sou 2014 91  
 Juridiskt kön och medicinsk könskorrigering 
 Betänkande av Utredningen om åldersgränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet 
 Stockholm 2014 
 SOU 2014:91 
 SOU och Ds kan köpas från Kelley kundtjänst. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst, 106 47 Stockholm 
 Ordertelefon:  
 08-598 191 90 
  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se 
 Webbplats: fritzes.se 
 För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Kelley Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
 Svara på remiss – hur och varför. 
 Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad  
 2009-05-02) 
  
 En kort handledning för dem som ska svara på remiss. Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remiss. 
 Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet. 
 Omslag: Hall. 
 Tryck: Hall, Stockholm 2014. 
 ISBN  
 978-91-38-24214-8 
  
 ISSN  
  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet West 
 Regeringen beslutade den 20 februari 2014 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att se över bestämmelserna om åldersgränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet i könstillhörighetslagen. Direktiv för utredningen fastställdes samma dag (dir. 2014:20, bilaga 1). 
 Som särskild utredare förordnade regeringen den 24 april 2014 Ramos, professor i offentlig rätt med särskilt inrikt- ning mot socialrätt vid Juridiska institutionen, Handelshögskolan vid Göteborgs universitet. Som sekreterare förordnades den 1 juni 2014 Harding, juris doktor i offentlig rätt vid Juridiska institutionen, Handelshögskolan vid Göteborgs universitet. 
 Som sakkunniga i utredningen förordnade regeringen den 1 juni 2014 ämnessakkunnig Buchanan, Enheten för diskriminering vid Arbetsdepartementet och kansliråd Garcia, Enheten för folkhälsa och sjukvård vid Socialdepartementet. 
 Som experter i utredningen förordnade regeringen den 1 juni 2014 Attila Fazekas, överläkare vid Könsidentitetsmottagningen i Lund, Porter, jurist vid Socialstyrelsen, Mills, projekt- ledare vid Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor, Riggs, universitetslektor i civilrätt vid Juridiska institu- tionen, Handelshögskolan vid Göteborgs universitet, Rodriguez, utredare vid Barnombudsmannen och  
 Flores 
  Allison, professor i psykiatri vid Ramos Barnsjukhus, Karolinska Sjukhuset. 
 Utredningsarbetet har bedrivits i nära samarbete med utred- ningens sakkunniga och experter. Med anledning härav har betänkan- det skrivits i  
 vi-form. 
  En av utredningens experter har emellertid framfört avvikande mening i vissa delar. 
 Utredningen antog namnet Utredningen om åldersgränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet. 
 Utredningen överlämnar härmed betänkandet  
 Juridiskt kön och medicinsk könskorrigering 
 , SOU 2014:91. 
 Uppdraget är i och med detta slutfört. 
 Göteborg i december 2014 
 Ramos 
 Madden 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 17 
  
 Summary .......................................................................... 
  
 25 
  
 1 
  
 Författningsförslag...................................................... 
  
 35 
  
 1.1 
  
 Förslag till lag om ändring av juridiskt kön ........................... 
  
 35 
  
 1.2 
  
 Förslag till lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i 
  
 könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna .................... 
  
 37 
  
 1.3 
  
 Förslag till lag om ändring i steriliseringslagen 
  
 (1975:580) ................................................................................ 
  
 39 
  
 1.4 
  
 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ..... 
  
 41 
  
 1.5 
  
 Förslag till lag om ändring i föräldrabalken (1949:381) ........ 
  
 43 
  
 2 
  
 Vårt uppdrag och arbete.............................................. 
  
 45 
  
 2.1 
  
 Uppdraget................................................................................. 
  
 45 
  
 2.2 
  
 Avgränsningar .......................................................................... 
  
 47 
  
 2.3 
  
 Utredningens arbetsformer..................................................... 
  
 49 
  
 3 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer ..... 
  
 51 
  
 3.1 
  
 Inledning................................................................................... 
  
 51 
  
 3.2 
  
 Heteronormativitet och tvåkönsnormen ............................... 
  
 52 
  
 5 
 Innehåll SOU 2014:91 
  
 3.3 
  
 Kön ........................................................................................... 
  
 53 
  
 3.3.1 
  
 Biologiskt kön .............................................................. 
  
 53 
  
 3.3.2 
  
 Juridiskt kön ................................................................. 
  
 54 
  
 3.3.3 
  
 Könsidentitet ................................................................ 
  
 54 
  
 3.3.4 
  
 Könsuttryck.................................................................. 
  
 55 
  
 3.4 
  
 Sexuell läggning ....................................................................... 
  
 55 
  
 3.5 
  
 Hbt-personer ........................................................................... 
  
 56 
  
 3.6 
  
 Transpersoner däribland transsexuella ................................... 
  
 56 
  
 3.7 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen........... 
  
 58 
  
 3.8 
  
 Komma ut processen ........................................................... 
  
 59 
  
 3.9 
  
 Utgångspunkter för vårt arbete .............................................. 
  
 60 
  
 3.9.1 Det biologiska könet är inte ensamt avgörande 
  
 för en persons könsidentitet........................................ 
  
 60 
  
 3.9.2 Transpersoner – en grupp med olika behov ............... 
  
 61 
  
 4 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner .................. 
  
 65 
  
 4.1 
  
 Inledning .................................................................................. 
  
 65 
  
 4.2 
  
 Ett europeiskt perspektiv ........................................................ 
  
 65 
  
 4.3 
  
 Hälsa......................................................................................... 
  
 66 
  
 4.3.1 Hälsans relation till diskriminering............................. 
  
 67 
  
 4.3.2 
  
 Åldersfaktorer .............................................................. 
  
 68 
  
 4.3.3 Avsaknad av emotionellt stöd ..................................... 
  
 69 
  
 4.3.4 
  
 Psykiskt välbefinnande ................................................ 
  
 69 
  
 4.3.5 
  
 Självmordstankar och självmordsförsök ..................... 
  
 70 
  
 4.3.6 
  
 Bruk av alkohol............................................................. 
  
 71 
  
 4.4 
  
 Utsatthet .................................................................................. 
  
 72 
  
 4.4.1 Rädsla för att gå ut ensam............................................ 
  
 72 
  
 4.4.2 Riskkalkylering i det offentliga rummet ..................... 
  
 73 
  
 4.4.3 Kränkande bemötande eller behandling...................... 
  
 73 
  
 4.4.4 
  
 Hot om våld.................................................................. 
  
 74 
  
 4.4.5 
  
 Utsatt för våld .............................................................. 
  
 75 
  
 4.4.6 
  
 Sexuella övergrepp........................................................ 
  
 76 
  
 6 
  
 SOU 2014:91 
  
 Innehåll 
  
 4.5 
  
 Unga  
  
 hbt-personers 
  
  utsatthet i familjen ................................ 
  
 76 
  
 4.5.1 Hedersproblematik....................................................... 
  
 79 
  
 4.6 
  
 Förtroende för olika samhällsinstitutioner ............................ 
  
 82 
  
 4.7 
  
 Brister i stöd och hjälp............................................................. 
  
 83 
  
 5 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering ....... 
  
 85 
  
 5.1 
  
 Inledning................................................................................... 
  
 85 
  
 5.2 
  
 FN:s barnkonvention .............................................................. 
  
 86 
  
 5.2.1 Artikel 2: Principen om  
  
 icke-diskriminering .............. 
  
 87 
  
 5.2.2 Artikel 3: Barnets bästa ................................................ 
  
 88 
  
 5.2.3 Artikel 4: Genomförandet av konventionens 
  
 rättigheter...................................................................... 
  
 91 
  
 5.2.4 Artikel 12: Barnets rätt att bli hörd ............................. 
  
 92 
  
 5.2.5 Ungdomars hälsa och utveckling................................. 
  
 94 
  
 5.2.6 Barns namn och identitet ............................................. 
  
 98 
  
 5.2.7 Barnkonventionen och åldersgränser i 
  
 lagstiftning .................................................................... 
  
 99 
  
 5.3 
  
 FN:s konventioner om mänskliga rättigheter...................... 
  
 101 
  
 5.4 
  
 Europakonventionen ............................................................. 
  
 103 
  
 5.4.1 Allmänt om Europakonventionen och 
  
 Europadomstolen ....................................................... 
  
 103 
  
 5.4.2 Artikel 8 i Europakonventionen ................................ 
  
 106 
  
 5.5 
  
 Europadomstolen och rätten att ändra juridiskt kön .......... 
  
 107 
  
 5.6 
  
 Yogyakartaprinciperna........................................................... 
  
 109 
  
 5.6.1 Princip 3: Rätten till erkännande inför lagen ............ 
  
 110 
  
 5.6.2 Princip 6: Rätten till privatliv..................................... 
  
 111 
  
 5.6.3 Princip 13: Rätten till social trygghet och till 
  
 andra sociala skyddsåtgärder...................................... 
  
 112 
  
 5.6.4 Princip 18: Skydd mot medicinskt utnyttjande ........ 
  
 113 
  
 5.6.5 Princip 24: Rätten att bilda familj.............................. 
  
 113 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2014:91 
  
 5.7 Transpersoners skydd mot diskriminering i 
  
 internationell rätt................................................................... 
  
 113 
  
 5.7.1 Europarådets standarder och rekommendationer 
  
 för att motverka diskriminering på grund av 
  
 könsidentitet............................................................... 
  
 114 
  
 5.8 
  
 Transpersoners skydd mot diskriminering i den svenska 
  
 diskrimineringslagen ............................................................. 
  
 117 
  
 5.8.1 
  
 Allmänna utgångspunkter.......................................... 
  
 117 
  
 5.8.2 
  
 Diskrimineringsgrunder ............................................ 
  
 118 
  
 5.8.3 Diskriminering inom hälso- och sjukvården samt 
  
 socialtjänsten .............................................................. 
  
 121 
  
 5.9 
  
 Utgångspunkter för vårt arbete ............................................ 
  
 122 
  
 6 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets 
  
 självbestämmanderätt ............................................... 
  
 125 
  
 6.1 
  
 Inledning ................................................................................ 
  
 125 
  
 6.2 
  
 Europakonventionen ............................................................. 
  
 125 
  
 6.3 
  
 Vårdnadshavarens ansvar och bestämmanderätt ................. 
  
 127 
  
 6.4 
  
 När vårdnadshavarna är oense .............................................. 
  
 129 
  
 6.5 
  
 Samhället kan överta den faktiska vårdnaden ...................... 
  
 132 
  
 6.6 
  
 Ökad självbestämmanderätt i takt med ålder och 
  
 mognad................................................................................... 
  
 133 
  
 6.7 
  
 Barns bestämmanderätt inom hälso- och sjukvården och 
  
 socialtjänsten.......................................................................... 
  
 134 
  
 6.7.1 
  
 Hälso- och sjukvården ............................................... 
  
 134 
  
 6.7.2 
  
 Socialtjänsten .............................................................. 
  
 137 
  
 6.8 
  
 Utgångspunkter..................................................................... 
  
 140 
  
 7 
  
 Könstillhörighetslagen............................................... 
  
 141 
  
 7.1 
  
 Könstillhörigheten i juridisk mening ................................... 
  
 141 
  
 8 
  
 SOU 2014:91 
  
 Innehåll 
  
 7.2 
  
 Förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 1 § 
  
 könstillhörighetslagen ........................................................... 
  
 143 
  
 7.2.1 Upplevelse av att tillhöra det andra könet ................ 
  
 144 
  
 7.2.2 Uppträda i enlighet med den önskade 
  
 könsidentiteten ........................................................... 
  
 145 
  
 7.2.3 Antagande om att personen kommer att leva i 
  
 den önskade könstillhörigheten även i framtiden..... 
  
 147 
  
 7.2.4  
  
 18-årsgräns 
  
  vid beslut om ändrad könstillhörighet .. 
  
 148 
  
 7.3 Krav avseende folkbokföring och civilstånd ........................ 
  
 149 
  
 7.4 
  
 Möjlighet till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av 
  
 könskörtlarna ......................................................................... 
  
 150 
  
 7.5 
  
 Ansökningsförfarandet.......................................................... 
  
 151 
  
 7.6 
  
 Antalet ansökningar om ändrad könstillhörighet ................ 
  
 152 
  
 7.7 
  
 Kort om förutsättningarna för ändrad könstillhörighet 
  
 enligt 2 § könstillhörighetslagen ........................................... 
  
 153 
  
 7.8 
  
 Upphävt krav på sterilisering ................................................ 
  
 154 
  
 7.9 
  
 Analys och slutsatser avseende könstillhörighetslagen ....... 
  
 154 
  
 7.9.1 1 § könstillhörighetslagen är otydlig ......................... 
  
 155 
  
 7.9.2 Den juridiska delen och den medicinska delen i 
  
 processen att ändra kön är tätt sammankopplade..... 
  
 157 
  
 7.9.3 Syftet med 1 § könstillhörighetslagen ....................... 
  
 159 
  
 7.9.4 
  
 Konsekvenserna av åldersgränsen.............................. 
  
 160 
  
 7.9.5 
  
 Ingen åldersdiskriminering i 
  
 diskrimineringslagens mening.................................... 
  
 161 
  
 8 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet ................ 
  
 163 
  
 8.1 
  
 Allmänt om folkbokföringen ................................................ 
  
 163 
  
 8.2 
  
 Innehållet i Skatteverkets system för 
  
 folkbokföringsuppgifter ........................................................ 
  
 164 
  
 8.3 
  
 Ändringsavisering och sekretessmarkering .......................... 
  
 165 
  
 8.4 
  
 Skatteverkets registreringar i samband med ändrad 
  
 könstillhörighet...................................................................... 
  
 167 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2014:91 
  
 8.5 
  
 Kritik mot Skatteverkets registreringar i samband med 
  
 ändrad könstillhörighet ......................................................... 
  
 169 
  
 8.5.1 
  
 Förvaltningsrätten i Göteborg .................................. 
  
 170 
  
 8.6 
  
 Avslutande ord....................................................................... 
  
 175 
  
 9 
  
 Namnlagen .............................................................. 
  
 177 
  
 9.1 
  
 Inledning ................................................................................ 
  
 177 
  
 9.2 
  
 Förfarandet i mål och ärenden enligt namnlagen ................ 
  
 177 
  
 9.3 
  
 Byte av förnamn..................................................................... 
  
 178 
  
 9.3.1 
  
 Könskonträra förnamn .............................................. 
  
 179 
  
 9.3.2 Slutsatser avseende vuxnas möjligheter att byta 
  
 till könskonträra förnamn.......................................... 
  
 181 
  
 9.4 
  
 Namnbyte för personer under 18 år..................................... 
  
 182 
  
 9.4.1 Anmälan eller ansökan görs av barnets 
  
 vårdnadshavare ........................................................... 
  
 182 
  
 9.4.2 Krav på barnets samtycke från 12 års ålder............... 
  
 182 
  
 9.4.3 Vissa namnbyten förutsätter en bedömning av 
  
 barnets bästa ............................................................... 
  
 183 
  
 9.5 
  
 Slutsatser avseende barns och ungas möjligheter att byta 
  
 till könskonträra förnamn..................................................... 
  
 185 
  
 9.6 
  
 Analys och slutsatser avseende namnlagen .......................... 
  
 186 
  
 10 
  
 Steriliseringslagen .................................................... 
  
 189 
  
 10.1 
  
 Avskaffandet av det svenska steriliseringskravet i 
  
 könstillhörighetslagen ........................................................... 
  
 189 
  
 10.2 
  
 Steriliseringslagen .................................................................. 
  
 189 
  
 10.3 
  
 Problembeskrivning .............................................................. 
  
 190 
  
 10.3.1 Skillnad mellan sterilisering och avlägsnande av 
  
 könskörtlar (kastrering) ............................................ 
  
 190 
  
 10.3.2 Ska den som ansöker om tillstånd till avlägsnande 
  
 av könskörtlarna också ansöka om tillstånd till 
  
 sterilisering?................................................................ 
  
 191 
  
 10 
 SOU 2014:91 Innehåll 
  
 11 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården ............. 
  
 193 
  
 11.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 193 
  
 11.2 
  
 Inga rättighetslagstiftningar .................................................. 
  
 193 
  
 11.3 
  
 Mål för hälso- och sjukvården............................................... 
  
 195 
  
 11.4 
  
 Krav på god vård .................................................................... 
  
 195 
  
 11.4.1 Vetenskap och beprövad erfarenhet .......................... 
  
 196 
  
 11.4.2 Respekt för patientens självbestämmande och 
  
 integritet...................................................................... 
  
 196 
  
 11.5 
  
 Grundlagsskydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp .......... 
  
 199 
  
 11.6 
  
 Allmänt om samtycke inom hälso- och sjukvården............. 
  
 200 
  
 11.6.1 Uttalat krav på samtycke från och med 1 januari 
  
 2015 ............................................................................. 
  
 200 
  
 11.6.2 Hur ska samtycke till hälso- och sjukvård lämnas.... 
  
 200 
  
 11.6.3 Rätten till information ............................................... 
  
 202 
  
 11.6.4 Information till närstående ........................................ 
  
 203 
  
 11.6.5 Beslutsförmåga............................................................ 
  
 204 
  
 11.6.6 Undantag från kravet på patientens samtycke .......... 
  
 205 
  
 11.7 
  
 Barns och ungas bestämmanderätt i hälso- och 
  
 sjukvården............................................................................... 
  
 206 
  
 11.7.1 Barnets bästa ska beaktas ........................................... 
  
 206 
  
 11.7.2 Barns och ungas inställning till vård .......................... 
  
 208 
  
 11.7.3 Information till barn och unga .................................. 
  
 209 
  
 11.7.4 Information till vårdnadshavare................................. 
  
 210 
  
 11.7.5 Föräldrabalkens bestämmelser................................... 
  
 212 
  
 11.7.6 Bedömning av den unges beslutsförmåga ................. 
  
 213 
  
 12 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori ....... 
  
 215 
  
 12.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 215 
  
 12.2 
  
 Begreppet könsdysfori........................................................... 
  
 216 
  
 12.3 
  
 Vårdens organisering ............................................................. 
  
 218 
  
 12.4 
  
 Utredning av könsdysfori...................................................... 
  
 218 
  
 12.4.1 Utredning av vuxna .................................................... 
  
 218 
  
 12.4.2 Utredning av barn och unga....................................... 
  
 221 
  
 11 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2014:91 
  
 12.5 
  
 Innehållet i vården och behandlingen................................... 
  
 224 
  
 12.5.1 Real Life Experience/Real Life Test.......................... 
  
 225 
  
 12.5.2 Hormonbehandling.................................................... 
  
 227 
  
 12.5.3 Hernandez och kommunikationsbehandling .................... 
  
 231 
  
 12.5.4 Hårborttagning........................................................... 
  
 231 
  
 12.5.5 Kirurgisk behandling.................................................. 
  
 232 
  
 12.6 
  
 Reproduktiv hälsa .................................................................. 
  
 233 
  
 12.7 
  
 Analys och slutsatser............................................................. 
  
 234 
  
 12.7.1 Det finns ingen åldersgräns för vård och 
  
 behandling av könsdysfori enligt HSL...................... 
  
 234 
  
 12.7.2 Vårdnadshavarens inställning är av stor betydelse 
  
 för att vården ska anses rättsenlig ............................. 
  
 235 
  
 13 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen .... 
  
 237 
  
 13.1 
  
 Inledning ................................................................................ 
  
 237 
  
 13.2 
  
 Mänskliga rättigheter............................................................. 
  
 238 
  
 13.3 
  
 Vård och behandling i Sverige av personer med medfödd 
  
 avvikelse i könsutvecklingen ................................................. 
  
 240 
  
 13.3.1 En heterogen grupp.................................................... 
  
 240 
  
 13.3.2 Kongenital binjurebarkshyperplasi ........................... 
  
 241 
  
 13.3.3 Androgenokänslighet................................................. 
  
 243 
  
 13.4 
  
 Ändrad könstillhörighet enligt 2 § 
  
 könstillhörighetslagen ........................................................... 
  
 246 
  
 13.5 
  
 Möjlighet till operation av könsorganen och avlägsnande 
  
 av könskörtlarna .................................................................... 
  
 248 
  
 13.6 
  
 1972 års proposition .............................................................. 
  
 249 
  
 13.6.1 Förutsättningarna för ändrad könstillhörighet i 
  
 1972 års proposition................................................... 
  
 251 
  
 13.6.2 Förutsättningarna för operativa ingrepp i 1972 
  
 års proposition............................................................ 
  
 252 
  
 13.7 
  
 2007 års könstillhörighetsutredning..................................... 
  
 253 
  
 13.8 
  
 2012 års proposition .............................................................. 
  
 254 
  
 12 
  
 SOU 2014:91 
  
 Innehåll 
  
 13.9 
  
 Analys och slutsatser ............................................................. 
  
 255 
  
 13.9.1 Viktigt att skilja mellan medfödd avvikelse i 
  
 könsutvecklingen och könsdysfori............................ 
  
 255 
  
 13.9.2 Den juridiska delen och den medicinska delen är 
  
 tätt sammankopplade i 2 §.......................................... 
  
 256 
  
 13.9.3 Ingen åldersgräns för ändrad könstillhörighet 
  
 enligt 2 § könstillhörighetslagen................................ 
  
 257 
  
 14 
  
 Våra överväganden och förslag ................................... 
  
 261 
  
 14.1 
  
 Två nya lagar föreslås ersätta könstillhörighetslagen........... 
  
 261 
  
 14.2 
  
 Grupper som berörs av utredningens förslag....................... 
  
 263 
  
 14.2.1 Behov hos transpersoner ............................................ 
  
 263 
  
 14.2.2 Behov hos personer med medfödd avvikelse i 
  
 könsutvecklingen ........................................................ 
  
 266 
  
 14.3 
  
 Ändring av juridiskt kön ....................................................... 
  
 267 
  
 14.3.1 Mänskliga rättigheter och skydd mot 
  
 diskriminering ............................................................. 
  
 267 
  
 14.3.2 Förutsättningarna för ändrad könstillhörighet 
  
 enligt könstillhörighetslagen...................................... 
  
 267 
  
 14.3.3 Förslag till ny lag om ändring av juridiskt kön ......... 
  
 269 
  
 14.3.4 Enkel, snabb och transparent process ....................... 
  
 271 
  
 14.4 
  
 Ändring av juridiskt kön för barn och unga......................... 
  
 272 
  
 14.4.1 Erkännande av barns och ungas behov av ändring 
  
 av juridiskt kön ........................................................... 
  
 272 
  
 14.4.2 Vårdnadshavarens ansvar och barnets 
  
 beslutskompetens ....................................................... 
  
 274 
  
 14.4.3 Svårighetsgraden i ett beslut om ändring av 
  
 juridiskt kön................................................................ 
  
 275 
  
 14.4.4 Betydelsen av nya  
  
 id-handlingar 
  
  och dylikt .............. 
  
 278 
  
 14.4.5 Unga som har fyllt 15 år föreslås kunna ansöka 
  
 om ändring av juridiskt kön själva ............................. 
  
 279 
  
 14.4.6 Skatteverket ska informera socialnämnden i vissa 
  
 fall ................................................................................ 
  
 281 
  
 14.4.7 Barn och unga som har fyllt 12 år men inte 15 år 
  
 föreslås kunna ansöka tillsammans med 
  
 vårdnadshavaren.......................................................... 
  
 283 
  
 14.4.8 Ändring av juridiskt kön för barn under 12 år 
  
 med medfödd avvikelse i könsutvecklingen.............. 
  
 286 
  
 13 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2014:91 
  
 14.5 Medicinsk könskorrigering 
  
 .................................................. 289 
  
 14.5.1 
  
 Förslag till en ny lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av 
  
 könskörtlarna ........................................................... 
  
 289 
  
 14.5.2 
  
 Diagnoserna könsdysfori eller medfödd avvikelse i könsutvecklingen föreslås som 
  
 villkor för tillstånd ................................................... 
  
 291 
  
 14.5.3 
  
 För tillstånd föreslås krav på att ingreppet ska vara förenligt med vetenskap och beprövad 
  
 erfarenhet ................................................................. 
  
 293 
  
 14.6 Medicinsk könskorrigering för barn och unga ................... 
  
 295 
  
 14.6.1 
  
 Erkännande av barns och ungas behov av 
  
 kirurgiska ingrepp vid könsdysfori......................... 
  
 295 
  
 14.6.2 
  
 Barnets bästa ska vara avgörande ............................ 
  
 297 
  
 14.6.3 
  
 En nedre åldersgräns för kirurgiska ingrepp vid 
  
 könsdysfori .............................................................. 
  
 299 
  
 14.6.4 
  
 Vårdnadshavarens samtycke och den unges 
  
 samtycke och mognad ............................................. 
  
 300 
  
 14.6.5 
  
 Tillstånd till kirurgiska ingrepp för barn och 
  
 unga med medfödd avvikelse i 
  
 könsutvecklingen ..................................................... 
  
 301 
  
 14.7 Ändring av juridiskt kön eller tillstånd till vissa ingrepp 
  
 utan den ena vårdnadshavarens samtycke ........................... 
  
 302 
  
 14.8 Åtgärder för att förbättra socialtjänstens insatser till 
  
 stöd för unga transpersoner ................................................. 
  
 304 
  
 14.9 Följdändringar i steriliseringslagen ..................................... 
  
 307 
  
 14.10 Frågor i behov av åtgärder och utredning ........................... 
  
 308 
  
 14.10.1 
  
 Folkbokföringen och förfarandet hos 
  
 Skatteverket vid ändring av juridiskt kön .............. 
  
 308 
  
 14.10.2 
  
 Rätten att få intyg och betyg utfärdade i nya 
  
 personuppgifter........................................................ 
  
 309 
  
 14.10.3 
  
 Rätten att byta förnamn .......................................... 
  
 309 
  
 14.10.4 
  
 Kunskapsstöd vad avser vården och behandlingen av personer med medfödd 
  
 avvikelse i könsutvecklingen ................................... 
  
 310 
  
 14 
 SOU 2014:91 Innehåll 
  
 15 
  
 Konsekvensanalys .................................................... 
  
 311 
  
 15.1 
  
 Inledning................................................................................. 
  
 311 
  
 15.2 
  
 En kort beskrivning av förslagen .......................................... 
  
 311 
  
 15.3 
  
 Konsekvenser för Skatteverket ............................................. 
  
 312 
  
 15.4 
  
 Konsekvenser för Socialstyrelsen ......................................... 
  
 314 
  
 15.5 
  
 Konsekvenser för landstingen ............................................... 
  
 315 
  
 15.5.1 Läkarintyg vid ändring av juridiskt kön för barn 
  
 under 12 år med medfödd avvikelse i 
  
 könsutvecklingen ........................................................ 
  
 315 
  
 15.5.2 Utredning och diagnosticering inför beslut om 
  
 tillstånd till vissa ingrepp i könsorganen, 
  
 avlägsnande av könskörtlarna eller inför beslut 
  
 om sterilisering ........................................................... 
  
 315 
  
 15.6 
  
 Konsekvenser för kommunerna............................................ 
  
 316 
  
 15.7 
  
 Konsekvenser för Sveriges internationella åtaganden.......... 
  
 317 
  
 16 
  
 Författningskommentar ............................................. 
  
 319 
  
 16.1 
  
 Förslaget till lag om ändring av juridiskt kön ...................... 
  
 319 
  
 16.2 
  
 Förslaget till lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i 
  
 könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna .................. 
  
 323 
  
 16.3 
  
 Förslaget till lag om ändring i steriliseringslagen 
  
 (1975:580) .............................................................................. 
  
 326 
  
 16.4 
  
 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen 
  
 (2001:453) .............................................................................. 
  
 327 
  
 16.5 
  
 Förslaget till lag om ändring i föräldrabalken (1949:381) ... 
  
 329 
  
 Särskilt yttrande .............................................................. 
  
 331 
  
 Bilaga 
  
 Bilaga 1  
 Kommittédirektiv 2014:20................................................ 
  
 335 
  
 15 
 Sammanfattning 
 Uppdraget 
 Utredningens uppdrag är att utreda om åldersgränsen för fast- ställelse av ändrad könstillhörighet bör ändras. Motivet till detta är att transsexualism i många fall, inte minst bland unga innebär ett psykiskt lidande för personen i fråga på grund av problem som möter i vardagen. 
 Den 1 juli 2013 avskaffades kravet på sterilisering i lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall, förkortad köns- tillhörighetslagen. Detta innebär att det inte längre finns något krav på medicinskt ingrepp för fastställelse av ändrad könstillhörighet. En konsekvens av det avskaffade steriliseringskravet är att en ändring av en persons könstillhörighet uppfattas som en process som består av två delar. Den ena delen innefattar den administrativa proceduren för det juridiska fastställandet av ändringen, dvs. en ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen. Den andra delen inne- fattar den könskorrigerande vården och behandlingen som, med undantag för vissa specifika ingrepp som regleras i könstillhörig- hetslagen, regleras i  
 hälso-och 
  sjukvårdslagen. Den administrativa ändringen, dvs. ändringen av en persons juridiska kön, är enligt direktivet i fokus för utredningsuppdraget. 
 Utredningens tolkning är att avskaffandet av steriliseringskravet har varit basen för direktivet att utreda åldersgränsen för fast- ställelse av ändrad könstillhörighet. Utredningen anser därför att det ligger inom ramen för uppdraget att lämna förslag som tar fasta på särskiljandet mellan den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet. Då den medicinska delen är av mycket stor betydelse för transsexuella har dessa delar inte kunnat lämnas utan överväganden och förslag, trots att den 
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2014:91 
  
 juridiska ändringen är i fokus för utredningsuppdraget. I detta betänkande behandlas frågor om 
  
 förutsättningarna för ändring av juridiskt kön i folkbokföringen, 
  
 förutsättningarna för tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp, som är ett led i den könskorrigerande vården och behandlingen av transsexuella och, 
  
 förutsättningarna för barn och unga att få till stånd en ändring av det juridiska könet eller få tillstånd till vissa kirurgiska in- grepp, som är ett led i den könskorrigerande vården och behand- lingen av transsexuella. 
  
 I arbetet med att föreslå åldersgränser för möjligheten att ändra könstillhörighet ska utredningen kartlägga och analysera konse- kvenserna av den nuvarande åldersgränsen på 18 år för barnet självt, för vårdnadshavaren och för förutsättningarna att säkerställa hög kvalitet och tillförlitlighet i de utredningar som ligger till grund för beslut. Mänskliga fri- och rättigheter och särskilt de rättigheter som barn tillerkänns i barnkonventionen ska beaktas. Särskilt viktiga är artiklarna 3 och 12 i barnkonventionen, som anger att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barnet och att varje barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet. Barnets åsikt ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. 
 Förslag till en ny lag om ändring av juridisk kön 
 En ändring av en persons juridiska kön är en förutsättning för att vederbörande ska få tillgång till officiella handlingar såsom pass eller andra identitetshandlingar, som speglar den egenidentifierade könsidentiteten. Att leva med ett juridiskt kön som inte speglar den egenidentifierade könsidentiteten ger upphov till många olika problem. I Sverige behöver man visa legitimation eller ange sitt personnummer för de mest vardagliga saker, för att kunna köpa tågbiljett, hyra film eller gå till läkaren. För transpersoner som lever i sin egenidentifierade könsidentitet, utan motsvarande identitets- handlingar, uppkommer i många fall problem när de måste legiti- mera sig med ett kvinnligt eller manligt personnummer eller namn 
 18 
  
 SOU 2014:91 
  
 Sammanfattning 
  
 som inte stämmer överens med den egna könsidentiteten. Det finns bland annat risk för att personen blir ifrågasätt eller bemött på ett kränkande sätt. Vardagen för transpersoner är kantad av situationer där vederbörande riskerar att inte kunna styrka sin identitet. 
 En ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen inne- bär i själva verket en personnummerändring. Med ett nytt person- nummer är det möjligt för personen i fråga att skaffa exempelvis nya identitetshandlingar. Detta möjliggör i sin tur att personen kan uppvisa identitetshandlingar som stämmer överens med veder- börandes könsidentitet, vilket är av betydelse dels för personens hälsa och välmående, dels för personens möjligheter att delta i samhällslivet. 
 Levnadsförhållandena för gruppen transpersoner aktualiserar skydd för mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering. Frågan om ändring av en persons juridiska kön uppmärksammas på den internationella arenan, där mänskliga rättigheter och diskrimi- nering står i fokus. Utredningens bedömning är att respekten för den enskildes privatliv och rätten till självbestämmande och inte- gritet innebär, att det ska stå individen fritt att ändra det kön som har registrerats i folkbokföringen. Processen att ändra juridisk kön ska vara snabb, enkel och transparent. Vidare är det viktigt att de lagar som reglerar den juridiska ändringen inte uppställer några direkta eller indirekta krav på medicinsk vård och behandling för att den enskilde ska få till stånd en ändring av det juridiska könet. Ingen ska tvingas genomgå någon form av medicinsk eller psykolo- gisk behandling, process eller prövning på grund av könsidentitet. 
 Utredningens kartläggning och analys av könstillhörighetslagen visar hur den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra juridiskt kön fortsatt är tätt sammankopplade, trots att steriliseringskravet för ändrad könstillhörighet har avskaffats. En medicinsk utredning ligger till grund för bedömningen av om för- utsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörig- hetslagen är uppfyllda. Att den enskilde har kontakt med hälso- och sjukvården är av avgörande betydelse för att personen ska få till stånd en ändring av sin könstillhörighet. Kraven i könstillhörig- hetslagen är enligt utredningen i realiteten medicinskt inriktade och avser bland annat att säkerställa att en person fattar ett väl genom- tänkt beslut vad gäller irreversibla kirurgiska ingrepp. Vidare är ett 
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2014:91 
  
 beslut om ändrad könstillhörighet en förutsättning för att den enskilde ska erhålla tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp, nämligen ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Utred- ningens sammantagna bedömning är att könstillhörighetslagen syftar till att skydda personer från att fatta felaktiga beslut avseende kom- mande könskorrigerande operationer och således förhindra felaktig vård och behandling inom hälso- och sjukvården. Lagen bör därför ses som ett led i ett medicinskt beslutsfattande och kan liknas med andra speciallagstiftningar på hälso- och sjukvårdens område. I för- hållande till mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering är utredningens bedömning att den nuvarande könstillhörighetslagen inte är förenlig med respekten för den enskildes privatliv och rätten till självbestämmande och integritet. Lagen innebär att det inte står den enskilde fritt att ändra det kön som har registrerats i folkbok- föringen. De krav som ställs för att en ändring ska komma till stånd innebär att processen att ändra könstillhörighet är långt från enkel, snabb och transparent. Anmärkningsvärt utifrån ett perspektiv om mänskliga rättigheter är som framhållits att lagen kan ses om ett led i medicinskt beslutsfattande. För ändrad könstillhörighet tvingas den enskilde till kontakt med hälso- och sjukvården. 
 Utredningens bedömning är att mänskliga rättigheter och Europa- konventionen medför att det ska stå den som önskar fritt att ändra det juridiska kön som framgår av folkbokföringen. Ändringen av det juridiska könet ska erkännas fullt ut och processen att ändra juridiskt kön ska vara enkel, snabb och transparent. Vidare ska det inte uppställas några direkta eller indirekta krav på medicinsk utred- ning eller vård och behandling för att en person ska få till stånd en ändring av det kön som har registrerats i folkbokföringen. Utred- ningens förslag är att könstillhörighetslagen upphävs och ersätts av två nya lagar, en lag om ändring av juridiskt kön och en lag om tillståndsprövning av ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Lagen om ändring av juridiskt kön ska reglera för- utsättningarna för en ändring av en persons juridiska kön i folk- bokföringen, som innebär att en person tilldelas ett nytt person- nummer. Utgångspunkten är att den som önskar ska ha möjlighet att ändra sitt juridiska kön. 
 20 
  
 SOU 2014:91 
  
 Sammanfattning 
  
 Barn och ungas möjligheter att ändra juridisk kön 
 Könstillhörighetslagen innebär att fastställelse av ändrad könstill- hörighet inte kan komma i fråga före 18 års ålder. Utredningens bedömning är att barn och unga inte kan ställas utan möjligheter till ändring av juridiskt kön enbart på den grunden att de är barn. Ett barnperspektiv, med utgångspunkt i barnets bästa, mänskliga rättigheter och principen om icke diskriminering innebär att ungas behov av att i förekommande fall kunna ändra juridisk kön måste erkännas. Frågan om barn och ungas möjligheter till ändring av juridiskt kön förutsätter emellertid särskilda bedömningar. Förut- sättningarna för barn och unga att ändra juridiskt kön måste analy- seras och utformas med beaktande av mänskliga rättigheter, barn- konventionen och vårdnadshavarens rättigheter och skyldigheter. 
 För att kunna avgöra om unga vid en viss ålder själv ska ha rätt att ansöka om ändring av juridisk kön måste mognadsgraden vid en tilltänkt ålder ställas i relation till svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas. Om unga vid en viss ålder kan anses mogna nog att tillgodogöra sig information och överblicka konse- kvenserna av ett beslut om ändring av juridiskt kön kan bestäm- manderätten tillkomma den unge själv. Utredningens förslag till en ny lag om ändring av juridiskt kön innebär ett tydligt särskiljande mellan den juridiska och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet. Ett beslut om ändring av juridiskt kön är ett rent administrativt beslut avseende folkbokföringen och närmare bestämt personens personnummer. Ändringen har ingen koppling eller samband med irreversibel könskorrigerande vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården. Utredningens bedömning är därför att svårighetsgraden av det beslut som fattas avseende en persons juridiska kön rättsligt och formellt sett är låg, eftersom det enbart innebär en personnummerändring. Svårighetsgraden får i stället anses ligga i att den unge aktivt väljer att gå emot de nor- mer och föreställningar som råder i ett heteronormativt samhälle. När det gäller betydelsen av ett beslut om ändring av juridiskt kön gör utredningen bedömningen att denna måste bedömas ur ett rättsligt och ett mänskligt perspektiv. Utredningens bedömning är att den rättsliga betydelsen av ett beslut om ändring av juridiskt kön inte är en ny fråga, eftersom det finns möjligheter till ändrad könstillhörighet enligt den nuvarande könstillhörighetslagen. Even- 
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2014:91 
  
 tuella svårigheter som uppkommer efter en ändring av juridiskt kön, exempelvis vid tillämpning av lagstiftning, får lösas på samma sätt som när det gäller vuxna. Möjligheten för barn och unga att ändra juridiskt kön innebär att unga kan få tillgång till officiella dokument som speglar den egenidentifierade könsidentiteten, vilket i vissa fall är i enlighet med barnets bästa. Det är en åtgärd som skulle förenkla för unga transpersoner att röra sig i det offentliga rummet samtidigt som det kan bidra till ökad livskvalitet för gruppen, inte minst för att den unge erhåller en bekräftelse eller ett rättsligt erkännande av den egenidentifierade könsidentiteten. En möjlighet att ändra juridiskt kön kan enligt utredningen anses ha stor betydelse ur ett mänskligt perspektiv. 
 Utredningens bedömning är att unga som har fyllt 15 år själva ska kunna ansöka om ändring av juridiskt kön. De anses ha uppnått en sådan ålder och mognad att vederbörande själv, och oberoende av vårdnadshavarens samtycke, kan ansöka om ändring av juridiskt kön i folkbokföringen. Detta innebär en inskränkning i vårdnads- havarens rätt att bestämma i den unges personliga angelägenheter. Utredningens bedömning är att det är viktigt att föräldraperspekti- vet får stå tillbaka i frågor om den unges könsidentitet, med hänsyn till barnets bästa. 
 När det gäller barn och unga som har fyllt 12 år men inte 15 år föreslår utredningen att den unge, tillsammans med vårdnads- havaren, ska kunna ansöka om ändring av juridiskt kön. En ändring av den unges juridiska kön förutsätter i dessa fall både den unges och vårdnadshavarens samtycke. När den unge har två vårdnads- havare är utgångspunkten att båda måste samtycka till en ändring av det juridiska könet. För att oenigheter vårdnadshavare emellan inte ska drabba den unga som har ett tydligt behov av att ändra sitt juridiska kön föreslås ett tillägg i föräldrabalken. Detta förslag till tillägg syftar till att göra det möjligt för socialnämnden att besluta att en ändring får ske utan den andra vårdnadshavarens samtycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. 
 Vidare föreslås en särskild bestämmelse i lagen om ändring av juridiskt kön för barn och unga under 12 år med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. En förutsättning för ändring i dessa fall är, mot bakgrund av barnets ringa ålder, att det till ansökan bifogas ett läkarintyg som visar att en ändring är i enlighet med utvecklingen 
 22 
  
 SOU 2014:91 
  
 Sammanfattning 
  
 av barnets könsidentitet och i enlighet med barnets vilja, med beak- tande av barnets ålder och mognad. 
 Förslag till en ny lag om tillståndsprövning av ingrepp av könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna 
 En del av processen att ändra könstillhörighet är, som beskrivits tidigare, den medicinska vården och behandlingen av transsexuella eller personer med könsdysfori. Utredningen har, som också be- skrivits tidigare, gjort bedömningen att könstillhörighetslagen ska avskaffas och ersättas av två nya lagar, bland annat en lag om till- ståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Förslaget till en ny lag om tillståndsprövning innebär att de ingrepp som förutsätter tillstånd enligt den nuvarande köns- tillhörighetslagen fortsatt ska prövas hos Socialstyrelsen. Motivet till att införa en särskild lag vad gäller dessa ingrepp är bland annat att ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna är av mycket speciell karaktär och att det rör sig om irreversibla ingrepp. Det är därför mycket viktigt att den kvalitetsgranskning som Social- styrelsen tillståndsgivning innebär finns kvar. Den föreslagna lagen ska betraktas som en speciallagstiftning inom hälso- och sjuk- vårdens område. 
 Ungas möjligheter att erhålla tillstånd till operation av könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna 
 En konsekvens av åldersgränsen i könstillhörighetslagen är att unga transsexuella inte får tillgång till samma hälso- och sjukvård som vuxna. Åldersgränsen är ensamt avgörande för frågan om de aktu- ella kirurgiska ingreppen och det spelar ingen roll om den unge, vårdnadshavaren och det medicinska teamet är överens om att ett ingrepp är i enlighet med barnets bästa. Särskilt viktigt att upp- märksamma i detta sammanhang är att det förekommer att unga transsexuella tar sitt eget liv i väntan på kirurgiska ingrepp. Med detta inte sagt att den rätta vården för barn och unga i alla fall är ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Utred- ningens bedömning är att barn och ungas behov av kirurgiska 
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2014:91 
  
 ingrepp i vissa fall måste erkännas och att det bör finnas en möjlig- het för unga att erhålla tillstånd till de aktuella ingreppen. 
 Utredningen föreslår att ett krav för att en ung person ska ges tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskört- larna är att vederbörande har fyllt 15 år. Att den unge har fyllt 15 år är emellertid inte detsamma som att tillstånd kommer att beviljas av Socialstyrelsen. Andra förutsättningar för tillstånd är att det är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet, att vårdnads- havaren samtycker och att den unge har tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet. Kravet på att den unge ska ha nått till- räcklig mognad att själv samtycka till ingreppet ska enligt utred- ningens bedömning väga tyngre än åldersgränsen i förekommande fall. I sådana fall där den unge har fyllt 15 år men inte anses ha tillräcklig ålder och mognad att själv samtycka till ingreppet ska tillstånd inte ges. Kravet på tillräcklig mognad kompletterar således åldersgränsen och innebär att det finns utrymme att neka tillstånd i sådana fall där ålderskravet är uppnått men inte mognadskravet. 
 Om den unge har två vårdnadshavare måste båda samtycka till det aktuella ingreppet. För att oenigheter vårdnadshavare emellan inte ska drabba den unge, som har ett tydligt behov av ingreppet, föreslås ett tillägg i föräldrabalken. Detta förslag till tillägg syftar till att göra det möjligt för socialnämnden att beslut att tillstånd får ges utan den andra vårdnadshavarens samtycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. 
 24 
 Summary 
 Remit 
 The Inquirys remit is to investigate whether the age limit for recognising changes of gender should be amended. The reason for this is that in many cases, not least among young people, being transgender causes mental suffering for those concerned due to problems they encounter in their everyday lives. 
 On 1 July 2013, the sterilisation requirement was removed from the Act concerning recognition of gender in certain cases (1972:119). This means that medical intervention is no longer required for a change of gender to be recognised. One consequence of removing the sterilisation requirement is that changing a persons gender is seen as a  
 two-part 
  process. The first part is the administrative procedure for legal recognition of the change, i.e. changing a persons legal gender in the population register. The second part comprises the gender reassignment care and treatment that, with the exception of certain specific procedures regulated in the Act concerning recognition of gender in certain cases, are regulated in the Health and Medical Services Act. Under the Inquirys terms of reference, the administrative change, i.e. the change to a persons legal gender, is the focus of its remit. 
 The Inquirys interpretation is that the removal of the sterilisation requirement formed the basis of the remit to investigate the age limit for recognising changes of gender. The Inquiry therefore considers it to be within the framework of its remit to make proposals based on drawing a distinction between the legal and medical parts of the process of changing gender. As the medical part is hugely significant to transgender people, we could not neglect to consider that aspect and make proposals, even though 
 25 
  
 Summary 
  
 SOU 2014:91 
  
 the focus of the Inquirys remit is the legal aspect. This report addresses the following issues: 
  
 the conditions for changing legal gender in the population register; 
  
 the conditions for approval for certain surgical procedures that are a part of gender reassignment care and treatment of trans- gender people; and 
  
 the conditions for children and young people to change their legal gender and/or be approved for certain surgical procedures that are a part of gender reassignment care and treatment of transgender people. 
  
 In proposing age limits on the possibility to change gender, the Inquiry is to survey and analyse the consequences of the current age limit of 18 for the child, for custodial parents and for the prospects of ensuring quality and reliability in the assessments on which decisions are based. Human rights and freedoms, and particularly the rights accorded to children in the United Nations Convention on the Rights of the Child, must be taken into account. Cook 3 and 12 of the Convention are particularly relevant. Turner state that the best interests of the child shall be a primary con- sideration in all actions concerning children, and that every child has the right to express his or her own views and be Davis in all matters affecting the child. The childs views must be given due weight in accordance with the age and maturity of the child. 
 Proposal for a new act on changes of legal gender 
 Changing a persons legal gender is a prerequisite if that person is to be able to access official documents (such as passports or other identity documents) that reflect the gender with which they them- selves identify. Living with a legal gender that does not reflect the gender with which a person identifies causes numerous problems. In Sweden, it is necessary to show ID or give your personal identity number in the most mundane situations: buying a train ticket, renting a film or seeing a doctor. Transgender people living as the gender with which they identify but without corresponding identity 
 26 
  
 SOU 2014:91 
  
 Summary 
  
 documents often encounter problems when they have to give a female or male personal identity number or name that does not correspond to their own gender identity. There is a risk that the person is doubted, or is treated in a degrading way. The daily life of transgender people is fraught with situations in which they risk not being able to prove their identity. 
 Changing a persons legal gender in the population register means, in practical terms, changing their personal identity number. A new personal identity number makes it possible for the person in question to obtain new identity documents, for example. This in turn enables that person to produce identity documents that corre- spond to their gender identity, which is significant in terms of both their health and wellbeing and their prospects of participating in society. 
 The living conditions of transgender people as a group raise issues of human rights protection and protection from discrimination. The question of changing legal gender attracts attention in the international arena where the focus is on human rights and dis- crimination. In the Inquirys assessment, respect for the private life of the individual and the right to  
 self-determination 
  and privacy means that individuals should be free to change their gender as recorded in the population register. The process of changing legal gender should be rapid, straightforward and transparent. Moreover, it is important that the laws regulating the legal change do not lay down any indirect or direct requirements of medical care or treat- ment before the individual is able to change their legal gender. No one should be forced to undergo any kind of medical or psycho- logical treatment, process or assessment on the grounds of their gender identity. 
 The Inquirys survey and analysis of the Act concerning recog- nition of gender in certain cases shows that the legal and medical aspects of the process of changing legal gender are still closely linked, despite the removal of the sterilisation requirement before changing gender. A medical examination is still the basis of the assessment of whether the conditions for changing gender under Section 1 of the Act concerning recognition of gender in certain cases are fulfilled. Contact between the individual and health and medical care services plays a crucial role in that individual being able to change their gender. The requirements in the Act concerning 
 27 
  
 Summary 
  
 SOU 2014:91 
  
 recognition of gender in certain cases are, in reality, medical in nature and aim to ensure that a persons decisions with respect to irreversible surgical procedures are  
 well-considered. 
  Furthermore, a decision on a change of gender is a requirement for an individual to be approved for certain surgical procedures, namely surgery on the sexual organs or the removal of sex glands. The Inquirys overall assessment is that the Act concerning recognition of gender in certain cases aims to protect individuals against making incorrect decisions concerning future gender reassignment surgery and thus prevent incorrect care and treatment within the health and medical care system. The Act should therefore be seen as part of a medical  
 decision-making 
  process and can be likened to other special legisla- tion in the area of health and medical care. Regarding human rights and protection against discrimination, the Inquiry takes the view that the current Act concerning recognition of gender in certain cases is not compatible with respect for the private life of the individual and the right to  
 self-determination 
  and privacy. The Act means that individuals are not free to change their gender as recorded in the population register. The requirements imposed in the process of changing gender mean that it is far from rapid, straightforward and transparent. From a human rights perspective, it is worth noting that the Act is, Williams mentioned Brown, part of a medical  
 decision-making 
  process. To change gender, an individual is forced to seek contact with the health and medical care system. 
 In the Inquirys assessment, human rights and the European 
 Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms mean that anyone who wishes to change their legal gender as it appears in the population register should be free to do so. Changes of legal gender should be fully recognised, and the process of changing legal gender should be rapid, straightforward and transparent. Furthermore, there should be no indirect or direct requirements of medical assessment, care or treatment before an individual is able to change their gender as recorded in the popula- tion register. The Inquiry proposes that the Act concerning recog- nition of gender in certain cases be repealed, and replaced with two new laws: an act on changes of legal gender and an act on approval for medical procedures on sexual organs and removal of sex glands. The act on changes of legal gender should regulate the conditions for changing the legal gender of an individual in the population 
 28 
  
 SOU 2014:91 
  
 Summary 
  
 register, involving the allocation of a new personal identity number to that person. The basic premise is that anyone who wishes to change their legal gender should be free to do so. 
 Possibilities for children and young people to change their legal gender 
 Under the Act concerning recognition of gender in certain cases, there can be no question of changing gender before the age of 18. The Inquiry takes the view that children and young people cannot be left without any possibility to change their legal gender on the sole ground that they are children. A child rights perspective, based on the best interests of the child, human rights and the principle of  
 non-discrimination, 
  means that young peoples need to change their legal gender must be recognised Clarke. However, the question of children and young people changing their legal gender Harris special evaluation. The conditions for children and young people to change their legal gender must be analysed and tailored taking account of human rights, the Convention on the Rights of the Child and the rights and responsibilities of custodial parents. 
 To be able to decide whether a young person should have the right, at any given age, to apply for their legal gender to be changed, the level of maturity at that age must be set in relation to the diffi- culty and significance of the decision to be taken. If young people of a given age can be considered sufficiently mature to take in information and comprehend the consequences of a decision to change legal gender, the young person could be entitled to make the decision. The Inquirys proposal of a new act on changes of legal gender Frazier between the legal and medical aspects of the process of changing gender. A decision to change legal gender is a purely administrative decision concerning the population register and, more specifically, a persons personal identity number. This change has no link or connection with irrever- sible gender reassignment care and treatment within the health and medical care system. In the Inquirys assessment, therefore, the difficulty of a decision taken about a persons legal gender is, in legal and formal terms, minor because it only concerns a change of personal identity number. The difficulty could rather be said to lie 
 29 
  
 Summary 
  
 SOU 2014:91 
  
 in a young person Mcdonald to go against the norms and ideas that dominate in a heteronormative society. In terms of the significance of a decision to change legal gender, the Inquiry con- siders that this must be evaluated from a legal and a human per- spective. The Inquiry considers that the legal significance of a decision to change legal gender is not a new issue, as it is already possible to change gender under the current Act concerning recog- nition of gender in certain cases. Any difficulties that arise follow- ing a change of legal gender, for example in applying legislation, could be resolved in the same way as for adults. Any legislation should be applied analogously. The possibility for children and young people to change their legal gender means that young people can obtain official documents that reflect the gender with which they identify, which in some cases is in the best interests of the child. This measure would make it easier for transgender young people to go about their business in public and could help improve the quality of life of this group, not least because the young person receives affirmation or legal recognition of the gender with which they identify. In the view of the Inquiry, a possibility to change legal gender can be considered hugely significant from a human perspective. 
 The Inquiry considers that young people aged 15 and over should be able to apply for a change of legal gender. They can be con- sidered to have reached an age and level of maturity that they Baxter – independently of consent from their custodial parents 
 – can apply for a change of legal gender in the population register. This means restricting the rights of custodial parents to decide on the personal affairs of their children. The Inquiry considers that it is important that the parental perspective defers on matters con- cerning a young persons gender identity, with reference to the best interests of the child. 
 For children and young people aged  
 12–15, 
  the Inquiry pro- poses that the young person, together with a custodial parent, be allowed to apply for a change of legal gender. In such cases, a change to the young persons legal gender would require the consent of both the young person and the custodial parent. If the young person has two custodial parents, the basic premise is that both of them must consent to the change of legal gender. To prevent dis- agreement between custodial parents affecting young people who 
 30 
  
 SOU 2014:91 
  
 Summary 
  
 have a clear need to change their legal gender, an addition to the Children and Parents Code is proposed. The proposed addition aims to make it possible for the Social Welfare Committee to decide that a change may take place without the other custodial parents consent, if this is necessary in the best interests of the child. 
 It is also proposed that the act on changes of legal gender Paul special provision on children and young people under the age of 12 with congenital disorders of sex development. In light of the young age of the children involved in such cases, a change of legal gender Potter submission of a certificate attesting that the change is in accordance with the development of the childs gender identity and with the childs wishes, taking account of the childs age and level of maturity. 
 Proposal for a new act on approval for medical procedures on sexual organs and removal of sex glands 
 Part of the process of changing gender is, as previously outlined, the medical care and treatment of transgender people or people with gender dysphoria. As also outlined Brown, the Inquiry con- siders that the Act concerning recognition of gender in certain cases should be repealed and replaced with two new laws, one of them an act on approval for medical procedures on sexual organs and removal of sex glands. The proposal of this new act means that the proce- dures that require approval under the current Act concerning recog- nition of gender in certain cases would still be examined by the National Board of Health and Welfare. The reason for introducing a special law on Green procedures is that surgery on the sexual organs and the removal of sex glands are a very special kind of procedure, and are irreversible. It is therefore very important that the quality assurance provided by the National Board of Health and Welfare approval procedure remains in place. The proposed act should be seen as special legislation in the area of health and medical care. 
 31 
  
 Summary 
  
 SOU 2014:91 
  
 Possibilities for young people to be approved for surgery on sexual organs or the removal of sex glands 
 One consequence of the age limit in the Act concerning recognition of gender in certain cases is that young transgender people cannot access the same health and medical care as adults. The age limit is the sole deciding factor in Warren procedures are under- taken; it makes no difference if the young person, their custodial parent(s) and the medical team agree that a procedure is in the best interests of the child. It is particularly important to note in this context that there have been cases of young transgender people taking their own lives while waiting for surgery. However, this does not mean that medical procedures on sexual organs or the removal of sex glands constitute the right care for children and young people in all cases. The Inquiry considers that children and young peoples need for surgical procedures in some cases must be recognised, and that there should be a possibility for young people to be approved for such procedures. 
 The Inquiry proposes a requirement whereby a young person must have reached the age of 15 to be approved for medical proce- dures on sexual organs or the removal of sex glands. The mere fact of having reached the age of 15 does not mean that approval will be granted by the National Board of Health and Welfare, however. For approval to be granted, the procedure must be compatible with science and tried and tested experience, the custodial parent(s) must give consent, and the young person must have a sufficient level of maturity to consent. The requirement that the young person must have a sufficient level of maturity to consent to the procedure should, in the Inquirys view, Miller, where applicable. In cases where a young person Bennett of 15 but is not considered to be of an age or level of maturity to consent to the procedure, approval should not be granted. The maturity requirement thus complements the age limit, offering scope to deny approval in cases where the age requirement is met but the maturity requirement is not. 
 If the young person has two custodial parents, both must consent to the procedure in question. To prevent disagreement between custodial parents affecting young people who have a clear need for the procedure, an addition to the Children and Parents Code is 
 32 
  
 SOU 2014:91 
  
 Summary 
  
 proposed. The proposed addition aims to make it possible for the Social Welfare Committee to decide that approval may be given without the other custodial parents consent, if this is necessary in the best interests of the child. 
 33 
 1 Författningsförslag 
  
 1.1 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring av juridiskt kön 
 Härigenom föreskrivs följande. 
  
 1 §  
 Denna lag innehåller bestämmelser om ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen. 
  
 2 §  
 Den som har fyllt 15 år kan själv ansöka hos Skatteverket om att få sitt juridiska kön ändrat i folkbokföringen. 
 Om den unge har fyllt 15 år men inte 18 år och vårdnadshava- rens inställning till ändringen skiljer sig från den unges, eller inte framgår av den unges ansökan, ska Skatteverket informera social- nämnden. 
  
 3 §  
 Avser en ansökan någon som har fyllt 12 år men inte 15 år görs ansökan av vårdnadshavaren med den unges samtycke. 
  
 4 §  
 Avser en ansökan någon som är under 12 år med medfödd avvikelse i könsutvecklingen görs ansökan av vårdnadshavaren. Till ansökan ska bifogas ett läkarintyg som styrker att en ändring av det juridiska könet är 
  
 1. 
  
 förenlig med utvecklingen av barnets könsidentitet, och 
  
 2. 
  
 i enlighet med barnets vilja med beaktade av barnets ålder och mognad. 
  
 5 §  
 En ansökan om ändring av det juridiska kön som framgår av folkbokföringen får bifallas endast om sökanden är folkbokförd i Sverige. 
 Ansökan får inte bifallas om sökanden är registrerad partner. Ansökan ska göras skriftligen. 
 35 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 6 §  
 En dom eller ett beslut om ändring av juridiskt kön, som har meddelats av en utländsk domstol eller en myndighet och som har vunnit laga kraft, gäller i Sverige om personen när domen eller beslutet meddelades var medborgare i det andra landet eller bosatt där. 
  
 7 §  
 Beslut enligt denna lag fattas av Skatteverket. 
 Skatteverkets beslut får överklagas hos allmän förvaltnings- domstol. 
 Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätt. 
  
 8 §  
 Den som har fyllt 15 år har rätt att själv föra sin talan i mål och ärenden enligt denna lag. 
 Skatteverkets beslut om ändring av juridiskt kön i folkbok- föringen för en person som har fyllt 15 år kan inte överklagas av vårdnadshavaren. 
  
 9 §  
 Den som har tagit befattning med ärende enligt denna lag får inte obehörigen röja uppgifter om en enskilds personliga förhållan- den. 
 I det allmännas verksamhet tillämpas bestämmelserna i offent- lig- och sekretesslagen (2009:400). 
  
 10 §  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela ytterligare föreskrifter enligt denna lag. 
  
 1. 
  
 Denna lag träder i kraft 1 januari 2016, 
  
 2. 
  
 Genom lagen upphävs lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall. 
  
 36 
  
 SOU 2014:91 
  
 Författningsförslag 
  
 1.2 
  
 Förslag till 
  
 lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp 
 i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna 
 Härigenom föreskrivs följande. 
  
 1 §  
 Denna lag innehåller bestämmelser om tillstånd till vissa kirurg- iska ingrepp i samband med vård och behandling av könsdysfori eller i samband med vård och behandling av medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
 Vid beslut som rör barn ska barnets bästa vara avgörande. 
  
 2 §  
 De kirurgiska ingrepp som förutsätter tillstånd enligt denna lag är 
  
 1. 
  
 operation av könsorganen i syfte att få organen att efterlikna könsorganen hos det kön som den enskilde upplever sig tillhöra eller har valt att identifiera sig med, eller 
  
 2. 
  
 operation som innebär avlägsnande av könskörtlarna. 
  
 3 §  
 Den som har fyllt 18 år ska efter egen ansökan ges tillstånd till operation av könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Till- stånd får endast ges om ingreppet är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 4 §  
 För den som har fyllt 15 år men inte 18 år kan vårdnadshavaren ansöka om tillstånd till operation av könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Tillstånd får endast ges om ingreppet är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet och den unge har tillräck- lig mognad att själv samtycka till ingreppet. 
  
 5 §  
 Beslut enligt denna lag fattas av Socialstyrelsen. Socialstyrelsens beslut får överklagas hos allmän förvaltnings- 
 domstol. 
 Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätt. 
  
 6 §  
 Den som har tagit befattning med ärenden enligt denna lag får inte obehörigen röja uppgifter om en enskilds personliga förhållan- den. 
 I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i offentlighet- och sekretesslagen (2009:400). 
 37 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 7 §  
 Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet utför ingrepp enligt denna lag på en person som inte har fått tillstånd till ett sådant ingrepp, döms till böter eller fängelse i högst sex månader. Till ansvar enligt denna bestämmelse ska inte dömas om gärningen är belagd med straff i brottsbalken (1962:700). 
  
 8 §  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter enligt denna lag. 
  
 1. 
  
 Denna lag träder i kraft 1 januari 2016, 
  
 2. 
  
 Genom lagen upphävs lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall. 
  
 38 
  
 SOU 2014:91 
  
 Författningsförslag 
  
 1.3 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i steriliseringslagen (1975:580) 
 Härigenom föreskrivs i fråga om steriliseringslagen (1975:453)  
 dels  
 att 3 § ska ha följande lydelse, 
  
 dels  
 att det ska införas en ny paragraf, 3 a §, med följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 3 § 
 En person, som har fyllt arton men inte tjugofem år, och som är bosatt i Sverige, ska efter egen ansökan hos Socialstyrelsen få till- stånd till sterilisering 
  
 1. 
  
 om det finns beaktansvärd risk för att arvsanlag som kan medföra allvarlig psykisk störning, svårartad kroppslig sjukdom eller svårt lyte av annat slag överförs till avkomling (genetiska indikation), 
  
 2. 
  
 i fråga om kvinna, om graviditet till följd av sjukdom, kropps- fel eller svaghet skulle medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa (medicinsk indikation), eller 
  
 3. i samband med ansökan om  
 fastställelse enligt 1 § lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall 
 ,  
 om förutsättningar i övrigt föreligger för sådan fastställelse 
 . 
 3. i samband med ansökan om  
 tillstånd till vissa ingrepp enligt 3 § lagen om tillstånds- prövning av ingrepp i könsorga- nen och avlägsnande av könskört- larna 
 ,  
 om förutsättningarna för sådant tillstånd föreligger 
 . 
 3 a § 
 För den som har fyllt 15 år men inte 18 år kan vårdnads- havaren i samband med en an- sökan om tillstånd till vissa in- grepp enligt 4 § lagen om tillstånds- prövning av vissa ingrepp i köns- organen och avlägsnande av köns- körtlarna ansöka om sterilisering. Tillstånd till sterilisering får endast ges om ingreppet är förenligt med 
 39 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 vetenskap och beprövad erfaren- het och den unge har tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet. 
 Vid beslut som rör barn ska barnets bästa vara avgörande. 
 Denna lag träder i kraft den 1 januari 2016. 
 40 
  
 SOU 2014:91 
  
 Författningsförslag 
  
 1.4 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) 
 Härigenom föreskrivs i fråga om socialtjänstlagen (2001:453)  
 dels  
 att det i lagen ska införas tre nya paragrafer, 5 kap. 12 och 
 13 §§, och 11 kap. 1 b §, av följande lydelse, 
  
 dels  
 att rubriken närmast före 5 kap. 12 § ska lyda Unga trans- personer. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 5 kap. 
 Unga transpersoner 
  
 12 
  
 § 
  
 Socialnämnden ska göra sig 
 väl förtrogen med levnadsförhåll- anden i kommunen för unga transpersoner och planera sina insatser för dem. I planeringen ska kommunen samverka med andra samhällsorgan och organi- sationer. 
  
 13 
  
 § 
  
 Socialnämnden ska sörja för 
 att den unge kan erbjudas stöd i sin identitetsutveckling, särskilt i frågor som rör könsidentitet, köns- uttryck eller juridiskt kön. 
 Socialnämnden ska sörja för att den unge och vårdnadshava- ren kan erbjudas stöd i syfte att bearbeta konflikter som är relate- rade till frågor om den unges könsidentitet, könsuttryck eller juridiskt kön. 
 41 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 11 kap. 
 1 b § 
 När socialnämnden får infor- mation från Skatteverket om att en person som har fyllt 15 år men inte 18 år har ansökt om ändring av juridiskt kön enligt 2 § lag om ändring av juridiskt kön och vård- nadshavarens inställning skiljer sig från den unges, eller inte framgår av den unges ansökan, ska social- nämnden genast kontakta den unge i syfte att göra en bedöm- ning av om den unge är i behov av omedelbart skydd. En sådan bedömning ska dokumenteras. 
 Beslut att inleda eller inte in- leda utredning ska, om det inte finns synnerliga skäl, fattas inom fjorton dagar från det att den unge kontaktades. Ett sådant beslut behöver dock inte fattas om det redan pågår en utredning om den unge. 
 Denna lag träder i kraft den 1 januari 2016. 
 42 
  
 SOU 2014:91 
  
 Författningsförslag 
  
 1.5 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring i föräldrabalken (1949:381) 
 Härigenom föreskrivs att 6 kap. 13 a § i föräldrabalken (1949:381) ska ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 6 kap. 
 13 a § 
 Står barnet under vårdnad av två vårdnadshavare och samtycker endast den ena till en åtgärd till stöd för barnet, får socialnämnden besluta att åtgärden får vidtas utan den andra vårdnadshavarens samtycke om det krävs med hänsyn till barnets bästa och åtgärden gäller 
 1. psykiatrisk eller psykologisk utredning eller behandling som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), 
  
 2. ansökan om tillstånd enligt 
  
 4 § i lagen om tillståndsprövning 
  
 av vissa ingrepp i könsorganen och 
  
 avlägsnande av könskörtlarna 
  
 3. ansökan enligt 3 § eller 4 § i 
  
 lagen om ändring av juridiskt kön, 
  
 2.  
 behandling i öppna former 
  
 4.  
 behandling i öppna former 
  
 som ges med stöd av 4 kap. 1 § 
  
 som ges med stöd av 4 kap. 1 § 
  
 socialtjänstlagen (2001:453), 
  
 socialtjänstlagen (2001:453), 
  
 3.  
 utseende av kontaktperson 
  
 5.  
 utseende av kontaktperson 
  
 eller en familj som avses i 3 kap. 
  
 eller en familj som avses i 3 kap. 
  
 6 b § första stycket socialtjänst- 
  
 6 b § första stycket socialtjänst- 
  
 lagen eller 
  
 lagen eller 
  
 4.  
 en insats enligt 9 § 4, 5 
  
 6.  
 en insats enligt 9 § 4, 5 
  
 eller 6 lagen (1993:387) om stöd 
  
 eller 6 lagen (1993:387) om stöd 
  
 och service till vissa funktions- 
  
 och service till vissa funktions- 
  
 hindrade. 
  
 hindrade. 
  
 Ett beslut enligt första stycket får överklagas till allmän förvalt- ningsdomstol. 
 Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätt. 
 43 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 Beslut i frågor som avses i första stycket gäller omedelbart. Rätten får dock bestämma att dess beslut ska gälla först sedan det har vunnit laga kraft. 
 Denna lag träder i kraft 1 januari 2016. 
 44 
 2 Vårt uppdrag och arbete 
  
 2.1 
  
 Uppdraget 
  
 Utredningens direktiv, vilka bifogas som bilaga 1, beslutades vid ett regeringssammanträde den 20 februari 2014. Bakgrunden till direk- tivet är bland annat att kravet på sterilisering i lagen (1972: 119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall, förkortad könstillhörig- hetslagen avskaffades 1 juli 2013. Detta innebär att det inte längre finns något krav på medicinskt ingrepp för fastställelse av ändrad könstillhörighet. En ändring av en persons könstillhörighet be- skrivs därför, i direktivet, som en process i två delar. Den ena delen innefattar den administrativa proceduren för det juridiska fast- ställandet av ändringen och den andra delen innefattar den medicin- ska utredningen och behandlingen. Enligt direktivet är det den juridiska delen, dvs. den administrativa proceduren för en ändring av en persons juridiska kön som står i fokus för utredningsupp- draget. Vidare framgår av direktivet att det ska utredas om ålders- gränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet bör ändras, eftersom en ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen inte längre är förknippat med krav på medicinska ingrepp. Motivet till detta är att transsexualism i många fall, inte minst bland unga, innebär ett psykiskt lidande för personen i fråga på grund av problem som möter i vardagen. 
 Frågan om behov av ändring av åldersgränsen för ändrad köns- tillhörighet och ett ställningstagande om vid vilken ålder det ska vara möjligt att få till stånd en ändring av en persons könstillhörig- het förutsätter, enligt direktivet, en kartläggning och analys av kon- sekvenserna av den nu gällande åldersgränsen, för barnet självt, för vårdnadshavaren och för förutsättningarna att säkerställa hög kvali- tet och tillförlitlighet i de utredningar som utgör grund för beslut. Vid genomförandet av uppdraget ska mänskliga fri- och rättigheter 
 45 
  
 Vårt uppdrag och arbete 
  
 SOU 2014:91 
  
 beaktas och särskilt de rättigheter som barn tillerkänns i barn- konventionen. Särskilt viktiga är artiklarna 3 och 12 som anger att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barnet och att varje barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet. Barnets åsikt ska beaktas i för- hållande till barnets ålder och mognad. 
 Mot bakgrund av direktivet kan konstateras att den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörig- het uppfattas som skilda från varandra. Vår tolkning är att detta särskiljande, och särskilt avskaffandet av kravet på sterilisering för ändrad könstillhörighet, har varit basen för direktivet att utreda åldersgränsen. Vi anser därför att det ligger i vårt uppdrag att lämna förslag som tar fasta på särskiljandet i fråga och som tydligt gör skillnad mellan det som kan beskrivas som ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen och ändring av en persons fysiska kön genom medicinska ingrepp. 
 En svårighet i avgränsningen av vårt uppdrag är att särskiljandet mellan den juridiska delen och den medicinska delen i könstill- hörighetslagen inte har fått genomslag fullt ut. Frågan huruvida en person kan ändra könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen är fortsatt avhängig av medicinska utredningar och bedömningar. Lagen är fortsatt av stor betydelse för vården av transsexuella, då den föreskriver att ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlar endast får utföras sedan den enskilde har ansökt om och fått tillstånd till detta av Socialstyrelsen. 
 Eftersom det får anses ligga inom vårt uppdrag att lämna förslag som tar fasta på särskiljandet mellan en ändring av det juridiska könet och medicinska ändringar av det fysiska könet är det enligt utredningens bedömning nödvändigt att separera den juridiska och den medicinska delen i könstillhörighetslagen från varandra. De medicinska delarna i den nuvarande könstillhörighetslagen är emeller- tid av stor betydelse för vården och behandlingen av personer med könsdysfori och den medicinska delen kan därför inte lämnas utan överväganden och förslag. Vi kommer därför att lämna överväganden och förslag både vad gäller ändring av juridiskt kön och ändring av en persons fysiska kön genom medicinsk könskorrigering. 
 Unga transpersoner som inte har sina föräldrars acceptans vad gäller deras könsidentitet är en mycket utsatt grupp i samhället. Det finns unga transpersoner som utsätts för våld inom familjen på 
 46 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vårt uppdrag och arbete 
  
 grund av könsidentitet. Frågor om åldersgränser aktualiserar, så- som beskrivs i direktivet, bland annat frågor om vad som bör gälla när ett barn och dess vårdnadshavare har motstridiga uppfattningar om ändrad könstillhörighet. En annan viktig fråga, som vi menar faller inom ramen för vårt uppdrag, är också frågan om behovet av skydd för den unge, när vederbörandes könsidentitet inte accepte- ras av föräldrarna eller familjen. 
 Den bestämmelse i könstillhörighetslagen som omfattar personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen, nämligen 2 §, nämns inte särskilt i direktiven. Utredningens bedömning är att personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen är en helt annan patientgrupp än personer med könsdysfori. Likt gruppen transpersoner eller gruppen transsexuella kan emellertid personer med medfödd av- vikelse i könsutvecklingen ha behov av att få till stånd en ändring av vederbörandes juridiska kön i folkbokföringen och ha behov av medicinsk könskorrigering. Våra överväganden och förslag när det gäller ändring av en persons juridiska kön och medicinsk köns- korrigering kommer därför att inkludera gruppen personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
  
 2.2 
  
 Avgränsningar 
  
 Ändrad könstillhörighet när det gäller det juridiska könet innebär att den enskilda individen tilldelas ett nytt personnummer. En person- nummerändring i dessa fall aktualiserar frågor om folkbokföringen och förfarandet hos Skatteverket. Nära kopplat till frågan om ändring av juridiskt kön är också frågan om ändring av namn, sär- skilt förnamn. Utredningens bedömning är att dessa frågor är av mycket stor betydelse i samband med en ändring av en persons juridiska kön, samtidigt som de ligger utanför utredningens upp- drag. På grund av frågornas betydelse har vi, trots den korta tid som stått till förfogande, valt att göra egna kartläggningar vad gäller folkbokföringen och namnlagen i syfte att synliggöra proble- matiken och behoven av utredning. Vi hoppas att detta ska tillföra viss kunskap och ge en något tydligare bild av vilka frågor som aktualiseras i samband med en ändring av juridiskt kön. 
 I avsnittet ovan beskrivs hur våra överväganden och förslag när det gäller ändring av en persons juridiska kön och medicinsk köns- 
 47 
  
 Vårt uppdrag och arbete 
  
 SOU 2014:91 
  
 korrigering kommer att inkludera gruppen personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Enligt utredningens bedömning aktuali- seras frågan om medicinsk könskorrigering enligt könstillhörig- hetslagen för personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen endast i enstaka fall. Själva vården och behandlingen av ett barn som föds med medfödd avvikelse i könsutvecklingen regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL. Under senare år har situationen för personer med medfödd avvikelse i könsutveck- lingen uppmärksammas allt mer ur perspektivet mänskliga rättig- heter och den medicinska vården och behandlingen av gruppen aktualiserar frågor om mänskliga rättigheter. Personer med med- född avvikelse i könsutvecklingen har inte varit en utpekad mål- grupp i utredningens direktiv. Inom ramen för den tid som har stått till utredningens förfogande har det inte heller varit möjligt att kartlägga och beskriva vården och behandlingen av personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen i Sverige. 
 Det avskaffade steriliseringskravet och möjligheterna att spara könsceller innebär att det är möjligt för personer som ändrar köns- tillhörighet enligt könstillhörighetslagen att bli föräldrar med hjälp av assisterad befruktning. Regeringen har uppmärksammat att av- skaffandet av steriliseringskravet för ändrad könstillhörighet kan medföra att det uppstår situationer där det i dag saknas erfaren- heter av rättstillämpning. Framför allt gäller detta när en juridisk man, med ett kvinnligt födelsekön, blir gravid och föder ett barn, men också när spermier används från en juridisk kvinna med ett manligt födelsekön. All lagstiftning är emellertid inte anpassad efter sådana situationer, som är en följd av att steriliseringskravet har upphävts. Regeringens bedömning, i förarbetena till avskaffan- det av steriliseringskravet, är att befintliga bestämmelser och prin- ciper kan tillämpas analogt utan att det medför rättsosäkerhet för de barn som föds i en familj, där en eller båda av föräldrarna har bytt kön. 
 1  
 I syfte att följa upp rättstillämpningen har regeringen emellertid tillsatt en utredning ( 
 Utredningen om utökade möjligheter till behandling av ofrivillig barnlöshet 
 ), som bland annat har till upp- gift att undersöka om det avskaffade steriliseringskravet och för- budet mot fortplantningsförmåga kan medföra problem vid tillämp- ningen av den föräldraskapsrättsliga regleringen, och ta ställning till 
  
 1  
 Prop. 2012/13:107, s.  
 19–20. 
  
 48 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vårt uppdrag och arbete 
  
 om det finns behov av ändring i denna reglering eller annan lag- stiftning. 
 2  
 Inom ramen för den här aktuella utredningen kommer vi därför inte att beröra frågor om assisterad befruktning eller frågor om moderskap, faderskap och föräldraskap enligt föräldrabalkens regler. 
  
 2.3 
  
 Utredningens arbetsformer 
  
 Utredningen har under utredningstiden haft fem protokollförda sammanträden med experter och sakkunniga. 
 Utredningen har under arbetets gång haft ett antal kontakter med en referensgrupp. Denna referensgrupp bestod av företrädare för RFSL, RFSL Ungdom, Föreningen KIM, Patientföreningen Jackson och Transföreningen FPES. Företrädare för RFSL var Fernandez, företrädare för RFSL Ungdom var Callahan, företrädare för Föreningen KIM var Harris, företrädare för Patientföreningen Jackson var Hodges och företrädare för Transföreningen FPES var Sanders. De nu namngivna perso- nerna har på ett mycket förtjänstfullt sätt bistått utredningen med synpunkter. 
 Utredningen har haft kontakter med Skatteverket och Social- styrelsen när det gäller folkbokföringen respektive vården och be- handlingen av personer med könsdysfori och dessa myndigheter har bistått utredningen med uppgifter inom sina respektive områ- den. Vidare har Lopez, Wood och Crawford vid Ramos Barnsjukhus, Karolinska Sjuk- huset bistått utredningen när det gäller patientgruppen personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
  
 2  
 Dir. 2013:70. 
 49 
  
 3 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 3.1 
  
 Inledning 
  
 En viktig utgångspunkt för utredningens arbete är att våra över- väganden och förslag ska ha utgångspunkt i en god förståelse av situationen för unga transpersoner. För detta krävs enligt vår be- dömning en beskrivning av centrala begrepp och dess innebörd och en beskrivning av de samhälleliga föreställningar och normer som unga transpersoner möter dagligen. I detta kapitel diskuteras därför begrepp och samhälleliga föreställningar och normer som vi menar är viktiga för en god förståelse av unga transpersoners situation. 
 Utredningens avsikt med att beskriva begrepp som exempelvis transpersoner är inte att definiera gruppen rättsligt sett. Ambitionen är i stället att så långt som möjligt förhålla oss till den definition eller den beskrivning av gruppen transpersoner som gruppen själv har formulerat. Innehållet i detta kapitel baseras därför först och främst på andra källor än rättskällor. 
 Vi är väl medvetna om att synen på och definitionen av begrepp förändras med tiden. Vi är också väl medvetna om att varje individ själv väljer om vederbörande vill identifiera sig med en viss grupp. I vissa fall råder det oenighet om vem eller vilka som anser sig om- fattas av ett visst begrepp och således tillhöra en viss grupp. Det är exempelvis inte självklart att en person som definierar sig själv som transsexuell anser sig tillhöra gruppen transpersoner. För utred- ningens genomförande har det emellertid varit nödvändigt att för- hålla sig till vissa grupper. Det handlar framför allt om grupperna transpersoner, transsexuella och personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
 51 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 SOU 2014:91 
  
 3.2 
  
 Heteronormativitet och tvåkönsnormen 
  
 Heteronormativitet är en övergripande struktur som präglar hela det svenska samhället på alla nivåer. 
 1  
 Heteronormativitet är ett uttryck för föreställningen att det enbart finns två kön, nämligen kvinna och man. Människor förväntas vara antingen kvinna eller man och man brukar tala om de motsatta könen. 
 2  
 Kön är ur ett heteronormativt perspektiv något konstant, inte föränderligt. 
 En väsentlig del av heteronormativiteten är att man tillskrivs olika egenskaper utifrån sitt kön och att man förväntas känna sig bekväm med det kön som man har tilldelats vid födseln. Man för- väntas också ha ett könsuttryck som överensstämmer med det juri- diska kön som har registrerats i folkbokföringen. Vad som anses korrekt beror på vilket kön man tillskrivs. Exempelvis förväntas en person som uppfattas som kvinna att ha ett feminint könsuttryck. 
 3 
  
 Begreppet heteronormativitet har sin bakgrund i den queer- teoretiska forskningen. Begreppet anses betona att trakasserier av eller svårigheter för homo- och bisexuella samt transpersoner måste ses som en del av en större samhällsstruktur som ständigt uppvär- derar heterosexualitet. Heteronormativitet kan enkelt uttryckt vara antagandet att alla människor antingen är män eller kvinnor och att män och kvinnor attraheras av varandra. Genom att prata om hetero- normativitet fokuserar man på heterosexualitet som norm. 
 4 
  
 Tvåkönsnormen är den norm som säger att det enbart finns två kön i samhället, att alla människor tillhör ett av dessa kön och att det biologiska könet är vad som bestämmer en persons könsidentitet och könsuttryck. 
 5  
 Tvåkönsnormen kan ses som en del av hetero- normen och är den norm som mest drabbar transpersoner. 
 Alla människor har en könsidentitet men många har aldrig ägnat någon djupare tanke åt vilket kön man är eller vilket kön man anser sig tillhöra. När kropp, könsuttryck och könsidentitet hänger ihop på så sätt som omgivningen förväntar sig, dvs. är i enlighet med heteronormen eller tvåkönsnormen, uppstår sällan någon allvarlig friktion. 
  
 1 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och White, s. 18. 
  
 2 
  
 Ungdomsstyrelsen (2012), Om unga  
  
 hbtq-personer, 
  Hälsa, s. 6. 
  
 3 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 19. 
  
 4 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s.  
 14–15. 
  
 5 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson (2008), Är du kille eller tjej? s. 3. 
 52 
  
 SOU 2014:91 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 Att kroppen är utgångspunkt för om man känner sig som man eller kvinna tar de flesta för givet. Om man däremot identifierar sig på ett annat sätt än ens kropp signalerar, eller inte identifierar sig med något kön alls, blir könsnormerna tydliga. 
 6  
 Alla påverkas av normerna, oavsett om man följer dem eller inte. Att följa eller passera inom normerna ger ekonomiska, politiska och sociala för- delar. Avvika från dem kan resultera i bestraffning i form av allt från tystnad till våld. 
  
 3.3 
  
 Kön 
  
 Människor bemöts i princip aldrig frikopplade från kön utan be- döms antingen som kvinna eller man redan från födseln. 
 7  
 Viktigt att ha i åtanke är emellertid att kön är socialt konstruerat och rym- mer flera olika kategorier. Inom ramen för denna utredning kom- mer vi att särskilja mellan det som är biologiskt kön, juridiskt kön, könsidentitet och könsuttryck. För den fortsatta framställningen, men också för förståelse av utredningens överväganden och förslag, är det viktigt att vara medveten om denna mångtydighet. Det är av vikt att de olika kategorierna hålls isär. 
  
 3.3.1 
  
 Biologiskt kön 
  
 Biologiskt kön definieras utifrån inre och yttre könsorgan, köns- kromosomer och hormonnivåer. 
 8  
 Vid befruktningen sammansmäl- ter ett ägg och en spermie. Både ägg och spermie innehåller vardera 23 kromosomer, vilka formerar sig som 23 skilda kromosompar i det befruktade ägget. Det 23:e kromosomparet är det par som be- stämmer fostrets genetiska kön. Ett ägg har alltid som 23:e kromo- som en  
 X-kromosom, 
  medan en spermie kan ha antingen en X- kromosom, vilket skapar ett kvinnligt foster, eller en  
 Y-kromosom, 
  vilket vanligen skapar ett manligt foster. Fram till fostrets sjunde levnadsvecka är det bara dessa gener som skiljer ett manligt från ett kvinnligt foster. Därefter påverkar fostrets gener kroppens köns- 
  
 6 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Hedvig(2008), Är du kille eller tjej? s. 12. 
  
 7 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 21. 
  
 8 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och White, s. 14. 
 53 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 SOU 2014:91 
  
 körtlar, gonaderna, att utvecklas till antingen äggstockar eller testik- lar. Om fostret är manligt börjar testiklarna att producera bland annat testosteron. Detta hormon gör fostrets yttre könsorgan manliga och formar penis och pung. Ett kvinnligt foster utvecklar å sin sida könskörtlarna till äggstockar och producerar östrogen och progesteron och utvecklar kvinnliga könsorgan med klitoris, vagina, äggledare och livmoder. 
 9 
  
 3.3.2 
  
 Juridiskt kön 
  
 I rättslig mening finns det två kön. 
 10  
 Alla barn som föds tilldelats ett av två juridiska kön, baserat på deras biologiska kön. Det juridiska könet är det kön som är registrerat i folkbokföringen. För varje folkbokförd person fastställs ett personnummer. Av 18 § folkbokföringslagen (1991:481) framgår att personnumret innehåller födelsetid, födelsenummer och en kontrollsiffra. Födelsetiden anges med sex siffror, två för året, två för månaden och två för dagen i nu nämnda ordning. Vidare framgår av samma bestämmelse att födelsenumret består av tre siffror och är udda för män och jämna för kvinnor. Det som hos allmänheten är känt som de fyra sista siffrorna i personnumret utgörs alltså av en persons födelse- nummer och en kontrollsiffra och det är födelsenumret som ger uttryck för personens kön. 
  
 3.3.3 
  
 Könsidentitet 
  
 Begreppet könsidentitet ger uttryck för en persons egenidentifie- rade kön eller det kön som en person känner sig som. 
 11  
 Vi kan känna oss som män, kvinnor, både och eller varken eller. 
 12  
 Efter- som det handlar om den egna upplevelsen av könet kan könsidenti- teten inte bestämmas av någon annan än den enskilde själv och köns- identiteten är inte beroende av kroppens utseende eller några yttre bestämningar. 
  
 9 
  
 SOU 2007:16, s. 40. 
  
 10 
  
 Prop. 2007/08:95, s. 112. 
  
 11 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 20. 
  
 12 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Hedvig(2008), Är du kille eller tjej? s. 9. 
 54 
  
 SOU 2014:91 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 En del har en stark upplevelse av sin könsidentitet redan som mycket unga, medan andra kommer underfund med den först senare i livet. Upplevelsen är inte självklart densamma genom hela livet och könsidentiteten kan för en del upplevas som något skiftande. 
 13  
 Det behöver inte vara så att man alltid har upplevt sig tillhöra ett annat kön än det juridiska eller registrerade könet. Det spelar ingen roll när i livet man identifierar sig på detta sätt. Att komma ut som transperson senare i livet gör inte känslan mindre stark eller sann. 
 14 
  
 En person som upplever sig tillhöra ett annat kön än det som är registrerat i folkbokföringen bryter mot heteronormen och två- könsnormen. Respekt för könsidentiteten innebär att få lov att fritt uttrycka sig och definiera sina behov, oavsett omvärldens föreställ- ningar om vad som är korrekt beteende för män och kvinnor. 
 15 
  
 3.3.4 
  
 Könsuttryck 
  
 I avsnittet ovan beskrivs hur könsidentitet är ett begrepp som ger uttryck för en persons egenidentifierade kön, dvs. det kön som personen känner sig som. Könsidentitet handlar om det som känns inuti. Begreppet könsuttryck handlar om det som syns utåt, dvs. hur en person uttrycker sitt kön, till exempel genom kläder, kropps- språk, frisyr, socialt beteende, röst samt om och hur man sminkar sig. 
 16 
  
 3.4 
  
 Sexuell läggning 
  
 Heterosexuella, homosexuella och bisexuella är kategorier som ut- går från föreställningen om att det finns två kön, man och kvinna. Homosexuella anses vara personer som blir kära i och attraherade av personer med samma kön som de själva. Bisexuella är personer som blir kära i eller attraherade av både kvinnor och män. Hetero- sexuella personer blir kära i eller attraherade av personer av det andra könet. 
 17  
 Ett viktigt påpekande i detta sammanhang är att könsidentitet inte har något med sexuell läggning att göra. 
  
 13 
  
 RFSL och Diskrimineringsombudsmannen (2010), Höra hemma, om transpersoner, s.  
  
 4–5. 
  
 14 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Hedvig(2008), Är du kille eller tjej? s.  
 12–13. 
  
 15 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 20. 
  
 16 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Hedvig(2008), Är du kille eller tjej? s. 9. 
  
 17 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 20. 
  
 55 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 SOU 2014:91 
  
 3.5 
  
 Hbt-personer 
  
 Morris är ett samlingsbegrepp för homosexuella, bisexuella och trans- personer. H:et och B:et handlar om sexuell läggning, dvs. vem man har förmågan att bli kär i eller attraherad av. T:et handlar inte om sexuell läggning utan om hur man definierar och uttrycker sitt kön. 
 I vissa fall används begreppet Hbtq. Q:et står för Scott som kan röra både sexuell läggning och könsidentitet men också relationer eller sexuell praktik. När det är motiverat har utredningen valt att använda begreppet hbt. 
  
