Bättre insatser vid missbruk och beroende, del 2 
 Volym 2 av 2 
 Till läsaren 
 Missbruksutredningens slutbetänkande  
 Bättre insatser vid missbruk och beroende – Individen, kunskapen, ansvaret  
 (SOU 2011:35) består av två volymer. 
 Denna volym innehåller utredningens analys av olika relevanta förhållanden som ligger till grund för förslagen. 
 Volym 1 innehåller utredningens förslag inklusive författnings- förslag, motiv, finansiering och genomförande, konsekvensanalys samt författningskommentarer. Därtill innehåller den regeringens direktiv samt uppgifter om vilka personer och organisationer som bistått i utredningsarbetet. 
 I det tidigare publicerade delbetänkandet  
 Missbruket, Kunskapen, Vården  
 (SOU 2011:6) finns vetenskapliga underlag för utred- ningens analys och förslag. 
 Young Särskild utredare 
 Ford 
 Cooper 
 Dennis 
 Innehåll 
 Volym 2 av 2 
  
 13 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige ..... 
  
 507 
  
 13.1 
  
 Riskbruk, missbruk och beroende ........................................ 
  
 507 
  
 13.1.1 Riskbruk...................................................................... 
  
 507 
  
 13.1.2 Missbruk och beroende.............................................. 
  
 507 
  
 13.1.3 Epidemiologiska definitioner och tillämpningar ...... 
  
 510 
  
 13.2 
  
 Alkohol................................................................................... 
  
 511 
  
 13.2.1 Total alkoholkonsumtion........................................... 
  
 511 
  
 13.2.2 Donovan konsumtion.................................................. 
  
 513 
  
 13.2.3 Missbruk och beroende.............................................. 
  
 514 
  
 13.2.4 Skadeverkningar.......................................................... 
  
 514 
  
 13.3 
  
 Narkotika ............................................................................... 
  
 517 
  
 13.3.1 Donovan konsumtion.................................................. 
  
 517 
  
 13.3.2 Missbruk och beroende.............................................. 
  
 519 
  
 13.3.3 Skadeverkningar.......................................................... 
  
 520 
  
 13.4 
  
 Läkemedel............................................................................... 
  
 524 
  
 13.4.1 Hypnotika, sedativa och opioider.............................. 
  
 525 
  
 13.4.2 Donovan konsumtion.................................................. 
  
 525 
  
 13.4.3 Missbruk och beroende.............................................. 
  
 527 
  
 13.4.4 Skadeverkningar.......................................................... 
  
 527 
  
 13.5 
  
 Dopningsmedel...................................................................... 
  
 528 
  
 13.5.1 Donovan konsumtion.................................................. 
  
 528 
  
 13.5.2 Missbruk och beroende.............................................. 
  
 529 
  
 13.5.3 Skadeverkningar.......................................................... 
  
 530 
  
 13.6 
  
 Blandmissbruk........................................................................ 
  
 531 
  
 489 
 Innehåll SOU 2011:35 
  
 13.7 
  
 Samsjuklighet.......................................................................... 
  
 532 
  
 13.8 
  
 Barn i familjer med missbruksproblem................................. 
  
 533 
  
 13.9 
  
 Missbruk och beroende i andra länder.................................. 
  
 533 
  
 13.10Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 536 
  
 13.10.1 
  
 Missbrukets utbredning........................................ 
  
 536 
  
 13.10.2 
  
 Samsjuklighet ........................................................ 
  
 537 
  
 13.10.3 Kön, ålder och geografi......................................... 
  
 538 
  
 14 
  
 Statlig styrning och reglering ..................................... 
  
 539 
  
 14.1 
  
 Lagstiftning, nationella riktlinjer, tillsyn .............................. 
  
 539 
  
 14.1.1 Lagstiftning ................................................................. 
  
 539 
  
 14.1.2 Nationella riktlinjer för missbruks- och 
  
 beroendevården ........................................................... 
  
 547 
  
 14.1.3 Tillsyn .......................................................................... 
  
 548 
  
 14.2 
  
 Nationella politiska styrdokument ....................................... 
  
 549 
  
 14.2.1 Alkoholpolitiken......................................................... 
  
 549 
  
 14.2.2 Narkotikapolitiken ..................................................... 
  
 550 
  
 14.2.3 Samlad strategi för  
 ANDT-området.......................... 
  
 551 
  
 14.2.4 Mål för dopningspolitiken.......................................... 
  
 551 
  
 14.2.5 Regeringens åtgärdsprogram för  
 ANDT-området ... 
  
 551 
  
 14.2.6 Strategi för utveckling av missbruks- och 
  
 beroendevården ........................................................... 
  
 552 
  
 14.2.7 Nationell samordning ................................................. 
  
 553 
  
 14.3 
  
 Internationellt samarbete, nationella åtaganden................... 
  
 555 
  
 14.3.1 EU:s alkoholstrategi ................................................... 
  
 555 
  
 14.3.2 EU:s narkotikastrategi  
 2005–2012............................. 
  
 556 
  
 14.3.3 WHO:s strategi för minskad skadlig 
  
 alkoholkonsumtion..................................................... 
  
 557 
  
 14.3.4 Aktuella frågor i FN ................................................... 
  
 557 
  
 14.3.5 Internationellt arbete mot dopning ........................... 
  
 558 
  
 14.4 
  
 Finansiell styrning genom statsbidrag .................................. 
  
 558 
  
 14.4.1 Perioden  
 2005–2008.................................................... 
  
 558 
  
 14.4.2 Perioden  
 2008–2010.................................................... 
  
 560 
  
 14.4.3 Utvärderingar av statsbidragen .................................. 
  
 560 
  
 490 
 SOU 2011:35 Innehåll 
  
 14.5 
  
 Sammanfattning och slutsatser ............................................. 
  
 561 
  
 14.5.1 Lagstiftning, riktlinjer, tillsyn.................................... 
  
 561 
  
 14.5.2 Nationella och internationella politiska 
  
 styrdokument.............................................................. 
  
 561 
  
 14.5.3 Finansiell styrning genom statsbidrag....................... 
  
 562 
  
 15 
  
 Missbruks- och beroendevården ................................. 
  
 563 
  
 15.1 
  
 Från straff och kontroll till behandling och motivation ..... 
  
 563 
  
 15.1.1 Alkoholistlagen och  
 1900-talets 
  första hälft............. 
  
 563 
  
 15.1.2 Alkoholistvårdsutredningen och perioden 1948– 
  
 1964 ............................................................................. 
  
 565 
  
 15.1.3 Från Nykterhetsvårdsutredningen 1961 till 
  
 socialtjänstlagen 1980................................................. 
  
 566 
  
 15.1.4 Tiden efter Socialtjänstlagens tillkomst .................... 
  
 568 
  
 15.2 
  
 Missbruks- och beroendevårdens organisation.................... 
  
 570 
  
 15.2.1 Missbruks- och beroendevården i fem län ................ 
  
 570 
  
 15.2.2 Kommunernas missbruks- och beroendevård .......... 
  
 571 
  
 15.2.3 Landtingens missbruks- och beroendevård .............. 
  
 573 
  
 15.3 
  
 Öppen missbruks- och beroendevård................................... 
  
 577 
  
 15.3.1 Stöd- och behandlingsenheter ................................... 
  
 578 
  
 15.3.2 Serviceenheter............................................................. 
  
 581 
  
 15.3.3 Huvudmannaskap för den öppna vården .................. 
  
 581 
  
 15.3.4 Klienter och patienter i öppen vård........................... 
  
 582 
  
 15.4 
  
 Sluten missbruks- och beroendevård.................................... 
  
 584 
  
 15.4.1 Hem för vård eller boende ......................................... 
  
 584 
  
 15.4.2 Familjehem.................................................................. 
  
 585 
  
 15.4.3  
 LVM-hem.................................................................... 
  
 586 
  
 15.4.4 Psykiatrisk sluten vård ............................................... 
  
 586 
  
 15.4.5 Huvudmannaskap för den slutna vården................... 
  
 587 
  
 15.4.6 Klienter och patienter i sluten vård ........................... 
  
 588 
  
 15.5 
  
 Kostnader ............................................................................... 
  
 590 
  
 15.5.1 Kommunernas kostnader ........................................... 
  
 590 
  
 15.5.2 Landstingens kostnader.............................................. 
  
 591 
  
 15.6 
  
 Samverkan............................................................................... 
  
 592 
  
 15.6.1 Samverkan mellan kommuner.................................... 
  
 592 
  
 15.6.2 Samverkan mellan kommun och landsting ............... 
  
 594 
  
 15.6.3 Samverkansproblem.................................................... 
  
 596 
  
 491 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2011:35 
  
 15.7 
  
 Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 597 
  
 15.7.1 Från straff och kontroll till motivation och 
  
 behandling ................................................................... 
  
 597 
  
 15.7.2 Från socialt problem till multifaktoriellt tillstånd .... 
  
 598 
  
 15.7.3 Mindre sluten och mer öppen vård............................ 
  
 598 
  
 15.7.4 Mer medicinska insatser ............................................. 
  
 599 
  
 15.7.5 Landstingens ansvar har ökat ..................................... 
  
 599 
  
 15.7.6 Ökad specialisering..................................................... 
  
 600 
  
 15.7.7 Ökat fokus på samverkan, men klent resultat........... 
  
 600 
  
 16 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till............................ 
  
 603 
  
 16.1 
  
 Tvångsvården i historisk belysning ....................................... 
  
 603 
  
 16.1.1 Från alkoholistlag till LVM ........................................ 
  
 603 
  
 16.1.2 Utvecklingen inom missbruksvården efter nya 
  
 LVM............................................................................. 
  
 605 
  
 16.2 
  
 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM .................. 
  
 607 
  
 16.2.1 Generalindikation och minst en specialindikation.... 
  
 608 
  
 16.2.2 Ärendet utreds av socialnämnden.............................. 
  
 609 
  
 16.2.3 Vårdens inledning och innehåll.................................. 
  
 610 
  
 16.2.4 Vårdens upphörande och eftervård............................ 
  
 611 
  
 16.2.5 Omedelbart omhändertagande................................... 
  
 611 
  
 16.2.6 Särskilt om gravida kvinnor som missbrukar ............ 
  
 611 
  
 16.3 
  
 Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT................................. 
  
 612 
  
 16.3.1 Förutsättningar för sluten psykiatrisk tvångsvård.... 
  
 612 
  
 16.3.2 Förutsättningar för öppen psykiatrisk tvångsvård.... 
  
 614 
  
 16.4 
  
 Närliggande tvångslagstiftning.............................................. 
  
 615 
  
 16.5 
  
 Tvångsvårdens legitimitet äventyras ..................................... 
  
 615 
  
 16.5.1 Problem i gränssnittet mellan LVM och LPT........... 
  
 615 
  
 16.5.2 Brister i dagens tvångsvård......................................... 
  
 617 
  
 16.5.3 Ojämn användning av LVM över landet.................... 
  
 618 
  
 16.5.4 Samsjukligas behov tillgodoses inte........................... 
  
 619 
  
 16.5.5 Innehållet i  
 LVM-vården 
  har brister.......................... 
  
 621 
  
 16.5.6 Samspelet med fortsatta vården fungerar dåligt........ 
  
 621 
  
 492 
  
 SOU 2011:35 
  
 Innehåll 
  
 16.6 
  
 Diskussionspromemorians tre modeller............................... 
  
 622 
  
 16.6.1 Modell 1: Förstärkt vårdkedja.................................... 
  
 623 
  
 16.6.2 Modell 2: Öppen tvångsvård med särskilda 
  
 villkor........................................................................... 
  
 624 
  
 16.6.3 Modell 3: LVM upphävs och LPT utvidgas .............. 
  
 625 
  
 16.6.4 Remissinstansernas syn på modellförslagen ............. 
  
 627 
  
 17 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården .................. 
  
 629 
  
 17.1 
  
 Klienter med missbruk eller beroende.................................. 
  
 629 
  
 17.1.1  
 ASI-utredningar 
  av klienter i kriminalvården........... 
  
 629 
  
 17.2 
  
 Kriminalvårdens ansvar för vård av missbruk och 
  
 beroende ................................................................................. 
  
 631 
  
 17.2.1 Normaliseringsprincipen............................................ 
  
 632 
  
 17.2.2 Vårdvistelse ................................................................. 
  
 633 
  
 17.2.3 Kontraktsvård ............................................................. 
  
 633 
  
 17.3 
  
 Organisation av vård- och behandlingsverksamheten......... 
  
 634 
  
 17.3.1 Regeringens särskilda narkotikasatsning................... 
  
 634 
  
 17.3.2 Behandlingsplatser, m.m. ........................................... 
  
 636 
  
 17.4 
  
 Brotts- och missbruksförebyggande program ..................... 
  
 637 
  
 17.4.1 Nuvarande programutbud.......................................... 
  
 638 
  
 17.4.2 Vård och behandling i anstalt..................................... 
  
 638 
  
 17.4.3 Vård och behandling i frivård .................................... 
  
 639 
  
 17.5 
  
 Utvärderingar av programmens effekt ................................. 
  
 640 
  
 17.5.1 Kriminalvårdens utvärderingar .................................. 
  
 640 
  
 17.5.2 Brås utvärdering av den särskilda 
  
 narkotikasatsningen.................................................... 
  
 641 
  
 17.5.3 Effekter av planerad behandling för kriminella 
  
 personer....................................................................... 
  
 642 
  
 17.6 
  
 Kostnader för vård av missbruk och beroende .................... 
  
 643 
  
 17.7 
  
 Samverkan med hälso- och sjukvård och socialtjänst.......... 
  
 644 
  
 17.7.1 Samverkan – några exempel ....................................... 
  
 644 
  
 17.7.2 Samverkansproblem.................................................... 
  
 646 
  
 17.8 
  
 Sammanfattning och slutsatser ............................................. 
  
 648 
  
 493 
 Innehåll SOU 2011:35 
  
 18 
  
 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB ................... 
  
 651 
  
 18.1 
  
 Polisens ansvar och uppgifter................................................ 
  
 651 
  
 18.1.1 Omhändertagande enligt LOB................................... 
  
 651 
  
 18.1.2 Omhändertagande enligt polislagen .......................... 
  
 653 
  
 18.2 
  
 Tidigare bedömningar och översyner av LOB ..................... 
  
 654 
  
 18.2.1 Fylleristraffutredningens förslag................................ 
  
 654 
  
 18.2.2 Försöksverksamheter i samband med införande 
  
 av LOB......................................................................... 
  
 654 
  
 18.2.3 Omhändertagande av berusade personer enligt 
  
 LOB (Ds 2001:31) ...................................................... 
  
 656 
  
 18.2.4 Polisverksamhet i förändring – del 2 (SOU 
  
 2002:117) ..................................................................... 
  
 656 
  
 18.2.5 Tillnyktring vid LOB – en fråga för hälso- och 
  
 sjukvården (ej publicerad 
  
 departementspromemoria från år 2005).................... 
  
 657 
  
 18.3 
  
 Statistik om omhändertagande enligt LOB .......................... 
  
 658 
  
 19 
  
 Internationell utblick ................................................ 
  
 661 
  
 19.1 
  
 Utgångspunkter...................................................................... 
  
 661 
  
 19.2 
  
 Norge ...................................................................................... 
  
 661 
  
 19.3 
  
 Danmark ................................................................................. 
  
 663 
  
 19.4 
  
 Finland .................................................................................... 
  
 664 
  
 19.5 
  
 Övriga länder .......................................................................... 
  
 665 
  
 19.5.1 Frankrike ..................................................................... 
  
 665 
  
 19.5.2 Nederländerna............................................................. 
  
 666 
  
 19.5.3 Storbritannien ............................................................. 
  
 666 
  
 19.5.4 Tyskland ...................................................................... 
  
 667 
  
 19.5.5 Kanada och Australien................................................ 
  
 667 
  
 19.6 
  
 Tvångsvård av personer med missbruk ................................. 
  
 668 
  
 19.6.1 Vanligt med tvångsvård .............................................. 
  
 668 
  
 19.6.2 Straffrättslig tvångsvård.............................................. 
  
 668 
  
 19.6.3 Civil tvångsvård........................................................... 
  
 668 
  
 494 
 SOU 2011:35 Innehåll 
  
 19.7 
  
 Internationella mönster och slutsatser ................................. 
  
 670 
  
 19.7.1 Samlat behandlingsansvar........................................... 
  
 670 
  
 19.7.2 Sjukvårdshuvudmannen ansvarar för behandling ..... 
  
 670 
  
 19.7.3 Färre och större huvudmän........................................ 
  
 671 
  
 19.7.4 Mer medicinskt innehåll i vården............................... 
  
 671 
  
 19.7.5 Vanligt med vårdgarantier.......................................... 
  
 672 
  
 19.7.6 Mindre socialt tvång ................................................... 
  
 673 
  
 19.7.7 Mer behandling inom kriminalvården ....................... 
  
 673 
  
 20 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk ......... 
  
 675 
  
 20.1 
  
 Lagstiftning, riktlinjer och politiska styrdokument ............ 
  
 675 
  
 20.1.1 
  
 Nuvarande lagstiftning ............................................ 
  
 675 
  
 20.1.2 
  
 Nationella riktlinjer ................................................. 
  
 675 
  
 20.1.3 
  
 Nationella och internationella politiska ....................... 
  
 styrdokument........................................................... 
  
 676 
  
 20.2 
  
 Insatser vid riskbruk av alkohol............................................ 
  
 677 
  
 20.2.1 
  
 Alkoholproblem på olika nivåer.............................. 
  
 677 
  
 20.2.2 
  
 Vården når endast 1 av 5 med beroende ................. 
  
 678 
  
 20.2.3 
  
 Effektiv behandling.................................................. 
  
 679 
  
 20.2.4 
  
 Screening som metod............................................... 
  
 680 
  
 20.2.5 
  
 Kort rådgivning ........................................................ 
  
 682 
  
 20.2.6 
  
 Från kort rådgivning till behandling....................... 
  
 683 
  
 20.3 
  
 Arenor för tidig upptäckt och kort intervention................. 
  
 684 
  
 20.3.1 
  
 Primärvård ................................................................ 
  
 684 
  
 20.3.2 
  
 Mödra- och barnhälsovården................................... 
  
 685 
  
 20.3.3 
  
 Elevhälsan och studenthälsan.................................. 
  
 686 
  
 20.3.4 
  
 Företagshälsovården ................................................ 
  
 687 
  
 20.3.5 
  
 Den psykiatriska vården .......................................... 
  
 688 
  
 20.3.6 
  
 Akutsjukvården........................................................ 
  
 689 
  
 20.3.7 
  
 Övrig sjukvård.......................................................... 
  
 690 
  
 20.3.8 
  
 Självhjälp och Internet............................................. 
  
 690 
  
 20.3.9 
  
 Alkohol i trafiken..................................................... 
  
 691 
  
 20.3.10 Barn och ungdomar.................................................. 
  
 691 
  
 20.4 
  
 Insatser vid narkotikabruk .................................................... 
  
 692 
  
 20.4.1 
  
 Narkotikamissbrukets utbredning.......................... 
  
 692 
  
 20.4.2 
  
 Screening för narkotikabruk.................................... 
  
 693 
  
 20.4.3 Motivationsinsatser för dem som identifieras........ 
  
 694 
  
 20.4.4 Att göra narkotikabehandling attraktiv.................. 
  
 694 
  
 495 
  
 Innehåll SOU 2011:35 
  
 20.5 
  
 Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 695 
  
 20.5.1 Lagstiftning, riktlinjer och politiska 
  
 styrdokument.............................................................. 
  
 695 
  
 20.5.2 Kostnadseffektiv insats............................................... 
  
 695 
  
 20.5.3 Vården når en mindre del av målgruppen.................. 
  
 695 
  
 21 
  
 Vård och behandling ................................................. 
  
 697 
  
 21.1 
  
 Behandling .............................................................................. 
  
 697 
  
 21.1.1 Läkemedelsbehandling................................................ 
  
 698 
  
 21.1.2 Psykosocial behandling............................................... 
  
 698 
  
 21.1.3 Kunskapsunderlag....................................................... 
  
 698 
  
 21.2 
  
 Läkemedelsbehandling........................................................... 
  
 699 
  
 21.2.1 Alkoholberoende ........................................................ 
  
 699 
  
 21.2.2 Opiatberoende ............................................................ 
  
 701 
  
 21.2.3 Övriga beroendetillstånd............................................ 
  
 702 
  
 21.3 
  
 Psykosocial behandling.......................................................... 
  
 703 
  
 21.3.1 Alkoholberoende ........................................................ 
  
 703 
  
 21.3.2 Narkotikaberoende..................................................... 
  
 705 
  
 21.3.3 Barn och ungdomar med missbruk eller beroende ... 
  
 Wood 
  
 21.4 
  
 Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 711 
  
 21.4.1 Läkemedelsbehandling................................................ 
  
 711 
  
 21.4.2 Psykosocial behandling............................................... 
  
 712 
  
 22 
  
 Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd ................ 
  
 715 
  
 22.1 
  
 Utgångspunkter...................................................................... 
  
 715 
  
 22.2 
  
 Boende för personer med missbruk eller beroende.............. 
  
 716 
  
 22.2.1 Kommunens insatser .................................................. 
  
 716 
  
 22.2.2 Hemlöshet................................................................... 
  
 716 
  
 22.2.3 Evidens för olika boendelösningar............................. 
  
 718 
  
 22.2.4 Boende vid missbruk – exempel från fem 
  
 kommuner ................................................................... 
  
 722 
  
 22.3 
  
 Sysselsättning.......................................................................... 
  
 728 
  
 22.3.1 Aktivitet och rehabilitering till arbete ....................... 
  
 728 
  
 22.3.2 Supported employment .............................................. 
  
 729 
  
 22.3.3 Utredningens femlänskartläggning............................ 
  
 730 
  
 22.3.4 Hearingar, besök och kontakter med brukare .......... 
  
 731 
  
 496 
  
 SOU 2011:35 Innehåll 
  
 22.4 
  
 Ekonomiskt bistånd............................................................... 
  
 731 
  
 22.4.1 
  
 Kommunens insatser................................................ 
  
 731 
  
 22.4.2 
  
 Missbruk och ekonomiskt bistånd.......................... 
  
 732 
  
 22.4.3 
  
 Ekonomiskt bistånd kan inte villkoras med vård... 
  
 732 
  
 22.5 
  
 Sammanfattning och slutsatser ............................................. 
  
 734 
  
 22.5.1 
  
 Boende ...................................................................... 
  
 734 
  
 22.5.2 
  
 Sysselsättning ........................................................... 
  
 735 
  
 22.5.3 
  
 Ekonomiskt bistånd................................................. 
  
 735 
  
 23 
  
 Insatser för specifika målgrupper ............................... 
  
 737 
  
 23.1 
  
 Utgångspunkter ..................................................................... 
  
 737 
  
 23.2 
  
 Barn och ungdomar med missbruksproblem ....................... 
  
 737 
  
 23.2.1 
  
 Missbruk bland unga................................................ 
  
 737 
  
 23.2.2 
  
 Kunskapsläget........................................................... 
  
 739 
  
 23.2.3 
  
 Vårdens utformning................................................. 
  
 741 
  
 23.3 
  
 Gravida kvinnor med missbruk............................................. 
  
 743 
  
 23.3.1 
  
 Alkohol och andra droger som fosterskadande 
  
 substanser ................................................................. 
  
 743 
  
 23.3.2 
  
 Förekomst av riskbruk och missbruk bland 
  
 gravida....................................................................... 
  
 744 
  
 23.3.3 
  
 Screening av alkoholbruk och droganvändning 
  
 hos gravida................................................................ 
  
 746 
  
 23.3.4 
  
 Screening för graviditet bland kvinnor med 
  
 missbruk ................................................................... 
  
 747 
  
 23.3.5 
  
 Intervention och behandling ................................... 
  
 747 
  
 23.3.6 
  
 Uppföljning av barnen............................................. 
  
 748 
  
 23.3.7 
  
 Vårdutbudet på MVC .............................................. 
  
 749 
  
 23.3.8 
  
 Socialtjänsten............................................................ 
  
 749 
  
 23.3.9 
  
 Tvångsvård enligt LVM ........................................... 
  
 750 
  
 23.3.10 
  
 Specialiserad vård under graviditeten...................... 
  
 751 
  
 23.3.11 
  
 Specialiserad vård efter förlossning......................... 
  
 755 
  
 23.3.12 
  
 Kvalificerad uppföljning av barn ............................. 
  
 756 
  
 23.4 
  
 Personer med funktionsnedsättning..................................... 
  
 756 
  
 23.4.1 
  
 Förekomst av funktionsnedsättningar.................... 
  
 756 
  
 23.4.2 
  
 Hörselnedsättning hos unga och alkohol............... 
  
 758 
  
 23.4.3 
  
 Vuxna med hörselnedsättning och dövhet ............. 
  
 759 
  
 497 
 Innehåll SOU 2011:35 
  
 23.4.4 Behandlingshem för döva personer med missbruk 
  
 i Malmö........................................................................ 
  
 760 
  
 23.4.5 Nationell kartläggning av vårdbehov hos döva 
  
 och hörselskadade ....................................................... 
  
 761 
  
 23.4.6 Hörselnedsättning hos unga och cannabis ................ 
  
 761 
  
 23.4.7 Ryggmärgsskada och missbruk .................................. 
  
 761 
  
 23.4.8 Intellektuell funktionsnedsättning ............................ 
  
 763 
  
 23.4.9 Autismspektrumstörningar........................................ 
  
 764 
  
 23.4.10 ADHD................................................................... 
  
 765 
  
 23.5 
  
 Äldre personer och alkohol ................................................... 
  
 765 
  
 23.5.1 Alkoholkonsumtion hos äldre i Sverige .................... 
  
 765 
  
 23.5.2 Ökad känslighet för alkohol med stigande ålder ...... 
  
 767 
  
 23.5.3 Positiva hälsoeffekter av alkohol................................ 
  
 769 
  
 23.5.4 Behandling................................................................... 
  
 770 
  
 23.6 
  
 Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 770 
  
 23.6.1 Ungdomar och missbruk............................................ 
  
 770 
  
 23.6.2 Gravida kvinnor med riskbruk eller missbruk .......... 
  
 771 
  
 23.6.3 Funktionsnedsättning och missbruk ......................... 
  
 772 
  
 23.6.4 Äldre och missbruk..................................................... 
  
 773 
  
 24 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande ........... 
  
 775 
  
 24.1 
  
 Bristande tillgänglighet .......................................................... 
  
 775 
  
 24.1.1 Öppna jämförelser 2009 ............................................. 
  
 776 
  
 24.1.2 Väntetidsdatabasen ..................................................... 
  
 776 
  
 24.1.3 Vårdbarometern 2009 ................................................. 
  
 778 
  
 24.1.4 Euro Health Consumer Index 2009 .......................... 
  
 779 
  
 24.1.5 Europabarometern 2007 ............................................. 
  
 780 
  
 24.1.6 Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården 
  
 2010.............................................................................. 
  
 780 
  
 24.2 
  
 Vårdgarantier .......................................................................... 
  
 780 
  
 24.2.1 2010 års vårdgaranti .................................................... 
  
 781 
  
 24.2.2 2005 års vårdgaranti .................................................... 
  
 781 
  
 24.2.3 Förstärkt vårdgaranti för barn och unga med 
  
 psykisk ohälsa.............................................................. 
  
 782 
  
 24.2.4 Kömiljarden 2011........................................................ 
  
 782 
  
 24.2.5 Tidigare vårdgarantier................................................. 
  
 783 
  
 24.2.6 Behandlingsgaranti inom socialtjänsten .................... 
  
 784 
  
 24.2.7 Vårdgarantier i andra länder ....................................... 
  
 785 
  
 498 
  
 SOU 2011:35 
  
 Innehåll 
  
 24.2.8 Svagheter med vårdgarantier...................................... 
  
 787 
  
 24.3 
  
 Valfrihetssystem..................................................................... 
  
 788 
  
 24.3.1 Akut vård .................................................................... 
  
 788 
  
 24.3.2 Primärvård................................................................... 
  
 788 
  
 24.3.3 Specialiserad vård........................................................ 
  
 789 
  
 24.3.4 Lag om valfrihetssystem............................................. 
  
 789 
  
 24.4 
  
 Bemötande.............................................................................. 
  
 790 
  
 24.4.1 Bemötandebegreppet.................................................. 
  
 791 
  
 24.4.2 Behandlingsallians och delaktighet ger bättre 
  
 resultat......................................................................... 
  
 792 
  
 24.4.3 Nuvarande lagstiftning............................................... 
  
 792 
  
 24.4.4 Öppna jämförelser 2010............................................. 
  
 793 
  
 24.4.5 Vårdbarometern 2009................................................. 
  
 794 
  
 24.4.6 Ärenden i patientnämnder om dåligt bemötande..... 
  
 794 
  
 24.5 
  
 Brukarinflytande .................................................................... 
  
 795 
  
 24.5.1 Argument för ökat brukarinflytande – tre 
  
 perspektiv.................................................................... 
  
 795 
  
 24.5.2 Brukarinflytandets innebörd...................................... 
  
 797 
  
 24.5.3 Brukarinflytande på individuell nivå.......................... 
  
 799 
  
 24.5.4 Brukarinflytande på kollektiv nivå............................. 
  
 801 
  
 24.5.5 Styrning för ökat brukarinflytande ........................... 
  
 802 
  
 24.6 
  
 Sammanfattning ..................................................................... 
  
 804 
  
 24.6.1 Tillgänglighet .............................................................. 
  
 804 
  
 24.6.2 Bemötande .................................................................. 
  
 806 
  
 24.6.3 Brukarinflytande......................................................... 
  
 806 
  
 25 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och 
  
 ansvarsproblem........................................................ 
  
 809 
  
 25.1 
  
 Tidigare utredningar av uppgifter och ansvar....................... 
  
 809 
  
 25.1.1 Socialberedningen....................................................... 
  
 809 
  
 25.1.2 Psykiatriutredningen .................................................. 
  
 810 
  
 25.1.3 Alkoholpolitiska kommissionen................................ 
  
 810 
  
 25.1.4  
 LVM-utredningen....................................................... 
  
 811 
  
 25.1.5 Vårdöverenskommelse om missbrukarvården.......... 
  
 812 
  
 25.1.6 Nationell psykiatrisamordning .................................. 
  
 814 
  
 499 
 Innehåll SOU 2011:35 
  
 25.2 Vård- och stödprocessens centrala delar............................... 
  
 815 
  
 25.3 Tidig upptäckt och kort intervention ................................... 
  
 816 
  
 25.3.1 Tidig upptäckt ............................................................. 
  
 816 
  
 25.3.2 Kort intervention och möjlighet att hänvisa ............. 
  
 816 
  
 25.3.3 Nuvarande lagstiftning ............................................... 
  
 817 
  
 25.3.4 Låg ambitionsnivå och andra hinder.......................... 
  
 817 
  
 25.4 
  
 Tillnyktringsverksamhet........................................................ 
  
 819 
  
 25.4.1 Tillnyktring ................................................................. 
  
 819 
  
 25.4.2 Bristande tillgång ........................................................ 
  
 821 
  
 25.4.3 Otydligt ansvar............................................................ 
  
 822 
  
 25.5 
  
 Abstinensvård......................................................................... 
  
 824 
  
 25.5.1 Från avgiftning till abstinensvård............................... 
  
 824 
  
 25.5.2 Bristande tillgång ........................................................ 
  
 824 
  
 25.5.3 Tydligt ansvar, med vissa undantag ........................... 
  
 826 
  
 25.5.4 Konsekvenser för individen och vårdens 
  
 effektivitet ................................................................... 
  
 827 
  
 25.6 
  
 Behandling och stöd............................................................... 
  
 828 
  
 25.6.1 Behandling................................................................... 
  
 829 
  
 25.6.2 Psykosocialt stöd ........................................................ 
  
 829 
  
 25.6.3 Delat och otydligt ansvar för behandling .................. 
  
 830 
  
 25.6.4 Regionala variationer i ansvarsfördelning.................. 
  
 833 
  
 25.6.5 Flertalet söker helst hjälp inom hälso- och 
  
 sjukvården.................................................................... 
  
 834 
  
 25.6.6 Konsekvenser för individen och vårdens 
  
 effektivitet ................................................................... 
  
 835 
  
 25.7 Utredning, bedömning, planering, uppföljning ................... 
  
 836 
  
 25.7.1 Utredning och bedömning......................................... 
  
 836 
  
 25.7.2 Planering och uppföljning .......................................... 
  
 836 
  
 25.7.3 Skillnader mellan hälso- och sjukvården och 
  
 socialtjänsten ............................................................... 
  
 837 
  
 25.7.4 Problem med parallellt ansvar .................................... 
  
 838 
  
 25.8 
  
 Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 840 
  
 25.8.1 Kända problem, tidigare åtgärder otillräckliga.......... 
  
 840 
  
 25.8.2 Tidig upptäckt och kort intervention ........................ 
  
 841 
  
 25.8.3 Tillnyktringsverksamhet............................................. 
  
 841 
  
 25.8.4 Abstinensvård.............................................................. 
  
 842 
  
 25.8.5 Behandling och stöd ................................................... 
  
 843 
  
 500 
  
 SOU 2011:35 
  
 Innehåll 
  
 25.8.6 Utredning, bedömning, planering och 
  
 uppföljning.................................................................. 
  
 843 
  
 25.8.7 Konsekvenser för individen och vårdens 
  
 effektivitet................................................................... 
  
 844 
  
 26 
  
 Ansvar för olika målgrupper....................................... 
  
 847 
  
 26.1 
  
 Olika målgrupper................................................................... 
  
 847 
  
 26.2 
  
 Ansvar för behandling och stöd............................................ 
  
 847 
  
 26.3 
  
 Missbruk eller beroende av alkohol ...................................... 
  
 848 
  
 26.4 
  
 Missbruk eller beroende av narkotika................................... 
  
 849 
  
 26.5 
  
 Missbruk eller beroende av läkemedel.................................. 
  
 850 
  
 26.6 
  
 Missbruk eller beroende av dopningsmedel ......................... 
  
 851 
  
 26.7 
  
 Blandmissbruk........................................................................ 
  
 852 
  
 26.8 
  
 Samsjuklighet ......................................................................... 
  
 853 
  
 26.9 
  
 Gravida kvinnor ..................................................................... 
  
 854 
  
 26.10Barn och ungdomar................................................................ 
  
 855 
  
 26.11Social problematik.................................................................. 
  
 856 
  
 26.12Huvudmännens ansvar för olika målgrupper....................... 
  
 858 
  
 26.12.1 Olika målgrupper ..................................................... 
  
 858 
  
 26.12.2 Kommunen huvudansvarig...................................... 
  
 861 
  
 26.12.3 Landstinget huvudansvarigt .................................... 
  
 862 
  
 26.13Sammanfattning och slutsatser ............................................. 
  
 863 
  
 26.13.1 Olika målgrupper, olika ansvar ............................... 
  
 863 
  
 26.13.2 Regionala variationer i ansvarsfördelningen........... 
  
 864 
  
 26.13.3 Förändrat ansvar – konsekvenser för olika 
  
 målgrupper................................................................ 
  
 865 
  
 27 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse ............................. 
  
 869 
  
 27.1 
  
 Utgångspunkter ..................................................................... 
  
 869 
  
 27.2 
  
 Kamratstöd............................................................................. 
  
 870 
  
 27.2.1 Anonyma Alkoholister............................................... 
  
 870 
  
 501 
  
 Innehåll SOU 2011:35 
  
 27.2.2 Kriminellas Revansch i Samhället............................... 
  
 871 
  
 27.2.3 Länkrörelsen................................................................ 
  
 871 
  
 27.2.4 Föräldraföreningen mot narkotika ............................ 
  
 872 
  
 27.2.5 Anonyma Narkomaner............................................... 
  
 872 
  
 27.2.6 Riksförbundet Attention............................................ 
  
 873 
  
 27.2.7 Riksförbundet för social och mental hälsa ................ 
  
 873 
  
 27.3 
  
 Ideella organisationer som utförare ...................................... 
  
 873 
  
 27.3.1 Frälsningsarmén.......................................................... 
  
 874 
  
 Sheppard .................................................................... 
  
 875 
  
 27.3.3 Little........................................................... 
  
 875 
  
 27.3.4 Hasselarörelsen ........................................................... 
  
 875 
  
 27.3.5 Hela Människan .......................................................... 
  
 876 
  
 27.3.6  
 LP-verksamheten ........................................................ 
  
 876 
  
 27.3.7 Stadsmissionen............................................................ 
  
 876 
  
 27.4 
  
 Socialt företagande ................................................................. 
  
 877 
  
 27.4.1 Rainbow Sweden ......................................................... 
  
 878 
  
 27.5 
  
 Ideella sektorn som opinionsbildare ..................................... 
  
 878 
  
 27.5.1 Anhöriga mot droger.................................................. 
  
 878 
  
 27.5.2 Riksorganisationen för vård och social omsorg 
  
 utan vinstsyfte ............................................................. 
  
 879 
  
 27.5.3  
 FAS-föreningen........................................................... 
  
 879 
  
 27.5.4  
 IOGT-NTO................................................................ 
  
 879 
  
 27.5.5 Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkohol- 
  
 och narkotikafrågor .................................................... 
  
 880 
  
 27.5.6 Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och 
  
 läkemedelsberoende.................................................... 
  
 880 
  
 27.5.7 Riksförbundet narkotikafritt samhälle ...................... 
  
 880 
  
 27.5.8 Svenska Brukarföreningen.......................................... 
  
 881 
  
 27.5.9 Sveriges landsråd för alkohol- och 
  
 narkotikafrågor............................................................ 
  
 881 
  
 27.5.10 Verdandi ................................................................ 
  
 881 
  
 27.6 
  
 Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 882 
  
 28 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring 
  
 och missbruk ........................................................... 
  
 883 
  
 28.1 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder ........................................ 
  
 883 
  
 28.1.1 Arbetslivsintroduktion ............................................... 
  
 884 
  
 502 
  
 SOU 2011:35 
  
 Innehåll 
  
 28.1.2 Arbetslivsinriktad rehabilitering................................ 
  
 884 
  
 28.1.3 Jobb- och utvecklingsgarantin ................................... 
  
 885 
  
 28.1.4 Särskilt anställningsstöd............................................. 
  
 886 
  
 28.1.5 Nystartsjobb ............................................................... 
  
 887 
  
 28.1.6 Särskilt nystartsjobb ................................................... 
  
 888 
  
 28.2 
  
 Särskilda insatser för personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt 
  
 arbetsförmåga......................................................................... 
  
 889 
  
 28.3 
  
 Socialförsäkringen.................................................................. 
  
 893 
  
 28.3.1 Några olika ersättningsformer – en översikt ............ 
  
 894 
  
 28.3.2 Sjukpenninggrundande inkomst är en 
  
 förutsättning för ersättning ....................................... 
  
 895 
  
 28.3.3 Rätt till sjukpenning ................................................... 
  
 896 
  
 28.3.4 Sjukpenning i förebyggande syfte ............................. 
  
 898 
  
 28.3.5 Rehabiliteringsersättning vid arbetslivsinriktad 
  
 rehabilitering............................................................... 
  
 899 
  
 28.4 
  
 Sjukförsäkringen och personer med missbruk..................... 
  
 900 
  
 28.4.1 Sjukpenning vid missbruks- och beroendevård ........ 
  
 900 
  
 28.4.2 Högriskskydd ............................................................. 
  
 901 
  
 28.5 
  
 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vid skadligt bruk av 
  
 droger...................................................................................... 
  
 902 
  
 28.6 
  
 Sjukskrivning för alkohol och andra drogproblem i 
  
 relation till behandling........................................................... 
  
 903 
  
 29 
  
 Statistik och kvalitetsregister..................................... 
  
 907 
  
 29.1 
  
 Statistik om befolkningens alkohol- och 
  
 droganvändning...................................................................... 
  
 907 
  
 29.1.1 Undersökningar och skattningar av missbrukets 
  
 utbredning................................................................... 
  
 908 
  
 29.1.2 Alkohol........................................................................ 
  
 911 
  
 29.1.3 Narkotika .................................................................... 
  
 913 
  
 29.1.4 Läkemedel ................................................................... 
  
 915 
  
 29.1.5 Dopningsmedel........................................................... 
  
 916 
  
 29.1.6 Internationell jämförbarhet........................................ 
  
 916 
  
 29.2 
  
 Kvalitetsregister ..................................................................... 
  
 919 
  
 29.2.1 Register för kvalitetsutveckling ................................. 
  
 919 
  
 503 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2011:35 
  
 29.2.2 Översyn av de nationella kvalitetsregistren 
  
 ...............920 
  
 29.2.3 Nationell samordnare ................................................. 
  
 921 
  
 29.2.4 Svenskt beroenderegister............................................ 
  
 921 
  
 29.2.5 Läkemedelsassisterad rehabilitering av 
  
 opiatberoende.............................................................. 
  
 922 
  
 29.2.6 Vissa andra register ..................................................... 
  
 923 
  
 29.3 
  
 Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 923 
  
 29.3.1 Statistik om missbrukssituationen............................. 
  
 923 
  
 29.3.2 Kvalitetsregister inom missbruksområdet................. 
  
 924 
  
 30 
  
 Kompetens och utbildning......................................... 
  
 925 
  
 30.1 
  
 Krav på rätt kompetens.......................................................... 
  
 925 
  
 30.2 
  
 Bristande kompetens.............................................................. 
  
 925 
  
 30.3 
  
 Personalens sammansättning och utbildning ....................... 
  
 926 
  
 30.3.1 Öppen vård.................................................................. 
  
 926 
  
 30.3.2 Sluten vård................................................................... 
  
 927 
  
 30.4 
  
 Utbildning för baspersonal.................................................... 
  
 929 
  
 30.5 
  
 Grundutbildning för centrala yrkesgrupper ......................... 
  
 931 
  
 30.6 
  
 Specialistutbildning ................................................................ 
  
 933 
  
 30.7 
  
 Fortbildning för yrkesverksamma......................................... 
  
 935 
  
 30.8 
  
 Legitimation och auktorisation ............................................. 
  
 936 
  
 30.8.1 Legitimation ................................................................ 
  
 936 
  
 30.8.2 Auktorisation .............................................................. 
  
 937 
  
 30.9 
  
 Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 938 
  
 30.9.1 Baspersonal.................................................................. 
  
 938 
  
 30.9.2 Grundutbildningar på högskolenivå .......................... 
  
 939 
  
 30.9.3 Yrkesspecifik specialistutbildning.............................. 
  
 939 
  
 30.9.4 Legitimation och auktorisation.................................. 
  
 940 
  
 31 
  
 Forskning och kunskapsspridning ............................... 
  
 Roth 
  
 31.1 
  
 Forskningspolitiska utgångspunkter..................................... 
  
 Roth 
  
 31.2 
  
 Tidigare utredningar m.m. ..................................................... 
  
 942 
  
 504 
  
 SOU 2011:35 
  
 Innehåll 
  
 31.3 
  
 Forskningsfinansiering .......................................................... 
  
 944 
  
 31.4 
  
 Forskningsutförare ................................................................ 
  
 949 
  
 31.4.1 Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och 
  
 drogforskning ............................................................. 
  
 950 
  
 31.4.2 Institutet för kunskaps- och metodutveckling 
  
 inom missbruksvården ............................................... 
  
 951 
  
 31.5 
  
 Kunskapsöversikter och kunskapsspridning........................ 
  
 952 
  
 31.5.1 Socialstyrelsen............................................................. 
  
 952 
  
 31.5.2 Statens beredning för medicinsk utvärdering ........... 
  
 953 
  
 31.5.3 Folkhälsoinstitutet ..................................................... 
  
 953 
  
 31.5.4 Statliga punktinsatser ................................................. 
  
 954 
  
 31.5.5 Kommunsektorn......................................................... 
  
 954 
  
 31.5.6 Övriga organisationer................................................. 
  
 955 
  
 31.5.7 Tidskrifter ................................................................... 
  
 955 
  
 31.6 Forskningsfrågor i ett internationellt perspektiv................. 
  
 955 
  
 31.6.1 Nordiska samarbetet .................................................. 
  
 956 
  
 31.6.2  
 EU-arbetet .................................................................. 
  
 957 
  
 31.6.3  
 FN-arbetet .................................................................. 
  
 959 
  
 31.7 
  
 Organisation för forskning och kunskapsspridning i 
  
 andra länder ............................................................................ 
  
 960 
  
 31.7.1 Australien.................................................................... 
  
 960 
  
 31.7.2 Danmark...................................................................... 
  
 961 
  
 31.7.3 Finland......................................................................... 
  
 961 
  
 31.7.4 Nederländerna............................................................. 
  
 962 
  
 31.7.5 Norge........................................................................... 
  
 962 
  
 31.8 
  
 Kvalitet och utvecklingsområden.......................................... 
  
 963 
  
 31.8.1 Vetenskapsrådets utvärdering av den kliniska 
  
 forskningen ................................................................. 
  
 963 
  
 31.8.2 FAS utvärdering av forskningen om tvångsvård ...... 
  
 964 
  
 31.8.3 Riksdagens rapport om forskningen inom 
  
 socialtjänstens område................................................ 
  
 964 
  
 31.8.4 Regeringens åtgärdsplan 2009 för ANDT- 
  
 området ....................................................................... 
  
 965 
  
 31.8.5 Nationella alkohol- och 
  
 narkotikahandlingsplaner  
 2006–2010........................ 
  
 965 
  
 505 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2011:35 
  
 31.9 Missbruk och beroende av läkemedel ................................... 
  
 966 
  
 31.10Missbruk och beroende av dopningsmedel........................... 
  
 967 
  
 31.11Sammanfattning och slutsatser.............................................. 
  
 968 
  
 31.11.1 
  
 Fragmenterad forskningsstruktur........................ 
  
 968 
  
 31.11.2 Vikande kvalitet och bristområden...................... 
  
 969 
  
 31.11.3 
  
 Läkemedel och dopningsmedel............................ 
  
 969 
  
 Referenser....................................................................... 
  
 971 
  
 Innehåll i volym 1 
 Nedanstående kapitel ingår i volym 1. 
 Sammanfattning 
 Författningsförslag 
  
 1 
  
 Uppdrag, arbetsprocess och inriktning 
  
 2 
  
 Tidig upptäckt och intervention 
  
 3 
  
 Tydligare ansvar för effektivare vård 
  
 4 
  
 Stärkt ställning för individen 
  
 5 
  
 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning 
  
 6 
  
 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens 
  
 7 
  
 Vård utan samtycke 
  
 8 
  
 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk 
  
 9 
  
 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen 
  
 10 
  
 Finansiering, genomförande, konsekvenser 
  
 11 
  
 Författningskommentar 
  
 12 
  
 Följdändringar i andra författningar 
  
 Bilagor 
 506 
  
 13 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 13.1 
  
 Riskbruk, missbruk och beroende 
  
 13.1.1 
  
 Riskbruk 
  
 Riskbruk är droganvändning som är eller kan bli skadlig, men där missbruk eller beroende i diagnostisk mening inte föreligger. Internationellt används termen hazardous use, vilken WHO defi- nierar enligt följande (WHO 1994): 
  a pattern of substance use that increases the risk of harmful consequences for the user. Some would limit the consequences to physical and mental health (as in harmful use); some would also include social consequences. In contrast to harmful use, hazardous use refers to patters of use that are of public health significance despite the absence of any current disorder in the individual user. 
 WHO:s beskrivning är inte begränsad till alkohol, utan kan till- lämpas på olika psykoaktiva substanser. Donovan konsumtion operationaliseras på olika sätt i olika länder och i olika under- sökningar. I Sverige används riskabel konsumtion dock före- trädesvis när det gäller alkohol. 
  
 13.1.2 
  
 Missbruk och beroende 
  
 I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården konsta- teras att det finns ett antal olika förklaringsmodeller om bakom- liggande orsaker till missbruk och beroende, till exempel psyko- logiska faktorer, fysiologisk sårbarhet och ärftlighet, tillgänglighet till droger och social situation. I linje med detta definieras i riktlinjerna missbruk och beroende som multifaktoriella tillstånd. 
 507 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruk och beroende kan bland annat betraktas utifrån ett socialt, medicinskt och juridiskt perspektiv. 
  
 1 
  
 Inom det sociala området saknas i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) närmare definitioner av termerna missbruk och miss- brukare. 
 Inom det medicinska området används diagnosklassifikationer i enlighet med de internationella diagnossystemen  
 DSM-IV 
  (APA 2000) och  
 ICD-10 
  (Socialstyrelsen 1997). 
 Missbruk definieras enligt  
 DSM-IV 
  som ett maladaptivt bruk av psykoaktiva substanser som leder till funktionsnedsättningar eller lidande, utan att beroende föreligger. Skadligt bruk definieras enligt  
 ICD-10 
  som ett substansbruk som kan ge fysiska skador, till exempel i form av leverinfektion vid intravenösa injektioner eller psykisk ohälsa, till exempel i form av depression i samband med hög alkoholkonsumtion. 
 Tabell 13.1 Missbruk och beroende enligt  
 DSM-IV 
  
 Missbruk 
  
 Beroende 
  
 1. Upprepad användning av alkohol eller 
  
 1. 
  
 Behov av allt större dos för att uppnå 
  
 narkotika som leder till misslyckande att 
  
 ruseffekt. 
  
 fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan 
  
 2. 
  
 Abstinensbesvär när bruket upphör. 
  
 eller i hemmet. 
  
 3. 
  
 Intag av större mängd eller intag 
  
 2. Upprepad användning av alkohol eller 
  
 under längre tid än vad som avsågs. 
  
 narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid 
  
 4. 
  
 Varaktig önskan, eller misslyckade 
  
 bilkörning eller i arbetslivet. 
  
 försök, att minska intaget. 
  
 3. Upprepade kontakter med rättsväsendet till 
  
 5. 
  
 Betydande del av livet ägnas åt att 
  
 följd av missbruket. 
  
 skaffa, konsumera och hämta sig från 
  
 4. Fortsatt användning trots återkommande 
  
 bruket av alkohol eller narkotika. 
  
 problem. 
  
 6. 
  
 Viktiga sociala, yrkesmässiga eller 
  
 fritidsmässiga aktiviteter försummas. 
  
 7. 
  
 Fortsatt användning trots kroppsliga 
  
 eller psykiska skador. 
  
 För att det ska vara ett missbruk enligt  
 DSM-IV 
  krävs att minst ett av fyra kriterier är uppfyllt under en tolvmånadersperiod. För 
  
 1  
 I detta sammanhang bör noteras att det med problematisk användning av alkohol och andra droger avses en användning som är problematisk utifrån ett socialt, medicinskt och juridiskt perspektiv. Detta behöver inte nödvändigtvis överensstämma med hur en enskild individ uppfattar sin användning av psykoaktiva substanser. 
 508 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 beroende krävs att tre av de sju kriterierna är uppfyllda under en tolvmånadersperiod. 
 Tabell 13.2 Beroende enligt  
 ICD-10 
  
 1. 
  
 Stark längtan efter drogen. 
  
 2. 
  
 Svårighet att kontrollera intaget. 
  
 3. 
  
 Fortsatt användning trots skadliga effekter. 
  
 4. 
  
 Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser. 
  
 5. 
  
 Ökad tolerans. 
  
 6. 
  
 Fysiska abstinenssymtom. 
  
 För beroende enligt  
 ICD-10 
  krävs att minst tre av de sex kriterierna ska vara uppfyllda i princip vid en given tidpunkt. Det bör dock noteras att kriterierna 1, 2, 3 och 4 framstår som lång- siktiga fenomen och inte engångsföreteelser, medan kriterium 5 är ett gradvist ökande fenomen där drogens farmakologiska verk- ningar avgör vilken tidsrymd som kan vara aktuell (år för alkohol, veckor för heroin, etc.) och att kriterium 6 bör ha hänt vid mer än ett tillfälle, det vill säga att individen återkommande har drabbats av abstinenssymtom. 
 I Sverige, liksom i övriga världen, används det av WHO sank- tionerade  
 ICD-systemet 
  vid inrapportering av sjukdomar och andra tillstånd inom hälso- och sjukvården.  
 DSM-IV 
  används inom forskningen och psykiatrin. Det finns översättningslistor mellan  
 DSM-systemets 
  och  
 ICD-systemets 
  psykiatriska diagnoser. De två diagnostiska systemen är mycket lika när det gäller definitionen av beroende. 
 Det pågår en översyn av DSM vilken tyder på att diagnoserna missbruk och beroende kommer att slås samman till diagnosen Miller disorders (beroende). 
 Inom det juridiska området avses med missbruk illegal använd- ning av droger. Avgörande för vad som är ett missbruk är följ- aktligen vilken droganvändning som lagstiftaren definierat som illegal. 
 Besläktad med den juridiska definitionen är definitioner av missbruk av läkemedel och dopningsmedel som likställer detta med felaktig användning av ordinerade läkemedel. 
 509 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 13.1.3 
  
 Epidemiologiska definitioner och tillämpningar 
  
 Ytterligare en komplikation är att de termer och begrepp som används i epidemiologiska sammanhang inte alltid korresponderar med ovan redovisade sociala, medicinska och juridiska definitioner. Olika undersökningar använder olika termer och begrepp för att beskriva problematisk användning av alkohol och andra droger (jfr kapitel 29). 
 Relationen mellan de epidemiologiska begreppen och diagnos- systemen framstår som särskilt problematisk. Diagnoserna miss- bruk och beroende kan inte ställas uteslutande baserat på uppgifter om konsumtion. Flertalet epidemiologiska studier är begränsade till självrapporterad konsumtion. Detta innebär att kunskapen om förekomsten av diagnoserna missbruk och beroende i befolkningen är begränsade. 
 Utifrån ambitionen att beskriva förekomsten av olika grader av problematisk konsumtion i den svenska befolkningen har utred- ningen i tabell 13.3 försökt placera in definitionerna av proble- matisk konsumtion i de epidemiologiska undersökningarna efter WHO:s riskbruksbegrepp samt de diagnostiska begreppen miss- bruk (skadligt bruk) och beroende. 
 Tabell 13.3 Riskbruk, missbruk, beroende 
  
 Riskbruk 
  
 Missbruk 
  
 Beroende 
  
 Alkohol 
  
 – Riskbruk 
  
 Minst 14 respektive 
  
 9 glas i veckan eller 
  
 5 respektive 4 glas 
  
 vid ett tillfälle för 
  
 män respektive 
  
 kvinnor 
  
 – Storkonsumtion 
  
 Minst 30 eller 20 
  
 gram ren alkohol 
  
 senaste 30 dagarna 
  
 för män respektive 
  
 kvinnor 
  
 – Missbruk 
  
 Användning som 
  
 negativt påverkar 
  
 hälsa, socialt liv och 
  
 arbete 
  
 510 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 Riskbruk 
  
 Missbruk 
  
 Beroende 
  
 – Tungt missbruk 
  
 Användning som 
  
 Vård för diagnoser 
  
 negativt påverkar 
  
 enligt  
 ICD-10 
  
 hälsa, socialt liv och 
  
 arbete 
  
 Narkotika 
  
 – Experimentell 
  
 Använt någon gång i 
  
 användning 
  
 livet 
  
 Använt någon gång 
  
 senaste 30 dagarna 
  
 – Tungt missbruk 
  
 Intravenöst eller 
  
 Vård för diagnoser 
  
 dagligt eller nästan 
  
 enligt  
 ICD-10 
  
 dagligt bruk 
  
 Läkemedel 
  
 – Riskbruk 
  
 Inte förskriven 
  
 användning 
  
 – Missbruk 
  
 Användning som 
  
 negativt påverkar 
  
 hälsa, socialt liv och 
  
 arbete 
  
 – Beroende 
  
 Vård för diagnoser 
  
 enligt  
 ICD-10 
  
 Dopning 
  
 – Experimentell 
  
 Använt någon gång i 
  
 användning 
  
 livet 
  
 Använt någon gång 
  
 senaste 30 dagarna 
  
 – Frekvent 
  
 Använt hela eller 
  
 användning 
  
 flera kurer 
  
 13.2 
  
 Alkohol 
  
 13.2.1 
  
 Total alkoholkonsumtion 
  
 Den totala årliga alkoholkonsumtionen i Sverige uppgick 2010 till 9,2 liter ren alkohol per person 15 år eller äldre. Sedan början av  
 1990-talet 
  har konsumtionen ökat från 7,8 liter ren alkohol per invånare. Det motsvarar en ökning på knappt 20 procent. Sedan toppnoteringen 2004 på 10,1 liter har dock konsumtionen minskat med en procentenhet eller 10 procent (SoRAD 2010). 
 511 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 Figur 13.1 Konsumtion och försäljning av alkohol  
 1976–2010 
  
 12 
  
 person 
  
 10 
  
 8 
  
 per 
  
 Totalt 
  
 alkohol 
  
 Sprit 
  
 6 
  
 Vin 
  
 Starköl 
  
 ren 
  
 4 
  
 Folköl 
  
 Liter 
  
 2 
  
 0 
  
 1976 
  
 1978 
  
 1989 
  
 1990 
  
 1993 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1998 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 2007 
  
 2008 
  
 2009 
  
 2010 
  
 År 
  
 Källa 
 : Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning. 
 Not: För 1976 har mellanöl inkluderats i starkölsförsäljningen. 
 År 2010 stod sprit för 21 procent, vin för 42 procent, starköl för 28 procent och folköl för 7 procent av den totala försäljningen i Sverige. Fördelningen mellan dryckesslagen har förändrats över tid. Fram till slutet av  
 1990-talet 
  utgjorde sprit huvuddelen av den registrerade försäljningen. Men parallellt med att försäljningen av sprit minskade markant fram till 2000, och därefter varit relativt konstant, har försäljningen av vin och öl ökat. 
 Konsumtionen är ojämnt fördelad. En liten andel av konsumenterna står för en stor andel av den totala konsum- tionen. Män konsumerar mer än dubbelt så mycket alkohol som kvinnor. År 2010 var den självrapporterade konsumtionen, vilken är väsentligt lägre än den skattade totalkonsumtionen, 5 liter bland män och 2,3 liter bland kvinnor. Åldersmässigt är den totala konsumtionen störst i åldern  
 20–30 
  år bland män och i åldern  
 16–25 
  år bland kvinnor (ibid.). 
 I 2010 års drogvaneundersökning riktad till elever i årskurs 9  
 (15–16 
  år) uppgår den totala konsumtionen bland pojkar till 4,2 
 512 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 och flickor 1,9 liter per person. För pojkar är det den lägsta nivån sedan 1989 och för flickor sedan 1996 (CAN 2010). 
  
 13.2.2 
  
 Donovan konsumtion 
  
 Donovan alkoholkonsumtion föreligger när konsumtionen sker i sådan mängd eller på sådant sätt att den medför hälsorisker. Det finns inte någon allmänt accepterad definition av riskabelt alkohol- bruk. 
  
 2 
  
 År 2010 hade 13 procent i befolkningen  
 16–84 
  år riskabel alko- holkonsumtion, enligt Folkhälsoinstitutets definition. Det mot- svarar ungefär 1 000 000 personer. Mellan 2004 och 2010 har den riskabla alkoholkonsumtionens omfattning inte förändrats nämnvärt. 
 Tabell 13.4 Donovan alkoholkonsumtion i befolkningen 2004 och 2010 
  
 Andel 2004 
  
 Andel 2010 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Totalt 
  
 18 
  
 10 
  
 16 
  
 10 
  
 Ålder 
 : 
  
 16–29 
  
 37 
  
 25 
  
 31 
  
 26 
  
 30–44 
  
 17 
  
 8 
  
 17 
  
 7 
  
 44–64 
  
 13 
  
 6 
  
 13 
  
 6 
  
 65–84 
  
 4 
  
 1 
  
 4 
  
 2 
  
 Födelseland 
 : 
  
 Sverige 
  
 18 
  
 10 
  
 18 
  
 11 
  
 Övriga Norden 
  
 27 
  
 12 
  
 16 
  
 7 
  
 Övriga Europa 
  
 10 
  
 3 
  
 7 
  
 5 
  
 Övriga världen 
  
 11 
  
 5 
  
 6 
  
 5 
  
 Källa 
 : Folkhälsoinstitutet, Nationella folkhälsoenkäten 2007 och 2008. 
 Riskabla alkoholvanor är vanligare bland män än kvinnor i samtliga åldersgrupper. Både bland män och kvinnor är andelen med riskabel alkoholkonsumtion högst i gruppen  
 16–29 
  år, 31 respektive 26 pro- cent. 
  
 2  
 I följande avsnitt används den definition som Statens folkhälsoinstitut tillämpar i den nationella folkhälsoenkäten. Enligt denna definition föreligger riskbruk av alkohol om minst ett av två kriterier är uppfyllda: (i) konsumtionen överstiger 14 standardglas alkohol i veckan för män och 9 standardglas för kvinnor, samt (ii) om man dricker en större mängd alkohol vid ett tillfälle (5 eller fler standardglas för män och 4 eller fler standardglas för kvinnor). 
 513 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 Personer födda i Sverige och övriga Norden har i större utsträck- ning riskabla alkoholvanor än de som är födda i övriga Europa och övriga världen men bor i Sverige. 
 Det riskabla alkoholbrukets utbredning varierar också mellan olika delar av landet. 
  
 13.2.3 
  
 Missbruk och beroende 
  
 Uppgifterna om utbredningen av missbruk (skadligt bruk) och beroende av alkohol i Sverige är osäkra eftersom det inte har gjorts några fördjupade epidemiologiska studier med strukturerade intervjuer utifrån de vedertagna diagnossystemen. 
 Med anledning av bristen på uppgifter har utredningen skattat antalet personer med missbruk eller beroende. Enligt skattningen, vilken ingår i utredningens forskningsbilaga (kapitel 4), uppgår antalet personer med beroende i den svenska befolkningen över 18 år till totalt 330 000 (4,38 procent) och antalet med missbruk eller beroende till 780 000 (10,34 procent). Detta är i nivå med jämförbara länder såsom Norge och USA. 
 Utredningen har också uppdragit åt Socialstyrelsen att göra en registerbaserad skattning av antalet personer med så kallat tungt alkoholmissbruk (Socialstyrelsen 2010). Skattningen utgår från personer som vårdats i sluten vård eller specialiserad öppen vård med alkoholdiagnos enligt patientregistret, det vill säga den mest vårdkrävande gruppen. 
 Antalet personer med tungt missbruk uppgår enligt skattningen till totalt cirka 80 000 personer. Andelen män och kvinnor är 70 respektive 30 procent. Den senaste tioårsperioden har antalet personer med tungt alkoholmissbruk ökat med cirka 20 procent. Även andelen kvinnor har successivt ökat. 
 Resultaten visar också på stora regionala variationer. Antalet tunga alkoholmissbrukare per 100 000 invånare är dubbelt så stort i de län som har störst antal jämfört med de län som har minst antal. 
  
 13.2.4 
  
 Skadeverkningar 
  
 Alkohol kan relateras till ett antal sjukdomar och skador. Hög alkoholkonsumtion under lång tid kan leda till bland annat lever- cirros, bukspottkörtelinflammation, vissa cancerformer,  
 hjärt-kärl- 
  
 514 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 sjukdomar samt neurologiska skador och demens. Akuta skador relaterade till hög konsumtion vid enskilda tillfällen är till exempel alkoholförgiftning och kroppsliga skador i samband med våld eller olycksfall. Därtill kan alkoholmissbruk ha negativa sociala effekter, bland annat i form av relations- och försörjningsproblem samt kriminalitet. 
 Figur 13.2 Alkoholrelaterad dödlighet (Alkoholindex)  
 1997–2009 
  
 diagnos 
  
 2500 
  
 2000 
  
 alkoholrelaterad 
  
 1500 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 döda med 
  
 1000 
  
 Båda könen 
  
 Antal 
  
 500 
  
 0 
  
 7 
  
 8 
  
 99 
  
 0 
  
 001 
  
 02 
  
 003 
  
 004 
  
 5 
  
 006 
  
 007 
  
 8 
  
 009 
  
 99 
  
 99 
  
 9 
  
 00 
  
 0 
  
 00 
  
 00 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 År 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen, Dödsorsaksregistret. 
  
 Den alkoholrelaterade dödligheten kan följas med uppgifter från dödsorsaksregistret om antalet döda med alkoholrelaterad diagnos. År 2009 uppgick antalet alkoholrelaterade dödsfall till totalt knappt 2 100, varav cirka 1 650 män och 450 kvinnor. 
 Under perioden  
 1989–2009 
  har den alkoholrelaterade dödlig- heten successivt ökat, både bland män och kvinnor med cirka 15 procent. Den alkoholrelaterade dödligheten i dag är dock lägre än den hittills högsta noteringen från 1979 på cirka 2 300 dödsfall. 
 Åldersmässigt har den alkoholrelaterade dödligheten bland personer under 50 år halverats och i åldersgruppen  
 50–59 
  år minskat något. Bland personer äldre än 60 år har dödligheten däremot ökat. 
 515 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 Den alkoholrelaterade dödligheten varierar mellan olika delar av landet. År 2007 spände den mellan 17 och 26 dödsfall per 100 000 invånare (CAN 2010). 
 År 2008 vårdades drygt 100 män per 100 000 invånare och drygt 60 kvinnor per 100 000 invånare för alkoholförgiftning. Från slutet av  
 1990-talet 
  till 2008 har det skett en påtaglig ökning av antalet personer som vårdas för alkoholförgiftning. Bland män har ökningen varit knappt 50 procent och bland kvinnor drygt 70 procent (Socialstyrelsen). 
 Alkoholkonsumtion har också negativa sociala konsekvenser i form av kriminalitet, bland annat rattfylleri- och våldsbrott. När det gäller våldsbrott visar en aktuell granskning att 7 av 10 gär- ningsmän varit berusade av alkohol vid misshandel mellan obekanta (BRÅ 2009). 
 Figur 13.3 Antalet personer misstänkta för trafiknykterhetsbrott 
  
 Misstänkta 
  
 trafiknykterhetsbrott 
  
 20000 
  
 18000 
  
 16000 
  
 14000 
  
 12000 
  
 10000 
  
 Misstänkta 
  
 för 
  
 mistänkta 
  
 8000 
  
 6000 
  
 4000 
  
 Antal 
  
 2000 
  
 0 
  
 980 
  
 2 
  
 4 
  
 86 
  
 8 
  
 90 
  
 92 
  
 994 
  
 96 
  
 998 
  
 000 
  
 002 
  
 004 
  
 006 
  
 008 
  
 8 
  
 8 
  
 19 
  
 8 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 1 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 År 
  
 Källa 
 : Brottsförebyggande rådet. 
  
 År 2009 uppgick antalet anmälda trafiknykterhetsbrott till totalt knappt 18 000. Från mitten av  
 1990-talet 
  har det skett en viss ökning 
 516 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 av antalet anmälda brott. Dagens nivå är dock avsevärt lägre än den på  
 1980-talet 
  och början av  
 1990-talet 
  (se figur 13.3). 
  
 13.3 
  
 Narkotika 
  
 Med narkotika avses de medel som finns upptagna i Social- styrelsens narkotikaförteckningar. Med narkotikamissbruk avses all  
 icke-medicinsk 
  användning av narkotiska preparat. Innehav och användning av narkotika är kriminaliserat. Vad som är kriminellt varierar dock mellan olika länder, även inom EU, till exempel när det gäller innehav och användning av cannabis. 
 Narkotikan etablerades i Sverige vid mitten av  
 1960-talet 
  varefter dess utbredning snabbt ökade fram till  
 1970-talet 
  varefter situationen stabiliserades. Under  
 1990-talet 
  ökade utbredningen av narkotikamissbruket på nytt, för att under början av  
 2000-talet 
  återigen stabiliseras (jfr SOU 2004:3, s. 65). 
 Narkotikaanvändning kan omfatta allt från konsumtion vid enstaka tillfällen till regelbunden och långvarig konsumtion. I det följande beskrivs narkotikaanvändningen som riskabel konsumtion i meningen användning vid enstaka tillfällen samt missbruk eller beroende i meningen injektionsmissbruk vid minst ett tillfälle under det senaste året eller daglig eller nästan daglig användning av narkotika. 
  
 13.3.1 
  
 Donovan konsumtion 
  
 De uppgifter som finns rörande befolkningens användning av narko- tika över tid bygger i första hand på skolundersökningar. År 2010 uppgick andelen elever i årskurs 9 som någon gång använt narko- tika till 9 procent bland pojkar och 7 procent bland flickor. Detta är lägre än i början av  
 2000-talet, 
  men markant högre än på slutet av  
 1980-talet 
  och början av  
 1990-talet. 
  
 517 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 Figur 13.4 Använt narkotika någon gång 
  
 25 
  
 prövat narkotika 
  
 20 
  
 15 
  
 gång 
  
 som någon 
  
 10 
  
 Andel 
  
 5 
  
 0 
  
 1971 
  
 1974 
  
 7 
  
 0 
  
 3 
  
 6 
  
 9 
  
 2 
  
 5 
  
 8 
  
 1 
  
 4 
  
 2007 
  
 2010 
  
 7 
  
 8 
  
 8 
  
 198 
  
 198 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 0 
  
 0 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 19 
  
 19 
  
 9 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 År 
  
 Källa 
 : Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. 
  
 Pojkar åk9 Flickor åk9 Mönstrande Pojkar gy 2  
  Flickor gy 2 
 I undersökningarna riktade till elever i andra året i gymnasieskolan  
 (17–18 
  år) uppgav 2010 cirka 21 procent av pojkarna och 14 pro- cent av flickorna att de någon gång använt narkotika. Bland pojkar är detta den högsta noteringen sedan undersökningarna inleddes 2004. Bland flickor har nivån däremot varit i princip oförändrad. 
 Andelen som använt narkotika de senaste 30 dagarna uppgick i årskurs 9 i grundskolan till 3 procent bland pojkar och 2 procent bland flickor. Motsvarande andelar bland elever i andra året i gymnasieskolan var 5 respektive 2 procent. 
 Av en nyligen genomförd befolkningsundersökning riktad till 58 000 slumpvis utvalda personer mellan 15 och 64 år framgår att 23 procent av männen och 12 procent av kvinnorna någon gång använt narkotika. Det motsvarar cirka 600 000 män och 300 000 kvinnor. Andelen som använt narkotika under de senaste 30 dagarna uppgår till 2 procent bland män och 1 procent bland kvinnor. Det motsvarar totalt 77 000 personer, varav 53 000 män och 24 000 kvinnor (Folkhälsoinstitutet 2010). 
 518 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 Det är vanskligt att säga något om hur användningen av narkotika har förändrats över tid i befolkningen äldre än 18 år eftersom det saknas regelbundna undersökningar. 
 När det gäller olika narkotiska substanser kan konstateras att cirka 60 procent av dem som någon gång använt narkotika enbart använt cannabis medan mellan 5 och 10 procent enbart använt annan narkotika än cannabis. 
 Det geografiska mönster som framträder i undersökningarna är dock att narkotikaanvändningen är vanligast i storstadsområden och minst vanlig på mindre orter och i glesbygd. 
  
 13.3.2 
  
 Missbruk och beroende 
  
 Med tungt missbruk avses injektionsmissbruk vid minst ett tillfälle det senaste året eller dagligt eller så gott som dagligt bruk av narko- tika. Olika skattningar har med delvis olika metoder genomförts 1979, 1987, 1998, 2003 och 2007. Den första genomfördes på initiativ av dåvarande Narkotikakommissionen, den så kallade  
 UNO-undersökningen 
  1979. Undersökningar med liknande case- finding metodik genomfördes 1987 och 1998. Senare har enklare  
 register-skattningar 
  genomförts. 
 År 1998 skattades antalet personer med tungt narkotikamiss- bruk till totalt cirka 26 000 (mellan 24 500 och 28 500). Detta kan jämföras med 1992 års studie som skattade antalet till totalt cirka 19 000 (mellan 17 000 och 20 500) och 1979 års studie som skat- 
  
 tade antalet 
  
 till totalt 15 000 (mellan 13 500 
  
 och 16 500) 
  
 (Ds S 1980:5, 
  
 SOU 1987:22, Olsson m.fl. 2001, 
  
 s.  
 23–30). 
  Det 
  
 innebär att antalet personer med tungt narkotikamissbruk ökade med drygt 25 procent mellan 1979 och 1987 och med drygt 35 procent mellan 1987 och 1998, vilket motsvarar en ökning om 2 procent per år under den förra perioden och 6 procent under den senare. 
 Enligt 2003 års skattning uppgick antalet personer med tungt narkotikamissbruk 1993 till cirka 26 000 och 2003 till 28 000, vilket motsvarar en ökning på 8 procent. 
 Enligt 2007 års skattning uppgick antalet personer med proble- matisk narkotikaanvändning eller tungt missbruk till totalt 29 500 
  
 (Socialstyrelsen 2009). Detta indikerar att antalet personer 
  
 med 
  
 tungt narkotikamissbruk mellan 2003 och 2007 har ökat 
  
 med 
  
 3 500 personer eller drygt 13 procent. 
  
 519 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 Fördelningen mellan män och kvinnor var i princip densamma i de olika skattningarna, cirka tre fjärdedelar män och en fjärdedel kvinnor. Medelåldern bland personer med tungt narkotikamissbruk har ökat över tid, från 27 år 1979, till 32 år 1992, och till 35 år 1998. 
 Tungt missbruk av narkotika förekommer i hela landet, men är koncentrerat till större städer och i första hand till de tre storstadsregionerna. År 2003 skattades antalet personer med tungt narkotikamissbruk till cirka: 6 600 i Stockholms län, 5 000 i Västra Götalands län och 3 800 i Skåne län. 
 När det gäller användningen av olika narkotiska preparat visar 1998 års kartläggning att centralstimulantia, företrädesvis amfeta- min, var huvuddrog i 32 procent av fallen. Näst vanligast var opia- ter, företrädesvis heroin, med en andel på 28 procent. Cannabis var huvuddrog för 8 procent av personerna med tungt missbruk. Över tid har opiater blivit mer vanligt som huvuddrog medan cannabis har blivit mindre vanligt (Olson m.fl. 2001, tabell 13). 
 Utredningens prognos, vilken publicerats i kapitel 7 i forsk- ningsbilagan förutspår en kraftig ökning av narkotikamissbruket. 
  
 13.3.3 
  
 Skadeverkningar 
  
 Narkotikaanvändning medför en allvarligt ökad risk för dödlighet till följd av narkotikaförgiftning (överdos), kroniska sjukdomar och kroppsliga skador. 
  
 3  
  
 Nedan beskrivs utvecklingen dels av den narkotikarelaterade dödligheten samt av virusinfektioner med hiv samt hepatit B och C. Därtill finns sociala konsekvenser, inte minst i form av kriminalitet eftersom allt innehav och bruk av narkotika är illegalt. 
  
 3  
 Narkotikaanvändning har både individuella och sociala effekter. De individuella effekterna omfattar dels psykologiska effekter i form av bland annat personlighetsförändring och självstigma, dels medicinska eller biologiska effekter i form av bland annat akut risk för död i överdos, infektionssjukdomar (hiv, hepatit B och C etc.) och därmed förknippade komplikationer såsom levernekros/cirros, diverse bakterieinfektioner, mjukdelsinfektioner, stroke och annan  
 hjärt-kärlsjukdom. 
  De sociala effekterna omfattar bland annat kriminalitet, utsatthet, stigma och diskriminering, exponering för olyckor och brott samt hemlöshet och försörjningsproblem. 
 520 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 Figur 13.5 Narkotikarelaterad dödlighet (Narkotikaindex)  
 1997–2009 
  
 diagnos 
  
 450 
  
 400 
  
 narkotikarelaterad 
  
 350 
  
 300 
  
 250 
  
 Män 
  
 200 
  
 Kvinnor 
  
 Båda könen 
  
 med 
  
 150 
  
 döda 
  
 100 
  
 Antal 
  
 50 
  
 0 
  
 1997199819992000200120022003200420052006200720082009 
  
 År 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen, Dödsorsaksregistret. 
  
 År 2009 uppgick antalet döda med narkotikarelaterad diagnos enligt dödsorsaksregistret till drygt 400 personer. Av dessa var drygt 300 män och knappt 100 kvinnor. Antalet dödsfall 2009 är på den historiskt sett höga nivå som gällt under stora delar av 1990- talet. Dagens nivå är  
 15–20 
  procent högre än den var på  
 1990-talet. 
  I jämförelse med övriga länder i Europa ligger Sverige nära genomsnittet. 
 De regionala skillnaderna i narkotikarelaterad dödlighet är betydande. År 2009 varierade antalet dödsfall per 100 000 invånare mellan 8,8 och 2,4 mellan olika län. 
 År 2009 anmäldes totalt 486 fall av hivinfektion i Sverige, varav 27 hade smittats genom intravenöst missbruk. Sedan 1990 har antalet smittade genom intravenöst missbruk varit omkring 30 per år med några undantag, till exempel uppgick 2007 antalet fall till 61 (se figur 13.6). 
 Av de anmälda  
 hiv-fallen 
  2008 var 12 män och 4 kvinnor. Åldermässigt var fallen fördelade enligt följande: 1 i åldersgruppen 
 521 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 25–29 
  år, 2 i åldersgruppen  
 30–39 
  år, 9 i åldersguppen  
 40–49 
  år och 4 i åldersgruppen 50 år och äldre. 
  
 Figur 13.6 
  
 Fall av hiv intravenöst missbruk  
 1998–2009 
  
 Totalt 
  
 missbruk 
  
 250 
  
 200 
  
 intravenöst 
  
 150 
  
 Totalt 
  
 via 
  
 100 
  
 smittade 
  
 50 
  
 Antal 
  
 0 
  
 85 
  
 7 
  
 89 
  
 1 
  
 93 
  
 95 
  
 7 
  
 99 
  
 1 
  
 03 
  
 05 
  
 07 
  
 09 
  
 8 
  
 9 
  
 9 
  
 0 
  
 9 
  
 19 
  
 9 
  
 19 
  
 19 
  
 9 
  
 19 
  
 9 
  
 20 
  
 20 
  
 0 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 År 
  
 Källa 
 : Smittskyddsinstitutet. 
  
 År 2009 rapporterades 112 nya fall av hepatit B, varav 36 smittats genom intravenöst missbruk. Av dem som smittats genom intra- venöst missbruk var 27 män och 9 kvinnor. Medianåldern var 33 år bland män och 26 år bland kvinnor. Alla utom ett fall smittades i Sverige. 
 522 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 Figur 13.7 Fall av hepatit B och C intravenöst missbruk  
 1997–2009 
  
 1800 
  
 1600 
  
 fall 
  
 1400 
  
 inrapporterade 
  
 1200 
  
 1000 
  
 Hepatit C 
  
 800 
  
 Hepatit B 
  
 Antal 
  
 600 
  
 400 
  
 200 
  
 0 
  
 199719981999 2000200120022003200420052006 200720082009 
  
 År 
  
 Källa 
 : Smittskyddsinstitutet. 
  
 År 2009 anmäldes 2 215 fall av hepatit C, varav 963 smittats genom intravenöst missbruk. Antalet anmälda fall har minskat över tid. Av dem som smittades genom intravenöst missbruk 2009 var 679 män och 283 kvinnor. 
 Merparten av de anmälda fallen med hiv och hepatit B och C som smittats genom intravenöst missbruk återfinns i Stockholms, Skåne och Västra Götalands län. 
 523 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 Figur 13.8 
  
 Misstänkta för narkotikabrott  
 1980–2009 
  
 30000 
  
 för narkotikabrott 
  
 25000 
  
 20000 
  
 15000 
  
 Misstänkta 
  
 Antal misstänkta 
  
 10000 
  
 5000 
  
 0 
  
 80 
  
 82 
  
 1984 
  
 1986 
  
 1988 
  
 1990 
  
 92 
  
 4 
  
 1996 
  
 1998 
  
 2000 
  
 02 
  
 4 
  
 2006 
  
 2008 
  
 19 
  
 19 
  
 19 
  
 199 
  
 20 
  
 200 
  
 År 
  
 Källa 
 : Rikspolisstyrelsen och Brottsförebyggande rådet. 
  
 År 2009 uppgick antalet personer som misstänkts för narkotika- brott till totalt 21 250. Antalet har ökat stadigt och påtagligt sedan mitten av  
 1990-talet. 
  
 13.4 
  
 Läkemedel 
  
 Uppgifterna är osäkra om problematisk läkemedelsanvändning i den svenska befolkningen. Av denna anledning har utredningen tagit fram nya uppgifter. Nedan beskrivs användningen av lugnande medel och sömnmedel (sedativa och hypnotika) samt smärtstillande medel (analgetika) utifrån tillgängliga registerdata och undersökningar. 
 524 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 13.4.1 
  
 Hypnotika, sedativa och opioider 
  
 Lugnande medel och sömnmedel (hypnotika och sedativa) som betecknas som narkotika innehåller bensodiazepiner eller substan- ser som är besläktade med dessa. Substanserna verkar på det centrala nervsystemet. I Sverige används ett tiotal bensodiazepiner, bland annat diazepam (Stesolid), flunitrazepam (Rohypnol), nitrazepam (Mogadon) och oxazepam (Sobril). Närbesläktade substanser är bland annat zopiklon (Imovane) och zolpidem (Stilnoct). 
 Smärtstillande medel (analgetika) som benämns narkotiska har det gemensamt att de antingen innehåller kemiska föreningar som ingår i opium (t.ex. morfin och kodein) eller syntetiska substanser som liknar dessa (t.ex. dextropropoxifen, petidin och ketobe- midon). Substanserna har en dämpande effekt på det centrala nervsystemet och därigenom på olika former av smärta. Utöver smärtstillande effekter kan dessa substanser även ge ett rus. I Sverige säljs framför allt smärtstillande medel som innehåller kodein (t.ex. Citodon, Kodein och Treo Comp) och dextropro- poxifen (t.ex. Dexofen, Distalgesic, Doleron och Doloxene). 
 År 2009 gjorde, enligt uppgifter från läkemedelsregistret, drygt 350 000 personer eller 4,8 procent över 18 år minst fyra uttag av hypnotika, sedativa eller opioider. Drygt 260 000 gjorde uttag av hypnotika eller sedativa och drygt 140 000 av av opioider (exklusive buprenorfin och metadon). Jämfört med 2006 har antalet personer som gjort minst fyra uttag ökat från totalt 335 000 till 350 000. Uttagen av opioider har ökat mer än uttagen av hypnotika och sedativa. 
  
 13.4.2 
  
 Donovan konsumtion 
  
 Av uppgifterna från läkemedelsregistret, vilka Läkemedelsverket tagit fram åt utredningen framgår att antalet personer som 2009 gjorde minst fyra uttag av hypnotika, sedativa eller opioider motsvarande en förbrukning av två eller fler normala dygnsdoser i genomsnitt per dag under ett år uppgick till totalt cirka 85 000 personer i befolkningen 18 år eller äldre. 
 Av en nationell enkätundersökning av narkotikaanvändningen i befolkningen 16 till 64 år framgår att andelen (antalet) personer som under den senaste månaden använt lugnande medel, sömn- 
 525 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 medel eller smärtstillande medel utan eller i strid med läkares ordination är 1,3 procent bland kvinnor (33 000) och 0,6 procent bland män (15 000). Tolvmånadersprevalensen är 2,9 procent (75 000) bland kvinnor och 1,9 procent (49 000) bland män. Young tidsprevalensen är 7,7 procent (200 000 personer) bland kvinnor och 4,4 procent (116 000) bland män. 
 Tabell 13.5 Inte förskriven läkemedelsanvändning 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Antal 
  
 Procent 
  
 Senaste månaden 
  
 33 000 
  
 1,3 
  
 15 000 
  
 0,6 
  
 Senaste året 
  
 75 000 
  
 2,9 
  
 49 000 
  
 1,9 
  
 Någon gång 
  
 200 000 
  
 7,7 
  
 116 000 
  
 4,4 
  
 Källa 
 : Folkhälsoinstitutet. 
 Av resultaten framgår också att cirka 2 300 (0,08 procent) kvinnor och 1 500 män (0,05 procent) i åldern  
 16–64 
  uppger att de använt sömnmedel eller lugnande medel utan eller i strid med läkares ordi- nation minst fyra gånger per vecka under de senaste 30 dagarna. 
 Tabell 13.6 Inte förskriven användning hypnotika och sedativa 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Clark 1 gång per månad 
  
 1,17 % 
  
 0,52 % 
  
 2–4 
  gånger per månad 
  
 0,15 % 
  
 0,31 % 
  
 2–3 
  gånger per vecka 
  
 0,07 % 
  
 0,02 % 
  
 Minst 4 gånger per vecka 
  
 0,08 % 
  
 0,05 % 
  
 Källa 
 : Folkhälsoinstitutet. 
 Vidare framgår att cirka 1 500 kvinnor (0,05 procent) och 1 200 män (0,04 procent) i åldern  
 16–64 
  år uppger att de använt analgetika utan eller i strid med läkares ordination minst fyra gånger per vecka under de senaste 30 dagarna. 
 526 
 SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
 Tabell 13.7 Inte förskriven användning analgetika 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Clark 1 gång per månad 
  
 2,21 % 
  
 1,15 % 
  
 2–4 
  gånger per månad 
  
 0,18 % 
  
 0,30 % 
  
 2–3 
  gånger per vecka 
  
 0,16 % 
  
 0,34 % 
  
 Minst 4 gånger per vecka 
  
 0,05 % 
  
 0,04 % 
  
 Källa 
 : Folkhälsoinstitutet. 
 Personer med låg utbildning, sjuk- eller aktivitetsersättning, rökare och personer med riskabel alkoholkonsumtion använder i högre grad narkotikaklassade läkemedel utan ordination eller i högre dos eller oftare än vad som förskrivits (Folkhälsoinstitutet 2010. 
  
 13.4.3 
  
 Missbruk och beroende 
  
 Enligt en skattning baserad på DUDIT uppfyller 1,1 procent av den svenska befolkningen mellan 16 och 64 år eller 65 000 personer kriterierna för skadligt bruk eller beroende. 
  
 4  
  
 (Folkhälsoinsti- tutet 2010). 
 I en skattning från 2006 beräknades andelen i befolkningen över 16 år som är fysiologiskt tillvanda 11 procent eller 92 000 och 18 procent eller 153 000 vara beroende (Folkhälsoinstitutet 2006, s.  
 20–24). 
  
 Utifrån uppgifter från patientregistret har utredningen skattat antalet personer som vårdas inom sjukvården för skadligt bruk eller beroende av hypnotika, sedativa och analgetika till totalt 13 000 i landet (se kapitel 12 i forskningsbilagan). 
  
 13.4.4 
  
 Skadeverkningar 
  
 Långvarig användning av narkotiska läkemedel kan ge upphov till en mängd allvarliga sjukdomssymtom, bland annat ångest, depres- sion, sömnsvårigheter, nedsatt immunförsvar, ökad infektionskäns- 
  
 4  
 DUDIT är ett formulär med 14 frågor som används för tidig upptäckt av problematisk användning av narkotika och läkemedel. Kriterierna innebär i korthet att personerna blir kraftigt påverkade av preparatet, att de har tagit preparatet och sedan låtit bli att göra någonting som man borde ha gjort minst en gång i månaden eller att de själva eller någon annan har blivit skadad (psykiskt eller fysiskt) under det senaste året på grund av läkemedelsanvändning. 
 527 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 lighet, mag- och tarmbesvär, urinvägsbesvär, allmän eller kronisk trötthet, rygg- och nackbesvär, värk i muskler och leder samt hormonella förändringar (Folkhälsoinstitutet 2006). 
 År 2008 vårdades 2 977 personer för skadligt bruk eller beroende av hypnotika eller sedativa och 4 539 personer för skadligt bruk eller beroende av analgetika (inklusive personer i läkemedelsas- sisterad behandling med metadon eller buprenorfin). År 2006 upp- gick antalet till 2 392 respektive 3 444. Det innebär en ökning för hypnotika och sedativa med 24 procent och för analgetika med 32 procent. 
 Antalet personer per 100 000 invånare som vårdas i sluten vård eller specialiserad öppen vård för missbruk (skadligt bruk) eller beroende hypnotika och sedativa varierar betydligt mellan olika delar av landet. 
  
 13.5 
  
 Dopningsmedel 
  
 Dopning avser otillåten hantering av sådana medel som omfattas av lagen (1991:1969) om förbud mot vissa dopningsmedel. De dop- ningsmedel som är förbjudna enligt lagen är syntetiska anabola steroider, testosteron och dess derivat, tillväxthormon och kemiska substanser som ökar produktion och frigörelse av testosteron och dess derivat eller av tillväxthormon. Dopningsbrott kan leda till fängelsestraff upp till fyra år. 
 Missbruk av dopningsmedel har sitt ursprung inom elitidrotten. Över tid har dock dopning spridit sig även till andra grupper, till exempel personer som använder dopningsmedel för att förverkliga kroppsliga estetiska ideal. 
 Det råder betydande osäkerhet om dopningens utbredning i Sverige. Utredningen har därför bland annat skattat antalet frek- venta användare av dopningsmedel (se kapitel 13 i forsknings- bilagan). 
  
 13.5.1 
  
 Donovan konsumtion 
  
 Tillgängliga undersökningar indikerar att andelen unga och unga vuxna i Sverige som någon gång har använt dopningsmedel, företrädesvis anabola androgena steroider, uppgår till mellan 1 och 5 procent (CAN 2008, jfr Poole och Miller, 2005). Andelen i 
 528 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 befolkningen som helhet ligger i den nedre delen av intervallet, cirka 1 procent. 
 Under perioden  
 2004–2010 
  har mellan 0 och 1 procent av poj- karna och flickorna i årskurs 9 respektive andra året i gymnasie- skolan någon gång använt anabola androgena steroider (CAN 2010). 
 I internationell jämförelse framstår användningen av dopnings- medel i Sverige ha en utbredning som är i nivå med den som råder i flertalet länder i västra Europa, men mindre än i USA och länder i östra Europa (ibid.). 
 Uppgifter som utredningen inhämtat från Rättsmedicinalverket och Dopningslaboratoriet i Huddinge, som analyserat förekomsten av dopning bland personer misstänkta för narkotikabrott och trafikbrott samt i några fall slumpmässiga tester på arbetsplatser, kan tyda på att förekomsten av dopning är mer utbredd än vad som framkommer av tillgängliga undersökningar, företrädesvis skol- undersökningarna. 
 I en studie från 2008 skattades antalet personer som någon gång har använt anabola androgena steroider till mellan 50 000 och 100 000, eller cirka 1 procent av Sveriges totala befolkning om drygt 9 miljoner invånare (Barber m.fl. 2008). 
 Användningen av dopningsmedel är starkt koncentrerad till yngre män i åldern  
 20–30 
  år. Detta bekräftas bland annat av sta- tistik från Dopingjouren. 
  
 13.5.2 
  
 Missbruk och beroende 
  
 Antalet personer som har aktuell erfarenhet av användning av ana- bola androgena steroider har skattats till mellan 8 000 och 40 000 (Thiblin 2008). 
 Utredningen har skattat antalet frekventa användare av dop- ningsmedel i den svenska befolkningen till 10 000 personer (se kapitel 13 i forskningsbilagan). 
 Detta överensstämmer med en aktuell skattning av ettårspreva- lensen för missbruk av dopningsmedel (Folkhälsoinstitutet 2009). 
 Även i anslutning till Narkotikautredningen bedömdes antalet så kallade frekventa användare av anabola androgena steroider upp- gå till cirka 10 000 personer (SOU 2008:120, bilaga 5). 
 529 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 13.5.3 
  
 Skadeverkningar 
  
 Missbruk av dopningsmedel medför en förhöjd risk för sjukdom och skador, men till skillnad från många andra läkemedel har dock inte anabola androgena steroider en dokumenterat akut giftighet vid överdosering. Utöver kroppsliga förändringar kan dopning medföra effekter i form av bland annat nedsatt fertilitet, ofördel- aktig blodfettsprofil samt diverse hjärtrelaterade komplikationer. Vidare kan dopning medföra psykiska effekter i form av humör- och personlighetsförändringar, depressiva symptom och aggressi- vitet. Dessutom kan dopning ha sociala effekter, till exempel i form av kriminalitet och relationsproblem (jfr Folkhälsoinstitutet 2009). 
 Utredningen har låtit göra en rättskemisk undersökning av förekomst av dopningsmedel hos ett  
 100-tal 
  personer vars död av rättsläkaren bedömts sannolikt vara orsakad av missbruk. Resul- taten visar att 3 av 100 av de undersökta personerna hade använt dopningsmedel. Utifrån dessa resultat och tidigare forskning kan slutsatsen dras att våldsam död till följd av användning av dopningsmedel är förhållandevis ovanlig och att blandmissbruk som inkluderar dopningsmedel är relativt ovanligt (se kapitel 13 forskningsbilagan). 
 En nyligen genomförd utvärdering av patienter vid Resurs- centrum för hormonmissbrukare i Göteborg visar på en kraftigt förhöjd dödlighet vid dopningsmedelsmissbruk. Sju av 102 män som besökt resurscentrum för vård och behandling under perioden  
 2000-2010 
  har avlidit jämfört med en förväntad dödlighet på 0,72, det vill säga tio gånger högre än förväntat (Chavez, Dagens Medicin 2011). 
 Kriminalitet är en social konsekvens även av dopning. Under perioden  
 1993–2007 
  har antalet lagförda brott enligt lagen om förbud mot vissa dopningsmedel ökat (se figur 13.9). 
 530 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 Figur 13.9 Misstänkta för brott enligt lagen om dopningsmedel  
 1993–2009 
  
 2000 
  
 misstänkta 
  
 1800 
  
 1600 
  
 1400 
  
 respektive 
  
 1200 
  
 1000 
  
 Beslag 
  
 Misstänkta 
  
 beslag 
  
 800 
  
 600 
  
 Antal 
  
 400 
  
 200 
  
 0 
  
 1993 
  
 1994 
  
 1995 
  
 1996 
  
 1997 
  
 1998 
  
 1999 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 2007 
  
 2008 
  
 2009 
  
 År 
  
 Källa 
 : Tullverket, Rikspolisstyrelsen och Brottsförebyggande rådet. 
  
 13.6 
  
 Blandmissbruk 
  
 Det är vanligt förekommande att personer med missbruk eller beroende använder flera olika substanser, till exempel att de använder flera olika narkotiska medel eller både narkotika och alkohol. Därtill kan missbruk av alkohol eller narkotika kombineras med olämpligt bruk av läkemedel eller dopningsmedel. 
 Många narkotikaanvändare har en hög alkoholkonsumtion. I 1998 års kartläggning av narkotikamissbrukets utbredning konsta- terades att 42 procent av personerna som missbrukade narkotika samtidigt missbrukade alkohol. En något högre andel män än kvinnor hade problem med blandmissbruk i denna form, 43 respe- ktive 38 procent (Olsson m.fl. 2001). 
 Av de drygt 900 personer som under 2008 tvångsvårdats enligt LVM framgår av intagningsintervjun i DOK att en dryg tredjedel dagligen har använt mer än en psykoaktiv substans. Cirka 25 procent har använt alkohol i kombination med narkotika och cirka 30 procent narkotika i kombination med läkemedel (Statens institutionsstyrelse 2009). 
 531 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 Bilden av att blandmissbruk är utbrett styrks också av den analys av  
 ASI-dokumentation 
  som utredningen låtit göra. Av klien- terna har enligt nämnda studie cirka 70 procent problem med alkohol, 50 procent med narkotika och 25 procent problem med både alkohol och narkotika. En något större andel män än kvinnor har problem med både narkotika och alkohol (se kapitel 6 forskningsbilagan). 
 Även mellan användning av dopningsmedel och andra droger finns ett starkt samband. Undersökningar av personer som sökt vård för missbruk av dopningsmedel i Sverige har visat att upp till 95 procent av de sökande använt andra substanser tillsammans med anabola androgena steroider (Skårberg 2009). Andra studier, företrädesvis från andra länder, har visat att anabola androgena steroider i första hand kombineras med läkemedel (tillväxthormon, insulin, etc.) och i andra hand med narkotika (jfr Folkhälso- institutet 2009, s. 37). 
  
 13.7 
  
 Samsjuklighet 
  
 Utredningen har gått igenom forskning och andra uppgifter rörande förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom (se kapitel 8 och 9 forskningsbilagan). 
 Mellan 30 och 50 procent av de personer som söker vård för missbruk eller beroende har också prevalens för psykisk sjukdom. Bland dem som söker vård för psykisk ohälsa har mellan 20 och 30 procent samtidigt missbruk eller beroende. 
 Mellan 30 och 70 procent av de personer som söker vård för missbruk eller beroende har samtidigt medicinska kroniska sjukdomar eller riskfaktorer. Mellan 5 och 10 procent av dem som söker somatisk vård har samtidigt missbruk eller beroende. Ande- len varierar kraftigt mellan olika delar av den somatiska vården. 
 Inom tvångsvården enligt LVM har studier visat att cirka 60 procent av klienterna uppfyller kriterierna för psykiatrisk diagnos (King och Estrada 2007). Av patienter vårdade enligt LPT eller LRV, som definitionsmässigt lider av allvarlig psykisk störning, hade vid en endagscensus 2008, nästan 50 procent kända problem med missbruk eller beroende och cirka 20 procent aktuella problem (King och Johnson 2009, s. 19). 
 532 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 Den analys av  
 ASI-data 
  som utredningen låtit göra visar att knappt 30 procent av missbruksklienterna, företrädesvis inom socialtjänsten, uppfyller kriterierna för svår psykisk störning (se kapitel 6 forskningsbilagan). 
  
 13.8 
  
 Barn i familjer med missbruksproblem 
  
 Uppgifterna om hur många barn som lever i familjer med missbruksproblem är osäkra. Av en aktuell kartläggning framgår att omkring 16 procent av papporna och 8 procent av mammorna har en riskabel alkoholkonsumtion. Detta innebär att cirka 380 000 barn lever i en familj med minst en förälder som har en riskabel konsumtion. Det går inte att bedöma antalet föräldrar med missbruk eller beroende. Cirka 25 000 föräldrar har vårdats inom hälso- och sjukvården för alkohol- eller narkotikadiagnos (Folk- hälsoinstitutet 2008). 
  
 13.9 
  
 Missbruk och beroende i andra länder 
  
 Förekomsten av missbruk eller beroende av alkohol och andra droger och olika former av samsjuklighet i den allmänna befolk- ningen har studerats genom epidemiologiska studier utifrån strukturerade diagnostiska intervjuer med representativa urval av invånare. 
 Studier av detta slag har bland annat genomförts i Australien (NSMHWB, Terry m.fl. 2000, Calhoun och Terry 2002), Brasilien (SAO PAULO, Andrade m.fl. 2002), Kanada (MHSOHS, Ross 1995), Nederländerna (NEMESIS, Ferguson m.fl. 1998, de Rowland m.fl. 2002), Norge (OSLO, Kringlen m.fl. 2001) och USA (ECA, Regier m.fl. 1990, Barnes m.fl. 1997, NLAES, Grant 1995, King, Riggs m.fl. 2004, Payne m.fl. 2005). 
 Någon motsvarande fördjupad epidemiologisk undersökning som är generaliserbar till befolkningsnivån har inte genomförts i Sverige. 
 Resultaten varierar mellan olika studier. Men andelen i befolk- ningen som uppfyllt kriterierna för missbruk eller beroende någon gång under livet (livstidsprevalensen) är drygt 20 procent och andelen som uppfyllt kriterierna under det senaste året (tolv- månadersprevalensen) är drygt 10 procent. 
 533 
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35 
 Tabell 13.8 Missbruk och beroende av alkohol och narkotika 
  
 Studie 
  
 Land 
  
 Alkohol 
  
 Droger 
  
 Blandmissbruk* 
  
 Beroende 
  
 Skadligt 
  
 Totalt 
  
 Beroende 
  
 Skadligt 
  
 Totalt 
  
 bruk 
  
 bruk 
  
 ECA 
  
 USA 
  
 (47,3) 
  
 (6,1) 
  
 (47,3) 
  
 NCS 
  
 USA 
  
 1,8 (7,5) 
  
 3,6 
  
 (32,0) 
  
 (11,9) 
  
 NLAES 
  
 USA 
  
 0,5 (2,9) 
  
 (5,9) 
  
 NESARC 
  
 USA 
  
 0,6 
  
 2,0 
  
 33,1 
  
 (10,0) 
  
 MHSOHS 
  
 Kanada 
  
 2,9 (5,9) 
  
 (20,4) 
  
 NEMESIS 
  
 Nederländerna 
  
 3,7 (5,5) 
  
 4,6 
  
 8,3 
  
 0,8 (1,8) 
  
 0,5 
  
 1,3 
  
 (11,7) 
  
 (17,2) 
  
 (1,5) 
  
 (3,3) 
  
 OSLO 
  
 Norge 
  
 6,6 (8,8) 
  
 4,0 
  
 10,6 
  
 0,6 (3,4) 
  
 0,2 
  
 0,9 
  
 (14,0) 
  
 (22,8) 
  
 (1,9) 
  
 (1,5) 
  
 SAO 
  
 Brasilien 
  
 4,5 (5,5) 
  
 0,6 (1,1) 
  
 PAULO 
  
 NSMHWB 
  
 Australien 
  
 4,0 
  
 2,0 
  
 2,2 
  
 17,0 
  
 * Alkoholberoende i kombination med skadligt bruk eller beroende av droger.  
 Not 
 : Ett års prevalens (livstidsprevlanes), procent av befolkningen. 
 Missbruk och beroende av alkohol är mest vanligt förekommande (Tabell 13.8). Tolvmånadersprevalensen uppgår till totalt cirka 10 procent. Omkring 4 procent av befolkningen uppfyller krite- rierna för beroende. 
 Missbruk och beroende av andra droger är mindre vanligt förekommande. Tolvmånadersprevalensen uppgår till mellan 1 och 2 procent. Drygt 0,5 procent uppfyller kriterierna för beroende. 
 När det gäller läkemedel uppfyllde enligt  
 NESARC-studien 
  0,22 procent kriterierna för beroende under det senaste året. Uppdelat per typ av läkemedel uppfyllde 0,07 procent kriterierna för beroende av sedativa läkemedel, 0,05 av lugnande läkemedel och 0,11 av opioidläkemedel (exklusive metadon) (Tabell 13.9). 
 Tabell 13.9 Missbruk och beroende av läkemedel 
  
 Studie 
  
 Land 
  
 Sedativa 
  
 Lugnande 
  
 Opioider* 
  
 Totalt 
  
 NCS 
  
 USA 
  
 0,05 (0,7) 
  
 0,10 (0,9) 
  
 0,20 (0,8) 
  
 0,40 (3,1) 
  
 NLAES 
  
 USA 
  
 (0,3) 
  
 (0,3) 
  
 (1,0) 
  
 NESARC 
  
 USA 
  
 0,07 
  
 0,05 
  
 0,11 
  
 0,23 
  
 NSMHWB 
  
 Australien 
  
 0,2 
  
 * Exklusive metadon. 
  
