntetider i vården i Sverige är svårt att hitta. Detta är i sig en viktig iakttagelse, eftersom det säger något om hur problemet värd- erats och prioriterats över tid. Få exempel har hittats, de uppgifter som lämnas är också behäftade med stor osäkerhet beroende på vilken metod som använts. Olika metoder kan ge stora skillnader i resultat. De studier som redovisas kan även utgått från områden med 
  
 415 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 särskilt stora utmaningar avseende väntetider. Oavsett de osäker- heter som nämnts tyder resultaten på stora kostnader för samhället av väntetider i vården på grund av sjukskrivningar. Kostnaderna nedan utgår från produktionsbortfall till följd av sjukskrivningar, andra kostnader kan också beräknas såsom för sämre livskvalitet, närståendes vårdinsatser med mera. 
  
 En studie av väntetider i Skåne 
  
 En studie genomfördes av Institutet för hälsoekonomi (IHE) för Region Skånes räkning avseende att väntetider orsakar många onö- diga och dyra sjukskrivningar. IHE beräknade kostnaderna i form av produktionsbortfall. Med produktionsbortfall avses de kostnader för samhället som uppstår till följd av sjukdom och beräknas på den tid som personen är frånvarande från arbetet. Man värderar den tid som inte kan användas till produktion och utgår från att denna mot- svarar arbetsgivarens lönekostnader. Vanligtvis används den genom- snittliga bruttoarbetsinkomsten plus sociala avgifter i beräkning- arna. Till följd av väntetider från primärvårdens diagnos till bekräftad diagnos hos specialist, beräknades det samlade produktionsbortfallet för all sjukskrivning till drygt 8 miljarder kronor i regionen år 2005. Undersökningen utgick också från nio vanliga diagnoser med lång väntetid till specialister; knä- och höftartros, ljumskbråck, senil Mitchell rakt, karpaltunnelsyndrom och sömnstörning. För dessa nio diagno- ser visade sig kostnaderna vara sammanlagt 46 miljoner kronor för produktionsbortfallet och väntetiderna under år 2005.2 
  
 Studie av väntetider vid Sahlgrenska 
  
 En annan studie gäller kostnaderna utifrån sjukskrivningsförhåll- andena för väntande på operation, på grund av diskbråck, spinal stenos eller vissa knä- eller skulderdiagnoser vid ortopedklinikerna vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU)/Sahlgrenska och SU/ Östra år 2002. Vid tidpunkten var väntetiderna långa. Vid undersök- ningstillfället var den totala genomsnittliga väntetiden 1 223 dagar, 
  
 2IHE information 2/2009, artikel om rapport Produktionsbortfall till följd av sjukskrivningar i Region Skåne 2005 – fokus 9 diagnoser, skriven av Garcia, Williams och Simmons.  
 https://docplayer.se/6712119-Produktionsbortfall-till-foljd-av-sjukskrivningar-i- 
  
 region-skane-2005.html. 
  
 416 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 alltså drygt tre år. Kostnaderna för arbetsoförmåga fram till och med undersökningstillfället beräknades motsvara det s.k. produktions- bortfallet. 159 patienter av de köande var sjukskrivna, uppbar sjuk- bidrag eller var förtidspensionerade med samma diagnos som moti- verade den väntande operationen. Den totala kostnaden för sjukfrån- varon i gruppen uppgick till nästan 90 miljoner kronor, varav 34 mil- joner för de förtidspensionerade fram till deras ordinarie ålders- pension.3 
  
 Studierna tyder på att långa väntetider kan ge stora kostnader för samhället till följd av sjukskrivningar 
  
 De patienter som står i kö har av vårdgivaren bedömts vara i behov av vård. För regionerna blir kostnaden rimligen densamma oavsett när patienten ges den vård hen bedömts ha behov av, förutsatt att patientens tillstånd är detsamma. De patienter som väntar på vård och får vänta länge riskerar utsättas för oro och stress, långvarig smärta, långa sjukskrivningar och kanske ett försämrat tillstånd innan de ges den vård de behöver. Den utredning IHE respektive Sahlgrenska Universitetssjukhuset gjorde med fokus på sjukskriv- ningar talar för att långa väntetider kan innebära kostnader för samhället för sjukskrivningar. Därtill kan läggas administrativa kost- nader för hantering av väntelistor, eventuella kostnader i vården för ett försämrat tillstånd hos patienten, samt försämrad inkomst för patienten. Om patientens tillstånd försämras kan det i värsta fall även påverka framtida arbetsförmåga vilket i sin tur också påverkar inkomst för patienten och minskat utbud av arbetskraft. Även om de samhällsekonomiska konsekvenserna i form av ökade kostnader för såväl staten som för regionerna alltså kan vara betydande, är det enligt utredningen viktigt att även beakta de negativa konsekven- serna för den enskilde patienten och dennes närstående. Det handlar om försämrad livskvalitet, men även om förtroendet för vården. 
  
 Det finns också enligt Vårdföretagarna vårdgivare med avtal med regionerna som Vårdföretagarna menar att regionerna inte utnyttjar fullt ut trots att det finns patienter som väntar. De hävdar även med Sironarapporten Hur uppskjuten vård kan arbetas bort med stöd av 
  
 3Läkartidningen nr 16 2003, studien genomförd av Bell, Parks och Gonzalez, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. 
  
 417 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 privata vårdgivare att privata vårdgivare kan ge vård till samma eller lägre kostnad än regionernas verksamhet i egen regi.4 
  
 Så länge det funnits långa väntetider till vård har staten av och till gett stöd till regionerna genom särskilda överenskommelser. Kan väntetiderna minska så att regionerna kan uppfylla vårdgarantin genom de insatser som utredningen bedömer krävs kan staten spara medlen från sådana överenskommelser och utgifter för långa sjuk- skrivningar. Det skulle också minska onödigt lidande för patienten. 
  
 12.6Effekter av betydelse för företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt 
  
 Utredningens bedömning är att inget av förslagen innebär någon stor påverkan på företags villkor. I den mån någon påverkan kan fin- nas lämnar utredningen resonemang nedan. 
  
 12.6.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – effekter för företag 
  
 Utredningen bedömer att den statliga tillgänglighetsdialogen till- sammans med regionerna inte har någon stor påverkan på företag. Arbetet ska genomföras i kommittéform av anställda i kommittén. En viss påverkan kan dock ske i den mån kommittén behöver göra någon upphandling, men utredningens bedömning är att det i så fall är i mindre omfattning. 
  
 12.6.2Effektivitet och valfrihet – effekter för företag 
  
 Förslagen ger inga stora effekter på företagandet i Sverige avseende förutsättningar, villkor, arbets- eller konkurrensförmåga. 
  
 4Sirona på uppdrag av Vårdföretagarna, Hur uppskjuten vård kan arbetas bord med stöd av privata vårdgivare, 2021. 
  
 418 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 Kunskapshöjande insatser 
  
 Kunskapshöjande insatser genomförs av en statlig myndighet som i genomförandet kan behöva upphandla tjänster. Eftersom statliga myndigheter följer gällande upphandlingsregler bör det inte påverka villkoren för företagandet. 
  
 Stöd till pilotverksamheter 
  
 Stöd till pilotverksamheter för ökad kapacitet och effektivitet i sam- verkan mellan regioner avseende gemensam upphandling har en liten påverkan på företagande. Vårdföretag kan påverkas genom möjlighet att utöka sin verksamhet, i den mån regionerna startar samverkan om gemensam eller samordnad upphandling. De företag som ut- redningen bedömer i så fall i första hand kan komma ifråga är privata vårdgivare med ett vårdutbud motsvarande områden där flera regio- ner har svårt att uppfylla vårdgarantins gränser. Hur konkurrensen påverkas beror på flera faktorer, bland annat val av upphandlings- form och hur marknaden ser ut i fråga om de tjänster som blir före- mål för upphandlingen. 
  
 12.6.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – effekter för företag 
  
 Författningsreglering 
  
 Utredningen bedömer att de föreslagna författningsändringarna inte bör påverka privata vårdgivares eller andra företags förutsättningar, villkor, arbets- eller konkurrensförmåga i någon större utsträckning. Utredningen bedömer att de föreslagna författningsändringarna inte har någon påverkan på företagens administrativa börda. 
  
 Förslagen förändrar inte möjligheten att upphandla tjänsten. Där- emot kan kraven som ställs i en eventuell upphandling påverkas som en följd av förslagen eftersom regionen behöver säkerställa att de krav som ställs i författningsregleringen efterlevs. Det påverkar i sin tur privata vårdgivare som önskar delta i upphandlingen. I dagsläget är det dock bara en region som tillhandahåller hälso- och sjukvårds- rådgivning på distans i upphandlad regi, vilket innebär att kon- sekvenserna för företag inte bör vara särskilt omfattande. 
  
 419 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 Kravet att hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans ska vara tillgänglig på andra språk än svenska i den omfattning som det är motiverat av befolkningens behov kan tänkas påverka företag som bedriver tolkningstjänster eller förmedlar tolkar. Här förväntar sig utredningen därför att möjligheten att få tolkhjälp ökar i många regioner. Kravet att information om hälso- och sjukvård som ska lämnas på en webbplats som är allmänt känd under vissa förutsätt- ningar ska vara tillgänglig även på andra språk än svenska kan tänkas ha liknande effekt på företag som erbjuder översättning till andra språk kan komma att öka. Eventuella effekt på företag förväntas i det här fallet vara positiv i bemärkelsen mer efterfrågade tjänster. 
  
 Vidare innefattar utredningens förslag också ett krav på att besvara samtal och att överföra samtal till andra vid allvarlig hän- delse. Regionerna behöver säkerställa att de tekniska lösningar som möjliggör detta används. Det kan föranleda behov av förändringar som i sin tur kan skapa efterfrågan av tjänster och varor på mark- naden för informationsteknik. 
  
 Kravet på information på en webbplats torde inte medföra några konsekvenser på området. Efterfrågan av tjänster kopplade till webb- utveckling och liknande påverkas sannolikt inte, eftersom samtliga regioner redan tillhandahåller detta i dag. 
  
 Överenskommelsen 
  
 Utredningen bedömer att den föreslagna överenskommelsen inte bör påverka privata vårdgivares förutsättningar, villkor, arbets- eller konkurrensförmåga i någon större utsträckning. Företag kan dock komma att beröras genom att regionerna gemensamt utvecklar eller upphandlar  
 e-tjänster 
  eller andra digitala tjänster, som en del regio- ner i dag gör på egen hand. Det kan innebära en påverkan på kon- kurrensen om bara en leverantör för en tjänst kommer ifråga vid gemensam upphandling. 
  
 Utredningen bedömer att den föreslagna överenskommelsen inte har någon påverkan på företagens administrativa börda. 
  
 420 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 Utredning om nationell digital infrastruktur 
  
 Utredningen bedömer att den föreslagna utredningen om en natio- nell digital infrastruktur inom hälso- och sjukvården inte har någon påverkan på företag. 
  
 12.6.4Granskning av väntetidsdatabasen – effekter för företag 
  
 Utredningen bedömer att den föreslagna granskningen av väntetids- databasen inte har någon påverkan på företag. Den avses genomföras av en statlig myndighet. 
  
 12.7Socioekonomisk och regional jämlikhet 
  
 Det finns flera bestämmelser som på olika sätt rör jämlikhet, likabe- handling och förbud mot diskriminering i hälso- och sjukvården. Vissa sådana aspekter ingår bland annat i det lagstadgade målet för hälso- och sjukvården. Enligt 3 kap. 1 § HSL är målet med hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. 
  
 Utredningens bedömning är att de förslag som utredningen lämnar kan ha en påverkan på jämlikheten och bidra till att uppnå ovannämnda mål för hälso- och sjukvården. 
  
 12.7.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan på socioekonomisk och regional jämlikhet 
  
 En statlig tillgänglighetsdialog för regionernas arbete med tillgäng- lighet syftar till att stödja ett effektivt arbete för kortare väntetider i hela landet. Det kan leda till att tillgången på vård i landet blir mer jämlik. I granskningen kan också socioekonomisk och regional ojäm- likhet lyftas fram. 
  
 421 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 12.7.2Effektivitet och valfrihet – påverkan på socioekonomisk och regional jämlikhet 
  
 Det är regionernas ansvar att erbjuda patienter vård inom vårdgaran- tins gränser. I dag finns köer utanför vårdgarantins gränser i hela landet, se kapitel 4. Det betyder att regionerna inte uppfyller vård- garantin. Situationen har förvärrats under  
 covid-19-pandemin 
  men är i grunden ett problem i svensk hälso- och sjukvård som funnits i decennier. De kunskapshöjande insatser som utredningen föreslår och de förtydliganden i lagstiftningen som utredningen bedömer behövs bör sammantaget påverka patienter i hela riket och kan innebära en mer jämlik vård när ansvaret är tydligt för varje region och patienterna har god kunskap om vårdgarantin och sina val- möjligheter. 
  
 Det finns socioekonomiska aspekter i det arbetssätt som region- erna i hög utsträckning använder i dag. När det kommer an på patienterna att höra av sig för hjälp kan det innebära att de patienter som är socioekonomiskt resursstarka, och vana att ta vara på sina möjligheter och rättigheter, i högre utsträckning har förmågan att ta kontakt med sin vårdgivare eller sin region för att få hjälp jämfört med socioekonomiskt resurssvaga grupper. Det finns också per- soner med olika funktionsnedsättningar, med språkliga utmaningar, andra utmaningar eller med rädsla för att ställa krav på sin vårdgivare som inte tar steget att be om hjälp med vårdgarantin. 
  
 De förslag och bedömningar om behov av författningsändringar som utredningen sammantaget lämnar syftar till ökad kunskap och förändrade arbetssätt och verktyg för arbete med vårdgarantin och väntetider som kan innebära en mer likvärdig hantering i arbetet med tillgänglighet och därmed mer jämlik vård över landet. 
  
 Kunskapshöjande insatser 
  
 Ett syfte med uppdraget om ökad kunskap i vården och hos patien- terna är att uppnå ett större fokus på tillgänglighetsarbete hos vård- givare så att större kraft kan läggas på att patienten får vård inom vårdgarantins gränser. Regionen kan också påverkas av att patient- erna har högre kunskap om vårdgarantin och sina valmöjligheter och kan ställa krav på sin vårdgivare i högre utsträckning. 
  
 422 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 Ökad kunskap om fast vårdkontakt och fast läkarkontakt och vad det innebär kan skynda på efterfrågan och införandet i vården så att tillgången blir mer jämlik. Kunskapshöjande insatser behövs över hela landet, det är angeläget att målgrupperna nås i alla regioner. 
  
 Utredning om vårdsöksystem 
  
 Med ett vårdsöksystem som möjliggör sökning av alternativ till patienter som regionen inte kan ge vård inom vårdgarantins gränser kan vården totalt sett nyttjas mer effektivt och kan bli mer jämlik om den samlade kapaciteten i landet används fullt ut. 
  
 Stöd till pilotverksamheter 
  
 Stödet till pilotverksamhet är direkt riktat till regionerna i syfte att uppnå ökad kapacitet och produktivitet i samverkan mellan regioner och i samverkansregioner. Det kan exempelvis påverka arbetet med produktions- och kapacitetsplanering och upphandling. Totalt sett kan det bidra till en starkare mer personcentrerad vård, en effektiv resursanvändning och större fokus på arbetet med att öka tillgäng- ligheten och korta väntetider. 
  
 Pilotverksamhet kan leda till geografisk jämlikhet när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård för de ingående regionerna men kan inledningsvis innebära geografisk ojämlikhet för regioner utan sam- verkan i jämförelse med de samverkande regionerna. På sikt kan förväntas att sådan verksamhet får spridning om det visar sig få goda effekter på tillgängligheten, vilket kan visas av den följeforskning som ska bedrivas. I vilken utsträckning stödet kan bidra är också avhängigt vilket intresse som finns i regionerna för ett sådant stöd. 
  
 12.7.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan på socioekonomisk och regional jämlikhet 
  
 Författningsreglering 
  
 De föreslagna författningsändringarna säkerställer att befolkningen, oavsett var man bor i landet, har tillgång till kvalitetssäkrad hälso- och sjukvårdsinformation och tillgång till kvalificerad hälso- och 
  
 423 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 sjukvårdsrådgivning. Utredningen menar att tillgång till hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans kan vara av särskild betydelse i gles- bygd, där tillgången till vårdenheter inte är lika god och där avstån- den är större. Ökad nationell samordning och gemensam utveckling kan också tänkas särskilt gynna mindre regioner som har små möj- ligheter att driva utveckling på egen hand. 
  
 Det föreslagna författningskravet om att vid behov samarbeta kring besvarande av samtal vid allvarlig händelse syftar till att för- bättra förutsättningarna att upprätthålla tillgången till hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon även i händelse av allvarlig sam- hällsstörning. Kriser kan drabba hela eller stora delar av landet, eller vara av mer lokal karaktär och drabba en eller ett fåtal regioner. För- slaget skapar förutsättningar att jämna ut oförutsedda förändringar i efterfrågan av tjänsten, och skapar därmed också förutsättningar för ökad jämlikhet över landet. 
  
 Resurssvagare grupper har generellt sett en sämre förmåga och förutsättningar att själva ta reda på och ta till sig information. De kan också ha sämre kunskap om hälso- och sjukvårdsystemet och därför ha svårare att bedöma när och var de bör söka vård. Tillgång till kvalitetssäkrad hälso- och sjukvårdsinformation och kvalificerad hälso- och sjukvårdsrådgivning kan vara av särskild vikt i sådana situationer. Förtydligandet att hälso- och sjukvårdsrådgivningen som ges via telefon ska vara tillgänglig även på andra språk innebär dessutom bättre förutsättningar för personer som inte talar svenska att ta del av rådgivningen, vilket också kan ha en utjämnande effekt både när det gäller hälsa och tillgång till hälso- och sjukvård. 
  
 Att rådgivningen ska utgå från ett medicinskt rådgivnings- och hänvisningsstöd kan bidra till ökad likvärdighet i bedömningar och råd mellan socioekonomiska grupper, eftersom det ökar systema- tiken och förutsättningarna att bedömningarna görs utifrån sym- tomen och utifrån andra faktorer, exempelvis hur man uttrycker sig. 
  
 Kravet att hälso- och sjukvårdsrådgivning ska tillhandahållas dyg- net runt och åtminstone via telefon säkrar tillgången till tjänsten för personer som inte har tillgång till, eller förmåga att använda, inter- net, vilket i större utsträckning gäller äldre än yngre invånare. 
  
 424 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 Överenskommelse mellan staten och SKR 
  
 Den föreslagna överenskommelsen syftar till regiongemensam ut- veckling av hälso- och sjukvårdsrådgivningen, vilket utredningen sammantaget menar bidrar till ökad likvärdighet över landet. Inom överenskommelsen föreslås insatser för att främja att samma in- formation så långt som möjligt ska vara tillgänglig för invånare i hela landet i frågor som är oberoende av var man bor. Därtill kan region- erna göra regionala tillägg i den mån det behövs för att anpassa för lokala förhållanden, men så mycket information som möjligt ska vara lika i hela landet. Andra insatser i överenskommelsen handlar om en regiongemensam utveckling av nya typer av tjänster inom 1177 Vårdguiden och att komma överens om ett utbud av  
 e-tjänster 
  som är tillgängliga för befolkningen i hela landet. Gemensam ut- veckling och större inslag av nationell information kan tänkas vara av särskild vikt i mindre regioner som har mindre personella och ekonomiska resurser att driva utveckling på egen hand. Samtidigt kan gemensam utveckling av utbud av  
 e-tjänster 
  bidra till att invå- nare har samma tillgång till sådana tjänster i hela landet och till- gången till  
 e-tjänster 
  blir därmed mer jämlik. Det är också av vikt att tjänsterna utvecklas och anpassas så att alla invånare kan ha samma nytta av dem oavsett bakgrund och personliga förutsättningar. 
  
 Utredning om en nationell digital infrastruktur 
  
 Den föreslagna utredningen i sig bedöms inte ha någon påverkan på socioekonomisk och regional jämlikhet. 
  
 12.7.4Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan på socioekonomisk och regional jämlikhet 
  
 Granskningen i sig bör inte ha någon påverkan på socioekonomisk eller regional jämlikhet. Däremot innebär förbättrad kvalitet i vänte- tidsdatabasen bättre uppföljning, analys och jämförelser när det gäller väntetider, vilket i förlängningen kan bidra till ökad regional jämlikhet. 
  