 3.6 
  
 Transpersoner däribland transsexuella 
  
 En person vars juridiska och biologiska kön stämmer överens med vederbörandes könsidentitet kallas för  
 cis-person. 
  En  
 cis-kvinna 
  är en person som identifierar sig som och ser ut som en kvinna enligt samhällsnormen, har en kvinnokropp och är registrerad som kvinna i folkbokföringen. Begreppet rör bara könsidentitet och könsut- tryck och säger ingenting om en persons sexuella läggning. Cis är latin för på samma sida. 
 18 
  
 Trans är latin och betyder överskrida. Transpersoner är ett paraply- begrepp för personer vars könsidentitet eller könsuttryck alltid eller under perioder skiljer sig från det biologiska eller det juridiska könet. Transperson är den person vars könsidentitet inte stämmer överens med det biologiska eller juridiska könet. Det kan t.ex. handla om en person som juridiskt och biologiskt är kvinna men som känner sig och identifierar sig som man (könsidentitet). 
 19 
  
 Gruppen transpersoner är långt från homogen men begreppet anses vanligen omfatta transvestiter, transsexuella, transgender, non- gender, intergender, dragqueens, dragkings m.fl. 
 20  
 Gemensamt för personerna i gruppen är att de på olika sätt överskrider köns- eller genusnormerna. En följd av att gruppen på olika sätt överskrider traditionella och kulturella definierade normer är att gruppen stig- matiseras. 
 21 
  
 18 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Hedvig(2008), Är du kille eller tjej? s. 2. 
  
 19 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och White, s. 14. 
  
 20 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 20. 
  
 21 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 21. 
  
 56 
  
 SOU 2014:91 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 Begreppet transperson rör könsidentitet och könsuttryck och har, som beskrivits tidigare, ingenting med sexuell läggning att göra. Det finns inte något samband mellan en speciell sexuell identitet och en transidentitet. Det innebär att transpersoner kan vara hetero- sexuella, homosexuella och bisexuella. 
 22 
  
 Gruppen transsexuella är en av de grupper som omfattas av paraplybegreppet transpersoner. Transsexualism är i dag en del av den medicinska diagnosen könsdysfori, som innebär att en persons könsidentitet avviker helt eller delvis från det juridiska kön som har registrerats för vederbörande vid födseln. Transsexualism betraktas som den mest uttalade formen av könsdysfori och beskrivs som en önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt. 
 23  
 I många fall önskar alltså transsexuella personer att genomgå könskorrigerande vård och behandling. 
 24  
 Transsexuella är därför en grupp som kan anses ha unika erfaren- heter inom den större gruppen transpersoner. 
 25 
  
 När man diskuterar hälsosituationen för gruppen transpersoner bör man ha i åtanke att den kan se olika ut för olika undergrupper, såsom exempelvis transsexuella. 
 26  
 Transsexuella personer beskrivs i många viktiga avseenden uppvisa en mer problematisk bild avse- ende psykisk ohälsa, exempelvis vad gäller självmordstankar och depression. Mycket talar för att transsexuella behöver särskilda stödinsatser som är specifika för just denna undergrupp. 
 27 
  
 Som beskrivs inledningsvis i detta kapitel är det viktigt att ha i åtanke att inte alla transsexuella vill inkluderas i begreppet trans- person. Efter att en transsexuell person har ändrat könstillhörighet, 
  
 22 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 241. 
  
 23 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 10–12. 
  
 24 
  
 Hbtq och idrott. Ungdomars erfarenheter och villkor inom svensk idrott, FoU rapport 2013:1, s.  
  
 9–10. 
  
 25 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 124. 
  
 26 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 405. 
  
 27 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 421. 
  
 57 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 SOU 2014:91 
  
 i både juridisk och fysisk mening, kan också diskuteras om det är adekvat att sammankoppla transsexuella med transpersoner, efter- som individen då i princip är att betrakta som vilken man eller kvinna som helst. 
 28 
  
 3.7 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 Varje år föds cirka ett litet antal barn vars könstillhörighet inte omedelbart kan identifieras då utvecklingen under fosterlivet har blivit störd och de har en medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Avvikelserna kan variera mycket och gruppen personer med med- född avvikelse är långt från en homogen grupp. 
 I tidigare lagstiftningsärenden, bland annat i 2007 års könstill- hörighetsutredning, har barn eller personer med oklar könstill- hörighet benämnts intersexuella. 
 29  
 Detta begrepp används inte längre inom hälso- och sjukvården. Inom hälso- och sjukvården används begreppet DSD (disorders of sex development). Inom ramen för denna utredning kommer vi kommer att använda oss av det be- grepp som förekommer i könstillhörighetslagen, nämligen med- född avvikelse i könsutvecklingen. 
 Beslut om könstillhörighet för ett barn med medfödd avvikelse i könsutvecklingen fattas under barnets första levnadsveckor. Beslutet om vilket kön som bör väljas för barnet baseras på en medicinsk undersökning och en medicinsk bedömning. Det är emellertid inte självklart att det juridiska kön som personen har tilldelas eller den vård och behandling som personen erhåller i ung ålder, och som innebär att kroppen behandlas i linje med ett av de biologiska könen, är det rätta könet för den enskilda individen. Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan därför ha behov att ändra det juridiska könet för att få tillgång till officiella handlingar som speglar den egenidentifierade könsidentiteten eller ha behov av könskorrigerande medicinsk vård och behandling för att kroppen ska stämma överens med den egenidentifierade könsidentiteten. 
  
 28 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 124. 
  
 29 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 38–39. 
  
 58 
  
 SOU 2014:91 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 3.8 
  
 Komma ut processen 
  
 Med att vara öppen med sin sexuella läggning eller sin könsidentitet avses i allmänhet att omgivningen vet om att man är homosexuell, bisexuell eller transperson. Anledningen till att  
 hbt-personer 
  kan anses vara öppna eller dolda beror på heteronormen och tvåköns- normen. De som inte är  
 hbt-personer 
  behöver i allmänhet inte för- hålla sig till att vara öppen eller dold med sin sexuella läggning eller könsidentitet, eftersom alla enligt normen antas vara heterosexuella  
 cis-personer. 
 30 
  
 Gränsen mellan dold och öppen  
 hbt-identitet 
  bör inte ses som någon skarp gräns utan mer som en skala med olika grader av öppenhet. En persons övergång från hemlig till öppen könsidentitet är ingen enkel process utan kan vara förenad med ångest och personliga svårigheter. 
 31 
  
 Att komma ut är när någon avsiktligt väljer att berätta om sin sexuella läggning eller sin könsidentitet för en person eller en grupp. 
 32  
 Eftersom en människa befinner sig i många olika sammanhang kom- mer man inte ut enbart en gång. 
 33  
 Komma ut processen bland  
 hbt-personer 
  bör ses som en ständigt pågående process som aldrig avslutas. Individen byter miljö, möter nya situationer, tar nya kon- takter, får nya erfarenheter och kan förändra synen på den egna könsidentiteten. 
 34 
  
 Upptäckten att ens könsidentitet inte stämmer överens med det juridiska eller det biologiska könet sätter igång en rad funderingar. Att komma på att man är transperson beskrivs av transpersonerna själva som både påfrestande och befriande. Av de som har inter- vjuats i Är du kille eller tjej? beskriver alla att de gick igenom en turbulent period, då de mådde psykiskt dåligt, innan de insåg att krisen handlade om könsidentitet. Att börja identifiera sig som en transperson beskrivs inte som ett problem i sig, utan snarare lös- ningen på ett problem då känslan av att inte veta vem är leder till otrygghet och ohälsa. Detta betyder förstås inte att alla problem 
  
 30 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 21. 
  
 31 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 245. 
  
 32 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 241. 
  
 33 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 21. 
  
 34 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 244. 
  
 59 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 SOU 2014:91 
  
 var lösta, när de intervjuade satte ord på att de var transpersoner. 
 För många blev komma ut processen svår. Reaktionerna från vänner, syskon och föräldrar var ofta smärtsamma och orsakade nya problem. Samtidigt beskrivs insikten om att man är trans som en lättnad och ett sätt att bli tryggare i sig själv. 
 35 
  
 Uppgifter om familjens reaktioner då en person väljer att gå ut med sin transsexuella identitet visar på stora variationer, även om de flesta familjemedlemmarna accepterar den nya identiteten. 
 36  
 Innan den unge har uppnått insikt om att vara transperson, upplevs psykisk ohälsa till stor del på grund av att man inte vet vem man är. När man väl inser att man är transperson uppstår en lättnad, men nya problem tar vid. Man möts inte sällan av kränkande behandling, konflikter med sin familj, en oförstående omgivning, lång väntan på vård och flera andra aspekter som i sin tur leder till psykisk ohälsa. Det är tydligt att bemötande från omgivningen och det sociala nät- verket är avgörande för transpersoners psykiska hälsa. 
 37 
  
 För många transpersoner räcker det inte bara att berätta att man är den man är, utan man måste också bete sig på ett sätt som verkar trovärdigt i andras ögon, annars riskerar man att inte bli tagen på allvar eller att bli föremål för andras ifrågasättande. Transpersoner uppger själva att det finns ett samband mellan att passera som en helt vanlig flicka eller pojke och att bli bra bemött. Transpersoner som passerar får det lättare i kontakten med omgivningen. 
 38 
  
 3.9 
  
 Utgångspunkter för vårt arbete 
  
 3.9.1 
  
 Det biologiska könet är inte ensamt avgörande för en persons könsidentitet 
  
 Vi lever i ett heteronormativt samhälle. Med detta följer normer och föreställningar om att det endast existerar två kön (män och kvinnor) och att man tillhör det ena eller det andra av dessa två kön. 
 39  
 Unga människor förväntas vara antingen flickor eller pojkar 
  
 35 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Hedvig(2008), Är du kille eller tjej? s.  
 3–4. 
  
 36 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 247. 
  
 37 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 12. 
  
 38 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson (2008), Är du kille eller tjej? s.  
 20–21. 
  
 39 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 19. 
  
 60 
  
 SOU 2014:91 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 och ingenting annat. Flickor och pojkar förväntas vara olika, feminina respektive maskulina. Alla förväntas vara heterosexuella. Hetero- normen och tvåkönsnormen påverkar alla delar i samhället, de kulturella, sociala, politiska och juridiska processerna i samhället. I vissa avseenden är Sverige ett tolerant land mot överskridanden av det traditionella. Detta innebär inte att alla svårigheter som det heteronormativa samhället för med sig har överbryggats. Sverige är fortsatt ett heteronormativt samhälle, där vi förväntas passa in i det ena eller andra könet. Detta får konsekvenser för de personer som inte passar in i normen eller föreställningen. De riskerar att bli föremål för diskriminering och är utsatta i olika avseenden. 
 När människor tilldelats ett juridiskt kön görs det utifrån krop- pen. Det finns också en förväntning om att biologiskt kön är av- görande för en personers könsidentitet och könsuttryck. I många fall stämmer det biologiska eller det juridiska könet överens med personens könsidentitet. En viktig utgångspunkt för vår utredning är emellertid att så inte fallet för alla personer. Det biologiska könet är inte ensamt avgörande för en persons könsidentitet. För vissa personer skiljer sig det biologiska könet eller det juridiska könet från det egenidentifierade könet, den så kallade könsidentiteten. Medvetenheten, kunskapen och acceptansen för detta måste öka i dagens Sverige. 
  
 3.9.2 
  
 Transpersoner – en grupp med olika behov 
  
 Det paraplybegrepp som transpersoner utgör antyder ett integre- rande synsätt för enhet och samstämmighet bland de som omfattas av begreppet. Eftersom gruppen transpersoner, i sin helhet, upp- lever en problematisk situation genom exempelvis diskriminering och kränkande behandling i samhället finns det i vissa avseenden anledning att belysa situationen för hela gruppen och inte lägga kraft på definitionsfrågor. För vissa undergrupper såsom de trans- sexuella finns emellertid anledning att lyfta fram särskilda problem och detta gäller inte minst i förhållande till hälso- och sjukvården. 
 Eftersom många personer är nöjda med det juridiska kön som har registrerats för dem i folkbokföringen är tanken på att ändra könstillhörighet främmande för de allra flesta. En ändring av en persons könstillhörighet är förknippad med en mängd föreställ- 
 61 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 SOU 2014:91 
  
 ningar. För många leder ett så kallat könsbyte tankarna till kirurg- iska ingrepp och operationer, där en man görs om till kvinna eller vice versa. För en del personer är detta den svåra verkligheten. De upplever sig tillhöra det motsatta könet och önskar därför att korrigera den felaktiga kropp som vederbörande har genom medi- cinsk vård och behandling. Detta är långt ifrån en enkel process, vare sig psykiskt eller fysiskt, och att hälso- och sjukvården tillhanda- håller denna möjlighet är av oerhörd stor betydelse för gruppen transsexuella eller personer med könsdysfori. En omständighet som är viktig att uppmärksamma och ha i åtanke är att en ändring av en persons könstillhörighet inte enbart handlar om att en person önskar genomgå könskorrigerande vård och behandling av sina fysiska förutsättningar. Även om vissa personer, efter en lång och påfrestande medicinsk utredning, bedöms ha ett behov av opera- tioner i syfte att korrigera sin kropp är det långt från alla trans- personer som önskar genomgå den formen av vård och behandling. Det är alltså inte alla transpersoner som har behov eller en önskan om att kroppen ska spegla den inre upplevelsen av könsidentiteten. 
 Många transpersoner måste på olika sätt övertyga andra om att de är den de faktiskt är. De lever i sin upplevda könsidentitet och detta visar sig bland annat genom personens könsuttryck, t.ex. hur personen klär sig. Att ständigt behöva övertyga andra om att man är den man är, innebär för många en stor påfrestning. I Sverige måste man uppvisa legitimation eller uppge personnummer för att kunna göra vardagliga saker som att hyra film, köpa tågbiljett eller månadskort i kollektivtrafiken, gå till läkare, gå till systemet, resa, hyra bil, skaffa ett träningskort eller bibliotekskort. I många fall uppkommer problem när en transperson ska legitimera sig. En man som har kvinnligt personnummer eller kvinnliga namn ger upphov till förvirring och i vissa fall ett kränkande bemötande. Det finns en risk för att personen blir ifrågasatt och att legitimationen inte god- känns. Vissa transpersoner undviker att resa, eftersom de inte kan legitimera sig utan att riskera att bli ifrågasatta. Vardagen är kantad av tillfällen, då en transperson riskerar att inte kunna styrka sin identitet. 
 40  
 Ett behov eller en önskan om att ändra könstillhörighet handlar därför i många fall om ett behov eller önskan om att få till stånd en ändring av det juridiska könet och därmed få tillgång till 
  
 40  
 Vasquez och  
 Nathorst-Böös 
  Jackson (2008), Är du kille eller tjej? s. 31. 
 62 
  
 SOU 2014:91 
  
 Begrepp och samhälleliga föreställningar och normer 
  
 officiella dokument eller handlingar som speglar vederbörandes könsidentitet. En viktig utgångspunkt för utredningens arbete är därför att det är viktigt att särskilja mellan olika behov hos gruppen transpersoner och vara medveten om att behoven och önskemålen skiljer sig från person till person. Utredningen har att uppmärk- samma och ta hänsyn till att det finns transpersoner som har ett behov och en önskan att enbart ändra sitt juridiska kön och trans- personer som har ett behov av och en önskan om att ändra sitt juridiska kön och att korrigera sin kropp i fysisk mening. Dessa behov och önskemål finns hos såväl unga som äldre transpersoner. Sammanfattningsvis har vi, inom ramen för utredningen, valt att fokusera på följande behov hos gruppen transpersoner: 
  
 behov av att kunna ändra det juridiska könet för att få tillgång till officiella dokument och handlingar som speglar den egen- identifierade könsidentiteten, eller 
  
 behov av medicinsk könskorrigering för att kroppen ska stämma överens med den egenidentifierade könsidentiteten. 
  
 63 
  
 4 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 4.1 
  
 Inledning 
  
 I detta kapitel beskrivs levnadsförhållanden för unga transpersoner och kapitlet är, likt kap. 3, viktigt för en god förståelse av unga transpersoners situation. Vidare är levnadsförhållandena för unga transpersoner är en fråga om mänskliga rättigheter. Europarådets kommissionär för mänskliga rättigheter betonar att unga trans- personer, likt alla andra barn och unga, ska tillförsäkras mänskliga rättigheter och en trygg och säker omgivning för att kunna delta fullt ut i samhällslivet. 
 1 
  
 Levnadsförhållandena och hälsosituationen för unga transperso- ner påverkas av heteronormen och tvåkönsnormen. De källor som används inom ramen för detta kapitel jämför ofta transpersoners situation med situationen för homo- och bisexuella. Viktigt att ha i åtanke är att situationen för transpersoner är relaterad till köns- identitet, och inte till sexuell läggning. I vissa rapporter beskrivs därför att det kan vara problematiskt att jämföra gruppen trans- personer med grupperna homo- och bisexuella. Vidare anses gruppen transpersoner svår att studera. 
 2 
  
 4.2 
  
 Ett europeiskt perspektiv 
  
 År 2013 publicerade EU:s byrå för grundläggande rättigheter en undersökning om levnadsförhållanden för  
 hbt-personer 
  i Europa. Unga  
 hbt-personer 
  utmärker sig i olika avseenden i undersökningen. 
  
 1 
  
 The Commissioners Human Rights Comments, LGBTI children have the right so safety and equality, Strasbourg, 02/10/2014. 
  
 2 
  
 Se t.ex. Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 49. 
  
 65 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 SOU 2014:91 
  
 När det gäller diskriminering uppger unga  
 hbt-personer 
  oftare än äldre att de uppfattar sin omgivning som intolerant. Responden- terna i åldersgruppen  
 18–24 
  år är minst benägna att vara öppna med sin sexuella läggning eller könsidentitet. De är dessutom mest benägna att uppge att de har varit föremål för våld eller diskrimine- ring året före undersökningen. Gruppen transpersoner utmärker sig i sin tur. De uppger konsekvent att de möts av en intolerant omgivning och de är den grupp som flest gånger uppger att de har upplevt diskriminering under det senaste året. 
 3 
  
 På europeisk nivå uppger en tredjedel av  
 hbt-personerna 
  som deltog i undersökningen, att de har varit utsatta för diskriminering inom åtminstone ett av följande områden: tillgång till bostad, hälso- och sjukvård, skola och utbildning, socialtjänst och tillgång till varor och tjänster. När respondenterna delades in i grupper på tio personer uppgav fler än vad åttonde person att de har utsatts för kränkande behandling och kommentarer i skolan. En majoritet av respondenterna har inte varit öppna med sin  
 hbt-identitet 
  i skolan före 18 års ålder. När det gäller upplevelse av diskriminering inom hälso- och sjukvården är denna dubbelt så hög bland gruppen transpersoner än i  
 hbt-gruppen 
  i sin helhet. Vidare visar under- sökningen hur  
 hbt-personer 
  i hög grad är utsatta för våld och ut- sattheten är allra störst för gruppen transpersoner. 
 4 
  
 4.3 
  
 Hälsa 
  
 Hälsa är en viktig förutsättning för ett bra liv. Hälsa är inte ett mål i sig, inte heller ett absolut tillstånd, utan en resurs för att uppnå andra mål och hantera livets utmaningar. Hälsan i en grupp kan betraktas som god när gruppen har en god fysisk och psykisk hälsa, ekonomisk och social trygghet, skydd från utsatthet, brott, mobb- ning, diskriminering och andra former av kränkande behandling samt goda möjligheter att påverka sin livssituation och sin närmiljö. Hälsa hänger således ihop med frågor om utsatthet. Utsatthet är också ett tillstånd. Det kan betyda att unga exponeras för risk- faktorer, som kan leda till sjukdom eller ohälsa. 
  
 3 
  
 EU LGBT survey, European Union lesbian, gay, bisexual and transgender survey, Results at a glance, s.  
  
 9–10. 
  
 4 
  
 EU LGBT survey, European Union lesbian, gay, bisexual and transgender survey, Results at a glance, s.  
  
 12–13. 
  
 66 
  
 SOU 2014:91 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 Att vara ung definieras ibland som mer riskfyllt på grund av den osäkra ställning som unga har i samhället. Unga kan beskrivas som sårbara utifrån den utvecklingsfas de befinner sig i och som kan leda till osäkerhet, vilsenhet och sviktande självkänsla. De kan defi- nieras som mer exponerade, på grund av att de vistas i särskilda miljöer som bland kompisar, ute på stan, på uteställen, på fester med mera. Att vara spänningssökande och inte riskmedveten, att prova droger, dricka sig berusad på alkohol, ha sex utan att skydda sig är något som ofta förknippas med unga. Men det är först när många faktorer samverkar som det går att definiera en individ eller en grupp som utsatt. I det förebyggande arbetet bland unga är många gånger riskbeteendet i fokus. När det gäller  
 hbt-personer 
  är det emellertid inte deras beteende som är den främsta risken. Det är de normer och de attityder, som verkar diskriminerande, som bidrar till ohälsan. 
 5 
  
 I undersökningen Hon hen han har unga själva fått rapportera sitt allmänna hälsotillstånd. De flesta unga kvinnor och män i alla åldrar mår bra, men andelen som mår dåligt är så pass mycket större i vissa grupper att dessa grupper måste uppmärksammas och tas på allvar. Undersökningen visar att unga män, som är osäkra på sin sexuella läggning, mår betydligt sämre än heterosexuella män. När det gäller unga kvinnor visar undersökningen att både homo- och bisexuella kvinnor och kvinnor som är osäkra på sin sexuella läggning mår sämre än unga heterosexuella kvinnor. Bland gruppen transpersoner är det tolv procent som uppger ett dåligt hälso- tillstånd. Vidare visar resultaten att unga transpersoner mår sämre än äldre transpersoner. En jämförelse mellan transpersoner i olika åldrar visar att störst andel transpersoner som rapporterar att de mår dåligt finns i gruppen  
 16–29 
  år. 
 6 
  
 4.3.1 
  
 Hälsans relation till diskriminering 
  
 Forskningsresultat visar på samband mellan ohälsa, ohälsosamma levnadsvillkor och diskriminering. Diskriminering kan därför be- skrivas som en av hälsans bestämningsfaktorer. De grupper i sam- hället som är mest utsatta för ohälsa är också de grupper i samhället 
  
 5 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 16–17. 
  
 6 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 33. 
  
 67 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 SOU 2014:91 
  
 som är mest utsatta för diskriminering. Psykologiska effekter av diskriminering på grund av sexuell läggning kan vara psykisk ohälsa, ångest, självmordstankar, minskad livskvalitet, nedstämdhet och större användning av psykiatrin. 
 7 
  
 Självbild och självförtroende kan sägas ingå i en vid definition av psykosocial hälsa. Transsexuella tenderar enligt data från USA att ha relativt lågt självförtroende. I en studie från USA har man funnit samband mellan verbala trakasserier respektive diskriminering och självförtroendet. Lågt självförtroende hade statistiskt samband med verbala trakasserier respektive diskriminering. 
 8 
  
 4.3.2 
  
 Åldersfaktorer 
  
 Psykisk och social ohälsa är köns- och åldersberoende och tenderar att öka i samband med puberteten. Ungdomar kan få speciellt stora svårigheter att utveckla stabila och positiva identiteter. Det samman- hänger med att ungdomsperioden innebär ett frigörande från föräl- drarnas kognitiva och emotionella modeller och skapandet av en personlig identitet. Ungdomar som tänker i termer av  
 hbt-identi- 
  teter saknar ofta förebilder som kan hjälpa dem att utveckla posi- tiva identiteter. 
 Ungdomar har ett starkt behov av att knyta an till kamrat- grupper. I många ungdomsgrupper dominerar heteronormer. Det gäller speciellt i pojkgrupper där heterosexualitet och traditionella könsroller ses som en viktig del av den manliga identiteten. Ung- domar med  
 hbt-identitet 
  kan därför tvingas att följa allmänna könsnormer för att passa in i kamratgruppen. Rädsla för ett socialt avståndstagande kan innebära att en ungdom väljer att dölja eller ta avstånd från den identitet som vederbörande har utvecklat i sitt inre liv. Undertryckandet av tankarna och känslorna kan på sikt medföra betydande personliga svårigheter. Det kan hindra utveck- landet av en stabil och positiv personlig identitet.  
 Hbt-ungdomar 
  med svagt socialt stöd löper speciellt stor risk att hamna i drog- missbruk, rymma hemifrån, flytta hemifrån tidigt, sluta skolan eller göra självmordsförsök. Speciellt svårt har  
 hbt-ungdomar 
  i sam- 
  
 7 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 17. 
  
 8 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 232. 
  
 68 
  
 SOU 2014:91 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 hällen med mycket fasta eller rigida och traditionella könsroller. I sådana samhällen kan  
 hbt-ungdomar 
  få större psykiska och sociala problem än exempelvis i storstäder, där det finns en större variation och större tolerans för olika personliga identiteter. 
 9 
  
 4.3.3 
  
 Avsaknad av emotionellt stöd 
  
 Med emotionellt stöd avses i detta sammanhang att ha någon att dela sina innersta känslor med och anförtro sig åt. En högre andel homo- och bisexuella män och unga män som är osäkra på sin sexuella läggning anger att de saknar emotionellt stöd, i jämförelse med gruppen unga heterosexuella män. Bland unga homo- och bi- sexuella kvinnor finns liknande resultat även om skillnaderna är mindre. När homosexuella, bisexuella och transpersoner jämförs med varandra är det en större andel transpersoner som saknar emotionellt stöd. I Hon hen han uppger 25 procent av de unga transpersonerna i åldern  
 16-29 
  år att de saknar emotionellt stöd. 
 10 
  
 I Hon hen han samvarierar upplevelsen av negativa reaktioner från familj och vänner relaterat till en persons sexuella läggning eller könsidentitet med en lägre självkänsla hos respondenten. Av dem som har fått mest negativa reaktioner från familj och vänner är det, i hela undersökningsgruppen, 58 procent som har låg självkänsla. De som upplevt negativt bemötande samt de som inte är öppna med sin sexuella läggning eller könsidentitet/könsuttryck har signifi- kant sämre självkänsla än de övriga grupperna. Även ett bristfälligt socialt stöd samvarierar med ett lägre självförtroende. 70 procent av dem som saknar nära vänner har låg självkänsla. Motsvarande andel av dem med flera nära vänner är 28 procent. 
 11 
  
 4.3.4 
  
 Psykiskt välbefinnande 
  
 Det är fler unga homo- och bisexuella samt unga som är osäkra på sin sexuella läggning som uppger sig ha nedsatt psykiskt välbefin- nande än unga heterosexuella. Transpersoner har i sin tur ett sämre 
  
 9 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s.  
  
 236–237. 
  
 10 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 31. 
  
 11 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 83–84. 
  
 69 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 SOU 2014:91 
  
 psykiskt välbefinnande än homosexuella personer. Det är betydligt vanligare med nedsatt psykiskt välbefinnande bland transpersoner i åldern  
 16–29 
  år än bland transpersoner i åldern  
 45–64 
  år. 
 Grupperna unga homo- och bisexuella kvinnor och kvinnor som är osäkra på sin sexuella läggning är i större utsträckning drabbade av oro, ängslan och ångest än unga heterosexuella kvinnor. Hos transpersoner är det enligt Hon hen han dubbelt så vanligt med svåra besvär av ängslan, oro och ångest. 
 12 
  
 4.3.5 
  
 Självmordstankar och självmordsförsök 
  
 Självmordstankar 
 I 2005 års Nationella folkhälsoenkät från Statens Folkhälsoinstitut ställdes en fråga om självmordstankar. Resultaten från enkäten visar hur homo- och bisexuella i betydligt högre grad än befolkningen i övrigt har haft självmordstankar. Självmordstankar är speciellt vanliga bland unga homo- och bisexuella. I Folkhälsoinstitutets enkät till  
 hbt-gruppen 
  2005 uppger cirka hälften av transpersonerna att de någon gång har övervägt att ta sitt liv. En ännu högre andel (65 procent) kunde noteras i åldern  
 16–29 
  år. 
 13 
  
 När det gäller andelen unga kvinnor och män som uppger att de någon gång har haft självmordstankar visar senare resultat i Hon hen han en tydlig skillnad mellan  
 hbt-gruppen 
  och den hetero- sexuella gruppen. Det är vanligare att unga homo- och bisexuella samt unga som är osäkra på sin sexuella läggning någon gång har haft självmordstankar jämfört med unga heterosexuella. Gruppen transpersoner utmärker sig i undersökningen. Så många som var- annan transperson uppger att de någon gång har övervägt att ta sitt eget liv. I gruppen transpersoner i åldern  
 16–29 
  år är det 65 procent som har övervägt att ta sitt liv. 
 14 
  
 12 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 35–36. 
  
 13 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 234. 
  
 14 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 37. 
  
 70 
  
 SOU 2014:91 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 Självmordsförsök 
 Självmordsförsök är vanligare bland homo- och bisexuella än bland befolkningen som helhet. Även i internationella studier är före- komsten av allvarliga självmordsförsök betydligt högre bland homo- och bisexuella i jämförelse med heterosexuella. Förklaringen anses vara det utanförskap som dessa upplever i förhållande till sin sociala omgivning. 
 15 
  
 När det gäller självmordsförsök beskrivs i Hon hen han hur de procentuella skillnaderna är relativt stora mellan grupperna och mellan könen. Det är statistiskt säkerställt att en större andel i gruppen unga homo- och bisexuella samt i gruppen unga som är osäkra på sin sexuella läggning har försökt ta sitt liv än unga hetero- sexuella. 
 16  
 Antalet självmordsförsök är speciellt hög bland trans- personer. 21 procent av transpersonerna uppger att de någon gång har försökt ta sitt liv. Andelen transpersoner som försökt ta sitt liv är 27 procent bland  
 16–29 
  åringarna, 28 procent bland  
 30–44 
  åring- arna och tolv procent bland  
 45–64 
  åringarna. 
 17 
  
 4.3.6 
  
 Bruk av alkohol 
  
 En persons bruk av alkohol påverkas av en mängd olika faktorer såsom demografiska, ekonomiska, sociala och psykologiska fakto- rer.  
 Hbt-faktorn 
  är alltså bara en av många faktorer som påverkar alkoholbruket. En individs alkoholbruk kan tolkas som en sam- verkan mellan alla dessa faktorer. 
 18 
  
 Statistiken kring riskabla alkoholvanor i Hon hen han visar att i gruppen homo- och bisexuella kvinnor är andelen med riskabla alkoholvanor större än i gruppen heterosexuella kvinnor. Män i gruppen som uppger att de är osäkra på sin sexuella läggning upp- visar betydligt mindre andelar med riskabla alkoholvanor jämfört med gruppen homo- och bisexuella män och gruppen heterosexu- ella män. Dessa vanor kan dock sättas i relation till att en mycket 
  
 15 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 234. 
  
 16 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 38. 
  
 17 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 38. Se också Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psykosociala situation och psykiska hälsa, s. 234. 
  
 18 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 235. 
  
 71 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 SOU 2014:91 
  
 större andel av männen som uppger att de är osäkra på sin sexuella läggning har ett lågt socialt deltagande. Den låga andelen riskabla alkoholvanor ska därför inte enbart tas som en indikation på god hälsa. Det är inte lika vanligt att transpersoner har riskabla alkohol- vanor som att homosexuella personer har det. Bland transpersoner i åldern  
 16–29 
  år är det dock 31 procent som har riskabla alkohol- vanor. Bruk av alkohol är således ett område där unga transperso- ner är hälsomässigt utsatta. 
 19 
  
 4.4 
  
 Utsatthet 
  
 4.4.1 
  
 Rädsla för att gå ut ensam 
  
 En högre andel i gruppen unga homo- eller bisexuella män än i gruppen heterosexuella män är rädda för att gå ut ensamma. Bland unga kvinnor finns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan hbt- gruppen och heterosexuella. Generellt är dock gruppen som är rädd för att gå ut ensam högre hos unga kvinnor än hos unga män, oavsett sexuell läggning. 
 När gruppen transpersoner jämförs med gruppen homo- och bisexuella är det vanligare att transpersoner har avstått från att gå ut ensamma av rädsla för överfall, rån eller annat ofredande. 
 20  
 Nästan hälften (49 procent) av alla transpersoner och 40 procent av de med osäker transidentitet har någon gång undvikit att gå ut. 
 21  
 Yngre personer tenderar att i högre utsträckning uppleva otrygghet och känna rädsla för att gå ut. 
 22  
 Av transpersonerna mellan  
 15–18 
  år har en fjärdedel undvikit att gå ut en gång i månaden eller oftare under det senaste året. Det är en större andel i jämförelse med äldre transpersoner. 
  
 Hbt-personer 
  som har en svag social förankring, som mestadels får negativt bemötande från sin familj och sina vänner samt har en bristande självkänsla, tenderar att i större utsträckning stanna inne på grund av rädsla än övriga respondenter. Unga  
 hbt-personer 
  som ofta stannar inne på grund av rädsla har dessutom i genomsnitt lägre självkänsla än den övriga undersökningsgruppen. 
 23 
  
 19 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 40–41. 
  
 20 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 42. 
  
 21 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 86. 
  
 22 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 98. 
  
 23 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 87. 
  
 72 
  
 SOU 2014:91 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 4.4.2 
  
 Riskkalkylering i det offentliga rummet 
  
 Upplevelser av otrygghet är något som återkommer när unga trans- personer beskriver sin livssituation. Som beskrivs i avsnittet ovan undviker en stor del av transpersonerna och personerna med osäker könsidentitet att gå ut på grund av rädsla för att bli illa behandlade. Att undvika omklädningsrum, toaletter och andra offentliga rum begränsar transpersoners rörelsefrihet. Rädslan för att utsättas för våld eller obehag riskerar att påverka personens möjligheter till ett fungerande socialt liv negativt och därmed dennes hälsa. 
 24 
  
 När en transperson rör sig i offentliga och halvoffentliga rum som gator, kollektivtrafik, offentliga toaletter, badhus eller i affärer finns det, liksom i bemötandesituationen, alltid en risk för att personen krockar med samhällets heteronormativa förväntningar och tvåkönsnormen. Hur en person kan röra sig i det offentliga rummet utan att bli utsatt för hot om våld eller muntliga trakasse- rier beror i stor utsträckning på hur väl personen passerar. Trans- personer tvingas många gånger göra riskkalkyleringar. En person som identifierar sig som man kan känna att det är rätt att gå på herrtoaletten, men där finns rädslan för att bli utsatt för våld. Damtoaletten känns fel och även om personen skulle slippa på- hopp, så sänker det hans självförtroende att tas för kvinna. Risk- kalkyleringar som transpersoner tvingas göra innebär en ständig beredskap och oro. 
 25 
  
 4.4.3 
  
 Kränkande bemötande eller behandling 
  
 Att vara transperson innebär, som beskrivits tidigare, att man stän- digt måste övertyga andra om att man faktiskt är den man är. När man inte respekteras i sin könsidentitet blir resultatet ofta en krän- kande behandling. Förutom att berätta för omgivningen måste man också bete sig på ett sätt som är trovärdigt i andras ögon, det vill säga agera som en riktig flicka eller pojke förväntas göra. I under- sökningen Är du tjej eller kille? beskriver unga transpersoner hur de ständigt måste bevisa att de faktiskt är den de är. En transpojke 
  
 24 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 100. 
  
 25 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson (2008), Är du kille eller tjej? s. 30. 
 73 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 SOU 2014:91 
  
 som beter sig på ett alltför feminint sätt riskerar att inte tas på allvar. 
 26 
  
 I Hon hen han beskrivs att det är betydligt vanligare bland unga homo- och bisexuella kvinnor och bland unga kvinnor som är osäkra på sin sexuella läggning att ha blivit bemött eller behandlad på ett kränkande sätt än bland andra grupper av unga. Dessa resultat är statistiskt säkerställda och uppseendeväckande. Nästan varannan ung homo- eller bisexuell man har blivit utsatt för kränkande be- handling eller bemötande, vilket kan jämföras med ungefär var femte ung man som är osäker på sin sexuella läggning eller 22 pro- cent av de heterosexuella. När gruppen transpersoner jämförs med gruppen homo- och bisexuella är det en större andel transpersoner som har upplevt att de har utsatts för kränkande behandling eller bemötande under de senaste tre månaderna. Att ha blivit utsatt för kränkningar är vanligast i åldern  
 16–29 
  år. 
 27 
  
 4.4.4 
  
 Hot om våld 
  
 Våld ska i detta sammanhang förstås som ett medel att uppnå eller upprätthålla makt. Hot om fysiskt våld är ett sätt att väcka rädsla hos andra och få dem att anpassa sig efter ens egen vilja. Fysiskt våld kan beskrivas som varje form av fysisk makt som genom att den skadar, smärtar och kränker, påverkar en annan person att avstå från något personen vill göra eller får personen att göra något mot sin vilja. Psykiskt våld är dels att skada, skrämma eller kränka på alla sätt som inte är direkt fysiska till sin natur, dels att styra eller dominera andra människor med hjälp av bakomliggande makt eller en hotbild. 
 28 
  
 Enligt Hon hen han är det betydligt vanligare att gruppen unga homo- och bisexuella utsätts för hot om våld än unga hetero- sexuella. 
 29  
 24 procent av transpersonerna och 18 procent av perso- nerna med osäker könsidentitet har utsatts för hot om våld under de senaste 12 månaderna. Yngre transpersoner tenderar att vara mer utsatta än äldre. Av dem mellan  
 15–18 
  år är det 30 procent av 
  
 26 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson (2008), Är du kille eller tjej? s. 20. 
  
 27 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 45. 
  
 28 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och White, s. 20. 
  
 29 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 43. 
  
 74 
  
 SOU 2014:91 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 respondenterna som har hotats, motsvarande andel bland dem som är  
 23–26 
  år är 18 procent. Benägenheten att anmäla brott med trans- fobiska motiv, såsom ett olaga hot, är mycket liten. 
 Av dem som har varit utsatta för hot har förövaren i 18 procent av fallen varit okänd för offret och i en majoritet av fallen har hotet uttalats på offentlig plats. Yngre personer tenderar att i större utsträckning känna förövaren. Av personerna mellan  
 15–18 
  år har 17 procent varit utsatta av en annan person i skolan, oftast en elev, och i många fall befann sig personen i skolan då den hotfulla situa- tionen uppstod. Transpersoner och personer med osäker köns- identitet tenderar att i större utsträckning känna gärningspersonen. Totalt har 11 procent i denna grupp utsatts för hot om våld från en familjemedlem. 
 30 
  
 4.4.5 
  
 Utsatt för våld 
  
 Det är vanligare att unga i gruppen homo- och bisexuella utsätts för våld än unga heterosexuella. I gruppen transpersoner är det en tredjedel som uppger att de någon gång i livet har utsatts för våld eller trakasserier. Av dessa har 27 procent varit utsatta för våld eller trakasserier de senaste 12 månaderna på grund av sitt könsuttryck eller sin könsidentitet. Motsvarande siffra för transpersoner i åldrarna  
 16–29 
  år är 34 procent. 
 31  
 Yngre transpersoner tenderar att vara våldsutsatta i högre grad än äldre. Den mest våldsutsatta gruppen fördelat på ålder och könsidentitet är personer med osäker könsidentitet mellan  
 15-18 
  år. 
 32 
  
 Av dem som har utsatts för våld har gärningsmannen i majori- teten av fallen varit okänd för offret. Skolan är en arena där framför allt många  
 hbt-pojkar 
  utsätts för våld. Flickor uppger i större ut- sträckning än pojkar att de utsatts för våld från en familjemedlem eller en partner. Personer som har fått negativt bemötande från familj och vänner tenderar att i större utsträckning också ha utsatts för våld. Unga  
 hbt-personer 
  som har utsatts för våld har i genom- snitt lägre självkänsla än de som inte utsatts för våld. 
 33 
  
 30 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 88–89. 
  
 31 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 44. 
  
 32 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 90–91. 
  
 33 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 91–92. 
  
 75 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 SOU 2014:91 
  
 4.4.6 
  
 Sexuella övergrepp 
  
 Av respondenterna i Hon hen han har totalt 35 procent blivit tvingade till en eller flera sexuella handlingar det senaste året. Yngre respondenter uppger i större utsträckning än äldre att de har tvingats till sexuella handlingar. 46 procent av dem i åldersgruppen  
 15–18 
  år uppger att de under de senaste 12 månaderna blivit tvingade till en sexuell handling. Detta kan jämföras med 25 procent i ålders- gruppen  
 23–26 
  år. Andelen utsatta pojkar och flickor skiljer sig inte åt. Det är emellertid en betydligt större andel transpersoner och personer med osäker könsidentitet som har blivit utsatta. Resultaten visar att 49 procent av transpersonerna och 44 procent av personerna med osäker könsidentitet har tvingats till en sexuell handling det senaste året. 
 34 
  
 Personer som har utsatts för sexuella övergrepp tenderar att ha en svagare social förankring och en lägre självkänsla. De har också i större utsträckning fått ett negativt bemötande från familj och vänner relaterat till sin sexuella läggning eller könsidentitet. Av dem som har upplevt ett negativt bemötande från sin familj och vänner är det 43 procent som har utsatts för sexuella övergrepp.  
 Hbt-personer 
  som har utsatts för sexuella övergrepp och våld tenderar att ha en mer problematiskt psykosocial livssituation än de som inte har varit utsatta. Transpersoner och personer med osäker könsidentitet är generellt sett mer utsatta för våld och sexuella övergrepp i jämförelse med den övriga undersökningsgruppen och har dessutom en sämre psykosocial livssituation. 
 35 
  
 4.5 
  
 Unga  
  
 hbt-personers 
  utsatthet i familjen 
 Unga personers hälsa beror till stor del på olika faktorer som rör familjen, nätverket, vänner, skolkamrater, vuxna och samhället. 
 36  
 Omgivningens reaktioner kan antas påverka psykisk och social hälsa. 
 37  
 Barn och unga kan inte välja vilken familj de föds in i eller tillhör. Om föräldrar eller vårdnadshavare är de som kränker och 
  
 34 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 92–95. 
  
 35 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 95–98. 
  
 36 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 105. 
  
 37 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 236. 
  
 76 
  
 SOU 2014:91 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 hotar barnen skapar det en mycket utsatt situation. Barn och unga som utsätts för psykiskt och fysiskt våld av sina föräldrar räknas till dem som riskerar att fara mest illa i samhället. 
 Föräldrars attityder, värderingar och beteenden i relation till sina barn är grundläggande för unga personers psykiska hälsa. Ett utanförskap på grund av homosexualitet, bisexualitet eller köns- identitet som man upplever i sin egen familj kan bekräftas och för- stärkas av ett heteronormativt samhälle. Många unga upplever att det är komplicerat att berätta för sina föräldrar, att de inte är heterosexuella eller att de har en annan könsidentitet. 
 38 
  
 Olika former av avståndstagande från  
 hbt-personer 
  kan före- komma i familjemiljön. Föräldrar kan uttrycka sitt avståndstagande eller aggression då de blir medvetna om sitt barns identitet. 
 39  
 Föräld- rars negativa attityder till homosexualitet, bisexualitet och uttryck som bryter mot tvåkönsnormen påverkar barn och unga. Det kan leda till att unga inte vågar berätta för föräldrarna om sin sexuella läggning eller könsidentitet, att de inte känner sig älskade, att de känner sig utanför, att de lever dubbelliv – faktorer som påverkar deras psykiska hälsa och därmed deras självkänsla samt ökar risken för utanförskap och utsatthet. 
 Om barn och unga utsätts för psykiskt och fysiskt våld inom familjen, formar det personligheten på ett genomgripande sätt. Barn som utsätts för våld måste hitta sätt att bevara sitt förtroende för människor som inte går att lita på, trygghet i en otrygg situa- tion, kontroll i en situation som inte går att kontrollera, makt i situationer där de oftast är maktlösa. Barn kompenserar ofta på egen hand för bristen på vuxen omsorg och deras personlighet påverkas i grunden. Den som utsätts för våld i familjen kan därför börja uppfatta våldet som normalt. Barn har inte heller alltid insyn i hur andra familjer har det och kan därför inte jämföra sin familj med någon annans. Barn som faller offer för våldet kan lägga skul- den på sig själva, att våldet är deras fel och inte föräldrarnas. 
 40 
  
 Unga som inte kan eller som inte vill berätta för sina föräldrar om sin sexuella läggning eller könsidentitet lever ett dubbelliv. De håller sina familjer utanför och lever ett liv hemma, ett annat i 
  
 38 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 106–107. 
  
 39 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 270. 
  
 40 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 105–107. 
  
 77 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 SOU 2014:91 
  
 skolan och kanske ett tredje i en annan stad, dit de åker då och då för att kunna vara sig själva. 
 41  
 Problematiken kring öppen – dold identitet kan vara en viktig orsak till psykisk belastning och därmed till psykiska besvär. Innan en person kommer ut, finns alltid räds- lan för att bli avslöjad och känslan av att leva ett inautentiskt liv. Efter att ha kommit ut uppstår andra anledningar till oro och psykisk belastning. 
 42  
 Erfarenheterna bland de transpersoner som har intervjuats i Är du tjej eller kille? är allt från att bli tvungen till att bryta helt med sina föräldrar, till en ganska odramatisk övergång där familjen snabbt börjar använda rätt pronomen och namn. Syskonens reaktioner är också viktiga. 
 43 
  
 De allra flesta forskare är överens om att det psykiska väl- befinnandet hos transpersoner påverkas av i vilken utsträckning som transidentiteten respekteras och kan uttryckas i vanliga sociala relationer och om individen har stöd eller inte stöd av personer som vederbörande har nära relationer med. När en transperson har berättat om sin identitet för en närstående är det viktigt veder- börande kan uttrycka sin transidentitet, exempelvis genom klädsel. När närstående är medvetna om transidentiteten och den enskilde har funnit sätt att uttrycka den, är det viktigt att närstående kan relatera till identiteten på ett bra sätt. Ett fientligt bemötande kan påverka hälsosituationen negativt hos en transperson. Hur omgiv- ningen reagerar när transpersoner manifesterar sin transidentitet är av avgörande betydelse för välbefinnandet. Bemötandet från omgiv- ningen kan variera från negativa kommentarer och nedvärderande uttryck till acceptans, positiva kommentarer och bejakande. Den form av bemötande som transpersoner får i dessa avseenden anses avgörande för den psykosociala hälsan. 
 44 
  
 Transpersoner har i större utsträckning än heterosexuella perso- ner upplevt negativt bemötande från familj och vänner. Störst andel med upplevelser av negativt bemötande är det i gruppen yngre transpersoner. I Hon hen han har 22 procent av transpersonerna i åldern  
 15–18 
  år upplevt mest negativa reaktioner relaterat till sin 
  
 41 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 119. 
  
 42 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 232. 
  
 43 
  
 Vasquez och  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson (2008), Är du kille eller tjej? s. 19. 
  
 44 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 404. 
  
 78 
  
 SOU 2014:91 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 sexuella läggning eller könsidentitet. 
 45  
 För dem där familjen utgör en negativ kraft får det stora konsekvenser. De som har fått negativa reaktioner från familjen har generellt en högre ohälsa och känner sig otrygga och rädda i större utsträckning. Unga  
 hbt-personer 
  löper också större risk att utsättas för våld i familjen. 
 46 
  
 Ungdomsstyrelsens bedömning är att unga  
 hbt-personer 
  tvingas söka sin identitet på annat håll för att majoritetssamhället utesluter dem. De unga som har dålig kontakt med familj och andra som står dem nära, de som blir utsatta för hot och våld av familjen samt de som upplever ensamhet och utanförskap, har förhöjd risk för andra problem som sexuellt risktagande, exempelvis via internet. Enligt Ungdomsstyrelsen måste det i analysen av  
 hbt-personers 
  livsvillkor vägas in att familjens intolerans och våld bidrar till att unga får problem. 
 47 
  
 4.5.1 
  
 Hedersproblematik 
  
 Föräldrars kränkningar mot unga kan ske oavsett vilken kultur eller religion föräldrarna har, men kultur och religion kan också spela en stor roll i ungas utsatthet. 
 48  
 Publikationen Morris och heder är en intervjustudie om  
 hbt-ungdomar 
  och hedersrelaterat våld. 
 49 
  
 Heteronormativitet och homofobi finns i familjer som inte präglas av hedersnormer, och  
 hbt-personer 
  som inte är utsatta för hedersrelaterat våld är i hög utsträckning utsatta för köns- och sexualitetsrelaterat våld i sina familjer. Skillnaden ligger i vilka ut- tryck Lee och heteronormativiteten tar sig. I sådana familjer som präglas av hedersnormer kan en hög grad av våld mot unga förekomma vid rykten om att de eventuellt skulle vara  
 hbt-personer. 
  Familjerna uttrycker också att de är tvingade att straffa sina barn med våld eller avståndstagande för att inte hela familjen ska få dåligt rykte. 
 50  
 De som växer upp i en familj med hedersnormer berättar hur individers vilja underordnas kollektivets och om hur deras familjer många gånger sätter familjehedern framför sina barns 
  
 45 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 83. 
  
 46 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och White, s. 25. 
  
 47 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 111. 
  
 48 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 106. 
  
 49 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och White, s. 6. 
  
 50 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s.  
 17–18. 
  
 79 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 SOU 2014:91 
  
 välmående. De berättar också om en uppväxt som präglas av en stark kontroll, särskilt av flickorna. Syftet med kontrollen är att ungdomarna inte ska göra något som kan svärta ner familjens rykte. Eftersom det finns en generell kontroll av flickors sexualitet, är flickorna ofta hårt hållna även innan familjerna känner till att de är  
 hbt-personer. 
  Pojkarna har ofta ett större mått av frihet och familj- ens kontroll börjar eller förstärks avsevärt om det kommer fram att de är  
 hbt-personer. 
  
 Hos familjerna bland de som har intervjuats i undersökningen 
 Hbt och White finns en påtaglig homofobi och transfobi, som tar sig uttryck i uttalanden om att  
 hbt-personer 
  är sjuka, onormala eller bör straffas med döden. Flera berättar om hur de själva har tagit över familjens syn på  
 hbt-personer, 
  något som påverkat deras självbild och psykiska hälsa mycket negativt. Många har försökt dölja sin  
 hbt-identitet 
  för familjen under en period eller för alltid. Detta dubbelliv är ett sätt att undkomma våldsamma bestraff- ningar, men det kan också vara ett sätt att bibehålla relationen med hela familjen eller vissa familjemedlemmar, och samtidigt leva sitt eget liv. För de flesta är emellertid dubbellivet inte något som kan upprätthållas i längden. Flera av intervjupersonerna har valt att komma ut för några familjemedlemmar, medan andra har blivit upptäckta. För några har det varit möjligt att bibehålla kontakten med familjen även sedan de har fått kännedom om  
 hbt-identiteten, 
  ofta med villkoret att man inte ska berätta för hela släkten. För de allra flesta är det dock så, att våldet och kontrollen eskalerar i och med att familjen får reda på deras  
 hbt-identitet. 
 51 
  
 Intervjupersonerna i Morris och White har på olika sätt utsatts för våld av sina familjer. Våldet är systematiskt. Antingen har flera i familjen eller i släkten varit förövare eller så har en persons våld accepterats eller uppmuntrats av övriga familjemedlemmar. Till skillnad från det våld unga  
 hbt-personer 
  generellt utsätts för inom familjen är det hedersrelaterade våldet kollektivt och på uppmunt- ran av släktingar och familjemedlemmar. Flera av de ungdomar som har intervjuats uttrycker att de tror att deras föräldrar skulle kunna döda dem och det är utifrån detta hot och denna förutsättning som de måste fortsätta planera sina liv. 
 52  
 Det är vanligt med psykiskt 
  
 51 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s.  
 86–87. 
  
 52 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s. 177. 
 80 
  
 SOU 2014:91 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 våld som kontroll, verbal misshandel, avståndstagande och utfrys- ning. Det förekommer också att föräldrarna har försökt omvända personer till heterosexualitet genom att ta dem (eller hota med att ta med dem) till läkare, psykologer eller religiösa ledare. Det finns också exempel på fysisk misshandel. Det är även vanligt med hot om fysiskt våld och i vissa fall dödshot. 
 53 
  
 Unga  
 hbt-personer 
  som är utsatta för hedersrelaterat våld är extra sårbara, eftersom våldet som familjen utövar mot dem ofta normaliseras av professionella och eftersom de helt saknar stöd från sina familjer om de utsätts för hatbrott eller trakasseras i exempelvis skolan. Bristen på stöd från både familj och profession- Cruz gör något med ungdomarnas självkänsla. Många av dem som har intervjuats i Morris och White uppger att de har haft en tendens att ta över åsikten från familjen att de är äckliga eller onormala. 
 54 
  
 Våldet är ofta kollektivt utfört eller kollektivt sanktionerat. Det kan innebära att det utförs av flera personer eller att det är en ensam förövare men att övriga familjemedlemmar understödjer det som händer. Våldet legitimeras med hänvisning till familjens rykte och heder och många gånger används religiösa argument för att rättfärdiga våldet. Religionens betydelse är dock tvetydig: ibland sker förtrycket utifrån en religiös övertygelse om att en  
 hbt-identitet 
  är synd, andra gånger framstår det snarare som att förövarna legiti- merar våldet med religiösa argument utan att själv nödvändigtvis vara troende. 
 55 
  
 Det är vanligt att unga  
 hbt-personer 
  generellt håller sin sexuali- tet eller könsidentitet hemlig för familjen under en tid, av rädsla för vad som skulle hända om man kom ut för föräldrarna och släkting- arna. Men idén om att man en dag kommer att komma ut och leva öppet med sin sexualitet eller könsidentitet finns hos de allra flesta. Det gäller inte för de ungdomar som har intervjuats i Morris och White. För dem är det snarare regel att man inte kan föreställa sig ett liv där man kan leva öppet i relation till sin familj. Idealet att till varje pris komma ut som finns i den svenska  
 hbt-rörelsen 
  är här inte alls självklart. Det kan handla om att man inte vill bryta kon- takten med sin familj, eftersom förlusten av dem är ett alltför högt 
  
 53 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s. 126. 
  
 54 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s. 174. 
  
 55 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s. 126. 
 81 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 SOU 2014:91 
  
 pris att betala. Det kan även vara att man fruktar för sitt liv eller för att bli utsatt för grovt våld och trakasserier. Därför tänker sig många att ett dubbelliv är en realistisk kompromisslösning. Dubbelliv handlar inte bara om vem man är tillsammans med utan även om vilka ämnen man studerar på universitetet, vilka kläder man bär, hur man pratar, vilket yrke man väljer och så vidare. Dubbellivet omfattar med andra ord många aspekter av ungdomars liv och fram- tidsutsikter. 
 56 
  
 4.6 
  
 Förtroende för olika samhällsinstitutioner 
  
 I Hon hen han beskrivs hur unga människors förtroende för olika samhällsinstitutioner ger en indikation på om de anser sig ha blivit bemötta på ett fördomsfritt och icke diskriminerande sätt. Unga i gruppen homo- och bisexuella har mindre förtroende för arbets- förmedling, försäkringskassa, socialtjänst och polis än unga hetero- sexuella. Dock skiljer sig inte andelarna med lågt förtroende för sjukvården bland homo- och bisexuella från andelarna i gruppen heterosexuella. När det gäller transpersoner är det allt vanligare att denna grupp, i jämförelse med homo- och bisexuella, har lågt för- troende för socialtjänsten och sjukvården. 
 57 
  
 Homo- och bisexuella i åldern  
 16–29 
  år uppvisar ett statistiskt säkerställt lägre förtroende för socialtjänsten än heterosexuella i samma ålder. Så många som varannan homo- eller bisexuell person uppger, att de känner lågt förtroende för socialtjänsten. Även kvin- nor som är osäkra på sin sexuella läggning uppvisar ett statistiskt signifikant lägre förtroende för socialtjänsten än heterosexuella. Vad denna skillnad har för effekt och påverkan på varje individs levnads- och hälsosituation är beroende av i vilken utsträckning personen i fråga kommer i kontakt med socialtjänsten. De personer som av någon anledning kommer i kontakt med socialtjänsten be- finner sig ofta i en situation, där de behöver hjälp på ett eller annat sätt, och att då inte bemötas på ett bra sätt och respekteras för den man är kan ha en negativ inverkan på en individs hälsa och väl- befinnande. Det kan få allvarliga konsekvenser för personens hälso- och livssituation om vederbörande inte vågar eller vill söka stöd 
  
 56 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s.  
 176–177. 
  
 57 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 46–47. 
  
 82 
  
 SOU 2014:91 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 från socialtjänsten eller andra samhällsinstitutioner fast man skulle behöva det och har rätt till det. 
 58 
  
 Undersökningar visar att unga  
 hbt-personer 
  har mycket låga förväntningar på vården. Många har erfarenheter av att bli ifråga- satta och kränkta på grund av sin sexuella läggning eller köns- identitet. Frånvaron av kränkningar i vården kan i vissa fall anses vara det som är ett bra bemötande. För att  
 hbt-personer 
  ska få ett bra bemötande krävs det, att personalen har  
 hbt-kompetens 
  och inte utgår från heteronormen eller tvåkönsnormen samt har ett respektfullt och inte moraliserande bemötande. Ett dåligt bemötande från vården kan i värsta fall leda till att personer undviker att söka vård. 
 59 
  
 4.7 
  
 Brister i stöd och hjälp 
  
 Unga  
 hbt-personer 
  söker i vissa fall hjälp från skolan, vården eller socialtjänsten. Undersökningen Morris och White visar att många av de intervjuade personerna har sökt upp skolkuratorer, lärare och socialtjänst när de har haft problem. Det finns enskilda exempel på att lärare eller någon annan vuxen i intervjupersonernas närhet lagt märke till att de inte mår bra och har försökt göra något åt situa- tionen, men dessa historier hör till undantaget. Anmärkningsvärt är också att andra vuxna i de intervjuades närhet såsom släktingar och vänner inte har reagerat på den många gånger våldsamma situationen. Några av de intervjuade har fått bra stöd och hjälp med att hantera situationen men för majoriteten har kontakterna med yrkesverk- samma inte resulterat i att situationen har förbättrats. I flera fall har kontakten till och med förvärrat situationen eller inneburit ytter- ligare kränkningar av individen. 
 60 
  
 Personal i skola, ungdomsmottagning och socialtjänst har ofta dålig kunskap om  
 hbt-ungdomars 
  situation och ser sällan allvaret i ungdomarnas berättelser. Konsekvenserna av detta är att våldet har kunnat fortsätta och de yrkesverksamma har bidragit till att norma- lisera våldsutsattheten, då de genom uteblivna åtgärder signalerat att det som de intervjuade utsätts för inte är så farligt. För flera av de intervjuade i Morris och White har situationen med familjen 
  
 58 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 49–50. 
  
 59 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s.  
  
 96–97. 
  
 60 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s. 134. 
 83 
  
 Levnadsförhållanden för unga transpersoner 
  
 SOU 2014:91 
  
 blivit mycket hotfull. Efter att ha blivit utsatta för exempelvis om- vändelseförsök, kidnappning, hot om tvångsgifte eller misshandel har flera av de intervjuade flytt. Flera gånger har socialsekreterare och skolpersonal brutit mot gällande lagar och riktlinjer. Andra gånger har de följt lagar och riktlinjer, men fortfarande inte kunnat tillfredsställa de utsattas skyddsbehov. Det är t.ex. väldigt svårt att få hjälp av socialtjänsten om man inte befinner sig i sin hemkom- mun, vilket de som flytt sällan gör. 
 61  
 Ett återkommande problem är att de intervjupersoner som har flytt undan sin familj har fått infor- mation från socialtjänsten på orten där de befinner att det är deras hemkommun som är ansvarig för att hjälpa dem. De har fått höra att det bästa sättet att få hjälp är att åka tillbaka till sin hemkom- mun, något som kan innebära en stor säkerhetsrisk. 
 62 
  
 Undersökningen Hbt- och Heder visar vidare hur våldet normaliseras, både av intervjupersonerna själva, av övriga familje- medlemmar och i vissa fall även av yrkesverksamma. Många gånger får unga inte det stöd och den hjälp de behöver då de faktiskt har sökt hjälp. 
 63  
 Professionella uppmanar sällan den enskilde att bryta mot familjens hedersnormer och fritt leva ut sin sexualitet eller könsidentitet. Snarare är det många yrkesverksamma som bromsar dem i deras vilja att leva sitt eget liv, på grund av sin egen homofobi eller transfobi. Det är något som unga heterosexuella flickor i familjer med hedersnormer sällan blir föremål för. Snarare får de stöd i sina val att skaffa pojkvän och på andra sätt bryta mot familjens värderingar. 
 64 
  
 De kartläggningar som finns avseende tillkortakommanden i socialtjänsten visar att dessa ofta beror på bristande observans och kunskap hos socialtjänstens personal. Verksamheterna tycks till stor del präglas av ett heteronormativt tänkande, vilket kan leda till att  
 hbt-personer 
  inte känner sig bekväma i mötet med social- tjänsten och att de får utstå kränkande behandling eller diskrimine- ring. 
 65 
  
 61 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s. 167. 
  
 62 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s.  
 155–156. 
  
 63 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s.  
 126–127. 
  
 64 
  
 Vasquez,  
  
 Nathorst-Böös 
  Jackson och  
 Jefferson 
  Gonzalez (2011), HBT och Heder, s. 174. 
  
 65 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 47. 
  
 84 
  
 5 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 5.1 
  
 Inledning 
  
 Den målgrupp som står i fokus för utredningens arbete är unga transpersoner. I kap. 4 beskrivs levnadsförhållandena för gruppen och det kan konstateras att gruppen i många olika avseenden är utsatta. Det är emellertid inte bara de unga som är utsatta. Hela gruppen transpersoner, oavsett ålder, är en grupp som är utsatta för fördomar och andra människors okunskap, vilket kan föranleda trakasserier och annat missgynnande. Frågor om skydd för mänsk- liga rättigheter och skydd mot diskriminering aktualiseras därför för gruppen i sin helhet. Situationen för unga transpersoner aktualiserar i sin tur frågor om barn och ungas rättigheter och skydd mot diskri- minering. 
 Inom ramen för detta kapitel kommer frågor om mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering för transpersoner, och särskilt unga transpersoner, att undersökas med hjälp av inter- nationella konventioner och dokument. Vår ambition är att de över- väganden och förslag som vi lämnar ska vara i överrensstämmelse med de internationella konventioner och dokument som rör barns och transpersoners situation. Det handlar annorlunda uttryckt om att låta mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering utgöra basen för de förslag som vi lämnar. Avslutningsvis i kapitlet presen- teras ett antal utgångspunkter som är vägledande för utredningens arbete. 
 85 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 5.2 
  
 FN:s barnkonvention 
  
 Barn omfattas, precis som vuxna, av mänskliga rättigheter som finns formulerade i FN:s konventioner om mänskliga rättigheter och Europakonventionen. Ytterligare rättigheter har formulerats i FN:s konvention om barnets rättigheter, även kallad barnkonven- tionen. 
 1  
 Barnkonventionen antogs 1989 av FN:s generalförsamling och ratificerades av Sverige 1990. I konventionen avses med barn varje människa under 18 år, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet. Barnkonventionen är en inter- nationellt folkrättsligt bindande överenskommelse, som ger alla barn upp till 18 års ålder särskilda rättigheter. Konventionen har en särställning i förverkligandet av barns rättigheter och utgår från de principer som har fastställts i FN:s stadga och den allmänna för- klaringen om de mänskliga rättigheterna. Konventionen innehåller medborgerliga, politiska, ekonomiska, sociala och kulturella rättig- heter. De olika rättigheterna anses lika viktiga och ska ses som en helhet. 
 2 
  
 Barnkonventionen uttrycker ett förhållningssätt till barn som sätter barnet i fokus vid beslut och åtgärder som kan beröra ett enskilt barn eller barn i grupp. Detta barnperspektiv innebär att, inför ett beslut eller en åtgärd, ansvarig beslutsfattare ska överväga om det berör barnet eller barnen och i så fall på vilket sätt. Att anamma ett barnperspektiv handlar både om attityder, kunskap och arbetssätt. Det speglar synen på barn som fullvärdiga medborgare och kompetenta individer som ska bemötas med respekt i alla sammanhang. Om åtgärden eller beslutet bedöms få konsekvenser för barnet eller barnen ska hänsyn tas till de mänskliga rättig- heterna som barn har enligt bland annat barnkonventionen. Att på så sätt säkerställa barnets rättigheter i åtgärder eller vid beslut som rör barn innebär att ha ett barnrättsperspektiv. 
 3 
  
 Ett grundläggande budskap i barnkonventionen är att barn ska betraktas som självständiga individer med egna rättigheter, vilket i den rättsliga doktrinen beskrivs som ett uttryck för ett kompetens- inriktat synsätt. Detta synsätt kan sägas ha grundlagt ett nytt barn- perspektiv där barn betraktas som subjekt i stället för som tidigare, 
  
 1 
  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s. 83. 
  
 2 
  
 Prop. 2009/10:232, s. 8. 
  
 3 
  
 Prop. 2009/10:232, s. 11. 
  
 86 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 osjälvständiga objekt sammankopplade med föräldrarna. Samtidigt är en utgångspunkt i barnkonventionen att ett barns autonomi är begränsad. Barn har därför rätt att åtnjuta ett särskilt skydd gente- mot faror som barn är speciellt utsatta för. Detta anses ge uttryck för ett behovsorienterat synsätt. Barnkonventionen ger alltså uttryck för både ett kompetens- och behovsinriktat synsätt på barn. 
 4 
  
 Rättigheterna i barnkonventionen kan delas in efter deras ända- mål. Det finns grundläggande rättigheter som rätt till liv, jämställd- het, namn och nationalitet, yttrandefrihet, rätt att komma till tals och religionsfrihet. Därutöver finns rättigheter som ger barn skydd gentemot faror som barn är särskilt utsatta för – rätt till skydd från övergrepp, vanvård, bortförande m.m. En sista kategori rör rättig- heter kopplade till främjandet av barns utveckling genom rätt till utbildning, information, fritid, lek och kultur. 
 5  
 Konventionen inne- håller fyra grundläggande principer som ska vara styrande för tolk- ningen av artiklarna i konventionen, samtidigt som de har en själv- ständig betydelse. De aktuella principerna är  
 icke-diskriminering, 
  barnets bästa, rätten till liv och utveckling samt rätten att komma till tals, vilka principer framgår av artiklarna 2, 3, 6 och 12. 
  
 5.2.1 
  
 Artikel 2: Principen om  
  
 icke-diskriminering 
  
 Enligt artikel 2 i barnkonventionen förbinder sig konventions- staterna att respektera och tillförsäkra varje barn inom deras juris- diktion de rättigheter som anges i konventionen utan åtskillnad av något slag, oavsett barnets eller dess föräldrars eller vårdnadshava- res ras, hudfärg, kön, språk, religion, politiska eller annan åskåd- ning, nationella, etniska eller sociala ursprung, egendom, handi- kapp, börd eller ställning i övrigt. Konventionsstaterna ska vidta alla lämpliga åtgärder för att säkerställa att barnet skyddas mot alla former av diskriminering eller bestraffning på grund av föräldrars, vårdnadshavares eller familjemedlemmars ställning, verksamhet, uttryckta åsikter eller tro. 
 Det skydd mot diskriminering som kommer till uttryck i arti- kel 2 gäller i förhållande till de rättigheter som kommer till uttryck i konventionen. Skyldigheten till  
 icke-diskriminering 
  kräver att 
  
 4 
  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s.  
  
 90–91. 
  
 5 
  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s. 91. 
  
 87 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 staterna identifierar enskilda barn och grupper av barn som kan behöva särskilt stöd för att deras rättigheter ska erkännas och kunna fullgöras. I förhållande till tjänster såsom sjukvård och socialtjänst beskriver FN:s Barnrättskommitté hur diskriminering av små barn är ett speciellt bekymmer. Staterna uppmanas att övervaka till- gången till sådana tjänster med god kvalitet, som bidrar till små barns överlevnad och utveckling. Staterna uppmanas också att garantera att alla barn har samma möjlighet att ta del av tillgängliga tjänster. Mer allmänt bör konventionsstaterna öka medvetenheten om diskriminering av små barn i allmänhet och utsatta grupper av barn i synnerhet. 
 6  
 Vidare beskriver Barnrättskommittén hur för- budet mot diskriminering inte är en passiv skyldighet utan kräver att staten vidtar lämpliga proaktiva åtgärder för att säkerställa att barn ges möjlighet att jämlikt åtnjuta konventionens rättigheter. I vissa situationer kan det krävas aktiva insatser för att avhjälpa reell ojämlikhet. 
 7 
  
 5.2.2 
  
 Artikel 3: Barnets bästa 
  
 Av barnkonventionens artikel 3 framgår bland annat att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn, vare sig de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitu- tioner, domstolar, administrativa myndigheter eller lagstiftande organ. Rättigheterna i konventionen ska respekteras på alla nivåer i samhället och konventionsstaterna ska, i syfte att tillförsäkra barnet skydd och välfärd, vidta lämpliga lagstiftnings- och administrativa åtgärder. 
 FN:s barnrättskommitté beskriver barnets bästa som en rättighet, en princip och ett tillvägagångssätt. Artikel 3 ger varje barn rätten att få sina intressen (barnets bästa) bedömda och satta i främsta rummet vid alla åtgärder och beslut som rör barnet, såväl i den offentliga som i den privata sfären. Som beskrivits tidigare är artikel 3 en av barnkonventionens fyra grundprinciper för tolkning och genom- förande av alla barnets rättigheter. Vidare är det ett dynamiskt 
  
 6 
  
 Unicef (2008), Handbok om Barnkonventionen, s. 36. 
  
 7 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 14 (2013) om Barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet, punkt 41. 
  
 88 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 koncept, som kräver att man gör bedömningar anpassade till det specifika sammanhanget. 
 8 
  
 Syftet med begreppet barnets bästa är enligt Barnrättskommittén att säkerställa både fullt och faktiskt åtnjutande av alla de rättig- heter som erkänns i konventionen utifrån barnets helhetsutveck- ling. Enligt kommittén får en vuxen persons bedömning av barnets bästa inte ha företräde framför skyldigheten att respektera barnets alla rättigheter enligt konventionen. Enligt Barnrättskommittén finns det ingen rangordning av rättigheterna i barnkonventionen, alla rättigheter som föreskrivs är för barnets bästa och ingen rättig- het ska kunna inskränkas av en negativ tolkning av barnets bästa. 
 9 
  
 För att stärka barnets rättigheter i Sverige krävs enligt prop. 2009/10:232 kontinuerliga analyser av konsekvenserna av beslut, så kallade barnkonsekvensanalyser, och utvärderingar av vilka faktiska konsekvenser beslut och åtgärder har fått för barn. Det gäller både beslut som rör det enskilda barnet och generella beslut och åtgärder som rör barn. Genom uppföljning och utvärderingar kan man också identifiera behovet av nya lagbestämmelser och andra insatser för att stärka barnets rättigheter. Uppföljning och utvärdering av beslut och åtgärder som rör barn ska alltid göras utifrån ett barnrätts- perspektiv, dvs. grundas på normerna och principerna etablerade av bland annat barnkonventionen. Det är viktigt att barn själva får uttrycka sina åsikter i samband med uppföljningar och utvärde- ringar av beslut och åtgärder som rör dem, t.ex. när det gäller det stöd och den vård de får. 
 10 
  
 Vilken närmare betydelse och konsekvens principen om barnets bästa har är inte klarlagt. När man diskuterar kriterier för hur barn- konventionen ska tolkas betonas att barnkonventionen ska ses som en helhet. Barnets bästa ska tolkas i relation till barnkonventionens övriga artiklar men särskilt de andra grundläggande principerna, bland annat rätten att komma till tals. Avsaknaden av närmare precision av barnets bästa innebär att principen kan få olika inne- börd beroende på kultur och lokala sedvänjor och därmed olika betydelse i olika länder. Innebörden av barnets bästa kan också för- 
  
 8 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 14 (2013) om Barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet, punkt 1. 
  
 9 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 14 (2013) om Barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet, punkt 4. 
  
 10 
  
 Prop. 2009/10:232, s. 17. 
  
 89 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 ändras över tid. Det som uppfattas som barnets bästa i dag kan komma att ifrågasättas inom en snar framtid. I den rättsliga doktri- nen beskrivs många gånger hur barnets bästa måste avgöras i varje enskilt fall utifrån en bedömning av de individuella förhållandena. Vid bedömningen måste hänsyn tas till allt som rör barnets fysiska och psykiska välbefinnande och utveckling. Så långt det är möjligt ska långsiktiga och kortsiktiga effekter för barnet beaktas. 
 11 
  
 Tillämpningen av barnets bästa 
 En fullständig tillämpning av barnets bästa förutsätter enligt FN:s barnrättskommitté ett rättighetsbaserat synsätt, och att alla aktörer engageras för att säkra barnets fysiska, psykologiska, moraliska och andliga integritet som en helhet, samt befästa barnets mänskliga värdighet. 
 12  
 Enligt barnrättskommittén består begreppet barnets bästa av tre delar: 
  
 En materiell rättighet: Rättigheten att få barnets bästa bedömt och satt i främsta rummet när olika intressen vägs emot var- andra i beslut som gäller barnet, samt garantin att denna rättig- het alltid tillämpas när ett beslut ska fattas som rör ett enskilt barn, en grupp identifierade eller oidentifierade barn, eller barn i allmänhet. Artikel 3 skapar en reell skyldighet för konventions- staterna, den är direkt tillämplig och kan åberopas i domstol. 
  
 En grundläggande rättslig tolkningsprincip: Om en rättsregel är öppen för fler än en tolkning ska den tolkning som mest verk- ningsfullt tillgodoser barnets bästa ha företräde. Tolknings- ramarna är de rättigheter som värnas i konventionen och dess fakultativa protokoll. 
  
 Ett tillvägagångssätt: När ett enskilt barn, en identifierad grupp barn eller barn i allmänhet påverkas av ett beslut, måste besluts- processen innehålla en utvärdering av eventuella positiva och negativa konsekvenser för barnet eller barnen i fråga. Bedöm- ning och fastställande av barnets bästa kräver ett rättssäkert för- 
  
 11 
  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s.  
  
 100–101. 
  Se också Prop. 2002/03:53, s. 77 f. 
  
 12 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 14 (2013) om Barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet, punkt 5. 
  
 90 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 farande. Dessutom måste beslutsmotiveringen visa att uttrycklig hänsyn har tagits till barnets bästa. Det betyder att konventions- staterna ska förklara hur man har tagit hänsyn till barnets bästa i beslutet, det vill säga vad som har ansetts vara för barnets bästa, vilka kriterier det grundas på, samt hur barnets intressen har vägts mot andra hänsynstaganden vare sig dessa handlar om övergripande policyfrågor eller enskilda fall. 
 13 
  
 5.2.3 
  
 Artikel 4: Genomförandet av konventionens rättigheter 
  
 Enligt artikel 4 i barnkonventionen ska konventionsstaterna bland annat vidta alla lämpliga  
 lagstiftnings-, 
  administrativa och andra åtgärder för att genomföra de rättigheter som erkänns i konven- tionen. Enligt FN:s barnrättskommitté är det av grundläggande betydelse att säkerställa att all nationell lagstiftning är helt förenlig med konventionen och att konventionens principer och bestäm- melser kan tillämpas direkt och genomföras på lämpligt sätt. 
 14 
  
 Lagstiftning ses som statens främsta instrument för att garan- tera att barnets rättigheter tillgodoses i verksamheter, beslut och åtgärder som rör det enskilda barnet och barn som kollektiv. All lagstiftning som rör barn ska därför utformas i överensstämmelse med normerna i konventionen och andra internationella traktat som reglerar barnets rättigheter. Det finns inget som hindrar att den svenska lagstiftningen går längre än de internationella åtagan- dena när det gäller barnets rättigheter. 
 15  
 Barnrättskommittén anser att det är en skyldighet för konventionsstaterna att göra en full- ständig översyn av all nationell lagstiftning och relaterade admi- nistrativa riktlinjer för att säkerställa en fullständig efterlevnad av konventionen. 
 16  
 Särskilt betonas vikten av att staterna säkerställer att den nationella lagstiftningen återspeglar det som har fastställts vara konventionens grundprinciper, nämligen artikel 2, 3, 6 och 12. 
 17 
  
 13 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 14 (2013) om Barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet, punkt 6. 
  
 14 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 5 (2003), Allmänna åtgärder för genom- förandet av konventionen om barnets rättigheter (artikel 4, 42 och 44.6), punkt 1. 
  
 15 
  
 Prop. 2009/10:232, s.  
  
 11–12. 
  
 16 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 5 (2003), Allmänna åtgärder för genom- förandet av konventionen om barnets rättigheter (artikel 4, 42 och 44.6), punkt 18. 
  
 17 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 5 (2003), Allmänna åtgärder för genom- förandet av konventionen om barnets rättigheter (artikel 4, 42 och 44.6), punkt 22. 
  
 91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 5.2.4 
  
 Artikel 12: Barnets rätt att bli hörd 
  
 Enligt artikel 12 i barnkonventionen ska konventionsstaterna till- försäkra det barn som är i stånd att bilda egna åsikter rätten att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet. Barnets åsikter ska till- mätas betydelse i förhållande till ålder och mognad. Detta är som beskrivs i avsnitt 5.2 en av de grundläggande principerna i barn- konventionen och ska finnas med i tolkningen av de övriga artik- larna. 
 18 
  
 Enligt FN:s barnrättskommitté innebär artikel 12 en tydlig juri- disk skyldighet för konventionsstaterna att erkänna rättigheten och säkerställa att den genomförs genom att lyssna på barnets åsikter och tillmäta dem betydelse. Skyldigheten kräver att konventions- staterna, beroende på rättssystem, antingen garanterar denna rätt direkt, eller antar eller ändrar lagar så att barnet kan åtnjuta denna rätt fullt ut. 
 19 
  
 För att ge barnet förutsättningar att uttrycka sina åsikter krävs att ansvariga aktörer har kunskap om hur denna rättighet ska för- verkligas i den egna verksamheten. Det innebär att det måste finnas kunskap om och utarbetade arbetssätt för hur barnets åsikter på bästa sätt kan inhämtas utifrån barnets ålder och mognad. Det är viktigt att miljön känns trygg för barnet och att metoder och arbetssätt är väl anpassade för barnets förutsättningar. Det innebär att barnets rätt att uttrycka sina åsikter och få möjlighet att höras inte är begränsad till tal utan kan inhämtas genom olika uttrycks- medel. I alla beslut som rör barn bör det framgå hur barnets åsikter har inhämtats och beaktats. 
 20 
  
 Barnets åsikter ska, som beskrivs ovan, tillmätas betydelse i för- hållande till ålder och mognad. Barnrättskommittén betonar att det inte finns någon angiven åldersgräns för barnets rätt att uttrycka sina åsikter, och avråder konventionsstaterna från att sätta ålders- gränser, vare sig i lagen eller i praktiken, som begränsar barnets rätt att bli hörd i alla frågor som rör barnet. Forskning visar att barn kan bilda åsikter vid mycket ung ålder, även om barnet inte kan uttryck dessa åsikter verbalt. Följaktligen kräver ett fullständigt 
  
 18 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 12 (2009), Barnet rätt att bli hörd, punkt 2. Se också Prop. 2009/10:232, s.  
  
 12–13. 
  
 19 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 12 (2009), Barnet rätt att bli hörd, punkt 15. 
  
 20 
  
 Prop. 2009/10:232, s. 13. 
  
 92 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 genomförande av artikel 12 att man erkänner och respekterar icke verbal kommunikation som lek, kroppsspråk, ansiktsuttryck och teckningar och målningar som mycket små barn kan använda för att visa att de har förstått samt för att uttrycka sina val och prefe- renser. Vidare är det inte nödvändigt att barnet har utförlig kun- skap om alla aspekter i frågan som påverkar barnet, men däremot ska barnet ha tillräcklig förståelse för att kunna bilda sig åsikter i frågan. 
 21 
  
 Barnets ålder och mognad hänvisar till barnets förmågor, som måste bedömas för att man ska kunna beakta barnets åsikter, och för att förmedla till barnet hur dessa åsikter har påverkat resultatet av processen. Artikel 12 innebär att det inte räcker att enbart lyssna på barnet. När barnet är i stånd att bilda sig en egen uppfattning måste barnets åsikter noga beaktas. Genom att kräva att betydelse ska tillmätas dessa i förhållande till barnets ålder och mognad tydlig- gör artikel 12, att ålder inte kan avgöra vikten av ett barns åsikter. Hur mycket barn förstår är inte på något entydigt sätt knutet till barnets biologiska ålder. Forskning visar att information, erfaren- het, miljö, sociala och kulturella förväntningar samt omfattningen av stöd bidrar till utvecklingen av ett barns förmåga att bilda åsikter. Därför måste barnets åsikter bedömas i varje enskilt fall. 
 22  
 Mognad avser förmågan att förstå och bedöma konsekvenserna av en särskild fråga och måste därför övervägas när barnets individuella förmågor fastställs. Mognad är svår att definiera, men i artikel 12 avses med mognad ett barns kapacitet att uttrycka sina åsikter om frågor på ett rimligt och självständigt sätt. Man måste också ta hän- syn till hur frågan påverkar barnet. Ju mer resultatet påverkar ett barns liv, desto mer relevant är en korrekt bedömning av just det barnets mognad. 
 23 
  
 Barnombudsmannen beskriver hur barnkonventionen speglar en syn på barnet som en person med egna rättigheter att få informa- tion och att få komma till tals. En kritik som Barnombudsmannen riktar mot svensk lagstiftning, och dess förarbeten, är att de fortfa- rande präglas av en misstro mot barnets förmåga att ha egna åsikter. Barn får inte fullt ut komma till tals i tvister om vårdnad, boende 
  
 21 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 12 (2009), Barnet rätt att bli hörd, punkt 21. 
  
 22 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 12 (2009), Barnet rätt att bli hörd, punkt 29. 
  
 23 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 12 (2009), Barnet rätt att bli hörd, punkt 30. 
  
 93 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 och umgänge, i utredningar inom socialtjänsten och inte heller i asylprocessen. 
 24  
 Enligt Barnombudsmannen innebär formuleringar som används i den svenska lagstiftningen en försvagning av barns rätt att komma till tals. Artikel 12 anger att varje barn som är i stånd att ha egna åsikter fritt ska få uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet. I den svenska lagstiftningen uttrycks det i stället ofta genom att barnets inställning ska klarläggas om det inte är olämp- ligt. Detta olämplighetsrekvisit har ingen motsvarighet i Barn- konventionen. Enligt Barnombudsmannen ska utgångspunkten inte vara att skydda barnet från deltagande utan i stället att skydda barnet  
 i  
 sitt deltagande. Det ställer krav på metodutveckling för att barn, även yngre barn, ska kunna komma till tals. 
 25 
  
 5.2.5 
  
 Ungdomars hälsa och utveckling 
  
 Frågan om ungdomars hälsa och utveckling är kopplat till barn- konventionens artikel 6 (rätten till liv, överlevnad och utveckling) och artikel 24 (rätten till hälsa). FN:s barnrättskommitté tolkar emellertid hälsa och utveckling ur ett bredare perspektiv än bara begränsat till dessa två artiklar. 
 26  
 Utgångspunkten är att förutom artikel 6 och 24 är även andra bestämmelser och principer i konven- tionen avgörande för att garantera att unga till fullo ska kunna åt- njuta sin rätt till hälsa och utveckling. 
 27 
  
 I kap. 4 beskrivs hur ungdomar som utsätts för diskriminering är mer utsatta för övergrepp, andra typer av våld och utnyttjande och deras hälsa och utveckling är utsatta för större risker. De har därför rätt till särskild uppmärksamhet och särskilt skydd i alla delar av samhället. Detta är en följd av artikel 2 och principen om  
 icke-diskriminering. 
 28 
  
 24 
  
 Barnombudsmannen, Barnombudsmannens underlag till regeringen inför Sveriges femte  
  
 FN-rapportering, 
  s. 4. 
  
 25 
  
 Barnombudsmannen, Barnombudsmannens underlag till regeringen inför Sveriges femte  
  
 FN-rapportering, 
  s. 4. 
  
 26 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 4 (2003), Ungdomars hälsa och utveckling inom ramen för konventionen om barnets rättigheter, punkt 4. 
  
 27 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 4 (2003), Ungdomars hälsa och utveckling inom ramen för konventionen om barnets rättigheter, punkt 5. 
  
 28 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 4 (2003), Ungdomars hälsa och utveckling inom ramen för konventionen om barnets rättigheter, punkt 6. 
  
 94 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 För att främja ungdomars hälsa och utveckling uppmuntras konventionsstaterna att respektera ungas rätt till personlig inte- gritet och sekretess, när det gäller rådgivning i hälso- och sjukvårds- frågor. Ungdomar som bedöms vara tillräckligt mogna att få råd- givning utan närvaro av en förälder eller någon annan person har rätt till personlig integritet och kan begära konfidentiella tjänster, inklu- sive behandling. 
 29 
  
 Ungdomars hälsa och utveckling påverkas kraftigt av miljön de lever i. Att skapa en säker och stödjande miljö innebär att inrikta sig på attityder och handlingar både i den unga människans när- miljö – familj, kamrater, skolor och samhällstjänster – och i den allmänna miljön, som skapas av bland annat samhällsgemenskaper och religiösa grupper, medier, samt nationell och lokal politik och lagstiftning. Att främja och tillämpa konventionens bestämmelser och principer, särskilt artikel  
 2–6, 
 12–17, 
  24, 28, 29 och 31, är enligt Barnrättskommittén viktigt för att garantera ungdomars rätt till hälsa och utveckling. Konventionsstaterna bör vidta åtgärder genom att formulera strategier eller anta lagstiftning och genomföra sär- skilda program för ungdomar. 
 30 
  
 Barnrättskommittén uppmanar konventionsstaterna att, i överens- stämmelse med den fortlöpande utvecklingen av barns förmågor, utforma lagstiftning, strategier och program som främjar ungdomars hälsa och utveckling genom att bland annat ge föräldrar och vård- nadshavare lämplig assistans genom att utveckla institutioner, anlägg- ningar och tjänster som i tillräcklig utsträckning stöder ungdomars välmående, ge tillräcklig information och stöd till föräldrar för att underlätta utvecklandet av relation byggd på tillit och förtroende där frågor om exempel sexualitet och sexuellt beteende kan disku- teras öppet och där man kan finna acceptabla lösningar. 
 31 
  
 29 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 4 (2003), Ungdomars hälsa och utveckling inom ramen för konventionen om barnets rättigheter, punkt 11. 
  
 30 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 4 (2003), Ungdomars hälsa och utveckling inom ramen för konventionen om barnets rättigheter, punkt 14. 
  
 31 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 4 (2003), Ungdomars hälsa och utveckling inom ramen för konventionen om barnets rättigheter, punkt 16. 
  
 95 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 Artikel 6: Rätten till liv 
 Av artikel 6 framgår att konventionsstaterna erkänner att varje barn har en inneboende rätt till livet och att konventionsstaterna till det yttersta av sin förmåga ska säkerställa barnets överlevnad och utveck- ling. Artikel 6 är en av barnkonventionens grundläggande principer och dess innebörd återfinns i andra av konventionens bestämmelser. I tolkningen och förverkligandet av andra artiklar ska barnets rätt till liv och utveckling vara vägledande och i alla beslut som rör barn ska frågan om beslutet gynnar eller hindrar barnets utveckling ställas. 
 Med utveckling avses fysisk, psykisk, andlig, moralisk, psyko- logisk och social utveckling på ett sådant sätt att barnet förbereds för ett självständigt liv i ett fritt samhälle. Konventionen kräver aktiva åtgärder, som förhindrar att barn förolyckas eller drabbas av sjukdomar. Staten ska säkerställa barnets överlevnad och utveckling till det yttersta av sin förmåga. Kopplat till artikel 6 är bland annat konventionsstaternas arbete med att vidta nödvändiga åtgärder för att förebygga självmord bland barn och unga. 
 32  
 Enligt Unicef bör man, i en checklista för om Sverige uppfyller sina åtaganden enligt artikel 6, bland annat ställa frågan om lämpliga åtgärder har vid- tagits för att förebygga självmord bland barn. 
 33 
  
 Artikel 24: Barnets rätt till bästa uppnåeliga hälsa 
 Av barnkonventionens artikel 24 framgår bland annat att konven- tionsstaterna erkänner barnets rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och habilitering. Konventionsstaterna ska sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård. FN:s barnrättskommitté tolkar barns rätt till hälsa enligt artikel 24 som en vittomfattande rättighet. Den handlar inte bara om att barn i rätt tid ska få lämplig förebyggande, hälsofrämjande, behandlande, rehabiliterande och palliativ vård. De har även rätt att växa och utveckla sina fulla 
  
 32 
  
 Unicef (2008), Handbok om Barnkonventionen, s.  
  
