Vägen till ökad tillgänglighet - delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram 
  
 Vägen till ökad tillgänglighet 
  
 – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram 
  
 Slutbetänkande av 
  
 Delegationen för ökad tillgänglighet 
  
 ihälso- och sjukvården 
  
 Stockholm 2022 
  
 SOU 2022:22 
  
 SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument. 
  
 Svara på remiss – hur och varför 
  
 Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad  
 2009-05-02). 
  
 Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. 
  
 Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet 
  
 Omslag: Wu 
  
 Tryck och remisshantering: Wu, Stockholm 2022 
  
 ISBN  
 978-91-525-0374-4 
  (tryck) 
  
 ISBN  
 978-91-525-0375-1 
  (pdf) 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet Henderson 
  
 Regeringen beslutade den 13 augusti 2020 att tillkalla en kommitté i form av en delegation med uppdrag att verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med särskilt fokus på kortare väntetider (dir. 2020:81). 
  
 Som ordförande förordnades från och med den 13 augusti 2020 läkaren och specialisten i tumörsjukdomar Wyatt. Den 17 december ändrades utredningens form vilket innebar att Wyatt i stället blev särskild utredare. Utredningen har antagit namnet Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, utredningen har också använt kortnamnet Tillgänglighetsdelegationen. 
  
 Som huvudsekreterare i utredningen anställdes från och med den 1 oktober 2020 tf. enhetschefen Massey. Som sekrete- rare i utredningen anställdes från och med den 1 oktober 2020 utre- daren Whitaker. Apotekaren Thompson anställdes som sekreterare i utredningen för perioden den 19 oktober 2020 till den 31 december 2020, med förlängning från den 1 januari till den 31 maj 2021. Apotekaren Thompson har också haft anställning som sekreterare under perioden den 24 augusti till den 31 december 2021 med förlängning till den 15 maj 2022. Utredaren Jackson anställdes som sekreterare den 18 november till den 31 december 2020, med förlängning från den 1 januari 2021 till den 31 maj 2021. Projektledaren Gonzalez anställdes som sekreterare den 1 janu- ari 2021 och juristen Munoz anställdes som sekreterare den 11 januari 2021. Jackson entledigades den 1 mars 2021 och ämnesrådet Thompson anställdes som sekreterare den 2 mars 2021 till den 30 juni 2021. Som sekreterare anställdes hovrättsassessorn Rodriguez från och med den 7 oktober 2021. 
  
 Delegationens ledamöter förordnades den 1 oktober 2020 till den 
  
 16 december 2020. Från och med den 17 december 2020 är delegatio- nen rådgivande. Delegationens ledamöter är professorn Clark, 
  
 förbundsordföranden  
 Hurst 
  Zamora, adjungerade professorn i barn- och ungdomspsykiatri Roberson, överläkaren och förenings- ordföranden Key, samordnaren White, 
  professorn Vasquez, hälso- och sjukvårdsdirektören Obrien, förbundsdirektören Valenzuela, 
  generaldirek- tören Williams och verksamhetschefen Allen. 
  
 Sakkunniga i utredningen är från och med den 26 oktober 2020 ämnesrådet Woodard, departementssekreterare Perry, kanslirådet Sandoval och departementssekreteraren Taylor. Jessika Yin entledigades den 2 februari 2021 och departements- sekreteraren Unni Mannerheim förordnades 3 februari 2021. Depar- tementssekreteraren Case förordnades den 10 oktober 2021. Perry och Turner entledigades den 22 december 2021. Byrd entledigades den 1 januari 2022. Som experter i utredningen förordnades från och med den 26 oktober 2020 enhets- chefen Goodwin, projektdirektören Wagner och enhets- chefen  
 Reynolds 
  Barry. 
  
 Utredningen har tillsatt två referensgrupper, en med företrädare för patient- och närståendeorganisationer och en med företrädare för professionsorganisationer. 
  
 Utredningen tackar alla som på olika sätt bidragit till arbetet i utredningen. 
  
 Utredningen lämnar härmed slutbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram (SOU 2022:22). Utredningens delegation, expertgrupp och referens- grupper har under hela utredningsarbetet bidragit med värdefulla och konstruktiva synpunkter. När begreppet utredningen används i betänkandet avses den särskilda utredaren samt sekretariatet. Den särskilda utredaren svarar ensam för innehållet i betänkandet. 
  
 Stockholm i maj 2022 
  
 Wyatt 
  
 Grant Knorring 
  
 Whitaker 
  
 Thompson 
  
 Gonzalez 
  
 Munoz 
  
 Rodriguez 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 21 
  
 Utredaren har ordet............................................................ 
  
 43 
  
 1 
  
 Författningsförslag..................................................... 
  
 61 
  
 1.1 
  
 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ........... 
  
 61 
  
 1.2Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 (2017:30) ................................................................................. 
  
 64 
  
 1.3Förslag till förordning om ändring i hälso- 
  
 och sjukvårdsförordningen (2017:80) ................................... 
  
 67 
  
 2 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt........................... 
  
 71 
  
 2.1 
  
 Utredningens direktiv............................................................. 
  
 71 
  
 2.1.1 
  
 Redovisning i slutbetänkandet................................ 
  
 72 
  
 2.2 
  
 Utredningens avgränsningar .................................................. 
  
 73 
  
 2.3 
  
 Organisation och genomförande ........................................... 
  
 74 
  
 2.3.1 
  
 Sekretariat ................................................................ 
  
 74 
  
 2.3.2 
  
 Delegation................................................................ 
  
 74 
  
 2.3.3 
  
 Expert- och sakkunniggrupp .................................. 
  
 74 
  
 2.3.4 
  
 Utredningens referensgrupper ............................... 
  
 74 
  
 2.3.5 
  
 Övriga möten och kontakter .................................. 
  
 75 
  
 2.4 
  
 Vissa begrepp........................................................................... 
  
 77 
  
 2.5 
  
 Betänkandets upplägg ............................................................. 
  
 78 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:22 
  
 3 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning 
  
 som förvärrats............................................................ 
  
 79 
  
 3.1 
  
 Sammanfattning av utgångsläget i delbetänkandet............... 
  
 79 
  
 3.2 
  
 Varför har Sverige väntetider? ............................................... 
  
 80 
  
 3.2.1 
  
 Få vårdplatser och hög beläggningsgrad ................ 
  
 80 
  
 3.2.2 
  
 Behoven ökar........................................................... 
  
 82 
  
 3.2.3Arbetssätten, produktiviteten och personella 
  
 resurser..................................................................... 
  
 83 
  
 3.2.4 
  
 Komplexitet, organisation och prioriteringar ....... 
  
 84 
  
 3.2.5Fluktuerande behov, teknologiska genombrott, låg produktivitet och hur 
  
 indikationsgränser tillämpas ................................... 
  
 85 
  
 3.2.6 
  
 Oväntade händelser som  
 covid-19-pandemin ....... 
  
 86 
  
 3.3Utvecklingen efter delbetänkandet – vårdgarantins 
  
 efterlevnad............................................................................... 
  
 86 
  
 3.3.1 
  
 Kontakt med primärvården samma dag ................. 
  
 86 
  
 3.3.2 
  
 Medicinsk bedömning inom tre dagar ................... 
  
 87 
  
 3.3.3 
  
 Besök i specialiserad vård........................................ 
  
 87 
  
 3.3.4 
  
 Behandling i specialiserad vård ............................... 
  
 95 
  
 3.3.5Socialstyrelsens rapporter om pandemi- 
  
 effekter på produktion .......................................... 
  
 101 
  
 3.3.6Läkarbesök i specialiserad öppenvård under 
  
 pandemin ............................................................... 
  
 103 
  
 3.3.7 
  
 Operationer under pandemin............................... 
  
 104 
  
 3.4 Nationell väntetidsuppföljning............................................ 
  
 106 
  
 3.4.1 
  
 Uppdrag till Socialstyrelsen.................................. 
  
 106 
  
 3.4.2Integritetsskyddsmyndighetens tillsyn 
  
 av väntetidsdatabasen 
  
 ............................................ 107 
  
 4 
  
 En utökad vårdgaranti .............................................. 
  
 109 
  
 4.1 
  
 Utredningens uppdrag ......................................................... 
  
 109 
  
 4.2 
  
 Allmän bakgrund .................................................................. 
  
 111 
  
 4.2.1 
  
 Nuvarande reglering.............................................. 
  
 111 
  
 4.2.2Synpunkter på den nuvarande vårdgarantins 
  
 utformning............................................................. 
  
 116 
  
 8 
  
 SOU 2022:22 
  
 Innehåll 
  
 4.2.3Högre ambitioner vad gäller yttersta 
  
 tidsgränser i vissa regioner .................................... 
  
 123 
  
 4.2.4 
  
 Vårdgarantier i andra skandinaviska länder.......... 
  
 125 
  
 4.3 Utredningens utgångspunkter ............................................. 
  
 129 
  
 4.3.1 
  
 Det ska fortsatt finnas en vårdgaranti .................. 
  
 129 
  
 4.3.2 
  
 Vårdgarantins ändamål ska inte ändras ................ 
  
 130 
  
 4.3.3Adekvat tillsyn och ändamålsenlig uppföljning 
  
 behövs..................................................................... 
  
 131 
  
 4.4 Utredningens förslag och bedömningar .............................. 
  
 133 
  
 4.4.1 
  
 Vårdgarantin ska utökas........................................ 
  
 133 
  
 4.4.2Garantin om en medicinsk bedömning 
  
 inom primärvården ska breddas ............................ 
  
 135 
  
 4.4.3Medicinska bedömningar inom den 
  
 specialiserade vården ska omfattas 
  
 av vårdgarantin....................................................... 
  
 142 
  
 4.4.4 
  
 Inom såväl primärvården som den 
  
 specialiserade vården ska undersökningar 
  
 omfattas av vårdgarantin ....................................... 
  
 147 
  
 4.4.5Behandlingar inom primärvården ska omfattas 
  
 av vårdgarantin ....................................................... 
  
 160 
  
 4.4.6Termen behandling ska användas 
  
 i vårdgarantin även när det gäller specialiserad 
  
 vård ......................................................................... 
  
 168 
  
 4.4.7Planerade uppföljningar bör fortsatt inte 
  
 omfattas av vårdgarantin ....................................... 
  
 169 
  
 4.4.8Information om tidpunkten för viss vård 
  
 ska omfattas av vårdgarantin................................. 
  
 175 
  
 4.4.9Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti inom 
  
 viss typ av primärvård ska utökas till fler 
  
 personer.................................................................. 
  
 180 
  
 4.4.10 
  
 Differentierade vårdgarantier bör inte införas..... 
  
 186 
  
 4.4.11 
  
 Vårdförlopp bör ses som komplement 
  
 till vårdgarantin...................................................... 
  
 191 
  
 4.4.12Målsättningen om förstärkt vårdgaranti inom 
  
 BUP bör inte lagstadgas ........................................ 
  
 196 
  
 4.4.13 Bestämmelsen om att se till att patienten får 
  
 vård hos en annan vårdgivare ska tydliggöras 
  
 och utökas .............................................................. 
  
 198 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:22 
  
 4.4.14 Vissa förändringar ska göras av hur 
  
 startpunkterna för vårdgarantins tidsgränser 
  
 ska räknas............................................................... 
  
 206 
  
 4.4.15 Vissa av tidsgränserna i vårdgarantin 
  
 ska ändras............................................................... 
  
 210 
  
 4.4.16 Regleringen om bedömningen av 
  
 vårdgarantins uppfyllnad ska ändras .................... 
  
 226 
  
 4.4.17 Vissa följdändringar i patientlagen ska göras....... 
  
 230 
  
 5 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus 
  
 på primärvården....................................................... 
  
 233 
  
 5.1 
  
 Utredningens uppdrag ......................................................... 
  
 234 
  
 5.2Sammanfattning av området nära vård i utredningens 
  
 delbetänkande ....................................................................... 
  
 234 
  
 5.3 
  
 Utredningens fortsatta arbete efter delbetänkandet .......... 
  
 235 
  
 5.3.1 
  
 Inhämtning av information och synpunkter ....... 
  
 236 
  
 5.3.2 
  
 Workshop om nära vård med delegationen ......... 
  
 237 
  
 5.4 
  
 Omställningens pågående arbete ......................................... 
  
 242 
  
 5.4.1Regionernas handlingsplaner för fast 
  
 läkarkontakt och patientkontrakt ........................ 
  
 242 
  
 5.4.2SKR om sitt och medlemmarnas arbete 
  
 med omställningen ................................................ 
  
 245 
  
 5.4.3Socialstyrelsen stöder och följer upp 
  
 omställningen ........................................................ 
  
 246 
  
 5.4.4Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 
  
 utvärderar omställningen ...................................... 
  
 250 
  
 5.4.5 
  
 Andra aktuella arbeten och förändringar............. 
  
 254 
  
 5.5Förslag och bedömningar som stöder utvecklingen 
  
 mot en mer nära vård............................................................ 
  
 258 
  
 5.5.1Informationskravet ska utökas och tillgången 
  
 till samlad och digital information ska stärkas .... 259 
  
 5.5.2Tidpunkten för vården ska så långt som 
  
 möjligt väljas i samråd med patienten .................. 
  
 271 
  
 5.5.3Omställningen behöver märkas av vårdens 
  
 medarbetare ........................................................... 
  
 276 
  
 10 
  
 SOU 2022:22 
  
 Innehåll 
  
 5.5.4Fortsätt att stödja, följa upp och utvärdera 
  
 omställningen till nära vård................................... 
  
 284 
  
 6 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning 
  
 och utveckling ......................................................... 
  
 293 
  
 6.1 
  
 Allmän bakgrund .................................................................. 
  
 293 
  
 6.1.1 
  
 Områden för utredningens bedömningar ............ 
  
 294 
  
 6.2 Bättre kompetensförsörjning med regionaliserad 
  
 läkarutbildning och ökad  
 VFU-samverkan 
  mellan 
  
 lärosäten och kommuner ...................................................... 
  
 295 
  
 6.2.1Kompetensförsörjning är största utmaningen 
  
 på landsbygden....................................................... 
  
 295 
  
 6.2.2 
  
 Kostnaderna för hyrpersonal fortsätter att öka... 
  
 296 
  
 6.2.3 
  
 Behov av ökad utbildning inom primärvården .... 
  
 297 
  
 6.2.4 
  
 Få avtal mellan lärosäten och kommuner............. 
  
 298 
  
 6.2.5Fast läkarkontakt särskilt viktigt för personer 
  
 med kommunal hälso- och sjukvård..................... 
  
 299 
  
 6.2.6 
  
 Bedömning av behovet av allmänläkare................ 
  
 299 
  
 6.2.7Reglering av utbildningsuppdraget i hälso- 
  
 och sjukvårdslagen har föreslagits ........................ 
  
 301 
  
 6.2.8Socialstyrelsens och Nationella vårdkompetensrådets uppdrag om 
  
 kompetensförsörjning inom primärvården .......... 
  
 301 
  
 6.2.9 
  
 Rekommendationer och statliga medel 
  
 för hantering av allmäntjänstgöring...................... 
  
 302 
  
 6.2.10 
  
 Satsning på decentraliserad vårdutbildning.......... 
  
 304 
  
 6.2.11 
  
 Satsning på sjuksköterskeutbildning .................... 
  
 305 
  
 6.2.12Sökintresse, examina i läkarprogrammet 
  
 och doktorandexamina.......................................... 
  
 305 
  
 6.2.13 
  
 Läkarutbildningens finansiering diskuteras ......... 
  
 306 
  
 6.2.14 
  
 ALF-avtalet 
  finansierar samverkan 
  
 om läkarutbildning ................................................ 
  
 308 
  
 6.2.15Avtal med andra regioner om regionalisering 
  
 av läkarutbildningen .............................................. 
  
 309 
  
 6.2.16 Utredningens bedömningar .................................. 
  
 320 
  
 6.3Långsiktiga program för stöd till tvärvetenskaplig 
  
 primärvårdsforskning............................................................ 
  
 327 
  
 11 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:22 
  
 6.3.1 
  
 Statliga medel till forskning och utveckling ........ 
  
 327 
  
 6.3.2 
  
 Svensk forskning i siffror ..................................... 
  
 329 
  
 6.3.3Vetenskapsrådet utlyser bidrag för 
  
 forskningstid och projekt i primärvården............ 
  
 330 
  
 6.3.4 
  
 Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv 
  
 och välfärd ............................................................. 
  
 332 
  
 6.3.5 
  
 Nationella forskarskolor....................................... 
  
 333 
  
 6.3.6Professionsorganisationerna om medel 
  
 för forskning.......................................................... 
  
 335 
  
 6.3.7Behov av tillgång till data från primärvården 
  
 för forskning.......................................................... 
  
 337 
  
 6.3.8Utmaningar och behov som lyfts vid 
  
 utredningens kontakter med olika aktörer .......... 
  
 340 
  
 6.3.9 
  
 Utredningens bedömningar.................................. 
  
 341 
  
 6.4Fler universitetssjukvårdsenheter i primärvården 
  
 och stödjande miljöer i kommunal vård.............................. 
  
 348 
  
 6.4.1 
  
 Primärvårdens grunduppdrag ............................... 
  
 348 
  
 6.4.2Sveriges Kommuner och Regioner prioriterar 
  
 bland annat forskning inom primärvården .......... 
  
 349 
  
 6.4.3Professionsorganisationerna om strukturer 
  
 för forskning.......................................................... 
  
 350 
  
 6.4.4Förutsättningar för doktorandtjänster skiljer 
  
 sig mellan utbildningsområden ............................ 
  
 353 
  
 6.4.5 
  
 Svårigheter att tillsätta förenade tjänster ............. 
  
 353 
  
 6.4.6 
  
 ALF-avtalet 
  och utveckling 
  
 av universitetssjukvårdsenheter............................ 
  
 354 
  
 6.4.7Universitetssjukvårdsenheter inom primärvård i Norra sjukvårdsregionen och Sydöstra 
  
 sjukvårdsregionen ................................................. 
  
 357 
  
 6.4.8 
  
 Universitetssjukvårdsenheter i övriga regioner... 
  
 364 
  
 6.4.9Exempel på strukturer för forskning 
  
 och utveckling i kommunerna.............................. 
  
 367 
  
 6.4.10Erfarenheter, förutsättningar, utmaningar och behov som lyfts vid utredningens möten 
  
 och kontakter med olika aktörer.......................... 
  
 370 
  
 6.4.11 Utredningens bedömningar.................................. 
  
 374 
  
 12 
  
 SOU 2022:22Innehåll 
  
 7 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa.................................. 
  
 381 
  
 7.1 
  
 Utredningens uppdrag.......................................................... 
  
 381 
  
 7.2 
  
 Psykisk hälsa hos barn och unga.......................................... 
  
 382 
  
 7.2.1 
  
 Begrepp inom området psykisk hälsa................... 
  
 383 
  
 7.2.2Enkäter, intervjuer och hälsodata för att mäta 
  
 psykisk hälsa........................................................... 
  
 384 
  
 7.2.3 
  
 Förekomst av psykiskt välbefinnande.................. 
  
 386 
  
 7.2.4 
  
 Förekomst av psykiska besvär .............................. 
  
 386 
  
 7.2.5 
  
 Förekomst av psykiatriska tillstånd...................... 
  
 388 
  
 7.2.6Sammanfattningsvis om förekomst av psykisk 
  
 ohälsa...................................................................... 
  
 390 
  
 7.2.7Varför har barn och ungas psykiska ohälsa 
  
 ökat? ....................................................................... 
  
 391 
  
 7.3 Stöd och vård för barn och unga med psykisk ohälsa......... 
  
 393 
  
 7.3.1 
  
 Första linjens vård, primärvård för barn 
  
 och unga med psykisk ohälsa ................................ 
  
 394 
  
 7.3.2 
  
 En väg in och regionala kontaktcenter................. 
  
 396 
  
 7.3.3Specialiserad vård för barn och unga 
  
 med psykisk ohälsa ................................................ 
  
 397 
  
 7.3.4 
  
 Elevhälsans uppdrag och roll ................................ 
  
 398 
  
 7.4 Nationell samverkan ............................................................. 
  
 399 
  
 7.4.1 
  
 Nationella kunskapsstöd....................................... 
  
 399 
  
 7.4.2Framtagande av en ny nationell strategi inom 
  
 området psykisk hälsa och suicidprevention ....... 
  
 402 
  
 7.5Målsättning om en förstärkt vårdgaranti inom barn- 
  
 och ungdomspsykiatri .......................................................... 
  
 403 
  
 7.5.1Bakgrund till införandet av målsättningen 
  
 om en förstärkt vårdgaranti inom BUP ............... 
  
 404 
  
 7.6Statliga satsningar för att förbättra tillgängligheten till 
  
 BUP och tillgängligheten generellt för barn och unga 
  
 med psykisk ohälsa ............................................................... 
  
 406 
  
 7.6.1 
  
 Statliga satsningar för perioden  
 2016–2022 ......... 
  
 407 
  
 7.6.2Prestationsbaserad ersättning kopplad till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti 
  
 inom BUP .............................................................. 
  
 412 
  
 13 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:22 
  
 7.6.3Summering av statliga medel avsatta 
  
 till området under  
 2007–2021............................... 
  
 412 
  
 7.7Utvärderingar av de statliga satsningarna för förbättrad 
  
 tillgänglighet för barn och unga med psykisk ohälsa.......... 
  
 413 
  
 7.7.1Uppfyllnadsgrad av prestationskrav kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti 
  
 inom BUP.............................................................. 
  
 413 
  
 7.7.2Måluppfyllelse av målsättningen om en 
  
 förstärkt vårdgaranti inom BUP .......................... 
  
 416 
  
 7.7.3 
  
 Hur medlen har använts ....................................... 
  
 420 
  
 7.7.4Regioners erfarenheter av de statliga satsningarna på ökad tillgänglighet för barn 
  
 och unga med psykisk ohälsa ............................... 
  
 421 
  
 7.7.5Utmaningar som regionerna har lyft för att 
  
 uppnå en god tillgänglighet för barn och unga 
  
 med psykisk ohälsa................................................ 
  
 423 
  
 7.7.6Myndigheten för vård- och omsorgsanalys om 
  
 de statliga satsningarna inom psykiatriområdet .. 425 
  
 7.7.7Socialstyrelsen om de statliga satsningarna 
  
 inom psykiatriområdet  
 2016–2018....................... 
  
 426 
  
 7.7.8Synpunkter på målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP inhämtade från utredningens möten med nätverk inom 
  
 psykiatri ................................................................. 
  
 428 
  
 7.8 Aktuella betänkanden och rapporter................................... 
  
 430 
  
 7.8.1God och nära vård – Rätt stöd till psykisk 
  
 hälsa........................................................................ 
  
 430 
  
 7.8.2Börja med barnen! En sammanhållen god 
  
 och nära vård för barn och unga........................... 
  
 431 
  
 7.8.3 
  
 Psykiatrin i siffror, Barn- och 
  
 ungdomspsykiatri – Kartläggning 2020 ............... 
  
 433 
  
 7.9 Utredningens bedömningar ................................................. 
  
 434 
  
 7.9.1 
  
 Utredningens utgångspunkter 
  
 för bedömningarna................................................ 
  
 434 
  
 7.9.2Nationell strategi för barn och ungas 
  
 psykiska hälsa ........................................................ 
  
 438 
  
 14 
  
 SOU 2022:22 
  
 Innehåll 
  
 7.9.3Nationella kunskapsstöd för hela vårdkedjan samt kunskapsstöd utgående från 
  
 symtomkomplex .................................................... 
  
 439 
  
 7.9.4En gemensam väg in för barn och unga 
  
 som upplever psykisk ohälsa................................. 
  
 441 
  
 7.9.5Målsättningen om en förstärkt vårdgaranti 
  
 inom BUP bör i nuläget kvarstå ........................... 
  
 444 
  
 8 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet........ 
  
 449 
  
 8.1 
  
 Utredningens uppdrag.......................................................... 
  
 449 
  
 8.2 
  
 Delbetänkandets innehåll, bedömningar och förslag.......... 
  
 450 
  
 8.3 
  
 Arbetssätt inför slutbetänkandet ......................................... 
  
 452 
  
 8.3.1 
  
 Information och dialog kring långväntare ........... 
  
 452 
  
 8.3.2 
  
 Dialog kring delbetänkandet................................. 
  
 453 
  
 8.3.3 
  
 Möten med goda exempel ..................................... 
  
 453 
  
 8.3.4 
  
 Stödmaterial för fast läkarkontakt........................ 
  
 455 
  
 8.3.5Jämförelse av vårdgarantier och tillgänglighet med andra länder samt dialog kring svenska 
  
 vårdgarantin ........................................................... 
  
 455 
  
 8.3.6 
  
 Nulägesrapporterna med dialog............................ 
  
 456 
  
 8.4 2 miljarder kronor till uppdämda vårdbehov....................... 
  
 458 
  
 8.5Flera regeringsuppdrag med anknytning 
  
 till utredningen...................................................................... 
  
 459 
  
 8.6Gemensamt, långsiktigt och strategiskt 
  
 tillgänglighetsarbetet............................................................. 
  
 460 
  
 8.6.1Överenskommelse om gemensamt 
  
 tillgänglighetsarbete .............................................. 
  
 460 
  
 8.6.2 
  
 Myndighetsuppdrag om fördjupad 
  
 uppföljning............................................................. 
  
 462 
  
 9 
  
 Andra överväganden................................................. 
  
 465 
  
 9.1Överväganden avseende intygshanteringen i hälso- 
  
 och sjukvården ...................................................................... 
  
 465 
  
 9.1.1 
  
 Bakgrund ................................................................ 
  
 465 
  
 9.1.2 
  
 Utredningens bedömning ..................................... 
  
 473 
  
 15 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:22 
  
 9.1.3 
  
 Skäl ......................................................................... 
  
 473 
  
 9.2Överväganden avseende uppföljning av patienter 
  
 med adhd i behov av narkotikaklassade läkemedel ............... 
  
 475 
  
 9.3 
  
 Överväganden avseende valfrihet i sluten vård ................... 
  
 477 
  
 9.3.1 
  
 Valfrihet i öppen vård är lagstadgad..................... 
  
 477 
  
 9.3.2 
  
 Valfrihet i sluten vård är inte reglerad ................. 
  
 477 
  
 9.3.3 
  
 Utredningens överväganden om valfrihet 
  
 i sluten vård ........................................................... 
  
 478 
  
 10 
  
 Konsekvensbeskrivningar .......................................... 
  
 487 
  
 10.1 
  
 Finansieringsförslag.............................................................. 
  
 487 
  
 10.2 
  
 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen............... 
  
 492 
  
 10.2.1 
  
 Borttagande av begränsning i vårdgarantins 
  
 del om en medicinsk bedömning inom 
  
 primärvården.......................................................... 
  
 493 
  
 10.2.2 
  
 Införande av en medicinsk bedömning 
  
 av läkare eller annan legitimerad hälso- 
  
 och sjukvårdspersonal inom den specialiserade 
  
 vården i vårdgarantin............................................. 
  
 494 
  
 10.2.3 
  
 Införande av vissa nya delar i vårdgarantin.......... 
  
 496 
  
 10.2.4 
  
 Utökning av regionens ansvar att erbjuda 
  
 vårdgaranti inom viss typ av primärvård 
  
 till fler personer ..................................................... 
  
 498 
  
 10.2.5Förändrad bestämmelse om att regionen ska 
  
 se till att patienten får vården hos en annan 
  
 vårdgivare............................................................... 
  
 498 
  
 10.2.6Förändring av startpunkten för beräkningen 
  
 av vårdgarantins tidsgräns när det gäller 
  
 behandling i specialiserad vård ............................. 
  
 500 
  
 10.2.7 Införande av nya samt förkortning 
  
 av befintliga tidsgränser för vissa delar 
  
 av vårdgarantin ...................................................... 
  
 501 
  
 10.2.8Information samlat och digitalt i den mån 
  
 det är relevant för patienten att få information 
  
 på det sättet ........................................................... 
  
 502 
  
 10.2.9Val av tidpunkten för vården i samråd 
  
 med patienten ........................................................ 
  
 503 
  
 16 
  
 SOU 2022:22 
  
 Innehåll 
  
 10.2.10 
  
 Övriga förslag och bedömningar inskränker 
  
 inte den kommunala självstyrelsen ....................... 
  
 504 
  
 10.3 Konsekvenser och kostnader för staten, regioner och 
  
 kommuner ............................................................................. 
  
 505 
  
 10.3.1 
  
 Förslagen om utökad vårdgaranti ......................... 
  
 505 
  
 10.3.2Förslaget om information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att 
  
 få information på det sättet................................... 
  
 523 
  
 10.3.3Förslaget om att tidpunkten för vård ska väljas 
  
 i samråd med patienten.......................................... 
  
 526 
  
 10.3.4Bedömningen om uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt 
  
 för att stärka primärvården ................................... 
  
 527 
  
 10.3.5Bedömningen om nya arbetssätt för samverkan 
  
 mellan primärvården, BUP och elevhälsan 
  
 kopplat till En väg in .............................................. 
  
 530 
  
 10.3.6 Bedömningarna om en regionaliserad 
  
 läkarutbildning....................................................... 
  
 532 
  
 10.3.7Bedömningen om samverkan för fler avtal mellan lärosäten och kommuner om 
  
 verksamhetsförlagd utbildning för de 
  
 legitimationsyrken som förekommer 
  
 i kommunal hälso- och sjukvård........................... 
  
 543 
  
 10.3.8Bedömningen om ett  
 10-årigt 
  nationellt samverkansprogram för forskning 
  
 och utveckling för nära vård.................................. 
  
 544 
  
 10.3.9Bedömningen om ett  
 10-årigt 
  nationellt program för primärvårdsforskning med fokus 
  
 på allmänmedicin ................................................... 
  
 548 
  
 10.3.10 
  
 Bedömningen om 
  
 universitetssjukvårdsenheter i fler regioner ......... 
  
 551 
  
 10.4 Konsekvenser för företag ..................................................... 
  
 553 
  
 10.4.1 
  
 Förslagen om utökad vårdgaranti ......................... 
  
 553 
  
 10.4.2 
  
 Förslagen och bedömningarna för en nära 
  
 och tillgänglig vård och för barn och ungas 
  
 psykiska hälsa......................................................... 
  
 554 
  
 10.4.3 
  
 Bedömningarna avseende nära vård med 
  
 forskning, utbildning och utveckling ................... 
  
 555 
  
 17 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:22 
  
 10.5 Konsekvenser för patienter och befolkning ....................... 
  
 556 
  
 10.5.1 Förslagen om utökad vårdgaranti ........................ 
  
 556 
  
 10.5.2Förslagen och bedömningarna för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas 
  
 psykiska hälsa ........................................................ 
  
 557 
  
 10.5.3Bedömningarna avseende nära vård med 
  
 forskning, utbildning och utveckling................... 
  
 558 
  
 10.6 Konsekvenser för regional jämlikhet................................... 
  
 558 
  
 10.6.1 Förslagen om utökad vårdgaranti ........................ 
  
 558 
  
 10.6.2Förslagen och bedömningarna för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas 
  
 psykiska hälsa ........................................................ 
  
 559 
  
 10.6.3Bedömningarna avseende nära vård med 
  
 forskning, utbildning och utveckling................... 
  
 560 
  
 10.7 Konsekvenser för socioekonomisk jämlikhet, 
  
 jämställdhet och barn och unga ........................................... 
  
 560 
  
 10.7.1 Förslagen om utökad vårdgaranti ........................ 
  
 560 
  
 10.7.2Förslagen och bedömningarna för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas 
  
 psykiska hälsa ........................................................ 
  
 561 
  
 10.7.3Bedömningarna avseende nära vård med 
  
 forskning, utbildning och utveckling................... 
  
 562 
  
 10.8 Konsekvenser för den personliga integriteten .................... 
  
 563 
  
 10.8.1Förslaget om information samlat och digitalt 
  
 i den mån det är relevant för patienten att få 
  
 information på det sättet ...................................... 
  
 563 
  
 10.8.2 Utredningens övriga förslag och bedömningar... 
  
 571 
  
 10.9 
  
 Konsekvenser i övrigt........................................................... 
  
 571 
  
 11 
  
 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................ 
  
 573 
  
 11.1 
  
 Förslagen rörande vårdgaranti ............................................. 
  
 573 
  
 11.1.1 
  
 Ikraftträdande........................................................ 
  
 573 
  
 11.1.2 
  
 Övergångsbestämmelser....................................... 
  
 574 
  
 11.2 
  
 Förslaget om samlad och digital information ..................... 
  
 575 
  
 18 
  
 SOU 2022:22Innehåll 
  
 11.3 Förslagen om informationskrav och om samråd 
  
 vid tidsbokning...................................................................... 
  
 576 
  
 12 Författningskommentar ............................................ 
  
 577 
  
 12.1 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ......... 
  
 577 
  
 12.2 Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 (2017:30) ............................................................................... 
  
 580 
  
 Referenser ...................................................................... 
  
 587 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2020:81 ........................................... 
  
 607 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2021:107 ......................................... 
  
 627 
  
 Bilaga 3 Fördjupad redovisning av långa väntetider.................. 
  
 631 
  
 Bilaga 4 Rekommendationer och riktlinjer om planerad 
  
 uppföljning .................................................................... 
  
 637 
  
 Bilaga 5 Miniminivåer för universitetssjukvårdsenheter .......... 
  
 641 
  
 Bilaga 6 Fördjupad information om barn och ungas 
  
 psykiska hälsa................................................................ 
  
 649 
  
 Bilaga 7 Underlag inför nulägesrapport 15 oktober 2021 
  
 gällande överenskommelsen Ökad tillgänglighet 
  
 i hälso- och sjukvården 2021.......................................... 
  
 665 
  
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 Bristande tillgänglighet med långa väntetider har varit ett långvarigt problem i svensk hälso- och sjukvård. Trots stor debatt och många insatser från såväl staten som regionerna för att komma till rätta med väntetiderna, och trots att de flesta är överens om att tillgängligheten behöver förbättras, kvarstår problemet. Avsevärda ekonomiska medel genom överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och införandet av en lagstadgad vårdgaranti, har inte lyckats vända utvecklingen. Det förefaller ha utvecklats en syn på vårdgarantins gränser som målsättningar att ta sikte på, snarare än de yttersta gränser inom vilka medicinska prioriteringar ska ske. 
  
 I augusti 2020 tillsatte regeringen denna utredning – Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. I juni 2021 lämnade utredningen delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Där avrapporterades en del av utredningens uppdrag, såsom att utreda och lämna förslag på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning och att vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden. För nära och tillgänglig vård och arbetet med att stödja regionala handlingsplaner lämnades en del- rapport i det betänkandet. Uppdraget kring effektivt resursutnytt- jande har fortsatt genom ett tilläggsdirektiv som utredningen erhöll i november 2021. Flera av utredningens förslag i delbetänkandet har regeringen tagit vidare, som utredning av ett vårdsökssystem, stöd och ekonomiska medel för produktions- och kapacitetsplanering och utredningens förslag kring stärkt statlig uppföljning av regionernas resultat med dialog med varje region. 
  
 I detta betänkande redogör utredningen för förslag och bedöm- ningar när det gäller uppdragen att utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti och att stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård. Utredningen redogörför arbetet med att stödja regionerna i genomförandet av de 
  
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 regionala handlingsplanerna. Utredningen lämnar också bedömningar om det fortsatta arbetet med barn och ungas psykiska hälsa och intygs- hantering i hälso- och sjukvården. 
  
 Med förslag avser utredningen förslag till författningsändringar. Med bedömningar avser utredningen ställningstaganden i övrigt. 
  
 Väntetiderna – en utmaning som förvärrats 
  
 Varför väntetider? 
  
 Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan  
 1960-talet 
  och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överens- kommelser mellan staten och SKR och en lagstadgad vårdgaranti? Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger tydliga svar men en del underlag om vad som kan medföra väntetider. Sverige har i internationell jämförelse få vårdplatser med hög beläggningsgrad och få intensivvårdsplatser. Befolkningstillväxten, förändrad befolknings- sammansättning, medicinsk utveckling med teknologiska genombrott och indikationsförändringar gör att behovet av vård ökar. Brist på viss kompetens kan påverka så att väntetider uppstår eller förvärras. Arbetssätten och organisationen av vården kan medföra ineffektiv vård med låg produktion och därmed väntetider. 
  
 Sedan utredningen lämnade sitt delbetänkande i juni 2021 har vänte- tiderna generellt fortsatt vara långa och det finns omfattande brister i vårdgarantins efterlevnad. Under hösten 2021 ökade förvisso an- delen patienter som fått en medicinsk bedömning inom tre dagar i primärvården något, från 81 procent i september 2021 till 85 procent i januari 2022, men det finns stora skillnader mellan regionerna. 
  
 Antalet som väntar på första besök ökar 
  
 Andelen patienter som väntat högst 90 dagar på första besök i den specialiserade vården är väsentligen oförändrad jämfört med början av 2021. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 68 procent, i februari 2021 var den 69 procent, se figur 1. 
  
 Det totala antalet personer som väntade på ett första besök ökade dock under året 2021. Den 31 december 2021 var det drygt 456 000 patien- ter, varav 28 procent eller drygt 127 000 hade väntat mer än 90 dagar. 
  
 22 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammanfattning 
  
 I december 2021 hade omkring 4 600 patienter väntat mer än två år. Det bör observeras att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i dessa siffror. I december 2021 var de 34 000 personer. 
  
 Figur 1 
  
 100% 
  
 90% 
  
 80% 
  
 70% 
  
 60% 
  
 50% 
  
 40% 
  
 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården 
  
 Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad,  
 2012–2022. 
  Observera att  
 y-axeln 
  inte startar vid 0 
  
  2012 
  
  2013 
  
  2014 
  
  2015 
  
  2016 
  
  2017 
  
 2022 
  
  2018 
  
  2019 
  
  2020 
  
  2021*  
  2022* 
  
 *Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av första besöken inom specialiserad vård på sikt. 
  
 Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. 
  
 De som väntat längre än 90 dagar minskade något under slutet av 2021 vilket bedöms vara till följd av prestationsersättning under hösten till regionerna enligt överenskommelse mellan staten och SKR. Där- emot ökade det totala antalet väntande under samma period med 
  
 10700 patienter. Långväntarnas andel minskade men det grundläg- gande problemet med att inflödet är större än utflödet påverkades inte och kvarstår. 
  
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 Något fler får sin operation eller annan åtgärd i tid 
  
 Andelen patienter som fått sin planerade operation eller annan åtgärd inom vårdgarantins tidsgräns på 90 dagar har sjunkit årligen sedan 2012, se figur 2. I februari 2022 var andelen som väntat högst 90 dagar 57 pro- cent, vilket var en förbättring jämfört februari 2021, då andelen var 52 procent, men fortfarande en betydligt lägre nivå än 2019. 
  
 Figur 2 
  
 100% 
  
 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården 
  
 Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad,  
 2012–2022. 
  Observera att  
 y-axeln 
  inte startar vid 0 
  
 90% 
  
 80% 
  
 70% 
  
 60% 
  
 50% 
  
 40% 
  
 2022 
  
  2012 
  
  2013 
  
  2014 
  
  2015 
  
  2016 
  
  2017 
  
  2018 
  
  2019 
  
  2020 
  
  2021* 
  
  2022* 
  
 *Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att fler vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av åtgärder inom specialiserad vård på sikt. 
  
 Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. 
  
 Det totala antalet väntande på operation eller annan åtgärd ökade under 2021. Den 31 december 2021 fanns det drygt 162 000 patienter på väntelistorna, varav 40 procent eller nära 66 000 personer hade vän- tat mer än 90 dagar. I december 2021 hade omkring 4 700 patienter väntat mer än två år. 
  
 24 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammanfattning 
  
 Patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan ingår inte i dessa siffror. I december 2021 var de omkring 21 000 personer. 
  
 Under de tre månader hösten 2021 som prestationsersättning ut- gick till regionerna minskade antalet som väntat på en operation eller annan åtgärd 180 dagar eller mer med omkring 8 000 personer, eller 16 procent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat 91– 180 dagar minskade, med omkring 14 900 personer eller 44 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat  
 0–90 
  dagar ökade, och under perioden ökade det totala antalet väntande lite grann (om- kring 900 personer, motsvarande 1 procent). Liksom för första be- sök verkar alltså prestationsersättningen ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade, men det handlade främst om en omfördelning inom väntelistan. 
  
 Produktionen är för låg 
  
 Sammanfattningsvis fortsätter det totala antalet väntande i speciali- serad vård att öka. Enligt utredningens beräkningar med underlag för 2021 skulle produktionen ha behövt vara 5 procent högre när det gäller första besök, och 3,5 procent högre när det gäller operation eller annan åtgärd, för att uppnå balans mellan inflöde och utflöde. Produktionen behöver öka för att inflöde och utflöde ska vara i balans. 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Utredningen har haft i uppdrag att utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti. I uppdraget har ingått att, om det bedöms lämp- ligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med sär- skild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardi- serade vårdförloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden. Det har även ingått att bedöma om den befintliga målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vård- garanti. Dessutom har det ingått att lämna nödvändiga författnings- förslag kring dessa frågor. 
  
 25 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredningen fick genom ett tilläggsdirektiv även i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedömningar som gjordes i delbetänkandet Vägen till ökad tillgäng- lighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). De gällde bland annat att regionen bör agera i god tid för att hjälpa patienten till en annan vårdgivare när det är nödvändigt, att regionen bör er- bjuda patienten tid för vården inom rimlig tid och att patienten be- höver ges utökad information om vårdgarantin. 
  
 Vårdgaranti behövs och reglerar yttersta tidsgränser 
  
 Utredningens utgångspunkt har varit att det även fortsättningsvis ska finnas en vårdgaranti. Det är tydligt att dagens vårdgaranti inte efterlevs, och en naturlig fråga är därför om vårdgarantin gör någon som helst nytta. Att vårdgarantin inte efterlevs och att det är svårt att säga vilken effekt som vårdgarantin har haft på väntetiderna är ett problem, men utredningen ser trots detta att det finns fördelar med att ha en lagreglerad vårdgaranti. 
  
 Tidsgränserna i vårdgarantin utgör konkreta gränser som tydlig- gör för patienten när hen senast ska få vård, vilket främjar patientens rättsliga ställning. Vårdgarantin ger även regionerna ramar för hur hälso- och sjukvården behöver dimensioneras och resurssättas och förutsättningarna för regional likvärdighet ökar med en tydlig tids- gräns för när vård senast ska ges. Utredningen kan därutöver konsta- tera att vårdgarantin har ett signalvärde för hälso- och sjukvården och patienterna. 
  
 Vårdgarantin reglerar i dag inom vilka yttersta tidsgränser den en- skilde ska erbjudas vård. Vårdgarantin reglerar inte om vård alls ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på vården som ska ges. Utredningen har stått fast vid detta syfte. Prioriteringar utifrån medi- cinska behov ska göras inom tidsgränserna. 
  
 Mer relevant för fler patientgrupper och förslag för att tidsgränserna ska hållas 
  
 Med de utgångspunkter som beskrivs ovan menar utredningen att vårdgarantin bör vara så ändamålsenligt utformad som möjligt. Det har framförts att det är en nackdel att vårdgarantin i dag inte täcker 
  
 26 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammanfattning 
  
 hela vårdkedjan och att den är mindre relevant för personer med kronisk sjukdom och för multisjuka personer. Det har också fram- förts att tidsgränserna inte utgår från medicinska behov och att garan- tin riskerar att leda till undanträngning. 
  
 Utredningen har strävat efter att förstärka fördelarna med dagens vårdgaranti samt adressera flera av dess nackdelar och riskerna med den. Därigenom är syftet att stärka patientens ställning. Utredningens förslag innebär en vårdgaranti som täcker fler delar av vårdkedjan och som är mer relevant för fler patientgrupper, exempelvis för patienter med kroniska sjukdomar. 
  
 Förslagen syftar också till att säkerställa att regionen ser till att patienten faktiskt får sin vård inom vårdgarantins yttersta tidsgränser. Detta bland annat genom ett förslag om att tydliggöra att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vård- garantins tidsgränser. Även ett förslag om att vårdgarantin ska om- fatta information inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård bidrar till det syftet, genom att förslaget stimulerar en längre framförhåll- ning i vårdens planering och schemaläggning. 
  
 En utökad vårdgaranti i sig är inte tillräckligt för att säkra kortare väntetider 
  
 För att förslagen om en utökad vårdgaranti ska få praktiskt genom- slag och efterlevas behöver regionerna och staten genomföra ett in- tensivt arbete innan ikraftträdandet. Regionerna behöver bland annat arbeta med produktions- och kapacitetsplanering, långsiktig planering och schemaläggning samt sluta avtal med och nyttja alternativa vård- givare. Rutiner för registrering och uppföljning behöver utvecklas och komma på plats. Staten behöver se till att det finns en adekvat till- syn och en utvecklad ändamålsenlig uppföljning. Omställningen till en nära vård behöver gå framåt. Slutligen är det viktigt med informa- tion kring vårdgarantins regler både för allmänheten och vårdens medarbetare. 
  
 27 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 Förslag 
  
 Utredningen lämnar följande förslag när det gäller vårdgarantin: 
  
 •En medicinsk bedömning inom primärvården ska omfattas av vård- garantin oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte. 
  
 •Medicinska bedömningar av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin, i stället för besök inom den specialiserade vården. 
  
 •Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska under- sökningar omfattas av vårdgarantin. 
  
 •Behandlingar inom primärvården ska omfattas av vårdgarantin. Behandlingar inom den specialiserade vården omfattas av vård- garantin redan i dag. 
  
 •På samma sätt som när det gäller primärvården ska termen be- handling användas i vårdgarantin när det gäller den specialiserade vården. 
  
 •Vårdgarantin ska omfatta information om tidpunkten för viss vård. 
  
 •Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regio- nen omfattas av vårdgarantin inom primärvården. 
  
 •Bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare ska tydliggöras och utökas. 
  
 •Förändringar ska göras i fråga om startpunkten för beräkningen av vissa tidsgränser i vårdgarantin. 
  
 •Vissa av tidsgränserna i vårdgarantin ska ändras. Den enskilde ska, förutom kontakt med en vårdgivare inom primärvården samma dag, få 
  
 –en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom sju dagar, 
  
 –en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården inom 60 dagar, 
  
 28 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammanfattning 
  
 –en undersökning inom primärvården respektive den speciali- serade vården inom 60 dagar, 
  
 –en behandling inom primärvården respektive den specialiserade vården inom 90 dagar, och 
  
 –information om tidpunkten för viss vård inom 14 dagar. 
  
 •Regleringen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad, exem- pelvis om medicinskt orsakad väntan och patientvald väntan, ska ändras på olika sätt. 
  
 •Vissa förändringar ska göras i patientlagen så att det som där sägs om vårdgarantins innehåll motsvarar vad som föreslås sägas om vårdgarantins innehåll i hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 Bedömningar 
  
 Utredningen lämnar följande bedömningar när det gäller vårdgarantin: 
  
 •Återbesök i form av planerade uppföljningar bör inte omfattas av vårdgarantin. 
  
 •Det bör inte införas författningsreglerade differentierade vård- garantier. 
  
 •Innehållet i de standardiserade vårdförloppen inom cancer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjuk- domsområden bör inte regleras inom ramen för en vårdgaranti. Så- dana vårdförlopp bör i stället ses som komplement till vårdgarantin. 
  
 •Målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör inte lagstadgas som en del av en differentierad vårdgaranti. 
  
 •Flera regioner behöver ta ett större ansvar för att se till att patien- ten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs. Detta är regio- nernas ansvar och patienten ska inte behöva ta initiativet till att det sker. 
  
 •Flera regioner bör stärka sitt arbete med att se till att patienten får information om vad som gäller i fråga om vårdgarantin och valfrihet. 
  
 29 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Utredningen har haft i uppdrag att följa arbetet i regioner och kom- muner vad gäller utvecklingen av en mer nära vård, med fokus på primärvården, att föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insat- ser för hur regeringen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, och att lämna nödvändiga författ- ningsförslag. Därutöver har utredningen haft i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av bedöm- ningarna som gjordes i utredningens delbetänkande Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). En sådan bedömning handlade om att patienten bör erbjudas att vara delaktig i tidsbokning för vård. 
  
 Delaktighet och samverkan för nära vård 
  
 Det framkommer två delvis olika bilder av arbetet med omställningen till nära vård. Den ena bilden är att arbetet pågår på bred front. Det finns målbilder som är framtagna tillsammans av region och kom- muner i en majoritet av länen. Projekt och pilottester pågår och star- tas upp för att exempelvis testa nya arbetssätt som går i riktningen mot en mer nära och tillgänglig primärvård. Den andra bilden är att primärvårdens kärnverksamhet ännu inte märkt av omställningsarbe- tet eller de statligt avsatta ekonomiska medlen för att göra primär- vården till navet i svensk hälso- och sjukvård. Bristen på specialister i allmänmedicin är tydlig och medarbetarna i primärvårdens verk- samheter märker inte av omställningen eller att primärvården på något sätt stärkts av det omställningsarbete som gjorts. Enligt uppföljnings- och utvärderingsrapporter från Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys kan det inte påvisas att någon faktisk om- ställning har skett i vårdens kärnverksamheter. Myndigheterna har inte heller kunnat fastställa om eller hur de tillförda statliga medlen från överenskommelserna kommit primärvården till nytta. 
  
 Utredningen menar att patienten behöver ges bättre förutsätt- ningar till att vara delaktig i sin vård för att nå målet med omställ- ningen till en mer nära och tillgänglig primärvård. Därför lämnar ut- redningen förslag om ett utökat informationskrav som innebär ett förtydligande av att patienten ska få information även om sina fasta kontakter i vården och kontaktuppgifterna till dessa och sina vård- 
  
 30 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammanfattning 
  
 enheter. Dessutom lämnar utredningen förslag om att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patien- ten att få information på det sättet. Utredningen lämnar även förslag om att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten. 
  
 Utredningen menar att omställningen inte är en fråga för enbart primärvården, utan alla delar av vården behöver inkluderas i om- ställningsarbetet för att bedriva en effektiv vård med hög kvalitet och patientsäkerhet. God samverkan och högt förtroende mellan primär- vården och den specialiserade vården är av vikt för att omställningen ska lyckas. Stora vinster finns att göra i såväl tillgänglighet som del- aktighet och kontinuitet när samverkan mellan primärvård och specia- liserad vård sker. Arbetssätt för att utveckla samverkan mellan vård- nivåer behöver intensifieras och utgå från patienternas behov och vårdens kärnverksamhet. Utredningen menar att statliga medel bör riktas till vårdens kärnverksamheter i syfte att stimulera uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt som stärker primär- vårdens tillgänglighet och kontinuitet. 
  
 Forskning, utbildning och utveckling för god och evidensbaserad nära vård 
  
 Utredningen anser att kombinationen forskning, utbildning och ut- veckling i primärvården kan bidra till en effektiv och långsiktigt håll- bar hälso- och sjukvård, och är särskilt angeläget eftersom primär- vården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården. 
  
 Utredningen har konstaterat att utmaningarna med kompetens- försörjning i primärvården är särskilt uttalade i glesbygd och orter långt från universitetssjukhusen. Bristerna är särskilt stora avseende specialister i allmänmedicin. För att nå målen om en god och nära vård behövs därför ett långsiktigt arbete för tryggad kompetensförsörj- ning inom primärvården i hela landet. 
  
 Utredningen menar att kompetensförsörjningen kan förbättras och ges mer jämlika förutsättningar över landet med regionalisering av läkarutbildningen där en del av studenterna tillbringar sina sista tre studieår på en annan studieort än universitetets huvudort. Det finns positiva erfarenheter för kompetensförsörjningen av regionaliserad läkarutbildning att ta tillvara. För att stärka kompetensförsörjningen i den kommunala hälso- och sjukvården menar utredningen att det 
  
 31 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 behövs ökad samverkan mellan lärosätena och kommunerna om vårdutbildningarnas verksamhetsförlagda utbildning (VFU) – endast 26 procent av kommunerna har avtal med något lärosäte för VFU. 
  
 Många delar bilden av behovet att stärka forskningen i primär- vården. Insatser har vidtagits, såsom att forskning tydligare ingår i primärvårdens uppdrag och tillfälliga medel finns avsatta för forsk- ning i primärvården. Primärvårdsforskningen i dag är svag och utred- ningen menar att den måste stärkas ytterligare med långsiktiga insat- ser. Utredningen menar också att kunskapsutvecklingen i primär- vården måste stärkas om primärvården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården. Därför menar utredningen att det krävs stöd för att skapa en stark forskningskultur och goda miljöer för forskning, utbildning och utveckling i primärvården. En kritisk massa av forskare behövs och fler universitetssjukvårdsenheter i primärvården behöver komma till stånd. Staten, regioner, kommuner och lärosäten behöver bidra till att skapa en god forskningskultur och därmed fortsatt kun- skapsutveckling inom primärvården. Det är basen för en jämlik primär- vård där varje patientmöte baseras på god och evidensbaserad nära vård. 
  
 Förslag 
  
 Utredningen lämnar följande förslag i syfte att stödja utvecklingen mot en mer nära och tillgänglig vård, med fokus på primärvården: 
  
 •Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som innebär krav på att patienten ska informeras om vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt om sådana har utsetts. 
  
 •Det ska även införas en ny bestämmelse om att patienten ska få information om kontaktuppgifter till patientens fasta vårdkon- takt, fasta läkarkontakt och vårdenheter. 
  
 •Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet. 
  
 •Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten. 
  
 32 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammanfattning 
  
 Bedömningar 
  
 Utredningen lämnar följande bedömningar i syfte att stödja delak- tighet och samverkan mot en mer nära och tillgänglig vård, med fokus på primärvården: 
  
 •Regioner och kommuner behöver, i de ekonomiska planerna, tyd- liggöra för vårdens medarbetare att och hur resurser prioriteras till primärvårdens kärnverksamheter. Syftet är att säkerställa en stärkt primärvård och vårdens medarbetares engagemang i det lokala om- ställningsarbetet. 
  
 •Regeringen bör rikta ekonomiska medel som ett stöd till det lokala omställningsarbetet i syfte att stimulera uppstart och implemen- tering av nya konsultativa arbetssätt, exempelvis digital specialist- konsult, som stärker primärvårdens tillgänglighet och kontinuitet. Arbetet bör göras i samverkan mellan primärvård och specialiserad vård och målet ska vara förändrade arbetssätt som är långsiktigt hållbara och tjänar vårdens kärnverksamhet. 
  
 •Regioner och kommuner behöver avsätta resurser för uppfölj- ning och utvärdering av lokalt utvecklingsarbete och projekt som genomförs inom ramen för omställningsarbetet. Syftet är att kunna motivera ändamålsenlig spridning och implementering utifrån upp- nådda resultat. 
  
 •Socialstyrelsen bör få i uppdrag att fortsätta genomförandet av myndighetens framtagna strategiska plan för myndighetens arbete med att följa och stödja omställningen för åren  
 2023–2027. 
  I upp- draget bör det ingå utveckling och plan för fortsatt förvaltning av påbörjat indikatorsarbete, för att på nationell nivå kunna fortsätta följa hur omställningen påverkar hälso- och sjukvården även efter 2027. 
  
 •Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör få i uppdrag att fortsätta utvärdera omställningen för åren  
 2025–2027. 
  I uppdraget bör det specifikt ingå utvärdering av olika mått för kontinuitet inom hälso- och sjukvården samt även att utvärdera genomslaget av framtaget stödmaterial för fast läkarkontakt. 
  
 Utredningen lämnar följande bedömningar inom områdena forskning, utbildning och utveckling med syfte att stödja en bättre kompetens- 
  
 33 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 försörjning och kunskapsutveckling i en god och evidensbaserad nära vård: 
  
 •Utredningen stöder förslaget i delbetänkandet God och nära vård 
  
 – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19) om att utbildning ska ingå i primärvårdens grunduppdrag. 
  
 •De universitet som saknar regionaliserad läkarutbildning i sjuk- vårdsregionen bör i samverkan med regionerna utreda regionali- sering av läkarutbildningen i sin sjukvårdsregion. 
  
 •Staten bör stödja universitet och regioner i utvecklingen och etabler- ingen av regionaliserad läkarutbildning samt ge ett permanent stöd till de som infört regionaliserad läkarutbildning. 
  
 •Lärosäten och kommuner bör öka samverkan om verksamhets- förlagd utbildning genom fler  
 VFU-avtal 
  för de legitimationsyrken som förekommer i kommunal hälso- och sjukvård. 
  
 •Regeringen bör tillsätta ett  
 10-årigt 
  Nationellt samverkansprogram för forskning och utveckling för nära vård, vid Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 •Regeringen bör tillsätta ett  
 10-årigt 
  Nationellt program för primär- vårdsforskning med fokus på allmänmedicin, vid Vetenskapsrådet (VR). 
  
 •Regeringen bör ge Forte respektive VR i uppdrag att förbereda för programmen, analysera forskningsbehov och ta fram strate- giska forskningsagendor i samverkan med berörda aktörer året innan medel utlyses. 
  
 •Regioner och kommuner bör stärka strukturerna för forskning och utveckling och stärka forskningsmiljön. De bör öka samverkan med lärosäten samt med varandra i dessa frågor. 
  
 •Regionala samverkansorgan för  
 ALF-avtalet 
  och regioner i sjukvårds- regionen bör tillsammans utveckla förutsättningar för forskning, utbildning och utvecklingsarbete i syfte att möjliggöra universitets- sjukvårdsenheter i respektive region, särskilt inom primärvården. 
  
 •Staten bör stödja utvecklingen av universitetssjukvårdsenheter inom primärvården i fler regioner. 
  
 34 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammanfattning 
  
 •Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram förslag till en långsiktigt hållbar struktur för forskning, utbildning och ut- veckling i kommunal hälso- och sjukvård, inklusive former för återkommande nationell uppföljning och utvärdering. 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 För barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) finns det en målsättning om en förstärkt vårdgaranti som innebär att barn och ungdomar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar till en fördjupad utredning eller behandling. Mål- sättningen inom BUP är inte lagstadgad utan formulerad i överens- kommelser mellan staten och SKR. Utredningen har haft i uppdrag att bedöma om målsättningen bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti, och lämna nödvändiga författ- ningsförslag. 
  
 Efterfrågan på vård ökar 
  
 Trots att en målsättning om en förstärkt vårdgaranti inom BUP funnits genom överenskommelse i cirka tio år finns i dag betydande väntetider till BUP och det är få regioner som uppfyller målsätt- ningen om en förstärkt vårdgaranti. Det finns dock både brister och förändringar i rapporteringen och uppföljningen av väntetidsstati- stiken genom åren, vilket försvårar möjligheterna att dra långtgående slutsatser om utvecklingen över tid. Samtidigt kan utredningen kon- statera att efterfrågan på vård bland barn och unga inom området psykisk ohälsa har ökat under samma tidsperiod. Vad som ligger bakom den ökade upplevda psykiska ohälsan hos barn och unga är inte fast- ställt. Troligast är det en kombination av förutsättningar och föränd- ringar i samhället. Sammantaget menar utredningen att det är svårt att dra slutsatser om vilka effekter målsättningen om en förstärkt vård- garanti inom BUP och övriga statliga insatser inom området haft på väntetider för barn och unga med psykisk ohälsa. Utredningen kan dock konstatera att det finns mycket kvar att göra inom området för att förbättra tillgängligheten och minska väntetiderna. 
  
 35 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 Tidiga insatser och samverkan 
  
 Utredningen bedömer att ett bredare angreppssätt behövs för hela området psykisk hälsa för barn och unga, där tidig upptäckt av psykisk ohälsa och tidigt omhändertagande tillsammans med en välfungerande samverkan mellan vårdnivåer är de viktigaste åtgärderna för att främja barn och ungas psykiska hälsa. Med tidiga och stegvisa insatser kan barn och unga med lätta och medelsvåra symtom få snabbare tillgång till stöd efter behov, samtidigt som risken för förvärrade besvär och därmed behov av specialiserad vård minskar. Detta kan i förläng- ningen leda till bättre tillgänglighet till specialiserad vård inom BUP för barn och unga med mer omfattande besvär, samtidigt som BUP kan utveckla sin konsultativa roll för den tidiga vården. Vidare be- dömer utredningen att målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP inte bör lagregleras men kvarstå som målsättning. 
  
 Bedömningar 
  
 Utredningen lämnar följande bedömningar i syfte att genom ökad samverkan på alla nivåer skapa förutsättningar för att tidigare upp- täcka barn och unga med psykisk ohälsa, erbjuda stegvisa samordnade insatser och öka tillgängligheten till både primärvård och specialise- rad vård: 
  
 •Regeringen bör tillse att en konkret och långsiktig strategi för barn och ungas psykiska hälsa tas fram. 
  
 •Den nationella kunskapsstyrningsorganisationen bör ta fram natio- nella kunskapsstöd för hela vårdkedjan för barn och ungas psykiska hälsa samt nationella kunskapsstöd som utgår från symtom- komplex. Insatserna för barn och unga bör vara stegvisa men sam- manhängande. Vid framtagandet av de nationella kunskapsstöden bör alla vårdnivåer vara representerade, vilket bör gälla även annan nationell samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa. Reger- ingen bör stödja arbetet med de nationella kunskapsstöden med riktade ekonomiska medel. 
  
 •Varje region bör erbjuda en gemensam väg in för barn och unga som upplever psykisk ohälsa. I En väg in bör primärvården och 
  
 36 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammanfattning 
  
 BUP ingå och gemensam triagering bör ske. Samverkan med elev- hälsan bör eftersträvas. 
  
 •Regeringen bör rikta ekonomiska medel i syfte att stödja regio- nerna och huvudmännen för skolan att ta fram nya och hållbara arbetssätt som ska underlätta samverkan mellan elevhälsan, primär- vården och BUP kopplat till arbetet med En väg in. 
  
 •Den nationella målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör i nuläget kvarstå. 
  
 Regionala handlingsplaner 
  
 Utredningen har haft i uppdrag att stödja regionernas arbete med regionala handlingsplaner. I delbetänkandet Vägen till en ökad tillgäng- lighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59) beskrev utredningen det stödjande arbete utredningen utfört i samverkan med regionernas utsedda kontaktpersoner: dialogen kring nulägesrappor- ter 2019, dialogen under framtagandet av regional handlingsplan 2021 samt spridning av goda exempel på väl genomfört tillgänglighetsarbete. Utredningens analys av de regionala handlingsplanerna återkoppla- des till varje region i juni 2021. 
  
 I delbetänkandet lämnades flera bedömningar kring behovet av långsiktigt strategiskt arbete i samverkan mellan staten och regio- nerna. Det handlade om att ha ett årshjul med årliga regionala hand- lingsplaner med mätbara och tidsatta mål och årliga uppföljningar. Utredningen föreslog en kommitté för uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhål- lande till den regionala handlingsplanens mål. 
  
 Staten har i en överenskommelse med SKR för 2022 beslutat om fortsatt arbete med regionala handlingsplaner. Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en plan för arbetet med uppfölj- ning och dialog med regionerna. Socialstyrelsen ska med start 2023 genomföra dialoger med varje region. 
  
 Utredningen har efter delbetänkandet haft uppdraget att fortsatt stödja regionerna i deras arbete att genomföra åtgärderna i handlings- planerna och om det finns behov föreslå andra åtgärder som bedöms nödvändiga för att förbättra tillgängligheten. 
  
 37 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 Fortsatt stödjande arbete 
  
 Utredningen har efter delbetänkandet fortsatt det stödjande arbetet gentemot regionernas kontaktpersoner. Det handlar om information och dialog kring långväntare, redovisning av delbetänkandet, möte med goda exempel på väl genomfört tillgänglighetsarbete, presentation av internationell jämförelse, dialog om utvecklingen av vårdgarantin och sammanfattande redovisning av nulägesrapporternas innehåll. Utred- ningen har också kontinuerligt informerat kontaktpersonerna om regeringsbeslut med mera som rört tillgänglighet. På grund av fort- satt  
 covid-19-pandemi 
  har arbetet liksom tidigare skett digitalt med undantag för ett fysiskt regionbesök. 
  
 Utredningen lägger i detta betänkande inga bedömningar eller för- slag i fråga om regionernas handlingsplaner utan menar att de be- dömningar och förslag som lagts i delbetänkandet är grundläggande för vägen framåt mot kortare väntetider. Utredningen bedömer att uthållighet i arbetet med regionala handlingsplaner och en vässad upp- följning från statens sida efterföljt av årlig dialog med varje region kring utvecklingen av tillgänglighet är en viktig komponent i att komma till rätta med väntetider och köer. 
  
 Andra överväganden 
  
 Utredningen har gjort vissa övergripande överväganden inom tre områden som har beröringspunkter med frågan om tillgänglig vård. De områden som berörs är 
  
 –hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården, 
  
 –uppföljningen av patienter med adhd i behov av narkotikaklas- sade läkemedel, samt 
  
 –valfrihet inom den slutna vården. 
  
 Gällande hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården lämnar utred- ningen en bedömning. 
  
 38 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammanfattning 
  
 Överväganden avseende intygshanteringen i hälso- och sjukvården 
  
 Intygsskrivning är ett område som ofta lyfts av läkarkåren som onö- digt tidskrävande. I dag utfärdas över 200 olika typer av intyg inom hälso- och sjukvården. Beräkningar visar att hälso- och sjukvårdens medarbetare lägger ner tre miljoner arbetstimmar varje år på intygs- hantering till en uppskattad kostnad om drygt 2 miljarder kronor. Under många år har såväl myndigheter som SKR och Inera arbetat för att utveckla intygshanteringen, men den uppfattas fortfarande inom vården som omfattande. Det kan finnas utvecklingspotential när det gäller samordning och effektivisering av intygsarbetet på natio- nell nivå. 
  
 Utredningen menar att för att få en effektiv och tillgänglig vård är det viktigt att minimera det intygsskrivande arbetet och den admi- nistration som intygsutfärdande innebär för vården. 
  
 Bedömning 
  
 Regeringen bör ge en lämplig myndighet i uppdrag att följa upp det utvecklingsarbete som har gjorts av statliga myndigheter i fråga om intygshantering. Det bör ingå i uppdraget att följa upp resultatet av det arbete som SKR och Inera har bedrivit på området med stöd av statliga medel. Myndigheten bör även få i uppdrag att ta fram en hand- lingsplan över de statliga insatser som krävs för att åstadkomma en mer effektiv och sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjuk- vården. 
  
 Överväganden avseende uppföljning av patienter med adhd i behov av narkotikaklassade läkemedel 
  
 Utredningen har med relevanta parter diskuterat frågan om allmän- läkare inom primärvården skulle kunna ta över uppföljning och för- skrivning av läkemedel till patienter med adhd som har en välinställd och fungerande behandling. Detta skulle i så fall kräva en förändring i begränsningen av förskrivning av narkotikaklassade läkemedel. 
  
 Utredningen konstaterar att det i dagsläget saknas kapacitet främst i form av allmänläkare men även kompetens i primärvården för att 
  
 39 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 klara av att ta ansvar för och ge en god vård till patientgruppen. Fokus för primärvårdens arbete med adhd bör för närvarande vara det åter- stående arbetet i implementeringen av vård- och insatsprogrammet för adhd. 
  
 Utredningen anser därmed inte att det finns skäl att ytterligare utreda frågan om ändringar i rätten till förskrivning av narkotika- klassade läkemedel för  
 adhd-behandling. 
  Utredningen ser dock att detta kan vara aktuellt på lång sikt som en del i den nära vårdens utveckling. Innan en sådan förändring av förskrivningsrätten och för- skjutning av vården mellan vårdnivåer görs behöver dock frågan ut- redas vidare för att väga fördelar mot nackdelar, däribland risken för ökad missbruksproblematik. 
  
 Överväganden avseende valfrihet i sluten vård 
  
 Utredningen har övervägt om valfrihet även bör gälla för sluten vård som ett sätt att stärka patientens ställning och därmed åstadkomma ökad tillgänglighet. Sedan 2015 finns en lagstadgad möjlighet för en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård att inom eller utom denna region välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. Motiv som angavs för att inte införa valfrihet i sluten vård då lagen tillkom var att den slutna vården är dyrare än den öppna vården, platserna är begränsade och vårdepisoderna är längre. Sluten- vårdens höga specialiseringsgrad angavs medföra att det finns större anledning för regionerna att vilja behålla kontrollen över resurser och kompetens för att kunna skapa långsiktiga planeringsförutsättningar. 
  
 Utredningen har översiktligt undersökt om det skett några föränd- ringar avseende de motiv som angavs då valfrihet infördes i öppen men inte i sluten vård. Utredningen har konstaterat att de motiv som då angavs för att inte lagstadga valfrihet i sluten vård fortfarande kvarstår. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har efter analyser av registerdata dragit slutsatsen att möjligheten att välja vårdgivare inom öppen vård inte märkbart har påverkat de fysiska patientflödena mellan regioner över tid. 
  
 Utredningen har frågat SKR och några regioner om kostnader för utomlänsvård till följd av valfrihet av vård i andra regioner. Det har visat sig svårt att få fram preciserade kostnader för utomlänsvård re- laterat till valfrihet på grund av att de inte följs upp. Utredningen har 
  
 40 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammanfattning 
  
 därmed dragit slutsatsen att kostnaderna bedömts som obetydliga av regionerna. 
  
 Utredningen har också konstaterat att regionerna redan i dag kan erbjuda valfrihet i sluten vård och att det även rekommenderas i Riksavtalet för sluten vård. 
  
 Utredningens slutsats är att valfrihet i sluten vård skulle kunna stärka patientens ställning och till viss del öka tillgängligheten i vår- den, men utredningen anser att mycket talar emot att denna utred- ning skulle utreda frågan ytterligare och lämna ett sådant förslag. Ut- redningen menar att en större effekt på väntetider kan uppnås med andra insatser såsom effektivisering i regionernas vårdgarantiremit- tering och produktions- och kapacitetsplanering. 
  
 Utredningen menar också att utredningens förslag i delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig och i samverkan (SOU 2021:59) tillsammans med förslagen i detta betänkande avseende förändringarna i vårdgarantin är mer effektivt för tillgänglighet än valfrihet i sluten- vård. Utredningen menar att om regionen ser till att patienten får vård inom vårdgarantins tidsgränser hos patientens vårdgivare eller annan vårdgivare skulle det påverka tillgängligheten mer än om det infördes en valfrihet i den slutna vården. En valfrihet gällande sluten vård skulle därmed i praktiken komma att handla om de patienter som i dag får vård inom vårdgarantins gränser. Det skulle därmed bli mer av en ren valfrihetsfråga än en fråga om att korta väntetider i vården. 
  
 Vägen till ökad tillgänglighet 
  
 Utredningen har i delbetänkandet och i detta betänkande lämnat en rad förslag och bedömningar som på olika sätt syftar till att bidra till att vända väntetidsutvecklingen. Grundläggande är en ökad samverkan mellan staten och regionerna, att patientens ställning stärks samt att möjligheterna till att vara delaktig i sin egen vård förbättras. Staten och regionerna behöver tillsammans göra vårdens tillgänglighet till prioritet ett. Det som sammantaget behöver ske är särskilt följande: 
  
 •Arbetssätt behöver etableras som omfattar erfarenheterna av pan- demiarbetet med medarbetarnas engagemang och satsning på kärn- verksamhet. 
  
 41 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2022:22 
  
 •De regionala handlingsplanerna med kort- och långsiktiga mål behöver behållas och utvecklas. 
  
 •Arbetet med produktions- och kapacitetsplanering i syfte att nå balans mellan in- och utflöde av patienter behöver intensifieras. Planering och schemaläggning behöver ske med god framför- hållning. 
  
 •Staten, regioner och kommuner måste driva omställningen till nära vård i mål och satsa på långsiktiga insatser för att stärka primärvården. 
  
 •Den statliga uppföljningen behöver vässas och uppföljning med varje region ske årligen med dialog vid platsbesök. 
  
 •Såväl staten som regionerna bör fortsättningsvis agera utifrån att den lagstadgade vårdgarantin handlar om yttersta tidsgränser och inte målsättningar. 
  
 •Adekvat tillsyn för att kontrollera efterlevnaden av vårdgarantin måste komma till stånd. 
  
 •Kännedomen om vårdgarantin och patientens valmöjligheter måste förbättras. 
  
 42 
  
 Utredaren har ordet 
  
 Att komma till rätta med köer och väntetider 
  
 Sveriges läge i fråga om köer och väntetider i vården är efter covid-  
 19-pandemin 
  sämre än någonsin, vilket utredningen visar i kapitel 3. Samtidigt har vårdens hantering av den påfrestning som pandemin inneburit visat att svåra problem kan lösas. Utredningen menar att det finns vägar framåt som bygger på de erfarenheter vården samlat under pandemin. 
  
 En faktor som visat sig ha mycket stor betydelse är det starka engagemanget hos vårdens medarbetare. Många har uttryckt att arbe- tet känts meningsfullt. ”Äntligen fick jag arbeta med det jag utbildats för” har jag som utredare fått höra. Om vården ska komma till rätta med väntetiderna krävs just det; att medarbetarnas engagemang, kun- skaper och erfarenheter används till rätt saker och kommer patien- terna till del. Kärnverksamheten måste vara i fokus och annat mindre viktigt avvecklas. De administrativa staberna måste bli en stödfunk- tion till verksamheterna och inte vara de som ställer krav på akti- viteter utanför kärnverksamheten. Under pandemin har ledning och styrning kommit närmare verksamheterna och beslutsmandat har flyttats ned i vårdkedjan. Tiden från beslut till handling har därmed förkortats, patienter på väntelistor har kontaktats och förnyad behovs- prövning har gjorts. Samverkan mellan enheter har förbättrats och genom dialog har horisontella prioriteringar genomförts. Omfördel- ning av operationsutrymme med medicinsk prioritering har också genomförts. ”Tidigare hade varje klinik sin operationssal och det var omöjligt att få tid i någon annans sal men under pandemin har vi diskuterat och fördelat tillsammans”. I Region Östergötland inrätta- des en regional operationsplaneringsgrupp under pandemin med målet att nyttja samtliga operationsavdelningar optimalt.1 Samverkan för att 
  
 1SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 118. 
  
 43 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2022:22 
  
 nyttja alla möjligheter till vård har drivits på inom regionerna, till exempel samverkan mellan flera sjukhus. 
  
 Nya arbetssätt har utvecklats. Digitaliseringen har fått fart och öpp- nat för nya möjligheter tillsammans med patienterna men också vad gäller allehanda möten som nu kan genomföras digitalt utan restider. 
  
 Utmaningen nu är att hålla i det goda från pandemin. Att inte gå tillbaka till utgångsläget utan behålla sättet att styra och leda, foku- sera på kärnverksamheten och de nya arbetssätten samt ta vara på och utveckla medarbetarengagemanget. Det ställer stora krav på ledar- skapet. Mina många år inom svensk hälso- och sjukvård har övertygat mig om att de chefer som kan påverka tillgängligheten för patienterna allra mest är verksamhetschefer och vårdenhetschefer på klinik- och vårdcentralsnivå. Inte minst gäller detta när det kommer till att åstad- komma en god arbetsmiljö där medarbetarnas förslag och lösningar tas tillvara och den enskilde får feedback och uppmärksammas. Ett stimulerande sätt att arbeta tillsammans för en bra arbetsmiljö är att produktions- och kapacitetsplanera sin verksamhet. Den personalbrist som i många regioner är ett faktum löses bäst genom arbete för att vara en attraktiv arbetsgivare där personalen vill stanna kvar och arbetsglädje finns. En kompetent och motiverad medarbetare med lång erfarenhet är guld värd! 
  
 Frigör tid för kärnverksamhet 
  
 Om vården ska kunna korta väntetiderna måste tid för kärnverksam- het frigöras. Varje dag genomförs nödvändiga administrativa arbets- uppgifter till värde för patienten. Men det finns också icke värde- skapande administration. 
  
 McKinsey  Company genomförde i samarbete med Sveriges läkarförbund sommaren 2018 en enkät som besvarades online av 1 228 kliniskt verksamma läkare. Läkarna skattade att de i snitt ägnade 19 procent av sin arbetstid åt administration och dokumentation. En del av detta var nödvändig administration men annat kunde klassas som onödigt. Onödigheter var till exempel tidsåtgång till följd av krångliga och tröga  
 it-system 
  men det fanns också arbetsuppgifter 
  
 44 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredaren har ordet 
  
 som utfördes av läkare men som inte krävde läkarutbildning och skulle kunna utföras av andra.2 
  
 En distriktssköterskas licentiatavhandling från 2019 visade i en tidsstudie att personal i primärvård ägnade 37 procent av arbetstiden till arbete direkt med patienter. I avhandlingen delades personalens tid in i arbete direkt med patienter, indirekt arbete med patienter och övrigt arbete. Som arbete direkt med patienter definierades tid då patient och personal var tillsammans till exempel vid besök i vården eller i telefonsamtal. Som indirekt arbete klassades dokumentation eller läkemedelsdistribution. Övrigt arbete var möten av olika slag, schemaläggning med mera. Författaren sammanfattar så här: 
  
 Avhandlingen belyser vikten av att beslutsfattare noga överväger fördel- ningen av icke patientrelaterade arbetsuppgifter bland personal i primär- vård, för att möjliggöra effektiv användning av personalresurserna och för att främja goda arbetsförhållanden. Förhoppningen är också att studiens resultat ska bidra till fortsatt utveckling av primärvården så att den medi- cinska kompetensen kommer patienterna till nytta i så stor omfattning som möjligt.3 
  
 Samtidigt som vårdens medarbetare upplever att de gör onödig admi- nistration har antalet administratörer ökat proportionellt mer än de som är i direkt patientarbete. Tidningen Vårdfokus sammanställde 2018 statistik baserad på inrapportering till Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Antalet chefer, handläggare och administratörer hade mellan åren 2010 och 2017 ökat med nära 36 procent, eller drygt 
  
 8000 årsarbetare (vårdadministratörer som direkt avlastar vården in- gick inte).4 Räknat till antal årsarbetare ökade antalet läkare i landet under samma tidsperiod med nära 4 000, motsvarande 16 procent. Sjuk- sköterskor, specialistsjuksköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköter- skor och biomedicinska analytiker ökade tillsammans drygt 2 pro- cent. Det kan jämföras med en befolkningstillväxt på drygt 7 procent under samma tid.5 
  
 Williams 2019. Tid till vård ger vård i tid. Hur möjliggör vi en bättre användning av läkarens tid och en ökad produktivitet? (Enkätundersökning i samverkan med Sveriges läkar- förbund). 
  
 3Anskär, E. 2019. Linköping Studies in Health Sciences, Thesis No. 136. Time flies in primary care, s. 4. 
  
 4Vårdfokus. 2018. Fler styr och räknar – färre vårdar patienter. 21 maj 2018. 
  
 5Läkartidningen. 2018. Administrativ personal har gått om antalet läkare i vården – med råge. 24/2018. 
  
 45 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2022:22 
  
 Läkartidningen har mer nyligt ånyo granskat utvecklingen. Grup- pen chefer, handläggare och administratörer (undantaget vårdadmi- nistratörer som direkt avlastar vården) har mellan 2018 och 2020 ökat med drygt fem procent i hela landet, enligt Läkartidningens statistik hämtad från SKR. Läkare, barnmorskor och sjuksköterskor har under samma period blivit drygt tre procent fler.6 
  
 Tid kan frigöras för kärnverksamhet. En möjlighet att frigöra tid är ett effektivare intygsarbete. I dag utfärdas över 200 olika typer av intyg inom hälso- och sjukvården.7 Det har beräknats att sjukvårdens medarbetare lägger ner i storleksordningen tre miljoner arbetstim- mar varje år på intygshantering.8 I kapitel 9 lämnar utredningen be- dömningen att regeringen bör ge en myndighet i uppdrag att ta fram en handlingsplan över de statliga insatser som krävs för att åstad- komma en mer effektiv och sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjukvården. 
  
 Icke nödvändig administration måste minimeras. På samma sätt som att alla i vården bör fråga patienterna ”Vad är viktigt för dig?” borde alla vårdens ledningar inför beslut fråga sig och sina med- arbetare ”Är detta viktigt för kärnverksamheten?” 
  
 Administratörer bör utföra sådana arbetsuppgifter som inte kräver vårdande personal men som direkt avlastar vården så att legitime- rad sjukvårdspersonal kan ägna sig åt patienterna, det vill säga kärn- verksamheten. 
  
 Köerna blir allt längre 
  
 Varför har Sverige väntetider? Den frågan har ofta ställts till utred- ningen. Ibland åtföljs den av kommentaren att bara vi vet varför kan 
  
 vita bort väntetiderna. Frågan skulle kunna formuleras: Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan  
 1960-talet 
  och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överenskommel- ser mellan staten och SKR och lagstadgad vårdgaranti? 
  
 Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger säkra och välunderbyggda svar på den senare frågan. En del underlag om 
  
 6Läkartidningen. 2022. Fortsatt ökning av administratörer – några regioner går mot strömmen.  
 https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2022/01/fortsatt-okning-av-administratorer- 
  
 nagra-regioner-gar-mot-strommen/21 
  januari 2022. 
  
 7Inera. 2020. Intygstjänster 2020. 
  
 8 
 E-hälsomyndigheten. 
  2020. Elektroniska läkarintyg, en förstudie. 
  
 46 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredaren har ordet 
  
 vad som kan medföra väntetider redovisas i kapitel 3. Men inget för- klarar obalansen mellan in- och utflöde ledande till långa väntetider ända sedan  
 1960-talet, 
  varför väntetiderna försämrats sedan flera år innan pandemins start eller varför alla insatta åtgärder av regionerna och staten inte har lyckats vända trenden. Årliga överenskommelser med SKR under hela  
 2000-talet, 
  med ekonomiska medel till regio- nerna, och lagstadgad vårdgaranti har inte lyckats åtgärda problemet. Tvärtom har det utvecklats en syn på vårdgarantins gränser som målsättningar att ta sikte på snarare än den yttersta gräns inom vil- ken medicinska prioriteringar ska ske. Det har medfört kontinuer- ligt överskridande av vårdgarantins författningsreglerade tidsgränser från regionernas sida, ett överskridande som inte medfört någon åtgärd. I kapitel 3 visar också utredningen att köerna i specialiserad vård fortsätter förlängas då inflödet fortsatt är högre än produk- tionen i regionerna. Ekonomiska medel för uppdämda vårdbehov har inte påverkat detta och prestationsmedel hösten 2021 har visser- ligen lett till omfördelning till förmån för långväntare men samtidigt har kön förlängts. 
  
 Till det kommer att svensk vård i allra högsta grad är ojämlik och att SKR har misslyckats med att samordna regionerna i att efterfölja goda exempel. För det finns regioner eller verksamheter inom regio- ner som har lyckats bättre än andra men deras arbetssätt och till- gänglighetskoncept har övriga inte tagit fasta på. Många hoppas att omställningen till nära vård ska vara nyckeln men omställningen går mycket långsamt framåt. 
  
 Utredningen har under hela utredningstiden frågat sig vad som kan göras för att vända trenden och menar att lösningen till del finns i medarbetarnas engagemang, i ledarskapet och i att satsa på kärnverk- samheten som beskrivits ovan. 
  
 Men dessutom måste regionerna som har ansvaret för tillgänglig- heten intensifiera sin produktions- och kapacitetsplanering, sam- verka med andra regioner i att finna effektiva arbetssätt och lösningar, fortsätta digitaliseringsutvecklingen samt nyttja befintliga och sluta ytterligare avtal med andra vårdgivare. Regionerna bör informera patienter bättre om vårdgarantin och patientens möjlighet att få vård av annan vårdgivare och ta vara på patientens eget önskemål om patienten hittat vårdgivare med ledig kapacitet. I kapitel 4 finns flera förslag för att stärka patientens ställning och tydliggöra regionernas 
  
 47 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2022:22 
  
 ansvar för att hjälpa patienten när de yttersta tidsgränserna i vård- garantin inte kan hållas. 
  
 Regeringen har efter utredningens delbetänkande Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59) avsatt 2 miljarder kronor till regionerna bland annat som stöd för produktions- och kapacitetsplanering och givit Socialstyrelsen i upp- drag att stödja regionerna i deras arbete med produktions- och kapa- citetsplanering.9 Regeringen har också aviserat en tilläggsöverenskom- melse med SKR senast 1 maj 2022. Den planeras innehålla ytterligare konkreta insatser som regionerna ska genomföra i syfte att stärka sin samverkan kring stödjande funktioner för patienter kopplade till vård- garantin och väntetider, till exempel vårdlotsar och vårdgarantikans- lier.10 I mars 2022 beslutade regeringen om ett uppdrag till  
 E-hälso- 
  myndigheten att göra en förstudie om hur ett nationellt vårdsöksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas i statlig regi.11 
  
 Samverkan mellan staten och regionerna 
  
 Som utredningen redogjort för i delbetänkandet krävs en långsiktig och strategisk samverkan mellan staten och regionerna för att lyckas vända den negativa utvecklingen för väntetiderna och köerna. Poli- tisk enighet kring högsta prioritet för tillgänglighet måste eftersträvas. Staten och regionerna måste ha en gemensam bild av nuvarande läge och vara överens om lång- och kortsiktiga mål, vilka insatser som behövs, vem som har ansvaret för dessa och hur det ska följas upp. 
  
 Regionerna ska i enlighet med Överenskommelsen om ökad till- gänglighet 2022 fortsätta arbetet med sina regionala handlingsplaner och precisera tidsatta och mätbara kort- och långsiktiga mål.12 
  
 Socialstyrelsen har i mars 2022 fått regeringens uppdrag att stra- tegiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, med fokus på väntetider och vårdköer. Socialstyrelsen ska inledningsvis ta fram en plan för arbe- 
  
 9Regeringsbeslut S2022/00456. Uppdrag att fördela medel till regionerna för hantering av de upp- dämda vårdbehoven och Regeringsbeslut S2022/01373. Uppdrag att stödja och stärka regionernas produktions- och kapacitetsplanering samt lämna förslag på målvärden för antalet vårdplatser. 
  
 10Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 11Regeringsbeslut S2022/01372. Uppdrag att genomföra en förstudie om hur ett nationellt vård- söksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas. 
  
 12Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 48 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredaren har ordet 
  
 tet, beskriva hur uppföljning ska ske av regionernas handlingsplaner och hur det ska ligga till grund för årlig dialog mellan region och myn- dighet.13 
  
 Att följa upp är viktigt på alla nivåer och väntetidsdata behöver hålla hög kvalitet och vara lätt tillgänglig. Staten behöver vässa sin egen uppföljning så att alla myndigheters uppföljning används till- sammans med regionernas nulägesrapporter och årsrapporter som underlag för de dialoger som ska ske med varje region. Dialogerna, som ska inledas 2023, ska ske vid årliga platsbesök och det är viktigt enligt utredningen att dialoggruppen består av personer med hög legi- timitet i hälso- och sjukvården. 
  
 Staten, regionerna och kommunerna måste också gemensamt driva omställningen till nära vård i mål. 
  
 Omställningen kräver hela vårdens medverkan 
  
 Sedan några år pågår omställningen till nära vård. Begreppet är oklart för många men enligt regeringens proposition 2019/20:164 Inrikt- ningen för nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, beskrivs målet så här: 
  
 Hälso- och sjukvården bör ställa om så att primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Målet med omställningen av hälso- och sjukvården bör vara att patien- ten får en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Målet bör också vara att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och pre- ferenser och att en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens re- surser ska kunna uppnås.14 
  
 För att nå målet är det viktigt att kontinuitet, delaktighet och till- gänglighet stärks. Att vården bedrivs effektivt är nödvändigt för att lyckas med omställningen. 
  
 I överenskommelsen om en god och nära vård för 2022 skriver parterna att en strategisk samverkan mellan regeringen och SKR är nödvändig för att omställningen till nära vård ska vara hållbar. Sam- verkan ska bidra till omställningen samt främja utvecklingen mot målbilden och uppföljningen av omställningen. Parterna ska gemen- samt förvalta målbilden. För den beskrivna samverkan har två mål 
  
 13Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. 
  
 14Prop. 2019/20:164. Inriktningen för nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 1. 
  
 49 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2022:22 
  
 satts upp: Senast 2022 ska formerna för den strategiska samverkan på tjänstepersonsnivå vara etablerad och Socialdepartementets och SKR:s politiska ledningar ska gemensamt ha inlett ett samarbete för att tillsammans främja omställningen. 
  
 I överenskommelsen anges också att en central del i samverkan är att regionen och kommunerna i respektive län har en gemensam mål- bild för omställningen samt en struktur för hur omställningen ska ut- vecklas och följas upp. Samverkan bör inte bara ske mellan regionernas och kommunernas primärvård utan också med andra berörda verk- samheter och aktörer, till exempel tandvården, socialtjänsten, skolan och dess elevhälsa, företagshälsovården, den specialiserade vården samt med aktörer inom det civila samhället och genom samordnings- förbunden.15 
  
 Det är viktigt att inte bara vårdens medarbetare utan invånarna förstår hur målet ser ut för omställningen av vården. Min uppfatt- ning är att så inte är fallet i dag. Arbetet hittills ger ett intryck av att ha börjat  
 top-down 
  och ännu inte nått medarbetarna eller invånarna. En del regioner har tagit fram egna målbilder, men majoriteten har gjort det tillsammans med kommunerna i länet. Det är tydligt att på övergripande politisk och tjänstemannanivå pågår ett arbete för sam- verkan mellan regioner och kommuner. I de målbilder som i feb- ruari 2022 går att ta del av via SKR är följande nyckelord vanliga: hälsa, levnadsvanor, egenvård, kontinuitet, patient som medskapare, söm- lös vård.16 Det blir tydligt att en del av omställningen handlar om en omställning till personcentrerad vård där patientens delaktighet i vår- den är central. Den delen beskrivs gälla den nära vården men nyckel- orden är giltiga också för hela den specialiserade vården inklusive hög- specialiserad vård. 
  
 Regeringen och SKR bör inom ramen för sin samverkan överväga att förtydliga en nationell uppföljningsbar målbild för hela vården samtidigt som regioner och kommuner tillsammans bör arbeta med färdplaner till 2027 med delmål och årlig uppföljning. Fortsatt arbete måste utgå från patientens behov och situation och i högre grad ta vara på vårdens medarbetares engagemang. Medarbetarna behöver kunna följa omställningens resultat – det är viktigt att kunna se för- flyttningar! Om så inte sker förstärks lätt den uppfattning som jag 
  
 15God och nära vård 2022, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 16SKR. Information erhållen februari 2022. 
  
 50 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredaren har ordet 
  
 ofta hör från vårdens medarbetare i primärvården – ”det händer inget, 
  
 viser inga ekonomiska förstärkningar men vi får större uppdrag, det finns kortsiktiga projekt som läggs ner när tillfälliga pengar är slut men ingen långsiktig satsning”. Den specialiserade vårdens medarbe- tare ger ofta en bild av att omställningen knappast kommer att be- röra dem. En förutsättning för att lyckas med omställningen är dock att arbetet sker i samverkan mellan specialiserad vård och primärvård. I kapitel 5 lägger utredningen förslag som ska stimulera sådan sam- verkan och leda till nya arbetssätt. 
  
 En annan del av omställningen till nära vård handlar om att primär- vårdens tillgänglighet och medborgarnas förtroende för primärvården måste öka. Framför allt måste patienter med kroniska och många sjukdomar tas om hand bättre än i dag. För att klara det måste antalet verksamma allmänläkare i primärvården öka så att alla patienter se- nast 2027 erbjuds en fast läkarkontakt. Med ansvar för ett rimligt antal patienter och möjlighet att erbjuda patienterna kontinuitet kan arbetsmiljön förbättras så att det blir attraktivt att arbeta på vård- central. I kapitel 6 lägger utredningen förslag om regionaliserad läkar- utbildning vilket på sikt kan påverka rekryteringen till allmänmedicin och innebära möjligheter till en mer jämlik bemanning av primär- vården över landet. 
  
 Team med många olika kompetenser bör finnas i både den re- gionala och kommunala primärvården. Teamen bör erbjuda en fast vårdkontakt för samordning av patientens olika vård om patienten behöver eller önskar det. Det är särskilt viktigt för multisjuka patien- ter och patienter med kronisk sjukdom som kräver många vård- kontakter men även för barn och unga med psykisk ohälsa. Det kan underlätta även för den specialiserade vården om patienter har en fast vårdkontakt i primärvården. Invånarna bör ha möjlighet att få kontakt med primärvården veckans alla dagar och för  
 icke-kontorstid 
  finns olika sätt att samverka för att täcka även den tiden. Samverkan mel- lan den regionala och kommunala vården behöver öka och lokala lösningar för att nyttja varandras kompetens bör åstadkommas. 
  
 Den här förändringen görs inte heller utan samverkan med spe- cialiserad vård. Nya arbetssätt måste användas. Samtidigt måste kun- skapsstöd omfatta all vård från kommunal och regional primärvård till och med högspecialiserad vård. Vårdens professioner måste till- sammans ta ansvar för hela vårdkedjan. Samtidigt måste patienterna ges verktygen att vara delaktiga i sin egen vård så långt som den en- 
  
 51 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2022:22 
  
 skilde kan och vill. I kapitel 5 finns de bedömningar och förslag ut- redningen lägger för att med en pusselbit bidra till att ge patienterna förutsättningar för att vara delaktiga i sin vård och ge vårdens med- arbetare möjlighet att följa och känna delaktighet i omställningen. 
  
 Kommer en väldimensionerad tillgänglig primärvård med god kon- tinuitet och delaktiga patienter att även hjälpa den specialiserade vår- dens köer och väntetider? Jag är övertygad om att en väl fungerande primärvård med tillit och god tillgänglighet kommer att göra det. Be- lastningen på den specialiserade vårdens akutmottagningar kommer att minska, omhändertagandet i hemsjukvården kommer att avlasta specialiserad vård, det meningslösa sökandet ”vart ska jag vända mig?”, ”vem ger mig svar?”, ”var är min remiss?”, ”kan jag få min undersökning snabbare?” och så vidare kommer att minska. Nya arbetssätt vad gäller remittering av patienter, som exempelvis digital specialistkonsult17 och vårdkoordinator i standardiserade vårdförlopp, kommer att ut- vecklas och effektivisera vården. Men det kommer också att finnas in- slag av ökade krav på den specialiserade vården med en väl funge- rande primärvård som sannolikt ställer allt fler diagnoser. 
  
 När primärvården ska vara basen och navet för vården måste ock- så forskning, utbildning och utveckling (FoUU) finnas i en annan omfattning i en tydligare forskningsmiljö än i dag. Därför föreslår utredningen i kapitel 6 en omfattande statlig satsning på FoUU i primärvården. 
  
 Digitala arbetssätt är här för att stanna 
  
 I delbetänkandets Utredaren har ordet skrev jag om förtroendeklyftan som uppstått mellan nätläkarbolagen och regionernas primärvård i egen regi. En förtroendeklyfta som jag upplever beror på både två helt olika bilder av nätläkarpatienternas behov av vård och på den ekonomiska ersättning som utgår för digitala besök hos bolagen. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys skriver i sin nyligen lagda rapport Besök via nätet att: 
  
 –digitala vårdbesök används främst av barn och yngre vuxna, stor- stadsbor, personer som inte har någon kronisk sjukdom och per- soner med relativt goda socioekonomiska förhållanden. För fysiska besök gäller i princip det omvända, 
  
 17SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 229. 
  
 52 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredaren har ordet 
  
 –regionernas besöksersättning till digitala vårdgivare är lägre än vad ett fysiskt besök på en vårdcentral i genomsnitt kostar regio- nerna, 
  
 –digitala läkarbesök ersätter i viss utsträckning fysiska läkarbesök i primärvården, men de skapar också ny konsumtion, 
  
 –den digitala vården verkar ha medfört ökade kostnader för regio- nerna, trots lägre snittkostnad för digitala besök och trots att de delvis ersätter fysiska besök. Det beror dels på att en del ny kon- sumtion uppstått, dels på att minskningen av besök vid vårdcen- tralerna inte lett till minskad ersättning samtidigt som nytillkomna vårdkontakter hos digitala vårdgivare medfört ökad ersättning.18 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys generaldirektör sa i en intervju i Dagens Medicin: 
  
 Vi har väldigt dålig kläm på effektiviteten, vilken kvalitet och vilket inne- håll som finns i de här vårdbesöken och vilket bidrag till hälsan de med- för. Vi har inte uppföljningssystem på plats.19 
  
 För att bättre kunna utvärdera effekterna av den digitala vården vill myndigheten att digitala vårdbesök ska ingå i det nationella patient- registret som planeras för primärvården.20 
  
 En annan fråga som också kräver en lösning snarast är ersättning av besök hos nätläkarbolag. I dag ersätts besök hos de nationella nät- läkarbolagen via utomlänsersättning i enlighet med riksavtalet om utomlänsvård. SKR:s styrelse rekommenderade 2019 regionerna att tillämpa gemensamma utomlänsersättningar för digitala vårdtjänster i primärvården.21 
  
 Ihop med att riksdagen 6 april 2022 beslutade om förslagen i proposition 2021/22:72 Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform riktade riksdagen också två tillkännagivanden till regeringen. Det ena handlade om att regeringen bör ta fram natio- 
  
 18Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2022. Besök via nätet, Resursutnyttjande och jäm- likhet kopplat till digitala vårdbesök, rapport 2022:1. 
  
 19Dagens Medicin. 2022. Ny rapport: Hög tid att ersättningen till nätläkare styrs upp.  
 www.dagensmedicin.se/vardens-styrning/digitalisering/ny-rapport-hog-tid-att-ersattningen- 
  
 Fuller, 
  18 februari 2022. 
  
 20Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2022. Besök via nätet, Resursutnyttjande och jäm- likhet kopplat till digitala vårdbesök, rapport 2022:1. 
  
 21SKR. 2014. Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer med giltighet fr.o.m. den 1 januari 2015 och SKR. 2019. Meddelande från styrelsen – Utvecklingen av digitala vårdtjänster, daterad 2019-  
 06-14. 
  
 53 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2022:22 
  
 nella principer för ersättningar och avgifter i primärvården som byg- ger på behovsprincipen. Regeringen bör enligt det andra tillkänna- givande också ge en lämplig myndighet i uppdrag att ta fram förslag till nationella ersättningssystem för digital vård. Som bakgrund anförs att digital vård som inte är en integrerad del av en vårdkedja inte bör ersättas som utomlänsvård.22 
  
 För att digitala besök inte ska ske i onödan behöver invånarna ökad kunskap om vilken information man kan få via 1177.se om hälsotillstånd, egenvård och när man behöver söka vård. Det behövs också forskning om för- och nackdelar med digitala vårdbesök. Under pandemin har framför allt fördelarna synts men det kan också finnas långsiktiga nackdelar som behöver hanteras. 
  
 Sammanfattningsvis konstaterar jag att många frågor behöver lösas för att digitala besök ska finna sin värdeskapande plats i vården. Det är angeläget att så sker då alla nog är ense om att digitala besök i vården uppskattas av många och har kommit för att stanna! 
  
 Arbetet med barn och ungas psykiska hälsa behöver nytt fokus 
  
 Tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa debatteras livligt. Väntetiderna till såväl första bedömning som utredning och behandling är alldeles för långa. Barn och unga med psykisk ohälsa som får vänta länge på att bli omhändertagna eller på insatser riskerar att utveckla allvarligare symtom. Till utredningen har framförts att skolan många gånger ställer krav på diagnos för att göra insatser för eleverna. Det leder till ibland onödiga utredningar när eleven i stället kanske kan få hjälp av en insats utan utredning. Fokuseringen på neuropsykiatriska utredningar riskerar att tränga undan annan viktig vård för barn och unga enligt regionala erfarenheter framförda till utredningen. Regionerna upphandlar utredningar för att korta köerna men kön riskerar att förskjutas till behandling. Kontinuiteten blir lidande, personalen inom barn- och ungdomspsykiatri (BUP) är hårt ansträngd och flyr. Enligt uppgifter till utredningen vill en del patien- ter numera också bli av med den neuropsykiatriska diagnos de en gång 
  
 22Socialutskottet. Betänkande 2021/22:SoU22. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform och riksdagsskrivelse 2021/22:225. 
  
 54 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredaren har ordet 
  
 fått efter lång väntan. Sammanfattningsvis är allt beskrivet faktorer som kan leda till att produktiviteten och effektiviteten blir för låg. 
  
 Omhändertagandet och vården av barn och unga med psykisk ohälsa är otillfredsställande trots att stora ansträngningar gjorts av staten, SKR och regionerna under många år för att komma till rätta med problemen. I kapitel 7 och bilaga 6 beskriver utredningen de statliga satsningar för att förbättra tillgängligheten till vård för barn och unga med psykisk ohälsa som gjorts genom åren. 
  
 Dessutom fungerar inte uppföljningen av målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP och inte heller registreringen i vänte- tidsdatabasen på ett tillfredställande sätt. Säkert kan sägas att målupp- fyllnaden är, med några få undantag, låg av den i överenskommelse fastslagna skärpta målsättningen. Uppföljningen av första linjen är ytterst bristfällig och kan inte dras slutsatser av. Resultaten som redo- visas i databasen skiljer sig kraftigt åt mellan regionerna. 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa är viktig framför allt för alla de barn och unga som behöver hjälp här och nu och deras närstående men också för allas vår framtid. Inte minst av detta skäl är den också politiskt prioriterad. Min bedömning är att området barn och ungas psykiska hälsa skulle kunna använda erfarenheterna från cancer- området. Ett långvarigt statligt stöd och samverkan med regionerna har inom cancerområdet medfört klara förbättringar av vården och för patienterna.23 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa skulle på samma sätt behöva en nationell strategi som är konkret och praktiskt användbar på det sätt som den nationella cancerstrategin varit i ett tiotal år.24 Strukturer bör skapas för att hålla ihop det professionella arbetet lokalt – regio- nalt – nationellt. Professionerna bör samverka nationellt för hela vård- kedjan – det är viktigt att också primärvård25 deltar tillsammans med BUP i det nationella arbetet. Satsningar bör göras på kunskapsstöd i form av exempelvis vård- och insatsprogram och personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för hela vårdkedjan och även på kun- skapsstöd för symtomkomplex så att tidiga och stegvisa insatser blir verklighet. Primärvården och BUP måste samverka regionalt och 
  
 23Socialstyrelsen. 2016. Uppbyggnaden av regionala cancercentrum – En samlad bedömning från fyra års uppföljning. 
  
 24SOU 2009:11. En nationell cancerstrategi för framtiden. 
  
 25Barn med lindriga och måttliga symtom på psykisk ohälsa omhändertas av Första linjens vård i många regioner. Första linjens vård är ett primärvårdsuppdrag men vårdenheten kan vara organiserad på olika sätt inom såväl primärvård som specialiserad vård. 
  
 55 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2022:22 
  
 lokalt och bör triagera gemensamt. Skolan är en betydelsefull part för barn och ungas välmående. I kapitel 7 lämnar utredningen en be- dömning om statligt stöd för att ta fram nya arbetssätt för samverkan mellan primärvård, BUP och elevhälsan. 
  
 Barn och unga med psykisk ohälsa bör alltid ha en fast vårdkon- takt och en vårdplan, erfarenheter finns att hämta från cancervårdens arbete med kontaktsjuksköterska och Min vårdplan cancer. Profes- sionerna bör ta fram gemensamma och tydliga uppföljningsrutiner från såväl vårdadministrativa system som kvalitetsregister. För att arbeta inom området barn och ungas psykiska hälsa med de erfaren- heter som varit framgångsrika på cancerområdet behövs långsiktig samverkan mellan staten och kunskapsstyrningsorganisationen. 
  
 I kapitel 7 finns utredningens bedömningar som fokuserar på tidiga insatser för barn och ungas psykiska hälsa och samverkan i hela vård- kedjan. Då kan BUP fokusera på de svårast sjuka och sin konsulta- tiva roll och väntetiderna förkortas. 
  
 Lagstadgad vårdgaranti behövs och ska följas 
  
 En lagstadgad vårdgaranti har funnits sedan 2010. Då vårdgaranti- lagen infördes var den föregången av ett antal år med vårdgarantier som reglerades genom överenskommelser mellan staten och dåva- rande Landstingsförbundet. Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på den vård som ges. Vårdgarantin definierar endast den yttersta tidsgränsen inom vilken medicinsk prioritering ska ske. Det betyder att ALLA patienter ska få sin vård inom vårdgarantins preciserade gränser, även de med de lägsta behoven. Utredningen konstaterar att det genom åren utveck- lats en syn på vårdgarantins gränser snarare som målsättningar än som de författningsreglerade yttersta tidsgränser de faktiskt är. Det tycks som att såväl staten som regionerna genom åren accepterat att inte vårdgarantin följs, trots att det faktiskt är överträdelser av för- fattningskrav som begås när en patient inte får sin vård inom tids- gränserna. 
  
 Utredningens uppfattning är att den lagstadgade vårdgarantin både behövs och behöver utvidgas och förbättras – detta finns beskrivet i kapitel 4. Förslagen som utredningen lägger stärker patientens ställ- ning genom att utöka vårdgarantin till fler delar av vårdkedjan, gör den 
  
 56 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredaren har ordet 
  
 mer relevant för fler patientgrupper och tydliggör den befintliga be- stämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgränser. Förslagen ska också stimulera regionerna till en längre framförhållning i vårdens planer- ing och schemaläggning. Om inte vården kan ges inom vårdgarantins tidsgräns hos den aktuella vårdgivaren är det i fråga om viss vård regionens skyldighet att hjälpa patienten vidare till en annan vård- givare – och denna skyldighet inträder redan efter 14 dagar om patien- ten inte lämnats information om tidpunkten för vården innan dess. 
  
 För att hälso- och sjukvården bland annat ska kunna produktions- och kapacitetsplanera, successivt arbeta bort de så kallade långväntarna, sluta avtal med andra vårdgivare, informera vårdens medarbetare om kommande regler och förbereda uppföljning föreslår utredningen ikraftträdande av föreslagna förändringar gällande vårdgarantin den 1 januari 2025. Lagen ska vara en garanti för patienterna men en lag- ändring i sig medför inga kortare köer utan det åstadkoms av arbetet som genomförs för att följa den. 
  
 När lagar och förordningar gällande hälso- och sjukvården över- träds får det inte säkert någon påföljd.26 I utredningens delbetänkande visade utredningen hur vårdgarantin inte bara överskridits kontinuer- ligt utan dessutom att försämring skett år från år27 och detta utan på- följd. 
  
 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redogör i sin rapport Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård 2021 för vad dålig till- gänglighet kan leda till. Bristande tillgänglighet kan leda till patient- säkerhetsrisker och ökad risk för att drabbas av vårdskada, men det kan till exempel också leda till sämre psykisk hälsa, inkomstbortfall och minskat förtroende för hälso- och sjukvården hos både patienter och närstående. Riskerna kan uppstå både när tillgängligheten till vår- den på lika villkor brister, och när väntetiderna i vården är för långa.28 
  
 Staten måste ha verktyg för att följa upp beslutad lag och förord- ning och agera när sådana överträds. Utredningen anser att det är angeläget att IVO inom ramen för gällande regelverk genomför ade- kvata tillsynsåtgärder för att kontrollera efterlevnaden av vårdgarantin. För att tillsynen av vårdgarantin ska bli så effektiv som möjligt är det viktigt att IVO nyttjar samtliga åtgärder som är möjliga att använda. 
  
 26Svenska Dagbladet. 2022. Systematiska lagbrott i styrningen av sjukvården, debattartikel 
  
 12februari 2022.  
 www.svd.se/a/V9rLmr/lakare-systematiska-lagbrott-istyrningen-av-varden. 
  
 27SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s.  
 77–109. 
  
 28Inspektionen för vård och omsorg. 2021. Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård. 
  
 57 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2022:22 
  
 Ett långvarigt problem måste lösas 
  
 Regionerna är ansvariga för tillgängligheten och därmed väntetider och köer. Om staten ska kunna påverka tillgängligheten krävs den långsiktiga, strategiska samverkansväg mellan regionerna och staten som utredningen pekade ut i delbetänkandet. Om det inte kommer till stånd en tydlig samverkan mellan regionerna och staten för att lösa väntetider och vårdköer är, enligt min uppfattning, statens möjlighet att påverka situationen i dag marginell. På en direkt fråga om hur staten kan påverka regionerna svarade också statsminister Richardson i en intervju att statens möjligheter är begränsade – det handlar om att styra med ekonomiska incitament.29 Ekonomiska in- citament genom överenskommelser har dock använts på tillgänglig- hetsområdet i många år utan att problemen med väntetiderna har lösts. 
  
 Utredningen anser att en långsiktig samverkan mellan staten och regionerna tillsammans med en vassare statlig uppföljning måste genomföras nu, i kombination med att bland annat följande åtgärder bör vidtas: 
  
 •Etablera arbetssätt som omfattar erfarenheterna av pandemiarbetet med medarbetarnas engagemang och satsning på kärnverksamhet. 
  
 •Intensifiera arbetet med produktions- och kapacitetsplanering i syfte att nå balans mellan in- och utflöde av patienter. 
  
 •Såväl staten som regionerna bör fortsättningsvis agera utifrån att den lagstadgade vårdgarantin handlar om yttersta tidsgränser och inte målsättningar. 
  
 •Säkerställa att ändamålsenlig tillsyn kommer till stånd. 
  
 Om ovanstående och andra av utredningen föreslagna åtgärder som regeringen beslutat om inte kommer till stånd eller har avsedd effekt på väntetider och köer kommer det sannolikt krävas mer genom- gripande förändringar. Utredningen har ju haft som utgångspunkt att lägga förslag inom ramen för nuvarande grundläggande struktur för hälso- och sjukvården, men i ett sådant läge anser jag att den bör ifrågasättas. Många menar att indelningen i 21 regioner inte längre är funktionell utan att de 21 borde ersättas av större och färre regio- 
  
 29TV4. Efter fem .9 februari 2022. 
  
 58 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredaren har ordet 
  
 ner.30 Kan färre regioner leda till en mer effektiv vård? Skulle vården bli mer jämlik? Skulle samverkan med staten bli bättre? Skulle regio- nerna i högre utsträckning förmå fatta och följa gemensamma beslut? 
  
 För att hitta vägledning kan det finnas skäl för staten att rikta blicken mot grannlandet Danmark. I kapitel 4 beskriver utredningen vad vårdgarantin i Danmark innehåller. Utredningen har inte gjort någon genomlysning av vad som medfört att Danmark klarar att hålla en skarpare vårdgaranti än den vi har i Sverige eftersom en sådan genomlysning bör omfatta hela det danska hälso- och sjukvårds- systemet. Många pekar på patienternas rätt att få vård på andra sjuk- hus om vårdgivaren inte kan följa lagen. I Danmark kan patienten själv välja annan offentlig eller privat vårdgivare om regionen inte kan er- bjuda utredning eller sjukhusbehandling inom en månad. I Sverige ska regionerna hjälpa alla patienter som inte kan få vård inom vårdgaran- tins yttersta gränser till annan vårdgivare, se kapitel 4, avsnitt 4.4.13. Men i både Danmark och Sverige gäller att alternativa privata vård- givare ska ha avtal. I Danmark ska regionen hjälpa patienten vidare vid cancer och ischemisk hjärtsjukdom om vård inte kan ges inom en fastställd kortare maximal väntetid. Om regionen i Danmark inte klarar det är regionen skyldig att vända sig till Sundhedsstyrelsen (dansk motsvarighet till Socialstyrelsen) om patienten önskar det. Sundhedsstyrelsen ska då försöka att finna vård till patienten inom eller utom landet inom den fastställda maximala väntetiden.31 
  
 Min bedömning är att det dessutom är många andra faktorer som är en förutsättning för Mcdaniel kortare väntetider. Det kan handla om att staten finansierar och styr vården genom avtal med de fem regionerna, att den specialiserade vården är nivåstrukturerad i tre nivåer, hur primärvården samverkar med sjukhusvården eller en annan respekt för lagen som reglerar vårdgarantin. 
  
 Jag har då och då under utredningens gång ställt mig frågan om det kommunala självstyret väger för tungt i förhållande till statligt inflytande när ett så viktigt område som tillgänglig hälso- och sjuk- vård har visat så långvariga problem. Priset för det betalar i så fall patienterna, som inte får utlovad vård inom författningsreglerade tidsgränser. 
  
 30Dagens Samhälle. 2022. Inför större regioner och starkare länsstyrelser. Ett flertal statliga utredare. 17 februari 2022. 
  
 31§§  
 7–8 
  och §§  
 10–11 
  bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015). 
  
 59 
  
 Utredaren har ordet 
  
 SOU 2022:22 
  
 Oavsett vem som i framtiden ansvarar för vården måste ledar- skapet och arbetsinnehållet vara sådant att medarbetarna är stolta över den vård de ger, att de känner engagemang och arbetsglädje och stannar på sin arbetsplats. Detta tillsammans med god kontinuitet och delaktiga välinformerade patienter har förutsättning att leda till god och tillgänglig vård. 
  
 60 
  
 Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska patienter erbjudas en vårdgaranti. Enligt 9 kap. 1 a § samma lag ska den enskilde 
  
 1. inom ramen för verksamhet som utgör primärvård inom viss tid få 
  
 a) kontakt med en vårdgivare, b) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad 
  
 hälso- och sjukvårdspersonal, 
  
 c) en undersökning, och d) en behandling, 
  
 1 Författningsförslag 
  
 1.1Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om patientlagen (2014:821) 
  
 dels att 2 kap. 3 och 4 §§ samt 3 kap. 2 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas två nya paragrafer, 3 kap. 8 § och 5 kap. 1 a §, 
  
 av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 2 kap. 
  
 3 §1 
  
 Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska patienter erbjudas en vårdgaranti. Den ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får 
  
 1. kontakt med primärvården, 
  
 2. en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, 
  
 1Senaste lydelse 2018:554. 
  
 61 
  
 Om vårdgarantin enligt 3 § 1 c, d, 2 eller 3 inte uppfylls, ska patienten inom garantin enligt 3 § 1 c, d eller 2 få vården hos en annan vårdgivare utan extra kost- nad för patienten. 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2022:22 
  
 3.besöka den specialiserade vår- den, och 
  
 4.planerad vård. 
  
 2.inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård inom viss tid få 
  
 a) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, 
  
 b) en undersökning, och c) en behandling, 
  
 3.inom viss tid få information om tidpunkten för vård enligt 1 c och d samt 2. 
  
 4 §2 
  
 Om vårdgarantin enligt 3 § 3 eller 4 inte uppfylls, ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. 
  
 3kap. 2 §3 
  
 Patienten ska även få information om 
  
 1.möjligheten att välja behandlingsalternativ samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård, 
  
 2.regionens elektroniska system för listning av patienter hos ut- förare, 
  
 3.möjligheten att välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, 
  
 4.möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vård- kontakt, 
  
 5.vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt, 
  
 6.kontaktuppgifter till patien- tens fasta vårdkontakt, fasta läkar- kontakt och vårdenheter, 
  
 2Senaste lydelse 2014:821. 
  
 3Senaste lydelse 2022:272. 
  
 62 
  
 SOU 2022:22Författningsförslag 
  
 5. vårdgarantin, och 
  
 7. vårdgarantin, och 
  
 6. möjligheten att hos För- 
  
 8. möjligheten att hos För- 
  
 säkringskassan få upplysningar 
  
 säkringskassan få upplysningar 
  
 om vård i ett annat land inom 
  
 om vård i ett annat land inom 
  
 Europeiska ekonomiska sam- 
  
 Europeiska ekonomiska sam- 
  
 arbetsområdet (EES) eller i 
  
 arbetsområdet 
  
 (EES) eller i 
  
 Schweiz. 
  
 Schweiz. 
  
 8 § 
  
 Patienten ska 
  
 få information 
  
 samlat och digitalt i den mån det 
  
 är relevant för patienten att få 
  
 information på det sättet. 
  
 5 kap. 
  
 1 a § 
  
 Tidpunkten för vården ska så långt som möjligt väljas i samråd med patienten. 
  
 1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025 i fråga om 2 kap. 3 och 4 §§ och i övrigt den 1 januari 2024. 
  
 2.Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller 2 kap. 3 och 4 §§ i den äldre lydelsen. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet. 
  
 63 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2022:22 
  
 1.2Förslag till lag om ändring 
  
 i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 8 kap. 3 § samt 9 kap. 1, 2 och 4 §§ ska ha följande lydelse, dels att det ska införas en ny paragraf, 9 kap. 1 a §, av följande 
  
 lydelse. 
  
 Nuvarande lydelseFöreslagen lydelse 
  
 8 kap. 
  
 3 §1 
  
 Regionen ska erbjuda öppen 
  
 Regionen ska erbjuda öppen 
  
 vård åt den som omfattas av en 
  
 vård åt den som omfattas av en 
  
 annan regions ansvar för hälso- 
  
 annan regions ansvar för hälso- 
  
 och sjukvård. En sådan patient 
  
 och sjukvård. En sådan patient 
  
 omfattas inte av regionens vård- 
  
 omfattas inte av regionens vård- 
  
 garanti enligt 9 kap. 1 §. I övrigt 
  
 garanti, förutom i de fall som 
  
 ska vården ges på samma villkor 
  
 anges i 9 kap. 1 §. I övrigt ska 
  
 som de villkor som gäller för de 
  
 vården ges på samma villkor som 
  
 egna invånarna. 
  
 de villkor som gäller för de egna 
  
 invånarna. 
  
 Om patienten omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård enligt 1 §, svarar den regionen för kostnaderna för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Detta gäller dock inte om den regionen ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler inte följs. 
  
 9 kap. 
  
 1 §2 
  
 Regionen ska erbjuda vård- 
  
 Regionen ska erbjuda vård- 
  
 garanti åt den som omfattas av 
  
 garanti enligt 1 a § åt den som 
  
 regionens ansvar enligt 8 kap. 
  
 omfattas av regionens ansvar en- 
  
 1 eller 2 §. Vårdgarantin ska inne- 
  
 ligt 8 kap. 1 eller 2 §. Regionen 
  
 hålla en försäkran om att den en- 
  
 ska även hos sådana utförare som 
  
 skilde inom viss tid får 
  
 avses i 7 kap. 3 a § första stycket 
  
 1. kontakt med primärvården, 
  
 erbjuda vårdgaranti enligt 1 a § 
  
 1Senaste lydelse 2019:973. 
  
 2Senaste lydelse 2022:273. 
  
 64 
  
 SOU 2022:22 
  
 Författningsförslag 
  
 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, 
  
 3.besöka den specialiserade vår- den, och 
  
 4.planerad vård. 
  
 Hos en sådan utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket gäller vårdgarantin enligt första stycket 1 och 2 endast om den en- skilde är listad hos utföraren. 
  
 första och tredje styckena åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 3 §. Hos en sådan utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket gäller vårdgarantin enligt 1 a § första och tredje styckena endast om den enskilde är listad hos utföraren. 
  
 1 a § 
  
 Regionen ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård se till att den enskilde inom viss tid får 
  
 1.kontakt med en vårdgivare, 
  
 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, 
  
 3.en undersökning, och 
  
 4.en behandling. 
  
 Regionen ska inom ramen för verksamhet som utgör specialise- rad vård se till att den enskilde inom viss tid får 
  
 1.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, 
  
 2.en undersökning, och 
  
 3.en behandling. 
  
 Regionen ska också se till att den enskilde inom viss tid får in- formation om tidpunkten för vård enligt första stycket 3 och 4 samt andra stycket. 
  
 65 
  
 Om regionen inte uppfyller garantin enligt 1 a § första stycket 3, 4, andra eller tredje stycket, ska regionen se till att patienten inom garantin enligt 1 a § första stycket 3, 4 eller andra stycket får vården hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2022:22 
  
 2 §3 
  
 Om regionen inte uppfyller garantin enligt 1 § 3 eller 4, ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten 
  
 4 §4 
  
 Regeringen eller den myndig- 
  
 Regeringen eller den myndig- 
  
 het som regeringen bestämmer 
  
 het som regeringen bestämmer 
  
 får meddela föreskrifter om 
  
 får meddela föreskrifter om 
  
 1. de tidsperioder inom vilka 
  
 1. de tidsperioder inom vilka 
  
 vårdgarantin enligt 1 § ska vara 
  
 vårdgarantin enligt 1 a § ska vara 
  
 uppfylld och i övrigt om garan- 
  
 uppfylld och i övrigt om garan- 
  
 tins innehåll, och 
  
 tins innehåll, och 
  
 2. regionernas rapporteringsskyldighet enligt 3 §. 
  
 1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025. 
  
 2.Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet. 
  
 3Senaste lydelse 2019:973. 
  
 4Senaste lydelse 2019:973. 
  
 66 
  
 SOU 2022:22 
  
 Författningsförslag 
  
 1.3Förslag till förordning om ändring 
  
 i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att 6 kap. 1 och 2 §§ ska ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 6 kap. 
  
 1 §1 
  
 Vårdgarantin enligt 9 kap. 1 § 
  
 Regionen ska se till att den en- 
  
 hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 
  
 skilde inom ramen för verksam- 
  
 ska innehålla en försäkran om att 
  
 het som utgör primärvård får 
  
 den enskilde får 
  
 1. kontakt med primärvården 
  
 1. kontakt med en vårdgivare 
  
 samma dag som den enskilde 
  
 samma dag som den enskilde 
  
 söker kontakt med primärvården 
  
 söker kontakt med primärvården, 
  
 (tillgänglighetsgaranti), 
  
 2. en medicinsk bedömning 
  
 2. en 
  
 medicinsk bedömning 
  
 av läkare eller annan legitimerad 
  
 av läkare eller annan legitimerad 
  
 hälso- 
  
 och sjukvårdspersonal 
  
 hälso- 
  
 och sjukvårdspersonal 
  
 inom 
  
 primärvården inom tre 
  
 inom sju dagar från det att den 
  
 dagar från det att den enskilde 
  
 enskilde har sökt kontakt med 
  
 har sökt kontakt med primär- 
  
 primärvården, om vårdgivaren har 
  
 vården, om vårdgivaren har be- 
  
 bedömt att den enskilde behöver 
  
 dömt att den enskilde behöver få 
  
 få en medicinsk bedömning och 
  
 en medicinsk bedömning och en 
  
 en sådan inte kan göras när den 
  
 sådan inte kan göras när den en- 
  
 enskilde först söker kontakt med 
  
 skilde först söker kontakt (bedöm- 
  
 vårdgivaren, 
  
 ningsgaranti inom primärvården), 
  
 3. en 
  
 undersökning inom 
  
 60 dagar från det att remiss har 
  
 utfärdats eller, om någon remiss 
  
 inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den enskilde ska få undersökningen, och 
  
 1Senaste lydelse 2018:1129. 
  
 67 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2022:22 
  
 3.besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och 
  
 4.planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har be- slutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlings- garanti). 
  
 4. en behandling inom 
  
 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den enskilde ska få behandlingen. 
  
 Regionen ska se till att den en- skilde inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård får 
  
 1.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom 60 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den medicinska be- dömningen, 
  
 2.en undersökning inom 60 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den enskilde ska få undersökningen, och 
  
 3.en behandling inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nöd- vändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få behandlingen. 
  
 Regionen ska lämna informa- tion om tidpunkten för vård enligt 9 kap. 1 a § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) inom 14 dagar från det att remiss har ut- färdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vård- givaren har beslutat att den en- skilde ska få vården. 
  
 68 
  
 SOU 2022:22Författningsförslag 
  
 2 §2 
  
 Vid bedömningen av om vård- 
  
 Vid bedömningen av om vård- 
  
 garantin enligt 1 § 3 eller 4 är upp- 
  
 garantin enligt 1 § första stycket 2, 
  
 fylld ska inte räknas tid då den 
  
 3, 4, andra eller tredje stycket är 
  
 enskilde 
  
 uppfylld ska inte räknas tid då 
  
 patienten 
  
 1. av medicinska skäl inte kan ges vård, 
  
 2. utnyttjat sin möjlighet att 
  
 2. utnyttjat sin möjlighet att 
  
 välja vård i en annan region enligt 
  
 välja vård i en annan region enligt 
  
 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821), 
  
 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821), 
  
 eller 
  
 förutom i fråga om vårdgaranti som 
  
 regionen ska erbjuda enligt 9 kap. 
  
 1 § andra meningen hälso- och sjuk- 
  
 vårdslagen (2017:30), eller 
  
 3. frivilligt avstår från vård. 
  
 3. frivilligt avstår från vård eller 
  
 information om tidpunkten för vård. 
  
 Den enskilde ska anses frivil- 
  
 Patienten ska anses frivilligt 
  
 ligt avstå från vård om han eller 
  
 avstå från vård om patienten har 
  
 hon har 
  
 1.informerats om vårdgarantin, 
  
 2.erbjudits vård i enlighet med vårdgarantin, och 
  
 3. meddelat vårdgivaren att han 
  
 3. avstått från erbjudandet om 
  
 eller hon avstår från erbjudandet 
  
 vård och meddelat vårdgivaren 
  
 om vård. 
  
 detta. 
  
 Patienten ska anses frivilligt av- 
  
 stå från information om tidpunkten 
  
 för vård om patienten har getts 
  
 möjlighet att välja mellan olika 
  
 tidpunkter för vård och avstått från 
  
 att välja en sådan tidpunkt. 
  
 1.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2025. 
  
 2.Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser. Detsamma gäller för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet. 
  
 2Senaste lydelse 2019:1118. 
  
 69 
  
 2Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 I kapitlet redogörs kort för utredningens direktiv, utgångspunkter och avgränsningar, organisation samt det arbete som utredningen har genomfört sedan överlämnandet av delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Kapitlet avslutas med en beskrivning av betänkandets upplägg. 
  
 2.1Utredningens direktiv 
  
 Regeringen beslutade 13 augusti 2020 om en kommitté i form av en delegation som ska verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården, med fokus på kortare väntetider. Delegationen ska enligt direktivet bland annat: 
  
 –stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regio- nala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, 
  
 –stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter, 
  
 –stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård, 
  
 –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden, 
  
 –utreda en utökad vårdgaranti, 
  
 –vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag.1 
  
 1Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 1. 
  
 71 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2022:22 
  
 Den 3 november 2021 beslutade regeringen om Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12). Uppdraget kompletterades så att utredaren enligt tilläggsdirektivet även ska lämna nödvändiga författningsförslag inom ramen för upp- draget att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare vänte- tider genom att informera om patienters valmöjligheter, där utredaren lämnat bedömningar i delbetänkandet.2 
  
 2.1.1Redovisning i slutbetänkandet 
  
 I delbetänkandet redovisade utredningen vissa av uppdragen och i detta betänkande redovisas följande: 
  
 –uppdraget om att utreda en utökad vårdgaranti, inklusive att be- döma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) bör kvarstå och i så fall regle- ras som en del av en inom differentierad vårdgaranti, 
  
 –uppdraget om att fortsätta att följa och stödja regionernas och kom- munernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård, 
  
 –uppdraget om att fortsätta stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplanerna för ökad till- gänglighet, och 
  
 –uppdraget att lämna författningsförslag i enlighet med tilläggs- direktivet. 
  
 En närmare beskrivning av de olika uppdragen som redovisas i detta betänkande ges i kommande kapitel. Direktiven kan läsas i sin helhet i bilaga 1 och 2. 
  
 2Dir. 2021:107 Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12). 
  
 72 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 2.2Utredningens avgränsningar 
  
 Utredningen har inte haft möjlighet att omfatta alla aspekter på till- gänglighet utan i första hand väntetider och köer. Fokus i utred- ningens arbete har varit stärkt ställning för patienten och strategiskt långsiktigt tillgänglighetsarbete. 
  
 Utmaningarna med kompetensförsörjning i hela hälso- och sjuk- vården är ett av hindren för ökad tillgänglighet och kortare väntetider. Utredningen har gjort bedömningen att frågorna avseende kompetens- försörjning på statlig nivå hanteras bland annat genom uppdrag till Socialstyrelsen och Nationella vårdkompetensrådet. Ett stort ansvar för kompetensförsörjningen åligger regioner och kommuner som arbets- givare. Utredningens uppdrag kring nära vårdens utveckling har där- emot medfört att utredningen har arbetat med vissa frågor kring hur kompetensförsörjningen specifikt i primärvården kan stärkas långsik- tigt. Bristen på allmänläkare utgör ett hinder för omställningen sär- skilt i fråga om kontinuitet och tillgänglighet och möjligheten till fast läkarkontakt. Utredningen har därför med fokus på primärvård sett möjligheter till åtgärder som kan främja omställningen och lämnat bedömningar som långsiktigt kan bidra till förutsättningar för en mer jämlik kompetensförsörjning avseende läkare och andra yrkeskate- gorier i primärvården. 
  
 Utredningen har översiktligt berört frågan om valfrihet i sluten- vården och anser att valfrihet i slutenvården i första hand är en val- frihetsfråga och inte en fråga för att påtagligt korta väntetiderna. Ut- redningen har valt att inte utreda frågan vidare. 
  
 Utredningen har gjort bedömningen att tillsyn är mycket viktig för synen på den lagstadgade vårdgarantin och dess efterlevnad men har gjort bedömningen att det inte ingår i utredningens uppdrag att utreda eller lämna förslag kring tillsynens utveckling. Frågan om hur den framtida tillsynen av vårdgarantin bör utvecklas bedömer utred- ningen är nära kopplad till frågor om tillsyn av hälso- och sjukvår- dens huvudmän i övrigt att den därför inte skulle vara betjänt av att hanteras separat inom ramen för denna utredning. 
  
 73 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2022:22 
  
 2.3Organisation och genomförande 
  
 Utredningens möten och arbete har i huvudsak genomförts digitalt. 
  
 2.3.1Sekretariat 
  
 Arbetet i sekretariatet har letts av den särskilda utredaren som till sitt förfogande har haft sex sekreterare på hel- eller deltid, varav en huvudsekreterare. 
  
 2.3.2Delegation 
  
 Utredningen har haft en rådgivande delegation som har bistått ut- redningen med råd och synpunkter. Utredningen har även haft möten med enskilda ledamöter för diskussion om utredningens arbete. Sedan delbetänkandet lämnades har fyra möten del av dag samt en work- shop och ett heldagsmöte lunch till lunch genomförts. 
  
 2.3.3Expert- och sakkunniggrupp 
  
 Utredningens expert- och sakkunniggrupp har bestått av sakkunniga från Finansdepartementet och Socialdepartementet samt experter från Socialstyrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgsanalys och Inspek- tionen för vård- och omsorg. 
  
 Utredningen har haft fem möten med expert- och sakkunnig- gruppen varav ett heldagsmöte, för diskussioner, synpunkter och råd. Utredningen har även träffat personer i expertgruppen i specifika frågor. 
  
 2.3.4Utredningens referensgrupper 
  
 Utredaren tillsatte tidigt i utredningen två rådgivande referensgrupper, en referensgrupp med företrädare för patient- och närståendeorgani- sationer och en referensgrupp med företrädare för professionsorga- nisationer. Utredningen har haft möten med respektive referensgrupp i nära anslutning till möten med delegation och expertgrupp. Båda referensgrupperna har bistått med råd och information och disku- terat utredningens iakttagelser, bedömningar och förslag. 
  
 74 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 Referensgruppen med patient- och närståendeorganisationer 
  
 I referensgruppen med patient- och närståendeorganisationer har ingått representanter för Autism- och Aspergerförbundet, Riksför- bundet HjärtLung, Svenska Diabetesförbundet, Reumatikerförbundet, Neuroförbundet och Funktionsrätt Sverige. 
  
 Referensgruppen med professionsorganisationer 
  
 I referensgruppen med professionsorganisationer har ingått represen- tanter för Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet, Kommunal, Svenska Läkaresällskapet och Svensk sjuksköterskeförening. 
  
 2.3.5Övriga möten och kontakter 
  
 Utredningen har genomfört en stor mängd möten, dels i det stödjande arbetet i enlighet med utredningens uppdrag, dels för insamling av underlag för analys, bedömningar och förslag som utredningen läm- nar. Utredningen har även gjort kartläggningar och tagit del av rap- portering från olika aktörer. 
  
 Kontakter med regionerna i det stödjande arbetet 
  
 För utredningens arbete med att stödja regionerna i arbetet med att genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet har ut- redningen fortsatt ha möten med de av regionerna utsedda kontakt- personerna. Beroende på ämne för aktuellt möte har kontaktperso- nerna bjudit in flera regionala representanter att närvara vilket medfört deltagande av  
 40–85 
  personer vid de möten utredningen bjudit in till. Utredningen har även haft kontakt med andra personer i regionerna i frågor om nära vård, barn och ungas psykiska hälsa och vårdgarantin. 
  
 På grund av  
 covid-19-pandemin 
  har utredningen endast haft möj- lighet att fysiskt besöka en region – Västra Götalandsregionen. 
  
 75 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2022:22 
  
 Statliga utredningar 
  
 Utredningen har under arbetet efter delbetänkandet haft möten med tre statliga utredningar för diskussion; Utredningen om ökade förut- sättningar för hållbara investeringsprojekt i framtidens hälso- och sjukvård (S 2019:03), Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05) respektive Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16). 
  
 Kontakter med statliga myndigheter 
  
 Möten har, efter delbetänkandet, hållits med följande statliga myn- digheter för diskussioner av utredningens olika deluppdrag: 
  
 •Folkhälsomyndigheten 
  
 •Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd 
  
 •Försäkringskassan 
  
 •Göteborgs universitet 
  
 •Inspektionen för vård- och omsorgsanalys 
  
 •Karolinska Institutet 
  
 •Linköpings universitet 
  
 •Lunds universitet 
  
 •Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 
  
 •Riksrevisionen 
  
 •Socialstyrelsen 
  
 •Umeå universitet 
  
 •Uppsala universitet 
  
 •Vetenskapsrådet 
  
 •Örebro universitet. 
  
 76 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 Sveriges Kommuner och Regioner 
  
 Utredningen har deltagit i möten med följande nätverk vid SKR: Nätverket för styrning och ledning inom psykiatrin, Första linjenät- verket och olika grupperingar kopplade till SKR:s arbete rörande barn och ungas psykiska hälsa, SKR:s programgrupp för nära vården, Mötesforum nära vård, SKR:s gruppering med fokus på forsknings- förutsättningar nära vård och  
 FoU-direktörernas 
  nätverk. 
  
 Därutöver har utredningen träffat enskilda medarbetare på SKR i olika frågor. 
  
 Övriga aktörer som utredningen haft kontakt med 
  
 Utredningen har även haft kontakt med följande aktörer: Inera, kunskapsstyrningsorganisationens nationella programområden och nationella arbetsgrupper, enskilda vårdgivare, Svensk förening för allmänmedicin, Sjukhusläkarna, Svenska Läkaresällskapet, Sveriges Primärvårdsförening, Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning, Logopedförbundet, Riksförbundet Attention och Svensk förening för Socialmedicin och Mccall samt Owen. 
  
 2.4Vissa begrepp 
  
 •Med förslag avser utredningen förslag till författningsändringar. Med bedömningar avser utredningen ställningstaganden i övrigt. 
  
 •I de fall utredningen har skrivit om samverkansregioner, som är den term som används i lagen, har utredningen oftast valt att använda ordet sjukvårdsregioner eftersom det är den benämning samverkans- regionerna själva använder, exempelvis Sydöstra sjukvårdsregionen. 
  
 •I det fall utredningen har använt äldre underlag där det står Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har utredningen valt att oftast använda Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). 
  
 •I de fall som utredningen har använt äldre underlag där det står landsting har utredningen valt att oftast använda regioner även om det i underlaget står landsting, med undantag för citat. 
  
 3Drivs av GBA Konsult i samarbete med Dalarnas hus och erbjuder seminarieserier öppna för alla intresserade av styrnings- och ledningsfrågor. 
  
 77 
  
 Utredningens uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2022:22 
  
 2.5Betänkandets upplägg 
  
 Betänkandet inleds med utredningens sammanfattning, varefter utre- daren delar sina tankar och reflektioner under rubriken Utredaren har ordet. 
  
 Dessa följs av 12 numrerade kapitel där utredningens författnings- förslag, uppdragets genomförande och ett kapitel om utvecklingen av väntetider kommer först. Därefter följer ett kapitel om utred- ningens uppdrag avseende vårdgarantin. Sedan kommer två kapitel utifrån utredningens uppdrag om att stödja utvecklingen mot en mer nära vård, där det första kapitlet fokuserar på den nära vårdens kärn- verksamhet och det andra kapitlet gäller god och nära vård med forsk- ning, utbildning och utveckling med fokus på primärvården. Där- efter följer ett kapitel om barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 Sedan kommer ett kapitel om utredningens arbete att stödja regio- nerna i genomförandet av deras handlingsplaner för ökad tillgäng- lighet i hälso- och sjukvården följt av ett kapitel om utredningens andra överväganden på tre skilda områden som har beröringspunkter med frågan om tillgänglig vård. 
  
 Betänkandet avslutas med kapitel om konsekvensbeskrivningar, ikraftträdande och övergångsbestämmelser samt författningskom- mentarer. 
  
 Sist i betänkandet lämnas referenslista och bilagor i form av utred- ningens direktiv och tilläggsdirektiv, underlag om långväntare, bilaga om rekommendationer i nationella riktlinjer och nationella vård- program avseende planerad uppföljning, bilaga om de miniminivåer som krävs för en universitetssjukvårdsenhet samt en bilaga med fördjupad information om barn och ungas psykiska hälsa. Sist läm- nas en bilaga som innehåller den mall för regionernas nulägesrappor- ter som regionerna erhöll hösten 2021. 
  
 78 
  
 3Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 I detta kapitel görs först en sammanfattning av väntetidsläget som det presenterades i delbetänkandet följt av en genomgång av orsaker till väntetider. Därefter redovisas utvecklingen av vårdgarantins efter- levnad sedan delbetänkandet, följt av en redovisning av några pågå- ende arbeten gällande uppföljning av väntetider. 
  
 3.1Sammanfattning av utgångsläget i delbetänkandet 
  
 I delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet - långsiktig, strategisk och i samverkan konstaterar utredningen att långa väntetider har funnits 
  
 iSverige sedan  
 1960-talet. 
  Utredningen konstaterar att trots lagstad- gad vårdgaranti, överenskommelser mellan staten och Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR), med eller utan prestationsersättning, och regionernas åtgärder har andelen patienter som erhållit besök inom 90 dagar och andelen patienter som erhållit planerad operation eller annan åtgärd inom 90 dagar sjunkit årligen sedan 2012. Regio- nerna har inte hållit den lagstadgade vårdgarantin genom årens lopp samtidigt som det finns stora skillnader inom och mellan regioner.  
 Covid-19-pandemin 
  försämrade situationen framför allt för de patien- ter som väntat länge. Under  
 covid-19-pandemins 
  första och andra våg gjordes 14 procent färre första besök till läkare och antalet opera- tioner minskade med totalt 22 procent mellan mars 2020 och januari 2021 jämfört motsvarande period  
 2019–2020. 
  I delbetänkandet be- 
  
 79 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 skrivs också utvecklingen av den nationella väntetidsuppföljningen via väntetidsdatabasen på SKR.1 
  
 3.2Varför har Sverige väntetider? 
  
 Varför har Sverige väntetider? Den frågan har många gånger ställts till utredningen. Ibland åtföljs den av kommentaren att bara vi vet varför kan vi ta bort väntetiderna. Frågan skulle kunna formuleras: Varför har Sverige haft väntetidsproblem och köer sedan  
 1960-talet 
  och varför försämras läget trots stora ekonomiska satsningar, överens- kommelser mellan staten och SKR och lagstadgad vårdgaranti? 
  
 Utredningen har tyvärr inte funnit några analyser som ger svar på den senare frågan men en del underlag för svar på första frågan om vad som kan medföra väntetider. 
  
 3.2.1Få vårdplatser och hög beläggningsgrad 
  
 Sverige har ett lågt antal vårdplatser i internationell jämförelse. Anta- let vårdplatser har kunnat minskas över tid tack vare medicinska landvinningar. Alltmer vård kan göras i öppen vård i stället för i slu- ten vård till följd av den medicinska utvecklingen. Fler operationer kan ske som dag- eller dygnskirurgi och kräver inte längre långa vård- tider. Utredning kan ske i öppen vård så att patienten inte behöver läggas in. Antalet vårdplatser i Sverige var 2019 det lägsta i Europa med 2,1 vårdplatser per 1 000 invånare medan exempelvis Tyskland hade 7,9. Danmark hade 2,6 medan Norges antal var 3,5 vårdplatser per 1 000 invånare. Medelvårdtiden i Sverige 2019 var 5,6 dagar. I Dan- mark var medelvårdtiden 5,7 dagar, i Finland 7,4 och i Tyskland 8,9.2 
  
 En nyligen publicerad  
 SNS-rapport 
  Hur påverkas patientsäker- heten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? pekar på att det minskade antalet vårdplatser har gått snabbare än den medi- cinska utvecklingen, vilket har resulterat i en ökad beläggningsgrad och en högre belastning på akutmottagningarna. Rapporten visar också att det på några av de studerade sjukhusen finns ett samband mellan överbelastade akutmottagningar och ökad dödlighet. En hög beläggningsgrad förstärker sambandet mellan överbelastning på akut- 
  
 1SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 2OECD. 2021. Health at a Glance 2021: OECD Indicators, kapitel 5, figur 5.16. 
  
 80 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 mottagningen och dödlighet. En lägre beläggningsgrad kan tänkas skydda mot effekter av en högt belastad akutmottagning. I samma rap- port redovisas också utvecklingen av det minskande antalet vårdplat- ser och den ökande beläggningsgraden, se figur 3.1 och 3.2.3 
  
 Figur 3.1 Antal vårdplatser per 1 000 invånare,  
 2001–2019 
  
 Källa: af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? SNS Analys 76. 
  
 Figur 3.2 Beläggningsgrad i procent för vårdplatser,  
 2001–2019 
  
 Källa: af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? SNS Analys 76. 
  
 3af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vård- platsbrist? SNS Analys 76. 
  
 81 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 En anledning till att antalet vårdplatser har minskat kan vara lång- varig brist på bemanning. Om det skett utan att behovet har minskat i samma omfattning ökar beläggningsgraden. En hög beläggningsgrad är därför ett tecken på vårdplatsbrist. Dessutom medför hög belägg- ning patientsäkerhetsrisker. En medelbeläggning över 95 procent är direkt farlig anser forskaren Sims. År 2019 var genom- snittet för Sverige 93 procent men det varierade kraftigt mellan regio- nerna. Fyra regioner hade över 100 procent.4 
  
 Vårdplatsbrist är en förklaring till väntetider och hänger samman med otillräcklig bemanning som kan orsakas av kompetensbrist. Det är inte sängar som saknas utan oftast saknas den personal som ska vårda patienten. Om det saknas vårdplatser medför det ändringar och ineffektivitet i hela systemet. Operationsavdelning, intensivvård, utre- dande enheter med flera påverkas av om- och avbokningar. 
  
 Antalet intensivvårdsplatser är av betydelse för operationsverk- samheten. OECD har redovisat antalet intensivvårdsplatser för vuxna per 100 000 invånare 2019. Av 34 länder låg Sverige fyra från slutet med endast Mexiko, Nya Zealand och Costa Rica med färre platser. Sveriges 5,1 platser per 100 000 invånare kan jämföras med Mcdaniel 18,5 och Norges 5,4.5 Tillgång till ledig intensivvårdsplats krävs för många avancerade operationer. 
  
 3.2.2Behoven ökar 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterar i rapporten Löftesfri garanti? att inflödet av patienter ökar. Uppenbara förklar- ingar till det ökade behovet av vård är befolkningstillväxten och för- ändrad befolkningssammansättning. Allt fler människor lever allt längre, dessutom lever vi allt längre i god hälsa. Utvecklingen av lev- nadsår i god hälsa ökar snabbare än medellivslängden i Sverige. Det är en positiv utveckling med flera förklaringar. Det handlar exempelvis om bättre levnadsförhållanden, insatser för att förebygga olyckor och ohälsosamma levnadsvanor samt förbättrade möjligheter att tidigt identifiera och behandla sjukdomar. En ökad medellivslängd innebär samtidigt att en större del av befolkningen utvecklar och lever med de kroniska sjukdomar och funktionsnedsättningar som följer av 
  
 4Dagens Nyheter. Forskare: ”Ett mål bör sättas på 90 procents beläggning”. 10 februari 2022,  
 www.dn.se/sverige/forskare-ett-mal-bor-sattas-pa-90-procents-belaggning. 
  
 5OECD 2021. Health at a Glance 2021: OECD Indicators, kapitel 5, figur 5.18. 
  
 82 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 livsstil och ett normalt åldrande, vilket också bidrar till ett ökat tryck på hälso- och sjukvården.6 
  
 Befolkningssammansättningen i Sverige har förändrats till följd av migration från många olika länder. Europa är den del av västvärl- den som erhållit de största flyktingströmmarna eftersom det ligger geografiskt närmast de områden som har genererat de flesta flykt- ingarna från  
 1980-talet 
  och fram till i dag. Flest flyktingar kom till Sverige under åren 2015 och 2016. Under åren  
 2008–2016 
  mottog Sverige ett antal som motsvarade nästan 2,5 procent av Sveriges befolk- ning.7 I skrivande stund anländer många flyktingar till Sverige på grund av kriget i Ukraina. Migrationen påverkar och förändrar behovet av hälso- och sjukvård på olika sätt. 
  
 Det finns många exempel på att behovet av viss vård ökar över tid, inte bara fluktuerar utan ökar långsiktigt. Utredning och behandling av sömnapné är exempel på ett område som hanterar ett hälsopro- blem där efterfrågan på behandling ökat kraftigt det senaste decenniet. Den ökade efterfrågan är delvis ett resultat av att andelen i befolk- ningen som har någon långvarig sjukdom, som ökar risken för sömn- apné, ökar. Det kan exempelvis vara hjärt- och kärlsjukdom, KOL eller övervikt. Ökad kunskap om sömnapnéns betydelse för utveck- lingen av andra sjukdomar, samt för livskvaliteten och risker kopp- lade till dagtrötthet, är andra drivkrafter bakom den ökade efter- frågan. Nya och effektivare behandlingsmetoder har också påverkat att allt fler kan behandlas med allt bättre resultat.8 
  
 3.2.3Arbetssätten, produktiviteten och personella resurser 
  
 Väntetiderna skiljer sig kraftigt åt mellan regionerna, inom regio- nerna och mellan verksamhetsområden. I en rapport 2015 gjorde Myndigheten för vård- och omsorgsanalys såväl en kvantitativ som en kvalitativ analys av orsakerna till skillnader mellan regioner. I den kvantitativa analysen undersökte myndigheten statistiska samband mellan regionernas uppfyllande av vårdgarantin och bland annat befolkningsstruktur, antal läkare och vårdplatser, antal besök som ut- 
  
 6Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 101. 
  
 7Ruist, J. 2019. Global  
 migration-orsaker 
  och konsekvenser. SNS, forskningsrapport. 
  
 8Socialstyrelsen. 2019. Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Väntetider i akut- sjukvården och fyra tematiska analyser, s. 108. 
  
 83 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 fördes per läkare och storleken på de ekonomiska resurserna som lades på sjukvården. Den kvalitativa analysen baserades på en inter- vjustudie. Den sammantagna slutsatsen var att förbättrade arbets- sätt, högre produktivitet och tillräckliga personella resurser är viktiga faktorer för att klara vårdgarantins krav och för att korta vänte- tiderna.9 
  
 3.2.4Komplexitet, organisation och prioriteringar 
  
 I Socialstyrelsens rapport Tillgänglighet i hälso- och sjukvården görs en översikt av orsaker till skillnader i tillgänglighet. I rapporten beskrivs att varje region kan ses som ett avgränsat hälso- och sjukvårds- system, det vill säga Sverige har 21 olika hälso- och sjukvårdssystem. Dessa skiljer sig åt sinsemellan i en rad aspekter enligt rapporten, exempelvis avseende: 
  
 •vårdens infrastruktur (till exempel antal vårdcentraler, akutmot- tagningar, lättakuter, antal och typ av sjukhus och apotek), 
  
 •resurser, åtgång, blandning och grad av utnyttjande (bland annat personal/kompetens,  
 it-system, 
  telefon- och  
 e-tjänster, 
  bilddiag- nostik, laboratorier, operationsrum, vårdplatser, energiförbruk- ning för lokaler), 
  
 •arbetssätt (till exempel hantering av remissflöden och väntelistor, medicinsk behandlingspraxis, information till allmänhet och patient, samarbete mellan primärvård, sjukhus och kommunal sjukvård, produktionsplanering, kvalitetsarbete, uppföljningssystem), 
  
 •vårdbehov, vårdkonsumtion (till exempel antal vårdkontakter per patient), 
  
 •andel privata utförare, 
  
 •kvalitet och patientsäkerhet, 
  
 •ekonomi, och 
  
 •politiska prioriteringar. 
  
 9Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård, rapport 2015:5. 
  
 84 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 En övergripande slutsats från Socialstyrelsen var att de främsta för- klaringarna till skillnader i väntetider är systemets komplexitet, hur vården är organiserad och vilka prioriteringar som regionerna gör.10 
  
 3.2.5Fluktuerande behov, teknologiska genombrott, låg produktivitet och hur indikationsgränser tillämpas 
  
 I delbetänkandet refereras till en  
 ESO-rapport 
  som jämförde olika parametrar för Sverige med länder med liknande målsättning och resultat inom sjukvården. Väntetiderna varierar mellan länderna men osäkerhet föreligger vid jämförelse på grund av olika registreringar. Orsaker till väntetider anges i rapporten kunna vara faktorer som: 
  
 •Fluktuationer i behov och efterfrågan. Kan exempelvis bero på skillnader i efterfrågetryck under årstider. 
  
 •Teknologiska genombrott. Introduktion av nya innovativa medi- cinska teknologier som möjliggör behandlingar som tidigare inte existerat innebär ofta ett kraftigt efterfrågetryck. 
  
 •Låg produktivitet. En ineffektiv vårdorganisation med låg produk- tivitet kan leda till att befintliga resurser inte utnyttjas optimalt. 
  
 •Hur indikationsgränser tillämpas. Skillnader i indikationsgränser, det vill säga när en åkomma bedöms vara tillräckligt allvarlig för att den ska leda till vårdinsatser, kan leda till längre väntetider i ett land än i ett annat.11 
  
 I rapporten beskrivs Sverige i jämförelse med andra länder som ett land med litet antal allmänläkare, sjukhusdominerad vård, lägre produk- tivitet, litet antal vårdplatser och hög beläggningsgrad samt färre alter- nativ utanför sjukhusen under  
 icke-kontorstid. 
  
 10Socialstyrelsen. 2018. Tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Rapport februari 2018. 
  
 11Rehnberg, C. 2019. Vem vårdar bäst? En  
 ESO-rapport 
  om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv,  
 ESO-rapport 
  2019:8. 
  
 85 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 3.2.6Oväntade händelser som  
 covid-19-pandemin 
  
 Covid-19-pandemin 
  har orsakat ytterligare uppdämt vårdbehov med fortsatt långa väntetider. Vårdens omställning för att klara hantering av pandemin och befolkningens ändrade vårdsöksbeteende har lett till ett uppdämt vårdbehov som är större än vad SKR:s väntetids- databas visar enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.12 
  
 Regionerna beskriver i sina nulägesrapporter från oktober 2021 anledningar till det ytterligare uppdämda vårdbehovet: 
  
 – 
 covid-19-vården 
  samt testning, smittspårning och vaccinering, 
  
 –rekryteringssvårigheter, 
  
 –trött organisation, 
  
 –längre ledigheter för personalen sommaren 2021 och sjukdomar hos personalen samt vård av sjuka barn. 
  
 I möten med regionernas kontaktpersoner har utredningen också upp- fattat att karantänsbestämmelser under hösten och vintern  
 2021–2022 
  ledde till brist på tjänstgörande personal i vården. 
  
 3.3Utvecklingen efter delbetänkandet 
  
 – vårdgarantins efterlevnad 
  
 3.3.1Kontakt med primärvården samma dag 
  
 Alla ska få kontakt med primärvården samma dag som de söker kon- takt enligt vårdgarantin (9 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdslagen [2017:30], HSL, och 6 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdsförordningen [2017:80], HSF). Vårdgarantin mäts utifrån kontakt via telefon men gäller även för andra kontaktvägar, exempelvis via digitala kanaler eller drop  
 in-besök. 
  Mätning av telefontillgänglighet görs vår och höst. Hösten 2021 besvarades 80 procent av samtalen samma dag, den lägsta siffran under pandemiperioden, enligt väntetidsdatabasen. I mätningen deltog inte Region Stockholm. Procentsatsen varierade mellan regionerna där ytterligheterna var 96 procent i Region Jön- köpings län och 59 procent i Region Västerbotten.13 
  
 12Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av  
 covid-19. 
  Förändringar i befolk- ningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6. 
  
 13Väntetidsdatabasen. Telefontillgänglighet till primärvård, www.vantetider.se, uttag  
 2022-03-21. 
  
 86 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 3.3.2Medicinsk bedömning inom tre dagar 
  
 Enligt vårdgarantin ska den enskilde få en medicinsk bedömning inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (9 kap. 1 § 2 HSL och 6 kap. 1 § 2 HSF). Under hösten 2021 ökade andelen patienter som fått en medicinsk bedömning inom tre dagar något, från 81 procent i september 2021 till 85 procent i januari 2022. I januari 2022 gjordes 91 procent av bedömningarna hos sjuksköterska inom tre dagar, hos läkare 88 pro- cent och hos kiropraktor 87 procent. Hos dietist gjordes 46 procent inom tre dagar, hos kurator 52 procent, hos fysioterapeut 53 procent och hos arbetsterapeut 56 procent. Stora skillnader fanns mellan regionerna. I januari 2022 fick 70 procent en bedömning inom tre dagar i Region Uppsala och 94 procent i Region Stockholm. Region Sörmland och Region Blekinge hade inga patienter med registrerad patientvald väntan medan Region Halland hade 11 procent patient- vald väntan.14 
  
 3.3.3Besök i specialiserad vård 
  
 Efter att delbetänkandet lämnades 30 juni 2021 har väntetiderna inom den specialiserade vården fortsatt vara långa. Enligt vårdgarantin ska den enskilde få besöka den specialiserade vården inom 90 dagar (9 kap. 1 § 3 HSL och 6 kap. 1 § 3 HSF). Andelen som väntat längre än 90 dagar på ett första besök inom specialiserad vård var högre hösten 2021 än hösten 2020. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 68 procent, i februari 2021 var den 69 procent, se figur 3.3. Det bör observeras att en utökad uppföljningsmodell används sedan 1 januari 2021 och att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i redovisningen. 
  
 14Väntetidsdatabasen, Väntetidsstatistik för primärvård, www.vantetider.se, uttag  
 2022-03-21. 
  
 87 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 Figur 3.3 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården 
  
 Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad,  
 2012–2022. 
  Observera att  
 y-axeln 
  inte startar vid 0 
  
 100% 
  
 2012 
  
 90% 
  
 2013 
  
 80% 
  
 2014 
  
 2015 
  
 70% 
  
 2016 
  
 60% 
  
 2022 
  
 2017 
  
 2018 
  
 50% 
  
 2019 
  
 2020 
  
 40% 
  
 2021* 
  
 2022* 
  
 *Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av första besöken inom specialiserad vård på sikt. 
  
 Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. 
  
 Det totala antalet personer som väntade på ett första besök ökade under 2021. Den 31 december 2021 var det 456 451 patienter som väntade, varav 28 procent eller 127 228 personer hade väntat mer än 90 dagar. De som väntat längre än 90 dagar minskade något under hösten 2021 vilket bedöms vara till följd av prestationsersättning under hösten. Däremot ökade totalantalet under samma period, se figur 3.4. 
  
 88 
  
 SOU 2022:22Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 Figur 3.4 
  
 Antal som väntar på första besök inom den specialiserade vården 
  
 Totalt 
  
 Totalt 
  
 Totalt 
  
 Totalt 
  
 500 000 
  
 293 561 
  
 376 420 
  
 441 080 
  
 456 451 
  
 väntande* 
  
 väntande 
  
 väntande 
  
 väntande 
  
 450 000 
  
 28% 
  
 400 000 
  
 34% 
  
 127 228 
  
 350 000 
  
 27% 
  
 150 745 
  
 300 000 
  
 18% 
  
 101 507 
  
 Över 90 dagar 
  
 250 000 
  
 53 506 
  
 200 000 
  
 0-90 
  dagar 
  
 150 000 
  
 100 000 
  
 50 000 
  
 0 
  
 2019 
  
 2021 
  
 2021 
  
 2021 
  
 December* 
  
 April 
  
 September 
  
 December 
  
 *Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2019 och 2021 inte är helt jämförbara – med den nya modellen hade det varit något fler som väntade i december 2019 än vad figuren visar. Den nya modellen bör ge en mer fullständig bild. 
  
 Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. Data inhämtad  
 2022-03-25. 
  
 Figur 3.5 visar hur de personer som hade väntat över 90 dagar för- delade sig på olika väntetidsintervall i januari respektive december 2021. Mellan januari och december ökade antalet som hade väntat över 180 dagar med omkring 20 procent eller 10 500 personer. De som väntat som längst, över ett år, minskade däremot med 12 procent (om- kring 2 500 personer). 
  
 89 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 Figur 3.5 Antal patienter som hade väntat mer än 90 dagar på första besök inom den specialiserade vården, fördelat på olika tidsintervall, januari och december 2021 
  
 Antal väntande 
  
 50 000 
  
 43 057 
  
 45 000 
  
 38 270 
  
 40 000 
  
 28 172 
  
 35 000 
  
 30 056 
  
 26 867 
  
 28 233 
  
 30 000 
  
 25 000 
  
 14 527 
  
 20 000 
  
 13 052 
  
 15 000 
  
 5 618 
  
 10 000 
  
 4 616 
  
 5000 
  
 0 
  
 91-120 
  dagar  
 121-180 
  
 181-365 
  
 1-2 
  år 
  
 Över 2 år 
  
 dagar 
  
 dagar 
  
  januari  
  december 
  
 Not: Patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-03-25. 
  
 Under september, oktober och november 2021 kunde regionerna ta del av prestationsersättning om antalet som väntat 180 dagar eller mer minskade med 25 procent. Under perioden minskade antalet som väntat 180 dagar eller mer med omkring 11 600 personer, eller 17 pro- cent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat  
 91–180 
  dagar minskade med omkring 30 700 personer, eller 35 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat  
 0–90 
  dagar ökade, se figur 3.6, och under perioden ökade det totala antalet väntande med 10 700 personer, eller 2 procent. Prestationsersättningen verkar alltså ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade. Fördelningen av väntande justerades så att färre hade väntat längre, se figur 3.6. Men sammantaget ökade antalet väntande, vilket innebär att det grundläg- gande problemet med att inflödet är större än utflödet inte kan sägas ha åtgärdats under perioden. 
  
 Elva regioner erhöll medel för att de hade klarat kravet att minska antalet som väntat mer än 180 dagar med 25 procent.15 
  
 15Skriftligt underlag från Regeringskansliet. Sammanställning av väntetidsstatistik. 
  
 90 
  
 SOU 2022:22Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 Figur 3.6 Antal som väntade på första besök inom den specialiserade vården per månad 2021 
  
 Antal väntande 
  
 Prestationsersättning för minskning 
  
 av antalet som väntat över 180 dagar 
  
 500000 
  
 450000 
  
 400000 
  
 350000 
  
 300000 
  
 250000 
  
 200000 
  
 150000 
  
 100000 
  
 50000 
  
 0 
  
 0-90 
  dagar 
  
 91-180 
  dagar 
  
 Över 180 dagar 
  
 Totalt antal 
  
 Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-03-25. 
  
 I siffrorna som redovisas ovan ingår inte patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande. I SKR:s uppföljning rap- porteras inte patientvald väntan för patienter som väntat kortare tid än 90 dagar (undantaget barn- och ungdomspsykiatri där det registre- ras från 30 dagar) medan medicinskt orsakad väntan redovisas från dag noll. I december 2021 var de patientvalt väntande (över 90 dagar) och medicinskt orsakat väntande 34 119 personer, se figur 3.7. Totalt sett var det därmed 490 570 personer som väntade på ett första besök, varav 7 procent var registrerade som antingen patientvalt eller medi- cinskt orsakat väntande. Även om dessa patienter inte ingår när vård- garantins efterlevnad beräknas är de patienter som har bedömts vara i behov av vård och har fått ett beslut om ett första besök, varför det också behöver genomföras och ses som en del av det totala vård- behovet. 
  
 91 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 Figur 3.7 Antal patienter som var registrerade som patientvalt väntande respektive medicinskt orsakat väntande till första besök, december 2021 
  
 Antal väntande 
  
 20 000 
  
 18 079 
  
 18 000 
  
 16 040 
  
 16000 
  
 14000 
  
 12000 
  
 10 000 
  
 7 976 
  
 6 887 
  
 8 000 
  
 5 561 
  
 6 000 
  
 2 048 
  
 4 000 
  
 3 156 
  
 3 587 
  
 1 312 
  
 2 645 
  
 2 000 
  
 947 
  
 0 
  
 0-90 
  dagar  
 91-180 
  
 181-365 
  
 1-2 
  år 
  
 Över 2 år 
  
 Totalt 
  
 dagar 
  
 dagar 
  
 Patientvald väntan 
  
 Medicinskt orsakad väntan 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-03-25. 
  
 I väntetidsdatabasen finns också viss information om väntetider utifrån ålder och kön. I många fall saknas informationen, men utifrån de fall då det finns information om kön och ålder framträder inga större skillnader, se bilaga 3, tabell 1. I december 2021 var det fler poj- kar än flickor  
 0–18 
  år som väntade på ett första besök, men fördel- ningen mellan tidsintervallen var likartad. Bland vuxna var det fler kvinnor än män som väntade på ett första besök. Även bland vuxna var fördelningen mellan tidsintervallen likartad, dock med en liten tendens till att kvinnorna något oftare fanns bland dem som väntat längre, se bilaga 3, tabell 1. 
  
 Kön till första besök bli allt längre 
  
 Mellan 31 januari och 31 december 2021 ökade enligt väntetidsdata- basen antalet på väntelistorna till ett första besök inom den speciali- serade vården med 114 650 personer, inklusive patientvalt och medi- cinskt orsakat väntande. Så många fler besök hade alltså behövts genomföras för att utflödet skulle hålla jämn takt med inflödet. Under samma period genomfördes enligt väntetidsdatabasen 2 326 188 första 
  
 92 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 besök. Grovt uppskattat motsvarar alltså ökningen av antalet vän- tande ett underskott på nära 5 procent. Med andra ord skulle produk- tionen behöva öka med 5 procent för att uppnå balans mellan in- flödet och utflödet. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en liknande grov uppskattning av balansen mellan inflöde och utflöde för åren  
 2013–2016 
  baserat på väntetidsdatabasen. Då framkom underskott motsvarande omkring  
 0,5–1 
  procent för första besök inom den specia- liserade vården.16 
  
 En nedbrytning per region visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i alla regioner utom två (Dalarna och Västerbotten), se tabell 3.1. Lägst andel som i december 2021 hade väntat över 90 dagar, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, fanns i Region Stockholm (17 procent), Region Halland (18 procent) och Region Jönköpings län (19 procent). 
  
 16Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den natio- nella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 94. 
  
 93 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärratsSOU 2022:22 
  
 Tabell 3.1 
  
 Antal väntande på första besök inom specialiserad vård per 
  
 region i december 2021 samt förändring sedan januari 2021 
  
 Region 
  
 För- 
  
 Totalt 
  
 Över 90 dagar 
  
 Över 180 dagar 
  
 Över 1 år 
  
 ändring 
  
 antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 jan–dec 
  
 väntande 
  
 dec 
  
 Blekinge 
  
 6 061 
  
 10 081 
  
 2 914 
  
 29 % 
  
 1 101 
  
 11 % 
  
 312 
  
 3 % 
  
 Dalarna 
  
 -745 
  
 18 566 
  
 5 363 
  
 29 % 
  
 1 755 
  
 9 % 
  
 369 
  
 2 % 
  
 Gotland 
  
 127 
  
 3 344 
  
 984 
  
 29 % 
  
 456 
  
 14 % 
  
 132 
  
 4 % 
  
 Gävleborg 
  
 1 499 
  
 13 147 
  
 3 854 
  
 29 % 
  
 1 634 
  
 12 % 
  
 345 
  
 3 % 
  
 Halland 
  
 1 970 
  
 12 176 
  
 2 135 
  
 18 % 
  
 856 
  
 7 % 
  
 147 
  
 1 % 
  
 Jämtl. Murray. 
  
 2 870 
  
 7 087 
  
 3 450 
  
 49 % 
  
 2 066 
  
 29 % 
  
 384 
  
 5 % 
  
 Jönköpings län 
  
 1 824 
  
 12 743 
  
 2 455 
  
 19 % 
  
 955 
  
 7 % 
  
 278 
  
 2 % 
  
 Kalmar län 
  
 2 483 
  
 11 216 
  
 2 978 
  
 27 % 
  
 1 252 
  
 11 % 
  
 291 
  
 3 % 
  
 Kronoberg 
  
 1 837 
  
 7 481 
  
 2 160 
  
 29 % 
  
 650 
  
 9 % 
  
 131 
  
 2 % 
  
 Norrbotten 
  
 1 905 
  
 19 691 
  
 11 075 
  
 56 % 
  
 7 922 
  
 40 % 
  
 4 016 
  
 20 % 
  
 Skåne 
  
 39 583 
  
 72 389 
  
 20 654 
  
 29 % 
  
 9 573 
  
 13 % 
  
 2 355 
  
 3 % 
  
 Stockholm 
  
 12 054 
  
 69 285 
  
 12 090 
  
 17 % 
  
 6 738 
  
 10 % 
  
 2 766 
  
 4 % 
  
 Sörmland 
  
 5 707 
  
 13 733 
  
 3 339 
  
 24 % 
  
 1 060 
  
 8 % 
  
 101 
  
 1 % 
  
 Uppsala 
  
 1 188 
  
 26 266 
  
 10 214 
  
 39 % 
  
 5 419 
  
 21 % 
  
 1 963 
  
 7 % 
  
 Värmland 
  
 3 958 
  
 18 345 
  
 8 236 
  
 45 % 
  
 4 301 
  
 23 % 
  
 1 314 
  
 7 % 
  
 Västerbotten 
  
 -129 
  
 13 970 
  
 4 166 
  
 30 % 
  
 1 356 
  
 10 % 
  
 206 
  
 1 % 
  
 Västernorrland 
  
 784 
  
 14 027 
  
 5 696 
  
 41 % 
  
 2 815 
  
 20 % 
  
 789 
  
 6 % 
  
 Västmanland 
  
 847 
  
 12 592 
  
 3 324 
  
 26 % 
  
 974 
  
 8 % 
  
 275 
  
 2 % 
  
 Örebro län 
  
 4 100 
  
 19 704 
  
 7 406 
  
 38 % 
  
 3 552 
  
 18 % 
  
 1 134 
  
 6 % 
  
 Östergötland 
  
 3 750 
  
 20 775 
  
 7 731 
  
 37 % 
  
 3 899 
  
 19 % 
  
 796 
  
 4 % 
  
 Västra Götaland 
  
 22 977 
  
 93 952 
  
 33 147 
  
 35 % 
  
 18 491 
  
 20 % 
  
 6 516 
  
 7 % 
  
 Totalt 
  
 114 650 
  
 490 570 
  
 153 371 
  
 31 % 76 825 
  
 16 % 24 620 
  
 5 % 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Andel avser andel av dem som väntade på första besök i regionen. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-03-25. 
  