 Not 
 : Ett års prevalens (livstidsprevlanes), procent av befolkningen. 
 534 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 Blandmissbruk är relativt vanligt förekommande (Tabell 13.8). Av dem som någon gång under sin livstid uppfyllt kriterierna för alko- holberoende uppfyller mellan 20 och 50 procent även kriterierna för missbruk eller beroende av droger. Tolvmånadersprevalensen för blandmissbruk i denna form uppgår till mellan 17 och 33 pro- cent (Riggs m.fl. 2004, Payne m.fl. 2005, Terry m.fl. 2000, Bruns och Terry 2002). Det är betydligt vanligare att personer med missbruk eller beroende av droger samtidigt har missbruk eller beroende av alkohol än att personer med missbruk eller beroende av alkohol samtidigt har missbruk eller beroende av droger (Stinson m.fl. 2005). 
 De förhållandevis små skillnaderna mellan livstids- och tolv- månadersprevalens indikerar att missbruks- och beroendetillstånd ofta har en mycket varaktig karaktär. Samtidigt har det visats att många personer över tid rör sig in och ut ur den grupp som uppfyller kriterierna för missbruk eller beroende (Russell m.fl. 2002). 
 Samsjuklighet mellan missbruk och beroende och andra psykiat- riska sjukdomstillstånd (depression, ångest, etc.) är också vanligt förekommande. Andelarna varierar betydligt mellan olika studier, vilket delvis förklaras av olikheter i metodik samt att olika studier screenar för olika samtidiga sjukdomstillstånd. Förekomsten av olika former av samsjuklighet är dock väsentligt lägre i den all- männa befolkningen jämfört med bland de individer som sökt vård och stöd för missbruk eller beroende. 
 Endast en liten andel av personerna med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger söker vård och stöd (Andrade m.fl. 2002, Calhoun m.fl. 2002, Stinson m.fl. 2005, Terry m.fl. 2000). Enligt  
 NESARC-studien 
  hade 16 procent av dem med missbruk eller beroende av droger, 6 procent av dem med missbruk eller beroende av alkohol och 22 procent av dem med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom sökt vård och stöd (Stinson m.fl. 2005). 
 Missbruk eller beroende är klart mer vanligt förekommande bland män än bland kvinnor medan flera andra psykiska sjuk- domstillstånd är mer vanligt förekommande bland kvinnor än bland män. Arbetslöshet och arbetsoförmåga innebär en förhöjd risk för missbruk eller beroende. Missbruk eller beroende är mycket vanligt förekommande bland yngre personer, men minskar kraftigt med stigande ålder. Det senare kanske indikerar att hög alkoholkon- sumtion bland unga bör betraktas som en del i en ungdomskultur 
 535 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 snarare än ett sjukdomstillstånd (Bijl m.fl. 1998, de Rowland m.fl. 2002, Kringlen m.fl. 2001). En alternativ förklaring är oklara diagnosbegrepp. 
 13.10 Sammanfattning och slutsatser 
 13.10.1 Missbrukets utbredning 
 Missbruket är ett stort och växande problem i Sverige. Alkohol är den vanligast använda potentiella missbrukssubstansen och står också för de största negativa konsekvenserna i form av dödlighet, sjukdom och skador relaterade till konsumtion av psykoaktiva substanser. 
 Antalet personer med riskabel alkoholkonsumtion uppgår enligt aktuella skattningar till cirka 1 000 000. Antalet personer med missbruk av alkohol uppgår enligt utredningens skattningar till cirka 330 000, och antalet med missbruk eller beroende av alkohol till cirka 780 000. 
 Tabell 13.10 Missbrukssituationen i Sverige 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Alkohol 
  
 – Donovan konsumtion 
  
 1 000 000 
  
 – Missbruk 
  
 780 000 
  
 – Beroende 
  
 330 000 
  
 Narkotika 
  
 – Donovan konsumtion (någon gång) 
  
 77 000 
  
 – Beroende (vårdade för narkotikadiagnos) 
  
 29 500 
  
 Läkemedel 
  
 – Riskbruk (någon gång) 
  
 315 000 
  
 – Beroende 
  
 65 000 
  
 Dopningsmedel 
  
 – Donovan konsumtion (någon gång) 
  
 1 % 
  
 – Missbruk och beroende (frekvent användning) 
  
 10 000 
  
 Blandmissbruk 
  
 – Tungt narkotika och alkohol 
  
 40 % 
  
 – Missbruksklienter med alkohol och narkotika (ASI) 
  
 25 % 
  
 536 
 SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Samsjuklighet 
  
 – Missbruk (sökt vård) och psykisk sjukdom 
  
 30–50 
  % 
  
 – Psykisk sjukdom (sökt vård) och missbruk 
  
 20–30 
  % 
  
 – Missbruk (sökt vård) och somatisk sjukdom 
  
 30–70 
  % 
  
 – Somatisk sjukdom och missbruk 
  
 5–10 
  % 
  
 Narkotikamissbruket är mer begränsat, men i vissa former mycket allvarligt. Omkring 77 000 personer har en riskabel konsumtion. Antalet personer med tungt narkotikamissbruk har nyligen skattats till 29 500. Detta innebär att det skett en betydande ökning jämfört med tidigare skattningar. Narkotikans skadeverkningar har dock inte ökat i motsvarande omfattning. 
 Missbruk och beroende av läkemedel och dopningsmedel har tidigare inte uppmärksammats i någon större omfattning. Olämplig läkemedelsanvändning har dock en betydande utbredning. Cirka 315 000 har någon gång använt hypnotika, sedativa eller analgetika utan eller i strid med läkares ordination. Antalet personer med läkemedelsberoende har skattats till 65 000. 
 Dopningens utbredning framstår som förhållandevis begränsad. Upp till en 1 procent av befolkningen kan någon gång ha använt dopningsmedel. Antalet frekventa användare har utredningen skat- tat till cirka 10 000. 
 Blandmissbruk av flera olika psykoaktiva substanser är vanligt förekommande, i synnerhet bland personer med allvarligare former av missbruk och beroende. 
 Det kan konstateras att missbruk är ett stort och ökande problem. Missbrukssituationen har också förändrats från att först helt ha dominerats av alkohol och sedan länge ett betydande narkotikamissbruk genom att missbruk av läkemedel och dop- ningsmedel har tillkommit. 
 Den nya missbrukssituationen ställer krav på att utveckla vård för nya substansgrupper. 
 13.10.2 Samsjuklighet 
 Många personer med missbruksproblem lider av samsjuklighet. Mellan 30 och 50 procent av de som söker vård för missbruk eller beroende har prevalens för psykisk sjukdom. Mellan 20 och 
 537 
  
 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 
  
 SOU 2011:35 
  
 30 procent av de som söker vård för psykisk ohälsa har samtidigt missbruk eller beroende. Mellan 30 och 70 procent av de som söker vård för missbruk eller beroende har somatiska problem. Mellan 5 och 10 procent av dem som söker somatisk vård har missbruk eller beroende. 
 Den utbredda samsjukligheten mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom ställer krav på att utveckla vård för samsjuklighet. 
 13.10.3 Kön, ålder och geografi 
 Riskbruk, missbruk och beroende är i högre grad ett problem bland män än bland kvinnor. Av dem med missbruk av alkohol eller narkotika är ungefär en tredjedel kvinnor och två tredjedelar män. Missbruk av läkemedel förefaller dock mer vanligt förekommande bland kvinnor medan missbruk av dopningsmedel i princip endast förekommer bland män. 
 Åldersmässigt är riskbruk av alkohol mest vanligt bland ungdomar och unga vuxna. Även experimentell användning av narkotika är mest utbredd bland unga. Medelåldern bland de som vårdats för alkoholdiagnos eller narkotikadiagnos var vid mitten av  
 2000-talet 
  51 respektive 35 år. Dopning är starkt koncentrerad till män mellan 20 och 30 år. 
 Psykoaktiva substanser används i hela landet, även om det finns variationer mellan landets olika delar. Alkoholproblem är vanliga i hela landet. Narkotikaproblem är koncentrerade till större städer och de tre storstadsregionerna i synnerhet. Detta gäller i första hand intravenöst missbruk. Även dopning är mer vanligt före- kommande i tätbefolkade områden. 
 Skillnaderna i bruk och problem mellan män och kvinnor respektive olika åldersgrupper ställer krav på att anpassa vården för grupper med olika vårdbehov. 
 538 
 14 Statlig styrning och reglering 
  
 14.1 
  
 Lagstiftning, nationella riktlinjer, tillsyn 
  
 14.1.1 
  
 Lagstiftning 
  
 De flesta personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger som erbjuds eller beviljas medicinska eller sociala insatser får dessa frivilligt enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) och socialtjänstlagen (2001:453) (SoL). Både HSL och SoL är målinriktade ramlagar. Dessa lagar innehåller övergripande mål och ramar för verksamheten, men är inte detaljerade. Skälet för detta är bland annat att huvudmännen utifrån det kommunala självstyret ska ha en viss frihet att utforma insatserna utifrån lokala och regionala behov. 
 I vissa undantagsfall kan emellertid huvudmännen, det vill säga landstingen (regionerna) och kommunerna, även besluta om vård utan samtycke av personer med missbruk eller beroende. Detta regleras särskilt i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) respektive lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). LVM är ett komplement till SoL och LPT är ett komplement till HSL. 
 Nedan beskrivs kommunernas och landstingens uppgifter och ansvar enligt SoL och HSL, det vill säga för frivilliga  
 vård-, 
  behand- lings- och stödinsatser som individen kan acceptera eller avböja. Tvångsvårdens reglering enligt LVM och LPT redovisas i kapitel 16. 
 Kommunens och landstingets ansvar 
 Kommunen har enligt 1 och 2 §§ SoL ansvaret för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta 
 539 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 ansvar innebär dock ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Undantag från vistelsekommunens ansvar i förhållande till andra kommuner finns i vissa särskilda situationer. Kommunens uppgifter inom missbruksvården fullgörs vanligen av socialnämnden. 
 Landstinget ska enligt 3 § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget. Men även kommunen har ett visst ansvar för hälso- och sjukvård, bland annat för personer som bor i särskilt boende och som deltar i dagverksamhet samt för hemsjukvården om det finns en sådan överenskommelse med landstinget. Av 18 § framgår att kommunens hälso- och sjukvårdsansvar dock inte omfattar sådan vård som meddelas av läkare. Den hälso- och sjukvård som är speciellt inriktad på missbruk och beroende bedrivs vanligtvis vid landstingets psykiat- riska kliniker, ibland finns särskilda beroendekliniker. 
 Landstingens och kommunernas befogenheter och uppgifter inom vård- och omsorgsområdet kan genom uttryckligt lagstöd överlåtas mellan de två huvudmännen. Ett landsting eller en kom- mun får även sluta avtal med någon annan om att utföra vissa uppgifter. Landstingen är också skyldiga att organisera primär- vården så att invånarna i landstingen fritt kan välja utförare. Detta framgår av lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Även kommunerna kan tillämpa LOV inom socialtjänstens område, men detta är i dag frivilligt. 
 Ytterligare möjligheter att överlåta ansvaret för olika uppgifter framgår av lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i landstinget får genom samverkan i en gemensam nämnd gemensamt fullgöra landstingets respektive kommunens uppgifter, även inom de områden som regleras av tvångslagstiftning. I förarbetena påpekas att lämpliga områden för samverkan genom gemensam nämnd kan vara verksamheter som gäller särskilt utsatta grupper, exempelvis personer med missbruk eller beroende (prop. 2002/03:20 s. 31). Det är dock än så länge ovanligt med gemen- samma nämnder inom missbruks- och beroendeområdet. 
 540 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 Huvudmännens skyldigheter gentemot individen 
 Med hälso- och sjukvård avses enligt 1 § HSL bland annat åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Landstinget ska som nämnts ovan erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Kommunen har vissa begränsade hälso- och sjukvårdsuppgifter. Huvudmännen ska dessutom enligt 3 b § och 18 b § HSL erbjuda invånarna bland annat habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. 
 Kraven på god hälso- och sjukvård innebär enligt 2 a § HSL bland annat att vården ska vara av god kvalitet, att den ska ha en god hygienisk standard samt att den ska tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den ska också vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården ska vidare så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. För att kunna erbjuda vård av god kvalitet måste vårdgivarna även uppfylla övriga krav som ställs på vården i hälso- och sjukvårds- lagstiftningen. 
 Socialtjänsten ska enligt 1 kap. 1 § SoL på demokratins och solidaritetens grund främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i sam- hällslivet. Den ska under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten ska bygga på människors självbestämmande och integritet. Även socialtjänstens insatser ska vara av god kvalitet. Insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. 
 Socialtjänsten har ett särskilt ansvar för personer med miss- bruksproblem. Ansvaret omfattar både förebyggande och indi- viduella insatser. Det förebyggande ansvaret innebär enligt 3 kap. 7 § SoL bland annat att socialnämnden ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendefram- kallande medel. För den som redan har hamnat i ett missbruk, har socialnämnden enligt 5 kap. 9 § SoL en skyldighet att aktivt verka för att den enskilde får den hjälp och den vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden ska i samråd med den enskilde planera hjälpen och vården och bevaka att planen 
 541 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 fullföljs. Socialtjänstens ansvar är inte kopplat till att missbruket ska ha en viss omfattning eller varaktighet. Det finns ingen enhetlig definition av missbruk inom området, varken i SoL eller i dess förarbeten. Det är således upp till varje kommun att tolka begrep- pet. 
 Bedömning av individens behov av insatser 
 I 2 a § HSL sägs att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Efter den medicinska bedömningen ska insatser erbjudas utifrån en fastställd prioritets- ordning med fyra grupper. I den första prioritetsgruppen ingår bland annat vård av livshotande sjukdomar och vård av svåra kro- niska sjukdomar. I den andra gruppen ingår prevention, rehabilite- ring och habilitering. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar ingår i grupp tre medan den sista gruppen omfattar vård av andra skäl än sjukdom eller skada. 
 Personer med missbruk eller beroende tillhör inte explicit någon prioriterad grupp. Deras vårdbehov kan, som för personer med andra sjukdomar och skador, variera över tid, vilket innebär att de under olika stadier kan hamna i olika prioriteringsgrupper. Exem- pel på insatser som en person med missbruk eller beroende kan få inom hälso- och sjukvården är abstinensvård, somatisk vård, psykiatrisk vård samt läkemedelsassisterad behandling. 
 En person med missbruk eller beroende har inte någon uttryck- lig rätt till hälso- och sjukvårdsinsatser i den mening att insatserna är juridiskt framtvingbara. I stället har sjukvårdshuvudmännen och personalen vissa skyldigheter enligt HSL och patientsäkerhetslagen (2010:659). Möjlighet att överklaga till domstol finns endast för vissa beslut om tvångsvård. Valet av insats ska bestämmas i samråd med den enskilde. I vissa fall har den enskilde rätt till förnyad medicinsk bedömning (second opinion). När det finns flera behandlingsalternativ som uppfyller kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten enligt 3 a § HSL erbjudas möjlig- het att välja det alternativ som han eller hon föredrar om det med hänsyn till bland annat kostnaderna framstår som befogat. 
 Inom socialtjänstens område gäller enligt 4 kap. 1 § SoL att den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning (försörjnings- 
 542 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 stöd) och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett själv- ständigt liv. Detta innebär att den enskilde har uttalade rättigheter och att beslut om bistånd enligt 4 kap. 1 § kan överklagas till de allmänna förvaltningsdomstolarna. Socialnämnden får enligt 4 kap. 2 § SoL också ge bistånd utöver vad som följer av ovanstående bestämmelse, till exempel rådgivning. Sådana beslut kan dock inte överklagas. 
 Rätten till bistånd utgår från den enskildes behov och förut- sätter i allmänhet att den enskilde vänder sig till socialnämnden med en ansökan, varefter nämnden utreder hjälpbehovet. Nämnden är enligt 11 kap. 1 § SoL emellertid skyldig att utreda ett hjälp- behov även utan en ansökan, om nämnden får kännedom om att det kan bli aktuellt att vidta åtgärder. 
 Försörjningsstöd lämnas enligt 4 kap. 3 § SoL för skäliga kost- nader för exempelvis boende, livsmedel, kläder och skor. Denna del av biståndet beräknas enligt en riksnorm. Begreppet livsföring i övrigt avser alla de olika behov som den enskilde kan ha för att tillförsäkras en skälig levnadsnivå och som inte omfattas av försörj- ningsstödet. För personer med missbruk kan det handla om vård- och behandlingsinsatser i öppen eller sluten vård, till exempel i form av rådgivning eller vistelse vid behandlingshem. Även inom socialtjänsten ska valet av insats bestämmas i samråd med den enskilde. Socialnämnden ska beakta den enskildes önskemål om insats men också göra en avvägning av insatsens lämplighet samt kostnaden för den önskade insatsen i jämförelse med andra insatser. 
 Tillgänglighet 
 Inom hälso- och sjukvården har det inte funnits lagreglering om vilka väntetider som kan anses förenliga med kravet på god vård. Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat frivilliga överenskommelser om längsta godtagbara vänte- tider, så kallade vårdgarantier. 
 Våren 2010 beslutade emellertid riksdagen i enlighet med rege- ringens proposition (2009/10:67)  
 Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning  
 att 
 543 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 den nationella vårdgarantin ska regleras i lag från och med den 1 juli 2010. 
 Beslutet innebär att vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får kontakt med primärvården (till- gänglighetsgaranti), besöka läkare inom primärvården (besöks- garanti), besöka den specialiserade vården (besöksgaranti) samt erhålla planerad vård (behandlingsgaranti). Landstinget ska vidare se till att patienten utan extra kostnad för honom eller henne kan få vård hos annan vårdgivare om tidsgränserna inte uppfylls beträf- fande besöks- och behandlingsgarantierna för planerad vård inom hemlandstinget. 
 Tidsgränserna för vårdgarantins olika delar regleras dock inte i HSL, utan genom förordning (2010:349) om vårdgaranti. 
 Enligt 11 kap. 1 § SoL ska socialnämnden utan dröjsmål inleda utredning om vad som genom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Det finns inte några reglerade vård- eller behandlingsgarantier utöver bestämmelserna om bistånd. 
 Om en kommun inte inom skälig tid tillhandhåller bistånd som någon är berättigad till enligt ett beslut av socialnämnden eller domstol, ska kommunen enligt 16 kap. 6 a § SoL åläggas att betala en särskild avgift. Vad som är skälig tid framgår av praxis. Mot- svarande bestämmelser finns beträffande beslutade insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). 
 Individens möjlighet att välja utförare 
 Det finns inte något i lagstiftningen som begränsar möjligheterna för patienten inom ett landsting att välja var han eller hon vill ha vård, oavsett om det avser primärvård eller specialiserad vård. Sjuk- vårdshuvudmannens egna regler om remisstvång kan emellertid begränsa den enskildes val. 
 Patienten har enligt 3 a § HSL inte rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om hemlands- tinget kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelser med vetenskap och beprövad erfarenhet. Riksdagens beslut i enlig- het med regeringens proposition (2009/10:67)  
 Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning  
 innebär emellertid att landstinget från och med den 
 544 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 1 juli 2010 ska se till att patienten utan extra kostnad för honom eller henne ska kunna få vård hos annan vårdgivare om vård- garantins tidsgränser inte uppfylls i hemlandstinget. 
 Inom socialtjänsten är det vistelsekommunen som ansvarar för insatsen enligt SoL. Den enskilde kan alltså inte ansöka om en insats hos annan kommun. Det finns dock undantag från vistelse- kommunens ansvar i förhållande till andra kommuner om den enskilde exempelvis vistas på kriminalvårdsanstalt eller vårdas på sjukhus på initiativ av någon annan än vistelsekommunen. 
 Personalens kompetens och skyldigheter 
 Inom hälso- och sjukvårdens område finns ett krav enligt 2 e § HSL att det ska finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659). 
 Med hälso- och sjukvårdspersonal avses bland annat den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården. För närvarande finns 21 legitimationsyrken. Exempel på legitimerade yrkesgrupper som kommer i kontakt med personer med missbruk eller beroende är läkare, psykolog, sjuksköterska, barnmorska och arbetsterapeut. Yrkesgrupper som inte är legitimerade men som räknas som hälso- och sjukvårdspersonal inom landstinget, är bland annat kurator (socionom) och undersköterska (mentalskötare). En viktig skyldighet för all hälso- och sjukvårdspersonal är att utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär enligt patientsäker- hetslagen själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbets- uppgifter. 
 Kraven på personalen inom socialtjänsten regleras inte i någon särskild lag, utan framgår av SoL. Ett allmänt krav är att det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Vad som avses med lämplig utbildning och erfarenhet regleras dock inte närmare i lagen eller förarbetena. Det finns inte heller några sär- skilda bestämmelser om personalens skyldigheter, exempelvis om att tillämpa kunskapsbaserade metoder. 
 Socialstyrelsen har gett ut allmänna råd om personalens kompe- tens vid handläggning av ärenden som avser personer med funk- tionshinder, äldre samt barn och unga. För handläggning av ären- den som avser personer med missbruksproblem finns inga särskilda 
 545 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 kompetenskrav formulerade. Exempel på yrkesgrupper inom socialtjänstens område som arbetar med personer med missbruk eller beroende är socialsekreterare och behandlingsassistenter. Många socialsekreterare är utbildade socionomer, men det finns inget reglerat krav på en viss utbildning för att utföra sådana uppgifter. 
 Barnskyddsutredningen (dir. 2007:168) föreslog i betänkandet 
 Lag om stöd och skydd för barn och unga  
 (SOU 2009:68) att socio- nomexamen ska krävas för myndighetsutövande personal inom den sociala barn- och ungdomsvården. 
  
 Behörighetsutredningen (dir. 2009:25) prövade frågan om att införa kompetenskrav för personal inom socialtjänsten och legitimationskrav för kuratorer inom hälso- och sjukvården. I betänkandet  
 Behörighet och kompetens  
 (SOU 2010:65) föreslog utredningen att det ska ställas krav i lag på socionomexamen eller annan motsvarande examen för att utföra vissa uppgifter inom socialtjänsten. Vidare bedömde utredningen att inte några ytterli- gare grupper ska regleras inom hälso- och sjukvården utöver dagens 21 legitimationsyrken. 
 Dokumentation och sekretess 
 Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är enligt patientdatalagen (2008:355) skyldig att föra patientjournal vid vård av patienter inom hälso- och sjukvårdens område. Personal inom socialtjänsten ska enligt bestämmelserna i 11 kap. 5 § SoL dokumentera handlägg- ning av ärenden som rör enskilda samt genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling. Dokumentationsplikten inom både hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område förutsätter individuella insatser. 
 Enligt bestämmelser i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) (OSL) är sekretess huvudregeln inom offentlig hälso- och sjukvård och socialtjänst. Lagen omfattar både uppgiftslämnande till enskilda och mellan myndigheter. Sekretess gäller enligt 8 kap. 2 § OSL mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet när de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. 
 I lagen finns flera sekretessbrytande bestämmelser, bland annat en uttrycklig uppgiftsskyldighet mellan myndigheter, vid misstanke om vissa brott och när det finns misstanke om att barn far illa. Ett vanligt undantag från sekretessen är att den enskilde själv efterger 
 546 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 sekretessen, helt eller delvis. Med den enskildes samtycke kan myndigheter utbyta sekretessbelagda uppgifter för att exempelvis åstadkomma ett bättre samarbete i ett individuellt ärende. 
 Mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten finns inte någon generell skyldighet att lämna uppgifter om enskildas personliga förhållanden. Däremot finns det i 25 kap. 12 § OSL en sekretess- brytande regel som innebär att sekretess inte hindrar att uppgift om enskild eller närstående till denne lämnas från hälso- och sjukvården till socialtjänsten, om det behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd. Förutsättningar är att den enskilde inte har fyllt 18 år, fortgående missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel eller vårdas utan samtycke med stöd av LPT eller LRV. Detsamma gäller i fråga om utlämnande av uppgift om en gravid kvinna eller närstående till henne, om det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. 
 Även personal som arbetar inom enskild (privat) hälso- och sjukvård och socialtjänst har tystnadsplikt och måste beakta sekre- tess. Detta regleras särskilt eftersom bestämmelserna i OSL inte gäller utanför den offentliga verksamheten. 
  
 14.1.2 
  
 Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården 
  
 Socialstyrelsen har givit ut nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007). Riktlinjerna gäller både medicinska och psykosociala insatser som ges inom landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas socialtjänst. Riktlinjerna omfattar insatser vid missbruk eller beroende av narkotika och alkohol, men inte läkemedel eller dopningsmedel. De omfattar också personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk sjukdom samt gravida kvinnor med missbruks- problem. Riktlinjerna omfattar däremot inte andra målgrupper med specifika vårdbehov såsom barn och ungdomar samt kvinnor som varit utsatta för fysiskt våld eller sexuella övergrepp (jfr kapitel 23). 
 Det bör noteras att de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården är de första av Socialstyrelsens riktlinjer som gäller både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Riktlinjerna tydlig- gör dock inte kommunernas och landstingens ansvar för olika insatser eller olika målgrupper. Ansvaret måste sålunda tydliggöras 
 547 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 regionalt och lokalt i samband med implementeringen av rikt- linjerna. 
 Staten har avsatt medel för att under perioden  
 2008–2010 
  implementera de nationella riktlinjerna. Som ett led i detta arbete har regeringen slutit en överenskommelse med Sveriges kommuner och landsting (SKL). Överenskommelsen innebär att regeringen finansierar ett projekt, benämnt Kunskap till praktik, som SKL driver (se SKL, Kunskap till praktik). Det övergripande syftet med överenskommelsen är att bygga upp det kvalificerade stöd som kommuner och landsting behöver för att utveckla sitt arbete i linje med de nationella riktlinjerna samt att skapa en organisatorisk struktur för erfarenhetsutbyte, främjande av samverkan mellan kommuner, landsting samt forskning och utveckling. 
 De delmål som SKL har formulerat för projektet är: att ha utvecklat vårdkedjan så att nödvändiga insatser är tillgängliga och kan erbjudas på lokal nivå; att ha tydliggjort ansvarsfördelningen mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård och utveckla former för samverkan, samt; att ha personal med adekvat utbildning och aktuell kompetens för att fullgöra sina arbetsuppgifter i enlighet med de nationella riktlinjerna. 
 Enligt överenskommelserna, vilka sluts årsvis, har regeringen för perioden  
 2008–2010 
  avsatt cirka 85 miljoner kronor. Det är ännu för tidigt att bedöma effekterna av denna satsning. Det kan dock konstateras att hösten 2009 hade samtliga län slutit avtal med SKL om att delta i projektet. 
  
 14.1.3 
  
 Tillsyn 
  
 Socialstyrelsen utövar enligt 7 kap. patientsäkerhetslagen tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen samt över all hälso- och sjuk- vårdsverksamhet oavsett om den drivs i offentlig eller enskild (privat) regi. Tillsynen omfattar således den hälso- och sjukvårds- verksamhet som exempelvis bedrivs av landsting, kommun, statlig myndighet eller privat företag. Den enda hälso- och sjukvård som inte omfattas av tillsynen är den som bedrivs inom försvarsmakten. 
 Den statliga tillsynen över socialtjänsten överfördes den 1 januari 2010 från länsstyrelserna till Socialstyrelsen. Den är numera integrerad med tillsynen över hälso- och sjukvården, såväl organisatoriskt som operativt. Tillsynen omfattar också privat verksamhet inom socialtjänstens område. 
 548 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 Regeringen har beslutat (S2008/3958/ST) om en förstärkt till- syn av missbruks- och beroendevården under perioden  
 2008–2010. 
  Syftet med tillsynen, som genomförs av Socialstyrelsen tillsammans med länsstyrelserna, är att stärka skyddet för personer med missbruk eller beroende för att de ska få sina vårdbehov tillgodo- sedda samt att säkerställa att den enskilde är delaktig i planeringen. Länsstyrelserna ska bland annat granska ett urval av öppen- vårdsverksamheter och samtliga hem för vård eller boende (HVB) som erbjuder frivillig institutionsvård, undersöka om det finns brister i samverkan inom och mellan kommuner eller mellan olika huvudmän, granska dokumentation och handläggning i samtliga kommuner, granska hur barns och andra närståendes situation uppmärksammas samt verka för en kunskapsbaserad vård i kom- munerna i enlighet med de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Resultaten från tillsynen ska avrapporteras till regeringen under första halvåret 2011. 
  
 14.2 
  
 Nationella politiska styrdokument 
  
 Traditionellt har den svenska alkohol- och narkotikapolitiken i hög grad hanterats som två parallella spår. Under senare år har dock alkohol och narkotika tillsammans med dopningsmedel och tobak (ANDT) i allt högre grad integrerats som delområden inom ramen för folkhälsopolitiken. 
 På alkohol- och narkotikaområdet har riksdagen även antagit nationella handlingsplaner för perioden  
 2006–2010: 
  Nationell hand- lingsplan för att förebygga alkoholskador respektive Nationell handlingsplan mot narkotika. Syftet med planerna är att ange in- riktningen för samhällets insatser inom det alkohol- och narkotika- politiska området under den aktuella perioden (prop. 2005/06:30, s. 1). 
  
 14.2.1 
  
 Alkoholpolitiken 
  
 Sverige har traditionellt haft en omfattande och restriktiv alkohol- politik med ambitiösa mål om att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Den befolkningsinriktade strategin har fokuserat på prevention bland annat genom reglering av alko- holkonsumtionen, höga alkoholskatter, statligt återförsäljningsmo- 
 549 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 nopol, begränsad privat import av alkohol från utlandet och kommunal kontroll av utskänkningen. I och med det svenska medlemskapet i EU 1995 minskade möjligheterna att bedriva denna typ av preventiv politik. Sedan mitten på  
 1990-talet 
  har den svenska politiken följaktligen delvis ändrat inriktning. Den har dock fortfarande ett starkt fokus på förebyggande insatser. 
 År 2001 beslutade riksdagen om den första nationella handlings- planen för att förebygga alkoholskador i syfte att ange den strate- giska inriktningen för samhällets insatser inom alkoholområdet under perioden  
 2002–2005 
  (prop. 2000/01:20). I handlingsplanen redovisades riktlinjerna för det alkoholpolitiska arbetet nationellt och internationellt för den kommande femårsperioden. Riksdagens beslut om handlingsplanen för  
 2006–2010 
  innebar inte någon för- ändring av riktlinjerna, men med vissa nya prioriteringar av insatser (prop. 2005/06:30). 
  
 14.2.2 
  
 Narkotikapolitiken 
  
 Den svenska narkotikapolitiken är restriktiv i den mening att användning av droger är illegal. År 1977 formulerades det över- gripande målet om ett narkotikafritt samhälle, vilket fortfarande gäller (prop. 1977/78:105). Narkotikapolitiken vilar på tre ben: information och prevention, kontroll samt vård och behandling. Den svenska narkotikapolitiken har ännu i dag samma övergri- pande inriktning när det gäller mål och insatsområden. 
 Den jämförelsevis låga förekomsten av experimentell narkotika- användning och det låga antalet personer med missbruk eller beroende av narkotika samt den låga incidensen indikerar att den svenska narkotikapolitiken har varit framgångsrik, även om det alltid är svårt att isolera och utvärdera effekterna av en nationell politik (Boekhout van Solinge 1997). 
 Riksdagen beslutade 2001 om en nationell handlingsplan mot narkotika i syfte att ange den strategiska inriktningen för sam- hällets insatser inom narkotikaområdet under perioden  
 2002–2005 
  (prop. 2001/02:91). Riksdagens beslut om handlingsplanen för  
 2006–2010 
  innebar inte någon förändring av den övergripande strategiska inriktningen för narkotikapolitiken (prop. 2005/06:30). 
 550 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 14.2.3 
  
 Samlad strategi för  
  
 ANDT-området 
  
 Våren 2011 beslutade riksdagen om regeringens samlade strategi för  
 alkohol-, 
 narkotika-, 
  dopnings- och tobakspolitiken (prop. 2010/11:47). Syftet med strategin är att ange mål och inriktning samt samordna samhällets insatser inom  
 ANDT-området 
  under perioden  
 2011–2015. 
  
 Det övergripande målet för  
 ANDT-politiken 
  är ett samhälle fritt från narkotika och dopning, med minskade medicinska och sociala skador orsakade av alkohol och med ett minskat tobaks- bruk. 
 Strategin innehåller sju långsiktiga mål för  
 ANDT-arbetet. 
  Målen gäller tillgångs- och tillgänglighetsbegränsande arbete, skydd av barn och ungdomar, förebyggande arbete, tidiga insatser, vård och behandling samt riktlinjer för samarbetet med andra länder inom EU och internationellt. Till de långsiktiga målen knyts natio- nellt prioriterade mål som ska uppnås under strategiperioden. 
 I strategin betonas också behovet av att förbättra samarbetet mellan olika myndigheter och mellan myndigheter och organisa- tioner. 
  
 14.2.4 
  
 Mål för dopningspolitiken 
  
 Det övergripande målet för dopningspolitiken, vilket slogs fast genom ett riksdagsbeslut 2003, är ett samhälle fritt från dopning (prop. 2002/03:35). Inom Regeringskansliet har en arbetsgrupp presenterat en handlingsplan mot dopning inom idrotten (Ds. 2002:4). Av handlingsplanen framgår att det övergripande målet bör vara att all idrottsverksamhet ska vara dopningsfri. Regeringen tillsatte 2009 en kommitté med uppdrag (dir. 2009:116) att lämna förslag om framtida organisation för antidopningsverksamheten. Utredningen redovisade sitt uppdrag i februari 2011 i betänkandet 
 Antidopning – En ny väg för arbetet mot doning  
 (SOU 2011:10). 
  
 14.2.5 
  
 Regeringens åtgärdsprogram för  
  
 ANDT-området 
  
 Sedan 2009 har regeringen låtit utarbeta årliga åtgärdsprogram för  
 alkohol-, 
 narkotika-, 
  dopnings- och tobaksområdet (ANDT- området). Programmen ska beskriva de insatser som görs inom 
 551 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 olika politikområden som är av relevans för  
 ANDT-området 
  och redovisa regeringens prioriteringar. 
 Åtgärdsprogrammet för 2009 innehåller en bred beskrivning av insatser som görs inom olika politik- eller verksamhetsområden med relevans för alkohol, narkotika, dopning och tobak. Program- met innehåller inte mindre än 18 prioriterade områden: en modern och ändamålsenlig lagstiftning, förstärkt tillsyn på alkohol- och tobaksområdet, samverkan för effektiv brottsbekämpning, upprätt- hållande av detaljhandelsmonopolet, aktiv prispolitik till skydd för folkhälsan, användning av beprövade och utvärderade förebyggande metoder i reguljär verksamhet, information till prioriterade mål- grupper, förebyggande insatser i skolan, fördjupad samverkan med den ideella sektorn, ökad kunskap om dopning, insatser mot alkohol och narkotika i trafiken, nationell strategi för missbruks- och beroendevården, insatser för barn i utsatta miljöer, före- byggande arbete inom hälso- och sjukvården, hållbar struktur för nationellt, regionalt och lokalt utvecklingsarbete, forskning och kunskapsuppbyggnad, fortsatt restriktiv och folkhälsobaserad politik inom EU och globalt samt internationellt samarbete mot narkotika (Socialdepartementet 2009). 
 Åtgärdsprogrammet för 2010 utgår från den inriktning och de 18 prioriterade områden som lades fast i 2009 års program, men lyfter särskilt fram sju områden inom vilka samverkan och samordning ska fördjupas och förstärkas: insatser för barn och unga i riskzonen, främjande och förebyggande arbete i skolan, förebyggande och bekämpande av grov organiserad brottslighet, kunskap om dopning och GHB, alkohol och narkotika i trafiken, kunskap om marknadsföring av alkohol och tobak och försäljning av narkotika och dopningsmedel via Internet samt dialog för ökad samverkan och samordning (Socialdepartementet 2010). 
  
 14.2.6 
  
 Strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården 
  
 Regeringen beslutade våren 2008 om en strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården (Bilaga till protokoll vid regerings- sammanträde  
 2008-04-24, 
  nr III:5). Syftet med strategin är att ge en samlad bild av regeringens insatser för att utveckla missbruks- och beroendevården, inriktningen på utvecklingsarbetet perioden  
 2008–2010 
  och insatser som ska genomföras under 2008. 
 552 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 Strategin sätter upp tre mål för utvecklingsarbetet: förbättrad kvalitet, ökad likvärdighet samt ökad tillgång till insatser för grupper som har svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda. Vidare konstateras att missbruks- och beroendevården ingår som en del i regeringens alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplaner (prop. 2005/06:30), vilka anger den övergripande inriktningen för sam- hällets insatser inom det alkohol- och narkotikapolitiska området under perioden  
 2006–2010. 
  Strategin anger således hur de två hand- lingsplanernas mål och intentioner avseende missbruks- och beroendevården ska uppnås. 
 Insatser för att förbättra kvaliteten omfattar bland annat en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om implementering av de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården, valfrihetssystem inom social- tjänsten och hälso- och sjukvården samt utveckling av statistik och kvalitetsindikatorer (s.  
 5–7). 
  Insatser för ökad likvärdighet omfat- tar förstärkt och samordnad tillsyn av socialtjänst och hälso- och sjukvård samt en ny mer oberoende tillsynsorganisation (s. 8). Insatser för att öka tillgången till vård och stöd för grupper som har svårt att få sina behov tillgodosedda omfattar förstärkt stöd till barn i familjer med missbruksproblem, ökad kunskap om kvinnors specifika behov av vård och stöd, förbättrad vård för personer med opiatberoende och personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom, förebyggande av överkonsum- tion och beroende av narkotikaklassade läkemedel, utvecklad sam- verkan mellan kriminalvård, psykiatri och socialtjänst, förstärkt vårdkedja för personer med missbruk eller beroende som tvångs- vårdas enligt LVM samt bättre omvårdnad av personer som omhändertas enligt LOB (s.  
 9–15). 
  
 14.2.7 
  
 Nationell samordning 
  
 Mot bakgrund av att alkohol- och drogfrågornas hantering kräver insatser inom flera sektorer och politikområden föreligger ett betydande behov av samordning. Sedan den 1 januari 2008 finns en ny organisatorisk struktur för nationell samordning inom ANDT- området. Den består dels av ett externt rådgivande organ, dels av ett sekretariat med uppgift att samordna regeringskansliets arbete inom  
 ANDT-området 
  och dels av en interdepartemental arbets- 
 553 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 grupp med uppgift att utveckla styrningen av de statliga myndig- heterna med uppdrag inom området. 
  
 ANDT-rådet 
  
 Rådet för  
 alkohol-, 
 narkotika-, 
 dopnings-, 
  och tobaksfrågor  
 (ANDT-rådet) 
  är ett rådgivande organ till regeringen inom  
 ANDT-området 
  och informerar regeringen om bland annat forsk- nings- och utredningsresultat med relevans för politiken inom området. I rådet ingår representanter för berörda statliga myndig- heter, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och idéburna organisationer samt forskare. Ordförande för rådet är en stats- sekreterare vid Socialdepartementet. 
  
 ANDT-sekretariatet 
  
 Inom Regeringskansliet finns en samordningsfunktion med uppgift att koordinera regeringens insatser och effektivisera myndighets- styrningen inom  
 ANDT-området. 
  Samordningsfunktionen består dels av  
 ANDT-sekretariatet 
  vid Socialdepartementet och dels av en arbetsgrupp under ledning av Socialdepartementet med represen- tanter från samtliga berörda departement. Samordningsfunktionen inrättades i samband med att de båda kommittéerna Alkohol- kommittén och Mobilisering mot narkotika upphörde den 1 januari 2008. 
  
 ANDT-sekretariatet 
  ska samordna Regeringskansliets samlade arbete om alkohol, narkotika, dopning och tobak. En huvuduppgift för sekretariatet är att sammanställa de årliga åtgärdsprogrammen som beskriver regeringens politik och prioriteringar inom ANDT- området. Utgångspunkten för åtgärdsprogrammen är de alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplanerna (prop. 2005/06:30) samt målen för tobaksområdet (prop. 2002/03:35) (Socialdepartementet 2009). Sekretariatet ska även vara sekretariat för och bistå ANDT- rådet. 
 554 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 Interdepartemental arbetsgrupp 
 Den interdepartementala arbetsgruppen ska bidra till en mer effektiv och tydligare styrning av de statliga myndigheterna och deras insatser inom de sektorer som har central betydelse för  
 ANDT-området. 
  Gruppen består av representanter för berörda departement och samordnas av Socialdepartementet. 
  
 14.3 
  
 Internationellt samarbete, nationella åtaganden 
  
 Sverige deltar också i det internationella samarbetet inom alkohol- och drogområdet. Internationellt samarbete är angeläget eftersom den nationella missbrukssituationen påverkas av internationella förhållanden. Med deltagandet i det internationella samarbetet följer också vissa nationella åtaganden, bland annat insamling och rapportering av uppgifter om alkohol- och narkotikaanvändning samt vidtagna åtgärder på nationell nivå. 
  
 14.3.1 
  
 EU:s alkoholstrategi 
  
 EU:s första alkoholstrategi antogs 2006. Strategin ska stödja medlemsstaterna i arbetet med att minska de alkoholrelaterade skadeverkningarna. Medlemsstaterna har också förbundit sig att vidta åtgärder för att genomföra strategin på nationell nivå. Strategin lyfter fram fem områden inom vilka gemenskapsåtgärder som kompletterar de nationella åtgärderna kan ge ett mervärde: skydd av ungdomar, barn och ofödda barn, förebyggande av alko- holrelaterade trafikolyckor, förebyggande av alkoholrelaterade problem bland vuxna och negativa effekter på arbetsplatsen, med- vetandegörande om alkoholens konsekvenser genom information och utbildning samt utveckling av en gemensam kunskapsbas på  
 EU-nivå 
  (KOM (2006) 625). 
 I regeringens åtgärdsplan för 2009 framhålls vikten av att öka kunskapen om EU:s alkoholstrategi på nationell, regional och lokal nivå, bland annat om vilka åtaganden som följer av strategin och vilka insatser som kommer att krävas för dess genomförande, framför allt när det gäller den återrapportering som samtliga med- lemsstater förbundit sig att göra. Mest angeläget anses det i åtgärdsplanen vara att skapa en effektiv struktur för den nationella datainsamling som krävs för att till EU:s och WHO:s gemensamma 
 555 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 databas årligen kunna redovisa uppgifter om konsumtion, skadeverkningar och policy i Sverige (Socialdepartementet 2009, s. 38). 
  
 14.3.2 
  
 EU:s narkotikastrategi  
  
 2005–2012 
  
 Europeiska rådet antog sin första narkotikaplan 1990 varefter flera revisioner har gjorts. Utgångspunkten för EU:s narkotikapolitik är att narkotikamissbruk representerar ett flerdimensionellt problem som kräver åtgärder inom flera olika samhällssektorer och politikområden i syfte att minska både utbudet och efterfrågan. De problem som är förknippade med narkotikamissbruk måste ses tillsammans med andra sociala problem, såsom arbetslöshet, fattigdom och hemlöshet. 
 EU:s narkotikastrategi för perioden  
 2005–2012 
  fokuserar på två  
 policy-områden 
  – minskad efterfrågan på och minskat utbud av droger – och två tvärgående teman – internationellt samarbete samt forskning, information och utvärdering (Europeiska rådet 2004 15074/04). 
 Narkotikastrategin har två övergripande mål: 
  
 EU strävar efter att kunna bidra till att en hög nivå uppnås på hälsoskyddet, välbefinnandet och den sociala sammanhållningen genom att komplettera medlemsstaternas åtgärder för att före- bygga och minska narkotikabruk, narkotikaberoende och narko- tikarelaterade skador på individ och samhälle. 
  
 EU och dess medlemsstater strävar efter en garanterat hög nivå av säkerhet för allmänheten genom åtgärder mot narkotika- framställning, gränsöverskridande narkotikahandel och avled- ning av prekursorer (ämnen som kan användas för att tillverka narkotika) och genom förstärkning av de förebyggande åtgär- derna mot narkotikarelaterad brottslighet genom effektivt sam- arbete som bygger på en gemensam strategi (ibid. s. 5). 
  
 Strategin har kompletterats av två handlingsplaner med konkreta insatser och indikatorer för uppföljning. Den första handlings- planen avsåg perioden  
 2005–2008, 
  den andra avser perioden 2008– 2012 (KOM (2008) 567/4). 
 EU inrättade 1994 ett särskilt center för narkotikaövervakning (ECNN) med uppgift att samla in och analysera information om 
 556 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 narkotika och narkotikaberoende i medlemsstaterna och ta fram tillförlitliga och jämförbara data om narkotikaproblemen inom EU (Johnson). 
  
 14.3.3 
  
 WHO:s strategi för minskad skadlig alkoholkonsumtion 
  
 WHO:s världshälsoförsamling antog i maj 2010 en global strategi om att minska skadligt bruk av alkohol (WHA 2010 A61/13). Strategin har fem mål: 
  
 Ökad medvetenhet globalt om naturen och omfattningen av de hälsomässiga, sociala och ekonomiska problem som skadligt bruk av alkohol orsakar och ett stärkt åtagande av regeringar att agera för att begränsa skadligt bruk. 
  
 Förstärkt kunskapsbas om omfattningen av och orsakerna till alkoholrelaterade skador och om effektiva insatser för att för- hindra eller begränsa dessa skador. 
  
 Ökat tekniskt stöd för och kapacitet hos medlemsstater att förhindra skadligt bruk av alkohol och att hantera missbruks- och beroendetillstånd och med dessa tillstånd förknippade hälsoproblem. 
  
 Förstärkta partnerskap och förbättrad samordning mellan berörda parter och ökad mobilisering av nödvändiga resurser för lämpliga och samordnade insatser för att förebygga skadligt bruk av alkohol. 
  
 Förbättrade system för övervakning och uppföljning på olika nivåer och mer effektiv spridning och tillämpning av informa- tion för utveckling av policy och utvärdering (WHO 2010). 
  
 14.3.4 
  
 Aktuella frågor i FN 
  
 År 1998 antogs vid ett särskilt möte om narkotika i FN:s general- församling en politisk deklaration med ett ställningstagande för en fortsatt restriktiv inställning till all narkotikahantering i enlighet med vad som stipuleras i FN:s tre narkotikakonventioner. För första gången antogs också en deklaration om åtgärder för att minska efterfrågan på narkotika. I deklarationen förbinder sig medlemsstaterna att satsa på program för att begränsa efterfrågan 
 557 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 på narkotika i respektive medlemsstat. Dessutom antogs fem olika handlingsplaner som bland annat rör den internationella narkotika- kontrollen av syntetiska droger och prekursorer och rättsligt samarbete. 
 Under 2008 har delar av arbetet avrapporterats. Av rapporte- ringen kan slutsatsen dras att en del framsteg gjorts, även om målen är långt ifrån uppfyllda (jfr Socialdepartementet 2009, s.  
 40–41). 
  
 14.3.5 
  
 Internationellt arbete mot dopning 
  
 Sverige deltar genom Regeringskansliet och Riksidrottsförbundet aktivt i Europarådets arbete mot dopning inom ramen för Anti- dopningskonventionen från 1989 och ger ett årligt bidrag till World Anti Doping Agency (WADA) samt är anslutet till det mellan- statliga avtalet International Anti Doping Arrangement (IADA). Sverige var också det första landet som ratificerade den interna- tionella antidopningskonventionen i United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (UNESCO) (jfr Socialdepar- tementet 2009, s. 41). 
  
 14.4 
  
 Finansiell styrning genom statsbidrag 
  
 Utöver politiska styrdokument, lagstiftning, nationella riktlinjer och tillsyn har staten genom statsbidrag försökt utveckla kommu- nernas och landstingens verksamhet inom missbruks- och beroendevården. 
  
 14.4.1 
  
 Perioden  
  
 2005–2008 
  
 I budgetpropositionen 2005 (prop. 2004/05:1) initierade regeringen en satsning om totalt 820 miljoner kronor för att under perioden  
 2005–2008 
  utveckla missbruks- och beroendevården. Medel avsat- tes dels för att utveckla  
 LVM-vården, 
  dels för att utveckla inne- hållet i missbruks- och beroendevården i övrigt. 
 558 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 Vårdkedjeprojektet 
 Den del av satsningen som syftade till att utveckla  
 LVM-vården 
  utmynnade i det så kallade Vårdkedjeprojektet med Statens institu- tionsstyrelse som projektägare. Projektet syftade till att lösa problemet med bristande kontinuitet i tvångsvården. Det fokuse- rade sålunda endast på en liten del av missbruks- och beroende- vården. 
 I utvärderingen av projektet konstateras att det inte går att dra några tydliga slutsatser om projektets effekter (Fält m.fl. 2007). 
 Vårdöverenskommelsen 
 Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården (dir. 2004:164) hade i uppdrag att föreslå en överenskommelse mellan staten och kommunerna om användning av 350 miljoner kronor av det riktade statsbidraget för perioden  
 2005–2008. 
  Av de allmänna överväganden som görs i betänkandet  
 Personer med tungt missbruk  
 (SOU2005:82) framgår att statsbidraget inte var ämnat att personal- och lokalmässigt stärka befintliga verksamheter, utan skulle användas för att utveckla och främja kunskap, metoder och samverkan (ibid., s.  
 49–53). 
  Bidrag föreslogs utgå för tre ändamål: att inrätta specialiserade missbruks- och beroendevårdsenheter inom kommunernas socialtjänst eller genensam enhet för social- tjänsten och hälso- och sjukvården, att införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier samt att införa, använda och följa upp individuella vårdplaner (ibid., s.  
 55–63). 
  
 I den utvärdering som gjorts av det riktade statsbidraget i vård- överenskommelsen konstateras att det i många kommuner råder stor oklarhet om och för vilket ändamål bidrag erhållits och att många kommuner har genomfört projekt som inte ryms inom överenskommelsens tre utvecklingsområden. Bidragen har i många kommuner medverkat till att utveckla olika delar av missbruks- och beroendevården, men ofta på ett sätt som ligger relativt långt ifrån syftet med överenskommelsen (Reyes m.fl. 2009, s.  
 117–121). 
  
 559 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 14.4.2 
  
 Perioden  
  
 2008–2010 
  
 Under perioden  
 2008–2010 
  har staten bland annat avsatt medel för att implementera de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården samt initierat en förstärkt tillsyn. 
 Kunskap till praktik 
 Som ett led i implementeringen av de nationella riktlinjerna har regeringen som ovan nämnts slutit en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Den delrapport som levererats inom ramen från den utvärdering av projektet som Socialstyrelsen beställt, gör det inte möjligt att bedöma effekterna av satsningen (Thomas och Estrada 2010). Det kan dock konsta- teras att samtliga län har slutit avtal med SKL om att delta i projektet (jfr avsnitt 14.1.2). 
 Förstärkt tillsyn 
 Regeringen har som ovan nämnts också beslutat om en förstärkt tillsyn av missbruks- och beroendevården. Resultaten från den förstärkta tillsynen ska rapporteras till regeringen i mars 2011 (jfr avsnitt 14.1.3). 
  
 14.4.3 
  
 Utvärderingar av statsbidragen 
  
 Statsbidragen har sedan  
 1980-talet 
  varierat vad gäller inriktning och detaljeringsgrad. Utvärderingar har också rest mer generella frågor om möjligheten och lämpligheten att försöka styra missbruks- och beroendevården genom statsbidrag. Bidragen har kritiserats för att sakna precision och att de ofta blir en generell resursförstärkning till befintliga verksamheter snarare än att främja en specifik utveckling av nya metoder och verksamheter. Bidragen har också kritiserats för att vara för kortsiktiga med följden av att många verksamheter som utvecklas med bidrag avvecklas efter några få år då bidraget upphör (Reyes m.fl. 2009). 
 560 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 14.5 
  
 Sammanfattning och slutsatser 
  
 14.5.1 
  
 Lagstiftning, riktlinjer, tillsyn 
  
 Missbruks- och beroendevården regleras genom lagstiftningen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. HSL och SoL reglerar landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården och socialtjänsten på en mycket övergripande nivå och innehåller ytterst få bestämmelser som särskilt reglerar huvudmännens ansvar för och uppgifter inom missbruks- och beroendevården. 
 De nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården har bidragit till att tydliggöra och utveckla det kunskapsbaserade inne- hållet i missbruks- och beroendevården. De nationella riktlinjerna omfattar dock endast behandling av alkohol- och narkotika- problem, inte behandling av missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel. Vidare gäller de nationella riktlinjerna behand- ling av vuxna, inte barn och ungdomar med missbruk eller beroende. De nationella riktlinjerna ger inte heller någon formell vägledning om landstingens och kommunernas ansvar för olika insatser och olika målgrupper. 
 Tillsynen har förstärkts som ett led i ambitionen att utveckla missbruks- och beroendevården. Det saknas i dag definitiva resultat från den förstärkta tillsynen. Att Socialstyrelsen sedan den 1 januari 2010 har ansvar för tillsyn av både hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör dock underlätta tillsynen av missbruks- och beroendevården som omfattar både verksamheterna. 
  
 14.5.2 
  
 Nationella och internationella politiska styrdokument 
  
 I de nationella politiska styrdokumenten inom  
 ANDT-området 
  ges vård och behandling begränsat utrymme jämfört med preventiva insatser. Framtagandet av en nationell strategi för missbruks- och beroendevården bör dock kunna bidra till en mer sammanhållen syn på de frågor som rör missbruks- och beroendevården. Den nationella samordningen inom  
 ANDT-området 
  har också utveck- lats, både strategiskt och organisatoriskt.  
 ANDT-rådet 
  har dock endast en rådgivande roll och inte något mandat att styra kommu- nerna och landstingen. Utifrån ett missbruks- och beroendevårds- perspektiv framstår den nationella samordningen som förhål- landevis svag. 
 561 
  
 Statlig styrning och reglering 
  
 SOU 2011:35 
  
 Sverige deltar i internationellt samarbete kring alkohol och droger inom ramen för det nordiska samarbetet, EU och FN. Det internationella samarbetet medför vissa nationella åtaganden. I vissa avseenden verkar det finnas ett behov av att utveckla de nationella strukturerna och den nationella förmågan för att kunna uppfylla dessa åtaganden, bland annat när det gäller insamling och rapportering av data om alkohol- och drogkonsumtion, förekomst av missbruk och beroende samt missbruksrelaterade skadeverk- ningar. 
  
 14.5.3 
  
 Finansiell styrning genom statsbidrag 
  
 Staten har återkommande använt finansiell styrning i form av olika riktade statsbidrag, så kallade stimulansmedel, för att utveckla missbruks- och beroendevården i olika avseenden. Statsbidrag har bland annat utgått för kompetensutveckling av personalen inom missbruks- och beroendevården, fördjupad samverkan mellan kom- muner och landsting samt utveckling av insatsutbudet för personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. 
 Utvärderingar av de olika statsbidragen indikerar dock att de sällan eller aldrig har haft avsedd effekt. 
 562 
 15 Missbruks- och beroendevården 
  
 15.1 
  
 Från straff och kontroll till behandling och motivation 
  
 Sverige har en lång tradition av statligt reglerad och med skatte- medel finansierad missbruks- och beroendevård. I det följande beskrivs vårdens utveckling bland annat med avseende på synen på missbruk och beroende, vårdens innehåll samt statens, kommu- nernas och landstingens ansvar. 
  
 15.1.1 
  
 Alkoholistlagen och  
  
 1900-talets 
  första hälft 
 I slutet av  
 1800-talet 
  och början av  
 1900-talet 
  diskuterades i Sverige, i likhet med flera andra länder, behovet av en lagstiftning för att hantera alkoholproblemen i samhället. År 1913 fattade riksdagen beslut om lagen (1913:102) om behandling av alko- holister, vilken trädde ikraft 1916 i samband med öppnandet av Venngarns alkoholistanstalt. Den nya lagstiftningen innebar att missbruksproblem avskiljdes från de lagstiftningar som reglerade lösdriveri och fattigdom. Men i likhet med dessa byggde den på ett moraliskt perspektiv. Individen ska försörja sig själv och sina närstående genom arbete. Genom att avvika från denna norm betraktades personer med missbruk som en fara eller olägenhet för samhället. 
 Kommunerna ansvarade för tillämpningen av lagstiftningen. I lagstiftningen förskrevs att det i varje kommun skulle finnas en nykterhetsnämnd. Om det inte inrättades någon sådan skulle uppgifterna utföras av fattigvårdsstyrelsen. Enligt lagstiftningen skulle nämnden vid kännedom om att en person var hemfallen åt alkoholmissbruk skyndsamt undersöka personens levnadsförhål- landen. Nämnden kunde kalla en person till sig alternativt beordra personen ifråga att besöka en läkare för undersökning. Nämnden 
 563 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 kunde vidare ställa personer med missbruk under övervakning. Därutöver kunde nämnden ansöka hos länsstyrelsen om att per- sonen skulle placeras på alkoholistanstalt. Tvångsvård vid alko- holistanstalt skulle endast tillgripas om andra hjälpåtgärder inte gav önskvärd effekt. 
 Lagstiftningen reviderades vid flera tillfällen, bland annat 1922, 1931 och 1938. Bakgrunden till revideringarna var en kritik av att samhällsskyddet givits företräde framför individskyddet i tillämp- ningen av 1913 års lagstiftning samt att lagstiftningen alltför starkt fokuserat på personer med missbruk i kombination med omfat- tande social problematik. Revideringarna innebar att lagstiftningens tillämpningsområde utvidgades. Nykterhetsnämndens skyldighet att ingripa begränsades inte längre till om en person var hemfallen åt missbruk, utan utvidgades till att även gälla om en person var farlig för sig själv eller för sin omgivning eller om personen vid upprepade tillfällen dömts för fylleri. 
 Parallellt med införandet av den nya lagstiftningen skedde en utbyggnad av det svenska anstaltsväsendet. Alkoholistvårdsanstal- terna drevs ofta av diakonin eller av kristna nykterhetsorganisa- tioner i samverkan med kommun och stat. Men trots utbyggnaden av anstalterna kom kommunerna initialt att använda möjligheten till tvångsvård på alkoholistanstalt endast i begränsad utsträckning. Kommunerna uppfattade vårdformen som kostsam. Mellan 1928 och 1938 ökades antalet anstalter från 10 till 15 och antalet vård- platser från 334 till 997. Ändå var det bara 74 av landets kommuner som 1935 hade vidtagit åtgärder för att placera personer med missbruk på alkoholistvårdsanstalt. 
 Målgruppen för lagen var socialt marginaliserade personer med alkoholmissbruk. Den medgav tvångsvård om hjälpåtgärder av kontrollerande och övervakande karaktär inte gav resultat. Indrag- ning av motboken var den vanligaste åtgärden. Disciplinär fostran på anstalt för att göra missbrukaren till en skötsam samhälls- medlem genom arbete och moralisk påverkan var den yttersta åtgärden. Vård på anstalt kunde erbjudas både som en frivillig insats och som ett administrativt frihetsberövande. Öppna hjälp- åtgärder dominerade, men successivt ökade antalet intagna per- soner på anstalterna under den senare delen av  
 1930-talet. 
  
 564 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 15.1.2 
  
 Alkoholistvårdsutredningen och perioden  
  
 1948–1964 
  
 År 1946 tillsattes Alkoholistvårdsutredningen med uppdrag att göra en översyn av alkoholistvårdslagstiftningen. Utredningen motiverades med att kommunerna inte hade varit tillräckligt aktiva samt att den gällande lagstiftningen varken hade skyddat samhället eller individen eftersom den inte tillräckligt beaktat behovet av medicinsk behandling. Bristerna skulle avhjälpas genom ett ökat statligt finansiellt ansvar, professionalisering av vården och större medicinska inslag i behandlingen. 
 Alkoholistvårdsutredningen introducerade i sitt betänkande (SOU 1948:43) ett mer komplext medicinskt och socialt synsätt på missbruk. Vissa individer ansågs ha en fysiologisk eller psykologisk predisposition för att utveckla missbruk, den sociala miljön ansågs också påverka, och missbruk ansågs kunna leda till olika sjuk- domstillstånd. Samtidigt lyfte utredningen fram missbrukets nega- tiva inverkan på omgivningen och samhället som det huvudsakliga skälet för samhället att ingripa. 
 I linje med den modifierade synen på missbruk betonades beho- vet av utbildad personal och större medicinska inslag i vården. Insatserna skulle vara individuellt anpassade i form av så kallad summationsbehandling med somatiska, psykiatriska och sociala moment. Men samtidigt som behovet av en mer professionell vård framhölls, betonades behovet av insatser grundade på ett allmänt engagemang i missbruksfrågan. Utredningen befäste i denna mening den arbetsdelning mellan professionella och lekmannamäs- siga insatser som kännetecknat svensk missbruksvård alltsedan 1913 års lag om behandling av alkoholister. 
 Det nya synsättet på missbruk och vård och behandling kom dock inte att återspeglas i lagen (1954:579) om nykterhetsvård, men till viss del i vården. Kommunerna ansvarade genom nykter- hetsnämnderna fortsatt för lagstiftningens tillämpning. Det blev dock för kommunerna obligatoriskt att inrätta en särskild nykter- hetsnämnd. Det infördes inte någon medicinsk indikation och lagstiftningens målgrupp var personer med missbruk och social problematik. Insatserna skulle utgöras av behandling. Förebyg- gande och tidiga insatser gavs en mer framträdande plats jämfört med tidigare. Men de kontrollerande och repressiva inslagen kvar- stod, ytterst i form av tvångsvård vid anstalt med arbetsdrift. 
 Mellan 1950 och 1960 nästan fördubblades nykterhetsnämn- dernas insatser för personer med missbruk. Trots lagstiftningens 
 565 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 ökade fokus på differentierade och öppna insatser hade sluten vård vid anstalter fortfarande en central roll. Inte heller skedde någon tydlig professionalisering av vården eller någon påtaglig förstärk- ning av inriktningen mot behandling. 
 Alkoholpoliklinikerna som etablerades från och med  
 1940-talet 
  utgör till viss del ett undantag från detta generella mönster. Den första kliniken etablerades 1946 varefter antalet ökade snabbt. År 1956 fanns 29 polikliniker och 1966 fanns 97 stycken. Klini- kerna erbjöd viss medicinsk behandling, bland annat läkemedels- behandling med Antabus, och hade jämfört med andra verksam- heter mer välutbildad personal samt riktade sig även till andra grupper än personer med missbruk och social problematik. De drevs ofta av kommuner, men även av landsting och privata orga- nisationer. Klinikerna kom dock inte att spela den centrala roll i vården som det var tänkt. Många kliniker bedrevs med begränsade resurser. 
  
 15.1.3 
  
 Från Nykterhetsvårdsutredningen 1961 till socialtjänstlagen 1980 
  
 Under  
 1960-talet 
  minskade successivt antalet ärenden hos nykter- hetsnämnderna i kommunerna. Det gällde både hjälp- och tvångs- åtgärder. Exempelvis minskade mellan 1968 och 1977 antalet tvångsvårdade personer per år från cirka 1 600 till 700. Med anled- ning av denna utveckling tillsattes först Nykterhetsvårdsutred- ningen 1961 och sedan Nykterhetsvårdsundersökningen 1964. 
 I betänkandet från 1964 års Nykterhetsvårdsundersökning (SOU 1967:36) kritiserades vården för personer med missbruk för att vara fortsatt ineffektiv, brista i kompetens och för att vara alltför ensidigt inriktad mot socialt och ekonomiskt utsatta grup- per. Vidare kritiserades insatserna för att i alltför hög grad bestå av repressiv institutionsvård som mer hade karaktären av förvaring än behandling. Utredningen ifrågasatte också tvångsvård på sociala indikationer. 
 I synen på missbruk innebar utredningen ett skifte från det tidigare dominerande synsättet som fokuserade brister hos indi- viden, till ett synsätt som fokuserade strukturella brister i samhället och psykologiska brister hos personen med missbruk samt brister i den sociala miljön. Den anlade också ett medicinskt perspektiv. Alkoholmissbruk beskrevs som ett sammansatt socialmedicinskt 
 566 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 problem som krävde ett helhetsperspektiv och möjligheten till insatser med motsvarande bredd. I utredningen framfördes också allmänhetens positiva syn på och förtroende för hälso- och sjukvården som en förebild för en framtida socialvård som utgick från en helhetssyn på de sociala problemen. 
 År 1967 tillsattes Socialutredningen. Den överlämnade princip- betänkande 1974 (SOU 1974:39) och slutbetänkande 1977 (SOU 1977:40). Utredningens förslag innebar att socialvården skulle hantera såväl individens totala livssituation som de samhälls- strukturer som orsakar de sociala problemen, vara av service- karaktär och bygga på frivillighet. När det gällde missbruk, vilket nu även inkluderade narkotikamissbruk, anlade utredningen en medicinsk syn och förespråkade behandling. Men utredningen valde att inte föreslå en medicinsk begreppsapparat i den sociala vårdlagstiftningen. Utredningen uttryckte också tveksamhet till tvångsvård på sociala grunder. 
 Parallellt med Socialutredningen erkändes alkoholmissbruk som en sjukdom inom socialförsäkringen. Enligt 1955 års sjukför- säkringslag kunde alkoholmissbruk berättiga till sjukpenning. År 1974 ändrades den allmänna försäkringslagen så att även personer med alkoholmissbruk intagna på anstalt för vård kunde erhålla sjukpenning. År 1977 ändrades även reglerna för förtidspensione- ring så att missbruk kunde utgöra grund för pension. 
 Socialtjänstlagen (1980:620) (SoL), som antogs 1980 och trädde i kraft 1982, utgår från en helhetssyn på de sociala problemen och hur de ska hanteras. Den bygger på frivillighet och på en närhets- princip som innebär att insatser i första hand ska ske i olika former av öppen vård i medborgarnas närmiljö. Institutionsvård ska utgöra ett undantag. Socialtjänstens insatser ska inte bara avse tungt problembelastade individer, utan även vara förebyggande. 
 SoL är en ramlag som anger målen, men inte närmare preciserar insatserna. Över tid har dock lagstiftningen kompletterats med ett betydande antal bestämmelser som mer i detalj reglerar social- tjänstens uppgifter. 
 Socialtjänstens möjlighet att använda tvångsvård av missbrukare finns kvar, men i en särskild lagstiftning. Enligt lagen (1981:1243) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) kan en person vårdas mot sitt samtycket om missbruket hotar personens eget eller andra personers liv och hälsa. Tillkomsten av LVM innebar att tillämp- ningsområdet för den sociala tvångsvårdslagstiftningen vidgades till att även omfatta personer med missbruk av narkotika. Tvångsvård 
 567 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 skulle tillgripas om en person till följd av fortgående missbruk av alkohol eller narkotika är i trängande behov av vård, det vill säga att personen till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara eller kan befaras skada sig själv. 
 SoL innebär sålunda ett starkare fokus på individens behov och behandling av personer med missbruk av alkohol eller andra droger, men i kombination med LVM behålls ett visst fokus på samhälls- skydd. 
 Vårdansvaret decentraliserades i samband med SoL och LVM till kommunerna som genom socialnämnden ansvarade för tillämp- ningen av lagstiftningarna. I samband med lagstiftningarnas ikraft- trädande övertog kommunerna och landstingen även ansvaret för de statliga nykterhetsvårdsanstalterna och bedrivandet av tvångs- vård av personer med missbruk förbehölls det offentliga. Staten upphörde som vårdgivare, men förmedlade riktade statsbidrag till kommunerna. Från 1986 utgick inte längre statsbidragen till behandlingsenheter, utan kommunerna skulle upphandla den vård de bedömde kunde behövas för att möta vårdbehoven. Antalet institutioner med privata företag och ideella organisationer som huvudmän ökade. 
 Med SoL fortsatte och förstärktes utvecklingen av innehållet i vården från kontroll och arbetsdrift till behandling. Inom den öppna vården fortsatte utbyggnaden av enheter för rådgivning och psykosocialt stöd, men även viss (medicinsk) behandling. Det etablerades också miljöterapeutiskt inspirerade verksamheter för personer med missbruk och svår social problematik. Inom hel- dygnsvården skedde en gradvis utveckling från arbetsdrift i riktning mot miljöterapi och större inslag av gruppsamtal, delvis inspirerat av psykodynamisk teoribildning. Medlevarskap manifesterat som gemensamma aktiviteter för personal och klienter både rörande institutionens skötsel och behandlingsarbetet infördes i varierande omfattning. Takten i denna utveckling av innehållet i vården varierade dock mycket mellan olika institutioner. 
  
 15.1.4 
  
 Tiden efter Socialtjänstlagens tillkomst 
  
 Efter 1982 när SoL och LVM trädde ikraft har det inte skett några mer genomgripande förändringar av lagstiftningen avseende synen på missbrukets orsaker och konsekvenser eller lämpliga insatser. Med undantag för de utökade möjligheterna till tvångsvård enligt 
 568 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 LVM som motiverades med att alla missbrukare ska få del av en effektiv frivillig, vård har de lagändringar som beslutats varit av förtydligande och administrativ karaktär (SOU 1987/88:25). 
 År 1989 ersattes den ursprungliga LVM av en kraftigt reviderad lag. Det generella kriteriet för tvångsvård ändrades från att den enskilde ska vara i trängande behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk till att den enskilde ska vara i behov av vård. Dessutom förlängdes tiden för tvångsvård från högst två till högst sex månader. 
 Att det inte har skett några större förändringar av lagstiftningen utesluter dock inte att det har skett en rad andra förändringar när det gäller organisationen och innehållet i vården av personer med missbruk samt olika intressenters syn på hur missbruk som problem ska åtgärdas. 
 År 1992 upphörde det riktade statsbidraget för missbruks- och beroendevård till kommunerna för att istället ingå i det generella statsbidraget. I den ekonomiska krissituationen som rådde priorite- rades andra områden framför vården av personer med missbruk. Parallellt minskade också användningen av institutionsvård, inklu- sive tvångsvård. Den minskade användningen av sluten vård förklaras delvis av ekonomiska skäl och delvis av ny forskning som visat att öppen vård är minst lika effektiv som sluten vård. 
 År 1994 överfördes institutionerna för tvångsvård från lands- tingen och kommunerna till staten med motiveringen att det behövdes en förstärkt central planering. 
  
 1  
  
 Sedan 2004 har staten genom bidrag och subventioner försökt stimulera kommunerna att använda tvångsvård. 
 Under det senaste decenniet har det också införts förstärkta krav på att vård och stödinsatserna ska ha vetenskapligt dokumen- terad effekt och ingå i en så kallad evidensbaserad praktik (Wigzell 1999, Socialstyrelsen 2000, SOU 2008:18). Den starkare fokuseringen på evidens återspeglas också i de för socialtjänsten och hälso- och sjukvården gemensamma nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007). 
  
 1  
 Den så kallade anstaltsuveräniteten var en viktig bakgrund. Det var ibland omöjligt att placera en klient eftersom anstalterna ansåg att vederbörande inte passade in, eller att man inte hade plats. Statens Institutionsstyrelse tillkom för att sköta tvångsvården enligt LVM och LVU. 
 569 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 15.2 
  
 Missbruks- och beroendevårdens organisation 
  
 15.2.1 
  
 Missbruks- och beroendevården i fem län 
  
 Utredningen har låtit kartlägga hur landstingen och kommunerna har valt att organisera missbruks- och beroendevården i fem län: Jönköpings län, Västerbottens län, Uppsala län, Hallands län och Jämtlands län (Karlsson 2009). 
 Kartläggningen visar att det finns stora variationer inom landet när det gäller missbruks- och beroendevårdens organisation, ansvarsfördelning mellan landsting och kommun samt utbudet av olika vård- och stödinsatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. 
 När det gäller landstingen har flertalet specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. Graden av specialisering varierar dock betydligt. Mest långtgående är specialiseringen i landsting som har inrättat särskilda beroendecentrum. I landsting med mindre långtgående specialisering finns enskilda specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. I något landsting sakna- des vid tidpunkten för kartläggningen helt specialiserad missbruks- och beroendevård. 
 Även när det gäller kommunerna finns stora variationer rörande hur missbruks- och beroendevården organiserats inom social- tjänsten. I befolkningsmässigt större kommuner är det vanligt före- kommande med specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. I befolkningsmässigt mindre kommuner är speciali- sering mindre vanligt förekommande, vilket är naturligt mot bak- grund av att endast ett fåtal personer arbetar med missbruks- och beroendevård. 
 Utbudet av vård- och stödinsatser uppvisar också stora varia- tioner mellan olika landsting och kommuner. 
 I vissa landsting erbjuds ett differentierat utbud av medicinska och psykosociala behandlingsinsatser, i andra landsting är behand- lingen i princip begränsad till abstinensvård i sluten vård och behandling av personer med samtidig allvarlig psykisk sjukdom. I de senare fallen anser landstingen att vården av personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger i princip är ett ansvar för kommunernas socialtjänst. För att en individ med missbruk eller beroende ska falla inom landstingets ansvar krävs i dessa fall att det föreligger ett ur medicinsk synpunkt behand- 
 570 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 lingskrävande abstinenstillstånd eller att det föreligger sam- sjuklighet med psykisk sjukdom av allvarligare natur. 
 Större kommuner har ofta ett betydande utbud av vård- och stödinsatser med tyngdpunkt på psykosocialt stöd, socialt stöd (boende, sysselsättning och försörjning) samt viss behandling. Medicinsk utredning och behandling erbjuds normalt endast i begränsad omfattning, vilket är naturligt mot bakgrund av att kommuner enligt gällande lagstiftning inte har mandat att anställa läkare. Mindre kommuner har normalt ett mer begränsat utbud av vård- och stödinsatser. Kommunerna förefaller också ha olika vårdstrategier, till exempel varierar användningen av hem för vård eller boende (HVB) och tvångsvård enligt LVM. 
 Både landstingen och kommunerna anser att samverkan är mycket viktigt för att kunna erbjuda en fullgod missbruks- och beroendevård med ett diversifierat utbud av kunskapsbaserade vård- och stödinsatser. Samverkan mellan landsting och kommuner förekommer också på de flesta håll. Förutsättningarna och for- merna för samverkan varierar dock som en följd av att olika lands- ting och kommuner tenderar att tolka sitt ansvar för missbruks- och beroendevården olika. Det som på vissa håll anses vara ett ansvar för landstinget, anses på andra håll vara ett ansvar för kom- munen. I första hand förefaller samverkan mellan landsting och kommun gälla system eller rutiner för förmedling av personer som behöver medicinsk behandling från socialtjänsten till hälso- och sjukvården respektive förmedling av personer som behöver socialt stöd från hälso- och sjukvården till socialtjänsten. Att kommuner och landsting har samlokaliserade eller genensamma verksamheter förekommer, men framstår totalt sett som relativt ovanligt. Samverkan mellan olika kommuner förekommer mer sällan. Ett återkommande mönster är dock att mindre kommuner försöker bredda sitt utbud av vård och stöd genom att samverka med en näraliggande större kommun. 
  
 15.2.2 
  
 Kommunernas missbruks- och beroendevård 
  
 Missbruks- och beroendevården utgör en del av kommunernas individ- och familjeomsorg, vilken tillsammans med omsorgen om äldre och personer med funktionsnedsättningar tillhör social- tjänstens kärnverksamheter. Organisationen av missbruks- och 
 571 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 beroendevården påverkas sålunda av den kommunala förvalt- ningens och socialtjänstens organisation som helhet. 
 Övergripande organisation 
 I tabellen nedan redovisas andelen kommuner som uppger att de har respektive inte har en specialiserad enhet som ansvarar för missbruks- och beroendevården inom socialtjänsten (Social- styrelsen 2003, s.  
 14–16). 
  
 Tabell 15.1 Specialiserad missbruks- och beroendevård i kommunerna 
  
 Andel kommuner med specialiserad organisation 
  
 Organisation 
  
 >40 000 invånare 
  
 Specialiserad enhet 
  
 65 
  
 41 
  
 Specialiserad enhet och 
  
 16 
  
 14 
  
 annan organisation 
  
 Integrerad organisation 
  
 14 
  
 41 
  
 Annan organisation 
  
 5 
  
 5 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen 2003. 
 Av tabellen framgår att 65 procent av de större kommunerna har en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård och 16 pro- cent har både en specialiserad enhet och annan organisation. I 14 procent av kommunerna saknas specialiserad organisation. 
 Bland de större kommuner som har en specialiserad enhet varierar antalet tjänster vid denna enhet från 1 till 61. De stora skillnaderna avspeglar rimligen variationer i missbrukssituation och vårdbehov, lokala politiska prioriteringar eller landstingens tolkning av sitt ansvar för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende. Totalt uppgår personalen vid de större kommunernas specialiserade enheter till drygt 1 400 årsarbets- krafter (ibid., s. 15). 
 Av de mindre kommunerna har 41 procent en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård. En lika stor andel har valt att integrera missbruks- och beroendevården i annan bistånds- bedömning. Bland de mindre kommuner som har en specialiserad enhet varierar antalet årsarbetskrafter mellan 1 och 12. År 2003 uppgick i hela riket personalen vid kommunernas specialiserade enheter till totalt cirka 1 750 årsarbetskrafter (ibid., s. 15). 
 572 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 15.2.3 
  
 Landtingens missbruks- och beroendevård 
  
 Inom landstingen har missbruks- och beroendevården normalt sin organisatoriska hemvist inom den psykiatriska vården. Organisa- tionen av missbruks- och beroendevården påverkas av hur lands- tinget valt att organisera hälso- och sjukvården inklusive den psykiatriska vården som helhet. 
 I åtta landsting finns en särskild förvaltning för den psykiatriska vården och i lika många landsting ingår den psykiatriska vården i en gemensam förvaltning med annan verksamhet. I fyra landsting ingår den psykiatriska vården i en förvaltning för specialiserad sjukvård och i ett landsting ingår den psykiatriska vården i en förvaltning för närsjukvård utifrån en geografisk indelning. Bilden kompliceras av att det i vissa landsting används olika organisa- tionsmodeller i olika delar av landstinget. (SKL 2010, s.  
 18–23). 
  
 Nedan redovisas två nationella kartläggningar av landstingens missbruks- och beroendevård. Dels en kartläggning av missbruks- och beroendevårdens organisation på övergripande nivå inklu- derade både den öppna och slutna vården (Socialstyrelsen 2003). Dels en kartläggning av landstingens organisation av den slutna psykiatriska vården (SKL 2010). 
 Övergripande organisation 
 I tabellen nedan redovisas antalet landsting som har respektive inte har en specialiserad enhet med ansvar för missbruks- och beroendevården inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen 2003, s.  
 16–19). 
  
 Tabell 15.2 Specialiserad missbruks- och beroendevård i landstingen 
  
 Landsting 
  
 Specialiserad enhet 
  
 Integrerad 
  
 Annan organisation 
  
 verksamhet 
  
 Stockholm 
  
 X 
  
 Uppsala 
  
 X 
  
 Sörmland 
  
 X 
  
 Östergötland 
  
 X 
  
 X 
  
 Jönköping 
  
 X 
  
 Kronoberg 
  
 X 
  
 Kalmar 
  
 X 
  
 Blekinge 
  
 X 
  
 573 
  
 Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35 
  
 Landsting 
  
 Specialiserad enhet 
  
 Integrerad 
  
 Annan organisation 
  
 verksamhet 
  
 Skåne 
  
 X 
  
 X 
  
 Halland 
  
 X 
  
 Västra Götaland 
  
 X 
  
 Värmland 
  
 X 
  
 Örebro 
  
 X 
  
 Västmanland 
  
 X 
  
 Dalarna 
  
 X 
  
 Gävleborg 
  
 X 
  
 Västernorrland 
  
 X 
  
 Jämtland 
  
 X 
  
 X 
  
 Västerbotten 
  
 X 
  
 Norrbotten 
  
 X 
  
 13 
  
 7 
  
 1 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen (2003). 
 Av landstingen har 13 en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård i hela eller delar av landstinget. I sju landsting (hela eller delar) är missbruks- och beroendevården integrerad med annan psykiatrisk vård och i ett landsting finns en annan orga- nisation (ibid., s. 17). 
 I de landsting som har en specialiserad enhet för missbruks- och beroendevård varierar antalet årsarbetskrafter från några enstaka till flera hundra. Störst personalresurser fanns 2003 vid de speciali- serade enheterna i Stockholm följt av Örebro, Uppsala, Skåne och Västra Götaland. Minst personalresurser fanns vid de specialiserade enheterna i Kalmar, Värmland och Östergötland (ibid., s.  
 18–19). 
  
 Organisation av den slutna vården 
 Den kartläggning av den slutna psykiatriska vården som SKL nyligen genomfört bekräftar bilden av att landstingen har valt att organisera den slutna vården för personer med missbruk eller beroende på olika sätt (SKL 2010). I vissa landsting finns separata beroendekliniker. I andra landsting finns subspecialiserade avdel- ningar för missbruks- och beroendevård. I ytterligare andra lands- ting är missbruks- och beroendevården integrerad med den all- männa psykiatriska vården. 
 574 
 SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården 
 Tabell 15.3 Missbruks- och beroendevård inom psykiatrin 
  
 Landsting 
  
 Missbruks- och beroendevård 
  
 Stockholm 
  
 Eget verksamhetsområde. 
  
 Stockholm 5 avdelningar med totalt 70 vpl. 
  
 Martin 2 avdelningar med totalt 40 vpl. 
  
 Uppsala 
  
 Eget verksamhetsområde. 
  
 Uppsala 2 avdelningar med totalt 14 vpl. 
  
 Sörmland 
  
 Eskilstuna 1 avdelning med 10 vpl. 
  
 Nyköping 1 avdelning med 6 vpl. 
  
 Östergötland 
  
 Eget verksamhetsområde. 
  
 Linköping-Norrköping 
  2 avdelningar med totalt 11 vpl. 
  
 Jönköping 
  
 Jönköping 1 avdelning med 16 vpl. 
  
 Kronoberg 
  
 Växjö 1 avdelning med 12 vpl samt gemensam akut- och 
  
 beroendeavdelning med 6 vpl. 
  
 Kalmar 
  
 Kalmar 2 vikta vårdplatser. 
  
 Gotland 
  
 Visby 3 vikta vpl. 
  
 Blekinge 
  
 Karlskrona 1 avdelning med 6 vpl. 
  
 Skåne 
  
 Malmö eget verksamhetsområde och 3 avdelningar med totalt 35 vpl 
  
 samt TNE med 3 vpl. 
  
 Lund 6 vikta vpl. 
  
 Helsingborg 1 avdelning med 14 vpl. 
  
 Halland 
  
 Halmstad 4 vikta vpl. 
  
 Västra 
  
 Göteborg eget verksamhetsområde och 6 avdelningar med totalt 61 vpl. 
  
 Götaland 
  
 Kungälv 1 avdelning med 10 vpl. 
  
 Trollhättan 1 avdelning med 14 vpl. 
  
 Skövde 1 avdelning med 16 vpl. 
  
 Borås 1 avdelning med 16 vpl. 
  
 Värmland 
  
 Kristinehamn 1 avdelning med 14 vpl. 
  
 Örebro 
  
 Eget verksamhetsområde. 
  
 Örebro 1 avdelning med 17 vpl. samt TNE. 
  
 Västmanland 
  
 Västerås 1 avdelning med 8 vpl. 
  
 Dalarna 
  
 Falun 1 avdelning med 17 vpl. 
  
 Gävleborg 
  
 Ingen idag. Köper vid behov vård motsvarande 2 vpl från Dalarna. 
  
 Västernorrland 
  
 Sundsvall 7 vpl kopplade till akutavdelning samt TNE med 4 vpl. 
  
 Kramfors 2 vpl. 
  
 Jämtland 
  
 Ingen idag. 
  
 Beslut har fattats om tillskapa 6 vpl samt TNE med 4 vpl i Östersund. 
  
 Västerbotten 
  
 Umeå 1 avdelning med 10 vpl. 
  
 Skellefteå 4 vpl. 
  
 Norrbotten 
  
 Luleå-Boden 
  1 avdelning med 12 vpl samt TNE med 4 vpl. 
  
 Källa 
 : SKL 2010. 
  
 575 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 I kartläggningen konstateras att få verksamhetsområden inom den psykiatriska vården varierar så kraftigt resursmässigt och organisa- toriskt mellan olika landsting som den slutna missbruks- och beroendevården. 
 Trenden är att allt fler landsting väljer att inrätta särskilda specialiserade enheter för missbruks- och beroendevård. Längst har specialiseringen gått i de landsting som inrättat särskilda beroende- centrum. Nedan beskrivs kortfattat Beroendecentrum Stockholm och Beroendecentrum Örebro. 
 Beroendecentrum Stockholm 
 Beroendecentrum Stockholm samlar landstingets specialiserade missbruks- och beroendevård och är en resurs för hela länet med 1,9 miljoner invånare varav 1,5 miljoner är över 15 år. Utöver verk- samheten vid Beroendecentrum Stockholm som drivs i landstingets regi upphandlas specialiserad missbruks- och beroendevård från det privata vårdföretaget Capio Maria. 
 Beroendecentrum Stockholms verksamhet omfattar kvalificerad lokal öppen vård, akutvård, sluten vård och högspecialiserade program för vissa grupper (bland annat ungdomar, gravida kvinnor, opiatberoende, personer med läkemedelsberoende och hemlösa). Den lokala öppna vården bedrivs integrerat med socialtjänst och i samverkan med allmänpsykiatri och annan lokal hälso- och sjukvård, främst primärvård. Vid Beroendecentrum Stockholm bedrivs också forsknings- och utvecklingsverksamhet av relevans för verksamheten. 
 Beroendecentrum Stockholm utgör en egen förvaltning inom psykiatridivisionen och verksamheten är organiserad i 9 sektioner och 77 enheter. Det finns tre sektioner för öppen vård med olika geografiska upptagningsområden, en sektion för akut sluten vård, en sektion för akut vård, en sektion för vård av unga (Jones), en sektion för läkemedelsassisterad behandling, en sektion för läkemedelsberoende samt en sektion med mottagningar för olika målgrupper. Verksamheten leds av en verksamhetschef, sektionerna av sektionschefer och enheterna av chefssjuksköterska, enhetschef, funktionschef eller motsvarande. 
 Budgeten uppgick 2009 till totalt 555 miljoner kronor och personalen till totalt 680 årsarbetskrafter. Av årsarbetskrafterna var 200 sjuksköterskor, 155 skötare, 84 läkare, 76 administratörer, 
 576 
 SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården 
 59 chefer, 37 medicinska sekreterare, 34 psykologer, 6 kuratorer, 
 1 arbetsterapeut samt 28 övriga. 
 År 2008 behandlades vid Beroendecentrum Stockholm totalt cirka 22 000 patienter. Av patienterna var 33 procent kvinnor och 67 procent män. Antalet besök i öppen vård uppgick 2008 till cirka 240 000, varav 13 000 besök i akutvård. Antalet vårddygn i sluten vård uppgick till cirka 22 500. 
 Beroendecentrum Örebro 
 Beroendecentrum Örebro bildades 1999 i syfte att utgöra en samlad resurs för landstingets missbruks- och beroendevård. Verk- samheten omfattar öppen och sluten vård för abstinensbehandling, psykiatrisk utredning och behandling samt tillnyktringsverk- samhet. 
 Verksamheten vid Beroendecentrum Örebro är organiserad i ett tiotal enheter: vårdavdelning, tillnyktringsenhet, allmänmottag- ning, neuropsykiatrisk mottagning, trafikmedicinsk mottagning, opiatmottagning, kvinnomottagning och ungdomsmottagning. Därtill finns en psykoterapi- och psykologgrupp samt ett så kallat  
 case-management 
  team. 
 Budgeten uppgick 2009 till drygt 66 miljoner kronor och per- sonalen till totalt 99 årsarbetskrafter. Av personalen var 28 skötare, 26 sjuksköterskor, 10 läkare, 8 socionomer, 7 chefer, 7 administra- törer, 6 psykologer, 2 arbetsterapeuter och 5 övriga. 
 År 2009 behandlades totalt cirka 2 400 patienter. Antalet besök i öppen vård uppgick till totalt 31 000, inklusive besöken vid till- nyktringsenheten. Antalet inskrivningar i sluten vård uppgick till knappt 900 inklusive patienter inskrivna enligt LPT. Av de inskrivna i sluten vård var 74 procent män och 26 procent kvinnor. 
  
 15.3 
  
 Öppen missbruks- och beroendevård 
  
 Med öppen vård avses i princip all vård som inte är heldygnsvård, det vill säga som inte är institutionsvård inom socialtjänsten eller sluten vård eller hemsjukvård inom hälso- och sjukvården. 
 Inom hälso- och sjukvårdens område omfattar öppen vård, bland annat rådgivning och läkemedelsbehandling vid psykiatrisk mottagning, beroendemottagning eller vårdcentral. 
 577 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 Inom socialtjänstens område omfattar öppen vård normalt insatser som ges efter biståndsbeslut, till exempel rådgivning och stöd vid rådgivningsbyrå eller missbruksenhet. Men det före- kommer också att kommuner erbjuder insatser utan individuell behovsprövning, så kallade serviceverksamhet, vanligen i form av rådgivning. 
 Det har skett en kraftig utbyggnad av den öppna missbruks- och beroendevården. Denna utveckling inleddes med etableringen av alkoholpolikliniker under  
 1940-talet 
  och fortsatte sedan fram till  
 1990-talet, 
  bland annat med rådgivningsbyråer för personer med alkohol- och drogproblem, dagcentraler för social samvaro och enheter för mer kvalificerad behandling. Från och med  
 1990-talet 
  har antalet enheter för öppen vård varit relativt konstant. Men utvecklingen mot en mer differentierad och kvalificerad behandling har fortsatt. 
  
 15.3.1 
  
 Stöd- och behandlingsenheter 
  
 Tillgängliga undersökningar om den öppna missbruks- och beroendevården har delvis olika utgångspunkter och definitioner (Socialstyrelsen 1994, 1996, 2000, 2002, 2004, 2008). I Socialsty- relsens senaste nationella kartläggning av den öppna missbruks- och beroendevården kategoriseras verksamheterna som stöd- enheter och behandlingsenheter (Socialstyrelsen 2008). 
  
 2  
  
 I tabellen redovisas antalet enheter för öppen missbruks- och beroendevård under 1990- och  
 2000-talet. 
  
 2  
 Indelningen i behandlings- respektive stödenheter följer de definitionerna av behandling och stöd i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007). 
 578 
 SOU 2011:35 Missbruks- och beroendevården 
 Tabell 15.4 Antal enheter för öppen missbruks- och beroendevård 
  
 År 
  
 1991 
  
 1994 
  
 1996 
  
 1999 
  
 2001 
  
 2003 
  
 2007 
  
 Behandlingsenheter 
  
 310 
 a 
  
 188 
  
 362 
  
 309 
  
 319 
  
 337 
  
 294 
  
 Stödenheter 
  
 - 
  
 79 
 b 
  
 542 
 c 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 230 
 d 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen 2008. 
 a Endast behandlingsenheter för personer med missbruk eller beroende av alkohol. 
  
 b 
  
 Sociala stöd- och omvårdnadsenheter. 
  
 c 
  
 Enheter för arbetsträning, dagcentraler, stöd- och omvårdnad. 
  
 d 
  
 Samtliga öppna enheter exklusive behandlingsenheter. 
  
 Merparten av den öppna missbruks- och beroendevården återfinns i storstadsregioner och andra befolkningsmässigt stora kommuner. Omvänt har befolkningsmässigt små kommuner en förhållandevis låg andel enheter. I tabellen redovisas enheternas fördelning efter kommunstorlek. 
 Tabell 15.5 Vårdenheternas fördelning efter kommunstorlek 
  
 Antal invånare 
  
 Antal kommuner 
  
 Andel 
  
 Andel behandlingsenheter 
  
 och stadsdelar 
  
 stödenheter 
  
 143 
  
 18 
  
 16 
  
 15  
 000–30 
  000 
  
 66 
  
 20 
  
 16 
  
 30  
 000–70 
  000 
  
 53 
  
 20 
  
 19 
  
 > 70 000 
  
 25 
  
 17 
  
 27 
  
 Göteborg, 
  
 Stockholm, 
  
 45 
  
 25 
  
 22 
  
 Malmö 
  
 Totalt 
  
 332 
  
 100 
  
 100 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen 2008. 
 Även ur ett länsperspektiv finns en koncentration av missbruks- och beroendevård till storstadsregionerna. I tabellen redovisas dels det faktiska antalet stöd- och behandlingsenheter per län, dels det förväntade antalet enheter utifrån befolkningens storlek. 
 579 
 Missbruks- och beroendevården SOU 2011:35 
 Tabell 15.6 Vårdenheternas fördelning per län 
  
 Invånare 
  
 Stödenheter 
  
 Behandlingsenheter 
  
 Län 
  
 Faktiskt 
  
 Förväntat 
  
 Faktiskt 
  
 Förväntat 
  
 antal 
  
 antal 
  
 antal 
  
 antal 
  
 Stockholm 
  
 1 918 000 
  
 31 
  
 35 
  
 67 
  
 62 
  
 Uppsala 
  
 319 000 
  
 2 
  
 6 
  
 3 
  
 10 
  
 Södermanland 
  
 263 000 
  
 8 
  
 5 
  
 10 
  
 8 
  
 Östergötland 
  
 417 000 
  
 4 
  
 8 
  
 10 
  
 13 
  
 Jönköping 
  
 331 000 
  
 12 
  
 6 
  
 15 
  
 11 
  
 Kronoberg 
  
 179 000 
  
 3 
  
 3 
  
 7 
  
 6 
  
 Kalmar 
  
 233 000 
  
 8 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 Gotland 
  
 57 000 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 2 
  
 Blekinge 
  
 151 000 
  
 1 
  
 3 
  
 8 
  
 5 
  
 Skåne 
  
 1 184 000 
  
 22 
  
 21 
  
 36 
  
 38 
  
 Halland 
  
 288 000 
  
 6 
  
 5 
  
 7 
  
 9 
  
 Västra Götaland 
  
 1 538 000 
  
 22 
  
 28 
  
 50 
  
 50 
  
 Värmland 
  
 273 000 
  
 5 
  
 5 
  
 13 
  
 9 
  
 Örebro 
  
 275 000 
  
 6 
  
 5 
  
 11 
  
 9 
  
 Västmanland 
  
 248 000 
  
 6 
  
 5 
  
 10 
  
 8 
  
 Dalarna 
  
 275 000 
  
 7 
  
 5 
  
 8 
  
 9 
  
 Gävleborg 
  
 275 000 
  
 9 
  
 5 
  
 11 
  
 9 
  
 Västernorrland 
  
 244 000 
  
 2 
  
 4 
  
 5 
  
 8 
  
 Jämtland 
  
 127 000 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 Västerbotten 
  
 257 000 
  
 7 
  
 5 
  
 7 
  
 8 
  
 Norrbotten 
  
 251 000 
  
 3 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 Totalt 
  
 166 
  
 166 
  
 294 
  
 294 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen. 
 Stödenheterna är koncentrerade till storstadslänen (Skåne, Stockholm, Västra Götaland), vilka har 47 procent av stödenhe- terna. Om det faktiska antalet stödenheter relateras till befolk- ningens storlek har dock storstadsregionerna något färre enheter än vad som kan förväntas. Andra län som har färre stödenheter än förväntat utifrån befolkningens storlek är bland annat Uppsala, Kronoberg, Gotland, Blekinge, Västernorrland, Jämtland och Norrbotten. Omvänt har Södermanland, Jönköping, Kalmar, Gävleborg och Västerbotten fler stödenheter än förväntat. 
 Behandlingsenheterna är än mer koncentrerade till storstads- länen, vilka har 51 procent av det totala antalet behandlingsenheter. 
 580 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 I proportion till befolkningsunderlaget är fördelningen av enheter per län generellt sett förhållandevis jämn. Några län har dock något färre enheter än förväntat, bland annat Uppsala, Gotland, Öster- götland och Västernorrland. Omvänt har några län något fler behandlingsenheter än förväntat, bland annat Stockholm, Jönköping, Blekinge och Värmland. 
  
 15.3.2 
  
 Serviceenheter 
  
 Utöver de individuellt behovsprövade insatserna bedriver flera kommuner inom ramen för socialtjänsten alkohol- och drogråd- givning utan krav på behovsbedömning och registrering, så kallad serviceverksamhet. Omfattningen av denna verksamhet är oklar eftersom data till nationell statistik inte rapporteras, och den kan ofta ske mer eller mindre integrerat med socialtjänstens stöd- och behandlingsenheter för personer med missbruk eller beroende. 
  
 15.3.3 
  
 Huvudmannaskap för den öppna vården 
  
 Den senaste kartläggningen av den öppna missbruks- och beroendevården redovisar endast i mycket begränsad utsträckning uppgifter om stöd- och behandlingsenheternas huvudmannaskap. Det konstateras dock att i princip samtliga stödenheter drivs i offentlig regi, varav 88 procent av kommunen och resterande av landstinget. Vidare konstateras att 84 procent av behandlings- enheterna drivs i offentlig regi, varav en klart större andel av kommunen än av landstinget (Socialstyrelsen 2008, s.  
 21–22, 
  Socialstyrelsen 2009, promemoria till utredningen). 
 Av 2007 års kartläggning av behandlingsenheter inom miss- bruks- och beroendevården, vilken redovisas i tabellen nedan, fram- går när det gäller enheterna för öppen vård att 54 procent bedrivs av kommuner, 15 procent av landsting samt 12 procent av kommu- ner och landsting gemensamt. Vidare framgår att 14 procent bedrivs av privata företag, 4 procent av ideella organisationer och 1 procent i övriga former. 
 Kartläggningen hade ett ovanligt stort bortfall, varför resultaten generellt ska tolkas med försiktighet. Det finns dock ingen anledning att misstänka att proportionerna mellan olika huvudmän ska vara missvisande (Socialstyrelsen 2010, opublicerat material). 
 581 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 Detta styrks av att proportionerna i denna kartläggning liknar de i kartläggningarna av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården som genomfördes 1999, 2001 och 2003 (Social- styrelsen 2000, 2002, 2004). 
 Tabell 15.7 Huvudmannaskap för den öppna vården 
  
 Öppenvårdsenheter 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Privat 
  
 46 
  
 14 
  
 Ideellt 
  
 13 
  
 4 
  
 Kommun 
  
 172 
  
 54 
  
 Landsting 
  
 48 
  
 15 
  
 Landsting och kommun 
  
 38 
  
 12 
  
 Övrigt 
  
 4 
  
 1 
  
 321 
  
 100 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen. 
 Not: Öppenvårdsenheter omfattar bland annat psykiatrisk öppenvård, öppenvårdenhet för missbruksbehandling och socialbyrå. 
 Innehållsligt tenderar kommunerna och landstingen att bedriva delvis olika former av öppen vård. Läkemedelsbehandling och medicinsk utredning och behandling ges i första hand inom hälso- och sjukvården och psykosocialt stöd ges i första hand inom socialtjänsten. 
  
 15.3.4 
  
 Klienter och patienter i öppen vård 
  
 Det saknas aktuella och säkra uppgifter om det totala antalet klienter och patienter som vårdats i öppen vård för olika missbruks- och beroendetillstånd. Det totala antalet klienter och patienter i öppen missbruks- och beroendevård skattades utifrån besöksstatistik 1991 till cirka 51 000 per år (Socialstyrelsen 1993) och 1994 till 48 000 per år (Socialstyrelsen 1994). 
 Vid en enskild mätdag är givetvis antalet klienter och patienter väsentligt lägre. I de olika kartläggningarna av behandlingsenheter inom den öppna missbruks- och beroendevården uppgår det totala antalet klienter och patienter enligt uppgifter inhämtade från psykiatriska öppenvårdsenheter, öppenvårdsenheter för missbruks- behandling, privatläkarmottagning och vårdinstitution till mellan 
 582 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 15 100 och 18 100 en enskild dag (Socialstyrelsen 2000, 2002, 2004). Det faktiska antalet är dock högre eftersom kartlägg- ningarna saknar uppgifter från cirka 20 procent av behandlings- enheterna. I 2007 års kartläggning av den öppna missbruks- och beroendevården skattas det totala antalet patienter och klienter vid behandlingsenheter till cirka 21 000 en enskild dag (Social- styrelsen 2008, s.  
 35–36). 
  
 Kartläggningarna av den öppna missbruks- och beroendevården har normalt inte redovisat uppgifter om antalet patienter eller klienter i stödenheter. I den senaste kartläggningen avseende 2007 skattas dock det totala antalet patienter och klienter vid stöd- enheter inom den öppna missbruks- och beroendevården till 13 000 en enskild dag (Socialstyrelsen 2008, s. 36). 
 Det totala antalet patienter och klienter vid både stöd- och behandlingsenheter inom den öppna missbruks- och beroende- vården skattas i 2007 års kartläggning till 34 000 en given dag. 
 Skattningen utgår i första hand från klienter inom social- tjänsten. År 2009 uppgick antalet vuxna med missbruksproblem med individuellt prövade insatser inom socialtjänsten till cirka 12 000 och antalet vuxna med missbruksproblem med stöd i boende till cirka 6 000. Därutöver bedriver kommunerna alkohol- och drogrådgivning vid så kallade serviceenheter som saknar system för registrering. Antalet personer som en given dag har kontakt med serviceenheter inom missbruks- och beroendevården har skattas till 3 600. De resterande antalet antogs i skattningen vara patienter inom landstingens missbruks- och beroendevård (ibid., s.  
 36–37). 
  