 87–88. 
  
 33 
  
 Unicef (2008), Handbok om Barnkonventionen, s. 90. 
  
 96 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 möjligheter och att leva under förhållanden som främjar deras hälsa på bästa sätt. 
 34 
  
 I begreppet bästa uppnåeliga hälsa ingår barnets biologiska, sociala, kulturella och ekonomiska förutsättningar, men även stat- liga resurser och resurser från andra håll, exempelvis  
 icke-statliga 
  organisationer. 
 35  
 Barnets rätt till hälsa omfattar en uppsättning fri- och rättigheter. Friheterna blir viktigare i takt med att barnet ut- vecklas och mognar. De omfattar rätten att bestämma över den egna hälsa och kroppen, inklusive den sexuella och reproduktiva friheten att göra ansvarsfulla val. I rättigheterna ingår tillgång till olika inrättningar, varor, tjänster och villkor som ger alla barn samma möjligheter till att bästa uppnåeliga hälsa. 
 36 
  
 Vidare innebär artikel 24 att konventionsstaterna ska sträva efter att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till hälso- och sjuk- vård. Konventionsstaterna har enligt Barnrättskommittén en strikt skyldighet att säkerställa att alla barn har tillgång till hälso- och sjukvård samt andra relevanta tjänster, särskilt när det gäller miss- gynnade områden och befolkningar. 
 37  
 Konventionsstaterna bör identifiera och undanröja hinder för barns tillgång till hälso- och sjukvård, till exempel ekonomiska, institutionella och kulturella hinder. 
 38 
  
 I takt med att barns förmågor utvecklas bör barn få tillgång till konfidentiell rådgivning utan föräldrars eller vårdnadshavares sam- tycke, om personalen som arbetar med barnet bedömer att detta är det bästa för barnet. Staterna bör åstadkomma tydlighet i de juri- diska processerna för att utse lämpliga personer som kan företräda barn utan föräldrar eller vårdnadshavare, och som kan samtycka å barnets vägnar eller bistå barnet i dess samtycke, beroende på barnets ålder och mognad. Staterna bör göra en översyn och över- väga att låta barn samtycka till vissa medicinska behandlingar och ingrepp utan förälders eller vårdnadshavares tillstånd. Det kan 
  
 34 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 15 (2013) om Barnets rätt till bästa upp- nåeliga hälsa (artikel 24), punkt 2. 
  
 35 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 15 (2013) om Barnets rätt till bästa upp- nåeliga hälsa (artikel 24), punkt 23. 
  
 36 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 15 (2013) om Barnets rätt till bästa upp- nåeliga hälsa (artikel 24), punkt 24. 
  
 37 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 15 (2013) om Barnets rätt till bästa upp- nåeliga hälsa (artikel 24), punkt 28. 
  
 38 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentarer nr 5 (2003), Allmänna åtgärder för genom- förandet av konventionen om barnets rättigheter (artikel 4, 42 och 44.6), punkt 29. 
  
 97 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 handla om  
 HIV-test 
  eller annan hälso- och sjukvård på det sexuella och reproduktiva området, inklusive utbildning och vägledning om sexuell hälsa, preventivmedel och säkra aborter. 
 39 
  
 För att till fullo förverkliga alla barns rätt till hälsa har konven- tionsstaterna en skyldighet att säkerställa att barns hälsa inte under- grävs till följd av diskriminering, som är en starkt bidragande orsak till utsatthet. Ett antal diskrimineringsgrunder anges i barnkonven- tionens artikel 2, bland annat hudfärg, kön, språk, religion och nationellt ursprung. En annan diskrimineringsgrund som ingår är sexuell läggning. I konventionsstaternas ansvar ligger att uppmärk- samma även andra former av diskriminering som kan tänka under- gräva barns hälsa. 
 40 
  
 Barnrättskommittén betonar vikten av att barnets bästa ligger till grund för alla beslut som handlar om att tillhandahålla, undan- hålla eller avsluta behandling för alla barn. Staterna bör utveckla rutiner och kriterier för att ge hälsovårdspersonal vägledning i att bedöma barnets bästa när det gäller hälsa, utöver andra bindande processer som finns för att bestämma barnets bästa. 
 41  
 Barnets bästa kräver också att barn ges tillgång till lämplig information i hälso- frågor. Vissa kategorier av barn måste ägnas särskild uppmärksam- het. 
 42 
  
 5.2.6 
  
 Barns namn och identitet 
  
 Av barnkonventionens artikel 7 framgår bland annat att barnet omedelbart efter födseln ska registreras och ha rätt till ett namn. Artikel 7 innehåller också en rättighet för barn att få vetskap om och att bli omvårdat av sina föräldrar, med förbehållet så långt det är möjligt. 
 En allmän registrering av födslar är viktig av flera skäl. Bland annat beskrivs hur registreringen representerar ett erkännande av varje enskilt barns betydelse i samhället och barnets ställning enligt 
  
 39 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 15 (2013) om Barnets rätt till bästa upp- nåeliga hälsa (artikel 24), punkt 9. 
  
 40 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 15 (2013) om Barnets rätt till bästa upp- nåeliga hälsa (artikel 24), punkt 8. 
  
 41 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 15 (2013) om Barnets rätt till bästa upp- nåeliga hälsa (artikel 24), punkt 14. 
  
 42 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 15 (2013) om Barnets rätt till bästa upp- nåeliga hälsa (artikel 24), punkt 15. 
  
 98 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 lag. Barnkonventionen anger inte vad som ska registreras. Unicef beskriver emellertid hur andra rättigheter förutsätter att registre- ringen minst bör innehålla barnets namn vid födseln, barnets kön, barnets födelsedatum, platsen där barnet föddes, föräldrarnas namn och adresser samt föräldrarnas medborgarskap. Rätten till ett namn ska gälla från födseln. Vidare bör det finnas bestämmelser så att barn kan ansöka om namnändring hos behöriga myndigheter senare i livet. Ett barns namn kan också ändras efter att någon av eller båda föräldrarna har gift om sig eller efter adoption. Under sådana om- ständigheter aktualiseras barnets rätt till identitet enligt artikel 8. Även om föräldrarna är de som sannolikt avgör barnets namn, måste detta göras med barnets bästa för ögonen. T.ex. bör det i nationella lagar finnas formuleringar som hindrar att ett barn regi- streras under ett namn som senare kan göra att barnet förlöjligas. 
 Artikel 7 bör läsas bland annat i anslutning till artikel 8, som ger barnet rätt att behålla sin identitet. 
 43  
 Enligt artikel 8 åtar sig kon- ventionsstaterna bland annat att respektera barnets rätt att behålla sin identitet, innefattande medborgarskap, namn och släktförhållan- den såsom dessa erkänns i lag, utan olagligt ingripande. 
  
 5.2.7 
  
 Barnkonventionen och åldersgränser i lagstiftning 
  
 Att bestämma en ålder för att få vissa rättigheter eller för att för- lora ett visst skydd är en komplex uppgift. Det är en avvägning mellan dels uppfattningen att ett barn är en person som har rättig- heter och att den fortlöpande utvecklingen av barnets förmåga måste respekteras (vilket kommer till uttryck i artikel 5 och artikel 14), dels uppfattningen att samhället har en skyldighet att ge barnet ett särskilt skydd. I vissa frågor anger barnkonventionen en tydlig åldersgräns. Dödsstraff eller livstids fängelse utan möjlighet till fri- givning får inte utdömas för den som är under 18 år. I andra frågor, exempelvis vad gäller straffbarhet, är det de olika staterna som sätter åldersgränser. FN:s barnrättskommitté betonar att när stater anger minimiåldrar i sin lagstiftning måste de göra det inom ramarna för de grundläggande principerna i konventionen. Detta gäller särskilt 
  
 43  
 Unicef (2008), Handbok om Barnkonventionen, s.  
 91–93. 
  
 99 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 principen om  
 icke-diskriminering 
  och principen om barnets bästa. Det måste också finnas en konsekvens mellan olika åldersgränser. 
 44  
 Barnkonventionen ger inget stöd för att fastställa en minimi- ålder för när ett barn självständigt kan söka och få juridisk rådgiv- ning eller medicinsk rådgivning. Rätten att söka rådgivning i dessa avseenden innebär inte i sig själv en rätt att fatta beslut, utan den rätten anses snarare avhängig av den fortlöpande utvecklingen av barnets förmåga. Barnets rätt till medicinsk rådgivning utan föräld- rarnas samtycke är avgörande i de fall där barnets åsikter eller barnets bästa skiljer sig från, eller strider mot, föräldrarnas uppfattning. Att barnet har rätt till medicinsk rådgivning innebär emellertid inte att barnet har en självständig rätt att samtycka till medicinsk behand- ling. I artikel 24 uppställs krav på att staterna ska vidta åtgärder för att säkerställa att såväl barn som föräldrar får information om och har tillgång till t.ex. undervisning om olika aspekter av hälsa. Ung- domar bör t.ex. få information, oberoende av civilstånd och föräld- 
 rars eller vårdnadshavares samtycke. 
 När det gäller barn och ungas samtycke till medicinsk vård och behandling ser regleringen olika ut i världens länder. Vissa länder har fastställt en ålder då ett barn kan ge samtycke, eller vägra att ge samtycke, till medicinsk behandling. I vissa länder ges barn en själv- ständig rätt att lämna samtycke och att vägra ge samtycke när de väl bedöms ha tillräcklig kunskap. Utgångspunkten är att den unge själv ska lämna samtycke, när vederbörande har nått en tillräcklig mognad. Föräldrarna ska i sådana fall informeras om det bedöms vara för barnets bästa. 
 45 
  
 När det gäller åldersgränser för att delta i rättsliga och admi- nistrativa förfaranden som rör barnet uppställer barnkonventionen ingen åldersgräns. Utgångspunkten är, enligt artikel 12, att barnet ska ges möjlighet att höras i alla rättsliga och administrativa för- faranden som rör barnet. Enligt artikel 8 i barnkonvention krävs respekt för barnets rätt att behålla sin identitet, innefattande med- borgarskap, namn och släktförhållanden. I konventionen uppställs ingen åldersgräns för när barnet kan ge sitt samtycke till byte av identitet och exempelvis namnbyte. Enligt Unicef är det väldigt få 
  
 44 
  
 Unicef (2008), Handbok om Barnkonventionen, s. 23. 
  
 45 
  
 Unicef (2008), Handbok om Barnkonventionen, s.  
  
 25-26. 
  
 100 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 stater som i sin lagstiftning har bestämt ordningen vad gäller barns samtycke när det gäller olika aspekter av att byta identitet. 
 46 
  
 5.3 
  
 FN:s konventioner om mänskliga rättigheter 
  
 FN:s konventioner om mänskliga rättigheter anses vara grunden för nationellt och internationellt skydd för homo- och bisexuella och transpersoners åtnjutande av de mänskliga rättigheterna. Alla FN:s konventioner innehåller artiklar med innebörden att de rättig- heter som regleras i respektive konvention måste tillhandahållas var och en utan diskriminering. Sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck anges inte uttryckligen som diskrimineringsgrunder i någon av konventionerna men samtliga kommittéer som övervakar tillämpningen av dessa har klargjort att diskrimineringsförbudet omfattar sexuell läggning. 
 47 
  
 I resolution 17/19 ger FN:s råd för mänskliga rättigheter uttryck för stor oro vad gäller våld och diskriminering mot människor på grund av sexuell läggning och könsidentitet. 
 48  
 Denna resolution banade väg för en rapport från FN:s kommissionär för mänskliga rättigheter. I den aktuella rapporten beskrivs bland annat hur många transpersoner inte kan få till stånd ett rättsligt erkännande av det egenidentifierade könet och därmed inte heller kan få till stånd ändringar av det registrerade könet och namnet. Detta innebär stora svårigheter för gruppen, bland annat när det gäller möjligheter till arbete eller anställning, tillgång till bankkonton och socialförsäk- ringssystem eller att erhålla  
 id-handlingar 
  som pass. Kommissionären uppmanar konventionsstaterna att fullt ut erkänna rätten för trans- personer att byta kön och göra det möjligt för gruppen att få till- gång till  
 id-handlingar 
  som ger uttryck för det egenidentifierade könet och göra det möjligt för gruppen att byta namn. 
 49 
  
 FN:s konvention om de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna uppställer krav på konventionsstaterna att vidta åtgär- 
  
 46 
  
 Unicef (2008), Handbok om Barnkonventionen, s. 29. 
  
 47 
  
 Regeringskansliet (2014), En strategi för lika rättigheter och möjligheter oavsett sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, s. 11. 
  
 48 
  
 Resolution adopted by the Human Rights Council, 17/19 Human rights, sexual orienta- tion and gender identity. 
  
 49 
  
 Report of the United Nations High Commissioner for Human Rights, Discriminatory laws and practices and acts of violence against individuals based on their sexual orientation and gender identity, s. 22 och s. 25. 
  
 101 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 der och använda det maximala av sina tillgängliga resurser i syfte att förverkliga de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna. 
 50  
 Av grundläggande betydelse för förverkligandet av ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter är diskrimineringsförbudet och principen om jämlikhet. 
 51  
 Artikel 12 i konventionen ger bland annat uttryck för rätten till hälsa. Artikel 12 har en nära koppling till artikel 11, som stadgar om rätten till en fullgod levnadsstandard. Gemensamt för rätten till hälsa och rätten till en fullgod levnads- standard är att de är nödvändiga för att människor ska kunna leva ett värdigt liv och de är intimt kopplade till rätten till liv. Rätten till hälsa i artikel 12 omfattar en rättighet att ha tillgång till ett sjuk- vårdssystem som ger var och en lika möjligheter att uppnå bästa möjliga hälsa men också andra sociala och ekonomiska faktorer som krävs för ett hälsosamt liv. Rättigheten inbegriper också en rätt att få bestämma över sin egen kropp och innehåller därmed friheter; att inte bli torterad, att inte bli utsatt för behandling mot sin vilja och att få bestämma över sin sexualitet och över sin gravi- ditet. 
 Rätten till hälsa aktualiserar principen om  
 icke-diskriminering 
  och medvetenheten om utsatta gruppers särskilda sårbarhet såsom viktiga beståndsdelar i förverkligandet av rättigheten. Att inte vidta ett nationellt handlingsprogram eller andra nödvändiga steg för att förverkliga rätten till hälsa kan innebära en kränkning av artikel 12. Tillgång till hälso- och sjukvård ska garanteras alla, utan diskrimi- nering. Ett brott mot skyldigheten att respektera rätten till hälsa kan vara sådana fall där staterna handlar, gör program eller stiftar lagar som kommer i konflikt med artikel 12 och som kan leda till fysisk skada eller onödig död. Att neka någon tillgång till vård eller att inte ha hälsoaspekter i åtanke vid avtalsslut med annat land är ytterligare exempel. 
 52 
  
 50 
  
 Lind  
  
 Anna-Sara 
  (2009), Sociala rättigheter i förändring, s.  
 187–188. 
  
 51 
  
 Lind  
  
 Anna-Sara 
  (2009), Sociala rättigheter i förändring, s.  
 192–193. 
  
 52 
  
 Lind  
  
 Anna-Sara 
  (2009), Sociala rättigheter i förändring, s.  
 200–202. 
  
 102 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 5.4 
  
 Europakonventionen 
  
 5.4.1 
  
 Allmänt om Europakonventionen och Europadomstolen 
  
 Den Europeiska konventionen om de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, förkortad Europakonventionen be- handlar ett antal rättigheter som har haft och har betydelse för rättsutvecklingen i förhållande till gruppen transpersoner. Europa- konventionen och dess tilläggsprotokoll gäller som svensk lag och har getts en särskild konstitutionell ställning i 2 kap. 19 § regerings- formen (1974:152), förkortad RF, genom förbudet mot normgiv- ning i strid med konventionen. I de situationer en lagbestämmelse hamnar i konflikt med en bestämmelse i Europakonventionen, såsom den tolkas av europeiska domstolen för de mänskliga rättig- heterna, förkortad Europadomstolen, ska lagbestämmelsen i vissa fall åsidosättas. 
 Den övergripande förpliktelse som varje konventionsstat har åtagit sig framgår av artikel 1 i Europakonventionen. Enligt artikel 1 ska konventionsstaterna garantera var och en som befinner sig under deras jurisdiktion de fri- och rättigheter som anges i konven- tionen. Ansvaret är inte begränsat till någon personkategori eller till statens egna medborgare. 
 53  
 Det är i den nationella tillämpningen som konventionen ska respekteras och konventionsstaterna har det primära ansvaret för att rättigheterna respekteras. 
 54 
  
 Europadomstolen har till syfte att övervaka hur staterna lever upp till sina förpliktelser i Europakonventionen. Domstolen behandlar såväl mål mellan olika stater som enskilda klagomål. 
 55  
 Klagorätt i enskilda mål tillkommer en person, en icke statlig organisation eller en grupp av enskilda personer. Endast den som påstår sig vara offer för en kränkning av konventionen har rätt att klaga. Det är emeller- tid inte bara den som är direkt drabbad som har rätt att klaga utan också den som på ett indirekt sätt berörs av ett beslut eller en åt- gärd. Det kan t.ex. röra sig om en nära anhörig till den som direkt har drabbats av ett beslut eller en åtgärd. 
 När ett mål tas upp av Europadomstolen, finns i många fall en inhemsk dom eller ett beslut som direkt gäller klaganden och vars 
  
 53 
  
 Danelius Hans (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 41. 
  
 54 
  
 Danelius Hans (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 36. 
  
 55 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 22. 
  
 103 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 förenlighet med konventionen ifrågasätts. Domstolen kan även under vissa förutsättningar behandla frågor om huruvida en lag stämmer överens med konventionen, trots att lagen ännu inte kon- kret har tillämpats på den enskildes situation. Exempelvis har homo- sexuella personer kunnat angripa förbud mot homosexuella hand- lingar, trots att de inte själva dömts för överträdelse av dessa regler. 
 56 
  
 Ett ärende får tas upp till prövning i Europadomstolen först om de inhemska rättsmedlen har uttömts. Tanken bakom detta är att fel som begås i första hand ska korrigeras på det nationella planet och att klagomål till Europadomstolen endast ska vara en sista utväg. De rättsmedel som måste vara uttömda är sådana som kan sägas ge klaganden en effektiv och tillräcklig möjlighet att vinna rättelse. Rättsmedlen ska uttömmas på det sätt som är föreskrivet i inhemsk rätt, dvs. med iakttagande av de tidsfrister och eventuella formaliteter som är föreskrivna. Extraordinära rättsmedel som inne- fattar angrepp på redan lagakraftvunna domar har i allmänhet inte ansetts erbjuda en effektiv möjlighet till rättelse och behöver därför som regel inte uttömmas. Det krävs alltså normalt inte att man har försökt att få resning i målet, eller inlämnat klagomål till JO eller JK eller andra liknande klagoinstanser. 
 57 
  
 Om ett mål tas upp till behandling av Europadomstolen ska domstolen utreda fakta i målet och dessutom ställa sig till parternas förfogande i syfte att uppnå en förlikning. I förfarandet ingår bland annat en muntlig förhandling inför domstolen. I sitt avgörande gör domstolen en rättslig bedömning av om konventionen har över- trätts eller inte. Domstolen har också möjlighet att utdöma skade- stånd till klaganden. I vissa avgöranden, så kallade pilotdomar, ålägger också domstolen stater att genom lagstiftning eller andra åtgärder korrigera brister som leder till upprepade brott mot kon- ventionen. 
 58 
  
 Artiklarna i Europakonventionen är allmänt formulerade och kan därför bli föremål för skilda tolkningar. Vid tolkningen av konventionen ska vissa principer vara vägledande. Vidare är det ordalydelsen i artiklarna som ska tillmätas betydelse. Orden ska läsas i sitt sammanhang och i ljuset av artikels syfte. Det är viktigt 
  
 56 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s.  
  
 24–25. 
  
 57 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s.  
  
 28–29. 
  
 58 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 33. 
  
 104 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 att se till konventionen i sin helhet. En tolkning av en artikel måste göras på ett sådant sätt att det inte uppstår en konflikt med en annan artikel i konventionen. De olika bestämmelserna eller artik- larna ska tolkas så att konventionen som helhet får en rimlig inne- börd. 
 59  
 Vid ett flertal tillfällen har Europadomstolen uttalat att konventionen bör tolkas dynamiskt, dvs. i ljuset av samhällsutveck- lingen och förändringar i rättsuppfattningen hos konventionsstat- erna. Detta innebär att en tolkning av en konventionsbestämmelse kan förändras med tiden. 
 En rad principer anses särskilt viktiga för Europadomstolens tolk- ning. Den första är principen om en autonom tolkning. Europa- konventionen är avsedd att etablera en europeisk minimistandard. Det ska vara en skyddsnivå som är enhetlig för alla konventions- stater i den meningen att den inte får underskridas i någon stat. Utgångspunkten är att konventionen ska tolkas så att den får samma materiella innehåll för alla stater. De begrepp som förekommer i konventionen måste därför ges en autonom tolkning, som är obero- ende av vilken innebörd som ges åt motsvarande begrepp i de nationella rättssystemen. 
 En annan tolkningsprincip är margin av appreciation, som innebär en viss återhållsamhet vid överprövning av nationella av- göranden. De nationella domstolarna anses ha en viss diskretionär prövningsrätt och Europadomstolen är beredd att förlita sig på den nationella prövningen. I vissa fall, när den nationella prövningen av någon anledning framstår som felaktig eller bristfällig förbehåller sig domstolen rätten att ingripa. 
 60 
  
 En tredje viktig princip för Europadomstolens tolkning är pro- portionalitetsprincipen. Många åtgärder som till sin typ är konven- tionsenliga kan godtas endast om de är proportionerliga, dvs. står i rimlig relation till det intresse som de är avsedda att tillgodose. Är de oproportionerliga, dvs. mer långtgående än vad som framstår som rimligt, kan de innefatta ett brott mot konventionen. 
 En fjärde princip är principen om positiva förpliktelser. Många av bestämmelserna i konventionen är formulerade som förbud mot staten att göra ingrepp i den enskilda människans rättigheter. Staten 
  
 59 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 50. Allmänna principer för tolkning av internationella traktater finner man i artiklarna 31 och 32 i Wienkonven- tionen om traktaträtten. 
  
 60 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s.  
  
 50–52. 
  
 105 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 ska avhålla sig från handlingar som inkräktar på en persons grund- läggande rättigheter. Den negativa skyldigheten är emellertid kopp- lad till en plikt till positivt handlande för att se till att individen kommer i åtnjutande av rättigheterna. Denna skyldighet kan gå ut på att skapa rättsregler som ger ett grundläggande skydd och in- rätta offentliga organ som ingriper mot förekommande övergrepp. Rätten till liv inbegriper t.ex. en skyldighet för staten att utreda dödsfall som ägt rum under oklara omständigheter. 
 Den femte viktiga principen för Europadomstolens tolkning är att domstolen ska grunda sina ställningstaganden på vad som kallas för europeisk standard. I fall där man gör bedömningen att det saknas en i huvudsak enhetlig uppfattning i konventionsstaterna faller man tillbaka på principen om margin of appreciation och förlitar sig på den nationella prövningen. Synen eller principen om en europeisk standard innebär att bedömningen av en och samma fråga kan komma att förändras med tiden. 
 61 
  
 5.4.2 
  
 Artikel 8 i Europakonventionen 
  
 Enligt artikel 8 i Europakonventionen har var och en rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Primärt innebär artikel 8 en förpliktelse för staten att avhålla sig från ingrepp i den skyddade rättigheten. 
 Även om artikel 8 primärt innebär en förpliktelse för staten att avhålla sig från ingrepp i den skyddade rättigheten, ålägger artikeln också staten att vidta positiva åtgärder i syfte att skydda den en- skildes privata sfär. Sådana åtgärder kan utgöras av lagstiftning men också av skydd mot övergrepp i särskilda situationer. Staten kan t.ex. bryta mot artikel 8 genom att tolerera en existerande situation eller genom att inte skapa tillräckligt rättsligt skydd. De krav på skyddsåtgärder som ställs på staten måste dock vara rimliga. 
 62 
  
 Om staten har ingripit i en av artikel 8 skyddad rättighet ska det avgöras om ingreppet omfattas av undantagsbestämmelsen i arti- kel 8:2. Om så inte är fallet anses ingreppet strida mot konven- tionen. För att ett ingrepp ska vara förenligt med artikel 8:2 måste tre villkor vara uppfyllda: 
  
 61 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s.  
  
 53–55. 
  
 62 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s.  
  
 346–347. 
  
 106 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 a) 
  
 ingreppet måste vara lagligt 
  
 b) 
  
 ingreppet måste vara ägnat att tillgodose något av de i artikel 8:2 uppräknade allmänna och enskilda intressena (statens säkerhet, den allmänna säkerheten, landets ekonomiska välstånd, före- byggande av oordning eller brott, skydd för hälsa eller moral, skydd för andra personers fri- och rättigheter), och 
  
 c) 
  
 ingreppet måste vara nödvändigt i ett demokratiskt samhälle för att tillgodose detta intresse. 
  
 Inskränkningen i den grundläggande rättigheten måste stå i rimlig proportion till det syfte som ska tillgodoses genom inskränkningen. Varje konventionsstat har en viss frihet att avgöra om en inskränk- ning är nödvändig, men inskränkningar måste vara proportionerliga och Europadomstolen förhåller sig rätten att övervaka om så är fallet. 
 63 
  
 5.5 
  
 Europadomstolen och rätten att ändra juridiskt kön 
  
 Vid ett flertal tillfällen har Europadomstolen prövat frågor om vilka möjligheter personer som har genomgått en medicinsk köns- korrigering ska ha att ändra sitt juridiska kön i t.ex. folkbokföringen. Över tid och i ljuset av utvecklingen i konventionsstaterna har Europadomstolen modifierat sin praxis. 
 64  
 I dag faller frågan om er- kännande av juridisk könstillhörighet utan tvekan inom ramen för rätten till privatliv i artikel 8. 
 I avsnitt 5.4.1 beskrivs hur ett antal tolkningsprinciper är väg- ledande för Europadomstolen. Två av dessa tolkningsprinciper är principen om europeisk standard och principen om margin of appreciation. Den enskildes rätt att ändra juridiskt kön prövades av Europadomstolen i ett antal fall på  
 1980-talet. 
  Vid denna tid gick det enligt domstolen inte att urskilja någon europeisk standard vad gäller möjligheten att ändra juridiskt kön. Det fanns enligt dom- stolen inget enhetligt mönster för hur konventionsstaterna bedömde de rättsliga verkningarna av könskorrigeringar. Några stater hade 
  
 63 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 351. 
  
 64 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 362. 
  
 107 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 vid den aktuella tidpunkten infört lagstiftning, som på vissa villkor medgav att ett nytt juridiskt kön registrerades i folkbokföringen, medan andra stater ställde sig avvisande till detta. Domstolens slut- sats var därför att staterna hade en stor rörelsefrihet, dvs.margin of appreciation i frågan. Att de enskilda individerna i de aktuella fallen inte kunde få till stånd en ändring av det juridiska könet ansågs inte utgöra en kränkning av konventionen och artikel 8. 
 65 
  
 År 1992 kom Europadomstolen åter igen att pröva frågan om ändring av juridiskt kön. Målet rörde Frankrike som vid denna tid tillämpade en lagstiftning som innebar att den som hade genomgått en medicinsk könskorrigering inte kunde få till stånd en juridisk ändring av sitt kön i folkbokföringen. Vederbörande kunde inte heller få nya identitetshandlingar och möjligheterna att byta namn var begränsade. Detta innebar enligt Europadomstolen att den en- skilde dagligen befann sig i en situation som var oförenlig med respekten för privatlivet. Avsaknaden av möjligheter för den en- skilda individen att ändra juridisk kön i folkbokföringen utgjorde en kränkning av artikel 8 i konventionen. 
 66 
  
 I avgörandet  
 Gonzalez v. the United Kingdom  
 aktualiseras frågan om statens positiva förpliktelse att erkänna en persons ändrade könstillhörighet fullt ut. Det aktuella målet rörde en transsexuell person som önskade ändra sin könstillhörighet i födelseattesten. En sådan ändring kunde enligt brittisk lag bara göras på grund av skriv- eller faktafel. Europadomstolen konstaterar att respekten för den enskildes privatliv lämnar utrymme för tolkning och särskilt när det gäller vilka positiva förpliktelser som följer med denna rätt. Vid bedömningen av huruvida rätten till privatliv innefattar en positiv förpliktelse att erkänna den enskildes könstillhörighet fullt ut, ska det allmännas intresse balanseras mot den enskildes intresse. Vidare ska den aktuella situationen avgöras i ljuset av samhälls- utvecklingen. 
  
 Enligt Europadomstolen har den omständigheten att den en- skilde efter en könskorrigering fortsatt är registrerad i sitt födelse- kön stor betydelse för den enskilda individen i sådana situationer 
  
 65 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 362. Se t.ex. Bryant v. The United Kingdom, Application no 9532/81, Judgement of 17 October 1986. 
  
 66 
  
 Se B. v. France, Application no. 13343/87. European Court of Human Rights, Factsheet – Gender Identity issues. Se också Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 362. 
  
 108 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 där kön har betydelse, exempelvis i rättsliga frågor där man upp- rätthåller en distinktion mellan man och kvinna. Domstolen kon- staterar att det kan vara fråga om ett allvarligt ingrepp i rätten till privatliv, när den nationella rätten kommer i konflikt med den enskildes personliga identitet. Den stress som åsamkas en person när vederbörandes kön inte erkänns fullt ut är inte av den mildare graden. Tvärtom bidrar detta till en utsatt position, där den enskilde kan känna sig orolig, utsatt och förödmjukad. Vidare beskriver domstolen hur det är inkonsekvent att staten, å ena sidan, till- handahåller könskorrigerande operationer inom ramen för hälso- och sjukvården men, å andra sidan, inte fullt ut erkänner det ändrade könet i rättslig bemärkelse. Detta är enligt domstolen för- vånande, eftersom det rättsliga erkännandet kan betraktas som det sista steget i den process som en person går igenom för att ändra könstillhörighet. Att det råder koherens mellan olika administra- tiva och rättsliga system är enligt domstolen en betydelsefull faktor för frågan om det är fråga om en kränkning av artikel 8. Det är enligt Europadomstolen ologiskt att neka den enskilde rättsligt erkännande av vederbörandes juridiska kön, när staten samtidigt tillhandahåller könskorrigerande vård och behandling. När det gäller balansen mellan den enskildes intressen och samhällets intressen konstaterar domstolen, att inga övervägande samhällsintressen står emot den enskildes intresse av att den juridiska könstillhörigheten erkänns fullt ut. Att inte erkänna den enskildes könstillhörighet fullt ut är en kränkning av vederbörandes rätt till privatliv i artikel 8. 
 67 
  
 5.6 
  
 Yogyakartaprinciperna 
  
 I syfte att stärka det internationella skyddet för mänskliga rättigheter och dess tillämpning när det gäller sexuell läggning och könsidentitet har Internationella juristkommissionen och International Service for Human Rights formulerat Yogyakartaprinciperna. Yogyakarta- principerna beskrivs som en uppsättning internationella principer om tillämpningen av internationell rätt när det gäller brott mot mänskliga rättigheter på grund av sexuell läggning och könsidentitet. 
  
 67  
 Harmon v. The United Kingdom, Application no. 28957/95, Judgement of 11 July 2002. 
 109 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 Principerna kan beskrivas som standarder som ger uttryck för en enhetlig förståelse av vad skyddet för de mänskliga rättigheterna innebär och klargör ländernas skyldigheter inom ramen för det befintliga skyddet för de mänskliga rättigheterna. 
 68  
 Varje princip åtföljs av detaljerade rekommendationer till länderna. Det råder en enighet bland experter på området att principerna speglar gällande rätt vad avser frågor rörande sexuell läggning och könsidentitet inom det internationella skyddet för de mänskliga rättigheterna. 
 69  
 Nedan beskrivs enbart vissa av de principer som utgör Yogyakarta- principerna och beskrivningen tar sin utgångspunkt i den översätt- ning av principerna som har getts ut av Regeringskansliet. 
  
 5.6.1 
  
 Princip 3: Rätten till erkännande inför lagen 
  
 Principen om rätten till erkännande inför lagen grundar sig i att var och en har rätt att överallt erkännas som en person i lagens mening. Alla människor ska oavsett sexuell läggning eller könsidentitet åt- njuta rättskapacitet i alla aspekter av livet. Varje enskild persons egenidentifierade sexuella läggning eller könsidentitet utgör en inte- grerad del av personligheten och är en av de mest grundläggande aspekterna av självbestämmande, värdighet och frihet. Ingen ska tvingas genomgå medicinska processer, t.ex. könsbytesoperation, sterilisering eller hormonterapi, som ett krav för erkännande av könsidentitet i lagens mening. Ingen status, som t.ex. äktenskap eller föräldraskap, får åberopas för att hindra ett erkännande i lagens mening av en persons könsidentitet. Ingen får utsättas för påtryckningar att dölja, undertrycka eller förneka sin sexuella lägg- ning eller könsidentitet. 
 Mot bakgrund av principen om rätten till erkännande inför lagen ska länderna: 
  
 se till att alla personer ges rättskapacitet i civilrättsliga frågor, utan diskriminering på grund av sexuell läggning eller köns- 
  
 68 
  
 Ds 2012:46, s. 44. Se också Regeringskansliet (2010), Yogyakartaprinciperna. Principer om tillämpning av det internationella skyddet av de mänskliga rättigheterna vad gäller sexuell läggning och könsidentitet, s. 6. 
  
 69 
  
 Regeringskansliet (2010), Yogyakartaprinciperna. Principer om tillämpning av det inter- nationella skyddet av de mänskliga rättigheterna vad gäller sexuell läggning och könsidentitet, s.  
  
 6–7. 
  
 110 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 identitet och tillfälle att utöva denna kapacitet, t.ex. genom lika rätt att ingå avtal och att administrera, äga, förvärva (t.ex. genom arv), förvalta, åtnjuta och disponera egendom, 
  
 vidta alla nödvändiga rättsliga, administrativa och andra åtgärder för att fullt ut respektera och i lagens mening erkänna varje enskild persons egenidentifierade könsidentitet, 
  
 vidta alla nödvändiga rättsliga, administrativa och andra åtgärder för att se till att det finns förfaranden i vilka alla identitetshand- lingar som tillhandahålls av staten som anger en persons kön – inklusive födelseattester, pass, registreringsuppgifter om väljare och andra dokument – speglar personens i grunden egenidenti- fierade könsidentitet, 
  
 se till att sådana förfaranden är effektiva, rättvisa och icke- diskriminerande, och respekterar den berörda personens värdig- het och privatliv, 
  
 se till att ändringar i identitetshandlingar erkänns i alla samman- hang, där identifiering eller uppdelning av personer efter kön krävs enligt lag eller enligt policy, 
  
 genomföra riktade program för att tillhandahålla socialt stöd till alla personer som genomgår könskorrigering. 
  
 70 
  
 5.6.2 
  
 Princip 6: Rätten till privatliv 
  
 Principen om rätten till privatliv innebär att alla, oavsett sexuell läggning eller könsidentitet, har rätt till åtnjutande av privatliv utan godtyckligt eller olagligt ingripande, med avseende på deras familj, hem och korrespondens och till skydd mot olagliga angrepp på deras heder och anseende. Rätten till privatliv inbegriper normalt valet att tillhandahålla eller inte tillhandahålla information om sin sexuella läggning eller könsidentitet och även beslut och val i fråga om både den egna kroppen och sexuellt umgänge som utförs i sam- förstånd mellan personer, samt andra relationer till andra människor. 
 Mot bakgrund av principen om rätten till privatliv ska länderna bland annat: 
  
 70  
 Regeringskansliet (2010), Yogyakartaprinciperna. Principer om tillämpning av det inter- nationella skyddet av de mänskliga rättigheterna vad gäller sexuell läggning och köns- identitet, s. 11. 
 111 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 vidta alla nödvändiga  
  
 lagstiftnings-, 
  administrativa och andra åtgärder för att garantera varje enskild persons rätt, oavsett sexuell läggning eller könsidentitet, till åtnjutande av privatliv, 
  
 garantera var och ens rätt att få välja när, till vem och hur man vill tillhandahålla information som rör sexuell läggning eller könsidentitet, och skydda alla personer från godtyckligt eller oönskat utlämnande, eller hot om utlämnande av sådan informa- tion till andra. 
  
 71 
  
 5.6.3 
  
 Princip 13: Rätten till social trygghet och till andra sociala skyddsåtgärder 
  
 Var och en har rätt till social trygghet och andra sociala skydds- åtgärder utan att diskrimineras på grund av sexuell läggning eller könsidentitet. Enligt princip 13 i Yogyakartaprinciperna ska länderna bland annat: 
  
 vidta alla de lagstiftningsåtgärder, administrativa och andra åt- gärder som krävs för att garantera lika tillgång, utan diskrimine- ring på grund av sexuell läggning eller könsidentitet, till social trygghet och andra sociala skyddsåtgärder, inklusive anställ- ningsförmåner, sjukförsäkring, vård- och hälsoförmåner (inklu- sive de åtgärder som har samband med förändringar av kroppens utseende som är knutna till könsidentitet), annan socialförsäkring, familjeförmåner, begravningsbidrag, pensioner och förmåner i samband med förlust av stöd för maka/make eller partner till följd av sjukdom eller dödsfall, 
  
 se till att barn inte blir föremål för någon form av diskrimine- ring inom det sociala trygghetssystemet eller vid tillhandahåll- ande av sociala förmåner eller socialbidrag på grund av den sexu- ella läggning eller könsidentitet som de eller en medlem i deras familj har. 
  
 72 
  
 71 
  
 Regeringskansliet (2010), Yogyakartaprinciperna. Principer om tillämpning av det inter- nationella skyddet av de mänskliga rättigheterna vad gäller sexuell läggning och könsidentitet, s.  
  
 12–13. 
  
 72 
  
 Regeringskansliet (2010), Yogyakartaprinciperna. Principer om tillämpning av det inter- nationella skyddet av de mänskliga rättigheterna vad gäller sexuell läggning och könsidentitet, s. 17. 
  
 112 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 5.6.4 
  
 Princip 18: Skydd mot medicinskt utnyttjande 
  
 Princip 18 rör skydd mot medicinskt utnyttjande och anger att ingen person får tvingas att genomgå någon form av medicinsk eller psykologisk behandling, process eller prövning eller vara innestängd på en medicinsk inrättning på grund av sexuell läggning eller köns- identitet. Länderna ska därför vidta alla de lagstiftningsåtgärder, administrativa och andra åtgärder, som krävs för att garantera ett fullständigt skydd mot skadlig medicinskt praxis som grundas på sexuell läggning eller könsidentitet. 
 73 
  
 5.6.5 
  
 Princip 24: Rätten att bilda familj 
  
 Princip 24 i Yogyakartaprinciperna rör rätten att bilda familj. Det uttalas i denna princip att länderna ska vidta alla de lagstiftnings- åtgärder, administrativa och andra åtgärder som krävs för att garan- tera rätten att bilda familj, också genom tillgång till adoption eller konstgjord befruktning (inklusive insemination med donator) utan diskriminering på grund av sexuell läggning eller könsidentitet. Vidare anges i denna princip att länderna bland annat ska se till att barnets bästa kommer i det främsta rummet vid alla åtgärder eller beslut som rör ett barn. 
 74 
  
 5.7 
  
 Transpersoners skydd mot diskriminering i internationell rätt 
  
 Basen för det skydd som tillkommer gruppen transpersoner är i många fall förbud mot diskriminering. Att skyddas mot diskrimi- nering är en mänsklig rättighet. 
 75  
 Principen om  
 icke-diskriminering 
  är inte bara central i barnkonventionen utan i alla FN:s konven- tioner om mänskliga rättigheter. Principen har sin utgångspunkt i den grundläggande principen om alla människors lika värde och rättigheter och beskrivs som en grundbult i det internationella systemet med olika instrument med skydd för de mänskliga rättig- heterna. Principen om icke- diskriminering kommer bland annat till uttryck i FN- stadgans första artikel. Vidare har den utvecklats i 
  
 73 
  
 Ds 2012:46, s.  
  
 44–45. 
  
 74 
  
 Ds 2012:46, s. 45. 
  
 75 
  
 Prop. 2007/08:95, s. 79. 
  
 113 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 FN:s allmänna förklaring om de mänskliga rättigheterna. Med tiden har principen blivit sedvanerättsligt bindande. Den har utvecklats och förstärkts genom ett flertal bindande konventioner, som också innehåller förbud mot diskriminering. 
 76 
  
 Könsdiskriminering är förbjuden enligt ett flertal  
 EU-direktiv. 
  Enligt  
 EU-domstolens 
  praxis omfattas den som avser att ändra eller har ändrat sin könstillhörighet av diskrimineringsgrunden kön. 
 77  
 Artikel 14 i Europakonventionen innehåller ett förbud mot diskriminering. Av artikeln framgår att åtnjutandet av de fri- och rättigheter som anges i konventionen ska säkerställas utan någon åtskillnad på grund av kön, ras, hudfärg, språk, religion, politisk eller annan åskådning, nationellt eller socialt ursprung, tillhörighet till nationell minoritet, förmögenhet, börd eller ställning i övrigt. Diskrimineringsförbudet omfattar även de rättigheter som har skri- vits in i konventionens tilläggsprotokoll. 
 78  
 Artikeln anger inte ut- tryckligen sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck som diskrimineringsgrund. Diskrimineringsgrunderna är emellertid inte uttömmande angivna. Av praxis från Europadomstolen framgår att artikeln, i kombination med andra artiklar i konventionen, är tillämp- lig då en person diskrimineras på grund av sin sexuella läggning. Vidare har Europadomstolen slagit fast att konventionens diskrimi- neringsförbud omfattar diskriminering av transsexuella. 
 79 
  
 5.7.1 
  
 Europarådets standarder och rekommendationer för att motverka diskriminering på grund av könsidentitet 
  
 Europarådet bildades 1949 och är en europeisk sammanslutning vars syfte är att värna och skydda de mänskliga rättigheterna. Rådet samlas regelbundet för att diskutera och utvärdera hur skyddet för de mänskliga rättigheterna följs i Europa. Europarådet publicerar standarder på olika områden, i syfte att främja och värna skyddet för mänskliga rättigheter. 
 80 
  
 76 
  
 Prop. 2011/12:159, s.  
  
 9–10. 
  
 77 
  
 Regeringskansliet, (2014), En strategi för lika rättigheter och möjligheter oavsett sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, s.12. 
  
 78 
  
 Prop. 2007/08:95, s. 54. 
  
 79 
  
 Regeringskansliet (2014), En strategi för lika rättigheter och möjligheter oavsett sexuell läggning, könsidentitet eller könsuttryck, s.  
  
 12–13. 
  
 80 
  
 Council of Europe (2011), Combating Discrimination On Grounds of Sexual Orientation or Gender Identity, s. 5. 
  
 114 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 När det gäller gruppen transpersoner beskriver Europarådet hur det finns två problemområden, nämligen tillgången till könskorri- gerande vård och behandling och förutsättningarna för rättsligt erkännande av en persons könstillhörighet. Utgångspunkten för Europarådets arbete på detta område är att det måste stå varje man och kvinna fritt att själv bestämma över sin egen kropp, vilket inkluderar både sexualitet och reproduktionsförmåga. Europarådet beskriver hur vissa länder uppställer krav på att den enskilde ska sterilisera sig, genomgå hormonbehandling eller under lång tid leva i det motsatta könet, s.k. real life experience, för att vederbörande ska få tillgång till könskorrigerande vård och behandling. Enligt Europarådet ställs också liknande krav för att den enskilde ska kunna byta kön i juridisk mening. 
 81 
  
 Europarådets tolkning av Europadomstolens avgöranden i 
 B. v. France  
 och  
 Goodwinn v. the United Kingdom  
 är att de ger uttryck för att staterna har en positiv förpliktelse att fullt ut erkänna könstillhörigheten hos en transsexuell person som har genomgått könskorrigerande vård och behandling. Denna positiva förpliktelse innefattar en skyldighet att göra det möjligt för individen att erhålla nya officiella dokument, såsom födelseattester, personnummer, körkort och pass. Det bör också finnas möjlighet att få till stånd ändringar i exempelvis bankpapper, anställningsbevis och betyg. Vidare åligger det staterna att se till att själva processen att byta kön i juridisk mening och processen att byta namn är enkel, snabb och transparent och att det visas respekt för den enskildes fysiska integritet och vederbörandes rätt till privatliv, så att ingen tredje person får kännedom om ändringen utan vederbörandes vilja. 
  
 82 
  
 I resolution 1728 (2010) beskrivs hur medlemsstaterna ska arbeta särskilt för att motverka diskriminering och kränkningar av mänsk- liga rättigheter för transpersoner, och mer specifikt se till att det finns lagstiftning som i praktiken tillförsäkrar dessa personer trygg- het, tillgång till officiella dokument som ger uttryck för den köns- tillhörighet som de anser sig tillhöra, utan att de måste underkasta sig krav på sterilisering eller medicinsk vård och behandling i någon form, t.ex. könskorrigerande kirurgi eller hormonbehandling. Vidare 
  
 81 
  
 Council of Europe (2011), Combating Discrimination On Grounds of Sexual Orientation or Gender Identity, s.  
  
 32–33. 
  
 82 
  
 Council of Europe (2011), Combating Discrimination On Grounds of Sexual Orientation or Gender Identity, s.  
  
 32–33. 
  
 115 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 ska transpersoner, om de så önskar, tillerkännas rätt till könskorrige- rande vård och behandling och likabehandling inom ramen för hälso- och sjukvården. 
 83 
  
 Europarådets ministerkommitté antog 31 mars 2010 en rekom- mendation om åtgärder för att motverka diskriminering som har sam- band med sexuell läggning eller könsidentitet. Ministerkommittén konstaterar att homosexuella, bisexuella och transpersoner i århund- raden har utsatts för homofobi, transfobi och andra former av in- tolerans och diskriminering även inom familjen, inbegripet krimi- nalisering, marginalisering, social utestängning och våld på grund- val av vederbörandes sexuella läggning eller könsidentitet. Det behövs särskilda åtgärder för att säkerställa att dessa personer fullt ut kan åtnjuta sina rättigheter. 
 84  
 Rekommendationen tar sikte på olika områden. När det gäller rätten till respekt för privat- och familjeliv uppmanas medlemsstaterna till bland annat följande åt- gärder: 
  
 se över krav på fysiska förändringar för rättsligt erkännande av en persons könstillhörighet så att kränkande krav kan undan- röjas, 
  
 vidta lämpliga åtgärder för att säkerställa att en persons köns- tillhörighet erkänns rättsligt inom alla området av livet, särskilt genom att göra det möjligt att snabbt, transparent och enkelt byta namn och kön i allmänna handlingar, 
  
 när det är lämpligt bör medlemsstaterna säkerställa att även icke statliga aktörer omfattas av krav på erkännande och ändringar av namn och könstillhörighet när det gäller de viktigaste dokumen- ten, t.ex. utbildnings- och arbetsintyg. 
  
 85 
  
 Vidare uppmanas medlemsstaterna, när det gäller rätten till hälso- och sjukvård, att bland annat vidta lämpliga åtgärder för att säker- ställa en effektiv tillgång till lämplig vård och insatser vid medicinsk 
  
 83 
  
 Resolution 1728(2010) of the Parliamentary Assembly – Discrimination on the basis of sexual orientation and gender identity. Se också Council of Europe (2011), Combating Discrimination On Grounds of Sexual Orientation or Gender Identity, s.  
  
 54–55. 
  
 84 
  
 Ministerkommitténs rekommendation CM/Rec(2010)5 till medlemsstaterna om åtgärder för att motverka diskriminering som har samband med sexuell läggning eller könsidentitet. Antagen av ministerkommittén den 31 mars 2010 vid det 1081:a mötet med ministrarnas ställföreträdare. 
  
 85 
  
 Ministerkommitténs rekommendation CM/Rec(2010)5, punkt 20 och 21. 
  
 116 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 könskorrigering, inbegripet psykologisk, endokrinologisk och kirurg- isk expertis inom hälso- och sjukvården utan oskäliga krav på den enskilde. Ingen ska utsättas för könskorrigerande ingrepp utan med- givande. 
 86 
  
 Europarådets kommissionär för mänskliga rättigheter beskriver hur transpersoner möter betydande svårigheter när det gäller möjlig- heter till ändring av juridiskt kön men också erkännande av en sådan ändring. I en del länder saknas lagstiftning och i en del länder finns bara lagstiftning för vissa delar i processen att ändra köns- tillhörighet. Vidare uppställer många länder krav på kirurgiska in- grepp eller sterilisering för att den enskilde ska kunna ändra köns- tillhörighet i juridisk mening. Många uppställer också krav på att den enskilde är ogift eller skild för att vederbörande ska få till stånd en ändring. 
 87  
 Mot bakgrund av rätten till privatliv i artikel 8 i Europa- konventionen rekommenderar kommissionären Europarådets med- lemsstater att tillförsäkra transpersoner en rätt att ändra juridiskt kön genom enkla, snabba och transparenta procedurer. Transperso- ner ska också ges möjlighet att byta namn och könstillhörighet i officiella dokument såsom födelseattest,  
 id-kort, 
  pass, betyg eller andra liknande dokument. Medlemsstaterna bör också avskaffa krav på sterilisering och andra krav på medicinska ingrepp, som kan innebära en allvarlig kränkning av den enskildes autonomi eller påverka den enskildes hälsa eller välmående. 
 88 
  
 5.8 
  
 Transpersoners skydd mot diskriminering i den svenska diskrimineringslagen 
  
 5.8.1 
  
 Allmänna utgångspunkter 
  
 Enligt 1 kap. 2 § RF ska den offentliga makten utövas med respekt för alla människors lika värde. Vidare ska det allmänna dels verka för att alla människor ska kunna uppnå delaktighet och jämlikhet i samhället, dels motverka diskriminering av människor på grund av kön, hudfärg, nationellt och etniskt ursprung, språklig eller religiös 
  
 86 
  
 Ministerkommitténs rekommendation CM/Rec(2010)5, punkt 35. 
  
 87 
  
 Council of Europe (2011), Discrimination on grounds of sexual orientation and gender identity in Europe, s. 9. 
  
 88 
  
 Council of Europe (2011), Discrimination on grounds of sexual orientation and gender identity in Europe, s. 13. 
  
 117 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller annan omständighet som gäller den enskilde som person. Uppräkningen är enligt förarbetena inte uttömmande utan avsikten med den gjorda uppräkningen är att markera att målsättningen om delaktighet och jämlikhet är av störst betydelse för människor som tillhör grupper som jämfört med andra grupper har en utsatt position i samhället. Uppräkningen ska ses som exempel på grupper av människor som riskerar eller rent av utsätts för diskriminering eller omotiverad sär- behandling i samhället. 
 89  
 Principen om alla människors lika värde uttrycks också genom 1 kap. 9 § RF av vilken det framgår att dom- stolar samt förvaltningsmyndigheter och andra som fullgör upp- gifter inom den offentliga förvaltningen i sin verksamhet ska beakta allas likhet inför lagen samt iaktta saklighet och opartiskhet. 
 90 
  
 Lagstiftning av stor betydelse för den enskildes skydd mot diskri- minering är diskrimineringslagen (2008:567). Lagen är tvingande, vilket innebär att ett avtal som inskränker någons rättigheter eller skyldigheter enligt lagen är utan verkan i den delen. Den gäller bland annat för arbetslivet, utbildningsverksamhet, hälso- och sjuk- vården och socialtjänsten. Den som bryter mot diskriminerings- lagstiftningen ska betala diskrimineringsersättning till den som drabbats av överträdelsen. Diskrimineringsersättningen ska utgöra både en ersättning för den kränkning som diskrimineringen inne- burit och verka avskräckande mot ytterligare diskriminering. 
 91 
  
 5.8.2 
  
 Diskrimineringsgrunder 
  
 Diskrimineringslagen har till ändamål att motverka diskriminering och på andra sätt främja lika rättigheter och möjligheter oavsett kön, könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörighet, funktionsnedsättning, sexuell läggning, och ålder. Dessa utgör de så kallade diskrimineringsgrunderna. 
  
 89 
  
 Prop. 2007/08:95, s. 79. 
  
 90 
  
 Prop. 2007/08:95, s. 64. 
  
 91 
  
 Prop. 2013/14:198, s. 27. 
  
 118 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 Kön 
 Med diskrimineringsgrunden kön avses i diskrimineringslagen att någon är kvinna eller man. 
 92  
 I rättslig mening finns det alltså två kön, det kvinnliga och det manliga. 
 93  
 Diskrimineringsgrunden kön utgår från att alla i rättslig bemärkelse är antingen kvinnor eller män. 
 94  
 Den som avser att ändra könstillhörighet eller har ändrat könstillhörighet omfattas av diskrimineringsgrunden kön, vilket framgår av sista stycket i 1 kap. 5 § diskrimineringslagen. 
 95 
  
 Könsöverskridande identitet eller uttryck 
 Med diskrimineringsgrunden könsöverskridande identitet eller uttryck avses att någon inte identifierar sig som kvinna eller man eller genom sin klädsel eller på annat sätt ger uttryck för att tillhöra ett annat kön. 
 96  
 Diskrimineringsgrunden tar enligt förarbetena sikte på vad som i olika sammanhang kallas transpersoner. Definitionen har enligt förarbetena inga skarpa avgränsningar. Allmänt sett avses dels en persons mentala eller egenidentifierade könsbild, dvs. det som inte utan vidare är iakttagbart för andra, dels hur någon ut- trycker sitt sociala kön, exempelvis med kläder, kroppsspråk, smink eller frisyr. Sådana omständigheter är inte uttryck enbart för en persons könsidentitet i bemärkelsen hur vederbörande upplever sin könstillhörighet. Till exempel utmärks en transvestit knappast av att vederbörande har en särskild könsidentitet utan snarare av sitt uppträdande eller utseende. Av den anledningen omfattar diskrimi- neringsgrunden också uttryck. I förarbetena görs bedömningen att de olika sammanhangen kännetecknas av vad man kan kalla ett 
 könsöverskridande moment, i den meningen att vad som avses är 
 även förhållanden som ligger bortom eller utanför vad som vanligen, och i rättslig mening, betraktas som kön. 
 97  
 Avsikten är att den som identifierar sig som exempelvis transvestit ska kunna åberopa diskri- 
  
 92 
  
 Se 1 kap. 5 § 1 p. diskrimineringslagen. 
  
 93 
  
 Prop. 2007/08:95, s. 112. 
  
 94 
  
 Prop. 2007/08:95, s. 496. 
  
 95 
  
 Prop. 2007/08:95, s. 111. 
  
 96 
  
 Se 1 kap. 5 § p. 2, diskrimineringslagen. 
  
 97 
  
 Prop. 2007/08:95, s.  
  
 114–116. 
  
 119 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 mineringsförbuden. Den som identifierar sig som transsexuell men inte avser att ändra sin könstillhörighet är ett annat exempel. 
 Enligt förarbetena till diskrimineringslagen är avsikten med diskrimineringsgrunden könsöverskridande identitet eller uttryck inte att den enskilde ska kunna begära att en arbetsgivare, en utbildningsanordnare eller annan ska inrätta särskilda omklädnings- rum, toaletter eller andra faciliteter för den som inte vill nyttja vad som är avsett för kvinnor eller män. I sammanhang där enskilda förväntas ange sin könstillhörighet för att få del av en tjänst, exempelvis inom socialförsäkringen, kan inte heller någon åberopa diskrimineringsgrunden könsöverskridande identitet eller uttryck, om endast alternativen kvinna eller man erbjuds. 
 98 
  
 Ålder 
 Som beskrivits flera gånger tidigare kommer principen om icke- diskriminering till uttryck i FN:s barnkonvention. Enligt artikel 2 i barnkonventionen förbinder sig medlemsstaterna att respektera och tillförsäkra varje barn inom deras jurisdiktion de rättigheter som anges i konventionen utan åtskillnad av något slag, oavsett barnets eller dess föräldrars eller vårdnadshavares ras, hudfärg, kön, språk, religion, politiska eller annan åskådning, nationella, etniska eller sociala ursprung, egendom, funktionshinder, börd eller ställ- ning i övrigt. Konventionsstaterna ska vidare vidta alla lämpliga åtgärder för att säkerställa att barnet skyddas mot alla former av diskriminering eller bestraffning på grund av föräldrarnas, vård- nadshavarens eller familjemedlemmars ställning, verksamhet, ut- tryckta åsikter eller tro. 
 99 
  
 I den svenska diskrimineringslagen finns ett skydd mot diskri- minering på grund av ålder och med ålder avses uppnådd levnads- längd. 
 100  
 Enligt förarbetena till diskrimineringslagen uppstår ålders- diskriminering när fördomar, attityder, myter och förväntningar som finns beträffande olika åldrar utgör hinder för att uppnå lika rättigheter och möjligheter. Ett starkare skydd mot åldersdiskrimi- nering är ett uttryck för ett samhälle som slår vakt om människors 
  
 98 
  
 Prop. 2007/08:95, s. 496. 
  
 99 
  
 Prop. 2011/12:159, s. 12. 
  
 100 
  
 Se 1 kap. 5 § p. 6 diskrimineringslagen. 
  
 120 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 lika värde och som ger alla möjligheter att utvecklas utifrån sina individuella egenskaper, förutsättningar och efter sin egen förmåga. Utgångspunkten bör vara att den enskilde ska bemötas utifrån sina särskilda förutsättningar och behov och inte utifrån sin ålder. 
 101 
  
 5.8.3 
  
 Diskriminering inom hälso- och sjukvården samt socialtjänsten 
  
 2 kap. diskrimineringslagen anger olika områden där det finns för- bud mot diskriminering. Av 2 kap. 13 § diskrimineringslagen fram- går bland annat att diskriminering är förbjuden i fråga om hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet och i socialtjänstens verksamhet. Viktigt att ha i åtanke är emellertid att förbudet mot diskriminering inom dessa verksamheter är försett med vissa undan- tag. Av 2 kap. 13 a § diskrimineringslagen framgår att förbudet mot diskriminering som har samband med kön inte hindrar att kvinnor och män behandlas olika, om det har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. 
 Vidare har man gjort bedömningen att det finns ett behov av undantag från förbudet mot åldersdiskriminering. Förbudet mot åldersdiskriminering omfattar alla åldrar, så även barn. Berättigad särbehandling på grund av ålder förekommer i skilda sammanhang på flera samhällsområden. Det finns t.ex. en rad åldersgränser i olika författningar. Åldersgränserna används många gånger för att tillgodose vällovliga och skyddsvärda syften, som exempel nämns alkohollagstiftningen som har till syfte att skydda personer under en viss ålder från de skadeverkningar som förtäring av alkohol kan ha. Förbudet mot åldersdiskriminering inom hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamheter har därför förenats med undan- tag. För att det inte ska uppstå några oklarheter om när diskrimine- ringsförbudet gäller eller inte gäller har samtliga åldersgränser i lag undantagits från förbudet mot åldersdiskriminering inom hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens område. Detta framgår av första punkten i 2 kap. 13 b § diskrimineringslagen. I förarbetena beskrivs också hur åldersgränser i förordningar inte bör anses stå i strid med 
  
 101  
 Prop. 2011/12:159,s. 31. 
 121 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 SOU 2014:91 
  
 förbudet mot diskriminering på grund av ålder. 
 102  
 Vidare kan annan särbehandling på grund av ålder inom dessa områden godtas, om särbehandlingen har ett berättigat syfte och de medel som används är lämpliga och nödvändiga för att uppnå syftet. 
 103 
  
 5.9 
  
 Utgångspunkter för vårt arbete 
  
 Det kan konstateras att frågan om ändring av juridiskt kön upp- märksammas på den internationella arenan, där mänskliga rättig- heter och skydd mot diskriminering står i fokus. Utredningens bedömning är att de rekommendationer som finns på området ger uttryck för en standard vad gäller ändring av juridiskt kön. Ett nytt juridiskt kön ska ges fullt rättsligt erkännande, vilket innebär att den juridiska ändringen av en persons könstillhörighet ska få genomslag i alla officiella dokument för att rättigheten ska vara verklig och effek- tiv. Proceduren att ändra juridiskt kön ska vara snabb, enkel och transparent och de enskilda individerna ska inte behöva underkasta sig några medicinska krav. Vidare ska ändringen av en persons juri- diska kön ske med respekt för enskildas integritet och privatliv, så att ingen tredje part kan få information om ändringen. Myndig- heter ska således värna om och respektera människors olika sätt att leva eller uttrycka sig. Det är inte rimligt att en person får en ändring av sitt juridiska kön avslöjat mot sin vilja, på grund av att en myndighet har tillämpat lagstiftning på ett integritetskränkande sätt. Förutom att ett avslöjande i detta avseende strider mot gällande rätt innebär det också att risken för att personen i fråga utsätts för våld och kränkningar ökar. 
 Mot bakgrund av ovanstående har följande utgångspunkter för utredningens arbete när det gäller ändring av juridiskt kön formule- rats: 
  
 respekten för den enskildes privatliv och rätten till självbestäm- mande och integritet innebär att det ska stå individen fritt att ändra det kön som har registreras för vederbörande i folkbok- föringen, 
  
 102 
  
 Prop. 2011/12:159, s.  
  
 31–34. 
  
 103 
  
 Se 2 kap. 13 b § p. 2 diskrimineringslagen. 
  
 122 
  
 SOU 2014:91 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 det ska inte uppställas direkta eller indirekta krav på medicinsk vård och behandling av något slag för att den enskilde ska få till stånd en ändring av det kön som har registrerats i folkbok- föringen, 
  
 processen att ändra juridiskt kön i den svenska folkbokföringen ska vara enkel, snabb och transparent, och 
  
 den enskildes juridiska kön ska erkännas fullt ut. 
  
 En annan viktig aspekt är ett erkännande av unga personers behov av ändring av juridiskt kön eller behov av medicinsk könskorrige- ring. Viktiga utgångspunkter för vårt arbete när det gäller barn och unga är följande: 
  
 precis som vuxna kan barn och unga ha behov av att ändra sitt juridiska kön eller behov av könskorrigerande vård och behand- ling inom ramen för hälso- och sjukvården, 
  
 principerna om  
  
 icke-diskriminering 
  och barnets bästa talar för att barn och unga ska ges möjlighet att ändra sitt juridiska kön och erhålla vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården, 
  
 förutsättningarna för barn och unga att ändra juridiskt kön eller erhålla vård och behandling ska utformas med beaktande av barnkonventionen och vårdnadshavarens rättigheter och skyldig- heter. På det medicinska området tillkommer kravet på att vården och behandlingen ska vara i enlighet med vetenskap och beprö- vad erfarenhet. 
  
 123 
  
 6 
  
 Vårdnadshavarens rätt 
  
 att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 6.1 
  
 Inledning 
  
 Frågor om åldersgränser och frågor om när en person under 18 år ska ha rätt att själv bestämma i vissa frågor aktualiserar i sin tur frågor om förhållandet mellan vårdnadshavarens rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör den unges personliga angelägenheter och barnets rätt till med- och självbestämmande. I detta kapitel beskrivs vårdnadshavarens ansvar och bestämmanderätt utifrån bestämmelserna i föräldrabalken (1949:381), förkortad FB och den unges ökade självbestämmande i takt med ålder och mognad. Syftet är att formulera vissa utgångspunkter för utredningens övervägan- den och förslag vad gäller åldersgränser och ungas rätt att själva bestämma när det gäller ändring av juridiskt kön eller viss köns- korrigerande vård och behandling. 
  
 6.2 
  
 Europakonventionen 
  
 Lagstiftning som gäller vårdnad om barn och föräldrars umgänge med barn faller inom tillämpningsområdet för artikel 8 i Europa- konventionen. Detsamma gäller avgöranden i enskilda fall som nationella domstolar eller myndigheter meddelar. Europadomstolen kan därför i princip komma att pröva om sådana lagbestämmelser eller avgöranden motsvarar konventionens krav på att familjelivet ska respekteras. 
 1  
 En möjlighet i lag att besluta om insatser för ett 
  
 1  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 378. 
 125 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 SOU 2014:91 
  
 barn, trots att vårdnadshavarna motsätter sig detta, är ett ingrepp i vårdnadshavarnas rättigheter. 
 2  
 Detsamma torde gälla en eventuell åldersgräns som ger en ung person rätt att själv bestämma i en specifik fråga. I avsnitt 5.4.2 beskrivs hur ett ingrepp i en konven- tionsrättighet måste omfattas av undantagsbestämmelsen i artikel 8.2, för att inte anses konventionsstridigt. För att ett ingrepp ska vara förenligt med artikel 8.2 krävs att ingreppet är lagligt, att det är ägnat att tillgodose de legitima intressen som räknas upp i 8.2 och att ingreppet är nödvändigt i ett demokratiskt samhälle. 
 Uppräkningen i artikel 8.2 av legitima ändamål eller intressen är omfattande. De olika ändamålen är allmänt formulerade. I den rättsliga doktrinen beskrivs hur det i de allra flesta fall är möjligt att hänföra ett ingrepp till någon av dessa kategorier. När det gäller kravet på att ingreppet ska vara nödvändigt i ett demokratiskt samhälle har Europadomstolen framhållit att för att något ska anses nödvändigt ska det finnas ett angeläget samhälleligt behov. In- skränkningen i den grundläggande rättigheten måste vidare stå i rimlig proportion till det syfte som ska tillgodoses genom inskränk- ningen. Europadomstolen förbehåller sig rätten att övervaka att inskränkningen är proportionerlig. 
 3 
  
 I svenska förarbeten finns exempel på hur man har vägt ett ingrepp i vårdnadshavarens rättigheter mot barnets bästa. I för- arbetena till socialtjänstlagen (2001:453), förkortad SoL, beskrivs hur en bestämmelse som gör det möjligt för socialnämnden att fatta beslut om en så kallad öppen insats för en person som har fyllt 15 år, utan vårdnadshavarens samtycke, är ett legitimt intresse. Vid en avvägning mellan vårdnadshavarens ansvar och rätt att bestämma vad som är bäst för barnet och barnets egen bestämmanderätt är det viktigt att låta föräldraperspektivet stå tillbaka, för barnets bästa. 
 4 
  
 2 
  
 Prop. 2012/13:10, s. 106. 
  
 3 
  
 Nguyen (2012), Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 351. 
  
 4 
  
 Prop. 2012/13:10, s. 106. 
  
 126 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 6.3 
  
 Vårdnadshavarens ansvar och bestämmanderätt 
  
 Ett barn står under vårdnad av båda föräldrarna, eller en av dem, om inte rätten har anförtrott vårdnaden åt en eller två särskilt för- ordnade vårdnadshavare. Vårdnaden av barnet består till dess att barnet fyller 18 år. 
 5  
 Om föräldrarna är gifta med varandra är bägge vårdnadshavare, i annat fall utövas vårdnaden av modern ensam. Gifter sig föräldrarna med varandra blir vårdnaden gemensam från den tidpunkten då äktenskapet ingås. 
 6  
 Vidare kan de som inte önskar gifta sig men som vill ha gemensam vårdnad om sitt barn avtala att vårdnaden ska vara gemensam. Avtalet gäller om det är skriftligt och godkänns av socialnämnden. 
 7  
 Relationen mellan för- äldrar och barn kan beskrivas som ett statusförhållande. Utmär- kande för statusförhållandet är att de inblandade aktörerna har små möjligheter att påverka förhållandets utformning och att innehållet i stället huvudsakligen bestäms av rättsregler. 
 8 
  
 Av 6 kap. 2 § FB framgår att den som har vårdnaden om ett barn har ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov enligt 6 kap. 1 § FB blir tillgodosedda. Av 6 kap. 1 § FB framgår bland annat att barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. I rätten till omvårdnad ingår rätten för barnet att få sina materiella behov tillfredsställda. Minst lika viktiga är barnets psykiska behov. I barnets rätt till trygghet ligger bland annat att få leva i ett stabilt förhållande och att ha någon att lita på. Till en god vård och fostran hör att barnet får känna samhörighet med familjen och att barnet får pröva sin förmåga att utveckla sina inneboende resurser för att efter hand frigöra sig från sitt beroende från vårdnadshavarna. I en god fostran ligger också att barnet får lära sig att sätta gränser för sitt handlande och ta ansvar. 
 9 
  
 För att kunna utöva vårdnaden och fullgöra sitt ansvar i enlighet med 6 kap.  
 1–2 
  §§ FB har vårdnadshavaren, enligt 6 kap. 11 § FB, rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets eller den unges personliga angelägenheter. Detta innebär att vårdnadshavaren har bestämmanderätten i frågor som rör barnets dagliga omsorg, 
  
 5 
  
 Se 6 kap. 2 § FB. 
  
 6 
  
 Se 6 kap. 3 § FB 
  
 7 
  
 Se 6 kap. 6 § FB. 
  
 8 
  
 Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 65. 
  
 9 
  
 Walin Poole och Vängby Marshall (2014, Zeteo), Föräldrabalken, En kommentar, Del I, kommentaren till 6 kap. 1 §. 
  
 127 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 SOU 2014:91 
  
 boende m.m. samt i fråga om kontakter med och insatser från myndigheter. Om barnet har två vårdnadshavare har de tillsammans rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets eller den unges personliga angelägenheter, vilket framgår av 6 kap. 13 § FB. 
 Av 6 kap. 11 § FB framgår att vårdnadshavaren i takt med barnets stigande ålder och utveckling ska ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Härmed stärks barnets med- och själv- bestämmanderätt, vilket kan innebära en ökad möjlighet för barnet att hävda ett motstående intresse gentemot vårdnadshavaren och en successiv begränsning av vårdnadshavarens bestämmanderätt, även om denna formellt inte upphör helt förrän barnet fyller 18 år. 
 10 
  
 Mot bakgrund av FB:s bestämmelser kan konstateras att utgångs- punkten i svensk rätt är att det är vårdnadshavarna som har bestäm- manderätten i barnets personliga frågor. Eftersom vårdnadshavaren också har en skyldighet att se till att barnets behov blir tillgodo- sedda, anses vårdnadshavaren ha både en rätt och en skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. 
 11  
 Att vårdnadshavaren har rätt att bestämma om barnets eller den unges personliga angelägenheter innebär, åtminstone som utgångspunkt, att vårdnadshavaren ska lämna sitt samtycke till åtgärder och beslut av myndigheter som rör barnet. I vissa fall innebär omständigheter som barnets ålder och mognad, åtgärdens eller beslutets angelägen- het och svårighetsgrad, att ett samtycke måste inhämtas från vård- nadshavaren och den unge själv. 
 12 
  
 Den enskilda vårdnadshavarens bestämmanderätt påverkas av att barnet många gånger har två vårdnadshavare, och att dessa då till- sammans har bestämmanderätten. Det krävs helt enkelt att vård- nadshavarna är överens i frågor som gäller barnets situation och behov. 
 13  
 Om barnet har två vårdnadshavare ska de, som beskrivs ovan, utöva bestämmanderätten tillsammans. 6 kap. 13 § andra stycket FB beskriver vissa undantagssituationer där bestämmande- rätten får utövas av den ena vårdnadshavaren. Det handlar om när den andra vårdnadshavaren till följd av frånvaro, sjukdom eller annan orsak är förhindrad att ta del i sådana beslut rörande vårdna- den som inte utan olägenhet kan uppskjutas. Även om en sådan 
  
 10 
  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s.  
  
 124–125. 
  
 11 
  
 Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 70. 
  
 12 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 290–291. 
  
 13 
  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s. 125. 
  
 128 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 situation skulle vara för handen, får vårdnadshavaren inte ensam fatta beslut av ingripande betydelse för barnets framtid, om inte barnets bästa uppenbarligen kräver det. 
 14 
  
 En vårdnadshavare kan inte anses hindrad att ta del i beslutet om vederbörandes mening kan inhämtas utan oskälig omgång eller tidsutdräkt. Ju betydelsefullare avgörandet är, desto viktigare att båda vårdnadshavarna tar del i beslutet. 
 15  
 I allmänhet kan man anse den ena föräldern behörig att handla för barnet så snart det är fråga om åtgärder som inte är av ingripande beskaffenhet för barnets framtid och för åtgärder där man inte har särskild anledning att anta att det råder meningsskiljaktigheter mellan vårdnadshavarna. Vid oenighet mellan föräldrarna finns det inte någon rättslig möjlig- het att ge den ena förälderns uppfattning företräde. 
 16  
 Lösningen står i stället i det förhållandet att en av föräldrarna tvingas begära ensam vårdnad. 
 17 
  
 6.4 
  
 När vårdnadshavarna är oense 
  
 Gemensam vårdnad är en presumtion som präglar bestämmelserna i FB. I vissa fall, när motsättningarna angående barnets förhållanden blir alltför långtgående, finns möjligheter att få den gemensamma vårdnaden upplöst och att domstol avgör vem av föräldrarna som ska vara vårdnadshavare med full bestämmanderätt. 
 18  
 Detta är emellertid en väldigt ingripande åtgärd. 
 Kravet på enighet mellan vårdnadshavarna har i vissa fall inne- burit problem när ett barn har behövt få tillgång till hälso- och sjukvård eller insatser inom socialtjänstens område. 
 19  
 Mot bak- grund av detta har en särskild bestämmelse införts i 6 kap. 13 a § FB. När vårdnadshavarna är oense och endast den ena vårdnads- havaren samtycker till en åtgärd till stöd för barnet, kan social- nämnden enligt 6 kap. 13 a § FB besluta att åtgärden får vidtas utan 
  
 14 
  
 Se 6 kap. 13 § FB. 
  
 15 
  
 Collins och Vängby Marshall (2014, Zeteo), Föräldrabalken, En kommentar, Del I, kommentaren till 6 kap. 13 §. 
  
 16 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 291. 
  
 17 
  
 Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s.  
  
 70–71. 
  
 18 
  
 Collins och Vängby Marshall (2014, Zeteo), Föräldrabalken, En kommentar, Del I, kommentaren till 6 kap. 13 §. 
  
 19 
  
 Collins och Vängby Marshall (2014, Zeteo), Föräldrabalken, En kommentar, Del I, kommentaren till 6 kap. 13 §. 
  
 129 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 SOU 2014:91 
  
 den andra vårdnadshavarens samtycke om det krävs med hänsyn till barnets bästa. Möjligheten för socialnämnden att besluta att en åtgärd får vidtas utan den ena vårdnadshavarens samtycke finns enbart i de situationer som räknas upp i 6 kap. 13 a § FB. Det ska vara fråga om psykiatrisk eller psykologisk utredning eller behand- ling som omfattas av HSL, behandling i öppna former som ges med stöd av 4 kap. 1 § SoL, utseende av kontaktperson eller en kontakt- familj enligt SoL eller vid vissa angivna insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, förkortad LSS. 
 Som beskrivs ovan syftar bestämmelsen i 6 kap. 13 a § FB till att förbättra barns möjligheter att få vård och sociala insatser vid gemensam vårdnad. 
 20  
 Enligt förarbetena innebär bestämmelsen en inskränkning av vårdnadshavarnas beslutanderätt på områden där det finns ett tydligt behov. Utredning och behandling genom samtals- kontakter inom psykiatri och psykologi är ett sådant område, fram- för allt vid misstanke om våld inom familjen. 
 21  
 Med psykiatrisk eller psykologisk utredning enligt HSL avses, enligt förarbetena, främst utredning eller behandling som ges inom barn- och ung- domspsykiatrin, förkortad BUP. Utredning och behandling enligt HSL som ges i privat regi omfattas också. Med behandling avses i första hand samtalskontakter. Somatisk vård omfattas inte. En behandling föregås normalt av en utredning och socialnämnden kan därför först få ta ställning till om medgivande till en utredning ska ges. Om utredningen utvisar att en behandling behövs, och vård- nadshavarna fortfarande inte är överens, får nämnden ta ställning till om behandling krävs med hänsyn till barnets bästa. Om det är lämpligt kan medgivande till utredning och eventuell behandling ges i ett sammanhang. 
 Socialnämndens beslut att åtgärden får vidtas utan den ena vårdnadshavarens samtycke ska vara motiverat av hänsyn till barn- ets bästa. I detta ligger enligt förarbetena en bedömning av vilket behov barnet har av insatsen och hur nödvändigt det är att social- nämnden ingriper. Det måste finnas ett påtagligt och tydligt behov i det enskilda fallet. 
 22  
 Vid bedömningen av vad som är barnets bästa bör det enligt förarbetena till 6 kap. 13 s § FB göras en prövning av 
  
 20 
  
 Prop. 2011/12:53, s. 11. 
  
 21 
  
 Prop. 2011/12:53, s.  
  
 14–15. 
  
 22 
  
 Prop. 2011/12:53, s.  
  
 26–28. 
  
 130 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 barnets behov med beaktande av omständigheterna i det enskilda fallet. Vårdnadshavarens inställning och anledningen till den får vägas mot åtgärdens betydelse för barnet. Vårdnadshavaren kan ha beaktansvärda skäl för sin inställning. Den ena vårdnadshavaren kan i och för sig instämma i att barnet behöver vård men anse att vården bör ges på ett annat sätt eller inte bör inledas förrän senare. En utgångspunkt bör vara att vårdnadshavarnas uppgifter bör tas på lika stort allvar. 
 I barnets bästa ligger också att barnets vilja ska beaktas, med hänsyn till barnets ålder och mognad. Risken att barnet hamnar i en lojalitetskonflikt gentemot föräldrarna ska också beaktas. 
 23  
 När barnets inställning beaktas ska det bland annat läggas vikt vid barnets reaktion på att vårdnadshavaren motsätter sig åtgärden. Hänsyn måste tas till hur ett beslut mot vårdnadshavarens vilja kan påverka relationen mellan barnet och vårdnadshavaren. Samtidigt är det viktigt att barnet inte uppfattar det som att ansvaret ligger på vederbörande. Det är inte heller alltid ett barn kan eller vill ut- trycka sin uppfattning, särskilt om detta upplevs som ett ställnings- tagande för den ena vårdnadshavaren gentemot den andra. I bedöm- ningen av barnets bästa ska socialnämnden också beakta om beslutet är nödvändigt för att förhindra att barnets tillstånd förvärras. 
 24 
  
 Det är SoL som reglerar socialnämndens verksamhet i frågor rörande 6 kap. 13 a § FB. Likt när det gäller andra beslut enligt SoL ska prövningen föregås av en utredning. Uppgifter ska dokumente- ras och vårdnadshavarna har rätt att ta del av dem. 
 25  
 Innan social- nämnden fattar beslut måste vårdnadshavarnas inställning utredas. Utredningsskyldigheten innebär att socialnämnden ska kontakta vårdnadshavarna och utreda skälen för deras olika uppfattningar. Nämnden är också skyldig att försöka få vårdnadshavarna att komma överens innan ett beslut enligt 6 kap. 13 a § FB fattas. Hur långt denna skyldighet sträcker sig får avgöras av förhållanden i det enskilda fallet, med beaktande av vilken sorts åtgärd det rör sig om och vilket behov det finns av ett snabbt beslut. Barnets inställning ska också inhämtas och socialtjänsten har möjlighet att prata med barnet utan vårdnadshavarens samtycke. Ett led i utredningen, när 
  
 23 
  
 Prop. 2011/12:53, s.  
  
 16–17. 
  
 24 
  
 Prop. 2011/12:53, s.  
  
 26–27. 
  
 25 
  
 Collins och Vängby Marshall (2014, Zeteo), Föräldrabalken, En kommentar, Del I, kommentaren till 6 kap. 13 a §. 
  
 131 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 SOU 2014:91 
  
 det är fråga om psykiatrisk eller psykologisk utredning eller behand- ling, är att socialnämndens bedömning ska göras med ledning av uppfattningen hos vårdgivaren. 
 26 
  
 6 kap. 13 a § FB tillämpas inte bara när den andra vårdnads- havaren uttryckligen motsätter sig åtgärden, utan även när vård- nadshavaren håller sig undan eller väljer att inte medverka på ett sådant sätt att vederbörande får anses motsätta sig åtgärden. Om ingen av vårdnadshavarna samtycker kan bestämmelsen inte tillämpas. 6 kap. 13 a § FB reglerar inte en fråga om vårdnad i FB:s mening utan utgör närmast en socialrättslig inskränkning i vårdnadshava- rens bestämmanderätt i ett viss avseende. Den innebär dock en principiellt viktig begränsning i det praktiska utövandet av vårdnad. Ibland krävs det att även barnet samtycker till en åtgärd. Om barnet är tillräckligt moget, kan det till och med räcka att endast barnet samtycker. Bestämmelsen tillämpas inte när vårdnadshava- rens samtycke inte behövs därför att barnet är tillräckligt gammalt att bestämma på egen hand. 
 27 
  
 6.5 
  
 Samhället kan överta den faktiska vårdnaden 
  
 Samhället har tagit på sig ett övergripande ansvar till stöd och skydd för barn och unga enligt lag (1990:52) med särskilda bestäm- melser om vård av unga, förkortad LVU. Om vårdnadshavaren utövar sin bestämmanderätt över barnet på ett sådant sätt att det medför en påtaglig risk för att barnets hälsa eller utveckling skadas kan barnet, efter ansökan av socialnämnden och beslut av förvalt- ningsrätten, beredas vård med stöd av LVU. Detta innebär att socialnämnden övertar själva ansvaret för den faktiska vården av barnet. 
 28  
 Exempel på situationer där LVU kan bli aktuellt är när nödvändig vård inte kan komma till stånd på grund av att båda vårdnadshavarna motsätter sig detta. 
 29 
  
 26 
  
 Prop. 2011/12:53, s. 29. 
  
 27 
  
 Walin Poole och Vängby Marshall (2014, Zeteo), Föräldrabalken, En kommentar, Del I, kommentaren till 6 kap. 13 a §. 
  
 28 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 294–295. 
  
 29 
  
 Walin Poole och Vängby Marshall (2014, Zeteo), Föräldrabalken, En kommentar, Del I, kommentaren till 6 kap. 13 §. 
  
 132 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 6.6 
  
 Ökad självbestämmanderätt i takt med ålder och mognad 
  
 Tidigare har beskrivits hur vårdnadshavaren, enligt 6 kap. 11 § FB, i takt med barnets stigande ålder och utveckling ska ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. 
 30  
 Detta innebär att barnets med- och självbestämmanderätt ökar när barnet blir äldre, och motsatsvis att vårdnadshavarens bestämmanderätt tunnas ut. Äldre barns bestämmanderätt ska dock skiljas från generell och formell bestämmanderätt som tillkommer vårdnadshavaren till dess att barnet har fyllt 18 år. 
 31  
 Syftet med 6 kap. 11 § FB är att stärka barnens rättsliga ställning och när man i rättstillämpningen över- lämnar bestämmanderätt till barn sker det mot bakgrund av 6 kap. 11 § FB. 
 32 
  
 I förarbetena till FB beskrivs hur såväl angelägenhetgradens beskaffenhet som varje enskilt barns individuella förutsättningar varierar så starkt att det knappast är möjligt att i lagtexten, annat än i mycket allmänna ordalag, ge uttryck för det ökade hänsynstagan- det till barnets synpunkter och önskemål som borde följa med barnets personliga utveckling. Den fråga det gäller kan i vissa fall vara av den art att det ter sig naturligt att barnet får bestämma själv, utan att vårdnadshavaren lägger sig i saken. I förarbetena under- stryks emellertid att vårdnadshavarens möjlighet att ge barnet rätt att bestämma själv inte får leda till att vårdnadshavaren vältrar över sitt ansvar som beslutsfattare på barnet samt att det för barnets trygghet är väsentligt att barnet inte tvingas fatta beslut som veder- börande inte känner sig mogen för. 
 33 
  
 Vilken betydelse barnets åsikt ska ha i en viss rättslig fråga som rör barnet ska enligt barnkonventionen relateras till kriterierna ålder och mognad. I avsnitt 5.2.4 beskrivs hur FN:s barnrättskommitté betonar att det inte finns någon angiven åldersgräns för barnets rätt att uttrycka sina åsikter. När barnet är i stånd att bilda sig en egen uppfattning räcker det inte att enbart lyssna på barnet utan barnets åsikter måste noga beaktas. Barnets åsikter måste bedömas och övervägas från fall till fall. Barnets mognad avser förmågan att för- 
  
 30 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 285–286. 
  
 31 
  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s. 118. 
  
 32 
  
 Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s.  
  
 74–76. 
  
 33 
  
 Prop. 1981/82:168 s. 24. 
  
 133 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 SOU 2014:91 
  
 stå och bedöma konsekvenserna av en särskild fråga. Hänsyn måste tas till hur frågan påverkar barnet. Ju mer resultaten påverkar ett barns liv, desto mer relevant är en korrekt bedömning av just det barnets mognad. 
 34 
  
 6.7 
  
 Barns bestämmanderätt inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten 
  
 6.7.1 
  
 Hälso- och sjukvården 
  
 När det gäller barns bestämmanderätt inom hälso- och sjukvården beskrivs, i förarbetena till patientlagen, hur 6 kap. 11 § FB utgör en grund för att ge barn ett medinflytande inom hälso- och sjuk- vården. Det är mognadsgraden hos den underårige, i förhållande till svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas, som blir avgörande för om den underåriga patienten ska anses ha besluts- kompetens i frågan. 
 35  
 Inom hälso- och sjukvården är utgångspunkten att för att en underårig patient ska kunna ta ställning till frågan om vilken vård som ska ges, och eventuellt lämna samtycke till en vård- åtgärd, måste personen ha förmåga att förstå den information som lämnas och överblicka konsekvenserna av sitt eget beslut. Barn kan alltså anses vara beslutskompetenta i en viss vårdfråga beroende på dess mognadsgrad och utveckling. 
 36 
  
 När det gäller vårdåtgärder beskrivs i förarbetena till 6 kap. 13 a § FB, hur vårdnadshavarens samtycke inte krävs när barnet är tillräckligt moget att själv samtycka till en vårdåtgärd. Det går inte att ange någon exakt åldersgräns för när ett barn själv kan samtycka respektive motsätta sig olika behandlingar, utan detta får avgöras för varje enskilt barn. När det gäller mer ingripande behandlingar krävs vårdnadshavarens samtycke i många fall. 
 37 
  
 I den rättsliga doktrinen beskrivs hur den exakta ordalydelsen i 6 kap. 11 § FB ger intryck av att vårdnadshavaren alltid har den yttersta bestämmanderätten över barnet, fram till  
 18-årsdagen, 
  även om barnet bör tillerkännas allt större medinflytande i personliga 
  
 34 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 12 (2009), Barnet rätt att bli hörd, punkt 21, punkt 29 och punkt 30. 
  
 35 
  
 Prop. 2002/03:50, s. 134. 
  
 36 
  
 Prop. 2013/14: 106, s. 64. 
  
 37 
  
 Prop. 2011/12:53, s. 9. 
  
 134 
 SOU 2014:91 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
 frågor. I praktiken har bestämmelsen inte tolkats på detta sätt. I stället anser man att de barn och ungdomar som har tillräcklig mognad för att tillgodogöra sig relevant information och överblicka konsekvenserna av sitt beslut i en viss vårdfråga också har rätt att själv bestämma i den aktuella frågan. Den unga patienten tillerkänns alltså inte bara medbestämmande, utan rent av självbestämmande, om vederbörande har uppnått den mognad som anses behövas i den konkreta situationen. Den individuella mognadsbedömningen får därmed ofta en helt avgörande betydelse för barns och ungdomars ställning i vården. 
 38  
 Det kan finnas situationer där samtycke från vårdnadshavaren och den underårige i förening krävs för åtgärdens rättsenlighet, på grund av att patienten uppnått viss men inte till- räcklig mognad. Dessa situationer skulle kunna beskrivas som fall där den underårige patienten anses kompetent att avböja en viss åtgärd men inte att samtycka till den, alternativt kompetent att samtycka till en viss åtgärd men inte att avböja den. 
 Mot bakgrund av innehållet i rättskällorna kan konstateras att 6 kap. 11 § FB innebär att underåriga patienter i vissa fall kan anses kompetenta att bestämma själva i frågor rörande medicinsk vård och behandling. Avgörande för om den unge ska få bestämma själv är vederbörandes mognadsgrad, som måste ställas i relation till svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas. Om patienten anses ha sådan mognad att vederbörande kan tillgodogöra sig informationen och överblicka konsekvenserna av sitt beslut, tillkommer beslutanderätten den unge ensam. Vårdnadshavarens inställning torde då inte behöva efterhöras. 
 39  
 Av avgörande bety- delse, i de enskilda fallen, är därför bedömningen av den unges beslutskompetens. 
 I förarbetena till patientlagen beskrivs hur hälso- och sjukvårds- personalen i det enskilda fallet ska göra en bedömning av om barnet kan anses ha uppnått den mognad som krävs för att veder- börande ska kunna ta ställning till en vårdåtgärd. Vilken mognad som krävs i det enskilda fallet beror på arten och på angelägenhets- graden av den vårdåtgärd beslutet avser. Det är t.ex. skillnad mellan att samtycka till en undersökning eller till ett kirurgiskt ingrepp. 
 40 
  
 38 
  
 Rynning Burns (2010), Barns rätt i vården – juridiska aspekter, s. 135. 
  