 425 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 12.8Jämställdhet 
  
 Att beakta jämställdhet i arbetet med tillgänglighet är angeläget. Målet för jämställdhetspolitiken är att kvinnor och män ska ha samma makt att forma samhället och sina egna liv. Det finns sex jäm- ställdhetspolitiska mål där särskilt målet om jämställd hälsa är rele- vant för arbetet med tillgänglighet. Kvinnor och män, flickor och pojkar ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor. 
  
 Utredningen har uppmärksammat att det år 2020 var fler pojkar än flickor som väntat längre än 90 dagar inom den specialiserade vården. Inom barn- och ungdomspsykiatrin var det också fler pojkar än flickor som väntat längre än de 30 dagar som är den överens- komna målsättningen (se kapitel 4). 
  
 Socialstyrelsen gjorde en jämförelse mellan augusti 2019 och augusti 2020 av skillnader mellan kvinnor och män avseende vänte- tider till vård. Varken år 2019 eller år 2020 sågs några tydliga skill- nader mellan kvinnor och män i hur stor andel som fått vänta längre än 90 dagar. Men kvinnor utgör en större andel av de väntande, både vad gäller kortare och längre väntetider, eftersom fler kvinnor än män besöker vården och genomgår fler operationer/åtgärder som täcks av vårdgarantin. 
  
 12.8.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan på jämställdheten 
  
 Regionerna har ansvar för att den vård som ges är jämlik, att vården ges på lika villkor mellan kvinnor och män, flickor och pojkar. Den återkommande statliga uppföljning som utredningen föreslår, kan i sin dialog uppmärksamma skillnader mellan män och kvinnor, flickor och pojkar och i dialogen lämna en återkoppling till region- erna för det fortsatta arbetet med tillgänglighet. 
  
 426 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 12.8.2Effektivitet och valfrihet – påverkan på jämställdheten 
  
 Kunskapshöjande insatser 
  
 De kunskapshöjande insatserna riktas till både män och kvinnor, flickor och pojkar. Kvinnor kan ha större nytta av insatserna genom att fler kvinnor söker vård och fler kvinnor än män därför väntar på vård. Inom den specialiserade vården kan pojkar ha större nytta av insatserna då det är fler pojkar än flickor som väntar på vård. De kunskapshöjande insatser som föreslås ska anpassas efter olika grupper så att alla kan få del av dem, såväl kvinnor och män som flickor och pojkar. 
  
 Utredning om vårdsöksystem 
  
 Den utredning om förutsättningar för ett vårdsöksystem över vård- givare och vårdenheter med ledig kapacitet och villkor för nyttjande av den vården har inte någon direkt påverkan på jämställdhet. Men med effektivare sätt att hitta alternativ vårdgivare som innebär att den samlade kapaciteten används mer effektivt kan möjligen fler kvinnor och fler pojkar än män och flickor ha större nytta av den eftersom de i högre utsträckning väntar på vård. 
  
 Stöd till pilotverksamheter 
  
 Inom ramen för det stöd som föreslås för pilotverksamheter förut- sätter utredningen att regionerna i sitt arbete tar hänsyn till jäm- ställdhet. Den följeforskning som föreslås kan även uppmärksamma utvecklingen avseende jämställdhet. 
  
 12.8.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan på jämställdhet 
  
 Författningsreglering 
  
 De föreslagna författningsändringarna bedöms inte ha några betyd- ande effekter på jämställdheten, varken positiva eller negativa. 
  
 Kvinnor kan möjligen tänkas ha större nytta av hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans och av en webbplats som är allmänt känd 
  
 427 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 eftersom kvinnor i större utsträckning söker vård än män. Att råd- givningen ska utgå från ett medicinskt rådgivnings- och hänvisnings- stöd kan bidra till ökad likvärdighet i bedömningar och råd mellan män och kvinnor, flickor och pojkar, eftersom det ökar systematiken och förutsättningarna att bedömningarna görs utifrån symtomen och inte utifrån andra faktorer, exempelvis hur man uttrycker sig. 
  
 Överenskommelse mellan staten och SKR 
  
 Den föreslagna överenskommelsen bedöms inte ha några betydande effekter på jämställdheten, varken positiva eller negativa. 
  
 Utredning om nationell digital infrastruktur 
  
 Den föreslagna överenskommelsen bedöms inte ha några betydande effekter på jämställdheten, varken positiva eller negativa. 
  
 12.8.4Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan på jämställdhet 
  
 Granskningen i sig bör inte ha någon påverkan på jämställdheten, varken positivt eller negativt. Däremot innebär förbättrad kvalitet i väntetidsdatabasen att det finns möjlighet till bättre uppföljning och analys av skillnader i väntetider mellan män och kvinnor. Det kan i förlängningen bidra till diskussioner och ökad jämställdhet. 
  
 12.9Barn och unga 
  
 I december 2020 var det över 8 500 barn och unga i åldern  
 0–19 
  år som väntat längre än 90 dagar på första besök i specialiserad vård, se vidare kapitel 4. 
  
 I detta avsnitt beskriver utredningen hur de förslag utredningen lämnar kan påverka barn och unga. 
  
 428 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 12.9.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan på barn och unga 
  
 Regionerna bär ansvaret för arbetet med tillgänglighet för barn och unga. En återkommande dialog med återkoppling till regionerna på deras tillgänglighetsarbete kan ge ett stöd och visa på behov av ytterligare insatser avseende tillgängligheten för barn och unga. 
  
 12.9.2Effektivitet och valfrihet – påverkan på barn och unga 
  
 Ur barnperspektiv är det särskilt viktigt med tydlighet i ansvaret och därmed också att kunskap om ansvaret är hög. Det är regionens ansvar att se till att barn ges vård i rimlig tid och senast inom vård- garantins gränser. Det är också angeläget att den överenskomna målsättningen om tid till besök, utredning eller behandling inom 30 dagar inom BUP följs i så hög utsträckning som möjligt. 
  
 Kunskapshöjande insatser 
  
 Barn är i stor utsträckning beroende av sina vårdnadshavare. Barn som har vårdnadshavare utan förmåga att, eller kunskap om hur de kan hjälpa sitt barn med vårdgarantin och vårdval är särskilt utsatta. 
  
 Det är viktigt att vårdgivare och vårdpersonal som möter barn och unga har god kunskap om vårdgaranti, den överenskomna mål- sättningen om 30 dagar till barn- och ungdomspsykiatrin och patien- tens valmöjligheter så att de har bästa förutsättningar att säkerställa att barn ges vård i rimlig tid. Vårdnadshavare behöver god kunskap om vårdgaranti och valmöjligheter i vården för att ha bästa förut- sättningar att vara ett stöd för sitt barn. Även lite äldre barn och unga behöver själva kunskap om sina möjligheter när det gäller vård- garanti och valmöjligheter i vården så att de har goda förutsättningar att vara delaktiga i beslut som rör dem. Hög kunskapsnivå är därför angeläget. Enligt utredningens iakttagelser råder generell brist på kunskap både bland vårdens medarbetare och bland patientgrupper och invånare, där barn och vårdnadshavare ingår. Kunskapshöjande insatser är därför viktigt för att ge bästa förutsättningar för att barn ges vård i rimlig tid. 
  
 429 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 Utredning om vårdsöksystem 
  
 Den utredning som föreslås har inte direkt påverkan på barn och unga, men i förlängningen kan ett vårdsöksystem effektivisera arbe- tet med att hjälpa barn och unga till annan vårdgivare när vård- garantin eller målsättningen inom BUP inte kan hållas och kan därmed leda till kortare väntetider för barn och unga. 
  
 Stöd till pilotverksamheter 
  
 Förslaget om pilotverksamhet för ökad produktivitet och effekti- vitet i samverkan mellan regionerna kan i förlängningen påverka barn och unga, beroende på hur regionerna väljer att använda medlen. Utredningen utgår från att regionerna tar hänsyn till barnrättsper- spektivet i den pilotverksamhet som staten kan stödja. Arbetet med barn och unga kan också synliggöras med hjälp av den följeforskning som föreslås. 
  
 12.9.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan på barn och unga 
  
 Barn är i stor utsträckning beroende av sina vårdnadshavares för- måga att bedöma vårdbehov och att de uppsöker vård vid behov. 
  
 Sammantaget bedömer utredningen att förslagen för en mer nationellt samordnad hälso- och sjukvårdsrådgivning kan påverka barns hälsa och möjlighet att få hälso- och sjukvård positivt, medan det inte bör finnas några särskilda risker eller negativa effekter för barnen som en konsekvens av förslagen. 
  
 Hälso- och sjukvårdsrådgivningen i dag används i stor utsträck- ning av vårdnadshavare för att söka information och hjälp som gäller barn. Tillgång till kvalificerad hälso- och sjukvårdsrådgivning och kvalitetssäkrad hälso- och sjukvårdsinformation stärker vårdnads- havares förmåga, och gynnar därigenom också barn. 
  
 På samma sätt bedöms tillgången till hälso- och sjukvårds- information på webben och utveckling av mer digitala tjänster leda till möjliga positiva effekter för barn. Äldre barn är vana att söka information på webben och att använda digitala tjänster. Att till- handahålla sådana möjligheter kan därför ge barn en naturlig ingång 
  
 430 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 till hälso- och sjukvården och bidra med kunskap om hälsa och hälso- och sjukvård. Genom att information finns att läsa när barnet har tid och möjlighet kan det också påverka barnets delaktighet i sin vård på ett positivt sätt, genom att barnet får möjlighet att förbereda sig och inhämta information på förhand inför ett vårdbesök. 
  
 Information och rådgivning som ges ska också vara anpassade så att barn och unga kan förstå och ta till sig dem, när de själva tar kon- takt med hälso- och sjukvårdsrådgivningen eller använder infor- mation och tjänster på webben. 
  
 12.9.4Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan på barn och unga 
  
 Granskningen i sig har inte någon påverkan på barn och unga, varken positiva eller negativa. Däremot innebär förbättrad kvalitet i vänte- tidsdatabasen att det finns möjlighet till bättre uppföljning och ana- lys av väntetider med fokus på barn och unga. Inte minst finns det behov av förbättrad kvalitet i rapportering av väntetider inom BUP. 
  
 12.10 Integration 
  
 Riksdagen beslutade om integrationspolitiken 1997 (prop. 1997/98:16) Sverige, framtiden och mångfalden – från invandrarpolitik till inte- grationspolitik. 
  
 Målet för integrationspolitiken är lika rättigheter, skyldigheter och möjligheter för alla oavsett etnisk och kulturell bakgrund. 
  
 Målet omfattar nyanlända. Med nyanlända invandrare avses här i huvudsak personer som har beviljats uppehållstillstånd som skydds- behövande och deras anhöriga. 
  
 I en konsekvensutredning ska förslag som kan påverka förut- sättningarna för det integrationspolitiska målet avseende exempelvis hälso- och sjukvård analyseras. 
  
 Det är regionerna som har ansvar för att vård ges på lika villkor. Utredningen har inte tillgång till uppgifter om hur väntetider för- delas mellan olika grupper i befolkningen och kan därför inte redogöra för hur jämlik vården är avseende väntetider för nyanlända i jämförelse med för övriga invånare. 
  
 431 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 12.10.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan på integration 
  
 Den kommitté för årlig tillgänglighetsdialog som utredningen före- slår, kan bidra i arbetet med integration genom att uppmärksamma regionerna på frågor om jämlikhet inklusive nyanlända när det gäller tillgänglighetsarbetet. 
  
 12.10.2 Effektivitet och valfrihet – påverkan på integration 
  
 Kunskapshöjande insatser 
  
 De kunskapshöjande insatserna ska anpassas för olika grupper, och kan därmed påverka integrationen i positiv riktning. Kunskaps- höjande insatser om vårdgaranti och patientens valmöjligheter kan till exempel riktas till nyanlända och utrikes födda. Det är angeläget att alla har kunskap om vårdgarantin och om valmöjligheter i vården. 
  
 Utredning om vårdsöksystem 
  
 Den utredning om vårdsöksystem som utredningen föreslår har inte någon direkt påverkan på integrationspolitiska målet. 
  
 Stöd till pilotverksamheter 
  
 Inom ramen för det stöd som föreslås för pilotverksamheter förut- sätter utredningen att regionerna i sitt arbete tar hänsyn till aspekter som rör integration. I den följeforskning som ska bedrivas kan frå- gor om jämlikhet för nyanlända i förhållande till övriga invånare uppmärksammas. 
  
 12.10.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan på integration 
  
 I utredningens förslag om att erbjuda hälso- och sjukvårdsrådgiv- ning på distans och på en känd webbplats ingår krav om att hälso- och sjukvårdsrådgivning under vissa förutsättningar ska vara till- 
  
 432 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 gängliga på andra språk. Detta innebär bättre förutsättningar för personer som inte talar svenska att ta del av rådgivningen. 
  
 12.10.4Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan på integration 
  
 Granskningen av väntetidsdatabasen har ingen effekt på integra- tionen. 
  
 12.11 Påverkan på miljö och klimat 
  
 12.11.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – påverkan på miljö och klimat 
  
 Den statliga tillgänglighetsdialog som utredningen föreslår innebär resande för dialog vid platsbesök hos de 21 regionerna. Resande påverkar miljö och klimat men i begränsad utsträckning, resande kan också göras genom val av miljövänliga transportalternativ. 
  
 12.11.2 Effektivitet och valfrihet – påverkan på miljö och klimat 
  
 Kunskapshöjande insatser 
  
 Miljö och klimat påverkas inte eller är svårbedömt, eventuella miljö- effekter gäller resande. En ökad kunskap om vårdgarantin och val- frihet som leder till att patienter erbjuds vård i annan region eller väljer vård i högre utsträckning i annan region kan innebära ett ökat resande som kan ge negativ effekt på miljö och klimat, men det kan också vara så att den enhet som patienten kommer till rent geo- grafiskt kan ligga närmare för patienten eller ha bättre möjligheter till kommunala transporter. Då kan valet ge en positiv miljöeffekt jämfört med om patienten kommer till vårdgivaren i sin hemregion. 
  
 Utredning om vårdsöksystem 
  
 En utredning om vårdsöksystem kan ha viss negativ påverkan på miljön med avseende på transporter, då det är troligt att utred- ningens sekretariat behöver besöka regionerna. Resande påverkar 
  
 433 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 miljö och klimat men i begränsad utsträckning med en resa per år per region, resande kan också göras genom val av miljövänliga trans- portalternativ. Det finns också möjlighet att ersätta fysiska möten med videomöten, det skulle minska effekten på klimat och miljö. 
  
 Stöd till pilotverksamheter 
  
 Utredningens förslag om stöd till pilotverksamheter för ökad sam- verkan mellan regioner, kan innebära ett ökat resande för patienter eller medarbetare mellan regionerna, men utredningen bedömer att det inte behöver ske i någon större omfattning. Resande påverkar miljö och klimat men resande kan också göras genom val av miljö- vänliga transportalternativ. 
  
 12.11.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – påverkan på miljö och klimat 
  
 Utredningen bedömer att förslagen inte har några betydande kon- sekvenser för miljö och klimat. Möjligen kan en säkrad kvalitativ hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans innebära att antalet fysiska besök i hälso- och sjukvården minskar, om råd om insatser som den enskilda själv kan vidta räcker för de aktuella symtomen och patienten får dessa genom hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans i stället för att besöka en vårdcentral eller akutmottagning. Det kan innebära minskat resande och eventuellt också minskad klimatpåverkan genom att digitalisering kräver mindre av hälso- och sjukvårdens byggnader och fysiska utrustning. Men utredningen bedömer att den här typen av effekter i så fall är mycket marginella när det gäller miljö- och klimatpåverkan. 
  
 12.11.4Granskning av väntetidsdatabasen – påverkan på miljö och klimat 
  
 Utredningen bedömer att granskningen inte någon betydande på- verkan på miljö och klimat, varken positivt eller negativt. 
  
 434 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 12.12Förslagens överensstämmelse med de skyldigheter som följer av Sveriges anslutning till Europeiska unionen 
  
 Det är endast inom uppdraget avseende hälso- och sjukvårdsrådgiv- ning som förslag till författningsändringar lämnas. Utredningen bedömer att förslagen överensstämmer med de skyldigheter som följer av Sveriges anslutning till Europeiska unionen och att de inte medför några konsekvenser för det svenska  
 EU-medlemskapet. 
  Hälso- och sjukvård är en nationell behörighet, och det är medlems- staterna som finansierar, förvaltar och organiserar sina hälso- och sjuk- vårdssystem. Utredningens förslag ligger inom hälso- och sjukvårdens område. De författningsändringar som föreslås gäller ändringar i den svenska hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Som utredningen beskrivit ovan kan vissa konsekvenser för företag och konkurrens uppstå, men utredningen föreslår inga förändringar av regelverket när det gäller konkurrens eller offentlig upphandling. Inte heller i övrigt föreslår utredningen några förändringar som påverkar  
 EU-rätten. 
  
 I sammanhanget kan det nämnas att det för närvarande pågår arbete inom EU med att öka samordning och styrning när det gäller information, snarare än att decentralisera, genom förordningen om inrättande av en gemensam digital ingång för tillhandahållande av information, förfaranden samt hjälp- och problemlösningstjänster.5 Förordningen syftar till att göra det enklare för medborgare inom EU att agera över gränserna, till exempel flytta till ett annat land eller arbeta i ett annat land än där man bor. I förordningen regleras en gemensam digital ingång på  
 EU-nivå, 
  som sedan lotsar användarna vidare till relevant information och relevanta digitala tjänster i varje medlemsstat. Myndigheten för digital förvaltning stödjer utveck- lingen av detta i Sverige. Regionerna behöva beakta detta avseende arbetet med den webbplats som utredningen föreslår. 
  
 5EUROPAPARLAMENTETS OCH RÅDETS FÖRORDNING om inrättande av en gemensam digital ingång för tillhandahållande av information, förfaranden samt hjälp- och problemlösningstjänster och om ändring av förordning (EU) nr 1024/2012, 2017/0086 (COD). 
  
 435 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 12.13 Konsekvenser för den personliga integriteten 
  
 Utredningen har i sitt arbete beaktat skyddet för den personliga integriteten. Skyddet för den personliga integriteten och rätten till respekt för privatlivet skyddas både av internationella regelverk och av nationell rätt. En övergripande beskrivning av de regelverk som utredningen har beaktat när det gäller denna fråga finns i avsnitt 3.6. 
  
 Utredningen föreslår inga förändringar som utökar möjlighet- erna att överföra eller på annat sätt behandla personuppgifter eller några ändringar i gällande lagstiftning om sekretess eller tyst- nadsplikt. Gällande regelverk om dataskydd, sekretess och tystnads- plikt ska alltså även fortsättningsvis tillämpas i fråga om sådan verk- samhet som utredningen föreslår regleras. 
  
 12.13.1Kommitté för tillgänglighetsdialog – konsekvenser för den personliga integriteten 
  
 Den kommitté för årlig tillgänglighetsdialog som utredningen före- slår kommer ha som underlag regionernas handlingsplaner och årliga rapportering som inte innehåller känsliga personuppgifter, myndig- heters publicerade rapportering på området samt använda aggregerade data från aktuella databaser och register. Kommitténs arbete kommer därmed inte ha någon påverkan på den personliga integriteten. 
  
 12.13.2Effektivitet och valfrihet – konsekvenser för den personliga integriteten 
  
 Kunskapshöjande insatser 
  
 Det uppdrag om kunskapshöjande insatser som utredningen föreslår är riktade till olika grupper så som invånare generellt, patientgrupper och aktörer i vården. Den information som insatser gäller innehåller inte några personuppgifter och har inte några konsekvenser för den personliga integriteten. 
  
 436 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 Utredning om vårdsöksystem 
  
 En utredning föreslås avseende vårdsöksystem över vårdgivare, dessas utbud, väntetider och lediga kapacitet samt villkor för nytt- jande av den vården. Förslaget om att tillsätta en utredning påverkar i sig inte den personliga integriteten. Det är dock relevant att en sådan utredning beaktar aspekter rörande den personliga integri- teten i sitt arbete. Utredningen kan inte se några skäl till att känsliga personuppgifter skulle behöva finnas i ett vårdsöksystem, men det skulle exempelvis kunna vara relevant med vissa kontaktuppgifter till vissa funktioner. 
  