 Inom landstingens specialiserade öppna vård uppgick 2008 antalet patienter med alkoholdiagnos till cirka 16 800 och antalet vårdade för narkotikadiagnos till cirka 15 100. Uppgifter saknas om hur många patienter som söker kontakt med primärvården för missbruk eller beroende. Men antalet måste vara större eftersom primärvården i normalfallet är ingången för vidare behandling inom den specialiserade vården. Därutöver visar olika undersökningar av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom att en stor andel av patienterna inom den psykiatriska och somatiska vården har missbruk eller beroende av varierande svårighetsgrad. 
 583 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 15.4 
  
 Sluten missbruks- och beroendevård 
  
 Med sluten vård avses vård som sker efter inskrivning vid vårdenhet. Inom hälso- och sjukvården består den slutna vården i huvudsak av inskrivning vid vårdavdelningar på sjukhus. Denna form av sluten vård erbjuds i första hand personer med missbruk eller beroende i behov av behandling för komplicerade abstinens- tillstånd, specialiserad behandling för missbruk eller beroende, eller för samtidig allvarlig psykisk eller somatisk sjukdom. Inom socialtjänstens område benämns sluten vård ofta institutionsvård och består av individuellt behovsprövade insatser främst i form av hem för vård eller boende (HVB) och familjehem. Dessa former för sluten vård erbjuds i första hand för personer med missbruk eller beroende med omfattande och långvariga behov av omvårdnad och psykosocialt stöd. 
 Inom socialtjänsten har den slutna vården minskat över tid, både vården med och utan samtycke. Inom hälso- och sjukvården har antalet vårdplatser inom den slutna psykiatriska vården minskat kraftigt sedan mitten av  
 1900-talet, 
  från drygt 7 000 till dagens knappt 4 500 vårdplatser. Men nu finns tendenser till att det totala vårdplatsantalet börjar stiga något. 
  
 15.4.1 
  
 Hem för vård eller boende 
  
 Hem för vård eller boende (HVB) avser enligt 3 kap. 1 § socialtjänstförordningen (SoF) hem inom socialtjänsten som tar emot enskilda för vård och behandling i förening med ett boende och bedrivs yrkesmässigt. 
 Det finns enligt tillgängliga registeruppgifter i dag cirka 400 HVB, varav knappt 300 uppger att de tar emot personer med missbruk eller beroende (Socialstyrelsen,  
 HVB-registret). 
  Omkring 80 procent av verksamheterna bedrivs i privat regi och 20 procent i offentlig regi. Olika hem har olika inriktning. Vissa erbjuder vård eller boende för barn och ungdomar, andra för vuxna med missbruksproblem och ytterligare andra för andra målgrupper. År 2007 uppgick mediankostnaden för vistelse till 4 000 kronor per dygn (Socialstyrelsen 2008). 
 Den 1 november 2009 vårdades drygt 2 200 vuxna personer (21 år eller äldre) med missbruksproblem frivilligt på institutioner. Antalet vuxna personer i frivillig institutionsvård uppgick 2009 till 
 584 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 totalt cirka 7 500 personer, vilket är en minskning med 7 procent jämfört med 2008. Antalet vårddygn uppgick till totalt 864 525, vilket är en minskning med 9 procent jämfört med 2008. Vård- dygnen fördelades på cirka 11 400 inskrivningar, vilket är en minsk- ning med cirka 5 procent jämfört med 2008. Den genomsnittliga vårdtiden per person var 115 dygn. Det genomsnittliga antalet vårddygn per inskrivning var 75 dygn, vilket är en minskning med fyra dygn jämfört med 2008 (Socialstyrelsen 2010, s. 29). 
 Kommunernas användning av HVB för vuxna personer med missbruk har minskat successivt över tid. 
  
 15.4.2 
  
 Familjehem 
  
 Familjehem är enligt 3 kap. 2 § SoF ett enskilt hem som på uppdrag av socialtjänsten tar emot barn för stadigvarande vård och fostran eller vuxna för vård och omvårdnad och vars verksamhet inte bedrivs yrkesmässigt. Med förstärkt familjehemsvård avses familjehem som har tillgång till kompletterande stöd främst i form av tillgång till frekvent handledning, stöd dygnet runt, utbildning och avlastning. Med förstärkt familjehemsvård kan även avses att klienten erbjuds kompletterande stöd och behandling (jfr. SOU 2009:68, s. 400). 
 Det saknas säkra uppgifter om antalet familjehem i landet. Enligt uppgifter från början av  
 2000-talet 
  fanns cirka 8 000 familje- hem (Riksdagens revisorer 2001). Kommuner har i olika samman- hang rapporterat att det är svårt att rekrytera familjehem. År 2007 uppgick mediankostnaden för vistelse i familjehem till 900 kronor per dygn (Socialstyrelsen 2008). 
  
 3 
  
 Den 1 november 2009 vistades 198 vuxna personer (21 år eller äldre) med missbruksproblem frivilligt i familjehem. Jämfört med föregående år är det en minskning med 10 procent. Det totala antalet vistelsedygn i familjehem uppgick 2009 till 73 100 dygn, vilket är en minskning med 12 procent jämfört med 2008. Antalet 
  
 inskrivningar uppgick till 
  
 550, vilket är en minskning med 
  
 18 procent jämfört med 
  
 2008. Den genomsnittliga vårdtiden 
  
 uppgick till 132 dygn, vilket är en ökning med 8 dagar jämfört med 2008 (Socialstyrelsen 2010, s. 29). 
  
 3  
 Vårdkostnaden för familjehemsvård inkluderar inte socialtjänstens personalkostnad, vilket innebär att den faktiska kostnaden är högre. 
 585 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 Den 1 november 2009 vistades 14 personer i familjehem enligt 27 § LVM, vilket är 10 personer mindre än 2008 (s. 29). 
  
 15.4.3 
  
 LVM-hem 
  
 Med  
 Gordonavses hem för tvångsvård av personer med missbruksproblem enligt LVM. Statens institutionsstyrelse är huvudman för  
 LVM-hemmen. 
 Barber 
  kan även bedriva frivillig vård enligt SoL. 
 Det finns i dag elva  
 Cameron 
  med totalt cirka 300 vårdplatser. Antalet hem och vårdplatser har minskat påtagligt under senare år.  
 LVM-vården 
  finansieras genom en kommunal vårdavgift samt vissa statliga anslag och tidsbegränsade subventioner. Vårdavgiften är differentierad och uppgår till mellan 3 000 och 4 000 kronor per dygn  
 (www.stat-inst.se). 
  
 Den 1 november 2009 tvångsvårdades cirka 260 personer i  
 Gordoni åldern 18 år eller äldre. Under 2009 fattade förvalt- ningsrätterna totalt 1 330 beslut om insatser enligt LVM gällande drygt 800 personer, vilket är en minskning med 10 procent jämfört med 2008. Att antalet beslut överstiger antalet personer innebär att vissa personer varit föremål för tvångsvård mer än en gång under ett och samma år. För 235 personer gällde beslutet ett omedelbart omhändertagande och för 570 personer gällde beslutet både omedelbart omhändertagande och om beredande av vård eller endast beredande av vård (Socialstyrelsen 2010, s.  
 30–31). 
  
 15.4.4 
  
 Psykiatrisk sluten vård 
  
 Det finns ett betydande antal vårdavdelningar för psykiatrisk vård. År 2008 fanns cirka 250 enheter för allmänpsykiatri, 30 enheter för barn- och ungdomspsykiatri och 104 enheter för rättspsykiatri. Inom allmänpsykiatrin finns ett  
 40-tal 
  enheter med särskilda vård- platser för personer med missbruk eller beroende. Där särskilda enheter eller särskilda vårdplatser för personer med missbruk eller beroende saknas är missbruks- och beroendevården vanligen integrerad med allmänpsykiatrin. Flertalet landsting saknar perma- nenta lösningar inom barn- och ungdomspsykiatrin för vård och behandling av barn och unga med missbruk eller beroende. Samt- liga vårdavdelningar för sluten psykiatrisk vård har landstinget som 
 586 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 huvudman (SKL 2010, s.  
 38–44, 
  Socialstyrelsen 2010, opublicerade uppgifter). 
 År 2009 fanns totalt 3 244 vårdplatser för sluten allmän- psykiatrisk vård, varav cirka 470 särskilda vårdplatser för miss- bruks- och beroendevård. Därutöver fanns 1 113 vårdplatser för rättspsykiatrisk vård och 157 vårdplatser inom barn- och ungdoms- psykiatrin. Totalt fanns sålunda vid kartläggningstillfället 4 514 vårdplatser för sluten psykiatrisk vård. Antalet vårdplatser för sluten psykiatrisk vård varierar mellan olika landsting, från 0,3 till 0,9 vårdplatser per 1 000 invånare (SKL 2010, s.  
 38–44). 
  
 I kartläggningen framförs flera tänkbara förklaringar till de stora variationerna i antalet vårdplatser för sluten psykiatrisk vård mellan olika landsting, bland annat om sluten vård säljs till eller köps av andra landsting, om beläggningsgraden är hög eller låg samt om samverkan fungerar dels mellan sluten och öppen vård inom hälso- och sjukvården och dels mellan landstinget och kommunen när det gäller boendelösningar och annat socialt stöd, främst för personer med långvarig och allvarlig psykisk sjukdom. 
 Inom allmänpsykiatrin uppgick antalet producerade vårddygn under det senaste året till totalt 1 165 774, varav 14 procent avsåg vård där missbruk eller beroende angivits som huvuddiagnos. Andelen av de producerande vårddygnen som avser vård och behandling av personer med missbruk eller beroende som angiven huvuddiagnos varierar mellan olika landsting, från 4 till 30 procent (ibid., s.  
 45–55). 
  
 Personalkostnaden per vårdplats och dygn i sluten psykiatrisk vård har för 2009 beräknats till cirka 3 350 kronor inom allmän- psykiatrin, 3 450 inom rättspsykiatrin och 6 300 inom barn- och ungdomspsykiatrin. Till personalkostnaden, som är den stora kostnaden, kommer kostnader för lokaler och förvaltning. Produk- tionskostnaden varierar mycket mellan olika landsting (ibid., s. 81). 
  
 15.4.5 
  
 Huvudmannaskap för den slutna vården 
  
 Av 2007 års kartläggning av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården framgår när det gäller enheterna för sluten vård att 18 procent bedrivs av kommuner, 15 procent av landsting och 1 procent av kommuner och landsting gemensamt. Vidare framgår att 42 procent bedrivs av privata företag, 18 procent av 
 587 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 ideella organisationer och 6 procent av staten (Socialstyrelsen 2010, opublicerat material). 
  
 4 
  
 Proportionerna mellan olika huvudmän är i linje med resultaten från de kartläggningar av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården som genomfördes 1999, 2001 och 2003 (Social- styrelsen 2000, 2002, 2004). 
 Tabell 15.8 Huvudmannaskap för den slutna vården 
  
 Slutenvårdsenheter 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Privat 
  
 94 
  
 42 
  
 Ideellt 
  
 41 
  
 18 
  
 Kommun 
  
 40 
  
 18 
  
 Landsting 
  
 33 
  
 15 
  
 Landsting och kommun 
  
 2 
  
 1 
  
 Staten 
  
 13 
  
 6 
  
 Övrigt 
  
 - 
  
 - 
  
 223 
  
 100 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen 2010. 
 Not: Sluten vård omfattar vårdavdelning vid sjukhus, hem för vård eller boende och familjehem. 
 Vidare visar kartläggningen att olika huvudmän tenderar att bedriva olika former av öppen vård. Kommuner bedriver främst HVB och familjehem och landsting främst vårdavdelningar vid sjukhus. Privata företag och ideella organisationer bedriver i första hand HVB. Staten bedriver hem för tvångsvård enligt LVM. 
  
 15.4.6 
  
 Klienter och patienter i sluten vård 
  
 Det saknas säkra uppgifter om det totala antalet klienter och patienter som vårdats i sluten vård inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården för olika missbruks- och beroendetillstånd. 
 Inom socialtjänsten uppgick antalet inskrivna klienter den 1 november 2009 till 2 200 vid HVB, 200 vid familjehem och 260 vid  
 LVM-hem. 
  Totalt under hela året uppgick antalet inskrivna till 7 500 vid HVB, 550 vid familjehem och 800 vid  
 LVM-hem. 
  
 4  
 Kartläggningen hade ett ovanligt stort bortfall, varför resultaten generellt ska tolkas med försiktighet. Det finns dock ingen anledning att misstänka att kartläggningen ska vara missvisande när det gäller proportionerna mellan olika huvudmän. 
 588 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 Sammantaget vårdades sålunda knappt 9 000 klienter i sluten vård inom socialtjänsten under 2008 (Socialstyrelsen 2010). 
 Inom hälso- och sjukvården uppgick 2008 antalet inskrivna i sluten vård för alkoholdiagnos till cirka 25 800 och antalet med narkotikadiagnos till cirka 10 100 (Socialstyrelsen, patientregistret). 
 Vidare framgår av 2009 års kartläggning av den slutna psykiat- riska vården att totalt cirka 64 350 unika patienter vårdades i sluten psykiatrisk vård under 2008. (Enligt Socialstyrelsens patientregister uppgick antalet till cirka 56 250.) Av patienterna vårdades 79 pro- cent enligt HSL, 19 procent enligt LPT och 2 procent enligt LRV. Inom allmänpsykiatrin uppgick andelen patienter med missbruks- eller beroendediagnos till knappt 30 procent av männen och 10 procent av kvinnorna vårdade enligt HSL och drygt 10 procent av männen och drygt 5 procent av kvinnorna vårdade enligt LPT. Inom rättspsykiatrin uppgick motsvarande andelar till drygt 5 pro- cent av männen och 1 procent av kvinnorna vårdade enligt LRV. Det innebär att missbruks- och beroendediagnoser är vanligare inom den frivilliga vården. Inom tvångsvården enligt LPT och LRV är diagnoserna schizofreni och andra psykoser vanligast, men även missbruks- och beroendediagnoser är vanliga, i synnerhet inom vården enligt LPT (SKL 2010, s.  
 68–74). 
  
 Därutöver visar olika undersökningar av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom att en stor andel av patienterna inom den psykiatriska och somatiska vården för olika psykiska och somatiska sjukdomstillstånd sam- tidigt har missbruk eller beroende (se forskningsbilagan kapitel 8 och 9). 
 Summeras antalet klienter som efter individuell behovsprövning får sluten vård inom socialtjänsten med antalet patienter som i sluten vård med alkohol- eller narkotikadiagnos, uppgår antalet till cirka 45 000 per år. 
 En individ kan dock ha genomgått sluten vård både inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården, till exempel abstinensvård inom hälso- och sjukvården som en förberedelse för behandling vid HVB inom socialtjänsten. Detta indikerar att det unika antalet klienter och patienter understiger 45 000. Samtidigt är det sanno- likt att ett inte obetydligt antal patienter med missbruk eller beroende vårdas i hälso- och sjukvården för annan diagnos. I sammanhanget bör också noteras att flertalet av de klienter och patienter som varit inskrivna i sluten vård också har haft kontakt med den öppna vården. 
 589 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 15.5 
  
 Kostnader 
  
 15.5.1 
  
 Kommunernas kostnader 
  
 Socialtjänstens totala kostnader för missbruks- och beroende- vården uppgick 2009, enligt kommunernas räkenskapssammandrag, till totalt 5,5 miljarder kronor. De kostnader som redovisas är poster i budgeten som exklusivt avser insatser riktade till personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger (Socialstyrelsen 2010). 
 Kostnaderna för missbruks- och beroendevård har ökat över tid. År 1998 uppgick socialtjänstens kostnad till totalt 3,6 miljar- der kronor, vilket innebär att kostnaden har ökat med 55 procent på tio år (Socialstyrelsen 2010). Denna ökning följde dock efter en kraftig minskning av resurserna under den ekonomiska krisen på  
 1990-talet 
  (Stenius 2009, s.  
 155–157). 
  
 Enligt statistiken över kommunernas verksamhetskostnader har kostnaderna för missbruks- och beroendevård ökat relativt sett mindre än flera andra verksamhetsområden inom socialtjänsten. 
 Utöver de direkta kostnaderna för missbruks- och beroendevård har Socialstyrelsen skattat kommunernas övriga kostnader som är relaterade till missbruk. Dessa kostnader återfinns främst under posterna vård av barn och unga samt ekonomiskt bistånd (Socialstyrelsen 2010). 
 Tabell 15.9 Kommunernas kostnader relaterade till alkohol och droger 
  
 Verksamhet 
  
 Beräknade kostnader, mnkr 
  
 Socialtjänst 
  
 7 995 
  
 Missbruks- och beroendevård för vuxna 
  
 4 557 
  
 Vård av barn och unga 
  
 3 175 
  
 Ekonomiskt bistånd 
  
 263 
  
 Skolverksamhet 
  
 1 061 
  
 Utbildning i alkohol och andra droger 
  
 496 
  
 Elevvård 
  
 565 
  
 Räddningstjänst 
  
 1 010 
  
 Kommunen totalt 
  
 10 066 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen 2010. 
 590 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 Kommunernas totala kostnader relaterade till alkohol och andra droger har skattats till cirka 10 miljarder kronor, varav cirka 8 miljarder avser socialtjänstens kostnader (Socialstyrelsen 2010). 
 Kostnaderna för missbruks- och beroendevård varierar mycket mellan olika kommuner. Det har konstaterats att de stora varia- tionerna mellan olika kommuner inte kan förklaras av skillnader i lokal missbrukssituation och lokala vårdbehov, utan snarare av skillnader i lokala politiska prioriteringar. 
  
 15.5.2 
  
 Landstingens kostnader 
  
 Landstingen redovisar inte särskilt, i budget eller årsredovisning eller motsvarande, kostnaderna för missbruks- och beroende- vården. Det innebär att det saknas uppgifter om kostnader mot- svarande de som finns redovisade för kommunerna enligt kommu- nernas räkenskapssammandrag. Det är sålunda vanskligt att bedöma såväl landstingets kostnader för missbruks- och beroendevården i dag som hur landstingets kostnader har utvecklats över tid. 
 Landstingens totala kostnader för missbruks- och beroendevård har dock skattats utifrån antaganden om kostnader för olika typer av vård och antal personer med missbruk eller beroende som vårdas. 
 Tabell 15.10 Landstingens kostnader 
  
 Verksamhetsområde 
  
 Kostnader, mnkr 
  
 Specialiserad sluten vård 
  
 2 783 
  
 Specialiserad öppen vård 
  
 3 106 
  
 Tandvård 
  
 89 
  
 Övrigt 
  
 633 
  
 Totalt 
  
 6 611 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen 2010. 
 Landstingens årliga kostnad uppgår enligt skattningen till 6,6 miljarder kronor, varav cirka 2,8 miljarder kronor avser specia- liserad sluten vård och 3,1 miljarder kronor avser specialiserad öppen vård. Därutöver ingår kostnader för tandvård och kostnader för viss övrig verksamhet. 
 591 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 15.6 
  
 Samverkan 
  
 Kommunerna och landstingen har ett delat ansvar för missbruks- och beroendevården. Samverkan mellan huvudmännen har i olika sammanhang lyfts fram som ett viktigt medel för att kunna erbjuda personer med missbruk eller beroende ett mer komplett och mer sammanhängande vård- och stöderbjudande. 
 Det har hävdats att samverkan har flera fördelar, bland annat att arbetet effektiviseras, problem upptäcks tidigare, hjälpinsatserna blir bättre, ökar kunskaperna bland de verksamma samt att arbetet underlättas och blir mindre ansträngande. Behovet av samverkan har särskilt betonats när det gäller individer med komplexa vårdbehov och behov av insatser från flera huvudmän, till exempel personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. 
 Samverkan har också förts fram som ett sätt för befolk- ningsmässigt små kommuner med begränsade finansiella och kompetensmässiga resurser att kunna erbjuda en kvalificerad och differentierad missbruks- och beroendevård (SOU 2005:82, Social- styrelsen 2007a, 2007b, 2008). 
 Landstingens och kommunernas befogenheter inom vård- och omsorgsområdet enligt HSL och SoL kan överlåtas mellan de två huvudmännen. Ett landsting eller en kommun får även sluta avtal med någon annan om att utföra vissa uppgifter. En ytterligare möjlighet till samverkan är att inrätta en gemensam nämnd inom missbruks- och beroendeområdet enligt lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Samverkan mellan kommuner och landsting kan sålunda ske både på verk- samhetsnivå och på politisk nivå. 
  
 15.6.1 
  
 Samverkan mellan kommuner 
  
 Tidigare studier har visat att befolkningsmässigt små kommuner har svårt att upprätthålla en differentierad och kvalificerad miss- bruks- och beroendevård (Socialstyrelsen 2003, s.  
 14–16, 
 25–28, 
  Socialstyrelsen 2008, s.  
 22–24, 
  SOU 2005:82). Samverkan med andra kommuner är en väg för att upprätthålla ett mer diversifierat utbud av kunskapsbaserade vård- och stödinsatser. 
  
 I Socialstyrelsens rapport  
 Kvalitetsutveckling i missbruks- och beroendevård  
 redovisas uppgifter om förekomsten av samverkan 
  
 592 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 mellan kommunerna. På en allmän fråga om de samverkar svarar det stora flertalet kommuner och stadsdelar att de samverkar. Andelen är något mindre i storstädernas stadsdelar och de allra minsta kommunerna med en befolkning som understiger 15 000 personer, men uppgår likväl till 90 procent. 
 Mindre vanligt är det med mer konkreta former för samverkan. Avtal som reglerar samverkan med andra huvudmän har mellan 60 och 80 procent av kommunerna med fler än 30 000 invånare och drygt 30 procent av kommunerna med färre än 30 000 invånare. 
 Ännu färre kommuner har skriftliga rutiner för överföring av information mellan olika huvudmän. I kommuner med fler än 30 000 invånare är andelen mellan 30 och 40 procent och i kom- muner med färre än 30 000 invånare är andelen 15 till 25 procent (Socialstyrelsen 2008, s.  
 30–31). 
  
 Andelen kommuner och stadsdelar som samverkar med andra kommuner och stadsdelar om en gemensam enhet för missbruks- och beroendevård är cirka 60 procent i storstäderna, medan andelen i övriga kommungrupper är mellan 15 och 30 procent. Notabelt i detta sammanhang är att de minsta kommunerna, med en befolk- ning under 15 000 personer, samverkar i högre grad än kommuner med invånarantal mellan 15 000 och 70 000 invånare (ibid., s. 31– 32). 
 Statsbidraget till missbruks- och beroendevården åren 2005 till 2008 hade bland annat som syfte att främja samverkan mellan kommuner. Enligt utvärderingen av statsbidraget uppger 19 pro- cent av de kommuner som erhållit bidrag att de samverkar med andra kommuner eller kommundelar kring en gemensam enhet för missbruks- och beroendevård. Av de kommuner som inte erhållit bidrag är motsvarande andel 16 procent. Mellan 2006 och 2008 har inte andelen kommuner och kommundelar som samverkar kring en gemensam enhet förändrats nämnvärt. 
 Mot bakgrund av dessa resultat dras i utvärderingen slutsatsen att samverkan mellan kommuner kring gemensamma enheter för missbruks- och beroendevård endast sker i begränsad omfattning. I de fall samverkan kommit till stånd är det i första hand en befolk- ningsmässigt liten kommun som har anslutit sig till en befolk- ningsmässigt stor kommun. Ofta har samverkan inom missbruks- och beroendevården varit en utvidgning av samverkan inom andra områden. Vidare dras slutsatsen att statsbidraget förefaller ha haft en högst begränsad effekt när det gäller att främja samverkan mellan kommuner (Reyes m.fl. 2010, s.  
 49–54). 
  
 593 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 15.6.2 
  
 Samverkan mellan kommun och landsting 
  
 Många med missbruk eller beroende behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Det gäller bland annat personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik. Genom samverkan mellan kommun och landsting kan huvudmännen erbjuda ett mer diversifierat utbud och ett mer sammanhållet vård- och stöderbjudande. 
 Andelen kommuner och stadsdelar som uppger att de samverkar med landstingets specialiserade beroendevård om en öppenvårds- mottagning är högre i större kommuner. I kommungrupperna med fler än 30 000 invånare är andelen mellan 50 och 60 procent. I kommungrupperna med färre än 30 000 invånare är motsvarande andel mellan 15 och 20 procent (Socialstyrelsen 2008, s. 33). 
 Landstingen uppger i likhet med kommunerna ofta att de samverkar mer allmänt med andra huvudmän. Mindre vanligt är skriftliga avtal som reglerar samverkan och skriftliga rutiner för överföring av information mellan olika huvudmän. I 16 av 20 landsting driver dock landstinget öppen vård tillsammans med kommunal socialtjänst (Socialstyrelsen 2008, s.  
 51–52). 
  
 Tabell 15.11 Landstingens samverkan inom missbruksområdet 
  
 Antal landsting 
  
 Samverkansform 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Samverkan med andra landsting, kriminalvård, etc. 
  
 17 
  
 3 
  
 Skriftliga avtal med andra huvudmän 
  
 15 
  
 2 
  
 Skriftliga rutiner för överföring av information 
  
 11 
  
 6 
  
 Öppenvårdsmottagning tillsammans med kommunal socialtjänst 
  
 16 
  
 4 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen 2008. 
 Enligt utvärderingen av statsbidraget till missbruks- och beroendevården  
 2005–2008 
  uppger 81 procent av kommunerna som erhållit bidrag att de har någon form av samverkan med landstinget. Motsvarande andel för kommuner som inte erhållit bidrag är 83 procent. Av de kommuner som känner till att de erhållit bidrag för att inrätta en gemensam enhet för öppen vård med landstinget, har andelen som inte samarbetar med landstinget minskat från 52 till 24 procent mellan 2006 och 2008. 
 Mot bakgrund av detta dras slutsatsen att samverkan mellan kommuner och landsting har utvecklats positivt och att utveck- 
 594 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 lingen har varit till nytta för individen i behov av vård och stöd. Men samtidigt noteras att många kommuner redan innan tid- punkten för statsbidraget har samverkat eller haft för avsikt att utveckla samverkan med landstinget. Formerna för samverkan varierar också. I många fall handlar det om gemensam utbildning. Integrerade enheter för öppen vård är betydligt mindre vanligt (Kullberg m fl. 2009, s.  
 55–56). 
  
 Samverkan mellan kommuner och landsting kan ske på olika sätt, bland annat beroende på hur landstinget har valt att organisera missbruks- och beroendevården. Nedan beskrivs kortfattat två former för samverkan, dels ett exempel på samverkan mellan socialtjänsten och den psykiatriska vården och dels ett exempel på samverkan mellan socialtjänsten och primärvården. 
 Blackwell ungdom, Stockholm 
 Maria ungdom är en landstingsenhet inom psykiatridivisionen i Stockholm som riktar sig till ungdomar med problem orsakade av missbruk (www.mariaungdom.nu). Insatserna omfattar medicinsk, psykiatrisk och psykologisk diagnostik och behandling. Verksam- heten bedrivs i nära samarbete med alla kommuner i länet i syfte att erbjuda ungdomar medicinsk och social utredning och om så behövs fortsatt kontakt eller vård i hemkommunen. Blackwell ungdom bedriver också lokal missbruks- och beroendevård för ungdomar tillsammans med socialtjänsten i åtta kommuner vid s.k. Boyle. 
 Specialiserad beroendevård i Gävleborg 
 I Gävleborgs län samverkar kommunernas socialtjänst och landstingets primärvård (Nelson). I länet finns sex lokala beroendemottagningar som bemannas av både kommunen och landstinget och som var och en leds av en för kommunen och landstinget gemensam ledningsgrupp. Det finns formella avtal mellan landstinget och åtta av länets tio kommuner. 
 Inom landstinget har primärvården huvudansvaret för miss- bruks- och beroendevården. Landstinget har ansvar för de medi- cinska insatserna och läkare och sjuksköterskor för bland annat provtagning, abstinensvård och läkemedelsbehandling. 
 595 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunerna har ansvar för insatser av mer psykosocial karaktär. Flertalet kommuner i landstingsområdet erbjuder motive- rande och behandlande insatser individuellt och i grupp. Social- tjänstens myndighetsutövning är vanligtvis inte integrerad i de lokala mottagningarna för missbruks- och beroendevård. 
 Verksamheterna har öppen mottagning för enkel ingång och erbjuder utredning, bedömning, rådgivning, medicinsk och psyko- social behandling. 
  
 15.6.3 
  
 Samverkansproblem 
  
 I samband med utredningens olika kartläggningar, regionala hearingar, löpande möten med till utredningen knutna referens- grupper och besök vid olika enheter för missbruks- och beroende- vård runt om i landet, har det framkommit flera olika hinder för en framgångsrik samverkan dels mellan kommuner och dels mellan kommuner och landsting. 
 Det grundläggande hinder som de flesta lyfter fram är att kommunen och landstinget är två självständiga huvudmän med olika resurser och beslutsordningar och vars verksamhet regleras av två lagstiftningar av ramlagskaraktär. Detta förhållande leder inte sällan till förhandlingar eller tvister om de två huvudmännens ansvar. Konsekvensen av detta är ofta att tillgången och tillgäng- ligheten till insatser försämras och i värsta fall till att utbudet begränsas om huvudmännen inte kan komma överens i finan- sieringsfrågan. 
 Andra hinder för samverkan är att socialtjänsten och hälso- och sjukvården har olika professionell kultur och i vissa avseenden saknar gemensam terminologi. Olika krav på och system för dokumentation är ytterligare andra hinder. Det är också vanligt att sekretessreglerna förs fram som ett hinder för samverkan. Det framhålls även att det finns samordningsproblem inom en och samma huvudman, till exempel inom hälso- och sjukvården när det gäller vård och behandling för personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. 
 I 2009 års kartläggning av den slutna psykiatriska vården konstateras att samverkan mellan den slutna vården och kommu- nerna fungerar mycket olika i olika landsting och kommuner. Olika landsting men också olika avdelningar inom en och samma klinik kan ha olika utvecklat och olika väl fungerande samarbete med 
 596 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 kommunerna och deras olika verksamheter. Enheter med personal med psykosocial kompetens, långa vårdtider och en stor andel patienter med funktionsnedsättning förefaller generellt ha ett bättre samarbete med kommunen. I vissa fall beror problemen på att det saknas etablerade former för samverkan och i andra fall på att kommunerna saknar nödvändiga resurser. Vidare konstateras att även samverkan mellan den slutna och öppna vården inom landstinget fungerar olika väl i olika landsting. En uppfattning är att det har blivit svårare att samverka i takt med att antalet privata utförare av vård och antalet enheter har ökat. Samarbetet mellan den slutna och öppna vården beskrivs också som resurskrävande. Problem uppstår ofta i samband med omorganisation av verk- samheter (SKL 2010, s.  
 96–98). 
  
 Även i utvärderingen av statsbidraget till missbruks- och beroendevården  
 2005–2008 
  identifieras ett antal hinder för sam- verkan. Oenighet om finansieringen av verksamheter och insatser är en orsak till att det kan vara svårt att samarbeta. Andra orsaker är olikheter i organisation och ledning mellan kommun och landsting. Samverkan kompliceras också av att kommun och landsting inte sällan har olika syften och mål med samverkan. Det påpekas också att initiativ till samverkan ofta har stannat på personnivå och att nödvändiga organisatoriska och strukturella förutsättningar inte tillskapats (Kullberg m fl. 2009, s.  
 53–56). 
  
 Statens institutionsstyrelse har till utredningen påtalat svårig- heten för klienter som tvångsvårdas enligt LVM att få tillgång till adekvat hälso- och sjukvård på grund av bristande samverkan med landstinget. Det gäller dels under vistelsen vid  
 LVM-hemmet, 
  dels vård och behandling efter utskrivning. Ibland brister även sam- verkan med kommunen rörande olika stödinsatser. 
  
 15.7 
  
 Sammanfattning och slutsatser 
  
 15.7.1 
  
 Från straff och kontroll till motivation och behandling 
  
 Den svenska lagstiftningen om vård av personer med missbruk har utvecklats från att betona samhällsskydd till individskydd. I vårdideologiska termer innebär detta att det har skett en förskjutning från att i äldre lagstiftning betona straff och kontroll till att i SoL och HSL betona behandling och motivation. 
 597 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 Det finns inte några skäl som talar för att förändra den nuvarande betoningen av motivation och behandling. 
  
 15.7.2 
  
 Från socialt problem till multifaktoriellt tillstånd 
  
 I vetenskapliga och yrkesmässiga sammanhang har synen på missbruk och beroende av alkohol och andra droger förändrats från att betraktas som moraliska och karaktärsmässiga brister hos individen till att ses som multifaktoriella tillstånd orsakade av biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Denna utveckling illustreras bland annat av att missbruk (skadligt bruk) och beroende ingår i de internationella diagnossystemen inom hälso- och sjukvården och den manifesteras av definitionen av missbruk och beroende i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. 
 Denna utveckling av synen på missbruk och beroende från sociala problem till multifaktoriella tillstånd avspeglas inte i den lagstiftning som i dag reglerar missbruks- och beroendevården. 
  
 15.7.3 
  
 Mindre sluten och mer öppen vård 
  
 Det har över tid skett en förskjutning från sluten till öppen vård. Kommunerna och landstingen har byggt ut den öppna vården. Samtidigt har användningen av HVB och familjehem minskat inom socialtjänsten och antalet platser för sluten vård och de genomsnittliga vårdtiderna minskat i den psykiatriska vården inom hälso- och sjukvården. 
 Det finns flera skäl som motiverar denna förskjutning från öppen till sluten vård. Den tillgängliga forskningen visar att behandling i öppen vård för många målgrupper ger lika bra eller bättre resultat jämfört med behandling i sluten vård. Öppen vård anses också vara mer kostnadseffektiv än sluten vård. Vidare anses öppen vård underlätta tillgången på vård för fler grupper, främst socialt etablerade personer med missbruk eller beroende. Dessutom anses öppen vård möjliggöra vård i individens närmiljö och underlätta upprätthållande av familjeliv, arbete, etc. under tiden för vård och behandling. 
 I internationell jämförelse används dock fortfarande mycket sluten vård i Sverige, främst inom socialtjänstens ansvarsområde. 
 598 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 15.7.4 
  
 Mer medicinska insatser 
  
 De medicinska inslagen i vården har ökat. Detta är en konsekvens av utvecklingen av nya former av missbruk och beroende som ställer ökade krav på medicinsk utredning och behandling, bland annat missbruk och beroende av läkemedel och dopningsmedel. Detta är också en konsekvens av att det har utvecklats nya läkemedelsbehandlingar för olika beroendetillstånd, bland annat för beroende av alkohol respektive opiater. 
 Psykosocial behandling har dock fortfarande en dominerade ställning. I internationell jämförelse framstår läkemedelsbehandling som en delvis underutnyttjad strategi i den svenska missbruks- och beroendevården. 
  
 15.7.5 
  
 Landstingens ansvar har ökat 
  
 Förskjutningen från att betrakta missbruk och beroende som sociala problem till att se dem som multifaktoriella tillstånd har i kombination med de ökade mediciniska inslagen i vården i praktiken inneburit att landstingens ansvar för vård av personer med missbruk eller beroende har ökat. 
 Landstingen utför i dag centrala uppgifter i vård- och stöd- processen, bland annat abstinensvård, läkemedelsbehandling och annan medicinsk behandling av vissa missbruks- och beroende- tillstånd, samt behandling av med missbruk eller beroende sam- tidiga psykiska och somatiska sjukdomstillstånd. I några lands- tingsområden, främst i storstadsregionerna, står landstingen i dag för huvuddelen av vården och behandlingen medan kommunerna i första hand står för psykosocialt stöd och andra sociala insatser. 
 I detta sammanhang ska noteras att lagstiftningen ger kommu- nerna och landstingen olika möjligheter att bedriva behandling. Endast landstinget får enligt HSL meddela vård av läkare, vilket innebär att endast landstinget kan erbjuda läkemedelsbehandling och viss annan medicinsk behandling. 
 Att landstinget står för en betydande del av missbruks- och beroendevården framgår också av att både kommunerna och landstingen har betydande kostnader, 10 respektive 6,6 miljar- der kronor. I denna kostnadsuppgift ingår dock inte primärvårdens samt den specialiserade hälso- och sjukvårdens kostnader för vård 
 599 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 SOU 2011:35 
  
 och behandling av patienter med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykiska eller somatiska sjukdomar. 
  
 15.7.6 
  
 Ökad specialisering 
  
 Ökad specialisering av vården anses ha flera fördelar. Det anses bidra till professionalisering, men också till att underlätta såväl planering av verksamheter som möjligheten för individer i behov av hjälp att söka vård och stöd. I linje med detta har staten genom bidrag försökt stimulera ökad specialisering inom missbruks- och beroendevården. 
 Det har också skett en ökad specialisering. Både kommuner och landsting har i allt högre grad inrättat särskilda enheter för vård, behandling och stöd av personer med missbruk eller beroende. Specialisering är vanlig i befolkningsmässigt stora kommuner. Av landstingen har allt fler inrättat särskilda enheter för missbruks- och beroendevård. Lägst har denna utveckling kommit i de landsting som har valt att inrättat särskilda centrum för missbruks- och beroendevård. 
 Inom många befolkningsmässigt små kommuner och vissa landsting saknas dock fortfarande specialiserade verksamheter. 
  
 15.7.7 
  
 Ökat fokus på samverkan, men klent resultat 
  
 Behovet av fördjupad samverkan mellan kommun och landsting har betonats sedan tillkomsten av SoL och HSL. Samverkan anses ha flera fördelar, bland annat att möjliggöra ett mer komplett utbud av insatser, inte minst i små kommuner. För bland annat personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom och personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik är det av största vikt att socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens olika insatser samordnas. 
 Staten har också vid upprepade tillfällen vidtagit åtgärder för att främja samverkan, främst genom olika statliga bidrag till kom- muner och landsting, men också genom vissa förändringar av regelverket. 
 I generella termer är det i dag vanligt med samverkan mellan kommun och landsting. Det är dock mindre vanligt med mer 
 600 
  
 SOU 2011:35 
  
 Missbruks- och beroendevården 
  
 konkreta former för samverkan, till exempel avtal som reglerar samverkan, rutiner för överföring av information och integrerade verksamheter. 
 Men det finns också flera hinder för samverkan. Det grund- läggande problemet är att det handlar om två självständiga huvud- män med olika uppdrag, beslutsordningar och finansiering och som regleras av olika lagstiftningar av ramlagskaraktär. Andra hinder är olika kulturer, avsaknad av gemensam terminologi och svårigheter att överföra information mellan huvudmännen. 
 Samverkan mellan kommun och landsting är nödvändig, men dagens samverkan har inte kunnat lösa problemen med bristande tillgänglighet till, samordning av och kontinuitet i vård- och stöd- processen. 
 601 
  
 16 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 16.1 
  
 Tvångsvården i historisk belysning 
  
 16.1.1 
  
 Från alkoholistlag till LVM 
  
 Det svenska samhället har genom tiderna försökt att främja nykterhet och bekämpa missbruk på olika sätt. Tyngdpunkten när det gäller olika tvångsformer låg länge på kriminalisering av missbruket och samhällsskydd. Som exempel kan nämnas att fylleriet kriminaliserades 1733 och avkriminaliserades så sent som 1977. 
 Lagligt reglerad tvångsvård infördes för första gången under  
 1850-talet 
  och avsåg sinnessjuka. En särlagstiftning som enbart omfattade missbruk av alkohol infördes för första gången i augusti 1916 när 1913 års alkoholistlag trädde i kraft. Lagen betraktades visserligen som en vårdlag, men samtidigt var det tydligt att den alkoholism som ansågs utgöra ett problem var bland arbetarklas- sens familjefäder som genom sitt drickande ansågs förstöra inte bara för sig själva utan också för sin familj (Gustafsson 2001). 
 Alkoholistlagen reviderades under 1932, dock utan några större praktiska skillnader. Under  
 1950-talet 
  ersattes den av lagen av nykterhetsvårdslagen. De medicinska synpunkterna vid alkohol- missbruk ägnades större uppmärksamhet, men i praktiken var det inga större förändringar. Lagen gällde bara vid alkoholmissbruk, medan missbruk av narkotika behandlades inom hälso- och sjuk- vården utan särskild missbruksrelaterade lagreglering. Personer med narkotikamissbruk kunde tvångsvårdas enligt lagen om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV), om de ansågs uppfylla de generella kriterierna för  
 LSPV-vård. 
  
 Under andra hälften av  
 1960-talet 
  växte kritiken mot nykter- hetsvårdslagens repressiva karaktär och tvångsåtgärdernas utform- 
 603 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 ning. Alkoholismen betraktades också alltmer som en sjukdom. En utredning tillsattes – Socialutredningen – som fick i uppdrag att göra en allmän översyn och reformering av den sociala vårdlag- stiftningen, inklusive tvångsinslagen i dåvarande barnavårds- och nykterhetsvårdslagen. Utredningen föreslog i sitt slutbetänkande att en ny socialtjänstlag (SoL) skulle ersätta nykterhetsvårdslagen, lagen om socialhjälp och barnavårdslagen (SOU 1977:40). När det gällde vuxna personer med missbruksproblem var utredningens huvudförslag att behövliga tvångsinsatser för den som missbrukade alkohol eller andra beroendeframkallande medel endast skulle ges inom hälso- och sjukvården och med stöd av LSPV. Utredningens minoritet ställde sig bakom ett alternativförlag, som innebar att tvångsvård skulle kunna genomföras med stöd av en särskild social tvångsvårdslagstiftning. 
 Remissinstanserna var i princip eniga om att tvångsinsatser var nödvändiga beträffande barn och unga, men frågan om tvångsvård för vuxna personer med missbruksproblem var omstridd. Rege- ringen anslöt sig dock till utredningens huvudförslag och föreslog i sin proposition att en ny socialtjänstlag skulle ersätta bland annat nykterhetsvårdslagen, lagen om socialhjälp och barnavårdslagen. Den nya socialtjänstlagen kompletterades med lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) samt vissa förändringar i LSPV (prop. 1979/80:1). 
 Riksdagen tillstyrkte förslaget om ny socialtjänstlag och LVU men avslog förslaget om ändringar i LSPV. Socialutskottet ansåg det nödvändigt att frågan om vård utan samtycke av vuxna per- soner med missbruksproblem blev föremål för fortsatt utredning. Utskottet poängterade också vikten av en bred politisk samsyn i en sådan fråga som kunde innebära långtgående ingrepp i den enskildes frihet och integritet (bet. 1979/80:SoU44 s. 62). En kom- mitté – Socialberedningen – tillsattes därefter som fick i uppdrag att med förtur utarbeta ett lagförslag beträffande vården av vuxna med alkohol- och narkotikamissbruk. Beredningen överlämnade i januari 1981 ett förslag i sitt betänkande  
 LVM – Lag om vård av missbrukare i vissa fall  
 (SOU 1981:7). 
 Ett år senare, den 1 januari 1982, trädde LVM (1981:1243) i kraft samtidigt med den nya socialtjänstlagen. Till skillnad från tidigare tvångslagar var LVM främst grundad i den enskildes behov av vård och omfattade även personer som missbrukade narkotika. Redan några år efter lagens införande uppstod en omfattande debatt om behovet av att hjälpa personer med injektionsmissbruk 
 604 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 bort från det aktiva missbruket. Debatten förstärktes av alarm om  
 hiv/aids-epidemi 
  bland de så kallade sprutnarkomanerna i Stock- holm. Bland annat mot denna bakgrund reviderades LVM den 1 januari 1989 när nuvarande LVM (1988:870) trädde i kraft. Revi- deringen innebar bland annat att LVM blev obligatorisk, det vill säga socialnämnden ska ansöka om tvångsvård om lagens förutsätt- ningar är uppfyllda, oavsett ekonomiska resurser (prop. 1987/88:147 s. 53). 
 LVM har under årens lopp ändrats ett antal gånger, bland annat på grund av två huvudmannaskapsförändringar under  
 1990-talet. 
  Ändringarna innebar dels att socialnämnderna övertog ansvaret för utrednings- och ansökningsförfarande från länsstyrelserna, dels att Statens institutionsstyrelse tog över utförandet av vården från kommunerna. En viktig bakomliggande faktor för detta var de svårigheter att få vissa klienter placerade som ingen behandlings- institution enligt den rådande ordningen ansåg sig ha möjlighet ta hand om. Denna så kallade anstaltssuveränitet, som framhölls som ett stort problem, upphörde i och med tillskapandet av Statens institutionsstyrelse, vars uppdrag entydigt skrevs fast till att vara att alltid placera de personer som skulle vårdas enligt LVM på någon av sina institutioner, eventuellt efter inledande av vården på sjukhus. Statens institutionsstyrelse gavs således ingen möjlighet att neka placering av en klient. Någon ytterligare mer genom- gripande revidering av LVM har dock inte skett under de drygt 20 år som lagen har varit i kraft. 
  
 16.1.2 
  
 Utvecklingen inom missbruksvården efter nya LVM 
  
 Under hotet av en aidsepidemi bland personer med missbruk i mitten av  
 1980-talet 
  skedde en kraftig utbyggnad och förstärkning av institutionsvården genom riktade statliga bidrag. Förstärkningen gällde både den frivilliga vården och tvångsvården. Kulmen nåddes under 1991 då antalet personer som vårdades i institutionsvård en viss mätdag uppgick till drygt 5 000, varav knappt 750 i tvångsvård. Efter det minskade antalet personer i institutionsvård successivt under  
 1990-talet 
  och kommunerna satsade alltmer på vård i öppna former. Mest märkbar var minskningen inom tvångsvården där antalet personer minskade med två tredjedelar.  
 Moreno 
  ningarna minskade särskilt sedan kommunerna övertagit utred- ningsansvaret från länsstyrelserna 1994. Nedgången gällde framför 
 605 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 allt personer som missbrukade alkohol, medan andelen som missbrukade narkotika låg relativt konstant (SOU 2005:82 s. 81). 
 Parallellt med denna utveckling skedde en ökning av det så kallade tunga narkotikamissbruket. Uppgifter från olika håll pekade på att människor som hade hamnat i tungt missbruk inte fick den vård, omsorg och annat samhälleligt stöd som de behövde. Situationen var särskilt svår för människor med samtidiga miss- bruks- och psykiska problem. Mot denna bakgrund tillsatte regeringen år 2002  
 LVM-utredningen, 
  som fick i uppdrag att bland annat analysera utvecklingen från institutionsvård till öppenvård och från tvångsvård till frivillig vård samt att bedöma hur denna utveckling påverkat de socialt mest utsatta personerna med missbruk. I uppdraget ingick inte att analysera de grundläggande förutsättningarna för att tvångsvård över huvud taget ska kunna komma i fråga. 
  
 LVM-utredningen 
  konstaterade i sitt betänkande att kommu- nernas insatser på missbrukarvården inte svarade mot de behov som fanns (SOU 2004:3). Utvecklingen mot ökad öppenvård med- förde enligt utredningen att en grupp av klienter, främst de med långvarigt missbruk, inte fick sina vårdbehov tillgodosedda. Utred- ningen pekade på betydelsen av långsiktighet, uthållighet och planering som avgörande förutsättningar för att lyckas med behandlings- och rehabiliteringsinsatser. Kommunerna föreslogs få sänkta kostnader om de tog ett större ansvar för eftervården. Syftet var att ge den enskilde en mer sammanhängande vård efter LVM- vården. 
  
 LVM-utredningens 
  förslag ledde till att regeringen initierade det så kallade Vårdkedjeprojektet. Projektet, som påbörjades i april 2004 i Statens institutionsstyrelses regi, hade syftet att stärka vårdkedjan i alla dess delar, både i  
 LVM-vården 
  och i eftervården i frivillig form som följde på tvångsvården. Fyra kommuner och tre  
 Barber 
  ingick i projektet. Vårdkedjeprojektet innebar bland annat att den enskilde klienten, socialtjänsten,  
 LVM-hemmet 
  och en fristående samordnare efter noggrann utredning enades om en planering, för  
 LVM-tiden 
  och för eftervården. Den planerade vården var ett år, varav sex månader med stöd av LVM (inklusive vård med stöd av 27 § LVM) och sex månaders eftervård med stöd av SoL. 
 Innan Vårdkedjeprojektet hade avslutats och utvärderats beslutade regeringen om en ny satsning inom missbruksvården som fick namnet  
 Ett kontrakt för livet 
 . Satsningen var tänkt att pågå 
 606 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 under åren  
 2005–2007 
  men förlängdes i omgångar och gällde till och med utgången av 2009. Med satsningen följde ett riktat stats- bidrag för att stimulera kommuner och andra aktörer att utveckla missbruksvården. Modellen med Ett kontrakt för livet innebar att särskilda medel avsattes för att förstärka vårdinnehållet, både under  
 LVM-tiden 
  och i eftervården. Klienten, socialtjänsten och Statens institutionsstyrelse skrev ett gemensamt kontrakt om hur vården skulle se ut. I utbyte mot garanterade eftervårdsinsatser fick kom- munen rabatt på den vårdtid som klienten prövade i öppnare former inom ramen för  
 LVM-vården. 
  
 16.2 
  
 Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM 
  
 Som tidigare framgått är LVM ett komplement till SoL. Det innebär att frivilliga insatser är huvudregeln. En person med missbruksproblem som inte frivilligt vill genomgå vård och behandling för sitt missbruk, kan bli föremål för tvångsinsats enligt LVM om lagens förutsättningar är uppfyllda. Även en person som samtycker till frivillig vård kan beredas tvångsvård. Enligt 2 § LVM ska nämligen en person med missbruksproblem beredas vård oberoende av eget samtycke under de förutsättningar som anges i lagen. Om den enskilde samtycker till vård som motsvarar hans eller hennes vårdbehov, är detta dock ett starkt skäl som talar emot tvångsvård. Finns det trots samtycke anledning att ifrågasätta att vården går att genomföra, ska socialnämnden göra en bedömning av om personen med missbruksproblem har tillräcklig vilja och rimlig förmåga att fullfölja behandlingen i frivillig form. 
 Tvångsvården ska enligt 3 § LVM syfta till att genom behövliga insatser motivera den enskilde så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Det innebär både ett långsiktigt mål, frihet från missbruk, och ett kortsiktigt, motiva- tion till vård. 
 607 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 16.2.1 
  
 Generalindikation och minst en specialindikation 
  
 Förutsättningar för att vård enligt lagen ska komma i fråga regleras i 4 § LVM. Tvångsvård ska beslutas om den så kallade general- indikationen är uppfylld samt minst en av tre specialindikationer. 
 Generalindikationen innebär att någon till följd av ett fort- gående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk. Med ett fortgående missbruk av alkohol avses att missbruket ska ha en viss varaktighet. Det får alltså inte röra sig om en tillfällig överkon- sumtion. Även missbruk som återkommer i perioder kan omfattas av lagen, om rekvisiten i övrigt är uppfyllda. Det krävs vidare att den enskilde till följd av sitt missbruk är i behov av vård för att komma ifrån detta och att vårdbehovet inte kan tillgodoses enligt SoL eller på något annat sätt. Det ska föreligga en allvarlig missbruksbild som kräver snabba och kraftfulla insatser. Behovet av vård kan visa sig i form av ett akut behov av abstinens- behandling, men det behöver inte göra det. Alla möjligheter till insatser i samförstånd med den enskilde ska övervägas och befinnas otillräckliga innan kommunen tillgriper  
 LVM-vård. 
  
 Specialindikationerna innebär att den enskilde till följd av missbruket utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara (hälsoindikation), löper en uppenbar risk för att förstöra sitt liv (social indikation) eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående (skadeindikation). Minst en av dessa indikationer måste föreligga vid ansökan om vård enligt LVM. 
 Hälsoindikationen avser bland annat fall där det finns en medicinsk påvisbar hälsorisk eller när någon till följd av missbruket underlåter att äta eller utsätter sig för allvarlig yttre fara, exempelvis löper risk att förolyckas eller frysa ihjäl. Tanken med den sociala indikationen är att LVM ska kunna användas i ett skede när det ännu är möjligt att bryta en destruktiv utveckling, exempelvis för unga personer med missbruksproblem som ännu inte har några allvarliga medicinska skadeverkningar, men som på grund av miss- bruket riskerar att slås ut från utbildnings- och arbetsmarknad och att stängas ute från ett normalt boende. 
 Skadeindikationen avser två olika situationer. Den första situa- tionen avser när en person med missbruksproblem kan befaras komma att allvarligt skada sig själv, exempelvis när det finns en risk för självmord. Den andra situationen avser när någon till följd av missbruket kan befaras komma att allvarligt skada någon när- 
 608 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 stående. Här avses inte bara fysisk skada utan även sådant psykiskt lidande som närstående kan utsättas för genom ett hotfullt, pockande eller hänsynslöst uppträdande, kan utgöra grund för ingripande. 
  
 16.2.2 
  
 Ärendet utreds av socialnämnden 
  
 Ett  
 LVM-ärende 
  initieras vanligen genom socialnämndens kännedom om och kontakter med den enskilde personen med missbruksproblem eller närståendes anmälan. Ärendet kan också initieras till följd av anmälningsskyldigheten i 6 § LVM. Myndig- heter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med personer med missbruksproblem är nämligen enligt denna bestäm- melse skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får kännedom om att någon kan antas vara i behov av vård enligt LVM. 
 För läkare inom hälso- och sjukvården finns en begränsning i anmälningsskyldigheten, som innebär att läkaren ska göra anmälan endast om han eller hon bedömer att den enskilde inte kan beredas tillfredsställande vård eller behandling genom läkarens egen försorg eller i övrigt inom hälso- och sjukvården. Anledningen till denna begränsning är att anmälningsplikten inte får medföra att den enskilde personen med missbruksproblem avhåller sig från att söka medicinsk, exempelvis psykiatrisk, vård. 
 Myndigheter som har anmälningsplikt har också en uppgifts- skyldighet, det vill säga personalen är skyldiga att lämna social- nämnden alla uppgifter som kan vara av betydelse för en LVM- utredning. Anmälnings- och uppgiftsskyldigheten i  
 LVM-ärende 
  bryter den sekretess som finns inom myndigheten enligt offent- lighets- och sekretesslagen (2009:400). 
 Socialnämnden är enligt 7 § LVM skyldig att inleda utredning när den har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård enligt lagen. Om det inte är uppenbart obehöv- ligt, ska socialnämnden enligt 9 § LVM besluta om läkarundersök- ning av personen med missbruksproblem samt utse en läkare för undersökningen. Läkaren ska i intyget ange personens aktuella hälsotillstånd och allmänna behov av vård. Läkarintyget ska bifogas ansökan till förvaltningsrätten. Om ansökan inte innehåller läkarintyg eller om det behövs av något annat skäl, får även förvalt- ningsrätten enligt 11 § LVM besluta om undersökning. 
 609 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 Anser socialnämnden efter utredning att det finns skäl att bereda någon tvångsvård, har nämnden enligt 11 § LVM skyldighet att ansöka om sådan vård hos förvaltningsrätten. Som tidigare framgått är nuvarande LVM obligatorisk, det vill säga social- nämnden ska ansöka om beredande av tvångsvård om förutsätt- ningarna för tvångsvård är uppfyllda, oavsett till exempel ekono- miska resurser och andra förhållanden i kommunen. Det är domstolen som beslutar om beredande av vård enligt LVM. Den enskilde har rätt till offentligt biträde vid prövning av beredande av tvångsvård eller omedelbart omhändertagande. 
  
 16.2.3 
  
 Vårdens inledning och innehåll 
  
 Om förvaltningsrätten beslutar om vård enligt LVM, ska socialnämnden se till att vården verkställs. Tvångsvården verkställs på särskilda  
 Gordonsom Statens institutionsstyrelse driver. 
 Vården kan enligt 24 § LVM inledas på sjukhus, om förut- sättningar för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i övrigt. Bakgrunden till denna bestämmelse är att den som ska beredas vård med stöd av LVM ofta är i dålig fysisk och psykisk kondition. Han eller hon är många gånger i behov av abstinensvård och behöver medicinsk hjälp för att lindra abstinensbesvär och minska risken för komplikationer. Den enskilde får inte behandlas mot sin vilja eller kvarhållas i behandlingssyfte. Hans eller hennes önskemål att avstå från behandling och vistelse på sjukhus ska alltid respekteras om inte förutsättningar för medicinsk tvångsvård enligt LPT föreligger. 
 Som tidigare framgått är huvudsyftet med vården att avbryta missbruket och att genom behövliga insatser motivera till fortsatt frivillig vård samt en mer långsiktig rehabilitering. I förarbetena betonas att även behandlingsinsatser kan komma i fråga. Förutom behandlingsinsatser mot själva missbruket kan vården också handla om åtgärder som tar sikte på den enskildes livssituation i stort, som arbete och bostad (prop. 2004/05:123 s. 35). 
 Enligt 27 § LVM ska Statens institutionsstyrelse, så snart det kan ske med hänsyn till den planerade vården, besluta att den intagne ska beredas tillfälle att vistas utanför  
 LVM-hemmet 
  för vård i annan form. Målet är att en sådan placering ska ske inom tre månader. Socialnämnden ska se till att sådan vård ordnas. Innan vård i annan form påbörjas ska socialnämnden enligt 28 § LVM, i 
 610 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 samråd med den intagne och Statens institutionsstyrelse, upprätta en plan för den fortsatta vården. 
  
 16.2.4 
  
 Vårdens upphörande och eftervård 
  
 Tvångsvården enligt LVM ska upphöra så snart syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader. Statens institutionsstyrelse beslutar om intagning i, och om utskrivning från, ett  
 LVM-hem 
  (20, 25 §§ LVM). I praktiken är det oftast föreståndaren för  
 LVM-hemmet 
  som fattar ett sådant beslut. 
 Socialnämnden ska enligt 30 § LVM aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att komma ifrån sitt missbruk. I cirka 80 procent av fallen avslutas  
 LVM-vård 
  via ett överförande av den intagne till vård enligt 27 §, det vill säga utanför den låsta institutionens ram. 
  
 16.2.5 
  
 Omedelbart omhändertagande 
  
 Enligt 13 § LVM får socialnämnden besluta att en person med missbruksproblem omedelbart ska omhändertas om det är sanno- likt att han eller hon kan beredas vård med stöd av LVM. Det krävs dessutom att rättens beslut om vård inte kan avvaktas på grund av att personen kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat om han eller hon inte får omedelbar vård, eller på grund av att det finns en överhängande risk för att person till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. 
 Beslutet om omhändertagandet ska underställas prövning av förvaltningsrätten som senast inom fyra dagar (max en vecka i särskilda fall), har att fastställa eller upphäva beslutet. Social- nämnden ska därefter inom en vecka komma in med en ansökan om beredande av vård. 
  
 16.2.6 
  
 Särskilt om gravida kvinnor som missbrukar 
  
 I hela landet tvångsomhändertas enligt LVM årligen cirka 20 gra- vida kvinnor och cirka 200 kvinnor i fertil ålder. Enligt gällande bestämmelser kan LVM inte tillämpas enbart till skydd för fostret. Endast om skyddsintresset för både modern och fostret samman- 
 611 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 faller kan LVM bli tillämplig. Regeringen har i en departements- promemoria, som har remissbehandlats, föreslagit att LVM ska tillföras ytterligare en specialindikation, som innebär att en gravid kvinna ska kunna vårdas med tvång om hon på grund av ett fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel utsätter fostret för en påtaglig risk att födas med en skada orsakad av missbruket. När det gäller vårdtidens längd i dessa fall föreslås att den får pågå under hela den återstående graviditeten och längst till och med en månad efter barnets födelse. Förslagen bereds för närvarande i Regeringskansliet. 
  
 16.3 
  
 Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT 
  
 Möjligheten att ge tvångsvård i samband med psykisk sjukdom har funnits i svensk lagstiftning under en lång tid. En utgångspunkt för den nu gällande lagstiftningen på området är att samhället i vissa fall måste kunna ge sjukvård till en person trots att han eller hon motsätter sig det, om personen på grund av sitt psykiska tillstånd inte har förmåga att se till sitt eget bästa eller är farlig för sig själv eller andra. 
 Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) trädde i kraft den 1 januari 1992 och ersatte LSPV. I förarbetena poängte- rades att LPT var ett komplement till HSL och att bestämmelserna i HSL således gäller all vård och behandling under psykiatrisk vård. Syftet med de nya reglerna i LPT var att anpassa lagstiftningen på området till den utveckling mot starkt begränsad användning av tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin (prop. 1990/91:58 s. 3). Förutsättningarna för intagning i psykiatrisk tvångsvård är fort- farande i stort sett oförändrade, men den 1 september 2008 inför- des en ny vårdform – öppen psykiatrisk tvångsvård. Det innebär att tvångsvård enligt LPT numera kan ges i både sluten och öppen form. Vården måste dock alltid inledas på sjukhus. 
  
 16.3.1 
  
 Förutsättningar för sluten psykiatrisk tvångsvård 
  
 Enligt 3 § LPT måste tre förutsättningar vara uppfyllda samtidigt för att sluten psykiatrisk tvångsvård ska få ges. För det första krävs att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. För det andra krävs att patienten på grund av sitt tillstånd och sina personliga 
 612 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att han eller hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård (sluten psykiatrisk tvångsvård). Vid bedömningen av patientens vårdbehov ska också beaktas om han eller hon till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säker- het eller fysiska eller psykiska hälsa. För det tredje krävs slutligen att patienten motsätter sig sjukhusvården, eller att det till följd av hans eller hennes psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med erforderligt samtycke. 
 Ett beslut om intagning på sjukvårdsinrättning får enligt 4 § LPT inte fattas utan att ett läkarintyg (vårdintyg) först har utfärdats, av vilket det framgår att det finns sannolika skäl för att förutsättningarna för tvångsvård av patienten är uppfyllda. Vårdintyget ska grundas på en särskild läkarundersökning som utförs av en legitimerad läkare. Om undersökningen inte kan utföras med patientens samtycke, får patienten tas om hand för undersökning. Beslut om sådant omhändertagande får fattas endast av läkare i allmän tjänst eller av läkare som enligt avtal med landstinget har till uppgift att utföra undersökningar för vårdintyg. 
 Frågan om intagning för tvångsvård ska enligt 6 b § LPT avgöras skyndsamt efter undersökning av patienten, senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen. Ett beslut om intagning får inte grundas på ett vårdintyg som är äldre än fyra dagar. Beslut i fråga om intagning fattas av en chefsöverläkare vid en enhet för psykiatrisk vård. Beslutet får inte fattas av den läkare som har utfärdat vårdintyget. 
 Tvångsvård som grundar sig på ett vårdintyg och en läkares intagningsbeslut får pågå i högst fyra veckor från dagen för beslutet om intagning. Bedöms det att en patient behöver ges vård utan samtycke under längre tid, ska chefsöverläkaren ansöka hos förvalt- ningsrätten om medgivande till sådan vård. Om rätten bifaller ansökan får vården pågå under högst fyra månader, räknat från dagen för intagning. Efter ansökan av chefsöverläkaren får rätten medge att tvångsvården fortsätter utöver fyra månader. Med- givande får då lämnas för högst sex månader åt gången, räknat från prövningstillfället. 
 613 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 16.3.2 
  
 Förutsättningar för öppen psykiatrisk tvångsvård 
  
 Den öppna vårdformen innebär ingen ändring när det gäller förutsättningar för intagning i psykiatrisk tvångsvård, vilket inne- bär att tvångsvården alltid måste inledas på en sjukvårdsinrättning. Vårdformen är därefter avsedd att kunna anpassas till varje patients individuella behov och insatser och förutsätter ett nära samarbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten. 
 Vårdformens syfte är att underlätta vården och omsorgen av personer med allvarliga psykiska störningar som inte kan skrivas ut från tvångsvård, men som inte heller behöver vara intagna på en sjukvårdsinrättning. Chefsöverläkaren kan ansöka hos förvaltnings- rätten om att dessa patienter ska överföras till den öppna vård- formen. Till ansökan ska chefsöverläkaren bifoga en samordnad vårdplan som är justerad av landstinget och kommunen. Av vårdplanen ska det tydligt framgå hur den fortsatta vården ska bedrivas, hur de sociala och öppna psykiatriska insatserna ska utformas och vem som ansvarar för vad. Förvaltningsrätten kan sedan besluta om särskilda villkor som utgör en förutsättning för den öppna vårdformen. Villkoren kan exempelvis vara att patienten ska ta medicin, regelbundet besöka en öppenvårdsmottagning eller avhålla sig från missbruk. Rätten kan också delegera till chefsöver- läkaren att bestämma villkoren. 
 Om en patient inte rättar sig efter de meddelade villkoren kan en återintagning ske. En helhetsbedömning krävs då i det enskilda fallet. Exempelvis måste den enskilde fortfarande lida av en allvarlig psykisk störning, det vill säga uppfylla generalindikationen. En ansökan om eller beslut om återintagning kan alltså inte baseras enbart på att patienten inte följer de villkor som har uppställts eller vara en sanktion för att ett villkor inte har iakttagits. 
 Socialstyrelsen har i en uppföljning konstaterat att tendensen är att den nya öppna vårdformen används (Socialstyrelsen 2009). Under perioden 1 september  
 2008–14 
  april 2009 har 580 av totalt 1 048 länsrättsdomar gällt överföring till eller fortsatt öppen psykiatrisk tvångsvård. 
  
 1  
  
 Domstolarna avslår mycket sällan en ansökan om överföring till den öppna vårdformen eller en ansökan om fortsatt sådan vård. När en ansökan ändå avslås beror det på att det saknas en mellan landstinget och kommunen samordnad vård- plan för patienten. De villkor som patienterna måste följa är olika och verkar enligt Socialstyrelsen vara individuellt utformade. Det 
  
 1  
 En patient kan ha flera domar. Länsrättsdomarna omfattar sammanlagt 942 patienter. 
 614 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 vanligaste villkoret är att patienten ska ta de läkemedel som har ordinerats. 
  
 16.4 
  
 Närliggande tvångslagstiftning 
  
 Annan lagstiftning om tvångsvård som berör människor med missbruks- eller beroendeproblem är lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). 
 Vård enligt LVU kan beredas den som är under 20 år. Enligt 3 § LVU ska vård enligt lagen beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom miss- bruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende. Beslut om vård med stöd av lagen meddelas av förvaltningsrätten efter ansökan av socialnämnden. Socialnämnden får också under vissa förutsätt- ningar omhänderta den unge omedelbart om rättens beslut om vård inte kan avvaktas. För vård av unga som på någon grund som anges i 3 § behöver stå under särskilt noggrann tillsyn finns det särskilda ungdomshem. Vården ska upphöra senast när den unge fyller 20 år. 
 LRV innehåller regler för den psykiatriska tvångsvården av lagöverträdare. Lagen gäller i första hand personer som ges psykiat- risk tvångsvård som brottspåföljd eller som är häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt eller särskilt ungdomshem. I lagen regleras bl.a. förutsättningarna för vård, hur vården ska utformas och var den ska bedrivas. Regleringen ansluter nära till den som gäller den psykiatriska tvångsvården i övrigt. 
  
 16.5 
  
 Tvångsvårdens legitimitet äventyras 
  
 16.5.1 
  
 Problem i gränssnittet mellan LVM och LPT 
  
 Tvångsvården enligt LVM omfattade under år 2008 cirka 2 procent av dem som vid en enda dag fick insatser för sitt missbruk genom socialtjänsten och knappt 9 procent av dem som var i social- tjänstens heldygnsvård. Den 1 november 2009 vårdades cirka 260 personer i  
 LVM-hem. 
  Personer med missbruk eller beroende får emellertid inte bara tvångsvård enligt LVM. De vårdas också i hög utsträckning inom den psykiatriska tvångsvården enligt LPT. 
 615 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 Det vanligaste är att missbruk eller beroende är sidodiagnos vid sidan av andra psykiska problem, men det förekommer också psykiatrisk tvångsvård med missbruksrelaterad huvuddiagnos. 
 Av Missbruksutredningens initierade kartläggning om tvångs- vårdens effekt och kvalitet, framgår att antal intagna enligt LPT vid en enda dag – den 6 maj 2008 – var 1 548 personer. Av dessa hade 938 personer någon gång diagnostiserats med ett känt missbruk, varav 314 personer hade aktuellt missbruksproblem. Var tionde av dem som hade aktuellt missbruk (33 personer) hade missbruks- relaterad diagnos som huvuddiagnos vid intagningen enligt LPT (King och Johnson 2009). En jämförelse mellan intagna enligt LVM och LPT visar således att antalet tvångsvårdade personer med känt missbruksproblem under en dag enligt LPT är mer än tre gånger så många som de som under en dag vårdas enligt LVM. Vid begränsning till aktuellt missbruk är det fortfarande fler intagna enligt LPT än enligt LVM. En ytterligare begränsning till miss- bruksrelaterad huvuddiagnos medför visserligen färre personer men ändå så många som motsvarande 10 procent av antalet LVM- intagna. 
 Ovanstående siffror bygger på en endagsinventering som Social- styrelsen har gjort. Studien har endast gjorts vid det tillfället och ingår inte i en årlig rapporteringsrutin, vilket medför att utveck- lingstrender inte kan spåras (Socialstyrelsen 2008). Det saknas i dag systematisk sammanställning om dessa vårdinsatser. Det gäller såväl kartläggningar av vilka som vårdas, som studier eller rapporter om innehåll och utfall. Omfattningen av den psykiatriska tvångs- vården av personer med missbruksproblem är alltså i huvudsak outforskat. 
 Även om endagsinventeringen rymmer betydande felkällor, och även om hänsyn tas till att samsjukligheten mellan beroende- tillstånd och allvarlig psykisk störning är betydande, kan det enligt Missbruksutredningens bedömning vara påfallande många som vårdas inom den psykiatriska tvångsvården som har missbruks- och beroendeproblem vid sidan av annan allvarlig psykiska störning. Det bör noteras att antal personer med missbruksproblem inom den psykiatriska tvångsvården blir ännu fler om även vård som ges enligt LRV beaktas. 
  
 2  
  
 Utredningens problemanalys har mot denna bakgrund rört sig i gränssnittet mellan den tvångsvård som ges med 
  
 2  
 Antal personer med aktuellt missbruk är då drygt tre gånger så många inom den psykiatriska tvångsvården. 107 personer har missbruksrelaterad huvuddiagnos, vilket motsvarar cirka 40 procent av de  
 LVM-intagna 
  (King och Johnson 2009, s. 15 f.). 
 616 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 stöd av LVM och den som ges med stöd av LPT. Fokus är vuxna personer med missbruks- eller beroendeproblem. 
  
 16.5.2 
  
 Brister i dagens tvångsvård 
  
 Tvång innebär i sig att den enskildes självbestämmanderätt upphävs och att hans eller hennes autonomi starkt inskränks. Tvångs- insatsen kan dock motiveras om den faktiskt kan bidra till indivi- dens tillfrisknande, eller bryta ett akut missbruk där erbjudna frivilliga insatser inte kan tas emot av den enskilde. Samtidigt måste självfallet målet med tvångsinsatsen vara ett minimum av integri- tetskränkning. Vården måste också utformas så att den under tiden kan kännas meningsfull för den enskilde. Utredningens bedömning är emellertid att dessa självklara utgångspunkter inte alltid är uppfyllda, även om utredningens allmänna uppfattning är att LVM- vården sedan förstatligandet, det vill säga tillkomsten av Statens institutionsstyrelse, kvalitativt utvecklats och underkastats en ökande vetenskaplig granskning, vilken i sig dels tydliggjort bestående brister, dels bidragit till en positiv utveckling. De identi- fierade kvarstående bristerna inom tvångsvården kan sammanfattas i följande teman: 
  
 1. 
  
 Ojämn användning av LVM över landet medför rättsosäkerhet för den enskilde. 
  
 2. 
  
 Samsjukligas behov tillgodoses inte inom vare sig LVM- eller  
  
 LPT-vård. 
  
 3. 
  
 Behandlingsinnehållet inom  
  
 LVM-vården 
  brister även för andra grupper. 
  
 4. 
  
 Samspelet mellan tvångsvård och den fortsatta vården fungerar dåligt. 
  
 Dessa brister äventyrar enligt utredningens mening tvångsvårdens legitimitet och försvagar möjligheterna till rehabilitering. Bristerna utvecklas i det följande. 
 617 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 16.5.3 
  
 Ojämn användning av LVM över landet 
  
 Nuvarande LVM är obligatorisk sedan den 1 januari 1989. Det innebär att socialnämnden ska ansöka om beredande av tvångsvård om förutsättningarna för tvångsvård är uppfyllda, oavsett ekono- miska resurser. År 1991 var det knappt 750 personer som tvångs- vårdades enligt LVM en viss mätdag. Ansökningarna minskade därefter kraftigt. Regeringens satsningar inom missbruksvården under  
 2000-talet 
  medförde visserligen att ansökningarna tillfälligt ökade över landet med 26 procent under åren  
 2005–2007 
  (dock från en lägre nivå), men utvecklingen har därefter inneburit en fortsatt minskning av ansökningarna. Som framgått visar den senaste mätningen från 2008 att det numera är cirka 260 personer som får tvångsvård enligt LVM en viss dag. Antalet sjönk ytter- ligare under 2009. 
 Statistik från Statens institutionsstyrelse visar vidare att det i dag finns mycket stora skillnader över landet när det gäller utnyttjande av LVM. Som exempel kan nämnas att Göteborg har nästan fyra gånger så många vårddygn per år och invånare som Malmö och Uppsala. Jämfört med Stockholm har Göteborg nästan tre gånger fler vårddygn per år och invånare. För andra större kommuner är skillnaden 1 till 3 (Varberg, Jönköping och Eskilstuna). Motsvarande skillnader, det vill säga 1 till 3 eller 4, finns även för andra jämförbara kommuner, både medelstora och små. 
 Det kan konstateras att förklaringen inte är så enkel som att kommuner med låg andel  
 LVM-ansökningar 
  har motsvarande hög grad av frivilliga insatser inom öppenvården. Utnyttjandet av tvångsvård enligt LVM mellan jämförbara kommuner borde därför rimligen inte variera så mycket som det gör i dag. Vid utredningens hearingar runt om i landet har framkommit flera skäl som möjliga förklaringar till den ojämna användningen. Ett skäl, som framför allt påpekas av de mindre kommunerna, är att tvångsvård enligt LVM är mycket dyr. För de minsta kommunerna kan en enda beviljad  
 LVM-ansökan 
  medföra att större delen av budgeten för missbruksvården tas i anspråk. Andra skäl som framförs är att tvångsvård inte anses som en tillräckligt kostnadseffektiv insats och att satsningar i stället görs på öppenvårdsinsatser i hemmiljön. 
 Åter andra kommuner framför att de inte tror på tvångsvård som en framkomlig väg för att motivera en person med miss- bruksproblem att få nödvändig vård. Utredningens analyser visar 
 618 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 också att ytterligare en förklaring kan vara att vissa landsting, exempelvis i Stockholm, i samverkan med kommunerna bygger ut beroendecentrumverksamheter, vilket kan medföra minskad efter- frågan på tvångsvård enligt LVM i länets kommuner. 
 Trots lagens obligatoriska utformning synes det alltså kunna vara ekonomiska skäl eller inställning till tvångsvård som avgör om en person ska beredas tvångsvård enligt lagen. En person med missbruksproblem måste således inte bara uppfylla kriterierna för LVM utan också bo i rätt kommun för att få tvångsvård. Företrädare för olika brukarorganisationer har i kontakterna med Missbruksutredningen uttryckt frustration över denna ojämna tillämpning. På vissa håll i landet anser exempelvis närstående att de måste tjata sig till  
 LVM-vård 
  för att rädda livet på en person med allvarliga missbruksproblem. På andra håll klagas det över att LVM tillämpas alltför ofta utan att rimliga erbjudande om frivillig vård först presenterats för den enskilde. Den ojämna användningen av LVM över landet medför enligt Missbruksutredningens mening en rättsosäkerhet för den enskilde. 
  
 16.5.4 
  
 Samsjukligas behov tillgodoses inte 
  
 Personer med allvarligt missbruk har inte sällan samsjuklighet, det vill säga vid sidan av missbruket finns även en psykisk sjukdom. Missbruksutredningen har initierat en översyn av förekomsten av samsjuklighet mellan psykisk sjukdom, personlighetsstörning och missbruk eller beroende. Av översynen, som omfattar genomgång av forskning och utvärderingar, framgår sammanfattningsvis att cirka  
 30–50 
  procent av alla som söker för missbruk eller beroende också har en aktuell psykisk sjukdom, som behöver identifieras, bedömas och eventuellt behandlas av psykiatriskt kunniga per- soner. Av de personer som söker vård för psykisk ohälsa har cirka  
 20–30 
  procent samtidigt ett missbruks- eller beroendetillstånd, vilket kräver kompetens i handläggning och behandling (Öjehagen 2009). Även Missbruksutredningens initierade kartläggning om tvångsvårdens effekt och kvalitet bekräftar att många personer med missbruk eller beroende också har en psykisk sjukdom. Bland annat framgår av olika studier att mellan 40 och 60 procent av de LVM- intagna tidigare har vårdats inom psykiatrin. Trots detta är de sällan psykiatriskt utredda – vare sig inom psykiatrin eller inom LVM- vården (King och Johnson 2009, s. 19). 
 619 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 Konsekvensen av att många personer med missbruk har samsjuklighet, innebär inte bara att man inom  
 LVM-vården 
  möter personer med annan psykisk sjukdom. Även inom den psykiatriska tvångsvården finns det ett stort antal personer som kombinerat med sin psykiska sjukdom har ett missbruk eller beroende. Det finns med andra ord en omfattande psykiatrisk samsjuklighet bland personer som tvångsintagits för sitt missbruk eller beroende, oavsett vilken tvångslag som tillämpas. Det kan enligt Missbruks- utredningen tyda på att målgrupperna för LVM och LPT delvis sammanfaller. 
 Inom Statens institutionsstyrelse har de senaste åren ett utveck- lingsarbete vidtagits som har förbättrat utredningsmöjligheterna inom det sociala området. Däremot finns det fortfarande brister när det gäller tillgången till medicinska/psykiatriska utredningar. Utan sådana utredningar är det enligt Missbruksutredningens bedömning svårt att få till stånd ett ändamålsenligt och strukturerat behandlingsinnehåll för den enskilde både under  
 LVM-vården 
  och inte minst under den fortsatta vården. Detta ska ses mot bakgrund av de slutsatser som framgår av Missbruksutredningens översyn av tvångsvårdens effekt och kvalitet, nämligen att strukturerade modeller för utredning, behovsbedömning och psykiatrisk eller psykologisk utredning tycks förbättra utfall vid tvångsvård på grund av missbruk (King och Johnson 2009, s. 57). På Craig hemmen ges i dag vissa frivilliga psykiatriska behandlingsinsatser. I detta sammanhang bör påpekas att det finns lagliga begränsningar var psykiatrisk tvångsvård får bedrivas. Enligt 15 § LPT ska vård enligt lagen ges på en sjukvårdsinrättning som drivs av ett landsting. 
 Inom psykiatrin finns bristande kunskap om beroendevård – och ibland kanske intresse – att behandla personer med missbruks- problematik. Inom den psykiatriska vården finns dessutom en genomgående brist på systematiska diagnostiska utredningar (King och Johnson 2009, s. 20). 
 Trots hög förekomst av samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och missbruk eller beroende, är det således utredningens bedöm- ning att dessa personer alltför sällan får sina behov tillgodosedda vare sig inom  
 LVM-vården 
  eller inom  
 LPT-vården. 
  Trots att de nationella riktlinjerna anger att insatserna för samsjukliga ska ges i samordnade former, sker detta alltför sällan inom tvångsvården. 
 620 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 16.5.5 
  
 Innehållet i  
  
 LVM-vården 
  har brister 
 Enligt uppgifter från Statens institutionsstyrelse har utvecklingen inom  
 LVM-vården 
  gått mot att klienter i allt högre grad är sjukdomsbelastade, inte bara psykiatriskt utan också somatiskt, med allt större behov av medicinska insatser.  
 LVM-hemmens 
  organisation har fått anpassas till att få klienterna i sådant medicinskt skick att motivationsarbetet kan påbörjas. Det finns problem för intagna att få hälso- och sjukvårdsinsatser från landstingen, exempelvis abstinensvård, under sin  
 LVM-vistelse. 
  Bristande tillgång på hälso- och sjukvårdsinsatser har tvingat Statens institutionsstyrelse att bygga upp en del egna sjukvårds- resurser. 
 Ett annat problem som har samband med behandlingsinnehållet är tillgången till behandling vid opiatberoende under  
 LVM-vården. 
  Enligt Socialstyrelsens föreskrifter får sådan underhållsbehandling inte inledas om någon är intagen under LVM. Vårdplanering får dock inledas (SOSFS 2009:27). Missbruksutredningen anser att denna begränsning är svår att förstå med tanke på att detta är en evidensbaserad behandling för personer med opiatberoende. Craig vård kan för dessa personer vara direkt livsfarlig om de efter tvångsvården återfaller i missbruk och då tar sin vanliga dos, vilket i dessa fall innebär en överdos, eftersom toleransen för opiater sjunker tämligen snabbt. 
  
 16.5.6 
  
 Samspelet med fortsatta vården fungerar dåligt 
  
 Enligt 30 § LVM ska kommunerna aktivt verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbildning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behandling för att komma ifrån sitt missbruk. Tidigare erfarenheter visar emellertid att det finns brister i den fortsatta vården och att tvångsinsatsen ofta inte fungerar som en del i en sammanhållen vårdkedja. Åttio procent av  
 LVM-klienterna 
  skrivs ut med stöd av 27 §, vilket bör ge möjligheter till en smidigare övergång mellan institutionsbaserad tvångsvård och frivillig vård. Denna, således ofta tillämpade möj- lighet, synes dock inte helt fylla behoven i detta avseende. Rege- ringens satsningar på missbruksvården under  
 2000-talet 
  syftade bland annat till att förstärka vårdkedjan i alla dess delar, både i  
 LVM-vården 
  och i den fortsatta vård i frivillig form som ska följa 
 621 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 på tvångsvården. Satsningarna gjordes inom ramen för två projekt; Vårdkedjeprojektet och Ett Kontrakt för livet. 
 Båda dessa projekt har utvärderats och uppvisar positiva behandlingsresultat, dock med viss reservation för att utvärde- ringarna bygger på lågt deltagande (King och Johnson 2009). Projekten hade sammantaget 26 procent nyktra/missbruksfria under uppföljningsperioden (sex månader) jämfört med 9 procent i kontrollgrupperna. I sammanhanget kan också nämnas att ett ESS- projekt  
 (Eftervårds-Samordnare-Studie) 
  bekräftar den fortsatta vårdens positiva effekter på behandlingsresultatet. Visserligen deltog endast 38 personer i denna studie, varav 35 kunde följas upp, men studien är samtidigt den enda randomiserade kontrollerade studie som har gjorts rörande effekterna av eftervård inom LVM- området (King och Johnson 2009). 
 Att använda tvångsåtgärder mot någon är ett kraftigt intrång i den enskildes integritet. Ett beslut om ingripande måste därför föregås av noggranna överväganden och vården planeras så att tvångsinsatsen blir en del i en sammanhållen vårdkedja. För en framgångsrik behandling krävs inte bara behandlingsinsatser under  
 LVM-vården, 
  utan också en långsiktig och välplanerad fortsatt vård efter institutionsvården. De positiva behandlingsresultaten av ovan- stående projekt och studie bekräftar enligt Missbruksutredningens mening vikten av att alla som underkastas tvångsvård ska erbjudas adekvat och för individen acceptabel fortsatt vård. Om inte LVM- vården följs upp med fortsatta insatser, kan det leda till att både ingripandet i sig och de utförda dyra vårdinsatserna blir av tveksamt värde. Den integritetskränkning som insatsen innebär uppvägs i dessa fall inte av någon etisk vinst. 
  
 16.6 
  
 Diskussionspromemorians tre modeller 
  
 Missbruksutredningen presenterade i sin diskussionspromemoria tre olika modeller för den framtida utformningen av tvångsvården inom missbruks- och beroendevården. De redovisas här, utan inbördes prioritet men utifrån minst till mest ingripande för- ändring, med de motiv som angavs för dem. Remissinstansernas synpunkter i tvångsfrågan finns återgivna i avsnitt 16.6.4. 
 622 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 16.6.1 
  
 Modell 1: Förstärkt vårdkedja 
  
 LVM skulle finnas kvar men justeras för att stärka individens ställning och få till stånd en effektivare vårdkedja. Specialindika- tionerna (skadeindikation) skulle ändras så att LVM endast skulle kunna ges till skydd för den enskilde med missbruksproblem. Han eller hon skulle få en uttrycklig rätt till kvalificerad utredning, vård och behandling under tvångsvården. Rätten till stöd och behövliga insatser efter tvångsvården skulle förtydligas i LVM och SoL. Socialnämnden skulle besluta om utskrivning från  
 LVM-vård 
  för att förtydliga kommunens ansvar för den enskilde både under tvångsvården och efteråt. 
 Rekvisiten i övrigt för beredande av vård, vårdtidens längd, huvudmannaskap, domstolsprövning etc. skulle lämnas oföränd- rade. 
 Motiv för modell 1 
 Erfarenheterna visar att det i vissa fall är svårt att motivera personer med missbruk till vård och behandling under frivilliga former. En missbruksvård som bygger på total frivillighet eller begränsar tvångsingripandena till akuta livräddningsaktioner kan på sikt leda till att människor med långvarigt men inte akut direkt livshotande missbruk och svag motivation till att ta emot vård riskerar att gå under. 
 Huvudsyftet med LVM är att avbryta det allvarliga missbruket och motivera till fortsatt frivillig vård samt en mer långsiktig rehabilitering. Motivationsarbetet i dessa fall kräver i regel långvariga insatser. Tvång behövs därför som en yttre ram under hela, eller åtminstone större delen av behandlingsförloppet, för att hålla den enskilde kvar när motivationen sviktar. 
 Enligt den av Missbruksutredningen initierade kartläggningen av tvångsvårdens effekt och kvalitet, ökar en tvångsinsats i början av vården förutsättningar för att vård ska ges och fullföljas. Ett beslut om tvångsvård kan också medföra att den fortsatta vården i större utsträckning fullföljs. 
 LVM borde mot den här bakgrunden vara kvar som ett komplement till de frivilliga insatser som kan beviljas enligt SoL och HSL. Vissa justeringar behövde dock göras inom dagens lagstiftning för att komma till rätta med de problem som 
 623 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 utredningen beskrivit. Det innebar dels att förbättra den enskilde individens ställning genom tillgång till behövliga vårdinsatser både under och efter tvångstiden, dels överbrygga övergången mellan tvångsinsatsen och frivilliga insatser. 
  
 16.6.2 
  
 Modell 2: Öppen tvångsvård med särskilda villkor 
  
 Nuvarande LVM borde anpassas till ökade möjligheter till öppen tvångsvård och med flexiblare vårdtider. 
 Vårdtiden på  
 Gordon(sluten tvångsvård) skulle få pågå högst fyra veckor efter ansökan hos länsrätten. Socialnämnden skulle kunna ansöka om förlängning av vården, antingen som sluten tvångsvård eller som öppen tvångsvård med särskilda villkor. Till ansökan om öppen tvångsvård skulle fogas en samordnad vårdplan som görs i samråd med socialtjänsten, hälso- och sjukvården, den enskilde och i vissa fall den närstående. 
 Om den enskilde bryter mot de särskilda villkoren, kunde socialnämnden ansöka att den öppna tvångsvården ska fortsätta som sluten tvångsvård på ett  
 LVM-hem 
  om lagens förutsättningar fortfarande är uppfyllda. Socialnämnden skulle kontinuerligt pröva förutsättningar för tvångsvård och besluta om utskrivning när vårdens syfte är uppnått. Den sammanlagda vårdtiden fick inte överskrida sex månader. 
 Motiv för modell 2 
 Formen för vården och vårdtidens längd enligt LVM bör göras mer flexibla och individanpassade. En tvångsinsats i början av vården ökar förutsättningar för att vård ska ges och fullföljas. Däremot saknas evidens för att lång tvångsvård i sluten form ger bättre effekter än vård i öppnare former. En oroväckande trend är att  
 LVM-vården 
  i allt större utsträckning bedrivs på låsta avdelningar. Från att ha varit en verksamhet där låsta platser var undantag som endast användes vid särskilda behov, har vistelsen på låst avdelning numera blivit den dominerande formen för  
 LVM-vården). 
  
 Utgångspunkten är att vårdtiderna som ges utan den enskildes samtycke ska hållas så korta som möjligt och tvångsvården ges i så öppna former som möjligt. Det självklara målet är ett minimum av integritetskränkning, även om det ligger i sakens natur att en 
 624 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 person känner sig kränkt av ett tvångsomhändertagande. Inom det psykiatriska tvångsområdet har det skett en anpassning av lagstiftningen till den utveckling mot starkt begränsad tvångsvård som ägt rum inom psykiatrin, åtminstone inom slutenvården. LPT har kompletterats med möjligheter till öppen psykiatrisk tvångs- vård, vilket bland annat har medfört att den genomsnittliga vårdtiden på slutenvårdsavdelning har sjunkit. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen används öppenvårdsformen i stor utsträckning. 
 Mot denna bakgrund borde LVM reformeras med det psy- kiatriska tvångsområdet som förebild och en ny vårdform införas i LVM – Öppen tvångsvård. Avsikten var att den nya vårdformen skulle kunna omfatta de personer som behöver följa en viss behandling eller iaktta andra särskilda villkor för att kunna ges nödvändig vård för sitt missbruk. Syftet var att bättre kunna anpassa nivån på tvångsingripandet till varje enskild persons behov. Målsättningen var att den enskilde därmed inte skulle behöva riskera att utsättas för en större integritetskränkning än vad som är absolut nödvändigt för att kunna ge honom eller henne vård för sitt missbruk. 
  
 16.6.3 
  
 Modell 3: LVM upphävs och LPT utvidgas 
  
 LVM borde upphävas och den medicinska indikationen för vård enligt LPT – allvarlig psykisk störning – utvidgas till att omfatta allvarligare former av beroende av psykoaktiva substanser eller akut missbruk som behöver hävas. 
 Bestämmelserna i LPT skulle gälla i övrigt med krav på ound- gängligt behov av slutenvård, beslut om intagning, vård i öppna former, tvångstider, utskrivning, prövning i domstol etc. 
 Motiv för modell 3 
 I Sverige har vi betraktat missbruk och beroende som huvud- sakligen ett socialt problem, som socialtjänsten har ett särskilt ansvar för. Tvångsvård av vuxna personer med missbruksproblem ges inom det sociala området med stöd av LVM. Som framgått av utredningens internationella utblick innebär denna lösning att Sverige skiljer sig från exempelvis våra nordiska grannländer. Danmark och Finland har visserligen sådan lagstiftning inom 
 625 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 socialtjänsten men tillämpar den inte alls eller i begränsad omfatt- ning. I Norge ligger tvångslagstiftningen helt inom Socialtjenst- loven men själva vården utförs av hälso- och sjukvården. 
 Frågan om vuxna personer med missbruksproblem endast ska beredas tvångsvård inom det medicinska regelverket är inte ny i Sverige och framfördes redan av Socialutredningen under 1970- talet. Socialutredningens ursprungliga förslag var att en person som var beroende av alkohol eller narkotika under högst fyra veckor skulle kunna beredas vård med stöd av dåvarande LSPV (Ds S 1978:8). Tiden skulle möjliggöra avgiftning och psykiatrisk vård, men begränsas till att möta det akuta hjälpbehovet i situationer av allvarlig fara för liv och hälsa. Syftet med vårdtiden var att försätta den enskilde i sådan fysisk och psykisk kondition att han eller hon kunde motiveras för fortsatt vård i frivilliga former. Även regeringen anslöt sig till Socialutredningens förslag. Socialutskottet avslog dock förslaget bland annat med hänvisning till att det krävdes en bred politisk samsyn i frågan. 
 Det är nu dags att ompröva frågan om hur personer med missbruk eller beroende ska beredas tvångsvård. Utvecklingen har enligt utredningen gått mot ett synsätt att missbruk av psykoaktiva substanser, som har lett till beroende, initialt kräver medicinska insatser som bör behandlas inom hälso- och sjukvårdens område, även om personen i fråga också kan ha behov av psykosociala insatser. Ett sådant synsätt innebär inte att man bortser från den sociala snedrekrytering som finns till gruppen av personer med missbruk eller beroende. Att sociala faktorer i kombination med biologiska bidrar till orsakerna, betyder dock inte att det bästa omhändertagandet av de uppstådda problemen är sociala insatser. 
 En renodling av motiven för tvångsvård till att vara för indi- videns bästa skulle bland annat innebära att den medicinska indika- tionen förtydligades. Då borde också den organisation inom vars kompetensområde de medicinska bedömningarna görs, vara utförare och bedömare av denna typ av tvång. Att utföra vård under tvång är en grannlaga uppgift som kräver specialkompetens. Det innebär fördelar om denna kompetens samlas inom en organisation och under en lagstiftning. Utredningens kartläggningar visar vidare att allt fler personer som vårdas med stöd av LVM har samsjuklighet i form av både missbruk och psykisk sjukdom. Deras totala vård- behov tillgodoses inte inom dagens system. 
 Mot denna bakgrund borde LVM upphävas. En person som har allvarliga former av beroende av psykoaktiva substanser eller akut 
 626 
  
 SOU 2011:35 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 missbruk som behöver hävas, skulle i stället under vissa förut- sättningar kunna ges insatser utan samtycke med stöd av LPT. 
  
 16.6.4 
  
 Remissinstansernas syn på modellförslagen 
  
 Remissinstanserna har överlag anslutit sig till utredningens upp- fattning att tiden är mogen för en förändring av tvångslag- stiftningen men haft olika uppfattning om vilken väg man bör gå. Den största gruppen, 18 remissinstanser, tar inte ställning eller är tveksamma till val av modell vid vård och behandling under tvång. Av övriga instanser är det ungefär lika många som förespråkar modell 1 (11 instanser), modell 2 (11 instanser) eller modell 3 (9 instanser). En stor grupp instanser (14 instanser) föreslår en egen modell, vanligen en kombination mellan modell 1 och 2. 
  
 Företrädare för modell 1 är  
 Socialstyrelsen, Statens institutions- styrelse (SiS), Linköpings kommun, Ronneby kommun, Växjö kom- mun, Landstinget i Kalmar län, Landstinget i Örebro län, Lands- tinget/Region Dalarna, Beroendecentrum Eskilstuna, Nämndemans- gården  
 samt  
 Thompson solidaritet 
 . Som skäl anges att gällande LVM är ändamålsenlig och fungerar bra som ett komplement till social- tjänstlagen. Däremot råder stor samstämmighet kring förslagen att stärka den enskildes rätt till utredning, vård och behandling. Ett annat skäl för modellen är att modell 2 och modell 3 enligt instan- serna inte tillgodoser vårdbehoven hos personer som i dag tvångs- vårdas enligt LVM. 
  
 Botkyrka kommun, Göteborgs stad, Umeå kommun, Landstinget i Stockholms län,  
 IOGT-NTO, 
 LP-verksamheten, 
  Länkens kamrat- förbund, Svenska narkomanvårdsförbundet, Verdandi, Föreningen Sveriges socialchefer  
 samt  
 Attendo Individ och Familj  
 förespråkar modell 2. Genomgående motiv för denna modell är att LVM behövs men att den bör moderniseras så att vården och vårdtiden blir mer individanpassad. Det anses vidare positivt att pröva öppen tvångsvård med särskilda villkor. Några av remissinstanserna anser dock att den initiala vårdtiden på  
  
 LVM-hemmet 
  
  bör ökas till åtta veckor i stället för föreslagna fyra veckor. 
  
 Företrädare för modell 3 är  
 Kriminalvården, Malmö kommun, Landstinget i Uppsala län, Beroendecentrum Malmö, Svensk förening för beroendemedicin, Svensk förening för Allmänmedicin (SFAM), Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Psykologförbund  
 samt  
 Perez. Som skäl åberopas bland annat att nuvarande 
  
 627 
  
 När frivilliga insatser inte räcker till 
  
 SOU 2011:35 
  
 tvångsvård enligt LVM har uppenbara brister samt att LPT har en tydlighet i regelverket som innebär en stärkt rättssäkerhet för den enskilde. En annan fördel med modellen är att den bäst tillgodoser adekvat vård för den stora gruppen med samsjuklighet. 
 Av de remissinstanser som inte uttryckligen förespråkar någon viss modell kan nämnas  
 Svenska Nätverket – Dubbeldiagnoser  
 som förespråkar antingen modell 2 eller modell 3.  
 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), Kumla kommun, Stockholms stad  
 samt 
  
 Landstinget i Norrbottens län  
 föreslår en kombination av modell 1 och modell 2. Även  
 Svensk socialmedicinsk förening  
 och  
 SAD  
 före- språkar en sådan kombination men med justeringar som innebär att inledande institutionsvården sätts till tre månader och att tvångs- vården kan pågå längre än sex månader.  
 Västra Götalandsregionen  
 förordar som utgångspunkt modell 1 men med kombination från vissa fördelar i modell 2 och 3.  
 Rainbow Sweden  
 och  
 RFHL  
 är mycket kritiska till användandet av tvångsvård och anser att endast akuttvång ska kunna användas under max en månad.  
 FMN  
 anser att LVM ska vara kvar men att omprövning ska ske varje månad fram till sexmånadersperiodens slut.  
 RNS  
 förordar en kombination av frivillig vård och tvång under längst ett år.  
 Svenska brukarföre- ningen  
 är emot alla former av tvång. 
 Övriga instanser tar inte ställning eller bemöter inte modellerna. 
 Gävle kommun  
 och  
 Akademikerförbundet SSR  
 anser att en översyn av lagstiftningen är nödvändig.  
 Region Skåne  
 påpekar att val av tvångsmodell är beroende av vilken ansvarsmodell som väljs för vård och stöd.  
 SKTF  
 och  
 TCO  
 utesluter modell 3.  
 Beroende- centrum Stockholm  
 anser att förslaget att minska tiden på LVM- institutioner är en klar förbättring.  
 Beroendecentrum Örebro  
 känner tveksamhet att ansluta sig till en viss modell så länge det saknas faktaunderlag för effekterna av tvångsvård.  
 Sveriges läkarförbund  
 och  
 Psykiatrin i Västerbottens län  
 ser fördelar med modell 3 på sikt. Det råder delade meningar bland remissinstanserna om skadeindi- kationen (närståendeskyddet) bör avskaffas. En majoritet avstyrker dock förslaget eller förordar att det utreds vidare ur ett barn- perspektiv. 
  
 I stort sett samtliga som yttrar sig över förslagen i modell 1 och 2 tillstyrker att socialnämnden beslutar om utskrivning från LVM- vård. Förslaget anses genomgående stärka och förtydliga social- nämndens ansvar. SiS påpekar att förslaget bör kompletteras med att socialnämnden ska höra institutionens uppfattning före beslut om utskrivning. 
 628 
  
 17 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 17.1 
  
 Klienter med missbruk eller beroende 
  
 Mellan 60 och 70 procent av kriminalvårdens klienter har problem med missbruk eller beroende av narkotika eller andra droger. Varje dag finns det cirka 10 000 personer med missbruk eller beroende av narkotika vid anstalter och häkten samt i frivården. Till detta kommer personer med missbruk eller beroende av alkohol. När det gäller narkotika är missbruk eller beroende av amfetamin vanligast. Blandmissbruk är också mycket vanligt. Cirka 70 procent av klienterna med missbruk eller beroende av narkotika har någon gång injicerat drogen. 
 Nästan 40 procent av de intagna i kriminalvårdsanstalt är dömda för narkotikabrott. Andelen har ökat från knappt 30 procent under de senaste tio åren. De tunga narkotikamissbrukarna har ökat i antal, särskilt bland dem som döms till kortare fängelsestraff. Inom frivården har knappt 50 procent av alla som står under övervakning varit narkotikamissbrukare. Andelen har ökat från knappt 40 pro- cent de senaste tio åren (KROD 2007). 
 Många av kriminalvårdens klienter har också någon annan psy- kisk sjukdom. Klienter som lider av personlighetsstörning och med utagerande beteende anses vara en av de mest svårhanterliga klient- grupperna inom kriminalvården. 
  
 17.1.1 
  
 ASI-utredningar 
  
  av klienter i kriminalvården 
 I linje med målsättningen att identifiera och kartlägga klienter med missbruk eller beroende använder Kriminalvården utrednings- instrumentet ASI. Utredningen har tagit del av data från de cirka 
 629 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 SOU 2011:35 
  
 10 800 utredningar som gjorts med ASI vid anstalter och häkten samt i frivård mellan 2003 och 2009. 
 Tabell 17.1  
 ASI-utredningar 
  av klienter i kriminalvården 
  
 Bakgrund 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Ålder (över 35 år) 
  
 36 
  
 50 
  
 Egen bostad 
  
 49 
  
 58 
  
 Högre utbildning 
  
 11 
  
 19 
  
 Arbetslöshet 
  
 34 
  
 37 
  
 Sjukdomsrelaterade ersättningar 
  
 14 
  
 23 
  
 Pension 
  
 10 
  
 16 
  
 Ekonomiskt bistånd 
  
 17 
  
 24 
  
 Olaglig verksamhet 
  
 28 
  
 15 
  
 Missbruk 
  
 Tidig alkoholdebut (under 15 år) 
  
 35 
  
 47 
  
 Tidig narkotikadebut (under 15 år, heroin) 
  
 9 
  
 21 
  
 Injektionsmissbruk 
  
 46 
  
 52 
  
 Genomgått missbruksbehandling 
  
 19 
  
 27 
  
 Fysisk och psykisk sjuklighet 
  
 Kroppsliga skador som påverkar livsföringen 
  
 44 
  
 56 
  
 Hepatit B 
  
 13 
  
 20 
  
 Hepatit C 
  
 31 
  
 43 
  
 Psykiska problem (måttliga eller påtagliga) 
  
 35 
  
 47 
  
 Allvarlig ångest 
  
 50 
  
 64 
  
 Självmordsförsök 
  
 19 
  
 35 
  
 Utsatthet 
  
 Utsatt för fysisk misshandel 
  
 42 
  
 67 
  
 Utsatt för psykisk misshandel 
  
 35 
  
 68 
  
 Utsatt för sexuell misshandel 
  
 4 
  
 37 
  
 Upplevt hjälpbehov 
  
 Fysiska problem (mycket stort) 
  
 18 
  
 23 
  
 Psykiska problem (mycket stort) 
  
 21 
  
 30 
  
 Missbruk (måttligt eller stort) 
  
 83 
  
 80 
  
 Kriminalitet (måttligt eller stort) 
  
 67 
  
 65 
  
 Källa 
 : Kriminalvården, promemoria av den 7 juni 2010. 
 Not: Tabellen bygger på de cirka 10 800  
 ASI-utredningar 
  som gjorts i kriminalvården mellan 2003 och september 2009. 
 630 
  
 SOU 2011:35 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 Generellt har många av klienterna i kriminalvården problem med bostad och försörjning. Män saknar i större utsträckning än kvin- nor bostad och högre utbildning, medan kvinnor i större utsträck- ning är arbetslösa och beroende av bidrag och ersättningar för försörjningen. Män försörjer sig i högre grad genom olaglig verk- samhet. 
 När det gäller missbruk har en större andel av kvinnorna än männen vid ung ålder börjat använda alkohol och narkotika. Injektionsmissbruk är något vanligare bland kvinnor än män. Det är också vanligare bland kvinnor än män att ha genomgått behand- ling mot missbruk eller beroende. 
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom är vanligt förekommande, bland både män och kvinnor. Fysisk sjuklighet i allmänhet och missbruksrelaterad hepa- tit B och C är mer frekvent förekommande bland kvinnor. Även psykisk sjuklighet är vanligare bland kvinnor. 
 Många klienter i kriminalvården har varit utsatta för olika typer av övergrepp. Kvinnor har dock i större utsträckning än män varit utsatta för fysisk, psykisk eller sexuell misshandel. Notabelt är att två av tre kvinnor har varit utsatta för fysisk eller psykisk miss- handel. 
 Många klienter upplever också ett stort hjälpbehov. Mellan 20 och 30 procent av männen och kvinnorna upplever ett mycket stort behov av hjälp för att komma till rätta med fysiska och psy- kiska problem. Drygt 80 procent av männen och kvinnorna upp- lever ett mycket stort behov av hjälp för missbruks- och beroende- problem. Motsvarande andel när det gäller kriminalitet är 65 pro- cent. 
  