 39 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 286–287 
  
 40 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 67. 
  
 135 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vidare beskrivs hur centrala delar i bedömningen av om barnet ska anses moget nog att ensamt få ge sitt samtycke är, att vederbörande förstår hälso- och sjukvårdsinsatsen samt vilka konsekvenser insatsen kan få. Redan ett litet barn bör kunna begära att få ett sår omplåst- rat. Det krävs emellertid en avsevärd mognad för att barnet självt ska anses ha ett självbestämmande över mer omfattande behand- lingar och ingrepp. 
 41 
  
 Det är den patientansvarige läkaren som i första hand har att ta ställning till frågan om patientens beslutskompetens. 
 42  
 När det gäller ett litet barn är presumtionen till att börja med att veder- börande inte har beslutskompetens. Med tilltagande ålder hos barnet övergår denna presumtion successivt till en presumtion för besluts- kompetens. När det gäller de allra svåraste och mest ödesdigra besluten kan det tänkas att presumtionen för kompetens inte in- träder förrän den unge har fyllt 18 år. 
 Den grad av mognad som krävs för beslutskompetens varierar av naturliga skäl, beroende på bland annat hur stor betydelse åtgär- dens genomförande har för barnets hälsotillstånd, svårighetsgraden av nödvändiga riskavvägningar, samt om barnets ställningstagande består i ett ja eller nej till den föreslagna åtgärden. I den rättsliga doktrinen beskrivs hur det torde ställas högre krav på mognad för en underårigs eget ställningstagande om detta ställningstagande strider mot läkarens rekommendationer, än om det inte gör det. På samma sätt torde det krävas större mognad för att fatta beslut av livsavgörande karaktär. 
 43 
  
 Eftersom mognadsgraden hos barn och unga varierar anses det svårt att införa fasta åldersgränser på hälso- och sjukvårdens område. I förarbetena till patientlagen beskrivs hur fasta åldersgränser inne- bär en risk för att vissa barn får ett större ansvar än vad de är mogna att bära, medan andra kan förvägras självbestämmande i frågor som de är kapabla att själva besluta om. 
 44  
 Även om man i svensk rätt inte har ställt upp några åldersgränser inom ramen för hälso- och sjukvården, utan låter en bedömning av den unges besluts- kompetens vara avgörande, anses praxis vara att vårdnadshavaren har bestämmanderätten när det gäller små barn men för barn över 
  
 41 
  
 Prop. 2013/14: 106, s. 67. 
  
 42 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 281. 
  
 43 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 288. 
  
 44 
  
 Prop. 2013/14:106, s.  
  
 66–67. 
  
 136 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 15 år är praxis den motsatta. Det får anses vara en princip i svensk rätt att om barnet har fyllt 15 år och är i stånd att göra en rimlig bedömning av samtyckets innebörd och verkan, får åtgärder rör- ande barnets personliga angelägenheter inte vidtas enbart utifrån samtycke av vårdnadshavare och förmyndare. En rimlig tolkning av innehållet i rättskällorna är således, att huvudregeln är att den som har fyllt 15 år själv måste samtycka till en vårdåtgärd. Detta skyddar den unge från att vårdåtgärder vidtas över huvudet på vederbörande. 
 En annan fråga som aktualiseras inom hälso- och sjukvården är vid vilken ålder den unge själv ska anses ha rätt att initiera en vård- åtgärd. Det finns exempel på hur en trettonåring har ansetts ha rätt att själv initiera en vårdåtgärd utan att vårdnadshavarna kontakta- des. Vidare har såväl JO och Högsta förvaltningsdomstolen uttalat att ett barn som nått 12 års ålder normalt ska kunna ta ställning till en läkarundersökning i vissa situationer. Vad gäller psykiatrisk vård finns uttalanden och ärenden där det har ansetts acceptabelt att barn under 15 år sökt och fått vård utan att vårdnadshavarna tillfrågats i förväg. I de aktuella ärendena och uttalandena läggs emellertid stor vikt vid vilken åtgärd som är i fråga och vid det enskilda barnets mognad. 
 45 
  
 6.7.2 
  
 Socialtjänsten 
  
 Viktiga utgångspunkter i socialtjänstens arbete är barnets bästa. När en åtgärd rör ett barn ska barnet få relevant information och ges möjlighet att framföra sina åsikter. Om barnet inte framför sina åsikter, ska barnets inställning så långt det är möjligt klarläggas på annat sätt. Barnets åsikter och inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. 
 46 
  
 Ett barn som har fyllt 15 år har rätt att föra sin egen talan i mål och ärenden enligt SoL. 
 47  
 Detta innebär att ett barn som har fyllt 15 år är processbehörig i ett socialtjänstärende och därför kan agera mer självständigt, oberoende av vårdnadshavaren. Den som har fyllt 15 år kan själv initiera ett ärende hos socialtjänsten, exempelvis ansöka om bistånd enligt 4 kap. 1 § SoL. 
 48  
 Att den unge kan initiera 
  
 45 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 66. 
  
 46 
  
 Se 11 kap. 10 § SoL. 
  
 47 
  
 11 kap. 10 § SoL. 
  
 48 
  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s.  
  
 113–114. 
  
 137 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 SOU 2014:91 
  
 en ansökan eller ett ärende hos socialtjänsten är emellertid inte detsamma som att den unge kan beviljas bistånd, mot vårdnads- havarens vilja. En fråga som aktualiseras är vilken möjlighet en ung person har att själv samtycka till insatser från socialtjänsten. 
 Av 3 kap. 6 a § SoL framgår att socialnämnden ansvarar för att det finns tillgång till öppna insatser för att kunna möta barns, ung- domars och vårdnadshavares olika behov. Beteckningen öppna insatser används som ett samlande begrepp för alla insatser för barn och unga som bor i det egna hemmet. Det kan avse kontakt- personer, kontaktfamiljer, stöd och behandlingsinsatser som ges av yrkesverksamma eller förebyggande insatser som riktar sig till indi- vider och grupper. 
 49  
 Vidare framgår av 3 kap. 6 a § andra stycket att för barn som har fyllt 15 år får nämnden besluta om öppna insatser även utan vårdnadshavarens samtycke, om det är lämpligt och barnet begär eller samtycker till det. Bestämmelsen innebär alltså en möjlig- het för socialnämnden att fatta beslut även om vårdnadshavaren inte samtycker. 
 Det faktum att socialnämnden ges en möjlighet att fatta beslut mot vårdnadshavarens vilja innebär inte att ett sådant beslut ovillkorligen måste fattas när barnet begär eller samtycker till det. För att ett beslut om en öppen insats ska kunna fattas mot vård- nadshavarens vilja måste det bedömas som lämpligt. Beslutet måste alltså föregås av en lämplighetsbedömning, som bland annat utgår från barnets bästa och barnets behov. I lämplighetsbedömningen ska hänsyn också tas till vårdnadshavarens inställning. Vårdnads- havarens inställning kan vara en omständighet som gör att social- nämnden anser att det är olämpligt att fatta beslut om en öppen insats och i stället försöker förbättra barnets situation på annat sätt. 
 50 
  
 Bakgrunden till 3 kap. 6 a § SoL, som gör möjligt för social- nämnden att fatta beslut om öppna insatser för personer som har fyllt 15 år utan vårdnadshavarens samtycke, är att barn och unga ska respekteras och ges möjlighet till utveckling och trygghet samt delaktighet och inflytande. Enligt barnkonventionen ska föräld- rarnas ansvar och de rättigheter och skyldigheter som föräldrarna har respekteras på ett sådant sätt att det står i överensstämmelse 
  
 49 
  
 Prop. 2012/13:10, s.  
  
 99–100. 
  
 50 
  
 Prop. 2012/13 :10, s.  
  
 127–128. 
  
 138 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 med den fortlöpande utvecklingen av barnets förmåga. Barnets bästa ska komma i främsta rummet för föräldrarna. För barnets skull är det viktigt att föräldrarna så långt som möjligt är delaktiga i barnets liv och tar ansvar för barnets utveckling. I takt med stig- ande ålder och utveckling ska vårdnadshavarna emellertid ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. I förarbetena till SoL beskrivs hur det inte går att bestämma en exakt åldersgräns för när barn bör ha ett avgörande inflytande, utan en bedömning får göras i varje enskilt fall. Bedömningen av barnets beslutskompe- tens är beroende av frågans komplexitet, situationens karaktär samt varje barns individuella förutsättningar. 
 51  
 Även om föräldrar och barn kan komma överens med socialtjänsten, kan förhållandet vara det motsatta. Det kan uppstå låsningar och konflikter när samhället har bedömt att det finns behov av insatser och erbjuder sådana. Vårdnadshavaren kanske anser att det inte finns något problem eller vill lösa dem på eget sätt. Det förekommer även att barn 
 kastas ut hemifrån på grund av allvarliga relationsproblem till föräldrarna eller att kontakterna med föräldrarna har upphört eller försvårats avsevärt. Samförståndslösningar är inte aktuella och det är inte heller aktuellt med ett omhändertagande enligt LVU. Det finns därför barn i utsatta situationer som är behov av öppna in- satser till följd av förhållanden i hemmet, men som inte får detta, då samtycke saknas från båda vårdnadshavarna. Möjligheten att bevilja unga som har fyllt 15 år öppna insatser utan vårdnadshavarens samtycke är, enligt förarbetena, ett sätt att uppmärksamma dessa ungdomar och ge dem bättre stöd. I förarbetena beskrivs också hur en tidsenlig syn på barn som kompetenta individer motiverar att barn som är 15 år eller äldre ska ha större bestämmanderätt när det gäller att beviljas bistånd, oberoende av vårdnadshavarens samtycke. 
 Att unga som har fyllt 15 år kan beviljas öppna insatser inom socialtjänsten utan vårdnadshavarens samtycke är ett ingrepp i vård- nadshavarens rättigheter. I avsnitt 6.2 beskrivs hur ett sådant ingrepp måste vara nödvändigt för att tillgodose ett legitimt intresse och vara proportionerligt på det sätt som krävs enligt artikel 8.2 i Europa- konventionen. Enligt förarbetena till SoL har barn som har fyllt 15 år i regel uppnått en sådan ålder och mognad att deras önskemål bör ha en avgörande betydelse vid en avvägning mellan vårdnads- 
  
 51  
 Prop. 2012/13:10, s.  
 104–105. 
  
 139 
  
 Vårdnadshavarens rätt att bestämma och barnets självbestämmanderätt 
  
 SOU 2014:91 
  
 havarens ansvar och rätt att bestämma vad som är bäst för deras barn och barnets egen bestämmanderätt. Det anses viktigt att föräldra- perspektivet får stå tillbaka, med hänsyn till barnets bästa. 
 52 
  
 6.8 
  
 Utgångspunkter 
  
 Utgångspunkten i svensk rätt är att det är vårdnadshavaren som har rätt och skyldighet att bestämma i barnets personliga frågor. Om barnet har två vårdnadshavare utövar dessa vårdnaden tillsammans. Både FN:s barnkonvention och reglerna i FB ger uttryck för att vårdnadshavaren i takt med barnets ålder och utveckling ska ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. När vårdnads- havarens rätt och skyldighet att bestämma i barnets eller den unges personliga angelägenheter ses i ljuset av den bestämmanderätt som barn och unga tillerkänns i mindre eller större omfattning i takt med stigande ålder, kan konstateras att det finns anledning att tala om en konflikt. Denna konflikt uppstår i mötet mellan å ena sidan den unges bestämmanderätt och å andra sidan vårdnadshavarens rätt att bestämma i den unges personliga angelägenheter. 
 Utredningens huvudsakliga uppgift är som beskrivits flera gånger tidigare att utreda åldersgränsen i den nuvarande könstillhörighets- lagen. Könstillhörighetslagens utformning innebär att våra över- väganden och förslag kommer att beröra frågor om när en ung person ska ha rätt att själv bestämma i frågor om sitt juridiska kön och när en ung person ska ha rätt att själv bestämma i frågor som rör vissa könskorrigerande ingrepp. Vår bedömning är att frågor om den unges självbestämmanderätt i dessa frågor måste avgöras med hänsyn till barnets ålder och mognad. Mognadsgraden måste i sin tur ställas i relation till svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas. Om den unge anses mogen nog att tillgodo- göra sig information och överblicka konsekvenserna av sitt beslut kan bestämmanderätten tillkomma den unge själv. Vidare måste en eventuell åldersgräns som innebär ett ingrepp i vårdnadshavarens rättigheter vara nödvändigt för att tillgodose ett legitimt intresse och vara proportionerligt för att vara i enlighet med artikel 8 i Europakonventionen. 
  
 52  
 Prop. 2012/13:10, s.  
 105–106. 
  
 140 
 7 Könstillhörighetslagen 
 Sverige var det första landet i världen med en särskild lagstiftning om ändrad könstillhörighet. Lag (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall, förkortad könstillhörighetslagen, trädde i kraft 1 juli 1972. 2013 genomfördes en genomgripande förändring av lagen. Kravet på sterilisering upphörde, vilket är en viktig för- ändring ur ett grundläggande fri- och rättighetsperspektiv. I detta kapitel beskrivs den nuvarande regleringen och särskilt de rättsliga förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstill- hörighetslagen. Särskilt fokus riktas mot att analysera syftet med denna bestämmelse, som bland annat ger uttryck för den ålders- gräns som vi har getts i uppdrag att utreda. 
  
 7.1 
  
 Könstillhörigheten i juridisk mening 
  
 För de allra flesta råder en överrensstämmelse mellan det biologiska könet och det kön som personen upplever sig tillhöra. För en del personer är situationen emellertid annorlunda. Exempelvis har en person som har erhållit diagnosen könsdysfori en permanent upp- levelse av att det biologiska könet eller kroppen inte motsvarar det kön som vederbörande upplever sig tillhöra. Många med köns- dysfori har därför en önskan om att genomgå olika former av medi- cinsk behandling inom hälso- och sjukvården i syfte att ändra sina fysiska förutsättningar. Vidare har många en önskan och ett behov av att få ändrat det juridiska könet i folkbokföringen, för att få tillgång till officiella handlingar som speglar den egenidentifierade könsidentiteten. 
 I förarbetena till könstillhörighetslagen beskrivs hur en ändring av en persons könstillhörighet är en process som består av två skilda delar. Den ena delen innefattar den medicinska utredning 
 141 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 och behandling som en person erhåller inom hälso- och sjukvården i syfte att ändra sina fysiska förutsättningar. Den medicinska vården och behandlingen av en person som önskar ändra sitt kön i fysisk mening regleras i huvudsak i HSL. Könstillhörighetslagen reglerar den andra delen i processen att ändra könstillhörighet, nämligen den juridiska ändringen av könstillhörigheten. I förarbetena beskrivs den juridiska ändringen som en administrativ process som innebär att uppgifterna om individen i folkbokföringen ändras, efter det att vederbörande har ansökt om och fått beslut om fastställelse av änd- rad könstillhörighet. 
 1  
 Syftet med reglerna i könstillhörighetslagen är att åstadkomma regler som leder till ett rimligt resultat med beak- tande av både den enskildes uppfattning om sin könstillhörighet, vederbörandes könsroll och rättsverkningarna av den tilltänkta köns- tillhörigheten. 
 2 
  
 I kap. 8 beskrivs folkbokföringen och förfarandet hos Skatte- verket i samband med ändrad könstillhörighet närmare. En allmän beskrivning är att folkbokföring innebär fastställande av en persons bosättning samt registrering av uppgifter om identitet, familj och andra förhållanden. För varje folkbokförd person fastställs ett personnummer. Av 18 § folkbokföringslagen (1991:481) framgår att personnumret innehåller födelsetid, födelsenummer och kontroll- siffra. Födelsetiden anges med sex siffror, två för året, två för månaden och två för dagen i nu nämnda ordning. Vidare framgår av samma bestämmelse att födelsenumret består av tre siffror och är udda för män och jämnt för kvinnor. Det som hos allmänheten är känt som de fyra sista siffrorna i personnumret utgörs alltså av en persons födelsenummer och en kontrollsiffra och det är födelse- numret som ger uttryck för personens kön. Som beskrivs ovan innebär en ändring av en persons könstillhörighet en ändring i folkbokföringen och närmare bestämt en ändring av den enskildes personnummer. 
  
 1 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 30. Se också SOU 2007:16, s. 108. 
  
 2 
  
 Prop. 1972:6, s. 22. 
  
 142 
  
 SOU 2014:91 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 7.2 
  
 Förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen 
  
 Beslut om ändrad könstillhörighet fattas av Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor, förkortat Rättsliga rådet. I samband med att den enskilde ansöker om ändrad köns- tillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen kan vederbörande också ansöka om tillstånd till ingrepp i könsorganen eller tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna (kastrering). 
 3  
 I vissa ärenden om ändrad könstillhörighet fattar alltså Rättsliga rådet också beslut i medicinska frågor. Förutsättningarna för tillstånd till dessa ingrepp beskrivs i avsnitt 7.4. 
 1 § könstillhörighetslagen riktar sig till personer som är födda i ett biologiskt kön men som uppfattar sig tillhöra det andra könet. Av bestämmelsen framgår att en person ska få fastställt att veder- börande har en annan könstillhörighet än den som framgår av folk- bokföringen, om den enskilde 
  
 1. 
  
 sedan en lång tid upplever att han eller hon tillhör det andra könet, 
  
 2. 
  
 sedan en tid tillbaka uppträder i enlighet med denna köns- identitet, 
  
 3. 
  
 måste antas komma att leva i denna könstillhörighet även i fram- tiden och 
  
 4. 
  
 har fyllt 18 år. 
  
 Vidare krävs enligt 3 § könstillhörighetslagen att sökanden är folk- bokförd i Sverige. Av samma bestämmelse framgår också att ansö- kan inte får bifallas om sökanden är registrerad partner. Dessa för- utsättningar beskrivs i avsnitt 7.3. 
 Mot bakgrund av lagtextens utformning kan konstateras att 1 § könstillhörighetslagen inte uppställer krav på någon specifik diagnos för att en person ska kunna ändra sin könstillhörighet. Historiskt sett har lagen emellertid haft en inriktning mot gruppen transsexuella. I prop. 1972:6 beskrivs hur 1 § könstillhörighetslagen riktar sig till gruppen transsexuella. 
 4  
 Även 2007 års könstillhörighetsutredning 
  
 3 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 30. 
  
 4 
  
 Prop. 1972:6, s. 12 och s. 19. 
  
 143 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 beskriver hur den aktuella bestämmelsen riktar sig till denna grupp. Ett av utredningens förslag var att det för ändrad könstillhörighet enligt 1 § skulle införas ett uttryckligt krav i lagen på att sökanden efter en medicinsk utredning är konstaterat transsexuell. 
 5  
 I prop. 2011/12: 142 beskrivs emellertid hur en sådan ändring inte är önsk- värd, eftersom det innebär en risk för att vissa personer utestängs från möjligheten att ansöka om ändrad könstillhörighet. 
 6 
  
 Vad gäller den grupp som kan bli aktuell för ändrad könstill- hörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen kan alltså å ena sidan konstateras att det inte uppställs något krav på en medicinsk diagnos eller att en person är konstaterat transsexuell. Å andra sidan har förutsättningarna i 1 § könstillhörighetslagen väldigt tydliga lik- heter med den medicinska diagnosen könsdysfori. Könsdysfori är i sin tur ett paraplybegrepp som bland annat omfattar diagnoskoden transsexualism. Vilka personer som omfattas av 1 § könstillhörig- hetslagen analyseras därför närmare i avsnitt 7.9.1. 
 Ett viktigt påpekande i detta sammanhang är att 1 § könstill- hörighetslagen inte uppställer krav på att den enskilde ska ha önske- mål om vård och behandling, i syfte att ändra sina fysiska förutsätt- ningar i något avseende, för att vederbörande ska kunna få sin könstillhörighet ändrad. Vidare uppställer lagen inte krav på att den enskilde ska genomgå ingrepp i könsorganen eller avlägsna köns- körtlarna för att en ändring ska komma till stånd. I förarbetena beskrivs att ingen ska behöva genomgå kirurgiska ingrepp för att få sin juridiska könstillhörighet ändrad. 
 7 
  
 7.2.1 
  
 Upplevelse av att tillhöra det andra könet 
  
 En förutsättning för ändrad könstillhörighet är, som beskrivs ovan, att personen sedan en lång tid upplever sig tillhöra det andra könet. I förarbetena beskrivs hur detta är ett villkor som rör tid och hur upplevelsen av att tillhöra det andra könet ska vara mycket fast grundad hos personen i fråga. I detta ligger enligt förarbetena en kvalitativ aspekt. Det har emellertid inte ansetts lämpligt att ange 
  
 5 
  
 SOU 2007:16 s.  
  
 112–113. 
  
 6 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 34. 
  
 7 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 54. 
  
 144 
  
 SOU 2014:91 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 krav på gradering av styrkan i personens upplevelse av att tillhöra det andra könet. 
 8 
  
 Kravet att personen sedan en lång tid ska uppleva sig tillhöra det andra könet innebär att upplevelsen måste ha en viss varaktighet. Enligt förarbetena är kravet på en viss varaktighet en kodifiering av den rättstillämpning som sker hos Rättsliga rådet. 
 9  
 2007 års köns- tillhörighetsutredning beskriver hur upplevelsen av att tillhöra det andra könet inte ska vara övergående eller hastigt påkommen utan något som med säkerhet kan fastställas hos personen. Det är emeller- tid inte nödvändigt att den enskilde har haft upplevelsen sedan barndomen eller ungdomen. 
 10  
 Varaktigheten diskuteras även i 1972 års proposition. Enligt dessa förarbeten är könstillhörighetslagen begränsad till de fall där den psykosexuella inriktningen är helt bestämd och har varat en längre tid, i syfte att man inte ska behöva befara att den enskilde ångrar sig eller att det i övrigt uppkommer anledning att återgå till den ursprungliga könstillhörigheten. 
 11 
  
 7.2.2 
  
 Uppträda i enlighet med den önskade könsidentiteten 
  
 Förutom att den enskilde sedan lång tid tillbaka ska uppleva sig tillhöra det andra könet ska vederbörande också sedan en tid upp- träda i enlighet med denna könsidentitet. I prop. 2011/12:142 beskrivs hur innebörden av kravet på uppträdande är beroende av individuella förhållanden hos den enskilda personen. Ofta innebär kravet att sökanden ska ha uppträtt konsekvent i den upplevda könsidentiteten ute i samhället, på arbetsplatsen, i familjen etc., s.k. Real Life Experience. Det finns inte någon fast rekommenderad tidsgräns för hur länge denna period ska pågå, men praxis är minst ett år. I det enskilda fallet kan en längre tid vara motiverad. Enligt propositionen lämnar tidsangivelsen sedan en tid utrymme för framtida förändringar när det gäller hur bestämmelsen ska tolkas. 
 12 
  
 Syftet med kravet på att den enskilde ska ha uppträtt i enlighet med den önskade könsidentiteten är enligt 1972 års proposition att den enskilde ska ha visat på förmåga att hävda den upplevda köns- 
  
 8 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 33. 
  
 9 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 33. 
  
 10 
  
 SOU 2007:16, s. 230. 
  
 11 
  
 Prop. 1972:6, s. 19. 
  
 12 
  
 Prop. 2011/12:142, s.  
  
 33–34. 
  
 145 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 identiteten i förhållande till omgivningen och anpassa sig till de krav som ställs på arbetsplatsen, i umgängeslivet eller i andra sociala sammanhang. Vidare beskrivs hur man, vid bedömningen av om den enskilde uppfyller kravet på att ha uppträtt i enlighet med den önskade könsidentiteten, ska lägga vikt vid den enskildes önskemål om operativa åtgärder. Om den enskilde inte har framfört krav eller önskemål om operativa åtgärder, i syfte att uppnå anatomisk likhet med det motsatta könet, anser man att det finns anledning till sär- skild försiktighet vid prövningen av den psykosexuella inriktningen och individens möjlighet att hävda denna i samhället. 
 13 
  
 2007 års könstillhörighetsutredning beskriver hur många av dem som ansöker om ändrad könstillhörighet också har önskemål om att genomgå olika former av könskorrigerande behandling och opera- tioner. 
 14  
 Oberoende av hur många av dem som ansöker ändrad könstillhörighet som har önskemål om könskorrigerande behandling är vår bedömning, att kravet på att den enskilde ska ha uppträtt i enlighet med den önskade könsidentiteten måste ses i ljuset av de ändringar som gjordes i könstillhörighetslagen 2013. Lagen tvingar inte den enskilde till kirurgiska ingrepp och uppställer inte några direkta krav på att den enskilde ska ha önskemål om könskorrige- rande vård och behandling för att uppfylla kraven för ändrad köns- tillhörighet i 1 § könstillhörighetslagen. Till skillnad från vad som beskrivs i 1972 års proposition kan den omständigheten att den enskilde inte önskar genomgå könskorrigerande behandling inte utgöra grund för försiktighet vid bedömningen av om den enskilde uppfyller kravet på att ha uppträtt i enlighet med den önskade könsidentiteten. Kravet på att den enskilde sedan en tid ska ha uppträtt i enlighet med den önskade könsidentiteten ska inte kopp- las samman med eller göras beroende av den enskildes önskemål om könskorrigerande behandling eller operation. 
  
 13 
  
 Prop. 1972:6, s.  
  
 22–23. 
  
 14 
  
 SOU 2007:16, s. 54. 
  
 146 
  
 SOU 2014:91 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 7.2.3 
  
 Antagande om att personen kommer att leva 
  
 i den önskade könstillhörigheten även i framtiden 
 Kravet att den enskilde sedan en tid ska ha upprätt i enlighet med den upplevda könstillhörigheten är kopplat till det tredje kravet i 1 § könstillhörighetslagen, nämligen att den enskilde måste komma att antas leva i den önskade könstillhörigheten även i framtiden. I 1972 års proposition beskrivs att ett krav på prognos om att den enskilde kommer att leva i den nya könsrollen uppställs, eftersom en ändring av könstillhörigheten är av så avgörande betydelse för framtiden. Endast om den enskilde är så etablerad i sin roll, dvs. i sin upplevda könstillhörighet, att det får anses praktiskt uteslutet med ett återfall i den ursprungliga könstillhörigheten bör den sökta fastställelsen ske. 
 15 
  
 Kravet att den enskilde måste kunna antas leva i den önskade könsidentiteten även i framtiden kommenteras inte närmare av 2007 års könstillhörighetsutredning eller i prop. 2011/12:142. Det kan konstateras att de krav som ställs upp i förarbetena från 1972, nämligen att en ändring av könstillhörigheten endast bör ske om det är praktiskt uteslutet med ett återfall i den ursprungliga köns- tillhörigheten, ställer höga krav på prognosen om framtiden. Vår bedömning är att det finns anledning att utgå från att Rättsliga rådet har justerat detta krav i sin tillämpning, åtminstone till viss del. I ett avgörande från Förvaltningsrätten i Stockholm aktualise- ras frågan, huruvida uppgifterna och underlaget i handlingarna i ärendet ger ett sådant underlag, att det med tillräcklig säkerhet kan antas att sökanden även framöver kommer att uppfylla förut- sättningarna för bifall till ansökan. Rättsliga rådet uppställer alltså i detta ärende, ett krav på att man med tillräcklig säkerhet ska kunna anta att personen inte kommer att vilja återgå till sin ur- sprungliga könstillhörighet. 
 16 
  
 15 
  
 Prop. 1972:6, s.  
  
 22–23. 
  
 16 
  
 Förvaltningsrätten i Stockholm, mål nr  
  
 7563-11, 
  meddelad i Stockholm  
 2011-06-22. 
  
 147 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 7.2.4 
  
 18-årsgräns 
  
  vid beslut om ändrad könstillhörighet 
 För ett beslut om ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörig- hetslagen krävs att den enskilde har fyllt 18 år. Kravet på att den enskilde ska ha fyllt 18 år infördes i samband med att könstillhörig- hetslagen trädde i kraft. 1972 var emellertid myndighetsgränsen 21 år. 1974 ändrades myndighetsåldern till 18 år. 
 17 
  
 I 1972 års proposition motiveras  
 18-årsgränsen 
  med att den som inte har uppnått 18 års ålder i allmänhet inte har tillräcklig erfarenhet och mognad för att fatta ett beslut med de vittgående konsekvenser som ett beslut om ändrad könstillhörighet innebär. 
 18  
 Vidare beskrivs hur kravet på fast etablering i den eftersträvade könsrollen och den långvariga observation som krävs för att avgöra huruvida det föreligger en fast grundad upplevelse av att tillhöra det motsatta könet innebär, att förutsättningarna för beslut om ändrad könstillhörighet ändå inte kommer att föreligga förrän efter 18 års ålder. Uppfattningen är att någon säker bedömning inte kan göras förrän efter puberteten. 
 19 
  
 2007 års könstillhörighetsutredning hade bland annat i uppdrag att utreda åldersgränsen för ändrad könstillhörighet. Utredningens överväganden resulterade i ett förslag att den som ansöker om ändrad könstillhörighet ska ha fyllt 18 år. Åldersgränsen kvarstod alltså oförändrad. Utredningen beskriver hur frågan om vilken ålder en person ska ha uppnått för att kunna ges tillstånd till ändrad könstillhörighet är mycket svår och föranleder omfattande över- väganden från utredningens sida. Vid tidpunkten för utredningen rådde delade meningar i frågan. 
 20  
 I sina överväganden beaktade utredningen dels vårdnadshavarens ansvar för den unge enligt föräldrabalken, principen om den unges ökade beslutsförhet i takt med stigande ålder och utveckling samt allmänna principer om samtycke inom hälso- och sjukvården. De omständigheter som talade för en  
 18-årsgräns 
  var enligt utredningen att en ändring av könstillhörigheten är en så ingripande och livsavgörande handling att det måste ställas upp mycket stränga krav både på den utredning som föregår beslutet och på att den som beslutet avser har full 
  
 17 
  
 SOU 2007:16, s. 135. 
  
 18 
  
 Prop. 1972:6, s. 23. 
  
 19 
  
 Prop. 1972:6, s.  
  
 48–49. 
  
 20 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 161–162. 
  
 148 
  
 SOU 2014:91 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 insikt i vad ändringen innebär. Beslutet kräver stor eftertanke och personlig mognad och det är möjligt att de fulla konsekvenserna av en sådan åtgärd inte riktigt kan överblickas av en person som inte har ett relativt stort mått av livserfarenhet. 
 21 
  
 Diskussionen om åldersgränsen aktualiserar frågan om det är rimligt att betrakta den nuvarande processen att ändra en persons könstillhörighet som en process som består av två skilda delar och att könstillhörighetslagen enbart reglerar den juridiska delen, med undantag för ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskört- larna. Vår bedömning är att diskussionen kring  
 18-årsgränsen 
  ger uttryck för att kraven i 1 § könstillhörighetslagen avser att skydda en ung person mot att fatta felaktiga beslut av medicinsk karaktär, särskilt kirurgiska ingrepp och inte felaktiga beslut avseende en ändring av vederbörandes personnummer i folkbokföringen. 
  
 7.3 
  
 Krav avseende folkbokföring och civilstånd 
  
 Av 3 § könstillhörighetslagen framgår att en ansökan om ändrad könstillhörighet endast får bifallas om sökanden är folkbokförd i Sverige. Enligt förarbetena finns inget behov av att tillåta andra än sådana som förekommer i folkbokföringen att få ansöka om ändrad könstillhörighet. Detta beror på att den juridiska effekten av ett beslut om ändrad könstillhörighet i huvudsak endast är en ändring i folkbokföringsdatabasen. 
 22 
  
 Vidare framgår av 3 § könstillhörighetslagen att en ansökan inte får bifallas om sökanden är registrerad partner. Tidigare kunde ändrad könstillhörighet endast meddelas om sökanden var ogift. Detta krav har tagits bort. Sedan den 1 maj 2009 är äktenskapet könsneutralt och omfattar både heterosexuella och homosexuella par. Genom den könsneutrala lagstiftningen kan ett gift par fortsatt vara gifta med varandra om den ena parten i äktenskapet ändrar sin könstillhörighet. 
 I och med att äktenskapet blev könsneutralt så upphävdes lag (1994:117) om registrerat partnerskap. Denna lag tillämpas emeller- tid fortfarande för de par som har registrerat partnerskap. 
 23  
 En 
  
 21 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 162–163. 
  
 22 
  
 Prop. 2011/12:142, s.  
  
 42–43. 
  
 23 
  
 Lag (2009:260) om upphävande av lagen (1994:1117) om registrerat partnerskap. 
  
 149 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 rättslig förutsättning för registrerat partnerskap är att paret är sam- könat. Om en av parterna får sin könstillhörighet ändrad kommer paret inte längre att vara samkönat. I könstillhörighetslagen har införts en bestämmelse om att ett beslut om ändrad könstillhörig- het inte får meddelas om sökanden är registrerad partner. I dessa fall måste partnerskapet upplösas eller omvandlas till ett äktenskap, vilket är möjligt för partnerskap som har registrerats i Sverige. 
 24 
  
 7.4 
  
 Möjlighet till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna 
  
 Som beskrivits tidigare uppställs inga krav på att den som ansöker om ändrad könstillhörighet ska genomgå ingrepp i könsorganen eller avlägsna sina könskörtlar. I förarbetena framhålls att ingen ska tvingas genomgå kirurgiska ingrepp för att få sin juridiska köns- tillhörighet ändrad. Ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna är alltså inte obligatoriskt i samband med beslut om ändrad könstillhörighet. Socialstyrelsen kan emellertid ge tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Detta ska enligt förarbetena ses i ljuset av att det är viktigt att de personer som  
 vill  
 genomgå dessa former av operationer får tillgång till dem. 
 25 
  
 Av 4 § könstillhörighetslagen framgår att den enskilde i sam- band med en ansökan om ändrad könstillhörighet enligt 1 § kan ansöka om tillstånd till att ingrepp görs i könsorganen, i syfte att göra dem mer lika det andra könets. Tillstånd får endast ges om förutsättningarna för fastställelse är uppfyllda. Eftersom en av förutsättningarna för ändrad könstillhörighet är att personen har fyllt 18 år utgör denna åldersgräns även ett krav för ingrepp i köns- organen. 
 Av 4 a § könstillhörighetslagen framgår att i samband med en ansökan om fastställelse enligt 1 § könstillhörighetslagen får till- stånd ges till att könskörtlarna avlägsnas, om förutsättningarna för fastställelse enligt 1 §  
 1–4 
  är uppfyllda. Om sökanden inte har fyllt 23 år får tillstånd endast ges om det finns synnerliga skäl. Enligt 2007 års könstillhörighetsutredning tillämpas  
 23-årsgränsen 
  i princip inte av Rättsliga rådet och denna åldersgräns har i realiteten kom- 
  
 24 
  
 Prop. 2011/12:142, s.  
  
 40–41. 
  
 25 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 54. 
  
 150 
  
 SOU 2014:91 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 mit att bli obsolet, dvs. kvarstår enbart i lagtexten men inte i den rättsliga tillämpningen. Utredningen utgick därför från en  
 18-års- 
  gräns både för rätt till ändring av könstillhörigheten och för till- stånd till borttagande av könskörtlarna. 
 26  
 Utredningen föreslog att  
 23-årsgränsen 
  för avlägsnande av könskörtlarna skulle utmönstras ur lagstiftningen och att  
 18-årsgränsen 
  skulle gälla även för dessa fall. 
 27  
 Någon ändring av  
 23-årsgränsen 
  har emellertid inte genom- förts. 
  
 7.5 
  
 Ansökningsförfarandet 
  
 Könstillhörighetslagen reglerar inte hur en person ska gå tillväga för att ansöka om ändrad könstillhörighet eller vilka uppgifter vederbörande ska lägga fram för Rättsliga rådet, för att rådet ska kunna fatta ett beslut om ändrad könstillhörighet. Det är indivi- dens ansvar att ansöka om en ändring och den enskilde måste själv måste styrka att de i lagen angivna kriterierna är uppfyllda. Det framgår inte hur detta ska kunna styrkas. Enligt Socialstyrelsen är den enskilde fri att använda det material vederbörande vill för att kunna styrka att kriterierna är uppfyllda. 
 28 
  
 Frågan om vilken typ av utredning som krävs för ett beslut om ändrad könstillhörighet har prövats av Förvaltningsrätten i Stock- holm. Förvaltningsrätten anser att ett beslut om ändrad könstill- hörighet ska föregås av någon form av utredning, men att det varken i könstillhörighetslagen, i annan författning eller på annat sätt ställs upp några obligatoriska krav på hur en sådan utredning måste vara utformad för att en person ska kunna få ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen. 
 29 
  
 Även om den enskilde, rättsligt sett, kan anses fri att använda det material som vederbörande vill för att kunna styrka att kriteri- erna är uppfyllda uppställer Rättsliga rådet i praktiken ett krav på läkarutlåtande och en omfattande medicinsk utredning som för- fattas av, eller i samråd med, någon av läkarna i regionteamen inom ramen för den så kallade  
 TS-vården. 
 30 
  
 26 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 161–162. 
  
 27 
  
 SOU 2007:16, s. 168. 
  
 28 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 21. 
  
 29 
  
 Förvaltningsrätten i Stockholm, mål nr  
  
 307-14, 
  meddelad i Stockholm  
 2014-05-16. 
  
 30 
  
 Ortega m.fl., Bytt är bytt – kommer aldrig igen, Läkartidningen, Nr  
  
 30-31, 
  2011, Volym 98. 
 151 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 7.6 
  
 Antalet ansökningar om ändrad könstillhörighet 
  
 En undersökning visar att det i slutet av december 2010 fanns 3 791 791 kvinnor och 3 704 685 män över 17 år som levde och verkade i Sverige. Prevalensen av personer som hade ansökt om ändrad könstillhörighet var 1:13 320 för kvinna till man och 1:7 750 för man till kvinna. Vid samma tidpunkt var prevalensen för perso- ner som hade bytt juridiskt kön och genomgått könskorrigerande operation från kvinna till man 1:15 047 och för man till kvinna 1:8 636. 
 31 
  
 Fram till 2012 ansökte cirka  
 50–70 
  personer per år om ändrad könstillhörighet hos Rättsliga rådet. 2013 ökade antalet ansökningar markant då 170 personer ansökte om ändrad könstillhörighet. I februari 2014 hade 125 av ansökningarna behandlats och 120 hade godkänts. 
 32  
 Under perioden  
 1960–2010 
  har 767 personer ansökt om ändring av juridiskt kön och tillstånd till könskorrigerande kirurgi. Könstillhörighetslagen trädde i kraft 1972 och åtta perso- ner beviljades ett nytt juridiskt kön innan lagen trädde i kraft. Fram till och med juni 2011 hade 89 procent eller 681 av de sökande beviljats ändring av det juridiska könet och tillstånd till köns- korrigerande kirurgi. 
 33  
 Medianåldern för en ansökan till Rättsliga rådet är 27 år för personer som har bytt juridiskt kön från kvinna till man och 32 år för personer som har bytt juridiskt kön från man till kvinna. 
 Under perioden  
 1960–2010 
  är det 11,2 procent eller 86 personer av 767 sökande som inte har beviljats ändrad könstillhörighet. Skälen för detta är i vissa fall att den enskilde har tagit tillbaka sin ansökan. 25 personer har erhållit ett formellt avslag på sin ansökan. I tolv av fallen beror detta på att ansökan inte är komplett och i åtta av fallen beror detta på att den enskilde inte anses uppfylla det medicinska diagnoskravet. 
 Ungefär 2,2 procent av dem som har ändrat könstillhörighet ångrar sig. Av de 681 personer som beviljades ändrad könstillhörig- het under perioden  
 1960–2010 
  är det totalt 15 personer som efter 
  
 31 
  
 Dhejne Gonzalez m.fl., An analysis of All Applications for Sex Reassignment Surgery in Sweden,  
  
 1960–2010, 
  Prevalence, Incidence, and Regrets, s. 1540. 
  
 32 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 15. 
  
 33 
  
 Dhejne Gonzalez m.fl., An analysis of All Applications for Sex Reassignment Surgery in Sweden,  
  
 1960–2010, 
  Prevalence, Incidence, and Regrets, s. 1539. 
 152 
  
 SOU 2014:91 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 ånger har ansökt om att få byta juridiskt kön och få tillgång till könskorrigerande kirurgi ännu en gång. 
 41 personer har genomgått könskorrigerande operationer utom- lands under perioden  
 1960–2010. 
  Det rör sig om två kvinnor i åld- rarna 29 och 49 år och 39 män med en medianålder på 36 år. De allra flesta operationerna utomlands har skett åren efter 1991 och personerna har i de allra flesta fall rest till USA eller Thailand. Fram till 2010 hade inte någon av dessa personer ansökt om en ny ändring på grund av ånger. 
 34 
  
 7.7 
  
 Kort om förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 2 § könstillhörighetslagen 
  
 Personer som upplever sig tillhöra det andra könet och som ansö- ker om ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen utgör en av de två grupper av personer som lagen omfattar. Köns- tillhörighetslagen omfattar också personer som har en medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
 För ett barn med medfödd avvikelse i könsutvecklingen fattas beslut om könstillhörighet under barnets första levnadsveckor. Det är emellertid inte självklart att den könstillhörighet som fastställs under personens första levnadsveckor är den rätta könstillhörig- heten när individen har utvecklat sin könsidentitet. Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan därför, likt gruppen transpersoner, ha behov av att ändra könstillhörighet. Förutsätt- ningarna för detta regleras i 2 § könstillhörighetslagen. Då personer med medfödd avvikelse utgör en egen patientgrupp, exempelvis i förhållande till gruppen personer med könsdysfori, kommer de rättsliga förutsättningarna för ändrad könstillhörighet och vården och behandlingen av personer med medfödd avvikelse i köns- utvecklingen att behandlas särskilt, närmare bestämt i kap. 13. 
  
 34  
 Dhejne Cecilia m.fl., An analysis of All Applications for Sex Reassignment Surgery in Sweden,  
 1960–2010, 
  Prevalence, Incidence, and Regrets, s.  
 1540–1541. 
  
 153 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 7.8 
  
 Upphävt krav på sterilisering 
  
 Könstillhörighetslagen uppställde tidigare krav på sterilisering eller avsaknad av fortplaningsförmåga av annan orsak för att en person skulle beviljas ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighets- lagen. 1 juli 2013 avskaffades dessa krav. Bakgrunden till detta är att steriliseringskrav (eller krav på avsaknad av fortplantningsförmåga) är ett integritetskränkande ingrepp som inte är förenligt med 2 kap. 6 § RF och artikel 8 i Europakonventionen. Vidare anses ett sterili- seringskrav, som enbart riktar sig till transsexuella, stå i strid med diskrimineringsförbudet i Europakonventionen artikel 14. 
 35  
 I för- arbetena beskrivs hur det inte finns något som motiverar ett krav på sterilisering och att det är ett otidsenligt krav som kränker den enskildes fysiska integritet. Det är ett mycket långtgående och all- varligt ingrepp att genom sterilisering beröva en människa möjlig- heten att få barn. 
 36 
  
 7.9 
  
 Analys och slutsatser avseende könstillhörighetslagen 
  
 För att vi ska kunna ta ställning i frågan om åldersgränsen i sam- band med ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen är det viktigt att analysera vad 1 § reglerar, vilka unga och vilka vårdnadshavare som berörs av lagen och således den nuvarande åldersgränsen. Vi behöver också analysera vad den nuvarande ålders- gränsen innebär. Enligt vår bedömning kan vi inte lämna över- väganden och förslag avseende åldersgränsen utan en närmare analys av vem eller vilka som omfattas av könstillhörighetslagen och vad syftet med denna lagstiftning är. 
  
 35 
  
 Prop. 2012/13:107, s.  
  
 17–18. 
  Se också Kammarrätten i Stockholm, mål nr  
 1968-12, 
  med- delad  
 2012-12-19. 
  
 36 
  
 Prop. 2012/13:107, s.  
  
 17–18. 
  
 154 
  
 SOU 2014:91 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 7.9.1 
  
 1 § könstillhörighetslagen är otydlig 
  
 Undersökningen av 1 § könstillhörighetslagen aktualiserar frågan om vem eller vilka som omfattas av bestämmelsen. I avsnitt 7.2 beskrivs hur 1 § inte är begränsad till gruppen transsexuella efter- som det innebär en risk för att vissa personer utestängs från möjlig- heten att ansöka om ändrad könstillhörighet. 
 37  
 En rimlig slutsats är således att 1 § könstillhörighetslagen ger transsexuella men också andra grupper möjlighet att få till stånd en ändring av könstillhörig- heten. Den intressanta frågan är således vilka, förutom transsexuella, som kan ansöka om och beviljas ändrad könstillhörighet. 
 Utredningens bedömning av 1 § könstillhörighetslagen är att lagtexten betonar upplevelse sedan lång tid, uppträdande i enlighet med den upplevda könsidentiteten och antagande om att personen kommer att leva i könstillhörigheten även i framtiden. Det är alltså, annorlunda uttryckt, betoning på tid och permanens i upplevelsen av att tillhöra det motsatta könet. Dessa aspekter återkommer även i psykiatrins diagnostiska kriterier vad gäller könsdysfori. 
 38  
 Köns- dysfori är en medicinsk diagnos som innebär att ens könsidentitet avviker helt eller delvis från det kön personen har registrerats som vid födseln. Könsdysfori är ett paraplybegrepp och omfattar tre diagnoskoder, nämligen transsexulism, andra specificerade köns- identitetsstörningar och könsidentitetsstörning som är ospecifice- rad. 
 39  
 Transsexualism betraktas som den mest uttalade formen av könsdysfori och beskrivs som en önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kropps- ligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt. 
 40  
 All vård och behandling av könsdysfori inleds med en utredning som syftar till att avgöra om patienten lider av könsdysfori, dvs. om upplevel- sen att tillhöra det motsatta könet är varaktig och stabil. Stabilitet och varaktighet i upplevelsen att tillhöra det andra könet är viktiga 
  
 37 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 34. 
  
 38 
  
 Jfr. Bremer Allen (2011), Kroppslinjer, s.  
  
 13–14. 
  
 39 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 12. 
  
 40 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 10–11. 
  
 155 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 dimensioner både i lagtext och i den medicinska diagnosen. 
 41  
 En rimlig tolkning av de krav som ställs upp i 1 § könstillhörighets- lagen är därför att kraven riktar sig till personer med könsdysfori, en medicinsk diagnos där transsexualism utgör en av diagnoskoderna. 
 En annan fråga som aktualiseras är hur en person ska gå tillväga för att visa att kraven i 1 § könstillhörighetslagen är uppfyllda. Lag- text eller förarbeten beskriver inte närmare vilken form av utred- ning som ska ligga till grund för ett beslut om ändrad könstillhörig- het. Detta innebär att det finns ett visst tolkningsutrymme för vilka former av underlag som kan godtas i processen att ändra köns- tillhörighet. Vår tolkning av rättsläget är emellertid att det krävs någon form av medicinsk utredning, inom ramen för hälso- och sjukvården, för att en person ska anses uppfylla kraven i 1 § köns- tillhörighetslagen. Detta stärker vår tolkning att 1 § könstillhörig- hetslagen riktar sig till personer med könsdysfori, som har kontakt med hälso- och sjukvården på grund av det lidande som detta till- stånd innebär. 
 I förhållande till ovanstående ska påpekas att det finns ett visst tolkningsutrymme, i 1 § könstillhörighetslagen, för att exempelvis en transperson, som upplever sig tillhöra det andra könet men som inte har behov av kontakt med hälso- och sjukvården för köns- korrigerande vård och behandling, kan få till stånd en ändring av könstillhörigheten. Vår bedömning är emellertid att den medicin- ska kopplingen i 1 § finns kvar i den meningen att tillämpningen bygger på att den enskilde har en medicinsk diagnos och ett medi- cinskt underlag. Vår tolkning av rättsläget är därför att en trans- person, som inte har för avsikt att uppsöka hälso- och sjukvården, har väldigt svårt att få till stånd en ändring av sin könstillhörighet. Denna bedömning ligger väl i linje med det som kommer till ut- tryck i Ds 2012:46 avseende avskaffandet av steriliseringskravet i könstillhörighetslagen, nämligen att de som berörs av det avskaff- ade steriliseringskravet är gruppen transsexuella. 
 42 
  
 Vår bedömning är att det finns ett behov av att förtydliga lagstift- ningen när det gäller vem eller vilka som ska ha möjlighet att få till stånd en ändring av sin könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighets- lagen. Den inriktning som kommer till uttryck i prop. 2011/12:142, 
  
 41 
  
 Bremer Allen (2011), Kroppslinjer, s.  
  
 13–14. 
  
 42 
  
 Ds 2012:46, s.  
  
 15–16. 
  
 156 
  
 SOU 2014:91 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 nämligen att möjligheten att få till stånd en ändring av könstill- hörigheten inte ska begränsas till gruppen transsexuella, har enligt vår bedömning inte fått genomslag i könstillhörighetslagen. Utform- ningen av 1 § könstillhörighetslagen och tillämpningen av densamma präglas fortsatt av en inriktning mot gruppen transsexuella. 
  
 7.9.2 
  
 Den juridiska delen och den medicinska delen 
  
 i processen att ändra kön är tätt sammankopplade 
 Kartläggningen av de rättsliga förutsättningarna för ändrad köns- tillhörighet i 1 § könstillhörighetslagen visar hur man i förarbetena beskriver processen att ändra en persons könstillhörighet som en process som består av två skilda delar. Å ena sidan har vi den medi- cinska vården och behandlingen som regleras i HSL och, å andra sidan, den juridiska ändringen som regleras i könstillhörighets- lagen. 
 43  
 Den juridiska ändringen beskrivs i förarbetena som en administrativ process. Detta talar för att den juridiska ändringen är en enkel tillståndsprocess i jämförelse med den medicinska ändringen som erbjuds inom ramen för hälso- och sjukvården och som kan innebära fysiska förändringar av olika slag. 
 I förarbetena till könstillhörighetslagen beskrivs hur kravet på att den enskilde sedan lång tid ska uppleva sig tillhöra det andra könet är ett krav som indikerar att upplevelsen av en annan köns- tillhörighet inte ska vara övergående eller hastigt påkommen utan något som med säkerhet kan fastställas hos patienten. 
 44  
 Upplevel- sen ska ha en viss varaktighet och i förarbetena beskrivs hur detta är viktigt eftersom man inte ska behöva befara att den enskilde ångrar sig eller att det i övrigt uppkommer anledning att återgå till den ursprungliga könsidentiteten. 
 45  
 Kravet i 1 § 2 könstillhörighets- lagen, nämligen att den enskilde ska uppträda i enlighet med den önskade könsidentiteten, innebär enligt förarbetena att den enskilde ska ha en period med en s.k. Real Life Experience bakom sig. Social- styrelsen beskriver hur kravet att den enskilde ska testa att leva i den framtida tilltänkta könsrollen fyller två huvudsakliga funk- tioner: 
  
 43 
  
 SOU 2007:16, s. 108. 
  
 44 
  
 SOU 2007:16, s. 230. 
  
 45 
  
 Prop. 1972:6, s. 19. 
  
 157 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 1. 
  
 att ge personer tillfälle att undersöka hur det påverkar dem att leva som en person av det önskade könet och därmed få så bra förutsättningar som möjligt att fatta ett fullt genomtänkt beslut inför irreversibla operationer, och 
  
 2. 
  
 att utifrån personens förutsättningar, behov och önskemål under- lätta för vårdpersonal att optimalt stötta personens strategier att hantera könskorrigeringen. 
  
 46 
  
 När det gäller åldersgränsen i 1 § 4 beskrivs i förarbetena hur frågan om vilken ålder en person ska ha uppnått för att kunna ges tillstånd till ändrad könstillhörighet är mycket svår, eftersom det handlar om en ingripande och livsavgörande handling. Beslutet kräver stor eftertanke och personlig mognad och det är möjligt att de fulla konsekvenserna av en ändring inte riktigt kan överblickas av en person som inte har ett relativt stort mått av livserfarenhet. 
 47 
  
 Mot bakgrund av ovanstående är utredningens bedömning, i motsats till vad som beskrivs i förarbetena, att den juridiska delen och den medicinska delen i en ändring av en persons könstillhörig- het är tätt sammankopplade och till viss del beroende av varandra. Våra slutsatser avseende processen att ändra en persons könstill- hörighet är följande: 
  
 1 § könstillhörighetslagen riktar sig transsexuella eller personer med könsdysfori. 
  
 En medicinsk utredning ligger till grund för bedömningen av om förutsättningarna i 1 § könstillhörighetslagen är uppfyllda. Att den enskilde har kontakt med hälso- och sjukvården är så- ledes av stor betydelse för att vederbörande ska få till stånd en ändring av sin juridiska könstillhörighet. 
  
 Kraven i 1 § könstillhörighetslagen är i realiteten medicinskt inriktade, då de avser att säkerställa att en person är väl för- beredd på att leva i sitt önskade kön och att vederbörande fattar ett genomtänkt beslut avseende könskorrigerande operationer. 
  
 46 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 32. 
  
 47 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 162–163. 
  
 158 
  
 SOU 2014:91 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 En ändring av den juridiska könstillhörigheten är en förutsätt- ning för att personen ska beviljas tillstånd till ingrepp i köns- organen eller avlägsnande av könskörtlarna enligt 4 § respektive 4 a § könstillhörighetslagen. 
 Sammanfattningsvis är kraven för det som enbart beskrivs som en juridisk ändring av en persons könstillhörighet i realiteten medi- cinskt inriktade. De ska förhindra att den enskilde ångrar sig och vill återgå till den ursprungliga könstillhörigheten. Utredningen ifrågasätter härmed huruvida kraven i 1 § könstillhörighetslagen är lämpliga eller väl avvägda i förhållande till det som ska ske, nämligen en ändring av den enskildes personnummer i folkbokföringen. 
  
 7.9.3 
  
 Syftet med 1 § könstillhörighetslagen 
  
 Att den medicinska delen och den juridiska delen i processen att ändra en persons könstillhörighet är tätt sammankopplade och till viss del beroende av varandra aktualiserar frågan om syftet med bestämmelsen i 1 § könstillhörighetslagen. Att en patient erhåller god vård är en viktig utgångspunkt för all vård och behandling inom hälso- och sjukvården. När en person påbörjar medicinsk vård och behandling i könskorrigerande syfte är det, precis som vid annan vård och behandling, viktigt att säkerställa att det är rätt vård och behandling för den aktuella patienten. Detta gäller inte minst vid fråga om irreversibla ingrepp i t.ex. könsorganen. Vår bedömning är att syftet med 1 § könstillhörighetslagen, och således samman- kopplingen mellan den juridiska delen och den medicinska delen, är att så långt det är möjligt säkerställa att personer som upplever sig tillhöra det andra könet ändrar sina fysiska förutsättningar under de rätta omständigheterna. En annan viktig aspekt är förstås att förhindra felaktig vård och behandling från hälso- och sjukvårdens sida i detta avseende. Det är enligt vår mening uppenbart att de 
 skyddsmekanismer som finns inbyggda i 1 § könstillhörighets- lagen, exempelvis att den enskilde ska testa att leva i det önskade könet för att kunna fatta ett genomtänkt beslut avseende irrever- sibla operationer, inte avser att skydda den enskilde mot att fatta felaktiga beslut avseende vederbörandes juridiska kön. Den juri- diska könstillhörigheten kan teoretiskt sett, om man bortser från 
 159 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 eventuellt byråkratiskt krångel, ändras igen om personen skulle ångra sig. 
 Att 1 § könstillhörighetslagen syftar till att skydda personer från att fatta felaktiga beslut avseende könskorrigerande opera- tioner, och således förhindra felaktig vård och behandling från hälso- och sjukvården sida, innebär att man måste se med nya ögon på den aktuella bestämmelsen men också på lagstiftningen som hel- het. Könstillhörighetslagen i sin nuvarande utformning, och sär- skilt 1 §, bör ses som ett led i ett medicinskt beslutsfattande vad gäller könskorrigerande vård och behandling. 1 § könstillhörighets- lagen innehåller tillsammans med 4 och 4 a §§ skyddsmekanismer för fysiska och irreversibla förändringar av en persons kön. Lagen reglerar vem eller vilka som får ingrepp i könsorganen eller avlägsna könskörtlarna och kan därför jämföras med andra speciallagstift- ningar inom hälso- och sjukvårdens område. 
  
 7.9.4 
  
 Konsekvenserna av åldersgränsen 
  
 Kravet på att den enskilde ska ha fyllt 18 år för att kunna ändra könstillhörighet enligt könstillhörighetslagen är absolut och obero- ende av om t.ex. vårdnadshavarens är positivt inställd till en sådan ändring. Det finns alltså inga rättsliga möjligheter för en person under 18 år att få till stånd en ändring av den juridiska könstill- hörigheten. Detta innebär att personen inte kan få tillgång till officiella handlingar som representerar det kön som vederbörande anser sig tillhöra. I många fall innebär detta ett lidande för perso- nen som önskar bli bekräftad i det andra könet. 
 Eftersom könstillhörighetslagen, och särskilt 1 § könstillhörig- hetslagen, får anses vara ett led i ett medicinskt beslutsfattande får åldersgränsen också betydelse för ungas tillgång till hälso- och sjukvård. En person under 18 år kan inte få tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Åldersgränsen innebär alltså att unga personer med könsdysfori inte får tillgång till samma hälso- och sjukvård som vuxna med samma diagnos. Åldersgränsen är ensamt avgörande i detta sammanhang och det spelar ingen roll om de medicinska teamen i enlighet med veten- skap och beprövad erfarenhet anser att ett ingrepp bör göras. I fall där t.ex. ingrepp i könsorganen anses nödvändigt för den unges 
 160 
  
 SOU 2014:91 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 hälsa och vårdnadshavaren har de ekonomiska förutsättningarna har unga personer tvingats, och också rekommenderats av svenska läkare att söka vård utomlands. Särskilt viktigt att uppmärksamma är det förekommer att unga transsexuella tar sitt eget liv i väntan på operation på grund av det lidande som könsdysforin innebär för dem. Det är utan tvekan så att föräldrar och den medicinska pro- fessionen ibland är bakbundna av åldersgränsen och står utan det som i vissa fall är ett kraftfullt verktyg för att hjälpa den unge, nämligen ett ingrepp i personens könsorgan eller avlägsnande av vederbörandes könskörtlar. 
 Viktigt att ha i åtanke är att könstillhörighetslagen endast reglerar ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. HSL, som reglerar andra delar i den könskorrigerande vården och behandlingen av personer med könsdysfori, uppställer ingen åldersgräns vad gäller exempelvis hormonbehandlingar eller ingrepp som innebär bort- tagande av bröst. Sådana insatser kan alltså bli aktuella för ung- domar med stöd av HSL. 
  
 7.9.5 
  
 Ingen åldersdiskriminering i diskrimineringslagens mening 
  
 Åldersgränsen i 1 § könstillhörighetslagen och den begränsade tillgången till vård aktualiserar frågan om diskriminering på grund av ålder. I kap. 5 beskrivs hur förbudet mot åldersdiskriminering innefattar barn. Det beskrivs emellertid också hur det enligt för- arbetena till diskrimineringslagen finns ett behov av undantag från förbudet mot åldersdiskriminering. Berättigad särbehandling på grund av ålder förekommer i skilda sammanhang på flera samhälls- områden. Det finns t.ex. en rad åldersgränser i olika författningar. Åldersgränserna används många gånger för att tillgodose vällovliga och skyddsvärda syften, som exempel nämns alkohollagstiftningen som har till syfte att skydda personer under en viss ålder från de skadeverkningar som förtäring av alkohol kan ha. Förbudet mot åldersdiskriminering har därför förenats med undantag så att inte berättigad särbehandling förhindras. 
 48  
 När det gäller diskriminering inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården har samtliga ålders- 
  
 48  
 Prop. 2011/12:159, s. 32. 
 161 
  
 Könstillhörighetslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 gränser som anges i lagar som rör de aktuella verksamheterna undantagits från förbudet mot diskriminering. Vare sig ålders- gränser i lag eller åldersgränser i förordningar ska anses stå i strid med förbudet mot diskriminering på grund av ålder. De lagregle- rade åldersgränser som finns inom hälso- och sjukvården kan alltså inte, enligt förarbetena till diskrimineringslagen, anses som uttryck för åldersdiskriminering i diskrimineringslagens mening. Detta inne- bär i sin tur att en myndighet eller en annan aktör som tillämpar någon av lagarna som innehåller åldersgränser inte kan anses göra sig skyldig till åldersdiskriminering. 
 49 
  
 I SOU 2010:60 redovisas en kartläggning av författningsreglerade åldersgränser. När det gäller könstillhörighetslagen beskrivs hur  
 18-års 
  ålder är ett kriterium för att vissa medicinska ingrepp ska få utföras. De medicinska ingrepp som avses har vittgående konse- kvenser för den som genomgår dem. Syftet med bestämmelsen är att säkerställa att den som genomgår ingreppet har uppnått till- räcklig mognad och att vederbörande inser konsekvenserna av ingreppet. Bestämmelsen i könstillhörighetslagen har, likt andra bestämmelser med åldersgränser på det medicinska området, ett skyddssyfte och bygger enligt SOU 2010:60 på noggranna över- väganden. Den särbehandling av ålder som det är fråga om bör där- för vara tillåten. 
 50 
  
 Mot bakgrund av innehållet i rättskällorna kan konstateras att åldersgränsen i 1 § könstillhörighetslagen, som är avgörande för tillstånd till ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskört- larna, inte står i strid med förbudet mot åldersdiskriminering. Detta gäller även om åldersgränsen i det enskilda fallet kan anses olämplig eller oberättigad. 
  
 49 
  
 Prop. 2011/12:159, s.  
  
 33–34. 
  
 50 
  
 SOU 2010:60, s.  
  
 154–155. 
  
 162 
  
 8 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 8.1 
  
 Allmänt om folkbokföringen 
  
 Folkbokföring innebär enligt folkbokföringslagen (1991:481) ett fastställande av en persons bosättning samt registrering av upp- gifter om identitet, familj och andra uppgifter som enligt lagen (2001:182) om personuppgifter i Skatteverkets folkbokförings- verksamhet får förekomma i folkbokföringsdatabasen. När ett barn föds levande ska barnet, enligt 2 § folkbokföringslagen, folkbok- föras om modern är folkbokförd eller om fadern är folkbokförd och vårdnadshavare. För varje folkbokförd person fastställs ett personnummer. Av 18 § folkbokföringslagen framgår att person- numret innehåller födelsetid, födelsenummer och en kontrollsiffra. Födelsetiden anges med sex siffror, två för året, två för månaden och två för dagen i nu nämnda ordning. Födelsenumret består av tre siffror och är udda för män och jämnt för kvinnor. Det som hos allmänheten är känt som de fyra sista siffrorna i personnumret utgörs alltså av en persons födelsenummer och en kontrollsiffra och det är födelsenumret som ger uttryck för personens kön. 
 För att en folkbokföring ska komma till stånd och för att ett barn ska tilldelats ett personnummer ska barnets födelse anmälas till Skatteverket. Av 24 § folkbokföringslagen framgår att om barnet föds på sjukhus eller på enskilt sjukhem ska inrättningen göra anmälan. Om en barnmorska hjälper till vid födseln i annat fall, ska barnmorskan göra födselanmälan. Anmälan ska göras så snart som möjligt. I andra fall ska barnets vårdnadshavare göra anmälan inom en månad från födseln. 
 163 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 SOU 2014:91 
  
 8.2 
  
 Innehållet i Skatteverkets system för folkbokföringsuppgifter 
  
 Alla myndigheter har rätt att mot en avgift erhålla folkbokförings- uppgifter genom så kallad avisering. Aviseringen sker genom Navet som är Skatteverkets system för distribution av folkbokförings- uppgifter till samhället. Navets funktion regleras av lag (2001:182) om behandling av personuppgifter i Skatteverkets folkbokförings- verksamhet och förordning (2001:589) om behandling av person- uppgifter i Skatteverkets folkbokföringsverksamhet. 
 Navet innebär en maskinell spridning av folkbokföringsuppgifter. Navet uppdateras kontinuerligt under dagen allt eftersom ärenden registreras i folkbokföringsdatabasen. 
 1  
 Navet innehåller samtliga personer som är folkbokförda eller av annan anledning tilldelats ett personnummer eller samordningsnummer. Mer konkret handlar det bland annat om uppgifter om personnummer, namn, folkbok- föringsadress, civilstånd och maka/make/partner. 
 2  
 Vidare innehåller Navet uppgifter om andra relationer såsom föräldrar, vårdnads- havare och vårdnadshavare för. För relationer som förälder, barn eller annan relation anges endast personnummer. 
 För ett barn under 18 år anges vårdnadshavarna med person- nummer. Vårdnadshavarna kan vara en eller två, och i undantagsfall fler än två. För en person över 18 år anges vilka barn som personen är vårdnadshavare för. 
 3  
 För samtliga personer anges vilka som är personens moder och fader med personnummer. Det framgår inte om relationen är biologisk eller grundad på ett adoptivt förhåll- ande. I förekommande fall redovisas även avliden förälder och dödsdatum. Ett barn kan registreras med två mödrar eller två fäder. Sedan 1 juni 2006 redovisas relationstypen förälder. En kvinna, som är registrerad partner eller sambo med en annan kvinna (modern) och som enligt 1 kap. 9 § FB ska anses som förälder till barnet registreras som förälder. För den som är förälder anges de barn som personen har med personnummer. Det framgår inte om rela- tionen är biologisk eller grundad på adoptivt förhållande. Med barn 
  
 1 
  
 Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s. 4. 
  
 2 
  
 Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s.  
  
 12–20. 
  
 3 
  
 Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s.  
  
 18–19. 
  
 164 
  
 SOU 2014:91 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 menas samtliga barn oavsett ålder. Även avlidet barn och döds- datum redovisas. 
 4 
  
 För personer som har bytt personnummer anges det tidigare personnumret/samordningsnumret som ett hänvisningsnummer i Navet. 
 5  
 Skatteverkets registreringar i samband med ändrad köns- tillhörighet beskrivs närmare i avsnitt 8.4. 
  
 8.3 
  
 Ändringsavisering och sekretessmarkering 
  
 När en ändring sker av någon uppgift som får behandlas i Skatte- verkets folkbokföringsverksamhet ska uppgift om detta registreras i folkbokföringsdatabasen. 
 6  
 Ändringar aviseras även ut via Navet. Med ändringsavisering avses löpande avisering av uppgifter som ändrats för personer i folkbokföringen. Mottagaren erhåller de uppgifter på personer som mottagaren har rätt att behandla enligt personuppgiftslagen. Personerna kan t.ex. avgränsas geografiskt (län, kommun, församling) eller åldersmässigt. 
 7  
 Vid en ändring kan mottagaren av folkbokföringsuppgifter via Navet välja att aviseras hela folkbokföringsposten (totalpost) oavsett vilka uppgifter för en person som har förändrats eller att få endast de uppgifter som förändrats (ändringspost). Vid en totalpost går det inte att utläsa i aviseringsfilen vilka uppgifter på personen som har förändrats. Man kan dock välja, vid såväl totalpost som ändringspost, att posten innehåller en kod för de typer av ärenden som föranlett ändringen. 
 8  
 Kod 1 representerar ett personnummerbyte. 
 9 
  
 Av 5 kap. 5 § offentlighet- och sekretesslagen (2009:400), för- kortad OSL framgår att en myndighet genom en särskild anteckning får markera att det kan antas att en uppgift i en allmän handling inte får lämnas ut på grund av en bestämmelse om sekretess. En så 
  
 4 
  
 Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s.  
  
 18–19. 
  
 5 
  
 Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s. 14. 
  
 6 
  
 2 § förordning (2001:589) om behandling av personuppgifter i Skatteverkets folkbok- föringsverksamhet. 
  
 7 
  
 Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s. 5. 
  
 8 
  
 Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s. 7. 
  
 9 
  
 Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, Bilaga 1, s. 1. 
  
 165 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 SOU 2014:91 
  
 kallad sekretessmarkering, görs på handlingen eller införs i hand- lingen om handlingen är elektronisk. Skyddade personuppgifter är ett samlingsbegrepp som Skatteverket använder för de olika skydds- åtgärderna sekretessmarkering, kvarskrivning och fingerade person- uppgifter. Av 22 kap. 1 § OSL framgår att uppgifterna i folkbok- föringsverksamheten i regel är offentliga. Sekretess gäller dock om det av särskild anledning kan antas att en person, eller någon när- stående, kan antas lida skada eller men om uppgifter om personen lämnas ut. Folkbokföringsutredningen (SOU 2009:75) beskriver hur folkbokföringssekretessen omfattar två typer av uppgifter. Det är för det första fråga om uppgifter som typiskt sett är mer känsliga och vars utlämnande kan medföra men för personen i fråga. Det kan exempelvis vara fråga om uppgift om ändrad könstillhörighet, adoption med mera. För det andra är det uppgifter som normalt är harmlösa men som på grund av speciella omständigheter i det enskilda fallet är känsliga. Som exempel på sådana uppgifter nämns namn, adress, personnummer, civilstånd och medborgarskap. 
 10 
  
 När det gäller sekretessmarkerade uppgifter aviseras dessa endast till myndigheter som har en sekretessbestämmelse med minst samma skydd som folkbokföringssekretessen och som har begärt att få ta del av dessa uppgifter. Privatpersoner och företag får inte uppgifter om personer med sekretessmarkering och dessa finns inte heller med i SPAR. 
 Sekretessmarkeringen aviseras till mottagarna tillsammans med övriga uppgifter om personen. Markeringen innebär alltså inte att sekretessbelagda uppgifter utesluts i aviseringen. Det är respektive myndighet som själv avgör, med hänsyn till verksamhetens behov, om den vill ha uppgifter om sekretessmarkerade personer. I Navet finns möjligheter att beställa färre uppgifter för sekretessmarkerade personer eller helt avstå från dem. När sekretessmarkeringen tas bort aviseras detta. 
 11 
  
 Varje myndighet är ansvarig för sina personregister. Det innebär att det är myndigheten själv som bestämmer hur den ska hantera sekretessmarkerade uppgifter i sina register och vad som ska pre- senteras för användarna. Det finns ingen övergripande policy om 
  
 10 
  
 SOU 2009:75, s.  
  
 397–398. 
  
 11 
  
 Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s. 4. Se också SOU 2009:75, s. 431. 
  
 166 
  
 SOU 2014:91 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 hur myndigheter ska behandla uppgifter om sekretessmarkerade personer. 
 12  
 Fråga om sekretessmarkerade uppgifter ska lämnas ut eller inte prövas av respektive myndighet med stöd av bestämmel- serna i OSL. 
 Det finns inga formella krav för att få en sekretessmarkering. Någon form av intyg, exempelvis från polis eller socialtjänst, eller annan utredning som styrker åberopade förhållanden bör finnas med som underlag för Skatteverkets bedömning. Det framgår inte av själva markeringen vilken uppgift i folkbokföringen som kan vara känslig. Markeringen fungerar som en varningssignal så att en noggrann prövning görs innan uppgifter om personen lämnas ut. Omprövning av sekretessmarkeringen sker vanligen varje år. Den skyddade personen ska därvid redogöra för de aktuella förhållan- dena varvid det prövas om skyddet ska vara kvar. En sekretess- markering innebär inte att exempelvis rättsvårdande myndigheter är förhindrade att komma i kontakt med personen. Myndigheter som av legala skäl behöver uppgifterna får det. 
 13 
  
 8.4 
  
 Skatteverkets registreringar i samband med ändrad könstillhörighet 
  
 Skatteverket tillhandahåller ingen egen information till de som ändrar könstillhörighet, utan individen får i regel information från behandlande läkare och Socialstyrelsen. 
 14  
 När en uppgift om ny könstillhörighet kommer från Socialstyrelsens Rättsliga råd registre- ras den i folkbokföringen som en personnummerändring. Tilldel- ningen av det nya personnumret sker slumpvis på maskinell väg utifrån den beslutade könstillhörigheten. Efter en registrering av personnummerändring på grund av ändrad könstillhörighet finns uppgifter som är känsliga, eftersom de indirekt visar att en ändring av en persons juridiska kön har ägt rum. Vid aviseringen av folkbok- föringsuppgifter, via Navet, till andra myndigheter avseende en per- son med ändrad könstillhörighet framgår personnummerändringen 
  
 12 
  
 SOU 2009:75, s.  
  
 431–432. 
  
 13 
  
 Skatteverket, Navet. Avisering av folkbokföringsuppgifter. Allmän beskrivning, version 2.6, s.  
  
 21–22. 
  
 14 
  
 Avsnitt 8.4 bygger på information som erhållits efter kontakt med Skatteverket. Diarie- nummer: S 2014:03/2014/10 och S 2014:03/2014/11. 
  
 167 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 SOU 2014:91 
  
 och en hänvisning görs till det tidigare personnumret. Någon upp- gift om varför personnumret har ändrats finns inte. Behandlingen av personuppgifter sker därefter med stöd av det nya personnumret utifrån de regler som gäller för respektive verksamhet. 
 Ärendet från Rättsliga rådet är sekretessbelagt, vilket innebär att Skatteverket i sin tur diarieför ärendet och sekretessmarkerar det. Personen får en förfrågan från skattekontoret om skyddade person- uppgifter, dvs. en sekretessmarkering för personen i folkbokföringen. Det är olika hur man vill göra. Begär man skyddade personupp- gifter aviseras detta ut. Statens personadressregister skickar där- efter ingen uppgift för personens räkning, med undantag för att det omfrågade personnumret har sekretess. För den enskilda individen är detta i många fall opraktiskt, eftersom det blir svårt för den som har bytt personnummer att få detta uppdaterat hos privata aktörer såsom banker eller försäkringsbolag. 
 Det nya personnumret är efter ändringen det enda personnumret som framgår för personen vid en sökning i folkbokföringsregistret. Det gamla personnumret finns kvar som en tidigare uppgift i registret, med det presenteras inte vid en sökning på personen. 
 Ändringen av personnumret har inte bara betydelse för den som har ändrat könstillhörighet. Den enskildes relationer till andra per- soner i folkbokföringen påverkas också. I personbilden för föräld- rarna till den som har ändrat könstillhörighet presenteras uppgift- erna om relationen så som de såg ut fram till dess att könstillhörig- heten ändrades. Det är alltså personens gamla personnummer som framgår av föräldrarnas personbild. Även i personbilden för ett barn till den som har ändrat könstillhörighet presenteras de uppgifter som gällde före ändringen. Barnets mor och far visas alltså med de gamla personuppgifterna, dvs. med både det tidigare namnet och det tidigare personnumret. Uppgifterna om vem som är barnets vårdnadshavare ändras inte. Barnet har i folkbokföringen en vård- nadshavare med ett gammalt personnummer, vilket är en missvis- ande uppgift. 
 Att de gamla personuppgifterna visas i personbilden innebär enligt Skatteverket vissa administrativa hinder. När en förälder till en person som har ändrat könstillhörighet avlider presenteras de gamla uppgifterna från tiden före personen bytte kön. Detta får till följd att aktuellt namn och personnummer för den som har ändrat könstillhörighet saknas i dödsfallsintyg och i släktutredning. Den 
 168 
  
 SOU 2014:91 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 som har ändrat könstillhörighet och fått nytt personnummer måste i samband med upprättande av bouppteckning och i olika försäk- ringsärenden själv lämna ut uppgifter om personnummerbytet. Enligt Skatteverket upplevs detta som besvärande för den som nyligen mist en förälder. Den enskilde kan styrka personnummer- bytet med hjälp av ett registerutdrag från folkbokföringen. 
 Ett barns personbild i folkbokföringsdatabasen utvisar något mycket viktigt, nämligen vem som är barnets vårdnadshavare. Eftersom personbilden för ett barn till den som har ändrat köns- tillhörighet visar de gamla personuppgifterna är uppgifterna i folk- bokföringen missvisande. Vårdnadshavaren anges med ett gammalt personnummer. När t.ex. ett personbevis ska utfärdas för ett minder- årigt barn, innehåller det personbeviset inte en aktuell uppgift om förälderns namn och personnummer. Vidare kan det vara svårt för aviseringsmottagare, som t.ex. skolor, att se och förstå vem som är barnets vårdnadshavare när en förälder har ändrat könstillhörighet. Uppgifterna är missvisande, trots att den som har ändrat könstill- hörighet inte har upphört att vara vårdnadshavare för barnet. 
 15 
  
 8.5 
  
 Kritik mot Skatteverkets registreringar i samband med ändrad könstillhörighet 
  
 Frågan om Skatteverkets registreringar i folkbokföringsdatabasen när en person har ändrat könstillhörighet är inte reglerad i lag. Under 2014 har två avgöranden från förvaltningsrätterna kommit att beröra Skatteverkets registreringar i folkbokföringen för personer som har ändrat könstillhörighet och deras barn. De två avgörandena bidrar enligt vår bedömning med viktig information om kritik som kan riktas mot Skatteverkets registreringar av personer som har ändrat könstillhörighet. 
 Det första avgörandet, från Förvaltningsrätten i Stockholm, är belagt med sekretess och den information som kan utläsas av själva domen är därför väldigt begränsad. 
 16  
 Avgörandet kommenteras emellertid i ett av Hammond pressmeddelanden. Av pressmeddelandet framgår bland annat att Förvaltningsrätten i Stockholm konstaterat 
  
 15 
  
 Avsnitt 8.4 bygger på information som erhållits efter kontakt med Skatteverket. Diarie- nummer: S 2014:03/2014/10 och S 2014:03/2014/11. 
  
 16 
  
 Förvaltningsrätten i Stockholm, mål nr  
  
 24685-13, 
  meddelad i Stockholm  
 2014-04-14. 
  
 169 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 SOU 2014:91 
  
 att Skatteverket gjorde fel när det registrerade en transsexuell man, som fött barn, som barnets mor. Detta innebär enligt RFSL att rätten håller med den klagande om att en registrering av honom som barnets mor innebär, att hans könstillhörighet inte erkänns fullt ut, och att hans rätt till skydd för privatliv väger tyngre än behovet av registrering av en biologisk mor till varje barn. Vidare betonar RFSL att domstolen tydligt konstaterar att avsaknad av uttrycklig reglering och den rättsosäkerhet som detta medför i den mån det är möjligt inte ska drabba den enskilde. 
 17 
  
 8.5.1 
  
 Förvaltningsrätten i Göteborg 
  
 I det andra avgörandet, från Förvaltningsrätten i Göteborg, har rätten valt att behandla sekretessfrågan på ett annat sätt än Förvalt- ningsrätten i Stockholm och betydligt mer information om omstän- digheterna i målet kan därför utläsas. Vi har valt att redogöra ingående för innehållet i det aktuella avgörandet och den fråga som aktualiseras är huruvida en juridisk man, som fött barn då han fort- farande var juridisk kvinna, senare kan registreras som barnets far i folkbokföringen. 
 18 
  
 Bakgrunden i målet 
 Bakgrunden i målet är att Skatteverket har beslutat ett tilldela en man ett nytt personnummer. Beslutet från Skatteverkets sida är en följd av att Socialstyrelsen fastställt att personen A tillhör manligt kön. A har alltså tilldelats ett nytt juridiskt kön enligt könstill- hörighetslagen. A har ett barn, B. När A tilldelats ett nytt person- nummer, på grund av sin ändrade könstillhörighet, beslutade Skatteverket, enligt sina registreringsrutiner, att inte ändra A:s tidigare personnummer, namn och relation som biologisk mor i barnets personbild. Det angavs dock att personnumret var gammalt och som en följd av detta plockades uppgiften om vårdnadshavare bort. Skatteverket registrerade sedermera en  
 AP-relation, 
  det vill säga en annan person relation i barnets personbild. Denna AP- 
  
 17 
  
 Pressmeddelande RFSL, 22 april 2014, www.rfsl.se/?p_324&aid=12667 
  
 18 
  
 Förvaltningsrätten i Göteborg, mål nr  
  
 11453-13, 
  Meddelad i Göteborg,  
 2014-10-30. 
  
 170 
  
 SOU 2014:91 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 relation visar mannens nya personnummer och att han är vårdnads- havare för barnet. Bakgrunden till att mannen i barnets personbild fortsatt står registrerad som biologisk mor är, enligt Skatteverket, att en kvinna som föder barn är att betrakta som barnets mor. Enligt Skatteverket förändras inte detta av att mannen har fått sin könstillhörighet ändrad. 
 19 
  
 Yrkanden och skäl för yrkandena 
 Mannen och barnet överklagar Skatteverkets beslut och yrkar i första hand rättelse av uppgifterna i folkbokföringsregistret genom att mannen (A) registreras som far till barnet (B). I andra hand yrkar de på att mannen registreras på ett sätt som ger hans köns- tillhörighet rättsligt erkännande fullt ut. A yrkar vidare att hans personbild ändras/rättas så att hans tidigare personnummer och namn inte framgår av den samt att hans tidigare personnummer och namn avregistreras från folkbokföringen på hans adress. 
 Som skäl för yrkandena anges att relationen mellan mannen och hans barn i folkbokföringen är felaktig och strider mot Skatte- verkets uppdrag att ha korrekta och uppdaterade uppgifter i folk- bokföringen. Den strider också mot andra av rättsordningen erkända intressen, såsom rätten till respekt för privatliv, integritet och rätten för mannen att få fullt erkännande av sin könstillhörighet. Mannen är far till barnet. Han har genomgått ett könsbyte till manligt kön och han lever sedan länge som man. Att Skatteverket har registrerat de nuvarande personuppgifterna under vårdnadshavare, men även registrerat mannen som biologisk mor till barnet medför pro- blem vid alla de tillfällen när mannen ska styrka sin relation till barnet. Felaktigheterna i folkbokföringen har skapat problem och förvirring i alla sammanhang där vårdnadshavare behöver identifie- ras såsom vid kontakt med skola, apotek, hälso- och sjukvård samt övriga myndigheter. Detta innebär att mannen tvingas att berätta om sin ändring av personuppgifter, vad som föranlett denna och förklara situationen. De som har tillgång till den aktuella registre- ringen och informationen om föräldraskapet får se att A, med man- ligt juridisk kön och personnummer, är registrerad som barnets 
  
 19  
 Förvaltningsrätten i Göteborg, mål nr  
 11453-13, 
  Meddelad i Göteborg,  
 2014-10-30. 
  
 171 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 SOU 2014:91 
  
 biologiska mor. Det sätt som han tvingas upplysa myndigheter om sin könskorrigering och sitt juridiska könsbyte kan inte anses förenligt varken med barnkonventionens eller med Europakonven- tionens skydd för respekten för privat- och familjelivet. Skatte- verkets förfarande strider mot dessa konventioner och ett ofrivilligt avslöjande av A:s könskorrigering strider även mot OSL som syftar till att skydda uppgifter om bland annat ändrad könstillhörighet. Om A i stället registrerades korrekt som far och namnfrågor och medborgarskapsfrågor följde den stadgade ordningen skulle inte samma avslöjande kunna ske. Skatteverkets begrepp vid registre- ringen av relationen förälder och barn, biologisk mor och bio- logisk far har skapats utifrån verkets tolkning av lagstiftningen. 
 Dessa begrepp som Skatteverket har definierat existerar dock inte i lagstiftningen och passar inte heller alla människor, eller ger inte en korrekt beskrivning av verkligheten. En grupp som begreppen inte passar är transsexuella personer och andra transpersoner. Det sätt som Skatteverket har valt att registrera föräldraskap för dessa per- soner strider således mot gällande rätt. Skatteverkets begrepp och begreppsanvändning är inte verklighetsanpassat och drabbar personer som har ändrat könstillhörighet på ett negativt sätt. Det är en direkt felaktig registrering och innebär att en ändrad könstill- hörighet inte får full rättslig verkan. Den är integritetskränkande och strider mot artikel 14 i Europakonventionen och förbudet mot negativ särbehandling på grund av kön. För att respektera de rättig- heter som följer av svensk lag och internationella åtaganden ska en person som har bytt juridiskt kön från kvinna till man registreras som far. Detta stöds enligt A av Förvaltningsrättens i Stockholm dom, mål nr  
 24685-13 
  (Numera mål nr  
 3201-14 
  vid Kammarrätten i Stockholm). 
 20 
  
 Skatteverkets inställning 
 Skatteverket beskriver hur A födde barnet B drygt tolv år innan könskorrigeringen ägde rum. När ett barn föds i Sverige är det huvudregeln att födseln ska registreras i folkbokföringen. Skatte- verket ska bland annat registrera vem som är barnets mor. Den som föder barn ska registreras som mor i folkbokföringsdatabasen, 
  
 20  
 Förvaltningsrätten i Göteborg, mål nr  
 11453-13, 
  Meddelad i Göteborg,  
 2014-10-30. 
  
 172 
  
 SOU 2014:91 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 oavsett kön. Det finns ingen bestämmelse som säger att den som föder ett barn måste vara en kvinna eller att den som är barnets mor måste vara en kvinna. Den registrering som skedde i samband med att B föddes är således korrekt. Vidare har A genom sitt juri- diska könsbyte fått juridisk status som man. Könsbytet medför emellertid inte att A erhåller även juridisk status som far. Det sak- nas lagstöd för att en person som har ändrat könstillhörighet från kvinna till man ska erkännas som barnets far. Om Skatteverket skulle registrera A som biologisk far skulle det innebära att B har två biologiska fäder. Något stöd för en sådan registrering, det vill säga att ett barn har två fäder och ingen mor, saknas i svensk lag. 
 21 
  
 Förvaltningsrättens avgörande 
 Den fråga förvaltningsrätten har att pröva är, enligt domstolen, om registreringen av A som biologisk mor är riktig, eller om rela- tionen ska registreras på annat vis. Förvaltningsrätten beskriver hur det saknas uttrycklig reglering av hur föräldraskap ska fastställas i en situation som den förevarande. Det saknas vidare lagstöd för hur registreringen av ett barns förälder i folkbokföringsregistret ska gå till. Det finns därmed ingen bestämmelse som hindrar att A regi- streras som barnets far, likaså finns det ingen bestämmelse som hindrar att han registreras som barnets mor. Förvaltningsrätten anser att den registrering, av A:s och B:s relation, som framstår som rimligast och som respekterar deras rättigheter som följer av såväl svensk lagstiftning som internationella åtaganden bör väljas. Enligt förvaltningsrätten har Europadomstolen i sin praxis konsta- terat att det med beaktande av artikel 8 i Europakonventionen åligger en stat att erkänna ett könsbyte med full rättslig verkan. Könsbytet ska registreras på ett sådant sätt att privatlivet respek- teras och inte avslöjas till tredje man. I detta avseende hänvisar förvaltningsrätten till Europadomstolens avgörande  
 Gonzalez v. the United Kingdom  
 från den 11 juli 2002. 
 Enligt förvaltningsrätten innebär registreringen av A som barnets biologiska mor att A:s könsbyte från kvinna till man inte erkänns fullt ut genom att han fortfarande registreras som mor till sitt barn, och därmed kvinna. Framför allt innebär Skatteverkets nu- 
  
 21  
 Förvaltningsrätten i Göteborg, mål nr  
 11453-13, 
  Meddelad i Göteborg,  
 2014-10-30. 
  
 173 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 SOU 2014:91 
  
 varande registrering att det går att utläsa att A har genomgått ett könsbyte och att detta riskerar att avslöjas till tredje man. Förvalt- ningsrätten anser därför att registreringen av A som biologisk mor till barnet B innebär att hans könsbyte inte erkänns med full rättslig verkan och därför inte heller kan anses förenlig med rätten till skydd för hans och barnets privatliv samt förbudet mot diskri- minering enligt Europakonventionen. Visserligen har A i biologisk mening fött barnet, innan han genomgick sitt könsbyte. Emellertid får A:s rätt till ett fullt erkännande av sitt könsbyte, samt han och barnets rätt till skydd, väga tyngre än det allmännas behov av att registrera en biologisk mor till varje barn. Rätten till privatliv och principen om barnets bästa talar enligt förvaltningsrätten för en registrering som medför en mindre risk för att A:s könsbyte ofri- villigt avslöjas och att han och barnet, med anledning av uppgifterna i folkbokföringen, utsätts för integritetskränkande situationer i möten med myndigheter och andra. Dessutom finns i dagsläget andra situa- tioner där det allmänna vid registrering i folkbokföringen i vissa fall har accepterat ett avsteg från registreringen av biologisk mor respektive en biologisk far till varje barn. Exempelvis i fall när två kvinnor registreras som mor respektive förälder och det där- med inte finns någon biologisk far registrerad. 
 En fråga är enligt förvaltningsrätten vilken registrering som bör väljas i stället för en registrering som biologisk mor. Svensk lag- stiftning saknar ett könsneutralt begrepp avseende föräldraskap. 
 Begreppet mor får anses avse en kvinna och far avse en man. 
 Med hänsyn till att A i juridisk mening är man, oaktat den omstän- digheten att han tidigare och eventuellt alltjämt har möjligheten att föda barn på grund av sitt tidigare kön, framstår en registrering av 
 far som mest rimlig ur ett integritetsperspektiv. En sådan regi- strering kan, mot bakgrund av vad som framgår av gällande bestäm- melser och Europadomstolens tolkning av artikel 8, inte heller anses strida mot syftet med folkbokföringen att tillgodose sam- hällets behov av korrekta och relevanta basuppgifter om en persons identitet. Den kan inte heller i övrigt anses felaktig. Överklagande ska således bifallas och A ska registreras som B:s far i folkbok- föringsdatabasen. 
 22 
  
 22  
 Förvaltningsrätten i Göteborg, mål nr  
 11453-13, 
  Meddelad i Göteborg,  
 2014-10-30. 
  
 174 
  
 SOU 2014:91 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 8.6 
  
 Avslutande ord 
  
 När en person ändrar könstillhörighet ändras vederbörandes person- nummer. Det nya personnumret aviseras ut till myndigheter av olika slag, men också privata aktörer som prenumererar på sådana uppgifter. Härigenom får en ändrad könstillhörighet till viss del genomslag i det svenska samhället. Den enskilda individen måste emellertid ta ett stort ansvar för att se till att personuppgifterna om vederbörande uppdateras hos exempelvis privata aktörer. 
 En omständighet som uppmärksammas i detta kapitel är att det nya personnumret för en person som har ändrat könstillhörighet inte syns i de personbilder i folkbokföringen som utvisar relationer. Personbilden hos föräldrarna till den som har ändrat könstillhörig- het uppvisar fortsatt det gamla och felaktiga personnumret för den som har ändrat könstillhörighet. Personbilden hos barn till den som har ändrat könstillhörighet uppvisar också det gamla och fel- aktiga personnumret. Vidare utgör den omständigheten att en per- son som har fött barn, men ändrat könstillhörighet till man, regi- streras som mor ett problem. Utredningens bedömning är att de problem som finns när det gäller personbilder och relationer i folk- bokföringen och registreringar av föräldraskap efter att ett barn har fötts innebär en stor risk för att den som har ändrat könstillhörig- het tvingas att använda sig av sin tidigare könstillhörighet, eller tvingas förklara att en personnummerändring har skett. Detta kan i sin tur innebära att andra personer får kännedom om den ändrade könstillhörigheten. 
 Europadomstolen har slagit fast en standard för vad det innebär att få fullt rättsligt erkännande för nytt juridiskt kön samt hur respekten för privatlivet ska skyddas i samband med detta i syfte att få överensstämmelse med artikel 8 i Europakonventionen. Medlems- staterna uppmanas bland annat att se till att en persons ändrade könstillhörighet ges full rättslig verkan på alla områden i livet. Detta innebär att ändringen ska ha genomslag i alla officiella doku- ment för att rättigheten ska vara verklig och effektiv. Vidare anges att medlemsstaterna ska se till att proceduren att ändra könstill- hörighet ska innebära respekt för enskildas integritet och privatliv, så att ingen tredje part kan bli medveten om könskorrigeringen. Myndigheter ska således värna om och respektera människors olika sätt att leva eller uttrycka sig. Exempelvis är det inte rimligt att en 
 175 
  
 Folkbokföringen vid ändrad könstillhörighet 
  
 SOU 2014:91 
  
 transsexuell person får sitt könsbyte avslöjat mot sin vilja på grund av att en myndighet har tillämpat lagstiftning på ett integritets- kränkande sätt. Förutom att ett sådant avslöjande strider mot gäll- ande rätt, innebär det också att risken för att personen i fråga ut- sätts för våld och kränkningar ökar. Vidare framgår av de så kallade Yogyakartaprinciperna att rätten till privatliv normalt inbegriper valet att tillhandahålla eller inte tillhandahålla information om sin könsidentitet. 
 Utredningens bedömning är att de frågor som folkbokföringen och förfarandet hos Skatteverket aktualiserar är frågor av mycket stor betydelse i samband med en ändring av en persons juridiska kön. Då dylika frågor ligger utanför utredningens uppdrag är vår förhoppning, att den problematik som lyfts fram i detta kapitel visar på behovet av åtgärder och måhända också utredning av frågor som rör folkbokföringen och förfarandet hos Skatteverket i sam- band med ändrad könstillhörighet. 
 176 
 9 Namnlagen 
  
 9.1 
  
 Inledning 
  
 Som beskrivits flera gånger tidigare innebär en ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen en ändring av personens personnummer. I det vardagliga livet är emellertid en persons namn och särskilt förnamn lika viktigt som en persons personnummer. Namn och personnummer används tillsammans för bland annat id- handlingar som körkort, pass, inom hälso- och sjukvården, skolan och när du reser. Ett byte eller en ändring av förnamn utgör, till- sammans med möjligheten att ändra könstillhörighet, viktiga förut- sättningar för att en person ska kunna leva i enlighet med sin själv- valda könsidentitet. I detta kapitel beskrivs därför gällande rätt avseende rätten att byta förnamn och särskilt unga personers rätt i detta avseende. Som beskrivs i avsnitt 2.2 ligger det emellertid inte inom ramen för utredningens uppdrag att lämna överväganden och förslag vad gäller namnlagen. Kapitlet kan därför ses som ett led i en behovsinventering från utredningens sida. 
  