 En nedbrytning på vårdområden visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i princip inom alla vårdområden. Flest antal väntande över både 180 dagar och över 1 år fanns i decem- ber 2021 inom ögonsjukvården,  
 öron-näsa-hals-sjukvården 
  och orto- pedin, se bilaga 3, tabell 2. 
  
 94 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 3.3.4Behandling i specialiserad vård 
  
 Enligt vårdgarantin ska den enskilde få planerad vård inom 90 dagar (9 kap. 1 § 4 HSL och 6 kap. 1 § 4 HSF). Andelen som väntat längre än 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården var högre hösten 2021 än hösten 2020. I februari 2022 var siffran för andelen som väntat högst 90 dagar 57 procent vilket var en något större andel än i februari 2021 (52 procent), se figur 3.8. Det bör observeras att en utökad uppföljningsmodell används sedan 1 janu- ari 2021 och att patienter med patientvald och medicinskt orsakad väntan inte ingår i redovisningen. 
  
 Figur 3.8 Andel patienter som väntat högst 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården 
  
 Utgår från antalet patienter på väntelistorna i slutet av varje månad,  
 2012–2022. 
  Observera att  
 y-axeln 
  inte startar vid 0 
  
 100% 
  
 2012 
  
 90% 
  
 2013 
  
 80% 
  
 2014 
  
 2015 
  
 70% 
  
 2016 
  
 60% 
  
 2017 
  
 2018 
  
 50% 
  
 2019 
  
 2022 
  
 2020 
  
 40% 
  
 2021* 
  
 2022* 
  
 *Fr. o. m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att fler vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2021 och 2022 inte är fullt jämförbara med tidigare år. Å andra sidan bör det ge en mer fullständig bild av åtgärder inom specialiserad vård på sikt. 
  
 Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. 
  
 95 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 Det totala antalet väntande på operation eller annan åtgärd ökade under 2021. Den 31 december 2021 fanns det 162 369 patienter på väntelistorna, varav 40 procent eller 65 666 personer hade väntat mer än 90 dagar. Antalet som väntat längre än 90 dagar hade då minskat under hösten, vilket kan ha varit till följd av prestationsersättning under  
 september–november. 
  Däremot ökade det totala antalet vän- tande under samma period, se figur 3.9. 
  
 Figur 3.9 
  
 500000 
  
 450000 
  
 400000 
  
 350000 
  
 300000 
  
 250000 
  
 200000 
  
 150000 
  
 100000 
  
 50000 
  
 0 
  
 Antal som väntar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården 
  
 Totalt 
  
 Totalt 
  
 Totalt 
  
 Totalt 
  
 123 651 
  
 138 459 
  
 158 813 
  
 162 369 
  
 väntande* 
  
 väntande 
  
 väntande 
  
 väntande 
  
 27% 
  
 44% 
  
 51% 
  
 40% 
  
 Över 90 dagar 
  
 80 958 
  
 65 666 
  
 61 017 
  
 0-90 
  dagar 
  
 33 476 
  
 2019 
  
 2021 
  
 2021 
  
 2021 
  
 December* 
  
 April 
  
 September 
  
 December 
  
 *Fr.o.m. januari 2021 används en ny modell för rapportering av väntetiderna. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen. Det medför att resultaten för 2019 och 2021 inte är helt jämförbara – med den nya modellen hade det varit något fler som väntade i december 2019 än vad figuren visar. Den nya modellen bör ge en mer fullständig bild. 
  
 Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR) via vantetider.se. Datauttag gjort 2022  
 -04-01. 
  
 Figur 3.10 visar hur de personer som hade väntat över 90 dagar fördelade sig på olika väntetidsintervall i januari respektive december 2021. Mellan januari och december ökade antalet som hade väntat över 180 dagar med 36 procent, motsvarande 11 300 personer. Antalet som väntat i över 1 år ökade med 40 procent (5 400 personer). 
  
 96 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 Figur 3.10 Antal patienter som hade väntat mer än 90 dagar på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården, fördelat på olika tidsintervall, januari och december 2021 
  
 Antal väntande 30 000 
  
 25 000 
  
 23 947 
  
 20 000 
  
 15 223 
  
 18 056 
  
 12 757 
  
 14 430 
  
 15 000 
  
 12 094 
  
 9 836 
  
 11 311 
  
 10 000 
  
 4 696 
  
 5 000 
  
 2 389 
  
 0 
  
 91-120 
  dagar  
 121-180 
  
 181-365 
  
 1-2 
  år 
  
 Över 2 år 
  
 dagar 
  
 dagar 
  
 januari 
  
 december 
  
 Not: Patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-04-01. 
  
 Liksom för första besök kunde regionerna ta del av prestations- ersättning om antalet som väntat 180 dagar eller mer på operation eller annan åtgärd minskade med minst 25 procent mellan 31 augusti och 30 november 2021. Under perioden minskade antalet som väntat 180 dagar eller mer med omkring 8 000 personer, eller 16 procent, för riket som helhet. Även antalet som hade väntat  
 91–180 
  dagar mins- kade, med omkring 14 900 personer eller 44 procent. Samtidigt är det tydligt att antalet som hade väntat  
 0–90 
  dagar ökade, och under perio- den ökade det totala antalet väntande lite grann (874 personer, mot- svarande 1 procent). Liksom för första besök verkar alltså prestations- ersättningen ha haft en viss effekt på så sätt att antalet långväntare minskade, men det handlade främst om en omfördelning inom vänte- listan – det totala antalet väntande minskade inte, se figur 3.11. 
  
 Tretton regioner erhöll medel för att de hade klarat kravet att minska antalet som väntat mer än 180 dagar med 25 procent.17 
  
 17Skriftligt underlag från Regeringskansliet. Sammanställning av väntetidsstatistik. 
  
 97 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärratsSOU 2022:22 
  
 Figur 3.11 Antal som väntade på operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården per månad 2021 
  
 Antal väntande 
  
 Prestationsersättning för minskning 
  
 av antalet som väntat över 180 dagar 
  
 180000 
  
 160000 
  
 140000 
  
 120000 
  
 100000 
  
 80000 
  
 60000 
  
 40000 
  
 20000 
  
 0 
  
 0-90 
  dagar 
  
 91-180 
  dagar 
  
 Över 180 dagar 
  
 Totalt antal 
  
 Not: Patientvalt väntande över 90 dagar och medicinskt orsakat väntande ingår inte. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-04-01. 
  
 I siffrorna som redovisas ovan ingår inte patientvalt väntande och medi- cinskt orsakat väntande. I SKR:s uppföljning rapporteras inte patient- vald väntan för patienter som väntat kortare tid än 90 dagar (undan- taget barn- och ungdomspsykiatri där det registreras från 30 dagar) medan medicinskt orsakad väntan redovisas från dag noll. I decem- ber 2021 var de patientvalt väntande (över 90 dagar) och medicinskt orsakat väntande 20 922 personer, se figur 3.12. Totalt sett var det därmed 183 291 som väntade på en operation eller annan åtgärd, varav 11 procent var registrerade som antingen patientvalt eller medicinskt orsakat väntande. 
  
 98 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 Figur 3.12 Antal patienter som var registrerade som patientvalt väntande respektive medicinskt orsakat väntande till operation eller annan åtgärd, december 2021 
  
 Antal väntande 
  
 12 000 
  
 10 
  
 555 
  
 10 367 
  
 10000 
  
 8000 
  
 6 000 
  
 3 434 
  
 3 001 
  
 4 000 
  
 2 904 
  
 2 766 
  
 2 557 
  
 2 569 
  
 1 166 
  
 2 000 
  
 1 645 
  
 880 
  
 0 
  
 0-90 
  dagar 
  
 91-180 
  
 181-365 
  
 1-2 
  år 
  
 Över 2 år 
  
 Totalt 
  
 dagar 
  
 dagar 
  
 Patientvald väntan 
  
 Medicinskt orsakad väntan 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-04-01. 
  
 Baserat på de fall då det finns information om kön och ålder för de som väntar var det i december 2021 fler pojkar än flickor  
 0–18 
  år som väntade på en operation eller annan åtgärd i december 2021, se bilaga 3 tabell 3. Pojkarna hade i något större utsträckning väntat över 90 dagar (en skillnad om sex procentenheter). Bland vuxna var det fler kvinnor än män som väntade på en operation eller annan åtgärd, men fördel- ningen mellan tidsintervallen var likartad mellan könen. 
  
 Kön till operationer eller andra åtgärder blir allt längre 
  
 Enligt uppgifterna från väntetidsdatabasen ökade antalet som vän- tade på en operation eller annan åtgärd med 34 327 personer mellan 31 januari och 31 december 2021, inklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. Så många fler operationer eller andra åtgärder hade alltså behövts göras för att utflödet skulle hålla jämn takt med inflö- det. Under samma period genomfördes enligt väntetidsdatabasen 980 747 åtgärder. Grovt uppskattat motsvarar alltså ökningen av anta- let väntande ett underskott på omkring 3,5 procent, vilket är något 
  
 99 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 mindre i relativa mått än för första besök. Produktionen skulle således ha behövt öka med 3,5 procent för att uppnå balans mellan inflödet och utflödet. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en liknande grov uppskattning av balansen mellan inflöde och utflöde för åren  
 2013–2016 
  som visade ett underskott som varierade mellan 1,7 pro- cent 2015 och 0,3 procent 2014 för åtgärder. Även små underskott leder till att kön successivt byggs upp.18 
  
 En nedbrytning per region visar att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 i 18 regioner. De tre regioner där det fanns en liten nedgång i det totala antalet väntande var Dalarna, Jämtland Härjedalen och Västernorrland, se tabell 3.2. Lägst andel som i december 2021 hade väntat över 90 dagar, inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande, fanns i Region Gotland (17 procent), följt av Region Halland (27 procent). Andelen väntande som väntat över 1 år varierade  
 0–30 
  procent mellan regionerna, se tabell 3.2. 
  
 Liksom för första besök visar en nedbrytning på vårdområden att det totala antalet väntande, inklusive patientvalt väntande och medi- cinskt orsakat väntande, ökade mellan januari och december 2021 inom i princip alla vårdområden. Flest antal väntande över både 180 dagar och över 1 år fanns i december 2021 inom ortopedi, följt av kirurgisk vård och  
 öron-näsa-hals-sjukvård, 
  se bilaga 3, tabell 4. 
  
 18Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den natio- nella vårdgarantin, rapport 2017:6, s. 94. 
  
 100 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 Tabell 3.2 Antal väntande på operation eller annan åtgärd inom specialiserad vård per region i december 2021 samt förändring sedan januari 2021 
  
 Region 
  
 För- 
  
 Totalt 
  
 Över 90 dagar 
  
 Över 180 dagar 
  
 Över 1 år 
  
 ändring 
  
 antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 jan–dec 
  
 väntande 
  
 dec 
  
 Blekinge 
  
 145 
  
 2 883 
  
 907 
  
 31 % 
  
 493 
  
 17 % 
  
 160 
  
 6 % 
  
 Dalarna 
  
 -276 
  
 7 518 
  
 3 904 
  
 52 % 
  
 2 661 
  
 35 % 
  
 1 473 
  
 20 % 
  
 Gotland 
  
 391 
  
 1 094 
  
 182 
  
 17 % 
  
 31 
  
 3 % 
  
 ** 
  
 0 % 
  
 Gävleborg 
  
 1 715 
  
 6175 
  
 2 997 
  
 49 % 
  
 1 884 
  
 31 % 
  
 691 
  
 11 % 
  
 Halland 
  
 2 067 
  
 4 879 
  
 1 294 
  
 27 % 
  
 543 
  
 11 % 
  
 159 
  
 3 % 
  
 Jämtl. Murray. 
  
 -90 
  
 3 248 
  
 2 177 
  
 67 % 
  
 1 684 
  
 52 % 
  
 971 
  
 30 % 
  
 Jönköpings län 
  
 1 361 
  
 6 328 
  
 2 217 
  
 35 % 
  
 1 313 
  
 21 % 
  
 537 
  
 8 % 
  
 Kalmar län 
  
 754 
  
 5 035 
  
 1 949 
  
 39 % 
  
 1 221 
  
 24 % 
  
 553 
  
 11 % 
  
 Kronoberg 
  
 147 
  
 4 829 
  
 2 104 
  
 44 % 
  
 1 392 
  
 29 % 
  
 609 
  
 13 % 
  
 Norrbotten 
  
 990 
  
 4 864 
  
 2 706 
  
 56 % 
  
 1 883 
  
 39 % 
  
 773 
  
 16 % 
  
 Skåne 
  
 6 934 
  
 25 229 
  
 12 725 
  
 50 % 
  
 8 800 
  
 35 % 
  
 4 161 
  
 16 % 
  
 Stockholm 
  
 3 695 
  
 19 629 
  
 7 818 
  
 40 % 
  
 5 117 
  
 26 % 
  
 2 163 
  
 11 % 
  
 Sörmland 
  
 1 393 
  
 4 175 
  
 1 301 
  
 31 % 
  
 625 
  
 15 % 
  
 108 
  
 3 % 
  
 Uppsala 
  
 796 
  
 8 796 
  
 4 193 
  
 48 % 
  
 2 834 
  
 32 % 
  
 1 431 
  
 16 % 
  
 Värmland 
  
 134 
  
 7 509 
  
 3 996 
  
 53 % 
  
 2 854 
  
 38 % 
  
 1 389 
  
 18 % 
  
 Västerbotten 
  
 2 601 
  
 7 698 
  
 3 518 
  
 46 % 
  
 2 214 
  
 29 % 
  
 943 
  
 12 % 
  
 Västernorrland 
  
 -27 
  
 4 115 
  
 1 700 
  
 41 % 
  
 957 
  
 23 % 
  
 371 
  
 9 % 
  
 Västmanland 
  
 2 271 
  
 5 873 
  
 1 847 
  
 31 % 
  
 1 223 
  
 21 % 
  
 488 
  
 8 % 
  
 Örebro län 
  
 2 016 
  
 9 283 
  
 4 898 
  
 53 % 
  
 3 397 
  
 37 % 
  
 1 356 
  
 15 % 
  
 Östergötland 
  
 1 137 
  
 10 743 
  
 5 011 
  
 47 % 
  
 3 300 
  
 31 % 
  
 1 343 
  
 13 % 
  
 Västra Götaland 
  
 6 173 
  
 33 388 
  
 16 240 
  
 49 % 
  
 12 254 
  
 37 % 
  
 7 062 
  
 21 % 
  
 Totalt 
  
 34 327 
  
 183 291 
  
 83 684 
  
 46 % 
  
 56 680 
  
 31 % 
  
 26 742 
  
 15 % 
  
 **Antal färre än 10, uteslutet för att undvika småtal. 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Andel avser andel av dem som väntade på första besök i regionen. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-04-01. 
  
 3.3.5Socialstyrelsens rapporter om  
 pandemi-effekter 
  på produktion 
  
 Socialstyrelsen följer  
 covid-19-pandemins 
  effekter på hälso- och sjuk- vården. Pandemin har indelats i flera vågor. Med första vågen menas mars till september 2020, andra vågen oktober 2020 till januari 2021 och tredje vågen februari till juni 2021. Den fjärde vågen startade i 
  
 101 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 juli 2021 och avslutades med mars 2022.19 Bland annat följer Social- styrelsen följande fyra delar: 
  
 •antalet genomförda operationer inom slutenvården 
  
 •antalet genomförda dagkirurgiska åtgärder inom specialiserad öppenvård 
  
 •antalet genomförda vårdperioder inom somatisk slutenvård 
  
 •antalet genomförda läkarbesök inom specialiserad vård. 
  
 Uppföljningen baseras på patientregistret. Antalet genomförda insat- ser under pandemins olika vågor, och pandemiperioden som helhet, jämförs med ett medeltal av antalet som genomfördes motsvarande perioder  
 2017–2019 
  (jämförelseperiod, före pandemin). Följande går att utläsa av resultaten: 
  
 Martinez perioden mars 2020 till december 2021 genomfördes färre av samtliga fyra ovanstående områden. 
  
 •För samma period var den procentuella minskningen större för kvinnor än män i de tre områdena; genomförda vårdperioder i somatisk slutenvård, läkarbesök i specialiserad öppenvård och dag- kirurgiska åtgärder. 
  
 •För samma period genomfördes färre åtgärder i alla tre ålders- grupperna  
 0–17 
  år,  
 18–69 
  år och 70 år och äldre. Den procen- tuella minskningen är minst för gruppen 70 år och äldre när det gäller alla fyra områden som följs upp. Under första vågen genom- fördes betydligt färre åtgärder bland personer över 70 år jämfört med före pandemin, men därefter är minskningen inte lika på- taglig. 
  
 •Minskningen i antalet genomförda åtgärder var som störst under första vågen, speciellt under  
 april–maj 
  2020. Även under andra vågen genomfördes färre åtgärder än före pandemin inom alla fyra områden som följs upp. 
  
 •Under tredje vågen genomfördes fler dagkirurgiska åtgärder och läkarbesök i specialiserad öppenvård än under jämförelseperioden. Detta gällde både kvinnor och män, och ses särskilt bland perso- 
  
 19Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vård- behov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården. Slutrapport mars 2022. 
  
 102 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 ner över 70 år. Antalet genomförda operationer inom slutenvård och vårdepisoder inom somatisk slutenvård fortsatte att vara färre än före pandemin. 
  
 •Under fjärde vågen gjordes återigen färre läkarbesök i speciali- serad öppenvård än före pandemin, bland både kvinnor och män. Bland personer över 70 år gjordes dock fler läkarbesök även under fjärde vågen än motsvarande period före pandemin. Antalet dag- kirurgiska åtgärder var något fler under fjärde vågen jämfört med jämförelseperioden, i synnerhet bland män. Det är bara i gruppen över 70 år som det ses en ökning när det gäller dagkirurgiska åtgärder. 
  
 •Under fjärde vågen genomfördes även totalt sett fler operationer i slutenvård än före pandemin, och det är operationer för perso- ner 70 år och äldre som står för den ökningen. Underlaget är lik- som för övrigt hämtat från patientregistret och jämförelsen gäller ett medeltal för motsvarande period  
 2017–2019. 
  
 •Under fjärde vågen var antalet genomförda vårdperioder i soma- tisk slutenvård fortsatt färre jämfört med före pandemin, men skillnaden var mindre under fjärde vågen än under de tre första vågorna. För personer 70 år och äldre genomfördes dock fler vård- perioder även under den fjärde vården jämfört med samma period före pandemin.20 
  
 3.3.6Läkarbesök i specialiserad öppenvård under pandemin 
  
 Socialstyrelsen har jämfört antalet läkarbesök i specialiserad öppen- vård per månad från januari 2020 och framåt med genomsnitt för  
 2017–2019, 
  se figur 3.13. 
  
 20Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården. Slutrapport mars 2022, s. 33 och  
 61–64; 
  Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården, www.socialstyrelsen.se, uttag  
 2022-04-22. 
  
 103 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 Figur 3.13 Skillnad i antal läkarbesök inom specialiserad öppenvård 2020 och 2021 jämfört med genomsnitt för  
 2017–2019 
  
 Thompson den procentuella avvikelsen i antal läkarbesök respektive månad jämfört med ett genomsnitt av samma månad  
 2017–2019. 
  Värdet 0 innebär alltså att antalet läkarbesök var samma som jämförelseperioden 
  
 Procent 15 10 5 0  
 -5 
  
 -10 
  
 -15 
  
 -20 
  
 -25 
  
 -30 
  
 januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november 
  
 december januari februari mars april maj juni juli augusti september oktober november december 
  
 2020 
  
 2021 
  
 Källa: Socialstyrelsen. 2021. Pandemins effekter på vården. Data hämtad  
 2022-03-23. 
  Siffrorna baseras på patientregistret. 
  
 Under 2021 finns månader då antalet besök når upp till eller över- stiger jämförelsevärdet men totalt ligger produktionen lägre än jäm- förelseåren. Totalt har 4 procent  
 (-798 
  631) färre läkarbesök genom- förts under pandemiperioden från mars 2020 till december 2021, jämfört med jämförelseperioden.21 
  
 3.3.7Operationer under pandemin 
  
 Svenskt perioperativt register (SPOR) följer antalet genomförda planerade operationer veckovis och jämför det med en normalvecka som definieras som medelvärdet av vecka  
 tre–sex 
  2020. Detta kallas  
 SPOR-index. 
  För normalveckan antar indexet värdet 100. Det finns en normal säsongsvariation med nedgång sommartid under semester- period och även vid julhelg. Det ses en tydlig nedgång vid  
 covid-19- 
  
 21Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården,  
 www.socialstyrelsen.se/statistik-och- 
  
 data/statistik/pandemins-effekter-pa-varden/, 
  uttag  
 2022-03-23. 
  
 104 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 pandemins start våren 2020, se figur 3.14. Vecka 11 år 2022 var antalet genomförda operationer fortfarande lägre än normalveckan, och ingen vecka sedan pandemins start har nivån för normalveckan nåtts. Under vecka 11 2022 utfördes 15 procent färre planerade opera- tioner jämfört med normalveckan i Sverige. Det finns däremot stora skillnader mellan regionerna och stora skillnader mellan veckorna för samma region.22 Produktionen är på en för låg nivå vilket överens- stämmer med figur 3.9 och 3.11 ovan som visar att antalet patienter på väntelista för operation eller annan åtgärd fortsätter öka. 
  
 Figur 3.14  
 SPOR-index 
  per vecka, vecka 1 2020 till vecka 10 2022 
  
 Index=100 vid normalvecka, vilket är genomsnittet av vecka  
 3–6 
  år 2020. Övriga veckor jämförs med detta värde. Avser planerade operationer för riket som helhet 
  
 SPOR-index 
  
 120 
  
 100 
  
 80 
  
 60 
  
 40 
  
 20 
  
 0 
  
 1 
  
 6 
  
 11 
  
 16 
  
 21 
  
 26 
  
 31 
  
 36 
  
 41 
  
 46 
  
 51 
  
 3 
  
 8 
  
 13 
  
 18 
  
 23 
  
 28 
  
 33 
  
 38 
  
 43 
  
 48 
  
 1 
  
 6 
  
 11 
  
 2020 
  
 2021 
  
 2022 
  
 Källa: Svenskt Preoperativt register (SPOR). 
  
 Enligt Socialstyrelsen genomfördes totalt 854 112 operationer och kirurgiska åtgärder i slutenvård under pandemiperioden mars 2020 till december 2021. Det är en minskning med 5 procent  
 (-45 
  766) jäm- fört ett medeltal för motsvarande period  
 2017–2019. 
  Under pandemi- perioden har enligt Socialstyrelsen 4 procent  
 (-141 
  205) färre dag- kirurgiska åtgärder inom specialiserad öppenvård genomförts.23 
  
 22Svenskt perioperativt register, www.spor.se, uttag  
 2022-03-18. 
  
 23Socialstyrelsen. 2022. Pandemins effekter på vården.  
 www.socialstyrelsen.se/statistik-och- 
  
 data/statistik/pandemins-effekter-pa-varden/, 
  uttag  
 2022-03-23. 
  
 105 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 SOU 2022:22 
  
 3.4Nationell väntetidsuppföljning 
  
 I utredningens delbetänkande beskrivs utvecklingen av den natio- nella väntetidsuppföljningen och databasen vid SKR. Sedan 1 januari 2021 ska alla besök och väntande inom såväl primärvård som specia- liserad vård rapporteras enligt en utvecklad modell för uppföljning där flera vårdprofessioner än läkare ingår samt även digitala kon- takter och telefonkontakter. Eftersom databasen i dag är den främsta källan till information om väntetider i vården föreslog utredningen i delbetänkandet att regeringen skulle tillsätta en utvidgad och fördju- pad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet. 
  
 3.4.1Uppdrag till Socialstyrelsen 
  
 Regeringen gav 9 september 2021 Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla förutsättningarna för att samla in data för att bättre kunna följa upp väntetider och utvärdera vårdgarantins efterlevnad. Socialstyrelsen ska göra en analys över vilka förutsättningar som myndigheten behö- ver för att kunna uppnå detta och ska lämna förslag på andra eventu- ella åtgärder. Syftet är att stärka Socialstyrelsens möjlighet att kunna följa upp och analysera hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och där- med förbättra statens överblick över väntetiderna. Genom bättre kunskap och analyser kan effektiva åtgärder sättas in och resurserna riktas dit behoven är som störst. Regeringen skriver att det finns en internationellt framväxande trend att eftersträva att data ska vara Gross, det vill säga sökbar, tillgänglig, interoperabel och återanvänd- ningsbar och inte samlas in flera gånger till olika databaser. Social- styrelsen ska därför verka för att insamlad data ska vara tillgänglig för kommuner och regioner samt andra relevanta aktörer, i enlighet med  
 FAIR-principerna. 
  
 Uppdraget ska ses som en del av statens samlade arbete med att stärka den statliga uppföljningen av hälso- och sjukvården. Socialsty- relsen ska redovisa uppdraget senast 1 oktober 2022.24 
  
 En delredovisning av uppdraget har lämnats 15 mars 2022. Myn- digheten har genomfört en sammanställning av olika intressenters behov av väntetidsdata. Ett önskemål som är genomgående är att kunna koppla väntetidsdata till personnummer för att möjliggöra djupare 
  
 24Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av Vänte- tidsdata. 
  
 106 
  
 SOU 2022:22 
  
 Väntetiderna i hälso- och sjukvården – en utmaning som förvärrats 
  
 analyser men även för möjligheten att kunna samköra denna typ av data med andra datakällor. Ett annat behov som framhålls är tillgång till mer aktuella uppgifter om väntetider. Även kvalitetsaspekten och hur informationen kan tolkas vid jämförelser nämns som viktigt att utveckla. Socialstyrelsen skriver att det finns två möjliga vägar för en ny insamling av väntetidsdata, dels att skapa en särskild aggregerad insamling för detta, dels att samla in väntetidsdata som individdata, exempelvis genom patientregistret, eller en kombination av de båda. Socialstyrelsen förordar en framtida insamling på individnivå för att kunna möta de behov som finns av väntetidsdata, samtidigt som detta möjligen medför ett längre tidsperspektiv för att utveckla. Myndig- heten kommer att utreda de juridiska förutsättningarna för de två alternativen och, om sådana bedöms nödvändiga, föreslå de författ- ningsändringar som behövs för att utveckla förutsättningarna för att samla in väntetidsdata.25 
  
 3.4.2Integritetsskyddsmyndighetens tillsyn av väntetidsdatabasen 
  
 Integritetsskyddsmyndigheten (IMY) beslutade 8 november 2021 att granska den behandling av personuppgifter som sker i den nationella väntetidsdatabasen och inledde ett tillsynsärende. I skrivande stund pågår myndighetens granskning.26 
  
 25Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag om att utveckla förutsättningar för insamling av vänte- tidsdata. Delrapport, mars 2022. 
  
 26Integritetsskyddsmyndigheten IMY Tillsynsärende  
 DI-2021-9333. 
  
 107 
  
 4 En utökad vårdgaranti 
  
 Utredningen har utrett för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti och lämnar i detta kapitel förslag på en utökad vårdgaranti. Först ges en beskrivning av utredningens uppdrag om en utökad vårdgaranti. Där- efter ges en allmän bakgrund till vårdgarantin som inkluderar nu- varande reglering, synpunkter på den nuvarande vårdgarantin samt beskrivningar av särskilda tidsgränser som gäller i vissa regioner och vårdgarantier som gäller i vissa andra länder. Efter det beskrivs ut- redningens utgångspunkter, följt av utredningens förslag och bedöm- ningar. Varje delavsnitt om utredningens förslag och bedömningar inleds med en bakgrund, följt av förslaget eller bedömningen i fråga och, till sist, en redogörelse för utredningens skäl till förslaget eller bedömningen. 
  
 4.1Utredningens uppdrag 
  
 Utredningen ska enligt direktivet 
  
 –utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag.1 
  
 Sedan vårdgarantin infördes har det framkommit synpunkter som bland annat handlar om att den riskerar leda till undanträngning, att den i praktiken saknar betydelse för patienter med svårare, mer brådskande, sjukdomar samt att flera delar av vårdkedjan inte ingår, vilket enligt direktivet sammantaget talar för en översyn av vård- garantin.2 
  
 1Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 13. 
  
 2Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s.  
 12–13. 
  
 109 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 En del av den beskrivna problematiken med vårdgarantin kan en- ligt direktivet omhändertas genom de standardiserade vårdförloppen och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. Till skill- nad från vad som gäller för vårdgarantin är dock tidsgränserna för dessa vårdförlopp inte lagstadgade. Det finns därför ett behov av att utreda om vårdgarantin kan utvecklas och göras mer relevant för fler patientgrupper. Utredningen ska därför 
  
 –om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vårdförloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag.3 
  
 För barn- och ungdomspsykiatri (BUP) finns det sedan 2011 en mål- sättning om en förstärkt vårdgaranti. Den är dock inte lagstadgad utan formulerad i överenskommelser mellan staten och Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR). Utredningen har i uppdrag att 
  
 –bedöma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differen- tierad vårdgaranti, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag.4 
  
 Eftersom det, enligt direktivet, är extra viktigt att barn och unga får hjälp i tid och väntetiderna till BUP fortsätter att öka är det särskilt relevant att beakta väntetiderna till denna del av vården.5 
  
 Genom ett tilläggsdirektiv fick utredningen i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedömningar som gjordes i delbetänkandet Vägen till ökad till- gänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). Delar av de områden som ingår i tilläggsdirektivet hanteras i detta kapitel. Det gäller att regionen bör agera i god tid och inte invänta tidpunk- ten då vårdgarantin överskridits innan åtgärder vidtas för att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det är nödvändigt. 
  
 3Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14. 
  
 4Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s.  
 14–15. 
  
 5Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14. 
  
 110 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Det gäller även att erbjuda patienten tid för vården inom rimlig tid och frågan om utökad information om vårdgarantin.6 
  
 4.2Allmän bakgrund 
  
 I Sverige har det funnits vårdgarantier i olika former sedan  
 1990-talet. 
  Dessa har genom åren varit föremål för synpunkter från olika aktörer och alternativa utformningar av vårdgarantin har lyfts. I detta avsnitt beskriver utredningen den nuvarande regleringen av vårdgarantin och flera av de synpunkter som tagits upp när det gäller vårdgarantins ut- formning. Därutöver beskriver utredningen vad som gäller om sär- skilda tidsgränser i vissa regioner. Till sist lämnas en kort beskrivning av vårdgarantier i andra skandinaviska länder. 
  
 4.2.1Nuvarande reglering 
  
 Bakgrunden till och syftet med den nuvarande regleringen av vårdgarantin 
  
 Sedan 1 juli 2010 finns en författningsreglerad vårdgaranti i Sverige.7 Bestämmelserna om vårdgarantin finns sedan 1 april 2017 i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF. 
  
 Innan vårdgarantin författningsreglerades hade det funnits vård- garantier i olika former sedan  
 1990-talet, 
  vilka reglerades genom öve- renskommelser mellan staten och dåvarande Landstingsförbundet (senare SKR). Syftet med att införa vårdgarantierna var inledningsvis att förkorta och utjämna köerna inom områden med speciellt om- fattande problem. Överenskommelserna om vårdgarantin utvecklades senare med målsättningen att öka tillgängligheten för alla patienter och öka möjligheterna att få god vård inom rimlig tid.8 
  
 I skälen till att författningsreglera vårdgarantin anfördes att upp- följningar hade visat att de vårdgarantier som hade funnits, och alltså reglerats genom överenskommelser, inte hade inneburit förbättringar 
  
 6Dir. 2021:107. Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12), s.  
 2–3. 
  
 7Lag (2010:243) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och förordningen (2010:349) om vårdgaranti. 
  
 8Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medi- cinsk bedömning, s.  
 21–22. 
  
 111 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 i tillräcklig grad när det gällde tillgänglighet. Bland annat fanns bris- ter hos huvudmännen när det gällde viljan att prioritera tillgänglig- hetsfrågor samt i rutiner och processer. Det angavs också att känne- domen om vårdgarantin var låg bland medborgare och hälso- och sjukvårdspersonal. Det bedömdes sammanfattningsvis att en författ- ningsreglerad vårdgaranti skulle ha bättre förutsättningar än överens- kommelser att komma till rätta med de problemen.9 
  
 Samtidigt som vårdgarantin författningsreglerades infördes bestäm- melser om fast vårdkontakt, förnyad medicinsk bedömning och ut- ökade informationskrav. Det samlade syftet med förändringarna var att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården.10 
  
 Den 1 januari 2019 förändrades den del av vårdgarantin som tidi- gare omfattade besök hos en läkare inom primärvården inom sju dagar till att omfatta en medicinsk bedömning av läkare eller annan legiti- merad personal inom primärvården inom tre dagar.11 
  
 Ansvaret att erbjuda en vårdgaranti 
  
 Regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som är bosatt inom regio- nen eller i övrigt omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 § hälso- och sjukvårdslagen (9 kap. 1 § HSL). Förutom den som är bo- satt inom regionen, ska regionen därmed erbjuda en vårdgaranti åt: 
  
 –den som har skyddad folkbokföring enligt 16 § folkbokförings- lagen (1991:481) och som stadigvarande vistas inom regionen, 
  
 –den som, utan att vara bosatt i regionen, har rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap enligt vad som följer av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (personer från andra  
 EU-länder 
  under vissa förutsättningar), och 
  
 –den som avses i 5 kap. 7 § första stycket socialförsäkringsbalken och som omfattas av förordningen (vissa utlandsstuderande under vissa förutsättningar). 
  
 9Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 38. 
  
 10Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 1. 
  
 11Lag (2018:553) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och förordning (2018:1129) om ändring i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). 
  
 112 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Däremot omfattas inte de personer som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård av regionens vårdgaranti (8 kap. 3 § HSL). 
  
 Vårdgarantins innehåll 
  
 Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får 
  
 –kontakt med primärvården, 
  
 –en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, 
  
 –besöka den specialiserade vården, och 
  
 –planerad vård (9 kap. 1 § HSL). 
  
 Vårdgarantin reglerar alltså inom vilka tidsgränser patienten ska erbju- das kontakt, medicinsk bedömning, besök och planerad vård. Där- emot reglerar den exempelvis inte om vård alls ska ges, vilken vård som i så fall ska ges eller hur lång tid utredning, diagnostisering, be- handling m.m. av patienten får ta.12 
  
 Hos sådana utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, det vill säga vårdcentraler och motsvarande vårdenheter, gäller vårdgarantin enligt punkterna 1 och 2 ovan från och med 1 juli 2022 endast om den enskilde har listat sig hos utföraren.13 
  
 Vårdgarantins tidsgränser 
  
 Tiderna för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på att få den vård som omfattas av vårdgarantins regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Där anges att den enskilde ska få 
  
 –kontakt med primärvården samma dag som den enskilde söker kontakt med primärvården (tillgänglighetsgaranti), 
  
 12Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 79. 
  
 13Lag (2022:273) om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 113 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 –en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom tre dagar från det att den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vård- givaren har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk be- dömning och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt (bedömningsgaranti inom primärvården), 
  
 –besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti inom den specialiserade vården), och 
  
 –planerad vård inom 90 dagar från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården (behandlingsgaranti) (6 kap. 1 § HSF). 
  
 Tidsperioderna inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld regleras alltså i förordning, medan den grundläggande strukturen för vård- garantin med dess olika delar regleras i lag. Syftet med att inte reglera tidsperioderna i lag var att uppnå en så smidig och flexibel lösning som möjligt.14 Förordningar beslutas av regeringen medan lagar be- slutas av riksdagen (8 kap. 1 § regeringsformen [1974:152]). Tids- perioderna kan också, i stället för att regleras i förordning, regleras i föreskrifter utfärdade av en myndighet som regeringen bestämmer, enligt ett bemyndigande i hälso- och sjukvårdslagen (9 kap. 4 § 1 HSL). 
  
 Rapportering av uppgifter om väntetider 
  
 Regionerna ska rapportera in uppgifter om väntetider till en natio- nell databas som förs av SKR (9 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § HSF). Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om regionernas rapporteringsskyldighet (6 kap. 4 § HSF), men har vid tidpunkten för överlämnandet av detta betänkande inte meddelat några sådana. 
  
 Enligt förarbetena från 2009 om införandet av den lagstadgade vårdgarantin är det avgörande att ha system för att följa väntetiderna och att rapportera dessa öppet. Väntetidsdatabasen bör i första hand innehålla uppgifter som kan användas i syfte att kontrollera efter- levnaden av vårdgarantin. Ett ytterligare syfte med uppgifterna är in- 
  
 14Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 42. 
  
 114 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 formation till hälso- och sjukvårdspersonal, beslutsfattare och be- folkningen.15 
  
 Tillsyn 
  
 Staten har ett ansvar för att säkerställa att lagar, förordningar och föreskrifter som riksdag, regering och myndigheter beslutat om följs. Ett viktigt kontroll- och styrinstrument som staten förfogar över är tillsyn.16 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har som uppgift bland annat att svara för tillsynen inom hälso- och sjukvården, samt av hälso- och sjukvårdspersonal (7 kap. 1 § patientsäkerhetslagen [2010:659], PSL). 
  
 Av förarbetena till bestämmelsen om vårdgaranti framgår att tillämpningen av lagstiftningen ska följas inom ramen för tillsynen av hälso- och sjukvården. Det kan till exempel handla om hur vård- garantin och tillgänglighetsarbetet utgör en del av regionernas arbete för att upprätthålla kvalitet och hög patientsäkerhet. Andra exempel på frågor som kan omfattas av tillsynen är hur vårdgarantin i prak- tiken tillämpas och efterlevs i regionerna, vilka åtgärder man vidtar för att komma till rätta med eventuella brister samt hur regionen och hälso- och sjukvårdspersonalen fullgör sin informationsskyldighet vad gäller vårdgarantin.17 
  
 Vårdgarantins förhållande till prioriteringar i hälso- och sjukvården 
  
 Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § första stycket HSL). Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den en- skilda människans värdighet (3 kap. 1 § andra stycket HSL). Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (3 kap. 1 § andra stycket HSL). Dessa principer preciseras ytterligare i den av riksdagen beslutande prioriteringsplattformen som 
  
 15Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 45. 
  
 16Prop. 2012/13:20. Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst, s. 80. 
  
 17Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 72. 
  
 115 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 innehåller allmänna riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjuk- vården.18 
  
 När det gäller vårdgarantins förhållande till prioriteringar inom vården angavs i förarbetena till införandet av den lagstadgade vård- garantin att vårdgarantin inte reglerar om vård ska ges eller vilken vård som ska ges. En förutsättning för att vårdgarantin ska gälla är i stäl- let att nödvändiga beslut är fattade. Tanken var att prioriteringar även fortsättningsvis skulle utgå från de av riksdagen fastställda priori- teringsriktlinjerna. Vårdgarantin ska enligt propositionen inte ses som att den uttalar hur snart en åtgärd för en specifik sjukdom bör ske. Den uttalar i stället att vården ska ske senast inom viss tid.19 
  
 4.2.2Synpunkter på den nuvarande vårdgarantins utformning 
  
 Inför att vårdgarantin lagstadgades 2010 och sedan dess har det fram- kommit synpunkter på dess innehåll och utformning från olika håll, bland annat i samband med myndigheternas uppföljningar av vård- garantins efterlevnad. 
  
 Vårdgarantin täcker inte hela vårdkedjan utan innebär fyra nedslag 
  
 Inför lagstadgandet av den nuvarande vårdgarantin fanns det tankar om att utöka omfattningen av vårdgarantin på sikt. Utredningen om patientens rätt i vården (S 2007:07) hade i uppdrag att analysera till- lämpningen av den nationella vårdgarantin som infördes 1 november 2005 genom en överenskommelse mellan staten och SKR samt att lämna förslag till lagreglering av densamma.20 Utredningen ansåg inte att den hade till uppgift att närmare diskutera innehållet i vårdgaran- tin, men uttryckte uppfattningen att en framtida vårdgaranti bör in- kludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas.21 Enligt regeringens proposition var det en uppfatt- 
  
 18Prop. 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Socialutskottet. Betänkande 1996/97:SoU14. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården och riksdagsskrivelse 1996/97:186. 
  
 19Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s.  
 40–41. 
  
 20Dir. 2007:90. Patientens rätt i vården, s. 1 och 5. 
  
 21SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 166. 
  
 116 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 ning som delades av flera remissinstanser, som bland annat fram- förde att vårdgarantins tillämpningsområde bör utvidgas till att om- fatta hela vårdförloppet. Vid det tillfället saknades dock underlag och statistik för en konsekvensanalys av en sådan utvidgning. Av propo- sitionen framgår också att regeringens ambition var att vårdgarantin i framtiden skulle omfatta patientens hela kontakt med vården, från det att en första kontakt tas till att patienten skrivs ut från en even- tuell åtgärd i den planerade vården, inklusive utredningstiden och andra ledtider.22 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har framhållit att vård- garantin inte omfattar alla delar av en patients vårdkontakter, och uttryckt att målsättningen för vårdgarantin bör vara att omfatta hela vårdkedjan, från undersökning, utredning och röntgen till rehabiliter- ing och uppföljning.23 Myndigheten har också beskrivit att eftersom inte alla delar av vårdkedjan ingår, finns det inte heller någon tids- gräns för den totala väntan i situationer när vårdförloppet kräver mer än endast en medicinsk bedömning inom primärvården följt av en remiss till ett besök inom den specialiserade vården då beslut om be- handling tas. Processen från att primärvården kontaktas till att en behandling inom den specialiserade vården påbörjas kan i praktiken bli betydligt längre än 183 (0 + 3+ 90 + 90) dagar – utan att vård- garantins gränser har överskridits.24 
  
 Även SKR har uttryckt ett behov av en översyn av vårdgarantin som belyser hela vårdkedjan.25 
  
 Mindre relevant för personer med kronisk sjukdom och multisjuka personer 
  
 Inför vårdgarantins lagstadgande berörde vissa remissinstanser sär- skilt situationen för de som inte skulle komma att omfattas av vård- garantin och de som redan finns i vårdsystemet, exempelvis de med 
  
 22Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 39 och 43. 
  
 23Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har till- gängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 239. 
  
 24Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 24. 
  
 25SKL. 2017. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild – SOU 2017:53, yttrande, s. 5. 
  
 117 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 kroniska sjukdomar och multisjuka.26 Det framfördes att det är av särskild vikt att följa hur vården fördelas mellan långvarigt sjuka personer samt äldre med stora och komplexa behov i jämförelse med patienter som behöver ett nybesök eller engångsåtgärder.27 Att inte alla delar av vårdkedjan eller alla typer av vårdkontakter ingår i vård- garantin kan alltså medföra att garantin blir mindre relevant för per- soner med kronisk sjukdom och multisjuka personer, om den typ av kontakter som särskilt används av dessa grupper inte ingår (exem- pelvis återbesök). 
  
 Risk att vårdgarantin medför undanträngning 
  
 Risken för undanträngning har påtalats länge och av många 
  
 Att vårdgarantin riskerar att leda till undanträngning är en fråga som har diskuterats länge, särskilt utifrån att sådant som inte ingår i vård- garantin riskerar att trängas undan till förmån för sådant som ingår. Inför att vårdgarantin först blev lagreglerad 2010 påpekade ett stort antal remissinstanser att vårdgarantin kunde komma att påverka regio- nernas prioriteringsarbeten och leda till undanträngning.28 Social- styrelsen uttryckte 2012 att vårdgarantins (och kömiljardens) krav riskerade att leda till ändrade prioriteringar och remissrutiner, vilket i sin tur kunde leda till undanträngning av sådant som inte ingår.29 Även i remissvaren som gällde förslagen om den förstärkta vård- garantin inom primärvården som trädde i kraft 2019 beskrevs risken för undanträngning eller att vissa grupper missgynnas som en följd av vårdgarantin.30 Att mäta och inkludera en större del av vårdkedjan i vårdgarantin skulle enligt Myndigheten för vård- och omsorgsana- 
  
 26Vårdförbundet. 2009. Vårdförbundets yttrande över betänkandet: Patientens rätt – Några för- slag för att stärka patientens ställning (Delbetänkande SOU 2008:127), s. 2. 
  
 27Svensk sjuksköterskeförening. 2009. Yttrande i remissbehandling av delbetänkandet Några förslag för att stärka patientens ställning (SOU 2008:127), s. 1. 
  
 28Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s.  
 36–37. 
  
 29Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning  
 2009–2011, 
  s. 8. 
  
 30Svenska distriktläkarföreningen. 2017. Remissvar God och nära vård – En gemensam färd- plan och målbild (SOU 2017:53), utan titel, daterad  
 2017-10-02; 
  Pensionärernas riksorgani- sation. 2017. Yttrande över utredningen Samordnad utveckling för god och nära vårds delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), s. 2; Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation. 2017. Remiss: God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 2; Svenska Läkaresällskapet. 2017. Remissvar God och nära vård SOU 2017:53, s.  
 2–3; 
  Sveriges läkarförbund. 2017. Remissyttrande avseende God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 2; Famna. 2017. Famnas remissvar på delbetänkande av utredningen för samordnad utveckling för god och nära vård SOU 2017:53, s.  
 2–3. 
  
 118 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 lys minska risken för undanträngning av sådant som i dag inte ingår i vårdgarantin, exempelvis undersökningar.31 
  
 Undanträngning definieras som avsteg från medicinska prioriteringar 
  
 Enligt propositionen som låg till grund för lagstadgandet av vård- garantin innebär undanträngning situationer ”… när lägre priorite- rade patienter ges vård före patienter som har högre prioritet (dvs. ett större medicinskt behov)”.32 Detta är också den definition som Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys utgår från i analyser av undanträngning.33 Det kan dock vara värt att notera att ordet undanträngning i mer dagligt tal ofta används i bredare bemärkelse, i vissa sammanhang så fort en patient får vänta till följd av en annan patient.34 Utredningen uppfattar också att ordet i vissa sammanhang används för alla förändringar där det görs mindre av något det gjordes mer av tidigare. Det kan alltså finnas en uppfatt- ning om att undanträngning i bemärkelsen förändring förekommer, men när det kommer till den mer specifika definitionen att prioriter- ingen är felaktig är det i många sammanhang svårare att belägga och det finns ofta mer tveksamheter i uppfattningarna. 
  
 Undanträngning till följd av vårdgarantin kan i teorin ske på flera olika sätt. Ett sätt är att personer som väntar på vård inom delar av vårdkedjan som inte ingår i vårdgarantin kan trängas undan, så som personer som väntar på undersökning eller återbesök. Ett annat sätt är att vissa personer trängs undan av andra personer på samma vänte- lista, exempelvis att en person med förhållandevis litet medicinskt behov får gå före mer allvarligt sjuka patienter för att vårdgarantins tidsgräns närmar sig.35 
  
 31Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har till- gängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 230 och 239. 
  
 32Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 40. 
  
 33Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s.  
 87–88; 
  Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning  
 2009–2011, 
  s. 78; Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av satsningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 43. 
  
 34Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats- ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 44. 
  
 35Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning  
 2009–2011, 
  s.  
 78–79 
  och Myn- digheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppfölj- ning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s.  
 92–95. 
  
 119 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Svårt att belägga i vilken utsträckning undanträngning sker i praktiken 
  
 Socialstyrelsen har genomfört tre kvantitativa studier om undan- trängning i samband med regeringsuppdrag om uppföljning av vård- garantin och kömiljarden. Två av dem fokuserade på återbesök för patienter med grön starr respektive diabetes. Slutsatsen var att det inte gick att fastställa att undanträngning förekom. Den tredje stu- dien berörde i stället prioriteringar inom väntelistan för patienter som väntade på behandling för grå starr. Här menade Socialstyrelsen att resultaten tydde på att undanträngning förekommit genom att väntetiderna för lägre prioriterade grupper hade förbättrats på bekost- nad av högre prioriterade patienters väntetid.36 
  
 De kvantitativa studierna har alltså svårt att ge tydliga svar på om undanträngning sker. Däremot finns det mer kvalitativa intervju- och enkätbaserade undersökningar som ger bilden av att undanträngning förekommer.37 Från studierna är det dock svårt att veta om respon- denterna har menat undanträngning i bemärkelsen förändring eller i bemärkelsen att prioriteringen är felaktig. Undersökningarna ger inte heller någon indikation på i vilken omfattning undanträngning i så fall sker och hur stort problemet är sammantaget. 
  
 De tre kvantitativa studier som nämns ovan, och de flesta av de kvalitativa, är genomförda runt  
 2011–2012, 
  och är alltså tio år gamla. Utredningen känner inte till några nyare studier som fokuserar på undanträngning till följd av vårdgarantin (eller kömiljarden). 
  
 Erfarenheter från de standardiserade vårdförloppen inom cancer 
  
 Undanträngning har också diskuterats i samband med att de standar- diserade vårdförloppen inom cancervården infördes. Socialstyrelsen har haft i uppdrag att redogöra för eventuella undanträngningseffek- ter, vilket ger en senare undersökningsperiod men inte fokus på vård- garantin. Analyserna baserades huvudsakligen på teoretiska analyser, granskning av handlingsplaner  
 2015–2018 
  samt resultat från enkäter 
  
 36Socialstyrelsen. 2013. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012, s.  
 39–53. 
  
 37Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning  
 2009–2011, 
  s.  
 80–86; 
  Sveriges läkarförbund. 2012. Medicin med detsamma? Förslag till en rättvisare vårdgaranti, s.  
 32–42; 
  Winblad, U. och Brooks, C. 2010. Kåren och köerna – en  
 ESO-rapport 
  om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård, rapport 2010:9, s. 86; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s.  
 98–99, 
  
 108–112 
  och  
 139–140. 
  
 120 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 till olika professioner inom utredningsteam samt intervjuer med per- soner på olika verksamhets- och beslutsnivåer. De huvudskäl till att undanträngning kan uppstå när det gäller vårdförloppen handlar i huvudsak om de trånga sektorer som finns inom utredning och diag- nostik, risken för att onödiga undersökningar genomförs samt att tider planerade för patienter som följer vårdförlopp ibland står tomma.38 
  
 I Socialstyrelsens uppföljning framkommer det att det har funnits en medvetenhet om riskerna för undanträngning till följd av vårdför- loppen och att dessa risker har funnits högt på agendan hela tiden vid implementeringen av vårdförloppen. Alla inblandade har uppmanats att arbeta förebyggande för att förhindra att undanträngning upp- kommer. Sammantaget menade Socialstyrelsen 2019 att det inte var mycket som talade för att den faktiska undanträngningen är av stor omfattning, utan de flesta förändringar kan ses som förbättringar eller korrekta prioriteringar.39 
  
 Tidsgränserna utgår inte från medicinska behov 
  
 Vårdgarantins tidsgränser är samma för alla, oavsett sjukdom eller allvarlighetsgrad, och inte kopplade till det medicinska vårdbehovet. En följd av det är, enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, att dagens 90 dagars maximala väntan inom den specialiserade vården är en alldeles för lång väntan för vissa patienter, men en rimlig väntan ur ett medicinskt perspektiv i andra fall. På så vis kan vårdgarantin främst sägas vara relevant för patienter med relativt sett mindre medi- cinska behov – patienter med stora medicinska behov behöver vård långt tidigare och för dessa patienter är vårdgarantins tidsgränser inte ett meningsfullt riktmärke.40 
  
 I stället för samma tidsgränser för alla utan koppling till medicinska vårdbehov har Socialstyrelsen föreslagit målrelaterade tider mellan remiss och behandlingsstart som anpassas efter specifika sjukdomar.41 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har uttryckt att en mer differentierad vårdgaranti kan separera mer och mindre brådskande 
  
 38Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats- ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s.  
 42–43 
  och 53. 
  
 39Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter – Effekter av sats- ningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården – Slutrapport del 2, 2019, s. 42, 45 och 52. 
  
 40Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 13 och 141. 
  
 41Socialstyrelsen. 2014. Vårdgaranti och kömiljard – Uppföljning 2013, s. 7 och 37. 
  
 121 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 behov. I mer brådskande fall kan väntetiden ha stor medicinsk be- tydelse, medan patienter med mindre brådskande diagnoser ibland kan vänta längre utan att utfallet påverkas.42 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har också lyft att det eventuellt skulle kunna vara bra med en viss differentiering av vårdgarantin utifrån diagnos, på lik- nande sätt som i Norge och Danmark.43 
  
 Även Missbruksutredningen (S 2008:04) lämnade förslag på en typ av differentierad vårdgaranti i form av en förstärkt vårdgaranti för de som behöver vård för sitt missbruk eller beroende.44 
  
 Under arbetets gång har utredningen i dialoger med olika aktörer, inte minst med läkarprofessionen, även träffat på uppfattningen att vårdgarantins tidsgränser är politiskt satta och inte medicinskt rele- vanta. I linje med denna uppfattning uttrycks det bland remissvaren till den förstärkta vårdgarantin att det är ett problem att vårdgarantin inte rimmar med den etiska plattformen.45 
  
 Bara en del av tillgängligheten 
  
 Både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har betonat att tillgänglighet till vård är ett brett begrepp som om- fattar många aspekter utöver väntetider, bland annat fysisk tillgäng- lighet, öppettider, bemötande, kontinuitet och samordning, delgiv- ning av information och kompetens.46 Därför, menar Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, skulle inte vården nödvändigtvis vara tillgänglig sett ur patientens perspektiv även om vårdgarantin upp- fylldes, eftersom vårdgarantin inte ställer krav på vårdens kvalitet, hur vårdprocessen ska fungera för patienten eller hur kontakten ska se ut (till exempel hur tidsbokningar ska göras).47 Dessa aspekter är 
  
 42Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har tillgäng- ligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 230. 
  
 43Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in – Hur har tillgäng- ligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? Rapport 2014:3, s. 218. 
  
 44SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och beroende, s.  
 43–44. 
  
 45Svenska Läkaresällskapet. 2017. Remissvar God och nära vård SOU 2017:53, s. 2. 
  
 46Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s.  
 21–22 
  och Socialstyrelsen. 2016. Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet – Slutrapport mars 2016, s.  
 43–44. 
  
 47Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6, s.  
 8–9 
  och 33. 
  
 122 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 naturligtvis också väsentliga för patienten, och de påverkar den totala väntetiden och vårdens sammantagna tillgänglighet.48 
  
 4.2.3Högre ambitioner vad gäller yttersta tidsgränser i vissa regioner 
  
 Utöver de lagstadgade krav om maximala väntetider som vårdgaran- tin ställer på regionerna, har några regioner själva valt att anta interna krav och mål om kortare yttersta tidsgränser. 
  
 Region Halland 
  
 Utöver den lagstadgade vårdgarantin gäller följande i Region Halland: 
  
 •Patienten ska få tid för besök hos den specialiserade vården inom 60 dagar. 
  
 •Vid beslut om operation ska patienten erbjudas tid för operation inom 60 dagar. 
  
 •Även utredningar såsom röntgen, tester och prover omfattas. Det innebär att undersökningar, till exempel röntgen och provtag- ning, ska ske inom 60 dagar. 
  
 •Patienten ska få besked om tidpunkt för besök inom den specia- liserade vården inom 14 dagar efter att remissen togs emot. Det gäller även om patienten sökt vård utan remiss. 
  
 •Patienten ska samtidigt med beslut om behandling få besked om tidpunkt för behandling.49 
  
 Regionens målsättning är att 80 procent av patienterna ska få sin vård inom 60 dagar.50 
  
 48Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2015:5, s. 12 och  
 137–138. 
  
 491177 Vårdguiden. Vårdgaranti,  
 www.1177.se/Halland/sa-fungerar-varden/lagar-och- 
  bestammelser/vardgaranti/, uttag  
 2022-02-08. 
  
 Williams framgår av regionens handlingsplan och nulägesrapporter som utredningen har tagit del av. Det framgår även av regionens årsredovisning för till exempel 2020, s. 31.  
 https://politik.regionhalland.se/welcome-sv/namnder-styrelser/regionfullmaktige/mote- 
  
 2021-04-28/agenda/arsredovisning-region-halland-2020pdf?downloadMode=open, 
  uttag  
 2022-02-08. 
  
 123 
  
 En utökad vårdgarantiSOU 2022:22 
  
 Region Stockholm 
  
 Utöver den lagstadgade vårdgarantin gäller följande i Region Stockholm: 
  
 •Det finns en målsättning om att det får ta högst 90 minuter att få kontakt med en vårdcentral (husläkarmottagning) per telefon. 
  
 •Det får ta högst 30 dagar att få besöka en specialist från beslut om remiss. Denna del av garantin har gällt sedan 2008 men frångåtts tillfälligt under pandemin. Återgång till 30 dagar planeras under 2022. 
  
 •Minnesutredningar och dyslexiutredningar ingår i garantin (90 dagar). Denna del av vårdgarantin har gällt sedan 2006. Neuro- psykiatriska utredningar ingick till och med 2020, men har sedan pausats och är under utredning.51 
  
 Region Jönköpings län 
  
 Enligt utredningens kontakter med Region Jönköpings län har regio- nen sedan omkring 2010 en intern målsättning som säger att 80 pro- cent av patienterna ska få sitt besök inom den specialiserade vården respektive påbörja behandling inom 60 dagar. Det är inte en vård- garanti eller en ambition som kommuniceras till befolkningen, utan snarare ett mål som sätts i regionens budgetarbete som instruktion till verksamheterna. Ett syfte med målet är att förbättra förutsätt- ningarna att klara de 90 dagar som den lagstadgade vårdgarantin kräver. 
  
 Målet har funnits i många år och framgår i regionens budget med verksamhetsplan för 2014 såväl som 2021.52 
  
 511177 Vårdguiden. Vårdgarantin i Stockholms län.  
 www.1177.se/Stockholm/sa-fungerar- 
  
 varden/lagar-och-bestammelser/vardgarantin-i-stockholms-lan/, 
  uttag  
 2022-02-08; 
  Komplet- terande information från kontakter med Region Stockholm; Stockholms läns landsting. 2016. Tjänsteutlåtande daterat  
 2006-01-26, 
  Sharp; 
  Stockholms läns landsting. 2006. Lands- tingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsutskottet, protokoll sammanträdesdag  
 2006-02-16. 
  
 52Region Jönköpings län. 2020. Budget med verksamhetsplan 2021. Flerårsplan  
 2022–2023, 
  s. 82 och Landstinget i Jönköpings län. 2013. Budget med verksamhetsplan 2014. Flerårsplan  
 2015–2016, 
  s.  
 26–27. 
  
 124 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 4.2.4Vårdgarantier i andra skandinaviska länder 
  
 I uttalanden om vårdgarantin i Sverige jämförs den ofta med vård- garantier i andra länder. Utredningen har därför gått igenom författ- ningar gällande tidsgränser för vård i Danmark, Finland och Norge. Nedan beskrivs ländernas reglering översiktligt. 
  
 Danmark 
  
 I Danmark författningsregleras inom vilken tid patienten ska få in- formation om tid och plats för undersökning, genomgå utredning och erbjudas behandling. 
  
 Den allmänna vårdgarantin 
  
 Patienten ska få information om tid och plats för undersökning och behandling senast åtta dagar efter remiss anlänt till ett av regionens sjukhus.53 
  
 En patient som remitterats till undersökning på sjukhus ska genomgå utredning inom en månad om det är medicinskt möjligt54. Om det inte är möjligt ska en plan för vidare utredningsförlopp tas fram.55 Om regionen inte kan erbjuda utredning inom en månad kan patienten välja annan offentlig eller privat vårdgivare som har avtal med regionen.56 
  
 En patient som remitterats till sjukhusbehandling ska erbjudas be- handling inom en månad. Om regionen inte kan erbjuda behandling inom en månad kan patienten välja annan offentlig eller privat vård- givare som har avtal med regionen.57 
  
 53Kap. 23 § 90 sundhedsloven (LBK nr 210 af 27/01/2022). Patienten ska även få information om flera andra saker inom denna tid, bland annat rätten att välja sjukhus enligt vissa regler och väntetiderna på aktuella sjukhus, se kap. 23 § 90 sundhedsloven. 
  
 54Utredningens översättning av den danska termen fagligt muligt. 
  
 55Kap. 17 a § 82 a och § 82 b sundhedsloven. 
  
 56Kap. 19 § 87 första stycket sundhedsloven. 
  
 57Kap. 19 § 87 andra stycket sundhedsloven. 
  
 125 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Vårdgaranti för livshotande sjukdomar 
  
 När det gäller behandling av misstänkt livshotande sjukdomar ska regionen inom åtta dagar från mottagen remiss informera om den kan erbjuda behandling vid regionens sjukvårdssystem inom den maxi- mala väntetiden och i aktuella fall meddela patienten ett datum för bedömning. Om regionen inte kan erbjuda behandling inom de fast- ställda maximala väntetiderna ska patienten, om möjligt, erbjudas behandling hos annan vårdgivare.58 
  
 Vid misstanke om cancer är den maximala väntetiden 14 dagar till utredning, därefter 14 dagar till operation samt 14 dagar till initial medicinsk behandling och initial strålbehandling.59 
  
 Även för ischemisk hjärtsjukdom regleras maximala väntetider mellan 10 och 21 dagar till behandling beroende på tillstånd.60 
  
 Finland 
  
 I Finland lagregleras inom vilken tid patienten ska få kontakt med primärvården, bedömning av vårdbehovet, undersökningar och be- handling. 
  
 Vårdgarantin inom primärvården 
  
 En patient ska vardagar omedelbart kunna få kontakt med primär- vården och en bedömning av vårdbehovet ska göras av yrkesutbildad person senast den tredje vardagen från det att patienten tog kontakt med hälsovårdscentralen, om inte bedömningen har kunnat göras första gången patienten tog kontakt.61 
  
 58Kap. 21 § 88 sundhedsloven. 
  
 59§ 2 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015). 
  
 60§ 3 bekendtgørelse om maksimale ventetider ved behandling af kræft og visse tilstande ved iskæmiske hjertesygdomme (BEK nr 584 af 28/04/2015). 
  
 616 kap. 51 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010). 
  
 126 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Vid specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård62 ska bedömningen av vårdbehovet inledas inom tre veckor från det att en remiss har kommit in till verksamhetsenheten.63 
  
 Vård som i samband med bedömningen av vårdbehovet har kon- staterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig ska med beak- tande av patientens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp ordnas inom skälig tid, dock inom tre månader från det att vård- behovet bedömdes. Denna längsta väntetid på tre månader får över- skridas med högst tre månader inom mun- och tandvård och i specia- liserad sjukvård som ges i samband med primärvård, om vården av medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras.64 
  
 Vårdgarantin inom den specialiserade vården 
  
 Bedömning och beslut om vård ska ges i specialiserad vård inom tre veckor från remiss. Om bedömningen av vårdbehovet förutsätter en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda labo- ratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersök- ningarna göras inom tre månader.65 
  
 Vård, behandling och rådgivning som utifrån bedömningen av vård- behovet konstaterats vara medicinskt, odontologiskt eller hälso- vetenskapligt nödvändiga ska, med beaktande av hur brådskande den är, ordnas och inledas inom skälig tid, dock inom sex månader från det att vårdbehovet slogs fast.66 
  
 Vårdgarantin inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga 
  
 Inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga ska bedömningen av vårdbehovet göras inom tre veckor från det att remissen anlände till sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjuk- 
  
 62Av propositionen till tidigare reglering framgår att med specialiserad sjukvård i samband med primärvården avses bland annat kretssjukhusens specialiserade sjukvård, som har sammanförts med primärvården till en operativ helhet, samt den av specialister ledda sjukhus- och politik- verksamheten i en del städer (RP 77/2004. Regeringens proposition till Riksdagen med förslag till lagar om ändring av folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård samt vissa andra lagar, s. 41). 
  
 636 kap. 51 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 646 kap. 51 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 656 kap. 52 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 666 kap. 52 § tredje stycket finska hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 127 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 vård som samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ansvarar för eller till en verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i samband med primärvården. Om bedömningen av vårdbehovet kräver en bedöm- ning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda labora- torieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersök- ningarna göras inom sex veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjuk- vård i sjukvårdsdistriktet.67 
  
 Vård eller behandling som utifrån en bedömning av vårdbehovet konstaterats vara nödvändig ska i fråga om personer under 23 år, med beaktande av hur brådskande vården är, ordnas inom tre måna- der från det att vårdbehovet konstaterades, om inte medicinska, tera- peutiska eller andra motsvarande omständigheter kräver något annat.68 
  
 Om vårdgarantin inte uppfylls 
  
 Kommunen eller sjukvårdsdistriktet har en skyldighet att köpa vård hos annan vårdgivare om de inte klarar vårdgarantin.69 
  
 Norge 
  
 I Norge lagregleras inom vilken tid patienten ska få besked om rätten till vård och inom vilken tid den specialiserade vården ska fastställa en individuell tidsfrist för vården. 
  
 Information om rätten till vård 
  
 Den specialiserade vården bedömer utifrån remissen patientens behov av nödvändig sjukvård och kan avslå remissen eller kalla patienten till utredning eller behandling. Patienten har rätt till skriftligt besked om avslag eller när en utredning eller behandling ska inledas, inom 
  
 676 kap. 53 § första stycket finska hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 686 kap. 53 § andra stycket finska hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 696 kap. 54 § finska hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 128 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 tio arbetsdagar efter remiss. Vid misstanke om allvarlig eller livs- hotande sjukdom har patienten rätt till snabbare hantering.70 
  
 Individuell tidsfrist 
  
 Den specialiserade vården ska inom tio arbetsdagar från mottagen remiss fastställa en tidsfrist för när patienten senast ska få nödvändig sjukvård.71 Om patienten inte får nödvändig sjukvård inom tidsfristen har patienten rätt att utan dröjsmål få vård, som bekostas av patien- tens bostadsregion, från annan tjänsteleverantör.72 
  
 Den individuellt fastställda tidsfristen för barn och unga under 
  
 23 år med psykisk ohälsa eller missbruk får inte överstiga 65 dagar.73 
  
 4.3Utredningens utgångspunkter 
  
 4.3.1Det ska fortsatt finnas en vårdgaranti 
  
 Utredningen bedömer att den inte har uppdraget att ta ställning till om det ska finnas en vårdgaranti eller inte. Utgångspunkten är där- med att den lagstadgade vårdgarantin ska vara kvar. 
  
 Det är svårt att uttala sig om ifall dagens vårdgaranti har haft eller kommer ha någon effekt på väntetiderna i vården. Av det underlag utredningen har tagit del av, se kapitel 3, framgår det tydligt att vård- garantin inte efterlevs. Det framgår även att väntetiderna har försäm- rats trots att vårdgarantin har varit lagstadgad i över tio år. Vissa menar därför att vårdgarantin inte gör någon nytta alls. Av den anledningen vill utredningen ändå kommentera sin syn på vårdgarantin i stort. 
  
 Att vårdgarantin inte efterlevs och att det är svårt att säga vilken effekt som vårdgarantin har haft på väntetiderna är ett problem, men utredningen ser trots detta att det finns fördelar med att ha en lag- reglerad vårdgaranti. Tidsgränserna i vårdgarantin utgör konkreta grän- ser som tydliggör för patienten när hen senast ska få vård. Det främ- 
  
 70§  
 2–2 
  första stycket pasient- og brukerrettighetsloven  
 (LOV-1999-07-02-63). 
  Av Helse- direktoratets kommentar till §  
 2–2 
  framgår att en individuell bedömning av hur brådskande det är görs i det enskilda fallet (Helsedirektoratet. Pasient- og brukerrettighetsloven med kom- mentarer,  
 www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og-brukerrettighetsloven-med- 
  kommentarer, uttag  
 2022-04-01). 
  
 71§  
 2–1 
  b andra stycket och §  
 2–2 
  första stycket pasient- og brukerrettighetsloven. 
  
 72§  
 2–1 
  b fjärde stycket pasient- og brukerrettighetsloven och §  
 5–2 
  tredje stycket spesialist- helsetjenesteloven  
 (LOV-1999-07-02-61). 
  
 73§ 4 a prioriteringsforskriften  
 (FOR-2000-12-01-1208). 
  
 129 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 jar patientens rättsliga ställning. Vårdgarantin ger även regionerna ramar för hur hälso- och sjukvården behöver dimensioneras och resurs- sättas. Dessutom ökar förutsättningarna för regional likvärdighet med en tydlig tidsgräns för när vård senast ska ges. 
  
 Utredningen kan därutöver konstatera att vårdgarantin har ett signalvärde för hälso- och sjukvården och patienterna. Under utred- ningens arbete har det framkommit att detta signalvärde uppfattas som viktigt av många av dem som utredningen talat med. Vårdgaran- tin efterlevs inte fullt ut i någon region, men det finns betydande regionala skillnader i efterlevnaden. Utredningen har uppfattat att vårdgarantin har haft stor betydelse i vissa regioner genom att regio- nen har utgått från den när regionala eller egna interna högre mål- sättningar har formulerats. 
  
 Mot bakgrund av ovanstående bedömer utredningen att en lag- stadgad vårdgaranti är ett relevant styrmedel för att sätta ramen för vad hälso- och sjukvården ska förhålla sig till och vad patienten kan förvänta sig. 
  
 4.3.2Vårdgarantins ändamål ska inte ändras 
  
 I avsnitt 4.2.1 beskrivs vad vårdgarantin syftar till att reglera. Som framgår där reglerar vårdgarantin inom vilka yttersta tidsgränser den enskilde ska erbjudas kontakt, medicinsk bedömning, besök och pla- nerad vård. Vårdgarantin reglerar inte om vård alls ska ges, vilken vård som ska ges eller kvaliteten på vården som ska ges. 
  
 Det är även viktigt att komma ihåg att principen om att den som har störst behov av vård ska ges företräde till vården gäller samtidigt som vårdgarantin. Vårdgarantin är alltså inte överordnad den etiska plattformens principer.74 Alla prioriteringar i hälso- och sjukvården ska göras utifrån de etiska principer som riksdagen beslutat om. Den slutsats som bör kunna dras är, enligt utredningens bedömning, att vårdgarantin är den yttersta gräns inom vilken den enskilde ska ges vård, och inom ramen för dessa tidsgränser ska den som har störst behov av vård ges företräde till vården i enlighet med den etiska platt- formens principer. 
  
 74Se prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s.  
 40–41 
  och prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjuk- vården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32. 
  
 130 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 När det gäller kvaliteten på vården vill utredningen understryka att det finns flera andra bestämmelser som handlar om det. Enligt kraven på god vård ska vården bland annat vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet (5 kap. 1 § HSL). Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verk- samheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård upprätthålls (3 kap. 1 § PSL). Vårdgivaren ska också vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador (3 kap. 2 § PSL). Långa väntetider ger upphov till patientsäkerhetsrisker och kan leda till undvikbara vårdskador.75 Vårdskador till följd av för lång väntan kan uppkomma både inom och utom vårdgarantins tidsgränser, eftersom risken för vårdskador beror på patientens individuella till- stånd. Vårdgivare behöver alltså ta hänsyn till patientsäkerhetsrisker i sin planering och prioritering. De behöver bland annat förebygga att patienter drabbas av vårdskador till följd av långa väntetider. Detta gäller samtidigt som vården alltid ska ges senast inom vårdgarantins tidsgränser. 
  
 I arbetet med en utökad vårdgaranti är dessa förutsättningar väg- ledande. Utredningen har alltså inte avsikten att förändra vårdgaran- tins ändamål. Ändamålet har stor betydelse för vilka typer av utök- ningar som utredningen föreslår. Det kan också innebära att vissa synpunkter som framkommit på utformningen av nuvarande vård- garanti, se avsnitt 4.2.2, inte nödvändigtvis bäst hanteras genom en utökad eller förändrad vårdgaranti. 
  
 4.3.3Adekvat tillsyn och ändamålsenlig uppföljning behövs 
  
 För att väntetiderna ska kortas och ligga inom den författnings- reglerade vårdgarantins tidsgränser bedömer utredningen att fler åt- gärder än en utvidgning av vårdgarantin behövs. Det är bland annat viktigt med en förstärkt tillsyn och god uppföljning av vårdgarantin. 
  
 Utredningen gör bedömningen att det är avgörande att IVO för- stärker den statliga tillsynen för att värna trovärdigheten för lag- stiftningen och för att stärka patienternas rättsliga ställning. IVO är den myndighet som kan och ska agera i frågan när lagstiftningen inte efterlevs. IVO har genom sitt uppdrag en skyldighet att påpeka fel och brister i verksamheten samt fatta adekvata tillsynsbeslut som ger 
  
 75Inspektionen för vård och omsorg. 2021. Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvård, s. 28. 
  
 131 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 effekt så att problem åtgärdas i vårdverksamheterna. Det är därmed angeläget att IVO inom ramen för gällande regelverk genomför ade- kvata tillsynsåtgärder för att kontrollera efterlevnaden av vårdgaran- tin. För att tillsynen av vårdgarantin ska bli så effektiv som möjligt är det viktigt att IVO nyttjar samtliga åtgärder som är möjliga att använda. 
  
 Det ingår inte i utredningens uppdrag att utreda eller lämna för- slag kring tillsynens utveckling. Frågan om hur den framtida tillsy- nen av vårdgarantin bör utvecklas bedömer utredningen dessutom vara så nära kopplad till frågor om tillsyn av hälso- och sjukvårdens huvudmän i övrigt att den heller inte skulle vara betjänt av att han- teras separat inom ramen för denna utredning. 
  
 När det gäller uppföljning kan utredningen konstatera att det på- går visst arbete. Sedan utredningens delbetänkande lämnades har Socialstyrelsen fått i uppdrag att utveckla förutsättningar för insam- ling av väntetidsdata och att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet.76 Det är två uppdrag som utredningen ser som centrala för den fort- satta utvecklingen. När det gäller insamling av väntetidsdata föreslog utredningen i delbetänkandet en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasen i syfte att få en sammanställning av vilka bris- ter som finns och beskriva möjligheter att komma till rätta med dem.77 Utöver detta förslag har utredningen dock inte utrett frågan om hur insamling och rapportering av väntetider bör se ut framöver; om den gällande ordningen där regionerna är ålagda att rapportera uppgifter till en databas som förs av SKR bör bestå eller vilka alternativ det finns. I arbetet med en utökad vårdgaranti har utredningen utgått från dagens reglering av inrapportering av väntetidsdata men förhåller sig också till det pågående arbetet på Socialstyrelsen. 
  
 76Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av vänte- tidsdata och Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. 
  
 77SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s.  
 374–379. 
  
 132 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 4.4Utredningens förslag och bedömningar 
  
 4.4.1Vårdgarantin ska utökas 
  
 Utredningens förslag i korthet 
  
 Med utgångspunkt i att det ska finnas en vårdgaranti menar utred- ningen att den bör vara så ändamålsenligt utformad som möjligt. Ut- gångspunkten för utredningens arbete avseende för- och nackdelar med, och förslag om, en utökad vårdgaranti i detta kapitel är därför att försöka förstärka fördelarna med dagens vårdgaranti samt adres- sera flera av de nackdelar och risker som lyfts av olika aktörer och som utredningen har identifierat under sitt arbete. 
  
 Sammanfattningsvis föreslår utredningen att vårdgarantin, när det gäller primärvården, förändras på så sätt att den omfattar 
  
 1.kontakt med en vårdgivare samma dag, 
  
 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom sju dagar, 
  
 3.en undersökning inom 60 dagar, och 
  
 4.en behandling inom 90 dagar. 
  
 När det gäller den specialiserade vården föreslår utredningen att vård- garantin förändras på så sätt att den omfattar 
  
 1.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom 60 dagar, 
  
 2.en undersökning inom 60 dagar, och 
  
 3.en behandling inom 90 dagar. 
  
 Även om bestämmelsen om vårdgarantin föreslås utformas som num- rerade listor ska den inte tolkas som att alla delar behöver gås igenom. En patient kan mycket väl först göra en medicinsk bedömning och sedan påbörja behandling direkt, utan att först göra ytterligare under- sökningar. Det är patientens behov som avgör vilken vård som ska erbjudas. Vårdgarantin anger den maximala väntan på den vård som det har beslutats att den enskilde ska få. 
  
 133 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredningen föreslår också att vårdgarantin ska omfatta informa- tion inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård. Därutöver lämnar utredningen vissa andra förslag och bedömningar. 
  
 Förslagen syftar till att stärka patientens rättsliga ställning genom att skapa en vårdgaranti som täcker fler delar av vårdkedjan och som är mer relevant för fler patientgrupper, exempelvis för patienter med kroniska sjukdomar. 
  
 Förslagen syftar också till att säkerställa att regionen ser till att patienten faktiskt får sin vård inom vårdgarantins yttersta tidsgrän- ser. Utredningen föreslår bland annat ett tydliggörande av den befint- liga bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgränser. Det är alltså upp till regionen att planera och organisera vården så att garantin alltid uppfylls, oavsett om vården ges i egen regi eller av vårdgivare som har avtal med en region. Utredningen beskriver också att det följer av gällande rätt att hänsyn ska tas till patientens önskemål om vårdgivare samt att patienten har möjlighet att välja utförare inom den offentligt finansierade öppna vården. 
  
 Utredningens förslag om att vårdgarantin ska omfatta informa- tion inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård innebär en förbättring för patienten, men syftar också till att stimulera en längre framför- hållning i vårdens planering och schemaläggning. Det är ytterligare något som bör bidra till att patienten får sin vård inom tidsgränserna. 
  
 De föreslagna förändringarna stöder omställningen till en god och nära vård genom att utöka garantin med flera delar i primärvården, göra den mer relevant för fler patientgrupper, såsom för patienter med kroniska sjukdomar och återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, och göra vårdgarantin mer likartad för primärvården och den specialiserade vården. 
  
 För att säkerställa ett bättre praktiskt genomslag för vårdgarantin är det dock centralt att tillsynen och uppföljningen av vårdgarantin fungerar på ett ändamålsenligt sätt, vilket utredningen beskriver i av- snitt 4.3.3. 
  
 134 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Förslag om vårdgarantins innehåll och tidsgränser presenteras separat 
  
 Utredningen lämnar inledningsvis förslagen som rör vårdgarantins innehåll, se avsnitt  
 4.4.2–4.4.8, 
  det vill säga vilka delar som bör ingå i vårdgarantin och hur de bör utformas. Förslagen om vårdgarantins tidsgränser lämnas därefter i avsnitt 4.4.15. Förslagen som rör vård- garantins innehåll respektive tidsgränser beskrivs alltså i olika avsnitt. Detta främst eftersom bakgrunden och skälen till förslagen om tids- gränserna är gemensamma för ett flertal olika delar av vårdgarantin. 
  
 4.4.2Garantin om en medicinsk bedömning inom primärvården ska breddas 
  
 Bakgrund 
  
 Enligt dagens vårdgaranti ska en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primär- vården vid behov ges inom tre dagar. Utredningen har under arbetet sett ett behov av att se över vilka situationer som omfattas av denna garanti eftersom garantin i dag endast omfattar nya hälsoproblem eller oväntade eller kraftiga förändringar av tidigare kända hälso- problem. 
  
 Vad som avses med en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin 
  
 En medicinsk bedömning, enligt 9 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårds- lagen, ska göras av läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med legitimation. Det är patientens behov som i första hand ska avgöra vilken typ av yrkeskategori som bör komma i fråga för den medi- cinska bedömningen. Det innebär att den ska göras av någon med tillräcklig kompetens för att bedöma patientens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Det är också patientens behov som ska styra om bedömningen bör göras vid ett fysiskt besök eller kan göras på distans. Oftast görs en medicinsk bedömning vid ett fysiskt möte, men bedömningen kan även göras med hjälp av olika digitala och virtuella lösningar.78 
  
 78Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47. 
  
 135 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 En medicinsk bedömning enligt vårdgarantin har en vidare inne- börd än en ren bedömning av patientens hälsotillstånd och vård- behov. Vilka åtgärder som kan vidtas i samband med den medicinska bedömningen beror bland annat på vilken profession som den hälso- och sjukvårdspersonal som gör bedömningen tillhör. Det får anses ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar att i samband med den medicinska bedömningen även vidta de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga, till exempel i form av rådgivning för egen- vård, förskrivning av läkemedel eller remittering till specialistläkare.79 
  
 Garantin omfattar nya hälsoproblem samt i vissa fall tidigare kända hälsoproblem 
  
 Av förarbetena utläser utredningen att avsikten var att endast nya hälsoproblem eller oväntade eller kraftiga förändringar av tidigare kända hälsoproblem skulle omfattas av dagens bedömningsgaranti inom primärvården.80 Det är alltså inte alla kontakter som omfattas av bedömningsgarantin inom primärvården. Kontakter som rör vård för mindre förändringar i hälsan som bedöms vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem omfattas inte. I förarbetena utvecklas inte vad som avses med ett nytt hälsoproblem respektive en kraftig eller oväntad förändring. Utredningen har inte heller påträffat några anvis- ningar, riktlinjer eller liknande som beskriver vad som avses med det. Det finns således ingen vägledning om i vilka situationer som avgräns- ningen till nya hälsoproblem eller kraftiga eller oväntade förändringar av tidigare kända problem får praktiska konsekvenser för patienten. 
  
 Det saknas uppgifter om hur mycket av vården som inte omfattas av vårdgarantin 
  
 Utredningen har sökt efter uppgifter om hur stor andel av den vård som ges inom primärvården som är av sådan karaktär att den inte ingår i vårdgarantin för att den bedöms vara relaterad till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan. Sådan information saknas. Det som kan konstateras är att en stor del 
  
 79Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47. 
  
 80Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 44. Se även s. 26 samma proposition där det anges att återbesök inte ingår i vårdgarantin. 
  
 136 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 av den vård som ges inom primärvården i dag inte omfattas av vård- garantin. 
  
 Från uppgifter som Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har redovisat utifrån uppgifter från väntetidsdata- basen går det sammantaget att utläsa att omkring 28 procent var besök som ingår i vårdgarantin 2020.81 Bland läkarbesök har andelen vård- garantibesök uppskattats till omkring 40 procent, medan andelen så- ledes är lägre än 28 procent för andra yrkeskategorier totalt sett.82 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar dock att täck- ningsgraden är låg i väntetidsdatabasen, särskilt för andra yrkeskate- gorier än läkare. Antalet besök som rapporteras till väntetidsdatabasen är nämligen betydligt färre än antalet besök som framgår av SKR:s verksamhetsstatistik, särskilt när det gäller andra yrkeskategorier än läkare. Om antalet vårdgarantibesök ändå antas vara korrekt i vänte- tidsdatabasen innebär det sammantaget att 28 procent sannolikt är en överskattning av andelen vårdgarantibesök.83 
  
 I SKR:s uppföljningsmodell är definitionen av vårdgarantibesök att personen bedöms ha ett nytt hälsoproblem, en oväntad eller kraf- tig försämring/förändring av ett tidigare känt medicinskt problem eller en utebliven behandlingseffekt.84 De besök som inte är vård- garantibesök inkluderar sådana där patientens besvär har bedömts vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan – det vill säga den typ av besök som detta avsnitt fokuserar på – men även många andra typer av besök, exem- pelvis sådana som handlar om fortsatta undersökningar, behandlings- tillfällen och planerad uppföljning. Det går inte särskilja olika typer av besök som inte är vårdgarantibesök. 
  
 81Socialstyrelsen. 2021. Analys av första och andra  
 covid-19-vågen 
  – produktion, köer och vänte- tider i vården, bilaga 4 (flik PV_K2) och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av  
 covid-19 
  – Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s. 90. 
  
 82Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av  
 covid-19 
  – Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s. 90 och SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 91. 
  
 83Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av  
 covid-19 
  – Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6, s.  
 90–91. 
  
 84 SKR. 2019. Utvidgad modell för nationell uppföljning av tillgänglighet inom primärvården. Utgåva 3.4, daterad  
 2019-10-16, 
  s. 21. 
  
 137 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: En medicinsk bedömning inom primärvården ska om- fattas av vårdgarantin oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte. 
  
 Skäl 
  
 Särskilt personer med kroniska sjukdomar berörs av dagens avgränsning 
  
 Utredningen menar att avgränsningen, att medicinska bedömningar som har medicinskt samband med tidigare kända hälsoproblem endast omfattas av vårdgarantin när förändringen av hälsoproblemet är oväntad eller kraftig, är relevant särskilt för personer med kroniska sjukdomar och andra med återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Det saknas riktlinjer för vad som är en kraftig eller ovän- tad förändring, och det saknas uppgifter om hur vanligt det är att ett besvär bedöms vara en kraftig eller oväntad förändring. Sannolikheten att besväret som vården kontaktas för kan ha ett samband med tidi- gare kända problem är dock större om patienten har behov av åter- kommande kontakter av någon anledning. Därför berör avgränsningen, till enbart vissa förändringar av tidigare kända hälsoproblem, särskilt personer med kroniska sjukdomar och andra som av någon anled- ning har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjuk- vården. 
  
 Genom att tydligt reglera att vårdgarantin för medicinska bedöm- ningar även omfattar situationer som har medicinskt samband med tidigare kända hälsoproblem, utan avgränsning till kraftiga eller ovän- tade förändringar av besvären, blir vårdgarantin mer relevant för personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, däribland personer med kroniska sjukdomar. Förslaget innebär samtidigt att fler delar av vårdkedjan som utförs inom pri- märvården ska ingå i vårdgarantin. 
  
 138 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Minskar otydlighet och gränsdragningsproblem 
  
 Genom att tydligt reglera att den enskilde ska få en medicinsk bedöm- ning inom primärvården enligt vårdgarantin, oavsett om besväret som den enskilde söker kontakt med primärvården för har samband med tidigare känt hälsoproblem eller inte, försvinner vissa otydlig- heter och gränsdragningsproblem som utredningen menar finns i dag. Vad är ett nytt hälsoproblem och vad är en kraftig eller oväntad för- ändring av ett tidigare känt hälsoproblem (såsom en kronisk sjuk- dom)? Utredningen menar att det är oklart, och att det finns stor risk att gränsen dras på olika sätt i olika verksamheter, bland annat till följd av olika rutiner. Det finns också en risk att gränsen i praktiken dras olika beroende på möjligheterna att erbjuda en medicinsk bedöm- ning inom tidsgränsen. För patienten kan det vara mycket svårt att avgöra om hens ärende omfattas av vårdgaranti eller inte. Exempelvis, en person som sedan tidigare har känd Montoya och efter en segdragen förkylning har fått hosta som gett ont i bröstet och sömnsvårigheter 
  
 –omfattas en sådan kontakt av vårdgarantin i dag? Genom utred- ningens förslag uppstår inte den typen av gränsdragning, utan det är tydligt att det ingår. 
  
 Minskar risk för ojämlikhet 
  
 Utredningen menar att det finns en risk för ojämlikhet inbyggd i den avgränsning som gäller i dag. Exempelvis, en person som sedan tidi- gare har en depressionsdiagnos och efter en tid av stabilt läge söker vård på grund av försämring – en förändring som inte bedöms vara kraftig eller oväntad – omfattas inte av vårdgarantin. En person som har precis samma besvär, men som söker vård för första gången för depressionssymtom, omfattas däremot och ska få en medicinsk be- dömning inom tre dagar. Att regionen inte har samma skyldighet att erbjuda personen med en tidigare depressionsdiagnos motsvarande medicinska bedömning inom samma tidsgräns innebär en risk att hen får vänta längre trots att behovet är detsamma. 
  
 139 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Värdefull förändring trots osäkerhet om omfattningen av problemet 
  
 Vilken betydelse den föreslagna förändringen får i praktiken beror på hur primärvårdsverksamheter hanterar och kategoriserar patien- ter som hör av sig i dag med upplevda besvär som har ett samband med tidigare kända hälsoproblem. Data är osäkra, men av den infor- mation som finns framgår att en majoritet (drygt två tredjedelar) av besöken inom primärvården inte omfattas av vårdgarantin i dag. Även om det inte går att särskilja hur många av de besök som inte ingår som gäller situationer där patientens besvär har bedömts vara relaterade till ett tidigare känt hälsoproblem men av karaktären mindre förändringar i hälsan, menar utredningen att utredningsförslaget är en värdefull förändring som påverkar tillräckligt många personer för att motivera förslaget. 
  
 Risk för negativ konsekvens i stället för avsedd effekt? 
  
 Som framgår ovan är ett av skälen till den föreslagna förändringen att göra vårdgarantin mer relevant för personer med kroniska och långvariga sjukdomar och personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Utredningen ser ingen bra anledning till att en person som tar kontakt med primärvården för ett nytt hälsoproblem som har medicinskt samband med tidigare känt hälsoproblem inte ska omfattas av vårdgarantin på samma sätt som personer utan tidigare kända medicinska besvär, även om för- ändringen av hälsotillståndet inte är oväntad eller kraftig. 
  
 Samtidigt ser utredningen att det kan finnas en risk att förslaget inte får den avsedda effekten, utan i stället gör det svårare för patien- ter med tidigare kända medicinska problem att få en tid för konsul- tation. Det kan exempelvis hända om primärvårdens svar på förslaget blir att en person med en kronisk sjukdom som tar kontakt med hälso- och sjukvården för ett besvär som kan relateras till den kroniska sjukdomen får ett kort besök för en snabb medicinsk bedömning av det nya besväret trots att det egentligen stod klart från början att per- sonen behövde ett längre besök för att hinna hantera de besvär som patienten har, och att patienten sen får vänta minst lika länge som i dag för fortsatt undersökning. Det kan också hända om vårdcen- tralen anser att den medicinska bedömningen är genomförd i enlig- het med garantin bara genom patientens första kontakt med primär- 
  
 140 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 vården där bedömningen görs att besväret inte är så brådskande att det behöver hanteras inom tidsgränsen, och att patienten sen får vänta minst lika länge som i dag för fortsatt undersökning. Men då är det viktigt att påminna sig om att en medicinsk bedömning enligt vård- garantin har en vidare innebörd,85 såsom det beskrivs i början av av- snittet. 
  
 Sammantaget bedömer dock utredningen att risken för att väntan för den här typen av patienter blir längre än i dag är liten. Däremot är risken större att den positiva effekten inte blir så stor som den skulle kunna bli för personer med kroniska och långvariga sjukdo- mar och personer som har behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården. Även om risken att de får vänta längre än i dag är liten ser utredningen en risk att vården kan försöka lösa utma- ningen att klara tidsgränsen, men ändå skjuta på den mer omfattande genomgången till ett senare skede. Det skulle innebära att bestäm- melsen inte tillämpas på det sätt som är avsett. Uppföljning och ana- lys av hur verksamheter hanterar och registrerar den här typen av medicinska bedömningar kan därför behövas som ett viktigt kom- plement för att säkerställa att vårdgarantin tillämpas på det sätt som den är avsedd. I avsnitt 4.4.15 om förslag om tidsgränser återkom- mer utredningen till frågan, och resonerar där om att även tidsgrän- sens längd, det vill säga antalet dagar, kan spela en roll för hur väl förslaget som det här avsnittet handlar om faller ut. 
  
 I konflikt med kontinuitet, fast vårdkontakt och fast läkarkontakt? 
  
 Utredningen ser också en viss risk för att förslaget motverkar möj- ligheterna till kontinuitet – trots att förslaget syftar till att göra vård- garantin mer relevant för personer med kroniska eller långvariga sjukdomar, som är i behov av fler kontakter med primärvården än befolkningen generellt. När en person som har en fast läkarkontakt eller fast vårdkontakt, och har stor nytta av kontinuitet, kontaktar sin vårdcentral eller motsvarande för ett upplevt besvär finns det en risk att personen blir erbjuden en tid hos annan vårdpersonal än sin fasta kontakt, för att tidsgränsen ska kunna hållas. I en sådan situa- 
  
 85Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 32 och 47. 
  
 141 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 tion kan det vara tveksamt om patienten gynnas av utredningsför- slaget. 
  
 För att möta det tänkbara problemet finns möjligheten till patient- vald väntan, det vill säga att patienten blir erbjuden en tid inom vård- garantin men själv väljer att vänta för att få tid hos sin fasta kontakt. I avsnitt 4.4.16 lämnar utredningen förslag på författningsreglering som rör detta. Samtidigt skulle syftet att göra vårdgarantin mer rele- vant för personer med kroniska eller långvariga sjukdomar gå för- lorat om den här målgruppen i stor utsträckning valde att registreras som patientvalt väntande. Uppföljning och analys av hur vårdgaran- tin fungerar för den här målgruppen kan därför vara av särskild vikt. 
  
 Utredningen vill också framhålla att ökad tillgänglighet med kon- tinuitet är i linje med omställningen till god och nära vård och inte borde vara en omöjlighet. Utredningen har under arbetets gång haft kontakt med några vårdcentraler där fast läkarkontakt i kombination med goda möjligheter att kontakta den fasta läkarkontakten direkt har medfört korta väntetider till den egna läkaren. 
  
 Ett ytterligare sätt att möta det tänkbara problemet är att förlänga tidsgränsen för att därigenom öka möjligheterna till en medicinsk bedömning av en specifik vårdpersonal. I avsnitt 4.4.15 om förslag om tidsgränser återkommer utredningen till den frågan. 
  
 Avslutningsvis kan det noteras att den här möjliga konflikten mel- lan vårdgarantin och kontinuitet råder redan i dag. På så vis är det inte säkert att förslaget skulle få några omfattande ytterligare negativa konsekvenser utöver de som i så fall redan upplevs i dag. 
  
 4.4.3Medicinska bedömningar inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin 
  
 Bakgrund 
  
 År 2019 ändrades vårdgarantin inom primärvården från att omfatta besök hos läkare till att omfatta en medicinsk bedömning hos läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen har under arbetet med en utökad vårdgaranti sett ett behov av att se över om liknande förändringar bör göras av vårdgarantin om besök inom den specialiserade vården. 
  
 142 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Besök inom den specialiserade vården 
  
 Den nuvarande vårdgarantin innehåller en besöksgaranti för patien- tens besök inom den specialiserade vården (9 kap. 1 § 3 HSL och 6 kap. 1 § 3 HSF). Den innebär att patienten ska få besöka den speciali- serade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården (6 kap. 1 § 3 HSF). Bestäm- melsen reglerar inte vem patienten ska träffa vid besöket. Den är alltså inte avgränsad till endast läkare och besöket kan också göras hos icke legitimerad personal. 
  
 När vårdgarantin blev författningsreglerad baserades den på den vårdgaranti som tidigare hade specificerats i överenskommelse mellan staten och SKR. Enligt överenskommelsen skulle enskilda inom viss tid erbjudas bland annat planerade nybesök inom den specialiserade vården.86 Utredningen gör därför bedömningen att besöksgarantin endast omfattar nybesök. 
  
 Tidigare användes termen besök även i vårdgarantin för primär- vården. I denna del var då vårdgarantin avgränsad till besök hos läkare inom primärvården. Denna del av vårdgarantin ändrades dock 2019 till att avse en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården. Som skäl till för- ändringen angavs bland annat att det tydligare bör öppnas upp för andra sätt att förmedla vård än det fysiska besöket för att primär- vården ska kunna ha en mer neutral ansats i sin kommunikation med patienterna. Genom att gå från en besöks- till en bedömningsgaranti beskrevs att vårdgarantin skulle göras mer behovsstyrd vad gäller vårdens förmedlingsform. Genom att betona den medicinska bedöm- ningen var syftet också att poängtera det kvalitetsmässiga innehållet ur ett patientperspektiv jämfört med det mer passiva begreppet besök.87 
  
 Vem besöker patienten i dag inom den specialiserade vården? 
  
 År 2021 rapporterades drygt 2,4 miljoner genomförda första besök inom den specialiserade vården till väntetidsdatabasen. Merparten av dessa, 76 procent, genomfördes av läkare. Näst vanligast var ett besök 
  
 86Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s.  
 37–39. 
  
 87Prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s. 30. 
  
 143 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 hos en sjuksköterska, 8 procent av besöken, vilket motsvarar om- kring 190 000 besök. Därefter följde besök hos barnmorska, fysio- terapeut och audionom med omkring 2 procent av besöken vardera, vilket motsvarar mellan 41 000 och 53 000 besök. Psykologer och kuratorer stod tillsammans för drygt 2 procent av besöken, nära 60 000 besök. Logopeder, arbetsterapeuter, ortoptister, dietister och optiker stod för 3 procent av besöken, och besök hos de olegitime- rade yrkesgrupperna undersköterska och skötare stod för 0,7 procent. Kategorin ”övriga” stod för resterande 4 procent.88 
  
 Uppgifterna exkluderar medicinskt orsakad och patientvald vän- tan, vilket innebär att antalet genomförda första besök i praktiken var något högre, men behöver inte påverka fördelningen mellan yrkes- kategorier nämnvärt. Det finns viss osäkerhet när det gäller hur väl rätt yrkeskategori registreras på besöket, men uppgifterna bör i alla fall ge en bra övergripande bild. 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Medicinska bedömningar av läkare eller annan legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården ska omfattas av vårdgarantin. 
  
 Skäl 
  
 Bestämmelsen bör tydliggöra vad patienten kan förvänta sig av vården 
  
 Nuvarande bestämmelse reglerar inte vad som ska göras när den enskilde besöker den specialiserade vården. Det är inte heller något som har förtydligats i förarbeten till bestämmelsen. Det innebär en- ligt utredningen att det är otydligt vad patienten kan förvänta sig vid det första besöket inom den specialiserade vården. Utredningen gör därför bedömningen att bestämmelsen om att den enskilde ska få besöka den specialiserade vården inom en viss tid ska ersättas med en bestämmelse om en medicinsk bedömning av en läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade 
  
 88Väntetidsdatabasen. Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag  
 2022-02-10. 
  
 144 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 vården. Genom att på detta sätt tydliggöra vad som förväntas av vården kan patientens rättsliga ställning stärkas. Det skapas även för- utsättningar för att vården blir mer jämlik över landet. 
  
 Vad som avses med en medicinsk bedömning 
  
 Precis som när det gäller den medicinska bedömningen inom primär- vården har den medicinska bedömningen inom den specialiserade vården, enligt utredningen, en vidare innebörd än en ren bedömning av patientens hälsotillstånd och vårdbehov. Det innebär att det ingår i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar att i samband med den medicinska bedömningen vidta de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga att vidta i samband med den medicinska bedömningen. Avgörandet om vem som bör utföra den medicinska bedömningen bör i första hand bero på patientens aktuella behov.89 
  
 På motsvarande sätt som föreslås i fråga om den medicinska be- dömningen inom primärvården är den föreslagna medicinska bedöm- ningen inom den specialiserade vården inte avgränsad utifrån sam- bandet med tidigare vård. Patienten ska få en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården inom tidsgränsen i vårdgarantin oav- sett om besväret som patienten söker vård för är nytt eller tidigare känt, om vårdgivaren beslutar att patienten ska få den medicinska bedömningen. Det är något som skiljer den föreslagna regleringen om en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården från den nuvarande om att den enskilde ska få besöka den specialiserade vår- den inom viss tid. Som framgår ovan under rubriken Besök inom den specialiserade vården omfattar nuvarande bestämmelse endast ny- besök. 
  
 Medicinska bedömningen ska göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal 
  
 Nuvarande bestämmelse reglerar inte vem patienten ska träffa vid besöket. Av utredningens redogörelse ovan under rubriken Vem besöker patienten i dag inom den specialiserade vården? framgår att patienten vid det första besöket inom den specialiserade vården kan 
  
 89Jfr prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vård- garanti, s. 32 och 47. 
  
 145 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 få träffa andra professioner än läkare och att upp till 4,7 procent av besöken 2021 gjordes hos yrkesgrupper som inte omfattas av be- stämmelserna om legitimation i patientsäkerhetslagen. Av uppgifterna framgår att 0,7 procent av besöken gjordes hos de icke legitimerade yrkesgrupperna undersköterska och skötare. Därutöver gjordes ytter- ligare 4 procent av besöken hos yrkesgrupper som faller under kate- gorin ”övriga”, vilket kan vara både legitimerade och icke legitime- rade yrkesgrupper. Exempelvis ingår besök hos ortopedingenjörer och psykoterapeuter här, yrken som är legitimerade men inte särredo- visas i väntetidsdatabasen. 
  
 Utredningen gör bedömningen att det bör specificeras vem som ska göra den medicinska bedömningen och att enbart legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska omfattas av bestämmelsen, vilket innebär en begränsning i förhållande till dagens reglering. I likhet med vad regeringen framhöll när bestämmelsen om medicinsk bedöm- ning inom primärvården infördes, är utredningens främsta skäl för detta förslag att de som är legitimerade har ett yrkesansvar som prö- vas på ett annat sätt än för dem som inte är legitimerade, vilket kan vara av betydelse för patientsäkerheten och också för befolkningens förtroende för vården.90 Utredningen föreslår därför att det anges i bestämmelsen att den medicinska bedömningen ska göras av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. En bedömning av personal som inte är legitimerad ska enligt förslaget alltså inte räknas som en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården i vård- garantins mening. 
  
 Bestämmelsen bör vara neutral när det gäller sättet för kontakten 
  
 Som beskrivs ovan bedömde regeringen nyligen att ett skäl till att ändra från termen besök till termen medicinsk bedömning inom primär- vården var att vårdgarantin bör vara neutral när det gäller på vilket sätt kontakten ska ske. Utredningen bedömer att detta också är vik- tigt i fråga om den specialiserade vården. 
  
 90Jfr prop. 2017/18:83. Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vård- garanti, s. 32. 
  
 146 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Fördel att använda samma term som inom primärvården 
  
 Utredningen gör även bedömningen att det finns fördelar med att använda samma term som används för vårdgarantin gällande medi- cinsk bedömning inom primärvården (9 kap. 1 § 2 HSL). Detta efter- som bestämmelserna bör avse samma typ av bedömning med den skillnaden att den ena görs av professionerna inom primärvården och det andra av professionerna inom den specialiserade vården. 
  
 4.4.4Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska undersökningar omfattas av vårdgarantin 
  
 Bakgrund 
  
 Undersökningar har i samband med tidigare uppföljning och utvär- dering exemplifierats som en del av vårdkedjan som inte ingår i dagens vårdgaranti. Undersökningar omfattas på olika sätt av vårdgarantin i Danmark, Finland och Norge. I Region Halland har även undersök- ningar en tidsgräns och i Region Stockholm finns en tidsgräns för två specificerade undersökningar, se vidare i avsnitt  
 4.2.3–4.2.4. 
  
 Många olika undersökningar 
  
 I hälso- och sjukvården finns många olika undersökningar som kan vara av mycket olika karaktär. Det finns sådana som går snabbt att genomföra, och sådana som pågår en längre tid. Undersökningar görs inom både primärvård och specialiserad vård. 
  
 Vissa undersökningar kräver tillgång till utrustning som bara finns på särskilda enheter (exempelvis magnetresonanstomografi (MR) och gastroskopi), medan andra kan göras vid en större bredd av mot- tagningar, kliniker och verksamheter och kräver inte lika mycket utrustning (exempelvis proktoskopi, elektrokardiogram (EKG) och vissa ultraljud). Många undersökningar görs inom både primärvård och specialiserad vård (exempelvis spirometri och EKG). Vilka under- sökningar som kan göras var beror i stor utsträckning på hur orga- nisering, kompetens och tillgång till utrustning skiljer sig mellan och inom regioner. 
  
 Några ytterligare exempel på undersökningar som görs i hälso- och sjukvården är kognitiva tester, neuropsykiatrisk undersökning, 
  
 147 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 fotundersökning vid diabetes, biopsier, blodprover, synskärpeunder- sökning och tryckmätning. Sammantaget utgör undersökningar en väsentlig del av det kliniska arbetet. 
  
 Väntan på undersökningar: Bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi 
  
 Sedan ett antal år tillbaka pågår ett arbete på SKR med att följa led- tider inom bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi. I rapporteringen ingår 11 olika undersökningar. Rapporteringen är frivillig för regionerna. Att döma av den information som redovisas ser alla regioner utom Stockholm och Västerbotten ut att rapportera uppgifter om någon av undersökningarna åtminstone delar av perio- den från 2017. Alla regioner rapporterar dock inte över hela perioden. 
  
 Väntetiderna till de olika undersökningarna varierar, se tabell 4.1. År 2021 var det mellan 25 och 81 procent av de genomförda under- sökningarna som gjordes inom 30 dagar, och mellan 70 och 98 pro- cent som gjordes inom 90 dagar, beroende på vilken undersökning som avses. Exempelvis gjordes 93 procent av datortomografiundersök- ningarna och 84 procent av  
 MR-undersökningarna 
  inom 90 dagar. 
  
 Det finns regionala skillnader i väntetiderna till de olika under- sökningarna. Exempelvis varierade andelen genomförda  
 MR-under- 
  sökningar inom 30 dagar mellan 15 och 58 procent i oktober 2019 beroende på region. Motsvarande skillnader när det gäller datortomo- grafiundersökningar var  
 43–91 
  procent,  
 12–94 
  procent för ultraljud hjärta, och  
 24–80 
  procent för spirometri.91 
  
 91Väntetidsdatabasen. Bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi, www.vantetider.se, uttag  
 2022-02-24. 
  
 148 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Tabell 4.1 Väntetid till undersökningar – bild- och funktionsmedicin samt klinisk neurofysiologi 
  
 Andel (procent) av genomförda undersökningar som gjordes inom 30, 60 respektive 90 dagar, årsgenomsnitt 2017, 2019 och 2021 
  
 Inom 30 dagar 
  
 Inom 60 dagar 
  
 Inom 90 dagar 
  
 2017 
  
 2019 
  
 2021 
  
 2017 
  
 2019 
  
 2021 
  
 2017 
  
 2019 
  
 2021 
  
 Arbets-EKG 
  
 38 
  
 42 
  
 45 
  
 71 
  
 69 
  
 71 
  
 87 
  
 84 
  
 85 
  
 Datortomografi 
  
 65 
  
 66 
  
 64 
  
 86 
  
 88 
  
 85 
  
 93 
  
 94 
  
 93 
  
 Elektroencephalografi EEG 
  
 43 
  
 52 
  
 50 
  
 81 
  
 82 
  
 78 
  
 94 
  
 93 
  
 88 
  
 Elektromyografi EMG 
  
 20 
  
 24 
  
 27 
  
 48 
  
 53 
  
 53 
  
 63 
  
 75 
  
 75 
  
 Långtids-EKG / 
  Thomas 
  
 27 
  
 23 
  
 25 
  
 66 
  
 52 
  
 58 
  
 84 
  
 70 
  
 76 
  
 Magnetresonanstomografi- 
  
 42 
  
 41 
  
 43 
  
 70 
  
 69 
  
 70 
  
 83 
  
 83 
  
 84 
  
 undersökningar (MR) 
  
 Myocardscintigrafi 
  
 24 
  
 27 
  
 25 
  
 55 
  
 57 
  
 50 
  
 73 
  
 78 
  
 70 
  
 PET CT 
  
 78 
  
 76 
  
 72 
  
 93 
  
 90 
  
 88 
  
 97 
  
 95 
  
 95 
  
 Spirometri 
  
 39 
  
 39 
  
 35 
  
 70 
  
 64 
  
 65 
  
 85 
  
 76 
  
 82 
  
 Ultraljud carotis (halskärl) 
  
 77 
  
 74 
  
 81 
  
 93 
  
 92 
  
 95 
  
 96 
  
 97 
  
 98 
  
 Ultraljud hjärta 
  
 38 
  
 42 
  
 40 
  
 60 
  
 64 
  
 61 
  
 73 
  
 75 
  
 74 
  
 Not: Med årsgenomsnitt avses (oviktat) genomsnitt av andelen för årets 12 månader. Det saknas information om täckningsgraden, det vill säga hur komplett data är för de olika undersökningarna. 
  
 19 regioner ingår vid något tillfälle, men alla regioner rapporterar inte över hela perioden. Resultaten är alltså inte jämförbara över tid eftersom underlaget för rapporteringen kan skilja sig. Det saknas även information om kvaliteten på data, bland annat i vilken utsträckning alla regioner rapporterar på samma sätt. 
  
 Källa: www.vantetider.se. Data hämtad  
 2021-12-21 
  och  
 2022-03-31. 
  
 Väntan på undersökningar: Skopier 
  
 Sedan januari 2020 redovisar SKR information om ett urval av under- sökningar i den utökade uppföljningen av den specialiserade vården. De undersökningar som ingår är gastroskopi, koloskopi och övriga transluminala endoskopier, det vill säga skopier där ett endoskop används för att titta in i kroppen genom ett befintligt hålrum, till exempel undersökning av tarmens insida. Inrapporteringen består av information dels om väntetiden bland de personer som fick sin under- sökning genomförd en viss månad, dels om hur länge de personer som väntar på en undersökning (men ännu inte fått någon) hade väntat i slutet av en månad. 
  
 I december 2021 väntade drygt 23 000 personer på någon av de undersökningar som ingår i rapporteringen. Över hälften av dem som väntade hade väntat mer än 90 dagar, och detsamma gäller för övriga 
  
 149 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 månader under året. Medan medianväntetiden varierade mellan 107 och 130 dagar beroende på månad, var medelväntetiden bland dem på väntelistorna omkring 300 dagar. Denna skillnad innebär att det finns långväntare på väntelistorna. 
  
 Andelen genomförda skopier inom de olika intervallen är alltid högre, och medianväntetiden och medelväntetiden är alltid lägre, än motsvarande mått för väntande. Även denna skillnad indikerar att det finns personer som väntat betydligt längre än 90 dagar på sin under- sökning. 
  
 Tabell 4.2 Väntetid till undersökningar – skopier 
  
 Resultaten avser  
 januari–december 
  2021, där spannet som anges för respektive rad och mått avser månaden med lägsta och högsta värde 
  
 Genomförda 
  
 Väntande 
  
 Andel (%) inom 30 dagar 
  
 42–64 
  
 18–25 
  
 Andel (%) inom 60 dagar 
  
 63–86 
  
 28–37 
  
 Andel (%) inom 90 dagar 
  
 74–91 
  
 41–46 
  
 Medianväntetid (dagar) 
  
 23–35 
  
 107–130 
  
 Medelväntetid (dagar) 
  
 49–112 
  
 280–309 
  
 Totalt antal 
  
 6  
 501–12 
  172 
  
 21  
 852–26 
  678 
  
 Not: Måttet genomförda avser väntetiden bland de personer som fick sin undersökning genomförd en viss månad. Måttet väntande avser hur länge de personer som står på väntelistan till en undersökning (men ännu inte fått någon) i slutet av en månad hade väntat. 
  
 Källa: www.vantetider.se. Data hämtad  
 2022-03-31. 
  
 Inget om väntetider till undersökningar på Vården i siffror 
  
 På Vården i siffror visas omkring  
 700–800 
  indikatorer från olika källor, bland annat kvalitetsregister, Inera, väntetidsdatabasen, Dödsorsaks- registret, Läkemedelsregistret och Patientregistret. Utredningen har sökt efter information om väntetider till undersökningar, men en genomgång av indikatorerna visade att det i princip inte är någon av dem som handlar om väntetider till undersökningar. 
  
 Väntan på undersökningar: några ytterligare nedslag 
  
 Utöver det som redovisas ovan har utredningen haft svårt att hitta nationellt insamlade uppgifter om väntetider till undersökningar. Några ytterligare exempel och nedslag från olika delar av vården har 
  
 150 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 dock hittats. De uppgifter som framkommit presenteras kortfattat nedan. 
  
 –Obstruktiv sömnapné 
  
 Antalet dagar från remiss till utredning (andningsregistrering) vid obstruktiv sömnapné var 90 dagar i median, med regionala skillnader mellan 27 och 183 dagar. Resultaten avser 2015 och baseras på kvalitetsregistret Andningssviktregistret (Swedevox).92 
  
 –Demens 
  
 Antalet dagar mellan remiss och utredningsstart inom den spe- cialiserade vården vid demens var 28 dagar i median, med regio- nala skillnader mellan 7 och 91 dagar. Basal demensutredning genomförs inom primärvården, och vid behov görs en utvidgad utredning inom den specialiserade vården. Utredningstiden, det vill säga från utredningsstart till diagnos, vilket inkluderar flera olika undersökningar, var knappt 60 dagar i median inom både primärvård och specialiserad vård. Även här sågs regionala skill- nader. Resultaten avser 2015 och baseras på data från kvalitets- registret Svenska Demensregistret (SveDem).93 I Svenska Demens- registrets årsrapport finns liknande resultat även för 2019.94 I års- rapporten kommenteras att: 
  
 Tiden från remiss till diagnos uppgick 2019 till i snitt 96 dagar vid SveDems specialistenheter vilket är en lång tid för personer med kogni- tiva symtom att vänta på diagnos. Åtgärder som förkortar vänte- och utredningstiden behöver prioriteras.95 
  
 Enligt vårdförloppet för kognitiv svikt vid misstänkt demens- sjukdom är det ett mål att basal utredning ska ske inom 30 dagar, och att utvidgad utredning på specialistenhet ska ske inom 60 dagar från remiss. Ett av målen med vårdförloppet är att korta utred- ningstiderna.96 
  
 92Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar – Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 29. 
  
 93Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar – Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s.  
 23–26. 
  
 94Svenska Demensregistret. 2020. Årsrapport 2019, s.  
 30–31. 
  
 95Svenska Demensregistret. 2020. Årsrapport 2019, s. 31. 
  
 96Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, s. 9. 
  
 151 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 –Ledgångsreumatism 
  
 Medianväntetiden från symtom till diagnos var 154 dagar (om- kring fem månader). Då ingår alltså hela utredningen, inte enbart till utredningsstart. Tiden till olika separata undersökningar fram- går inte. Resultaten avser 2015 och baseras på data från Svensk Reumatologis Kvalitetsregister (SRQ).97 
  
 –Multipel skleros (MS) 
  
 Tiden mellan sjukdomsdebut och diagnos vid MS var omkring 290 dagar (drygt nio månader). Då ingår alltså hela utredningen, inte enbart till utredningsstart. Tiden till olika separata undersök- ningar framgår inte. Resultaten avser 2015 och baseras på data från kvalitetsregistret  
 MS-registret.98 
  
 –Hjärtsvikt 
  
 I det sammanhållna och personcentrerade vårdförloppet för ny- debuterad hjärtsvikt uttrycks att det vid förloppets godkännande 2021 fanns omotiverade skillnader över landet och mellan patient- grupper inom flera områden inom hjärtsviktsvården. En av dem som nämns är ojämn tillgång till och olika långa väntetider för ekokardiografiundersökning av hjärtat, en undersökning som är avgörande för såväl diagnos som behandling. Det framgår också att tiden till första ekokardiografiundersökning behöver kortas samt att den bör utföras och besvaras inom  
 14–30 
  kalenderdagar från remiss (beroende på riskfaktorer och allvarlighetsgrad). Andra skillnader som nämns är hur snabbt den uppföljande ekokardio- grafiundersökningen genomförs och tiden från den uppföljande undersökningen till ställningstagandet om det som i vårdförloppet kallas andra linjens behandling.99 
  
 97Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar – Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s.  
 19–20. 
  
 98Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar – Metoder, resultat och utmaningar – Rapport februari 2017, s. 22. 
  
 99Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Hjärtsvikt – nydebuterad, s. 3 och 11. 
  
 152 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Information om väntetider till undersökningar långt ifrån heltäckande 
  
 Utredningen kan konstatera att de uppgifter som finns tillgängliga om väntetider i stor utsträckning handlar om sådana undersökningar som görs på särskilda enheter inom den specialiserade vården snarare än sådana undersökningar som kan göras på den mottagning eller klinik som patienten besöker. Det innebär att det är svårt att få en uppfattning om hur det ser ut med väntetiderna till undersökningar som görs inom primärvården i dag, men även till undersökningar där patienten får en ny tid till mottagningen inom den specialiserade vår- den för att genomgå en undersökning på mottagningen vid ett senare tillfälle. 
  
 Några av regionernas nulägesrapporter berör väntetider till undersökningar 
  
 Som en del av överenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården lämnade alla regioner in en nulägesrapport i oktober 2021. Utredningen har i läsningen av nulägesrapporterna fångat upp några skrivningar om väntetider till undersökningar. 
  
 –Region Dalarna 
  
 Region Dalarna konstaterar att bild- och funktionsmedicin inte ingår i vårdgarantin. De skriver att regionen har haft underkapa- citet under många år, framför allt vad gäller MR, med långa köer och många patienter som vänder sig till andra regioner för under- sökning. Kösituationen ser bättre ut nu, dels genom rekrytering och ny kamera, dels utifrån att regionen har avtal med extern leve- rantör som ökar kapaciteten. 
  
 –Region Blekinge 
  
 Region Blekinge beskriver försämrad och bristande tillgänglighet till medicinsk service, och att brist på kompetens är huvudorsa- Dennis till det. Ett exempel är att en  
 MR-undersökning 
  med en medi- cinsk prioritet inom 4 veckor får vänta 33 veckor. En undersök- ning med låg medicinsk prioritet (>8 veckor) får vänta 39 veckor. Undersökningar med medicinsk prioritet inom  
 1–2 
  veckor hålls bättre. Ett politiskt beslut har tagits som förväntas möjliggöra för- 
  
 153 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 bättrad tillgänglighet för de 7 000 patienter som i dag står i kö till en röntgenundersökning i regionen. 
  
 –Region Norrbotten 
  
 Region Norrbotten beskriver att akut och elektivt flöde delas upp inom bild- och funktionsmedicin, med målet att förbättra patient- flöden och korta ledtider. De beskriver också att det pågår arbete för att jämna ut produktionen av bilddiagnostik i länet. Målet är att ingen ska behöva vänta längre än 60 dagar på sin undersök- ning, vilket inte uppnås i dag. Nulägesrapporten berör också ett pågående arbete med att utlokalisera mikrobiologiska analyser, blodinkubatorer och molekylärbiologiska snabbinstrument till läns- laboratorierna med målet om snabb och tillgänglig diagnostik. 
  
 –Region Skåne 
  
 Region Skåne skriver att de sedan många år tillbaka har en mål- sättning att patienter som väntar på undersökning inom bild- och funktionsmedicin inte ska behöva vänta mer än 30 dagar från besök till undersökning. Under  
 januari–augusti 
  2021 var det 61 pro- cent av dem som väntade på röntgenundersökning som hade väntat högst 30 dagar, vilket var ungefär samma resultat som 2020. Däremot var det fler patienter som väntade 2021 jämfört med 2020. 
  
 Andelen väntande inom 30 dagar till klinisk fysiologi under perioden  
 januari–augusti 
  2021 var 58 procent, vilket är oförändrat jämfört med samma period 2020. Även här har antalet väntande ökat under 2021. Andelen väntande inom 30 dagar till neurofysio- logiska undersökningar under perioden  
 januari–augusti 
  2021 var 44 procent, jämfört med 61 procent samma period 2020. Här har antalet väntande patienter mer än fördubblats under 2021. 
  
 154 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska undersökningar omfattas av vårdgarantin. 
  
 Skäl 
  
 Undersökningar är en viktig del av vårdkedjan 
  
 Genom att inkludera undersökningar i vårdgarantin täcks ytterligare en del av vårdkedjan. Därmed avhjälps delvis en av de invändningar som har uttryckts mot dagens vårdgaranti – att den inte täcker hela vårdkedjan. Undersökningar är en väsentlig del av hälso- och sjuk- vårdens insatser. De är grundläggande för att ställa diagnos, utesluta sjukdomar, bedöma omfattningen av problem såväl som för att be- sluta om lämplig behandling. 
  
 Väntetider till undersökningar kan bli långa 
  
 De uppgifter som utredningen har tagit del av när det gäller bild- och funktionsmedicin, klinisk neurofysiologi och skopier visar att vänte- tiderna till undersökningar i många fall är längre än 90 dagar. Resul- taten för skopier, där det även finns information om antalet vänte- dagar i median och genomsnitt, indikerar dessutom att väntan kan bli långt över 90 dagar. De uppgifter utredningen har tagit del av visar sammantaget också betydande regionala skillnader. Väntetiderna varierar även mellan olika undersökningar, se tabell 4.1. Det kan åt- minstone delvis ha att göra med brådskandegraden för de sjukdomar som undersökningen ofta används för. 
  
 Liksom för väntetider till andra delar av vårdkedjan finns det inget givet svar på vad som är en för lång väntetid. Men med utgångspunkt i de 90 dagar som gäller för första besök och start av behandling inom den specialiserade vården i dag förefaller ändå väntetiderna till vissa undersökningar kunna överstiga den tidslängden. Från de diskussioner som utredningen har haft med bland annat delegationen, expertgrupp och referensgrupper uttolkar utredningen att 90 dagar får anses vara en lång väntetid. 
  
 155 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Den genomgång som utredningen gjort för att belysa väntetider till undersökningar i dag är inte heltäckande för hälso- och sjuk- vården, utan det saknas information om väntetider till många under- sökningar. Av den information som finns drar dock utredningen sammantaget slutsatsen att väntan på undersökningar i många fall är lång och att det i dag finns ett problem med väntetider som skulle behöva synliggöras så att ytterligare insatser görs för att korta vänte- tiderna. Även om vårdgarantin i sig inte gör att väntetiderna kortas och det är svårt att veta vilken effekt vårdgarantin har, se avsnitt 4.3, är det ett sätt att påverka en förändring i rätt riktning och som upp- muntrar till ökad produktions- och kapacitetsplanering och andra insatser för att korta väntetiderna. 
  
 Alla typer av undersökningar ska ingå 
  
 I utredningens förslag finns ingen avgränsning i vilka undersök- ningar som ska omfattas av vårdgarantin, exempelvis att den enbart ska gälla bild- och funktionsmedicin och skopier. I stället föreslår utredningen att alla undersökningar ska ingå. Både undersökningar som kräver tillgång till särskild utrustning som bara finns på sär- skilda enheter (exempelvis viss röntgen och gastroskopi) och under- sökningar som kan göras vid en större bredd av mottagningar, kliniker och verksamheter och inte kräver lika mycket utrustning (exempel- vis spirometri, EKG och vissa ultraljud) ingår. 
  
 Ett skäl till att inkludera alla typer av undersökningar är för att undvika gränsdragningsproblem. Om exempelvis enbart undersök- ningar som behöver remitteras till en särskild enhet skulle ingå skulle det spela roll hur hälso- och sjukvården är organiserad för vad som ingår i vårdgarantin och inte. Organiseringen kan skilja sig både mellan och inom regioner. Sådant som kan utföras på en mottagning be- höver i en annan region remitteras vidare till en annan mottagning. 
  
 Ett annat skäl är att vårdgarantin ska inkludera så mycket som möjligt av hälso- och sjukvårdens insatser. Alla undersökningar som är motiverade att genomföra är viktiga att de genomförs – oavsett vad det är för typ av undersökning och vem som kan genomföra den. Utredningen menar att det blir enklare och mer lättöverskådligt för både hälso- och sjukvården och patienter om samtliga undersök- ningar ingår. 
  
 156 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Det är viktigt att framhålla att de undersökningar som föreslås omfattas av denna del av vårdgarantin är sådana som i det enskilda fallet inte kan göras i samband med en medicinsk bedömning i vård- garantins bemärkelse. I samband med den medicinska bedömningen ska även de adekvata åtgärder, däribland undersökningar, som är lämpliga och möjliga att vidta, genomföras. 
  
 Undersökningar som görs i både primärvård och specialiserad vård ska ingå 
  
 Utredningen föreslår att det ska införas en vårdgaranti för under- sökningar inom både primärvård och specialiserad vård. 
  
 Att undersökningar som görs inom den specialiserade vården ska ingå i en utökad vårdgaranti står klart inte minst från informationen om väntetider till undersökningar. Mycket av informationen om vänte- tider som finns tillgänglig och som presenteras i bakgrunden gäller undersökningar som genomförs inom den specialiserade vården och som genomförs på specialiserade enheter (som de i tabell 4.1 och 4.2). Att de ska ingå motiveras således ovan. Det handlar alltså om att under- sökningar är en viktig del av vårdkedjan där väntetiderna i dag kan bli långa. 
  
 Ett skäl till att inkludera undersökningar inom primärvården är att utredningen anser att det är viktigt att åtgärder som görs inom primärvården uppmärksammas. Primärvården har en viktig roll i hälso- och sjukvården, och förväntas få en än mer framträdande roll i och med omställningen till en god och nära vård där primärvården ska fungera som basen och navet i hälso- och sjukvården. 
  
 Inom primärvården omhändertas många besvär och primärvården står ofta för starten av ett längre utredningsförlopp. Det är därför viktigt att undersökningar som primärvården kan göra görs skynd- samt, att eventuella väntetider till dem uppmärksammas och synlig- görs, och att det finns en bortre gräns för hur länge en patient ska behöva vänta på en sådan undersökning. 
  
 Ett annat skäl till att även inkludera undersökningar som görs inom primärvården är att vissa undersökningar görs inom både primär- vård och specialiserad vård (exempelvis spirometri). Utredningen har svårt att se starka skäl för att sådana undersökningar bara ska ingå i det ena fallet. Vad som kan göras inom primärvården skiljer sig åt mel- lan regioner, men också mellan olika primärvårdsenheter (exempel- 
  
 157 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 vis vårdcentraler) inom en region, delvis som en följd av hur regio- nerna har valt att organisera hälso- och sjukvården. Utredningen menar därför sammantaget att vårdgarantin skulle riskera att få olika innehåll beroende på var i landet patienten befinner sig och vilken mottagning hen vänder sig till om inte undersökningar ingick i vård- garantin för både primärvård och specialiserad vård. 
  
 Begreppet undersökningar 
  
 Utredningens förslag innebär en skyldighet att erbjuda en undersök- ning inom viss tid. Begreppet undersökning har ingen legaldefinition och finns inte heller i Socialstyrelsens termbank. 
  
 Det som utredningen menar med undersökning är en åtgärd som syftar till att inhämta och analysera relevant information om patien- tens hälsotillstånd för att kunna ställa diagnos, besluta om lämplig behandling eller liknande. 
  
 Två näraliggande begrepp är utredning och diagnostik. Dessa två begrepp har inte heller några legaldefinitioner. Utredning finns i Socialstyrelsens termbank. Det har dock ingen definition där, men följande anges om begreppet: 
  
 Utredning är en av åtgärdsgrupperna i Klassifikation av vårdåtgärder, KVÅ. Denna grupp avser åtgärder som syftar till att, oftast i samråd med den enskilde, fatta beslut om vilka åtgärder som ska vidtas, att inhämta och analysera relevant information samt att informera den enskilde om resultat av åtgärderna.100 
  
 Utredningen använder alltså en liknande beskrivning av begreppet undersökning. Utredningen menar att utredning och undersökning kan vara samma sak, men en utredning kan också bestå av flera under- sökningar. Med undersökning avser utredningen varje specifik under- sökningsåtgärd. Tillsammans kan flera sådana utgöra en utredning av ett sjukdomstillstånd, men det kan också förekomma fall då endast en undersökning utgör hela utredningen. 
  
 Diagnostik finns inte i Socialstyrelsens termbank. Däremot be- rörs diagnostisera och ställa diagnos, vilket beskrivs som att göra en bestämning av patientens tillstånd.101 Undersökningar utgör en vik- 
  
 100Socialstyrelsen. Termbank – utredning. https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=320SrcLang=sv, uttag  
 2022-02-24. 
  
 101Socialstyrelsen. Termbank – diagnoskod. https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=501SrcLang=sv, uttag  
 2022-02-24. 
  
 158 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 tig del av det arbetet, men undersökningar kan också göras i andra syften, exempelvis för att utesluta en sjukdom. 
  
 Sammantaget menar utredningen att undersökningar är det be- grepp som bäst beskriver det som utredningen avser med förslaget. Skälet är att undersökning pekar på en enskild åtgärd snarare än flera undersökningar tillsammans, och att det är brett nog att inkludera alla undersökningar oavsett syftet med dem. 
  
 Det är tiden till varje enskild undersökning som räknas 
  
 Det är enskilda undersökningar som föreslås ingå i vårdgarantin och inte ”paket” som innehåller flera olika undersökningar. Utredningen om patientens rätt i vården (S 2007:07) uttryckte uppfattningen att en framtida vårdgaranti i tidräkningen bör inkludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas. Det ut- trycktes att patienten inte ska behöva hålla några andra regler aktu- Miles än att vårdgarantin räknas från det tillfälle då man först tar kon- takt med vården.102 De standardiserade vårdförloppen i cancervården, som utformats och introducerats med start 2015, är utformade enligt en sådan princip. Där är det den totala tiden från välgrundad miss- tanke om cancer till start av första behandling som har en angiven tids- gräns som målsättning. Inom den tidsgränsen ingår flera undersök- ningar som specificeras i vårdförloppet.103 
  
 Utredningen har övervägt om vårdgarantin bör reglera när en patientens samtliga nödvändiga undersökningar ska vara avslutade, på ett liknande sätt som de standardiserade vårdförloppens upplägg, eftersom det skulle kunna tänkas vara en fördel ur ett patientperspek- tiv. Att få en diagnos ställd så snart som möjligt efter att symtomen uppmärksammats är avgörande för många sjukdomsförlopp. 
  
 Utredningen bedömer dock att det inte är ett ändamålsenligt alternativ när det gäller vårdgarantin. Skälet till det är att det inte är möjligt att identifiera en relevant gemensam tidsgräns med ett sådant upplägg, eftersom längden på olika undersökningar liksom antalet nödvändiga undersökningar skiljer sig åt så mycket. De standardise- rade vårdförloppen inom cancerområdet är knutna till misstanke om 
  
 102SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 166. 
  
 103Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserade vårdförlopp i cancervården (SVF).  
 https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/, 
  uttag  
 2022-02-24. 
  
 159 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 en specifik cancerdiagnos, vilket gör det möjligt att specificera vilka undersökningar som ska ingå och därefter ange en tidsgräns. Vård- garantin gäller för alla tillstånd och är därmed mycket bredare. Det gör det svårt att formulera den på ett liknande sätt som vårdförlop- pen. Utredningen vill dock betona att utredningsförslagets upplägg inte innebär att undersökningar måste göras sekventiellt. Utredningen vill tvärtom betona att när flera undersökningar kan förutses behö- vas, ska beslut om dessa tas samtidigt. Det finns inget i utrednings- förslaget som hindrar att flera undersökningar eller utredningar pågår parallellt. Genom att fatta beslut vid ett och samma tillfälle om alla undersökningar som behövs för att fastställa en diagnos kan upp- lägget i de standardiserade vårdförloppen ändå efterliknas även för andra diagnoser inom ramen för vårdgarantin – förutsatt att den som beslutar om undersökningarna har kännedom om eller det finns kun- skapsstöd som anger vilka undersökningar som ska göras. 
  
 I vissa fall skulle det kunna uppstå gränsdragningssvårigheter när det gäller vad som ingår i en enskild undersökning och vad som i stället anses vara flera olika undersökningar. Vad som anses ingå i en viss undersökning kan exempelvis skilja sig åt inom och mellan regioner samt förändras över tid. Men utredningen bedömer att sådana gräns- dragningssvårigheter endast skulle uppstå i begränsad utsträckning och att de bör kunna hanteras i praktiken. 
  
 4.4.5Behandlingar inom primärvården ska omfattas av vårdgarantin 
  
 Bakgrund 
  
 Dagens vårdgaranti innehåller inte någon särskild vårdgaranti för behandlingar inom primärvården, utöver sådant som kan göras i sam- band med den medicinska bedömningen. Av förarbetena framgår det att lagstiftarens avsikt var att den behandlingsgaranti som regleras i dagens vårdgaranti endast skulle avse behandling inom den spe- cialiserade vården.104 Inom primärvården genomförs behandlingar för såväl förhållandevis akuta tillstånd som mindre akuta besvär, som kan genomföras i samband med en medicinsk bedömning. Det finns 
  
 104Se prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 37 jfr med s. 39. 
  
 160 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 också behandlingar som snarare är planerade insatser och återkom- mande separata behandlingstillfällen. 
  
 Nationell statistik om genomförda behandlingar och väntetider till dem saknas 
  
 Det är svårt att få en samlad och övergripande bild av de insatser och åtgärder, bland annat behandlingar, som görs inom primärvården. I dag finns inget register för primärvårdsuppgifter på det sätt som patientregistret är för öppen och sluten specialiserad vård. Det finns således inte någon sådan källa att använda för att ge en bild av de behandlingar som ges i primärvården. Det saknas även information om väntetider till behandlingar inom primärvården. Utredningen har inte heller funnit någon analysrapport eller liknande som berör den frågan. Utredningen har därför gjort en egen beskrivning utifrån en sammanvägd tolkning baserat på flera olika källor. 
  
 För att skapa en bild av behandlingar som ges inom primärvården har utredningen använt Socialstyrelsens lathund för Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) för allmänmedicin. KVÅ består av åtgärdskoder som används för statistisk beskrivning av åtgärder i bland annat hälso- och sjukvård. Lathunden innehåller ett urval av  
 KVÅ-koder 
  och ska fungera som hjälp för att hitta vanliga åtgärder inom ett vårdom- råde.105 Den bör således ge en övergripande bild av vanliga åtgärder inom allmänmedicin. Utredningen har också använt de personcentre- rade och sammanhållna vårdförloppen för att skapa bilden av be- handlingar inom primärvården. 
  
 Beskrivningen ska inte ses som en heltäckande bild av primär- vårdens arbete när det gäller behandlande åtgärder, utan ska snarare ses som ett antal exempel i syfte att åskådliggöra vad det kan handla om. 
  
 Vissa behandlingar behöver göras direkt 
  
 En del av de tillstånd som primärvården hanterar är av förhållandevis akut karaktär och behöver åtgärdas mer eller mindre direkt. Exempel på behandlingar som sannolikt ofta (men inte alltid) är av mer akut karaktär är såromläggning, suturering av (sy) mindre sår, rengöring 
  
 105Socialstyrelsen. Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ), www.socialstyrelsen.se/utveckla-  
 verksamhet/e-halsa/klassificering-och-koder/kva/, 
  uttag  
 2022-02-09. 
  
 161 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 av hörselgång, tamponadinläggning i öra (åtgärd exempelvis vid hör- selgångseksem), viss läkemedelsförskrivning (exempelvis antibiotika), nästamponad (åtgärd vid näsblödning) och att ta bort exempelvis glas- skärvor och annat vid trauma. 
  
 Den här typen av akuta åtgärder genomförs sannolikt i många situationer i samband med en medicinsk bedömning enligt 9 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdslagen, och ingår därmed redan i vårdgarantin. 
  
 Mindre akuta behandlingar 
  
 Andra behandlingar inom primärvården är av mindre akut karaktär. Exempel på mindre akuta behandlande åtgärder är att ta bort infek- terade naglar, rensning av tårkanal (en åtgärd vid rinnande ögon), be- handlande omläggning av eksem, smärtbehandlande åtgärder som nervblockader med läkemedel, insulininsättning hos diabetiker, kate- terisering av urinblåsa (dränage och kateterutbyte), läkemedelstillför- sel (exempelvis intramuskulärt och subkutant), läkemedelsförskriv- ning och injektionsbehandling med exempelvis kortison. 
  
 Även om den här typen av åtgärder ofta inte är av direkt akut karaktär bör de ibland kunna genomföras i samband med att vissa undersökningar genomförs inom primärvården, om än inte alltid i samband med den medicinska bedömningen enligt 9 kap. 1 § 2 hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 Hur lång väntan är till en undersökning eller behandling som inte görs i samband med en medicinsk bedömning är oklart och varierar sannolikt från fall till fall. Det är rimligt att anta att patienten i vissa fall får en ny tid för fortsatta undersökande och behandlande åtgär- der, och att denna tid då sätts utifrån medicinsk prioritet med utgångs- punkt i vad som är möjligt för mottagningen att erbjuda. Utred- ningen har uppfattat att det händer att sådana besök kan behäftas med onödigt långa väntetider ur både ett medicinskt perspektiv och ur ett patientperspektiv. Det beror då på att det inte finns tillräckligt med tider att boka in patienten på. 
  
 162 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Planerade behandlande åtgärder 
  
 Det finns också behandlingar inom primärvården som är av mer om- fattande eller upprepande karaktär, och som generellt inte genomförs i samband med en medicinsk bedömning. Exempel på sådana behand- lingar är samtalsterapi, akupunktur, stöd till viktkontroll, rökavvänj- ning, patientutbildning (exempelvis artrosskola och osteoporosskola) och handledd träning hos fysioterapeut. 
  
 Karaktären på insatserna gör att de är särskilt relevanta för per- soner med kroniska eller långvariga besvär. Det kan finnas särskilda mottagningar och team för genomförandet av insatserna, exempelvis rehabiliteringsmottagning, hjärtsviktsmottagning, artrosmottagning,  
 astma/KOL-mottagning 
  och diabetesmottagning. 
  
 Här handlar det om planerade insatser och särskilda behandlings- tillfällen. De genomförs i stor utsträckning av andra yrkeskategorier än läkare, såsom psykologer, kuratorer, fysioterapeuter, sjuksköter- skor och dietister. Det är vanligt med särskilda sjuksköterskemot- tagningar, exempelvis diabetesmottagning. 
  
 I situationer då det inte är den vårdpersonal som har haft de tidi- gare kontakterna med patienten som ska genomföra behandlingen skickas ofta någon form av ”internremiss” eller intern signal för att meddela den som ska genomföra behandlingen att patienten är i be- hov av insatser. Men det förekommer också att patienten blir hän- visad att själv kontakta exempelvis en fysioterapeut eller psykolog. 
  
 Utredningen har uppfattat att väntan på den här typen av behand- lingar kan bli onödigt lång ur både ett medicinskt perspektiv och ur ett patientperspektiv. Det finns exempel på patienter som får vänta  
 2–3 
  månader (ibland ännu längre) på exempelvis psykolog, kurator eller fysioterapeut. 
  
 Vårdens organisering och kompetens påverkar vad som görs var och av vem 
  
 Det skiljer sig åt mellan och inom regioner när det gäller vilka be- handlingar som utförs inom primärvård respektive specialiserad vård. En del kan göras på båda vårdnivåerna. Vilka behandlingar som görs inom primärvården beror i många fall på hur vården är organiserad och vilken utrustning och kompetens som finns att tillgå på den aktu- ella primärvårdsenheten. Exempelvis framgår det av det personcen- 
  
 163 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 trerade och sammanhållna vårdförloppet för nydebuterad hjärtsvikt att det råder ojämn och bristande tillgång till hjärtsviktsmottagning. Det framgår också att vården av patienter med hjärtsvikt är orga- niserad på olika sätt i Sverige i dag, och att det många gånger beror på skillnader i resurstillgång och geografiska avstånd. I vissa regioner sker remittering från primärvård till specialistanknutna hjärtsvikts- mottagningar inom specialiserad vård för utredning och start av be- handling. Den specialiserade vården återremitterar sedan patienten för långtidsuppföljning. I andra regioner sköts större delen av vården inom primärvården.106 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Behandlingar inom primärvården ska omfattas av vård- garantin. 
  
 Skäl 
  
 Primärvården är viktig för patientens samlade vårdkontakter 
  
 Primärvården har en viktig roll i hälso- och sjukvården, och för- väntas få en än mer framträdande roll i och med omställningen till en god och nära vård där primärvården ska fungera som navet i hälso- och sjukvården. Därför menar utredningen att det är viktigt att pri- märvården omfattas av en för patienterna relevant vårdgaranti. Be- slutade insatser ska genomföras inom rimlig tid. 
  
 För att uppnå en god och nära vård och för att primärvården ska kunna bli navet i hälso- och sjukvården behöver primärvården bland annat ha en hög tillgänglighet och arbeta på ett sätt som gör att befolkningen har högt förtroende för den. Utredningen menar att en utökad vårdgaranti kan bidra till arbetet i den riktningen genom att skapa ett förändringstryck, synliggöra de insatser som görs och tydliggöra vilka resurser och kompetenser som primärvården behö- ver ha i regionen. 
  
 Vårdgarantin i sig eller ensamt kommer dock inte förändra primär- vården, utan för att nå målet om en god och nära vård med primär- 
  
 106Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Hjärt- svikt – nydebuterad, s. 3 och  
 25–29. 
  
 164 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 vården som bas och nav krävs många andra insatser också, se kapi- tel 5, 6 och 7. 
  
 Behandlingar inom primärvården är en viktig del av vårdkedjan 
  
 Genom att inkludera behandlingar inom primärvården skulle ytter- ligare en del av vårdkedjan täckas av vårdgarantin. Därmed avhjälps delvis en av de invändningar som har uttryckts mot dagens vård- garanti – att den inte täcker hela vårdkedjan. 
  
 Behandlingar som genomförs inom primärvården spelar stor roll för många patienter och ska omfattas av vårdgaranti precis som be- handling inom specialiserad vård. Särskilt bland de behandlingar som är av mer planerad karaktär återfinns sådana som spelar stor roll för personer med kroniska eller långvariga besvär, exempelvis samtals- stöd vid psykisk ohälsa, akupunktur, fysioterapeutledd fysisk träning och patientutbildningar. Genom att inkludera sådana behandlingar blir vårdgarantin mer relevant för den gruppen av patienter. 
  
 Väntetider verkar kunna uppstå även till behandlingar inom primärvården 
  
 Även om det saknas statistik om väntetider till behandlingar inom primärvården har utredningen fått vissa indikationer på att det före- kommer onödigt och orimligt lång väntan på behandlingar inom pri- märvården. Utredningen har uppfattat att sådana problem finns både när det gäller behandlingar där patienten får en ny tid för att komma tillbaka till samma vårdpersonal för vidare behandling och behand- lingar där patienten remitteras vidare internt inom primärvården till en annan yrkeskategori eller en särskild mottagning. 
  
 Med en vårdgaranti som förtydligar hur länge en patient maximalt ska behöva vänta på att en beslutad behandling ska inledas bör alltför långa väntetider kunna synliggöras och undvikas. Det blir tydligare för både patienten och hälso- och sjukvården vilket krav som gäller. Det är regionens ansvar att säkerställa att det finns tillräckligt med resurser och rätt kompetens tillgänglig för att efterleva kravet. 
  
 165 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Alla behandlingar ska ingå 
  
 I utredningens förslag finns ingen avgränsning i vilka behandlingar inom primärvården som ska omfattas av vårdgarantin, exempelvis att den enbart ska gälla planerade insatser som patienten blir hänvisad till genom någon form av ”internremiss”. Ett skäl till att inkludera alla behandlingar är att undvika gränsdragningsproblem. Om exem- pelvis enbart behandlingar som kräver ”internremiss” skulle ingå skulle det spela roll hur hälso- och sjukvården är organiserad för vad som ingår i vårdgarantin och inte. Organiseringen och vad som krä- ver en ”internremiss” och inte kan skilja sig både mellan och inom regioner. 
  
 Det kan också skilja sig vilka behandlingar som genomförs inom primärvården. Sådant som genomförs inom primärvården på vissa ställen kan göras inom den specialiserade vården på andra ställen. Även detta beror på hur hälso- och sjukvården är organiserad. Utredningen menar därför sammantaget att vårdgarantin skulle riskera att få olika innehåll beroende på var i landet patienten befinner sig och vilken mottagning hen vänder sig till om inte behandlingar ingick i vård- garantin för både primärvård och specialiserad vård. 
  
 Ett annat skäl till att inkludera alla behandlingar är att vårdgaran- tin bör inkludera så mycket som möjligt av hälso- och sjukvårdens insatser. Alla behandlingar som är motiverade att genomföra är vik- tiga att de genomförs – oavsett vad det är för typ av behandling och vem som kan genomföra den. Utredningen menar att det blir enklare och mer lättöverskådligt för både hälso- och sjukvården och patien- ter om samtliga behandlingar ingår. Däremot är det sannolikt så att det finns en rad behandlingar där vårdgarantins tidsgräns sällan eller aldrig blir relevant för att de är av mer akut karaktär, och i stor utsträck- ning genomförs redan som en del av den medicinska bedömningen enligt vårdgarantin. 
  
 Det är viktigt att framhålla att de behandlingar som omfattas av denna del av vårdgarantin är sådana som inte kan göras i samband med en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin. Som beskrivs i av- snitt 4.4.2 ska även de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga att vidta genomföras i samband med den medicinska bedömningen, däribland behandlingar. 
  
 Utredningen har, på samma sätt som det övervägts när det gäller undersökningar, övervägt om vårdgarantin bör reglera när patientens 
  
 166 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 samtliga nödvändiga behandlingar ska vara avslutade. Utredningen har dock även när det gäller behandlingar bedömt att det inte är ett ändamålsenligt alternativ, eftersom tiden för genomförande av olika behandlingar liksom antalet nödvändiga behandlingar skiljer sig åt så mycket. 
  
 Vissa nackdelar med att införa vårdgaranti för behandlingar i primärvård 
  
 Ovan framgår utredningens skäl för att utöka vårdgarantin till att omfatta behandlingar inom primärvården. De skälen har utredningen vägt mot vissa möjliga nackdelar med förslaget. Utredningen ser i huvudsak två möjliga nackdelar med förslaget. 
  
 Den ena är att förslaget sannolikt kräver vissa förändringar i de vårdadministrativa systemen för att möjliggöra uppföljning och data- insamling. 
  
 Den andra är att det finns en möjlig risk att en tydlig bortre tids- gräns gör att behandlingar som i dag genomförs med mycket kort väntan får längre väntetider. Det kan tänkas hända dels för att vård- garantin tillåter en längre väntan, dels för att viss omprioritering kan tänkas ske för att kunna ta hand om de patienter som i dag får vänta längre än den aktuella tidsgränsen. En sådan omprioritering kan men behöver inte bara vara av ondo, utan beror på hur de medicinska prio- riteringarna görs i dag. Om det finns patienter som i dag får vänta längre än vad som är befogat utifrån deras behov, medan andra patien- ter får vård snabbare trots att deras behov egentligen inte kräver det, skulle en omprioritering mellan dessa grupper innebära ökad jämlik- het om den första gruppens väntan blir kortare. 
  
 Sammantaget bedömer utredningen att dessa nackdelar inte över- väger fördelarna som framgår av skälen ovan. 
  
 167 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 4.4.6Termen behandling ska användas i vårdgarantin även när det gäller specialiserad vård 
  
 Bakgrund 
  
 Patienten ska enligt vårdgarantin få planerad vård inom 90 dagar (9 kap. 1 § 4 HSL och 6 kap. 1 § 4 HSF). 
  
 När vårdgarantin författningsreglerades utgick regeringen från den vårdgaranti som byggde på en överenskommelse mellan staten och SKR. Enligt överenskommelsen skulle patienten inom viss tid erbjudas planerade nybesök och behandling inom den specialiserade vården.107 Utredningen gör därför bedömningen att vårdgarantin om planerad vård inom 90 dagar endast omfattar planerad vård inom den specialiserade vården. 
  
 Begreppsanvändningen kopplat till denna vårdgaranti är i dag inte helt enhetlig. I lagen används termen planerad vård. I förarbeten an- vänds däremot till stora delar termen behandling. I förordningen namn- ges garantin behandlingsgarantin (6 kap. 1 § 4 HSF). 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: På samma sätt som när det gäller primärvården ska termen behandling användas i vårdgarantin när det gäller den specialiserade vården. 
  
 Skäl 
  
 Utredningen gör bedömningen att det bör förtydligas att garantin om planerad vård inom viss tid (9 kap. 1 § 4 HSL) avser behandling i specialiserad vård. Som beskrivs ovan används både termen pla- nerad vård och termen behandling i skrivningarna i förarbetena. Det finns dock flera skrivningar i förarbetena som med tydlighet talar för att det är just en garanti om behandling som avses. Bland annat döp- tes garantin gällande planerad vård till behandlingsgaranti i författnings- förslaget.108 I nuvarande lagreglering i hälso- och sjukvårdslagen finns 
  
 107Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s.  
 37–39. 
  
 108Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 7. 
  
 168 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 namnet inte kvar, däremot finns det kvar i hälso- och sjukvårds- förordningen. 
  
 Utredningen menar att termen behandling kan ha en snävare innebörd än termen planerad vård eftersom begreppet vård kan avse hälso- och sjukvårdens alla tjänster.109 Med hälso- och sjukvård avses i hälso- och sjukvårdslagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter och omhändertagande av avlidna (2 kap. 1 § HSL). I ljuset av detta och med beaktande av att utredningen föreslår att vårdgarantin ska ut- ökas till fler delar av vårdkedjan anser utredningen att det är viktigt att tydliggöra i författningsformuleringen att denna del av garantin avser just behandling och inte annan typ av vård. Utredningen före- slår därför att termen planerad vård byts ut mot termen behandling. 
  
 4.4.7Planerade uppföljningar bör fortsatt inte omfattas av vårdgarantin 
  
 Bakgrund 
  
 Utöver medicinska bedömningar, undersökningar och behandlingar, som utredningen lämnar förslag om i avsnitten  
 4.4.2–4.4.6, 
  är många patienter även i behov av planerade uppföljningar. 
  
 Med en planerad uppföljning menar utredningen en medicinsk bedömning eller undersökning som har planerats på förhand och har ett uppföljande syfte, exempelvis att kontrollera sjukdomens status eller följa upp hur en behandling har fallit ut. Exempel kan vara att se om en fraktur har läkt på rätt sätt och att ta bort stygn. Vid kro- niska diagnoser är det vanligt med regelbundna uppföljningar med längre intervall, exempelvis årsvis. 
  
 Flera nationella riktlinjer, vårdförlopp och vårdprogram innehåller rekommendationer om planerad uppföljning 
  
 Många av de nationella riktlinjer som Socialstyrelsen tar fram inne- håller rekommendationer om regelbunden uppföljning. Även en del av de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen som tas 
  
 109Jfr hur vårdbegreppet används i 3 kap. 1 § HSL: ”Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. 
  
 169 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 fram inom regionernas kunskapsstyrningsorganisation inkluderar upp- följning av patienten. Inom cancerområdet innehåller de nationella vårdprogrammen sådana riktlinjer. Den planerade uppföljningen kallas dock olika saker, exempelvis återbesök, årsbesök eller uppföljning. 
  
 I bilaga 4 finns en sammanställning av rekommendationer om åter- besök och uppföljning i nationella riktlinjer. Sammantaget framgår att det finns många rekommendationer som berör planerad upp- följning, men inte i alla riktlinjer. När det finns handlar det om besök hos läkare och sjuksköterskor samt undersökningar. Hur ofta den planerade uppföljningen ska ske är inte alltid specificerat, utan det kan framgå att det ska göras vid behov eller kontinuerligt. När fre- kvensen är specificerad handlar det om tidsperioder från några veckor till vart tredje år. Några exempel som framkommer är: 
  
 •Ögonbottenfoto rekommenderas vart tredje år vid typ  
 2-diabetes 
  utan ögonbottensjukdom. 
  
 •Årlig undersökning av förekomst av albumin i urinen rekommen- deras vid diabetes. 
  
 •Uppföljning av behandlingseffekten rekommenderas cirka 3 måna- der efter behandling vid endometrios. 
  
 •Vid epilepsi rekommenderas återkommande uppföljning och neuro- logisk bedömning minst årligen för vuxna, minst två gånger per år för barn och ungdomar, och tätare för barn under två år. 
  
 •Undersökning av läkare med betydande erfarenhet av Campbell sjukdom rekommenderas minst två gånger per år vid Campbell sjukdom. 
  
 •Magnetresonanstomografi ska genomföras minst årligen vid multi- pel skleros. 
  
 •Regelbundna kontroller av metabola riskfaktorer med blodprov och fysisk undersökning rekommenderas vid schizofreni. 
  
 I bilaga 4 finns också en sammanställning av rekommendationer om återbesök och uppföljning i vårdprogrammen för ett urval av cancer- diagnoser. Även här framkommer det att frekvensen varierar, från månatligen till vartannat år beroende på cancerdiagnos, typ av upp- följning och hur lång tid det gått sedan behandlingen. 
  
 170 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Planerad uppföljning görs inte alltid i enlighet med rekommendationer 
  
 Det finns data som visar att personer med kroniska sjukdomar inte får planerad uppföljning i enlighet med rekommendationer. Några av de indikatorer som visas på Vården i siffror berör planerad upp- följning och baseras på data från olika kvalitetsregister. 
  
 Ett exempel är regelbunden magnetkameraundersökning (MR) vid multipel skleros (MS). Regelbunden MR är en förutsättning för att kunna följa sjukdomens utveckling och vid behov kunna justera den sjukdomsmodifierande behandlingen. År 2017 var det totalt för de regioner som det fanns data för 75 procent som hade genomgått MR de senaste två åren, vilket sedan sjunkit med några procent- enheter över åren till 71 procent 2020. Socialstyrelsens målnivå är 80 procent. Vissa regioner klarar gränsen och ligger även över 90 pro- cent, medan andra regioner ligger långt under.110 
  
 Ett annat exempel är uppföljningsbesök efter start av läkemedels- behandling vid reumatoid artrit. Det är viktigt att insatt läkemedels- behandling utvärderas på ett strukturerat sätt vid adekvata tidpunk- ter för att bedöma nytta och risker med fortsatt behandling för den enskilde patienten. Omkring 60 procent av patienterna hade en upp- följningsregistrering inom  
 2–6 
  månader efter första behandling med läkemedlen under åren  
 2017–2019 
  (för 2020 saknas data), vilket är 20 procentenheter under den målnivå som är satt i nationella rikt- linjer. Även här finns en betydande variation mellan regionerna.111 
  
 Även utredningens referensgrupp med patientorganisationer har påtalat att personer med kroniska sjukdomar inte alltid får den upp- följning som specificerats i olika kunskapsstöd. 
  
 Planerade uppföljningar är en typ av återbesök 
  
 Det har tidigare framförts att det är ett problem att återbesök inte ingår i vårdgarantin, se avsnitt 4.2.2. Det är dock inte självklart vad som avses med återbesök. Enligt Socialstyrelsens termbank är ett åter- besök ett öppenvårdsbesök som har medicinskt samband med tidigare 
  
 110Vården i siffror. Indikator Regelbundna  
 MR-kontroller 
  vid MS, https://vardenisiffror.se/, uttag  
 2021-12-27. 
  
 111Vården i siffror. Indikator Uppföljningsbesök efter start av läkemedelsbehandling vid reumatoid artrit, https://vardenisiffror.se/, uttag  
 2021-12-27. 
  
 171 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande), vårdcentral eller motsvarande.112 
  
 Planerade uppföljningar är en typ av återbesök, men återbesök enligt den definitionen inkluderar i dag även andra kontakter än planerad uppföljning som har medicinskt samband med ett tidigare besök. Det kan exempelvis vara besök som är relaterat till ett tidigare känt hälsoproblem men som inte anses vara en kraftig eller oväntad förändring så att det ingår i vårdgarantin eller fortsatta undersök- ningar, som diskuteras i avsnitt 4.4.2 respektive 4.4.4. I väntetids- statistiken går det inte särskilja planerade uppföljningar från andra typer av besök som i dag också ingår i begreppet återbesök enligt defi- nitionen i Socialstyrelsens termbank. 
  
 Det saknas uppgifter om antalet planerade uppföljningar och dess väntetid 
  
 I avsnitt 4.4.2 framgår att omkring två tredjedelar av primärvårds- besöken inte ingår i vårdgarantin. Bland dessa två tredjedelar ingår planerade uppföljningar, men det går inte särskilja dem från andra typer av besök som inte heller ingår i vårdgarantin, se avsnitt 4.4.2. 
  
 Även för den specialiserade vården är det oklart hur stor del av det som följs upp som återbesök i väntetidsdatabasen som är planer- ade uppföljningar. Enligt SKR:s anvisningar är återbesök kontakter som inte klassas som första kontakt, operation/åtgärd, undersök- ning eller akut kontakt.113 Det beskrivs alltså som en form av rest- post. För 2021 rapporterades totalt omkring 13,7 miljoner genomförda återbesök till väntetidsdatabasen. Under samma period rapporterades 2,4 miljoner genomförda första besök och 1 miljon genomförda ope- rationer eller andra åtgärder till väntetidsdatabasen.114 I förhållande till första besök och operationer och andra åtgärder står alltså återbesö- Dennis för en betydande del av den specialiserade vårdens insatser. Men det framgår alltså inte hur många av dem som är planerade uppfölj- ningar. 
  
 112Socialstyrelsen. Termbank – återbesök, https://termbank.socialstyrelsen.se/#results, uttag  
 2022-02-10. 
  
 113SKR. 2020. Modell för nationell uppföljning av tillgänglighet inom specialiserad vård, daterad  
 2020-12-15, 
  s. 18. 
  
 114Väntetidsdatabasen. Återbesök respektive Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag  
 2021-12-27 
  (för  
 januari–november) 
  och  
 2022-04-21 
  (för december). Avser exklusive patientvalt och medicinskt orsakat väntande. 
  
 172 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Återbesök följs upp utifrån medicinskt måldatum 
  
 Väntetiden till alla besök som klassas som återbesök i uppföljningen till väntetidsdatabasen följs upp utifrån medicinskt måldatum. Enligt Socialstyrelsens termbank är medicinskt måldatum den tidpunkt i en vårdprocess då beslutade hälso- och sjukvårdsåtgärder bör inledas.115 För varje återbesök registreras ett medicinskt måldatum och sedan även datumet för när återbesöket ägde rum. På så sätt går det att se om återbesöket ägde rum inom måldatumet eller inte. 
  
 SKR:s redovisning visar att omkring 80 procent av återbesöken inom den specialiserade vården genomfördes inom medicinskt mål- datum varje månad under 2021 när man ser till alla regioner tillsam- mans.116 Detta avser då alla typer av återbesök sammantaget, och inte enbart planerade uppföljningar. För primärvården finns inga resultat redovisade för hur väl de medicinska måldatumen hålls för återbesök. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Bedömning: Återbesök i form av planerade uppföljningar bör inte omfattas av vårdgarantin. 
  
 Skäl 
  
 Svårt att hitta en relevant bortre tidsgräns för planerade uppföljningar 
  
 Utredningen har övervägt om även planerade uppföljningar bör ingå i vårdgarantin, men dragit slutsatsen att nackdelarna överväger för- delarna. 
  
 Ett viktigt skäl är att det inte är möjligt att sätta en gemensam bortre tidsgräns för planerade uppföljningar. Tidshorisonten för pla- nerade uppföljningar skiljer sig åt beroende på situation. I vissa fall kan det handla om några dagar eller en vecka, medan det i andra fall handlar om ett halvår och i många fall om en årlig uppföljning. 
  
 En möjlighet skulle vara att använda det medicinska måldatumet som den bortre gränsen. Det skulle i princip innebära en individuellt 
  
 115Socialstyrelsen. Termbank – Medicinskt måldatum, https://termbank.socialstyrelsen.se/ ?TermId=376SrcLang=sv, uttag  
 2022-02-10. 
  
 116Väntetidsdatabasen. Återbesök, www.vantetider.se, uttag  
 2021-12-27 
  och  
 2022-04-21. 
  
 173 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 satt gräns. Utredningen ser nackdelar med det. Ett viktigt skäl emot är att det inte innebär någon tydlighet på förhand gentemot befolk- ningen eller den enskilde patienten om hur lång tiden som längst kan bli. Det finns också en risk att den individuella tidsgränsen sätts godtyckligt utifrån vilken tidshorisont som är möjlig att erbjuda på den aktuella mottagningen, snarare än utifrån ett absolut medicinskt behov. Det innebär i sin tur också att tiden kan variera mellan olika verksamheter och regioner. 
  
 Sammantaget är det svårt att se att en tidsgräns utifrån medicinskt måldatum i vårdgarantin skulle innebära någon skillnad mot nuläget. Se mer om utredningens bedömning i fråga om vårdgarantier som differentieras utifrån brådskandegrad i avsnitt 4.4.10. 
  
 Planerade uppföljningar är fortsatt viktiga 
  
 Utredningen ser att det är ett problem för många patienter, särskilt med kroniska sjukdomar, om planerade uppföljningar inte görs med den frekvens som riktlinjer och rekommendationer anger. Av ovan angivna skäl menar utredningen dock att vårdgarantin inte är rätt verktyg för att åtgärda det problemet. Problemet bör i stället åtgär- das genom att de framtagna kunskapsstöden implementeras i regio- nerna. Utredningen anser också att medicinska måldatum med för- del kan följas upp även framöver. 
  
 Många återbesök inkluderas i utredningens andra förslag 
  
 Att återbesök inte ingår i nuvarande vårdgaranti har ibland framförts som en nackdel. Även om utredningen bedömer att planerad upp- följning även fortsättningsvis inte ska ingå i vårdgarantin är det vik- tigt att framhålla att utredningens övriga förslag innebär att en del av det som i dag benämns återbesök och inte ingår i vårdgarantin kom- mer att ingå framöver. Det handlar om att vad som omfattas av garantin om medicinsk bedömning i primärvården ska breddas, se avsnitt 4.4.2, att undersökningar ska ingå, se avsnitt 4.4.4, och att be- handlingar i primärvården ska ingå, se avsnitt 4.4.5. 
  
 174 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 4.4.8Information om tidpunkten för viss vård ska omfattas av vårdgarantin 
  
 Bakgrund 
  
 I delbetänkandet beskrev utredningen att en region i Sverige har en tydligt fastställd tidsfrist för hur länge en patient ska behöva vänta på besked om tid för sin vård. I de flesta svenska regioner får patien- ter dock vänta länge på sådan information, vilket beskrevs som pro- blematiskt ur flera perspektiv.117 
  
 Krav på information om vid vilken tidpunkt patienten kan förvänta sig att få vård 
  
 Av den informationsplikt som regleras i patientlagens (2014:821) tredje kapitel följer bland annat att patienten ska få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård (3 kap. 1 § 4 patientlagen). I det ingår bland annat att få veta hur och när patien- ten ska få svar på resultat av genomförda prover och undersök- ningar.118 Kravet har inte samband med vårdgarantin, utan gäller oav- sett om vården kan ges inom ramen för vårdgarantin eller inte.119 
  
 Ett skäl till att införa detta informationskrav var att det är ange- läget för många patienter att få veta när man kommer att få vård. Att slippa osäkerhet kring när man kommer att få en kallelse till exem- pelvis en undersökning eller en behandling bedömdes ge patienterna ökad trygghet och bättre möjligheter till egen kontroll och pla- nering.120 
  
 Även av kravet på att informera patienten om vårdgarantin följer att patienten bland annat ska ges information om eventuell väntetid för besök eller åtgärd, vilket beskrivs i avsnitt 4.4.13.121 
  
 Det finns ingen fast yttersta tidsgräns för när patienten senast ska få informationen om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård. Enligt förarbetena bör informationen i stället ges så snart den är tillgänglig.122 Sverige skiljer sig från vissa andra skandinaviska län- 
  
 117SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 172. 
  
 118Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 48. 
  
 119Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 114. 
  
 120Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 48. 
  
 121Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 49. 
  
 122Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 114. 
  
 175 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 der i detta avseende. Som framgår av redovisningen i avsnitt 4.2.4 finns både i Danmark och Norge författningsreglerade krav på att patienten ska få information om tidpunkten för viss vård inom en yttersta tidsgräns. 
  
 Hur ser det ut i dag? 
  
 I delbetänkandet redovisades, utifrån utredningens kartläggning av vilken information patienterna kan ta del av när det gäller vårdgaran- tin respektive valfrihet, att endast en region i Sverige har en tydligt fastställd tidsfrist för hur länge en patient som längst ska behöva vänta på besked om tid för sin vård.123 Som anges i avsnitt 4.2.3 gäller i Region Halland att information om tidpunkten för vården ska lämnas inom 14 dagar från mottagen remiss. I sammanhanget kan nämnas att Region Halland efterlever vårdgarantins tidsgränser i större ut- sträckning än många andra regioner. År 2021 hörde Region Halland till de tre regioner som varje månad under året hade minst andel patienter som hade väntat över 90 dagar på första besök och opera- tion eller annan åtgärd.124 Liknande mönster har setts flera år tillbaka i tiden.125 
  
 I andra regioner saknas en rutin för när information om tid- punkten för vården ska lämnas. Det förekommer att patienter får vänta länge på sådan information, vilket bland annat framkom i den enkätundersökning som utredningen presenterade i delbetänkandet.126 Utredningen har genom regionernas kontaktpersoner för hand- lingsplaner om tillgänglighet fått information om att planering och schemaläggning ser mycket olika ut såväl mellan enheter i en region som mellan regionerna. De enheter som har produktions- och kapa- citetsplanerat har en längre schemaläggning, vilket bland annat fram- kommit vid de möten om goda exempel som utredningen har orga- niserat. Utredningen har dock uppmärksammats på att de flesta enheters framförhållning vad gäller planering och schemaläggning är 
  
 123SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 172. 
  
 124Väntetidsdatabasen. Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag  
 2022-02-24. 
  
 125Vården i siffror, baserat på data från väntetidsdatabasen. Indikatorerna Väntande 90 dagar eller kortare på första besök inom specialiserad vård och Väntande 90 dagar eller kortare på opera- tion/åtgärd inom specialiserad vård, avser årsgenomsnitt för åren  
 2012–2020, 
  uttag  
 2021-02-03. 
  
 126SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 172. 
  
 176 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 kortare än tre månader, även om det finns några exempel på enheter som har relativt lång framförhållning. 
  
 Utredningen har även uppmärksammat att det finns pågående arbeten där patienten själv kan boka sin tid, såsom i system för webb- tidbokning.127 Inom vilken tid sådana tider görs tillgängliga för patien- ten saknar utredningen kännedom om. 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Vårdgarantin ska omfatta information om tidpunkten för en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården. 
  
 Skäl 
  
 Stort värde för patienten att få information om tidpunkten för vården inom rimlig tid 
  
 Utredningen bedömer att det är av stort värde för patienten att få information om tidpunkten för vården inom rimlig tid efter att en remiss har utfärdats eller beslut om vården har fattats. Att få den informationen inom en rimlig tid skulle enligt utredningens bedöm- ning minska risken för stress och oro som drabbar många patienter till följd av att de får vänta länge på information om vid vilken tid- punkt de kan förvänta sig att få vård. Det underlättar också för patien- ten att planera sitt liv, till exempel när det gäller att boka semester eller resor inom arbetet. Det är även av stor betydelse för närstående som behöver planera ledighet för att följa med patienten till vården. 
  