 Stöd till pilotverksamheter 
  
 Den pilotverksamhet som utredningen föreslår är svår att bedöma, om personuppgifter kommer i fråga hänger samman med vilka sam- arbeten som kan komma ifråga. Utredningen förutsätter att region- erna följer gällande lagstiftning avseende den personliga integriteten i den pilotverksamhet som de gemensamt bedriver. 
  
 12.13.3Hälso- och sjukvårdsrådgivning – konsekvenser för den personliga integriteten 
  
 Författningsändringar 
  
 Hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans är möjlig redan i dag 
  
 Att organisera hälso- och sjukvården så att enskilda kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, vilket utredningen föreslår ska bli obligatoriskt för regionerna, innebär vissa skillnader i förhållande till om regionerna hade valt att enbart erbjuda sådan hälso- och sjuk- vårdsrådgivning vid ett fysiskt möte mellan den enskilde och hälso- och sjukvårdspersonalen. När det gäller utredningens förslag om att regionerna ska organisera sin hälso- och sjukvård så att enskilda kan få hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans konstaterar utred- ningen samtidigt att detta är möjligt redan i dag utifrån gällande regelverk. Och det görs dessutom i samtliga regioner i dag. 
  
 437 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 Förslagens påverkan på den personliga integriteten 
  
 Utredningen bedömer inte att nya grupper av personer kommer söka hälso- och sjukvård med anledningen av förslagen eftersom enskildas möjligheter att komma i kontakt med hälso- och sjuk- vården, inklusive hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, inte förändras i förhållande till vad som i praktiken är möjligt redan i dag i alla regioner. Förslagen bör alltså inte leda till fler registrerade i hälso- och sjukvården. Inte heller kan det förväntas att fler kate- gorier av personuppgifter kommer behandlas. De personuppgifter som behandlas om en person som tar kontakt med hälso- och sjukvården på distans och antalet personer som tar sådan kontakt bör dessutom i huvudsak vara samma som om kontakt hade tagits med hälso- och sjukvården i samma ärende på annat sätt. 
  
 Hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, på det sätt som utredningen föreslår, innebär att personuppgifter överförs från den enskilde till hälso- och sjukvården via telefon. Detta är redan möjligt och sker i dag i alla regioner. Detta är dock något som skulle kunna undvikas om regionerna hade valt att inte erbjuda hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon, men det kommer inte vara möjligt att välja bort det med utredningens förslag. Hälso- och sjukvårdsråd- givning via telefon ställer vissa krav på vårdgivaren ur integritets- perspektiv, bland annat när det gäller säkerhet i den utrustning som används, säkerställande av den enskildes identitet och säkerställande av att sekretess och tystnadsplikt kan upprätthållas under samtalet. När det gäller känsliga personuppgifter om exempelvis hälsa, vilket det många gånger är fråga om inom hälso- och sjukvården, är det särskilt viktigt att det finns förmåga, rutiner och tekniska lösningar på plats som säkerställer att uppgifterna inte blir åtkomliga för de som inte ska ha tillgång till dem. Samtidigt är allt detta sådant som behöver beaktas även vid ett fysiskt möte inom hälso- och sjukvården. 
  
 Utredningens förslag om besvarande och överföring av samtal mellan de som bedriver hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans i olika regioner, vid behov, vid allvarlig händelse, kan innebära en viss skillnad i förhållande till hur personuppgifter behandlas i dag. I dag finns inte något motsvarande krav eller något krav på teknisk lösning som möjliggör besvarande eller överföring av samtal. Däremot används i de flesta regioner i dag tekniska lösningar som möjliggör detta, men inte i alla. Flera regioner samarbetar också kring besva- 
  
 438 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 rande av samtal, både vid allvarlig händelse och i andra situationer, men inte alla. Utredningens förslag innebär inte några närmare krav på hur de tekniska lösningarna ska vara utformade. 
  
 Behandlingen av personuppgifter bedöms vara nödvändig och inte otillbörligt inskränka den personliga integriteten 
  
 Även om det alltså finns vissa skillnader mellan hälso- och sjuk- vårdsrådgivning på distans och vid fysiskt möte, är utredningens bedömning att den personliga integriteten inte kommer att påverkas av utredningens förslag om hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, inklusive via telefon, eftersom det redan i dag finns rättsliga förutsättningar att tillhandahålla detta och samtliga regioner gör det. Det innebär alltså att förslagen varken kommer möjliggöra för annan behandling av personuppgifter, till exempel andra ändamål, fler registrerade, behandling av andra kategorier av personuppgifter eller nya metoder för behandlingen, än vad som är möjligt i dag eller att annan behandling kommer ske i praktiken. När det gäller överföring av samtal i enlighet med förslaget till bestämmelse i 7 kap. 5 § HSF kan dock viss påverkan finnas, eftersom ett fåtal regioner inte arbetar med sådan överföring i dag. Utredningen bedömer dock att inte något av förslagen innebär ett otillbörligt intrång i de registrerades personliga integritet. Hälso- och sjukvårdsrådgivningen på distans, och ett ändamålsenligt samarbete kring besvarande av samtal när det finns behov av det vid en allvarlig händelse, är viktigt för att säkerställa att en viktig tjänst inom hälso- och sjukvården finns tillgänglig för alla invånare dygnet runt på lika villkor såväl vid allvarlig händelse som när sådan inte föreligger. Det bedöms leda till en mer likvärdig och jämlik hälso- och sjukvård. Personuppgiftsbehandling som sker vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans bedömer utredningen i huvudsak vara nödvändig för tillhandahållande av hälso- och sjukvård i enlighet med artikel 9.2 h Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG, dataskyddsförordningen, och 5 kap. 3 § lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning. Uppgifterna behandlas av yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som omfattas av sekretess och tyst- 
  
 439 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 nadsplikt enligt offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL. 
  
 Gällande regelverk säkerställer behovet av informationssäkerhet, rättssäkerhet samt skydd för den personliga integriteten 
  
 Den hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans som omfattas av ut- redningens förslag omfattas bland annat av bestämmelser om be- handling av personuppgifter i dataskyddsförordningen, lagen med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning, patientdatalagen (2008:355) och Socialstyrelsens  
 (Clements 
  2016:40) föreskrifter och allmänna råd om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Det innebär bland annat att de grundläggande principerna för personuppgiftsbehandling i artikel 5 i dataskyddsförordningen måste beaktas vid hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, att det måste finnas en laglig grund för behandlingen och att flera bestämmelser om den enskildes rättigheter och om informationssäkerhet måste följas. Den person- uppgiftsansvarige, men också eventuella personuppgiftsbiträden, måste vidta lämpliga tekniska och organisatoriska säkerhetsåtgärder för att bland annat förhindra obehörigt röjande av eller obehörig åtkomst till uppgifter (se artikel 5.1 f, 24 och 32 i dataskydds- förordningen). Om flera aktörer är inblandade i hälso- och sjuk- vårdsrådgivningen på distans får det inte råda tvivel om vem som är personuppgiftsansvarig, vem som är personuppgiftsbiträde, och vilket ansvar respektive vilka skyldigheter var och en har. Förhållan- det mellan personuppgiftsansvarig och personuppgiftsbiträde ska enligt artikel 28 i dataskyddsförordningen regleras i ett avtal och biträdet får bara behandla personuppgifter på den ansvariges doku- menterade instruktioner. Enligt artikel 28.1 dataskyddsförord- ningen ska den personuppgiftsansvarige enbart anlita personupp- giftsbiträden som ger tillräckliga garantier om att genomföra lämp- liga tekniska och organisatoriska åtgärder på ett sådant sätt att behandlingen uppfyller dataskyddsförordningen och säkerställer att den registrerades rättigheter skyddas. Personuppgifter ska enligt artikel 5.1 a i dataskyddsförordningen behandlas på ett öppet sätt i förhållande till den enskilde och den enskilde ska enligt artikel 12 i dataskyddsförordningen lämnas klar och tydlig information om per- sonuppgiftsbehandlingen. Sammantaget bedömer utredningen att 
  
 440 
  
 SOU 2021:59 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 ovanstående bestämmelser tillsammans med gällande regelverk i övrigt säkerställer behovet av informationssäkerhet, rättssäkerhet samt skydd för den personliga integriteten i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans som utredningen föreslår ska regleras. 
  
 Information om hälso- och sjukvård på en webbplats inskränker inte den personliga integriteten 
  
 Information om hälso- och sjukvård på en webbplats, som utredningen föreslår ska regleras, bedöms inte påverka den personliga integriteten. Endast allmän information om hälso- och sjukvård ska publiceras. Förslaget innebär inte att personuppgifter behöver behandlas. Gäl- lande regelverk om behandling av personuppgifter och elektronisk kommunikation säkerställer behovet av informationssäkerhet, rätts- säkerhet samt skydd för den personliga integriteten. 
  
 Överenskommelse mellan staten och SKR 
  
 Det förslag till överenskommelse mellan staten och SKR som utred- ningen lämnar innebär inte i sig några konsekvenser för den per- sonliga integriteten. Utredningen vill dock framhålla vikten av att denna aspekt beaktas i utformningen av överenskommelsen. Det gäller särskilt i frågor om olika kanaler och verktyg för hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans och  
 e-tjänster, 
  såsom tjänster för medicinsk triagering, det vill säga en process för att sortera och prio- ritera patienter. 
  
 Utredning om en nationell digital infrastruktur 
  
 Förslaget om att tillsätta en utredning innebär inga konsekvenser för den personliga integriteten i sig. Däremot kan den föreslagna utred- ningens förslag komma att innebära en sådan påverkan, varför det är viktigt att även i en sådan utredning beakta konsekvenserna för den personliga integriteten. 
  
 441 
  
 Finansieringsförslag och konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2021:59 
  
 12.13.4Granskning av väntetidsdatabasen – konsekvenser för den personliga integriteten 
  
 Utredningen bedömer att granskningen inte har någon negativ på- verkan på den personliga integriteten. Möjligen kan granskningen av väntetidsdatabasen innebära vissa fördelar ur ett integritetspers- pektiv. Genom en sådan granskning kan eventuella brister i data- basen när det gäller behandling av personuppgifter synliggöras och därefter åtgärdas. 
  
 12.14 Konsekvenser i övrigt 
  
 Enligt kommittéförordningen (1998:1474) gäller även att andra kon- sekvenser ska beskrivas, än de utredningen belyst ovan. Det gäller konsekvenser för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service. Utredningens bedömning är att de förslag som lämnas inte har några nämnvärda konsekvenser dessa områden. 
  
 442 
  
 Referenser 
  
 Tryckt material 
  
 Anell, A, Studieförbundet näringsliv och samhälle (SNS) (2020) Vården är värd en bättre styrning. 
  
 Dir. 2017:24 Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. 
  
 Dir 2017:97 Samordnad utveckling för god och nära vård. 
  
 Dir. 2018:90 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård. 
  
 Dir. 2019:49 Tilläggsdirektiv till utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård. 
  
 Dir. 2019:93 En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. 
  
 Dir. 2020:68 Samordnade insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd. 
  
 Dir. 2020:74 Utvärdering av åtgärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen  
 covid-19. 
  
 Dir. 2020:81 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården – produktion, köer och väntetider i vården. 
  
 Eriksson, D (2021) Sammanställning Direktkonsult ortoped. 
  
 Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (2010) Kåren och köerna. En  
 ESO-rapport 
  om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård. 
  
 Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (2019) Vem vårdar bäst? En  
 ESO-rapport 
  om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv. 
  
 443 
  
 Referenser 
  
 SOU 2021:59 
  
 Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) (2018) Operation digitalisering – en  
 ESO-rapport 
  om hälso- och sjukvården. 
  
 Folkhälsomyndigheten (2021) Återrapportering av regeringsuppdrag. Uppdrag att analysera behovet av en nationell stödlinje som riktar sig till personer med psykisk ohälsa och suicidalitet samt anhöriga och närstående. 
  
 Helsedirektoratet (2017) Utredning av ventetidsregistrering i spesialisthelsetjensten. 
  
 Inera (2015) Basuppdrag, 1177 Vårdguiden på telefon. 
  
 Inera (2016 Nationell samverkan 1177 Vårdguiden på telefon. 
  
 Inera (2017) Nationell samverkan 1177 Vårdguiden på telefon – Del 2 Beslutsunderlag, Del 3 Införande, Slutrapport. 
  
 Inera (2017) Nationell samverkan 1177 Vårdguiden på telefon, Del 2 Beslutsunderlag, Del 3 Införande, Slutrapport. 
  
 Inera (2017) Nationell språktjänst 1177 Vårdguiden på telefon, Förstudierapport kravställning. 
  
 Inera (2018) Målbild för första linjens vård och för 1177 Vårdguidens roll, Gemensam målbild för kommuner, landsting, regioner, SKL och Inera. 
  
 Inera (2020) Programmet Första linjens digitala vård, Programplan Första linjens digitala vård, version 4.0. 
  
 Inera (2020) Årsredovisning och koncernredovisning för räkenskapsåret 2019. 
  
 Inera (2021) 1177 Vårdguiden på telefon, Beskrivning och tjänstespecifika villkor. 
  
 Inera (2021) Årsrapport 2020. 
  
 Inera (u.d.) Vårt digitala bidrag, Ineras strategi  
 2020–2025. 
  
 Inspektionen för vård och omsorg (2018) I väntan på vårdplats – Om patientsäkerhet på akutmottagningar – Nationell tillsyn inom hälso- och sjukvård. 
  
 Inspektionen för vård och omsorg (2020) Uppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på tillsyn. 
  
 444 
  
 SOU 2021:59 
  
 Referenser 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016) Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2017) Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018) En beskrivning av olika dimensioner av personcentrering ur patientens perspektiv. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2018) Från mottagare till medskapare – Ett kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2019) Med örat mot marken. Förslag på nationell uppföljning av hälso- och sjukvården. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2020) Tre perspektiv på digitala vårdbesök – befolkningens, patienternas och vårdpersonalens uppfattningar. 
  
 Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2021) Fast kontakt i primärvården. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2021) Vården ur befolkningens perspektiv 2020. En jämförelse mellan Sverige och tio andra länder. 
  
 Myndigheten för vårdanalys (2014) Låt den rätte komma in – hur har tillgängligheten påverkats av vårdvalet, apoteksomregleringen samt vårdgarantin och Kömiljarden? 
  
 Myndigheten för vårdanalys (2014) Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem Erfarenheter från Danmark, Norge, England och Nederländerna. 
  
 Myndigheten för vårdanalys (2014) VIP i vården? – Om utmaningar i vården av personer med kroniska sjukdomar. 
  
 Myndigheten för vårdanalys (2016) Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. 
  
 Myndigheten för vårdanalys (2015) Varierad väntan på vård – analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin. 
  
 Myndigheten för vårdanalys (2017) Personcentrering – från mottagare till medskapare. 
  
 445 
  
 Referenser 
  
 SOU 2021:59 
  
 Myndigheten för vårdanalys (2018) En beskrivning av olika dimensioner av personcentrering ur patientens perspektiv, vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning. 
  
 Flores, D (2019) Att samverka med närsjukvårdsteam – Kartläggning av frågeställningar och praktiska tillämpningar för att utveckla samverkan. 
  
 Flores, D och Cruz. A (2019) Mobil närvård Västra Götaland 
  
 –Följeutvärderingen Slutrapport april 2019. Prop. 1981/82:97 Om hälso- och sjukvårdslag m.m. Prop. 2001/02:158 Samhällets säkerhet och beredskap. Prop. 2004/05:1 Budgetpropositionen för 2005. 
  
 Prop. 2005/06:133 Samverkan vid kris – för ett säkrare samhälle. Prop. 2008/09:1 Budgetpropositionen för 2009. 
  
 Prop. 2008/09:193. Vissa psykiatrifrågor m.m. Prop. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem. Prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården. 
  
 Prop. 2009/10:67 Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning. 
  
 Prop. 2013/14:106 Patientlag. 
  
 Prop. 2016/17:171 En ny kommunallag. 
  
 Prop. 2017/18:40. En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. 
  
 Prop. 2017/18:83 Styrande principer för hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti i primärvården. 
  
 Prop. 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform. 
  
 Regeringsbeslut I2019/03306/DF Uppdrag att etablera en förvaltningsgemensam digital infrastruktur för informationsutbyte. 
  
 Regeringsbeslut S2010/9125/HS Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. 
  
 Regeringsbeslut S2011/11 007/FS Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. 
  
 446 
  
 SOU 2021:59 
  
 Referenser 
  
 Regeringsbeslut S2012/8767/FS Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård 2013. 
  
 Regeringsbeslut S2013/8788/FS Godkännande av en överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård 2014 (kömiljarden). 
  
 Regeringsbeslut S2019/02110/FS Regleringsbrev för budgetåret 2019 avseende Socialstyrelsen. 
  
 Regeringsbeslut S2019/02858/FS Godkännande av överenskommelsen om God och nära vård – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården 2019. 
  
 Regeringsbeslut S2019/02871/FS Bemyndigande att underteckna en överenskommelse om en ny, uppdaterad kömiljard 2019. 
  
 Regeringsbeslut S2019/03056/FS Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppföljning av omställningen till en mer nära vård. 
  
 Regeringsbeslut S2019/05300/FS Godkännande av en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020. 
  
 Regeringsbeslut S2020/00440/FS Bemyndigande att underteckna en överenskommelse om God och nära vård 2020 – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. 
  
 Regeringsbeslut S2020/02191/FS Bemyndigande att underteckna en tilläggsöverenskommelse om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 Regeringsbeslut S2020/03220/FS Uppdrag att utvärdera omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 Regeringsbeslut S2020/03319/FS Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 Regeringsbeslut S2020/05634/FS Uppdrag att stödja regionernas 
  
 hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården. 
  
 Regeringsbeslut S2020/09780/FS Godkännande av en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021. 
  
 447 
  
 Referenser 
  
 SOU 2021:59 
  
 Regeringsbeslut S2021/00820/FS Bemyndigande att underteckna en överenskommelse om God och nära vård 2021. 
  
 Regeringsbeslut S2021/02255/FS Ansökan om medel för en fördjupad behovsanalys och kravspecifikation för en jämförelsetjänst. 
  
 Regeringskansliet (2009) Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om en nationell satsning för en fungerande vårdgaranti. 
  
 Region Värmland (2018) Slutrapport – Hurmårdu.nu – pilot. 
  
 Region Örebro län (2018) Medicinsk bedömning och diagnostik av nytillkomna symtom via digitala vårdbesök. 
  
 Regionala Cancercentrum i samverkan (2018) Tidig upptäckt av hudcancer med teledermatoskopi – Förslag till fortsatt utveckling. 
  
 Regionala Cancercentrum i samverkan (2021) Teledermatoskopi i Sverige – En inventering av beslut att införa, pilotstudier och breddinförande i landets 21 regioner. 
  
 Riksrevisionen (2014) Överenskommelser mellan regeringen och SKL inom hälso- och sjukvården – frivilligt att delta men svårt att tacka nej. 
  
 Riksrevisionen (2016) Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården. 
  
 Riksrevisionen (2017) Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet. 
  
 Riksrevisionen (2018) Den kommunala finansieringsprincipen – tillämpas den ändamålsenligt? 
  
 SBU (2017) Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården En sammanställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan påverka patientens förutsättningar för delaktighet. 
  
 SKL (2016) Väntetider och  
 vårdgarantier-vad 
  är det som är så svårt? 
  
 Tillgänglig vård – Vägledande strategier och koncept för hållbar utveckling SKR 2017. 
  
 Skoog, A, Dagens Nyheter (2021) Wright och familjen nekades hjälp av BUP: ”De sa att han var bortskämd”. 
  
 SKR (2016) Hälso- och sjukvårdsbarometern 2016, Befolkningens attityder till kunskaper om och erfarenheter av hälso- och sjukvården. 
  
 448 
  
 SOU 2021:59 
  
 Referenser 
  
 SKR (2017) Tillgänglig vård – Vägledande strategier och koncept för hållbar utveckling. 
  
 SKR (2017) Hälso- och sjukvårdsbarometern 2017, Befolkningens 
  
 attityder till, förväntningar på och erfarenheter av hälso- och sjukvården. 
  
 SKR (2018) Hälso- och sjukvårdsbarometern 2018, Befolkningens 
  
 attityder till, förväntningar på och erfarenheter av hälso- och sjukvården. 
  
 SKR (2019) Hälso- och sjukvårdsbarometern 2019, Befolkningens attityder till, förtroende för och uppfattning om hälso- och sjukvården. 
  
 SKR (2019) Meddelande från styrelsen – Utvecklingen av digitala vårdtjänster. 
  