 17.2 
  
 Kriminalvårdens ansvar för vård av missbruk och beroende 
  
 Kriminalvården har som en central uppgift att vidta åtgärder för att klienter inte återfaller i brott och för att underlätta återanpassning i samhället. Missbruk är en av de vanligaste orsakerna till återfall i brott. Det är ansvaret för att förhindra återfall i brott som moti- verar kriminalvårdens särskilda vård- och behandlingsinsatser för personer med missbruk eller beroende. 
 631 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kriminalvården har ansvar för vård och behandling i anstalt och under vårdvistelse i slutet av strafftiden samt vid skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan, så kallad kontraktsvård. 
 Ansvaret för vård och behandling av intagna i anstalt följer dels av HSL och dels av fängelselagen (2010:610) som den 1 april 2011 ersatte lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt. Av HSL och fängelselagen framgår att kriminalvården har ett ansvar för att till- handahålla hälso- och sjukvård för intagna. I den nya fängelselagen regleras kriminalvårdens vård- och behandlingsansvar när det gäller intagna med längre strafftider i 11 kap. om särskilda utslussnings- åtgärder. För de 60 procent med kortare straff än sex månader är det dock inte aktuellt med utslussningsåtgärder. Vård- och behand- lingsansvaret vid skyddstillsyn med föreskrift om särskild behand- lingsplan följer av bestämmelser i brottsbalken. 
  
 17.2.1 
  
 Normaliseringsprincipen 
  
 Kriminalvårdens ansvar är att i samverkan med andra myndigheter aktivt verka för att den intagnes behov identifieras och så långt det är möjligt tillgodoses genom olika åtgärder. I ansvaret ingår att förmedla och stödja kontakter mellan de intagna och berörda myn- digheter. 
 Kriminalvårdens ansvar begränsas av den så kallade normalise- ringsprincipen. I proposition  
 Lagstiftning om kriminalvård i anstalt 
  
 (1974:20) formuleras denna princip. Kriminalvårdens klienter har otvivelaktigt samma rätt till samhällets stöd och hjälp som andra medborgare. Endast i de fall då den dömde omhändertagits på ett sådant sätt att det förhindrar andra myndigheters eller organs medverkan eller när stödinsatserna uteslutande har sin grund i kriminalvårdens rehabiliterande uppgift bör det vara motiverat att göra avsteg från denna princip. I proposition  
 En ny fängelse- och häkteslagstiftning  
 (2009/10:135) sägs att normaliseringsprincipen även fortsättningsvis bör vara vägledande för ansvarsfördelningen mellan kriminalvården och andra myndigheter med ansvar för intagnas behov. 
 632 
  
 SOU 2011:35 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 17.2.2 
  
 Vårdvistelse 
  
 Intagna vid anstalter kan i slutet av strafftiden slussas ut via särskilda åtgärder utanför anstalt för att underlätta återanpassning i samhället, så kallad vårdvistelse. Tidigare benämndes vårdvistelse placering enligt 34 § lagen om kriminalvård i anstalt. För personer med missbruk eller beroende kan det till exempel avse vård vid hem för vård eller boende (HVB) eller familjehem. Antalet vårdvistelser och placeringar enligt 34 § har sedan 2003 varierat mellan 600 och 800 per år. 
 Den anstalt vid vilken klienten är intagen har tillsammans med frivården ansvar för utredning och planering av vårdvistelsen. I planeringen av vårdvistelsen är det viktigt med samarbete med socialtjänsten i klientens hemkommun. Socialtjänsten ska enligt Kriminalvårdens föreskrifter överta kostnadsansvaret vid tid- punkten för villkorlig frigivning. För att en placering ska kunna inledas under tiden vid anstalt krävs en ansvarsförbindelse att kom- munen står för kostnaderna för vård och behandling efter frigiv- ningen. 
  
 17.2.3 
  
 Kontraktsvård 
  
 Domstol kan enligt 28 kap. 6 § brottsbalken besluta om skydds- tillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan, så kallad kontraktsvård. Det är en påföljd som utgör ett alternativ till fängelse och främst är avsedd för personer med missbruk eller beroende i situationer när det finns ett klart samband mellan missbruket eller beroendet och brottsligheten. Under de senaste åren har antalet kontraktsvårdsärenden uppgått till cirka 1 400 per år. 
 Vid kontraktsvård ska det upprättas ett kontrakt med föreslagen vårdgivare som reglerar behandlingens innehåll och tid och den misstänkte ska lämna samtycke till vården och behandlingen. Enligt kriminalvårdens föreskrifter ska kriminalvården, i de fall ett alternativt fängelsestraff är angivet i domen, bekosta vård och behandling fram till den tidpunkt som klienten skulle ha blivit villkorligt frigiven. Därefter ska kostnadsansvaret övergå till social- tjänsten. Vården och behandlingen ska planeras i samråd med socialtjänsten och det ska upprättas en förbindelse som reglerar 
 633 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 SOU 2011:35 
  
 kommunens ansvar för vård och behandling efter den villkorliga frigivningen. 
  
 17.3 
  
 Organisation av vård- och behandlingsverksamheten 
  
 Kriminalvården har sedan 2002 genomfört betydande förändringar av organisationen för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende i anstalt. Fokus har i första hand varit på personer med narkotikaproblem. 
  
 17.3.1 
  
 Regeringens särskilda narkotikasatsning 
  
 Regeringen beslutade 2002 om en särskild narkotikasatsning inom kriminalvården under perioden  
 2002–2005. 
  Det övergripande målet med satsningen var att i större utsträckning behandla klienter med missbruk eller beroende av narkotika. År 2005 beslutade regeringen om att satsningen skulle fortsätta under perioden  
 2006–2010. 
  Regeringen tilldelade Kriminalvården särskilda medel för detta för åren  
 2006–2008. 
  
 I den nationella handlingsplanen mot narkotika för perioden  
 2006–2010 
  gör regeringen följande bedömningar när det gäller den särskilda narkotikasatsningen inom Kriminalvården (prop. 2005/06:30, s.  
 108–121): 
  
 Identifiering och utredning: Arbetet med att identifiera och utreda personer med missbruksproblem som kommer i kontakt med kriminalvården bör fortsätta. Den enskildes verkställighets- och behandlingsplanering bör tydligare spegla de hjälpbehov som framkommit i utredningen. 
  
 Differentiering: Kriminalvården bör fortsätta att ha särskilda platser för personer med missbruk eller beroende av narkotika. Differentieringen av de särskilda platserna bör anpassas utifrån erfarenheterna från narkotikasatsningens första år. Personer som aldrig har varit i kontakt med narkotika måste skiljas från identifierade personer med missbruksproblem. 
  
 Motivation och behandling: Kriminalvårdens insatser för att utveckla programverksamheten bör fortsätta. Åtgärderna för intagna med kort verkställighetstid bör utvecklas. Kriminal- 
  
 634 
  
 SOU 2011:35 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 vården bör ytterligare utveckla användandet av positiva incita- ment till förändring för de klienter som omfattas av narkotika- satsningen. 
  
 Säkerhet och kontroll: Metodutvecklingen bör fortsätta och kunskaperna öka för att förhindra införsel av narkotika i häkten och anstalter. 
  
 Samverkan: Åtgärderna för att förbättra samverkan mellan kriminalvården och andra aktörer inom narkotikabekämpningen bör ytterligare intensifieras. 
  
 Kompetensutveckling: Kriminalvården har utvecklat en god kompetens för arbetet med personer med missbruksproblem inom kriminalvården. Kriminalvården bör nu fokusera på att behålla kompetensen och säkerställa att kompetensen omsätts i verkligheten. 
  
 Mot bakgrund av det ursprungliga regeringsuppdraget formulerade Kriminalvården en handlingsplan för perioden  
 2002–2005 
  med olika åtgärdsområden och målsättningar (Kriminalvården 2008, s.  
 5–8): 
  
 Identifiering och kartläggning av problem och vårdbehov: Upp- sökande verksamhet och användning av utrednings- och bedöm- ningsinstrumentet Addiction Severity Index (ASI). 
  
 Differentiering av anstaltsplatser: Inrätta särskilda avdelningar för personer med missbruk eller beroende av narkotika. 
  
 Motivation och behandling: Utveckla motiverande samtal och förhållningssätt och införa evidensbaserade behandlings- program. 
  
 Säkerhet och kontroll: Förhindra införsel av narkotika och öka visitationer och kontroll i olika avseenden. 
  
 Samverkan: Utveckla samarbetet inom kriminalvården mellan häkte, anstalt och frivård samt mellan kriminalvård och social- tjänst. 
  
 Kompetensutveckling: Utbilda personal i motiverande samtal, kartläggningsmetoder och nationella program. 
  
 År 2006 kompletterades handlingsplanen för narkotikasatsningen bland annat med mål för utvecklingen av frivårdens arbete, 
 635 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 SOU 2011:35 
  
 exempelvis rörande samverkan med kommunerna och social- tjänsten om utveckling av kontraktsvård, placering enligt 34 § lagen om kriminalvård i anstalt (vårdvistelse) samt gemensam individuell planering. År 2007 tillkom bland annat mål för utveckling av läke- medelsbehandling, exempelvis rörande samverkan med landstingen och hälso- och sjukvården om utveckling av kontraktsvård med läkemedelsbehandling. 
 Den strategiska inriktningen har legat fast i senare handlings- planer. Målsättningen är fortfarande att förbättra omhänder- tagandet för den intagne efter den villkorliga frigivningen och därmed samverkan med socialtjänst och hälso- och sjukvård. Sam- lokaliserade mottagningar är ett mål, men konkret har endast en sådan mottagning kommit till stånd, nämligen Järntorgsmot- tagningen i Göteborg. Andra områden som fokuserats särskilt har bland annat varit vidareutveckling av identifiering och kartläggning samt programutbud. 
  
 17.3.2 
  
 Behandlingsplatser, m.m. 
  
 Kriminalvården inrättade under perioden  
 2002–2005, 
  som ett led i differentieringen av anstaltsplasterna, tre typer av avdelningar med avsikten att personer med olika grad av motivation skulle placeras på olika avdelningar: särskilda motivationsavdelningar, motiva- tionsavdelningar och behandlingsavdelningar. På behandlingsavdel- ningarna skulle redan motiverade personer med missbruk eller beroende placeras, kartläggas och erbjudas behandling. Behand- lingsavdelningarna skulle utvecklas till miljöterapeutiska samhällen. På motivationsavdelningarnas skulle personer med missbruk eller beroende oavsett uttalad motivation placeras, kartläggas och moti- veras till vård och behandling. På de särskilda motivationsavdel- ningarna skulle omotiverade personer med missbruk eller beroende och personer som återfallit i missbruk placeras och motiveras för vidare motivationsarbete, vård och behandling på motivations- och behandlingsavdelningarna. Det inrättades dock inte några särskilda behandlingsanstalter. Nya tjänster inrättades också för att uppsöka personer med missbruk eller beroende i häkte, identifiera och kartlägga personer med missbruk eller beroende samt bedriva brotts- och missbruksförebyggande program. Dessutom genom- fördes utbildningar för att utveckla personalens kompetens (jfr Brå 2008, s. 10, Kriminalvården 2008, s.  
 11–12). 
  
 636 
  
 SOU 2011:35 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 År 2006 valde Kriminalvården att koncentrera behandlings- insatserna. Det inrättades sex särskilda behandlingsanstalter vid vilka hela verksamheten och alla avdelningar skulle inriktas på personer med missbruk eller beroende och arbeta utifrån princi- perna om terapeutiska samhällen. Samtidigt avvecklades motiva- tionsavdelningarna och ersattes av normalavdelningar. Men även om ambitionen var att alla avdelningar vid de särskilda behandlings- anstalterna skulle arbeta miljöterapeutiskt har det enligt utvärde- ringen internt levt kvar en struktur och ett arbetssätt som utgår ifrån en tänkt vårdkedja med motivationsavdelningar och behand- lingsavdelningar. Därutöver finns behandlingsavdelningar för per- soner med missbruk eller beroende på 13 andra anstalter (Brå 2008, s.  
 10–11, 
  Kriminalvården 2009, s. 5). 
 I dag finns totalt drygt 840 platser för behandling av personer med missbruk eller beroende. Av dessa finns drygt 440 vid särskilda behandlingsanstalterna i Högsbo, Gävle, Helsingborg, Sagsjön och Färingsö och cirka 400 vid behandlingsavdelningar på övriga anstalter. Anstalterna Dudley och Storboda har särskilda platser för läkemedelsassisterad behandling av personer med opiat- beroende. På Norrtäljeanstalten har landstinget i samverkan med Kriminalvården bedrivit ett projekt där personer med ADHD erbjöds läkemedelsbehandling efter utredning. Anstalterna Store- boda och Färingsö bedriver från och med 2011 en försöksverk- samhet i samverkan med Stockholms läns landsting inom vilken intagna med misstänkt ADHD utreds samt erbjuds läkemedels- behandling med Concerta och fortsatt uppföljning och medicine- ring inom Frivården. 
  
 17.4 
  
 Brotts- och missbruksförebyggande program 
  
 Kriminalvården har som målsättning att bedriva brotts- och miss- bruksförebyggande program som har vetenskapligt dokumenterad effekt att minska återfall i brott. I dag erbjuder Kriminalvården ett antal olika program för personer med missbruk eller beroende i anstalt respektive frivård. I linje med myndighetens ambition att vården och behandlingen ska vila på vetenskap och beprövad erfarenhet är programmen godkända av Kriminalvårdens veten- skapliga råd. 
 Utgångspunkten för kriminalvårdens vård och behandling av personer med missbruk eller beroende är sålunda uppdraget att 
 637 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 SOU 2011:35 
  
 minska återfallet i kriminalitet. Till viss del motsvarar program- verksamheten inom kriminalvården den psykosociala behandlingen som bedrivs inom kommunernas och landstingens missbruks- och beroendevård, till exempel när det gäller tolvstegsbehandling. 
  
 17.4.1 
  
 Nuvarande programutbud 
  
 Kriminalvården erbjuder i dag ett drygt dussin brotts- och miss- bruksförebyggande program som är godkända av myndighetens vetenskapliga råd. För att ett program ska godkännas krävs: att dokument såsom  
 teori-, 
 program-, 
  bedömnings- och  
 utvärderings-, 
  genomförande- samt programutbildningsmanualer utarbetats, att det finns en tydlig, vetenskapligt förankrad förklaringsmodell och att programmets fokus ligger på att minska dynamiska riskfaktorer för återfall i brott, att det säkerställs att programmet genomförs på rätt sätt, för rätt grupp av klienter och av kompetent personal och att insatserna dokumenteras för att möjliggöra uppföljning och kvalitetssäkring, samt att programmet fortlöpande utvärderas genom att klienter som deltagit i programmet följs upp med avseende på återfall i brott och jämförs med en kontrollgrupp som inte deltagit i programmet (Kriminalvården 2009, s. 6). 
 Av de brotts- och missbruksförebyggande programmen riktar sig fem särskilt till personer med missbruk eller beroende av alko- hol och andra droger: Våga välja, Program för att minska indivi- duellt drogmissbruk (PRISM),  
 12-stegsprogrammet, 
  Prime for Life och Återfallsprevention ( 
 www.kriminalvarden.se 
 ). 
  
 17.4.2 
  
 Vård och behandling i anstalt 
  
 År 2009 påbörjade totalt knappt 2 600 intagna i anstalt något av de särskilda brotts- och missbruksförebyggande programmen för personer med missbruk eller beroende, varav knappt 100 kvinnor och drygt 2 500 män. Antalet intagna som fullföljde något av de särskilda behandlingsprogrammen uppgick till totalt ca 2 400, varav knappt 80 kvinnor och drygt 2 300 män. Antalet intagna som deltar i program har påbörjat och fullföljt något program har ökat snabbt. Mellan 2007 och 2009 har antalet mer än fördubblats. Totalt är andelen av dem som påbörjar program som också fullföljer pro- grammen cirka 90 procent i anstalt. 
 638 
 SOU 2011:35 Vård och behandling inom Kriminalvården 
 Tabell 17.2 Antal intagna i anstalt i program  
 2007–2009 
  
 Program 
  
 2007 
  
 2008 
  
 2009 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Antal klienter som påbörjat program 
  
 Tolvsteg* 
  
 68 
  
 348 
  
 43 
  
 880 
  
 38 
  
 1040 
  
 PRISM 
  
 8 
  
 75 
  
 3 
  
 111 
  
 10 
  
 111 
  
 Prime for Life 
  
 1 
  
 214 
  
 3 
  
 644 
  
 10 
  
 820 
  
 Våga Välja 
  
 31 
  
 316 
  
 16 
  
 285 
  
 22 
  
 295 
  
 Återfallsprevention 
  
 0 
  
 58 
  
 7 
  
 145 
  
 17 
  
 210 
  
 Antal klienter som fullföljt program 
  
 Tolvsteg* 
  
 51 
  
 183 
  
 43 
  
 728 
  
 30 
  
 915 
  
 PRISM 
  
 4 
  
 75 
  
 3 
  
 69 
  
 9 
  
 111 
  
 Prime for Life 
  
 1 
  
 183 
  
 3 
  
 557 
  
 5 
  
 744 
  
 Våga Välja 
  
 22 
  
 214 
  
 16 
  
 240 
  
 17 
  
 248 
  
 Återfallsprevention 
  
 0 
  
 49 
  
 6 
  
 118 
  
 17 
  
 183 
  
 Källa 
 : Kriminalvården, www.kriminalvarden.se 
 Not: Det redovisade antalet är summan av de tre tolvstegsprogrammen introduktion, grund och förlängning. 
  
 17.4.3 
  
 Vård och behandling i frivård 
  
 År 2009 påbörjade totalt drygt 2 500 klienter i frivård något av de särskilda brotts- och missbruksförebyggande programmen för personer med missbruk eller beroende, varav knappt 300 kvinnor och drygt 2 200 män. Antalet klienter som fullföljde något av de särskilda programmen uppgick till totalt drygt 2 200, varav drygt 200 kvinnor och knappt 2 000 män. Antalet klienter som deltar i program, har påbörjat och fullföljt något program har ökat snabbt. Mellan 2007 och 2009 har antalet mer än fördubblats. Totalt är andelen av dem som påbörjar program som också fullföljer pro- grammen cirka 80 procent i frivård. 
 639 
 Vård och behandling inom Kriminalvården SOU 2011:35 
 Tabell 17.3 Antal klienter i frivård i program  
 2007–2009 
  
 Program 
  
 2007 
  
 2008 
  
 2009 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Antal klienter som påbörjat program 
  
 PRISM 
  
 27 
  
 165 
  
 22 
  
 133 
  
 32 
  
 146 
  
 Prime for Life 
  
 75 
  
 775 
  
 173 
  
 1545 
  
 209 
  
 1926 
  
 Återfallsprevention 
  
 6 
  
 24 
  
 16 
  
 91 
  
 38 
  
 164 
  
 Totalt 
  
 108 
  
 964 
  
 211 
  
 1767 
  
 279 
  
 2236 
  
 Antal klienter som fullföljt program 
  
 PRISM 
  
 10 
  
 66 
  
 9 
  
 81 
  
 19 
  
 87 
  
 Prime for Life 
  
 54 
  
 654 
  
 159 
  
 1366 
  
 166 
  
 1678 
  
 Återfallsprevention 
  
 3 
  
 8 
  
 3 
  
 44 
  
 27 
  
 133 
  
 Totalt 
  
 67 
  
 728 
  
 171 
  
 1491 
  
 212 
  
 1998 
  
 Källa 
 : Kriminalvården, www.kriminalvarden.se 
  
 17.5 
  
 Utvärderingar av programmens effekt 
  
 17.5.1 
  
 Kriminalvårdens utvärderingar 
  
 Kriminalvården har utvärderat effekterna i termer av återfall i ny brottslighet av ett par av de återfallspreventiva programmen för personer med missbruk eller beroende (Kriminalvården 2008, 2009). 
 Våga Välja, som är ett program för personer med missbruk eller beroende av narkotika, utvärderades 2008. Utvärderingen omfattar 660 klienter i anstalt som deltagit i programmet under perioden  
 2002–2006 
  och en jämförbar kontrollgrupp om 4 965 personer. Resultaten visar att andelen som återfallit i brott efter 24 månader är 48 procent bland dem som deltagit i behandlingen och 55 pro- cent bland dem i kontrollgruppen. Det innebär en skillnad på sju procentenheter. Skillnaden kan också uttryckas som att de som deltagit i behandling löper 13 procent lägre risk än de som inte deltagit att återfalla i brott (Kriminalvården 2008). 
  
 12-stegsprogrammet, 
  som är ett program för personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika, utvärderades 2009. Utvärderingen omfattar 2 848 klienter i anstalt som deltagit i programmet under perioden  
 2003–2006 
  och en jämförbar kontroll- grupp om 7 962 personer. Resultaten visar att andelen som återfallit i brott var 45,8 procent bland dem som deltagit i programmet och 49,2 procent i kontrollgruppen. Det innebär en skillnad på drygt 
 640 
  
 SOU 2011:35 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 tre procentenheter. Av dem som fullföljt behandlingen är andelen som återfallit i brott 42,3 procent och bland dem som avbrutit behandlingen 49,2 procent. Det innebär en skillnad mellan dem som fullföljt behandlingen och dem som avbrutit eller inte påbörjat behandlingen på knappt 7 procentenheter. Skillnaden kan också uttryckas som att de som deltagit i behandlingen löper 17 procent lägre risk än de som inte deltagit att återfall i brott (Kriminal- vården 2009). 
 Utvärderingarna visar också att de brotts- och missbruksföre- byggande programmen är samhällsekonomiskt lönsamma i den mening att de besparingar som följer av minskad kriminalitet överstiger Kriminalvårdens kostnader för behandlingen. För Våga välja uppgick under perioden  
 2002–2006 
  programkostnaderna till 31 miljoner kronor och besparingen som en följd av minskad kriminalitet till 80 miljoner kronor (Kriminalvården 2008a). För  
 12-stegsprogrammet 
  uppgick för perioden  
 2003–2006 
  program- kostnaderna till 22 miljoner kronor och besparingarna som en följd av minskad kriminalitet till 186 miljoner kronor (Kriminal- vården 2009). 
 På Norrtäljeanstalten bedrevs mellan 2007 och 2009 Stockholms läns landsting och Karolinska institutet en undersökning där intagna med misstänkt ADHD utreddes och erbjöds läkemedels- behandling. Verksamheten har utvärderats utifrån perspektiven samhällsekonomi och samverkan. Uppgifter finns ännu inte till- gängliga om effekt i termer av återfall i brottslighet. Enligt utvärde- ringen ger läkemedelsbehandling en stor prognostiserad samhälls- ekonomisk vinst och projektet beskrivs som ett mycket gott exempel på samverkan mellan kriminalvård och hälso- och sjukvård (Kriminalvården 2009). 
  
 17.5.2 
  
 Brås utvärdering av den särskilda narkotikasatsningen 
  
 Brottsförebyggande rådet har utvärderat Kriminalvårdens särskilda satsning för att bekämpa missbruket av narkotika bland intagna i anstalt under perioden  
 2002–2007 
  (Brå 2003, 2005, 2008). 
 I 2008 års utvärdering av Kriminalvårdens särskilda narkotika- satsningen studeras en grupp på cirka 740 klienter inskrivna på behandlingsavdelning med en lika stor kontrollgrupp inskrivna som inte genomgått behandling. Uppföljning 12 månader efter utskriv- ning visar att 50 procent av dem i behandlingsgruppen och 
 641 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 SOU 2011:35 
  
 58 procent i kontrollgruppen hade återfallit i kriminalitet. Skill- naden på åtta procentenheter är statistiskt säkerställd i den mening att skillnaden på åtta procentenheter med 95 procents säkerhet inte kan förklaras av slumpen. 
 När det gäller återfall i ny fängelsedom är andelen elva procent- enheter lägre i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Skillnaderna var större mellan kontrollgruppen och dem som full- följt behandlingen än dem som avbrutit behandlingen. De observe- rade skillnaderna mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen gäller endast män. Kvinnor som genomgått behandling återfaller i lika hög grad som de i kontrollgruppen. Åldersmässigt var det endast bland personer över 30 år som behandlingen hade effekt. 
 En jämförelse mellan anstalter med olika utbud av brotts- och missbruksförebyggande program visar att intagna vid anstalter som har  
 12-stegsprogram 
  har elva procent lägre återfall än kontroll- gruppen medan intagna på anstalter med andra program har fem procent lägre återfall (Brå 2008). Troligen beror skillnaden på att klienterna på  
 12-stegsavdelningarna 
  går direkt in i behandlingen, medan flera intagna på andra avdelningar inte hinner påbörja pro- grammet före frigivning eftersom det inte sker ett löpande intag. Andra förklaringar är att olika program har olika effekt eller av att klienter som genomgår  
 12-stegsbehandlingt 
  är mer motiverade att ta itu med sin problematik. Behandlingsresultaten i 2008 års utvärdering är totalt sett bättre än i de tidigare utvärderingarna (Brå 2003, 2005). 
  
 17.5.3 
  
 Effekter av planerad behandling för kriminella personer 
  
 I en nyligen publicerad forskningsartikel konstateras att trots att missbruk och psykiska besvär är mycket vanligt förekommande bland kriminella, saknas i hög grad utvärderingar av effekter av behandling som fokuserar på missbruk bland kriminella personer. Av studien, vilken analyserar effekter av behandling efter frigivning från anstalt, framgår att risken för återfall i brott är mindre bland kriminella personer med missbruk och psykiska besvär som deltar i planerad missbruks- och beroendevård. Resultaten indikerar att även ett relativt begränsat deltagande i missbruks- och beroende- vård efter frigivning kan ha en stor effekt för personer med missbruk, antisocialt beteende och psykiska problem. I studien dras slutsatsen att missbruks- och beroendevård för kriminella personer 
 642 
  
 SOU 2011:35 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 inte bara är viktig för att minska missbruksproblem utan även för att minska återfall i kriminalitet (Evans m.fl. 2010). 
  
 17.6 
  
 Kostnader för vård av missbruk och beroende 
  
 Kriminalvårdens kostnader för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende redovisas inte särskilt. Utredningen har därför efterfrågat kostnadsuppgifter från Kriminalvården. Nedan redovisas myndighetens egna beräkningar av kostnaderna för vård och behandling av personer med missbruk eller beroende (Kriminalvården, promemoria av den 6 april 2010). 
 Det finns totalt cirka 800 behandlingsplatser för personer med missbruk eller beroende med en genomsnittlig kostnad per plats och dygn om 2 300 kronor. Den grundläggande kostnaden för kriminalvård för personer med missbruk eller beroende uppgår sålunda till cirka 670 miljoner kronor per år. 
 Klienter i anstalt och frivård erbjuds behandling av missbruk eller beroende inom ramen för det återfallspreventiva arbetet. Som tidigare framgått har Kriminalvården fem särskilda brotts- och missbruksförebyggande program (Våga välja, PRISM, Prime for Life, Återfallsprevention och  
 12-stegsprogrammet). 
  Därutöver finns ett antal särskilda projekt (ITOK, uppsökare i häkte, etc.) för personer med missbruk eller beroende. Vidare finns inte obetydliga säkerhetskostnader, bland annat för testning och kontroll av användning av missbrukssubstanser. De direkta kostnaderna för vård och behandling av missbruk och beroende uppgår till cirka 140 miljoner kronor per år. 
 Därtill har Kriminalvården kostnader för hälso- och sjukvård som myndigheten bedriver i egen regi genom anställda sjuk- sköterskor och konsultläkare. Kriminalvården köper också vård och behandling från landstinget och andra huvudmän. Enligt Kriminalvårdens egna beräkningar uppgick myndighetens kostna- der för den hälso- och sjukvård som myndigheten driver i egen regi till cirka 65 miljoner per år och för köp av annan vård och behand- ling, främst i form av hem för vård eller boende (HVB) och familjehem, till cirka 265 miljoner kronor per år. 
 643 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 SOU 2011:35 
  
 17.7 
  
 Samverkan med hälso- och sjukvård och socialtjänst 
  
 Kriminalvården kan inte betraktas isolerat. Det återfallspreventiva arbete förutsätter nära samarbete med anda myndigheter och verksamheter, bland annat hälso- och sjukvården, socialtjänsten, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan. Effektiv vård och behandling av missbruk och beroende kräver samverkan mellan kriminalvården, socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Intagna vid anstalt har ett behov av hälso- och sjukvård. Personer med kontraktsvård och skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan har behov av insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Dessutom är det viktigt att med en fungerande övergång från vistelsen inom kriminalvården till livet i frihet när det gäller olika vård- och stödinsatser. 
  
 17.7.1 
  
 Samverkan – några exempel 
  
 Samverkan mellan kriminalvården och andra myndigheter och verksamheter har varit ett prioriterat utvecklingsområde i rege- ringens nationella handlingsplaner för alkohol och narkotika. Bak- grunden till detta är bedömningen att samverkan mellan exempelvis kriminalvården, hälso- och sjukvården och socialtjänsten kring personer med missbruk eller beroende har varit otillfredsställande. 
 Det saknas systematiskt insamlade nationella uppgifter om före- komsten av samverkan mellan kriminalvården, socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I Brottsförebyggande rådets kartläggning av frivården finns dock vissa uppgifter som ger en viss indikation om samverkan. 
 Tabell 17.4 Frivårdens samverkan med olika verksamheter 
  
 Samverkanspart 
  
 Viktigt 
  
 Fungerar 
  
 Socialtjänst 
  
 96 
  
 62 
  
 Beroendemottagning 
  
 92 
  
 63 
  
 Psykiatrisk vård 
  
 90 
  
 32 
  
 Arbetsförmedlingen 
  
 48 
  
 32 
  
 Ideella organisationer 
  
 32 
  
 26 
  
 Källa 
 : Brottsförebyggande rådet 2010. 
 644 
  
 SOU 2011:35 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 Av tabellen framgår att 90 procent eller fler av frivårdsinspek- törerna anser att en samverkan med socialtjänst, beroendemot- tagning och psykiatrisk vård är viktig för planeringen av verk- ställigheten. Drygt 60 procent anser att samverkan fungerar med socialtjänst och beroendemottagning medan endast drygt 30 pro- cent anser att samverkan fungerar med den psykiatriska vården. Mindre viktig anses samverkan vara med Arbetsförmedlingen och ideella organisationer. 
 Kriminalvården har också i återrapporteringen till regeringen och Justitiedepartementet rörande den särskilda narkotikasats- ningen bedömt i vad mån målsättningen att utveckla samverkan med andra myndigheter och organ har uppnåtts. Av rapporteringen framgår att samverkan med socialtjänsten och hälso- och sjuk- vården generellt har utvecklats i positiv riktning, men att det finns stora variationer mellan kriminalvårdens olika regioner såväl när det gäller former för samverkan som hur väl samverkan fungerar. Det kvarstår dock betydande problem när det gäller samverkan med landstingen för att säkerställa att intagna på anstalt har likvärdig tillgång till hälso- och sjukvård samt samverkan med kommunerna och socialtjänsten för att möjliggöra vårdvistelse och kontraktsvård (Kriminalvården 2009, s.  
 10–11). 
  
 Nedan beskrivs kortfattat dels ett exempel på samverkan mellan kriminalvården, socialtjänsten och hälso- och sjukvården kring en öppenvårdsmottagning för personer med missbruk eller beroende av narkotika och dels ett exempel på samverkan mellan kriminal- vården och hälso- och sjukvården kring läkemedelsbehandling av personer med opiatberoende. 
 Järntorgsmottagningen, Göteborg 
 Järntorgsmottagningen är en öppenvårdsmottagning med samloka- lisering av kommunens socialtjänst, landstingets hälso- och sjukvård och Kriminalvårdens frivård och med uppdrag att stödja, motivera och behandla personer som söker hjälp för narkotika- missbruk. Mottagningen vänder sig till kvinnor och män över 20 år som har narkotikaproblem eller blandmissbruk eller samsjuklighet mellan narkotikamissbruk och psykisk sjukdom. Upptagnings- området är Göteborgs kommun och dess kranskommuner ( 
 www.goteborg.se 
 ,  
 www.sahlgrenska.se 
 ). 
 645 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 SOU 2011:35 
  
 Mottagningen erbjuder insatser i form av utredning, medicinsk, psykosocial och psykoterapeutisk behandling, provtagning, infor- mation, rådgivning och anhörigstöd. 
 Patienten eller klienten bokar tid eller kommer till mottag- ningen under öppettiderna. Mottagningen är en del av beroende- klinikens narkomanvårdssektion. I sektionen finns en vårdkedja med öppenvård, slutenvård, ungdomsteam samt team för narko- tikaberoende personer med svåra psykiska problem. 
 Integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter, Stockholm 
 Integrerat team för opiatberoende kriminalvårdsklienter (ITOK) är en av kriminalvården och Landstinget i Stockholms län gemensamt finansierad projektverksamhet för läkemedelsbehandling av opiat- beroende klienter i kriminalvård. Kärnan i ITOK är ett multi- professionellt team med personal från både kriminalvården och hälso- och sjukvården. Samverkan sker också med socialtjänsten i flera kommuner bland annat rörande sysselsättning och ekono- miskt bistånd. Teamets uppgift är att utreda, koordinera olika insatser med stöd av en individuell vårdplan, och inleda läke- medelsbehandling av opiatberoende. Avsikten är att klienterna sedan ska slussas vidare till lokala missbruks- och beroendemottag- ningar för fortsatt behandling och rehabilitering (Kriminalvården 2009). 
  
 17.7.2 
  
 Samverkansproblem 
  
 Brister i samverkan mellan kriminalvården, socialtjänsten och hälso- och sjukvården har identifierats i olika granskningar och utvärderingar. Kriminalvården har också till utredningen framfört uppfattningen att denna samverkan behöver fördjupas. 
 Riksrevisionens granskning av verkställighetsplaner för personer i anstalt 
 Riksrevisionen har i en nyligen genomomförd granskning av verk- ställighetsplaner för personer i anstalt konstaterat att strukturer kring samverkan för kriminalvårdens klienter saknas. Riksrevi- 
 646 
  
 SOU 2011:35 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 sionen menar att samverkansavtal behövs eftersom en avsaknad av samverkansavtal kan leda till att klienter med liknande behov av insatser behandlas olika beroende på hur samverkan fungerar på det frivårdskontor de tillhör (Riksrevisionen 2009). 
 Brottsförebyggande rådets kartläggning av frivården 
 Brottsförebyggande rådets kartläggning av frivården visar att samverkan med olika externa aktörer är organiserad på olika sätt på olika frivårdskontor och i olika regioner. En del frivårdskontor har upparbetade samverkansavtal med externa aktörer såsom social- tjänst och psykiatri. Andra kontor baserar främst sitt samarbete på individuella kontakter. Vidare framgår av kartläggningen att en stor andel frivårdsinspektörer tycker att det behövs fler samverkansavtal för att strukturera samarbetet med externa myndigheter. Sam- verkansavtalen bör då tydligt redogöra för vart man kan vända sig i vissa situationer och vem man ska vända sig till, i vilka former och under vilka omständigheter (Brå 2010). 
 Kriminalvårdens uppfattning 
 Kriminalvården har till utredningen och i andra sammanhang framfört uppfattningen att dagens delade ansvar och otydliga ansvarsfördelning mellan kommun och landsting för missbruks- och beroendevården utgör ett betydande problem. 
 Kriminalvården anser att samverkan med hälso- och sjukvården brister i viktiga avseenden. För personer med missbruk eller beroende eller personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom, anser Kriminalvården att det är svårt att få tillgång till landstingens psykiatriska vård. Samtidigt menar många landsting att klienternas psykiska problem orsakas av missbruk eller beroende och därför ska hanteras av kommunernas socialtjänst. Kriminalvården har som en konsekvens av detta tvingats bygga upp egen psykiatrisk sjukvårdskompetens för att tillgodose behovet av hälso- och sjukvård för denna målgrupp, trots att ansvaret enligt den så kallade normaliseringsprincipen delvis faller på landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. En annan konsekvens är att Kriminalvårdens klienter riskerar att drabbas i form av en sämre tillgång till vård och 
 647 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 SOU 2011:35 
  
 behandling, till exempel när det gäller tillgången till abstinensvård samt viss medicinsk och psykosocial behandling i specialiserad vård. 
 Kriminalvården anser också att samverkan med socialtjänsten brister, om än inte i lika hög grad som samverkan med hälso- och sjukvården. Samverkan med socialtjänsten brister i första hand när intagna i anstalt i slutet av strafftiden överförs till hem för vård eller boende (HVB) eller till familjehem inom ramen för en vård- vistelse eller när det är aktuellt med kontraktsvård. Enligt Krimi- nalvården har vissa kommuner fattat beslut om att använda behandlingsmetoder och vårdtider som inte är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet när det gäller vård och behandling av missbruk och beroende. I vissa fall nekar kommuner helt klienter inom kriminalvården tillgång till vård och behandling. Konkreta problem är svårigheter att sluta samverkansavtal med kommuner rörande rutiner för val och finansiering av vård och behandling vid vårdvistelse och kontraktsvård. 
 Kommunernas uppfattning 
 Några kommuner har till utredningen framfört uppfattningen att de hem för vård eller boende (HVB) som kriminalvården upp- handlat inte är samma HVB som kommunerna slutit avtal med. Detta kan innebära problem i samband med vårdvistelse vid den tidpunkt som vård- och finansieringsansvaret övergår från krimi- nalvården till kommunen. Från kommuner har också framförts att kriminalvårdens vårdideologi inte överensstämmer med kommu- nens, till exempel när det gäller synen på användning av sluten vård respektive öppen vård. 
  
 17.8 
  
 Sammanfattning och slutsatser 
  
 Kriminalvården utgör en viktig del i samhällets insatser för per- soner med missbruk eller beroende eftersom många av klienterna inom kriminalvården har alkohol- och drogproblem. Mellan 60 och 70 procent av kriminalvårdens klienter har problem med missbruk eller beroende. Vid en enskild dag finns cirka 10 000 personer med missbruk eller beroende vid kriminalvårdens anstalter och häkten och inom frivården. Det faktum att hantering och användning av 
 648 
  
 SOU 2011:35 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 narkotika är kriminaliserad innebär att en mycket stor andel av dem som har problem med missbruk eller beroende av narkotika kom- mer att ha kontakt med kriminalvården vid ett eller flera tillfällen så länge som drogmissbruket fortgår. 
 Kriminalvården har ett lagstadgat ansvar för vård och behand- ling i syfte att förhindra att kriminalvårdens klienter återfaller i brottslighet. Det är ur detta uppdrag som kriminalvårdens ansvar för vård och behandling av missbruk eller beroende kan härledas. När det gäller personer med missbruk eller beroende omfattar ansvaret i huvudsak vård och behandling av intagna vid anstalt, under utslussning av intagna från anstalt (vårdvistelse), samt dömda till skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlings- plan (kontraktsvård). 
 Kriminalvårdens klienter ska, enligt den så kallade normalise- ringsprincipen, ha samma rätt som andra medborgare till vård och stöd, exempelvis till insatser från socialtjänsten och hälso- och sjukvården vid missbruk eller beroende. Det är endast i de fall när den dömde omhändertas på ett sådant sätt som förhindrar andra myndigheters och organs insatser som avsteg från normaliserings- principen kan motiveras. Det är uppenbart att kriminalvården å ena sidan och kommuner och landsting å den andra tenderar att tolka normaliseringsprincipen olika. 
 Kriminalvården har i linje med den av regeringen beslutade särskilda narkotikasatsningen differentierat anstalterna och avdel- ningarna och ökat antalet behandlingsplatser. I dag finns sex sär- skilda behandlingsanstalter med drygt 440 platser. Därtill finns cirka 400 behandlingsplatser vid övriga anstalter. Totalt finns i dag sålunda drygt 840 behandlingsplatser för personer med missbruk eller beroende vid kriminalvårdens olika anstalter. 
 Kriminalvården har också ökat utbudet av brotts- och missbruksförebyggande program för personer med missbruk eller beroende. Av det dryga dussin program kriminalvården erbjuder är fem särskilt riktade till personer med missbruk eller beroende. Av dessa erbjuds samtliga i anstalt och tre i frivård. Programmen är dock inte begränsande till personer med missbruk eller beroende av narkotika, utan flera program är öppna även för personer med missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Antalet deltagare i programmen har ökat kraftigt sedan 2002. 
 Externa och interna utvärderingar av de brotts- och miss- bruksförebyggande programmen visar på positiva effekter i termer av att personer som fullföljt programmen i mindre utsträckning 
 649 
  
 Vård och behandling inom Kriminalvården 
  
 SOU 2011:35 
  
 återfaller i brottslighet. Programmen är också, enligt kriminal- vårdens egna utvärderingar, samhällsekonomiskt lönsamma i den meningen att besparningen på grund av minskad kriminalitet överstiger kriminalvårdens kostnader för att genomföra program- men. 
 Samverkan mellan kriminalvård och socialtjänst och hälso- och sjukvård är nödvändig för verkningsfull och kostnadseffektiv vård och behandling av kriminalvårdsklienter med missbruk eller beroende. Generellt förefaller samverkan ha utvecklats positivt, men likväl kvarstår allvarliga brister som riskerar att drabba kriminalvårdsklienter i behov av hjälp för att hantera missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. Intagna vid kriminalvårdens anstalter har i vissa delar av landet inte tillgång till en jämfört med andra medborgare likvärdig hälso- och sjukvård. Kriminalvården har också ibland svårt att komma överens med kommunernas socialtjänst, vilket riskera att leda till att vårdvistelser eller kontraktsvård inte kommer till stånd. 
 650 
  
 18 
  
 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 
  
 18.1 
  
 Polisens ansvar och uppgifter 
  
 En person som inte kan ta hand om sig själv på grund av berusning av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel och/eller utgör en fara för sig själv eller omgivningen kan uppfylla kriterier för att omhändertas enligt dels lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB) och dels polislagen (1984:387). Om en person uppfyller förutsättningar för omhändertagande enligt båda lagarna, är det enligt 9 § andra stycket LOB den lagen som ska tillämpas. I detta sammanhang bortses från möjligheten att omhänderta en person enligt lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall (LVM) och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). 
  
 18.1.1 
  
 Omhändertagande enligt LOB 
  
 För omhändertagande enligt LOB gäller följande. En person som anträffas så berusad av alkoholdrycker eller annat berusningsmedel att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller annars utgör en fara för sig själv eller för någon annan får omhändertas av en polisman. Den som anträffas där han eller hon eller någon annan har sin bostad får dock inte omhändertas (1 § LOB). Polisens befogenheter enligt LOB gäller också i vissa fall för ordningsvakter. Om en ordningsvakt har omhändertagit någon ska den omhänder- tagne skyndsamt överlämnas till närmaste polisman (10 § LOB). 
 Ett omhändertagande ska genomföras så att åtgärden inte orsakar den omhändertagne större olägenheter än vad som är ound- viklig med hänsyn till åtgärdens syfte eller väcker onödig uppmärk- 
 651 
  
 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 
  
 SOU 2011:35 
  
 samhet (2 § LOB). Den omhändertagne ska så snart som möjligt underrättas om anledningen till omhändertagandet (7 § LOB). 
 Om det behövs ska den omhändertagne så snart som möjligt undersökas av läkare (3 § LOB). En omhändertagen person som inte bereds vård på sjukhus eller någon annan vårdinrättning eller som kan friges får hållas kvar och tas i förvar om det krävs med hänsyn till ordning och säkerhet. Det är också möjligt att förvara en person hos Kriminalvården (4 § LOB). Den som är omhändertagen ska fortlöpande ses till och om dennes tillstånd ger anledning till detta föras till sjukhus eller så ska läkare tillkallas så snart som möjligt (6 § LOB). 
 Polisman som har omhändertagit någon ska så skyndsamt som möjligt anmäla åtgärden till sin förman. Har omhändertagandet inte redan upphört ska förmannen omedelbart prova om åtgärden ska bestå (5 § LOB). Den omhändertagne ska friges så snart det kan ske utan men för honom eller henne själv och det därmed inte längre finns anledning till omhändertagandet. Frigivandet ska alltid ske senast inom åtta timmar efter omhändertagandet, om det inte är uppenbart förenligt med den omhändertagnes eget intresse att få stanna kvar en kortare tid därutöver. Om den omhändertagne bedöms vara i behov av hjälp eller stöd från samhällets sida, ska polisen innan omhändertagandet upphör lämna råd och upplys- ningar och om möjligt samråda med andra samhällsorgan som har till uppgift att tillgodose sådant behov (7 § LOB). 
 Rikspolisstyrelsen har utfärdat närmare föreskrifter och all- männa råd om omhändertagande om berusade personer, dokumen- tation, förmansprövning på distans och om förvaring av personer i polisarrest. Av dessa föreskrifter och allmänna råd framgår bland annat att polismyndigheten bör underrätta socialnämnden i den omhändertagnes hemort genom att skicka en avskrift av proto- kollet till socialnämnden senast påföljande vardag (RPSFS 2000:57 och FAP  
 023-1). 
  Detta gäller under förutsättning att den om- händertagnes identitet är fastställd. 
 Polismyndigheten ska vidare anmäla till Transportstyrelsen (tidigare Vägverket) när någon har omhändertagits enligt LOB. Ett omhändertagande kan enligt körkortsförordningen (1998:980) få konsekvenser både för den omhändertagnes körkortsinnehav och rätten att få eller behålla tillstånd att inneha och bruka vapen. Den omhändertagne har dock ingen skyldighet att uppge namn och adress utan kan förbli anonym under omhändertagandet eftersom han eller hon inte har begått någon kriminell handling. Det innebär 
 652 
  
 SOU 2011:35 
  
 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 
  
 att någon rapportering då inte kan ske till socialnämnd eller Transportstyrelsen. 
  
 18.1.2 
  
 Omhändertagande enligt polislagen 
  
 För omhändertagande enligt polislagen gäller följande. En polisman får tillfälligt omhänderta en person som genom sitt uppträdande stör den allmänna ordningen eller utgör en omedelbar fara för allmänna ordningen eller för att avvärja en straffbelagd handling. Omhändertagande får dock bara ske om det är nödvändigt för att ordningen ska kunna upprätthållas och om det inte är tillräckligt att avvisa eller avlägsna personen (13 § polislagen). 
 Ett omhändertagande ska genomföras så att åtgärden inte väcker större olägenhet än som är oundviklig med hänsyn till åtgärdens syfte eller väcker onödig uppmärksamhet. Den omhändertagne får tas i förvar om det är nödvändigt med hänsyn till ordning och säkerhet. Den som är under femton år får dock inte tas i förvar (17 § polislagen). 
 Den som har omhändertagits ska underrättas om anledningen till omhändertagandet så snart som möjligt. Den polisman som har verkställt omhändertagandet ska så skyndsamt som möjligt anmäla åtgärden till sin förman. Har omhändertagandet inte redan upphört ska förmannen omedelbart pröva om det ska bestå. Innebär förmannens beslut att den som har omhändertagits ska hållas kvar eller har ingripandet avsett en person som kan antas vara under arton år, ska förmannen skyndsamt underrätta polismyndigheten om omhändertagandet och skälet till detta (15 § polislagen). 
 Den som har omhändertagits ska förhöras så snart som möjligt. Efter förhöret ska den omhändertagne friges snarast möjligt. Den som är under arton år får dock hållas kvar för att genom polisens försorg skyndsamt kunna överlämnas till sina föräldrar, annan vårdnadshavare, en tjänsteman inom socialtjänsten eller någon annan lämplig vuxen. Ingen får hållas kvar längre än sex timmar. Om den omhändertagne bedöms vara i behov av hjälp eller stöd från samhällets sida ska polisen lämna råd och upplysningar och om möjligt samråda med andra samhällsorgan som har till uppgift att tillgodose sådant behov (16 § polislagen). 
 Polisen får under vissa förutsättningar kroppsvisitera den om- händertagne för att av säkerhetsskäl ta hand om vapen eller andra föremål eller för att identifiera den omhändertagne (19 § polis- 
 653 
  
 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 
  
 SOU 2011:35 
  
 lagen). Vid alla omhändertaganden ska det föras protokoll som anger vem som har fattat beslutet om ingripandet och skälet till detta samt när beslutet har fattats. Vidare ska det anges vem eller vilka som har deltagit i ingripandet, vem eller vilka det har riktat sig mot och tidpunkten för åtgärden (27 § polislagen). 
  
 18.2 
  
 Tidigare bedömningar och översyner av LOB 
  
 18.2.1 
  
 Fylleristraffutredningens förslag 
  
 LOB trädde i kraft den 1 januari 1977 och ersatte tidigare bestäm- melser i förordningen (1841:53) emot fylleri och dryckenskap. Samtidigt avskaffades bestämmelserna i brottsbalken om straff- ansvar för fylleri. 
 Till grund för införande av LOB låg Fylleristraffutredningens betänkande  
 Bot eller böter  
 (SOU 1968:55 och 56). Utredningen föreslog bland annat att förvaringen av omhändertagna i polisarrest skulle ersättas med akutvård i särskilda för ändamålet inrättade medicinska kliniker. Till dessa skulle knytas läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal samt företrädare för dåvarande nyk- terhetsnämnder. Sådana akutkliniker skulle inrättas på ett flertal orter i landet. Utredningen förordade att klinikerna skulle förläggas i anslutning till sjukhus. På mindre orter som inte hade tillräckligt underlag för inrättande av särskilda akutkliniker skulle omhänder- tagandet ordnas på annat sätt. Själva omhändertagandet skulle enligt utredningen även fortsättningsvis göras av polisen. 
 Fylleristraffutredningens förslag medförde inte en allmän övergång till klinikvård för akut berusade personer. 
  
 18.2.2 
  
 Försöksverksamheter i samband med införande av LOB 
  
 I samband med införandet av LOB inleddes två skilda försöksverk- samheter rörande tillsyn och förvaring av omhändertagna. Det gällde dels en försöksverksamhet med tillnyktringsenheter på tio olika platser i landet som skulle svara för ett medicinskt och socialt omhändertagande av berusade personer och dels en försöks- verksamhet med sjukvårdspersonal knuten till polisarresten vid Polismyndigheten i Trollhättan. 
 Försöksverksamheten med tillnyktringsenheter pågick under perioden  
 1977–1982 
  i Gällivare, Gävle, Göteborg, Karlstad, Landskrona, 
 654 
  
 SOU 2011:35 
  
 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 
  
 Luleå, Malmö, Skövde, Solna och Stockholm. Verksamheten bedrevs på olika sätt och med varierande medverkan av läkare och sjuksköterska, liksom med varierande möjligheter för provtagning och tillgång till exempelvis medicinsk utrustning. Vissa till- nyktringsenheter var förlagda till sjukhus med respektive landsting som huvudman medan andra verksamheter låg utanför sjukvården med kommunalt huvudmannaskap. På vissa orter fanns ett formellt samarbete mellan kommun och landsting. 
 Försöksverksamheten med sjukvårdspersonal i anslutning till polisarresten i Trollhättan pågick under  
 januari–december 
  1981. Under försöksperioden gjordes 1 488 omhändertaganden enligt LOB. Av dessa kom 1 188 eller 80 procent i kontakt med sjuk- vårdspersonalen. Kontakten bestod främst i att personalen deltog i tillsynen. Medverkan i vård och upplysningsverksamhet fanns registrerat i betydligt mindre omfattning. 
 Båda försöksverksamheterna har utvärderats. 
  
 1  
  
 Utvärderingarna visade på positiva effekter genom att de intagna fick säkrare bedömningar och omvårdnad. Förvaring i polisarrest kunde i fler- talet fall ersättas med förvaring på tillnyktringsenhet. För cirka 15– 20 procent av de omhändertagna visade det sig svårt att helt ersätta polisarresten. Det handlade framför allt om berusade personer som i samband med omhändertagandet var våldsamma eller hotfulla. Försöksverksamheterna har dock inte medfört några lagföränd- ringar, bland annat med hänvisning till att det skulle medföra mycket betydande kostnader att bygga upp tillnyktringsenheter i hela landet (prop. 1981/82:100). Under  
 1980-talet 
  bedrevs andra försöksverksamheter i syfte att finna lämpliga former för omhän- dertagande av akut berusade personer. Några officiella utvärde- ringar av dessa verksamheter har inte gjorts. 
 Frågan om organisation och ansvar för tillnyktringsverksamhet har därefter diskuterats fortlöpande, dock utan att det har skett några lagändringar. Under  
 2000-talet 
  har frågan utretts vid flera tillfällen, senast under 2005. Gemensamt för dessa överväganden och förslag har varit att huvudansvaret inte längre bör ligga på polisen. Olika lösningar har valts när det gäller vem som ska ha ansvaret. I det följande sammanfattas förslag från de tre senaste översyner samt reaktionerna från remissinstanserna. 
  
 1  
 Utvärderingarna presenteras utförligt i departementspromemorian Omhändertagande av berusade personer enligt LOB (Ds 2001:31), kap. 6.3. 
 655 
  
 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 
  
 SOU 2011:35 
  
 18.2.3 
  
 Omhändertagande av berusade personer enligt LOB (Ds 2001:31) 
  
 I departementspromemorian  
 Omhändertagande av berusade perso- ner enligt LOB (Ds 2001:31 
 ) konstaterade utredningen att starka skäl talade för att lägga ansvaret för tillnyktringen på kommunerna ensamma eller kommuner och landsting gemensamt. En utbyggnad av tillnyktringsenheter i kommuner och landsting ansågs på sikt vara en lämplig lösning för att föra över ansvaret för förvaring av omhändertagna från polisen till kommunerna. En sådan ordning skulle enligt utredningen medföra en kvalitetshöjning vid bedöm- ningen av de omhändertagnas hälsotillstånd och en säkrare bedöm- ning av exempelvis personer som är blandmissbrukare. Omhänder- tagandet skulle ske på ett mänskligare och mer humant sätt än vad det finns möjlighet att ge hos polisen och antalet dödsfall bland omhändertagna skulle förhoppningsvis minska. 
  
 Vid remissbehandlingen var majoriteten av remissinstanserna (56 procent) positivt inställda till utredningens förslag att överföra ansvaret för tillnyktring på kommunerna. De skäl som anfördes var framför allt ökad kvalitet och humanitära aspekter. Kommunerna var dock splittrade i frågan. De kommuner som redan hade sådan verksamhet och dessutom större befolkningsunderlag var mer positiva. Kommuner som hade mindre än 50 000 invånare och glesbygdskommuner var däremot negativa till förslaget och anförde främst kostnadsskäl. De flesta landsting var emot en överflyttning. 
  
 18.2.4 
  
 Polisverksamhet i förändring – del 2 (SOU 2002:117) 
  
 I Polisverksamhetsutredningens betänkande  
 Polisverksamhet i för- ändring – del 2 (SOU 2002:117)  
 föreslogs att polisens verksamhet skulle renodlas genom att socialtjänsten fick huvudansvaret för att se till att den omhändertagne får den vård och omsorg som han eller hon behöver. När det inte är aktuellt att överlämna den omhändertagne till sjukhus eller bostaden ska polisen överlämna den omhändertagne till socialnämnden i den kommun där omhän- dertagandet skett. Berusade personer som uppträder så våldsamt att de inte kan tas om hand inom socialtjänsten ska omhändertas enligt 13 § andra stycket polislagen och därefter tas i förvar enligt 17 § samma lag. 
 656 
  
 SOU 2011:35 
  
 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 
  
 Vid remissbehandlingen var majoriteten (70 procent) tvek- samma eller negativa till utredningens förslag. De huvudargument som angavs var svårigheter för små kommuner och glesbygdkom- muner att driva en fungerande verksamhet dygnet runt för de få fall det kunde röra sig om. Kostnaderna befarades bli orimligt höga. Vidare anfördes bland annat att svårigheter skulle uppstå vid bedömning av vilka fall som på grund av risk för våld skulle hållas kvar av polisen, behovet av kvalificerad medicinsk bedömning samt de transportmässiga problem som kunde uppstå vid långa avstånd. 
  
 18.2.5 
  
 Tillnyktring vid LOB – en fråga för hälso- och sjukvården (ej publicerad departementspromemoria från år 2005) 
  
 Utredningens uppdrag var att utreda de organisatoriska och ekono- miska konsekvenserna vid ett eventuellt överförande av huvud- ansvaret för förvaringen av berusade personer enligt LOB från polisen till kommunerna. Förslagen i promemorian  
 Tillnyktring vid LOB – en fråga för hälso- och sjukvården  
 var att ansvaret för tillnyktring skulle ligga på hälso- och sjukvården. Utredningen gick alltså utöver direktiven för sitt uppdrag. 
 Utredningen föreslog att hälso- och sjukvården skulle få huvud- ansvaret för tillnyktring i samband med omhändertagande enligt LOB. Som skäl angavs bland annat att tillnyktring är en kritisk fas som kräver medicinsk behandling, att de omhändertagna ofta har ytterligare medicinska och psykiska problem vid sidan av följderna av berusningen samt att blandmissbruk ökar. Enligt utredningens förslag ska polisen svara för gripande, transport och skyddsvisite- ring av den berusade personen medan hälso- och sjukvården svarar för provtagning, bedömning och övervakning under tillnyktring samt för att vid behov överföra personen till avgiftning eller remittera denne till annan vård. Socialtjänstens ansvar var att efter tillnyktring/avgiftning förmedla stöd och fortsatt hjälp vid behov samt utreda eventuellt behov av tvångsinsatser. 
 Omhändertagande föreslogs så långt som möjligt ske vid särskilda anpassade enheter för tillnyktring. De närmare formerna för hur landstingens medicinska ansvar för  
 LOB-omhändertagna 
  ska utformas och genomföras i praktiken borde enligt utredningen lösas lokalt i samverkan mellan den lokala polismyndigheten, hälso- och sjukvården och kommunernas socialtjänst. 
 657 
  
 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 
  
 SOU 2011:35 
  
 Promemorian har inte publicerats officiellt eller remissbehandlats. 
  
 18.3 
  
 Statistik om omhändertagande enligt LOB 
  
 Enligt statistik från Transportstyrelsen uppgår antalet omhänder- taganden enligt LOB år 2009 till cirka 62 000. Den absoluta majoriteten av alla omhändertaganden (drygt 98 procent) avser alkoholberusning. Antalet unika personer som omhändertas under ett år har tidigare uppskattats till mellan 15 000 och 20 000 (Justitiedepartementet 2005). 
 Antalet omhändertaganden har ökat kraftigt jämfört med början av  
 2000-talet 
  då antalet omhändertagande var cirka 48 000. Sett i ett längre perspektiv har dock antalet omhändertaganden minskat drastiskt de senaste 30 åren. Som exempel kan nämnas att antalet omhändertaganden i början av  
 1980-talet 
  var cirka 125 000. 
 Omhändertagande av kvinnor/flickor har under  
 2000-talet 
  ökat mycket kraftigt från cirka 4 700 år 2000 till cirka 8 300 år 2009. Ungdomar under 20 år svarar för 13,1 procent av samtliga omhän- dertaganden. Ju yngre de är, desto högre andel är kvinnor/flickor. Noterbart är att i åldersklassen upp till 14 år är flickor i majoritet (140 omhändertaganden jämfört med 121 omhändertaganden för pojkar). 
 Majoriteten av de omhändertagna, cirka 87 procent, tillbringar tiden under tillnyktring i polisarrest. Omkring 9 procent överförs av polisen till sjukhus, alkoholpoliklinik eller annan vårdinrättning. Resten, cirka 4 procent, körs antingen till bostad eller överlämnas till föräldrar eller annan anhörig. Detta gäller i stort sett bara ungdomar. 
 De senaste åren har antalet dödsfall i samband med omhänder- tagande uppgått i genomsnitt till cirka sex per år, varav tre avlider i arresten och övriga under transport till eller på sjukhus. Det finns dock inga uppgifter om vad som händer med den frisläppte efter omhändertagandet. 
 Antalet omhändertagna varierar stort mellan olika polisdistrikt. I vissa distrikt görs praktiskt taget inga omhändertaganden medan det i andra distrikt görs upp till 15 sådana per 1 000 invånare och år. Några återkommande förklaringar till dessa skillnader är resurs- brist, olika tolkning av LOB samt polistäthet och patrullerings- metodik. Merparten personer som omhändertas tas om hand från fredag eftermiddag till söndag morgon. Under förmiddagarna 
 658 
  
 SOU 2011:35 
  
 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB 
  
 måndag–torsdag 
  görs mycket få omhändertagande. En viss årstids- variation finns, antalet omhändertagande är högst under sommar- månaderna och lägst under den kalla årstiden (Justitiedeparte- mentet 2005). 
 Det är i huvudsak två grupper av omhändertagna som kan urskiljas. Den ena är företrädesvis yngre,  
 15–30 
  år, som är beru- sade, uppträder störande eller våldsamt och tas om hand mellan 21.00 och 04.00 i samband med eller efter besök på ett utskänkningsställe. Blandmissbruk i form av alkohol och narkotika är vanligt i denna grupp. Den andra gruppen är företrädesvis något äldre män och kvinnor utan social förankring som antingen raglar omkring och skränar eller sover på buss- eller tågstationer, tunnel- bana eller portuppgång etc. Även i denna grupp är blandmissbruk vanligt i form av exempelvis cannabis och amfetamin eller bensodiazepinpreparat och andra läkemedel i kombination med alkohol. Därutöver finns det en och annan Perkins som spårat ut efter en fest. 
 Enligt uppgifter från polisen meddelar polisen kommunens socialtjänst om omhändertagandet oavsett om tillnyktring skett i polisarrest eller vid  
 tillnyktrings-/beroendeenhet. 
  Detta gäller under förutsättning att den omhändertagne har kunnat identifieras. Av Transportstyrelsens statistik framgår att cirka 12 procent av det totala antalet omhändertagna är markerade som oidentifierade vid själva omhändertagandet. Enligt polisen är det dock vanligt att dessa personer uppger sin identitet efter tillnyktringen. I praktiken är det därför mycket få omhändertagna som är oidentifierade även efter tillnyktringen. 
 Vid den senaste översynen av LOB framkom att socialtjänsten regelmässigt skriftligen inbjuder den omhändertagne till ett samtal. I storstäderna är det ett fåtal som kommer till ett sådant samtal medan omkring hälften kommer i de mindre orterna. Är det frågan om upprepade omhändertaganden eller om den omhändertagne är under 18 år gör kommunerna i allmänhet större ansträngningar att etablera kontakt, men fortfarande inom frivillighetens ram (Justitiedepartementet 2005). 
 659 
 19 Internationell utblick 
  
 19.1 
  
 Utgångspunkter 
  
 Utredningen har låtit analysera missbruks- och beroendevården i ett antal länder. Danmark, Finland, Norge, Frankrike, Neder- länderna, Tyskland, Storbritannien, Australien och Kanada har kartlagts utifrån tillgängliga dokument och forskning. Därtill har utredningen genomfört besök i Danmark, Norge, Frankrike, Nederländerna och Australien. 
 Nedan beskrivs kortfattat missbruks- och beroendevården i de länder utredningen kartlagt. Norge, Danmark och Finland beskrivs något utförligare eftersom både vårdbehov och vårdsystem påminner om de i Sverige. Tvångsvården ägnas särskild uppmärksamhet mot bakgrund av utredningens uppdrag att se över den svenska tvångs- vårdslagstiftningen. Slutligen presenteras ett antal internationella trender och slutsatser av särskild relevans för utredningens förslag. 
 Utredningen har för avsikt att publicera en mer utförlig analys i en särskild rapport. 
  
 19.2 
  
 Norge 
  
 År 2002 övertog staten ansvaret för den specialiserade hälso- och sjukvården från fylkena. Verksamheten bedrivs genom fyra statliga regionala hälsoföretag. 
 Kommunerna har ansvar för socialtjänst, äldreomsorg, barn- omsorg och skola. Kommunerna har även ansvar för primärvården eller husläkarsystemet, den så kallade fastlegeordningen. Av Norges 431 kommuner har hälften färre än 5 000 invånare och bara tolv fler än 50 000. 
 Rusreformen som genomfördes 2004 hanterade i första hand konsekvenserna för missbruks- och beroendevården av 2002 års hälso- och sjukvårdsreform. 
 661 
  
 Internationell utblick 
  
 SOU 2011:35 
  
 Inledningsvis var förslaget att fylkenas missbruks- och beroendevård skulle delas enligt principen att verksamheter med hälso- och sjukvårdsinriktning skulle föras till de statliga hälsoföre- tagen och verksamheter med socialvårdsinriktning skulle föras till kommunerna. Men mot bakgrund av kritik att en sådan ansvars- fördelning skulle försvåra samverkan och helhetssyn, beslutade Stortinget i stället att all behandlingsverksamhet skulle överföras till de statliga hälsoföretagen som i samband med detta fick ett betydande resurstillskott. Detta innebär att staten har ett samlat behandlingsansvar i egenskap av huvudman för den specialiserade sjukvården. 
 Behandlingsverksamheten delades in i fyra nivåer: poliklinisk behandling (öppen vård), abstinensbehandling i sluten vård, kort institutionsbehandling (upp till 6 månader) och lång institutions- behandling (mer än 6 månader). 
 Missbruks- och beroendevården ska enligt rusreformen bygga på tverrfaglig spesialisert behandling. Den innebär att såväl medi- cinsk, psykologisk och psykosocial kompetens ska tas tillvara i utredningen och behandlingen samt att missbruks- och beroende- vården ska samordnas med annan hälso- och sjukvård inklusive den psykiatriska vården. 
 Kommunen ska liksom tidigare bland annat svara för uppsö- kande och förebyggande arbete och hänvisa till den specialiserade sjukvården först när de egna insatserna inte räcker till, bistå den specialiserade sjukvården med behandlingsplanering, svara för insatser i avvaktan på att behandling kan starta samt ha ansvar för uppföljning före, under och efter behandlingen. 
 Även husläkare kan remittera personer med missbruk eller beroende till hälsoföretagens behandlingsinstitutioner. Det innebär att en klient inte längre är tvungen att vända sig till socialtjänsten för att få behandling för sitt missbruk eller beroende. Den hänvisande instansen (kommun eller husläkare) ska varslas inför alla utskrivningar. 
 Om en patient bedöms ha behov av behandling inom den planerade, specialiserade vården har han eller hon vissa rättigheter enligt patienträttighetslagen, närmare bestämt rätt till utredning om nödvändig hälso- och sjukvård på grund av missbruket eller beroendet inom 30 arbetsdagar, rätt till individuellt garanterad väntetid till behandlingen ska inledas, rätt att välja vårdgivare i hela Norge inom beslutad nivå och att få resa och uppehälle betald, rätt 
 662 
  
 SOU 2011:35 
  
 Internationell utblick 
  
 till individuell plan, samt rätt till insyn i journaler och annan dokumentation. 
 Utvärderingar visar att personer med missbruk eller beroende får sina rättigheter som patienter tillgodosedda i den specialiserade sjukvården. 
 Balansen mellan abstinensvård å ena sidan och behandling å den andra har förbättrats och platserna för tvångsvård har ökat något. Däremot har resurserna för behandling i sluten vård inte minskat till förmån för behandling i öppen vård. Tillgången till somatisk vård har förbättrats för patientgruppen. 
 Väntetiderna från bedömning till att en behandling inleds har ökat såväl för poliklinisk behandling som för kort behandling på institution, men har minskat något för lång behandling på institution. Det kan också vara svårt att upprätthålla patientens motivation under väntetiden efter det att kommunen har remitterat eller hänvisat vidare, men den specialiserade sjukvården ännu inte har inlett utredning eller behandling. 
 Samarbetet mellan socialtjänsten och den specialiserad hälso- och sjukvården har förbättrats efter reformen. 
 Systemet med en indelning i fyra behandlingsnivåer bedöms ha försvårat en anpassning av insatserna till olika målgruppers behov, bland annat till behoven hos kvinnor och barn i familjer med missbruksproblem. 
 Kostnaderna för den tvärfackligt specialiserade behandlingen har ökat med 40 procent mellan 2004 och 2006. Resursökningen har främst använts för att anställa mer medicinsk personal och för att förstärka kapaciteten för sluten vård. 
 Kommunerna förefaller efter reformen inte minskat resurserna inom missbruksområdet, men däremot har de i högre grad riktats mot stödinsatser. 
  
 19.3 
  
 Danmark 
  
 Den region- och kommunreform, som trädde i kraft i januari 2007, innebar att de tidigare 271 kommunerna slogs samman till 98 och att de tidigare 14 amten ersattes av fem storregioner. 
 Staten lägger fast de överordnade ramarna, medan kommunerna ska tillgodose invånarnas behov inom ett flertal områden, bland annat socialtjänst. Regionerna har ansvar för sjukhusområden. 
 663 
  
 Internationell utblick 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunerna har ett samlat ansvar för all typ av rehabilitering så snart medborgaren inte är inneliggande på sjukhus. 
 Vård, behandling och stöd vid alkohol- och drogmissbruk, tandvård för psykiskt sjuka, socialpsykiatri och hemsjukvård är exempel på sådana uppgifter som är kommunens ansvar efter reformen. 
 Kommunerna har efter reformen ett samlat ansvar för både behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende. Reformen innebar att kommunerna övertog viss missbruks- och beroendevård från de tidigare amten. Abstinensvård på sjukhus är kostnadsfri för kommunerna, men de ska betala så kallad eftervård på två till tre månader, vilken ofta ges vid privata institutioner (behandlingshem). 
 I samband med reformen ifrågasattes rimligheten i att samla ansvaret för vården av personer med narkotikamissbruk hos kom- munerna. Bland yrkesverksamma är en vanlig uppfattning att denna vård borde vara ett ansvar för sjukvårdshuvudmännen på regional nivå, eftersom den har betydande medicinska inslag och ofta bedrivs inom den specialiserade vården. Det har även noterats att små kommuner har svårt att möta grupper med särskilda behand- lingsbehov genom en diversifierad vård. 
 I Danmark finns behandlingsgarantier för personer med miss- bruk av alkohol respektive narkotika. Båda garantierna stipulerar att behandling ska inledas inom 14 dagar efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. Kommunen bedömer behandlingsbehovet. Klienten har rätt att fritt inom Danmark välja utförare av beslutad behandling. 
 Bakgrunden till införandet av vårdgarantin var att väntetiderna varierade oacceptabelt mycket mellan olika delar av landet. Det är inte reglerat vad garantin ska innehålla i detalj. Detta har föranlett en debatt om att garantins innehåll bör tydliggöras med avseende på utredning och bedömning samt vård, behandling och stöd. 
  
 19.4 
  
 Finland 
  
 I Finland ansvarar kommunen både för socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Kommunerna bedriver ofta hälso- och sjukvården genom landskapsförbund (kommunalförbund). 
 Missbruks- och beroendevården har i huvudsak definierats som ett ansvar för kommunen i egenskap av huvudman för hälso- och 
 664 
  
 SOU 2011:35 
  
 Internationell utblick 
  
 sjukvården. Annorlunda uttryckt innebär det att hälso- och sjuk- vården har ett ansvar för behandlingsinsatser och att socialtjänsten har ett ansvar för stödinsatser för personer med missbruk eller beroende. 
 Kommunerna har ansvar för att tillgodose invånarnas vårdbehov och finansiera vården. Cirka hälften av missbruks- och beroende- vården bedrivs av kommunerna i egen regi, medan den resterande delen bedrivs av ideella organisationer och privata vårdgivare. Abstinensvård, rehabilitering och stödboende bedrivs av såväl kommuner som olika organisationer. 
 För närvarande pågår genomförandet av en omfattande reform, Mieli 2009, som syftar till att förstärka den finansiella basen för hälso- och sjukvården genom att reducera antalet kommuner från 348 till 67 och centralisera den specialiserade sjukvården till fem sjukvårdsdistrikt. När det gäller vård av personer med missbruk eller beroende är målet med reformen att närmare integrera öppenvårdspsykiatrin med missbruks- och beroendevården på det lokala planet enligt devisen en dörr in. I reformen betonas brukarmedverkan och samarbete med de  
 icke–vinstdrivande 
  aktörerna. 
  
 19.5 
  
 Övriga länder 
  
 19.5.1 
  
 Frankrike 
  
 I Frankrike har staten genom hälso- och sjukvården huvudansvaret för vård och behandling av missbruk och beroende. Vården och behandlingen är indelad i tre olika nivåer. 
 Allmän hälso- och sjukvård erbjuds på sjukhus som kan drivas i såväl offentlig som privat regi. Allmänläkare svarar normalt för det medicinska omhändertagandet. I Frankrike har allmänläkare befo- genhet att skriva ut buprenorfin (Subutex och Suboxone) för läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende. 
 Den andra nivån är speciella beroendeenheter som har multipro- fessionella team som kan hänvisa patienter till adekvat vård, såsom öppen vård eller abstinensvård. Både sjukhusen och de särskilda beroendeenheterna tillhandahåller abstinensvård. 
 Den tredje nivån består av universitetssjukhus som har en så kallad referensenhet med forskning och utvecklingsarbete som koordinerar arbetet mellan klinik och sjukhus. 
 665 
  
 Internationell utblick 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ett centralt statligt organ för sociala frågor finansierar sociala insatser och rehabilitering till personer med långvarigt missbruk och andra sociala problem. På många vårdinrättningar finns social- sekreterare anställda. Deras roll är bland annat att hjälpa den enskilde att ansöka om sociala insatser. 
  
 19.5.2 
  
 Nederländerna 
  
 I Nederländerna är ansvaret för att organisera, implementera och koordinera vården decentraliserat och ligger på regionala och lokala myndigheter eller vårdorganisationer. Men dessa har ett samordnat ansvar för både medicinsk (psykiatrisk) och psykosocial behand- ling. Det förekommer också att den organisation som ansvarar för behandlingen bistår den enskilde i samordningen av olika stöd- insatser. 
 All behandling, inklusive abstinensvård och behandling i sluten vård, finansieras via ett privat försäkringssystem, som är skyldigt att acceptera samtliga invånare i ett visst område. 
 Kommunerna ansvarar för kostnaderna för vissa sociala insatser, såsom härbärgen, olika former av stödboenden och injektionsrum. 
  
 19.5.3 
  
 Storbritannien 
  
 I Storbritannien, närmare bestämt England, är det i dag fyra slags vårdgivare som erbjuder vård och behandling till personer med missbruk eller beroende. 
 Det statliga National Health Service bedriver specialistkliniker på sjukhus eller i öppen vård. 
 Frivilligorganisationer bedriver en rad olika slags verksamheter, alltifrån sprututbytesprogram till sluten vård. 
 Privata bolag och organisationer bedriver behandling där klienterna betalar själva. 
 Kriminalvården ger vård åt de intagna. Lokala NHS myndig- heter är numera ansvariga för hälso- och sjukvården i fängelserna. 
 De fyra olika vårdgivarna har alla ett samlat ansvar för medi- cinsk och psykosocial behandling medan ansvaret för stödinsatser i hög grad faller på andra huvudmän. 
 666 
  
 SOU 2011:35 
  
 Internationell utblick 
  
 Den nya regeringen har tillsatt en utredning med uppdrag att se över och föreslå förändringar av den nuvarande ordningen för missbruks- och beroendevård. 
  
 19.5.4 
  
 Tyskland 
  
 Ansvaret för hälso- och sjukvården är uppdelat mellan den federala administrationen, som i första hand har ett lagstiftningsansvar, och de 16 delstaterna. De senare bestämmer själva hur långt deras ansvar sträcker sig för att exempelvis tillhandahålla öppen och sluten vård. Det finns som en konsekvens stora skillnader mellan delstaterna. 
 All medicinsk vård inklusive läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende finansieras av det statliga pensionsförsäkrings- systemet. Syftet med insatserna är att rehabilitera den vårdsökande tillbaka till arbete. 
 Om den enskilde inte omfattas av systemet kan han eller hon i stället få hjälp av socialtjänsten. Kommunerna ansvarar inte bara för sociala insatser utan betalar också för exempelvis behandling i sluten vård vid narkotikamissbruk om insatsen inte täcks av det statliga försäkringssystemet. 
  
 19.5.5 
  
 Kanada och Australien 
  
 Systemen i Kanada och Australien uppvisar betydande likheter i det avseende att det huvudsakliga ansvaret ligger på delstatsnivå och att behandling av missbruk och beroende är ett ansvar för sjukvårds- huvudmannen. 
 I den närmare studerade australienska delstaten New South Wales är det delstaten som är sjukvårdshuvudman och därmed ansvarar för missbruks- och beroendevården. Finansieringen är i betydande utsträckning federal, men det federala ansvaret in- skränker sig till att ange de övergripande politiska målen och fördela medlen till delstaten och kommunerna. 
 Delstatens ansvar som sjukvårdshuvudman omfattar alla delar i vård- och stödprocessen, såväl abstinensvård som mer långvariga behandlingsinsatser. Socialtjänstens uppgifter omfattar stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Dessa uppgifter är generella för socialvården och gäller för alla medborgare med behov av 
 667 
  
 Internationell utblick 
  
 SOU 2011:35 
  
 insatser, utan särskild inriktning mot personer med missbruk eller beroende. 
  
 19.6 
  
 Tvångsvård av personer med missbruk 
  
 19.6.1 
  
 Vanligt med tvångsvård 
  
 Drygt 80 procent av världens länder har någon form av tvångsvård, även om det finns skillnader beträffande vilket samhällsorgan som har ansvaret samt tvångsvårdens mål, behandlingsinnehåll och vårdtid. Lagstiftningen varierar mellan straffrättsligt reglerad tvångsvård och civil tvångsvård. 
  
 19.6.2 
  
 Straffrättslig tvångsvård 
  
 Möjlighet att döma ut tvångsvård i stället för straff vid kriminalitet finns i knappt hälften av världens länder. När tvångsvården är placerad inom straffrätten är vanligen också bruk, missbruk och innehav för eget bruk kriminaliserat. 
 Den maximala vårdtiden varierar stort beroende på syftet med tvångsvården. Medianen för maximal tvångsvård inom straffrätten är tre år. 
  
 19.6.3 
  
 Civil tvångsvård 
  
 Den civila tvångsvården finns i drygt hälften av världens länder och är reglerad antingen genom psykiatrilagstiftning eller genom social- eller speciallagstiftning. Civil tvångsvård kan delas in i två huvud- typer utifrån vårdens mål och längd. 
 Den första huvudtypen är akut tvångsvård i syfte att hantera överdoser och ge abstinensvård samt i vissa fall något längre stabili- sering efter missbruk, men inte att mer långsiktig rehabilitera. Denna typ av tvångsvård är oftast reglerad inom psykiatrilag- stiftningen och maximala vårdtider varierar från åtta timmar till sex månader. Mediantiden är en månad. 
 Den andra huvudtypen är rehabiliterande tvångsvård. Denna typ av tvångsvård är främst reglerad genom social- eller speciallag- stiftning men kan också regleras genom psykiatrilagstiftning. 
 668 
  
 SOU 2011:35 
  
 Internationell utblick 
  
 Maximal vårdtid för denna typ varierar från en månad till tre år. Mediantiden är ett år. 
 Av de länder som utredningen har låtit studera närmare har majoriteten civil tvångsvård som regleras inom psykiatrilagstift- ningen. 
 De nordiska länderna har möjlighet att tillämpa civil tvångsvård som regleras i sociallagstiftningen, men tillämpar i praktiken sällan möjligheten. 
 I Norge finns möjlighet i sociallagstiftningen att tvångsvårda personer med missbruk eller beroende samt gravida kvinnor med missbruk. Antalet som tvångsvårdas har under lång tid varit mycket begränsat. Det senaste året uppgick det totala antalet till cirka 130 personer. 
 I Danmark finns en lag från 2007 som gör det möjligt att tvångsvårda gravida kvinnor med missbruk. Kvinnorna måste dock samtycka till att inleda tvångsvård. Lagen har såvitt framkommit inte tillämpats. 
 I Finland finns en lag som medger tvångsvård på social grund. Enligt de uppgifter utredningen tagit del av tillämpas lagen endast på ett fåtal personer per år. Tvångsvårdtiden är cirka fem dagar men kan i vissa fall förlängas till 30 dagar. 
 Tvångsvård av personer med missbruk eller beroende på social grund, förekommer inte heller i någon större omfattning i de övriga länder som studerats. 
 Frankrike saknar exempelvis möjlighet att ge tvångsvård enbart med hänvisning till missbruk eller beroende. Motivation ses här som avgörande för en framgångsrik behandling. Däremot finns psykiatrisk tvångsvård. 
 I Australien (New South Wales) finns möjlighet till tvångsvård under kortare tid, cirka  
 7–14 
  dagar, för personer som har allvarliga missbruks- eller beroendeproblem och löper akut risk att skada sig själva. Tvångsvård kan däremot inte ske på social indikation. 
 Detta innebär att personer med missbruk eller beroende som är i behov av tvångsvård, till exempel i Norge, Danmark och Finland, istället vårdas inom den psykiatriska tvångsvården. 
 I flera av de studerade länderna, exempelvis Frankrike, Kanada och Australien, finns möjlighet att döma personer som begått brott till vård i stället för till fängelse. I Nederländerna har det införts en ny påföljd för personer med missbruk och som dömts för narkotikabrott minst tre gånger under de senaste fem åren. Den 
 669 
  
 Internationell utblick 
  
 SOU 2011:35 
  
 innebär att de döms till två års behandling i missbruks- och beroendevård oavsett brottets straffvärde. 
  
 19.7 
  
 Internationella mönster och slutsatser 
  
 19.7.1 
  
 Samlat behandlingsansvar 
  
 Den vanliga ordningen som förekommer i princip i samtliga länder är att en huvudman har ett samlat ansvar för behandling i specialiserad vård av missbruk och beroende, det vill säga både för medicinsk och psykosocial behandling. Detta är till exempel fallet i Norge, Danmark och Finland. 
 Samtidigt är det mycket vanligt att en annan huvudman ansvarar för sociala stödinsatser. Detta är till exempel fallet i Norge, där kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten ansvarar för stöd medan staten ansvarar för behandling. 
 Men det finns även exempel på att samma huvudman ansvarar både för behandling och stöd, till exempel i Finland, där kom- munen är huvudman både för hälso- och sjukvården och social- tjänsten. Även i Danmark har kommunen ett samlat ansvar för behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende. Missbruks- och beroendevården avviker dock från den normala ansvarsfördelningen mellan kommunerna och regionerna eftersom de senare har ansvaret för att behandla andra sjukdomstillstånd. 
  
 19.7.2 
  
 Sjukvårdshuvudmannen ansvarar för behandling 
  
 Den huvudman som har det samlade ansvaret för behandling av missbruk och beroende är vanligen sjukvårdshuvudmannen, till exempel i Norge, Finland, Frankrike, Storbritannien, Tyskland och Kanada. Det enda egentliga undantaget är Danmark, där ansvaret för behandling av missbruk och beroende har lagts på kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten. Behandling av andra sjukdomstillstånd är ett ansvar för regionerna. 
 I vissa länder är det staten som är sjukvårdshuvudman (Norge), i andra landstinget eller motsvarande (Danmark med undantag för behandling av missbruks- och beroendetillstånd), och i ytterligare andra kommunen (Finland). I Finland bedriver kommunerna vården i landskapsförbund. 
 670 
  
 SOU 2011:35 
  
 Internationell utblick 
  
 19.7.3 
  
 Färre och större huvudmän 
  
 I många länder planeras eller har det genomförts reformer för att förstärka den finansiella basen för vården genom att reducera antalet huvudmän. Bakgrunden till detta är att befolkningsmässigt små kommuner inte kan finansiera en kvalificerad och diversifierad vård. 
 I både Danmark och Norge har det genomförts omfattande strukturreformer. I Norge övertog staten ansvaret för den speciali- serade hälso- och sjukvården från regionerna. I Danmark har antalet kommuner och regioner reducerats kraftigt och staten har tagit ett större finansiellt ansvar för hälso- och sjukvården. I dag administreras hälso- och sjukvården av fem regioner medan staten står för huvuddelen av finansieringen. I Finland pågår, liksom i Sverige, reformer som syftar till att förstärka den finansiella basen för hälso- och sjukvården genom att reducera antalet huvudmän. 
  
 19.7.4 
  
 Mer medicinskt innehåll i vården 
  
 Missbruk och beroende har i allt högre grad kommit att betraktas som sjukdomar. Det har också under senare år utvecklats läke- medelsbehandling och andra medicinska insatser för allt fler beroendetillstånd. 
 I samtliga studerade länder ingår läkemedelsbehandling av alko- holberoende och läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende i standardutbudet. I några länder finns även så kallad heroin- behandling av opiatberoende (Danmark, Storbritannien och Tyskland). 
 I samtliga studerade länder finns också väl utbyggda program för sprututbytesverksamhet för injektionsmissbrukare. I flera länder finns även injektionsrum (Norge, Nederländerna, Tyskland, Australien och Kanada). 
 Vården har också reformerats för att bättre möta vårdbehoven hos personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. Detta har skett genom att samla ansvaret för behandling av båda sjukdomstillstånden hos en huvudman (Norge, Danmark, Finland), vanligen hos sjukvårds- huvudmannen. 
 671 
  
 Internationell utblick 
  
 SOU 2011:35 
  
 Denna utveckling har inneburit att flera länder vidtagit åtgärder för att stärka den medicinska kompetensen inom missbruks- och beroendevården. 
 Norge är det tydligaste exemplet på detta som 2004 genomförde den så kallade rusreformen, vilken innebar att ansvaret för planerad specialiserad behandling av missbruk och beroende samlades inom hälso- och sjukvården. 
 Danmark utgör i detta sammanhang ett undantag som samlat ansvaret för behandling hos kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten. En kritik som riktats mot den danska reformen är emellertid att kommunerna inte har resurser eller kompetens för att kunna erbjuda en kvalificerad och diversifierad vård. Inte minst gäller detta vården av personer med narkotikamissbruk, vilken har omfattande medicinska inslag. 
  
 19.7.5 
  
 Vanligt med vårdgarantier 
  
 I många länder har det införts vårdgarantier i syfte att förbättra tillgängligheten till vård, till exempel i Danmark, Norge, Finland och Storbritannien. 
 I Danmark finns en vårdgaranti för behandling av personer med narkotikamissbruk i lov om social service och en vårdgaranti om behandling av personer med alkoholmissbruk i sundhetsloven. Båda garantierna stipulerar att behandling ska inledas inom senast 14 dagar efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. 
 I Norge finns en vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende eller annan psykisk sjukdom i lov om pasientrettigheter, vilken bland annat ger rätt till tvärprofessionell utredning och bedömning i den planerade, specialiserade vården inom 30 dagar från den dag remiss inkommit. 
 I Finland finns en vårdgaranti som reglerar väntetider till både primärvården och den planerade specialiserade vården. När det gäller den specialiserade vården ska vårdbehovet bedömas inom tre veckor och behandling därefter inledas inom rimlig tid och senast inom sex månader. 
 Det vanliga är att vårdgarantierna är reglerade i lagstiftning som specificerar såväl vad huvudmannen är skyldig att göra som inom vilken tidsrymd. 
 672 
  
 SOU 2011:35 
  
 Internationell utblick 
  
 19.7.6 
  
 Mindre socialt tvång 
  
 De flesta länderna har lagstiftning för psykiatrisk tvångsvård som kan tillämpas på personer med missbruk eller beroende. I flera länder finns även möjlighet till tvångsvård av personer med missbruk eller beroende inom socialvårdslagstiftningen. Denna möjlighet finns till exempel i Danmark, Norge och Finland. I praktiken tillämpas dock denna möjlighet inte alls eller i mycket begränsad omfattning. Det innebär att tvångsvård av personer med missbruk eller beroende i första hand sker inom ramen för den psykiatriska tvångsvården. 
 Även vårdtiderna för tvångsvård är högst varierande. I länder som tillämpar psykiatrisk tvångsvård för personer med missbruk eller beroende är vårdtiderna normalt korta. Tvångsvårdens syftar i dessa fall endast till att hantera det mest akuta vårdbehovet. I länder som tillämpar social tvångsvård kan vårdtiderna vara väsent- ligt lägre. I dessa fall syftar tvångsvården inte endast till att hantera akuta vårdbehov, utan till att sörja för individens behandling för sitt långvariga tillstånd som för att kontrollera hotet mot samhället. 
  
 19.7.7 
  
 Mer behandling inom kriminalvården 
  
 Många personer med missbruk eller beroende finns inom kriminal- vården. I samtliga länder finns en medvetenhet om vikten av att behandla missbruk för att förebygga återfall i brott. Denna med- vetenhet har resulterat i att behandling av missbruk och beroende i allt högre grad har integrerats i kriminalvårdens återfallspreventiva arbete. 
 I flera länder har kriminalvården upprättat särskilda vårdenheter eller vårdplatser för klienter med missbruksproblem. Utbudet av behandlingsinsatser har också utvecklats, till exempel kan klienter ofta erbjudas psykosocial behandling och läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende. Nederländerna och Australien är exempel på detta. 
 Ytterligare en trend är att vård utgör ett alternativ till straff. Inte minst gäller detta mindre allvarliga narkotikabrott. I Australien kan till exempel innehav för eget bruk av cannabis avföras om personen deltar i rådgivning eller behandling. Vid allvarligare eller upprepad missbruksrelaterad brottslighet finns i vissa länder möjlighet att 
 673 
  
 Internationell utblick 
  
 SOU 2011:35 
  
 genom beslut i så kallad drug court utdöma behandling istället för fängelsestraff. 
 674 
  
 20 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 
  
 20.1 
  
 Lagstiftning, riktlinjer och politiska styrdokument 
  
 20.1.1 
  
 Nuvarande lagstiftning 
  
 Både kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten och landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården har ett lagreglerat ansvar för att arbeta med förebyggande insatser. 
 I 3 kap. 7 § socialtjänstlagen (SoL) sägs att socialtjänsten ska arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel och för att genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verk- samhet sprida kunskap om skadeverkningar och hjälpmöjligheter. Vidare föreskrivs i 5 kap. 1 § att socialtjänsten ska aktivt arbeta för att förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdom av alkoholhaltiga drycker, andra berusningsmedel eller beroendefram- kallande medel, samt dopningsmedel. 
 I 2 c § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) sägs att hälso- och sjuk- vården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Vidare sägs att den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdomar eller skada. 
  
 20.1.2 
  
 Nationella riktlinjer 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskabla alkohol- och drogvanor beskrivs som en effektiv, men underutnyttjad, metod i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007). 
 675 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 Till grund för denna bedömning låg bland annat den kunskaps- översikt som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) gjort om behandling av alkohol- och narkotikaproblem. I kun- skapsöversikten dras slutsatsen att kortvariga, förebyggande insat- ser mot alkoholkonsumtion inom hälso- och sjukvården har säkerställda effekter på minskad alkoholförbrukning upp till två år. Samtidigt konstaterades att de korta interventionerna inte görs i önskvärd utsträckning (SBU 2001). 
 Tidig upptäckt och kort intervention uppmärksammas också i de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande insatser i hälso- och sjukvården som för närvarande är under färdigställande. 
  
 20.1.3 
  
 Nationella och internationella politiska styrdokument 
  
 Tidig identifikation och intervention vid riskabel konsumtion framhålls i olika svenska politiska styrdokument inom det alkohol- och narkotikapolitiska området. Det är fallet i den av regering och riksdag nyligen antagna  
 ANDT-strategin 
  för perioden  
 2011–2015 
  (prop. 2010/11:47). Det var också fallet i de föregående nationella handlingsplanerna för att förebygga alkoholskador respektive mot narkotika för perioden  
 2006–2010 
  (prop. 2005/06:30). 
 I utvärderingen av den nationella handlingsplanen för att före- bygga alkoholskador konstateras att utvecklingen inom alkohol- området varit positiv under de senaste åren, efter den initialt kraf- tiga ökningen av alkoholkonsumtionen och av de alkoholrelaterade skadorna efter  
 EU-medlemskapet. 
  Det identifieras ett antal områden som bör prioriteras och utvecklas. Förutom krav på en aktivare nationell alkoholpolitik och tillskapandet av regionala metodcentra för det förebyggande arbetet, nämns behovet av att vidga målgruppen för vård och behandling. Det bör utvecklas behandlingsmetoder av alkohol- och narkotikaproblem som kan tillämpas inom den allmänna hälso- och sjukvården, i första hand inom primärvården och företagshälsovården (Folkhälsoinstitutet 2010). 
 Även i internationella styrdokument inom det alkohol- och narkotikapolitiska området framhålls tidig identifikation och kort intervention som en effektiv strategi för att minska de alkohol- och drogrelaterade problemen i samhället, till exempel i EU:s alko- holstrategi från 2006, WHO:s strategi för att minska skadlig 
 676 
 SOU 2011:35 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 
 alkoholkonsumtion från 2010 och EU:s narkotikastrategi för perioden  
 2005–2012 
  (jfr kapitel 14). 
  
 20.2 
  
 Insatser vid riskbruk av alkohol 
  
 20.2.1 
  
 Alkoholproblem på olika nivåer 
  
 Det stora flertalet i den svenska befolkningen, omkring 6,5 mil- joner, bedöms inte ha några alkoholproblem. Ungefär en miljon personer i Sverige, 19 procent av männen och 9 procent av kvin- norna över 18 år har en riskabel alkoholkonsumtion. Med detta menas att männen har en veckokonsumtion som överstiger 14 glas och kvinnorna 9 glas alternativt att männen dricker mer än fyra glas vid ett och samma tillfälle mer än en gång i månaden och kvinnorna mer än tre glas. De med riskabel konsumtion behöver inte uppfylla kriterierna för missbruk (skadligt bruk) eller beroende, men de löper förhöjd risk att utveckla dessa tillstånd. Hög alkoholkonsum- tionen innebär också en ökad risk för ett stort antal sjukdomar, andra hälsoproblem och skador. 
 Uppskattningsvis hälften av personerna med riskbruk uppfyller kriterierna för missbruk eller skadligt bruk. Uppgifterna är osäkra eftersom någon nationell studie som beräknar antalet personer med skadligt bruk i Sverige inte har genomförts. Utifrån konsumtions- data och internationella studier kan antalet personer med riskbruk eller skadligt bruk av alkohol beräknas uppgå till cirka 700 000 per- soner. 
 Antalet personer med alkoholberoende uppgår till cirka 330 000. Även när det gäller beroende är uppgifterna osäkra eftersom någon nationell studie som beräknar antalet personer med beroende i Sverige inte har genomförts. Bedömningen utgår från den skattning som utredningen låtit göra (se forskningsbilagan kapitel 3). Den är också i nivå med uppgifter från jämförbara länder. 
 677 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 Figur 20.1 Alkoholproblem på olika nivåer i Sverige 
 Riskbruk 1 000 000 
 Skadligt bruk 700 000 
 Beroende 
 330 000 
 75 000 
  
 20.2.2 
  
 Vården når endast 1 av 5 med beroende 
  
 Utifrån uppgifter från socialtjänsten och hälso- och sjukvården bedöms omkring 75 000 personer ha varit i kontakt med kommu- nernas och landstingens missbruks- och beroendevård under det senaste året. Av de som varit i kontakt med vården bedöms cirka 70 procent vara män och 30 procent kvinnor. 
 Vidare kan konstateras att missbruks- och beroendevården i huvudsak når personer med sociala problem, till exempel problem med bostad eller försörjning. Socialt etablerade personer nås inte av missbruks- och beroendevården. Inte heller förefaller de i någon större utsträckning nås av den övriga hälso- och sjukvården. 
 Motsvarande situation återfinns i andra länder. Exempelvis bedöms i en aktuell undersökning från Storbritannien att endast 1 av 18 personer med alkoholberoende nås av behandling för sitt beroende (NHS Confederation 2010). 
 Detta är inte överraskande. Missbruks- eller beroendevården har i hög grad haft fokus på människor med sociala problem. I synnerhet har detta varit fallet i Sverige som ett resultat av att vården traditionellt varit organiserad med socialtjänsten som bas. 
 678 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 
  
 Men mönstret finns även i andra välfärdsstater. Även i de fall hälso- och sjukvården ansvarar för vården, har insatserna i huvudsak nått socialt utsatta personer. 
 Forskning om så kallad självläkning av alkoholproblem, det vill säga förbättrade alkoholvanor utan formell behandling, bekräftar att en endast en mindre andel av alla personer som en gång haft alkoholproblem löst dessa genom behandling. Enligt en svensk studie är det endast 6,5 procent som löst problemen genom behandling. Även bland personer som uppfyller de diagnostiska kriterierna för alkoholberoende är det mindre än 20 procent som genomgått behandling. Det är endast i gruppen med mycket utta- lade beroendetillstånd, det vill säga som uppfyller minst fem av sex diagnoskriterier enligt  
 ICD-10, 
  som flertalet genomgått behandling (Blomqvist 2007). 
 I en intervjustudie av 367 socialt stabila män med alkohol- problem hade 70 procent aldrig tidigare genomgått behandling. Alkoholproblemen bedömdes vara lika omfattande i gruppen som inte fått behandling jämfört med de personer som haft någon form av öppen eller sluten vård. Förvärvsarbete och liten psykisk ohälsa minskar sannolikheten för att söka behandling (Berglund 2006). 
  
 20.2.3 
  
 Effektiv behandling 
  
 Forskningen visar att det finns flera olika effektiva insatser mot alkoholproblem. Utöver de olika behandlingar i specialiserad vård som har gott vetenskapligt stöd (Berglund 2003), finns även behand- lingsprogram som kan genomföras av personal utan specialistkom- petens inom beroendeområdet (Sobell 1993, Andréasson 2002). Mest kostnadseffektivt är screening och kort rådgivning vid risk- bruk (Babor 2007). 
 Det finns en omfattande forskning om effekter av screening och kort rådgivning vid alkoholproblem. Det vetenskapliga underlaget inkluderar ett  
 50-tal 
  randomiserade kontrollerade studier runt om i världen samt ett antal metaanalyser och litteraturöversikter. 
 I en kunskapsöversikt som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) genomfört konstateras att få andra åtgärder inom hälso- och sjukvården är lika kostnadseffektiva med avseende på vunna levnadsår och minskad sjuklighet. Studier visar att av tio personer med riskbruk som uppmärksammas på samband mellan hälsan och alkoholvanorna, och som ges råd och motiveras till att 
 679 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 minska, kommer en att upphöra eller minska till en riskfri nivå. Det är att betrakta som mycket verksamt (SBU 2001). 
 I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården rekommenderas att i första hand primärvården, företagshälso- vården, akutmottagningarna och psykiatrin borde arbeta med tidig upptäckt och kort rådgivning (Socialstyrelsen 2007). 
 Forskningen inom området har i första hand genomförts inom hälso- och sjukvården. Men det finns goda skäl att anta att tidig upptäckt och kort intervention även är effektivt inom det sociala arbetet. Det finns också goda skäl att anta att tidig upptäckt och kort intervention även är effektivt när det gäller andra droger. 
 Internationell policyforskning visar att screening och kort råd- givning tillsammans med alkoholbeskattning och detaljhandelsmo- nopol utgör de mest effektiva strategierna för att reducera alkohol- problemen (Rehm 2008, Babor 2010). 
  