 Att ge patienten information om tidpunkten för vården inom en rimlig tid handlar ytterst om att visa patienten respekt och ge patienten möjlighet att vara delaktig i sin vård. På så sätt kan patientens ställning stärkas och en mer personcentrerad vård åstadkommas. Utredningen bedömer också att det kan påverka förtroendet för vården på ett positivt sätt. Även väntetiden till själva vården kan tänkas bli mer god- tagbar för patienten om hen har en bokad tid och vet när tillfället är. 
  
 127SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 177, 
  
 228och 245. 
  
 177 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Ur patienters och närståendes perspektiv torde det vara viktigt att informationen är så konkret som möjligt, varför förslaget innebär att patienten åtminstone ska få information om datum och klockslag för när vården ska utföras. I många fall torde det vara naturligt att vid samma tillfälle informera patienten om platsen för vårdens ut- förande, vilket enligt utredningen bör eftersträvas. 
  
 Stimulerar lång framförhållning och bättre produktions- och kapacitetsplanering 
  
 Ett krav på att regionen ska informera om tidpunkten för vården, oavsett hur lång väntetiden till vården är, förutsätter en lång fram- förhållning i planering och schemaläggning, vilket kan åstadkommas genom produktions- och kapacitetsplanering. Även om det inled- ningsvis kan vara utmanande för vissa vårdgivare att planera på det sättet och därmed för regioner att uppfylla den föreslagna garantin om information om tidpunkt för viss vård, är ett av syftena med för- slaget att stimulera en bättre produktions- och kapacitetsplanering. En bättre produktions- och kapacitetsplanering skulle bidra till att tidigt ge regionen kunskap om huruvida vården kan ges inom vård- garantins gränser hos den aktuella vårdgivaren, vilket skulle innebära att regionen får god tid på sig att vid behov hjälpa patienten till annan vårdgivare inom vårdgarantins gränser. Därmed skapar förslaget bättre förutsättningar för att vårdgarantins tidsgränser efterlevs. 
  
 Minskad risk för av- och ombokningar 
  
 Utredningen bedömer att risken för avbokningar och ombokningar skulle minska om patienten inom rimlig tid får information om tid- punkten för sin vård. Patienten kan då i god tid innan vården ska utföras planera sitt arbete och andra aktiviteter så att hen kan närvara på den utsedda tiden för vården. 
  
 178 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Kravet ska gälla medicinska bedömningar i specialiserad 
  
 vård samt undersökningar och behandlingar inom primärvård och specialiserad vård 
  
 Utredningen bedömer att det finns ett behov av att inom viss tid få information om tidpunkten för vård i form av medicinska bedöm- ningar inom specialiserad vård samt undersökningar och behandlingar inom primärvård och specialiserad vård. De tidsgränser som utred- ningen föreslår för de delarna av vårdkedjan är så pass långa att det är särskilt värdefullt för patienten att inom viss tid få information om tidpunkten för just sådan vård. 
  
 Dessutom kan de delarna av vårdkedjan många gånger kräva viss förberedelse från patientens sida som gör att information om tid- punkten inom rimlig tid blir särskilt viktig. Detta exempelvis för att det för medicinska bedömningar, undersökningar och behandlingar inom den specialiserade vården samt behandlingar och undersök- ningar inom primärvården ibland kan krävas att patienten reser för att få vården, eftersom sådan vård ges på färre ställen än exempelvis medicinska bedömningar inom primärvården. När det är fråga om sluten vård kan patienten också behöva vidta vissa särskilda åtgärder inom ramen för arbete, studier eller privatlivet inför att hen ska vårdas. Det är till exempel inte ovanligt att en äldre patient behöver göra särskilda arrangemang inför att hen ska läggas in på sjukhus, för att stötta en närstående som är kvar i hemmet. 
  
 Utredningen ser inte behov av krav på information inom en viss tid när det gäller medicinska bedömningar inom primärvården, efter- som det ska ske så pass snart efter att patienten tagit kontakt med primärvården. Utredningen har inte heller sett det som motiverat att införa krav på information om tidpunkten för vården när det gäller sådana delar av vårdkedjan som inte omfattas av vårdgarantin, exem- pelvis återbesök i form av tidigare planerade uppföljningar. 
  
 Kravet ska vara en del av vårdgarantin 
  
 För att säkerställa att alla patienter får information om tidpunkten för vården inom viss tid bedömer alltså utredningen att det behöver införas ett författningsreglerat krav på det. Utredningen har övervägt olika placeringar av kravet och bedömt att det lämpligast utgör en del av vårdgarantin. Detta eftersom det är ett krav på att regionen ska se 
  
 179 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 till att informationen lämnas inom en viss tid och vårdgarantiregler- ingen i dag är den enda reglering inom den allmänna hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen som reglerar att något ska göras inom en viss tid. 
  
 Ett alternativ som har övervägts är att placera kravet tillsammans med bestämmelserna om information i 3 kap. patientlagen. Eftersom det kapitlet inte i övrigt innehåller några tidsgränser för informations- lämnandet bedömer dock utredningen det som ett mindre lämpligt alternativ. 
  
 Det nu föreslagna kravet kan sägas förhålla sig till 3 kap. 1 § 4 patientlagen på så sätt att det fastställer tidsgränser inom vilka regio- nen ska se till att den enskilde får viss sådan information som den ska få enligt 3 kap. 1 § 4 patientlagen, det vill säga information om tidpunkten för vissa utpekade delar av vårdkedjan. Enligt 3 kap. 1 § 4 patientlagen ska patienten dock även få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård i övrigt, oavsett vilken typ av vård det är fråga om och oavsett om vården kommer kunna ges inom vårdgarantin eller inte. Informationen om när den enskilde kan förvänta sig att få vård bör, i den mån den inte omfattas av den nu föreslagna garantin, på samma sätt som i dag lämnas så snart den finns tillgänglig. 
  
 4.4.9Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti inom viss typ av primärvård ska utökas till fler personer 
  
 Bakgrund 
  
 Listningskrav och avgränsad vårdgaranti 
  
 Den 1 juli 2022 träder lagändringar i kraft som innebär att patientens valfrihet inom primärvården ges en ny form, där patienten väljer utförare av hälso- och sjukvårdstjänster inom vårdvalssystem genom att på förhand lista sig hos en utförare.128 Enligt regeringen gäller detta endast utförare där det finns fasta läkarkontakter, det vill säga vård- centraler, hälsocentraler, husläkarmottagningar och motsvarande vårdenheter.129 (Fortsättningsvis i detta kapitel används termen vård- centraler i betydelsen utförare inom ett vårdvalssystem inom primär- vården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkon- 
  
 128Lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 129Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s.  
 20–22. 
  
 180 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 takt.130) Lagändringarna innebär även att vårdgarantin hos vård- centraler endast ska gälla om den enskilde är listad hos vårdcentralen. Hos andra utförare inom primärvården där det inte förekommer någon fast läkarkontakt som den enskilde kan välja, som exempelvis mottagningar för mödravård, barnhälsovård, logopedi, fysioterapi och rehabilitering krävs inte att den enskilde har listat sig hos ut- föraren för att vårdgarantin ska gälla. När det gäller dessa utförare förändras alltså inte vårdgarantins omfattning av lagändringarna.131 
  
 Eftersom vårdgarantin endast gäller i den enskildes hemregion132 innebär lagändringen om en avgränsad vårdgaranti att de enskilda som listar sig hos vårdcentraler utanför sin hemregion över huvud taget inte kommer att omfattas av vårdgarantin som gäller hos vård- centraler. Regeringen gjorde därför bedömningen att frågan om huru- vida vårdgarantin inom primärvården bör utvidgas till att även gälla när den enskilde har listat sig hos en vårdcentral i någon annan region än hemregionen bör ses över.133 
  
 Listning och besök i andra regioner inom primärvården 
  
 Utredningen har inte funnit robusta och aktuella uppgifter om hur vanligt det är med listning över regiongränser, men utifrån den data som utredningen sett förefaller det relativt ovanligt. 
  
 I sitt slutbetänkande redovisar utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08) förekomst av listade individer i andra regio- ner 2018 utifrån ej publicerade data från SKR. För tre regioner fanns inga uppgifter (Dalarna, Västerbotten och Örebro) och i fem regio- ner gjordes uppskattningar av antalet, vilket i vissa fall gjordes med stor osäkerhet eftersom det inte skedde någon ”avlistning” i syste- met. Med dessa osäkerheter uppgick antalet listade individer över länsgränser i Sverige 2018 till drygt 56 000.134 Det motsvarar ungefär en halv procent av befolkningen. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har gjort en uppskatt- ning av utomlänsvårdens utveckling inom primärvården utifrån vänte- 
  
 130Det är sådana typer av utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket hälso- och sjukvårds- lagen. Paragrafen träder i kraft 1 juli 2022 enligt lagen om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 131Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s.  
 49–53. 
  
 132Termen används här i betydelsen den region som ansvarar för att erbjuda hälso- och sjuk- vård åt den enskilde enligt 8 kap. 1 och 2 §§ HSL. 
  
 133Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s.  
 49–53. 
  
 134SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. 
  
 181 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 tidsdatabasen. Uppskattningen bör tolkas med försiktighet, bland annat på grund av låg täckningsgrad i en del regioner. Resultaten visade att omkring 4 procent av de fysiska läkarbesöken i primärvården avsåg utomlänspatienter både 2019 och 2020. Relativt små skillnader sågs även jämfört med liknande uppgifter som myndigheten tidigare publicerat för  
 2013–2016.135 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys genomförde 2020 en patientenkät som bland annat innehöll frågor om vård i andra regio- ner. 15 procent av respondenterna angav att de själva sökt vård på en vårdcentral i en annan region än den de bor i under de senaste 12 månaderna, och 5 procent att de sökt vård hos en digital vårdgivare utöver sin vanliga vårdcentral. Av de patienter som valt primärvård i en annan region ansåg 60 procent att vårdcentralen de valt på det hela taget var bättre än vårdcentralerna i deras hemregion. Geografisk när- het var en annan viktig förklaringsfaktor. 26 procent svarade att an- ledningen var att de befann sig i den andra regionen när de behövde söka vård.136 
  
 Kostnader för primärvård i andra regioner 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har utifrån uppgifter från Statistiska centralbyrån (SCB) konstaterat att kostnaderna för köp av primärvård från andra regioner stod för cirka 1,7 procent 2019 (exklusive digitala utomlänsbesök), jämfört 3,9 procent för den spe- cialiserade somatiska öppenvården. För primärvården sågs en ökning med omkring 1 procentenhet från 2015. Tidigare hade myndigheten konstaterat att kostnadsandelen låg relativt konstant under perioden  
 2012–2015.137 
  Siffrorna inkluderar all köpt primärvård och inte bara den som skett av personer som valt att lista sig på en vårdcentral i en annan region än hemregionen. Det går inte att särskilja kostnaderna för dem som valt att lista sig på en vårdcentral i en annan region. 
  
 Kostnaderna för digitala utomlänsbesök inom primärvården har ökat kraftigt de senaste åren. Enligt en rapport från SKR var kostna- derna 906 miljoner kronor 2020 att jämföra med 523 miljoner kro- 
  
 135Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 109. 
  
 136Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 99. 
  
 137Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s.  
 111–112. 
  
 182 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 nor för 2019 och 153 miljoner kronor 2017. Summan för 2020 mot- svarade cirka 2 procent av regionernas totala kostnader för primär- vård.138 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården. 
  
 Skäl 
  
 Alla som listar sig ska omfattas av en vårdgaranti inom primärvården 
  
 Om regionen ansvarar för att vårdgarantin inom primärvården upp- fylls även för utomlänspatienter som listat sig hos vårdcentraler i regionen står dessa patienter inte helt utan den vårdgaranti som gäller hos vårdcentraler. Den enskilde kan därmed nyttja möjligheten att fritt välja var hen ska lista sig och kommer att omfattas av den vård- garanti som gäller hos vårdcentraler i den region som patienten listat sig inom. 
  
 Utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08), vars betänkande ligger till grund för lagändringen, menade att patienternas möjlighet att välja att få vård i en annan region än hemregionen för- svårade regionernas planeringsansvar. Detta eftersom regionerna är skyldiga att tillhandahålla och planera vård för sina invånare trots att invånarna väljer att söka sig till vården i en annan region.139 Utred- ningen gjorde även bedömningen att en utvidgning av vårdgarantin skulle kunna bidra till det utökade planeringsansvar som regionerna fick i samband med att möjlighet att välja utförare av offentligt finan- sierad öppen vård infördes.140 Utredningen menade dock att vårdgaran- tins begränsning till hemregionen skulle sakna praktisk betydelse för patienten. Enligt utredningen Styrning för en mer jämlik vård var det 
  
 138Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjupning om valfrihet, rapport 2021:10, s. 112. 
  
 139SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet, s. 264. 
  
 140SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet, s. 466. 
  
 183 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 osannolikt att vårdgivarna i det dagliga arbetet skulle särbehandla patienter från andra regioner eftersom valet av primärvård i annan region enligt utredningens förslag skulle ske genom listning på samma sätt som för regionens invånare.141 
  
 Denna utredning gör bedömningen att planeringsvårigheter inte är ett hållbart argument för att inte omfatta de enskilda som listat sig i annan region än hemregionen i den vårdgaranti som gäller hos vårdcentraler. Detta eftersom syftet med regleringen om listnings- krav bland annat är att skapa förutsättningar för bättre planering.142 Enligt regleringen gäller vårdgarantin endast där den enskilde är listad.143 Syftet med detta är att alla vårdcentraler i en region inte ska behöva ha beredskap för att kunna ha kontakt med alla patienter i regionen dagligen och inom vårdgarantins tidsgräns kunna ge en medi- cinsk bedömning till samma antal personer.144 Utredningen menar att när en enskild har listat sig hos en vårdcentral utanför sin hem- region kan vårdregionen utifrån listningen planera verksamheten så att vårdgarantin kan uppfyllas även för utomlänspatienten. 
  
 Givet att den enskilde fortsatt ska ha möjlighet att välja att lista sig hos en vårdcentral i en annan region än hemregionen anser utred- ningen att det inte är bra att de enskilda som nyttjat denna valmöj- lighet varken omfattas av den vårdgaranti som gäller hos vårdcentra- ler i sin hemregion eller i sin vårdregion. Denna utredning menar till skillnad från utredningen Styrning för en mer jämlik vård att det finns en risk för att vårdgivarna kommer att särbehandla patienter från andra regioner genom att prioritera regionens egna patienter för att på så sätt kunna uppfylla vårdgarantin. Utomlänspatientens enda möjlighet att omfattas av den vårdgaranti som gäller hos vårdcen- traler är att i stället lista sig hos en vårdcentral inom sin hemregion. I praktiken begränsas därmed patientens valmöjligheter. Utredningen föreslår därför att regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska ut- ökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vård- central i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården. 
  
 Utredningens förslag avser endast sådana utförare som avses i den nyligen beslutade bestämmelsen i 7 kap. 3 a § första stycket hälso- och sjukvårdslagen, det vill säga vårdcentraler i den betydelse som 
  
 141SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet, s. 467. 
  
 142Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 21. 
  
 143Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 50. 
  
 144Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 51. 
  
 184 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 beskrivs ovan. Det innebär att vårdgarantin inom primärvården i övrigt endast gäller i den enskildes hemregion. 
  
 Följdändringar behövs i fråga om regionens ansvar 
  
 Om regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti utökas enligt utred- ningens förslag ovan behöver en förändring av 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen göras. Detta eftersom paragrafens första stycke i dag anger att patienter som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård inte omfattas av regionens vårdgaranti. 
  
 Kostnadsansvaret påverkas inte 
  
 Att regionens ansvar utökas på så sätt att även utomlänspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården innebär även att regionen, enligt utredningens förslag i avsnitt 4.4.13, ska se till att även dessa patienter får vård hos en annan vårdgivare under de förutsättningar som anges i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 I 8 kap. 3 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen regleras kost- nadsansvaret för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Om en patient är bosatt i en region eller om patienten är kvarskriven där och stadigvarande vistas i en region är det den regionen som ska svara för kostnaderna för öppen vård som patienten får i en annan region. Det innebär att om en patient listar sig på en vårdcentral i annan region än hemregionen är det hemregionen som ska bekosta vården. Om hemregionen ställer krav på remiss för vården måste dessa remissregler dock följas för att hemregionen ska bekosta vår- den. (8 kap. 3 § andra stycket HSL) 
  
 Utredningen bedömer att kostnadsansvaret inte skulle påverkas av det aktuella förslaget om att utvidga regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti till utomlänspatienter i vissa fall eller utredningens för- slag om att utvidga bestämmelsen i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårds- lagen till att avse delar av primärvården. Det innebär att för att hem- regionen ska stå för kostnaden för vården ska hemregionens even- tuella remisskrav följas även när en region hjälper en utomlänspatient till en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 185 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 4.4.10Differentierade vårdgarantier bör inte införas 
  
 Bakgrund 
  
 Som beskrivs i avsnitt 4.2.2 har flera aktörer lyft frågan om dagens vårdgaranti bör utvecklas genom att differentieras på olika sätt. Olika typer av differentieringar har beskrivits som tänkbara. Som beskrivs i det avsnittet har både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lyft frågan om behovet av vårdgarantier som tar hänsyn till hur snabbt patienten ur ett medicinskt perspektiv bör få vård. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har också lyft frågan om viss differentiering av vårdgarantin utifrån diagnos. Även Miss- bruksutredningen har lämnat förslag på en form av differentierad vårdgaranti. 
  
 Differentieringar av vårdgarantier av olika slag finns i vissa andra länder. Som anges i avsnitt 4.2.4 finns i Danmark och Norge sär- skilda vårdgarantier för vissa diagnoser eller patientgrupper, såsom för personer med cancer i Danmark och för personer under 23 år med psykisk ohälsa eller missbruk i Norge. Norges individuella tidsgränser kan också sägas vara en form av differentiering utifrån brådskande- grad. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Bedömning: Det bör inte införas författningsreglerade differen- tierade vårdgarantier. 
  
 Skäl 
  
 Vad avses med differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde? 
  
 I de rapporter där behovet av differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde har framförts finns ingen specificerad be- skrivning av hur sådana typer av vårdgarantier skulle kunna se ut. Med differentierade vårdgarantier utifrån diagnos avser utredningen här en reglering av olika vårdgarantier som ska tillämpas beroende på vilken diagnos en patient har. Det skulle till exempel kunna handla 
  
 186 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 om att en vårdgaranti gäller för personer med en viss typ av cancer och en annan för personer med en viss psykiatrisk diagnos. 
  
 Med differentierade vårdgarantier utifrån vårdområde avser utred- ningen en reglering av olika vårdgarantier som skiljer sig åt beroende på inom vilket vårdområde patienten får vård. Det skulle exempelvis kunna handla om att en vårdgaranti gäller för barn- och ungdoms- psykiatri, en annan för ortopedi, osv. En sådan typ av differentiering skulle ha flera likheter med en differentiering som utgår från diag- nos. En skillnad skulle dock vara att ett vårdområde tar hand om många olika diagnoser liksom om personer utan fastställd diagnos. Inom vård- området ortopedi hanteras exempelvis många olika diagnosticerade sjukdomar och skador inom rörelseorganen i hela kroppen hos barn och vuxna. 
  
 Det skulle kunna tänkas att en eller några få vårdgarantier som gäller för specifika diagnoser eller vårdområden införs och gäller paral- lellt med en mer allmän vårdgaranti som gäller för resterande hälso- och sjukvård. Ett annat alternativ är att i princip alla olika diagnoser eller vårdområden täcks av en egen vårdgaranti. Differentierade vårdgarantier skulle kunna ha olika utformning och omfattning. De skulle till exempel kunna omfatta olika delar av vårdkedjan och inne- hålla olika tidsgränser. 
  
 Utredningen har inte konstruerat exakta förslag på hur differen- tierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde skulle kunna se ut men beskriver nedan några för- och nackdelar som har identi- fierats på en övergripande nivå. 
  
 Det skulle kunna finnas vissa fördelar med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde 
  
 En tänkbar fördel med att införa differentierade vårdgarantier ut- ifrån diagnos eller vårdområde är att sådana vårdgarantier skulle kunna ges ett mer preciserat innehåll än vad som är möjligt i fråga om en vårdgaranti som omfattar alla patienter på samma sätt. Det skulle kunna göra att det på en mer detaljerad nivå än i dag blev tydligt och förutsägbart för patienten när hen ska få vård. Sådana vårdgarantier skulle kunna bli mer relevanta för patienterna som omfattas av dem, både till sitt innehåll och vad gäller tidsgränser. 
  
 187 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Det är även tänkbart att sådana vårdgarantier skulle få en högre grad av legitimitet hos professionen, eftersom medicinsk kunskap skulle beaktas i utformningen av vårdgarantierna. 
  
 Det finns dock mer och mindre brådskande behov inom alla diagnoser och vårdområden 
  
 En av de främsta utmaningarna som utredningen ser när det gäller diagnos- eller vårdområdesspecifika vårdgarantier är att patienter kan ha mer eller mindre brådskande behov oavsett vilken diagnos de har eller inom vilket vårdområde de får vård. Det skulle alltså vara svårt att utforma en vårdgarantireglering som syftar till att vara sär- skilt relevant för specifika diagnoser eller vårdområden, samtidigt som den skulle behöva vara förenlig med principen om att den som har störst behov ska ges företräde till vården. Det skulle bland annat krävas noggranna överväganden för att avgöra och motivera vilka diagnoser eller vårdområden som skulle omfattas av en särskild vård- garanti, om ambitionen inte skulle vara att alla diagnoser eller vård- områden skulle omfattas av en särskild vårdgaranti. Det skulle också vara svårt att avgöra och motivera skillnader i innehåll och tidsgrän- ser mellan olika vårdgarantier. 
  
 Det finns även andra nackdelar med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos eller vårdområde 
  
 En nackdel med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diag- nos eller vårdområde är att det skulle kunna leda till en omfattande regelmassa, med tanke på det stora antalet diagnoser och vårdom- råden som finns i dag och kan tänkas utvecklas med tiden. Det gäller särskilt om i princip samtliga diagnoser eller vårdområden skulle om- fattas av en egen vårdgaranti, men även om ett fåtal differentieringar görs kan regelmassan bli omfattande. Det kan bli svårt att överblicka och hantera en alltför omfattande reglering för såväl patienter som för huvudmän, vårdgivare, hälso- och sjukvårdspersonal och för de aktörer som skulle arbeta med tillsyn och uppföljning av vårdgaran- tierna. Det skulle även vara svårt att förena en alltför omfattande och detaljerad reglering av vårdgarantier med befintlig ramlagsstruktur i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. 
  
 188 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Vidare riskerar en alltför detaljerad reglering att snabbt bli obsolet, eftersom den medicinska utvecklingen på flera områden går snabbt. Ett omfattande arbete skulle alltså krävas för att löpande ändra regler- ingen och för att se till att nya vårdgarantier tas fram i takt med att nya diagnoser och kunskapen på olika områden utvecklas. 
  
 Det saknas också medicinska underlag som skulle kunna användas för att utforma diagnos- eller vårdområdesspecifika vårdgarantier för flertalet sjukdomar och vårdområden, vilket gör att sådana typer av regleringar endast skulle vara möjliga i viss utsträckning. 
  
 När det gäller vårdgarantier som utgår från vilken diagnos patien- ten har är en nackdel vidare att det är svårt att hänföra samtliga åt- gärder i vården till en viss diagnos, vilket kan leda till svårigheter att avgöra vilken vårdgaranti som ska tillämpas i det enskilda fallet. Detta dels eftersom alla inte har en fastställd diagnos, dels för att det ibland kan vara svårt att avgöra om en bedömning, undersökning, behand- ling eller annan åtgärd har att göra med en viss fastställd diagnos eller inte. Det är tänkbart att den sistnämnda svårigheten skulle bli sär- skilt påtaglig för personer som har flera olika diagnoser. 
  
 Nackdelarna överväger fördelarna när det gäller att införa differentierade vårdgarantier utifrån diagnos och vårdområde 
  
 Utredningen ser, som beskrivs ovan, att det kan finnas flera för- och nackdelar med att införa differentierade vårdgarantier utifrån diag- nos eller vårdområde. Utredningen har identifierat för- och nack- delar på en övergripande nivå och inte konstruerat exakta förslag på hur sådana vårdgarantier skulle kunna se ut. De olika för- och nack- delarna skulle alltså kunna bli relevanta i olika grad beroende på hur vårdgarantierna skulle konstrueras, exempelvis om endast tidsgrän- serna skulle skilja sig åt eller även de olika delar som garantierna skulle innehålla. Flera av de nackdelar som nämns ovan skulle sanno- likt också kunna bli mindre påtagliga om endast en eller ett fåtal diag- noser omfattades av särskilda vårdgarantier medan det för resterande hälso- och sjukvård fanns en vårdgaranti som gällde alla på samma sätt. Utredningen bedömer dock sammantaget att nackdelarna över- väger fördelarna när det gäller att införa flera olika vårdgarantier som skiljer sig åt utifrån diagnos eller vårdområde. Ett av de främsta skä- len till det är att det finns mer och mindre brådskande behov inom alla diagnoser och vårdområden. Ett annat viktigt skäl är det omfat- 
  
 189 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 tande arbete med framtagande och uppdateringar av regleringen som skulle krävas till följd av den medicinska utvecklingen. 
  
 Som beskrivs i avsnitt 4.3.2 är utredningens utgångspunkt att vård- garantin reglerar yttersta tidsgränser inom vilka prioriteringar ska göras. Att differentierade vårdgarantier inte föreslås innebär alltså inte att utredningen bedömer att prioriteringar inte ska ske i vården. Tvärtom, regleringen om att den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården (3 kap. 1 § andra stycket HSL) ska fortsatt följas. Om det exempelvis finns misstanke om livs- hotande sjukdom hos en patient torde det utifrån den bestämmelsen vara nödvändigt att erbjuda patienten vård betydligt snabbare än vid vårdgarantins yttersta tidsgränser. 
  
 Även utifrån bestämmelserna som rör patientsäkerhet behöver vården i vissa fall ges betydligt snabbare än vid vårdgarantins yttersta tidsgränser. Utredningen ser dock ingen möjlighet att använda patient- säkerheten som en utgångspunkt för att bestämma tidsgränserna i vårdgarantin, eftersom lämpliga tidpunkter ur patientsäkerhetsper- spektiv är individuella för varje patient och situation. 
  
 Inte heller aktuellt med differentierade vårdgarantier utifrån brådskandegrad 
  
 Med författningsreglerade vårdgarantier som är differentierade ut- ifrån brådskandegrad avser utredningen reglering av olika vårdgaran- tier, som skiljer sig åt utifrån hur bråttom det är, ur ett medicinskt perspektiv, att den enskilde ges vård. Sådana regleringar skulle kunna utformas på olika sätt, exempelvis genom att olika kategorier av bråd- skandegrader ges olika tidsgränser. Tiderna skulle vara samma för alla diagnoser, men fördelningen av patienter i de olika kategorierna skulle skilja sig. Exempelvis skulle troligen en stor del av patienter som har cancer allokeras till en kategori med högre brådskandegrad än exem- pelvis patienter med kroniska ledbesvär. Olika personer med olika diagnoser skulle kunna höra till samma kategori av brådskandegrad om behovet av vård är lika brådskande. 
  
 Ett annat tänkbart upplägg skulle kunna vara en reglering som anger att det ska utses ett medicinskt måldatum som utgår från patien- tens individuella situation. Skillnaden mot ovan skulle vara att det inte finns olika kategorier av brådskandegrader att välja mellan, utan 
  
 190 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 att den yttersta tidsgränsen för vården sätts helt individuellt såsom inom den specialiserade vården i Norge. 
  
 Utredningen har svårt att se några fördelar med en vårdgaranti som utgår från brådskandegrad, mot bakgrund av att utredningens utgångspunkt är att vårdgarantins syfte ska förbli oförändrat. Utred- ningen ser i stället differentieringar utifrån brådskandegrad som olika sätt att reglera prioriteringar i hälso- och sjukvården, en fråga som redan regleras på annat sätt. Utredningen uppfattar dessutom att det redan i dag sker en medicinsk prioritering i vården, där patienter med mer brådskande behov också får sina insatser snabbare och att detta fungerar förhållandevis väl. 
  
 Särskilt när det gäller helt individuella måldatum för vården ser utredningen en risk för att vårdgarantins syfte undergrävs, eftersom det med en sådan ordning inte skulle bli lika tydligt och förutsägbart som i dag för patienten när den senast ska få vård. Men även en vårdgaranti som utgår från olika kategorier av brådskandegrad skulle alltså enligt utredningen ha ett annat syfte än dagens vårdgaranti. 
  
 4.4.11Vårdförlopp bör ses som komplement till vårdgarantin 
  
 Bakgrund 
  
 I utredningens uppdrag ingår att, om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vård- förloppen inom cancerområdet och de personcentrerade och samman- hållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden.145 
  
 De standardiserade vårdförloppen inom cancer 
  
 Nationella vårdförlopp började införas inom svensk cancervård 2015, i enlighet med en överenskommelse mellan staten och SKR. Det bedömdes att införandet av sådana vårdförlopp var den viktigaste åt- gärden för att förkorta vårdförloppet mellan misstanke om att cancer föreligger till behandlingsstart. Införandet av vårdförloppen skulle i sin tur också leda till en mer sammanhållen vårdprocess kring patien- ten. Förutom förbättrad tillgänglighet syftade införandet av vård- 
  
 145Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s. 14. 
  
 191 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 förloppen även till att skapa ökad nöjdhet hos patienterna, genom bland annat bättre information, mer delaktighet och kortare väntetider.146 Standardiserade vårdförlopp är ett nationellt arbetssätt som be- skriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras inom en viss cancerdiagnos, samt vilka tidsgränser som ska eftersträvas från välgrundad misstanke till start av första behandling. Vad som är väl- grundad misstanke, hur det ska utredas och hur lång tid detta får ta, framgår av det nationella vårdprogrammet för varje cancerdiagnos.147 Varje standardiserat vårdförlopp anger det optimala förloppet för den aktuella diagnosen utan hänsyn till hur olika diagnoser bör prio- 
  
 riteras mot varandra.148 
  
 De standardiserade vårdförloppen tas oftast fram av nationella vårdprogramgrupper, vilka beslutas av Regionala cancercentrums sam- verkansgrupp. I de vårdprogramsgrupperna finns representanter från alla samverkansregioner, från primärvård och relevanta specialiteter i specialiserad vård samt patient- och närståendeföreträdare.149 
  
 De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen 
  
 En satsning på personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för fler områden än cancer inleddes 2019. Syftet med personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården utan att det medför onödig administrativ börda för sjukvårdspersonal. Syftet är också att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad process utan onödig vänte- tid i samband med utredning och behandling.150 
  
 De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen utgår från erfarenheterna från de standardiserade vårdförloppen på cancerom- 
  
 146Kortare väntetider i cancervården – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2015, s. 5. 
  
 147Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserade vårdförlopp i cancervården (SVF).  
 https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/, 
  uttag  
 2022-02-17. 
  
 148Regionala cancercentrum i samverkan. Så tas ett standardiserat vårdförlopp fram.  
 https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/andringar/ 
  
 sa-tas-ett-vardforlopp-fram/, 
  uttag  
 2022-02-17. 
  
 149Regionala cancercentrum i samverkan. Så tas ett standardiserat vårdförlopp fram.  
 https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/andringar/sa- 
  
 tas-ett-vardforlopp-fram/, 
  uttag  
 2022-02-17. 
  Även Regionala cancercentrum i samverkan. Framtagande och revidering av nationella vårdprogram. https://cancercentrum.se/samverkan/  
 vara-uppdrag/kunskapsstyrning/vardprogram/framtagande-av-nya-vardprogram/, 
  uttag  
 2022-02-17. 
  
 150Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s. 22. 
  
 192 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 rådet, men de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen gäller andra sjukdomsområden, till exempel  
 hjärt-kärlsjukdomar 
  och psykisk sjukdom. Jämfört med de standardiserade vårdförloppen i cancervården, som främst är inriktade på tiden fram till behandling, ska de nya personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen kunna omfatta hela vårdkedjan, inklusive uppföljning och rehabilitering.151 
  
 De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen kan starta var som helst i vårdkedjan där patienten befinner sig, bland annat inom primärvården, och omfatta insatser från primärvård, speciali- serad vård och vid behov även socialtjänst. En annan skillnad mellan vårdförloppen inom cancer och övriga sjukdomsområden är bland annat att de senare har ett bredare fokus än väntetider.152 
  
 Regionernas gemensamma kunskapsstyrningsorganisation, Natio- nellt system för kunskapsstyrning, har ansvaret att ta fram och följa upp de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen. SKR till- handahåller en stödfunktion i arbetet, som bidrar med att stötta och samordna arbetet och uppföljningen.153 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Bedömning: Innehållet i de standardiserade vårdförloppen inom cancer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden bör inte regleras inom ramen för en vårdgaranti. Sådana vårdförlopp bör i stället ses som komple- ment till vårdgarantin. 
  
 151Standardiserade vårdförlopp – Jämlik och effektiv vård med god kvalitet, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019, s. 7. Även Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s. 26. 
  
 152Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Ledas lika, ledas rätt? Kunskapsunderlag om standardiserade vårdförlopp, rapport 2021:9, s. 94. 
  
 153Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Ledas lika, ledas rätt? Kunskapsunderlag om standardiserade vårdförlopp, rapport 2021:9, s. 96. 
  
 193 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Skäl 
  
 Innehållet i vårdförloppen bör inte regleras inom ramen för en vårdgaranti 
  
 Utredningen har övervägt om innehållet i de standardiserade vård- förloppen inom cancer och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden bör regleras inom ramen för en vårdgaranti, som en form av differentierad vårdgaranti. 
  
 En möjlig fördel med vårdförloppen i förhållande till dagens vård- garanti är att professionens deltagande i framtagande av vårdförloppen och det faktum att regionerna beslutar om dem ger goda förutsätt- ningar för legitimitet inom regionerna och den medicinska profes- sionen. Det är dock svårt att se att det skulle vara möjligt att göra vårdförloppen bindande och samtidigt behålla den framtagande- och beslutsprocess som används i dag. Vårdförloppens innehåll skulle i stäl- let behöva regleras i författning på någon nivå, exempelvis genom att myndighetsföreskrifter anger det som i dag anges i vårdförloppen. 
  
 Trots detta skulle det kunna tänkas att det finns vissa fördelar med att reglera innehållet i vårdförloppen inom ramen för en vård- garanti, liknande de som angetts när det gäller differentierade vård- garantier utifrån diagnos eller vårdområde. Vårdförloppen är mer precisa i sitt innehåll än vårdgarantin och innehåller många relevanta insatser för patienten. De beskriver på ett mer detaljerat sätt vilken vård patienten ska kunna förvänta sig att få i vilken ordning. 
  
 Utredningens sammantagna bedömning är dock att det inte vore lämpligt att reglera vårdförloppens innehåll inom ramen för en vård- garanti. Den främsta anledningen till det är att vårdgarantin och vård- förloppen har delvis olika syften och reglerar olika saker. Eftersom vårdgarantin syftar till att reglera de yttersta tidsgränserna för olika delar av vårdkedjan men inte vilka undersökningar och behandlingar som ska göras, vilket är centrala delar av vårdförloppen, skulle vård- garantins syfte och omfattning utökas väsentligt med ett sådant upp- lägg. Eftersom varje standardiserat vårdförlopp utgår från optimala väntetider utan hänsyn till hur vård för patienter med olika diagnoser bör prioriteras mot varandra skulle ett sådant upplägg också innebära att lagstiftaren skulle påverka prioriteringarna på ett sätt som inte vore medicinskt underbyggt, annat än om tidsgränserna i de olika vård- förloppen ändrades så att de blev i linje med hur prioriteringar mellan olika områden ska göras. Som framgår av avsnitt 4.4.10 bedömer dock 
  
 194 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 utredningen att det finns många utmaningar med att i författning specificera hur prioriteringar mellan olika områden ska göras. 
  
 När det gäller personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp kan det vidare konstateras att dessa skiljer sig en del från varandra och från standardiserade vårdförlopp i cancervården, bland annat i fråga om huruvida vårdförloppen anger tider, viken vård som bör ges och vilka delar av vårdkedjan som täcks av vårdförloppet. Därför finns det en risk för att det uppstår väsentliga skillnader i den vård- garantireglering som olika patientgrupper skulle omfattas av om det blev obligatoriskt att följa de olika typerna av vårdförlopp som finns i dag. Dessutom saknas vårdförlopp för en mycket stor del av hälso- och sjukvården, så en sådan vårdgarantireglering skulle endast vara möjlig för en del av hälso- och sjukvården. 
  
 Vårdgarantin och vårdförloppen kompletterar varandra 
  
 Som framgår av resonemangen i det föregående menar utredningen att vårdförloppen och vårdgarantin har delvis olika syften. Därmed ser utredningen arbetet med vårdförloppen som ett komplement till vårdgarantin. Medan vårdgarantin anger de yttersta tidsgränserna inom vilka patienten ska få vård, innehåller vårdförloppen vägledning som kan vara relevant i till exempel arbetet med prioriteringar inom ramen för de yttersta gränserna. Vissa av vårdförloppen kompletterar också vårdgarantin genom att ta fasta på andra tillgänglighetsaspekter än bara väntetider, såsom information och delaktighet. 
  
 I de vårdförlopp där det finns angivna tider kan dessa vara kortare än de tidsgränser som gäller enligt vårdgarantin, men de kan inte vara längre. Exempelvis, om ett vårdförlopp anger en tidsgräns för när en patient bör påbörja en viss behandling, bör den angivna tidsgränsen inte vara längre än vad som följer av vårdgarantin, för då skulle lagen inte efterlevas om vårdförloppet följdes. På så vis ska vårdgarantin ses som ramen för väntetider, men inom dessa gränser finns det ut- rymme för mer precisa vägledningar om vårdens innehåll och vänte- tider. 
  
 Utredningen har inte funnit något standardiserat vårdförlopp eller personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp som i dag innehåller längre väntetider än de tidsgränser som finns i dagens vårdgaranti eller de som utredningen föreslår. I stället är tidsgränserna i de fall 
  
 195 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 som de anges ofta betydligt kortare. Det finns flera exempel i vård- förloppen där det anges en tidsgräns för flera undersökningar, det vill säga att flera olika undersökningar ska genomföras inom en och samma tidsperiod. Det är en något annorlunda formulering gente- mot den föreslagna vårdgarantin som i stället anger en tidsperiod för en enskild undersökning eller behandling. Samtidigt finns det inget som hindrar att det fattas beslut om flera undersökningar vid ett och samma tillfälle, vilket i så fall innebär att alla de undersökningarna ska genomföras inom tidsgränsen. Tvärtom menar utredningen att det är önskvärt att det fattas beslut om alla undersökningar som man vet att patienten bör genomgå vid samma tillfälle. Ett vårdförlopp kan vara ett stöd för att veta vilka beslut som behöver fattas. 
  
 Utredningen ser inte att de förslag som läggs om en utökad vård- garanti hindrar varken befintliga vårdförlopp eller fortsatt arbete med fler vårdförlopp. Så länge tiderna i vårdförloppen inte rör sig utanför vårdgarantins tidsgränser efterlevs vårdgarantin om vårdför- loppet följs. Utredningen anser att vårdförloppen är ett bra komple- ment till vårdgarantin avseende inte bara tid för utredning och be- handling utan även för andra tillgänglighetsaspekter som inte regleras i vårdgarantin. Vårdförloppens kortare tider kan bidra till att driva på tillgänglighetsarbetet så att vårdgarantin uppfylls. 
  
 4.4.12Målsättningen om förstärkt vårdgaranti inom BUP bör inte lagstadgas 
  
 Bakgrund 
  
 För barn- och ungdomspsykiatri (BUP) finns det sedan 2011 en mål- sättning om en förstärkt vårdgaranti som innebär att barn och ungdo- mar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar till en fördjupad utredning eller behandling. Målsättningen är inte lagstadgad utan formulerad i en överenskom- melse mellan staten och SKR. Utredningen beskriver överenskom- melsen om BUP och arbetet med målsättningen om den förstärkta vårdgarantin utförligare i kapitel 7. Utredningen har i uppdrag att bedöma om denna målsättning bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti. Utredningen ska också lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 196 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Bedömning: Målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör inte lagstadgas som en del av en differentierad vård- garanti. 
  
 Skäl 
  
 En särskilt författningsreglerad vårdgaranti för BUP skulle vara en form av differentierad vårdgaranti utifrån vårdområde på det sätt som beskrivs i avsnitt 4.4.10. Som framgår av det avsnittet bedömer utredningen att nackdelarna överväger fördelarna när det gäller att införa sådana typer av differentierade vårdgarantier. Samtidigt skulle de nackdelar som anges där sannolikt uppstå i mindre utsträckning om endast en differentierad vårdgaranti, i stället för ett flertal olika, skulle införas och gälla samtidigt som en samlad vårdgaranti för resten av hälso- och sjukvården. 
  
 Trots det bedömer utredningen sammantaget att det inte vore ändamålsenligt att författningsreglera målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP som en del av en differentierad vård- garanti. Det beror dels på att de nackdelar som utredningen identi- fierat vad gäller differentierade vårdgarantier utifrån vårdområde till viss del skulle kvarstå även om endast ett område skulle differen- tieras. Exempel på sådana nackdelar är att regelmassan om vårdgaran- tin skulle ökas och att det skulle vara svårt att motivera varför just BUP skulle omfattas av en egen vårdgaranti när det kan finnas både mer och mindre brådskande vårdbehov inom alla vårdområden. Dels beror det på att en sådan författningsreglering riskerar att leda till för stort fokus på specialiserad vård i stället för tidiga insatser för barn och unga med psykisk ohälsa. Dessutom lämnar utredningen i kapitel 7 bedömningar avseende andra insatser som den bedömer vara mer relevanta för patientgruppen i fråga. 
  
 Målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP bör dock i nuläget kvarstå. Utredningen redovisar sina skäl för det i kapitel 7, avsnitt 7.9.5. 
  
 197 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 4.4.13Bestämmelsen om att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare ska tydliggöras och utökas 
  
 Bakgrund 
  
 I delbetänkandet beskrev utredningen att flera regioner väntar länge, inte sällan tills vårdgarantins tidsgräns passerats, innan de hjälper patienten att få besök i den specialiserade vården och planerad vård hos en annan vårdgivare när det krävs. Ofta läggs också ett stort ansvar på patienten att hålla reda på när vårdgarantins tidsgräns är nådd och då be om hjälp att få vård hos en annan vårdgivare. Dess- utom beskrevs att patienter får bristande information om vårdgaran- tin och möjligheten att välja utförare av öppen vård. Allt detta beskrevs vara problematiskt av flera olika skäl.154 
  
 Regionen ska se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare under vissa förutsättningar 
  
 Om regionen inte uppfyller besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin ska regionen se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten (9 kap. 2 § HSL). Av propositionens författningskommentar följer att regionen ska hjälpa till med att ordna besök eller behandling inom rätt tid hos någon annan vårdgivare om det vid tiden för remissen till den specialiserade vården eller beslutet om planerad vård är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara väntetider kommer att över- skridas. Detsamma gäller om det först en tid efter beslutet står klart att den längsta godtagbara väntetiden kommer att överskridas.155 Sam- tidigt finns vissa uttalanden i propositionen som beskriver bestäm- melsen som en sanktion och en konsekvens av att regionerna inte förmår uppfylla delar av vårdgarantin, vilket kan bidra till viss otyd- lighet i fråga om när regionen ska agera.156 
  
 Erbjudandet kan avse såväl andra vårdgivare inom regionen, som vårdgivare utanför regionen. Regionen har därutöver möjlighet att erbjuda patienten vård i ett annat land. Oavsett hos vilken vårdgivare 
  
 154SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s.  
 170–179. 
  
 155Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 79. 
  
 156Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 52 och 79. 
  
 198 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 regionen erbjuder patienten vård ska erbjudandet inte innebära några extra kostnader för patienten.157 
  
 Enligt propositionen om vårdgarantins lagstadgande från 2009 ska patientens önskemål om vårdgivare, om något sådant uttrycks, tillmätas stor betydelse inför att patienten blir hjälpt till en annan vårdgivare.158 Sedan 2015 är det dessutom möjligt att välja utförare av all offentligt finansierad öppen vård (9 kap. 1 § patientlagen). 
  
 Regioner väntar ofta länge innan de hjälper patienten till en annan vårdgivare 
  
 Utredningen har uppmärksammat brister hos regioner när det gäller att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs. I delbetänkandet presenterade utredningen sin kartläggning av vilken information som invånare och patienter kan ta del av när det gäller vårdgarantin respektive möjligheter att välja bland olika utförare. Den kartläggningen visade att regionerna ofta saknar en planerad tidpunkt för att hjälpa patienten att få vård hos en annan vårdgivare om patien- tens vårdgivare inte kan erbjuda vård inom vårdgarantins gräns. Det är inte ovanligt att det dröjer till vårdgarantins gräns innan regionen hjälper patienten till en annan vårdgivare, vilket innebär att patienten i sådana fall inte får sin vård inom garantin.159 
  
 Flera regioner lägger ett stort ansvar på patienten 
  
 Kartläggningen visade också att en majoritet av regionerna tillämpar en rutin som innebär att det är patienten själv som förväntas ta kon- takt med ansvarig vårdenhet, vårdlots eller motsvarande för att efter- fråga vård hos annan vårdgivare. Ett vanligt förfarande är att patien- ten i samband med vårdbesöket eller remissbekräftelsen informeras om vad vårdgarantin innebär och vart patienten kan vända sig med eventuella frågor eller önskemål om att nyttja sin möjlighet att få vård hos en annan vårdgivare.160 
  
 157Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 52. 
  
 158Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 52. 
  
 159SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s.  
 173–174. 
  
 160SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s.  
 173–174. 
  
 199 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Trots krav på att informera om vårdgarantin finns det brister i praktiken 
  
 Inom ramen för hälso- och sjukvårdens informationsplikt ligger bland annat att patienten ska få information om vårdgarantin (3 kap. 2 § 3 patientlagen). I kravet ligger att, utifrån vad situationen i det enskilda fallet kräver, informera om både innehållet i och innebörden av vårdgarantin samt om det kan förväntas att patienten kan ges besök eller åtgärd inom de tidsgränser som följer av vårdgarantin. Av detta följer att patienten ska ges information om eventuell väntetid för besök eller åtgärd. Det ingår också att informera patienten om regionen inte kommer klara att upprätthålla vårdgarantin och lämna information om de åtgärder som regionen avser vidta samt om vilka alternativa vårdgivare som patienten kan hänvisas till om längsta godtagbara väntetider kommer att överskridas. Informationsskyldig- heten gäller under hela vårdförloppet, det vill säga inte enbart under den första kontakten med patienten. Informationen bör lämnas i former som stärker patientens delaktighet och självbestämmande. Den får inte ges slentrianmässigt utan måste anpassas till den aktu- ella patientens förutsättningar och behov.161 
  
 Utöver information om vårdgarantin ska patienten bland annat få information om möjligheten att välja vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård (3 kap. 2 § 1 patientlagen). 
  
 Trots dessa bestämmelser om information visade utredningens kartläggning att det finns brister i praktiken. Patienter lämnas ofta lite eller ingen information om dessa frågor. Patienter kan bland annat undra om vårdgarantin gäller om patienten själv hittar en annan vård- givare när regionen talat om att vård inte kan ges inom vårdgarantins gräns, men även i en situation då vårdgivaren eller vårdlotsen upp- muntrar patienten att själv hitta alternativ. Vad som gäller vid om- eller avbokning av erbjuden tid är andra exempel på frågor som kan uppkomma hos patienter.162 
  
 161Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 49 och 77. 
  
 162SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 178. 
  
 200 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Utredningens förslag och bedömningar 
  
 Förslag: Det ska regleras i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen att regionen ska se till att patienten inom vårdgarantin får vården hos en annan vårdgivare utan extra kostnad om de delar av vård- garantin som rör information om tidpunkten för viss vård, en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården inte uppfylls. 
  
 Bedömning: Flera regioner behöver ta ett större ansvar för att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs. Detta är regionernas ansvar och patienten ska inte behöva ta initia- tivet till att det sker. 
  
 Bedömning: Flera regioner bör stärka sitt arbete med att se till att patienten får information om vad som gäller i fråga om vård- garantin och valfrihet. 
  
 Skäl 
  
 Bestämmelsen ska omformuleras för att tydligt ange att regionen ska se till att vården ges inom garantin 
  
 Utredningen bedömer att det inte är en ändamålsenlig ordning att regionen väntar tills vårdgarantins tidsgränser har passerats innan den hjälper patienten till en annan vårdgivare när den skyldigheten finns. Utredningen har dock uppmärksammat att det sker i flera regio- ner i dag och menar att 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen i dag inte tillräckligt tydligt anger vad som gäller i det avseendet. Genom att införa orden inom garantin görs det klart att den vård som patienten ska erbjudas hos en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjuk- vårdslagen ska utföras inom vårdgarantins tidsgränser. Det framgår på så sätt tydligt att det är upp till regionen att planera och organisera vården så att garantin alltid uppfylls, oavsett vilken vårdgivare som utför vården. Vården kan både ges i regionens egen regi eller av vård- givare som har avtal med en region. Utifrån vad som sägs i för- arbetena om regionens skyldighet att hjälpa patienten till en annan vårdgivare när det är troligt att vårdgarantins längsta godtagbara 
  
 201 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 väntetider kommer att överskridas, bedömer utredningen att försla- get om att införa orden inom garantin innebär ett tydliggörande av vad som gäller redan i dag. 
  
 Bestämmelsen ska avse vård i form av en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården 
  
 Som en följd av utredningens ovan presenterade förslag om att utöka vårdgarantin med fler delar av vårdkedjan har utredningen även sett över vilka delar av vården som ska kopplas till bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten utan extra kostnad får vård hos en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 Utredningen menar att den bestämmelsen bör kopplas till en medi- cinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersök- ning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården. Detta eftersom utredningen inte ser att det finns skäl att göra skillnad på den specialiserade vården, som bestämmelsen är kopplad till i dag, och primärvården när det gäller att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom garantin. Patienten torde, oavsett vårdnivå, vara hjälpt av att få vård hos en annan vårdgivare om det är nödvändigt för att kunna få vården inom garantin. 
  
 Utredningen ser denna utökning av bestämmelsen som ett för- tydligande av de föreslagna lydelserna av 9 kap. 1 och 1 a §§ hälso- och sjukvårdslagen. Redan av dem följer att regionen ska se till att en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specia- liserade vården ges inom vårdgarantins tidsgränser, utan begränsning när det gäller hos vilken vårdgivare vården ska ges. 
  
 Inget behov av att inkludera övrig vård i bestämmelsen 
  
 Utredningen ser inte något behov av en uttrycklig reglering om en skyldighet att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare i fråga om kontakt med eller medicinsk bedömning inom primärvår- den. Detta eftersom den medicinska bedömningen ska ske så snart inpå att patienten tagit kontakt med primärvården att det inte finns tillräckligt med tid för att hjälpa patienten till en annan vårdgivare 
  
 202 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 inom garantin. Skyldigheten att fullt ut följa vårdgarantin gäller dock även i dessa delar. 
  
 Skyldigheten ska även inträda om patienten inte ges information om tidpunkten för vården inom tidsgränsen 
  
 Det bör följa av bestämmelsen att regionen ska se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare om information om tidpunkten för vården inte lämnas inom utsatt tid. Det innebär alltså en specifi- cering av en ny förutsättning för att skyldigheten att hjälpa patienten till en annan vårdgivare ska inträda. Detta bedömer utredningen vara ett effektivt sätt att säkerställa en långsiktig planering och schemalägg- ning hos vårdgivare, vilket kan bidra till att säkerställa ett praktiskt genomslag för vårdgarantin. Om en vårdgivare inte planerar vården med en sådan framförhållning att den inom den utsatta tiden lyckas lämna information om tidpunkten för vården blir konsekvensen för vårdgivaren att vården i stället ska utföras av någon annan vård- givare. Förslaget innebär alltså att vårdgivaren redan efter att tids- gränsen för information om tidpunkten för viss vård nåtts riskerar att vården ska utföras av någon annan, vilket bör innebära ett incitament för att ha en långsiktig planering och schemaläggning. Det är något som kan bidra till regionens efterlevnad av vårdgarantin. 
  
 Den föreslagna lydelsen av 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen innebär dock också att regionen ska se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare, även om patienten får information om tid- punkten för vården inom utsatt tid, om det efter att patienten fått informationen inträffar något som gör det sannolikt att vården inte kommer kunna ges inom garantin. För att regionen ska kunna se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom garantin för- utsätts alltså att regionen agerar så snart det är troligt att vårdgaran- tins tidsgränser inte kommer kunna hållas. Det kräver ett visst för- utseende och en beredskap att agera från regionens sida. I praktiken innebär det att regionen i god tid innan vårdgarantins gräns passerats behöver ta reda på vilka vårdgivare som har ledig kapacitet och hjälpa patienten att få vård hos någon av dessa. 
  
 203 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Flera regioner bör ta ett större ansvar för att hjälpa patienten till en annan vårdgivare 
  
 Utredningen bedömer att ansvaret att hitta en annan vårdgivare när det krävs ligger på regionen. Det följer av att regionen ska ”se till” att patienten får vård hos en annan vårdgivare enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. Patienten ska inte själv behöva ta reda på var ledig kapacitet finns och hur den kommer i kontakt med en alter- nativ vårdgivare. Utredningen har dock uppmärksammat att regio- ner lägger ett stort ansvar på patienterna i detta avseende. 
  
 Om regionen lägger ansvaret på patienten riskerar vården att bli ojämlik. Det finns patienter som av olika skäl inte har förmågan att ta till sig informationen, inte förstår hur de kan agera eller saknar modet att göra det. Det kan till exempel handla om språksvårigheter, funktionsnedsättningar eller oförmåga till handling. En känsla av att inte vilja vara till besvär är ett skäl som kan påverka exempelvis äldre patienters agerande. Det leder till en ojämlik vård när bara de resurs- starka individer som förstår och förmår att nyttja sina möjligheter har nytta av vårdgarantin. Att regionen och inte patienten har ansva- ret att initiera ett ärende om vård hos en annan vårdgivare har således ett egenvärde, oavsett hur det påverkar väntetider och resurseffek- tivitet i regionen eller nationellt. 
  
 Det finns dock patienter som själva väljer att söka efter ledig kapacitet bland olika vårdgivare. Om de då hittar ledig kapacitet hos vårdgivare som regionen har möjlighet att erbjuda vård hos, kan det innebära en hjälp för regionen när det gäller att uppfylla kravet. Ansvaret att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom garantin när det krävs enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårds- lagen ligger dock inte på patienten, utan på regionen. Däremot bör regionen ta stor hänsyn till patientens önskemål om vårdgivare, om något sådant uttrycks.163 Inom den offentligt finansierade öppna vår- den ska patienten dessutom få möjlighet att välja utförare om det finns flera som kan utföra den aktuella vården (9 kap. 1 § patient- lagen). 
  
 163Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 52 och 80. 
  
 204 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Viktigt att patienten ges information 
  
 För att vårdgarantin ska fungera på avsett sätt är det viktigt att patienten ges tydlig och korrekt information om vårdgarantin på det sätt som följer av lagstiftningen och dess förarbeten. Att patienter får bristande information om vårdgarantin och hur den förhåller sig till patientens möjlighet att välja utförare i den offentligt finansie- rade öppna vården riskerar att leda till att patienten inte kan ta vara på sina möjligheter i vården. Risken är särskilt påtaglig i de fall patien- ten får vänta länge på vård och därför söker sig till en annan vård- givare. Om patienten exempelvis inte informeras om att vårdgaran- tin inte gäller när hen nyttjar sin möjlighet att söka vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen eller om att det är regionen som är skyldig att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare när det krävs, riskerar patienter som väntat länge på vård och som därför själva väljer att söka sig till en annan region att gå miste om möjlig- heten att få vård inom vårdgarantin. 
  
 Utredningens bedömning är att ovan presenterade förslag, om att i lagen tydligt ange att regionen ansvarar för att se till att vården ges inom garantin samt att skyldigheten enligt 9 kap. 2 § hälso- och sjuk- vårdslagen träder in om information om tidpunkten för vården inte lämnas inom viss tid, kommer minska risken för sådana typer av hän- delser. De förslag som utredningen lämnade i delbetänkandet om uppdrag till Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgs- analys avseende information och kunskapshöjande insatser syftade också till att stärka patientens förutsättningar att tillvarata sina möj- ligheter i vården.164 
  
 Utredningen bedömer samtidigt att det i flera regioner finns be- hov av att stärka arbetet med att se till att patienten inom rimlig tid ges tydlig och individuellt anpassad information om vårdgarantin, inklusive skyldigheten för regionen att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare, och dess förhållande till patientens möjlig- het att välja utförare. 
  
 164SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 184. 
  
 205 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 4.4.14Vissa förändringar ska göras av hur startpunkterna för vårdgarantins tidsgränser ska räknas 
  
 Bakgrund 
  
 När vårdgarantins tidsgränser utformas behöver det finnas tydliga start- och slutpunkter för vad antalet dagar ska räknas emellan. I dagens vårdgaranti används fyra olika startpunkter, vilka beskrivs i avsnitt 4.2.1. Se även tabell 4.3 för en sammanfattning. 
  
 Slutpunkten för samtliga delar av vårdgarantin i dag är när den enskilde får kontakt med primärvården, en medicinsk bedömning inom primärvården, besöka den specialiserade vården respektive pla- nerad vård. 
  
 Tabell 4.3 
  
 Startpunkter i nuvarande vårdgaranti 
  
 Del av vårdgarantin 
  
 Startpunkt (från det att …) 
  
 Kontakt med primär- 
  
 den enskilde söker kontakt med primärvården 
  
 vården 
  
 Medicinsk bedömning 
  
 den enskilde har sökt kontakt med primärvården, om vårdgivaren 
  
 inom primärvården 
  
 har bedömt att den enskilde behöver få en medicinsk bedömning 
  
 och en sådan inte kan göras när den enskilde först söker kontakt 
  
 Besök inom den spe- 
  
 remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från 
  
 cialiserade vården 
  
 det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården 
  
 Planerad vård 
  
 vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården 
  
 Källa: 6 kap. 1 § HSF. 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Vårdgarantins tidsgränser för en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården, en undersökning och en behand- ling inom primärvården och den specialiserade vården samt infor- mation om tidpunkten för viss vård ska räknas från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att vårdgivaren har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården. 
  
 206 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Skäl 
  
 Remissens utfärdande eller beslut om vård är lämpliga startpunkter för flera delar av vårdgarantin 
  
 Utredningen bedömer att det är en fördel att startpunkterna för be- räkningen av tidsgränserna är utformade på samma sätt för så många delar av vårdgarantin som möjligt, vilket har varit en utgångspunkt för utredningens förslag i denna del. Undersökningar och behand- lingar inom primärvård och specialiserad vård samt medicinska be- dömningar inom specialiserad vård ges i dag efter vårdgivarens beslut, vilket ibland fattas efter en utfärdad remiss. Därför bedömer ut- redningen att remissens utfärdande eller, när en remiss inte är nöd- vändig, vårdgivarens beslut om att den enskilde ska få den aktuella vården är lämpliga startpunkter vid beräkningen av tidsgränserna för samtliga de delarna av vårdgarantin. Det finns enligt utredningen inte heller skäl att göra skillnad på dessa delar av vårdgarantin och infor- mation om tidpunkten för viss vård när det gäller startpunkterna. Därför föreslås att samma startpunkter även ska gälla för beräkningen av tidsgränsen för information om tidpunkten för viss vård. 
  
 Även ett annat alternativ har övervägts 
  
 Utredningen har övervägt om tidsgränserna för undersökningar och behandlingar inom primärvård och specialiserad vård, medicinska bedömningar inom specialiserad vård samt information om tidpunk- ten för viss vård enbart ska ha vårdgivarens beslut som startpunkt. Detta eftersom det alltid krävs ett beslut av vårdgivaren för att patien- ten ska få vård men det krävs inte alltid en remiss. Utredningen gör ändå bedömningen att det ur ett patientperspektiv är bättre att utgå från utfärdandet av remiss när en sådan krävs, eftersom tidpunkten för remiss ligger före tidpunkten för beslut om vården. Att utgå från utfärdandet av remiss när en sådan krävs kan även innebära ett incitament för regionerna att stärka samarbetet mellan de olika vård- nivåerna och att tillse att utfärdade remisser kommer remissmotta- garen tillhanda så snabbt som möjligt efter utfärdandet. 
  
 207 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Förslaget innebär inget krav på att utfärda remiss till specifik vård 
  
 Det ska understrykas att det faktum att vårdgarantins tidsgränser ska räknas från remiss till flera av vårdgarantins delar inte i sig inne- bär något påbud att remittera patienter direkt till specifika undersök- ningar eller behandlingar. Det är upp till den som utfärdar remissen att avgöra om den ska avse en medicinsk bedömning, undersökning eller behandling. Det vanligaste torde vara att primärvårdens remis- ser till den specialiserade vården avser en medicinsk bedömning eller en undersökning. 
  
 Tidsgränsen ska räknas från remiss eller beslut för respektive åtgärd 
  
 I sammanhanget är det viktigt att understryka att förslagen om start- punkten inte innebär något krav på att vårdgarantins olika delar ska genomgås stegvis eller i någon viss ordning, utan vårdgarantins tids- gränser ska, för de delar som omfattas av det aktuella förslaget, börja räknas när en remiss utfärdas eller beslut om vården fattas för respek- tive åtgärd som omfattas av vårdgarantin. Det innebär exempelvis att om flera remisser har utfärdats eller beslut har fattats om att göra flera olika undersökningar eller behandlingar samtidigt så ska samt- liga dessa göras inom vårdgarantins tidsgräns från det att remisserna utfärdades eller besluten fattades. Det kan även förekomma situa- tioner där beslut om behandling fattas samtidigt som en undersök- ning pågår. Då ska behandlingen inledas senast inom vårdgarantins tidsgräns från det att beslutet fattades, även om en undersökning pågår samtidigt. 
  
 Den enskildes kontakt ska inte längre vara en startpunkt inom den specialiserade vården 
  
 När det gäller den del av vårdgarantin som i dag avser besök inom den specialiserade vården, men som utredningen föreslår ska avse en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården, innebär för- slaget att patientens kontakt med den specialiserade vården inte längre ska vara en startpunkt för beräkningen av tidsgränsen. I stället ska vårdgivarens beslut om att den enskilde ska få den medicinska bedöm- ningen vara startpunkten, om någon remiss inte är nödvändig. Ut- 
  
 208 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 redningen bedömer att det endast skulle innebära en mindre praktisk förändring när det gäller startpunkten. Detta eftersom det är utred- ningens uppfattning att vårdgivarens beslut redan i dag oftast fattas i samband med att patienten tar kontakt med den specialiserade vården. 
  
 Utredningen bedömer inte att denna förändring innebär någon risk för att vårdgivare avvaktar med att fatta beslut om att den en- skilde ska få en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården, eftersom ett sådant handlingssätt inte torde vara förenligt med god vård och personalens yrkesansvar. 
  
 Regionens ansvar att patienten får vården inom tidsgränsen från den aktuella startpunkten 
  
 Vårdgarantin innebär att regionen ansvarar för att den enskilde får vård inom viss tid. Detta förtydligas i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårds- lagen. Regionen ska alltså göra vad den kan för att uppfylla vård- garantin. Det innebär även att när en remiss utfärdas är det regionens ansvar att se till att patienten får vård i enlighet med remissen inom vårdgarantins tidsgräns. Det är därmed inte en ändamålsenlig ord- ning att ge patienten en remiss som saknar mottagare och lämna över ansvaret till patienten att hitta en utförare som kan ta emot hen inom tidsgränsen. Utredningen har fått indikationer på att så kan vara fallet när en remiss för exempelvis psykoterapi utfärdas. Enligt utred- ningen borde regionen många gånger ha bättre förutsättningar att hitta en utförare som kan ta emot patienten inom tidsgränsen än vad patienten själv har. Utredningen menar inte att patientens möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård (se 9 kap. 1 § patientlagen) ska inskränkas utan enbart att det är regionen som har ansvar för att se till att patienten får vård inom vårdgarantins tids- gränser. Utredningen anser därför att regionen behöver ha ett system som säkerställer att alla patienter får vård inom vårdgarantins gränser oavsett vilken typ av vård patienten behöver. 
  
 209 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 4.4.15Vissa av tidsgränserna i vårdgarantin ska ändras 
  
 Bakgrund 
  
 De tidsgränser som gäller i dagens vårdgaranti framgår i avsnitt 4.2.1 och kan sammanfattas enligt följande: 
  
 •kontakt med primärvården – samma dag, 
  
 •medicinsk bedömning inom primärvården – inom 3 dagar, 
  
 •besök inom den specialiserade vården – inom 90 dagar, 
  
 •planerad vård (behandling) – inom 90 dagar. 
  
 Tre av dagens tidsgränser har varit desamma sedan de infördes 
  
 Tidsgränserna för tre av vårdgarantins delar har varit desamma sedan vårdgarantin lagstadgades 2010. Det gäller kontakt med primärvården, besök inom den specialiserade vården och planerad vård. 
  
 Tidsgränsen om 90 dagar inom den specialiserade vården har även gällt sedan den första vårdgarantin infördes 1992 genom en överens- kommelse mellan regeringen och dåvarande Landstingsförbundet, även om den vårdgarantin endast omfattade ett urval av tolv behand- lingar. Att primärvården skulle erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, samma dag som vården kontaktades infördes 1997. Då infördes också tidsgränsen 90 dagar till besök inom den speciali- serade vården. Samtidigt togs den del som handlade om de tolv behand- lingarna som tidigare hade omfattats av vårdgarantin bort, och vård- garantin blev en besöksgaranti. År 2005 utvidgades den till att även om- fatta en behandlingsgaranti, med tidsgränsen 90 dagar.165 
  
 Tidigare resonemang om tidsgränserna inom den specialiserade vården 
  
 Den utredning som skrev betänkandet som låg till grund för pro- positionen om vårdgarantins lagstadgade ansåg inte att den hade till uppgift att närmare diskutera innehållet i vårdgarantin. I betänkan- det uttrycktes dock uppfattningen att en framtida vårdgaranti bör 
  
 165SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s.  
 81–83. 
  
 210 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 inkludera alla de åtgärder som är nödvändiga för att en behandling ska kunna inledas. Utredningen uttryckte också att patienten inte ska behöva hålla några andra regler aktuella än att vårdgarantin räknas från det tillfälle då man först tar kontakt med vården, och utred- ningen ansåg att den yttre ramen för vårdgarantin skulle sättas till 120 dagar. Utredningen ansåg också att tidsgränsen för besök inom den specialiserade vården borde justeras till 30 dagar. Flera regioner hade redan då angett maximalt 30 dagar.166 
  
 Regeringen gjorde sedan bedömningen att tidsgränserna vid tid- punkten för den första författningsregleringen av vårdgarantin borde motsvara de som reglerades i den dåvarande överenskommelsen mellan staten och SKR om vårdgarantin, och delade således inte utredningens bedömning att tidsgränsen i det läget borde ändras till 30 dagar för besök inom den specialiserade vården och att en yttre ram om 
  
 120dagar skulle införas. Regeringen menade att det visserligen fanns en positiv utveckling gällande tillgänglighet, men att det ännu var för tidigt att dra några definitiva slutsatser om förbättringarna var bestå- ende. Även regionala skillnader i väntetider, oklarheter när det gällde rapporteringen till väntetidsdatabasen och att det saknades underlag som visade på konsekvenserna för bland annat regionen av en sänk- ning av tidsgränserna, framhölls.167 
  
 Enligt propositionen var flera remissinstanser tveksamma till att sätta vårdgarantins yttre ram till 120 dagar. Exempelvis framförde en region att en skärpning av vårdgarantin skulle kunna göra att tro- värdigheten till begreppet vårdgaranti förlorade sin kraft eftersom redan de befintliga tiderna var svåra att uppnå. Andra remissinstan- ser ansåg att utredningens förordade tidsgränser var rimliga eller att de tidsgränser som gällde i den dåvarande överenskommelsen behövde kortas.168 
  
 I ett avsnitt där vårdgarantins förhållande till prioriteringar i vården diskuterades uttryckte regeringen att den dåvarande vårdgarantin med dess relativt vida tidsram hade utgångspunkten att det i princip aldrig kunde anföras vare sig medicinska eller ekonomiska skäl till 
  
 166SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s.  
 166–167. 
  
 167Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s.  
 41–44. 
  
 168Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s.  
 41–42. 
  
 211 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 att en behandling eller ett besök bör ske utanför dessa ramar.169 90 dagar ansågs alltså vara en vid tidsram. 
  
 Tidigare resonemang om tidsgränsen för medicinsk bedömning inom primärvården 
  
 Den del i vårdgarantin som i dag handlar om medicinsk bedömning inom primärvården ändrades 2019. Innehållet förändrades och tids- gränsen ändrades från sju till tre dagar. Resonemangen bakom att tre dagar föreslogs finns delvis i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) där förslaget om den förstärkta vårdgarantin först lades. Sju dagar ansågs som en onödigt lång tidsram, bland annat i jämförelse med Sveriges grannländer. Utredningen bedömde att en kortare tidsgräns borde kunna sättas om lagstiftningen samtidigt ändrades så att garan- tin inte bara gällde läkare. Utredningen bedömde också att primär- vården, som i en internationell jämförelse har en stor bredd av professioner, var väl rustade för att klara förändringen. I detta sam- manhang påtalades att tekniska lösningar innebär att konsultationer ibland kan och bör ske på helt andra sätt än genom ett fysiskt besök, exempelvis genom videokonferens eller telefonsamtal, och att det i en nära framtid kan tänkas vara en dator som kommer att stå för den initiala bedömningen och bedömningen då kan göras snabbt.170 
  
 I betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53) togs förslaget om en förändrad vårdgaranti inom primärvården vidare. I betänkandet anges att det i utredningens analys fanns en stor samstämmighet bland i princip samtliga aktörer om att den bortre tidsgränsen i denna del av vårdgarantin behövde kortas, och att det var avgörande för medborgarnas förtroende för primärvården och därmed för viljan att vända sig dit och inte till en sjukhusansluten akutmottagning. Utredningen övervägde även ett mellanalternativ med en bortre gräns på fem dagar.171 
  
 Utredningen använde uppgifter från väntetidsdatabasen om den tidigare vårdgarantin, som alltså avsåg läkarbesök inom sju dagar, och såg att 81 procent av patienterna fick träffa en läkare inom tre dagar, 85 procent inom fem dagar och 89 procent inom sju dagar 2017. 
  
 169Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 41. 
  
 170SOU 2016:2. Effektiv vård, s. 493 och  
 501–506. 
  
 171SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s.  
 102–107. 
  
 212 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Eftersom det inte fanns motsvarande statistik för övriga yrkesgrup- per ansåg utredningen att det var svårt att uttala sig om förutsätt- ningarna för andra yrkesgrupper att leva upp till olika tidsgränser. Utredningens antagande var att tre dagar var en rimlig målsättning, utifrån dels avgränsningen att ansvaret skulle gälla att erbjuda de kom- petenser respektive vårdgivare har inom den egna verksamheten, dels att de flesta besöken redan då genomfördes inom tidsgränsen, dels en tydligare styrning mot att bättre nyttja den breda kompetensen inom primärvården.172 
  
 Bland remissvaren på betänkandet fanns det instanser som fram- förde att konsekvensanalysen av en förkortad tidsgräns var bristfällig samt att det fanns en risk för kulissbesök och försämrad kontinuitet. Exempelvis framförde Läkarförbundet att de såg en risk att tidsgrän- serna uppnåddes i statistiken men utan mervärde för patienterna. Flera remissinstanser påpekade också behovet av stärkt bemanning för att kunna klara tre dagar.173 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Den enskilde ska, förutom kontakt med en vårdgivare inom primärvården samma dag, få 
  
 •en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården inom sju dagar, 
  
 •en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården inom 60 dagar, 
  
 •en undersökning inom primärvården respektive den speciali- serade vården inom 60 dagar, 
  
 172SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s.  
 102–107. 
  
 173Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys remissyttrande över betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53, S2017/03549/FS), s.  
 6–7; 
  Sveriges läkarförbund. 2017. Remissyttrande avse- ende God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s.  
 7–8; 
  Svensk förening för all- mänmedicin. 2017. Svensk förening för allmänmedicins synpunkter på Delbetänkande av utred- ningen Samordnad utveckling för god och nära vård SOU 2017:53, s. 1; SPF Seniorerna. 2017. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), s. 3; Riksförbundet för Social och Mental Hälsa. 2017. RSMH:s yttrande över delbetänkandet God och nära vård (SOU 2017:53), s. 2. 
  
 213 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 •en behandling inom primärvården respektive den specialise- rade vården inom 90 dagar, och 
  
 •information om tidpunkten för viss vård inom 14 dagar. 
  
 De tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld ska regleras i förordning. 
  
 Skäl 
  
 En yttersta tidsgräns som möjliggör prioritering och planering 
  
 Utredningens sammantagna och övergripande utgångspunkt när det gäller vårdgarantins tidsgränser är att de måste vara tillräckligt långa för att möjliggöra prioritering och planering. Bortom det kan tids- gränserna sägas vara politiskt satta, snarare än medicinskt, på så vis att de kan sägas sätta en ram för vad som ska erbjudas i svensk hälso- och sjukvård. Ur ett patientperspektiv kan generellt snabbare om- händertagande antas vara önskvärt, även om väntan inte nödvändigtvis innebär en direkt medicinsk risk eller en risk ur patientsäkerhetssyn- punkt. Väntan kan ändå innebära oro, värk och nedsatt livskvalitet. Den kan också ha betydelse för samhällsekonomin om patienten inte kan arbeta på grund av sin åkomma, vilket kan leda till sjukskrivnings- kostnader som sammantaget i landet kan vara omfattande. 
  
 Utredningen vill påminna om att utgångspunkten och syftet med vårdgarantin är att den ska ange yttersta tidsgränser för när vård ska ges. Prioriteringar ska ske inom de tidsgränserna. Tidsgränserna be- höver därför sättas tillräckligt långt bort för att möjliggöra prioriter- ingar. En alltför snäv gräns gör att alla i princip måste få sin vård direkt, vilket inte innebär något utrymme för prioritering. 
  
 Den bortre gränsen behöver också sättas tillräckligt långt bort för att möjliggöra planering och ett effektivt system som inte står med alltför mycket ledig kapacitet. En alltför snäv gräns skulle kunna inne- bära att vården inte hinner planera exempelvis olika operationer på ett optimalt sätt eller inte hinner förbereda patienterna tillräckligt. 
  
 214 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Kontakt med primärvården 
  
 Utredningen föreslår ingen förändring utan bedömer att det fortsatt är rimligt att kontakt med primärvården ska erhållas samma dag som kontakten söks. 
  
 Medicinsk bedömning inom primärvården 
  
 Utredningens förslag är att tidsgränsen för medicinsk bedömning inom primärvården är sju dagar. Skälen till att tidsgränsen föreslås förlängas anges i det som följer. Sammanfattningsvis handlar skälen om att styra mot att fler patienter, även personer med kroniska sjukdomar och behov av återkommande kontakter med hälso- och sjukvården, ska få vård snabbare genom att omfattas av tidsgränsen. Därutöver handlar skälen om att öka förutsättningarna för att till- lämpa behovsprincipen, att klara kontinuitet inom vårdgarantin och att tillämpa vårdgarantin på det sätt som den är avsedd. Detta är skäl som utredningen ser som viktiga inte minst mot bakgrund av om- ställningen till en god och nära vård där primärvården ska vara navet i hälso- och sjukvården. 
  
 –Även personer med kroniska sjukdomar ska omfattas av vårdgarantins del om medicinska bedömningar inom primärvården 
  
 Förslaget att förlänga tidsgränsen för medicinsk bedömning inom primärvården ska ses i ljuset av utredningens förslag om att bredda den delen av vårdgarantin så att alla besök där en person tar kontakt med primärvården och bedöms vara i behov av en medicinsk bedömning av det besvär som kontakten gäller ska omfattas av vårdgarantin och erbjudas en tid inom tidsgränsen, se avsnitt 4.4.2. Det ska enligt förslaget gälla oavsett om kontakten tas för ett besvär som har ett medicinskt samband med tidigare besök eller är ett helt nytt problem. Det saknas information om hur många besök som kan tänkas tillkomma till följd av det förslaget och antalet beror på hur gränsen till vilka situationer som räknas in i vårdgarantin dras i dag, se avsnitt 4.4.2. Med ett ökat antal kontakter att hantera menar utredningen att det kan vara rimligt att förlänga tidsgränsen, även om antalet som till- kommer är okänt. Sammantaget syftar ändringen av tidsgränsen ändå till att göra så att fler får vård snabbare, eftersom personer 
  
 215 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 som tidigare inte alls hade någon bortre tidsgräns för sin medi- cinska bedömning nu ska ingå. 
  
 –Bättre förutsättningar att tillämpa behovsprincipen 
  
 Utredningen har tidigare i betänkandet betonat syftet med vård- garantin och grunden i dess utformning, se avsnitt 4.3.2. Vård- garantin reglerar inom vilka yttersta tidsgränser den enskilde ska få vård. Den som har det minsta behovet ska maximalt behöva vänta så länge. Mot den bakgrunden menar utredningen att de tre dagar som gäller i dag kan anses vara en alltför snäv tidsgräns. Det är svårt att se att en person med mindre brådskande behov skulle behöva få en medicinsk bedömning så snabbt som inom tre dagar. Med en sådan snäv tidsgräns är det svårt att se att vårdcentraler och andra primärvårdsenheter har tillräckligt med utrymme att göra prioriteringar. I stället behöver alla kontakter som faller inom ramen för vårdgarantin hanteras i princip lika skyndsamt. 
  
 –Bättre förutsättningar för korrekt tillämpning av vårdgarantin 
  
 Det finns en risk att dagens förhållandevis korta tidsgräns innebär att patienterna inte alltid får en så genomgående medicinsk be- dömning som avses i vårdgarantin, utan i stället får en kortare mer övergripande bedömning av tillståndets brådskandegrad, för att därefter bokas in på en ytterligare tid längre fram – en risk som också lyftes fram av vissa remissinstanser i samband med att den förändrade vårdgarantin i primärvården föreslogs. Denna utred- ning har fått vissa indikationer på att det är ett tillvägagångssätt som förekommer i praktiken om det inte finns en ledig tid att boka in patienten på inom tre dagar. Det kan särskilt inträffa om patienten är känd sedan tidigare. Denna risk kan dessutom tänkas öka om antalet kontakter som omfattas av vårdgarantin blir fler i enlighet med utredningens förslag om att den delen av vårdgaran- tin ska breddas. 
  
 För patienter som hanteras på detta sätt är vårdgarantin i prak- tiken satt ur spel. Utredningen menar att det inte är förenligt med hur vårdgarantin inom primärvården är tänkt att fungera. Ett sådant tillvägagångsätt får även konsekvenser för uppföljningen av vård- garantins efterlevnad, eftersom en medicinsk bedömning regi- streras som genomförd inom tre dagar även när bedömningen inte är så omfattande som den bör vara. 
  
 216 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Det är inom ramen för den första kontakten som den initiala bedömningen, av om personen är i behov av en medicinsk bedöm- ning av det aktuella besväret, ska göras. Om så är fallet ska den medicinska bedömningen göras inom tre dagar. Att bedöma att besväret är av sådan karaktär att det inte behöver hanteras inom tre dagar kan, enligt utredningens mening, inte anses uppfylla inne- börden av en medicinsk bedömning enligt vårdgarantin. Utred- ningen menar att en förlängd tidsgräns skulle öka primärvårdens förutsättningar att erbjuda patienterna besökstider i tillräcklig om- fattning för att tillämpa vårdgarantin för medicinsk bedömning på det sätt som lagstiftaren avsåg. 
  
 Om en längre tidsgräns skulle leda till en mer korrekt tillämp- ning av vårdgarantin ökar också förutsättningarna för att uppfölj- ningen av vårdgarantins efterlevnad blir mer rättvisande. 
  
 –Bättre förutsättningar för att klara kontinuitet inom vårdgarantin 
  
 Möjligheten till kontinuitet, det vill säga att patienten kan träffa sin fasta vårdkontakt eller fasta läkarkontakt, eller i alla fall träffa samma vårdpersonal vid så många tillfällen som möjligt, ökar om tidsgränsen förändras till sju dagar. Det finns en strävan mot att andelen i befolkningen som har en fast läkarkontakt ska öka, och om vårdgarantin ska fungera samtidigt och dessutom göras mer relevant för personer som har större behov av fler vårdkontakter, behöver det finnas goda möjligheter att kunna träffa sin ordinarie läkare eller annan vårdkontakt inom ramen för vårdgarantin. Här torde tidsgränsen vara en viktig komponent. Ju kortare tidsgrän- sen är, desto svårare blir det att få en medicinsk bedömning av just sin fasta läkarkontakt eller sin fasta vårdkontakt. 
  
 Samtidigt kommer det finnas situationer då det inte är rimligt att förvänta sig att det finns tider hos specifika personer, exem- pelvis vid mycket akuta besvär eller vid vårdkontaktens sjukdom, semester eller längre utbildningsperioder. I sådana situationer finns möjlighet till patientvald väntan. Alternativt får man acceptera att kontinuiteten frångås till förmån för det medicinska behovet – på samma sätt som sådana avvägningar görs redan i dag. 
  
 217 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 –Motsägelsefullt att förlänga tidsgränsen när god tillgänglighet är viktigt? 
  
 Den förstärkta vårdgarantin inom primärvården, som innebar att tidsgränsen kortades till tre dagar, infördes 2019. Tredagars- gränsen har således använts en förhållandevis kort tidsperiod och har inte utvärderats. Det är därmed inte optimalt att ändra denna tidsgräns så snart efter förändringen. Det ansågs finnas en stor samstämmighet kring att tidsgränsen behövde kortas. Ett argu- ment som framfördes var att en kortare tidsgräns var avgörande för medborgarnas förtroende för primärvården och därmed för viljan att vända sig dit och inte till en sjukhusansluten akutmottagning.174 
  
 Denna utredning delar bedömningen om vikten av en god till- gänglighet till primärvården för att upprätthålla ett högt förtro- ende i befolkningen. Det är också centralt för att primärvården ska kunna bli navet i den nära vården. Mot den bakgrunden kan det tyckas motsägelsefullt att förlänga tidsgränsen. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att tidsgränsen är den bortre gränsen. Utredningens intention är inte att försämra tillgängligheten, utan snarare att ge primärvården utrymme att förbättra den. Som i alla delar av vårdgarantin ska prioriteringar göras inom denna tids- gräns. Det innebär att akuta åkommor fortfarande ska hanteras akut. 
  
 En längre tidsgräns innebär i sig inte nödvändigtvis att det ska ta fler dagar än i dag att få en medicinsk bedömning. Det kan inne- bära det i vissa fall – om det aktuella besväret är av sådan karaktär att det bedöms kunna vänta upp till den maximala tidsgränsen medan det finns andra patienter som behöver sin medicinska be- dömning snabbare. Som beskrivs ovan är syftet att fler av primär- vårdens kontakter ska inrymmas och räknas in i tidsgränsen – både sådana som i dag tolkas ligga utanför vårdgarantin, se avsnitt 4.4.2, och sådana som i dag inte hanteras på det sätt som är avsett. 
  
 Utredningen ser som en möjlig konsekvens att användningen av digitala besök hos nationella digitala vårdgivare, som erbjuder mycket snabb kontakt, kan öka ytterligare om inte alla åkommor hanteras snabbt nog ur patientens perspektiv i den ordinarie pri- märvården. Utredningen menar dock att det problemet inte bör bli så stort om det är enkelt att komma i kontakt med primär- vården och få en bokad tid för en medicinsk bedömning, även om 
  
 174SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s. 102. 
  
 218 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 den tiden skulle vara sju dagar bort i de fall då det handlar om ett icke medicinskt brådskande problem. Värdet av kontinuitet i sådana situationer bör vägas in, och möjligheten till kontinuitet ökar om tidsgränsen förändras till sju dagar. Som framhålls ovan ska däremot akuta ärenden hanteras snabbt även framöver. Det är alltså viktigt att arbeta med tillgängligheten till den första kon- takten, och den initiala bedömningen av om det föreligger ett be- hov av en medicinsk bedömning. För att nå dit krävs ändrade arbetssätt och tillräcklig kapacitet på vårdcentralerna. 
  
 Medicinsk bedömning inom den specialiserade vården 
  
 Utredningens förslag är att tidsgränsen för medicinsk bedömning inom den specialiserade vården är 60 dagar. 
  
 Tidsgränsen för besök inom den specialiserade vården, som utred- ningen föreslår utvecklas till medicinsk bedömning, se avsnitt 4.4.3, har haft 90 dagars tidsgräns sedan den först infördes i vårdgarantin genom överenskommelse på  
 1990-talet. 
  I betänkandet som låg till grund för vårdgarantins lagstadgande framfördes en uppfattning om att tiden till besök skulle sänkas till 30 dagar. En del remissinstanser var positiva till detta, andra negativa. Även om regeringen inte gick på den linjen i det läget kan utredningen tolkas som att det sedan i alla fall 15 år tillbaka har funnits en idé om att 90 dagar till ett besök är en lång tid som borde kunna kortas. Region Stockholm tillämpar sedan många år tillbaka 30 dagar till besök inom den specialiserade vården i sin regionala vårdgaranti. Region Halland har 60 dagar i sin vårdgaranti, med målsättningen att det ska uppnås för 80 procent av patienterna. 
  
 I samband med att utredningen lämnar förslag på flera åtgärder för att korta väntetiderna och flera förändringar i vårdgarantin menar utredningen att det också är dags och läge för en förkortad tidsgräns i vårdgarantin när det gäller medicinsk bedömning (tidigare besök) inom den specialiserade vården. Detta samtidigt som utredningen föreslår att begränsningen till nybesök, se avsnitt 4.4.3, ska tas bort vilket kan innebära att fler patienter kan komma att omfattas av denna del av vårdgarantin. Hälso- och sjukvården är ansträngd till följd av en uppbyggd kö till vård sedan många år tillbaka och därutöver en pandemi som ställt särskilda krav och bidragit till ytterligare kö. 
  
 219 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 Samtidigt ser utredningen att hälso- och sjukvården kan dra nytta av erfarenheter under pandemin som bland annat visat på nya arbetssätt där olika verksamheter arbetar närmare varandra för att prioritera gemensamt och nyttja den kapacitet som finns på bästa möjliga sätt. Omställningen till en god och nära vård bör enligt utredningens syn också omfatta nya arbetssätt mellan primärvård och specialiserad vård och därigenom bidra till förbättrad tillgänglighet. Väntetider och upp- dämt vårdbehov har under pandemin blivit en prioriterad fråga och alla arbetar för närvarande för att hitta lösningar. Sedan 2021 finns också ett fokus på att ta hand om de patienter som väntat mer än 90 dagar på vård i enlighet med överenskommelse mellan staten och SKR.175 I samband med att det uppdämda vårdbehovet från pande- min tas omhand är det också läge att komma till rätta med den mer långvariga strukturella obalansen mellan behov och kapacitet. 
  
 Utredningen har övervägt tidsgränserna 30 och 60 dagar, och väl- jer att föreslå den längre tidsgränsen bland dessa. Det kan ses som en kompromiss mellan en ökad ambitionsnivå och vad som kan upp- fattas som genomförbart för regionerna, givet den väntetidssituation som råder i nuläget. På lång sikt bör tidsgränsen dock kunna sänkas till 30 dagar. 
  
 Utredningen menar att 60 dagar är tillräckligt för att möjliggöra prioritering och planering. När den sedan tidigare uppbyggda kön har arbetats bort, och det råder balans mellan inflöde och utflöde bör det inte vara svårare att erbjuda en tid inom 60 dagar än inom en mycket längre tidsperiod. Utredningen menar också att 60 dagar är en rimlig bortre gräns, det vill säga den tid som den med minst bråds- kande behov som längst ska behöva vänta. Tillsammans med försla- get om ett krav på att lämna information om tidpunkten för vården redan inom 14 dagar, se avsnitt 4.4.8, tror utredningen att det skulle vara en acceptabel väntan ur patient- och befolkningsperspektiv. 
  
 Under 2021 var det runt  
 55–60 
  procent av de väntande på första besök inom den specialiserade vården som hade väntat maximalt 60 dagar. Mellan regionerna varierade det från omkring 35 procent i 
  
 175Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021. Tilläggsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s.  
 7–8 
  och Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s.  
 14–17. 
  
 220 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 någon region till  
 60–70 
  procent i flera andra, och över 80 procent i någon.176 
  
 Undersökningar inom primärvården och specialiserade vården 
  
 Utredningens förslag är att tidsgränsen för undersökning är 60 dagar. Detta gäller undersökningar som genomförs såväl inom primärvård som specialiserad vård. 
  
 Att få sina besvär undersökta, och en diagnos ställd, så snart som möjligt så att behandling kan påbörjas är avgörande för många sjuk- domsförlopp. Långa väntetider till undersökningar gör att behand- lingen påbörjas senare. Väntan på en undersökning är ofta också behäftad med osäkerhet, oro och rädsla för patienten eftersom man kanske inte vet ännu vad som orsakar besvären och därmed vad som är en lämplig åtgärd. Väntan kan även vara behäftad med smärta och nedsatt livskvalitet ur andra aspekter. 
  
 Utredningens förslag om 60 dagar bygger huvudsakligen på det underlag som finns tillgängligt om väntetider till undersökningar inom den specialiserade vården i dag. Uppgifterna visar att det var omkring två tredjedelar av patienterna som hade väntat längre än 30 dagar på en undersökning inom bild- och funktionsmedicin eller klinisk neuro- fysiologi. Tre fjärdedelar hade väntat längre än 30 dagar på skopi, se avsnitt 4.4.4. Även om en kortare tidsgräns än 60 dagar kan ses som önskvärd inte minst för att minska risken för alltför långa totala väntetider när flera påföljande undersökningar behövs, menar utred- ningen att 60 dagar är en rimlig bortre tidsgräns med tanke på vad som är görbart. Det är också en tillräcklig tid för att ge utrymme för prioriteringar och planering. 
  
 Liksom i fallet för medicinsk bedömning inom den specialiserade vården tror utredningen att 60 dagar skulle vara en acceptabel maxi- mal väntan ur patient- och befolkningsperspektiv, tillsammans med förslaget om ett krav på att lämna information om tidpunkten för vården redan inom 14 dagar, se avsnitt 4.4.8. Samtidigt är utredningen medveten om att det för många sjukdomsförlopp är avgörande att genomföra undersökningar och ställa diagnos skyndsamt, så att be- handling kan påbörjas. I många fall är 60 dagar en för lång väntan ur 
  
 176Väntetidsdatabasen. Utökad uppföljning av specialiserad vård, www.vantetider.se, uttag  
 2022-02-16. 
  Andelen väntande inom 60 dagar varierade  
 47–63 
  procent beroende på månad, de flesta månader  
 57–61 
  procent. 
  
 221 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 ett medicinskt perspektiv, och då ska undersökningen också göras snabbare än så. Prioriteringar ska göras inom tidsgränsen, där 60 dagar är den tidsgräns som kan bli aktuell för dem med de minsta behoven. 
  
 När det gäller primärvården saknas det uppgifter om vilka under- sökningar som genomförs där och hur länge patienter får vänta i dag på en undersökning som genomförs inom primärvården, se avsnitt 4.4.4. Utredningen anser att 60 dagar är en lång tidsgräns för väntan inom primärvård, men ser åtminstone i ett första steg ett värde i att använda samma tidsgräns för undersökningar oavsett om de genomförs inom primärvården eller den specialiserade vården. 
  
 Vissa undersökningar kan göras inom både primärvården och den specialiserade vården (exempelvis spirometri och EKG). I de fall det finns ett val att göra undersökningen inom primärvården eller den specialiserade vården kan en kortare tidsgräns i primärvården med- föra att primärvården väljer att remittera fler patienter till en under- sökning inom specialiserad vård för att tidsgränsen då är längre – ett flöde som inte är önskvärt i omställningen till en god och nära vård där primärvården ska vara navet i hälso- och sjukvården. Det finns inga uppgifter om hur vanligt förekommande sådana här situationer är, därutöver saknas information om vilka undersökningar som görs i primärvården och hur väntetiderna till dem ser ut. Utredningen anser att det största steget i nuläget är att över huvud taget inkludera en större del av primärvården i vårdgarantin och att utveckla en bättre uppföljning av den vård som ges inom primärvården. Utredningen ser med fördel att gränsen kan kortas vid senare tillfälle när upp- följningen är på plats och det finns bättre underlag för att se om- fattningen av, typer av och väntetider till undersökningar i primär- vården. Utredningen bedömer sammantaget att risken att införa oönskade incitament och flöden mellan primärvården och den spe- cialiserade vården till följd av olika tidsgränser i nuläget är större än fördelen med att ha en kortare tidsgräns för undersökningar i pri- märvården. Utredningen ser det i nuläget inte som rimligt att föreslå 30 dagar för den specialiserade vården, eftersom det innebär att alla patienter skulle få sin undersökning gjord inom den tidsgränsen, vil- ket är långt ifrån dagens verklighet. I de fall där 60 dagar är en alltför lång väntan ur ett medicinskt och patientsäkerhetsperspektiv ska undersökningen göras snabbare än så – oavsett om undersökningen görs inom primärvården eller den specialiserade vården. Det följer av 
  
 222 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 bestämmelserna om god och säker vård (se 5 kap. 1 § HSL samt 3 kap. 1 § och 6 kap. 1 § PSL). 
  
 Även fast utredningen föreslår att tidsgränserna för en undersök- ning ska vara desamma inom primärvården och den specialiserade vården anser utredningen att det finns skäl att reglera dem i separata delar av vårdgarantin. Detta dels av pedagogiska skäl. Utredningen bedömer att vårdgarantin blir lättöverskådlig genom att de delar av primärvården respektive den specialiserade vården som ingår anges i två olika punktlistor. Dels är skälet att det innebär flexibilitet genom att skapa förutsättningar för att relativt enkelt göra om regleringen så att tidsgränserna för undersökningar skiljer sig åt mellan vård- nivåerna om det skulle bedömas ändamålsenligt i framtiden. 
  
 Behandling inom primärvården och specialiserade vården 
  
 Utredningens förslag är att tidsgränsen för behandling är 90 dagar. Detta gäller behandlingar som genomförs såväl inom primärvård som specialiserad vård. Liksom för undersökningar bygger förslaget huvud- sakligen på det underlag som finns tillgängligt om väntetider till be- handlingar inom den specialiserade vården i dag. I nuläget ser inte utredningen det som möjligt att föreslå en kortare tidsgräns för behandlingar inom den specialiserade vården. Därtill ser utredningen i nuläget en fördel i att ha samma tidsgräns för behandlingar oavsett på vilken vårdnivå de genomförs. 
  
 Även om det är attraktivt att tänka sig en sänkt tidsgräns även för behandlingar, är det utredningens bedömning att det i nuläget är till- räckligt att sänka gränsen för medicinsk bedömning inom den specia- liserade vården och införa en vårdgaranti för undersökningar, som också föreslås få en tidsgräns som är kortare än 90 dagar. Utred- ningen anser att det är mer prioriterat att korta tidsgränserna till medicinsk bedömning och undersökning än till behandling, eftersom det vid beslutet om behandling finns mer information om patientens tillstånd som kan ligga till grund för prioritering och ett erbjudande om tid för behandling inom en rimlig tid utifrån den enskildes medi- cinska behov. 
  
 Utredningen menar också att operationsverksamhet kan antas vara mer komplex att planera än mottagnings- och undersöknings- verksamhet, vilket gör att planeringshorisonten för behandlingar i 
  
 223 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 många fall kan behöva vara längre. Det kan skilja sig åt mellan olika typer av behandlingar vilken tidsgräns som minst krävs för att kunna prioritera och planera inom gränsen, men eftersom vårdgarantin gäller oavsett typ av behandling behöver man ta höjd för verksamheter som kräver mer planering och prioritering. 
  
 När det gäller primärvården saknas det information om hur länge patienter får vänta på behandlande åtgärder, men utredningen har upp- fattat, bland annat i diskussioner med referensgruppen för profes- sionsorganisationer, att det förekommer onödigt långa väntetider ur både ett medicinskt perspektiv och ur ett patientperspektiv, se av- snitt 4.4.5. Det finns exempel på patienter som får vänta  
 2–3 
  måna- der (ibland ännu längre) på exempelvis psykolog, kurator eller fysio- terapeut. Det har då uttryckts som orimligt länge. 
  
 Utredningen anser i likhet med detta att 90 dagar är en lång tids- gräns för väntan på behandling inom primärvård, och att tidsgränsen med fördel gärna kan sänkas framöver när det finns mer underlag om primärvården. I likhet med hur utredningen resonerar när det gäller undersökningar menar utredningen dock att det största steget i nu- läget är att över huvud taget inkludera en större del av primärvården i vårdgarantin och att utveckla en bättre uppföljning av den vård som ges inom primärvården. 
  
 Liksom i fallet för medicinsk bedömning och undersökningar inom den specialiserade vården tror utredningen att 90 dagar skulle vara en acceptabel maximal väntan ur patient- och befolkningsper- spektiv, tillsammans med förslaget om ett krav på att lämna informa- tion om tidpunkten för vården redan inom 14 dagar, se avsnitt 4.4.8, även om 90 dagar kan tyckas vara en lång tid. Det är återigen viktigt att framhålla att 90 dagar är den maximala väntan som gäller för den patient som har det minsta behovet av vård – inom primärvården såväl som den specialiserade vården. 
  
 Av samma skäl som beskrivs när det gäller en undersökning be- dömer utredningen att det är ändamålsenligt att reglera en behand- ling inom primärvården respektive den specialiserade vården i två olika delar av vårdgarantin trots att tidsgränserna som nu föreslås är desamma oavsett vårdnivå. 
  
 224 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 Information om tidpunkten för viss vård 
  
 I vissa andra länder ska information om tidpunkten för viss vård ges inom en kortare tidsgräns än 14 dagar. Utredningen bedömer dock att en tidsgräns på 14 dagar från det att remiss har utfärdats eller be- slut om vård har fattats är ett rimligt krav i Sverige när det gäller att ge information om tidpunkten för medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt undersökning och behandling inom pri- märvården och den specialiserade vården. Detta bland annat eftersom en liknande tidsgräns redan är beprövad i en svensk kontext, i Region Halland. Utredningens bedömning är också att 14 dagar kan vara en rimlig tid att vänta på information om tidpunkten för vården ur patien- tens perspektiv. Med en tidsgräns på 14 dagar för informationen har dessutom regioner som inom den tiden inte ser till att patienten får informationen därefter god tid på sig för att hitta en annan vård- givare innan tidsgränsen för den aktuella vården nås. 
  
 De tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld ska även fortsättningsvis regleras i förordning 
  
 Utredningen bedömer att bemyndigandet om att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vårdgarantin ska vara uppfylld och i övrigt om garantins innehåll (9 kap. 4 § 1 HSL, se avsnitt 4.2.1) bör bestå. Endast en förändring när det gäller hänvisningen till regler- ingen av vårdgarantins innehåll föreslås i det bemyndigandet, till följd av att utredningen föreslår att vårdgarantins innehåll ska regleras i en ny paragraf, 9 kap. 1 a § hälso- och sjukvårdslagen, se kapitel 1. Bemyndigandet bör kvarstå för att uppnå en så smidig och flexibel lösning som möjligt. Utredningen bedömer exempelvis att det på sikt skulle kunna vara relevant att se över de nu föreslagna tidsgrän- serna i syfte att överväga om de kan förkortas. Det är smidigt om sådana typer av förändringar kan ske utan att genomföra lagändringar. 
  
 I nuläget föreslår utredningen att de tidsperioder inom vilka vård- garantin ska vara uppfylld, det vill säga preciseringen av startpunkter och slutpunkter för beräkningen av tidsgränserna, även fortsättningsvis regleras i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförordningen. Utredningen ser inget skäl att i nuläget föreslå att en myndighet som regeringen bestämmer ska meddela föreskrifter om detta, även om utredningen 
  
 225 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 bedömer att det finns skäl att ha kvar bemyndigandet som ger den möjligheten. 
  
 När det gäller innehållet i 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdsförord- ningen har utredningen i avsnitt 4.4.14 redovisat förslag till föränd- ringar och tillägg i fråga om startpunkter för beräkningen av vård- garantins tidsgränser. De föreslagna tidsgränserna redovisas ovan i detta avsnitt. I övrigt föreslås endast mindre språkliga och redaktio- nella förändringar av paragrafen. När det gäller kontakt med primär- vården och medicinsk bedömning inom primärvården föreslår utred- ningen exempelvis vissa språkliga förändringar, som en följd av den föreslagna användningen av termen vårdgivare i 9 kap. 1 a § första stycket 1 hälso- och sjukvårdslagen, se kapitel 1. 
  
 4.4.16Regleringen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad ska ändras 
  
 Bakgrund 
  
 Vid en bedömning av om besöksgarantin inom den specialiserade vården eller behandlingsgarantin är uppfylld ska i dag inte sådan tid räknas då patienten 
  
 –av medicinska skäl inte kan ges vård, 
  
 –utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen, eller 
  
 –frivilligt avstår från vård (6 kap. 2 § första stycket HSF). 
  
 Patienten anses frivilligt avstå från vård om patienten har 
  
 –informerats om vårdgarantin, 
  
 –erbjudits vård i enlighet med vårdgarantin, och 
  
 –meddelat vårdgivaren att hen avstår från erbjudandet om vård (6 kap. 2 § andra stycket HSF). 
  
 Någon motsvarande reglering finns inte när det gäller tillgänglighets- garantin eller besöksgarantin inom primärvården. 
  
 Däremot har SKR tagit fram riktlinjer för avvikelseregistrering inför rapportering till den nationella väntetidsdatabasen. Det anges 
  
 226 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 där att det är viktigt att registrering och rapportering av tillgänglig- heten görs på samma sätt på alla vårdcentraler och verksamheter i landet samt att alla vårdcentraler och verksamheter i landet måste till- lämpa riktlinjerna för att nå fullständig jämförbarhet i uppföljningen. Syftet med de gemensamma riktlinjerna är att ge varje enskild region ett underlag för anpassning av sina lokala riktlinjer. Riktlinjerna gäller avvikelseregistrering för primärvård, specialiserad vård, barn och ung- domar med psykisk ohälsa och vissa funktionsnedsättningar samt standardiserade vårdförlopp.177 
  
 Riktlinjerna innehåller bland annat exempel på olika vårdsitua- tioner inom primärvården och den specialiserade vården med beskriv- ningar av om patientvald väntan ska registreras eller inte. För den specialiserade vården finns också exempel på vårdsituationer med beskrivningar av om medicinskt orsakad väntan ska registreras eller inte. Det finns dock inte för primärvården. I stället anges att registrer- ing av medicinskt orsakad väntan vid vårdgarantibesök inom primär- vården inte förekommer.178 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Regleringen som rör bedömningen av vårdgarantins upp- fyllnad ska utökas till att avse bedömning av om vårdgarantin är uppfylld i fråga om en medicinsk bedömning, en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vår- den samt information om tidpunkten för viss vård. 
  
 Ett undantag ska göras i bestämmelsen om att tid då patienten har utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 1 § patientlagen inte ska räknas vid bedömningen av vård- garantins uppfyllnad. Detta till följd av förslaget om att regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utom- länspatienter som listat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården. 
  
 Det ska också införas en bestämmelse som anger att patienten ska anses frivilligt avstå från information om tidpunkten för vård 
  
 177SKR. 2020. Riktlinjer för avvikelseregistrering inför rapportering till den nationella vänte- tidsdatabasen, version 1.5, s. 4. 
  
 178SKR. 2020. Riktlinjer för avvikelseregistrering inför rapportering till den nationella vänte- tidsdatabasen, version 1.5, s.  
 8–12. 
  
 227 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 om patienten getts möjlighet att välja mellan olika tidpunkter för vård och avstått från att välja en sådan tidpunkt. 
  
 Bestämmelsen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad och om vad som avses med att patienten frivilligt avstår från vård ska dessutom omformuleras så att termerna den enskilde och han eller hon utgår och i vissa delar ersättas med termen patienten. 
  
 Skäl 
  
 Regleringen om bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad ska utökas 
  
 Utredningen bedömer att det kan finnas medicinska skäl att vänta på vård såväl inom primärvården som inom den specialiserade vår- den. Likaså ser utredningen att patienten kan välja att vänta på vård oavsett vilken vårdnivå det är fråga om. Därför bedömer utredningen att regleringen om såväl medicinskt orsakad väntan som patientvald väntan bör utökas till att gälla alla delar av vårdgarantin, förutom kon- takt med primärvården som ska ske samma dag och där en sådan reglering inte fyller någon funktion. 
  
 Det kan visserligen anföras att regleringen inte behöver utökas eftersom SKR:s riktlinjer till stora delar anger vad som gäller för medi- cinskt orsakad väntan och patientvald väntan inom såväl primär- vården som den specialiserade vården. Utredningen menar dock att det är en mer långsiktigt hållbar lösning att författningsreglera dessa frågor. En författningsreglering utesluter inte att det finns riktlinjer som utgår från författningen. Dessutom täcker SKR:s riktlinjer i dag inte medicinskt orsakad väntan inom primärvården. 
  
 Ett undantag ska göras i bestämmelsen om att utnyttja sin möjlighet att välja vård i en annan region 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 4.4.9 att regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti ska utökas på så sätt att även utomlänspatienter som lis- tat sig hos en vårdcentral i regionen omfattas av vårdgarantin inom primärvården. Till följd av detta föreslår utredningen att ett undan- tag införs i bestämmelsen i 6 kap. 2 § första stycket 2 hälso- och sjukvårdsförordningen, som i dag anger att tid då den enskilde har utnyttjat sin möjlighet att välja vård i en annan region enligt 9 kap. 
  
 228 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 1 § patientlagen inte ska räknas vid bedömningen av vårdgarantins uppfyllnad. Det föreslagna undantaget innebär att det som står i 6 kap. 2 § första stycket 2 inte ska gälla i fråga om vårdgaranti inom pri- märvården som regionen ska erbjuda till utomlänspatienter som lis- tat sig hos en vårdcentral i regionen. Detta eftersom förslaget i av- snitt 4.4.9 innebär att patientens val av vård i en annan region inte ska påverka bedömningen av om vårdgarantin är uppfylld eller inte när det är fråga om vård hos vårdcentraler utanför hemregionen. 
  
 En bestämmelse om patientvald väntan i fråga om information om tidpunkten för vården som avser de fall patienten fått möjlighet att välja mellan olika tidpunkter 
  
 Som anges ovan föreslår utredningen att regleringen om patientvald väntan ska utökas till att avse alla de delar som utredningen föreslår ska omfattas av vårdgarantin, förutom kontakt med primärvården. Det gäller alltså även den del av vårdgarantin som föreslås gälla infor- mation om tidpunkten för viss vård. På motsvarande sätt som det i dag i 6 kap. 2 § andra stycket beskrivs vad som avses med patient- vald väntan på vård, menar utredningen att det behövs en beskriv- ning av vad som avses med patientvald väntan på information om tidpunkten för viss vård. Ett sådant behov påkallas av att vissa vård- givare erbjuder patienter möjlighet att själva boka tidpunkten för vården via ett digitalt bokningsverktyg eller att på annat sätt välja bland olika tillgängliga tidpunkter för vården.179 Det är också möjligt att sådana typer av lösningar används i högre utsträckning om utred- ningens förslag till bestämmelse om att samråda med patienten om tidpunkten för vården, som beskrivs i kapitel 5, avsnitt 5.5.2, genom- förs. Utredningen bedömer att det vore orimligt att bedömningen av regionens uppfyllnad av vårdgarantin skulle påverkas av hur lång tid patienten tar på sig att välja tidpunkten för vården, om patienten erbjuds möjlighet att välja mellan olika tidpunkter. 
  
 Samtidigt är det viktigt att understryka att en sådan reglering inte innebär att det finns någon skyldighet för regionen att erbjuda alla patienter möjlighet att själv välja tidpunkt för vården. Det kan finnas patienter som av olika skäl inte har möjlighet att använda digitala bokningsverktyg eller som inte vill vara delaktiga i valet av tidpunk- 
  
 179SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 177. 
  
 229 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 SOU 2022:22 
  
 ten för vården. Dessa ska inte tvingas att välja tidpunkt. En annan sak är att utredningen föreslår ett krav på att vårdgivaren så långt som möjligt bör samråda med patienten om tidpunkten för vården, men det kan ske på olika sätt utifrån patientens förutsättningar och bara så långt det är möjligt, vilket bland annat beror på patientens förut- sättningar. 
  
 Det ska göras vissa språkliga ändringar 
  
 Utredningen bedömer att termen den enskilde bör ersättas med ter- men patienten i 6 kap. 2 § första och andra stycket hälso- och sjuk- vårdsförordningen, eftersom det i tidigare förarbeten på hälso- och sjukvårdens område anges att en patient är någon som på eget ini- tiativ eller på annat sätt etablerat en kontakt med hälso- och sjuk- vårdspersonal angående sitt eget hälsotillstånd.180 Det är också termen patienten som föreslås användas i det föreslagna tredje stycket i samma paragraf. Alla de som avses i den paragrafen, det vill säga personer som har erbjudits en medicinsk bedömning, en undersökning, en be- handling eller information om tidpunkten för vården är alltså patien- ter i den bemärkelsen. 
  
 Utredningen menar vidare att orden han eller hon inte är köns- neutrala eftersom de exkluderar ickebinära könsidentiteter. Utred- ningen ser det som särskilt viktigt att författning på hälso- och sjuk- vårdsområdet är inkluderande i detta avseende och gör bedömningen att bestämmelsen bör omformuleras för att undvika orden han eller hon i samband med att övriga ändringar i paragrafen görs. 
  
 4.4.17Vissa följdändringar i patientlagen ska göras 
  
 Bakgrund 
  
 I patientlagens 2 kap. 3 § upprepas vårdgarantins innehåll. I bestäm- melsen anges följande. Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen ska patienter erbjudas en vårdgaranti. Den ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får 
  
 180Se prop. 1993/94:149. Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m., s. 77, och prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 110. 
  
 230 
  
 SOU 2022:22 
  
 En utökad vårdgaranti 
  
 1.kontakt med primärvården, 
  
 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården, 
  
 3.besöka den specialiserade vården, och 
  
 4.planerad vård. 
  
 I 2 kap. 4 § patientlagen finns även en bestämmelse som motsvarar 9 kap. 2 § HSL. I patientlagen har bestämmelsen följande lydelse. ”Om vårdgarantin enligt 3 § 3 eller 4 inte uppfylls, ska patienten få vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten”. 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: 2 kap. 3 § patientlagen ska ändras så att paragrafen, för- utom att upplysa om regionens ansvar att erbjuda patienter en vårdgaranti enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen, har ett inne- håll som motsvarar vad som sägs om vårdgarantins innehåll i 9 kap. 1 a § hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 2 kap. 4 § patientlagen ska ändras så att den motsvarar 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 Skäl 
  
 Utredningen föreslår flera förändringar av vårdgarantibestämmel- serna i 9 kap. hälso- och sjukvårdslagen. Bestämmelserna om vård- garantin i patientlagen behöver således också ändras. Utredningen föreslår ändringar som innebär att bestämmelserna i patientlagen har motsvarande innebörd som bestämmelserna i hälso- och sjukvårds- lagen men språkligt överensstämmer med patientlagen i övrigt. 
  
 231 
  
 5En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 I detta kapitel presenteras först utredningens uppdrag och en kort sammanfattning av utredningens redogörelse för arbetet på området nära vård i delbetänkandet. Sedan beskrivs utredningens fortsatta arbete för att följa och stödja omställningen till en mer nära och till- gänglig vård efter att delbetänkandet överlämnades. Därefter redogörs för det omställningsarbete som pågått i regioner, kommuner, hos Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) samt vid berörda myndig- heter sedan utredningen lämnade delbetänkandet i juni 2021. Därefter presenterar utredningen sina förslag och bedömningar. Utredningens ambition är att med förslagen och bedömningarna i detta kapitel bidra till att omställningen ger patienten en stärkt ställning, se avsnitt 5.5.1 och 5.5.2, att vårdens medarbetare upplever att det görs satsningar på kärnverksamhetens långsiktiga utveckling, se avsnitt 5.5.3, och att regioner och kommuner får fortsatt stöd från statliga myndigheter för att genomföra, utvärdera och följa upp omställningsarbetet med att göra kommunal och regional primärvård till navet i hälso- och sjukvården, se avsnitt 5.5.4. 
  
 I kapitel 6 lämnar utredningen bedömningar inom områdena forskning, utbildning, och utveckling av hälso- och sjukvård som syftar till att stödja utvecklingen för en bättre kompetensförsörjning och kunskapsutveckling i en mer nära, evidensbaserad och tillgänglig vård. Även utredningens förslag om en utökad vårdgaranti i kapitel 4 stöder omställningen till en mer nära och tillgänglig primärvård. 
  
 Ikapitel 7 finns förslag som stöder omhändertagandet inom primär- vården av barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 233 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 5.1Utredningens uppdrag 
  
 Utvecklingen av och arbetet med en mer nära vård med fokus på pri- märvården är, enligt direktivet, en prioriterad fråga för regeringen. Regeringen har för avsikt att fortsätta stödja hälso- och sjukvårdens utveckling av en nära vård så att arbetet ska kunna fortgå med kraft och intensitet. Utredningen ska enligt direktivet 
  
 –följa arbetet i regioner och kommuner vad gäller utvecklingen av en mer nära vård, med fokus på primärvården, 
  
 –föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur reger- ingen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag.1 
  
 I ett tilläggsdirektiv fick utredningen i uppdrag att arbeta vidare med och lämna nödvändiga författningsförslag kring vissa av de bedöm- ningar som gjordes i utredningens delbetänkande Vägen till ökad till- gänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59). En del av de områden som ingår i tilläggsdirektivet hanteras i detta kapi- tel. Det handlar om att göra patienten delaktig i tidsbokning för vård.2 
  
 5.2Sammanfattning av området nära vård i utredningens delbetänkande 
  
 Utredningen konstaterade i delbetänkandet att omställningen är i sin linda och att det pågår utvecklingsarbeten runt om i landet på både lokal, regional och nationell nivå med insatser och åtgärder som ännu inte utvärderats eller följts upp. I delbetänkandet lyftes vikten av att de insatser och åtgärder som pågår inom ramen för omställningen bidrar till de tre målen ökad tillgänglighet, ökad kontinuitet och ökad delaktighet och att resurser behöver avsättas lokalt för utvärdering och uppföljning. Utredningen beskrev att patientkontraktets ingå- ende delar skulle kunna stärka delaktighet och personcentrering om det fungerar som ett samordnande paraply för patientens hela vård- 
  
 1Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, s.  
 8–9. 
  
 2Dir. 2021:107. Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12). 
  
 234 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 kedja för en eller flera sjukdomar. Att digitaliseringen kan öka till- gängligheten och stärka patientens ställning framhölls, men det be- skrevs också att det finns ett behov av att forskningen stärks på om- rådet för att belysa digitaliseringens risker, dess kostnadseffektivitet och hur vi på bästa sätt tar till vara digitaliseringens goda effekter för patienter, vårdens medarbetare och hälso- och sjukvårdssystemet i stort. I och med utvecklingen av de digitala läkarbesöken i vården påpekade utredningen behovet av mer kunskap och forskning om när och hur digitala vårdbesök är lämpliga och effektiva.3 
  
 Utredningen framhöll att god samverkan mellan olika vårdnivåer och olika huvudmän för hälso- och sjukvården stärker tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet. God samverkan exemplifierades i del- betänkandet med digital specialistkonsult mellan primärvård och spe- cialiserad vård, närsjukvårdsteam och virtuella hälsorum i glesbygd. Involvering av patienter och närstående i utveckling och utformning av vården medför en vård som är bättre anpassad efter behov och mål- grupp och ökar förutsättningarna för patientnöjdhet och effektiv vård.4 
  
 För att det samlade arbetet i omställningen till en nära vård ska kunna ge de önskade effekterna av ökad tillgänglighet, ökad konti- nuitet och ökad delaktighet, konstaterade utredningen vikten av att berörda aktörer på alla nivåer har kunskap om varandra och varand- ras uppdrag och arbete. Behovet av forskning på omställningen be- lystes. Inga förslag eller bedömningar om den nära vårdens omställ- ning lämnades i delbetänkandet.5 
  
 5.3Utredningens fortsatta arbete efter delbetänkandet 
  
 Det huvudsakliga arbetet för att ställa om till en mer nära och till- gänglig vård pågår både i regioner och kommuner. Det är angeläget att insatser från nationellt håll stöder redan pågående utvecklings- arbete, något som utredningen vill måna om i bedömningar och för- slag på ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser som regeringen och myndigheter kan göra för att fortsatt stödja kommunernas och regionernas omställningsarbete. Omställningsarbetet pågår i regioner och kommuner liksom det nationella utvärderings- och uppfölj- 
  
 3SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 4SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 5SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 235 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 ningsarbetet av omställningen. Socialstyrelsen har i uppdrag att följa upp och stödja regionerna och kommunerna fram till och med Benson Myndigheten för vård- och omsorgsanalys ska enligt tilläggsuppdrag utvärdera omställningen fram till och med år 2025. Enligt tilläggs- uppdraget ska myndigheten genomföra kartläggningar av patientens tillgång till fast läkarkontakt. Kartläggningen ska göras årligen och vara kvantitativ. Myndigheten ska därutöver analysera graden av mål- uppfyllnad avseende de nationella målen om fast läkarkontakt.7 
  
 Flera olika förslag och bedömningar från statliga utredningar, reger- ingen och dess myndigheter relaterar till den här utredningens upp- drag om att stödja regionernas och kommunernas omställning till den nära vården. Utredningen menar att det är viktigt att regeringen och myndigheterna samordnar sig och sina insatser för att på bästa sätt kunna stödja regioner och kommuner i omställningsarbetet. Utred- ningen har under arbetets gång haft dialog och möten med företrä- dare för myndigheter och utredningar med uppdrag som också ska stödja omställningen till en mer nära vård. 
  
 För att stödja och sprida information om utvecklingsarbete med gott resultat för tillgängligheten inom primärvården arrangerade ut- redningen ett möte med goda exempel 16 november 2021 där tre regio- nala exempel presenterades, se kapitel 8, avsnitt 8.3.3. 
  
 5.3.1Inhämtning av information och synpunkter 
  
 Utredningen har träffat nyckelpersoner för omställningen till nära vård i några regioner och hos SKR. Utredningen har också deltagit i möten med SKR:s nära vårdteam och SKR:s nätverk med regionala repre- sentanter och företrädare för forskning och utbildning inkluderande företrädare för några universitetssjukvårdsenheter. Utredningen har även träffat företrädare för Svensk förening för allmänmedicin och Svensk Primärvårdsförening. Därutöver har utredningen haft möten med representanter från Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys som arbetar med myndigheternas nära vårdarbete. 
  
 Utredningen har fått två delvis olika bilder. Den ena bilden är att arbetet pågår på bred front, det finns målbilder som är framtagna 
  
 6Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppfölj- ning av omställningen till en mer nära vård. 
  
 7Regeringsbeslut S2020/03320. Ändring av uppdraget att utvärdera omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 236 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 tillsammans av region och kommuner i en majoritet av länen. Projekt och pilottester pågår och startas upp för att exempelvis testa nya arbetssätt som organiseras under ”nära vårdkonceptet”. Den andra bilden är att vårdens kärnverksamhet inte märkt av några effekter av omställningsarbetet. Bristen på specialister i allmänmedicin är tydlig och medarbetarna i primärvårdsverksamheterna märker inte av de medel som går till omställningen eller att primärvården på något sätt stärkts. Primärvårdsforskningen uppfattas som svag i dag och behöver stärkas. 
  
 5.3.2Workshop om nära vård med delegationen 
  
 Utredningen anordnade en workshop med utredningens rådgivande delegation 21 oktober 2021. Syftet med workshopen var att utifrån olika inspel skapa en bild av hur den nära vården bör se ut 2027 och komma fram till vad denna utredning kan göra utöver det som redan görs av andra aktörer. Till stöd för diskussionen hade delegationen fyra externa inspiratörer. Inför workshopen tog utredningen även emot synpunkter från tre personer ur utredningens rådgivande dele- gation. 
  
 I workshopen berördes följande frågeställningar: Behövs en tyd- ligare nationell målbild för den nära vården 2027? Bör en sådan mål- bild i så fall utgå från patienten? Vilka är de viktigaste mätbara målen och indikatorerna för uppföljning årsvis? Vad kan utredningen, reger- ingen och myndigheterna göra för ökad tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet i primärvården? Vilka inspel är viktigast att utred- ningen går vidare med? Vad kan regeringen och myndigheterna göra för att stödja omställningen till den nära vården ytterligare? 
  
 Under workshopen framkom att de patienter som kan och vill ofta är beredda på att ta mer eget ansvar för sin vård om rätt förutsätt- ningar ges. En sådan förutsättning skulle vara att som patient kunna ta del av en samlad överblick över sin planerade vård och råd om egen- vård på ett och samma ställe, gärna digitalt. En namngiven fast kon- takt i vården är viktigt för patienten, antingen fast vårdkontakt eller fast läkarkontakt. För patienten är det viktigaste att det ska finnas någon där som kan stödja i att samordna patientens olika vårdkon- takter. Teamarbetet tillsammans med patienten är viktigt och att följa 
  
 237 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 upp patientens upplevelser av vården med patientrapporterade mått (Patient Reported Experience Measures, PREM). 
  
 Andra reflektioner och frågor som lyftes men inte besvarades under workshopen var: Kan vi låta triagera vissa direkt till specialiserad vård? Kombinationstjänster mellan fler huvudmän – hur kan det stimuleras? Patientens olika hälsoappar – ska det och hur ska det i så fall integ- reras i patientens vård och journal? 
  
 Patientkontrakt som begrepp upplevdes inte helt rätt, kanske ska det avvecklas eller utvecklas? Det man vill åstadkomma med patient- kontraktet handlar mer om att skapa förutsättningar för samord- ningen av patientens vård och att patienten ska veta och se sin pla- nerade vård, vilket ska bidra till att patienten blir mer medskapare av vården. Under workshopen föreslogs att utredningen bör påverka utvecklingen av patientkontrakt så att patientens kontakter och kom- munikation med vården blir lättare tillgänglig och visualiseras på ett och samma ställe, gärna digitalt. Det framhölls att ersättningsfrågan för nätläkarna behöver lösas nationellt, liksom att patienten borde få kunna välja slutenvård i hela Sverige och få omkostnader betalda. 
  
 Så vill patienterna ha det år 2027 
  
 Hur vill patienterna att vården ska fungera 2027? Den målbild som är framtagen av utredningen, efter inspiration från delegationens work- shop och efter synpunkter framkomna vid möten med utredningens referensgrupp med patient- och närståendeorganisationer, presente- ras nedan. Utredningen lämnar inte bedömningar och förslag kopp- lat till alla förändringar som beskrivs här men i överväganden och förslag om förändringar av vården är det lärorikt och viktigt att utgå från hur patienterna vill att det ska fungera. Denna målbild kan vara ett komplement till regeringens målbild om att patienten ska få en god, nära och samordnad vård som stärker hälsan. Patienten ska också vara delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser. 
  
 238 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Så vill jag att vården ska fungera år 2027 
  
 I mars 2015 konstaterade läkarna att jag insjuknat i en kronisk bindvävssjukdom. Sedan dess har jag haft otaliga kontakter med vården. Inte bara på grund av min kroniska diagnos utan också för att få hjälp med sådana hälsobekymmer som vi alla drabbas av då och då. Genom de många kontakterna med vården har jag lärt känna den ganska väl och jag kan se att den förändrats ganska mycket sedan jag blev sjuk, inte minst de senaste fem åren. Nu, 2027, upplever jag faktiskt att den fungerar på det sätt jag har öns- kat under alla dessa år. 
  
 De jag träffar i vården nu möter mig med full respekt för min egen kunskap om mig och min sjukdom. Jag har ett ”eget” vård- team vid Närvården Lugnet som jag oftast har kontakt med och de låter mig ansvara för de delar av vården jag själv kan göra utifrån mina förutsättningar. De låter mig ingå i teamet på mina villkor och med mina resurser. Samtidigt tar de fullt ansvar för att stödja mig, ge mig råd om och ordna de undersökningar och be- handlingar jag behöver, oavsett om dessa ska göras på Lugnet eller på sjukhuset och oavsett om jag behöver ligga kvar på sjukhuset eller ej. Det gör att jag är välinformerad och äntligen kan känna mig lugn och trygg med min vård. 
  
 Lättillgänglig information samlat och digitalt 
  
 Nuförtiden går det lätt och snabbt att få kontakt med både Lugnet och sjukhusklinikerna de gånger jag behöver. Oftast loggar jag in och kontaktar dem digitalt, men ibland ringer jag. Om de inte kan svara ringer de alltid tillbaka inom utlovad tid och kan de inte erbjuda mig den vård jag behöver hjälper Lugnet mig vidare till rätt mottagning. Jag har ju min fasta läkare på Lugnet som min när- maste kontakt, men jag har även andra fasta vårdkontakter från olika yrkesgrupper vid andra kliniker som jag har regelbunden kontakt med på grund av min kroniska sjukdom. De vårdkon- takterna håller Lugnet och min fasta läkare informerade så att jag alltid i första hand kan vända mig till Lugnet. Jag känner att Lugnet är navet i min vård. Jag hittar lätt mina fasta vårdkontakter när jag loggar in på min samlade digitala översikt på 1177.se. Varje år får jag en fråga om jag är nöjd eller vill byta fasta vårdkontakter. 
  
 239 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 I min digitala översikt finns bland annat vårdplanen för min kro- niska sjukdom. Den betyder verkligen mycket för mig. Jag kan ju läsa min journal på nätet också, men det är inte samma sak. Vård- planen är verkligen ”min”. Både jag och mina vårdgivare använder och uppdaterar den. I den kan vi utbyta information och ställa frå- gor och få svar oberoende av tid och rum. I vårdplanen finns också råd om egenvård och beskrivning av förebyggande insatser som jag själv kan göra för att behålla och förbättra min hälsa. I min digitala översikt finns kommande aktiviteter med inlagda tider för alla mina vårdkontakter. Jag har även gett tillåtelse till mina när- maste anhöriga att ta del av innehållet i den digitala översikten, det underlättar både för mig och dem att de förstår och känner sig delaktiga i min vård och hälsa. 
  
 Tiden för vård kan påverkas 
  
 När en ny insats ska planeras in kan jag antingen boka tiden själv eller också stämmer vården av lämpliga tider med mig och åter- kommer med bekräftelse. Jag får alltid besked om kommande tid senast 14 dagar efter att den kommande vårdinsatsen beslutades. Och jag får alltid en påminnelse per mejl eller SMS några dagar innan den aktuella tidpunkten. 
  
 Lugnet erbjuder både digitala och fysiska vårdkontakter. Många gånger räcker det med chatt- eller videokontakt men för enklare undersökningar och behandlingar går jag till Lugnet. Det känns som de ger mig den tid jag behöver för olika frågor och bedömningar och jag behöver inte boka nya besök för varje enskilt problem. I mitt vårdteam ingår både läkare, sjuksköterskor och andra yrkespersoner så jag får oftast hjälp där även med mina lite mer komplicerade besvär. 
  
 För det mesta kan de ordna en medicinsk bedömning samma dag om det är mer akut och numera har de öppet för enklare vård även på helgerna. Några gånger har jag faktiskt inte kunnat ta mig dit. Då har de skickat hem någon från det mobila teamet till mig, och det mobila teamet har full tillgång till min journal och vård- plan så att de är uppdaterade på min sjukdomshistoria när de kommer hit. Och min fasta läkare på Lugnet kan se resultaten av alla mina vårdkontakter oavsett var jag fått min vård. 
  
 240 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Delaktig i vården 
  
 Jag är själv lite överraskad över hur fort jag vant mig vid och lärt mig uppskatta att sköta mycket av provtagning och övervakning kring min hälsa och sjukdom här hemma. Jag har min aktivitets- klocka, telefon, våg och blodtrycksmätare som tillsammans med några ytterligare apparater hjälper mig att mäta sömn, puls, syre- mättnad, hjärtrytm, blodsocker och blodtryck med mera. Jag loggar in och laddar upp mina värden i min digitala översikt via några olika appar så att mitt vårdteam kan bedöma dem och föreslå åtgärder om det behövs. 
  
 Jag får återkoppling när de bedömt uppgifterna jag laddade upp och de brukar så gott som alltid ge mig råd om vad jag själv kan göra för att leva och må så bra som möjligt utifrån mitt hälso- läge och mina mål och förutsättningar. De kommer inte med pek- pinnar eller moralpredikningar och har inga fördomar om mig som person, så för det allra mesta blir jag både inspirerad och moti- verad att försöka förbättra min hälsa lite ytterligare. Det är ju inte alltid så lätt när man är kroniskt sjuk som jag och vissa dagar är svårare än andra. Men de är bra på att hjälpa mig att försöka se till det friska och positiva i stället för att bara fokusera på min sjuk- dom. 
  
 Min sjukdom gör att jag behöver ha ganska många kontakter även med andra kliniker än Lugnet. Och nu känns det faktiskt som att vården äntligen hänger ihop och flyter på utan gränser eller konstiga glapp eller stopp. Både jag och mina barn har ju tyvärr haft ganska många kontakter med vården genom åren på grund av oklarheter. Men nu känns det som att olika mottagningar, kli- niker och sjukhus har lyckats få ihop sina olika  
 it-system 
  och att de kan samarbeta mycket bättre än tidigare. Och de har bättre koll på och förståelse för mina behov och min totala livssituation. Jag får dessutom ofta besvara frågor digitalt om min upplevelse av vården, vad jag tycker är viktigt och hur jag anser att vården kan utvecklas och förbättras. Så jag vågar påstå att jag får den vård jag behöver när jag behöver den och hos den vårdgivare jag väljer. Och det gäller både i primärvården och vid de olika specialistenheterna på sjukhusen. Jag vet att jag får hjälp av min region att komma dit jag vill om jag skulle känna att jag vill eller behöver vård av någon annan än de jag nu går hos. Av nyfikenhet tittade jag nyligen i det nationella vårdsöksystem som kom för några år sedan och som 
  
 241 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 kan vara till hjälp för mig och mina fasta vårdkontakter om jag skulle behöva vård snabbare än i min hemregion. Men jag konsta- terade snart att jag inte kände några behov att söka mig någon annanstans än där jag går nu. Jag är mycket nöjd med de kontak- ter jag har och den fina vård jag får. 
  
 5.4Omställningens pågående arbete 
  
 I utredningens delbetänkande presenteras en redovisning av bak- grunden till omställningen, en nulägesbild med då pågående statliga utredningar med beröringspunkter med omställningen till en god och nära vård samt de två propositioner8 med fokus på primärvården som det fattats beslut om fram till delbetänkandets överlämnande i juni 2021. I delbetänkandet finns även en sammanställning av Social- styrelsens och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppdrag och rapportering relaterade till nära vård, liksom en beskrivning av statens överenskommelser med SKR om en god och nära vård för åren  
 2019–2021. 
  I detta avsnitt redovisas överskådligt vilket arbete som gjorts och görs av regioner, kommuner, SKR, statliga myndigheter och regeringen efter att utredningen lämnade sitt delbetänkande. 
  
 5.4.1Regionernas handlingsplaner för fast läkarkontakt och patientkontrakt 
  
 Fast läkarkontakt i överenskommelser 
  
 I enlighet med överenskommelsen om en god och nära vård mellan staten och SKR för 2021 har regionerna i samråd med kommunerna tagit fram handlingsplaner för hur målen om kontinuitet, fast vård- kontakt och fast läkarkontakt ska uppnås i primärvården. För att skapa en bättre och mer personcentrerad samordning i vården har regio- nerna som en del i det arbetet även haft i uppdrag att under 2021 upprätta handlingsplaner för införandet av patientkontrakt.9 Enligt 
  
 8Prop. 2017/18:83. Styrande principer för hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti i primärvården och prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primär- vårdsreform. 
  
 9God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 242 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 anvisningar från SKR kunde de två handlingsplanerna med fördel slås ihop till en och samma handlingsplan.10 
  
 Målen om att öka andelen med fast läkarkontakt i befolkningen finns i överenskommelsen om god och nära vård för både 2021 under området Stöd till relationsskapande och ökad kontinuitet i vården och för 2022 under området Insatser för att öka kontinuiteten och rela- tionsskapande i hälso- och sjukvården. Målen innebär följande: 
  
 •Senast vid utgången av 2022 ska andelen i befolkningen som har en namngiven fast läkarkontakt i primärvård utgöra minst 55 pro- cent. Samtidigt ska en  
 20-procentig 
  ökning av kontinuitetsindex till läkare samt kontinuitetsindex för patientens totala kontakter ha skett i regionen. 
  
 •För dem i befolkningen som bor på ett särskilt boende för äldre och som där får sin huvudsakliga hälso- och sjukvård ska andelen som har en fast läkarkontakt utgöra minst 80 procent vid utgången av 2022 samtidigt som en betydande ökning av kontinuitetsindex till läkare ska ha skett. 
  
 Regionerna lämnade in handlingsplanerna till Socialstyrelsen i septem- ber 2021. I handlingsplanerna skulle uppdrag, ansvar och befogen- heter för fast läkarkontakt utifrån lokala behov och förutsättningar definieras. Regionerna skulle enligt överenskommelsen även utar- beta rutiner för dokumentation och registrering av uppgifter om en patients fasta läkarkontakt och fasta vårdkontakt, så att datainsamling kan ske effektivt och likvärdigt i syfte att kunna följa den nationella utvecklingen löpande och över tid. Det fanns dock inget krav på att de regionalt utarbetade rutinerna för dokumentationen finns presen- terade i handlingsplanen.11 
  
 I september 2021 har även regionerna tillsammans med de Regio- nala samverkans- och stödstrukturerna (RSS) för kommunerna läm- nat en delredovisning till Socialstyrelsen om genomförda insatser, uppnådda resultat och användning av medlen inom överenskommel- sen om god och nära vård.12 
  
 10SKR. 2021. Vägledning – Underlag för handlingsplan Nära vård 2021. 
  
 11God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 12God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 243 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 Inom ramen för Socialstyrelsens pågående regeringsuppdrag om att följa upp det regionala och lokala omställningsarbetet ska myn- digheten ta emot handlingsplaner och delredovisningar från regionerna samt redovisningarna från RSS och redogöra för uppföljningen i en delrapportering 30 augusti 2022.13 
  
 Patientkontrakt i överenskommelser 
  
 Redan 2017 pågick en av regeringen finansierad pilotverksamhet med patientkontrakt. Region Kalmar län, Region Halland och Region Norr- botten genomförde projektet under 2017.14 Sedan 2018 har patient- kontrakt ingått i olika överenskommelser mellan staten och SKR. 
  
 I det nu pågående införandet ska regionerna inkludera patient- kontraktet i kunskapsstyrningen och ge information och utbildning till personal för spridning av patientkontrakt. Därutöver ska regio- nerna bidra till utvecklingen av rutiner för dokumentation av patient- kontrakt i lokala  
 it-stöd 
  samt för anslutning till tjänster i den natio- nella tjänsteplattformen.15 I överenskommelsen om den nära vården för 2022 beskrivs patientkontrakt på följande sätt: 
  
 Patientkontrakt är en gemensam överenskommelse mellan patient och vårdgivare som säkerställer delaktighet, samordning, tillgänglighet och samverkan, med patientens perspektiv som utgångspunkt. Patientkontrakt kan finnas i alla delar av vården – oavsett organisationsform. Det ska stödja relationen mellan patienten och vården, och avser en samman- hållen planering över patientens samtliga vård- och omsorgskontakter som bland annat ska kunna visualiseras digitalt via 1177 Vårdguiden. I första hand ska patientkontrakt erbjudas patienter med omfattande och komplexa vårdbehov.16 
  
 Genom överenskommelserna om en god och nära vård har regio- nerna och kommunerna fått medel till utvecklingsområdet Nära vård där införandet av patientkontrakt är en del. Även SKR har inom ramen för överenskommelsen fått medel för att stödja regionerna i deras 
  
 13Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppfölj- ning av omställningen till en mer nära vård och Regeringsbeslut S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 14Region Halland, Landstinget i Kalmar län och Region Norrbotten. 2018. Patientkontrakt, Slutrapport januari 2018, Samarbetsprojekt i tre landsting/regioner. 
  
 15God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 16God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 244 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 utveckling av arbetssätt och rutiner för en strukturerad dokumen- tation av patientkontrakt i lokala  
 it-stöd 
  samt att ansluta till tjänster 
  
 iden nationella tjänsteplattformen.17 SKR ska även nationellt sam- ordna arbetet med digitalisering av hälso- och sjukvård utifrån reger- ingens och SKR:s gemensamt framtagna Vision  
 e-hälsa 
  2025. Inom ramen för SKR:s arbete med införandet av patientkontrakt gavs Inera i uppdrag att genomföra en förstudie för framtagandet av en digi- tal lösning för sammanhållen planering. Förstudien presenterades i mars 2020, se avsnitt 5.5.1.18 
  
 5.4.2SKR om sitt och medlemmarnas arbete med omställningen 
  
 Enligt SKR har intresset för omställningen av hälso- och sjukvården till en mer nära vård varit högt trots pågående pandemi. Ett tecken på det stora intresset är enligt SKR det höga deltagandet i SKR:s Ledarskapsprogram Nära vård som SKR erbjuder chefer, ledare och förtroendevalda i syfte att öka kunskaperna om att leda storskaliga förändringar i komplexa miljöer. Programmet har haft cirka 3 000 del- tagare under 2021 och till våren 2022 har cirka 1 500 personer anmält sig.19 I mars 2022 påbörjade SKR ett pilotprogram för regiondirek- törer och kommundirektörer i samma län som tillsammans med sina ledningsgrupper ska skapa en arena i syfte att stärka systemledningen och tydliggöra högsta ledningarnas roll i omställningen.20 
  
 Aktiviteter för att utveckla den nära vården pågår i kommuner och regioner tillsammans men också hos var och en för sig. Andra delar av välfärden så som exempelvis skola och samhällsplanering in- tresserar sig för vad nära vård är och hur det påverkar deras verksam- heter. SKR menar att rörelsen är igångsatt, men att det finns ett stort behov av fortsatt finansiellt stöd och stöd till verksamhetsutveck- ling. SKR har finansierat olika studier och rapporter om utvärdering och uppföljning av den nära vården och organisationen har fortsatt 
  
 17God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner och God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskom- melse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 18Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning- förslag för ökad delaktighet och samskapande Slutrapport förstudie  
 2020-02-28. 
  
 19SKR. 2021. Delrapport av överenskommelsen, God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. 
  
 20Skriftlig information från SKR,  
 2022-02-23. 
  
 245 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 att arrangera forum för erfarenhetsutbyte, utbildningar och dialoger riktade till sina medlemmar. SKR fortsätter stötta regionerna att integ- rera patientkontrakt i omställningen till en nära vård och menar att patientkontraktet binder samman några av vårdens största utmaningar: delaktighet, tillgänglighet, samverkan och samordning.21 
  
 5.4.3Socialstyrelsen stöder och följer upp omställningen 
  
 Övergripande om omställningen 
  
 Socialstyrelsen menar att vissa delar i omställningen har försvårats under pandemin. På andra områden har utvecklingen gått framåt. Fler kommuner än tidigare redovisar att man har en gemensam mål- bild med regionen och Socialstyrelsen menar att det går att se en ut- vecklad förståelse och samverkan mellan kommuner och regioner som är en bra grund för det fortsätta omställningsarbetet. Att ta fram lokala målbilder för omställningen på politisk- och tjänstemannanivå har också varit ett krav för att få ta del av medlen i överenskom- melsen.22 
  
 Socialstyrelsen ser ett fortsatt fokus på nya arbetssätt i regioner och kommuner och att det pågår en snabb utveckling av digitaliseringen. Insatser för förbättrad kompetensförsörjning fortsätter i regionerna, så som uppgiftsväxling, utökat antal tjänster för läkares specialiser- ingstjänstgöring  
 (ST-tjänster) 
  i allmänmedicin, ledarskapsutbildnings- insatser och arbeten för förbättrad arbetsmiljö.23 
  
 Socialstyrelsen menar att omställningen kommer att ta tid och att primärvården behöver stärkas för att kunna vara navet i vården. Stra- tegier och målbildsarbete behöver leda till en stärkt primärvård både i kommuner och regioner. Digitala tjänster som utvecklas behöver underlätta samarbetet både mellan vårdgivare och mellan huvudmän. De digitala tjänsterna behöver också anpassas så att de inte försvårar tillgängligheten för vissa grupper.24 
  
 21SKR. 2021. Delrapport av överenskommelsen, God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. 
  
 22Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer. 
  
 23Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer. 
  
 24Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer. 
  
 246 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Utmaningar med att följa upp fast läkarkontakt 
  
 Socialstyrelsen ser att det fortfarande skiljer sig åt mellan regionerna vad gäller möjligheterna att följa upp fast läkarkontakt och fast vård- kontakt i vården.25 Socialstyrelsen konstaterade redan 2020 i rappor- ten Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt att det fanns utmaningar med att kvantitativt följa utvecklingen av fast läkarkontakt såväl i regionerna som på nationell nivå. Detta hänger delvis samman med att begreppet fast läkarkontakt tolkas olika av olika aktörer och att det saknas en nationell samsyn om hur det ska dokumenteras i regio- nernas informationssystem. Det saknas även en samsyn mellan regio- nerna om hur begreppet ska tolkas. Det görs även överlappningar mel- lan fast vårdkontakt och fast läkarkontakt och i flera regioner likställs fast läkarkontakt med den läkare som patienten är listad hos eller blivit tilldelad.26 
  
 Socialstyrelsen menar att det är tekniskt möjligt att dokumentera listning på namngiven läkare men ställer sig tveksam till dokumen- tationens kvalitet som anses bristfällig och icke heltäckande. För att göra det möjligt att följa utvecklingen av fast läkarkontakt på nationell nivå behövs, enligt Socialstyrelsen, ett informatikarbete. I informa- tikarbetet behöver, enligt Socialstyrelsen, regionernas (i september 2021) framtagna handlingsplaner för arbetet med fast läkarkontakt, fast vårdkontakt och kontinuitet beaktas, se avsnitt 5.4.1. Socialsty- relsen har för avsikt att följa upp och redovisa tidigare genomförd undersökning för att kunna följa utvecklingen av fast läkarkontakt.27 
  
 Stödmaterial för arbetet om fast läkarkontakt 
  
 Regeringen angav i proposition 2019/20:164 Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform att ett kunskapsstöd som stöder verksamheter och vårdgivare att fördela patienter på funk- tionen fast läkarkontakt är mer lämpligt än att ta fram en reglering av hur många patienter en fast läkarkontakt kan ansvara för. Med rådande brist på specialister i allmänmedicin menade regeringen att det kan ifrågasättas vad en reglering skulle betyda för primärvården utifrån ett medarbetar- och arbetsmiljöperspektiv. Eftersom antalet 
  
 25Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer. 
  
 26Socialstyrelsen. 2020. Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt. 
  
 27Socialstyrelsen. 2020. Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt. 
  
 247 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 patienter per fast läkare är beroende av många olika parametrar och överväganden som påverkas av den kontext man verkar i, exempelvis parametrar som vårdtyngd och läkarens erfarenhet, beskrev regeringen att den såg risker med att arbetssituation och arbetsmiljö skulle kunna försämras i primärvården med en författningsreglering. Socialstyrel- sen fick därmed i uppdrag av regeringen att ta fram ett kunskapsstöd som stöder verksamheter och vårdgivare att fördela patienter på funk- tionen fast läkarkontakt.28 
  
 Uppdraget har genomförts och resultatet sammanfattas nedan. 
  
 Ett stöd i vård- och hälsocentralernas kvalitetsarbete 
  
 Socialstyrelsen har, för arbetet med fast läkarkontakt, tagit fram stöd- material som vänder sig till regioner, vårdgivare, verksamhetschefer och vårdpersonal i primärvården. Underlagen kan vara ett stöd i vård- eller hälsocentralernas systematiska kvalitetsarbete för att utveckla arbetssätt, fördela och dimensionera antalet patienter per fast läkar- kontakt. Materialet kan även bidra till dialog och reflektion med med- arbetare om begreppet kontinuitet och dess innebörd. Materialet består av fyra delar: 
  
 •Vägledning – Stöd för arbetssättet fast läkarkontakt är tänkt att öka kunskapen om funktionen och arbetssättet med fast läkarkon- takt. Med vägledningen vill Socialstyrelsen bidra till att öka kon- tinuiteten i primärvården och öka antalet med fast läkarkontakt.29 
  
 •Meddelandeblad – Fast läkarkontakt m.m. med syftet att öka kun- skapen om reglerna och förarbetena till regleringen av fast läkar- kontakt.30 
  
 •Material för utveckling av funktionen fast läkarkontakt, ett reflek- tionsmaterial om arbetssättet fast läkarkontakt som innehåller verksamhetsnära reflektionsfrågor för planeringsmöten och arbets- platsträffar och som syftar till att involvera medarbetarna i verk- samhetsnära frågor.31 
  
 28Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform s.  
 94–95; 
  regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppföljning av omställningen till en mer nära vård; regeringsbeslut S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 29Socialstyrelsen. 2022. Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt. 
  
 30Socialstyrelsen. 2021. Meddelandeblad – Fast läkarkontakt m.m. 
  
 31Socialstyrelsen. 2021. Material för utveckling av funktionen fast läkarkontakt. 
  
 248 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 •Planeringsverktyg – Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt, ett verktyg för dimensionering av fast läkarkontakt som syftar till att underlätta kartläggning, analys och planering för fast läkarkontakt utifrån vårdenhetens förutsättningar, läkar- resurser och patienternas vårdbehov.32 
  
 Socialstyrelsen har skickat stödmaterialet på remiss för synpunkter varefter uppdateringar är gjorda. I januari 2022 publicerades den fär- digställda vägledningen God och nära vård – vägledning, Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt på Socialstyrelsens webbsida.33 Utredningen presenterade det remitterade utkastet av stödmaterialet för kontaktpersoner i regionerna i samband med det möte om goda exempel om primärvården som utredningen anordnade 16 november 2021. 
  
 Utveckling av indikatorer för uppföljning av omställningen till en mer nära vård 
  
 Socialstyrelsen presenterade i rapporten Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 ett utvecklat förslag på indikatorer för att kunna följa hur omställningen påverkar hälso- och sjukvården. Där ingår drygt 100 indikatorer och andra mått. För att underlätta en överblick och ingång valde Socialstyrelsen ut en delmängd indika- torer, som kallas kärnindikatorer. Därtill identifierades andra centrala mått som spelar stor roll för omställningen. Socialstyrelsen fokuse- rade främst på resultatmått, dels för att det stöds i överenskommel- sen om nära vård dels för att begreppet nära vård inte är nationellt definierat efter vad som ska göras utan snarare ses som ett förhåll- ningssätt. Trots att Socialstyrelsen identifierade indikatorer anser myndigheten att det är svårt att veta om de uppmätta värdena för de olika indikatorerna är direkta resultat av insatserna eller föränd- ringarna som gjorts i regioner och kommuner inom omställningen. Uppföljningen med de nationella indikatorerna bör kombineras med andra kvantitativa och kvalitativa data om arbetet med nära vård i 
  
 32Socialstyrelsen. 2022. Planeringsverktyg – Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkar- kontakt. 
  
 33Socialstyrelsen. Fast läkarkontakt.  
 www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/god-och- 
  
 nara-vard/fast-lakarkontakt/, 
  uttag  
 2022-02-10. 
  
 249 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 kommuner och regioner. Socialstyrelsen planerar för utveckling och fortsatt arbete med indikatorerna.34 
  
 För att kunna följa patienter över vårdnivåer och vårdgivargränser på nationell nivå är det enligt Socialstyrelsen nödvändigt med ett in- dividdataregister för primärvården så som föreslagits av myndig- heten i februari 2021.35 Socialstyrelsen belyste också att en framtida förvaltning av indikatorer innebär ett nödvändigt arbete med upp- datering, anpassning och utveckling då förbättrade data, förändrade behov eller ny kunskap tillkommer.36 
  
 Socialstyrelsen har i uppdrag att fortsätta följa omställningen och ska följa upp de insatser som görs av regionerna under 2021 och redo- visa dem i augusti 2022. Insatserna som görs av regioner och kom- muner under 2022 ska Socialstyrelsen följa upp och rapportera i augusti 2023. 
  
 5.4.4Myndigheten för vård- och omsorgsanalys utvärderar omställningen 
  
 Övergripande om omställningen 
  
 Ioktober 2021 publicerade Myndigheten för vård- och omsorgs- analys sin utvärderingsrapport Nära vård i sikte? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård och där konstaterades att det hittills finns få indikationer på att omställningen har lett till målupp- fyllelse, vare sig det gäller ur ett patientperspektiv, ur de yrkesverk- sammas perspektiv eller ur ett mer övergripande systemperspektiv. Det finns få tecken på att omställningen inneburit förbättringar. Om- ställningen har bara lett till mindre förändringar när det gäller eko- nomiska resurser, kompetensförsörjning och vårdkonsumtion, men en kostnadsökning ses i kommunernas hälso- och sjukvård. Det kvar- står kända brister när det gäller arbetsbelastning, bemanning och till- gången till kompetens, i primärvården.37 
  
 34Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer. 
  
 35Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård, Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. 
  
 36Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer. 
  
 37Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8. 
  
 250 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Enligt myndigheten pågår en mängd aktiviteter som lokala initia- tiv och projekt. Det kommer troligen ta tid innan utvecklingsarbetet implementerats, lett till ändrade arbetssätt och mer övergripande resultat sett till omställningens målsättningar38. Det syns få tecken på att de ekonomiska resurserna i primärvården ökar tillräckligt för att möta målsättningarna med omställningen. De flesta regioner ver- kar sakna tydliga planer för att öka finansieringen till primärvården under kommande år. Kostnaderna för regionernas primärvård har ökat något de senaste åren, och primärvårdens andel av regionernas totala hälso- och sjukvårdskostnader har ökat långsamt. Däremot har kost- naderna för kommunernas hälso- och sjukvård ökat påtagligt de senaste åren. Kostnadsuppgifterna är dock osäkra och svåra att tolka enligt myndigheten.39 Det går inte att se i regionernas ekonomiska planering att medel avsatta för omställningen har stärkt primärvården under dessa år med överenskommelsen. Det går inte heller att se att medlen nått fram till primärvårdens medarbetare.40 
  
 Enligt myndigheten är det utmanande att mäta det omställningen ska bidra till. Det saknas nationell statistik för att skapa en heltäckande bild av kostnader och patientbehov samt av omfattningen av och innehållet i de insatser som görs i primärvård, kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det finns dock en samsyn och ett brett stöd för reformens mål, i synnerhet ökad kontinuitet och tillgång till fast vårdkontakt, och en stor efterfrågan på förbättringar. Primär- vården behöver ökade ekonomiska och personella resurser, men ännu syns ingen förbättring när det gäller andelen specialistläkare i allmän- medicin. Myndigheten uttryckte oro över att regionerna ännu inte verkar ha gett primärvården tillräckliga förutsättningar för att nå omställningens mål.41 
  
 38Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8. 
  
 39Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8. 
  
 40Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8. 
  
 41Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8. 
  
 251 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 Fast läkarkontakt och kontinuitetsmått 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterade att det är svårt att hitta tillförlitliga uppgifter gällande andelen med fast kon- takt i vården nationellt, och att veta vad det i praktiken bidrar till för patienten. Utifrån den fallstudie om fast läkarkontakt som myndig- heten gjort, påtalas vikten av att följa fler kontinuitetsmått än bara fast kontakt. Andelen listade med fast läkarkontakt på vårdcentra- lerna uppvisade, enligt myndighetens fallstudie, inte något samband med vårdcentralernas resultat på de två andra kontinuitetsmåtten: kontinuitetsindex enligt Primärvårdskvalitet och frågan i Nationell Patientenkät (NPE) om man fått träffa samma läkare. Regionerna uppmanades av myndigheten att tänka på detta i sitt utvecklings- arbete. Myndigheten påvisade i fallstudien att det finns ett starkt sam- band mellan måttet kontinuitetsindex till läkare i Primärvårdskvali- tet och patienternas upplevelse av att träffa samma läkare i NPE, vilket stärker tillförlitligheten för båda mätetalen.42 
  
 Primärvården i landsbygden 
  
 I rapporten Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden presenterade myndigheten en kartläggning av kvaliteten och tillgängligheten i primärvården i Sveriges landsbygder. Det kon- staterades att det finns generella brister inom primärvården obero- ende av kommuntyp. Det är därför viktigt att arbeta med att stärka primärvården i alla delar av landet för att uppnå en god hälsa och en vård på lika villkor.43 
  
 Geografisk tillgänglighet, kontinuitet och vissa medicinska utfalls- mått för medicinsk kvalitet har något sämre resultat i landsbygden, men bara små skillnader syns i det som analyserats. Det finns behov av att utveckla vården för att bättre möta befolkningens förvänt- ningar. Förväntningar på vården beror enligt myndigheten på andra faktorer än bostadsort. Kompetensförsörjning framstår som den 
  
 42Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8. 
  
 43Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden, rapport 2021:11. 
  
 252 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 enskilt största utmaningen i landsbygden. Det finns behov av konti- nuerliga insatser för att attrahera, rekrytera och behålla medarbetare.44 Digitalisering kan öka tillgängligheten och kontinuiteten, och har extra stor betydelse för landsbygdens specifika utmaningar. I rappor- ten framkommer att privata vårdgivare upplever att det är svårare att etablera sig i landsbygden på grund av svårigheter med kompetens- försörjning, avtalens utformning och planeringsförutsättningar. Det framkommer att olika former av glesbygdsersättning används av regio- nerna för att kompensera ett ökat resursbehov. Det kan exempelvis handla om ersättning baserad på vårdcentralens avstånd till närmaste sjukhus och vårdcentralens befolkningsunderlag eller ökad ersätt- 
  
 ning för hembesök i vissa avlägset belägna områden.45 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar att primärvår- 
  
 den i landsbygden har förhållandevis goda förutsättningar att lyckas med omställningen beroende på att primärvården i landsbygden tar ett större ansvar för patienternas vård och omhändertar fler personer med komplexa behov och därmed verkar fungera som navet i vården. Landsbygdskommuner har även ett bättre resultat än tätortskom- muner sett till delaktighet i och samordning av vården. Myndigheten anser att det finns behov av forskning och utvärdering för att identi- fiera kostnadseffektiva insatser för att utveckla vården i landsbygden.46 
  
 Myndigheten lämnade tre rekommendationer inom centrala utveck- lingsområden. Rekommendationerna riktar sig till regering, regioner och kommuner. Myndigheten rekommenderade dessa aktörer att säkerställa och förbättra förutsättningarna för kompetensförsörjning i landsbygden och att säkerställa att förutsättningar finns för att ut- veckla och införa en bredd av digitala verktyg. Därutöver rekommen- derade myndigheten att det noga behöver följas hur omställningen till en god och nära vård påverkar kvaliteten på vården i landsbygden.47 
  
 44Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden, rapport 2021:11. 
  
 45Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden, rapport 2021:11. 
  
 46Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av pri- märvården i landsbygden, rapport 2021:11. 
  
 47Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av pri- märvården i landsbygden, rapport 2021:11. 
  
 253 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 5.4.5Andra aktuella arbeten och förändringar 
  
 Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård 
  
 Sista betänkandet God och nära vård – Rätt stöd till psykisk ohälsa från utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) som lämnades till regeringen i januari 2021 har varit på remiss fram till och med 30 september 2021 och bereds nu i Regeringskansliet. I denna utrednings sista betänkande lämnades förslag om ändring i primärvårdens uppdrag för att tydliggöra primärvårdens ansvar för psykiska vårdbehov, se kapitel 7, avsnitt 7.8.1.48 
  
 Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga 
  
 Utredningen om en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05) lämnade sitt delbetänkande Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga i maj 2021 med förslag på hur fast vårdkontakt kan stärkas för barn och unga samt förslag på tydligare krav på samverkan mellan regionerna och huvud- männen för skolväsendet, se kapitel 7, avsnitt 7.8.2. 
  
 Utredningens slutbetänkande Börja med barnen! Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård lämnades i oktober 2021. Enligt utredningen är utvecklingen av kvalitetsregister nödvändig för att kunna säkra kvaliteten i de hälsovårdande verksamheterna, exem- pelvis inom elevhälsan och vid barnavårdscentraler. Ändringar i patient- datalagen (2008:355) föreslogs för att förtydliga att uppgifter om hälsofrämjande och förebyggande insatser kan registreras i kvalitets- register. Utredningen lämnade också bedömningar i syfte att bidra till en god informationsförsörjning för såväl hälso- och sjukvårdens verksamheter som för den enskilde och uttryckte stöd för förslag som lämnats av Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:1) i maj 202149.50 
  
 Förslagen som gavs stöd rör personuppgiftshantering inom och mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, vilka ska underlätta in- formationsöverföring inom och mellan olika verksamheter och huvud- 
  
 48SOU 2021:6. God och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa. 
  
 49SOU 2021:39. Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighets- kontroll inom vården. 
  
 50SOU 2020:19. Goda och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 254 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 mannagränser. Därutöver gav Utredningen en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:5) förslag på ett flertal upp- drag till myndigheter. Socialstyrelsen föreslogs få i uppdrag att följa upp om barns och ungas behov tillgodoses i omställningen som ett kompletterande uppdrag till den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen föreslogs även få i uppdrag att stödja genomförandet av det i delbetänkandet föreslagna nya nationella hälso- vårdsprogrammet för barn och unga. Därutöver föreslogs Socialstyrel- sen få i uppdrag att ta fram indikatorer för att kunna följa utveck- lingen av barn- och ungdomshälsovården. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslogs få i uppdrag att utvärdera effekterna av den nationella hälsoreformen för barn och unga.51 
  
 Samsjuklighetsutredningen 
  
 Samsjuklighetsutredningen fick i juni 2020 uppdraget att föreslå hur samordnade insatser när det gäller vård, behandling och stöd kan säkerställas för barn, unga och vuxna personer med samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd.52 
  
 I delbetänkandet som lämnades 30 november 2021 föreslog Sam- sjuklighetsutredningen förändringar av samhällets insatser till personer med samsjuklighet som förutsätter ett förändrat huvudmannaskap för vård och stöd till alla personer med skadligt bruk eller beroende. Samsjuklighetsutredningen har fått ett tilläggsdirektiv och förlängt uppdrag. Den ska enligt tilläggsdirektivet lämna förslag på en gemen- sam lagstiftning för personer som vårdas utan samtycke enligt lagen om vård av missbrukare i vissa fall (1988:870), LVM, eller lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128), LPT. Uppdraget ska redovisas 31 januari 2023.53 
  
 51SOU 2021:78. Börja med barnen! Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård. 
  
 52Dir. 2020:68. Samordnande insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd. 
  
 53Dir. 2021:96. Tilläggsdirektiv till Samsjuklighetsutredningen (S 2020:08). 
  
 255 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner 
  
 I december 2020 fick Utredningen om en äldreomsorgslag och stärkt medicinsk kompetens i kommuner (S 2020:16) i uppdrag att 
  
 –föreslå en äldreomsorgslag som kompletterar socialtjänstlagen (2001:453) med särskilda bestämmelser om vård och omsorg om äldre och som bland annat innehåller bestämmelser om en natio- nell omsorgsplan, 
  
 –överväga och vid behov lämna förslag som stärker tillgången till medicinsk kompetens inom äldreomsorgen.54 
  
 Uppdraget ska redovisas senast 30 juni 2022.55 
  
 Socialstyrelsens och Vårdkompetensrådets uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården 
  
 Regeringen har gett Socialstyrelsen och Vårdkompetensrådet ett upp- drag om kompetensförsörjning i primärvården som ska göras i dialog med berörda aktörer. Enligt uppdraget ska de ta fram förslag på in- satser som kan göras nationellt och av regioner och andra aktörer i syfte att stärka medarbetare i primärvården och säkra framtida kom- petensförsörjning. Uppdraget ska delredovisas 1 maj 2022 och slut- redovisas 30 november 2022. Uppdraget beskrivs mer ingående i kapitel 6, avsnitt 6.2.8.56 
  
 Överenskommelsen om nära vård 2022 
  
 För år 2022 avsätter regeringen knappt 6,4 miljarder kronor för öve- renskommelsen om en mer nära vård. Av dessa medel avsätts cirka 
  
 5miljarder kronor till regionerna respektive 1 miljard kronor till kom- munerna. 53 miljoner avsätts till SKR för att stödja regionerna och kommunerna i omställningen och 250 miljoner kronor avsätts till regioner och kommuner gemensamt för en satsning på verksamhets- 
  
 54Dir. 2020:142. En äldreomsorgslag. 
  
 55Dir. 2020:142. En äldreomsorgslag. 
  
 56Regeringsbeslut S2021/06575. Uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården. 
  
 256 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 förlagd utbildning.57 Överenskommelsen om en god och nära vård för 2022 består av fyra olika utvecklingsområden, dessa är: 
  
 1.Utvecklingen av den nära vården med primärvården som nav 
  
 2.Goda förutsättningar för vårdens medarbetare 
  
 3.Insatser inom ramen för Vision  
 e-hälsa 
  2025 
  
 4.Förstärkning av ambulanssjukvården 
  
 Överenskommelsen omfattar totalt cirka 6,4 miljarder kronor. För det första utvecklingsområdet, utvecklingen av den nära vården, av- sätts totalt cirka 3,2 miljarder kronor. Av dessa 3,2 miljarder går cirka 2,4 miljarder kronor till regionerna och 750 miljoner kronor till kom- munerna. Av den totala satsningen på utvecklingsområdet Utveck- lingen av den nära vården med primärvården som nav avsätter reger- ingen 200 miljoner kronor till regionernas arbete med att utveckla funktionen fast läkarkontakt under året 2022.58 
  
 Dessförinnan har regeringen genom överenskommelser om den nära vården för de tre åren 2019, 2020 och 2021 avsatt totalt cirka 15 miljarder kronor för att stötta regionernas och kommunernas om- ställningsarbete till en mer nära vård där primärvården ska bli navet.59 
  
 Proposition 2021/22:72 Ökad kontinuitet och effektivitet i vården 
  
 –en primärvårdsreform 
  
 I december 2021 överlämnade regeringen proposition 2021/22:72 Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform till riksdagen. Den grundar sig på betänkandena God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) och Digifysiskt vårdval – tillgäng- lig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42). I pro- positionen föreslogs bland annat att val av vårdgivare inom den regio- 
  
 57God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 58God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 59God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019; God och nära vård 2020 – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner; God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 257 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 nala primärvården ska ske genom listning och att möjligheten att få fast läkarkontakt förtydligas. Det föreslogs även att regionen ska kunna besluta om en tillfällig begränsning av antalet listade patienter på en vårdcentral, det vill säga en lagstadgad möjlighet till listnings- tak. Riksdagen antog i april 2022 de i propositionen föreslagna för- fattningsändringarna med tillägg av ett förtydligande.60 I kapitel 4, avsnitt 4.4.9 beskrivs de beslutade bestämmelserna om listningskrav och begränsad vårdgaranti närmare. 
  
 I propositionen lämnades även ett antal bedömningar. Reger- ingen gjorde bland annat bedömningen att en fast läkarkontakt bör vara specialist i allmänmedicin eller fullgöra specialiseringstjänstgör- ing i allmänmedicin. För äldre patienter bör specialist i geriatrik kunna vara fast läkare och för barn bör specialist i barn- och ungdomsmedi- cin kunna vara det. Regeringen bedömde även att läkare med annan likvärdig kompetens kan vara fast läkare, och ansåg att en myndighet bör analysera vilken sådan kompetens som kan vara lämplig.61 
  
 5.5Förslag och bedömningar som stöder utvecklingen mot en mer nära vård 
  
 I detta avsnitt presenteras de förslag och bedömningar som utred- ningen anser kommer stödja omställningen till en nära vård så att pri- märvården blir navet och vården mer tillgänglig och nära. Utredningen lämnar förslag och bedömningar inom följande områden 
  
 –utökat informationskrav samt samlad och digital information, 
  
 –samråd med patienten om tidpunkten för vården, 
  
 –tydliggörande av användningen av lokala medel och riktade medel till primärvården för att omställningen ska märkas, och 
  
 –fortsatt uppföljning och utvärdering. 
  
 Varje område introduceras av en bakgrund, följt av förslag och be- dömningar samt utredningens skäl för förslagen och bedömningarna. 
  
 60Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform; Social- utskottet. Betänkande 2021/22: SoU22. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primär- vårdsreform; riksdagsskrivelse 2021/22:225. 
  
 61Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform, s. 64. 
  
 258 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 I kapitel 6 lämnar utredningen bedömningar som ska stödja om- ställningen inom områdena kompetensförsörjning, utbildning, forsk- ning och utveckling av hälso- och sjukvård. 
  
 5.5.1Informationskravet ska utökas och tillgången till samlad och digital information ska stärkas 
  
 Bakgrund 
  
 Under utredningens arbete har det bland annat framkommit att det saknas möjlighet för patienten att kunna ta del av samlad informa- tion om sin planerade vård och sina kontakter med hälso- och sjuk- vården. 
  
 Patienter behöver lättillgänglig information och vill vara delaktiga 
  
 Det finns redan i dag krav på att patienten ska få information av olika slag men under utredningens arbete har det framkommit att patien- ten inte alltid får den information patienten behöver. Vid delegatio- nens workshop i oktober 2021 om framtidens nära vård tydlig- gjordes även att patienter som kan och vill ofta är beredda att ta mer eget ansvar för sin vård om rätt förutsättningar ges. Patientens möj- lighet att på en och samma digitala plats kunna få en överblick över vad som gäller för sin planerade vård lyftes som en sådan viktig för- utsättning. 
  
 Begreppet patientkontrakt är oklart 
  
 Det pågående arbetet med att införa patientkontrakt i regionerna och kommunerna handlar bland annat om att tillgängliggöra infor- mation samlat och digitalt för patienter, se avsnitt 5.4.1. Genom öve- renskommelserna om en god och nära vård för åren 2021 och 2022 har regionerna och kommunerna fått medel till utvecklingsområdet Nära vård där införandet av patientkontrakt är en del av det regioner och kommuner ska göra. 
  