 SKR (2020) Att stärka samverkan med hjälp av SIP. 
  
 SKR (2020) Delrapport av överenskommelsen, God och nära vård 2020 – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. 
  
 SKR (2020) Första linjen 2020 – Nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvårdens första linje för barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 SKR (2020) Första linjens vård. 
  
 SKR (2020) Hitta och jämför vård på 1177.se. SKR (2021) Hälso- och sjukvårdsbarometern 2020. 
  
 SKR (2021) Rapport av överenskommelsen, God och nära vård 2020 
  
 –en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. 
  
 SKR (2021) Vårdlotsar i samverkan.Slutrapport. 
  
 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2009) Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. 
  
 Socialdepartementet, dnr S2019/02871 Nulägesrapporter – ny, uppdaterad kömiljard 2019. 
  
 Socialdepartementet, dnr S2021/02707 Handlingsplan för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 449 
  
 Referenser 
  
 SOU 2021:59 
  
 Socialstyrelsen (2012) Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning  
 2009–2011. 
  
 Socialstyrelsen (2013) Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012. Socialstyrelsen (2014) Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2013. 
  
 Socialstyrelsen (2017) Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna – till och med 2016. 
  
 Socialstyrelsen (2019) Grund för strategisk plan för att stödja en god och nära vård. 
  
 Socialstyrelsen (2019) Statistik om akutmottagningar, väntetider och besök 2019. 
  
 Socialstyrelsen (2019) Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa. Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018. 
  Slutrapport. 
  
 Socialstyrelsen (2019) Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet – väntetider i akutsjukvården och fyra tematiska analyser. 
  
 Socialstyrelsen (2019) Öppna jämförelser 2018. En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat. 
  
 Socialstyrelsen (2019) Öppna jämförelser. 
  
 Socialstyrelsen (2020) Analys av första  
 covid-19-vågen- 
  produktion, köer och väntetider i vården. 
  
 Socialstyrelsen (2020) Nationella principer för prioritering av rutinsjukvård under  
 covid-19-pandemin 
  – kunskapsstöd för att utveckla regionala och lokala riktlinjer. 
  
 Socialstyrelsen (2020) Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden. 
  
 Socialstyrelsen (2020) Psykiatrisk vård och behandling till barn och unga, Öppna jämförelser 2019 
  
 Socialstyrelsen (2020) Uppföljning av omställningen till en mer nära 
  
 Socialstyrelsen (2020)  
 Icke-göra 
  i Socialstyrelsens nationella riktlinjer – vård som inte bör erbjudas vård – ett förslag på indikatorer. 
  
 450 
  
 SOU 2021:59 
  
 Referenser 
  
 Socialstyrelsen (2020) Uppföljning av omställningen till en mer nära vård – Utvecklingen i regioner och kommuner och uppföljning av överenskommelsen En investering för utvecklade förutsättningar för vårdens medarbetare. 
  
 Socialstyrelsen (2020) Uppföljning och analys av överenskommelsen om ökad tillgänglighet 2020. Regionernas inrapportering av primärvårdsdata till den nationella väntetidsdatabasen. 
  
 Socialstyrelsen (2021) Analys av första och andra  
 covid-19-vågen. 
  
 Socialstyrelsen (2021) Insatser under 2020 för att främja omställningen till en god och nära vård. 
  
 Socialstyrelsen (2021) Uppföljning av primärvården och omställningen till en mer nära vård – Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. 
  
 SOU 2015:32 Nästa fas i  
 e-hälsoarbetet. 
  SOU 2016:2 Effektiv vård. 
  
 SOU 2017:53 God och nära vård – en gemensam färdplan och målbild. 
  
 SOU 2018:39 God och nära vård – en primärvårdsreform. SOU 2019:29 God och nära vård – vård i samverkan. 
  
 SOU 2019:42 Digifysiskt vårdval – tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. 
  
 SOU 2020:19 God och nära vård – en reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 SOU 2020:80 Äldreomsorgen under pandemin. SOU 2021:25 Struktur för ökad motståndskraft. 
  
 SOU 2021:34 Börja med barnen! – en sammanhållen god och nära vård för barn och unga. 
  
 SOU 2021:6 Samordnad utveckling för god och nära vård, God och nära vård – rätt stöd till psykisk hälsa. 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2017) Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården En sammanställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan påverka patientens förutsättningar för delaktighet. 
  
 Statskontoret (2011) Tänk efter före. Om viss styrning av kommuner och landsting. 
  
 451 
  
 Referenser 
  
 SOU 2021:59 
  
 Statskontoret (2014) Överenskommelser som styrmedel. 
  
 Holmes, K (2020) Hälsolabb – en arena för lärande och experimenterande i omställningen till Nära vård – en lägesrapport. 
  
 Vision  
 e-hälsa 
  (2020) Genomförandeplan  
 2020–2022, 
  version november 2020. 
  
 Webbsidor 
  
 Helsedirektoratets hemsida  
 Arellano, 
  uttag  
 2021-05-03. 
  
 Helsetillsynets hemsida  
 www.helsetilsynet.no/rettigheter-klagemuligheter, 
  uttag  
 2021-05-03. 
  
 Sveriges Kommuner och Regioners (SKR) hemsida https://skr.se/skr/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandli ng/primarvardnaravard/patientkontrakt.28918.html, 
  
 uttag  
 2021-04-30. 
  
 www.skr.se/download/18.71b542201784abfbf7a91ebf/16176995 69478/Nationell_punktmatning_2019_2020_bilaga2.pdf, uttag  
 2021-05-18. 
  
 www.skr.se/skr/halsasjukvard/ehalsa/digitalavardtjansteriprimarv 
  
 arden/ersattningardigitalavardtjansteriprimarvarden.28836.html, uttag  
 2021-05-12. 
  
 www.vardhandboken.se/arbetssatt-och-ansvar/ansvar-och- 
  
 regelverk/patientens-rattsliga-stallning/nationella-vardgarantin/ 
  
 www.vantetider.se/veta-mer/vardgaranti/, 
  
 uttag-2021-05-21. 
  
 www.vantetider.se/, med följande val: genomförd, första kontakt, andel inom 60 dagar, mars 2021, uttag  
 2021-05-21. 
  
 http://primarvardskvalitet.skl.se/, uttag  
 2021-05-21. 
  
 www.skr.se/download/18.438a2da8174729859c6b06e3/1600194  
 793873/Little 
  2020.pdf. 
  
 452 
  
 SOU 2021:59 
  
 Referenser 
  
 Webbkollens hemsida www.webbkollen.com, uttag  
 2021-05-18. 
  
 Ineras hemsida  
 www.inera.se/nyheter/nyheter/covid-19-pandemin-okar- 
  
 anvandandet-av-1177s-tjanster-pa-natet-med-100-procent, 
  uttag  
 2021-05-21. 
  
 www.inera.se/tjanster/priser-for-ineras- 
  tjanster/kundgrupper/regioner/, uttag  
 2021-05-18. 
  www.inera.se/tjanster/infrastrukturtjanster/, uttag  
 2021-05-18. 
  
 https://www.inera.se/om-inera/ineras-uppdrag/, 
  
 uttag  
 2021-05-18. 
  
 Experiolabs hemsida  
 www.experiolab.se/wp-content/uploads/2021/04/Halsolabb- 
  
 %E2%80%93-en-arena-for-larande-och-experimenterande-i- 
  
 omstallningen-till-Nara-vard-%E2%80%93-En- 
  lagesrapport.pdf, uttag  
 2021-05-28. 
  
 Läkartidningens hemsida  
 www.lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2019/02/jag-vill-se- 
  
 virtuella-halsorum-i-hela-landet, 
  uttag  
 2021-05-18. 
  
 Myndigheten för digital förvaltnings hemsida  
 www.digg.se/utveckling-av-digital-forvaltning/digital- 
  infrastruktur, uttag  
 2021-05-20. 
  
 Nationella prostatacancerregistrets (NPCR) hemsida www.npcr.se,uttag  
 2021-05-30 
  
 Upphandlingsmyndighetens hemsida  
 www.upphandlingsmyndigheten.se/regler-och- 
  
 lagstiftning/samordning/samordnad-upphandling, 
  uttag  
 2021-04-28. 
  
 Youtube www.youtube.com/watch?v=aMSZZdQZsEA, uttag  
 2021-05-07. 
  
 Myndigheten för digital förvaltnings (DIGG) hemsida  
 www.digg.se/om-oss/regeringsuppdrag/pagaende- 
  
 regeringsuppdrag/gemensam-informationsutbyte, 
  uttag  
 2021-05-20. 
  
 453 
  
 Referenser 
  
 SOU 2021:59 
  
 Region Gotlands hemsida www.gotland.se/110295, uttag  
 2021-05-06. 
  
 Socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se/termbank, uttag  
 2021-05-06. 
  
 Svenskt perioperativt registers (SPOR) hemsida  
 www.spor.se/spor/anslutna-kliniker/#tab-id-1. 
  
 454 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2020:81 
  
 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 13 augusti 2020 
  
 Sammanfattning 
  
 En kommitté i form av en delegation ska verka för ökad tillgänglig- het i hälso- och sjukvården, med fokus på kortare väntetider. Detta gäller inte minst i det efterarbete som följer på utbrottet av sjukdo- men  
 covid-19, 
  då en stor mängd uppskjutna vårdinsatser kommer att behöva omhändertas. 
  
 Delegationen ska bl.a. 
  
 –stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regio- nala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, 
  
 –stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter, 
  
 –stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård, 
  
 –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden, 
  
 –utreda en utökad vårdgaranti, 
  
 –vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Uppdraget ska delredovisas senast den 30 juni 2021 och slutredo- visas senast den 15 maj 2022. 
  
 455 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2021:59 
  
 Svensk hälso- och sjukvård brister i tillgänglighet 
  
 Vården ska vara både jämlik och lätt tillgänglig. Den som har det största behovet av vård ska ges företräde till vården. Det framgår av både hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821). 
  
 Tillgänglighet handlar om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kontakt med och att insatser ges inom rimlig tid. Tillgänglighet handlar också om geogra- fisk närhet, behovsanpassade öppettider, gott bemötande och möj- ligheter till digitala kontaktlösningar med vården. Vidare innebär tillgänglighet att hälso- och sjukvården ska utformas så att den inte utestänger personer med särskilda behov, som exempelvis personer med funktionsnedsättningar eller personer som har ett annat moders- mål än svenska. Det är av särskild vikt att berörda aktörer beaktar eventuella risker för undanträngningseffekter, det vill säga att patien- ter med mindre medicinska behov ges vård före patienter med större medicinska behov, vid utformandet av olika tillgänglighetsinsatser. 
  
 Trots att svensk hälso- och sjukvård håller hög medicinsk kvalitet har långa väntetider, liksom bristande tillgänglighet i bred bemär- kelse, varit ett problem sedan lång tid tillbaka. Det konstaterar både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i sina uppföljningar av tillgänglighet och väntetider i vården. Sedan 2010 har Sverige därför en lagreglerad nationell vårdgaranti som anger hur länge en person som längst ska behöva vänta på vård. Andelen patienter som får vård inom vårdgarantins gränser har likväl minskat sedan 2014. Det innebär att allt fler patienter väntar allt längre tid på vård. Denna bild bekräftas av flera patientenkäter. Likaså visar in- ternationella jämförelser att patienter i Sverige upplever tillgänglig- heten till hälso- och sjukvården som sämre än patienter i jämförbara länder, särskilt på kvällar och helger. Vidare pekar studier på att det finns ett samband mellan tillgängligheten till hälso- och sjukvård och befolkningens förtroende för vården. En bristande tillgänglighet riske- rar därmed att underminera förtroendet för hälso- och sjukvården. 
  
 Att öka tillgängligheten och korta väntetiderna till hälso- och sjuk- vården genomsyrar regeringens satsningar under mandatperioden. Regeringen har därför beslutat om ett flertal insatser på området. Den 1 januari 2019 infördes en förstärkt vårdgaranti inom primär- vården. I juni 2019 ingick staten och Sveriges Kommuner och Regio- 
  
 456 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 1 
  
 ner (SKR) en överenskommelse om en ny, uppdaterad kömiljard. Den följdes i december 2019 av överenskommelsen om ökad till- gänglighet i hälso- och sjukvården 2020. Ungefär samtidigt beslutade regeringen även om flera andra omfattande tillgänglighetssatsningar. Av dessa kan nämnas fortsättningen på arbetet med standardiserade vårdförlopp för cancer, liksom införandet av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för andra sjukdomsgrupper än cancer. Även utvecklingen av den nära vården, där särskilda medel går till att stödja arbetet med den förstärkta vårdgarantin inom primärvården, utgör en central del av regeringens tillgänglighetssatsningar. En annan central del är överenskommelsen inom psykisk hälsa, där särskilda medel avsätts för att korta köerna i barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Dessutom har satsningar gjorts på att stärka kompetensför- sörjningen i vården. 
  
 Dessa satsningar har i varierande utsträckning påverkats av att regionerna under våren 2020 har behövt ställa om hälso- och sjuk- vården för att bemöta utbrottet av  
 covid-19, 
  som orsakas av det nya coronaviruset. I stället för att bedriva utvecklingsarbete har regio- nerna och verksamheterna behövt säkerställa ett akut omhänder- tagande av såväl virussmittade patienter som patienter med andra akuta och svåra sjukdomstillstånd. Det har bl.a. medfört att en stor mängd planerade vårdbesök och operationer har ställts in eller skjutits på framtiden. I april och maj 2020 var antalet genomförda besök och operationer drygt 30 respektive cirka 50 procent lägre än föregående år, enligt den nationella väntetidsdatabasen. När hälso- och sjuk- vården kommer att kunna återuppta den ordinarie verksamheten igen är oklart, men siffrorna från väntetidsdatabasen pekar mot att antalet patienter i behov av vård då kommer att vara avsevärt mycket större än tidigare. Det kommer att ställa höga krav på hälso- och sjukvården under lång tid framöver för att patienter ska få vård i rim- lig tid. 
  
 Mot denna bakgrund finns ett behov av att fortsätta stödja regio- nerna i deras tillgänglighetsarbete. Från ett nationellt perspektiv finns även behov av att ta ett samlat grepp om tillgänglighetsområdet för att därigenom skapa förutsättningar för mer ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser på såväl nationell som lokal nivå. Detta gäller inte minst i det efterarbete som följer på utbrottet av covid- 19, då en stor mängd uppskjutna vårdinsatser kommer att behöva omhändertas. En delegation ska därför inrättas vars arbete ska syfta 
  
 457 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2021:59 
  
 till att verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på kortare väntetider. I denna del ska delegationens arbete framför allt inriktas mot regional, till skillnad från kommunal, hälso- och sjukvård eftersom det främst är inom den regionalt finan- sierade hälso- och sjukvården som utmaningarna med bristande till- gänglighet och långa väntetider finns. Det finns behov av att skapa förutsättningar för att förstärka arbetet med att öka tillgängligheten. 
  
 Uppdraget att stödja tillgänglighetsarbetet och dess samordning 
  
 Ytterst är det regionerna som ansvarar för vården och därmed för tillgängligheten och för att patienter får vård i rimlig tid. En central del i arbetet för att öka tillgängligheten är en väl utvecklad och fungerande samverkan mellan alla berörda aktörer. En förutsättning för att regionernas tillgänglighetsarbete ska få genomslag i verksam- heterna och komma patienterna till del är att förtroendevalda inom regioner, tjänstemän, offentliga och privata vårdgivare, liksom andra berörda aktörer såväl inom som mellan regionerna, arbetar samordnat. Regionerna måste därför fortsätta att ta ansvar för och prioritera ett kontinuerligt, brett och långsiktigt tillgänglighetsarbete. På grund av situationen med anledning av  
 covid-19 
  har dock detta arbete i varie- rande utsträckning förändrats. Efter utbrottet av  
 covid-19 
  kommer utmaningarna att vara än större eftersom viss planerad vård har skjutits på framtiden samtidigt som utbrottet har skapat nya behov. Till- sammans ökar det behoven av hälso- och sjukvård. 
  
 Regeringen kan stödja regionerna genom att skapa goda förut- sättningar för deras tillgänglighetsarbete. Det kan bl.a. innebära att man från nationellt håll bistår regionerna genom att stödja sam- arbeten och samordnar dialoger mellan och inom regionerna samt med andra berörda aktörer, bl.a. privata vårdgivare, i syfte att främja ett kontinuerligt, brett och långsiktigt tillgänglighetsarbete. Genom att från nationellt håll stödja och samordna regionernas tillgänglig- hetsarbete stärks möjligheten till erfarenhetsutbyte över regiongrän- serna. Goda arbetssätt och metoder för förbättrad tillgänglighet kan på så sätt spridas mellan regionerna. Det är viktigt att regionerna drar lärdom av varandras arbete för ökad tillgänglighet eftersom det för- bättrar förutsättningarna för att de åtgärder som prioriteras är de mest ändamålsenliga och kostnadseffektiva. Samtidigt är det ange- 
  
 458 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 1 
  
 läget att insatser från nationellt håll stödjer redan pågående utveck- lingsarbete i regionerna. Det inkluderar arbetet inom ramen för överenskommelser mellan staten och SKR. 
  
 Stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 Orsakerna till bristande tillgänglighet i vården skiljer sig åt mellan olika delar av landet och mellan olika verksamheter inom regionerna. Exempelvis skiljer sig förutsättningarna åt mellan glesbygd och stor- stad när det gäller bl.a. fysiska avstånd till vården, öppettider på vård- inrättningar, antalet vårdgivare samt möjligheter att rekrytera och behålla personal. Vården kan därför inte förväntas vara utformad på samma sätt överallt. Därmed finns det inte en enskild nationell lös- ning på problemen utan regionen behöver anpassa sina åtgärder efter lokala förutsättningar, behov och utmaningar. 
  
 Tillgängligheten inom BUP är en stor utmaning i de flesta regio- ner. Det finns därför särskilda behov av att utveckla definierade insatser för att nå en god tillgänglighet inom BUP. I november 2019 gav regeringen en särskild utredare i uppdrag att se över förutsätt- ningarna för en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (dir. 2019:93). I uppdraget ingår bl.a. att bedöma hur barn och unga med lättare psykisk ohälsa ska kunna erbjudas ändamålsenligt stöd i högre utsträckning än vad som sker i dag. Regeringen bedömer att det krävs en utvecklad första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 Inom ramen för statens och SKR:s överenskommelser om en ny, uppdaterad kömiljard 2019 och ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården 2020, ska regionerna ta fram regionala nulägesrapporter och handlingsplaner för tillgängligheten i den egna regionen. Nuläges- rapporterna redovisades i oktober 2019 och beskriver bl.a. de förut- sättningar, behov och utmaningar som präglar regionen när det gäller tillgänglighet till vård. Nulägesrapporterna ska ligga till grund för de handlingsplaner som regionerna ska lämna in senast den 31 mars 2021. Detta senarelagda redovisningsdatum beslutades i en tilläggs- överenskommelse som staten och SKR tecknade i april 2020 på grund av utbrottet av  
 covid-19. 
  
 I handlingsplanen ska regionen bl.a. redogöra för regionens mål- sättningar när det gäller väntetider till hälso- och sjukvården. Det ska 
  
 459 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2021:59 
  
 framgå vilka egna insatser och åtgärder som regionen anser krävs för att uppnå en hållbar och förbättrad tillgänglighet med kortare vänte- tider och minskade vårdköer. Regionerna ska särskilt redovisa hur de arbetar och strategiskt avser att arbeta för att patienter med kro- niska sjukdomar ska få vård efter behov och i rimlig tid. I hand- lingsplanen ska även insatser kopplade till BUP belysas särskilt. Vidare ska regionen i handlingsplanen redogöra för hur utbrottet av  
 covid-19 
  har påverkat regionens tillgänglighetsarbete, vilka särskilda tillgänglighetsutmaningar utbrottet medför framöver och hur regio- nen kommer att arbeta med att säkerställa tillgängligheten efter  
 covid-19. 
  
 I januariavtalet, som är en sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna, framgår att en generalplan för kortare köer inom vården ska tas fram tillsammans med regionerna. Dessa kommittédirektiv, till- sammans med de regionala handlingsplanerna, utgör en generalplan för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –stödja regionerna i arbetet med att ta fram regionala handlings- planer med regionala målsättningar för ökad tillgänglighet, 
  
 –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa, 
  
 –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja regionerna i deras arbete för att säkerställa tillgängligheten såväl under som efter utbrottet av  
 covid-19, 
  
 –sammanställa och analysera de regionala nulägesrapporterna och handlingsplanerna som stöd för regionerna och som information till regeringen, 
  
 –stödja regionerna i deras arbete med att genomföra de åtgärder som anges i de regionala handlingsplanerna, och 
  
 –om det finns behov, föreslå andra insatser som bedöms nödvän- diga för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvården med fokus på kortare väntetider. 
  