 20.2.4 
  
 Screening som metod 
  
 Med screening avses i Socialstyrelsens termbank systematisk undersökning av en population för att identifiera individer som är omedvetna om att de har ohälsa eller är i riskzonen för att utveckla ohälsa. När det gäller personer med riskabel eller skadlig alkohol- konsumtion är det visat att den kliniska blicken inte är tillräcklig, varför screening är nödvändig för ett effektivt arbete. 
 Riskabel alkoholkonsumtion kan identifieras med laboratorie- metoder, frågeformulär och intervjufrågor. 
 De biologiska markörernas effektivitet varierar beroende på hur omfattande konsumtionen är. Laboratorieproverna ger säkrare utslag vid högre konsumtionsnivåer. Generellt har laboratorie- prover ett begränsat värde i samband med screening. Förhöjda värden kan ha många orsaker och en hög alkoholkonsumtion ger inte nödvändigtvis utslag i patologiska provsvar. Däremot kan laboratorievärden vara av vikt i behandlingsarbetet, inte minst i återkopplingen till patienten. 
 Alcohol Use Disorder Identification (AUDIT) är ett vanligt screeningsinstrument utvecklat av WHO som också rekommen- deras för tidig identifikation i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Babor et al. 1992, Saunders et al. 1992, Socialstyrelsen 2007). Formuläret består av tio frågor med tre till fem svarsalternativ. Formuläret har en maxpoäng på 40 och de 
 680 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 
  
 skärningspunkter som används som en indikation för en riskabel alkoholkonsumtion är sex poäng eller fler för kvinnor och åtta poäng eller fler för män (Babor et al. 2001, Winters och Murphy 2000). De tre första frågorna, som belyser alkoholmönster och mängd, kan med fördel användas separat (Gual et al. 2002). Det förekommer också att endast fråga tre om berusning används för screening eftersom den har en hög känslighet för förekomst av riskbruk. 
 Det finns även ett annat vanligt förekommande frågeformulär med fyra frågor benämnt Williams down, Annoyed, Guilty,  
 Huynh 
  (CAGE) (Ewing 1984). Det identifierar dock i högre utsträckning tyngre problematik. 
 Att utföra generell screening oavsett kontaktanledning, till exempel i primärvården, reser ett antal frågor, bland annat om etik, om hur relationen till patienten påverkas och om tid tas från andra viktigare arbetsuppgifter (Hedberg et al. 2009, Wåhlin 2009, Sigurdsson et al. 2004, Beich et al. 2003). Intervjufrågor varierar i effektivitet, beroende på i vilket sammanhang frågorna ställs, och med vilken grad av förtroende som har etablerats mellan patienten och frågeställaren. 
 Patienterna själva är överlag positiva till att bli tillfrågade om sina levnadsvanor (Wu och Clark 2002). Enligt SKL:s Vårdbarometer med ett underlag på drygt 44 000 telefonintervjuer uppger 90 procent att de ställer sig positiva till att vården tar upp livsstilsfrågor, men endast 30 procent av dem som besökt vården hade fått sådana frågor (avser vården i dess helhet). Fyra av tio av dem som fått råd uppgav att de hade förändrat sin livsstil (www.vardbarometern.nu). 
 Levnadsvanor bör vara naturliga att ta upp med patienter som till exempel har diffusa problem, en hög vårdkonsumtion och långvarig sjukskrivning. Vårdprogram och rutiner för när och på vilket sätt screening ska göras är viktiga för att arbetsmetoden ska fungera i praktiken. 
 Den screening som genomförs inom primärvården i dag är situationsanpassad, det vill säga att den sker när alkoholvanorna orsakar besöket. Detta innebär en betydande begränsning av den potential som finns för sekundärprevention inom primärvården. 
 681 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 20.2.5 
  
 Kort rådgivning 
  
 Identifikation bör alltid följas upp med intervention. Kort rådgiv- ning är en samtalsmetodik som visat sig både verksam och kost- nadseffektiv vid riskbruk eller skadlig alkoholkonsumtion (Chisholm et al. 2004). Det område som särskilt studerats är primärvården (Kaner et al. 2007, Bertholet et al. 2005). Kunskapsunderlaget om metodens effektivitet är mer begränsad inom andra vårdområden, exempelvis akutsjukvård, socialtjänst och kriminalvård (Nilsen et al. 2008). 
 Kort rådgivning är en patientcentrerad,  
 icke-konfrontativ 
  metod för att motivera och stärka en persons förmåga till förändring. Med ett respektfullt och empatiskt förhållningssätt informeras patienten om kopplingen mellan alkoholvanor och aktuell kontaktanledning, tillfrågas om sina funderingar utifrån det, och stöttas till en för- ändring (Wåhlin, 2009). Målet är normalt att minska konsum- tionen, inte avhållsamhet. Metodiken  
 Feed-back, 
  Responsibility, Advice, Menue, Baker,  
 Self-efficacy 
  (FRAMES) kan användas för att strukturera samtalet. För att genomföra samtalen krävs grundläggande kunskap om alkohol och dess hälsoeffekter. Detta för att kunna svara på patientens frågor, men det behövs inte specialistkompetens inom beroendeområdet (Andréasson et al. 2002). 
 I normalfallet behöver kort rådgivning inte ta lång tid. Några minuter kan vara tillräckligt i många fall. Ibland handlar det om några samtal, men om en patient behöver mer omfattande insatser bör det också finnas möjlighet till det. I detta sammanhang utgör motiverande samtal, med dess strategier för att utveckla ambivalens och stärka den egna motivationen, en fungerande samtalsmetod (Richardson &  
 65–74 
  år: 28 respektive 15 procent och  
 75–84 
  år: 47 res- pektive 28 procent). En av förklaringarna till dessa könsskillnader är en återspegling av alkoholvanorna från en annan tid, då många kvinnor hade en mycket låg alkoholkonsumtion under hela livet. Denna grupp har nu nått pensionsåldern. Männens alkoholvanor har ändrats betydligt mindre. 
 Bilden av pensionären med riskfylld alkoholkonsumtion är kanske inte den väntade. Den största skillnaden mellan pensionären och övriga är levnadsvanor med dagligt rökande eller snusande och fysisk inaktivitet. De mår psykiskt sämre, men rapporterar inte en sämre kroppslig hälsa De har oftare en hög utbildning. Sociala faktorer betyder litet när det gäller riskfylld alkoholkonsumtion. Bostad, ensamboende och födelseland innebär ingen ökad risk, liksom inte heller faktorer som rör tillgången till socialt stöd. Kvinnor med riskkonsumtion rapporterar mer ekonomiska problem, vilket kanske är sekundärt till en omfattande alkoholkonsumtion. 
 Riskfylld alkoholkonsumtion är ingen sjukdom i sig. Det är först om den leder till alkoholberoende som vi talar om ett sjukdomstillstånd. I det officiella svenska diagnossystemet används WHO:s diagnosklassifikationer. Det övergripande kriteriet är att alkoholkonsumtion får en mycket högre prioritet av individen än andra beteenden, som tidigare haft en större betydelse. Detta gäller både fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva fenomen. Uppgifterna om förekomsten av beroende bland äldre i Sverige är osäkra. Uppgifter från USA visar att prevalensen av alkohol- beroende är mycket låg efter 65 års ålder, under en procent (Grant et al. 2001). 
  
 23.5.2 
  
 Ökad känslighet för alkohol med stigande ålder 
  
 Med stigande ålder slutar många helt dricka alkohol. Orsaken kan vara kroppslig sjukdom som ger ökad känslighet för alkoholens effekter, eller en ökad känslighet för alkohol på grund av ålders- 
 767 
  
 Insatser för specifika målgrupper 
  
 SOU 2011:35 
  
 processerna i sig (NIAAA, 1998). Ross och Sanchez (1995) har beskrivit de olika mekanismerna som kan förklara skillnaderna hos äldre individer jämfört med yngre vad gäller den ökade känsligheten för alkohol. Äldre får en högre alkoholkoncentration i blodet än yngre vid samma mängd alkohol. De är också mer påverkade vid samma dos alkohol. Funktionsförmågan är också mer nedsatt vid samma alkoholkoncentration. 
 I USA rekommenderas lägre gränser för riskfylld alkoholkon- sumtion hos äldre jämfört med hos yngre. Mer än ett standardglas alkohol om dagen anges som riskgräns både för män och för kvinnor. I de flesta europeiska länderna används emellertid samma gränser för yngre och äldre individer, vilket innebär för män mer än två standardglas om dagen. 
 Få studier har följt personer i den allmänna befolkningen som utvecklat alkoholberoende och svåra alkoholproblem under mer än 60 år. Det är endast män som har studerats, vilket förklaras av att det tidigare var ovanligt att kvinnor utvecklade dessa tillstånd. Två av studierna har genomförts i USA och en i Lundby i Sverige. Resultaten är likartade med en livstidsrisk på  
 16–18 
  procent och med en frekvens av 14 procent som har ett kroniskt tillstånd, men med i regel långa missbruksfria perioder. Förloppet kan variera vad gäller längden av de missbruksfria perioderna, men i genomsnitt föreligger tre missbruksfria år för varje år med missbruk (Berglund 2001). 
 Många av dessa individer bygger upp olika skyddsnät för att undvika återfall. Viktigt har varit regelbundenhet på arbetet och i familjen. Pensioneringen innebär ofta att denna regelbundenhet bryts. Individen får plötsligt mycket tid över och risken för återfall ökar. Om personen söker behandling är det viktigt att hjälpa den enskilde att utveckla en ny regelbundenhet i livet. I regel har personen behandlats vid många tillfällen tidigare och har kunskaper om hur en bra behandling ska läggas upp. Prognosen är i regel god. Mängden alkohol per dag är lägre och missbruksperioderna kortare än de var  
 20–30 
  år tidigare. Huvudmotivet för att sluta dricka alkohol är att kroppen inte längre tål det. 
 Moos och medarbetare har genomfört omfattande analyser av förloppet under 20 år (Moos et al. 2009). Sannolikheten för risk- fylld alkoholkonsumtion minskade under uppföljningsperioden. Men i åldern  
 75–85 
  år konsumerade 49 procent av männen och 27 procent av kvinnorna mer än 2 standardglas vid ett konsum- tionstillfälle eller 7 standardglas per vecka. De män som konsu- 
 768 
  
 SOU 2011:35 
  
 Insatser för specifika målgrupper 
  
 merat över risknivåerna hade oftare alkoholproblem än kvinnorna. Författarna menar att detta talar för att risknivåer i hög ålder ska vara desamma för män som för kvinnor. Även sambandet mellan alkoholkonsumtion och hälsa analyserades. Under  
 20-årsperioden 
  minskade alkoholkonsumtionen, medan problem med hälsan ökade. Problem med hälsa, depression, medicinanvändning och akuta sjukdomstillstånd hade samband med ökad nykterhet. Däremot ökade alkoholkonsumtionen om alkohol användes för att minska smärta. Författarna påpekade att det var viktigt att identi- fiera smärtpatienter som använde alkohol som medicin för att hjälpa dem till mer adekvat smärtlindring. 
 Moos et al. (2010) har även analyserat sambandet mellan sociala och ekonomiska faktorer och riskkonsumtion av alkohol. Del- tagande i sociala aktiviteter, umgänge med vänner med till alkohol positiva vanor, god relation till partner och god ekonomi sam- varierade med en ökad risk för högkonsumtion. Individer som initialt hade fler vänner med positiva alkoholattityder, bättre ekonomiska resurser och använde alkohol för att slappna av löpte större risk att utveckla alkoholproblem under  
 20-årsperioden. 
  
 I en svensk studie (Hansson 1994) analyseras det sociala nätverket hos 500 män födda 1912 och undersökta 1980, då de var 68 år gamla. Fyrtiotvå av de 500 individerna (8,5 procent) hade en alkoholkonsumtion på 250 gram i veckan (21 standardglas per vecka). Män med riskkonsumtion av alkohol var jämfört med övriga män oftare ensamma utan partner. De hade ett svagare socialt nätverk, färre kontakter med vänner och släktingar, och de deltog mera sällan i sociala aktiviteter. 
  
 23.5.3 
  
 Positiva hälsoeffekter av alkohol 
  
 Små mängder alkohol hos äldre individer har i flera undersökningar haft samband med lägre frekvens av hjärtinfarkt, stroke, diabetes av typ 2 och demens (Ferreira &margin-top:0px;margin-right:-27px;margin-bottom:0px;" class="p650 ft19"> 
  
 Antal 
  
 5000 
  
 4000 
  
 3000 
  
 2000 
  
 1000 
  
 0 
  
 08-feb 
  
 08-aug 
 08-jul 
 08-jun 
 08-maj 
 08-apr 
 08-mar 
  
 08-sep 
  
 08-okt 
  
 08-nov 
  
 09-mar 
 09-feb 
 09-jan 
 08-dec 
  
 09-apr 
  
 09-jun 
 09-maj 
  
 09-jul 
  
 09-aug 
  
 10-jan 
 09-dec 
 09-nov 
 09-okt 
 09-sep 
  
 10-feb 
  
 10-mar 
  
 10-apr 
  
 10-maj 
  
 10-jun 
  
 10-jul 
  
 10-aug 
  
 10-sep 
  
 Tid 
  
  Antal väntande totalt  
  
 Källa 
 : Väntetidsdatabasen, www.vantetider.se 
 Sedan februari 2008 har såväl antalet som väntar på specialiserad vård inom allmänpsykiatrin som andelen som väntat mer än 90 dagar minskat. Nivån har varierat betydligt mellan olika månader. De senaste månaderna har det totala antalet som väntar på allmänpsykiatrisk vård minskat något medan andelen som väntat längre än 90 dagar ökat något. 
 I detta sammanhang ska det noteras att det finns betydande metodproblem när det gäller uppföljningar av vårdgarantin inom allmänpsykiatrin. Inom allmänpsykiatrin tillämpas i regel inte 
 777 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 remisskrav, utan patienten kan söka direkt. För delar av allmänpsykiatrin kan det sålunda hävdas att det egentligen är tidsgränserna inom vårdgarantin för primärvården som ska gälla. Det har även visat sig vara svårt att fastställa entydiga regler för när behandling ska anses vara inledd. Till exempel kanske den mediciniska bedömningen resulterar i att en patient bör behandlas både med läkemedel och psykoterapi. Läkemedelsbehandlingen inleds omedelbart, men för psykoterapin gäller väntetid. I dylika situationer finns det olika uppfattningar och praxis vad gäller om vårdgarantins krav är uppfyllda när det gäller behandling inom specialiserad vård. 
  
 24.1.3 
  
 Vårdbarometern 2009 
  
 Landstingen har sedan 2001 löpande undersökt den vuxna befolk- ningens attityder till, kunskaper om och erfarenheter av den svenska hälso- och sjukvården genom den så kallade Vårdbaro- metern. Nedan summeras resultaten om tillgänglighet i 2009 års Vårdbarometer (www.skl.se). 
 Av resultaten framgår att 63 procent av befolkningen känner till den nationella vårdgarantin medan 34 procent inte känner till den och 3 procent uppger att de inte vet. Variationerna är stora mellan olika landsting. Andelen som känner till vårdgarantin är högst i Jämtland och Uppsala (69 procent) och lägst i Jönköping (54 procent). 
 När det gäller möjlighet att komma fram via telefon till primärvården (vårdcentral och hälsocentral) uppger 60 procent att det är lätt eller mycket lätt, 19 procent att det varken är lätt eller svårt, 20 procent att det är svårt eller mycket svårt och 1 procent att de inte vet. Variationerna är mycket stora mellan olika landsting. Andelen som anser att det är lätt eller mycket lätt är högst i Kalmar (70 procent) och lägst i Värmland (33 procent). 
 Av dem som besökt vårdcentral och väntat minst en dag för besök var andelen som anser att väntetiden till besök inom primärvården är rimlig 86 procent. Andelen som anser att vänte- tiden är rimlig har successivt ökat från 72 procent 2001 till 86 procent 2009. Den största ökningen har skett under 2008 och 2009. 
 Av dem som besökt sjukhus ansåg 72 procent att väntetiden var rimlig. Andelen har successivt ökat från 61 procent 2001 till 72 procent 2009. De senaste åren har nivån legat kring 70 procent. 
 778 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 24.1.4 
  
 Euro Health Consumer Index 2009 
  
 Health Consumer Powerhouse (HCP) publicerar årligen jämförel- ser av hälso- och sjukvården mellan medlemsstaterna i EU. Det sammanfattande totala indexet är en sammanvägning av index på sex delområden: medicinska resultat, sjukvårdssystemets tillgäng- lighet, tillgång till läkemedel, patientens rättigheter och informa- tion, väntetider samt  
 e-hälsa. 
  Nedan redovisas resultaten om till- gänglighet i 2009 års undersökning (Health Consumer Powerhouse 2009). 
 I 2009 års undersökning, som omfattar samtliga medlemsstater i EU samt ytterligare länder i Europa, bland annat Norge, Island och Schweiz, rankas Sverige på plats 9 av 31 länder med 762 av totalt 1000 poäng. Bäst totalt resultat uppvisar Nederländerna med 863 poäng, Danmark med 819 poäng och Island med 811 poäng. Jämfört med 2008 försämrades Sveriges resultat med tre placeringar, från plats 6 till plats 9 (ibid., s.  
 13–18). 
  
 Figur 24.2 Euro Health Consumer Index 2009, Totalt resultat 
  
 1000 
  
 900 
  
 indexpoäng 
  
 800 
  
 700 
  
 600 
  
 500 
  
 Resultat, 
  
 400 
  
 300 
  
 200 
  
 100 
  
 0 
  
 Storbrita Schweiz Sverige Spanien Slovenie Slovakien Rumänie Portugal Polen Norge Nederlän Malta Luxembu Litauen Lettland Italien Island Ungern Grekland Tyskland Makedoni Frankrike Finland Estland Danmark Tjeckien Cypern Kroatien Bulgarien Belgien Österike Albanien 
  
 Källa 
 : Health Consumer Powerhouse, Euro Health Consumer Index 2009. 
 Den svenska hälso- och sjukvården uppvisar bäst medicinska resultat av samtliga i undersökningen ingående länder, vilket den gjort i samtliga undersökningar sedan den första genomfördes 2005. Det totala resultatet dras ner av brister inom delområdena e- 
 779 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 hälsa och tillgänglighet (väntetider). Bristande tillgänglighet har återkommande varit en svaghet i samtliga undersökningar (ibid., s.  
 13–18). 
  
 24.1.5 
  
 Europabarometern 2007 
  
 År 2007 lät EU Kommissionen genom Generaldirektoratet för sysselsättning, socialpolitik och lika möjligheter genomföra en särskild europabarometer om hälso- och sjukvården i EU. Resultaten visar att medborgare i Sverige är mer missnöjda med vårdens tillgänglighet än genomsnittet i EU. När det gäller primärvården anser exempelvis 63 procent av den svenska befolk- ningen att det är lätt att komma till primärvården. Motsvarande andel i EU är 88 procent. När det gäller den specialiserade vården anser 38 procent i Sverige att det är lätt att komma i kontakt med en specialistläkare. Motsvarande andel i EU som genomsnitt är 62 procent (EU Kommissionen 2008). 
  
 24.1.6 
  
 Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården 2010 
  
 SKL genomförde 2010 på regeringens uppdrag en kartläggning av den slutna psykiatriska vården, vilken inkluderar missbruks- och beroendevården, i samtliga landsting i riket. Av kartläggningen framgår att antalet vårdplatser per invånare varierar betydligt mel- lan olika landsting. Det landsting som har störst antal vårdplatser per invånare har mer än dubbelt så många som det landsting som har minst antal per invånare. I rapporten konstateras att skill- naderna inte endast kan avspegla skillnader i vårdbehov (SKL 2010). 
  
 24.2 
  
 Vårdgarantier 
  
 Vårdgarantier har införts i flera länder i syfte att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården. I Sverige har regeringen och SKL (tidigare Landstingsförbundet) sedan 1992 ingått flera överenskommelser om vårdgaranti i syfte att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. År 2010 infördes bestäm- melser om vårdgaranti även i HSL. 
 780 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 24.2.1 
  
 2010 års vårdgaranti 
  
 Den 1 juli 2010 infördes i 3 g § HSL en bestämmelse som säger att landstinget ska erbjuda dem som är bosatta inom landstinget vård- garanti. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får: kontakt med primärvården (tillgänglig- hetsgaranti), besöka läkare inom primärvården (besöksgaranti), besöka den specialiserade vården (besöksgaranti) samt planerad vård (behandlingsgaranti). Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld samt närmare föreskrifter om vårdgarantins innehåll. 
 I 3 h § föreskrivs att det landsting som inte uppfyller besöks- garantin eller behandlingsgarantin ska se till att patienten kan få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. Vidare föreskrivs i HSL att landstinget ska rapportera in uppgifter om väntetidsdata till en nationell databas. 
 Tidsgränserna i garantin regleras dock inte i HSL, utan i förordning (2010:349) om vårdgaranti. De tidsgränser som före- skrivs i 2 § nämnda förordning är de samma som gällde i 2005 års frivilliga överenskommelse mellan regeringen och SKL. Kontakt med primärvården ska erbjudas samma dag som patienten söker hjälp och besök hos läkare i primärvården ska erbjudas inom sju dagar. Besök inom den planerade, specialiserade vården ska erbju- das inom 90 dagar efter beslut om remiss, eller om remiss inte är nödvändig från det att den enskilde sökt kontakt med den specia- liserade vården, och behandling ska inledas inom 90 dagar efter att vårdgivaren beslutat om att erbjuda behandling. 
  
 24.2.2 
  
 2005 års vårdgaranti 
  
 År 2005 slöt regeringen och Landstingsförbundet en överenskom- melse om en vårdgaranti. Vårdgarantin bestod av fyra delar som omfattar i princip alla besök i primärvården exklusive akuta besök samt planerade besök och behandling i den specialiserade vården. Primärvårdens tillgänglighetsgaranti säger att kontakt ska erbjudas samma dag som patienten söker hjälp. Primärvårdens besöksgaranti säger att besök hos läkare ska erbjudas inom sju dagar. Tillgäng- lighetsgarantin för den specialiserade vården innebär att besök ska erbjudas inom 90 dagar efter beslut om remiss och behand- 
 781 
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande SOU 2011:35 
 lingsgarantin inom den planerade vården att behandling ska erbjudas inom 90 dagar efter beslut om behandling. 
 Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Den reglerar endast inom vilka tidsramar som den vård som patienten och vårdgivaren kommit överens om ska erbjudas. Det är alltid den medicinska bedömningen utifrån gäl- lande medicinska prioriteringar och indikationer för vård och behandling som ska utgöra grund för beslut och därmed aktivera vårdgarantin. 
  
 24.2.3 
  
 Förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 År 2009 ingick regeringen och SKL en överenskommelse om en förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa. Den förstärkta vårdgarantin är en fortsättning på de överenskommelser som regeringen och SKL ingått 2007 och 2008 om särskilda satsningar på förbättrad tillgänglighet inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin. 
 Målsättningen för den förstärkta vårdgarantin är att öka till- gängligheten inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgarantin. 
 Landstingen ska erbjuda kontakt med första linjens sjukvård (primärvård, skolhälsovård, barnhälsovård, etc.) samma dag som patienten söker hjälp och erbjuda besök inom sju dagar. Den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin ska erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar efter beslut om remiss och fördjupad utredning eller behandling inom högst 30 dagar efter beslut om fortsatt utredning eller behandling. 
  
 24.2.4 
  
 Kömiljarden 2011 
  
 Den överenskommelse som regeringen och SKL slutit om villkoren för att landstingen ska ta del av det statliga bidraget för förbättrad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (kömiljarden) för 2011, innebär att vård ska erbjudas snabbare än vad som sägs i 2005 års överenskommelse. Bidraget avser den planerade, specialiserade vården och ska fördelas enligt följande villkor: 
 782 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 400 miljoner fördelas till de landsting som klarar målet att minst 70 procent av patienterna i landstinget har väntat 60 dagar eller kortare på ett specialistbesök inom planerad specialiserad vård. 
  
 100 miljoner fördelas till de landsting som når målet att minst 80 procent av patienterna i landstinget har väntat 60 dagar eller kortare på ett specialistbesök inom planerad specialiserad vård. 
  
 400 miljoner fördelas till de landsting som når målet att minst 70 procent av patienterna i landstinget har väntat 60 dagar eller kortare på beslutad behandling inom planerad specialiserad vård. 
  
 100 miljoner kronor fördelas till de landsting som når målet att minst 80 procent av patienterna i landstinget har väntat 60 dagar eller kortare på beslutad behandling inom planerad specialiserad vård. 
  
 Därutöver innebär överenskommelsen en fortsatt särskild satsning på att förkorta väntetiderna inom barn och ungdomspsykiatrin. Bidraget ska fördelas enligt följande villkor: 
  
 107 miljoner kronor fördelas till de landsting som når målet att minst 90 procent av barn och unga med beslut om en första bedömning inom den specialiserade barn- och ungdomspsy- kiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, har fått en första bedömning inom 30 dagar. 
  
 107 miljoner kronor fördelas till de landsting som når målet att minst 80 procent av barn och unga med beslut om en fördjupad utredning eller behandling inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, har påbörjat fördjupad utredning eller behand- ling inom 30 dagar. 
  
 24.2.5 
  
 Tidigare vårdgarantier 
  
 1997 års vårdgaranti 
 I 1997 års Dagmaröverenskommelsen slöt regeringen och Lands- tingsförbundet en överenskommelse om vårdgaranti. Vårdgarantin innebar att primärvården skulle erbjuda hjälp samma dag som vården kontaktades. Om den första kontakten inte var med läkare skulle besök hos läkare erbjudas inom åtta dagar. Den som fick 
 783 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 remiss till den specialiserade vården skulle erbjudas besök inom 90 dagar. För patienter med stark oro, eller när läkaren på grund av befarad allvarlig sjukdom med försämrad prognos vid tidsutdräkt bedömde att besök hos specialist inte kunde anstå, skulle besök ske inom 30 dagar. Vårdgarantin omfattade inte några tidsfrister för när behandling skulle ha inletts. Patienten hade rätt att välja vårdcentral och sjukhus inom det egna landstinget. 
 1992 års vårdgaranti 
 För att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt omfattande problem slöt regeringen och Landstingsförbundet en överenskommelse om att införa en vårdgaranti som skulle träda i kraft 1992 och i första hand tillämpas under ett års tid. Utredning och behandling skulle erbjudas inom 90 dagar för tolv preciserade behandlingar. Om den vårdenhet som patienten vände sig till inte kunde uppfylla garantin fanns en skyldigt att erbjuda vård hos en annan vårdgivare. Kostnaden belastade det landsting i vilket patienten var bosatt. Samtliga landsting anslöt sig till överenskom- melsen och fick därmed ta del av de 500 miljoner kronor som regeringen avsatt för 1992. Vårdgarantin ingick även i de så kallade Dagmaröverenskommelserna för  
 1993–1996, 
  men utan ett riktat statligt stimulansbidrag. 
  
 24.2.6 
  
 Behandlingsgaranti inom socialtjänsten 
  
 Inom socialtjänsten finns ingen lagstadgad vårdgaranti motsva- rande den inom hälso- och sjukvården. Det finns inte heller någon tradition om att sluta överenskommelser om vårdgarantier. Där- emot har staten vid åtminstone ett tillfälle försökt förbättra till- gängligheten till socialtjänsten genom att uppmuntra kommunerna att frivilligt införa lokala garantier. 
 År 2006 avsattes en del av det riktade statsbidraget för miss- bruksvården till att uppmuntra kommuner att införa lokala behand- lingsgarantier för personer med missbruk eller beroende inom socialtjänsten. Innehållet i garantierna skulle utformas lokalt, men tidsmässigt angavs som ett riktmärke att socialtjänsten bör erbjuda ett första samtal inom två till tre dagar och upprätta en individuell vårdplan till grund för behandling inom cirka fyra veckor. 
 784 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 Innehållet begränsades också till att omfatta den behandling som formellt kan ligga inom ramen för kommunens ansvarsområde, det vill säga psykosocial behandling. Få kommuner har valt att införa lokala garantier inom missbruksområdet. 
  
 24.2.7 
  
 Vårdgarantier i andra länder 
  
 Internationellt finns en generell utveckling som innebär ett allt större fokus på att stärka patientens ställning genom bland annat olika former av patienträttigheter, vårdval och vårdgarantier. Nedan beskrivs vårdgarantier inom hälso- och sjukvården i Danmark, Finland, Norge och England. 
  
 1 
  
 Danmark 
 I Danmark har det funnits väntetidsgarantier i olika former sedan 1993. Den gällande vårdgarantin som trädde i kraft 2008 innebär att patienter som remitteras av läkare till sjukhus för behandling kan välja ett annat sjukhus än det egna, om det egna sjukhuset inte kan erbjuda behandling inom en månad. Patienter med livshotande cancer eller vissa hjärtsjukdomar ska erbjudas behandling vid sjukhus snabbare än inom en månad. I Danmark finns också särskilda vårdgarantier för personer med missbruk eller beroende. 
 År 2003 infördes en vårdgaranti för behandling av personer med narkotikamissbruk i 101 § lov om social service. Enligt vårdgarantin ska behandling inledas 14 dagar efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. Den enskilde har rätt att välja offentlig eller privat utförare av den beslutade behandlingen. Tidsgränsen kan frångås om den enskilde väljer en annan utförare och rätten till val av utförare kan begränsas med hänsyn till narkotikamissbruket. Det finns också en särskild vårdgaranti för personer under 18 år. 
 År 2005 infördes en motsvarande vårdgaranti för behandling av personer med alkoholmissbruk i 141 § sundhetsloven. Enligt vårdgarantin ska kommunen erbjuda kostnadsfri behandling till personer med alkoholmissbruk. Behandling ska inledas inom 14 dagar efter att den enskilde sökt hjälp hos kommunen. Kommunen kan möta vårdbehovet genom behandling i egen regi eller genom 
  
 1  
 Beskrivningen bygger på Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 (Socialstyrelsen 2010, s. 115– 117) samt betänkandet Patientens rätt (SOU 2008:127, s.  
 49–51). 
  
 785 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 att upphandla behandling från andra kommuner, regioner eller privata vårdgivare. Behandling och rådgivning ska utföras anonymt om den enskilde så önskar. 
 Finland 
 Vårdgarantin i Finland trädde i kraft 2005 och dess uttalade syfte är att förbättra tillgängligheten till vård, men också att utjämna regionala skillnader i tillgänglighet och medicinsk praxis. I Finland finansieras både primärvården och den specialiserade vården av kommunen. Den specialiserade vården bedrivs i sjukvårdsdistrikt, normalt genom kommunal samverkan. 
 Kommunerna ansvarar i linje med deras ansvar för både hälso- och sjukvård och socialtjänst, även för missbruks- och beroende- vården. Vården bedrivs såväl inom ramen för den generella hälso- och sjukvården och socialtjänsten som inom särskilda missbruks- och beroendevårdsverksamheter. Det finns inte någon särskild vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende. 
 Vårdgarantin reglerar väntetider till både primärvård och planerad, specialiserad hälso- och sjukvård. Den vårdsökande ska under kontorstid komma i omedelbar kontakt med primärvården. Sjukhusvården ska bedöma vårdbehovet inom tre veckor. Behand- lingen ska sedan påbörjas inom rimlig tid, högst sex månader efter det att vårdbehovet fastställts. 
 Norge 
 Norge har tillämpat en vårdgaranti sedan 1990. I den ursprungliga föreskriften garanterades patienter med livshotande tillstånd omedelbar behandling medan tidpunkten för mindre allvarligt sjuka patienter skulle vara beroende av ledig kapacitet. I Norge finns en särskild vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende eller annan psykisk sjukdom. 
 Vårdgarantin regleras i lov om pasientrettigheter. I 2 kap. nämnda lag finns bestämmelser om rätt till nödvändig vård, rätt till utredning och bedömning (värdering), rätt att välja utförare och rätt till individuell plan. Rätten till utredning och bedömning innebär att patienter som remitteras från primärvården till specia- listmottagningar ska erhålla en medicinsk bedömning av sitt 
 786 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 hälsotillstånd inom 30 dagar från den dag remissen tagits emot. Om läkaren misstänker att patienten har en livshotande sjukdom, till exempel cancer, ska bedömning ske inom 15 dagar. 
 Den 1 september 2008 trädde en särskild vårdgaranti i kraft för barn och ungdomar med psykisk sjukdom eller missbruk eller beroende. Den gäller inte för barn och ungdomar med somatisk sjukdom. Den särskilda vårdgarantin innebär att barn och ungdomar har rätt till specialistbedömning inom tio arbetsdagar och att behandling ska erbjudas inom maximalt 65 arbetsdagar. 
 Det finns inte någon motsvarande vårdgaranti som reglerar tillgängligheten till socialtjänstens insatser. 
 England 
 I England har olika former av vårdgarantier funnits sedan början av  
 1990-talet. 
  År 2004 infördes en vårdgaranti som innebär att patienter ska få träffa sjukvårdspersonal inom ett dygn och en allmänläkare inom två dygn. Från och med 2008 ska behandling i specialistvården ske inom maximalt 18 veckor från remiss- utfärdandet. I övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet anses möjligheten att välja vårdgivare alternativt försäkringsgivare garan- tera tillgänglighet. 
 I Nya Zeeland och Kanada finns som ett alternativ till vård- garantier olika former av standardiserade poängsystem för att prioritera patienters vårdbehov för att erbjuda insats. 
  
 24.2.8 
  
 Svagheter med vårdgarantier 
  
 Det har i olika sammanhang hävdats att vårdgarantier, åtminstone om de är felaktigt konstruerade, kan ha negativa effekter för enskilda patientgrupper och verksamheter. Kunskapen om even- tuella negativa effekter är jämförelsevis begränsad. Nedan refereras några aktuella studier och rapporter. 
 Det finns en potentiell spänning mellan vårdgarantier och den inom hälso- och sjukvården grundläggande principen om priorite- ring utifrån behov. Detta styrks av nyligen genomförd utvärdering av vårdgarantin. Enligt studien anser många läkare att vårdgarantin leder till felaktiga prioriteringar i vården. Unga, välutbildade och 
 787 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 mindre sjuka patienter tenderar att prioriteras framför äldre och kroniskt sjuka patienter (ESO 2010, s. 129). 
 Det har hävdats att vårdgarantier kan innebära att patienter med behov som kan behandlas med förutsebart och varaktigt resultat, till exempel vissa ortopediska ingrepp, tenderar att prioriteras på bekostnad av patienter med långvariga och kroniska tillstånd som inte kan behandlas med lika förutsebart och varaktigt resultat, till exempel behandling av psykisk sjukdom och missbruk eller beroende (Socialstyrelsen 2010b, s. 99). 
 Det har också hävdats att de patientgrupper som omfattas av vårdgarantin tränger undan dem som inte omfattas av garantin (Socialstyrelsen 2008, 2010b, s. 114). Vid de kontakter utredningen haft med representanter för allmänpsykiatrin och barn- och ung- domspsykiatrin har det framkommit att vissa sjukvårdshuvudmän och enheter anser att behandling av personer med missbruk eller beroende inte är ett ansvar för hälso- och sjukvården, utan för socialtjänsten. Detta innebär att personer med missbruk eller beroende i praktiken inte alls eller inte i samma utsträckning omfattas av den nationella vårdgarantin. 
  
 24.3 
  
 Valfrihetssystem 
  
 Patientens möjligheter att välja utförare av vård regleras i första hand genom HSL, landstingens gemensamma riksavtal förutom- länssjukvård samt lagen om valfrihetssystem (LOV). 
  
 24.3.1 
  
 Akut vård 
  
 Den enskilde har alltid rätt att söka akut vård oavsett var han eller hon befinner sig i landet. 
  
 24.3.2 
  
 Primärvård 
  
 Sedan 1994 är landstingen skyldiga att organisera primärvården så att alla invånare som önskar kan välja en fast läkarkontakt, den så kallade husläkarreformen. HSL preciserades 1999 så att den enskildes val inte får begränsas till ett visst geografiskt område inom landstinget. Rätten att välja fast läkarkontakt syftar till att öka tillgängligheten och kontinuiteten i primärvården. 
 788 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 Socialstyrelsens utvärderingar och den återkommande befolk- ningsundersökningen Vårdbarometern visar att mellan 40 och 50 procent av befolkningen har valt en fast läkarkontakt (Social- styrelsen 2005, SKL, www.vardbarometern.se). 
 År 2010 infördes ett obligatoriskt fritt vårdval i hela landet. Det fria vårdvalet innebär att alla aktörer som uppfyller av landstinget fastställda och för alla vårdgivare gemensamma krav har rätt att etablera verksamhet och ta emot patienter. Patienten får också rätt att fritt välja vårdcentral. 
 Den enskilde kan söka primärvård även utanför det egna landstinget, i hela landet. Det är dock inte säkert att vårdcentralen har möjlighet att ta emot eftersom vårdcentralen har ett första- handsansvar för de patienter som är knutna till vårdcentralen. 
  
 24.3.3 
  
 Specialiserad vård 
  
 Den enskilde har rätt att söka öppen vård på sjukhus i hela landet. Om vården kräver mer omfattande insatser krävs dock en så kallad valfrihetsremiss från hemlandstinget. Valfrihetsremiss har den enskilde rätt till om berörd klinik i hemlandstinget bedömt att den enskilde ska erbjudas en viss vård eller behandling. 
 Enligt bestämmelserna om den nationella vårdgarantin i HSL har landstinget en skyldighet att erbjuda vård från annan vårdgivare om landstinget inte kan erbjuda beslutat besök eller behandling inom vårdgarantins tidsgränser för den planerade, specialiserade vården. 
  
 24.3.4 
  
 Lag om valfrihetssystem 
  
 Lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) reglerar vad som ska gälla för de kommuner och landsting som vill konkurrensutsätta verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster till brukaren eller patienten. 
 Valfrihetssystem är ett alternativ till upphandling enligt lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU) och kan tillämpas på bland annat omsorgs- och stödverksamhet för äldre och för personer med funktionsnedsättning samt på hälso- och sjukvårds- tjänster. 
 789 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunen eller landstinget som inför ett valfrihetssystem enligt LOV måste annonsera löpande på Kammarkollegiets webb- plats för valfrihetssystem. Såväl privata företag som ideella orga- nisationer kan ansöka om att bli godkända som leverantörer. 
 Kommuner och landsting reglerar förutsättningarna för valfri- hetssystemet genom avtal. Alla leverantörer som ansökt om att få vara med i ett valfrihetssystem och som uppfyller de fastställda kraven godkänns, varefter kontrakt tecknas. Lagen bygger på att det inte är någon priskonkurrens mellan leverantörerna. Den enskilde ges i stället möjlighet att välja den leverantör som hon eller han uppfattar tillhandahåller den bästa kvaliteten. 
 Kommunen eller landstinget ansvarar för att brukaren eller patienten får information om samtliga leverantörer som hon eller han kan välja emellan. För personer som inte väljer ska det finnas ett ickevalsalternativ. 
 En av grundpelarna i ett valfrihetssystem är den enskildes rätt att byta leverantör av tjänsten om hon eller han så önskar. 
  
 24.4 
  
 Bemötande 
  
 Patienters och klienters upplevelser vid vård eller stödkontakter används i allt större utsträckning som mått på vårdens kvalitet. Att den vårdsökande upplever bemötandet som respektfullt, kompe- tent och empatiskt är viktiga framgångsfaktorer för vårdens resultat. Samtidigt ska det framhållas att det finns vårdsituationer där det ställs mycket höga krav på de yrkesverksamma för att den som söker hjälp ska uppleva att bemötandet uppfyller dessa mål. Ibland är detta kanske rent av omöjligt, men det bör likväl vara målet. 
 Den vårdsökande bör även så långt det är möjligt ges möjlighet att påverka och samråda om vårdens innehåll och uppläggning. Utifrån ett rättviseperspektiv är det också viktigt att personer med missbruk eller beroende får ett lika bra mötande som andra patient- och klientgrupper. 
 790 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 24.4.1 
  
 Bemötandebegreppet 
  
 Vad som är ett bra eller mindre bra bemötande kan inte definieras i absolut mening. Ofta handlar det om subjektiva värderingar, inte sällan i utsatta situationer för den enskilde. Några vägledande principer för bra bemötande inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan dock urskiljas. 
  
 I slutbetänkandet  
 Brown nia – nio vägar att utveckla bemötandet av personer med funktionshinder  
 (SOU 1999:21) från Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder, diskuteras forskningen om bemötande och bemötandebegreppet. Utifrån diskussionen kan slutsatsen dras att bemötande sker och påverkas av faktorer på tre nivåer. På systemnivån möter den enskilde som söker kontakt med vården lagstiftning och andra regler som påverkar bemötandet. På verksamhetsnivån möter den enskilde rutiner och traditioner vid olika vårdenheter som påverkar bemötandet. På individnivån möter den enskilde personal inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården vars kunskap, attityder och beteende påverkar hur bemötandet kommer att upplevas (SOU 1999:21, s.  
  
 97–100). 
  
 I en rapport från utredningen Nationell psykiatrisamordning framhålls som viktigt för ett bra bemötande bland annat att den enskilde i behov av hjälp betraktas som en unik individ, inte som ett sjukdomsfall med vissa typiska symtom, att den enskilde ges möjlighet att delta i planeringen och genomförandet av vården och valet av behandlingsalternativ, att den enskildes förmåga och ansvar uppmuntras och tillvaratas samt att den enskilde och, om den enskilde så önskar, anhöriga ska ges information om sjukdomen och relaterade problem samt tillgängliga behandlingsalternativ (Nationell psykiatrisamordning 2006. s.  
 71–74). 
  
 Bra bemötande bör ses som en tränings- och utvecklingsbar färdighet för de yrkesverksamma i vården. Förmodligen har olika människor olika naturlig fallenhet för att kunna anpassa sitt beteende och sin kommunikativa stil till brukaren. Med både de med stor fallenhet och de med mindre fallenhet kan dock alltid förbättra färdigheten genom träning. 
 Olika situationer ställer olika krav för att uppnå målet om bra bemötande. Inom ramen för en långvarig och förtroendefull behandlings- eller stödrelation mellan brukare och yrkesverksam i vården, är utmaningen mer begränsad. I dessa förtroliga relationer mellan brukare och yrkesverksamma kan det emellertid uppstå 
 791 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 problem av det slaget att den yrkesverksamme för att inte riskera den goda stämningen och förtroligheten, undviker att föreslå impopulära men behandlingsmässigt motiverade åtgärder eller att konfrontera den enskilde med för denne obekväma förhållanden. Därmed riskerar omsorgen om relationen att bli överordnad den vårdande och behandlande uppgiften, vilket ytterst går ut över den enskilde. 
 Om situationen i stället är en förstagångskontakt med en brukare vars förhandsinställning kan vara starkt negativ, kanske präglad av en lång rad tidigare negativa erfarenheter från vården, blir utmaningen desto större. 
 Särskilda krav ställs i situationer när vård och behandling ges utan samtycke och i situationer när brukaren är agiterad eller påverkad av substanser som gör att hans eller hennes omdöme är grumlat och där det kan finnas risk för våld och missförstånd av olika slag. 
  
 24.4.2 
  
 Behandlingsallians och delaktighet ger bättre resultat 
  
 Det har visats att behandlingens effekt i betydande utsträckning beror av relationen mellan behandlare och patient. Empati, förmåga att pedagogiskt förklara tillstånd, orsaker och insatser samt ritualer som förenar behandlare och patient är centrala delar i skapandet av en så kallad behandlingsallians (Gerder 2005, s.  
 101–102). 
  
 Forskning inom hälso- och sjukvårdens område visar att ett bra bemötande med ett så kallat patientfokuserat arbetssätt inverkar positivt på vårdens resultat. De positiva effekterna gäller bland annat följsamhet till rekommendationer, behandlingsresultat vid kroniska sjukdomar såsom diabetes och reumatism och hur nöjd patienten är med vården. Utbildning av hälso- och sjukvårdsper- sonal i hur patienter bör bemötas bidrar också till att förbättra både kommunikationen vid konsultation och patienternas bedömning av vården (Socialstyrelsen 2009, s. 76). 
  
 24.4.3 
  
 Nuvarande lagstiftning 
  
 Insikten om att ett bra bemötande är en viktig framgångsfaktor för framgångsrik vård och behandling fanns redan när de två huvud- lagarna – SoL och HSL – som i dag reglerar kommunernas och 
 792 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 landstingens missbruks- och beroendevård trädde i kraft i slutet av 1970- och början av  
 1980-talet. 
  I SoL och HSL används dock inte termen bemötande, utan vikten av ett bra bemötande framhålls genom en annan terminologi. 
 Socialtjänsten ska enligt 1 kap. SoL bygga på demokratins och solidaritetens grund och främja människors ekonomiska och sociala trygghet, jämlika levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet. Verksamheten ska bygga på människors självbestäm- mande och integritet. Insatserna ska vara av god kvalitet samt utformas och genomföras tillsammans med den enskilde. 
 Hälso- och sjukvården ska enligt kraven på god kvalitet i 2 a § HSL bland annat vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för män- niskors självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt till- godose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Den ska också så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. 
  
 24.4.4 
  
 Öppna jämförelser 2010 
  
 Socialstyrelsen samlar in data om olika aspekter av kvalitet och tillgänglighet inom missbruks- och beroendevården och redovisar dessa i öppna jämförelser av kommuner och landsting. Öppna jämförelser omfattar följande sju kvalitetsområden: insatser, till- gänglighet, samverkan, delaktighet, utredning, riktade stödformer samt kompetens. Nedan redovisas resultaten för 2010 när det gäller delaktighet (Socialstyrelsen 2010). 
 När det gäller socialtjänsten visar resultaten att medelvärdet i riket är 2,7 på en skala mellan 1 och 5. Delaktighet är det område som uppvisar sämst resultat av de sju kvalitetsområden som ingår i öppna jämförelser. De lokala och regionala variationerna inom socialtjänsten är mycket stora. Det finns både ett betydande antal kommuner som har resultatet 5 och ett betydande antal som har resultatet 1. Bäst resultat uppvisar Gotlands län med 5,0 och sämst uppvisar Västerbottens län med 1,8. 
 När det gäller hälso- och sjukvården är resultaten väsentligt bättre. Många beroendeenheter har resultatet 4 eller 5 på en skala mellan 1 och 5. Några få mottagningar har resultatet 1 eller 2. 
 793 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 24.4.5 
  
 Vårdbarometern 2009 
  
 Som tidigare framgått har landstingen sedan 2001 löpande undersökt den vuxna befolkningens attityder till, kunskaper om och erfarenheter av den svenska hälso- och sjukvården genom den så kallade Vårdbarometern. Nedan summeras resultaten om patien- ters nöjdhet med vården i 2009 års Vårdbarometer (www.skl.se Vårdbarometern). 
 Av resultaten framgår att 84 procent av patienterna som besökt sjukvården instämmer helt eller delvis i påståendet att de fått den hjälp de förväntat sig. Andelen som helt eller delvis tar avstånd från påståendet är 7 procent. Under perioden från mätningarna inleddes 2001 har andelen minskat från cirka 10 procent. Variationerna mellan olika landstingsområden är mycket begränsad. Andelen som tar helt eller delvis avstånd från påståendet är högre bland yngre personer, drygt 10 procent bland dem under 30 år. Nämnda andel är också klart högre bland personer födda utanför Norden: 12 procent bland personer födda i övriga Europa och 15 procent bland personer födda i övriga världen. 
  
 24.4.6 
  
 Ärenden i patientnämnder om dåligt bemötande 
  
 Enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. ska varje landsting och kommun ha en eller flera nämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter. Patientnämnderna ska redovisa verksamheten till Socialstyrelsen. 
 Det totala antalet ärenden i patientnämnderna uppgick 2007 till drygt 23 650 stycken. Av dessa gällde drygt 3 640 frågor om bemötande, information och kommunikation. Antalet ärenden totalt sett som anmälts till patientnämnderna har ökat påtagligt sedan 2000, men proportionerna mellan olika ärendeslag har inte förändrats nämnvärt. Andelen ärenden som berörde bemötande, kommunikation och information är ungefär lika stor nu som den var när insamlingen av ärendestatistik inleddes. Enligt uppgifter från patientnämnderna förekommer det dock att även ärenden inom andra ärendeslag innehåller komponenter som rör bemö- tandet (Socialstyrelsen 2009, s. 84). 
 794 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 24.5 
  
 Brukarinflytande 
  
 Brukarinflytande avser mekanismer som syftar till att skapa möjligheter för personer med egen erfarenhet av att använda vården, som brukare eller närstående, att påverka vårdens innehåll och utformning. 
 I nationella statliga dokument har brukarinflytande definierats som medborgarnas möjligheter att såsom användare av offentlig service påverka tjänsternas utformning och kvalitet (Civildeparte- mentet, 1991). 
 Internationellt har bland annat den brittiska funktionshinder- och brukarrörelsen tagit upp en slogan i form av  
 nothing about us without us 
 . 
  
 2  
  
 Med användare avses i de aktuella sammanhangen ofta både den person som är i behov av vård och hans eller hennes närstående. Även om närståendes erfarenheter och kunskaper är viktiga i många sammanhang som ett komplement till brukarnas erfarenheter, finns det situationer där intressegemenskap inte kan förutsättas mellan närstående och brukare. Man bör därför i vissa situationer skilja på närstående och brukare i inflytandesamman- hanget. 
  
 24.5.1 
  
 Argument för ökat brukarinflytande – tre perspektiv 
  
 I offentliga skrivelser och mål förekommer sedan cirka 25 år olika formuleringar om ett ökat, stärkt eller vidgat brukarinflytande ska eftersträvas. Idén om att frivilligorganisationer, som på olika sätt ges tillfälle att medverka i utformning och drift av välfärds- verksamheterna, kan bidra till ett mer brukarvänligt och ändamålsenligt vård- och stödsystem har en bred uppslutning i vårt land. Denna viljeinriktning har dock endast i begränsad utsträck- ning omsatts i krav på brukarinflytande i svensk lagstiftning. 
 Internationellt finns exempel på lagstiftning och nationella riktlinjer som avser tillgodose brukarinflytande över till exempel offentligt finansierad forskning, ledning av psykiatriska kliniker och planering av högre utbildning på vårdområdet. Exempel på lagstiftning och nationella riktlinjer finns bland annat i Finland, USA, Storbritannien och Nederländerna (Rose m.fl. 2003, Social- styrelsen 2002). 
  
 2  
 http://www.publications.doh.gov.uk/learningdisabilities/access/nothingabout/nothing2.ht m 
 795 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 I dag kan den svenska situationen när det gäller brukar- inflytande sålunda beskrivas som att det finns en politisk viljeinriktning att brukare ska ges möjlighet att lämna synpunkter och ibland delvis påverka verksamheten. Vidare har många operativa ledningar för och professionella inom olika verksamheter accepterat och skapat förutsättningar för brukarinflytande. Detta har skett både utifrån den politiska viljeinriktningen om ökat brukarinflytande och intresset att på så sätt förbättra verksamheten och därför att den politiska ledningen eventuellt bestämt att det ska vara så. 
 De argument som används för att motivera ökat, stärkt eller vidgat brukarinflytande kan i huvudsak inordnas i följande tre perspektiv: medborgarperspektivet, effektivitetsperspektivet och bemötandeperspektivet. 
 Medborgarperspektivet 
 Det finns en generell strävan efter att demokratisera förvaltningen och den offentliga produktionen av tjänster inom en rad olika sektorer och områden, bland annat skolan, barnomsorgen och vården. Förmågan att använda möjligheterna till inflytande varierar dock mellan olika grupper. De största utmaningarna finns inom sektorer och områden där medborgarna som konsumenter av offentliga tjänster, det vill säga som brukare, varaktigt eller mer tillfälligt har nedsatt kompetens att fatta informerade och själv- ständiga beslut. Barn- och äldreomsorg är exempel på sådana områden. Detta gäller även inom stora delar av missbruks- och beroendevården, till exempel när en person är påverkad av en missbrukssubstans. 
 Effektivitetsperspektivet 
 Brukarinflytande kan också motiveras ur ett effektivitetsperspektiv. På verksamhetsnivå kan brukarnas erfarenheter och synpunkter bidra till att effektivisera verksamheten. På individnivå är brukar- inflytande viktigt eftersom motivation, delaktighet och eget ansvar är viktiga framgångsfaktorer för vård och behandling. Den som känner sig delaktig har också bättre förutsättningar för att ta ett ökat eget ansvar för sin hälsa och sitt liv. Denna process i riktning 
 796 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 mot ökad autonomi och ökat eget ansvar benämns ofta empower- ment. 
 Bemötandeperspektivet 
 Brukarinflytande kan också vara en viktig del i ett bra bemötande, vilket också diskuterats ovan i avsnitt 24.4. Bra bemötande är viktigt för att personer i behov av hjälp ska söka sig till vården och för att skapa en allians mellan behandlare och patient. Det senare är en viktig framgångsfaktor för behandlingens resultat. En aspekt av bra bemötande är att brukare och närstående upplever delaktighet i och möjlighet att påverka planeringen och genomförandet av vården. Effektivt brukarinflytande är sålunda en förutsättning för bra bemötande. Brister i bemötandet på system- och verksam- hetsnivå kan i många fall sannolikt endast identifieras och åtgärdas genom användarnas erfarenheter och synpunkter. 
  
 24.5.2 
  
 Brukarinflytandets innebörd 
  
 Saklig och begriplig information som är individuellt anpassad är en grundläggande aspekt av brukarinflytande. Om den enskilde inte vet vilka alternativ som finns att välja mellan, till exempel när det gäller behandling, boende eller sysselsättning, blir den enda möjlig- heten att utöva inflytande att acceptera eller avböja föreslagen insats. Den frustrerade brukaren kan i en sådan situation avböja i protest mot det begränsade inflytandet att påverka innehållet. I värsta fall tolkas detta nej som att personen i fråga inte vill ha hjälp eller stöd. Tidsaspekten är också väsentlig. Om tid inte finns för brukaren att väga fördelar mot nackdelar med de olika alternativ begränsas möjligheten att göra ett informerat val. Information bör sålunda vara konkret och begriplig och tid bör finnas för den enskilde att överväga konsekvenserna av olika val. 
 Många kan också ha behov av att diskutera de olika alternativen med någon närstående, eller med någon erfaren kamrat, till exempel inom brukarföreningen. Information ges inte alltid på ett sådant sätt att utrymme finns för denna ömsesidighet. Det förekommer också att personer som söker vård eller stöd för missbruksproblem inte betraktas som en enskild person med unika erfarenheter, problem och möjligheter. Ömsesidighet i informationsutbytet 
 797 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 innebär att den professionelle, precis som brukaren, ger och tar information. 
 Även på en kollektiv nivå är informationsaspekten väsentlig för brukarinflytandet. Om till exempel en förening deltar i en ledningsgrupp för en verksamhet bör det vara självklart att före- ningens representant ges möjlighet att berätta vilka frågor som engagerar föreningens medlemmar samt hur föreningen är organi- serad och hur den arbetar liksom att verksamhetens representanter i ledningsgruppen informerar om planerade verksamhetsför- ändringar och andra väsentliga frågor. Också i detta fall är tiden betydelsefull. Föreningsrepresentanterna måste få tillfälle ta med sig information tillbaka till föreningens medlemmar och samråda med dem, för att kunna utöva sitt uppdrag på ett meningsfullt sätt. Information och beslut i samma sekvens fungerar inte. Detta gäller även om föreningsrepresentanterna endast har yttranderätt, och inte beslutsrätt i ledningsgruppen. 
 Att få ge och ta emot relevant information är grundläggande, men innebär inte i sig någon garanti för att brukarinflytande i verklig mening kan påstås förekomma. Ofta kan beslut vägledas av välgrundade uppfattningar från brukar- eller anhörigrörelsen, men i vissa fall finns intressekonflikter som inte kan lösas genom kompromisser. De organiserade brukarintressena kan i dessa fall välja att i protest lämna samrådsorganen och helt verka som påtryckargrupp. De kan försöka hitta politiskt stöd för eller skapa opinion till exempel genom massmedia. De kan även välja att fortsätta samarbetet, men tydliggöra att de har en annan uppfattning. Det måste stå intresseorganisationerna fritt att utifrån varje frågeställning välja den strategi som de finner mest förenlig med rörelsens ideal och medlemmarnas intressen. Att vara brukarerepresentant kan innebära betydande påfrestningar i spänningsfältet mellan beslutsfattare och medlemmar. Det kan inte förutsättas att alla medlemmar i en förening har förmåga och kraft att klara av den typen av påfrestningar, och behovet av utbildning, handledning och stöd är omfattande vid denna strategi för brukar- inflytande. 
 798 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 24.5.3 
  
 Brukarinflytande på individuell nivå 
  
 Individuellt inflytande är primärt för den enskilde brukaren. Grundmetoden för att åstadkomma detta är via individuell planering, baserad på utredning av behov i vilken brukarens, ibland närståendes, och professionellas uppfattningar vägs samman utifrån den enskildes preferenser samt kunskaps- och erfarenhetsbaserad kunskap. På denna punkt finns en stark koppling mellan samverkansfrågor och brukarinflytandefrågor. När den enskilde behöver insatser från flera huvudmän eller från flera verksamheter inom en huvudman är det viktigt att den individuella planeringen samordnas. Annars hamnar den enskilde brukaren lätt i en omöjlig och maktlös situation. Inom den socialpsykiatriska forskningen pågår en utveckling för att förbättra planering och beslutsfattande i behandlingssammanhang, kallat Shared  
 decision-making 
  (Jimenez m.fl. 2006, Jimenez m.fl. 2007). Detta är ett arbetssätt som fokuserar på att öka patientens delaktighet och ansvar över beslut om insatsernas planering och innehåll. Metoden syftar till att hjälpa patienterna att spela en aktiv roll i beslut som rör deras hälsa samt vård och stöd, förmedla information om alternativ, tydliggöra patienternas preferenser och fatta gemensamma beslut om behandling. Denna metod ingår också i det utkast till nationella riktlinjerna för psykosociala insatser vid schizofreni som Social- styrelsen publicerat under 2010 (Socialstyrelsen 2010a). 
 Personligt ombud 
 1995 års psykiatriutredning föreslog att det skulle införas en rätt till personligt ombud i Sverige för personer med långvarig och allvarlig psykisk sjukdom (SOU 1992:73). I linje med utred- ningens förslag inleddes 1995 en treårig försöksverksamhet på tio orter i landet. Denna har sedan övergått i ett riktat statsbidrag för att bygga upp och utveckla kommunal verksamhet med personligt ombud. I dag erbjuder de flesta av landets kommuner personligt ombud, men verksamhetens täckningsgrad varierar och det är svårt att bedöma i vilken utsträckning behoven uppfylls. Kommunerna är inte skyldiga att tillhandahålla denna service, utan den är ett frivilligt åtagande, vilket vanligen i huvudsak finansieras genom de statliga bidraget. Verksamheten är inte reglerad i lag eller författ- ning, men Socialstyrelsen har publicerat ett meddelandeblad 
 799 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 (14/2000) om statsbidrag till kommuner för uppbyggnad av verksamheter med personliga ombud. 
 Av meddelandebladet framgår att uppgifterna för ett personligt ombud är att tillsammans med den enskilde identifiera och formulera den enskildes behov av vård, stöd och service samt att se till att huvudmännens insatser planeras, samordnas och genomförs. Det personliga ombudet avses inte utföra myndighetsutövning eller behandling, och således inte överta några uppgifter från huvud- männen, utan endast hjälpa den enskilde att ta tillvara sina rättig- heter. Arbetssättet ska vara fältbaserat och ske på brukarens villkor. Målgruppen för verksamheten är personer som har ett omfattande och långvarigt socialt handikapp på grund av psykisk sjukdom och komplexa behov av vård, stöd och service. Personer med sam- sjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykiska funktions- hinder ingår uttryckligen enligt meddelandebladet i målgruppen för personligt ombud. 
 Socialstyrelsen har haft i uppdrag att följa utvecklingen av personligt ombud och publicerat flera rapporter. Även några veten- skapliga studier om personligt ombud har publicerats. I korthet kan sägas att personligt ombud i Sverige är en tjänst som upp- skattas av de brukare som fått tillgång till den. Den förefaller också ha vissa positiva effekter, bland annat i form av lägre konsumtion av psykiatrisk slutenvård. 
 Personligt ombud har utformats med inspiration av interna- tionella modeller för case management, men ansluter inte kon- sekvent till någon av de modeller för case management som granskats vetenskapligt. Den intensiva formen av case management som har starkast evidens när det gäller att avvärja behov av inlägg- ningar, etc. för personer med psykisk sjukdom, ofta samtidigt med missbruksproblem, och stort vårdbehov är Assertive Community Treatment (ACT). Denna modell kan dock inte likställas med de svenska personligt ombudsteamen, eftersom en grundförutsättning i ACT är att vård, stöd och behandling förmedlas direkt av med- lemmarna i teamet till brukaren. 
 Personligt ombud framstår som en framkomlig väg för att stärka brukarinflytandet på den individuella nivån för personer i behov av samordnade  
 vård-, 
  behandlings- och stödinsatser, och som själva väljer att söka hjälp hos ombuden. 
 800 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 24.5.4 
  
 Brukarinflytande på kollektiv nivå 
  
 Brukarinflytande på kollektiv nivå avser former för att föra fram kollektiva synpunkter från personer med erfarenhet av vård och stöd, till exempel inom missbruksområdet. Detta kan ske på olika nivåer. På nationell nivå finns inom missbruksområdet bland annat Socialdepartementets och berörda nationella statliga myndigheters brukarråd med representanter för olika brukar- och klientorganisa- tioner. Nationellt har även initiativ tagits för att samordna och förstärka den samlade brukarrörelsens ställningstaganden, vilket resulterat i Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH). På regional och lokal nivå har många landsting och kommuner utvecklat olika former för att systematiskt samla in brukares erfarenheter och synpunkter. 
 Exempel på former för brukarinflytande 
 Under perioden 2007 till 2009 erhöll NSPH bidrag som en del i statens ambition att utveckla brukarinflytande på nationell nivå genom att samla brukarrörelsen inom psykiatriområdet i vid mening. I NSPH ingår i dag 12 organisationer, varav några främst organiserar personer med erfarenhet av missbruks- och beroende- vård. NSPH har deltagit i olika sammanhang, bland annat i arbetsgrupper vid Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Vidare deltar NSPH tillsammans med Myndig- heten för handikappolitisk samordning (Handisam) i arbetet med att genomföra den nationella attitydkampanjen (H)järnkoll. NSPH har även börjat etablera regionala verksamheter och arbetat med utbildningsfrågor. För 2011 och 2012 har regeringen avsatt 3,5 mil- joner kronor per år för fortsatt stöd och utveckling av brukar- inflytandet inom psykiatriområdet (Regeringsbeslut S2007/2698/HS, S2010/644/HS). 
 Missbruksutredningen har under hela utredningstiden sammankallat en referensgrupp med representation från ett  
 30-tal 
  ideella föreningar och verksamheter inom missbruksområdet. Utredningens referensgrupp är ett exempel på samråd med bland annat den organiserade brukar- och anhörigrörelsen på nationell nivå. I gruppen ingår även några föreningar som organiserar yrkes- verksamma inom missbruks- och beroendevården, varför gruppen inte är ett renodlat exempel på brukarinflytande. Ett drygt  
 20-tal 
  
 801 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 organisationer har regelbundet deltagit under de drygt två år utredningen varit verksam. I gruppen har utredningens arbete fortlöpande beskrivits och deltagarna givits tillfälle att lämna syn- punkter. Deltagarna har också i stor omfattning lämnat syn- punkter, både muntligt och skriftligt. Vissa skiljelinjer mellan brukarrörelsen å ena sidan och anhörigrörelsen å den andra har av och till varit skönjbara. Det har även framkommit att de föreningar som organiserar yrkesverksamma i vissa frågor har uppfattningar som avviker från övriga föreningar. De representanter som regel- bundet deltagit i brukargruppens arbete har dock ansett att gruppen skapat förutsättningar för att följa och stödja utredningens arbete. 
 Brukarråd brukar i första hand vara rådgivande, men det förekommer även att de kan ha ett formellt inflytande. 
 Brukarrådslag är en strategi som innebär att en organisation eller verksamhet bjuder in ett antal egenerfarna personer, vilka kan vara medlemmar i en intressepolitiskt verksam förening, men som också kan stå utanför ett sådant engagemang. Syftet är att samla idéer och synpunkter runt några frågor som organisationen arbetar med. 
 Brukarrevision innebär att personer med egen erfarenhet efter viss utbildning och med viss handledning genomför en granskning av till exempel en behandlingsinstitution. Tyngdpunkten ligger ofta på material insamlat via samtal med de klienter som finns på institutionen. Erfarenheterna samlas i en rapport som sedan presenteras för ledningen. Det finns exempel på brukarrevisioner från missbruksområdet, bland annat från några av Statens institutionsstyrelses institutioner. 
 På missbruksområdet förekommer också att personer med egen erfarenhet anställs inom en verksamhet för stöd eller vård. Inom delar av den idéburna sektorn är det ett uttalat mål att många av de anställda ska ha egen erfarenhet av missbruk. Det förekommer även att personer med egen erfarenhet anlitas som konsulter i vården, till exempel för att se över bemötandet inom en verksamhet. 
  
 24.5.5 
  
 Styrning för ökat brukarinflytande 
  
 Den statliga styrningen för ökat, stärkt eller vidgat brukar- inflytande kan ske och har skett på olika sätt. Den mest etablerade strategin är att genom stöd till föreningar och via andra ekono- miska bidrag främja ideella organisationers verksamhet. Inom 
 802 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 missbruksområdet förekommer även att kommuner och landsting köper tjänster av ideella utförare, vilket i viss mån kan ses som stöd för deras verksamhet, även om tjänsterna vanligen upphandlas i konkurrens. Det faktum att utföraren är en ideell organisation innebär dock inte någon garanti för att det finns effektiva former för brukarinflytande. 
 Kunskapsstyrning är en annan strategi. Till exempel har staten vid flera tillfällen avsatt medel för att uppmuntra och stödja metod- utvecklingsprojekt för ökat brukarinflytande. Av relevans för miss- bruks- och beroendevården är bland annat Psykiatrisamordningens verksamhet under perioden 2003 till 2006 och de satsningar som gjordes inom ramen för det så kallade Inflytandeprojektet. 
  
 3  
  
 Bland annat utbildades brukarinflytandesamordnare, uppmuntrades användning av egenerfarna personer som konsulter i vården och brukarrevisioner samt stimulerades utveckling av lokala brukarråd (SOU 2006:100, s.  
 524–528). 
  Det pågående statligt finansierade projektet Kunskap till praktik syftar också till att främja utveckling av brukarinflytandet inom missbruks- och beroendevården, bland annat genom brukarråd och brukarrevision (SKL 2010). 
 En ytterligare strategi är att föregå med gott exempel. Detta är en strategi som använts i praktiken. Exempelvis har såväl Social- departement som berörda statliga myndigheter inom missbruks- området – Socialstyrelsen och Statens institutionsstyrelse – råd- givande organ bemannade från brukarorganisationerna. 
 Lagstiftning med krav på ökat brukarinflytande är ännu en strategi. Inom socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens områden har detta hittills i första hand skett på individnivå, till exempel genom bestämmelser med krav på att den enskilde ska vara delaktig i planeringen och genomförandet av vården samt krav på individuell plan. Dessa krav innebär skyldigheter för kommunerna och landstingen i egenskap av huvudmän för socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I patientsäkerhetslagen (2010:659), som trädde ikraft den 1 januari 2011, föreskrivs i 3 kap. 4 § att Vårdgivaren ska ge patienterna och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. I 6 kap. 7 § sägs: När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska den som har ansvaret för hälso- och 
  
 3  
 Inflytande för hälsa och demokrati – vägar till att förverkliga uppdraget. Slutrapport och förslag från Inflytandeprojektet – Nationell psykiatrisamordnings satsning på brukarinflytande. http://www.socialstyrelsen.se/psykiskhalsa/nationellpsykiatrisamordning2005- 2007/brukarinflytandeprojektet 
 803 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 sjukvården av en patient medverka till att patienten ges möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. 
  
 24.6 
  
 Sammanfattning 
  
 24.6.1 
  
 Tillgänglighet 
  
 Tillgängligheten till den svenska hälso- och sjukvården har under lång tid uppvisat brister. I jämförelse med andra länder uppvisar hälso- och sjukvården i Sverige goda medicinska resultat, men samtidigt en väsentligt sämre tillgänglighet än jämförbara länder. Även inom socialtjänsten har problemet med bristande tillgäng- lighet uppmärksammats, bland annat när det gäller behandling för personer med missbruk eller beroende. Tillgänglighetsbristerna gäller dels långa väntetider till utredning och behandling och dels begränsad bredd och variation i utbudet av behandling som vilar på vetenskap och beprövad erfarenhet. 
 För att komma till rätta med tillgänglighetsproblemet inom hälso- och sjukvården har staten tagit initiativ till att införa vårdgarantier. Traditionellt har vårdgarantierna reglerats genom överenskommelser mellan staten och SKL. Men den 1 juli 2010 infördes bestämmelser om att landstinget har en skyldighet att erbjuda dem som är bosatta inom landstinget en vårdgaranti. Vård- garantin reglerar kontakt och besök i primärvården samt besök och behandling i den specialiserade sjukvården. Tidsgränserna för vårdgarantins olika delar regleras genom en överenskommelse mellan staten och SKL. Utöver den nationella vårdgarantin har staten och SKL slutit en överenskommelse om en förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa som ställer krav på kortare väntetider för besök i specialiserad vård och behandling. I de olika överenskommelserna om vårdgarantier har staten alltid avsatt finansiella medel som ska fördelas mellan de landsting som uppfyller vårdgarantins olika krav. 
 Det statliga bidraget för 2011 fördelar när det gäller den nationella vårdgarantin för den specialiserade vården medel mellan landsting som erbjuder specialistbesök respektive behandling inom den planerade, specialiserade vården inom 60 dagar efter remiss respektive 60 dagar efter beslutad behandling. Det innebär en skärpning av villkoren jämfört med 2005 års vårdgaranti. Det statliga bidraget för 2011 innebär också en fortsatt särskild satsning 
 804 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 på den förstärkta vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa. 
 Inom socialtjänsten saknas vårdgarantier motsvarande dem som finns inom hälso- och sjukvården. Staten har dock vidtagit åtgärder för att förbättra tillgängligheten till socialtjänstens insatser. År 2006 avsattes en del av det riktade statsbidraget för missbruksvård till att uppmuntra kommuner att införa behandlingsgarantier för personer med missbruk eller beroende. Få kommuner har valt att införa garantier av detta slag. 
 Uppföljningar av vårdgarantierna visar att de har haft en positiv effekt på väntetiderna och tillgängligheten, men att effekten ofta varit kortlivad. Tillgängligheten är totalt sett bättre i dag än den var för ett antal år sedan, men målen om väntetider enligt den natio- nella vårdgarantin uppfylls inte. Det faktum att de frivilliga överenskommelserna inte haft avsedd effekt är ett av skälen till att staten nyligen infört bestämmelser om vårdgaranti i HSL. 
 Vårdgarantier har införts i flera länder i syfte att stärka patientens ställning och förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården. I flera länder finns vårdgarantier som ställer krav på att bedömning och behandlings ska erbjudas snabbare än vad som regleras i den svenska vårdgarantin. I andra länder förekommer det också att det finns olika vårdgarantier för olika patientgrupper, i första hand särskilda vårdgarantier för barn och ungdomar med psykisk sjukdom inklusive missbruk och beroende, men också för vuxna med missbruk eller beroende. 
 Det finns också problem med vårdgarantier. Tidsgränser för kontakt, besök och behandling kan stå i konflikt med den grund- läggande principen om prioritering utifrån behov. Det vill säga att personer med mindre behov ges företräde till vård för att vårdgarantin ska uppfyllas. Felaktigt konstruerade kan vård- garantier också innebära att patienter tvingas köa sig till insats flera gånger, istället för att insatserna planeras, samordnas och genom- förs på ett förutsägbart sätt. Det hävdas också att vårdgarantier kan leda till att resurser allokeras till verksamhetsgrenar som hanterar tillstånd som snabbt kan åtgärdas med förutsebart och varaktigt resultat på bekostnad av andra verksamhetsgrenar som hanterar komplexa, långvariga eller kroniska tillstånd som är svåra att behandla med förutsebart och varaktigt resultat. Vårdgarantier innebär inte heller någon garanti för att huvudmännen tillhanda- håller ett brett och varierat utbud av evidensbaserade insatser som möter olika brukares preferenser. 
 805 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 SOU 2011:35 
  
 24.6.2 
  
 Bemötande 
  
 Bemötande och faktorer som påverkar individens upplevelse av bemötandet bör uppmärksammas på  
 system-, 
  verksamhets- och individnivå. Vad som är bra eller mindre bra bemötande kan inte definieras i absolut mening, utan bygger på individens egen upplevelse. Även om det kanske inte är rimligt att uppnå att alla vårdsökande i alla vårdkontakter upplever bemötandet som bra, bör ansträngningar göras för att öka andelen som gör det. Ingen vårdsökande ska behöva bli kränkt eller diskriminerad. Det går att identifiera ett antal vägledande principer för vad som är att betrakta som ett bra bemötande. 
 Bra bemötande är viktigt för behandlingens resultat. Det bidrar till att den enskilde deltar i planeringen och genomförandet av vården och i skapandet av en behandlingsallians mellan behandlaren och patienten, vilket är viktiga framgångsfaktorer för att vården ska uppvisa önskade resultat. 
 Inom missbruks- och beroenvården är delaktighet det kvalitets- område som uppvisar sämst resultat av de sju områden som ingår i öppna jämförelser. Kommunerna som är huvudmän för social- tjänsten uppvisar väsentligt sämre resultat än landstingen som är huvudmän för hälso- och sjukvården. Uppgifterna har vissa kvalitetsbrister, varför de ska tolkas med försiktighet. 
 Inom hälso- och sjukvården uppgår gruppen som anser att de inte fått den vård de förväntat sig cirka 7 procent. Andelen är högre bland personer under 30 år och bland personer som är födda utanför Norden. 
 Ärenden om bemötande, kommunikation och information är vanligt förekommande i kommunernas och landstingens patient- nämnder. Antalet ärenden av detta slag har ökat något över tid medan ärendegruppens andel av det totala antalet ärenden som patientnämnderna hanterar inte förändrats nämnvärt. 
  
 24.6.3 
  
 Brukarinflytande 
  
 Brukarinflytande definieras i dessa sammanhang som den möjlighet som brukare av olika former av offentliga tjänster ges att påverka innehållet och genomförandet av dess tjänster. Det finns en allmän uppslutning bakom ambitionen att utöka brukarinflytandet. Argu- menten för ökat brukarinflytande handlar om ett stärkt 
 806 
  
 SOU 2011:35 
  
 Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande 
  
 medborgarperspektiv, om att göra vården mer effektiv och att inflytande i form av delaktighet är en viktig bemötandesaspekt. Inflytande kan utövas på individuell och kollektiv nivå. Exempel på kollektiv nivå är brukarråd, styrelserepresentation och brukar- revisioner. På individuell nivå är delaktighet i vårdens planering en väsentlig aspekt. 
 Den statliga styrningen för ökat brukarinflytande har i första hand skett genom olika mjuka styrmedel, medan lagstiftning endast skett i begränsad omfattning. När lagstiftning används har det i första hand gällt den enskildes deltagande i planeringen och genomförandet av vården. Däremot saknas i princip bestämmelser om brukarinflytande på kollektiv nivå. 
 807 
  
 25 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 25.1 
  
 Tidigare utredningar av uppgifter och ansvar 
  
 Det i dag delade ansvaret för missbruks- och beroendevården har uppmärksammats i flera tidigare utredningar som har granskat större eller mindre delar av missbruks- och beroendevården. 
  
 25.1.1 
  
 Socialberedningen 
  
 Socialberedningen tillsattes med uppdraget att göra en systematisk utvärdering av socialtjänstreformens genomförande. I betänkandet 
 Missbrukarna, socialtjänsten, tvånget  
 (SOU 1987:22) görs en översyn av LVM och redovisas vissa överväganden och förslag om missbruks- och beroendevården i övrigt. 
  
 Beredningen framhåller att missbruk och beroende är samman- satta socialmedicinska problem och att detta innebär att vården och stödet måste utformas i nära samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Krav på samverkan finns också uttryckta i både socialtjänstlagen (SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL). 
 Beredningen konstaterar dock att det likväl är svårt att få till stånd ett fungerande samarbete. I själva verket är samarbetet mellan huvudmännen ibland i det närmaste obefintligt. Exempelvis har personal inom socialtjänsten ofta begränsad eller ingen kännedom om vad som görs inom hälso- och sjukvården och klienternas kontakter med densamma, och vice versa. 
 Samarbetsproblemen tenderar också att utmynna i vad bered- ningen benämner avvärjningsstrategier. Inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården finns exempel på att den egna verksam- hetens ansvarsområde definieras så snävt att personer med vissa behov hamnar mitt emellan, utan att någon av huvudmännen tar 
 809 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 ansvaret för att tillgodose deras behov av vård och stöd. Detta gäller i första hand personer som uppfattas som svårbehandlade eller svårhanterade och inte passar in i etablerade behandlings- program. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom lyfts fram som en särskilt expo- nerad grupp. 
 Det konkluderas att bristerna generellt är mycket stora, vilket dock inte utesluter att det finns exempel på väl fungerande verk- samheter (s. 142). 
  
 25.1.2 
  
 Psykiatriutredningen 
  
 Psykiatriutredningen framhöll i betänkandet  
 Välfärd och valfrihet – service, stöd och vård av psykiskt störda  
 (SOU 1992:73) att det är djupt olyckligt att vården och behandlingen av personer med samsjuklighet präglas av konflikter och motsättningar om vem som ska finansiera vården och behandlingen i stället för ett gemensamt ansvarstagande. 
 Psykiatriutredningen konstaterar att personer med samsjuk- lighet har ett sammansatt vårdbehov som måste mötas med både sociala och medicinska insatser och enligt den nuvarande ansvars- ordningen gemensamt av socialtjänst och hälso- och sjukvård. 
  
 25.1.3 
  
 Alkoholpolitiska kommissionen 
  
 Alkoholpolitiska kommissionen hade i uppdrag att utvärdera den svenska alkoholpolitiken och lägga fram förslag till en strategi för framtiden. I delbetänkandet  
 Vård av alkoholmissbrukare  
 (SOU 1994:27) konstateras att det finns ett stort behov av samverkan inom vården för personer med alkoholproblem. Genom ett för- stärkt samarbete mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården bedöms effekterna av insatta resurser kunna öka samtidigt som det skapas förutsättningar för en bättre anpassad service för den enskilde. 
 Det noteras att personer med så kallat tungt missbruk ofta är kända inom både socialtjänsten och hälso- och sjukvården medan andra personer med missbruk eller beroende är kända inom hälso- och sjukvården, men inte inom socialtjänsten. Vidare konstateras att det har genomförts ett antal mer eller mindre framgångsrika 
 810 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 försök att samordna vården av personer med missbruk eller beroende. Försöken har i många fall stött på problem orsakade av skilda synsätt och olika prioriteringar hos huvudmännen. Därtill konstateras att det är svårt att utan omfattande strukturella för- ändringar av ansvarsfördelningen inom missbruks- och beroende- vården generellt tillämpa framgångsrika lokala lösningar av finan- sieringsansvaret. Kommissionen lyfter fram försöken med kommu- nalt huvudmannaskap för hela primärvården som exempel på strukturella förändringar som skulle kunna tjäna som förebild för missbruks- och beroendevården (s.  
 133–134). 
  
 I nämnda delbetänkande uppmärksammas särskilt personer med missbruk eller beroende och samtidig psykisk sjukdom eftersom denna grupp anses ha ett direkt behov av insatser från både social- tjänsten och hälso- och sjukvården. Det konstateras att samarbetet mellan de två huvudmännen fungerar dåligt. Olika alternativa sätt att förbättra vården och stödet lyfts fram: organisatoriska föränd- ringar på verksamhetsnivån, lokala överenskommelser mellan kom- mun och landsting om finansieringsansvar samt lagstiftning som tydliggör ansvar och ansvarsfördelning (s. 128). 
 Alkoholpolitiska kommissionen bedömde att det vid den aktuella tidpunkten inte fanns stöd för vare sig förändrad lagreglering av ansvaret för vård och stöd eller frivilliga lokala överenskommelser om finansieringsansvar. I det korta perspektivet bedömdes följaktligen det enda möjliga alternativet vara att främja samverkan mellan huvudmännens verksamheter genom förstärkt statlig tillsyn och genom stimulansmedel till försöksverksamheter som syftar till att utveckla modeller för samverkan och metod- utveckling. Kommissionen noterade att erfarenheterna av dylik försöksverksamhet även kan utgöra ett kunskapsunderlag för en eventuell framtida ändrad lagreglering av ansvaret för vården av personer med samsjuklighet (s. 130). 
  
 25.1.4 
  
 LVM-utredningen 
  
 LVM-utredningen 
  hade i uppdrag att göra en översyn av tillämpningen av LVM. I betänkandet  
 Tvång och förändring  
 (SOU 2004:3) konstaterar utredningen att det i hög grad är samma klienter som rör sig mellan de olika huvudmännen i missbruks- och beroendevården och kriminalvården och den framhåller vikten av att framtida analyser av missbruks- och beroendevården utgår från 
 811 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 en helhetsbild som omfattar insatserna från kommunerna genom socialtjänsten, landstingen genom hälso- och sjukvården samt staten genom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM. Ured- ningen ansåg att regeringen närmare bör utreda denna fråga (s. 405). 
 I betänkandet uppmärksammas även mer i detalj behovet av att utveckla samarbetet mellan socialtjänsten och Statens institutions- styrelse vid tvångsvård enligt LVM. Det betonas att tvångsvården bör följas av eftervård och att de olika insatserna ska ske inom ramen för en sammanhållen vårdkedja. För att stimulera detta föreslog utredningen en avgiftsreducering om kommunen ingår en överenskommelse om insatser efter avslutad tvångsvård (s. 424– 433). 
 I linje med utredningens förslag inkluderades i budgetpropo- sitionen 2005 (prop. 2004/05:1) ett särskilt statsbidrag för att utveckla missbruksvården. Bidraget ingick i en treårig satsning  
 2005–2008 
  om totalt cirka 820 miljoner kronor, vilken benämndes Ett kontrakt för livet. Medel avsattes dels för att utveckla LVM- vården, dels för att utveckla innehållet i missbruks- och beroende- vården i övrigt. 
 Den del av satsningen som syftade till att utveckla  
 LVM-vården 
  utmynnade i det så kallade Vårdkedjeprojektet med Statens institu- tionsstyrelse som projektägare. Projektet tillskapades för att lösa problemet med bristande kontinuitet i och efter tvångsvården. Det rör sig sålunda om en begränsad del av missbruks- och beroende- vården. I utvärderingen av projektet konstateras att det inte är möjligt att dra några tydliga slutsatser rörande projektets effekter (Fäldt m.fl. 2007). 
  
 25.1.5 
  
 Vårdöverenskommelse om missbrukarvården 
  
 Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården (dir. 2004:164) hade i uppdrag att föreslå en överenskommelse mellan staten och kommunerna som preciserar kommunernas användning av ett riktat statsbidrag om totalt 350 miljoner kronor för åren 2006 och 2007. 
 Av de allmänna överväganden som görs i betänkandet  
 Personer med tungt missbruk  
 (SOU 2005:82) framgår att statsbidraget inte skulle användas till att personal- och lokalmässigt förstärka befintliga verksamheter, utan till att utveckla och främja kunskap, 
 812 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 metoder och samverkan (s.  
 49–53). 
  Utredningen föreslog att bidrag skulle utgå för tre olika ändamål: att införa en specialiserad missbruksenhet inom kommunen eller gemensamma mottagningar för socialtjänsten och hälso- och sjukvården; att införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier inom socialtjänsten, samt; att införa, använda och följa upp individuella vårdplaner (s.  
 55–63). 
  
 I likhet med tidigare utredningar uppmärksammas problema- tiken med det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården och behovet av en bättre koordinering av sociala och medicinska insatser. Det konstateras att det gjorts otaliga försök att förbättra samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården genom stimulansmedel, förstärkt tillsyn och lagstiftning med krav på och möjligheter till samverkan, men att samverkan mellan huvud- männen likväl inte fungerar på ett tillfredställande sätt. Personer med så kallat tungt missbruk framhålls som en grupp som har ett särskilt behov av uthålliga, kvalificerade och integrerade insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården (s.  
 77–78). 
  
 Det delade ansvaret mellan två huvudmän med var sitt lag- stadgat ansvarsområde anses utgöra ett allvarligt hinder för optimal resursanvändning, tillgänglighet till och kontinuiteten i vård och stöd. Samtidigt betonas att frågan om ansvar och huvudmannaskap ligger utanför utredningens uppdrag. Likväl förs ett resonemang om hur styrningen av missbruks- och beroendevården kan och bör utvecklas i framtiden. Utredningen efterlyser en nationell strategi för missbruks- och beroendevården som ska uppmärksamma även strukturella frågor om ansvar och huvudmannaskap. I anslutning till detta lyfts den norska rusreformen fram som ett intressant exempel. Den anses representera ett försök att lösa ett motsvarande problem med delat huvudmannaskap genom att samla ansvaret för centrala delar av missbruks- och beroendevården hos den specialiserade sjukvården (s.  
 77–78). 
  
 I den utvärdering som gjorts av det riktade statsbidraget i vård- överenskommelsen konstateras att det i många kommuner råder stor oklarhet om och för vilket ändamål bidrag erhållits och att många kommuner har genomfört projekt som inte ryms inom överenskommelsens tre utvecklingsområden. Bidragen har i många kommuner medverkat till att utveckla olika delar av missbruks- och beroendevården, men ofta på ett sätt som ligger relativt långt ifrån syftet med vårdöverenskommelsen (Reyes m.fl. 2009, s. 117– 121). 
 813 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 I utvärderingen dras också mer generella slutsatser om möjlig- heten att genom statsbidrag styra missbruks- och beroendevården. En slutsats är att statsbidragens effekt brister i precision. De tenderar att bidra till en generell resursförstärkning inom miss- bruks- och beroendevården, snarare än en specifik utveckling av vissa verksamheter och arbetsmetoder. En annan slutsats är att statsbidragens effekter är allt för kortsiktiga. Många av de verk- samheter som tillskapas reduceras eller avvecklas när statsbidraget upphör (s. 122). 
 Mot denna bakgrund förs i utvärderingen resonemang om hur den statliga styrningen av missbruks- och beroendevården kan utvecklas. Ett alternativ anses vara att övergå från strukturell kapacitetsuppbyggnad till utbudsstyrning, till exempel genom att subventionera vissa vård- och stödinsatser. Ett annat alternativ anses vara en mer direkt styrning av missbruks- och beroende- vårdens form, innehåll och genomförande via lagstiftning och annan reglering (s. 122). 
  
 25.1.6 
  
 Nationell psykiatrisamordning 
  
 Utredningen Nationell psykiatrisamordning bekräftade i betänkan- det  
 Vård och stöd till psykiskt störda lagövert 
 rädare (SOU 2006:91) den bild som förmedlades av Psykiatriutredningen att personer med missbruk eller beroende och psykisk sjukdom har svårt att få sina behov av vård och stöd tillgodosedda. Det konstateras att många av de problem som uppstår kring personer med samsjuk- lighet beror på att de har kontakt med flera olika huvudmän, myn- digheter och vårdgivare som har olika förutsättningar, värderingar och mandat. Vidare betonas att ett komplicerat missbruk eller beroende ska ses som en allvarlig försvårande faktor och absolut inte utgöra grund för att diskvalificera någon från vård. Mot denna bakgrund drogs slutsatsen att det finns skäl att närmare belysa om nuvarande ansvarsfördelning mellan huvudmännen och andra styrsystem behöver förändras för att personer med samsjuklighet ska få sina behov tillgodosedda (s.  
 92–93). 
  
 Utredningen återkom i slutbetänkandet  
 Ambition och ansvar  
 (SOU 2006:100) till frågan om ansvar och huvudmannaskap. Det konstateras att huvudmännen i dag inte tar det ansvar som krävs. Huvudmännen brister också i samordning och gemensam uppfölj- ning av insatserna. Genom en förbättrad samordning bedöms 
 814 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 individens behov kunna mötas bättre och resurserna användas mer optimalt. Utredningen fann det inte motiverat att föreslå någon lagreglerad förändring av ansvarsfördelningen mellan huvud- männen, utan begränsade förslagen till att införa förstärkta krav på samverkan och gemensam bedömning och uppföljning samt att undanröja vissa hinder för samverkan, bland annat vissa sekretess- regler (s.  
 535–569). 
  
 25.2 
  
 Vård- och stödprocessens centrala delar 
  
 Utredningen har som en huvuduppgift att pröva kommunernas och landstingens ansvar för missbruks- och beroendevården samt överväga en förändring av ansvarsfördelningen mellan huvud- männen. Analysen av huvudmännens ansvar fokuserar fem centrala delar i vård- och stödprocessen: (i) tidig upptäckt och kort intervention, (ii) tillnyktringsverksamhet, (iii) abstinensvård, (iv) behandling och stöd samt (v) utredning, bedömning, planering och uppföljning. 
 I tabellen beskrivs schematiskt kommunernas och landstingets ansvar för de olika delarna i missbruks- och beroendevårdens vård- och stödprocessen. Det ska dock framhållas att det förekommer betydande variationer i den faktiska ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting i olika delar av landet. 
 Tabell 25.1 Nuvarande ansvarsfördelning 
  
 Kommunen 
  
 Landstinget 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention 
  
 Tillnyktringsverksamhet 
  
 Tillnyktringsverksamhet 
  
 Abstinensvård 
  
 Behandling Psykosocialt stöd 
 Boende, sysselsättning, försörjning Egen utredning, bedömning, planering, 
 uppföljning samt vissa krav på att delta i gemensam vårdplanering 
 Behandling 
 Egen utredning, bedömning, planering, uppföljning samt vissa krav på att delta i gemensam vårdplanering 
 De avsnitt som behandlar de olika delarna i vård- och stöd- processen har en likartad uppbyggnad. Först definieras begreppen. 
 815 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 Därefter analyseras problem förknippade med nuvarande ansvars- förhållanden. 
  
 25.3 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention 
  
 25.3.1 
  
 Tidig upptäckt 
  
 Tidig upptäckt avser att identifiera riskbruk, missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger i samband med att en person söker vård eller stöd av någon anledning. Det kan avse direkta problem i den mening att en individ med problematisk konsumtion av alkohol eller andra droger identifieras eller indirekta problem i den mening att en individs problematiska konsumtion drabbar närstående. 
 Att uppmärksamma problem är i dag en uppgift för en lång rad verksamheter som möter människor i olika situationer varav många, men inte alla, återfinns inom kommunernas och lands- tingens respektive ansvarsområden. Viktiga verksamheter för identifikation är bland annat inom kommunens ansvar skolan och socialtjänstens alla delar och inom landstingets ansvar primär- vården, barn- och mödravården, barn- och ungdomspsykiatrin och allmänpsykiatrin. Exempel på en annan viktig verksamhet är företagshälsovården och studenthälsan. 
 Identifikationsinsatser kan inriktas mot situationer och grupper där det kan antas att riskabelt bruk av alkohol eller andra droger förekommer oftare, det vill säga en så kallad högriskstrategi. Men insatser kan också riktas mot bredare grupper till exempel genom screening av alla nybesök på en vårdcentral eller inom social- tjänsten. Kelly är en enkel testmetod i form av ett formulär som patienten eller klienten själv fyller i för att identifiera alkohol- problem, som kan kombineras med biologiska markörer genom blodprov. För att identifiera narkotikaproblem kan frågeformuläret DUDIT samt urinanalyser användas. 
  
 25.3.2 
  
 Kort intervention och möjlighet att hänvisa 
  
 För att vara meningsfull bör högriskinriktad och generell screening kombineras med första linjens åtgärdsberedskap. Första linjens åtgärder kan till exempel vara kort rådgivning eventuellt kombi- nerat med uppföljning. Tillgänglig kunskap talar för att kort 
 816 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 intervention mot riskabel alkohol- och droganvändning är verk- ningsfull och även kostnadseffektiv (Socialstyrelsen 2007, s. 69– 89). 
 I detta sammanhang är det viktigt att upprätthålla en balans mellan respekt för den enskildes privatliv och konsumtionen av legala men potentiellt skadliga droger å ena sidan och de hälsomäs- siga och samhällsekonomiska vinster som tidig intervention kan medföra å den andra. Samhällets mandat att ingripa är betydligt större när det gäller illegala droger. 
 Det är också viktigt att den verksamhet som upptäcker problemet har tillgång till andra linjens insatser, till exempel att kunna hänvisa vidare alternativt konsultera specialister om de upptäckta problemen bedöms vara svåra eller om det visar sig att den korta interventionen inte är tillräcklig. 
  
 25.3.3 
  
 Nuvarande lagstiftning 
  
 I dag har både socialtjänsten och hälso- och sjukvården enligt SoL respektive HSL ett ansvar för att identifiera alkohol- och drog- relaterade problem och kort intervenera. I 2 c § HSL sägs att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. I 3 kap. 7 § SoL sägs att socialtjänsten ska förebygga och motverka missbruk. Det är utifrån nämnda bestämmelser ansvaret för att arbeta med tidig identifikation och intervention kan härledas. 
 Kommunernas och landstingens ansvar för tidig identifikation och intervention är i dag reglerat på en förhållandevis övergripande nivå. 
  
 25.3.4 
  
 Låg ambitionsnivå och andra hinder 
  
 Det grundläggande problemet rörande tidig identifikation och intervention är att chansen till att tidigt uppmärksamma och åtgärda alkohol- och drogrelaterade problem tas till vara i allt för liten utsträckning. 
 Studier visar att trots att alkohol som risk- och orsaksfaktor bakom flera ohälsotillstånd inte uppmärksammas tillräckligt inom primärvården. Folkhälsoinstitutet drev mellan 2004 och 2010 riskbruksprojektet. Syftet är att fler patienter inom primär- och företagshälsovården ska screenas för alkoholvanor och vid behov 
 817 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 erbjudas professionell hjälp (www.fhi.se). Uppföljningar efter tre år visar att 8 av 10 tillfrågade distriktsläkare och distriktssköterskor genomgått någon form av utbildning i riskbruk. Inom mödra- vården är andelen ännu större. Men genomslaget för tidig upptäckt och kort intervention är fortfarande totalt sett begränsat (Folkhälsoinstitutet 2010). Endast vid omkring vart femte läkar- besök på vårdcentral tas alkoholfrågan upp, men andelen ökar. Strukturerade instrument för screening används inte särskilt ofta (Socialstyrelsen 2007, s. 86). Motsvarande breda satsningar för att utveckla upptäckt och tidig intervention är inte genomförda inom socialtjänstens område. 
 I forskningen om alkohol- och drogförebyggande arbete har det förts fram ett antal olika förklaringar till att arbetet med tidig identifikation och intervention sker i för begränsad omfattning (Folkhälsoinstitutet 2010). 
  
 Alkohol upplevs som en känslig fråga att diskutera med patienter om de inte söker för problem som kan relateras till alkohol. 
  
 Rädsla för minskat förtroende och negativa reaktioner från patienter. 
  
 Upplevd brist på kunskap, träning och utbildning i alkohol- relaterade frågor. 
  
 Osäkerhet på förmåga att diskutera alkoholfrågor. 
  
 Tvivel på effekter av alkoholrådgivning eller att diskutera alkohol. 
  
 Upplevd brist på tid. 
  
 Otillräckligt underlag i form av screeninginstrument och infor- mationsmaterial om alkohol. 
  
 Bristfälligt stöd och infrastruktur för genomförande av scree- ning och interventioner. 
  
 Avsaknad av finansiella incitament. 
  
 I samband med all screening gäller att om man frågar ofta och brett så kommer man att hitta tidigare okända personer med relativt avancerad problematik, som vanligen inte den screenande verksam- heten har kompetens och resurser för att hantera. Inte minst inom missbruksområdet kommer det vid en bred screening också att 
 818 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 identifieras ett antal personer med allvarligare beroendeproble- matik. 
 Detta reser frågan om den första linjens verksamheter, som har de bredaste kontakterna gentemot befolkningen och därmed är mest lämpade för att screena, också ska ansvar för utredning och behandling i mer komplicerade fall. Eller om det ska finnas en möjlighet att hänvisa eller remittera komplicerade fall för utredning och behandling till den specialiserad vården. 
 Lokalt har man på flera håll genom vårdprogram och avtal mellan primärvården och den specialiserade vården försökt tydliggöra gränsen mellan första och andra linjens ansvar inom landstingets hälso- och sjukvård. Nationellt finns det inte någon närmare reglering av nämnda ansvarsförhållanden. Men till exempel målbeskrivningar för vad en läkare med specialistutbildning i allmänmedicin ska behärska kan ge viss vägledning om var den ansvarsmässiga gränsen mellan primärvården och den specialiserade vården lämpligen kan dras. 
 Riskbruksprojektets ansats med lokala projektledare, utbild- ningsinsatser för olika grupper av yrkesverksamma och uppföljning är ett annat sätt att försöka tydliggöra uppdraget att tidigt identi- fiera och intervenera. 
  
 25.4 
  
 Tillnyktringsverksamhet 
  
 25.4.1 
  
 Tillnyktring 
  
 Med tillnyktringsverksamhet avses att bereda alkohol- och drog- påverkade personer omvårdnad, viss medicinsk insatsberedskap och någonstans att vistas under en kortare tid under den akuta berusningen. Tillnyktringsverksamhet bör också för en del av dem som tillnyktrar ses som en del i vård- och stödprocessen bestående av: tidig upptäckt och kort intervention, tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, behandling och stöd, samt utredning, bedömning, planering och uppföljning. Det är dock långt ifrån alla personer som är aktuella för tillnyktringsverksamhet som har behov av att passera hela vård- och stödprocessen. 
 Påverkade personer kan principiellt komma ifråga för tillnykt- ringsverksamhet på två olika sätt. Huvudregeln är att akut berusade eller påverkade personer aktivt söker eller frivilligt accepterar ett 
 819 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 erbjudande om tillnyktring och eventuellt om vidare vård, behand- ling och stöd. 
 Därutöver kan personer i vissa särskilda fall omhändertas av polisen enligt lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. (LOB). 
  
 1  
  
 Detta gäller om en person är så berusad eller påverkad att han eller hon inte kan ta hand om sig själv eller om personen utgör en fara för sig själv eller andra. Det gäller dock inte om personen påträffas i sitt eget hem, eller i någon annans bostad. Polisen kan efter ett omhändertagande skjutsa personen till en tillnyktringsenhet eller motsvarande, varvid personen formellt släpps fri, eller i poliscell eller arrestlokal frihetsberöva personen under några få timmar. 
 Polisens ansvar för omhändertagandet diskuteras inte här, utan förutsätts fortsatt vara en rent polisiär uppgift. Däremot är en viktig fråga för utredningen hur en medicinsk säker och socialt god omvårdnad kan säkerställas för berusade personer som omhänder- tas enligt LOB, liksom dem som på frivillig väg hamnar på en särskild tillnyktringsenhet eller motsvarande. 
 Till de tillnyktringsenheter som finns i dag kommer majoriteten av besökarna på eget initiativ medan andra transporteras av anhö- riga eller polisen (utan LOB). I de fall tillnyktringsverksamheten ligger i anslutning till ett sjukhus med akutmottagning är det brukligt att berusade personer efter bedömning på akutmottag- ningen överförs till tillnyktringsenheten. Vad som följer efter tillnyktring varierar från fall till fall, utifrån bedömt behov av vård och stöd samt personens egna önskemål. Personen kan återvända hem, till föräldrar eller andra anhöriga eller hänvisas vidare till abstinensvård, somatisk eller psykiatrisk vård eller socialtjänst. Många av dem som vistas på en tillnyktringsenhet är kända sedan tidigare besök eller återkommer. 
 Frågan om tillnyktring kan emellertid inte begränsas till att vara en fråga om var berusade personer som omhändertas av polisen ska förvaras. Tillgången på tillnyktringsverksamhet måste säkerställas generellt för påverkade personer i behov av tillnyktring med 
  
 1  
 Av 1 § lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer m.m. framgår att den som anträffats så berusad av alkohol eller andra berusningsmedel att ha inte kan ta hand om sig själv eller som annars utgör fara för sig själv eller för någon annan får omhändertas av polisman. Av 4 § framgår att om den omhändertagne inte bereds vård på sjukhus eller annan vårdinrättning, och inte heller tas omhand på annat sätt eller friges, får denne hållas kvar hos polisen. Det finns även en bestämmelse som gör det möjligt att förvara personen vid kriminalvårdsmyndighet, vilket i praktiken innebär häkte. Enligt 6 § ska den omhändertagne fortlöpande ses till och om behov uppstår ska den omhändertagne föras till sjukhus eller läkare tillkallas så snart det är möjligt. 
 820 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 medicinsk tillsyn, oavsett om behovet aktualiseras genom att en person omhändertas av polisen eller på annat sätt söker hjälp. 
  
 25.4.2 
  
 Bristande tillgång 
  
 I samband med att LOB trädde ikraft avsatta staten simulansmedel för att främja utveckling av särskilda tillnyktringsenheter (TNE). Totalt etablerades ett tjugotal enheter. Av dessa finns ett tiotal finns kvar i dag. 
 I områden utan särskilda tillnyktringsenheter hanteras ibland tillnyktring inom ramen för andra verksamheter. Det kan till exempel ske inom hälso- och sjukvården på en så kallad våt sida av en avdelning för beroendevård, på övervakningsplats i anslutning till en akutmottagning eller ibland på härbärgen eller inom ramen för andra former av så kallade lågtröskelboenden. Om det medi- cinska behovet påkallar det kan akut berusade eller påverkade personer läggas in på somatiska vårdavdelningar eller intensivvårds- avdelningar på sjukhus. 
 På flera håll saknas i dag specifik tillnyktringsverksamhet. Att det råder brist har styrkts av tidigare utredningar (Ds 2001:31, SOU 2002:117, Justitiedepartementet 2005). Det har också bekräf- tats i samband med utredningens kontakter med verksamma inom missbruks- och beroendevården i olika delar av landet. 
 Bristen på tillnyktringsresurser kan medföra en medicinsk risk för påverkade personer med behov av tillnyktring under kontrol- lerade former eftersom de inte regelmässigt bedöms medicinskt eller erbjuds medicinsk tillsyn. Avsaknad av tillnyktringsverk- samhet innebär också att möjligheten att motivera akut berusade personer till vård och behandling försummas. 
 Vidare kan brist på tillnyktringsverksamhet, som en del i vård- och stödprocessen, utgöra ett hinder för personer som har behov av och vill genomgå abstinensvård och behandling av missbruk eller beroende. På vissa håll inleds nämligen inte abstinensvård eller annan behandling om personen inte är nykter. Det är förvisso möjligt för en person att själv ta ansvar för nykterhet som en förberedelse för abstinensvård och efterföljande behandling. Men för personer som inte kan axla detta ansvar, finns en uppenbar risk att bristen på tillnyktringsverksamhet starkt begränsar individens faktiska tillgång till abstinensvård och annan behandling. 
 821 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 Utredningen har från flera olika håll upplysts om att det blivit allt svårare att bedöma påverkade personers tillstånd som en följd av att blandmissbruk av flera olika missbrukssubstanser blivit vanligare. Även inflödet av nya droger med okända effekter gör riskbedömning svårare. 
  