 I utredningens möten med olika aktörer har det framkommit en oklar bild av vad ett patientkontrakt egentligen är och att ordet patient- kontrakt är olyckligt, eftersom det inte handlar om någon bindande 
  
 259 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 överenskommelse mellan parterna även om ordet ger sken av det. Det framgår inte heller vilken information som ska ingå i ett patient- kontrakt, men i utredningens möten lyfts patientkontraktets inten- tioner som att patienten lätt ska kunna ta del av kontaktuppgifter till sina fasta kontakter i vården, få en överblick över sin planerade vård och på ett och samma ställe – gärna digitalt – kunna se sin/a vårdplan/er. 
  
 Nuvarande reglering om informationskrav 
  
 Enligt patientlagen (2014:821) gäller i dag att patienten ska få infor- mation bland annat om 
  
 1.sitt hälsotillstånd, 
  
 2.de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, 
  
 3.de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning, 
  
 4.vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård, 
  
 5.det förväntade vård- och behandlingsförloppet, 
  
 6.väsentliga risker för komplikationer och biverkningar, 
  
 7.eftervård, och 
  
 8.metoder för att förebygga sjukdom eller skada (3 kap. 1 § patient- lagen). 
  
 Patienten ska även få information om 
  
 1.möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkarkontakt samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjuk- vård, 
  
 2.möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vård- kontakt, 
  
 3.vårdgarantin, och 
  
 4.möjligheten att hos Försäkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz (3 kap. 2 § patientlagen). 
  
 260 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Från och med 1 juli 2022 ska patienten även få information om regio- nens elektroniska system för listning av patienter hos utförare och möjligheten att få tillgång till fast läkarkontakt.62 
  
 En patient som skrivs ut från sluten vård ska få sammanfattande information om den vård och behandling som getts under vårdtiden, om avsikten är att patienten ska få insatser från socialtjänst, kom- munal hälso- och sjukvård eller den regionfinansierade öppna vården. Om information finns tillgänglig, ska patienten även få uppgifter om vem som är patientens fasta vårdkontakt, tidpunkt för när samord- nad individuell planering avses genomföras och uppgifter om befint- liga planer för vård och omsorg efter utskrivningen. (3 kap. 2 b § patientlagen) 
  
 Uppräkningen i patientlagen om vilken information patienten ska få är inte uttömmande. Det innebär att om patienten behöver ytter- ligare information måste sådan ges. Det är dock inte alla gånger aktu- ellt att informera enligt samtliga punkter i paragraferna. Informa- tionen ska därför anpassas efter vad som är relevant i det enskilda fallet.63 Informationen ska vidare anpassas till mottagarens ålder, mog- nad, erfarenhet, språkliga bakgrund och andra individuella förutsätt- ningar (3 kap. 6 § patientlagen). 
  
 Den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den läm- nade informationen. Informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om hen ber om det. (3 kap. 7 § patientlagen) 
  
 Om informationen inte kan lämnas till patienten, ska den i stället såvitt möjligt lämnas till en närstående till patienten (3 kap. 4 § patient- lagen). Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om bestämmelser om sekretess eller tystnadsplikt hind- rar detta (3 kap. 5 § patientlagen). 
  
 Gällande rätt avseende direktåtkomst och utlämnande på medium för automatiserad behandling 
  
 En vårdgivare får medge en enskild direktåtkomst till sådana upp- gifter om den enskilde själv som får lämnas ut till den enskilde och som behandlas för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 
  
 62Lagen (2022:272) om ändring i patientlagen (2014:821). 
  
 63Prop. 2013/14:106. Patientlag, s.  
 114–115. 
  
 261 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 och 2 patientdatalagen, det vill säga för vårddokumentation. Den enskilde får under samma förutsättningar medges direktåtkomst till dokumentation som avses i 4 kap. 3 § första stycket första meningen patientdatalagen, det vill säga uppgifter om den åtkomst som före- kommit till uppgifter om patienten (logglistor). (5 kap. 5 § patient- datalagen) Bestämmelsen är inte tvingande och innebär ingen rättighet för den enskilde, utan ger en möjlighet för vårdgivare att ge patienter direktåtkomst till uppgifter om sig själva.64 Av Högsta förvaltnings- domstolens dom HFD 2017 ref. 67 framgår att en vårdgivare som behandlar personuppgifter med stöd av patientdatalagen inte får ge ett ombud för en enskild direktåtkomst till vårdgivarens uppgifter om den enskilde. 
  
 Får en personuppgift lämnas ut, kan det ske på medium för auto- matiserad behandling (5 kap. 6 § patientdatalagen). Sådant utlämnande kan ske genom exempelvis  
 e-post 
  eller filöverföring från ett dator- system till ett annat. Till skillnad från direktåtkomst sker vid utläm- nande på medium för automatiserad behandling en prövning i varje enskilt fall av om uppgifterna kan lämnas ut eller om exempelvis sek- retessbestämmelser utgör hinder för utlämnande.65 
  
 Förslag om ombuds tillgång till uppgifter från Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) 
  
 Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) har i sitt slutbetänkande lämnat förslag som syftar till att möjliggöra att ge ombud elektronisk tillgång till uppgifter om den enskilde. Bestämmelsen ska enligt förslaget vara frivilligt för vård- givare att använda. Ett antal villkor ska gälla enligt förslaget. Den elektroniska tillgången får enligt förslaget ges till en annan fysisk person som patienten uppger sig känna personligen och tillgången får som mest omfatta de patientuppgifter som patienten själv får ha elektronisk tillgång till. Den elektroniska tillgången ska, enligt för- slaget, på patientens begäran kunna begränsas till uppgifter registre- rade efter ett visst datum eller vid en viss vårdenhet. Om någon inom hälso- och sjukvårdspersonalen får anledning att misstänka att patien- tens medgivande inte ger uttryck för patientens fria vilja eller att den enskilde varaktigt inte längre är i stånd att lämna ett sådant med- 
  
 64Prop. 2007/08:126. Patientdatalag m.m., s. 245. 
  
 65Prop. 2007/08:126. Patientdatalag m.m., s. 77. 
  
 262 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 givande, ska denne vara skyldig att genast anmäla detta till den vård- givare som gett tillgången varpå vårdgivaren ska utreda om det finns skäl att avsluta den elektroniska tillgången.66 
  
 Reglering gällande fast vårdkontakt och fast läkarkontakt 
  
 Patienten ska få en fast vårdkontakt om det är nödvändigt för att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet, eller om patienten begär det (6 kap. 2 § patientlagen). Det innebär att patienten ska få en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vården och hjälpa till att sam- ordna vårdens insatser. Syftena med bestämmelsen är framför allt att stärka patientens ställning men även att tydliggöra vårdens ansvar för samordning och kontinuitet.67 
  
 Beroende på vilket behov patienten har kan en fast vårdkontakt vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, till exempel en läkare, sjuksköterska, eller psykolog, men det kan också i vissa fall vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård.68 
  
 En fast vårdkontakt bör kunna bistå patienterna i att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen, förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården och vara kontaktperson för andra delar av hälso- och sjukvården och för social- tjänsten samt i förekommande fall andra berörda myndigheter som till exempel Försäkringskassan.69 
  
 En patient kan få fler än en fast vårdkontakt om den har kontak- ter med flera olika delar av hälso- och sjukvården. De fasta vårdkon- takterna ska då samverka och samordna vårdens insatser för en en- skild patient. Samordning av insatser och förmedling av information med till exempel andra myndigheter förutsätter dock samtycke från patienten och att allmänna bestämmelser om sekretess beaktas.70 
  
 66SOU 2021:39. Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskon- troll inom vården, s. 20 och  
 117–142. 
  
 67Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 61. 
  
 68Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 61. 
  
 69Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 62. 
  
 70Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 62. 
  
 263 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 Patienten ska även få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården (6 kap. 3 § patientlagen). Syftet är bland annat att skapa trygghet och kontinuitet. Genom att patienten har möjlighet att välja en fast läkarkontakt förbättras möjligheterna till en förtroendefull rela- tion mellan läkare och patient.71 
  
 Den fasta läkarkontakten ska svara för att patienten undersöks, om möjligt ställa diagnos och se till att patienten får den medicinska vård som patientens tillstånd fordrar eller att andra relevanta åtgärder vidtas. I ansvaret ingår även att vägleda patienten i dennes kontakter med övrig hälso- och sjukvård och i förekommande fall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtas.72 
  
 Vårdplaner 
  
 Det finns en mängd olika vårdplaner varav några är författnings- reglerade. Vissa gäller generellt för hälso- och sjukvården medan andra gäller för ett specifikt område, exempelvis Min vårdplan cancer. Vissa författningsreglerade planer avser särskilda delar av hälso- och sjuk- vården, exempelvis smittskydd eller tvångsvård.73 I detta avsnitt (5.5.1) använder utredningen termen vårdplan som ett samlingsnamn för de planer som finns inom hälso- och sjukvården. 
  
 Nationellt beslut om fortsatt utvecklingsarbete för digital lösning saknas 
  
 SKR har inom ramen för sitt arbete med införandet av patientkon- trakt gett Inera i uppdrag att genomföra en förstudie för framtagan- det av en digital lösning för sammanhållen planering. Ineras målbild för utvecklingsarbete tillsammans med regioner och kommuner är att det ska tas fram en digital sammanhållen vy där patienten, närstå- ende och vårdpersonal kan se vårdplaner, flera olika vårdgivares pla- nerade insatser och där det ska gå att integrera digitala kommunika- 
  
 71Prop. 1994/95:195. Primärvård, privata vårdgivare m.m., s.  
 41–42. 
  
 72Prop. 1994/95:195. Primärvård, privata vårdgivare m.m., s.  
 41–42. 
  
 73För en grundlig genomgång av författningsreglerade planer, se kapitel 5 i SOU 2019:29 God och nära vård – Vård i samverkan. 
  
 264 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 tionskanaler mellan patient och vårdgivare. Även tidbokning ska kunna göras och synas i den sammanhållna vyn i framtiden.74 
  
 Inera presenterade resultatet av uppdraget i en förstudie i mars 2020. Det tydliggjordes i förstudien att hälso- och sjukvårdens huvud- män behöver ha en samsyn angående det fortsatta utvecklingsarbetet om gemensamma digitala lösningar för att det ska gå att realisera patientkontraktets intentioner med en för patienten samlad överblick av planerad vård, vårdplaner och fasta kontakter i vården digitalt på 1177 Vårdguiden. Det är regionerna och kommunerna som behöver ta det huvudsakliga ansvaret för att informationen som upprättas av vården, så som exempelvis en patients vårdplanering, ska kunna ges digitalt till patienten. Detta är dock ett komplext område som inne- bär att information från flera olika vårdinformationssystem ska integ- reras och länkas samman så att patienten ska kunna få ta del av en samlad digital information.75 Det finns enligt Inera både lagstöd och teknisk infrastruktur som medger att digitalt visa upp mer än vad som görs i dag av vårdplanering via Ineras nationella  
 e-tjänster 
  på 1177 Vårdguiden. Det finns dock begränsade möjligheter att dela information med socialtjänsten och med närstående.76 
  
 Inera framhöll att samtliga regioners medverkan är en förutsätt- ning om utvecklingsarbetet ska vara ändamålsenligt. Det måste exem- pelvis ställas krav på att regionerna kommer att delta i arbetet och genomförandet samt att det tas fram en bindande regiongemensam ekonomisk plan för förvaltning och utveckling om man ska nå målet om en för patienten mer sammanhållen digital information.77 
  
 Den av Inera framtagna förstudien har efter diskussion med Ineras programråd beslutats bli underlag för en så kallad Intresseanmälan från regionerna avseende gemensam digital lösning där patienten kan få tillgång till en översikt över sin vård och sina kontakter med vården. Intresseanmälan har tillsänts regionerna i mars 2022 och svaren som ska inkomma senast juni 2022 kommer att ligga till grund för Ineras 
  
 74Inera AB. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösningförslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie  
 2020-02-28. 
  
 75Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning- förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie  
 2020-02-28. 
  
 76Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning- förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie  
 2020-02-28. 
  
 77Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning- förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie  
 2020-02-28. 
  
 265 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 fortsatta handläggning. Inera har för avsikt att bjuda in kommunerna längre fram, men startar med regionerna.78 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som inne- bär krav på att patienten ska informeras om vem som är patien- tens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt om sådana har ut- setts. Det ska även införas en ny bestämmelse om att patienten ska få information om kontaktuppgifter till patientens fasta vård- kontakt, fasta läkarkontakt och vårdenheter. 
  
 Förslag: Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet. 
  
 Skäl 
  
 Omställningen till nära vård ska ge en effektivare användning av hälso- och sjukvårdens resurser, där patientens ställning stärks och förutsättningarna för att som patient vara mer delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser ökar.79 
  
 I utredningens möten med företrädare för både profession, patien- ter och närstående och i utredningens arbete med att följa och stödja den nära vårdens utveckling i övrigt har det framkommit att det sak- nas möjlighet för patienten att kunna ta del av en samlad information om sin planerade vård och sina kontakter med hälso- och sjukvården. Vid delegationens workshop i oktober 2021 om framtidens nära vård tydliggjordes att patienter som kan och vill ofta är beredda att ta mer eget ansvar för sin vård om rätt förutsättningar ges. En viktig sådan förutsättning för att kunna ta mer ansvar är att patienten får en sam- lad information om sin planerade vård. Får patienten en samlad infor- mation blir det lättare att skapa sig en överblick och vara mer delaktig i sin vård. 
  
 78Inera. 2022. Intresseanmälan gällande Sammanhållen planering på 1177.se – digitalt stöd till patientkontrakt,  
 2022-03-30. 
  
 79Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 32. 
  
 266 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Patientkontraktets intentioner innebär att det ska vara lätt för patienten att ta del av kontaktuppgifter till sina fasta kontakter i vården, få en överblick över sin planerade vård och på ett och samma ställe, gärna digitalt, kunna se sina vårdplaner.80 Utredningens sam- lade bedömning är att det är oklart vilken information som ska ingå i ett patientkontrakt och att det går långsamt framåt med införandet av patientkontraktet i regioner och kommuner. 
  
 Tillgänglig information är av avgörande betydelse för patientens möjlighet att utöva självbestämmande och vara delaktig i vården och bör genomsyra hela hälso- och sjukvården. Att öka patientens kun- skap är ett medel för att stärka dennes makt och inflytande. Patien- tens kunskaper om sitt eget hälsotillstånd är viktiga för att patienten ska kunna förhålla sig till sin vårdsituation och formulera sina behov samt kunna ställa krav på hälso- och sjukvården. En informerad patient är också en förutsättning för en effektiv vård.81 
  
 När patienten kan ta del av information från vården om exempel- vis undersökning, behandling, rehabilitering och planerade vårdkon- takter skapas förutsättningar för att patienten får en tydligare hel- hetsbild av både vården som är planerad och på vilket sätt vården kan stötta patienten. Detta kan i sin tur skapa en större tillit och trygghet i kontakt med vården. Vet patienten dessutom vem den kan kontakta för vilka frågor och när det går att komma i kontakt med önskad person i vården finns ännu större förutsättningar för att patienten känner trygghet och tillit till vården och att patienten upplever vården mer tillgänglig. En välinformerad patient har större förutsättningar att kunna vara autonom och att kunna ta ansvar för sin egen vård när den kan och vill utifrån sina förutsättningar.82 
  
 Utredningens förslag syftar till att skapa förutsättningar för att patienten ska få relevant information på ett lättillgängligt sätt oavsett var i Sverige patienten bor. 
  
 Som beskrivs i kapitel 4, avsnitt 4.4.16 gör utredningen bedöm- ningen att orden han eller hon inte är könsneutrala eftersom de exklu- derar ickebinära könsidentiteter och att det är viktigt att författning på hälso- och sjukvårdsområdet är inkluderande i detta avseende. Utredningen föreslår därför att lagtexten formuleras på sådant sätt att termen patienten används i stället för orden han eller hon. 
  
 80 Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s.  
 25–27. 
  
 81Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 47 
  
 82Jfr regeringens uttalande i prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 47. 
  
 267 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 Patienten ska få information om sina fasta kontakter i vården och deras kontaktuppgifter 
  
 Förslaget innebär ett förtydligande av att patienten ska få informa- tion även om sina fasta kontakter i vården och kontaktuppgifterna till dessa och sina vårdenheter. Enligt utredningen ska det föreslagna informationskravet ses som ett förtydligande av vilken information patienten ska få. Som beskrivs ovan är bestämmelserna i 3 kap. patient- lagen, vilka reglerar vilken information patienten ska få, inte avsedda att tolkas uttömmande. Om patienten behöver ytterligare informa- tion måste sådan alltså ges redan i dag. Utredningen ser dock ett behov av att det tydliggörs att patienten ska få denna information. Har patienten information om sina fasta kontakter i vården och kontakt- uppgifter till dessa och sina vårdenheter underlättar det för patienten när patienten är i behov av och vill kontakta vården. Förslaget kom- mer förenkla för patienter med kroniska sjukdomar och för patienter med många kontakter i vården. Detta eftersom det utökade infor- mationskravet är placerat i 3 kap. patientlagen och därmed gäller all hälso- och sjukvård som ges enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och för tvångsvård som ges enligt lag oavsett vem som finan- sierar och bedriver vården.83 Det innebär att patienten ska få infor- mation om sina fasta vårdkontakter i bland annat regionalt och kom- munalt finansierad hälso- och sjukvård. 
  
 Förslaget skapar förutsättningar för patienten att smidigare och enklare komma i kontakt med patientens namngivna fasta kontakt i vården eller med rätt vårdenhet på en gång. Patienten behöver inte lägga sin energi på att först kontakta vården för att ta reda på om hen har en fast vårdkontakt eller en fast läkarkontakt och vem det är i så fall, och inte heller leta efter relevanta och aktuella kontaktuppgifter utan kan kontakta rätt vårdenhet eller person direkt. När patienten har denna information lätt tillgänglig stärks patientens ställning i vården och utredningen menar att det kan skapa bättre förutsätt- ningar för att patienten upplever vården som ansvarstagande för sam- ordningen av vårdens insatser och att vården erbjuds med bättre kon- tinuitet. 
  
 Har patienten information som hålls aktuell och uppdaterad om sina fasta kontakter i vården så att det klart och tydligt framgår vem 
  
 83Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 45 och Allen,  
 L.-Å. 
  Patientlagen – En kommentar (12 feb- ruari 2020, Version 2, JUNO), under rubrikerna Patientlagen gäller för all hälso- och sjukvård och Patientlagens närmare tillämpningsområde. 
  
 268 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 den fasta kontakten är, hur den kan kontaktas och när det är lättast att få tag i personen så kan också vårdpersonalens tid som läggs på att hjälpa och lotsa patienten rätt minska. 
  
 Det utökade informationskravet kan även underlätta för den som har haft få kontakter i vården, den som har liten erfarenhet av att kontakta vården och, när informationen finns tillgänglig, den som kanske inte vet om att den har en utsedd fast vårdkontakt eller fast läkarkontakt. 
  
 Patienten ska få informationen samlat och digitalt 
  
 Utredningens föreslår ett krav på att ge patienter digital information på ett samlat sätt i de fall det är relevant för patienten att få infor- mation på det sättet. Vilken information som ska lämnas samlat och digitalt ska anpassas efter vad som är relevant i det enskilda fallet. Om patienten inte har behov av digital information behöver sådan inte lämnas. Så kan till exempel vara fallet om patienten inte har för- måga att ta till sig digital information eller inte vill ha informationen digitalt. Kravet på att ge patienten information samlat och digitalt ersätter inte andra sätt att informera patienten. Av nuvarande be- stämmelser i patientlagen framgår att den som ger informationen så långt som möjligt ska försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. Det fram- går även att informationen ska lämnas skriftligen om det behövs med hänsyn till mottagarens individuella förutsättningar eller om hen ber om det. (3 kap. 7 § patientlagen) Det innebär att patienten ska få in- formationen muntligt eller utskriven om det behövs för att patienten ska kunna ta till sig informationen. 
  
 Utredningens förslag gäller endast patienter och ger inte patien- tens närstående möjlighet att få elektronisk tillgång till uppgifter om patienten. Som beskrivs ovan har Utredningen om sammanhållen information inom vård och omsorg (S 2019:01) dock lämnat förslag som syftar till att möjliggöra detta. 
  
 Med en ny bestämmelse i patientlagen som anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet skapas bättre möjligheter för patienten att kunna få en överblick över sin vård och sina vårdkon- takter. Syftet med en samlad digital information är att patienten ska 
  
 269 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 kunna ta del av den för patienten relevanta informationen om sin vård. Exempel på sådan information som utredningen menar kan vara rele- vant att få samlat och digitalt är 
  
 –bokade tider, 
  
 –uppdaterade vårdplaner, 
  
 –planerade vårdkontakter, 
  
 –information om namngiven fast vårdkontakt och namngiven fast läkarkontakt med kontaktuppgifter, och 
  
 –information om planerade och pågående utredningar samt plane- rade och pågående behandlingar. 
  
 Utredningen gör bedömningen att om patienten får samlad informa- tion digitalt som hålls aktuell och uppdaterad kan en annars fragmen- tiserad vård upplevas mer samordnad, tillgänglig och lättorienterad. 
  
 Med samlad och digital information, enligt utredningens förslag, kan det skapas bättre förutsättningar för patienten att vara delaktig i sin vård och för den patienten som kan och vill, att kunna ta mer ansvar för sin vård. Hålls informationen samlad och digital kan det förenklas för den som kan och vill att själv samordna sin vård och sina vårdkontakter, något som kan förbättra och ha stor betydelse för patienter med kronisk sjukdom och för patienter med många vård- kontakter. Om insatserna samordnas blir även vården effektivare. Har patienten tidpunkter för olika planerade vårdinsatser samlade på ett och samma ställe ges patienten dessutom en större möjlighet att syn- kronisera och samordna vårdens insatser med sitt privatliv, så som exempelvis skola, arbete, familj och fritid, något som är eftersträvans- värt i en personcentrerad vård. Med en ny bestämmelse om att patien- ten ska få informationen samlat och digitalt kan således förutsätt- ningarna stärkas för delaktighet och personcentrering i den regionala och kommunala hälso- och sjukvården. Utredningen ser därmed för- slagen som en del i att stödja regionernas och kommunernas arbete med att införa, visualisera och realisera patientkontrakt. 
  
 Att information ska finnas digitalt är enligt utredningen en viktig del i hälso- och sjukvårdens digitalisering. Den ökade användningen av 1177 Vårdguidens digitala tjänster under  
 covid-19-pandemin 
  kan ses som en indikation på att invånare och patienter dels blivit mer digitala i sina kontakter med hälso- och sjukvården, dels förväntar 
  
 270 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 sig att kunna vara mer digitala i sina kontakter med vården fortsätt- ningsvis. En ökad digital förmåga hos invånare i stort tillsammans med en ökad användning av digitala verktyg i kommunikationen mellan patienter och vården innebär att hälso- och sjukvården kommer att behöva fortsätta att erbjuda och utveckla digitala lösningar för att möta, träffa och kommunicera med patienter och befolkning. Utveck- lingen kommer behövas för att möta både invånares och patienters förväntningar på framtidens hälso- och sjukvård vad gäller tillgäng- lighet och en ömsesidig snabb och effektiv kommunikation. Utred- ningen menar att det är önskvärt att sträva efter ett nationellt sam- arbete mellan regioner och kommuner så att utvecklingen leder till att patienter och befolkning som använder hälso- och sjukvårdens digitala tjänster kan logga in på och använda en och samma digitala plats för information och kommunikation med flera olika vårdgivare. 
  
 5.5.2Tidpunkten för vården ska så långt som möjligt väljas i samråd med patienten 
  
 Bakgrund 
  
 I delbetänkandet beskrev utredningen att tidbokning i vården sker på olika sätt i olika regioner. I många fall finns det inget utrymme för patienten att vara delaktig i beslutet om vilken tid som bokas. Det beskrevs vara problematiskt av flera olika skäl.84 
  
 Nuvarande bestämmelser om självbestämmande, delaktighet och samråd 
  
 Det finns flera bestämmelser som rör patientens självbestämmande och delaktighet samt samråd med patienten. 
  
 Det ligger bland annat i kravet på god vård att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (5 kap. 1 § 3 HSL). Syftet med kravet är att understryka vikten av en med- mänsklig och förstående inriktning av hälso- och sjukvården. Det framhölls i förarbetena inför att kravet för första gången infördes att det är viktigt för resultatet av vården att vården kan genomföras i en atmosfär av samförstånd och samverkan mellan vårdpersonalen och 
  
 84SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkans, s. 177. 
  
 271 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 patienten, även om patientens rätt till självbestämmande och integ- ritet inte i sig innebär att patienten får bestämma innehållet och om- fattningen av vården. Bestämmelsen berör även grundprincipen om att patienten som huvudregel inte kan påtvingas vård utan stöd i lag.85 I den juridiska litteraturen har det uttalats att det i bemötande- kravet ligger att vårdgivarens personal, till exempel i kallelser till vård- tillfällen, inte får bortse från att all somatisk vård är frivillig och att man inte kan förutsätta att varje patient inte har något arbete och kan inställa sig när som helst. Kraven på ett gott bemötande anses vara viktiga när till exempel en bestämd operationsdag flyttas fram med kort varsel, remisser kommer på villovägar eller administrativa rutiner inte fungerar.86 
  
 Det finns ett samband mellan ovan beskrivna bestämmelse om självbestämmande och integritet och 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), som bland annat anger att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten och att hälso- och sjukvårdspersonalen ska visa patienten omtanke och respekt. Vad som avses med detta har inte beskrivits särskilt utförligt i för- arbetena. Ett skäl till införandet av kravet var att patienten inte får ses som ett passivt föremål för vård, utan ska ges tillfälle att aktivt medverka. Det angavs att personalen tillsammans med patienten bör utforma och genomföra vården och behandlingen. I sammanhanget framfördes också att patienten behöver ges så utförlig information som förhållandena kräver, där det exemplifierades att patienten bör ges information om behandlingssituationen och uppgift om riskerna med en eventuell behandling.87 I kravet på att behandla patienten med omtanke och respekt ligger också att beakta den grundläggande prin- cipen om att ingen får påtvingas vård mot sin vilja eller på annat sätt utsättas för tvång i vården utan stöd av lag.88 
  
 Ovannämnda bestämmelser om respekt för patientens självbestäm- mande och integritet samt att genomföra vården i samråd med patien- ten kommer också till uttryck i patientlagen. Ett av syftena med patientlagen är att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet (1 kap. 1 § patientlagen). 
  
 85Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s.  
 117–118. 
  
 86Johnsson,  
 L.-Å. 
  Hälso- och sjukvårdslagen – Med kommentarer (1 juli 2021, Version 11, JUNO), kommentaren till 5 kap. 1 § under rubriken Självbestämmande och integritet. 
  
 87Prop. 1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.fl., s. 20. 
  
 88Prop. 1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen, m.fl., s. 44. 
  
 272 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras anges, förutom i den ovan beskrivna 5 kap. 1 § 3 hälso- och sjukvårds- lagen, även i 4 kap. 1 § patientlagen. Patientlagen innehåller även ett tydliggörande av den grundläggande principen om att vård inte får ges utan samtycke om inte annat följer av lag (4 kap. 2 § patientlagen). 
  
 I 5 kap. 1 § patientlagen stadgas att hälso- och sjukvården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Detta återspeglar i sak vad som sägs om att vården så långt som möj- ligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten i den ovan beskrivna 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen.89 
  
 Det finns också bestämmelser som handlar om samråd och delak- tighet när det gäller vissa mer specifika frågor. Enligt 5 kap. 2 § patientlagen ska patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att patienten själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar. I förarbetena till den bestämmelsen uttalas att den ytterst handlar om att individ- anpassa vårderbjudandet och förstå att det som fungerar för en patient inte alltid är den optimala lösningen för andra patienter.90 I 11 kap. 4 § patientlagen anges att patienten och dennes närstående ska få möjlighet att delta i vårdgivarens patientsäkerhetsarbete. 
  
 Hur ser det ut i praktiken när det gäller val av tidpunkten för vården? 
  
 Utredningens bild utifrån möten med regionala kontaktpersoner och utifrån olika projekt som utredningen har uppmärksammat är att tidbokning sker på olika sätt i olika regioner och inom olika verksam- heter. Ansvariga enheter skickar ofta en kallelse till patienten utan att patienten haft möjlighet att påverka tiden. 
  
 Det finns dock exempel på enheter där patienterna erbjuds att själva boka tid. Ett sådant exempel som beskrivits för utredningen kommer från en mottagning där patienten erbjuds att boka tid i en digital tid- bok, efter att inledningsvis ha besvarat ett antal frågor. Om en patient baserat på de inledande frågorna inte bedöms uppfylla alla kriterier för att få boka själv, skapas ett ärende hos en sjuksköterska som kon- taktar patienten och bokar in en tid. Utredningen har också uppmärk- sammats på att webbtidboken på 1177.se i dag används i allt högre 
  
 89Se prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 121. 
  
 90Prop. 2013/14:106 Patientlag, s. 72. 
  
 273 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 utsträckning. Webbtidbokning är ett utvecklingsområde som lyftes i regionernas handlingsplaner för ökad tillgänglighet.91 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen som anger att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten. 
  
 Skäl 
  
 Viktigt av flera skäl att patienten görs delaktig i valet av tidpunkten för vården 
  
 Utredningens bedömning är att det finns flera fördelar med att tid- punkten för vården väljs i samråd med patienten. Dels stärker det patientens delaktighet i en för patienten viktig fråga rörande vård- processen. Dels är det ett sätt att visa patienten respekt, vilket bland annat kan bidra till ett högt förtroende för vården. Att patienten kan påverka tiden så att den passar för livet i övrigt kan också minska risken för avbokningar och ombokningar och därmed underlätta för vården ur ett administrativt perspektiv i hantering av ny tid för patien- ten men också för att tidigt kunna erbjuda en annan patient den tid patienten tackar nej till. En ombokning eller avbokning av en tid för exempelvis operation kan beröra många enheter i vården, såsom opera- tionsavdelning, narkosenhet, intensivvård och röntgen. 
  
 Befintlig reglering innehåller inget krav på att samråda om tidpunkten för vården 
  
 I dag skiljer det sig åt mellan regioner, vårdgivare och vårdenheter om patienten görs delaktig i valet av tidpunkten för vården eller inte. Med ett krav på att samråda om tidpunkten införs en grundläggande garanti för alla patienter om att få vara delaktig i den frågan, vilket stärker patientens rättsliga ställning och främjar en mer jämlik vård. 
  
 91SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 177. 
  
 274 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Därför bör det anges tydligt i lagstiftningen att tidpunkten för vår- den så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten. 
  
 Det finns redan i dag flera bestämmelser som rör patientens själv- bestämmande och delaktighet och samråd i olika frågor. Dessa är dock relativt allmänt hållna och handlar till stora delar om att understryka vikten av en medmänsklig och förstående inriktning av hälso- och sjuk- vården, understryka att patienten som huvudregel inte kan påtvingas vård utan stöd i lag och att allmänt visa patienten omtanke och respekt. När det gäller kraven på att samråda med patienten, som följer av flera olika paragrafer, tycks de utifrån vad som anges i förarbetena främst handla om samråd rörande innehållet i och utformningen av vård- och behandlingsinsatserna. Även om det finns uttalanden i den juridiska litteraturen som beskriver att befintliga bemötandekrav även torde handla om att visa respekt och omtanke om patienten i samband med exempelvis bokningar och ombokningar av tider för vård, bedömer utredningen att det i dag inte följer av gällande rätt att tidpunkten för vården faktiskt ska väljas i samråd med patienten. 
  
 Inte heller av informationskravet som gäller tidpunkten för vården eller av förarbetena till detta framgår att det skulle finnas någon skyl- dighet att göra patienten delaktig i valet av tidpunkten för vården. I stället framgår av bestämmelsen att patienten ska få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård (3 kap. 1 § 4 patientlagen). Syftet med detta informationskrav var bland annat att se till att patienter slipper osäkerhet kring när patienten kommer att få en kallelse till exempelvis en undersökning eller en behandling, vilket bedömdes ge patienterna ökad trygghet och bättre möjligheter till egen kontroll och planering.92 
  
 Samråd kan ske på olika sätt 
  
 Det föreslagna kravet på att samråda med patienten i fråga om tidpunkten för vården är inte i sig ett krav på hur ett sådant samråd ska ske. Utredningen bedömer att det kan ske på olika sätt och att sättet för samrådet så långt som möjligt bör utgå från patientens förutsättningar och önskemål. Det är dock viktigt att samrådet sker innan tidpunkten för vården väljs, varför det inte är tillräckligt att en tidpunkt meddelas patienten och att patienten uppmanas kontakta 
  
 92Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 48. 
  
 275 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 vårdgivaren om tidpunkten inte passar. För sådan vård som omfattas av vårdgarantin är det också viktigt att patienten får möjlighet att samråda om tidpunkter som ligger inom vårdgarantins yttersta tids- gränser, så att ett samråd i första hand inte leder till patientvald väntan. 
  
 I många fall kan exempelvis användning av digital tidbokning, där patienten får välja bland ett antal lediga tider för vården, vara ett sätt att uppfylla kravet. I vissa fall kan det dock vara mer lämpligt att tala med patienten om lämpliga tidpunkter för vården. Det kan handla om att tala med patienten i samband med ett innevarande vårdmöte eller vid annat tillfälle för att efterhöra om patienten har särskilda önske- mål om en viss vecka, vissa dagar, en viss tid på dagen eller om det finns tider som inte passar patienten. En patients önskemål om att inte vara delaktig i valet av tidpunkten för vården måste också respekteras. 
  
 5.5.3Omställningen behöver märkas av vårdens medarbetare 
  
 Bakgrund 
  
 Trots stora satsningar visar utvärderingar att primärvården saknar tillräckliga förutsättningar för att nå omställningens mål 
  
 Regeringen har stöttat omställningen till nära vård via överenskom- melser med SKR under åren 2019, 2020 och 2021 med totalt cirka 15 miljarder kronor. Förår 2022 avsätts cirka 6,4 miljarder kronor i överenskommelsen om god och nära vård.93 I Socialstyrelsens och Myndigheten för vård- och omsorganalys uppföljnings- och utvärder- ingsrapporter om omställningen som publicerats fram till och med februari 2022 har myndigheterna inte kunnat fastställa om eller hur de tillförda statliga medlen från överenskommelserna kommit primär- vården till gagn.94 
  
 93God och nära vård – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019; God och nära vård 2020 – En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner; God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner; God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 94Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8 och Socialstyrelsen. 2021. Uppfölj- ning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer 
  
 276 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Insatser och förändringar görs lokalt men oklart om det leder till målen med omställningen 
  
 Myndigheten för vård och omsorgsanalys beskrev i sin utvärderings- rapport att en mängd aktiviteter pågår som lokala initiativ och projekt och ser att det troligen kommer att ta tid innan utvecklingsarbetet implementerats, lett till ändrade arbetssätt och mer övergripande resultat sett till omställningens målsättningar.95 Socialstyrelsen menade att det finns ett fokus på att testa och utveckla nya arbetssätt inom ramen för omställningen och det pågår en snabb utveckling av digi- taliseringen. Myndigheten lyfte att de digitala tjänster som utvecklas behöver underlätta samarbetet mellan vårdgivare och mellan huvud- män.96 
  
 Trots att Socialstyrelsen inom ramen för sitt uppdrag att stödja och följa upp omställningen har identifierat indikatorer för att mäta omställningens utveckling anser myndigheten att det är svårt att veta om de uppmätta värdena för de olika indikatorerna är direkta resultat av insatserna eller förändringarna som gjorts i regioner och kom- muner inom omställningen. Myndigheten beskrev att uppföljningen med de nationella indikatorerna bör kombineras med andra kvantita- tiva och kvalitativa data om arbetet med nära vård i kommuner och regioner.97 
  
 En omställning som kräver ändrade arbetssätt inom både den specialiserade vården och primärvården 
  
 I utredningens delbetänkande lyftes vikten av att den specialiserade vården samverkar med primärvården och bidrar med både kompe- tens och resurser för att öka förutsättningarna för att stärka primär- vården både regionalt och kommunalt.98 God samverkan och högt förtroende mellan primärvården och den specialiserade vården är av vikt för att omställningen ska lyckas och utredningen ser att stora vinster finns att göra i såväl tillgänglighet som delaktighet och kon- tinuitet när samverkan mellan primärvård och specialiserad vård sker. 
  
 95Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8. 
  
 96Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer. 
  
 97Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer. 
  
 98SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 277 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 Olika lokala pilottester och projekt pågår med specialistkonsulta- tioner i primärvården där ett gott exempel på ett sådant projekt är projektet som kallas Digital specialistkonsult mellan primärvård och ortopedklinik i Region Kalmar län.99 Där finns en specialist i orto- pedi lätt tillgänglig för primärvården via videokonferenssystem. Ingen tidsbokning krävs utan när primärvårdsläkaren har en patient med behov av en ortopedisk konsultation kopplas ortopeden upp digitalt. Ett trepartssamtal mellan patient, primärvårdsläkare och ortoped på- börjas. Med specialistkonsultationer kommer den specialiserade vår- den nära patienten och stärker primärvården. Patientens ställning stärks genom att patienten görs mer delaktig i sin vård och vårdprocess. Patienten behöver inte heller vänta på en remiss eller en tid till den specialiserade vården, inte heller resa för en bedömning inom den specialiserade vården och en eventuell behandling kan påbörjas på en gång. För primärvården ökar kunskapen om de specifika besvären, i detta projekt ortopediska besvär, vilket leder till bättre remisser och därmed bättre nyttjande av den specialiserade vårdens resurser.100 
  
 Arbetssättet har dock ännu inte fått en större spridning till vare sig flera primärvårdsenheter eller andra verksamheter inom speciali- serad vård, trots att det är ett arbetssätt som innebär att den specia- liserade vården, primärvården och patienten stärks och gagnas av arbetssättet.101 
  
 Utredningens bedömningar 
  
 Bedömning: Regioner och kommuner behöver, i de ekonomiska planerna, tydliggöra för vårdens medarbetare att och hur resurser prioriteras till primärvårdens kärnverksamheter. Syftet är att säker- ställa en stärkt primärvård och vårdens medarbetares engagemang i det lokala omställningsarbetet. 
  
 Bedömning: Regeringen bör rikta ekonomiska medel som ett stöd till det lokala omställningsarbetet i syfte att stimulera uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt, exempelvis 
  
 99SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan och Lopez 2021. Sammanställning Direktkonsult ortoped. 
  
 100SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan och Lopez 2021. Sammanställning Direktkonsult ortoped. 
  
 101Eriksson D. 2021. Sammanställning Direktkonsult ortoped. 
  
 278 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 digital specialistkonsult, som stärker primärvårdens tillgänglighet och kontinuitet. Arbetet bör göras i samverkan mellan primär- vård och specialiserad vård och målet bör vara förändrade arbets- sätt som är långsiktigt hållbara och tjänar vårdens kärnverksamhet. 
  
 Skäl 
  
 Regionerna behöver säkerställa och tydliggöra resurserna till primärvården 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys påtalar att de flesta regio- ner tycks sakna tydliga planer för att öka primärvårdens finansiering under kommande år.102 
  
 Utredningen menar att det i första hand är regionerna som be- höver säkerställa att det går mer resurser till primärvården i omställ- ningsarbetet och att regionerna behöver tydliggöra för vårdens med- arbetare hur regionen planerar för långsiktiga medel till primärvårdens kärnverksamhet. Även regeringen behöver säkerställa att använd- ningen av de statliga medel som ska stärka primärvården kommer kärnverksamheten till del. 
  
 Ska Sverige nå målet om en stärkt primärvård till år 2027 behöver statens satsningar användas till hållbara och långsiktiga insatser. Ut- redningens uppfattning är att medel som fördelas genom överens- kommelser inte med säkerhet används till långsiktiga strukturer och insatser som stärker primärvården utan snarare till kortare tillfälliga projekt. Många av de utredningen träffat uttrycker att dessa medel inte kommer vårdens kärnverksamhet till del. Representanter från primärvården uttrycker att det är otydligt för medarbetarna hur sta- tens ekonomiska medel för omställningen används i regionerna. Ut- redningen menar att regioner och kommuner behöver förtydliga hur medel prioriteras långsiktigt till primärvårdens kärnverksamheter i sina ekonomiska planer. Utredningen menar att det är väsentligt att omställningen genomförs på så sätt att den framtida primärvården kommer kännetecknas av hög kvalitet. Det är angeläget att regioner och kommuner avsätter adekvata resurser för genomförandet av om- ställningen så att målen om en god och nära vård nås. 
  
 102Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8. 
  
 279 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 Primärvården saknar tillräckliga förutsättningar 
  
 I rapporterna från Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys som följt och utvärderat omställningen i regioner och kommuner hittills framkommer det inte att någon faktisk omställ- ning skett i vårdens kärnverksamheter. Myndigheterna har inte heller kunnat fastställa om eller hur de tillförda statliga medlen från öve- renskommelserna kommit primärvården till nytta. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys beskrev att det inte skett någon nämnvärd ökning av primärvårdens andel av regionernas sjukvårdskostnader och påtalade dessutom att de flesta regioner tycks sakna tydliga planer på att öka primärvårdens finansiering under kommande år.103 
  
 När vården ställs om till att primärvården ska vara basen och navet finns också skäl att överväga vilka professioner som i dag företrädes- vis finns inom specialiserad vård och som kan behövas inom den regionala och kommunala primärvården. Kompetenser och kunskap som i dag framför allt finns inom den specialiserade vården behövs även inom den regionala och kommunala primärvården. Utredningen menar att utvecklandet av fler olika konsultativa arbetssätt mellan specialiserad vård och primärvård är ett sätt att stärka primärvården och skapa goda förutsättningar för en mer effektiv, tillgänglig och kvalitativ hälso- och sjukvård för patienten. 
  
 Ett exempel på att samverka och samarbeta över vårdnivåerna är specialistkonsultationer i primärvården, det vill säga ett arbetssätt där den specialiserade vårdens medarbetare medverkar i primärvårdens bedömningar och behandlingar av patienterna. Exempel på när pri- märvården och specialiserade vården arbetat på nya sätt tillsammans är digital specialistkonsult mellan primärvården och ortopeden i Kalmar län (beskrivs ovan), teledermatoskopisk bedömning mellan primär- vården och hudsjukvården och mobila närsjukvårdsteam mellan den specialiserade vården och den kommunala primärvården. Utförligare beskrivningar av arbetssätten finns i utredningens delbetänkande.104 
  
 103Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8; och Socialstyrelsen. 2021. Upp- följning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer. 
  
 104SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s.  
 228–235. 
  
 280 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Omställningen upplevs inte vara förankrad hos vårdens medarbetare 
  
 I utredningens möten, framför allt i möten med företrädare för vår- dens professioner, har det märkts en besvikelse och frustration över att omställningen hittills främst fokuserat på att huvudmännen på en övergripande och administrativ nivå tagit fram olika strategier och styrdokument. Det saknas en tillfredsställande förankring av omställ- ningen hela vägen ut i vårdverksamheterna och hos medarbetarna. Det framkommer en bild där vårdens medarbetare inte anser sig märka av någon förstärkning av primärvården av de statliga medel som till- skjutits regioner och kommuner i syfte att just stärka primärvården. Det saknas tillit till att de medel som regeringen tillskjutit används för att specifikt stärka primärvården långsiktigt ekonomiskt eller att medel används i syfte att stärka strukturer och bemanning i primär- vården. Medel till primärvården upplevs snarare gå till tillfälliga kort- siktiga projekt som saknar plan för uppföljning, utvärdering och lång- siktigt införande. 
  
 Utredningen menar att vårdens medarbetare, vars engagemang är betydelsefullt för omställningen, måste märka att de ekonomiska medel som satsas på primärvården gör någon faktisk skillnad i var- dagen och det kliniska arbetet. Medarbetarna behöver också uppleva att regionernas och kommunernas övergripande omställningsarbete förankras väl med primärvårdens verksamheter. Märks inte statliga medel eller upplevs inte lokala målbilder och färdplaner vara förank- rade med vårdens medarbetare finns risk för att vårdens och fram- för allt primärvårdens medarbetare inte kommer känna tilltro till reger- ingens, regionernas eller kommunernas ambitioner med satsningarna och att omställningens önskade effekter och mål riskerar att minska eller till och med utebli. Utredningen ser att det finns risk för att omställningen inte når målet om medarbetarnas engagemang saknas vilket kan bli fallet om vårdens medarbetare inte nämnvärt märker av att primärvården blir stärkt av de ekonomiska satsningar som dekla- reras och är avsedda för att just stärka primärvården och göra den till navet i svensk hälso- och sjukvård. 
  
 I det sista betänkandet från utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) påpekas i avslutande ord, att för att lyckas med omställningen är det avgörande att de ekonomiska resur- 
  
 281 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 ser som avsätts tydligt kommer primärvården till godo på ett sätt som syns för medarbetarna.105 
  
 Utredningen ser att det konkreta omställningsarbetet i vårdverk- samheterna till stor del handlar om att utveckla och implementera nya arbetssätt mellan primärvård och specialiserad vård utifrån lokala behov och förutsättningar. Inkluderas medarbetarna och verksam- heterna som har kunskap om lokala behov och förutsättningar i om- ställningsarbetet, menar utredningen att möjligheterna för att nå målet om en stärkt primärvård kommer att öka. 
  
 Statliga ekonomiska medel till vårdens kärnverksamhet 
  
 För att regeringens satsningar på den nära vården ska märkas i vår- dens kärnverksamheter och bli ett stöd till det lokala och verksam- hetsnära omställningsarbetet bör regeringen rikta statliga ekonomiska medel i syfte att stimulera uppstart och implementering av nya kon- sultativa arbetssätt, som exempelvis digital specialistkonsult, som stär- ker primärvården och dess samverkan med annan vård. 
  
 Utredningen har valt att föra fram konsultativa arbetssätt av flera skäl. Patientens anknytning, trygghet och tilltro till primärvården och sin fasta läkarkontakt kan stärkas om fler arbetssätt likt digital specialistkonsult kan identifieras, utvecklas och implementeras i ordi- Hernandez vårdverksamheter. Används konsultativa arbetssätt i samverkan mellan primärvård och specialiserad vård kan det medföra att patien- tens besvär i utökad omfattning kan hanteras av primärvården. Kun- skapsöverföring mellan primärvård och specialiserad vård ökar och den specialiserade vården kan på sikt få färre men ännu bättre under- byggda remisser. Onödiga väntetider mellan primärvård och specia- liserad vård kan minskas och den gemensamma vården bli mer effek- tiv. För patienten kan det innebära en känsla av att vården är bättre samordnad och att vården upplevs som sömlös. 
  
 När den specialiserade vården medverkar och bidrar med kom- petens och resurser till primärvården ökar också förutsättningarna för att primärvården blir mer tillgänglig.106 De konsultativa arbets- sätten är till nytta både för primärvården, den specialiserade vården och patienten.107 
  
 105SOU 2021:6. God och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa, s.  
 323–324. 
  
 106SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform. 
  
 107SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 282 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 Utredningen anser att målet med riktade medel bör vara att de stimulerar långsiktiga strukturer som kommer vårdverksamheterna till godo genom att stödja uppstart och implementering av nya effek- tiva arbetssätt som sedan blir en del av verksamheternas ordinarie arbetssätt. Regioner och kommuner har kommit olika långt i sin om- ställning och det är viktigt att i utformningen av statsbidraget beakta att nya arbetssätt och metoder har en god förankring i både berörda verksamheter och i ledning och styrning för att de ska bli långsiktiga och kunna implementeras i den ordinarie verksamheten. Medlen bör avse uppstart och implementering som görs i samverkan mellan olika vårdgivare på olika vårdnivåer och det ska stödja kommunernas och regionernas omställning till en mer nära och tillgänglig vård. Utred- ningen menar att med föreslaget statsbidrag kan regioner och kom- muner utifrån lokala överväganden om vilka professioner från spe- cialiserad vård som behövs i primärvården ta fram nya konsultativa arbetssätt som blir långsiktigt hållbara. Med konsultativa arbetssätt sätts samverkan och nya samverkansformer i fokus för att utnyttja hälso- och sjukvårdens resurser och kompetenser på bästa sätt mellan vårdnivåerna vilket även ger patienterna en mer sammanhållen vård. 
  
 I utformningen av statsbidraget är det också viktigt att i möjligaste mån försöka säkerställa att verksamhetsområdena som tillförs stat- liga medel inte får en minskad ram i den regionala eller kommunala budgeten på grund av att externa medel tillförs. Ett möjligt alternativ att överväga skulle kunna vara en princip om att ansökningar där kommun eller region har en hög grad av egenfinansiering prioriteras när det gäller fördelningen av medel. Utredningen vill lyfta vikten av att det bör finnas en plan för utvärdering för att medel ska tilldelas. Arbetet och arbetssätten bör följas upp för att kunna utvärdera om statligt satsade medel har haft avsedd effekt. Det bör med utvärder- ingarna gå att svara på om och hur de statliga resurser som avsatts kommer primärvården till godo samt om de leder till omställningens mål om en mer nära, tillgänglig och effektiv vård där kontinuitet och delaktighet har ökat. 
  
 Utredningen anser att medel som följs upp och som märks i pri- märvården och av primärvårdens medarbetare, tillsammans med övrigt arbete som pågår i regioner, kommuner och hos statliga myndigheter för att stötta omställningen, kommer kunna bidra till att medarbetare i hälso- och sjukvården känner sig inkluderade och arbetar gemen- samt på alla nivåer för att nå omställningens mål om en mer tillgäng- 
  
 283 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 lig och nära vård där primärvården är navet och patienten är stärkt och delaktig. 
  
 5.5.4Fortsätt att stödja, följa upp och utvärdera omställningen till nära vård 
  
 Bakgrund 
  
 En pågående omställning i flera år till 
  
 Utredningen Samordnad utveckling för en god och nära vård (S 2017:1) presenterar i sitt första delbetänkande 2017 en färdplan för en om- ställning som skulle pågå 10 år, det vill säga fram till 2027.108 Reger- ingen har meddelat att den har för avsikt att fortsätta stödja hälso- och sjukvårdens utveckling av en nära vård så att arbetet ska kunna fortgå med kraft och intensitet.109 De statliga myndigheterna behö- ver stödja omställningen genom stödinsatser, tillsyn, uppföljning och utvärdering, därför har både Myndigheten för vård- och omsorgs- analys och Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att utvärdera och följa upp omställningen.110 I utredningens delbetänkande Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan finns sam- manfattande beskrivningar av myndigheternas uppdrag.111 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys utvärderingsuppdrag förändrades och förlängdes i mars 2022. Uppdraget löper nu fram till och med 31 mars 2025 och myndigheten ska i tillägg till tidigare upp- drag årligen genomföra kvantitativa kartläggningar av patienternas tillgång till fast läkarkontakt samt analysera graden av måluppfyllelse avseende målen om fast läkarkontakt som finns i överenskommelsen om en god och nära vård 2021 och 2022 mellan regeringen och SKR.112 
  
 Socialstyrelsen har i sin framtagna strategiska plan för myndig- hetens arbete med att stödja omställningen till en god och nära vård beskrivit utvecklingsområden som myndigheten identifierat, med mål 
  
 108SOU 2017:53. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild. 
  
 109Dir. 2020:81 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 110Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppfölj- ning av omställningen till en mer nära vård; regeringsbeslut S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård; regeringsbeslut S2020/ 03220/FS. Uppdrag att utvärdera omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 111SOU 2021:59 Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 112Regeringsbeslut S2020/03320. Ändring av uppdraget att utvärdera omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 284 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 för myndighetens fortsatta arbete fram till och med 2027.113 I skri- vande stund finns inget beslut fattat om fortsatt regeringsuppdrag för genomförandet efter 2023. SKR fortsätter det stödjande arbetet för sina medlemmar i omställningen, där visst stöd inriktar sig på regionernas och kommunernas uppföljning och utvärdering av om- ställningen.114 
  
 Förutom att fortsätta följa och utvärdera själva omställningen är det enligt utredningen av vikt att följa och utvärdera hur omställ- ningen påverkar andra viktiga kvalitetsfaktorer inom vården så som exempelvis medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. 
  
 Regionala och kommunala uppföljningar och utvärderingar av projekt och pilottester saknas 
  
 Utredningen konstaterade i delbetänkandet Vägen till ökad tillgäng- lighet – långsiktig, strategisk och i samverkan att många av de insatser, åtgärder och projekt som regioner och kommuner gör för att ta fram nya arbetssätt och ställa om vården så att den blir mer nära ännu inte har hunnit utvärderas eller följas upp på lokal nivå. Delvis beror det på att insatserna är nyligen påbörjade, delvis beror det på att arbetet med  
 covid-19-pandemin 
  har haft högre prioritet. I utredningens möten om olika lokala projekt och utvecklingsarbeten framkommer att det saknas resurser och kompetens lokalt för att kunna genomföra en uppföljning eller utvärdering med god kvalitet. Regioner och kom- muner har inte heller prioriterat resurser i form av tid eller pengar för att utvärdera insatser, projekt eller nya arbetssätt ur ett system- perspektiv.115 Utredningen menar att det är angeläget att regioner och kommuner prioriterar tid och resurser för egen uppföljning och utvärdering av de insatser och nya arbetssätt som tas fram inom ramen för omställningen. Eftersom regioner och kommuner arbetar under olika förutsättningar är det viktigt med uppföljning och ut- värdering som utgår ifrån och har kunskap om och förståelse för den lokala kontexten som insatser och nya arbetssätt genomförs i. 
  
 113Socialstyrelsen. 2019. Grund för strategisk plan för att stödja en god och nära vård. 
  
 114SKR. 2021. Delrapport av överenskommelsen, God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. 
  
 115SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 285 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utveckling av kontinuitetsmått som mäter patientens upplevelse av kontinuitet behövs 
  
 Patientens behov av kontinuitet i vården ska tillgodoses (5 kap. 1 § 2 HSL och 6 kap. 1 § patientlagen). 
  
 Kontinuitet lyfts ofta fram som en bärande princip som ska genom- syra vårdens organisation och arbetssätt. Kontinuitet i vårdrelationer framhålls som en av de viktigaste faktorerna för en effektivare vård och ses som särskilt viktigt för patienter med många vårdkontakter. Både kontinuiteten i relationerna mellan patienter och vårdens medarbe- tare och mellan olika vårdprofessioner och vårdkontakter bedöms ha stor betydelse för såväl patientens upplevelse, vårdens kvalitet som för medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården.116 
  
 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) visar i en utvärdering om relationskontinuitet117 i vården att högre relations- kontinuitet i vården för personer med astma eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) ger lägre risk att dö i förtid, lägre risk för sjuk- husinläggning, lägre risk för akutmottagningsbesök och lägre hälso- och sjukvårdskostnader. För personer med allvarlig psykisk sjuk- dom ger högre relationskontinuitet i vården lägre risk att dö i förtid, lägre risk för akutmottagningsbesök och förbättrad livskvalitet. Ut- ifrån den sammanställning SBU gjort framhålls att vårdkontinuitet i bred bemärkelse har flera gynnsamma effekter för olika grupper av patienter.118 
  
 Kontinuitet har flera olika dimensioner119 och kan mätas på flera olika sätt.120 Kontinuitetsindex till läkare är en kvalitetsindikator som väger samman hur många olika läkare en patient träffar och frekven- sen av besök till de olika läkarna. Kontinuitetsindex används som en kvalitetsindikator i kvalitetsregistret för primärvården, Primärvårds- 
  
 116SOU 2016:2. Effektiv vård, slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resurs- utnyttjande inom hälso- och sjukvården. 
  
 117Med relationskontinuitet avses att en patient och dennes läkare eller annan vårdperson har kontakt över en längre tid, med möjlighet att utveckla en ömsesidig vårdrelation. 
  
 118SBU. 2021. Kontinuitet i vården – En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska och etiska aspekter. 
  
 119Kontinuitetsbegreppets olika dimensioner: hur lång tid en relation med en läkare/annan person varar (Duration), hur stor andelen av besöken som görs hos en viss läkare/den ”egna” läkaren/annan person under en definierad tidsperiod (Density), antalet eller andelen besök med andra läkare/annan personal (Dispersion, spridning) eller i vilken ordning patienten träffar olika läkare/annan personal (Sekvens). Det går också mäta patientupplevd kontinuitet vilken tenderar att vara högre än den ”objektivt uppmätta” kontinuiteten. 
  
 120SKR. Primärvårdskvalitet, Kontinuitet.skr.se/primarvardskvalitet/kvalitetsindikatorer/indikator erao/kontinuitet.58443.html, uttag  
 2022-02-28. 
  
 286 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 kvalitet. Anledningen till att man valt att använda kontinuitetsindex som mått är att det används i många internationella studier som visat god effekt av kontinuitet i vården. Det är dock inte säkert att det är det bästa måttet för att följa kontinuitet över tid. Oftast mäts läkar- kontinuitet men det går också att mäta kontinuitet för andra yrkes- grupper.121 Även Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har kon- staterat att det är viktigt att följa fler kontinuitetsmått än bara fast vårdkontakt eller fast läkarkontakt i vården. I myndighetens utvär- deringsrapport visar resultat från en fallstudie att andelen listade med fast läkarkontakt på vårdcentraler inte uppvisade något samband med vårdcentralens resultat för de två andra kontinuitetsmåtten, kontinui- tetsindex enligt Primärvårdskvalitet och frågan i Nationella Patient- enkäten (NPE) om man fått träffa samma läkare.122 
  
 Utredningens bedömningar 
  
 Bedömning: Regioner och kommuner behöver avsätta resurser för uppföljning och utvärdering av lokalt utvecklingsarbete och projekt som genomförs inom ramen för omställningsarbetet. Syftet är att kunna motivera ändamålsenlig spridning och implementering utifrån uppnådda resultat. 
  
 Bedömning: Socialstyrelsen bör få i uppdrag att fortsätta genom- förandet av myndighetens framtagna strategiska plan för myndig- hetens arbete med att följa och stödja omställningen för åren  
 2023–2027. 
  I uppdraget bör det ingå utveckling och plan för fort- satt förvaltning av påbörjat indikatorsarbete, för att på nationell nivå kunna fortsätta följa hur omställningen påverkar hälso- och sjukvården även efter 2027. 
  
 Bedömning: Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör få i uppdrag att fortsätta utvärdera omställningen för åren  
 2025–2027. 
  I uppdraget bör det specifikt ingå utvärdering av olika mått för kontinuitet inom hälso- och sjukvården samt att utvärdera genom- slaget av framtaget stödmaterial för fast läkarkontakt. 
  
 121SKR. Primärvårdskvalitet, Kontinuitet. skr.se/primarvardskvalitet/kvalitetsindikatorer/indikatorerao/kontinuitet.58443.html, uttag  
 2022-02-28. 
  
 122Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställ- ningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8. 
  
 287 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 Skäl 
  
 Regionala och kommunala utvärderingar viktigt för lokal förankring och implementering av omställningens resultat 
  
 I utredningens sökande efter goda exempel på nya arbetssätt för att göra vården mer nära och tillgänglig, saknas det många gånger en upp- följning eller utvärdering av det nya testade arbetssättet som kan visa på effekter på någon av parametrarna tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet. Projekt och pilottester tycks stanna i det lilla, trots att de uppfattas som lovande och effektiva, eftersom det är svårt att veta om resultatet av det som har gjorts har motiv och skäl nog för att kunna spridas. Utan utvärderingar av projekt och pilottester som tar hänsyn till den lokala kontexten är det svårt att veta om det utveck- lats ett nytt effektivare arbetssätt som kan implementeras i större skala. Det är också svårt att veta om arbetssättet bidrar till ökad kon- tinuitet, tillgänglighet och delaktighet.123 
  
 Utredningen anser att uppföljning och utvärdering av omställ- ningen på regional och kommunal nivå kommer att vara viktigt för att kunna visa på både positiva och negativa effekter i den lokala kontexten. För att kunna uppmärksamma eventuella brister och pro- blem som kan åtgärdas i det lokala arbetet är det av vikt att uppfölj- ningar och utvärderingar prioriteras och genomförs av regioner och kommuner själva. Med uppföljning och utvärdering nära kopplad till det lokala utvecklingsarbetet kan de förändringar som görs lättare analyseras av dem de berör, vilket skapar förutsättningar för lärande och för att förändringarna leder till förbättringar för både patienter, vårdens medarbetare och hälso- och sjukvårdsystemet i stort. 
  
 Utredningen ser att de regionala och kommunala kunskapsstyr- ningsorganisationerna med fördel kan bidra med kunskap och verk- tyg i de regionala och kommunala utvärderingarna av omställnings- arbetet. Regionerna kan exempelvis nyttja sin kompetens och de resurser som finns lokalt inom ramen för hälso- och sjukvårdens HTA (Health Technology Assessment) – analysarbete. 
  
 HTA är det internationella begreppet som används för utvärder- ingar av hälso- och sjukvårdens metoder. Inom  
 HTA-arbetet 
  finns vetenskaplig kompetens och erfarenhet av att utvärdera i syfte att ta 
  
 123SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 288 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 fram beslutsunderlag som främjar effektiv hälso- och sjukvård av god kvalitet.124 
  
 Utredningen menar att när regionernas och kommunernas med- arbetare är delaktiga i både lokal utveckling av nya arbetssätt och de lokala utvärderingarna kan det ge ett ökat medarbetarengagemang och ökad upplevelse av att omställningen gör nytta inte bara natio- nellt utan även på lokal nivå och framför allt i mötet med patienterna. 
  
 Myndigheternas nationella utvärdering och uppföljning av omställningen behöver fortsätta 
  
 Omställningens målbild är fastställd till 2027 och det finns ett fort- satt behov av att följa upp och utvärdera omställningen fram till dess. År 2027 behöver regeringen ha en tydlig bild av om målet med primär- vården som nav i hälso- och sjukvården har nåtts och om patienten är delaktig i vården som ska vara god, nära och samordnad och av om vården har en mer effektiv resursanvändning. Uppföljningen på natio- nell nivå behöver ske årligen för att kunna påvisa både positiva och negativa effekter av omställningen. Uppföljning och utvärdering är även viktigt för att snabbt kunna uppmärksamma och hantera brister och problem som identifieras under omställningens gång. 
  
 Utredningen anser att uppföljning och utvärdering bör ske under hela omställningsperioden fram till och med 2027 och förmodligen även en tid efter den perioden eftersom det kommer att ta tid innan utvecklingsarbetets lokala initiativ och projekt implementerats, lett till ändrade arbetssätt och kunnat bidra till mätbara övergripande resultat sett till omställningens målsättningar. Det finns utmaningar som behöver hanteras inom ramen för omställningens uppföljning, exempelvis hur data ska inhämtas för att kunna mäta målen om fast läkarkontakt på nationell nivå. Infrastruktur och processer behöver utvecklas för insamling av data så att det exempelvis går att följa upp fast läkarkontakt för personer i särskilt boende. Det finns behov av att utveckla uppföljningen med kvalitativa data från regioner och kommuner för att veta om de framtagna indikatorernas uppmätta värden kan ses som mått på att insatserna eller förändringarna ger effekt på omställningen över tid. 
  
 124SBU. Så beskrivs begreppet HTA.  
 www.sbu.se/sv/publikationer/nya-vetenskap-och-praxis/ 
  
 sa-beskrivs-begreppet-hta/, 
  uttag  
 2022-03-25. 
  
 289 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 Fortsatta uppföljnings- och utvärderingsuppdrag ändamålsenligt och kostnadseffektivt 
  
 För att regeringen ska kunna uppmärksamma eventuella behov av att justera målbilden och färdplanen för omställningen är det av vikt att myndigheterna som har uppdrag att följa upp och utvärdera omställ- ningen nationellt redogör för utmaningar och framgångsfaktorer hos berörda aktörer.125 Utredningen ser att fortsatt uppföljning och utvärdering kommer behövas årligen fram till och med minst år 2027 för att säkerställa att omställningen går i rätt riktning och för att på nationell nivå kunna följa resultat, kvalitet, kostnader och resultat av omställningen i hälso- och sjukvården. Myndigheternas årliga utvärder- ingar av omställningen till en nära vård bör ligga till grund för de in- satser som staten gör påföljande år så att vägen mot målet 2027 blir tydlig. 
  
 Genom att ge Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och om- sorganalys fortsatta uppdrag med att följa, stötta och utvärdera om- ställningen skapas förutsättningar för att stöd, uppföljning och utvär- dering av omställningen hålls samman och utvecklas långsiktigt under hela omställningsperioden utifrån redan påbörjat arbete på myndig- heterna. Kompetens och kunskap om omställning finns redan på plats inom myndigheterna, liksom upparbetade nätverk och kontakter med för uppdragen relevanta och berörda aktörer, vilket innebär att fort- satta myndighetsuppdrag till Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är både ändamålsenligt och kostnadseffektivt. 
  
 Socialstyrelsens fortsatta uppdrag att följa upp och stödja 
  
 Med ett fortsatt uppdrag till Socialstyrelsen att stödja och följa upp omställningen fram till och med 2027 kan myndigheten fortsätta sam- ordna och utveckla det redan påbörjade nationella uppföljningsarbetet, vilket innebär långsiktighet i nationella stöd och uppföljning. Fort- satt genomförande av myndighetens strategiska plan bör ta sin ut- gångspunkt i resultat från tidigare uppföljningsrapporter och myndig- hetens pågående arbete. 
  
 Utredningen menar att myndigheten har kunskap och kompe- tens för att följa upp vården och dess omställning även på parametrar så som medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. I Socialstyrelsens fort- 
  
 125Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en god och nära vård – en primärvårdsreform, s. 46. 
  
 290 
  
 SOU 2022:22 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 satta uppdrag är det viktigt att myndigheten får i uppdrag att fort- sätta utveckla det informatikarbete som behövs för att kunna följa utvecklingen av fast läkarkontakt och finna lösningsförslag på de av myndigheten identifierade utmaningarna som finns med att följa ut- vecklingen av fast läkarkontakt såväl i regionerna som på nationell nivå. Här anser utredningen att det är angeläget att Socialstyrelsen sam- verkar och synkroniserar sitt informatikarbete för att följa fast läkar- kontakt med Myndigheten för vård- och omsorgsanalys uppdrag att kvantitativt kartlägga patienters tillgång till fast läkarkontakt så att uppdragen görs på ett för alla så effektivt och ändamålsenligt sätt som möjligt och för att minska administration vid insamling av data från regionerna. 
  
 I uppdraget till Socialstyrelsen behöver det även ingå fortsatt utveckling av pågående indikatorsarbete för att följa hälso- och sjuk- vårdens utveckling i syfte att få mer kunskap om vilka indikatorer och mått som på bästa sätt mäter och visar på resultat av insatserna eller förändringarna som gjorts i regioner och kommuner inom om- ställningen. Utredningen anser att det är brådskande att Socialstyrel- sen skyndsamt slår fast de för omställningen viktiga indikatorerna att följa. Det återstår inte många år förrän de nationella målen ska vara nådda 2027. Förutom att följa och utvärdera själva omställningen är det av vikt att följa och utvärdera hur omställningen påverkar andra viktiga kvalitetsfaktorer inom vården så som exempelvis medicinsk kvalitet och patientsäkerhet. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys fortsatta utvärderingsuppdrag 
  
 Ett fortsatt utvärderingsuppdrag till Myndigheten för vård och om- sorgsanalys som sträcker sig fram till 2027 innebär att hela omställ- ningsperioden utvärderas. Utvärderingsuppdraget bör utgå från myn- dighetens tidigare arbete och tidigare utvärderingar av omställningen och av vården. Ett fortsatt utvärderingsuppdrag bör ge svar på om omställningen inneburit förbättringar för patienter, medarbetare, regio- nal och kommunal hälso- och sjukvård och hälso- och sjukvårdsyste- met i stort. Utöver myndighetens uppdrag att kvantitativt kartlägga patientens tillgång till fast läkarkontakt årligen och analysera graden av måluppfyllnad avseende de nationella målen om fast läkarkontakt anser utredningen att även andra mått för kontinuitet i vården be- 
  
 291 
  
 En nära och tillgänglig vård med fokus på primärvården 
  
 SOU 2022:22 
  
 höver utvärderas. Inom ramen för uppdraget ska därför även utvär- dering av olika mått för kontinuitet i vården ingå. Kontinuitet i vård- relationer ses som en betydelsefull faktor för effektivare vård och för patienter med många vårdkontakter, därmed är det viktigt att ut- värdera olika mått för kontinuitet och vad de säger om vården och om patientens upplevelse av vården. Eftersom patientens behov av kontinuitet i vården ska tillgodoses (5 kap. 1 § 2 HSL och 6 kap. 1 § patientlagen) och kontinuitet ofta lyfts fram som en bärande princip som ska genomsyra vårdens organisation och arbetssätt anser utred- ningen att det är av vikt att kunna mäta kontinuitet i vården med mått som på bästa sätt fångar patientens upplevelse av kontinuitet i vården. 
  
 Det bör även ingå i uppdraget att undersöka vad som behövs för att skapa högre relationskontinuitet i den svenska hälso- och sjuk- vården både regionalt och kommunalt. 
  
 I myndighetens utvärderingsuppdrag bör det även ingå utvärder- ing av om och hur det av Socialstyrelsen framtagna kunskapsstödet för fast läkarkontakt bidragit till det som var dess avsikt. Utvärder- ingen bör besvara om och hur kunskapsstödet använts, om det varit ett stöd i att planera för antalet patienter med fast läkarkontakt, om det bidragit till att fler patienter fått en fast läkarkontakt i verksam- heten och vilken påverkan det haft på medarbetarnas arbetsmiljö. Utvärderingen bör även belysa om och hur kunskapsstödet bidragit till de nationella målen om en ökning av antalet personer med fast läkarkontakt. 
  
 292 
  
 6God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Kompetensförsörjning är en av de stora utmaningarna för tillgäng- lighet och kontinuitet när det gäller omställningen till nära vård. En annan stor utmaning är den bristande kunskapsutvecklingen bero- ende på svag forskningskultur inom primärvården. I detta kapitel har utredningen fokus på långsiktiga frågor för bättre kompetensför- sörjning och möjligheterna att bidra till mer jämlika förutsättningar för kompetensförsörjning och kunskapsutveckling i hela landet, med insatser inom forskning, utbildning och utveckling av hälso- och sjuk- vården. 
  
 Kapitlet är delat i tre områden. I varje del presenteras en bakgrund av olika frågor med anknytning till området, därefter presenteras utredningens bedömningar och slutligen skälen till dessa. Först läm- nas en inledning om uppdraget och en allmän bakgrund för bedöm- ningarna inom dessa områden. 
  
 I kapitel 5 presenteras övriga insatser för omställningen. Där presen- teras också utredningens uppdrag avseende nära vård i sin helhet. 
  
 6.1Allmän bakgrund 
  
 Utredningen har med utgångspunkt i nedanstående undersökt på vilket sätt staten kan bidra till god och nära vård och kompetensför- sörjning genom att stödja strukturer och processer för forskning, utbildning, utveckling av hälso- och sjukvård, särskilt inom primär- vården. Utgångspunkterna är: 
  
 293 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 •Utredningens uppdrag att följa arbetet med omställningen till nära vård och lämna förslag till åtgärder som staten kan genom- föra för att stödja en nära vård med fokus på primärvården. 
  
 •I en nära vård är primärvården basen och navet i hälso- och sjuk- vården och behöver därmed ligga i framkant i kunskapsutveck- lingen genom forskning och utbildning samt i hälso- och sjuk- vårdsutveckling. Samtidigt lyfter flera fram bristen på forskning, forskningskultur och goda förutsättningar för forskning, utbild- ning och utveckling i primärvården. 
  
 •Vad som lyfts fram av utredningen Samordnad utveckling för en god och nära vård (S 2017:01) om utmaningar avseende kompetens- försörjning och forskning samt utbildning. 
  
 •För omställningen till nära vård har primärvårdens uppdrag för- tydligats i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) där sedan 1 juli 2021 bland annat anges att regioner och kommuner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska möjliggöra med- verkan vid genomförande av forskningsarbete (13 a kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen, HSL). 
  
 Utredningen menar att likvärdiga förutsättningar för kompetensför- sörjning, kunskapsutveckling och utveckling av hälso- och sjuk- vården behöver utvecklas, särskilt i primärvården, för att primärvår- den ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården och kunna nå målen om tillgänglighet, delaktighet, kontinuitet och effektivitet i den nära vården. Både  
 forsknings-, 
  utbildnings- och utvecklingsmil- jöer behöver byggas ut och stärkas i landet med lika krav på hållbara fasta strukturer, processer och resultat. 
  
 6.1.1Områden för utredningens bedömningar 
  
 Utredningen lämnar bedömningar som gäller 
  
 –regionaliserad läkarutbildning, 
  
 –avtal om verksamhetsförlagd utbildning mellan lärosäten och kom- muner, 
  
 –långsiktiga program för finansiering av forskning och utveckling inom primärvården, 
  
 294 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 –stöd från regioner och kommuner för stödjande strukturer och miljöer för forskning inom primärvården, 
  
 –utveckling av universitetssjukvårdsenheter i fler regioner, 
  
 –utredning och förslag om långsiktigt hållbar struktur för forsk- ning, utbildning och utveckling inom kommunal hälso- och sjuk- vård. 
  
 Utredningen menar att dessa områden kompletterar och stöder varandra och därför bör hanteras som ett samlat paket för en stark primärvård och stöd till en god och nära vård. 
  
 6.2Bättre kompetensförsörjning med regionaliserad läkarutbildning och ökad  
 VFU-samverkan 
  mellan lärosäten och kommuner 
  
 I detta avsnitt lämnar utredningen en bakgrundsbeskrivning om kompetensförsörjning, utbildning och  
 ALF-avtalet 
  samt erfarenhe- ter från att införa regionaliserad läkarutbildning. Därefter lämnar utredningen sina bedömningar avseende regionaliserad läkarutbild- ning och samverkan om verksamhetsförlagd utbildning mellan hög- skolor och kommuner. 
  
 6.2.1Kompetensförsörjning är största utmaningen på landsbygden 
  
 I rapporten Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden beskriver Myndigheten för vård- och omsorgsanalys bland annat att kompetensförsörjningen framstår som en särskilt stor utmaning i landsbygden. Kontinuiteten är något sämre på landsbyg- den, och en lägre andel har fast läkarkontakt. Vissa medicinska utfalls- mått har ett sämre resultat på landsbygden. Exempelvis är sjukvårds- relaterad dödlighet högre och en större andel äldre har läkemedel som bör undvikas. Det finns behov av kontinuerliga insatser för att för- bättra förutsättningarna för kompetensförsörjning. Det handlar om att attrahera, rekrytera och behålla personal. En faktor som lyfts fram är förutsättningarna för karriärvägar och möjligheten till forsk- ning inom primärvården i landsbygden och att det är viktigt att det 
  
 295 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 är knutet till befintliga strukturer för forskning vid universitet och högskolor. Viktiga områden för insatser menar myndigheten är utbild- ning, arbetsmiljö och levnadsvillkor i landsbygden och föreslår bland annat att regeringen, regionerna och kommunerna bör säkerställa kontinuerliga insatser för att förbättra förutsättningarna för kom- petensförsörjning i landsbygden.1 
  
 6.2.2Kostnaderna för hyrpersonal fortsätter att öka 
  
 Regionernas totala kostnader för hyrpersonal 2019 uppgick till cirka 5,6 miljarder kronor vilket är en ökning med cirka 1,6 miljarder sedan 2015. Utfallet avser i första hand läkare men även sjuksköterskor hyrs i allt större utsträckning, enligt Konkurrensverkets rapport Regioners upphandling av vårdpersonal.2 
  
 Många vårdcentraler, framför allt i glesbygd och orter långt från lärosätena, har svårigheter att bemanna sina vårdcentraler med läkare och har därför fortsatt behov av att hyra in läkare. Som exempel på olika läkartäthet över landet redovisas att i Norrbottens län fanns 272 sysselsatta läkare per 100 000 invånare och i Uppsala län fanns 515 sysselsatta läkare per 100 000 invånare 2017. Läkartätheten var alltså nästan 90 procent högre i Uppsala län jämfört med Norr- bottens län. De regionala skillnaderna uppges sannolikt förklaras av att läkarutbildningen och sjuksköterskeutbildningen är förlagd vid universitetssjukhus och att många av de läkare och sjuksköterskor som utbildats vid universitetssjukhusen blir kvar i dessa regioner efter avslutad utbildning.3 Utredningen menar att jämförelsen mel- lan Uppsala och Norrbotten till viss del kan vara problematisk efter- som det i Uppsala län finns ett av landets sju universitetssjukhus som också kan vara en del av förklaringen till större bemanning medan det inte finns universitetssjukhus i Norrbottens län. 
  
 Hälften av de saknade årsarbetskrafterna bland specialistläkare utgörs av specialister i allmänmedicin, enligt Konkurrensverkets rap- port. I rapporten framkommer att en återkommande uppfattning från regionerna är att bristande ordinarie bemanning leder till sämre konti- nuitet för patienterna och en sämre tillgänglighet till vården. Kon- 
  
 1Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av pri- märvården i landsbygden, rapport 2021:11. 
  
 2Konkurrensverket. 2020. Regioners upphandling av vårdpersonal, rapport 2020:04. 
  
 296 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 kurrensverket lyfter fram att specialistföreningarna anser att svårig- heten att tillsätta tjänster i glesbygd och utanför universitetssjuk- husen bidrar till ojämlik vård.4 
  
 6.2.3Behov av ökad utbildning inom primärvården 
  
 I delbetänkandet God och nära vård – vård i samverkan (SOU 2019:29) lyfts iakttagelser gällande praktik och verksamhetsförlagd utbildning (VFU). För att framtidens primärvård ska kunna uppfylla kraven på vård och utbildning av hög kvalitet är det viktigt av såväl bemannings- som utbildningsskäl att utbildningen utanför sjukhusen utökas.5 
  
 Enligt delbetänkandet genomförs endast en begränsad del av svensk läkarutbildning inom primärvården. Studenterna saknar därutöver i stort möjlighet till längre klinisk tjänstgöring i glesbygd under sin utbildning. Framtida scenarier, till exempel en förlängning av läkar- utbildningen, pekar enligt delbetänkandet på ett generellt behov av att mer utbildning förläggs till första linjens sjukvård, både i tätorter och i glesbygd.6 
  
 Trots att en betydande del av hälso- och sjukvården i dag utförs med kommunen som huvudman är möjligheten till praktik och VFU i kommunala verksamheter för studenter på vårdutbildningar mycket varierande mellan utbildningsorter och huvudmän enligt delbetänk- andet. På många ställen är avsaknaden av såväl interna strukturer som samverkansstrukturer med lärosäten en del av förklaringen.7 
  
 Betänkandet lyfter fram fyra framgångsfaktorer som behövs för att glesbygdsutbildning ska kunna erbjuda högkvalitativa student- upplevelser och inspirera studenterna att välja framtida karriär inom glesbygdsmedicin: 
  
 1.Tiden är viktig, ju längre exponering desto bättre. 
  
 2.Längre sammanhållna placeringar är sannolikt att föredra då de ger inblick i ett stort antal olika patientfall. 
  
 3.Kontinuitet, där möjlighet finns att följa sin patient över tid och dessutom lära känna mottagningarna och övrig personal. 
  
 4Ibid. 
  
 5SOU 2019:29. God och nära vård – vård i samverkan. 
  
 6Ibid. 
  
 7Ibid. 
  
 297 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 4.Engagemang med lokalsamhället, studenterna lär sig vid sina pla- ceringar hur glesbygdsamhällen fungerar och kan interagera med samhället.8 
  
 Utbildning kräver tid, personella resurser och adekvat finansiering 
  
 I delbetänkandet God och nära vård – vård i samverkan uppges också att utbildning, oavsett var och på vilken nivå det gäller, kräver tid, personella resurser och adekvat finansiering. Alla aktörer måste ta ett aktivt ansvar och finnas med vad gäller utbildning på olika nivåer. Inte minst påpekas detta när det gäller behovet av handledning och tillgången på handledare för att kunna möta det ökade utbildnings- behovet av yrkesgrupper såsom till exempel specialister i allmän- medicin, dietister eller distriktssköterskor.9 
  
 6.2.4Få avtal mellan lärosäten och kommuner 
  
 Utredningen har uppmärksammat att det är få kommuner som har avtal med lärosäten om verksamhetsförlagd utbildning (VFU). 
  
 Socialstyrelsen rapporterar i Öppna jämförelser 2021 att som ett led i att förstärka den medicinska kompetensen kan överenskommelser för samverkan om VFU mellan huvudman och lärosäten bidra till att förstärka en ändamålsenlig kompetens- och personalförsörjning. Samverkansavtal med universitet och högskola skapar också förut- sättningar att etablera strukturer för forskning inom den kommunala hälso- och sjukvården. Den öppna jämförelsen visar att samverkans- avtal om VFU mellan lärosäten och kommuner förekommer i 73 kom- muner (26 procent) för något hälso- och sjukvårdsprogram. Enkäten som ligger till grund för uppgifterna besvarades av 95 procent av kommunerna och stadsdelarna i Stockholm, totalt 288 kommuner.10 
  
 8Ibid. 
  
 9Ibid. 
  
 10Socialstyrelsen.2021. Öppna jämförelser 2021 – Kommunal hälso- och sjukvård. 
  
 298 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 6.2.5Fast läkarkontakt särskilt viktigt för personer med kommunal hälso- och sjukvård 
  
 Brister i tillgång till allmänläkare påverkar möjligheterna för patienter att få en fast läkarkontakt. En fast läkarkontakt kan vara särskilt vik- tigt för patienter i hemsjukvård, det lyfts bland annat fram av Social- styrelsen. Som ett led i att stödja omställningen till en nära vård där primärvården är navet i vården och samspelar med annan hälso- och sjukvård och med socialtjänsten har Socialstyrelsen tagit fram ett meddelandeblad om fast läkarkontakt och fast vårdkontakt.11 
  
 I meddelandebladet lyfts bland annat att regionerna ansvarar för att alla som omfattas av deras ansvar både får tillgång till och välja en fast läkarkontakt inom primärvården och att det finns en möjlighet att byta till en annan om relationen inte fungerar. För personer med komplexa behov, såsom multisjuka äldre eller personer med kro- niska sjukdomar, kan behovet av kontinuitet i form av en fast läkar- kontakt vara extra stort.12 
  
 Vidare lyfts samverkan mellan region och kommun fram. Där pekar myndigheten på att samverkan underlättas om samma perso- ner är involverade runt patienten. För patienter i behov av vård i hemmet är detta särskilt viktigt, eftersom patienten ofta behöver vård flera gånger per dygn vilket innebär att många personer blir invol- verade. Det är viktigt att patienten vet vem som är fast vårdkontakt i kommunen och fast läkarkontakt inom primärvården. Kontinuitet mellan dessa bidrar till interprofessionellt teamarbete, vilket gagnar patienten.13 
  
 6.2.6Bedömning av behovet av allmänläkare 
  
 I delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) pekas på behovet av fler läkare inom primärvården. En uppskattning av behovet av heltidsarbetande läkare inom primär- vården 2027 uppgavs vara 7 400 läkare. Utifrån en beräkning om 1 500 patienter per läkare bedömdes att antalet specialiseringstjänster (ST) i allmänmedicin behöver ökas med 1 250 tjänster utöver 2018 års 
  
 11Socialstyrelsen. 2021. Meddelandeblad – Fast läkarkontakt med mera Nr 4/2021. 
  
 12Ibid. 
  
 13Ibid. 
  
 299 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 nivå, under perioden  
 2019–2027 
  för att tillgodose målet om en fast läkarkontakt inom primärvården.14 
  
 Ansvaret för dimensionering och finansiering av ST ligger på regio- nerna men förslaget som lämnades i delbetänkandet var att staten under övergångsperioden  
 2019–2027 
  skulle finansiera 1 250 ST i all- mänmedicin. Vid sidan om dessa uppgavs att regionerna skulle fort- sätta finansiera utbildningen i minst samma omfattning som under år 2018.15 
  
 Utredningen har uppmärksammat att regeringen valt att inte ta förslaget vidare. I proposition 2019/20:164. Inriktning för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform lämnar regeringen sin bedöm- ning att staten på ett ändamålsenligt sätt bör stödja att fler läkare kan specialisera sig i allmänmedicin men menar att förslaget om att staten under perioden  
 2019–2027 
  ska finansiera 1 250 ST i allmänmedicin däremot inte bör genomföras. Som skäl uppges att staten delar Sveriges Kommuner och Regioners (SKR:s) bedömning i sitt remissvar att staten inte kan direktfinansiera enskilda tjänster för  
 ST-läkare 
  efter- som de är tillsvidareanställningar som vårdgivarna som arbetsgivare ansvarar för. Regeringen instämmer också i remissvar från några regioner om att ett generellt stöd till huvudmännen är att föredra. Regeringen pekar på stöd som redan ges genom inrättande av Natio- nella vårdkompetensrådet vid Socialstyrelsen och medel till överens- kommelser med riktade satsningar på vårdens medarbetare bland annat för  
 utvecklings-, 
  utbildnings- och forskningsaktiviteter. Reger- ingen bedömer att staten på ett ändamålsenligt sätt fortsatt bör stödja kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården och därmed bland annat specialiseringstjänstgöring.16 
  
 En artikel i Läkartidningen lyfter fram Svensk förening för allmän- medicins och Distriktsläkarföreningens tänkargrupp som kommit fram till att det är möjligt att alla kan få en fast läkarkontakt till 2027. Men de menar att det kräver att fler nyexaminerade läkare, minst en tredjedel, väljer allmänmedicin som specialitet och att ett listningstak införs. Taket för antalet patienter bör, enligt gruppen, vara 1 000 per läkare.17 
  
 14SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform. 
  
 15Ibid. 
  
 16Prop. 2019/20:164. Inriktning för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s.  
 58–59. 
  
 17Andersson, J. 2022. Tänkargrupp: Så kan alla få en fast läkare inom fem år. Läkartidningen 
  
 10mars 2022. 
  
 300 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 6.2.7Reglering av utbildningsuppdraget i hälso- och sjukvårdslagen har föreslagits 
  
 I delbetänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19) lyftes bland annat att till skillnad från vad som är fallet när det gäller forskning är huvudmännens ansvar för utbildning inte reglerat i hälso- och sjukvårdslagen, utöver allmäntjänstgöring (AT) och specialiseringstjänstgöring (ST) för läkare.18 
  
 Det uppdrag som i dag genom överenskommelser och andra avtal åligger regioner och kommuner gällande att medverka i utbildning och tillse att behovet av platser för verksamhetsförlagd utbildning till- godoses, ska tydliggöras genom ett i lag reglerat ansvar, enligt delbetän- kandet. I den nya bestämmelsen som föreslogs ska anges att regioner och kommuner ska säkerställa att utbildning sker i den hälso- och sjukvård de ansvarar för.19 
  
 I delbetänkandet uppgavs att bestämmelsen ska införas i syfte att synliggöra utbildningens betydelse för kompetensförsörjning och för att möjliggöra att fler aktörer i hälso- och sjukvården medverkar i utbildningsfrågan. Vidare föreslogs att det ska ingå i primärvårdens grunduppdrag att medverka till utbildning av de professioner som förekommer i primärvården.20 
  
 6.2.8Socialstyrelsens och Nationella vårdkompetensrådets uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården 
  
 Regeringen har gett Socialstyrelsen och Nationella vårdkompetens- rådet ett uppdrag om kompetensförsörjning i primärvården. Social- styrelsen och rådet ska ta fram förslag på insatser som kan göras nationellt och av regioner och andra aktörer i syfte att stärka med- arbetare i primärvården och säkra framtida kompetensförsörjning. Ett planeringsunderlag och rekommendationer för dimensionering av läkarnas ST inom allmänmedicin på nationell och regional nivå ska redovisas. Uppdraget ska generera insatser som kan utveckla, moti- vera och behålla medarbetarna och attrahera nya medarbetare till primärvården. Redovisningen ska svara på hur primärvården kan med- 
  
 18SOU 2020:19. God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 19Ibid. 
  
 20Ibid. 
  
 301 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 verka i högskoleutbildning samt forskning. Det ska även redovisas insatser som kan främja rekrytering till primärvård i glesbygd och socioekonomiskt utsatta områden.21 
  
 En delredovisning ska lämnas i maj 2022 och en slutredovisning ska lämnas i november 2022.22 Av naturliga skäl har utredningen inte haft möjlighet att ta del av delredovisningen och de eventuella för- slag som där lämnats. 
  
 6.2.9Rekommendationer och statliga medel för hantering av allmäntjänstgöring 
  
 Den nya läkarutbildningen 
  
 Den nya läkarutbildningen innebär en förlängning till sex år och startade hösten 2021. Den tidigare läkarutbildningen kommer pågå parallellt under flera år.23 Det innebär bland annat ökat behov av platser för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för läkare. Frågan om platser för VFU bör även kopplas till frågor om platser för allmän- tjänstgöring och kommande bastjänstgöring som regionerna också behöver tillgodose. 
  
 Allmäntjänstgöring (AT) är borttagen som krav för att få legi- timation i den nya läkarutbildningen. I specialistutbildningen införs samtidigt bastjänstgöring (BT). Specialiseringstjänstgöringen (ST) förlängs därmed till en minimitid av 5,5 år.  
 BT-delen 
  har en minimi- tid på sex månader och inkluderar minst tre månader i primärvård och minst tre månader i akut sjukvård. Även om minimitiden för BT är sex månader antas BT få en normtid om tolv månader.24 
  
 Under lång tid kommer BT och AT pågå parallellt vilket ställer höga krav på regionerna att erbjuda sådana tjänstgöringar. Samtidigt har antalet  
 AT-tjänster 
  inte motsvarat antalet sökande med läkar- examen redan innan införande av BT, så kö har bildats.25 
  
 21Regeringsbeslut S2021/06575. Uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården. 
  
 22Ibid. 
  
 23Högskoleförordningen (1993:100), bilaga 2 och ikraftträdande och övergångsbestämmelser (2019:161). 
  
 24Detta regleras i patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). 
  
 25Nationella vårdkompetensrådet. 2022. Fritt ur Tre rekommendationer för att hantera över- gången till nya läkarutbildningen. Löpnr 2022:1. 
  
 302 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Rekommendationer för att hantera övergången till nya läkarutbildning 
  
 En arbetsgrupp inom Nationella vårdkompetensrådet har lämnat rekommendationer om hanteringen av AT fram till dess att nya läkar- utbildningen fått fullt genomslag. Arbetsgruppen föreslår en ökning till 1 700 platser så snart som möjligt, plus  
 100–150 
  platser för prak- tisk tjänstgöring för tredjelandsutbildade läkare. För närvarande till- sätter regionerna drygt 1 500  
 AT-platser 
  per år. 
  
 De initiala rekommendationerna för att öka antalet  
 AT-platser 
  som lämnats av arbetsgruppen är en övergång till 18 månaders AT- tjänstgöring som standard, användning av fler verksamheter eller spe- cialiteter inom  
 AT-tjänstgöringen 
  och utökad handledningskapacitet genom implementering av innovativa handlednings- och instruktions- former.26 
  
 Regeringen stöttar utökning av antal  
 AT-tjänster 
  
 Regeringen har stöttat regionerna med medel för utökning av AT- tjänster bland annat genom uppdraget till Socialstyrelsen om att betala ut 372 miljoner kronor i prestationsbaserade medel till regio- nerna. I regeringsbeslutet framgår att antalet utfärdade läkarlegiti- mationer minskade mellan  
 2015–2019, 
  men samtidigt ökade antalet examinerade läkare vilket kan tyda på att det uppstått flaskhalsar mel- lan avslutad läkarutbildning och utfärdad läkarlegitimation. Antalet  
 AT-tjänster 
  behöver fortsätta öka för att utökningen av läkarutbild- ningen och inflödet av läkare med utländsk utbildning ska resultera i fler legitimerade och specialistkompetenta läkare. Regeringen menar att en nyckel för att stärka vården och korta köer är att se till att det finns tillräckligt med vårdpersonal med rätt kompetens, att det i dag råder brist på specialistläkare och att en orsak är att det tar lång tid att få legitimation efter läkarexamen. Regeringen vill att de med läkar- examen ska få läkarlegitimation snabbare och kunna gå vidare till specialiseringstjänstgöring.27 
  
 26Ibid. 
  
 27Regeringsbeslut S2022/00882. Uppdrag att fördela och betala ut medel för att öka antalet all- mäntjänstgöringstjänster. 
  
 303 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 6.2.10Satsning på decentraliserad vårdutbildning 
  
 Utredningen har uppmärksammat kompetensförsörjningsbrist även inom andra yrkeskategorier än läkare och att nationella satsningar för andra yrkeskategorier pågår. Regeringen har skickat ut en inbju- dan till universitet och högskolor om att inkomma med intresse- anmälan för deltagande i satsning på decentraliserad vårdutbildning, i enlighet med budgetpropositionen28. Regeringen menar att det är en viktig del i arbetet för att möta behovet av utbildad personal i hela landet. I inbjudan framkommer att inom många av vårdutbildningarna finns delar som behöver bedrivas på plats, till exempel praktiska moment som VFU. För att utbildningen ska vara tillgänglig för stu- denter i hela landet kan, enligt inbjudan, därför utbildningen eller delar av den behöva bedrivas på flera orter. Det är en långsiktig sats- ning där regeringen årligen avsätter 20 miljoner kronor att fördelas på ett begränsat antal lärosäten för  
 2022–2030.29 
  I budgetproposi- tionen uppges att fler vill utbilda sig för att jobba i vården. Inför hösten 2020 ökade antalet sökande till sjuksköterskeutbildningen med 34 procent och inför hösten 2021 ökade antalet sökande med ytter- ligare 13 procent. Regeringen har sedan 2015 satsat på en utbyggnad av utbildningarna till sjuksköterska, barnmorska och specialistsjuk- sköterska. För att universitet och högskolor ska kunna ta emot fler studenter krävs att det finns platser för VFU. Brist på sådana platser är i nuläget den största flaskhalsen, enligt propositionen. Regeringen bedömer att regionernas och kommunernas medverkan i utbildning är en mycket viktig del av den framtida personalförsörjningen.30 
  
 Bland intresseanmälningarna märks utbildningar som sjuksköters- kor och specialistsjuksköterskor med många olika inriktningar. Även utbildningar till biomedicinska analytiker, arbetsterapeuter, logopeder, audionomer finns med i intresseanmälningarna för decentraliserad utbildning till Utbildningsdepartementet.31 
  
 28Prop. 2021/22:1, Utgiftsområde 16, avsnitt 6.5.5. 
  
 29Regeringskansliet. 2021. Inbjudan att inkomma med intresseanmälan för deltagande i satsning på decentraliserad vårdutbildning som föreslås i budgetpropositionen för 2022, U2021/04197. 
  
 30Prop. 2021/22:1, Utgiftsområde 16, avsnitt 6.5.5. 
  
 31Utbildningsdepartementet. 2022. Ansökningar dec vårdutbildning. Sammanställning inkomna handlingar. 
  
 304 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 6.2.11Satsning på sjuksköterskeutbildning 
  
 Utöver att skapa kontinuerligt lärande i verksamheten behöver hälso- och sjukvården kunna möta utbildningsbehovet och ta emot studenter och elever i verksamheterna. Det är centralt att fler lär- andemiljöer och utbildningsplatser utformas i vården, till exempel med utbildning av fler handledare eller utveckling av modeller för handledning.32 
  
 Regioner och kommuner gavs 2022 medel för utökning av platser för VFU för sjuksköterskeutbildningen och för att stimulera sjuk- sköterskor till vidareutbildning till specialistsjuksköterska. 400 mil- joner kronor gavs till regionerna och 100 miljoner kronor till kom- munerna för vidareutbildning av sjuksköterskor. Vidare gavs 100 mil- joner kronor för utvecklings- och karriärmöjligheter för specialist- sjuksköterskor samt 250 miljoner kronor för satsning på VFU för sjuksköterskor. Även överenskommelser för  
 2017–2021 
  har inneburit liknande satsningar för sjuksköterskor. 
  
 Den nuvarande satsningen på vidareutbildning för sjuksköters- kor är enligt budgetpropositionen för 2022 permanent och omfattar 400 miljoner kronor per år, med tillfällig förstärkning om 100 mil- joner kronor  
 2020–2022 
  med avsikten att det ska göras en tillfällig förstärkning även 2023.33 
  
 6.2.12Sökintresse, examina i läkarprogrammet och doktorandexamina 
  
 Ett ökat intresse för läkarutbildningen har noterats och antalet med behörighet bland de sökande har ökat med 28 procent för höst- terminen på läkarprogrammet mellan  
 2019–2020. 
  Antalet nybörjare på läkarprogrammet var oförändrat 1 800 studenter. Samtidigt har antalet examinerade ökat med nio procent där det 2018/19 var 1 340 examinerade och 2019/20 var 1 460 examinerade. Läkarprogrammet har bland den högsta examensfrekvensen (85 procent) efter barn- morskeexamen (92 procent).34 
  
 32God och nära vård 2022 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 33Prop. 2021/22:1, Utgiftsområde 9, avsnitt 4.5. 
  
 34Statistiska Centralbyrån. 2021. Trender och Prognoser 2020, Befolkning, utbildning, arbets- marknad, Med sikte på 2035 och Universitetskanslersämbetet. Universitet och högskolor – Års- rapport 2021 och Universitetskanslersämbetet. 2022. Universitet och högskolor Årsrapport 2021. 
  
 305 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Universitetskanslersämbetet (UKÄ) lyfter fram att för de flesta utbildningarna inom hälso- och sjukvård råder brist på arbetskraft i dag och att bristen kommer kvarstå 2035 med nuvarande dimensio- nering. Störst är bristen på sjuksköterskor som bedöms leda till ytter- ligare brist på specialistsjuksköterskor. UKÄ bedömer att antalet nybörjare på samtliga utbildningar inom hälso- och sjukvård behöver öka mellan 20 och 80 procent varje år jämfört med 2019. Harmon menar att utmaningarna framöver är stora och att lärosätena inte på egen hand kan möta behoven. Lärosätena kan arbeta för ökad rek- rytering till utbildningar som behöver byggas ut och genomföra åtgärder för att en större andel av studenterna ska avlägga examen.35 
  
 Läkarutbildningen har sedan 2005/06 byggts ut med närmare 
  
 70 procent, störst ökning skedde under perioden  
 2007–2012. 
  Till- gång till läkare förväntas öka från 48 830 år 2018 till 63 400 år 2035, förutsatt att invandringsöverskottet av utbildade läkare (läkare med utbildning i annat land) ligger kvar på ungefär dagens nivå om 400 per år. Efterfrågan kommer enligt Harmon att vara 58 900 år 2035.36 
  
 6.2.13Läkarutbildningens finansiering diskuteras 
  
 Utbildningarna på grundnivå och avancerad nivå finansieras huvud- sakligen genom statliga anslag till lärosätena. Vid sidan om de breda anslagen finns andra statliga anslag exempelvis för särskilda utbild- ningsinsatser. Dessutom får de lärosäten som bedriver läkar- och tand- läkarutbildning ersättning för klinisk utbildning, totalt 0,8 miljarder kronor per år som ska kompensera regionerna för intrång i deras verksamhet.37 För information om ersättningen för klinisk utbild- ning inom läkarutbildningen, se avsnitt om  
 ALF-avtalet 
  6.2.14. 
  
 Idebatten kring utbildningskostnader för nya  
 6-åriga 
  läkarpro- grammet har framförts att läkarutbildningen sedan flera år varit under- finansierad. Den nya  
 6-åriga 
  läkarutbildningen ställer stora krav på nya arbetssätt, större lärargrupper, lokaler och utrustning med mera. Det lyfts också att en regionaliserad läkarutbildning är än dyrare per student. 
  
 35Ibid. 
  
 36Universitetskanslersämbetet. Universitet och högskolor – Årsrapport 2021. 
  
 37Universitetskanslersämbetet. Universitet och högskolor – Årsrapport 2021. 
  
 306 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Utredningen har också uppmärksammat begäran om höjd ersätt- ning för läkarutbildningen, från regioner och universitet. Här sam- manfattar utredningen dessa. 
  
 Regionernas begäran om höjd ersättningsnivå 
  
 De avtalsslutande regionerna har under lång tid påtalat att den finan- siering som ges genom  
 ALF-avtalet 
  är för låg och inte täcker regio- nernas kostnader för medverkan i läkarutbildning på grundnivå.38 
  
 Region Skåne har gjort en kartläggning av kostnaderna och menar att nuvarande ersättning i  
 ALF-systemet 
  om 79 547 kronor per stu- dent och helår inte motsvarar de faktiska kostnaderna om 128 493 kro- nor per helårsstudent och år.39 
  
 Därtill har en kartläggning genomförts av kostnaderna för den nya läkarutbildningen. När den nya läkarutbildningen, innehållande en extra termin, är fullt utbyggd 2027 beräknas ersättningen behöva vara 145 225 kronor per helårsstudent och år.40 
  
 I begäran om ersättning lyfter de fram att regionerna är medvetna om att  
 ALF-avtalet 
  tillåter regionerna att överföra medel från forsk-  
 nings-ALF 
  till  
 grundutbildnings-ALF 
  men att regionerna inte ser detta som en rimlig lösning för att lösa underfinansieringen av läkar- utbildningen då efterfrågan och behovet av medel för klinisk forsk- ning är mycket stort.41 
  
 Begäran om separata överläggningar 
  
 Örebro universitet och Region Örebro län har inkommit med en gemensam begäran om separata överläggningar med Utbildningsde- partementet avseende ersättningen inom ramen för  
 ALF-avtalet. 
  De har sedan starten av läkarutbildningen erhållit lägre ersättning än övriga universitet som bedriver läkarutbildning.42 
  
 38Regionernas representanter i ALF styrgrupp. 2020. Begäran om höjd ersättningsnivå, inkom- men handling till Utbildningsdepartementet  
 U2020/05380-3. 
  
 39Ibid. 
  
 40Ibid. 
  
 41Ibid. 
  
 42Örebro universitet och Region Örebro län. 2021. Påkallande av separata överläggningar med Utbildningsdepartementet, inkommen handling till Utbildningsdepartementet  
 U2021/03615-1. 
  
 307 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Universitetens begäran om höjd ersättningsnivå för nya läkarutbildningen 
  
 Universiteten har lämnat begäran om höjd ersättningsnivå för den sexåriga läkarutbildningen. De menar att de nya examenskraven med- för ökat ansvar för universiteten då examen direkt ska kunna leda till legitimation som självständig läkare utan  
 AT-tjänstgöring.43 
  
 De beskriver en helt ny läkarutbildning som innebär inte bara en ny termin utan ökade krav som innebär ny pedagogik, större lärarlag med olika kompetenser, fler och mer kostnadskrävande examinatio- ner, ökade lokalkostnader, utrustning och kliniska träningscentra.44 
  
 6.2.14 
 ALF-avtalet 
  finansierar samverkan om läkarutbildning 
  
 Regionerna är huvudmän för hälso- och sjukvården. Staten är huvud- man för universiteten och därmed ansvarig för den utbildning som leder fram till läkarexamen, för utbildning på forskarnivå samt för den forskning som bedrivs vid berörda universitet.45 För samverkan mellan staten och de regioner som har universitetssjukhus finns sedan lång tid ett avtal för samverkan om klinisk forskning, utbild- ning av läkare och utveckling av hälso- och sjukvården, det så kallade  
 ALF-avtalet. 
  Det senaste trädde i kraft 1 januari 2015. 
  
 I Avtal om samarbete mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården  
 (ALF-avtalet) 
  regleras samarbetet inom nämnda områden och statens ersättning  
 (ALF-ersättningen) 
  för regionens åtagande att medverka i utbildning av läkare och klinisk forskning. Det nuvarande  
 ALF-avtalet 
  omfattar följande regioner: Region Stockholm, Region Uppsala, Region Östergötland, Region Skåne, Västra Göta- landsregionen, Region Örebro län samt Region Västerbotten.46 
  
 De avtalsslutande regionerna kommer enligt avtalet samråda med övrig hälso- och sjukvård. Genom bred samverkan skapas möjlig- 
  
 43Berörda universitet. 2021. Ändrade krav för läkarexamen – Universitetens behov av ökad ersätt- ning för den sexåriga läkarutbildningen, inkommen handling Utbildningsdepartementet,  
 U2021/02866–1. 
  
 44Ibid. 
  
 45Staten, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Östergötland, Skåne läns landsting, Västra Götalands läns landsting, Örebro läns landsting och Västerbottens läns landsting. 2014. Avtal om samarbete mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Avtalet trädde i kraft 1 januari 2015. 
  
 46Ibid. 
  
 308 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 heter för alla aktörer att vidga tillgången till utbildningsmiljöer, att tillgodose behovet av patientdata samt att trygga patienters deltagande och delaktighet i klinisk forskning och utbildning. Vidare anges i ALF- avtalet att regioner som ingår avtal med privat vårdgivare ska säker- ställa att utbildning och forskning kan utföras med hög kvalitet även hos den vårdgivaren. 
  
 I  
 ALF-avtalet 
  uppges även att om regionen och universitetet är överens kan de träffa avtal om samverkan på utbildnings- och forsk- ningsområdet med en annan region.  
 ALF-ersättningen 
  för verksam- het som omfattas av sådan samverkan förmedlas av den region där universitetet är beläget.47 
  
 Det nationella  
 ALF-avtalet 
  kompletteras av regionala avtal, RALF, och beslutas av ingående region och universitet gemensamt i sam- verkansorganet. Samverkansorganet beslutar också vilka enheter som ska utgöra universitetssjukvårdsenheter, 48 se avsnitt 6.4. 
  
 6.2.15Avtal med andra regioner om regionalisering av läkarutbildningen 
  
 Läkarutbildningen bedrivs vid de sju lärosäten som ingår i ALF- avtalet. Enligt avtalet kan samarbete med fler regioner ske. VFU i andra regioner har funnits länge och ökar i omfattning genom den utbyggnad av läkarutbildningen som skett över tid. För studenterna innebär det kortare perioder av VFU, och i begränsad utsträckning teoretisk utbildning på orter med VFU.49 
  
 Ett par av lärosätena har med stöd av bland annat  
 ALF-medel 
  regio- naliserat läkarutbildningen (RLU) till alla regioner inom sjukvårds- regionen. En regionaliserad läkarutbildning innebär att en del av stu- denterna efter de prekliniska terminerna på universitetet får alla de sex kliniska terminerna med teori och verksamhetsförlagd utbild- ning på en annan ort, vid ett satellitcampus. Satellitcampus är en filial för den medicinska fakulteten. 
  
 47Ibid. 
  
 48Ibid. 
  
 Smith, K. 2021. Lärandeaktivitet vid regionaliserad läkarutbildning, Pedagogiskt docen- turarbete, Linköpings universitet. 
  
 309 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Flera anledningar till regionaliserad läkarutbildning 
  
 Anledningarna till regionalisering kan vara flera, vilket har framkom- mit bland annat i kontakter som utredningen haft med represen- tanter för universitet, regioner och universitetssjukvårdsenheter. 
  
 En anledning är att det under lång tid varit svårt att ge plats åt alla studenters VFU på universitetssjukhusens kliniker och i primärvården i  
 ALF-regionen 
  på grund av det ökande antalet studenter. När läkar- utbildningen nu förlängts kommer behovet av  
 VFU-platser 
  att öka ytterligare. Med regionaliseringen ges möjligheter till mindre stu- dentgrupper och en god tillgång till patientunderlag. 
  
 En annan anledning har varit att skapa intresse hos studenterna att bli verksamma i regioner med RLU. Genom att de vistas lång tid på studieorterna, kan de rota sig på platsen genom att de både bor och har sitt sociala sammanhang där och gör sina kliniska terminer på ett länssjukhus eller vid vårdcentraler. 
  
 En ytterligare anledning kan vara att studenterna tränas i en miljö som i högre utsträckning liknar potentiella arbetsplatser och det kan även innebära bättre tillgång till patienter och handledare genom mins- kad trängsel. 
  
 Kostnaderna per student ökar med regionalisering men vinsterna avseende kompetensförsörjning kan bli stora. 
  
 Nedan beskrivs översiktligt de  
 ALF-regioner 
  som utredningen haft närmare kontakt med, och mer kortfattat övriga regioner. 
  
 Umeå universitet och Norra sjukvårdsregionen 
  
 I Norra sjukvårdsregionen ingår länen Västerbotten, Norrbotten,  
 Jämtland-Härjedalen 
  och Västernorrland. 
  
 Utredningen har haft kontakt med representanter för Region Västerbotten, Umeå universitet och företrädare för universitetssjuk- vårdsenheter i Region Västerbotten och Region  
 Jämtland-Härjedalen, 
  som delgivit utredningen information om den regionaliserade läkar- utbildningen och erfarenheter från arbetet med regionalisering, akade- misering och bildande av universitetssjukvårdsenheter. Beskrivningen nedan bygger på information från dem, om inget annat anges. 
  
 310 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Fyra studieorter 
  
 I syfte att förbättra läkarrekryteringen i norr startade Umeå univer- sitet tillsammans med regionerna i Norra sjukvårdsregionen landets första regionaliserade läkarprogram, med universitetslärare50 och stu- denter på fyra orter, genom avtalet Avtal om läkarutbildning på fyra orter (LP4U). Avtalet innebär att de kliniska terminerna under utbild- ningen genomförs i alla regionerna i Norra sjukvårdsregionen. Det innebär att studenterna tillbringar alla kliniska terminer på en och samma studieort: Östersund, Sundsvall, Sunderbyn eller Umeå. Lärarna har tillhörighet till fakulteten. I avtalet ingår bedrivandekrav som ska vara uppfyllda av regionerna för att läkarutbildningen ska kunna bedrivas vid respektive studieort. Efterlevnaden kontrolleras sex månader innan varje terminsstart. Universitetet ansvarar för ut- bildningens innehåll, utformning och kvalitet och ska bland annat tillse att erforderliga antal kvalificerade lärare är anställda och pla- cerade på orterna. En fortlöpande kontroll och kvalitetsevaluering genomförs av universitetet, andra myndigheter och externa upp- dragsgivare.51 
  
 Tio kliniska universitetslärare inrättades på vardera ny studieort. Dimensioneringen baserades på att det under uppstarten skulle vara två anställda universitetslärare per termin. Avseende lärare ansågs sex vara essentiella: allmänmedicin, kirurgi, medicin, obstetrik/gyne- kologi, pediatrik och psykiatri. Universitetslärare i allmänmedicin kunde inledningsvis tillsättas med behöriga specialister på samtliga studieorter, men senare har det varit svårt på en av orterna. De först rekryterade hade under flera år tidigare varit adjungerade till allmän- medicin i Umeå och deltagit i undervisning. Föreläsningssalar med möjlighet att sända och motta föreläsningar har inrättats. 
  
 Cirka 60 studenter per ort gör kontinuerligt sin kliniska del av utbildningen i vardera Sunderbyn, Sundsvall eller Östersund och resten i Umeå. En återkommande synpunkt från studenterna, menar universitetet och regionerna, är att de känner sig i hög grad delaktiga i sjukvårdsvårdsarbetet. I dag examineras cirka 200 läkare per år i Norra sjukvårdsregionen. 
  
 50Universitetslärare, lektor eller professor, med förenad anställning med sjukvårdshuvudman. 
  
 51Umeå universitet, Region Västerbotten, Region Västernorrland, Region Norrbotten och Region  
 Jämtland-Härjedalen. 
  Avtal om läkarutbildning på fyra orter. Dnr FS  
 1.6.1-1252-21, 
  
 2021-06-01. 
  
 311 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Erfarenheter 
  
 Umeå universitet menar att den utveckling som skett genom den regionaliserade läkarutbildningen har bidragit på ett mycket positivt sätt till införande av den nya  
 6-åriga 
  läkarutbildningen och är ett värdefullt steg för läkarförsörjningen. 
  
 Enligt avtalet LP4U ser parterna många positiva effekter: både möjligheterna att rekrytera läkare, behålla forskarutbildade läkare och attrahera läkare med forsknings- och undervisningsintresse har ökat. Enligt avtalet förbättras regionernas möjligheter att erbjuda hög- klassig och tillgänglig vård. Ett större underlag för klinisk forskning och forskningssamverkan har skapats och en ökad kompetensut- veckling för samtliga yrkeskategorier inom sjukvården kommer fort- sätta, samtidigt som detta bidrar till säker och effektiv vård som är kunskaps- och evidensbaserad.52 
  
 Strategi för skapande och upprätthållande av akademisk miljö 
  
 I avtalet LP4U ingår James för skapande och upprätthållande av akademisk miljö. För att erhålla en god akademisk miljö krävs till- gång till professionell personal och högkvalitativ utbildnings- och forskningsverksamhet som bedrivs i ett nära samband med varandra. 
  
 I avtalet beskrivs att när samarbetet om läkarutbildningen inled- des 2010 konstaterades att miljöerna vid de nya studieorterna skulle ha svårt att av egen kraft konkurrera om tillgängliga forskningsmedel och en gemensam särskild satsning genomfördes  
 2011–2014 
  inom  
 ALF-systemet. 
  Denna avvecklades sedermera när de regionala mil- jöerna visat sig konkurrenskraftiga avseende forskningsmedel. För att upprätthålla den akademiska miljön åtar sig varje region att av egna medel årligen avsatta forskningsmedel om 1,5 miljoner kronor öronmärkta för forskning på studieorten, exempelvis för finansier- ing av adjungerade lärare (lektorer och professorer), meritering av läkare och annan klinisk personal som deltar i läkarutbildningen till exempel genom finansiering av kliniska doktorander, postdoktoral forskning, docentmeriterande stöd med mera.53 Initialt gick dessa medel, enligt universitetet, helt till universitetet för att finansiera 
  
 52Umeå universitet, Region Västerbotten, Region Västernorrland, Region Norrbotten och Region  
 Jämtland-Härjedalen. 
  Avtal om läkarutbildning på fyra orter. Dnr FS  
 1.6.1-1252-21, 
  
 2021-06-01. 
  
 53Ibid. 
  
 312 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 forskningstid för universitetslärare stationerade på respektive studie- ort, men detta stöd till universitet kommer helt att ha fasats ut år 2024. Universitetet menar samtidigt att uppbyggnaden av nya akademiska miljöer inte sker utan en betydande insats i arbete och medel. Under regionaliseringsprocessen har fakulteten arbetat med två aspekter: risken för utspädningseffekter inom forskningen och hur den aka- demiska miljön upprätthålls inom mindre specialiteter. De har arbetat med ett norra  
 regionen-perspektiv 
  på institutionernas inre arbete med arbetsplatsträffar med mera liksom forskningssatsningar, forskar- utbildning, och forskningsnätverk samt förhållningssättet att alla arbetar på samma universitet och har samma mål. Att bygga upp nya miljöer är en satsning som gett god utdelning, men det finns också miljöer som inte utvecklats på avsett sätt. De menar att det är essentiellt att inte underskatta vikten av, och utmaningarna med, att bygga upp och bibehålla en akademisk miljö, speciellt inom mindre specialiteter. 
  
 Stort intresse att stanna kvar efter läkarexamen 
  
 Intresset att stanna kvar i sjukvårdsregionen är stort bland de ny- utbildade läkarna. I medeltal  
 2015–2022 
  blev 108 av medelantalet på 183 examinerade läkare per år kvar i de fyra norrlandslänen. Av exa- minerade läkare mellan januari 2015 och januari 2022 stannade 
  
 –85 av 128 (66 procent) kvar i Norrbotten, dessutom har 57 exa- minerade läkare från de övriga studieorterna flyttat till Norr- botten, 
  
 –70 av 136 (51 procent) i Västernorrland, dessutom har 75 exami- nerade läkare från de övriga studieorterna flyttat till Västernorr- land, 
  
 –89 av 152 (59 procent) i  
 Jämtland-Härjedalen, 
  dessutom har 19 exa- minerade läkare från de övriga studieorterna flyttat till Jämtland- Härjedalen, 
  
 –404 av 999 (40 procent) i Västerbotten, dessutom flyttade 11 exa- minerade läkare från de övriga studieorterna till Västerbotten. 
  
 Kvar i något av de fyra länen som utbildats vid de tre satellitorterna var 64 procent, kvar i något av de fyra länen av de som utbildats i Umeå var 57 procent. 
  
 313 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Erfarenheten, enligt ett par av regionerna, är att de som inte stan- nar för ST är ofta intresserade av en specialitet som inte finns i regionen. I exempelvis Region  
 Jämtland-Härjedalen 
  hade (sex måna- der efter examen) i genomsnitt 89 procent stannat för AT perioden  
 2015–2021. 
  Av alla examinerade arbetar 59 procent kvar i regionen, där 23 procent är kvar på AT och 36 procent har stannat för ST  
 2014–2020. 
  Några studenter har också återvänt för ST, efter AT i annan region. 
  
 En del av förklaringen till att de stannar är att studenterna lärt känna omgivningarna och rotat sig på platsen, och genom VFU får de också möjlighet att visa upp sig och lära känna personalen i vården. Att man känner varandra underlättar vid rekrytering. 
  
 Fördjupning i glesbygdsmedicin 
  
 Umeå universitet blev år 2018 först i landet med glesbygdsmedicin i utbildningen. Det innebär att några läkarstudenter per termin under terminerna  
 5–11 
  kan fördjupa sig i glesbygdsmedicin. De gör 50 pro- cent av sina kliniska placeringar i Västerbottens inland, vid Storumans sjukstuga hälsocentral och Lycksele lasarett, och resterande 50 pro- cent vid Norrlands universitetssjukhus. Studenterna ges återkom- mande kliniska placeringar vid Storumans sjukstuga hälsocentral som har åtta vårdplatser, osorterad akutmottagning och tillgång till kliniska handledare. Placeringarna i primärvården kompletteras med ett antal placeringar vid Lycksele lasarett som är ett akutsjukhus i glesbygd. Universitetets medicinska fakultet har identifierat 10 perio- der med VFU med kliniska komponenter som kan vara möjliga att genomföra i antingen Storuman eller Lycksele. Dessutom kan stu- denterna välja att lägga sitt forskningsprojekt på termin tio vid gles- bygdsmedicinskt centrum i Storuman eller vid Lycksele lasarett, vilket ger ytterligare en hel termin med glesbygdsplacering. Ytterli- gare glesbygdsexponering kan uppnås genom att studenter tar sommar- jobb på någon av platserna. För att följa effekterna av glesbygds- spåret har Umeå universitet initierat ett forskningsprojekt. 
  
 314 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Kostnader för regionalisering av läkarutbildningen 
  
 Även om berörda som utredningen haft kontakt med uppger att de är nöjda med den regionaliserade läkarutbildningen och de positiva effekter regionaliseringen fört med sig, har den enligt universitetet varit kostsam och bedrivs med underskott. 
  
 Kostnaderna har analyserats över tid. Underskottet 2019 var 19 mil- joner kronor. Genom tillfälligt tillskott från regionerna (som dras in från och med 2024) och viss ersättning genom statsbudgeten sedan 2017, är återstående underskott cirka  
 -6,9 
  miljoner kronor.54 Över tid har diskussioner förts om möjligheten att upprätthålla den regio- naliserade utbildningen vid alla orter. 
  
 Genom avtalet LP4U regleras parternas respektive ansvarsom- råden, ekonomiska åtaganden och hur det verksamhetsintegrerade lärandet ska organiseras. Genom ett hängavtal till det regionala avta- let om samarbete mellan universitetet och Region Västerbotten om samverkan på utbildnings- och forskningsområdet fastställs ramarna för samarbetet mellan alla parterna och därmed hanteringen av ALF- ersättningen som i viss omfattning finansierar kostnader för den verksamhetsintegrerade delen av läkarutbildningen och klinisk forsk- ning. Medel fördelas med en fast bas för ett visst antal studenter samt en rörlig del för varje student utöver den fasta basen upp till ett angivet maximalt antal studenter. Den part hos vilken kostnaden upp- står eller investeringen görs ska bära det ekonomiska ansvaret för kostnaden eller investeringen. Till exempel ansvarar respektive region för kostnader för lokaler för utbildning, investeringar och underhåll av it och distansteknik, personalkostnader för deltagande i hand- ledarutbildning, klinisk handledning, litteraturköp avseende fysiska böcker, studentaktiviteter och informationsinsatser på orten samt reskostnader för studenter och personal för resor inom regionen. 
  
 Linköpings universitet och Sydöstra sjukvårdsregionen 
  
 I Sydöstra sjukvårdsregionen ingår länen Östergötland, Jönköping och Kalmar. 
  
 Utredningen har från bland annat kontaktpersoner för ALF- avtalet i regionen och kontakter med representanter för universitets- 
  
 54Umeå universitet. 2019. Kostnader/resultat för läkarutbildningen i Sunderbyn, Östersund och Sundsvall t.o.m. 2018 samt kalkyl för 2019 och prognos för 2020. 
  
 315 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 sjukvårdsenheten i primärvård samt från universitetet erhållit följande information. 
  
 Regionaliserad läkarutbildning 
  
 Linköpings universitet har sedan 2019 regionaliserad läkarutbildning med liknande modell som i Umeå med satellitcampus i Jönköping, Kalmar och Norrköping. Ett av syftena är att kompetensförsörja regio- nerna med läkare genom egen utbildning. Ett mål är att komma ifrån hyrpersonal55. För universitetet har det främsta syftet varit att säkra tillgången till  
 VFU-platser 
  i och med att läkarutbildningen byggts ut så kraftigt. För närvarande antas 116 läkarstudenter per termin. De fördelas på studieorterna termin sex, efter önskemål på termin fyra. 
  
 Regionaliseringen har inneburit att det finns flera universitets- lärare på varje ny studieort, varav totalt 11 med kombinationstjänst, se tabell 6.1. Det har skett en positiv utveckling över tid avseende universitetslärare men man kan inte bemanna alla tjänster med adjun- gerade universitetslärare och har täckt behoven av dem med några adjungerade adjunkter för att kunna genomföra läkarutbildningen regionaliserat. Därutöver finns annan personal som är inblandad i olika moment i själva utbildningen såsom föreläsningar,  
 VFU-placer- 
  ingar, administration och samverkan med andra lärosäten för inter- professionella utbildningsmoment. 
  
 Tabell 6.1 
  
 Universitetslärarsituationen vid studieorterna i mars 2022 
  
 Linköpings universitets regionaliserade läkarutbildning 
  
 Studieort 
  
 Kombinationstjänster 
  
 Adjungerad 
  
 Adjungerade 
  
 Adjungerade 
  
 (professor/lektor) 
  
 professor 
  
 lektorer 
  
 adjunkter 
  
 Jönköping 
  
 5 
  
 11 
  
 Kalmar 
  
 4 
  
 1 
  
 5 
  
 4 
  
 Norrköping 
  
 2 
  
 5 
  
 7 
  
 Källa: Linköpings universitet. 
  
 En regionalisering kostar initialt mycket pengar uppger de represen- tanter för regionen och universitetet som utredningen haft kontakt 
  
 55Cederberg, Hale läkarna klara i Kalmar och Jönköping – fler väljer att stanna, Läkartid- ningen 14 januari 2022. 
  
 316 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 med. Exempelvis för lokalkostnader, ombyggnad eller nybyggnad av lokaler och installation av informations- och kommunikationslös- ningar. En konsekvens av regionaliseringen och akademiseringen är också att det uppstår underfinansiering i systemet för den löpande verksamheten. De medel som finns för  
 forsknings-ALF 
  och grund-  
 utbildnings-ALF 
  som tidigare omsattes i en region används nu för att möta behov i tre regioner, enligt kontaktpersoner i Region Östergötland. 
  
 Utvärdering av regionaliseringen pågår 
  
 Universitetet genomför för närvarande en utvärdering av regionali- seringen. Redan innan utvärderingen är klar framkommer, enligt universitetet, att regionaliseringen gett en ökad tillgång till och mins- kad trängsel vid VFU. Den har också gett en möjlighet att skapa en akademisk miljö på nya studieorter, vilket hittills resulterat i fyra universitetssjukvårdsenheter i Region Jönköpings län och en uni- versitetssjukvårdsenhet i Norrköping. 
  
 En sak som framkommer är att lokalkostnaderna är höga och ofta okontrollerbara för universitetet. En annan sak är att en akademisk miljö är svår att skapa. Regionerna har stöttat med forskningstid i olika grad upp till 50 procent men stöd för akademiseringen på orterna behöver enligt universitetet öka. Universitetet menar att sjukvårds- produktion prioriteras i avsaknad av akademisk tradition. Akademi- seringen går för långsamt, det saknas en kritisk massa av forskande verksamheter, vetenskapliga mötesplatser och därtill saknas närhet till prekliniska miljöer. 
  
 Utbildningen är densamma i alla regioner. Studenterna går de sex sista terminerna på någon av studieorterna. Alla har samma tentamina och samma föreläsningar. En stor del av utbildningen handlar om VFU som sker på sjukhus och vårdcentraler. Regionaliseringen har även inneburit utveckling av förbättringsarbeten och interprofessionella samarbeten mellan olika blivande yrkesgrupper. Det har också star- tats klinisk undervisningsmottagning, som är mottagning som drivs av blivande läkare, sjuksköterskor och arbetsterapeuter tillsammans. 
  
 Flera positiva effekter har redan märkts på studieorterna, enligt en artikel i Läkartidningen där studieortsansvariga för utbildningen i Region Kalmar län och Region Jönköping län, vicedekan för Lin- 
  
 317 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 köpings universitet och en student uttalat sig efter att den första kullen nyligen (januari 2022) gjort sin sista tentamen. Flera väljer att stanna på sin studieort för AT eller vikariat som underläkare, i till exempel Kalmar län stannade 9 av 14 studenter. I Jönköpings län stannade fem för AT. En effekt man hoppas på är att de stannar långsiktigt och blir nya kollegor i regionen. Det har också varit bra för verksamheten att ha studenter. Studenterna är nyfikna och upp- daterade på det senaste vilket innebär att klinikerna utvecklas genom att handleda. Båda regionerna har haft studenter på VFU i många år. Men både för studenterna och regionerna är det en stor skillnad sedan regionaliseringen. Studenterna flyttar till sin studieort, har sitt sociala sammanhang där och får chansen att visa upp sig i regionen vilket ökar chanserna att fortsätta vikariera och få  
 AT-tjänstgöring. 
  I en mindre region blir beslutsvägarna kortare och stämningen mer famil- jär. Flera studenter vittnar om att de trivs, är nöjda med utbildningen och har blivit väl omhändertagna.56 
  
 Vid Linköpings universitet gick totalt 679 studenter terminerna  
 6–11 
  hösten 2021, som är de terminer som regionaliserats. Av dessa gick; 
  
 –171 i Jönköping, 
  
 –117 i Kalmar, 
  
 –260 i Linköping (av dessa hörde 78 till programmet före regio- naliseringen) och 
  
 –131 i Norrköping. 
  
 Örebro universitets samverkan med Region Värmland 
  
 Utredningen har även haft kontakt med Örebro universitet som har ett annat arbetssätt än regionalisering, de har fem universitetslärare i Region Värmland. Det underlättar samverkan mellan universitetet och regionen. Universitetslärarna har kontakten med handledare och studierektor på plats. De menar att det lyfter forskning i regio- nen och stärker den akademiska anknytningen. Andelen studenter som stannar för  
 AT-tjänstgöring 
  efter de genomfört VFU i Region Värmland uppges vara 21 procent. 
  
 56Cederberg, Hale läkarna klara i Kalmar och Jönköping – fler väljer att stanna, Läkartid- ningen 14 januari 2022. 
  
 318 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Universitetens synpunkter på bedömningar om regionaliserad läkarutbildning 
  
 Inom ramen för arbetet med frågan om regionaliserad läkarutbild- ning har utredningen haft flera kontakter med representanter för universiteten, bland annat ett större möte med alla sju universiteten som bedriver läkarutbildning representerade. Utöver vad som fram- kommer av erfarenheter från Linköpings och Umeås universitet som genomfört en regionalisering av läkarutbildningen, som beskrivs ovan, har en oro från övriga universitet framkommit. Från de kontakter utredningen haft framkommer att det är viktigt att ta hänsyn till flera dimensioner i en regionalisering; syftet, arbetet för en kritisk massa med hög akademisk kompetens och kostnader. De menar att läkar- utbildningen redan i dag är underfinansierad och det är svårt att se att man då ska regionalisera och få ännu mer kostnader. 
  
 De lyfter också fram vikten av att beakta primärvårdsaktörernas förutsättningar och möjligheter att medverka i universitetens utbild- ning och forskning. Erfarenheten är att det går trögt med akademi- seringen generellt även bland regioner med regionaliserad utbildning, samtidigt som akademisering behövs för regionaliseringen av läkar- utbildningen. De lyfter att det finns några undantag med regioner som visar en positiv utveckling. Universiteten menar att mer behöver göras av regionerna som att avsätta stöd och tid för forskning för i dag är utvecklingen ofta beroende av enskilda personers engagemang. Flera pekar på vikten av att det är fler som forskar, det krävs en kri- tisk massa. Det är svårt att vara ensam forskare i sin verksamhet. 
  
 Några lyfter att redan i dag är forskningen splittrad och spridd över landet. En regionalisering riskerar öka splittringen och minska expo- neringen för experimentell forskning. 
  
 VFU i primärvård är dessutom enligt dem mer kostsam än VFU på sjukhusen, det hindrar längre tider på VFU i primärvård. 
  
 Ett par av universiteten lyfter fram att det kan finnas andra lös- ningar än regionaliserad läkarutbildning. De menar att det saknas veten- skapliga slutsatser för införande av regionalisering. Exempel som lyfts är att man sprider VFU till fler platser, eller har universitetslärare på orterna men inte flyttar ut utbildningen såsom regionalisering inne- bär. Det saknas dock uppföljning av påverkan på kompetensförsörj- ningen av sådana insatser. Lösningen behöver inte vara lika överallt. Vidare menar några att det är bra för studenterna att se många VFU- 
  
 319 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 platser. Men kliniska forskningscentrum menar de ger positiv effekt avseende akademiseringen och bildande av forskarnätverk. Några menar att det bör vara mer effektivt med AT och ST på sådana orter. Någon pekar på att bemanningsfrågorna är regionernas ansvar och inget som universitetet primärt har ansvar för. 
  
 6.2.16Utredningens bedömningar 
  
 Bedömning: Utredningen stöder förslaget i SOU 2020:19 om att utbildning ska ingå i primärvårdens grunduppdrag. 
  
 Bedömning: De universitet som saknar regionaliserad läkarut- bildning i sjukvårdsregionen bör i samverkan med regionerna utreda regionalisering av läkarutbildningen i sin sjukvårdsregion. 
  
 Bedömning: Staten bör stödja universitet och regioner i utveck- lingen och etableringen av regionaliserad läkarutbildning samt ge ett permanent stöd till de som infört regionaliserad läkarutbild- ning. 
  
 Bedömning: Lärosäten och kommuner bör öka samverkan om verksamhetsförlagd utbildning genom fler  
 VFU-avtal 
  för de legi- timationsyrken som förekommer i kommunal hälso- och sjuk- vård. 
  
 Skäl 
  
 Mer jämlika villkor för kompetensförsörjning 
  
 Om primärvården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården är rätt kompetens avgörande. Ett skäl för utredningens bedömningar och förslag är att det finns stor brist på kompetens i hälso- och sjuk- vården. Det gäller inte minst allmänläkare. Att behovet av personal ökar är en stor utmaning för omställningen till nära vård. Utred- ningens bedömning är att ett långsiktigt arbete för tryggad kompe- tensförsörjning och kunskapsutveckling inom primärvården måste prioriteras högt för att målen om en god och nära vård ska nås. Utma- ningarna är särskilt stora i glesbygd och orter långt från universiteten. 
  
 320 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Det innebär att även i en framtid med eventuellt färre regioner är en regionaliserad utbildning till orter långt från universiteten angelägen för en mer jämlik kompetensförsörjning. De effekter som den regio- naliserade läkarutbildningen vid Umeå universitet gett med en stor andel examinerade läkare som stannar vid studieorterna och som genomför  
 AT-tjänstgöring 
  och  
 ST-tjänstgöring 
  där talar för att en regionaliserad läkarutbildning i hela landet kan vara ett viktigt steg för mer jämlika villkor för kompetensförsörjningen. 
  
 Öka attraktiviteten till arbete inom primärvården i hela landet 
  
 Ett sätt att öka attraktiviteten inom primärvården för framtidens bemanning är att den kliniska delen av vårdutbildningarna bedrivs där studenterna kan ha sina framtida arbetsplatser, i regioner och kommuner. Studenter som vistas lång tid på sin studieort tenderar att stanna på orten och bli en kollega i hälso- och sjukvården där. Det styrks också av forskning från andra länder57. Det är därför angeläget att verka för att studenter får långa perioder av sin utbildning i mil- jöer som kan bli deras framtida arbetsplats, på orter där ett stort behov av hälso- och sjukvårdspersonal finns. Det gäller för såväl läkarut- bildningen i regionerna som för övriga vårdutbildningar. Utred- ningen stöder därför förslaget i delbetänkandet God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem (SOU 2020:19) om att även utbildningsuppdraget ska ingå i primärvårdens uppdrag, precis som forskning redan gör. Det understödjer de bedömningar som utredningen lämnar avseende utbildning. Utredningen menar att fler åtgärder behövs för att stödja kompetensförsörjningen i hälso- och sjukvården över landet och bedömer därför att staten bör stödja en regionalisering av läkarutbildningen till orter där studenterna bor de sista tre åren av läkarutbildningen och ytterligare en termin från 2024 i och med den nya läkarutbildningen. Med längre och samman- hållna placeringar ges studenterna möjlighet att följa sin patient över tid och lära känna mottagningar och personal, de får inblick i ett stort antal patientfall samt kan etablera sig och engagera sig i lokal- samhället. 
  
 För den kommunala nivån är VFU angelägen ur kompetens- försörjningsperspektiv och utredningen lämnar bedömningen att 
  
 57SOU 2019:29. God och nära vård – vård i samverkan. 
  
 321 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 kommuner och lärosäten bör arbeta för fler avtal om VFU, se längre ned. 
  
 Regionaliserad läkarutbildning kan locka till fler allmänläkare i hela landet 
  
 För tillgänglighet och kontinuitet är tillgången till fast läkarkontakt i primärvården central. För att erbjudande om fast läkarkontakt till alla patienter ska bli möjligt krävs fler kliniskt verksamma allmän- läkare i den regionala primärvården. Det är inte minst angeläget för patienter med kommunal hälso- och sjukvård, särskilt de med hem- sjukvård som behöver fast läkarkontakt från regionen. Utredningen menar därför att det krävs goda förutsättningar för rekrytering av allmänläkare. Genom regionaliserad läkarutbildning där studenterna kan lockas till ST inom allmänmedicin på studieorten kan en mer jämlik tillgång till allmänläkare i landet främjas. 
  
 Regionaliserad läkarutbildning bidrar till minskad trängsel för studenterna 
  
 Det är känt att det råder trängsel för studenterna under VFU. Med en regionalisering skulle tillgång till  
 VFU-platser 
  kunna öka och stu- denterna få en god utbildningsmiljö med mindre trängsel och ökad tillgång till patientunderlag. 
  
 För närvarande finns också utmaningar med trängsel i och med att den nya läkarutbildningen går parallellt med den gamla, vilket med- för kommande behov av både utökad VFU och möjligheter till bas- tjänstgöring (BT). Utredningen menar att en regionalisering av läkar- utbildningen kan bidra till att minska trängselproblemen. 
  
 Statligt ansvar och regionalt intresse 
  
 Utredningen konstaterar att staten är ansvarig för läkarutbildningen. Det bör ligga i statens intresse att läkarstudenterna får en god klinisk träning utan trängsel. Det bör också ligga i statens intresse att läkar- försörjningen över Sverige är så jämlik som möjlig och att tillgäng- ligheten i hela Sverige är god. Utredningen anser därför att staten 
  
 322 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 bör stödja en regionaliserad läkarutbildning ekonomiskt. En regio- naliserad läkarutbildning är förenad med både extra kostnader vid införandet och löpande långsiktiga merkostnader som behov av fler universitetslärare, lokaler och övriga kostnader på studieorterna utanför  
 ALF-regionen. 
  Kostnaderna för VFU i primärvården har uppgetts vara högre än andra  
 VFU-platser 
  och kan behöva ges ökat stöd för att längre perioder i primärvården ska bli möjlig. Det kan enligt utredningen behövas stöd till såväl regioner som universitet. Se vidare utredningens konsekvensbedömning, kapitel 10. 
  
 En regionaliserad läkarutbildning ligger även i regionernas intresse ur kompetensförsörjningsperspektiv. Det bör därför även ligga i deras intresse att skapa stödjande strukturer för forskning och utbilda hand- ledare med mera för att underlätta för en regionaliserad utbildning. Regionerna bär också en del av kostnaderna för regionaliseringen och akademisering vid studieorterna. Utredningen anser dock att det är viktigt att ersättningen som ges genom  
 ALF-avtalet 
  för det in- trång som utbildningen medför i hälso- och sjukvårdens verksam- heter är adekvat och att det bedöms med utgångspunkt från såväl den nya läkarutbildningen som en regionaliserad läkarutbildning. 
  
 Regionaliserad läkarutbildning kan bidra till ökad akademisering 
  
 En ökad regionalisering behöver också inkludera en ökad akademi- sering på studieorterna. En ökad akademisering kan också bidra till att attrahera personal. Det är angeläget att regioner och universitet gemensamt stöder en ökad akademisering i syfte att förbereda för forskning och akademisk karriär, inför och när läkarutbildningen är regionaliserad. Ett led i detta kan vara att utgå från en strategi som stöder utvecklingen från student till docent och att regionerna er- bjuder stödjande strukturer för forskning, se också bedömningar om akademisering i avsnitt 6.4. I Norra sjukvårdsregionen som har en regionaliserad läkarutbildning har till exempel forskargrupper bildats runt universitetslärarna. Universitetet beskriver en positiv utveck- ling i Norra sjukvårdsregionen avseende fler disputerade och ökad produktion av vetenskapliga artiklar samt ökade anslag i konkurrens från de större forskningsfinansiärerna, men i vilken utsträckning det skett skiljer sig mellan regionerna. 
  
 323 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 En regionaliserad läkarutbildning ökar även förutsättningarna för att kunna öka antalet universitetssjukvårdsenheter i landet i fler regioner än  
 ALF-regionerna, 
  eftersom medverkan i utbildning är ett krav och den akademisering som följer av en regionaliserad läkar- utbildning underlättar ett sådant steg. En utveckling av universitets- sjukvårdsenheter i fler  
 ALF-regioner 
  innebär mer jämlika villkor över landet för att bedriva forskning, utbildning och utveckling av hälso- och sjukvård, vilket i förlängningen stärker utvecklingen av en evidensbaserad vård och ökar jämlikheten i vården, se utredningens bedömningar i avsnitt 6.4. 
  
 Arbetet med regionaliserad läkarutbildning bör göras stegvis 
  
 Utredningen menar att det är angeläget att frågan om regionalisering inte avfärdas utan utreds av varje universitet tillsammans med regi- onerna inom sjukvårdsregionen, för de universitet där utbildningen inte redan är regionaliserad. Utifrån en sådan utredning kan ställnings- tagande tas till möjligheterna att regionalisera läkarutbildningen. För det fall universiteten inte själva initierar arbetet med att utreda möj- ligheterna och kraven för en regionalisering i samverkan med regionerna kan regeringen överväga att ge universiteten i uppdrag att göra det. 
  
 De universitet som saknar regionaliserad läkarutbildning i sin sjuk- vårdsregion bör i samverkan med ingående regioner ta vara på erfa- renheterna från de universitet som genomfört en regionalisering av läkarutbildningen, särskilt för kompetensförsörjningen av läkare i gles- bygd och orter långt från universiteten. Det gäller särskilt erfaren- heterna från Norra sjukvårdsregionen och Umeå universitet som har längst erfarenheter av regionaliserad läkarutbildning. Universiteten bör utreda möjligheterna och kraven för att regionalisera läkarutbildningen till sådana orter där studenterna kan få sina sista sex terminer av läkar- utbildningen. De bör även utreda behoven av akademisering på studie- orten. Om universitetet tillsammans med regionerna efter utredning bedömer att regionaliserad läkarutbildning ska införas bör de direkt ta fram en plan och påbörja arbetet. 
  
 Om regionaliserad läkarutbildning inte kan införas på grund av akademisk kompetensbrist, bör regionerna och universiteten tillsam- mans ta fram en strategisk plan för hur kompetensen ska öka och på- börja det arbetet. Där kan erfarenheterna från universitet och regio- 
  
 324 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 ner som har särskilda stödjande miljöer för en akademisering tas till vara, exempelvis centrum för klinisk forskning som kan stödja nät- verk av forskare. 
  
 Utredningen lämnar också fler bedömningar som stöder en ökad akademisering. Det gäller två  
 10-åriga 
  program: Nationellt samverkans- program för forskning och utveckling för nära vård och Nationellt program för primärvårdsforskning. Båda programmen ska också stödja forskarskolor, se avsnitt 6.3. Det gäller också bedömningen om att regioner och kommuner bör stärka strukturerna för forskning och utveckling och stärka forskningsmiljön, se avsnitt 6.4. 
  
 Under tiden som arbetet med regionalisering pågår är det ange- läget att se till att tillräckligt med handledare finns i regionerna och vid behov att fler  
 ST-läkare 
  och färdiga specialister ges handledar- utbildning för att skapa beredskap för mottagande av studenterna. För den nära vården är det också angeläget att parallellt med arbetet för regionalisering och i en redan regionaliserad läkarutbildning locka fler läkarstudenter till specialisering i allmänmedicin och att regionerna tillser att det finns tillräckligt med  
 ST-tjänster 
  i allmänmedicin. 
  
 Digitaliseringens möjligheter underlättar forskningssamverkan 
  
 I arbetet med regionaliserad läkarutbildning bör även hänsyn tas till digitaliseringens möjligheter så att universitetet binder samman läkar- utbildningen och forskningen mellan studieorterna. Det är viktigt att forskningsanknytningen i läkarutbildningen värnas medvetet och stärks på studieorterna, och att det finns ett kontinuerligt arbete för att stödja studenter från student till docent. Genom samverkan kan nät- verk bildas av aktiva forskare. 
  
 En sak som lyfts fram som ett eventuellt hinder för regionali- seringen är tillgången till prekliniska miljöer. Utredningen delar upp- fattningen att det behövs för att skapa translationella58 forsknings- miljöer och samarbete mellan prekliniska och kliniska forskare för att utveckla klinisk forskning och omsätta idéer till praktik. För- utsättningen är en stark samverkan mellan forskningsmiljöer på uni- versitetet och aktiva forskare ute i regionerna. Digitaliseringen har öppnat möjligheten för många att följa seminarier etcetera på distans. 
  
 58Translationell forskning innebär att resultat från experimentell forskning överförs till vården för att ge patientnytta, eller att iakttagelser eller problem i vården ger upphov till nya forsk- ningsidéer, enligt ordlista på www.kliniskastudier.se. 
  
 325 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Det viktiga blir då att detta kompletteras med fysiska möten för att underlätta och skapa nya samarbeten. Det hänger i hög utsträckning på att ta vara på nyfikenheten och engagemanget som finns samt viljan till samverkan. 
  
 Avtal mellan lärosäten och kommuner om VFU kan bidra till rekryteringsmöjligheter 
  
 För den kommunala nivån är VFU inom vårdutbildningarna på fler platser i landet angeläget ur kompetensförsörjningsperspektiv. För sjuksköterskeutbildningen har nationella insatser genomförts och genomförs genom regeringens överenskommelser med SKR i form av resurser till fler  
 VFU-platser 
  och specialistutbildning. Fler insatser behövs för yrkeskategorier i den kommunala hälso- och sjukvården. 
  
 Endast 26 procent av kommunerna har avtal med något lärosäte om VFU för något vårdutbildningsprogram. Utredningen menar att det behövs fler insatser på lokal nivå för den kommunala hälso- och sjukvården. Utredningens bedömning är att det behövs ett ökat sam- arbete mellan kommuner och lärosäten för utbildning av kommunala hälso- och sjukvårdens yrkeskategorier. Andelen kommuner som medverkar i utbildning behöver öka för att de ska ges ökade möjlig- heter till rekrytering. Det är angeläget att VFU förekommer i de mil- jöer som kan bli en framtida arbetsplats, vilket kan öka rekryter- ingsmöjligheterna i dessa kommuner. 
  
 För kommunal hälso- och sjukvård är både utbildning, förutsätt- ningar för forskning och utveckling samt tillgången till en kritisk massa av forskare angeläget för en god och nära vård. De bedöm- ningar som utredningen här lämnat om  
 VFU-avtal 
  ska läsas tillsam- mans med bedömningarna om Nationellt samverkansprogram för forsk- ning och utveckling, se avsnitt 6.3, och uppdraget att utreda och före- slå en struktur för forskning, utbildning och utveckling i kommunal hälso- och sjukvård, se avsnitt 6.4. 
  
 326 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Regionaliserad läkarutbildning och fler  
 VFU-avtal 
  i kommunerna kan minska behovet av hyrpersonal på sikt och därmed stärka kontinuiteten 
  
 Med en regionaliserad läkarutbildning och fler  
 VFU-avtal 
  mellan lärosäten och kommuner kan också behovet av hyrpersonal minska på sikt. Beroendet av hyrpersonal är kostsamt och kostnaderna har ökat över tid. Det innebär också brister i kontinuitet och tillgäng- lighet i vården. Beroendet av hyrläkare är stort i glesbygd och långt från universitetssjukhusen. En regionaliserad läkarutbildning kan öka tillgången till personal i dessa delar av landet, eftersom flera studen- ter tenderar att stanna på studieorten. 
  
 6.3Långsiktiga program för stöd till tvärvetenskaplig primärvårdsforskning 
  
 I detta avsnitt lämnas en bakgrund om medel för forskning och ut- veckling med fokus på primärvård, därefter utredningens bedöm- ningar och skälen för utredningens bedömningar. 
  
 6.3.1Statliga medel till forskning och utveckling 
  
 I propositionen 2020/21:60 Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige, som riksdagen ställde sig bakom59 på förslag av Utbildningsutskottets betänkande60 framgår följande avseende förbättring av förutsättningar för forskning i primärvården och forskningsprogram som även primärvården kan vara berörd av. 
  
 Ökad forskningskompetens inom primärvården 
  
 Avseende hälsa och välfärd lyfter regeringen fram att det är i primär- vården som stora folksjukdomar såsom diabetes, hjärt- och kärl- sjukdomar, Montoya och Arroyo diagnosticeras och behandlas. Det är därför av stor vikt att primärvården kan delta i utvecklingen av nya läkemedel, medicintekniska produkter eller behandlingar. Den orga- 
  
 59Riksdagsskrivelse 2020/21:254. 
  
 60Utbildningsutskottet. Betänkande 2020/21:UbU16. Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige. 
  
 327 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 nisatoriska strukturen i primärvården är dock annorlunda än de mer traditionella forskningsmiljöerna, ofta med små och geografiskt spridda enheter, vilket kan vara försvårande. Det måste skapas bättre förut- sättningar för primärvårdens medarbetare att driva och delta i forsk- ningsprojekt.61 
  
 Genom omställningen till nära vård kommer vården i allt större utsträckning att flyttas ut från de större sjukhusen till mottagningar utanför dessa miljöer, till exempel vårdcentraler. Forskning och ut- bildning behöver då följa med, eftersom dessa verksamheter måste bedrivas där patienterna finns. Arbetet med att bygga upp och utveckla forskningskompetens i primärvården, inklusive den kommunala hälso- och sjukvården, blir därför viktiga investeringar i framtidens hälsa och välfärd.62 
  
 Ökade forskningsmedel med fokus på forskningskompetens inom primärvården föreslogs. Regeringen föreslog att Vetenskapsrådet skulle erhålla 35 miljoner kronor för 2021 respektive 2022, 60 miljoner kronor för 2023 respektive 2024 för detta ändamål. Satsningen för- väntas finansiera forskarskolor inom allmänmedicin och ge möjlig- het för primärvårdens personal att bedriva forskning. När det gäller forskarskolor för vårdutbildning aviserades 55 miljoner kronor 2022 och 65 miljoner kronor 2023 respektive 2024.63 
  
 Forskningsprogram och satsningar 
  
 Forskningsprogram och satsningar på vissa forskningsområden inne- bär att det finns medel tillgängliga för bland annat primärvården att söka och gäller exempelvis en anslagsökning till Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) för; 
  
 –forskning om prevention och folkhälsa, med totalt 90 miljoner kronor för  
 2021–2024, 
  
 –äldreforskning, med totalt 90 miljoner kronor för  
 2021–2024, 
  
 –fri forskning om hälsa, arbetsliv och välfärd, med totalt 110 mil- joner kronor för  
 2021–2024, 
  samt 
  
 61Prop. 2020/21:60. Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige. 
  
 62Prop. 2020/21:60 Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige. 
  
 63Prop. 2020/21:60 Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige. 
  
 328 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 –ett nationellt forskningsprogram om psykisk hälsa med totalt 155 miljoner kronor för  
 2022–2024. 
  
 Inom ramen för Vetenskapsrådets anslagsökning för forskning av- sätts totalt 90 miljoner kronor för  
 2022–2024 
  för inrättande av ett nationellt forskningsprogram om digitaliseringens samhälleliga kon- sekvenser. Programmet nämner dock inte specifikt hälso- och sjuk- vården. 
  
 Inom ramen för Vinnovas anslagsökning för forskning och ut- veckling avsätts totalt 246 miljoner kronor för  
 2021–2024 
  för sats- ningen på tvärsektoriell medicinsk forskning och innovation. 
  
 6.3.2Svensk forskning i siffror 
  
 För 2021 beräknade Vetenskapsrådet att 42,7 miljarder kronor av statsbudgeten skulle gå till forskning och utveckling (FoU). Det mot- svarar 0,8 procent av BNP. Andelen  
 FoU-medel 
  i statsbudgeten har varit i stort sett oförändrad sedan 2015. Ungefär hälften av anslagen brukar gå direkt till lärosätenas basanslag, resten fördelas till forskare via statliga forskningsfinansiärer.64 
  
 Ibland avsätter regeringen öronmärkta medel till forsknings- områden som bedöms som särskilt viktiga. Ett exempel är nationella forskningsprogram, där tanken är att samla olika aktörer med kom- pletterande kunskap, kompetens och uppdrag för att med gemen- samma krafter öka förutsättningarna att komma till rätta med stora samhällsutmaningar.65 
  
 Statliga forskningsfinansiärer inom bland annat hälsa och medicin är Vetenskapsrådet som fördelar totalt nästan 8 miljarder kronor till forskning och forskningsinfrastruktur, i enlighet med regeringens riktlinjer och myndighetens finansieringsstrategi som styr fördel- ningen av medlen mellan olika typer av forskningsstöd, se figur 6.1 där fördelningen mellan områden framgår. Största delen av medlen går till projekt för fri forskning. Vetenskapsrådet väljer bland de bästa forskningsidéerna i en process med öppna utlysningar, i konkurrens och efter en noggrann sakkunniggranskning och prioritering.66 
  
 64Vetenskapsrådet. Svensk forskning i siffror,  
 www.vr.se/analys/svensk-forskning-i-siffror.html 
  
 2022-03-16. 
  
 65Ibid. 
  
 66Ibid. 
  
 329 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredningens beräkningar utifrån Vetenskapsrådets årsredovis- ning visar att forskningsmedel för medicin och hälsa, kliniska studier, behandlingsforskning och farmaci uppgick till omkring 1 miljard kro- nor 2021.67 
  
 För klinisk forskning avsätts också medel i  
 ALF-avtalet. 
  År 2020 uppgick dessa medel till 1,9 miljarder kronor.68 
  
 Figur 6.1 Vetenskapsrådets fördelning av medel inom FoU 
  
 Orange fält utgör projektstöd, ljust turkos infrastruktur, röd miljö- och samverkansstöd, petrol karriärstöd 
  
 Källa: Vetenskapsrådet. 
  
 6.3.3Vetenskapsrådet utlyser bidrag för forskningstid och projekt i primärvården 
  
 Under 2021 utlyste Vetenskapsrådet bidrag till forskningstid inom primärvården. Syftet var att ge personer verksamma inom primärvår- den möjlighet att bedriva forskning och etablera sig som självständiga forskare parallellt med att de utvecklar sin yrkeskompetens. Inrikt- ningen var långsiktig forskning inom sjukdomar och sjukdomstill- stånd som diagnosticeras, behandlas och remitteras inom primär- 
  
 67Vetenskapsrådet. 2022. Årsredovisning 2021. 
  
 68Vetenskapsrådet. Regionernas redovisning av  
 ALF-ersättningen, 
  www.vr.se/uppdrag/klinisk-  
 forskning/klinisk-forskning-i-alf-regionerna/regionernas-redovisning-av-alf- 
  ersattningen.html, uttag  
 2022-02-20. 
  
 330 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 vården. Av de 18 ansökningar som inkom beviljades två bidrag om två miljoner kronor per person för perioden  
 2021–2022.69 
  
 Myndigheten utlyste även projektbidrag med syftet att forskaren ges frihet att själv formulera forskningsidé, metod och utförande. Bidraget syftar till långsiktig forskning inom sjukdomar och sjukdoms- tillstånd som diagnosticeras, behandlas och remitteras inom primär- vården. Totalt 15 av 86 ansökningar beviljades bidrag. Totalt fördela- des 42 miljoner kronor där medelbidraget var 1,4 miljoner kronor per år för perioden  
 2021–2022.70 
  Ytterligare medel finns avsatta till och med 2024.71 
  
 Den geografiska fördelningen visar att av de totalt 17 ansök- ningarna som beviljades erhöll Region Stockholm eller Karolinska Institutet åtta, tre beviljades Region Skåne eller Lunds universitet, två beviljades Västra Götalandsregionen eller Göteborgs universitet, två beviljades Uppsala universitet, en beviljades Umeå universitet och en beviljades Linköpings universitet.72 
  
 Totalt sett inkom alltså 104 ansökningar och 17 beviljades bidrag. Om alla hade kunnat ges bidrag skulle det, beräknat på genomsnitts- kostnaden för beviljade bidrag, innebära 36 miljoner kronor för forsk- ningstid och 120 miljoner kronor för forskningsprojekt, totalt 156 mil- joner kronor i bidrag. Behovet av medel kan konstateras betydligt större än de bidrag som gavs. 
  
 Under 2022 kommer Vetenskapsrådet även att utlysa medel för forskarskolor för att stärka forskarkompetensen inom primärvården.73 
  
 69Vetenskapsrådet. Projektbidrag för forskning inom primärvården,  
 www.vr.se/soka-finansiering/ 
  
 utlysningar/2021-04-21-projektbidrag-for-forskning-inom-primarvarden.html, 
  uttag  
 2022-03-15 
  och Forskningskompetens inom primärvården,  
 www.vr.se/soka-finansiering/beslut/2021-10- 
  
 12-forskningskompetens-inom-primarvarden.html, 
  uttag  
 2022-03-15. 
  
 70Ibid. 
  
 71Prop. 2020/21:60. Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige. 
  
 72Vetenskapsrådet. Forskningskompetens inom primärvården,  
 www.vr.se/soka-finansiering/ 
  
 beslut/2021-10-12-forskningskompetens-inom-primarvarden.html, 
  uttag  
 2022-03-15. 
  
 73Vetenskapsrådet. Information om utlysning,  
 www.vr.se/soka-finansiering/utlysningar/2021- 
  
 11-17-forskarskolor-for-kompetensforstarkning-inom-primarvarden.html, 
  uttag  
 2022-03-15. 
  
 331 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 6.3.4Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd 
  
 Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) förmedlar varje år cirka 700 miljoner kronor till grundläggande och behovsstyrd forskning. Det handlar om enskilda projektbidrag och satsningar för att bygga upp forskningsmiljöer.74 
  
 Inom just området hälsa finansieras forskning om förekomst av sjukdomar och vilka faktorer som påverkar risken för att drabbas, insatser för att främja hälsa och förebygga ohälsa, rehabilitering och omvårdnad samt hälso- och sjukvårdens processer och system. Även vårdforskning innefattas i ansvarsområdet och syftar till att utveckla vården och omsorgen av patienter samt deras anhöriga. Myndig- heten har också ansvar för samordning och överblick över forskning inom fem områden: barn och unga, äldre, internationell migration och etniska relationer, funktionshinder samt socialvetenskaplig alkohol- och narkotikaforskning.75 
  
 Forte hanterar flera nationella program som Nationellt program för tillämpad välfärdsforskning för förbättrad kunskap inom social- tjänsten och Nationellt program för forskning om psykisk hälsa som är ett tioårigt program för tvärvetenskaplig forskning, spridning av resul- tat och strategisk samverkan inom området.76 
  
 Tidigare fanns också samarbetsprogrammet Vinnvård  
 2007–2018 
  vid Forte, som finansierat 20 forskningsprojekt och 8 Vinnvård Fellows77 för perioden. Parterna bakom satsningen var Vinnova, Forte, Socialdepartementet och SKR. Forte var också administrativt ansvarig.78 
  
 Programmet skulle, enligt utredningens kontakt med myndig- heten, bidra till att förbättra människors hälsa, bygga broar mellan akademisk forskning och förbättringsarbete i vård- och omsorgs- organisationer, engagera yrkesverksamma i kontinuerligt förbättrings- arbete och forskning samt ta fram morgondagens ledare inom kunskaps- området. Målet var att inspirera och skapa utrymme för människor, 
  
 74Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. Vårt uppdrag, https://forte.se/om-  
 forte/vart-uppdrag/, 
  uttag  
 2022-04-11. 
  
 75Forskningsrådet för hälsa arbetsliv och välfärd., Forskningsområden, https://forte.se/om-  
 forte/vart-uppdrag/forskningsomraden/. 
  
 76Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. Särskilda satsningar, https://forte.se/om-  
 forte/sarskilda-satsningar/ 
  
 77 
 Fellowship-programmet 
  var utformat så att det utvecklar individens ledarskap och ger en möjlighet att bedriva den teoretiska, metodologiska och empiriska grundforskning som krävs för att generera ny kunskap och nya tillvägagångssätt för att genomföra kvalitetsförbättringar. 
  
 78Ibid och www.vinnvard.se. 
  
 332 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 arbetslag och organisationer att genomföra varaktiga förbättringar inom vård och omsorg samt att utveckla kunskap, kapacitet, ledar- skap och vilja till förändring. Detta gjordes gemensamt med forskare och yrkesverksamma genom att identifiera förändringsbehov, bästa praktik, finansiera ny och sammanfatta befintlig forskning, skapa möjligheter till förnyelse och att pröva idéer i praktiken. 
  
 6.3.5Nationella forskarskolor 
  
 En nationell forskarskola karakteriseras av en sammanhållen utbild- ning på forskarnivå för forskarstudenter som är antagna till utbild- ning vid något av lärosätena. En nationell forskarskola skapar nätverk över landet och utgör en kreativ miljö för forskare under utbildning och pågår exempelvis två år av forskarutbildningen. 
  
 Enligt Socialstyrelsens utvärdering av universitetssjukvård var nationella forskarskolor uppskattade av både doktorander och uni- versitetssjukvårdsenheterna.79 Det finns flera nationella forskarsko- lor med anknytning till nära vård. 
  
 Nationella forskarskolan i allmänmedicin 
  
 Nationella forskarskolan i allmänmedicin startade 2009 med olika grad av ekonomisk hjälp från samtliga universitet med läkarutbild- ning samt Centrum för Primärvårdsforskning i Skåne, Fonden för Rehabilitering och medicinsk forskning Insamlingsstiftelse (FRF- stiftelsen), Kempestiftelsen och Kampradstiftelsen. Forskarskolan har haft en osäker ekonomi och riskerade nedläggning under en period, men 2019 gjordes en nystart då ekonomin för en tid var tryggad igen. Forskarskolan vill stimulera till kreativa och hållbara miljöer för forskning om primärvård och uppmuntra multidisciplinär forskning. För antagning till forskarskolan bör man vara antagen på forskarnivå inom ämnet medicinsk vetenskap, gärna ämnesinriktningen allmän- medicin och ha ett allmänmedicinskt inriktat forskningsprogram.80 
  
 I Socialstyrelsens utvärdering av universitetssjukvård framkom- mer att den nationella forskarskolan upplevdes av alla universitets- sjukvårdsenheter inom primärvård/allmänmedicin som ett värdefullt 
  
 79Socialstyrelsen. 2018. Utvärdering av universitetssjukvård – strukturer och processer. 
  
 80Nationella forskarskolan. www.forskarskolanallmanmedicin.se, uttag  
 2022-02-15. 
  
 333 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 bidrag i doktorandernas möjlighet att utveckla allmänmedicinsk kli- nisk forskningskompetens samt nationella forskningsnätverk. Myn- digheten lämnade en generell rekommendation om en utbyggnad av nationella forskarskolor för att ge fler doktorander plats.81 
  
 Enligt en artikel i Läkartidningen 2014 framkommer att dokto- randernas årliga utvärdering av forskarskolans fyra hörnstenar att ge den utbildning andra inte ger, bygga nätverk, internationalisera och använda webben i utbildningen visade på mellan  
 8,1–9,1 
  på en  
 10-gra- 
  dig skala. Forskarskolan får goda omdömen, antalet sökande ökar och intresset för programmet är stort.82 Enligt en artikel i Läkartidningen 2019 har en fristående grupp under 2018 utvärderat skolan och fann att den ger ett betydande mervärde till den ordinarie doktorandut- bildningen. I utvärderingen lyfter man fram internationaliseringen, bildande av nätverk inom och utom Sverige samt att forskare med olika bakgrund utbildas tillsammans.83 
  
 Nationella forskarskolan om åldrande och hälsa 
  
 Nationella forskarskolan om åldrande och hälsa (SWEAH) bildades 2014 och finansieras av de tolv partnerlärosätena84. SWEAH är en tvärvetenskaplig forskarskola inom åldrande och hälsa som koordi- neras av Lunds universitet.85 
  
 SWEAH erbjuder tvärvetenskapliga kurser inom åldrande och hälsa för anslutna doktorander. SWEAH arrangerar också flera akti- viteter som stöder doktorander och postdoktorer i deras akademiska utveckling och karriär. Exempel på aktiviteter är studentdagar, nät- verksträffar, konferenser och pedagogiska uppdrag samt kurser för postdoktorer. Forskarskolan tar emot omkring tio nya doktorander per år och skapar förutsättningar för ett kreativt och tvärvetenskap- ligt samarbete mellan svenska lärosäten och nationella och inter- nationella partners. 
  
 81Socialstyrelsen. 2018. Utvärdering av universitetssjukvård – strukturer och processer. 
  
 82Lindholm, Jones och Castaneda, S. 2014. Nationell forskarskola har global räckvidd, Både vetenskapligt och geografiskt når doktoranderna långt. Läkartidningen. 15/2014. 
  
 Jensen, Fisher, Rush; Östergren, Hayes 2019. Apropå! Nationella forskarskolan i all- mänmedicin lever vidare. Läkartidningen. 14/2019. 
  
 84Blekinge tekniska högskola, Högskolan Dalarna, Högskolan i Jönköping, Karolinska Insti- tutet, Högskolan i Kristianstad, Linköpings universitet, Linnéuniversitetet, Luleå tekniska universitet, Lunds universitet, Umeå universitet, Göteborgs universitet, Örebro universitet. 
  
 85Nationella forskarskolan om åldrande och hälsa. Om SWEAH,  
 www.sweah.lu.se/om-sweah. 
  
 334 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Nationell forskarskola Hälsoinnovation under uppstart 
  
 Högskolan i Halmstad är koordinerande part för forskarskolan. 28 part- nerorganisationer bestående av lärosäten, företag, kommuner och regio- ner har skrivit avsiktsförklaringar att ingå i satsningen. Det första intaget planeras till hösten 2022.86 
  
 Forskarskolan stöder projektförslag som relaterar till digitalisering inom hälso- och sjukvården från olika vetenskapliga discipliner. Tre tematiska forskningsområden gäller utveckling av möjliggörande tek- nik, främjande av implementering i praktiken och ledning och opti- mering av innovationsprocessen.87 
  
 6.3.6Professionsorganisationerna om medel för forskning 
  
 Samling för Allmänmedicinsk Forskning om behov av medel för tvärvetenskaplig forskning 
  
 Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning (SAFU) lyfter bland annat att avgörande för framgång i en modern samhälls- kontext är personcentrering och betydelsen av att många och olika professioner och kompetenser medverkar i utformningen av hälso- och sjukvården. Teamsamverkan är av stor betydelse men hittills har forskningsprojekt med snäv medicinsk inriktning prioriterats i forsk- ningen. Studier av till exempel samverkan mellan vården och individen i en personcentrerad kontext med både medicinsk, psykosocial och organisatorisk inriktning har inte prioriterats i svenska nationella forskningsfonder.88 
  
 SAFU menar att omfattande forskningsverksamhet behövs i en växande primärvård. Patienterna skiljer sig delvis från patienter vid sjukhus, högst 10 procent av patienterna remitteras vidare till andra specialistläkare vid sjukhus eller öppen vård. Inom primärvården har patienterna inte så ofta svåra akuta tillstånd men ofta flera långvariga eller kroniska sjukdomar, är ofta äldre och ofta sköra. Betydelsen av att ha kunskap om patientens socioekonomiska förhållanden och 
  
 86Högskolan i Halmstad. Nationell forskarskola Hälsoinnovation,  
 Crawford 
  
 fokusomrade-halsoinnovation/nationell-forskarskola-Halsoinnovation.html, 
  uttag  
 2022-04-11. 
  
 87Ibid. 
  
 88Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning. Förslag gällande utvecklandet av en nationell och regional  
 FoU-struktur 
  för forskning i primärvården,  
 https://safu.se/wp-content/ 
  
 uploads/2021/01/2020-01-10-Forslag-gallande-utvecklandet-av-en-nationell-och-regional- 
  
 FoU-struktur-for-forskning-i-primarvarden.pdf 
  
 2020-02-11. 
  