 460 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 1 
  
 Stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter 
  
 Skillnader i väntetid både inom och mellan olika regioner, samt mellan olika vårdgivare inom samma specialistområde, pekar på att det finns möjlighet att korta patientens väntetid om vårdgivarnas och regionernas samlade kapacitet används mer effektivt. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har regionen en skyldighet att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare, utan extra kostnad, i de fall regionen inte kan erbjuda vård inom vårdgarantins tidsgränser. Problemet med långa väntetider bör dock adresseras redan innan patienten har väntat så länge. 
  
 I patientlagen fastslås att patienter har möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård, inom eller utom hemregionen, obeaktat väntetiderna. Enligt SKR:s rekommendation om valmöjlig- heter inom hälso- och sjukvården och riksavtal för utomlänsvård, ska patienter även erbjudas att välja behandling inom sluten vård vid sjukhus i andra regioner, under förutsättning att hemregionen i för- väg godkänt patientens behov via remiss. I dessa fall står hemregio- nen för vårdkostnaden och patienten får bekosta resan. I dag finns det därför pågående samarbeten mellan regionerna om möjligheten för patienter att välja sluten vård i olika regioner. Kunskapen om rådande valmöjligheter är dock inte sällan låg bland såväl verksam- hetsledning och vårdpersonal som patienter. Det innebär en ökad risk för att patienter väntar onödigt länge på vård. 
  
 Iöverenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården 2020 anges att SKR ska inleda en förstudie som tittar på vilken information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhets- data som skulle kunna tillgängliggöras på 1177 Vårdguidens webb- plats. I uppdraget ingår bl.a. att redogöra för hur denna information skulle kunna presenteras på webbplatsen, i syfte att möjliggöra för allmänheten och patienter att jämföra kvalitet, tillgänglighet och patientnöjdhet mellan olika vårdgivare. Förstudien ska redovisas senast den 30 september 2020. 
  
 Genom att patienter t.ex. ges möjlighet att få vård hos andra vård- givare med kortare väntetider finns förutsättningar för ett bättre resursutnyttjande och en ökad tillgänglighet. Detta kan vara ett an- vändbart arbetssätt i det efterarbete som följer på  
 covid-19. 
  
 461 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2021:59 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –informera berörda aktörer om patienters möjlighet att få vård hos andra vårdgivare, både i hemregionen och i andra regioner, 
  
 –lämna förslag på åtgärder som, inom ramen för gällande lagstift- ning och med hänsyn till regionernas behov av långsiktiga planer- ingsförutsättningar för att kunna säkra en stabilitet i vårdutbudet, kan underlätta för patienter att få vård hos någon annan vård- givare med kortare väntetider, såväl inom den egna hemregionen som i andra regioner, i syfte att verka för ett mer effektivt utnytt- jande av den samlade vårdkapaciteten, 
  
 –lämna förslag på insatser som stärker samarbetet mellan regionerna, 
  
 –följa och stödja arbetet med att tillgängliggöra information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata på 1177 Vård- guidens webbplats, och 
  
 –verka för att information och förslag på insatser görs tillgängliga för alla patientgrupper, oberoende av eventuell funktionsned- sättning. 
  
 Stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 En tillgänglig primärvård som ges nära patienten ökar patientens möjlighet att i första hand söka sig till primärvården. Det i sin tur kan medföra att akutsjukvården och annan specialiserad vård av- lastas, vilket bedöms leda till frigjord vårdkapacitet och ökad till- gänglighet i den specialiserade vården. 
  
 Den 1 januari 2019 trädde lagändringar i kraft som fastställer att vården ska ges nära befolkningen. Eftersom hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå inbegriper både kommuner och regioner har arbetet med utvecklingen av den nära vården inletts på både kommunal och regional nivå, i olika omfattning och på olika sätt. Under våren 2020 har arbetet delvis ändrat inriktning eftersom hälso- och sjukvården har behövt anpassa sina verksamheter utifrån de mer akuta behov som utbrottet av  
 covid-19 
  har medfört. Utvecklingen av en mer nära vård med fokus på primärvården är dock fortfarande en prioriterad fråga för regeringen, inte minst mot bakgrund av primärvårdens av- 
  
 462 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 1 
  
 görande roll i det hälsofrämjande arbetet och i vården riktad till äldre personer och personer med kroniska sjukdomar. 
  
 Enligt januariavtalet ska en primärvårdsreform genomföras under mandatperioden. I maj 2020 beslutade regeringen propositionen In- riktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (prop. 2019/20:164). I propositionen beskrivs de tre målen med reformen: tillgängligheten till primärvården ska öka, patienten ska bli mer delaktig genom en personcentrerad vård och kontinuiteten i primärvården ska öka. För att stärka utvecklingen av en god och nära vård har regeringen beslutat om årliga överenskommelser med SKR: God och nära vård – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvård, för 2019 och 2020. Enligt överenskommelsen för 2020 avsätts medel till regionerna och kommunerna för att stödja utvecklingen av den nära vården och för insatser som syftar till att stärka kompetensförsörjningen samt för digitaliseringsarbetet i regio- nerna. Totalt avsätts cirka 6,2 miljarder kronor för överenskommel- sen under 2020. 
  
 Regeringen avser att fortsätta stödja hälso- och sjukvårdens utveck- ling av en mer nära vård. Arbetet behöver fortgå med kraft och inten- sitet och genomföras utifrån regionala nulägesanalyser och handlings- planer. Utvecklingen är beroende av beslut som stöder utvecklingen i den lokala kontexten. Vidare är utvecklingen beroende av att samver- kan på alla nivåer och mellan alla aktörer, t.ex. regioner och kommuner, fungerar tillfredsställande. Det visar inte minst den medicintekniska utvecklingen som har medfört att alltmer av sjukvårdsverksamhe- terna har kunnat överföras till öppen vård, samtidigt som ansvaret för hemsjukvård i de flesta regioner har överförts till kommunerna. Det innebär att den kommunala hälso- och sjukvården har fått allt viktigare och mer komplicerade uppgifter när det gäller allt fler per- soner med omfattande vård- och omsorgsbehov. En god samverkan mellan den av regionen finansierade hälso- och sjukvården och den kommunala hälso- och sjukvården är därför en förutsättning för patientens möjlighet att få en god och sammanhållen vård, rehabili- tering och omsorg. 
  
 463 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2021:59 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –följa arbetet i regioner och kommuner vad gäller utvecklingen av en mer nära vård, med fokus på primärvården, 
  
 –föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur reger- ingen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, med fokus på primärvården, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Uppdraget att utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden 
  
 Omvärldsförändringar i form av t.ex. demografi och förväntningar på välfärdstjänster gör att hälso- och sjukvården i framtiden inte kan utgå från samma logik som tidigare med fokus på besök på t.ex. en vårdcentral eller ett sjukhus. Patienterna kommer själva i större ut- sträckning att kunna medverka i vården och ta hand om allt mer komplicerade sjukdomstillstånd. Patienterna kommer då också suc- cessivt att få ett större behov av information, rådgivning och stöd om hur de ska hantera information om sitt hälsotillstånd i olika situa- tioner. Detta tydliggör ett ökat behov av stöd till patienter och när- stående så att de själva kan vidta åtgärder för att lindra symtom, behandla sjukdomstillstånd och förbättra hälsotillstånd. 
  
 Det finns sedan snart två decennier en nationell sjukvårdsråd- givning via 1177 Vårdguiden som erbjuder tjänster via telefonnumret 1177 och genom en webbplats, www.1177.se. Där erbjuds olika webb- tjänster, t.ex. journal på nätet eller tidsbokning. Regionernas och kommunernas bolag Inera AB hanterar tekniken nationellt medan regionerna hanterar innehåll i form av information eller val av webb- tjänster utifrån regionala behov och önskemål. För invånarna inne- bär detta att man ringer ett telefonnummer och blir kopplad vidare till en regional organisation för sjukvårdsrådgivning. Även den gemen- samma webbplatsen har regionala tillämpningar där regionerna fyller på innehåll utifrån sina behov. Detta upplägg medför att sjukvårds- rådgivningen varierar över landet, t.ex. när det gäller vilken informa- tion som ges, vilka webbtjänster som erbjuds och vilka frågor sjuk- vårdsrådgivningen på telefon kan hantera. 
  
 464 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 1 
  
 Behovet av en tillgänglig sjukvårdsrådgivning uppmärksammades tydligt i samband med utbrottet av  
 covid-19 
  under våren 2020 då väl- digt många människor kontaktade 1177 Vårdguiden på telefon. Det medförde en kraftigt ökad belastning på tjänsten med långa vänte- tider i flera delar av landet. 
  
 Under 2018 tog Inera AB och SKR tillsammans med regionerna fram en gemensam målbild för första linjens vård och 1177 Vårdguidens roll. Med utgångspunkt i denna målbild ansökte sedan SKR under 2019 om medel från regeringen för en särskild satsning. Regeringen godkände ansökan och har avsatt 163 miljoner kronor under 2019– 2020. Medel avses avsättas även för 2021. Det är viktigt att regeringen beaktar regionernas utvecklingskraft för att möjliggöra införandet av t.ex. nya  
 e-tjänster 
  som kan effektivisera verksamheterna. Områden som diskuterats under senare år som tros ha stor potential är bl.a. ökade möjligheter till självservice för patienter samt artificiell intel- ligens och beslutsstöd för medarbetarna. 
  
 Frågan om den nationella sjukvårdsrådgivningens roll i hälso- och sjukvårdssystemet har även lyfts av två nyligen avslutade utredningar. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård framhöll i sitt delbetänkande God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) att befolkningens behov av rådgivning sannolikt kommer att öka i framtiden och att detta till stor del skulle kunna mötas genom en utveckling av de tjänster som 1177 Vårdguiden er- bjuder via t.ex. telefon. Likaså resonerade utredningen Styrning för en mer jämlik vård i sitt slutbetänkande Digifysiskt vårdval – Till- gänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42) om sjukvårdsrådgivningen och 1177 Vårdguiden, med fokus på vilken roll en sådan funktion bör ha i utvecklingen av den nära vården. Ingen av utredningarna gjorde dock någon fördjupad analys av frågan och den sistnämnda rekommenderade därför fortsatt ut- redning. 
  
 Nedanstående deluppdrag ska genomföras i samarbete med be- rörda aktörer, bl.a. SKR samt regionernas och kommunernas bolag Inera AB. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på hur en natio- nellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden bör utformas och regleras för att kunna möta behov och förvänt- ningar kopplade till utvecklingen av den nära vården, 
  
 465 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2021:59 
  
 –analysera möjligheter, om så anses lämpligt, att via en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning tillhandahålla nya typer av digi- tala tjänster eller funktioner när det gäller t.ex. självservice eller artificiell intelligens, 
  
 –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på hur en natio- nellt samordnad sjukvårdsrådgivning ska kunna upprätthållas vid kraftigt ökade behov av sjukvårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Uppdraget att utreda en utökad vårdgaranti 
  
 Den nationella vårdgarantin anger hur länge en person som längst ska behöva vänta på vård. Garantin är likadant utformad för alla patienter och gäller vid fyra specifika nedslag i vårdkedjan. En patient ska få komma i kontakt med regionens primärvård samma dag som patienten söker kontakt (tillgänglighetsgaranti) och få en medicinsk bedömning av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom tre dagar (bedömningsgaranti). Bedömningsgarantin, som även benämns den förstärkta vårdgarantin, infördes den 1 januari 2019. Innan dess gällde en besöksgaranti som innebar att patienten skulle få besöka läkare i primärvården inom sju dagar från det att patienten sökt kontakt med primärvården. Vårdgarantin innebär också att en patient ska få besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nöd- vändig, från det att patienten har sökt kontakt med den speciali- serade vården (besöksgaranti). Efter att vårdgivaren har beslutat om planerad vård (exempelvis en operation eller annan behandling) ska vården påbörjas inom 90 dagar (behandlingsgaranti). 
  
 Socialstyrelsen lyfte redan 2012 i rapporten Vårdgaranti och kö- miljard – uppföljning  
 2009–2011, 
  att vårdgarantins fyra nedslag i vård- kedjan riskerar att leda till ändrade prioriteringar och remissrutiner. Det kan i sin tur leda till undanträngning av andra patientgrupper i behov av vårdinsatser än dem som ingår i garantin. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterade 2015 i rapporten Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vård- garantin, att vårdgarantin fyller en viktig funktion men att den i prak- tiken saknar betydelse för patienter med svårare och flera sjukdomar. 
  
 466 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 1 
  
 Det beror på att väntetider till bl.a. diagnostisering, utredning, under- sökningar och återbesök inte ingår i vårdgarantin. Patienter som be- höver flera vårdinsatser garanteras därmed inte någon maximal tids- gräns för den totala väntan på vård. 
  
 För patienter med akuta eller allvarliga vårdbehov är vårdgarantin i praktiken inte heller särskilt relevant, eftersom dessa patienter enligt hälso- och sjukvårdslagen ska ges vård först. Av det följer att vårdgarantin är mest relevant för patienter med mindre,  
 icke-akuta 
  vårdbehov eftersom garantin för dem innebär en signal om hur länge de som längst ska behöva vänta. Följaktligen ska vårdgarantin ses som en maximal väntetidsgräns som garanterar alla patienter, oavsett vårdbehov, en lägstanivå vad gäller tillgänglighet i form av väntetider. 
  
 Vidare ställer vårdgarantin inte några krav på vårdens kvalitet, hur vårdprocessen ska fungera för patienten eller hur kontakten med vården ska se ut, t.ex. när det gäller tidsbokningar. Sådana aspekter är viktiga för patienten och påverkar tillsammans med väntetiderna den sammantagna upplevelsen av vården och dess tillgänglighet. Att vårdgarantin är uppfylld räcker alltså inte för att vården ska vara tillgänglig ur ett patientperspektiv. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har rekommenderat regeringen att se över om vårdgarantin kan förstärkas och göras mer relevant ur ett patientperspektiv genom att inkludera fler delar av vårdkedjan. 
  
 Socialstyrelsen har också framhållit att det kan finnas skäl att utreda om vårdgarantin kan och bör differentieras efter patientens behov. Myndigheten anser att det i stället för en bred vårdgaranti kan införas sjukdomsspecifika, målrelaterade väntetider mellan remiss och behandlingsstart. En mer differentierad vårdgaranti skulle därmed separera mer och mindre brådskande vårdbehov, där brådskande dia- gnoser skulle få en mer ambitiös vårdgaranti än de mindre brådskande. Den digitala utvecklingen som möjliggör vård genom olika digitala kanaler är också något som talar för en översyn av vårdgarantin. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 467 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2021:59 
  
 Arbetet med vårdförlopp är viktigt för patienter med större vårdbehov 
  
 De standardiserade vårdförloppen inom cancerområdet, liksom per- soncentrerade och sammanhållna vårdförlopp inom andra sjukdoms- områden, är exempel på tillgänglighetsinsatser som kompletterar vårdgarantin. Inom cancervården har standardiserade vårdförlopp fun- nits sedan 2015, formulerade i överenskommelser mellan staten och SKR. Det finns i dag 31 standardiserade vårdförlopp i cancervården. Ett standardiserat vårdförlopp beskriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras och vilka maximala ledtider som gäller för de olika momenten. Ett standardiserat vårdförlopp ska ta så lång tid det behöver ta, men inte innehålla några onödiga väntetider. Ett standardiserat vårdförlopp inom cancervården startar då välgrundad misstanke om cancer väcks och avslutas vid start av behandling. 
  
 I juni 2019 beslutade staten och SKR om en ny satsning för att ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp inom tio sjuk- domsområden, däribland stroke, hjärtsvikt, kol, sepsis, schizofreni samt utredning av kognitiv svikt och demenssjukdomar. Ett per- soncentrerat och sammanhållet vårdförlopp kan på dessa områden om- fatta en större del av vårdkedjan än de standardiserade vårdförloppen inom cancervården. De personcentrerade och sammanhållna vård- förloppen har ett multidisciplinärt upplägg och kan involvera pri- märvården, inklusive den kommunala hälso- och sjukvården, och den specialiserade vården, som var för sig eller tillsammans ansvarar för delar av vårdkontinuiteten. Syftet med dessa vårdförlopp är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården. Syftet är också att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhets- orienterad process utan onödig väntetid i samband med utredning och behandling. Under 2020 ska minst fem av vårdförloppen inom ramen för den nya satsningen börja tillämpas. Vidare ska person- centrerade och sammanhållna vårdförlopp för fler sjukdomsområ- den tas fram där psykiatriska diagnoser ska prioriteras i detta arbete. 
  
 En del av den beskrivna problematiken med vårdgarantin kan om- händertas genom de standardiserade vårdförloppen och de person- centrerade och sammanhållna vårdförloppen. Till skillnad från vad som gäller för vårdgarantin är dock tidsgränserna för dessa vårdför- lopp inte lagstadgade. Det finns därför ett behov av att utreda om vårdgarantin kan utvecklas och göras mer relevant för fler patient- grupper. 
  
 468 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 1 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vårdförloppen inom cancerom- rådet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 För BUP finns det sedan 2011 en målsättning om en förstärkt vård- garanti som innebär att barn och ungdomar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar till en fördjupad utredning eller behandling. Andelen genomförda första bedömningar och påbörjade fördjupade utredningar eller be- handlingar inom dessa tidsgränser redovisas månatligen uppdelat per region. Målsättningen är dock inte lagstadgad utan formulerad i öve- renskommelser mellan staten och SKR. 
  
 Eftersom det är extra viktigt att barn och unga får hjälp i tid, och väntetiderna till BUP fortsätter att öka, är det särskilt relevant att beakta väntetiderna till denna del av vården. Enligt januariavtalet ska ett mål om en köfri BUP slås fast. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –bedöma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differen- tierad vårdgaranti, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 469 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2021:59 
  
 Uppdraget att vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden 
  
 Av januariavtalet framgår att det ska införas en uppdaterad kömiljard som omfattar hela vårdkedjan och särskilt tar hänsyn till kroniskt sjuka patienters behov. I juni 2019 ingick staten och SKR en överens- kommelse om en ny, uppdaterad kömiljard för 2019. Överenskom- melsen omfattade cirka 1,6 miljarder kronor. I december 2019 slöt parterna en ny överenskommelse om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020, som omfattar 2,9 miljarder kronor. På grund av utbrottet av  
 covid-19 
  och dess konsekvenser för hälso- och sjuk- vården, beslutade staten och SKR i april 2020 om ett tillägg till öve- renskommelsen. Tillägget innebär bl.a. att vissa prestationskrav stryks för resten av 2020 och att medlen i stället fördelas mellan regionerna utifrån befolkningsstorlek. 
  
 De tidigare överenskommelserna om kömiljarden  
 (2009–2014) 
  var nära kopplade till den nationella vårdgarantin. Avsikten med sats- ningarna var att öka incitamenten för regionerna att nå vårdgarantins tidsgränser. Ersättningen till regionerna baserades på prestation och följsamhet till de två steg i vårdgarantin som rör den specialiserade vården: besöks- respektive behandlingsgarantin. Den nya kömiljar- den som infördes 2019 består i stället av två block. Det första blocket innefattar prestationskrav kopplade till regionens väntetider och uppfyllnadsgrad av vårdgarantin. Det andra blocket handlar om att regionerna ska bedriva ett strategiskt tillgänglighetsarbete och för- bättra sin väntetidsstatistik. Regionerna ska bl.a. under 2020 börja rapportera alla besök i primärvården och i den specialiserade vården, inklusive BUP, till den nationella väntetidsdatabasen. 
  
 Prestationskraven i första blocket är i första hand formulerade som relativa mått där regionen ska korta sina väntetider utifrån sin egen väntetidssituation. Syftet är att jämna ut de skilda förutsätt- ningarna mellan regionerna och därmed öka incitamenten för samt- liga regioner att korta väntetiderna. Enligt den nationella väntetids- databasen kortade majoriteten av regionerna sina väntetider till den specialiserade vården under hösten 2019. Effekten syns tydligast för operation där vårdgarantins uppfyllnadsgrad ökade med två procen- tenheter, från 74 procent i november 2018 till 76 procent i november 2019. I 2020 års överenskommelse utvecklades prestationskraven till att omfatta fler delar av vårdkedjan, bl.a. inkluderades medicinsk 
  
 470 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 1 
  
 bedömning i primärvården, återbesök i den specialiserade vården samt besök, utredning och behandling inom BUP. 
  