 25.4.3 
  
 Otydligt ansvar 
  
 Det råder även oklarhet om vilken huvudman som ska ha ansvaret för tillnyktring. Ansvaret för att bedriva och finansiera verksam- heten varierar mellan det tiotal särskilda tillnyktringsenheter som finns i dag. I något fall bedrivs och finansieras verksamheten av kommunen. I andra fall bedrivs den av landstinget medan den finansieras av landsting och kommun gemensamt. I ytterligare andra fall bedrivs den av landsting och finansieras helt av kom- muner. I något fall bedrivs och finansieras verksamheten av lands- tinget utan finansiell samverkan med kommunerna. 
 Den otydlighet som råder om vilken huvudman som ska erbjuda tillnyktringsverksamhet inverkar negativt på huvudmännens benägenhet att inrätta denna typ av verksamheter, även om det vanligen finns en samsyn om att detta bör göras. I praktiken hanteras det otydliga ansvaret genom att huvudmännen lokalt och regionalt förhandlar om hur tillnyktringsverksamhet ska organi- seras och finansieras. Ibland tillskapas verksamheter som omfattar samtliga kommuner i ett landsting och ibland verksamheter som endast omfattar någon eller några kommuner i ett landsting. Ibland kan inte kommunen och landstinget komma överens om finansie- ringen med följden att det inte etableras någon tillnyktringsverk- samhet. 
 För att möta vårdbehovet bör det finns minst en tillnyktrings- enhet i varje landsting. I befolkningsmässigt stora landsting kan det vara motiverat med flera enheter. Totalt bedömer utredningen att det behövs cirka 40 tillnyktringsenheter i landets 20 landsting. Detta är linje med tidigare bedömningar. 
 I dag finns som ovan nämnts endast ett tiotal. Tillgången på tillnyktringsverksamhet möter sålunda inte behovet i befolkningen. Avgörande är i stället hur kommun och landsting tolkar sina respektive uppgifter och om de två huvudmännen kan komma överens om hur verksamheten ska finansieras och bedrivas. 
 822 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 Det otydliga ansvarets negativa inverkan på tillgången till till- nyktringsverksamhet ska dock inte tolkas som att samverkans- lösningar mellan kommun och landsting nödvändigtvis är negativa. Det primära är att säkerställa tillgången till adekvat tillnyktrings- verksamhet som kan fungera som en ingång till de två huvud- männens insatser senare i vård- och stödprocessen. En positiv tolkning av de olika lokala lösningarna är att de utgör en anpass- ning till regionala och lokala förutsättningar och behov. Samtidigt finns dock uppenbara svagheter med samverkanslösningar om de, som i dag, bygger på ett otydligt ansvar för verksamhetens finan- siering. Om huvudmännen inte kan enas tillskapas inte någon verksamhet och om någon eller några av de parter som gemensamt finansierar en verksamhet inte längre vill bidra, eroderar grunden för att bedriva verksamheten. 
 Därutöver finns ett behov av tillnyktringsverksamhet för dem som omhändertas av polisen enligt LOB, vilka förvaras hos polisen eller i arrestlokal. Det rör sig om betydande antal tillfällen när påverkade personer förvaras i arrestlokaler. År 2008 uppgick antalet omhändertaganden till totalt 66 400. Antalet unika personer som omhändertas under ett år har tidigare bedömts uppgå till mellan 15 000 och 20 000. Det innebär att ett mindre antal personer står för en jämförelsevis stor andel av det totala antalet omhänder- taganden (Justitiedepartementet 2005). 
 Förvaringen av berusade personer i arrest är problematisk utifrån såväl ett medicinskt säkerhetsperspektiv som ett vård- och behandlingsperspektiv. Med nuvarande ordning, enligt vilken polisen inte har medicinsk kompetens, är det svårt att i arresten tillgodose behovet av medicinsk tillsyn. Det innebär en risk för den omhändertagnes säkerhet. Det anses också ha blivit allt svårare för polisen att bedöma de omhändertagnas tillstånd, bland annat som en följd av att ett tilltagande blandmissbruk av alkohol och andra droger. Flera personer som har avlidit i polisarrest under senare år har drabbats av akut alkoholförgiftning eller blandförgiftningar med alkohol, narkotika och läkemedel. Förvaringen av de omhän- dertagna hos polisen sker under förhållanden som med dagens värderingar framstår som otidsenliga, det vill säga under inlåsning i lokaler som inte är anpassade för omvårdnad. Någon möjlighet att få mat, tvätta kläder eller duscha finns inte alltid. 
 Även utifrån ett polisiärt perspektiv är den nuvarande ordningen otillfredsställande. Uppgiften har en svag koppling till de centrala polisuppgifterna. Statsmakterna har i andra sammanhang uttryckt 
 823 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 en vilja att renodla polisens arbetsuppgifter till att gälla bland annat brottsutredande verksamhet och upprätthållande av ordning och säkerhet på gator och torg (jfr SOU 2002:117, s.  
 52–53). 
  
 25.5 
  
 Abstinensvård 
  
 25.5.1 
  
 Från avgiftning till abstinensvård 
  
 Abstinensvård har traditionellt benämnts avgiftning. Med avgift- ning avses att en substans eller drog elimineras ur kroppen. Termen avgiftning har dock i allt högre grad kommit att ersättas av termen abstinensbehandling. Med abstinensbehandling avses en lindring av de psykologiska och fysiologiska reaktionerna som uppträder i anslutning till att intaget av alkohol eller andra droger upphör. Likaså är abstinensbehandling ibland nödvändig vid allvarliga psykiatriska och somatiska tillstånd (Socialstyrelsen 2007, s. 123– 124,  
 150–154). 
  Utredningen föredrar termen abstinensvård framför abstinensbehandling eftersom insatserna i många fall i princip saknar inslag av behandling i utredningens kvalificerade mening, utan primärt handlar om omvårdnad. 
 Abstinensvård har normalt, men inte alltid, medicinska inslag. För abstinensvård vid missbruk eller beroende av vissa psykoaktiva substanser finns en väl utvecklad metodik med god evidens. Det gäller företrädesvis alkohol, opiater, analgetika och bensodia- zepiner. För vissa andra substanser saknas i dag specifika farmako- logiska behandlingar, till exempel cannabis, amfetamin, kokain och hallucinogener (Socialstyrelsen 2007, s. 124). 
 Abstinensvård ska också ses som en del i vård- och stöd- processen, vilken sekventiellt föregås av tillnyktring och efterföljs av behandling. Av detta följer att ett viktigt syfte med abstinens- vård också är att motivera en individ till fortsatt behandling och identifiera behovet av psykosocialt stöd. 
  
 25.5.2 
  
 Bristande tillgång 
  
 Uppgifterna om tillgången till abstinensvård är osäkra. I en kartläggning av organisation, resurser och insatser inom missbruks- och beroendevården 2003 ansåg 9 av 10 kommuner och 5 av 10 landsting att det råder viss eller stor brist på abstinensvård (Social- styrelsen 2004, s.  
 35–36). 
  Flera länsstyrelser har inom ramen för 
 824 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 tillsynen rapporterat att landstingen saknar resurser för att avgifta och behandla personer med tungt missbruk (Länsstyrelserna 2008). 
 Av utredningens kartläggning av missbruks- och beroende- vården i fem län framgår att tillgången på abstinensvård varierar mellan olika landsting, men att huvudmännen anser att det inte föreligger någon påtaglig brist på abstinensvård i de studerade länen (Karlsson 2009). 
 Den kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården som SKL nyligen utfört på regeringens uppdrag visar att 36 procent av patienterna som vårdats i psykiatrin under 2008 hade missbruk eller beroende som huvuddiagnos. Av dessa patienter är två tredjedelar män och en tredjedel kvinnor. Vidare framgår att patientgruppen endast står för 12 procent av det totala antalet vårddygn. Förklaringen till detta är att vårdtiderna av missbruk och beroende generellt är mycket korta inom den psykiatriska vården eftersom abstinensvård i sluten vård normalt kan genomföras på några dygn eller upp till en vecka (SKL 2010). 
 Användningen av sluten psykiatrisk vård för personer med missbruk eller beroende varierar också i hög grad mellan olika landsting. Högst är den i Örebro län med 20 vårddygn per 1 000 invånare och lägst är den i Västernorrlands län med ett vårddygn per 1 000 invånare. Detta illustrerar att olika landsting tolkar ansvaret för behandling av missbruk och beroende mycket olika. 
 De uppgifter utredningen tagit del av i samband med regionala hearingar, kontakter med brukarorganisationer, och besök på olika platser i landet indikerar dock att det alltjämt råder brist på kapacitet. Bristen gäller i första hand platser för abstinensvård i sluten vård. 
 Dimensioneringen av abstinensvården påverkas bland annat av hur lång abstinensperioden anses vara och hur behovet bedöms av behandling i sluten respektive öppen vård. Utredningen har upp- fattat det som att landstingen generellt anser att behovet av sluten abstinensvård är mer begränsat både i volym och genomsnittlig vårdtid än vad kommunerna anser. 
 825 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 25.5.3 
  
 Tydligt ansvar, med vissa undantag 
  
 Den allmänna uppfattningen bland huvudmännen är att abstinens- vård är ett ansvar för landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. I linje med detta står landstinget för merparten av abstinensvården. Enligt Socialstyrelsens, ovan nämnda, kartlägg- ning av organisation, resurser och insatser inom missbruks- och beroendevården utförde landstinget, ensamt eller i samverkan, drygt 90 procent av abstinensvården (Socialstyrelsen 2004, s. 32). Det förekommer även att abstinensvård utförs av kommun eller privata och ideella vårdgivare, till exempel inleds vistelsen på vissa privata eller kommunala behandlingshem med en period av abstinensvård. 
 Inom två områden tenderar dock avsteg att göras från arbetsfördelningen med landstinget som ansvarig huvudman. Det gäller dels inom tvångsvården enligt LVM som utförs av Statens institutionsstyrelse och dels inom kriminalvården. 
 Statens institutionsstyrelse bedriver abstinensvård i egen regi. Klienterna är vid inskrivningen ofta i behov av abstinensvård. En stor andel av klinterna har inte genomgått abstinensvård innan de skrivs in vid ett  
 LVM-hem. 
  År 2009 uppgick antalet inskrivningar till totalt drygt 1 000, varav vården i cirka 40 procent av fallen inleddes på sjukhus (Statens institutionsstyrelse, Statistik 2009). Enligt Statens institutionsstyrelse har ofta klienterna ett behov av abstinensvård även i de fall när vården har inletts på sjukhus. För abstinensvård och andra medicinska uppgifter finns sjuksköterskor och konsultläkare vid  
 LVM-hemmen. 
  Längden på den abstinens- vård som Statens institutionsstyrelse bedriver i egen regi varierar enligt uppgift beroende på drog, från en vecka upp till flera månader. Abstinensvården består av symtomatisk behandling, om- vårdnad, akupunktur och viss farmakologisk behandling. Statens institutionsstyrelse anser att klienternas behov av abstinensvård och viss annan medicinsk behandling bäst kan tillgodoses om myndigheten i egen regi bedriver denna, men att verksamheten bör finansieras av landstingen, inte via den avgift som kommunerna betalar för  
 LVM-vården 
  (Statens institutionsstyrelse 2008, Absti- nensbehandling vid SiS institutioner). 
 Kriminalvården bedriver abstinensvård i egen regi i enlighet med särskilda riktlinjer som reglerar bland annat läkemedelsanvändning och vårdtider. Verksamhetsmässigt eftersträvas en arbetsfördelning som innebär att vårdare iakttar, sjuksköterskor bedömer och läkare 
 826 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 ordinerar läkemedel. Det saknas i dag detaljerade uppgifter om abstinensvårdens volym inom kriminalvården. Men enligt myndig- hetens egen skattning används mellan 25 och 40 procent av sjuk- sköterskornas och läkarnas arbetstid vid häkten till att bedöma och hantera abstinenstillstånd. Kriminalvården har uppgett att myndig- heten anser det vara rationellt att i egen regi bedriva den absti- nensvård som motsvarar den som bedrivs som öppen vård inom hälso- och sjukvården, eftersom kostnaderna för att driva denna understiger de kostnader för transporter och bevakning som skulle följa om myndigheten i stället nyttjade landstingets utbud. 
 Avstegen från ordningen att abstinensvård är ett ansvar för hälso- och sjukvården är problematiska i åtminstone två avseenden. Betraktat ur ett patientsäkerhetsperspektiv finns en risk att absti- nensvård som bedrivs utanför den ordinarie hälso- och sjukvården inte uppfyller samma krav på patientsäkerhet eller att klienter inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM inte i samma utsträckning som patienter inom hälso- och sjukvården har tillgång till adekvat medicinsk utredning och behandling. Utifrån ett för- valtningsperspektiv upprätthålls inte den så kallade normalise- ringsprincipen, vilken innebär att den huvudman som har det ordinarie ansvaret för en insats även normalt ska ha detta för klienter inom kriminalvården och tvångsvården, så länge inte for- merna för kriminalvård och tvångsvård förhindrar de myndigheter som har det ordinarie ansvaret att fullgöra sitt ansvar. 
 Samtidigt ska inte storleken på detta problem överdrivas. De medel Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse avsätter för abstinensvård och annan hälso- och sjukvård utgör en liten andel av såväl myndigheternas egna totala kostnader som landstingens samlade kostnader för hälso- och sjukvården. 
  
 25.5.4 
  
 Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet 
  
 För den enskilde i behov av hjälp är bristande samspel mellan abstinensvård och anknytande delar av vård- och stödprocessen ett problem. Det är svårt eller omöjligt att entydigt dra gränser mellan abstinensvård, föregående tillnyktringsverksamhet och efterfölj- ande behandling och stöd. 
 Det förekommer också att verksamheter ställer krav på att individer för att komma ifråga för abstinensvård först ska vara nyktra, vilket innebär att individer i behov av abstinensvård ibland 
 827 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 nekas tillgång. I sammanhanget ska noteras att abstinenssymptom kan uppstå innan en drog helt har lämnat kroppen. 
 Det förekommer också att individer fortfarande har betydande abstinenssymtom efter genomgången abstinensvård, vilket innebär att individer i behov av efterföljande behandling ibland nekas tillgång till behandling med hänvisning till att de inte bara ska vara nyktra utan också fria från abstinenssymptom. Mot bakgrund av att vissa abstinenssymtom undantagsvis kan kvarstå flera veckor efter det att drogkonsumtionen upphört kan krav på abstinens- frihet innebära ett betydande hinder för den som är i behov av hjälp för missbruksproblem. 
 Även ur ett effektivitetsperspektiv är bristande samspel mellan abstinensvård och de andra delarna i vård- och stödprocessen ett betydande problem. Tidiga insatser i vård- och stödprocessen kan vara av mindre värde om det inte är möjligt att följa upp med senare insatser, till exempel att abstinensvård inte kan efterföljas av behandling av missbruk och beroende. 
  
 25.6 
  
 Behandling och stöd 
  
 Den nuvarande lagstiftningen – SoL och HSL – definierar inte begreppen behandling och stöd, men ger viss vägledning om kommunernas och lanstingens ansvar för behandling och stöd. 
 Av HSL framgår att hälso- och sjukvården har ett generellt ansvar för att förebygga och behandla olika sjukdomstillstånd. Missbruk och beroende uppmärksammas inte särskilt i lagstift- ningen. 
 Av SoL framgår att socialtjänsten har ett generellt ansvar för stöd. I SoL finns särskilda bestämmelser om missbruk. Social- tjänsten har ett ansvar dels för att förebygga missbruk och dels för att ge hjälp och stöd för att personer ska komma från missbruk. Det är den senare uppgiften som ligger till grund för att social- tjänsten även har ett ansvar för behandling av missbruk och beroende. 
 I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården definieras begreppen behandling och stöd närmare och anpassas till de förhållanden som råder inom missbruksområdet (Socialstyrelsen 2007, s.  
 31–34). 
  
 828 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 25.6.1 
  
 Behandling 
  
 Behandling definieras enligt de nationella riktlinjerna som syste- matiska och teoretiskt grundade tekniker eller metoder som används för att hjälpa enskilda individer att komma från missbruk eller beroende. Närmare bestämt ska fyra kriterier uppfyllas: (i) metoderna ska ha stöd i forskning (evidenskriteriet), (ii) avsikten ska vara att hjälpa individen att komma från missbruk eller beroende och inte återfalla (intentionskriteriet), (iii) utövare av behandlingen ska ha lämplig kompetens (kompetenskriteriet), samt (iv) praktiken ska utövas i en verksamhet som är anpassad för terapeutiska och behandlande aktiviteter (kontextkriteriet). 
 Behandling kan delas in i medicinsk behandling eller läke- medelsbehandling respektive psykosocial behandling. 
 Psykosocial behandling representerar enligt riktlinjerna en särskild form av behandling. För att vara psyksocial behandling ska utöver den generella behandlingsdefinitionen ytterligare två krite- rier vara uppfyllda. Interventionen ska (i) rikta sig gentemot den enskildes psykologiska och sociala livssituation med ett uttalat fokus på missbruk eller beroende och (ii) främst syfta till att påverka motivation, beteende, attityder, känslor och tankar med ett uttalat fokus på missbruk eller beroende. Omlärande, kognitivt beteendeorienterade, motivationsinriktade och återfallspreventiva metoder kan inkluderas i begreppet. 
 Med medicinsk behandling avses läkemedelsbehandling med vidhängande medicinska insatser. 
  
 25.6.2 
  
 Psykosocialt stöd 
  
 Psykosocialt stöd definieras som interventioner som främst syftar till att förbättra den enskildes sociala situation. Stödinsatser brukar vanligtvis vara inriktade på endera den enskildes sociala situation (bostad, sysselsättning, försörjning) eller på livssituationen i övrigt (relationer, självkänsla, etc.). I litteraturen benämns dessa insatser ofta som ospecifik behandling eller ospecifika stödinsatser. Skill- naden mellan psykosocial behandling och psykosocialt stöd är att stöd till skillnad från behandling inte baseras på en specifik teknik eller metod. Detta behöver dock inte innebära att stödinsatser är osystematiska. Stödinsatser kan också ha inslag av behandling, men de uppfyller inte samtliga behandlingskriterier. 
 829 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 25.6.3 
  
 Delat och otydligt ansvar för behandling 
  
 Utifrån ett ansvarsperspektiv är en negativ konsekvens av avsaknaden av entydiga begrepp och lagstiftning som mer i detalj reglerar behandlingsuppdraget att huvudmännens respektive ansvar för behandling blir otydligt. I detta sammanhang ska dock noteras att otydligheten inte gäller all behandling. Inom missbruks- och beroendeområdet är abstinensvård och farmakologisk behandling, till exempel läkemedelsbehandling av alkoholberoende och opiat- beroende, tydliga uppgifter för landstinget. Psykosocialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning är på motsvarande sätt ett tydligt ansvar för kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten. 
 Otydligheten när det gäller landstingens och kommunernas ansvar för behandling och stöd gäller sålunda i första hand ansvaret för olika former av psykosocial behandling i både öppen och sluten vård. 
 Problemet är både av begreppslig och innehållslig natur. Det som inom socialtjänsten benämns behandling vid missbruk eller beroende omfattar delvis åtgärder som inom hälso- och sjukvården inte skulle benämnas behandling. Inom socialtjänsten tenderar behandling att ges en mycket vid innebörd, i extremfallet avses med behandling alla insatser som ges med stöd av SoL (jfr SOSFS 2003:20). Inom hälso- och sjukvården har begreppet omvårdnad en förhållandevis tydlig definition, men det har inte någon direkt motsvarighet inom socialtjänsten. Detta kan leda till att omvård- nadsåtgärder som personalgrupper utan yrkeslegitimation utför inom hälso- och sjukvården, till exempel på en sjukhusklinik, skulle betecknas som behandling om de utförs av motsvarande personal- grupper inom socialtjänsten, till exempel vid ett hem för vård eller boende (HVB). 
 Otydligheten i behandlingsansvaret kan illustreras med hjälp av Socialstyrelsens kartläggningar av insatser i öppen vård inom missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2008). 
 Öppenvården har en given dag kontakt med cirka 24 000 personer och sysselsätter omkring 3 800 årsarbetskrafter. Ovan nämnda kartläggning omfattar totalt cirka 630 enheter. Med de nationella riktlinjernas åtskillnad mellan behandling och stöd kan 400 enheter klassificeras som behandlingsenheter och 230 som stödenheter. Den övervägande andelen av enheterna bedrivs av 
 830 
 SOU 2011:35 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
 landsting eller kommun, medan en mindre andel bedrivs av privata eller ideella vårdgivare. 
 Av de 400 behandlingsenheterna bedrivs omkring 85 procent i offentlig regi, varav en större andel av kommuner. Antalet års- arbetskrafter inom den öppna behandlingsverksamheten har skat- tats till totalt 2 600. Vid sidan om socialsekreterare (19 procent) och behandlingsassistenter (19 procent), är sjuksköterskor (16 pro- cent), psykologer och psykoterapeuter (5 procent) och läkare (4 procent) viktiga personalgrupper. Behandlingsenheterna är befolkningsmässigt relativt jämt fördelade över landet. I absoluta tal finns dock över 50 procent i storstadsregionerna (s.  
 21–27). 
  
 Inom behandlingsområdet förekommer enligt gjorda invente- ringar ett tiotal enhetstyper eller verksamhetsinriktningar. När det gäller öppenvård kan följande typer eller inriktningar urskiljas: psykiatriska öppenvårdsenheter, privatmottagningar  
 (läkar-, 
  psyko- log- och psykoterapeutmottagningar), öppenvårdsenheter för miss- bruksbehandling, kommunala eller ideella socialbyråer och kombi- nationer mellan öppen och sluten vård (s. 22). 
 Behandlingsenheterna erbjuder ett relativt brett utbud av vård och behandling. Medicinsk behandling är en viktig del. De medi- cinska insatserna omfattar bland annat provtagning, abstinensvård och farmakologisk behandling. Psykoterapi är en annan viktig del. De behandlingsmodeller som praktiseras är i första hand beteende- orienterade kognitiva terapier, olika former av  
 jag-stödjande 
  terapi samt motiverande samtal (s.  
 43–45). 
  
 De cirka 230 stödenheterna bedrivs oftast i offentlig regi. Bland dessa finns till exempel några av de cirka 120 alkoholmottagningar som är organiserade i Riksföreningen för Alkoholmottagningar (RAM). Cirka 90 procent av stödenheterna bedrivs av kommunen medan resterande enheter i flertalet fall bedrivs av landstinget (s.  
 26–27). 
  
 Antalet årsarbetskrafter vid stödenheterna har skattats till totalt 1 200. Merparten av personalen är socialsekreterare (28 procent) eller behandlingsassistenter (32 procent). Förhållandevis få är medicinskt utbildade: sjuksköterskor (4 procent), psykologer och psykoterapeuter (1 procent) och läkare ( 
 26–27). 
  
 Av Socialstyrelsens förstärkta tillsyn av missbruks- och beroendevården framgår att de kommunala behandlingsenheter som inspekterats som regel bedriver rådgivning och motiverade 
 831 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 samtal och ibland även strukturerade behandlingsprogram. De kommunala verksamheterna hanterar i första hand alkohol- och narkotikaproblem. De integrerade enheterna som bedrivs i samver- kan mellan kommun och landsting erbjuder normalt ett brett utbud av olika behandlingsinsatser. Landstingets verksamheter har nor- malt ett beredare utbud av medicinska insatser (Socialstyrelsen 2011). 
 Stödenheterna erbjuder ofta ett brett utbud av insatser. 
  
 2  
  
 De vanligaste insatserna är rådgivning och motivationsarbete, psyko- sociala stödinsatser, återfallsprevention och eftervård. Men stöd- enheterna erbjuder även viss medicinsk behandling och psykoterapi (s.  
 45–47). 
  
 Av beskrivningen ovan framgår att både kommuner och lands- ting driver behandlings- och stödenheter. Behandlingsenheter bedrivs i hög grad av både landstinget och kommunen medan stödenheter i de allra flesta fall bedrivs av kommunen. Personalen vid de två enhetstyperna har betydande kompetensmässiga likheter. En viktig skillnad är dock att medicinsk kompetens är vanligare vid behandlingsenheter. I den mån stödenheter har medicinsk kompe- tens upphandlas normalt denna, i första hand från landstinget. 
 Insatsutbudet skiljer sig åt mellan de två enhetstyperna, men det finns också betydande likheter. En skillnad är att behandlings- enheterna oftare erbjuder medicinsk behandling och stödenheterna i väsentligt högre grad psykosocialt stöd. För stödenheterna är typiska insatser omvårdnad, arbetsträning och motiverande samtal. När det gäller viss psykosocial behandling finns dock ett betydande överlapp. De behandlingsmodeller som tillämpas vid stödenheterna liknar i huvudsak de som tillämpas vid behandlingsenheterna. Två skillnader är dock att tolvstegsbehandling används i relativt sett större utsträckning, och kognitiva tekniker och  
 jag-stärkande 
  terapier i mindre utsträckning vid stödenheterna jämfört med vid behandlingsenheterna. I den förstärkta tillsynen konstaterades att 15 av de inspekterade enheterna som bedrivs i privat regi vanligen arbetar enligt principerna för tolvstegsbehandling. 
 Inom ramen för den övergripande bilden av otydligt och delvis överlappande ansvar för behandling framträder sålunda ett mönster att behandling, i utredningens kvalificerade mening, mestadels sker 
  
 2  
 I detta sammanhang ska det noteras att uppgifterna om de olika enheternas utbud av behandling och stöd är relativt oprecisa. Till exempel framgår inte i vilken omfattning klienterna inom de respektive enheterna har tillgång till de olika insatserna eller vilka insatser som kontinuerligt erbjuds respektive är tillgängliga vid behov. 
 832 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 inom ramen för landstingets ansvar i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. 
  
 25.6.4 
  
 Regionala variationer i ansvarsfördelning 
  
 Otydligheten i huvudmännens respektive ansvar för behandling leder också till stora regionala variationer i arbetsfördelningen för och utbudet av behandling. Det framgår av olika kartläggningar och undersökningar, bland annat av utredningens kartläggning av missbruks- och beroendevården i fem län (Karlsson 2009). Det är också en bild som har förmedlats vid utredningens regionala hearingar, besök och andra kontakter runt om i landet. 
 Något förenklat har landstinget kommit att ta ett samlat ansvar för både medicinsk och psykosocial behandling i landsting som inrättat särskilda beroendecentrum. Detta gäller i första hand i storstadsregionerna. Exempelvis erbjuder Landstinget i Stockholms län allt från rådgivning via läkemedelsbehandling av olika beroende- tillstånd till avancerad psykosocial behandling inklusive  
 12-stegs- 
  program. Det finns även några landsting utanför storstadsregio- nerna som kommit att ta ett samlat behandlingsansvar, till exempel Landstinget i Örebro län. Det förekommer också samarbete mellan den specialiserade beroendevården och socialtjänsten i form av olika lokala mottagningar. Omvänt gäller i dessa landsting att kommunernas uppgifter i huvudsak begränsas till psykosocialt stöd och eventuellt viss kort rådgivning. 
 I övriga landstingsområden står kommunerna för merparten av behandlingen. Det gäller i första hand psykosocial behandling, men vissa kommuner tillhandahåller även medicinsk behandling, till exempel läkemedelsbehandling genom konsultläkare. Landstingets uppgifter begränsas i dessa fall till abstinensvård i sluten vård, viss läkemedelsbehandling och behandling av personer med samsjuk- lighet mellan missbruk och beroende och allvarlig psykisk sjuk- dom. Flera landsting har i olika styrdokument uttryckligen sagt att de anser att behandling av personer med missbruk eller beroende är ett ansvar för kommunernas socialtjänst, och att landstingets behandlingsansvar är begränsat till när det föreligger samsjuklighet med allvarlig psykisk sjukdom. 
 Avsaknaden av ett återkommande mönster i den regionala och lokala rollfördelningen mellan huvudmännen indikerar att huvud- männen har ett betydande utrymme att själva tolka sina respektive 
 833 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 behandlingsuppdrag. Återigen ska det noteras att det inte är ansva- ret för all behandling och allt stöd som är otydligt. Otydligheten gäller i första hand psykosocial behandling. Det förefaller också som att landstingets tolkning av sitt uppdrag på många håll är avgörande för hur missbruks- och beroendevården organiseras. Om landstinget tolkar sitt uppdrag restriktivt tvingas kommunerna i praktiken att ta ett större behandlingsansvar. Detta sammanhänger sannolikt också med kommunernas yttersta ansvar för medbor- garna enligt SoL. Det omvända förefaller även gälla om landstinget tolkar sitt uppdrag generöst, det vill säga att kommunerna i dessa fall tar ett mer begränsat behandlingsansvar. 
  
 25.6.5 
  
 Flertalet söker helst hjälp inom hälso- och sjukvården 
  
 Många undviker i det längsta att söka hjälp för missbruk eller beroende av alkohol och andra droger. Vården når i dag endast omkring en av fem personer med beroende av alkohol eller andra droger. 
 Ofta hävdas att personer med missbruksproblem hellre söker hjälp hos landstinget inom hälso- och sjukvården än hos kommunen inom socialtjänsten. Det är en vanlig uppfattning att man kan besöka en allmänläkare inom primärvården utan att känna sig utpekad, men att kontakter med socialtjänsten ofta förknippas med utslagning och social marginalisering. 
 Resultaten från en nyligen genomförd svensk forskningsstudie av 3 000 personer med missbruks- eller beroendeproblem styrker att personer med missbruk eller beroende föredrar att söka hjälp inom hälso- och sjukvården framför socialtjänsten. Av svaren framgår att endast 5 procent uppger att de helst söker hjälp inom socialtjänsten medan 88 procent uppger att de helst söker hjälp inom hälso- och sjukvården, det vill säga inom den specialiserade missbruks- och beroendevården, den psykiatriska vården, primär- vården eller företagshälsovården. 
 I många kommuner har socialtjänsten inrättat enheter för alkohol- och drogrådgivning utan krav på registrering och bistånds- bedömning och med diskret ingång. Detta har gjorts i syfte att underlätta kontakt för dem som är i behov av hjälp, men som inte gärna söker kontakt via socialkontoret. 
 834 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 25.6.6 
  
 Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet 
  
 De stora regionala variationerna som följer av det otydliga ansvaret innebär att det inte finns ett grundläggande utbud av behandlings- insatser i hela landet. Utredningens analys visar att tillgången på missbruks- och beroendevård är ojämlikt fördelad över landet. Det innebär att individens tillgång till vård av missbruk och beroende i hög grad avgörs av bostadsort (jfr. kapitel 15). 
 En annan negativ konsekvens av det otydliga ansvaret är att om landstinget och kommunen regionalt och lokalt inte kommer öve- rens om vilken huvudman som ska erbjuda och finansiera en viss insats, finns en betydande risk att verksamheten överhuvudtaget inte kommer till stånd. Detta oberoende av om det finns vårdbehov eller inte. Sprututbytesverksamhet är ett exempel på när detta förhandlingsspel går i baklås. Den regleras genom en särskild lagstiftning och i dag finns sprututbyte endast i Skåne län (jfr. kapitel 5). 
 Ytterligare ett problem är att det delade ansvaret mellan huvud- männen inbjuder till försök att förflytta kostnader från den ena till den andra huvudmannen, vilket kan drabba individen genom försämrad tillgång till behandling. Exempel i detta sammanhang är att kommuner i vissa fall bekostar läkemedelsbehandling och neuropsykiatrisk utredning. Detta kan givetvis ses som ett uttryck för att kommunen i klientens intresse bekostar insatser som formellt landstinget har ansvaret för. Men det kan också ses som ett försök att omdefiniera en klient till en patient och därigenom förskjuta behandlingsansvaret från socialtjänsten till hälso- och sjukvården. 
 Utifrån ett individperspektiv kan variationen i huvudmännens rollfördelning också vara negativ i den mening att det blir svårare för individen att veta vart han eller hon ska vända sig för behandling. Förskjutningar av behandlingsansvar mellan huvud- männen kan också innebära att individens ställning försvagas efter- som SoL till skillnad från HSL innebär vissa rättigheter för den enskilde. 
 Den regionala variationen behöver inte alltid vara negativ. En positiv tolkning är att den utgör en anpassning av missbruks- och beroendevårdens organisation för att möta lokala och regionala behov. 
 835 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 25.7 
  
 Utredning, bedömning, planering, uppföljning 
  
 25.7.1 
  
 Utredning och bedömning 
  
 Med utredning avses kartläggning av önskemål och behov hos en individ med identifierade problem. Till utredningen hör att doku- mentera individens tidigare historia, sociala och medicinska omständigheter samt eventuella tidigare insatser och resultaten av dessa. Inom hälso- och sjukvården förs patientjournal och inom socialtjänsten förs socialregister. 
 Det finns också särskilda kompletterande instrument för att kartlägga och dokumentera exempelvis debutålder, konsumtions- mängder och i vilka situationer som drogen använts. I Sverige används standardiserade instrument inom missbruks- och beroendevården, i första hand ASI och DOK. Staten har genom olika satsningar försökt stimulera en ökad användning av nämnda standardiserade instrument, främst inom socialtjänstens ansvarsområde. 
 I många fall behöver också utredningen kompletteras med diagnostisk psykiatrisk värdering och bedömning av funktionsnivå. Bedömningarna bör för att vara tillförlitliga göras när individen har återhämtat sig från alkohol- och drogabstinensen, och kan behöva upprepas. 
 Med bedömning avses att beskriva problemen i termer av diagnos och vårdbehov, väga samman bästa åtgärder och individens egna önskemål, samt att formulera förslag till åtgärder. 
  
 25.7.2 
  
 Planering och uppföljning 
  
 Med planering avses den aktivitet som professionella tillsammans med klienten eller patienten och ibland hans eller hennes när- stående utför för att bestämma hur insatserna ska utformas. Formuleringen av delmål och mer långsiktiga mål är en viktig del av planeringsprocessen 
 Planering är viktig av olika anledningar. Mål på kort och lång sikt underlättar uppföljning av resultaten av vidtagna åtgärder. Utan en plan som bryter ned de långsiktiga målen (till exempel drogfrihet, missbruksfrihet, arbete, egen bostad) till tidsatta delmål, till exempel att delta i gruppverksamhet en gång per vecka, att fungera på det särskilda boendet, etc., finns en risk att förlora orienteringen och vidta åtgärder vars syfte snabbt blir oklart både för individen själv och för dem som ska bistå. 
 836 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 Men samtidigt som planering är viktig, finns en risk att planer blir verkningslösa. Det kan bero på att målen är orealistiska, att individen i behov av vård och stöd inte är tillräckligt delaktig, att planeringen sker inom ramen för ett allt för begränsat utbud av insatser i stället för att utgå från brukarens behov och preferenser eller att planen är allt för statisk. På missbruksområdet kompliceras dessutom planering av att det är vanligt med återfall och växlande motivation till att delta i behandling för att hantera missbruks- problem. 
 Med uppföljning avses i detta sammanhang främst en aktivitet som görs för att utifrån planen följa upp individens situation och vård- och stödinsatsernas effekt. Det är viktigt att dokumentera erfarenheterna från tidigare insatser vid uppdatering av planering och val av nya åtgärder. Det är naturligt att följa upp resultaten gentemot de mål som patienten eller klienten och vårdgivaren enats om i planen. Uppföljning kan ofta med fördel kombineras med återfallsprevention. Utredningsinstrumenten ASI och DOK kan användas vid uppföljning. Uppföljning framstår generellt som ett bristområde. Utredningens analys av den nationella  
 ASI-databasen 
  visar bland annat att databasen innehåller 14 000 grundintervjuer med unika personer, men endast 3 000 uppföljningsintervjuer (Arnold och Arnold 2009). 
  
 25.7.3 
  
 Skillnader mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten 
  
 Hälso- och sjukvårdens utredningar och bedömningar syftar till att beskriva individens problem i termer av sjukdomsdiagnoser, funktionsnedsättningar och vårdbehov. Bedömningen kan i princip mynna ut i ett av följande tre alternativ: (i) att vårdbehovet avvisas, (ii) att ett eller flera alternativa förslag till behandling eller vidare utredning lämnas till patienten, eller (iii) att man bestämmer sig för att avvakta och se hur tillståndet utvecklar sig utan vidare åtgärder för tillfället. 
 Inom hälso- och sjukvården förenas ofta bedömningen med utförandet av insatsen, och samma personer kan ha ansvaret både för att utreda, bedöma och behandla. Det är vanligt med multiprofessionellt team, vilket kan innebära att en patient under utredningsfasen får träffa flera medlemmar av teamet. Psykologen gör sin bedömning eventuellt med hjälp av olika testmetoder, 
 837 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 socionomen gör sin utredning och läkaren ställer sin diagnos. Vid en behandlingskonferens beslutas om vilken behandling som kan erbjudas. Behandlingen kan sedan huvudsakligen utföras av någon annan medlem i teamet. Resultatet rapporteras fortlöpande vid teamkonferenser och ny konsultation med en eller flera av medlem- marna i teamet kan bli aktuell efter någon tid. 
 Socialtjänstens biståndsbedömning är myndighetsutövning, vil- Welch ofta sker vid särskilda enheter för myndighetsutövning. Biståndsbeslut grundas på en utredning av individens förhållanden som avser att klargöra om klienten är berättigad till en insats för att uppnå en skälig levnadsnivå. Syftet med bestämmelserna om bistånd är att tillförsäkra den enskilde stöd och hjälp när sådana insatser är nödvändiga för att klara försörjning eller livsföring i övrigt. Ingen grupp har en starkare rätt än andra till bistånd. Vid valet av insats görs en sammanvägning av insatsens lämplighet, den enskildes önskemål och kostnaden för insatsen. När socialtjänstens insatser ges som oregistrerad rådgivning har bedömningsprocessen mer likheter med tillvägagångssättet inom hälso- och sjukvården. Multiprofessionella team är ovanliga. 
 Vidare har huvudmännen olika dokumentationskrav. Medan socialsekreteraren dokumenterar beslut och grunderna för detta i socialtjänstens dokumentationssystem enligt SoL, journalför psykiatern beslutet om inläggning i ett system som regleras av patientdatalagen. Tillsyn och hantering av misstänkt felbehandling eller motsvarande sker utifrån de respektive lagstiftningarna. Det är vanligt att huvudmännen hänvisar till sekretessregler som ett hinder för samverkan. Men information kan alltid utväxlas mellan huvudmännen om individen samtycker till detta. 
 Även slutprodukten av utrednings- och bedömningsarbetet skil- jer sig åt. Medan hälso- och sjukvården kategoriserar patienters problem i termer av sjukdomsdiagnoser eller funktionsnedsätt- ningar, handlar socialtjänstens bedömningar om att ta ställning till och motivera om den enskilde har eller inte har rätt till en viss insats. 
  
 25.7.4 
  
 Problem med parallellt ansvar 
  
 Ordningen med två självständiga huvudmän med parallella system för utredning, bedömning, planering och uppföljning är i många sammanhang naturlig. Det framstår också som naturligt att den 
 838 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 huvudman som föreslår en insats i normalfallet även står för finansieringen. Exempelvis är psykiatern som beslutar om sluten vård för en patient med svåra abstinenssymtom vanligen anställd av det landsting som finansierar vårdavdelningen och socialsekrete- raren som på delegation av socialnämnden fattar ett biståndsbeslut om behandlingshem vanligen anställd av den kommun som bekostar vistelsen. 
 Det finns dock situationer där det parallella ansvaret blir ett problem. Det gäller i första hand när insatser från båda huvud- männen måste samordnas innehållsmässigt och koordineras över tid för att vara verkningsfulla, vilket ofta gäller inom missbruks- och beroendevården. 
 Om landstinget exempelvis beslutat om att erbjuda psykoterapi och färdighetsträning, men personen saknar bostad och pengar, blir det svårt att genomföra behandlingen. Om socialtjänsten exempel- vis beslutat om behandlingshem, men klienten dessförinnan är i behov av abstinensvård som landstinget inte kan erbjuda utan väntetid, havererar planeringen. Det finns också exempel på behandlingsprogram som förutsätter insatser från båda huvud- männen, till exempel läkemedelsassisterad behandling av opiat- beroende vilken regleras genom särskilda föreskrifter. 
 För personer i behov av koordinerade insatser från båda huvudmännen är sålunda en svaghet med dagens system att huvudmännen var för sig utreder och bedömer problemet och behovet av vård- och stödinsatser. Det parallella ansvaret följer i första hand av att det handlar som två självständiga huvudmän – kommunen och landstinget – med olika ansvarsområden som regle- ras av två olika lagstiftningar – SoL och HSL – med olika karaktär. Socialtjänstens insatser är individuellt behovsprövade enligt SoL. Hälso- och sjukvårdens insatser är baserade på medicinska bedöm- ningar utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet enligt HSL och kopplade till en av riksdagen fastställd prioriteringsordning. 
 Bedömningsprocessen på missbruksområdet ställs inför sär- skilda krav eftersom personer med missbruk eller beroende ofta har sammansatta, återkommande och långvariga behov av insatser som faller inom både kommunens och landstingets ansvarsområde. Detta gäller exempelvis personer med samsjuklighet mellan miss- bruk eller beroende och psykisk sjukdom, vilka behöver behandling för både missbruket eller beroendet och den samtidiga psykiska sjukdomen. Men problemet är inte unikt för denna grupp. Personer med långvariga missbruks- eller beroendetillstånd har inte sällan en 
 839 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 instabil social situation som ställer stora på både vård- och stöd- insatser. Patienternas och klienternas sammansatta behov kräver en samlad, tvärprofessionell utredning och samordning av och ibland samtidighet i utförandet är viktigt för att insatserna ska vara verkningsfulla. Till exempel kan socialtjänstens utredning och bedömning av en klients behov och rätt till bistånd behöva inne- hålla en diagnostisk bedömning eller neuropsykiatrisk utredning, vilken normalt faller inom landstingets ansvar som sjukvårds- huvudman. 
  
 25.8 
  
 Sammanfattning och slutsatser 
  
 25.8.1 
  
 Kända problem, tidigare åtgärder otillräckliga 
  
 Det strukturella problemet med det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården har på nationell nivå uppmärksammats i olika utredningar under 20 års tid. Statsmakterna har även vidtagit vissa åtgärder för att lösa problemet. I första hand har åtgärderna för att komma till rätta med bristerna omfattat diverse stimulansmedel till försöksverksamhet, samverkan mellan huvudmännen och kompe- tensutveckling samt förstärkt tillsyn. Därtill har vissa begränsade förändringar av lagstiftningen skett, främst när det gäller möjlig- heter till och krav på samverkan mellan huvudmännen. För att underlätta samordningen har i SoL och HSL införts ett antal bestämmelser som anger att kommuner och landsting kan och ska samverka. Den 1 januari 2010 trädde en ny bestämmelse ikraft som säger att landstinget och kommunen ska ingå en överenskommelse om ett samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsned- sättning. Det finns också bestämmelser i 8 a § HSL och 5 kap. 8 a § SoL som innebär en skyldighet för huvudmännen att upprätta individuell plan. 
 Likväl kvarstår det strukturella problemet med det delade ansva- ret och dess negativa konsekvenser. I tidigare utredningar har framhållits som en möjlig lösning att genom lagreglering förtydliga huvudmännens respektive ansvar. Dessa utredningar har dock inte haft i uppgift att ta ställning till behovet av förändrad lagreglering och lämna lagförslag för att tydliggöra de två huvudmännens respektive ansvar eller förändra ansvarsfördelningen dem emellan. Det är bakgrunden till att föreliggande utredning har detta som en huvuduppgift. 
 840 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 Problemet kan preciseras genom att analysera ansvaret för de centrala delarna i vård- och stödprocessen: (i) tidig upptäckt och kort intervention, (ii) tillnyktringsverksamhet, (iii) abstinensvård, (iv) behandling och stöd samt (v) utredning, bedömning, planering och uppföljning. 
  
 25.8.2 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention 
  
 Tidig upptäckt och kort intervention är i dag ett ansvar för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. I dag sker dock screening för tidig upptäckt och kort intervention generellt i alltför begrän- sad utsträckning. Det delade ansvaret för missbruks- och beroende- vården är en komplicerande faktor i den mening att det är svårt för en huvudman som upptäcker en person med missbruk eller beroende att hänvisa vidare i de fall en annan huvudman har ansvar för insatserna, till exempel för kommunen att hänvisa till lands- tinget för behandling, eller för landstinget att hänvisa till kom- munen för psykosocialt stöd. Denna svårighet inverkar av allt att döma negativt på viljan att identifiera och intervenera mot problem. 
 Detta indikerar ett behov av att tydliggöra dels landstingets och kommunens ansvar för tidig upptäckt och kort intervention och dels möjligheten att hänvisa vidare för behandling och stöd. 
  
 25.8.3 
  
 Tillnyktringsverksamhet 
  
 Tillnyktringsverksamhet är en uppgift för vilket ansvaret i dag är otydligt. I vissa fall finansieras och bedrivs verksamheten av landstinget, i andra fall finansieras den gemensamt av landstinget och en eller flera kommuner och bedrivs av landstinget, och i ytterligare andra fall finansieras och bedrivs den av kommunen. 
 På många håll saknas tillnyktringsverksamheter som uppfyller dagens krav på omvårdnad och medicinsk bedömning. Detta gäller såväl för personer som aktivt söker eller frivilligt accepterar erbju- dande om att vistas vid en tillnyktringsverksamhet, som för beru- sade personer som omhändertas av polisen enligt LOB. Bristen drabbar individens tillgång till tillnyktring under medicinskt säkra och humana former. Bristen försvårar också ingången i vård- och stödprocessen för dem som är i behov av efterföljande abstinens- vård, behandling eller stöd. 
 841 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 Den huvudsakliga orsaken till bristen på tillnyktringsverk- samhet är den oklarhet som råder kring om det är kommunens eller landstingets ansvar att erbjuda och finansiera tillnyktringsverk- samhet. 
 Kommunernas och landstingens ansvar för tillnyktringsverk- samhet behöver sålunda tydliggöras. Vidare framstår det som naturligt att den huvudman som har detta ansvar för personer som aktivt söker eller frivilligt accepterar ett erbjudande om vistelse vid tillnyktringsverksamhet även ska ha detta ansvar för dem som omhändertas av polisen enligt LOB. När det gäller personer som är våldsamma eller hotfulla finns det dock skäl som motiverar sär- skilda organisatoriska lösningar för tillnyktringsverksamhet inom polisen. 
  
 25.8.4 
  
 Abstinensvård 
  
 Abstinensvård är i dag ett ansvar för landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården, även om det förekommer att exempelvis vistelse vid ett kommunalt eller privat behandlingshem kan inledas med en kortare period av abstinensvård. Betydande avsteg från denna ansvarsordning görs dock inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM. Både Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse bedriver relativt omfattande abstinensvård. Myndigheterna ser sig tvingade till detta på grund av att lands- tingen i allt för begränsad omfattning tillhandahåller abstinensvård för myndigheternas klienter. Denna situation kan medföra en risk för att klienter inom kriminalvården och tvångsvården har sämre tillgång till abstinensvård. 
 Detta indikerar behovet av att tydliggöra huvudmännens ansvar för abstinensvård inom kriminalvården och tvångsvården enligt LVM. 
 Vidare är det svårt att dra en tydlig gräns mellan tillnyktrings- verksamhet, abstinensvård och efterföljande behandling. Detta för- hållande tenderar att ha exkluderande effekter. När olika huvud- män ansvarar för tillnyktringsverksamhet, abstinensvård och behandling finns ett ekonomiskt incitament för en enskild huvud- man att begränsa eller öka tillgången till respektive förkorta eller förlänga tiden för abstinensvård, eftersom det därigenom är möjligt att påverka hur kostnaderna för insatserna inom missbruks- och beroendevården fördelas mellan huvudmännen. 
 842 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 Detta tyder på att det finns ett behov, utöver av att tydliggöra ansvaret för abstinensvård, att säkerställa att gemensam utredning, bedömning, planering och uppföljning kommer till stånd för individer som är i behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården. 
  
 25.8.5 
  
 Behandling och stöd 
  
 Behandling är ett ansvar för både kommunen och landstinget, medan stöd är ett ansvar för kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten. Ansvaret för behandling är inte bara delat, utan också otydligt. Otydligheten gäller i första hand psykosocial behandling. 
 I linje med detta har olika landsting och kommuner kommit att tolka behandlingsansvaret mycket olika, vilket också avspeglas i betydande regionala och lokala variationer i behandlingsutbud. Tillgången till behandling avgörs i dag sålunda i hög grad av i vilket landsting eller i vilken kommun en person vistas eller är bosatt. För personer i behov av behandling riskerar det otydliga ansvaret att leda till att behandlingsutbudet begränsas på grund av att huvud- männen inte kommer överens om vem som ska erbjuda och finan- siera viss behandling. Detta understryker vikten av att tydliggöra ansvaret för behandling. Samtidigt finns det en risk för att ett tydliggjort ansvar för behandling inte bara kan uppfattas som ett tydliggörande av vad huvudmännen ska göra, utan i lika hög grad ett tydliggörande av vad de inte ska göra. Det är också viktigt att främja samverkan mellan landsting och kommun och en regional och lokal anpassning av behandlingsutbudet. 
 Detta indikerar betydelsen av att huvudmännen med den gene- rella ansvarsfördelningen som bas har möjlighet att utifrån regio- nala och lokala förutsättningar sluta överenskommelser om behandlingsansvaret. 
  
 25.8.6 
  
 Utredning, bedömning, planering och uppföljning 
  
 Utredning, bedömning, planering och uppföljning sker i dag i huvudsak parallellt inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. För personer i behov av insatser från båda huvudmännen kan denna ordning innebära problem i form av att insatser inte samordnas 
 843 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 eller att huvudmännen hänvisar till varandra, utan att någon tar ett samlat ansvar. Samordnad utredning, bedömning, planering och uppföljning för personer i behov av insatser från både kommunen och landstinget försvåras bland annat av att huvudmännen ska tillämpa olika lagstiftningar av olika karaktär, att de har delvis över- lappande och delvis åtskilda kompetensområden, samt att ansvaret för de centrala uppgifterna i vård- och stödprocessen är otydligt. 
 Utredning, bedömning, planering och uppföljning bör löpa som en röd tråd genom vård- och stödprocessen och sammanfoga de olika delarna till en helhet. Det innebär inte att alla personer aktuella för någon insats på missbruksområdet nödvändigtvis måste passera alla delar i vård- och stödprocessen. Inte heller innebär det att alla personer med missbruk eller beroende är i behov av koordinerade insatser från olika huvudmän. I första hand är det personer med komplexa problem och behov av koordinerade insatser från de två huvudmännen som har behov av en samlad, tvärprofessionell funktion för gemensam utredning, bedömning, planering och uppföljning. Inom ramen för det rådande delade ansvaret för missbruks- och beroendevården kan gemensam utred- ning, bedömning, planering och uppföljning i princip endast komma till stånd genom samverkan mellan kommun och landsting. 
  
 25.8.7 
  
 Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet 
  
 De problemen som är förknippade med den rådande ansvarsför- delning drabbar individen i behov av vård, behandling och stöd i form bristande tillgänglighet, samordning och kontinuitet. 
  
 Tillgänglighetsproblemet innebär att en person i behov av vård och stöd inte får tillgång till adekvat insats vid rätt tidpunkt. 
  
 Samordningsproblemet innebär att koordinerade eller samtidiga insatser inte kommer till stånd när behov föreligger. 
  
 Kontinuitetsproblemet innebär att individen inte får tillgång till rätt kombination av sammanhängande insatser över tid. 
  
 Dessutom utgör ansvarsproblemen ett hot mot vårdens och behandlingens effekt och effektivitet, såväl i det individuella fallet som på systemnivå. Det finns tre typer problem av förknippade med det i dag delade ansvaret för missbruks- och beroendevården. 
 844 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 Den första typen av ansvarsproblem är att huvudmännens res- pektive ansvar är otydligt. Tillnyktringsverksamhet och behand- ling är två områden som uppvisar brister som en följd av detta. 
  
 Den andra typen av problem är att huvudmännen inte uppfyller sitt formella ansvar. Abstinensvård är ett verksamhetsområde som uppvisar brister på grund av detta. 
  
 Den tredje typen av problem är att huvudmännen har ett parallellt ansvar. Upptäckt och tidig intervention samt utred- ning, bedömning, planering och uppföljning är exempel på upp- gifter som inte sällan kompliceras som en konsekvens av detta. 
  
 De problem som följer av det delade och otydliga ansvaret tenderar att framträda i särskilda situationer. 
  
 Det kan vara när det råder oklarhet om vilken huvudman som ska erbjuda och finansiera en viss insats, till exempel när kom- mun och landsting har olika uppfattningar om vem som ska erbjuda och finansiera tillnyktringsverksamhet eller en viss behandling med följden att insatserna ifråga inte erbjuds. 
  
 Det kan vara när en person inte vet var hon eller han ska vända sig för att få hjälp på grund av oklarheter om vilken huvudman som har ansvaret för en insats, till exempel när kommuner och landsting tvistar om vem som ska ansvara för viss utredning eller behandling. 
  
 Det kan vara när en person med alkoholberoende vänder sig till socialtjänsten för läkemedelsbehandling, men kommunen inte kan möta behovet, på grund av att kommunen inte har mandat att meddela vård av läkare. 
  
 Det kan vara när personer har ett behov av insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten, till exempel när personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och samtidig psykisk eller somatisk sjukdom eller när en person har missbruk eller beroende i kombination med allvarligare social problematik och de två huvudmännen för missbruks- och beroendevården hänvisar till varandra eller inte koordinerar sina respektive insatser. 
  
 Det kan vara när olika delar av vård- och stödprocessen inte kuggar i varandra, till exempel när en huvudman definierar nykterhet som ett absolut krav för att komma i fråga för 
  
 845 
  
 Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem 
  
 SOU 2011:35 
  
 abstinensvård och tillnyktringsverksamhet saknas, eller när abstinensfrihet är ett absolut krav för att komma i fråga för vistelse på behandlingshem och abstinensbehandlingen är så kort att betydande abstinenssymtom kvarstår efter behand- lingen. 
  
 Det kan vara när nya vård- och behandlingsmetoder införs som inte följer den kompetensmässiga fördelningen mellan huvud- männen, till exempel när nya metoder för läkemedelsbehandling mot alkoholberoende införs, men kommunen inte har mandat att meddela vård av läkare. 
  
 846 
 26 Ansvar för olika målgrupper 
  
 26.1 
  
 Olika målgrupper 
  
 Olika grupper av personer med missbruk eller beroende har olika behov av vård och stöd. Det innebär att personerna inom de olika målgrupperna hanteras olika inom ramen för det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården mellan kommunen i egenskap av huvudman för socialtjänsten och landstinget i egenskap av huvudman för hälso- och sjukvården. De målgrupper som berörs nedan är personer med: 
  
 Missbruk eller beroende av alkohol 
  
 Missbruk eller beroende av narkotika 
  
 Missbruk eller beroende av läkemedel 
  
 Missbruk eller beroende av dopningsmedel 
  
 Blandmissbruk 
  
 Samsjuklighet med somatisk eller psykisk sjukdom 
  
 Social problematik 
  
 Gravida kvinnor 
  
 Barn och ungdomar 
  
 Naturligtvis är denna kategorisering varken heltäckande eller uttömmande. En person kan tillhöra flera målgrupper samtidigt och andra faktorer än de som ryms i ovanstående beskrivningar kan ur den enskildes perspektiv vara mer avgörande för både livskvalitet och vårdbehov. 
  
 26.2 
  
 Ansvar för behandling och stöd 
  
 Analysen fokuserar kommunens och landstingets ansvaret för behandlings- och stödinsatser. Behandling avser systematiska och teoretiskt grundade tekniker eller metoder som syftar till att hjälpa 
 847 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 SOU 2011:35 
  
 en person att komma ifrån sitt missbruk eller beroende. Behandling kan delas upp i medicinsk behandling och psykosocial behandling. Med medicinsk behandling avses behandling med läkemedel samt individuell rådgivning, uppföljning av effekter och återfallspreven- tion. Med psykosocial behandling avses insatser inriktade mot att förändra psykologisk eller social situation i relation till missbruket och som avser påverka motivation, beteende, attityder, tankar och känslor i relation till missbruket. Stöd avser insatser som syftar till att förbättra eller stabilisera individens sociala situation, i första hand boende, sysselsättning och försörjning. I vårdens praktik är inte sällan olika typer av behandling och stöd nära sammanflätande och svåra att tydligt åtskilja. 
 När det gäller personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika, personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom samt gravida kvinnor med missbruk eller beroende är utgångspunkten de insatser som har evidens enligt de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007). Indirekt ger de nationella riktlinjerna även vägledning om vilka behandlings- och stödinsatser som har evidens för personer med blandmissbruk respektive personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik. För behandling och stöd för personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel (exklusive läke- medel som likställs med narkotika) saknas nationella riktlinjer. När det gäller läkemedel och dopningsmedel utgår analysen istället från de särskilda kartläggningar som utredningen har genomfört och som ingår i utredningens forskningsbilaga (kapitel 12 och 13). Inte heller finns nationella riktlinjer för vård av barn och ungdomar med missbruksproblem. I denna del utgår analysen från utredningens kartläggning om ungdomar och missbruk, vilken har publicerats i en särskild underlagsrapport (Richter 2011). 
  
 26.3 
  
 Missbruk eller beroende av alkohol 
  
 Personer med missbruk eller beroende av alkohol utgör den största målgruppen för vård och stöd. Enligt aktuella skattningar finns cirka 320 000 personer med beroende av alkohol och cirka 700 000 personer med missbruk (skadligt bruk) eller beroende (jfr kapitel 13). 
 848 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 Abstinensbehandling av alkohol har en väl utvecklad medicinsk metodik med god evidens i form av olika läkemedelsbehandlingar. Vid lättare alkoholabstinens har psykologisk behandling ansetts vara lämplig, men det vetenskapliga underlaget för detta är svagt. 
 Läkemedelsbehandling omfattar ett relativt begränsat antal preparat. Behandling med akamprosat och naltrexon vid alkohol- beroende har belagda effekter, till exempel i form av minskad risk för återfall, minskat alkoholsug och fler nyktra dagar. Behandling med disulfiram (Antabus) har belagda effekter i form av nykterhet och färre dagar med missbruk, om läkemedlet ges under uppsikt. Läkemedelsbehandlingens intensitet ska anpassas till missbruks- eller beroendetillståndets svårighetsgrad. 
 Psykosocial behandling omfattar flera metoder som uppvisat gynnsamma effekter för personer med missbruk eller beroende av alkohol. Evidens finns för att  
 12-stegsprogram, 
  kognitiv beteende- terapi med fokus på missbruk, motivationshöjande behandling,  
 CRA-behandling 
  (Community Reinforcement Approach), kort intervention (brief intervention), interaktionell terapi, dynamisk terapi och familjeterapi med fokus på missbruk eller beroende har effekt i form av nykterhet, minskad konsumtion och färre dagar med missbruk, samt förbättrad livskvalitet. Gemensamt för de metoder som visats ha effekt är att behandlingen har klar struktur, fokus på missbruket eller beroendet, väldefinierade åtgärder och detaljerade instruktioner (manualbaserade). 
 Behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol kan ofta med fördel bedrivas som en kombination av medicinsk behandling och psykosocial behandling eller psykosocialt stöd. 
  
 26.4 
  
 Missbruk eller beroende av narkotika 
  
 Antalet personer med problematisk narkotikakonsumtion (tungt missbruk) har skattats till 29 500 personer. Antalet som använt narkotika de senaste 30 dagarna uppgår till 77 000 personer. Canna- bis är den vanligaste illegala narkotikaklassade substansen. Bland personer med tungt missbruk visade 1998 års skattning att 32 pro- cent hade centralstimulantia, företrädesvis amfetamin som huvud- drog, 28 procent hade opiater, företrädesvis heroin som huvud- drog, och 8 procent hade cannabis som huvuddrog (jfr kapitel 13). 
 Abstinensbehandling vid missbruk eller beroende av opiater och bensodiazepiner har en väl utvecklad medicinsk metodik med god 
 849 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 SOU 2011:35 
  
 evidens. Däremot saknas evidens för specifik läkemedelsbehandling för abstinenstillstånd vid missbruk eller beroende av amfetamin, kokain, cannabis och så kallade partydroger såsom ecstasy och amfetaminderivat. Symtomatisk behandling av oro och agitation ges dock, enligt klinisk erfarenhet, med lugnande medel. 
 Läkemedelsbehandling finns för missbruk eller beroende av vissa narkotiska substanser. För långvarigt missbruk eller beroende av opiater finns evidens för behandling med metadon (Metadon) och buprenorfin (Subutex och Suboxone). 
  
 1  
  
 När det gäller central- stimulantia finns evidens för behandling med läkemedlen disulfiram (Antabus) och dextroamfetamin för personer med missbruk eller beroende av kokain. I riktlinjerna bedöms den läkemedels- behandling som visat effekt vid missbruk eller beroende av kokain till viss del även vara tillämplig vid annat missbruk av central- stimulantia. Specifik färdigutprovad läkemedelsbehandling saknas ännu vid missbruk eller beroende av vanligt förekommande narko- tiska substanser såsom amfetamin och cannabis. 
 Psykosocial behandling omfattar flera metoder som uppvisar effekt för missbruk eller beroende av narkotika mer generellt. Kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk, kort intervention (med motiverande samtal),  
 CRA-behandling 
  (community rein- forcement approach), dynamisk terapi samt familjeterapi med fokus på missbruk eller beroende leder till minskad narkotika- användning, förbättrad social situation och kvarstannande i behandling. 
  
 26.5 
  
 Missbruk eller beroende av läkemedel 
  
 De typer av läkemedel som kan leda till missbruk eller beroende är i första hand smärtstillande läkemedel (analgetika) samt sömnmedel och lugnande medel (bensodiazepiner). Men det förekommer även att andra läkemedel missbrukas. Missbruk av läkemedel ingår ibland i ett blandmissbruk med alkohol eller andra droger. Antalet personer med läkemedelsberoende har skattats till 65 000. Det råder dock betydande osäkerhet om hur många av dessa som är i behov av vård och stöd. Med utgångspunkt i antalet patienter som 
  
 1  
 I de nationella riktlinjerna har läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende exkluderats eftersom en kunskapsöversikt tidigare utarbetats och föreskrifter beslutats av Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2007, s. 123). Kunskapsöversikten visar att det finns evidens för läkemedelsbehandling med metadon, subutex, suboxone (Socialstyrelsen 2004). 
 850 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 vårdas för missbruk eller beroende inom hälso- och sjukvården i Stockholm, Skåne och Västra Götaland har antalet patienter skat- tats till cirka 13 000 i hela landet (jfr kapitel 13 och forsknings- bilagan kapitel 12). 
 För det stora flertalet personer med missbruk eller beroende av läkemedel har problemet etablerats inom ramen för läkares för- skrivning av läkemedel för behandling av olika sjukdomstillstånd. Men det förekommer givetvis även problematisk användning av läkemedel som införskaffats illegalt eller som inte är receptbelagda. Det finns en otydlig gräns mellan problematisk läkemedelsanvänd- ning och missbruk av narkotika när det gäller narkotikaklassade läkemedel. Det finns också en otydlig gräns mellan problematisk läkemedelsanvändning och missbruk av dopningsmedel eftersom medel som används för dopningsändamål i flertalet fall är utveck- lade som läkemedel. 
 Behandling av missbruk eller beroende av läkemedel hanteras i normalfallet av den behandlande läkaren, till exempel inom primär- vården, genom en nedtrappning av det förskrivna läkemedlet. Behandlingen bör följa en plan som läggs upp gemensamt av patient, läkare och andra som ansvarar för behandlingen. När en person minskar eller upphör med intaget av ett läkemedel kan det uppstå abstinensbesvär, vilka i sin tur kan kräva behandling med läkemedel. Behandlingen kan även ha psykosociala inslag, till exempel samtalsterapi för att patienten ska få hjälp att komma ur sitt beroende och gå vidare med nedtrappningen av läkemedlet. Familj eller närstående kan också delta i behandlingen. I mer komplicerande fall kan det krävas behandling inom specialiserad sjukvård och ibland sluten vård. 
  
 26.6 
  
 Missbruk eller beroende av dopningsmedel 
  
 Antalet användare av dopningsmedel har skattats till cirka 10 000 personer. Det råder stor osäkerhet om hur många av dessa som är i behov av vård och stöd, men det rör sig av allt att döma om ett begränsat antal av användarna. Ibland ingår missbruk av dopningsmedel sannolikt som en del i ett blandmissbruk (jfr kapitel 13 och forskningsbilagan kapitel 3 och 13). 
 Statens beredning för medicinsk utvärdering granskade i rappor- ten  
 Missbruk av anabola steroider – prevention och behandling  
 före- komsten av evidensbaserad behandling för missbruk av dopnings- 
 851 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 SOU 2011:35 
  
 medel. I rapporten konstateras att kontrollerade behandlings- studier saknas helt för personer med detta missbruk. Vidare konstateras att de fallserier som redovisats bygger på att problemet med dopningsmedel identifierats i samband med behandling av ett alkohol- eller narkotikaproblem eller på antagandet att problem med dopningsmedel representerar samma slags beroende och att samma behandlingar som visat effekt vid annan behandling av missbruk eller beroende fungerar även för dopningsmedel (SBU 2003). 
 Personer med isolerat missbruk av dopningsmedel söker sällan vård och stöd. I de fall de gör det söker de oftast för olika kroppsliga komplikationer och det är inte självklart att det underliggande dopningsproblemet uppmärksammas. På samma sätt kan ett pågående missbruk av alkohol eller narkotika dölja ett samtidigt missbruk av dopningsmedel. Det är därför troligt att problemen med dopningsmedel är underrapporterade i samhällets olika behandlingssystem, det vill säga inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten, kriminalvården, etc. (SBU 2003). 
 Den arbetsgrupp utredningen inrättat rörande missbruk och beroende av dopningsmedel förordar en successiv nedtrappning av dopningsmedelsanvändningen, behandling av abstinenssymtom och behandling av eventuella samtidiga somatiska och psykiska sjuk- domstillstånd. Utöver läkemedelsbehandling och annan medicinsk behandling, kan det i vissa fall vara motiverat med psykosocial behandling. 
  
 26.7 
  
 Blandmissbruk 
  
 Det är vanligt förekommande att personer med missbruk eller beroende använder flera olika substanser eller preparat, till exempel att de använder både alkohol och läkemedel, både alkohol och narkotika, flera olika narkotiska preparat eller dopningsmedel i kombination med alkohol, narkotika eller läkemedel. Bland dem med tungt missbruk av narkotika har drygt 40 procent också alkoholproblem. Av klienter inom socialtjänsten som bedömts enligt ASI har 25 procent problem med både alkohol och narko- tika. Blandmissbruk med inslag av läkemedel och dopningsmedel är också vanligt (jfr kapitel 13 samt forskningsbilagan kapitel 6 och 13). 
 852 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 För en enskild person kan bruket av ett flertal substanser vara ett sätt att uppnå särskilda effekter (så kallad speed  
 ball-effekt). 
  Det kan också vara ett sätt att hantera egenskaper hos olika droger, till exempel kan en drog användas för att hantera abstinens av en annan eller en drog användas som ett substitut för en annan när det är svårt att få tag i huvuddrogen. 
 Behandling av blandmissbruk uppmärksammas inte direkt i de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården. Indirekt innebär detta att valet av behandlingsmetod styrs utifrån vilken substans som anses utgöra dominerande drog i missbruket eller beroendet. Utifrån kliniska erfarenheter kan dock sägas att behand- ling av blandmissbruk kan vara mer medicinskt komplicerad än behandling av andra missbruks- eller beroendetillstånd, till exempel kan tillnyktring och abstinensbehandling vara mer komplicerad när elimineringen av flera droger med olika utsöndringstider och abstinensreaktioner ska beaktas. 
  
 26.8 
  
 Samsjuklighet 
  
 Personer med samsjuklighet utgör en heterogen grupp. Den inkluderar personer med missbruk eller beroende av varierande svårighetsgrad i kombination med psykisk eller somatisk sjukdom av varierande svårighetsgrad. Personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom kan därutöver ha social problematik. 
 Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom är vanligt förekommande. Den forskningsöversikt av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika och psykisk sjukdom som utredningen låtit göra visar att mellan 30 och 50 procent av dem som söker vård för missbruk eller beroende också har psykisk sjukdom och att mellan 20 och 30 procent av dem som söker vård för psykisk sjukdom också har missbruk eller beroende. Närmare uppgifter om förekomsten av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk sjuk- dom saknas. Utifrån den forskningsöversikt utredningen låtit göra har uppskattningsvis mellan 5 och 10 procent av de somatiska patienterna samtidigt missbruk eller beroende och mellan 30 och 70 procent av patienterna med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika samtidigt långvariga somatiska sjukdomar eller 
 853 
 Ansvar för olika målgrupper SOU 2011:35 
 påtagliga riskfaktorer för att utveckla sådana sjukdomar (jfr kapitel 13 samt forskningsbilagan kapitel 9 och 10). 
 När det gäller problemet med både missbruk eller beroende och somatisk sjukdom är utmaningen i första hand att upptäcka det underliggande missbruket eller beroendet. Vid samtidig somatisk sjukdom skiljer inte behandlingen av missbruket eller beroendet av alkohol eller narkotika från behandlingen av samma tillstånd då inte somatisk sjukdom föreligger, även om hänsyn måste tas till bland annat nedsatt lever- eller njurkapacitet vid val av läkemedels- behandling. De behandlingsmetoder som visat effekt mot missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika för befolkningen i all- mänhet bör sålunda användas även för denna grupp. 
 När det gäller problemet med samtidigt missbruk eller beroende och psykisk sjukdom finns stöd för att behandlingen av de två tillstånden bör ske på ett samordnat sätt och med för respektive tillstånd vedertagna metoder. De läkemedel som används för att behandla missbruk eller beroende respektive för att behandla psy- kisk sjukdom har endast effekt på respektive tillstånd. Inga motsvarande slutsatser kan dock dras när det gäller psykosocial behandling av samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom. Tillgänglig kunskap indikerar att inte någon psykosocial behandling har bättre eller sämre problemlösande effekt än någon annan och resultaten varierar mellan olika studier. Antalet studier är för begränsat för att det ska vara möjligt att dra några entydiga slutsatser. 
 Det finns sålunda vetenskapligt stöd för att behandlingen av missbruk eller beroende och samtidig somatisk eller psykisk sjukdom bör ske på ett samordnat sätt, vilket enklast uppnås inom integrerade vårdmodeller. Vidare finns stöd för att den samordnade behandlingen bör kombineras med psykosocialt stöd i de fall social problematik föreligger. Samordningen av de olika vård- och stödinsatserna kan dock organiseras på olika sätt. 
  
 26.9 
  
 Gravida kvinnor 
  
 När det gäller gravida kvinnor har riskbruk och missbruk en delvis annan innebörd än för den allmänna befolkningen. Konsumtion av alkohol och andra droger som för vuxna inte har kända skade- verkningar, kan vara skadligt för fostret och därmed bedömas som ett riskbruk eller missbruk. Cirka 0,1 procent av alla barn föds av 
 854 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 mödrar med alkoholproblem. Mellan 0,1 och 0,3 procent av alla barn som föds med skador antas ha skador som orsakats av moderns alkoholkonsumtion (jfr kapitel 13 och 23). 
 Det finns inga specifika evidensbaserade behandlingar för gravida kvinnor med missbruk eller beroende. Inte heller är de slutsatser om olika behandlingars effekt för vuxna i allmänhet direkt överförbara till gravida kvinnor. De hormonella, metaboliska och andra biologiska förändringar som följer av en graviditet kan till exempel påverka effekten av olika läkemedel. När det gäller läkemedelsbehandling är det också viktigt att väga behandlingens effekt mot eventuella risker för fostret. När det gäller psykosocial behandling bör däremot i princip de behandlingar mot missbruk och beroende som fungerar för den generella befolkningen även fungera för gravida kvinnor. 
 Det är också viktigt att erbjuda olika former av psykosocialt stöd till gravida kvinnor med riskbruk eller missbruk som komple- ment till behandlingen. 
 26.10 Barn och ungdomar 
 Även för barn och ungdomar har riskbruk och missbruk en delvis annan innebörd än för den generella befolkningen. Konsumtion av alkohol och andra droger som inte anses medföra risker för vuxna kan medföra risker för barn och ungdomar. Barn som växer upp i familjer med missbruk löper bland annat större risk för att för- summas och vanvårdas, att uppleva mer våld i hemmet och för att utveckla psykiska besvär och sjukdomar som vuxen. Barn till föräldrar med alkoholproblem löper också större risk att utveckla egna alkoholproblem. Även symtom som depressivitet, ängslighet och beteendestörningar förekommer hos dessa barn. Olika faktorer i omgivningen förefaller påverka den risk barnen löper att utveckla problem (jfr kapitel 23). 
 Omkring 385 000 barn beräknas leva med föräldrar som konsu- merar alkohol i sådan omfattning att de riskerar sin egen hälsa. Drygt 1 procent av alla barn eller 20 000 barn har en förälder som genomgått sluten vård för behandling av alkohol- eller narkotika- tillstånd (jfr kapitel 13 och 23). 
 Den 1 november 2009 hade cirka 16 300 barn och unga hel- dygnsinsats, varav 11 300 hade vård och stöd enligt SoL och 4 700 vård enligt LVU. Därtill var 200 barn och unga omedelbart 
 855 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 SOU 2011:35 
  
 omhändertagna enligt LVU. De huvudsakliga formerna för placering är familjehem och hem för vård eller boende (HVB). Cirka 28 500 barn och unga hade en eller flera öppenvårdinsatser den 1 november 2009. Cirka 25 300 hade behovsprövat personligt stöd någon gång under året, 21 000 hade kontaktperson eller kon- taktfamilj och 9 800 fick någon gång under året insatsen struktu- rerat öppenvårdsprogram (jfr kapitel 15). 
 I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården uppmärksammas inte explicit frågan om de behandlingsmetoder som har evidens för vuxna även har evidens för barn och ungdomar eller om det finns särskilda metoder som lämpligen bör användas vid behandling av barn och ungdomar. 
 Den forskningsöversikt utredningen låtit göra visar att det finns evidensbaserade insatser för barn och ungdomar med missbruks- problem. Det är i första hand olika psykosociala behandlings- och stödinsatser som har vetenskapligt dokumenterad effekt och som används. Även läkemedelsbehandling har börjat användas i allt högre utsträckning, trots att den vetenskapliga dokumentationen är begränsad. 
 I Sverige används endast någon eller några av de insatser som har evidens enligt den internationella forskningen. De insatser som i dag erbjuds barn och ungdomar med missbruksproblem är i första hand psykosocialt stöd och viss psykosocial behandling. För barn som växer upp i familjer med missbruk handlar det om olika typer av psykosocialt stöd. Läkemedel som används för behandling av vuxna med alkoholberoende och opiatberoende, används normalt inte vid behandling av barn och ungdomar. Läkemedelsassisterad behandling av personer med opiatberoende med Taylor, Subutex eller Suboxone kan enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:27) inte ges till personer under 20 år. 
 26.11 Social problematik 
 Sociala problem, till exempel i form av hemlöshet och kriminalitet, kan ibland vara orsak till och ibland orsaka missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Personer med missbruk eller beroende i kombination med allvarlig social problematik utgör en mindre andel, men utifrån ett vårdperspektiv mycket viktig del, av det totala antalet personer med missbruk eller beroende. 
 856 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 År 2005 uppgick antalet hemlösa i Sverige en given vecka till totalt 17 800 personer varav 3 600 tillhör den mycket utsatta grupp som är uteliggare eller hänvisade till akutboenden eller härbärgen. 
  
 2  
  
 Av de hemlösa har 62 procent missbruksproblem och 40 procent psykiska problem (Socialstyrelsen 2006, s. 8). 
 Av de intagna vid Kriminalvårdens anstalter den 1 april 2009 missbrukade 50 procent narkotika och 11 procent alkohol. 
  
 3  
  
 De senaste tio åren har andelen med narkotikaproblem varierat mellan 46 och 59 procent och andelen med alkoholproblem mellan 9 och 16 procent. I frivården har 47 procent av klienterna narkotika- problem och 21 procent alkoholproblem. De senaste tio åren har andelen med narkotikaproblem varierat mellan 38 och 49 procent och andelen med alkoholproblem mellan 18 och 21 procent (jfr kapitel 17). 
 För personer med missbruk eller beroende av alkohol och svår social problematik finns evidens för att behandling med beteende- terapi i kombination med strukturerat, samordnat stöd av andra individuellt anpassade insatser har effekter i form av förbättrad social situation och minskad risk för återfall. 
 För personer med missbruk eller beroende av narkotika finns visst vetenskapligt stöd för att identifikation av och psykosocialt stöd till personer i den enskildes nätverk som kan understödja behandling och rehabilitering, minskar risken för återfall och leder till förbättrad behandlingskontinuitet. Barn till föräldrar med missbruk eller beroende bör enligt de nationella riktlinjerna särskilt uppmärksammas. Vidare konstateras att personer med missbruk eller beroende av narkotika har svårare än andra att ta sig ur hemlöshet och att missbruk eller beroende i kombination med hemlöshet är ett hinder när det gäller förmåga att tillgodogöra sig behandling, boendestöd och annat psykosocialt stöd. 
  
 2 
  
 Hemlösa utgör en mycket heterogen grupp: 3 600 (20 procent) är uteliggare eller hänvisade till akutboende och härbärge, 2 000 (11 procent) saknar bostad och kommer inom kort (tre månader) att skrivas ut från någon form av institution eller stödboende, 6 400 (37 procent) saknar bostad men utan någon planerad utskrivning från någon form av institution eller stödboende och 4 700 (26 procent) bor ofrivilligt hos familj eller vänner. Tre av fyra hemlösa är män och en av fyra kvinnor. Det stora flertalet är födda i Sverige, men personer födda i utlandet är överrepresenterade utifrån hela befolkningens sammansättning. Ytterst få har arbete och många är beroende av försörjningsstöd. Många har problem med missbruk eller psykisk ohälsa, 62 respektive 40 procent. 
  
 3 
  
 Inom kriminalvården definieras personer med missbruk som personer som konsumerar alkohol i sådan omfattning att det medfört fysiska, psykiska eller sociala skadeverkningar för individen själv eller den närmaste omgivningen eller har använt narkotika under de senaste tolv månaderna i frihet. 
  
 857 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 SOU 2011:35 
  
 För gravida kvinnor kan bristen på psykosocialt stöd vara en bidragande orsak till såväl social utsatthet (utsatthet för våld) och missbruk. Det är följaktligen viktigt att olika former av psyko- socialt stöd erbjuds som komplement till behandlingsinsatser. 
 För personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom bör behandlingen integreras och i de fall social problematik föreligger bör den integrerade behandlingen kombineras med psykosocialt stöd. 
 26.12 Huvudmännens ansvar för olika målgrupper 
 Det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården mellan kommuner och landsting innebär att olika grupper av personer med missbruk eller beroende hänvisas till olika huvudmän för vård och stöd. De stora variationerna när det gäller landstingens och kom- munernas faktiska ansvar och utbud, innebär vidare att en viss grupp personer med missbruk eller beroende kan hänvisas till olika huvudmän för vård och stöd beroende på var i landet de är bosatta eller vistas. 
 Mot bakgrund av att olika grupper av personer med missbruk eller beroende generellt sett tenderar att ha olika behov av vård och stöd beskrivs nedan landstingens och kommunens ansvar för olika målgrupper. Först beskrivs ansvaret utifrån nuvarande ansvarsför- delning, som innebär att landstinget ansvarar för abstinensvård och medicinsk behandling och kommunen ansvarar för psykosocial behandling och psykosocialt stöd. Därefter beskrivs ansvaret utifrån två tänkbara framtida ordningar med ett samlat behandlingsansvar hos kommunen respektive hos landstinget. 
 26.12.1 Olika målgrupper 
 Missbruk eller beroende av alkohol 
 De två huvudmännen har ett delat ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol. Det finns i dag både medicinska och psykosociala behandlingsmetoder med god evidens. Landstinget har ansvaret för abstinensvård och medicinsk behandling, vilken i huvudsak omfattar läkemedelsbehandling och tillhörande rådgivning. Kommunen har ansvaret för psykosocial behandling och psykosocialt stöd. 
 858 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 Missbruk eller beroende av narkotika 
 De två huvudmännen har ett delat ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av narkotika. För vissa narkotiska substanser och preparat finns evidensbaserad medicinsk behandling med läkemedel medan det saknas för vissa andra substanser och preparat. För missbruk eller beroende av narkotika mer generellt finns vissa evidensbaserade psykosociala behandlings- metoder. Landstinget har ansvar för abstinensvård samt medicinsk behandling, vilken i huvudsak omfattar läkemedelsbehandling och tillhörande rådgivning. Kommunen har ansvar för psykosocial behandling och psykosocialt stöd. Eftersom läkemedelsbehandling i dag endast finns för vissa narkotikarelaterade beroendetillstånd, främst opiatberoende, innebär det att landstinget och kommunen i praktiken har primärt ansvar för olika grupper av personer med missbruk eller beroende av narkotika. 
 Landstinget har ett primärt ansvar för personer med långvarigt beroende av opiater medan kommunen har ett primärt ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av andra narkotiska substanser, till exempel amfetamin och cannabis. Exempelvis är det vanligt att kommuner erbjuder behandlings- program för unga personer med missbruk eller beroende av cannabis. Men det finns också behandlingsprogram som förutsätter både medicinska och psykosociala behandlings- och stödinsatser, till exempel program för läkemedelsbehandling av opiatberoende (LARO). Vid akuta medicinska tillstånd som sammanhänger med droganvändningen, av typen psykos eller allvarligare abstinensreak- tioner, har landstinget som sjukvårdshuvudman ansvaret för de akuta insatserna som vanligen ges som sluten vård under en kortare tid. 
 Missbruk eller beroende av läkemedel 
 Landstinget och hälso- och sjukvården har i praktiken kommit att ta ett visst ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel. I normalfallet uppstår problematisk läke- medelsanvändning inom ramen för läkares förskrivning av läke- medel. I normalfallet hanteras detta av den behandlande läkaren, till exempel i primärvården, genom successiv nedtrappning av det problematiska läkemedlet, läkemedelsbehandling av eventuella 
 859 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 SOU 2011:35 
  
 abstinenssymptom samt läkemedelsbehandling av eventuellt under- liggande sjukdomstillstånd, till exempel långvariga  
 smärt-, 
  ångest- eller depressionstillstånd. I vissa fall kan det också vara motiverat med vissa psykosociala behandlings- och stödinsatser. Behandling av komplicerade fall kan kräva specialiserad sjukvård. 
 Missbruk eller beroende av dopningsmedel 
 Landstinget och hälso- och sjukvården har i praktiken kommit att ta ett visst ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel. I normalfallet kan missbruk eller beroende av dopningsmedel likställas med missbruk eller beroende av (andra) läkemedel, även om konsumtion av dopningsmedel normalt inte sker inom ramen för läkares förskrivning. Det innebär att behandlingen kan omfatta successiv nedtrappning av den problematiska användningen samt läkemedelsbehandling av absti- nenssymtom och eventuella tillstötande eller samexisterande sjuk- domstillstånd, till exempel depression och hormonrubbningar. I vissa fall kan det också vara motiverat med psykosociala behand- lings- och stödinsatser. Behandling av svåra beroendetillstånd kan kräva specialiserad sjukvård. 
 Blandmissbruk 
 Huvudmännen har ett delat ansvar för personer med bland- missbruk. Behandlingsansvaret för denna grupp följer av vilken substans eller vilket preparat som bedöms vara dominerande drog, det vill säga om det bedöms vara ett primärt missbruk av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Generellt följer med blandmissbruk ett ökat behov av medicinsk behandling, exempelvis för abstinensvård med inslag av läkemedelsbehandling, och ned- trappning av problematisk läkemedelsanvändning. 
 Samsjuklighet med somatisk eller psykisk sjukdom 
 Landstinget och kommunen har ett delat ansvar för behandling av personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. Det finns ingen särskild evidens- baserad behandling för samsjuklighet, men inget talar emot att 
 860 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 använda de metoder som visat effekt vid behandling av missbruk och beroende respektive behandling av psykisk eller somatisk sjuk- dom. Behandlingen bör efter den första akuta fasen ske integrerat och i vissa fall samtidigt av individens olika problem. Behand- lingsansvaret för missbruket eller beroende varierar mellan lands- ting och kommun i enlighet med den fördelning av behandlings- ansvaret som gäller för olika substanser och preparat. Landstinget har dock i samtliga fall ansvaret för att behandla den psykiska (exklusive beroendesjukdomen) eller den somatiska sjukdomen. 
 Barn och ungdomar 
 Kommunen och socialtjänsten har det yttersta ansvaret för att barn och ungdomar som växer upp i missbruksmiljöer får den vård och hjälp de behöver. Här gränsar uppdraget mot kommunens generella förebyggande ansvar. Ansvaret omfattar psykosocialt stöd och psykosocial behandling. Landstinget har ansvar för abstinensvård och i förekommande fall kompletterande läkemedelsbehandling. I dag används dock normalt inte läkemedelsbehandling för ung- domar med missbruk eller beroende. I de fall det föreligger samsjuklighet har landstinget ansvar för behandlingen av den psy- kiska eller somatiska sjukdomen. Det är inte ovanligt att lands- tingets barn- och ungdomspsykiatri hänvisar barn och ungdomar med aktivt missbruk till kommunens socialtjänst för behandling. 
 26.12.2 Kommunen huvudansvarig 
 Kommunalt behandlingsansvar skulle innebära ett hos kommunen samlat ansvar för både medicinsk och psykosocial behandling samt psykosocialt stöd. För personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika skulle ansvaret för den andel som lands- tinget i dag ansvarar överföras till kommunen. Det gäller i första hand personer som behandlas med läkemedel mot alkohol- och narkotikarelaterade beroendetillstånd. För personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel skulle kommunalt ansvar innebära att de överförs från landstinget till kommunen. För personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom skulle kommunalt ansvar innebära ett delat behandlingsansvar enligt vilket kommunen ansvarar för 
 861 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 SOU 2011:35 
  
 behandlingen av missbruket och beroendet och landstinget för behandlingen av den samtidiga somatiska och psykiska sjukdomen. För barn och ungdomar och personer med social problematik skulle ett kommunalt ansvar i huvudsak innebära att ansvaret för behandlingen och stödet samlas hos en och samma huvudman. Om kommunen också skulle ha ansvaret för abstinensvård överförs även denna uppgift från landsstinget till kommunen. Sammantaget skulle ett kommunalt behandlingsansvar innebära omfattande för- ändringar för flertalet målgrupper. 
 26.12.3 Landstinget huvudansvarigt 
 Lanstingsansvar skulle innebära ett samlat ansvar för både medi- cinsk och psykosocial behandling hos landstinget medan kom- munen skulle ansvara för psykosocialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning. För personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika skulle ansvaret för den del som kommunen i dag ansvarar för överföras från kommunen till lands- tinget. Det gäller i första hand personer aktuella för psykosocial behandling. 
 För personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel skulle ett landstingsansvar inte innebära någon egentlig förändring jämfört med i dag eftersom dessa grupper redan faller inom landstingets ansvar. Om en person med denna typ av problematik uppmärksammas inom socialtjänsten skulle kommu- nen normalt hänvisa personen till landstinget för behandling, vilket förmodligen redan i dag sker på de håll i landet som landstinget har någon hjälp att erbjuda för målgruppen. 
 För personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom skulle en och samma huvud- man – landstinget – ansvara för behandlingen av både missbruket eller beroendet och den somatiska eller psykiska sjukdomen. Men eftersom social problematik på en nivå som kräver insatser är vanligare i denna grupp, blir det ofta aktuellt med samarbete med kommunen för att tillgodose behovet av psykosocialt stöd i form av stöd till eller i boende, till försörjning eller sysselsättning. 
 För barn och ungdomar samt personer med social problematik och missbruk eller beroende skulle ett landstingsansvar innebära ett delat ansvar enligt vilken landstinget ansvarar för behandlings- insatserna och kommunen för stödinsatserna. 
 862 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 Sammantaget skulle ett samlat behandlingsansvar hos lands- tinget inte innebära några egentliga förändringar för flera av målgrupperna. För de målgrupper som ansvaret förändras skapar det samlade behandlingsansvaret bättre förutsättningar för att ge och samordna både medicinsk och psykosocial behandling, till exempel för personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk eller somatisk sjukdom. I detta sammanhang ska också noteras att det finns evidens för att kombinationer av medicinsk och psykosocial behandling har bäst effekt. För de målgrupper som har betydande stödbehov kommer landstinget och kommunen att ha ett delat ansvar, till exempel barn och ungdomar, vilket ställer särskilda krav på samordning av kommunens och landstingets insatser. 
 26.13 Sammanfattning och slutsatser 
 Förenklat kan nuvarande ansvarsordning beskrivas som att kom- munen har ansvar för psykosocialt stöd och psykosocial behandling och landstinget för medicinsk behandling. Olika målgrupper har olika behov av behandling och stöd. Det innebär att det i praktiken inte finns en allmängiltig, utan flera parallella, arbetsfördelningar mellan kommun och landsting inom missbruks- och beroende- vården. 
 26.13.1 Olika målgrupper, olika ansvar 
 Kommunen och landstinget har olika behandlingsansvar för olika målgrupper. För personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika har kommun och landsting i dag ett delat behand- lingsansvar utifrån grundregeln att kommunen har ansvar för psykosocial behandling och landstinget ansvar för medicinsk behandling. Detta mönster återkommer i behandlingen för per- soner med blandmissbruk, samsjuklighet eller social problematik i de fall missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika föreligger. När det gäller personer med samsjuklighet har landstinget ansvar för behandling av den samtidiga somatiska eller psykiska sjuk- domen. Beroende på vilken substansgrupp det gäller har kom- munen eller landstinget ansvar för behandlingen av missbruket eller beroendet. 
 863 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 SOU 2011:35 
  
 För personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel har i dag landstinget i praktiken ett samlat behandlingsansvar. Kommunen har i samtliga fall ansvar för socialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning. I praktiken innebär detta att kommunen har ett särskilt ansvar för barn och ungdomar med missbruk eller beroende eftersom de vanligtvis erbjuds socialt stöd och viss psykosocial behandling (sällan läke- medelsbehandling). Kommunen har också ansvar för personer med missbruk eller beroende i kombination med social problematik eftersom de normalt har ett omfattande behov av socialt stöd i form av boende, sysselsättning och försörjning. 
 26.13.2 Regionala variationer i ansvarsfördelningen 
 Frågan om behandlingsansvar kompliceras ytterligare av den stora faktiska variationen mellan olika kommuner och landsting när det gäller behandlingsansvaret för missbruk eller beroende (jfr kapitel 15 och 25). Det innebär att landsting och kommuner påverkas olika mycket och på olika sätt av sätten att fördela behandlingsansvaret inom missbruks- och beroendevården, beroende på vilken faktisk ansvarsfördelning som föreligger i det aktuella landstingsområdet. 
 I några regioner har landstinget kommit att ta ansvar för såväl den medicinska behandlingen som huvuddelen av den psykosociala behandlingen av missbruks- och beroendetillstånd. Detta gäller i första hand i de landsting som inrättat så kallade beroendecentrum, till exempel i Stockholms, Örebro och delar av Skåne län. I andra landstingsområden har kommunerna ansvar för såväl psykosocial behandling som viss medicinsk behandling. Detta gäller i första hand i kommuner som inrättat öppenvårdsmottagningar beman- nade med medicinsk personal inklusive inhyrda eller inlånade läkare för förskrivning av läkemedel. I ytterligare andra landstings- områden har landstinget och kommunerna ett förhållandevis tyd- ligt delat ansvar för behandling utifrån grundprincipen att lands- tinget har ansvar för medicinsk behandling och kommunen har ansvar för psykosocial behandling. Det förekommer också att de två huvudmännen samlokaliserar och i vissa delar integrerar verk- samhet för att tillsammans kunna erbjuda ett mer heltäckande behandlingsutbud, till exempel i Eskilstuna. I samtliga fall har kommunerna ansvar för psykosocialt stöd. 
 864 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 De olika parallella ansvarsordningarna för olika målgrupper innebär vidare att olika målgrupper påverkas olika mycket och på olika sätt av behandlingsansvaret inom missbruks- och beroende- vården. 
 26.13.3 Förändrat ansvar – konsekvenser för olika målgrupper 
 Utredningens analys (jfr kapitel 25) visar att det delade ansvaret för missbruks- och beroendevården orsakar problem i form av bris- tande samordning och kontinuitet i vård- och stödprocessen. 
 Inom ramen för nuvarande ordning missgynnas i första hand personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom i de fall kommunen har ansvar för behandlingen av missbruket eller beroendet och landstinget ansvar för behandlingen av den samtidiga somatiska eller psykiska sjuk- domen. Även personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika missgynnas i nuvarande ordning av det delade ansvaret. Det gäller i områden som kommunen har behandlings- ansvar och behandlingsutbudet begränsas till psykosociala insatser, eftersom kommunen inte kan erbjuda medicinsk behandling. Det delade ansvaret drabbar även stödkrävande grupper såsom barn och ungdomar, gravida kvinnor och personer med social problematik och missbruk eller beroende i de fall kommunen, som har ansvar för det psykosociala stödet, inte har tillgång till och kan erbjuda nödvändig behandling. De enda grupper som inom ramen för nuvarande ordning redan kan dra fördel av ett i praktiken samlat ansvar för behandling är personer med missbruk eller beroende av läkemedel respektive dopningsmedel. Samtidigt har utredningens kartläggningar visat att få landsting har utvecklat ett rimligt hel- täckande behandlingsutbud vid dessa tillstånd. 
 Kommunalt ansvar för behandling skulle i första hand gynna målgrupper med stort behov av psykosocialt stöd, det vill säga i första hand barn och ungdomar, gravida kvinnor samt personer med social problematik och missbruk eller beroende. Missgynnas skulle i första hand personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom. För denna grupp skulle ansvaret delas mellan kommunen som ansvarig för behandlingen av missbruket eller beroendet och landstinget som ansvarigt för behandlingen av den samtidiga somatiska eller psykiska sjukdomen. Personer med missbruk av alkohol eller 
 865 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 SOU 2011:35 
  
 narkotika skulle missgynnas om ett kommunalt ansvar begränsar tillgången till medicinsk behandling. Personer med missbruk eller beroende av läkemedel och dopningsmedel skulle även med kom- munalt ansvar ha en huvudman med samlat ansvar för behandling, men ansvaret skulle överföras från landstinget till kommunen. För personer med missbruk eller beroende av läkemedel skulle kom- munalt ansvar dock innebära komplikationer i form av att läke- medelsbehandling av somatiska och psykiska sjukdomstillstånd allmänt skulle vara ett ansvar för landstinget, men om läkemedels- användningen övergår till missbruk eller beroende skulle behand- lingsansvaret övergå till kommunen. För personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel skulle kommunalt ansvar innebära komplikationer i form av att utredning, bedömning och behandling i många fall kräver kvalificerade hälso- och sjukvårdsresurser inom flera specialiserade områden. Om kommunen, utöver ett samlat behandlingsansvar, skulle ha ansvaret för abstinensvård skulle kommunen behöva utveckla kompetens och kapacitet för detta. 
 Kommunalt ansvar för behandling av personer med missbruk och beroende skulle, förutom överflyttning av stora grupper från landstinget till kommunen, även innebära att kommunen kraftigt skulle behöva utöka resurserna och kompetensen för medicinsk behandling. En komplikation i detta sammanhang är att kommunen som huvudregel enligt HSL får anställa personal upp till och med sjuksköterskas nivå, men inte läkare. I detta sammanhang bör också noteras att läkemedelsbehandling har utvecklats för allt fler missbruks- och beroendetillstånd och kommit att användas alltmer frekvent inom missbruks- och beroendevården. Läkemedelbehand- ling ordineras av läkare. 
 Det pågår också ett omfattande utvecklingsarbete som kan förutses resultera i fler och mer sofistikerade medicinska behand- lingsalternativ vid ett flertal beroendetillstånd. Denna utveckling sker i landstingsnära miljöer och skulle försvåras av en ansvars- mässig lösning som samlar behandlingsansvaret hos kommunen. En sådan lösning skulle komplicera kliniska prövningar och övrigt utvecklingsarbete som är nödvändigt för att kontrollera effektivitet och säkerhet vid medicinsk behandling. 
 Landstingsansvar för behandling skulle i första hand gynna personer med samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och somatisk eller psykisk sjukdom genom att ansvaret för behand- lingen av både missbruket eller beroendet och den somatiska eller psykiska sjukdomen skulle samlas hos en huvudman. Personer med 
 866 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ansvar för olika målgrupper 
  
 missbruk eller beroende av läkemedel eller dopningsmedel skulle gynnas genom att samma huvudman som ansvarar för läkemedels- behandling av somatisk eller psykisk sjukdom även ansvarar för behandlingen om läkemedelsanvändningen övergår i missbruk eller beroende. Personer med missbruk eller beroende av dopningsmedel skulle gynnas genom att tillgången på kvalificerad hälso- och sjukvård för utredning, bedömning och behandling underlättas med landstinget som huvudman för hälso- och sjukvården gene- rellt. Även personer med missbruk eller beroende av alkohol eller narkotika skulle gynnas genom att ett landstingsansvar ökar tillgången till medicinsk behandling. Missgynnas skulle i första hand grupper som är beroende av stöd och viss kompletterande behandling, det vill säga barn och ungdomar, gravida kvinnor samt personer med allvarligare social problematik och missbruk eller beroende. Om landstinget ansvarar för behandling och kommunen för stöd ställs särskilda krav på samverkan mellan landstinget och kommunen kring dessa målgrupper. 
 Landstingsansvar för behandling skulle tydliggöra landstingets ansvar för behandling av personer med missbruk och beroende av alkohol och narkotika, barn och ungdomar, gravida kvinnor samt personer med social problematik och missbruk eller beroende. Vidare skulle det bekräfta landstingets ansvar för behandling av personer med missbruk eller beroende av läkemedel eller dopnings- medel. Formellt skulle ett landstingsansvar sålunda inte innebära en överföring av målgrupper från kommunen till landstinget. Men i praktiken skulle det innebära inte obetydliga överföringar, åtminstone i de landsting som i dag anser att behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol faller inom kommunens ansvar, om det inte föreligger en allvarligare form av samsjuklighet. Ett samlat behandlingsansvar hos landstinget skulle också innebära att landstinget behöver förstärka kompetensen och resurserna för psykosocial behandling av personer med missbruk eller beroende. Landstinget förfogar dock redan i dag över de yrkesgrupper som krävs för ett samlat behandlingsansvar, även om det på vissa håll råder brist på vissa viktiga yrkesgrupper, till exempel läkare med specialistkompetens inom psykiatri och beroende och kliniska psykologer. 
 867 
  
 27 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 27.1 
  
 Utgångspunkter 
  
 Inom missbruksområdet finns betydande inslag av föreningar av olika slag, kooperativ och andra typer av sammanslutningar som organiseras vid sidan av såväl affärsdrivande företag som stat, kommun och landsting. Ibland benämns dessa verksamheter den ideella sektorn, ibland den tredje sektorn och ibland det civila samhället. Utredningen har valt att tillämpa benämningen den ideella sektorn. 
 Utredningen har under hela arbetsprocessen haft samråd med en referensgrupp med företrädare för ett  
 25-tal 
  brukar- och anhörig- organisationer samt några andra föreningar som är verksamma inom missbruksområdet. Utredningsarbetets uppläggning beskrivs närmare i kapitel 1. 
 Nedan betraktas den ideella sektorn ur tre olika perspektiv. Det första perspektivet handlar om ideella organisationer som kamrat- stödjande verksamheter. Det andra uppmärksammar den ideella sektorns aktörer som utförare av vård och arbetsrehabilitering. Det tredje perspektivet beskriver ideella organisationers roll som påtryck- ningsgrupper, samrådsparter och aktörer för brukarinflytande i vården. 
 Flertalet aktuella organisationer har inslag av kamratstöd såväl som intressepolitik. Många är också utförare av vård och rehabi- literingstjänster. Den valda uppdelningen av det nedan beskrivna urvalet av organisationerna är sålunda inte självklart, utan hade även kunnat göras på andra sätt. 
 869 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 SOU 2011:35 
  
 27.2 
  
 Kamratstöd 
  
 Kamratstöd är en vanlig benämning på ideella insatser där män- niskor med egen erfarenhet av ett problem stödjer andra som har likartade problem. Ibland uppfattas egen erfarenhet av problemet som en merit, till exempel erfarenhet av missbruk. Många som arbetar inom missbruks- och beroendevården har också vid sidan om längre eller kortare formell utbildning just egna erfarenheter av missbruk i någon form. Det är dock inte denna typ av meritering som avses här. Med kamratstöd menas här i första hand det arbete som utförs på frivillig grund, och inte inom ramen för en anställning. Det förekommer visserligen att personer med egen erfarenhet anställs av en förening för att organisera och bedriva kamratstöd, till exempel inom ramen för en lönebidragsanställning. Som självhjälpsgrupper betecknas personer med problem inom ett gemensamt område som träffas för att stödja varandra och utbyta erfarenheter. 
 Självhjälpsgrupper används i ökande omfattning på flera vård- områden. De kan också initieras av offentliga vårdgivare. Ibland leds självhjälpsgruppen av yrkesverksamma som deltar för att upprätthålla strukturen på gruppens verksamhet. Det handlar dock inte om gruppterapi. Självhjälp och kamratstöd faller inte heller in under utredningens definition av behandling. 
 Nedan följer några exempel på hur självhjälp och kamratstöd organiseras i Sverige idag. Framställningen gör inte något anspråk på att vara heltäckande, eller på att omnämna alla betydelsefulla aktörer. 
  
 27.2.1 
  
 Anonyma Alkoholister 
  
 På alkoholområdet har den internationella rörelsen anonyma alko- holister (AA) en stark ställning (www.aa.se). AA presenterar sig som världens största självhjälpsrörelse för alkoholister som vill sluta dricka. Rörelsen tar aktivt avstånd från att tillämpa medlem- skap och den tar endast emot frivilliga bidrag från besökare, bidrag från andra källor accepteras inte eftersom rörelsen vill värna sitt oberoende. AA vill inte sammanblandas med några andra rörelser eller institutioner, men samarbetar gärna på egna villkor. Den bedriver därmed inte heller intressepolitik och medverkar inte i offentliga sammanhang som representant för AA. Däremot lämnar 
 870 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 AA gärna information och välkomnar att behandlingsinstitutioner rekommenderar sina klienter att komma till AA. 
 De 12 stegen, liksom synen på alkoholism som en sjukdom (en allergi mot alkohol), utgör den idémässiga grunden. Från det internationella servicekontoret i New York utges skrifter och tidskriften Garpewine som domineras av nyktra alkoholisters egna berättelser. Eftersom AA för att bevara anonymiteten inte för medlemsförteckningar eller andra register, saknas uppgifter om antalet personer som är engagerade i Sverige. 
 Basen för AA är regelbundna möten, och på hemsidan kan man enkelt ta reda på när och var det är möten. I stockholmsområdet finns ett  
 90-tal 
  grupper som möts minst en gång per vecka. I hela landet finns över 400 grupper. Till de öppna mötena är alla intres- serade välkomna. Till de slutna mötena får endast de komma som erkänner att de har ett alkoholproblem och vill komma från detta. AA har på flera orter också särskilda möten för män respektive kvinnor och för ungdomar. För anhöriga finns  
 12-stegsinspirerade 
  grupper i form av  
 Al-Anon, 
  och  
 Al-Anon 
  Vuxna Barn. 
  