 335 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 funktionella nivå är av stor betydelse. Personcentrerad intervention och pedagogisk kompetens utgör en betydelsefull inriktning i pri- märvården för att till exempel förbättra följsamhet till behandling. Kunskap om de angelägna forskningsbehoven inom allmänmedicin eller primärvård och de forskningsmetoder som krävs för att besvara forskningsfrågorna är nödvändiga för att kunna studera och kart- lägga patientbehov, generera hypoteser och studera organisations- former, kontinuitet och tillgänglighet. SAFU menar också att det krävs en särskild nationell forskningsfond för att öka omfattningen av forskning inom allmänmedicin och primärvård. Forskningsfonden ska enligt SAFU också ha ansvar för att facilitera, samordna och stödja stora forskningsprojekt, identifiera prioriterade områden samt att synliggöra forskning och forskningsresultat och skapa forum för utbyte mellan forskare på nationell nivå.89 
  
 Sveriges läkarförbund om långsiktigt hållbar forskningspolitik 
  
 Sveriges läkarförbund framhåller i sin forskningspolicy att framgångs- rik forskning kräver långsiktighet, stabil finansiering och en god återväxt av forskande läkare. Forskarutbildade och forskande läkare är med sin kombination av medicinsk, vetenskaplig och klinisk kun- skap centrala för vårdens långsiktiga utveckling. Finansiering av främst yngre forskare lyfts fram. Att välja en forskarkarriär måste framstå som ett attraktivt val. De menar att arbetsgivarna, universiteten och regeringen har ett stort ansvar och sammanfattar sina förslag i föl- jande punkter: 
  
 •Särskilda satsningar på forskningsintresserade läkarstudenter och forskande läkare tidigt i karriären. 
  
 •Tydliggör sjukvårdens ansvar för den medicinska forskningen och förbättra förutsättningarna att kombinera forskning och kli- niskt arbete genom hela yrkeslivet. 
  
 •Öka basanslagen till universiteten och förstärk finansieringen av patientnära forskning. 
  
 •Minskad administration och förenklade regelverk.90 
  
 89Ibid. 
  
 90Sveriges läkarförbund. 2020. Forskningspolicy – Åtgärder för en världsledande medicinsk forskning. 
  
 336 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Svensk sjuksköterskeförening om resurser för omvårdnadsforskning 
  
 Svensk sjuksköterskeförening menar att anslag till forskningspro- jekt inom omvårdnad oftast är mycket små i jämförelse med andra områden. Genom en större satsning på omvårdnadsforskning kan, enligt föreningen, vården utvecklas, vårdskador förebyggas och ojäm- likhet minskas. I föreningens Omvårdnad – forskning och framtid – strategi för forskning inom omvårdnad lyfts bland annat att fören- ingen verkar för att; 
  
 –resurser till omvårdnadsforskning kraftigt ska öka. Det fasta forsk- ningsanslaget till universitet och högskolor ska öka och tilldelas i relation till utbildningsuppdraget, 
  
 –anslagen för projektmedel via de statliga forskningsråden ska öka, omvårdnadsforskning ska finansieras genom stiftelser, uppdrags- forskning och annan extern nationell och internationell finan- siering, 
  
 –omvårdnad som egen disciplin ska ges goda förutsättningar att utveckla kreativa forskningsmiljöer, 
  
 –statens forskningsråd ska göra breda tematiska utlysningar som involverar omvårdnadsområdet, och 
  
 –kompetens inom det omvårdnadvetenskapliga fältet ska både stär- kas och breddas hos de statliga forskningsråden, det skapar struk- turer och incitament för att involvera patienter, närstående och allmänheten i hela forskningsprocessen.91 
  
 6.3.7Behov av tillgång till data från primärvården för forskning 
  
 Behov av nationellt primärvårdsregister 
  
 I utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) betonas vikten av att kunna följa primärvårdens insatser på nationell nivå. Nationella hälsodataregister gör det möjligt att bland annat 
  
 91Svensk sjuksköterskeförening. 2016. Omvårdnad – Forskning och framtid, strategi för forsk- ning inom omvårdnad.  
 https://swenurse.se/publikationer/omvardnad---forskning-och-framtid, 
  uttag  
 2022-03-11. 
  
 337 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 utvärdera vårdens innehåll, jämlikhet och tillgänglighet samt ger ett bättre underlag för forskning, uppföljning och för öppna jämförel- ser.92 Socialstyrelsen har haft i uppdrag av regeringen att utveckla den 
  
 nationella uppföljningen med fokus på primärvården.93 I sin rapport till regeringen har myndigheten föreslagit ett utvidgat nationellt patientregister med uppgifter från primärvården. Myndigheten har lämnat författningsförslag om ändring i förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen som möjliggör inhämtning av uppgifter från primärvården. Sådan möjlighet finns redan i dag för övrig öppenvård och sluten vård.94 Frågan bereds för närvarande i Regeringskansliet. 
  
 Socialstyrelsen har även i regeringsuppdrag att kartlägga data- mängder av nationellt intresse på hälsodataområdet.95 I mars 2022 lämnade myndigheten rapporten Kartläggning av datamängder av nationellt intresse på hälsodataområdet (delrapport) – Nationellt till- gängliga hälsodata för en datadriven hälso- och sjukvård, forskning och innovation. I rapporten framkommer att behoven av hälsodata är stora. Det finns behov av data inom flera olika områden som biologiska data, vårddata, livsstilsdata, socioekonomiska data eller utfallsdata på indi- vidnivå, men också organisatoriska data med mera och patientrap- porterade data om hälsa och vårdresultat. Vidare framkommer att primärvård är det enskilt mest omnämnda området där det saknas data både på individnivå och verksamhetsnivå. Från bland annat in- tervjuer med representanter för akademin framkommer att det största behovet av data för forskning är ett nationellt primärvårdsregister.96 
  
 Kvalitetsregister 
  
 Tillgång till data för forskning och utveckling finns även i de natio- nella kvalitetsregistren som innehåller individbaserade uppgifter om diagnoser eller problem och insatta åtgärder. Kvalitetsregistren drivs 
  
 92SOU 2019:29. God och nära vård – Vård i samverkan. 
  
 93Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och upp- följning av omställningen till en mer nära vård. 
  
 94Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård – Deluppdrag I Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. 
  
 95Regeringsbeslut S2021/05369. Uppdrag att kartlägga datamängder av nationellt intresse på hälsodataområdet. 
  
 96Socialstyrelsen. 2022. Kartläggning av datamängder av nationellt intresse på hälsodataområdet (delrapport) – Nationellt tillgängliga hälsodata för en datadriven hälso- och sjukvård, forskning och innovation. 
  
 338 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 av regionerna och är kopplade till ett registercentrum som finns i respektive sjukvårdsregion.97 
  
 Datatillgång för forskning, uppföljning och utveckling inom kommunal verksamhet 
  
 För forskning inom den kommunala nivån finns tillgång till både flera register hos Socialstyrelsen och de nationella kvalitetsregistren. 
  
 Hos Socialstyrelsen finns registerservice som bistår vid beställ- ningar av registerdata.98 Socialstyrelsen har bland annat kommunala hälso- och sjukvårdsregistret och socialtjänstregistret. Det kommu- nala hälso- och sjukvårdsregistret omfattar omkring 400 000 perso- ner per år. Registret innehåller uppgifter om personer som får hälso- och sjukvård, oavsett var den ges; i hemmet som enstaka insats eller som hemsjukvård, i särskilda boenden eller i dagverksamhet. 
  
 Möjligheterna för uppföljning, forskning och utveckling växer stadigt, parallellt med att kvalitetsregistrens kvalitet och täcknings- grad ökar. I en rapport om kvalitetsregister i kommunal hälso- och sjukvård konstaterar Socialstyrelsen att kommuner såväl som regi- oner har stor nytta av att använda registerdata vid uppföljningar av vårdens kvalitet i primärvården.99 
  
 Socialstyrelsen konstaterar också att myndighetens register med uppgifter om kommunernas vård- och omsorgsverksamheter sällan används i forskning eller i verksamheternas egna uppföljningar och att det finns behov av att sprida information om hur sambearbetning mellan register kan ske både bland forskare och aktuella intressenter i övrigt. Myndigheten lämnar förslag till fler studier eller undersök- ningar av sådant som är vanligt förekommande i kommunal hälso- och sjukvård, exempelvis: 
  
 •Läkemedelsgenomgångar är ett område där studier kan bedrivas med avseende på resultat av förskrivning av olämpliga läkemedel som exempelvis kan förorsaka fall. 
  
 97Socialstyrelsen. Nationella kvalitetsregister. https://bestalladata.socialstyrelsen.se/om-  
 registeruppgifter/nationella-kvalitetsregister/ 
  uttag  
 2022-03-20. 
  
 98Socialstyrelsen. 2022. Beställa data och statistik, https://bestalladata.socialstyrelsen.se/, 
  
 11mars 2022 
  
 99Socialstyrelsen. 2018. Kvalitetsregister i kommunal hälso- och sjukvård – Täckningsgradsjäm- förelser och resultat av sambearbetningar med Socialstyrelsens register. 
  
 339 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 •Höftfrakturer är den vanligaste orsaken till att äldre personer behöver sjukhusvård, de flesta är kvinnor. Det är möjligt att under- söka i vilken omfattning dessa har behandlats med bisfosfonat- läkemedel och hur användningen av dessa utvecklas. Bisfosfona- ter rekommenderas som första behandling vid osteoporos och hög frakturrisk. Även samband mellan fall, fraktur och andra sjuk- domar kan studeras. 
  
 •Stroke är en vanligt förekommande sjukdom i kommunalt finan- sierad verksamhet. Med hjälp av registren kan till exempel svar ges på hur stor andel av patienterna som rehabiliterades och hur stor andel som kunde skrivas ut från den kommunala hälso- och sjukvården. En jämförelse med dessa uppgifter och de kommuner som tillämpar tidig hemgång med rehabilitering i hemmet skulle också kunna genomföras. 
  
 •Det finns även möjligheter att studera beroende, lungsjukdomar och tandhälsa.100 
  
 6.3.8Utmaningar och behov som lyfts vid utredningens kontakter med olika aktörer 
  
 Tillgång till forskningsmedel 
  
 En fråga som särskilt lyfts fram i utredningens kontakter med olika aktörer är möjligheten att erhålla forskningsmedel från de stora finan- siärerna. De menar att medel till primärvårdsforskning är svårt att få i konkurrens från de stora finansiärerna och det börjar även bli svårt att få  
 ALF-medel. 
  
 Några menar att de som granskar ofta kommer från delvis andra områden än allmänmedicin. Det medför att de delvis saknar kunskap om eller förtroende för metodik och förutsättningar för forskning i primärvårdskontext och att detta gör att det är svårt att nå framgång med ansökningar. 
  
 Flera lyfter fram att det är viktigt med medel även för dem som är doktorander och ännu inte disputerat. 
  
 En annan del som lyfts fram är stöd till forskning inom nära vård och tillgänglighet. Flera påtalar behoven av riktade medel för sam- 
  
 100Socialstyrelsen. 2018. Kvalitetsregister i kommunal hälso- och sjukvård – Täckningsgradjäm- förelser och resultat av sambearbetningar med Socialstyrelsens register. 
  
 340 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 verkan med kommuner som saknar forskningskultur. De menar att det är angeläget att skapa möjlighet för doktorander i kommunal hälso- och sjukvård att få forska 50 procent och arbeta kliniskt 50 pro- cent, och att de flesta handledare finns inom den regionala hälso- och sjukvården. 
  
 De flesta menar att den satsning som nu görs på riktade forsk- ningsmedel i primärvården är ett steg i rätt riktning men att sådana medel behöver vara långsiktiga för att öka möjligheterna att bygga en stark forskningskultur och kritisk massa av forskare inom såväl regional som kommunal hälso- och sjukvård. 
  
 Kritisk massa av forskare är viktigt 
  
 Flera lyfter fram vikten av en större klumpvis satsning för att minska risken för att forskare i primärvården blir ensamma i sin verksamhet. De behöver vara fler och det behöver finnas ett nav som binder samman forskare, exempelvis genom universitetssjukvårdsenheter, se mer om universitetssjukvårdsenheter i avsnitt 6.4. Det är svårt för forskare på en vårdcentral att börja forska på egen hand. Det är ofta lyckat att börja forska tidigt, disputera som ung och sen göra klart sin AT eller ST. Kontaktytor är viktiga liksom forskarskolor. 
  
 Andra menar att det måste finnas en ständigt pågående satsning för att skapa och hålla i den kritiska massan av forskare som behövs i både den regionala och kommunala primärvården. Det är viktigt att det blir fler forskarhandledare som kan stödja forskare. 
  
 6.3.9Utredningens bedömningar 
  
 Bedömning: Regeringen bör tillsätta ett  
 10-årigt 
  Nationellt sam- verkansprogram för forskning och utveckling för nära vård, vid Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 Bedömning: Regeringen bör tillsätta ett  
 10-årigt 
  Nationellt pro- gram för primärvårdsforskning med fokus på allmänmedicin, vid Vetenskapsrådet (VR). 
  
 Bedömning: Regeringen bör ge Forte respektive VR i uppdrag att förbereda för programmen, analysera forskningsbehov och ta fram 
  
 341 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 strategiska forskningsagendor i samverkan med berörda aktörer året innan medel utlyses. 
  
 Skäl 
  
 Primärvården definieras enligt hälso- och sjukvårdslagen som hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådana åtgärder i form av medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. (2 kap. 6 § HSL) Det är en stor skillnad och en stor utmaning jämfört med den specialiserade vården. Det är därför angeläget att det bedrivs en bred forskning i tillräckligt hög omfattning för att säkerställa en god kunskapsutveckling i primär- vården, vilket kräver en tillräcklig stor massa av forskare inom pri- märvården. 
  
 I utredningen har det framkommit ett stort behov av att på flera sätt stärka förutsättningarna för forskning, utbildning och utveck- ling inom primärvården för en god och nära vård där primärvården är basen och navet. Det behövs en långsiktig särskild satsning för att åstadkomma en kritisk massa av forskare och hållbara forskargrup- per i både regional och kommunal primärvård, liksom stöd för utveck- lingsarbete, utvärdering och ordnat införande av nya arbetssätt och metoder. Utredningen menar därför att staten, regioner och kom- muner bör uttala att forskning och utveckling inom primärvården ses som ett särskilt viktigt område att stödja ekonomiskt för omställ- ningen till nära vård. I detta avsnitt lyfter vi särskilt fram den statliga nivåns stöd till nationella forsknings- och utvecklingsprogram. För uppgift om satsningens storlek, se kapitel 10, avsnitt 10.3.8 respek- tive 10.3.9. 
  
 Nationellt samverkansprogram för forskning och utveckling för nära vård 
  
 Utredningen menar att kombinationen forskning, utveckling och för- bättringsarbete som Nationellt samverkansprogram för forskning och utveckling för nära vård syftar till, effektivt och långsiktigt kan bidra 
  
 342 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 till god och nära vård. Det skulle innebära att det finns vetenskapligt stöd eller utvärderade effektiva utvecklingsarbeten i botten för in- förande av nya effektiva arbetssätt och metoder. Det skulle också bidra med en brygga mellan forskning och utveckling som stöder in- förande av hållbara processer, metoder och arbetssätt i vården. 
  
 Utredningen har i kontakter med olika aktörer efterfrågat exem- pel på tvärvetenskaplig följeforskning i omställningen till nära vård. Utredningen har funnit att det i hög utsträckning saknas, men att det finns exempel på studier av vikt för omställningen i sig, exempelvis inom digitalisering eller organisering till exempel genom särskilda äldremottagningar eller mobila team. Utredningen menar därför att ett fokus för samverkansprogrammet bör vara tvärvetenskaplig forsk- ning, inklusive organisationsforskning, och utveckling för nära vård. Både avseende omställningen i sig med fokus på kontinuitet, delak- tighet och tillgänglighet men även gällande effektiva arbetssätt. Ett annat fokus gäller medicinsk forskning inom diagnoser och tillstånd hos patienter inom primärvården, och är särskilt angeläget avseende de patienter som är vanligt förekommande i kommunal hälso- och sjukvård, ofta svårt sjuka och multisjuka. Utredningen menar att även elevhälsan och tandvård bör omfattas av programmet. Forskningen kan vara inriktad på hälsofrämjande, förebyggande, tidig upptäckt och diagnosticering, behandling, rehabilitering och palliativ vård. Utveckling av innehåll i programmet sker genom arbetet med fram- tagandet av en strategisk forskningsagenda. I programarbetet bör även övervägas om ett så kallat  
 fellowship-program 
  ska ingå. 
  
 Målet är kunskapsbaserad vård med god kvalitet och hög tillit till primärvården. En personcentrerad vård som ska kännetecknas av god tillgänglighet, kontinuitet, delaktighet och effektivitet där förut- sättningar för forskning, utbildning, utveckling och ständig förbätt- ring är naturliga delar i verksamheten för chefer och medarbetare. 
  
 Målet är också att skapa kreativa mötesplatser och nätverk för forskare och utrymme för att genomföra varaktiga förbättringar inom kommunal och regional primärvård. Mötesplatser och nätverk där forskare och yrkesverksamma arbetar tillsammans med att identifiera förändringsbehov, bästa praktik, bedriva ny och sammanfatta befint- lig forskning, skapa möjligheter till förnyelse samt pröva idéer i verk- samheter och utvärdera dessa. 
  
 Ett sådant program kan bidra till en kultur där forskning och ut- veckling är en naturlig del i vardagen i vården. 
  
 343 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 –Samverkan i genomförande av forskningsprojekt och utvecklings- projekt 
  
 För att stärka omställningen till en god och nära vård är det ange- läget att de frågeställningar som ska besvaras genom forskning eller utvecklingsprojekt säkrar att de aktörer som behövs för att svara på frågeställningen eller problemet deltar i forskningen och 
  
 i utvecklingsarbetet. 
  
 Vid sidan om kliniskt verksamma forskare inom primärvården är det angeläget att forskare inom specialiserad vård och forskare inom andra områden också kan delta för tvärvetenskaplig forsk- ning, till exempel inom ämnen som organisation och hälso- ekonomi. I utformning och genomförande av forskningsprojekt är det även angeläget att patient- och närståenderepresentanter deltar. 
  
 Samverkan mellan vårdnivåer bör gynnas. Det är dock ange- läget att fokus i frågeställningen rör primärvårdens verksamhet och de behov som finns inom primärvården, så att forskningen kan leda till patient- och samhällsnytta. 
  
 Det är slutligen angeläget med stora forskningsprojekt med hög kvalitet. Därför är samverkan över landet viktigt. I projekt som involverar patientdata är det angeläget att infrastruktur skapas som underlättar för forskare att rekrytera patienter för större projekt. 
  
 –Naturlig hemvist för program till stöd för både forskning och utveck- lingsarbete saknas 
  
 Ett skäl till detta program är att stödja forskning och överföring av ny kunskap och verksamhetsnära utvecklingsarbete för nya metoder och arbetssätt som efter utvärdering sprids, det vill säga innovation. Det saknas en naturlig hemvist för ett sådant pro- gram. Statliga forskningsfinansiärer ska stimulera forskning. Stat- liga myndigheter arbetar med utveckling av kunskapsstöd, upp- följning, utvärdering och fördelning av statsbidrag. Det gynnar stuprör men inte utveckling av en naturlig miljö för överföring av kunskap till praktik och utvärdering i klinisk verksamhet. 
  
 Med Nationellt samverkansprogram för forskning och utveckling för nära vård kan en kritisk massa av personer som forskar och driver utvecklingsarbete skapas. Forskargrupper och nätverk kan byggas. En sådan kritisk massa blir en viktig grund för att lång- siktigt kunna skapa goda forsknings- och utvecklingsmiljöer i fler 
  
 344 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 delar av hälso- och sjukvården liksom för att stödja den aka- demisering som behövs för en regionaliserad läkarutbildning. 
  
 Utredningen föreslår placering vid Forte mot bakgrund av att myndigheten har erfarenhet från programmet Vinnvård. Program- met Vinnvård har stora likheter med samverkansprogrammet, men samverkansprogrammet är betydligt större och innehåller mer av utvecklingsarbete där både forskare, såväl kliniskt verksamma som andra, och kliniskt verksam personal deltar. Utredningen föreslår att programmet ska genomföras i samverkan mellan Forte, Veten- skapsrådet och Vinnova. 
  
 Nationellt program för primärvårdsforskning 
  
 Många har lyft fram att satsningen på forskningsmedel riktat till primärvården, som kom med forskningspropositionen, är ett steg i rätt riktning men att sådana medel behöver bli mer långsiktiga. Utredningen har också uppmärksammat att söktrycket på de utlysta medlen visar på att behovet är stort. Utredningen menar att det är angeläget att ta vara på det intresset. 
  
 Forskning inom de områden som är särskilt angelägna för primär- vården101 behöver stärkas. Forskning om kroniska folksjukdomar såsom diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, Montoya och Arroyo är ett ange- läget område. Andra exempel på särskilt angelägna områden är sam- sjuklighet, multisjuklighet, förebyggande hälso- och sjukvård, tidig upptäckt och diagnosticering, behandling och rehabilitering. Ska primär- vården vara basen i hälso- och sjukvården och patienters ingång till hälso- och sjukvården behövs också forskning på symtom och diag- nostik avseende ovanliga och nya sjukdomar och tillstånd eftersom primärvården ofta är patientens första kontaktväg. 
  
 Utredningen menar därför att forskningsmedel riktade till pri- märvård med fokus på allmänmedicin behöver avsättas mer lång- siktigt i ett  
 10-årigt 
  program med säte på Vetenskapsrådet. Det har också en betydelse för akademisering på orter för regionaliserad läkarutbildning, se avsnitt 6.2, och för bildande av fler universitets- sjukvårdsenheter inom primärvården, se avsnitt 6.4. 
  
 101Primärvård bedrivs av både regioner och kommuner. Kärnan i primärvården är allmän- medicin. Primärvård är en organisationsform medan allmänmedicin är en vetenskaplig disciplin. Som disciplin är allmänmedicin ett forskningsämne, ett undervisningsämne samt en läkar- specialitet. 
  
 345 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utveckling av innehåll i programmet sker genom arbetet med framtagandet av en strategisk forskningsagenda. 
  
 Forskarskolor 
  
 Även om alla universitet med läkarutbildning står bakom och det funnits varierande grad av annan ekonomisk hjälp har det varit svårt för nationella forskarskolan i allmänmedicin att planera för lång- siktig verksamhet på grund av osäkerhet i finansiering. 
  
 Utbildning på forskarnivå är ett statligt ansvar och nationella forskarskolor har visat på goda resultat och uppskattas mycket av doktoranderna som ges möjlighet till nätverksbyggande över landet och internationellt för framtida samarbeten. Där främjas en god kreativ lärandemiljö som uppmuntrar till multidisciplinär forskning. 
  
 Vid nationella forskarskolan i allmänmedicin är de flesta läkare men flera andra yrkeskategorier finns, såsom sjuksköterskor, fysio- terapeuter, psykologer, arbetsterapeuter, folkhälsovetare och farma- ceuter. 
  
 I Socialstyrelsens utvärdering av universitetssjukvård framkom att universitetssjukvårdsenheterna sätter stort värde på forskarskolans bidrag i doktorandernas möjlighet att utveckla allmänmedicinsk kli- nisk forskningskompetens samt nationella forskningsnätverk. Myndig- heten pekade också på behovet av utbyggnad av forskarskolor så att fler doktorander kan erbjudas plats. 
  
 Utredningen menar att det behövs forskarskolor både i bred be- märkelse för nära vård och specifikt inom allmänmedicin och att dessa kan finansieras genom de två programmen. Programmen syftar till att skapa en kritisk massa av forskare inom såväl regional som kom- munal vård. Det syftar också till att skapa nationella nätverk. I fors- karskolor är utbildningen sammanhållen och handledning och kurs- utbud hanteras systematiskt, samverkan sker mellan ämnesområden och möjligheter till nätverksbyggande ges. Där finns det en god forsk- ningsmiljö med lokaler, utrustning och bibliotek med mera. 
  
 Utredningen menar att det är av stor vikt att den ekonomiska situationen är långsiktig och finansieringen bör på sikt göras perma- nent för forskarskolan i allmänmedicin. För forskarskolan i nära vård behöver verksamhet byggas upp så att den gynnar forskarutbildning för medarbetare inom både regional och kommunal hälso- och sjuk- 
  
 346 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 vård och på sikt utvärderas för ställningstagande om fortsatt stöd. En extern utvärdering av verksamheterna bör ske vart fjärde år. Båda forskarskolorna har betydelse för akademisering på orter med regiona- liserad läkarutbildning och orter som är på gång att få en satellit till universitetet för regionaliserad läkarutbildning. 
  
 Differentiering i fördelning av medel 
  
 Det är viktigt med konkurrenskraftig forskningskultur med forsk- ning som betyder något i praktiken. Utredningen menar att pro- grammen bör vara differentierade i fördelningen av medel så att de gynnar både seniora forskare, doktorander och nya forskare. Seniora forskare är vana att göra ansökningar och genomföra stora projekt. Det är viktigt att medel ges för stora forskningsprojekt. 
  
 För de yngre kan det behövas en stegvis utveckling. Ett sätt att gynna doktorander och nya forskare är att ge stöd i form av pla- neringsbidrag för så kallat proof of principle som syftar till säkra genomförbarheten för att de sen ska kunna få igenom ansökan för ett större projekt. Eller att få starta mindre lokala projekt för att därefter skala upp dem till större. 
  
 Uppdrag om forskningsagenda och dialogforum för utformning av programmen 
  
 För att skapa ett program som tar vara på aktuella frågeställningar, utmaningar och behov inom vården och för patienter inom kom- munal och regional primärvård ska respektive program utformas i samverkan. För respektive program ska Vetenskapsrådet och Forte ges i uppdrag inför programmens start att ta fram en strategisk forsk- ningsagenda, i bred dialog. 
  
 En aktiv dialog med universitet och högskolor, primärvårdens huvudmän, SKR liksom företrädare för professionsorganisationer och patient- och närståendeorganisationer är ett viktigt led i utvecklingen av programmen. Det är viktigt att forum för sådan dialog skapas inför att ta fram program för utlysningar av medel. 
  
 En särskild beredningsgrupp för allmänmedicin respektive sam- verkansprogrammet bör övervägas för genomförandet vid både Veten- skapsrådet och Forte. 
  
 347 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Ett förnyat ställningstagande bör tas av regeringen när program- men är i slutfas för att bedöma behovet av fortsatta särskilda pro- gram på detta sätt. 
  
 Det är angeläget att regionerna uppmuntrar medarbetare och studenter i vården till forskning och utvecklingsarbete och nyttjande av programmen samt har stödstrukturer som stöder de forskare som är aktuella för programmen för arbete med ansökan och genomförande. 
  
 6.4Fler universitetssjukvårdsenheter i primärvården och stödjande miljöer i kommunal vård 
  
 I detta avsnitt lämnas en bakgrundsbeskrivning om primärvårdens grunduppdrag, om behoven av strukturer för forskning och utveck- ling, om  
 ALF-avtalet 
  och universitetssjukvårdsenheter102 samt vad som framkommit i kontakter med olika intressenter i frågor om forsk- ning, utbildning och utveckling. Därefter följer utredningens bedöm- ningar och skälen till dem. 
  
 6.4.1Primärvårdens grunduppdrag 
  
 Det ingår i primärvårdens grunduppdrag att möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete (13 a kap. 1 § 5 HSL). Förslag har även lämnats om att även utbildning ska ingå i uppdraget.103 Ut- redningen menar att grunduppdraget också ringar in viktiga utveck- lingsområden för en nära vård. 
  
 Primärvårdens grunduppdrag innebär att regioner och kommu- ner inom ramen för verksamhet som utgör primärvård särskilt ska 
  
 –tillhandahålla de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov, 
  
 –se till att vården är lätt tillgänglig, 
  
 –tillhandahålla förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov och förutsättningar, 
  
 102Universitetssjukvårdsenheter är särskilt utsedda verksamheter med höga krav på sig avse- ende forskning, utbildning och utveckling av hälso- och sjukvård. 
  
 103SOU 2020:19. God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 348 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 –samordna olika insatser för patienten i de fall det är mest ända- målsenligt att samordningen sker inom primärvården, och 
  
 –möjliggöra medverkan vid genomförande av forskningsarbete (13 a kap. 1 § HSL). 
  
 I propositionen om införandet av bestämmelsen om primärvårdens grunduppdrag framgår bland annat att ambitionen med ett nationellt reglerat grunduppdrag för primärvården är att uppnå en likvärdig vård över landet samt att förtydliga vad som förväntas av primärvår- den och de grundläggande krav som är nödvändiga att uppfylla för att fullgöra ett sådant grunduppdrag. Ett tydliggörande av primärvår- dens uppdrag och ansvarsfördelning bedömdes även kunna bidra till att öka befolkningens förtroende för primärvården och underlätta samverkan med andra delar av vården och omsorgen.104 
  
 Regionernas och kommunernas forskningsuppdrag framgår även genom att de ska medverka vid finansiering, planering och genom- förande av dels kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Regioner och kommuner ska i dessa frågor, i den omfattning som behövs, samverka med varandra och med berörda universitet och högskolor (18 kap. 2 § HSL). 
  
 6.4.2Sveriges Kommuner och Regioner prioriterar bland annat forskning inom primärvården 
  
 Utredningen har uppmärksammat att SKR och huvudmännen prio- riterar forskning i bland annat primärvård. 
  
 SKR:s kongress beslutade i inriktningsdokument för  
 2020–2023 
  att forskning är prioriterat. Kunskapsstyrning, bättre införande av nya behandlingar, utvecklad ansvarsfördelning samt forskning och digitalisering är exempel på områden som enligt SKR i ökad utsträck- ning måste hanteras gemensamt av kommuner, regioner och staten i samverkan.105 
  
 Ett nytt policydokument beslutades år 2020: Samhället, patienterna och hälso- och sjukvården behöver klinisk forskning – positionspapper 
  
 104Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform, s. 75. 
  
 105Sveriges Kommuner och Regioner. Det framgångsrika Sverige skapas lokalt – Inriktningen för Sveriges Kommuner och Regioner  
 2020–2023. 
  
 349 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 om klinisk forskning för bästa möjliga vård – inte bara idag utan även imorgon. I policydokumentet lyfts bland annat att; 
  
 –omställningen till nära vård kräver att forskningskapaciteten i primärvården förstärks, 
  
 –hälso- och sjukvårdens verksamheter ska utformas så att goda förutsättningar för klinisk forskning skapas, 
  
 –forskning ska ingå i verksamhetsplaneringen och uppföljningen i så väl privat som offentlig regi, 
  
 –forskningsresultat behöver systematiskt implementeras, 
  
 –forskningen ska i ökad utsträckning bedrivas utifrån hälso- och sjukvårdens och patienternas behov, 
  
 –patientens ställning behöver stärkas i forskningsprocessen med medverkan och delaktighet, 
  
 –möjligheten att kombinera klinisk verksamhet med forskning och forskarutbildning ska öka, 
  
 –det ska finnas tjänster för forskande medarbetare i olika profes- sioner genom hela karriären, 
  
 –forskningskompetens ska finnas i regionernas och kommunernas ledningsorganisation, 
  
 –samverkan mellan regioner, kommuner, universitet och hög- skolor, life science industrin med flera behöver utvecklas och 
  
 –statens engagemang i regioners och kommuners forskningsfrågor behöver bli mer långsiktig.106 
  
 6.4.3Professionsorganisationerna om strukturer för forskning 
  
 SAFU föreslår nationell och regional forsknings- och utbildningsstruktur för primärvården 
  
 Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning (SAFU), är ett nationellt samarbete mellan Distriktsläkarföreningen (DLF), Svensk förening för Allmänmedicin (SFAM) och representanter från 
  
 106SKR. 2020. Samhället, patienterna och hälso- och sjukvården behöver klinisk forskning – posi- tionspapper om klinisk forskning för bästa möjliga vård – inte bara idag utan även imorgon. 
  
 350 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 alla allmänmedicinska forskningsenheterna i Sverige. SAFU har i dokumentet Förslag gällande utvecklandet av en nationell och regional  
 FoU-struktur 
  för forskning i primärvården klargjort sin syn på be- hovet av nationella och regionala åtgärder för att främja utvecklingen mot en god allmänmedicinsk forsknings- och utbildningsmiljö i primärvårdens kontext.107 Nedan sammanfattas delar av vad som framgår i dokumentet. 
  
 Bred allmänmedicinsk forskningsverksamhet och formaliserad samverkan 
  
 SAFU lyfter bland annat fram att för att kraftfullt kunna utveckla kunskap och kvalitet i primärvården vad gäller medicinsk vård, hög kontinuitet, tillgänglighet, patientdelaktighet och effektivt samspel med sjukhus och kommunala insatser behövs en bred allmänmedi- cinsk forskningsverksamhet, som på basis av primärvårdens kontext kan stödja utveckling och implementering av effektiv primärvård. 
  
 De lyfter fram att det är nödvändigt med formaliserad samverkan mellan region och universitet på alla nivåer. För den forskande med- arbetaren är en viktig del i detta arbete att arbeta för att möjliggöra, strukturellt och ekonomiskt, en forskningskarriär från student till professor. SAFU menar att som det nu är stimuleras enskilda forsk- ningsprojekt utan integrering i ett helhetstänk kring förutsättningar för professionell forskningskarriär. För att stärka detta i primär- vården krävs en regional och nationell uppbyggnad av forskning med koppling till universitet och fakultet. 
  
 Finansiering på regional nivå 
  
 Styrning av  
 ALF-medlen 
  behöver följas upp och utvärderas, enligt SAFU, så att tillräckliga medel avsätts till akademiskt kompetenta handledare inom primärvården. Fler måste ha en koppling till aka- demisk tjänst och forskning. Som exempel lyfts att cirka 10 procent av  
 utbildnings-ALF 
  går till primärvården medan en procent av ALF- forskningsmedlen går till primärvården. Den ökade undervisningen i läkarutbildningen inom primärvård kommer också kräva fler dispu- 
  
 107Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning. 2020. Förslag gällande utveck- landet av en nationell och regional  
 FoU-struktur 
  för forskning i primärvården. 
  
 351 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 terade allmänläkare för att åstadkomma en naturlig koppling mellan forskning och undervisning. Därför behöver finansiering tryggas långsiktigt. 
  
 SAFU menar att huvudmännen behöver säkerställa tid och re- surser för forskning och utbildning. De behöver också säkerställa en fungerande  
 FoU-struktur 
  med akademiska och kliniska tjänster med möjlighet till akademisk karriär. De påtalar även behovet av uppfölj- ning och utvärdering av lokal och regional  
 FoU-verksamhet. 
  
 För att skapa goda förutsättningar krävs enligt SAFU att regio- nerna skapar tjänsteutrymmen för forskning och att forskning och undervisning tydligt ingår i avtal som skrivs med privata vårdgivare. 
  
 Likvärdiga förutsättningar över landet och universitetssjukvårdsenheter 
  
 För att bygga en väl fungerande forskningskultur inom allmän- medicin och primärvård krävs, enligt SAFU, att forskningsmöjlig- heterna och forskningskarriären bygger på att det skapas likvärdiga förutsättningar i alla delar av landet. 
  
 Universitetssjukvårdsenheter inom ramen för  
 ALF-avtalet 
  be- skrivs som basen i en regional  
 FoU-struktur. 
  Det är en fördel, enligt SAFU, om universitetssjukvårdsenheten kan vara en plattform för såväl forskning som utbildning inom allmänmedicin och primärvård. 
  
 Svensk sjuksköterskeförening 
  
 Svensk sjuksköterskeförenings arbete utgår, enligt föreningens webb- sida swenurse.se, från fyra grundpelare: forskning, etik, utbildning och kvalitet. De påtalar svårigheter med att implementera nya forsknings- resultat. Det krävs en nära koppling mellan den dagliga vården och forskning inom omvårdnad och det är angeläget att bygga ut stöd- strukturer för detta. Tillgången på lärare (kliniska lektorat och kli- niska professurer) är delar av dessa strukturer som kommer ha en avgörande betydelse för omvårdnadsforskningens utveckling och in- riktning. 
  
 Utbildning är en prioriterad fråga för föreningen som bland annat lyfter fram att den kliniska lärandemiljön behöver uppfylla samma krav som den teoretiska lärandemiljön när det gäller ämnestydlighet, 
  
 352 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 lärarkompetens, pedagogisk kompetens, arbetsformer, litteratur och examination. 
  
 Vidare lyfter föreningen fram att sjuksköterskor måste ges förut- sättningar att utveckla sin kompetens. För det krävs fortbildning. 
  
 6.4.4Förutsättningar för doktorandtjänster skiljer sig mellan utbildningsområden 
  
 Enligt Universitetsskanslerämbetets (UKÄ) årsrapport 2021 skiljer sig förutsättningar för doktorander åt mellan utbildningsområden. Bland doktorander inom medicin och hälsovetenskap har ungefär hälften en aktivitetsgrad under 60 procent, det vill säga de genomför sin forskarutbildning på deltid. År 2020 hade antalet doktorsexamina minskat för fjärde året i rad. Även antalet licentiatexamina minskade.108 
  
 Doktorandanställning var den vanligaste försörjningen inom alla forskningsämnesområden. Bland alla doktorander, oavsett disciplin, hade 69 procent doktorandanställning. Inom medicin och hälsoveten- skap hade 48 procent det. 29 procent hade parallell anställning som läkare eller annan sjukvårdspersonal.109 
  
 6.4.5Svårigheter att tillsätta förenade tjänster 
  
 Förenade anställningar är anställningar med universitetet som huvud- arbetsgivare men där del av anställningen utgör ett uppdrag inom hälso- och sjukvården, där individen betraktas som fullt anställd inom båda sektorerna. 
  
 Nationella vårdkompetensrådet har kartlagt arbetet med förenade anställningar vid de medicinska fakulteterna  
 2018–2020. 
  Kartlägg- ningen visade att söktrycket är lågt och tillsättningar uteblir ofta. Rådet beskrev exempelvis att 156 anställningar utlystes för läkarkate- Rodriguez. I genomsnitt var det två sökanden per tjänst och 85 procent av de sökande var behöriga. Tjänsterna var dock svåra att tillsätta och 17 procent av tjänsterna kunde inte tillsättas.110 
  
 Utredningen har bett om kompletterande uppgifter. Det har då framkommit att det var 18 tjänster utlysta för specialister i allmän- 
  
 108Universitetskanslersämbetet. 2022. Universitet och högskolor – Årsrapport 2021. 
  
 109Universitetskanslersämbetet. 2022. Universitet och högskolor – Årsrapport 2021. 
  
 110Nationella vårdkompetensrådet. 2021. Förenade anställningar vid de medicinska fakulteterna  
 2018–2020, 
  PM Löpnr. 2021:10. 
  
 353 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 medicin. Av dessa var det 5 professurer varav 4 tillsattes och 13 lekto- rat varav 9 tillsattes. Det innebär att 28 procent av dessa tjänster inte tillsattes.111 En liknande bild ses för sjuksköterskor och övriga yrkes- kategorier, se tabell 6.2.112 
  
 I rapporten lyftes behovet av en översyn av högskoleförord- ningen kring förenade anställningar så att lärosätena får större möj- ligheter att anställa efter verksamheternas behov och att man kan ha biträdande universitetslektorer på förenad anställning för att ge större flexibilitet. Det behövs en fördjupad analys av orsakerna till det låga söktrycket och de få tillsättningarna. I rapporten lyftes att det finns ett behov av en kartläggning om behov av och möjligheter för för- enade anställningar inom kommunal hälso- och sjukvård.113 
  
 Tabell 6.2 Utlysningar och tillsättningar av förenade anställningar  
 2018–2020 
  
 Antal där inget annat anges 
  
 Yrkeskategorier Utlysningar 
  
 Varav 
  
 Varav 
  
 Behöriga 
  
 Ej tillsatta 
  
 professorer 
  
 lektorer 
  
 procent 
  
 Läkare 
  
 156 
  
 64 
  
 92 
  
 85 
  
 26 
  
 (17 procent) 
  
 Sjuksköterskor 
  
 8 
  
 23 
  
 6 
  
 17 
  
 78 
  
 (35 procent) 
  
 Övriga vårdyrken 
  
 27 
  
 17 
  
 7 
  
 6 
  
 67 
  
 (26 procent) 
  
 Totalt 
  
 41 
  
 206 
  
 76 
  
 130 
  
 82 
  
 (20 procent) 
  
 Källa: Nationella vårdkompetensrådet. 
  
 6.4.6 
 ALF-avtalet 
  och utveckling av universitetssjukvårdsenheter 
  
 Nuvarande  
 ALF-avtal 
  som trädde i kraft 2015 ger förutsättningar för tydliga strukturer, processer och resultat avseende utbildning, forskning och utveckling av hälso- och sjukvården genom bildande av universitetssjukvårdsenheter (USVE). De delar av avtalet som rör utbildning av läkare är beskrivna i avsnitt 6.2. 
  
 111Nationella vårdkompetensrådet. Kontakt med kontaktperson för Löpnr 2021:10, 15 febru- ari 2022. 
  
 112Nationella vårdkompetensrådet. 2021. Förenade anställningar vid de medicinska fakulteterna  
 2018–2020, 
  PM Löpnr. 2021:10. 
  
 113Ibid. 
  
 354 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 I avtalet ingår också att regioner och universitet ska komma överens om vilka organisatoriska enheter som ska ingå i universitets- sjukvården (universitetssjukvårdsenheter). Universitetssjukvården ska vid sidan om att bedriva hälso- och sjukvård av hög kvalitet enligt avtalet; 
  
 –fortlöpande bedriva forskning av hög nationell och internationell kvalitet, 
  
 –bedriva utbildning av hög kvalitet, 
  
 –följa den internationella utvecklingen inom medicinsk forskning, utbildning och hälso- och sjukvård, 
  
 –bidra till evidensbaserad hälso- och sjukvård genom att överföra egna och andras forskningsresultat till praktisk vård och fortlöp- ande utvärdera etablerade och nya metoder, 
  
 –förmedla resultatet av sin verksamhet till övriga delar av hälso- och sjukvården, och 
  
 –samverka med näringslivet och patientorganisationer.114 
  
 Universitetssjukvårdens miljöer kännetecknas, enligt  
 ALF-avtalet, 
  av hälso- och sjukvård av hög kvalitet, sjukvårdshuvudmannens ut- talade uppdrag för forskning och utbildning, innovativ kultur och incitamentsstruktur för kunskapsutveckling. Universitetssjukvår- den ställer särskilda krav på organisationsutformning, vetenskapligt ledarskap, infrastruktur och finansiering.115 
  
 De avtalsslutande regionerna kommer enligt avtalet samråda med övrig hälso- och sjukvård. Genom bred samverkan skapas möjligheter för alla aktörer att vidga tillgången till utbildningsmiljöer, tillgodose behovet av patientdata och trygga patienters deltagande och delak- tighet i klinisk forskning och utbildning.116 
  
 114Staten, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Östergötland, Skåne läns landsting, Västra Götalands läns landsting, Örebro läns landsting och Väster- bottens läns landsting. 2014. Avtal om samarbete mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Avtalet trädde i kraft 1 januari 2015. 
  
 115Ibid. 
  
 116Ibid. 
  
 355 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Vidare anges att regioner som ingår avtal med privat vårdgivare ska säkerställa att utbildning och forskning kan utföras med hög kvalitet även hos den vårdgivaren.117 
  
 I avtalet uppges även att om regionen och universitetet är överens kan de träffa avtal om samverkan på utbildnings- och forsknings- området med en annan region.  
 ALF-ersättningen 
  för verksamhet som omfattas av sådan samverkan förmedlas av den region där univer- sitetet är beläget.118 
  
 Det nationella  
 ALF-avtalet 
  kompletteras som tidigare nämnts av regionala avtal, RALF, och beslutas av ingående region och univer- sitet gemensamt i samverkansorganet. Det regionala samarbetet byg- ger på gemensamt utarbetade visioner och målsättningar och stra- tegier för att nå dem. Det är i samverkansorganet som beslut fattas om vilka enheter som ska utgöra universitetssjukvårdsenheter. Uni- versitetssjukvårdsenheter i specialiserad vård utgörs oftast av en kli- nik eller motsvarande, medan de i primärvården oftast är organiserade som centrum med flera vårdcentraler anslutna. 
  
 Återkommande nationell utvärdering 
  
 I syfte att stödja universitetssjukvårdens utveckling ska enligt ALF- avtalet vart fjärde år en utvärdering av universitetssjukvården genom- föras med avseende på struktur, process och resultat i fråga om forsk- ning, utbildning och utveckling. 
  
 I utvärderingen ska en viss miniminivå som universitetssjuk- vården ska uppnå fastslås. En region som inte uppnår denna minimi- nivå ska i samverkan med berört universitet åtgärda detta inom en viss tid i enlighet med utvärderingens rekommendation. Om så inte sker, får staten säga upp avtalet gentemot berörd region. 
  
 Socialstyrelsen har givits i uppdrag att utvärdera universitetssjuk- vården. En första utvärdering lämnades av Socialstyrelsen 2018.119 
  
 117Ibid. 
  
 118Ibid. 
  
 119Socialstyrelsen. 2018. Utvärdering av universitetssjukvård – Strukturer och processer. 
  
 356 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Jämlika villkor för universitetssjukvårdsenheter med miniminivåer och nationell utvärdering 
  
 USVE har godkänts av universitetet och region efter säkerställande av de krav som ställs på strukturer, processer och resultat genom de miniminivåer som Socialstyrelsen beslutat om.120 Miniminivåer ger förutsättningar för en god  
 forsknings-, 
  utbildnings- och utvecklings- miljö, för mer detaljerad information om miniminivåerna, se bilaga 5. 
  
 Miniminivåerna innebär att USVE har en nära anknytning till uni- versitetet och har en  
 forsknings-, 
  utbildnings- och utvecklingsansvarig  
 (FoUU-ansvarig) 
  i ledningsgruppen. De har handledare, doktorander och forskare och bedriver utbildning av läkare och utvecklingsarbete. De tillämpar en handlingsplan som stöder utvecklingen från student till docent inom för enheten relevanta yrkesgrupper, det vill säga personal som har direkt eller indirekt patientkontakt inom de 22 legitimations- yrkena och andra relevanta yrken med krav på högskolekompetens såsom biostatistiker, molekylärbiolog, socionom, folkhälsovetare. 
  
 USVE har ansvar för alla tre delar; forskning, utbildning och ut- veckling. Det underlättar överföring av kunskap till praktik och inne- bär ett fokus på evidensbaserad utveckling av hälso- och sjukvården. Arbetet sker med deltagande av patient- och närståenderepresen- tanter. I miniminivåerna ingår användningen av patientrapportering som PROM (Patient Reported Outcome Measures) om hur patien- terna själva upplever sin sjukdom och påverkan på livskvalitet och PREM (Patient Reported Experience Measures) om patienternas upplevelser av vården. Det ska även finnas individuella kompetens- och fortbildningsplaner för personalen. 
  
 Därutöver finns ett regionalt ledningsorgan för  
 ALF-arbetet 
  och en nationell styrgrupp som bevakar utvecklingen. 
  
 6.4.7Universitetssjukvårdsenheter inom primärvård i Norra sjukvårdsregionen och Sydöstra sjukvårdsregionen 
  
 Totalt finns cirka 300 USVE i landet i dag. Inom allmänmedicin och primärvård finns USVE i alla sju  
 ALF-regioner, 
  oftast en USVE per region. 
  
 120Socialstyrelsen. 2020. Beslut om miniminivåer som universitetssjukvården bör uppnå med utgångspunkt i vad som anges i  
 ALF-avtalet. 
  Dnr  
 5.7-5221/2020, 
  bilaga 1. 
  
 357 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredningen har haft kontakt med representanter för regionerna, universitetet och universitetssjukvårdsenheter i två  
 ALF-regioner 
  som regionaliserat läkarutbildningen i hela sin sjukvårdsregion. Utred- ningen har genom den information som lämnats uppmärksammat att den regionaliserade läkarutbildningen bidragit till möjligheterna att bilda universitetssjukvårdsenheter även utanför  
 ALF-regionen. 
  Där- igenom finns i dag totalt tre USVE i Norra sjukvårdsregionen och fyra i Sydöstra sjukvårdsregionen, utanför  
 ALF-regionerna. 
  Två av dessa utgör USVE inom primärvård eller allmänmedicin. Det är en i Region  
 Jämtland-Härjedalen 
  och en nybildad i Region Jönköpings län. 
  
 Umeå universitet och Norra sjukvårdsregionen 
  
 Genom kontakter med representanter för Region Västerbotten, Umeå universitet och representanter för universitetssjukvårdsen- heter i Region Västerbotten och Region  
 Jämtland-Härjedalen 
  har utredningen tagit del av följande information. 
  
 Med avtalet LP4U och ett hängavtal till det regionala  
 ALF-avtalet 
  (RALF) har samverkan mellan Umeå universitet och alla regioner inom sjukvårdsregionen inneburit att en regionaliserad läkarutbild- ning funnits i Norra sjukvårdsregionen sedan 2011, se avsnitt 6.2.15. 
  
 Parallellt med starten av den regionaliserade läkarutbildningen gjorde universitetet och regionerna en ökad satsning på uppbyggnad av den akademiska miljön. Forskargrupper startades kring universi- tetslärarna, som har sin tid delad mellan klinik, forskning och under- visning. Doktorander antogs på alla studieorterna. Inom universitets- lärargruppen startades också flera samarbeten mellan olika specialiteter. 
  
 Forskningsstöd gavs från regionen och genom  
 ALF-anslag, 
  bland annat för ett  
 e-hälsoprojekt 
  inom allmänmedicin som kunde finan- siera flera doktorander i Region  
 Jämtland-Härjedalen. 
  
 Enligt universitetet sker en positiv utveckling av den akademiska miljön. Antalet doktorander, disputationer och vetenskapliga pub- likationer har ökat betydligt i hela Norra sjukvårdsregionen. Ett fler- tal forskare, i huvudsak de universitetsanställda lärarna, vid de nya studieorterna har i konkurrens med andra forskare erhållit forsk- ningsmedel från de stora nationella forskningsfinansiärerna. Detta har dock skett i olika utsträckning i regionerna och mer insatser behövs för att åstadkomma en större kritisk massa av forskare. 
  
 358 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Genom den regionaliserade läkarutbildningen och ökade akade- miseringen har även möjligheter öppnats för verksamheter i alla regio- nerna att ansöka om att bli USVE. Fyra ansökningar har inkommit från enheter utanför Region Västerbotten, varav två beviljats. Totalt finns i dagsläget totalt 23 USVE i Norra sjukvårdsregionen. I Region Västerbotten, som är  
 ALF-region, 
  finns en universitetssjukvårds- enhet i allmänmedicin/primärvård och även en i Region Jämtland- Härjedalen. Utredningen har träffat representanter för båda enheterna i allmänmedicin och primärvård, universitetet och regionen. 
  
 Universitetssjukvårdsenheten i Region  
 Jämtland-Härjedalen 
  
 Utredningen beskriver här de erfarenheter som delgivits utred- ningen i kontakter med regionerna, universitetet och från USVE i Region  
 Jämtland-Härjedalen 
  som är den första USVE inom allmän- medicin och primärvård utanför  
 ALF-regionerna.121 
  Representanter för USVE lyfter fram att primärvården är ett av de starkare forsk- ningsområdena i regionen. 
  
 Regionen har bra tillgång till  
 ST-tjänster 
  i allmänmedicin. Regi- onen har brist på färdiga specialister i allmänmedicin, framför allt i glesbygd och centrala Östersund. De menar att behovet av allmän- läkare kommer att öka i och med omställningen till nära vård. 
  
 Flera förklaringar till den goda tillgången till  
 ST-tjänster 
  lyfts fram, bland annat att de var tidiga med att ha studierektorer för både ST- läkare och  
 AT-läkare 
  och att det har funnits ett generöst kurspro- gram för  
 ST-läkare 
  som startade redan 1999. 
  
 Drygt 90 procent av specialisterna i allmänmedicin hade gått hand- ledarutbildning vid starten av den regionaliserade läkarutbildningen 2011. Vidare har det funnits bra samarbete mellan universitetslärare och handledare. Lärarledd undervisning och praktik under handled- ning på hälsocentral har i studenternas utvärderingar varit mycket uppskattade. 
  
 Tillgång till disputerade allmänläkare för handledning av veten- skapliga projekt har också gjort att en relativt stor andel av studen- 
  
 121För att bli USVE i Norra sjukvårdsregionen lämnas en ansökan som bedöms av såväl det gemensamma  
 FoU-rådet 
  som en extern granskning, beslutsunderlag tas fram av  
 ALF-kom- 
  mittén. Det formella beslutet av USVE tas sedan av Norrlands universitetssjukvårdsstyrelse (NUSS), det högsta samverkansorganet där universitet och de fyra regionerna är represen- terade. 
  
 359 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 terna gjort sina vetenskapliga projekt inom allmänmedicin. Samman- taget har intresset för att välja ST i allmänmedicin ökat de senaste tio åren. Den regionaliserade läkarutbildningen i Östersund är en viktig ingång. AT är en annan. 
  
 Under perioden  
 2018–2021 
  tillträdde 38 nya  
 ST-läkare 
  i allmän- medicin. Av dessa hade 11 (29 procent) gått sin grundutbildning och gjort AT i Östersund. Sammanlagt hade 24 av 38 (63 procent) gjort sin AT i Region  
 Jämtland-Härjedalen. 
  
 Vid start av den regionaliserade läkarutbildningen 2011 fanns det två disputerade läkare i allmänmedicin, varav en docent, i Region  
 Jämtland-Härjedalen. 
  Vid ansökan till USVE 2019 hade antalet ökat till 8, varav 7 läkare och en fysioterapeut, och vid uppföljning 2021 fanns 
  
 11disputerade medarbetare. Bland dessa en professor och två docen- ter, som byggt upp forskargrupper. Ansökan beviljades i januari 2021. 
  
 För att bygga en akademisk miljö krävs ett långsiktigt arbete och en kritisk massa för att miljön ska fortleva 
  
 De utredningen haft kontakt med beskriver att samarbetet med all- mänmedicin och Umeå universitet, samt samarbetet mellan de olika universitetslärarna inom regionen, har varit synnerligen viktigt för den akademiska miljön.  
 FoU-enheten 
  inom regionen har möjliggjort samlokalisation av forskare så att det finns tillgång till arbetsrum och mötesrum på  
 FoU-enheten. 
  Det inrättades också tidigt en tjänst som statistiker vid enheten, vilket bidragit till hög kvalitet på forskning och publikationer. 
  
 Regionen har avsatt forskningsmedel för deltidstjänster och post-  
 doc-tjänster 
  under maximalt fem år för att möjliggöra meritering till docent. Regionen har också delvis finansierat deltagande i en kurs i forskningsmetodik (30 högskolepoäng) vid Umeå universitet för in- tresserade. Flera doktorander har deltagit i Nationella forskarskolan i allmänmedicin, med finansiering delvis från regionen. 
  
 Flera stora nationella forskningsanslag har gått till regionens fors- kare, speciellt inom området  
 e-hälsa. 
  Medel har även erhållits från Horisont Europa som är EU:s finansieringsprogram för forskning och innovation fram till 2027. 
  
 Flera utvecklingsprojekt pågår inom nära vården. Projekten stärker samarbetet mellan specialiserad vård och primärvård, till exem- pel inom området hemmonitorering och egenvård. Även projekt om 
  
 360 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 samverkan med kommunerna pågår. Där försöker man hitta arbets- sätt för att överbrygga de administrativa gränserna mellan huvud- männen. 
  
 Den regionaliserade läkarutbildningen har också medfört ett ökat samarbete med andra utbildningar. Ett exempel är samarbete med Mittuniversitetets och Luleå Tekniska Universitets sjuksköterske- program med återkommande moment av interprofessionellt lärande både inom undervisning och under praktik. 
  
 Enligt enheten är vinsten med att vara USVE att det finns tydliga kvalitetskrav avseende forskning, undervisning, sjukvård och utveck- lingsarbete som måste uppfyllas och säkerställs med stöd av regional och nationell utvärdering. Det är en bra grund för samarbete och lång- siktighet i åtaganden. Enheten menar att andelen disputerade kom- mer att öka och motsvara övriga specialiteters. Det stöds också av miniminivån som kräver att det finns minst en doktorand och minst en som disputerat under en fyraårsperiod. De menar att det blir en tydlig kvalitetsstämpel, högre status för allmänmedicin, större fokus på evidensbaserad vård och i förlängningen medför USVE bättre vård för invånarna. Ännu har man varit USVE så kort tid, men man hoppas att kvalitetsstämpeln och möjligheten till forskning gynnar rekrytering. De tror också att rekrytering av färdiga specialister och spetskompetens underlättas och hoppas att forskningsanslag dedi- kerade för allmänmedicin kommer att gynna ansökningar från forskare med  
 USVE-tillhörighet. 
  
 Linköpings universitet och Sydöstra sjukvårdsregionen 
  
 I kontakter med Region Östergötland, Linköpings universitet och universitetssjukvårdsenheten Primärvårdscentrum i Region Östergöt- land har följande information delgivits utredningen. 
  
 Genom den akademisering som parallellt med den regionaliserade läkarutbildningen sker i sjukvårdsregionen finns nu två USVE inom primärvården i form av centrumbildning med flera vårdcentraler anslutna. En finns i Region Östergötland som är  
 ALF-region 
  och en som nyligen är beslutad i Region Jönköpings län. För närvarande finns totalt 42 USVE i sjukvårdsregionen, varav 38 i Region Öster- götland och 4 i Region Jönköpings län. Diskussioner pågår om två 
  
 361 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 USVE i Region Kalmar län och ytterligare en i Region Jönköpings län samt ett par i Region Östergötland. 
  
 För att stimulera enheter som man bedömer har förutsättningar att kunna bli USVE inom ett par år har regionen inrättat en nivå under  
 USVE-status 
  som de kallar akademiska enheter. Genom ansö- kan ges återkoppling så det blir tydligt vad man behöver arbeta med för att kunna möta samtliga miniminivåer för USVE, vilket blir kvali- tetsdrivande incitament för dessa verksamheter. På motsvarande sätt arbetar man inom USVE i primärvård. USVE har fyra akademiska vårdcentraler i dagsläget, där ambitionen är att fler ska bli akade- miska vårdcentraler, men de är en samlad USVE enhet bestående av samtliga regiondrivna vårdcentraler. De framhåller att det är viktigt att de som är akademiska vårdcentraler håller kvalité och nivåer i enlighet med Socialstyrelsens miniminivåer. 
  
 För att underlätta och stimulera ökad samverkan mellan olika vård- nivåer och mellan forskare inom samma ämnesområde har politiskt beslut fattats om att inrätta en forskarskola i nära vård. En bärande tanke i detta arbete är multidisciplinär samverkan inom och mellan organisationer. 
  
 Primvärdscentrum – universitetssjukvårdsenhet allmänmedicin/primärvård Region Östergötland 
  
 Den ena av de två USVE i allmänmedicin och primärvård i Sydöstra sjukvårdsregionen finns i Region Östergötland. Primärvårdscentrum innehåller fler verksamheter än vårdcentraler, men det är samtliga vårdcentraler inom Primärvårdscentrum Region Östergötland som bildar  
 USVE-enheten. 
  Figur 6.2 visar en skiss av Primärvårdscent- rums organisation av USVE. 
  
 Centrumet i sin helhet uppges uppfylla de krav som ställs i form av miniminivåer. Det är ledningsgruppen för USVE som har beslutat vilka särskilda krav som ställs, på de ingående vårdcentraler som är akademiska vårdcentraler, inom forskning, utbildning av läkare och ut- veckling av hälso- och sjukvård. De kraven motsvarar många av Social- styrelsens miniminivåer inom forskning, utbildning och utveckling. 
  
 Den forskningskompetens som finns i Primärvårdscentrum 2021 är två professorer (en i allmänmedicin och en i internmedicin, endo- krinologi), en biträdande professor, tre docenter (varav en socionom), en licentiat (distriktssköterska), arton disputerade medarbetare (var- 
  
 362 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 av en biomedicinsk analytiker, en distriktssköterska och en socio- nom), sjutton forskarstuderande (varav två distriktsköterskor). Av 42 forskare har sammanfattningsvis sju annan profession än läkare. 
  
 Figur 6.2 Universitetssjukvårdsenheten med vårdcentraler inom 
  
 Primärvårdscentrum i Region Östergötland 
  
 Bilden visar strukturen för USVE 
  
 Källa: Forskning, utveckling och innovation inom Primärvårdscentrum – underlag till en  
 forsknings-, 
  
 utvecklings-, 
  och innovationsstrategi för Region Östergötlands regiondrivna vårdcentraler. 
  
 Erfarenheterna av att vara USVE som lyfts fram är fler universitets- lärare med koppling till Linköpings Universitet, fler disputerade med- arbetare, flera intresserade medarbetare som önskar påbörja forskar- utbildning – även inom andra professioner än läkare. Enheten bedriver strategiskt arbete kring regionalt forsknings- och utvecklingsarbete (Joseph) och har en antagen  
 forsknings-, 
  utvecklings- och inno- vationsstrategi med medarbetarperspektiv. De menar också att det är rekryteringsfrämjande att vara USVE. 
  
 Vid enheten bedrivs flera tvärvetenskapliga forsknings- och ut- vecklingsprojekt. De samverkar också med en patientpanel. Enheten har erhållit extra medel för att locka fler till forskning. För att sti- mulera till forskning börjar det ofta med ett utvecklingsarbete. Det finns ett nätverk för forskningsintresserade medarbetare från alla 
  
 363 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 professioner, inom primärvårdscentrum PVC. Nätverket träffas 2– 3 gånger per termin. 
  
 6.4.8Universitetssjukvårdsenheter i övriga regioner 
  
 Här beskrivs översiktligt övriga sjukvårdsregioner och läget avse- ende universitetssjukvårdsenheter utanför  
 ALF-regionen. 
  En del av informationen har lämnats av kontaktpersoner för ALF i  
 ALF-regio- 
  nerna, men utredningen har även haft kontakt med en av de två USVE- enheterna i allmänmedicin i Region Örebro län. 
  
 Örebro universitet och Sjukvårdsregion Mellansverige 
  
 Sjukvårdsregion Mellansverige är den näst största sjukvårdsregionen och omfattar 2,1 miljoner invånare och sju län. Det är länen Örebro, Uppsala, Dalarna, Gävleborg, Värmland, Västmanland och Söder- manland. I sjukvårdsregionen finns två universitet som bedriver läkar- utbildning, Uppsala universitet och Örebro universitet. 
  
 Den del av verksamhetsförlagd utbildning (VFU) som sker utan- för Region Örebro län förläggs huvudsakligen till Region Dalarna och Region Värmland. 
  
 ALF-regionen 
  stöder akademisering utanför den egna regionen, till exempel med fem universitetslärare i Region Värmland. Även om läkarutbildningen inte är regionaliserad har  
 ALF-regionen 
  inlett en diskussion med Region Värmland, som står för 23 procent av det totala antalet  
 VFU-veckor, 
  om utvecklingen av USVE. Region Dalarna har cirka 15 procent av det totala antalet  
 VFU-veckor. 
  Det pågår inte något arbete för att regionalisera läkarutbildningen. 
  
 I Örebro län finns två USVE på vårdcentralsnivå. Utredningen har träffat en av de två  
 USVE-enheterna 
  inom allmänmedicin och primärvård, Kumla vårdcentral. De menar att det är viktigt med kra- ven som ställs på USVE, att hålla uppe en viss standard och få stöd för sin forskning. De framhåller samtidigt att arbetet är under upp- byggnad i regionen och att det behövs mer forskning och på fler vård- centraler. Signalvärdet att man jobbar evidensbaserat och utvecklas med forskningen och den senaste utvecklingen är viktigt. 
  
 De lyfter också fram betydelsen av att vara USVE. Det ger en för- ståelse i hela verksamheten från medarbetare till ledning att forskning 
  
 364 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 är viktigt. Det stärker forskningskulturen på vårdcentralen. Exempel på forskning på enheten med anslutning till nära  
 vård-omställningen 
  gäller mobila team. 
  
 Uppsala universitet och Sjukvårdsregion Mellansverige 
  
 Uppsala universitet nyttjar flera delar av sjukvårdsregionen för att hantera tillräcklig omfattning på VFU. Studenterna får delar av sin utbildning i Gävle, Falun, Västerås med flera orter. I och med den sex- åriga läkarutbildningen kommer dessa inslag att bli mer omfattande. 
  
 En samverkan med regioner i sjukvårdsregionen sker genom cent- rum för klinisk forskning. Sådana finns i Gävle, Falun, Västerås och Eskilstuna i syfte att optimera möjligheten att bedriva kliniska stu- dier inom hälso- och sjukvården. 
  
 För närvarande pågår inte något arbete för bildande av USVE utanför  
 ALF-regionen 
  eller regionalisering av läkarutbildningen. 
  
 Lunds universitet och Södra sjukvårdsregionen 
  
 Södra sjukvårdsregionen omfattar länen Skåne, Blekinge, Kronoberg och södra delen av Hallands län. 
  
 Alla regioner i sjukvårdsregionen tar emot läkarstudenter för VFU från läkarutbildningen vid Lunds universitet. Det finns för när- varande inte några planer på att regionalisera läkarutbildningen. 
  
 I regionen finns en USVE inom allmänmedicin och primärvård i form av centrumbildning, Universitetsklinik primärvård. Där ingår Centrum för primärvårdsforskning som är ett gemensamt centrum mellan Region Skåne och Lunds universitet. Tio akademiska vård- centraler ingår. 
  
 Det pågår för närvarande inte något arbete för att skapa möjlig- heter för USVE i andra regioner eller regionalisering av läkarutbild- ningen. 
  
 Göteborgs universitet och Västra sjukvårdsregionen 
  
 Västra sjukvårdsregionen omfattar Västra Götalands län och norra delen av Hallands län. 
  
 365 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Från läkarutbildningen vid Göteborgs universitet tar Region Halland emot studenter för VFU. Det gör de även från Lunds uni- versitet. 
  
 I Västra Götalandsregionen finns fyra USVE inom allmänmedicin och primärvård, i form av centrumbildningar: 
  
 •Primärvårdens USVE FyrBoDal 
  
 •Primärvårdens USVE Skaraborg 
  
 •Primärvårdens USVE Södra Älvsborg 
  
 •Primärvårdens USVE Göteborg och Södra Bohuslän. 
  
 För närvarande pågår inte något arbete för att möjliggöra för Region Hallands verksamheter att ansöka om  
 USVE-status 
  eller regionali- serad läkarutbildning. 
  
 Karolinska institutet och Sjukvårdsregion  
 Stockholm-Gotland 
  
 Sjukvårdsregionen omfattar Stockholms län och Gotlands län. 
  
 För läkarutbildningen vid Karolinska institutet (KI) anordnas VFU- platser i Region Stockholm. KI har inte avtal med Region Gotland om  
 VFU-platser. 
  
 Enligt utredningens kontakter saknas resurser för att ersätta en annan region för medverkan i läkarutbildningen. KI har heller inte förenade anställningar, det vill säga lärare med någon annan huvud- man än Region Stockholm. 
  
 Det finns inte något förslag om förutsättningar för USVE i Region Gotland. KI har inte någon formell samverkan med Region Gotland och resurserna för vårdens medverkan i KI:s läkarutbildning och kli- niska forskning fördelas enligt  
 ALF-avtalet 
  till Region Stockholm. Det pågår inte något arbete för regionaliserad läkarutbildning. 
  
 I Region Stockholm finns en USVE inom allmänmedicin och pri- märvård, Akademiskt primärvårdscentrum, som har åtta anslutna akademiska vårdcentraler. Akademiskt primärvårdscentrum är också en kunskapsorganisation för primärvårdens aktörer, oberoende av driftsform. 
  
 366 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 6.4.9Exempel på strukturer för forskning och utveckling i kommunerna 
  
 Utredningen har inte genomfört någon kartläggning av strukturer för forskning och utveckling för kommunal hälso- och sjukvård. I möten och kontakter med olika aktörer har utredningen dock efter- frågat exempel på strukturer som stöder forskning och utveckling i den kommunala hälso- och sjukvården, som i någon mening kan liknas vid USVE. Många säger att det finns få exempel och att det är något som behöver utvecklas i kommunerna. 
  
 Utredningen har inte närmare undersökt huruvida de kommunala exemplen har fokus på socialtjänstens områden eller kommunal- hälso- och sjukvård eller både och. De exempel som utredningen upp- märksammat presenteras kortfattat nedan och ska ses som exempel. Det finns troligen fler. 
  
 Kommunakademin Väst 
  
 Kommunakademin Väst (KAV) är en arena för samverkan mellan Högskolan Väst och de 14 kommunerna i Fyrbodal. Högskolan Västs viktigaste områden i samarbetet är att kunna utveckla profilen Arbetsintegrerat lärande och Stärka forskning och utbildning. Fyrbo- dals kommuner respektive Högskolan Väst deltar med egna resurser i form av personal, utrustning och tillskott av kapital i gemensamma forsknings- och utvecklingsprojekt, utvecklingsuppdrag, utbildnings- projekt och andra samverkansprojekt, tillsammans med andra lämp- liga partners. Allt i enlighet med vad parterna och aktuella partners kommer överens om för varje enskilt projekt. 
  
 För VFU finns sedan 2021 ett gemensamt samverkansavtal mel- lan alla de 49 kommunerna, Västra Götalandsregionen och lärosätena Göteborgs universitet, Högskolan i Borås, Högskolan i Skövde och Högskolan Väst. Avtalet reglerar struktur, ansvar och finansiering avseende VFU mellan de ingående parterna. 
  
 367 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Akademiskt vård- och omsorgsboende i  
 Örebro-Kumla 
  
 Utredningen har uppmärksammat ett Akademiskt vård- och omsorgs- boende i  
 Örebro-Kumla 
  och har genom webbplatsen kumla.se erhållit nedanstående information. 
  
 I samarbete mellan Region Örebro län, Örebro universitet, Kumla kommun och Örebro kommun har Akvarellen utsetts till ett akademiskt vårdboende. Akvarellen är ett boende för personer med demenssjukdom. 
  
 Syftet med akademiskt vård- och omsorgsboende är att initiera forskning och forskningssamverkan mellan huvudmännen, bidra till implementering av ny kunskap, stimulera till större utvecklings- arbeten och bidra till att höja kunskapsnivån. 
  
 I uppdraget att vara akademiskt vård- och omsorgsboende är det långsiktiga målet att de äldre och anhörigas röst ska lyftas fram och ges utrymme. Forskningen ska utgå från vardagens problematik och från frågeställningar med nära anknytning till vård- och omsorgs- miljön. Målet är också att förbättra kvaliteten i vård och omsorg för äldre personer genom att arbeta gränsöverskridande i samverkan med forskare, kliniker och praktiker. 
  
 Fyra delregionala  
 FoU-enheter 
  för samverkan mellan Region Stockholm och länets kommuner 
  
 Formaliserad samverkan finns mellan Region Stockholm och alla länets kommuner rörande äldre via fyra delregionala samfinansierade  
 FoU-verksamheter. 
  
 FoU-verksamheternas 
  uppdrag regleras via del- regionala avtal mellan involverade parter.122 De fyra delregionala verk- samheterna är: 
  
 •Nestor  
 FoU-center 
  i södra länet, med Haninge kommun som huvudman. 
  
 •Äldrecentrum, en samverkan mellan Stockholm stad och Region Stockholm. 
  
 •FOU nu, en samverkan mellan kommunerna i nordvästra länet och Region Stockholm, med Stockholms läns sjukvårdsområde, Region Stockholm, som huvudman. 
  
 122Ej funktionsnedsättning och individ- och familjeomsorg. 
  
 368 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 •FoU Nordväst, samverkan mellan kommunerna i nordöstra länet och Region Stockholm, med Sollentuna kommun som huvudman. 
  
 Forskning och utveckling i Sörmland – FoUiS 
  
 Forskning och utveckling i Sörmland (FoUiS) är en länsgemensam resurs för Sörmlands kommuner och regionen. Verksamheten arbe- tar med att stärka långsiktiga regionala strukturer för kunskapsut- veckling inom socialtjänsten och angränsande delar av hälso- och sjukvården. 
  
 Utöver ovanstående finns Samhällskontraktet som är ett avtal mellan Eskilstuna kommun, Västerås stad, Region Sörmland, Region Västmanland och Mälardalens universitet för samverkan kring forsk- ning och utveckling. Med samhällskontraktet arbetar de gemensamt för att uppnå mål i kommunernas och högskolans måldokument och Agenda 2030. Fokus är skolresultat och nära vård. 
  
 Uppsala kommun utvecklar modell för akademiskt vård- och omsorgscentrum 
  
 I Uppsala kommun har ett arbete påbörjats för att utveckla en mo- dell för ett kommunalt akademiskt vård- och omsorgscentrum (KAVOC). Bakgrunden är bedömningen att för att vården och om- sorgen av brukarna ska hålla en hög kvalitet nu och i framtiden är det viktigt att det bedrivs medicinsk, hälsovetenskaplig och vårdveten- skaplig utbildning och forskning inom kommunernas verksamhets- områden. För att det ska fungera behöver det aktivt skapas ett kli- mat, en kultur och förutsättningar som bejakar forskning utanför traditionell sjukhusmiljö.123 
  
 KAVOC är ett sätt att stärka förutsättningarna för ett forsknings- och evidensbaserat arbetssätt inom Uppsala kommuns hälsovård, sjukvård och omsorg. Syftet med centrumet är också att öka sam- verkan med universitet och regionen gällande forskning och utbild- ning.124 
  
 123Uppsala kommun. 2022. Vård- och omsorgsförvaltningen. Kort lägesrapport – Utveckling av modell för kommunalt akademiskt vård- och omsorgscentrum. 
  
 124Ibid. 
  
 369 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 En process för att på ett bättre sätt ta emot forskningssam- arbeten, examensarbeten och förbättringsarbeten och matcha dem med verksamheternas behov och förutsättningar har utvecklats. Även ett arbete för att stödja verksamheter att identifiera behov som kan hanteras i examensarbeten har påbörjats. Tre forskningsstudier har avslutats och fem nya är planerade.125 
  
 Parallellt med KAVOC utvecklas enheten för kompetensutveck- ling. Exempel på arbete som pågår är stärkt samverkan kopplat till verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för sjuksköterskestudenter. Kliniska adjunkter och sjuksköterskor med huvudhandledaruppdrag arbetar tillsammans i team med att coacha handledande sjuksköters- kor och samverka med verksamheter i syfte att säkra kvalitet och stärka motivation att handleda. Målet är att kunna utbilda fler sjuk- sköterskor.126 
  
 6.4.10Erfarenheter, förutsättningar, utmaningar och behov som lyfts vid utredningens möten och kontakter med olika aktörer 
  
 ALF-regioner 
  som har regionaliserad läkarutbildning lyfter positiva erfarenheter 
  
 De representanter som utredningen träffat från universitet och regio- ner där läkarutbildningen är regionaliserad har uttryckt flera positiva erfarenheter av en regionaliserad läkarutbildning och den parallella akademisering som möjliggjort bildande av USVE i fler regioner. Det har framkommit att ett ökat engagemang i läkarutbildningen i sig i hög utsträckning bidrar till ökad akademisering i sjukvården i studieorter utanför huvudorten och stöder hälso- och sjukvårds- utvecklingen i sjukvårdsregionen men att parallella satsningar på akademisering också sker. Man menar att regionaliserad läkarutbild- ning är en viktig förutsättning för utvecklingen av USVE i regioner med studieorter. 
  
 Effekter av regionaliserad läkarutbildning och bildande av USVE i fler regioner lyfts fram avseende både kompetensförsörjning, ökad omfattning avseende forskning, forskningskompetens och kunskaps- utveckling samt utveckling av hälso- och sjukvården med fokus på 
  
 125Ibid. 
  
 126Ibid. 
  
 370 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 evidensbaserad vård. De lyfter också att USVE är en kvalitetsstämpel som bör skapa ökat förtroende för primärvården hos både invånare, i specialiserad vård och hos forskningsfinansiärer. 
  
 Viktigt att upprätthålla kraven i miniminivåerna 
  
 Alla lyfter fram vikten av att man inte släpper på kraven i minimi- nivåerna för att kunna uppnå status som USVE. Känslan av kvalitets- stämpel är central. Av särskild relevans lyfts att det behöver finnas docentkompetens i enhetens ledningsgrupp som är knuten till det aktuella lärosätet i  
 ALF-regionen. 
  
 Det är också viktigt att även USVE i andra regioner ges möjlighet att söka  
 ALF-medel 
  för forskningsprojekt i konkurrens med andra USVE, på samma villkor. 
  
 Viktigt med målbilder för utvecklingen av universitetssjukvårdsenheter 
  
 Det har också lyfts att för spridning av USVE i fler regioner behövs en strategi eller plan för hela sjukvårdsregionen, så att alla arbetar för en gemensam målbild baserat på analyser om behov, kompetensför- sörjning och långsiktiga mål. Det är viktigt med målbilder som leder till hälso- och sjukvårdsutveckling. 
  
 Det framförs också att det är mycket viktigt att det finns sam- verkansytor som kan underlätta och stimulera en ökad interaktion mellan alla strukturella nivåer i hälso- och sjukvården. Det finns en stor potential för hälso- och sjukvårdsutveckling i att öka kunskaps- överföringen mellan första linjen och andra vårdnivåer, liksom mel- lan forskare inom samma ämnesområde. 
  
 Nationell utvärdering är viktigt för bibehållen kvalitet 
  
 Utvärderingen som Socialstyrelsen genomför anses mycket viktig för att bibehålla kvaliteten i USVE över landet. Utvärderingen behö- ver vara skarp i bedömningen av uppfyllande av miniminivåer. Utvär- deringen är också angelägen för att möjliggöra jämförelser på natio- nell nivå vad gäller strukturer, processer och resultat. 
  
 371 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra aktörer som utredningen haft kontakt med 
  
 Utredningen har haft ett flertal möten och kontakter med olika aktö- rer om nära vård, kompetensförsörjning och forskning, utbildning och utveckling i primärvården. 
  
 Sammanfattningsvis är den bild som framträder att det inte minst för den framtida kompetensförsörjningen och kunskapsutvecklingen i omställningen till en nära vård behövs en strategisk och långsiktig utveckling av strukturer och processer för forskning, utbildning och utveckling samt innovationer. Det gäller särskilt i primärvården, och det gäller över hela landet. Sådana strukturer har kommit längre i specialiserad vård och därför behövs det en särskild satsning i primär- vården även om nära vård omfattar mer än primärvård. Många lyfter långsiktigheten som det viktigaste. 
  
 Vikten av att medarbetare löpande får tid att arbeta med forsk- ning och utveckling, att alla medarbetare får möjlighet att delta, att fler professioner än läkare påbörjar forskarutbildning och att dispute- rade medarbetare ges möjlighet till fortsatt forskning i primärvården lyfts fram. 
  
 Flera påtalar att god samverkan med akademin på alla nivåer är en nyckelfaktor och det måste finnas ett aktivt arbete med karriärvägar från student till docent. 
  
 Ledarskap och kultur 
  
 Flera lyfter ledarskapet och kulturen, att Sverige saknar stark tradi- tion av forskning i primärvården och att man talar om forskningsledig och produktionsbortfall i stället för vikten av kunskapsutveckling, utbild- ning och forskning som naturlig och viktig del i verksamheten. Det leder också till en krock för medarbetare och ledning när det är brist på personal, var ska de lägga sin tid? På produktion eller forskning och utvecklingsarbete? 
  
 Det har också från enstaka framkommit att allmänläkare väljer den specialiseringen för att få träffa patienter, inte bedriva forskning, utbildning och utveckling. Medan andra tydligt tar avsteg från den bilden och menar att det visst finns ett stort intresse hos allmän- läkare men att det behövs bättre förutsättningar och stöd. 
  
 372 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Styrning och ledning och förutsättningar i vardagen 
  
 Många pekar på behovet av tydligt formulerade uppdrag och styrande dokument för verksamheterna. Primärvårdens uppdrag om forsk- ning och utveckling behöver framgå tydligt och följas upp av led- ningen på samma sätt som vårdproduktion, och som i specialiserad vård. Forskning och utveckling behöver även resurssättas i budgeten. 
  
 Flera påtalar brister som hänger ihop med ledning och styrning på högre nivå. När forskning och utveckling bedrivs på en vård- central blir det i praktiken ett finansieringsunderskott. De menar att det är angeläget att ha förutsättningar som medger tid till forskning och möjlighet till fortsatt forskning i primärvården efter disputation med  
 20–50 
  procents tid avsatt. 
  
 Samtidigt lyfter flera av de utredningen haft kontakt med fram att det är svårt med produktionstappet med forskare som bedriver forskning på till exempel 50 procent. Det kan i kommande års bud- get innebära minskade resurser eftersom ersättningen bygger på pro- duktion och produktion minskar när någon avsätter tid för forskning. Tillfällig ersättningsrekrytering är svårt kompetensmässigt och får negativ påverkan på kontinuiteten på vårdcentralen, i teamet och för patienterna. Man menar att vårdcentralen borde få resurser för viss överbemanning eftersom det behövs mer luft i systemet för att kunna vara flexibel. Utöver tiden som forskning, utbildning och utveckling tar i anspråk är det också relativt tidskrävande med administrationen kring dessa frågor. 
  
 Utmaningar som lyfts fram gäller också en underfinansierad pri- märvård med brist på läkare, specialistsjuksköterskor och psykolo- ger vilket innebär att forskningen konkurrerar med primärvårdens uppdrag i övrigt. Det går inte att ersätta den som ska forska med annan personal. Det är viktigt med förenade anställningar men det kos- tar och kompenseras, enligt uppgift, inte i ersättningssystemet. 
  
 Stor investering att regionalisera läkarutbildningen och bygga upp universitetssjukvårdsenheter 
  
 Bland både de som har och de som inte har regionaliserat läkarut- bildningen fullt ut och de som har och de som inte har utvidgat möj- ligheterna till USVE i fler regioner framkommer att det kräver avse- värda investeringar. 
  
 373 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 För läkarutbildningen handlar det bland annat om att rekrytera flera kliniska lärare med förenad anställning127, se 6.2.15. Förenade anställningar krävs också för USVE för att göra en sådan miljö krea- tiv och stimulerande för forskning och undervisning. 
  
 Bland de som ännu inte tagit steget framförs att staten skulle behöva tillskjuta finansiering under en lång period för att göra detta möjligt. 
  
 6.4.11Utredningens bedömningar 
  
 Bedömning: Regioner och kommuner bör stärka strukturerna för forskning och utveckling och stärka forskningsmiljön. De bör öka samverkan med lärosäten samt med varandra i dessa frågor. 
  
 Bedömning: Regionala samverkansorgan för  
 ALF-avtalet 
  och regioner i sjukvårdsregionen bör tillsammans utveckla förutsätt- ningar för forskning, utbildning och utvecklingsarbete i syfte att möjliggöra universitetssjukvårdsenheter i respektive region, sär- skilt inom primärvården. 
  
 Bedömning: Staten bör stödja utvecklingen av universitetssjuk- vårdsenheter inom primärvården i fler regioner. 
  
 Bedömning: Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram förslag till en långsiktigt hållbar struktur för forskning, ut- bildning och utveckling i kommunal hälso- och sjukvård inklu- sive former för återkommande nationell uppföljning och utvär- dering. 
  
 Skäl 
  
 En god och nära vård kräver en stark forskningskultur och goda miljöer för utbildning och utveckling i primärvården. Staten, regio- 
  
 127Förenade anställningar är anställningar som lärare vid en högskola förenad med en anställ- ning som specialistutbildad läkare eller tandläkare eller med en annan anställning än som läkare vid en sådan sjukvårdsenhet som är upplåten för medicinsk utbildning och forskning Förenade anställningar regleras i 3 kap. 8 § i högskolelagen (1992:1434) och 4 kap. 2 § högskoleförord- ningen. 
  
 374 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 ner, kommuner och lärosäten behöver bidra. Utredningen har upp- märksammat en svag forsknings- och utvecklingskultur och svagt stöd för sådant arbete i primärvården. Det framkommer bland annat i delbetänkandet God och nära vård – en primärvårdsreform. Det bekräftas också av Vetenskapsrådet, de kontakter utredningen har haft med olika aktörer och av professionsorganisationerna. Forskning och utvecklingsarbete bör vara naturliga delar i vardagen i hälso- och sjukvårdens verksamheter på både regional och kommunal nivå. Förenade anställningar som inte går att tillsätta är en varningsklocka att ta på allvar. 
  
 Varje patientmöte ska baseras på bästa kunskap 
  
 En utgångspunkt i regeringens arbete för en nära och tillgänglig vård är att varje patientmöte baseras på bästa kunskap. För att uppnå detta behöver bästa möjliga kunskap inom hälso- och sjukvården kontinu- erligt utvecklas, spridas och användas i verksamheterna.128 Utred- ningen delar denna bild. Just de aspekter som nämns ingår i kraven på USVE. 
  
 Insatser kan inte vänta, omställningen ska vara genomförd 2027. Utredningen menar att det är angeläget att snarast skapa hållbara struk- turer och miljöer i hälso- och sjukvården som omfattar alla tre delarna forskning, utbildning och utveckling. För den regionala vården utgör USVE sådan verksamhet som behöver spridas till fler regioner. I den kommunala vården behöver motsvarande strukturer utvecklas. 
  
 Staten, regioner, kommuner och lärosäten behöver bidra till att skapa en god forskningskultur och därmed fortsatt kunskapsutveck- ling inom primärvården. Det är basen för en jämlik primärvård där varje patientmöte baseras på god och evidensbaserad nära vård. 
  
 Det är regioners och kommuners ansvar att stärka strukturer och forskningsmiljöer 
  
 Den svaga forskningstraditionen och den bristande forskningskul- turen i primärvården som många lyfter fram kan bero på att det saknas tillräckliga och likvärdiga möjligheter till forskning och god forskningsmiljö i hela landet, och att det saknas incitamentsstruk- 
  
 128Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform s. 64. 
  
 375 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 turer för forskning och utveckling. Andra förklaringar är avsaknad av stödjande strukturer och att ersättningssystem ibland är utfor- made så att det leder till ekonomiska hinder som minskar incitamen- ten för verksamheterna att uppmuntra till aktiv forskning och ut- vecklingsarbete. 
  
 I det förtydligande om primärvårdens uppdrag i hälso- och sjuk- vårdslagen som trädde i kraft den 1 juli 2021 (13 a kap. 1 § HSL) fram- går tydligt regionernas och kommunernas ansvar att bidra i forsk- ning. Regioner och kommuner ska också enligt hälso- och sjukvårds- lagen medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete inom hälso- och sjukvårdens område, dels folkhälsovetenskaplig forskning (18 kap. 2 §, HSL). Det är också en skyldighet enligt hälso- och sjukvårdslagen att kvaliteten i hälso- och sjukvårdsverksamheterna systematiskt och fortlöpande ska utveck- las och säkras (5 kap. 4 § HSL). 
  
 Därför menar utredningen att det är angeläget att regioner och kommuner i sin uppdragsbeskrivning till verksamheterna och i upp- följning efterfrågar forsknings- och utvecklingsarbete samt ser över ersättningssystemen så att verksamheterna får en rimlig möjlighet att uppfylla hela grunduppdraget. Därtill behöver kommuner och regioner stödja forskare i utvecklingen från student till docent och inrätta forskningssjuksköterskor. 
  
 Regioner och kommuner behöver också erbjuda tillräcklig tillgång till stöd, och informera primärvården om vilka stöd som finns, avse- ende utformning av ansökan om forskningsmedel, projektplanering, etikansökningar, avtalsskrivning, randomisering, datahantering, statis- tisk analys, monitorering, forskningsadministration, statistiker med mera. Sådana stöd finns ofta i regionerna och kan vara ett område för samverkan med kommunerna. 
  
 Det är också angeläget att ledningen i primärvårdens verksamheter har kunskap om vad god forskning innebär så att de kan uppmuntra och stödja sina medarbetare med intresse att bedriva forskning. Ett sätt kan vara att sträva efter att ha någon med forskningskompetens i ledningsgruppen. Det är exempel på vad som kan vara en del i en utvecklad struktur som stöder forskning och utveckling, se också exempel på relevant stöd som möjliggör klinisk forskning i bilaga 5. 
  
 376 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Utveckling av universitetssjukvårdsenheter i fler regioner 
  
 Lika villkor och förutsättningar med långsiktigt hållbara strukturer i hela landet för forskning och utveckling efterlyses av många av de utredningen haft kontakt med, bland annat professionsorganisatio- nerna. 
  
 För den regionala hälso- och sjukvården finns redan i dag etable- rade nationellt beslutade strukturer för klinisk forskning, utbildning och utveckling i de sju regioner med universitetssjukhus som har nära samverkan med universiteten i ett regionalt samverkansorgan genom  
 ALF-avtalet. 
  Därigenom finns utsedda USVE inom både primärvård och specialiserad vård. Genom den strukturen tillsammans med åter- kommande nationell utvärdering ges långsiktiga och lika villkor och förutsättningar för  
 USVE-enheterna 
  som kommer alla legitimerade yrkeskategorier i primärvården till del. I USVE uppmuntras alla yrkes- kategorier till forskning från student till docent, och samverkan sker med bland andra patient- och närståendeföreträdare. Bland kraven på USVE ingår också samverkan med andra. Utredningen menar att det är särskilt viktigt med nätverk mellan alla USVE i primärvården för att stärka forsknings- och utvecklingsarbetet i landet. 
  
 Det upplevs som en kvalitetsstämpel att vara USVE eftersom det visar på att det bedrivs evidensbaserad vård där, det finns möjligheter till både forskning och utveckling av hälso- och sjukvården, inno- vationer sprids och läkare under utbildning handleds. 
  
 I USVE finns ett ansvar att delta i utvecklingen av kunskapsstöd, driva utvecklingsarbete och främja innovationer. Det finns en in- byggd struktur för överföring av kunskap till praktisk vård, vilket är av stor betydelse i en primärvård som är basen och navet för hälso- och sjukvården. Utredningen menar att USVE bör finnas i varje region särskilt inom primärvården för att säkra en jämlik långsiktigt hållbar och stark struktur för klinisk forskning, utbildning och utveckling i hela landet för att nå en god och nära vård för alla. En utveckling av en USVE i primärvård i varje region skulle innebära ytterligare 12 USVE i Sverige jämfört med de totalt omkring 300 USVE som finns i dag. Det är angeläget att de regionala samverkansorganen för  
 ALF-avtalet 
  samverkar med övriga regioner i sin sjukvårdsregion och stöder en utveckling av USVE i fler regioner. 
  
 Det kan vara en utmaning att vara USVE som enskild vårdcentral eftersom verksamheterna kan vara relativt små och känsliga för till 
  
 377 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 exempel personalomsättning som kan göra det svårt att upprätthålla miniminivåerna. I primärvården är därför USVE oftast organiserade i form av centrumbildningar med flera vårdcentraler anslutna, till skillnad från den specialiserade vården där det oftast är en klinik eller motsvarande basenhet som är universitetssjukvårdsenhet. I ett upp- byggnadsskede kan regionerna arbeta på olika sätt, exempelvis med en stegvis uppbyggnad av de enskilda ingående vårdcentralerna såsom Region Östergötland har valt att göra, fram till de är akademisk vårdcentral som uppfyller de miniminivåer som krävs. 
  
 Statligt stöd för utvecklingen men också regional angelägenhet 
  
 För att utveckla USVE utanför  
 ALF-regionerna 
  är både regionali- serad läkarutbildning och akademisering med stöd för forskarutbild- ning och kombinationstjänster och medel för forskning och utveck- ling angelägen, se också avsnitt 6.2 och 6.3.  
 ALF-avtalet 
  och de regio- nala avtalen (RALF) som kompletterar det nationella utgör en god grund för fortsatt utveckling. Utredningens uppfattning är att staten bör stödja utvecklingen av fler USVE utanför  
 ALF-regionerna, 
  sär- skilt inom primärvården som får en allt viktigare roll i hälso- och sjukvården, men även inom specialiserad vård. Syftet med statens stöd är att skapa jämlika villkor för forskning, utbildning och utveck- ling i hela landet, eftersom nära vård omfattar hela hälso- och sjuk- vården. 
  
 I  
 ALF-avtalet 
  framkommer att för ett optimalt nyttjande av resur- serna för forskning, utbildning och utveckling kan endast begränsade delar av hälso- och sjukvården utgöra universitetssjukvård och att regioner och universitet med högt ställda krav på kvalitet ska komma överens om vilka organisatoriska enheter som ska ingå i universitets- sjukvården.129 För att möjliggöra den utveckling som utredningen föreslår behöver det ekonomiska utrymmet i  
 ALF-avtalet 
  öka. 
  
 För regionerna kan en utveckling för fler USVE vara ett sätt att stärka attraktiviteten i arbetet med kompetensförsörjning, men som beskrivs ovan ställer det även krav på stöd från regionerna. Arbetet 
  
 129Staten, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Östergötland, Skåne läns landsting, Västra Götalands läns landsting, Örebro läns landsting och Västerbottens läns landsting. 2014. Avtal om samarbete mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Avtalet trädde i kraft 1 januari 2015. 
  
 378 
  
 SOU 2022:22 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 för ökad akademisering som möjliggör bildande av USVE är en gemen- sam angelägenhet och kräver samverkan mellan universiteten, regio- nerna och staten. 
  
 Med USVE följer också ett stort fokus på evidensbaserad vård och utveckling av hälso- och sjukvården, som kan gynna regionens patienter. 
  
 Uppdrag till Socialstyrelsen om utveckling av gemensam struktur för forskning, utbildning och utveckling i kommunal hälso- och sjukvård 
  
 År 2020 gavs 379 000 personer minst en insats i den kommunala hälso- och sjukvården. Av dem hade 46 procent åtgärder hela året.130 Många patienter i kommunal hälso- och sjukvård behöver vård för vanliga folksjukdomar, som till exempel hjärtsjukdomar, diabetes, KOL, depression. De behöver också åtgärder på grund av exempelvis inkontinens, undernäring och för att förebygga fall. För en jämlik vård är det angeläget att kommunerna och verksamheterna har tillgång till kunskap om rekommenderade metoder och att det bedrivs forsk- ning, utbildning och utveckling i den kommunala hälso- och sjuk- vården. 
  
 ALF-avtalet 
  och de miniminivåer som efter nationell konsensus beslutats som lägsta krav för USVE i regional hälso- och sjukvård är etablerat och utvärderas på nationell nivå. Utredningens uppfattning är att det behövs en motsvarande struktur för den kommunala hälso- och sjukvården. 
  
 Utredningen menar att det kräver ett utrednings- och utvecklings- arbete på nationell nivå för att med inspiration från den regionala nivån ta fram förslag till hur långsiktigt hållbara och jämlika villkor för forsk- ning, utbildning och utveckling kan åstadkommas för kommunal hälso- och sjukvård. Uppdraget till Socialstyrelsen syftar till just detta. Utredningen menar att strukturer och miniminivåer anpassade för en enhet eller annan struktur i kommunal  
 hälso-och 
  sjukvård som är utsedd att bedriva forskning, utbildning och utveckling behöver tas fram i konsensus mellan berörda aktörer. Socialstyrelsen bör därför i uppdraget om att utreda och föreslå sådana strukturer och minimi- nivåer samverka med lärosäten och kommuner, vårdverksamheter, 
  
 130Socialstyrelsen. Registret över insatser i kommunal hälso- och sjukvård, uttag  
 2022-02-20. 
  
 379 
  
 God och nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 SOU 2022:22 
  
 vårdprofessioner, patient- och närståendeorganisationer samt regio- ner och SKR. 
  
 I uppdraget bör det ingå att kartlägga vilka strukturer och vilket stöd som finns i dag i kommunerna för forskning, utbildning och utveck- ling i den kommunala hälso- och sjukvården. Det bör också ingå att kartlägga i vilken utsträckning forskning sker i kommunal hälso- och sjukvård och vilka hinder och möjligheter som finns för medarbetare i kommunal hälso- och sjukvård att delta i och bedriva klinisk forsk- ning och utvecklingsarbete. Myndigheten bör också undersöka behov av utveckling av utbildningsmiljön för verksamhetsförlagd utbildning i kommunal hälso- och sjukvård. 
  
 Socialstyrelsen bör också föreslå hur en nationell utvärdering kan utformas för att följa och stödja utvecklingen i sådana enheter eller annan struktur avseende de krav som ställs i form av miniminivåer för forskning, utbildning och utveckling av kommunal hälso- och sjuk- vård. 
  
 Slutligen bör myndigheten lämna förslag till hur hinder för forsk- ning, utveckling och utbildning i kommunal hälso- och sjukvård kan undanröjas och möjligheter stärkas samt hur den struktur som myn- digheten föreslår kan finansieras och implementeras. 
  
 Under tiden som Socialstyrelsen genomför sitt uppdrag är det ange- läget att stödja en utveckling av fler forskare i kommunal hälso- och sjukvård för att bygga den kritiska massa som krävs för en långsiktigt hållbar forskning och utveckling av kommunal hälso- och sjukvård. Utredningen har lämnat bedömningen att ett långsiktigt Nationellt samverkansprogram för forskning och utveckling för nära vård behövs, som bland annat bidrar till en större kritisk massa av forskare inom såväl regional som kommunal primärvård, se avsnitt 6.3. Det är ange- läget att kommunerna uppmuntrar personalen i kommunal hälso- och sjukvård att bedriva forskning och utveckling och ansöka om stöd ur programmet. Det är också angeläget att kommuner och lärosäten arbetar för fler  
 VFU-avtal 
  i kompetensförsörjningssyfte, se avsnitt 6.2. 
  
 380 
  
 7 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 I detta kapitel ges först en introduktion till utredningens uppdrag inom området barn och ungas psykiska hälsa. Därefter ges en kort bakgrund till centrala begrepp inom området psykisk hälsa, hur psykisk ohälsa mäts och dess förekomst bland barn och unga. Efter det följer ett avsnitt om stöd och vård för barn och unga med psykisk ohälsa och ett avsnitt om nationell samverkan. Sedan redovisas en kartläggning av statliga satsningar som gjorts inom området med fokus på målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom barn- och ung- domspsykiatri (BUP) och andra tillgänglighetssatsningar för barn och unga med psykisk ohälsa samt utvärderingar av dessa satsningar. Delar av kartläggningen finns i bilaga 6. Slutligen ges i bakgrunden en kort beskrivning av några aktuella betänkanden och rapporter på området. Kapitlet avslutas med utredningens utgångspunkter för bedömningar samt bedömningarna i sig och dess skäl. Bedömning- arna som lämnas i detta kapitel är i linje med omställningen till en mer nära och tillgänglig vård där primärvården är navet. De bör ses som insatser som kommer att stödja utvecklingen av den nära vården för barn och unga med psykisk ohälsa. I kapitel 4 redovisar utred- ningen sin bedömning av om målsättningen om en förstärkt vård- garanti inom BUP ska författningsregleras. 
  
 7.1Utredningens uppdrag 
  
 För BUP finns det sedan 2011 en målsättning om en förstärkt vård- garanti som innebär att barn och ungdomar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning1 samt ytterligare 30 dagar 
  
 1I flera av överenskommelserna, däribland de senare årens överenskommelser används första besök i stället för första bedömning, men det är samma insats som avses. Exempelvis: Ökad till- gänglighet i hälso- och sjukvården 2021, Tilläggsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 381 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 till en fördjupad utredning eller behandling. Målsättningen är inte lag- stadgad utan formulerad i överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). I direktivet lyfts att det är extra viktigt att barn och unga får hjälp i tid, och då väntetiderna till BUP fortsätter att öka, menar regeringen att det är särskilt relevant att beakta väntetiderna till denna del av vården. Utredningen har där- för i uppdrag att 
  
 –bedöma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differen- tierad vårdgaranti, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag.2 
  
 I detta kapitel hanteras bedömningen av om målsättningen ska kvar- stå, eller inte. Bedömningen av om målsättningen ska författnings- regleras hanteras i kapitel 4, avsnitt 4.4.12. 
  
 Inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna ska utredningen stödja regionerna i deras arbete med att genomföra de åtgärder som anges i de regionala handlingsplanerna, och om det finns behov, föreslå andra insatser som bedöms nödvändiga för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvården med fokus på kor- tare väntetider. I direktivet beskrivs tillgängligheten inom BUP som en utmaning i de flesta regioner och det finns med anledning av det, särskilda behov av att utveckla definierade insatser för att nå en god tillgänglighet inom BUP.3 
  
 7.2Psykisk hälsa hos barn och unga 
  
 I detta avsnitt beskrivs först vad psykisk hälsa som begrepp innebär, enligt den definition Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) och SKR tagit fram. Sedan beskrivs datainsamling som görs för att kunna mäta psy- kisk ohälsa hos barn och unga och utmaningar med att mäta psykisk ohälsa. Därefter beskrivs den ökade förekomsten av psykisk ohälsa hos barn och unga över tid. Avsnittet avlutas med att beskriva möj- 
  
 2Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 3Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 382 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 liga orsaker som skulle kunna förklara varför den psykiska ohälsan hos barn och unga ökat de senaste tio åren. 
  
 7.2.1Begrepp inom området psykisk hälsa 
  
 Begreppet psykisk hälsa används när diskussionerna förs på en över- gripande nivå och omfattar hela samhället. Psykisk hälsa delas in i dimensionerna psykiskt välbefinnande och psykisk ohälsa. De två di- mensionerna är inte varandras motsatser utan just dimensioner, vilket kan exemplifieras med att en person som inte har psykisk ohälsa ändå kan uppleva ett lågt psykiskt välbefinnande liksom personer med psykisk ohälsa ändå kan uppleva psykiskt välbefinnande. Psykiskt väl- befinnande handlar om ett tillstånd som innebär att kunna balansera positiva och negativa känslor, känna tillfredställelse med livet, ha goda sociala relationer och att utveckla sin potential. Det handlar inte en- bart om frånvaro av sjukdom eller besvär.4 
  
 Psykisk ohälsa ett samlingsbegrepp för olika psykiska besvär och psykiatriska tillstånd 
  
 Begreppet psykisk ohälsa är ett samlingsbegrepp för tillstånd med olika svårighetsgrad och varaktighet. Psykisk ohälsa delas in i psy- kiska besvär där kraven för diagnos inte är uppfyllda och psykiatriska tillstånd där tillstånden uppfyller kraven på en psykiatrisk diagnos.5 Psykiska besvär är något vi alla kan drabbas av i livet, det handlar om normala reaktioner på påfrestningar i livet. De kan vara mildare eller svårare och kan pågå kortare eller längre tidsperioder. De psy- kiska besvären, som är mindre komplexa än psykiatriska tillstånd, kan ge kroppsliga symtom som exempelvis huvudvärk, magont, ryggvärk eller yrsel. Beroende på de psykiska besvärens typ och omfattning kan de i olika grad påverka förmågan att klara av vardagsfunktioner i närmiljön, som exempelvis att studera, arbeta, ta hand om sig själv och andra. Exempel på psykiska besvär är koncentrationssvårigheter, oro 
  
 4Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och SKR. 2020. Begrepp inom området psykisk hälsa, version 2020. 
  
 5Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och SKR. 2020. Begrepp inom området psykisk hälsa, version 2020. 
  
 383 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 och ångest, nedstämdhet, trötthet, självhat och destruktivitet, själv- mordstankar och sömnsvårigheter.6 
  
 Psykiatriska tillstånd är psykisk ohälsa där kraven för en psykia- trisk diagnos är uppfyllda. Flera kriterier måste föreligga för att en diag- nos ska kunna ställas och symtomen måste ha varit närvarande under en viss sammanhängande period (vanligen minst 14 dagar) och med- föra en nedsättning av psykisk funktionsförmåga. Psykiatriska till- stånd delas i sin tur in i psykiska sjukdomar och syndrom respektive utvecklingsrelaterade psykiska funktionsavvikelser (i vardagligt tal neuropsykiatriska funktionsnedsättningar). Exempel på psykiska sjuk- domar och syndrom är depressiva syndrom, ångestsyndrom, skadligt bruk och beroende, tvångssyndrom, trauma- och stressrelaterade synd- rom, utagerande beteende- och impulskontrollstörningar, personlig- hetssyndrom, schizofrenispektrumsyndrom samt andra psykoser. Exempel på utvecklingsrelaterade psykiska funktionsnedsättningar är  
 attention-deficit/hyperactivity 
  disorder (adhd), autismspektrum- syndrom inklusive autism och Bell syndrom, intellektuell funk- tionsnedsättning, kommunikations- eller språkstörningar, specifika inlär- ningssvårigheter (dyslexi, dyskalkyli) och tics eller Tourettes syndrom.7 
  
 7.2.2Enkäter, intervjuer och hälsodata för att mäta psykisk hälsa 
  
 För att mäta psykiskt välbefinnande, psykiska besvär eller psykia- triska tillstånd hos en individ eller befolkning används enkäter, inter- vjuer och hälsodataregister. För att mäta hur barn och unga mår finns det i de större folkhälsoundersökningarna8 enstaka frågor som hand- lar om barn och ungas psykiska hälsa. Det saknas i dag nationella re- presentativa studier med vedertagna mätinstrument som följer utveck- lingen av psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd över tid. Det finns dock studier som inkluderar enskilda frågor vid upprepade tillfällen.9 
  
 6Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och SKR. 2020. Begrepp inom området psykisk hälsa, version 2020. 
  
 7Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och SKR. 2020. Begrepp inom området psykisk hälsa, version 2020. 
  
 8Skolbarns hälsovanor  
 (11–15 
  år) av Folkhälsomyndigheten och Undersökningarna av barns lev- nadsförhållanden  
 (Barn-ULF) 
  
 (12–18 
  år) av Statistiska centralbyrån (SCB). 
  
 9Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 384 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Hälsodataregister ger en begränsad information. Mellan  
 40–60 
  pro- cent av deprimerade personer söker inte vård, vilket innebär att de inte diagnosticeras och inte heller registreras i hälsodataregister. För att få en god förståelse och en så fullständig bild som möjligt används där- för olika typer av datakällor för att beskriva förekomst och utveck- ling av psykisk hälsa.10 
  
 Patientregistret kan bland annat användas för att beskriva antalet personer som vårdats inom den slutna vården och som behandlats inom den öppna vården för olika tillstånd (4 § förordningen [2001:707] om patientregister hos Socialstyrelsen). När det gäller patienter som be- handlats inom den psykiatriska öppenvården får det i patientregist- ret finnas uppgifter om patienter som behandlats av läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal, medan det inom övrig öppen specia- liserad vård endast får behandlas uppgifter om patienter som behand- lats av läkare (4 § första stycket 2 och 3 förordningen om patient- register hos Socialstyrelsen). Personuppgifter som rör patienter som behandlats inom primärvården får inte registreras i detta register (se 3 § och 4 § första stycket 2 förordningen om patientregister hos Socialstyrelsen). Patientregistret kan därför inte fullt ut användas som källa för förekomsten av psykiatriska tillstånd i vården eller i befolk- ningen, eftersom delar av vården för psykiska besvär ges inom primär- vården. 
  
 I dag följs inte de vårdinsatser som genomförs i primärvården på nationell nivå. Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att ut- veckla den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården. I uppdraget ingår att utreda möjligheter till nationell insamling av registeruppgifter från primärvården.11 Social- styrelsen föreslog i delrapporteringen av uppdraget att rapportering av uppgifter om vårdkontakter i primärvården ska ske till det befint- liga patientregistret. Socialstyrelsen föreslog även att det ska vara möj- ligt att insamla uppgifter om patienter som behandlas av läkare och av andra yrkeskategorier inom primärvården.12 
  
 10Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 11Regeringsbeslut S2020/03319/FS. Uppdrag att genomföra insatser för att främja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 12Socialstyrelsen. 2021. Uppföljningen av primärvård och omställningen till en mer nära vård, Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. 
  
 385 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 7.2.3Förekomst av psykiskt välbefinnande 
  
 I Sverige görs ett fåtal mätningar som visar på utvecklingen över tid av vissa aspekter av psykiskt välbefinnande hos barn; Skolbarns hälso- vanor av Folkhälsomyndigheten och Undersökningarna av barns lev- nadsförhållanden  
 (Barn-ULF) 
  av Statistiska centralbyrån (SCB). 
  
 De flesta ungdomar i Sverige anger som svar på enstaka frågor i folkhälsoundersökningarna att deras psykiska välbefinnande är gott. 
  
 Iundersökningen  
 Barn-ULF 
  för barn  
 12–18 
  år angav 95 procent av barnen 2018/19 att de var på bra humör för det mesta eller ganska ofta. Inga statistiskt säkerställda förändringar har skett för frågan sedan 2008/09. År 2014/15 ansåg 85 procent av barnen att de var nöjda med sig själva ganska ofta eller för det mesta, jämfört med 88 procent 2018/19, vilket tolkas som en obetydlig förändring.13 
  
 7.2.4Förekomst av psykiska besvär 
  
 Det finns många olika skattningsformulär för att mäta en individs psykiska besvär. För att mäta psykiska besvär och för att få en upp- fattning om de upplevda psykiska besvärens grad ska anses vara av lätta, betydande eller av stor karaktär användas flera olika frågor. Skattningsformulären är därför ofta omfattande. Att definiera hur ofta ett symtom ska förekomma eller hur allvarligt det ska vara, för att det ska räknas som ett psykiskt besvär är inte enkelt.14 
  
 Studier visar att självskattade psykiska besvär är vanliga. År 2017/18 rapporterade 40 procent av flickorna och 20 procent av pojkarna i 15- års åldern att de känt sig nere mer än en gång i veckan de senaste sex månaderna.15 Lätta besvär verkar vara något de allra flesta har och det är svårt att avgöra om sådana besvär på ett bra sätt representerar psykiska besvär. De barn och unga som rapporterar besvär ungefär varje dag eller att de har stora besvär kan med större sannolikhet 
  
 13Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 14Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 15Folkhälsomyndigheten. 2018. Skolbarns hälsovanor i Sverige 2017/18, grundrapport. 
  
 386 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 beskriva andelen barn och unga där de psykiska besvären innebär begränsningar i vardagen och ett eventuellt behov av vård.16 
  
 Enligt undersökningen Skolbarns hälsovanor, ökade andelen flickor i åldersgruppen  
 11–15 
  år som kände sig nere ungefär varje dag under perioden 1985 till 2017. 1985 rapporterade cirka 3 procent av flickorna och 1 procent av pojkarna att de känt sig nedstämda ungefär varje dag jämfört med 2017 då 13 procent av flickorna och 3 procent av pojkarna angav detta. Ökningen verkar vara som störst efter 2009. Undersökningen visar även att Sverige hade en högre andel barn som angav nedstämdhet jämfört med de andra nordiska länderna för 2017/18. De senast publicerade resultaten från  
 Barn-ULF 
  
 (12–18 
  år) visar att andelen barn som rapporterat att de ganska ofta/för det mesta varit ledsna eller nere var 19 procent för flickor och 5 procent för pojkar. Undersökningen hade bortfall om 70 procent. Resultaten bör därför tolkas med försiktighet.17 
  
 Andelen pojkar som uppgett att de varit nervösa ungefär varje dag låg på ungefär samma nivå mellan 1997 och 2017/18, men en ökning syns över hela perioden från 1 procent år 1985 till cirka 2,5 procent 2017/18. För flickor som upplevde nervositet varje dag låg andelen på  
 3–4 
  procent fram till 2009 då en markant ökning syns för att 2017/18 utgöra en andel om cirka 9 procent.18 
  
 Även andelen barn med sömnproblem har ökat över tid, framför allt för flickor i åldern  
 11–15 
  år. Andelen flickor med sömnproblem 1985/86 var cirka 8 procent jämfört med cirka 17 procent 2017/18. För perioden  
 1985–2009 
  har andelen flickor som upplevt sömnproblem legat relativt stabilt, den största ökningen har skett mellan 2009– 2017 (från cirka 9 procent till cirka 17 procent). Jämfört med andra europeiska länder är andelen flickor och pojkar med sömnproblem högre i Perez 
  
 16Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 17Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 18Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 19Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 387 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 7.2.5Förekomst av psykiatriska tillstånd 
  
 Hur olika psykiatriska tillstånd ska definieras förändras över tid i och med att samhället förändras och forskningen går framåt. Diagnosti- Dennis bygger framför allt på kliniska bedömningar och en bedömning av hur väl de diagnostiska kriterierna är uppfyllda.20 
  
 De vanligaste datakällorna för mätningar av psykiatriska tillstånd utgår ifrån hälso- och sjukvårdens hälsodataregister och vårdkonsum- tion, men en individ kan ha ett psykiatriskt tillstånd även om diagno- sen inte är fastställd av vården. Väl genomförda studier som under- söker verklig förekomst (både diagnostiserad och odiagnostiserad) av psykiatriska tillstånd hos barn och unga är sällsynta i Sverige. Upp- gifter om förekomst och utveckling över tid baseras på utländska studier vilket gör det svårt att veta om det föreligger dolda vårdbe- hov för barn och unga med psykiatriska tillstånd i Sverige. En skatt- ning från forskningsstudier är att under ett års tid har cirka 10 pro- cent av alla barn och ungdomar och  
 15–20 
  procent av unga vuxna ett psykiatriskt tillstånd. Denna skattning överstiger andelen vårdade i dessa åldersgrupper och kan tyda på dolda vårdbehov.21 
  
 Vårdkonsumtion för barn och unga med psykisk ohälsa har ökat över tid 
  
 Andelen barn och unga med minst ett vårdtillfälle inom slutenvård eller specialiserad öppenvård för någon psykiatrisk diagnos (även vårdtillfälle vid psykiatrisk klinik utan diagnos inkluderat) eller barn och unga som haft minst ett uttag av psykofarmaka (förskrivning inom primärvården ingår) mellan  
 2006–2016 
  har ökat för både flickor och pojkar. År 2006 var andelen flickor i åldern  
 10–17 
  år med vård- konsumtion enligt ovan cirka 9 procent och 2016 var andelen cirka 15 procent. För året 2006 var andelen gällande pojkar i samma ålder cirka 4 procent och 2016 var andelen cirka 10 procent. Diagnoserna som främst bidragit till ökningen är depressioner och olika former 
  
 20Socialstyrelsen. 2017. Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016. 
  
 21Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 388 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 av ångestsyndrom.22 Vårdkonsumtionen för depression har ökat för både pojkar, unga män, flickor och unga kvinnor över tid.23 
  
 Det saknas studier med tillräckligt hög kvalitet på populations- nivå som kan ge en bra bild av förekomst av ångest bland barn och unga. För flickor i åldern  
 15–19 
  år har vårdkonsumtionen för ångest ökat från cirka 6 procent 2011 till cirka 12 procent 2019. Även själv- rapporterade svåra besvär av oro och ångest har ökat betydligt under samma tidsperiod. En ökad vårdkonsumtion syns också för en del andra diagnoser mellan  
 2008–2016.24 
  
 Barn och unga med  
 adhd-diagnos 
  har ökat mer än förväntad förekomst 
  
 Det saknas svenska studier för att dra slutsatser om förekomsten av  
 attention-deficit/hyperactivity 
  disorder (adhd) bland svenska barn och unga och förekomsten som beskrivs varierar mellan olika stu- dier. Antalet barn och unga som diagnostiseras i vården med adhd har dock ökat över tid. Även andelen barn och unga som vårdas för diagnostiserad adhd har ökat mellan 2011 och 2019.25 
  
 Ökningen av diagnostiska undersökningar och vårdbehov vid  
 adhd-problematik 
  anses inte kunna förklaras enbart av att det finns en faktisk större andel barn med  
 adhd-problematik 
  i befolkningen. En studie gjord på 20 000  
 9-åringar 
  i Sverige kan inte visa någon sta- tistisk signifikans för att ökningen av andelen barn med symtombild på adhd överensstämmer med ökningen av  
 adhd-diagnoser. 
  Det syn- tes dock i studien en viss ökning av andelen barn med en något lägre grad av  
 adhd-symtom 
  som inte uppfyller diagnoskriterierna. Det kan tala för att den ökade diagnostiken och vårdkonsumtionen beror på en ökad medvetenhet bland kliniker och föräldrar. Möjligen inklu- 
  
 22Socialstyrelsen. 2017. Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016. 
  
 23Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 24Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 25Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 389 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 deras även lindriga besvär i uppgifterna om förekomst av diagnos- tiserad adhd.26 
  
 7.2.6Sammanfattningsvis om förekomst av psykisk ohälsa 
  
 Majoriteten av barn och unga vuxna rapporterar psykiskt välbefin- nande utan några större förändringar över tid. Samtidigt har de själv- rapporterade dagliga och svåra psykiska besvären ökat från 1990- talet och framåt, framför allt de senaste tio åren. Även vårdbesöken för psykiska besvär och psykiatriska tillstånd har ökat över tid. En ökad vårdkonsumtion anses rimligt att förvänta sig, men om själv- rapporterade mått är ett rättvisande mått på en verklig ökning av behandlingskrävande psykisk ohälsa är oklart. 
  
 Det tycks finnas stöd för att fler som har ett vårdbehov också har fått vård, samtidigt finns icke tillgodosedda vårdbehov för de stora patientgrupperna med depression och ångest, medan  
 adhd-vården 
  möjligen inkluderar de med lindrigare besvär. Här behövs mer stu- dier för att klargöra vilka vårdbehov som finns bland barn och unga som upplever psykiska besvär. Studier om psykiatriska tillstånd bland barn och unga från Sverige är begränsade till sitt antal.27 
  
 Det finns diskussioner om vad som ska betraktas som sjukt och vad som ska betraktas som normala reaktioner på livets påfrestningar och utmaningar. Betraktas normala reaktioner som sjukdomstillstånd så söker och erhåller människor vård för allt för lindriga besvär. Samtidigt kan det finnas behov av stöd och hjälp vid så kallade nor- mala reaktioner och lindriga besvär beroende på individens sårbarhet och livssituation. Det råder en samsyn kring vikten av att tidigt upp- märksamma barn och unga som upplever psykisk ohälsa för att i ett tidigt skede kunna stödja individen med de för individen och stun- den mest stödjande åtgärderna eller behandlingarna.28 
  
 26Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 27Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 28Dalman, C. m.fl. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte) och Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och SKR. 2020. Begrepp inom området psykisk hälsa, version 2020. 
  
 390 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 7.2.7Varför har barn och ungas psykiska ohälsa ökat? 
  
 Orsakerna till ökningen av den psykiska ohälsan hos barn och unga är inte helt kända. Barn och ungas hälsa påverkas av många olika fak- torer, både individuella faktorer, sociala relationer, uppväxtvillkor och samhälleliga förutsättningar.29 
  
 Socialstyrelsen menar i sin rapport att ökningen av psykisk ohälsa, där barn och unga är en stor grupp, tyder på att orsakerna rör ungas livsvillkor generellt, så som skolperioden eller inträdet till arbetsmark- nad och vuxenlivet. Men myndigheten skriver också att ökningen av psykisk ohälsa kan ses som två parallella utvecklingstrender. Den ena trenden handlar om en ökad diagnostisering av olika neuropsykiat- riska tillstånd till följd av ökad medvetenhet och kunskap. Den andra trenden är en reell ökning av psykisk ohälsa i form av depressioner och ångestsyndrom. Myndigheten menar att fler rapporter och studier talar för att det är en reell ökning av psykisk ohälsa och att ökningen av självrapporterade besvär som oro och nedstämdhet bland unga så- ledes har inneburit ett ökat behov av specialiserad vård.30 
  
 Flera övergripande samhällsförändringar så som exempelvis ökad individualisering, ökad öppenhet kring psykisk ohälsa, ökad digital akti- vitet, användning av sociala medier etcetera kan vara faktorer som påverkat utvecklingen som skett över tid av den psykiska ohälsan hos just barn och unga. Det finns dock ett begränsat vetenskapligt underlag om dessa förändringars påverkan på barn och ungas psy- kiska ohälsa.31 
  
 Samhälleliga förutsättningar som kunnat orsaka en ökad psykisk ohälsa bland barn och unga, skulle kunna härledas till såväl brister i skolans funktion, som en ökad oro för ökade krav i framtiden, som exempelvis en oro för att man måste ha genomgått en högre utbild- ning och visa på en högre kompetens för att vara attraktiv på arbets- marknaden. Samhälleliga förändringar kan ha bidragit till ökningen av psykosomatiska symtom (sömnsvårigheter, nedstämdhet, irritation, nervositet, huvudvärk, ont i magen, ont i ryggen och yrsel) bland 
  
 29Folkhälsomyndigheten. 2018. Kortversion av Varför har den psykiska ohälsan ökat bland barn och unga i Sverige? Utvecklingen under perioden  
 1985–2014. 
  
 30Socialstyrelsen. 2017. Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016. 
  
 31Folkhälsomyndigheten. 2018. Kortversion av Varför har den psykiska ohälsan ökat bland barn och unga i Sverige? Utvecklingen under perioden  
 1985–2014. 
  
 391 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 barn och unga. Psykosomatiska problem är vanligare bland elever som känner sig stressade av skolarbetet.32 
  
 Utvecklingen av andelen som känner sig stressade har till stor del sammanfallit med utvecklingen av psykosomatiska symtom, där de sjunkande skolprestationerna och den utbredda skolstressen kan ses som indikatorer på att skolan som helhet fungerar sämre. Faktorer inom familjen (separationer mellan föräldrar, mindre auktoritärt för- äldraskap) tycks inte ha påverkat utvecklingen av psykisk ohälsa hos barn och unga.33 
  
 Barn och ungas användning av digitala medier lyfts i debatten som en av orsakerna till den ökade psykiska ohälsan hos barn och unga, men det saknas säkra slutsatser om den digitala medieanvändningens effekter på psykiska hälsan hos barn och unga. Det kan finnas såväl positiva som negativa hälsoeffekter av barn och ungas digitala akti- viteter på internet.34 
  
 Ungas öppenhet och medvetenhet om psykiska problem har ökat över tid. Det är något som skulle kunna medföra att unga har en större benägenhet att rapportera symtom, vilket skulle kunna vara en förklaring till ökningen.35 I samtal med Barnens rätt i samhället (Bris) beskriver barn och unga att de upplever kraven i samhället som ouppnåeliga och att stressen och pressen på att lyckas i skolan tillsammans med viljan att lyckas på fritiden och i sociala medier på- verkar deras psykiska hälsa negativt. Orsakerna till barnens mående varierar från barn till barn, men faktorer som hur barnets livssitua- tion ser ut, barnets individuella förutsättningar, händelser i barnets liv och hur de hanterats liksom vilka stödjande nätverk och vilken motståndskraft barnet har vid de olika påfrestningar i livet är fak- torer som påverkar måendet. Bris vittnar om att många barn berättar att det är svårt att få stöd, stöd för att förstå varför man mår dåligt och stöd för att må bättre. Det handlar både om långa väntetider men också om att barnen inte upplever att de mår tillräckligt dåligt för att få stöd. Bristande stöd i barnets nätverk gör att barnets mående inte 
  
 32Folkhälsomyndigheten. 2018. Kortversion av Varför har den psykiska ohälsan ökat bland barn och unga i Sverige? Utvecklingen under perioden  
 1985–2014. 
  
 33Folkhälsomyndigheten. 2018. Kortversion av Varför har den psykiska ohälsan ökat bland barn och unga i Sverige? Utvecklingen under perioden  
 1985–2014. 
  
 34Folkhälsomyndigheten. 2018. Kortversion av Varför har den psykiska ohälsan ökat bland barn och unga i Sverige? Utvecklingen under perioden  
 1985–2014. 
  
 35Folkhälsomyndigheten. 2018. Kortversion av Varför har den psykiska ohälsan ökat bland barn och unga i Sverige? Utvecklingen under perioden  
 1985–2014 
  och Socialstyrelsen. 2017. Utveck- lingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016. 
  
 392 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 fångas upp i tid och barnet får därmed inte del av tidiga insatser för att slippa utveckla ett sämre psykiskt mående.36 
  
 Varför barn och unga mår dåligt är en komplex fråga. Många olika faktorer påverkar hur barn och unga mår, till exempel livssituation, individuella förutsättningar, händelser barnen varit med om och hur de hanterats. Vilka stödnätverk som finns runt barnet påverkar hur barnet klarar av olika påfrestningar i livet. För att må bra och utveck- las behöver barn och unga känna att de är rustade för de krav och förväntningar som finns och känna att livet går att hantera.37 
  
 7.3Stöd och vård för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 Det är viktigt att barn och unga som mår dåligt uppmärksammas tidigt, för att kunna få det stöd och den vård som behövs i ett så tidigt skede som möjligt. Barn och unga som erbjuds tidiga insatser har en mindre risk för att senare behöva insatser inom BUP eller social- tjänsten.38 I utredningens samtal med olika berörda aktörer fram- kommer att det ibland är oklart vilket ansvar vilken aktör har för att identifiera, utreda, ge tidiga insatser och eller behandla psykisk ohälsa av olika slag, vilket medför att barn riskerar att inte uppmärksammas i tid, hamna mellan stolarna eller att bollas mellan olika verksamheter. Problemet uppmärksammas även i delbetänkandet Börja med barnen! Sammanhållen god och nära vård för barn och unga (SOU 2021:34), där det framkommer att det saknas en helhetssyn på barnets hälsa och det finns brister i den somatiska vården kring hantering av psy- kisk ohälsa liksom det finns brister i den psykiatriska vården att hantera kroppslig ohälsa. Det framgår att vården för barn och unga verkar i ett komplext och fragmentiserat system med flera huvud- 
  
 36Bris. 2020. Hållbara liv, Om barnets rättigheter, barns uppväxtvillkor och samhällets ansvar, års- rapport för 2019, rapport 2020:1. 
  
 37Bris. 2020. Hållbara liv, Om barnets rättigheter, barns uppväxtvillkor och samhällets ansvar, års- rapport för 2019, rapport 2020:1; Folkhälsomyndigheten. 2018. Kortversion av Varför har den psykiska ohälsan ökat bland barn och unga i Sverige? Utvecklingen under perioden  
 1985–2014; 
  Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och SKR. 2020. Begrepp inom området psykisk hälsa, version 2020. 
  
 38Bris. 2020. Hållbara liv, Om barnets rättigheter, barns uppväxtvillkor och samhällets ansvar, års- rapport för 2019, rapport 2020:1; Folkhälsomyndigheten. 2018. Kortversion av Varför har den psykiska ohälsan ökat bland barn och unga i Sverige? Utvecklingen under perioden  
 1985–2014; 
  Socialstyrelsen. 2017. Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016. 
  
 393 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 män och vårdverksamheter som alla arbetar utifrån olika lagrum, uppdrag och förutsättningar.39 
  
 Barn och unga beskriver i samtal till Schroeder att det är svårt att få den hjälp och stöd som de behöver och att det är svårt att få hjälp om hälso- och sjukvården gör bedömningen att de inte mår ”tillräckligt dåligt”. Barnen upplever att de bollas mellan olika aktörer, får vänta i vårdköer och vårdgivare har svårt med att se helheten kring barnet eller den unge. Barnen upplever även att informationen de får inte är tillräcklig och att de inte bereds möjlighet att vara delaktiga.40 
  
 När det talas om tidiga insatser för barn och ungas psykiska hälsa är tillgänglighet ett centralt begrepp. Snabb tillgång till insatser under uppväxten är av särskild betydelse för att inte barnet eller ungdomen ska hämmas i sin utveckling genom till exempel inverkan på sociala relationer, skolprestation eller självbild. Det är viktigt att barn och unga får det stöd och den behandling som behövs vid lättare och medelsvår psykisk ohälsa för att förebygga en fördjupad problema- tik. God tillgänglighet till stöd och behandling innefattar inte enbart kortare väntetider utan innefattar även perspektiven, lätt att hitta, lätt att kontakta, lätt att besöka, jämlika insatser och delaktighet.41 
  
 7.3.1Första linjens vård, primärvård för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 Första linjen är de verksamheter som ska vara den instans som barn och unga som upplever psykisk ohälsa kan vända sig till i första hand, oavsett vad problemen beror på. Första linjen är ett primärvårds- uppdrag som finns i alla regioner. Det övergripande syftet med första linjens vård är att kunna erbjuda tidiga insatser och stöd till barn och unga med psykisk ohälsa. Det saknas en tydlig beskrivning om vad som ska göras i olika verksamheter eller av olika huvudmän när det gäller första linjen. Utvecklingsarbete har pågått en längre tid för att nationellt fastställa och definiera vad första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa ska innebära.42 
  
 39SOU 2021: 34. Börja med Barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga, s.  
 202–203. 
  
 40Bris. 2020. Hållbara liv, Om barnets rättigheter, barns uppväxtvillkor och samhällets ansvar, års- rapport för 2019, rapport 2020:1. 
  
 41SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa. 2018. Förstalinjeboken, Stödmaterial för första linjens arbete för barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 42Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 394 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Kommuner och regioner har uppmanats att se över sina verksam- heter och välja den modell för första linjen som passat den befintliga strukturen bäst. Detta arbetssätt har bidragit till att dagens organi- sering av första linjen varierar mellan regioner såväl som inom län.43 Verksamheten kan finnas på vårdcentraler, BUP, barn- och ung- domsmedicinska mottagningar, elevhälsoenheter och inom social- tjänsten, beroende på hur man lokalt valt att fördela ansvaret. Det är dock vanligast att första linjen finns organiserad inom primärvården.44 Att organiseringen och ansvaret ser olika ut medför även att kom- petensnivån varierar mellan första linjens mottagningar. En vård- eller hälsocentral med ett första linjeuppdrag har exempelvis lättare att knyta vårdcentralens medicinska kompetens till verksamheten, medan en första linjens verksamhet som organiseras under samma enhet som specialiserad vård (BUP) kan ha bättre förutsättningar att samverka med barn- och ungdomspsykiatrin. En verksamhet som exempelvis är samlokaliserad med socialtjänsten skulle lättare kunna få kontakt med socialtjänstens målgrupp, som ibland upplevs svår att nå och som annars kan riskera att få sämre tillgång till tidiga insatser vid psykisk 
  
 ohälsa.45 
  
 SKR tog 2018 fram ett stödmaterial, Förstalinjeboken – Stödmate- rial för första linjens arbete med barn och ungas psykiska hälsa, i syfte att ge en samlad bild av vilka insatser första linjen kan eller skulle kunna erbjuda barn, unga och närstående. Fokus för stödmaterialet är att försöka identifiera vad första linjen kan göra (innehållet), utan att gå in på vilken aktör eller med vilken organisation det ska utföras. Stödmaterialet var till för att användas i lokala diskussioner om första linjens innehåll,  
 resurs-, 
  kompetens- och ansvarsfrågor samt att vara ett underlag vid framtagandet av nationella vägledningsdokument. Med stödmaterialet ville SKR bidra till att barn och unga och deras familjer får snabb och enkel tillgång till likvärdiga och bra insatser vid tidiga tecken på psykisk ohälsa.46 
  
 Verksamhetsföreträdare inom förstalinjeverksamheter, med stöd av SKR arbetar med ett förslag till nationellt uppdrag för första lin- 
  
 43Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 44Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 45Skriftligt underlag skickat från Uppdrag Psykisk Hälsa vid SKR. 
  
 46SKR. Uppdrag Psykisk Hälsa. 2018. Förstalinjeboken, Stödmaterial för första linjens arbete för barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 395 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 jens hälso- och sjukvård för barn med psykiska besvär och lindriga psykiatriska tillstånd.47 
  
 Det finns inget nationellt kunskapsunderlag som kan svara på om uppbyggnaden av första linjeverksamheter har avlastat BUP eller lett till kortare köer.48 
  
 7.3.2En väg in och regionala kontaktcenter 
  
 Kontaktvägarna till första linjen för barn och unga med psykisk ohälsa varierar mellan regionerna. För att öka tillgängligheten till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa har några regioner arbetat för att bygga upp ett regionalt samarbete med en gemensam kontaktväg in till primärvården och den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, En väg in.49 Enligt SKR:s nulägesbeskrivning finns i sex regioner En väg in etablerat, dit barn, unga eller föräldrar kan vända sig för en första kontakt när de söker hjälp. Tre regioner planerar för implementering av En väg in.50 
  
 Syftet med En väg in är att ha en gemensam ingång till vården och att triagera mellan primärvården och specialistvården, så att den som söker får hjälp med att hitta rätt för sina besvär och kan få vård på rätt vårdnivå från början. Genom exempelvis ett telefonsamtal eller via digital kontakt till En väg in kan den som kontaktar vården få stöd eller rådgivning eller få direkt hjälp med bokning av besök i primärvården eller i den specialiserade vården (BUP).51 
  
 Erfarenheter visar att det regiongemensamma arbetet med att eta- blera arbetssättet En väg in i regionen tydliggör olika aktörers uppdrag och bidrar till ett minskat bollande av barn och unga mellan olika vårdnivåer. Det bidrar även till en samsyn kring de olika vård- nivåernas uppdrag i organisationen. Utöver att de som arbetar inom primärvården respektive den specialiserade vården får ökad förstå- else och samsyn om varandras uppdrag finns det även erfarenheter 
  
 47Skriftligt underlag skickat från Uppdrag Psykisk Hälsa vid SKR. Förslag – Nationellt uppdrag för första linjens hälso- och sjukvård för barns psykiska hälsa. 
  
 48Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 49Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 50SKR. 2021. Första linjen 2020. Nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvårdens första linje för barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 51Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 396 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 av att bedömningen av barn och ungas behov av vård blir lika i regi- onen när regionen arbetar med En väg in, det vill säga regionerna kan säkerställa en mer jämlik vård. Man upplever också att bedömning- arna håller en hög nivå, då majoriteten av patienterna hamnar på rätt vårdnivå och får den hjälp de behöver.52 
  
 I möte utredningen haft med företrädare som arbetar med En väg in beskrivs svårigheter med samverkan och ett behov av att hitta for- mer för samverkan mellan första linjens hälso- och sjukvård, elevhälsan och övriga skolan. För att ännu bättre kunna möta upp mot barn och ungas behov av stöd och tidiga insatser vid psykisk ohälsa uttrycktes en vilja att på något sätt försöka öka samarbetet med elevhälsan och även socialtjänsten. Den problematik som lyftes var framför allt att det upplevs som svårt att få till önskvärda arbetssätt, samarbete och samverkan tillsammans över de olika huvudmännens verksamhets- gränser på ett sätt som är förenligt med reglerna om sekretess och tystnadsplikt, trots att viljan finns hos professionen. Det har gjorts lokala försök för att utveckla arbetssätt och samarbete inom En väg in tillsammans med skolans elevhälsa. Elevhälsans medicinska insatser är inte en del av första linjen i någon region.53 
  
 7.3.3Specialiserad vård för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 Barn- och ungdomspsykiatri (BUP) är specialiserad vård för barn och unga upp till 18 år som behöver psykiatrisk vård. BUP har historiskt sett varit den verksamhet som i första hand mött barn och unga med psykisk ohälsa i vården oavsett svårighetsgrad. Barn med lättare problematik har mött och behandlats inom BUP samtidigt som verksamheten har varit och är den högsta vårdnivån för barn och unga med komplex och svår problematik. Enligt Socialstyrelsens kartläggning är BUP:s ansvarsområde att identifiera, förebygga, lindra och bota psykiska besvär hos barn i åldrarna  
 0–17 
  år. BUP ska erbjuda stöd och behandling för barn och ungas psykiska besvär. Om behov 
  
 52Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 53SKR. 2021. Första linjen 2020. Nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvårdens första linje för barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 397 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 uppstår ska BUP initiera kontakt med annan verksamhet. BUP ska även erbjuda konsultation till primärvårdsnivån.54 
  
 Det finns en uppfattning inom barn- och ungdomspsykiatrin att verksamhetens uppdrag borde beskrivas då det funnits olika förvänt- ningar som inte ansetts förenliga med att BUP är dimensionerad och organiserad på specialistnivån inom hälso- och sjukvården. BUP upplevs vara en verksamhet som många vill samverka med, samtidigt som BUP i de flesta regioner är en liten verksamhet.55 SKR inledde ett arbete för att ta fram en nationell uppdragsformulering för BUP tillsammans med verksamhetsföreträdare för BUP och Svenska Fören- ingen för Barn- och Ungdomspsykiatri (SFBUP). Tillsammans togs en beskrivning av BUP:s uppdrag fram, och enligt beskrivningen är svensk barn- och ungdomspsykiatris uppdrag att erbjuda insatser på specialistnivå. Insatserna ska ges till barn och unga upp till 18 år med medelsvåra till svåra psykiatriska tillstånd och där funktionsnivån i vardagen är påverkad. Insatserna ska utgå från vetenskap och beprö- vad erfarenhet och bygga på barnpsykiatrisk diagnostik. Insatserna ska bestå av bedömning, utredning eller behandling av såväl akuta som icke akuta tillstånd. BUP ska samverka med vårdgrannar gäl- lande barnpsykiatriska frågeställningar.56 
  
 7.3.4Elevhälsans uppdrag och roll 
  
 Elevhälsa ska finnas för elever i förskoleklass, grundskolan, grundsär- skolan, sameskola, specialskolan, gymnasieskolan och gymnasiesär- skolan. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. (2 kap. 25 § första stycket skollagen [2010:800]) 
  
 För medicinska, psykologiska och psykosociala insatser ska det finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator. Vidare ska det finnas tillgång till personal med sådan kompetens att elevernas behov av specialpedagogiska insatser kan tillgodoses. (2 kap. 25 § andra stycket skollagen) Regleringen innehåller alltså krav på vilka personalkategorier som ska ingå i elevhälsan. Den inskränker 
  
 54Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 55SKR. Uppdrag Psykisk Hälsa. 2017. Hur mår BUP? En nulägesbeskrivning av barn- och ung- domspsykiatrin i Sverige inhämtad av Uppdrag Psykisk Hälsa. 
  
 56Skriftligt underlag skickat från Uppdrag Psykisk Hälsa vid SKR. 
  
 398 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 dock inte huvudmännens möjlighet att organisera sin elevhälsa efter lokala behov och förutsättningar, utan det är huvudmannen som av- gör omfattningen av och inriktningen på personalens sammansätt- ning och kompetens.57 
  
 Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande och den ska stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål (2 kap. 25 § första stycket skollagen). Elevhälsan får anlitas för enkla sjuk- vårdsinsatser, till exempel omplåstring eller preliminära bedömningar vid smärre olyckor i skolans verksamhet (2 kap. 28 § skollagen).58 Där- utöver ska elever erbjudas hälsobesök (2 kap. 27 § skollagen). 
  
 En kommun, en region, staten eller en enskild kan vara huvudmän för skolan (2 kap.  
 2–5 
  §§ skollagen). Ansvaret för elevhälsan ser olika ut beroende på hur skolhuvudmannen väljer att organisera elev- hälsan, exempelvis om skolhuvudmannen bedriver elevhälsan i egen regi, lägger ut den på entreprenad hos en enskild utförare eller i sam- verkan lämnar över ansvaret för elevhälsans medicinska insatser till en kommun eller region. 
  
 Den som är vårdgivare för sådan hälso- och sjukvård som bedrivs inom elevhälsan, vilket alltså beror på hur huvudmannen valt att orga- nisera elevhälsan, omfattas bland annat av regler i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), HSL, patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, och patientdatalagen (2008:355), PDL (1 kap. 1 § HSL, 1 kap. 1 § PSL och 1 kap. 1 § PDL). 
  
 7.4Nationell samverkan 
  
 7.4.1Nationella kunskapsstöd 
  
 Inom området psykisk hälsa har fem nationella vård- och insats- program tagits fram: 
  
 1.Adhd. 
  
 2.Depression och ångestsyndrom. 
  
 3.Missbruk och beroende. 
  
 4.Schizofreni och liknande tillstånd. 
  
 57Prop. 2009/10:165. Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet, s. 657. 
  
 58Prop. 2009/10:165. Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet, s. 658. 
  
 399 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 5. Självskadebeteende.59 
  
 Vård- och insatsprogrammen bygger på nationella riktlinjer och andra kunskapssammanställningar och syftar till att tillgängliggöra befintlig evidens och erfarenhetsbaserad kunskap på ett användar- vänligt sätt som är anpassat efter olika yrkesgruppers och personals behov i eller inför mötet med patient och brukare. Till skillnad från de nationella riktlinjerna som riktar sig till beslutsfattare är vård- och insatsprogrammen anpassade till professionen med fokus på hur en insats utförs. Vård- och insatsprogrammen innehåller samlad kunskap för såväl specialistpsykiatri, primärvård, socialtjänst som skola. Målet är att vård- och insatsprogrammen ska vara ett gemensamt kun- skapsunderlag gällande hela processen för dessa verksamheter och att det ska ge ökade förutsättningar för mer likvärdiga insatser utifrån en helhetssyn samt ökad förståelse och samsyn mellan verksamheter.60 
  
 De nationella vård- och insatsprogrammen tas fram av en nationell arbetsgrupp (NAG) inom ramen för det nationella programområdet (NPO) för psykisk hälsa som är en del av Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård.61 NPO för psykisk hälsa omfattar såväl barn och ungas som vuxnas och äldres psykiska hälsa.62 I arbetsgruppen ingår tolv deltagare – en representant från varje sjuk- vårdsregion och en representant för kommunerna inom sjukvårds- regionernas geografiska område.63 Processen för framtagandet av ett vård- och insatsprogram innebär att deltagarna i arbetsgruppen enga- gerar experter, chefer och medarbetare i verksamheter i sin sjukvårds- region samt företrädare från professions- och brukarorganisationer. Förhoppningen är att arbetssättet ska underlätta implementeringen av vård- och insatsprogrammen. Den gemensamma nationella pro- cessen för att ta fram vård- och insatsprogrammen förväntas inne- bära en resurseffektivisering jämfört med att regioner och kom- 
  
 59SKR. Uppdrag Psykisk Hälsa för Nationellt programområde psykisk hälsa. Nationella vård- och insatsprogram, https://vardochinsats.se/, uttag  
 2022-03-13. 
  
 60SKR. Uppdrag Psykisk Hälsa. Nationella vård- och insatsprogram, www.uppdragpsykiskhalsa.se/  
 kunskapsutbyte/arbetsgang-for-arbetsgruppen/, 
  uttag  
 2022-03-13 
  och SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa för Nationellt programområde psykisk hälsa. Nationella vård- och insatsprogram, Om pro- grammen,  
 https://vardochinsats.se/om-programmen/, 
  uttag  
 2022-03-13. 
  
 61SKR. Uppdrag Psykisk Hälsa för Nationellt programområde psykisk hälsa. Nationella vård- och insatsprogram, Om programmen,  
 https://vardochinsats.se/om-programmen/, 
  uttag  
 2022-03-13. 
  
 62SKR. Uppdrag Psykisk Hälsa. Nationellt programområde psykisk hälsa, www.uppdragpsykiskhalsa.se/kunskapsutbyte/, uttag  
 2022-03-13. 
  
 63SKR. Uppdrag Psykisk Hälsa. Nationella arbetsgrupper, www.uppdragpsykiskhalsa.se/  
 kunskapsutbyte/programarbete-och-arbetsgrupper/, 
  uttag  
 2022-03-13. 
  
 400 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 muner gör samma kunskapssammanställning regionalt eller lokalt. Processen för att ta fram ett vård- och insatsprogam är ungefär ett år lång.64 
  
 Ett annat nationellt kunskapsstöd som också tas fram inom Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård är per- soncentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Syftet med person- centrerade och sammanhållna vårdförlopp är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården utan att det medför onödig administrativ börda för sjukvårdspersonal. Syftet är också att pati- enter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad pro- cess utan onödig väntetid i samband med utredning och behandling. De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen kan involvera primärvården, inklusive den kommunala hälso- och sjukvården, och innefatta den specialiserade vården.65 
  
 De personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen gäller olika sjukdomsområden. För närvarande finns ett personcentrerat och sam- manhållet vårdförlopp inom psykisk ohälsa, schizofreni – första- gångsinsjuknande.66 
  
 Regeringen har sedan några år, genom överenskommelser med SKR, stött framtagandet av och regionernas implementering av per- soncentrerade och sammanhållna vårdförlopp. För 2022 finns en över- enskommelse mellan staten och SKR om sammanhållen, jämlik och säker vård som bland annat innehåller en del om personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. I överenskommelsen anges och klar- görs bland annat kriterier för de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen, ansvarsfördelning och hur införande, rapportering och uppföljning ska ske. Av de medel som går till de personcentrerade sammanhållna vårdförloppen via överenskommelsen (190 miljoner kronor) går en knapp tredjedel (60 miljoner kronor) till att ta fram nya personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp medan knappt 60 procent av medlen ska gå till implementering i regionerna (112,5 mil- joner kronor) under 2022. Resterande medel ska gå till SKR för att stödja och koordinera det nationella gemensamma arbetet samt upp- 
  
 64SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa. Nationella vård- och insatsprogram, www.uppdragpsykiskhalsa.se/  
 kunskapsutbyte/arbetsgang-for-arbetsgruppen/, 
  uttag  
 2022-03-13. 
  
 65Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kom- muner och Regioner. 
  
 66Sveriges regioner i samverkan. Nationellt kliniskt kunskapsstöd. Vårdförlopp, vårdprogram och riktlinjer, https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/vardprogramochvardforlopp, uttag 2022-  
 03-13. 
  
 401 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 följning av detta och samarbete med myndigheter och andra rele- vanta aktörer.67 
  
 7.4.2Framtagande av en ny nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention 
  
 Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen har sedan juli 2020 ett regeringsuppdrag om att ta fram en ny strategi inom området psy- kisk hälsa och suicidprevention. Regeringen gav ytterligare 23 myn- digheter i uppdrag att medverka i arbetet med framtagandet av stra- tegin. Framtagandet av den nationella strategin ska ske i samråd med olika aktörer i olika steg, däribland andra berörda myndigheter så- som Barnombudsmannen och länsstyrelserna,  
 patient-, 
  brukar- och anhörigorganisationer, SKR, kommuner och regioner, de nationella programområdena (NPO), de regionala samverkans- och stödstruk- turerna (RSS), civila samhället, forskarsamhället och de nationella minoriteterna.68 
  
 De medverkande myndigheterna har 1 september 2021 redovisat sin analys av området utifrån sina verksamhetsområden innehållande följande delar: 
  
 •prioriterade områden för den kommande strategin, 
  
 •vilka målgrupper som berörs av den kommande strategin, 
  
 •vilka utvecklingsområden inom den egna verksamheten som har identifierats.69 
  
 De enskilda analyserna ska tillsammans med underlag från andra aktörer lägga grunden för en gemensam analys av området, samord- nad av Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen.70 
  
 Vid framtagandet av strategin ska god, jämlik och jämställd psy- kisk hälsa i hela befolkningen vara grundläggande utgångspunkter. Av regeringsbeslutet framgår att särskilt fokus bör riktas mot det 
  
 67Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kom- muner och Regioner. 
  
 68Regeringsbeslut S2020/06171/FS. Uppdrag att inkomma med underlag inför en kommande nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention. 
  
 69Regeringsbeslut S2020/06171/FS. Uppdrag att inkomma med underlag inför en kommande nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention. 
  
 70Regeringsbeslut S2020/06171/FS. Uppdrag att inkomma med underlag inför en kommande nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention. 
  
 402 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 främjande och förebyggande arbetet i alla sektorer och på alla sam- hällsnivåer. I arbetet ska jämställdhetsperspektivet liksom barnrätts- perspektivet, ungdomsperspektivet och funktionshinderperspektivet beaktas. Vidare framgår att särskild hänsyn bör tas till de grupper som löper störst risk att utveckla psykisk ohälsa eller att begå självmord. Som exempel anges barn och unga, unga som varken arbetar eller studerar, personer med funktionsnedsättningar, äldre och  
 hbtq-per- 
  soner. Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen ska slutredovisa uppdraget till regeringen senast 1 september 2023. Slutredovisningen ska innehålla ett samlat förslag till strategi med mål, prioriteringar och indikatorer för uppföljning. Syftet är att ge regeringen ett underlag inför det fortsatta arbetet och skapa förutsättningar för att utveckla insatserna inom området psykisk hälsa och suicidprevention.71 
  
 7.5Målsättning om en förstärkt vårdgaranti inom barn- och ungdomspsykiatri 
  
 För barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) finns det sedan 2011 en målsättning om en förstärkt vårdgaranti som innebär att barn och ungdomar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar till en fördjupad utredning eller behandling. Målsättningen är inte lagstadgad utan formulerad i över- enskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR).72 Målet med satsningen är att öka tillgängligheten inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och att alla regioner, utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgarantin inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, ska kunna erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar och därefter beslutad för- djupad utredning eller behandling inom högst 30 dagar.73 Precis som den lagstadgade vårdgarantin innebär målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP inte en rättighet att få vård. Den anger heller inte vilken vård som ska ges eller hur prioriteringar ska ske. 
  
 71Regeringsbeslut S2020/06171/FS. Uppdrag att inkomma med underlag inför en kommande nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention. 
  
 72Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 73Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Överenskommelse för 2009. 
  
 403 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 7.5.1Bakgrund till införandet av målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP 
  
 I slutbetänkandet Ambition och ansvar – Nationell strategi för utveck- ling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder (SOU 2006:100) föreslog Nationell psykiatrisamord- ning (S 2003:09) en förstärkt vårdgaranti för barn- och ungdoms- psykiatrin.74 
  
 I juni 2007 ingick staten och SKR en överenskommelse där SKR åtog sig att genomföra ett projekt i syfte att kartlägga förutsättning- arna för en förstärkt vårdgaranti inom BUP. I rapporten, Tillgäng- lighet till insatser för att möta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar, som SKR lämnade till regeringen i december 2007, konstaterade SKR att tillgängligheten till BUP var bristfällig på många håll i landet och att det var stora regionala skillnader. Vårdgarantins gränser, som vid den tiden var fastslagna i en överenskommelse, med en väntetid på högst tre månader för besök och bedömning och ytterligare tre månader för behandling ansågs vara en orimligt lång väntetid för barn och unga med psykisk ohälsa. SKR ansåg att en förstärkt vårdgaranti tillsammans med enhetliga medicinska indikationer och ett systema- tiskt förbättringsarbete, på sikt skulle kunna skapa en god tillgäng- lighet med rätt vård i rimlig tid. Förändringsarbetet behövde enligt SKR ha en långsiktig prägel och motsvaras av tillgång till personal med adekvat kompetens och tillräckliga resurser för att göra skillnad i verkligheten.75 
  
 SKR föreslog en målsättning om en förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa som innebar att en första bedömning inom den specialiserade vården skulle ges inom högst 30 dagar och att en fördjupad utredning eller behandling skulle ges inom ytter- ligare högst 30 dagar. SKR bedömde dock att det utifrån resurserna och kompetensen som fanns i barnpsykiatrin inte var rimligt att införa en målsättning om 30 dagar för både första bedömning och utredning eller behandling inom ett år. SKR gjorde bedömningen att målvärdet 30 dagar för första bedömning var rimligt att nå efter ett år, medan målsättningen om 30 dagar för fördjupad utredning eller behandling först kunde nås 2011.76 
  
 74SOU 2006:100. Ambition och ansvar, Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder, s.  
 392–393. 
  
 75SKR. 2007. Tillgänglighet till insatser för att möta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. 
  
 76SKR. 2007. Tillgänglighet till insatser för att möta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. 
  
 404 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 I rapporten från 2007 drar SKR en rad slutsatser, bland annat följande: 
  
 •Barn- och ungdomars psykiska hälsa är ett prioriterat område. Det krävs både generella förebyggande insatser och riktade in- satser grundade på enskilda behov. 
  
 •För att nå en ökad tillgänglighet till barnpsykiatrin behövs ett helhetstänk och samverkan mellan olika aktörer, däribland skola, elevhälsovård, barnhälsovård, socialtjänst och primärvård. Hela kedjan måste optimeras. Arbete med att integrera instanserna på- går på flera ställen. 
  
 •Barnpsykiatrins uppdrag skiljer sig åt över landet och det finns behov av att uppdraget tydliggörs. Utöver uppdraget till barnpsy- kiatrin behövs tydliga uppdrag för övriga aktörer som ska ansvara för det som inte ligger inom BUP. 
  
 •Första linjens vård behöver ha kompetens och resurser för att ta hand om de insatser som inte kräver specialistinsatser. 
  
 •Personalresurser med rätt kompetens är en förutsättning för att nå en ökad tillgänglighet. Metodutveckling behövs för snabbare bedömningar och effektivare insatser. 
  
 •Det finns behov av nationell samverkan och samordning mellan regioner. Uppföljning och kvalitetsgranskning måste utvecklas både lokalt och nationellt.77 
  
 Rapporten kom att leda fram till en överenskommelse 2009 mellan SKR och staten om en målsättning om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. I överenskommelsen framhölls betydelsen av att barn och ungdomar med psykisk ohälsa får hjälp i så tidigt skede som möjligt, eftersom det kan påverka deras fortsatta utveckling. En förbättring av tillgängligheten inom BUP bedömdes därför vara mycket angelägen. 78 
  
 Målet med den förstärkta vårdgarantin var att öka tillgängligheten inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och att alla regioner, utöver de grundläggande kraven i den nationella vårdgaran- tin, senast 2011, inom den specialiserade barn- och ungdomspsykia- 
  
 77SKR. 2007. Tillgänglighet till insatser för att möta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. 
  
 78Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Överenskommelse för 2009. 
  
 405 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 trin, skulle kunna erbjuda tid för bedömning inom högst 30 dagar och därefter beslutad fördjupad utredning eller behandling inom högst 30 dagar.79 
  
 I överenskommelsen konstaterades att regionerna behövde se över hur insatser för barn- och ungdomar med psykiska ohälsa och psykisk sjukdom erbjöds och gjordes tillgängliga för att nå målet. För att kunna möta ohälsan på tidigast möjliga nivå i sjukvårdssy- stemet ansåg parterna att en första linjens vård och omsorg för barn och ungdomar med psykisk ohälsa och psykiska sjukdomar behövde utvecklas för att erbjuda åtgärder och behandling som inte kräver specialiserad vård. En tillgänglig första linje bedömdes ge förutsätt- ningar för BUP att erbjuda korta väntetider för barn- och ungdomar med svårare och mer komplicerade behov. Ytterligare åtgärder som framhölls för att nå en ökad tillgänglighet var kompetensutveckling och implementering av kunskapsbaserade metoder på alla nivåer, tyd- liggörande av aktörernas uppdrag samt samordning av insatser från kommuner och regioner.80 
  
 Målsättningen om den förstärkta vårdgarantin inom BUP har därefter ingått som en del av överenskommelserna om fortsatta in- satser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjuk- vård under  
 2010–2012 
  och överenskommelserna om ökad tillgäng- lighet i hälso- och sjukvården  
 2020–2022 
  samt överenskommelserna om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa  
 2013–2015, 
  2018 och 2019. Åren 2016 och 2017 fanns däremot ingen överens- kommelse om en målsättning om en förstärkt vårdgaranti inom BUP. För mer information om respektive överenskommelse se avsnitt 7.6.1 och bilaga 6. 
  
 7.6Statliga satsningar för att förbättra tillgängligheten till BUP och tillgängligheten generellt för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 Sedan 1995 har flera statliga satsningar genomförts inom området psykisk hälsa. Nedan beskriver utredningen kortfattat de huvudsak- liga satsningar som gjorts kopplade till målsättningen om en förstärkt 
  
 79Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Överenskommelse för 2009. 
  
 80Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Överenskommelse för 2009. 
  
 406 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 vårdgaranti inom BUP och tillgänglighet till BUP, samt kort även andra tillgänglighetsatsningar för barn och unga med psykisk ohälsa under  
 2016–2022. 
  I bilaga 6 finns motsvarande beskrivning av sats- ningarna under  
 2007–2015. 
  
 7.6.1Statliga satsningar för perioden  
 2016–2022 
  
 2016–2019 
  – en ny strategi för området psykisk hälsa 
  
 År 2015 utarbetade regeringen en ny strategi för arbetet inom om- rådet psykisk hälsa för perioden  
 2016–2020. 
  Strategin utgjorde grun- den för kommande överenskommelser om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa. Senare enades parterna om att strategin även skulle ange inriktningen för arbetet under perioden  
 2021–2022 
  till dess att en ny strategi kommer på plats.81 
  
 Följande fem fokusområden pekades ut som centrala för arbetet i regeringens strategi för området: 
  
 1.insatser för att förebygga psykisk ohälsa och främja psykisk hälsa, 
  
 2.tidiga, tillgängliga insatser, 
  
 3.utsatta grupper, 
  
 4.delaktighet och rättigheter, 
  
 5.ledarskap och organisation.82 
  
 Varje fokusområde omfattade personer i alla åldrar. I stället för att förbättra specifika områden av psykisk ohälsa genom målprestatio- ner var ambitionen med överenskommelserna  
 2016–2018 
  att skapa både förutsättningar och en bra grund för ett långsiktigt utveck- lingsarbete på området psykisk hälsa där olika aktörer skulle ta ett gemensamt ansvar. Staten övergick nu från detaljstyrning till så kal- lad tillitsstyrning. Styrningen innebar att kommuner och regioner fick frihet och ansvar att använda sina stimulansmedel utifrån en egen behovsanalys och utifrån insatser som de själva bedömde bäst svara mot behoven i kommunerna och regionerna. För att få ta del 
  
 81Insatser inom området psykisk hälsa och suicidprevention  
 2021–2022, 
  Överenskommelse mel- lan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 82Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 407 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 av medlen ställdes nu krav på regionerna att inkomma med analyser, målsättningar och handlingsplaner  
 (2016–2018) 
  samt redogörelser för hur resurser som erhållits använts. En annan viktig förändring var att inriktningen på psykisk ohälsa i stället ändrades till psykisk hälsa, vilket innebar en omställning till ett bredare arbete inom om- rådet som omfattar både psykisk hälsa och psykisk ohälsa. I strategin betonas därför vikten av att ha en helhetssyn och att arbeta med att främja psykisk hälsa och förebygga psykisk ohälsa, liksom att ge be- handlande och stödjande insatser för personer som redan har drab- bats av psykisk ohälsa.83 
  
 År 2016 och 2017 fanns ingen överenskommelse om en målsätt- ning om en förstärkt vårdgaranti inom BUP. I och med den tillits- baserade styrformen var det inte lika tydligt specificerat vad statens stimulansmedel skulle användas till. 150 miljoner kronor per år av- sattes till regionerna för att stimulera nya och rusta nya initiativ för att nå barn och unga genom överenskommelserna om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016 respektive 2017. Det kunde exempelvis handla om självinläggningsprojekt, första linjens psy- kiatri och tvärprofessionell samverkan mellan huvudmän och verk- samheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa som vårdas utanför det egna hemmet.84 För att förstärka BUP och utveckla första- linjeinsatser för psykiska symtom i primärvården tillfördes ytter- ligare 100 miljoner kronor i vårändringsbudgeten för 2017.85 
  
 I överenskommelsen om insatser inom området psykisk hälsa 2018 uttrycktes att målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP skulle gälla. Satsningen på att stimulera nya initiativ för att nå barn och unga kvarstod. Det framgick att satsningen gällde ökad tillgänglighet och förstärkning av stöd bland annat riktat till BUP och första linjens vård. Vidare angavs att förutsättningarna och organisationerna såg olika ut i landet, varför de lokala behoven fick styra prioriteringen av hur medlen (250 miljoner) användes. Det poängterades att tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa skulle komma att följas extra noga och redovisningskrav rela- 
  
 83Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 84Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2016 och Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2017, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 85Insatser inom psykisk  
 hälsa-området 
  2018, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kom- muner och Landsting. 
  
 408 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 terat till måluppfyllelsen av målsättningen om en förstärkt vård- garanti inom BUP ingick i handlingsplanen.86 
  
 År 2019 avsattes 250 miljoner kronor till regionerna för insatser som skulle syfta till att förebygga psykisk ohälsa hos barn och unga samt att säkerställa att barn och unga med psykisk ohälsa skulle få tidig och effektiv vård och behandling. Av skrivningarna framgick att målet för tillgänglighet var att vårdgarantin inom primärvården skulle uppfyllas för barn och unga med psykisk ohälsa. Ytterligare 380 miljoner kronor avsattes till regionerna 2019 för insatser som syftade till att korta köerna och att uppnå målsättningen om en för- stärkt vårdgaranti inom BUP.87 
  
 2020–2022 
  – fortsatta överenskommelser och nytt strategiarbete 
  
 År 2019 ingick SKR och staten en överenskommelse om en ny upp- daterad kömiljard. Överenskommelsen syftade till att åstadkomma förnyad kraft i arbetet med att förbättra tillgängligheten. Parterna var överens om att det krävdes ett bredare synsätt och att fler mål- sättningar skulle inkluderas än enbart vad som ingår i vårdgarantin och att kömiljarden så småningom skulle kunna omfatta hela vård- kedjan, i enlighet med Januariavtalet. I överenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården för 2020 gjordes därmed an- passningar för att åstadkomma detta. Måluppfyllnad av målsätt- ningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP kopplades återigen till prestationsbaserad ersättning inom denna överenskommelse.88 294 miljoner kronor avsattes till dessa prestationskrav, men presta- tionskraven ströks i mars 2020 på grund av  
 covid-19-pandemin 
  och stimulansmedel (300 miljoner kronor) betalades i stället ut utan krav på prestation, se bilaga 6. Dessutom var 80 miljoner kronor öron- märkta till BUP i en andra del av överenskommelsen som handlade om strategiskt utvecklingsarbete och förbättrad väntetidsstatistik.89 
  
 Därtill avsattes 370 miljoner kronor att användas till insatser i vårdkedjan som syftade till att korta köerna inom BUP och första 
  
 86Insatser inom psykisk  
 hälsa-området 
  2018, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kom- muner och Landsting. 
  
 87Överenskommelse inom området psykisk hälsa 2019. Överenskommelse mellan staten och SKR. 
  
 88Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 89Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner och Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020, Tilläggsöverens- kommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 409 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 linjens vård genom överenskommelsen om insatser inom området psykisk hälsa 2020. Det framgår i överenskommelsen att ett syfte med att stärka första linjens vård, var att minska köerna till BUP och att minska behovet av insatser i specialiserad vård genom att tidigt möta den psykiska ohälsan bland barn och unga. I överenskom- melsen angavs tre övergripande syften med överenskommelsen: 
  
 1.Stödja ett fortsatt utvecklingsarbete utifrån de lokala och regio- nala handlingsplaner som tagits fram i enlighet med  
 2016–2018 
  års överenskommelser. 
  
 2.Bidra till bättre förutsättningar för regioner och kommuner att arbeta utifrån bästa tillgängliga kunskap. 
  
 3.Initiera eller utveckla särskilda vårdformer och effektiva mål- gruppsanpassade insatser för att förebygga psykisk ohälsa och öka tillgängligheten och kvaliteten i vården för de som redan har drabbats.90 
  
 I juli 2020 gav regeringen Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram ett underlag inför en ny strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention. Slutredovisning ska ske senast 1 september 2023, se avsnitt 7.4.2 för mer information om uppdra- get. I avvaktan på att den nya strategin är på plats har parterna enats om att den befintliga strategin och de tre övergripande syftena som fastlades i 2020 års överenskommelse om insatser inom området psykisk hälsa skulle användas som inriktning även för överenskom- melserna under perioden  
 2021–2022.91 
  
 Statens satsningar inom området tillgänglighet för barn och unga med psykisk ohälsa för 2021 liknade de för 2020. Totalt var 190 mil- joner kronor avsatta till att fördelas via en prestationsbaserad modell kopplad till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP i överenskommelsen om en ökad tillgänglighet till hälso- och sjuk- vården. I samma överenskommelse var ytterligare 190 miljoner kro- nor öronmärkta till BUP i överenskommelsens andra del om strate- 
  
 90Insatser inom området psykisk hälsa, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) 2020. 
  
 91Insatser inom området psykisk hälsa och suicidprevention  
 2021–2022, 
  Överenskommelse mel- lan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 410 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 giskt utvecklingsarbete och förbättrad väntetidsstatistik.92 Dessutom avsattes 370 miljoner kronor till insatser i vårdkedjan som syftade till att korta köerna inom BUP och första linjens vård till regionerna inom överenskommelsen om insatser inom området psykisk hälsa och suicidprevention  
 2021–2022.93 
  En tilläggsöverenskommelse har senare tecknats som innebär att 370 miljoner kronor även är avsatta för samma ändamål under 2022.94 I tillgänglighetsöverenskommel- sen för 2022 är knappt 302 miljoner kronor avsatta att fördelas via en prestationsbaserad modell kopplad till målsättningen om en för- stärkt vårdgaranti inom BUP. I överenskommelsens andra del om strategiskt utvecklingsarbete och rapportering till väntetidsdatabasen är ytterligare 80 miljoner kronor öronmärkta särskilt till att förkorta köerna till BUP.95 
  
 Under samtliga år som staten tillämpat nuvarande strategi för psykiatriområdet har medel inom ramen för överenskommelser om psykisk hälsa även avsatts till ungdomsmottagningar för att främja psykisk hälsa och motverka psykisk ohälsa, totalt 820 miljoner kro- nor under  
 2016–2021 
  samt ytterligare 150 miljoner kronor 2022. Med- len till ungdomsmottagningarna har utbetalats till den aktör som regionen och länets kommuner anger som mottagare. I senare års över- enskommelser är det tydligare formulerat att en ökad tillgänglighet till ungdomsmottagningar, som kan vara en del av första linjens vård, kan leda till ökad tillgänglighet till BUP.96 
  
 92Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner och Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021, Tilläggsöverens- kommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 93Insatser inom området psykisk hälsa och suicidprevention  
 2021–2022, 
  Överenskommelse mel- lan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 94Insatser inom området psykisk hälsa och suicidprevention 2022, Tilläggsöverenskommelse mel- lan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 95Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 96Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2016; Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2017, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting; Insatser inom psy- kisk  
 hälsa-området 
  2018, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Lands- ting; Överenskommelse inom området psykisk hälsa 2019. Överenskommelse mellan staten och SKR; Insatser inom området psykisk hälsa, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR) 2020; Insatser inom området psykisk hälsa och suicidprevention  
 2021–2022, 
  Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner; Insatser inom området psykisk hälsa och suicidprevention 2022, Tilläggsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 411 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 7.6.2Prestationsbaserad ersättning kopplad till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP 
  
 Som framgår av avsnitt 7.6.1 samt i bilaga 6 har målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP under flera år från och med 2009 varit kopplad till prestationsmedel. Det innebär att medel har för- delats i efterhand till de regioner som uppfyllt kraven för såväl vänte- tider som kraven på inrapportering till väntetidsdatabasen. Kraven på inrapportering har främst handlat om svarsfrekvens och att rappor- teringen skulle göras enligt gällande riktlinjer och rutiner. Fördelningen av medlen mellan de regioner som uppnått kraven har skett i relation till deras invånarantal. 
  
 Villkoren för de prestationsbaserade statsbidragen har reglerats genom årliga överenskommelser mellan staten och SKR där kraven för måluppfyllelse fastställts, se bilaga 6 för prestationskraven för  
 2009–2015 
  respektive  
 2020–2022. 
  