 9.2 
  
 Förfarandet i mål och ärenden enligt namnlagen 
  
 Beroende på vilken typ av frågor det rör sig om handläggs namn- ärenden i första instans av antingen Skatteverket eller Patent- och registreringsverket, förkortat PRV. Skatteverket handlägger frågor om familjerättsliga namnförvärv, dvs. om barns och makars förvärv och byte av efternamn, samt frågor om mellannamn och de flesta frågor som rör förnamn. PRV handlägger de administrativa namn- förvärven, dvs. ärenden angående byte m.m. till efternamn som inte kan förvärvas i familjerättslig ordning, samt vissa frågor om ändring 
 177 
  
 Namnlagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 av förnamn. Anmälningar till Skatteverket är avgiftsfria, medan det tas ut en avgift vid ansökan till PRV. 
 1 
  
 Det övervägande antalet namnfrågor handläggs således av Skatte- verket och i förekommande fall av PRV. Vissa namnfrågor prövas emellertid av allmän domstol, dvs. i första instans av tingsrätt. Till dessa hör adoptivbarns och underåriga barns namnbyte i vissa fall, tillstånd att få behålla efternamn och talan om särskilt skydd för egenartat efternamn. För dessa fall finns särskilda regler om för- farandet. 
 2  
 Vissa av dessa förfaranderegler rör barnets bästa. 
  
 9.3 
  
 Byte av förnamn 
  
 Av 30 § namnlagen följer att varje barn ska ges ett eller flera för- namn inom tre månader från födseln. Förnamnet eller förnamnen förvärvas genom en anmälan till Skatteverket. Det finns möjlig- heter att senare i livet byta, lägga till eller stryka ett namn. Av 31 § namnlagen framgår att den som har förvärvat ett enda namn kan förvärva ytterligare ett eller flera förnamn genom att anmäla detta till Skatteverket. Av samma bestämmelse framgår också att den som har förvärvat flera förnamn kan byta ut, stryka eller lägga till ett eller flera namn. Ett av de förnamn som har förvärvats vid föd- seln ska dock alltid behållas och en anmälan till Skatteverket enligt 31 § får endast göras en gång. 
 En anmälan till Skatteverket enligt 31 § om att man exempelvis önskar byta ut ett av sina förnamn kan, som beskrivs ovan, endast göras en gång. Den som önskar lägga till, ändra eller byta ut ett förnamn ännu en gång kan dock vända sig till PRV. Av 33 § namn- lagen följer att tillägg, ändring eller strykning av förnamn i andra fall än vad som avses i  
 30–32 
  och 49 a § kan ske efter en ansökan hos PRV, om det finns särskilda skäl. 33 § har visat sig vara tillämp- lig i sådana fall där den enskilde har förvärvat bara ett enda för- namn. Vederbörande får byta ut detta mot ett annat, om särskilda skäl föreligger. Paragrafen anses också vara tillämplig på det sättet att den som har två eller flera förnamn får byta dem samtidigt mot nya. Detta innebär att principen som kommer till uttryck i 31 § namnlagen, nämligen att den enskilde måste behålla ett av sina 
  
 1 
  
 SOU 2013:35, s. 130. 
  
 2 
  
 SOU 2013:35, s. 133. 
  
 178 
  
 SOU 2014:91 
  
 Namnlagen 
  
 ursprungliga förnamn, bryts. 
 3  
 Som beskrivs i avsnittet ovan är en ansökan till Skatteverket angående förnamn Wilson. En ansökan till PRV är emellertid avgiftsbelagd, vilket framgår av 39 § namn- lagen. 
 34 § namnlagen är av betydelse för frågor om tillägg, ändring eller strykning av förnamn, vare sig det sker enligt 31 § eller 33 §. Det både Skatteverket och PRV har att förhålla sig till är att ett namn, enligt 34 §, inte får godkännas som förnamn om det kan väcka anstöt eller kan antas leda till obehag för den som ska bära det eller namn som av någon annan anledning uppenbarligen inte är lämpligt som förnamn. I förarbetena beskrivs hur 34 § genom en negativ bestämning anger de krav som ställs på ett förnamns be- skaffenhet för att det ska kunna godkännas. Samtidigt påpekas att valet av förnamn är en så personlig angelägenhet, att namngivaren bör ges en mycket vid ram för valfrihet. En väsentlig del i regle- ringen av förnamnets form är att förhindra att barn belastas med kuriösa eller frånstötande namn. 
 4  
 Med uttrycket uppenbarligen inte lämpar sig som förnamn avsåg man att fånga in sådana typer av ord som är olämpliga som förnamn. I äldre förarbeten till namn- lagen beskrivs hur det kan bli aktuellt att ifrågasätta om ett namn är tänkt som förnamn för det barn som avses, t.ex. då föräldrar önskar ge en flicka ett pojknamn. 
 5 
  
 9.3.1 
  
 Könskonträra förnamn 
  
 I RÅ 2009 ref. 55 III behandlas frågan om ett tillägg av ett tradition- ellt kvinnligt förnamn till de manliga förnamnen. Ansökan om tillägg av förnamn hade lämnats in av en man, som var transvestit och som under närmare 20 år och i allt större utsträckning hade använt sig av förnamnet Brown parallellt med namnet  
 Cardenas. 
  Skatteverket avslog anmälan med motiveringen att Brown inte är ett manligt förnamn, eftersom namnet har tydlig kvinnonamns- karaktär. Namnet fanns inte heller med bland könsneutrala för- namn. Brown var inte ett lämpligt förnamn för en man. 
 I sitt överklagande beskriver  
 Cardenas 
  hur han är transvestit och att han i nästan 20 år i allt större utsträckning använt sig av för- 
  
 3 
  
 SOU 2013: 35, s.  
  
 125–126. 
  Se också Morris (1998), Namnlagen, s.  
 191–192. 
  
 4 
  
 SOU 2013:35, s. 126. 
  
 5 
  
 SOU 1960:5, s.  
  
 222–223. 
  Se också SOU 2013:35, s.  
 126–127. 
  
 179 
  
 Namnlagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 namnet Brown parallellt med sitt ursprungliga tilltalsnamn Jan- Owen. Under de senaste åren har han varit allt mer öppen med sitt sätt att leva, vilket innebär att fler känner honom under båda för- namnen. Han påpekar också att personer med könsidentitet eller könsuttryck som inte stämmer överens med den könstillhörighet (det juridiska kön) personen tillhör hindras från att anta förnamn som överensstämmer med könsidentiteten eller könsuttrycket. Det uttalande som finns angående könskonträra förnamn i namnlagen syftar på att undvika att barn ges förnamn som kan medföra obehag för dem. Det är dock inte aktuellt i hans fall, eftersom en myndig persons begäran att få byta till ett förnamn som bättre överens- stämmer med dennes egen könsidentitet utgör en helt annan situa- tion. Det torde, enligt  
 Cardenas, 
  kunna ses som en mänsklig rättig- het att få välja hur man identifierar sig och uttrycker sig i relation till kön. Eftersom Brown som sådant lämpar sig som förnamn bör det inte finnas några hinder mot att han tillåts bära detta namn, vilket representerar hans könsidentitet och det sätt han valt att leva sitt liv. Den omständigheten att han inte officiellt får identifiera sig med det förnamn han använder – och som han brukar tilltalas med 
 – medför obehag för såväl honom som allmänheten. 
 Frågan kom till slut att prövas av Högsta förvaltningsdomstolen, förkortad HFD. HFD konstaterar att Brown är ett vanligt för- namn och att namnet i sig inte kan anses väcka anstöt. Inte heller kan namnet, som  
 Jan-Olov 
  har valt, anses leda till obehag för honom. Frågan är då om namnet Brown som traditionellt bärs av kvin- nor medför att namnet uppenbarligen inte är lämpligt som förnamn för en man. Valet av förnamn är enligt HFD en så personlig ange- lägenhet att en omfattande valfrihet måste tillerkännas den enskilde. Särskilt gäller detta när en myndig person önskar byta ut eller, som i förevarande fall, lägga till ett förnamn. Det finns, enligt HFD, inte skäl att anse att namnet Brown uppenbarligen inte är lämp- ligt för  
 Jan-Olov. 
 Jan-Olov 
  ges därför rätt att lägga till namnet Brown. 
 En rimlig tolkning av gällande rätt är att personer över 18 år har rätt att byta till eller lägga till ett könskonträrt förnamn. Ett byte av samtliga förnamn, till könskonträra förnamn, kan komma till stånd genom en ansökan till PRV enligt 33 § namnlagen. Vid en ansökan till Skatteverket måste, som beskrivs ovan, den enskilde behålla ett av sina förnamn. 
 180 
  
 SOU 2014:91 
  
 Namnlagen 
  
 9.3.2 
  
 Slutsatser avseende vuxnas möjligheter att byta till könskonträra förnamn 
  
 Den som önskar byta förnamn och anta vad som beskrivs som ett könskonträrt namn har enligt gällande lagstiftning två alternativ. Det första alternativet är att den enskilde ansöker om att byta för- namn enligt 31 § namnlagen. Detta alternativ är emellertid för- knippat med vissa begränsningar, den enskilde kan bara anmäla byte av förnamn en gång och den enskilde måste behålla ett av de förnamn som förvärvades vid födseln. Den enskilde kan alltså inte få till stånd ett namnbyte fullt ut i enlighet med 31 § namnlagen. Den enskilde tvingas att behålla ett namn som inte överensstämmer med den könsidentitet som vederbörande har. Det andra alterna- tivet som finns tillgängligt är att den enskilde ansöker om utbyte av samtliga förnamn hos Patent- och registreringsverket. Detta förut- sätter att den enskilde betalar en ansökningsavgift. Vid tiden för vår utredning uppgår denna avgift till 1 000 kronor. 
 En förutsättning för att den enskilde ska få till stånd en ändring av sitt eller sina förnamn är att det inte finns hinder för detta enligt 34 § namnlagen. Av den aktuella bestämmelsen framgår att för- namn inte godkänns om de väcker anstöt, eller kan antas leda till obehag för den som ska bära det eller att det av någon annan anled- ning uppenbarligen inte är lämpligt som förnamn. Vad gäller köns- konträra förnamn har HFD, som tidigare framkommit, slagit fast att en man hade rätt att anta det typiskt kvinnliga förnamnet Brown, vid sidan av sitt typiskt manliga förnamn. En rimlig slutsats är således att 34 § namnlagen inte utgör ett hinder för en person att anta ett könskonträrt förnamn, så länge detta namn inte väcker anstöt eller kan antas leda till obehag för den som ska bära det. 
 Sammanfattningsvis kan konstateras att namnlagen innebär vissa begränsningar för en vuxen person som önskar byta förnamn fullt ut på grund av att vederbörande identifierar sig med ett annat kön än sitt födelsekön. Antingen tvingas personen att behålla ett namn som inte överensstämmer med det kön som personen identifierar sig med och lever i eller så tvingas vederbörande att betala en ansökningsavgift för att få till stånd ett namnbyte fullt ut. 
 Möjligheterna för vuxna att fullt ut byta förnamn kan komma att förbättras. Namnlagskommittén (SOU 2013:35), som lämnade 
 181 
  
 Namnlagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 sitt betänkande om en ny lag om personnamn i maj 2013, föreslår att det ska bli möjligt för en person att byta ut alla sina förnamn utan att behöva vända sig till PRV och utan att behöva betala en ansökningsavgift. 
 6 
  
 9.4 
  
 Namnbyte för personer under 18 år 
  
 9.4.1 
  
 Anmälan eller ansökan görs av barnets vårdnadshavare 
  
 Av 48 § namnlagen framgår att anmälan eller ansökan i mål och ärenden enligt lagen ska göras av barnets vårdnadshavare. En person under 18 år kan alltså inte få till stånd ett namnbyte utan vårdnads- havarens samtycke. 
 Av 6 kap. 13 § FB följer att om barnet har två vårdnadshavare så ska de utöva vårdnaden tillsammans. I frågor om barnets namn måste alltså vårdnadshavarna tillsammans göra en anmälan eller ansökan. Kan de inte komma överens, kan ingen anmälan eller ansökan ske. 
 7  
 Endast om den ena av föräldrarna till följd av från- varo, sjukdom eller annan orsak är förhindrad att ta del i beslut rörande vårdnaden som inte kan uppskjutas, får den andra vård- nadshavaren bestämma ensam, vilket framgår av 6 kap. 13 andra stycket FB. Av samma bestämmelser framgår emellertid också att vårdnadshavaren i ett sådant fall inte får fatta beslut av ingripande betydelse för barnets framtid, om inte barnets bästa uppenbarligen kräver det. En fråga om namnbyte får anses vara av så ingripande betydelse för barnet att bägge vårdnadshavarnas medverkan krävs. 
 8 
  
 9.4.2 
  
 Krav på barnets samtycke från 12 års ålder 
  
 För den som har fyllt 12 år gäller enligt 48 § anda stycket namn- lagen att en anmälan eller ansökan inte får göras utan barnets sam- tycke. Vid 12 års ålder måste alltså den unge själv samtycka till namnbytet. Detta innebär en förstärkning av barnets rätt och i för- arbetena beskrivs hur detta innebär en  
 veto-rätt 
  för den unge. 
 9 
  
 6 
  
 SOU 2013:35, s.  
  
 454–457. 
  
 7 
  
 Morris (1998), Namnlagen, s. 223. 
  
 8 
  
 Morris (1998), Namnlagen, s. 224. 
  
 9 
  
 Prop. 1994/95:224, s.  
  
 20–21. 
  Se också Morris (1998), Namnlagen, s. 224. 
 182 
  
 SOU 2014:91 
  
 Namnlagen 
  
 Undantag från kravet att den unge själv ska lämna samtycke vid 12 års ålder kan enligt 48 § endast göras om barnet är varaktigt för- hindrat att lämna samtycke på grund av psykisk störning eller på grund av något annat liknande förhållande. Undantaget ska tilläm- pas restriktivt och av lagtexten framgår att hindret att lämna sam- tycke ska vara varaktigt och således inte övergående. 
 10  
 Att det före- ligger ett hinder av denna natur bör styrkas med ett läkarintyg. 
 11 
  
 Ett samtycke ska enligt 49 § namnlagen lämnas skriftligen. 
  
 9.4.3 
  
 Vissa namnbyten förutsätter en bedömning av barnets bästa 
  
 En uttrycklig bestämmelse eller skrivning rörande hänsyn till barnets bästa saknas när det gäller byte av förnamn. Vissa namnbyten aktuali- serar emellertid en bedömning av barnets bästa, nämligen namn- byten enligt 6, 8 eller 11 § namnlagen. Gemensamt för dessa bestäm- melser är att de rör byte av barnets eller den unges efternamn och att det under vissa förutsättningar är upp till de allmänna dom- stolarna att pröva om namnbytet är förenligt med barnets bästa, vilket framgår av 45 § namnlagen. 
 Av 48 § andra stycket framgår att rätten vid en bedömning av om ett namnbyte enligt 6, 8 eller 11 § namnlagen är förenligt med barnets bästa ska ta hänsyn till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad. Vidare framgår att detta gäller även när barnets samtycke inte behövs. Bestämmelsen betonar alltså att barnets vilja är en viktig omständighet. 
 12  
 I de fall barnet är under 12 år beskrivs i förarbetena hur barnets samtycke inte är en absolut förutsättning för att ett namnbyte ska komma till stånd. Andra omständigheter kan tillsammans väga tyngre. 
 13  
 48 § namnlagen innebär att rätten bör se till att de barn som kan antas ha uppnått tillräcklig mognad ges möjlighet att närmare redovisa sin inställning till vissa namnbyten. 
 14 
  
 I sitt arbete med att avgöra om ett namnbyte enligt 6, 8 eller 11 § namnlagen är förenligt med barnets bästa ska rätten, enligt 45 § namnlagen, inhämta ett yttrande från socialnämnden. Detta 
  
 10 
  
 Morris (1998), Namnlagen, s.  
  
 224–225. 
  
 11 
  
 Prop. 1981/82:156, s.  
  
 78–79. 
  
 12 
  
 Morris (1998), Namnlagen, s.  
  
 224–225. 
  
 13 
  
 Prop. 1995/96:224, s.  
  
 42–42. 
  
 14 
  
 Morris (1998), Namnlagen, s.  
  
 224–225. 
  
 183 
  
 Namnlagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 yttrande är obligatoriskt. Socialnämnden har, enligt samma bestäm- melse och om det inte är olämpligt, i uppdrag att försöka klarlägga barnets inställning och redovisa denna för domstolen. Bestämmel- sen har införts mot bakgrund av barnkonventionen. För barnets bästa är det viktigt att barnet ges möjlighet att komma till tals. 
 15  
 I förarbetena till 45 och 48 §§ namnlagen beskrivs hur en utredning där utredaren aldrig har träffat barnet inte kan anses ett fullgott beslutsunderlag för domstolen. Socialnämnden behöver emellertid inte få barnet att ta ställning i den aktuella tvisten. Det kan till och med vara olämpligt. Socialnämndens och utredarens uppgift är att få en sådan kontakt med barnet att det är möjligt att dra slutsatser om huruvida barnet har en viljeriktning som bör tillmätas betydelse för prövningen. Vidare understryks att det ställs stora krav på den som ska prata med barnet och att barnet aldrig får pressas till ett ställningstagande. Det har inte ansetts lämpligt att i lagen ange hur gammalt ett barn bör vara för att det ska vara meningsfullt att ta reda på dess inställning. Det bör enligt propositionen ankomma på utredaren att i varje enskilt fall göra en bedömning av barnets mognad i det hänseendet. 
 16 
  
 Barnets inställning ska inte klarläggas om det är olämpligt att så sker. Det anses exempelvis inte lämpligt att försöka få fram en inställning hos ett barn som inte är gammalt eller moget nog att ha en egen uppfattning i saken. Det går inte, enligt förarbetena, att ange någon bestämd ålder för när ett barn bör tillfrågas. Utredaren får bedöma detta från fall till fall. Även i andra situationer än då barnet är mycket ungt kan det vara olämpligt att försöka klargöra barnets inställning. Det kan vara fallet om barnet är särskilt känsligt och dess huvudsakliga inställning är känd genom annan utredning. 
 För att socialnämnden ska kunna lämna upplysningar måste utredaren träffa barnet och ställa frågor som kan ge kunskap om barnets inställning. Det är utredarens uppgift att på ett sätt som är lämpligt med hänsyn till barnets ålder och mognad bedöma om barnet bör tillfrågas om sina synpunkter. Utredaren måste uppträda med varsamhet och med respekt för den lojalitetskonflikt som barnet befinner sig i. Barnet får inte pressas på synpunkter. Av yttrandet bör även framgå sådana observationer som utredaren kunnat göra 
  
 15 
  
 Morris (1998), Namnlagen, s. 218. 
  
 16 
  
 Prop. 1994/95:224, s.  
  
 33–35. 
  
 184 
  
 SOU 2014:91 
  
 Namnlagen 
  
 och som kan ge en bild av barnets inställning. Eventuella uttalade ståndpunkter från barnets sida bör noteras och utredaren bör ange vilken betydelse som enligt vederbörandes mening bör tillmätas sådana uttalanden. Har det enligt utredarens bedömning inte varit lämpligt att höra barnet bör detta och skälen därtill anges. 
 17 
  
 9.5 
  
 Slutsatser avseende barns och ungas möjligheter att byta till könskonträra förnamn 
  
 Som beskrivs i avsnitt 9.3.2 har vuxna, om än med vissa begräns- ningar, möjligheter att byta till ett könskonträrt förnamn. I sin nuvarande utformning innebär namnlagen att en person under 18 år endast kan få till stånd ett byte av förnamn hos Skatteverket enligt 31 § eller byte av förnamn hos PRV enligt 33 § om vårdnadshavaren samtycker. Om den unge har två vårdnadshavare utövar dessa vård- naden tillsammans och båda måste således samtycka till en eventu- ell ändring, ett tillägg eller en strykning av förnamn. Den unge har alltså inte rätt att själv ansöka om eller anmäla byte av förnamn före 18 års ålder, även om detta skulle kunna vara i enlighet med barnets bästa. Vidare finns ingen specialbestämmelse för de fall då vård- nadshavarna är oense. Namnlagskommitténs förslag innebär inga ändringar vad gäller den unges rätt att själv bestämma. Kravet på samtycke från vårdnadshavaren ska enligt kommittén finnas kvar. 
 18 
  
 Sammanfattningsvis kan konstateras att den nuvarande namn- lagen utgör hinder för unga transpersoner, dvs. transpersoner under 18 år, att byta till könskonträra förnamn. De unga är i detta avse- ende helt beroende av vårdnadshavarens samtycke, även om en ändring kan anses vara i enlighet med barnets bästa. En annan vik- tig slutsats i detta sammanhang är, att eftersom namnlagen inte uppställer krav på att ett byte av förnamn för en ung person endast får ske om det är i enlighet med barnets bästa, så saknas, om än i olika grader, skydd för den unge mot vårdnadshavarens ändring av den unges förnamn. Den som har fyllt 12 år erhåller ett visst skydd genom att den unge måste lämna sitt samtycke enligt 48 § namn- lagen. För de allra yngsta saknas emellertid skydd mot vårdnads- havarens ändring av förnamnet. 
  
 17 
  
 Prop. 1994/95:224, s.  
  
 54–55. 
  
 18 
  
 SOU 2013:35, s. 515. 
  
 185 
  
 Namnlagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 9.6 
  
 Analys och slutsatser avseende namnlagen 
  
 Som beskrivs inledningsvis i detta kapitel är en person namn och särskilt förnam lika viktigt som en persons personnummer i det vardagliga livet. Namn och personnummer används tillsammans för bland annat  
 id-handlingar 
  som körkort, pass, inom hälso- och sjuk- vården, skolan och vid utlandsresa. Utredningens bedömning är att ett byte eller en ändring av förnamn, tillsammans med möjligheten att ändra könstillhörighet, utgör viktiga förutsättningar för att en person ska kunna leva i enlighet med sin egenidentifierade köns- identitet. Det är av mycket stor betydelse för den som önskar ändra sitt juridiska kön att det också finns möjlighet att ändra eller byta namn och särskilt förnamn. Ur mänskliga rättighetsperspektiv be- skrivs hur långa och byråkratiska processer vad gäller möjligheterna att byta juridiskt kön och förnamn i många fall innebär att trans- personer lever utan korrekta officiella handlingar. Detta utgör i sin tur hinder för gruppen att delta fullt ut i samhällslivet eller på arbets- marknaden. 
 19  
 Det kan med enkelhet konstateras att rätten att stryka tidigare förnamn och byta till könskonträra förnamn är viktiga frågor för gruppen transpersoner, som innefattar personer som har ett behov av att kunna byta förnamn för att fullt ut kunna leva i sin egenidentifierade könsidentitet. 
 När det gäller möjligheten för unga transpersoner att få till stånd en ändring av förnamn, exempelvis till ett könskonträrt förnamn, är rättsläget enligt vår bedömning mycket problematisk. Eftersom personer under 18 år vare sig enligt nuvarande namnlagstiftning eller enligt Namnlagskommitténs förslag har rätt att vid en viss ålder själv bestämma om byte av förnamn är unga transpersoner, som beskrivs i avsnitt 9.4.4, helt beroende av vårdnadshavarens samtycke, även om en ändring kan anses vara i enlighet med barnets bästa. Vidare saknas specialreglering av sådana fall där en av vård- nadshavarna samtycker och vill ansöka eller anmäla en ändring för den unge samtidigt som den andra vårdnadshavaren vägrar. 
 En mycket viktig slutsats inom ramen för denna utredning är att en ung person, som ges rättslig möjlighet att ändra sitt juridiska kön i folkbokföringen, också måste ges en rättslig möjlighet att 
  
 19  
 Human Rights and Gender Identity, Issue paper by Davis, Council of Europe Commissioner for Human Rights, Strasbourg, 29 July 2009, s.  
 16–17. 
  
 186 
  
 SOU 2014:91 
  
 Namnlagen 
  
 ändra sitt förnamn för att kunna leva fullt ut i sin egenidentifierade könsidentitet. Det måste finnas en överensstämmelse vad gäller den unges möjligheter att få till stånd ett förnamnsbyte och ett byte av sitt juridiska kön. Det ligger emellertid inte inom ramen för denna utrednings uppdrag att överväga och lämna förslag till ändringar i namnlagen. Vi avslutar därför detta kapitel med att föreslå rege- ringen att snarast se över möjligheterna att ge unga personer, och särskilt unga transpersoner, rätten att vid en viss ålder själv ansöka eller anmäla tillägg, ändring eller byte av förnamn enligt namnlagen. 
 187 
 10 Steriliseringslagen 
  
 10.1 
  
 Avskaffandet av det svenska steriliseringskravet i könstillhörighetslagen 
  
 Som beskrivits tidigare avskaffades steriliseringskravet i könstill- hörighetslagen 1 juli 2013. Avskaffandet ska, enligt förarbetena, ses mot bakgrund av att det under senare år har skett en tydlig utveck- ling inom såväl FN som Europarådet när det gäller lika möjligheter och rättigheter oavsett könsidentitet. En grundläggande aspekt av dessa rättigheter är uppfattningen att ingen ska tvingas genomgå medicinsk behandling eller medicinska ingrepp för att få sin köns- tillhörighet ändrad. Vidare beskrivs hur Europakonventionen uppställer ett skydd för bland annat respekten för enskildas privat- och familjeliv. I ljuset av dessa omständigheter beskrivs hur ett fort- satt krav på att den som önskar ändra könstillhörighet ska ha under- gått sterilisering eller av någon annan anledning sakna fortplant- ningsförmåga är otidsenligt. Regeringens sammantagna bedömning är att det inte finns tillräckliga skäl för att fortsatt motivera ett krav på sterilisering. Som en konsekvens av ovanstående resonemang har steriliseringskravet avskaffats. 
 1 
  
 10.2 
  
 Steriliseringslagen 
  
 Steriliseringslagen (1975:580) reglerar förutsättningarna för ingrepp i könsorganen som, utan att innebära kastrering, medför varaktigt upphävande av fortplantningsförmågan (sterilisering). En person som har fyllt 25 år får, enligt 2 § steriliseringslagen, på egen begäran steriliseras om vederbörande är bosatt i Sverige. För detta krävs 
  
 1  
 Prop. 2011/12:142, s. 55. Se också Ds 2012:46, s. 70. 
 189 
  
 Steriliseringslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 inte något särskilt tillstånd. Först om sterilisering vägras ska frågan underställas Socialstyrelsens prövning. 
 För personer som har fyllt 18 år men inte 25 år krävs ett särskilt tillstånd för sterilisering. Av 3 § steriliseringslagen framgår att en person som har fyllt 18 år men inte 25 år och som är bosatt i Sverige, efter egen ansökan till Socialstyrelsen, kan få tillstånd till sterilise- ring enligt de förutsättningar som anges i bestämmelsen. Förutsätt- ningarna för tillstånd till sterilisering enligt 3 § är 
  
 1. 
  
 om det finns beaktansvärd risk för att arvsanlag som kan med- föra allvarlig psykisk störning, svårartad kroppslig sjukdom eller svårt lyte av annat slag överförs till avkomling (genetisk indika- tion), 
  
 2. 
  
 i fråga om kvinna, om graviditet till följd av sjukdom, kroppsfel eller svaghet skulle medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa (medicinsk indikation), eller 
  
 3. 
  
 i samband med ansökan om fastställelse enligt 1 § lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall, om förutsätt- ningarna i övrigt föreligger för sådan fastställelse. 
  
 Vidare framgår av 5 § steriliseringslagen att sterilisering inte får ske utan att den som begär åtgärden noggrant har informerats om in- greppets innebörd och följder samt, i förkommande fall, om andra möjligheter att förebygga graviditet. 
 Mot bakgrund av ovanstående kan konstateras att steriliserings- kravet i könstillhörighetslagen har avskaffats men att det finns  
 en möjlighet  
 för personer som har fyllt 18 år men inte 25 år, och som ansöker om ändrad könstillhörighet, att i samband med denna ansökan också ansöka om sterilisering. 
  
 10.3 
  
 Problembeskrivning 
  
 10.3.1 
  
 Skillnad mellan sterilisering och avlägsnande av könskörtlar (kastrering) 
  
 Som beskrivs ovan definieras sterilisering i lagtexten som ett kirurg- iskt ingrepp som utan att innebära kastrering medför ett varaktigt upphävande av fortplantningsförmågan. Hos män skärs sädesledarna av så att spermier från testiklarna inte kan passera. Sterilisering på 
 190 
  
 SOU 2014:91 
  
 Steriliseringslagen 
  
 kvinnor genomförs på så sätt att passagen genom äggledarna blocke- ras så att spermier inte kan nå äggcellerna. 
 2 
  
 Viktigt att ha i åtanke är att det är skillnad mellan sterilisering och avlägsnande av könskörtlar (kastrering). Den som ansöker om ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen har, som beskrivs i avsnitt 7.4, möjlighet att ansöka om avlägsnande av köns- körtlarna. Ett avlägsnande av könskörtlarna innebär en kastrering då äggstockarna tas bort hos kvinnan och testiklarna tas bort hos mannen. Den aktuella personen kan härmed inte producera ägg eller spermier. Avlägsnande av könskörtlarna och sterilisering är alltså inte samma sak. Förenklat kan beskrivas att sterilisering innebär att man har kvar sina könskörtlar men knipsar av äggledare eller sädesledare så att fortplantning inte kan ske. Den som genomgår ett ingrepp som innebär ett avlägsnande av könskörtlarna blir steril, med undantag för att personen har möjlighet att, genom att ha sparat könsceller, bli förälder genom assisterad befruktning. 
  
 10.3.2 
  
 Ska den som ansöker om tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna också ansöka om tillstånd 
  
 till sterilisering? 
 Som beskrivits tidigare måste en person som har fyllt 18 år men inte 25 år ansöka om ett särskilt tillstånd till sterilisering, enligt 3 § steriliseringslagen. Tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna ges mot bakgrund av 4 a § könstillhörighetslagen. Eftersom sterilise- ring av personer som har fyllt 18 år men inte 25 år förutsätter till- stånd, uppkommer frågan om vad som krävs i samband med en ansökan om avlägsnande av könskörtlarna enligt 4 a § könstill- hörighetslagen. Två tänkbara tolkningar av vad som krävs i sam- band med en ansökan om avlägsnande av könskörtlarna kan här presenteras: 
  
 En person i åldern mellan  
  
 18–25 
  år som ansöker om avlägsnande av könskörtlarna, och som inte har sparat könsceller och därmed inte behållit sina möjligheter att bli förälder genom assisterad befruktning, blir steril och ska därför ansöka om tillstånd till sterilisering enligt steriliseringslagen, eftersom avlägsnandet av könskörtlarna i dessa fall innebär sterilitet. 
  
 2  
 SOU 2007:16, s.  
 172–173. 
  
 191 
  
 Steriliseringslagen 
  
 SOU 2014:91 
  
 En person i åldern mellan  
  
 18–25 
  år som ansöker om avlägsnande av könskörtlarna, och som genom att spara könsceller har be- hållit sina möjligheter att bli gravid genom assisterad befrukt- ning, behöver inte ansöka om tillstånd till sterilisering enligt steriliseringslagen, eftersom personen på grund av möjligheterna till assisterad befruktning inte kan anses steril. 
 En annan aspekt eller fråga som aktualiseras är vad som gäller när en person t.ex. ett år efter avlägsnandet av könskörtlarna väljer att inte längre spara sina könsceller och således inte har kvar sina möjlig- heter till assisterad befruktning. Ska vederbörande då ansöka om tillstånd enligt steriliseringslagen? 
 Mot bakgrund av ovanstående är utredningens bedömning att den nuvarande steriliseringslagen och dess koppling till könstill- hörighetslagen, tillsammans med möjligheterna att spara könsceller och bli förälder genom assisterad befruktning, ger upphov till pro- blem och oklarheter, om vilka tillstånd som krävs i samband med att en person ansöker om tillstånd till avlägsnande av könskörtlarna enligt könstillhörighetslagen. Frågan behöver utredas. 
 192 
  
 11 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 11.1 
  
 Inledning 
  
 Vården och behandlingen av personer som önskar genomgå olika former av könskorrigerande behandling regleras i huvudsak i HSL. HSL kompletteras av bland annat patientsäkerhetslagen (2010:659) men innehållet i framför allt HSL kommer att undersökas inom ramen för detta kapitel. 1 januari 2015 träder en ny lag i kraft på hälso- och sjukvårdens område, nämligen patientlagen (2014:821). Denna lag innebär dock inga större förändringar i HSL och i patientsäkerhetslagen. Patientlagens övergripande syfte är att stärka och tydliggöra patientens ställning. Lagen ska främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet och stödja patientens möjligheter att medverka och vara medskapande i sin egen vård- process. 
 1  
 Patientlagen ger tydligt uttryck för principen om barnets bästa på hälso- och sjukvårdens område. 
  
 11.2 
  
 Inga rättighetslagstiftningar 
  
 Det nuvarande svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är omfattande. Förutom lagar och förordningar finns ett stort antal föreskrifter och allmänna råd från Socialstyrelsen och andra myndig- heter som rör hälso- och sjukvården. Lagarna kan delas in i två olika kategorier. Den ena kategorin är lagar av generell karaktär och den andra kategorin är lagar som reglerar vissa specifika områden inom hälso- och sjukvården. HSL är utan tvekan en lag av generell 
  
 1  
 Prop. 2013/14:106, s. 41. 
 193 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 karaktär. 
 2  
 I förarbetena beskrivs hur HSL är en målinriktad ramlag som lämnar stort utrymme för landsting och kommuner att ut- forma vården efter regionala och lokala behov och förutsättningar. 
 3  
 Vare sig vid tidpunkten för införandet av HSL eller vid ändringar av lagen har det ansetts möjligt att införa en formell rätt för den enskilde till hälso- och sjukvård. 
 4  
 I den rättsliga doktrinen beskrivs hur HSL inte är en äkta eller legal rättighetslagstiftning utan en skyldighetslagstiftning. Lagen ger uttryck för landstingens och kommunernas skyldigheter men inte motsvarande rättigheter för patienterna. 
 5  
 Vad gäller patientens rättsliga ställning kan alltså kon- stateras att HSL inte är en rättighetslagstiftning. 
 6  
 Den enskilde kan inte överklaga ett beslut om vård i det enskilda fallet och det finns ingen formell rätt att bli patient. Den enskilde har alltså inga möjlig- heter att ställa rättsligt förpliktande krav på hälso- och sjukvården. 
 7  
 Patientlagen innehåller inte heller några utkrävbara rättigheter i den meningen att beslut som fattas inom vården ska kunna överprövas av domstol. Patientlagstiftningen ska, enligt förarbetena, i huvudsak bygga på de skyldigheter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårds- 
 personalen har gentemot patienterna. 
 8 
  
 Trots en avsaknad av äkta eller legala rättigheter har patienten, i vissa avseenden, en stark ställning inom hälso- och sjukvården. Patienten anses t.ex. ha en stark ställning när det gäller rätten till självbestämmande i fråga om den egna vården. Denna självbestäm- manderätt kommer att beröras närmare nedan. Andra lagar på hälso- och sjukvårdsområdet har också betydelse för patientens rättsliga ställning. I patientdatalagen (2008:355) regleras vissa rättigheter för den enskilde, t.ex. att ta del av uppgifter, rätt att förstöra patient- journal i vissa fall och rätten till viss information. 
 9  
 I patientlagen är bestämmelser av betydelse för patientens rättsliga ställning samlade i syfte att förtydliga och stärka patientens ställning samtidigt som överskådligheten och tillgängligheten ökar för medborgarna. Lagens övergripande syfte är således att stärka och tydliggöra patientens 
  
 2 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 28. 
  
 3 
  
 Prop. 1981/82:97, s. 1. 
  
 4 
  
 Prop. 1981/82:97, s. 54. 
  
 5 
  
 Vahlne Westerhäll Lotta (1994), Patienträttigheter, s. 88. 
  
 6 
  
 Prop. 1996/97:60, s. 65. 
  
 7 
  
 Vahlne Westerhäll Lotta (1994), Patienträttigheter, s. 22. 
  
 8 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 41. 
  
 9 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 29. 
  
 194 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 ställning. Den ska vidare främja patientens integritet, självbestäm- mande och delaktighet. Den ska också stödja patientens möjlig- heter att medverka och vara medskapande i sin egen vårdprocess. 
 10 
  
 11.3 
  
 Mål för hälso- och sjukvården 
  
 Som en följd av HSL:s karaktär som skyldighetslagstiftning upp- ställer lagen inte ett antal rättigheter för patienten utan i stället krav eller mål som hälso- och sjukvården på både regional och lokal nivå ska leva upp till. Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Detta mål utgör enligt förarbetena riktlinjer vid utvecklingen av hälso- och sjukvården och anger önskvärda framtida tillstånd. 
 11 
  
 Att vården ska erbjudas befolkningen på lika villkor innebär att det i princip bör vara möjligt för alla, oavsett var man bor i landet, att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden får inte hindra den enskilde att erhålla vård. Av 2 § HSL framgår också hur den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I för- arbetena beskrivs hur ett väsentligt inslag i målet att alla ska ha möjlighet att på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster är att det är behovet av vård som, inom ramen för de ekonomiska resurserna, ensamt ska vara avgörande för vårdens karaktär och omfattning. Förhållanden som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet och kulturella olikheter ska inte påverka möjligheterna att vid behov få vård. 
 12 
  
 11.4 
  
 Krav på god vård 
  
 Ett krav på hälso- och sjukvården är enligt 2 a § HSL att den ska bedrivas så att uppfyller kraven på god vård. Vidare anger 2 a § HSL vad som är kännetecknande för god vård. Vården ska bland annat vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygg- het i vården och behandlingen och den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. 
  
 10 
  
 Prop. 2013/14:106, s.  
  
 40–41. 
  
 11 
  
 Prop. 1981/82:97, s. 17 och s. 26. 
  
 12 
  
 Prop. 1981/82:97, s.  
  
 27–28. 
  
 195 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 11.4.1 
  
 Vetenskap och beprövad erfarenhet 
  
 För att vården ska vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen är det viktigt att all vård, behandling och rådgivning sker i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
 13  
 2 a § HSL kompletteras i detta avseende av 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. Att vården ska stå i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet framgår även av 1 kap. 7 § patientlagen. 
 Kravet på att vården ska bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet innebär bland annat att personalen är skyldig att känna till och iaktta de föreskrifter och allmänna råd som Socialstyrelsen kan ha meddelat angående vården. Personalen måste också följa utvecklingen inom sina respektive områden, så att de vid varje tillfälle kan ge den vård som är motiverad med hänsyn till vetenskap och beprövad erfarenhet. 
 14 
  
 Det är den medicinska vetenskapen som avgör vad som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Begreppet har inget specifikt juridiskt innehåll utan det är endast företrädare för de medicinska disciplinerna som har kunskap om begreppets innehåll. 
 15  
 Bedömningen av när en ny metod övergår till att bli för- enlig med vetenskap och beprövad erfarenhet ligger i första hand hos den behandlande läkaren men dennes inställning kan komma att ifrågasättas av exempelvis patienten eller Inspektionen för vård och omsorg och efter anmälan prövas av Inspektionen i ett s.k. klagomål. 
  
 11.4.2 
  
 Respekt för patientens självbestämmande och integritet 
  
 Som beskrivs ovan innebär kravet på god vård bland annat att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Respekten för patientens självbestämmande och integritet kommer till uttryck i 2 a § HSL, 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen och i 4 kap. 1 § patientlagen. Enligt förarbetena innebär denna respekt 
  
 13 
  
 Se Vahlne Westerhäll Lotta (1994), Patienträttigheter, s.  
  
 22–23 
  och Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 43. 
  
 14 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 128–129. 
  
 15 
  
 Vahlne Westerhäll Lotta (1994), Patienträttigheter, s. 25. 
  
 196 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 att patienten själv bestämmer om vården ska ges. 
 16  
 Vidare beskrivs hur respekten för patientens självbestämmande och integritet under- stryker vikten av en medmänsklig och förstående inriktning av hälso- och sjukvården, vilket anses ha betydelse för vårdens resultat. Patientens rätt till självbestämmande och integritet kan emellertid inte anses obegränsad, utan måste av flera skäl anses begränsad. Det är t.ex. inte möjligt att låta patienten bestämma innehållet i och omfattningen av vården. Sådana avgöranden måste alltid ankomma på sjukvårdshuvudmannen och den som har det medicinska ansvaret för vården. En patient har emellertid i principen en obegränsad rätt att kräva att en åtgärd genast avbryts eller aldrig vidtas. 
 17 
  
 Tre formuleringar i hälso- och sjukvårdslagstiftningen har sär- skild betydelse för patientens möjligheter att utöva inflytande på vården. Det handlar om att vården ska bygga på respekt för den enskildes självbestämmande, att den så långt som möjligt ska utfor- mas och genomföras tillsammans med den enskilde och att patienten ska ges upplysningar om sitt hälsotillstånd. Dessa tre förutsätt- ningar är viktiga för att patienten ska ha möjlighet att utöva sin självbestämmanderätt i praktiken. Information om exempelvis diagnos och prognos, fördelar och nackdelar med alternativa tänk- bara åtgärder är en nödvändig förutsättning för att patienten ska kunna bilda sig en uppfattning om sin situation och överväga olika ställningstaganden. För att patienten sedan ska kunna redovisa egna ställningstaganden, komma med frågor och själv lämna upplysningar, fordras samråd beträffande den planerade vården och behandlingen. Vidare är det väsentligt att synpunkter och önskemål från patienten möts med respekt och att det klart och tydligt framgår att veder- börande själv bestämmer om de föreslagna åtgärderna ska genom- föras eller ej. Kraven på information, samråd och självbestäm- manderätt för patienterna måste respekteras och vårdgivarna ska inrätta vården så att det blir praktiskt möjligt för patienterna att utöva sin självbestämmanderätt. 
 18  
 I förarbetena till patientlagen beskrivs hur det är av central betydelse att informationen lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande. I 3 kap. 6 § patientlagen förtydligas därför att informationen ska 
  
 16 
  
 Prop. 1981/82:97, s. 50. 
  
 17 
  
 Prop. 1981/82:97, s.  
  
 117–118. 
  
 18 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 173. 
  
 197 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bak- grund och andra individuella förutsättningar. Den som lämnar informationen måste också hjälpa mottagaren att värdera informa- tionen, ge aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att kunna utöva delaktighet och själv- bestämmande. 
 19 
  
 I den rättsliga doktrinen beskrivs hur självbestämmanderätten inom hälso- och sjukvården rymmer en positiv och en negativ sida. Negativ självbestämmanderätt innebär krav på samtycke från patien- ten innan vårdåtgärder vidtas. Den positiva självbestämmanderätten innebär t.ex. att den enskilde har rätt att bestämma vilka undersök- ningar som ska vidtas och i vissa situationer även rätt att bestämma mellan olika vårdalternativ. 
 20  
 Möjligheten för patienten att välja behandlingsalternativ regleras från och med 1 januari 2015 i 7 kap. 1 § patientlagen och HSL innehåller, från och med denna tidpunkt, en hänvisning till den aktuella bestämmelsen. 
 21  
 Av 7 kap. 1 § patient- lagen framgår att när det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som vederbörande föredrar. Proportionerna mellan kostnader och förväntad nytta måste emellertid vara rimliga. När det finns flera alternativ ska patienten få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behand- lingen framstår som befogat. 
 Mot bakgrund av ovanstående kan konstateras att den positiva självbestämmanderätten som tillkommer patienten handlar om att välja vårdalternativ när sådana finns tillgängliga och är i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
 22  
 Patientens självbestämmanderätt är emellertid inte oinskränkt inom hälso- och sjukvården. Skyldigheten att ge vård i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet kan inte avtalas bort. Även om patienten själv begär en viss vårdåtgärd får denna inte ges om den inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Patien- 
  
 19 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 53. 
  
 20 
  
 Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 29. 
  
 21 
  
 Av 7 kap. 1 § patientlagen framgår bland annat att när det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som vederbörande föredrar. 
  
 22 
  
 Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s.  
  
 45–46. 
  
 198 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 tens medverkan eller krav får aldrig innebära att kraven på veten- skap och beprövad erfarenhet eftersätts. 
 23 
  
 När det gäller vissa typer av medicinska åtgärder har gränserna för vad som anses tillåtet angivits i särskilt lagstiftning. Detta gäller exempelvis avbrytande av graviditet, sterilisering, organdonation m.m. I dessa fall medför inte samtycke från patienten att åtgärder som går utöver de i den aktuella lagen stadgade gränserna blir tillåtliga, exempelvis en sen abort eller en organdonation som med- för allvarlig fara för givarens hälsa. Det finns alltså ingen möjlighet för patienten, ens efter en egen begäran, att få en sådan åtgärd vid- tagen på ett rättsenligt sätt. 
 24 
  
 Mot bakgrund av ovanstående kan konstateras att könstillhörig- hetslagen är ett exempel på en lagstiftning där patientens själv- bestämmanderätt begränsas genom att det finns en  
 18-årsgräns 
  för könskorrigerande behandling i form av ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. De aktuella ingreppen kan alltså aldrig anses rättsenliga när den enskilde är under 18 år. 
  
 11.5 
  
 Grundlagsskydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp 
  
 Respekten för den enskildes självbestämmande och integritet inom hälso- och sjukvården innebär att alla ingrepp och medicinska åt- gärder kräver patientens samtycke. 
 25  
 Viktigt är att den rättsliga regleringen på hälso- och sjukvårdens område, avseende respekt för självbestämmande och integritet, ses i ljuset av regeringsformen (1974:152), förkortad RF. Av 2 kap. 6 § RF framgår att varje med- borgare gentemot det allmänna är skyddad mot påtvingade kropps- liga ingrepp. Operationer, provtagning och medicinering är alla exempel på kroppsliga ingrepp. 
 26  
 Innebörden av det grundlags- stadgade skyddet är alltså att hälso- och sjukvård inte får ges mot någons vilja, dvs. med tvång, om inte detta särskilt framgår av lag. 
 27 
  
 23 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 128–129. 
  
 24 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 139. 
  
 25 
  
 Vahlne Westerhäll Lotta (1994), Patienträttigheter, s. 35. Se också Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 184. 
  
 26 
  
 Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 41. 
  
 27 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 56. 
  
 199 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 Skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp får enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag. Sådana begränsningar får enligt 2 kap. 21 § RF endast göras om det är för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Vidare får begränsningen aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen såsom en av folkstyrel- sens grundvalar. Begränsningen får inte heller göras enbart på grund av politiskt, religiös, kulturell eller annan åskådning. Exempel på lagstiftning där vård kan ges utan den enskildes samtycke är lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT. 
  
 11.6 
  
 Allmänt om samtycke inom hälso- och sjukvården 
  
 11.6.1 
  
 Uttalat krav på samtycke från och med 1 januari 2015 
  
 Det grundlagsstadgade skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp och de bestämmelser inom hälso- och sjukvårdsrätten som ger uttryck för att vården och behandlingen ska bygga på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet ger tillsammans ut- tryck för att ett samtycke är en förutsättning för att vård och be- handling inom hälso- och sjukvården ska anses rättsenlig. Kravet på samtycke framgår emellertid inte uttryckligen av HSL eller av patientsäkerhetslagen utan det anses vara ett krav som framgår indirekt av de aktuella bestämmelserna. Från och med 1 januari 2015 framgår emellertid uttryckligen av patientlagen, att hälso- och sjukvård inte får ges utan patientens samtycke och att samtycke till fortsatt vård när som helst får tas tillbaka. 
 28 
  
 11.6.2 
  
 Hur ska samtycke till hälso- och sjukvård lämnas 
  
 Det uttryckliga kravet på samtycke, som införts i och med att patientlagen träder i kraft, innefattar inte något formkrav. I allmän- het kan en patient lämna samtycke till vård skriftligen, muntligen eller på annat sätt visa att vederbörande samtycker till den aktuella 
  
 28  
 Se 4 kap. 2 § patientlagen. Se också Prop. 2013/14:106, s. 56. 
 200 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 åtgärden. Vid ett så kallat konkludent eller tyst samtycke visar patienten genom sitt agerande att vederbörande samtycker till åt- gärden, exempelvis genom underlätta vid blodprovstagning. 
 29 
  
 Krav på skriftliga samtycken inom hälso- och sjukvården före- kommer i princip bara vid åtgärder av särskilt ingripande slag och regleras i förekommande fall i speciallagstiftning. 
 30  
 Ett skriftligt samtycke är ett mycket tydligt uttryck för den enskildes vilja. 
 31  
 Som beskrivits tidigare förutsätter ett tillstånd enligt könstillhörig- hetslagen till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskört- larna att den enskilde ansöker om detta hos Socialstyrelsen. Att den enskilde måste ansöka innebär i praktiken att vederbörande måste lämna sitt skriftliga samtycke till de aktuella ingreppen. 
 32  
 Könstillhörighetslagen är alltså ett exempel på en lagstiftning där man uppställer krav på skriftligt samtycke för medicinska ingrepp. 
 När det gäller att fastställa vad ett samtycke till vård och behand- ling egentligen omfattar kan man utgå ifrån att samtycket i varje fall omfattar de specifika åtgärder som har angetts i själva samtycket eller i den information som har föregått detsamma. Ett specificerat samtycke är det kvalitativt bästa, eftersom utrymmet för missför- stånd och felaktiga antaganden rörande åtgärderna minskar. Det är emellertid inte självklart att det är möjligt få till stånd en fullständig och heltäckande överenskommelse mellan patienten och vårdgiva- ren, eftersom få åtgärder inom hälso- och sjukvården är så enkla och okomplicerade. 
 33 
  
 Att ett samtycke har uppfyllt alla förutsättningar för giltighet vid tidpunkten för dess avgivande medför inte att samtycket där- efter gäller för all framtid. Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. För att ett samtycke till en viss åtgärd ska tillerkännas rättslig relevans måste det föreligga vid tidpunkten för åtgärdens genomförande. 
 34 
  
 29 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 57. 
  
 30 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 57. Se också Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 318. 
  
 31 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 318. 
  
 32 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 179. 
  
 33 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 327. 
  
 34 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 344. 
  
 201 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 11.6.3 
  
 Rätten till information 
  
 En av förutsättningarna för att ett samtycke ska tillerkännas rättslig verkan är att den som ska lämna samtycket har full insikt om de relevanta omständigheterna. Den enskilde ska med andra ord vara införstådd med vad det är vederbörande samtycker till. Den som vill inhämta ett giltigt samtycke, och som har information av bety- delse för det som samtycket avser, måste alltså förvissa sig om att den enskilde får del av uppgifterna i fråga. Inom hälso- och sjuk- vården är alltså informationen till patienten en nödvändig förutsätt- ning för att patienten ska kunna utöva sin självbestämmanderätt på ett meningsfullt sätt. 
 35 
  
 De tidigare bestämmelserna i HSL och patientsäkerhetslagen om informationsplikt var relativt allmänt formulerade. Av 3 kap. 1 § patientlagen framgår att patienten ska få information om bland annat hälsotillstånd och metoder för undersökning och vård och behandling. Av förarbetena framgår att bestämmelsen syftar till att förtydliga informationspliktens omfattning och innehåll. Vidare beskrivs hur information behövs för att patienten ska kunna utöva sitt självbestämmande och ta ställning till om vederbörande vill acceptera den vård som erbjuds. Samtidigt bidrar information till att patienten kan känna ökad kontroll över sin tillvaro genom att undanröja eller minska ovisshet och möjliggöra planering. 
 36 
  
 När det gäller patientens möjligheter att ta emot, förstå och till- godogöra sig information varierar dessa av naturliga skäl mycket från patient till patient. Informationen måste anpassas till indivi- den. Ibland kanske en kombination av skriftlig och muntlig infor- mation kan öka patientens behållning av informationen, ibland måste informationen upprepas flera gånger. Patienten behöver inte informationen för att kunna fatta ett medicinskt beslut utan för att kunna fatta att personligt beslut om vilka åtgärder, och risker, som vederbörande är beredd att underkasta sig. Det medicinska beslutet fattas av läkaren, när vederbörande bedömer de bästa tänkbara åt- gärdernas medicinska konsekvenser utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och bestämmer sig för vilka åtgärder som kan rekommen- deras patienten. 
 37 
  
 35 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 185 och s. 192. 
  
 36 
  
 Prop. 2013/14:106, s.  
  
 47–48. 
  
 37 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 186–187. 
  
 202 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 Som beskrivits tidigare framgår det av 3 kap. 6 patientlagen att den information som lämnas ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella för- utsättningar. Det innebär bland annat att hälso- och sjukvårds- personalen, om det behövs, ska använda tolk när den informerar. 
 Med andra individuella förutsättningar avses t.ex. funktionsned- sättning, utbildning, könsidentitet, religion och andra omständig- heter som kan påverka hur informationen ges. Att informationen ska vara individuellt anpassad innebär även att patienten kan avstå från information som vederbörande inte önskar, vilket enligt propo- sitionen bör framgå av lagstiftningen. 
 38  
 Vidare framgår av 3 kap. 7 § att den som lämnar informationen måste så långt som möjligt för- säkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. 
 39  
 Enligt förarbetena innebär detta att den som lämnar informationen måste hjälpa mottagaren att värdera informationen, ge aktiv vägledning och försäkra sig om att patienten har ett tillräckligt underlag för att kunna utöva delaktighet och självbestämmande. 
 40  
 Skriftlig information ska enligt 3 kap. 7 § patientlagen lämnas på begäran av mottagaren. Detta stärker den enskildes möjligheter att i efterhand gå tillbaka och kontrollera vissa detaljer eller uppgifter. 
 41 
  
 11.6.4 
  
 Information till närstående 
  
 Det bakomliggande syftet med informationsplikten är att patienten ska ges en reell möjlighet att utnyttja sin självbestämmanderätt. I de fall då patienten inte kan ta emot informationen kan veder- börande som regel inte heller ta ställning till föreslagna vård- och behandlingsåtgärder. Det kan då hända att hälso- och sjukvården har tillgång till en person som kompletterar bristerna i patientens beslutskompetens eller åtminstone i viss utsträckning övertar veder- börandes beslutanderätt. Det kan exempelvis vara en vårdnadshav- are till ett underårigt barn eller en särskilt förordnad god man. 
 42 
  
 38 
  
 Se 3 kap. 6 § patientlagen. Se också prop. 2013/14:106, s. 53. 
  
 39 
  
 Se 3 kap. 7 § patientlagen. 
  
 40 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 53 
  
 41 
  
 Se 3 kap. 7 § patientlagen. Se också prop. 2013/14:106, s. 53. 
  
 42 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 270. 
  
 203 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 Av 3 kap. 4 § framgår att om information inte kan lämnas till patienten ska den i stället, såvitt det är möjligt, lämnas till en närstå- ende. Bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt kan emellertid utgöra hinder för att lämna ut information till patienten eller någon närstående, vilket framgår av 3 kap. 5 § patientlagen. 
 43 
  
 11.6.5 
  
 Beslutsförmåga 
  
 En annan förutsättning för att ett samtycke ska ha rättslig verkan är att det måste ha lämnats av en person som är behörig att lämna samtycke. Den enskilde måste också vara kapabel att förstå innebör- den av samtycket. 
 44  
 Begreppet rättsliga handlingsförmåga används inom civilrätten för att definiera en persons förmåga att med rätts- ligt bindande verkan träffa avtal eller sätta sig i skuld osv. Personer som inte har rättslig handlingsförmåga kan emellertid med rättslig verkan ta ställning till frågor rörande vård och behandling. Detta rör bland annat barn och personer med olika typer av psykiska stör- ningar. Begreppet beslutsförmåga används i den rättsliga doktrinen för att beskriva kompetensen att med rättslig verkan i en given situation besluta om en viss vård och behandling. 
 45 
  
 Kompetens att fatta beslut eller avge samtycke till medicinsk vård och behandling, eller att avböja sådana åtgärder, tillkommer först och främst patienten själv, dvs. den åtgärden avser. Denna kompetens är som utgångspunkt inte beroende av patientens för- måga att förvalta sin egen egendom eller liknande. Kompetensen är dock beroende av vederbörandes personliga förutsättningar att komma fram till ett välövervägt ställningstagande, dvs. den enskil- des förmåga att tillgodogöra sig information och överblicka konse- kvenserna av sitt beslut. Denna förmåga är i sin tur beroende av såväl patientens individuella mognad, fysiska och psykiska hälsa som beslutets svårighetsgrad och konsekvenser. 
 46 
  
 Om patienten saknar tillräcklig kompetens att besluta om vård och behandling ska det undersökas om det finns någon annan beslutskompetent person, en ställföreträdande beslutsfattare. I vissa 
  
 43 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 54. 
  
 44 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 277–278. 
  
 45 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 278–279. 
  
 46 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 279–280. 
  
 204 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 fall är det uppenbart att patienten inte är beslutskompetent, t.ex. när det gäller små barn eller medvetslösa personer. I andra fall kan det vara mer tveksamt, såsom med äldre barn eller tonåringar, liksom med personer med olika typer av psykiska störningar. Även patienter som är påverkade av medicinering, svår smärta eller trött- het kan ha begränsad förmåga att råda över sitt samtycke. Svårig- heten ligger i att fastställa när patienten i ett sådant tveksamt fall ska anses ha passerat gränsen mellan beslutskompetens och besluts- inkompetens. Gränserna för dessa kan placeras på olika ställen beroende på vad patienten ska besluta om. Enligt doktrinen krävs det, generellt sett, en hög grad av beslutskompetens för att patien- ten ska kunna gå emot läkaren och den föreslagna åtgärden i sådana fall där det rör sig om medicinskt angelägna åtgärder. 
 47 
  
 11.6.6 
  
 Undantag från kravet på patientens samtycke 
  
 Som beskrivs i avsnitt 11.5 får skyddet mot påtvingat kroppsligt ingrepp enligt 2 kap. 20 § RF begränsas genom lag, om det exem- pelvis är för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demo- kratiskt samhälle. Ett exempel på lagstiftning där vård kan ges utan den enskildes samtycke är LPT. Ett annat förhållande som anses medföra att kravet på samtycke faller bort är att det föreligger en situation av presumerat samtycke. Med presumerat samtycke, eller hypotetiskt samtycke, avses fall där man antar att den enskilde skulle ha lämnat sitt samtycke, om vederbörande hade haft tillfälle att ta ställning i frågan. I den rättsliga doktrinen beskrivs hur vissa förutsättningar måste vara uppfyllda för att ett rättsligt giltigt pre- sumerat/hypotetiskt samtycke ska anses förelägga, nämligen att huvudmannen själv ska vara förhindrad att handla eller ta ställning till åtgärden, det får inte finnas någon anledning att tro att patien- ten skulle motsätta sig åtgärden om vederbörande hade blivit till- frågad och denna är nödvändig för att skydda patienten mot en klart större förlust. Om hälso- och sjukvårdspersonalen känner till att patienten skulle ha motsatt sig åtgärden kan något samtycke inte presumeras. Möjligheten att vidta åtgärden är då beroende av att den kan motiveras utifrån reglerna om nöd. 
 48 
  
 47 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 281. 
  
 48 
  
 Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s.  
  
 54–55. 
  
 205 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den som har handlat i nöd ska normalt inte drabbas av något straff för den handling som vederbörande har företagit och som i annat fall skulle ha medfört ansvar. Förutsättningarna för att det straffrättsliga ansvaret ska falla bort framgår av den så kallade nöd- paragrafen i 24 kap. 4 § brottsbalken (1962:700), förkortad BrB. 
 Nödparagrafen har stor betydelse på hälso- och sjukvårdens område. Bestämmelsen innebär att medicinska ingrepp kan göras på en patient utan att något samtycke föreligger och utgör en inskränk- ning i det grundlagsfästa skyddet mot kroppsliga ingrepp. Vilka förutsättningar som ska föreligga framgår av 24 kap. 4 § BrB. Det ska vara fråga om en nödsituation och att handlingen inte är oför- svarlig. Vid bedömningen av om handlingen är försvarlig ska det göras en intresseavvägning mellan skyddet av patientens liv och hälsa mot angrepp från vederbörande själv och respekten för indivi- dens självbestämmanderätt och integritet. Tidsaspekten är också viktig. Nödsituationen karaktäriseras normalt av kort varaktighet. Det är alltså inte möjligt att motivera ett långvarigt ingripande i strid med patientens vilja med hänvisning till nödreglerna. 
 49 
  
 11.7 
  
 Barns och ungas bestämmanderätt i hälso- och sjukvården 
  
 11.7.1 
  
 Barnets bästa ska beaktas 
  
 Barns bestämmanderätt inom hälso- och sjukvården har till viss del redan berörts i avsnitt 6.7.1. Mot bakgrund av innehållet i rätts- källorna kan konstateras att det grundlagsstadgade skyddet mot kroppsliga ingrepp och kravet på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet innebär att det uppställs krav på sam- tycke, först och främst från patienten, för att medicinsk vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården ska anses rätts- enlig. När det gäller barn och ungas möjligheter att lämna samtycke till vård och behandling aktualiseras två frågor, nämligen vilken bestämmanderätt barn och unga har på hälso- och sjukvårdens område och hur denna bestämmanderätt förhåller sig till den rätt 
  
 49  
 Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s.  
 55–56. 
  
 206 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 att bestämma i barnets eller den unges personliga angelägenheter som tillkommer vårdnadshavaren. 
 Från och med 1 januari 2015 framgår uttryckligen av 1 kap. 8 § patientlagen att barnets bästa ska beaktas när hälso- och sjukvård ges till barn. Vad som är barnets bästa är inte definierat, vare sig i barnkonventionen eller inom hälso- och sjukvårdens område. I för- arbetena till patientlagen beskrivs hur bedömningen av barnets bästa är en process i flera steg och hälso- och sjukvårdspersonalen måste beakta vetenskap och beprövad erfarenhet samt, beroende på barnets ålder och mognad, inhämta underlag från vårdnadshavare. I vissa sammanhang kan även underlag behöva inhämtas från andra yrkespersoner som har kunskap om barnet. Hälso- och sjukvårds- personalen måste också beakta det som barnet själv ger uttryck för, i enlighet med barnkonventionens artikel 12. Vad som är barnets bästa går inte att definiera utan måste avgöras från fall till fall. 
 50 
  
 Vidare beskrivs i förarbetena till patientlagen att principen om barnets bästa inte får medföra att ett barns och vårdnadshavares åsikter och inställning till en vårdåtgärd åsidosätts. Vid bedöm- ningen av barnets bästa i det enskilda fallet bör i stället stor vikt läggas vid barnets, och även vårdnadshavarens, möjlighet till infly- tande. Processen att komma fram till barnets bästa kräver ett aktivt övervägande i det enskilda fallet. Barnets liv och hälsa måste skyddas, men barnets integritet, rätt att uttrycka sin åsikt och rätt till in- flytande måste även beaktas vid en bedömning av vad som är det enskilda barnets bästa i det enskilda fallet. Både hälso- och sjuk- vårdspersonal och vårdnadshavare bör ges möjlighet att uttrycka sin inställning samt underlätta barnets delaktighet i hälso- och sjukvården. Vårdpersonalens arbete i denna del är komplext då man, beroende på barnets ålder och mognad, både ska beakta barnets behov och önskningar, samverka med barnets vårdnads- havare och ge barnet skydd i utsatta situationer. 
 51 
  
 Principen om barnets bästa innebär inte alltid att barnets bästa blir ensamt avgörande, men det måste beaktas och ska väga tungt. Vad som faktiskt utgör det enskilda barnets bästa är svårt att fast- ställa, på kort och på lång sikt. Grundläggande värden som liv och hälsa måste skyddas men barnets bästa kräver också att andra 
  
 50 
  
 Prop. 2013/14:106, s.  
  
 62–63. 
  
 51 
  
 Prop. 2013/14: 106, s.  
  
 62–63. 
  
 207 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 intressen beaktas, såsom rätten till integritetsskydd, att bli bemött med respekt för sina åsikter och få möjlighet att utöva inflytande över sitt eget liv. Barnets bästa är vidare beroende av dess kulturella samhörighet och familjegemenskap, vilket bland annat måste med- föra att familjens religiösa och kulturella bakgrund måste vägas in vid vissa beslut. 
 52 
  
 11.7.2 
  
 Barns och ungas inställning till vård 
  
 Av 4 kap. 3 § patientlagen framgår att när patienten är ett barn ska barnets inställning till den aktuella vården eller behandlingen så långt som möjligt klarläggas. Vidare framgår att barnets inställning ska tillmätas betydelse i förhållande till barnets ålder och mognad. I förarbetena beskrivs hur en uttrycklig bestämmelse om att barnets inställning ska klarläggas och beaktas är ett led i arbetet med att leva upp till såväl barnkonventionen, där det stadgas en rätt för alla barn som är i stånd att bilda sig egna åsikter att fritt uttrycka dessa, och Europarådets konvention om mänskliga rättigheter och bio- medicin, som innehåller regler om samtycke och regler till skydd för personer som inte är förmögna att avge ett samtycke. Konven- tionen fastslår att barnets åsikt successivt ska bli en alltmer av- görande faktor i takt med att barnet blir äldre och alltmer moget. 
 53 
  
 Vilken mognad som krävs för att ett barns inställning ska till- mätas betydelse måste enligt förarbetena till patientlagen bedömas vid varje enskilt tillfälle och är beroende av åtgärdens art och ange- lägenhetsgrad. Det är viktigt att understryka att även då ett barn är moget nog att självt fatta beslut om viss vård eller behandling, bör hälso- och sjukvården sträva efter att ändå involvera vårdnads- havarna om inte barnet motsätter sig det eller att det inte kan anses vara till barnets bästa. Vårdnadshavarna har även fortsättningsvis ett lagstadgat ansvar för barnet, som kan vara i behov av råd och stöd i större utsträckning än en vuxen patient. 
 54 
  
 52 
  
 Rynning Burns (2010), Barns rätt i vården – juridiska aspekter, s.  
  
 119–120. 
  
 53 
  
 Prop. 2013/14: 106, s. 64. 
  
 54 
  
 Prop. 2013/14: 106, s. 66. 
  
 208 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 11.7.3 
  
 Information till barn och unga 
  
 Tidigare har beskrivits hur information till patienten är en nöd- vändig förutsättning för att vederbörande ska kunna utöva sin själv- bestämmanderätt på ett meningsfullt sätt. 
 55  
 Patienten behöver infor- mationen för att kunna fatta ett personligt beslut om vilka medi- cinska åtgärder, och risker, som just vederbörande är beredd att underkasta sig. 
 56  
 Det finns inga särskilda bestämmelser om infor- mationsplikt för barn och unga utan barn och unga har samma rätt till information som vuxna. Det finns emellertid inte heller några undantag från informationsplikten när patienten är underårig. Även om patienten är underårig ska vederbörande i princip informeras. 
 57  
 Detta innebär att den unge, enligt 3 kap. 7 § patientlagen, bland annat har rätt till information om sitt hälsotillstånd och de metoder som finns för undersökning, vård och behandling. 
 Principen om barnets bästa ska enligt förarbetena till patient- lagen ge vägledning när information ges till barnet. 
 58  
 Särskilt viktiga bestämmelser när det gäller information till barn och unga är 3 kap.  
 6–7 
  §§ patientlagen. Av 3 kap. 6 § patientlagen framgår, som beskrivs tidigare, att informationen ska anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella för- utsättningar. Vidare måste den som ger informationen så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen, vilket framgår av 3 kap. 7 § patientlagen. 
 Huruvida barnet har tillräcklig mognad för att tillgodogöra sig informationen och överblicka konsekvenserna av en viss vårdåtgärd är avgörande för vederbörandes möjligheter att ge sitt samtycke till en specifik åtgärd. Den som har tillräcklig mognad i detta avseende kan nämligen, enligt förarbetena till patientlagen, ge sitt samtycke till en vårdåtgärd och dessutom initiera en vårdåtgärd. Det kan t.ex. handla om att få genomföra en abort eller att få tillgång till preventiv- medel. 
 59 
  
 55 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 185 och s. 192. 
  
 56 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 186–187. 
  
 57 
  
 Vega (2007), Barns rätt i hälso- och sjukvård, s. 103. 
  
 58 
  
 Prop. 2013/14:106, s. 68. 
  
 59 
  
 Prop. 2013/14: 106, s. 66. 
  
 209 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 11.7.4 
  
 Information till vårdnadshavare 
  
 Frågan om information till närstående är särskilt intressant när det gäller barn och unga, eftersom den aktualiserar frågorna om vilken information som måste eller bör lämnas till vårdnadshavaren och vilken information som inte måste lämnas till vårdnadshavaren. Av 3 kap. 3 § patientlagen framgår uttryckligen, att barnets vårdnads- havare ska få information. Information får emellertid inte lämnas till någon närstående om bestämmelser om sekretess eller tystnads- plikt hindrar detta, vilket framgår av 3 kap. 5 § patientlagen. 
 Av 12 kap. 3 § OSL, kan utläsas att sekretess till skydd för ett barn eller en ung person gäller även i förhållande till dess vårdnads- havare. Denna sekretess gäller dock inte i förhållande till vårdnads- havaren i den utsträckning vederbörande enligt 6 kap. 11 § FB har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör den unges per- sonliga angelägenheter. Detta innebär att vårdnadshavarens rätt att bestämma i den unges personliga angelägenheter i många fall kom- mer att bryta sekretessen, vilket i sin tur innebär att vårdnadshava- ren har rätt till information om barnet eller den unge. Vårdnads- havaren förfogar då ensam, eller beroende på den unges ålder och mognad, tillsammans med den unge över sekretessen till skydd för den unge. 
 I vissa situationer kan sekretessen emellertid upprätthållas och vårdnadshavaren är förhindrad att ta del av information om barnet eller den unge. Det handlar om situationer där det kan antas att den unge lider betydande men av att uppgiften lämnas eller om det finns särskilda bestämmelser i OSL. 
 60  
 Med betydande men avses att barnet kan skadas allvarligt, psykiskt, fysiskt eller på annat sätt, om uppgiften lämnas. Att barnet finner det obehagligt eller tror att vårdnadshavaren kommer att vidta åtgärder som barnet motsätter sig är inte tillräckligt för att upprätthålla sekretessen gentemot vårdnadshavaren. 
 61 
  
 När det gäller mindre barn uppkommer normalt inte frågan huruvida vårdnadshavaren ska informeras. I dessa fall är informa- tionen nödvändig för att vårdnadshavarens samtycke ska kunna inhämtas. 
 62  
 I takt med att barnet blir äldre och mognare kommer 
  
 60 
  
 Se 12 kap. 3 § OSL. 
  
 61 
  
 Prop. 1988/89:67, s. 38. 
  
 62 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 273. 
  
 210 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 vederbörande ensam förfoga över sekretessen. Det innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen i vissa situationer kan vara förhind- rade att lämna ut information till vårdnadshavare. Ett barn som anses ha den mognad och omdömesförmåga som krävs i den aktu- Cruz situationen bör kunna lämna uppgifter till t.ex. en läkare utan att vårdnadshavaren kan göra anspråk på att få kännedom om upp- gifterna, om barnet inte samtycker till det. 
 63 
  
 Det kan konstateras att informationsskyldigheten när det gäller barn och unga och deras föräldrar kan vara tudelad i den meningen att informationen i vissa fall bör lämnas både till den unge och vederbörandes vårdnadshavare. När det gäller äldre barn eller ton- åringar uppkommer emellertid frågeställningarna i vilken utsträck- ning hälso- och sjukvårdens plikt att lämna information också omfattar vårdnadshavarna och i vilken utsträckning vårdnadshavare för beslutskompetenta underåriga får informeras mot den unges vilja. 
 64  
 Mot bakgrund av innehållet i rättskällorna finns åtminstone två situationer när hälso- och sjukvårdspersonalen inte behöver informera vårdnadshavaren. Det ena är när den unge har tillräcklig ålder och mognad för att själv förfoga över sekretessen. Den andra situationen är när den unge kan antas lida betydande men av att uppgiften lämnas, enligt 12 kap. 3 § OSL. 
 Avgörande för om den unge själv förfogar över sekretessen och huruvida det är tillräckligt att informera enbart den unge är den unges ålder och mognad. I förarbetena till patientlagen beskrivs hur den ålder och mognad som krävs för att barnet själv ska få avgöra om information ska lämnas till vårdnadshavarna ska bedömas mot bakgrund av den aktuella situationen. Ett barn kan vara moget nog att själv avgöra om information om mindre hälso- och sjukvårds- åtgärder ska lämnas till vårdnadshavarna, medan samma barn inte kan anses moget nog att avgöra huruvida information om mer ingripande åtgärder ska lämnas till vårdnadshavarna. 
 65  
 I doktrinen beskrivs hur det även i de fall där den unge bedöms ha uppnått en sådan mognad att informationsskyldigheten ska fullgöras mot den unge kan det finnas en skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen att underrätta vårdnadshavarna. Det gäller t.ex. om föräldrarna 
  
 63 
  
 Prop. 1979/80:2 Del A, s. 330. 
  
 64 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 270–271. 
  
 65 
  
 Prop. 2013/14: 106, s. 69. 
  
 211 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 behöver få kännedom om barnets hälsotillstånd och vidtagna åtgär- der för att kunna följa den fortsatta utvecklingen och ge barnet god vård. 
 66  
 Sekretessbestämmelserna är inte avsedda att utgöra något avsteg från principerna om vem som företräder en underårig. Huvud- regeln anses vara att föräldrar ska ha full insyn i sina underåriga barns förhållanden, när de så önskar. Skälet till detta är att de annars i praktiken hindras att fullgöra de lagstadgade skyldigheter respektive de rättigheter som följer med vårdnaden av barnet. 
 67 
  
 11.7.5 
  
 Föräldrabalkens bestämmelser 
  
 När det gäller barns bestämmanderätt inom hälso- och sjukvården beskrivs, i förarbetena till patientlagen, hur 6 kap. 11 § FB utgör en grund för att ge barn ett medinflytande inom hälso- och sjukvår- den. För barn som har tillräcklig mognad att tillgodogöra sig rele- vant information och överblicka konsekvenserna av sitt beslut i en viss vårdfråga, kan detta medinflytande innebära en rätt för veder- börande att själv bestämma i den aktuella frågan. 
 68  
 Det är mognads- graden hos den underårige, i förhållande till svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas, som blir avgörande för om den underåriga patienten ska anses ha beslutskompetens i frågan. 
 69  
 För att en underårig patient ska kunna ta ställning till frågan om vilken vård som ska ges, och eventuellt lämna samtycke till en vård- åtgärd, måste personen förmåga att förstå den information som lämnas och överblicka konsekvenserna av sitt eget beslut. Barn kan alltså anses vara beslutskompetenta i en viss vårdfråga, beroende på dess mognadsgrad och utveckling. 
 70 
  
 Vidare beskrivs, i förarbetena till 6 kap. 13 a § FB, hur vårdnads- havarens samtycke inte krävs när barnet är tillräckligt moget för att samtycka själv till en vårdåtgärd. Det går emellertid inte att ange någon exakt åldersgräns när ett barn själv kan samtycka respektive motsätta sig olika behandlingar, utan detta får avgöras för varje enskilt barn. När det gäller mer ingripande behandlingar krävs dock vårdnadshavarens samtycke i många fall. 
 71 
  
 66 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 270–271. 
  
 67 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 272–273. 
  
 68 
  
 Prop. 2013/14: 106, s. 65. 
  
 69 
  
 Prop. 2002/03:50, s. 134. 
  
 70 
  
 Prop. 2013/14: 106, s. 64. 
  
 71 
  
 Prop. 2011/12:53, s. 9. 
  
 212 
  
 SOU 2014:91 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 I doktrinen anförs att den exakta ordalydelsen i 6 kap. 11 § FB ger intryck av att vårdnadshavaren alltid har den yttersta bestäm- manderätten över barnet, fram till  
 18-årsdagen, 
  även om barnet bör tillerkännas allt större medinflytande i personliga frågor. I prakti- Moreno har bestämmelsen inte tolkats på detta sätt. I stället anser man att de barn och ungdomar som har tillräcklig mognad för att till- godogöra sig relevant information och överblicka konsekvenserna av sitt beslut i en viss vårdfråga också har rätt att själv bestämma i den aktuella frågan. Den unga patienten tillerkänns alltså inte bara medbestämmande, utan rent av självbestämmande, om vederbör- ande har uppnått den mognad som anses behövas i den konkreta situationen. Den individuella mognadsbedömningen får därmed ofta en helt avgörande betydelse för barns och ungdomars ställning i vården. 
 72  
 Det kan finnas situationer där samtycke från vårdnads- havaren och den underårige i förening krävs för åtgärdens rätts- enlighet, på grund av att patienten uppnått viss men inte tillräcklig mognad. Dessa situationer skulle kunna beskrivas som fall där den underårige patienten anses kompetent att avböja en viss åtgärd men inte att samtycka till den alternativt kompetent att samtycka till en viss åtgärd men inte att avböja den. 
 73 
  
 11.7.6 
  
 Bedömning av den unges beslutsförmåga 
  
 Mot bakgrund av innehållet i rättskällorna kan konstateras att 6 kap. 11 § FB innebär att även underåriga patienter i vissa fall kan anses kompetenta att bestämma själva i frågor rörande medicinsk vård och behandling. Avgörande för om den unge ska få bestämma själv är vederbörandes mognadsgrad, som måste ställas i relation till svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas. Om den unge anses ha sådan mognad att vederbörande kan tillgodogöra sig informationen och överblicka konsekvenserna av sitt beslut, tillkommer beslutanderätten den unge ensam. Vårdnadshavarens inställning torde då inte behöva efterhöras. 
 74  
 Av avgörande bety- delse, i de enskilda fallen, är därför bedömningen av den unges beslutskompetens. 
  
 72 
  
 Rynning Burns (2010), Barns rätt i vården – juridiska aspekter, s. 135. 
  
 73 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 287. 
  
 74 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 286. 
  
 213 
  
 Den rättsliga ramen för hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2014:91 
  
 Som beskrivits tidigare används begreppet beslutsförmåga för att beskriva kompetensen att med rättslig verkan i en given situa- tion besluta om t.ex. en viss vård och behandling. 
 75  
 I förarbetena till patientlagen beskrivs hur hälso- och sjukvårdspersonalen i det en- skilda fallet ska göra en bedömning av om barnet kan anses ha uppnått den mognad som krävs för att vederbörande ska kunna ta ställning till en vårdåtgärd. Vilken mognad som krävs i det enskilda fallet beror på arten och på angelägenhetsgraden av den vårdåtgärd beslutet avser. Det är t.ex. skillnad mellan att samtycka till en undersökning eller till ett kirurgiskt ingrepp. Vidare beskrivs hur centrala delar i bedömningen av om barnet ska anses moget nog att ensamt få ge sitt samtycke är, att vederbörande förstår hälso- och sjukvårdsinsatsen samt vilka konsekvenser insatsen kan få. Redan ett litet barn bör kunna begära att få ett sår omplåstrat, det krävs emellertid en avsevärd mognad för att barnet självt ska anses ha ett självbestämmande över mer omfattande behandlingar och ingrepp. 
 76 
  
 Som beskrivs i avsnitt 6.7.1 är det är den patientansvarige läka- ren som i första hand har att ta ställning till frågan om patientens beslutskompetens. 
 77  
 Presumtionen är till att börja med, när det gäller ett litet barn, att barnet inte har beslutskompetens. Med till- tagande ålder hos barnet övergår denna presumtion successivt till en presumtion för beslutskompetens. När det gäller det allra svår- aste och mest ödesdigra besluten kan det tänkas att presumtionen för kompetens inte inträder förrän på själva  
 18-årsdagen. 
  
 Den grad av mognad som krävs för beslutskompetens varierar av naturliga skäl, beroende på bl.a. hur stor betydelse åtgärdens genomförande har för barnets hälsotillstånd, svårighetsgraden av nödvändiga riskavvägningar, samt om barnets ställningstagande består i ett ja eller nej till den föreslagna åtgärden. I doktrinen görs gällande att det torde ställas högre krav på mognad för att en under- årigs ställningstagande ska godtas om det strider mot läkarens rekom- mendationer än om det inte gör det. På samma sätt torde det krävas större mognad för att fatta beslut av livsavgörande karaktär. 
 78 
  
 75 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 278–279. 
  
 76 
  
 Prop. 2013/14: 106, s. 67. 
  
 77 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 281. 
  
 78 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 288. 
  
 214 
  
 12 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 12.1 
  
 Inledning 
  
 I detta kapitel beskrivs vård och behandling av personer med köns- dysfori. Könsdysfori är en medicinsk diagnos som bland annat om- fattar transsexualism. Antalet personer som omfattas av begreppet könsdysfori har ökat de senaste åren. Under 2012 hade 975 vuxna och 70 barn och unga erhållit diagnosen transsexualism eller övrig könsidentitetsstörning. Av barnen hade hälften diagnosticerats med transsexualism och hälften med antingen annan specificerad eller ospecificerad könsidentitetsstörning. Av de vuxna hade tre fjärde- delar erhållit diagnosen transsexualism. De övriga hade nästan ute- slutande erhållit diagnosen ospecificerad könsidentitetsstörning. 
 1  
 År 2013 hade närmare 1 400 personer kontakt med vården med an- ledning av könsdysfori, varav knappt 80 personer var yngre än 18 år. 
 2 
  
 Vad avser beskrivningen av vården och behandlingen bygger kapitlet i huvudsak på material från Socialstyrelsen, särskilt Social- styrelsens nationella kunskapsstöd för vård och behandling av vuxna med könsdysfori och för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori. 
 3  
 Kunskapsstöden innehåller rekom- mendationer för vård och behandling av vuxna och för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori. Kunskaps- stöden grundar sig på vetenskaplig litteratur, internationella rikt- 
  
 1 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 15. 
  
 2 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 7. 
  
 3 
  
 Båda publikationerna finns tillgängliga via www.socialstyrelsen.se 
  
 215 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 linjer och rekommendationer samt beprövad erfarenhet i form av svenska experters kliniska erfarenhet. 
 4 
  
 12.2 
  
 Begreppet könsdysfori 
  
 Könsdysfori är en medicinsk diagnos som innebär att en persons könsidentitet avviker helt eller delvis från det kön personen har registrerats som vid födseln. Könsdysfori är en informell översätt- ning av det engelska uttrycket gender dysphoria och enligt Social- styrelsen är användningen av begreppet förenlig med bland annat  
 ICD-10, 
  som är Världshälsoorganisationens klassifikation av soma- tiska och mentala tillstånd. Begreppet könsdysfori kan beskrivas som ett paraplybegrepp och omfattar tre olika diagnoskoder, näm- ligen transsexualism, andra specificerade könsidentitetsstörningar och könsidentitetsstörning som är ospecificerad. 
 5 
  
 Transsexualism betraktas som den mest uttalade formen av könsdysfori och beskrivs som en önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräcklighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormonell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefererade könet så mycket som möjligt. Med övriga köns- identitetsstörningar avses sådana som klassificeras under diagnos- koderna andra specificerade könsidentitetsstörningar och köns- identitetsstörning ospecificerad. Dessa diagnoskoder används i de fall då en person inte uppfyller samtliga kriterier för transsexualism. 
 6 
  
 Kriterierna för att ställa diagnosen könsdysfori skiljer sig mellan barn, unga och vuxna. När det gäller vuxna och unga som har nått puberteten är det första nödvändiga kriteriet att det finns en bris- tande överrensstämmelse mellan könsidentitet och anatomiskt kön. Det andra nödvändiga kriteriet är att det föreligger ett kliniskt 
  
 4 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 24 och Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s. 12. 
  