 Kömiljarden behöver fortsätta utvecklas under de kommande åren för att bli så ändamålsenlig och kostnadseffektiv som möjligt. Av överenskommelserna 2019 och 2020 framgår exempelvis att presta- tionskraven successivt ska utvecklas och bli mer omfattande, liksom att fler delar av vårdkedjan ska inkluderas. För att det ska vara möj- ligt krävs ett bredare synsätt och att fler tidsgränser inkluderas än de som ingår i vårdgarantin. Detta, i kombination med de förväntningar och krav som finns på att fortsätta utveckla överenskommelsen om kömiljarden, gör att arbetet med att utveckla och förbättra överens- kommelsen, inklusive prestationsmodellen, måste fortsätta. Arbetet bör i ökad utsträckning utgå från regionala behov, förutsättningar och utmaningar för att ge kommuner och regioner bättre planerings- förutsättningar. Samtidigt behöver överenskommelsen vara enkel att kommunicera, transparent för berörda parter och möjliggöra effek- tiv uppföljning och utvärdering. Likaså ska onödig administration för regionerna minimeras. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –med särskild hänsyn till behoven hos personer med kroniska sjukdomar, lämna förslag på hur överenskommelsen om kömiljar- den kan vidareutvecklas för att bli så ändamålsenlig och kostnads- effektiv som möjligt, 
  
 –lämna förslag på huvudsakligt innehåll, utformning av presta- tionskrav, modell för fördelning av medel, hur fler delar av vård- kedjan kan inkluderas samt hur krav på inrapportering och upp- följning av data bör formuleras, 
  
 –redogöra för möjliga styreffekter, t.ex. risken för eventuella undanträngningseffekter, samt potentiella för- och nackdelar när det gäller förslagen om kömiljardens vidareutveckling, 
  
 –med hänsyn till befintliga strukturer, t.ex. överenskommelser mellan staten och SKR samt tidigare gjorda utvärderingar och granskningar av överenskommelser som styrmedel, analysera för- och nackdelar med regionala och samverkansregionala överens- kommelser mellan staten och regionerna, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 471 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2021:59 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Delegationen ska särskilt redogöra för konsekvenserna för berörda aktörer, inklusive ekonomiska konsekvenser. Om förslagen medför kostnadsökningar för staten, regionerna eller kommunerna, ska dele- gationen föreslå hur dessa ska finansieras. I synnerhet ska konse- kvenserna för jämställdheten mellan kvinnor och män, flickor och pojkar beskrivas, liksom konsekvenserna för socioekonomisk och regional jämlikhet samt hälso- och sjukvårdens och berörda myn- digheters roll. Vidare ska delegationen särskilt redovisa hur förslagen kan påverka den administrativa arbetsbördan och de administrativa kostnaderna inom hälso- och sjukvården, inklusive i vilken del av hälso- och sjukvården som dessa kommer att uppstå. Vid sina av- vägningar ska delegationen även beakta den administrativa bördan och de ekonomiska konsekvenserna som kan uppkomma för privata aktörer. Även konkurrensaspekter ska belysas. 
  
 Delegationen ska inom ramen för uppdraget särskilt beakta att skyddet för den personliga integriteten säkerställs. I de fall delega- tionen lämnar förslag som rör behandling av personuppgifter ska den särskilt redogöra för hur hänsyn tagits till behovet av informa- tionssäkerhet, rättssäkerhet samt skydd för den personliga integrite- ten. En sådan analys ska primärt göras utifrån Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG men även utifrån annan befintlig reglering, bl.a. lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning och patientdatalagen (2008:355). 
  
 I 14 kap. 3 § regeringsformen anges att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den. Det innebär att en proportionalitetsprövning ska göras under utredningsprocessen. Om något av delegationens förslag påverkar den kommunala självstyrel- sen ska därför, utöver dess konsekvenser, också de särskilda över- väganden som lett fram till förslaget särskilt redovisas. 
  
 472 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 1 
  
 Kontakter och redovisning av uppdraget 
  
 Delegationens arbete ska stödja redan pågående utvecklingsarbete i regionerna, inklusive det som görs inom ramen för överenskommel- ser mellan staten och SKR. Delegationen ska samarbeta med SKR vid genomförandet av uppdragen. När det gäller den del av uppdraget som rör sjukvårdsrådgivning och 1177 Vårdguiden ska delegationen även samarbeta med regionernas och kommunernas bolag Inera AB. 
  
 Vidare ska delegationen samråda med de myndigheter som har centrala uppgifter som berör uppdraget och med andra berörda aktö- rer som t.ex. professions- och patientorganisationer. Det gäller sär- skilt med Socialstyrelsen som har i uppdrag att följa och analysera utvecklingen av väntetider och vårdköer inom hälso- och sjukvården. Vid genomförandet av det uppdrag som handlar om att stödja regio- nernas och kommunernas arbete med utvecklingen av den nära vården ska delegationen särskilt samverka med Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, som har i uppdrag att stödja, följa och utvärdera utvecklingen av den nära vården. Delega- tionen ska också samverka med det Nationella vårdkompetensrådet. 
  
 I den mån det bedöms lämpligt ska delegationen även föra dialog med andra pågående utredningar, t.ex. Utredningen om en samman- hållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05). Detta gäller särskilt deluppdraget om att stödja regionerna i utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa. Vid genomförandet av uppdraget ska delegationen beakta tidigare genomförda utredningar och uppföljningar av bl.a. vårdgarantin och kömiljarden. 
  
 Följande uppdrag ska redovisas senast den 30 juni 2021: 
  
 –Uppdraget att stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, när det gäller att 
  
 –stödja regionerna i arbetet med att ta fram regionala handlings- planer med regionala målsättningar för ökad tillgänglighet, 
  
 –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa, 
  
 473 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2021:59 
  
 –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja regionerna i deras arbete för att säkerställa tillgänglig- heten såväl under som efter utbrottet av  
 covid-19, 
  och 
  
 –sammanställa och analysera de regionala nulägesrapporterna och handlingsplanerna som stöd för regionerna och som in- formation till regeringen. 
  
 –Uppdraget att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patientens valmöjligheter. 
  
 –Uppdraget att utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vård- guiden. 
  
 –Uppdraget att vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden. 
  
 Följande uppdrag ska redovisas årligen, senast den 30 juni 2021 och senast den 15 maj 2022: 
  
 –Uppdraget att stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård. 
  
 –Följande uppdrag ska redovisas senast den 15 maj 2022: 
  
 –Uppdraget att stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, när det gäller att 
  
 –stödja regionerna i deras arbete med att genomföra de åtgärder som anges i de regionala handlingsplanerna, och 
  
 –om det finns behov, föreslå andra insatser som bedöms nöd- vändiga för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvår- den med fokus på kortare väntetider. 
  
 –Uppdraget att utreda en utökad vårdgaranti. 
  
 Delegationen ska fortlöpande informera Regeringskansliet (Social- departementet) om arbetet. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 474 
  
 Bilaga 2 
  
 Fördjupad information om långa väntetider 
  
 Den här bilagan presenterar fördjupad information om väntetider, med fokus på personer som har väntat längre än 180 dagar, det vill säga sex månader, och ett år. Statistiken kommer från väntetidsdatabasen hos SKR och avser antalet som väntade i slutet av december 2020. Utredningen beställde ett uttag från väntetidsdatabasen och fick det levererat i excelfiler som utredningen sedan har bearbetat. 
  
 Bilagan består av tolv tabeller. De första sex handlar om första besök i den specialiserade vården och de sista sex operation eller åtgärd. I tabellrubrikerna framgår vilket väntetidsintervall som är i fokus, oftast över 180 dagar eller 1 år. Vissa tabeller visar resultaten fördelat på olika regioner och vissa fördelat på olika vårdområden. 
  
 De flesta tabeller baseras på de data som också ligger till grund för redovisningen på www.vantetider.se och som inkluderar resultat för alla regioner. Men beställningen innehöll mer information än den som redovisas på webbsidan, i synnerhet ytterligare information om hur länge de personer som har väntat över 90 dagar har väntat. Utredningen beställde även statistik som utgår från de mer detal- jerade data som 16 regioner rapporterade i december 2020, som gör det möjligt att separera väntetiderna för män och kvinnor och olika åldersgrupper. Några tabeller redovisar sådana resultat. Det framgår av tabellrubriken om det är data för alla regioner eller endast de 16 som tabellen bygger på. 
  
 Det finns kända brister i väntetidsdatabasen, bland annat vissa frågetecken kring om alla regioner rapporterar på samma sätt så att informationen är fullt jämförbar. För de resultat som redovisas i den här bilagan är frågan om ifall väntelistorna är uppdaterade och endast innehåller personer som faktiskt är aktivt väntande på vård särskilt relevant. Om där finns personer som inte längre är aktuella för vård 
  
 475 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2021:59 
  
 ger siffrorna i tabellerna nedan en bild av att det finns fler som har väntat länge på vård än vad som faktiskt gäller. Utredningen har ändå valt att redovisa dessa resultat, i syfte att belysa långa väntetider och uppmuntra regionerna att hitta arbetssätt som gör att sådana långa väntetider inte behöver uppstå och arbetssätt som gör att de som väntat länge får vård. 
  
 Väntan på första besök i den specialiserade vården 
  
 Tabell 1 Personer som hade väntat över 180 dagar (6 månader) på första besök i den specialiserade vården i december 2020, per region 
  
 Region 
  
 Antal som väntat 
  
 Andel av alla 
  
 Andel av dem som 
  
 över 180 dagar 
  
 som väntat över 
  
 väntade inom 
  
 180 dagar 
  
 regionen 
  
 Västra Götaland 
  
 8 266 
  
 23 % 
  
 13 % 
  
 Skåne 
  
 4 537 
  
 13 % 
  
 9 % 
  
 Norrbotten 
  
 3 540 
  
 10 % 
  
 32 % 
  
 Stockholm 
  
 3 074 
  
 9 % 
  
 8 % 
  
 Västernorrland 
  
 2 126 
  
 6 % 
  
 22 % 
  
 Gävleborg 
  
 1 960 
  
 5 % 
  
 21 % 
  
 Uppsala 
  
 1 930 
  
 5 % 
  
 16 % 
  
 Värmland 
  
 1 827 
  
 5 % 
  
 21 % 
  
 Örebro län 
  
 1 246 
  
 3 % 
  
 12 % 
  
 Västerbotten 
  
 1 164 
  
 3 % 
  
 11 % 
  
 Dalarna 
  
 1 146 
  
 3 % 
  
 13 % 
  
 Östergötland 
  
 769 
  
 2 % 
  
 8 % 
  
 Jämtland Härjedalen 
  
 751 
  
 2 % 
  
 19 % 
  
 Blekinge 
  
 616 
  
 2 % 
  
 11 % 
  
 Sörmland 
  
 588 
  
 2 % 
  
 8 % 
  
 Västmanland 
  
 548 
  
 2 % 
  
 10 % 
  
 Halland 
  
 433 
  
 1 % 
  
 6 % 
  
 Jönköpings län 
  
 421 
  
 1 % 
  
 6 % 
  
 Kalmar län 
  
 417 
  
 1 % 
  
 7 % 
  
 Kronoberg 
  
 328 
  
 1 % 
  
 7 % 
  
 Gotland 
  
 139 
  
 0 % 
  
 7 % 
  
 Totalt 
  
 35 826 
  
 100 % 
  
 12 % 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 476 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 2 
  
 Tabell 2 Personer som hade väntat över 180 dagar (6 månader) på första besök i den specialiserade vården i december 2020, per vårdområde 
  
 Vårdområde 
  
 Antal som väntat 
  
 Andel av alla 
  
 Andel av dem 
  
 över 180 dagar 
  
 som väntat över 
  
 som väntade 
  
 180 dagar 
  
 inom 
  
 vårdområdet 
  
 Ögonsjukvård 
  
 8 779 
  
 25 % 
  
 18 % 
  
 Öron-näsa-halssjukvård 
  
 5 321 
  
 15 % 
  
 15 % 
  
 Allmän kirurgi 
  
 3 280 
  
 9 % 
  
 14 % 
  
 Kvinnosjukvård 
  
 3 183 
  
 9 % 
  
 11 % 
  
 Ortopedi 
  
 3 145 
  
 9 % 
  
 9 % 
  
 Urologi 
  
 1 470 
  
 4 % 
  
 12 % 
  
 Hjärtsjukvård 
  
 1 149 
  
 3 % 
  
 13 % 
  
 Allmän internmedicin 
  
 1 125 
  
 3 % 
  
 19 % 
  
 Hudsjukvård 
  
 1 063 
  
 3 % 
  
 4 % 
  
 Allmän psykiatri 
  
 968 
  
 3 % 
  
 9 % 
  
 Lungsjukvård 
  
 933 
  
 3 % 
  
 25 % 
  
 Barn- och ungdomsmedicin 
  
 872 
  
 2 % 
  
 6 % 
  
 Allergisjukvård 
  
 838 
  
 2 % 
  
 26 % 
  
 Neurologi 
  
 769 
  
 2 % 
  
 11 % 
  
 Barn- och ungdomspsykiatri 
  
 766 
  
 2 % 
  
 12 % 
  
 Handkirurgi 
  
 586 
  
 2 % 
  
 11 % 
  
 Specialiserad smärtmottagning 
  
 422 
  
 1 % 
  
 20 % 
  
 Endokrinologi 
  
 322 
  
 1 % 
  
 11 % 
  
 Plastikkirurgi 
  
 236 
  
 1 % 
  
 15 % 
  
 Kärlkirurgi 
  
 175 
  
 0 % 
  
 9 % 
  
 Reumatisk sjukvård 
  
 168 
  
 0 % 
  
 5 % 
  
 Mag- och tarmsjukvård 
  
 142 
  
 0 % 
  
 7 % 
  
 Neurokirurgi 
  
 56 
  
 0 % 
  
 7 % 
  
 Njurmedicin 
  
 34 
  
 0 % 
  
 4 % 
  
 Cancersjukvård 
  
 20 
  
 0 % 
  
 1 % 
  
 Hematologi 
  
 ** 
  
 0 % 
  
 1 % 
  
 Totalt 
  
 35 826 
  
 100 % 
  
 12 % 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 **Antal färre än 10, uteslutet för att undvika småtal. Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 477 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2021:59 
  
 Tabell 3 Personer som hade väntat över 1 år på första besök i den specialiserade vården i december 2020, per region 
  
 Region 
  
 Antal som väntat 
  
 Andel av alla 
  
 Andel av dem 
  
 över 1 år 
  
 som väntat över 
  
 som väntade 
  
 1 år 
  
 inom regionen 
  
 Västra Götaland 
  
 2 373 
  
 23 % 
  
 4 % 
  
 Norrbotten 
  
 1 508 
  
 14 % 
  
 14 % 
  
 Stockholm 
  
 1 059 
  
 10 % 
  
 3 % 
  
 Gävleborg 
  
 816 
  
 8 % 
  
 9 % 
  
 Värmland 
  
 784 
  
 8 % 
  
 9 % 
  
 Skåne 
  
 755 
  
 7 % 
  
 1 % 
  
 Västernorrland 
  
 558 
  
 5 % 
  
 6 % 
  
 Uppsala 
  
 553 
  
 5 % 
  
 5 % 
  
 Östergötland 
  
 424 
  
 4 % 
  
 4 % 
  
 Dalarna 
  
 283 
  
 3 % 
  
 3 % 
  
 Västerbotten 
  
 214 
  
 2 % 
  
 2 % 
  
 Örebro län 
  
 181 
  
 2 % 
  
 2 % 
  
 Kalmar län 
  
 160 
  
 2 % 
  
 3 % 
  
 Västmanland 
  
 134 
  
 1 % 
  
 2 % 
  
 Jönköpings län 
  
 131 
  
 1 % 
  
 2 % 
  
 Blekinge 
  
 120 
  
 1 % 
  
 2 % 
  
 Halland 
  
 103 
  
 1 % 
  
 1 % 
  
 Jämtland Härjedalen 
  
 97 
  
 1 % 
  
 2 % 
  
 Sörmland 
  
 87 
  
 1 % 
  
 1 % 
  
 Kronoberg 
  
 70 
  
 1 % 
  
 1 % 
  
 Gotland 
  
 20 
  
 0 % 
  
 1 % 
  
 Totalt 
  
 10 430 
  
 100 % 
  
 4 % 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 478 
  
 SOU 2021:59Bilaga 2 
  
 Tabell 4 
  
 Personer som hade väntat över 1 år på första besök i den 
  
 specialiserade vården i december 2020, per vårdområde 
  
 Vårdområde 
  
 Antal som väntat 
  
 Andel av alla 
  
 Andel av dem 
  
 över 1 år 
  
 som väntat 
  
 som väntade 
  
 över 1 år 
  
 inom 
  
 vårdområdet 
  
 Ögonsjukvård 
  
 3 366 
  
 32 % 
  
 7 % 
  
 Öron-näsa-halssjukvård 
  
 1 356 
  
 13 % 
  
 4 % 
  
 Kvinnosjukvård 
  
 972 
  
 9 % 
  
 3 % 
  
 Allmän kirurgi 
  
 965 
  
 9 % 
  
 4 % 
  
 Ortopedi 
  
 630 
  
 6 % 
  
 2 % 
  
 Lungsjukvård 
  
 499 
  
 5 % 
  
 13 % 
  
 Urologi 
  
 425 
  
 4 % 
  
 3 % 
  
 Allmän psykiatri 
  
 351 
  
 3 % 
  
 3 % 
  
 Barn- och ungdomsmedicin 
  
 262 
  
 3 % 
  
 2 % 
  
 Hjärtsjukvård 
  
 256 
  
 2 % 
  
 3 % 
  
 Hudsjukvård 
  
 184 
  
 2 % 
  
 1 % 
  
 Allergisjukvård 
  
 173 
  
 2 % 
  
 5 % 
  
 Allmän internmedicin 
  
 165 
  
 2 % 
  
 3 % 
  
 Specialiserad smärtmottagning 
  
 158 
  
 2 % 
  
 7 % 
  
 Neurologi 
  
 156 
  
 1 % 
  
 2 % 
  
 Barn- och ungdomspsykiatri 
  
 129 
  
 1 % 
  
 2 % 
  
 Handkirurgi 
  
 110 
  
 1 % 
  
 2 % 
  
 Endokrinologi 
  
 88 
  
 1 % 
  
 3 % 
  
 Plastikkirurgi 
  
 68 
  
 1 % 
  
 4 % 
  
 Kärlkirurgi 
  
 51 
  
 0 % 
  
 3 % 
  
 Mag- och tarmsjukvård 
  
 32 
  
 0 % 
  
 2 % 
  
 Neurokirurgi 
  
 14 
  
 0 % 
  
 2 % 
  
 Cancersjukvård 
  
 10 
  
 0 % 
  
 1 % 
  
 Njurmedicin 
  
 ** 
  
 0 % 
  
 1 % 
  
 Reumatisk sjukvård 
  
 ** 
  
 0 % 
  
 0 % 
  
 Hematologi 
  
 ** 
  
 0 % 
  
 0 % 
  
 Totalt 
  
 10 430 
  
 100 % 
  
 4 % 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 **Antal färre än 10, uteslutet för att undvika småtal. Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 479 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2021:59 
  
 Tabell 5 Fördelning (%) mellan regionerna av de personer som hade väntat över 1 år på första besök inom den specialiserade vården i december 2020 för de åtta vårdområden med flest personer som väntat över 1 år 
  
 Tolkning: Exempelvis, av föregående tabell framgår att 3 366 personer hade väntat på första besök inom ögonsjukvården över 1 år i december 2020. I denna tabell framgår att 29 procent av dem fanns i Västra Götalandsregionen, 24 procent i Region Norrbotten och 12 procent i Region Gävleborg. 
  