 7.6.3Summering av statliga medel avsatta till området under  
 2007–2021 
  
 Som framgår av avsnitten ovan och bilaga 6 varierar den totala sum- man medel som staten avsatt till regionerna för att uppnå målsätt- ningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP samt för att förbättra tillgängligheten för barn och unga med psykisk ohälsa utifrån hur området avgränsas och vilka insatser som räknas in. Utöver de sats- ningar som beskrivs i avsnitt 7.6.1 för  
 2016–2022 
  och i bilaga 6 för  
 2007–2015 
  finns ytterligare generella satsningar som kan gälla även barn och unga, samt andra specifika insatser som inte haft samma till- gänglighetsfokus. Exempel på sådana insatser är självskadebeteende- projekt, samordnade individuella planer och insatser för att förbättra vård och behandling av traumatiserade asylsökande. Med beskriv- ningen har utredningen försökt att ringa in och ge en bild av tillgäng- lighetssatsningarna för barn och unga inom området, men gräns- dragningarna är inte alltid självklara. 
  
 Utifrån informationen i avsnitt 7.6.1 och i bilaga 6 uppskattar utredningen att staten under  
 2007–2021 
  avsatt 2,9 miljarder kronor till regionerna för att öka tillgängligheten till BUP och för att uppnå målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP. Av dessa 
  
 412 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 medel har 1,8 miljarder kronor97 varit prestationsbaserade medel och betalats ut till de regioner som har uppnått prestationskraven kopp- lade till medlen. 
  
 Satsningarna uppgår till  
 4,7–4,9 
  miljarder kronor om analysen inkluderar även de statliga medel som avsatts till första linjen och satsningar som haft lite bredare ansats, men som också omfattat insat- ser som syftat till att förebygga psykisk ohälsa hos barn och unga, säkerställa att barn och unga med psykisk ohälsa ska få tidig vård samt att öka tillgängligheten till BUP. Den lägre siffran i spannet gäller vid exkluderande av de satsningar som gjorts på första linjen som varit riktade till såväl regioner som kommuner (främst Modell- områdesprojektet och Psynkprojektet) och den högre siffran vid inklu- derande av dessa medel. Om även statens satsning på ungdomsmot- tagningar under  
 2016–2021 
  inkluderas, som också har varit riktade till såväl regioner som kommuner beroende på länets organisation, uppgår summan till 5,8 miljarder kronor för  
 2007–2021. 
  
 7.7Utvärderingar av de statliga satsningarna för förbättrad tillgänglighet för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 Flera myndigheter har haft i uppdrag att följa upp de statliga in- satserna inom psykiatriområdet, däribland målsättningen om en för- stärkt vårdgaranti inom BUP och andra tillgänglighetssatsningar för barn och unga med psykisk ohälsa. Sammanställningen nedan bygger i huvudsak på information som framkommit i uppföljningsrapporter som gjorts av Socialstyrelsen, Myndigheten för vård- och omsorgs- analys, Folkhälsomyndigheten och Statskontoret. 
  
 7.7.1Uppfyllnadsgrad av prestationskrav kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP 
  
 I tabell 7.1 nedan listas hur många regioner som bedömts uppfylla prestationskraven kopplade till målsättningen om en förstärkt vård- garanti inom BUP  
 2009–2015. 
  Informationen är hämtad från rap- porter från de myndigheter som haft i uppdrag att följa upp överens- 
  
 97Prestationsbaserade medel har beräknats utifrån att den största delen av 2020 års medel inte var prestationsbaserat i enlighet med tilläggsöverenskommelsen för 2020. 
  
 413 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 kommelserna (Socialstyrelsen98, Myndigheten för vård- och omsorgs- analys99 samt Statskontoret100). 
  
 Tabell 7.1 Uppfyllnadsgrad av prestationskrav kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP  
 2009–2015 
  
 År 
  
 Prestationskrav 1 
  
 Prestationskrav 2 
  
 Både prestationskrav 
  
 – första besök 
  
 – fördjupad utredning 
  
 1 och 2 
  
 och behandling 
  
 Antal regioner som 
  
 Antal regioner som 
  
 Antal regioner som 
  
 klarat målet 
  
 klarat målet 
  
 klarat båda målen 
  
 2009* 
  
 20 
  
 19 
  
 18 
  
 2010** 
  
 20 
  
 18 
  
 18 
  
 2011*** 
  
 19 
  
 15 
  
 14 
  
 2012*** 
  
 16 
  
 15 
  
 13 
  
 2013*** 
  
 17 
  
 15 
  
 uppgift saknas 
  
 2014*** 
  
 16 
  
 15 
  
 15 
  
 2015*** 
  
 13 
  
 14 
  
 11 
  
 * 80 procent av patienterna får ett första besök inom specialiserad vård inom högst 30 dagar. 
  
 60 procent av patienterna får definierade behandlingar och fördjupade utredningar inom planerad specialiserad vård inom högst 60 dagar. 
  
 **90 procent av patienterna i regionen har väntat 30 dagar eller kortare på ett första besök. 
  
 90 procent har väntat 60 dagar eller kortare på beslutad fördjupad utredning eller behandling. 
  
 ***90 procent av barn och unga med beslut om en första bedömning inom den specialiserade barn - och ungdomspsykiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, har fått en bedömning inom 30 dagar. 80 procent av barn och unga med beslut om en fördjupad utredning eller behandling inom den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, eller annan verksamhet med uppdrag kring psykisk ohälsa, har påbörjat fördjupad utredning eller behandling inom 30 dagar. De faktiska skrivningarna varierar något med åren. 
  
 Källa: Utredningens sammanställning av uppgifter från uppföljningsrapporter från Socialstyrelsen för 2009, 2011, 2012, Socialstyrelsen och Statskontoret för 2010 samt Myndigheten för vård- och omsorgs- analys för  
 2013–2015. 
  
 Av tabell 7.1 framgår att andelen regioner som klarade prestationskra- ven sjönk över åren. Från att en majoritet av regionerna (18 regioner) inledningsvis klarat båda prestationskraven 2009, så sjönk andelen till ungefär hälften 2015. Det finns dock faktorer som försvårar jäm- förelser över tid. Det faktum att prestationskraven förändrades steg- vis från 2009 till 2011, det vill säga det år då man kommit överens om att målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP skulle 
  
 98Socialstyrelsen. 2010. Satsning på en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa 2009, Uppföljning av statsbidrag; Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011; Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa  
 –uppföljning 
  av landstingens insatser 2012. 
  
 99Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar, Lär- domar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10, bilaga 4. 
  
 100Statskontoret. 2012. Statens psykiatrisatsning  
 2007–2011 
  – delrapport, rapport 2012:4. 
  
 414 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 uppnås, gör att dessa år inte är lämpliga för jämförelse med varandra. År  
 2011–2015 
  är målnivåerna för prestationskraven desamma, men även för dessa år bör man vara försiktig med jämförelser över tid då inrapporteringen och statistiken har utvecklats med åren. En viktig förändring var införandet av faktisk väntetid för rapportering och fördelning av medel 2011, vilket innebär att väntetiderna läses av varje månad utifrån hela månadens patienter och antalet dagar som gått från beslut om insats tills att den inleds.101,102 Ett annat exempel på förändringar är att vilka enheter som skulle registrera har förändrats med åren. Ytterligare exempel på en skillnad har varit längden på av- stämningsperioden och införandet av patientvald väntan. 
  
 Förändringarna är dels ett uttryck för att kraven skärpts med åren, dels ett pågående förändringsarbete för ökad tydlighet och kva- litet på uppföljningen.103 Socialstyrelsen och Statskontoret konsta- terar att förändringarna försvårar jämförelse över tid, men har syftat till att leda till en mer korrekt bild av kötiderna.104 
  
 År 2020 följdes prestationskraven upp och ersattes med medel för januari och februari. Därefter ströks prestationskraven på grund av  
 covid-19-pandemin. 
  Ungefär hälften av regionerna klarade inte kra- ven för någon av de tre mätpunkterna (första besök, fördjupad utred- ning och behandling) någon av de två månaderna. En region, Region Gotland, klarade dem i samtliga fall.105 
  
 År 2021 följdes prestationskraven upp genom medelvärdet för september till och med november. Nio regioner klarade prestations- kraven för första besök, tre regioner för fördjupad utredning och tre regioner kraven för behandling. Region Jämtland Härjedalen och Region Skåne klarade två prestationskrav. En region, Region Gävle- borg, klarade samtliga prestationskrav kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP.106 
  
 101Tidigare beräknades väntetider utifrån det antal som väntade vid en specifik tidpunkt varje månad. 
  
 102Statskontoret. 2012. Statens psykiatrisatsning  
 2007–2011 
  – slutrapport, rapport 2012:24. 
  
 103Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011. 
  
 104Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011 och Statskontoret. 2012. Statens psykiatri- satsning  
 2007–2011 
  – slutrapport, rapport 2012:24. 
  
 105SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 362. 
  
 106Skriftligt underlag från Regeringskansliet. Sammanställning av väntetidsstatistik. 
  
 415 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 7.7.2Måluppfyllelse av målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP 
  
 Måluppfyllelse över tid 
  
 Den uppmätta väntetidsstatistiken tyder på att tillgängligheten till BUP på riksnivå sett till andelen genomförda första besök och ett sammanvägt mått av tid till fördjupad utredning och behandling inom 30 dagar legat stabilt på knappt 90 procent (första besök) och 80– 84 procent (tid till fördjupad utredning och behandling) under 2012– 2015. Under följande två år sjönk denna andel för både första besök och det sammanvägda måttet för fördjupad utredning och behand- ling till cirka 75 procent 2017.107,108 
  
 Som tabell 7.2 nedan visar försämrades väntetidsutvecklingen mätt i andel genomförda första besök inom 30 dagar ytterligare från 2017 till 2020, då andelen sjunkit till 66 procent. Avseende fördjupad utred- ning var andelen jämförbar 2017 och 2020 (64 procent respektive 65 procent) efter att ha varit lägre 2018 och 2019. Andel behandlingar som genomförts inom 30 dagar visar en liknande bild, men nivåerna är högre (82 procent 2017 och 2020). Vid en jämförelse av ett genom- snitt av antalet väntande per månad för respektive insats ses generellt en ökning av antalet väntande barn och unga från 2017 till 2020. Mot- svarande jämförelse av antalet genomförda insatser per år ger en mer splittrad bild.109 Som diskuterats i avsnitt 7.7.1 kan förändringar i registrering och statistik under åren påverka och försvåra jämförelser mellan åren. 
  
 107Data saknas för Region Jämtland Härjedalen  
 2016–2019. 
  Region Sörmland är exkluderat för hela 2018 i årsstatistiken. 
  
 108Skriftligt underlag från SKR. Sammanställning av väntetidsstatistik. 
  
 109Utredningens sammanställning av dataunderlag publicerat av Socialstyrelsen 2021.  
 Covid-19- 
  effekter på produktion, köer och väntetider i barn- och ungdomspsykiatrin – Bilaga 1. Figurer och dataunderlag. Socialstyrelsens källa: Väntetidsdatabasen (SKR). 
  
 416 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Tabell 7.2 Antal väntande respektive genomförda samt andel genomförda inom 30 dagar – första besök, fördjupad utredning 
  
 och behandling för riket,  
 2017–2020 
  
 Första besök 
  
 År 
  
 Antal väntande, 
  
 Antal genomförda, 
  
 Andel genomförda inom 
  
 genomsnitt per månad1 
  
 genomsnitt per månad1 
  
 30 dagar2 
  
 2017 
  
 4 652 
  
 3 561 
  
 75 % 
  
 2018 
  
 4 913 
  
 3 601 
  
 74 % 
  
 2019 
  
 5 656 
  
 3 766 
  
 66 % 
  
 2020 
  
 5 730 
  
 3 545 
  
 66 % 
  
 Fördjupad utredning 
  
 År 
  
 Antal väntande, 
  
 Antal genomförda, 
  
 Andel genomförda inom 
  
 genomsnitt per månad1 
  
 genomsnitt per månad1 
  
 30 dagar2 
  
 2017 
  
 4 538 
  
 1 123 
  
 64 % 
  
 2018 
  
 5 197 
  
 1 253 
  
 57 % 
  
 2019 
  
 6 237 
  
 1 204 
  
 54 % 
  
 2020 
  
 5 636 
  
 1 311 
  
 65 % 
  
 Behandling 
  
 År 
  
 Antal väntande, 
  
 Antal genomförda, 
  
 Andel genomförda inom 
  
 genomsnitt per månad1 
  
 genomsnitt per månad1 
  
 30 dagar2 
  
 2017 
  
 2 410 
  
 1 730 
  
 82 % 
  
 2018 
  
 2 484 
  
 1 644 
  
 78 % 
  
 2019 
  
 2 609 
  
 1 683 
  
 77 % 
  
 2020 
  
 3 052 
  
 1 820 
  
 82 % 
  
 1. Inklusive patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan. 
  
 2Exklusive patientvald väntan och medicinskt orsakad väntan. 
  
 Källa: Utredningens sammanställning av dataunderlag publicerat av Socialstyrelsen 2021.  
 Covid-19- 
  
 effekter på produktion, köer och väntetider i barn - och ungdomspsykiatrin – Bilaga 1. Figurer och data- underlag. Socialstyrelsens källa: Väntetidsdatabasen (SKR). 
  
 Kommentarer och slutsatser från myndigheter 
  
 Den nationella samordnaren för utveckling och samordning av insat- ser inom området psykisk hälsa drar i sitt slutbetänkande För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt – Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa (SOU 2018:90) slutsatsen att medlen som fördelats till regionerna inte tycks ha haft 
  
 417 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 några avgörande effekter på väntetiderna, men att resultaten försäm- rades tydligt när prestationsmedlen togs bort 2016.110 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har haft ett regerings- uppdrag att utvärdera  
 PRIO-satsningen. 
  De konstaterade i sin rapport 2015 att köerna till BUP minskade betydligt mellan  
 2008–2009, 
  det vill säga efter att SKR och staten slutit den initiala överenskommelsen om målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP. Därefter var väntetiderna i stort sett oförändrade under de följande åren fram till 2015. Myndigheten påtalade dock att söktrycket fortsatte att öka med åren. I rapporten lyfte myndigheten också risken med att vänte- tiderna kunde bli längre utan det ekonomiska incitament som pre- stationsmedel medför. En annan aspekt som myndigheten tog upp var att det kunde vara så att patienter som tidigare köat för att kom- ma in i hälso- och sjukvårdssystemet i stället köade inne i systemet efter att prestationsmedel infördes. Myndigheten såg en fördel med det, eftersom det är lättare att fånga upp barn och unga med akuta behov tidigt om de är inom och inte utanför systemet. Dessutom skulle det kunna bidra till möjligheter till att delta i stödgrupper med mera i väntan på bedömning eller fördjupad utredning.111 
  
 Statskontoret, som har haft i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera psykiatrisatsningen mellan  
 2007–2011, 
  framhöll att en jämförelse mellan åren utifrån målvärdet om 30 dagar inte är möjlig på grund av de förändringar i sättet att mäta kötider som gjorts med åren. För att utvärdera väntetidssituationen före och efter införandet av målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP gjordes därför en kompletterande jämförelse utifrån att ett första besök inom specialiserad vård, inklusive BUP, skulle erhållas inom 90 dagar enligt vårdgarantin. Utifrån denna jämförelse bedömde myndigheten att färre stod i kö för att få ett besök hos BUP 2011 än 2006. Det var också fler regioner som kunde erbjuda samtliga sökande besök inom tidsramen för den nationella vårdgarantin i december 2011 än decem- ber 2006. Även för denna data fanns vissa skillnader i statistiken mel- lan åren, då patientvald väntan infördes under denna period. Stats- kontoret gjorde dock, efter konsultation med SKR, bedömningen att väntetidsstatistiken trots detta kunde användas för att undersöka hur väntetiderna hade utvecklats. SKR framförde till Statskontoret 
  
 110SOU 2018:90. För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt, Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa, s. 210. 
  
 111Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar, Lär- domar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10, bilaga 4. 
  
 418 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 att en förklaring till den minskande kön var att det ökade fokuset på väntetiderna hade bidragit till att regionerna uppmärksammade pro- blemet och att regionerna därmed börjat gå igenom väntelistorna och också undersökt de väntandes reella behov. En annan förklarings- faktor som lyftes var att BUP på flera ställen skärpt sina kriterier för att ta emot barn och unga till en följd av det ökade fokuset på till- gänglighet. Myndigheten konstaterade att det faktum att färre stod i kö 2011 än 2006 kunde bero på kortare väntetider, men att även andra faktorer som förändrade inrapporteringssätt kunde ha påver- kat utfallet. Slutligen framhöll Statskontoret svårigheten att veta vil- Dennis roll statsbidragen har spelat eftersom flera satsningar hade genom- förts både inom och utanför psykiatrisatsningen.112 Problemet med att det inte går att särskilja effekterna av de enskilda satsningarna från regionernas ordinarie satsningar eller andra pågående nationella sats- ningar är något som även Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys lyft i sina uppföljningar.113 
  
 I Socialstyrelsens uppföljningsrapport av överenskommelserna mellan staten och SKR om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa  
 2016–2018 
  konstaterade myndigheten att det fanns stora skillnader i tillgänglighet mellan regioner. Myndigheten drog slutsatsen att en större andel barn och unga 2018 hade fått fördjupad utredning och behandling inom 30 dagar i regioner med högre befolkningstäthet. Även när det gällde första besök hade regionerna med högst befolkningstäthet störst andel barn och unga som fått första besök inom 30 dagar och regionerna med lägst befolknings- andel den lägsta andelen. En annan aspekt som myndigheten lyfte var att det fanns brister i rapportering till väntetidsdatabasen avseende omfattning och kvalitet.114 
  
 112Statskontoret. 2012. Statens psykiatrisatsning  
 2007–2011 
  – slutrapport, rapport 2012:24. 
  
 113Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar, Lär- domar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10 och Socialstyrel- sen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011. 
  
 114Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 419 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 7.7.3Hur medlen har använts 
  
 Nedan beskrivs vad som rapporterats in för året 2020. I bilaga 6 redogörs även för  
 2007–2012 
  samt 2018. 
  
 I Folkhälsomyndighetens och Socialstyrelsens delredovisning 2021 av uppdraget att följa, utvärdera och stödja genomförandet av statens insatser inom området psykisk hälsa  
 2020–2023 
  redogörs för insat- ser som regioner och kommuner rapporterat in inom ramen för 2020 års arbete. Inom området insatser för att främja psykisk hälsa bland barn och unga framkommer att samtliga regioner använde stimulansmedel för att arbeta med olika former av verksamhetsut- veckling. Det handlade om att utveckla och att se över organisation och planering, patientflöden, arbetssätt och processer samt att koppla arbetet till samverkan och dialoginsatser. Flera regioner arbetade exem- pelvis med att utveckla En väg in och kontaktcenter. Andra exempel på genomförda insatser är översyn och utvecklande av remisshan- teringsrutiner och rutiner för vårdkedjor. Därutöver gjordes projekt- satsningar exempelvis för mer sammanhållna utredningar och för att ta fram stödsystem för arbetet med psykisk ohälsa i primärvården.115 
  
 Samverkanssatsningar var ett annat område som prioriterades. Det gällde både intern samverkan inom regionen (12 regioner) och extern samverkan. Den externa samverkan avsåg framför allt samver- kan med skola och elevhälsa (14 regioner) samt samverkan med social- tjänsten (13 regioner). Övriga insatser som regionerna redovisade sorterades in under kategorierna; kunskaps- och kompetenshöjande insatser (10 regioner), metod- och kunskapsutveckling (åtminstone 13 regioner) samt uppföljning, utvärdering och analys (åtminstone 7 regioner). Den sista kategorin handlade bland annat om utredning av orsaker till bristande tillgänglighet och uppföljning i samband med produktionsstyrning.116 
  
 Utifrån regionernas enkätsvar identifierades en mängd effekter av de bedrivna aktiviteterna. Det gällde exempelvis ökad tillgänglighet, bättre samverkan och samarbete, effektiviserade flöden, förändrade arbetssätt, mer likvärdiga bedömningar, tydligare ansvarsfördelning, kompetensutbyte, ökad kunskap bland medarbetare och fördelning 
  
 115Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen. 2021. Uppdraget att följa, utvärdera och stödja genomförandet av statens insatser inom området psykisk hälsa  
 2020–2023 
  inom överenskom- melsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, Delredovisning 2021. 
  
 116Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen. 2021. Uppdraget att följa, utvärdera och stödja genomförandet av statens insatser inom området psykisk hälsa  
 2020–2023 
  inom överenskom- melsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, Delredovisning 2021. 
  
 420 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 till rätt vårdnivå direkt. Socialstyrelsen konstaterade att insatserna överlag låg väl i linje med målen för området inom överenskom- melsen för 2020, som bland annat innebar att förbättra tillgänglig- heten och korta köerna till BUP och ta fram nya former för att ge effektiva insatser.117 
  
 7.7.4Regioners erfarenheter av de statliga satsningarna på ökad tillgänglighet för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 I uppföljningsrapporterna från Socialstyrelsen (för 2009, 2011, 2012,  
 2016–2018) 
  finns sammanställningar av regionernas erfarenheter av de statliga satsningarna på målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP och tillgänglighetssatsningarna på barn och unga med psykisk ohälsa. Utredningen har gjort en sammanfattning nedan av dessa. 
  
 Regionerna har lyft såväl positiva som negativa sidor av statens satsningar på en ökad tillgänglighet till BUP. Flera regioner har lyft att det varit positivt att de statliga satsningarna bidragit till att en viktig grupp satts i fokus.118 Det har också framförts att tillgänglig- hetssatsningen gett en tydlig inriktning mot nationella mål och sporrat till förbättringsarbete. Flera regioner har framhållit att statsbidraget haft en avgörande betydelse för att klara tillgänglighetssatsningen. Statsbidraget har medfört att bland annat kompetens- och rekryte- ringssatsningar (vakanser, nyrekryteringar, hyrläkare) och köp av ut- redningar kunnat genomföras vilket ökat tillgängligheten.119 
  
 På den negativa sidan lyftes att det starka fokuset på tillgänglighet lett till en ensidig fokusering på tillgänglighet och kvantitet vilket inte behöver betyda hög kvalitet, hög patientsäkerhet och effektivt resurs- 
  
 117Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen. 2021. Uppdraget att följa, utvärdera och stödja genomförandet av statens insatser inom området psykisk hälsa  
 2020–2023 
  inom överenskom- melsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, Delredovisning 2021. 
  
 118Socialstyrelsen. 2010. Satsning på en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa 2009, Uppföljning av statsbidrag; Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011; Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012. 
  
 119Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011 och Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighets- satsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012. 
  
 421 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 utnyttjande.120 Att fokuset legat på bedömning, start av utredning och start av behandling har medfört risk för att slutförande av be- handling prioriterats ned menade några regioner. Särskilt risken för undanträngning av patienter med mer komplexa problem lyftes fram.121 Exempelvis tog några regioner upp risken för att den höga efterfrågan på neuropsykiatriska utredningar gav risk för undanträng- ning av behandlingar som drar ut på tiden.122 Regioner har också lyft risken för att fokuset på tillgänglighet till BUP riskerar att gå ut över andra verksamheter och patientgrupper inom psykiatrin.123 
  
 En annan sak som tagits upp är att det förekom skillnader i vad ett första besök och fördjupad utredning innebar i praktiken och hur de registrerades i olika regioner. Vad som i en region registrerades som ett första besök kunde i en annan region registreras som en för- djupad utredning.124 
  
 Några regioner tog också upp den administrativa insats som kom- mer med överenskommelserna, såsom planering, rapportering och uppföljning. Även otydligheter exempelvis kring oklara redovisnings- krav nämndes i detta sammanhang.125 I uppföljningsrapporten för  
 2016–2018 
  framkommer att inrapporteringen av fördjupad utred- ning och behandling uppfattades som mer bristfällig och tidskräv- ande än inrapporteringen av första besök. En anledning till det som framfördes var att regionerna inte har motsvarande strukturerade rutiner för inrapportering av fördjupad utredning och behandling som man har för första besök. Inrapporteringen i den specialiserade vården upplevdes dock fungera bättre än inom första linjen.126 
  
 120Socialstyrelsen. 2010. Satsning på en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa 2009, Uppföljning av statsbidrag; Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011; Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012. 
  
 121Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011 och Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighets- satsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012. 
  
 122Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppfölj- ning av landstingens insatser 2012. 
  
 123Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011. 
  
 124Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppfölj- ning av landstingens insatser 2012. 
  
 125Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011 och Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighets- satsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012. 
  
 126Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 422 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Regionerna hade också synpunkter kopplade till bidragens ut- formning. Bland annat lyftes problematiken med kortsiktiga medel och osäkerheten som prestationsbaserad ersättning innebär.127 
  
 7.7.5Utmaningar som regionerna har lyft för att uppnå en god tillgänglighet för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 I Socialstyrelsens uppföljningsrapporter (för 2009, 2011, 2012,  
 2016–2018) 
  har regionerna pekat på flera utmaningar för att uppnå en god tillgänglighet för barn och unga med psykisk ohälsa. Nedan listas de utmaningar som utredningen fångat upp: 
  
 •Vägen till vård128 eller första linjen129 för barn och unga är ofta otydlig och behöver förtydligas. Att fånga upp barn och unga tidigt och säkerställa tillgång till rätt kompetenser ses som en möj- lighet för att minska köerna till BUP.130 
  
 •Gränsdragningsproblem och otydlig ansvarsfördelning förekom- mer både mellan verksamheter inom regioner som mellan regio- ner och kommuner. 
  
 –Gränsdragningen och samverkan mellan specialiserad vård och första linjen behöver förtydligas.131 
  
 127Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011 och Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighets- satsning för barn och unga med psykisk ohälsa  
 –uppföljning 
  av landstingens insatser 2012. 
  
 128Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 129Socialstyrelsen. 2010. Satsning på en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa 2009, Uppföljning av statsbidrag. 
  
 130Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 131Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011; Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighetssats- ning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012; Social- styrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 423 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 –En välfungerande samverkan med skolans elevhälsa är mycket viktigt, inte minst i de neuropsykiatriska utredningarna.132 Det finns en stor variation i hur väl samverkan fungerar i landet.133 
  
 •Svårigheter med rekrytering och bemanning 
  
 –Att bibehålla och rekrytera personal beskrivs som en utmaning och som ett viktigt fokusområde.134 Personalbrist anges vara den primära orsaken till att regioner inte kan tillgodose den vård som efterfrågas.135 
  
 –Även brist på kompetens hos den befintliga personalen rap- porteras som en utmaning för regionerna.136 
  
 •Behovet av vård för psykisk ohälsa bland barn och unga ökar stän- digt. Inte minst trycket på utredning av neuropsykiatriska diag- noser.137 
  
 •BUP har för stort fokus på utredningar bland annat som en effekt av en ökad efterfrågan och en vilja att klara målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP. Ökningen av nybesök och ut- redningar bidrar till minskad tid för behandlingar, återbesök och konsultationer.138 
  
 132Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011 och Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighet- ssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012. 
  
 133Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa – upp- följning av landstingens insatser 2012. 
  
 134Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011; Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighetssats- ning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012; Social- styrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 135Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 136Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 137Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011; Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012; Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överens- kommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 138Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011. 
  
 424 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 •Sena återbud och uteblivna besök till BUP medför en låg produk- tivitet, vilket leder till längre väntetider.139 
  
 7.7.6Myndigheten för vård- och omsorgsanalys om de statliga satsningarna inom psykiatriområdet 
  
 Myndigheten för vård- och omsorganalys har i sitt regeringsuppdrag om att utvärdera de statliga satsningarna inom psykiatriområdet under  
 1995–2011 
  samt särskilt  
 PRIO-satsningen 
  under  
 2012–2015 
  dragit några övergripande slutsatser om de statliga satsningarna. Av rapporten framkom bland annat att satsningarna bidragit till att syn- liggöra situationen för personer med psykisk ohälsa. Myndigheten konstaterade också att flera av satsningarnas fokusområden utveck- lats positivt, bland annat lyfts att attityderna till psykisk ohälsa har förbättrats och att patient- och brukarrörelsens ställning har stärkts. Däremot framhölls att effekterna för målgruppen, det vill säga patien- terna med psykisk ohälsa och brukare, är oklar eftersom målen delvis varit otydliga och svåra att följa upp. Svårigheterna att följa upp är dels en effekt av att datakällor och indikatorer saknats, dels att det är svårt att isolera effekterna av satsningarna från andra initiativ. Myndigheten konstaterade att fokus i tidigare uppföljningar som gjorts således har varit hur medlen använts snarare än insatsernas effekter ur ett patientperspektiv. Inte heller uppföljningen av användning av medlen har varit oproblematiskt eftersom det funnits svårigheter att följa vad de utbetalade medlen använts till. Myndigheten konsta- terade också att de enskilda statliga satsningarna varat under relativt begränsad tid och inte bidragit till långsiktighet och att det är oklart i vilken mån insatserna lett till hållbara förändringar. Det kan exem- pelvis vara svårt att upprätthålla projekt efter att de statliga satsning- arna har avslutats. Myndigheten framhöll att staten bör säkerställa att de initiativ som tas har en tydlig verksamhetsnytta så att det finns incitament att arbeta vidare med initiativen inom ordinarie verk- samheter. Myndigheten påpekade också att kostnaden för de statliga satsningarna har utgjort en relativt liten andel av samhällets totala resurser för psykisk ohälsa.140 
  
 139Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 140Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar, Lär- domar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10. 
  
 425 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 När det gäller prestationsmålen i överenskommelserna inom PRIO- satsningen bedömde myndigheten att de fokuserade på relevanta om- råden och att måluppfyllelsen var förhållandevis god. Däremot menade myndigheten att kraven under  
 PRIO-satsningen 
  var förhållandevis lågt satta för att motsvara målgruppens behov. Dessutom ansåg myn- digheten att utformningen av prestationskraven generellt ledde till för stort fokus på arbetet som skulle bedrivas snarare än det önskade utfallet. Det vill säga för stor del av arbetet lades till exempel på planer, dokumentation, administration i stället för på praktiskt arbete. Presta- tionsmålen kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP lyftes i detta sammanhang som ett positivt exempel där individen står i centrum.141 
  
 Ett problem med prestationsmodeller som lyftes var att de regio- ner som från början har sämre förutsättningar får svårare att klara de uppsatta kraven. I det fall dessa regioner inte klarar kraven och inte får ta del av medlen är risken att de halkar efter ännu mer. En kombi- nation av prestationsbaserade medel och stöd till utvecklingsprojekt skulle därför kunna vara en möjlig strategi menade myndigheten.142 
  
 7.7.7Socialstyrelsen om de statliga satsningarna inom psykiatriområdet  
 2016–2018 
  
 Socialstyrelsen har i sin slutrapport för uppdraget att följa upp och analysera överenskommelserna mellan staten och SKR om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa  
 2016–2018 
  dragit ett antal övergripande slutsatser, bland annat: 
  
 •Fokusbreddningen från psykisk ohälsa till psykisk hälsa, liksom övergången till tillitsstyrning, beskrevs av kommuner och regio- ner överlag som positiva förändringar. Det bidrog till en mer över- gripande helhetssyn inom området samt en ökad medvetenhet om problematiken kring psykisk hälsa och ohälsa. 
  
 •Kommunerna och regionerna upplevde att otydliga ramar, avsak- nad av konkreta målsättningar i överenskommelserna liksom för- änderliga instruktioner kring redovisningar var försvårande och 
  
 141Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar, Lär- domar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10. 
  
 142Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar, Lär- domar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10. 
  
 426 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 gjorde det svårt att förstå förväntningar från nationellt håll. Där- emot uppfattade många intervjuade att arbetet varit lärorikt och de såg behovsanalyser och handlingsplaner som viktiga verktyg för det fortsatta arbetet. 
  
 •Eftersom kommunerna och regionerna gavs möjlighet att lokalt och regionalt definiera fokus, målgrupper och strategier för det egna arbetet avgjorde den lokala kontexten hur kommuner och regioner implementerade överenskommelserna. På nationell nivå innebar det således en mångfald av målgrupper, perspektiv och strategier. Socialstyrelsen framhöll att detta försvårade eller omöj- liggjorde en nationell jämförelse av resultat av överenskommel- serna. Socialstyrelsen bedömde att utformningen av den statliga satsningen inte bidrog till ökad jämlikhet i vård och omsorg i Sverige vad gäller psykisk hälsa. I stället såg myndigheten att det förelåg en viss risk för att satsningens utformning kunde förstärka ojämlikheter i vård och omsorg inom området psykisk hälsa. 
  
 •Socialstyrelsen bedömde att de utvecklingsarbeten som genom- fördes med hjälp av stimulansmedlen stärkte förutsättningarna för bättre vård och omsorg. Utvecklingsarbetet som bedrevs inom ramen för överenskommelserna syftade i huvudsak till att öka personalens kompetens, implementera behandlings- eller arbets- metoder och arbetssätt, öka samverkan, utveckla de operativa verk- samheterna och att öka tillgänglighet till vård och omsorg. Social- styrelsen kunde dock inte fastställa om och i vilken utsträckning detta utvecklingsarbete också medförde lokalt och regionalt för- bättrad tillgänglighet till vård och omsorg av högre kvalitet än tidigare. 
  
 •Både regeringens strategi och de aktuella överenskommelserna under perioden  
 2016–2018 
  saknade konkreta målformuleringar för vad regeringen och SKR önskade åstadkomma. Det medförde svårigheter att följa upp och utvärdera det genomförda arbetet. För att kunna utföra en ändamålsenlig uppföljning av de statliga satsningarna behöver målen vara tydliga, konkreta och realistiska för vad regeringen vill åstadkomma inom en tidsperiod. Social- styrelsen menade dock att det inte behöver stå i motsats till tillits- styrning utan kommunerna och regionerna kan ges frihet att prioritera och utveckla utifrån lokala förutsättningar inom tydligt givna ramar. 
  
 427 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 •Socialstyrelsen poängterade också att det är viktigt att inkludera ett utvärderingsperspektiv redan vid utformningen av framtida satsningar. I de sammanställningar som redovisas i rapporten var det stor variation exempelvis gällande primärvårdens, första lin- jens och ungdomsmottagningarnas organisation och uppdrag att arbeta med psykisk hälsa. Socialstyrelsen framhöll att avsaknaden av enhetliga begreppsdefinitioner försvårar eller omöjliggör jäm- förelser mellan kommuner och mellan regioner och gör det svårt att presentera en korrekt bild av det nationella läget samt att följa förändringar. 
  
 •Socialstyrelsen drog slutsatsen att behoven av utveckling inom området psykisk hälsa var stora och att fortsatta långsiktiga sats- ningar inom området var nödvändiga.143 
  
 7.7.8Synpunkter på målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP inhämtade från utredningens möten med nätverk inom psykiatri 
  
 Utredningen har haft flera möten med olika nätverk inom psykiatri, varav en del kopplade till SKR, bestående av verksamhetschefer på olika nivåer (BUP, första linjen och styrning och ledning inom psy- kiatri). Vid dessa möten har utredningen bland annat inhämtat syn- punkter på målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP. Överlag kan konstateras att synpunkternas innehåll väl överensstäm- mer med regionernas synpunkter som tidigare framkommit i Social- styrelsens uppföljningsrapporter, sammanfattade ovan i avsnitt 7.7.4. 
  
 När det gäller utformningen av målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP har bland annat följande lyfts: 
  
 •Flertalet av företrädarna har framfört att målet om 30 dagar till första bedömning fungerar bra och är rimligt, men att framför allt utredningsdelen är svårare och har fått för stort fokus. Samtidigt har det lyfts att det finns en risk med att ta bort målet om 30 dagar till utredning och behandling, eftersom det kan leda till att vänte- tiderna ökar. 
  
 143Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 428 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 •Registreringen av utredning och behandling upplevs av en del för- svåra arbetssättet med stegvis vård. Stegvis vård kan innebära att man börjar med behandling innan utredning och att man arbetar med utredning och behandling parallellt. Andra har poängterat att ordningen på utredning och behandling kan vara vilken som, det vill säga man behöver inte tänka nybesök – utredning – behand- ling, och att det egentligen inte finns något som hindrar stegvis vård. 
  
 •Några har framfört att det stora fokuset på utredning i vissa fall bidragit till att barn och ungdomar fått en diagnos som de i ett senare skede i livet vill bli av med. 
  
 •Det har också framförts att målsättningen kan leda till ett fel- aktigt arbetssätt genom att fokus hamnar på väntetiderna och inte på vad som är bäst för patienten. Ett exempel som lyfts av flera företrädare är att regionerna ibland upphandlar utredningar, fram- för allt neuropsykiatriska, för att klara målsättningen. En del före- trädare menar att det är en tveksam insats och att det finns flera nackdelar med detta arbetssätt, exempelvis blir det svårare att hålla ihop vårdkedjan med utredning och behandling i och med flera vårdaktörer. 
  
 •En annan synpunkt som tagits upp under mötena är att företrä- darna ser att målsättningen kan medföra risker för undanträng- ningseffekter. Det gäller framför allt risken för att patienter med mer omfattande behov av behandling trängs undan till förmån för patienter som väntar på första besök, start av utredning och start av behandling, det vill säga de mätpunkter som ingår i målsätt- ningen. Det har också påtalats att BUP bara är en del i en hel vårdkedja där målsättningen kan leda till för stort fokus på den specialiserade vården på bekostnad av tidiga insatser på primär- vårdsnivå. 
  
 När det gäller registreringen av väntetiderna kopplade till målsätt- ningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP påtalas att den är pro- blematisk. Det anmärks på att det inte finns tillräckligt tydliga anvis- ningar för registreringen, vilket enligt företrädarna medför att man gör lite olika i regionerna. Rent generellt förefaller tilltron till stati- stiken i väntetidsdatabasen kring målsättningen vara låg och flera före- språkar ett omtag. 
  
 429 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 När det gäller modellen för de statliga medel som avsatts till regionerna i samband med satsningarna på målsättningen om en för- stärkt vårdgaranti inom BUP och tillgänglighet till BUP har det bland annat framförts att medlens kortsiktighet och även den osäker- het som prestationsmodellen innebär medför svårigheter att arbeta med mer långsiktiga lösningar som exempelvis att rekrytera personal. I stället används kortsiktiga lösningar såsom inköp av utredningar. 
  
 De flesta företrädarna var tveksamma till att lagstiftning av mål- sättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP skulle råda bot på tillgänglighetsproblematiken. 
  
 7.8Aktuella betänkanden och rapporter 
  
 7.8.1God och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa 
  
 Den statliga utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) överlämnade slutbetänkandet God och nära vård – Rätt stöd till psykisk hälsa (SOU 2021:6) i juni 2021. I betänkandet föreslås att primärvårdens grunduppdrag i hälso- och sjukvårdslagen ska synliggöra att regioners och kommuners primärvård ska tillhanda- hålla hälso- och sjukvårdstjänster för vanligt förekommande såväl fysiska som psykiska vårdbehov, det vill säga att de psykiska vård- behoven lyfts fram jämfört med tidigare.144 
  
 Utredningen menade att det gick att identifiera principer för arbetet med ett skyndsamt och ändamålsenligt omhändertagande av psykisk ohälsa i primärvården och ansåg därmed att det var relevant att lämna bedömningar inom området. I betänkandet görs bland annat följande bedömningar: 
  
 •Det ska vara lätt och begripligt var man vänder sig som invånare vid behov av stöd med psykisk ohälsa. 
  
 •Regionens primärvård ska erhålla en enkel och skyndsam väg in. 
  
 •Regionerna behöver förtydliga primärvårdens uppdrag som första linjen för psykisk ohälsa. 
  
 •Regionerna behöver säkerställa tillgänglighet till första bedömning i enlighet med vårdgarantin i primärvården (även till behandling). 
  
 144SOU 2021:6. God och nära vård, Rätt stöd till psykisk hälsa, s. 229. 
  
 430 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 •Användandet av strukturerade bedömningsinstrument behöver öka. 
  
 •Kommunernas primärvård bör ha rutiner och relevanta kunskaps- stöd för personalen för att identifiera misstänkt psykisk ohälsa hos de patienter som får hälso- och sjukvård av kommunen. 
  
 •Kommunernas primärvård bör utveckla rutiner för att säkerställa att när misstänkt psykisk ohälsa identifieras ges patienten tillgång till medicinsk bedömning av regionens eller kommunens primär- vård.145 
  
 Om organiseringen av primärvårdens insatser mot psykisk ohälsa görs följande bedömningar: 
  
 •Huvudmännen bör organisera omhändertagandet av psykisk ohälsa i stegvisa och väl sammanhängande insatser. 
  
 •Insatser som omfattas bör utgå från relevanta kunskapsunderlag så som Socialstyrelsens nationella riktlinjer och underlag från den nationella kunskapsstyrningen. 
  
 •Det finns behov av att samla och lyfta framgångsrika metoder och arbetssätt specifikt tillämpade i primärvårdssammanhang.146 
  
 7.8.2Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga 
  
 I uppdraget till den statliga utredningen Sammanhållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05) ingick bland annat se över hur den nära vården kan erbjuda stöd för barn och unga som lider av psykisk ohälsa och att föreslå hur en samlad uppföljning av barn och ungas fysiska och psykiska hälsa kan utformas. 
  
 I delbetänkandet Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga (SOU 2021:34) bedömde utredningen att problem med köer till BUP i huvudsak beror på systembrister i vår- den och att problemen med köerna inte kan hanteras genom insatser som riktas enbart mot BUP. Utredningen såg i stället behov av lång- siktiga systemförändringar som tar sikte på hur barn och unga kan 
  
 145SOU 2021:6. God och nära vård, Rätt stöd till psykisk hälsa, s.  
 259–264. 
  
 146SOU 2021:6. God och nära vård, Rätt stöd till psykisk hälsa, s. 266. 
  
 431 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 få hjälp tidigt och samordnat enligt modellen stegvis vård. Utred- ningen bedömde också att det organisationsinriktade målet om en kö- fri BUP framöver behöver bytas ut mot ett tydligare barn- och unga- perspektiv som tar sin utgångspunkt i barn och ungas vårdbehov. Vidare bedömde utredningen att målet i nuläget i stället bör vara en nära och tillgänglig BUP, som mer visar vad som behöver ske inom ramen för den pågående omställningen till en god och nära vård.147 
  
 Utredningen bedömde att följande sex steg systematiskt behöver vidtas i vården för att få till stånd en mer sammanhållen, likvärdig, ändamålsenlig och samordnad hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa: 
  
 1.Ett bredare förhållningssätt till psykisk hälsa, bland annat inklu- derande hälsofrämjande insatser och tvärsektoriell samverkan. Huvudmännen inom skolväsendet bör i större utsträckning genom- föra universella och riktade insatser till barn och unga för att främja psykisk hälsa och förebygga ohälsa. 
  
 2.Ett nationellt hälsovårdsprogram för barn- och unga, med skärpt fokus på psykisk hälsa, som erbjuds av en sammanhållen barn- och ungdomshälsovård. 
  
 3.Ökad tydlighet i primärvårdsuppdraget när det gäller psykiska vårdbehov hos barn och unga. 
  
 4.Primärvården och den nära vården behöver stärkas med resurser, kompetenser och metoder för att kunna möta barn och unga med psykiska vårdbehov. 
  
 5.Den specialiserade vården behöver stärka sin konsultativa roll och bli mer nära och tillgänglig för primärvården och elevhälsan. 
  
 6.Den specialiserade vården, socialtjänsten, förskola, skola och elev- hälsan behöver samordna sig kring barn och unga med stora och långvariga behov.148 
  
 I september 2021 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att genom- föra en förstudie i syfte att se över hur ett nationellt hälsovårds- program för barn och unga bör utformas och implementeras med utgångspunkt från utredningens förslag. Vid genomförandet av upp- 
  
 147SOU 2021:34. Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga, s. 335. 
  
 148SOU 2021:34. Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga, s.  
 334–362. 
  
 432 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 draget ska Socialstyrelsen samverka med ett flertal myndigheter, där- ibland Folkhälsomyndigheten och Statens skolverk, och föra dialog med SKR, kommuner och regioner samt med enskilda och kommu- nala skolhuvudmän. Uppdraget ska slutredovisas senast 31 oktober 2022.149 
  
 7.8.3Psykiatrin i siffror, Barn- och ungdomspsykiatri 
  
 – Kartläggning 2020 
  
 I rapporten Psykiatrin i siffror, Barn- och ungdomspsykiatri – Coleman läggning 2020 från Uppdrag Psykisk Hälsa vid SKR konstateras att tillgängligheten till BUP fortfarande är otillräcklig. Trots den ökade kapaciteten och det ökande antalet besök som regionerna åstadkom- mit har de flesta regionerna inte lyckats möta det ökade söktrycket inom tidsgränserna för målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP.150 
  
 I rapporten framhålls att det kan behövas flera olika insatser bero- ende på regionala skillnader och förutsättningar för att förbättra till- gängligheten till BUP. Tre förslag på insatser presenteras: 
  
 1.Implementera arbetssätt för en stegvis vård – Stegvis vård är ett arbetssätt som handlar om att anpassa behandlingens intensitet efter patientens behov av vård. Om vården inte är tillräcklig blir vård på nästkommande nivå aktuell, men alla patienter behöver inte passera samtliga nivåer. I de fem vård- och insatsprogram som finns framtagna (schizofreni, självskada, ångest och depression, missbruk och beroende samt adhd) finns stöd för vilka insatser som ska ges av respektive aktör vid olika psykiatriska tillstånd. I vård- och insatsprogrammet för adhd påtalas vikten av att ge tidiga insatser och att många insatser kan ges redan innan diagnos ställts. Utredning och insatser löper parallellt och ges utifrån bar- net och familjens behov av olika aktörer inom skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård. 
  
 2.Bygg ut primärvårdsnivån – En rätt dimensionerad primärvård och användandet av stegvis vård ökar tillgängligheten till BUP för 
  
 149Regeringsbeslut S2021/06171. Uppdrag att genomföra en förstudie avseende ett nationellt hälsovårdsprogram för barn och unga. 
  
 150SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa. 2020. Psykiatrin i siffror, Barn- och ungdomspsykiatri – Coleman läggning 2020. 
  
 433 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 de som behöver specialiserad vård. En tidig kartläggning av den sökandes aktuella besvär och situation följt av triagering bidrar sannolikt både till effektiv resursanvändning och att barn och ungdomar får den hjälp de behöver. Flera regioner har organiserat mottagandet i en gemensam kontaktväg, kallat En väg in som hanterar inkommande samtal, remisser och andra kontakter och snabbt ger en första bedömning av vårdbehov. Ibland kan rådgiv- ning vara tillräckligt och i andra fall bokas tid till första linjen, primärvård eller till BUP. 
  
 3.Skapa effektivare arbetssätt för ökad produktivitet och digitalisering 
  
 – Produktiviteten räknat i antal besök per behandlare har ökat successivt inom BUP, men arbetet med att utveckla effektiva arbetssätt behöver fortsätta. Nationellt samarbete och samord- nad utveckling av digitala lösningar och nya arbetssätt tillsammans med målgruppen barn och unga kan leda till såväl ökad tillgäng- lighet som förbättrade behandlingsresultat.151 
  
 7.9Utredningens bedömningar 
  
 7.9.1Utredningens utgångspunkter för bedömningarna 
  
 Allmänt om utredningens utgångspunkter för bedömningarna 
  
 Utifrån den bakgrund som presenteras i avsnitten  
 7.2–7.8 
  har utred- ningen gjort några allmänna iakttagelser och dragit vissa slutsatser som ligger till grund för samtliga bedömningar som utredningen presen- terar i avsnitten  
 7.9.2–7.9.5. 
  
 Kvarstående problem med väntetider 
  
 Trots att en målsättning om en förstärkt vårdgaranti inom BUP fun- nits genom överenskommelse i cirka tio år finns i dag betydande vänte- tider till BUP och det är få regioner som uppfyller målsättningen, se avsnitt  
 7.7.1–7.7.2. 
  Tillgängligheten varierar dock mycket mellan regionerna och det finns exempel på regioner där man nu har en god tillgänglighet till BUP, däribland Region Gävleborg. Det finns dock 
  
 151SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa. 2020. Psykiatrin i siffror, Barn- och ungdomspsykiatri – Coleman läggning 2020. 
  
 434 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 både brister och förändringar i rapporteringen och uppföljningen av väntetidsstatistiken genom åren vilket försvårar möjligheterna att dra långtgående slutsatser om utvecklingen över tid. 
  
 Utredningen anser att det är betydelsefullt att väntetidsstati- stiken är tillförlitlig för att tillåta adekvata jämförelser mellan regio- ner och över tid. Detta gäller förstås inte bara för BUP, utan även primärvården och rent generellt. I utredningens delbetänkande Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan föreslogs därför en utvidgad och fördjupad granskning av väntetidsdatabasens kvalitet.152 Socialstyrelsen har därefter fått i uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av väntetidsdata.153 Utredningen före- slog också i delbetänkandet att regeringen skulle tillsätta en kom- mitté för regelbunden och återkommande uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge.154 I mars 2022 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, med fokus på väntetider och vårdköer.155 Förutom en god uppföljning konstaterar utredningen att en god tillsyn är viktig för att väntetiderna ska ligga inom den författningsreglerade vård- garantins tidsgränser, se kapitel 4, avsnitt 4.3.3. 
  
 Samtidigt kan utredningen konstatera att efterfrågan på vård bland barn och unga inom området psykisk ohälsa har ökat under de senaste tio åren, se avsnitt  
 7.2.4–7.2.7. 
  Vad som ligger bakom den ökade upplevda psykiska ohälsan hos barn och unga är inte fastställt. Flera orsaker kan tänkas. Troligast är det en kombination av förutsätt- ningar och förändringar i samhället, där skolan som arena ses som en påverkande faktor. Många menar att skolans ökade fokus på kun- skapskrav i de yngre åldrarna har gjort att flera barn än tidigare inte klarar av kraven i svensk skola. Barn och unga lyfter själva att kraven i samhället upplevs som ouppnåeliga och att pressen på att både lyckas i skolan och på fritiden påverkar deras hälsa negativt. Andra förklaringsfaktorer som brukar lyftas fram är ökad medvetenhet och med åren ökad acceptans för att söka vård för psykiska besvär. 
  
 152SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 377. 
  
 153Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av vänte- tidsdata. 
  
 154SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 137. 
  
 155Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. 
  
 435 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sammantaget menar utredningen att det är svårt att dra slutsatser om vilka effekter målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP och övriga statliga insatser inom området haft på tillgänglig- heten i form av väntetider för barn och unga med psykisk ohälsa. Utredningen kan dock konstatera att det finns mycket kvar att göra inom området för att förbättra tillgängligheten och minska vänte- tiderna. 
  
 Tidig upptäckt, tidigt omhändertagande och en välfungerande samverkan i hela vårdkedjan är de viktigaste åtgärderna för att främja barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Utredningen menar, i likhet med många andra, att väntetiderna till BUP inte är en isolerad fråga. För att komma till rätta med vänte- tiderna till BUP behövs flera åtgärder även inom andra delar av vård- kedjan. Även om statliga, regionala och kommunala satsningar gjorts och görs även inom primärvården konstaterar utredningen att målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP kan ha bidra- git till ett stort fokus på BUP. 
  
 Utredningen bedömer att ett större grepp behövs för hela om- rådet psykisk hälsa för barn och unga, där tidig upptäckt av psykisk ohälsa och tidigt omhändertagande tillsammans med en välfungerande samverkan i hela vårdkedjan är de viktigaste åtgärderna för att främja barn och ungas psykiska hälsa. Med tidiga och stegvisa insatser kan barn och unga med lätta och medelsvåra symtom få snabbare tillgång till stöd efter behov, samtidigt som risken för förvärrade besvär och därmed behov av specialiserad vård minskar. Detta kan i förläng- ningen leda till bättre tillgänglighet till specialiserad vård inom BUP för barn och unga med mer omfattande besvär. Samtidigt som BUP kan utveckla sin konsultativa roll för den tidiga vården. 
  
 Skolan är en viktig arena för barns hälsa 
  
 Eftersom barn och unga spenderar en stor del av sin vardag i skolan är skolan en viktig arena för barns hälsa. Skolans elevhälsa ska vara främjande för elevernas fysiska och psykiska hälsa. Utredningen menar därför att skolan, bland annat med hänsyn till dess verksam- het inom elevhälsan, är en betydelsefull aktör i att tidigt upptäcka 
  
 436 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 tecken på psykisk ohälsa. Skolans viktiga roll för barn och ungas psy- kiska mående och skolans roll i att tidigt identifiera tecken på psy- kisk ohälsa och att vidta åtgärder är något som påtalats vid i stort sett samtliga möten som utredningen haft om barn och ungas psy- kiska hälsa. Det har också framkommit att det finns en otydlighet och oenighet kring vilket åtagande skolan har, både inom ramen för elevhälsans verksamhet och övrig verksamhet i skolan, när det gäller att tillhandahålla insatser och åtgärder för de problem som identi- fieras hos skolbarnen. Det har till utredningen även framförts att den stora efterfrågan på neuropsykiatriska utredningar delvis förklaras av krav från skolan på diagnos för att få hjälp, och att den stora efterfrågan har medfört långa väntetider för utredning, tid då barnet eller den unga inte får hjälp för sina besvär och tid som kan förvärra situationen. Utredningen bedömer att det inte är en ändamålsenlig ordning. Att lägga förslag kring skolan ligger dock utanför utred- ningens direktiv. 
  
 Nationellt gemensamt arbete specifikt för barn och ungas psykiska hälsa, där hela vårdkedjan finns representerad 
  
 För att undvika att barn och unga faller mellan stolarna menar utred- ningen att det är nödvändigt att komma ifrån stuprörstänk och bedö- mer att det behövs samverkan specifikt för barn och ungas psykiska hälsa såväl kommunalt, regionalt som nationellt. För att komma dit behövs en nationell samsyn kring stöd och insatser till barn och unga i hela vårdkedjan – främjande, förebyggande och tidiga insatser lik- som behandling vid svårare tillstånd. 
  
 Utredningen har under utredningens gång deltagit i flera möten med SKR:s olika nätverk och grupperingar inom psykiatriområdet. Utredningen ser positivt på den typ av nationell samverkan som sker inom sådana nätverk och grupperingar mellan regionerna. Utred- ningen menar dock att det finns behov av en eller flera komplet- terande nationella arenor för bred samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa mellan vårdnivåer för att motverka stuprörstänk, öka förutsättningarna för samsyn kring hela vårdkedjan och därmed också få en effektivare vård. 
  
 437 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 7.9.2Nationell strategi för barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Bedömning: Regeringen bör tillse att en konkret och långsiktig strategi för barn och ungas psykiska hälsa tas fram. 
  
 Skäl 
  
 Trots att regeringen under lång tid har gjort stora satsningar inom området barn och ungas psykiska hälsa kan utredningen konstatera att mycket arbete återstår såväl inom primärvård som BUP. Dess- utom behöver en större samverkan ske med skolan, inklusive de som arbetar med elevhälsan. En konkret nationell strategi skulle kunna ligga till grund för ett långsiktigt arbete med såväl nationella som regionala insatser för barn och ungas psykiska hälsa. En god förebild för en nationell strategi kan vara den nationella cancerstrategin156 som legat till grund för omfattande förbättringar inom cancerområdet under mer än tio års tid. 
  
 Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen har sedan 2020 upp- draget att i nära samverkan med ytterligare 23 myndigheter ta fram ett underlag till en nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention, se avsnitt 7.4.2. Uppdraget ska slutredovisas till regeringen senast 1 september 2023. Slutredovisningen ska innehålla ett samlat förslag till strategi med mål, prioriteringar och indikatorer för uppföljning. Syftet är att ge regeringen ett underlag inför det fort- satta arbetet och skapa förutsättningar för att utveckla insatserna inom området psykisk hälsa och suicidprevention.157 
  
 I regeringsbeslutet anges att särskild hänsyn bör tas till de grup- per som löper störst risk att utveckla psykisk ohälsa eller att begå självmord. Barn och unga lyfts som ett av flera exempel på en sådan grupp.158 Utredningen menar att en konkret strategi med långsiktig inriktning är nödvändig för att motverka utvecklingen av psykisk ohälsa hos barn och unga och förbättra vården inom området. Utred- ningen bedömer därför att, i det fall den nationella strategi inom om- rådet psykisk hälsa och suicidprevention som myndigheterna redo- 
  
 156SOU 2009:11. En nationell cancerstrategi för framtiden. 
  
 157Regeringsbeslut S2020/06171/FS. Uppdrag att inkomma med underlag inför en kommande nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention. 
  
 158Regeringsbeslut S2020/06171/FS. Uppdrag att inkomma med underlag inför en kommande nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention. 
  
 438 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 visar i september 2023 inte innehåller en sådan konkret del, bör regeringen tillse att en sådan kommer tillstånd. 
  
 7.9.3Nationella kunskapsstöd för hela vårdkedjan 
  
 samt kunskapsstöd utgående från symtomkomplex 
  
 Bedömning: Den nationella kunskapsstyrningsorganisationen bör ta fram nationella kunskapsstöd för hela vårdkedjan för barn och ungas psykiska hälsa samt nationella kunskapsstöd som utgår från symtomkomplex. Insatserna för barn och unga bör vara stegvisa men sammanhängande. Vid framtagandet av de nationella kun- skapsstöden bör alla vårdnivåer vara representerade, vilket bör gälla även annan nationell samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa. Regeringen bör stödja arbetet med de nationella kunskaps- stöden med riktade ekonomiska medel. 
  
 Skäl 
  
 Utredningen bedömer att nationellt framtagna kunskapsstöd ökar förutsättningarna för samsyn och samverkan både på nationell och lokal nivå. De framtagna vård- och insatsprogrammen inom området psykisk hälsa är ett bra exempel på kunskapsstöd för att uppnå ökad samsyn mellan vårdnivåer och viktiga aktörer. Vård- och insatspro- grammen som bygger på nationella riktlinjer och andra kunskaps- sammanställningar syftar till att tillgängliggöra evidens- och erfaren- hetsbaserad kunskap på ett användarvänligt sätt och är anpassade efter olika yrkesgruppers behov. Vård- och insatsprogrammen inne- håller samlad kunskap för såväl skola, socialtjänst, primärvård och specialistpsykiatri. Målet är att vård- och insatsprogrammen ska vara ett gemensamt kunskapsunderlag över hela processen för de som möter barn och unga och att det ska ge ökade förutsättningar för mer likvärdiga insatser utifrån en helhetssyn samt ökad förståelse och samsyn mellan verksamheter, se avsnitt 7.4.1.159 
  
 Ett annat exempel på kunskapsstöd är personcentrerade och sam- manhållna vårdförlopp som syftar till att öka jämlikheten, effektivi- 
  
 159SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa. Nationella vård- och insatsprogram, www.uppdragpsykiskhalsa.se/  
 kunskapsutbyte/arbetsgang-for-arbetsgruppen/, 
  uttag  
 2022-03-13. 
  
 439 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 teten och kvaliteten i vården utan att det medför onödig administra- tiv börda för sjukvården. Regeringen har sedan några år, genom över- enskommelser med SKR, stött framtagandet och regionernas im- plementering av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp.160 Förutom att bidra till en kunskapsbaserad, ändamålsenlig och jämlik vård menar utredningen att den här typen av kunskapsstöd som omfattar hela vårdkedjan, och i fallet av vård- och insatsprogram även berör aktörer såsom skola och socialtjänst, även bidrar till att 
  
 vården blir mer sammanhängande för barnen och de unga. 
  
 För att ytterligare förbättra möjligheterna för barn och unga att få stöd i ett tidigt skede för sina psykiska besvär anser utredningen att det vore värdefullt att komplettera kunskapsstöd som utgår från diagnos med kunskapsstöd som utgår från symtomkomplex. Utred- ningen menar att det inte ska behövas en diagnos för att få stöd och enklare insatser för psykiska besvär. Som framgår ovan ser utred- ningen att tidiga insatser kan minska risken för förvärrade besvär och därmed behov av specialiserad vård, vilket i förlängningen kan leda till bättre tillgänglighet till specialiserad vård inom BUP för barn och unga med mer omfattande besvär. Det finns i dagsläget framtagna regionala kunskapsstöd utgående från symtomkomplex till exempel i Region Gävleborg. 
  
 Som framgår av avsnitt 7.4.1 tas de nationella vård- och insatspro- grammen och de personcentrerade sammanhållna vårdförloppen fram av en nationell arbetsgrupp (NAG) inom ramen för det nationella programområdet (NPO) för psykisk hälsa som är en del av Natio- nellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård.161 NPO för psykisk hälsa omfattar såväl barn och ungas som vuxnas och äldres psykiska hälsa.162 Utredningen vill framhålla att det vid framtagandet av de nationella kunskapsstöden är ytterst viktigt att det finns sär- skild kompetens om barn och ungas psykiska hälsa och inte enbart om vuxnas psykiska hälsa. Utredningen har erfarit att mycket av det arbete som tidigare gjorts utgått från den specialiserade vårdens logik och menar att även primärvårdsföreträdare som arbetar med barn och ungas psykiska hälsa behöver vara med vid framtagandet av 
  
 160Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 161SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa för Nationellt programområde psykisk hälsa. Nationella vård- och insatsprogram, Om programmen,  
 https://vardochinsats.se/om-programmen/, 
  uttag  
 2022-03-13. 
  
 162SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa. Nationellt programområde psykisk hälsa, www.uppdragpsykiskhalsa.se/kunskapsutbyte/, uttag  
 2022-03-13. 
  
 440 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 nationella kunskapsstöd. Enligt utredningen är representation av alla vårdnivåer centralt även vid annan nationell samverkan kring barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 För att de nationellt framtagna kunskapsstöden ska få genomslag behöver de implementeras lokalt efter lokala förutsättningar och behov. Utredningen har förstått att detta är ett omfattande och tids- krävande arbete, som liksom i överenskommelsen om sammanhållen, jämlik och säker vård 2022163 behöver fortsätta stödjas såväl av staten som regionerna. Den lokala implementeringen kräver samverkan både mellan professioner och mellan de som arbetar inom primär- vård och specialiserad vård. 
  
 För att stödja och påskynda utvecklingen bedömer utredningen att regeringen bör rikta ekonomiska medel till arbetet med fler natio- nella kunskapsstöd såsom personcentrerade och sammanhållna vård- förlopp och vård- och insatsprogram, men även nationella kunskaps- stöd utgående från symtomkomplex, specifikt för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 7.9.4En gemensam väg in för barn och unga som upplever psykisk ohälsa 
  
 Bedömning: Varje region bör erbjuda en gemensam väg in för barn och unga som upplever psykisk ohälsa. I En väg in bör pri- märvården och BUP ingå och gemensam triagering bör ske. Sam- verkan med elevhälsan bör eftersträvas. 
  
 Bedömning: Regeringen bör rikta ekonomiska medel i syfte att stödja regionerna och huvudmännen för skolan att ta fram nya och hållbara arbetssätt som ska underlätta samverkan mellan elev- hälsan, primärvården och BUP kopplat till arbetet med En väg in. 
  
 163Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 441 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 Skäl 
  
 Varje region bör erbjuda En väg in 
  
 För att öka tillgängligheten till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa och för att undvikande bollande av barnen och de unga och deras familjer har några regioner arbetat för att bygga upp ett regionalt samarbete med en gemensam kontaktväg in till primär- vården och den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin, en så kallad En väg in. I många regioner omhändertas barn med lindriga och måttliga symtom på psykisk ohälsa av första linjens vård. Första linjens vård är ett primärvårdsuppdrag men vårdenheten kan vara organiserad på olika sätt inom såväl primärvård som specialiserad vård, se avsnitt 7.3.1. Syftet med En väg in är att ha en gemensam ingång till vården, dit barnen och de unga och deras närstående kan vända sig. Remisser från till exempel skolan kan också omhändertas via En väg in. Arbetssättet En väg in innebär att personalen triagerar mellan primärvården och den specialiserade vården, så att den som söker hjälp får vård på rätt vårdnivå från början, se avsnitt 7.3.2.164 
  
 En väg in finns etablerat i sex regioner och ytterligare tre regioner planerar för implementering.165 Erfarenheter visar att det regionge- mensamma arbetssättet och även arbetet med att etablera arbetssättet En väg in i regionen tydliggör och bidrar till en samsyn kring de olika vårdnivåernas uppdrag i organisationen. Det finns även erfarenheter av att En väg in bidrar till mer jämlik vård genom att bedömningen av barn och ungas behov av vård blir mer lika i regionen.166 
  
 Sammantaget konstaterar utredningen att det finns flera potenti- ella fördelar med arbetssättet En väg in: 
  
 •barn och unga får hjälp till rätt vårdnivå, vilket i vissa fall kan ge snabbare vård och tidiga insatser 
  
 •den gemensamma triageringen minskar risken för bollande av patienter 
  
 •den gemensamma triageringen bör leda till en mer jämlik bedöm- ning av vårdbehov 
  
 164Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 165SKR. 2021. Första linjen 2020. Nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvårdens första linje för barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 166Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 442 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 •samverkan mellan de som arbetar inom de olika vårdnivåerna som arbetssättet berör bör medföra en ökad samsyn och samverkan. 
  
 Samverkan med elevhälsan kopplat till arbetet med En väg in bör utvecklas 
  
 För att ännu bättre kunna möta upp mot barn och ungas behov av stöd och tidiga insatser vid psykisk ohälsa har det i utredningens möten med företrädare för En väg in uttryckts en vilja att öka sam- arbetet med företrädare för elevhälsan. Företrädare som arbetar med En väg in har beskrivit svårigheter med samverkan med personal inom elevhälsan och ett behov av att hitta former för samverkan. Det finns i en del regioner samverkan mellan de som arbetar inom den regionala primärvården, BUP och elevhälsan, men utifrån utredningens kännedom sker samverkan inte kopplat till arbetssättet En väg in. 
  
 Skolans viktiga roll för barn och ungas psykiska mående och att tidigt identifiera tecken på psykisk ohälsa är något som påtalats vid i stort sett samtliga möten som utredningen haft om barn och ungas psykiska hälsa. För att komma ett steg längre i strävan mot tidiga insatser och en sammanhängande vård menar utredningen att det där- för är eftersträvansvärt att regionen samverkar med de som arbetar inom elevhälsan även kopplat till regionens arbete med En väg in. Utredningen anser att samverkan med elevhälsan inom arbetet med En väg in bör öka förutsättningarna för att ge tidiga samt rätt sam- manhängande och stegvisa insatser med en god samverkan mellan de olika aktörerna som möter barnen. 
  
 I syfte att stödja regionerna och huvudmännen för skolan med att ta fram nya och hållbara arbetssätt som ska underlätta samverkan mellan de som arbetar inom elevhälsan, primärvården och BUP kop- plat till arbetet med En väg in bedömer utredningen att regeringen bör avsätta riktade ekonomiska medel för detta ändamål. 
  
 Utredningen anser att medlen ska fördelas via ett ansökningsför- farande. Ansökan bör innehålla en beskrivning av hur det gemen- samma arbetet mellan region och huvudmän för skolan ska bedrivas samt redogörelse för hur medlen ska användas. 
  
 Utredningen bedömer också att det statliga stödet bör vara fler- årigt för att få till en långsiktighet och att regionerna och huvud- männen för skolan även i de regioner som är på väg att bygga upp En 
  
 443 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 väg in ska kunna ansöka och ta del av statsbidrag för utvecklingen av nya arbetssätt för samverkan. Vid en eventuell prioritering bör för- utsättningar för att implementera långsiktigt hållbara arbetssätt i de ordinarie verksamheterna samt förutsättningar för kunskaps- och erfarenhetsspridning prioriteras. I arbetet med En väg in behöver de aktörer som ingår beakta vad som gäller i fråga om personuppgifts- behandling, sekretess och tystnadsplikt. 
  
 Utredningen vill även lyfta fram funktionen fast vårdkontakt som också kan förenkla för barnen och de unga och deras närstående och bidra till en ökad samordning mellan olika aktörer. När det gäller barn och unga med psykisk ohälsa kan det exempelvis vara särskilt relevant i samordningen av insatser hos olika delar av den regionala hälso- och sjukvården och elevhälsans medicinska delar, när det är möjligt utifrån bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt. 
  
 Inom ramen för överenskommelsen för god och nära vård 2022 finns flera olika insatser som är kopplade till fast läkarkontakt och fast vårdkontakt som på lång sikt handlar om att en allt större andel av befolkningen ska erbjudas och få en namngiven fast läkarkontakt eller fast vårdkontakt. Bland annat finns insatser för utarbetande av rutiner för dokumentation och registrering.167 Utredningen menar att det är viktigt att regionerna också utarbetar rutiner för att erbjuda en fast vårdkontakt inom såväl primärvård som specialiserad vård för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 7.9.5Målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP bör i nuläget kvarstå 
  
 Bedömning: Den nationella målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör i nuläget kvarstå. 
  
 Skäl 
  
 Utredningen har i uppdrag att bedöma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utred- 
  
 167God och nära vård 2022, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 444 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 ning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differentierad vårdgaranti. Utredningen ska också lämna nödvändiga författningsförslag.168 
  
 I kapitel 4 om en utökad vårdgaranti gör utredningen bedöm- ningen att målsättningen inom BUP inte bör författningsregleras som en del av en differentierad vårdgaranti. Skälen för det framgår i avsnitt 4.4.12. 
  
 Som framgår i utredningens utgångspunkter för sina bedömningar, avsnitt 7.9.1, menar utredningen att det är svårt att dra slutsatser om vilka effekter målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP haft på tillgängligheten till BUP. Söktrycket efter vård inom området psykisk ohälsa har ökat under ungefär samma tidsperiod, se av- snitt  
 7.2.4–7.2.7. 
  Utredningen kan dock konstatera att långa vänte- tider till BUP är ett kvarstående problem. 
  
 I utredningsarbetet har utredningen sammanställt regioners och verksamhetsföreträdares erfarenheter av målsättningen som fram- kommit i uppföljningsrapporter från myndigheter och i utredningens möten, se avsnitt 7.7.4 och 7.7.8. De fördelar som lyfts med målsätt- ningen är främst att målsättningen har ett viktigt signalvärde, riktar sig till en sårbar patientgrupp och kan genom att förkorta väntetider leda till tidigare insatser så att svårare symtom inte hinner utvecklas. Framför allt har 30 dagar till första besök stöd i verksamheterna. Utredningsdelen har inte samma stöd, den upplevs svårare och det har framförts att den leder till för stort fokus på utredning. Samtidigt har det lyfts att det finns risker med att ta bort utredningsdelen, efter- som det kan leda till längre väntetider. 
  
 En nackdel med målsättningen som lyfts fram är att det lett till ensidigt fokus på tillgänglighet i form av väntetider vilket inte be- höver betyda hög kvalitet, hög patientsäkerhet och effektivt resurs- utnyttjande. Det har också framförts att målsättningen kan innebära en risk för undanträngningseffekter, framför allt att behandling av patienter med omfattande behov kan trängas undan till förmån för patienter som väntar på första besök, start av utredning respektive behandling. 
  
 Precis som den lagstadgade vårdgarantin innebär målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP inte en rättighet att få vård. Den anger inte vilken vård som ska ges, kvaliteten på vården eller hur prioriteringar ska ske. Alla prioriteringar inom hälso- och sjuk- 
  
 168Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 445 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 vården ska göras utifrån de etiska principer som ligger till grund för prioriteringar i hälso- och sjukvården som riksdagen beslutat om, se kapitel 4, avsnitt 4.2.1. Undanträngningseffekter är en komplex fråga och har även diskuteras länge när det gäller vårdgarantin, särskilt ut- ifrån att sådant som inte ingår i vårdgarantin riskerar att trängas undan till förmån för sådant som ingår, se kapitel 4, avsnitt 4.4.2. Bland annat mot bakgrund av detta har utredningen haft i uppdrag att utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti. Utred- ningen lämnar också förslag som innebär att vårdgarantin ska utökas. Bland annat föreslås att vårdgarantin ska omfatta undersökning inom såväl primärvården som den specialiserade vården, se kapitel 4, avsnitt 4.4.4. Skälen till det förslaget är bland annat att undersök- ningar är en väsentlig del av hälso- och sjukvårdens insatser, att vänte- tider till undersökningar kan bli långa och att vårdgarantin bör inne- hålla fler delar av vårdkedjan för att minska risken för undanträng- ningseffekter. 
  
 Enligt professionen inom psykiatrin kan målsättningen också på- verka synen på utredning parallellt med behandling och stegvis vård negativt. Utredningen menar dock att registreringen inte ska påverka hur eller i vilken ordning utredning och behandling erbjuds, utan att det bör vara en fråga om utbildningsinsatser och klargörande anvis- ningar för registreringen. Även kvaliteten på väntetidsstatistiken har ifrågasatts. Utredningen instämmer i att det är betydelsefullt att vänte- tidsstatistiken är tillförlitlig för att tillåta adekvata jämförelser mellan regioner och över tid. Även här menar utredningen att det sannolikt kan åtgärdas med tydliga riktlinjer för att nå en likformighet i regi- streringen såväl lokalt som nationellt. Som framgår av avsnitt 7.9.1 har Socialstyrelsen ett regeringsuppdrag om att utveckla förutsättningar för insamling av väntetidsdata.169 Socialstyrelsen har också i mars 2022 fått i uppdrag av regeringen att strategiskt, långsiktigt och kon- tinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens till- gänglighet, med fokus på väntetider och vårdköer.170 
  
 Vidare har det lyfts att målsättningen ger för stort fokus på BUP i stället för på tidiga insatser. Utredningen bedömer också enligt utgångspunkterna för bedömningarna ovan, avsnitt 7.9.1, att ett större grepp behövs för hela området psykisk hälsa för barn och unga, där 
  
 169Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av vänte- tidsdata. 
  
 170Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. 
  
 446 
  
 SOU 2022:22 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 tidig upptäckt av psykisk ohälsa och tidigt omhändertagande tillsam- mans med en välfungerande samverkan i hela vårdkedjan är de vik- tigaste åtgärderna för att främja barn och ungas psykiska hälsa. Utred- ningens övriga bedömningar inom området syftar till att bidra till att detta uppnås. Med tidiga och stegvisa insatser kan barn och unga med lätta och medelsvåra symtom få snabbare tillgång till stöd efter behov, samtidigt som risken för förvärrade besvär och därmed behov av specialiserad vård minskar. Detta kan i förlängningen leda till bättre tillgänglighet till specialiserad vård inom BUP för barn och unga med mer omfattande besvär. Utredningen menar också att en konkret och långsiktig nationell strategi behövs för att motverka ut- vecklingen av psykisk ohälsa hos barn och unga och förbättra till- gängligheten till vård inom området. 
  
 Utredningen konstaterar att det finns både för- och nackdelar med målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP. I utred- ningens direktiv anges att det är extra viktigt att barn och unga får hjälp i tid, och eftersom väntetiderna till BUP fortsätter att öka är det särskilt relevant att beakta väntetiderna till denna del av vården.171 Utredningen ser dock risker med att styra för hårt mot tillgänglighet inom ett visst vårdområde i stället för andra där det också finns bråds- kande vårdbehov, det vill säga att prioritera horisontellt. Personer med lika stora behov ska prioriteras lika oavsett vilken sjukdomsgrupp de tillhör, vilket är en av anledningarna till att utredningen inte föreslår en differentierad vårdgaranti. Samtidigt kan utredningen konstatera att väntetiderna till BUP i dagsläget generellt är för långa och att det är svårt att förutse konsekvenserna av att i nuläget efter cirka tio år med målsättningen och med rådande alltför långa väntetider ta bort målsättningen. Målsättningen har också ett signalvärde som utred- ningen för närvarande bedömer är viktigt att bevara. 
  
 Sammantaget bedömer utredningen att det i detta skede är olämp- ligt att ta bort målsättningen och att den därför i nuläget bör kvarstå. Däremot menar utredningen att målsättningen om en förstärkt vård- garanti inom BUP i sig inte är tillräcklig för att lösa problemet med de långa väntetiderna till BUP eller generellt för barn och unga med psykisk ohälsa och bedömer enligt ovan att det behövs ett helhets- grepp för området och att fler insatser måste till med fokus på tidig upp- täckt, tidiga insatser och samverkan mellan vårdnivåer. Bedömningen 
  
 171Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 447 
  
 Barn och ungas psykiska hälsa 
  
 SOU 2022:22 
  
 om målsättningen ska ses tillsammans med övriga bedömningar och förslag som lämnas av utredningen. 
  
 448 
  
 8Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 Det här kapitlet beskriver först utredningens uppdrag och gör där- efter en kort sammanfattning av arbetet fram till delbetänkandet samt av bedömningar och förslag i delbetänkandet. Därefter beskrivs utredningens arbete efter delbetänkandet och kapitlet avslutas med synpunkter inför fortsatt myndighetsarbete. Inga bedömningar eller förslag läggs avseende detta uppdrag i slutbetänkandet. 
  
 8.1Utredningens uppdrag 
  
 Enligt statens och Sveriges Kommuner och Regioners (SKR:s) över- enskommelse om en ny uppdaterad kömiljard år 2019 och fortsatta överenskommelser  
 2020–2021 
  skulle regionerna ta fram regional nu- lägesrapport hösten 2019 samt regional handlingsplan för tillgänglig- heten i den egna regionen. I handlingsplanen som inlämnades 31 mars 2021 skulle regionen bland annat redogöra för regionens målsätt- ningar för ökad tillgänglighet till hälso- och sjukvården. Utredningens uppdrag var att 
  
 –stödja regionerna i arbetet med att ta fram regionala handlings- planer, 
  
 –inom ramen för det arbetet stödja utvecklingen av ökad tillgäng- lighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa och stödja regionerna i arbetet med att säkerställa tillgängligheten såväl under som efterutbrottet av  
 covid-19, 
  och 
  
 –sammanställa och analysera de regionala nulägesrapporterna och handlingsplanerna som stöd för regionerna och som information till regeringen. 
  
 449 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2022:22 
  
 Dessa delar av utredningens uppdrag redovisades i delbetänkandet 30 juni 2021.1 
  
 Till slutbetänkandet har utredningen följande deluppdrag: 
  
 –stödja regionerna i deras arbete med att genomföra de åtgärder som anges i de regionala handlingsplanerna, och 
  
 –om det finns behov, föreslå andra insatser som bedöms nöd- vändiga för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvården med fokus på kortare väntetider. 
  
 8.2Delbetänkandets innehåll, bedömningar och förslag 
  
 I delbetänkandet fördes ett resonemang kring begreppet att stödja som för en statlig utredning inte har någon tydlig definition. Utred- ningen valde att ta fasta på direktivets skrivningar om att stödja sam- arbeten och samordna dialoger samt delegationens råd om: 
  
 –att följa regionernas arbete genom att ställa frågor som manar till eftertanke – hur ser regionens mål ut? Vad vill regionen uppnå på kort respektive lång sikt? Finns koppling till de insatser som planeras? 
  
 –att bidra med information och ensade data, 
  
 –att föra dialog om vilket stöd staten kan bidra med, och 
  
 –jämförelser och återkoppling. 
  
 I delbetänkandet redovisades det stödjande arbete utredningen utfört i samverkan med regionernas utsedda kontaktpersoner; dialogen kring nulägesrapporter 2019, dialogen under framtagandet av regional hand- lingsplan 2021 samt spridning av goda exempel på väl genomfört tillgänglighetsarbete. Utredningens analys av de regionala handlings- planerna med återkoppling till regionerna såväl muntligt som skrift- ligt, tillsammans och till varje region lämnades i juni 2021. 
  
 Mot bakgrund av erfarenheterna från det stödjande arbetet ansåg utredningen att det strategiska långsiktiga arbetet behöver stärkas och lämnade i delbetänkandet följande bedömningar: 
  
 1SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 450 
  
 SOU 2022:22 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 •Regeringen och regionerna bör gemensamt planera för ett lång- siktigt tillgänglighetsarbete. Arbetet bör omfatta årliga regionala handlingsplaner och årliga uppföljningar. Ett årshjul som i största möjliga mån tillfredsställer såväl statens som regioners behov av tidsmässig planeringscykel bör eftersträvas. Långsiktighet behövs för att få vårdens medarbetares engagemang i tillgänglighetsarbetet och minskar också det administrativa arbetet. 
  
 •Alla överenskommelser mellan staten och SKR, där tillgänglighet i hälso- och sjukvården finns med, bör från och med år 2022 sam- ordnas i sina delar om tillgänglighet med överenskommelsen som för år 2021 benämns Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 •Den regionala handlingsplanen för ökad tillgänglighet bör, genom statens överenskommelse med SKR, utvecklas till att vara varje enskild regions handlingsplan för ökad tillgänglighet och utgå från mätbara och tidsatta mål med insatser för att nå målen och beskriv- ning av hur regionen avser att följa upp insatserna. Det är viktigt att handlingsplanen är regionens egen handlingsplan, inte ett admi- nistrativt svar som villkor för att erhålla ekonomiska medel i en överenskommelse. 
  
 •Statens uppföljning av det gemensamma strategiska tillgänglig- hetsarbetet, genom överenskommelse med SKR, bör bland annat bestå av en årlig rapport från regionen gällande om insatserna i den regionala handlingsplanen för tillgänglighet genomförts och hur resultatet är i förhållande till regionens mål. 
  
 Utredningen lämnade också följande förslag: 
  
 •Regeringen ska tillsätta en kommitté för regelbunden återkom- mande uppföljning och dialog med varje region kring regionens tillgänglighetsläge och resultat i förhållande till den regionala hand- lingsplanen. Dialogen ska ske vid platsbesök. Målet ska vara att genom dialogen stimulera utveckling och förändringsarbete för bättre tillgänglighet. Kommittén för tillgänglighetsdialog ska också vara en del av en utökad statlig uppföljning. Kommitténs ledamöter utses av regeringen efter samråd med regionerna. 
  
 451 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2022:22 
  
 8.3Arbetssätt inför slutbetänkandet 
  
 Utredningen har genomfört en rad stödjande insatser gentemot regio- nernas kontaktpersoner. Det handlar om information och dialog kring långväntare, redovisning av delbetänkandet, möte med goda exempel på väl genomfört tillgänglighetsarbete, presentation av internationell jämförelse, dialog om utvecklingen av vårdgarantin och samman- fattande redovisning av nulägesrapporterna. Utredningen har också kontinuerligt informerat kontaktpersonerna om regeringsbeslut med mera som rört tillgänglighet. På grund av fortsatt  
 covid-19-pandemi 
  har arbetet liksom tidigare skett digitalt med undantag för ett fysiskt besök i Västra Götalandsregionen där utredningen fick en djupare och mer detaljerad bild av regionens generella tillgänglighetsarbete och det specifika arbetet kring barn och ungdomars psykiska hälsa. 
  
 8.3.1Information och dialog kring långväntare 
  
 En uppgift som, enligt överenskommelse mellan regeringen och SKR, ingick i regionala handlingsplanen var att ge en beskrivning av hur regionen skulle säkerställa omhändertagande i rimlig tid även för de patienter som har väntat längre än 90 dagar till besök och operation eller annan åtgärd inom den specialiserade vården. På www.vante- tider.se finns ingen närmare redovisning av de som väntat längre än 90 dagar men utredningen redovisade i delbetänkandets bilaga 1 s. 475 fördjupad information om de så kallade långväntarna utifrån väntetidsdatabasens uppgifter gällande december 2020. Vid möte 14 juni 2021 med regionernas kontaktpersoner med flera regionala representanter redovisade utredningen underlaget med uppdelning i regioner och vårdområden. 
  
 Sammanfattningsvis redovisades vid mötet att många får vänta längre än vårdgarantins maximala tidsgräns om 90 dagar och fler än 23 000 patienter hade väntat mer än ett år varav en mindre andel väntat riktigt länge – flera år. Det är viktigt med uppdaterade vänte- listor, regelbunden genomgång och kontakt med de patienter som väntat länge för att kunna bedöma aktuellt vårdbehov och erbjuda dem den vård de behöver. Det diskuterades om det går att samarbeta mer mellan regionerna eftersom långväntarna är ojämnt fördelade inom vårdområden mellan regionerna. Produktions- och kapacitetsstyr- ningen bör drivas framåt snabbare. Vissa regioner har hittat sätt att 
  
 452 
  
 SOU 2022:22 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 minska problemen inom barn- och ungdomspsykiatri (BUP) vilket bör kunna inspirera andra. Goda exempel finns även inom många andra områden. 
  
 8.3.2Dialog kring delbetänkandet 
  
 I september 2021 presenterade och diskuterade utredningen delbe- tänkandet med regionernas kontaktpersoner med flera. 
  
 Diskussionen berörde till stora delar förslaget om ett vårdsök- system och möjligheter respektive svårigheter med att utveckla ett sådant. Vid mötet diskuterades också regionernas pågående arbete med nulägesrapporter, se avsnitt 8.3.6. 
  
 Vid mötet diskuterades även det förslag till mall som utredningen tillsammans med SKR tagit fram för nulägesrapporten. 
  
 8.3.3Möten med goda exempel 
  
 Utredningen hade före delbetänkandet två möten med goda exempel där totalt sex exempel på väl utfört tillgänglighetsarbete med påvisat resultat redovisades. I november 2021 anordnade utredningen ytter- ligare ett möte med följande tre exempel från den regionala primär- vården. 
  
 1.Tydliga vårdflöden minimerar väntetider för barn med psykisk ohälsa i Region Gävleborg.2 
  
 Region Gävleborg har arbetat med 
  
 –tidiga insatser, 
  
 –stegvis vård, 
  
 –gemensamma vårdprogram för alla vårdnivåer, 
  
 –prata om symtom i stället för diagnos, 
  
 –tid i handen, och 
  
 –öppna tidböcker. 
  
 Sparks, vårdutvecklare, Region Gävleborg. 
  
 453 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2022:22 
  
 Framgångsfaktorer i arbetet har varit 
  
 –en organisation som främjar nära samarbete mellan vårdnivåerna (gemensamt verksamhetsområde och verksamhetschef), 
  
 –gemensam En väg in med bemanning från både primärvården/ första linjen och BUP, 
  
 –bra verktyg såsom rutiner, viktningstabell,  
 C-GAS, 
  BCFPI3, 
  
 –arbete med gruppidentitet, handledning och teamtid (fysiskt möte tillsammans), 
  
 –att lita till och använda strukturerade metoder, 
  
 –implementeringen av standardiserade vårdflöden, och 
  
 –fokus på vikten av en god livsföring och tidiga insatser (vården, skolan/elevhälsan och vårdnadshavaren) och därigenom acceptans för att börja med sömn, kost och rörelse. 
  
 2.Helgöppen vårdcentral med arbetsglädje i Region Halland.4 Neptunuskliniken i Region Halland har knappt 14 000 listade patienter men klarar att ha kvällsöppet och helgöppet några timmar alla dagar under året. Därmed minskas antalet som söker på akutmottagningen i området. Alla patienter har utsedd ansva- rig läkare. Kliniken satsar på kontinuitet och bra arbetsmiljö vil- ket ger arbetsglädje och därmed mindre rekryteringsproblem. 
  
 3.Så arbetar vi för framtidens bemanning – unga läkarvikarier vik- tiga för Ölands tillgänglighet!5 
  
 Från Borgholms vårdcentral i Region Kalmar län deltog verksam- hetschef samt en vikarierande läkare. 
  
 Den vikarierande läkaren hade under sommarens studieledig- het arbetat under handledning på vårdcentralen och därefter stannat som läkarvikarie. Verksamhetschefen och läkarvikarien berättade från sina utgångspunkter om arbetets upplägg. 
  
 Inslaget var en del i att finna vägar för framtidens rekrytering av allmänläkare. 
  
 3 
 C-GAS 
  (Children’s Global Assessment Scale) är en etablerad skattningsskala som används för att bedöma barns och ungas förmåga att fungera i vardagen. BCFPI (Brief child and family phone interview) är ett instrument som används för triagering och screening. 
  
 4Sverker Terry, specialist i allmänmedicin, före detta verksamhetschef, Neptunuskliniken i Varberg, Region Halland. 
  
 Camacho, verksamhetschef och Wood, vikarierande underläkare Borgholms vårdcentral, Region Kalmar län. 
  
 454 
  
 SOU 2022:22 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 8.3.4Stödmaterial för fast läkarkontakt 
  
 I samband med goda exempelmötet i november 2021 presenterade och delade utredningen Socialstyrelsens remissunderlag för stöd- material för fast läkarkontakt. Att arbeta med materialet kan bidra till en god arbetsmiljö för allmänläkarna och därmed en bättre beman- ning långsiktigt. 
  
 8.3.5Jämförelse av vårdgarantier och tillgänglighet med andra länder samt dialog kring svenska vårdgarantin 
  
 I december 2021 presenterade utredningen, för kontaktpersonerna i regionerna med flera, en jämförelse mellan Sverige och andra länder samt förde en diskussion om den svenska vårdgarantin. 
  
 Jämförelse mellan Sverige och andra länder 
  
 Utredningen presenterade en av utredningen sammanställd jäm- förelse av hälso- och sjukvården med fem länder i Sveriges närom- råde avseende några grundläggande fakta om ländernas sjukvård, vård- garantier och väntetider. Länderna som presenterades var Finland, Norge, Danmark, Nederländerna och Storbritannien. 
  
 Jämförelsen visade att Sveriges hälso- och sjukvårdskostnader som andel av BNP var högre än de jämförda ländernas, men att Norge hade högst hälso- och sjukvårdskostnader per invånare. 
  
 Sverige hade lägst antal besök till läkare per invånare och läkarna hade det lägsta antalet konsultationer per person. Sverige hade lägst andel allmänläkare per 1 000 invånare, lägsta antalet vårdplatser men näst högst tillgång till diagnostiska undersökningar. 
  
 Jämförelsen visade också att i Sverige lever befolkningen längst med god hälsa, i Sverige är den förebyggbara dödligheten lägst, och den behandlingsbara dödligheten näst lägst. Sverige hade inte bara den snabbast ökande medellivslängden och största antalet friska levnadsår utan även den jämnaste livslängden av de jämförda länderna. De friska levnadsåren ökar snabbast i Sverige, de ökar dessutom snabbare än medellivslängden. 
  
 Utredningen redovisade jämförelser av väntetider i olika länder med utgångspunkt från några olika källor. Inspektionen för vård och 
  
 455 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2022:22 
  
 omsorgs rapport Internationell jämförelse – Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården utgjorde ett underlag som visade att utveck- lingen av väntetider ser olika ut för åtta jämförda länder. Australien, Danmark, England, Finland, Island, Nederländerna och Norge jäm- fördes med Sverige under perioden  
 2010–2019. 
  Varje land hade bedömts utifrån sina egna väntetidsmål. Australien, Danmark, Finland och Island hade en positiv utveckling av tillgänglighet under tids- perioden. Norge hade oförändrat läge med långa väntetider och England, Nederländerna och Sverige försämrades.6 
  
 Utredningen redovisade också ländernas vårdgarantier, varav en del av dem redovisas i kapitel 4, avsnitt 4.2.4 om utökad vårdgaranti. 
  
 Dialog om den svenska vårdgarantin 
  
 Vid mötet presenterades också den nuvarande svenska vårdgarantin, utredningens uppdrag om för- och nackdelar med en utökad vård- garanti och några frågeställningar som utredningen särskilt önskade synpunkter på. 
  
 Inför mötet hade utredningen distribuerat en film där en verk- samhetschef inom psykiatrin i Region Halland beskriver sin syn på väntetider och vad som krävs för att få bort dem. Filmens innehåll är giltigt för alla verksamheter i hälso- och sjukvården.7 
  
 8.3.6Nulägesrapporterna med dialog 
  
 Regionerna skulle senast 15 oktober 2021, i enlighet med överens- kommelsen om ökad tillgänglighet 2021, inkomma med en nuläges- rapport för att följa upp regionens arbete med de insatser och åtgär- der som beskrevs i den regionala handlingsplanen i mars 2021. 
  
 Nulägesrapporten skulle utgå från den regionala handlingsplanen och skulle innehålla en statusuppdatering vad gällde regionens arbete med handlingsplanens genomförande under 2021. Rapporten skulle också innehålla en beskrivning av hur regionen vid rapporttillfället 
  
 6Inspektionen för vård och omsorg. 2021. Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Slut- redovisning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklas. 
  
 7En film från Psykiatrin Halland – Rätt vård i rätt tid – Varför är flöden så viktiga, att de blir vår strategi? Aslak Iversen, verksamhetschef, Psykiatri, Region Halland, https://vimeo.com/ 588282019/3b8fef8d0d. 
  
 456 
  
 SOU 2022:22 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 låg till i förhållande till sina mål samt en redogörelse för det fortsatta arbetet för att uppnå de målsättningar för väntetider och vårdköer som hade angivits i handlingsplanen. 
  
 Utöver detta skulle regionerna också beskriva sitt arbete med kvali- tetssäkring och implementering av den nya modellen för uppföljning av specialiserad vård samt eventuella brister i täckningsgrad och in- rapportering. 
  
 Utredningen tog tillsammans med SKR fram en mall bestående av elva frågor som stöd för regionernas arbete med rapporten, se bilaga 7. Mallen användes av nästan samtliga regioner. Utredningen har tagit del av samtliga nulägesrapporter och givit regionernas kontaktper- soner med flera en sammanfattande bild vid möte 25 januari 2022. 
  
 Det långsiktiga arbetet utvecklas men målen för 2021 nåddes inte 
  
 Utredningen anser att nulägesrapporterna visade att det långsiktiga arbetet med att sätta mätbara mål och följa upp mot dessa har utveck- lats men att arbetet behöver fortsätta. Flera regioner påtalade också i nulägesrapporterna att arbete med långsiktiga målsättningar pågår. 
  
 Nulägesrapporterna visade att regionerna generellt inte nådde de regionalt satta målen för år 2021, vare sig vid tidpunkten för rappor- ten eller beräknat vid årets slut. 
  
 Flera regioner påpekade att om patienter med medicinskt orsakad väntan och patientvald väntan ingått i väntetidsdatabasen hade resul- taten varit ännu sämre eftersom dessa grupper ökat under pandemin. 
  
 Vårdproduktionen var under 2021 generellt högre än under 2020. Produktionen närmade sig eller nådde samma värde som hösten 2019 för en del, andra låg fortfarande under 2019. Ingen region angav pro- duktion över 2019 års nivå. Distanskontakter ökade i antal även under 2021 hos de flesta regioner. 
  
 Anledningarna till att målen inte nåddes förklarades i första hand vara pandemiorsakade 
  
 –covidvården, testning, smittspårning och vaccinering, särskilda 
  
 ”covidspår” på mottagning och avdelningar, 
  
 –rekryteringssvårigheter, 
  
 457 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2022:22 
  
 –trött organisation och ledigheter för personalen sommaren 2021, semesterperioden har förlängts, och 
  
 –sjukdomar hos personalen samt vård av sjuka barn. 
  
 Flera regioner hade insatser på gång som förväntades ge utfall först i slutet av året 2021. Det kunde röra sig om upphandlingar av andra vårdgivare, införande av vårdlotsar/vårdgarantienheter, stödfunktio- ner för verksamheternas arbete, samordning av utförarna i regioner med  
 beställar-utförarmodell, 
  digitaliseringsutveckling, samordning inom egna regionen med mera. 
  
 Utredningen bedömer att flera av dessa insatser kan ha effekt men det blir mätbart först under 2022. Det framgår av rapporterna att en del regioner hade pausat vårdflödesarbeten då de ansåg att det inte var möjligt att genomföra under pandemi medan andra bedrev detta parallellt med pandemin. 
  
 Utredningen bedömer också att arbetet med produktions- och kapacitetsplanering inte har det fokus som behövs för att påverka väntetiderna och i rapporterna beskrevs inte heller någon större reell samverkan mellan fler regioner med syfte att effektivisera tillgäng- lighetsarbetet. 
  
 8.42 miljarder kronor till uppdämda vårdbehov 
  
 Vid utredningens möte med regionala kontaktpersoner 25 januari 2022 informerades också om regeringens beslut 20 januari att med 2 miljarder kronor stödja arbetet med de uppdämda vårdbehoven för- delat efter befolkningsunderlag. Socialstyrelsen fick uppdraget att förmedla och följa upp medlens användning. De åtgärder som regio- nerna kan använda medlen till framgår av tabell 8.1. Regionerna kan välja att använda medlen till en, flera eller alla insatser.8 
  
 8Regeringsbeslut S2022/00456. Uppdrag att fördela medel till regionerna för hantering av de uppdämda vårdbehoven. 
  
 458 
  
 SOU 2022:22 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 Tabell 8.1 Insatser till vilka medel för uppdämda vårdbehov kan användas av regionerna 
  
 Område 
  
 Insats 
  
 Hälsofrämjande 
  
 • Riktade hälsosamtal 
  
 och rehabilitering 
  
 Nära vård 
  
 • Mobila team som uppsöker patienten i hemmet 
  
 • Direktkonsultation 
  
 Patientinflytande 
  
 • Webbtidbok och kapacitetsplanering som möjliggör för patienter 
  
 och anhöriga att direkt boka, av- eller omboka besök 
  
 • Vårdlotsar som arbetar primärt för att hjälpa patienter med vård 
  
 inom vårdgarantin 
  
 Kapacitetsstyrning 
  
 • Regiongemensam kvalitetssäkring av inflödet och visualisering av 
  
 gapet mellan behov, produktion och kapacitet 
  
 • Identifiering av gemensamma komponenter i olika regionala 
  
 modeller för produktions- och kapacitetsstyrning 
  
 • Regiongemensam produktions- och kapacitetsplanering 
  
 • Regionövergripande upphandlingar av privata vårdgivare 
  
 Kunskapsstyrning 
  
 • Uppföljning av nationella riktlinjer och riktade informationsinsatser 
  
 till vård för kroniskt sjuka 
  
 Källa: Regeringsbeslut S2022/00456. Uppdrag att fördela medel till regionerna för hantering av de upp - dämda vårdbehoven. 
  
 8.5Flera regeringsuppdrag med anknytning till utredningen 
  
 Vid möte med de regionala kontaktpersonerna den 21 mars 2022 informerade utredningen om regeringens beslut den 3 mars att ge  
 E-hälsomyndigheten 
  i uppdrag att genomföra en förstudie om hur ett nationellt vårdsöksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas i statlig regi. Systemet ska i realtid kunna se ledig vårdkapacitet, sär- skilt inom specialiserad vård, och informera om avtal med vårdgivare och villkor för nyttjande av avtalen. Enligt regeringen ska detta bli en hållbar del av en förvaltningsgemensam digital infrastruktur.9 
  
 Utredningen informerade också om regeringens beslut den 3 mars 2022 att ge Socialstyrelsen i uppdrag att stödja regionernas produk- 
  
 9Regeringsbeslut S2022/01372. Uppdrag att genomföra en förstudie om hur ett nationellt vård- söksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas. 
  
 459 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2022:22 
  
 tions- och kapacitetsplanering, lämna förslag på målvärden för antal vårdplatser och genomsnittlig beläggningsgrad samt målvärden för intensivvårdsplatser och förslag på vilken information om tillgänglig vårdkapacitet som är relevant och lämplig att presentera publikt. I den delen ska Socialstyrelsen särskilt samverka med  
 E-hälsomyndighe- 
  ten i dess uppdrag gällande vårdsöksystem.10 
  
 Det tredje regeringsbeslutet som utredningen informerade om togs den 17 mars 2022 och innehåller ett uppdrag till Socialstyrelsen att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, med fokus på väntetider och vårdköer. Det uppdraget beskrivs närmare nedan under avsnitt 8.6.2. Socialstyrelsen ska också beskriva hur myndigheten ska utveckla sin digitala presentation och analys av väntetidsdata så att den blir kon- tinuerlig, lätt tillgänglig och publik. Myndigheten ska analysera och lämna förslag på hur myndigheten kan ansvara för en långsiktig insam- ling av data kopplat till belagda och disponibla vårdplatser.11 
  
 Kontaktpersoner med flera deltagare erhöll under mötet en pre- sentation av utredningens planerade förslag inom vårdgarantiområ- det och förslagen diskuterades livligt. Förslag som rönte diskussion var bland annat tidsgräns för medicinsk bedömning i primärvården och undersökning som ny del i vårdgarantin. Praktiska frågor vid eventuellt införande av utvidgad vårdgaranti diskuterades och beho- vet av fungerande uppföljning framhölls. 
  
 8.6Gemensamt, långsiktigt och strategiskt tillgänglighetsarbetet 
  
 8.6.1Överenskommelse om gemensamt tillgänglighetsarbete 
  
 I januari 2022 slöt regeringen och SKR en tillgänglighetsöverens- kommelse för 2022. I överenskommelsen anges att det är viktigt att staten och regionerna planerar för ett långsiktigt tillgänglighetsarbete gemensamt och att styrsignalerna till hälso- och sjukvårdens verk- samheter blir enhetliga och ändamålsenliga. Arbetet med tillgäng- lighet ska vara prioriterat, strategiskt och systematiskt. Överenskom- 
  
 10Regeringsbeslut S2022/01373. Uppdrag att stödja och stärka regionernas produktions- och kapacitetsplanering samt lämna förslag på målvärden för antalet vårdplatser. 
  
 11Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. 
  
 460 
  
 SOU 2022:22 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 melsen bygger på två block varav ett handlar om prestationsmedel och ett om långsiktigt och strategiskt arbete.12 
  
 I det långsiktiga och strategiska arbetet ingår att regionerna ska uppdatera handlingsplanen från mars 2021 med bland annat tidsatta och mätbara såväl kortsiktiga som långsiktiga mål. Den uppdaterade handlingsplanen ska redovisas i september 2022 till Socialstyrelsen och regeringen. Samtidigt ska status för handlingsplanens genomfö- rande och arbetet för att uppnå uppsatta mål redovisas.13 
  
 Utredningen anser att den tidsmässiga förläggningen av handlings- planernas inlämnande möjliggör att såväl 2022 års mål som planerat arbete för 2023 kan redovisas och därmed ökar förutsättningen för att handlingsplanen kan bli en del i ett årshjul hos regionerna och vara utgångspunkten för regionens interna arbete, inte bara ett admi- nistrativt svar på en överenskommelse. 
  
 I prestationsdelen kan regionerna erhålla medel för antingen hög måluppfyllelse eller förbättring jämfört det egna resultatet föregå- ende år. I prestationsdelen finns dels mätningar om måluppfyllelse för 60 dagar vilket kan driva på arbetet att klara vårdgarantins yttersta gräns om 90 dagar för besök respektive operation eller annan åtgärd, dels en prestationsdel för att arbeta bort långväntarna. Utredningen menar att detta kan vara ett sätt att stegvis nå målet att alla patienter ska hanteras inom vårdgarantins ram, men vill betona vikten av pro- duktions- och kapacitetsplanering för att säkerställa att grundpro- blemet med för låg produktion i förhållande till inflödet löses. Hittills har inte prestationsersättning lett till någon långvarig lösning på vänte- tidsproblemen, se kapitel 3. 
  
 I överenskommelsen anges också att uppföljning i högre grad ska fokusera på resultat och måluppfyllelse och mindre på process. Dels ska regionerna i handlingsplanen beskriva sin egen uppföljning för att nå sina mål, dels vilka åtgärder som behöver vidtas om uppsatta mål inte nås. De regionala handlingsplanerna ska utgöra grunden för dialog mellan staten och regionerna för att följa upp tillgänglighets- arbetet. 
  
 12Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 13Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 461 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 SOU 2022:22 
  
 8.6.2Myndighetsuppdrag om fördjupad uppföljning 
  
 Regeringen har 17 mars 2022 givit Socialstyrelsen i uppdrag att stra- tegiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet, med fokus på väntetider och vårdköer. Socialstyrelsen ska inledningsvis ta fram en plan för arbetet, beskriva hur uppföljning av regionernas handlingsplaner ska ske och hur det ska ligga till grund för årlig dialog mellan region och myndig- het. Årliga dialoger ska starta senast 2023. 
  
 I Socialstyrelsens uppdrag ingår att sammanställa regionernas handlingsplaner och redovisningar i enlighet med ingångna överens- kommelser. Utredningen anser att det är av största vikt att arbetet med att stödja regionala handlingsplaner fortsätter som en naturlig del kopplad till Socialstyrelsens uppdrag. Den regelbundna, långsiktiga och systematiska uppföljningen ska följas av dialog för att stimulera till lärande och utveckling. Utredningen menar att det är viktigt att återkoppling och dialog sker från en grupp med högt förtroende och hög legitimitet i vården. I delbetänkandet ger utredningen exempel på vilka kompetenser som skulle kunna ingå i grupp för återkoppling och dialog. I gruppen kan exempelvis linjechef med erfarenhet av vänte- tidsarbete, person med kunskap och erfarenhet från genomförande av produktions- och kapacitetsplanering, kliniskt verksam person med erfarenhet av arbete i nationellt programområde och person med erfarenhet av regional organisation, styrnings- och ledningsfrågor ingå. 
  
 Utredningen anser att det är viktigt att Socialstyrelsen som under- lag för uppföljning och dialog sammanställer olika myndigheters upp- följningar samt regionernas nulägesrapporter och årsrapporter gäl- lande överenskommelser om tillgänglighet. I uppföljningen bör om möjligt patienters erfarenheter och upplevelser av vården i aktuell region ingå. De beskrivna underlagen bör tillsammans kunna ge en detaljerad bild av resultatet av varje regions tillgänglighetsarbete under året samt om regionen nått uppsatta mål. 
  
 Utredningen bedömer att uthållighet i arbetet med regionala hand- lingsplaner och en vässad uppföljning från statens sida efterföljt av årlig dialog med varje region kring utvecklingen av tillgänglighet är en viktig komponent i att komma till rätta med väntetider och köer. Detta bör göras samtidigt som erfarenheterna från pandemin, med bland annat det nära ledarskapet, satsningen på kärnverksamhet och 
  
 462 
  
 SOU 2022:22 
  
 Regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 samverkan mellan olika enheter, tas tillvara vilket beskrivs i betän- kandets inledning Utredaren har ordet. 
  
 463 
  
 9 Andra överväganden 
  
 I detta kapitel beskriver utredningen vissa övergripande övervägan- den som har gjorts kring frågor på tre skilda områden. Utredningen menar att de frågor som tas upp i kapitlet har beröringspunkter med frågan om tillgänglig vård på olika sätt och att de är viktiga att kort belysa i detta betänkande. De områden som berörs är hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården, uppföljningen av patienter med adhd i behov av narkotikaklassade läkemedel samt valfrihet inom den slutna vården. Gällande hanteringen av intyg i hälso- och sjukvården lämnar utredningen en bedömning. 
  
 9.1Överväganden avseende intygshanteringen i hälso- och sjukvården 
  
 9.1.1Bakgrund 
  
 Intygsskrivning är ett område som ofta lyfts av läkarkåren som onödigt tidskrävande. I dag utfärdas över 200 olika typer av intyg inom hälso- och sjukvården.1 Det intyg som det utfärdas flest av är läkarintyget för sjukpenning, vilket det utfärdas cirka två miljoner av per år. Det har beräknats att hälso- och sjukvårdens medarbetare lägger ner i storleksordningen tre miljoner arbetstimmar varje år på intygshantering. En grov uppskattning av lönekostnaden har gjorts till drygt två miljarder kronor per år. Till detta kommer de kostnader som belastar intygsmottagare och dess handläggare, samt förvalt- ning, underhåll och utveckling av olika intygstjänster.2 
  
 Viss utveckling har skett för att effektivisera hälso- och sjuk- vårdens arbete med intyg. Delar av det arbetet och vissa förslag och bedömningar som tidigare har lämnats på området beskrivs nedan. 
  
 1Inera. 2020. Intygstjänster 2020. 
  
 2 
 E-hälsomyndigheten. 
  2020. Elektroniska läkarintyg, en förstudie. 
  
 465 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 Förslag om myndighetsöverskridande arbete i Effektiv vård 
  
 En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:14) gjorde i sitt slutbetänkande Effektiv vård (SOU 2016:2) gällande att det finns många omotiverade rättsliga krav på att just läkare ska upprätta vissa intyg. I betänkandet föreslogs att det skulle utredas i vilken utsträckning den rättsliga regleringen kan göras professionsneutral.3 I betänkandet gjordes även gällande att vården får ägna för mycket tid åt många intyg. För att komma till rätta med detta förslog utredningen att regeringen skulle initiera ett myndighetsöverskridande arbete med syfte att samordna och be- gränsa kraven på intyg som berörda myndigheter ställer.4 I förslaget ingick också att se över förutsättningarna för att inkludera kommu- nerna, som mottagare av intyg, i arbetet.5 
  
 Bedömningar om intygshantering i God och nära vård 
  
 –En primärvårdsreform 
  
 Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) konstaterade i sitt betänkande God och nära vård – En primärvårds- reform (SOU 2018:39) att flera myndigheter sett över sina intygs- krav efter att förslag hade lämnats i Effektiv vård och att det under våren 2018 bedrevs omfattande arbete på flera håll för att bland annat utveckla vårdens roll i sjukförsäkringsprocessen.6 
  
 Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård läm- nade flera bedömningar rörande intyg. Den utredningen bedömde bland annat att det kan finnas anledning att se över om förutsättning- arna för en mer professionsneutral reglering finns på förordningsnivå i vissa fall samt att kommuner bör se över i vilken utsträckning kom- petenskrav vid utfärdande av intyg i lokala tillämpningsföreskrifter kan göras mer professionsneutrala. Den utredningen bedömde också att verksamhetschefer inom vården bör säkerställa att det finns tyd- liga riktlinjer om intygshantering. Regeringen bör enligt den utred- ningen ge berörda myndigheter i uppdrag att se över om deras krav på intyg är ändamålsenliga samt att de vidtar nödvändiga åtgärder för att underlätta vårdens hantering av intyg. Kommunerna bedöm- 
  
 3SOU 2016:2. Effektiv vård, s. 503. 
  
 4SOU 2016:2. Effektiv vård, s. 584 f. 
  
 5SOU 2016:2. Effektiv vård, s. 584 f. 
  
 6SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform, s. 242. 
  
 466 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra överväganden 
  
 des också behöva se över sina behov av intyg från vården. Slutligen bedömde den utredningen att regioner och kommuner bör sam- ordna sin intygshantering i syfte att skapa en god och jämlik intygs- hantering i hela landet.7 
  
 Arbete kring intyg vid Försäkringskassan 
  
 Försäkringskassan har sedan flera år tillbaka bedrivit utvecklings- arbete rörande intyg från hälso- och sjukvården på olika sätt. 2009 startade arbetet för att göra det möjligt att skicka läkarintyg elektro- niskt från hälso- och sjukvården till Försäkringskassan. Av Försäk- ringskassans  
 20-tal 
  intyg finns fyra av dem elektroniskt. Denna siffra är oförändrad sedan 2017.8 
  
 Försäkringskassan har för närvarande ett pågående projekt tillsam- mans med branchorganisationen Sveriges företagshälsor med målet att förenkla läkarintyg för sjukskrivning.9 
  
 Socialstyrelsens insatser gällande intyg och försäkringsmedicin 
  
 Socialstyrelsen har bedrivit arbete i frågor om intygshantering och försäkringsmedicin inom vården på flera sätt. Socialstyrelsen utfär- dade 2018 nya föreskrifter om att utfärda intyg i hälso- och sjuk- vården  
 (HSLF-FS 
  2018:54). Socialstyrelsen har digitaliserat sitt för- säkringsmedicinska beslutsstöd så att det sedan 2016 finns integrerat i systemet för intygsutfärdande Webcert och ger läkare bland annat rekommendationer om sjukskrivningstider. Tillsammans med Inera har Socialstyrelsen utvecklat ett ifyllnadsstöd till läkare för att be- skriva funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar baserat på internationell klassifikation för funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, vilken driftsattes 2019.10 
  
 7SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform, s. 407 ff. 
  
 8Försäkringskassan. Medicinska underlag och blanketter. www.forsakringskassan.se/halso-  
 och-sjukvarden/medicinska-underlag-och-blanketter, 
  uttag  
 2022-03-18. 
  Även möte med re- presentanter för Försäkringskassan, 16 december 2021, samt Inera. 2020. Intygstjänster 2020. 
  
 9Pagels, S. Sjukintyg kan förenklas med diagnoskod direkt ur journalen. Dagens Medicin. 16 februari 2022.  
 www.dagensmedicin.se/arbetsliv/arbetsmiljo/sjukintyg-kan-forenklas-med-diagnoskod- 
  
 direkt-ur-journalen/, 
  uttag  
 2022-03-18. 
  
 10Socialstyrelsen. 2020. En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess 
  
 – Slutredovisning av Socialstyrelsens utvecklingsinsatser inom överenskommelsen mellan staten och SKR. 
  
 467 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 År 2020 beslutade Socialstyrelsen om en strategisk plan för hur myndighetens stöd inom området försäkringsmedicin kan utveck- las.11 Under 2020 publicerades också en informationsspecifikation för tre vårdintyg och två intyg gällande godmanskap och förvaltar- skap.12 Under 2021 utvecklades informationsspecifikationer för ytter- ligare åtta digitaliserade intyg samt generella modeller gällande intyg togs fram. Informationsspecifikationerna och modellerna är enligt Socialstyrelsen användbara för att skapa förutsättningar för en strukturerad och enhetlig dokumentation i hälso- och sjukvården, för att kommunicera intyg elektroniskt samt vara ett stöd vid intygsutfärdandet genom att möjliggöra förifyllnad av intygsformu- lär eller översikter av en patients journalinformation som är av bety- delse för att besvara en intygsfråga.13 
  
 Socialstyrelsen arbetar för närvarande med ett kunskapsstöd gällande försäkringsmedicin inom framför allt sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.14 
  
 Utvecklingsarbete hos Sveriges Kommuner och Regioner 
  
 År 2006 slöt staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) den första överenskommelsen kallad Sjukskrivningsmiljarden.15 Där- efter har det fram till och med 2020 funnits överenskommelser kring sjukskrivning och rehabilitering med uppdrag kring intygsproces- sen, framför allt gällande läkarintyg för sjukpenning. Enligt SKR har utvecklingsarbetet med digitala intyg och stödtjänster underlättat intygsutfärdandet och överföringen av läkarintyg och kommunika- tion med Försäkringskassan. Sjukvårdens ärenden kan nu följas mer systematiskt i tjänsterna Intygsstatistik och Rehabstöd, vilket stödjer processen för patient och hälsoprofessioner.16 
  
 Under 2017 pågick ett utvecklingsarbete inom SKR om vårdens intyg där det ingick att i samverkan med Arbetsförmedlingen se över 
  
 11Socialstyrelsen. 2020. Utvecklingsplan för försäkringsmedicin. 
  
 12Socialstyrelsen. 2020. Informationsspecifikation för intyg 2020. 
  
 13Socialstyrelsen. 2021. Informationsstruktur för intyg. 
  
 14Socialstyrelsen. 2021. Förstudie av innehållsmässig och digital utveckling av de övergripande principerna, FMB. 
  
 15SKR. 2013. Sjukskrivningsmiljarden 2013 – Vad innebär den nationella överenskommelsen? 
  
 16SKR. Överenskommelser om sjukskrivning och rehabilitering upphör. www.skr.se/skr/halsasjukvard/forsakringsmedicin/nyheterforsakringsmedicin/arkivforsakri ngsmedicin/overenskommelseromsjukskrivningochrehabiliteringupphor.53534.html, uttag  
 2022-03-18. 
  
 468 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra överväganden 
  
 Arbetsförmedlingens behov av intyg. I utvecklingsarbetet ingick även att kartlägga kommunernas begäran om intyg och medicinska under- lag. Målet med uppdraget var att kvalitetssäkra och effektivisera för- frågningar om medicinskt underlag som ställs till hälso- och sjukvår- den av olika aktörer. Där det var möjligt skulle begäran om medicinska underlag minska. Samordning och samverkan skulle förbättras på natio- nell och regional nivå ur ett  
 verksamhets-, 
  ekonomiskt och juridiskt perspektiv. Ett långsiktigt mål var även att möjliggöra digitalisering inom ramen för det nationella arbetet kring informationsutbyte. Det beskrivna utvecklingsarbetet var en del i en årlig överenskom- melse mellan staten och SKR.17 
  
 Ineras intygstjänst 
  
 Enligt Inera har arbete pågått sedan 2009 med att utveckla intygs- hanteringen. Under 2011 började regionerna skicka elektroniska läkarintyg till Försäkringskassan som en del av utvecklingsarbetet i sjukskrivningsmiljarden.18 Ineras arbete på området har framför allt handlat om utveckling av webbapplikationer. Det övergripande målet för 2020 var att slutföra, kvalitetssäkra och vidareutveckla de digitala tjänster som hittills hade utvecklats inom överenskommelsen mellan staten och SKR om en kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess.19 
  
 Inera erbjuder i dag mot ersättning Intygstjänster som består av flera tjänster som tillsammans digitaliserar hanteringen av intyg mellan vård, myndigheter och invånare. Intygstjänster erbjuds till regioner, statliga myndigheter, kommuner och privata vårdgivare, både med och utan offentlig finansiering. Statliga myndigheter kan ansluta som intygsmottagare. I dagsläget är Försäkringskassan, Trans- portstyrelsen, Skatteverket och Socialstyrelsen anslutna. I Webcert (portal, webbapplikation) kan vårdpersonal skapa digitala intyg för bland annat sjukpenning. Intygen lagras i en databas som tjänsterna Mina intyg, Rehabstöd och Intygsstatistik hämtar information från, så att invånare, vårdpersonal och myndigheter kan ta del av intygen på 
  
 17SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform, s. 253. 
  
 18SKR. 2013. Sjukskrivningsmiljarden 2013 – Vad innebär den nationella överenskommelsen? 
  
 19Inera. 2020. Intygstjänster 2020. 
  
 469 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 olika sätt. Ersättningen för anslutning till tjänsten finansierar Ineras förvaltning av Intygstjänster.20 
  
 I slutrapporten från Inera gällande intygstjänster från december 
  
 2020 skrivs bland annat följande: 
  
 Med den infrastruktur som är framtagen av SKR och Inera finns stora möjligheter att snabbt digitalisera och samordna intygsutfärdandet i hälso- och sjukvården. En nationell infrastruktur ger också nya möjlig- heter till analys och verksamhetsutveckling som får ett nationellt genom- slag. Sammantaget leder detta till ett effektivare intygsutfärdande och positiva effekter hos inblandade myndigheter. 
  
 Effektivisering erhålls bland annat genom att sträva mot en så enhetlig hantering av intyg som möjligt samt att de frågeformuleringar som åter- kommer mellan intyg och mellan myndigheter ses över och blir så lik- tydiga som möjligt när de efterfrågar samma information. För att detta ska lyckas krävs en myndighetsgemensam styrning där stat och regioner kan möjliggöra den effektiviseringspotential som finns, ett behov som också har uttrycks i flera nationella utredningar de senaste åren. 
  
 Vi ser även stora möjligheter till effektivisering på flera andra områden, exempelvis: 
  
 Förbättringar i intygets struktur för att skapa ännu bättre förutsätt- ningar för en bra införandeprocess och förvaltning av intyg – ett behov som kommer öka med en ökad efterfrågan efter nya intygstyper. 
  
 Tydliggöra vilken information som en myndighet verkligen behöver och har rätt att inhämta och vilken yrkeskompetens inom hälso- och sjuk- vården som bäst kan tillgodose informationsbehovet för att avlasta läkare.21 
  
 Uppdrag om samverkansmodell 
  
 Enligt en överenskommelse mellan staten och SKR om en kvalitets- säker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess skulle SKR och Försäkringskassan, i dialog med regionerna, Myndigheten för digital förvaltning (DIGG) och övriga intressenter under 2020 utarbeta ett gemensamt förslag på en samverkansmodell för nyutveck- ling, förvaltning, och finansiering av tjänster för elektronisk informa- tionsöverföring mellan regioner och Försäkringskassan.22 
  
 En avsiktsförklaring om samverkan skrevs mellan SKR och För- säkringskassan i juni 2021. I avsiktsförklaringen anges att det finns behov av att effektivisera redan befintligt digitalt informationsutbyte 
  
 20Inera. Intygstjänster.  
 www.inera.se/tjanster/alla-tjanster-a-o/intygstjanster/intygstjanster/, 
  uttag  
 2022-03-28. 
  
 21Inera. 2020. Intygstjänster 2020. 
  
 22En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner 2020, s. 12. 
  
 470 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra överväganden 
  
 kring sjukförsäkringen genom att bland annat precisera vilken medi- cinsk information som ska ligga till grund för beslut i sjukförsäkrings- ärenden och hur hälso- och sjukvården på bästa sätt kan svara mot de behoven. Där finns också behov av att digitalisera informations- utbyte kopplat till Försäkringskassans övriga försäkringsförmåner. I avsiktsförklaringen beskrivs att parterna ska ta fram en långsiktig plan för utveckling och förvaltning av digital infrastruktur för in- formationsutbyte samt kortsiktigt gemensamt verka för en temporär lösning som möjliggör statlig delfinansiering av Ineras Intygstjänst.23 
  
 I november 2021 lämnade Försäkringskassan en hemställan till regeringen om statlig delfinansiering av Ineras Intygstjänster under en period av tre år från och med 2022. Den statliga delfinansieringen skulle tillsammans med regionernas finansiering säkra förvaltning av Försäkringskassans intyg i tjänsten, bidra till en enkel och effektiv hantering av ändringar i Försäkringskassans intyg liksom driftsätt- ning av nya intyg inom sjukförsäkringen eller andra försäkringsför- måner. I hemställan angavs att den så kallade sjukskrivningsmiljarden har finansierat utvecklingen av infrastrukturen och digitala intyg inom sjukskrivningsområdet. Året 2021 var det första året utan överens- kommelse och har inneburit att Försäkringskassan finansierar kost- nader för förvaltning och utveckling av myndighetens Vårdgivartjänst, att regionerna finansierar kostnader i sina egna  
 it-system 
  och att regionerna finansierar kostnader för det mest nödvändiga för att hålla Intygstjänsterna hos Inera i drift samt mindre uppdateringar, en- ligt hemställan. Det saknas enligt hemställan heltäckande finansier- ing för förvaltning och ny- och vidareutveckling av Intygstjänsterna.24 Försäkringskassan anger som bakgrund till sin hemställan följande: 
  
 Försäkringskassan och SKR rapporterade i december 2020, inom ramen för överenskommelsen mellan regeringen och SKR, en gemensam redo- visning av ett uppdrag om att utarbeta ett gemensamt förslag på en sam- verkansmodell för nyutveckling, förvaltning och finansiering av tjänster för elektronisk informationsöverföring mellan regioner och Försäkrings- kassan. 
  
 Intentionen inom uppdraget var bland annat att hantera finansiering av det digitala informationsutbytet mellan regioner och Försäkringskassan. 
  
 Inom ramen för det uppdraget och fortsatt arbete därefter har För- säkringskassan utrett förutsättningarna för myndigheten att bidra till 
  
 23Försäkringskassan och SKR. 2021. Avsiktsförklaring mellan Försäkringskassan och Sveriges Kommuner och Regioner om vidareutveckling av informationsutbyte. 
  
 24Försäkringskassan. 2021. Framställan om statlig delfinansiering av Intygstjänster hos Inera. Skrivelse till regeringen. 
  
 471 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 finansieringen av Intygstjänsten. Utredningen har visat att en sådan finan- siering riskerar att kringgå lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, LOU. Försäkringskassan har därför gjort ställningstagandet att sådan finansiering inte är aktuell.25 
  
 Såvitt utredningen känner till är frågan om finansiering av utveckling av Intygstjänster samt delfinansiering av förvaltningen i skrivande stund olöst. 
  
 Förstudie om elektroniska läkarintyg 
  
 E-hälsomyndigheten 
  gjorde under 2020 en förstudie om elektroniska läkarintyg. Förstudien syftade till att i första hand beskriva behov och utmaningar kring elektroniska medicinska intyg. Behoven beskrivs för en rad aktörer i intygsprocessen. Förstudien pekar bland annat på att intyg kan ses som informationsöverföring av redan dokumenterade data. För att kunna skapa en mer automatiserad informationsöver- föring mellan hälso- och sjukvård och mottagare behöver grunddata (det vill säga det som dokumenteras i sjukvårdens informationssy- stem) vara strukturerad och standardiserad.26 
  
 En andel av de processer som i dag innebär hantering med läkar- intyg skulle sannolikt kunna göras med högre grad av automatiserad informationsöverföring. I ett första steg kan detta innebära fortsatt intygsproduktion, men med högre grad av förifyllnad baserad på tidi- gare dokumenterade data från hälso- och sjukvårdens informations- miljöer.27 
  
 Vid en effektivisering och gradvis automatisering finns sannolikt stora vinster att göra för invånare, hälso- och sjukvårdens medarbe- tare, samt de myndigheter och organisationer som är mottagare av läkarintyg. Det finns olika potentiella principiella tekniska lösningar som beskrivs i förstudien, för att underlätta en intygsliknande in- formationsöverföring i framtiden.28 
  
 25Försäkringskassan. 2021. Framställan om statlig delfinansiering av Intygstjänster hos Inera. Skrivelse till regeringen. 
  
 26 
 E-hälsomyndigheten. 
  2020. Elektroniska läkarintyg, förstudie. 
  
 27 
 E-hälsomyndigheten. 
  2020. Elektroniska läkarintyg, förstudie. 
  
 28 
 E-hälsomyndigheten. 
  2020. Elektroniska läkarintyg, förstudie. 
  
 472 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra överväganden 
  
 9.1.2Utredningens bedömning 
  
 Bedömning: Regeringen bör ge en lämplig myndighet i uppdrag att följa upp det utvecklingsarbete som har gjorts av statliga myn- digheter i fråga om intygshantering. Det bör ingå i uppdraget att följa upp resultatet av det arbete som SKR och Inera har bedrivit på området med stöd av statliga medel. Myndigheten bör även få i uppdrag att ta fram en handlingsplan över de statliga insatser som krävs för att åstadkomma en mer effektiv och sammanhållen intygshantering inom hälso- och sjukvården. 
  
 9.1.3Skäl 
  
 Intygshanteringen är förenad med stora kostnader i vården. För att få en effektiv och tillgänglig vård är det viktigt att minimera det intygs- skrivande arbetet och den administration som intygsutfärdande inne- bär för vården. Det har framhållits av flera utredningar. Flera myndig- heter har också sett över sin intygshantering, och statliga medel har finansierat utvecklingsarbete kring intygshantering vid SKR och Inera. 
  
 Samtidigt har utredningen inom ramen för sitt arbete uppmärk- sammat att intygshanteringen inom vården fortfarande uppfattas som omfattande och att det kan finnas utvecklingspotential när det gäller samordning och effektivisering av intygsarbetet på nationell nivå. Utredningen bedömer därför att det är angeläget att följa upp vad utvecklingsarbetet kring intygshanteringen har medfört. Utifrån resultaten av en sådan uppföljning och behov som identifieras i övrigt bör en handlingsplan tas fram som anger vilka statliga insatser som krävs för att åstadkomma en mer effektiv och sammanhållen intygs- hantering i hälso- och sjukvården. 
  
 Utredningen har inom ramen för sitt arbete inte haft möjlighet att genomföra en sådan uppföljning eller ta fram en handlingsplan. Däremot har utredningen uppmärksammat ett antal frågor som kan vara relevanta att beakta vid framtagandet av en sådan handlingsplan. 
  
 En fråga som utredningen bedömer är relevant att se över är om det vore möjligt och lämpligt att begränsa antalet intyg som begärs och att samordna olika myndigheters krav på bland annat utform- ningen av intyg. I dag arbetar oftast myndigheter var och en för sig kring de intyg de begär. Framtagande av mallar för intyg som kan 
  
 473 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 användas av flera myndigheter bör exempelvis övervägas, liksom om det går att underlätta återanvändning av lämnade uppgifter. Det skulle ligga i linje med den Once  
 Only-princip 
  som går ut på att uppgifter som en gång har lämnats till den offentliga sektorn ska kunna åter- användas.29 
  
 Digitalisering av intyg är ett annat område som bör ses över med ambitionen att skynda på utvecklingen. Av Försäkringskassans intyg var endast fyra digitala 2017 och antalet har därefter inte ökat. Enligt  
 E-hälsomyndighetens 
  förstudie om elektroniska läkarintyg finns ett antal elektroniska intyg utvecklade från andra myndigheter, men på grund av oklarheterna kring framtida förvaltning och finansiering har dessa inte driftsatts. Förstudien anger att de hittills genomförda överenskommelserna mellan regeringen och SKR har uppnått sitt syfte att stimulera utveckling av digitala intyg men lämnar kvar- stående frågor kring långsiktig förvaltning och fortsatt utveckling efter överenskommelsens slut.30 
  
 Ett digitalt arbetssätt möjliggör också flera former av beslutsstöd som exempelvis förifyllnadsstödet som har utvecklats för ortope- diska ingrepp.31 
  
 Utredningen har fått bilden av att det råder olika uppfattningar bland involverade aktörer i fråga om finansieringsansvaret för arbetet med att digitalisera vissa intyg inom vården. Eventuella oklarheter vad gäller finansieringsansvaret bör därför identifieras. Såvitt denna utredning känner till är exempelvis frågan om finansiering av utveck- ling av Intygstjänster samt delfinansiering av förvaltningen i skrivande stund olöst, vilket försenar arbetet med digitalisering av vårdens intyg. 
  
 Dessutom bör en bedömning ske av om kretsen hälso- och sjuk- vårdspersonal som utfärdar intyg kan vidgas. 
  
 För det fall det identifieras juridiska hinder för en effektiviserad intygshantering bör dessa beskrivas i rapporteringen av det föreslagna myndighetsuppdraget, för att kunna hanteras så snart som möjligt. 
  
 Utredningens bild är att exemplen ovan är centrala frågeområden att se över i syfte att effektivisera hälso- och sjukvårdens intygs- arbete och därmed frigöra tid för kärnverksamheten så att bland annat väntetiderna i vården kan kortas. De insatser som föreslås i 
  
 29 
 E-hälsomyndigheten. 
  2020. Elektroniska läkarintyg, förstudie. 
  
 30 
 E-hälsomyndigheten. 
  2020. Elektroniska läkarintyg, förstudie. 
  
 31 
 E-hälsomyndigheten. 
  2020. Elektroniska läkarintyg, förstudie. 
  
 474 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra överväganden 
  
 handlingsplanen bör också skapa förutsättningar för att effektivisera för de myndigheter som begär in intyg från vården. 
  
 Utredningen bedömer att det är viktigt att samråd med vårdens medarbetare sker inom ramen för arbetet med det föreslagna myn- dighetsuppdraget. 
  
 9.2Överväganden avseende uppföljning av patienter med adhd i behov av narkotikaklassade läkemedel 
  
 Utredningen har under utredningsarbetet tagit emot en skrivelse från Riksförbundet Attention. Skrivelsen innehöll ett förslag om att se över begränsningen i förskrivning av läkemedel för behandling av  
 attention-deficit/hyperactivity 
  disorder (adhd). Förbundet menade att allmänläkare inom primärvården bör kunna ta över uppföljning och förskrivning av läkemedel till psykosocialt välfungerande adhd- patienter med en välinställd och fungerande behandling. Ändringen föreslogs åtföljas av kompetenssatsning och resursförstärkning i primärvården. Syftet med överföringen av uppföljningen och för- skrivningen skulle vara att avlasta och korta väntetiderna till barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). 
  
 Förskrivningsrätten för  
 adhd-läkemedel 
  har varit en återkommande diskussion sedan många år. Enligt Läkemedelsverkets föreskrifter om begränsningar av förordnande och utlämning av vissa läkemedel  
 (HSLF-FS 
  2017:74) (Läkemedelsverkets föreskrift) får läkemedel som innehåller narkotika och som är godkända för behandling av adhd lämnas ut från apotek endast om det förskrivits av läkare med specialistkompetens i barn- och ungdomspsykiatri, psykiatri, rätts- psykiatri, neurologi eller barn- och ungdomsneurologi med habili- tering (1 § Läkemedelsverkets föreskrift). Om det finns särskilda skäl kan Läkemedelsverket besluta om undantag (dispens) (6 § Läkemedel- verkets föreskrift). Förskrivningsrätten utökades till att omfatta läkare med specialistkompetens i psykiatri och rättspsykiatri i december 2008.32 Innan dess var förskrivningsrätten begränsad till specialister inom barn- och ungdomspsykiatri och barn- och ungdomsneurologi 
  
 32Läkemedelsverkets föreskrifter om ändring av Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2002:7) om förordnande av narkotikaklassade läkemedel för behandling av ADHD hos barn och ung- domar (LVFS 2008:11) (upphävda). 
  
 475 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 med habilitering. Redan då fanns möjlighet till dispens.33 Läkemedels- verkets förslag 2007 var att förskrivningsrätten skulle släppas fri, men i slutändan blev det således 2008 en viss utökad förskrivnings- rätt, bland annat på grund av att risk för missbruksproblematik lyftes av remissinstanser.34 
  
 Ämnet aktualiserades också nyligen då Svenska Föreningen för Barn- och Ungdomspsykiatri (SFBUP) tillsammans med Svenska Psykiatriska Föreningen och flera andra professionsföreningar lyfte frågan i en skrivelse till Läkemedelsverket. Läkemedelsverket ser dock ingen anledning i nuläget att ändra föreskriften om förskrivningsrätt av  
 adhd-läkemedel 
  och påpekade att läkare i primärvården i dag kan söka dispens för att skriva ut läkemedlen.35 
  
 Utredningen har haft ett gemensamt möte i ämnet med företrädare från delegationen, Riksförbundet Attention, Svensk förening för all- mänmedicin (SFAM), Nationella programområdet (NPO) psykisk hälsa och dess nationella arbetsgrupp för insatsområdet adhd. Vid mötet konstaterades att det i dagsläget saknas kapacitet främst i form av allmänläkare och kompetens i primärvården för att klara av att ta ansvar för och ge en god vård till patientgruppen. Diskussionen visade också att arbete återstår i implementeringen av vård- och insats- programmet för adhd och det är angeläget och i nuläget viktigast att primärvården fortsätter med det arbete som specificeras i program- met. Därmed menar utredningen att det i nuläget inte finns förut- sättningar att föreslå ändringar gällande läkemedelsförskrivning av  
 adhd-läkemedel. 
  Utredningen ser dock att detta är en utveckling som kan vara aktuell på lång sikt som en del i den nära vårdens utveckling. När en omställning till nära vård kommit så långt att resurserna och kompetensen i primärvården ökat så kan frågan tas upp igen. Innan en sådan förändring av förskrivningsrätten och för- skjutning av vården mellan vårdnivåer görs behöver dock frågan ut- redas vidare för att avväga fördelar mot nackdelar, däribland risken för ökad missbruksproblematik. 
  
 33Läkemedelsverkets föreskrifter om förordnande av narkotikaklassade läkemedel för behand- ling av ADHD hos barn och ungdomar (LVFS 2002:7) (upphävda). 
  
 34Läkartidningen. 2021. Läkare på BUP efterlyser avlastning från primärvården.  
 23–24/2021. 
  
 35Läkartidningen. 2021. Läkare på BUP efterlyser avlastning från primärvården.  
 23–24/2021. 
  
 476 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra överväganden 
  
 9.3Överväganden avseende valfrihet i sluten vård 
  
 Utredningen har haft som en utgångspunkt för sitt arbete att verka för ökad tillgänglighet genom att stärka patientens ställning. 
  
 Vid sidan om bland annat vårdgarantin har valfrihet för patienter i öppen vård varit ett sätt att genom lagstiftning stärka patientens ställ- ning och öka tillgängligheten för patienten. 
  
 9.3.1Valfrihet i öppen vård är lagstadgad 
  
 Sedan den 1 januari 2015 finns en lagstadgad möjlighet för en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård att inom eller utom denna region välja utförare av offentligt finansierad öppen vård (9 kap. 1 § patientlagen [2014:821]). Syftet med att införa den möjligheten var att stärka patientens ställning genom att ge inflytande över vården och möjligheten att utifrån egna behov och önskemål välja utförare i hemregionen eller i annan region (så kallad utomläns- vård).36 En patients hemregion ersätter utomlänsvård när patienten själv väljer sådan, förutsatt att eventuella remisskrav från hemregionen har iakttagits (8 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen [2017:30], HSL). Patienten svarar själv för merkostnader, för till exempel resor och uppehälle, som patienten får i samband med öppen vård som baserar sig på den lagstadgade valfriheten i en annan region.37 
  
 9.3.2Valfrihet i sluten vård är inte reglerad 
  
 Lagstiftningen om valfrihet i hälso- och sjukvården omfattar enbart öppen vård, men i förarbetena till den lagstiftningen ingick över- väganden om huruvida även den slutna vården skulle omfattas. 
  
 I samband med regleringen av valfrihet i den öppna vården fanns remissinstanser som ansåg att även den slutna vården skulle ingå i den valfrihetsreglering som föreslogs för den öppna vården. 
  
 I förarbetena till lagstiftningen om valfrihet i öppen vård framgår flera skäl till att lagen inte skulle omfatta den slutna vården. Det övervägdes både i delbetänkandet Patientlag (SOU 2013:2) och i pro- positionen med samma titel. Men slutsatsen var att en sådan ordning 
  
 36Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 83. 
  
 37Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 89. 
  
 477 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 inte vore lämplig. Anledningarna till det var att det beskrevs som viktigt att beakta att den slutna vården är dyrare än den öppna vår- den, platserna är begränsade och vårdepisoderna är längre. Sjukhus- vård med den avancerade tekniska utrustningen, den personal och de lokaler som krävs för verksamheten beskrevs som kostsam. Sluten- vårdens höga specialiseringsgrad angavs medföra att det finns större anledning för regionerna att vilja behålla kontrollen över resurser och kompetens för att på så sätt kunna skapa långsiktiga planerings- förutsättningar.38 
  
 Samtidigt som regeringen landade i att den nationella valfriheten skulle avgränsas till den öppna vården, påpekade regeringen att det är viktigt att patienternas önskemål får ett stort utrymme även inom den slutna vården. Regeringen framhöll att regionerna har vissa förut- sättningar att beakta patientens önskemål om utförare även inom den slutna vården genom riksavtalet för utomlänsvård. I riksavtalet ingår en rekommendation från SKR om att regionerna bör erbjuda valfrihet även i slutenvården.39 
  
 9.3.3Utredningens överväganden om valfrihet i sluten vård 
  
 Efter en översiktlig genomgång av detta område har utredningen övervägt om det skulle vara värdeskapande för patienterna att ut- redningen fortsätter utreda valfrihet i slutenvård som en metod för att korta väntetiderna. Utredningen menar att valfrihet i sluten vård skulle kunna stärka patientens ställning och till viss del öka tillgäng- ligheten i vården men anser att mycket talar emot att utredningen ska lämna ett sådant förslag. Utredningen ser positivt på ökad valfri- het för patienterna. Utredningen bedömer dock att valfrihet i sluten vård är en fråga om valfrihet för patienter som i dag får vård inom vårdgarantins gränser och inte en faktor som i någon nämnvärd om- fattning kommer att påverka köer och väntetider i vården. Utred- ningen har i stället arbetat med olika bedömningar och förslag som, i fråga om flera delar av vårdgarantin, ska stärka patientens möjlig- heter att få vård hos annan vårdgivare inom vårdgarantins gränser om patientens vårdgivare inte kan ge vård inom vårdgarantins gränser, se kapitel 4, avsnitt 4.4.13. 
  
 38SOU 2013:2. Patientlag och prop. 2013/14:106. Patientlag, s.  
 84–85. 
  
 39Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 85. 
  
 478 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra överväganden 
  
 Utredningen har därmed av nedanstående anledningar valt att inte utreda frågan ytterligare eller lämna förslag om valfrihet i sluten vård. 
  
 Regionerna kan erbjuda valfrihet i sluten vård redan i dag 
  
 Regionerna kan teckna avtal med varandra om möjligheter för patien- terna att välja även sluten vård i de regioner som avtalet omfattas av. Om och i vilken utsträckning sådana avtal finns har utredningen inte kännedom om. 
  
 I Riksavtalet för utomlänsvård finns bestämmelser om vad som gäller när en person får vård utanför sin hemregion. I riksavtalet finns en rekommendation från styrelsen i SKR om valfrihet i sluten vård inom länssjukvården som lyder: 
  
 Patienten ska erbjudas möjlighet att i andra landsting välja att få sin be- handling i sluten vård vid sjukhus inom länssjukvården, efter det att be- hovet har fastställts i hemlandstinget.40 
  
 I vilken utsträckning denna rekommendation har följts har utred- ningen inte funnit någon information om med undantag för Västra Götalandsregionen. De erbjuder inte valfrihet i sluten vård, men om patienten efterfrågar det försöker regionen tillgodose patientens önske- mål även för sluten vård, inte bara i länssjukvård utan även för hög- specialiserad vård. Det har framförts att rekommendationen om slu- ten vård inte används i någon nämnvärd utsträckning vid olika möten utredningen haft. 
  
 Redan i dag har regionerna alltså möjlighet att erbjuda patienten valfrihet i den slutna vården, vilket också rekommenderas i riksavtalet. Utredningen anser att regionerna bör följa rekommendationen om att erbjuda patienten valfrihet i sluten vård. 
  
 Patientflöden över regiongränserna har påverkats marginellt 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har haft i uppdrag att följa upp patientlagens genomslag ur patientens perspektiv. I den senaste rapporten En lag som kräver omtag – Uppföljning av patient- lagens genomslag med fördjupning av valfrihet lyfter myndigheten fram 
  
 40SKR.2014. Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer – med giltighet från och med den 
  
 1januari 2015. 
  
 479 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 att patienter uppskattar att kunna välja vårdgivare. Närhet till vård- givaren är den faktor som har störst påverkan på val, särskilt i primär- vård. Valfriheten nyttjas mer av yngre patienter och socioekonomiskt starka grupper. De flesta patienter i undersökningen svarar att de inte valt mellan olika vårdgivare och uppger att de inte har haft behov av att välja, särskilt när det gäller specialiserad vård i annan region. Men de lyfter också andra faktorer som att det är svårt att avgöra vad som skiljer vårdgivare åt, eller att det inte finns något att välja mellan eller att de inte kände till möjligheten.41 
  
 Myndighetens analyser av registerdata visar att möjligheten att välja vårdgivare inte märkbart har påverkat de fysiska patientflödena mellan regioner över tid. Den digitala utomlänsvården har dock ökat markant och används särskilt av yngre kvinnor, storstadsbor och socioekonomiskt starka grupper.42 
  
 Myndighetens analys av valfrihetens konsekvenser visar att brist- fälligt reglerade valfrihetssystem också innebär en risk för mer ojäm- lik vård. Myndigheten menar att valfrihet i kombination med ökad konkurrens mellan vårdgivare, kan ha positiva effekter på tillgänglig- het och i vissa fall kvalitet, sett till patientnöjdhet och hälsoutfall. Men samtidigt tycks den ökade tillgängligheten framför allt gynna socio- ekonomiskt starka grupper samt patienter med relativt lättare hälso- besvär. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys menar också att det behövs mer kunskap om valfrihetens konsekvenser.43 
  
 Myndigheten menar även att lagstiftning inte är tillräckligt för att stärka patientens ställning utan det behövs en samlad styrstrategi och insatser som kompletterar och stödjer intentionerna i patientlagen. Tre delar för strategin lyfts fram; ansvaret för lagens efterlevnad be- höver förtydligas med normering och prioritering av resurser, det behövs en förstärkt uppföljning med fokus på lärande och det behövs tydligare incitament och ansvarsutkrävande. Myndigheten lämnar även förslag till åtgärder för regioner, kommuner och staten. Bland annat att huvudmän och vårdgivare bör ge tydligare information till patienter om de valmöjligheter som finns, samt stödja och vägleda patienter i att göra sina val, stärkta förutsättningar för uppföljning och kunskapsutveckling samt att regionerna bör beakta risk för mål- 
  
 41Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag med fördjupning av valfrihet, rapport 2021:10. 
  
 42Ibid. 
  
 43Ibid. 
  
 480 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra överväganden 
  
 konflikter som kan uppstå vid valfrihet när de organiserar och styr vården.44 
  
 Nyttjandet av valfrihet i öppen vård och dess kostnad är okänd och följs inte upp nationellt 
  
 Utredningens bedömning är att ett viktigt underlag för ställnings- tagande till om valfrihet även bör omfatta den slutna vården är kun- skap om förändringar i patientflöden som valfrihet i den öppna vården gett upphov till och vilka de ekonomiska konsekvenserna för regionerna blivit. Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har valfriheten inte märkbart påverkat de fysiska patientflödena mellan regionerna sedan lagen infördes, vilket utredningen menar kan tyda på att kostnaderna inte blivit så stora, med undantag för digital utomlänsvård. 
  
 I de patientflöden som finns mellan regioner behöver man kunna skilja på utomlänsvård som getts med anledning av valfriheten och annan planerad och akut utomlänsvård. För att kunna beräkna kost- naderna för vård som getts på grund av att patienten nyttjat valfri- heten behöver hemregionens kostnader för om hemregionen gett motsvarande vård dras ifrån kostnaden för given utomlänsvård för att få en rättvisande bild. 
  
 Utredningen har utgått från att de val patienten gör inom sin egen region rimligtvis inte påverkar regionens kostnader. Utredningen har frågat SKR och några regioner om kostnader för utomlänsvård till följd av valfrihet av vård i andra regioner. Det har visat sig svårt att få fram preciserade kostnader för utomlänsvård relaterat till valfrihet på grund av att det inte följs upp specificerat. Utredningen har där- med dragit slutsatsen att kostnaderna bedömts som obetydliga av regionerna. Även den obetydliga förändringen av patientflöden som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys redovisat talar för att kostnaderna är obetydliga. 
  
 Av förarbetena till regleringen gällande nationell valfrihet i öppen- vården framgår att det är den enskilde patientens medicinska behov som ska vara avgörande för om öppen vård ska erbjudas i en annan region än den region där patienten är hemmahörande. Det innebär enligt regeringen rimligen att patientens hemregion ändå skulle fått 
  
 44Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag med fördjupning av valfrihet, rapport 2021:10. 
  
 481 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 bekosta vård för patienten. Enligt regeringen fick därför förslaget i allt väsentligt betecknas som ett ”nollsummespel” där regioner tar emot patienter från andra regioner, vilket genererar en intäkt för regionen, och bekostar öppen vård i andra regioner för patienter som valt att få sin vård där. Regeringen menade att det inte fanns något som talade för att patienter, som en direkt följd av förslaget, i så mycket högre grad än vad som skedde innan införandet av nationell valfrihet i öppenvården skulle resa till andra regioner i syfte att er- hålla vård.45 
  
 Antal fakturaposter köpt vård i Västra Götalandsregionen 
  
 Två regioner har kunnat bistå utredningen med att ta fram uppgifter om köpt vård till följd av valfrihet. Den ena är Västra Götalands- regionen som lämnat uppgifter om antalet fakturaposter. Den andra är Region Östergötland som lämnat uppgifter om antalet utomläns- remisser, se nästa stycke. 
  
 Västra Götalandsregionen definierar valfrihetsvård som planerad vård som patienten valt att få hos offentligt driven vårdgivare med annan huvudman än Västra Götalandsregionen eller offentligt finan- sierad vård utförd av privata vårdgivare som har avtal med annan region än Västra Götalandsregionen. 
  
 Valfrihetsvård gäller all öppenvård inklusive dagkirurgi, regionalt högspecialiserad vård och nationell högspecialiserad vård hos offent- liga vårdgivare och hos privata vårdgivare som har avtal med annan region än Västra Götalandsregionen. Slutenvård omfattas i den mån patienter efterfrågat detta, men då krävs betalningsförbindelse (undan- taget är viss slutenvård i Region Halland). 
  
 Regionen har lämnat information om antal fakturaposter (bör kunna likställas med antal patienter) bokade på 2021 som fakturerats från andra regioner, dock saknas litet antal för senare delen av decem- ber. Vården är utförd 2021 eller tidigare. Uppgifterna gäller för per- soner som är folkbokförda i regionen, exklusive personer med skyd- dade personuppgifter. 
  
 Till största delen utgörs valfrihetsvården av öppen vård. Av all köpt vård utgör 27 procent valfrihetsvård, sett till antalet fakturaposter. 
  
 45Prop. 2013/14:106. Patientlag, s. 107. 
  
 482 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra överväganden 
  
 Totalt var det 1 137 fakturerade poster för sluten vård, flest från Region Halland med 967 och Region Värmland med 126, övriga 17 från Region Stockholm. De medicinska vårdområden som köpt sluten- vård under år 2021 var i storleksordning; förlossningsvård, intern- medicinsk vård, ortopedisk vård, allmänpsykiatrisk vård vuxna, kirurgisk vård, urologisk vård, psykiatrisk specialvård, gynekologisk vård, barn- och ungdomsmedicin, öron- näs- och halssjukvård, barn- och ungdomspsykiatrisk vård samt infektionssjukvård.46 
  
 Uppgifter om utomlänsremisser från Region Östergötland 
  
 Utredningen har även fått uppgifter från Region Östergötland om an- talet remisser för valfri öppen vård. På utomlänsremisserna i Region Östergötlands system Köpt utomlänsvård (KUL) markeras om det är vård efter initiativ från hemlandstinget, vårdgaranti, akutvård eller patientens val. Under perioden 2019 – del av 2021 var det i Region Östergötland endast 140 valfrihetsremisser totalt för öppen och sluten vård och dagvård utomläns.47 
  
 Kostnader för köp av sluten vård från andra regioner 
  
 Om patientflödena skulle förändras på samma sätt som för öppen vård vid ett införande av valfrihet i slutenvård så skulle troligen kost- naderna påverkas på samma försumbara sätt, trots att sluten vården är dyrare per patient. Detta eftersom kostnaderna för vården i hem- regionen bör dras av i bedömningen av merkostnaderna. 
  
 De kostnader som utredningen kunnat få fram om köp av sluten vård är hämtade från SCB:s statistik och tabellen Regionernas köp och försäljning av verksamhet efter verksamhetsområde, år  
 2012–2020. 
  Totalt köpte regionerna hälso- och sjukvård för 13 126 miljoner kro- nor. Regionernas köp av sluten vård utgör inom psykiatri 741 miljo- ner kronor och inom den somatiska vården 6 716 miljoner kronor år 2020. För den slutna vården uppger SKR att kostnaderna fram- 
  
 46Underlag från Västra Götalandsregionen. 
  
 47Underlag från kontakt med ekonomiansvariga personer i Region Östergötland. 
  
 483 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 för allt gäller högspecialiserad vård vid universitetssjukhusen48. Som visas av tabellen ökar kostnaderna för köp av sluten vård över tid, vilket kan bero på att andelen högspecialiserad vård eller kostnaderna för den högspecialiserade vården ökar. 
  
 Tabell 9.1 Regionernas köp av sluten vård från regioner per år, totalt i riket 
  
 Rikstotalen exklusive Region Gotland, i miljoner kronor 
  
 Specialiserad sluten vård 
  
 2012 
  
 2013 
  
 2014 
  
 2015 
  
 2016 
  
 2017 
  
 2018 
  
 2019 
  
 2020 
  
 Somatisk sluten vård 
  
 5 435 
  
 5 323 
  
 5 601 
  
 5 975 
  
 6 067 
  
 6 240 
  
 6 529 
  
 6 942 
  
 6 716 
  
 Psykiatrisk sluten vård 
  
 486 
  
 464 
  
 422 
  
 448 
  
 473 
  
 614 
  
 594 
  
 630 
  
 741 
  
 Källa: SCB. 
  
 Motiven för att inte införa valfrihet i slutenvård kvarstår 
  
 Utredningen har översiktligt tittat på vad som kan ha förändrats sedan tillkomsten av den lagstadgade möjligheten till valfrihet inom den öppna vården och menar att de motiv som regeringen framförde för att inte lagstadga valfrihet i sluten vård fortfarande håller; 
  
 Larsen det gäller argumenten för att den slutna vården är dyrare än den öppna vården på grund av avancerad teknisk utrustning, den personal som krävs och lokaler – det gäller alltjämt. Det är dess- utom så att kostnaderna för den slutna vården ökar trots att allt färre patienter per 100 000 invånare ges åtgärder i sluten vård, vilket utredningen menar skulle kunna tala för att värna regioner- nas planeringsförutsättningar än mer i dag än vad som var fallet vid tiden för lagstiftningen om valfrihet i öppen vård. 
  
 •Den medicinska utvecklingen kan leda till alltmer specialiserad och resurskrävande vård när behandlingar eller åtgärder införs som inte tidigare kunnat utföras i vården, vilket skulle tala för att regio- nernas planeringsförutsättningar försvåras om det råder valfrihet till den vården. 
  
 •Det är begränsat antal vårdplatser – det gäller alltjämt, det är långa väntetider och få vårdplatser i Sverige. 
  
 48SKR. Tabeller till sektorn i siffror. https://skr.se/skr/ekonomijuridik/ekonomi/sektornisiffror/ tabellertillsektornisiffror.35770.html. Och SCB.2022. Statistikdatabas Regionernas köp och försäljning av verksamhet efter verksamhetsområde. År  
 2012–2020. 
  www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__OE__OE0107__OE0107D/Forsalj Verksamh/. 
  
 484 
  
 SOU 2022:22 
  
 Andra överväganden 
  
 •Den höga specialiseringsgraden angavs som anledning för regio- nerna att behålla kontrollen över resurser och kompetens för att på så sätt kunna skapa långsiktiga planeringsförutsättningar – det kan gälla fortfarande särskilt som kostnaderna för den slutna vården ökar över tid. Det pågår en utveckling av koncentration av nationellt högspecialiserad vård som innebär att den mest specia- liserade vården ges på få ställen i landet. Det påverkar planerings- förutsättningarna för regionerna som antingen driver sådan vård eller betalar andra regioner för sådan vård. 
  
 Regionerna bör utveckla vårdgarantiremittering 
  
 De patienter som i dag inte kan få sitt besök eller sin behandling i den specialiserade vården inom vårdgarantin ska hjälpas till annan vårdgivare av ansvarig region. Detta ska ske utan extra kostnad för patienten, (9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen). 
  
 Utredningen anser att regionerna bör förbättra såväl informatio- nen till patienten om gällande regler som hjälpen till patienterna att få vård av en annan vårdgivare. Detta kan till exempel åstadkommas genom inrättande av vårdlotsar eller vårdserviceenheter samt genom att sluta ytterligare avtal med andra utförare. Utredningen föreslog i delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategiskt och i samverkan ett uppdrag till Socialstyrelsen om kunskapshöjande insatser avseende regionernas ansvar och patientens möjligheter i enlighet med den lagstadgade vårdgarantin. Insatserna ska omfatta en bred målgrupp inkluderande patientorganisationer och vårdens medarbetare. Utredningen har också föreslagit ytterligare utredning om ett vårdsöksystem.49 Regeringen beslutade i mars 2022 att ge E- hälsomyndigheten i uppdrag att göra en förstudie för ett nationellt vårdsöksystem. Systemet ska i realtid kunna visa var ledig kapacitet finns och avtalsvillkor för att nyttja ledig kapacitet.50 Till detta kom- mer att arbetet med produktions- och kapacitetsplanering måste öka för att korta väntetiderna. Regeringen avsatte 2 miljarder kronor i januari 2022 till regionerna för insatser som omfattar produktions- 
  
 49SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategiskt och i samverkan, s. 184. 
  
 50Regeringsbeslut S2022/01372. Uppdrag att genomföra en förstudie om hur ett nationellt vård- söksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas. 
  
 485 
  
 Andra överväganden 
  
 SOU 2022:22 
  
 och kapacitetsplanering.51 Socialstyrelsen fick i mars 2022 i uppdrag av regeringen att stödja regionernas arbete med produktions- och kapacitetsplanering.52 
  
 Utredningen lämnar i kapitel 4 bland annat förslag om att patien- ten ska få information inom 14 dagar om tidpunkten för viss vård, se kapitel 4, avsnitt 4.4.8 och 4.4.15. För att regionen ska kunna ge informationen inom den tiden krävs god planering och framförhåll- ning. Om information om tidpunkten för vården inte kan lämnas inom 14 dagar ska regionen se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare inom vårdgarantins tidsgräns, se kapitel 4, avsnitt 4.4.13. Om patienten själv hittar en ledig tid hos annan vårdgivare bör regio- nen se positivt på detta. 
  
 Utredningen menar att med de föreslagna förändringarna av vård- garantin så kommer de patienter som inte beräknas få vård inom de yttersta tidsgränserna att i praktiken ha möjlighet till vård hos andra vårdgivare. Detta gäller redan i dag, men utredningen lämnar förslag som syftar till att stärka patientens ställning och ge förutsättningar för att det faktiskt sker i praktiken. 
  
 En valfrihet gällande sluten vård skulle därmed i praktiken handla om de patienter som i dag får vård inom vårdgarantins gränser. Det skulle därmed bli mer av en ren valfrihetsfråga än en fråga om att korta väntetider i vården. 
  
 Utredningen menar att om regionen ser till att patienten får vård inom vårdgarantins tidsgränser hos patientens vårdgivare eller annan vårdgivare skulle det påverka tillgängligheten mer än om det infördes en valfrihet i den slutna vården. 
  
 51Regeringsbeslut S2022/00456. Uppdrag att fördela medel till regionerna för hantering av de uppdämda vårdbehoven. 
  
 52Regeringsbeslut S2022/01373. Uppdrag att stödja och stärka regionernas produktions- och kapacitetsplanering samt lämna förslag på målvärden för antalet vårdplatser. 
  
 486 
  
 10 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Kapitlet inleds med en sammanfattande beskrivning av utredningens finansieringsförslag. Därefter följer avsnitt om förslagens och bedöm- ningarnas konsekvenser för den kommunala självstyrelsen, offentliga finanser, företag samt för patienter och befolkning. Sedan följer be- skrivningar av förslagens och bedömningarnas konsekvenser för regional jämlikhet följt av beskrivningar av konsekvenserna för socio- ekonomisk jämlikhet, jämställdhet samt för barn och unga. Det följs av en beskrivning av konsekvenserna för den personliga integriteten. Slutligen redovisas konsekvenser i övrigt av utredningens förslag och bedömningar, vilket inkluderar konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, de integritetspolitiska målen, brottslighet och det brottsförebyggande arbetet samt för miljö och klimat. Där finns också en bedömning om föreslagen reglerings öve- rensstämmelse med de skyldigheter som följer av Sveriges anslutning till Europeiska unionen. 
  
 Utredningens förslag avser förslag till författningsändringar. De bedömningar som konsekvensbeskrivs är sådana som utredningen anser medför nya statliga åtaganden. 
  
 10.1Finansieringsförslag 
  
 Förslag om en utökad vårdgaranti 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om en utökad vård- garanti föreslår utredningen att regionerna tillförs 40 miljoner kronor via anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsom- råde 25 för den ökade löpande insamlingen av uppgifter om väntetider som utredningen menar att förslaget kräver. Därutöver föreslår utredningen att regionerna tillförs 75 miljoner kronor per år i två 
  
 487 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 år via överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner för utvecklingen av den utökade insamlingen av uppgifter om väntetider, vilket dock bör bli föremål för dialog mellan parterna eftersom det är en överenskommelse. Finansiering föreslås ske via anslag 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna eller anslag 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Förslag och bedömningar för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Förslag: Med anledning av utredningens förslag om att det ska införas en ny bestämmelse i patientlagen (2014:821) som anger att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet föreslår utredningen att regionerna och kommunerna tillförs 185 miljo- ner kronor för uppstartskostnader de tre första åren. Därutöver föreslår utredningen att regionerna och kommunerna tillförs 30 mil- joner kronor via anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 för förvaltningskostnaden. Finansiering föreslås ske via anslag 1:6 Bidrag till Mccall och sjukvård eller anslag 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Bedömning: Med anledning av utredningens bedömning om att regeringen bör rikta ekonomiska medel som stöd till det lokala omställningsarbetet i syfte att stimulera uppstart och implemen- tering av nya konsultativa arbetssätt som stärker primärvårdens tillgänglighet och kontinuitet föreslår utredningen att det årligen under en femårsperiod avsätts 200 miljoner kronor. Finansiering föreslås ske via anslag 1:6 Bidrag till Mccall och hälso- och sjuk- vård eller anslag 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vård- köerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Bedömning: Med anledning av utredningens bedömning om att regeringen bör rikta medel i syfte att stödja regionerna och huvud- männen för skolan att ta fram nya och hållbara arbetssätt som ska underlätta samverkan mellan elevhälsan, primärvården och BUP kopplat till arbetet med En väg in föreslår utredningen att det årligen 
  
 488 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 under en treårsperiod avsätts 40 miljoner kronor. Finansiering före- slås ske via anslag 1:8 Bidrag till psykiatri eller anslag 1:11 Presta- tionsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Bedömningar avseende nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Bedömning: Med anledning av utredningens bedömning om en regionaliserad läkarutbildning föreslår utredningen att staten stöd- jer uppbyggnaden och ger ett permanent utökat anslag till de universitet som regionaliserat läkarutbildningen. Den uppskattade kostnaden beräknat utifrån det fall att alla universitet regiona- liserat läkarutbildningen är totalt 426 miljoner kronor årligen, det tillkommer övriga kostnader som investeringar i kliniska tränings- centra, litteratur, resor med mera. Kostnaderna föreslås belasta an- slaget 2:65 Särskilda medel till universitet och högskolor, utgifts- område 16 Utbildning och universitetsforskning. 
  
 Bedömning: Med anledning av bedömningen att regeringen före- slås stödja regionernas planering och samverkan med respektive aktuellt universitetet i uppbyggnadsskedet av regionalisering av läkarutbildningen samt den löpande samverkan som därefter sker till följd av en regionaliserad läkarutbildning föreslår utredningen att kostnaderna, som skiljer sig åt mellan regionerna, blir föremål för diskussion med respektive region och hanteras genom häng- avtal till regionala  
 ALF-avtalet 
  men  
 ALF-anslaget 
  behöver utökas. Kostnaderna föreslås belasta anslaget 2:66 Ersättningar för klinisk utbildning och forskning, utgiftsområde 16 Utbildning och univer- sitetsforskning. Ett alternativ är att kostnaden belastar anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Bedömning: Med anledning av utredningens bedömning om ett  
 10-årigt 
  Nationellt samverkansprogram för forskning och utveck- ling för nära vård föreslår utredningen att 
  
 –107,5 miljoner kronor avsätts år ett, 
  
 –207,5 miljoner kronor avsätts år två, 
  
 489 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 –307,5 miljoner kronor avsätts år tre, 
  
 –407,5 miljoner kronor avsätts år fyra respektive år fem, 
  
 –465 miljoner kronor avsätts år sex, 
  
 –515 miljoner kronor avsätts år sju, 
  
 –615 miljoner kronor avsätts för år nio respektive år tio. 
  
 Det  
 10-åriga 
  programmet behöver färdigfinansiera de projekt som fortgår efter år tio, vilket innebär en kostnad om 
  
 –450 miljoner kronor år elva, 
  
 –300 miljoner kronor år tolv, samt 
  
 –150 miljoner kronor år 13. 
  
 Till detta kommer ersättning till Forskningsrådet för hälsa, arbets- liv och välfärd (Forte) för administrering av programmet. Fortes administrering av programmet innebär en årlig kostnad om 8 mil- joner kronor. Kostnaden föreslås belasta anslaget 6:1 Forsknings- rådet för hälsa, arbetsliv och välfärd: Förvaltning. För programmet föreslås en utökning av medlen på och belastning på anslaget 6:2 Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. Anslagen finns inom utgiftsområdet 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Bedömning: Med anledning av utredningens bedömning om ett  
 10-årigt 
  Nationellt program för primärvårdsforskning föreslår utredningen att 
  
 –107,5 miljoner kronor avsätts år ett, 
  
 –207,5 miljoner kronor avsätts år två, 
  
 –307,5 miljoner kronor avsätts år tre, 
  
 –407,5 miljoner kronor avsätts år fyra respektive fem, 
  
 –465 miljoner kronor avsätts år sex, 
  
 –515 miljoner kronor avsätts år sju, och 
  
 –615 miljoner kronor avsätts för år nio respektive år tio. 
  
 490 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Det  
 10-åriga 
  programmet behöver färdigfinansiera de projekt som fortgår efter år tio, vilket innebär en kostnad om 
  
 –450 miljoner kronor år elva, 
  
 –300 miljoner kronor år tolv, samt 
  
 –150 miljoner kronor år 13. 
  
 Nya medel föreslås tillföras anslaget 3:1 Vetenskapsrådet: Forsk- ning och forskningsinformation inom utgiftsområde 16 Utbildning och universitetsforskning för Nationellt program för primärvårds- forskning. Vetenskapsrådets administrering av programmet innebär en årlig kostnad om 7,5 miljoner kronor. Kostnaden föreslås be- lasta anslaget 3:3 Vetenskapsrådet: Förvaltning inom utgiftsområde 16 Utbildning och universitetsforskning. 
  
 Bedömning: Med anledning av utredningens bedömning om att staten bör stödja utvecklingen av universitetssjukvårdsenheter inom primärvården i fler regioner föreslås utrymmet i  
 ALF-avtalet 
  ut- ökas med 76 miljoner kronor årligen. Kostnaderna föreslås belasta anslaget 2:66 Ersättningar för klinisk utbildning och forskning, inom utgiftsområde 16 Utbildning och universitetsforskning. 
  
 Skäl 
  
 En kommitté ska när det gäller förslag som innebär kostnadsök- ningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner föreslå en finansiering (14 § kommittéförordningen [1998:1479]). Vad som sägs i kommittéförordningen om kommittéer och om ord- förande i kommittéer gäller också särskilda utredare (1 § kommitté- förordningen). Det är enligt utredningens tolkning inte i enlighet med detta finansieringskrav att allmänt föreslå att förslagen ska finan- sieras genom besparingar på andra utgiftsområden i statens budget. Den typen av avvägningar och prioriteringar är en politisk fråga som förutsätter att olika verksamheters behov ställs mot varandra, vilket inte är en uppgift för en enskild statlig utredning med uppdrag inom ett begränsat område. Som utredningen ser det kan inte heller ett förslag som rymmer en allmän skrivning om att nya medel ska tillföras, utan närmare precisering, anses innebära att finansieringskravet uppfylls. 
  
 491 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 Även ett eventuellt reformutrymme i statsbudgeten bör vara föremål för politiska avvägningar och inte hänvisas till som finansieringslös- ning av en enskild utredning. 
  