 27.2.2 
  
 Kriminellas Revansch i Samhället 
  
 Kriminellas Revansch i Samhället (KRIS) är en kamratförening av före detta kriminella och personer med missbruk (www.kris.a.se). KRIS står för hederlighet, kamratskap, drogfrihet och solidaritet. Riksorganisationen samlar lokala distrikt och föreningar på ett drygt tjugotal platser i Sverige. En grundläggande idé är att hjälpa den som friges från fängelse till ett liv utan droger och kriminalitet, så kallad muckhämtning. KRIS samarbetar med kriminalvården, andra myndigheter och olika företag, vilka erbjuds att bli spon- sorer. Föreningsverksamheten kompletteras med boendeverk- samhet på några platser. 
  
 27.2.3 
  
 Länkrörelsen 
  
 Länkrörelsen bildades i Sverige 1945, möjligen med internationella förebilder, för att ge hjälp till självhjälp åt alkoholmissbrukare. I dag finns två riksorganisationer för länkrörelsen: Länkens kamrat- förbund (www.lankenskamratforbund.se) och De Fria Sällskapen Länkarna (www.frilankarna.se). Därutöver finns ett antal fria 
 871 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 SOU 2011:35 
  
 sällskap och föreningar. Nästan överallt i landet finns länkrörelsen representerad i någon form. Den idémässiga grunden beskrivs i sju punkter, där alkoholism framställs som en sjukdom för vilken läkarvetenskapen ännu inte funnit någon bot. Som jag själv blivit hjälpt vill jag hjälpa andra, är en formulering som anger den kamratstödjande inriktningen. Aktiviteten inom de lokala säll- skapen skiljer sig åt. Förutom medlemsmöten, kamratstöd och utåtriktade aktiviteter, driver länkarna på sina håll sommarkoloni- verksamhet, boendeverksamhet och behandlingshemsverksamhet. Ett exempel på det senare är behandlingshemmet Hvidehus inom Länkens kamratförbund. 
  
 27.2.4 
  
 Föräldraföreningen mot narkotika 
  
 Föräldraföreningen mot narkotika (FMN) beskriver sig som en länkorganisation främst för anhöriga till personer som använder narkotika (www.fmn.org.se). Förutom intressepolitik arbetar FMN genom ett femtiotal lokala kretsar med insatser i skolan, själv- hjälpsgrupper, rådgivning och föräldravandringar. 
  
 27.2.5 
  
 Anonyma Narkomaner 
  
 Anonyma Narkomaner eller Diaz (NA) är en internationell rörelse som påminner om AA (www.nasverige.se). Den internationella  
 NA-rörelsen 
  har en likartad grundstruktur som AA och rörelsens internationella servicekontor är baserat i Kalifornien, USA. Målsättningen med NA är att deltagarna ska bli fria från bruket av alla droger. Kamratstödet förmedlas via en sponsor som är någon av deltagarna i gruppen och som tillfrågas om att vara ett slags personlig vägledare och kontaktperson. Flest  
 NA-grupper 
  förefaller det finnas i storstadsområdena. I stock- holmsområdet anges ett fyrtiotal möten på hemsidan. Men det finns grupper även på mindre orter, såsom Hagfors, Hudiksvall och Smedjebacken. 
 872 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 27.2.6 
  
 Riksförbundet Attention 
  
 Riksförbundet Attention är en intresseorganisation för personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som ADHD, Martinez syndrom, Hernandez syndrom, språkstörningar och tvångssyndorm  
 (www.attention-riks.se). 
  Attention verkar för att människorna i medlemsgrupperna ska bli bemötta med respekt och få den hjälp de behöver. Arbetssätten är att bilda stödgrupper och nätverk och sprida information om funktionsnedsättning samt om nya behandlingsrön. Ett femtiotal lokalavdelningar finns över landet. Attention påpekar att ADHD är förenat med en kraftigt förhöjd risk att hamna i missbruk och kriminalitet, och organisa- tionen hävdar att cirka var tredje person med blandmissbruk och var femte med alkoholmissbruk har ADHD. 
  
 27.2.7 
  
 Riksförbundet för social och mental hälsa 
  
 Riksförbundet för social och mental hälsa (RSMH) är en intresse- organisation som grundades 1967 och som arbetar för att män- niskor med psykisk ohälsa och psykisk funktionsnedsättning ska ges möjligheter att komma tillbaka till ett gott liv (www.rsmh.se). Organisationen publicerar tidskriften Revansch. RSMH arbetar med bland annat kamratstöd, studiecirklar och föreningsverk- samhet i ett stort antal lokalföreningar och distrikt. En viktig fråga för RSMH är förbättringar inom den psykiatriska vården. För- bundet är engagerat i verksamheter som Nationella Hjälplinjen. Den associerade organisationen Riksförbundet Ungdom för Social hälsa (RUS) vänder sig till yngre personer  
 (www.rus-riks.se). 
  RSMH är i likhet med Attention och RFHL med i samarbets- organet Nationell Samling för Psykisk Hälsa (NSPH) (www.nsph.se). 
  
 27.3 
  
 Ideella organisationer som utförare 
  
 Missbruks- och beroendevård bedrivs i hög grad i offentlig regi. Detta innebär inte ett förminskande av de omfattande insatser som anhöriga och andra närstående gör. Inte heller innebär detta ett bortseende från de olika former av kamratstöds- och självhjälps- verksamhet, vilka exemplifierats ovan. Jämfört med flera andra vårdområden är inslagen av ideella utförare jämförelsevis stort inom missbruksområdet. 
 873 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 SOU 2011:35 
  
 Inslag av privata och ideella utförare finns främst inom den slutna vården inom socialtjänstens ansvarsområde. Mot bakgrund av den allmänna utvecklingen inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården kan det antas att inslagen av privata och ideella utövare kommer att öka ytterligare över tid. 
 Med öppen vård avses i princip all vård som inte är heldygns- vård, det vill säga som inte är institutionsvård inom socialtjänsten eller sluten vård eller hemsjukvård inom hälso- och sjukvården. Av 2007 års kartläggning av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården framgår när det gäller enheterna för öppen vård att 4 procent bedrivs av ideella organisationer (Socialstyrelsen 2010, opublicerat material). 
 Med sluten vård avses vård som sker efter inskrivning vid vårdenhet. Inom hälso- och sjukvården består den slutna vården i första hand av inskrivning vid vårdavdelningar på sjukhus. Inom socialtjänstens område benämns sluten vård ofta som institutionsvård och består av individuellt behovsprövade insatser främst i form av hem för vård eller boende (HVB) och familjehem. Av 2007 års kartläggning av behandlingsenheter inom missbruks- och beroendevården framgår när det gäller enheterna för sluten vård att 18 procent bedrivs av ideella organisationer (Socialsty- relsen 2010, opublicerat material). 
 Proportionerna mellan olika huvudmän i 2007 års undersökning är i linje med resultaten från tidigare kartläggningar av behandlings- enheter inom missbruks- och beroendevården som genomfördes 1999, 2001 och 2003 (Socialstyrelsen 2000, 2002, 2004). 
 Betydelsen av ideella inslag ska dock inte endast ses i kvantita- tiva, utan även i kvalitativa termer. De kan för somliga brukare vara mer tilltalande lösningar än det som samhället i övrigt erbjuder. Det kan också noteras ett idémässigt flöde från ideellt organiserad verksamhet till offentlig verksamhet.  
 AA-rörelsen 
  och  
 12-stegs- 
  programmets genomslag är påfallande i Sverige, även inom till exempel många kommunala verksamheter som vänder sig till personer med missbruk eller beroende. 
  
 27.3.1 
  
 Frälsningsarmén 
  
 Frälsningsarmén är en kristen kyrka som runt om i landet driver församlingar och olika sociala tjänster när den offentliga social- tjänsten inte räcker till (www.fralsningsarmen.se). Det sociala 
 874 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 arbetet omfattar bland annat olika aktiviteter för barn, ungdomar och vuxna, boende i form av härbärgen och stöd för ensamstående. Inte minst när det gäller boende kommer organisationens insatser personer med missbrukproblem till del. 
  
 27.3.2 
  
 Convictus 
  
 Convictus är en förening baserad i Stockholm som har särskilt engagerat sig för hemlösa personer samt för dem som är smittade med hiv eller hepatit C (www.convictus.org). Föreningen knyter kontakt med yrkesverksamma inom olika vårdyrken, vilka arbetar som volontärer i deras verksamheter. Convictus bedriver uppsö- kande verksamhet, dagverksamhet för hemlösa och en hälsocentral med friskvårdsprofil för målgruppen. 
  
 27.3.3 
  
 Little 
  
 Dianova i Sverige ingår i den internationella  
 icke-statliga 
  organisa- tionen Dianova International (www.dianovasverige.org). Dianova finns i elva länder i Europa och i Amerika. Organisationen verkar inom områdena utbildning, ungdomsverksamhet samt vård vid beroendeproblematik. I Sverige bedriver organisationen program för vuxna med alkohol- eller narkotikamissbruk. Dianova erbjuder hela vård- och stödprocessen från motivation och inskrivning till social återanpassning och öppenvård i Sverige. En del av behand- lingen sker vid behandlingshem utomlands. 
  
 27.3.4 
  
 Hasselarörelsen 
  
 Med ursprung i det av  
 K-A 
  Miller 1969 startade Heath kollektivet i Hälsingland, uppstod en rad kollektiv för ungdomar med narkotikaproblem runt om i landet. Medlevarskap är ett av de utmärkande dragen i Hasselarörelsen, det vill säga att de vuxna inom kollektivet lever tillsammans med ungdomarna. De ursprung- liga behandlingskollektiven har i allt högre grad kommit att drivas som företag, till exempel Thompson AB och Thompson Skåne AB. Tretton lokalföreningar och ett antal sociala företag ingår i förbundsorganisationen Hunt  
 (www.hasselasolidaritet.se). 
  
 875 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 SOU 2011:35 
  
 27.3.5 
  
 Hela Människan 
  
 Hela Människan är en del av Svenska kyrkans och de traditionella frikyrkornas sociala arbete (www.helamanniskan.se). Detta arbete vänder sig till människor med behov av många olika slag. Miss- bruksproblem torde vara en av de enskilt vanligaste orsakerna. Det lokala arbetet bedrivs av självständiga enheter på uppdrag av församlingar och finns på ett  
 90-tal 
  orter i Sverige. Det lokala arbe- tet går ofta under namn som Råd och information i alkoholfrågor (Ria) och Öppen Gemenskap (www.glomdabarn.se). Arbetet foku- serar på människor med en utsatt livssituation, varav många har problem med alkohol eller andra droger. Inom organisationen ryms en rad verksamheter som öppen vård, behandlingshem, handledar- utbildning och stödgrupper för barn och vuxna med erfarenhet av dysfunktionella familjer, och sommarkoloniverksamhet. Second  
 hand-försäljning 
  ger sysselsättning för personer som står utanför arbetslivet. I de lokala verksamheterna finns ofta ett antal anställda personer, vars arbete kompletteras med ideella insatser. 
  
 27.3.6 
  
 LP-verksamheten 
  
 LP-verksamhetens 
  idé beskrivs som att med den kristna tron som grund förebygga och avhjälpa  
 drog-, 
  alkohol- och spelmissbruk genom fältarbete, ungdomsverksamhet, lokala kontaktcentrum och behandlingshem som erbjuder en andlig, medicinsk och social behandling  
 (www.lp-verksamheten.se). 
  Organisationen driver fem behandlingshem runt om i landet och har ett flertal öppenvårds- verksamheter i form av  
 LP-kontakten. 
  
 27.3.7 
  
 Stadsmissionen 
  
 Stockholms Stadsmission är en ideell förening, fristående från stat, kommun och kyrka som bedriver verksamheter för människor i hemlöshet och missbruk, barn, ungdomar och äldre (www.stadsmissionen.se). Stockholms stadsmissionen bedriver också skolverksamhet och sociala företag. Arbetet utförs av anställd personal och volontärer. Verksamhetsidén är att utifrån en kristen människosyn utmana och komplettera samhällets insatser för utsatta grupper och individer, bland annat när det gäller boende, aktivitet och sysselsättning. 
 876 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 Verksamheten finansieras med gåvomedel från enskilda perso- ner, företag, församlingar, fonder och stiftelser, bidrag från stat, kommun och landsting samt intäkter från olika affärsverksamheter. 
 Riksföreningen Sveriges Stadsmissioner bildades 2008 och arbetar gemensamt med att skapa opinionsbildning och insamlingar samt leda en dialog för utvecklingsfrågor för människor i utsatthet och utanförskap i Sverige. I riksföreningen ingår Stadsmissionerna i Göteborg, Kalmar, Linköping, Malmö, Stockholm, Uppsala och Västerås. 
  
 27.4 
  
 Socialt företagande 
  
 Begreppet socialt företagande är inte entydigt definierat i Sverige. Att sätta preciserade sociala mål före vinstmaximering har, lik- som hög grad av brukarstyrning, föreslagits som utmärkande drag. 
 I Sverige finns inte någon specifik beskattningsmässig företags- form för denna typ av verksamhet, vilket är fallet i några andra länder inom EU. Det sociala företagandet i Sverige organiseras därför på olika sätt. Ibland är företaget en ideell förening, ibland en ekonomisk förening, ibland ett aktiebolag eller ett handelsbolag som ägs av en ideell förening. 
 Omfattningen av denna typ av företag är inte närmare känd. Tillväxtverket (tidigare Nutek) har i en kartläggning identifierat cirka 210 arbetsintegrerande sociala företag. Företagen sysselsätter omkring 7 000 personer, vilka av olika skäl har svårt att få tillträde till den öppna arbetsmarknaden. Av de 7 000 personerna har cirka 2 000 en anställning, vanligen i form av anställning med lönebidrag eller en trygghetsanställning. 
 Orsakerna till svårigheterna att etablera sig på arbetsmarknaden varierar, och omfattas inte av den nämnda kartläggningen. En bedömning är att cirka 2 000 av de 7 000 sysselsatta personerna har missbruk som främsta skäl till behovet av anpassning och arbets- rehabilitering. Mellan 20 och 30 av de drygt 200 företagen har en profil som direkt vänder sig till personer med missbruk i sin historia. De sociala företagens storlek varierar, från enstaka syssel- satta personer till hundratalet. 
 877 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 SOU 2011:35 
  
 27.4.1 
  
 Rainbow Sweden 
  
 Rainbow Sweden är en sammanslutning av nio klientorganisationer som arbetar för att minska missbruk, kriminalitet och social utslagning genom att erbjuda arbetsrehabilitering och arbete, ofta förenat med boende (www.rainbowsweden.se). Basta och Prima- gruppen är två av de brukarstyrda sociala företag som ingår i Rainbow. Gemensamt för organisationerna är att en majoritet av medlemmarna har egen erfarenhet av missbruk eller kriminalitet. 
  
 27.5 
  
 Ideella sektorn som opinionsbildare 
  
 Den ideella sektorn har alltid spelat en viktig roll i svensk alkohol- och drogpolitik. Alltsedan nykterhetsrörelsens glansdagar under nittonhundratalets tidigare del, har frågor om alkoholens och sedermera narkotikans tillgänglighet och reglering väckt stort all- mänt intresse. De ideella sammanslutningarna har ofta haft folk- rörelsekaraktär. De har också genom opinionsbildning och lobby- verksamhet försökt påverka samhällsdebatten och de politiska besluten, både lokalt och nationellt. Sedan länge finns också en partiöverskridande nykterhetsgrupp i riksdagen, där ledamöter från flertalet partier ingår. Under senare år har det också tillkommit nya föreningar med uttryckligt syfte att påverka politiken. Det finns några paraplyorganisationer på detta område, som bildats av olika föreningar tillsammans för att samordna och lättare nå ut med budskapet. 
  
 27.5.1 
  
 Anhöriga mot droger 
  
 Anhöriga mot droger (AMD) är en ny organisation som etablerades 2009 och har fem lokalavdelningar i Mälardalen (www.anhorigamotdroger.se). Organisationen ser som sin viktigaste uppgift att hjälpa anhöriga med deras medberoende genom rådgivningsverksamhet. Den arbetar även drogförebyg- gande med information i skolorna, mestadels till föräldrar, men även till andra vuxna som kommer i kontakt med barn och ungdomar. Organisationen försöker även påverka lokala politiker. 
 878 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 27.5.2 
  
 Riksorganisationen för vård och social omsorg utan vinstsyfte 
  
 Riksorganisationen för vård och social omsorg utan vinstsyfte (FAMNA) är organisation för att tillvarata gemensamma intressen för de föreningar, stiftelser och företag som bedriver vård och omsorg utan vinstsyfte (www.famna.se). FAMNA vill öka den politiska förståelsen för idéburen och ideell vård och omsorg. I organisationen ingår ett femtiotal medlemsorganisationer, bland annat Stockholms stadsmission och Röda Korset. 
  
 27.5.3 
  
 FAS-föreningen 
  
 Föreningen bildades år 2000 av föräldrar till adoptiv- och fosterbarn som fått alkoholskador under fosterlivet (www.fasforeningen.se). Föreningen vill genom upplysnings- och utbildningsverksamhet verka för ökad medvetenhet om förekomst och förebyggande av FAS (fetalt alkoholsyndrom) och FASD (fetala alkoholspektrum- störningar). Föreningen ger stöd och rådgivning till allmänheten och till yrkesverksamma, samt bedriver lägerverksamhet för barn och ungdomar med FASD och deras familjer. Samverkan sker med professionella organisationer med likartad inriktning i Europa. 
  
 27.5.4 
  
 IOGT-NTO 
  
 IOGT-NTO 
  är en klassisk nykterhetsorganisation som uppger över 30 000 medlemmar, och med verksamhet i alla svenska län med cirka 900 lokalföreningar. Ursprunget finns i en nordameri- kansk ordensrörelse, som efter att ha bildats i mitten av  
 1800-talet 
  snabbt spred sig till Europa. I dag är  
 IOGT-NTO 
  inget ordens- sällskap. Organisationen vill skapa ett samhälle där alkoholen och andra droger inte hindrar människor från att leva ett fritt och rikt liv. Medlemmarna har valt helnykterhet, som ett ideologiskt ställ- ningstagande, eller därför att man har upplevt problem med alkohol. Organisationen har i dag  
 60-talet 
  kamratstödsverksam- heter spridda i landet där nyktra personer med erfarenhet av missbruk eller beroende stöttar varandra. Inom organisationen finns i dag två behandlingshem, och några föreningar driver boen- den. Ur kamratstödsverksamheten växer det sociala företagandet inom organisationen. 
 879 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 SOU 2011:35 
  
 27.5.5 
  
 Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkohol- och narkotikafrågor 
  
 Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkohol- och narkotika- frågor (KSAN) är ett samarbetsorgan för frågor som berör alkohol, narkotika och beroendeframkallande läkemedel utifrån flickors och kvinnors perspektiv (www.ksan.se). Bland de 31 organisationer som finns med i samarbetsrådet återfinns politiska kvinnoförbund, invandrarkvinnoorganisationer, läkares och barnmorskors organisa- tioner, samt kvinnojoursrörelsen. Det förebyggande perspektivet är viktigast för KSAN. Organisationen framhåller att kvinnofrågorna inom missbruksområdet är eftersatta eftersom befintlig forskning främst grundas på studier av män, och eftersom kvinnor utgör en mycket sårbar grupp. 
  
 27.5.6 
  
 Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende 
  
 Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende (RFHL) etablerades 1965 och samlar personer med och utan egen erfarenhet av missbruk och beroende för att diskutera drogrela- terade socialpolitiska frågor (www.rfhl.se). Förbundet är starkt engagerat i narkotikadebatten och frågor om läkemedelsberoende. Tidskriften Oberoende ges ut fyra gånger per år. Det finns lokalföreningar på cirka 30 orter i landet. Några lokalföreningar driver öppen verksamhet och ger kamratstöd. Man har även en viss behandlingshemsverksamhet. 
  
 27.5.7 
  
 Riksförbundet narkotikafritt samhälle 
  
 Riksförbundet narkotikafritt samhälle (RNS) arbetar för en restriktiv narkotikapolitik med det långsiktiga målet ett narkotika- fritt Sverige (www.rns.se). Carrillo betraktar riksdagsbeslutet som innebar en kriminalisering av eget bruk av narkotika som en av sina framgångar. Engagemanget inom förbundet rör i övrigt till exempel att stärka det drogförebyggande arbetet i skolan samt verka för slumpvisa frivilliga drogtester. Förbundet är negativt till att införa sprututbytesverksamhet och anser att läkemedelsbehandling av opiatberoende ska vara omgärdad av restriktiva regler. Carrillo ger ut tidskriften Narkotikafrågan, och förlitar sig på medlemsavgifter 
 880 
  
 SOU 2011:35 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 och insamlingsmedel, samt bidrag från företag. Organisationen söker inte statsbidrag för verksamheten. 
  
 27.5.8 
  
 Svenska Brukarföreningen 
  
 Svenska Brukarföreningen (SBF) bildades år 2002 av personer som deltog i program för metadonbehandling (www.svenskabrukarforeningen.se). SBF har sex lokalavdelningar i landet. Målet är att värna intressen för opiatanvändare. Organisa- tionen vänder sig till exempel mot regler om spärrtid som gör att patienter förhindras återinträde i substitutionsbehandling. SBF verkar även för ökade satsningar på skadebegränsande insatser för personer med beroende. 
  
 27.5.9 
  
 Sveriges landsråd för alkohol- och narkotikafrågor 
  
 Sveriges landsråd för alkohol- och narkotikafrågor (SLAN) är en sammanslutning av organisationer som vill verka för en solidarisk och restriktiv alkoholpolitik samt för ett narkotikafritt samhälle (www.slan.se). Det ingår ett tjugotal organisationer i SLAN och verksamheten är organiserad genom länsförbund i samtliga län. Svenskar och invandrare mot narkotika (SIMON) och Motor- förarnas helnykterhetsförbund (MHF) är två exempel på medlems- organisationer. SLAN vill verka för en väl utbyggd missbruks- och beroendevård, opinionsbildning och forskning samt samordning av medlemmarnas gemensamma strävanden för inflytande i olika sam- hällsorgan. 
 27.5.10 Verdandi 
 Verdandi etablerades som en socialpolitiskt radikal sammanslut- ning, delvis i protest mot nykterhetsrörelsens som uppfattades ha en tendens att individualisera problemen med missbruk och lägga ansvaret på den enskilde (www.verdandi.se). Verdandi vill istället påverka viktiga bakgrundsfaktorer i samhället. Lokalt bedrivs arbete med uppsökande verksamhet och organisationen deltar i den drogpolitiska debatten. Några lokalföreningar driver även sociala kooperativ för att skapa sysselsättning åt personer som har svårt att etablera sig på den ordinarie arbetsmarknaden. 
 881 
  
 Ideella sektorns roll och betydelse 
  
 SOU 2011:35 
  
 27.6 
  
 Sammanfattning och slutsatser 
  
 Inom missbruksområdet finns en betydande ideell sektor med ett stort antal organisationer som samlar ett stort antal medlemmar. Den ideella sektorn bidrar på olika sätt till den svenska missbruks- och beroendevården. 
 Kamratstöd och hjälp till självhjälp för personer med missbruk eller beroende är en viktig del. Den ideella sektorn har i detta sammanhang en styrka i att den skapar en sociala gemenskap och att den finns lokalt i stora delar av landet. 
 Den ideella sektorn som utförare av vård i vid bemärkelse är en annan viktig del. Totalt sett står den ideella sektorn för en mindre, men viktig, del av insatserna för personerna med missbruk eller beroende. De ideella organisationernas insatser tillför alternativ till den av kommun och landsting bedriva vården och bidrar därigenom till att diversifiera vården. Inte minst kompletterar den ideella sektorn kommunernas och landstingens insatser när gäller boende och sysselsättning. 
 Det är en allmän strävan på vård- och stödområdet att öka valfriheten för brukaren. Genom att konkurrensutsätta offentlig verksamhet kan såväl effektiviteten som valfriheten för individen öka. Mot denna bakgrund kan det antas att de ideella inslagen kommer att bli större i den svenska missbruks- och beroende- vården. När det gäller sysselsättning för personer med svårigheter att komma in på den reguljära arbetsmarknaden, innebär de sociala företagen en intressant utvecklingsmöjlighet. 
 Den ideella sektorn som opinionsbildare och samrådspart är en annan viktig del. Det har skett och sker ett påtagligt flöde av idéer mellan ideell och offentlig verksamhet. Den offentliga sektorn har till exempel anammat  
 12-stegsprogrammen 
  och strategier för brukarinflytande, vilka har sitt ursprung i den ideella sektorn. Omvänt har den ideella sektorn i likhet med den offentliga sektorn i allt högre grad kommit att betona vikten av formell utbildning och kvalitetssäkring. 
 882 
  
 28 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 28.1 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder 
  
 En person som saknar arbete och står till arbetsmarknadens för- fogande hos Arbetsförmedlingen kan få tillgång till olika arbets- marknadspolitiska åtgärder som syftar till att underlätta för den en- skilde att få ett arbete. Åtgärderna kan rikta sig dels till arbetsgivare som anställer exempelvis en person som har varit långtidsarbetslös, dels till de arbetslösa som uppfyller vissa villkor. I detta samman- hang är det framför allt av intresse vilka åtgärder som erbjuds till personer som är utförsäkrade från sjukförsäkringen, personer som har varit långtidsarbetslösa samt personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga. 
 Bestämmelserna om de olika arbetsmarknadspolitiska åtgärderna regleras i följande lag och förordningar: 
  
 Lagen (2000:625) om arbetsmarknadspolitiska program 
  
 Förordningen (2007:414) om jobb- och utvecklingsgarantin 
  
 Förordningen (2006:1481) om stöd för nystartsjobb 
  
 Förordningen (2000:634) om arbetsmarknadspolitiska program 
  
 Förordningen (2000:630) om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga 
  
 Förordningen (2000:628) om den arbetsmarknadspolitiska verk- samheten 
  
 Förordningen (1997:1275) om anställningsstöd 
  
 Förordningen (1996:1100) om aktivitetsstöd. 
  
 883 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 Förordning (2007:1030) med instruktion för Arbetsförmedlingen. 
  
 28.1.1 
  
 Arbetslivsintroduktion 
  
 Den 1 januari 2010 infördes förändringar i sjukförsäkringen för personer som har haft förlängd sjukpenning i 550 dagar eller tids- begränsad sjukersättning under maximalt antal månader och som därför inte kan få någon ersättning från sjukförsäkringen. Samtidigt infördes ett nytt arbetsmarknadspolitiskt introduktionsprogram, arbetslivsintroduktion, för att öka möjligheterna att få eller återgå till ett arbete för personer som har erhållit maximalt antal ersätt- ningsdagar i sjukförsäkringen (prop. 2009/10:45). 
 Med arbetslivsintroduktion avses individuellt anpassade arbets- marknadspolitiska insatser av utredande, vägledande eller orienterande karaktär för den som efter långvarig sjukdom behöver förbereda sig för ett arbete eller för ett annat arbetsmarknadspolitiskt program. (30 a § förordningen om arbetsmarknadspolitiska program). 
 Under arbetslivsintroduktionen betalar Arbetsförmedlingen ut aktivitetsstöd. Aktivitetsstödet motsvarar normalt samma belopp som skulle ha lämnats som arbetslöshetsersättning enligt lagen (1997:238) om arbetslöshetsförsäkring, dock lägst 320 kronor per dag. Den som inte uppfyller villkoren för att få ersättning från  
 a-kassan 
  får 223 kronor per dag (5 § och 5 a § förordningen om anställnings- stöd). 
 Efter arbetslivsintroduktionen hänvisas personen till de ordinarie insatser som Arbetsförmedlingen erbjuder, såsom arbetslivsinriktad rehabilitering, jobb- och utvecklingsgarantin, särskilt anställnings- stöd, nystartsjobb, lönebidrag etc. 
 Fram till och med första halvåret 2010 hade cirka 23 000 per- soner börjat i arbetslivsintroduktion. Av dessa utgör cirka 70 pro- cent kvinnor och 30 procent män. Andelen med olika grad av funk- tionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga uppgick till cirka 40 procent (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14). 
  
 28.1.2 
  
 Arbetslivsinriktad rehabilitering 
  
 Arbetslivsinriktad rehabilitering innebär att den som är i behov av särskilt stöd erbjuds utredande, vägledande, rehabiliterande eller arbetsförberedande insatser (11 § förordningen om den arbets- 
 884 
  
 SOU 2011:35 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 marknadspolitiska verksamheten). Exempel på individuella insatser är arbetsträning, hjälp med att anpassa en arbetsplats samt möjlig- het att få hjälp av specialister såsom arbetsterapeut, sjukgymnast, psykolog eller socialkonsulent. 
 Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan samverkar kring den arbetslivsinriktade rehabiliteringen som riktar sig till personer som är eller riskerar att bli arbetslösa. 
  
 28.1.3 
  
 Jobb- och utvecklingsgarantin 
  
 Syftet med jobb- och utvecklingsgarantin är att erbjuda personer som har varit arbetslösa under lång tid individuellt utformade in- satser för att de så snart som möjligt ska få arbete (1 § förord- ningen om jobb- och utvecklingsgarantin). Vissa av aktiviteterna i garantin genomförs i Arbetsförmedlingens egen regi medan andra kan anordnas av kompletterande aktörer, exempelvis privata aktörer, kommuner eller andra organisationer. Förutsättningen är dock att överenskommelse görs med Arbetsförmedlingen. 
 Jobb- och utvecklingsgarantin riktar sig bland annat till personer som 
  
 har arbetslöshetsersättning och har förbrukat 300 dagar i en ersättningsperiod, 
  
 inte har rätt till arbetslöshetsersättning och varit samman- hängande arbetslös och anmäld hos Arbetsförmedlingen eller deltagit i arbetsmarknadspolitiska program under minst 18 sam- manhängande månader, 
  
 har beviljats utslussningsåtgärder från fängelse eller är villkorligt frigiven och inte fullgjort ett år av prövotiden samt är arbetslös och anmäld som arbetssökande hos Arbetsförmedlingen (5 § förordningen om jobb- och utvecklingsgarantin). 
  
 Garantin består av tre faser och innehåller olika aktiviteter. Under fas ett kartläggs den enskildes behov av aktiviteter och han eller hon får hjälp att söka arbete via coachning. Under fas två, som i huvudsak ska vara förlagd på en arbetsplats, är aktiviteterna in- riktade på personer som behöver ytterligare stöd, exempelvis arbets- praktik eller arbetsträning. Under deltagande betalas aktivitetsstöd ut  
 (6–7 
  §§ förordningen om jobb- och utvecklingsgarantin). 
 885 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 Om en deltagare efter 450 dagar med aktivitetsstöd i jobb- och utvecklingsgarantin inte har fått ett arbete, påbörjar han eller hon garantins tredje och sista fas. I den fasen erbjuds deltagaren en sysselsättning hos en anordnare (arbetsgivare) med arbetsuppgifter som annars inte skulle utföras och som kan ses som kvalitets- höjande. Sysselsättningen kan vara hos offentliga eller privata arbetsgivare, sociala företag eller ideella organisationer. Varje enskild sysselsättningsperiod ska pågå under en längre tid, dock högst två år (7 § förordningen om jobb- och utvecklingsgarantin). 
 Under tiden i sysselsättning kan de som under fas ett och två fått aktivitetsstöd grundat på sin dagpenning från  
 A-kassan, 
  fort- sätta få aktivitetsstöd medan övriga kan få försörjningsstöd från kommunen. 
 Under 2009 deltog i genomsnitt 57 000 personer i garantin varje månad, varav 50 procent var kvinnor och 50 procent var män. Under första halvåret 2010 ökade antalet deltagare till i genomsnitt 73 000 personer, varav 47 procent var kvinnor och 53 procent var män. Till följd av den nedgång på arbetsmarknaden som inleddes hösten 2008 väntas antalet deltagare i garantin fortsätta öka fram till slutet av 2011 (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14). 
  
 28.1.4 
  
 Särskilt anställningsstöd 
  
 Det särskilda anställningsstödet är en form av subventionerad anställning. Anställningsstödet lämnas till arbetsgivaren i syfte att stimulera anställningar av personer som har svårigheter att få ett reguljärt arbete (2 § förordningen om anställningsstöd). 
 En arbetslös person som under minst sex månader deltagit i Jobb- och utvecklingsgarantin får anvisas till en anställning med särskilt anställningsstöd (5 a § förordningen om anställningsstöd). Stödet lämnas till arbetsgivare under längst 12 månader (17 a § förordningen om anställningsstöd). 
 Anställningen kan vara en  
 tillsvidare-, 
  prov- eller visstidsanställ- ning. Med särskilt anställningsstöd får arbetsgivaren ett bidrag på 85 procent av lönekostnaden, dock högst 750 kronor per dag (18 § förordningen om anställningsstöd). Den enskilde har rätt till avtalsenlig lön men omfattas inte av lagen om anställningsskydd. 
 Den som har haft en anställning med särskilt anställningsstöd har rätt att återgå till jobb- och utvecklingsgarantin när anställningen upphör, om han eller hon inte uppfyller ett nytt arbetsvillkor hos sin 
 886 
  
 SOU 2011:35 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 arbetslöshetskassa och inte erbjuds en annan anställning (5 b § för- ordningen om anställningsstöd). 
 Under 2009 hade i genomsnitt 4 300 personer per månad en anställning med särskilt anställningsstöd, varav 43 procent var kvin- nor och 57 procent var män. Knappt en fjärdedel av deltagarna hade en funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga. Under första halvåret 2010 uppgick antalet personer med särskilt anställ- ningsstöd till 2 900 i genomsnitt varje månad, vilket var en minsk- ning med cirka 40 procent jämfört med samma period 2009. En förklaring är sannolikt att antalet personer som lämnat jobb- och utvecklingsgarantin för ett nystartsjobb har ökat kraftigt (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14). 
  
 28.1.5 
  
 Nystartsjobb 
  
 Nystartsjobb syftar till att göra det lättare för personer med svag förankring på arbetsmarknaden att få ett arbete (2 § förordningen om stöd för nystartsjobb). Arbetsgivare som anställer personer med ett nystartsjobb får en kompensation motsvarande den dubbla arbetsgivareavgiften för personer som har fyllt 26 år och arbets- givaravgiften för personer som har fyllt 20 år men inte 26 år (3 § och 12 § förordningen om stöd för nystartsjobb). 
 Stödet är riktat till alla arbetsgivare, både privata och offentliga, och omfattar alla anställningsformer. Stöd får beviljas arbetsgivare som inte har näringsförbud, skatteskulder som har lämnats till Kronofogdemyndigheten för indrivning eller betalningsanmärkning som inte är obetydlig. För att Arbetsförmedlingen ska bevilja ny- startsjobb ska lönen ligga på samma nivå som gällande kollektiv- avtal i branschen (8 § förordningen om stöd för nystartsjobb). 
 En arbetslös person som har fyllt 26 år får under vissa villkor ett nystartsjobb om han eller hon 
  
 varit arbetslös eller deltagit i ett arbetsmarknadspolitiskt program, 
  
 fått sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk- eller aktivitets- ersättning, 
  
 fått försörjningsstöd från kommunen, 
  
 varit anställd hos Samhall, 
  
 är nyanländ invandrare och har fått uppehållstillstånd, 
  
 887 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 har dömts till fängelse och beviljats vistelse utanför anstalt eller 
  
 är villkorligt frigiven och inte har fullgjort ett år av prövotiden, eller 
  
 är inskriven i jobb- och utvecklingsgarantin och inte på någon annan grund kvalificerar sig för ett nystartsjobb (3 §, 3 c § samt 3 d § förordningen om stöd för nystartsjobb). 
  
 Arbetsgivare kan få ekonomiskt stöd för nystartsjobb under lika lång tid som den som anställs har varit frånvarande från arbetslivet. Om personen vid årets ingång har fyllt 26 år gäller dock nystarts- jobb i längst fem år. Om personen är yngre gäller nystartsjobb i längst ett år. Om personen vid årets ingång har fyllt 55 år gäller nystartsjobb under dubbelt så lång tid som personen har varit frånvarande från arbetslivet, dock längst tio år eller tills utgången av det år personen fyller 65 år. Nyanlända invandrare kan få ny- startsjobb under längst tre år. En person som har dömts till fängelse och beviljats vistelse utanför anstalt eller är villkorligt fri- given och inte fullgjort ett år av prövotiden kan ha nystartsjobb under lika lång tid som den utdömda strafftiden, dock minst ett och högst fem år (10 §, 10  
 a–c 
  §§ förordningen om stöd för ny- startsjobb). 
 Beslut om nystartsjobb fattas för längst ett år i taget. Under 2009 uppgick antalet personer med nystartsjobb till i genomsnitt 19 200 per månad, varav drygt 40 procent var kvinnor och knappt 60 procent var män. Drygt 20 procent hade en funktionsned- sättning som medför nedsatt arbetsförmåga. Vid utgången av augusti 2010 uppgick antalet nystartsjobb till cirka 37 200 (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14). 
  
 28.1.6 
  
 Särskilt nystartsjobb 
  
 Sedan en tid finns också en variant av nystartsjobb – särskilt nystartsjobb. Särskilt nystartsjobb ska stimulera arbetsgivare att anställa personer som varit utanför arbetslivet under en längre tid på grund av att de haft sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk- eller aktivitetsersättning. Arbetsgivaren får ett stöd som motsvarar den fulla arbetsgivaravgiften plus en ersättning som motsvarar den arbetsgivaravgift som arbetsgivaren betalar för ungdomar. 
 888 
  
 SOU 2011:35 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 Alla arbetsgivare har möjlighet att ansöka om särskilt nystarts- jobb. Anställningen kan vara en  
 tillsvidare-, 
  prov- eller visstids- anställning. Stöd för särskilt nystartsjobb kan lämnas för anställ- ning av en person som vid årets ingång fyllt 20 men inte 26 år. 
 Stödet är kopplat till hur lång tid personen varit frånvarande på grund av att han eller hon haft sjukpenning, rehabiliteringspenning, sjuk- eller aktivitetsersättning. 
  
 28.2 
  
 Särskilda insatser för personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga 
  
 Arbetsförmedlingen har i uppdrag att bedriva arbetslivsinriktad rehabilitering i form av vägledande, utredande, rehabiliterande eller arbetsförberedande insatser för dem som har behov av särskilt stöd enligt förordningen om den arbetsmarknadspolitiska verksamheten (2000:628). 
 Målgruppen för arbetslivsinriktad rehabilitering är arbetssökande som har en funktionsnedsättning eller ohälsa som påverkar arbets- förmågan. Dessa personer ska ha tillgång till Arbetsförmedlingens samlade utbud av tjänster, metoder och arbetsmarknadspolitiska program. 
 Arbetsförmedlingen ska som sektorsansvarig myndighet inom arbetsmarknadspolitiken bidra till att uppfylla de nationella handi- kappolitiska målen. Den nationella handlingsplanen för handikap- politiken anger att alla personer ska ges samma möjligheter att delta i arbetslivet. 
 I uppdraget ingår att samverka med Försäkringskassan, skolan, socialtjänsten, sjukvården och Kriminalvården kring personer som behöver Arbetsförmedlingens insatser. 
 Att identifiera en funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga är i många fall en tidskrävande och komplicerad pro- cess. Under år 2009 tog det i genomsnitt cirka 230 kalenderdagar innan en funktionsnedsättning som påverkade arbetsförmågan identifierades. 
 Arbetsförmedlingens uppdrag, insatser och metoder är inte avsedda för ställningstaganden kring vilka behandlingsinsatser som är att föredra i det enskilda fallet. Det gäller såväl i samtalet med sökanden som i samverkan med socialtjänsten och sjukvården. Men behandling kan förbättra sökandens förutsättningar för arbete och 
 889 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 frågan bör därför diskuteras. Sökanden kan redan ha genomgått behandling i någon form och dess effekt kan behöva belysas och beaktas i Arbetsförmedlingens planering. 
 Inom arbetsmarknadspolitiken finns flera olika stödformer som är riktade till personer med en funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga. 
 Under 2009 hade i genomsnitt cirka 82 000 (2010, prel. drygt 85 000) personer med funktionsnedsättning en subventionerad anställningsform i form av anställning med lönebidrag, skyddat arbete hos offentlig arbetsgivare (OSA), skyddat arbete hos Samhall AB eller utvecklings- eller trygghetsanställning (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 11). 
 Tabellen visar fördelningen på olika särskilda insatser för funk- tionshindrade i januari 2011. 
 Tabell 28.1 Särskilda insatser för funktionshindrade 
  
 Särskilda insatser för funktionshindrade 
  
 68 406 
  
 – därav Lönebidrag 
  
 45 111 
  
 – därav Offentligt skyddat arbete (OSA) 
  
 4 378 
  
 – därav Utvecklingsanställning 
  
 2 885 
  
 – därav Trygghetsanställning 
  
 16 032 
  
 Källa 
 :  
 Arbetsförmedlingens månadsstatistik januari 2011. 
  
 Till dessa antal kommer anställda inom Samhall som är kring 20 000 personer. 
 En förutsättning för att få tillgång till dessa särskilda insatser är att personen har en funktionsnedsättning som begränsar arbets- förmågan. En utredning med läkarintyg i botten ska visa detta och handläggaren på Arbetsförmedlingen placerar utifrån denna in personen i någon av de koder som används sedan länge för funk- tionshindrade personer inom arbetsförmedlingen. Dessa skiljer sig från diagnosbegreppen, som förskrivande läkare och Försäkrings- kassan använder. Medan Försäkringskassan måste konstatera att det handlar om en  
 sjukdom  
 som sätter ned arbetsförmågan med minst en fjärdedel, omfattar Arbetsförmedlingens begrepp ett antal olika funktionshinder som gör att den sökande har svårt att komma in på arbetsmarknaden. 
 890 
  
 SOU 2011:35 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 Sekretessbestämmelser medför att Försäkringskassans eventuella utredning med underliggande läkarintyg, eller utredning från kom- munens socialtjänst inte kan överföras till Arbetsförmedlingen om inte den enskilde samtycker. Vill den enskilde inte medge detta eller lämna uppgift om ett eventuellt missbruk så faller i princip möjligheten till dessa särskilda insatser och den enskilde får hän- visas till de generella stöden. Dock kan Arbetsförmedlingen göra en egen utredning utan att ta över andra myndigheters underlag men den arbetssökandes vilja att lämna läkarintyg gäller alltjämnt. Handläggaren kan då begära hjälp av en av förmedlingens social- konsulenter för att kartlägga en arbetssökandes behov av stöd. 
 Vid bedömning av om ett missbruk föreligger hänvisar man i handboken för arbetssocial utredning (ASU) till de bedömnings- instrument som används inom psykiatrin( ICD 10 och DSM IV). 
 Personer med nedsatt arbetsförmåga kopplat till missbruk har ingen egen kod utan är en av tre grupper som ingår i social- medicinskt funktionshinder (kod 81). Enligt uppgift från Arbets- förmedlingen utgör missbruk av alkohol och andra droger huvud- delen av det som kategoriseras som s.k. socialmedicinskt handikapp eller funktionshinder. Men personer med missbruk enbart eller i kombination med psykiska problem klassa också till koden för psy- kisk sjukdom. Även andra kodningar förekommer om missbruket är orsaken eller en del av problemen. Det finns därför inte några uppgifter inom Arbetsförmedlingen om hur stor gruppen personer med missbruk eller beroende är, vare sig bland arbetssökande eller de med särskilda insatser. 
 Anställning med lönebidrag får bland annat lämnas vid ny- anställningar, om en person återgår i arbete efter att ha haft hel tidsbegränsad sjukersättning eller aktivitetsersättning eller om en arbetsgivare anställer en person som är långtidssjukskriven från en anställning som han eller hon inte kan återgå till. Lönebidrag får även lämnas för en arbetstagare som övergår från skyddat arbete hos en offentlig arbetsgivare till en annan anställning hos arbets- givaren. Lönebidrag får dock inte lämnas för en anställning hos Samhall AB (26 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga). 
 Den som anställs med lönebidrag ska ha lön och andra anställ- ningsförmåner som följer av eller är likvärdiga med kollektivavtal i branschen. Lönebidrag får som regel lämnas i längst fyra år (30 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktions- hinder som medför nedsatt arbetsförmåga). Ett första beslut om 
 891 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 lönebidrag får omfatta längst ett år. Lönebidragets storlek påverkas av dels lönekostnaden för den anställde, dels den anställdes arbets- förmåga. Om lönekostnaden är högre än 16 700 kr per månad får dock den överskjutande delen inte ligga till grund för bidraget (28 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktions- hinder som medför nedsatt arbetsförmåga). Under 2009 minskade lönebidragsanställningar med drygt 6 500 personer, vilket motsvarar 11 procent av det totala antalet. En förklaring till minskningen som anges är att nystartsjobb ersatt anställningar med lönebidrag (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14). 
 Skyddat arbete finns i två former, dels hos Samhall och dels hos offentliga arbetsgivare (33 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga). Anställning inom Samhall är en möjlighet för personer som på grund av funktionsnedsättning har så nedsatt arbetsförmåga att de har svårt att få arbete och vars behov inte kan tillgodoses genom andra in- satser (34 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga). 
 Skyddat arbete hos offentlig arbetsgivare riktar sig till en avgrän- sad målgrupp och syftar till rehabilitering genom arbete. De som om- fattas av denna anställningsform är personer med funktionshinder som 
  
 har ett socialmedicinskt funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga, 
  
 är berättigade till insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till funktionshindrade, eller 
  
 på grund av långvarig och svår psykisk sjukdom inte tidigare haft kontakt med arbetslivet eller varit borta från det under längre tid (35 § förordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga). 
  
 En person som har skyddat arbete hos Samhall eller hos offentliga arbetsgivare ska ha lön och andra anställningsvillkor som följer av eller är likvärdiga med kollektivavtal i branschen. Han eller hon omfattas inte av lagen om anställningsskydd. Stödets storlek har liknande konstruktion som lönebidraget. I slutet av 2009 var 19 140 personer med funktionsnedsättning anställda hos Samhall AB, vilket var något färre än 2008. Andelen kvinnor var 40 procent och andelen män var 60 procent (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14). 
 892 
  
 SOU 2011:35 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 En utvecklingsanställning är anpassat till arbete hos offentlig eller privat arbetsgivare under längst tolv månader. Anställningen kan förlängas längst tolv månader om det finns särskilda skäl. En trygghetsanställning är en anställning hos en annan arbetsgivare än en arbetsgivare som ingår i Samhallkoncernen  
 (36–37 
  §§ för- ordningen om särskilda insatser för personer med funktionshinder som medför nedsatt arbetsförmåga). Under 2009 hade i genomsnitt 9 900 personer per månad en trygghetsanställning, vilket var en ökning med 3 900 personer jämfört med 2008 (prop. 2010/11:1 Utgiftsområde 14). 
 Förutom olika subventionerade anställningar har Arbets- förmedlingen även möjlighet att lämna stöd till arbetshjälpmedel eller personligt biträde och tolkhjälp, särskilt introduktions- och uppföljningsstöd samt särskilt stöd till start av näringsverksamhet. 
  
 28.3 
  
 Socialförsäkringen 
  
 I det här avsnittet görs en kort översikt av möjligheter till ersättning i förekommande fall från den statliga socialförsäkringen för personer med missbruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller dopningsmedel. Vilka villkor som gäller och hur tillämpningen fungerar för målgruppen personer med missbruk eller beroende belyses vid sjukdom och arbetsoförmåga. Motsvarande genomgång av försörjningsstöd från kommunen, när en person inte försörjer sig själv eller kan uppbära ersättning från socialförsäkringen, behandlas tillsammans med övriga sociala stödinsatser i kapitel 22. 
 Det har varit utredningens ambition att försöka bedöma hur stor denna målgrupp är inom de olika systemen. Detta har dock inte varit möjligt på det sätt redovisning sker från socialförsäk- ringen eller kommunerna. Underlagsrapporter till denna översikt har tagits fram av fil.dr. Mathis och Warren.Baker 
  
 1  
  
 samt har professor Martin 
  
 2  
  
 i en rapport bland annat sökt studier och forskning kring alkoholvanor och sjuk- lighet, särskilt sjukfrånvaro. 
 Enligt utredningens uppfattning verkar det inte föreligga några särförhållanden för målgruppen vid eventuellt utnyttjande av arbets- löshetsförsäkringen eller vid ålderspension. Dessa system granskas därför inte här. 
  
 1 
  
 Missbruk och sjukförsäkringen. Juni 2010. 
  
 2 
  
 Alkoholvanor och sjuklighet, särskilt sjukfrånvaro. 21 januari. 2011. 
  
 893 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 Behov av förändringar inom några socialförsäkringssystem behandlas i kapitel 9. 
  
 28.3.1 
  
 Några olika ersättningsformer – en översikt 
  
 Den 1 januari 2011 ersattes lagen om allmän försäkring (AFL) av Socialförsäkringsbalken (2010:110) De materiella reglerna för de olika ersättningsformerna ändrades dock inte i sak (prop. 2008/09:200). 
 Socialförsäkringsbalken (SFB) innehåller bestämmelser om vem som kan vara försäkrad för vissa förmåner i Sverige. Enligt 4 kap. 2 § grundas rätten till en förmån antingen på bosättning i Sverige eller på arbete i Sverige. Det grundläggande villkoret för att vara försäkrad för den arbetsbaserade försäkringen är att personen arbetar i Sverige. 
 Med arbete avses både anställning, uppdrag och arbete i egen verksamhet. För anställda gäller försäkringen från och med den första dagen av anställningstiden och så länge som arbetet pågår. När personen slutar sitt arbete, upphör i regel också försäkringen för arbetsbaserade förmåner. Det finns dock bestämmelser om så kallat efterskydd. I de arbetsbaserade förmånerna ingår sjukpenning, förebyggande sjukpenning, rehabiliteringsersättning samt sjukersätt- ning och aktivitetsersättning. 
 Nedan följer en kort beskrivning av vanliga begrepp inom sjukförsäkringen. 
  
 Sjuklön  
 är den ersättning en anställd får av sin arbetsgivare de första 14 dagarna av en sjukperiod. 
  
 Sjukpenning  
 är ersättning från Försäkringskassan när man inte kan arbeta på grund av sjukdom. Kan betalas ut på normalnivå eller fortsättningsnivå. Sjukpenning kan beviljas då den försäkrades arbetsförmåga på grund av sjukdom är nedsatt med minst en fjärdedel. 
  
 Sjukpenning på normalnivå  
 kan betalas ut i högst 364 dagar och motsvarar cirka 80 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten. 
  
 Sjukpenning på fortsättningsnivå  
  
 kan betalas ut i högst 550 dagar och motsvarar cirka 75 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten. Kallades tidigare förlängd sjukpenning. 
  
 894 
  
 SOU 2011:35 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 Fler dagar med sjukpenning på fortsättningsnivå  
  
 kan i vissa fall beviljas efter 550 dagar och motsvarar cirka 75 procent av den sjukpenninggrundande inkomsten. Kallades tidigare förlängd sjukpenning i vissa fall. 
  
 Fler dagar med sjukpenning på normalnivå  
  
 kan i vissa fall beviljas efter 364 dagar och motsvarar cirka 80 procent av den sjuk- penninggrundande inkomsten. Kallades tidigare fortsatt sjuk- penning. 
  
 Förebyggande sjukpenning  
 kan lämnas då man deltar i medicinsk behandling som syftar till att förebygga eller förkorta sjukdoms- period. 
  
 Rehabiliteringspenning 
 , som beräknas på samma sätt som sjuk- penning, kan lämnas då man deltar i arbetslivsinriktad rehabili- tering. 
  
 Särskilt bidrag  
 kan lämnas för kostnader som uppstår i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering 
  
 Allmänt högriskskydd  
 innebär att antalet karensdagar begränsas till 10 på ett kalenderår. 
  
 Särskilt högriskskydd  
 kan beviljas den som riskerar många sjuk- fall och ger ersättning från första sjukdagen och arbetsgivaren får sjuklönekostnaden ersatt. 
  
 Sjukersättning  
 är ersättning från Försäkringskassan när en per- son inte kommer att återfå sin arbetsförmåga. 
  
 Aktivitetsersättning  
 är ersättning från Försäkringskassan till den som är  
 19–30 
  år och har en arbetsoförmåga som kan antas bestå under minst ett år, beviljas för viss tid. 
  
 28.3.2 
  
 Sjukpenninggrundande inkomst är en förutsättning för ersättning 
  
 För att få rätt till ersättning i form av sjukpenning krävs att För- säkringskassan kan fastställa en sjukpenninggrundande inkomst (SGI). Detta är ett beräkningsunderlag som Försäkringskassan använder för att beräkna i första hand sjukpenningens storlek, men också andra arbetsbaserade förmåner såsom rehabiliteringspenning, föräldrapenning, närståendepenning och smittbärarpenning. 
 895 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 Enligt 25 kap. 1 § SFB är sjukpenninggrundande inkomst den årliga inkomst som en person (försäkrad) kan antas att få tills vidare för eget arbete, antingen som inkomst av anställning eller som inkomst av annat förvärvsarbete. För att SGI ska kunna fast- ställas måste inkomsterna uppgå till minst 24 procent av prisbas- beloppet. Vid beräkningen bortses från inkomster som överstiger 7,5 prisbasbelopp (undantaget föräldrapenning där taket är 10 pris- basbelopp). 
 SGI kan bara fastställas om den enskilde har inkomst av eget arbete som dessutom är av viss varaktighet (minst sex månader). En person som är arbetslös kan få sin SGI skyddad om han eller hon står till arbetsmarknadens förfogande eller studerar. 
  
 28.3.3 
  
 Rätt till sjukpenning 
  
 Sjukpenning är en förmån som kan betalas ut till den som har nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom ( 27 kap. 2 § SFB). 
 De diagnoser som dominerar som sjukskrivningsorsak är psykiska sjukdomar och sjukdomar i rörelseorganen (se tabell nedan). De psykiska diagnoserna blir alltmer dominerande ju längre sjukfallet pågår. Från att inledningsvis utgöra ungefär 9 procent av de sjukskrivna stiger andelen till drygt 40 procent i de allra längsta sjukfallen (över 2 år). Ökningen av de psykiska diagnosernas andel har varit mycket kraftig under den senaste femårsperioden. I begrep- pet psykiska diagnoser ingår alkohol- och narkotikamissbruk som medfört sjukskrivning, dock anges de endast i liten grad som sjukskrivningsorsak. Utredningen återkommer till detta problem längre fram. 
 896 
 SOU 2011:35 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 Tabell 28.2 
  
 Avslutade sjukfall per diagnos och sjukfallslängd 
  
 1–28 
  dagar 
  
 29–59 
  dagar 
  
 60–89 
  dagar 
  
 90–364 
  dagar 
  
 1–2 
  år 
  
 2–år 
  
 Diagnos 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Tumörer 
  
 692 
  
 2,1% 
  
 991 
  
 4,2% 
  
 361 
  
 3,9% 
  
 1 144 
  
 5,8% 
  
 431 
  
 12,7% 
  
 234 
  
 8,5% 
  
 Psykiska sjukdomar 
  
 3 251 
  
 9,7% 
  
 3 820 
  
 16,2% 
  
 1 843 
  
 19,8% 
  
 5 333 
  
 26,9% 
  
 1 200 
  
 35,4% 
  
 1 141 
  
 41,3% 
  
 Varav: 
  
 Förstämningssyndrom 
  
 935 
  
 2,8% 
  
 1 445 
  
 6,1% 
  
 863 
  
 9,3% 
  
 2 826 
  
 14,3% 
  
 596 
  
 17,6% 
  
 546 
  
 19,8% 
  
 Neurotiska, 
  
 2 130 
  
 6,4% 
  
 2 184 
  
 9,3% 
  
 847 
  
 9,1% 
  
 2 079 
  
 10,5% 
  
 427 
  
 12,6% 
  
 424 
  
 15,3% 
  
 stressrelaterade och 
  
 somatoforma syndrom 
  
 Nervsystemet och 
  
 1 277 
  
 3,8% 
  
 1 478 
  
 6,3% 
  
 328 
  
 3,5% 
  
 685 
  
 3,5% 
  
 173 
  
 5,1% 
  
 157 
  
 5,7% 
  
 sinnesorganen 
  
 Rörelseorganen 
  
 6 582 
  
 19,7% 
  
 5 558 
  
 23,6% 
  
 2 469 
  
 26,5% 
  
 5 796 
  
 29,3% 
  
 807 
  
 23,8% 
  
 639 
  
 23,1% 
  
 Saknas/okänd 
  
 8 042 
  
 24,1% 
  
 966 
  
 4,1% 
  
 375 
  
 4,0% 
  
 987 
  
 5,0% 
  
 73 
  
 2,2% 
  
 44 
  
 1,6% 
  
 Samtliga 
  
 33 434 
  
 100% 
  
 23 548 
  
 100% 
  
 9 324 
  
 100% 
  
 19 809 
  
 100% 
  
 3 393 
  
 100% 
  
 2 764 
  
 100% 
  
 *Diagnosgrupper med färre än 10 observationer ingår i Övriga diagnoskapitel, se detaljer i bladet 'Info'. En * efter ett tal i tabellen visar att antalsuppgift endast kommer från antingen kvinnor eller män. 
  
 Källa 
 : Försäkringskassan. 
 Under 2010 uppgick summan av den utbetalda sjukpenningen till nästan 17 miljarder kr. I snitt pågick under året 103 000 sjukfall. Samtidigt fanns det 437 000 personer med sjukersättning vilket under året kostade drygt 57 miljarder kr. 
 Rehabiliteringskedjan 
 Bedömningen av rätten till sjukpenning görs enligt en rehabili- teringskedja. Det innebär att bedömningen av arbetsförmågans nedsättning, för den som har en arbetsgivare, under de första 90 dagarna i en sjukperiod görs i förhållande till det vanliga arbetet eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder. Från och med den 91:a dagen i sjukperioden innebär prövningen av rätten till sjukpenning att Försäkringskassan även ska ta hänsyn till om den försäkrade kan utföra något annat arbete hos arbetsgivaren. Från och med dag 181 i en sjukperiod ska Försäkringskassan dess- utom bedöma om den försäkrade kan försörja sig själv genom för- värvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden i övrigt eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. 
 897 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 Om det finns särskilda skäl, eller om det i annat fall kan anses oskäligt, kan sjukpenning betalas ut även om Försäkringskassan bedömer att den försäkrade har arbetsförmåga i arbeten på den reguljära arbetsmarknaden. Från och med dag 366 ska bedömningen av arbetsförmågan göras mot den reguljära arbetsmarknaden om det inte kan anses oskäligt. 
 Rehabiliteringskedjan kan bara tillämpas i alla delar för en person som har en arbetsgivare. Arbetslösas arbetsförmåga bedöms i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden från dag 1 medan egenföretagares arbetsförmåga i annat arbete bedöms för första gången efter 180 dagar i en sjukperiod. 
 Vid bedömningen av arbetsförmågan ska Försäkringskassan bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Syftet med att bedöma arbetsförmågan utifrån renodlat medicinska kriterier är att gränserna för vad som ska ersättas av socialförsäkringen ska vara tydliga. 
  
 28.3.4 
  
 Sjukpenning i förebyggande syfte 
  
 En person som genomgår medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering, kan i stället för sjukpenning få  
 sjukpenning i före- byggande syfte  
 (27 kap. 6 § SFB). En förutsättning för rätt till denna ersättningsform är att behandlingen eller rehabiliteringen syftar till att förebygga sjukdom, att förkorta sjukdomstid eller att helt eller delvis förebygga eller häva nedsättning av arbetsförmågan. Det krävs vidare att en läkare, på grundval av vetenskap och beprövad erfarenhet, har konstaterat att den enskilde har en förhöjd sjuk- domsrisk. Den sjukdom som kan befaras uppkomma ska vara sådan att den förväntas leda till nedsättning av arbetsförmågan. Läkaren ska också ha ordinerat behandlingen (prop. 1990/91:141 s. 85). Behandlingen eller rehabiliteringen ska ingå i en plan som ska godkännas av Försäkringskassan. 
 Om en försäkrad är sjuk och arbetsoförmögen när han eller hon går in i en behandling, prövas rätten till sjukpenning enligt 27 kap. 2 § SFB. Är en försäkrad däremot i arbete till dess att behandlingen påbörjas, kan i stället förebyggande sjukpenning enligt 27 kap. 6 § SFB bli aktuell. När en försäkrad deltar i arbetsträning, utbildning eller annan arbetslivsinriktad åtgärd i anslutning till en medicinsk behandling, kan rehabiliteringsersättning bli aktuell. Det kan därför 
 898 
  
 SOU 2011:35 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 vara så att en försäkrad får flera olika slags ersättningar under olika perioder av sin vistelse på till exempel ett behandlingshem 
  
 28.3.5 
  
 Rehabiliteringsersättning vid arbetslivsinriktad rehabilitering 
  
 Enligt bestämmelser i 29 kap. SFB har en person rätt till rehabili- teringsersättning om han eller hon deltar i en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd som syftar till att förkorta sjukdomstiden eller helt eller delvis förebygga eller häva nedsättningen av arbets- förmågan. Det krävs dessutom att arbetsförmågan till följd av sjuk- dom är nedsatt med minst en fjärdedel. Ytterligare förutsättningar är att Försäkringskassan har gjort en rehabiliteringsplan. 
 Rehabiliteringsersättningen består av särskilt bidrag och reha- biliteringspenning. Det särskilda bidraget ska täcka extra kostnader som kan uppstå under rehabiliteringen, exempelvis kursavgifter, kostnader för läromedel, resor och omkostnader för ledsagare. 
 Rehabiliteringspenning är till för den enskildes försörjning och grundas på samma sätt som sjukpenning på fastställd SGI. Den som inte har någon SGI kan inte få någon rehabiliteringspenning men däremot särskilt bidrag, om han eller hon behöver en arbets- livsinriktad rehabiliteringsåtgärd för att få arbetsförmåga. 
 Beroende på arbetsförmågans nedsättning kan rehabiliterings- penning, precis som sjukpenning, betalas ut som hel, tre fjärdedels, halv och en fjärdels sjukpenning. Ersättningen kan betalas ut från och med första dagen i rehabiliteringsperioden, även om den enskilde inte har varit sjukskriven omedelbart före periodens början. När det gäller ersättningens storlek och ramtid så gäller samma regler som för sjukpenning och förlängd sjukpenning. Ersättningsnivån för rehabiliteringspenning är därför antingen 80 eller 75 procent av den försäkrades SGI. För en arbetslös person begränsas dock hel reha- biliteringspenning till högst 486 kronor per dag. 
 Hur länge rehabiliteringsersättning betalas ut beror bland annat på syftet med rehabiliteringen. En åtgärd som syftar till återgång i det tidigare arbetet hos den egna arbetsgivaren begränsas som regel till tre månader. För rehabilitering som syftar till annat arbete hos arbetsgivare eller på arbetsmarknaden i övrigt gäller att ersättning lämnas under längst ett år från den tidpunkt då rehabilitering startar (prop. 1996/97:28, s. 19). När det gäller deltagande i arbetslivs- inriktade åtgärder som utbildning, finns det också begränsningar 
 899 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 för vilka utbildningar som ersättning kan lämnas. Rehabiliterings- penning betalades under år 2010 ut i sammanlagt drygt 1,7 miljoner dagar vilket kan jämföras med antalet utbetalade sjukpenningdagar som uppgick till drygt 37 miljoner dagar. Totalt 23 607 personer fick rehabiliteringspenning någon gång under 2010. 
  
 28.4 
  
 Sjukförsäkringen och personer med missbruk 
  
 28.4.1 
  
 Sjukpenning vid missbruks- och beroendevård 
  
 Vid rehabilitering på grund av missbruksproblem förekommer ofta vård på behandlingshem. I dessa fall är det inte behandlingen som sådan som avgör vilken form av ersättning den försäkrade kan få under vistelsen på behandlingshem utan valet mellan sjukpenning och sjukpenning i förebyggande syfte avgörs av huruvida individen är arbetsoförmögen då behandlingen inleds. 
 En förutsättning för rätt till förebyggande sjukpenning är som ovan nämnts att det finns ett läkarintyg som styrker att det finns en förhöjd sjukdomsrisk om individen inte får genomgå behand- lingen. Både graden av ohälsa och arbetsoförmåga och syftet med vården är av betydelse. 
 Den försäkrade har inte rätt till förebyggande sjukpenning om behandlingen eller rehabiliteringen är av social karaktär utan inslag av medicinsk behandling eller medicinsk rehabilitering. Många behandlingsmetoder som används inom missbruks- och beroende- vården innebär en kombination av läkemedels- och psykosocial behandling. Flera psykosociala behandlingsmetoder, som bland annat karaktäriseras av en klar struktur och väldefinierade åtgärder, har vetenskapligt dokumenterat gynnsamma effekter mot alkohol- beroende (SBU 2001). Flera av dessa behandlingsmetoder, till exempel tolvstegsprogram, kognitiv beteendeterapi med fokus på missbruk och dynamisk terapi, finns upptagna i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (Social- styrelsen 2007) och kan mot bakgrund av detta anses vara exempel på sådan behandling eller rehabilitering som kan ge rätt till före- byggande sjukpenningenligt 27 kap. 6 § SFB. 
 Med dagens ordning är det vanligtvis kommunen, som beslutar om personen får behandling på ett behandlingshem. I regel finns inte någon läkare inkopplad före placeringen för att bedöma om sjukskrivning kan vara aktuell. Försäkringskassan blir då inte heller 
 900 
  
 SOU 2011:35 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 inblandad för att bedöma rätten till sjukpenning. Det blir däri- genom, sett utifrån socialförsäkringen, en fråga om primärt social rehabilitering. Behov av ekonomisk försörjning under behandlings- hemsvistelsen blir en uppgift för kommunen och ekonomiskt bistånd vid behov. 
  
 28.4.2 
  
 Högriskskydd 
  
 Det finns två olika former av högriskskydd, allmänt och särskilt (27 kap.  
 39–40 
  §§ SFB). 
 Det  
 allmänna högrisksskyddet  
 innebär att en person bara kan ha 10 karensdagar under en tolvmånadersperiod. Är en person sjuk mer än 10 gånger kan denne alltså få ersättning redan från första dagen. Det gäller för sjuklöneperioder från varje arbetsgivare för sig. Om den försäkrade har en anställning är det arbetsgivaren som hanterar det allmänna högriskskyddet. Om en försäkrad däremot är arbetslös sköter Försäkringskassan hanteringen av det. Ingen an- sökan behövs från den försäkrade. 
 Det  
 särskilda högriskskyddet  
 har kommit till för att skydda per- soner som har en sjukdom eller ett funktionshinder som medför omfattande sjukfrånvaro. Den försäkrade kan ansöka om särskilt högriskskydd enligt 27 kap. 40 § SFB eller enligt 13 § lagen om sjuklön om denne har en medicinskt väl dokumenterad sjukdom som gör att han eller hon troligen måste vara borta från arbetet minst tio gånger om året. Med särskilt högriskskydd kan man få sjuklön/sjukpenning redan från första dagen. Dessutom får arbets- givaren ersättning för hela sjuklönekostnaden från Försäkrings- kassan. Den främsta skillnaden mellan bestämmelserna är att enligt SFB får den försäkrade sin karensdag ersatt av Försäkringskassan medan enligt SjLL får den försäkrade sin karensdag ersatt av arbets- givaren. 
 Enligt förarbetena bör Försäkringskassan tillämpa det särskilda högriskskyddet restriktivt även när det gäller risk för en eller flera längre sjukperioder. Endast personer med medicinskt väl doku- menterade sjukdomstillstånd kan komma i fråga. Om Försäkrings- kassan inte har god kännedom om sjukdomsförhållandena i det enskilda fallet krävs det att den försäkrade styrker sina uppgifter med läkarintyg. (Prop. 1996/97:63, s. 67). 
 Det finns anledning att anta att kunskapen om det särskilda högriskskyddet förmodligen är ganska bristfällig både hos arbetsgivare 
 901 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 och anställda, trots att ett ökat utnyttjande av det särskilda hög- riskskyddet skulle underlätta för den som ofta är sjuk att komma in på arbetsmarknaden. Detta gäller inte minst personer med en missbruksproblematik. Det har inte gått att få fram statistik från Försäkringskassan i vilken omfattning missbruk av olika slag ligger till grund för beslut om särskilt högriskskydd men enligt vad som framkommit bland annat i utredningens hearingar är det mycket sällsynt. Utredningen förmodar att det bland annat kan bero på att det är svårt att få ett väl dokumenterat medicinskt underlag om risken för återkommande sjukfall. 
  
 28.5 
  
 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vid skadligt bruk av droger 
  
 Vid beskrivning av socialförsäkringens regelverk är det även av intresse att kort beröra annat utvecklingsarbete som har genom- förts inom sjukförsäkringens område och som direkt berör per- soner med missbruk eller beroende. Socialstyrelsen och Försäk- ringskassan fick år 2005 i uppdrag av regeringen att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Som ett led i detta arbete gav Socialstyrelsen år 2007 ut ett försäk- ringsmedicinskt beslutsstöd. Beslutsstödet består av två delar. Den ena delen handlar om övergripande principer vid sjukskrivning. Den andra delen handlar om rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga (lämpliga sjukskrivningstider) för olika diagnoser. 
 De specifika rekommendationerna ska vara ett stöd både för hälso- och sjukvården och för Försäkringskassans tjänstemän. Tanken är att behandlande läkare ska finna vägledning i uppgifter om i normalfallet rimliga sjukskrivningstider för olika situationer, samt att läkaren ska uppfatta rekommendationerna som ett stöd i dialogen med patienten. I beslutsstödet betonas att rekommenda- tioner om sjukskrivning ska vara vägledande för bedömning av arbetsförmågan, men att bedömningarna måste vara individuella och utgå ifrån enskilda individers unika tillstånd. 
 Beslutsstödet har uppdaterats i olika omgångar. Under 2010 har rekommendationerna uppdaterats när det gäller sjukskrivningar vid skadligt bruk av droger. Följande rekommendationer gäller i dessa fall vid bedömning av en persons arbetsförmåga: 
 902 
  
 SOU 2011:35 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 Skadligt bruk medför i sig inte nedsatt arbetsförmåga. Arbets- förmågan ska bedömas utifrån symptom och uppkomna skador. 
  
 Vid beroende kan abstinenssymtomen efter en period av drog- användning sätta ned arbetsförmågan under  
  
 1–3 
  veckor, bero- ende av typ av drog, periodens längd och mängden intag. 
  
 Vid utdragen abstinens, psykisk samsjuklighet och/eller mer kroniska drogskador ska arbetsförmågan bedömas utifrån hur dessa tillstånd påverkar funktionen. 
  
 Sjukskrivning för förebyggande behandling kan bli aktuell om behandlingen i sig hindrar närvaro på arbetsplatsen, exempelvis behandlingshem eller intensiv öppenvårdsbehandling såsom påbörjande av läkemedelsassisterad behandling för opiatberoende. Sjukskrivningsperioden kan då pågå upp till sex månader. 
  
 Av rekommendationerna framgår vidare bland annat följande. Vid beroende ska patienten endast sjukskrivas vid samtidig behandling, och sjukskrivningen bör göras retroaktiv, det vill säga i efterhand sedan personen till exempel bevisat sitt deltagande i behandlings- aktiviteten. Vid samsjuklighet ska behandlingen av missbruket eller beroendet och andra samtidiga psykiska sjukdomar ske parallellt men funktionen bedömas utifrån respektive tillstånd. 
 Den sjukskrivande läkarens intyg är en viktig del i Försäkrings- kassans beslutsunderlag vid prövning av rätt till sjukpenning. Det är dock viktigt att det är Försäkringskassan som fattar beslut om den försäkrades sjukdom har satt ned arbetsförmågan i den om- fattning att rätt till ersättning föreligger. Försäkringskassan kan också begära in kompletterande underlag antingen från den behandlade läkaren eller från annan läkare. Försäkringskassan kan även begära att den försäkrade ska genomgå en undersökning av en specialistläkare eller delta i en teamutredning där flera olika specialist- kompetenser ingår. 
  
 28.6 
  
 Sjukskrivning för alkohol och andra drogproblem i relation till behandling 
  
 Enligt Försäkringskassans diagnosregister är det en mycket liten del av de sjukskrivna som har diagnoser som tyder på att den för- säkrades arbetsoförmåga bottnar i ett skadligt missbruk. I förhållande 
 903 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 SOU 2011:35 
  
 till samtliga pågående sjukskrivningar i januari 2010 var 0,5 procent sjukskrivna på grund av psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av olika droger som alkohol, opiater, cannabis, kokain (Diagnosavsnitt F 09 samt  
 F10–F19) 
  m.fl. 
 Tabell 28.3 Nybeviljad SA per år, kön och diagnosavsnitt  
 F00-F09 
  samt  
 F10-F19 
  
 Summa av ANTAL 
  
 Kön 
  
 År 
  
 DIAGNOSAVSNITT_KOD 
  
 Kvinna 
  
 Man 
  
 Totalt 
  
 2003 
  
 F00–F09 
  
 75 
  
 134 
  
 209 
  
 F10–F19 
  
 139 
  
 322 
  
 461 
  
 2003 Totalt 
  
 214 
  
 456 
  
 670 
  
 2004 
  
 F00–F09 
  
 157 
  
 187 
  
 344 
  
 F10–F19 
  
 252 
  
 765 
  
 1 017 
  
 2004 Totalt 
  
 409 
  
 952 
  
 1 361 
  
 2005 
  
 F00–F09 
  
 118 
  
 180 
  
 298 
  
 F10–F19 
  
 248 
  
 672 
  
 920 
  
 2005 Totalt 
  
 366 
  
 852 
  
 1 218 
  
 2006 
  
 F00–F09 
  
 118 
  
 153 
  
 271 
  
 F10–F19 
  
 187 
  
 543 
  
 730 
  
 2006 Totalt 
  
 305 
  
 696 
  
 1 001 
  
 2007 
  
 F00–F09 
  
 136 
  
 187 
  
 323 
  
 F10–F19 
  
 159 
  
 507 
  
 666 
  
 2007 Totalt 
  
 295 
  
 694 
  
 989 
  
 2008 
  
 F00–F09 
  
 104 
  
 121 
  
 225 
  
 F10–F19 
  
 139 
  
 322 
  
 461 
  
 2008 Totalt 
  
 243 
  
 443 
  
 686 
  
 2009 
  
 F00–F09 
  
 101 
  
 146 
  
 247 
  
 F10–F19 
  
 78 
  
 203 
  
 281 
  
 2009 Totalt 
  
 179 
  
 349 
  
 528 
  
 2010 
  
 F00–F09 
  
 76 
  
 105 
  
 181 
  
 F10–F19 
  
 39 
  
 107 
  
 146 
  
 2010 Totalt 
  
 115 
  
 212 
  
 327 
  
 Av dem som beviljades sjuk- eller aktivitetsersättning under åren  
 2007–2009 
  hade i snitt 1,5 procent av de försäkrade en arbets- oförmåga som hade sin grund i psykiska störningar och beteende- störningar orsakade av olika droger som alkohol, opiater, cannabis, kokain m.fl. 
 904 
  
 SOU 2011:35 
  
 Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk 
  
 I Sverige förs ingen löpande redovisning av hur ofta missbruk eller beroende är orsak eller medverkande faktor till att olika sjuk- domar/olyckor uppkommer och som lett till besök inom hälso- och sjukvården. Inte heller har det varit möjligt att finna på senare år gjorda studier i frågan. I de nordiska grannländerna finns sådana studier. Enligt internationella studier uppges risken för bortåt ett  
 60-tal 
  olika sjukdomar öka vid hög alkoholkonsumtion och alko- holberoende. Samtidigt finns det stöd för att  
 låg-måttlig 
  alkohol- konsumtion hos dem som är över 45 år kan minska exempelvis risken för ischemisk hjärtsjukdom. 
 Utredningen har mot denna bakgrund försökt att uppskatta, efter samråd med en rad av sjukvårdens företrädare runt om i landet, hur vanligt det är med missbruk och beroende på landets olika mot- tagningar. 
 Utredningen bedömer, försiktigt, att mellan 20 och 40 procent av dem som söker vård inom hälso- och sjukvården har beroende- problem eller missbruk. I detta inräknas såväl personer som direkt finns i vården på grund av sitt beroende som dem där missbruket är trolig orsak till att annan sjukdom uppkommit eller där det före- ligger en samsjuklighet. Sett till andelen sjukskrivna där en bero- endediagnos finns med i underlaget betyder det en stor under- rapportering av missbruk som orsak till nedsatt arbetsförmåga. 
 Det betyder i sin tur en betydande risk för att behandling och rehabilitering, som läggs upp, utgår från en otillräcklig eller felaktig diagnos. En närmare analys av orsaker till denna diskrepans och vilka risker det kan medföra har utredningen inte kunnat finna var- Welch i forskning eller svenska myndighetsanalyser. 
 Det finns få studier som försökt kartlägga missbruk bland per- soner som är sjukskrivna eller har sjukersättning. Detta kan i sig vara förvånande. För oavsett svårigheten att kausalt förklara ett eventuellt samband är det av stort intresse vid rehabiliteringen av den enskilde individen att ett sådant missbruk beaktas. Rehabili- teringsinsatser som bortser från ett eventuellt pågående missbruk torde ha mindre chanser att bli framgångsrika. 
 905 
 29 Statistik och kvalitetsregister 
  
 29.1 
  
 Statistik om befolkningens alkohol- och droganvändning 
  
 Information om missbrukssituationen i Sverige är ett viktigt kunskapsunderlag dels nationellt för regering och riksdag vid utformning av den svenska alkohol- och drogpolitiken, dels regio- nalt och lokalt för landsting och kommuner vid bedömning av vårdbehov samt inriktning och dimensionering av missbruks- och beroendevården. Dessutom innebär Sveriges deltagande i EU- arbetet och annat internationellt samarbete förpliktelser att samla in och leverera viss information om missbrukssituationen på natio- nell nivå. 
 Med beskrivningar av missbrukssituationen avses beskrivningar av befolkningens alkohol- och drogvanor samt förekomsten av olika grader av problematisk användning (riskbruk, skadligt bruk och beroende) av alkohol, narkotika, läkemedel och dopnings- medel. 
 Idag har flera myndigheter uppdrag som gäller att beskriva missbrukssituationen i Sverige. I första hand gäller detta Folkhälso- institutet och Socialstyrelsen. Andra myndigheter har uppdrag som gäller särskilda grupper eller uppdrag som mer indirekt bidrar till att belysa missbrukssituationen, bland annat Polisen, Kriminal- vården, Tullen och Brottsförebyggande rådet. Vidare utför andra organisationer vissa statligt finansierade kartläggnings- och analys- insatser, bland annat Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet samt Central- förbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). Där- utöver finansierar staten diverse enskilda undersökningar som inte ingår i serier av återkommande undersökningar. 
 907 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 SOU 2011:35 
  
 Nedan beskrivs och analyseras de insatser som staten genom uppgifter till myndigheter samt finansiering av andra verksamheter mer långsiktigt gör för att beskriva missbrukssituationen i Sverige. 
  
 29.1.1 
  
 Undersökningar och skattningar av missbrukets utbredning 
  
 Staten finansierar ett antal regelbundna undersökningar av befolk- ningens användning av alkohol och droger. De tre viktigaste är den nationella folkhälsoenkäten som Folkhälsoinstitutet genomför år- ligen sedan 2004, Monitorundersökningen som SoRAD genomför månatligen sedan 2000 samt skolundersökningarna som CAN genomför årligen sedan 1971 i årskurs 9 i grundskolan och sedan 2004 i årskurs 2 i gymnasieskolan. 
  
 1 
  
 Tabell 29.1 
  
 Regelbundna befolkningsundersökningar 
  
 Undersökning 
  
 Utförare Johnson 
  
 Substanser 
  
 Datainsamlings- 
  
 Kostnad 
  
 metod och urval 
  
 Nationella 
  
 FHI 
  
 2004 
  
 Alkohol 
  
 folkhälsoenkäten 
  
 Cannabis 
  
 (Tobak) 
  
 Monitor- 
  
 SoRAD 
  
 2000 
  
 Alkohol 
  
 undersökningen 
  
 Skol- 
  
 CAN 
  
 1971 
  
 Alkohol 
  
 undersökningarna 
  
 2004 
  
 Narkotika 
  
 Läkemedel 
  
 Dopning 
  
 (Sniffning) 
 (Tobak) 
  
 Postenkät till 
  
 1,4 mnkr 
  
 20 000 personer 
  
 mellan 16 och 84 år 
  
 en gång per år 
  
 Telefonintervju med 
  
 4,2 mnkr 
  
 1 500 personer 
  
 mellan 16 och 80 år 
  
 en gång per månad 
  
 Klassrumsenkät till 
  
 1,5 mnkr 
  
 cirka 5 300 elever 
  
 (300 klasser) i 
  
 årskurs 9 i 
  
 grundskolan (15 år) 
  
 respektive cirka 
  
 4 500 elever (300 
  
 klasser) i årskurs 2 
  
 i gymnasieskolan 
  
 (17 år) en gång per 
  
 år. 
  
 1  
 Skolundersökningen i gymnasieskolans årskurs 2 är en efterföljare till mönstrings- undersökningen som genomfördes mellan 1970 till 2006, men som avvecklades som en följd av att allt färre mönstrade. 
 908 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 Nationella folkhälsoenkäten 
 Nationella folkhälsoenkäten är en befolkningsundersökning som genomförs årligen sedan 2004. Datainsamlingen sker genom en postenkät till personer mellan 16 och 84 år. År 2009 skickades enkäten till ett nationellt urval på 20 000 personer. Utöver detta gör vissa landsting kompletterande regionala urval. 
 Undersökningen har ett brett folkhälsoperspektiv. Enkäten innehåller frågor om hälsa, välbefinnande, läkemedel, vårdutnytt- jande, tandhälsa, levnadsvanor, rök- och snusvanor, spelvanor, alkoholvanor, ekonomiska förhållanden, arbete och sysselsättning, trygghet och sociala relationer samt bakgrundsfaktorer. Totalt omfattade 2009 års nationella folkhälsoenkät 77 frågor. 
 Den information som inhämtas om befolkningens alkohol- och drogvanor är i princip begränsad till några frågor om alkoholvanor och tobaksvanor, inklusive en fråga om användning av cannabis, samt ett par generella frågor om användning av vanligt förekom- mande läkemedel. 
 Kostnaden för det nationella urvalet om 20 000 personer samt övriga fasta kostnaderna för undersökningen uppgick 2009, enligt Statistiska centralbyråns offert, till 915 000 kronor. Folkhälso- institutet står för dessa kostnader, medan de landsting som gör regionala tilläggsurval endast står för den rörliga merkostnaden. Myndigheten har uppskattat den totala kostnaden för undersök- ningen, det vill säga den fasta kostnaden samt arbetskostnaden för förberedande arbete och efterföljande analysarbete, men exklusive  
 overhead-kostnader 
  för lokaler, administration, etc., till totalt 1,4 miljoner kronor. 
 Monitorundersökningen 
 Monitorundersökningen är en befolkningsundersökning som genom- förs månatligen sedan 2001. Bakgrunden till undersökningen var att den tidigare statistiken över befolkningens alkoholkonsumtion som baserades uteslutande på försäljningsuppgifter som en följd av de det svenska  
 EU-medlemskapet 
  och mer liberala införselregler inte längre ansågs ge en korrekt bild av den svenska befolkningens totala alkoholkonsumtion. 
 Den totala alkoholkonsumtionen skattas utifrån uppgifterna om registrerad och oregistrerad konsumtion. Den registrerade 
 909 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 SOU 2011:35 
  
 konsumtionen mäts genom registeruppgifter om försäljning. Den oregistrerade konsumtionen mäts genom en månatlig telefon- intervjuundersökning med ett urval på 1500 personer mellan 16 och 80 år. 
 Undersökningen fokuserar i första hand införsel, inköp, smugg- ling och hemtillverkning av alkohol. Utöver detta ingår frågor om alkoholkonsumtion, problem och attityder förknippade med alko- holkonsumtion samt bakgrundsfaktorer. Nyligen har också frågor om kontakt med läkare inkluderats. Sedan undersökningen startade 2001 har ett antal frågor tillkommit respektive strukits. Totalt omfattar intervjuformuläret drygt 140 frågor. 
 Undersökningen finansierades initialt direkt av Socialdeparte- mentet men numera genom anslaget för alkohol- och narkotika- politiska åtgärder som anvisas via regleringsbrevet för Folkhälso- institutet. Numera finns en särskild anvisning om att medlen ska avsättas till monitorundersökningen i det årliga regleringsbrevet. År 2009 erhöll Stockholms universitet (SoRAD) 4,2 miljoner kro- nor för att genomföra undersökningen. 
 Skolundersökningarna 
 CAN genomför årligen skolundersökningar om  
 alkohol-, 
  narko- tika- och tobaksvanor bland elever i årskurs 9 i grundskolan sedan 1971 och i årskurs 2 i gymnasieskolan sedan 2004. Datainsamlingen sker genom en klassrumsenkät. Urvalet för respektive undersök- ning är 300 klasser. Normalt deltar cirka 5 300 elever i grundskolan och 4 500 i gymnasieskolan. 
  
 2 
  
 Undersökningarnas huvudsakliga fokus är  
 alkohol-, 
  narkotika- och tobaksvanor hos skolungdomar. Men de omfattar även frågor om sniffning och dopning, spelvanor samt skola, fritid och familj. Totalt omfattar den enkät som användes i 2009 års skolundersök- ningar 76 frågor. 
 Kostnaden uppgår enligt CAN:s egna beräkningar till 760 000 kro- nor för undersökningen i grundskolan och 720 000 kronor för undersökningen i gymnasieskolan, det vill säga totalt knappt 1,5 miljoner kronor per år. 
 Undersökningen i gymnasieskolan finansieras genom anslaget för alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder som anvisas via 
  
 2  
 CAN deltar också i den europeiska skolundersökningen ESPAD som genomförs vart fjärde år. I den senaste som genomfördes 2007 deltog totalt cirka 100 000 elever i 35 länder. 
 910 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 regleringsbrevet för Folkhälsoinstitutet. Numera finns en särskild anvisning om att medlen ska avsättas till undersökningen i det årliga regleringsbrevet. År 2009 uppgick bidraget till 560 000 kro- nor. Övriga kostnader finansieras inom ramen för statens ospeci- ficerade årliga bidrag till CAN. Detta bidrag anvisas från anslaget folkhälsopolitiska åtgärder och förmedlas av Folkhälsoinstitutet. I regleringsbrevet för budgetåret 2010 uppgick bidraget till totalt 14 miljoner kronor. 
 Övriga undersökningar 
 Utöver ovan nämnda regelbundna befolkningsundersökningar har staten finansierat ett antal undersökningar som inte ingår i serier av återkommande undersökningar. Aktuella exempel och frekvent refererade undersökningar redovisas nedan, utan anspråk på att göra en heltäckande genomgång. 
  
 29.1.2 
  
 Alkohol 
  
 Nationella folkhälsoenkäten 
 Av de totalt 77 frågorna gäller fyra (52 till 55) alkoholvanor: Hur ofta har du druckit alkohol de senaste 12 månaderna? Hur många standardglas dricker du en typisk dag då du dricker alkohol? Hur ofta dricker du sex standardglas eller mer vid ett tillfälle? Hur ofta har du under de senaste 12 månaderna druckit så mycket alkohol att du varit berusad? De tre första frågorna är hämtade från Kelly, ett frågeformulär med totalt 10 frågor som har utvecklats av Världshälsoorganisationen (WHO) för att identifiera personer med en alkoholkonsumtion som kan vara skadlig för hälsan. Den fjärde frågan rör berusningsdrickande. I syfte att identifiera riskkonsumenter beräknas ett summaindex utifrån de tre första frågorna. Även den fjärde frågan om berusningsdrickande kan inkluderas. 
 911 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 SOU 2011:35 
  
 Monitorundersökningen 
 Flertalet av intervjuundersökningens drygt 140 frågor rör alkohol, men i första hand införsel, inköp, smuggling och hemtillverkning (8 till 85). I princip är det en huvudfråga om mängden alkohol som förs in, handlas på internet, köps respektive smugglas som specifi- ceras och återkommer för de olika dryckesslagen. Det ingår dock även några frågor om konsumtion av alkohol (86 till 110). Det är de tre frågor från Kelly som även ingår i nationella folkhälso- enkäten om hur ofta man dricker, hur mycket man normalt dricker vid varje tillfälle samt hur ofta man dricker en större mängd. Prevalensen mäts dock den senaste månaden i stället för det senaste året. Frågorna är också specificerade per dryckesslag. 
 Utöver detta ingår frågor om problem och attityder förknippade med konsumtion av alkohol (111 till 124). På senare tid har formuläret även kompletterats med frågor om kontakt med läkare och hälsa utifrån ett alkoholperspektiv (134 till 143). Mot bak- grund av att personer med alkoholproblem som kräver behandling utgör en mindre andel av befolkningen, kommer det att ta bety- dande tid innan ett tillräckligt stort material har samlats in för att specifikt analysera denna grupp. 
 Skolundersökningarna 
 Av de totalt 76 frågorna i enkäten gäller 21 alkohol (3 till 24). Frågorna om konsumtion motsvarar  
 AUDIT-frågorna 
  i nationella folkhälsoenkäten och Monitorundersökningen om hur ofta man dricker, hur mycket man normalt dricker vid varje tillfälle samt hur ofta man dricker en större mängd. I likhet med Monitorundersök- ningen mäts prevalensen den senaste månaden och specificerat per dryckeslag. I likhet med nationella folkhälsoenkäten ingår en frågor om berusningsdrickande. Andra frågor rör hur man får tag på alkohol, och om det är lätt eller svårt, samt om man fått problem på grund av att man druckit alkohol. 
 Skattningar av tungt alkoholmissbruk utifrån sjukvårdsdata 
 Socialstyrelsen har som svar på framställan från statliga utredningar vid åtminstone två tillfällen skattat antalet personer med tungt alkoholmissbruk utifrån uppgifter i patientregistret om antalet 
 912 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 personer som varit inlagda på sjukhus med alkoholrelaterad diag- nos. Den senaste skattningen gjordes 2010 på uppdrag av före- liggande utredning och den tidigare gjordes 2005 för Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbruksvården. 
 Skattning utifrån lokala epidemiologiska data 
 Folkhälsoinstitutet har undersökt förekomsten av alkoholberoende i 12 kommuner enligt diagnoskriterierna i  
 ICD-10 
  och utifrån detta skattat förekomsten av alkoholberoende i hela befolkningen. 
  
 29.1.3 
  
 Narkotika 
  
 Nationella folkhälsoenkäten 
 I den nationella folkhälsoenkäten finns endast en fråga om narko- tika (48). Den ingår i avsnittet om rök- och tobaksvanor och lyder enligt följande: Har du någon gång använt hasch eller marijuana? 
 Skolundersökningarna 
 Av enkätens totalt 76 frågor gäller 11 narkotika (30 till 40). Frågorna rör om man har haft möjlighet eller lust att pröva narkotika, om man faktiskt använt narkotika och i så fall hur ofta man använt narkotika och vilken typ av narkotika man använt samt hur man fått tag på narkotika. 
 I undersökningen ingår även två frågor om sniffning (25 och 26), närmare bestämt om man har sniffat och i så fall hur många gånger. 
 Prevalensprojektet 
 Projektet har sitt ursprung i en överenskommelse som slöts 2005 mellan Mobilisering mot narkotika (MOB) och Folkhälsoinstitutet om att kartlägga narkotikaanvändningen i Sverige. Bakgrunden till projektet var att den befintliga statistiken inom området ansågs vara otillräcklig. I projektet kombineras flera olika delstudier och kartläggningsmetoder för att skatta förekomsten av narkotika- 
 913 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 SOU 2011:35 
  
 användning. Budgeten för projektet som helhet uppgick till 5,5 mil- joner kronor. 
 Basen är en postenkätundersökning till 58 000 personer mellan 15 och 64 år, vilken kompletteras med ett antal mindre enkätunder- sökningar riktade till olika grupper inom vilka narkotikaanvänd- ning antas vara mer vanligt förekommande (festivalbesökare, krogpersonal och studenter). Vidare ingår en undersökning med så kallat snöbollsurval för att skatta dold tung narkotikaanvändning, en undersökning av narkotikaanvändningen bland klienter inom kriminalvården utifrån  
 ASI-data 
  samt en skattning av problematisk narkotikaanvändning utifrån registeruppgifter inom hälso- och sjukvården och kriminalvården (Folkhälsoinstitutet 2010). 
 Postenkätundersökningen innehåller utöver frågor om använd- ning av narkotika (27 till 43) även frågor om användning av alkohol (14 till 23), tobak (11 till 13), läkemedel (27 till 43) och dopnings- medel (26). Vidare ingår frågor om bakgrundsfaktorer (1 till 8), arbete och sysselsättning (9 och 10), attityder till narkotika (44), psykisk och fysisk hälsa (45 till 49), sociala förhållanden (50 till 56), livskvalitet (57) och ekonomiska förhållanden (58). 
 Skattningar av tungt narkotikamissbruk utifrån myndighetskontakter 
 Antalet personer med så kallat tungt narkotikamissbruk, det vill säga personer som injicerat narkotika vid minst ett tillfälle eller använt narkotika dagligen eller så gott som dagligen under det senaste året, har vid tre tillfällen skattats utifrån uppgifter om kontakter med myndigheter genom så kallade  
 case-finding-studier 
  (Ds S 1980:5, SOU 1987:22, Olsson m.fl. 2001). 
 Skattningar av problematisk narkotikaanvändning utifrån sjukvårdsdata 
 Socialstyrelsen har vid ett par tillfällen skattat antalet personer med problematisk narkotikaanvändning utifrån uppgifter i patient- registret om personer som vårdats på sjukhus med narkotika- diagnos samt från kriminalvården Den senare skattningen gjordes 2009 på uppdrag av Folkhälsoinstitutet inom ramen för det så kal- lade prevalensprojektet och den tidigare gjordes 2005 på uppdrag av 
 914 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbruksvården (SOU 2005:82). 
 Tidigare befolkningsundersökningar 
 Mellan 1988 och 2000 ställde SIFO och TEMO vid fyra tillfällen frågor om narkotikaanvändning i besöksintervjuundersökningar med riksrepresentativa urval av personer mellan 15 och 75 år. SCB ställde i två undersökningar 1998 och 2002 frågan om man använt narkotika. 
  
 29.1.4 
  
 Läkemedel 
  
 Nationella folkhälsoenkäten 
 I den nationella folkhälsoenkäten ingår två generella frågor om användning av vanligt förekommande läkemedel, vilka i flera fall inte tillhör de läkemedel som vanligtvis missbrukas (30 och 31): Har du under de senaste tre månaderna använt något eller några av följande läkemedel? respektive Har du under de tre senaste månaderna avstått från att köpa medicin som du fått recept på? 
 Skolundersökningarna 
 Av de 76 frågorna gäller 2 läkemedel (28 och 29): Har du någon gång använt sömnmedel eller lugnande medel av bensodiazepintyp? respektive Har du någonsin använt läkemedel tillsammans med alkohol i berusningssyfte och i så fall vilket läkemedel? 
 Övriga undersökningar 
 Den kunskapsöversikt utredningen låtit göra visar att det råder en generell brist på undersökningar av förekomsten av problematisk läkemedelsanvändning. Utredningen har också utifrån tillgängliga registeruppgifter, tidigare undersökningar och klinisk erfarenhet gjort en egen skattning (kapitel 4 i forskningsbilagan). Folkhälso- institutet har tidigare skattat antalet personer som är tillvanda eller beroende av smärtstillande medel, sömnmedel eller lugnande medel 
 915 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 SOU 2011:35 
  
 (Folkhälsoinstitutet 2006). Skattningarna kännetecknas dock av en betydande osäkerhet. 
  
 29.1.5 
  
 Dopningsmedel 
  
 Skolundersökningarna 
 Av enkätens 76 frågor gäller 1 dopningsmedel (27): Har du någon gång använt anabola androgena steroider (ASS) utan läkarordina- tion? 
 Övriga undersökningar 
 Den kunskapsöversikt som utredningen låtit göra visar att det råder en generell brist även på undersökningar av förekomsten av dopning. Missbruksutredningen har låtit göra en egen skattning av antalet frekventa användare av dopningsmedel (kapitel 5 i forsk- ningsbilagan). Tidigare har Narkotikautredningen och Folkhälso- institutet skattat antalet personer som använder dopningsmedel (SOU 2008:120, Folkhälsoinstitutet 2009). Skattningarna känne- tecknas dock av en betydande osäkerhet. 
  
 29.1.6 
  
 Internationell jämförbarhet 
  
 Inom  
 EU-arbetet 
  och övrigt internationellt samarbete är det av central betydelse att olika länder samlar in motsvarande uppgifter samt att uppgifterna samlas in på ett liknande sätt för att möjlig- göra jämförelser. Sverige har bland annat förbundit sig att leverera uppgifter om narkotika och narkotikamissbruk till Europeiskt centrum för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (EMCCDA) och uppgifter om alkohol och alkoholmissbruk till Världshälsoorganisationen (WHO). I detta sammanhang är det särskilt viktigt att den informationen som samlas in nationellt är kompatibel med de uppgifter som tas fram i andra länder. 
 EMCCDA har låtit göra en översikt av de generella befolk- ningsstudier som används i olika länder för att beskriva användning av alkohol och andra droger. I översikten görs en detaljerad jäm- förelse av design och metoder som används i olika prevalensstudier liksom en utvärdering av styrkor och svagheter, förutsättningar och 
 916 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 kostnader för tidigare studier. Den svenska befolkningsstudie som ingår i översikten är den nationella folkhälsoenkäten (EMCCDA 2009). 
 Det konstateras att flertalet länder har särskilda nationella undersökningar för att studera alkohol- och droganvändningen i befolkningen: Bulgarien, Cypern, Irland, Italien, Lettland, Litauen, Malta, Nederländerna, Norge, Polen, Portugal, Rumänien och Spanien, Tyskland, Ungern och Österrike. Några länder inkluderar frågor om alkohol- och droganvändning i folkhälsoundersökningar. Sverige hör till denna grupp tillsammans med Danmark, Frankrike, Grekland och Tjeckien. Några få länder studerar alkohol- och droganvändningen inom ramen för undersökningar om kriminalitet (s. 15). 
 Alkohol, tobak och läkemedel ingår i princip i samtliga natio- nella undersökningar. Läkemedelsanvändning tenderar dock att studeras på olika sätt. I länder med särskilda alkohol- och drog- undersökningar ingår normalt endast frågor om de läkemedel som vanligen missbrukas. I länder med hälsoundersökningar, såsom Sverige, ingår ofta frågor om ett betydligt större antal läkemedel varav flera inte är läkemedel som vanligen missbrukas (s.  
 20–21). 
  
 När det gäller illegala droger inkluderar flertalet länder alla kända psykoaktiva droger i undersökningarna. Antalet varierar mellan 6 och 16. Sverige utgör ett undantag som endast inkluderar en fråga om cannabis (s. 17). 
 Det råder stor enhetlighet om måtten som används för att mäta prevalens av illegala droger. I samtliga undersökningar används i enlighet med EMQ, WHO:s riktlinjer och  
 ESPAD-undersök- 
  ningen tre mått på användning: livstid, senaste året respektive senaste månaden (s. 23). När det gäller legala droger (alkohol, läkemedel och tobak) finns en stor variation i vilka mått som används i olika undersökningar. Ibland mäts endast livstidspreva- lens, ibland prevalensen senaste året och ibland prevalensen senaste månaden. 
 Frekvens för användning av legala droger mäts vanligen under det senaste året eller under den senaste månaden. När det gäller frekvensen av användningen av illegala droger är variationen stor. I den svenska undersökningen saknas frekvensmått för illegala dro- ger (s.  
 27–29). 
  
 Mängden legala droger som används, företrädesvis alkohol, mäts vanligen i studierna medan mängden illegala droger sällan mäts. 
 917 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 SOU 2011:35 
  
 Andra frågor som vanligen ställs om illegal droganvändning avser debutår, blandmissbruk, injektionsmissbruk, tillgänglighet och hälsoeffekter. Vanligt är också att ställa frågor om socioekono- miska förhållanden. Mindre vanligt är att ställa frågor om livsstil och attityder (s.  
 36–53). 
  
 För Sverige saknas till skillnad från flertalet andra länder, enligt rapporten, information om vilka mått som används för att mäta prevalens, frekvens och mängd samt om andra frågor avseende illegal droganvändning. 
 Metodologiskt är det betydande variationer mellan olika länder. Det vanligaste är att det finns en särskild undersökning om befolkningens alkohol- och drogvanor. Sverige tillhör en mindre grupp som valt att integrera frågor om alkohol och andra droger i en vidare folkhälsoundersökning. Ett motiv för detta är att möjliggöra studier av relationen mellan alkohol och droger och hälsa. Ett annat motiv är kostnadseffektivitet eftersom det vanligen är mindre kostsamt att utöka en befintlig än att göra en separat undersökning. Hur ofta de nationella befolkningsstudierna görs varierar också mycket. Nästa alla studier ingår i en serie. Några länder gör studier årligen. Mer vanligt är att gör studier med glesare intervall, mellan vart annat och vart femte år. Analysnivån i stu- dierna varierar mycket. Flertalet länder har en ambition att både beskriva trender och förklara. Sverige har begränsat ambitionen till att beskriva (s.  
 54–59). 
  