 Ögonsjukvård 
  
 Öron-näsa- 
  halssjukvård 
  
 Kvinnosjukvård 
  
 Allmän kirurgi 
  
 Ortopedi 
  
 Lungsjukvård 
  
 Urologi 
  
 Allmän psykiatri 
  
 Blekinge 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 4 
  
 0 
  
 0 
  
 9 
  
 0 
  
 Dalarna 
  
 6 
  
 0 
  
 0 
  
 3 
  
 3 
  
 1 
  
 0 
  
 1 
  
 Gotland 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 Gävleborg 
  
 12 
  
 28 
  
 0 
  
 1 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Halland 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 2 
  
 2 
  
 0 
  
 Jämtland Härjedalen 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 Jönköpings län 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Kalmar län 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 Kronoberg 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 0 
  
 1 
  
 1 
  
 Norrbotten 
  
 24 
  
 1 
  
 17 
  
 19 
  
 0 
  
 53 
  
 1 
  
 1 
  
 Skåne 
  
 4 
  
 1 
  
 14 
  
 8 
  
 10 
  
 1 
  
 23 
  
 29 
  
 Stockholm 
  
 3 
  
 13 
  
 23 
  
 3 
  
 14 
  
 4 
  
 33 
  
 8 
  
 Sörmland 
  
 1 
  
 2 
  
 0 
  
 0 
  
 3 
  
 0 
  
 0 
  
 2 
  
 Uppsala 
  
 2 
  
 24 
  
 3 
  
 0 
  
 5 
  
 0 
  
 1 
  
 3 
  
 Värmland 
  
 9 
  
 1 
  
 29 
  
 7 
  
 5 
  
 0 
  
 1 
  
 9 
  
 Västerbotten 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 5 
  
 5 
  
 16 
  
 2 
  
 Västernorrland 
  
 4 
  
 8 
  
 3 
  
 5 
  
 6 
  
 0 
  
 5 
  
 11 
  
 Västmanland 
  
 0 
  
 6 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Örebro län 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 3 
  
 1 
  
 Östergötland 
  
 0 
  
 0 
  
 2 
  
 38 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Västra Götaland 
  
 29 
  
 8 
  
 5 
  
 7 
  
 43 
  
 32 
  
 3 
  
 28 
  
 Summa 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 480 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 2 
  
 Tabell 6 Personer som hade väntat över 180 dagar, 1 år, 2 år och 3 år på första besök inom den specialiserade vården i december 2020 i 16 regioner, fördelat på män och kvinnor samt åldersgrupper 
  
 0–19 
  år 
  
 20–39 
  år 
  
 40–59 
  år 
  
 60–79 
  år 
  
 80+ år 
  
 Totalt 
  
 Över 180 
  
 Kvinnor 
  
 2 092 
  
 3 981 
  
 4 340 
  
 5 117 
  
 2 384 
  
 17 914 
  
 dagar 
  
 Män 
  
 2 466 
  
 2 321 
  
 2 537 
  
 4 001 
  
 1 726 
  
 13 051 
  
 Totalt 
  
 4 558 
  
 6 302 
  
 6 877 
  
 9 118 
  
 4 110 
  
 30 965 
  
 Över 1 år 
  
 Kvinnor 
  
 557 
  
 1 228 
  
 1 270 
  
 1 682 
  
 924 
  
 5 661 
  
 Män 
  
 643 
  
 789 
  
 721 
  
 1 199 
  
 647 
  
 3 999 
  
 Totalt 
  
 1 200 
  
 2 017 
  
 1 991 
  
 2 881 
  
 1 571 
  
 9 660 
  
 Över 2 år 
  
 Kvinnor 
  
 77 
  
 238 
  
 220 
  
 226 
  
 96 
  
 857 
  
 Män 
  
 102 
  
 182 
  
 132 
  
 145 
  
 72 
  
 633 
  
 Totalt 
  
 179 
  
 420 
  
 352 
  
 371 
  
 168 
  
 1 490 
  
 Över 3 år 
  
 Kvinnor 
  
 40 
  
 81 
  
 85 
  
 70 
  
 22 
  
 298 
  
 Män 
  
 49 
  
 83 
  
 47 
  
 46 
  
 25 
  
 250 
  
 Totalt 
  
 89 
  
 164 
  
 132 
  
 116 
  
 47 
  
 548 
  
 Not: Inklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Baseras på information från 16 regioner som i december 2020 rapporterade ”detaljerade data” till väntetidsdatabasen. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 481 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2021:59 
  
 Väntan på operation eller annan åtgärd 
  
 Tabell 7 Personer som hade väntat över 180 dagar (6 månader) på operation eller annan åtgärd i december 2020, per region 
  
 Region 
  
 Antal som 
  
 Andel av alla 
  
 Andel av dem 
  
 väntat över 180 
  
 som väntat över 
  
 som väntade 
  
 dagar 
  
 180 dagar 
  
 inom regionen 
  
 Västra Götaland 
  
 7 826 
  
 21 % 
  
 30 % 
  
 Skåne 
  
 5 719 
  
 15 % 
  
 28 % 
  
 Stockholm 
  
 3 021 
  
 8 % 
  
 24 % 
  
 Värmland 
  
 2 487 
  
 7 % 
  
 39 % 
  
 Dalarna 
  
 2 213 
  
 6 % 
  
 36 % 
  
 Örebro län 
  
 2 031 
  
 5 % 
  
 28 % 
  
 Uppsala 
  
 1 986 
  
 5 % 
  
 31 % 
  
 Västerbotten 
  
 1 550 
  
 4 % 
  
 28 % 
  
 Gävleborg 
  
 1 461 
  
 4 % 
  
 32 % 
  
 Västmanland 
  
 1 362 
  
 4 % 
  
 31 % 
  
 Kronoberg 
  
 1 337 
  
 4 % 
  
 32 % 
  
 Jämtland Härjedalen 
  
 1 279 
  
 3 % 
  
 38 % 
  
 Norrbotten 
  
 1 115 
  
 3 % 
  
 29 % 
  
 Västernorrland 
  
 957 
  
 3 % 
  
 30 % 
  
 Jönköpings län 
  
 697 
  
 2 % 
  
 18 % 
  
 Östergötland 
  
 591 
  
 2 % 
  
 10 % 
  
 Kalmar län 
  
 590 
  
 2 % 
  
 19 % 
  
 Sörmland 
  
 418 
  
 1 % 
  
 12 % 
  
 Blekinge 
  
 252 
  
 1 % 
  
 12 % 
  
 Halland 
  
 102 
  
 0 % 
  
 4 % 
  
 Gotland 
  
 38 
  
 0 % 
  
 5 % 
  
 Totalt 
  
 37 032 
  
 100 % 
  
 27 % 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 482 
  
 SOU 2021:59Bilaga 2 
  
 Tabell 8 
  
 Personer som hade väntat över 180 dagar (6 månader) på 
  
 operation eller annan åtgärd i december 2020, per vårdområde 
  
 Vårdområde 
  
 Antal som väntat 
  
 Andel av alla 
  
 Andel av dem som 
  
 över 180 dagar 
  
 som väntat över 
  
 väntade inom 
  
 180 dagar 
  
 vårdområdet 
  
 Ortopedi 
  
 9 378 
  
 25 % 
  
 31 % 
  
 Kirurgi 
  
 5 930 
  
 16 % 
  
 25 % 
  
 Öron, näs och hals 
  
 4 272 
  
 12 % 
  
 38 % 
  
 Ögon 
  
 3 293 
  
 9 % 
  
 15 % 
  
 Handkirurgi 
  
 3 105 
  
 8 % 
  
 34 % 
  
 Urologi 
  
 2 615 
  
 7 % 
  
 30 % 
  
 Utprovning av hörapparat 
  
 2 514 
  
 7 % 
  
 23 % 
  
 Gynekologi 
  
 2 498 
  
 7 % 
  
 27 % 
  
 Plastikkirurgi 
  
 1 251 
  
 3 % 
  
 44 % 
  
 Ryggkirurgi 
  
 932 
  
 3 % 
  
 38 % 
  
 Hjärtsjukvård 
  
 705 
  
 2 % 
  
 30 % 
  
 Kärlkirurgi 
  
 317 
  
 1 % 
  
 21 % 
  
 Neurokirurgi 
  
 176 
  
 0 % 
  
 19 % 
  
 Thoraxkirurgi 
  
 46 
  
 0 % 
  
 6 % 
  
 Totalt 
  
 37 032 
  
 100 % 
  
 27 % 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 483 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2021:59 
  
 Tabell 9 Personer som hade väntat över 1 år på operation eller annan åtgärd i december 2020, per region 
  
 Region 
  
 Antal som väntat 
  
 Andel av alla 
  
 Andel av dem som 
  
 över 1 år 
  
 som väntat över 
  
 väntade inom 
  
 1 år 
  
 regionen 
  
 Västra Götaland 
  
 3 767 
  
 27 % 
  
 15 % 
  
 Skåne 
  
 2 134 
  
 15 % 
  
 10 % 
  
 Stockholm 
  
 1 091 
  
 8 % 
  
 9 % 
  
 Värmland 
  
 930 
  
 7 % 
  
 15 % 
  
 Uppsala 
  
 894 
  
 6 % 
  
 14 % 
  
 Dalarna 
  
 865 
  
 6 % 
  
 14 % 
  
 Örebro län 
  
 680 
  
 5 % 
  
 9 % 
  
 Västerbotten 
  
 650 
  
 5 % 
  
 12 % 
  
 Jämtland Härjedalen 
  
 562 
  
 4 % 
  
 17 % 
  
 Västmanland 
  
 459 
  
 3 % 
  
 10 % 
  
 Gävleborg 
  
 392 
  
 3 % 
  
 9 % 
  
 Västernorrland 
  
 349 
  
 3 % 
  
 11 % 
  
 Kronoberg 
  
 344 
  
 2 % 
  
 8 % 
  
 Norrbotten 
  
 239 
  
 2 % 
  
 6 % 
  
 Kalmar län 
  
 172 
  
 1 % 
  
 5 % 
  
 Jönköpings län 
  
 125 
  
 1 % 
  
 3 % 
  
 Sörmland 
  
 79 
  
 1 % 
  
 2 % 
  
 Blekinge 
  
 59 
  
 0 % 
  
 3 % 
  
 Halland 
  
 19 
  
 0 % 
  
 1 % 
  
 Gotland 
  
 ** 
  
 0 % 
  
 0 % 
  
 Östergötland 
  
 0 
  
 0 % 
  
 0 % 
  
 Totalt 
  
 13 813 
  
 100 % 
  
 10 % 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 **Antal färre än 10, uteslutet för att undvika småtal. Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 484 
  
 SOU 2021:59Bilaga 2 
  
 Tabell 10 
  
 Personer som hade väntat över 1 år på operation eller annan 
  
 åtgärd i december 2020, per vårdområde 
  
 Vårdområde 
  
 Antal som väntat 
  
 Andel av alla 
  
 Andel av dem som 
  
 över 1 år 
  
 som väntat över 
  
 väntade inom 
  
 1 år 
  
 vårdområdet 
  
 Ortopedi 
  
 2 988 
  
 22 % 
  
 10 % 
  
 Kirurgi 
  
 2 065 
  
 15 % 
  
 9 % 
  
 Öron, näs och hals 
  
 1 947 
  
 14 % 
  
 17 % 
  
 Handkirurgi 
  
 1 410 
  
 10 % 
  
 15 % 
  
 Urologi 
  
 1 125 
  
 8 % 
  
 13 % 
  
 Utprovning av hörapparat 
  
 1 118 
  
 8 % 
  
 10 % 
  
 Ögon 
  
 1 073 
  
 8 % 
  
 5 % 
  
 Gynekologi 
  
 700 
  
 5 % 
  
 8 % 
  
 Plastikkirurgi 
  
 613 
  
 4 % 
  
 21 % 
  
 Ryggkirurgi 
  
 424 
  
 3 % 
  
 17 % 
  
 Hjärtsjukvård 
  
 153 
  
 1 % 
  
 6 % 
  
 Kärlkirurgi 
  
 117 
  
 1 % 
  
 8 % 
  
 Neurokirurgi 
  
 58 
  
 0 % 
  
 6 % 
  
 Thoraxkirurgi 
  
 22 
  
 0 % 
  
 3 % 
  
 Totalt 
  
 13 813 
  
 100 % 
  
 10 % 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 485 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2021:59 
  
 Tabell 11 Fördelning (procent) mellan regionerna av de personer som hade väntat över 1 år på operation eller annan åtgärd i december 2020 för de åtta vårdområden med flest personer som väntat över 1 år 
  
 Tolkning: Exempelvis, av föregående tabell framgår att 2 988 personer hade väntat på operation inom ortopedi över 1 år i december 2020. I denna tabell framgår att 27 procent av dem fanns i Region Skåne, 21 procent i Västra Götalandsregionen och 13 procent i Region Dalarna. 
  
 Ortopedi 
  
 Kirurgi 
  
 Öron, näs och hals 
  
 Handkirurgi 
  
 Urologi 
  
 Utprovning av hörapparat 
  
 Ögon 
  
 Gynekologi 
  
 Blekinge 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Dalarna 
  
 13 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 2 
  
 0 
  
 1 
  
 7 
  
 Gotland 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Gävleborg 
  
 3 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 18 
  
 0 
  
 0 
  
 Halland 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Jämtland Härjedalen 
  
 2 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 41 
  
 1 
  
 3 
  
 Jönköpings län 
  
 0 
  
 3 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 1 
  
 1 
  
 Kalmar län 
  
 0 
  
 2 
  
 3 
  
 0 
  
 5 
  
 0 
  
 0 
  
 3 
  
 Kronoberg 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 0 
  
 1 
  
 11 
  
 1 
  
 2 
  
 Norrbotten 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 11 
  
 Skåne 
  
 27 
  
 12 
  
 23 
  
 9 
  
 3 
  
 0 
  
 26 
  
 10 
  
 Stockholm 
  
 10 
  
 11 
  
 0 
  
 9 
  
 13 
  
 15 
  
 4 
  
 11 
  
 Sörmland 
  
 0 
  
 2 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 2 
  
 1 
  
 Uppsala 
  
 4 
  
 6 
  
 22 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 4 
  
 0 
  
 Värmland 
  
 2 
  
 3 
  
 10 
  
 5 
  
 16 
  
 13 
  
 10 
  
 12 
  
 Västerbotten 
  
 0 
  
 5 
  
 3 
  
 1 
  
 19 
  
 2 
  
 0 
  
 0 
  
 Västernorrland 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 0 
  
 20 
  
 1 
  
 Västmanland 
  
 7 
  
 8 
  
 1 
  
 0 
  
 4 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Örebro län 
  
 5 
  
 2 
  
 7 
  
 9 
  
 1 
  
 0 
  
 14 
  
 2 
  
 Östergötland 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Västra Götaland 
  
 21 
  
 32 
  
 18 
  
 56 
  
 27 
  
 0 
  
 16 
  
 33 
  
 Summa 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 100 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande, exklusive medicinskt orsakat väntande. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 486 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 2 
  
 Tabell 12 Personer som hade väntat över 180 dagar, 1 år, 2 år och 3 år på operation eller annan åtgärd i december 2020 i 16 regioner, fördelat på män och kvinnor samt åldersgrupper 
  
 0–19 
  år 
  
 20–39 
  år 
  
 40–59 
  år 
  
 60–79 
  år 
  
 80+ år 
  
 Totalt 
  
 Över 180 
  
 Kvinnor 
  
 939 
  
 2 742 
  
 4 879 
  
 6 558 
  
 2 070 
  
 17 188 
  
 dagar 
  
 Män 
  
 1 317 
  
 2 219 
  
 3 241 
  
 6 043 
  
 1 673 
  
 14 493 
  
 Totalt 
  
 2 256 
  
 4 961 
  
 8 120 
  
 12 601 
  
 3 743 
  
 31 681 
  
 Över 1 år 
  
 Kvinnor 
  
 340 
  
 1 089 
  
 1 786 
  
 2 526 
  
 869 
  
 6 610 
  
 Män 
  
 494 
  
 937 
  
 1 202 
  
 2 313 
  
 737 
  
 5 683 
  
 Totalt 
  
 834 
  
 2 026 
  
 2 988 
  
 4 839 
  
 1 606 
  
 12 293 
  
 Över 2 år 
  
 Kvinnor 
  
 43 
  
 218 
  
 351 
  
 426 
  
 121 
  
 1 159 
  
 Män 
  
 73 
  
 226 
  
 283 
  
 432 
  
 114 
  
 1 128 
  
 Totalt 
  
 116 
  
 444 
  
 634 
  
 858 
  
 235 
  
 2 287 
  
 Över 3 år 
  
 Kvinnor 
  
 ** 
  
 65 
  
 111 
  
 111 
  
 24 
  
 315 
  
 Män 
  
 13 
  
 65 
  
 98 
  
 105 
  
 17 
  
 298 
  
 Totalt 
  
 17 
  
 130 
  
 209 
  
 216 
  
 41 
  
 613 
  
 Not: Inklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Baseras på information från 16 regioner som i december 2020 rapporterade ”detaljerade data” till väntetidsdatabasen. 
  
 **Antal färre än 10, uteslutet för att undvika småtal. Källa: Väntetidsdatabasen, SKR. Utredningens beräkningar. 
  
 487 
  
 Bilaga 3 
  
 Sent avbokade planerade operationer 
  
 Enligt information från kvalitetsregistret Svenskt Perioperativt Register (SPOR) gjordes drygt 21 600 sena ombokningar eller stryk- ningar av planerade operationer under 2019 (tabell 1). Det innebär att operationen av- eller ombokades klockan 17 eller senare dagen före operationen var planerad att genomföras. 
  
 Det finns flera olika anledningar till att en operation av- eller ombokas i sådant sent skede. En del av dem är svåra att styra över, exempelvis att patienten eller personal blir sjuk eller att det kommer en akut operation som behöver prioriteras före. Men utredningen menar samtidigt att det kan finnas potential att undvika en del av de sena avbokningarna och på så sätt öka kapaciteten. 
  
 För de sena avbokningar som registreras i SPOR finns en orsak angiven. Sammantaget finns tolv olika strykningsorsaker, samt ytter- ligare undergrupper till en del av dessa. Bland strykningsorsakerna finns bland annat att annan operation prioriteras, planerat program ryms ej inom tilldelad tid, patientens behov har förändrats, personal saknas och platsbrist. 
  
 Tabell 1 redovisar det totala antalet sena av- eller ombokningar per region samt antalet som beror på någon av följande orsaker: 
  
 •Preoperativ utredning inte genomförd eller ofullständig 
  
 •Icke optimerad patient 
  
 •Det saknas material till operationen 
  
 •Patienten uteblev utan kontakt 
  
 Detta är orsaker som utredningen bedömer skulle kunna avhjälpas genom exempelvis andra arbetssätt eller förbättrad planering. 
  
 Sammantaget var det under 2019 omkring 3 700 operationer, mot- svarande 17 procent av alla sena avbokningar och en dryg procent av 
  
 489 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2021:59 
  
 alla genomförda planerade (elektiva) operationer, som av- eller om- bokades i sent skede till följd av någon av dessa orsaker. 
  
 Tabell 1 Sent av- eller ombokade planerade operationer 2019, per region 
  
 Avser endast planerade (elektiva) operationer, akuta operationer ingår inte. 
  