 Den kommunala finansieringsprincipen innebär att staten inte ska ålägga kommuner och regioner nya uppgifter utan att ge dem ade- kvat finansiering, vilket innebär att statliga reformer varken ska vara under- eller överfinansierade. Principen gäller således i båda riktningar; om staten fattar beslut som gör att kommunal verksamhet kan ut- föras billigare (eller dyrare) ska de statliga bidragen enligt principen minskas (eller ökas) i motsvarande mån.1 
  
 Mot denna bakgrund lämnar utredningen de finansieringsförslag som framgår av rutan ovan. 
  
 10.2Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen 
  
 Utredningen bedömer att följande förslag innebär inskränkningar i den kommunala självstyrelsen: 
  
 –borttagande av begränsningen till nya alternativt oväntade eller kraftigt förändrade hälsoproblem i fråga om vårdgarantins del om en medicinsk bedömning inom primärvården (se kapitel 4, av- snitt 4.4.2), 
  
 –införande av en medicinsk bedömning av läkare eller annan legi- timerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vår- den i vårdgarantin (se kapitel 4, avsnitt 4.4.3), 
  
 –införande av en undersökning inom primärvården och den speciali- serade vården, en behandling inom primärvården samt information om tidpunkten för viss vård i vårdgarantin (se kapitel 4, avsnitt 4.4.4, 4.4.5 och 4.4.8), 
  
 –utökning av regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti inom viss typ av primärvård till fler personer (se kapitel 4, avsnitt 4.4.9), 
  
 –förändring av bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare under vissa förutsättningar (se kapitel 4, avsnitt 4.4.13), 
  
 1Riksrevisionen. 2018. Den kommunala finansieringsprincipen – tillämpas den ändamålsenligt? RiR 2018:8. 
  
 492 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 –förändring av startpunkten för beräkningen av tidsgränsen när det gäller behandling i specialiserad vård (se kapitel 4, avsnitt 4.4.14), 
  
 –införande av nya samt förkortning av befintliga tidsgränser för vissa delar av vårdgarantin (se kapitel 4, avsnitt 4.4.15), 
  
 –att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet (se kapitel 5, avsnitt 5.5.1), 
  
 –att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten (se kapitel 5, avsnitt 5.5.2). 
  
 I samtliga fall bedömer utredningen vid en proportionalitetsbedöm- ning att inskränkningen är proportionerlig och därmed godtagbar med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. 
  
 Nedan redogör utredningen för sin bedömning av hur de ovan- nämnda förslagen påverkar den kommunala självstyrelsen och varför den bedömer att inskränkningarna i den kommunala självstyrelsen är proportionerliga. 
  
 10.2.1Borttagande av begränsning i vårdgarantins del om en medicinsk bedömning inom primärvården 
  
 Påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 Ett borttagande av begränsningen till nya alternativt oväntade eller kraftigt förändrade hälsoproblem i fråga om vårdgarantins del om en medicinsk bedömning inom primärvården innebär en utökning av regionernas ansvar, eftersom det innebär att fler patienter ska få en medicinsk bedömning inom primärvården inom viss tid. Det påver- kar regionernas utrymme att planera och organisera verksamheten, var- för förslaget innebär en inskränkning i den kommunala självstyrelsen. 
  
 Proportionalitetsbedömning 
  
 Syftet med förslaget är att åstadkomma en mer jämlik vård genom att ändra innebörden av en medicinsk bedömning och därmed tillförsäkra alla patienter en medicinsk bedömning inom primärvården under samma förutsättningar. Ett annat syfte är att minska risken för gräns- 
  
 493 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 dragningsproblem och tolkningssvårigheter när det gäller vad som ingår i garantin och inte. Det enda möjliga sättet att åstadkomma dessa två syften på är att införa en ny författningsreglering med en annan innebörd än dagens reglering, vilket är vad utredningen föreslår. 
  
 Syftet med förslaget är också att stärka den rättsliga ställningen för de patienter som inte bedöms ha nya alternativt oväntade eller kraftigt förändrade hälsoproblem när de söker primärvård. Om frågan inte författningsregleras kan det syftet inte infrias, eftersom författnings- regleringens utformning och innebörd är av central betydelse för patientens rättsliga ställning. 
  
 Det är alltså inte möjligt att åstadkomma något av syftena med för- slaget på annat sätt än genom ny författningsreglering. Utredningen bedömer därför att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är proportionerlig. 
  
 10.2.2Införande av en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården i vårdgarantin 
  
 Påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 Förslaget om att införa en garanti om en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specialiserade vården i stället för en garanti om besök inom den specialiserade vården begränsar i viss mån regionernas möjligheter att besluta om hur verksamheten ska organiseras och bedrivas av tre skäl. Dels innebär användningen av begreppet en medicinsk bedöm- ning en viss specificering av vad som ska göras inom viss tid i för- hållande till att den enskilde ska erbjudas ett besök inom viss tid. Dels innebär förslaget att den medicinska bedömningen inte ska av- gränsas av om det är fråga om ett nybesök eller inte, vilket är en följd av hur en medicinsk bedömning definieras. Dels innebär förslaget en begränsning i fråga om vilka yrkeskategorier som kan användas för att uppfylla kravet. Eftersom utrymmet för regionerna att bestämma hur verksamheten ska organiseras och bedrivas i viss mån minskar genom förslaget, innebär förslaget en viss inskränkning i den kom- munala självstyrelsen. 
  
 Att begreppet en medicinsk bedömning föreslås användas i stället för att bestämmelsen ska handla om besök kan dock även sägas inne- 
  
 494 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 bära en viss utökning av regionernas handlingsutrymme, eftersom ett av syftena med den förändringen är att vidga möjligheterna för regio- nerna att välja bland olika lämpliga kontaktsätt för den medicinska bedömningen. 
  
 Proportionalitetsbedömning 
  
 Ett syfte med förslaget är att göra det mer förutsägbart vad patienten kan förvänta sig av vården, både när det gäller vad som ska göras (en medicinsk bedömning) och vilken personal som ska göra den medi- cinska bedömningen (legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal). Där- med är syftet att stärka patientens rättsliga ställning. Det är inte möjligt att åstadkomma på annat sätt än genom att ändra författningsregler- ingen. Vad som ska göras vid den medicinska bedömningen föreslås dock inte specificeras i särskilt hög grad, utan ett stort utrymme för beslut lämnas till huvudmän och vårdgivare. 
  
 Syftet med att ta bort begränsningen när det gäller samband med tidigare besök, vilket är en följd av att begreppet medicinsk bedöm- ning används, är att åstadkomma en mer jämlik vård genom att till- försäkra fler patienter en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården inom viss tid. Endast genom ny författningsreglering kan den befintliga begränsningen tas bort. 
  
 Syftet med att införa en begränsning av yrkesgrupper genom vilka kravet kan uppfyllas är att säkerställa en hög patientsäkerhet vid upp- fyllandet av vårdgarantin. För att uppnå det syftet skulle kompetens- höjande åtgärder samt stärkt tillsyn och uppföljning utifrån redan gällande bestämmelser om god och säker vård kunna vara alternativa åtgärder. Utredningen bedömer dock att förslaget innebär bättre för- utsättningar att uppnå syftet att säkerställa en hög patientsäkerhet, särskilt eftersom de som är legitimerade har ett yrkesansvar som prövas på ett annat sätt än för dem som inte är legitimerade. Den föreslagna specificeringen av yrkeskategorier bedöms dessutom inte vara särskilt inskränkande i praktiken, eftersom patienten redan i dag främst får träffa legitimerad personal vid sitt besök i den specialiserade vården. 
  
 Utredningen bedömer sammanfattningsvis att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen som förslaget medför är proportioner- lig, eftersom förslagets syften bedöms som viktiga och flera av dem inte kan uppnås på annat sätt än det föreslagna samt eftersom för- 
  
 495 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 slagets påverkan på den kommunala självstyrelsen i flera avseenden bedöms vara relativt begränsad. 
  
 10.2.3Införande av vissa nya delar i vårdgarantin 
  
 Påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 Förslagen om att införa helt nya delar i vårdgarantin i form av en undersökning inom primärvården och den specialiserade vården, en behandling inom primärvården samt information om tidpunkten för viss vård innebär ökad regelstyrning av den kommunala sektorn som i viss mån begränsar regionernas möjlighet att bestämma hur verk- samheten ska organiseras. Förslagen innebär inte nya skyldigheter att erbjuda viss vård eller information, utan de handlar endast om tidsgränserna för när beslutad vård och information om tidpunkten för sådan senast ska ges. Regionerna får enligt förslagen inte längre själva avgöra den längsta möjliga väntetiden för de delarna av hälso- och sjukvården och de får minskat utrymme att besluta om hur lång framförhållning de ska ha i planeringen och schemaläggningen av vården. Inte heller i dag står det regionerna helt fritt att avgöra detta eftersom de måste tillse att vården är lätt tillgänglig (5 kap. 1 § 1 hälso- och sjukvårdslagen [2017:30], HSL), men det finns inga fasta tidsgränser för när den vården och informationen senast ska ges. Förslagen innebär därmed en viss inskränkning i den kommunala själv- styrelsen. 
  
 Proportionalitetsbedömning 
  
 Syftet med förslagen är att förkorta väntetiderna för dem som får vänta länge på undersökningar inom primärvård och specialiserad vård, behandlingar inom primärvård samt information om tid- punkten för viss vård. Därmed är syftet att bidra till en mer jämlik vård. Syftet är också att stärka patientens rättsliga ställning genom att göra det mer förutsägbart hur länge patienten som längst ska behöva vänta på sådan vård och information. När det gäller kravet på att inom viss tid informera om tidpunkten för viss vård är syftet också att minska risken för oro och stress kopplad till väntan på tidsbokningen, att stimulera lång framförhållning i planeringen och 
  
 496 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 schemaläggningen av vården samt att minska risken för om- och avbokningar av vård. 
  
 När det gäller undersökningar har enstaka regioner fattat regionala beslut om yttersta tidsgränser för vissa typer av undersökningar, men det har inte spridit sig till fler regioner. Genom Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har väntetiderna till vissa typer av undersök- ningar också följts upp, men alla regioner har inte deltagit i uppfölj- ningen. Det som har gjorts på området på frivillig grund hittills har alltså inte lett till någon särskilt hög grad av likvärdighet i landet när det gäller väntetider för undersökningar. Regionala beslut om yttersta tidsgränser och uppföljning på frivillig grund tycks alltså inte vara tillräckligt för att uppnå de syften med förslagen som handlar om förkortade väntetider, ökad jämlikhet och ökad framförhållning i vårdplaneringen. 
  
 Inte heller när det gäller information om tidpunkten för viss vård har möjligheten till frivilliga åtaganden lett till jämlik hantering över landet. En region har en regionalt fastställd yttersta tidsgräns för att lämna sådan information, men arbetssättet har inte spridit sig till fler regioner. 
  
 Riktade statsbidrag till arbete för att förkorta väntetiderna till de aktuella delarna av vården och den aktuella informationen är heller inte en ändamålsenlig lösning, eftersom det skulle innebära att olika delar av vårdkedjan skulle omfattas av vårdgarantier som regleras i olika former. Patientens rättsliga ställning skulle vara svagare i fråga om de delar av vårdgarantin som inte är lagreglerade, utan som endast skulle vara föremål för arbete med stöd av statsbidrag. Exempelvis skulle de olika delarna i olika utsträckning omfattas av tillsyn och informationskrav. Vidare är det frivilligt att ta del av statsbidrag, varför det inte är säkert att alla regioner skulle delta i arbetet och därför inte säkert att syftena med förslaget skulle uppnås. Dessutom innebär författningskrav en långsiktig lösning. 
  
 Utredningen bedömer mot bakgrund av ovan att det inte finns något lämpligt mindre ingripande sätt än de föreslagna för att uppnå syftena med förslagen. Det intrång i den kommunala självstyrelsen som förslagen innebär bedöms alltså vara proportionerligt. 
  
 497 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 10.2.4Utökning av regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti inom viss typ av primärvård till fler personer 
  
 Påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 Förslaget om att utöka regionernas ansvar att erbjuda vårdgaranti inom viss typ av primärvård till fler personer inskränker den kommunala självstyrelsen, eftersom utrymmet att bestämma om väntetider för de personer som bor i annan region men är listade vid vårdcentraler i regionen skulle minska. 
  
 Proportionalitetsbedömning 
  
 Förslaget syftar till att patienter ska få likvärdig tillgång till den vård- garanti som gäller vid vårdcentraler oavsett var patienten väljer att lista sig, det vill säga att även patienter som listar sig i annan region än sin hemregion ska omfattas av vårdgarantin vid vårdcentraler. Efter- som vårdgarantin i övrigt regleras i författning är det inte möjligt att uppnå syftet på annat sätt än genom författningsreglering. Utred- ningen bedömer därför att intrånget i den kommunala självstyrelsen är försvarligt. Intrånget i den kommunala självstyrelsen bedöms där- med vara proportionerligt i förhållande till syftet. 
  
 10.2.5Förändrad bestämmelse om att regionen ska se 
  
 till att patienten får vården hos en annan vårdgivare 
  
 Påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 Utredningen föreslår att bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare ska ändras på olika sätt. Ett sätt är att det föreslås att det uttryckligen ska anges att vården som avses i den paragrafen ska ges inom garantin. Som anges i kapi- tel 4, avsnitt 4.4.13, bedömer utredningen att det är ett förtydligande av gällande rätt. Därför påverkar den förändringen inte den kom- munala självstyrelsen. 
  
 Utredningen föreslår även att det ska anges att fler delar av vården ska ges hos en annan vårdgivare under förutsättningarna i bestäm- melsen. De delar av vården som den föreslagna lydelsen uttrycker ska ges hos en annan vårdgivare är en medicinsk bedömning inom den 
  
 498 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 specialiserade vården samt en utredning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården. Utredningen bedömer att detta inte i sig inskränker den kommunala självstyrelsen. Som anges i kapitel 4, avsnitt 4.4.13, följer det såväl av dagens 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen som av de föreslagna lydelserna av 9 kap. 1 och 1 a §§ hälso- och sjukvårdslagen att regionen ska se till att de delar av vården som omfattas av vårdgarantin ska ges inom tidsgränserna utan begränsning när det gäller hos vilken vårdgivare vården ska ges. 
  
 Det finns dock ett annat skäl till att utredningen bedömer att den föreslagna lydelsen av 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen medför en viss inskränkning i den kommunala självstyrelsen. Det är att det specificeras en ny förutsättning för att regionens skyldighet att se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare ska inträda, det vill säga om regionen inte ser till att patienten får information om tidpunkten för vården inom utsatt tid. Regionen ska alltså se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare i det fall att patienten inte erhåller information om tidpunkten för vården inom 14 dagar. Det innebär ökad statlig regelstyrning och en begränsning av regio- nernas möjlighet att välja hur vården ska organiseras och hur lång framförhållning det ska finnas i planeringen och schemaläggningen. 
  
 Proportionalitetsbedömning 
  
 Syftet med förslaget om att koppla 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen till ytterligare delar av vårdgarantin är att åstadkomma en så enhetlig och jämlik ordning som möjligt. Utredningen ser inte att det finns skäl att göra skillnad på primärvården och den specialiserade vården, som bestämmelsen är kopplad till i dag, när det gäller att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare inom garantin. För att åstadkomma samma bestämmelse inom den specialiserade vården och relevanta delar av primärvården är den aktuella lagändringen nöd- vändig. 
  
 Syftet med förslaget om att införa en ny förutsättning för att skyldigheten att se till att vården ges hos en annan vårdgivare ska in- träda, är att på ett så effektivt sätt som möjligt stärka förutsättningarna för ett praktiskt genomslag för vårdgarantin. Detta genom att på ett tydligt sätt i lagen bygga in ett incitament för efterlevnaden av tids- gränserna. Incitamentet handlar om att en vårdgivare riskerar att 
  
 499 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 patientens vård ska ges hos en annan vårdgivare under de förut- sättningar som anges i paragrafen. Utredningen bedömer att den före- slagna utökningen av vårdgarantin, genom att inkludera fler delar av vårdkedjan och information i vårdgarantin och genom att ändra vissa av tidsgränserna, i sig inte är tillräcklig för att säkerställa ett praktiskt genomslag för vårdgarantin. Det har funnits en författningsreglerad vårdgaranti i över tio år, men stora brister finns fortfarande när det gäller dess efterlevnad. Utredningen har därför sett över olika möjliga sätt att stärka förutsättningarna för ett praktiskt genomslag för vård- garantin. Som utredningen beskriver i kapitel 4, avsnitt 4.3.3, är till- syn och uppföljning viktiga funktioner för att uppnå det syftet. Utred- ningen menar dock att det aktuella förslaget är ett viktigt ytterligare sätt att stärka det praktiska genomslaget, eftersom det innebär att det i själva vårdgarantiregleringen byggs in ett incitament för vård- givarna att planera vården i tid och därmed att bidra till regionens efterlevnad av garantin. Tillsyn och uppföljning kommer fortfarande vara mycket viktiga komponenter för att säkerställa regelefterlevnad. Men med den föreslagna regleringen bedömer utredningen att proble- matiken med att patienter inte får sin vård inom vårdgarantins tidsgränser kan begränsas i ett tidigt skede. 
  
 Utredningens bedömning är därför sammantaget att den inskränk- ning i den kommunala självstyrelsen som förslaget medför är pro- portionerlig i förhållande till syftet med förslaget. 
  
 10.2.6Förändring av startpunkten för beräkningen 
  
 av vårdgarantins tidsgräns när det gäller behandling i specialiserad vård 
  
 Påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 Förslagen som rör startpunkter för beräkningen av vårdgarantins tids- gränser innebär, utöver att startpunkter regleras för de nya delarna av vårdgarantin som föreslås, att startpunkterna för två befintliga delar av vårdgarantin förändras. 
  
 Att ändra startpunkten för den del av vårdgarantin som i dag rör besök, men som utredningen föreslår ska handla om en medicinsk bedömning, inom den specialiserade vården innebär ingen inskränk- ning i den kommunala självstyrelsen. Förslaget i sig förkortar inte den yttersta tidsgränsen som ska gälla. 
  
 500 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Den föreslagna förändringen av startpunkten för beräkning av tidsgränsen för behandling i den specialiserade vården bedöms där- emot inskränka den kommunala självstyrelsen i viss begränsad om- fattning, eftersom tidsgränsen kan bli något kortare om den räknas från det att remiss har utfärdats i stället för att endast räknas från det att vårdgivaren har fattat beslut om att den enskilde ska få behandlingen. 
  
 Proportionalitetsbedömning 
  
 Syftet med förslaget att ändra beräkningen av startpunkten i fråga om behandling i den specialiserade vården är bland annat att åstadkomma en så enhetlig och pedagogisk reglering som möjligt, genom att start- punkterna för beräkningen av tidsgränserna för ett flertal av vård- garantins delar utformas på samma sätt. Utredningen bedömer att inskränkningen i den kommunala självstyrelsen är proportionerlig, eftersom en enhetlig och pedagogisk reglering väger tyngre vid en pro- portionalitetsbedömning än den mycket begränsade inskränkningen i den kommunala självstyrelsen som förslaget innebär. 
  
 10.2.7Införande av nya samt förkortning av befintliga tidsgränser för vissa delar av vårdgarantin 
  
 Påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 De föreslagna nya och förkortade tidsgränserna för vissa delar av vårdgarantin innebär att regionernas möjligheter att avgöra hur länge patienter ska vänta på sin vård och viss information begränsas. Där- med begränsas regionernas utrymme att bestämma hur verksamheten ska planeras och organiseras, vilket innebär att den kommunala själv- styrelsen inskränks. 
  
 Proportionalitetsbedömning 
  
 Ju kortare tidsgräns som föreslås desto större blir inskränkningen i den kommunala självstyrelsen. Utredningen beskriver i kapitel 4, av- snitt 4.4.15, varför den bedömer att de föreslagna tidsgränserna är motiverade. Sammantaget gör utredningen, utifrån vad som anges i 
  
 501 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 det avsnittet, bedömningen att de föreslagna tidsgränserna är pro- portionerliga med hänsyn till de syften som föranlett dem. 
  
 10.2.8Information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet 
  
 Påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 Förslaget om att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet begrän- sar vårdgivares, däribland kommuners och regioners, möjlighet att be- sluta hur verksamheten ska bedrivas. Därför inskränker förslaget den kommunala självstyrelsen. 
  
 Proportionalitetsbedömning 
  
 Förslaget syftar till att främja patientens självbestämmande, delaktig- het och patientsäkerhet genom att säkerställa att patienter får tillgång till relevant information på ett lättillgängligt sätt. 
  
 Ett alternativ till lagreglering är att staten stöder ett arbete om samlad digital information genom exempelvis överenskommelser mel- lan staten och SKR eller riktade statsbidrag på annat sätt. Det arbete som bedrivits i fråga om patientkontrakt, som utredningen beskriver i kapitel 5, avsnitt 5.5.1, visar dock svårigheterna med att få till stånd en likvärdig hantering av samlad digital information till patienten. Där- för bedömer utredningen att en lagreglering i frågan är motiverad. 
  
 Utredningen har övervägt olika möjliga utformningar av lagregler- ingen för att uppnå syftet och bedömer inte att det är aktuellt med något mindre ingripande krav än det som föreslås. Redan i dag finns ett antal bestämmelser om vilken information som ska lämnas och hur informationen ska lämnas. Mot bakgrund av den höga graden av digi- talisering i vården och samhället i övrigt samt invånarnas förväntningar på samhällsservicen, bedömer utredningen att det inte är ett särskilt högt ställt krav att informationen ska lämnas samlat och digitalt i den mån det är relevant. Kravet är dessutom inte av särskilt detaljerad karaktär när det gäller hur informationen ska utformas. Det är upp till 
  
 502 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 respektive vårdgivare att bestämma bland annat vilken teknisk lös- ning som ska användas för att uppfylla kravet. 
  
 Mot bakgrund av att syftet med förslaget är att uppnå viktiga in- tressen och att vårdgivare lämnas ett relativt stort utrymme att avgöra hur kravet ska uppfyllas, bedömer utredningen att den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget medför är proportio- nerlig. 
  
 10.2.9Val av tidpunkten för vården i samråd med patienten 
  
 Påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 Utredningen bedömer, som beskrivs i kapitel 5, avsnitt 5.5.2, att gäl- lande rätt inte ger uttryck för att ett samråd måste ske med patienten i fråga om tidpunkten för vården. Kommuner, regioner och andra vårdgivare kan alltså utse tidpunkten för vården utan att samråda med patienten innan. Förslaget om att tidpunkten för vården ska väljas i samråd med patienten begränsar den möjligheten och alltså utrymmet för bland annat regioner och kommuner att besluta om hur verk- samheten ska bedrivas. Därmed inskränks den kommunala självsty- relsen i viss mån. Att samråda med patienten och göra patienten del- aktig är dock redan i dag obligatoriskt i flera andra avseenden än när det gäller tidpunkten för vården. 
  
 Proportionalitetsbedömning 
  
 Syftet med förslaget är att öka patientens delaktighet i en för patienten viktig fråga rörande vårdprocessen. Syftet är också att öka jämlikheten i vården genom att tillförsäkra alla patienter möjligheten att samråda om tidpunkten för vården, eftersom det i dag skiljer sig åt mellan olika regioner, vårdgivare och vårdenheter om patienten görs delak- tig i valet av tidpunkt för vården eller inte. Dessutom bedömer utred- ningen att förslaget skapar förutsättningar för ökad effektivitet genom att minska risken för av- och ombokningar av vård. 
  
 Det är viktigt att alla patienter görs delaktiga i valet av tidpunkten för vården i enlighet med förslaget, varför frivilliga åtgärder såsom möjlighet att ta del av statligt stöd för insatser på området inte är till- räckliga. Dessutom är lagstiftning en mer långsiktig lösning än exem- 
  
 503 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 pelvis överenskommelser för att säkerställa att patienter görs del- aktiga i valet av tidpunkten. 
  
 Det föreslagna lagkravet är relativt allmänt hållet och anger inte hur samrådet ska gå till, utan stort utrymme lämnas till vårdgivarna att avgöra detta. Utredningen beskriver i kapitel 5, avsnitt 5.5.2, olika möj- liga tillvägagångssätt för att uppfylla det föreslagna kravet, men väljer alltså att inte föreslå att i lagen specificera hur samrådet ska gå till. 
  
 Mot bakgrund av ovan är utredningens sammantagna bedömning att den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget medför är proportionerlig i förhållande till syftet med förslaget. 
  
 10.2.10Övriga förslag och bedömningar inskränker inte den kommunala självstyrelsen 
  
 Utöver vad som beskrivs ovan är utredningens bedömning att förslagen och bedömningarna i betänkandet inte innebär någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen. 
  
 När det gäller förslaget om förändrad term i den del av vårdgaran- tin som avser behandling i den specialiserade vården, se kapitel 4, av- snitt 4.4.6, är det endast en språklig förändring som inte påverkar den kommunala självstyrelsen. 
  
 Förslagen om att ändra regleringen om bedömningen av vårdgaran- tins uppfyllnad, se kapitel 4, avsnitt 4.4.16, utgör inte heller i sig någon inskränkning i den kommunala självstyrelsen, utan innebär endast att fler situationer beskrivs i paragrafen. 
  
 De föreslagna ändringarna av bestämmelserna om vårdgarantin i patientlagen (2014:821), se kapitel 4, avsnitt 4.4.17, innebär inte någon materiell skillnad i förhållande till föreslagna ändringar av vårdgaranti- bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen, varför de i sig inte på- verkar den kommunala självstyrelsen på annat sätt än förslagen till änd- ringar av vårdgarantibestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 Inte heller förslaget om ett utökat informationskrav, se kapitel 5, avsnitt 5.5.1, påverkar den kommunala självstyrelsen. Bestämmel- serna i 3 kap. patientlagen som reglerar vilken information patienten ska få är enligt förarbetena inte avsedda att tolkas uttömmande, vilket beskrivs i kapitel 5, avsnitt 5.5.1. Om patienten behöver ytter- ligare information måste sådan ges. Enligt utredningen innebär det att det redan finns ett krav på att patienten ska få den information som behövs. Utredningens förslag kan alltså ses som ett förtydligande av 
  
 504 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 att patienten ska få information om vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt om sådana har utsetts samt kon- taktuppgifter till dessa och patientens vårdenheter. Förslaget innebär således inte någon inskränkning av den kommunala självstyrelsen. 
  
 Ingen av de bedömningar som utredningen lämnar innebär i sig att obligatoriska krav ställs på regioner eller kommuner, varför de inte påverkar den kommunala självstyrelsen. I den mån utredningens be- dömningar skulle leda till författningsreglering som påverkar kom- muner eller regioner behöver frågan om påverkan på den kommunala självstyrelsen beaktas i sådant författningsarbete. 
  
 10.3Konsekvenser och kostnader för staten, regioner och kommuner 
  
 Detta avsnitt beskriver förslagens och bedömningarnas konsekven- ser och därtill kopplade kostnader och intäkter för stat, region och kommun. I detta inkluderas även redogörelse för hur förslagen kan på- verka den administrativa arbetsbördan och de administrativa kostna- derna inom hälso- och sjukvården, inklusive i vilken del av hälso- och sjukvården som dessa kommer att uppstå. Dessutom redogörs i av- snittet, under konsekvenser för regioner och kommuner där det är aktuellt, för tillämpningen av finansieringsprincipen. 
  
 10.3.1Förslagen om utökad vårdgaranti 
  
 Konsekvenser och kostnader för staten 
  
 Förslaget om en utökad vårdgaranti innebär utökade behov av tillsyn och uppföljning för att följa och säkerställa lagens efterlevnad. Det berör staten. 
  
 Att fler delar av vårdkedjan ingår i vårdgarantin innebär att det blir fler områden som kan bli aktuella för tillsyn utifrån vårdgarantin. In- spektionen för vård- och omsorg (IVO) har till uppgift att utföra tillsyn, bland annat av vårdgarantin. Resurser till myndigheten till- förs årligen, och i de medlen ingår tillsyn av vårdgarantin. Utred- ningen uttrycker på andra ställen i betänkandet att en skärpt tillsyn av vårdgarantin är mycket viktig för att säkerställa att lagstiftningen efterlevs, se kapitel 4, avsnitt 4.3.3. Eventuella kostnader för myn- 
  
 505 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 digheten för att skärpa tillsynen utifrån dagens lagkrav är inte en kon- sekvens av utredningens förslag om en utökad vårdgaranti, och där- för inte heller något som ingår i utredningens konsekvensbedömning. Däremot bedömer utredningen att det är centralt att IVO har till- räckliga resurser för att utföra en adekvat tillsyn. 
  
 Staten behöver också utöka sin uppföljning till att även omfatta de nya delar som föreslås ingå i vårdgarantin. Arbetet med att samla in uppgifter som möjliggör sådan uppföljning påverkar främst regionerna, som enligt gällande rätt är skyldiga att rapportera uppgifter om vänte- tider till en nationell väntetidsdatabas (9 kap. 3 § HSL). Konsekven- ser som relaterar till utökad uppföljning beskrivs därför under kon- sekvenser och kostnader för regionerna. 
  
 Om kortare väntetider till vård även innebär kortare sjukskriv- ningsperioder kan statens utgifter för sjukförsäkringen minska. Mins- kade sjukskrivningar kan även innebära ökade skatteintäkter för staten (och för regioner och kommuner) om sjukskrivningen ersätts med arbetsinkomst, eftersom arbetsinkomsten är högre än sjukersät- tningen. Utredningen har dock inte funnit underlag som visar vilken koppling det finns mellan sjukskrivning och väntetider, vilket gör det svårt att säga hur stor denna effekt kan vara. Det skulle kunna inne- bära en märkbar minskning i sjukskrivningstalen och därmed för statens utgifter för sjukförsäkringen om dagens vårdgaranti efterlevdes. Däremot bedömer utredningen att effekterna på sjukskrivningarna av förslagen om en utökad vårdgaranti – i förhållande till vad som gäller redan i dag och hur det skulle ha sett ut om dagens vårdgaranti efterlevdes – på det hela taget sannolikt är av sådan storlek att den inte har några ytterligare stora direkta effekter på statens intäkter. Ut- redningen menar att den stora effekten i så fall finns i att gå från dagens situation där nuvarande vårdgaranti inte efterlevs till att den gör det. 
  
 Konsekvenser och kostnader för regionerna 
  
 Utredningens förslag till nya och ändrade bestämmelser i fråga om vårdgarantin berör regionerna som huvudmän för hälso- och sjuk- vården, eftersom det är regionerna som ansvarar för att erbjuda en vårdgaranti såväl i dag som med utredningens förslag (9 kap. 1 § HSL). De konsekvenser av förslagen för regionerna som utredningen ser 
  
 506 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 består i huvudsak dels av den planering och kapacitet som krävs för att de nya och förändrade bestämmelserna om vårdgarantin som före- slås ska efterlevas, dels av ökad uppföljning. 
  
 Eftersom de förslag som utredningen bedömer inskränker den kommunala självstyrelsen, se avsnitt 10.2, innebär ändrade ambitions- nivåer för regionala uppgifter, aktualiseras en tillämpning av den kom- munala finansieringsprincipen i fråga om de förslagen. I flera avseenden menar dock utredningen att de förslagna krav som innebär ambi- tionshöjningar inte är kostnadsdrivande för regionerna. Det gäller sär- skilt de ändrade arbetssätt som utredningen bedömer att regionerna behöver åstadkomma för att efterleva den föreslagna vårdgarantin. Även om detta är ett omfattande och viktigt arbete som regionerna behöver genomföra, bör det inte behöva innebära några kostnads- ökningar. 
  
 Den utökade uppföljning som utredningen bedömer vara nöd- vändig med anledning av förslagen innebär däremot en administrativ börda som därmed också medför kostnader för regionerna. För dessa menar utredningen att finansieringsprincipen bör tillämpas för att reglera kostnaderna som uppstår för regionerna. Sammantaget är det dock mycket svårt att bedöma omfattningen av både den administra- tiva bördan och kostnaden för en utökad uppföljning. Det margi- nella underlag som finns att utgå från indikerar att regionerna har svårt att på förhand specificera vad mer uppföljning innebär, efter- som det beror på hur informationen samlas in och vilken informa- tion det rör sig om. 
  
 Utredningen har inte utrett frågan om hur insamling och rappor- tering av väntetider bör se ut framöver. I arbetet med en utökad vård- garanti har utredningen utgått från dagens reglering av inrapportering av väntetidsdata men förhåller sig också till det pågående arbetet på Socialstyrelsen. Om insamlingen av uppgifter om väntetider fort- sätter att utvecklas och bedrivas enligt den ordning som råder i dag, där regionerna är skyldiga att rapportera uppgifter till väntetidsdata- basen som förs vid SKR (9 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80), HSF), gör utredningen en kost- nadsuppskattning om 40 miljoner kronor per år för den löpande ytter- ligare insamlingen av uppgifterna, samt 75 miljoner kronor per år i två år för utvecklingsarbete. Om Socialstyrelsen framöver i stället skulle överta insamlingen av uppgifter om väntetider menar utredningen att merkostnaderna, av att även inkludera insamling av de delar som 
  
 507 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 utredningens förslag om en utökad vårdgaranti kräver, borde vara väsentligt lägre. 
  
 Nedan redogörs mer ingående för resonemangen bakom dessa slut- satser. 
  
 Planering och kapacitet för att efterleva de föreslagna kraven 
  
 I detta delavsnitt redovisas vilken påverkan i form av planering och kapacitet som förslagen om vårdgarantin har på kostnader och intäkter för regionerna. Sammantaget bedömer utredningen att den typen av påverkan när det gäller förslagen om vårdgarantin inte är kostnads- drivande för regionerna, även om förslagen innebär att regionerna behöver anpassa sina arbetssätt i flera avseenden. Sammantaget finns därför inte skäl att göra någon reglering av kostnader enligt finansi- eringsprincipen för de ändrade arbetssätt som kommer krävas för att efterleva den föreslagna vårdgarantin. 
  
 Nedan redovisas utredningens bedömning av konsekvenser för regionerna i form av planering och kapacitet för varje del av vård- garantin som föreslås förändras jämfört med i dag. 
  
 –Borttagande av begränsning i vårdgarantins del om en medicinsk bedömning inom primärvården (kapitel 4, avsnitt 4.4.2) 
  
 Detta förslag innebär att det är fler besök (fysiska eller digitala) som ska räknas in som en medicinsk bedömning i vårdgarantin. Det saknas data om hur många besök det rör sig om. Utifrån befintliga data, som förvisso är osäkra, kan konstateras att om- kring 28 procent av besöken i primärvården ingår i vårdgarantin i dag, men hur mycket detta ökar som en följd av denna del av förslaget går inte svara på. Att fler medicinska bedömningar ska göras inom tidsgränsen kan kräva ökad kapacitet. Men eftersom förslaget också innebär att tidsgränsen ökar från tre till sju dagar menar utredningen sammantaget att det är rimligt att anta att dessa två effekter kan sägas kvitta ut varandra. Om tidsgränsen om tre dagar skulle ligga kvar men vilka som ska omfattas av den medicinska bedömningen breddas i enlighet med förslagen menar utredningen att en kapacitetsökning skulle krävas. 
  
 Däremot menar utredningen att primärvården behöver öka kapaciteten för att kunna efterleva dagens vårdgaranti och till- lämpa den på det sätt som är avsett. Kapacitetsförstärkning behövs 
  
 508 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 alltså, men inte som en följd av utredningens förslag utan för att klara av de krav som råder i dag. 
  
 –Införande av en garanti om en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården (kapitel 4, avsnitt 4.4.3) 
  
 Utredningen bedömer att ändringen från besök till medicinsk bedömning inte har några omfattande praktiska konsekvenser för regionerna, även om det i sak innebär en specificering av vad som ska göras vid besöket. Att vård som inte är nybesök föreslås om- fattas bedömer utredningen har en relativt liten praktisk påver- kan. Det är rimligt att anta att personer som är kända på en klinik prioriteras på ett sådant sätt att de får ett besök inom 90 dagar när de söker vård för något som kan relateras till en sedan tidigare känd åkomma. Det innebär att de i dag sannolikt får ett besök inom den tid som gäller för besök som omfattas av vårdgarantin. 
  
 Att den medicinska bedömningen föreslås få genomföras endast av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömer utredningen också endast ha en marginell påverkan i praktiken. Eftersom besök i den specialiserade vården redan i dag till mycket stor del genomförs av legitimerad personal utgår utredningen från att det främst är sådan kompetens som krävs för att kunna ge en god och säker vård. Därför torde den föreslagna begräsningen vad gäller yrkeskategorier inte leda till någon särskilt stor ytterligare kostnad 
  
 iförhållande till kostnaden för att uppfylla dagens krav på en god och säker vård (se 5 kap. 1 § HSL och 3 och 6 kap. patientsäker- hetslagen [2010:659], PSL). 
  
 Att tidsgränsen föreslås ändras från 90 till 60 dagar bör inte behöva innebära några nya kostnader för regionerna. Som beskrivs 
  
 iskälen till förslagen om tidsgränserna har utredningen i över- vägandena utgått från att tidsgränserna måste vara tillräckligt långa för att möjliggöra prioritering och planering, se kapitel 4, avsnitt 4.4.15. Givet att tidsgränsen är tillräcklig för att möjliggöra prioritering och planering, att det inte finns någon sedan tidigare uppbyggd kö och att det råder balans mellan inflöde och utflöde, bör det ur hälso- och sjukvårdens perspektiv inte spela någon roll om tidsgränsen är 90 eller 60 dagar, för den medicinska bedöm- ningen ska ändå göras och det är bara en fråga om när. 
  
 Regionerna har ett arbete med att arbeta bort den kö som byggts upp under flera års tid och säkerställa att det finns balans 
  
 509 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 mellan inflöde och utflöde – det är åtgärder som krävs för att efter- leva dagens lagkrav. Men utredningen menar att sänkningen till 60 dagar inte behöver innebära några ytterligare kostnader. 
  
 –Inom såväl primärvården som den specialiserade vården ska under- sökning omfattas av vårdgarantin (kapitel 4, avsnitt 4.4.4) 
  
 Att undersökningar ska ingå i vårdgarantin skulle innebära ett nytt krav på regionerna att genomföra sådana inom en viss tidsgräns. Detta liknar det läge som rådde när den befintliga vårdgarantin lagstadgades. Inför det lagstadgandet argumenterades att om vård- behov väl har konstaterats blir kostnaderna för regionen inte lägre av att starten av den beslutade åtgärden eller behandlingen senare- läggs.2 I propositionen uttrycktes även att det inte fanns något som visade att en lagstadgad vårdgaranti innebär ökade kostnader för att genomföra vården samt att regeringens åtgärder under många föregående år, där regionerna även tillförts ekonomiska medel, hade syftat till att bistå regionerna att hitta arbetssätt för mer effek- tiv användning av resurserna och förbättrad tillgänglighet. Sam- mantaget menade regeringen således att någon ekonomisk regler- ing till följd av lagstadgandet inte skulle ske.3 Denna utredning menar att samma resonemang är tillämpliga för förslaget om att föra in undersökningar i vårdgarantin. 
  
 Att genomföra de undersökningar som föreslås ingå i vård- garantin ingår redan i det åtagande som regionen har gentemot befolkningen, så det i sig skulle inte vara ett nytt krav. Den före- slagna tidsgränsen om 60 dagar är satt för att vara tillräckligt lång för att möjliggöra planering och prioritering. 
  
 –Behandling inom primärvården ska omfattas av vårdgarantin (kapitel 4, avsnitt 4.4.5) 
  
 Att behandling inom primärvården ska ingå i vårdgarantin skulle innebära ett nytt krav på regionerna att genomföra sådana inom en viss tidsgräns. Utredningen bedömer att inte heller detta krav behöver medföra några kostnadsökningar för regionerna. Reso- nemangen bakom denna slutsats är desamma som i föregående delavsnitt om undersökningar. När det gäller behandlingar i pri- märvården föreslås tidsgränsen 90 dagar, vilket får anses vara en 
  
 2SOU 2008:127. Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning, s. 189. 
  
 3Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning, s.  
 73–75. 
  
 510 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 väl tilltagen tidsgräns för primärvården. Det saknas data om hur det ser ut med väntetiderna till behandlingar i primärvården i dag. 
  
 –Termen behandling ska användas i vårdgarantin även när det gäller specialiserad vård (kapitel 4, avsnitt 4.4.6) 
  
 Detta förslag är endast en språklig förändring som inte har några praktiska konsekvenser och därmed inte heller innebär någon kost- nad för regionerna. 
  
 –Vårdgarantin ska omfatta information om tidpunkten för viss vård (kapitel 4, avsnitt 4.4.8) 
  
 Det skulle innebära ett nytt krav på regionerna att denna informa- tion ska lämnas inom en viss tid. För att efterleva det krävs för- nyade arbetssätt med längre framförhållning i planeringen för regionerna. Detta bör dock inte innebära ökade kostnader på sikt. Redan i dag ska patienten få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård (3 kap. 1 § 4 patientlagen), så syste- men och rutinerna för att lämna den aktuella informationen ska redan finnas. Det nya kravet handlar enbart om när informationen senast ska ges. Att ge informationen inom viss tid på det sätt som utredningen föreslår kan medföra att färre patienter behöver höra av sig för att fråga om status, vilket snarast kan minska belast- ningen på regionerna. 
  
 –Regionens ansvar att erbjuda vårdgaranti inom primärvården bör utökas till fler personer (kapitel 4, avsnitt 4.4.9) 
  
 För en region där det finns utomlänspatienter listade vid vård- centraler i regionen innebär förslaget att även de patienterna ska erbjudas kontakt, medicinsk bedömning, undersökning och be- handling vid vårdcentralen inom tidsgränserna. Det saknas upp- gifter om hur många patienter som i dag är listade på vårdcen- traler i en annan region än hemregionen, men den information som finns indikerar att det är förhållandevis få patienter. Redan i dag ska regionen erbjuda vård vid vårdcentraler åt den som om- fattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård (8 kap. 3 § HSL). Den enda skillnaden som förslaget innebär är att den vården ska ges inom tidsgränsen. Sammantaget menar utredningen därför att förslaget inte bör ha några omfattande konsekvenser för regionerna när det gäller arbetssätt eller kostnader, även om 
  
 511 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 det kan finnas vissa enskilda vårdcentraler där utomlänspatienter är mer vanligt förekommande. 
  
 –Bestämmelsen om att regionen ska se till att patienten får vård hos annan vårdgivare ska tydliggöras och utökas (kapitel 4, avsnitt 4.4.13) 
  
 Att bestämmelsen föreslås omformuleras så att det anges att den aktuella vården ska ges inom garantin bedömer utredningen skulle vara ett förtydligande och inte ett nytt krav i sak, se kapitel 4, avsnitt 4.4.13. För regionerna innebär förslaget att det blir tydligt att det inte går att vänta tills tidsgränsen passeras innan patienten får hjälp till en annan vårdgivare. I de fall där regioner tidigare har tolkat den nuvarande bestämmelsen som att det går att vänta med att hjälpa patienten vidare till annan vårdgivare tills tidsgränsen har passerat, behöver de nu agera i tidigare skede. Som argumen- teras i flera av delavsnitten ovan menar utredningen att detta främst handlar om ett ändrat arbetssätt och perspektiv som inte bör inne- bära några ökade kostnader. Det handlar bara om att göra något vid ett tidigare tillfälle. 
  
 Utredningen föreslår också att bestämmelsen ska säga att följande delar av vården ska ges hos en annan vårdgivare när det krävs: en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en utredning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården. Som framgår av avsnitt 10.2.5 är förslaget att ange att just de delarna av vården ska ges hos en annan vård- givare under vissa förutsättningar ett förtydligande av det ansvar som följer av de föreslagna lydelserna av 9 kap. 1 och 1 a §§ hälso- och sjukvårdslagen. När det gäller regionens skyldighet att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare kan det, när det gäller undersökningar och behandlingar inom primärvården, innebära att regionen behöver skapa nya rutiner för hur och när hjälpen ska ges. Å andra sidan är tidsgränserna för undersökning och behandling väl tilltagna, vilket innebär att antalet patienter som behöver hjälpas vidare inte ska behöva vara alltför många. Men för undersökningar och behandlingar hos vissa vårdpro- fessioner kan det komma att bli mer vanligt. Regionerna behöver då säkerställa att det finns rutiner och nätverk för hur det kan ske på ett sätt som blir bra för patienten. Det kan handla om samar- beten med andra vårdgivare. Oavsett vilken väg som regionerna väljer är det viktigt att behovet beräknas och att regionerna säker- 
  
 512 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 ställer att det finns tillräckligt med kapacitet i primärvården. Det är möjligt att privata digitala vårdgivare som inriktar sig särskilt på vissa patientgrupper kan komma att bli mer vanligt om vård- centralerna inte själva tillhandahåller tillräckligt med kapacitet. När det gäller undersökningar i den specialiserade vården krävs också nya arbetssätt och rutiner. Det handlar bland annat om vem som ska ansvara för att hjälpa patienten vidare – remittenten eller den som mottar remissen. 
  
 Förslaget om att specificera en ny förutsättning för att skyl- digheten att se till att patienten får vården hos en annan vård- givare ska inträda, det vill säga om information om tidpunkten för vården inte lämnas inom viss tid, bedömer utredningen visser- ligen vara en inskränkning av den kommunala självstyrelsen, se avsnitt 10.2.5. Men det bedöms inte vara ett kostnadsdrivande förslag eftersom kostnaderna inte bör påverkas av när regionens skyldighet att hjälpa patienten till en annan vårdgivare inträder. 
  
 Sammantaget menar utredningen att eftersom förslagen om ändringar i 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen inte bör innebära att det fattas beslut om mer vård bör förslagen inte öka den totala vårdkonsumtionen. Förslagen bör inte innebära högre kostnader. De kan innebära vissa tillfälliga uppstartskostnader inledningsvis för regionerna när de nya rutinerna ska hittas. Utredningen menar dock att dessa kostnader inte bör vara särskilt omfattande, och därmed inte något som motiverar en ekonomisk reglering. 
  
 –Förändringar av hur startpunkten för hur vårdgarantins tidsgränser ska räknas i två av vårdgarantins delar (kapitel 4, avsnitt 4.4.14) 
  
 Förslaget innebär att startpunkten när det gäller medicinsk bedöm- ning och behandling inom den specialiserade vården förändras något. Utredningen bedömer att detta inte har några praktiska konsekvenser för regionernas arbetssätt och därmed inte heller innebär några ökade kostnader. 
  
 –Regleringen om bedömningen av garantins uppfyllnad ska ändras (kapitel 4, avsnitt 4.4.16) 
  
 Detta förslag handlar om att utöka bestämmelserna om patient- vald väntan och medicinskt orsakad väntan till fler delar av vård- garantin än i dag. Utredningen bedömer att detta inte har några praktiska konsekvenser för regionernas arbetssätt och därmed inte 
  
 513 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 heller innebär några ökade kostnader, utöver de konsekvenser som förslaget har för uppföljningen, vilket diskuteras nedan. 
  
 Utökad uppföljning 
  
 Utredningens förslag om en utökad vårdgaranti innebär att insam- lingen av uppgifter om väntetider behöver utökas för att efterlev- naden av vårdgarantins alla delar ska vara möjlig att följa upp. Det innebär en administrativ arbetsbörda och administrativa kostnader för hälso- och sjukvården. 
  
 Regionerna är sedan tidigare ålagda att rapportera uppgifter om väntetider till en nationell databas som förs av SKR (9 kap. 3 § HSL och 6 kap. 3 § HSF). I förarbetena finns inget exakt specificerat om vad som ingår i skyldigheten, men det går att utläsa att syftet med rapporteringen bland annat är att kunna följa upp vårdgarantins efter- levnad, se kapitel 4, avsnitt 4.2.1. Utredningen bedömer att de uppgifter som inrapporteringen behöver utökas med till följd av förslagen ryms inom gällande bestämmelse. Den utökade uppföljningen som krävs för att kunna följa den föreslagna vårdgarantin kan dock ses som en ambitionshöjning när det gäller rapporteringen av uppgifter, varför utredningen menar att den kommunala finansieringsprincipen aktua- liseras. 
  
 Utredningen har inte utrett frågan om hur insamling och rappor- tering av väntetider bör se ut framöver. Utredningen har utgått från dagens reglering av inrapportering av väntetidsdata men förhåller sig också till det pågående arbetet på Socialstyrelsen. Om rapporteringen av uppgifter om väntetider fortsätter att utvecklas och bedrivas enligt den ordning som råder i dag uppskattar utredningen kostnaden till 40 miljoner kronor per år för den löpande ytterligare rapporteringen av uppgifterna, samt 75 miljoner kronor per år i två år för utvecklings- arbete. Utredningen föreslår att regionerna ersätts för kostnaderna för den ökade löpande inrapporteringen via höjt statsbidrag, medan ut- vecklingskostnaden föreslås regleras genom överenskommelse mellan staten och SKR. Om Socialstyrelsen framöver i stället skulle överta insamlingen av uppgifter om väntetider menar utredningen att mer- kostnaderna, av att även inkludera insamling av de delar som utred- ningens förslag om en utökad vårdgaranti kräver, borde vara väsent- ligt lägre. 
  
 514 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Utöver att utöka regionernas rapportering av väntetidsdata, förut- sätter utredningens förslag alltså även ett utökat arbete med utvecklig och förvaltning av väntetidsdatabasen. Nedan beskrivs mer ingående vad denna samlade datainsamling huvudsakligen behöver kompletteras med jämfört med vad som finns tillgängligt i dag, resonemang om i vilken del som den administrativa bördan och de administrativa kost- naderna till följd av utökad datainsamling kommer att uppstå samt en redogörelse av de underlag som ligger till grund för den grova kost- nadsuppskattningen av en utökad datainsamling. 
  
 –Vad insamlingen av data huvudsakligen behöver kompletteras med jämfört med vad som finns tillgängligt i dag 
  
 De delar som insamlingen övergripande behöver kompletteras med när det gäller primärvården är: 
  
 •Att definiera och registrera undersökning och behandling. Under- sökning och behandling ingår redan i dagens uppföljningsmodell, men är registrerade som återbesök tillsammans med tillfällen för planerad uppföljning, vilket gör att olika typer av vad som i dag följs upp som återbesök inte går att särskilja från varandra. Uppgifter om återbesök i primärvården rapporteras till vänte- tidsdatabasen redan i dag, men redovisas inte på vantetider.se. 
  
 •Tidpunkt för remiss eller beslut om undersökning eller be- handling. 
  
 •Tidpunkt för genomförd undersökning eller behandling. 
  
 •Tidpunkt för när information om tidpunkten för undersök- ning och behandling ges till patient. 
  
 •Information om patientvald och medicinskt orsakad väntan. Den informationen registreras redan i dag när det gäller medi- cinsk bedömning, men behöver även registreras för de delar som vårdgarantin föreslås utökas med (undersökning, behandling och information om tidpunkt för viss vård). 
  
 De delar som insamlingen övergripande behöver kompletteras med när det gäller den specialiserade vården är: 
  
 •Tidpunkt för när information om tidpunkten för medicinsk bedömning, undersökning och behandling ges till patient. 
  
 515 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 •Utvecklad uppföljning av undersökningar. Dels behöver under- sökningar som görs på särskilda enheter följas upp, exempelvis bild- och funktionsmedicin och patologi, på ett liknande sätt som i dag redan görs i vissa regioner. Dessutom behöver besök eller kontakter för undersökning som görs på en mottagning identifieras och registreras. I dag registreras sådana besök eller kontakter som återbesök och kan inte särskiljas från andra typer av återbesök, exempelvis planerad uppföljning. 
  
 •Tidpunkt för remiss eller beslut om undersökning. 
  
 •Tidpunkt för genomförd undersökning. 
  
 •Information om patientvald och medicinskt orsakad väntan när det gäller information om tid och undersökningar. 
  
 För både primärvård och specialiserad vård innebär förslaget också att garantin om det som i dag är medicinsk bedömning i primärvården och besök i specialiserad vård breddas så att den omfattar alla situationer oberoende av om kontakten tas för ett problem som har ett medicinskt samband med tidigare hälso- problem och oavsett om det är ett nybesök eller inte. Denna förändring bör dock inte kräva någon förändring i uppföljningen utan endast en förändring i vilka besök eller kontakter som registreras som en medicinsk bedömning. 
  
 –Om i vilken del av hälso- och sjukvården som den administrativa arbetsbördan och de administrativa kostnaderna kommer att uppstå 
  
 Utökad datainsamling är en ökad administrativ börda. Arbetet med en utökad datainsamling består dels av ett utvecklingsarbete, dels av arbete med den löpande rapporteringen av uppgifter. Som framgår ovan kommer den att beröra både primärvård och spe- cialiserad vård. 
  
 I utvecklingsskedet kommer det krävas insatser från region- erna. Utredningen menar att det då främst handlar om vårdadmi- nistrativ personal, såsom  
 it-personal, 
  tillgänglighetsstrateger och 
  
 liknande, snarare än den vårdande hälso- och sjukvårdspersonalen i verksamheterna. 
  
 Denna bedömning är i linje med vad som beskrivs i Socialstyrel- sens redovisning av ett uppdrag om att utreda förutsättningarna för nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. 
  
 516 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 I den redovisningen ingick en kartläggning av regionernas och enskilda verksamheters uppskattning av vilka resurser som en upp- giftsskyldighet till ett nationellt hälsodataregister över primärvård skulle kräva.  
 It-kostnader 
  och validering av uppgifter var sådant som regionerna angav att förberedelser för regelbunden överföring av uppgifter skulle medföra. Utbildningskostnader, exempelvis be- träffande nya journalsystem, klassifikationer och kodning var andra typer av kostnader som framkom.4 Även om Socialstyrelsens uppdrag avsåg ett annat fokus än väntetidsdatabasens innehåll, menar utredningen att det bör finnas likheter när det gäller vilka kompetenser och delar av hälso- och sjukvården som särskilt på- verkas av datainsamlingsarbete. 
  
 Enligt nuvarande ordning drivs utvecklingen av datainsamling av SKR tillsammans med regionerna. Arbetsuppgifter kan alltså även tillkomma på SKR, utöver i de enskilda regionerna. 
  
 Hur stor den administrativa bördan av den löpande insam- lingen blir, och vem som belastas av den, beror på hur insamlingen går till. Ju mer automatisk insamlingen är, desto mindre är bördan och desto mindre behöver den vårdande hälso- och sjukvårds- personalen i verksamheterna göra något extra för att registrera det ytterligare som krävs för att den föreslagna utökade vårdgarantin ska kunna följas upp. 
  
 I Socialstyrelsens kartläggning av regionernas och enskilda verksamheters uppskattning av vilka resurser som en uppgiftsskyl- dighet till ett nationellt hälsodataregister över primärvård skulle kräva framkom att den löpande insamlingen främst ansågs komma att beröra den administrativa delen av verksamheterna.5 
  
 Enligt nuvarande ordning är det SKR som för den nationella väntetidsdatabasen. Arbetet med att förvalta databasen kommer att utökas med en utökad datainsamling. Med fler delar att följa upp behövs mer kvalitetssäkring och mer data som ska redovisas, ett arbete som alltså delvis sker inom SKR utöver i de enskilda regionerna. 
  
 4Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård. Del- uppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården, s. 87. 
  
 5Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård. Del- uppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården, s. 88. 
  
 517 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 –Underlag för uppskattning av omfattningen av kostnaderna för utökad datainsamling 
  
 I likhet med arbetet med en utökad datainsamling består kostnaderna för utökad datainsamling dels av en mer kortsiktig utvecklingskost- nad, dels en kostnad för den löpande insamlingen av uppgifter när uppföljningsmodellen väl är framtagen. 
  
 Det är mycket svårt att uppskatta regionernas kostnader för den utökade datainsamlingen som skulle krävas för att följa upp den föreslagna utökade vårdgarantin. Det saknas uppgifter om regionernas kostnader för både inrapportering av data och ut- veckling av väntetidsdatabasen i dag. 
  
 För att ge något perspektiv på frågan kan det nämnas att över- enskommelsen En ny, uppdaterad kömiljard 2019 inkluderade ett arbete med att utveckla och införa uppföljningen för den specia- liserade vården till att omfatta alla kontakter inom den speciali- serade vården.6 Tidigare omfattade rapporteringen ett något smalare urval. För detta arbete tilldelades SKR 10 miljoner kronor och regionerna 320 miljoner kronor. I överenskommelsen för 2020 in- gick bland annat att regionerna skulle rapportera enligt den nya modellen och SKR skulle arbeta med fortsatt utveckling av vänte- tidsdatabasen, bland annat tester, kvalitetssäkring och anvisningar för inrapportering.7 För detta fick SKR 10 miljoner kronor och regionerna 353 miljoner kronor. I beloppen ingår dock även annat arbete utöver utvecklad väntetidsstatistik och rapportering, inte minst det strategiska utvecklingsarbetet med handlingsplaner. Det är därför svårt att säga hur mycket av medlen som ansågs avse just utvecklingen och insamlingen av statistik. Medel i överens- kommelser för det arbete som ska genomföras är dessutom poli- tiskt framförhandlade och behöver inte nödvändigtvis avspegla faktiska kostnader. Samtidigt kommer även medel för ytterligare utveckling genom en överenskommelse vara politiskt framförhand- lade och behöver inte heller motsvara faktiska kostnader. 
  
 Den utveckling som gjordes av uppföljningen av den speciali- serade vården var sannolikt mindre omfattande än det arbete som skulle behövas för att inkludera de nya delar av vårdgarantin som 
  
 6En ny, uppdaterad kömiljard 2019 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting, s.  
 12–13 
  och  
 15–16. 
  
 7Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s.  
 16–18. 
  
 518 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 föreslås. Då handlade det främst om att utöka till fler vårdpro- fessioner och något fler vårdområden, men strukturen i insam- lingen var densamma som tidigare. Nu handlar det om att få in och definiera undersökningar som inte varit en specifik del av uppföljningsmodellen tidigare. Å andra sidan finns det redan en separat uppföljning av ledtider till vissa undersökningar, bland annat bild- och funktionsmedicin, även om alla regioner inte deltar i den rapporteringen i dag. De flesta undersökningar bör också rapporteras redan i dag, men klassificeras som återbesök, eftersom överenskommelsen om en uppdaterad kömiljard 2019 innehöll krav på att alla regioner senast 1 april 2020 skulle kunna redovisa alla genomförda kontakter i den specialiserade vården, bland annat utredningar.8 En sådan modell har sedan utvecklats och implementerats.9 Det är dock svårt att avgöra om insamlingen i praktiken verkligen inkluderar alla kontakter, och därmed alla undersökningar. 
  
 Ett annat perspektiv på kostnaderna ges i Socialstyrelsens redo- visning av uppdraget om att utreda förutsättningarna för nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. I den redovis- ningen drog Socialstyrelsen slutsatsen att förberedelserna för insamlingen skulle innebära kostnader för regionerna, men att det är svårt att avgöra storleken på dem. Belopp som nämndes i några regioner var 100  
 000–400 
  000 kronor. När det gällde kostnader för den löpande insamlingen på vårdcentralsnivå menade några att såväl arbetsbörda som kostnader beror på vilka uppgifter som ska rapporteras och hur överföringen av uppgifterna ska ske. En stor del av vårdcentralerna svarade att de i dagsläget inte kan ange vil- Dennis typ av kostnader som ett framtida krav på uppgiftslämnande skulle innebära för dem.10 
  
 –Kostnadsuppskattning och finansieringsförslag 
  
 Enligt nu gällande ordning är regionerna skyldiga att rapportera uppgifter om väntetider till väntetidsdatabasen som förs hos SKR, och det är därmed också via SKR som utvecklingsarbetet sker. 
  
 8En ny, uppdaterad kömiljard 2019 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting, s.  
 12–13 
  och  
 15–16. 
  
 9SKR. 2020. Modell för nationell uppföljning av tillgänglighet inom specialiserad vård, daterad  
 2020-12-15, 
  s. 6. 
  
 10Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård. Del- uppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården, s.  
 87–88. 
  
 519 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 Vissa förändringar har dock initierats. I september 2021 fick Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla förutsättningarna för insam- ling av väntetidsdata.11 I mars 2022 lämnade Socialstyrelsen en delredovisning av uppdraget. I delredovisningen uttrycker Social- styrelsen att myndigheten ser positivt på att utveckla en nationell insamling av väntetidsdata. Enligt myndigheten finns det två möj- liga vägar för en ny insamling av väntetidsdata: Dels att skapa en särskild aggregerad insamling för detta, dels att samla in vänte- tidsdata som individdata exempelvis genom patientregistret, eller en kombination av de båda. Socialstyrelsen förordar en framtida insamling på individnivå för att kunna möta de behov som finns av väntetidsdata, samtidigt som detta möjligen medför ett längre tidsperspektiv för att utveckla.12 Slutredovisningen av uppdraget ska lämnas i oktober 2022. 
  
 Utredningen har inte utrett om det är mest lämpligt att regio- nerna framöver rapporterar uppgifter om väntetider till Social- styrelsen eller även fortsättningsvis till SKR, men ser att kostnaderna och finansieringen för både utveckling av utökad datainsamling och den löpande insamlingen av data påverkas av om den nuvarande ordningen fortsätter att gälla eller om insamlingen i stället ska göras genom Socialstyrelsen. Därför redovisas två separata resonemang nedan. 
  
 1.Nuvarande ordning med rapportering till väntetidsdatabasen som förs på SKR fortsätter 
  
 Det är alltså mycket svårt att uppskatta kostnaderna för en ut- ökad datainsamling. När det gäller den löpande insamlingen och rapporteringen av uppgifter finns egentligen inga konkreta upp- gifter. Utredningens uppskattning är att kostnaden för den löpande insamlingen kommer att uppgå till 40 miljoner kronor årligen. Det motsvarar i genomsnitt nästan 2 miljoner kronor per region, och därmed nära 2 årsarbetskrafter per region igenomsnitt. Ut- redningen menar att det bör vara tillräckligt, i synnerhet om in- samlingen görs alltmer automatiserad. 
  
 Med hänvisning till den kommunala finansieringsprincipen föreslår utredningen att de generella statsbidragen via anslaget 1:1 
  
 11Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av vänte- tidsdata. 
  
 12Socialstyrelsen. 2021. Regeringsuppdrag om att utveckla förutsättningar för insamling av vänte- tidsdata – Delrapport, mars 2022, s. 7 och 18. 
  
 520 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Kommunalekonomisk utjämning inom utgiftsområde 25 ökas med 40 miljoner kronor för den utökade löpande insamlingen av data. Kostnaderna föreslås belasta anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna eller anslaget 1:6 Bidrag till folk- hälsa och sjukvård inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Förändringen föreslås vara permanent. 
  
 När det gäller kostnaden för utvecklingsarbetet föreslår utred- ningen att det även fortsättningsvis finansieras genom överens- kommelse mellan staten och SKR. Innehållet i det arbetet och beloppet som kopplas till det är föremål för en förhandling mellan staten och SKR. Med utgångspunkt i redogörelsen ovan föreslår dock utredningen att omkring 75 miljoner kronor per år i två år avsätts för utvecklingsarbetet. Det skulle motsvara de 10 miljoner kronor som SKR har tilldelats för likande utvecklingsarbete i tidigare överenskommelser samt omkring 20 procent av de medel som regionerna tilldelats i tidigare överenskommelser för strate- giskt utvecklingsarbete och utvecklad väntetidsstatistik. Kostna- derna föreslås belasta anslaget 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Genom att reglera ersättningen för utvecklingsarbetet på annat sätt än genom ökat statsbidrag till följd av finansieringsprincipen menar utredningen att det finns större möjlighet till flexibilitet i att justera storleken på kostnaden om det framkommer mer specifik information om vad utvecklingsarbetet kommer att bestå av. Så länge regionerna ska rapportera till en väntetidsdatabas som finns hos SKR ser utredningen inte något annat sätt att finansiera utvecklingsarbetet än genom överenskommelse. Mycket av ut- vecklingsarbetet sker då genom SKR. 
  
 2.Det fattas beslut om att väntetidsdata framöver ska rapporteras till Socialstyrelsen 
  
 Om regeringen eller en myndighet som regeringen bestämmer skulle besluta att regionernas rapporteringsskyldighet enligt 9 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen i framtiden ska fullgöras genom rapportering av väntetidsuppgifter till Socialstyrelsen menar ut- redningen att den ytterligare datainsamlingen som krävs till följd av förslagen om en utökad vårdgaranti bör kunna rymmas inom det utvecklingsarbete som Socialstyrelsen bedriver. Om en helt 
  
 521 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 ny insamlingsmodell utvecklas bör merarbetet av att inkludera ytterligare viss information som behövs till följd av förslagen om en utökad vårdgaranti inte vara särskilt omfattande. Det resone- manget gäller både utvecklingskostnaden och den löpande insam- lingen som regionerna står för. Däremot skulle naturligtvis ut- vecklingen av insamlingen totalt sett behöva ett omfattande arbete och innebära en hel del kostnader, men till största del för att kunna följa upp dagens vårdgaranti. 
  
 Utredningen ser ingen anledning att försöka uppskatta kost- naden för det arbete som skulle behöva göras hos Socialstyrelsen och regionerna i det fall väntetidsdata skulle rapporteras till Socialstyrelsen framöver, och hur mycket av denna kostnad som i så fall skulle vara en följd av den ytterligare datainsamlingen som krävs till följd av utredningens förslag. Mer och bättre redo- görelse av detta utvecklingsarbete bör kunna förväntas i Social- styrelsens slutredovisning av det pågående uppdraget i oktober 2022. 
  
 Konsekvenser och kostnader för kommunerna 
  
 Regleringen av vårdgarantin omfattar inte kommunerna, och har därmed inga direkta effekter för hälso- och sjukvården som bedrivs av kommunerna. Däremot omfattar vårdgarantin de läkarbesök som görs på särskilda boenden och som hembesök, eftersom det då är regionens läkare som utför vården. Personer som har kommunal hälso- och sjukvård som är i behov av läkare kan i många fall tänkas ha besvär som kan relateras till tidigare kända hälsoproblem. Förslaget om en utökad vårdgaranti innebär att garantin om en medicinsk be- dömning i primärvården även omfattar sådana situationer. Fler läkar- besök hos personer som har kommunal hälso- och sjukvård kan således förväntas omfattas av den föreslagna vårdgarantin. Om personen be- döms vara i behov av fortsatt undersökning eller behandling inom den regionala vården omfattas hen av vårdgarantin. Kommunerna kan på- verkas positivt om de föreslagna förändringarna medför att patienter som också har kommunal hälso- och sjukvård eller kommunal omsorg får sin regionala vård snabbare. 
  
 522 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 10.3.2Förslaget om information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet 
  
 Konsekvenser och kostnader för staten 
  
 Förslaget om att patienten ska få informationen samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet innebär ett behov av att utveckla digitala tjänster så att regioner och kommuner kan tillgängliggöra information till patienten digitalt och samlat. Om förslaget genomförs kommer det att innebära kostnader för staten eftersom statens utgifter kommer att påverkas genom finansieringsprincipen för det arbete som förslagen medför för regio- nerna och kommunerna. Detta beskrivs närmare i nästa avsnitt om regionerna och kommunerna. 
  
 Konsekvenser och kostnader för regioner och kommuner 
  
 Den föreslagna författningsändringen skulle innebära ett nytt krav på regioner och kommuner om att de i egenskap av vårdgivare har ansvar för att patienten får information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet. Att information ska lämnas till patienten är inte nytt, det som skulle vara nytt är regleringen om på vilket sätt informationen ska lämnas, det vill säga informationen ska enligt förslaget lämnas på ett sådant sätt att patienten får tillgång till relevant information samlat på en digital plats. 
  
 Utredningens förslag om att lämna informationen samlat och digitalt innebär att en ny obligatorisk uppgift skulle införas, vilket innebär att finansieringsprincipen ska tillämpas. Det är i dag frivilligt att tillhandahålla informationen på det sätt som utredningen föreslår men förslaget innebär att det skulle bli obligatoriskt att lämna infor- mationen samlat och digitalt. Utredningens bedömning är att regio- ners och kommuners initiala uppstartskostnader för att skapa förut- sättningar för att kunna uppfylla kravet om att lämna information samlat och digitalt framför allt kommer att handla om kostnader för att utveckla tekniska lösningar för att informationslämningen ska kunna ske samlat och digitalt. Förutom uppstartskostnader så kommer det även uppstå driftskostnader för att kunna förvalta det utvecklade 
  
 523 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 arbetet. De uppskattade totala kostnaderna för förslaget innebär en uppstartskostnad de tre första åren om 185 miljoner kronor. Där- efter en årlig förvaltningskostnad om 30 miljoner kronor. Nästa del- avsnitt redogör för underlaget som lett fram till denna slutsats. 
  
 Underlag för kostnadsberäkningen 
  
 För att uppskatta de kostnader som förslaget skulle innebära har ut- redningen framför allt tagit del av det underlag som Inera presenterade i sin förstudie för införandet av patientkontrakt. Förstudien är fram- tagen inom ramen för SKR:s arbete med att stödja införandet av patientkontrakt och beskriver möjligheter och förutsättningar för att realisera patientkontraktet som en sammanhållen digital plan på 1177 Vårdguiden. 13 
  
 Kostnadsberäkningarna i förstudien är gjorda utifrån att Ineras egen tekniska plattform, Nationella tjänsteplattformen, används. Det finns även andra leverantörer på den öppna marknaden som kan till- handahålla de digitala tjänster som beskrivs i förstudien för införandet av patientkontrakt. Inera uppskattar att de initiala kostnaderna för utvecklingsarbetet under en tre års period skulle vara 185 miljoner kronor. Utredningen gör bedömningen att ett motsvarande utveck- lingsarbete som beskrivs för ett digitalt realiserande av patientkontrakt, om än något mindre, kommer att behövas för att uppfylla föreslaget författningskrav. Utredningens förslag innebär inte samma ambitions- nivå som införandet av patientkontraktet. Med en lägre ambition bör uppstartskostnaderna bli lägre för utredningens förslag än för in- förandet av patientkontrakt. Däremot är inte kostnaderna för regio- ners och kommuners behov av stöd för verksamhetsförändringar och implementering av nya tekniska lösningar och digitala tjänster med i Ineras beräkningar av utvecklingskostnader. Utredningen anser att dessa kostnader bör ingå i utvecklingskostnaderna för förslaget. Med en lägre ambition än vad patientkontraktets digitalisering skulle vara och med kostnader för verksamhetsförändring och implementering tillagda anser utredningen att den totala utvecklingskostnaden om 185 miljoner kronor kan ses som rimlig. 
  
 13Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning- förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie  
 2020-02-28. 
  
 524 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Förutom uppstartskostnader så kommer det att uppstå kostnader för att förvalta de utvecklade tekniska lösningarna för informations- lämnande samlat och digitalt. För att förvalta utvecklade digitala funktioner för patientkontraktet på 1177 Vårdguiden estimerade Inera de löpande årliga kostnaderna till 30 miljoner kronor.14 Även om ambitionerna för patientkontraktets digitalisering är större än kraven för utredningens förslag, gör utredningen bedömningen att den utveckling av digitala tjänster och de estimerade kostnader för förvaltning som Inera beskrivit kan användas som en inriktning för att uppskatta lagförslagets kostnader. Förvaltningskostnader om 30 mil- joner kronor årligen kan därmed ses som rimliga för utredningens förslag. 
  
 Finansiering föreslås ske via anslag 1:6 Bidrag till Mccall och sjukvård eller anslag 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vård- köerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 För att kunna göra exakta kostnadsberäkningar av vad en digital utveckling hos respektive region eller kommun skulle kosta så krävs en djupare specifik lokalkännedom om vilka system, tjänster, behov av stöd och kompetenser som finns hos varje aktör och även mer exakt kännedom om vad som behöver utvecklas och på vilket sätt. Det finns en marknad med flera olika aktörer som kan stödja regio- ner och kommuner i sin digitala utveckling och med införandet av digitala tjänster. Eftersom det föreslagna kravet kan uppfyllas på olika sätt så kan även kostnadsbilden variera beroende på exempelvis om regioner och kommuner väljer att delta i nationell samverkan för att utforma kravställning på och val av utförare av utvecklingsuppdraget. Utredningen anser dock att ett utvecklingsarbete som görs tillsam- mans av regioner och kommuner i redan upparbetade samverkan- forum och som görs utifrån ett invånarperspektiv framstår som mer kostnadseffektivt jämfört med om regioner och kommuner skulle göra utvecklingsarbetet var och en för sig. Utredningen ser därmed posi- tivt på att regioner och kommuner samarbetar och samverkar för att driva utvecklingen av digitala tjänster i regional och kommunal hälso- och sjukvården gemensamt via Inera. 
  
 När patienterna kan komma åt information om sina fasta vård- kontakter, sin fasta läkarkontakt och på vilka tider det går att nå dem så kan det innebära färre telefonsamtal och förfrågningar från patien- 
  
 14Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vårdguiden – Behov och lösning- förslag för ökad delaktighet och samskapande, Slutrapport förstudie  
 2020-02-28. 
  
 525 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 ter som eftersöker just denna information. Därmed kan vårdperso- nalens administrativa tid, för att exempelvis leta reda på information åt patienten och guida patienterna till de tidpunkter som den fasta läkarkontakten eller fasta vårdkontakten går att nå, minska. Utred- ningen bedömer att förslaget därför kan öka kommunernas, regio- nernas och andra vårdgivares värdeskapande tid med patienterna, vilket också innebär en vinst för vårdverksamheten. 
  
 Införandet av patientkontrakt i regioner och kommuner har pågått under en längre tid och finansierats av staten via överenskommelse 
  
 Genom överenskommelserna om en god och nära vård för åren 2021 och 2022 har regionerna och kommunerna fått medel till utveck- lingsområdet Nära vård där införandet av patientkontrakt är en del. Utöver att regioner och kommuner fått medel för införandet av patientkontrakt har även SKR fått medel för att nationellt samordna arbetet med digitalisering av hälso- och sjukvård utifrån en av reger- ingen och SKR gemensamt framtagen Vision  
 e-hälsa 
  2025.15 
  
 Regionerna och kommunerna har redan erhållit en hel del medel genom överenskommelserna om en god och nära vård. Utredningen menar att den kommunala finansieringsprincipen likväl medför att regionerna behöver ersättas då det nu handlar om lagkrav. 
  
 10.3.3Förslaget om att tidpunkten för vård ska väljas i samråd med patienten 
  
 Konsekvenser och kostnader för staten 
  
 Förslaget innebär inga nya åtaganden eller kostnader för staten. 
  
 Konsekvenser och kostnader för regionerna och kommunerna 
  
 Förslaget om att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten skulle innebära en ny obligatorisk upp- gift för kommuner, regioner och andra vårdgivare. Det föreslagna 
  
 15God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner och God och nära vård 2022, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 526 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 lagkravet är förhållandevis allmänt hållet och anger inte hur samrådet ska gå till, utan stort utrymme lämnas till kommuner, regioner och andra vårdgivare att avgöra det. Det kan exempelvis ske genom munt- lig dialog med patienten i samband med tidigare besök eller genom att patienten kan välja bland tider via ett webbokningssystem. För att efterleva kravet kan vårdgivare behöva förnya sina arbetssätt vid tids- bokning. Utredningen bedömer att dessa förändrade arbetssätt kom- mer medföra begränsade merkostnader. Redan i dag ska patienten få information om vid vilken tidpunkt hen kan förvänta sig att få vård (3 kap. 1 § 4 patientlagen), så systemen och rutinerna för att boka och informera om tider ska redan finnas. Att samråda med patienten innan tidpunkten för vård väljs kommer rimligen medföra att färre patienter behöver höra av sig för att avboka eller omboka den valda tidpunkten för vård. Detta kan minska den administrativa belast- ningen på kommunerna, regionerna och andra vårdgivare. Utredningen bedömer att förslaget därför möjligen kan minska kommunernas, regionernas och andra vårdgivares tid och därmed kostnader för fram- för allt administration av om- och avbokningar av vård. 
  
 10.3.4Bedömningen om uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt för att stärka primärvården 
  
 Konsekvenser och kostnader för staten 
  
 Bedömningen om att regeringen bör rikta ekonomiska medel i syfte att stimulera uppstart och implementering av nya konsultativa arbets- sätt som stärker primärvårdens tillgänglighet och kontinuitet innebär en kostnad för staten. Den totala kostnaden för staten är 1 miljard kronor under en femårsperiod. 
  
 Utredningen har inte tagit ställning till statsbidragets form eller finansieringsmodell, men ser med fördel att medlen fördelas via ett ansökningsförfarande från de vårdverksamheter som ska utveckla och implementera de nya arbetssätten. Staten och SKR har under åren  
 2019–2022 
  genom årliga överenskommelser enats om stöd till både generella och riktade insatser för omställningen till en god och nära vård. Om medel till utveckling och implementering av konsultativa arbetssätt mellan vårdverksamheter skulle fördelas via en överenskom- melse mellan staten och SKR blir satsningen kortsiktig, eftersom överenskommelserna är på årlig basis. Vid en överenskommelse blir 
  
 527 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 även summan för statsbidraget föremål för en förhandling mellan sta- ten och SKR, därmed kan summan för statsbidraget bli olika för olika år och kan komma att förändra planeringsförutsättningarna för de som ska ansöka om medel. Medlen skulle kunna fördelas genom statsbidrag efter ansökan till och beslut av Socialstyrelsen. Hur mycket den faktiska kostnaden för staten blir kommer även påverkas av vård- verksamheternas möjlighet och vilja att ansöka om medel via stats- bidraget. Oavsett val av modell för statsbidraget kommer det att på- verka statens finanser. 
  
 Utredningen menar att det föreslagna statliga stödet behöver vara flerårigt för att det ska kunna stödja det lokala omställningsarbetet som ska göras av olika vårdverksamheter på olika håll i landet. Med en flerårig konstruktion av statsbidraget och med en känd årlig summa ökar förutsättningarna för att vårdverksamheter i regioner och kom- muner som kommit olika långt i omställningsarbetet kan ansöka vid en tidpunkt som passar väl in med det lokala omställningsarbetets ut- vecklingsfaser. Omställningens målbild är satt till 2027 och därmed anser utredningen att statsbidraget som kortast bör finnas fram till dess, gärna längre. 
  
 Utredningen menar att ett statsbidrag riktat till verksamheterna som omställningen konkret handlar om ger goda förutsättningar för att hälso- och sjukvårdens kompetenser och resurser på ett effektivt sätt kommer att kunna bidra till att omställningsarbetet fortsätter med kraft och intensitet så att omställningen verkligen sker och blir långsiktigt hållbar. Statsbidraget ska stärka och utveckla vårdverk- samheterna som medverkar till att ta fram och implementera konsul- tativa arbetssätt. Arbetssätten som utvecklas med stöd av föreslaget statsbidrag ska bidra till att vårdens medarbetare känner sig mer delaktiga och engagerade i det lokala omställningsarbetet till en mer nära vård, vilket ökar förutsättningarna för att nå det övergripande nationella målet om en hälso- och sjukvård där primärvården är navet. För att uppfylla syftet med bidraget bedömer utredningen att an- sökan bör innehålla beskrivning av gemensamt arbete från minst två olika vårdverksamheter verksamma på olika vårdnivåer (primärvård och specialiserad vård) eller verksamma hos olika huvudmän för hälso- och sjukvården (region och kommun). För att de riktade medlen ska kunna stimulera uppbyggnad av långsiktiga strukturer som ska bli en del av verksamheternas ordinarie arbetssätt behöver ansökan visa på 
  
 528 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 inkludering och delaktighet av medarbetarna tillsammans med en god förankring i verksamheternas ledning och styrning. 
  
 För att veta hur dessa riktade medel bidragit till målet med sats- ningen är det också viktigt att resultaten från varje ansökan redovisas så att statsbidragets effekt på omställningen kan följas upp. 
  
 Ett exempel på konsultativt arbetssätt mellan specialiserade vården och primärvården är digital ortopedkonsult i Region Kalmar län som presenterades i utredningens delbetänkande16. Utifrån den modellen och de erfarenheter som gjorts där har Socialstyrelsen uppskattat att ett nationellt införande av ortopedkonsulter i primärvården skulle ha en införandekostnad om 128 miljoner kronor om ortopedkonsul- tationer införs för hela landets primärvård. I kostnaderna ingår upp- handlingskostnader, kostnader för utrustning och utbildning.17 
  
 Utredningen uppskattar statsbidragets storlek till totalt 200 miljo- ner kronor årligen under 5 år. Ekonomiska medel bör främst röra ersättning till vårdverksamheterna i regioner och kommuner (primär- vård och specialiserad vård) för att samordna, förankra och driva samverkansarbetet. Beroende på samverkansprojektets storlek och antal medverkande vårdenheter kan tidsåtgången variera för olika ut- vecklingsprojekt. Finansiering föreslås ske via anslag 1:6 Bidrag till Mccall och hälso- och sjukvård eller anslag 1:11 Prestationsbundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjuk- vård och social omsorg. 
  
 Konsekvenser och kostnader för regionerna och kommunerna 
  
 Bedömningen innebär en möjlighet för regionerna och kommunerna att få statligt ekonomiskt stöd för att i vårdverksamheterna utveckla nya konsultativa arbetssätt mellan primärvården och den speciali- serade vården. Eftersom det är frivilligt att ansöka om medel medför inte bedömningen i sig några obligatoriska kostnader för regionerna eller kommunerna. För de verksamheter som ansöker om och beviljas medel kan vissa kostnader i form av exempelvis administration för ansökan och redovisning uppstå, men dessa kostnader bedömer ut- redningen som små och de kompenseras av de statliga medel som de aktuella verksamheterna får genom statsbidraget. Utredningens be- 
  
 16SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 17Socialstyrelsen. 2021. Uppdämda vårdbehov - Analys och förslag till insatser, s.  
 94–96. 
  
 529 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 dömning om att utveckla och implementera nya konsultativa arbets- sätt bedöms inte medföra några ytterligare förhöjda kostnader för regionerna eller kommunerna. Kostnaderna för framtagande och implementering av de konsultativa arbetssätten beror på hur regio- nerna och kommunerna väljer att arbeta och samverka kring fram- tagandet. 
  
 Eventuella ytterligare kostnader som kan uppkomma med de nya arbetssätten för konsultationer mellan specialiserad vård och primär- vård bör vägas upp av de fördelar som arbetssätten syftar till att föra med sig. Exempelvis kan samverkan medföra att antalet remisser från primärvården till den specialiserade vården minskar och att de remis- ser som skickas håller en högre kvalitet. Dessutom kan arbetssätten leda till att patienterna vid sitt primärvårdsbesök får en direktkon- sultation av den specialiserade vården, vilket gör att patientens väntan på bedömning i den specialiserade vården uteblir. Kan patientens vård- behov tillgodoses under besöket i primärvården behöver inte heller patienten avsätta tid eller pengar för att resa till ett besök hos annan vårdgivare, vilket kan leda till besparingar både för patienten i form av tid och pengar och för vården i form av effektivare vårdinsatser. 
  
 10.3.5Bedömningen om nya arbetssätt för samverkan mellan primärvården, BUP och elevhälsan kopplat till En väg in 
  
 Konsekvenser och kostnader för staten 
  
 Bedömningen om att regeringen bör rikta ekonomiska medel i syfte att stödja regionerna och huvudmännen för skolan att ta fram nya och hållbara arbetssätt som ska underlätta samverkan mellan primärvården (ofta kallad första linjens vård för barn och ungas psykiska ohälsa och olika organiserad i regionerna), BUP och elevhälsan kopplat till arbetet med En väg in innebär en kostnad för staten. Den totala kostnaden för staten uppskattas till 120 miljoner kronor under en treårsperiod. 
  
 Medlen skulle kunna fördelas genom riktade statsbidrag efter beslut av Socialstyrelsen. Utredningen anser att medlen ska fördelas via ett ansökningsförfarande. Ansökan bör innehålla en beskrivning av hur det gemensamma arbetet mellan region och huvudmän för skolan ska bedrivas samt redogörelse för hur medlen ska användas. Det får som konsekvens att kostnaden beror på regionernas och huvudmän- nen för skolans förutsättningar och intresse för att delta. 
  
 530 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Utredningen har bedömt att varje region bör erbjuda en gemen- sam väg in för barn och unga som upplever psykisk ohälsa. Enligt SKR:s nulägesbeskrivning för år 2020 finns En väg in etablerat i sex regioner och ytterligare tre regioner planerar för implementering.18 Utredningen menar att det är både eftersträvansvärt och sannolikt att fler regioner kommer att implementera En väg in under de närmsta åren. Utredningen bedömer att det statliga stödet bör vara flerårigt för att få till en långsiktighet och att regionerna och huvudmännen för skolan även i de regioner som är på väg att bygga upp En väg in ska kunna ansöka och ta del av statsbidrag för utvecklingen av nya arbets- sätt för samverkan. Vid en eventuell prioritering bör förutsättningar för att implementera långsiktigt hållbara arbetssätt i de ordinarie verk- samheterna samt förutsättningar för kunskaps- och erfarenhetssprid- ning prioriteras. 
  
 Utredningen menar att statsbidraget i huvudsak bör röra ersättning för arbetstid som går åt för verksamheternas medarbetare i regionen (primärvården och BUP) respektive elevhälsan för att samordna och driva samverkansarbetet med att ta fram nya arbetssätt för samver- kan. Omfattningen av tidsåtgången kan exempelvis komma att bero på regionens storlek och hur många huvudmän för skolan som ingår i samverkansprojektet. 
  
 Utredningen föreslår att det årligen under en treårsperiod avsätts 
  
 40 miljoner kronor för att stödja framtagandet av nya och hållbara arbetssätt som ska underlätta samverkan mellan primärvården, BUP och elevhälsan kopplat till arbetet med En väg in. Finansiering före- slås ske via anslag 1:8 Bidrag till psykiatri eller anslag 1:11 Prestations- bundna insatser för att korta vårdköerna inom utgiftsområde 9 Hälso- vård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Konsekvenser och kostnader för regionerna och kommunerna 
  
 Bedömningen innebär en möjlighet för regionerna (primärvården och BUP) och huvudmännen för skolan att få statligt ekonomiskt stöd för att utveckla nya arbetssätt för samverkan kopplat till arbetet med En väg in. Eftersom det är frivilligt för regionerna och kom- munerna att ansöka om medel medför inte bedömningen i sig några 
  
 18SKR. 2021. Första linjen 2020. Nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvårdens första linje för barn och ungas psykiska hälsa, s. 29. 
  
 531 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 obligatoriska kostnader för regionerna eller kommunerna. För de verksamheter som ansöker om och beviljas medel kan vissa kost- nader i form av exempelvis administration för ansökan och redovis- ning uppstå, men dessa kostnader bedömer utredningen som små och de kompenseras av de statliga medel som de aktuella verksam- heterna får genom statsbidraget. Den föreslagna bedömningen om att hitta nya arbetssätt för samverkan bedöms inte medföra några ytterligare förhöjda kostnader för regionerna och kommunerna. Ut- redningen menar också att den eventuella ytterligare kostnaden som kan uppkomma med de nya arbetssätten för samverkan bör vägas upp av de fördelar som samverkan syftar till att föra med sig. Exem- pelvis kan samverkan medföra att remisser från elevhälsan till regio- nen håller högre kvalitet och att samverkan medför att regionen via En väg in får en konsultativ roll gentemot elevhälsan. Dessutom kan det leda till att barn och unga får vård tidigare och inte bollas mellan olika aktörer, vilket i förlängningen kan leda till besparingar i form av effektivare vårdinsatser och bättre hälsa. 
  
 10.3.6Bedömningarna om en regionaliserad läkarutbildning 
  
 Utredningens bedömningar som här konsekvensbedöms är följande: 
  
 –de universitet som saknar regionaliserad läkarutbildning i sjukvårds- regionen bör i samverkan med regionerna utreda regionalisering av läkarutbildningen i sin sjukvårdsregion, och 
  
 –staten bör stödja universitet och regioner i utvecklingen och etabler- ingen av regionaliserad läkarutbildning samt ge ett permanent stöd till dem som infört regionaliserad läkarutbildning. 
  
 Utredningen menar att en regionaliserad läkarutbildning bör över- vägas för hela landet, bland annat mot bakgrund av de fördelar det ger för både kompetensförsörjningen avseende läkare och akademiseringen i regionerna men att möjligheterna bör utredas gemensamt mellan uni- versitetet och ingående regioner. 
  
 532 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Konsekvenser och kostnader för staten 
  
 Utredningen har i konsekvensbedömningen utgått från en regionalise- rad läkarutbildning i hela landet där läkarstudenter genomför sina sex sista terminer på en satellitort till universitetet i någon av regionerna i sjukvårdsregionen. Det innebär merkostnader för universiteten fram- för allt i form av universitetslärare på de nya studieorterna. För univer- sitetslärarna är det även angeläget att det finns tid för klinisk verksamhet liksom forskningstid avsatt för att bidra till en ökad akademisering på studieorten. 
  
 Det är svårt för utredningen att lämna en exakt uppskattning av kostnaderna för en regionaliserad läkarutbildning eftersom det hänger samman med hur många studenter som satellitstudieorterna tar emot, vilket styr behovet av universitetslärare, som är den största kostnaden för universiteten. Därtill kommer kostnader för lokaler och övriga kostnader. De kostnader som utredningen lyfter fram som grund för ersättning till universiteten utgår från exemplen Umeå universitets respektive Linköpings universitets regionaliserade läkarutbildning och en modell som utredningen tagit fram för beräkning. Modellen utgår från 50 studenter per studieort och tolv universitetslärare samt lokal- kostnader. I modellen ingår kostnader för universitetslärare, tekniska och administrativa tjänster och lokalkostnader men inte övriga kost- nader såsom investeringar och resor. Modellen innebär att totalt ungefär 30 procent av studenterna på läkarutbildningen gör sina sista sex terminer vid någon av studieorterna utanför universitetsorten. Men antal studenter per studieort måste anpassas till lokala förutsätt- ningar, medan antalet lärare är svårare att anpassa neråt. 
  
 Utredningens bedömning är att de goda effekter som en regiona- liserad läkarutbildning kan få på både kompetensförsörjning och akademisering på studieorterna, som är av stor vikt för en god och nära vård, är goda skäl för att staten ska ta ett ansvar för merkost- naderna. Därtill kommer en positiv effekt för studenterna eftersom det minskar trängsel vid den verksamhetsförlagda delen av utbild- ningen, vilket i sig kan vara ett skäl för universiteten att regionalisera läkarutbildningen. Vid Umeå universitet har den regionaliserade läkarutbildningen inneburit att för perioden  
 2015–2022 
  har 64 pro- cent av de läkare som utbildats vid de tre satellitorterna stannat kvar i något av de fyra länen efter examen. Det har stor betydelse för kom- petensförsörjningen i hela sjukvårdsregionen och har därmed gett en 
  
 533 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 positiv konsekvens för regionerna. Där till har den parallella sats- ningen på akademisering inneburit möjligheter till bildande av univer- sitetssjukvårdsenheter i regioner med regionaliserad läkarutbildning, något som emellertid kräver ett stort engagemang från de verksam- heter som är berörda. 
  
 Utredningen uppskattar kostnaderna för universiteten för en regio- naliserad läkarutbildning till totalt 426 miljoner kronor per år, se vidare längre ned om kostnadsberäkning. Kostnaderna föreslås belasta anslaget 2:65 Särskilda medel till universitet och högskolor, utgiftsom- råde 16 Utbildning och universitetsforskning. Ett alternativ hade varit att belasta varje universitets anslag inom utgiftsområde 16 Utbildning och universitetsforskning, men utredningen menar att det är svårt att styra på merkostnader för regionaliserad läkarutbildning då anslagets konstruktion enbart innebär en beräkning per student. Kostnaden per student i den regionaliserade läkarutbildningen är högre än kostna- derna per student i övrigt och utredningen har uppfattat att medlen inte öronmärks i anslaget. 
  
 Kostnader och konsekvenser för regionerna 
  
 För att en regionaliserad läkarutbildning ska kunna komma till stånd behöver universitet och ingående regioner komma överens. Utred- ningen har därför lämnat bedömningen att universitet och ingående regioner ska påbörja samarbetet om en regionaliserad läkarutbild- ning, se beskrivning nedan i detta avsnitt som visar på konsekvenser avseende samverkan i sig då läkarutbildningen är regionaliserad. 
  
 För en regionaliserad läkarutbildning behövs ett avtal mellan uni- versitetet och ingående regioner. Vilket åtagande det innebär för regionerna och i vilken utsträckning är beroende på hur avtalet, eller avtalen, mellan universitetet och ingående regioner utformas. Vid regionaliseringen av läkarutbildningen i Norra sjukvårdsregionen har genomförande utgått från vad som överenskommits genom avtal mellan ingående regioner och universitetet. I avtalet med Umeå uni- versitet, Avtal om läkarutbildning på fyra orter (LP4U), framgår att regionerna ansvarar för kostnader för lokaler för utbildning, invester- ingar och underhåll av IT och distansteknik, personalkostnader för deltagande i handledarutbildning, klinisk handledning, litteraturköp avseende fysiska böcker, studentaktiviteter och informationsinsatser 
  
 534 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 på orten samt reskostnader för studenter och personal för resor inom regionen. Vid regionaliseringen av utbildningen vid Linköpings uni- versitet så fakturerar regionerna universitetet för lokalkostnader. Ut- redningen har konstaterat att universiteten genom avtalen hanterat frågan om lokalkostnader olika. 
  
 Utredningens bedömning är att merkostnader till följd av sam- arbetet med universitetet avseende planering och uppstart av en regio- naliserad läkarutbildning, liksom lokalkostnader bör täckas av staten. Detsamma gäller den utökade kostnaden för regionerna med avse- ende på deltagande i de olika samverkansgrupper som bildats till följd av  
 ALF-avtalet 
  som innebär ett omfattande arbete för respektive region. För utvecklingen av läkarutbildningen, och akademiseringen på studieorterna är det väsentligt att regionerna deltar i dessa sam- verkansgrupper. Hur höga deras kostnader är kan skilja sig mellan regionerna och även bero på hur  
 ALF-regionen 
  (universitetet och den region som ingått det nationella  
 ALF-avtalet) 
  har byggt sam- verkansorgan på olika nivåer. Utredningen kan därför inte uppge vilken kostnad regionaliseringen i detta hänseende blir, dels för upp- byggnadsfas, dels för löpande samverkan, för regionerna och föreslår att detta blir föremål för förhandling och löses genom hängavtal till de regionala  
 ALF-avtalen, 
  
 ALF-avtalets 
  ersättning för grundutbild- ningen  
 (GU-ALF) 
  behöver utökas. Kostnaderna föreslås belasta an- slaget 2:66 Ersättningar för klinisk utbildning och forskning, utgiftsom- råde 16 Utbildning och universitetsforskning. Ett alternativ kan vara att belasta anslaget 1:6 Bidrag till folkhälsa och sjukvård inom utgiftsom- rådet 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 För den samverkan som gäller verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) erhåller däremot regionerna medel per helårsstudent. Medel för detta ändamål avsätts i  
 GU-ALF. 
  Utredningen menar därför att i en regionaliserad läkarutbildning ska  
 GU-ALF 
  tillfalla även regioner där det finns en regionaliserad läkarutbildning för att täcka löpande kostnader för VFU i läkarutbildningen, för de helårsstudenter de tar emot. Det är angeläget att  
 ALF-avtalets 
  del för grundutbildning är tillräcklig så att ersättningen är adekvat och täcker regionernas kost- nader för den verksamhetsförlagda utbildningen. Utredningen menar däremot att  
 ALF-avtalet 
  i grunden inte behöver göras om på grund av en regionaliserad läkarutbildning, utan regionaliseringen kan hante- ras genom regionala avtal i enlighet med nuvarande nationella ALF- avtal. 
  
 535 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 På lång sikt kan en regionaliserad läkarutbildning även innebära ett minskat beroende av hyrpersonal. Eftersom kostnaderna för hyrper- sonal är högre än kostnaderna för anställd personal innebär det att personalkostnaderna avseende läkare på sikt skulle kunna minska för regionerna. 
  
 Andra konsekvenser för regionerna och kommunerna 
  
 En annan konsekvens är den som är en del av motivet till bedöm- ningen om regionaliserad läkarutbildning, nämligen ökade möjlig- heter till mer jämlika förutsättningar när det gäller kompetensförsörj- ning avseende läkare i regionerna. En regionaliserad läkarutbildning ska ses som ett erbjudande till regionerna där regionerna ur kom- petensförsörjningsperspektiv kan ha mycket att vinna. I Norra sjuk- vårdsregionen där läkarutbildningen varit regionaliserad under tio år har goda effekter setts avseende att läkarstudenterna i hög utsträck- ning stannar på studieorten efter sin examen och gör både AT och ST. De genomför sina fem till sex sista terminer på en och samma studieort, vilket innebär att de har gott om tid att lära känna orten och dess omgivningar och rota sig där. Under perioden  
 2015–2022 
  stannade 64 procent av de som utbildats vid någon av de tre satellitorterna kvar i något av länen. Det har en stor betydelse för kompetensförsörjningen av läkare i hela Norra sjukvårdsregionen. En regionaliserad läkarut- bildning påverkar regionernas förutsättningar avseende kompetens- försörjning och den akademisering som följer bidrar till utvecklingen inom hälso- och sjukvården. 
  
 Övriga konsekvenser är den utveckling som kan ske på studie- orten genom att de får ett antal studenter bosatta på studieorten, det kan ge en positiv konsekvens för kommunen genom den inverkan på service och handel som det kan innebära. Samtidigt bör de tillse att det finns boendemöjligheter för studenterna. 
  
 Konsekvenser av samverkan 
  
 Utredningen beskriver här konsekvenser för både universitetet och ingående regioner med avseende på samverkan och ger, med utgångs- punkt i den samverkan som finns i Norra sjukvårdsregionen, en bild av hur samverkansstrukturen kan se ut. Därefter en redovisning av mer- 
  
 536 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 kostnader för den regionaliserade läkarutbildningen och universite- tens redovisning av kostnader för läkarutbildningen. 
  
 Konsekvenser av samverkan – exempel läkarutbildningen vid Umeå universitet 
  
 Utredningen ser flera konsekvenser för både regionerna och univer- siteten till följd av samarbete om läkarutbildningen och den akademi- sering som följer. En regionaliserad läkarutbildning innebär ett stort åtagande för båda parter i flera skeden. Det gäller i utredningsskedet, exempelvis i kartläggning av vilken akademisk kompetens som finns eller vilken strategi som behövs för akademisering, behov av lokaler och om vilken samverkan som behöver ske. Det gäller också i skedet avseende åtagande vid genomförande samt även i skedet förvaltning då den regionaliserade läkarutbildningen är fullt utbyggd. För att be- skriva hur samarbetet kan se ut vid fullt utbyggd regionalisering lyf- ter utredningen fram hur samarbetet är uppbyggt när det gäller läkarutbildningen vid Umeå universitet. 
  
 De sju regioner och universitet som omfattas av det nationella  
 ALF-avtalet19 
  har beslutat om regionala  
 ALF-avtal. 
  Genom ett häng- avtal till det regionala  
 ALF-avtalet 
  mellan Umeå universitet och Region Västerbotten ges de tre övriga regionerna  
 Jämtland-Härjedalen, 
  Norr- botten och Västernorrland rätt att vara representerade i Norrlands universitetssjukvårdsstyrelse som är det gemensamma ledningsorganet 
  
 ienlighet med det nationella  
 ALF-avtalet, 
  liksom deltagande i ALF- kommittén och Forsknings- och utbildningsrådet samt Lokalplaner- ingsråd inom respektive region. Dessutom deltar de i samverkan på basenhets- och institutionsnivå efter behov. Läkarutbildningen med- för också behov av ömsesidigt deltagande i fakultetsnämnd, program- råd, anställnings- och docenturnämnd samt regionernas ledningsgrupper, arbetsgrupper och beslutande organ på olika nivåer. Genom avtalet LP4U har parterna beslutat om formerna för detta deltagande. I häng- avtalet till det regionala  
 ALF-avtalet 
  framkommer också att tilldelade  
 ALF-medel 
  för grundutbildning på läkarprogrammet ska nyttjas så 
  
 19Staten, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Östergötland, Skåne läns landsting, Västra Götalands läns landsting, Örebro läns landsting och Västerbottens läns lands- ting. 2014. Avtal om samarbete mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Avtalet trädde i kraft 1 januari 2015. 
  
 537 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 att studenterna tillförsäkras en likvärdig utbildning oavsett utbild- ningsort.20 
  
 De här avtalen om samverkan innebär självfallet arbetsinsatser för parterna som kostar men som utredningen bedömer ger goda förut- sättningar för både den regionaliserade läkarutbildningen och akade- miseringen och möjligheten till universitetssjukvårdsenheter i fler regioner än  
 ALF-regionen 
  som i slutändan ger bättre förutsättningar för en mer jämlik och god och nära vård för patienterna. 
  
 Redovisning samt beräkning av kostnader 
  
 Universitetens redovisning av  
 ALF-medel 
  
 Vetenskapsrådets  
 ALF-kansli 
  har publicerat information på webb- sidan vr.se om utbetalade och redovisade medel för  
 ALF-avtalet. 
  I figur 10.1 visas lärosätenas redovisning av kostnader för utbildning av läkare. Det är kostnaderna för hela utbildningen. Av bilden fram- går tydligt att personalkostnaderna och lokalkostnaderna ökade betydligt för både Umeå universitet och Linköpings universitet i sam- band med att den regionaliserade läkarutbildningen infördes. Upp- gifterna redovisas till och med 2019. Den regionaliserade utbildningen vid Linköpings universitet var fullt utbyggd först hösten 2021 så kostnaderna för Linköping är troligen högre i dag när utbildningen är fullt utbyggd.21 
  
 För Linköpings universitet redovisas för 2018 – innan läkarutbild- ningen regionaliserades – att personalkostnaden var omkring 58,6 mil- joner kronor och ökade till knappt 77,2 miljoner kronor 2020, både personalkostnaderna och lokalkostnaderna ökade. Lokalkostnaderna ökade från knappt 20,3 miljoner kronor 2018 till 28,7 miljoner kronor 2020. De totala kostnaderna ökade med drygt 23,1 miljoner kronor från 2018 till 2020.22 
  
 För Umeå universitet ses en stegvis ökning under uppbyggnadsåren  
 2009–2014. 
  2009 var totala personalkostnaden drygt 35,5 miljoner kro- nor och 2014 var den 81,7 miljoner kronor. Kostnaden har fortsatt öka 
  
 20Umeå universitet, Regionerna; Västerbotten, Västernorrland, Norrbotten och Jämtland- Härjedalen. Hängavtal till regionalt  
 ALF-avtal 
  mellan Umeå universitet och Region Västerbotten. 
  
 1juni 2021. 
  
 21Vetenskapsrådet. Regionernas redovisning av  
 ALF-ersättningen, 
  www.vr.se/uppdrag/klinisk-  
 forskning/klinisk-forskning-i-alf-regionerna/regionernas-redovisning-av-alf-ersattningen.html, 
  februari 2022. 
  
 22Ibid. 
  
 538 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 och 2020 var personalkostnaden 96 miljoner kronor, även lokalkostna- derna ökade markant, från knappt 15 miljoner kronor 2009 till 21,2 mil- joner, med en extra stor kostnad 2013 om knappt 30,2 miljoner år 2013.23 
  
 Parallellt har antalet utbildningsplatser i landet utökats, under den period figuren visar, vilket också påverkar kostnadsutvecklingen, men i jämförelsen med övriga universitet ses en markant ökning som sam- manfaller med den regionaliserade läkarutbildningen. Det kan också finnas ytterligare förklaringar till kostnadsökningen. 
  
 Figur 10.1 Redovisade kostnader för utbildning av läkare  
 2009–2019 
  
 Kostnader för Göteborgs universitet, Karolinska Institutet, 
  
 Linköpings universitet, Lunds universitet, Umeå universitet, 
  
 Uppsala universitet respektive Örebro universitet. Tusental kronor24 
  
 Källa: Vetenskapsrådet. 
  
 23Ibid. 
  
 24I de totala kostnaderna ingår odontologisk utbildning och forskning för Göteborgs universitet och Umeå universitet. 2020 var ersättningen för det 84,5 miljoner kronor till Göteborgs univer- sitet och 73,3 miljoner kronor till Umeå universitet. 
  
 539 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 Beräkning av kostnader för universiteten 
  
 Utredningen har med hjälp av Umeå universitet och Linköpings universitet resonerat om sätt att räkna på kostnaderna för en regio- nalisering. Umeå universitet arbetar med att ta fram en modell som kan användas för beräkning av kostnader för en regionalisering av läkarutbildningen per student, men den är inte klar innan utred- ningen lämnar sitt betänkande. Även Linköpings universitet arbetar med en beräkning och har bistått utredningen med grund för beräk- ningen av kostnader för universitetslärare, tekniska och administra- tiva tjänster och lokalkostnader. Utredningen har valt att i stället för kostnader per student räkna på merkostnaderna totalt sett med ut- gångspunkt i ett rimligt antal studenter och lärare per studieort. Antalet studenter bör dock anpassas efter lokala förutsättningar. 
  
 Det behövs ett tillräckligt antal universitetslärare, för att skapa en lokal akademisk miljö. Lärarna på studieorten behöver involveras i universitetets akademiska organisation för att det ska fortsätta vara en akademisk utbildning. Den teoretiska undervisningen och den praktiska undervisningen kräver ytterligare personal liksom admi- nistration av det praktiska och kontakter med kliniska handledare, uppföljning av examinerande moment under VFU etcetera. Därtill sköts handledning under examensarbetet gemensamt av lärare på plats. 
  
 Utredningen har utgått från en schablon där 50 studenter per år, 
  
 25 per termin, tas in på respektive studieort (antalet studenter kan variera på orterna), vilket för en fullt utbyggd regionalisering skulle innebära att 150 studenter finns på respektive studieort för sex ter- miner. Sett till totala antalet antagna studenter på läkarutbildningen som för höstterminen 2021 var 1 040 och vårterminen 2022 var 1 044 skulle det innebära att omkring 30 procent av studenterna (förutsatt att de stannar på utbildningen) genomför sina sista terminer vid annan studieort än universitetets, om regionalisering genomförs vid alla universitet och i den här storleksordningen. 
  
 Den största kostnaden, som visats ovan, utgörs av lönekostnader för universitetslärare på orten. Med 150 studenter skulle det behövas 12 universitetslärare för en hållbar akademisk miljö på studieorten, med den nya läkarutbildningen. Universitetslärarnas tid är tredelad, en tredjedel för undervisning, en tredjedel klinisk verksamhet och en tredjedel aktiv forskning. Lönekostnaderna för universitetslärarna ligger på i genomsnitt 63 000 kronor per månad (baserat på löne- 
  
 540 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 uppgifter från Linköpings universitet), utöver det erhåller de ersätt- ning för den del som utgör deras kliniska verksamhet som regionen ansvarar för. Utredningen har utgått från att det behöver vara 2 uni- versitetslärare per termin och studieort, vilket skulle innebära totalt 12 universitetslärare per studieort då regionaliseringen är fullt ut- byggd. Beroende på om terminen med vetenskapligt arbete i den nya läkarutbildningen genomförs på studieorten blir det ytterligare en termin på studieorterna från år 2024, utredningen har dock i beräk- ningen endast utgått från sex terminer. Det skulle innebära en kost- nad på drygt 9 miljoner kronor per år per studieort för universitets- lärarnas löner. Om läkarutbildningen regionaliseras med en studieort i varje region, undantaget de sju regioner där universiteten finns skulle det innebära totalt 14 studieorter, vilket med den här beräkningen skulle innebära cirka 127 miljoner kronor per år för universitetslärarnas löner, till det kommer  
 overhead-kostnader 
  
 (OH-kostnader)25 
  och lönekostnadspåslag26. 
  
 Till det tillkommer universitetens övriga kostnader för lokaler tekniska och administrativa tjänster och exempelvis resor. De lokaler som behövs utgörs av föreläsningssalar med utrustning för distans- uppkoppling, studieplatser och datorer för studenterna, lokaler för  
 KTC-övningar 
  för träning inför patientmöten, bibliotek, uppehålls- rum för studenterna samt kontor för lärare och administrativ perso- nal. Utredningen har inte kunnat beräkna alla dessa kostnader och de skiljer sig mellan studieorter. De universitet som regionaliserat läkarutbildningen har även hanterat den frågan olika. Utredningen har utgått från den utökning av lokalkostnader som kan ses i Veten- skapsrådets redovisning ovan som visar en utökad kostnad på 8,4 mil- joner (för det första året, innan utbildningen var fullt utbyggd) för Linköpings universitet. Per studieort (Jönköping, Kalmar, Norr- köping) skulle det innebära 2,7 miljoner, och 6,2 miljoner för Umeå universitet som har färre studenter utlokaliserade. En uppskattning utifrån dessa uppgifter och 25 studenter per termin skulle vara att lokalkostnaderna kan ligga på omkring 2,7 miljoner per år per studie- ort. Totalt för 14 studieorter skulle det innebära cirka 38 miljoner 
  
 25Overhead (OH) eller indirekta kostnader syftar till de gemensamma kostnader som institu- tionen har som inte kan kopplas till en specifik kostnadsbärare, t.ex. bibliotek, ledning, dator- support och administrativ personal som tillhör stödverksamheten. 
  
 26LKP och övriga lönekostnader utgör kostnaden för arbetsgivaren att ha en person anställd utöver själva lönen. Omfattar tjänstepensionsavgifter, trygghetsstiftelsen, lokalt omställnings- arbete, medlemsavgift till arbetsgivarverket, särskild löneskatt på pensionskostnader. 
  
 541 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 kronor per år för lokaler. Övriga merkostnader utgörs bland annat av fasta kostnader för teknisk och administrativ personal, 1,2 per- soner per studieort. Beräknat på en medellön om 37 500 kronor per månad uppskattas dessa kostnader till 0,54 miljoner per år. För 14 studieorter innebär det en årlig kostnad om cirka 7,6 miljoner kronor, exklusive OH och LKP. Till dessa kostnader kommer rör- liga kostnader som till exempel resor samt investeringskostnader för kliniska träningscentra. 
  
 I beräkningen av kostnader för personal i tabellen redovisas löne- kostnadspåslag (LKP) och andra löneavgifter på 57 procent.  
 OH-kost- 
  nader läggs på lönekostnad plus LKP och löneavgifter.  
 OH-kostnaden 
  varierar och utredningen har utgått från den  
 OH-kostnad 
  som används vid Linköpings universitet, som ligger på 85 procent. 
  
 Tabell 10.1 Uppskattning av merkostnader för regionaliserad läkarutbildning 
  
 Årliga kostnader exklusive rörliga kostnader som resor. Kostnader i miljoner kronor. Merkostnad 150 studenter i fullt utbyggd regionalisering 
  
 Post 
  
 Antal per 
  
 Kostnad 
  
 LKP och 
  
 OH- 
  
 Total 
  
 Kostnad för 
  
 studieort 
  
 per 
  
 andra löne- 
  
 kostnader 
  
 kostnad per 
  
 14 studie- 
  
 studieort 
  
 avgifter 
  
 studieort 
  
 orter 
  
 Universitetslärare 
  
 12 
  
 9 
  
 5,13 
  
 12 
  
 26,1 
  
 366 
  
 Tekniska och 
  
 administrativa 
  
 tjänster 
  
 1,2 
  
 0,54 
  
 0,31 
  
 0,7 
  
 1,6 
  
 22 
  
 Lokalkostnader 
  
 2,7 
  
 2,7 
  
 37,8 
  
 Totala kostnader 
  
 exklusive rörliga 
  
 kostnader 
  
 12,24 
  
 30,4 
  
 425,7 
  
 Total kostnad per 
  
 student, exklusive 
  
 rörliga kostnader 
  
 0,2 
  
 0,2 
  
 Den totala merkostnaden för universiteten vid fullt utbyggd läkar- utbildning skulle med utredningens uppskattning av kostnader inne- bära totalt cirka 426miljoner kronor per år för 14 studieorter, till detta kommer övriga kostnader såsom investeringar, reskostnader och regionernas kostnader för VFU. Kostnaden för VFU regleras genom  
 ALF-avtalet. 
  Att planera och genomföra en regionalisering tar tid. Uppbyggnaden är klar tre år efter att första studenterna tas 
  
 542 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 emot, vilket innebär en stegvis kostnadsökning till läkarutbildningen är fullt utbyggd. 
  
 10.3.7Bedömningen om samverkan för fler avtal mellan lärosäten och kommuner om verksamhetsförlagd utbildning för de legitimationsyrken som förekommer i kommunal hälso- och sjukvård 
  
 Konsekvenser och kostnader för staten och regionerna 
  
 Utredningen kan inte se att bedömningen medför några direkta kon- sekvenser eller kostnader för staten och regionerna. Bedömningen omfattar främst kommunerna och lärosätena. Lärosätena hanterar av- tal om  
 VFU-platser. 
  Det har uppmärksammats att det saknas VFU- platser. Staten stöder dock utvecklingen av fler  
 VFU-platser 
  genom att i Överenskommelsen om God och nära vård avsätta medel för fler  
 VFU-platser 
  i regioner och kommuner för sjuksköterskeutbildningen. Kommuner som inte redan erbjuder möjligheter till  
 VFU-platser 
  i den kommunala hälso- och sjukvården kan behöva skapa interna strukturer för hanteringen av VFU och samverkan med lärosäten samt tillse att det finns handledarutbildad personal och god utbildningsmiljö för de studenter som ges VFU i kommunal hälso- och sjukvård, utredningen har dock saknat underlag för en beräkning av sådana kostnader. 
  
 Konsekvenser för kommuner 
  
 Utredningen har lämnat bedömning om fler  
 VFU-avtal 
  mellan kom- muner och lärosäten (universitet och högskolor) avseende vårdut- bildningar. Endast 26 procent av kommunerna har avtal med något lärosäte om verksamhetsförlagd utbildning för något vårdutbildnings- program.27 På många ställen är avsaknaden av såväl interna strukturer som samverkansstrukturer med lärosäten en del av förklaringen. An- delen kommuner som medverkar i utbildning behöver öka ur kom- petensförsörjningsperspektiv avseende de yrkeskategorier som finns i den kommunala hälso- och sjukvården. Det råder kompetensför- sörjningsbrist i kommunal hälso- och sjukvård, det är därför angeläget 
  
 27Socialstyrelsen. 2021. Öppna jämförelser – kommunal hälso- och sjukvård 2021. 
  
 543 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 att verksamhetsförlagd utbildning förekommer i de miljöer som kan bli en framtida arbetsplats. 
  
 En positiv effekt för de kommuner som bedriver verksamhetsför- lagd utbildning av god kvalitet är att det kan öka deras rekryterings- möjligheter. Det är en positiv konsekvens som kommunerna bör ta tillvara. De insatser kommunerna behöver vidta gäller handledarut- bildad personal, tillse att studenterna och eleverna får en god utbild- ningsmiljö och samverka med lärosätena. Kommunerna behöver också i dialog med lärosätena verka för att tillgången till platser motsvarar utbildningsprogrammets behov. 
  
 Finansiella konsekvenser, struktur för samverkan och ansvar re- gleras i avtal mellan lärosätena och kommunerna. 
  
 10.3.8Bedömningen om ett  
 10-årigt 
  nationellt samverkansprogram för forskning 
  
 och utveckling för nära vård 
  
 Konsekvenser och kostnader för staten 
  
 Med anledning av utredningens bedömning om en särskild satsning för  
 10-årigt 
  Nationellt samverkansprogram för forskning och utveck- ling för nära vård, som är riktat till kommuner och regioner, föreslår utredningen en stegvis uppbyggnad av ett sådant program. Utredningen har valt en modell där 20 större projekt, forsknings- eller utvecklings- projekt, startar per år under de första fem åren för att därefter öka till 30 projekt per år. På samma sätt ges bidrag för projektplanering för yngre forskare eller kliniskt verksam personal som arbetar med ut- vecklingsprojekt, med fem projekt per år i fem år därefter tio projekt de kommande fem åren. För de större projekten har utredningen ut- gått från en finansiering om 5 miljoner kronor per år, och för pla- neringsprojekten 1,5 miljoner kronor per år. Det innebär att medlen fördelas över åren på följande sätt: 107,5 miljoner kronor avsätts för år ett, för år två avsätts 207,5 miljoner kronor, för år tre avsätts 307,5 miljoner kronor, för år fyra respektive fem avsätts 407,5 mil- joner kronor och för år sex avsätts 465 miljoner kronor, för år sju 515 miljoner kronor, för år åtta 565 miljoner kronor och för år nio respektive tio avsätts 615 miljoner kronor. Därefter behövs finansier- ing till projektslut för de projekt som startade under programmet. Utredningen föreslår därför medel för ytterligare tre år, för år elva 
  
 544 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 avsätts 450 miljoner kronor, för år tolv avsätts 300 miljoner kronor och för år 13 avsätts 150 miljoner kronor. I tabell 10.2 nedan visas medel för större projekt och medel för unga forskare och kliniskt verksam personal för planeringsprojekt. Medlen för större projekt ska fördelas till både seniora forskare och nya forskare samt för personal som arbetar med utvecklings- och utvärderingsprojekt. Ut- redningen menar att det är viktigt med stora projekt och har baserat beräkningarna på större projekt, men de kan även fördelas till fler och mindre projekt exempelvis för att stödja unga forskare som kan behöva starta i mindre lokala projekt för att sedan skala upp. Medlen kan även användas för viss infrastruktur. 
  
 Kostnaderna föreslås vara en utökning av och belasta anslaget 6:2 Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd inom utgiftsområdet 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. För att administrera program- met inklusive framtagande av strategisk forskningsagenda, och agenda för utvecklingsprojekt samverkansinsatser och insatser för erfarenhets- utbyte och spridningsinsatser av resultat, marknadsföring av program- met med mera uppskattas 4 årsarbetskrafter krävas, driftskostnaden per årsarbetskraft enligt Fortes årsredovisning28 är cirka 2 miljoner kronor per person, det innebär en årlig kostnad om 8 miljoner kronor för de tio åren, därefter en lägre kostnad under utfasningsperioden. Kostnaden belastas anslaget 6:1 Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd: förvaltning, inom utgiftsområdet 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. 
  
 Utredningen anser att det är viktigt att stora forskningsprojekt startar och att medel också avsätts för större utvecklingsprojekt, där nya metoder och arbetssätt kan testas i större skala än en enskild verksamhet, och utvärderas. Stora forskningsprojekt i klinisk verk- samhet kan behöva omkring fem år för genomförandet, men medel kan även fördelas för fler kortare forsknings- och utvecklingspro- jekt. Utredningen har därför utgått från en schablon om  
 fyra-åriga 
  stora projekt. För stora projekt behövs omkring fem miljoner kronor per år. Utredningen har tagit fram schablonen efter resonemang med forskare inom området. 
  
 Det är också angeläget att doktorander och nyexaminerade forskare får möjlighet att få stöd i början av sin forskningskarriär. Ett sätt är att ge nya forskare möjlighet att börja i mindre lokala projekt för att sen skala upp till större projekt. Ett annat sätt att ge stöd kan vara att 
  
 28Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 2022. Forte årsredovisning 2021. 
  
 545 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 medel avsätts för planering, test och kvalitetssäkring av genomför- barheten av forskningsprojekt genom så kallade Proof of Concept för att sen ge möjlighet till genomförande av större projekt. Utred- ningen har därför valt att föreslå en differentiering i fördelningen av medel så att medel avsätts för sådana projekt till nya forskare, med stöd för cirka ett års arbete och 1,5 miljoner kronor för genomförandet. Genom satsningen på att stödja uppbyggnaden av en kritisk massa av forskare inom regional och kommunal primärvård, genom forsknings- stöd och forskarskola, kan över tid i takt med fler nyexaminerade forskare antalet sådana planeringsstöd ges till fler per år. Dessa medel ska också stödja en nationell forskarskola för nära vård. 
  
 I tabellen nedan redovisas hur medlen för forskning och utveck- ling kan fördelas över tid utifrån de schabloner utredningen utgått från. Men vartefter programmet genomförs kan det finnas skäl att omvärdera fördelningen mellan stora och mindre projekt och av medel för planering. Utredningen har valt att inte dela upp medlen mellan utveckling och forskning, det kan vara föremål för en diskussion i pro- gramrådet. 
  
 Tabell 10.2 Stegvis uppbyggnad av Nationellt samverkansprogram för forskning och utveckling för en god och nära vård 
  
 Antal stora fyraåriga projekt, 20 per år i fem år därefter 30, och antal planeringsstöd fem per år i fem år därefter tio per år. Miljoner kronor 
  
 År 
  
 Antal projekt 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Summa 
  
 Summa 
  
 Summa 
  
 som startar 
  
 stora 
  
 Planerings- 
  
 stora 
  
 planering 
  
 totalt 
  
 per år 
  
 projekt 
  
 stöd 
  
 projekt 
  
 sstöd 
  
 2024 
  
 20 
  
 20 
  
 5 
  
 100 
  
 7,5 
  
 107,5 
  
 2025 
  
 20 
  
 40 
  
 5 
  
 200 
  
 7,5 
  
 207,5 
  
 2026 
  
 20 
  
 60 
  
 5 
  
 300 
  
 7,5 
  
 307,5 
  
 2027 
  
 20 
  
 80 
  
 5 
  
 400 
  
 7,5 
  
 407,5 
  
 2028 
  
 20 
  
 80 
  
 5 
  
 400 
  
 7,5 
  
 407,5 
  
 2029 
  
 30 
  
 90 
  
 10 
  
 450 
  
 15 
  
 465 
  
 2030 
  
 30 
  
 100 
  
 10 
  
 500 
  
 15 
  
 515 
  
 2031 
  
 30 
  
 110 
  
 10 
  
 550 
  
 15 
  
 565 
  
 2032 
  
 30 
  
 120 
  
 10 
  
 600 
  
 15 
  
 615 
  
 546 
  
 SOU 2022:22Konsekvensbeskrivningar 
  
 År 
  
 Antal projekt 
  
 Antal 
  
 Antal 
  
 Summa 
  
 Summa 
  
 Summa 
  
 som startar 
  
 stora 
  
 Planerings- 
  
 stora 
  
 planering 
  
 totalt 
  
 per år 
  
 projekt 
  
 stöd 
  
 projekt 
  
 sstöd 
  
 2033 
  
 30 
  
 120 
  
 10 
  
 600 
  
 15 
  
 615 
  
 2034 
  
 0 
  
 90 
  
 450 
  
 450 
  
 2035 
  
 0 
  
 60 
  
 300 
  
 300 
  
 2036 
  
 0 
  
 30 
  
 150 
  
 150 
  
 Totalt 
  
 250 
  
 125 
  
 5 000 
  
 112,5 
  
 5 590 
  
 Konsekvenser för regioner och kommuner 
  
 Regionerna och kommunerna ska enligt hälso- och sjukvårdslagen medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kli- niskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område, dels folk- hälsovetenskapligt forskningsarbete. Det ingår också i primärvårdens grunduppdrag att möjliggöra medverkan vid genomförande av forsk- ningsarbete. Regioner och kommuner ska i dessa frågor, i den omfatt- ning som behövs, samverka med varandra och med berörda universitet och högskolor. Konsekvenser för regioner och kommuner till följd av samverkansprogrammet innebär i sak därmed inte någon förändring för kommuner och regioner. 
  
 Programmet ger möjligheter till finansiering av forskning och ut- vecklingsarbete i primärvården, liksom nyttjande av de resultat som framkommer av den forskning och utveckling som programmet syftar till. Regioner och kommuner gynnas också av ett möjligt ökat forsk- nings- och utvecklingsintresse hos den kliniskt verksamma personalen. Fler forskare i både kommunal och regional primärvård är en möjlig positiv konsekvens som kommuner och regioner bör ta vara på. 
  
 Samtidigt kan programmet innebära att tid behöver tas från ordi- Hernandez arbete och det är angeläget att kommuner och regioner stöder de medarbetare och chefer som engagerar sig. Utredningen har inte be- räknat vad det kan innebära kostnadsmässigt, men det är enligt ut- redningen redan ett ansvar för regioner och kommuner, se också utredningens bedömning om att regioner och kommuner bör stärka strukturer och miljöer för forskning i kapitel 6, avsnitt 6.4.11. 
  
 547 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 10.3.9Bedömningen om ett  
 10-årigt 
  nationellt program 
  
 för primärvårdsforskning med fokus på allmänmedicin 
  
 Konsekvenser och kostnader för staten 
  
 Med anledning av utredningens bedömning om en särskild satsning för ett  
 10-årigt 
  Nationellt program för primärvårdsforskning med fokus på allmänmedicin, som kommer både forskande allmänläkare och andra forskande vårdprofessioner till del, föreslår utredningen en stegvis upp- byggnad. Utredningen har valt en modell där 20 större projekt startar per år under de första fem åren för att därefter öka till 30 pro- jekt per år. å samma sätt ges bidrag för projektplanering för yngre forskare med fem projekt per år i fem år därefter tio projekt de kom- mande fem åren. För de större projekten har utredningen utgått från en finansiering om 5 miljoner kronor per år, och för planeringspro- jekten 1,5 miljoner kronor per år. Det innebär att medlen fördelas över åren på följande sätt: 107,5 miljoner kronor avsätts för år ett, för år två avsätts 207,5 miljoner kronor, för år tre avsätts 307,5 miljoner kronor, för år fyra respektive fem avsätts 407,5 miljoner kronor och för år sex avsätts 465 miljoner kronor, för år sju 515 miljoner kro- nor, för år åtta 565 miljoner kronor och för år nio respektive tio avsätts 615 miljoner kronor. Därefter behövs finansiering till projekt- slut för de projekt som startade år tio. Utredningen föreslår därför medel för ytterligare tre år, för år elva avsätts 450 miljoner kronor, för år tolv avsätts 300 miljoner kronor och för år 13 avsätts 150 mil- joner kronor, se tabell 10.3 nedan, där visas medel för större projekt och medel för unga forskare för planeringsprojekt. Medlen för större projekt ska fördelas till både seniora forskare och nya forskare. Utred- ningen menar att det är viktigt med stora projekt och har baserat beräkningarna på större projekt, men de kan även fördelas till fler och mindre projekt exempelvis för att stödja unga forskare som kan behöva starta i mindre lokala projekt för att sedan skala upp. Medlen kan även användas för viss infrastruktur som exempelvis underlättar för forskare att rekrytera patienter. Utöver medel för projekt ska pro- grammet stödja forskarskolan i allmänmedicin inklusive utveckling av skolan under de tio åren, därefter bör regeringen ta ställning till om stödet ska permanentas. 
  
 I diskussion med olika aktörer framkommer en stor oro för de redan begränsade medlen för forskning inom hälso- och sjukvårdens område, inräknat även forskningsmedel genom  
 ALF-avtalet, 
  som 
  
 548 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 uppges bli allt svårare att få. Utredningen bedömer att det krävs nya medel för den här satsningen för att skapa en stark forskning och forskningskultur i primärvården. Satsningen ska inte negativt på- verka annan medicinsk forskning. Utredningen menar därför att nya medel ska tillföras anslaget 3:1 Vetenskapsrådet: Forskning och forsk- ningsinformation inom utgiftsområde 16 Utbildning och universitets- forskning för ett  
 10-årigt 
  Nationellt program för primärvårdsforskning. För att administrera programmet inklusive framtagande av strategisk forskningsagenda, samverkansinsatser och insatser för erfarenhets- utbyte och spridningsinsatser med mera uppskattas 3 årsarbetskraf- ter krävas, driftskostnaden per årsarbetskraft enligt Vetenskapsrådets årsredovisning29 är 2,5 miljoner kronor, det innebär en årlig kostnad om 7,5 miljoner kronor. Kostnaden föreslås belasta anslaget 3:3 Vetenskapsrådet: Förvaltning inom utgiftsområde 16 Utbildning och universitetsforskning. 
  
 Tabell 10.3 Nationellt program för primärvårdsforskning 
  
 Visar totalt antal projekt respektive år, för projekt som startar sista året behövs fortsatt finansiering projekttiden ut, därav utfasningsmedel  
 2033–2035. 
  Miljoner kronor 
  
 År 
  
 Antal 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Summa 
  
 Summa 
  
 Summa 
  
 projekt 
  
 antal 
  
 planerings- 
  
 projekt, 
  
 planerings- 
  
 totalt 
  
 som startar 
  
 pågående 
  
 projekt för 
  
 á 5 mnkr 
  
 stöd 
  
 per år 
  
 projekt 
  
 nya forskare 
  
 per år 
  
 2024 
  
 20 
  
 20 
  
 5 
  
 100 
  
 7,5 
  
 107,5 
  
 2025 
  
 20 
  
 40 
  
 5 
  
 200 
  
 7,5 
  
 207,5 
  
 2026 
  
 20 
  
 60 
  
 5 
  
 300 
  
 7,5 
  
 307,5 
  
 2027 
  
 20 
  
 80 
  
 5 
  
 400 
  
 7,5 
  
 407,5 
  
 2028 
  
 20 
  
 80 
  
 5 
  
 400 
  
 7,5 
  
 407,5 
  
 2029 
  
 30 
  
 90 
  
 10 
  
 450 
  
 15 
  
 465 
  
 2030 
  
 30 
  
 100 
  
 10 
  
 500 
  
 15 
  
 515 
  
 2031 
  
 30 
  
 110 
  
 10 
  
 550 
  
 15 
  
 565 
  
 2032 
  
 30 
  
 120 
  
 10 
  
 600 
  
 15 
  
 615 
  
 29Vetenskapsrådet. 2022. Årsredovisning – Vetenskapsrådet 2021. 
  
 549 
  
 KonsekvensbeskrivningarSOU 2022:22 
  
 År 
  
 Antal 
  
 Totalt 
  
 Antal 
  
 Summa 
  
 Summa 
  
 Summa 
  
 projekt 
  
 antal 
  
 planerings- 
  
 projekt, 
  
 planerings- 
  
 totalt 
  
 som startar 
  
 pågående 
  
 projekt för 
  
 á 5 mnkr 
  
 stöd 
  
 per år 
  
 projekt 
  
 nya forskare 
  
 per år 
  
 2033 
  
 30 
  
 120 
  
 10 
  
 600 
  
 15 
  
 615 
  
 2034 
  
 0 
  
 90 
  
 450 
  
 450 
  
 2035 
  
 0 
  
 60 
  
 300 
  
 300 
  
 2036 
  
 0 
  
 30 
  
 150 
  
 150 
  
 75 planer- 
  
 Totalt 
  
 250 projekt 
  
 ingsprojekt 
  
 5 000 
  
 187,5 
  
 5 112,5 
  
 Konsekvenser för regioner och kommuner 
  
 Regionernas kliniskt verksamma forskare ges genom programmet möjlighet till forskningsmedel riktade specifikt till allmänmedicinsk forskning som gynnar utvecklingen av hälso- och sjukvården. 
  
 Det gynnar regioner och kommuner avseende möjligheten till nytt- jande av de resultat som framkommer av den forskning som program- met syftar till. Regioner och kommuner gynnas också av ett möjligt ökat forskningsintresse hos den kliniskt verksamma personalen. Fler forskare i både kommunal och regional primärvård är en möjlig posi- tiv konsekvens. 
  
 Samtidigt kan programmet innebära att tid behöver tas från ordi- Hernandez arbete och det är angeläget att kommuner och regioner stöder de medarbetare och chefer som engagerar sig. Utredningen har inte be- räknat vad det kan innebära kostnadsmässigt, men det är enligt utred- ningen redan ett ansvar för regioner och kommuner och eftersom det idag råder en svag forskningskultur i primärvården bör regioner och kommuner, inte minst mot bakgrunden av omställningen till nära vård, vara angelägna om att stödja medarbetare i primärvården och locka dem till forskning och nyttjande av programmet. 
  
 550 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 10.3.10Bedömningen om universitetssjukvårdsenheter i fler regioner 
  
 Konsekvenser och kostnader för staten 
  
 Bedömningen om utveckling av fler universitetssjukvårdsenheter, sär- skilt inom primärvården, i fler regioner innebär mer jämlika förutsätt- ningar över landet för forskning, utbildning och utveckling inom primärvården, och därmed ett större fokus på evidensbaserad vård, vilket är angeläget eftersom primärvården ska vara basen och navet i hälso- och sjukvården i den framtida nära vården. 
  
 Universitetssjukvårdens miljöer kännetecknas enligt  
 ALF-avtalet 
  av hälso- och sjukvård av hög kvalitet, sjukvårdshuvudmannens ut- talade uppdrag för forskning och utbildning, innovativ kultur och en incitamentsstruktur för kunskapsutveckling. Universitetssjukvården ställer särskilda krav på organisationsutformning, vetenskapligt ledar- skap, infrastruktur och finansiering. För optimalt utnyttjande av resur- serna för forskning, utbildning och utveckling kan, enligt  
 ALF-avtalet, 
  endast begränsade delar av hälso- och sjukvården utgöra universitets- sjukvård, därför ska regioner och universitet med högt ställda krav på kvalitet, komma överens om vilka organisatoriska enheter som ska ingå i universitetssjukvården.30 
  
 Att vara universitetssjukvårdsenhet är förenat med kostnader. Det kräver bland annat representanter (minst docent med förenad anställning) med ansvar för  
 forsknings-, 
  utbildnings- och utveck- lingsfrågor  
 (FoUU-frågor) 
  i ledningen och erfarna handledare. Det ska finnas doktorander och möjlighet till forskningstid för persona- len inom de yrkeskategorier i verksamheten som är forskare. Det ska finnas tillgång till adekvat infrastruktur för forskning och utbildning samt tid till utvecklingsarbete i hälso- och sjukvården och arbete med innovationer med mera, se bilaga 5 om miniminivåer. I de sju regioner som omfattas av  
 ALF-avtalet 
  finns universitetssjukvårds- enheter inom primärvård och allmänmedicin. De är oftast en enhet i form av en centrumbildning med flera vårdcentraler anslutna. Därut- över finns universitetssjukvårdsenheter inom primärvård och allmän- medicin i två av de regioner som har satellitort för läkarutbildningen, 
  
 30Staten, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Östergötland, Skåne läns landsting, Västra Götalands läns landsting, Örebro läns landsting och Västerbottens läns landsting. 2014. Avtal om samarbete mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Avtalet trädde i kraft 
  
 1januari 2015. 
  
 551 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 även dessa i form av centrumbildning. Totalt finns omkring 300 uni- versitetssjukvårdsenheter i dag. Utredningen menar att eftersom pri- märvården ska vara basen och navet för hälso- och sjukvården måste primärvården ligga i framkant avseende kunskapsutvecklingen, forsk- ningskulturen stärkas och primärvården bör erbjuda goda forsknings- och utbildningsmiljöer och tid för utveckling av hälso- och sjukvård. 
  
 För att stödja en utveckling av fler regioner med universitetssjuk- vårdsenheter inom främst primärvården menar utredningen att ALF- avtalet behöver utökas. Detta kan stödja utvecklingen av akademiser- ingen i dessa regioner så att verksamheter kan utvecklas och uppfylla de miniminivåer som krävs för att kunna utses till universitets- sjukvårdsenhet. Enligt det nationella  
 ALF-avtalet 
  är det begränsade medel avsatta för universitetssjukvård och de behöver därför utökas för att stödja omställningen till en god och nära vård. 
  
 Utredningen konstaterar att om det ska finnas en universitetssjuk- vårdsenhet inom allmänmedicin och primärvård i varje region behövs ytterligare tolv sådana enheter. Utredningen menar att fokus behöver ligga på primärvård som har en svag forsknings- och utvecklingskultur som behöver stärkas i hela landet. Det kan dock behövas även inom den specialiserade vården eftersom nära vård omfattar hela hälso- och sjukvården. Med  
 ALF-medel 
  kan både forskningstjänster, infrastruk- tur och forskningsprojekt finansieras. 
  
 Det är svårt för utredningen att lämna en exakt beräkning av kost- naderna för det stöd som krävs för att bygga upp en verksamhet så att den klarar att leva upp till de miniminivåer som krävs. Men en mycket förenklad uppskattning kan ges genom att utifrån de cirka 300 universitetssjukvårdsenheter som i dag finns, räkna på hur mycket av  
 forsknings-ALF-medlen, 
  som uppgår till cirka 1,9 miljarder, som skulle fördelas per universitetssjukvårdsenhet (det blir då inräknat investeringar i infrastruktur liksom de forskningsmedel som för- delas till andra än forskare vid USVE med mera). Med en sådan enkel beräkning skulle det innebära cirka 6,3 miljoner kronor per USVE per år. För att uppnå  
 USVE-status 
  för en enhet i primärvården i tolv ytterligare regioner skulle det innebära en kostnad om totalt cirka 76 miljoner kronor per år till  
 ALF-avtalet. 
  Utredningen föreslår att  
 ALF-avtalet 
  utökas med 76 miljoner kronor årligen för ändamålet som belastas anslaget 2:66 Ersättningar för klinisk utbildning och forsk- ning, inom utgiftsområde 16 Utbildning och universitetsforskning. 
  
 552 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Till detta kommer de kostnader som respektive region får för att stödja verksamheten, se nedan. 
  
 Konsekvenser för regionerna 
  
 Regionerna bör i samverkan med universitetet och  
 ALF-regionen 
  stödja utvecklingen av universitetssjukvårdsenheter inom primär- vården och ta fram en strategi för en sådan utveckling i samverkan med universitetet. Det kräver insatser när det gäller;  
 FoUU-miljöer, 
  infrastruktur och möjliggörande av tid för  
 FoUU-arbete. 
  Det gäller även att ge stöd för fler forskare med utgångspunkt i en handlings- plan som stöder utvecklingen från student till docent. Ett sådant arbete och stöd är behäftat med kostnader för regionen, även om visst stöd kan ges genom det regionala  
 ALF-avtalet. 
  Utredningen sak- nar uppgifter för att beräkna dessa kostnader. Se också utredningens bedömning om att regioner och kommuner bör stärka strukturer och miljöer för forskning i kapitel 6, avsnitt 6.4.11. 
  
 En konsekvens av arbetet är det som bedömningen syftar till; att det i varje region ska finnas minst en USVE inom primärvård. Det inne- bär lika villkor och förutsättningar för vårdens medarbetare i primär- vården i varje region, att bedriva forskning, utbildning och utveck- ling av hälso- och sjukvården med ett stort fokus på evidensbaserad vård. Det är angeläget för en nära vård där primärvården är basen och navet för hälso- och sjukvården. I USVE sker arbetet i samverkan med flera aktörer, inte minst samverkan med patient- och närstående- företrädare. I förlängningen utvecklas hela primärvården utifrån ny kunskap eftersom USVE också har till uppgift att sprida innovationer och ny kunskap, vilket ger ett större fokus på evidensbaserad vård som i förlängningen gynnar patienter och invånare. 
  
 10.4Konsekvenser för företag 
  
 10.4.1Förslagen om utökad vårdgaranti 
  
 De företag som berörs av förslaget om en utökad vårdgaranti är huvud- sakligen privata vårdgivare som genomför hälso- och sjukvård på regio- nernas uppdrag. 
  
 553 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 Privata vårdgivare kommer att omfattas av den utökade uppfölj- ningen som staten behöver säkerställa för att kunna följa upp vård- garantins efterlevnad. Det kan komma att innebära ökade kostnader för de privata vårdgivarna om de behöver nya system, på liknande sätt som diskuteras när det gäller regionerna. Det är viktigt att privata vård- givare ingår i uppföljningen. Ökade krav på registrering och uppfölj- ning skulle kunna försämra vissa privata vårdgivares möjligheter att utföra vård för regionen om regionen ställer högre krav på registrer- ing. Det kan tänkas vara särskilt svårt för mindre privata vårdgivare att leva upp till nya krav om registrering och uppföljning. 
  
 Redan i dag är privata vårdgivare viktiga aktörer i många delar av landet och inom många vårdområden för att kunna erbjuda patienterna den vård som de behöver. Det är regionens ansvar att planera och säker- ställa att den samlade kapaciteten i regionen motsvarar befolk- ningens behov, men privata vårdgivare kan vara en viktig del av den planen. Större privata vårdgivare kan tänkas ha en fördel när det gäller att delta i upphandlingar och sluta avtal med regioner. Det gäller dock i så fall redan i dag, men det är sannolikt att mängden upphandlad vård kommer att behöva öka för att regionerna ska nå balans mellan inflöde och utflöde. 
  
 Privata vårdgivare som har avtal med en region kommer sannolikt att påverkas av de nya krav som den föreslagna vårdgarantin innebär genom att regionen ställer krav på dem att hålla de tidsgränser som anges i vårdgarantin. Även privata vårdgivare kan därför behöva ändra arbetssätt eller planera om för att klara de krav som ställs. När nya avtal skrivs finns det möjligheter för diskussion och förhandling om eventuell förändrad ersättning till följd av lagändringarna, om så anses vara motiverat. 
  
 10.4.2Förslagen och bedömningarna för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas psykiska hälsa 
  
 De företag som utredningen kan se berörs av förslaget om att patienten ska få informationen samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet kommer dels att vara privata vårdgivare som genomför hälso- och sjukvård på kommuners och regioners uppdrag, dels är det företag som tillhandahåller digitala tjänster och  
 it-stöd 
  till kommuner, regioner och vårdgivare. Redan i dag upphandlar regioner och kommuner digitala tjänster och  
 it-stöd 
  
 554 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 och privata vårdgivare knyter avtal med  
 it-företagen 
  som kan leverera de digitala tjänster och  
 it-stöd 
  vårdgivaren behöver eller vill ha. Bero- ende på hur regioner och kommuner väljer att samverka för att upp- fylla kravet kan det påverka de företag som kan tillhandahålla digitala tjänster och  
 it-stöd 
  till kommuner, regioner och vårdgivare. Samver- kar kommuner och regioner vid upphandling av digitala tjänster och  
 it-stöd 
  så kan kravställningen se annorlunda ut jämfört med om var och en för sig kravställer en upphandling av de digitala tjänster och it- stöd som eventuellt kan behöva utvecklas för att uppfylla kravet. Beroende på hur kravställning för utveckling av digitala tjänster kom- mer att se ut skulle konkurrensen mellan stora och små företag inom  
 it-branschen 
  kunna påverkas olika. 
  
 De företag som utredningen kan se berörs av förslaget om att samråda med patienten om tidpunkt för vård är privata vårdgivare. De privata vårdgivarna kommer liksom andra vårdgivare påverkas positivt av att färre patienter rimligen behöver höra av sig för att avboka eller omboka den valda tidpunkten för vård. Förslaget kan minska vårdgivarens administrativa belastning vad gäller av om- och avbok- ningar av vård. 
  
 De företag som kan beröras av bedömningarna om riktade statliga medel för att ta fram nya arbetssätt för samverkan mellan primärvården, BUP och elevhälsan kopplat till arbetet med En väg in respektive nya konsultativa arbetssätt för att stärka primärvården är de företag som utför hälso- och sjukvård på regionernas, kommunernas eller skol- huvudmännens uppdrag. Bedömningarna innebär att det är frivilligt att ansöka om medel och att delta. Bedömningarna gör ingen skillnad på om det är offentligt driven vård eller vård driven av privat vårdgivare. De eventuella kostnader som skulle uppstå hos företagen kommer att ersättas genom de statliga medlen. Avsikten med utredningens bedöm- ningar är att det ska kunna bli positiva effekter exempelvis i form av effektivisering och ökad kvalitet i vården för berörda vårdgivare oav- sett om driftsformen är i offentlig eller privat regi. 
  
 10.4.3Bedömningarna avseende nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Bedömningarna om regionaliserad läkarutbildning kan innebära en viss positiv påverkan på företag i de kommuner där satelliterna till universiteten placeras, såsom handel och service, möjligen även bo- 
  
 555 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 stadsföretag eftersom de studenter som befinner sig på orten kan behöva bostad. För bedömningar om forsknings- och utvecklingspro- gram kan det möjligen finnas möjligheter för företag att dra nytta av de resultat som framkommer av forsknings- och utvecklingsarbete. 
  
 10.5Konsekvenser för patienter och befolkning 
  
 Utredningen har med lämnade förslag och bedömningar strävat efter att stärka patientens ställning i vården. De förslag och bedömningar som utredningen lämnar bidrar till bättre förutsättningar för att patienten ska uppleva en mer tillgänglig vård där kontinuiteten är hög och patienten görs mer delaktig i sin vård. Förslagen och bedöm- ningarna innebär inga kostnadsökningar för patienter och befolkning. De kostnader som förslagen och bedömningarna medför för de offent- liga finanserna behöver ses i ljuset av de nyttor som förslagen och bedömningarna syftar till att skapa för patienter och befolkning. 
  
 10.5.1Förslagen om utökad vårdgaranti 
  
 Utredningen menar att en lagstadgad vårdgaranti har ett betydande värde för patienter och befolkning genom att den ger konkreta gränser som tydliggör för patienten när hen senast ska få vård. Förslagen om en utökad vårdgaranti syftar till att utforma en vårdgaranti som är så ändamålsenlig som möjligt. Utredningen har strävat efter att utöka vårdgarantin så att den omfattar en större del av vården, och blir mer relevant för fler patienter, inte minst personer med kroniska sjuk- domar. På så vis är det möjligt för fler patienter än i dag att få vård snabbare – nämligen de som i dag väntar längre än de föreslagna tids- gränserna på vård som i dag inte omfattas av vårdgarantin – eftersom vården omfattas av en bortre tidsgräns. I delar innebär förslaget också en skärpt tidsgräns för när vården som senast ska ges. Det bör inne- bära att många patienter får viss vård snabbare än vad de får i dag. Kortare väntan har ett stort värde för patienter, eftersom väntan kan påverka personens livssituation betydligt, både när det gäller värk, oro och stress. Långa väntetider kan också innebära en patientsäkerhets- risk. Utredningen ser också ett stort värde för patienter och befolk- ning att information om tidpunkt för vården ska ges i ett tidigt skede. Att veta när vården ska ges har stor potential i att minska oro och stress 
  
 556 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 samt att förbättra patientens och närståendes planering för kommande vårdtillfälle. 
  
 10.5.2Förslagen och bedömningarna för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Förslaget om att information ska ges samlat och digitalt och förslaget om att val av tidpunkten för vården ska ske i samråd med patienten innebär att patienters och befolkningens ställning stärks eftersom de får en bättre tillgång till relevant information. Om patienter ges möjlighet att påverka tidpunkten för vård innan tidpunkten för vård väljs kommer patienten att bli mer delaktig i vården som planeras och vården kommer att bättre kunna anpassa tidpunkten för vård efter patientens önskemål. 
  
 Bedömningarna om riktade statliga medel för att ta fram nya arbets- sätt för samverkan mellan primärvården, BUP och elevhälsan kopplat till arbetet med En väg in respektive nya konsultativa arbetssätt för att stärka primärvården syftar till att öka samverkan och skapa mer sammanhållna vårdkedjor mellan olika vårdnivåer och vårdaktörer, en sömlös vård. En stärkt sammanhållen vårdkedja och en tydligare ingång till hälso- och sjukvården för patienterna och befolkningen bör öka förutsättningarna för att de ska kunna få tillgång till tidiga och sammanhängande insatser och ett minskat bollande av patienter mellan olika vårdgivare. 
  
 Detta kan i sin tur skapa en större tillit och trygghet i kontakt med vården. Vet individen dessutom vem hen kan kontakta för vilka frågor och när det går att komma i kontakt med önskad person i vården finns ännu större förutsättningar för att patienter och befolkning känner trygghet och tillit till vården och att de upplever vården mer tillgänglig. En välinformerad patient har större förutsättningar att kunna vara autonom och att kunna ta visst ansvar för sin egen vård när den kan och vill utifrån sina förutsättningar. 
  
 557 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 10.5.3Bedömningarna avseende nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Förslagen inom nära vård med forskning, utbildning och utveckling syftar till att bidra till en över hela landet jämnare och bättre kompe- tensförsörjning, kunskapsutveckling och utveckling av hälso- och sjuk- vården med fokus på primärvården. 
  
 För patienter och befolkning innebär det i förlängningen en mer jämlik vård med större möjligheter till en tillgänglig primärvård med kontinuitet och fast läkarkontakt, tillit till att det kontinuerligt bedrivs aktiv forskning och utveckling som innebär att vården ständigt utveck- las och är baserad på aktuell kunskap, vilket gynnar patienternas och befolkningens hälsa. 
  
 10.6Konsekvenser för regional jämlikhet 
  
 10.6.1Förslagen om utökad vårdgaranti 
  
 Utredningen har i kapitel 4, avsnitt 4.3, framfört att en vårdgaranti med tydliga tidsgränser för när vård senast ska ges bland annat fyller ett syfte genom att ge regionerna ramar för hur hälso- och sjukvården behöver dimensioneras och resurssättas. Därmed ökar också förutsättningarna för regional likvärdighet eftersom de bortre gränserna är desamma i hela landet. 
  
 Vårdgarantin reglerar inte att vård ska ges eller hur den beslutade vården ska genomföras. Regionerna har valt att organisera hälso- och sjukvården på olika sätt och regionerna har olika utgångspunkter när det gäller exempelvis geografiska avstånd, befolkningsstruktur, till- gång till privata vårdgivare och bemanning. Alla regioner är ålagda att följa lagstiftningen och ska efterleva de tidsgränser som anges i vårdgarantin, men även framöver är det sannolikt att hälso- och sjuk- vården kommer att bedrivas på olika sätt i olika regioner. Det kan ex- empelvis handla om att två personer med samma åkomma får sin vård inom olika verksamheter beroende på vilken region hen bor i. Det finns dock annan reglering som ställer krav på att vården bland annat ska vara av god kvalitet, bedrivas patientsäkert samt utgå från veten- skap och beprövad erfarenhet (se exempelvis 5 kap. 1 § HSL samt 3 och 6 kap. PSL). 
  
 558 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 10.6.2Förslagen och bedömningarna för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Utredningens föreslagna regleringar om utökat informationskrav och att informationen ska lämnas samlat och digitalt innebär en ökad tyd- lighet kring vilken slags information som ska lämnas till patienter och att relevant information ska ges samlat och digitalt oavsett var patienten bor i landet. I dag ser det olika ut om patienten kan få in- formation digitalt från vårdgivare beroende på vilka krav regioner och kommuner ställer på vårdgivares digitala kommunikation och beroende på om vårdgivaren som patienten besöker har valt att till- handahålla informationen digitalt eller ej. Med förslaget kommer patienten som vill få informationen samlat och digitalt att kunna få det oavsett vilken region, kommun eller vårdgivare patienten besöker. 
  
 Förslaget om att samråda med patienten om tidpunkt för vård innebär att alla patienter i hela landet ska ges möjlighet att utifrån sina förutsättningar vara delaktiga vid val av tidpunkt för vårdbesök. Utredningen menar att samråd av tidpunkt för vård kan vara av sär- skild betydelse för patienter som bor i glesbygd, där avstånden är större, eftersom det kan medföra ökade möjligheter att planera vården och exempelvis kunna lägga flera vårdbesök på samma dag. 
  
 Bedömningen om riktade statliga medel för nya konsultativa arbets- sätt för att stärka primärvården innebär en möjlighet för vårdverksam- heter i alla regioner och kommuner att ansöka om statsbidrag. På mot- svarande sätt innebär bedömningen om att ta fram nya arbetssätt för samverkan mellan primärvården, BUP och elevhälsan kopplat till arbetet med En väg in en möjlighet för elevhälsan oavsett huvudman och vårdverksamheter i alla kommuner och regioner att ansöka om medel. Eftersom det är frivilligt att ansöka om medel så kommer den regionala spridningen av de riktade medlen påverkas av de olika verk- samheternas förutsättningar och intresse för att ansöka om medel. Utredningen föreslår att det statliga stödet ska vara flerårigt. Med ett flerårigt statsbidrag skapas mer jämlika förutsättningar att ta del av medlen för verksamheter, regioner och kommuner som kommit olika långt i utvecklingsarbetet och därmed behöver olika lång tid på sig att skapa goda förutsättningar för utvecklingsarbetet innan en ansökan om statsbidrag görs. Målet är att de framtagna arbetssätten ska spridas och implementeras inom och mellan regioner och kommuner. 
  
 559 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 10.6.3Bedömningarna avseende nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Bedömningarna om en regionaliserad läkarutbildning syftar till en jäm- nare kompetensförsörjning avseende läkare över landet. De resultat som visats av en regionaliserad läkarutbildning visar på goda effekter för kompetensförsörjningen avseende läkare eftersom studenterna efter läkarexamen i hög utsträckning stannar på studieorten. Där- med får en regionaliserad läkarutbildning en positiv effekt avseende regional jämlikhet. 
  
 Bedömningen om utveckling av fler universitetssjukvårdsenheter, särskilt i primärvården, i fler regioner innebär mer jämlika förutsätt- ningar i varje region över landet för forskning, utbildning och utveck- ling inom primärvården, och därmed ett större fokus på evidensbaserad vård. Det innebär en positiv effekt för regional jämlikhet. Universitets- sjukvårdsenheter har också till uppgift att sprida resultatet av sitt forsk- nings- och utvecklingsarbete samt delta i utformning av kunskaps- stöd. Även detta kan i förlängningen bidra till spridning av kunskap om nya metoder och arbetssätt över landet och därmed till regional jämlikhet i den vård som ges. 
  
 10.7Konsekvenser för socioekonomisk jämlikhet, jämställdhet och barn och unga 
  
 10.7.1Förslagen om utökad vårdgaranti 
  
 Förslagen om en utökad vårdgaranti har inte några direkta effekter på socioekonomisk jämlikhet, jämställdhet eller barn och unga. Utred- ningen föreslår inte någon differentiering i vårdgarantin, det vill säga att exempelvis barn och unga eller något särskilt vårdområde ska följa en särskilt utformad vårdgaranti. I stället är vårdgarantin en bred garanti som gäller likadant för alla – oavsett ålder och hälsoproblem. 
  
 Även om vårdgarantin inte har några direkta effekter i ovan nämna perspektiv menar utredningen samtidigt att en tydlig reglering om yttersta tidsgränser är något som kan främja jämlikhet och jämställd- het. När det finns tydliga regler om vad som gäller minskar risken att irrelevanta faktorer påverkar när vården ges, exempelvis möjlig- het till påtryckningar. För att den främjande effekten ska slå igenom praktiskt krävs dock bland annat att regleringen är lätt att förstå för, 
  
 560 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 och känd i, hela befolkningen. Utredningen menar att både dagens vårdgaranti och förslagen om en utökad vårdgaranti är förhållandevis lättförståelig. Att den gäller likadant för alla, utan differentiering, är en faktor som bidrar i den riktningen. Däremot behöver kännedomen och kunskapen om vårdgarantin förbättras. Utredningen lämnade i sitt delbetänkande ett förslag om ett uppdrag till Socialstyrelsen att ansvara för kunskapshöjande insatser för både befolkning och hälso- och sjukvårdens aktörer, med målsättningen att öka kunskapen om vårdgarantin och valmöjligheter.31 Fram till utredningens föreslagna ikraftträdandedatum 2025 för förslagen om en utökad vårdgaranti är det viktigt att informationsinsatser genomförs. 
  
 10.7.2Förslagen och bedömningarna för en nära och tillgänglig vård och för barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Förslaget om att patienten ska få informationen samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet har inte några direkta effekter på socioekonomisk jämlikhet, jämställdhet eller barn och unga. Redan nu ska den information som lämnas anpassas efter vad som är relevant i det enskilda fallet. Informationen ska även anpassas till mottagarens ålder, mognad, erfarenhet, språk- liga bakgrund och andra individuella förutsättningar. Med utred- ningens föreslagna regleringar om utökat informationskrav och att informationen ska lämnas samlat och digitalt blir det tydligare för alla vilken slags information som ska finnas att ta del av och att relevant information ska finnas samlat och digitalt för patienter oavsett bak- grund. Förslagen skulle kunna främja socioekonomisk jämlikhet. Resursstarka individer har många gånger bättre förutsättningar för att söka reda på den för individen relevanta skriftliga informationen så som exempelvis kontaktuppgifter till vården, vem som är ens namn- givna fasta vårdkontakt eller fasta läkarkontakt. Med förslaget stärks möjligheten för alla patienter oavsett socioekonomisk bakgrund att kunna ta del av information samlat och digitalt i den mån det är rele- vant för patienten att få information på det sättet. Detta kan under- lätta och stödja patienter med att samordna och sortera information från vården framför allt för den som annars upplever det svårt att hitta och samla ihop relevant information om sin egen vård och sina 
  
 31SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan, s. 184. 
  
 561 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 vårdkontakter. För patienten som inte vill eller där det inte är relevant att ta del av informationen digitalt behöver inte heller informationen lämnas digitalt utan kan ges på annat sätt skriftligen. Fortfarande gäller att den som ger informationen ska så långt som möjligt försäkra sig om att mottagaren har förstått innehållet i och betydelsen av den lämnade informationen. 
  
 Förslaget om att samråda med patienten om tidpunkt för vård kan främja socioekonomisk jämlikhet eftersom förslaget innebär att patienten blir mer delaktig i att påverka tidpunkten för vård utifrån sina förutsättningar och möjligheter. 
  
 Bedömningarna om riktade statliga medel för att ta fram nya arbets- sätt för samverkan mellan primärvården, BUP och elevhälsan kopplat till arbetet med En väg in respektive nya konsultativa arbetssätt för att stärka primärvården ger i sig inga direkta effekter på socioekono- misk jämlikhet eller jämställdhet. Båda bedömningarna syftar till att främja samverkan mellan olika vårdnivåer och vårdaktörer. En stärkt sammanhållen vårdkedja och en tydligare ingång till hälso- och sjuk- vården kan öka den socioekonomiska jämlikheten och jämställd- heten i vården då det kan leda till ökade förutsättningar för att alla individer får tillgång till likvärdig vård. Bedömningen avseende sam- verkan mellan primärvården, BUP och elevhälsan kopplat till arbetet med En väg in syftar till att öka barn och ungas förutsättningar till att få tillgång till vård och stöd vid psykisk ohälsa. Eftersom i stort sett alla barn och unga tillbringar mycket tid i skolan är skolan en viktig aktör för att fånga upp psykisk ohälsa hos barn och unga i ett tidigt skede. En bättre samverkan mellan primärvården, BUP och elevhälsan ökar därför förutsättningarna för att barn och unga får en mer jämlik och likvärdig vård oavsett om barnet lever med vårdnads- havare som är socioekonomiskt resursstarka eller inte. 
  
 10.7.3Bedömningarna avseende nära vård med forskning, utbildning och utveckling 
  
 Utredningens bedömning om  
 10-åriga 
  forsknings- och utvecklings- program inom nära vård och allmänmedicin och bildande av univer- sitetssjukvårdsenheter i fler regioner inom primärvården ger förut- sättningar för framtagande av ny kunskap om nya arbetssätt och metoder samt en mer evidensbaserad vård. 
  
 562 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 I den forskning och utveckling som bedrivs är det angeläget att det finns fokus på frågor som rör socioekonomisk jämlikhet, jämställdhet och barn och unga, liksom även andra grupper såsom personer med funktionsnedsättning, äldre och multisjuka med flera. Med spridning av den kunskap som tas fram till vården över hela landet kan den komma olika socioekonomiska grupper, kvinnor och män, flickor och pojkar till del. 
  
 10.8Konsekvenser för den personliga integriteten 
  
 10.8.1Förslaget om information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet 
  
 Utredningen har i kapitel 5, avsnitt 5.5.1 redovisat skälen till förslaget. I detta avsnitt redovisas vilken rättslig grund det finns för behandlingen av personuppgifter och det görs en analys över vilka konsekvenser för- slaget kan ha för den personliga integriteten. 
  
 Rättslig grund för behandlingen av personuppgifter 
  
 Personuppgifter kommer att behandlas på flera sätt 
  
 Om utredningens förslag om ett krav på att ge patienten information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet införs innebär det att personuppgifter om hälsa kommer att behandlas. 
  
 Som utredningen redogör för i kapitel 12, avsnitt 12.1 kan det före- slagna kravet till exempel uppfyllas genom att relevant information lämnas ut till patienten genom att informationen överförs till en webb- plats eller mobil applikation som patienten har tillgång till genom säker inloggning med sin  
 e-legitimation. 
  På den digitala tjänsten sam- las sedan den relevanta informationen på ett lättillgängligt och lätt- överskådligt sätt. Utredningen gör bedömningen att den typen av in- formationslämnande som beskrivs i exemplet utgör utlämnade på medium för automatiserad behandling enligt 5 kap. 6 § patientdata- lagen (2008:355), PDL. Utlämnande på medium för automatiserad behandling innebär, förenklat uttryckt, elektroniskt utlämnande utan möjlighet för mottagaren att själv bereda sig tillgång till uppgifterna 
  
 563 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 till exempel genom filöverföring från ett datorsystem till ett annat. Vid denna typ av utlämnande fattas ett beslut om överföring av den som lämnar ut uppgifterna. Innan utlämnandet ska det i varje enskilt fall göras en bedömning av om uppgifterna kan lämnas ut eller om exempelvis sekretessbestämmelser utgör hinder för utlämnande.32 
  
 Det föreslagna kravet medför alltså behandling av personuppgif- ter i form av bland annat organisering, strukturering, lagring och ut- lämnande genom överföring (se artikel 4.2 dataskyddsförordningen33). Det är vårdgivaren som är personuppgiftsansvarig för den behand- ling av personuppgifter som vårdgivaren utför. I en region och en kommun är varje myndighet som bedriver hälso- och sjukvård per- sonuppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som myn- digheten utför. (2 kap. 6 § första stycket PDL) 
  
 Behandlingen har stöd i dataskyddsförordningen och patientdatalagen 
  
 För att en behandling av personuppgifter ska vara tillåten, behöver den stödja sig på minst en av de rättsliga grunder som räknas upp i artikel 6.1 dataskyddsförordningen. Den rättsliga grunden för att myn- digheter ska få behandla personuppgifter är i regel att behandlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse (artikel 6.1 e dataskyddsförordningen) men även andra rättsliga grunder kan sam- tidigt vara tillämpliga.34 
  
 Regeringen har ansett att sådan verksamhet som en statlig eller kommunal myndighet bedriver inom ramen för sin befogenhet är ett allmänt intresse.35 Av skäl 45 till dataskyddsförordningen följer att all- mänintresset inbegriper hälso- och sjukvårdsändamål, folkhälsa, socialt skydd och förvaltning av hälso- och sjukvårdstjänster. 
  
 De uppgifter av allmänt intresse som utförs i syfte att utföra ett uttryckligt uppdrag eller till följd av ett åliggande måste enligt reger- ingen anses vara av denna karaktär oavsett om de faktiskt utförs i myndighetens egen regi eller om de genom utkontraktering eller entre- prenad utförs av någon annan. Det innebär enligt regeringen att när en juridisk eller fysisk person, på uppdrag av en kommunal eller 
  
 32Prop. 2007/08:126. Patientdatalag m.m., s. 77. 
  
 33Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning). 
  
 34Prop. 2017/18:105. Ny dataskyddslag, s. 57. 
  
 35Prop. 2017/18:105. Ny dataskyddslag, s.  
 56–57. 
  
 564 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 statlig myndighet, utför en förvaltningsuppgift som åligger kommu- nen eller myndigheten, bör alltså även den privata utföraren, entre- prenören eller det kommunala bolaget anses utföra en uppgift av all- mänt intresse. Ett privaträttsligt organ som fullgör ett uppdrag från en myndighet avseende en sådan uppgift som är fastställd i författ- ning, regeringsbeslut eller kommunalt beslut i fullmäktige kan där- för vidta nödvändiga behandlingsåtgärder på samma rättsliga grund som om myndigheten själv utfört uppgiften, det vill säga med stöd av artikel 6.1 e dataskyddsförordningen.36 Enligt utredningens bedöm- ning medför detta att för det fall vårdgivaren väljer att ge patienten information samlat och digitalt i enlighet med det föreslagna kravet genom en digital tjänst som tillhandahålls av ett privat företag kan det företaget i sin egenskap av personuppgiftsbiträde (se artikel 4.8 data- skyddsförordningen) behandla personuppgifterna på samma grund som vårdgivaren. 
  
 Den behandling av personuppgifter som sker inom hälso- och sjuk- vården genom insamling, dokumentation och lagring i patientjournal har stöd i ändamålsbestämmelsen i 2 kap. 4 § 1 och 2 samt 3 kap. patientdatalagen om skyldigheten att dokumentera i patientjournal. Detta bygger i sin tur, enligt utredningens och tidigare utredningars bedömning,37 på i vart fall den rättsliga grunden rättslig förpliktelse (artikel 6.1 c dataskyddsförordningen). 
  
 Av 2 kap. 5 § patientdatalagen följer att personuppgifter som be- handlas för ändamål som anges i 4 § samma lag också får behandlas för att fullgöra uppgiftslämnande som sker i överensstämmelse med lag eller förordning. Behandling av personuppgifter för att fullgöra upp- giftslämnande som sker i överensstämmelse med lag eller förordning enligt 2 kap. 5 § patientdatalagen utgör en rättslig förpliktelse (arti- kel 6.1 c dataskyddsförordningen) om det sker på grund av en upp- giftsskyldighet.38 Utredningens bedömning är att förslaget om ett krav på att ge patienten information samlat och digitalt utgör en rättslig för- pliktelse, vilket innebär att den behandling av personuppgifter som sker genom utlämnandet av patientuppgifter sker i enlighet med arti- kel 6.1 c dataskyddsförordningen. 
  
 36Prop. 2017/18:105. Ny dataskyddslag, s. 58. 
  
 37Jfr Socialdataskyddsutredningens bedömning SOU 2017:66. Dataskydd inom Socialdeparte- mentets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning, s. 326. 
  
 38SOU 2017:66. Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning, s. 326. 
  
 565 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 Utredningen gör bedömningen att det går att uppfylla det före- slagna kravet på flera sätt. Den personuppgiftsansvarige måste i varje fall se till att behandlingen av personuppgifterna är förenlig med gäl- lande reglering. 
  
 Det finns stöd för att behandla känsliga personuppgifter 
  
 Personuppgifter om hälsa räknas som känsliga personuppgifter (arti- kel 9.1 dataskyddsförordningen). Känsliga personuppgifter får be- handlas om det är nödvändigt av skäl som hör samman med bland annat medicinska diagnoser, tillhandahållande av hälso- och sjuk- vård, behandling eller förvaltning av hälso- och sjukvårdstjänster och social omsorg och av deras system (artikel 9.2 h dataskyddsförord- ningen). Behandlingen måste dock ske på grundval av unionsrätten eller medlemsstaternas nationella rätt eller enligt avtal med yrkesverk- samma på hälsoområdet. Behandlingen förutsätter dessutom att upp- gifterna behandlas av eller under ansvar av en person som omfattas av tystnadsplikt. (Artikel 9.2 h samt 9.3 dataskyddsförordningen.) Uppräkningen i artikel 9.2 h dataskyddsförordningen lär i praktiken täcka nästan all behandling av känsliga personuppgifter som före- kommer inom hälso- och sjukvårdsområdet.39 Utredningen gör be- dömningen att förslaget om krav på att patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant är en sådan typ av be- handling som har stöd i artikel 9.2 h dataskyddsförordningen och 3 kap. 5 § lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning, dataskyddslagen. 
  