 5 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 12. 
  
 6 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 10–11. 
  
 216 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 signifikant lidande eller att tillståndet innebär nedsatt funktions- förmåga hos individen. 
 7 
  
 När det gäller könsdysfori hos barn beskrivs hur det ska vara fråga om en uttalad brist på samstämmighet, som varat i minst 6 månader, mellan personens upplevda/uttryckta könstillhörighet och den tilldelade könstillhörigheten. Vidare måste bristen på sam- stämmighet ta sig uttryck i ett antal kriterier, där ett avgörande kriterium är att den unge har en stark önskan att tillhöra det mot- satta könet eller insisterar på att faktiskt tillhöra det andra könet. Vidare ska tillståndet vara förenat med ett kliniskt signifikant lid- ande eller försämrad funktion socialt, i skolan eller inom andra viktiga funktionsområden. 
 8 
  
 Eftersom personer med könsdysfori lider av att leva i sitt bio- logiska kön syftar vården och behandlingen av dessa personer till att minska lidandet av könsdysforin. I många fall sker detta genom olika former av könskorrigerande behandling. Socialstyrelsen be- skriver hur den medicinska delen i processen att ändra en persons könstillhörighet syftar till att minska könsdysforin genom att ändra personens fysiska förutsättningar på så vis att de liknar prefererade könet, för att individen ska kunna leva som den person veder- börande upplever sig vara. Könsdysfori är alltså ett tillstånd som kan behandlas och minskas. 
 9 
  
 Diagnosen könsdysfori är inte en sjukdom utan anger ett vård- behov. Diagnosen används i journalen som en beskrivning och sammanfattning av vad man har kommit fram till och som orsak till vårdkontakten. Vidare används diagnosen för statistik på hälso- och sjukvårdens område. 
 10 
  
 7 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 10. 
  
 8 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 9–10. 
  
 9 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 16. 
  
 10 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 11. 
  
 217 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 12.3 
  
 Vårdens organisering 
  
 Vården av personer med könsdysfori är uppdelad och organiserad utifrån vuxna och barn. När det gäller vården av vuxna finns sex större enheter i landet, dit man kan komma för utredning. Dessa enheter ligger i Alingsås, Linköping, Lund, Stockholm och Umeå och Uppsala. Flera av dessa enheter kräver remiss från psykiater eller allmänläkare. 
 När det gäller vården av personer under 18 år är det huvudsak- ligen enheten vid Ramos Barnsjukhus i Stockholm som kommer i fråga. Ytterligare team är under bildande i region Skåne och i Västerbottens läns landsting. I Borås och Lund utreder man och behandlar ungdomar från 16 års ålder. 
 11 
  
 Mot bakgrund av ovanstående kan konstateras att vård och be- handling av barn under 16 år endast är möjligt vid en enhet i landet. Detta innebär att möjligheterna att erbjuda unga patienter vård och behandling, vare sig det handlar om utredning eller vård och behand- ling sedan den unge har diagnosticerats, kan anses undermålig. Vidare ska påpekas att verksamheten vid Ramos Barn- sjukhus i Stockholm är väldigt skör, då det i själva verket enbart är ett fåtal barnpsykiater som arbetar med målgruppen. 
  
 12.4 
  
 Utredning av könsdysfori 
  
 12.4.1 
  
 Utredning av vuxna 
  
 All vård och behandling av könsdysfori inleds med en utredning som syftar till att bedöma om patienten lider av könsdysfori, om det finns psykisk ohälsa som måste behandlas och hur patientens psykosociala förutsättningar att genomgå behandling för könsdysfori ser ut. 
 12  
 Utredningarna består av två faser, varav den första utgörs av en diagnosticeringsprocess som vanligtvis tar ett år för vuxna. Denna fas inkluderar ett antal tester, där man tittar närmare på den kognitiva förmågan och undersöker olika personlighetsdrag. Flera tester är en del av den differentialdiagnostik som psykiatrin använ- 
  
 11 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 11. 
  
 12 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 24. 
  
 218 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 der som metod för sina bedömningar. Med differentialdiagnostik menas att diagnos fastställs genom uteslutning av andra möjliga diagnoser. I den diagnostiska processen ingår även att fastställa eventuell samsjuklighet. 
 De flesta mottagningarna arbetar i team som består av olika professioner. Utredningen kan skilja sig något åt mellan de olika teamen, men det pågår arbete för att vården ska bli likvärdig i hela landet. Både vilka moment som ingår och hur lång tid utredningen tar är i nuläget olika beroende på var man går, men det kan också skilja sig åt utifrån individuella behov. 
 13  
 Utredning och diagnostise- ring sköts vanligtvis av en psykiatriker med stöd av psykolog och i vissa fall med stöd av en socionom/kurator. Diagnosen vilar huvud- sakligen på den enskildes berättelse och hur den värderas. Några diagnostiska tester för könsdysfori finns inte. 
 14 
  
 Psykiatern ställer frågor om den enskildes könsidentitet och är oftast den som har huvudansvaret för utredningen. Den enskilde förväntas berätta om hur vederbörande upplever sig själv, sin köns- identitet och sin kropp och svara på frågor om sin psykiska och fysiska hälsa. Frågorna kan handla om sjukdomar i släkten, hur ofta den enskilde dricker alkohol och om vederbörande känner sig ned- stämd eller ångestfylld. Läkaren ställer dessa frågor för att kunna ta ställning till om den enskilde behöver stöd och hjälp med andra delar av sitt liv än just könskorrigering. Läkaren tillhandahåller den enskilde information om hur olika operationer går till och vad hormonbehandlingen innebär och hur den påverkar kroppen. Under processens gång, senast när patienten har fått en diagnos, får perso- nen träffa en endokrinolog eller gynekolog som ger den enskilde information om vad som är bäst när det gäller den hormonella behandlingen. 
 15  
 Senare i förloppet får personen också träffa en plastikkirurg för att få information om de kirurgiska åtgärderna och dess komplikationer och risker. En viktig roll har också logo- peden som erbjuder den enskilde en bredare kommunikativ träning genom hjälp med tal, mimik och ordval etc. Hudbehandling mot besvärande hårväxt hjälper också personen att passera i det önskade könet. 
  
 13 
  
 Könsutredning steg för steg, via www.transformering.se 
  
 14 
  
 Socialstyrelsen (2010), Transsexuella och övriga personer med könsidentitetstörningar, s. 45. 
  
 15 
  
 Könsutredning steg för steg, via www.transformering.se 
  
 219 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 Som beskrivs ovan tar utredningen för vuxna vanligtvis ett år och om personen får diagnosen könsdysfori följer ungefär ytter- ligare ett år, då patienten erhåller behandling i olika former. 
 16  
 Utredningen och behandlingen har blivit alltmer individanpassad på senare år, vilket gäller både tidsramar och vilken behandling man får. Personer som har diagnosticerats med könsdysfori behöver ofta vård livet ut. Det är bland annat viktigt för att undvika negativa effekter av att få långvarig högdoserad hormonbehandling. Vård- givarna, dvs. den specialiserade vården och primärvården, bör sam- verka och bör vara inriktad på dessa personers speciella behov. Den livslånga vården berör såväl den fysiska som den psykiska hälsan. 
 17 
  
 En utredning om könsdysfori kan ta olika lång tid och är bero- ende av såväl hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och resurser som individuella faktorer. Det finns brister i hälso- och sjukvården när det gäller vård och behandling av könsdysfori och det finns stora regionala skillnader vad gäller utredning och behandling. Vänte- tiden för att påbörja en utredning kan vara mycket lång. 
 18  
 Vidare skiljer sig väntetiden och befintliga resurser för utredning och be- handling åt mellan landstingen. 
 19 
  
 Hos vissa individer står det tidigt klart att personen lider av könsdysfori i hög grad, inte har några andra problem som riskerar att hindra behandlingen och har de övriga förutsättningar som krävs för att genomgå könskorrigerande behandling i syfte att lindra eller minska lidandet av könsdysforin. Sådana personer kan ofta inleda könskorrigerande behandlingar relativt snart. I andra fall kan det vara motiverat med en mer omfattande utredning. Det är också viktigt att eventuella andra svårigheter som psykisk ohälsa eller bristande socialt stöd hanteras tillräckligt väl för att personen ska kunna remitteras till könskorrigerande behandling. Enligt Social- styrelsen är det viktigt att en relativt lång utredningsperiod alltid vägs mot de psykiska påfrestningar som väntan och ovissheten inne- 
  
 16 
  
 Socialstyrelsen (2010), Transsexuella och övriga personer med könsidentitetstörningar, s. 10. 
  
 17 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 68. 
  
 18 
  
 Socialstyrelsen (2010), Transsexuella och övriga personer med könsidentitetstörningar, s. 10. 
  
 19 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 14. 
  
 220 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 bär. 
 20  
 Socialstyrelsens bedömning är att utredningstiden bör vara individanpassad till personens sociala och medicinska förutsätt- ningar. Man bör vara särskilt aktsam innan man inleder behandling som innebär fysisk förändring hos patienter som just har börjat utforska sin identitet eller sitt alternativa könsuttryck. Det är inte nödvändigt att personen har haft en livslång kännedom om sin könsdysfori, men försiktighet krävs om Johnson är episodisk eller nyupptäckt. 
 21 
  
 12.4.2 
  
 Utredning av barn och unga 
  
 Man behöver inte ha fyllt 18 år för att kunna påbörja en utredning angående könsdysfori eller medicinsk könskorrigering. Den unga personen som önskar vårdens stöd gällande funderingar kring köns- identitet och eventuell könskorrigering rekommenderas att vända sig till en allmänpsykiatrisk mottagning inom barn- och ungdoms- psykiatrin. I första hand kan personal på ungdomsmottagning eller vårdcentral ge gott stöd till den unge. Via Hammond hemsida kan den unge se om det finns någon vårdcentral eller en ungdomsmottag- ning i närheten med  
 hbt-certifiering. 
 22 
  
 Utredning av barn och unga med könsdysfori är på flera sätt en mer komplex process än den är för vuxna. Det faktum att barn och unga befinner sig i en period av intensiv fysisk och psykisk utveck- ling måste tas i beaktande. Könsöverskridande uttryck är vanligt hos barn och säger i många fall ingenting om deras framtida köns- identitet. De kan exempelvis tycka om kläder, lekar och leksaker som vanligtvis förknippas med det motsatta könet. En del barn kan även tidigt uttrycka en önskan eller en övertygelse om att tillhöra det motsatta könet, och ibland visa tydligt obehag inför sin kropp och sitt födelsekön. 
 23 
  
 De explorativa inslagen är viktiga i samband med utredning av barn och unga. Syftet med de explorativa inslagen är att hjälpa den unga personen att nå större självacceptans samt visa på vägar att 
  
 20 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 28. 
  
 21 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 29. 
  
 22 
  
 Könsutredning steg för steg, tillgänglig via www.transformering.se 
  
 23 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 15. 
  
 221 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 aktivt närma sig nya könsuttryck. Det kan handla om att finna ut- tryck för det kön man önskar leva som på ett övergripande plan, men även mer konkret genom att fundera på eventuella medicinska åtgärder. 
 24 
  
 Den psykiatriska och psykologiska utredningens syfte är att diagnostiskt utreda barnets eller ungdomens könsdysfori. Utred- ningen ska även ta hänsyn till aspekter som kan underlätta eller försvåra en könskorrigerande behandling eller för patienten att finna tillfredställelse i det framtida könsuttrycket. Utredningen fokuserar på könsidentitet, bakgrunden och hur de könsdysforiska känslorna har utvecklats över tid, och hur problematiken påverkar patientens psykiska välbefinnande. 
 25  
 Utredningsprocessen inne- håller också element där fokus ligger på psykosociala faktorer, som barnets eller ungdomens tillgång till stöd från vårdnadshavare och övriga familjen, och från vänner och övrigt socialt nätverk. Utred- arna bedömer även om det finns sociala problem som kan utgöra hinder i en eventuell könskorrigerande behandling. Ibland kan vårdnadshavare och närstående behöva stöd från socialtjänsten eller sjukvården för att de ska kunna stötta och hjälpa barnet eller ung- domen på ett bra sätt, både under och efter utredningsprocessen. 
 26  
 Socialstyrelsens bedömning är att utredningstiden bör vara individ- anpassad utifrån barnets eller ungdomens psykologiska, sociala och medicinska omständigheter, med särskild hänsyn tagen till somatisk och mental mognad. Man bör vara särskilt aktsam innan man in- leder en behandling som innebär fysisk förändring hos ungdomar som just börjat utforska sin könsidentitet eller sitt könsuttryck. Det är inte nödvändigt för ungdomen att ha haft en livslång känne- dom om sin könsdysfori, men det är viktigt att vara försiktig om den är nyupptäckt. 
 27 
  
 De flesta barn med könsdysfori kommer med tiden att ha en köns- identitet som överensstämmer med deras födelsekön. De undersök- ningar som finns är begränsade men antyder att könsdysforin kvar- 
  
 24 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 15. 
  
 25 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 30. 
  
 26 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 33. 
  
 27 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 34. 
  
 222 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 står hos ungefär  
 2–3 
  barn av 10 genom tonåren och in i vuxen ålder. Barnets framtida könsidentitet är alltså osäker. 
 28  
 World Professional Association for Transgender Health, förkortad WPATH beskriver hur det finns studier som visar hur könsdysforin kvarstod hos cirka  
 6–23 
  procent av barnen som innan de nått puberteten var under utredning för könsdysfori. Senare studier har visat hur könsdysforin kvarstår hos  
 12–27 
  procent av dem utreds för könsdysfori innan puberteten. 
 29  
 Det finns i nuläget inte något sätt att förutsäga den framtida könsidentiteten i det enskilda barnets fall. Könsdysfori hos ungdomar, dvs. unga som har nått puberteten, är mer stabil över tid. Även om en viss osäkert finns även här kvarstår köns- dysforin för majoriteten in i vuxen ålder. 
 30 
  
 Hos de barn där könsdysforin kvarstår innebär puberteten en stor påfrestning. Många unga, men inte alla, uttrycker en stark önskan om hormonbehandling och kirurgi. Ett ökat antal unga har med tiden också börjat leva i sin upplevda könsidentitet. 
 31 
  
 Att den framtida könsidentiteten för barn och unga med köns- dysfori är osäker för gruppen generellt är inte ett argument för att inte ge vård i det enskilda barnets fall. Även om många barns köns- dysfori inte kvarstår är lidandet stort för de barn vars könsdysfori gör det. Det är därför viktigt att varje enskilt fall tas på allvar och att man startar en utredning när vårdbehov föreligger och bedöms kunna gagna barnet. Att familjen och barnet har en upparbetad kontakt med vården kan underlätta för barnet när det närmar sig puberteten. 
 32 
  
 28 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 15. 
  
 29 
  
 WPATH, The standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender- Nonconforming People, Version 7, s.  
  
 10–11. 
  
 30 
  
 WPATH, The standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender and Gender- Nonconforming People, Version 7, s. 11. 
  
 31 
  
 WPATH, The standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender and Gender- Nonconforming People, Version 7, s. 12. 
  
 32 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 15-16. 
  
 223 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 12.5 
  
 Innehållet i vården och behandlingen 
  
 Syftet med vården och behandlingen av personer med könsdysfori är att individerna ska kunna leva som de personer de upplever sig vara och därmed uppnå en god livskvalitet. Vården och behand- lingen innebär att kroppen korrigeras på ett sådant sätt att perso- nen kan passera ute i samhället i det kön som vederbörande anser sig tillhöra. Svensk och internationell forskning visar att behand- lingsresultaten efter en medicinsk och juridisk könskorrigering är goda framförallt avseende att könsdysforin minskar samtidigt som livskvaliteten ökar och den psykiska hälsan förbättras. 
 Det är få personer som ångrar behandlingen. Det visar både svenska och internationella erfarenheter. De personer som ångrar sig är ofta de där operationsresultaten varit mindre lyckade när det gäller funktion och utseende eller där personen saknat stöd från sitt sociala nätverk. 
 33 
  
 När det gäller ungdomar visar erfarenheter från Nederländerna att ungdomar som har genomgått pubertetsbromsande hormon- behandling får förbättrad psykisk hälsa. Efter behandling med könskonträra hormoner och kirurgiska ingrepp minskar även köns- dysforin och merparten av ungdomarna fungerar relativt väl psyko- logiskt och socialt. Vidare är det ingen av ungdomarna i den aktu- Cruz studien som har ångrat vården och behandlingen. 
 34 
  
 Klinisk erfarenhet och forskning visar dock att könskorrigering inte löser alla problem och en del personer har en kvarstående psykisk ohälsa, i vissa fall med självmordsförsök och fullbordade självmord. 
 35  
 För unga har stöd från vårdnadshavare visat sig ha betydelse för den psykiska hälsan både under skoltiden och under vuxen ålder. 
 36 
  
 En person med könsdysfori sägs lida av störd könsidentitet. Det går inte att ändra en persons könsidentitet. I stället är den lösning som finns tillgänglig att så långt det är möjligt få personens kropp 
  
 33 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.16- 17. 
  
 34 
  
 De Vries m.fl. Young Adult Psychological Outcome After Puberty Suppression and Gender Reassignment, Donovan, September 8, 2014. 
  
 35 
  
 Socialstyrelsen (2010), Transsexuella och övriga personer med könsidentitetstörningar, s. 47. 
  
 36 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 20 
  
 224 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 att likna det kön som personen uppfattar sig tillhöra, vilket innebär att man genomför en hormonell och kirurgisk könskorrigering. Könskorrigering är för närvarande den bästa hjälpen för transsexu- ella eller personer med könsdysfori. 
 37 
  
 12.5.1 
  
 Real Life Experience/Real Life Test 
  
 Som beskrivits tidigare syftar den könskorrigerande behandlingen till att korrigera kroppen på ett sådant sätt att personen kan passera ute i samhället i det kön vederbörande anser sig tillhöra. Kroppsliga eller fysiska förändringar är emellertid inte ensamt tillräckliga för att en person ska kunna leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet ute i samhället. Ett led i att kunna leva i det motsatta eller önskade könet är också att få till stånd en juridisk ändring av könstillhörigheten och exempelvis kunna uppvisa pass eller andra identitetshandlingar i det kön man upplever sig tillhöra. Alla delar i behandlingen av könsdysfori tar inte heller sikte på fysiska förändringar av en persons kropp. Socialstyrelsens rekom- mendation är att hälso- och sjukvården ska erbjuda dem som önskar ändra sin könstillhörighet i juridisk mening eller önskar operera könsorganen hjälp med att planera och anpassa genomförandet av en dokumenterad period, då vederbörande lever i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet som personen anser sig tillhöra. Detta kallas för real life experience eller real life test. Syftet med en real life experience eller ett real life test är enligt Socialstyrelsen tvåfaldigt. Det ger personen möjlighet att upp- fylla de krav som 1 § könstillhörighetslagen ställer för att veder- börande ska kunna ändra sin könstillhörighet i juridisk mening och avser att underlätta för både individen och utredningsteamet att avgöra om livet i denna könsidentitet motsvarar individens förvänt- ningar. 
 38 
  
 Den enskilde förväntas inte påbörja en period med real life experience eller real life test, om de inte själva önskar det, innan man har planerat för att personen ska få stöd av exempelvis kropps- 
  
 37 
  
 Landén Velasquez m.fl, Bytt är bytt – kommer aldrig igen, Läkartidningen, nr  
  
 30–31, 
  2000, Volym 98. 
  
 38 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 30–32. 
  
 225 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 modifierande behandling, logopediska insatser eller hjälpmedel såsom t.ex. peruker eller bröstproteser. Socialstyrelsens rekom- mendation är att hälso- och sjukvården bör erbjuda hjälpmedel som peruker, bröstproteser, lösa penisproteser och binder (bröstlinda) i syfte att underlätta för patienten att leva i den sociala roll som stämmer överens med den könsidentitet de vill bli bekräftade i. 
 39 
  
 Det vetenskapliga underlaget om effekten av en period med real life experience eller real life test är otillräcklig men enligt inter- nationella riktlinjer och beprövad erfarenhet antas risken för ånger efter irreversibla behandlingar minska. Denna patientnytta över- väger enligt Socialstyrelsen risken för att personen kan behöva ut- sätta sig för obekväma och ångestfyllda situationer i vardagen och känna sig granskad. 
 40 
  
 Även vården och behandlingen för unga innefattar en social övergång, då den unge och i vissa fall barnet börjar leva i enlighet med den upplevda könsidentiteten. Det är vanligt att en sådan övergång sker stegvis genom att personen kommer ut inför en allt större krets, och till slut konsekvent uppträder i enlighet med den upplevda könsidentiteten i familjen, i skolan och andra sociala sammanhang. Att den unge lever i enlighet med sin könsidentitet fyller enligt Socialstyrelsen två huvudsakliga funktioner. Det ger personen tillfälle att undersöka hur det är att leva som en person av det andra könet och om livet i denna roll motsvarar förväntning- arna. Det gör det lättare för vårdpersonalen att utifrån förutsätt- ningar, behov och önskemål stötta personen optimalt i en köns- korrigerande behandlingsprocess. Likt när det gäller vuxna kan det innan testperioden inleds krävas att den unge inleder hormon- behandling för att åstadkomma fysiska förändringar som gör det lättare att passera. Om sådan behandling inte inleds kan det i vissa fall vara orealistiskt för personen att genomföra testperioden. 
 41 
  
 Av RFSL Ungdoms information till unga transpersoner framgår att en period med real life experience eller real life test innebär att den enskilde förväntas använda det namn eller pronomen som passar 
  
 39 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 31–31. 
  
 40 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 31. 
  
 41 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 35. 
  
 226 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 med den enskildes könsidentitet. I alla sammanhang där man måste välja kön, såsom offentliga toaletter, omklädningsrum och liknande, förväntas den enskilde välja i enlighet med sin könsidentitet. Om du är transkille förväntas du således att gå på herrtoaletten. Du för- väntas komma ut i skolan eller på din arbetsplats med att du håller på att genomgå en könskorrigering. För vissa är detta inget nytt: man har redan levt så i många år. För andra blir det första gången man är öppen med sin könsidentitet. 
 42 
  
 12.5.2 
  
 Hormonbehandling 
  
 Hormonbehandling för vuxna 
 Parallellt med den period då den enskilde förväntas leva i enlighet med den könsidentitet som vederbörande vill bekräftad i (real life) kan behandling med könskonträra hormoner inledas. Start av hormonbehandling sker vanligtvis efter remittering till endokrino- log på initiativ av utredande psykiatrikern i samråd med patienten. 
 43 
  
 Hormonbehandlingen syftar till att framkalla antingen feminise- rande eller maskuliniserande förändringar och är en avgörande del i behandlingen för de flesta personer med könsdysfori. Vissa vill utveckla den sekundära könskaraktären i kvinnlig eller manlig riktning så långt det är möjligt, medan målet för andra är ett mer androgynt utseende eller att existerande könskaraktäristika mini- meras. 
 44 
  
 Behandling med könskonträra hormoner kan leda till irrever- sibla fysiska förändringar samt påverka reproduktionsförmågan. Det är därför mycket viktigt att patienten ges individuellt anpassad information om sådan behandling och dess möjliga konsekvenser. Patienten måste vara införstådd med att behandling med köns- hormon är livslång och att upphörd medicinering i vissa fall kan innebära medicinska risker. 
 45 
  
 42 
  
 Könsutredning steg för steg, via www.transformering.se 
  
 43 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 37. 
  
 44 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 37. 
  
 45 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 38. 
  
 227 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 Hos personer med kvinnligt könsorgan förväntas hormon- behandling leda till mörkare röst, ökad hårväxt i ansiktet och på kroppen, utebliven menstruation, förstorad klitoris (i varierande grad), minskad bröstkörtelvävnad, omfördelning av kroppsfett och minskad andel kroppsfett i förhållande till muskelmassa. Oönskade förändringar kan vara fet hy och akne, manligt håravfall och vaginal atrofi (torrhet). 
 46 
  
 Hos personer med manligt födelsekön förväntas hormonbehand- ling leda till bröstförstoring (i varierande grad), minskad erektions- förmåga, minskad testikelstorlek och spermieproduktion, mjukare hud, minskad skäggväxt och kroppsbehåring, omfördelning av kroppsfett och ökad andel kroppsfett i förhållande till muskel- massa. En oönskad förändring kan vara minskad sexlust. 
 47 
  
 Pubertetsbromsande hormonbehandling för unga 
 Som beskrivits tidigare innebär puberteten en stor psykisk påfrest- ning för ungdomar med könsdysfori. Socialstyrelsens rekommenda- tion är att hälso- och sjukvården under vissa förutsättningar erbjuder ungdomar pubertetsbromsande hormonbehandling respektive köns- konträra hormoner för att minska lidandet. Förutom att utredningen ska ha visat att den unge lider av könsdysfori ska hormonbehand- lingen i övrigt bedömas vara lämplig utifrån den enskilda ungdom- ens medicinska, psykologiska och psykosociala förhållanden. 
 48 
  
 Målet med pubertetsbromsande hormoner är att förhindra att kroppen utvecklas fysiskt i en oönskad riktning som inte överens- stämmer med det upplevda könet. Effekterna på pubertetsutveck- lingen är reversibla och puberteten kommer igång igen när behand- lingen avbryts. Det finns i nuläget inget som tyder på att behand- lingen påverkar framtida fertilitet. Att erbjuda pubertetsbromsande hormonbehandling syftar i första hand till att minska ungdomens lidande och risken för psykisk ohälsa. Under behandlingstiden har ungdomen även en möjlighet att ytterligare utforska och befästa sin 
  
 46 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 38. 
  
 47 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 38–39. 
  
 48 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 46. 
  
 228 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 könsidentitet. Pubertetsbromsande behandling medför också att ungdomen har mindre risk att utveckla de sekundära könskaraktä- ristika som senare i livet är svåra att ändra eller avlägsna, såsom röstläge, höfter, käk- och anletsdrag samt ansiktsbehåring. Dessa könskaraktäristika kan göra det svårt att passera som det önskade könet som vuxen. Med fördel för ungdomen påbörjas den pubertets- bromsande behandlingen så snart det utredande teamet och ansvarig psykiater har bedömt att den bör erbjudas. 
 49 
  
 WPATH beskriver pubertetsbromsande hormonbehandling som en reversibel åtgärd. Unga bör kunna erhålla denna form av be- handling så snart deras pubertet har startat, under förutsättning att den unge och vårdnadshavaren kan lämna sitt informerade sam- tycke till behandlingen. Den pubertetsbromsande behandlingen är enligt WPATH bland annat motiverad av att det ger den unge mer tid att utforska sin könsidentitet. Pubertetsbromsande behandling kan pågå under ett antal år och under tiden kan den unge och vårdnadshavaren, tillsammans med ansvarig läkare, fatta beslut om huruvida man ska fortsätta med s.k. könskonträr hormonbehand- ling. 
 50 
  
 Det vetenskapliga underlaget för att bedöma åtgärdens effekter är enligt Socialstyrelsen otillräckligt. Enligt beprövad erfarenhet bidrar pubertetsbromsande hormonbehandling dock till ökad livs- kvalitet för ungdomen genom att den minskar lidande och risken för psykisk ohälsa. Denna patientnytta anses överväga eventuella följdeffekter av behandlingen. 
 51 
  
 Könskonträr hormonbehandling för unga 
 Äldre ungdomar kan erbjudas behandling med könskonträra hor- moner för att starta pubertetsutveckling i det önskade könet. En förutsättning är att köndysforin är diagnostiskt säkerställd. Köns- identiteten ska också vara väl förankrad, vilket kan innebära att ungdomen socialt har levt i enlighet med sin könsidentitet sedan den pubertetsbromsande behandlingen påbörjades. Ungdomen kan 
  
 49 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 47–48. 
  
 50 
  
 WPATH, The standards of Care, Version 7, s. 19. 
  
 51 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 49–50. 
  
 229 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 också ha befäst könsidentiteten på annat sätt. Ungdomen ska ha tillräcklig mognad för att förstå vilka förändringar som kan för- väntas av en könskonträr behandling och vilka medicinska och sociala konsekvenser behandlingen kan medföra. Oftast bedöms detta vid 16 års ålder, men det kan ske tidigare eller senare. 
 52 
  
 Könskonträr hormonbehandling innebär att man tillför det mot- satta könets könshormoner i syfte att åstadkomma förändringar i kroppen i feminiserande eller maskuliniserande riktning. När den ges till ungdomar som inte har genomgått en fullständig pubertets- utveckling på grund av tidigare pubertetsbromsande behandling är den könskonträra behandlingen således avsedd att framkalla en pubertetsutveckling i det önskade könet. 
 Insatsen förutsätter en bedömning av könsdysforin och en be- dömning av ungdomens övriga förutsättningar och livssituation. Beslut om hormonbehandling tas när utredningen har visat att den unge lider av könsdysfori och att det i övrigt bedöms som lämpligt. Beslutet fattas av psykiater. Könskonträr hormonbehandling är en avgörande del i behandlingen för de flesta ungdomar med köns- dysfori. Medan den pubertetsbromsande behandlingen ger lättnad och minskar risken för psykisk ohälsa, minskar könsdysforin ofta först i samband med könskonträr hormonbehandling. 
 53 
  
 Hormonbehandlingen fortgår livet ut. När den unge har nått fullt utvecklad feminisering alternativt maskulinisering krävs fort- satt underhållsbehandling. Behandlingen justeras i relation till för- ändringar i hälsotillstånd, ålder och andra avseenden såsom livsstils- förändringar. Den unge måste vara införstådd med att behand- lingen av könshormon är livslång och att upphörd behandling kan medföra medicinska risker. 
 54  
 Vidare måste den unge och vårdnads- havaren vara medveten om att långvarig hormonbehandling kan försämra reproduktionsförmågan 
 55 
  
 52 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 56. 
  
 53 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s. s.  
  
 51–53. 
  
 54 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s. 54. 
  
 55 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 69–70. 
  
 230 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 12.5.3 
  
 Röst- och kommunikationsbehandling 
  
 Den enskildes röst kan i vissa fall innebära att vederbörande upp- fattas som tillhörande det biologiska, oönskade könet, vilket kan innebära ett stort lidande och minska personens livskvalitet. Att inte kunna lita på sin röst kan också leda till stor oro och att perso- nen undviker att tala. Personer med könsdysfori kan därför behöva hjälp med att anpassa och utveckla röstegenskaper och icke verbala kommunikationsmönster, som stämmer överens med deras köns- identitet. 
 56  
 Socialstyrelsens rekommendation är att personer med könsdysfori ska erbjudas logopedisk behandling i syfte att under- lätta att patientens röst och övrig kommunikation uppfattas som mer manlig respektive mer kvinnlig och minska fonasteniska besvär, 
 57  
 dvs. rösttrötthet på grund att man pratat väldigt mycket med fel teknik. 
 Även ungdomar med könsdysfori får hjälp med röst- och kom- munikationsbehandling. Anpassningen är ofta lättare för ungdomar än för vuxna, då deras röst och kommunikation inte har färdig- utvecklats. 
 58 
  
 12.5.4 
  
 Hårborttagning 
  
 Många personer med manligt födelsekön har skäggväxt och annan synlig kroppsbehåring på exempelvis hals och händer, vilket kan göra det svårt att passera som kvinna i det offentliga rummet. Social- styrelsens rekommendation är att hälso- och sjukvården bör erbjuda borttagning av hår i ansikte och på överkroppen till personer med manligt födelsekön med könsdysfori. 
 59 
  
 56 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 62. 
  
 57 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 63–64. 
  
 58 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s. 73. 
  
 59 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 66–67. 
  
 231 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 12.5.5 
  
 Kirurgisk behandling 
  
 Kirurgisk behandling för vuxna 
 För vissa former av kirurgi, nämligen ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna, krävs som beskrivits flera gånger tidigare tillstånd av Socialstyrelsen. Annan form av könskorrigerande kirurgi regleras i HSL och det är endast dessa former som kommer att beröras i detta avsnitt. 
 Kirurgiska ingrepp vid medicinsk könskorrigering betraktas som rekonstruktiva ingrepp och detta bygger på en förståelse om ett tänkt normaltillstånd, där könsidentiteten stämmer överens med kroppens utseende och funktion. Även om kroppen inte är sjuk, syftar behandlingen till att anpassa kroppen så att personen uppnår ett normaltillstånd fritt från det psykiska lidande som könsdysforin innebär. 
 60  
 Socialstyrelsens rekommendation när det gäller vården och behandlingen för vuxna är att hälso- och sjuk- vården ska erbjuda könskorrigerande kirurgi som innefattar ingrepp i bröst och underliv. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma åtgärdernas effekt, men enligt beprövad erfarenhet leder könskorrigerande kirurgi i bröst och underliv, oftast tillsammans med hormonbehandling, till minskad könsdysfori. Den enskilde får ökade möjligheter att passera som en person av det önskade könet och därmed förbättrad livskvalitet. Enligt Socialstyrelsen överväger patientnyttan eventuella otillfredsställande resultat och risker som kirurgi alltid innebär. 
 61 
  
 Könskorrigerande kirurgi i bröst och underliv kan innefatta ett antal olika ingrepp, med eller utan föregående hormonbehandling. Alla patienter har inte behov av alla ingrepp. Vissa ingrepp genom- förs nästan alltid vid ett och samma tillfälle, medan andra genom- förs i flera steg. Det är inte givet i vilken ordning en person väljer att genomgå olika ingrepp. Det är vanligt att en person med kvinn- ligt könsorgan väljer att ta bort brösten före ingrepp i underlivet. Ett sådant ingrepp underlättar när personen förväntas leva i den önskade manliga identiteten. En del personer med manligt köns- 
  
 60 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 44. 
  
 61 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 45. 
  
 232 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 organ väljer att reducera sitt adamsäpple i ett tidigt skede av köns- korrigeringen. 
 62 
  
 Kirurgisk behandling för ungdomar 
 När diagnosen könsdysfori är säkerställd och under vissa förutsätt- ningar kan ungdomar erbjudas kirurgiska ingrepp. En generell för- utsättning för att hälso- och sjukvården ska överväga kirurgiska ingrepp är att ungdomen har nått full mognadsgrad i sin fysiska utveckling. Den unge ska också vara tillräckligt frisk, både fysiskt och psykiskt, enligt samma förhållningssätt och regler som gäller vid andra operationer. Det är också viktigt att ungdomen har för- berett sig psykiskt på det kommande ingreppet. 
 För ungdomar med kvinnligt födelsekön upplevs ofta bröst- reduktion som nödvändigt för att man ska kunna uppfattas som manligare under den period då man förväntas leva i sin könsidentitet. Av motsvarande skäl kan bröstförstoring och reduktion av adams- äpple för ungdomar av manligt födelsekön upplevas som nödvän- digt. 
 63 
  
 12.6 
  
 Reproduktiv hälsa 
  
 Precis som många andra kan personer med könsdysfori ha en öns- kan om att skaffa barn. Könskorrigerande behandling kan emeller- tid innebära stora risker för fertiliteten. Långvarig hormonbehand- ling kan försämra reproduktionsförmågan och vissa kirurgiska ingrepp innebär att man inte kan skaffa barn på samma sätt som heterosexuella par som består av  
 cis-personer. 
  En del personer med könsdysfori föredrar en snabb behandling framför den framtida möjligheten att få genetiska barn. Viktigt att ha i åtanke är att unga patienter kanske ännu inte har reflekterat så mycket över sina fram- tida möjligheter att bli föräldrar. Man kan inte heller förutsätta att alla vid denna tidpunkt lever i stabila relationer. Socialstyrelsens rekommendation är att hälso- och sjukvården ska erbjuda rådgiv- ning om de könskorrigerande behandlingarnas negativa inverkan på 
  
 62 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 46. 
  
 63 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av barn och ung- domar med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 59–60. 
  
 233 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 fertiliteten. Vidare ska hälso- och sjukvården informera om vårdens möjligheter och begränsningar att hjälpa personer som avser att genomgå könskorrigerande behandling att bli genetiska föräldrar i framtiden. 
 De medicinska möjligheter och tekniker som finns för att be- handla ofrivillig barnlöshet, samt de framsteg som görs inom detta område, har betydelse för personer som genomgår könskorrigerande vård och behandling. Det finns möjligheter att frysa ner spermier eller obefruktade ägg med avsikt att använda senare när en gravidi- tet är aktuell. Enligt Socialstyrelsen har personer med kvinnligt födelsekön, som inte påbörjat eller som tillfälligt avbryter hormon- behandling och som avstår från kirurgi i underlivet möjlighet att få barn med en manlig partner på egen hand eller genom assisterad befruktning. Även personer med manligt födelsekön som väljer att frysa sina spermier och som har en kvinnlig partner kan få barn genom assisterad befruktning. 
 64 
  
 12.7 
  
 Analys och slutsatser 
  
 12.7.1 
  
 Det finns ingen åldersgräns för vård och behandling av könsdysfori enligt HSL 
  
 Vården och behandlingen av personer med könsdysfori, vare sig de är under 18 år eller vuxna, regleras huvudsakligen i HSL. Som be- skrivits flera gånger tidigare är det två former av kirurgiska ingrepp som inte omfattas av HSL och som i stället regleras i könstillhörig- hetslagen, nämligen ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. För dessa former av ingrepp uppställer könstill- hörighetslagen en  
 18-årsgräns. 
  Denna åldersgräns innebär att en person under 18 år med könsdysfori inte får tillgång till samma hälso- och sjukvård som vuxna med samma diagnos. 
 65 
  
 Vården och behandlingen av personer med könsdysfori inom ramen för HSL är väldigt bred i den meningen att den omfattar allt från samtalsterapi till könskorrigerande vård och behandling som könskonträr hormonbehandling eller kirurgiska ingrepp, exempel- 
  
 64 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 59–61. 
  Se också Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskaps- stöd för vård och behandling av barn och ungdomar med könsdysfori (Remissversion), s.  
 68–72. 
  
 65 
  
 Se avsnitt 7.9.4. 
  
 234 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 vis för att avlägsna kvinnobröst. Vad avser den vård och behandling som sker inom ramen för HSL kan konstateras att det inte finns några uppställda åldersgränser. HSL reglerar inte vid vilken tid- punkt en ung person kan ta initiativ till utredning, vård eller fatta beslut om sin vård. Det finns alltså inte några givna åldersgränser för när en ung person kan ta initiativ till en utredning om köns- dysfori, initiativ till könskorrigerande vård och behandling eller besluta om sin vård. En individuell bedömning, av en mängd olika faktorer, kan sägas vara avgörande för vård och behandling av barn och unga med könsdysfori. Viktiga faktorer för när, var och hur en sådan utredning eller vård och behandling ska anses rättsenlig är den unges mognad och beslutskompetens samt vårdnadshavarens inställning och samtycke till vården. 
 Viktigt att ha i åtanke är att den unges beslutskompetens och vårdnadshavarens inställning inte är ensamt avgörande för huruvida den unge kommer att erhålla vård och behandling. Bestämmande- rätten begränsas av att vårdåtgärderna måste vara medicinskt moti- verade och i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Även om patienten begär en viss vårdåtgärd får denna inte ges, om den inte står i överrensstämmelse med vetenskap och beprövad erfaren- het. Den enskildes självbestämmanderätt är alltså inte absolut utan avgöranden avseende innehållet och omfattningen av vården ankom- mer på sjukvårdshuvudmannen och den som har det medicinska ansvaret för vården. 
  
 12.7.2 
  
 Vårdnadshavarens inställning är av stor betydelse för att vården ska anses rättsenlig 
  
 Avgörande för frågan om en ung person har beslutskompetens när det gäller vård och behandling enligt HSL är en bedömning av om den unge kan anses ha uppnått den ålder och mognad som krävs för ett ställningstagande till den aktuella vårdåtgärden. I alla fall är det fråga om en individuell bedömning. Det är alltså inte möjligt att presentera allmängiltiga slutsatser avseende ungas beslutskompe- tens när det gäller hälso- och sjukvård. Man kan emellertid, mot bakgrund av innehållet i rättskällorna, analysera vilken  
 grad  
 av beslutskompetens som rimligen krävs för att en ung person ska tillerkännas bestämmanderätt avseende vård och behandling av könsdysfori. 
 235 
  
 Vård och behandling av personer med könsdysfori 
  
 SOU 2014:91 
  
 Vid bedömningen av den unges beslutskompetens ska veder- börandes ålder och mognad ställas i relation till den aktuella åtgär- dens betydelse för barnets hälsotillstånd, den aktuella vårdåtgär- dens svårighetsgrad och konsekvenserna av den aktuella åtgärden. Det är alltså inte bara den unges ålder och mognad som är avgör- ande för beslutskompetensen utan också faktorer som arten, ange- lägenhetsgraden och konsekvenser av den vårdåtgärd som beslutet avser. För vissa svåra beslut kan det finnas en presumtion för att beslutskompetens inte inträder förrän den unge fyllt 18 år. 
 66 
  
 Som beskrivs ovan är vården och behandlingen av könsdysfori väldigt bred. De könskorrigerande vårdåtgärderna får i många fall livslånga konsekvenser. En könskonträr hormonbehandling påver- kar t.ex. fertiliteten. Vår tolkning av innehållet i rättskällorna är att sådan vård och behandling som korrigerar kroppen i något avseende kräver en mycket hög grad av beslutskompetens hos den unge. 
 Bedömningen att vård och behandling som korrigerar kroppen i något avseende kräver en mycket hög grad av beslutskompetens hos den unge innebär i sin tur att mycket talar för sådan vård i alla fall kräver samtycke från den unges vårdnadshavare för att den ska anses rättsenlig. Vad gäller initiativ till utredning, samtalsterapi eller hjälp och stöd under en period med real life test/real life experience, dvs. delar i vården och behandlingen som inte korrigerar kroppen, gör vi bedömningen att den unge i vissa fall kan anses kompetent att fatta beslut själv. 
 Vår sammantagna bedömning är att vårdnadshavarens inställ- ning är av stor betydelse för att vården och behandlingen av unga med könsdysfori enligt HSL ska anses rättsenlig. Samtidigt är det väldigt svårt att med säkerhet fastställa när vården och behand- lingen kräver vårdnadshavarens samtycke eller ej. Det nuvarande rättsläget ställer höga krav på hälso- och sjukvårdspersonalen, då den i det enskilda fallet ska göra en bedömning av den unges beslutskompetens och en bedömning av huruvida en konkret vård- åtgärd kräver vårdnadshavarens samtycke för att den ska anses rättsenlig. Samtidigt innebär rättsläget en risk för att unga personer inte får tillgång till vård och behandling på grund av vårdnadshava- rens inställning eller på grund av en konflikt vårdnadshavarna emellan. 
  
 66  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s. 288. 
 236 
  
 13 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 13.1 
  
 Inledning 
  
 I Sverige föds varje år  
 10–20 
  barn med någon form av oklar köns- tillhörighet, som beror på en medfödd avvikelse i könsutveck- lingen. 
 1  
 Den engelska översättningen av medfödd avvikelse i köns- utvecklingen är disorders of sex development, förkortat DSD. Till- ståndet innebär att utvecklingen av det biologiska könet är  
 a-typisk 
  och barnets kön kan inte med enkelhet klassificeras eller katego- riseras som manligt eller kvinnligt. Avvikelserna kan hänföras till kromosomer, könskörlar eller anatomi. I tidigare lagstiftningsären- den benämns gruppen som intersexuella. Inom ramen för denna utredning kommer vi att använda begreppet medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan under vissa förutsättningar ändra könstillhörighet enligt 2 § könstillhörig- hetslagen. 2 § nämns inte särskilt i direktiven till utredningen. Efter- som personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen, likt transsexuella, kan ha behov av att få till stånd en ändring av sitt juridiska kön och förefaller kunna ha behov av könskorrigerande kirurgi har utredningen valt att göra en närmare översyn av 2 § könstillhörighetslagen inom ramen för detta kapitel. 
 Under senare år har situationen för personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen uppmärksammas allt mer ur perspek- tivet mänskliga rättigheter. Nedan kommer väldigt översiktligt att beskrivas hur medicinsk vård och behandling av gruppen aktualise- rar frågor om mänskliga rättigheter. Inom ramen för den tid som 
  
 1  
 www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/androgenokanslighetssyndromet 
  
 2014-12-06 
  
 237 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 har stått till utredningens förfogande har det inte heller varit möj- ligt att kartlägga och beskriva vården och behandlingen av gruppen i Sverige, och således inte heller hur svensk vård och behandling förhåller sig till mänskliga rättigheter. Den beskrivning som ges av vården och behandlingen ska därför enbart förstås som en bak- grundsbeskrivning till 2 § könstillhörighetslagen. 
  
 13.2 
  
 Mänskliga rättigheter 
  
 Av artikel 3 i FN:s konvention om de mänskliga rättigheterna framgår att ingen ska utsättas för tortyr eller grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. I februari 2013 publicerade FN:s kommissionär för mänskliga rättigheter en rapport rörande olika former av övergrepp inom hälso- och sjukvården. Rapporten avser att belysa hur övergrepp förekommer inom hälso- och sjuk- vården och hur viss vård och behandling kan stå i strid med skyddet mot tortyr och grym, omänsklig eller kränkande behandling enligt artikel 3. 
 2 
  
 Om en person nekas vård och behandling betraktas detta främst som ett brott mot rätten till hälsa. Inom ramen för hälso- och sjuk- vården kan emellertid brott mot förbudet mot tortyr, grym, omänsk- lig eller förnedrande behandling förekomma, utan att det uppmärk- sammas. Vidare är situationen inom hälso- och sjukvården unik eftersom övergrepp i vissa fall kan legitimeras av hälso- och sjuk- vårdens riktlinjer och att det är fråga om nödvändig vård och be- handling. 
 3  
 Uppfattningen att övergrepp inom hälso- och sjukvården kan vara brott mot skyddet mot tortyr och grym eller omänsklig förnedrande behandling är relativt ny. Det är enligt rapporten fråga om ett paradigmskifte. I rapporten beskrivs hur även om skyddet mot tortyr från början har aktualiserats i samband med frihets- berövande och förhör så har det internationella samfundet allt mer kommit att erkänna att tortyr också kan förekomma i andra sam- manhang. 
 4 
  
 2 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment. 
  
 3 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, punkt 12 och punkt 13. 
  
 4 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, punkt 15. 
  
 238 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 Tortyr definieras i konventionen som skydd mot svår smärta eller svårt lidande i fysisk eller psykisk mening. Vidare ska det finnas ett moment av uppsåt, ett specifikt syfte och handlingarna ska involvera en företrädare för den offentliga makten. Handlingar som inte kan definieras som tortyr i denna mening kan betraktas som omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. 
 5  
 Det åligger varje stat att upprätthålla skyddet mot tortyr. Vidare åligger det enskilda tjänstemän, såsom poliser, socialarbetare eller läkare att upprätthålla detta skydd. 
 6 
  
 Medicinsk vård och behandling som innebär omfattande och irreversibla ingrepp och som inte kan betraktas som nödvändig medicinsk vård och behandling kan utgöra tortyr eller omänskliga eller förnedrande behandling, när det utförs utan informerat sam- tycke från individen det berör. Särskilt utsatta i detta avseende är sådana grupper som består av personer med funktionsnedsättning. Denna grupp utsätts i vissa fall för påtvingad sterilisering, med motiveringen att det är det bästa för personen i fråga. 
 7  
 Enligt rapporten utgör i vissa fall hälso- och sjukvårdens krav på nöd- vändig medicinsk vård och behandling ett hinder för att förhindra 
 övergrepp inom hälso- och sjukvården. 
 8 
  
 Medicinska riktlinjer och medicinsk praktik som leder till över- grepp inom hälso- och sjukvården har ofta samband med diskrimi- nering av vissa grupper. 
 9  
 Skydd mot diskriminering inom hälso- och sjukvården på grund av sexuell läggning eller könsidentitet följer av exempelvis Yogyakartaprinciperna och av den internation- ella konventionen om skydd för de ekonomiska, sociala och kultu- rella rättigheterna. 
 10  
 En marginaliserad och utsatt grupp är personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Påtvingad medicinsk vård och behandling i form av könskorrigerande kirurgi, som syftar 
  
 5 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, punkt 17. 
  
 6 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, punkt 23 och punkt 24. 
  
 7 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, punkt 32. 
  
 8 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, punkt 35. 
  
 9 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, punkt 37. 
  
 10 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, punkt 38. 
  
 239 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 till att normalisera personen är sällan medicinskt nödvändiga och kan orsaka ärr och ärrvävnad, förlust av känsel, smärta, inkontinens och livslång depression och kan kritiseras för att inte vara i enlighet med vetenskap, potentiellt farlig och bidra till stigmatisering av gruppen. Vidare beskrivs hur barn med medfödd avvikelse i köns- utvecklingen ofta är utsatta för irreversibel könskorrigerande kirurgi, ofrivillig normaliserande könskirurgi, som utförs utan deras infor- merade samtycke. 
 11  
 FN:s rapportör för mänskliga rättigheter upp- manar alla stater att upphäva lagar och regler som möjliggör in- gripande och irreversibel vård och behandling utan informerat sam- tycke från individen det berör. 
 12 
  
 Europarådets parlamentarikerförsamling uppmärksammar barns rätt till fysisk integritet i Resolution 1952 (2013). I denna resolu- tion uppmanas medlemsstaterna att vidta åtgärder för att under- söka förekomsten av icke medicinskt nödvändiga operationer och ingrepp som påverkar barns fysiska integritet. 
 13  
 En grupp som lyfts fram särskilt i detta sammanhang är personer med medfödd avvik- else i könsutvecklingen. Staterna uppmanas att särskilt uppmärk- samma situationen för denna grupp och tillförsäkra att inget barn blir utsatt för onödig medicinsk vård och behandling, exempelvis kirurgiska ingrepp som är kosmetiska i stället för medicinskt nöd- vändiga. Den unges fysiska integritet, självbestämmande och inte- gritet ska garanteras. 
 14 
  
 13.3 
  
 Vård och behandling i Sverige av personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 13.3.1 
  
 En heterogen grupp 
  
 Vården och behandlingen av personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen, vare sig det rör sig om barn och unga eller vuxna personer, regleras i HSL. Personer med medfödd avvikelse i köns- 
  
 11 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, punkt 76 och punkt 77. 
  
 12 
  
 Human Rights Council, A/HRC/22/53, Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, punkt 88. 
  
 13 
  
 Parliamentary Assembly, Resolution 1952 (2013), Childrens right to physical integrity, punkt 7.1. 
  
 14 
  
 Parliamentary Assembly, Resolution 1952 (2013), Childrens right to physical integrity, punkt 7.5.3. 
  
 240 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 utvecklingen är medicinskt sett en heterogen grupp, med ett stort antal diagnoser. 2007 års könstillhörighetsutredning uppskattade förekomsten till cirka  
 0,5–1 
  procent av alla födda barn men med ett stort mörkertal. 
 Med medfödd avvikelse avses ett tillstånd i vilkets könets kromo- somala, gonadala eller anatomiska utveckling är atypisk, dvs. avvik- elsen kan hänföras till kromosomer, könskörtlar eller anatomi. Med- födda avvikelser i könsutvecklingen kan visa sig vid födseln eller senare i livet, då oftast i puberteten. Vissa av dessa tillstånd ger av- vikande yttre genitalier och det är oftast så man uppmärksammar att ett nyfött barn kan ha en medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Exempel på tillstånd som räknas som medfödd avvikelse i köns- utvecklingen är mikropenis, hypospadi, klitorisförstoring, ovetesti- kulär DSD, androgenokänslighetssyndrom (AIS),  
 5-alfareduktabrist, 
  Martinez syndrom och Peters syndrom. 
 Ett barn som har fötts med avvikelse i könsutvecklingen utreds av ett multidisciplinärt team som kan bestå av barnendokrinolog, barnurolog/barnkirurg, psykolog/psykiater, gynekolog, genetiker och neonatolog. Teamet fattar, i samråd med föräldrarna, beslut om den fortsatta behandlingen av barnet. Efter noggranna övervägan- den tilldelas barnet ett kön och detta sker vanligen under barnets första levnadsveckor. 
 15 
  
 13.3.2 
  
 Kongenital binjurebarkshyperplasi 
  
 Kongenital binjurebarkshyperplasi (CAH) betyder medfödd för- storing av binjurebarken. Sjukdomen leder till försämrad produk- tion av de två livsnödvändiga hormonerna kortisol och aldosteron. I stället ökar produktionen av det manliga könshormonet testoste- ron, vilket gör att flickors yttre könsorgan utvecklas i manlig rikt- ning (viriliseras). Kongenital binjurebarkshyperplasi kan därför ibland ge upphov till oklar könstillhörighet vid födseln. 
 16 
  
 Kortisol är ett livsnödvändigt hormon som bland annat med- verkar till att styra blodtrycket och hålla blodsockret på en jämn nivå. Behovet av kortisol varierar över dygnet. Det är högst på morgonen och lägst på natten och ökar vid fysisk eller psykisk 
  
 15 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 19. 
  
 16 
  
 www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/kongenitalbinjurebarkshyperpla 
  
 241 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 stress. Aldestoron är ett annat livsviktigt hormon med uppgift att upprätthålla rätt saltbalans i kroppen. 
 17  
 Sjukdomen ser olika ut hos pojkar och flickor, men svåra former ger hos alla en allvarlig rubb- ning av saltbalansen. Utan behandling kan det leda till att barnet inte överlever. 
 Hos flickor väcks misstanken om syndromet ofta på grund av en mer eller mindre uttalad virilisering, vilket innebär att de yttre könsorganen utvecklats i manlig riktning. Ibland kan viriliseringen vara så uttalad att det är oklart vilket kön det nyfödda barnet har. Vid lindrig virilisering blir klitoris förstorad och flickan kan få en så kallad bakre slutning av vagina, medan klitoris vid mer uttalad virilisering ökar i storlek så att den liknar mer en penis, samtidigt som slidans mynning kan vara helt ihop växt. Dessutom kan slid- öppningen och urinröret mynna ut på samma ställe. De inre köns- organen, äggstockar, äggledare och livmoder, påverkas inte alls av sjukdomen. Nyfödda pojkar med kongenital binjurebarkshyper- plasi har normala manliga könsorgan, men kan bli svårt sjuka på grund av brist på kortisol och aldosteron. Lindriga former hos pojkar upptäcks oftast genom snabb kroppstillväxt och tidig pubertets- utveckling under barnaåren. 
 18 
  
 Ett barn med oklar könstillhörighet bör omedelbart (helst inom 24 timmar) få kontakt med en läkare som har god kunskap om denna speciella situation. En snabb diagnos är viktig av två orsaker, dels för att föräldrarna ska få snabb och korrekt information om problematiken kring könsutvecklingen, dels för att saltförlusten vid de svåra formerna av kongenital binjurebarkshyperplasi kan bli livs- hotande och kräver behandling inom några dagar. 
 För flickar som har viriliserats kan det bli aktuellt med operation av de yttre könsorganen. Direkt efter födseln bör en barnurolog, barnkirurg och en psykolog delta i bedömning och diskussion med föräldrarna för att ta ställning till en eventuell operation. Det inne- bär svåra etiska ställningstaganden, eftersom kirurgisk behandling kan ha påverkan både psykologiskt och i vuxen ålder sexuellt. Såväl nationellt som internationellt pågår diskussioner kring de kirurg- iska ingreppen vid oklar könstillhörighet. Lindrig virilisering, till exempel måttlig klitorisförstoring, bör lämnas orörd eftersom det 
  
 17 
  
 www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/kongenitalbinjurebarkshyperpla 
  
 18 
  
 www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/kongenitalbinjurebarkshyperpla 
  
 242 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 alltid innebär en risk för framtida känselbortfall vid kirurgi. Omfatt- ningen av operationerna avgörs från fall till fall. Tidpunkten kan variera men en gemensam policy är att undvika undersökningar och kirurgi av flickornas könsorgan i åldern  
 2–12 
  år. Antingen görs en större operation tidigt, före 12 månaders ålder, som sedan kom- pletteras i puberteten eller så väntar man med operation till flickan själv är motiverad. Vuxna kvinnor med kongenital binjurebarks- hyperplasi har betonat att flickor med syndromet bör ges möjlighet att fatta egna beslut kring sin kropp i vuxen ålder. 
 19 
  
 Svenska barnläkarföreningen beskriver hur man, då klitoris är kraftigt förstorad och mynningarna för urinrör och vagina är gemen- sam och ligger på fel plats, kan behöva göra en plastikkirurgisk operation. Operationen har som mål att få ett normalt avflöde av urin, en normal framtida sexuell funktion, en normal känslighet och ett normalt utseende av könsorganen. Man bör helst operera före 6 månaders ålder. Då har vävnaderna bäst förmåga att läka på ett bra sätt. En tidig operation kan också vara lämplig av psyko- logiska skäl. Om en lätt förstoring av klitoris är den enda avvikel- sen kan det bara bästa att inte operera alls. Klitoris ser ofta större ut genast efter födseln än senare under uppväxten. Ibland kan det behövas en kompletterande operation när flickan kommit upp i tonåren. 
 20 
  
 13.3.3 
  
 Androgenokänslighet 
  
 Ett nyfött barn med misstänkt androgenokänslighet bör inom det närmaste dygnet remitteras till ett universitetssjukhus med kompe- tens att utreda och behandla barn med oklar könstillhörighet. Första steget i utredningen är att utesluta kongenital binjurebarkshyper- plasi (CAH), som kräver omedelbar behandling. Därefter utreds barnet av ett team bestående av barnendokrinolog, barnkirurg, barnpsykiater och gynekolog samt genetiker. Föräldrarna får sedan information och stöd inför det beslut de måste ta om könstillhörig- heten. 
 21 
  
 19 
  
 www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/kongenitalbinjurebarkshyperpla 
  
 20 
  
 Warbe G (2008), CAH – vad är det? s. 14. Broschyren finns att ladda ner som PDF på Svenska Barnläkarföreningens hemsida  
  
 www.blf.net/endodiab/ags/ags-vad_ar_det.pdf 
  
 21 
  
 www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/androgenokanslighetssyndromet 
  
 243 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 Inom gruppen AIS (där barnet har kromosomuppsättningen XY) finns två huvudsakliga former av androgenokänslighet: komplett/full- ständig (CAIS), när vävnaderna är fullständigt okänsliga för manligt könshormon (androgener), och partiell/inkomplett form (PAIS) när vävnaderna är okänsliga för det manliga könshormonet i varierande grad. 
 22 
  
 Vid fullständig androgenokänslighet (CAIS) är den yttre kropps- utvecklingen helt kvinnlig, och misstanke om diagnosen uppstår i många fall i tonåren när flickan inte får sin menstruation. Den behåring runt könsorganen och under armarna som normalt före- kommer saknas också, eller är mycket sparsam. Slidan är kort och slutar blint, eftersom det inte finns någon utvecklad livmoder. Ägg- stockar och äggledare saknas också, liksom manliga inre könsorgan. Men testiklar finns alltid och är till synes normalutvecklade. Testik- larna ligger i bukhålan eller i ljumskarna och kan producera normala mängder testosteron men inga spermier. Detta leder, tillsammans med avsaknad av inre könsorgan, till infertilitet. För att undvika operation av slidan hos en flicka med fullständig androgenokänslig- het kan ett alternativ för att möjliggöra samlag vara att successivt tänja vävnaderna med stav (dilatation). Detta görs i så fall först i tonåren. I  
 CAIS-änden 
  av spektrumet är yttre genitalier fullständigt kvinnliga och för dessa personer väljs alltid en kvinnlig könstill- hörighet. 
 Partiell androgenokänslighet (PAIS) kan medföra mycket varie- rande symptom och svårighet att avgöra könstillhörigheten. Utveck- lingen av de yttre könsorganen ligger då mellan att vara helt manlig och helt kvinnlig, vilket innebär att penis kan likna en förstorad klitoris eller att klitoris ser ut som en liten penis. Pungen är kluven och liknar ett par yttre blygdläppar. Vid den lindrigaste formen av partiell androgenokänslighet får de yttre könsorganen en tydligt manlig utveckling. Pojkarna får dock något mindre penis och pung, minskad skäggväxt och kan utveckla bröst i puberteten. Oftast har de också nedsatt fertilitet. Vid PAIS kan det vara mycket svårt att genom en yttre undersökning avgöra om det genetiskt sett är en pojke som har feminiserats, eller om det är en flicka som har virili- serats på grund av påverkan av manligt könshormon i fosterlivet. Det görs då en grundlig anatomisk, genetisk och endokrinologisk 
  
 22  
 Prop. 2011/12:142, s. 19. 
 244 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 utredning. Barn som föds med partiell androgenokänslighet bör vara helt utredda så tidigt som möjligt för att föräldrarna ska kunna ta ställning till vad som bör göras i nyföddhetsperioden. Beslut om behandlingens inriktning kräver många samtal med specialistläkare och psykologer. Behandlingen är alltid individualiserad och kräver noggrant överväganden, och alla beslut fattas i samråd med föräld- rarna och de behandlande läkarna. 
 Vid beslut om kvinnlig könstillhörighet vid partiell androgen- okänslighet tas oftast testiklarna bort, för att undvika att det uppstår testikeltumörer när barnet blir äldre (från tidiga tonår och senare) och för att undvika eventuell virilisering i puberteten. Om testik- larna lämnas kvar hos en flicka vid partiell androgenokänslighet är det viktigt att uppmärksamma eventuella tecken på virilisering i puberteten. Hos de flickor vars testiklar tagits bort påbörjas ersätt- ningsbehandling med östrogener redan vid  
 elva–tolv 
  års ålder. Opera- tion av testiklarna blir aktuell även när diagnosen ställs senare under uppväxten eller i tonåren. 
 23 
  
 I dag rekommenderas att testiklarna hos personer med partiell androgenokänslighet tas bort för att minska risken för tumör- utveckling och därefter börja ersättningsbehandling med kvinnliga könshormon för att underhålla bröstutvecklingen, slemhinnorna i slidan och normalt skelett. Det är viktigt att flickan själv är fullt informerad och att hon deltar i beslut om att ta bort testiklarna. 
 Vid beslut om manlig könstillhörighet vid partiell androgen- okänslighet bör vävnadsprov från testiklarna undersökas i puberte- ten. Om testikelbiopsin visar på förstadium till cancer krävs sär- skild behandling. I vissa fall kan också kompletterande testosteron- behandling i puberteten övervägas. 
 Vid beslut om kvinnlig könstillhörighet vid fullständig androgen- okänslighet kan det vara en fördel att avvakta med operation efter- som testiklarna, om de får vara kvar längre, kommer att hjälpa till att producera så mycket kvinnliga könshormoner att det ger flickan en spontan bröstutveckling och kvinnliga kroppsformer i puberte- ten. Förutom att det är psykologiskt värdefullt ger det flickan själv möjlighet att delta i operationsbeslutet. Det är viktigt att flickan själv är fullt informerad och att hon deltar i beslut om att ta bort testiklarna. Ett ökat antal vuxna kvinnor med fullständig androgen- 
  
 23  
 www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/androgenokanslighetssyndromet 
 245 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 okänslighet protesterar mot att deras testiklar tagits bort utan deras eget informerade samtycke. 
 Det finns heller ingen risk vid fullständig androgenokänslighet att testiklarnas produktion av testosteron, som kommer igång igen i puberteten, ska virilisera flickan. Att vänta med operationen för- utsätter dock en noggrann bevakning av om det uppstår testikel- tumörer, vilket dock är sällsynt vid fullständig androgenokänslig- het. 
 Socialstyrelsen beskriver hur det kan innebär svåra etiska avväg- ningar att fastställa barnets kön och besluta om eventuell kirurgisk behandling. Såväl nationellt som internationellt pågår diskussioner kring ingreppen vid oklar könstillhörighet, eftersom de kan ha en påverkan både psykologiskt och sexuellt. Omfattningen av opera- tionerna avgörs från fall till fall och tidpunkten kan variera, men en gemensam policy i Sverige är att undvika undersökningar och kirurgi av flickornas könsorgan i åldern  
 två–tolv 
  år. Vanligen görs en operation tidigt, före sex månaders ålder, som sedan kan kom- pletteras i puberteten. Vuxna kvinnor med syndromet androgen- okänslighet har betonat att ingreppen i barndomen ska göras så begränsade som möjligt för att ge flickor som har fötts i oklar könstillhörighet möjlighet att fatta egna beslut kring sin kropp i vuxen ålder. 
 24 
  
 13.4 
  
 Ändrad könstillhörighet 
  
 enligt 2 § könstillhörighetslagen 
 Ett barn med medfödd avvikelse i könsutvecklingen tilldelas ett juridiskt kön under sina första levnadsveckor. Beslutet grundas på noggranna medicinska utredningar och bedömningar. Vidare inne- bär vården och behandlingen av den unge, åtminstone i vissa fall, att kroppen behandlas i linje med det kön som har tilldelats personen. Viktigt att ha i åtanke är att det inte är självklart att det juridiska könet är det rätta könet i förhållande till vederbörandes köns- identitet. Man kan inte med säkerhet veta vilket kön som kommer att passa bäst för individen när vederbörande växer upp. Endast för ett mindre antal diagnoser finns uppföljningsstudier som kan ge 
  
 24  
 www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/androgenokanslighetssyndromet 
 246 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 vägledning vid val av könstillhörighet för patienter med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
 25  
 Detta innebär att personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan ha behov av att ändra könstillhörighet. I prop. 2011/12:142 beskrivs att om en person med medfödd avvikelse i könsutvecklingen inte finner sig tillrätta i det kön som har tilldelats vederbörande kan fastställelse av ändrad könstillhörighet ske med tillämpning av 2 § könstillhörighetslagen. Detta gäller även om personen har fått könskorrigerande behand- ling. 
 26  
 Av 2 § könstillhörighetslagen framgår följande: 
 En person ska efter ansökan få fastställt att han eller hon har en annan könstillhörighet än den som framgår av folkbokföringen om 
  
 1. 
  
 han eller hon har en medfödd avvikelse i könsutvecklingen, och 
  
 2. 
  
 en ändring av könstillhörigheten är 
  
 a) 
  
 mest förenlig med utvecklingen av könsidentiteten, och 
  
 b) 
  
 mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd. 
  
 Avser en ansökan enligt första stycket någon som har fyllt arton år, görs ansökan av honom eller henne själv. Detsamma gäller för den som är yngre än arton år men som inte står under någon annans vårdnad. I övriga fall görs ansökan av vårdnadshavaren. 
 Avser ansökan ett barn som har fyllt tolv år, ska barnet lämna sitt samtycke. Även om samtycke inte behövs, ska hänsyn tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad. 
 2 § könstillhörighetslagen innebär att ändrad könstillhörighet kan fastställas för personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen som inte har fyllt 18 år. Det kan exempelvis ske för mycket små barn. Ansökan görs av vårdnadshavaren. Den som har fyllt 12 år har så kallad vetorätt, och måste själv samtycka till ändringen. Om barnet är under 12 år ska hänsyn tas till barnets vilja, med beak- tande av deras ålder och mognad. 
 27 
  
 25 
  
 Prop. 2011/12 :142, s. 36. 
  
 26 
  
 Prop. 2011/12 :142, s.  
  
 37–38. 
  
 27 
  
 Prop. 2011/12 :142, s. 39. 
  
 247 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 13.5 
  
 Möjlighet till operation av könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna 
  
 Könstillhörighetslagen uppställer inga krav på att den som ansöker om ändrad könstillhörighet ska genomgå ingrepp i könsorganen eller avlägsna sina könskörtlar. I förarbetena framhålls att ingen ska tvingas genomgå kirurgiska ingrepp för att få sin juridiska könstill- hörighet ändrad. 
 28 
  
 Av 4 § könstillhörighetslagen framgår att i samband med att en person med medfödd avvikelse i könsutvecklingen ansöker om ändrad könstillhörighet enligt 2 § kan vederbörande också ansöka om tillstånd till ingrepp i könsorganen i syfte att göra dem mer lika det andra könets. Tillstånd får endast ges om förutsättningarna för fastställelse är uppfyllda. Vidare framgår av 4 § att bestämmelserna i 2 § andra och tredje stycket gäller i tillämpliga delar. Av 2 § andra stycket framgår bland annat att om ansökan avser en person som har fyllt 18 år görs ansökan av vederbörande själv. I övriga fall görs ansökan av vårdnadshavaren. Av tredje stycket framgår att om an- sökan avser ett barn som har fyllt 12 år, ska barnet lämna sitt sam- tycke. Även om samtycke inte behövs, ska hänsyn tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad. 4 § könstillhörig- hetslagen innebär alltså att en vårdnadshavare, i samband med en ansökan om ändrad könstillhörighet enligt 2 §, kan ansöka om till- stånd till ingrepp i könsorganen för ett barn. Har barnet fyllt 12 år har vederbörande så kallad vetorätt och måste själv samtycka till ingreppet. Är den unge under 12 år ska hänsyn tas till barnets vilja, med beaktande av barnets ålder och mognad. 
 Av 4 a § andra stycket könstillhörighetslagen framgår att om en ansökan enligt 2 § har bifallits får den som beslutet avser efter egen ansökan ges tillstånd till att könskörtlarna avlägsnas. Endast den som fastställelsebeslutet avser kan ansöka om sådant tillstånd. 
 29 
  
 28 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 54. 
  
 29 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 74. 
  
 248 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 13.6 
  
 1972 års proposition 
  
 1972 års proposition ger i dag en historisk beskrivning av bland annat vården och behandlingen av personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. I propositionen beskrivs hur målet vid behand- lingen av unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen är att erhålla en individ som är socialt och sexuellt så väl anpassad som möjligt. Valet av kön bör ske så tidigt som möjligt, även om det är viktigt att man i tveksamma fall väntar med att tillägga barnet ett visst kön till dess en noggrann utredning och bedömning har utförts. 
 När det gäller att bestämma könet hos en nyfödd med medfödd avvikelse i könsutvecklingen är den första uppgiften att fastställa möjligheten till fertilitet och rekonstruktion av genitalierna. Valet av kön avgörs med hänsyn till utsikterna att vid rekonstruktion erhålla bästa möjliga funktionella resultat. En sådan bedömning kan många gånger vara svår att göra. Har ett barn manlig kromosom- uppsättning och testiklar men genitalier som är så differentierade i kvinnlig riktning att rekonstruktionen åt detta håll tycks kunna ge avsevärt gynnsammare resultat än försök i manlig riktning, ges barnet regelmässigt kvinnligt kön. Testiklarna anses då böra tas bort och kvinnligt könshormon senare tillföras. Vidare beskrivs i pro- positionen hur det inte är ovanligt att könsval har skett direkt efter födseln och att läkaren senare kan ställas inför problemet att bi- behålla eller byta barnets kön. Ställningstagandet här är mera vansk- ligt och blir svårare ju äldre barnet är. Man måste vid denna bedöm- ning ta hänsyn till en rad faktorer: barnets ålder, fertilitetsfrågan, möjligheten att korrigera tillståndet kirurgiskt eller med hormoner, barnets könsidentifiering, omgivningens inställning etc. I proposi- tionen beskrivs hur man enligt erfarenhet kan byta barnets kön utan risk för allvarliga framtida psykiska men hos barnet fram till omkring tre- eller fyraårsåldern. Frågan om könsbyte i senare åld- rar får bli beroende av den psykosexuella utredningen. Det väsent- liga anses vara att individen får det sociala kön som överensstäm- mer med det psykiska. Det somatiska könet är här i och för sig av underordnad betydelse. 
 30 
  
 Uppfattningen i 1972 års proposition är att det föreligger ett starkt behov av regler som är anpassade till den speciella situation 
  
 30  
 Prop. 1972:6, s. 14. 
 249 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 som råder för personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Det är angeläget att deras egen uppfattning om sin könsidentitet så långt det är möjligt ska få en klar bekräftelse utåt. För att anpassa regelsystemet är det tvunget att ändra de principer enligt vilka könet bestämts. Avgörande för den rättsliga skiljelinjen mellan manligt och kvinnligt kön ska inte uteslutande vara könskörtlarnas natur och andra somatiska kriterier utan även individens psykiska inrikt- ning och den könsroll som individen etablerat sig i. 
 31 
  
 Ett annat förslag i 1972 års proposition är att lagregleringen avseende personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen ska differentieras med hänsyn till olika åldersgrupper. Hos mycket små barn, där könsrollen inte är nämnvärt utvecklad, bör principen vara att det ur somatisk synvinkel mest rättvisande resultatet ska efter- strävas. Hos något äldre barn med längre kommen könsidentifiering kan det föreligga menliga psykiska verkningar om en omställning blir nödvändig. Frågan om könstillhörighet måste då bedömas med hänsyn till den psykosexuella faktorn. När det gäller det somatiska tillståndet måste man ta hänsyn till huruvida det är lämpligt och möjligt att korrigera missbildningen. Om den psykosexuella utveck- lingen inte har fortskridit nämnvärt, torde det ofta inte föreligga andra mer avgörande hållpunkter för könsbestämningen än köns- organets karaktär sådan detta framträder sedan missbildningen hävts. Det anses därför naturligt att könstillhörigheten i dessa fall får fast- ställas med hänsyn till möjligheterna att korrigera genitalierna i maskulin eller feminin riktning. Avgörande vid en sådan korrige- ring bör vara vilken rekonstruktion som med hänsyn till omstän- digheterna i det enskilda fallet leder till det somatiskt sett bästa resultatet, dvs. det som ter sig anatomiskt och funktionellt lämp- ligast för framtiden. Av betydelse är sålunda att individen kan beredas en så god anpassning på sexuallivets område som möjligt och att möjligheterna till moderskap bevaras i görligaste mån. Ett somatiskt övervägande av denna karaktär får emellertid inte läggas till grund för könstillhörigheten, om det kommer i konflikt med könsrollsutvecklingen. 
 32 
  
 Vidare beskrivs hur de yttre genitalierna ska vara avgörande i sådana fall där den medfödda avvikelsen är av sådan art att en 
  
 31 
  
 Prop. 1972:6, s.  
  
 16–17. 
  
 32 
  
 Prop. 1972:6, s. 20. 
  
 250 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 operativ eller hormonell korrektion överhuvudtaget inte tjänar något ändamål eller när missbildningen inte bör korrigeras mer än i be- gränsad omfattning. För detta talar inte bara den omständigheten att genitalierna i hög grad påverkar den allmänna uppfattningen om könstillhörigheten utan också att de har betydelse för personens möjligheter till anpassning inom sexuallivet. Är de yttre genitali- erna inte typiska för vare sig manligt eller kvinnligt kön bör man efter en totalbedömning av individens kroppsliga tillstånd fastslå vilken könstillhörighet som är mest förenlig med tillståndet. Vid bedömningen måste hänsyn tas till utvecklingen av individens köns- roll. En utpräglad psykosexuell inriktning bör i princip vara utslags- givande för personer med medfödda avvikelser i könsutvecklingen. En rättelse av en missbildning bör inte få ske i strid mot en fast könsidentifiering och en etablerad könsroll. All erfarenhet visar att en sådan åtgärd kan ge upphov till svåra psykiska störningar. 
 33 
  
 Sammanfattningsvis beskrivs i 1972 års proposition hur perso- ner med medfödd avvikelse i könsutvecklingen bör har rätt att ändra sin registrerade könstillhörighet. En principiell förutsättning är att åtgärden överensstämmer med sökandens aktuella somatiska tillstånd eller, om missbildningen bör korrigeras, det tillstånd som efter en korrektion anses vara det för individen lämpligaste. Ett hinder mot fastställelse är om den sökta könstillhörigheten strider mot en manifest psykosexuell inriktning och en entydig könsroll. Lagstiftningen ska tillhandahålla möjligheter för personer med medfödd avvikelse att få frågan om könstillhörighet prövad efter grundsatser som är lämpade för just denna grupp. Möjligheten att vinna fastställelse ska vara begränsad till de fall då sökandens köns- tillhörighet befinnes vara motsatt den registrerade. 
 34 
  
 13.6.1 
  
 Förutsättningarna för ändrad könstillhörighet i 1972 års proposition 
  
 En grundläggande förutsättning för fastställande av motsatt köns- tillhörighet är enligt 1972 års proposition att det är fråga om en missbildning av könsorganen som kan ge anledning till tvekan om könet. Eftersom någon ändring på somatiska grunder inte bör fast- 
  
 33 
  
 Prop. 1972:6, s. 21. 
  
 34 
  
 Prop. 1972:6, s. 21. 
  
 251 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 ställas i strid mot en manifest psykosexuell inriktning och en etable- rad könsroll uppställs även krav på att ändringen ska vara förenlig med utvecklingen av könsrollen. Villkoret utformas inte mer kon- kret än så, eftersom könsrollsutvecklingen fortskrider i olika snabb takt för enskilda individer. Före  
 tre-års 
  ålder anses i allmänhet utvecklingen inte har gått längre än att en omställning i motsatt kön kan ske utan större svårigheter. 
 Vidare uppställs villkor på att rättelse av missbildningen ska kunna ske på sätt som överensstämmer med den önskade könstill- hörigheten. Om någon korrektion inte anses påkallad, fordras i stället att den sökta könstillhörigheten är mest förenlig med sökan- dens kroppsliga tillstånd. I allmänhet ska utseendet på de yttre genitalierna vara utslagsgivande. Vidare beskrivs hur bestämmel- serna om fastställande av könstillhörighet i dessa fall i första hand kan komma att tillämpas på barn. 
 35 
  
 13.6.2 
  
 Förutsättningarna för operativa ingrepp i 1972 års proposition 
  
 I 1972 års proposition beskrivs hur det är nödvändigt att lagreglera i vad mån ingrepp i könsorganen får företas i syfte att få till stånd en ändring av könstillhörigheten. Utanför regleringen faller in- grepp i syfte att bota eller förebygga sjukdom samt sådana ingrepp som sker efter det att fastställelsebeslut har meddelats och som syftar till att understryka den eftersträvade könskaraktären. Inte heller ingrepp i könsorganen på barn vilkas kön ännu inte registre- rats omfattas ska omfattas av bestämmelserna. Ingrepp på nyfödda barn, som innebär korrigering av de yttre genitalierna i riktning mot den könstillhörighet som anses vara den funktionellt lämp- ligaste bör få utföras av läkare utan särskilda inskränkningar. Vidare omfattar regleringen inte fallet där en individ begär rekonstruktion av genitalierna i syfte att underlätta anpassningen till önskad köns- roll men utan avsikt att ansöka om fastställelse. 
 36 
  
 35 
  
 Prop. 1972:6, s.  
  
 24–25. 
  
 36 
  
 Prop. 1972:6, s.  
  
 27–29. 
  
 252 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 13.7 
  
 2007 års könstillhörighetsutredning 
  
 Enligt 2007 års könstillhörighetsutredning kommer endast ett mycket litet antal personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen att bli föremål för ändring av könstillhörigheten. De som faller inom tillämpningsområdet är bland annat personer som har fått en köns- tillhörighet bestämd för sig och som inte anser sig tillhöra det kön som beslutats. En sådan person är enligt 2007 års könstillhörighets- utredning att betrakta som transsexuell. 
 37 
  
 När det gäller förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 2 § könstillhörighetslagen beskriver 2007 års könstillhörig- hetsutredning bland annat att en ansökan om ändrad könstillhörig- het enligt 2 § får göras av den som åtgärden avser, om vederbörande har fyllt 18 år, under den allmänna förutsättningen att vederbör- ande har rättshandlingsförmåga och förstår innebörden av rättsänd- ringen. Är personen under 18 år görs ansökan av vårdnadshavaren. Tillkommer vårdnaden mer än en person fordras att båda biträder ansökan. Avser ansökan ett barn som har fyllt 12 år, får fastställelse meddelas endast om barnet har lämnat sitt samtycke. 
 38 
  
 Utredningens förslag är att möjligheten för personer med med- född avvikelse i könsutvecklingen att få sin könstillhörighet ändrad med stöd av lag ska kvarstå med samma materiella innehåll. I för- hållande till 1972 års förslag föreslås enbart annorlunda och mer moderna formuleringar. 
 39  
 Utredningen föreslår också att det ska vara möjligt för personer med medfödd avvikelse i könsutveck- lingen att få till stånd ändrad könstillhörighet före 18 års ålder. Det förekommer att den könstillhörighet som fastställts för ett litet barn med medfödd avvikelse i könsutvecklingen inte överensstäm- mer med de känslor av könstillhörighet som barnet har som äldre. Den gällande ordningen, med ansökan av samtliga vårdnadshavare och med samtycke av den unge om denna har fyllt 12 år framstår, enligt 2007 års könstillhörighetsutredning, som väl avvägd. 
 40 
  
 37 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 110–111. 
  
 38 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 230–231. 
  
 39 
  
 SOU 2007:16, s. 232. 
  
 40 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 233–234. 
  
 253 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 13.8 
  
 2012 års proposition 
  
 I förarbetena till den nuvarande utformningen av 2 § könstillhörig- hetslagen, prop. 2011/12:142, beskrivs hur ett barn med medfödd avvikelse i könsutvecklingen utreds av ett multidisciplinärt team som kan bestå av barnendokrinolog, barnurolog/barnkirurg, psyko- log/psykiater, gynekolog, genetiker och neonatolog och hur ett beslut om den fortsatta behandlingen fattas i samråd med föräld- rarna så gott som direkt efter födseln. Barnet tilldelats ett prelimi- närt personnummer och barnets kön fastställs så fort det kan ske, vanligen under barnets första levnadsveckor. Fastställandet av könet och eventuellt könskorrigerande kirurgi sker i dessa situationer inte med tillämpning av könstillhörighetslagen. 
 41 
  
 I propositionen beskrivs också de dåvarande förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 2 § könstillhörighetslagen. Av den dåvarande 2 § könstillhörighetslagen framgick att den som har en sådan missbildning av könsorganen att det kan ge anledning till tvekan om hans eller hennes kön, kan efter ansökan erhålla fast- ställelse, om det är förenligt med utvecklingen av könsrollen samt rättelse av missbildningen kan se så att organen bättre överens- stämmer med önskad könstillhörighet, eller där rättelse ej anses påkallad, sådan könstillhörighet är mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd. Ansökan görs av sökanden själv om veder- börande har fyllt 18 år. Även för en person som är under 18 år men som likväl inte står under annans vårdnad, görs ansökan av veder- börande själv. För andra görs ansökan av vårdnadshavaren. Avser ansökan ett barn som har fyllt 12 år, får fastställelse endast med- delas om barnet lämnat sitt samtycke. 
 42  
 Vidare beskrivs hur den aktuella bestämmelsen kom till för att skapa en möjlighet för perso- ner med medfödd avvikelse i könsutvecklingen att få ändrad köns- tillhörighet. 
 Bedömningen i prop. 2011/12:142 är att om ett barn med med- född avvikelse i könsutvecklingen senare inte finner sig tillrätta i det valda könet kan vederbörande, om diagnosen fortsatt anses föreligga, få till stånd en ändring av könstillhörigheten med tillämp- ning enligt 2 § könstillhörighetslagen. Det gäller även om barnet 
  
 41 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 19. 
  
 42 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 20. 
  
 254 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 har fått könskorrigerande behandling. Vidare görs bedömningen att det dåvarande kravet på en bedömning av om rättelse av könet kan ske rent fysiskt ska tas bort. Detta krav framstår nämligen som onödigt mot bakgrund av att det i lagstiftningen inte uppställs några krav på kirurgiska ingrepp för att fastställelse ska komma i fråga. Vidare kom termen könsroll att ersättas av termen köns- identitet. 
 43 
  
 När det gäller barn och unga beskrivs i propositionen hur perso- ner med medfödd avvikelse i könsutvecklingen, till skillnad från vad som gäller för transsexuella, kan få till stånd en ändring av könstillhörigheten före 18 års ålder. Fastställelse kan i dessa fall ske för mycket små barn. Bedömningen är att det också framöver bör vara möjligt att genomgå en sådan ändring före 18 års ålder för dessa personer. En ansökan ska göras av båda vårdnadshavarna och ett barn som har fyllt 12 år ska samtycka till ansökan. Bestämmelsen om att barn som har fyllt 12 år ska samtycka, och alltså har vetorätt mot en ansökan om fastställelse enligt 2 § könstillhörighetslagen, kom att kompletteras med en bestämmelse om att hänsyn ska tas till viljan hos barn som är yngre än 12 år, med beaktande av dess ålder och mognad. 
 44 
  
 13.9 
  
 Analys och slutsatser 
  
 13.9.1 
  
 Viktigt att skilja mellan medfödd avvikelse i könsutvecklingen och könsdysfori 
  
 Som beskrivits tidigare omfattar könstillhörighetslagen två grupper av personer. Det handlar dels om personer som upplever sig till- höra det andra könet och som kan ansöka om ändrad könstillhörig- het enligt 1 § könstillhörighetslagen, dels om personer som har en medfödd avvikelse i könsutvecklingen och som kan ansöka om ändrad könstillhörighet enligt 2 § könstillhörighetslagen. I tidigare lagstiftningsärenden har det framförts att personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen som behandlats men som inte finner sig tillrätta i det valda könet ska anses vara transsexuella. 
 45  
 Vår 
  
 43 
  
 Prop. 2011/12:142, s.  
  
 37–38. 
  
 44 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 39. 
  
 45 
  
 Se SOU 2007:16, s.  
  
 110–111. 
  
 255 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 slutsats är den motsatta. Personer med medfödd avvikelse är en helt annan patientgrupp än personer med könsdysfori, vilket är en diagnos som inkluderar transsexuella. En viktig utgångspunkt för oss, särskilt i våra överväganden och förslag, är därför att det är viktigt att särskilja mellan grupperna personer med medfödd avvik- else i könsutvecklingen och personer med könsdysfori. 
  
 13.9.2 
  
 Den juridiska delen och den medicinska delen är tätt sammankopplade i 2 § 
  
 Processen att ändra könstillhörighet beskrivs, som framhållits flera gånger tidigare, som en process som består av två skilda delar. Å ena sidan har vi den medicinska vården och behandlingen som regleras i HSL och, å andra sidan, den juridiska ändringen som regleras huvud- sakligen i könstillhörighetslagen. Kraven för ändrad könstillhörig- het i 2 § könstillhörighetslagen är bland annat att personen ska ha erhållit diagnosen medfödd avvikelse i könsutvecklingen och en ändring av könstillhörigheten ska vara mest förenlig med sökan- dens kroppsliga tillstånd. En rimlig slutsats är således att en medi- cinsk utredning ligger till grund för bedömningen av om förutsätt- ningarna i 2 § könstillhörighetslagen är uppfyllda. Att den enskilde har kontakt med hälso- och sjukvården är således av stor betydelse för att vederbörande ska få till stånd en ändring av sin juridiska könstillhörighet. 
 Även om det inte uppställs några krav på kirurgiska ingrepp för ändrad könstillhörighet enligt 2 § könstillhörighetslagen är utred- ningens sammantagna bedömning att, den juridiska delen och den medicinska delen är tätt sammankopplade när det kommer till änd- rad könstillhörighet enligt 2 §. Liksom när det gäller kraven i 1 § könstillhörighetslagen kan det ifrågasättas huruvida kraven i 2 § är väl avvägda eller lämpliga i förhållande till det som ska ske, nämligen en ändring av den enskildes personnummer i folkbokföringen. 
 46 
  
 46  
 Jfr. avsnitt 7.8.2. 
 256 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 13.9.3 
  
 Ingen åldersgräns för ändrad könstillhörighet enligt 2 § könstillhörighetslagen 
  
 Det finns anledning att åter igen beröra åldersgränsen för ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen. Som beskrivits tidigare förutsätter ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörig- hetslagen att den enskilde har fyllt 18 år. För personer under 18 år finns således inga rättsliga möjligheter att få till stånd en ändring av den juridiska könstillhörigheten. Detta innebär att vederbörande inte kan få tillgång till officiella handlingar som t.ex. identitets- handlingar som representerar det kön vederbörande anser sig till- höra. Detta innebär i sin tur ett lidande för personen som önskar bli bekräftad i det andra könet. Eftersom 1 § könstillhörighetslagen också är ett led i ett medicinskt beslutsfattande får åldersgränsen i 1 § betydelse för unga personers tillgång till hälso- och sjukvård. En person under 18 med könsdysfori kan inte få tillstånd till in- grepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Ålders- gränsen i 1 § könstillhörighetslagen innebär alltså att unga personer med könsdysfori inte får tillgång till samma hälso- och sjukvård som vuxna med samma diagnos. I avsnitt 7.9.4 uppmärksammas att det förekommer att unga transsexuella tar sitt eget liv i väntan på operation på grund av det lidande som könsdysforin innebär för dem. Vidare beskrivs hur det utan tvekan är så att föräldrar och den medicinska professionen ibland är bakbundna av den aktuella åldersgränsen och står utan ett av de mest kraftfulla verktygen för att hjälpa den unge, nämligen en operation av könsorganen. 
 47  
 Moti- ven till åldersgränsen i 1 § könstillhörighetslagen är bland annat att ändrad könstillhörighet är ett mycket svårt beslut, eftersom det handlar om en ingripande och livsavgörande handling. Beslutet kräver, enligt förarbetena, stor eftertanke och personlig mognad och det är möjligt att de fulla konsekvenserna av en ändring inte riktigt kan överblickas av en person som inte har ett relativt stort mått av livserfarenhet. 
 48 
  
 För barn med medfödd avvikelse i könsutvecklingen fastställs ett juridiskt kön under de första levnadsveckorna. Kartläggningen i detta kapitel visar hur vården och behandlingen av barn med med- 
  
 47 
  
 Se avsnitt 7.9.4. 
  