 Region 
  
 Sent avbokade 
  
 Sent avbokade operationer – orsaker som 
  
 operationer – alla 
  
 skulle kunna undvikas* 
  
 orsaker 
  
 Antal 
  
 Andel av totalt 
  
 Antal 
  
 Andel av totalt 
  
 Andel av totalt 
  
 antal 
  
 antal sena 
  
 antal 
  
 genomförda 
  
 avbokningar 
  
 genomförda 
  
 elektiva 
  
 elektiva 
  
 operationer 
  
 operationer 
  
 Dalarna 
  
 853 
  
 7 % 
  
 149 
  
 17 % 
  
 1,3 % 
  
 Gävleborg 
  
 1 154 
  
 7 % 
  
 223 
  
 19 % 
  
 1,4 % 
  
 Halland 
  
 Howard 
  
 6 % 
  
 114 
  
 13 % 
  
 0,8 % 
  
 Jönköpings län 
  
 366 
  
 3 % 
  
 64 
  
 17 % 
  
 0,5 % 
  
 Kalmar län 
  
 517 
  
 6 % 
  
 0 
  
 0 % 
  
 0,0 % 
  
 Kronoberg 
  
 159 
  
 3 % 
  
 32 
  
 20 % 
  
 0,5 % 
  
 Norrbotten 
  
 792 
  
 9 % 
  
 75 
  
 9 % 
  
 0,8 % 
  
 Skåne 
  
 43 
  
 0 % 
  
 3 
  
 7 % 
  
 0,0 % 
  
 Stockholm 
  
 2 584 
  
 4 % 
  
 382 
  
 15 % 
  
 0,6 % 
  
 Sörmland 
  
 404 
  
 4 % 
  
 85 
  
 21 % 
  
 0,9 % 
  
 Uppsala 
  
 1 298 
  
 7 % 
  
 218 
  
 17 % 
  
 1,1 % 
  
 Värmland 
  
 1 446 
  
 8 % 
  
 214 
  
 15 % 
  
 1,2 % 
  
 Västerbotten 
  
 1 234 
  
 7 % 
  
 256 
  
 21 % 
  
 1,5 % 
  
 Västernorrland 
  
 646 
  
 7 % 
  
 158 
  
 24 % 
  
 1,8 % 
  
 Västmanland 
  
 396 
  
 4 % 
  
 89 
  
 22 % 
  
 0,9 % 
  
 Örebro län 
  
 2 201 
  
 15 % 
  
 245 
  
 11 % 
  
 1,7 % 
  
 Östergötland 
  
 1 198 
  
 7 % 
  
 225 
  
 19 % 
  
 1,3 % 
  
 Västra Götaland 
  
 5 436 
  
 8 % 
  
 1 189 
  
 22 % 
  
 1,7 % 
  
 Totalt 
  
 21 594 
  
 6 % 
  
 3 721 
  
 17 % 
  
 1,1 % 
  
 *Avser följande orsaker till sen strykning: ofullständig preoperativ utredning (strykningsorsak 3 i SPOR), icke optimerad patient (strykningsorsak 4 i SPOR), patient uteblir utan kontakt (strykningsorsak 6c) samt galler/material saknas (strykningsorsak 8b). 
  
 Not: Regionerna Blekinge, Gotland och Jämtland Härjedalen ingår inte eftersom sjukhusen i dessa regioner under 2019 rapporterade till registrets testmiljö och därmed inte fullt ut finns med i registret. Det gäller även några sjukhus i Region Skåne, se SPOR:s redogörelse av anslutna kliniker1. 
  
 Källa: SPOR (utredningens beräkningar). 
  
 1SPOR. Sjukhus anslutna till SPOR, dokument  
 SPOR-SJUKHUS-kategoriindelning-2019- 
  
 07-08, 
  
 https://spor.se/spor/anslutna-kliniker/#tab-id-1, 
  uttag  
 2021-05-18. 
  
 490 
  
 Bilaga 4 
  
 Underlag för analys av regionernas handlingsplaner 
  
 Arbetssätt vid framtagande av handlingsplan 
  
 1.Vilka har deltagit i utarbetandet av handlingsplanen? 
  
 a)patient- och närståendeföreträdare? 
  
 b)linjeorganisationen, exempelvis verksamhetschefer? 
  
 c)processteam bestående av olika professioner? 
  
 d)regionala programområden (RPO)? 
  
 e)övriga? 
  
 2.Har planen förankrats i de lokala patientorganisationerna? 
  
 3.Har regionen beskrivit processen för framtagande av planen? 
  
 Innehåll 
  
 Innehåller handlingsplanen: 
  
 4.Tydliga och uppföljningsbara regionala mål för tillgänglighet, kortare väntetider och minskade vårdköer? Finns mål hämtade från rekommendationer och målnivåer i nationella riktlinjer? Finns mål från andra nationella kunskapsstöd? Finns det specifika mål för väntetider för 
  
 a)patienter med kroniska sjukdomar? 
  
 b)barn och unga med psykisk ohälsa? 
  
 491 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2021:59 
  
 c)nära vård? Finns tillgänglighetsmål för samverkan med kom- munerna? 
  
 d)standardiserade vårdförlopp och personcentrerade vårdför- lopp? 
  
 5.Aktiviteter för att nå ovanstående mål och de specifika målen  
 a–d? 
  
 a)aktiviteter i samverkan med kommunerna i arbetet med nära vård? 
  
 6.Aktiviteter för att ge patienten möjlighet att ta en mer aktiv roll som medskapare i sin vård? Exempelvis genom 
  
 a)patientkontrakt 
  
 b)tid i handen 
  
 c)egenmonitorering 
  
 d)egenvård 
  
 7.förebyggande och hälsofrämjande aktiviteter med i planen? 
  
 8.Aktiviteter för utmönstring av ineffektiva åtgärder? 
  
 9.Aktiviteter för att ta hand om de uppdämda vårdbehoven med anledning av  
 Covid-19? 
  
 10.Aktiviteter för spridning av kunskap och ökad användning av möjligheten för patienten att få vård hos andra vårdgivare inom och utom regionen? 
  
 11.Aktiviteter avseende samverkan med andra regioner för att möjliggöra för patienter att få vård i andra regioner om det finns kortare väntetider där? 
  
 12.Insatser avseende produktions- och kapacitetsplanering, exem- pelvis genom 
  
 a)förebyggande och åtgärder av sena återbud? 
  
 b)samordning av scheman? 
  
 c)samverkan med andra enheter för omhändertagande av kö? 
  
 492 
  
 SOU 2021:59 
  
 Bilaga 4 
  
 13.Aktiviteter för att förbättra kompetensförsörjningen, exem- pelvis genom 
  
 a) 
 task-shifting 
  (uppgiftsförskjutning)? 
  
 b)arbetsfördelning inom regionen eller sjukvårdsregionen? 
  
 c)utbildning? 
  
 d)arbetsmiljö? 
  
 14.Åtgärder för ökad digitalisering? 
  
 15.Nya arbetssätt eller åtgärder där andra regioner varit förebild? 
  
 16.En beskrivning av hur 2020 års stimulansmedel har använts för att minska väntetiderna inom barn- och ungdomspsykiatrin? 
  
 17.En beskrivning av hur regionen ska säkerställa omhänder- tagande i rimlig tid även för de som har väntat längre än 90 dagar till besök och operation/åtgärd inom den specialiserade vården? (tillägg i överenskommelsen 2021) 
  
 Ledning och styrning av tillgänglighetsarbetet 
  
 Framgår det av handlingsplanen: 
  
 18.Vilken regional prioritet som ges till arbetet med tillgänglighet? 
  
 19.Om det finns särskilda aktuella politiska beslut för tillgänglig- hetsarbetet? 
  
 20.Hur arbetet med tillgänglighet leds? 
  
 21.Hur ofta och på vilket sätt tjänstemanna- och politiska led- ningar följer upp väntetidsläget och genomförandet av hand- lingsplanen? 
  
 22.Om erfarenheter från  
 covid-19-pandemin 
  har tagits tillvara i ledning och styrning av tillgänglighetsarbetet? 
  
 23.Hur regionen säkerställer att rapporteringen av data till den nationella väntetidsdatabasen sker enligt framtagna riktlinjer och regelverk, med särskilt fokus på rapporteringen av åter- besök? 
  
 493 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2021:59 
  
 24.Använder regionerna andra uppföljningsmått än det som redo- visas till väntetidsdatabasen gällande vårdgarantin? 
  
 25.Hur regionen kontinuerligt säkerställer att regionens vänte- listor enbart innehåller patienter med aktuellt vårdbehov? 
  
 Koppling till nulägesrapport 2019 
  
 26.Hur är kopplingen mellan nulägesrapport 2019 och handlings- plan 2021? Hänsyn måste tas till inträffad  
 covid-19-pandemi. 
  
 494 
  
 Bilaga 5 
  
 Frågor till regionernas deltagare 
  
 i nätverket Vårdlotsar i samverkan 
  
 Frågorna avser vårdgarantins tid till 
  
 •första besök i specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats, eller om någon remiss inte är nödvändig, från det att patienten tagit kontakt med den specialiserade vården, och 
  
 •planerad vård (operation/åtgärd) inom 90 dagar från det att vård- givaren har beslutat att patienten ska få den aktuella vården. 
  
 1.a) Är det patienten själv som tar kontakt med regionen för att få hjälp med vårdgarantin? 
  
 b)Till vem ska patienten i så fall vända sig för att få hjälp till vård enligt vårdgarantin? 
  
 2.Om regionen tar kontakt med patienter när tiden för vård- garantin snart går ut 
  
 a)när tar i så fall regionen kontakten? 
  
 b)vem tar kontakten med patienten? 
  
 3.På vilket sätt hjälper regionen patienten med vårdgarantin? 
  
 a)Hjälper regionen patienterna med allmän information om de rättigheter som de har enligt vårdgarantin? 
  
 b)Hjälper regionen patienterna att få vård inom vårdgaran- tins tidsgränser (ex hjälper patienten till en annan vård- givare med kortare väntetid)? 
  
 495 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2021:59 
  
 c)Hjälper regionen vårdgivare som inte uppfyller vård- garantin att hitta annan vårdgivare för patienter på sin väntelista? 
  
 d)Annat? 
  
 4.a) Hur får regionen kännedom om patienter som väntar på vård inom vårdgarantins gränser? 
  
 b)Har regionen gemensam väntetidslista (eller väntelistor för olika specialiteter/ingrepp/åtgärder motsvarande) med information om hur länge patienterna stått i kö? 
  
 5.Är det någon särskild information eller stöd som regionen behöver för att effektivt kunna utföra sitt uppdrag? 
  
 6.Har regionen överblick över vilka vårdgivare som har ledig kapacitet att ta emot patienter som väntar, som regionen kan hjälpa patienten till? 
  
 7.a) Hur många enskilda patienter har regionen hjälpt direkt till vård hos annan vårdgivare inom den egna regionen under 2019, om möjligt uppdelat på besök till speciali- serad vård respektive operation/åtgärd? 
  
 b)Hur många enskilda patienter har regionen hjälpt direkt till vård hos annan vårdgivare utanför den egna regionen under 2019, om möjligt uppdelat på besök till speciali- serad vård respektive operation/åtgärd? 
  
 c)Har ni ytterligare statistik som ni kan delge utredningen Bifoga gärna statistik eller ange var uppgifterna finns att hämta 
  
 8.Utredningens uppdrag är att undersöka hur befintliga resur- ser bättre kan nyttjas. Saknar regionen något för att kunna lösa sitt uppdrag med vårdgarantin så effektivt som möjligt? I så fall vad? 
  
 496 
  
 Statens offentliga utredningar 2021 
  
 Kronologisk förteckning 
  
 1.Säker och kostnadseffektiv  
 it-drift 
  
 –rättsliga förutsättningar för utkontraktering. I. 
  
 2.Krav på kunskaper i svenska och samhällskunskap för svenskt medborgarskap. Ju. 
  
 3.Skolbibliotek för bildning och utbildning. U. 
  
 4.Informationsöverföring inom vård och omsorg. S. 
  
 5.Ett förbättrat system för arbetskrafts- invandring. Ju. 
  
 6.God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. S. 
  
 7.Förstärkt skydd för väljarna vid röst- mottagningen. Ju. 
  
 8.När behovet får styra 
  
 –ett tandvårdssystem för en mer Hansen lik tandhälsa. Vol. 1  Vol. 2, bilagor + Sammanfattning (häfte). S. 
  
 9.Vem kan man lita på? Enkel och ändamålsenlig användning av betrodda tjänster i den offentliga förvaltningen. I. 
  
 10.Radiologiska skador – skadestånd, säkerheter, skadereglering. M. 
  
 11.Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälsoarbete samt stärkt utbildning för elever med intellektuell funktions- nedsättning. U. 
  
 12.Andra chans för krisande företag 
  
 –En ny lag om företagsrekonstruktion. Ju. 
  
 13.En teknikneutral grundlags­ bestämmelse för regeringsbeslut. Ju. 
  
 14.Boende på (o)lika villkor 
  
 –merkostnader i bostad med särskild service för vuxna enligt LSS. S. 
  
 15.Föreningsfrihet och terrorist­ organisationer. Ju. 
  
 16.En väl fungerande ordning för val och beslutsfattande i kommuner och regioner. Fi. 
  
 17.Ett moderniserat konsumentskydd. Fi. 
  
 18.Bolags rörlighet över gränserna. Volym 1  2. Ju. 
  
 19.En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Del 1 och 2. S. 
  
 20. 
 Ecris-TCN 
  – ett mer effektivt utbyte av brottmålsdomar mot tredjelands- medborgare. Ju. 
  
 21.En klimatanpassad miljöbalk för samtiden och framtiden. M. 
  
 22.Hårdare regler för nya nikotin- produkter. S. 
  
 23.Stärkt planering för en hållbar utveckling. Fi. 
  
 24.Äga avfall 
  
 –en del av den cirkulära ekonomin. M. 
  
 25.Struktur för ökad motståndskraft. Ju. 
  
 26.Använd det som fungerar. M. 
  
 27.Ett förbud mot rasistiska organisationer. Ju. 
  
 28.Immunitet för utställningsföremål. Ku. 
  
 29.Ökade möjligheter att förhindra illegal handel via post. I. 
  
 30.Kampen om tiden 
  
 –mer tid till lärande. U. 
  
 31.Kontroller på väg. I. 
  
 32.Papper, poddar och ... 
  
 Pliktmateriallagstiftning för ett tryggat källmaterial. U. 
  
 33.En tioårig grundskola. Införandet av en ny årskurs 1 i grundskolan, grundsärskolan, specialskolan och sameskolan. U. 
  
 34.Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. S. 
  
 35.En stärkt rättsprocess och en ökad lagföring. Ju. 
  
 36.Gode män och förvaltare – en över- syn. Ju. 
  
 37.Stärkt rätt till personlig assistans. Ökad rättssäkerhet för barn, fler grundläggande behov och tryggare sjukvårdande insatser. S. 
  
 38.En ny lag om ordningsvakter m.m. Ju. 
  
 39.Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskontroll inom vården. S. 
  
 40.Mervärdesskatt vid inhyrd personal för vård och social omsorg. Fi. 
  
 41.VAB för vårdåtgärder i skolan. S. 
  
 42.Stärkta åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism. Fi. 
  
 43.Ett förstärkt skydd mot sexuella kränkningar. Ju. 
  
 44.Tillgänglighetsdirektivet. S. 
  
 45.En  
 EU-anpassad 
  djurläkemedels- lagstiftning. Del 1 och 2. N. 
  
 46.Snabbare lagföring 
  
 –ett snabbförfarande i brottmål. Ju. 
  
 47.Ett nytt regelverk för bygglov. Del 1 och 2. Fi. 
  
 48.I en värld som ställer om. 
  
 Sverige utan fossila drivmedel 2040. M. 
  
 49.Kommuner mot brott. Ju. 
  
 50.Fri hyressättning vid nyproduktion. Ju. 
  
 51.Skydd av arter – vårt gemensamma ansvar. Vol. 1 och 2. M. 
  
 52.Vilja välja vård och omsorg. 
  
 En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. S. 
  
 53.En rättssäker vindkraftsprövning. M. 
  
 54.Ändrade regler i medborgarskaps- lagen. Ju. 
  
 55.Mikroföretagarkonto 
  
 –schabloniserad inkomstbeskattning för de minsta företagen. Fi. 
  
 56.Nya regler om utländska föräldraskap och adoption i vissa fall. Ju. 
  
 57.Om folkbokföring, samordnings- nummer och identitetsnummer. Fi. 
  
 58.Läge och kvalitet i hyressättningen. Ju. 
  
 59.Vägen till ökad tillgänglighet 
  
 – långsiktig, strategisk och 
  
 i samverkan. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2021 
  
 Systematisk förteckning 
  
 Finansdepartementet 
  
 En väl fungerande ordning för val och ­beslutsfattande i kommuner och regioner. [16] 
  
 Ett moderniserat konsumentskydd. [17] 
  
 Stärkt planering för en hållbar utveckling. [23] 
  
 Mervärdesskatt vid inhyrd personal för vård och social omsorg. [40] 
  
 Stärkta åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism. [42] 
  
 Ett nytt regelverk för bygglov. Del 1 och 2. [47] 
  
 Mikroföretagarkonto 
  
 –schabloniserad inkomstbeskattning för de minsta företagen. [55] 
  
 Om folkbokföring, samordningsnummer och identitetsnummer. [57] 
  
 Infrastrukturdepartementet 
  
 Säker och kostnadseffektiv  
 it-drift 
  rättsliga förutsättningar för utkontraktering. [1] 
  
 Vem kan man lita på? Enkel och ändamåls­ enlig användning av betrodda tjänster i den offentliga förvaltningen. [9] 
  
 Ökade möjligheter att förhindra illegal handel via post. [29] 
  
 Kontroller på väg. [31] 
  
 Justitiedepartementet 
  
 Krav på kunskaper i svenska och samhällskunskap för svenskt medborgarskap. [2] 
  
 Ett förbättrat system för arbetskrafts­ invandring. [5] 
  
 Förstärkt skydd för väljarna vid röst- mottagningen. [7] 
  
 Andra chans för krisande företag 
  
 –En ny lag om företagsrekonstruktion. [12] 
  
 En teknikneutral grundlagsbestämmelse­ för regeringsbeslut. [13] 
  
 Föreningsfrihet och terroristorganisationer. [15] 
  
 Bolags rörlighet över gränserna. Volym 1  2. [18] 
  
 Martinez 
  – ett mer effektivt utbyte av brottmålsdomar mot tredjelandsmed- borgare. [20] 
  
 Struktur för ökad motståndskraft. [25] 
  
 Ett förbud mot rasistiska organisationer. [27] 
  
 En stärkt rättsprocess och en ökad lag­ föring. [35] 
  
 Gode män och förvaltare – en översyn. [36] 
  
 En ny lag om ordningsvakter m.m. [38] 
  
 Ett förstärkt skydd mot sexuella kränkningar. [43] 
  
 Snabbare lagföring 
  
 –ett snabbförfarande i brottmål. [46] Kommuner mot brott. [49] 
  
 Fri hyressättning vid nyproduktion. [50] Ändrade regler i medborgarskapslagen. [54] 
  
 Nya regler om utländska föräldraskap och adoption i vissa fall. [56] 
  
 Läge och kvalitet i hyressättningen. [58] 
  
 Kulturdepartementet 
  
 Immunitet för utställningsföremål. [28] 
  
 Miljödepartementet 
  
 Radiologiska skador – skadestånd, säkerheter, skadereglering. [10] 
  
 En klimatanpassad miljöbalk för samtiden och framtiden. [21] 
  
 Äga avfall 
  
 –en del av den cirkulära ekonomin. [24] Använd det som fungerar. [26] 
  
 I en värld som ställer om. 
  
 Sverige utan fossila drivmedel 2040. [48] 
  
 Skydd av arter – vårt gemensamma ansvar. Vol. 1 och 2. [51] 
  
 En rättssäker vindkraftsprövning. [53] 
  
 Näringsdepartementet 
  
 En  
 EU-anpassad 
  djurläkemedels- lagstiftning. Del 1 och 2. [45] 
  
 Socialdepartementet 
  
 Informationsöverföring inom vård och omsorg. [4] 
  
 God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. [6] 
  
 När behovet får styra 
  
 –ett tandvårdssystem för en mer Hansen lik tandhälsa. Vol. 1  Vol. 2, bilagor + Sammanfattning (häfte). [8] 
  
 Boende på (o)lika villkor – merkostnader i bostad med särskild service för vuxna enligt LSS. [14] 
  
 En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Del 1 och 2. [19] 
  
 Hårdare regler för nya nikotinprodukter. [22] 
  
 Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. [34] 
  
 Stärkt rätt till personlig assistans. Ökad rättssäkerhet för barn, fler grundläggande behov och tryggare sjukvårdande insatser. [37] 
  
 Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskontroll inom vården. [39] 
  
 VAB för vårdåtgärder i skolan. [41] Tillgänglighetsdirektivet. [44] 
  
 Vilja välja vård och omsorg. 
  
 En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. [52] 
  
 Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. [59] 
  
 Utbildningsdepartementet 
  
 Skolbibliotek för bildning och utbildning. [3] 
  
 Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälsoarbete samt stärkt utbildning för elever med intellektuell funktions- nedsättning. [11] 
  
 Kampen om tiden 
  
 – mer tid till lärande. [30] 
  
 Papper, poddar och ... 
  
 Pliktmateriallagstiftning för ett tryggat källmaterial. [32] 
  
 En tioårig grundskola. Införandet av en ny årskurs 1 i grundskolan, grundsärskolan, specialskolan och sameskolan. [33] 
  
 10333 Stockholm Växel  
 08-405 10 00 www.regeringen.se 
  
 ISBN  
 978-91-525-0167-2 ISSN 
  
 0375-250X 
  
 Bild: DNY59, Xurzon och TT 
  
 Cuevas: Williams 
  
 Omslag: Thomas AB