 Population och urval varierar i begränsad omfattning. Flertalet begränsar populationen och urvalet till personer mellan cirka 15 och 65 år. Sverige tillhör en mindre grupp länder som även inkluderar personer äldre än 65 år (16 till 84 år) (s.  
 64–70). 
  Data- insamlingen sker i flertalet länder genom intervjuer  
 face-to-face. 
  Sverige tillhör ett fåtal länder som använder postenkät (s.  
 70–75). 
  Valet av urvalsmetod följer i hög grad av vilken teknik för data- insamling som används samt av vilka urvalsramar som finns till- gängliga. I den nationella folkhälsoenkäten används enkelt slump- mässigt urval med SCB:s befolkningsregister som urvalsram (s. 75– 81). Urvalets storlek och svarsfrekvensen är i nivå med andra länders undersökningar (s.  
 82–86). 
  
 Uppgifter om de kostnader och arbetskraftsresurser som avsätts för studierna saknas för flertalet länder inklusive Sverige (s.  
 87–91). 
  
 918 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 29.2 
  
 Kvalitetsregister 
  
 29.2.1 
  
 Register för kvalitetsutveckling 
  
 Information om diagnoser eller problem, insatser samt resultat är viktig för att följa upp och utvärdera olika insatsers effekt och effektivitet samt utveckla en mer kunskapsbaserad vård. Inom den specialiserade hälso- och sjukvården finns sedan flera år goda erfarenheter av att bedriva utvecklingsarbete med stöd av kvalitets- register. Inom socialtjänstens område saknas kvalitetsregister, men däremot finns vissa andra register och informationssystem som kan användas i utvecklingen av en mer kunskapsbaserad vård. 
 Medicinska kvalitetsregister har kommit att etableras på ett antal olika områden inom hälso- och sjukvården. Under lång tid har det saknats nationella kvalitetsregister inom missbruksområdet. 
 De nationella kvalitetsregistren innehåller uppgifter om patien- ters diagnos, utförda insatser och resultat. Registren är sålunda en viktig källa för information om förekomsten av olika behandlingar och andra insatser samt uppföljning av resultat. De utgör även en källa för så kallade öppna jämförelser. Därigenom kan fortlöpande analyser med utgångspunkt i registren bidra till att uppfylla målsättningen om en kunskapsbaserad vård. Detta förutsätter dock att täckningsgraden när det gäller anslutna behandlingsenheter och rapporteringsvolymen när det gäller rapportering av nya fall och insatser är tillräckligt hög, samt att uppföljningar registreras på det sätt som bestämts. Om inrapportering endast sker i vissa fall och uppföljningar endast registreras sporadiskt fyller registren inte sin funktion. 
 Kvalitetsregister inom hälso- och sjukvården regleras i 7 kap. patientdatalagen (2008:355). Med kvalitetsregister avses enligt 7 kap. 1 § en automatiserad och strukturerad samling av person- uppgifter som inrättats särskilt för ändamålet att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet. Kvalitetsregistren ska möjliggöra jämförelser inom hälso- och sjukvården på nationell och regional nivå. Av 2 § framgår att personuppgifter inte får behandlas i kvalitetsregister om den enskilde motsätter sig detta. Vidare regleras i 3 § registerhållarens informationsplikt gentemot den enskilde, i  
 4–6 
  §§ för vilka ändamål register får upprättas, i 7 § att endast myndigheter inom hälso- och sjukvården får vara personuppgiftsansvariga samt i  
 8–10 
  §§ vilka personuppgifter som 
 919 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 SOU 2011:35 
  
 får behandlas, utlämnande av uppgifter, samt bevarande och gall- ring av uppgifter. 
 Idag finns drygt 70 nationella kvalitetsregister. Ytterligare regis- ter planeras eller är under uppbyggnad. I många fall har registren startat som lokala utvecklingsinitiativ varefter spridningsgraden successivt ökat och registren blivit nationella. Det operativa arbetet med de nationella registren sker decentraliserat, lokalt på olika kliniker. Det finns även fem kompetenscentra med uppgift att stödja start, drift och användning av nationella kvalitetsregister (www.kvalitetsregister.se). 
 De nationella kvalitetsregistrens utveckling och drift kan finan- sieras genom ekonomiskt stöd från sjukvårdshuvudmännen och staten. Alla nationella kvalitetsregister kan varje år ansöka om ekonomiskt stöd. I samband med bedömningen av ansökan ges en återkoppling med förslag på utveckling och förbättring av registret. Denna återkoppling är en viktig del i kvalitetssäkringen av regist- ren. Det administrativa arbetet rörande ekonomiska bidrag över- fördes 2007 från Socialstyrelsen till Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). I det nationella arbetet med kvalitetsregister medverkar också Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuk- sköterskeförening. 
 Utöver de drygt 70 nationella kvalitetsregistren visar invente- ringar hos olika sjukvårdshuvudmän att det även finns ett stort antal andra lokala, regionala och nationella kvalitetsregister. 
 Av de befintliga nationella kvalitetsregistren är Svenskt beroen- deregister (SBR) och Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiat- beroende (LAROS) av särskilt intresse för missbruks- och beroendevården. Båda dessa register är under uppbyggnad. 
  
 29.2.2 
  
 Översyn av de nationella kvalitetsregistren 
  
 I slutet av 2009 beslutade regeringen att genom en överens- kommelse med SKL tillsätta en arbetsgrupp för att göra en översyn av de nationella kvalitetsregistrens fortsatta utveckling. Målet med översynen var att skapa förutsättningar för ett mer heltäckande system av register, samt en ökad användning av kvalitetsregistren i hälso- och sjukvårdens utvecklingsarbete och i den kliniska forskningen. Detta mot bakgrund av bedömningen att de nationella kvalitetsregistren har en stor outnyttjad potential, inte minst inom den kliniska forskningen. 
 920 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 Arbetsgruppen överlämnade 2010 en rapport med en rad förslag på hur styrning, organisation, finansiering och infrastruktur bör utvecklas för att de nationella kvalitetsregistrens fulla potential ska frigöras. Den kanske enskilt viktigaste åtgärden för att utveckla kvalitetsregistren, som lyfts fram i rapporten, är att effektivisera inrapporteringen och återrapporteringen av data från registren (Socialdepartementet och SKL 2010). 
  
 29.2.3 
  
 Nationell samordnare 
  
 Regeringen förordnade i mars 2011 en nationell samordnare för utvecklingen av de nationella kvalitetsregistren. I den nationella samordnares uppdrag ingår bland annat att utveckla de organisa- toriska förslagen som lämnades från översynen av de nationella kvalitetsregistren. 
  
 29.2.4 
  
 Svenskt beroenderegister 
  
 Svenskt beroenderegister (SBR) är ett kvalitetsregister för den specialiserade missbruks- och beroendevården inom hälso- och sjukvården. Registret ska ge ökad kunskap om verkningsgraden i behandlingsinsatser och vårdkedjor. 
 Registret är under uppbyggnad. SKL beviljade 2007 ett anslag om 300 000 kronor för registrets utveckling. SBR startades 2008 och administreras av Stockholms läns landsting. Registret erhöll 2009 ekonomiskt bidrag från SKL och Socialstyrelsen. För 2010 har registret ansökt om bidrag om 840 000 kronor. 
 Arbetet med att utveckla SBR sker i samverkan med andra register inom missbruksområdet, bland annat det nationella systemet för klienter i missbruksbehandling (KIM) samt det natio- nella kvalitetsregistret för läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS). 
 Verksamhetsföreträdare för de större beroendeklinikerna i landet deltar i arbetet med att utveckla registret. På längre sikt är ambitionen att samverka med aktörer utanför hälso- och sjuk- vården, bland annat socialtjänsten, Statens institutionsstyrelse och Kriminalvården. 
 Den totala volymen har uppskattats till cirka 40 000 patienter per år och antalet besök till cirka 400 000. Antalet behandlings- 
 921 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 SOU 2011:35 
  
 enheter som möter de 40 000 patienterna har beräknats till cirka 100 stycken. 
 Information ska samlas in om olika vårdåtgärder, personalens kompetens, i vilken utsträckning åtgärderna står i samklang med de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården, patien- tens psykiska och fysiska hälsa, psykosociala funktion samt alko- hol- och drogkonsumtion. Om patienten avlider ska information om detta föras in i registret. 
 Datainsamling sker genom lokala kontaktpersoner på regional nivå. Kontaktpersonerna inhämtar data på valfritt sätt. Patientdata registreras vid påbörjad vårdperiod och årligen efter påbörjad behandling. 
 Av ansökan om ekonomiskt bidrag för 2010 framgår att tre behandlingsenheter ingår i registret och att antalet registreringar under 2009 var mycket begränsat (sju stycken till och med den 1 oktober 2009). Både täckningsgraden (tre av cirka 100 enheter) och rapporteringsvolymen är hittills mycket låg. 
  
 29.2.5 
  
 Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende 
  
 Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS) är ett kvalitetsregister för läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende personer med metadon och buprenorfin. Det över- gripande syftet med registret är att skapa en nationell kunskapsbas och ett system för fortlöpande kunskapsutveckling inom området och därmed ge enheter och verksamheter redskap för att erbjuda en kvalitetssäkrad behandlingsmetod enligt reglerna och riktlinjerna för behandling av opiatberoende personer. 
 Registret är under uppbyggnad. Registret startade 2009 med ekonomiskt bidrag från SKL och Socialstyrelsen och administreras av Örebro läns landsting. För 2010 har registret ansökt om ett bidrag om 640 000 kronor. 
 Totalt har 64 enheter möjlighet att bedriva läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende. Målsättningen med registret är att samla in uppgifter om alla inskrivna personer som är föremål för läkemedelsassisterad behandling med läkemedlen Subutex, Suboxone och Metadon oavsett om behandlingen bedrivs i offentlig eller privat regi. Insamling av uppgifter är tänkt att ske med hjälp av en internetbaserad applikation. 
 922 
  
 SOU 2011:35 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 Information ska samlas in om kvarstannande i vård, dödlighet, användning av evidensbaserade metoder, bostad, sysselsättning och väntetid för behandling. I ett senare skede ska information samlas in om pågående sidomissbruk och återfall samt patienternas egna erfarenheter av behandlingen. 
 Av ansökan om ekonomiskt bidrag för 2010 framgår att inga enheter ännu rapporterar uppgifter till registret. 
  
 29.2.6 
  
 Vissa andra register 
  
 Utöver de nationella och regionala kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården samlas vissa andra individdata in löpande, bland annat genom det nationella informationssystemet Klienter i miss- bruksbehandling (KIM) och i de hälsodataregister som förvaltas av Socialstyrelsen. 
 KIM är ett system för löpande, frivillig rapportering av personer som inleder behandling av missbruk eller beroende vid speciali- serade behandlingsenheter. Rapporteringen är samordnad med utredningsinstrumentet DOK. För närvarande deltar drygt 200 av de cirka 600 specialiserade behandlingsenheterna i landet i informa- tionssystemet. Täckningsgraden för KIM är sålunda långt ifrån full- ständig (www.socialstyrelsen.se). 
 Socialstyrelsen har i dag ansvar för fyra hälsodataregister: Patientregistret, Medicinska födelseregistret, Cancerregistret och Läkemedelsregistret. Utöver dessa register ansvarar Socialstyrelsen även för Dödsorsaksregistret. Till dessa register finns, till skillnad från de frivilliga kvalitetsregistren, en skyldighet att rapportera uppgifter. I Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaks- registret finns vissa uppgifter som rör missbruk och beroende. 
  
 29.3 
  
 Sammanfattning och slutsatser 
  
 29.3.1 
  
 Statistik om missbrukssituationen 
  
 Information om missbrukssituationen är ett viktigt kunskaps- underlag dels nationellt för regering och riksdag vid utformning av den svenska alkohol- och drogpolitiken, dels regionalt och lokalt för landsting och kommuner vid bedömning av vårdbehov samt inriktning och dimensionering av missbruks- och beroendevården. Dessutom innebär Sveriges deltagande i  
 EU-arbetet 
  och annat 
 923 
  
 Statistik och kvalitetsregister 
  
 SOU 2011:35 
  
 internationellt samarbete förpliktelser att samla in och rapportera viss information om den nationella missbrukssituationen till internationella organ. 
 Staten finansierar i dag ett betydande antal undersökningar av befolkningens alkohol- och droganvändning och förekomsten av riskbruk, missbruk och beroende. Några av undersökningarna är regelbundet återkommande medan andra inte ingår i någon serie av undersökningar. Flera statliga myndigheter har uppgifter när det gäller att beskriva missbrukssituationen. Vissa av de statligt finan- sierade insatserna utförs även av andra organisationer. 
 Trots de betydande statliga satsningarna är informationen om missbrukssituationen i Sverige i flera avseenden begränsad. 
  
 29.3.2 
  
 Kvalitetsregister inom missbruksområdet 
  
 Medicinska kvalitetsregister har sedan  
 1970-talet 
  utvecklats inom hälso- och sjukvården som ett medel för att säkerställa och utveckla kvaliteten inom vården. I dag finns drygt 70 nationella kvalitets- register. Därutöver finns ett betydande antal regionala och lokala kvalitetsregister. Utvecklingen har främjats av staten och sjuk- vårdshuvudmännen genom ekonomiska bidrag. 
 Inom missbruksområdet har det under lång tid saknats natio- nella kvalitetsregister. Men under de allra senaste åren har det inletts ett arbete med att utveckla två register avseende personer med missbruk eller beroende. 
 Utvecklingsarbetet har resulterat i att det finns en infrastruktur för registren Svenskt beroenderegister (SBR) och Läkemedels- assisterad rehabilitering av opiatberoende (LAROS). Men regist- rens täckningsgrad när det gäller antalet anslutna enheter och rapporteringsvolym när det gäller antalet patienter och insatser är mycket låga, vilket begränsar möjligheten att använda registren i syfte att utveckla missbruks- och beroendevården. 
 924 
 30 Kompetens och utbildning 
  
 30.1 
  
 Krav på rätt kompetens 
  
 Inom socialtjänsten ska det enligt 3 kap. 3 § socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Vad som avses med lämplig utbildning och erfarenhet regleras inte i lagen eller förarbetena. Det finns inte heller några särskilda bestämmelser om personalens skyldigheter. 
 Inom hälso- och sjukvården ska det enligt 2 e § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) finnas den personal som krävs för att god vård ska kunna ges. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter framgår av patientsäkerhetslagen (2010:659). Det är en central skyldighet för personalen att bedriva arbetet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 30.2 
  
 Bristande kompetens 
  
 Många personer som arbetar med behandling inom missbruks- och beroendevården saknar formell utbildning för arbetsuppgifterna. Exempelvis saknar, enligt de uppgifter utredningen inhämtat, cirka 20 procent av personalen som utför vård och behandling inom Statens institutionsstyrelse formell utbildning inom socialt arbete eller omvårdnad. 
 I de öppna jämförelserna inom missbruks- och beroende- området ställs frågor om hur stor andel av personalen som har högre utbildning och vidareutbildning med relevans för området. Kommunerna i de flesta län får ett medelhögt omdöme, omkring 3,5 på en skala mellan 1 och 5. Landstingens kompetens förefaller i genomsnitt vara högre. Det är stora variationer i kompetens såväl mellan olika kommuner som mellan olika landsting (Social- styrelsen 2009). 
 925 
  
 Kompetens och utbildning 
  
 SOU 2011:35 
  
 I den nationella kartläggningen av den psykiatriska heldygns- vården framhålls behovet av att förstärka kompetensen. Den slutna vården hanterar patienter som den öppna vården inte har kompetens att hantera. Det råder brist på specialistsjuksköterskor och specialistläkare i psykiatri och fler måste utbildas för att möta kompetensbehovet inom vården (SKL 2010). 
 I samband med utredningens kontakter med huvudmän och yrkesverksamma samt besök i olika delar av landet har problemet med bristande kompetens ofta lyfts fram. Det har påtalats att baspersonalen inom vissa verksamheter i princip saknar formell utbildning för arbetsuppgifterna. Det har också lyfts fram att de grundutbildningarna för centrala yrkesgrupper såsom läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer ger mycket begränsad eller ingen kunskap alls om missbruk och beroende. Möjligheterna till fortbildning anses också vara relativt begränsade. Mot denna bakgrund efterlyser många initiativ för att utveckla kompetensen. 
  
 30.3 
  
 Personalens sammansättning och utbildning 
  
 30.3.1 
  
 Öppen vård 
  
 Missbruks- och beroendevården omfattar både socialtjänst och hälso- och sjukvård. Detta avspeglas också i personalsamman- sättningen vid de olika behandlings- och stödenheterna i öppen vård. Mellan 80 och 90 procent av enheterna bedrivs av kommuner eller landsting, medan resterande  
 10–20 
  procent bedrivs av företag eller ideella organisationer. 
 Tabell 30.1 Personal i missbruks- och beroendevården 
  
 Behandlingsenhet 
  
 Stödenhet 
  
 Totalt 
  
 Procent 
  
 Procent 
  
 Procent 
  
 Socialsekreterare 
  
 19 
  
 28 
  
 22 
  
 Kurator 
  
 7 
  
 4 
  
 6 
  
 Behandlingsassistent 
  
 19 
  
 32 
  
 24 
  
 Psykolog, 
  
 5 
  
 1 
  
 3 
  
 psykoterapeut 
  
 Vårdare, skötare 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 Mentalskötare 
  
 3 
  
 1 
  
 2 
  
 Läkare 
  
 4 
  
 1 
  
 3 
  
 Sjuksköterska 
  
 16 
  
 4 
  
 12 
  
 926 
  
 SOU 2011:35 Kompetens och utbildning 
  
 Behandlingsenhet 
  
 Stödenhet 
  
 Totalt 
  
 Procent 
  
 Procent 
  
 Procent 
  
 Handledare 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 Särskilda utredare 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 Administratör 
  
 7 
  
 5 
  
 6 
  
 Övriga 
  
 17 
  
 22 
  
 19 
  
 Källa 
 : Socialstyrelsen (2008). 
 Socialsekreterare och behandlingsassistenter utgör merparten av personalen inom den öppna vården. Socialsekreterare har normalt socionomexamen. Behandlingsassistenter har normalt någon form av relevant eftergymnasial utbildning, företrädesvis någon tvåårig utbildning inom yrkeshögskolans ram vid folkhögskola eller motsvarande. Men en betydande del saknar sannolikt relevant utbildning inom socialt arbete eller omvårdnad. Däremot har många egen erfarenhet av missbruk och beroende. Även sjuk- sköterskor utgör en stor personalgrupp. För att arbeta som sjuk- sköterska krävs sjuksköterskeexamen. 
 Vid behandlingsenheterna är andelen socialsekreterare och behandlingsassistenter mindre och andelen sjuksköterskor, psyko- loger och läkare är större än vid stödenheterna. 
 Personalsammansättningen har över tid förändrats. I jämförelse med den kartläggning som genomfördes 1994 har andelen social- sekretare och behandlingsassistenter ökat i den öppna vården, medan andelen sjuksköterskor, psykologer och läkare har minskat (Socialstyrelsen 1994, 2008). 
  
 30.3.2 
  
 Sluten vård 
  
 I den slutna vården som inom socialtjänsten bedrivs vid hem för vård eller boende (HVB) eller familjehem och inom hälso- och sjukvården vid avdelningar på sjukhus, utgör omvårdnadsinslaget en större del. Detta gäller också tvångsvården enligt LVM och LPT. 
 Det saknas närmare uppgifter om personalens sammansättning och utbildning inom den slutna vården, motsvarande de ovan redovisade för den öppna vården. Uppgifter finns dock för tvångsvården inom socialtjänsten. 
 927 
 Kompetens och utbildning SOU 2011:35 
 Tabell 30.2 Personal inom tvångsvården enligt LVU och LVM 
  
 Personalgrupp 
  
 Procent 
  
 Behandlingsassistent 
  
 75 
  
 Lärare 
  
 6 
  
 Avdelningsföreståndare 
  
 5 
  
 Biträdande avdelningsföreståndare 
  
 3 
  
 Sjuksköterska 
  
 3 
  
 Behandlingssekretare 
  
 4 
  
 Psykolog 
  
 3 
  
 Institutionschef 
  
 1 
  
 Totalt 
  
 100 
  
 Källa 
 : Statens institutionsstyrelse, Årsredovisning 2010. 
 Inom tvångsvården enligt LVU och LVM, vilken bedrivs av Statens institutionsstyrelse, utgör behandlingsassistenter 75 procent av personalen. Psykologer och sjuksköterskor utgör 3 procent vardera. I den mån läkare anlitas inom tvångsvården upphandlas konsult- tjänster. Personalsammansättningen avspeglar de stora omvård- nadsinslagen i vården. 
 För HVB och familjehem saknas systematiskt insamlade upp- gifter om personalens sammansättning och kompetens. Men utifrån utredningens kontakter och besök är av allt att döma den formella utbildningsnivån lägre och det är vanligare med personal med egen erfarenhet av missbruk och beroende. Tillgången på läkare, sjuksköterskor och psykologer är också sämre. 
 Inom hälso- och sjukvården vårdas personer med missbruk eller beroende vanligen inom den psykiatriska vården. Även inom detta område saknas det närmare uppgifter om personalens sammansätt- ning och kompetens. I den nyligen genomförda kartläggningen av den psykiatriska heldygnsvården redovisas uppgifter om beman- ningen per vårdplats i termer av årsarbetskraft per vårdplats uppdelat per yrkesgrupp. 
 928 
 SOU 2011:35 Kompetens och utbildning 
 Tabell 30.3 Årsarbetare per vårdplats och yrkeskategori inom psykiatrin 
  
 Allmänpsykiatrin 
  
 Barn- och 
  
 ungdomspsykiatrin 
  
 Sjuksköterska 
  
 0,692 
  
 4,398 
  
 Övrig omvårdnadspersonal 
  
 1,255 
  
 3,145 
  
 Specialistläkare 
  
 0,075 
  
 1,501 
  
 Sjukgymnast 
  
 0,006 
  
 0,259 
  
 Arbetsterapeut 
  
 0,013 
  
 0,075 
  
 Psykolog 
  
 0,025 
  
 0,106 
  
 Kurator 
  
 0,062 
  
 0,187 
  
 Totalt 
  
 2,317 
  
 0,154 
  
 Källa 
 : SKL (2010). 
 I likhet med övrig sluten vård är omvårdnadsinslagen omfattande inom den psykiatriska heldygnsvården. Men samtidigt ställs också höga krav på medicinsk kompetens. Den psykiatriska slutna vården ska hantera de patienter som den öppna vården inte har resurser och kompetens att hantera. Detta avspeglas också i personalens sammansättning och kompetens. 
 Det som benämns omvårdnadspersonal består vid avdelningarna för sluten vård till övervägande del av sjuksköterskor, vilket kräver utbildning på högskolenivå. I övrigt består omvårdnadspersonalen bland annat av skötare, vilka normalt har någon form av efter- gymnasial utbildning utanför högskolans ram. De flesta avdelningar har tillgång till socionom eller kurator, men det är stora variationer mellan olika avdelningar. Även tillgången på psykologer varierar mycket. Tillgången på sjukgymnast och arbetsterapeut är mer begränsad. Samtliga avdelningar har tillgång till specialistläkare i psykiatri, men många uppger att det är svårt att rekrytera till exempel psykiater med beroendekompetens (SKL 2010). 
  
 30.4 
  
 Utbildning för baspersonal 
  
 Eftergymnasial utbildning för personal med omsorgsuppgifter inom missbruks- och beroendevården finns i begränsad omfattning företrädesvis inom ramen för yrkeshögskolan samt vid folkhög- skolor. Men majoriteten av baspersonalen har sannolikt sedvanlig utbildning till skötare och vårdbiträde. Jämfört med flertalet andra vårdgrenar är utmärkande för missbruks- och beroendevården att 
 929 
  
 Kompetens och utbildning 
  
 SOU 2011:35 
  
 många yrkesverksamma har egen tidigare erfarenhet av missbruk och beroende inklusive genomgången behandling. Egen erfarenhet ses i vissa verksamheter som minst lika viktig som formell utbildning. 
 Inom ramen för yrkeshögskolan ges omkring 1 000 kvalificerade yrkesutbildningar (KY) och yrkeshögskoleutbildningar som anord- nas av cirka 200 huvudmän. Utbildningar är av varierande längd och innehåll (www.yhmyndigheten.se). Det finns ett antal utbildningar som är av relevans för vård och behandling av missbruk och beroende. De olika huvudmännen fastställer i regel sina egna utbildningsmål och utformar utbildningens innehåll. Några enhet- liga nationella krav på innehåll i utbildningar för yrkesverksamma inom missbruks- och beroendevården finns inte idag. Skillnaderna mellan olika utbildningar är betydande med avseende på innehåll och kvalitet, vilket gör det svårt för såväl klienter som arbetsgivare att bedöma personalens kompetens. 
 Utredningen har samlat in uppgifter om särskilt upplagda utbildningar inom området under läsåret 2009/10. Nedan följer några exempel. 
 Inom området social omsorg finns bland annat tvååriga folkhög- skoleutbildningar i behandlingsarbete med inriktning på social problematik, kriminalitet och missbruk (Eslöv), behandlingsarbete med ungdomar (Visingsö), humanistiskt behandlingsarbete inom ungdoms- och missbrukarvård (Vansbro), socialpedagog (Jämshög), behandlingsassistent i psykosocialt arbete (Forshaga) samt social- psykologiskt behandlingsarbete (Hudiksvall). 
 Det finns också ett- och tvååriga yrkeshögskolekurser med inriktning mot psykiatrisk omvårdnad och rehabilitering i vilka frågor om missbruk och beroende utgör ett viktigt inslag. Behand- lingspedagog med dubbel  
 diagnos-kompetens 
  är ett exempel (Wilkins). Utbildningen ges på distans av ett privat utbildnings- företag. Behörighetskrav är förutom gymnasieskola minst två års yrkeserfarenhet. 
 Det finns omkring 150 folkhögskolor i Sverige som själv- ständigt utformar och organiserar utbildning. Inom folkhögskolan ges ett antal kortare utbildningar inom missbruksområdet. 
 Sedan  
 1970-talet 
  ges till exempel sådana utbildningar vid Forsa folkhögskola. Under 2010 ges en 38 veckors beroendeterapeut- utbildning i samverkan med kliniskt verksamma från Minnesota. Antagning sker bland annat genom intervju med de sökande, som 
 930 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kompetens och utbildning 
  
 ska ha uppnått viss minimiålder. Kurser finns även i form av distansutbildning (www.lg.se). 
 Ytterligare ett exempel på en ettårig folkhögskoleutbildning med inriktning mot missbruk och beroende är utbildningen till behandlingsassistent vid Sundsvalls folkhögskola. Utbildningen ges på heltid med en kortare praktikperiod. Inga särskilda förkunskaps- krav anges, däremot antas sökande först efter intervjubedömd lämplighet (www.alsta.fhsk.se). 
 Vid Tollare folkhögskola ges en grundkurs i tolvstegsmetoden med kognitiv inriktning. Kursen ges delvis på distans. Förkun- skapskrav är minimiålder 25 år och fullföljd gymnasial treårig utbildning (Cooper). 
 Inom de längre utbildningsprogrammen vid folkhögskolan kan missbruksfrågor tas upp som fördjupande inslag. Detta sker till exempel inom ramen för det tvååriga behandlings- och pedagog- programmet vid Stensunds folkhögskola. Kursen missbruk och behandling ges inom ramen för denna utbildning motsvarande 
  
 12 
  
 KY-poäng 
  
  (www.stensund.se). 
 Ytterligare utbildningar finns att tillgå, floran av kurser från 
 enskilda arrangörer där kursdeltagarna eller deras arbetsgivare erbjuds betala för en utbildningsplats är stor. Till sådana längre utbildningar hör de av Maldonado anordnade utbildningarna till alkohol- och drogterapeut (3 år), anhörigterapeut (3 år) eller tolv- stegsbehandlare (2 år). Dessa utbildningar ges parallellt med eget yrkesarbete och avslutas med diplomering (Jones). 
  
 30.5 
  
 Grundutbildning för centrala yrkesgrupper 
  
 Kurser om missbruk och beroende ingår i mycket begränsad omfattning inom högskolans yrkesinriktade grundutbildningar för centrala yrkesgrupper inom missbruks- och beroendevården, bland annat till läkare, socionom, psykolog och sjuksköterska. 
 Enligt utredningens kartläggningar av olika lärosäten handlar det i regel bara om några timmars orientering eller några dagars utbildning. Detta kan illustreras med uppgifter från utredningens kartläggning av läkarutbildningen. 
 931 
 Kompetens och utbildning SOU 2011:35 
 Tabell 30.4 Moment om missbruk och beroende i läkarutbildningen 
  
 Universitet 
  
 Teoretisk undervisning 
  
 Klinisk undervisning, mm 
  
 Lunds 
  
 T7 
  
 universitet 
  
 4,5 dagar teori inklusive 
  
 Teoridagarna inklusive att studenter i 
  
 temadagar och selectives 
  
 grupp träffar patient för anamnes. Case 
  
 inspelade för avsnittet om abstinens. 
  
 Ny organisation fr.o.m. HT11 då 
  
 Möjlighet att delta i jour. 
  
 LVM, LVU gås igenom 
  
 beroendelära kommer att ligga 
  
 tillsammans med psykiatri på 
  
 T9. 
  
 Göteborgs 
  
 2 dagar beroendelära under 
  
 universitet 
  
 psykiatriavsnittet. 
  
 4h på farmakologikursen 
  
 1 dag med riskbruk och 
  
 prevention 
  
 Troligen nämns en del även på 
  
 kurserna i medicin och kirurgi 
  
 Umeå 
  
 T9 
  
 universitet 
  
 12h föreläsning om missbruk 
  
 och beroende under 
  
 psykiatriavsnittet. 
  
 4h under medicinkursen 
  
 Någon timme om lagar under 
  
 avsnittet samhällsmedicin 
  
 Linköpings 
  
 T5 
  
 universitet 
  
 2h klinisk beroendelära 
  
 2h preklinisk föreläsning om 
  
 Hjärnans belöningssystem 
  
 Uppsala 
  
 T10 
  
 universitet 
  
 6h föreläsningar 
  
 2h föreläsningar 
  
 Karolinska 
  
 T9 
  
 institutet 
  
 2,5 dagar med föreläsningar 
  
 Några studenter placeras på beroendeenhet under kursen 
 Övriga studiebesök inom ÖV eller SV. 
 14h fallundervisning inklusive 2h case- redovisning. 
 4 dagar klinisk undervisning i genomsnitt 
 Klinisk undervisning för cirka 6 studenter per termin 
 Klinisk undervisning för 12 studenter i två veckor på beroendekliniken och för 12 studenter en vecka 
 2,5 dagar klinisk placering inkluderat 
 0,5 dag akutpass för alla studenter 
 1,5 dag med fallseminarier 
 932 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kompetens och utbildning 
  
 Skillnaderna är betydande såväl mellan olika yrkesutbildningar som mellan olika lärosäten. Ämnesträngsel, brist på lärarkompetens, prioriteringar och krav på generalitet i utbildningen påverkar på olika sätt. 
 Allmänt kan konstateras att de kvalitetsgranskningar som genomförts av nämnda utbildningar inte uppmärksammat denna brist på kursmoment om missbruk och beroende. Högskoleverkets utvärdering av utbildningen inom psykologiämnet utgör dock ett undantag. I denna noteras att studenter och lärare identifierat sådana brister i utbildningen (Högskoleverket 2004). 
 Grundläggande yrkesexamen ska uppfylla krav på viss bredd, vilket begränsar möjligheten till specialisering mot till exempel missbruk och beroende. Det innebär att specialisering endast kan ske i avslutande valbara kurser eller i form av fort- och vidareutbildning efter examen. 
 Kravet på bredd i en yrkesexamen föranledde också Högskole- verket i 2009 års kvalitetsvärdering av landets socionomutbild- ningar att ifrågasätta examensrätten vid några lärosäten där specialisering skett. Exempelvis ifrågasattes den socionomutbild- ning med inriktning mot missbruk som Örebro universitet gav vid Mälardalens högskola 2008 (Högskoleverket 2009). 
 Däremot är det möjligt att anordna specialiserad högskole- examen av annat slag, det vill säga inte kvalificerad yrkesexamen, med inriktning mot missbruk och beroende. Det finns också exempel på detta, till exempel vid Örebro universitet och Linné- universitetet. 
 Linnéuniversitetet ger utbildningsprogram med inriktning mot missbruk och beroende i anslutning till Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom ungdoms- och missbrukarvård (IKM). För närvarande ges programmet ungdoms- och missbruksvård (180 poäng) samt mastersprogrammet missbruks- och beroende- vård (120 poäng). Det senare vänder sig till behandlingspedagoger, socionomer, sjuksköterskor eller motsvarande (www.lnu.se). 
  
 30.6 
  
 Specialistutbildning 
  
 Behovet av fördjupning och vidareutbildning efter grundutbildning till läkare, sjuksköterska och psykolog möts i dag i olika system för senare och kompletterande yrkesmässig specialisering. 
 933 
  
 Kompetens och utbildning 
  
 SOU 2011:35 
  
 Inom hälso- och sjukvårdens område finns sammanhållna specialistutbildningar för både sjuksköterskor och läkare. 
 Sjuksköterskor finansierar vanligen själv specialistutbildningen, till exempel genom studiemedel och studielån. Det finns flera olika inriktningar, men inte mot missbruk och beroende. Sjukskö- terskors specialistutbildning i psykiatri ska dock omfatta även dessa frågor 
 Specialistutbildning för läkare finansieras av arbetsgivaren genom särskild  
 ST-tjänst 
  under fem år. Den medicinska grundut- bildningen till läkare regleras av särskilt  
 EU-direktiv 
  (2005/36/EG). För att få påbörja specialistutbildning krävs sex års studier med godkända resultat. Läkarnas femåriga specialiseringstjänstgöring regleras i Sverige genom Socialstyrelsens allmänna råd (SOFS 2008:17). Där behandlas bland annat kvalitetsaspekter, handledningsfrågor, typer av specialiteter samt prövning och god- kännande av Socialstyrelsen. Både  
 bas-, 
  gren- och tilläggsspecialitet kan fastställas. 
 Totalt finns i dag ett  
 60-tal 
  läkarspecialiteter i Sverige, dock inte specialiteten beroendemedicin. Specialistutbildningen i psykiatri ska dock omfatta även missbruk och beroende, men enligt vad utredningen erfar är inslagen begränsade. Sverige har ett större antal läkarspecialiteter än övriga nordiska länder (förutom Island). I ett europeiskt och internationellt perspektiv är dock variationen stor. Irland och USA är exempel på länder som har ett stort antal specialiteter (Socialstyrelsen 2003). I några länder finns också specialitet i beroendemedicin. I Norge pågår införandet av en sådan specialitet. 
 För psykologer sker specialisering genom den specialistordning som antagits av Sveriges Psykologförbund  
 (www.psykologforbundet.se) 
 . Denna ordning omfattar en specialistutbildning i flera steg som efter examination leder till specialistbehörighet, vilken utfärdas av Psykologförbundets specialistråd. Specialistbehörighet utfärdas ännu inte inom missbruksområdet, men vissa inslag om missbruk och beroende finns inom specialiteterna klinisk psykologi och pedagogisk psykologi. Det pågår också ett arbete med att utveckla en specialistinriktning för psykologer verksamma inom missbruks- området vid Göteborgs universitet. 
 Inom socialtjänstens område saknas överhuvudtaget system för specialistutbildning för socionomer. 
 934 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kompetens och utbildning 
  
 30.7 
  
 Fortbildning för yrkesverksamma 
  
 Det finns också ett behov att regelbundet uppdatera och utveckla kompetensen hos redan yrkesverksamma genom fortbildning. Detta behov har lyfts fram i olika sammanhang, bland annat i regeringens åtgärdsprogram för  
 alkohol-, 
 narkotika-, 
  dopnings- och tobakspolitiken för 2009. 
 Universitet och högskolor, folkhögskolor och företag tillhanda- håller olika fortbildningskurser för olika yrkesgrupper. Nedan presenteras en översikt av utbudet på högskolenivå inom miss- bruksområdet. 
 Tabell 30.5 Fortbildningskurser på högskolenivå inom missbruksområdet 
  
 Kurs 
  
 Poäng 
  
 Lärosäte 
  
 Behörighetskrav 
  
 Missbrukspsykologi I, II 
  
 15+15 
  
 GU 
  
 Grundexamen 
  
 Alkohol- och droger, missbruk, 
  
 GU, KI, SU, 
  
 Socionomutbildning eller 
  
 beroende 
  
 7,5–15 
  
 KI Edu AB, 
  
 motsvarande 
  
 Socialt arbete och drogmissbruk 
  
 15 
  
 GU, HJ 
  
 Högskoleexamen, 
  
 socionomexamen 
  
 Motiverande samtal 
  
 3–7,5 
  
 KI Edu AB, 
  
 Högskoleutbildning eller 
  
 LTU 
  
 yrkeserfarenhet 
  
 Socialt arbete med 
  
 Socionomexamen eller 
  
 drogmissbrukare 
  
 15 
  
 LU 
  
 motsvarande 
  
 Missbruk/beroende och 
  
 Allmän behörighet 
  
 kriminalitet 
  
 7,5–15 
  
 HIG, MIUN 
  
 Case management: 
  
 Allmän behörighet respektive 
  
 rehabilitering I, II 
  
 7,5 
  
 MIUN 
  
 kandidatexamen 
  
 Alkohol och droger i arbetslivet 
  
 30 
  
 MIUN 
  
 Allmän behörighet 
  
 Läkemedelmissbruk och 
  
 Högskolekurser 
  
 beroende 
  
 7,5 
  
 UU 
  
 Behandlingspedag., droger och 
  
 Allmän behörighet och två års 
  
 beroende 
  
 7,5 
  
 LNU 
  
 yrkeserfarenhet 
  
 Motiverande samtal 
  
 7,5–10 
  
 HD, LNU 
  
 60 högskolepoäng och 
  
 yrkeserfarenhet 
  
 Läkemedelsassisterad behandl., 
  
 Allmän behörighet 
  
 opiatberoende 
  
 15 
  
 MaH 
  
 Missbruk, beroende och psykisk 
  
 Allmän behörighet eller 
  
 ohälsa 
  
 7,5 
  
 HD 
  
 yrkeserfarenhet 
  
 Beroendelära 
  
 7,5 
  
 HIG LU 
  
 Allmän behörighet 
  
 Missbruk och nätverk 
  
 7,5 
  
 HKr 
  
 Högskoleexamen 
  
 Socialpedagogiskt arbete och 
  
 Yrkesverksamma 
  
 missbruk 
  
 7,5 
  
 HVä 
  
 935 
 Kompetens och utbildning SOU 2011:35 
  
 Kurs 
  
 Poäng 
  
 Lärosäte 
  
 Behörighetskrav 
  
 Farmakologi och 
  
 Högskoleexamen och 
  
 läkemedelshantering 
  
 15 
  
 KI Edu AB 
  
 yrkeserfarenhet 
  
 Beroendetillstånd 
  
 12 
  
 KI Edu AB 
  
 Fast anställning 
  
 Evidensbaserad psykiatri 
  
 7,5 
  
 KI Edu AB 
  
 Fast anställning 
  
 Metodkurser; t.ex. ASI, AUDIT/ 
  
 1–2,5 
  
 Yrkesverksamma inom 
  
 DUDIT etc. 
  
 dagar 
  
 KI Edu AB 
  
 området 
  
 Not: Göteborgs universitet (GU), Karolinska institutet (KI), Stockholms universitet (SU), Karolinska Institutet Education (KI Edu AB), Högskolan Jönköping (HJ), Luleå Tekniska Universitet (LTU), Högskolan i Gävle (HIG), Mittuniversitetet (MIUN), Uppsala universitet (UU), Mälardalens högskola (MAH), Högskolan i Kristianstad (HKr), Högskolan i Väst (HVä) och Högskolan Dalarna (HD). 
 Staten har också återkommande vidtagit åtgärder för att uppdatera och utveckla kompetensen hos de yrkesverksamma inom miss- bruks- och beroendevården. Detta har ofta skett genom olika tidsbegränsade statsbidrag. 
 Det projekt som Sveriges kommuner och landsting (SKL) för närvarande genomför,  
 Kunskap till praktik 
 , är ett aktuellt exempel på en sådan statlig satsning. Inom projektet har bland annat en kort nationell baskurs utvecklats för olika yrkeskategorier inom miss- bruks- och beroendevården (www.skl.se), vilken har genomförts i projektform i varje landsting. 
  
 30.8 
  
 Legitimation och auktorisation 
  
 30.8.1 
  
 Legitimation 
  
 Legitimation är ett uttryck för att en yrkesutövare står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område legitimationen avser. Inom hälso- och sjukvårdsområdet har behörighetsgivande legitimering av olika yrkesgrupper skett sedan lång tid tillbaka. 
 Behörighetskommittén (SOU 1996:138) gjorde en samlad över- syn av principerna bakom legitimation och behörighet. Kom- mitténs förslag låg till grund för den lagreglering som sedan skedde. Regeringen uttalade i prop. 1997/98:109 att en behörig- hetsreglering främst motiverades av kvalitetsskäl och för att tillgodose patientsäkerheten. Det senare var ett överordnat krite- rium då det gällde om ett yrke skulle omfattas av legitimation eller inte. För närvarande finns 21 olika yrken som är förknippade med 
 936 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kompetens och utbildning 
  
 skyddade yrkestitlar och legitimation inom hälso- och sjukvårds- området. 
 Behörighetskommittén prövade frågan om socionomers legitimation, men ansåg att det inte var möjligt på socialtjänst- personalens begränsade beslutsutrymme. Även senare har rege- ringen bedömt att förutsättningarna saknats för att införa legiti- mation för socionomer (prop. 2006/07:129). För att det ska vara aktuellt med legitimering krävs en förstärkning av grund- och vidareutbildningen, en utveckling av kompetenskriterier inom arbetsfältet, samt en förstärkning av forskningen inom området och tillämpning av denna i socialtjänstens verksamhet. 
 Barnskyddsutredningen (SOU 2009:68) föreslog att en särskild behörighetsreglering ska införas beträffande myndighetsutövning inom barn- och ungdomsvården. Socionomexamen ska krävas för att säkra kompetens, kvalitet och rättssäkerhet i sådana arbets- uppgifter som innebär utredning, insatser och uppföljning. Vidare föreslogs införandet av en specialistutbildning på avancerad hög- skolenivå om minst ett år för socialsekreterare med socionom- examen. Även 2009 års Behörighetsutredning föreslog i sitt betänkandet (SOU 2010:65) att krav ska ställas i lag på socionom- examen, eller annan relevant examen på minst grundnivå i hög- skolan, för vissa arbetsuppgifter inom socialtjänsten. 
  
 30.8.2 
  
 Auktorisation 
  
 Auktorisation är ett annat sätt att säkra ett visst kompetensinnehåll inom ett yrke, för en typ av befattningshavare eller för en verksamhet. 
 Akademikerförbundet SSR auktoriserar sedan 1998 socionomer, vilket innebär krav på tre års yrkeserfarenhet, viss dokumenterad handledning samt intyg om lämplighet för yrket från två personer. Auktorisationen har inte någon rättslig betydelse men ger signaler till omvärlden, till exempel klienter och brukare, om att den auktoriserade uppfyller en viss bedömd kompetensnivå. 
 Inom ramen för Riksföreningen för alkoholmottagningar (RAM) finns Svenska Certifieringsföreningen för behandlare av alkohol- och drogberoende (SCADB). Den typ av internationell certifiering som där rekommenderas kommer från USA och är numera godkänd i ett  
 20-tal 
  länder. Certifieringen är förknippad med vissa begränsade kostnader och bedrivs enligt den svenska 
 937 
  
 Kompetens och utbildning 
  
 SOU 2011:35 
  
 föreningen utan vinstintresse. Initialt erhölls visst stöd av Socialstyrelsen (www.scadb.com). Certifieringen har rätt begränsad omfattning i Sverige. 
 Auktorisation kan också utfärdas av statliga myndigheter, men förekommer inte inom detta område. Kammarkollegiets auktorisa- tion av tolkar och översättare är ett exempel. Denna auktorisation ställer krav på ett särskilt kunskapsprov och gäller i fem år under tillsyn. 
 Auktorisation kan även ske av verksamheter. I dessa fall ställs krav på att viss metodik, vissa arbetssätt eller viss kvalitetssäkring används. Exempel på detta är till exempel de internationella kvali- tetssystem SIS, CEN, ISO. 
 Nationell auktorisation på verksamhetsnivå har också diskute- rats till exempel när det gäller behandling av missbruk och beroende, företagshälsovård och behandlingshem för barn och ungdomar. 
  
 30.9 
  
 Sammanfattning och slutsatser 
  
 30.9.1 
  
 Baspersonal 
  
 Omvårdnad och stöd är grundläggande uppgifter inom missbruks- och beroendevården. Uppgifterna utförs av personal som inte sällan saknar formell utbildning. Viktiga personalgrupper är behandlingsassistenter och skötare eller motsvarande. I de fall personalen har en formell utbildning ger den inte alltid vägledning för arbetsuppgifterna. 
 Det saknas också nationellt enhetlig utbildning för personal- gruppen ifråga. De utbildningar som finns bedrivs bland annat av folkhögskolor och varierar mycket med avseende på innehåll och kvalitet. I andra länder förekommer nationellt normerade utbild- ningar. 
 Det finns ett behov av att utveckla kompetensen bland baspersonalen inom missbruks- och beroendevården. Detta kan ske dels genom att fortbilda redan yrkesverksamma inom vården och dels genom att ställa högre krav på utbildning för dem som avser börja arbeta i vården. 
 938 
  
 SOU 2011:35 
  
 Kompetens och utbildning 
  
 30.9.2 
  
 Grundutbildningar på högskolenivå 
  
 Flera yrkesgrupper med utbildning på högskolenivå har centrala uppgifter inom missbruks- och beroendevården, bland annat läkare, sjuksköterskor, psykologer och socionomer. Grundutbildningarna för nämnda yrken är generella utbildningar i den meningen att de ska förbereda studenterna för yrkesverksamhet inom vidsträckta vårdområden. 
 Utbildningsprogrammen har vanligen mycket begränsade inslag om vård och behandling av missbruk och beroende. Inslagen i de obligatoriska delarna av utbildningsprogrammen är normalt begränsade till några timmar. De högskolor och universitet som valt att specialisera programmen, till exempel genom fördjupning inom missbruk och beroende, har kritiserats av Högskoleverket för att inte uppfylla kraven på generalitet. 
 Det är önskvärt att inslagen om missbruk och beroende utökas i grundutbildningarna till läkare, sjuksköterska, psykolog och socio- nom. Däremot begränsas möjligheterna till specialisering och för- djupning av kravet på att grundutbildningarna ska vara generella. 
  
 30.9.3 
  
 Yrkesspecifik specialistutbildning 
  
 Yrkesgrupperna inom missbruks- och beroendevården har olika möjlighet till specialistutbildning efter grundexamen. Det gäller bland annat läkare, sjuksköterskor, sjuksköterskor och socio- nomer. 
 För läkare finns ett väl utvecklat system för specialistutbildning. Totalt finns ett  
 60-tal 
  specialiteter i Sverige. Det finns inte någon specialitet i beroendemedicin. I andra länder finns dock en sådan specialitet. 
 Även för sjuksköterskor och psykologer finns möjlighet till specialistutbildning efter grundexamen. Systemen för specialist- utbildning har organiserats på olika sätt för de två yrkesgrupperna, bland annat med avseende på villkor och inriktning. För sjuk- sköterskor finns det inte någon specialistutbildning med inriktning mot missbruk och beroende. När det gäller psykologer pågår ett arbete med att utveckla en specialistutbildning vid Göteborgs universitet för psykologer verksamma inom missbruksområdet. 
 För socionomer saknas system för specialistutbildning mot- svarande de för läkare, sjuksköterskor och psykologer. Följaktligen 
 939 
  
 Kompetens och utbildning 
  
 SOU 2011:35 
  
 finns i dag begränsade möjligheter till specialisering inom miss- bruksområdet. 
 Det finns ett behov av fördjupning och vidareutbildning för yrkesverksamma med högskoleutbildning, vilket kan mötas genom utveckling av specialistutbildningar för nämnda yrkesgrupper. 
  
 30.9.4 
  
 Legitimation och auktorisation 
  
 Legitimation och auktorisation förekommer av yrken, processer och verksamheter inom olika sektorer och områden som ett medel för att säkerställa kvalitet och stärka den enskildes ställning. Inom missbruksområdet har möjlighet att införa krav på auktorisation av vissa verksamheter diskuterats, bland annat behandling och behandlingshem. Några sådan krav har dock ännu inte prövats eller införts. 
 940 
  
 31 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 31.1 
  
 Forskningspolitiska utgångspunkter 
  
 I den senaste forskningspropositionen  
 Ett lyft för forskning och innovation  
 (prop. 2008/09:50) föreslogs betydande förstärkningar av forskningsresurserna direkt till universitet och högskolor samt av forskningsmedlen som fördelas genom forskningsrådsorganisationen. Även om lärosätena själva förfogar över och fördelar ansenliga resurser för forskning utgör forskningsrådsorganisationen en stor och allt viktigare aktör. 
 Det betonas i propositionen att Sverige är en av världens ledande forskningsnationer med mycket höga avsättningar av forskningsresurser i relation till folkmängden. Forskningens kvali- tet och strategiska inriktning anses dock behöva förbättras, tvär- vetenskapliga perspektiv utvecklas och forskningens koppling till nyttoaspekter och kommersiella drivkrafter förstärkas. 
 Propositionen lyfter vidare fram behovet av åtgärder för att förbättra rekrytering och arbetsvillkor inom den kliniska forsk- ningen, vilket är ett område som är av betydelse för kunskaps- utvecklingen inom bland annat missbruksområdet. Det betonas att en stark klinisk forskning är en förutsättning för en evidensbaserad och kunskapsstyrd hälso- och sjukvård och att åtgärder behövs för att inte Sverige ska tappa sin goda position. Enligt propositionen bör medel avsättas för kliniska forskarskolor. Dessutom framhålls att kvaliteten och uppföljningen ska förbättras när det gäller användningen av de regionalt fördelade forskningsmedel som staten betalar till vissa sjukvårdshuvudmän som ersättning för att de till- handahåller resurser för läkarutbildning och kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete, de så kallade  
 ALF-medlen. 
  
 941 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 SOU 2011:35 
  
 31.2 
  
 Tidigare utredningar m.m. 
  
 Bakgrunden till förslaget att stärka den kliniska forskningen var förslagen från Utredningen av den kliniska forskningen (dir. 2007:39) i betänkandet  
 Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen 
  
 (SOU 2008:7). Enligt utredningen bedrivs en stor del av den kli- niska forskningen vid olika kliniker och regionala  
 FoU-enheter 
  inom landstingen. De så kallade  
 ALF-medlen 
  är en viktig finansi- eringskälla för klinisk forskning. 
  
 I betänkandet  
 Kommunal kompetens i utveckling  
 (SOU 2007:72) från Kommunala kompetensutredningen (dir. 2006:47) framhålls att de kommunala resurserna för forskning och utveckling behöver tydliggöras och att de kan utgöra ett viktigt komplement till den statligt finansierade forskningen. Forskning med kommun och landsting som huvudman är omfattande, inte endast när det gäller klinisk forskning inom hälso- och sjukvården. Kommunernas och de lokala forsknings- och utvecklingsenheternas verksamhet riktas främst mot socialtjänst, social miljö och trygghet. 
  
 Missbruksområdet har lyfts fram även i tidigare forsknings- propositioner, till exempel framhålls i propositionen  
 Forskning för bättre liv  
 (prop. 2004/05:80) behovet av att belysa vilken betydelse alkohol, narkotika och andra berusningsmedel har för brotts- utvecklingen. Forskningen bör uppmärksamma både individuella och samhälleliga faktorer. Brottsförebyggande rådet (BRÅ) fram- hålls som en viktig aktör inom detta forskningsområde. 
 Forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) har sedan ett antal år ett samordningsansvar för socialvetenskaplig alkoholforskning och sedan 2008 ett samordningsansvar för social- vetenskaplig narkotikaforskning. I 2008 års forskningsproposition föreslogs FAS inom ramen för ett totalt sett ökat anslag, årligen avsätta 15 miljoner kronor till forskning inom  
 alkohol-, 
  narkotika- och tobaksområdet (ANT) under perioden  
 2009–2012. 
  I efter- följande budgetproposition förtydligades att medlen skulle ställas till forskningens förfogande utöver de ordinarie utlysningarna under perioden samt att de även avsåg forskning om dopning, det vill säga hela  
 ANDT-området 
  (prop. 2009/10:1, Utgiftsområde 9). Vidare påpekades det att Sverige har haft en stark position inom detta samlade forskningsfält, vilket kunnat ske genom samverkan mellan bland annat neurovetenskap, genetik och epidemiologi. Det framhölls också att den pågående forskningen bör vidmakthållas 
 942 
  
 SOU 2011:35 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 och att det är angeläget att FAS främjar en långsiktig uppbyggnad av en kraftfull och bred forskning inom området. 
 Inom ramen för de övergripande satsningarna i statsbudgeten på forskning och infrastruktur inom strategiska områden avsattes vidare särskilda medel från och med 2010 för epidemiologisk forskning vid Lunds universitet, Uppsala universitet och Karolinska institutet (prop. 2009/10:1, Utgiftsområde 16). Även om dessa medel inte primärt avser epidemiologisk forskning inom missbruks- området bör även detta område gagnas av en allmän och långsiktig metod- och kunskapsuppbyggnad inom det epidemiologiska fältet mer generellt. 
 Bakgrunden till att även forskningen inom missbruksområdet kommit att ta del av den generella förstärkning av forsknings- finansieringen är bland annat bedömningar och förslag i ett antal tidigare utredningar. 
 I såväl den av riksdag och regering nyligen antagna ANDT- strategin för  
 2011–15 
  (prop. 2010/11:447) och de tidigare nationella alkohol- och narkotikapolitiska handlingsplanerna för perioden 2006– 2010 (prop. 2005/06:30), uppmärksammas behovet av ytterligare uppföljning, forskning och statistik. Vidare framhålls att kun- skapen och statistiken om konsumtions- och skadeutvecklingen behöver utvecklas. Fördjupade kunskaper behövs om en rad alkohol- och narkotikarelaterade spörsmål, bland annat om effektiva preven- tionsmetoder och drogrelaterade kostnader för familj och samhälle. 
 Alkoholinförselutredningen (dir. 2004:3) uppmärksammade i sitt betänkande  
 Gränslös utmaning – alkoholpolitik i en ny tid 
  
 (SOU 2005:25) behovet av att förstärka forskningen inom miss- bruksområdet som ett av flera medel för att hantera en situation där många av de traditionella medlen i svensk alkoholpolitik förlorat en stor del av sin betydelse. 
 Nationell psykiatrisamordning (dir. 2003:133) uppmärksammade behovet av ökad kunskapsuppbyggnad. I förslaget till nationell stra- tegi för psykiatrifrågor framhålls bland annat behovet av mer kun- skap om samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom (SOU 2006:100). 
 Utredningen för en kunskapsbaserad socialtjänst (dir. 2007:91) föreslog i betänkandet  
 Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren  
 (SOU 2008:18) förstärkta resurser för forskning om det sociala arbetets resultat, kvalitet och effektivitet. Utredningen förordade att ett särskilt forskningsprogram med inriktning mot 
 943 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 SOU 2011:35 
  
 resultat, kvalitet och effektivitet inom det sociala arbetet borde inrättas och hanteras av FAS. 
  
 31.3 
  
 Forskningsfinansiering 
  
 Finansieringen av forskning inom missbruksområdet består dels av fasta resurser hos berörda huvudmän (universitet och högskolor, kommuner och landsting, m.fl.) och dels av bidrag från i första hand några offentliga forskningsfinansiärer. Redovisningen nedan omfattar forskning inom hela  
 ANDT-området, 
  det vill säga utöver substanserna alkohol, narkotika och dopningsmedel, även tobak. 
 Det finns ett ganska stort antal svenska forskningsfinansiärer inom missbruksområdet. Forskning finansieras av forskningsråd och andra statliga myndigheter, forskningsstiftelser och andra privata forskningsfinansiärer, kommuner och landsting samt näringslivet. I tabellen nedan presenteras en översiktlig bild av forskningsfinan- siärerna grupperade efter sektorstillhörighet. 
 Tabell 31.1 Forskningsfinansiär efter sektorstillhörighet 
 Statliga finansiärer 
 Vetenskapsrådet (VR) 
 Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor (FAS) 
 Statens institutionsstyrelse (SiS) 
 Statens folkhälsoinstitut (FHI) 
 Socialstyrelsen (SoS) 
 Försäkringskassan 
 Kriminalvården 
 Centrum för idrottsforskning (CIF) 
  
 ALF-medel 
  (statliga medel via landstingen) 
 Forskningsstiftelser och privata forskningsfinansiärer 
 AFA försäkring 
 Systembolagets råd för alkoholforskning (SRA) Vårdalstiftelsen 
 Övriga 
 Forskningsfinansiering inom kommuner och landsting 
 Sveriges Kommuner och Landsting 
 Landstingsmedel för forskning 
 Kommunala medel för forskning 
 944 
  
 SOU 2011:35 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 Näringslivsfinansierad forskning 
 Läkemedelsbolag 
 Övrig företagsfinansiering 
 Nordisk forskningsfinansiering 
 Nordiskt center för alkohol- och drogforskning, Nordiska ministerrådet 
 * För beskrivningar av forskningsfinansiärerna hänvisas till utredningens underlagsrapport  
 Forskning inom  
  
 alkohol-, 
  
  drog- och missbruksområdet. 
  
 Av de större svenska forskningsfinansiärerna är det i första hand Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor (FAS) och Vetenskapsrådet (VR) som aktivt tar ansvar för forskning inom missbruksområdet och löpande och långsiktigt beviljar medel till program, projekt och forskartjänster. 
 Tabell 31.2 Statlig forskningsfinansiering inom missbruksområdet  
 2007–2009 
  
 Statliga 
  
 2009 (tkr) 
  
 2008 (tkr) 
  
 2007 (tkr) 
  
 forskningsfinansiärer 
  
 Vetenskapsrådet 
 a 
  
 – Humaniora och 
  
 351 
  
 1 082 
  
 960 
  
 samhällsvetenskap 
  
 – Medicin 
  
 9 543 
  
 3 595 
  
 2 835 
  
 Forskningsrådet för arbetsliv 
  
 31 236 
  
 15 475 
  
 9 974 
  
 och sociala frågor 
 b 
  
 Statens institutionsstyrelse 
 c 
  
 690 
  
 2 204 
  
 2 703 
  
 Statens folkhälsoinstitut 
 d 
  
 ca 5 000 
  
 ca 5 000 
  
 Socialstyrelsen 
 e 
  
 949 
  
 1 246 
  
 504 
  
 Kriminalvården 
 f 
  
 ca 4 000 
  
 ca 4 000 
  
 ca 4 000 
  
 Centrum för idrottsforskning 
 g 
  
 130 
  
 275 
  
 90 
  
 Totalt 
  
 ca 51 899 
  
 ca 32 877 
  
 ca 21 066 
  
 a Vetenskapsrådets sammanställningar till Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor. 
 b Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor,  
 Socialvetenskaplig alkohol- och narkotikaforskning  
  
 2007–09 
 , 
  årsvis rapportering till regeringen. Uppgifterna avser totalt utbetalade medel under respektive år för stödformerna forskningsprojekt, anställningar och programstöd. 
 c Statens institutionsstyrelse, Årsredovisning 2007, 2008 och 2009. 
 d Muntliga uppgifter samt promemorian Redovisning av Folkhälsoinstitutets fördelning av utvecklingsmedel och informationsinsatser inom  
 ANDT-området 
  2008. 
 e Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor,  
 Socialvetenskaplig alkohol- och narkotikaforskning  
  
 2007–09 
 , 
  årsvis rapportering till regeringen. Uppgifterna avser totalt utbetalade medel under respektive år för stödformerna forskningsprojekt, anställningar och programstöd. 
 f Kriminalvården, projektkataloger för 2008 och 2009 samt muntliga uppgifter. Avser projekt genomförda som externa uppdrag. 
 g Centrum för idrottsforskning, uppgifter om beviljade projekt respektive, www.ihs.se. 
 945 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 SOU 2011:35 
  
 De resurser som Vetenskapsrådet förfogar över avser grundläggande forskning. Fördelningen av medlen sker utifrån bedömningar av vetenskaplig excellens, snarare än utifrån samhällsintresse eller praktisk betydelse. Styrningen av forskningsmedlen grundar sig sålunda på vetenskapssamhällets egen bedömning av vad som för- tjänar stöd i termer av att vara vetenskapligt innovativt och kreativt. Tanken är att denna typ av inomvetenskapligt motiverad forskning är viktig som bas för den behovsstyrda och tillämpade forskningen, men också för att den ger praktiskt användbara resultat, om än vid oväntade tidpunkter och inte primärt som följd av en planerad process. Övriga finansiärer har i varierande grad inslag av sektorsrelevans eller förväntad praktisk nytta i bedömningarna. 
 FAS finansiering inom missbruksområdet har för perioden  
 2009–2012 
  stärkts i enlighet med regeringens förslag i den senaste forskningspropositionen och uppgår för närvarande till 15 mil- joner kronor per år. Forskningsprogrammet har en bred inriktning och avser både socialvetenskaplig och medicinsk forskning. Totalt sett rapporterade FAS en finansieringsvolym på drygt 31,2 mil- joner kronor för 2009, varav 11 miljoner kronor avsåg långsiktigt centrum- och programstöd. Den förstärkta satsningen inom miss- bruksområdet innebar en fördubbling jämfört med tidigare år. Inkluderas även projekt inom andra områden uppgick finansi- eringen från FAS till projekt som primärt studerar alkohol, nar- kotika eller tobak år 2009 till totalt 38,8 miljoner kronor (Social- departementet 2010). 
 Bland FAS större satsningar under den senaste tioårsperioden återfinns bas- och projektstöd till Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet. Aktuella programstöd i övrigt har främst tilldelats olika institu- tioner vid Karolinska Institutet. Forskningsprogrammen omfattar bland annat preventionsforskning inom klinisk neurovetenskap, tobak och graviditet inom medicin och klinisk epidemiologi samt longitudinella studier av alkohol- och cannabisbruk, livslopps- studier av riskfaktorer samt preventionsinsatser för ungdomar inom folkhälsovetenskap. Programstöd har även tilldelats Uppsala universitet för ett forskningsprogram om alkoholens inverkan på kognitiv förmåga, folkhälsa och arbetsliv med inriktning på gene- tiska faktorer och läkemedelsbehandling inom farmaceutisk bio- vetenskap samt till Karlstad universitet för longitudinella studier om tobaksvanor. 
 946 
  
 SOU 2011:35 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 Bland de pågående projekt inom missbruksområdet som finan- sieras av FAS via projektbidrag kan nämnas ett om kunskapsupp- byggnad och preventionsarbete för minskat alkohol- och narkotika- missbruk. Vidare har särskilda satsningar gjorts på olika behandlings- studier och forskning som avser barn och ungdomar. Vissa bidrag till forskning om konsumtion av alkohol återfinns bland de livs- stilsstudier inom folkhälsoområdet som får stöd. Under 2008 ökade FAS stödet till forskningsprojekt inom drogområdet, bland annat genom ett relativt stort projekt om kvinnor, hälsa och rus- medel inom den särskilda satsningen på kvinnors hälsa. 
 Sammantaget är det en påtaglig översökning inom ANDT- området. Under 2009 inkom ansökningar motsvarande närmare 500 miljoner kronor för perioden fram till och med 2012. De av FAS beviljade bidragen ligger på en betydligt lägre nivå. I jäm- förelse med en rad andra forskningsområden som FAS finansierar, till exempel äldre, barn och ungdom, handikapp och migration, är dock söktrycket inom missbruksområdet lägre. Notabelt är också att vissa typer av ansökningar tenderar att vara ovanliga eller av undermålig kvalitet. Det gäller till exempel studier av behandlings- effekter. 
 FAS utlysningar och beviljningar styrs, i likhet med Vetenskaps- rådets, i hög grad av inkommande ansökningars inriktning och kvalitet. På övergripande nivå kan angelägna områden betonas, som i det aktuella fallet med en särskild tidsbegränsad förstärkning inom  
 ANDT-området. 
  Men den forskningsmässiga kvaliteten och den utförande miljöns förutsättningar att konkurrera vetenskapligt ska alltid vara avgörande för bidragsbeviljningen. 
 De forskningsmedel som hanteras utanför forskningsråds- systemet och är tillgängliga för missbruksområdet är betydande. 
 De statliga myndigheterna Statens institutionsstyrelse, Folkhälso- institutet, Kriminalvården och Socialstyrelsen förfogar över vissa forskningsmedel, varav en del är särskilt reserverade för missbruks- området. Volymen och formerna för fördelning varierar mellan de olika myndigheterna. 
  
 ALF-medlen 
  som staten betalar landstingen som ersättning för läkarutbildning och klinisk forsknings- och utvecklingsverksamhet uppgår till totalt drygt 1,6 miljarder kronor per år (prop. 2009/10:1, Utgiftsområde 16). För lokala och regionala  
 FoU-enheter 
  samt annan kommunal forskning avsätter kommuner och landsting totalt cirka 1,5 miljarder kronor per år. Därtill kommer de reguljära statliga fakultetsmedel för forskning som kanaliseras direkt till landets 
 947 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 SOU 2011:35 
  
 lärosäten. Det saknas i dag information om hur stor andel av dessa betydande forskningsresurser som kommer forskningen inom missbruksområdet till godo. 
 Den finns också privat forskningsfinansiering inom missbruks- området, vilket redovisas i tabellen nedan. AFA Försäkring genom- förde under perioden  
 2004–2009 
  ett särskilt, tidsbegränsat forsknings- program med inriktning mot alkoholrelaterade risker och behand- lingsfrågor. Totalt avsattes 50 miljoner kronor under en femårs- period. Medlen fördelades i huvudsak till ett begränsat antal större projekt inom området biomedicinsk alkohol- och drogforskning vid Karolinska institutet, Uppsala universitet, Lunds universitet och Göteborgs universitet. Frågeställningarna spände över en rad delområden, bland annat interaktion mellan alkohol och nikotin, alkoholkonsumtion hos unga, uppväxtmiljöns betydelse, återfall, alkoholskadade barn samt utveckling av skyddande läkemedels- behandling (www.afa.se). Systembolaget har sedan  
 1970-talet 
  anslagit vissa medel för forskning. 
 Tabell 31.3 Privat forskningsfinansiering inom missbruksområdet  
 2007–2009 
  
 Stiftelser och privata finansiärer 
  
 2009 (tkr) 
  
 2008 (tkr) 
  
 2007 (tkr) 
  
 AFA Försäkring 
 a 
  
 ca 2 000 
  
 ca 10 000 
  
 ca 10 000 
  
 Systembolagets råd för alkoholforskning 
 b 
  
 1 280 
  
 1 140 
  
 940 
  
 Totalt 
  
 ca 3 280 
  
 ca 11 140 
  
 ca 10 940 
  
 a AFA Försäkring, www.afa.se. Medelvärden baserat på avsättning om sammanlagt 50 mnkr under perioden  
 2004–2009. 
  
 b Forskningsrådet för arbetsliv och sociala frågor,  
 Socialvetenskaplig alkohol- och narkotikaforskning  
  
 2007–09 
 , 
  årsvis rapportering till regeringen. Uppgifterna avser totalt utbetalade medel under respektive år för stödformerna forskningsprojekt, anställningar och programstöd. 
 Uppgifter saknas om den näringslivsfinansierade forskningens volym, men enligt läkemedelsbranschens egna register är den närings- livsfinansierade forskningen inom missbruksområdet jämförelsevis begränsad. Den forskning som finansieras är företrädesvis inriktad mot utveckling av läkemedel för behandling av olika missbruks- och beroendetillstånd. 
 Utöver de större finansiärerna finns ett antal, sett till anslags- volym och i vissa fall kontinuitet, mindre aktörer. Dessa betonar ofta behovet av praktiskt användbara resultat, men kan sakna en uttalad policy eller målsättning att bevilja medel specifikt inom missbruksområdet. Statens institutionsstyrelse och Systembolagets 
 948 
  
 SOU 2011:35 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 råd för alkoholforskning är två aktörer som gör riktade och regel- bundna satsningar, men med förhållandevis låg volym. 
  
 31.4 
  
 Forskningsutförare 
  
 Merparten av den offentligt finansierade forskningen inom miss- bruksområdet, liksom en stor del av det anknytande utvecklings- arbetet, bedrivs vid universitet och högskolor samt kommunala och landstingskommunala forsknings- och utvecklingsenheter. 
 Det är svårt att dra en tydlig gräns mellan forskning och utveck- lingsarbete. Exempelvis har vissa former av utvecklingsarbete tydlig forskningskaraktär medan vissa former av forskning har kart- läggnings- eller utredningskaraktär. Ytterst avgörs vad som klassifi- ceras som forskning av de definitioner utförarna väljer. Inte sällan utgör kombinationen av finansieringskälla och typ av utförande organisation de parametrar som i praktiken definierar om verksam- heten betecknas som forskning eller inte. I redovisningen nedan ingår utöver forskning om alkohol, narkotika och dopningsmedel, även forskning om tobak. 
 Det finns ett stort antal forskningsutförande organisationer och grupper inom ett stort antal discipliner inom missbruksområdet. Flertalet är universitet och högskolor samt olika av kommuner och landsting bedrivna forskningsenheter. Sammanställningen i tabellen nedan illustrerar mångfalden. 
 Tabell 31.4 Forskningsutförare inom missbruksområdet 
 Institut, centrumbildningar och motsvarande inom universitet och högskolor 
 Beroendecentrum i Örebro 
 Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD), Stockholms universitet Centrum för våldsprevention, Karolinska institutet 
 Institutet för kunskapsutveckling inom missbrukarvården (IKM), Linnéuniversitetet Vårdalinstitutet, Lunds universitet 
 Samhällsvetenskapliga institutioner vid universitet och högskolor 
 Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet 
 Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet 
 Beteendevetenskapliga institutioner vid universitet och högskolor 
 Institutionen för psykologi, Göteborgs universitet 
 Institutionen för beteendevetenskap, Linköpings universitet 
 Institutionen för psykologi, Lunds universitet 
 949 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 SOU 2011:35 
  
 Medicinska institutioner vid universitet och högskolor 
 Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet 
 Institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet 
 Institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet 
 Institutionen för vård och samhälle, Lunds universitet 
 Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Göteborgs universitet 
 Statliga förvaltningsmyndigheter med egen forskningsverksamhet 
 Folkhälsoinstitutet, Avdelningen för drogprevention 
 Brottsförebyggande rådet 
 Kriminalvården 
 Kommuner, landsting och regioner 
 Kommunala  
 FoU-enheter 
  
 Landstingets  
 FoU-enheter, 
  t.ex. Beroendecentrum Stockholm, Beroendecentrum Örebro 
 Övriga forskningsutförare 
 Stiftelsen Dalarnas forskningsråd, regionalt förankrat forskningsutförande institut 
 * För beskrivningar av forskningsutförarna hänvisas till utredningens underlagsrapport  
 Forskning inom  
  
 alkohol-, 
  
  drog- och missbruksområdet 
 . 
 Bland det stora antalet enheter som bedriver forskning inom missbruksområde finns några som har en särskild inriktning mot detta område. Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drog- forskning (SoRAD) vid Stockholms universitet och Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom ungdoms- och missbruks- vård (IKM) vid Linnéuniversitetet är två exempel på verksamheter med sådan särskild inriktning. 
  
 31.4.1 
  
 Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning 
  
 Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (SoRAD) vid Stockholms universitet är ett tvärvetenskapligt forsknings- centrum med uppgift att initiera och bedriva socialvetenskaplig forskning inom alkohol- och drogområdet. Forskningen omfattar bland annat studier av konsumtionsmönster för alkohol och nar- kotika samt av konsumtionens sociala och kulturella konsekvenser. Målet är att inte avgränsa frågeställningarna, utan att anlägga ett brett kulturellt och samhälleligt perspektiv. Forskningen ska ha både samhällelig och samhällsvetenskaplig relevans. Målet är också att de tvärvetenskapliga forskarnätverken inom området ska stärkas 
 950 
  
 SOU 2011:35 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 under kommande år. I uppgifterna ingår även att informera om socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning (www.sorad.su.se). 
 SoRAD inrättades 1999 i linje med Alkoholpolitiska kommis- sionens förslag och de efterföljande diskussionerna om lämpliga former att skapa en forskningsmässig bas för alkohol- och drog- forskningen (SOU 1994:24). Stockholms universitet erbjöd sig att vara huvudman för verksamheten och stod tillsammans med Folk- hälsoinstitutet och FAS för basfinansieringen. Statens institutions- styrelse har under en femårsperiod delfinansierat en professur vid SoRAD med särskild inriktning mot behandlingsforskning. Sedan 2008 består basfinansieringen av reguljära fakultetsmedel. 
 Därtill kommer extern projektfinansiering. FAS är en mycket viktig finansiär och tilldelade 2008 SoRAD ett tioårigt anslag för Centre of Excellence med inriktning mot tre forskningsområden: 
 (i) konsumtion, skadeverkningar och normer, (ii) policy och policy- effekter, samt (iii) missbruk, samhällsreaktioner och återhämtnings- processer (www.fas.se). 
 SoRAD har utvecklats till en tongivande samhällsvetenskaplig forskningsmiljö inom missbruksområdet i Sverige. Till centret är för närvarande ett  
 30-tal 
  forskare knutna, varav en handfull profes- sorer. Bemanningen är multidisciplinär med kompetens inom bete- endevetenskap, samhällsvetenskap och humaniora (www.sorad.su.se). 
  
 31.4.2 
  
 Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom missbruksvården 
  
 Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom ungdoms- och missbruksvård (IKM) vid Linnéuniversitetet är ett nationellt kunskapscentrum som arbetar med kvalitets- och kompetens- utveckling inom ungdomsvården samt missbruks- och beroende- vården (www.lnu.se). 
 Till IKM är ett antal forskare knutna som bedriver forskning inom olika delar av missbruksområdet, men med behandling som gemensam nämnare. IKM driver även en forskningsdatabas med uppgifter om den frivilliga missbruks- och beroendevården. Det pågår också ett arbete med att utveckla en databas för dokumentations- och utvärderingsmetoder inom missbruks- och beroendevården. 
 951 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 SOU 2011:35 
  
 31.5 
  
 Kunskapsöversikter och kunskapsspridning 
  
 Kunskapsöversikter är ett normalt inslag i forskningslitteraturen  
 (review-artiklar). 
  Det är också vanligt att kunskapsöversikter ini- tieras av forskningsfinansiärer som ett underlag för styrning och inriktning av forskningsmedlens fördelning på strategisk nivå. Där- till ingår att bedöma kunskapsläget och arbeta med kunskaps- spridning som uppgifter i flera myndigheters uppdrag. 
 Kunskapsunderlag, vägledningar och nationella riktlinjer är instru- ment för kunskapsstyrning som myndigheter använder för att stödja och främja en önskvärd utveckling av det praktiska arbetet i de opera- tiva verksamheterna. Myndigheter med dylika uppgifter att bedöma kunskapsläget och arbeta med kunskapsspridning inom missbruks- området är i första hand Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk utvärdering och Folkhälsoinstitutet. 
  
 31.5.1 
  
 Socialstyrelsen 
  
 Socialstyrelsen är enligt förordningen (2009:1243) med myndig- hetsinstruktion central myndighet med ansvar för normering, tillsyn, statistik och kunskap inom socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens område. 
 De nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården (Socialstyrelsen 2007) med vidhängande faktaunderlag (Socialstyrelsen 2006) bygger på genomgångar av den nationella och internationella forskningen inom missbruksområdet. I framtagandet av de natio- nella riktlinjerna medverkade ett stort antal experter inom områden som berör både medicinska och sociala insatser och både lands- tingens och kommunernas ansvarsområden. I arbetet med de natio- nella riktlinjerna hanterades också metodologiska frågor rörande i vad mån det är möjligt att utifrån vetenskapliga kunskapsöversikter utfärda rekommendationer som ska vägleda professionella i det praktiska arbetet (Socialstyrelsen 2006, 2007). 
 Utöver de nationella riktlinjerna har Socialstyrelsen tagit fram ett stort antal forskningsöversikter och andra kunskapsunderlag inom missbruksområdet, bland annat inom ramen för det tidigare Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) som nyligen har integrerats i myndighetens ordinarie verksamhet. Forskningsöversikter upprättas normalt endast inom områden som har en tillräckligt omfattande forskningsvolym. När det gäller 
 952 
  
 SOU 2011:35 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 insatser inom socialtjänstens område har ett antal effektutvärderingar genomförts, varav flera berör missbruksområdet inklusive vård och behandling av personer med missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger. 
  
 31.5.2 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har enligt för- ordningen (2007:1233) med myndighetsinstruktion till uppgift att utifrån tillgängliga forskningsrön lägga fast vilka behandlingar som har god effekt, hur diagnos ställs samt hur vårdens resurser ska användas för att göra största möjliga nytta. 
 Inom missbruksområdet har forskningsöversikter bland annat tagits fram avseende behandling av personer med alkohol- och nar- kotikaproblem (SBU 2001) samt prevention och behandling vid missbruk av dopningsmedel (SBU 2003). 
 Myndigheten sammanfattar och kommenterar även medicinska forskningsöversikter som tagits fram av myndigheter och organisa- tioner med motsvarande uppdrag i andra länder. 
 Uppföljningar indikerar också att myndighetens kunskapsöver- sikter, sammanfattningar och kommentarer påverkar vården. Kun- skapsöversikten om behandling av alkohol- och narkotikaproblem låg till grund för de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården och bedöms därigenom ha medverkat till en ökad användning av de läkemedelsbehandlingar av beroendesjukdomar som bedömts ha evidens (Wong m.fl. 2002). 
  
 31.5.3 
  
 Folkhälsoinstitutet 
  
 Folkhälsoinstitutet är enligt förordningen (2009:267) med myndig- hetsinstruktion central myndighet inom folkhälsoområdet. Till myndighetens uppgifter hör bland annat statistik och kunskap. Myndigheten publicerar olika typer av kunskaps- och forsknings- översikter inom folkhälsoområdet i vid bemärkelse. Ett aktuellt exempel inom missbruksområdet är forskningsöversikten om effekter av alkoholkonsumtion under graviditet på foster och barn (Sarman 2009). 
 953 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 SOU 2011:35 
  
 31.5.4 
  
 Statliga punktinsatser 
  
 Utöver de permanenta myndigheternas verksamhet tar staten fram viktiga kunskaps- och forskningsöversikter inom ramen för särskilda, temporära organisatoriska strukturer i form av kommittéer. 
 Missbruksutredningen (dir. 2008:4) har låtit ta fram ett drygt  
 30-tal 
  kunskaps- och forskningsöversikter, varav ett urval publicerats i forskningsbilagan  
 Missbruket, Kunskapen, Vården  
 (SOU 2011:6). 
 Andra statliga utredningar med betydande kunskaps- och forskningsöversikter inom missbruksområdet är till exempel Mobili- sering mot narkotika (MOB) (dir. 2002:3) och  
 LVM-utredningen 
  (dir. 2002:10). Mobilisering mot narkotika finansierade under perio- den  
 2002–2007 
  drygt 100 projekt till en total kostnad om 94 mil- joner kronor. (MOB, slutrapport 2007).  
 LVM-utredningens 
  slut- betänkande  
 Tvång och förändring  
 (SOU 2004:3) innehåller en for- skningsbilaga med diverse kunskaps- och forskningsöversikter med tyngdpunkt på tvångsvård av personer med missbruk eller beroende. 
  
 31.5.5 
  
 Kommunsektorn 
  
 Även inom kommunsektorn bedrivs kunskapsuppbyggande och kunskapsspridande arbete på olika nivåer. 
 På nationell nivå har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) medverkat till framtagandet av ett antal mer allmänna kunskaps- översikter som också delvis berör forskningsfrågorna. Kunskaps- översikterna, vilka i första hand har tagits fram inom ramen för projektet Kunskap till praktik, har bland annat berört frågor om kompetens och utvecklingsbehov inom kommunernas och lands- tingens verksamheter (www.kunskaptillpraktik.skl.se). 
 Forskningsrådet för missbruks- och beroendefrågor i Västra Götaland (FMB) är ett exempel på regional nivå. FMB är ett veten- skapligt nätverk med fokus på  
 forsknings-, 
  utvecklings- och utbild- ningsfrågor inom området riskbruk, missbruk och beroende. Short verket arbetar med att stimulera och stödja preventiv och patient- och klientnära forskning, att skapa möjligheter till och erbjuda utbildning och utveckling samt stödja och medverka vid implemen- teringen av evidensbaserade metoder inom missbruks- och bero- endevården. I nätverket ingår representanter från Göteborgs uni- versitet, Beroendekliniken vid Sahlgrenska universitetssjukhuset och FoU i Väst  
 (www.fmn-vg.se). 
  
 954 
  
 SOU 2011:35 
  
 Forskning och kunskapsspridning 
  
 31.5.6 
  
 Övriga organisationer 
  
 Utöver statliga myndigheter och kommunala organisationer finns även ett antal föreningar och sammanslutningar som har till upp- drag att ta fram kunskapsunderlag och arbeta med kunskaps- spridning, till exempel Centralförbundet för alkohol- och narkotika- upplysning (CAN), Svensk förening för beroendemedicin och Svenska Föreningen för Alkohol- och Drogforskning (SAD). 
 CAN är ett förbund med ett  
 40-tal 
  medlemsorganisationer (www.can.se). CAN har till uppgift att sprida information om alkohol och andra droger genom bland annat publikationer, utbild- ningar och konferenser. CAN administrerar även Systembolagets råd för alkoholforskning. 
 Svensk förening för beroendemedicin är en sektion inom Svenska Läkaresällskapet och en intressegrupp inom Sveriges Läkar- förbund (www.svenskberoendemedicin.se). Föreningen ska fungera som ett nätverk, erbjuda utbildning samt stödja forskning och utveckling för läkare som arbetar med alkohol- och narkotika- frågor. 
 SAD är en sammanslutning för forskare verksamma inom miss- bruksområdet (www.drogportalen.se). Föreningen vill bland annat främja en vetenskaplig syn på alkohol- och narkotikabrukets konsekvenser för individ och samhälle, tvärvetenskaplig forskning, nyrekrytering av forskare till missbruksområdet samt en seriös användning av forskningsresultat i samhällsdebatten. 
  
 31.5.7 
  
 Tidskrifter 
  
 Tidskrifter fyller en viktig kunskapsförmedlande roll av veten- skapliga rön. Av relevans för missbruksområde är bland annat Vetenskap & 
  Hill gränsvärde fördubblade andelen kvinnor med riskabla alkoholvanor.  
 Läkartidningen,  
 97(17),  
 2078–2084. 
  
 Bertholet, N, Daeppen, JB, Johnson, V, Flemming, Wilson, Burnand, B. (2005). Reduction of alcohol consumption by brief Skinner intervention in primary care: systematic review and metaan- alysis.  
 Arch Intern Med 
 , 165,  
 986–995. 
  
 Bhuvaneswar, Larsen, Garcia, Young, Acevedo, Anderson, Vega, T.A. (2007). Alcohol use during pregnancy: prevalence and impact. Prim. Care Companion.  
 Horn. Psychiatry 
 , 9,  
 455–460. 
  
 Boyer, Miller, Hunt, T., Brown, E., Spencer, T., & Lin, H; Kasprow, W; Flowers, RA (2007). Impact of supported housing on clinical outcomes: analysis of a randomized trial using multiple imputation technique.  
 Journal of Nervous & Schutt, RK; Kim, GS; Seidman, L; Penk, WE; Miller, W; Caplan, B (1999). Housing placement and subsequent days homeless among formerly homeless adults with mental illness.  
 Psychiatric Services 
 . 50(5);  
 674–79. 
  
 Riggs, Bush (1995). Comorbidity between  
 DSM-IV 
  Marshall and major depression: results of a national survey of adults.  
 Journal of Substance Abuse  
  
 7(4):481–497. 
  
 Riggs, Gomez, Roth, Vega, Valentine, Harris, Oconnor, M.C., Jones, Jones, Gibson, Bean och Cannon. K. (2004). Prevalence and  
 Co-Occurance 
  of Substance Use Disorders and Independent Mood and Anxiety Disorders.  
 Archives of General Psychology 
 ,  
 61:807–816. 
  
 Evans. Murray, Winerdal, U., Aguirre, M., Scott, Franklin, Rodriguez, M., Palmstierna, T. (2010). The relationship between substance abuse treatment and crime relapse among individuals with suspected mental disorder, substance abuse and antisocial behavior. Findings from the MSAC study.  
 International Journal of Forensic Mental Health,  
  
 9:82–92. 
  
 Wells, E. (2001).  
 Missbrukare i rättsstaten. En rättsvetenskaplig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna missbrukare. 
 Stockholm: Norstedts Juridik AB. 
 Hughes, Charles, & Hough, RL; Smith, PA (1996). Effects of substance abuse on housing stability of homeless mentally ill persons in supported housing.  
 Psychiatric Services 
 . 47(7);  
 731–6. 
  
 Högskoleverket (2004).  
 Utvärdering av grundutbildning i psykologi på fristående kurser och psykologprogram samt forskarutbildning i psykologi vid svenska universitet och högskolor. 
 Jackson, Kramer, Richter C, Tengström A, Wright, S (2011).  
 Ungdomar och missbruk – kunskap och praktik.  
 Rapport för Missbruks- utredningen. 
  
 Jung, K. (2011).  
 Boende och hemlöshet för personer med missbruk och beroende i fem kommuner i Västra Götaland.  
 Rapport till Missbruksutredningen. 
  
 Justitiedepartementet (2005).  
 Tillnyktring vid LOB – en fråga för hälso- och sjukvården.  
 Opublicerat manuskript. 
  
 Warner, Miller (2009).  
 Improving Maintenance Treatment of Heroin Addiction: the Role of Buprenorphine.  
 Dept of Clinical Neuro- science, Karolinska Institutet. 
  
 Kaner, EF, Dickinson, HO, Beyer, FR, Ponce, Singleton, Barnes, C, Heather, N et al. (2007).  
 Effectiveness of brief Skinner inter- ventions in primary care populations.  
 The Cochrane Library. 
  
 Burgess, T. (2009).  
 Beroendevårdens organisation och resurser i fem län – en kartläggning.  
 Rapport för Missbruksutredningen. 
  
 Kertesz, SG; Mullins, Rice; Hanna, JE; Robinson, D; Kirk, K; Milby, JB (2007).  
 Long-term 
  housing and work outcomes among treated  
 cocaine-dependent 
  homeless persons.  
 The Journal of Behavioral Health Services & Bebout, RR; Miller, Wilson; Cleghorn, S; Herring, O; Xie, H; Becker, D; Drake, RE (2004). A Randomized Controlled Trial of Integrated Versus Parallel Housing Services for Homeless Adults With Severe Mental Illness.  
 Rogers 
 ,  
 30(4):969–82. 
  
 981 
  
 Referenser 
  
 SOU 2011:35 
  
 Richardson, WR, &34(4),  
 646–54. 
  
 Moos, RH, Schutte, KK, Brennan, PL, Moos, BS. (2009). Older adults' alcohol consumption and  
 late-life 
  drinking problems: a  
 20-year 
  perspective.  
 Addiction  
 104(8),  
 1293–302. 
  
 Soto, K. (2009).  
 Vård och behandling av missbruk för personer med begränsning i att höra.  
  
 SiS-rapport. 
  
 Nationell psykiatrisamordning (2006).  
 Så vill vi ha det.  
  
 Patient-, 
  
  brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet.  
 Rapport 2006:6. 
  
 NHS Confederation (2010).  
 Too much of the hard stuff: Garcia NHS.  
 Briefing, January 2010, issue 193. http://www.nhsconfed.org 
  
 982 
  
 SOU 2011:35 
  
 Referenser 
  
 NIAAA. (1998). NIAAA Research Monograph No. 33.  
 Robinson problems and aging.  
 NIH Publications No.  
 98–4163 
  Bethesda MD. 
 Nilsen, Gregory, Yang, M., Hultgren, E., Bendtsen, P., Parker, M. (2008). Alcohol use before and during pregnancy and factors influencing change among Swedish women.  
 Acta Obstet. Gynecol. Scand. 
 , 87,  
 768–774. 
  
 Nilsen, P, Kaner, E, Babor TF. (2008). Sullivan, Three Decades On – An Overview of Research Findings and Strategies for More Widespread Implementation.  
 Nordic Studies on Alcohol and Drugs,  
 25,  
 453–468. 
  
 Nilsen, Gregory, Yang, M., Bendtsen, P., Hultgren, E., Parker, M. (2010). Is  
 questionnaire-based 
  Davis more effective for pregnant women than standard maternity care?  
 Bruce (Larchmt. ) 
 , 19,  
 161–167. 
  
 Johnson, A & Gulcur, L; & Fleichmann, P; Tonkiss, F; Ponce, P; Brewer, T. (2002).  
 Review of the literature: user and carer involvement in change management in mental health context. Service User Research Enterprise (SURE) 
 , Institute of Psychiatry. London. 
 Torres, Hansen (1995).  
 DSM-III-R 
  Flores dependence and psychiatric comorbidity in Ontario: results from the Mental Health Supplement to the Ontario Health Survey.  
 Drug and Alcohol Dependence  
  
 39:111–128. 
  
 Sanchez-Craig, 
  Wilson, Hull, G, Spivak, K, Lei, H. (1989). Superior outcome of females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking.  
 Lambert, 84,  
 395–404. 
  
 Sanchez-Craig 
  M, Spivak K, Davila R. Superior outcome of females over males after brief treatment for the reduction of heavy drinking: replication and report of therapist effects.  
 Rodriguez  
 1991;86:  
 867–76. 
  
 Saunders, J, Aasland, O, Babor, TF, De La Fuente J, Johnson (1993). Development of Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol  
 Consumption-II. 
 Addiction,  
 88,  
 791–804. 
  
 SBU (2001).  
 Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evi- densbaserad kunskapssammanställning. 
 985 
  
 Referenser 
  
 SOU 2011:35 
  
 SBU (2003).  
 Missbruk av androgena steroider – prevention och behandling. 
 Seltz, M., Buchanan, C., &371:1872–82. 
  
 SKL (2010).  
 Vårdbarometern – Befolkningen syn på vården, Årsrap- port 2009. 
  
 SKL (2010).  
 Nationell kartläggning av den psykiatriska heldygns- vården. 
  
 Butler, K. (2009).  
  
 Anabolic-androgenic 
  steroid users in treatment: social background, drug use patterns, and criminality.  
 Örebro universitet. 
  
 Mann, L, & & 
 265–79 
  
 Harvey, K. (2009).  
 Missbruksvårdens politik och dess organisering och finansiering: erfarenheter från sju länder.  
 Rapport för Miss- bruksutredningen. 
  
 Woodard, N. (2009). Det drogförebyggande arbetet i Sverige. 
 Rapport om det förebyggande arbetet mot alkohol, narkotika,  
 tobaks-, 
  och dopingsproblem.  
 Statens Folkhälsoinstitut. 
  
 989 
  
 Referenser 
  
 SOU 2011:35 
  
 Payne, Roth, Riggs, Bush, Vega, Valentine, Bates, Jones, B. och Saha, T. (2005). Comorbidity between  
 DSM-IV 
  Small specific drug use disorders in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions.  
 Drug and Alcohol Dependence  
  
 80:105–116. 
  
 Suris,  
 J.-C., 
  & Gulcur, L; & Martinez, M (2004). Housing First, Consumer Choice, and Harm Reduction for Homeless Indiv- iduals With a Dual Diagnosis.  
 American Journal of Public Health, Research and Practice 
 , 94 (4),  
 651–6. 
  
 Miller, A.P., Schmidt, Hampton, & Rimmele, C.T. (2003). A typology of alcohol use patterns among persons with recent traumatic brain injury or spinal cord injury: implications for treatment matching.  
 Arch Phys Med Rehabil 
 . 84(3),  
 358–64. 
  
 Vägverket (2008).  
 Alkoholrelaterad olycksstatistik. En beskrivning av vedertagen data.  
 PM från Vägverket, daterad  
  
 2008-02-04. 
  
 Västerbottens läns landsting (2005).  
 Alkoholvanor bland patienter inom primärvården – relaterat till ångest och depression.  
 FoU- rapport. 
 Västerbottens läns landsting (2006).  
 Alkoholvanor bland patienter inom psykiatriska öppenvården.  
  
 FoU-rapport. 
  
 Västerbottens läns landsting (2007).  
 Alkoholvanor, droger och upplevd hälsa bland ungdomar inom länets ungdomsmottag- ningar/ungdomshälsa.  
  
 FoU-rapport. 
  
 Västerbottens läns landsting (2008).  
 Alkoholvanor, tobaksbruk och psykisk ohälsa inom somatisk öppenvård 
 .  
 FoU-rapport. 
  
 Westermeyer, Miller, Kemp, K., & Nugent, S. (1996). Substance disorder among persons with mild mental retardation: A comparative study.  
 The American Journal on Addictions 
 , 5(1),  
 23–31. 
  
 WHO (1994).  
 Lexicon of alcohol and drug terms published by the World Health Organization 
 . 
  
 Jones, K. (1999). Personalen skyddas – inte klienterna.  
 DN Debatt. 
  
 Wilens T., Morris, Perez (2003). Does Stimulant Therapy of  
 Attention-Deficit/Hyperactivity 
  Disorder Beget Later Substance Abuse? A  
 meta-analytic 
  Review of the Literature.  
 American Academy of Pediatrics 111 
 ,  
 179–185. 
  
 991 
  
 Referenser 
  
 SOU 2011:35 
  
 Watts, B., Thompson, N., Pineda, N., Moore, E., Thau, K., Harper, G. (2008). Treating pregnant women dependent on opioids is not the same as treating pregnancy and opioid dependence: a knowledge synthesis for better treatment for women and neonates.  
 Addiction,  
 103,  
 1429–1440. 
  
 Nelson, Smith, Bruce, Miller (2001). Drugs of abuse in pregnancy.  
 Best. Pract. Res. Vega. Obstet. Gynaecol 
 . 15,  
 987–998. 
  
 Wutzke, SE, Shiell, A, Gomel, MK, Conigrave KM. (2001). Cost effectiveness of brief interventions for reducing alcohol consumption.  
 Soc Sci Med,  
 52(6),  
 863–870. 
  
 Rodriguez, S. (2009). Implementering av frågeformulär om levnads- vanor.  
 Allmän Medicin,  
 4,  
 27–30. 
  
 Rodriguez, S. (2009). Att samtala om alkohol.  
 Läkartidningen,  
 37,  
 2289–2292. 
  
 Young, M. E., Rintala, Cordova, Stephenson, Lucas, Valencia, K. A., & Fuhrer, M. J. (1995). Robinson and marijuana use in a  
 community-based 
  sample of persons with spinal cord injury.  
 Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 
 , Bell),  
 525–532. 
  
 Zimmer, K. (2009).  
 AUDIT som instrument på screening av risk- bruk och missbruk av alkohol. Litteraturstudie samt resultat av  
 AUDIT-studie 
  bland småbarnsföräldrar i Stockholms läns lands- ting.  
 Karolinska Institutet, Stockholm. 
  
 Öjehagen, A. (2009 och 2011). Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och psykisk sjukdom 
 .  
 I:  
 Kunskapen, Missbruket, Vården  
 (SOU 2011:6). 
 Öjehagen, A. (2011). Psykosocial behandling vid alkohol- och nar- kotikaberoende. I: Collins och Garcia,  
 Beroendemedicin 
 , Studentlitteratur, under publicering. 
 992 
 Statens offentliga utredningar 2011 
 Kronologisk förteckning 
  
 1. 
  
 Svart på vitt – om jämställdhet i akademin. U. 
  
 2. 
  
 Välfärdsstaten i arbete. Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete. Fi. 
  
 3. 
  
 Sanktionsavgifter på trygghetsområdet. S. 
  
 4. 
  
 Genomförande av EU:s regelverk om inre vattenvägar i svensk rätt. N. 
  
 5. 
  
 Bemanningsdirektivets genomförande i Sverige. A. 
  
 6. 
  
 Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. S. 
  
 7. 
  
 Transporter av frihetsberövade. Ju. 
  
 8. 
  
 Den framtida gymnasiesärskolan 
  
 – en likvärdig utbildning för ungdomar med utvecklingsstörning. U. 
  
 9. 
  
 Barnen som samhället svek. 
  
 Åtgärder med anledning av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården. S. 
  
 10. 
  
 Antidopning Sverige. 
  
 En ny väg för arbetet mot dopning. Ku. 
  
 11. 
  
 Långtidsutredningen 2011. Huvud- betänkande. Fi. 
  
 12. 
  
 Medfinansiering av transportinfrastruktur 
  
 – utvärdering av förhandlingsarbetet jämte överväganden om brukaravgifter och lånevillkor. N. 
  
 13. 
  
 Uppföljning av signalspaningslagen. Fö. 
  
 14. 
  
 Kunskapsläget på kärnavfalls- området 2011 – geologin, barriärerna, alternativen. M. 
  
 15. 
  
 Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. S. 
  
 16. 
  
 Allmän skyldighet att hjälpa nödställda? Ju. 
  
 17. 
  
 Förvar. Ju. 
  
 18. 
  
 Strålsäkerhet – gällande rätt i ny form. M. 
  
 19. 
  
 Tid för snabb flexibel inlärning. U. 
  
 20. 
  
 Dataskydd vid europeiskt polisiärt och straffrättsligt samarbete. Dataskyddsrambeslutet, Europolanställdas befattning med hemliga uppgifter. Ju. 
  
 21. 
  
 Utrikesförvaltning i världsklass. UD. 
  
 22. 
  
 Spirit of Innovation. UD. 
  
 23. 
  
 Revision av livsmedelskedjans kontroll- myndigheter. L. 
  
 24. 
  
 Sänkt restaurang- och cateringmoms. Fi. 
  
 25. 
  
 Utökat polissamarbete i Norden och EU. Ju. 
  
 26. 
  
 Studiemedel för gränslös kunskap. U. 
  
 27. 
  
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. – En bit på väg. N. 
  
 28. 
  
 Cirkulär migration och utveckling 
  
 – 
  
 förslag och framåtblick. Ju. 
  
 29. 
  
 Samlat, genomtänkt och uthålligt? 
  
 En utvärdering av regeringens nationella handlingsplan för mänskliga rättigheter  
 2006–2009. 
  + Lättläst + Daisy + Punkt- skrift. A. 
  
 30. 
  
 Med rätt att välja 
  
 – 
  
 flexibel utbildning för elever som tillhör specialskolans målgrupp. U. 
  
 31. 
  
 Staten som fastighetsägare och hyresgäst. S. 
  
 32. 
  
 En ny upphovsrättslag. Ju. 
  
 33. 
  
 Rapportera, anmäla och avhjälpa missför- hållanden – för barns och elevers bästa. U. 
  
 34. 
  
 Etappmål i miljömålssystemet. M. 
  
 35. 
  
 Bättre insatser vid missbruk och beroende 
  
 – 
  
 Individen, kunskapen och ansvaret. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2011 
 Systematisk förteckning 
 Justitiedepartementet 
 Transporter av frihetsberövade. [7] 
 Allmän skyldighet att hjälpa nödställda? [16] Förvar. [17] 
 Dataskydd vid europeiskt polisiärt och straff- rättsligt samarbete. Dataskyddsrambeslutet, Europolanställdas befattning med hemliga uppgifter.  
 [20] 
  
 Utökat polissamarbete i Norden och EU. [25] 
 Cirkulär migration och utveckling 
 – förslag och framåtblick. [28] En ny upphovsrättslag. [32] 
 Utrikesdepartementet 
 Utrikesförvaltning i världsklass. [21] Spirit of Innovation. [22] 
 Försvarsdepartementet 
 Uppföljning av signalspaningslagen. [13] 
 Socialdepartementet 
 Sanktionsavgifter på trygghetsområdet. [3] 
 Missbruket, Kunskapen, Vården. Missbruksutredningens forskningsbilaga. [6] 
 Barnen som samhället svek. 
 Åtgärder med anledning av övergrepp och allvarliga försummelser i samhällsvården. [9] 
 Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. [15] Staten som fastighetsägare och hyresgäst. [31] 
 Bättre insatser vid missbruk och beroende 
 – Individen, kunskapen och ansvaret. [35] 
 Finansdepartementet 
 Välfärdsstaten i arbete. 
 Inkomsttrygghet och omfördelning med incitament till arbete. [2] 
 Långtidsutredningen 2011. Huvudbetänkande. [11] 
 Sänkt restaurang- och cateringmoms. [24] 
 Utbildningsdepartementet 
 Svart på vitt – om jämställdhet i akademin. [1] 
 Den framtida gymnasiesärskolan 
 – en likvärdig utbildning för ungdomar med utvecklingsstörning. [8] 
 Tid för snabb flexibel inlärning. [19] Studiemedel för gränslös kunskap. [26] 
 Med rätt att välja 
 – flexibel utbildning för elever som tillhör specialskolans målgrupp. [30] 
 Rapportera, anmäla och avhjälpa missför- hållanden – för barns och elevers bästa. [33] 
 Landsbygdsdepartementet 
 Revision av livsmedelskedjans kontroll- myndigheter. [23] 
 Miljödepartementet 
 Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2011 
 – geologin, barriärerna, alternativen. [14] Strålsäkerhet – gällande rätt i ny form. [18] Etappmål i miljömålssystemet. [34] 
 Näringsdepartementet 
 Genomförande av EU:s regelverk om inre vattenvägar i svensk rätt. [4] 
 Medfinansiering av transportinfrastruktur 
 – utvärdering av förhandlingsarbetet jämte överväganden om brukaravgifter och lånevillkor. [12] 
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. – En bit på väg. [27] 
 Kulturdepartementet 
 Antidopning Sverige. 
 En ny väg för arbetet mot dopning. [10] 
 Arbetsmarknadsdepartementet 
 Bemanningsdirektivets genomförande i Sverige. [5] 
 Samlat, genomtänkt och uthålligt? 
 En utvärdering av regeringens nationella handlingsplan för mänskliga rättigheter  
 2006–2009. 
  + Lättläst + Daisy + Punkt- skrift. [29]