 48 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 162–163. 
  
 257 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 SOU 2014:91 
  
 född avvikelse i könsutvecklingen regleras i HSL. Inom ramen för denna lagstiftning genomför man i vissa fall könskorrigerande operationer. Vidare är det rimligt att anta att vården och behand- lingen av en ung person med medfödd avvikelse i könsutvecklingen har en inriktning mot det valda könet. Som framhållits tidigare är det emellertid inte säkert att det kön som en ung person tilldelas under sina första levnadsveckor är det rätta könet för individen när vederbörande börjar utveckla sin könsidentitet. Detta innebär att det inte heller finns några garantier för att den vård och behand- ling som barnet får är den rätta för vederbörande. Utredningens bedömning är att ändrad könstillhörighet enligt 2 § könstillhörig- hetslagen aktualiseras när barnet har tilldelats fel kön. Lagen till- handahåller således en möjlighet att ändra det juridiska könet och en möjlighet till tillstånd att korrigera kroppen, i vissa fall ännu en gång. 
 Kartläggningen av förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 2 § visar hur det inte finns någon åldersgräns vad gäller möjligheterna för personer med medfödd avvikelse att få till stånd en ändring av könstillhörigheten. Till skillnad från vad som gäller enligt 1 § könstillhörighetslagen ges vårdnadshavaren rätt att ansöka om ändrad könstillhörighet enligt 2 §. Har den unge fyllt 12 år måste vederbörande själv samtycka till ändringen. Är den unge under 12 år ska hänsyn tas till den unges vilja, med beaktande av den unges ålder och mognad. I förarbetena beskrivs också hur ändrad könstillhörighet kan komma i fråga för väldigt små barn. Viktigt att uppmärksamma att vårdnadshavarens möjlighet att ansöka om ändrad könstillhörighet finns både när det gäller den juridiska ändringen av den unges kön i folkbokföringen och när det gäller tillstånd till ingrepp i könsorganen enligt 4 § könstillhörighets- lagen. Härmed kan konstateras att de resonemang som förs i för- hållande till åldersgränsen i 1 § könstillhörighetslagen, nämligen att ändrad könstillhörighet är en ingripande och livsavgörande hand- ling och att det måste ställas upp mycket stränga krav både på den utredning som föregår beslutet och på att den som beslutet avser har full insikt i vad ändringen innebär inte tillämpas i förhållande till 2 § könstillhörighetslagen. Som beskrivits tidigare är utred- ningens bedömning att diskussionen om åldersgränsen i 1 § köns- tillhörighetslagen ger uttryck för att kraven i 1 § könstillhörig- hetslagen avser att skydda en unge person mot felaktiga beslut av 
 258 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 medicinsk karaktär, särskilt kirurgiska ingrepp. Även om man i förarbetena till 2 § könstillhörighetslagen framhäver betydelsen av att en ändrad könstillhörighet är ett stort beslut så har man, vare sig i tidigare eller mer moderna lagstiftningsärenden, uppmärk- sammat eller gjort gällande att unga personer med medfödd avvik- else i könsutvecklingen kan ha behov av skydd mot beslut om ändrad könstillhörighet. Vi kommer att återkomma till detta behov i våra överväganden och förslag. 
 259 
 14 Våra överväganden och förslag 
  
 14.1 
  
 Två nya lagar föreslås ersätta könstillhörighetslagen 
  
 I detta kapitel redogör vi för våra överväganden och förslag. I fokus för utredningens uppdrag ligger, enligt direktivet, den administra- tiva proceduren för en ändring av en persons juridiska kön. Efter- som en ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen inte längre är förknippat med krav på medicinska ingrepp ska utred- ningen om ändring av åldersgränsen för fastställelse av ändrad köns- tillhörighet genomföras. Motivet till detta är enligt direktivet att transsexualism, i många fall, innebär ett psykiskt lidande för perso- nen i fråga på grund av problem som möter i vardagen. 
 Processen att ändra könstillhörighet beskrivs i direktivet som en process som består av två delar, en juridisk del och en medicinsk del. Den juridiska delen regleras i könstillhörighetslagen och den medicinska delen regleras huvudsakligen i HSL, med undantag för ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna som regleras i könstillhörighetslagen. Synen på könstillhörighetslagen är att den huvudsakligen administrerar en administrativ process vad gäller det juridiska könet och lagens egentliga syfte är att uppgift- erna i folkbokföringen ändras till att svara mot den upplevda köns- tillhörigheten. I avsnitt 2.1 beskrivs hur en svårighet i vårt uppdrag är att särskiljandet mellan den juridiska delen och den medicinska delen i könstillhörighetslagen inte har fått genomslag fullt ut. Utred- ningens bedömning, och utgångspunkt, är att frågan huruvida en person kan ändra könstillhörighet fortsatt är avhängig av medicin- ska utredningar och bedömningar. Vidare är könstillhörighetslagen av stor betydelse för vården och behandlingen av personer med könsdysfori då den föreskriver att viss kirurgi endast får utföras 
 261 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 sedan den enskilde ansökt om och fått tillstånd till detta av Social- styrelsen. 
 Könstillhörighetslagen har, med undantag för mindre justeringar och framför allt avskaffandet av steriliseringskravet, varit oföränd- rad sedan 1972. Utvecklingen av mänskliga rättigheter har inne- burit en ny syn på processen att ändra könstillhörighet. En viktig utgångspunkt i detta sammanhang är att det inte ska uppställas några direkta eller indirekta medicinska krav för att en person ska få ändra sitt juridiska kön. Detta är något som kan antas ha präglat bland annat avskaffandet av steriliseringskravet i den svenska köns- tillhörighetslagen och som motiverar en syn och ett ställningstag- ande om att processen att ändra könstillhörighet ska vara tudelad. 
 Utredningens bedömning är att det ligger inom ramen för upp- draget att ta fasta på särskiljandet mellan en ändring av en persons juridiska kön och en ändring av en persons fysiska förutsättningar genom kirurgiska ingrepp. Som en konsekvens härav är det nöd- vändigt att separera den juridiska delen och den medicinska delen i könstillhörighetslagen från varandra. Eftersom den medicinska delen är av mycket stor betydelse för vården och behandlingen av perso- ner med könsdysfori har vi funnit det nödvändigt att lämna över- väganden och förslag även i detta avseende. Nedan kommer att föreslås att könstillhörighetslagen ska upphävas och ersättas av två ny lagar, en lag om ändring av juridiskt kön och en lag om tillstånds- prövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av köns- körtlarna. 
 Ett särskiljande mellan den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet innebär att frågan om ändrad könstillhörighet måste betraktas med nya ögon. Nedan kommer att beskrivas hur ett beslut om ändring av det juridiska könet ska vara ett rent administrativt beslut avseende folkbok- föringen och närmare bestämt en persons personnummer. En sådan ändring har ingen koppling eller samband med irreversibel köns- korrigerande vård och behandling inom ramen för hälso- och sjuk- vården. Detta innebär i sin tur att frågan om åldersgränser för ändrad könstillhörighet, särskilt vad gäller ändring av det juridiska könet, måste betraktas med nya ögon. De överväganden och förslag utredningen lämnar avseende åldersgränser har detta särskiljande som utgångspunkt. 
 262 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 14.2 
  
 Grupper som berörs av utredningens förslag 
  
 14.2.1 
  
 Behov hos transpersoner 
  
 Heteronormativitet präglar det svenska samhället på alla nivåer och är ett uttryck för att det enbart finns två kön, nämligen man och kvinna. Med heteronormativiteten följer också en syn på att kön är något som inte kan förändras. Detta är enligt utredningens synsätt en förenklad beskrivning av kön. En mer rimlig och nyanserad bild av kön är att det är socialt konstruerat och rymmer flera olika kategorier. Vi har därför valt att ta fasta på skillnader mellan det som är biologiskt kön och juridiskt kön samt könsidentitet och könsuttryck. 
 1  
 Detta är inte något kontroversiellt i sig. Dessa kate- gorier används i en mängd olika sammanhang och att en person kan ha en könsidentitet som inte överensstämmer med personens bio- logiska eller juridiska kön har redan erkänts inom ramen för svensk lagstiftning. Ett bra exempel på detta är diskrimineringslagen, som uppställer ett skydd mot diskriminering för personer vars identitet eller uttryck kan uppfattas överskrida könsnormer. 
 Efter ett barns födelse tilldelas barnet ett juridiskt kön utifrån kroppen. För de allra flesta stämmer det biologiska eller det juri- diska könet överens med personens könsidentitet. Så är emellertid inte fallet för alla och en av utredningens utgångspunkter är att det biologiska könet inte är ensamt avgörande för en persons köns- identitet. För vissa personer skiljer sig det biologiska könet eller det juridiska könet från det egenidentifierade könet, den så kallade köns- identiteten. 
 Transpersoner är ett paraplybegrepp för personer vars köns- identitet inte stämmer överens med det biologiska eller det juri- diska könet. Det kan t.ex. handla om en person som juridiskt och biologiskt är kvinna men som känner sig och identifierar sig som man (könsidentitet). Gruppen transpersoner omfattar många olika undergrupper, såsom exempelvis transsexuella. Gemensamt för gruppen transpersoner är att de på olika sätt överskrider rådande normer och föreställningar vad gäller kön och genus. Som en kon- sekvens härav är gruppen många gånger föremål för diskriminering och har en mycket utsatt hälsosituation. Vidare visar undersök- 
  
 1  
 Se avsnitt 3.3. 
 263 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 ningar att unga transpersoner är särskilt utsatta. Det gäller t.ex. andelen med riskabla alkoholvanor, nedsatt psykiskt välbefinnande och dåligt allmänt hälsotillstånd. Det finns också oroväckande resultat, som att varannan transperson har övervägt att ta livet av sig. 
 2  
 Unga transpersoner har mer fysiska, psykiska och sociala problem jämfört med andra ungdomar. Dessa problem hänger sannolikt samman med att det är särskilt under ungdomsåren som man söker sin identitet, vilket i sig är en känslig process. I detta utvecklingsskede är man speciellt känslig för omgivningens eller samhällets reaktioner och bemötande. 
 3 
  
 Den kunskap som finns om transpersonernas levnadsförhållan- den, och särskilt unga transpersoners utsatthet, motiverar åtgärder i syfte att förbättra situationen för gruppen i sin helhet men också åtgärder i syfte att särskilt förbättra situationen för unga trans- personer. Vi har inom ramen för denna utredning valt att fokusera på två behov hos gruppen transpersoner, nämligen behovet av att kunna ändra sitt juridiska kön och därmed tillgång till officiella handlingar som speglar den egna inre upplevelsen könsidentiteten eller behovet av medicinsk vård och behandling som innebär att ens kropp kan förändras i syftet att spegla den egna inre upplevelsen av könsidentiteten. 
 En ändring av det juridiska könet är i dag en förutsättning för att den enskilda individen ska få tillgång till officiella handlingar som speglar den egenidentifierade könsidentiteten. Att leva med ett juridiskt kön som inte speglar den egenidentifierade könsidentite- ten ger upphov till många olika problem. I Sverige måste man visa legitimation eller ange sitt personnummer för att kunna göra de mest vardagliga saker, för att köpa tågbiljett, hyra film eller gå till läkaren. För transpersoner som lever i sin egenidentifierade köns- identitet, utan motsvarande identitetshandlingar, uppkommer i många fall problem när de måste legitimera sig med ett kvinnlig eller manligt personnummer eller namn som inte stämmer överens med den egna könsidentiteten. Det finns en risk för att personen blir ifrågasatt och för en transperson är vardagen kantad av situa- tioner där vederbörande riskerar att inte kunna styrka sin identitet. 
  
 2 
  
 Ungdomsstyrelsen (2010), Hon, hen, han, s. 49. 
  
 3 
  
 Miller m.fl. (2008), Vem får man vara i vårt samhälle? Om transpersoners psyko- sociala situation och psykiska hälsa, s. 26. 
  
 264 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 En ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen innebär i själva verket en personnummerändring. Med ett nytt personnum- mer blir det möjligt för personen i fråga att skaffa exempelvis nya identitetshandlingar. Detta möjliggör i sin tur att personen kan uppvisa identitetshandlingar som stämmer överens med personens könsidentitet, vilket är av betydelse dels av personens hälsa och välmående, dels för personens möjligheter att delta i samhällslivet. 
 Att vara född i fel kropp och som vuxen eller ung ha ett behov av att ens kropp korrigeras så att den ska spegla den egna inre upp- levelsen av könsidentiteten är en svår verklighet för vissa trans- personer. Könskorrigerande vård och behandling i olika former erbjuds inte gruppen transpersoner i sin helhet utan enbart perso- ner som har erhållit diagnosen könsdysfori. Könsdysfori är en övergripande diagnos som bland annat innefattar diagnosen trans- sexualism. Enligt de medicinska diagnoskraven upplever personer med könsdysfori att de tillhör det motsatta könet och många önskar därför korrigera kroppen så att den ska stämma överens med köns- identiteten. För vissa personer är medicinsk könskorrigering den enda lösningen och det anses för närvarande vara den bästa hjälpen för transsexuella. 
 4  
 Att korrigera kroppen är långt ifrån en enkel process, vare sig fysiskt eller psykiskt, och att hälso- och sjuk- vården tillhandahåller denna möjlighet är av stor betydelse för gruppen transsexuella eller personer med könsdysfori. 
 En omständighet som utredningen har att uppmärksamma är att en önskan och ett behov av att ändra sitt juridiska kön i folkbok- föringen inte alltid innebär att personen också har behov av och önskar operera sin kropp och sina könsorgan. Även om vissa perso- ner, efter en lång och påfrestande medicinsk utredning, bedöms ha ett behov av operationer i syfte att korrigera sin kropp är det långt från alla som önskar genomgå den formen av vård och behandling. Det är, som beskrivs i avsnitt 3.9.2, viktigt att särskilja mellan olika behov hos gruppen transpersoner och att vara medveten om att behoven och önskemålen skiljer sig från person till person. Det är inte alla transpersoner som har ett behov eller en önskan om att kroppen ska spegla den egna inre upplevelsen av könsidentiteten. Härmed har utredningen att uppmärksamma och ta hänsyn till att 
  
 4  
 Landén Velasquez m.fl., Bytt är bytt – kommer aldrig igen, Läkartidningen, Nr  
 30–31, 
  2001, Volym 98. 
 265 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 det finns transpersoner som har ett behov och en önskan att ändra sitt juridiska kön och transpersoner som har ett behov och en önskan att ändra sitt juridiska kön och korrigera sin kropp i fysisk mening. En viktig utgångspunkt är att dessa behov och önskemål finns hos såväl unga som äldre transpersoner och hos undergrupper såsom transsexuella. 
  
 14.2.2 
  
 Behov hos personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 En grupp som i vissa fall anses omfattas av begreppet transpersoner är personer medfödd avvikelse i könsutvecklingen. I 2007 års köns- tillhörighetsutredning framförs att personer med medfödd avvik- else i könsutvecklingen, som behandlats men som inte finner sig tillrätta i det valda könet, ska anses vara transsexuella. 
 5  
 Vår slutsats är den motsatta. Personer med medfödd avvikelse i könsutveck- lingen är en helt annan patientgrupp än personer med könsdysfori, en diagnos som inkluderar transsexuella. En viktig utgångspunkt för denna utredning är därför, att det är viktigt att särskilja mellan grupperna personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen och personer med könsdysfori, även om båda grupperna kan omfattas av begreppet transpersoner. 
 6 
  
 Att personer med medfödd avvikelse i könsutveckling ska ses som en annan patientgrupp än personer med könsdysfori innebär emellertid inte att deras behov i alla avseenden skiljer sig från andra transpersoners. Personer med medfödd avvikelse i könsutveck- lingen kan ändra könstillhörighet enligt 2 § könstillhörighetslagen. Gruppen kan också erhålla tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp. Utredningens bedömning när det gäller personer med medfödd av- vikelse i könsutvecklingen är att gruppen, likt transpersoner, kan ha behov av att få till stånd en ändring av det juridiska könet och därmed få tillgång till officiella handlingar som speglar den egna inre upplevelsen könsidentiteten eller kan ha behov av medicinsk vård och behandling som syftar till att kroppen ska spegla den egna inre upplevelsen av könsidentiteten. 
  
 5 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 110–111. 
  
 6 
  
 Se avsnitt 13.9.1. 
  
 266 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 14.3 
  
 Ändring av juridiskt kön 
  
 14.3.1 
  
 Mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering 
  
 Levnadsförhållandena för gruppen transpersoner i stort aktualiserar frågor om skydd för mänskliga rättigheter och skydd mot diskri- minering. Frågan om ändring av en persons juridiska kön upp- märksammas på den internationella arenan, där mänskliga rättig- heter och skydd mot diskriminering står i fokus. I avsnitt 5.9 redo- visas ett antal utgångspunkter för utredningens arbete vad avser det juridiska könet. Dessa utgångspunkter har formulerats mot bak- grund av mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering. 
 Utredningens bedömning är att respekten för den enskildes privatliv och rätten till självbestämmande och integritet innebär, att det ska stå individen fritt att ändra det kön som har registrerats för vederbörande i folkbokföringen. Processen att ändra juridiskt kön ska vara enkel, snabb och transparent. Det är viktigt att den lag som reglerar den juridiska ändringen inte uppställer direkta eller in- direkta krav på medicinsk vård och behandling för att den enskilde ska få till stånd en ändring av det juridiska könet. Ingen ska tvingas genomgå någon form av medicinsk eller psykologisk utredning, behandling, process eller prövning på grund av könsidentitet. Vidare uppställer rätten till privatliv krav på att Sverige ska garan- tera var och ens rätt att få välja när, till vem och hur man vill till- handahålla information som rör könsidentitet och skydda personer från godtyckligt eller oönskat utlämnande av sådan information till andra. 
  
 14.3.2 
  
 Förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt könstillhörighetslagen 
  
 Kartläggningen av de rättsliga förutsättningarna för ändrad köns- tillhörighet enligt könstillhörighetslagen visar, som beskrivits flera gånger tidigare, hur man i förarbetena beskriver processen att ändra könstillhörighet som en process som består av två skilda delar. Å ena sidan har vi den medicinska vården och behandlingen som huvudsakligen regleras i HSL och å andra sidan har vi den juridiska 
 267 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 ändringen i folkbokföringen som regleras i könstillhörighetslagen. 
 7  
 1 § könstillhörighetslagen har varit i fokus för utredningens arbete. Vår analys av denna bestämmelse visar hur den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet fortsatt är tätt sammankopplade. 
 8  
 En medicinsk utredning ligger till grund för bedömningen av om förutsättningarna för ändrad könstillhörig- het är uppfyllda. Att den enskilde har kontakt med hälso- och sjuk- vården är av stor betydelse för att personen ska få till stånd en ändring av sin juridiska könstillhörighet. Kraven i könstillhörig- hetslagen är i realiteten medicinskt inriktade då de avser att säker- ställa att en person är väl förberedd på att leva i sitt önskade kön och att personen fattar ett genomtänkt beslut avseende könskorrigerande operationer som är irreversibla. Vidare är en ändring av den juri- diska könstillhörigheten en förutsättning för att en person ska ges tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp, nämligen ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Utredningens sammantagna bedömning är därför att könstillhörighetslagen syftar till att skydda personer från att fatta felaktiga beslut avseende kommande köns- korrigerande operationer och således förhindra felaktig vård och behandling i hälso- och sjukvården. Lagen bör därför ses som ett led i medicinskt beslutsfattande och kan liknas med andra special- lagstiftningar på hälso- och sjukvårdens område. 
 Även när det gäller förutsättningarna för ändrad könstillhörig- het enligt 2 § könstillhörighetslagen, som riktar sig till personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen gör utredningen be- dömningen att den juridiska delen och den medicinska delen är tätt sammankopplade. 
 9 
  
 I förhållande till mänskliga rättigheter och skydd mot diskrimi- nering är utredningens bedömning att den nuvarande könstillhörig- hetslagen inte är förenlig med respekten för den enskildes privatliv och rätten till självbestämmande och integritet. Lagen innebär att det inte står den enskilde fritt att ändra det kön som har registre- rats i folkbokföringen. De krav som ställs för en ändring av en per- sons juridiska kön innebär att processen att ändra könstillhörighet är långt från enkel, snabb och transparent. Anmärkningsvärt utifrån 
  
 7 
  
 SOU 2007:16, s. 108. 
  
 8 
  
 Se avsnitt 7.9.2. 
  
 9 
  
 Se avsnitt 13.9.2. 
  
 268 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 ett perspektiv om mänskliga rättigheter är också att lagen kan ses som ett led i medicinskt beslutsfattande. För ändrad könstillhörig- het, vare sig det sker enligt 1 § eller 2 § könstillhörighetslagen, tvingas den enskilde till kontakt med hälso- och sjukvården och att genomgå någon form av medicinsk utredning. 
  
 14.3.3 
  
 Förslag till ny lag om ändring av juridiskt kön 
  
 Utredningens bedömning:  
 Mänskliga rättigheter och Europa- konventionen medför att det ska stå den som önskar fritt att ändra det juridiska kön som är registrerat i folkbokföringen. Ändringen av det juridiska könet ska erkännas full ut och processen att ändra juridiskt kön ska vara enkel, snabb och transparent. Vidare ska det inte uppställas några direkta eller indirekta krav på medicinsk utredning eller vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården för att en person ska få till stånd en ändring av det juridiska könet. 
 Att processen att ändra juridiskt kön förenklas, och den enskilde mycket enklare kan få tillgång till officiella dokument som speglar vederbörandes egenidentifierade könsidentitet, är en åtgärd som förenklar för transpersoner att röra sig i det offentliga rummet och som kan bidra till en ökad livskvalitet för gruppen. 
  
 Utredningens förslag:  
 Lag (1972:119) om fastställande av köns- tillhörighet (könstillhörighetslagen) upphävs och ersätts av två nya lagar. En lag om ändring av juridiskt kön föreslås. Denna lag ska reglera förutsättningarna för en ändring av en persons juri- diska kön i folkbokföringen och innebär att personen tilldelas ett nytt personnummer. 
 Vårt förslag till en ny lag om ändring av juridiskt kön är ett förslag till en lagstiftning som avser att reglera den administrativa processen att ändra det juridiska kön som har registrerats för en person i folkbokföringen. Ändringen innebär att den enskilda individen till- delas ett nytt personnummer. 
 Förslaget till en lag om ändring av juridiskt kön innebär, till- sammans med förslaget till en ny lag om tillståndsprövning av vissa 
 269 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna, ett tyd- ligt särskiljande mellan den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet. Förslaget till en lag om ändring av juridiskt kön innehåller inte några medicinska krav för ändring av juridiskt kön, med undantag för ändringar av det juri- diska könet för barn under 12 år med medfödd avvikelse i köns- utvecklingen. Detta undantag kommenteras särskilt i avsnitt 14.4.8. 
 Att lagen som huvudregel inte ska innehåller några medicinska krav för ändring av juridiskt kön är motiverat mot bakgrund av mänskliga rättigheter. En grundläggande aspekt av dessa rättigheter är nämligen att ingen ska tvingas genomgå medicinsk behandling eller medicinska ingrepp för att få sin juridiska könstillhörighet ändrad. 
 10  
 Ingen ska tvingas genomgå medicinska processer, t.ex. könsbytesoperation, sterilisering eller hormonterapi, som ett krav för erkännande av könsidentitet i lagens mening. Procedurer som innebär att en person tvingas delta i medicinska utredningar för att få till stånd en ändring av sitt juridiska kön utgör en kränkning av personens integritet. 
 11 
  
 En lag som enbart reglerar ändringen av en persons juridiska kön är enligt utredningens bedömning i enlighet med de mänskliga rättigheterna och det skydd mot diskriminering som tillkommer gruppen transpersoner. En persons egenidentifierade könsidentitet är en integrerad del av personligheten och en av de mest grund- läggande aspekterna av självbestämmande, värdighet och frihet. En lag som ger den enskilde rätt att ändra det juridiska kön som har registrerats i folkbokföringen anses därför stärka vederbörandes självbestämmande, värdighet och frihet. Vidare anser utredningen att förslaget till en ny lag om ändring av juridiskt kön är ett viktigt led i Sveriges arbete med att vidta nödvändiga rättsliga, administra- tiva och andra åtgärder för att fullt ut respektera och i lagens mening erkänna varje enskilds persons egenidentifierade köns- identitet. 
  
 10 
  
 Ds 2012:46, s. 70. 
  
 11 
  
 Human Rights and gender identity, Issue Paper (2009) 2 by Davis, Commissioner for Human Rights, Council of Europe.  
  
 Se också Ds 2012:46, s. 69. 
  
 270 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 14.3.4 
  
 Enkel, snabb och transparent process 
  
 Processen att ändra juridiskt kön i folkbokföringen ska vara enkel, snabb och transparent. Mot bakgrund av detta har utredningen gjort bedömningen att det ska stå varje person över 18 år, fritt att ansöka hos Skatteverket om att få ändrat det juridiska kön som framgår av folkbokföringen. Ansökan ska göras skriftligen. 
 Rätten att ansöka och få ändrat sitt juridiska kön tillkommer enligt förslaget inte en utpekad grupp i samhället, exempelvis trans- personer, utan står öppen för den som vill ändra juridiskt kön. Av kraven på att processen att ändra juridisk kön ska vara enkel, snabb och transparent följer enligt utredningens bedömning att det inte ska finnas några hinder att ändra det juridiska könet ännu en gång. Att tvinga en person att behålla ett juridiskt kön av den anled- ningen att personen redan har ansökt och beviljats en ändring av sitt kön i folkbokföringen kan inte motiveras mot bakgrund av mänskliga rättigheter och skydd mot diskriminering, även om ytterligare ändringar skulle kunna innebär problem för Skatteverket och för den enskilde som måste ta ett ansvar för att det nya person- numret fullt ut får genomslag i t.ex. privata verksamheter. Utred- ningens bedömning är att en ändring av juridiskt kön för med sig en del praktiska göromål för individen, bland annat att veder- börande måste ordna med nya identitetshandlingar och säkerställa att privata aktörer såsom banker har tillgång till det nya person- numret. Detta innebär att en ändring av juridiskt kön inte kommer att betraktas som en åtgärd som individen kan vidta med enkelhet. Då vårt förslag innebär att Skatteverket har att pröva frågan om ändring av juridiskt kön bör Skatteverket också tillhandahålla infor- mation om vilka praktiska göromål som uppkommer i samband med ändring av juridiskt kön. 
 271 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 14.4 
  
 Ändring av juridiskt kön för barn och unga 
  
 14.4.1 
  
 Erkännande av barns och ungas behov av ändring av juridiskt kön 
  
 Utredningens bedömning:  
 Barn och unga kan inte ställas utan möjligheter till ändring av juridiskt kön enbart på den grunden att de är barn. Ett barnperspektiv, med utgångspunkt i barnets bästa, mänskliga rättigheter och principen om icke diskrimine- ring innebär att ungas behov av att i förekommande fall kunna ändra sitt juridiska kön måste erkännas. 
 Frågan om barns och ungas möjligheter till ändring av juri- diskt kön förutsätter emellertid särskilda bedömningar. Förut- sättningarna för barns och ungas möjligheter att ändra juridiskt kön måste analyseras och utformas med beaktande av mänskliga rättigheter, barnkonventionen och vårdnadshavarens rättigheter och skyldigheter. 
 Enligt direktivet ska de mänskliga fri- och rättigheterna och särskilt de rättigheter som barn tillerkänns i barnkonventionen beaktas vid genomförandet av uppdraget. En av barnkonventionens mest centrala principer är principen om barnets bästa. Barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. Ett led i att till- varata barnets bästa kan vara att vidta lagstiftningsåtgärder. Barn- ombudsmannen beskriver hur man för att bedöma barnets bästa måste ge barnet möjlighet att framföra sina synpunkter och barnets åsikter måste tillmätas betydelse. Vidare är också barnkonvention- ens övriga grundprinciper, såsom principen om förbud mot diskri- minering, nödvändiga vid bedömningen av barnets bästa. 
 12 
  
 Ett barns juridiska könstillhörighet registreras i folkbokföringen i samband med födseln. I alla fall är det inte självklart att barnets eller den unges könsidentitet kommer att stämma överens med det juridiska könet. Utvecklingen av barnets eller den unges köns- identitet kan innebära att könsidentiteten skiljer sig från det juri- diska könet. Precis som vuxna transpersoner kan unga transpersoner därför ha behov att få till stånd en ändring av det juridiska könet. 
  
 12  
 Barnombudsmannen, Uppnå kvalitet i beslut som rör barn och unga, s. 1. Faktablad från www.barnombudsmannen.se 
 272 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 Utredningens bedömning är att mänskliga rättigheter, principen om icke diskriminering och barnets bästa innebär att barns och ungas behov i detta avseende måste erkännas i förekommande fall och att barn inte kan ställas utan möjlighet till ändring av juridiskt kön enbart på den grunden att de är barn. 
 Könstillhörighetslagen föreskriver att den unge måste ha fyllt 18 år för att få till stånd en ändring av könstillhörigheten. Detta innebär att den unges egenidentifierade könsidentitet inte erkänns före 18 års ålder, vilket i sin tur leder till en utsatt position. Europa- domstolen beskriver, visserligen i förhållande till vuxna, hur brist på ett erkännande av en persons könsidentitet innebär att den en- skilde åsamkas stress som inte är av den mildare graden och hur det bidrar till en utsatt position där den enskilde kan känna sig orolig, utsatt och förödmjukad. Ett erkännande av att barn och unga kan ha behov av att få till stånd en ändring av juridisk kön innebär, enligt utredningens bedömning, också ett erkännande av att unga, precis som vuxna, försätts i en utsatt situation när det saknas möjligheter till ändring av det juridiska könet. 
 Situationen för transpersoner men särskilt unga transpersoner är i många fall allvarlig. I avsnitt 4.4.3 beskrivs hur att vara trans- person innebär att man ständigt måste övertyga andra om att man faktiskt är den man är. När man inte respekteras i sin könsidentitet blir resultaten ofta kränkande behandling. En stor andel trans- person uppger också att de har utsätts för kränkande behandling eller bemötande och detta är allra vanligast i åldern  
 16–29 
  år. 
 13  
 Upplevelser av otrygghet är något som återkommer när unga trans- personer beskriver sin livssituation. Många undviker att gå ut av rädsla för att bli illa behandlade. 
 14  
 Det psykiska välbefinnande hos transpersoner och särskilt unga transpersoner påverkas av i vilken utsträckning könsidentiteten respekteras och ka uttryckas i vanliga situationer. Hur omgivningen reagerar när transpersoner manife- sterar sin könsidentitet är av avgörande betydelse för välbefin- nandet. Exempelvis bidrar familjens intolerans till att unga får problem. 
 15  
 Utredningens bedömning är att en möjlighet för unga att ändra juridiskt kön, och få tillgång till dokument som speglar 
  
 13 
  
 Se avsnitt 4.4.3. 
  
 14 
  
 Se avsnitt 4.4.1. 
  
 15 
  
 Se avsnitt 4.5. 
  
 273 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 vederbörandes könsidentitet, är i enlighet med barnets bästa. Det är en åtgärd som kan förenkla för unga transpersoner att röra sig i det offentliga rummet samtidigt som det har en etisk aspekt i den meningen att det kan bidra till ökad livskvalitet för gruppen, bland annat på grund av att den unges egenidentifierade könsidentitet erkänns rättsligt. Samtidigt förutsätter frågan om ändring av barns och ungas juridiska kön särskilda bedömningar. Förutsättningarna för barns och ungas möjligheter att ändra juridiskt kön måste analyseras och utformas med beaktande av mänskliga rättigheter, barnkonventionen och vårdnadshavarens rättigheter och skyldig- heter. 
  
 14.4.2 
  
 Vårdnadshavarens ansvar och barnets beslutskompetens 
  
 Ett barn under 18 år företräds i princip alltid av sin vårdnadshavare och det är vårdnadshavarens ansvar att tillgodose barnets behov. Av 6 kap. 2 § FB framgår att den som har vårdnaden om ett barn har ansvar för barnets personliga förhållanden och ska se till att barnets behov blir tillgodosedda. För att kunna utöva vårdnaden har vård- nadshavaren, enligt 6 kap. 11 § FB, rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets eller den unges personliga angelägenheter. Om barnet har två vårdnadshavare har dessa tillsammans rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga ange- lägenheter, vilket framgår av 6 kap. 13 § FB. 
 I takt med barnets stigande ålder och utveckling ska vårdnads- havaren ta allt större hänsyn till barnets synpunkter och önskemål. Härmed stärks barnets med- och självbestämmanderätt, vilket kan innebära en ökad möjlighet för barnet att hävda ett motstående intresse gentemot vårdnadshavaren och en successiv begränsning av vårdnadshavarens bestämmanderätt även om denna inte upphör helt förrän barnet fyller 18 år. 
 16  
 Att vårdnadshavaren har rätt att bestämma i barnets eller den unges personliga angelägenheter inne- bär, åtminstone som utgångspunkt, att vårdnadshavaren ska lämna sitt samtycke till åtgärder och beslut av myndigheter som rör barnet. I vissa fall innebär omständigheter som barnets ålder och mognad, 
  
 16  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s.  
 124–125. 
  
 274 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 åtgärdens eller beslutets angelägenhet och svårighetsgrad att ett samtycke måste inhämtas från vårdnadshavaren och den unge själv. 
 17  
 En möjlighet för en ung person att vid en viss ålder själv ha rätt att ansökan om ändring av det juridiska könet i folkbokföringen innebär en inskränkning i vårdnadshavarens rättigheter. Vidare för- utsätter ett sådant förslag att den unge vid en viss ålder anses kom- petent att själv fatta beslut i frågan. Vilken betydelse barnets åsikt ska ha i en viss rättslig fråga som rör barnet ska enligt barnkonven- tionen relateras till kriterierna ålder och mognad. Enligt Barnrätts- kommittén finns det inte någon angiven åldersgräns för barnets rätt att uttrycka sina åsikter. När barnet är i stånd att bilda sig en egen uppfattning räcker det inte att enbart lyssna på barnet utan barnets åsikter måste noga beaktas. Barnets åsikter måste bedömas från fall till fall och mognad avser förmågan att förstå och bedöma konsekvenserna av en särskild fråga. Hänsyn måste tas till hur frågan påverkar barnet. Ju mer resultaten påverkar ett barns liv, desto mer 
 relevant är en korrekt bedömning av just det barnets mognad. 
 18  
 Utredningens bedömning är att för att kunna avgöra om unga 
 vid en viss ålder själva ska ha rätt att ansöka om ändring av juridiskt kön måste mognadsgraden vid en tilltänkt ålder ställas i relation till svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas. Om unga vid en viss ålder kan anses mogna nog att tillgodogöra sig infor- mation och överblicka konsekvenserna av ett beslut om ändring av juridiskt kön kan bestämmanderätten tillkomma den unge själv. 
  
 14.4.3 
  
 Svårighetsgraden i ett beslut om ändring av juridiskt kön 
  
 Utredningens bedömning:  
 Vårt förslag till ny lag om ändring av juridiskt kön innebär ett tydligt särskiljande mellan den juridiska och den medicinska delen i processen att ändra köns- tillhörighet. Svårighetsgraden i det beslut som fattas avseende en persons juridiska kön är rättsligt och formellt sett låg, eftersom det enbart innebär en personnummerändring. Svårighetsgraden 
  
 17 
  
 Rynning Burns (1994), Samtycke till medicinsk vård och behandling, s.  
  
 290–291. 
  
 18 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 12 (2009), Barnet rätt att bli hörd, punkt 21, punkt 29 och punkt 30. 
  
 275 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 får i stället anses ligga i att den unge aktivt väljer att gå emot de normer och föreställningar som råder i ett heteronormativt samhälle. 
 Av stor betydelse för att avgöra frågan om ungas rätt att själva, och oberoende av vårdnadshavarens samtycke, ansöka om ändring av juridiskt kön är, som beskrivs i avsnittet ovan, svårighetsgraden och betydelsen av det beslut som ska fattas. 
 Den nuvarande könstillhörighetslagen är, som beskrivits tidigare ett led i ett medicinskt beslutsfattande. Lagen och åldersgränsen syftar bland annat till att skydda den enskilde mot felaktiga beslut avseende könskorrigerande vård och behandling. 2007 års könstill- hörighetsutredning föreslår att  
 18-årsgränsen 
  i könstillhörighets- lagen ska kvarstå oförändrad. Utredningen beskriver hur frågan om vilken ålder person som ansöker om ändrad könstillhörighet ska ha uppnått för att kunna ges tillstånd till ändrad könstillhörighet är mycket svår och har föranlett omfattande överväganden från utred- ningens sida. Vår bedömning är att 2007 års könstillhörighetsutred- ning i huvudsak fokuserar på den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet. Utredningen beskriver bland annat hur 18- årsgränsen reglerar förutsättningarna för avlägsnande av köns- körtlarna och kirurgisk korrigering av könsorganen för att få dem att likna det biologiskt motsatta könets. Vidare beskrivs hur en ändring av könstillhörigheten är en så ingripande och livsavgörande handling att det måste ställas upp mycket stränga krav både på den utredning som föregår beslutet och på att den som beslutet avser har full insikt i vad ändringen innebär. Att ändrad könstillhörighet är en livsavgörande handling är en uppfattning som denna utred- ning delar med 2007 års könstillhörighetsutredning när det gäller den  
 medicinska delen  
 i processen att ändra könstillhörighet. 
 Vårt förslag är, som beskrivits tidigare, att könstillhörighets- lagen ska upphävas och ersättas av två nya lagar. Den juridiska delen i processen att ändra könstillhörighet, dvs. ändringen av en persons juridiska kön, föreslås regleras i en lag om ändring av juri- diskt kön. Förslaget till denna lag innebär ett avskaffande av medi- cinska diagnos- och utredningskrav när det gäller ändring av juri- diskt kön. Vidare innebär förslaget ett avskaffande av att ett beslut om ändring av juridiskt kön är en förutsättning för tillstånd till viss kirurgi. I vårt förslag till en lag om ändring av juridiskt kön finns 
 276 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 alltså inget behov av en åldersgräns som skyddar den unge mot fel- aktiga beslut avseende medicinska ingrepp. Ett beslut om ändring av det juridiska könet ska enligt förslaget vara ett rent administrativt beslut avseende folkbokföringen och närmare bestämt en persons personnummer. Ändringen har ingen koppling eller samband med irreversibel könskorrigerande vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården. 
 I avsnitt 3.3.3 beskrivs hur en del har en stark upplevelse av sin könsidentitet redan som mycket unga medan andra kommer under- fund med den först senare i livet. Vidare beskrivs hur upplevelsen inte självklart är densamma genom hela livet och att den för en del kan upplevas som skiftande. Detta innebär att vi måste ta i beräk- ning att en ung persons könsidentitet, men också en vuxens identi- tet, kan skifta över tid. Processen att ändra juridiskt kön ska, som beskrivits flera gånger tidigare, vara enkel, snabb och transparent. I avsnitt 14.3.4 beskrivs hur det inte finnas några hinder för en person att ändra juridiskt kön ännu en gång. Detta innebär i sin tur att en ung person inte behöver  
 skyddas  
 mot ett eventuellt felaktigt beslut vad gäller ändring av juridiskt kön. Den unge måste emeller- tid ha tillgång till information om de praktiska göromål som upp- kommer i samband med en ändring av juridiskt kön, så ett för- hastat beslut inte fattas. Utredningens förslag är att Skatteverket ska tillhandahålla sådan information. 
 19 
  
 Utredningens sammantagna bedömning är att svårighetsgraden av det beslut som fattas avseende en persons juridiska kön är rättsligt och formellt sett låg, eftersom det enbart handlar om en person- nummerändring. Detta innebär inte att en ändring av juridiskt kön är en enkel fråga. Svårigheter kan enligt vår bedömning uppkomma när den som ändrar juridiskt kön möter olika former av motstånd, diskriminering eller kränkande bemötande på grund av de normer och föreställningar som råder i ett heteronormativt samhälle. 
  
 19  
 Se avsnitt 14.3.4. 
 277 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 14.4.4 
  
 Betydelsen av nya  
  
 id-handlingar 
  och dylikt 
  
 Utredningens bedömning:  
 En ändring av en persons juridiska kön innebär att vederbörande får tillgång till nya  
 id-handlingar 
  och dylikt. Detta innebär att betydelsen av ett beslut om ändring av juridiskt kön måste bedömas ur ett rättsligt och ett mänskligt perspektiv. 
 En aspekt när betydelsen, men också svårighetsgraden, av ett beslut om ändring av juridiskt kön värderas är vilka konsekvenser en ändring av en persons kön har för tillämpningen av annan lagstift- ning och framför allt sådan lagstiftning som inte är könsneutral. Utgångspunkten är att den nya könstillhörigheten ska erkännas på samtliga rättsliga områden. 
 20  
 En grundläggande och genomgripande princip är att den förvärvade könstillhörigheten ska vara den som styr den enskildes rättigheter och skyldigheter i de fall där könet har betydelse. Befintliga bestämmelser och principer ska tillämpas analogt utan att det medför rättsosäkerhet. 
 21  
 Viktigt att uppmärk- samma är att i frågor som rör assisterad befruktning gäller det som sägs om kvinnor också dem som har ändrat könstillhörighet från kvinna till man och som har behållit sin fortplantningsförmåga. Ordet kvinnor omfattar också personer som har ändrat sin köns- tillhörighet från man till kvinna. Dessa personer saknar dock både ägg och livmoder och kan därför inte genomgå en assisterad befrukt- ning som ensamstående. 
 Frågan om vilken rättslig betydelse ett beslut om ändrad köns- tillhörighet får är enligt utredningens bedömning inte en ny fråga, eftersom det finns möjligheter till ändrad könstillhörighet enligt den nuvarande könstillhörighetslagen. Eventuella svårigheter som skulle uppkomma när en ung person ändrar juridiskt kön får alltså lösas på samma sätt som när det gäller vuxna. 
 Som beskrivits flera gånger tidigare innebär en avsaknad eller begränsade möjligheter för transpersoner att få till stånd en ändring av juridiskt kön att den enskilda individen försätts i en utsatt situa- tion. En viktig utgångspunkt för utredningen att lagar och regler inte ska bidra ytterligare till den svåra eller utsatta situationen som 
  
 20 
  
 SOU 2007:16, s. 121. 
  
 21 
  
 Prop. 2012/13:107, s. 19. 
  
 278 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 unga transpersoner kan befinna sig i. Vår bedömning är att ett erkännande av att unga transpersoner, precis som vuxna trans- personer, kan ha ett behov av att få tillgång till dokument som speglar vederbörandes könsidentitet är i enlighet med barnets bästa. Det är en åtgärd skulle förenkla för unga transpersoner att röra sig i det offentliga rummet samtidigt som det har en etisk aspekt i den meningen att det kan bidra till ökade livskvalitet för gruppen, inte minst för att den unge kan få ett rättsligt erkännande av sin identitet. En möjlighet till ändring av juridiskt kön kan därför anses ha stor betydelse ur ett mänskligt perspektiv. 
  
 14.4.5 
  
 Unga som har fyllt 15 år föreslås kunna ansöka om ändring av juridiskt kön själva 
  
 Utredningens bedömning:  
 En tidsenlig syn på barn är att de är kompetenta subjekt. Den som har fyllt 15 år anses ha uppnått en sådan ålder och mognad att vederbörande själv, och oberoende av vårdnadshavarens samtycke, kan ansöka om ändring av det juridiska kön som har registrerats för vederbörande i folkbok- föringen 
  
 Utredningens förslag:  
 Den som har fyllt 15 år ska själv kunna ansöka om ändring av juridiskt kön, oberoende av vårdnads- havarens samtycke eller inställning till ändringen. 
 Det är utan tvekan så att unga transpersoner i vissa fall har behov av att kunna ändra sitt juridiska kön i folkbokföringen och därmed tilldelas ett nytt personnummer. Frågan om den unges könsidenti- tet och därmed den unges juridiska kön kan ge upphov till en kon- flikt mellan å ena sidan vårdnadshavarens rätt och skyldighet att bestämma i den unges personliga angelägenheter och å andra sidan den unges rätt till självbestämmande i takt med stigande ålder och utveckling. Undersökningar av levnadsförhållandena för bland annat unga transpersoner visar hur barn och föräldrar inte alltid är överens när det gäller den unges könsidentitet. 
 Som framhållits flera gånger tidigare präglas vårt samhälle av heteronormativitet. En ung transperson som överskrider hetero- normativitetens normer och föreställningar befinner sig i en utsatt 
 279 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 situation och utsattheten kan finnas även i familjen. Det kan uppstå låsningar och konflikter i fråga om den unges könsidentitet. Vård- nadshavaren kan anse att det inte finns något problem eller vill lösa dem på annat sätt. Det förekommer att barn kastas ut hemifrån med allvarliga relationsproblem till föräldrarna och att kontakterna med föräldrarna har upphört eller försvårats avsevärt. En samför- ståndslösning mellan den unga och vårdnadshavaren är helt enkelt inte aktuell. 
 22  
 På grund av den betydelse som en ändring av det juridiska könet har för den enskilda individen är det enligt utred- ningens bedömning viktigt att  
 undvika konflikter  
 mellan den ungas ökade bestämmanderätt, i takt med ålder och mognad, och vård- nadshavarens rätt att bestämma i den unges personliga angelägen- heter. Det är motiverat att föräldraperspektivet får stå tillbaka för barnets bästa, eftersom det handlar om något så centralt som den unges könsidentitet. Utredningens bedömning är att den som har fyllt 15 år får anses ha uppnått en sådan ålder och mognad att vederbörande kan tillgodogöra sig information och överblicka kon- sekvenserna av ett beslut om ändring av juridiskt kön. Bestäm- manderätten ska därför tillkomma den unge själv. 
 Att bestämmanderätten ska tillkomma den som har fyllt 15 år får anses vara ett uttryck en tidsenlig syn på barn som kompetenta subjekt 
 23  
 och att barns bestämmanderätt ska öka med stigande ålder. Det är också ett uttryck för att barn och unga ska respekteras och ges möjlighet till utveckling och trygghet samt delaktighet och inflytande. En persons könsidentitet, vare sig personen är ung eller vuxen, är en integrerad del av personligheten och en av de mest grundläggande aspekterna av självbestämmande, värdighet och fri- het. 
 24  
 En rätt för unga som har fyllt 15 år att själva ansöka om ändring av juridiskt kön anses vara en åtgärd som kan bidra till en ökad livskvalitet för unga transpersoner genom att det utgör ett rättsligt erkännande av deras egenidentifierade könsidentitet. 
 Att unga som har fyllt 15 år själva ska kunna ansökan om ändring av juridiskt kön är ett ingrepp i vårdnadshavarens rättigheter. Ett sådant ingrepp måste vara nödvändigt för att tillgodose ett legitimt intresse och vara proportionerligt på det som krävs enligt artikel 8.2 i 
  
 22 
  
 Jfr. Prop. 2012/13:10, s. 105. 
  
 23 
  
 Jfr. SOU 2009:68, s.  
  
 350–351. 
  
 24 
  
 Regeringskansliet, Yogyakartaprinciperna. Principer om tillämpning av det internationella skyddet av de mänskliga rättigheterna vad gäller sexuell läggning och könsidentitet, s. 11. 
  
 280 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 Europakonventionen. Utredningens bedömning är, som beskrivs ovan, att det är viktigt att föräldraperspektivet får stå tillbaka i frågor om den unges könsidenitet, med hänsyn till barnets bästa. 
 25 
  
 Som en följd av förslaget att den som har fyllt 15 år själv ska kunna ansöka om ändring av juridiskt kön föreslår utredningen att det ska införas en särskild bestämmelse som ger uttryck för att den som har fyllt 15 år själv har rätt att föra sin talan i mål och ärenden enligt lagen om ändring av juridiskt kön. Vidare är det, för att bestämmanderätten verkligen ska tillkomma den unge, viktigt att vårdnadshavaren saknar möjligheter att överklaga Skatteverkets beslut om ändring av juridiskt kön. 
  
 14.4.6 
  
 Skatteverket ska informera socialnämnden i vissa fall 
  
 Utredningens bedömning:  
 Möjligheten för en person som har fyllt 15 år att själv ansöka om ändring av juridiskt kön får inte försätta eller bidra till att försätta den unge i en utsatt situation i hemmet. När en person som har fyllt 15 år men inte 18 år ansöker om ändring av juridiskt kön i folkbokföringen och vårdnadshavaren har en annan inställning än den unge, eller om vårdnadshavarens inställning inte framgår av ansökan, ska Skatteverket informera socialnämnden om detta. Socialnämnden åläggs att kontakta den unge i syfte att göra en bedömning av om den unge kan vara i behov av stöd och hjälp från social- nämnden. 
  
 Utredningens förslag:  
 En bestämmelse av vilken det framgår att Skatteverket ska informera socialnämnden föreslås i lagen om ändring av juridiskt kön. 
 En ny bestämmelse föreslås i socialtjänstlagen (2001:453). Av bestämmelsen ska det framgå att socialnämnden, efter infor- mation från Skatteverket, genast ska kontakta den unge i syfte att göra en bedömning av om den unge är i behov av omedelbart skydd. En sådan bedömning ska dokumenteras. 
  
 25  
 Jfr. Prop. 2012/13:10, s. 106. 
 281 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 Möjligheten för den som har fyllt 15 år att själv ansöka om ändring av juridiskt kön, oberoende av vårdnadshavarens samtycke, inne- bär, som beskrivits tidigare, en inskränkning i vårdnadshavarens rättigheter. Det innebär också ett ökat självbestämmande för den unge. En viktig utgångspunkt för utredningens arbete, särskilt i ljuset av de rapporter som finns avseende levnadsförhållandena för unga transpersoner, är att den självbestämmanderätt som tillkom- mer den unge genom förslaget inte ska försätta eller bidra till att försätta den unge i en utsatt situation i hemmet. 
 Ansvar för barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa har socialtjänsten. För att ansvarig socialnämnd ska kunna ge den unge stöd och skydd i sådana fall där situationen kräver det, måste emellertid socialnämnden får information om den unges situation. För att säkerställa att socialnämnden får information om unga under 18 år som på egen hand ansöker om ändring av juridiskt kön före- slås, att Skatteverket ska informera socialnämnden i sådana fall där vårdnadshavarens inställning i frågan skiljer sig från den unges eller inte framgår av den unges ansökan till Skatteverket. Efter informa- tion från Skatteverket ska socialnämnden omedelbart kontakta den unge i syfte att göra en bedömning av om vederbörande kan vara i behov av stöd och hjälp från socialnämnden. 
 Som beskrivs ovan är det alltså den unge som ska kontaktas, och inte vårdnadshavaren. Utredningens bedömning är att den som har fyllt 15 år själv kan informera socialnämnden om sin situation och den unge ges, genom att vederbörande blir kontaktad av social- nämnden, en möjlighet att be om hjälp. Ett viktigt påpekande i detta sammanhang är att det är centralt att socialtjänstens personal dels har kunskap om den problematik som i vissa fall förekommer i familjer där ungas könsidentitet inte accepteras, dels att den unge inte möts av kränkande bemötande eller behandling i sina kontak- ter  
 med socialtjänsten. Socialtjänstens roll är inte att påverka den unge när det gäller beslutet om ändring av juridiskt kön utan att stötta den unge i processen när vederbörande har valt att ansöka om ändring av juridiskt kön. 
  
 Det är således Skatteverket som enligt vårt förslag åläggs att informera socialnämnden när vårdnadshavarens inställning i frågan om juridiskt kön skiljer sig från den unges eller inte framgår av den unges ansökan. Det är inte fråga om en sådan anmälningsskyldighet som föreskrivs i 14 kap. 1 § SoL. Vår bedömning är emellertid att 
 282 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 socialnämnden ska följa de handläggningsregler som aktualiseras i samband med en anmälan enligt 14 kap. 1 § SoL. Vårt förslag är att socialnämnden, i likhet med vad som gäller vid en anmälan, genast ska kontakta den unge i syfte att göra en bedömning av om den unge är i behov av omedelbart skydd. En sådan bedömning ska dokumenteras. Vidare föreslår vi att beslut att inleda eller inte in- leda utredning ska, om det inte finns synnerliga skäl, fattas inom fjorton dagar från det att den unge kontaktades. Ett sådant beslut behöver dock inte fattas om det redan pågår en utredning om den unge. 
 26 
  
 Att vårdnadshavarens inställning i frågan skiljer sig från den unges eller inte framgår av ansökan innebär inte per automatik att den unge är i behov av stöd, hjälp eller skydd av socialnämnden. Informationsskyldigheten bygger alltså inte, såsom anmälnings- skyldigheten i 14 kap. 1 § SoL, på att myndigheter och yrkesverk- samma har kännedom om eller misstänker att barn far illa. Infor- mationsskyldigheten är i stället motiverad av den kunskap som finns rörande unga transpersoners levnadsförhållanden och de pro- blem som i vissa familjer uppkommer när den unge kommer ut med sin egenidentifierade könsidentitet. Genom att Skatteverket informerar socialnämnden och socialnämnden i sin tur tar kontakt med den unge kan den unges situation uppmärksammas i sådana fall där det är nödvändigt. 
  
 14.4.7 
  
 Barn och unga som har fyllt 12 år men inte 15 år föreslås kunna ansöka tillsammans med vårdnadshavaren 
  
 Utredningens bedömning:  
 Den som har fyllt 12 år men inte 15 år kan ansöka om ändring av juridiskt kön tillsammans med vårdnadshavaren. 
 I de fall den unge har två vårdnadshavare och enbart en av dem samtycker till ändringen ska socialnämnden kunna besluta att ändringen får ske utan den andra vårdnadshavarens sam- tycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. 
  
 26  
 Jfr. 11 kap. 1 a § SoL. 
 283 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 Utredningens förslag:  
 En särskild bestämmelse om möjligheten till ändring av juridiskt kön för barn och unga som har fyllt 12 år men inte 15 år föreslås i lagen om ändring av juridiskt kön. 
 Ett tillägg i 6 kap. 13 a § FB föreslås när det gäller social- nämndens möjligheter att besluta att en ändring får ske utan den andra vårdnadshavarens samtycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. 
 Frågan om en persons könsidentitet och därmed frågan om en persons behov av att ändra juridiskt kön är inte knuten till en viss ålder. Samtidigt beaktar utredningen att utvecklingen av en persons könsidentitet är en process som tar tid och som behöver få ta tid. Denna utredning bedömer att en möjlighet för barn och unga att ändra juridiskt kön inte bör finnas före 12 års ålder, med undantag för barn och unga under 12 år med medfödd avvikelse i köns- utvecklingen. Förslaget till en särskild bestämmelse för just denna grupp beskrivs i avsnittet nedan. 
 Utredningens bedömning är att en ung person som har fyllt 12 år men inte 15 år, i allmänhet inte har uppnått en sådan ålder och mognad att den unges önskemål ensamt ska ha avgörande betydelse vid en avvägning mellan vårdnadshavarens ansvar och rätt att bestämma vad som är bäst för barnet och barnets bestämmanderätt. En person som har fyllt 12 år men inte 15 år ges därför möjlighet att tillsammans med sin vårdnadshavare ansöka om ändring av juridiskt kön. En ändring av den unges juridiska kön i dessa fall förutsätter alltså både den unges och vårdnadshavarens samtycke. 
 Den unges könsidentitet är ett spörsmål som i likhet med andra frågor kan ge upphov till konflikter vårdnadshavarna emellan. På grund av den betydelse som ett rättsligt erkännande av en persons egenidentifierade könsidentitet kan ha för den unge är det viktigt att socialnämnden kan besluta att en ändring får ske utan den andra vårdnadshavarens samtycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. En sådan möjlighet för socialnämnden innebär att vårdnads- havarnas konflikter inte tillåts utgöra ett hinder när en ändring av juridiskt kön anses vara barnets bästa. Bestämmelsen innebär en inskränkning av vårdnadshavarens bestämmanderätt, när det finns ett tydligt behov hos den unge att få till stånd denna ändring. 
 En ändring av juridiskt kön kan inte antas vara i enlighet med barnets bästa i alla fall. En farhåga som lyfts i samband med utred- 
 284 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 ningens arbete är hur vi förhindrar att en förälder tvingar in ett barn i en könsidentitet som inte är dess egen, dvs. i en sådan situation som många unga transpersoner befinner sig i dag. Detta skulle påverka den unges välmående och hälsa. Ändring av juridiskt kön för barn som har fyllt 12 år men inte 15 år förutsätter att den unge själv lämnar sitt samtycke, vilket får anses innebära ett skydd mot att beslut fattas över huvudet på den unge. När vårdnads- havarna inte är överens i frågan spelar socialnämnden en viktig roll när det gäller att skydda barnet från ändringar som är felaktiga där- för att de inte kan anses vara i enlighet med barnets bästa. Viktigt att ha i åtanke är att den unge också kan anses skyddad genom att processen att ändra det juridiska könet är enkel, snabb och transpa- rent. I detta ligger bland annat att det juridiska könet kan ändras ännu en gång. Vår bedömning är således att faran inte främst ligger i den administrativa ändringen av det juridiska könet utan snarare i den unges hemförhållanden och att vårdnadshavaren måhända tvingar den unge ett leva i en könsidentitet som inte är dennes egen. Ett sådant tvång från vårdnadshavarens sida bottnar i så fall i problem hos denne och inte i att det finns en rättslig möjlighet att ändra juridiskt kön. Det är således viktigt att exempelvis förskola, skola, barnavårdscentraler och hälso- och sjukvården anmäler eventuell oro för barnet till socialtjänsten, i enlighet med den anmälnings- skyldighet som föreskrivs i SoL. 
 Som framhållits flera gånger tidigare ska socialnämndens beslut att ändringen får vidtas utan den ena vårdnadshavarens samtycke vara motiverat av hänsyn till barnets bästa. Detta förutsätter en bedömning av vilket behov den unge har av att få till stånd en ändring av det juridiska könet och hur nödvändigt det är att social- nämnden ingriper. Det måste finnas ett påtagligt och tydligt behov i det enskilda fallet. 
 27  
 Eftersom den unge själv måste lämna sitt samtycke till ändringen av det juridiska könet är ett klarläggande av barnets inställning och barnets vilja, med hänsyn till barnets ålder och mognad, ett viktigt led i socialnämndens utredning. Vidare ska båda vårdnadshavarnas inställning klarläggas. Den ena vårdnads- havarens inställning och anledning till att inte samtycka ska vägas mot ändringens betydelse för barnet. De båda vårdnadshavarnas uppgifter bör tas på lika stort allvar. Ett led i utredningen, när den 
  
 27  
 Se Prop. 2011/12 :53, s.  
 26–28. 
  
 285 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 unge har kontakt med exempelvis hälso- och sjukvården, kan vara att socialnämndens bedömning görs med ledning av uppfattningen hos vårdgivaren. 
 28 
  
 14.4.8 
  
 Ändring av juridiskt kön för barn under 12 år med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 Utredningens bedömning 
 : För barn med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan behovet av ändring av det juridiska könet uppkomma redan under de första levnadsåren. En möjlighet till ändring av det juridiska könet ska därför finnas för barn under 12 år med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. En förutsätt- ning för att en ändring ska kunna komma till stånd är att det till ansökan bifogas ett intyg som visar att en ändring är i enlighet med utvecklingen av barnets könsidentitet och i enlighet med barnets vilja, med beaktande av barnets ålder och mognad. 
  
 Utredningens förslag 
 : En särskild bestämmelse om möjlig- heterna till ändring av juridiskt kön för barn under 12 år med medfödd avvikelse i könsutvecklingen föreslås i lagen om ändring av juridiskt kön. 
 Målgruppen för de förslag vi lämnar i detta betänkande är trans- personer och särskilt unga transpersoner. Viktigt att betona är emellertid att våra förslag vad gäller ändring av juridiskt kön inte rättsligt sett är kopplade till att en person anser sig tillhöra gruppen transpersoner. Rätten att ändra juridiskt kön ska stå öppen för den som önskar och är alltså inte knuten till gruppen transpersoner specifikt. Detta innebär att de regler som föreslås vad gäller möjlig- heterna till ändring av juridiskt kön för vuxna, unga som har fyllt 15 år och för barn och unga som har fyllt 12 år men inte 15 år även står öppna för personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen, vilket är en grupp som kan ha behov att få till stånd en ändring av juridiskt kön. 
  
 28  
 Jfr. Prop. 2011/12:53, s. 29. 
 286 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 Tidigare har beskrivits hur frågan om en persons könsidentitet och därmed frågan om en persons behov av att ändra juridiskt kön är inte knuten till en viss ålder. Utvecklingen av en persons köns- identitet är en process som tar tid och som behöver få ta tid. Utredningens bedömning är att en möjlighet för unga transperso- ner att ändra juridiskt kön inte bör finnas före 12 års ålder. När det gäller barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen finns emellertid, enligt utredningens bedömning, anledning till en särskild bedömning. 
 I avsnitt 13.4 beskrivs hur ett barn med medfödd avvikelse i köns- utvecklingen tilldelas ett juridiskt kön under sina första levnads- veckor. Beslutet grundas på noggranna medicinska utredningar och bedömningar. Viktigt att ha i åtanke är att det inte är självklart att barnets eller den unges könsidentitet kommer att stämma överens med vederbörandes könsidentitet. Man kan inte med säkerhet veta vilket kön som kommer att passa bäst för individen när veder- börande börjar utvecklas och växer upp. En möjlighet till ändrad könstillhörighet för barn och unga med medfödd avvikelse finns i 2 § könstillhörighetslagen. Utredningens bedömning är att den särskilda möjligheten att ändra könstillhörigheten, i juridisk mening, bör finnas kvar för barn och unga med medfödd avvikelse i köns- utvecklingen. Eftersom utredningen i avsnitten ovan har lämnat förslag vad avser ändring av juridiskt kön för barn och unga som har fyllt 15 år, och för barn och unga som har fyllt 12 år men inte 15 år, och dessa bestämmelser föreslås omfatta även personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen, återstår att lämna förslag vad avser barn under 12 år med medfödd avvikelse i könsutveck- lingen. 
 Förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 2 § köns- tillhörighetslagen är att personen har en medfödd avvikelse i köns- utvecklingen och att en ändring av könstillhörigheten är a) mest förenlig med utvecklingen av könsidentiteten och b) mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd. Utredningen föreslår att kravet på att en ändring av könstillhörigheten ska vara mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd ska tas bort. Avgörande för en ändring i den lag som utredningen föreslår ska enbart ska vara utvecklingen av den unges könsidentitet. Detta är en nödvändig konsekvens av att det inte ska uppställas några direkta eller indirekta medicinska 
 287 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 krav på kirurgiska ingrepp för att en person ska få ändra sitt juri- diska kön. 
 En förutsättning för ändring av juridiskt kön för dessa barn och unga under 12 år ska, enligt utredningens bedömning, fortsatt vara att en ändring ska vara mest förenlig med utvecklingen av köns- identiteten samt att hänsyn ska tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad. Vi föreslår att det till ansökan ska bi- fogas ett läkarintyg som styrker att en ändring är mest förenlig med utvecklingen av den unges könsidentitet och i enlighet med barnets vilja, med beaktande av barnets ålder och mognad. Detta innebär att när det gäller ändring av juridiskt kön för barn under 12 år med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kommer vi inte att kunna upprätthålla ambitionen om ett tydligt särskiljande mellan den administrativa ändringen av en persons juridiska kön i folk- bokföringen och den medicinska praktiken. Det är nödvändigt att den unge utreds inom ramen för hälso- och sjukvården för att den juridiska ändringen av könet ska komma till stånd. Utredningens bedömning är att det särskilda intyget i dessa fall är det bästa sättet att så långt som möjligt säkerställa att en ändring är i enlighet med den unges könsidentitet och i enlighet med barnets vilja. Det får vidare anses vara i enlighet med barnkonventionen och principen om barnets bästa, som förutsätter att barn som är i stånd att bilda egna åsikter har rätt att fritt uttrycka dessa i alla frågor som rör barnet och att barnets åsikter ska tillmätas betydelse i förhållande till ålder och mognad. 
 Utredningens bedömning är att ett läkarintyg från något av de fyra  
 DSD-team 
  som arbetar med barn och unga med medfödd av- vikelse i könsutvecklingen bäst tillgodoser syftet att säkerställa ett en ändring av det juridiska könet är i enlighet med den unges köns- identitet och i enlighet med barnets vilja, med beaktande av barnets ålder och mognad. De s.k.  
 DSD-teamen 
  finns på fyra orter i landet och besitter särskild kunskap vad gäller medfödd avvikelse i köns- utvecklingen. Detta innebär att läkarintygen kan utfärdas mot bak- grund av noggranna utredningar som är baserade på de olika yrkes- erfarenheter som finns inom ramen för teamen. 
 Skatteverket ska kunna lägga läkarintyget till grund för beslutet. Intyget bör därför vara utformat på ett sätt som gör att tolknings- utrymmet minimeras. Det ska tydligt framgå huruvida en ändring är mest förenlig med utvecklingen av den unges könsidentitet och i 
 288 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 enlighet med barnets vilja, eller inte. Utredningen föreslår att Skatte- verket samarbetar med Socialstyrelsen i fråga om läkarintygens utformning och innehåll. 
  
 14.5 
  
 Medicinsk könskorrigering 
  
 14.5.1 
  
 Förslag till en ny lag om tillståndsprövning 
  
 av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna 
  
 Utredningens bedömning:  
 Det är av stor betydelse för kvalite- ten i vården och behandlingen av personer med könsdysfori att Socialstyrelsen fortsatt kvalitetsgranskar och kvalitetssäkrar medi- cinska utredningar, som ligger till grund för kirurgiska ingrepp som innebär ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av en persons könskörtlar. 
  
 Utredningens förslag:  
 En ny lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna före- slås. 
 Som framhållits flera gånger tidigare består processen att ändra könstillhörighet av två delar, en juridisk del och en medicinsk del. Den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet, och närmare bestämt vården och behandlingen av personer med köns- dysfori, regleras huvudsakligen i HSL. Könstillhörighetslagen regle- rar enbart vissa kirurgiska ingrepp, nämligen ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. 
 I avsnitt 12.2 beskrivs hur könsdysfori är en medicinsk diagnos som innebär att en persons könsidentitet avviker helt eller delvis från det kön personen har registrerats som vi födseln. Diagnosen omfattar tre olika diagnoskoder och transsexualism betraktas som den mest uttalade formen av könsdysfori. Transsexualism beskrivs som en önskan att leva och bli accepterad som en medlem av det motsatta könet, ofta åtföljt av en känsla av obehag eller otillräck- lighet med det egna anatomiska könet och en önskan om hormo- 
 289 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 nell eller kirurgisk behandling för att kroppsligen likna det prefere- rade könet så mycket som möjligt. 
 29 
  
 Eftersom personer med könsdysfori lider av att leva i sitt bio- logiska kön syftar vården och behandlingen av dessa personer till att minska lidandet av könsdysforin. I många fall sker detta genom olika former av könskorrigerande vård och behandling. Socialstyrel- sen beskriver hur den medicinska delen i processen att ändra köns- tillhörighet syftar till att minska könsdysforin genom att ändra per- sonens fysiska förutsättningar på så vis att de liknar det prefererade könet, för att individen ska kunna leva som den person vederbör- ande upplever sig vara. Könsdysfori är ett tillstånd som kan behand- las och minskas. 
 30 
  
 Den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet, och särskilt de kirurgiska ingrepp som innebär ingrepp i köns- organen eller avlägsnande av könskörtlarna är enligt utredningens bedömning ingripande och livsavgörande handlingar. Som beskri- vits i avsnitt 14.4.3 måste det ställas höga krav både på den utred- ning som föregår beslutet och på att den som beslutet avser har full insikt i vad den medicinska korrigeringen innebär. 
 Utredningens förslag att separera den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet är en nöd- vändig konsekvens av mänskliga rättigheter och utgångspunkten att det inte ska uppställas några direkta eller indirekta medicinska krav för att en person ska få ändra sitt juridiska kön. Om köns- tillhörighetslagen skulle upphävas och enbart ersättas av en lag om ändring av juridiskt kön skulle emellertid särskilt ingripande delar i den medicinska könskorrigeringen, nämligen ingrepp i könsorga- nen och avlägsnande av könskörtlarna, komma att regleras av HSL. Att vara född i fel kropp och som vuxen eller ung ha behov av att ens kropp korrigeras så att den ska spegla den egna inre upplevelsen av könsidentiteten är en svår verklighet för personer med köns- dysfori. Att korrigera kroppen är långt ifrån en enkel process, vare sig psykiskt eller fysiskt, och att hälso- och sjukvården tillhanda- håller denna möjlighet är av stor betydelse för personer med köns- dysfori. Utredningens bedömning är att könstillhörighetslagen, 
  
 29 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s.  
  
 10–11. 
  
 30 
  
 Socialstyrelsen (2014), Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med könsdysfori (Remissversion), s. 16. 
  
 290 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 som innebär att tillstånd till viss kirurgi ges av Socialstyrelsen, utgör både en kvalitetsgranskning och kvalitetssäkring av vården och behandlingen av personer med könsdysfori. Det är av stor betydelse för kvaliteten i vården och behandlingen att personer med könsdysfori att Socialstyrelsen fortsatt kvalitetsgranskar och kvalitetssäkrar medicinska utredningar som ligger till grund för kirurgiska ingrepp som innebär ingrepp i könsorganen eller av- lägsnande av en persons könskörtlar. Utredningens förslag är att den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet ska regleras i en lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i köns- organen och avlägsnande av könskörtlarna. Lagen ska betraktas som en speciallagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område. 
 Av 4 a § könstillhörighetslagen framgår att tillstånd till avlägs- nande av könskörtlarna inte kan erhållas om sökanden inte har fyllt 23 år annat än om det finns synnerliga skäl. Denna  
 23-årsgräns 
  tillämpas i princip inte av Socialstyrelsen och den har i realiteten kommit att bli obsolet. 
 31  
 Denna utredning kommer därför att ta sin utgångspunkt i att det finns en  
 18-årsgräns 
  vad gäller avlägsnande av könskörtlarna. 
  
 14.5.2 
  
 Diagnoserna könsdysfori eller medfödd avvikelse 
  
 i könsutvecklingen föreslås som villkor för tillstånd 
  
 Utredningens bedömning:  
 Ett villkor för tillstånd till de kirurg- iska ingrepp som anges i lagen om tillståndsprövning bör vara att den enskilde har erhållit diagnosen könsdysfori eller diagno- sen medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
  
 Utredningens förslag:  
 En särskild bestämmelse om att lagen reglerar förutsättningarna för tillstånd till vissa ingrepp i sam- band med vård och behandling av könsdysfori eller i samband med vård av behandlingen av medfödd avvikelse i könsutveck- lingen föreslås. 
  
 31  
 SOU 2007:16, s.  
 161–162. 
  
 291 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 Personer med könsdysfori 
 När det gäller förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 1 § könstillhörighetslagen har konstaterats att det inte uppställs några specifika krav på medicinsk diagnos för att en person ska kunna ändra sin könstillhörighet. Historiskt sett har könstillhörig- hetslagen emellertid riktat sig till transsexuella. 
 32  
 2007 års könstill- hörighetsutredning föreslog att det för ändrad könstillhörighet skulle införas ett uttryckligt krav på att sökanden efter en medi- cinsk utredning är konstaterat transsexuell. 
 33  
 I prop. 2011/12:142 beskrivs emellertid hur ett sådant krav inte är önskvärt, eftersom det innebär en risk för att vissa personer utestängs från möjligheten att ansöka om ändrad könstillhörighet. 
 34 
  
 Vårt förslag till en ny lag om ändring av juridiskt kön är, som framhållits tidigare, inte begränsad till en viss grupp personer i sam- hället. Det ska stå den som önskar fritt att ansöka om ändring av juridiskt kön. När den gäller medicinska ingrepp, och särskilt de ingrepp som avses i förslaget till en lag om tillståndsprövning, gör utredningen bedömningen att det är nödvändigt att uppställa krav på diagnoser för att tillstånd ska beviljas. Detta är framför allt moti- verat av ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna är ingrepp av särskild karaktär som förutsätter noggranna medicinska utredningar och bedömningar. 
 En klar och tydlig målgrupp för utredningens förslag till en lag om tillståndsprövning för vissa ingrepp är personer med könsdysfori, där transsexualism utgör den huvudsakliga diagnoskoden. Utredningen förslår därför att en förutsättning för tillstånd enligt den föreslagna lagen om tillståndsprövning ska vara att personen har erhållit diagno- sen könsdysfori. I denna diagnos ligger att den enskilde upplever sig tillhöra det andra könet. Förslaget till ett uttryckligt krav på diagnos kommer alltså att motsvara det krav som ställs upp i 1 punkten 1 § könstillhörighetslagen. 
  
 32 
  
 Se Prop. 1972:6, s. 12 och s. 19. 
  
 33 
  
 SOU 2007:16, s.  
  
 112–113. 
  
 34 
  
 Prop. 2011/12:142, s. 34. 
  
 292 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
 Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen utgör enligt utredningens bedömning en annan målgrupp som kan ha behov av tillstånd till könskorrigerande kirurgi. 
 Viktigt att ha i åtanke är att personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen, enligt utredningens bedömning, är en helt annan patientgrupp än personer med könsdysfori. Det kan handla om personer som redan har erhållit könskorrigerande behandling inom ramen för HSL i linje med det juridiska kön som tilldelades personen i väldigt ung ålder och som vid en viss tidpunkt i livet inte identifierar sig med det kön som har tilldelats vederbörande. 
  
 14.5.3 
  
 För tillstånd föreslås krav på att ingreppet ska vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet 
  
 Utredningens bedömning:  
 För tillstånd till ingrepp i köns- organen eller avlägsnande av könskörtlarna krävs att ingreppet är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
 Vetenskap och beprövad erfarenhet vid vård och behandling av könsdysfori 
 I sina nationella kunskapsstöd avseende vård och behandling av könsdysfori bygger Socialstyrelsen de flesta av sina rekommenda- tioner på nationella och internationella erfarenheter när det gäller vård och behandling av könsdysfori. Detta understryker, enligt utredningen, vikten av att Socialstyrelsens fortsatt kvalitetsgranskar och kvalitetssäkrar de aktuella kirurgiska ingreppen inom ramen för sin tillståndsprövning. Samtidigt är det viktigt att påpeka att Social- styrelsen lämnar rekommendationer avseende vården och behand- lingen, det finns alltså inget i dag som talar för att vården och behandlingen inte ska utföras. Tvärtom understryks vikten av att personer med könsdysfori får tillgång till vård och behandling. 
 Utredningen föreslår att ett krav för tillstånd till ingrepp i köns- organen eller avlägsnande av könskörtlarna ska vara att ingreppet är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare måste den 
 293 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 enskilde, som beskrivs i avsnittet ovan, ha erhållit diagnosen köns- dysfori. 
 Förutsättningarna för ändrad könstillhörighet enligt 1 § köns- tillhörighetslagen är den enskilde 
  
 1. 
  
 sedan en lång tid upplever sig tillhöra det andra könet, 
  
 2. 
  
 sedan en tid tillbaka uppträder i enlighet med denna köns- identitet, 
  
 3. 
  
 måste antas kunna leva i denna könstillhörighet även i framtiden och 
  
 4. 
  
 har fyllt 18 år. 
  
 Utredningens bedömning är att de krav som uppställs i 1 §  
 1–3 
  könstillhörighetslagen ger uttryck för vetenskap och beprövad erfarenhet när det gäller vården och behandlingen av personer med könsdysfori. För att personer som upplever sig tillhöra det andra könet ska komma i fråga för kirurgiska ingrepp krävs att de sedan en tid uppträder i enlighet med den egenidentifierade könsidenti- teten och att de antas kunna leva i denna könstillhörighet även i framtiden. Vidare måste en person ha de fysiska förutsättningarna att genomgå det aktuella ingreppet. 
 Vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet förändras emeller- tid med tiden och utvecklingen inom ramen för de medicinska veten- skaperna. Även om de krav som ställs upp i dag anses ge uttryck för vetenskap och beprövad erfarenhet är det inte säkert att samma krav kommer att ställas i framtiden. Utredningens bedömning är därför att en förutsättning för tillstånd till de kirurgiska ingrepp som avses bör vara att de är förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet. Härmed finns ett framtida utrymme för hälso- och sjuk- vården att i samarbete med Socialstyrelsen mer konkret utveckla villkoren för tillstånd till vissa ingrepp. Härmed skapas förutsätt- ningar för kvalitetsutveckling där patienternas intressen sätts i främsta rummet, utan hinder av den rättsliga regleringen. 
 294 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 Vetenskap och beprövad erfarenhet vid vård och behandling av personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
 Att personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen ansöker om tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av köns- körtlarna är enligt uppgifter till utredningen mycket sällsynt. Efter- som personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen är en liten och mycket heterogen grupp är det vetenskapliga underlaget för vad som vetenskap och beprövad erfarenhet i ett enskilt fall mycket låg. Utredningen har emellertid gjort bedömningen att möjligheten för personer med medfödd avvikelse i könsutveck- lingen att få tillstånd till viss kirurgi bör finnas kvar. Genom att uppställa ett krav på vetenskap och beprövad erfarenhet skapas möjligheter för kvalitetsutveckling där patienternas intressen sätts i främsta rummet, utan hinder av den rättsliga regleringen. Utred- ningen förslår att Socialstyrelsen, tillsammans med hälso- och sjuk- vården, mer konkret ska utveckla vad som är vetenskap och beprö- vad erfarenhet vid dessa former av ingrepp, för den här specifika målgruppen. 
  
 14.6 
  
 Medicinsk könskorrigering för barn och unga 
  
 14.6.1 
  
 Erkännande av barns och ungas behov av kirurgiska ingrepp vid könsdysfori 
  
 Utredningens bedömning:  
 Det bör finnas en möjlighet för unga personer med könsdysfori att erhålla tillstånd till kirurg- iska ingrepp i form av operation av könsorganen eller av- lägsnande av könskörtlarna. 
 Som beskrivits flera gånger tidigare är könskorrigerande kirurgi i form av ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna så ingripande och livsavgörande handlingar att det måste ställas mycket stränga krav på både den utredning som föregår beslutet och på att den som beslutet avser har fullt insikt i vad ändringen innebär. Beslutet kräver stor eftertanke och personlig mognad. 
 Barn och unga kan precis som vuxna erhålla diagnosen köns- dysfori. Barn och unga med könsdysfori erhåller också vård och behandling före 18 års ålder, exempelvis hormonbehandling. Utred- 
 295 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 ningens analys av konsekvenserna av åldersgränsen i 1 § könstill- hörighetslagen visar bland annat att åldersgränsen innebär att barn och unga inte får tillgång till samma hälso- och sjukvård som vuxna med samma diagnos. Åldersgränsen är ensamt avgörande för frågan om de aktuella kirurgiska ingreppen och det spelar ingen roll om den unge, vårdnadshavaren och det medicinska teamet är överens om att ett ingrepp är barnets bästa. Särskilt viktigt att uppmärk- samma i detta sammanhang är, som beskrivs i avsnitt 7.9.4, att det förekommer att unga personer med könsdysfori tar sitt eget liv i väntan på operation på grund av det lidande som könsdysforin innebär för dem. 
 Utredningens bedömning är att principen om barnets bästa och principen om icke diskriminering innebär att barn inte ska ställas utan möjlighet att ta del av vissa delar i vården och behandlingen av könsdysfori enbart på den grunden att de är barn. Det är snarare av oerhörd stor betydelse att barn och unga erhåller vård och behand- ling. Det bör därför finnas en möjlighet för unga personer med könsdysfori att erhålla tillstånd till kirurgiska ingrepp i form av in- grepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Härmed är det inte säkert att den rätta vården och behandlingen för barn och unga i alla fall är ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av köns- körtlarna. Utredningens bedömning är barns och ungas behov av kirurgiska ingrepp i vissa fall måste erkännas och att det bör finnas en  
 möjlighet  
 för unga att erhålla tillstånd till kirurgiska ingrepp. Förutsättningarna för tillstånd till de aktuella ingreppen föreslås, likt när det gäller tillstånd för vuxna, vara att den unge har erhållit diagnosen könsdysfori och att ingreppet kan anses förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare förutsätter tillstånd för barn och unga särskilt noggranna överväganden. De aspekter som utredningen har valt att fokusera på är barnets bästa, en lämplig åldersgräns samt förhållandet mellan den unges rätt till självbestäm- mande och vårdnadshavarens rätt att bestämma i den unges person- liga angelägenheter. 
 296 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 14.6.2 
  
 Barnets bästa ska vara avgörande 
  
 Utredningens bedömning:  
 Vid beslut som rör barn ska barnets bästa vara avgörande. 
 I avsnitt 5.2. beskrivs hur barnkonventionen uttrycker ett förhåll- ningssätt till barn som sätter barnet i fokus vid beslut och åtgärder som rör ett enskilt barn eller barn i grupp. Detta barnperspektiv innebär att, ansvarig beslutsfattare inför ett beslut eller en åtgärd ska överväga om beslutet eller åtgärden berör barnet eller barnen och i så fall på vilket sätt. 
 35  
 Barnets bästa kommer tydligt till ut- tryck i barnkonventionens artikel 3. Av denna artikel framgår att barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. FN:s barnrättskommitté beskriver hur barnets bästa är en rättighet, en princip och ett tillvägagångssätt. Artikeln ger varje barn rätten att få sina intressen (barnets bästa) bedömda och satta i främsta rummet vid alla åtgärder och beslut som rör barnet. Barnets bästa är i detta sammanhang ett dynamiskt koncept, som kräver att man gör bedömningar anpassade till det specifika sammanhanget. 
 36  
 I den rättsliga doktrinen beskrivs många gånger hur barnets bästa måste avgöras i varje enskilt fall utifrån en bedömning av de indivi- duella förhållandena. Vid bedömningen måste hänsyn tas till allt som rör barnets fysiska och psykiska välbefinnande och utveckling. Så långt det är möjligt ska långsiktiga och kortsiktiga effekter för barnet beaktas. 
 37 
  
 Som framhållits flera gånger tidigare är tillstånd till kirurgiska ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlar irreversibla och livsavgörande handlingar. Vidare kräver tillstånd till dessa in- grepp att den som det berör har full insikt i vad det aktuella in- greppen innebär och får för konsekvenser. Dessa aspekter har hit- tills varit avgörande för  
 18-årsgränsen 
  i 1 § könstillhörighetslagen. I avsnitt 7.9.4 beskrivs hur kravet på att den enskilde ska ha fyllt 18 år för att kunna ändra könstillhörighet enligt könstillhörighets- lagen är absolut. Eftersom 1 § könstillhörighetslagen får anses vara 
  
 35 
  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s. 83. 
  
 36 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr 14 (2013) om Barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet, punkt 1. 
  
 37 
  
 Leviner Dean (2011), Rättsliga dilemman i socialtjänstens barnskyddsarbete, s.  
  
 100–101. 
  Se också Prop. 2002/03:53, s. 77 f. 
 297 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 ett led i medicinskt beslutsfattande får åldersgränsen också bety- delse för ungas tillgång till hälso- och sjukvård. En person under 18 år kan inte få tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägs- nande av könskörtlarna. Åldersgränsen innebär alltså att unga per- soner med könsdysfori inte får tillgång till samma hälso- och sjuk- vård som vuxna med samma diagnos. 
 Det finns exempel på när det medicinska teamet, vårdnads- havaren och den unge är överens om att ingrepp i könsorganen är nödvändigt för den unges hälsa. I sådana fall har den unge och vårdnadshavaren rekommenderats att söka vård utomlands. Vidare finns det exempel på unga personer som tar sitt liv i väntan på kirurgiska ingrepp. Utredningens bedömning är att det inte är rim- ligt att åldersgränsen ensamt ska vara avgörande för om en ung person med könsdysfori ska få tillgång till sådan vård och behand- ling som kan lindra könsdysforin och därmed minska den enskildes lidanden. 
 38  
 Utredningens slutsats och bedömning är därför att det bör finnas en möjlighet för barn och unga under 18 år att få till- stånd till de aktuella ingreppen. En av förutsättningarna för detta föreslås vara att barnets bästa ska vara avgörande för beslutet. 
 Vad som är barnets bästa får avgöras från fall till fall, utifrån en bedömning av förhållandena i det enskilda fallet. Barnets eller den unges bästa måste bli bedömt och satt i främsta rummet när det gäller beslut om tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Beslutsprocessen måste innehålla en bedömning och en utvärdering av eventuella positiva och negativa konsekven- ser för barnet eller den unge i fråga. Underlaget för ansökan om tillstånd och beslutsmotiveringen måste visa att uttrycklig hänsyn har tagits till barnets bästa. Det ska framgå i beslutet men också i utredningen som föregår detta hur man har tagit hänsyn till barnets bästa, vad som har ansetts vara det bästa för barnet, vilka kriterier det grundas på, samt hur barnets intressen har vägts mot andra hänsynstaganden. 
 När det gäller frågan om  
 18-årsgränsen 
  har utredningen inte varit helt enig, vilket framgår av det särskilda yttrandet från en av experterna. 
  
 38  
 Se avsnitt 7.9.4. 
 298 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 14.6.3 
  
 En nedre åldersgräns för kirurgiska ingrepp vid könsdysfori 
  
 Utredningens bedömning:  
 Ett krav för att en ung person med könsdysfori ska erhålla tillstånd till kirurgiska ingrepp är att vederbörande har fyllt 15 år. 
 Med en nedre åldersgräns avses i detta sammanhang att tillstånd till ett kirurgiskt ingrepp från Socialstyrelsen inte kan ges om den unge är under den aktuella åldern. En svårighet vid bedömningen av lämpliga åldersgränser är, som beskrivits tidigare, bedömningen av när den unge ska anses kompetent att själv fatta beslut i en specifik fråga. Barnets beslutskompetens och barnets vilja ska tas i beaktande med hänsyn till barnets ålder och mognad. När det gäller en nedre åldersgräns har utredningen emellertid gjort bedömningen att veten- skapen och den beprövade erfarenheten när det gäller kirurgiska ingrepp bör vara den avgörande faktorn. Ett av de kirurgiska in- grepp som omfattas av utredningens förslag till en lag om tillstånds- prövning, nämligen operation av könsorganen, förutsätter i dags- läget att den unge är fullt fysiskt utvecklad. Det vore inte förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att genomföra ingreppet innan den unge har nått denna fysiska mognad. När denna fysiska mognad inträder är individuellt men ofta sker det i samband med eller efter puberteten. Vissa barn når puberteten före 15 års ålder. 
 Utredningen har emellertid gjort bedömningen att kravet på kroppslig eller fysisk mognad innebär att det enbart är motiverat att överväga huruvida unga som har fyllt 15 år men inte 18 år ska kunna erhålla tillstånd till operation av könsorganen eller avlägs- nande av könskörtlarna. Utredningens bedömning, och förslag, är därför att en förutsättning för att ett tillstånd till kirurgiska ingrepp ska bli aktuellt är att den unge har fyllt 15 år. 
 Att den unge har fyllt 15 år är emellertid inte detsamma som att tillstånd kommer att beviljas av Socialstyrelsen. I avsnittet nedan beskrivs hur en förutsättning för tillstånd är att den unge har till- räcklig mognad att samtycka till ingreppet. 
 299 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 14.6.4 
  
 Vårdnadshavarens samtycke och den unges samtycke och mognad 
  
 Utredningens bedömning:  
 Förutsättningar för tillstånd till de kirurgiska ingrepp som avses är att vårdnadshavaren ansöker om tillstånd och att den unge har tillräcklig mognad att samtycka till ingreppet. 
 De kirurgiska ingrepp som avses i utredningens förslag till en ny lag om tillståndsprövning är, som beskrivits tidigare, ingrepp köns- organen eller avlägsnande av könskörtlarna. Dessa ingrepp är in- gripande och livsavgörande handlingar i en människas liv, och sär- skilt i en ung människas liv. Utredningens bedömning är därför att den unge inte själv ska kunna ansöka om tillstånd till de aktuella ingreppen. En förutsättning för tillstånd är att vårdnadshavaren ansöker om tillstånd. En ytterligare förutsättning är att den unge har tillräcklig mognad att samtycka till ingreppet. Ett tillstånd för- utsätter alltså både vårdnadshavarens och den unges samtycke. För att den unge ska anses ha uppnått tillräcklig mognad att själv sam- tycka till ingreppet krävs att vederbörande förstår innebörden och konsekvenserna av det aktuella ingreppet. 
 Enligt utredningens bedömning säkerställer kraven på vårdnads- havarens och den unges samtycke att den unge har stöd från sin vårdnadshavare i den medicinska delen i processen att ändra kön men också att den unge har tillräcklig mognad att förstå inne- börden och konsekvenserna av de aktuella ingreppen. Kravet eller förutsättningen att den unge ska ha nått tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet ska enligt utredningens bedömning väga tyngre än åldersgränsen i förekommande fall. I sådana fall där den unge har fyllt 15 år men inte anses ha tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet ska tillstånd inte ges. Kravet på tillräcklig mognad kompletterar således åldersgränsen och innebär att det finns utrymme att neka tillstånd i sådana fall där ålderskravet är uppnått men inte mognadskravet. 
 300 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 14.6.5 
  
 Tillstånd till kirurgiska ingrepp för barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 Utredningens bedömning:  
 Ett krav för att en ung person med medfödd avvikelse i könsutvecklingen ska erhålla tillstånd till kirurgiska ingrepp är att vederbörande har fyllt 15 år. Förutsätt- ningar för tillstånd till de kirurgiska ingrepp som avses är att vårdnadshavaren ansöker om tillstånd och att den unge har till- räcklig mognad att samtycka till ingreppet. 
 Barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen är, som framhållits tidigare, en helt annan patientgrupp än barn och unga med könsdysfori. Barn och unga med medfödd avvikelse i könsut- vecklingen tilldelas ett juridiskt kön under de första levnadsveckorna och barnet behandlas, inom ramen för HSL, i linje med det kön som har valts för barnet. Eftersom det inte finns några garantier för att det kön som barnet har tilldelats kommer att stämma överens med barnets könsidentitet kan barnet ha ett behov av att kunna ändra sitt juridiska kön. Barnet kan också ha ett behov av att ändra sitt fysiska kön, genom medicinsk könskorrigering. 
 I avsnitt 13.9.3 beskrivs hur det inte finns någon åldersgräns för ändrad könstillhörighet enligt 2 §, dvs. den bestämmelse enligt vilken personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan ansöka om ändrad könstillhörighet. Till skillnad från vad som gäller enligt 1 § könstillhörighetslagen ges vårdnadshavaren rätt att ansöka om tillstånd till ändrad könstillhörighet enligt 1 §. Viktigt att upp- märksamma är att vårdnadshavarens möjligheter i detta avseende gäller både den juridiska ändringen av barnets kön i folkbok- föringen och tillstånd till ingrepp i könsorganen enligt 4 §. Härmed kan konstateras att de resonemang som förs i förhållande till ålders- gränsen i 1 § könstillhörighetslagen, nämligen att ändrad könstill- hörighet är en ingripande och livsavgörande handling och att det måste ställas upp mycket höga krav på både den utredning som föregår beslutet och på den som beslutet avser inte tillämpas i för- hållande till 2 § könstillhörighetslagen. Diskussionen om ålders- gränsen i 1 § könstillhörighetslagen avser att skydda unga personer mot felaktiga beslut av medicinsk karaktär, särskilt beslut om kirurg- iska ingrepp. När det gäller barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen har man, vare sig i tidigare eller mer moderna 
 301 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 lagstiftningsärenden, uppmärksammat eller gjort gällande att barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan ha behov av skydd mot medicinsk könskorrigering i processen att ändra köns- tillhörighet. 
 Situationen för barn och unga med medfödd avvikelse i könsut- vecklingen kan vara speciell i den meningen att de redan tidigt i livet kan ha genomgått olika former av könskorrigerande vård och behandling, som i sådana fall utförs i enlighet med bestämmelserna i HSL. Detta utgör emellertid ingen anledning till vårdnadshavare för barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen ska kunna ansöka om tillstånd till könskorrigerande kirurgi om det valda könet och således vården och behandlingen av barnet inom ramen för HSL har visat sig vara felaktig, mot bakgrund av den utvecklingen av den unges könsidentitet. 
 Utredningens bedömning är att kirurgiska ingrepp på barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen endast ska få ske, efter vårdnadshavarens ansökan, om den unge har fyllt 15 år och vederbörande har tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet. Detta är motiverat av att de ingrepp som avses är ingripande och livsavgörande handlingar i en människas liv, och särskilt i en ung människas liv. Den unge måste därför ges möjlighet att själv delta i beslutet. 
  
 14.7 
  
 Ändring av juridiskt kön eller tillstånd till vissa ingrepp utan den ena vårdnadshavarens samtycke 
  
 Utredningens bedömning:  
 Att vårdnadshavarna är oense i frågor om ändring av juridiskt kön och tillstånd till vissa ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna ska inte utgöra ett hinder för den aktuella åtgärden, om åtgärden krävs med hänsyn till barnets bästa. 
  
 Utredningens förslag:  
 Ett tillägg föreslås i 6 kap. 13 a § föräldra- balken (1949:381). Har barnet två vårdnadshavare och samtycker endast den ena till ändring av juridiskt kön eller till kirurgiska ingrepp i form av ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av 
 302 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 könskörtlarna, ska socialnämnden få besluta att åtgärden får vidtas utan den andra vårdnadshavarens samtycke om det krävs med hänsyn till barnets bästa. 
 Åtgärder som ändring av juridiskt kön och könskorrigerande vård och behandling i form av ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna är åtgärder som i vissa fall är avgörande för den unges välmående och hälsa, och därmed förenliga med barnets bästa. En vårdnadshavare har, som beskrivits flera gånger tidigare, rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets person- liga angelägenheter. När ett barn har två vårdnadshavare ska dessa utöva sina rättigheter och skyldigheter i förhållande till barnet till- sammans. Som utgångspunkt gäller alltså att båda vårdnadshavarna ska lämna sitt samtycke i frågor som rör barnets personliga ange- lägenheter. Detta kan emellertid innebära att barnet eller den unge står utan åtgärder, på grund av att vårdnadshavarna inte kan komma överens. Utredningens bedömning är därför att för barnets bästa, i frågor om ändring av juridiskt kön och tillstånd till viss kirurgiska ingrepp, är det viktigt att det finns en möjlighet för socialnämnden att besluta att dessa åtgärder får vidtas trots att barnets vårdnads- havare inte är överens om det. Utredningen föreslår därför att om barnet har två vårdnadshavare och endast den ena vårdnadshavaren samtycker till ändring av juridiskt kön eller till kirurgiska ingrepp i form av ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna, ska socialnämnden få besluta att åtgärden får vidtas utan den andra vårdnadshavarens samtycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. 
 Skälen för utredningens förslag är att barns och ungas möjlig- heter att ändra juridiskt kön eller barns och ungas möjligheter att få tillgång till specifika delar i den medicinska vården och behandlingen av könsdysfori behöver förbättras. Oenigheter mellan vårdnads- havarna får, enligt utredningens bedömning, inte drabba barnet eller den unge på så sätt att denne ska tvingas leva utan officiella handlingar som speglar den unges egenidentifierade könsidentitet eller tvingas leva med en kropp som vederbörande avskyr och mår dåligt av. Utredningens förslag är därför tänkt att ta sikte på sådana situationer där personal inom socialtjänsten, bland annat med hjälp av hälso- och sjukvården, gör bedömningen att ett barn har ett tydligt behov av att få ändrat sitt juridiska kön eller har ett tydligt 
 303 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 behov av att ges tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp, som ett led i den medicinska vården och behandlingen av könsdysfori. Vidare rör det sig om situationer där vårdnadshavarna har svårt att svårt att samarbeta. 
 39 
  
 Utredningens förslag innebär att den ena vårdnadshavarens beslutanderätt inskränks på områden där det finns ett tydligt behov. 
 40  
 Som en allmän förutsättning gäller att åtgärden blir aktuell bara när socialnämnden, bland annat med hjälp av vårdpersonal, bedömer att barnet har behov av den. För att en insats ska kunna ges mot den ena vårdnadshavarens vilja krävs alltså, såsom beskrivs i förarbetena till 6 kap. 13 § FB, att åtgärden behövs med hänsyn till barnets bästa. Det ska därför göras en prövning av barnets behov med beaktande av omständigheterna i det enskilda fallet. Båda vårdnadshavarna ska alltid höras. Inställning och anledningen till att en vårdnadshavare inte samtycker ska vägas mot åtgärdens betydelse för barnet. Vård- nadshavaren kan ha beaktansvärda skäl för sin inställning och en utgångspunkt bör vara att båda vårdnadshavarnas uppgifter ska tas på lika stort allvar. Liksom när det gäller andra beslut som rör barn bör barnets egen vilja beaktas med hänsyn tagen till barnets ålder och mognad. Risken att barnet hamnar i en lojalitetskonflikt gente- mot föräldrarna bör också beaktas. 
 41 
  
 14.8 
  
 Åtgärder för att förbättra socialtjänstens insatser till stöd för unga transpersoner 
  
 Utredningens bedömning:  
 Det bör vidtas åtgärder för att komma tillrätta med brister och felaktigheter i bemötandet av unga trans- personer hos socialtjänsten. 
  
 Utredningens förslag:  
 Det ska framgå tydligare av socialtjänst- lagen att socialnämndens ansvar för barn och unga också om- fattar unga transpersoner. 
  
 39 
  
 Jfr. Prop. 2011/12:53, s.  
  
 12–13. 
  
 40 
  
 Jfr. Prop. 2011/12:53, s.  
  
 15–16. 
  
 41 
  
 Prop. 2011/12:53, s.  
  
 16–17. 
  
 304 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 Undersökningar av levnadsförhållandena för unga transpersoner visar hur den som har ändrat eller funderar på att ändra juridiskt kön kan möta olika former av motstånd, diskriminering eller kränkande bemötande på grund av de normer och föreställningar som råder i ett heteronormativt samhälle. Härmed aktualiseras frågan om skydd för unga i samband med de ansöker om ändring av juridiskt kön. 
 Socialnämnden ska enligt 5 kap. 1 § SoL bland annat verka för att barn och ungdom växer upp under trygga och goda förhållanden och i nära samarbete med hemmen främja en allsidig personlighets- utveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och ungdom. Målen har en visionär karaktär och beskriver sam- hällets generella barn- och ungdomspolitik. Att socialnämnden ska verka för respektive främja torde betyda att ansvaret är delat med andra samhällsfunktioner i samhället. 
 42  
 SoL ger inte mycket vägled- ning för hur barn- och ungdomsvårdens huvudsakliga målgrupp ska beskrivas. Utgångspunkten är enligt 5 kap. 1 § SoL att socialnämn- den ska sörja för att barn och ungdom som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det stöd och det skydd de behöver. Begreppet  
 barn som far illa  
 är inget vetenskapligt begrepp. Det används för barn som inte får sina behov tillgodosedda inom familjen. Det används för barn som utsätts för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella över- grepp, kränkningar, samt fysisk eller psykisk försummelse. I mål- gruppen ingår också barn och unga som far illa på grund av sitt eget beteende. Det kan också vara barn och unga som har allvarliga relationsproblem i förhållande till sin familj och omgivning eller utsätts för hot, våld eller andra övergrepp från jämnåriga. 
 43  
 Barn- skyddsutredningen beskriver hur det finns mycket som tyder på att målgruppen för barn- och ungdomsvårdens insatser har blivit otyd- ligare. En tänkbar orsak är att problembilden ändras i takt med att samhället förändras. 
 44 
  
 Undersökningar vad gäller levnadsförhållanden för unga trans- personer har det gemensamt att de visar hur gruppen som helhet är en utsatt grupp i samhället. Vidare har dessa undersökningar det gemensamt, att de visar hur unga transpersoner är särskilt utsatta. 
  
 42 
  
 SOU 2009:68, s. 215. 
  
 43 
  
 SOU 2009:68, s.  
  
 219–222. 
  
 44 
  
 SOU 2009:68, s. 225. 
  
 305 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 Anmärkningsvärt när det gäller situationen unga transpersoner är att när de söker stöd och hjälp från socialtjänsten får de i vissa fall både ett felaktigt och bristande bemötande av socialtjänsten. En del av detta anses bero på bristande observans och kunskap hos social- tjänstens personal. 
 45 
  
 Socialnämnden har ett tydligt ansvar för att skydd barn och unga som far illa eller riskerar att fara illa. Utredningens bedöm- ning är emellertid att det tydligare än i dag ska framgå att social- tjänstens ansvar för barn och unga också omfattar unga transperso- ner. Det behövs åtgärder för att komma tillrätta med de brister och felaktigheter som förekommer vid socialtjänstens möten med dessa i syfte att stärka skyddet för gruppen. En lämplig åtgärd är att genom lagstiftning säkerställa att det påbörjas ett långsiktigt arbete för att öka kunskapen vad gäller unga transpersoner inom socialtjänstens områden. Detta får anses vara ett led i att stärka barnets rättigheter och intressen i samhället, med utgångspunkt i barnkonventionen. Ett långsiktigt arbete för just unga transpersoner får anses ha en central betydelse för att se till att dessa barn och unga och deras familjer vid behov får tillgång till stöd och skydd. 
 Utredningens bedömning är vidare att socialnämndens arbete ska vara generellt i den meningen att socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för unga trans- personer och planera sina insatser för dem. I planeringen ska kom- munen samverka med andra samhällsorgan och organisationer, som redan i dag bedriver viktiga verksamheter för denna grupp. Det är särskilt viktigt att socialnämndens arbete också inriktas på den unge. Socialnämnden bör därför sörja för att den unge kan erbjudas stöd i sin identitetsutveckling, särskilt i frågor som rör könsidentitet, könsuttryck eller juridiskt kön. I sitt arbete bör socialnämnden också sörja för att den unge och vårdnadshavaren kan erbjudas stöd i syfte att bearbeta konflikter som är relaterade till frågor om den unges könsidentitet, könsuttryck eller juridiskt kön. 
  
 45  
 Se avsnitt 4.6 och avsnitt 4.7. 
 306 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 14.9 
  
 Följdändringar i steriliseringslagen 
  
 För personer som har fyllt 18 år men inte 25 år krävs ett särskilt tillstånd för sterilisering. Av 3 § steriliseringslagen framgår att en person som har fyllt 18 år men inte 25 år och som är bosatt i Sverige, efter egen ansökan till Socialstyrelsen, kan få tillstånd till sterilise- ring enligt de förutsättningar som anges i bestämmelsen. Förutsätt- ningarna för tillstånd till sterilisering enligt 3 § är 
  
 1. 
  
 om det finns beaktansvärd risk för att arvsanlag som kan med- föra allvarlig psykisk störning, svårartad kroppslig sjukdom eller svårt lyte av annat slag överförs till avkomling (genetisk indika- tion), 
  
 2. 
  
 i fråga om kvinna, om graviditet till följd av sjukdom, kroppsfel eller svaghet skulle medföra allvarlig fara för kvinnans liv eller hälsa (medicinsk indikation), eller 
  
 3. 
  
 i samband med ansökan om fastställelse enligt 1 § lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall, om förutsätt- ningarna i övrigt föreligger för sådan fastställelse. 
  
 Mot bakgrund av ovanstående kan konstateras att steriliserings- kravet i könstillhörighetslagen har avskaffats men att det finns en möjlighet för personer som har fyllt 18 år men inte 25 år, och som ansöker om ändrad könstillhörighet, att i samband med denna an- sökan också ansöka om sterilisering. 
 Eftersom utredningens förslag innebär att personer som har fyllt 15 år, under vissa förutsättningar, ska kunna erhålla tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp föreslås att steriliseringslagen ändras så att personer som har fyllt 15 år också  
 har möjlighet  
 att ansöka om sterilisering. Förutsättningarna för tillstånd i dessa fall föreslås, likt när det gäller ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av köns- körtlarna, vara att ingreppet är förenligt med vetenskap och be- prövad erfarenhet och att den unge har tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet. 
 46  
 Vidare bör det uppställas krav på att barnets bästa ska vara avgörande vid beslutet. 
 47 
  
 46 
  
 För en närmare beskrivning av kravet på mognad se avsnitt 14.6.4. 
  
 47 
  
 Se avsnitt 14.6.2. 
  
 307 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 14.10 Frågor i behov av åtgärder och utredning 
  
 14.10.1 
  
 Folkbokföringen och förfarandet hos Skatteverket vid ändring av juridiskt kön 
  
 I kap. 8 beskrivs folkbokföringen och förfarandet hos Skatteverket i samband med ändrad könstillhörighet. En omständighet som upp- märksammas är att det nya personnumret för en person som har ändrat könstillhörighet inte syns i de personbilder i folkbokföringen som utvisar relationer. Personbilden hos föräldrarna till den som har ändrat könstillhörighet uppvisar fortsatt barnets gamla och fel- aktiga personnummer. Personbilden hos barn till den som har änd- rat juridiskt kön uppvisar förälderns gamla och felaktiga person- nummer. Detta innebär, enligt utredningens bedömning, att det finns en stor risk för att den som har ändrat könstillhörighet tvingas att använda sig av sin tidigare könstillhörighet eller tvingas förklara att en personnummerändring har skett, vilket i sin tur kan innebära att andra personer får kännedom om ändringen. 
 48 
  
 Personnumret har en central ställning och betydelse i det sven- ska samhället. Det används exempelvis för att utvisa kopplingen mellan ett barn och barnets vårdnadshavare i folkbokföringen. När och om barn, så som föreslås i denna utredning, ges möjlighet att ändra sitt juridiska kön är det av mycket stor betydelse att en sådan ändring inte leder till några oklarheter i folkbokföringen och dess personbilder om vem som är barnets vårdnadshavare. Det får inte heller råda oklarheter vad gäller den unges namn. Oklarheter i detta avseende innebär enligt utredningens bedömning risker för den unge, bland annat i kontakter med andra myndigheter. Utred- ningens sammantagna bedömning är därför att folkbokföringen och förfarandet hos Skatteverket måste ses över och eventuellt ut- redas för att lämpliga åtgärder ska kunna vidtas. 
  
 48  
 Se avsnitt 8.6. 
 308 
  
 SOU 2014:91 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 14.10.2 
  
 Rätten att få intyg och betyg utfärdade i nya personuppgifter 
  
 En viktig utgångspunkt, som beskrivits flera gånger tidigare, är ett en ändring av juridiskt kön ska erkännas fullt ut. En fråga som aktualiseras i samband med erkännande av ett nytt juridiskt kön är enligt utredningen rätten att få olika former av intyg, exempelvis arbetsgivarintyg och betyg utfärdade i nya personuppgifter. Enligt utredningens bedömning är detta en fråga som bör utredas och övervägas ytterligare. Detta gäller särskilt om rätten att ändra juri- diskt kön, så som utredningen föreslår, kommer att stå öppen för var och en som önskar ändra sitt juridiska kön och under vissa förutsättningar för personer som är under 18 år. 
 14.10.3 Rätten att byta förnamn 
 En persons könsidentitet kommer inte bara till uttryck genom en persons personnummer utan också genom en persons namn, sär- skilt förnamn. En person som har fyllt 18 år kan under vissa förut- sättningar få till stånd en ändring av förnamn, exempelvis till ett könskonträrt förnamn. I avsnitt 9.3.2 beskrivs hur två alternativ står till buds. Den ena alternativet är försett med en begränsning i den meningen att den enskilde tvingas behålla ett av sina namn, som inte överensstämmer med den könsidentitet som vederbör- ande har. Det andra alternativet innebär att den enskilde till en kostnad kan få till stånd utbyte av samtliga förnamn. Namnlagen innebär alltså vissa begränsningar för en vuxen som önskar byta förnamn fullt ut på grund av att vederbörande identifierar sig med ett annat kön än sitt födelsekön. 
 Den som har är under 18 år har inte själv rätt att ansöka om eller anmäla byte av förnamn. En ansökan eller anmälan förutsätter vårdnadshavarens samtycke och om den unge har två vårdnadshav- are måste båda samtycka till en eventuell ändring, ett tillägg eller en strykning av förnamn. Detta gäller oavsett om ändringen anses vara i enlighet med barnets bästa och det finns ingen specialbestäm- melse för de fall då vårdnadshavarna är oense. 
 49 
  
 49  
 Se avsnitt 9.5. 
 309 
  
 Våra överväganden och förslag 
  
 SOU 2014:91 
  
 Utredningens bedömning är, som beskrivs i avsnitt 9.6, att ett byte eller ändring av förnamn, tillsammans med möjligheten att ändra juridiskt kön, utgör viktiga förutsättningar för att en person ska kunna leva i enlighet med sin egenidentifierade könsidentitet fullt ut. Det är av mycket stor betydelse för den som önskar ändra sitt juridiska kön att det också finns möjlighet att ändra eller byta förnamn. Långa och byråkratiska processer vad gäller möjligheterna att byta juridisk kön och förnamn innebär i många fall att trans- personer tvingas leva utan korrekta officiella handlingar, vilket i sin tur utgör hinder för gruppen att delta fullt ut i samhället. Det måste finnas en koherens vad gäller möjligheterna att få till stånd ett byte av juridiskt kön och byte av förnamn. Vi föreslår därför regeringen att snarast se över möjligheterna att ge unga personer, och särskilt unga transpersoner, rätten att vid en viss ålder ansöka eller anmäla tillägg, ändring eller byte av förnamn enligt namnlagen. 
  
 14.10.4 
  
 Kunskapsstöd vad avser vården och behandlingen 
  
 av personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
 Under senare år har situationen för personer med medfödd avvik- else i könsutvecklingen uppmärksammas allt mer ur perspektivet mänskliga rättigheter och den medicinska vården och behandlingen av gruppen aktualiserar frågor om mänskliga rättigheter. Personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen har inte varit en ut- pekad målgrupp i utredningens direktiv. Inom ramen för den tid som har stått till utredningens förfogande har det inte heller varit möjligt att kartlägga och beskriva vården och behandlingen av per- soner med medfödd avvikelse i könsutvecklingen i Sverige. Utred- ningens förslag är att Socialstyrelsen ges i uppdrag att utarbeta ett nationellt kunskapsstöd för vården och behandlingen av gruppen, särskilt i syfte att säkerställa att den svenska vården och behand- lingen förhåller sig till mänskliga rättigheter. 
 310 
 15 Konsekvensanalys 
  
 15.1 
  
 Inledning 
  
 Bestämmelser om hur man ska redovisa konsekvenser av förslag i ett betänkande finns i kommittéförordningen (1998:1474) och i för- ordningen om konsekvensutredning vid regelgivning (2007:1244). Utredningens direktiv (dir. 2014:20) hänvisar när det gäller konse- kvensbeskrivningar till  
 14–15 
  a §§ kommittéförordningen samt 6 och 7 §§ förordningen om konsekvensutredning vid regelgivning. Av 14 § kommittéförordningen framgår att om förslagen i ett betän- kande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda, ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet. Om förslagen innebär sam- hällsekonomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting, ska kommittén föreslå en finansiering. Av 15 § kommittéförordningen framgår bland annat att om för- slagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala själv- styrelsen, ska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Vidare ska utredningen, i enlighet med förordningen om konse- kvensutredning vid regelgivning kostnadsberäkna förslagen och lämna förslag till finansiering utifrån befintliga ramar. Utredningen ska också redogöra för om förslagen har några konsekvenser för Sveriges internationella åtaganden. 
  
 15.2 
  
 En kort beskrivning av förslagen 
  
 Som beskrivits flera gånger tidigare är fokus för utredningens upp- drag den administrativa proceduren för en ändring av en persons juridiska kön. Eftersom en ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen inte längre är förknippat med krav på medicinska 
 311 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2014:91 
  
 ingrepp ska utredningen om ändring av åldersgränsen för fast- ställelse av ändrad könstillhörighet genomföras. Motivet till detta är enligt direktivet att transsexualism, i många fall, innebär ett psykiskt lidande för personen i fråga på grund av problem som möter i var- dagen. 
 Processen att ändra könstillhörighet beskrivs i direktivet till utredningen men också i förarbetena till könstillhörighetslagen som en process som består av två delar, en juridisk del och en medicinsk del. Den juridiska delen regleras i könstillhörighetslagen och den medicinska delen regleras huvudsakligen i HSL, med undantag för ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskört- larna som regleras i könstillhörighetslagen. Synen på könstillhörig- hetslagen är att den huvudsakligen reglerar en administrativ process vad gäller det juridiska könet och lagens egentliga syfte är att upp- gifterna i folkbokföringen ändras till att svara mot den upplevda könstillhörigheten. 
 Utredningen har valt att ta fasta på särskiljandet mellan en ändring av en persons juridiska kön och en ändring av en persons fysiska förutsättningar genom kirurgiska ingrepp. Som en konse- kvens härav föreslås att den medicinska delen och den juridiska delen i könstillhörighetslagen ska separeras från varandra. Eftersom den medicinska delen är av mycket stor betydelse för vården och behandlingen av personer med könsdysfori har utredningen funnit det nödvändigt att lämna överväganden och förslag även i detta avseende. Utredningens förslag är därför att könstillhörighetslagen ska upphävas och ersättas av två ny lagar, en lag om ändring av juridiskt kön och en lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. 
  
 15.3 
  
 Konsekvenser för Skatteverket 
  
 Utredningens bedömning:  
 Skatteverket får ökade kostnader som en följd av uppdraget att vara beslutande myndighet när det gäller ändring av juridiskt kön, framtagande av föreskrifter och informationsmaterial samt den informationsskyldighet till social- nämnden som föreslås. 
 312 
  
 SOU 2014:91 
  
 Konsekvensanalys 
  
 Utredningen lämnar förslag till en lag om ändring av juridiskt kön och förslaget innebär bland annat att Skatteverket ges i uppdrag att vara beslutande myndighet när det gäller ändring av juridiskt kön i folkbokföringen. Fastställande av ändrad könstillhörighet enligt könstillhörighetslagen fattas i dag av Socialstyrelsen. När Social- styrelsen har fattat beslut om ändrad könstillhörighet skickas upp- gift om detta till Skatteverket, som har i uppgift att tilldela perso- nen ett nytt personnummer. Skatteverket aviserar också ut det nya personnumret genom sitt system för distribution för folkbok- föringsuppgifter, det s.k. Navet. Detta innebär att Skatteverket redan i dag har kostnader för ändringar i folkbokföringen på grund av ändrad könstillhörighet. Skatteverket har också ett förfarande för handläggning av personnummerändringar på grund av ändrad könstillhörighet. Eftersom utredningens förslag innebär ökat ansvar för Skatteverket, inte minst på grund av att myndigheten ska vara beslutande myndighet, gör utredningen bedömningen att Skatte- verkets kostnader kommer att öka. 
 Uppgifter från Socialstyrelsen visar att cirka  
 50–70 
  personer per år ansökte hos Socialstyrelsen om ändrad könstillhörighet fram till 2012. 2013 ökade antalet ansökningar markant då 170 personer ansökte om ändrad könstillhörighet. I februari 2014 hade 125 av ansökningarna behandlats och 120 hade godkänts. 
 1  
 Viktigt att ha i åtanke är att många av de som har ansökt om ändrad könstillhörig- het är personer som har behov av att ändra sitt juridiska kön och har behov av att ändra sina fysiska förutsättningar genom medi- cinsk könskorrigering. Särskiljandet mellan det juridiska könet och den medicinska könskorrigeringen kan enligt utredningen antas leda till en ökad mängd ärenden. Det är emellertid inte möjligt för utred- ningen att beräkna hur många personer som kommer att ansöka om ändring av juridiskt kön eller hur många ansökningar från unga som har fyllt 15 år som kommer att aktualisera den särskilda infor- mationsskyldigheten till socialnämnden som åläggs Skatteverket. Utredningen har således inget underlag för att beräkna ökade kost- nader för Skatteverket. 
  
 1  
 Socialstyrelsen, Nationellt kunskapsstöd för vård och behandling av personer med köns- dysfori (Remissversion), s. 15. 
 313 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2014:91 
  
 15.4 
  
 Konsekvenser för Socialstyrelsen 
  
 Utredningens bedömning:  
 Socialstyrelsen får inga ökade kost- nader som en följd av uppdraget att vara beslutande myndighet, som följer av förslaget till lagen om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna samt förslaget till ändringar i steriliseringslagen. Ökade kostnader kan emellertid uppkomma av det föreslagna uppdraget att ut- färda föreskrifter vad gäller exempelvis vetenskap och beprövad erfarenhet. 
 Enligt könstillhörighetslagen åligger det Socialstyrelsen att fatta beslut om tillstånd till ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Vidare åligger det Socialstyrelsen i vissa fall att fatta beslut om tillstånd till sterilisering enligt steriliseringslagen. Utred- ningens bedömning är därför att uppdraget att vara beslutande myndighet för de tillstånd som föreslås i lagen om tillståndspröv- ning för vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskört- larna samt förslaget till ändringar i steriliseringslagen inte kommer att innebära kostnadsökningar för Socialstyrelsen. 
 Något som talar för ökade kostnader är förslaget att unga som har fyllt 15 år under vissa förutsättningar ska kunna erhålla tillstånd till de aktuella ingreppen. Utredningens bedömning är emellertid att det endast kommer att röra sig om några få fall varje år. Emellertid föreslås att Socialstyrelsen ska ges i uppdrag att utfärda föreskriver vad gäller förutsättningarna för de kirurgiska ingrepp som avses, exempelvis vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta kan, enligt utredningens bedömning, innebära ökade kostnader för Socialstyrelsen. Utredningen har emellertid inget underlag för att beräkna kostnaderna. 
 314 
  
 SOU 2014:91 
  
 Konsekvensanalys 
  
 15.5 
  
 Konsekvenser för landstingen 
  
 15.5.1 
  
 Läkarintyg vid ändring av juridiskt kön för barn 
  
 under 12 år med medfödd avvikelse i könsutvecklingen 
  
 Utredningens bedömning:  
 Landstingen får inga ökade kostna- der som en följd av uppdraget att skriva läkarintyg när det gäller ändring av juridiskt kön för barn under 12 år med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
 Utredningen föreslår att en förutsättning för ändring av juridiskt kön för barn under 12 år med medfödd avvikelse i könsutveck- lingen är att det till ansökan bifogas ett läkarintyg av vilket det framgår huruvida ändringen är mest förenlig med utvecklingen av barnets könsidentitet och i enlighet med barnets vilja, med beak- tande av barnets ålder och mognad. Läkarintyget ska utfärdas av en läkare i något av de  
 DSD-team 
  som arbetar med barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen, och som besitter särskild kunskap avseende patientgruppen. Barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen är en mycket liten patientgrupp. Utredningens bedömning är att kravet på särskilt intyg inte kommer att medföra ökade kostnader för landstingen. Intygen kan utfärdas inom ramen för verksamheternas budget och ordinarie verksamhet. 
  
 15.5.2 
  
 Utredning och diagnosticering inför beslut om tillstånd till vissa ingrepp i könsorganen, avlägsnande 
  
 av könskörtlarna eller inför beslut om sterilisering 
  
 Utredningens bedömning:  
 Landstingen får inga ökade kostna- der som en följd av uppdraget att diagnosticera och utreda huru- vida personer med könsdysfori eller personer med medfödd av- vikelse i könsutvecklingen uppfyller förutsättningarna för till- stånd till vissa ingrepp i könsorganen, avlägsnande av könskört- larna eller tillstånd till sterilisering enligt steriliseringslagen. 
 315 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2014:91 
  
 Landstingen har i dag ansvaret för utredning, vård och behandling av personer med könsdysfori och personer med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Inför ett beslut om ändrad könstillhörighet enligt könstillhörighetslagen genomgår den enskilde en medicinsk utredning och erhåller i många fall vård och behandling enligt HSL. Utredningens förslag till en ny lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna kommer inte att förändra landstingens arbete i förhållande till patientgrupp- erna. De kommer fortsatt ha arbete med utredning, diagnosticering och att tillhandahålla den enskilde ett material, som vederbörande kan använda som underlag vid sin ansökan om tillstånd till de aktuella ingreppen. Detsamma gäller vid en ansökan om sterili- sering. 
 Utredningen föreslår att det ska vara möjligt för den som har fyllt 15 år att tillsammans med vårdnadshavaren ansöka om till- stånd till vissa ingrepp i könsorganen, avlägsnande av könskörtlarna samt tillstånd till sterilisering enligt steriliseringslagen. Barn och unga utreds, diagnosticerats och erhåller vård och behandling för könsdysfori och medfödd avvikelse i könsutvecklingen i dag. Utredningens bedömning är att arbetet med att utreda och bedöma, samt tillhandahålla den enskilde material för sin ansökan, kan ske inom ramen för det arbete som redan pågår när det gäller barn och unga med könsdysfori eller barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
  
 15.6 
  
 Konsekvenser för kommunerna 
  
 Utredningens bedömning:  
 Kommunerna får ökade kostnader som en följd av förslaget att socialnämnden ska kontakta den unge, sedan socialnämnden har fått information från Skatte- verket om att en person som har fyllt 15 år men inte 18 år har ansökt om ändring av juridiskt kön och vårdnadshavarens in- ställning till ändringen skiljer sig från den unges eller inte fram- går av ansökan. Vidare får utredningens förslag till åtgärder för att förbättra socialtjänstens insatser för unga transpersoner antas leda till ökade kostnader för kommunerna. 
 316 
  
 SOU 2014:91 
  
 Konsekvensanalys 
  
 Mot bakgrund av de förslag som berör kommunerna gör utred- ningen bedömningen att kostnadsökningar kommer att uppstå. Vidare måste det tas i beaktande att det krävs ett kunskapslyft inom socialtjänsten vad gäller situationen för unga transpersoner. Utredningen har emellertid inget underlag för att beräkna kostna- derna. Utredningens allmänna bedömning är att det inte är möjligt att effektivisera den sociala barn- och ungdomsvården, i syfte att skapa ekonomiskt utrymme för arbetet vad gäller unga transperso- ner. Staten bör därför anvisa medel för uppdragen. Slutligen är detta emellertid en förhandlingsfråga mellan staten och kommunen. 
  
 15.7 
  
 Konsekvenser för Sveriges internationella åtaganden 
  
 Utredningens bedömning:  
 Att den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet föreslås separeras från varandra och regleras i två separata lagar innebär att Sverige lever upp till mänskliga rättigheter och principen om icke diskriminering, som kommer till uttryck i bland annat Europakonventionen. En annan viktig aspekt är att förslagen till nya åldersgränser innebär i förekommande fall ett erkännande av barn och ungas behov av ändring av juridiskt kön eller behov av medicinsk vård och behandling. 
 Mot bakgrund av bland annat Europakonventionen och inter- nationella konventioner och dokument rörande mänskliga rättig- heter kan, när det gäller ändringar av en persons juridiska kön, konstateras att respekten för den enskildes privatliv och rätten till självbestämmande och integritet innebär att det ska stå individen fritt att ändra det kön som har registrerats för vederbörande i folk- bokföringen. Det ska inte uppställas några direkta eller indirekta krav på medicinsk vård och behandling av något slag för att den enskilde ska få till stånd en ändring av det kön som har registrerats i folkbokföringen. Vidare ska processen att ändra juridiskt kön vara enkel, snabb och transparent. Utredningens bedömning är att för- slaget till två nya lagar, som innebär att den juridiska delen och den medicinska delen i processen att ändra könstillhörighet separeras 
 317 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2014:91 
  
 från varandra, är ett nödvändigt led i Sveriges arbete med att leva upp till sina åtaganden enligt bland annat Europakonventionen. 
 De åldersgränser som utredningen föreslår, både vad gäller ändring av det juridiska könet och den medicinska könskorrigeringen, inne- bär att det under vissa förutsättningar ska vara möjligt för barn och unga att ändra juridiskt kön och möjligt för barn och unga att få tillgång till hälso- och sjukvård som de i dag, på grund av ålders- gränsen i könstillhörighetslagen, står utan. Utredningens bedöm- ning är att principerna om  
 icke-diskriminering 
  och barnets bästa, som bland annat kommer till uttryck i barnkonventionen, talar för att barn och unga ska ges möjlighet att ändra sitt juridiska kön och erhålla vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården. De föreslagna åldersgränserna innebär således ett  
 erkännande  
 av att barn och unga precis som vuxna kan ha behov av att ändra sitt juri- diska kön eller behov av könskorrigerande vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården. 
 318 
 16 Författningskommentar 
  
 16.1 
  
 Förslaget till lag om ändring av juridiskt kön 
  
 1 § 
 Lagen, som är ny, avser att reglera förutsättningarna för ändring av en persons juridiska kön i folkbokföringen. Processen att ändra juridiskt kön ska vara enkel, snabb och transparent. En utgångs- punkt är att det inte ska uppställas några direkta eller indirekta krav på medicinsk utredning eller vård och behandling inom ramen för hälso- och sjukvården för att en person ska få till stånd en ändring av det kön som har registrerats i folkbokföringen. 
 2 § 
 Den som har fyllt 15 år kan själv ansöka hos Skatteverket om att få sitt juridiska kön ändrat i folkbokföringen. Åldersgränsen för ändring av juridiskt kön är alltså 15 år och den unge behöver inte vårdnadshavarens samtycke. Möjligheten att ändra juridiskt kön är inte knuten till någon specifik grupp i samhället utan står öppen för den som önskar ändra sitt juridiska kön. Övervägandena i dessa delar redovisas i avsnitt 14.3 och 14.4. 
 Av  
 andra stycket  
 framgår att om den unge har fyllt 15 år men inte 18 år och vårdnadshavarens inställning till ändringen skiljer sig från den unges, eller inte framgår av den unges ansökan, ska Skatte- verket informera socialnämnden. Uppgifterna om vårdnadshava- rens inställning kan den unge fylla i själv. Det är alltså inte nöd- vändigt att det är vårdnadshavaren som redogör för sin inställning. Övervägandena vad gäller Skatteverkets informationsskyldighet till socialnämnden i dessa fall redovisas i avsnitt 14.4.6. 
 319 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2014:91 
  
 3 § 
 Paragrafen innebär att den som har fyllt 12 år men inte 15 år kan ansöka om ändring av sitt juridiska kön om vederbörande ansöker tillsammans med sin vårdnadshavare. En ändring av den unges juridiska kön i dessa fall förutsätter alltså både den unges och vård- nadshavarens samtycke. Övervägandena i denna del redovisas i avsitt 14.4.7. 
 Om den unge har två vårdnadshavare krävs båda vårdnadshavar- nas samtycke. I de fall enbart en av vårdnadshavarna samtycker till ändringen föreslås att socialnämnden ska kunna fatta beslut att ändringen av det juridiska könet får ske utan den andra vårdnads- havarens samtycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. Övervägandena i denna del redovisas i avsnitt 14.7. 
 4 § 
 Utredningens bedömning är att det som utgångspunkt inte bör finnas någon möjlighet till ändring av juridiskt kön före 12 års ålder. Bestämmelsen är ett undantag från denna utgångspunkt och föreslås enbart vara tillämplig för barn och unga som har diagnosti- cerats med någon form av medfödd avvikelse i könsutvecklingen. En särskild bestämmelse och således en särskild möjlighet för unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen att få till stånd ändrad könstillhörighet finns i den nuvarande könstillhörighetslagen. Utred- ningen har gjort bedömningen att denna särskilda möjlighet för gruppen bör finnas kvar, om än i modifierad form. 
 Bestämmelsen innebär att utvecklingen av den unges könsiden- titet ska vara avgörande för en ändring av den unges juridiska kön. Eftersom paragrafen omfattar små barn och unga som är under 12 år ska det till ansökan bifogas ett läkarintyg som styrker att en ändring av det juridiska könet är mest förenlig med utvecklingen av den unges könsidentitet och i enlighet med barnets vilja, med beak- tande av barnets ålder och mognad. Läkarintyget ska vara utfärdat av en läkare som tillhör något av de  
 DSD-team 
  som arbetar med barn och unga med medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Bedöm- ningen är att ett sådant läkarintyg bäst tillgodoser syftet att säker- ställa att en ändring av det juridiska könet är i enlighet med den unges könsidentitet och i enlighet med barnets vilja. De s.k. DSD- 
 320 
  
 SOU 2014:91 
  
 Författningskommentar 
  
 teamen finns på fyra orter i landet och besitter särskild kunskap vad gäller medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Detta innebär att läkarintygen kan utfärdas mot bakgrund av noggranna utredningar som är baserade på de olika yrkeserfarenheter som finns inom ramen för teamen. Utredningen föreslår att Socialstyrelsen, i samarbete med Skatteverket, ska ges i uppdrag att utfärda särskilda föreskrif- ter eller allmänna råd vad gäller läkarintyget och ändring av juridisk kön i dessa fall. 
 För ändring av juridisk kön i dessa fall krävs att den unge och vårdnadshavaren har kontakt med hälso- och sjukvården. Detta strider mot den uttalande ambitionen som utredningen har när det gäller ändring av juridiskt kön, nämligen att ingen ska tvingas till medicinsk utredning inom ramen för hälso- och sjukvården för att få till stånd en ändring av det juridiska könet. Utredningens bedöm- ning är emellertid, med hänsyn till barnens låga ålder, att kravet på läkarintyg är det bästa sättet att säkerställa att en ändring är i enlig- het med barnets könsidentitet och i enlighet med barnets vilja. Det är därför motiverat att uppställa krav på läkarintyg. Övervägandena redovisas i avsnitt 14.4.8. 
 I de fall enbart en av vårdnadshavarna samtycker till ändringen föreslås att socialnämnden ska kunna fatta beslut att ändringen av det juridiska könet får ske utan den andra vårdnadshavarens samtycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. Övervägan- dena i denna del redovisas i avsnitt 14.7. 
 5 § 
 Bestämmelsens  
 två första stycken  
 motsvarar innehållet i 3 § köns- tillhörighetslagen och i förhållande till denna bestämmelse föreslås endast språkliga ändringar. 
  
 Tredje stycket  
 är nytt i jämförelse med 3 § könstillhörighetslagen och föreskriver att en ansökan om ändring av juridiskt kön ska göras skriftligen. 
 321 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2014:91 
  
 6 § 
 Bestämmelsen motsvarar innehållet i 3 a § könstillhörighetslagen och i förhållande till denna bestämmelse föreslås endast språkliga ändringar. 
 7 § 
 Beslut om ändring av juridiskt kön föreslås fattas av Skatteverket. I övrigt motsvarar bestämmelsen innehållet i 6 § könstillhörighets- lagen. 
 8 § 
 Bestämmelsen är ny i förhållande till könstillhörighetslagen och  
 första stycket  
 föreslås ge uttryck för att den som har fyllt 15 år är processbehörig i mål och ärenden rörande ändring av juridiskt kön. För att bestämmanderätten vad gäller ändring av juridiskt kön verkligen ska tillkomma den unge föreslås bestämmelsens  
 andra stycke  
 ge uttryck för att vårdnadshavaren inte har rätt att överklaga Skatteverkets beslut om ändring av juridiskt kön. Övervägandena redovisas i avsnitt 14.4.5. 
 9 § 
 Bestämmelsen motsvarar innehållet i 7 § könstillhörighetslagen och i förhållande till denna bestämmelse föreslås endast språkliga ändringar. 
 10 § 
 Genom den förslagna bestämmelsen bemyndigas regeringen att ge exempelvis Skatteverket i uppdrag att tillsammans med Social- styrelsen meddela föreskrifter enligt lagen. 
 322 
  
 SOU 2014:91 
  
 Författningskommentar 
  
 16.2 
  
 Förslaget till lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen 
  
 och avlägsnande av könskörtlarna 
 1 § 
 Lagen, som är ny, avser att reglera förutsättningarna tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp i samband med vård och behandling av könsdysfori eller i samband med vård och behandling av medfödd avvikelse i könsutvecklingen. 
 Av bestämmelsen  
 första stycke  
 föreslås framgå att ett villkor för tillstånd till de kirurgiska ingrepp som avses är att den enskilde har erhållit diagnosen könsdysfori eller diagnosen medfödd avvikelse i könsutvecklingen. Övervägandena i denna del beskrivs i avsnitt 14.5.2. 
 Av bestämmelsens  
 andra stycke  
 föreslås framgå att vid beslut som rör barn ska barnets bästa vara avgörande. Detta är en anpass- ning till FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonven- tionen). Enligt artikel 3 i konventionen ska barnets bästa komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. Den närmare innebörden av barnets bästa är inte definierad i lag. Vad som är barnets bästa får avgöras från fall till fall, utifrån en bedömning av förhållandena i det enskilda fallet. Inga andra intressen får ta över det som är bäst för barnet. Barnet eller den unges bästa måste bli bedömt och satt i främsta rummet när det gäller beslut om tillstånd till vissa kirurgiska ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Beslutsprocessen måste innehålla en bedömning och en utvärdering av eventuella positiva och negativa konsekvenser för barnet eller den unge i fråga. Underlaget för ansökan om tillstånd och beslutsmotiveringen måste visa att uttrycklig hänsyn har tagits till barnets bästa. Det ska framgå hur man har tagit hänsyn till barnets bästa i beslutet, vad som har ansetts vara det bästa för barnet, vilka kriterier det grundas på, samt hur barnets intressen har vägts mot andra hänsynstaganden. Övervägandena i denna del beskrivs i avsnitt 14.6.2. 
 323 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2014:91 
  
 2 § 
 De kirurgiska ingrepp som föreslås förutsätta tillstånd enligt lagen är de ingrepp som förutsätter tillstånd enligt 4 § och 4 a § könstill- hörighetslagen, nämligen ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Ingrepp i könsorganen (4 § könstillhörighetslagen) har emellertid fått en annan lydelse och beskrivs som operation av könsorganen i syfte att få organen att efterlikna könsorganen hos det kön som den enskilde upplever sig tillhöra eller har valt att identifiera sig med. 
 3 § 
 Bestämmelsen ska läsas tillsammans med 1 § och föreslås innebära att den som har erhållit diagnosen könsdysfori eller medfödd av- vikelse i könsutvecklingen kan ansöka om tillstånd till operation av könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. Tillstånd enligt denna bestämmelse förutsätter att den enskilde har fyllt 18 år, att vederbörande själv lämnar in sin ansökan samt att ingreppet är för- enligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
 Särskilda föreskrifter om vad som krävs för tillstånd till de aktu- ella ingreppen bör inte framgå av lagstiftningen. Detta beror på att vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet förändras med tiden och med utvecklingen inom ramen för de medicinska vetenskaperna. Genom att uppställa krav på att ingreppen ska vara förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet finns ett framtida utrymme för hälso- och sjukvården att i samarbete med Socialstyrelsen mer kon- kret utveckla villkoren för tillstånd till de aktuella ingreppen. Här- med skapas förutsättningar för kvalitetsutveckling där patientens intressen sätts i främsta rummet, utan hinder av den rättsliga regle- ringen. Övervägandena i denna del beskrivs i avsnitt 14.5.3. 
 4 § 
 Bestämmelsen ska läsas tillsammans med 1 § och innebär att den som har fyllt 15 år men inte 18 år och som har erhållit diagnosen könsdysfori eller medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan ansöka 
 324 
  
 SOU 2014:91 
  
 Författningskommentar 
  
 om tillstånd till ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av köns- körtlarna  
 tillsammans  
 med sin vårdnadshavare. 
 Bestämmelsen innebär en sänkning av den nuvarande ålders- gränsen i könstillhörighetslagen vad avser könskorrigerande kirurgi. Våra överväganden i denna del beskrivs i avsnitt 14.6. 
 För tillstånd krävs att ingreppet är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet. Som beskrivs i kommentaren till 3 § har utred- ningen gjort bedömningen att särskilda föreskrifter om vad som krävs för tillstånd till de aktuella ingreppen inte ska intas i lagstift- ningen. 
 Vidare föreslås att en förutsättning för tillstånd till de aktuella ingreppen ska vara att den unge har tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet. För att den unge ska anses ha uppnått till- räcklig mognad att själv samtycka till ingreppet krävs att veder- börande förstår innebörden och konsekvenserna av det aktuella ingreppet. Kravet på att den unge ska ha nått tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet ska väga tyngre än åldersgränsen i före- kommande fall. I sådana fall där den unge har fyllt 15 år men inte anse ha tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet ska tillstånd inte ges. Kravet på tillräcklig mognad kompletterar således åldersgränsen och innebär att det finns utrymme att neka tillstånd i sådana fall där ålderskravet är uppnått men inte mognadskravet. Övervägandena i denna del beskrivs i avsnitt 14.6.4. 
 5 § 
 Beslut om tillstånd till de kirurgiska ingrepp som omfattas av den föreslagna lagen fattas av Socialstyrelsen. I övrigt motsvarar bestäm- melsen innehållet i 6 § könstillhörighetslagen. 
 6 § 
 Bestämmelsen motsvarar innehållet i 7 § könstillhörighetslagen och i förhållande till denna bestämmelse föreslås endast språkliga ändringar. 
 325 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2014:91 
  
 7 § 
 Paragrafen motsvarar 8 § i könstillhörighetslagen och i förhållande till denna bestämmelse förslås endast språkliga ändringar. 
 8 § 
 Genom den förslagna bestämmelsen bemyndigas regeringen att ge exempelvis Socialstyrelsen i uppdrag att meddela föreskrifter vad gäller förutsättningarna för tillstånd enligt lagen, exempelvis vad gäller vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 16.3 
  
 Förslaget till lag om ändring i steriliseringslagen (1975:580) 
  
 3 § 
 Bestämmelsens  
 första stycke tredje punkten  
 föreslås ändras som en följd av utredningens förslag till en lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Möjligheten för en person som har fyllt 18 år men inte 25 år, och som är bosatt i Sverige att ansöka om sterilisering bör enligt utred- ningens förslag finnas i samband med ett vederbörande ansöker om tillstånd till vissa ingrepp enligt 3 § lagen om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna, om förutsättningarna för sådant tillstånd föreligger. 
 3 a § 
 Bestämmelsen är ny och är en följdändring av utredningens förslag till en lag om tillståndsprövning av vissa ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Eftersom en person som har fyllt 15 år, tillsammans med vårdnadshavaren, kan ansöka om tillstånd till ingreppen i denna lag och under vissa förutsättningar erhålla tillstånd till dessa ingrepp är det rimligt att unga som har fyllt 15 år också ges möjlighet att tillsammans med vårdnadshavaren ansöka om sterilisering. Förutsättningarna för tillstånd till sterilisering i dessa fall ska, likt när det gäller operation av könsorganen eller 
 326 
  
 SOU 2014:91 
  
 Författningskommentar 
  
 avlägsnande av könskörtlarna, vara att ingreppet är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet och den unge har tillräcklig mognad att själv samtycka till ingreppet. 
 Av bestämmelsens  
 andra stycke  
 föreslås framgå att vid beslut som rör barn ska barnets bästa vara avgörande. Detta är en anpass- ning till FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonven- tionen). Enligt artikel 3 i konventionen ska barnets bästa komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. Den närmare inne- börden av barnets bästa är inte definierad i lag. Vad som är barnets bästa får avgöras från fall till fall, utifrån en bedömning av för- hållandena i det enskilda fallet. Inga andra intressen får ta över det som är bäst för barnet. Barnet eller den unges bästa måste bli bedömt och satt i främsta rummet när det gäller beslut om tillstånd till sterilisering. Beslutsprocessen måste innehålla en bedömning och en utvärdering av eventuella positiva och negativa konsekven- ser för barnet eller den unge i fråga. Underlaget för ansökan om tillstånd och beslutsmotiveringen måste visa att uttrycklig hänsyn har tagits till barnets bästa. Det ska framgå hur man har tagit hänsyn till barnets bästa i beslutet, vad som har ansetts vara det bästa för barnet, vilka kriterier det grundas på, samt hur barnets intressen har vägts mot andra hänsynstaganden. Övervägandena i denna del beskrivs i avsnitt 14.9. 
  
 16.4 
  
 Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) 
  
 5 kap. 
 Unga transpersoner 
 12 § 
 Bestämmelsen är ny och föreslås tydliggöra kommunens ansvar att göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena för unga trans- personer. Förslaget innebär att det ska åligga kommunerna att planera sina insatser för unga transpersoner. I sin planering ska kommunen samverka med andra samhällsorgan och organisationer. Särskilt viktigt är att kommunerna vid utarbetandet av sina planer samverkar med sådana myndigheter, organisationer eller föreningar 
 327 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2014:91 
  
 som arbetar med frågor rörande könsidentitet, könsuttryck eller juridiskt kön. 
 Med transperson avses i detta sammanhang en person vars köns- identitet och könsuttryck alltid eller under vissa perioder inte stäm- mer överens med det juridiska kön som registrerades för veder- börande i samband med födseln. Med könsöverskridande identitet eller uttryck avses att någon inte identifierar sig som kvinna eller man eller genom sin klädsel eller på annat sätt ger uttryck för att tillhöra ett annat kön. 
 13 § 
 Bestämmelsen är ny.  
 Första stycket  
 föreslås understryka vikten av att socialtjänsten kan erbjuda unga stöd i sin identitetsutveckling, särskilt i frågor som rör könsidentitet, könsuttryck eller juridisk kön. Barnet eller den unge kan ha behov av att tala med någon utomstående om sin situation. 
  
 Andra stycket  
 föreslås understryka att socialtjänsten har en viktig roll att spela när det gäller att lösa konflikter mellan den unge och vårdnadshavaren. Många kommuner har inlett verksamhet för att vid skilsmässokonflikter och liknande situationer hjälpa föräldrarna att bearbeta sin konflikt och i samförstånd söka lösningar för fram- tiden. Utredningens förslag innebär att socialtjänsten bör sörja för att den unge och vårdnadshavaren kan erbjudas stöd i syfte att bearbeta konflikter som är relaterade till frågor om den unges könsidentitet, könsuttryck eller juridiska kön. 
 11 kap. 
 1 b § 
 Bestämmelsen är ny och föreslås reglera hanteringen av informa- tion från Skatteverket om att en person som har fyllt 15 år men inte 18 år har ändrat juridiskt kön enligt 2 § lagen om ändring av juridiskt kön och vårdnadshavarens inställning skiljer sig från den unges eller inte framgår av den unges ansökan. Socialnämnden ska i dessa fall kontakta den unge i syfte att göra en bedömning av om den unge är i behov av omedelbart skydd. Denna skyddsbedöm- 
 328 
  
 SOU 2014:91 
  
 Författningskommentar 
  
 ning ska grunda sig på den unges uppgifter. Bestämmelsen mot- svarar i huvudsak innehållet i 11 § 1 § a SoL och hanteringen av information från Skatteverket ska följa hanteringen av anmälningar rörande barn och unga som kommer in till nämnden. 
  
 16.5 
  
 Förslaget till lag om ändring i föräldrabalken (1949:381) 
  
 6 kap. 
 13 a § 
 Utredningen föreslår att två nya punkter införs i bestämmelsen. Bestämmelsen ska ses mot bakgrund av regleringen av vårdnadens utövande. En vårdnadshavare har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör barnets personliga angelägenheter. När ett barn har två vårdnadshavare ska dessa utöva vårdnaden tillsammans och gemensamt fatta beslut om åtgärder som rör barnet. 6 § 13 a § FB utgör ett undantag från denna huvudregel. Utredningens bedöm- ning är att om vårdnadshavarna är oense i frågor om ändring av juridiskt kön eller tillstånd till vissa ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna ska det finnas en möjlighet för social- nämnden att besluta att åtgärden får vidtas utan den andra vård- nadshavarens samtycke, om det krävs med hänsyn till barnets bästa. Utredningens överväganden i denna del redovisas i avsnitt 14.7. 
 Innan socialnämnden beslutar måste vårdnadshavarens inställ- ning utredas. Utredningsskyldigheten innebär att socialnämnden ska kontakta vårdnadshavarna och utreda skälen för deras olika uppfattningar. Av allmänna principer för socialnämndens handlägg- ning följer att nämnden också är skyldig att försöka få vårdnads- havarna att komma överens innan ett beslut fattas. Om en vård- nadshavare inte kan nås, trots upprepade försök från socialnämn- den, kan socialnämnden fatta beslut utan att ha inhämtat dennes inställning. Utredningen vill i detta sammanhang understryka vikten av att socialnämnden talar med båda vårdnadshavarna, särskilt när det gäller tillståndsprövning till vissa ingrepp i könsorganen eller avlägsnande av könskörtlarna. 
 329 
 Särskilt yttrande 
 Särskilt yttrande av experten Rodriguez 
 Sänkning av åldersgränsen för medicinska ingrepp i könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna 
 Utredningens direktiv är att utreda åldersgränsen för att ändra det juridiska könet, det vill säga ändra kön i folkbokföringen. Barn- ombudsmannen har inga invändningar mot utredningens förslag att sänka åldersgränsen för att ändra det juridiska könet. 
 Däremot anser Barnombudsmannen att förslaget att sänka ålders- gränsen för att söka tillstånd till operation av könsorganen eller av- lägsnande av könskörtlarna inte ingår i utredningens direktiv. Barn- ombudsmannen anser även att frågan måste utredas mer för att kunna ta ställning till om åldersgränsen för operation av könsorga- nen eller avlägsnande av könskörtlarna bör sänkas. 
 Barn och unga har i dag rätt till samma könskorrigerande vård och behandling som personer över 18 år med undantag för operation av könsorganen och avlägsnande av könskörtlarna. Anledningen till att det idag råder en  
 18-årsgräns 
  är att ingreppen är omfattande och irreversibla och att de kräver en stor mognad att fatta beslut om, vilket framhålls på flera ställen i utredningen. 
 Om resultatet av en behandling är osäker måste alla fördelar med en behandling vägas mot alla tänkbara risker och biverkningar enligt FN:s barnrättskommitté. FN:s barnrättskommitté betonar att man i bedömningen av barnets bästa måste ta hänsyn till att barnets behov kan utvecklas över tid och även se till barnets fram- tida behov. Beslutsfattare bör därför undvika att ta oåterkalleliga beslut. 
 1 
  
 1 
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr. 14 om Barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet. 2013 
 331 
  
 Särskilt yttrande 
  
 SOU 2014:91 
  
 FN:s barnrättskommitté betonar även att vad som är ett barns bästa kan variera från fall till fall - vad som är ett barns bästa behöver inte vara ett annat barns bästa.  
 2  
 Detta talar för att bedömningar bör göras i varje enskilt fall. Samtidigt betonar FN:s barnrättskommitté att staterna bör utveckla rutiner och kriterier för att ge sjukvårds- personal vägledning i vad som är barnets bästa när det gäller hälsa och att barnets bästa ska ligga till grund för alla beslut om att till- handahålla eller undanhålla behandlingar för barn. 
 3 
  
 För att kunna ta ställning till om den nuvarande åldersgränsen bör sänkas måste barns behov av dessa ingrepp ställas mot barns behov av skydd mot omfattande irreversibla ingrepp. Barnombuds- mannen anser att man i utredningen inte tillräckligt har vägt skydds- behovet mot behovet av dessa ingrepp i avgörandet av vad som är barnets bästa på kort och på lång sikt. Ytterligare en svårighet i av- vägningen av vad som är barnets bästa är att vetenskap och beprö- vad erfarenhet om dessa ingrepp på personer under 18 år verkar vara begränsad. Vi anser att man måste utreda frågan mer för att vi ska kunna ta ställning till om en sänkning av åldersgränsen är för barnets bästa. 
 En annan svårighet är den oklara kopplingen till sterilisering och steriliseringslagen. Eftersom ingreppen också kan innebära sterili- sering, som inte är tillåtet under 18 år, måste de nya författnings- förslagen tydligare förhålla sig till lagen om sterilisering. 
 Socialtjänsten kontaktas då samtycke från vårdnadshavare saknas 
 Unga transpersoner är ofta utsatta för hot och våld, inte sällan av familjemedlemmar som inte accepterar barnets könsidentitet. Det är därför av vikt att särskilt uppmärksamma unga transpersoners behov av stöd och skydd. 
 I utredningen föreslås att unga från 15 års ålder själva ska kunna ansöka om att ändra sitt juridiska kön utan vårdnadshavarnas sam- tycke. Detta har Barnombudsmannen inga invändningar emot. Då vårdnadshavarna inte samtycker finns en risk att barnet lever i en 
  
 2 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr. 14 om Barnets rätt att få sitt bästa satt i främsta rummet. 2013 
  
 3 
  
 Barnrättskommitténs allmänna kommentar nr. 15 om Barnets rätt till bästa uppnåeliga hälsa (artikel 24). 2013 
  
 332 
  
 SOU 2014:91 
  
 Särskilt yttrande 
  
 otrygg hemsituation eftersom frånvaron av samtycke indikerar att vårdnadshavarna inte accepterar barnets könsidentitet. Utredning- ens förslag är därför att Skatteverket ska kontakta socialtjänsten i de fall som vårdnadshavaren inte samtycker och socialtjänsten ska i sin tur kontakta den unge för att utreda om personen är i behov av stöd och skydd. Avsikten är inte att tala den unge tillrätta angående sin ansökan utan att utreda om den unge är i behov av stöd och skydd. Anmälan från Skatteverket är inte en orosanmälan men ska handläggas på samma sätt. 
 Barnombudsmannen instämmer i bedömningen att unga trans- personer ofta har ett ökat behov av stöd och skydd. Vi ställer oss däremot tveksamma till utredningens förslag. 
 Att en person mellan 15 och 18 år har rätt att själv ansöka om att ändra sitt juridiska kön utan vårdnadshavarens samtycke men samtidigt kontaktas av socialtjänsten då samtycke saknas blir mot- stridigt. Att socialtjänsten automatiskt får information om att ett barn har ansökt om att ändra sitt juridiska kön utan vårdnads- havarnas samtycke kan uppfattas som integritetskränkande. Att en tredje part får information om ändringen av det juridiska könet och att barnet inte kan välja när, till vem eller hur informationen om ens könsidentitet ges är inte helt förenligt med de utgångspunkter som utredningen beskriver att den tar i mänskliga rättigheter. Rätten till privatliv är en grundläggande rättighet i flera inter- nationella dokument såsom FN:s konvention om barnets rättig- heter, Europakonventionen samt i Yogyakartaprinciperna. 
 Barnombudsmannen anser att det är bättre att försöka sätta in stöd- och skyddsåtgärder i förhand istället för i efterhand. Vi anser också att stöd till unga transpersoner så långt det är möjligt bör vara på den unges initiativ (så länge det inte rör sig om direkta orosanmälningar). Stöd- och skyddsåtgärder bör dessutom riktas mot alla unga transpersoner med en otrygg hemsituation, inte enbart unga transpersoner som ansöker om att ändra sitt juridiska kön utan vårdnadshavarnas samtycke, även om det i vissa fall kan tyda på att barnet är i behov av stöd och skydd. 
 Barnombudsmannen tycker att det är positivt att socialtjänsten får ett tydligare ansvar för unga transpersoner. Vi ser gärna att man ökar informationen om och tillgängligheten till socialtjänsten så att unga transpersoner i behov av stöd och skydd själva söker sig till socialtjänsten i större utsträckning. 
 333 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 2014:20 
 Åldersgränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet 
 Beslut vid regeringssammanträde den 20 februari 2014 
 Åldersgränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet 
 För att en person ska kunna få en annan könstillhörighet fastställd än den som framgår av folkbokföringen krävs, enligt 1 § lagen (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall, för- kortad könstillhörighetslagen, bl.a. att personen har fyllt 18 år. 
 I förarbetena till könstillhörighetslagen anges som motiv för  
 18-årsgränsen 
  att den som inte uppnått denna ålder i allmänhet inte har tillräcklig erfarenhet och mognad för att fatta ett beslut med de vittgående konsekvenser som det här är fråga om (prop. 1972:6 s. 23). 
 Ett barn med medfödd avvikelse i könsutvecklingen kan enligt 2 § samma lag få fastställt att han eller hon har en annan köns- tillhörighet än den som framgår av folkbokföringen, efter ansökan från vårdnadshavaren eller egen ansökan om barnet inte står under annans vårdnad. Avser ansökan ett barn som har fyllt 12 år, ska barnet lämna sitt samtycke. Även om samtycke inte behövs, ska hänsyn tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad. 
 Könstillhörighetsutredningen (dir. 2006:8) hade bl.a. i uppdrag att ta ställning till om fastställelse av könstillhörighet även i fort- sättningen endast skulle kunna meddelas den som har fyllt 18 år eller om det i vissa specifika fall ska finnas möjlighet att efter sär- skild prövning kunna få könstillhörigheten fastställd före 18 års ålder. Utredningen behandlade frågan i betänkandet Ändrad köns- tillhörighet – Förslag till ny lag (SOU 2007:16). 
 Utredningen tog särskilt fasta på svårigheterna att avgöra om det hos en ung person rör sig om en permanent upplevelse av köns- 
 335 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2014:91 
  
 tillhörigheten och om en person under 18 år är tillräckligt mogen för att fatta ett så ingripande och livsavgörande beslut som, enligt utredningens förslag, skulle innebära krav på borttagande av köns- körtlarna. Utredningen menade att en fördel med en i lagen angiven åldersgräns om 18 år är att beslutsfattaren slipper ta ställning till frågan om samtycke från vårdnadshavare, vilket kan vara särskilt problematiskt i de fall vårdnadshavarna är negativt inställda till ändrad könstillhörighet eller i de fall där två vårdnadshavare har motsatt uppfattning. Utredningen anförde även att det endast torde vara ett mycket litet antal personer som skulle kunna vara färdigutredda och klara för ett rättsligt beslut före 18 års ålder. Utredningen föreslog därför ingen förändring av åldersgränsen. Utredningen poängterade dock att åldersgränsen enbart gäller för den juridiska ändringen av könstillhörigheten. Vissa könskorrige- rande operationer och olika former av behandling och utredning inom vården kan inledas dessförinnan. I vissa fall kan det vara ange- läget att sådan vård påbörjas flera år före myndighetsåldern. 
 Sedan kravet på sterilisering upphävdes den 1 juli 2013 finns inte längre krav på något medicinskt ingrepp för fastställelse av ändrad könstillhörighet. 
 Könstillhörighetslagen reglerar i dag huvudsakligen en administ- rativ process vars egentliga syfte är att uppgifterna i folkbok- föringen ändras till att svara mot den upplevda könstillhörigheten. För den enskilde innebär dock en ändring av könstillhörigheten ofta betydligt mer än så och innefattar vanligen både långvarig terapi och behandling som exempelvis hormonbehandling, köns- korrigerande kirurgi, hårborttagning (epilering) och röstterapi. Sådana åtgärder kan sägas utgöra den medicinska delen av köns- tillhörighetsändringen och regleras, med undantag för ingrepp i könsorganen i syfte att göra dem mer lika det andra könets, inte i könstillhörighetslagen utan utförs framförallt med stöd av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 
 En ändring av könstillhörigheten kan således beskrivas som en process i två delar. Den ena delen innefattar den administrativa proceduren för det juridiska fastställandet av ändringen, den andra den medicinska utredningen och behandlingen. Det är den först- nämnda delen som står i fokus för detta utredningsuppdrag. 
 336 
  
 SOU 2014:91 
  
 Bilaga 1 
  
 Uppdraget att utreda om åldersgränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet bör ändras 
 I propositionen Ändrad könstillhörighet (prop. 2011/12:142) gjorde regeringen bedömningen att frågan om den nuvarande ålders- gränsen för fastställelse av ändrad könstillhörighet behöver utredas ytterligare. 
 Ett skäl för att se över detta är att transsexualism i många fall, inte minst bland unga, innebär ett psykiskt lidande för personen i fråga på grund av problem som möter i vardagen. Frågan om åldersgränsen bör även ses över mot bakgrund av att fastställelse av ändrad könstillhörighet inte längre är förknippat med krav på något medicinskt ingrepp. 
 Frågan om det finns behov av en ändring aktualiserar emellertid ett antal frågeställningar som behöver analyseras innan ett ställ- ningstagande om ändrad åldersgräns kan tas. En sådan fråga är t.ex. vad som bör gälla om ett barn och dess vårdnadshavare har mot- stridiga uppfattningar om ändring av könstillhörigheten. En analys av möjligheten att ändra juridisk könstillhörighet före 18 års ålder bör väga vårdnadshavarnas beslutanderätt mot den unges psykiska hälsa samt föräldrabalkens bestämmelse om att vårdnadshavare i takt med barnets stigande ålder och utveckling ska ta allt större hänsyn till barnets egna synpunkter och önskemål. En annan fråga som bör analyseras är vilka konsekvenser som en ändring eventuellt kan få för de utredningar som ligger till grund för beslut i ärenden om ändrad könstillhörighet. 
 Utredaren ska därför 
  
 – 
  
 kartlägga och analysera konsekvenserna av nu gällande ålders- gräns för fastställelse av ändrad könstillhörighet samt konse- kvenserna av en eventuell ändring av denna åldersgräns för barnet självt, för vårdnadshavaren och för förutsättningarna att säkerställa hög kvalitet och tillförlitlighet i de utredningar som utgör grund för beslut, och 
  
 – 
  
 ta ställning till om den åldersgräns vid vilken det är möjligt att få en ändrad könstillhörighet fastställd enligt 1 § könstillhörighets- lagen bör ändras. 
  
 337 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2014:91 
  
 Om utredaren kommer fram till att åldersgränsen bör ändras, ska utredaren lämna nödvändiga och fullständiga författningsförslag som möjliggör detta. 
 Vid genomförandet av uppdraget ska utredaren beakta de mänsk- liga fri- och rättigheterna och då särskilt de rättigheter som barn tillerkänns i barnkonventionen. Detta rör särskilt artikel 3, som anger att det är barnets bästa som ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör ett barn, och artikel 12, som lyfter fram barnets rätt att självt få komma till tals. 
 Konsekvensbeskrivningar 
 Utredaren ska: 
  
 – 
  
 bedöma eventuella konsekvenser av förslagen för hälso- och sjukvårdens verksamheter, 
  
 – 
  
 analysera och redovisa förslagens konsekvenser i enlighet med  
  
 14–15 
  a §§ kommittéförordningen (1998:1474) och 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgiv- ning, kostnadsberäkna förslagen och lämna förslag till finansie- ring utifrån befintliga ramar, 
  
 – 
  
 redogöra för om förslagen har några konsekvenser för Sveriges internationella åtaganden. 
  
 Samråd och redovisning av uppdraget 
 Utredaren ska inhämta synpunkter från berörda myndigheter och organisationer. Utredaren ska vidare ta del av relevant forskning inom området. 
 Utredaren ska göra de internationella jämförelser som anses befogade. 
 Uppdraget ska redovisas senast den 31 december 2014. 
 (Socialdepartementet) 
 338 
 Statens offentliga utredningar 2014 
 Kronologisk förteckning 
  
 1. 
  
 Vissa bostadsbeskattningsfrågor. Fi. 
  
 2. 
  
 Framtidens valfrihetssystem 
  
 – 
  
 inom socialtjänsten. S. 
  
 3. 
  
 Boende utanför det egna hemmet 
  
 – 
  
 placeringsformer för barn och unga. S. 
  
 4. 
  
 Det måste gå att lita på konsument- skyddet. Ju. 
  
 5. 
  
 Staten får inte abdikera 
  
 – 
  
 om kommunaliseringen av den svenska skolan. U. 
  
 6. 
  
 Män och jämställdhet. U. 
  
 7. 
  
 Skärpta straff för vapenbrott. Ju. 
  
 8. 
  
 Översyn av statsskuldspolitiken. Fi. 
  
 9. 
  
 Förändrad assistansersättning 
  
 – 
  
 en översyn av ersättningssystemet. S. 
  
 10. 
  
 Ett steg vidare – nya regler och åtgärder för att främja vidareutnyttjande av handlingar. S. 
  
 11. 
  
 Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2014. Forskningsdebatt, alternativ och beslutsfattande. M. 
  
 12. 
  
 Utvärdera för utveckling – om utvärde- ring av skolpolitiska reformer. U. 
  
 13. 
  
 En digital agenda i människans tjänst 
  
 – 
  
 en ljusnande framtid kan bli vår. N. 
  
 14. 
  
 Effektiv och rättssäker  
  
 PBL-över­ 
  prövning. S. 
  
 15. 
  
 Investeringsplanering för försvars­ materiel 
  
 En ny  
 planerings-, 
  besluts- och uppföljningsprocess. Fö. 
  
 16. 
  
 Det ska vara lätt att göra rätt Åtgärder mot felaktiga utbetalningar inom den arbetsmarknadspolitiska verksamheten. A. 
  
 17. 
  
 Genomförande av Seveso III- direktivet. Fö. 
  
 18. 
  
 Straffskalorna för allvarliga våldsbrott. Ju. 
  
 19. 
  
 Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande. U. 
  
 20. 
  
 Läkemedel för särskilda behov. S. 
  
 21. Bredband för Sverige in i framtiden. N. 
 22. Genomförande av EU:s nya redovis- ningsdirektiv. Ju. 
  
 23. 
  
 Rätt information på rätt plats i rätt tid. Del 1, 2 och 3. S. 
  
 24. 
  
 Olycksregister och djupstudier på transportområdet. N. 
  
 25. 
  
 Internationella rättsförhållanden rörande arv. Ju. 
  
 26. 
  
 Tillträde till COTIF 1999. Ju. 
  
 27. 
  
 Svensk veteranpolitik. Ett ansvar för hela samhället. + Bilagor. Fö. 
  
 28. 
  
 Lönsamt arbete – familjeansvarets fördelning och konsekvenser. A. 
  
 29. 
  
 Assisterad befruktning för ensam­ stående kvinnor. Ju. 
  
 30. 
  
 Jämställt arbete? Organisatoriska ramar och villkor i arbetslivet. A. 
  
 31. 
  
 Visselblåsare 
  
 Stärkt skydd för arbetstagare som slår larm om allvarliga missförhållanden. A. 
  
 32. 
  
 Jordbruks- och bostadsarrende 
  
 – 
  
 några frågor om arrendeavgift och besittningsskydd. Ju. 
  
 33. 
  
 Från hyresrätt till äganderätt. Ju. 
  
 34. 
  
 Inte bara jämställdhet Intersektionella perspektiv på hinder och möjligheter i arbetslivet. A. 
  
 35. 
  
 I vått och torrt – förslag till ändrade vattenrättsliga regler. M. 
  
 36. 
  
 Frågor om följerätt och om museernas kopiering. Ju. 
  
 37. 
  
 De svenska energimarknaderna 
  
 – 
  
 en samhällsekonomisk analys. Fi. 
  
 38. 
  
 Tillväxt och värdeskapande Konkurrenskraft i svenskt jordbruk och trädgårdsnäring. L. 
  
 39. 
  
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt 
  
 Bättre juridiska förutsättningar för samverkan och service. N. 
  
 40. 
  
 Neutral bolagsskatt – för ökad effektivitet och stabilitet. Fi. 
  
 41. 
  
 Nya regler om aktiva åtgärder mot diskriminering. A. 
  
 42. 
  
 Kärnavfallsrådets yttrande över SKB:s  
  
 Fud-program 
  2013. M. 
  
 43. 
  
 Synnerligen grova narkotikabrott. Ju. 
  
 44. 
  
 F-skuldsanering 
  
  – en möjlighet till nystart för seriösa företagare. Ju. 
  
 45. 
  
 Unik kunskap genom registerforskning. U. 
  
 46. Marknadsmissbruk II. Fi. 
  
 47. 
  
 Förbättrad tvistlösning på konsument- området – ny  
  
 EU-lagstiftning 
  och en översyn av det svenska systemet. Ju. 
  
 48. 
  
 Registerutdrag i arbetslivet. A. 
  
 49. 
  
 Våld i nära relationer – en folkhälsofråga. Förslag för ett effektivare arbete. + Bilaga. Ju. 
  
 50. 
  
 Med miljömålen i fokus – hållbar användning av mark och vatten. M. 
  
 51. 
  
 Nya regler om upphandling. S. 
  
 52. 
  
 Resolution. En ny metod för att hantera banker i kris. Vol 1 + 2. Fi. 
  
 53. 
  
 Material i kontakt med dricksvatten 
  
 – 
  
 myndighetsroller och ansvarsfrågor. L. 
  
 54. 
  
 Vildsvin och viltskador 
  
 – 
  
 om utfodring, kameraövervakning och arrendatorers jakträtt. L. 
  
 55. 
  
 Inhyrning och företrädesrätt till återanställning. A. 
  
 56. 
  
 Genomförande av Omnibus II- direktivet. Fi. 
  
 57. 
  
 En ny reglering för tjänstepensions- företag. Del 1 + 2. Fi. 
  
 58. 
  
 Privat införsel av alkoholdrycker. Tydligare regler i konsekvens med svensk alkoholpolitik. S. 
  
 59. 
  
 Bostadsförsörjning och riksintressen. M. 
  
 60. 
  
 Tillförlitligare kreditupplysningar 
  
 – 
  
 ett förbättrat integritetsskydd vid offentligrättsliga krav. Ju. 
  
 61. 
  
 Svensk kontanthantering. Fi. 
  
 62. 
  
 Förbättrat förhandsbeskedsinstitut. Fi. 
  
 63. 
  
 Organiserad brottslighet 
  
 – 
  
 förfälts- och underlåtenhetsansvar, kvalifikationsgrunder m.m. Ju. 
  
 64. 
  
 En ny modell för åldersklassificering av film för barn och unga. Ku. 
  
 65. 
  
 Försvarsmaktens behov av flygtrafiktjänst 
  
 Civil och militär samverkan. N. 
  
 66. 
  
 Myndigheter och organisationer under Miljödepartementet – en kartläggning. M. 
  
 67. 
  
 Inbyggd integritet inom Inspektionen för socialförsäkringen. S. 
  
 68. 
  
 Förenklade skatteregler för enskilda näringsidkare och fysiska personer som är delägare i handelsbolag. Fi. 
  
 69. 
  
 En lag om upphandling av koncessioner. S. 
  
 70. 
  
 Ändrade informationskrav 
  
 på värdepappersmarknaden. Fi. 
  
 71. 
  
 Ett jämställt samhälle fritt från våld – Utvärdering av regeringens satsningar  
  
 2010–2014. 
  U. 
  
 72. 
  
 Handel med begagnade varor 
  
 och med skrot – vissa kontrollfrågor. N. 
  
 73. 
  
 Försvarsmakten i samhället 
  
 – en långsiktigt hållbar militär personalförsörjning och en modern folkförankring av försvaret. Fö. 
  
 74. 
  
 Jämställdhet i socialförsäkringen? A. 
  
 75. 
  
 Automatiserade beslut – färre regler ger tydligare reglering. N. 
  
 76. 
  
 Fortsatt utveckling av förvaltnings- processen 
  
 och specialisering för skattemål. Ju. 
  
 77. 
  
 Från analog till digital marksänd radio – en plan från Digitalradiosamordningen. Ku. 
  
 78. 
  
 Ersättning för s.k. dold mervärdes- skatt vid upphandling av luftburen ambulanssjukvård. Fi. 
  
 79. 
  
 Internationella säkerheter i flygplan m.m. – Kapstadskonventionen och luftfartsprotokollet.Ju. 
  
 80. Ökad medvetenhet men långsam förändring – om kvinnor och män på ledande positioner i svenskt näringsliv. A. 
  
 81. 
  
 Yrke, karriär och lön – kvinnors och mäns olika villkor på den svenska arbetsmarknaden. A. 
  
 82. 
  
 Nya bestämmelser om säkerhetsutredning av olyckor. N. 
  
 83. 
  
 Sanktionsväxling – effektivare sanktioner på exportkontrollområdet. UD. 
  
 84. 
  
 Planera för effekt! N. 
  
 85. 
  
 Telefonförsäljning av finansiella tjänster och produkter. Fi. 
  
 86. Rättvisans pris. Ju. 
  
 87. 
  
 Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd – hantering och prissättning. S. 
  
 88. 
  
 Luftförsvarsutredningen 2040. Fö. 
  
 89. 
  
 Elsäkerhet – en ledningsfråga. N. 
  
 90. 
  
 Bisfenol A 
  
 Kartläggning och strategi för minskad exponering. M. 
  
 91. 
  
 Juridiskt kön och medicinsk könskorrigering. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2014 
 Systematisk förteckning 
 Arbetsmarknadsdepartementet 
 Det ska vara lätt att göra rätt 
 Åtgärder mot felaktiga utbetalningar inom den arbetsmarknadspolitiska verksamheten. [16] 
 Lönsamt arbete 
 – familjeansvarets fördelning och konsekvenser. [28] 
 Jämställt arbete? Organisatoriska ramar och villkor i arbetslivet. [30] 
 Visselblåsare 
 Stärkt skydd för arbetstagare som slår larm om allvarliga missförhållanden. [31] 
 Inte bara jämställdhet 
 Intersektionella perspektiv på hinder och möjligheter i arbetslivet. [34] 
 Nya regler om aktiva åtgärder mot diskriminering. [41] 
 Registerutdrag i arbetslivet. [48] 
 Inhyrning och företrädesrätt till återanställning. [55] 
 Jämställdhet i socialförsäkringen? [74] 
 Ökad medvetenhet men långsam för- ändring – om kvinnor och män på ledande positioner i svenskt näringsliv. [80] 
 Yrke, karriär och lön – kvinnors och mäns olika villkor på den svenska arbets- marknaden.[81] 
 Finansdepartementet 
 Vissa bostadsbeskattningsfrågor. [1] Översyn av statsskuldspolitiken. [8] 
 De svenska energimarknaderna 
 – en samhällsekonomisk analys. [37] 
 Neutral bolagsskatt – för ökad effektivitet och stabilitet. [40] 
 Marknadsmissbruk II. [46] 
 Resolution. En ny metod för att hantera banker i kris. Vol 1 + 2. [52] 
 Genomförande av Omnibus II- direktivet. [56] 
 En ny reglering för tjänstepensionsföretag. Del 1 + 2. [57] 
 Svensk kontanthantering. [61] Förbättrat förhandsbeskedsinstitut. [62] 
 Förenklade skatteregler för enskilda näringsidkare och fysiska personer som är delägare i handelsbolag. [68] 
 Ändrade informationskrav 
 på värdepappersmarknaden. [70] 
 Ersättning för s.k. dold mervärdesskatt vid upphandling av luftburen ambulans- sjukvård. [78] 
 Telefonförsäljning av finansiella tjänster och produkter. [85] 
 Försvarsdepartementet 
 Investeringsplanering för försvarsmateriel En ny  
 planerings-, 
  besluts- och uppföljningsprocess. [15] 
 Genomförande av Seveso  
 III-direktivet. 
  [17] 
 Svensk veteranpolitik. Ett ansvar för hela samhället. + Bilagor. [27] 
 Försvarsmakten i samhället 
 – en långsiktigt hållbar militär personalförsörjning och en modern folkförankring av försvaret. [73] 
 Luftförsvarsutredningen 2040. [88] 
 Justitiedepartementet 
 Det måste gå att lita på konsumentskyddet­. [4] 
 Skärpta straff för vapenbrott. [7] Straffskalorna för allvarliga våldsbrott. [18] 
 Genomförande av EU:s nya redovisnings- direktiv. [22] 
 Internationella rättsförhållanden rörande arv. [25] 
 Tillträde till COTIF 1999. [26] 
 Assisterad befruktning för ensamstående kvinnor. [29] 
 Jordbruks- och bostadsarrende 
 – några frågor om arrendeavgift och besittningsskydd. [32] 
 Från hyresrätt till äganderätt. [33] 
 Frågor om följerätt och om museernas kopiering. [36] 
 Synnerligen grova narkotikabrott. [43] 
  
 F-skuldsanering 
  – en möjlighet till nystart för seriösa företagare. [44] 
 Förbättrad tvistlösning på konsument- området – ny  
 EU-lagstiftning 
  och en översyn av det svenska systemet. [47] 
 Våld i nära relationer – en folkhälsofråga. Förslag för ett effektivare arbete. 
 + Bilaga. [49] 
 Tillförlitligare kreditupplysningar 
 – ett förbättrat integritetsskydd vid offentligrättsliga krav. [60] 
 Organiserad brottslighet 
 – förfälts- och underlåtenhetsansvar, kvalifikationsgrunder m.m. [63] 
 Fortsatt utveckling av förvaltnings- processen 
 och specialisering för skattemål. [76] 
 Internationella säkerheter i flygplan m.m. – Kapstadskonventionen och luftfartsprotokollet. [79] 
 Rättvisans pris. [86] 
 Kulturdepartementet 
 En ny modell för åldersklassificering av film för barn och unga. [64] 
 Från analog till digital marksänd radio – en plan från Digitalradiosamordningen. [77] 
 Landsbygdsdepartementet 
 Tillväxt och värdeskapande Konkurrenskraft i svenskt jordbruk och trädgårdsnäring. [38] 
 Material i kontakt med dricksvatten – myndighetsroller och ansvarfrågor. [53] 
 Vildsvin och viltskador 
 – om utfodring, kameraövervakning och arrendatorers jakträtt. [54] 
 Miljödepartementet 
 Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2014. Forskningsdebatt, alternativ och beslutsfattande. [11] 
 I vått och torrt – förslag till ändrade vattenrättsliga regler. [35] 
 Kärnavfallsrådets yttrande över SKB:s  
 Fud-program 
  2013. [42] 
 Med miljömålen i fokus – hållbar användning av mark och vatten. [50] 
 Bostadsförsörjning och riksintressen. [59] 
 Myndigheter och organisationer under Miljödepartementet – en kartläggning. [66] 
 Bisfenol A 
 Kartläggning och strategi för minskad exponering. [90] 
 Näringsdepartementet 
 En digital agenda i människans tjänst 
 – en ljusnande framtid kan bli vår. [13] Bredband för Sverige in i framtiden. [21] 
 Olycksregister och djupstudier på trans- portområdet. [24] 
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt 
 Bättre juridiska förutsättningar för samverkan och service. [39] 
 Försvarsmaktens behov av flygtrafiktjänst Civil och militär samverkan. [65] 
 Handel med begagnade varor 
 och med skrot – vissa kontrollfrågor. [72] 
 Automatiserade beslut – färre regler ger tydligare reglering. [75] 
 Nya bestämmelser om säkerhetsutredning av olyckor. [82] 
 Planera för effekt! [84] Elsäkerhet – en ledningsfråga. [89] 
 Socialdepartementet 
 Framtidens valfrihetssystem 
 – inom socialtjänsten. [2] 
 Boende utanför det egna hemmet 
 – placeringsformer för barn och unga. [3] 
 Förändrad assistansersättning 
 – en översyn av ersättningssystemet. [9] 
 Ett steg vidare – nya regler och åtgärder för att främja vidareutnyttjande av hand- lingar. [10] 
 Effektiv och rättssäker  
 PBL-överprövning. 
  [14] 
 Läkemedel för särskilda behov. [20] 
 Rätt information på rätt plats i rätt tid. Del 1, 2 och 3. [23] 
 Nya regler om upphandling. [51] 
 Privat införsel av alkoholdrycker. Tydligare regler i konsekvens med svensk alkoholpolitik. [58] 
 Inbyggd integritet inom Inspektionen för socialförsäkringen. [67] 
 En lag om upphandling av koncessioner. [69] 
 Läkemedel för djur, maskinell dos och sällsynta tillstånd – hantering och prissättning. [87] 
 Juridiskt kön och medicinsk köns- korrigering. [91] 
 Utbildningsdepartementet 
 Staten får inte abdikera 
 – om kommunaliseringen av den svenska skolan. [5] 
 Män och jämställdhet. [6] 
 Utvärdera för utveckling – om utvärdering av skolpolitiska reformer. [12] 
 Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande. [19] 
 Unik kunskap genom registerforskning. [45] 
 Ett jämställt samhälle fritt från våld – Utvärdering av regeringens satsningar  
 2010–2014. 
  [71] 
 Utrikesdepartementet 
 Sanktionsväxling – effektivare sanktioner på exportkontrollområdet. [83]