 Inom hälso- och sjukvården gäller som regel tystnadsplikt, både i den offentliga och i den privata sektorn (25 kap. 1 § offentlighet- och sekretesslagen [2009:400], OSL, och 6 kap.  
 12–16 
  §§ PSL). I regel råder sekretess för den typ av personuppgifter som förkommer inom hälso- och sjukvård (25 kap. 1 § OSL). Det innebär att kravet på tystnadsplikt som följer av artikel 9.3 dataskyddsförordningen är uppfyllt. 
  
 39Öman, S. Dataskyddsförordningen (GDPR) m.m. – En kommentar (1 juli 2021, Version 2, JUNO), kommentaren till artikel 9. 
  
 566 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Risker för den personliga integriteten 
  
 Utredningen föreslår att det införs ett krav på att patienter ska få information samlat och digitalt i den mån det är relevant för patienten att få information på det sättet. Att det införs ett sådant krav innebär som redogörs för ovan att känsliga personuppgifter kommer att behandlas. Förslaget anger dock inte vilka dessa personuppgifter är utan det ska anpassas efter vad som är relevant i det enskilda fallet. Förslaget möjliggör således inte behandling av andra kategorier av personuppgifter än vad som redan i dag behandlas inom hälso- och sjukvården. Utredningen gör bedömningen att samtliga uppgifter som ska lämnas ut till patienten redan kommer att behandlas i patientens journal eftersom en journal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten (se 3 kap. 6 § PDL) och det föreslagna kravet handlar om på vilket sätt patienten ska få informa- tion om sin vård. 
  
 Förslaget innebär att patienten kommer att ha tillgång till person- uppgifter om sig själv. Utredningen kan konstatera att även om det inte är ett krav att ge enskilda direktåtkomst till sin journal (se 5 kap. 5 § PDL) har många patienter redan i dag tillgång till i vart fall delar av sin journal digitalt via 1177 Vårdguiden. Patienter har således i många fall redan direktåtkomst till personuppgifter om sig själv. 
  
 Förslaget ger inte andra än dem som redan i dag har rätt att ta del av patientens personuppgifter, det vill säga patienten och vårdpersona- len (12 kap. 1 § OSL och 4 kap 1 § PDL), åtkomst till uppgifterna. Förslaget innebär inte heller att fler individers personuppgifter kom- mer att registreras eftersom det endast är patienter som ska få infor- mation samlat och digitalt och patienternas personuppgifter ska som sagt redan behandlas i patientjournalen. Utredningens förslag kan dock medföra att personuppgifter lagras på fler ställen än i patientjournalen. Det innebär i sig en ökad risk för den enskildes personliga integritet eftersom det finns en ökad risk för att andra får obehörig tillgång till uppgifterna när de lagras på fler ställen. Det skulle kunna ske genom att någon utan patientens vetskap bereder sig tillgång till personupp- gifterna. Det skulle även kunna ske genom att någon mot patientens egentliga vilja bereder sig tillgång till uppgifterna. Detta skulle kunna ske med hot eller genom någon form av påtryckning. Ett skäl som i förarbetena till patientdatalagen angavs mot att ge patienter direkt- åtkomst till sina journaluppgifter var just risken för att patienten 
  
 567 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 utsätts för påtryckningar från till exempel anhöriga eller blivande arbetsgivare att visa dem uppgifterna. Regeringen anförde då att det naturligtvis inte går att helt bortse från risken att några patienter kan komma utsättas för sådana påtryckningar. Samtidigt påpekade reger- ingen att en sådan risk ändå redan fanns. En person kunde till exem- pel förmå en anhörig att ge honom eller henne fullmakt att begära ut journaluppgifter beträffande denne.40 
  
 På liknande sätt som regeringen resonerade i förarbetena till patient- datalagen konstaterar utredningen att det föreslagna kravet om att patienten ska få information samlat och digitalt innebär en risk för att andra bereder sig tillgång till personuppgifter men att så redan kan ske i dag. Till exempel kan någon bereda sig tillgång till patien- tens  
 e-legitimation 
  utan patientens vetskap, någon kan bereda sig direktåtkomst till patientens journal genom att förmå patienten att låta någon använda patientens egen elektroniska tillgång i den andres närvaro eller någon kan förmå patienten att lämna en fullmakt för att få tillgång till patientuppgifter muntligt eller på papper. 
  
 Alternativ till utredningens förslag 
  
 Ett alternativ till utredningens förslag är att det ställs krav på att patienten ska få direktåtkomst till uppgifter i sin journal, vilket i dag inte är obligatoriskt (se 5 kap. 5 § PDL). Utredningen gör dock bedömningen att detta skulle innebära en större integritetsrisk än utredningens förslag eftersom direktåtkomsten innebär att den som är ansvarig för informationen inte har kontroll över vilka uppgifter som en mottagare vid ett visst tillfälle tar del av.41 Utredningens för- slag innebär däremot att informationen sorteras och väljs ut av den som informerar patienten, vilket innebär att patienten inte har tillgång till alla uppgifter i journalen. Enligt utredningens bedömning skulle alter- nativet om ett krav på att ge patienten direktåtkomst inte heller upp- fylla syftet att patienten ska få lättillgänglig och lättöverskådlig infor- mation om sin vård genom att det samlas på en digital plats. Detta eftersom det inte finns ett krav på att samla informationen i journalen på ett sådant sätt att det underlättar patientens läsning. 
  
 40Prop. 2007/08:126. Patientdatalag m.m., s. 159. 
  
 41Se regeringens förklaring av direktåtkomst i prop. 2007/08:126. Patientdatalag m.m., s. 235. 
  
 568 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Ett annat alternativ är att inte ställa krav på att den samlade in- formationen ska ges digitalt. Mot bakgrund av den höga graden av digitalisering i vården och samhället i övrigt samt invånarnas förvänt- ningar på samhällsservicen, bedömer utredningen att detta inte heller är ändamålsenligt. Syftet med förslaget är dessutom att patienter ska få information som kan ges vid olika tillfällen samlat på samma plats. Utredningens bedömning är att det skulle innebära en större admini- strativ börda för vårdpersonalen att uppdatera en analog sammanställ- ning varje gång ny relevant information ges än att denna information ges digitalt. 
  
 Integritetsstärkande reglering 
  
 Den personuppgiftsansvarige, men också eventuella personuppgifts- biträden, måste vidta lämpliga tekniska och organisatoriska säker- hetsåtgärder för att bland annat förhindra obehörigt röjande av eller obehörig åtkomst till uppgifter (artikel 5.1 f, 24 och 32 dataskydds- förordningen). 
  
 Den personuppgiftsansvarige ska vidare enbart anlita personupp- giftsbiträden som ger tillräckliga garantier om att genomföra lämpliga tekniska och organisatoriska åtgärder på ett sådant sätt att behand- lingen uppfyller dataskyddsförordningen och säkerställer att den regi- strerades rättigheter skyddas (artikel 28.1 dataskyddsförordningen). 
  
 Dessa krav innebär att den risk för att någon obehörig utan patientens vetskap bereder sig tillgång till personuppgifterna som ut- redningen beskriver ovan minskas. 
  
 Personuppgifter ska behandlas på ett öppet sätt i förhållande till den enskilde (artikel 5.1 a i dataskyddsförordningen) och den enskilde ska lämnas klar och tydlig information om personuppgiftsbehandlingen (artikel 12 i dataskyddsförordningen). 
  
 Även i patientdatalagen finns flera integritetsstärkande bestäm- melser som bland annat reglerar 
  
 –vem som får ta del av dokumenterade uppgifter (4 kap. 1 § PDL), 
  
 –att en vårdgivare ska begränsa behörigheten för elektronisk åt- komst till vad som behövs för att den enskilde ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården (4 kap. 2 § första stycket PDL), 
  
 569 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 –kontroll av elektronisk åtkomst (4 kap. 3 § PDL), och 
  
 –att en vårdgivare på begäran av en patient ska lämna information om den direktåtkomst och elektroniska åtkomst till uppgifter om patienten som förekommit (8 kap. 5 § första stycket PDL). 
  
 Att information ska ges digitalt i den mån det är relevant för patienten att få digital information innebär att patienten har möjlighet att mot- sätta sig att informationen ges digitalt. På det sättet har patienten inflytande över vilken information som finns tillgänglig digitalt med anledning av det föreslagna kravet på att ge information samlat och digitalt. 
  
 För att stärka patientens inflytande ytterligare skulle det även vara önskvärt att utforma den tekniska lösningen på ett sådant sätt att patienten har möjlighet att ta bort den information som lämnats samlat och digitalt. 
  
 Behandlingen av personuppgifter bedöms vara nödvändig och inte otillbörligt inskränka den personliga integriteten 
  
 När patienten kan ta del av information från vården om exempelvis utredning, behandling, rehabilitering och planerade vårdkontakter på ett lättillgängligt och lättöverskådligt sätt skapas förutsättningar för att patienten får en tydligare helhetsbild av både vården som är planerad och på vilket sätt vården kan stötta patienten. Detta kan i sin tur skapa en större tillit och trygghet i kontakt med vården. En välinformerad patient har större förutsättningar att kunna vara auto- nom och att kunna ta ansvar för sin egen vård när den kan och vill utifrån sina förutsättningar. Med beaktande av de befintliga integri- tetsstärkande bestämmelserna i patientdatalagen och dataskyddsför- ordningen och vikten av att patientens personuppgifter behandlas för att ge patienten information samlat och digitalt bedömer utred- ningen att behoven och vinsterna med förslaget överväger integritets- riskerna. 
  
 570 
  
 SOU 2022:22 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 10.8.2Utredningens övriga förslag och bedömningar 
  
 Utredningens övriga förslag och bedömningar medför inte i sig att personuppgifter behöver behandlas på annat sätt än vad som redan sker i dag. Förslagen och bedömningarna påverkar därför inte den personliga integriteten. 
  
 10.9Konsekvenser i övrigt 
  
 Utredningen kan inte se att förslagen eller bedömningarna skulle ha någon betydande påverkan, varken positiv eller negativ, på sysselsätt- ning och offentlig service i olika delar av landet, på de integritetspoli- tiska målen eller på brottslighet och det brottsförebyggande arbetet. 
  
 Utredningen har gjort miljörelevansbedömningar av utredningens förslag och bedömningar. Utredningen bedömer att förslagen och be- dömningarna skulle kunna ha en marginell effekt på miljö och klimat, genom förändrat resande. Om förslagen om en utökad vårdgaranti innebär att fler patienter blir hjälpta till andra vårdgivare, och de vårdgivarna är belägna längre bort från patientens bostadsort, kan förslagen komma att innebära ökat resande. Om förslaget om att tidpunkten för vård väljs i samråd med patienten leder till att flera olika vårdbesök läggs vid ett och samma tillfälle kan det resultera i ett minskat resande för patienten. Om utredningens bedömning avse- ende riktade statliga medel till uppstart och implementering av nya konsultativa arbetssätt för att stärka primärvården innebär att vården kan ges närmare patientens vistelseort kan det leda till ett minskat resande för patienterna. Om utredningens bedömning om riktade statliga medel för att ta fram nya arbetssätt för samverkan mellan primärvården, BUP och elevhälsan kopplat till arbetet med En väg in innebär att barn och unga från första början får vård på rätt vårdnivå skulle även denna bedömning kunna innebära ett mindre resande. 
  
 Utredningens bedömning av en regionaliserad läkarutbildning kan i viss mån innebära ett marginellt ökat resande för de eventuella moment som läkarstudenterna kan behöva genomföra vid universi- tetet. Det är angeläget att ett miljömässigt hållbart resande väljs. Även utredningens bedömning om nationella forskarskolor kan innebära ett visst resande för doktorander och forskare, även detta marginellt eftersom relativt få personer berörs och även här bör i möjligaste mån 
  
 571 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 SOU 2022:22 
  
 miljömässigt hållbara resalternativ väljas. Dagens digitala mötesteknik bidrar till minskat resande. 
  
 Utredningen bedömer att den reglering som föreslås överensstäm- mer med de skyldigheter som följer av Sveriges anslutning till den Europeiska unionen. 
  
 572 
  
 11Ikraftträdande och övergångsbestämmelser 
  
 11.1Förslagen rörande vårdgaranti 
  
 11.1.1Ikraftträdande 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Lagändringarna i 8 kap. och 9 kap. hälso- och sjukvårds- lagen samt 2 kap. patientlagen ska träda i kraft den 1 januari 2025. Detsamma ska gälla förordningsändringarna i 6 kap. hälso- och sjukvårdsförordningen. 
  
 Skäl 
  
 Innan de föreslagna ändringarna av vårdgarantin kan träda i kraft behöver regionerna på flera sätt arbeta för att korta väntetiderna. Regionerna behöver bland annat arbeta med produktions- och kapa- citetsplanering samt långsiktig schemaläggning för att öka produk- tionen och möjliggöra att patienten får information om tidpunkten för viss vård inom den tidsgräns som utredningen föreslår, det vill säga 14 dagar. Innan ikraftträdandet behöver regionerna även arbeta med rutiner för registrering och uppföljning. Det är också viktigt att det i god tid före ikraftträdandet görs känt vilka förändringar som kommer att ske av vårdgarantin genom information till vårdens med- arbetare och till allmänheten. Utredningen bedömer vidare att om omställningen till nära vård har hunnit längre innan ikraftträdandet skulle det kunna hjälpa vården att klara skarpare tidsgränser inom vårdgarantin. Detta eftersom omställningen till nära vård är en del i att öka tillgängligheten. 
  
 573 
  
 Ikraftträdande 
  
 SOU 2022:22 
  
 Med hänsyn till det förberedande arbete regionerna behöver vidta innan ikraftträdandet föreslår utredningen att de föreslagna lagänd- ringarna med koppling till vårdgarantin träder i kraft den 1 januari 2025. De förordningsändringar som utredningen föreslår bör träda i kraft vid samma tidpunkt som lagändringarna. 
  
 11.1.2Övergångsbestämmelser 
  
 Utredningens förslag 
  
 Förslag: Om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet ska äldre bestämmelser gälla. Detsamma ska gälla för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet. 
  
 Skäl 
  
 Vid ikraftträdandet av de föreslagna bestämmelserna om vårdgaranti kommer det finnas patienter som redan har fått remiss till eller be- slut om sådan vård som omfattas av bestämmelserna om vårdgaran- tin i dess tidigare lydelse och av de nya bestämmelserna om vård- garanti. Det kommer även finnas patienter som har fått remiss till eller beslut om vård som före ikraftträdandet av de nya bestämmel- serna om vårdgaranti inte omfattas av vårdgarantin. För att det ska vara tydligt vilka regler som gäller i det enskilda fallet föreslår utred- ningen en övergångsbestämmelse som reglerar att om en remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, ett beslut om vård har fattats före ikraftträdandet gäller äldre bestämmelser. Det- samma föreslås gälla för de fall någon remiss inte är nödvändig och den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården före ikraftträdandet. 
  
 574 
  
 SOU 2022:22 
  
 Ikraftträdande 
  
 11.2Förslaget om samlad och digital information 
  
 Utredningens förslag och bedömning 
  
 Förslag: Lagändringen ska träda i kraft den 1 januari 2024. 
  
 Bedömning: Det behövs inga särskilda övergångsbestämmelser. 
  
 Skäl 
  
 Med hänsyn till den tid som kan beräknas gå åt för remissförfarande, fortsatt beredning inom Regeringskansliet och riksdagsbehandling föreslår utredningen att lagförslaget ska träda i kraft den 1 januari 2024. 
  
 Utredningen beskriver i kapitel 5, avsnitt 5.5.1 att utredningen ser förslaget om samlad och digital information som en del av in- förandet av patientkontrakt. I avsnitt 5.4.1 beskrivs vidare att arbetet med patientkontrakt pågått i flera år och att regioner och kommuner fått medel till utvecklingsområdet med namnet Utvecklingen av den nära vården med primärvården som nav, där införandet av patient- kontrakt är en del. Regionerna ska under 2022 bidra till utvecklingen av rutiner för dokumentation av patientkontrakt i lokala  
 it-stöd 
  samt för anslutning till tjänster i den nationella tjänsteplattformen. Även Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) har fått medel för att stödja regionerna i denna utveckling. Mot denna bakgrund gör utredningen bedömningen att de förberedelser som behövs innan ikraftträdandet bör ha kommit så långt i januari 2024 att de därmed inte bör påverka tidpunkten för ikraftträdande. 
  
 Förslaget är inte av den arten att det kräver några särskilda över- gångsbestämmelser. 
  
 575 
  
 Ikraftträdande 
  
 SOU 2022:22 
  
 11.3Förslagen om informationskrav och om samråd vid tidsbokning 
  
 Utredningens förslag och bedömning 
  
 Förslag: Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2024. 
  
 Bedömning: Det behövs inga särskilda övergångsbestämmelser. 
  
 Skäl 
  
 Med hänsyn till den tid som kan beräknas gå åt för remissförfarande, fortsatt beredning inom Regeringskansliet och riksdagsbehandling bör de lagändringar som utredningen föreslår tidigast kunna träda i kraft den 1 januari 2024. Utredningen bedömer att förslagen inte innebär något särskilt omfattande förberedelsearbete för hälso- och sjukvårdens huvudmän, vårdgivare eller andra aktörer som kan på- verka tidpunkten för ikraftträdande. 
  
 Förslagen är inte av den arten att de kräver några särskilda över- gångsbestämmelser. 
  
 576 
  
 12 Författningskommentar 
  
 12.1Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) 
  
 2kap. 
  
 3§ 
  
 Enligt 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska patienter er- bjudas en vårdgaranti. Enligt 9 kap. 1 a § samma lag ska den enskilde 
  
 1.inom ramen för verksamhet som utgör primärvård inom viss tid få a) kontakt med en vårdgivare, 
  
 b) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- 
  
 och sjukvårdspersonal, 
  
 c)en undersökning, och 
  
 d)en behandling, 
  
 2.inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård inom viss tid få 
  
 a) en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, 
  
 b) en undersökning, och c) en behandling, 
  
 3.inom viss tid få information om tidpunkten för vård enligt 1 c och d samt 2. 
  
 Paragrafen hänvisar till och redovisar delvis innehållet i 9 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen. Paragrafen har ändrats på så sätt att den även redo- visar innehållet i 9 kap. 1 a § hälso- och sjukvårdslagen. Se kommenta- rerna till de paragraferna. Överväganden finns i kapitel 4, avsnitt 4.4.17. 
  
 577 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:22 
  
 4 § 
  
 Om vårdgarantin enligt 3 § 1 c, d, 2 eller 3 inte uppfylls, ska patienten inom garantin enligt 3 § 1 c, d eller 2 få vården hos en annan vårdgivare utan extra kostnad för patienten. 
  
 Paragrafen har ändrats så att den i sak motsvarar den nya lydelsen av 9 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. Se kommentaren till den para- grafen. Överväganden finns i kapitel 4, avsnitt 4.4.17. 
  
 3 kap. 
  
 2 § 
  
 Patienten ska även få information om 
  
 1.möjligheten att välja behandlingsalternativ samt vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård, 
  
 2.regionens elektroniska system för listning av patienter hos utförare, 
  
 3.möjligheten att välja och få tillgång till en fast läkarkontakt, 
  
 4.möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vård- kontakt, 
  
 5.vem som är patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt, 
  
 6.kontaktuppgifter till patientens fasta vårdkontakt, fasta läkarkontakt och vårdenheter, 
  
 7.vårdgarantin, och 
  
 8.möjligheten att hos Försäkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz. 
  
 Punkterna 5 och 6 är nya. Överväganden finns i kapitel 5, avsnitt 5.5.1. Enligt punkt 5 ska patienten informeras om vem som är patien- tens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt om sådana har utsetts. Det är därmed inte tillräckligt att informera patienten om att hen har fått en fast vårdkontakt inom en viss profession eller en fast läkar- 
  
 kontakt med viss specialistkompetens utan att tala om vem det är. Enligt punkt 6 ska patienten informeras om kontaktuppgifterna 
  
 till patientens fasta vårdkontakt och fasta läkarkontakt, om sådana har utsetts, samt till patientens aktuella vårdenheter. Bestämmelsen innebär att patienten ska få information om hur hen kan få direkt- 
  
 578 
  
 SOU 2022:22 
  
 Författningskommentar 
  
 kontakt med sin fasta vårdkontakt och sin fasta läkarkontakt. Det kan till exempel vara genom ett telefonnummer med telefontider till den utsedda fasta läkarkontakten. 
  
 8 § 
  
 Patienten ska få information samlat och digitalt i den mån det är rele- vant för patienten att få information på det sättet. 
  
 Paragrafen är ny. Den reglerar på vilket sätt patienten ska få informa- tion. Överväganden finns i kapitel 5, avsnitt 5.5.1. 
  
 Bestämmelsen medför ett krav på att ge patienter digital informa- tion samlat på samma ställe i de fall det är relevant för patienten att få informationen samlat och digitalt. Vilken information som ska läm- nas samlat och digitalt ska anpassas efter vad som är relevant i det enskilda fallet. Om patienten inte har behov av digital information behöver sådan inte lämnas. Så kan till exempel vara fallet om patien- ten inte har förmåga att ta till sig digital information eller om patien- ten motsätter sig att informationen lämnas digitalt. 
  
 Kravet kan till exempel uppfyllas genom att relevant information lämnas ut till patienten genom att det överförs till en webbplats eller mobil applikation som patienten har tillgång till genom inloggning med sin  
 e-legitimation. 
  I den digitala tjänsten samlas sedan den rele- vanta informationen på ett lättillgängligt och lättöverskådligt sätt. 
  
 5 kap. 
  
 1 a § 
  
 Tidpunkten för vården ska så långt som möjligt väljas i samråd med patienten. 
  
 Paragrafen är ny. Den reglerar patientens delaktighet i valet av tid- punkt för vården. Överväganden finns i kapitel 5, avsnitt 5.5.2. 
  
 Bestämmelsen innebär att tidpunkten för vården så långt som möjligt ska väljas i samråd med patienten. Samrådet ska ske innan tidpunkten för vården väljs, varför det inte är tillräckligt att en tid- punkt meddelas patienten och att patienten uppmanas kontakta vård- 
  
 579 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:22 
  
 givaren om tidpunkten inte passar patienten. För sådan vård som omfattas av vårdgarantin ska patienten få möjlighet att samråda om tidpunkter som ligger inom vårdgarantins tidsgränser. 
  
 Bestämmelsen specificerar inte hur samrådet ska ske, men så långt som möjligt bör sättet för samrådet utgå från patientens förutsätt- ningar och önskemål. Användning av digital tidbokning, där patienten får välja bland ett antal lediga tider för vården, kan vara ett sätt att uppfylla kravet. I vissa fall kan det dock vara mer lämpligt att tala med patienten om lämpliga tidpunkter för vården. 
  
 En patients önskemål om att inte vara delaktig i valet av tidpunk- ten för vården ska respekteras. 
  
 12.2Förslag till lag om ändring 
  
 i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 
  
 8 kap. 
  
 3 § 
  
 Regionen ska erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. En sådan patient omfattas inte av regionens vårdgaranti, förutom i de fall som anges i 9 kap. 1 §. I övrigt ska vården ges på samma villkor som de villkor som gäller för de egna invånarna. 
  
 Om patienten omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård enligt 1 §, svarar den regionen för kostnaderna för vård som patienten ges med stöd av första stycket. Detta gäller dock inte om den regionen ställer krav på remiss för vården och dessa remissregler inte följs. 
  
 Paragrafens första stycke har förändrats på så sätt att det därav följer att en patient som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård omfattas av regionens vårdgaranti i de fall som anges i 9 kap. 1 §. Överväganden finns i kapitel 4, avsnitt 4.4.9. 
  
 580 
  
 SOU 2022:22 
  
 Författningskommentar 
  
 9 kap. 
  
 1 § 
  
 Regionen ska erbjuda vårdgaranti enligt 1 a § åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §. Regionen ska även hos sådana utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket erbjuda vårdgaranti enligt 1 a § första och tredje styckena åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 3 §. Hos en sådan utförare som avses i 7 kap. 3 a § första stycket gäller vårdgarantin enligt 1 a § första och tredje styckena endast om den enskilde är listad hos utföraren. 
  
 Paragrafen reglerar skyldigheten för regionen att erbjuda en vård- garanti. 
  
 Andra meningen är ny. Den reglerar skyldigheten för regionen att, hos sådana utförare inom ett vårdvalssystem i primärvården där enskilda kan välja och få tillgång till en fast läkarkontakt (vårdcentraler och motsvarande vårdenheter), erbjuda vårdgaranti inom primär- vården och information om tidpunkten för viss vård åt den som om- fattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 3 §. 
  
 Tredje meningen har ändrats på så sätt att hänvisningarna har ändrats. Enligt den gäller vårdgarantin inom primärvården och garan- tin om information om tidpunkten hos vårdcentraler och motsva- rande vårdenheter endast om den enskilde är listad hos utföraren. 
  
 Paragrafen har dessutom ändrats på så sätt att den i stället för att även reglera vårdgarantins innehåll hänvisar till den nya 1 a §. 
  
 Förarbeten avseende regionens ansvar enligt första meningen finns i prop. 2013/14:106, s. 92 f. och s. 128 f. Utredningens överväganden avseende andra och tredje meningarna finns i kapitel 4, avsnitt 4.4.9. För förarbeten avseende tredje meningen se även prop. 2021/22:72, s. 49 ff. och s. 87. 
  
 1 a § 
  
 Regionen ska inom ramen för verksamhet som utgör primärvård se till att den enskilde inom viss tid får 
  
 1.kontakt med en vårdgivare, 
  
 2.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, 
  
 581 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:22 
  
 3.en undersökning, och 
  
 4.en behandling. 
  
 Regionen ska inom ramen för verksamhet som utgör specialiserad vård se till att den enskilde inom viss tid får 
  
 1.en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal, 
  
 2.en undersökning, och 
  
 3.en behandling. 
  
 Regionen ska också se till att den enskilde inom viss tid får information om tidpunkten för vård enligt första stycket 3 och 4 samt andra stycket. 
  
 Paragrafen är ny. Den reglerar vårdgarantins innehåll. Överväganden finns i kapitel 4. 
  
 Första stycket reglerar den vårdgaranti som gäller inom primär- vården. 
  
 Första punkten motsvarar tidigare bestämmelse med den skillna- den att det förtydligas att den enskilde ska få kontakt med en vård- givare. Någon materiell ändring avses därmed inte. Förarbeten finns i prop. 2009/10:67, s. 36 ff. och s. 79. 
  
 Andra punkten har ett utvidgat tillämpningsområde jämfört med tidigare. Överväganden finns i kapitel 4, avsnitt 4.4.2. Vårdgarantin för medicinska bedömningar enligt denna punkt omfattar nya hälso- problem och hälsoproblem som har medicinskt samband med tidigare kända hälsoproblem, utan avgränsning till kraftiga eller oväntade för- ändringar av besvären. 
  
 Den medicinska bedömningen ska göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal med tillräcklig kompetens för att bedöma patien- tens tillstånd och behov av hälso- och sjukvård. Bedömningen ska göras av läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal med legiti- mation enligt 4 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659), exempel- vis en sjuksköterska, fysioterapeut eller psykolog. Med läkare avses även läkare under allmäntjänstgöring. 
  
 Oftast görs en medicinsk bedömning vid ett fysiskt möte, men bedömningen kan även göras med hjälp av olika digitala lösningar. Det får anses ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesansvar att i samband med den medicinska bedömningen även vidta de adekvata åtgärder som är lämpliga och möjliga, till exempel i form av rådgiv- ning för egenvård, förskrivning av läkemedel eller remittering till 
  
 582 
  
 SOU 2022:22 
  
 Författningskommentar 
  
 specialiserad vård. En medicinsk bedömning ska journalföras i enlig- het med bestämmelserna i 3 kap. patientdatalagen (2008:355). 
  
 Det är patientens behov som i första hand ska avgöra vilken yrkes- kategori som bör komma i fråga för den medicinska bedömningen. Det är också patientens behov som ska styra om bedömningen bör göras vid ett fysiskt besök eller kan göras på distans. Vid avgörandet av vad som i varje enskilt fall är lämpligt och förenligt med kraven på en god vård bör beaktas exempelvis frågans komplexitet, patientens indi- viduella förutsättningar och om patienten tidigare är känd eller inte. 
  
 Enligt tredje punkten omfattas undersökningar inom primärvården av vårdgarantin. Bestämmelsen är ny. Överväganden finns i kapi- tel 4, avsnitt 4.4.4. Med en undersökning avses varje specifik åtgärd som syftar till att inhämta och analysera relevant information om patientens hälsotillstånd för att kunna ställa diagnos, besluta om lämp- lig behandling eller liknande. Tillsammans kan flera sådana åtgärder utgöra en utredning av ett sjukdomstillstånd, men det kan också före- komma fall då endast en undersökning utgör hela utredningen. 
  
 Alla typer av undersökningar omfattas av vårdgarantin. Det finns således ingen avgränsning i fråga om vilka typer av undersök- ningar som omfattas av vårdgarantin. Både undersökningar som krä- ver tillgång till särskild utrustning som bara finns på särskilda enheter och undersökningar som kan göras vid en större bredd av mottag- ningar, kliniker och verksamheter och inte kräver lika mycket utrust- ning ingår. De undersökningar som omfattas av denna del av vård- garantin är sådana som inte kan göras i samband med en medicinsk bedömning enligt första stycket 2. 
  
 Enligt fjärde punkten omfattas behandlingar inom primärvården av vårdgarantin. Bestämmelsen är ny. Överväganden finns i kapi- tel 4, avsnitt 4.4.5. Alla typer av behandlingar omfattas av vårdgaran- tin. De behandlingar som omfattas av denna del av vårdgarantin är sådana som inte kan göras i samband med en medicinsk bedömning enligt första stycket 2. 
  
 Andra stycket reglerar den vårdgaranti som gäller inom den specia- liserade vården. 
  
 Enligt första punkten omfattas medicinska bedömningar av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom den specia- liserade vården av vårdgarantin. Med en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal avses detsamma som i första stycket 2. Bestämmelsen har ersatt tidigare bestämmelse 
  
 583 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:22 
  
 om att den enskilde ska få besöka den specialiserade vården inom en viss tid. Överväganden finns i kapitel 4, avsnitt 4.4.3. 
  
 Enligt andra punkten omfattas undersökningar inom den speciali- serade vården av vårdgarantin. Med en undersökning avses detsamma som i första stycket 3. Bestämmelsen är ny. Överväganden finns i kapitel 4, avsnitt 4.4.4. 
  
 Enligt tredje punkten omfattas behandlingar inom den specialise- rade vården av vårdgarantin. Ingen materiell förändring i förhållande till vad som tidigare gällde i fråga om planerad vård är avsedd. För- arbeten till den bestämmelsen finns i prop. 2009/10:67, s. 36 ff. och s. 79. Utredningens överväganden finns i kapitel 4, avsnitt 4.4.6. 
  
 Enligt tredje stycket ska regionen se till att den enskilde inom viss tid får information om tidpunkten för en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en undersökning och en behandling inom primärvården och den specialiserade vården. Med tidpunkt av- ses såväl datum som klockslag när vården ska utföras. Bestämmelsen är ny. Överväganden finns i kapitel 4, avsnitt 4.4.8. 
  
 Vårdgarantin reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i fråga. Vårdgarantin tar endast sikte på inom vilka tids- gränser patienten ska erbjudas sådan vård som pekas ut i paragrafen. Prioriteringar ska göras inom ramen för vårdgarantins yttersta tids- gränser. 
  
 Enligt 4 § får regeringen eller den myndighet som regeringen be- stämmer meddela föreskrifter om de tidsperioder inom vilka vård- garantin ska vara uppfylld och i övrigt om garantins innehåll. 
  
 2 § 
  
 Om regionen inte uppfyller garantin enligt 1 a § första stycket 3, 4, andra eller tredje stycket, ska regionen se till att patienten inom garantin enligt 1 a § första stycket 3, 4 eller andra stycket får vården hos en annan vård- givare utan extra kostnad för patienten. 
  
 Paragrafen reglerar under vilka förutsättningar regionen är skyldig att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare. Vissa för- ändringar har gjorts av paragrafen. Överväganden finns i kapitel 4, avsnitt 4.4.13. 
  
 584 
  
 SOU 2022:22 
  
 Författningskommentar 
  
 Enligt bestämmelsen ska regionen se till att patienten inom garan- tin får vård hos en annan vårdgivare utan extra kostnad om de delar av vårdgarantin som rör information om tidpunkten för viss vård, en medicinsk bedömning inom den specialiserade vården samt en under- sökning och en behandling inom primärvården och den specialise- rade vården inte uppfylls. Vården ska alltså ges inom vårdgarantins tidsgränser, även om den behöver ges hos en annan vårdgivare för att garantins tidsgränser ska kunna hållas. Redan det faktum att patienten inte ges information om tidpunkten för vården inom garantin ut- löser regionens skyldighet att se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare. Även om patienten får information om tidpunkten för vården inom garantin ska regionen se till att patienten får vården hos en annan vårdgivare, om det efter att patienten fått informationen inträffar något som gör det sannolikt att vården inte kommer kunna ges inom utsatt tid. 
  
 Med en annan vårdgivare avses en annan vårdgivare än den som har mottagit remissen eller, om någon remiss inte är nödvändig, den vårdgivare som har beslutat att den enskilde ska få den aktuella vården. 
  
 4 § 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 
  
 1.de tidsperioder inom vilka vårdgarantin enligt 1 a § ska vara upp- fylld och i övrigt om garantins innehåll, och 
  
 2.regionernas rapporteringsskyldighet enligt 3 §. 
  
 Paragrafen har förändrats på så sätt att den första punkten hänvisar till paragraf 1 a §, vilket är den nya paragraf där vårdgarantins innehåll regleras. Förarbeten finns i prop. 2009/10:67, s. 41 ff., s. 44 ff. och s. 79 f. 
  
 585 
  
 Referenser 
  
 Tryckt material 
  
 Brooks, J. 2022. ”Tänkargrupp: Så kan alla få en fast läkare inom fem år”. Läkartidningen. 10 mars. 
  
 Anskär, E. 2019. Time flies in primary care: a study on time utilisation and perceived psychosocial work environment. Linköpings universitet. 
  
 Bris. 2020. Hållbara liv, Om barnets rättigheter, barns uppväxtvillkor och samhällets ansvar, årsrapport för 2019, rapport 2020:1. 
  
 Mitchell, J. 2022. ”Första läkarna klara i Kalmar och Jönköping 
  
 –fler väljer att stanna”. Läkartidningen. 14 januari. 
  
 Dagens Samhälle. 2022. ”Tunga utredare: Inför större regioner och starkare länsstyrelser”. 17 februari. 
  
 Stewart, Castro, Lee, Lam, Graham, Adams, Ohlis, A., Brown, E., Farmer, S., Wilson, A. 2021. Psykiskt välbefinnande, psykiska besvär och psykiatriska tillstånd hos barn och unga – begrepp, mätmetoder och förekomst, En kunskapsöversikt. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 
  
 E-hälsomyndigheten. 
  2020. Elektroniska läkarintyg, en förstudie. Roman, D. 2021. Sammanställning Direktkonsult ortoped. 
  
 Famna. 2017. Famnas remissvar på delbetänkande av utredningen för samordnad utveckling för god och nära vård SOU 2017:53. 
  
 Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen. 2021. Uppdraget att följa, utvärdera och stödja genomförandet av statens insatser inom området psykisk hälsa  
 2020–2023 
  inom överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, Delredovisning 2021. 
  
 587 
  
 Referenser 
  
 SOU 2022:22 
  
 Folkhälsomyndigheten. 2018. Kortversion av Varför har den psykiska ohälsan ökat bland barn och unga i Sverige? Utvecklingen under perioden  
 1985–2014. 
  
 Folkhälsomyndigheten. 2018. Skolbarns hälsovanor i Sverige 2017/18, grundrapport. 
  
 Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (Forte). 2022. Forte årsredovisning 2021. 
  
 Försäkringskassan och SKR. 2021. Avsiktsförklaring mellan Försäkringskassan och Sveriges Kommuner och Regioner om vidareutveckling av informationsutbyte. 
  
 Försäkringskassan. 2021. Framställan om statlig delfinansiering av Intygstjänster hos Inera. 
  
 Inera. 2020. Förstudie om sammanhållen planering via 1177 Vård- guiden – Behov och lösningförslag för ökad delaktighet 
  
 och samskapande, Slutrapport förstudie  
 2020-02-28. 
  Inera. 2020. Intygstjänster 2020. 
  
 Inera. 2022. Intresseanmälan gällande Sammanhållen planering på 1177.se – digitalt stöd till patientkontrakt. 
  
 Inspektionen för vård och omsorg. 2021. Tillsyn av tillgänglighet i hälso- och sjukvården, Slutredovisning av regeringsuppdrag att beskriva risker med bristande tillgänglighet och lämna förslag på hur tillsynen kan utvecklas. 
  
 Integritetsskyddsmyndigheten (IMY). 2021. Tillsyn enligt data- skyddsförordningen,  
 DI-2021-9333. 
  
 Johnsson,  
 L-Å. 
  Hälso- och sjukvårdslagen – Med kommentarer. (1 juli 2021, Version 11, JUNO). 
  
 Johnsson,  
 L-Å. 
  Patientlagen – En kommentar. (12 februari 2020, Version 2, JUNO). 
  
 Konkurrensverket. 2020. Regioners upphandling av vårdpersonal, rapport 2020:04. 
  
 Black, K. 2021. Lärandeaktivitet vid regionaliserad läkar- utbildning, pedagogiskt docenturarbete. Linköpings universitet. 
  
 Landstinget i Jönköpings län. 2013. Budget med verksamhetsplan 2014, Flerårsplan  
 2015–2016. 
  
 Legitimerade Kiropraktorers Riksorganisation. 2017. Remiss: God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild. 
  
 588 
  
 SOU 2022:22 
  
 Referenser 
  
 Young, Jones och Castaneda, S. 2014. ”Nationell forskarskola har global räckvidd, Både vetenskapligt och geografiskt når doktoranderna långt”. Läkartidningen. 15/2014. 
  
 Läkartidningen. 2018. ”Administrativ personal har gått om antalet läkare i vården – med råge”. 24/2018. 
  
 Läkartidningen. 2021. ”Läkare på BUP efterlyser avlastning från primärvården”.  
 23–24/2021. 
  
 McKinsey  Company. 2019. Tid till vård ger vård i tid. Hur möj- liggör vi en bättre användning av läkarens tid och en ökad produktivitet? 
  
 Myleus, Parsons, Young, Jones, Östergren, Hayes 2019. ”Apropå! Nationella forskarskolan i allmänmedicin lever vidare”. Läkartidningen. 14/2019. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2014. Låt den rätte komma in. Hur har tillgängligheten påverkats av apoteks- omregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden? rapport 2014:3. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa 
  
 –ett gemensamt ansvar, Lärdomar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10, bilaga 4. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa 
  
 –ett gemensamt ansvar, Lärdomar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Varierande väntan på vård, Analys och uppföljning av den nationella vård- garantin, rapport 2015:5. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Löftesfri garanti? En uppföljning av den nationella vårdgarantin, rapport 2017:6. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2017. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys remissyttrande över betänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53, S2017/03549/FS). 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. En lag som kräver omtag – Uppföljning av patientlagens genomslag, med en fördjup- ning om valfrihet, rapport 2021:10. 
  
 589 
  
 Referenser 
  
 SOU 2022:22 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. I skuggan av  
 covid-19. 
  Förändringar i befolkningens vårdkonsumtion till följd av pandemin under 2020, rapport 2021:6. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Ledas lika, ledas rätt? Kunskapsunderlag om standardiserade vårdförlopp, rapport 2021:9. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Långt bort men nära – Kartläggning av primärvården i landsbygden, rapport 2021:11. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2021. Nära vård i sikte? Utvärdering av omställningen till en god och nära vård: delrapport, rapport 2021:8. 
  
 Nationella vårdkompetensrådet. 2021. Förenade anställningar vid de medicinska fakulteterna  
 2018–2020, 
  PM Löpnr 2021:10. 
  
 Nationella vårdkompetensrådet. 2022. Tre rekommendationer för att hantera övergången till nya läkarutbildningen, PM Löpnr 2022:1. 
  
 OECD. 2021. Health at a Glance 2021, OECD Indicators. 
  
 Pensionärernas riksorganisation. 2017. Yttrande över utredningen Samordnad utveckling för god och nära vårds delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). 
  
 Regeringskansliet. 2012. PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa  
 2012–2016. 
  
 Regeringskansliet. 2014. Reviderad handlingsplan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa  
 2014–2016. 
  
 Regeringskansliet. 2021. Inbjudan att inkomma med intresse- anmälan för deltagande i satsning på decentraliserad vård- utbildning som föreslås i budgetpropositionen för 2022, U2021/04197. 
  
 Region Halland, Landstinget i Kalmar län och Region Norrbotten. 2018. Patientkontrakt, Slutrapport januari 2018, Samarbetsprojekt i tre landsting/regioner. 
  
 Region Jönköpings län. 2020. Budget med verksamhetsplan 2021, Flerårsplan  
 2022–2023. 
  
 Martin, C. 2019. Vem vårdar bäst? En  
 ESO-rapport 
  om svensk sjukhusvård i ett jämförande perspektiv,  
 ESO-rapport 
  2019:8. 
  
 590 
  
 SOU 2022:22 
  
 Referenser 
  
 Riksförbundet för Social och Mental Hälsa. 2017. RSMH:s yttrande över delbetänkandet God och nära vård (SOU 2017:53). 
  
 Riksrevisionen. 2018. Den kommunala finansieringsprincipen 
  
 –tillämpas den ändamålsenligt? RiR 2018:8. 
  
 RP 77/2004. Regeringens proposition till Riksdagen med förslag till lagar om ändring av folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård samt vissa andra lagar [Finland]. 
  
 Schmitt, J. 2019. Global migration – orsaker och konsekvenser. SNS, forskningsrapport. 
  
 SBU. 2021. Kontinuitet i vården – En systematisk översikt och utvärdering av medicinska, hälsoekonomiska och etiska aspekter. 
  
 SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa. 2017. Hur mår BUP? En nuläges- beskrivning av barn- och ungdomspsykiatrin i Sverige inhämtad av Uppdrag Psykisk Hälsa. 
  
 SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa. 2018. Förstalinjeboken, Stödmaterial för första linjens arbete för barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 SKR, Uppdrag Psykisk Hälsa. 2020. Psykiatrin i siffror, Barn- och ungdomspsykiatri – Kartläggning 2020. 
  
 SKR. 2007. Tillgänglighet till insatser för att möta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. 
  
 SKR. 2013. Sjukskrivningsmiljarden 2013 – Vad innebär den nationella överenskommelsen? 
  
 SKR. 2014. Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer, med giltighet fr.o.m. den 1 januari 2015. 
  
 SKR. 2015. Psynk – Psykisk hälsa barn och unga, Slutrapport för Psynk, År  
 2011–2014. 
  
 SKR. 2017. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild 
  
 –SOU 2017:53, yttrande. 
  
 SKR. 2019. Meddelande från styrelsen – Utvecklingen av digitala vårdtjänster, daterad  
 2019-06-14. 
  
 SKR. 2019. Utvidgad modell för nationell uppföljning av tillgäng- lighet inom primärvården, utgåva 3.4, daterad  
 2019-10-16. 
  
 SKR. 2020. Det framgångsrika Sverige skapas lokalt – Inriktningen för Sveriges Kommuner och Regioner  
 2020–2023. 
  
 591 
  
 Referenser 
  
 SOU 2022:22 
  
 SKR. 2020. Modell för nationell uppföljning av tillgänglighet inom specialiserad vård, daterad  
 2020-12-15. 
  
 SKR. 2020. Riktlinjer för avvikelseregistrering inför rapportering till den nationella väntetidsdatabasen, version 1.5. 
  
 SKR. 2020. Samhället, patienterna och hälso- och sjukvården behöver klinisk forskning – positionspapper om klinisk forskning för bästa möjliga vård – inte bara i dag utan även imorgon. 
  
 SKR. 2021. Delrapport av överenskommelsen, God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primär- vården som nav. 
  
 SKR. 2021. Första linjen 2020. Nulägesbeskrivning av hälso- och sjukvårdens första linje för barn och ungas psykiska hälsa. 
  
 SKR. 2021. Rapport av överenskommelsen, God och nära vård 2020 
  
 –en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primär- vården. 
  
 SKR. 2021. Vägledning – Underlag för handlingsplan Nära vård 2021. 
  
 Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten och SKR. 2020. Begrepp inom området psykisk hälsa, version 2020. 
  
 Socialstyrelsen. 2010. Satsning på en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa 2009, Uppföljning av stats- bidrag. 
  
 Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 –uppföljning av landstingens insatser för den förstärkta vård- garantin 2011. 
  
 Socialstyrelsen. 2012. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning  
 2009–2011. 
  
 Socialstyrelsen. 2013. Tillgänglighetssatsning för barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser 2012. 
  
 Socialstyrelsen. 2013. Vårdgaranti och kömiljard – uppföljning 2012. Socialstyrelsen. 2014. Vårdgaranti och kömiljard, Uppföljning 2013. 
  
 Socialstyrelsen. 2016. Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgäng- lighet, Slutrapport mars 2016. 
  
 Socialstyrelsen. 2017. Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016. 
  
 592 
  
 SOU 2022:22 
  
 Referenser 
  
 Socialstyrelsen. 2017. Väntetid, kontinuitet och samordning vid vissa kroniska sjukdomar, Metoder, resultat och utmaningar, Rapport februari 2017. 
  
 Socialstyrelsen. 2018. Kvalitetsregister i kommunal hälso- och sjukvård, Täckningsjämförelser och resultat av sambearbetningar med Socialstyrelsens register. 
  
 Socialstyrelsen. 2018. Tillgänglighet i hälso- och sjukvården, februari 2018. 
  
 Socialstyrelsen. 2018. Utvärdering av universitetssjukvård 
  
 –strukturer och processer. 
  
 Socialstyrelsen. 2019. Grund för strategisk plan för att stödja en god och nära vård. 
  
 Socialstyrelsen. 2019. Om lärande, prioriteringar och ekonomiska aspekter. Effekter av satsningen på standardiserade vårdförlopp i cancervården, Slutrapport del 2, 2019. 
  
 Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 Socialstyrelsen. 2019. Uppföljning av hälso- och sjukvårdens tillgäng- lighet, Väntetider i akutsjukvården och fyra tematiska analyser. 
  
 Socialstyrelsen. 2020. Att följa utvecklingen av fast läkarkontakt. 
  
 Socialstyrelsen. 2020. En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess – Slutredovisning av Socialstyrelsens utvecklingsinsatser inom överenskommelsen mellan staten och SKR. 
  
 Socialstyrelsen. 2020. Informationsspecifikation för intyg 2020. Socialstyrelsen. 2020. Utvecklingsplan för försäkringsmedicin. Socialstyrelsen. 2021. Analys av första och andra  
 covid-19-vågen 
  
 –produktion, köer och väntetider i vården. 
  
 Socialstyrelsen. 2021.  
 Covid-19-effekter 
  på produktion, köer och väntetider i barn- och ungdomspsykiatrin – Bilaga 1. Figurer och dataunderlag. 
  
 Socialstyrelsen. 2021. Förstudie av innehållsmässig och digital utveckling av de övergripande principerna, FMB. 
  
 Socialstyrelsen. 2021. Informationsstruktur för intyg. 
  
 593 
  
 Referenser 
  
 SOU 2022:22 
  
 Socialstyrelsen. 2021. Insatser under 2020 för att främja omställ- ningen till en god och nära vård. 
  
 Socialstyrelsen. 2021. Kartläggning av första linjens verksamhet för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 Socialstyrelsen. 2021. Material för utveckling av funktionen fast läkarkontakt. 
  
 Socialstyrelsen. 2021. Meddelandeblad – Fast läkarkontakt m.m. 
  
 Socialstyrelsen. 2021. Uppdämda vårdbehov – Analys och förslag till insatser. 
  
 Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av omställningen till en mer nära vård 2020 – Utvecklingen i regioner och kommuner samt förslag på indikatorer. 
  
 Socialstyrelsen. 2021. Uppföljning av primärvård och omställningen till en mer nära vård. Deluppdrag I – Nationell insamling av registeruppgifter från primärvården. 
  
 Socialstyrelsen. 2021. Öppna jämförelser 2021 – Kommunal hälso- och sjukvård. 
  
 Socialstyrelsen. 2022. God och nära vård – vägledning, Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt. 
  
 Socialstyrelsen. 2022. Kartläggning av datamängder av nationellt intresse på hälsodataområdet (delrapport) – Nationellt tillgängliga hälsodata för en datadriven hälso- och sjukvård, forskning och innovation. 
  
 Socialstyrelsen. 2022. Planeringsverktyg – Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt. 
  
 Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag att stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov samt följa och analysera väntetider i hälso- och sjukvården, Slutrapport mars 2022. 
  
 Socialstyrelsen. 2022. Regeringsuppdrag om att utveckla förutsätt- ningar för insamling av väntetidsdata, Delrapport, mars 2022. 
  
 Socialstyrelsen. 2022. Stöd för funktionen och arbetssättet med fast läkarkontakt. 
  
 SPF Seniorerna. 2017. God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). 
  
 594 
  
 SOU 2022:22 
  
 Referenser 
  
 Staten, Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget i Östergötland, Skåne läns landsting, Västra Götalands läns landsting, Örebro läns landsting och Västerbottens läns landsting. 2014. Avtal om samarbete mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. 
  
 Statistiska Centralbyrån. 2021. Trender och Prognoser 2020, Befolkning, utbildning, arbetsmarknad, Med sikte på år 2035. 
  
 Statskontoret. 2012. Statens psykiatrisatsning  
 2007–2011 
  
 –delrapport, rapport 2012:4. 
  
 Statskontoret. 2012. Statens psykiatrisatsning  
 2007–2011 
  
 –slutrapport, rapport 2012:24. 
  
 Stockholms läns landsting. 2006. Landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsutskottet, protokoll, sammanträdesdag  
 2006-02-16. 
  
 Stockholms läns landsting. 2006. Tjänsteutlåtande daterat  
 2006-01-26, 
  Sharp. 
  
 Svensk förening för allmänmedicin. 2017. Svensk förening för allmänmedicins synpunkter på Delbetänkande av utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård SOU 2017:53. 
  
 Svensk sjuksköterskeförening. 2016. Omvårdnad – Forskning och framtid, strategi för forskning inom omvårdnad. 
  
 Svenska Demensregistret. 2020. Årsrapport 2019. 
  
 Svenska Distriktläkarföreningen. 2017. Remissvar God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53), utan titel, daterad  
 2017-10-02. 
  
 Svenska Läkaresällskapet. 2017. Remissvar God och nära vård SOU 2017:53. 
  
 Sveriges läkarförbund. 2012. Medicin med detsamma? Förslag till en rättvisare vårdgaranti. 
  
 Sveriges läkarförbund. 2017. Remissyttrande avseende God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild. 
  
 Sveriges läkarförbund. 2020. Forskningspolicy – Åtgärder för en världsledande medicinsk forskning. 
  
 Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och samman- hållet vårdförlopp, Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom. 
  
 595 
  
 Referenser 
  
 SOU 2022:22 
  
 Sveriges regioner i samverkan. 2021. Personcentrerat och samman- hållet vårdförlopp, Hjärtsvikt – nydebuterad. 
  
 af Ugglas, B. 2021. Hur påverkas patientsäkerheten av överbelastade akutmottagningar och vårdplatsbrist? SNS Analys 76. 
  
 Umeå universitet. 2019. Kostnader/resultat för läkarutbildningen i Sunderbyn, Östersund och Sundsvall tom 2018 samt kalkyl för 2019 och prognos för 2020. 
  
 Universitetskanslersämbetet. 2022. Universitet och högskolor 
  
 –Årsrapport 2021. 
  
 Uppsala kommun, Vård- och omsorgsförvaltningen. 2022. Kort lägesrapport – Utveckling av modell för kommunalt akademiskt vård- och omsorgscentrum. 
  
 Vetenskapsrådet. 2022. Årsredovisning 2021. 
  
 Vårdfokus. 2018. Fler styr och räknar – färre vårdar patienter. 21 maj. 
  
 Vårdförbundet. 2009. Vårdförbundets yttrande över betänkandet: Patientens rätt – Några förslag för att stärka patientens ställning (Delbetänkande SOU 2008:127). 
  
 Winblad, U. och Brooks, C. 2010. Kåren och köerna – en ESO- rapport om den medicinska professionens roll i styrningen av svensk hälso- och sjukvård,  
 ESO-rapport 
  2010:9. 
  
 Burnett, S. Dataskyddsförordningen (GDPR) m.m. – En kommentar. (1 juli 2021, Version 2, JUNO). 
  
 Överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) 
  
 2011 års överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. 
  
 2012 års överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. 
  
 En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliterings- process, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner 2020. 
  
 596 
  
 SOU 2022:22 
  
 Referenser 
  
 En ny, uppdaterad kömiljard 2019 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 God och nära vård 2020, En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 God och nära vård 2021 – En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 God och nära vård 2022, En omställning av hälso- och sjukvården med primärvården som nav, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 God och nära vård, En omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019. 
  
 Insatser inom området psykisk hälsa och suicidprevention  
 2021–2022, 
  Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 Insatser inom området psykisk hälsa och suicidprevention 2022, Tilläggsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 Insatser inom området psykisk hälsa, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) 2020. 
  
 Insatser inom psykisk  
 hälsa-området 
  2018, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 Kortare väntetider i cancervården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2015. 
  
 Sammanhållen, jämlik och säker vård 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 Standardiserade vårdförlopp – Jämlik och effektiv vård med god kvalitet, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2019. 
  
 Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2016, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2016. 
  
 597 
  
 Referenser 
  
 SOU 2022:22 
  
 Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2017, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2013, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2014, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2015, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020, Tilläggsöverens- kommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021, Tilläggsöverens- kommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 Överenskommelse inom området psykisk hälsa 2019. Överenskommelse mellan staten och SKR. 
  
 Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Överenskommelse för 2009. 
  
 Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om pilotstudie för förändringsarbete avseende första linjens vård och omsorg för barn och ungdomar med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Överenskommelse för 2008. 
  
 598 
  
 SOU 2022:22 
  
 Referenser 
  
 Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatt förändringsarbete avseende första linjens vård och omsorg för barn och ungdomar med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Överenskommelse för 2009. 
  
 Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatt förändringsarbete avseende första linjens vård och omsorg för barn och ungdomar med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Överenskommelse för 2010. 
  
 Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. Överenskommelse för 2010. 
  
 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om intensifierat samverkansarbete för barn och ungas psykiska hälsa. Överenskommelse för 2011. 
  
 Offentligt tryck 
  
 Här redovisas svenska propositioner, betänkanden i serien Statens offentliga utredningar, regeringsbeslut, riksdagsskrivelser, utskotts- betänkanden och direktiv. Myndighetsrapporter, remissyttranden från myndigheter samt överenskommelser mellan staten och SKR redovisas under rubrikerna ovan. 
  
 Dir. 2007:90. Patientens rätt i vården. 
  
 Dir. 2020:68. Samordnande insatser vid samsjuklighet i form av missbruk och beroende och annan psykiatrisk diagnos eller närliggande tillstånd. 
  
 Dir. 2020:81. Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Dir. 2020:142. En äldreomsorgslag. 
  
 Dir. 2021:96. Tilläggsdirektiv till Samsjuklighetsutredningen. 
  
 Dir. 2021:107. Tilläggsdirektiv till Delegationen för ökad tillgäng- lighet i hälso- och sjukvården. 
  
 Prop. 1978/79:220. Om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårds- personalen, m.fl. 
  
 Prop. 1981/82:97. Om hälso- och sjukvårdslag m.m. 
  
 599 
  
 Referenser 
  
 SOU 2022:22 
  
 Prop. 1993/94:149. Åligganden för personal inom hälso- och sjuk- vården m.m. 
  
 Prop. 1994/95:195. Primärvård, privata vårdgivare m.m. Prop. 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prop. 2007/08:126. Patientdatalag m.m. 
  
 Prop. 2009/10:67. Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontakt och förnyad medicinsk bedömning. 
  
 Prop. 2009/10:165. Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet. 
  
 Prop. 2012/13:20. Inspektionen för vård och omsorg – en ny tillsyns- myndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst. 
  
 Prop. 2013/14:106. Patientlag. 
  
 Prop. 2017/18:83. Styrande principer för hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti i primärvården. 
  
 Prop. 2017/18:105. Ny dataskyddslag. 
  
 Prop. 2019/20:164. Inriktningen för en nära och tillgänglig vård 
  
 –en primärvårdsreform. 
  
 Prop. 2020/21:60. Forskning, frihet, framtid – kunskap och innovation för Sverige. 
  
 Prop. 2021/22:1. Utgiftsområde 16 – Utbildning och universitets- forskning. 
  
 Prop. 2021/22:72. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården 
  
 –en primärvårdsreform. 
  
 Regeringsbeslut S2019/03056/FS. Uppdrag angående uppföljning av primärvård och uppföljning av omställningen till en mer nära vård. 
  
 Regeringsbeslut S2020/03220/FS. Uppdrag att utvärdera omställ- ningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 Regeringsbeslut S2020/03319/FS. Insatser för att stödja omställ- ningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 Regeringsbeslut S2020/03319/FS. Uppdrag att genomföra insatser för att främja omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 Regeringsbeslut S2020/03320. Ändring av uppdraget att utvärdera omställningen i hälso- och sjukvården till en god och nära vård. 
  
 600 
  
 SOU 2022:22 
  
 Referenser 
  
 Regeringsbeslut S2020/06171/FS. Uppdrag att inkomma med underlag inför en kommande nationell strategi inom området psykisk hälsa och suicidprevention. 
  
 Regeringsbeslut S2021/05369. Uppdrag att kartlägga datamängder av nationellt intresse på hälsodataområdet. 
  
 Regeringsbeslut S2021/06171. Uppdrag att genomföra en förstudie avseende ett nationellt hälsovårdsprogram för barn och unga. 
  
 Regeringsbeslut S2021/06332. Uppdrag att utveckla förutsättningar för insamling av väntetidsdata. 
  
 Regeringsbeslut S2021/06575. Uppdrag om kompetensförsörjning inom primärvården. 
  
 Regeringsbeslut S2022/00456. Uppdrag att fördela medel till regio- nerna för hantering av de uppdämda vårdbehoven. 
  
 Regeringsbeslut S2022/00882. Uppdrag att fördela och betala ut medel för att öka antalet allmäntjänstgöringstjänster. 
  
 Regeringsbeslut S2022/01372. Uppdrag att genomföra en förstudie om hur ett nationellt vårdsöksystem kan utvecklas, organiseras och förvaltas. 
  
 Regeringsbeslut S2022/01373. Uppdrag att stödja och stärka regio- nernas produktions- och kapacitetsplanering samt lämna förslag på målvärden för antalet vårdplatser. 
  
 Regeringsbeslut S2022/01664. Uppdrag att strategiskt, långsiktigt och kontinuerligt följa upp och föra dialog om hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. 
  
 Riksdagsskrivelse 1996/97:186. 
  
 Riksdagsskrivelse 2021/22:225. 
  
 Socialutskottet. Betänkande 1996/97: SoU14. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 Socialutskottet. Betänkande 2021/22: SoU22. Ökad kontinuitet och effektivitet i vården – en primärvårdsreform. 
  
 SOU 2006:100. Ambition och ansvar. Nationell strategi för utveck- ling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. 
  
 SOU 2008:127. Patientens rätt. Några förslag för att stärka patientens ställning. 
  
 601 
  
 Referenser 
  
 SOU 2022:22 
  
 SOU 2011:35. Bättre insatser vid missbruk och beroende. SOU 2013:2. Patientlag. 
  
 SOU 2016:2. Effektiv vård – Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. 
  
 SOU 2017:53. God och nära vård – en gemensam färdplan och målbild. 
  
 SOU 2017:66. Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhets- område – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning. 
  
 SOU 2018:39. God och nära vård – En primärvårdsreform. 
  
 SOU 2018:90. För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt, Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa. 
  
 SOU 2019:29. God och nära vård, Vård i samverkan. 
  
 SOU 2019:42. Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet. 
  
 SOU 2020:19. God och nära vård – En reform för ett hållbart hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 SOU 2021:6. God och nära vård, Rätt stöd till psykisk hälsa. 
  
 SOU 2021:34. Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. 
  
 SOU 2021:39. Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskontroll inom vården. 
  
 SOU 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. 
  
 SOU 2021:78. Börja med barnen! Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård. 
  
 Webbsidor 
  
 1177 Vårdguiden. Vårdgaranti,  
 www.1177.se/Halland/sa-fungerar- 
  
 varden/lagar-och-bestammelser/vardgaranti/. 
  
 1177 Vårdguiden. Vårdgarantin i Stockholms län,  
 www.1177.se/Stockholm/sa-fungerar-varden/lagar-och- 
  
 bestammelser/vardgarantin-i-stockholms-lan/. 
  
 602 
  
 SOU 2022:22 
  
 Referenser 
  
 Dagens Medicin. ”Ny rapport: Hög tid att ersättningen till nätläkare styrs upp”, www.dagensmedicin.se/vardens-  
 styrning/digitalisering/ny-rapport-hog-tid-att-ersattningen-till- 
  
 natlakare-styrs-upp. 
  
 Dagens Medicin. ”Sjukintyg kan förenklas med diagnoskod direkt ur journalen”, www.dagensmedicin.se/arbetsliv/arbetsmiljo/  
 sjukintyg-kan-forenklas-med-diagnoskod-direkt-ur-journalen/. 
  
 Dagens Nyheter. ”Forskare: ’Ett mål bör sättas på 90 procents beläggning’”,  
 www.dn.se/sverige/forskare-ett-mal-bor-sattas- 
  
 pa-90-procents-belaggning/. 
  
 European Commission. State of Health in the EU – Sverige lands- profil hälsa 2019,  
 www.oecd-ilibrary.org/docserver/9ca28133- 
  sv.pdf?expires=1649280163id=idaccname=ocid54005457 checksum=C2E22F047F188C1E4011C69567E69FFA. 
  
 Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. Vårt uppdrag,  
 https://forte.se/om-forte/vart-uppdrag/. 
  
 Försäkringskassan. Medicinska underlag och blanketter,  
 www.forsakringskassan.se/halso-och-sjukvarden/medicinska- 
  
 underlag-och-blanketter. 
  
 Helsedirektoratet. Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer,  
 www.helsedirektoratet.no/rundskriv/pasient-og- 
  
 brukerrettighetsloven-med-kommentarer. 
  
 Högskolan i Halmstad. Nationell forskarskola Hälsoinnovation,  
 www.hh.se/om-hogskolan/fokusomrade- 
  
 halsoinnovation/nationell-forskarskola-Halsoinnovation.html. 
  
 Inera. Intygstjänster,  
 www.inera.se/tjanster/alla-tjanster-a- 
  o/intygstjanster/intygstjanster/. 
  
 Lunds universitet, SWEAH, Nationella forskarskolan om åldrande och hälsa. Om SWEAH,  
 https://www.sweah.lu.se/om-sweah. 
  
 Läkartidningen. ”Fortsatt ökning av administratörer – några regioner går mot strömmen”, https://lakartidningen.se/aktuellt/nyheter/2022/01/fortsatt-  
 okning-av-administratorer-nagra-regioner-gar-mot-strommen. 
  
 Nationella forskarskolan, www.forskarskolanallmanmedicin.se. 
  
 603 
  
 Referenser 
  
 SOU 2022:22 
  
 Region Halland. En film från Psykiatrin Halland – ”Rätt vård i rätt tid – Varför är flöden så viktiga, att de blir vår strategi?”, https://vimeo.com/588282019/3b8fef8d0d. 
  
 Regionala cancercentrum i samverkan. Framtagande och revidering av nationella vårdprogram, https://cancercentrum.se/samverkan/vara-  
 uppdrag/kunskapsstyrning/vardprogram/framtagande-av-nya- 
  vardprogram/. 
  
 Regionala cancercentrum i samverkan. Kunskapsbanken. Nationella vårdprogram, https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/vardprogram/. 
  
 Regionala cancercentrum i samverkan. Standardiserade vårdförlopp i cancervården (SVF), https://cancercentrum.se/samverkan/vara- uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/. 
  
 Regionala cancercentrum i samverkan. Så tas ett standardiserat vårdförlopp fram, https://cancercentrum.se/samverkan/vara-  
 uppdrag/kunskapsstyrning/vardforlopp/andringar/Bates 
  
 vardforlopp-fram/. 
  
 Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning. Förslag gällande utvecklandet av en nationell och regional  
 FoU-struktur 
  för forskning i primärvården, https://safu.se/wp-  
 content/uploads/2021/01/2020-01-10-Forslag-gallande- 
  
 utvecklandet-av-en-nationell-och-regional-FoU-struktur-for- 
  
 forskning-i-primarvarden.pdf. 
  
 SCB. Statistikdatabas, Regionernas köp och försäljning av verksamhet efter verksamhetsområde, www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__OE__O E0107__OE0107D/ForsaljVerksamh/. 
  
 SKR. Uppdrag Psykisk Hälsa för Nationellt programområde psykisk hälsa. Nationella vård- och insatsprogram, https://vardochinsats.se. 
  
 SKR. Uppdrag Psykisk Hälsa. Nationellt programområde psykisk hälsa, www.uppdragpsykiskhalsa.se/kunskapsutbyte/. 
  
 SKR. Primärvårdskvalitet, Kontinuitet, https://skr.se/primarvardskvalitet/kvalitetsindikatorer/ indikatorerao/kontinuitet.58443.html. 
  
 604 
  
 SOU 2022:22 
  
 Referenser 
  
 SKR. Överenskommelser om sjukskrivning och rehabilitering upphör, www.skr.se/skr/halsasjukvard/forsakringsmedicin/nyheterforsa kringsmedicin/arkivforsakringsmedicin/overenskommelseromsj ukskrivningochrehabiliteringupphor.53534.html. 
  
 Socialstyrelsen. Beställa data och statistik, https://bestalladata.socialstyrelsen.se. 
  
 Socialstyrelsen. Fast läkarkontakt,  
 www.socialstyrelsen.se/kunskapsstod-och-regler/omraden/god- 
  
 och-nara-vard/fast-lakarkontakt/. 
  
 Socialstyrelsen. Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ),  
 www.socialstyrelsen.se/utveckla-verksamhet/e-halsa/ 
  
 klassificering-och-koder/kva/. 
  
 Socialstyrelsen. Pandemins effekter på vården, www.socialstyrelsen.se/  
 statistik-och-data/statistik/pandemins-effekter-pa-varden/. 
  
 Socialstyrelsen. Statistikdatabas för operationer, https://sdb.socialstyrelsen.se/if_ope/val.aspx. 
  
 Socialstyrelsen. Termbank, https://termbank.socialstyrelsen.se/. 
  
 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Så beskrivs begreppet HTA, www.sbu.se/sv/publikationer/nya-  
 vetenskap-och-praxis/sa-beskrivs-begreppet-hta/. 
  
 Svenskt perioperativt register (SPOR). www.spor.se. 
  
 Sveriges regioner i samverkan. Nationellt kliniskt kunskapsstöd. Vårdförlopp, vårdprogram och riktlinjer, https://nationelltklinisktkunskapsstod.se/vardprogramochvard forlopp. 
  
 Vetenskapsrådet. Regionernas redovisning av  
 ALF-ersättningen, 
  
 www.vr.se/uppdrag/klinisk-forskning/klinisk-forskning-i-alf- 
  
 regionerna/regionernas-redovisning-av-alf-ersattningen.html. 
  
 Vetenskapsrådet. Svensk forskning i siffror,  
 www.vr.se/analys/svensk-forskning-i-siffror.html. 
  
 Vetenskapsrådet. Söka finansiering, www.vr.se/soka- finansiering.html. 
  
 Vården i siffror. https://vardenisiffror.se. Väntetidsdatabasen. www.vantetider.se. 
  
 605 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2020:81 
  
 Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 13 augusti 2020 
  
 Sammanfattning 
  
 En kommitté i form av en delegation ska verka för ökad tillgänglig- het i hälso- och sjukvården, med fokus på kortare väntetider. Detta gäller inte minst i det efterarbete som följer på utbrottet av sjukdo- men  
 covid-19, 
  då en stor mängd uppskjutna vårdinsatser kommer att behöva omhändertas. 
  
 Delegationen ska bl.a. 
  
 –stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regio- nala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, 
  
 –stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter, 
  
 –stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård, 
  
 –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden, 
  
 –utreda en utökad vårdgaranti, 
  
 –vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Uppdraget ska delredovisas senast den 30 juni 2021 och slutredo- visas senast den 15 maj 2022. 
  
 607 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:22 
  
 Svensk hälso- och sjukvård brister i tillgänglighet 
  
 Vården ska vara både jämlik och lätt tillgänglig. Den som har det största behovet av vård ska ges företräde till vården. Det framgår av både hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och patientlagen (2014:821). 
  
 Tillgänglighet handlar om balansen mellan invånarnas behov av vård och vårdens kapacitet och resurser att möta dessa. En tillgänglig vård innebär att vården är lätt att komma i kontakt med och att insatser ges inom rimlig tid. Tillgänglighet handlar också om geogra- fisk närhet, behovsanpassade öppettider, gott bemötande och möj- ligheter till digitala kontaktlösningar med vården. Vidare innebär tillgänglighet att hälso- och sjukvården ska utformas så att den inte utestänger personer med särskilda behov, som exempelvis personer med funktionsnedsättningar eller personer som har ett annat moders- mål än svenska. Det är av särskild vikt att berörda aktörer beaktar eventuella risker för undanträngningseffekter, det vill säga att patien- ter med mindre medicinska behov ges vård före patienter med större medicinska behov, vid utformandet av olika tillgänglighetsinsatser. 
  
 Trots att svensk hälso- och sjukvård håller hög medicinsk kvalitet har långa väntetider, liksom bristande tillgänglighet i bred bemär- kelse, varit ett problem sedan lång tid tillbaka. Det konstaterar både Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i sina uppföljningar av tillgänglighet och väntetider i vården. Sedan 2010 har Sverige därför en lagreglerad nationell vårdgaranti som anger hur länge en person som längst ska behöva vänta på vård. Andelen patienter som får vård inom vårdgarantins gränser har likväl minskat sedan 2014. Det innebär att allt fler patienter väntar allt längre tid på vård. Denna bild bekräftas av flera patientenkäter. Likaså visar in- ternationella jämförelser att patienter i Sverige upplever tillgänglig- heten till hälso- och sjukvården som sämre än patienter i jämförbara länder, särskilt på kvällar och helger. Vidare pekar studier på att det finns ett samband mellan tillgängligheten till hälso- och sjukvård och befolkningens förtroende för vården. En bristande tillgänglighet riske- rar därmed att underminera förtroendet för hälso- och sjukvården. 
  
 Att öka tillgängligheten och korta väntetiderna till hälso- och sjuk- vården genomsyrar regeringens satsningar under mandatperioden. Regeringen har därför beslutat om ett flertal insatser på området. Den 1 januari 2019 infördes en förstärkt vårdgaranti inom primär- vården. I juni 2019 ingick staten och Sveriges Kommuner och Regio- 
  
 608 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 1 
  
 ner (SKR) en överenskommelse om en ny, uppdaterad kömiljard. Den följdes i december 2019 av överenskommelsen om ökad till- gänglighet i hälso- och sjukvården 2020. Ungefär samtidigt beslutade regeringen även om flera andra omfattande tillgänglighetssatsningar. Av dessa kan nämnas fortsättningen på arbetet med standardiserade vårdförlopp för cancer, liksom införandet av personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för andra sjukdomsgrupper än cancer. Även utvecklingen av den nära vården, där särskilda medel går till att stödja arbetet med den förstärkta vårdgarantin inom primärvården, utgör en central del av regeringens tillgänglighetssatsningar. En annan central del är överenskommelsen inom psykisk hälsa, där särskilda medel avsätts för att korta köerna i barn- och ungdomspsykiatrin (BUP). Dessutom har satsningar gjorts på att stärka kompetensför- sörjningen i vården. 
  
 Dessa satsningar har i varierande utsträckning påverkats av att regionerna under våren 2020 har behövt ställa om hälso- och sjuk- vården för att bemöta utbrottet av  
 covid-19, 
  som orsakas av det nya coronaviruset. I stället för att bedriva utvecklingsarbete har regio- nerna och verksamheterna behövt säkerställa ett akut omhänder- tagande av såväl virussmittade patienter som patienter med andra akuta och svåra sjukdomstillstånd. Det har bl.a. medfört att en stor mängd planerade vårdbesök och operationer har ställts in eller skjutits på framtiden. I april och maj 2020 var antalet genomförda besök och operationer drygt 30 respektive cirka 50 procent lägre än föregående år, enligt den nationella väntetidsdatabasen. När hälso- och sjuk- vården kommer att kunna återuppta den ordinarie verksamheten igen är oklart, men siffrorna från väntetidsdatabasen pekar mot att antalet patienter i behov av vård då kommer att vara avsevärt mycket större än tidigare. Det kommer att ställa höga krav på hälso- och sjukvården under lång tid framöver för att patienter ska få vård i rimlig tid. 
  
 Mot denna bakgrund finns ett behov av att fortsätta stödja regio- nerna i deras tillgänglighetsarbete. Från ett nationellt perspektiv finns även behov av att ta ett samlat grepp om tillgänglighetsområdet för att därigenom skapa förutsättningar för mer ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser på såväl nationell som lokal nivå. Detta gäller inte minst i det efterarbete som följer på utbrottet av covid- 19, då en stor mängd uppskjutna vårdinsatser kommer att behöva omhändertas. En delegation ska därför inrättas vars arbete ska syfta till att verka för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården, med 
  
 609 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:22 
  
 särskilt fokus på kortare väntetider. I denna del ska delegationens arbete framför allt inriktas mot regional, till skillnad från kommunal, hälso- och sjukvård eftersom det främst är inom den regionalt finan- sierade hälso- och sjukvården som utmaningarna med bristande till- gänglighet och långa väntetider finns. Det finns behov av att skapa förutsättningar för att förstärka arbetet med att öka tillgängligheten. 
  
 Uppdraget att stödja tillgänglighetsarbetet och dess samordning 
  
 Ytterst är det regionerna som ansvarar för vården och därmed för tillgängligheten och för att patienter får vård i rimlig tid. En central del i arbetet för att öka tillgängligheten är en väl utvecklad och fungerande samverkan mellan alla berörda aktörer. En förutsättning för att regionernas tillgänglighetsarbete ska få genomslag i verksam- heterna och komma patienterna till del är att förtroendevalda inom regioner, tjänstemän, offentliga och privata vårdgivare, liksom andra berörda aktörer såväl inom som mellan regionerna, arbetar samordnat. Regionerna måste därför fortsätta att ta ansvar för och prioritera ett kontinuerligt, brett och långsiktigt tillgänglighetsarbete. På grund av situationen med anledning av  
 covid-19 
  har dock detta arbete i varie- rande utsträckning förändrats. Efter utbrottet av  
 covid-19 
  kommer utmaningarna att vara än större eftersom viss planerad vård har skjutits på framtiden samtidigt som utbrottet har skapat nya behov. Tillsam- mans ökar det behoven av hälso- och sjukvård. 
  
 Regeringen kan stödja regionerna genom att skapa goda förut- sättningar för deras tillgänglighetsarbete. Det kan bl.a. innebära att man från nationellt håll bistår regionerna genom att stödja sam- arbeten och samordnar dialoger mellan och inom regionerna samt med andra berörda aktörer, bl.a. privata vårdgivare, i syfte att främja ett kontinuerligt, brett och långsiktigt tillgänglighetsarbete. Genom att från nationellt håll stödja och samordna regionernas tillgänglig- hetsarbete stärks möjligheten till erfarenhetsutbyte över regiongrän- serna. Goda arbetssätt och metoder för förbättrad tillgänglighet kan på så sätt spridas mellan regionerna. Det är viktigt att regionerna drar lärdom av varandras arbete för ökad tillgänglighet eftersom det för- bättrar förutsättningarna för att de åtgärder som prioriteras är de mest ändamålsenliga och kostnadseffektiva. Samtidigt är det angeläget att insatser från nationellt håll stödjer redan pågående utvecklingsarbete 
  
 610 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 1 
  
 i regionerna. Det inkluderar arbetet inom ramen för överenskom- melser mellan staten och SKR. 
  
 Stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet 
  
 Orsakerna till bristande tillgänglighet i vården skiljer sig åt mellan olika delar av landet och mellan olika verksamheter inom regionerna. Exempelvis skiljer sig förutsättningarna åt mellan glesbygd och stor- stad när det gäller bl.a. fysiska avstånd till vården, öppettider på vård- inrättningar, antalet vårdgivare samt möjligheter att rekrytera och behålla personal. Vården kan därför inte förväntas vara utformad på samma sätt överallt. Därmed finns det inte en enskild nationell lös- ning på problemen utan regionen behöver anpassa sina åtgärder efter lokala förutsättningar, behov och utmaningar. 
  
 Tillgängligheten inom BUP är en stor utmaning i de flesta regio- ner. Det finns därför särskilda behov av att utveckla definierade insatser för att nå en god tillgänglighet inom BUP. I november 2019 gav regeringen en särskild utredare i uppdrag att se över förutsätt- ningarna för en sammanhållen god och nära vård för barn och unga (dir. 2019:93). I uppdraget ingår bl.a. att bedöma hur barn och unga med lättare psykisk ohälsa ska kunna erbjudas ändamålsenligt stöd i högre utsträckning än vad som sker i dag. Regeringen bedömer att det krävs en utvecklad första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 Inom ramen för statens och SKR:s överenskommelser om en ny, uppdaterad kömiljard 2019 och ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården 2020, ska regionerna ta fram regionala nulägesrapporter och handlingsplaner för tillgängligheten i den egna regionen. Nuläges- rapporterna redovisades i oktober 2019 och beskriver bl.a. de förut- sättningar, behov och utmaningar som präglar regionen när det gäller tillgänglighet till vård. Nulägesrapporterna ska ligga till grund för de handlingsplaner som regionerna ska lämna in senast den 31 mars 2021. Detta senarelagda redovisningsdatum beslutades i en tilläggs- överenskommelse som staten och SKR tecknade i april 2020 på grund av utbrottet av  
 covid-19. 
  
 I handlingsplanen ska regionen bl.a. redogöra för regionens mål- sättningar när det gäller väntetider till hälso- och sjukvården. Det ska framgå vilka egna insatser och åtgärder som regionen anser krävs för 
  
 611 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:22 
  
 att uppnå en hållbar och förbättrad tillgänglighet med kortare vänte- tider och minskade vårdköer. Regionerna ska särskilt redovisa hur de arbetar och strategiskt avser att arbeta för att patienter med kro- niska sjukdomar ska få vård efter behov och i rimlig tid. I handlings- planen ska även insatser kopplade till BUP belysas särskilt. Vidare ska regionen i handlingsplanen redogöra för hur utbrottet av  
 covid-19 
  har påverkat regionens tillgänglighetsarbete, vilka särskilda tillgäng- lighetsutmaningar utbrottet medför framöver och hur regionen kom- mer att arbeta med att säkerställa tillgängligheten efter  
 covid-19. 
  
 I januariavtalet, som är en sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna, framgår att en generalplan för kortare köer inom vården ska tas fram tillsammans med regionerna. Dessa kommittédirektiv, till- sammans med de regionala handlingsplanerna, utgör en generalplan för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –stödja regionerna i arbetet med att ta fram regionala handlings- planer med regionala målsättningar för ökad tillgänglighet, 
  
 –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa, 
  
 –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja regionerna i deras arbete för att säkerställa tillgängligheten såväl under som efter utbrottet av  
 covid-19, 
  
 –sammanställa och analysera de regionala nulägesrapporterna och handlingsplanerna som stöd för regionerna och som information till regeringen, 
  
 –stödja regionerna i deras arbete med att genomföra de åtgärder som anges i de regionala handlingsplanerna, och 
  
 –om det finns behov, föreslå andra insatser som bedöms nödvän- diga för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvården med fokus på kortare väntetider. 
  
 Stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter 
  
 612 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 1 
  
 Skillnader i väntetid både inom och mellan olika regioner, samt mellan olika vårdgivare inom samma specialistområde, pekar på att det finns möjlighet att korta patientens väntetid om vårdgivarnas och regionernas samlade kapacitet används mer effektivt. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har regionen en skyldighet att se till att patienten får vård hos en annan vårdgivare, utan extra kostnad, i de fall regionen inte kan erbjuda vård inom vårdgarantins tidsgränser. Problemet med långa väntetider bör dock adresseras redan innan patienten har väntat så länge. 
  
 I patientlagen fastslås att patienter har möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård, inom eller utom hemregionen, obeaktat väntetiderna. Enligt SKR:s rekommendation om valmöjlig- heter inom hälso- och sjukvården och riksavtal för utomlänsvård, ska patienter även erbjudas att välja behandling inom sluten vård vid sjukhus i andra regioner, under förutsättning att hemregionen i för- väg godkänt patientens behov via remiss. I dessa fall står hemregio- nen för vårdkostnaden och patienten får bekosta resan. I dag finns det därför pågående samarbeten mellan regionerna om möjligheten för patienter att välja sluten vård i olika regioner. Kunskapen om rådande valmöjligheter är dock inte sällan låg bland såväl verksam- hetsledning och vårdpersonal som patienter. Det innebär en ökad risk för att patienter väntar onödigt länge på vård. 
  
 Iöverenskommelsen om ökad tillgänglighet i hälso- och sjuk- vården 2020 anges att SKR ska inleda en förstudie som tittar på vilken information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhets- data som skulle kunna tillgängliggöras på 1177 Vårdguidens webb- plats. I uppdraget ingår bl.a. att redogöra för hur denna information skulle kunna presenteras på webbplatsen, i syfte att möjliggöra för allmänheten och patienter att jämföra kvalitet, tillgänglighet och patientnöjdhet mellan olika vårdgivare. Förstudien ska redovisas senast den 30 september 2020. 
  
 Genom att patienter t.ex. ges möjlighet att få vård hos andra vård- givare med kortare väntetider finns förutsättningar för ett bättre resursutnyttjande och en ökad tillgänglighet. Detta kan vara ett an- vändbart arbetssätt i det efterarbete som följer på  
 covid-19. 
  
 613 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:22 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –informera berörda aktörer om patienters möjlighet att få vård hos andra vårdgivare, både i hemregionen och i andra regioner, 
  
 –lämna förslag på åtgärder som, inom ramen för gällande lagstift- ning och med hänsyn till regionernas behov av långsiktiga planer- ingsförutsättningar för att kunna säkra en stabilitet i vårdutbudet, kan underlätta för patienter att få vård hos någon annan vård- givare med kortare väntetider, såväl inom den egna hemregionen som i andra regioner, i syfte att verka för ett mer effektivt utnytt- jande av den samlade vårdkapaciteten, 
  
 –lämna förslag på insatser som stärker samarbetet mellan regionerna, 
  
 –följa och stödja arbetet med att tillgängliggöra information om väntetider och kvalitets- och patientnöjdhetsdata på 1177 Vård- guidens webbplats, och 
  
 –verka för att information och förslag på insatser görs tillgängliga för alla patientgrupper, oberoende av eventuell funktionsned- sättning. 
  
 Stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård 
  
 En tillgänglig primärvård som ges nära patienten ökar patientens möjlighet att i första hand söka sig till primärvården. Det i sin tur kan medföra att akutsjukvården och annan specialiserad vård avlastas, vilket bedöms leda till frigjord vårdkapacitet och ökad tillgänglighet i den specialiserade vården. 
  
 Den 1 januari 2019 trädde lagändringar i kraft som fastställer att vården ska ges nära befolkningen. Eftersom hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå inbegriper både kommuner och regioner har arbetet med utvecklingen av den nära vården inletts på både kommunal och regional nivå, i olika omfattning och på olika sätt. Under våren 2020 har arbetet delvis ändrat inriktning eftersom hälso- och sjukvården har behövt anpassa sina verksamheter utifrån de mer akuta behov som utbrottet av  
 covid-19 
  har medfört. Utvecklingen av en mer nära vård med fokus på primärvården är dock fortfarande en prioriterad fråga för regeringen, inte minst mot bakgrund av primärvårdens av- 
  
 614 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 1 
  
 görande roll i det hälsofrämjande arbetet och i vården riktad till äldre personer och personer med kroniska sjukdomar. 
  
 Enligt januariavtalet ska en primärvårdsreform genomföras under mandatperioden. I maj 2020 beslutade regeringen propositionen In- riktningen för en nära och tillgänglig vård – en primärvårdsreform (prop. 2019/20:164). I propositionen beskrivs de tre målen med reformen: tillgängligheten till primärvården ska öka, patienten ska bli mer delaktig genom en personcentrerad vård och kontinuiteten i primärvården ska öka. För att stärka utvecklingen av en god och nära vård har regeringen beslutat om årliga överenskommelser med SKR: God och nära vård – en omställning av hälso- och sjukvården med fokus på primärvård, för 2019 och 2020. Enligt överenskommelsen för 2020 avsätts medel till regionerna och kommunerna för att stödja utvecklingen av den nära vården och för insatser som syftar till att stärka kompetensförsörjningen samt för digitaliseringsarbetet i regio- nerna. Totalt avsätts cirka 6,2 miljarder kronor för överenskommel- sen under 2020. 
  
 Regeringen avser att fortsätta stödja hälso- och sjukvårdens utveck- ling av en mer nära vård. Arbetet behöver fortgå med kraft och inten- sitet och genomföras utifrån regionala nulägesanalyser och handlings- planer. Utvecklingen är beroende av beslut som stöder utvecklingen i den lokala kontexten. Vidare är utvecklingen beroende av att samver- kan på alla nivåer och mellan alla aktörer, t.ex. regioner och kommuner, fungerar tillfredsställande. Det visar inte minst den medicintekniska utvecklingen som har medfört att alltmer av sjukvårdsverksamhe- terna har kunnat överföras till öppen vård, samtidigt som ansvaret för hemsjukvård i de flesta regioner har överförts till kommunerna. Det innebär att den kommunala hälso- och sjukvården har fått allt viktigare och mer komplicerade uppgifter när det gäller allt fler per- soner med omfattande vård- och omsorgsbehov. En god samverkan mellan den av regionen finansierade hälso- och sjukvården och den kommunala hälso- och sjukvården är därför en förutsättning för patientens möjlighet att få en god och sammanhållen vård, rehabili- tering och omsorg. 
  
 615 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:22 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –följa arbetet i regioner och kommuner vad gäller utvecklingen av en mer nära vård, med fokus på primärvården, 
  
 –föreslå ändamålsenliga och kostnadseffektiva insatser för hur reger- ingen och statliga myndigheter kan fortsätta stödja utvecklingen av den nära vården, med fokus på primärvården, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Uppdraget att utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden 
  
 Omvärldsförändringar i form av t.ex. demografi och förväntningar på välfärdstjänster gör att hälso- och sjukvården i framtiden inte kan utgå från samma logik som tidigare med fokus på besök på t.ex. en vårdcentral eller ett sjukhus. Patienterna kommer själva i större ut- sträckning att kunna medverka i vården och ta hand om allt mer komplicerade sjukdomstillstånd. Patienterna kommer då också suc- cessivt att få ett större behov av information, rådgivning och stöd om hur de ska hantera information om sitt hälsotillstånd i olika situa- tioner. Detta tydliggör ett ökat behov av stöd till patienter och när- stående så att de själva kan vidta åtgärder för att lindra symtom, behandla sjukdomstillstånd och förbättra hälsotillstånd. 
  
 Det finns sedan snart två decennier en nationell sjukvårdsråd- givning via 1177 Vårdguiden som erbjuder tjänster via telefonnumret 1177 och genom en webbplats, www.1177.se. Där erbjuds olika webb- tjänster, t.ex. journal på nätet eller tidsbokning. Regionernas och kommunernas bolag Inera AB hanterar tekniken nationellt medan regionerna hanterar innehåll i form av information eller val av webb- tjänster utifrån regionala behov och önskemål. För invånarna inne- bär detta att man ringer ett telefonnummer och blir kopplad vidare till en regional organisation för sjukvårdsrådgivning. Även den gemen- samma webbplatsen har regionala tillämpningar där regionerna fyller på innehåll utifrån sina behov. Detta upplägg medför att sjukvårds- rådgivningen varierar över landet, t.ex. när det gäller vilken informa- tion som ges, vilka webbtjänster som erbjuds och vilka frågor sjuk- vårdsrådgivningen på telefon kan hantera. 
  
 616 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 1 
  
 Behovet av en tillgänglig sjukvårdsrådgivning uppmärksammades tydligt i samband med utbrottet av  
 covid-19 
  under våren 2020 då väl- digt många människor kontaktade 1177 Vårdguiden på telefon. Det medförde en kraftigt ökad belastning på tjänsten med långa vänte- tider i flera delar av landet. 
  
 Under 2018 tog Inera AB och SKR tillsammans med regionerna fram en gemensam målbild för första linjens vård och 1177 Vårdguidens roll. Med utgångspunkt i denna målbild ansökte sedan SKR under 2019 om medel från regeringen för en särskild satsning. Regeringen godkände ansökan och har avsatt 163 miljoner kronor under 2019– 2020. Medel avses avsättas även för 2021. Det är viktigt att regeringen beaktar regionernas utvecklingskraft för att möjliggöra införandet av t.ex. nya  
 e-tjänster 
  som kan effektivisera verksamheterna. Områden som diskuterats under senare år som tros ha stor potential är bl.a. ökade möjligheter till självservice för patienter samt artificiell intel- ligens och beslutsstöd för medarbetarna. 
  
 Frågan om den nationella sjukvårdsrådgivningens roll i hälso- och sjukvårdssystemet har även lyfts av två nyligen avslutade utredningar. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård framhöll i sitt delbetänkande God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) att befolkningens behov av rådgivning sannolikt kommer att öka i framtiden och att detta till stor del skulle kunna mötas genom en utveckling av de tjänster som 1177 Vårdguiden er- bjuder via t.ex. telefon. Likaså resonerade utredningen Styrning för en mer jämlik vård i sitt slutbetänkande Digifysiskt vårdval – Till- gänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42) om sjukvårdsrådgivningen och 1177 Vårdguiden, med fokus på vil- ken roll en sådan funktion bör ha i utvecklingen av den nära vården. Ingen av utredningarna gjorde dock någon fördjupad analys av frå- gan och den sistnämnda rekommenderade därför fortsatt utredning. 
  
 Nedanstående deluppdrag ska genomföras i samarbete med be- rörda aktörer, bl.a. SKR samt regionernas och kommunernas bolag Inera AB. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på hur en natio- nellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vårdguiden bör utformas och regleras för att kunna möta behov och förväntningar kopplade till utvecklingen av den nära vården, 
  
 617 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:22 
  
 –analysera möjligheter, om så anses lämpligt, att via en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning tillhandahålla nya typer av digi- tala tjänster eller funktioner när det gäller t.ex. självservice eller artificiell intelligens, 
  
 –utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på hur en natio- nellt samordnad sjukvårdsrådgivning ska kunna upprätthållas vid kraftigt ökade behov av sjukvårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Uppdraget att utreda en utökad vårdgaranti 
  
 Den nationella vårdgarantin anger hur länge en person som längst ska behöva vänta på vård. Garantin är likadant utformad för alla patienter och gäller vid fyra specifika nedslag i vårdkedjan. En patient ska få komma i kontakt med regionens primärvård samma dag som patienten söker kontakt (tillgänglighetsgaranti) och få en medicinsk bedömning av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom tre dagar (bedömningsgaranti). Bedömningsgarantin, som även benämns den förstärkta vårdgarantin, infördes den 1 januari 2019. Innan dess gällde en besöksgaranti som innebar att patienten skulle få besöka läkare i primärvården inom sju dagar från det att patienten sökt kontakt med primärvården. Vårdgarantin innebär också att en patient ska få besöka den specialiserade vården inom 90 dagar från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att patienten har sökt kontakt med den specialiserade vården (besöksgaranti). Efter att vårdgivaren har beslutat om planerad vård (exempelvis en operation eller annan behandling) ska vården påbör- jas inom 90 dagar (behandlingsgaranti). 
  
 Socialstyrelsen lyfte redan 2012 i rapporten Vårdgaranti och kö- miljard – uppföljning  
 2009–2011, 
  att vårdgarantins fyra nedslag i vård- kedjan riskerar att leda till ändrade prioriteringar och remissrutiner. Det kan i sin tur leda till undanträngning av andra patientgrupper i behov av vårdinsatser än dem som ingår i garantin. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys konstaterade 2015 i rapporten Varierande väntan på vård – Analys och uppföljning av den nationella vård- garantin, att vårdgarantin fyller en viktig funktion men att den i prak- tiken saknar betydelse för patienter med svårare och flera sjukdomar. 
  
 618 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 1 
  
 Det beror på att väntetider till bl.a. diagnostisering, utredning, under- sökningar och återbesök inte ingår i vårdgarantin. Patienter som be- höver flera vårdinsatser garanteras därmed inte någon maximal tids- gräns för den totala väntan på vård. 
  
 För patienter med akuta eller allvarliga vårdbehov är vårdgarantin i praktiken inte heller särskilt relevant, eftersom dessa patienter enligt hälso- och sjukvårdslagen ska ges vård först. Av det följer att vårdgarantin är mest relevant för patienter med mindre,  
 icke-akuta 
  vårdbehov eftersom garantin för dem innebär en signal om hur länge de som längst ska behöva vänta. Följaktligen ska vårdgarantin ses som en maximal väntetidsgräns som garanterar alla patienter, oavsett vårdbehov, en lägstanivå vad gäller tillgänglighet i form av väntetider. 
  
 Vidare ställer vårdgarantin inte några krav på vårdens kvalitet, hur vårdprocessen ska fungera för patienten eller hur kontakten med vården ska se ut, t.ex. när det gäller tidsbokningar. Sådana aspekter är viktiga för patienten och påverkar tillsammans med väntetiderna den sammantagna upplevelsen av vården och dess tillgänglighet. Att vårdgarantin är uppfylld räcker alltså inte för att vården ska vara till- gänglig ur ett patientperspektiv. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har rekommenderat regeringen att se över om vårdgarantin kan förstärkas och göras mer relevant ur ett patientperspektiv genom att inkludera fler delar av vårdkedjan. 
  
 Socialstyrelsen har också framhållit att det kan finnas skäl att utreda om vårdgarantin kan och bör differentieras efter patientens behov. Myndigheten anser att det i stället för en bred vårdgaranti kan införas sjukdomsspecifika, målrelaterade väntetider mellan remiss och behandlingsstart. En mer differentierad vårdgaranti skulle därmed separera mer och mindre brådskande vårdbehov, där brådskande dia- gnoser skulle få en mer ambitiös vårdgaranti än de mindre brådskande. Den digitala utvecklingen som möjliggör vård genom olika digitala kanaler är också något som talar för en översyn av vårdgarantin. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –utreda för- och nackdelar med en utökad vårdgaranti, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 619 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:22 
  
 Arbetet med vårdförlopp är viktigt för patienter med större vårdbehov 
  
 De standardiserade vårdförloppen inom cancerområdet, liksom per- soncentrerade och sammanhållna vårdförlopp inom andra sjukdoms- områden, är exempel på tillgänglighetsinsatser som kompletterar vårdgarantin. Inom cancervården har standardiserade vårdförlopp fun- nits sedan 2015, formulerade i överenskommelser mellan staten och SKR. Det finns i dag 31 standardiserade vårdförlopp i cancervården. Ett standardiserat vårdförlopp beskriver vilka utredningar och första behandlingar som ska göras och vilka maximala ledtider som gäller för de olika momenten. Ett standardiserat vårdförlopp ska ta så lång tid det behöver ta, men inte innehålla några onödiga väntetider. Ett standardiserat vårdförlopp inom cancervården startar då välgrundad misstanke om cancer väcks och avslutas vid start av behandling. 
  
 I juni 2019 beslutade staten och SKR om en ny satsning för att ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp inom tio sjuk- domsområden, däribland stroke, hjärtsvikt, kol, sepsis, schizofreni samt utredning av kognitiv svikt och demenssjukdomar. Ett per- soncentrerat och sammanhållet vårdförlopp kan på dessa områden om- fatta en större del av vårdkedjan än de standardiserade vårdförloppen inom cancervården. De personcentrerade och sammanhållna vård- förloppen har ett multidisciplinärt upplägg och kan involvera pri- märvården, inklusive den kommunala hälso- och sjukvården, och den specialiserade vården, som var för sig eller tillsammans ansvarar för delar av vårdkontinuiteten. Syftet med dessa vårdförlopp är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården. Syftet är också att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad process utan onödig väntetid i samband med utredning och behand- ling. Under 2020 ska minst fem av vårdförloppen inom ramen för den nya satsningen börja tillämpas. Vidare ska personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp för fler sjukdomsområden tas fram där psykiatriska diagnoser ska prioriteras i detta arbete. 
  
 En del av den beskrivna problematiken med vårdgarantin kan om- händertas genom de standardiserade vårdförloppen och de person- centrerade och sammanhållna vårdförloppen. Till skillnad från vad som gäller för vårdgarantin är dock tidsgränserna för dessa vårdför- lopp inte lagstadgade. Det finns därför ett behov av att utreda om vårdgarantin kan utvecklas och göras mer relevant för fler patient- grupper. 
  
 620 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 1 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –om det bedöms lämpligt, lämna förslag på hur vårdgarantin kan vidareutvecklas med särskild hänsyn till det pågående arbetet med att utveckla de standardiserade vårdförloppen inom cancerom- rådet och de personcentrerade och sammanhållna vårdförloppen inom andra sjukdomsområden, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa 
  
 För BUP finns det sedan 2011 en målsättning om en förstärkt vård- garanti som innebär att barn och ungdomar inte ska behöva vänta längre än 30 dagar på en första bedömning samt ytterligare 30 dagar till en fördjupad utredning eller behandling. Andelen genomförda första bedömningar och påbörjade fördjupade utredningar eller be- handlingar inom dessa tidsgränser redovisas månatligen uppdelat per region. Målsättningen är dock inte lagstadgad utan formulerad i öve- renskommelser mellan staten och SKR. 
  
 Eftersom det är extra viktigt att barn och unga får hjälp i tid, och väntetiderna till BUP fortsätter att öka, är det särskilt relevant att beakta väntetiderna till denna del av vården. Enligt januariavtalet ska ett mål om en köfri BUP slås fast. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –bedöma om målsättningen om 30 dagar till första bedömning och ytterligare 30 dagar till fördjupad utredning eller behandling inom BUP bör kvarstå och i så fall regleras som en del av en differen- tierad vårdgaranti, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Uppdraget att vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden 
  
 Av januariavtalet framgår att det ska införas en uppdaterad kömiljard som omfattar hela vårdkedjan och särskilt tar hänsyn till kroniskt sjuka patienters behov. I juni 2019 ingick staten och SKR en överens- kommelse om en ny, uppdaterad kömiljard för 2019. Överenskom- 
  
 621 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:22 
  
 melsen omfattade cirka 1,6 miljarder kronor. I december 2019 slöt parterna en ny överenskommelse om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020, som omfattar 2,9 miljarder kronor. På grund av utbrottet av  
 covid-19 
  och dess konsekvenser för hälso- och sjuk- vården, beslutade staten och SKR i april 2020 om ett tillägg till öve- renskommelsen. Tillägget innebär bl.a. att vissa prestationskrav stryks för resten av 2020 och att medlen i stället fördelas mellan regionerna utifrån befolkningsstorlek. 
  
 De tidigare överenskommelserna om kömiljarden  
 (2009–2014) 
  var nära kopplade till den nationella vårdgarantin. Avsikten med sats- ningarna var att öka incitamenten för regionerna att nå vårdgarantins tidsgränser. Ersättningen till regionerna baserades på prestation och följsamhet till de två steg i vårdgarantin som rör den specialiserade vården: besöks- respektive behandlingsgarantin. Den nya kömiljar- den som infördes 2019 består i stället av två block. Det första blocket innefattar prestationskrav kopplade till regionens väntetider och uppfyllnadsgrad av vårdgarantin. Det andra blocket handlar om att regionerna ska bedriva ett strategiskt tillgänglighetsarbete och för- bättra sin väntetidsstatistik. Regionerna ska bl.a. under 2020 börja rapportera alla besök i primärvården och i den specialiserade vården, inklusive BUP, till den nationella väntetidsdatabasen. 
  
 Prestationskraven i första blocket är i första hand formulerade som relativa mått där regionen ska korta sina väntetider utifrån sin egen väntetidssituation. Syftet är att jämna ut de skilda förutsätt- ningarna mellan regionerna och därmed öka incitamenten för samt- liga regioner att korta väntetiderna. Enligt den nationella väntetids- databasen kortade majoriteten av regionerna sina väntetider till den specialiserade vården under hösten 2019. Effekten syns tydligast för operation där vårdgarantins uppfyllnadsgrad ökade med två procen- tenheter, från 74 procent i november 2018 till 76 procent i november 2019. I 2020 års överenskommelse utvecklades prestationskraven till att omfatta fler delar av vårdkedjan, bl.a. inkluderades medicinsk bedömning i primärvården, återbesök i den specialiserade vården samt besök, utredning och behandling inom BUP. 
  
 Kömiljarden behöver fortsätta utvecklas under de kommande åren för att bli så ändamålsenlig och kostnadseffektiv som möjligt. Av överenskommelserna 2019 och 2020 framgår exempelvis att presta- tionskraven successivt ska utvecklas och bli mer omfattande, liksom att fler delar av vårdkedjan ska inkluderas. För att det ska vara möj- 
  
 622 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 1 
  
 ligt krävs ett bredare synsätt och att fler tidsgränser inkluderas än de som ingår i vårdgarantin. Detta, i kombination med de förväntningar och krav som finns på att fortsätta utveckla överenskommelsen om kömiljarden, gör att arbetet med att utveckla och förbättra överens- kommelsen, inklusive prestationsmodellen, måste fortsätta. Arbetet bör i ökad utsträckning utgå från regionala behov, förutsättningar och utmaningar för att ge kommuner och regioner bättre planerings- förutsättningar. Samtidigt behöver överenskommelsen vara enkel att kommunicera, transparent för berörda parter och möjliggöra effek- tiv uppföljning och utvärdering. Likaså ska onödig administration för regionerna minimeras. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 –med särskild hänsyn till behoven hos personer med kroniska sjukdomar, lämna förslag på hur överenskommelsen om kömiljar- den kan vidareutvecklas för att bli så ändamålsenlig och kostnads- effektiv som möjligt, 
  
 –lämna förslag på huvudsakligt innehåll, utformning av presta- tionskrav, modell för fördelning av medel, hur fler delar av vård- kedjan kan inkluderas samt hur krav på inrapportering och upp- följning av data bör formuleras, 
  
 –redogöra för möjliga styreffekter, t.ex. risken för eventuella undan- trängningseffekter, samt potentiella för- och nackdelar när det gäl- ler förslagen om kömiljardens vidareutveckling, 
  
 –med hänsyn till befintliga strukturer, t.ex. överenskommelser mellan staten och SKR samt tidigare gjorda utvärderingar och granskningar av överenskommelser som styrmedel, analysera för- och nackdelar med regionala och samverkansregionala överens- kommelser mellan staten och regionerna, och 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Delegationen ska särskilt redogöra för konsekvenserna för berörda aktörer, inklusive ekonomiska konsekvenser. Om förslagen medför kostnadsökningar för staten, regionerna eller kommunerna, ska dele- gationen föreslå hur dessa ska finansieras. I synnerhet ska konse- 
  
 623 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:22 
  
 kvenserna för jämställdheten mellan kvinnor och män, flickor och pojkar beskrivas, liksom konsekvenserna för socioekonomisk och regional jämlikhet samt hälso- och sjukvårdens och berörda myn- digheters roll. Vidare ska delegationen särskilt redovisa hur förslagen kan påverka den administrativa arbetsbördan och de administrativa kostnaderna inom hälso- och sjukvården, inklusive i vilken del av hälso- och sjukvården som dessa kommer att uppstå. Vid sina av- vägningar ska delegationen även beakta den administrativa bördan och de ekonomiska konsekvenserna som kan uppkomma för privata aktörer. Även konkurrensaspekter ska belysas. 
  
 Delegationen ska inom ramen för uppdraget särskilt beakta att skyddet för den personliga integriteten säkerställs. I de fall delega- tionen lämnar förslag som rör behandling av personuppgifter ska den särskilt redogöra för hur hänsyn tagits till behovet av informa- tionssäkerhet, rättssäkerhet samt skydd för den personliga integrite- ten. En sådan analys ska primärt göras utifrån Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG men även utifrån annan befintlig reglering, bl.a. lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning och patientdatalagen (2008:355). 
  
 I 14 kap. 3 § regeringsformen anges att en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den. Det innebär att en proportionalitetsprövning ska göras under utredningsprocessen. Om något av delegationens förslag påverkar den kommunala självstyrel- sen ska därför, utöver dess konsekvenser, också de särskilda över- väganden som lett fram till förslaget särskilt redovisas. 
  
 Kontakter och redovisning av uppdraget 
  
 Delegationens arbete ska stödja redan pågående utvecklingsarbete i regionerna, inklusive det som görs inom ramen för överenskommel- ser mellan staten och SKR. Delegationen ska samarbeta med SKR vid genomförandet av uppdragen. När det gäller den del av uppdraget som rör sjukvårdsrådgivning och 1177 Vårdguiden ska delegationen även samarbeta med regionernas och kommunernas bolag Inera AB. 
  
 624 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 1 
  
 Vidare ska delegationen samråda med de myndigheter som har centrala uppgifter som berör uppdraget och med andra berörda aktö- rer som t.ex. professions- och patientorganisationer. Det gäller sär- skilt med Socialstyrelsen som har i uppdrag att följa och analysera utvecklingen av väntetider och vårdköer inom hälso- och sjukvården. Vid genomförandet av det uppdrag som handlar om att stödja regio- nernas och kommunernas arbete med utvecklingen av den nära vården ska delegationen särskilt samverka med Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, som har i uppdrag att stödja, följa och utvärdera utvecklingen av den nära vården. Delega- tionen ska också samverka med det Nationella vårdkompetensrådet. 
  
 I den mån det bedöms lämpligt ska delegationen även föra dialog med andra pågående utredningar, t.ex. Utredningen om en samman- hållen god och nära vård för barn och unga (S 2019:05). Detta gäller särskilt deluppdraget om att stödja regionerna i utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa. Vid genomförandet av uppdraget ska delegationen beakta tidigare genomförda utredningar och uppföljningar av bl.a. vårdgarantin och kömiljarden. 
  
 Följande uppdrag ska redovisas senast den 30 juni 2021: 
  
 –Uppdraget att stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, när det gäller att 
  
 –stödja regionerna i arbetet med att ta fram regionala handlings- planer med regionala målsättningar för ökad tillgänglighet, 
  
 –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja utvecklingen av ökad tillgänglighet till vård och stöd för barn och unga med psykisk ohälsa, 
  
 –inom ramen för arbetet med de regionala handlingsplanerna, stödja regionerna i deras arbete för att säkerställa tillgänglig- heten såväl under som efter utbrottet av  
 covid-19, 
  och 
  
 –sammanställa och analysera de regionala nulägesrapporterna och handlingsplanerna som stöd för regionerna och som in- formation till regeringen. 
  
 –Uppdraget att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patientens valmöjligheter. 
  
 625 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:22 
  
 –Uppdraget att utreda och lämna förslag, om så anses lämpligt, på en nationellt samordnad sjukvårdsrådgivning genom 1177 Vård- guiden. 
  
 –Uppdraget att vidareutveckla överenskommelsen om kömiljarden. 
  
 Följande uppdrag ska redovisas årligen, senast den 30 juni 2021 och senast den 15 maj 2022: 
  
 –Uppdraget att stödja regionernas och kommunernas arbete med utvecklingen av en nära och tillgänglig vård. 
  
 –Följande uppdrag ska redovisas senast den 15 maj 2022: 
  
 –Uppdraget att stödja regionernas arbete med att ta fram och genomföra regionala handlingsplaner för ökad tillgänglighet, när det gäller att 
  
 –stödja regionerna i deras arbete med att genomföra de åtgärder som anges i de regionala handlingsplanerna, och 
  
 –om det finns behov, föreslå andra insatser som bedöms nöd- vändiga för att förbättra tillgängligheten i hälso- och sjukvår- den med fokus på kortare väntetider. 
  
 –Uppdraget att utreda en utökad vårdgaranti. 
  
 Delegationen ska fortlöpande informera Regeringskansliet (Social- departementet) om arbetet. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 626 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2021:107 
  
 Tilläggsdirektiv till 
  
 Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12) 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 3 november 2021 
  
 Ändring i uppdraget 
  
 Regeringen beslutade den 13 augusti 2020 kommittédirektiv om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (dir. 2020:81). Uppdraget ska slutredovisas senast den 15 maj 2022. 
  
 Uppdraget ändras nu på så sätt att utredaren även ska lämna nöd- vändiga författningsförslag inom ramen för uppdraget att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter, där utredaren lämnat bedömningar i delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – strategisk, långsiktig och i samverkan (SOU 2021:59). 
  
 Utvidgning av uppdraget att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter 
  
 Utredaren har sedan tidigare haft i uppdrag att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter. I deluppdraget ingick att lämna förslag på åtgärder som, inom ramen för gällande lagstiftning och med hänsyn till regionernas behov av långsiktiga planeringsförutsättningar för att kunna säkra en stabilitet i vårdutbudet, kan underlätta för patienter 
  
 627 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2022:22 
  
 att få vård hos någon annan vårdgivare med kortare väntetider, såväl inom den egna hemregionen som i andra regioner, i syfte att verka för ett mer effektivt utnyttjande av den samlade vårdkapaciteten. 
  
 Utredaren överlämnade den 30 juni 2021 delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglighet – strategisk, långsiktig och i samverkan (SOU 2021:59). Enligt delbetänkandet är utredarens samlade bild att regionerna ser och hanterar vårdgarantins tidsgränser som en målsätt- ning och inte som det lagkrav som det formellt sett är. Vidare bedömer utredaren att det finns en otydlighet i kraven om regionernas ansvar för att vårdgarantins tidsgränser hålls och att åtgärder vidtas. I del- betänkandet gör utredaren därför vissa bedömningar när det gäller åt- gärder som kan underlätta för patienten att få vård hos en annan vård- givare med kortare väntetider, såväl inom den egna regionen som i andra regioner, i syfte att verka för ett mer effektivt nyttjande av den sam- lade vårdkapaciteten. Utredarens bedömningar aktualiserar behovet av författningsändringar. 
  
 Utredaren bedömer att regionen bör agera i god tid. Det är ange- läget att regionen inte inväntar tidpunkten då patientens vårdgaranti överskridits innan åtgärder vidtas, utan agerar så snart det finns skäl att misstänka att vårdgarantin inte kommer att kunna uppfyllas. En- ligt utredaren är det också av stor vikt att regionens rutiner inte utgår från att patienten förväntas att själv initiera ett ärende om att söka en annan vårdgivare om det finns en misstanke om att vårdgarantin inte kommer att kunna uppfyllas. 
  
 Vidare bedömer utredaren att regionen utan längre dröjsmål bör erbjuda tid i dialog med patienten eller lämna besked om att vård- garantin inte kan uppfyllas. Patienten bör erbjudas att vara delaktig vid tidsbokning. Enligt utredaren bör ett erbjudande om tid i möjligaste mån ges med beaktande av patientens individuella förutsättningar, livssituation och andra aktuella omständigheter. Vidare bör ett erbju- dande om tid eller besked om att vårdgarantin inte kan uppfyllas kunna ges till patienten utan längre dröjsmål. Utredaren bedömer att en tidsgräns på 14 dagar bör införas från det att remiss har utfärdats eller, om någon remiss inte är nödvändig, från det att den enskilde har sökt kontakt med den specialiserade vården. Denna tidsgräns bör gälla såväl besöksgarantin som behandlingsgarantin. 
  
 Slutligen bedömer utredaren att det behövs ett utökat informa- tionskrav om vårdgarantin. Regionen bör ha en skyldighet att infor- mera patienten om vårdgarantins villkor i olika avseenden. Informa- 
  
 628 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 2 
  
 tionen bör enligt utredaren bland annat omfatta villkor vid vård i en annan region, vid av- eller ombokning och när patienten på eget ini- tiativ bokar vård. 
  
 Den lagreglerade vårdgarantin är ett viktigt styrmedel för att säker- ställa att patienten får vård i rimlig tid. Regionen har i dag en skyldig- het att erbjuda vård inom vårdgarantins tidsgränser, men för att regio- nen ska kunna fullgöra sitt ansvar är det viktigt att lämpliga åtgärder vidtas i god tid. Regeringen delar utredarens bedömning att en ord- ning som innebär att huvudansvaret för att vårdgarantin uppfylls läggs på patienten riskerar att leda till ojämlik vård och att det därför kan finnas behov av att tydliggöra ansvaret i detta avseende. Vidare bedö- mer regeringen att en tidsgräns kan bidra till att tydliggöra behovet av att regionen aktivt vidtar åtgärder i god tid. Eftersom utredaren anser att nuvarande direktiv inte möjliggör att lämna förslag om författnings- ändringar inom ramen för deluppdraget, bedömer regeringen att det finns behov av att utvidga utredarens uppdrag på så sätt att utredaren ges möjlighet att lämna nödvändiga författningsförslag som stöder ett mer effektivt resursutnyttjande, tydliggör regionernas ansvar och skapar förutsättningar för kortare väntetider. 
  
 Utredaren ska därför 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag inom ramen för uppdraget att stödja ett effektivt resursutnyttjande och kortare väntetider genom att informera om patienters valmöjligheter, där utredaren lämnat bedömningar i delbetänkandet Vägen till ökad tillgänglig- het – strategisk, långsiktig och i samverkan (SOU 2021:59), och 
  
 –lämna förslag på andra eventuella följdändringar som aktualiseras av dessa förslag. 
  
 Redovisning av uppdraget 
  
 Uppdraget enligt dessa tilläggsdirektiv ska redovisas senast den 15 maj 2022. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 629 
  
 Bilaga 3 
  
 Fördjupad redovisning av långa väntetider 
  
 Den här bilagan presenterar fördjupad information om väntetider inom den specialiserade vården, fördelat på vårdområde, kön samt barn och vuxna. Statistiken kommer från väntetidsdatabasen hos Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och avser huvudsakligen antalet som väntade i slutet av december 2021. Därutöver redovisas förändringen i det totala antalet väntande mellan januari och decem- ber 2021. Sedan januari 2021 rapporterar regionerna uppgifter till vänte- tidsdatabasen enligt en ny utvidgad uppföljningsmodell. Den innebär bland annat att besök hos fler professioner och vårdområden ingår i modellen, vilket medför att resultaten för 2021 inte är fullt jämför- bara med tidigare år. Det är anledningen till att det är förändringen under 11 månader 2021 som redovisas och alltså inte förändringen under ett helår. 
  
 Utredningen beställde ett uttag från väntetidsdatabasen och fick det levererat i excelfiler som utredningen sedan har bearbetat. Upp- gifterna avser dels första besök, dels operation eller annan åtgärd. Uttaget gjordes  
 2022-03-25 
  (första besök) och  
 2022-04-01 
  (operation eller annan åtgärd). Siffror som redovisas på www.vantetider.se kan skilja sig från de siffror som redovisas här eftersom regioner kan korri- gera och justera sina inrapporterade uppgifter i efterhand. Uppdater- ingar som gjorts efter datumen för uttag finns inte med i utredningens material. 
  
 Det finns kända brister i väntetidsdatabasen, bland annat vissa frågetecken kring om alla regioner rapporterar på samma sätt så att informationen blir fullt jämförbar mellan regioner. 
  
 I denna bilaga har utredningen valt att redovisa uppgifter om antalet väntande inklusive patientvalt väntade och medicinskt orsakat väntade. Detta för att ge den samlade bilden av väntelistorna – även personer 
  
 631 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2022:22 
  
 som är registrerade med någon av dessa koder har bedömts vara i behov av vård och det behöver tas med i regionens samlade kapaci- tetsplanering. Det är dock viktigt att notera att dessa personer inte ingår när efterlevnaden av vårdgarantin beräknas. De procentsatser som redovisas här i bilagan när det gäller andelen som väntat över 90 dagar motsvarar därför inte riktigt vårdgarantins efterlevnad och är högre än de resultat som redovisas på www.vantetider.se. 
  
 Tabell 1 Fördelning i olika tidsintervall på väntelistan till första besök inom specialiserad vård utifrån kön samt barn och unga respektive vuxna, december 2021 
  
 0–90 
  
 91–180 
  
 181–365 
  
 1–2 
  år 
  
 Över 2 år 
  
 Summa 
  
 Totalt antal 
  
 dagar 
  
 dagar 
  
 dagar 
  
 väntande 
  
 Flickor  
 0–18 
  år 
  
 68 % 
  
 14 % 
  
 14 % 
  
 3 % 
  
 0 % 
  
 100 % 
  
 26 690 
  
 Pojkar  
 0–18 
  år 
  
 66 % 
  
 15 % 
  
 16 % 
  
 3 % 
  
 0 % 
  
 100 % 
  
 32 080 
  
 Kvinnor över 18 år 
  
 66 % 
  
 18 % 
  
 11 % 
  
 4 % 
  
 2 % 
  
 100 % 
  
 156 645 
  
 Män över 18 år 
  
 69 % 
  
 17 % 
  
 10 % 
  
 3 % 
  
 1 % 
  
 100 % 
  
 114 437 
  
 Okänt  
 0–18 
  år 
  
 61 % 
  
 16 % 
  
 15 % 
  
 6 % 
  
 2 % 
  
 100 % 
  
 38 781 
  
 Okänt över 18 år 
  
 64 % 
  
 16 % 
  
 13 % 
  
 5 % 
  
 2 % 
  
 100 % 
  
 40 060 
  
 Okänt kön och ålder 
  
 81 % 
  
 9 % 
  
 6 % 
  
 2 % 
  
 1 % 
  
 100 % 
  
 81 877 
  
 Totalt 
  
 69 % 
  
 16 % 
  
 11 % 
  
 4 % 
  
 1 % 
  
 100 % 
  
 490 570 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Procentsatserna i tabellen anger hur stor andel av det totala antalet väntande i den grupp som raden avser (exempelvis flickor 0  
 –18 
  år) som hade väntat respektive tidsintervall. Exempelvis hade 68 procent av flickorna  
 0–18 
  år väntat 
  
 0–90 
  dagar, och 3 procent  
 1–2 
  år. Totalt fanns det 26 690 flickor  
 0–18 
  år på väntelistorna. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-03-25. 
  
 632 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 3 
  
 Tabell 2 Antal väntande på första besök inom specialiserad vård per vårdområde i december 2021 samt förändring sedan januari 2021 
  
 Vårdområde 
  
 För- 
  
 Totalt 
  
 ändring 
  
 antal 
  
 jan–dec 
  
 väntande 
  
 dec 
  
 Över 90 dagar 
  
 Över 180 dagar 
  
 Över 1 år 
  
 Antal Andel 
  
 Antal Andel 
  
 Antal Andel 
  
 Ögonsjukvård 
  
 19 314 
  
 80 568 
  
 34 033 
  
 42 % 
  
 17 363 
  
 22 % 
  
 5 152 
  
 6 % 
  
 ÖNH 
  
 14 398 
  
 53 402 
  
 16 426 
  
 31 % 
  
 8 399 
  
 16 % 
  
 1 896 
  
 4 % 
  
 Ortopedisk vård 
  
 14 705 
  
 51 252 
  
 15 345 
  
 30 % 
  
 6 246 
  
 12 % 
  
 1 612 
  
 3 % 
  
 Hud- och könssjukvård 
  
 7 951 
  
 32 689 
  
 5 447 
  
 17 % 
  
 1 485 
  
 5 % 
  
 272 
  
 1 % 
  
 Kirurgisk vård 
  
 4 940 
  
 27 810 
  
 6 989 
  
 25 % 
  
 2 871 
  
 10 % 
  
 911 
  
 3 % 
  
 Gynekologisk vård 
  
 221 
  
 26 907 
  
 7 791 
  
 29 % 
  
 4 206 
  
 16 % 
  
 1 468 
  
 5 % 
  
 BUM 
  
 5 383 
  
 25 010 
  
 4 986 
  
 20 % 
  
 2 250 
  
 9 % 
  
 590 
  
 2 % 
  
 Internmedicinsk vård 
  
 6 011 
  
 21 323 
  
 6 614 
  
 31 % 
  
 3 481 
  
 16 % 
  
 1 085 
  
 5 % 
  
 Urologisk vård 
  
 6 945 
  
 19 737 
  
 4 988 
  
 25 % 
  
 2 309 
  
 12 % 
  
 507 
  
 3 % 
  
 Obstetrik och gynekologi 
  
 3 652 
  
 16 139 
  
 4 717 
  
 29 % 
  
 2 045 
  
 13 % 
  
 670 
  
 4 % 
  
 Allmänpsykiatri vuxna 
  
 4 097 
  
 13 960 
  
 3 984 
  
 29 % 
  
 1 879 
  
 13 % 
  
 479 
  
 3 % 
  
 Kardiologisk vård 
  
 1 548 
  
 11 889 
  
 3 775 
  
 32 % 
  
 1 912 
  
 16 % 
  
 503 
  
 4 % 
  
 Audiologisk vård 
  
 4 596 
  
 8 460 
  
 3 118 
  
 37 % 
  
 1 369 
  
 16 % 
  
 311 
  
 4 % 
  
 Foniatrisk vård 
  
 1 504 
  
 8 434 
  
 4 747 
  
 56 % 
  
 3 267 
  
 39 % 
  
 775 
  
 9 % 
  
 Lungsjukvård 
  
 1 565 
  
 8 188 
  
 3 699 
  
 45 % 
  
 2 332 
  
 28 % 
  
 1 408 
  
 17 % 
  
 Neurologisk vård 
  
 1 603 
  
 8 004 
  
 2 244 
  
 28 % 
  
 894 
  
 11 % 
  
 177 
  
 2 % 
  
 BUP 
  
 1 922 
  
 7 936 
  
 1 616 
  
 20 % 
  
 1 018 
  
 13 % 
  
 399 
  
 5 % 
  
 Handkirurgisk vård 
  
 1 016 
  
 6 078 
  
 2 272 
  
 37 % 
  
 1 011 
  
 17 % 
  
 297 
  
 5 % 
  
 Endokrinologisk vård 
  
 1 124 
  
 4 806 
  
 1 641 
  
 34 % 
  
 1 084 
  
 23 % 
  
 646 
  
 13 % 
  
 Klinisk genetik 
  
 -17 
  
 3 602 
  
 2 584 
  
 72 % 
  
 2 083 
  
 58 % 
  
 1 463 
  
 41 % 
  
 Övriga* 
  
 12 172 
  
 54 376 
  
 16 355 
  
 30 % 
  
 9 321 
  
 17 % 
  
 3 999 
  
 7 % 
  
 Totalt 
  
 114 650 
  
 490 570 
  
 153 371 
  
 31 % 
  
 76 825 
  
 16 % 24 620 
  
 5 % 
  
 *Övriga består av omkring 70 olika vårdområden. Se väntetidsdatabasen på www.vantetider.se för att se indelningen. 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Andel avser andel av dem som väntade på första besök inom vårdområdet.  
 ÖNH=öron-näs- 
  och halssjukvård, BUM=barn- och ungdomsmedicinsk vård, BUP=barn- och ungdomspsykiatrisk vård. De vårdområden som specificeras i tabellen är de största i bemärkelsen att de hade flest antal väntande i december 2021. Tillsammans stod de för 89 procent av det totala antalet väntande. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-03-25. 
  
 633 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2022:22 
  
 Tabell 3 Fördelning i olika tidsintervall på väntelistan till operation eller annan åtgärd inom specialiserad vård utifrån kön samt barn och unga respektive vuxna, december 2021 
  
 0–90 
  
 91–180 
  
 181–365 
  
 1–2 
  år 
  
 Över 
  
 Summa 
  
 Totalt antal 
  
 dagar 
  
 dagar 
  
 dagar 
  
 2 år 
  
 väntande 
  
 Flickor  
 0–18 
  år 
  
 52 % 
  
 15 % 
  
 19 % 
  
 11 % 
  
 3 % 
  
 100 % 
  
 5 424 
  
 Pojkar  
 0–18 
  år 
  
 46 % 
  
 16 % 
  
 21 % 
  
 14 % 
  
 3 % 
  
 100 % 
  
 7 070 
  
 Kvinnor över 18 år 
  
 54 % 
  
 16 % 
  
 17 % 
  
 11 % 
  
 3 % 
  
 100 % 
  
 62 839 
  
 Män över 18 år 
  
 55 % 
  
 16 % 
  
 16 % 
  
 10 % 
  
 3 % 
  
 100 % 
  
 49 351 
  
 Okänt  
 0–18 
  år 
  
 43 % 
  
 14 % 
  
 19 % 
  
 16 % 
  
 8 % 
  
 100 % 
  
 10 763 
  
 Okänt över 18 år 
  
 55 % 
  
 11 % 
  
 14 % 
  
 13 % 
  
 7 % 
  
 100 % 
  
 22 342 
  
 Okänt kön och ålder 
  
 62 % 
  
 13 % 
  
 14 % 
  
 8 % 
  
 2 % 
  
 100 % 
  
 25 502 
  
 Totalt 
  
 54 % 
  
 15 % 
  
 16 % 
  
 11 % 
  
 4 % 
  
 100 % 
  
 183 291 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntande och medicinskt orsakat väntande. Procentsatserna i tabellen anger hur stor andel av det totala antalet väntande i den grupp som raden avser (exempelvis flickor 0  
 –18 
  år) som hade väntat respektive tidsintervall. Exempelvis hade 52 procent av flickorna  
 0–18 
  år väntat 
  
 0–90 
  dagar, och 11 procent  
 1–2 
  år. Totalt fanns det 5 424 flickor  
 0–18 
  år på väntelistorna. Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-04-01. 
  
 634 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 3 
  
 Tabell 4 Antal väntande på operation eller annan åtgärd inom specialiserad vård per vårdområde i december 2021 samt förändring sedan januari 2021 
  
 Vårdområde 
  
 För 
  
 Totalt 
  
 Över 90 dagar 
  
 Över 180 dagar 
  
 Över 1 år 
  
 ändring 
  
 antal 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 Antal 
  
 Andel 
  
 jan–dec 
  
 väntande 
  
 dec 
  
 Ortopedisk vård 
  
 1 170 
  
 37 684 
  
 20 067 
  
 53 % 
  
 14 093 
  
 37 % 
  
 6 829 
  
 18 % 
  
 Kirurgisk vård 
  
 2 976 
  
 27 825 
  
 14 029 
  
 50 % 
  
 9 577 
  
 34 % 
  
 4 165 
  
 15 % 
  
 Ögonsjukvård 
  
 4 804 
  
 25 159 
  
 7 168 
  
 28 % 
  
 3 610 
  
 14 % 
  
 1 522 
  
 6 % 
  
 ÖNH 
  
 518 
  
 17 815 
  
 7 903 
  
 44 % 
  
 5 502 
  
 31 % 
  
 2 664 
  
 15 % 
  
 Audiologisk vård 
  
 6 967 
  
 11 822 
  
 3 430 
  
 29 % 
  
 1 813 
  
 15 % 
  
 896 
  
 8 % 
  
 Allmänpsykiatri vuxna 
  
 9 697 
  
 10 245 
  
 4 722 
  
 46 % 
  
 3 141 
  
 31 % 
  
 1 124 
  
 11 % 
  
 Gynekologisk vård 
  
 50 
  
 9 733 
  
 4 862 
  
 50 % 
  
 3 612 
  
 37 % 
  
 1 843 
  
 19 % 
  
 Urologisk vård 
  
 1 269 
  
 9 597 
  
 4 418 
  
 46 % 
  
 3 142 
  
 33 % 
  
 1 467 
  
 15 % 
  
 Handkirurgisk vård 
  
 399 
  
 7 106 
  
 4 167 
  
 59 % 
  
 2 977 
  
 42 % 
  
 1 675 
  
 24 % 
  
 BUP 
  
 1 597 
  
 4 610 
  
 2 160 
  
 47 % 
  
 1 460 
  
 32 % 
  
 560 
  
 12 % 
  
 Plastikkirurgisk vård 
  
 365 
  
 4 383 
  
 3 004 
  
 69 % 
  
 2 357 
  
 54 % 
  
 1 282 
  
 29 % 
  
 Obstetrik och gynekologi 
  
 1 082 
  
 3 198 
  
 1 423 
  
 44 % 
  
 985 
  
 31 % 
  
 387 
  
 12 % 
  
 Kardiologisk vård 
  
 796 
  
 3 036 
  
 1 304 
  
 43 % 
  
 876 
  
 29 % 
  
 376 
  
 12 % 
  
 Barn-ungdoms-kirurgi 
  
 416 
  
 1 460 
  
 804 
  
 55 % 
  
 528 
  
 36 % 
  
 196 
  
 13 % 
  
 Neurokirurgisk vård 
  
 -81 
  
 1 390 
  
 544 
  
 39 % 
  
 341 
  
 25 % 
  
 153 
  
 11 % 
  
 Thoraxkirurgisk vård 
  
 82 
  
 1 343 
  
 238 
  
 18 % 
  
 104 
  
 8 % 
  
 45 
  
 3 % 
  
 Mag-tarm-sjukvård 
  
 119 
  
 1 231 
  
 920 
  
 75 % 
  
 811 
  
 66 % 
  
 607 
  
 49 % 
  
 Kärlkirurgisk vård 
  
 106 
  
 1 080 
  
 456 
  
 42 % 
  
 327 
  
 30 % 
  
 167 
  
 15 % 
  
 Ryggsjukvård 
  
 199 
  
 783 
  
 496 
  
 63 % 
  
 393 
  
 50 % 
  
 272 
  
 35 % 
  
 Övriga* 
  
 1 796 
  
 3 791 
  
 1 569 
  
 41 % 
  
 1 031 
  
 27 % 
  
 512 
  
 14 % 
  
 Totalt 
  
 34 327 
  
 183 291 
  
 83 684 
  
 46 % 
  
 56 680 
  
 31 % 
  
 26 742 
  
 15 % 
  
 *Övriga består av 36 vårdområden. Se vantetidsdatabasen på www.vantetider.se för att se indelningen. 
  
 Not: Inklusive patientvalt väntade och medicinskt orsakat väntade. Andel avser andel av dem som väntade på operation eller annan åtgärd inom vårdområdet. ÖNH=öron  
 -näs- 
  och halssjukvård, BUP=barn- och ungdomspsykiatrisk vård. De vårdområden som specificeras i tabellen är de största i bemärkelsen att de hade flest antal väntande i december 2021. Tillsammans stod de för 98 procent av det totala antalet väntande. 
  
 Källa: Väntetidsdatabasen (SKR). Datauttag gjort  
 2022-04-01. 
  
 635 
  
 Bilaga 4 
  
 Rekommendationer och riktlinjer om planerad uppföljning 
  
 I denna bilaga redovisas två sammanställningar av rekommendationer och riktlinjer om planerad uppföljning: utifrån Socialstyrelsens natio- nella riktlinjer (tabell 1) och utifrån de nationella vårdprogrammen för ett urval av cancerdiagnoser (tabell 2). Sammanställningarna ut- gör ett av underlagen till utredningens bedömning att planerade upp- följningar fortsatt inte bör omfattas av vårdgarantin, se kapitel 4, av- snitt 4.4.7. 
  
 Tabell 1 
  
 Sammanställning av rekommendationer om återbesök 
  
 och uppföljning i nationella riktlinjer 
  
 Riktlinje och 
  
 Återbesök eller uppföljning samt frekvens 
  
 målgrupp 
  
 Astma-KOL: 
  Barn, unga och vuxna med Montoya 
  
 •Inom 6 veckor vid Montoya med exacerbation. 
  
 •Minst 2 ggr/år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling. 
  
 • 
 1–2 
  ggr/år vid kontrollerad astma med underhållsbehandling (barn och unga  
 1–2 
  ggr/år, vuxna 1 gång/år). 
  
 •Vid behov vid kontrollerad astma utan underhållsbehandling. 
  
 För vuxna dessutom: 
  
 •Uppföljande spirometriundersökning 1 gång/år vid okontrollerad astma med underhållsbehandling. 
  
 •Uppföljande spirometriundersökning minst vart tredje år vid kontrollerad astma. 
  
 Astma-KOL: 
  Personer med KOL 
  
 •Inom 6 veckor vid akut exacerbation. 
  
 •Minst 2 ggr/år vid upprepade exacerbationer. 
  
 •1 gång/år vid underhållsbehandling. 
  
 •Vid behov om ingen underhållsbehandling. Dessutom uppföljande spirometriundersökning: 
  
 •1 gång/år för personer som röker. 
  
 •Årligen för personer med KOL och FEV1  
  
 637 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2022:22 
  
 Riktlinje och 
  
 Återbesök eller uppföljning samt frekvens 
  
 målgrupp 
  
 Demens 
  
 • Minst 1 gång/år: Regelbunden och sammanhållen uppföljning av den 
  
 demenssjukes situation och behov. 
  
 Vid beteendemässiga och psykiska symtom: 
  
 •Strukturerad uppföljning och utvärdering av BPSD och effekt av insatta åtgärder – frekvens anges ej. 
  
 Vid insatta fysiska skyddsåtgärder: 
  
 •Strukturerade och kontinuerliga utvärderingar av fysiska skyddsåtgärder – kontinuerligt observera och utvärdera. Vid insatt välfärdsteknik: 
  
 •Strukturerade och kontinuerliga utvärderingar av välfärdsteknik 
  
 –kontinuerligt utvärdera (socialtjänsten). 
  
 Depression och 
  
 Aktiv uppföljning med planerad förnyad kontakt (kontinuitet) – frekvens 
  
 ångest 
  
 anges ej. 
  
 Diabetes 
  
 • Ögonbottenfoto vart tredje år vid typ  
 2-diabetes 
  utan 
  
 ögonbottensjukdom. 
  
 • Årlig undersökning av albumin i urinen vid diabetes. 
  
 • Flera rekommendationer om rutinmässiga fotundersökningar. 
  
 Endometrios 
  
 • Uppföljning av behandlingseffekten cirka 3 månader efter behandling 
  
 (kirurgi och nyinsatt eller ändrad hormonell behandling). 
  
 • Telefonuppföljning  
 1–2 
  veckor efter akut sjukhusinläggning. 
  
 Epilepsi 
  
 Vid nydiagnosticering: 
  
 • Uppföljning och bedömning av epilepsisjuksköterska inom 6 veckor. 
  
 • Uppföljning och neurologisk bedömning av barnläkare inom 3 månader 
  
 för barn och unga. 
  
 • Uppföljning och neurologisk bedömning av läkare inom 6 månader 
  
 (även vid fortsatt misstänkt epilepsi). 
  
 Återkommande uppföljning och neurologisk bedömning: 
  
 • Minst årligen för vuxna. 
  
 • Minst 2 ggr/år för barn och ungdomar. Barn under 2 år behöver följas 
  
 upp tätare. 
  
 Gravida kvinnor med epilepsi: 
  
 • Uppföljning och neurologisk bedömning – frekvens anges ej. 
  
 Hjärtsjukvård: 
  
 Uppföljning vid multidisciplinär hjärtsviktsmottagning – frekvens anges 
  
 Hjärtsvikt, 
  
 ej. 
  
 NYHA  
 II–IV 
  
 Hjärtsjukvård: 
  
 Uppföljning inom  
 GUCH-verksamhet. 
  Minst en bedömning inom GUCH- 
  
 Vuxna med 
  
 verksamhet rekommenderas. Tidsintervallet mellan uppföljningarna bör 
  
 medfödda 
  
 anpassas efter tillståndets svårighetsgrad. 
  
 hjärtfel 
  
 638 
  
 SOU 2022:22Bilaga 4 
  
 Riktlinje och 
  
 Återbesök eller uppföljning samt frekvens 
  
 målgrupp 
  
 Levnadsvanor 
  
 Ingen specifik information om uppföljning eller återbesök. 
  
 Missbruk och 
  
 Ingen specifik rekommendation om uppföljning. 
  
 beroende 
  
 Garcia 
  
 • Undersökning av läkare med betydande erfarenhet av Campbell 
  
 sjukdom minst 2 ggr/år vid Campbell sjukdom. 
  
 • Undersökning av läkare med betydande erfarenhet av MS minst årligen 
  
 vid MS, kliniskt isolerat syndrom (CIS) och radiologiskt isolerat syndrom 
  
 (RIS). 
  
 • Magnetresonanstomografi minst årligen vid MS, kliniskt isolerat 
  
 syndrom (CIS) och radiologiskt isolerat syndrom (RIS). 
  
 Palliativ vård 
  
 Regelbunden användning av symtomskattningsinstrument för patienter i 
  
 livets slutskede. 
  
 Psoriasis 
  
 • Behandling PUVA vid svårbehandlad psoriasis med otillräcklig effekt av 
  
 annan behandling. Förutsätter behandling under begränsad tid, enligt 
  
 behandlingsprotokoll, samt med uppföljning – frekvens anges ej. 
  
 Vid svår psoriasis: 
  
 • Strukturerad utvärdering av behandlingseffekt med både 
  
 livskvalitetsinstrument och kliniska instrument. Vid systemisk 
  
 behandling utvärderas behandlingen ofta genom regelbundna 
  
 uppföljningar – frekvens anges ej. 
  
 • Återkommande utvärdering av kardiovaskulära riskfaktorer – frekvens 
  
 anges ej. 
  
 Rörelseorganen 
  
 Ingen specifik rekommendation om uppföljning. 
  
 Schizofreni 
  
 Regelbundna kontroller av metabola riskfaktorer med blodprov och fysisk 
  
 undersökning – frekvens anges ej. 
  
 Moon 
  
 Strukturerad uppföljning i öppen vård vid stroke eller TIA. Frekvens anges 
  
 ej – återbesökens innehåll och frekvens bestäms av patientens behov . 
  
 Not: Sammanställt av utredningen utifrån information som Socialstyrelsen tagit fram till utredningen utifrån nationella riktlinjer. 
  
 Källa: Material från Socialstyrelsen, inkommet till utredningen  
 2022-01-14. 
  
 639 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2022:22 
  
 Tabell 2 Översiktlig sammanställning av uppföljning från nationella 
  
 vårdprogram för ett urval av cancerdiagnoser 
  
 Sammanställt av utredningen utifrån respektive vårdprogram 
  
 Cancerdiagnos Återbesök eller uppföljning samt frekvens 
  
 Prostatacancer • Efter kurativt syftande behandling ska  
 PSA-test 
  göras med avtagande frekvens (från 4 ggr/år till 1 gång/år) i 10 år. 
  
 •Personer under hormonbehandling ska följas upp med undersökningar och/eller kontakt med läkare (beroende på tillstånd)  
 2–4 
  ggr/år. 
  
 •Personer utan behandling ska följas upp med undersökningar och kontakt med läkare i 2 ggr/år. 
  
 En tidigt upptäckt urinblåsecancer 
  
 Efter urinblåsecancer där urinblåsan opererats bort 
  
 Akut myeloisk leukemi 
  
 Bröstcancer 
  
 •Cystoskopi ska göras 3 och 12 månader efter behandling, därefter årligen år  
 2–5. 
  
 •Bilddiagnostik 3 ggr/år år  
 1–3, 
  årligen år  
 4–5, 
  vartannat år därefter. 
  
 •Blodprover 4 ggr år 1, därefter årligen. 
  
 •Årligen år  
 1–5: 
  Uretroskopi och uretrasköljvätska vid kvarlämnad uretra. 
  
 •Årligen: Utprovning och förskrivning av stomimaterial, urinläckageskydd och kateterprodukter. 
  
 •Årligen: Förnyad behovsbedömning, rehabiliteringsbehov. 
  
 •Blodprovstagning ska göras månatligen år 1, varannan månad år 2 och var tredje månad år 3. 
  
 •Återbesök ska göras en månad efter avslutad behandling och därefter var tredje månad år 1, var sjätte månad år 2 och årligen år  
 3–5. 
  
 •Patienter ska erbjudas en strukturerad årlig uppföljning inklusive bröstradiologi i minst 5 år. 
  
 Källa: Respektive vårdprogram via Regionala cancercentrums Kunskapsbanken, https://kunskapsbanken.cancercentrum.se/vardprogram/, uttag  
 2022-01-14–28. 
  
 640 
  
 Bilaga 5 
  
 Miniminivåer för universitetssjukvårdsenheter 
  
 Den här bilagan kompletterar kapitel 6 God och nära vård med utbildning, forskning och utveckling. I bilagan redovisas de minimi- nivåer som gäller som krav för att vara universitetssjukvårdsenhet. Universitetssjukvårdsenheter är verksamheter i hälso- och sjukvården som är särskilt utsedda att vid sidan om att bedriva hälso- och sjuk- vård av hög kvalitet också har särskilda krav på sig att bedriva klinisk forskning, utbildning och utveckling av hälso- och sjukvård. 
  
 Socialstyrelsen har haft i uppdrag1 av regeringen att fastslå mini- minivåer för vad universitetssjukvården som minst bör uppnå, mini- minivåerna är framtagna i nationell konsensus. För att utnämnas till universitetssjukvårdsenhet (USVE) ska USVE jämte att bedriva hälso- och sjukvård av hög kvalitet uppfylla miniminivåerna. Miniminivåerna ligger också till grund för den nationella utvärderingen som sker vart fjärde år. I avtal mellan svenska staten och vissa landsting om samar- bete om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvård  
 (ALF-avtalet) 
  anges att den region som inte upp- når denna miniminivå i samverkan med berört universitet ska åtgärda detta inom en viss tid i enlighet med utvärderingens rekommendation. Om så inte sker får staten säga upp avtalet. Socialstyrelsen fattade be- slut om miniminivåerna 2020.2 
  
 I tabellen nedan presenteras miniminivåerna, dels den generella miniminivån om ledningen vid USVE, dels miniminivåer för klinisk forskning, dels miniminivåer för läkarutbildningen och slutligen mini- minivåer för utveckling av hälso- och sjukvård. I den del av tabellen 
  
 1Regeringsbeslut S2019/05315/RS. Regleringsbrev för budgetåret 2020 avseende Socialstyrelsen, Uppdrag att utvärdera universitetssjukvården inom  
 ALF-avtalet, 
  uppdrag nr. 13. 
  
 2Socialstyrelsen. 2020. Bilaga till Beslut om miniminivåer som universitetssjukvården bör uppnå med utgångspunkt i vad som anges i  
 ALF-avtalet. 
  
 641 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2022:22 
  
 som gäller läkarutbildning används begreppen VFU och VIL, de står för verksamhetsförlagd utbildning respektive verksamhetsintegrerat lärande. 
  
 Tabell 1 Miniminivåer som universitetssjukvården bör uppnå 
  
 Tabellen visar miniminivåer för ledningen, klinisk forskning, läkarutbildning och utveckling av hälso- och sjukvård, i höger kolumn eventuella kommentarer eller definitioner 
  
 Miniminivå 
  
 Definitioner och kommentarer 
  
 Miniminivå för ledningen 
  
 Nedan presenteras den miniminivå som gäller ledningen för universitetssjukvårdsenheten. 
  
 Vid USVE finns i ledningen minst en  
 FoUU-ansvarig 
  person som är minst docent med förenad eller adjungerad anställning vid universitet eller högskola. 
  
 Med förenad anställning avses en anställning vid universitet eller högskola som är förenad med anställning vid en sjukvårdsenhet som är upplåten för medicinsk utbildning och forskning (4 kap. hög- skoleförordningen, 1992:1434, enbart professorer och lektorer). Med adjungerad anställning avses en tidsbegränsad anställning och regleras enligt högskoleförordningen (4 kap. högskoleförordningen, 1992:1434). 
  
 FoUU-ansvaret 
  kan ligga på fler än en person, som ansvarar för olika delar (forskning, utbildning eller utveckling). 
  
 Miniminivåer klinisk forskning 
  
 Nedan presenteras de miniminivåer som beslutats avseende USVE:s uppgift inom klinisk forskning. 
  
 Vid USVE tillämpas en handlings- plan som stödjer utvecklingen från student till docent inom för enheten relevanta yrkesgrupper. 
  
 Med handlingsplan avses en skriftlig plan eller strategi med åtgärder för att uppfylla uppsatta mål. Den kan ha tagits fram av ledningsorganet för ALF eller av USVE. 
  
 Handlingsplanen kan exempelvis innehålla olika former av stöd under perioden från student till docent, samt en incitamentsstruktur som uppmuntrar till strävan att nå docentur. 
  
 Med relevanta yrkesgrupper avses för USVE relevant personal med direkt eller indirekt patientkontakt inom de för närvarande 22 yrken som kräver legitimation för att få utöva yrket samt andra relevanta yrken med krav på högskolekompetens, exempelvis biostatistiker, molekylärbiolog, socionom, folkhälsovetare. 
  
 642 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 5 
  
 Miniminivå 
  
 Definitioner och kommentarer 
  
 Vid USVE finns minst en kliniskt verksam erfaren forskarhandledare. 
  
 Vid USVE finns minst en kliniskt verksam doktorand, som aktivt deltar i sin forskarutbildning. 
  
 Med kliniskt verksam avses personal inom de för närvarande 22 yrken som kräver legitimation för att få utöva yrket samt andra relevanta yrken med krav på högskolekompetens, till exempel biostatistiker, molekylärbiolog, socionom, folkhälsovetare. 
  
 Med erfaren forskarhandledare avses minst docent. 
  
 Med kliniskt verksam doktorand avses person inom de för närvarande 22 yrken som kräver legitimation för att få utöva yrket samt andra relevanta yrken med krav på högskolekompetens, till exempel biostatistiker, molekylärbiolog, socionom, folkhälsovetare. 
  
 Vid USVE har någon av den kliniskt verksamma personalen genomfört ett halvtidsseminarium eller erhållit en doktorsexamen under en fyraårsperiod. 
  
 USVE samverkar, vid planering och genomförande av studier avseende klinisk forskning, med andra vårdenheter inom egen region, andra regioner, universitet och högskolor, näringsliv, patient- och närstående eller företrädande organisationer. 
  
 Kliniskt verksam personal vid USVE bedriver eller deltar kontinuerligt i regionala, nationella eller internationella studier avseende klinisk forskning. 
  
 Med kliniskt verksam personal avses personer inom de för närvarande 22 yrken som kräver legitimation för att få utöva yrket samt andra relevanta yrken med krav på högskolekompetens, till exempel biostatistiker, molekylärbiolog och socionom, folkhälsovetare. 
  
 Halvtidsseminarium ska genomföras för varje doktorand som ska avlägga doktorsexamen i syfte att kontrollera att målen för doktorsexamen är på god väg att realiseras. 
  
 För doktorsexamen krävs godkänd vetenskaplig doktorsavhandling samt att övriga examinations- moment i forskarutbildningen är godkända. 
  
 Nivån är satt för att även personalmässigt små enheter ska kunna utses till USVE. 
  
 Med samverkan, när så är relevant, avses övergripande gemensamt handlande på organisa- toriskt plan för visst syfte. Någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som utförs gemensamt. Samverkan med patient- och närstående och/eller företrädande organisationer avser USVE som har direkt patientkontakt. 
  
 Med kliniskt verksam personal avses personer inom de för närvarande 22 yrken som kräver legitimation för att få utöva yrket samt andra relevanta yrken med krav på högskolekompetens, till exempel biostatistiker, molekylärbiolog och socionom, folkhälsovetare. 
  
 643 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2022:22 
  
 Miniminivå 
  
 Definitioner och kommentarer 
  
 På USVE finns en kontinuerlig produktion av vetenskapliga artiklar. 
  
 Kliniskt verksam personal vid USVE deltar regelbundet i vetenskapliga möten och konferenser med egen veten- skaplig presentation. 
  
 Minst en forskare vid USVE har minst ett beviljat anslag i nationell eller internationell konkurrens med pågående dispositionsrätt. 
  
 Med vetenskapliga artiklar avses originalartiklar och översiktsartiklar, dvs. artiklar som genomgått sakkunniggranskning  
 (peer-review) 
  och publicerats (inklusive Epub ahead of print) i vetenskapliga tidskrifter. 
  
 Med kontinuerlig avses en ständigt pågående produktion. 
  
 Med kliniskt verksam personal avses personer inom de för närvarande 22 yrken som kräver legitimation för att få utöva yrket samt andra relevanta yrken med krav på högskolekompetens, till exempel biostatistiker, molekylärbiolog, socionom, folkhälsovetare. 
  
 Med vetenskaplig presentation avses inbjuden som talare eller deltagande med accepterat abstract, poster eller muntlig presentation vid nationella eller internationella vetenskapliga möten/konferenser. 
  
 Med beviljat anslag avses medel som beviljats där kliniskt verksam personal vid USVE är huvudsökande eller medsökande. 
  
 Dispositionsrätten kan ligga hos universitetet eller USVE. 
  
 644 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 5 
  
 Miniminivå 
  
 Definitioner och kommentarer 
  
 Kliniskt verksam personal vid USVE har tillgång till relevant stöd och lokaler som möjliggör klinisk forskning i tillräcklig omfattning. 
  
 Här avses kliniskt verksam personal som bedriver klinisk forskning. Med tillgång till avses att kliniskt verksam personal har tillgång till relevant stöd antingen vid enheten eller från annan aktör, t.ex. annan USVE på sjukhuset, landstingets organisation eller universitet/högskola. 
  
 Exempel på relevant stöd som möjliggör klinisk forskning: 
  
 •Tillgång till arbetsplats med dator 
  
 •Tillgång till för verksamheten adekvat bibliotekstjänst och aktuella tidskrifter 
  
 •Tillgång till relevanta digitala informationssystem 
  
 •Forskningsansökningar 
  
 •Projektplanering 
  
 •Framtagande av studieprotokoll och patientinformation 
  
 •Etikansökningar/regulatoriska dokument 
  
 •Avtalsskrivning 
  
 •Forskningssjuksköterska 
  
 •Good Clinical  
 Practice-utbildning 
  
 •Randomisering 
  
 •Core facilities 
  
 •Avancerad teknisk utrustning 
  
 •Utbildning om vad som gäller för forskning på biobanksprov 
  
 •Sjukvårdsintegrerad biobankning Biobanker och/eller biobanksdata inkl. service för tillgång till befintliga prov 
  
 •Biobanksservice för planering av studier 
  
 •Rådgivning och hjälp vid utformning av biobanskavtal 
  
 •Kvalitetsregister 
  
 •Datainsamling/datahantering/data- baskonstruktion 
  
 •Statistisk analys 
  
 •Forskningsdatabas 
  
 •Monitorering 
  
 •Innovationssystem 
  
 •Publikationsstöd 
  
 645 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2022:22 
  
 Miniminivå 
  
 Definitioner och kommentarer 
  
 Miniminivåer läkarutbildning 
  
 Nedan presenteras de 
  
 miniminivåer som beslutats för 
  
 USVE:s uppgift avseende 
  
 läkarutbildningen. 
  
 Vid USVE erbjuds VFU/VIL eller 
  
 annan utbildningsinsats. 
  
 Den personal som regelbundet 
  
 deltar i VFU/VIL för läkar- 
  
 studerande vid USVE har 
  
 erforderlig pedagogisk 
  
 handledarutbildning enligt 
  
 universitets direktiv. 
  
 Vid USVE erbjuds alla läkar- 
  
 studerande en namngiven 
  
 handledare under VFU/VIL som de 
  
 kan vända sig till. 
  
 Personal som handleder 
  
 Universitetet ansvarar för handledarinstruktionerna. 
  
 läkarstudenter vid USVE följer 
  
 handledarinstruktionerna. 
  
 Utbildningens lärandemål för VFU/VIL är kända av personal som handleder läkarstudenter. 
  
 USVE kan redovisa exempel på hur kursutvärderingar och uppföljningar under VFU/VIL har använts i förbättringsarbetet. 
  
 Vid USVE används en känd skriftlig rutin för studenter som inte uppfyller lärandemålen. 
  
 USVE tillhandahåller lokaler och basal utrustning som möjliggör verksamhetsintegrerad utbildning av läkarstudenter. 
  
 Lärandemålen är framtagna av universitetet. USVE kan dessutom ha omsatt lärandemålen i mer detaljerade mål anpassade för verksamheten. 
  
 Universitetet ansvarar för kursutvärderingar. 
  
 Med uppföljning under VFU/VIL avses att USVE inhämtar feedback från läkarstudenter. 
  
 Med rutin avses ett bestämt tillvägagångssätt för hur aktiviteter ska genomföras samt hur ansvaret ska fördelas. 
  
 Universitetet ansvarar för rutinen/riktlinjen. 
  
 Exempel på relevant infrastruktur som möjliggör utbildning av läkare: 
  
 •Ändamålsenliga lokaler för seminarier och utbildning 
  
 •Ändamålsenlig utbildningsmiljö för klinisk färdighetsträning 
  
 •Tillgång till arbetsplats med dator 
  
 •Tillgång till för verksamheten adekvat bibliotekstjänst och aktuella tidskrifter 
  
 •Tillgång till relevanta digitala informationssystem 
  
 646 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 5 
  
 MiniminivåDefinitioner och kommentarer 
  
 Miniminivåer utveckling av  
 hälso-och 
  sjukvård 
  
 Nedan presenteras de miniminivåer som beslutats för USVE:s uppgift avseende utveckling av hälso- och sjukvård. 
  
 USVE kan redovisa på vilket sätt kliniskt verksam personal använder kunskapsstöd. 
  
 Kliniskt verksam personal vid USVE har under året deltagit i framtagande eller uppdatering av kunskapsstöd. 
  
 USVE förmedlar resultatet av sin verksamhet och sitt utvecklingsarbete i en skriftlig årsrapport. 
  
 Med kunskapsstöd avses exempelvis riktlinjer och vårdprogram. 
  
 Med utvecklingsarbete avses användande av vetenskap eller beprövad erfarenhet (exempelvis införande av och utmönstring av metoder) samt innovationer i syfte att utveckla verksamheten. 
  
 Med förmedla avses att göra den skriftliga rapporten tillgänglig och sprida till övriga delar av hälso- och sjukvården. 
  
 USVE använder data från för verksamheten relevanta kvalitetsregister i utvärdering och utveckling av verksamheten. 
  
 USVE använder data från mätningar av patienternas upplevelser och kan redovisa att det bidragit till utveckling av verksamheten. 
  
 USVE samverkar med patienter och närstående eller patient- och närståendeorganisationer i utvärderings- och utvecklingsarbetet. 
  
 Med utvärdera avses bedöma resultatet av en verk- samhet eller åtgärd. 
  
 Med utveckla verksamheten avses att konkreta förändringar införs i verksamheten med syfte att leda till förbättringar för patienterna. 
  
 Med patienternas upplevelser avses: 
  
 •Upplevelse av sin egen sjukdom och hälsa efter behandling eller annan intervention (till exempel symtom, funktionsförmåga, hälsorelaterad livskvalitet). 
  
 •Upplevelser av vården (till exempel bemötande, förtroende, delaktighet, väntetider, kontakt, samordning). 
  
 Avser USVE som har direktkontakt med patienter. 
  
 Avser USVE som har direktkontakt med patienter. 
  
 647 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2022:22 
  
 Miniminivå 
  
 Definitioner och kommentarer 
  
 USVE har en skriftlig och på ledningsnivå beslutad strategi, rutin eller motsvarande som stöder innovationer, till följd av utvecklingsarbete och forskningsresultat och som är känd i verksamheten. 
  
 Vid USVE finns en rutin för att kontinuerligt följa upp den kliniskt verksamma personalens individuella fortbildnings- och vidareutbildningsplaner. 
  
 Med ledningsnivå avses den nivå som har mandat att fastställa gemensamma strategier/riktlinjer eller motsvarande. Strategin/rutinen kan vara beslutad på annan nivå än USVE, till exempel av landstinget/ regionen. Med strategi avses en långsiktig över - gripande plan. 
  
 Strategin kan exempelvis innehålla stöd till anställda med målet att de ska ha kunskap, kompetens och färdigheter för att bidra till innovationer i hälso - och sjukvården. Den kan också innehålla stöd för utveckling och implementering av innovationer i hälso- och sjukvården. 
  
 Med rutin avses ett bestämt tillvägagångssätt för hur aktiviteter ska genomföras samt hur ansvaret ska fördelas. 
  
 Med innovationer avses goda idéer som har utvecklats till nyskapandeprodukter, tjänster eller arbetsmetoder till nytta för invånare, patienter, och medarbetare och som svarar mot behov och efterfrågan i vardagen och omvärlden. Värdet uppstår i nyttiggörandet och tillämpningen av en idé. 
  
 Med kliniskt verksam personal avses personer inom de för närvarande 22 yrken som kräver legitimation för att få utöva yrket samt andra relevanta yrken med krav på högskolekompetens, till exempel biostatistiker, molekylärbiolog, socionom, folkhälsovetare. 
  
 Med fort- och vidareutbildning avses utbildning i syfte att upprätthålla och utveckla den kompetensnivå som krävs för att kunna utföra arbetsuppgifterna. 
  
 Med rutin avses ett bestämt tillvägagångssätt för hur aktiviteter ska genomföras samt hur ansvaret ska fördelas. 
  
 Källa: Socialstyrelsen. 2020. Bilaga Beslut om miniminivåer som universitetssjukvården bör uppnå med utgångspunkt i vad som anges i  
 ALF-avtalet. 
  
 648 
  
 Bilaga 6 
  
 Fördjupad information om barn och ungas psykiska hälsa 
  
 Den här bilagan kompletterar kapitel 7 Barn och ungas psykiska hälsa. I bilagan beskrivs först de statliga satsningar som gjorts för att förbättra tillgängligheten till barn- och ungdomspsykiatri (BUP) och tillgängligheten generellt för barn och unga med psykisk ohälsa under  
 2007–2015. 
  Därefter redogörs för prestationskraven och den prestationsbaserade ersättningen som varit kopplad till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP. Slutligen finns en kort sam- manställning av hur regionerna använt de fördelade medlen från de statliga satsningarna under  
 2007–2012 
  samt 2018. 
  
 Statliga satsningar för att förbättra tillgängligheten till BUP och tillgängligheten generellt för barn och unga med psykisk ohälsa under  
 2007–2015 
  
 Nedan beskriver vi kortfattat de huvudsakliga satsningar som gjorts kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP och tillgänglighet till BUP, samt kort även andra tillgänglighetsats- ningar för barn och unga med psykisk ohälsa under  
 2007–2015. 
  I kapi- tel 7, avsnitt 7.6.1 finns motsvarande beskrivning av satsningarna för de efterföljande åren  
 2016–2022. 
  
 649 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2022:22 
  
 Statliga satsningar för perioden  
 2007–2011 
  
 Statens psykiatrisatsning 
  
 Under  
 2007–2011 
  pågick Statens psykiatrisatsning. Regeringens poli- tik för personer med psykisk sjukdom eller psykisk funktionsned- sättning pekade ut tre huvudområden: vården, vardagen och valfri- heten. Vart och ett av dessa var kopplade till definierade mål. Utifrån det övergripande syftet med satsningen angavs också fyra priorite- rade områden: insatser riktade till barn och ungdomar, arbete och sysselsättning för personer med psykisk funktionsnedsättning, sats- ningar på kompetens och evidens samt stöd för långsiktigt kvalitets- och utvecklingsarbete. Totalt avsatte regeringen 3,6 miljarder kronor (720 miljoner kronor per år) under  
 2007–2011 
  till olika fördefinierade insatser inom de tre ovan angivna huvudområdena. Merparten av med- len användes för uppdrag till olika myndigheter, lärosäten och pro- jekt inom enskilda kommuner och regioner.1 Statens psykiatrisatsning skiljde sig från tidigare satsningar genom att kommuner och regioner fick mindre möjlighet att själva bestämma inriktning och hur medlen skulle användas. Dessutom infördes en ny styrform genom att sats- ningen för målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP inne- bar prestationsbaserad ersättning från och med 2009.2 
  
 Utöver de statliga satsningarna för att införa vårdgarantin (2,45 mil- jarder under  
 2005–2008) 
  och för att generellt förbättra tillgängligheten till vården (8,6 miljarder under  
 2002–2008) 
  tilldelades regionerna 214 miljoner kronor per år under  
 2007–2008 
  för att förbättra till- gängligheten till BUP i syfte att nå målet med målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP.3 2007 års statsbidrag hade en bre- dare inriktning med mål om tillgänglighet, kvalitet, kompetens och inrapportering till register, medan 2008 års statsbidrag presenterades som en plattform för insatser som syftade till att nå den planerade målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP 2011. Även  
 2009–2011 
  fick Socialstyrelsen i uppdrag att fördela 214 miljoner kro- nor per år, för att förbättra tillgängligheten till BUP och för att upp- 
  
 1Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar, Lär- domar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10 och SOU 2018:90. För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt, Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa, s.  
 187–188. 
  
 2Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar, Lär- domar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10. 
  
 3Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Överenskommelse för 2009. 
  
 650 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 6 
  
 nå målsättningen.4 Som framgår ovan var de stimulansmedel som var kopplade till målsättningen prestationsbaserade från och med 2009. Kraven för måluppfyllelse fastställdes genom årliga överenskommel- ser mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), se rubriken Prestationsbaserad ersättning kopplad till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP nedan samt tabell 1 och tabell 2. Efter den initiala särskilda överenskommelsen om målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP 2009 ingick målsättningen i stället i överenskommelserna om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård (kömiljarden), det vill säga de överenskommer som var kopplade till vårdgarantin, under  
 2010–2012.5 
  
 Satsningar på första linjens vård 
  
 I en kartläggning av förutsättningarna för en målsättning om en för- stärkt vårdgaranti inom BUP konstaterade SKR att en god tillgång till första linjens insatser var en förutsättning för att korta vänte- tiderna till BUP, se även kapitel 7, avsnitt 7.5.6 Staten och SKR in- gick därför ytterligare en överenskommelse 2008 som syftade till att stödja utvecklingen av framgångsrika insatser för att förebygga psykisk ohälsa hos barn och unga och en första linjens vård och omsorg för barn och unga med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. I projektet som kallades Modellområdesprojektet  
 (2008–2011) 
  valdes 14 områden med regioner och kommuner ut för att utveckla ett antal modeller för samverkan mellan de olika aktörerna som på olika sätt arbetar med barn och ungdomar. Projektet handlade om ett förändringsarbete inom första linjens vård och omsorg. Målet var att projektet på sikt skulle leda till en bättre samverkan mellan regioner och kommuner och därmed till en bättre vård och omsorg för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Överenskommelsen förnyades 2009 och 2010. Staten och SKR enades 2011 om en fortsatt satsning, Psynkprojektet  
 (2011–2014), 
  eftersom erfarenheter som gjordes under projektets 
  
 4Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011. 
  
 5Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insat- ser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. Överenskommelse för 2010; 2011 års överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård; 2012 års överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. 
  
 6SKR. 2007. Tillgänglighet till insatser för att möta psykisk ohälsa hos barn och ungdomar. 
  
 651 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2022:22 
  
 gång bedömdes kunna vara till stor nytta för andra kommuner och regioner.7 Det gällde exempelvis erfarenheter kring gemensam led- ning och styrning, samverkan och uppföljning.8 Målet med Psynk- projektet var att utforma och implementera effektiva strategier för hälsofrämjande insatser och erbjuda vård på rätt nivå för barn och unga med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom.9 Drygt 30 miljoner kronor avsattes årligen till dessa satsningar.10 
  
 Statliga satsningar för perioden  
 2012–2015 
  
 PRIO-satsningen 
  
 År 2012 lanserade regeringen handlingsplanen PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa  
 2012–2016. 
  Målet med handlingsplanen var att skapa förutsättningar för ett långsiktigt förändringsarbete hos huvudmännen och andra berörda aktörer för att förbygga psykisk ohälsa och att utveckla vården och omsorgen till personer med psykisk ohälsa. Satsningen utgick från tre övergri- pande mål: 
  
 •en jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg av god kvalitet 
  
 •tillgång till arbete och anpassad sysselsättning 
  
 •möjlighet till delaktighet och inflytande.11 
  
 7Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om intensifierat sam- verkansarbete för barn och ungas psykiska hälsa. Överenskommelse för 2011. 
  
 8SKR. 2015. Psynk – Psykisk hälsa barn och unga, Slutrapport för Psynk, År  
 2011–2014. 
  
 9Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om intensifierat sam- verkansarbete för barn och ungas psykiska hälsa. Överenskommelse för 2011. 
  
 10Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om pilotstudie för förändringsarbete avseende första linjens vård och omsorg för barn och ungdomar med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Överenskommelse för 2008; Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatt förändringsarbete avseende första linjens vård och omsorg för barn och ungdomar med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Överenskommelse för 2009; Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatt förändringsarbete avseende första linjens vård och omsorg för barn och ungdomar med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Överenskommelse för 2010; Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om intensifierat samverkansarbete för barn och ungas psykiska hälsa. Överenskommelse för 2011; Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting; Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2013, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting; Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2014, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 11Regeringskansliet. 2012. PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa  
 2012–2016. 
  
 652 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 6 
  
 De övergripande målen reviderades 2014 till: 
  
 •god vård och omsorg: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, effektiv, jämlik, i rimlig tid och samordnad, 
  
 •tillgång till arbete, anpassad sysselsättning och stöd i boendet efter behov, 
  
 •möjlighet till delaktighet och inflytande.12 
  
 I  
 PRIO-handlingsplanen 
  fanns två särskilt prioriterade målgrupper: 
  
 •barn och unga med psykisk ohälsa, 
  
 •personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk proble- matik.13 
  
 Utöver detta skulle insatser riktade till alla personer med psykisk ohälsa prioriteras inom områdena: 
  
 •kunskapsstöd, kompetensutveckling och kvalitetsarbete, 
  
 •bemötande, delaktighet och inflytande.14 
  
 I handlingsplanen konstaterades att det fanns svårigheter i samverkan och samordning mellan de olika aktörer som gav insatser till många patienter i de två prioriterade målgrupperna. Att stärka samverkan mellan kommuner och regioner var därför ett viktigt inslag i överens- kommelsen om stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa mellan staten och SKR som slöts årligen mellan 2012 och 2015.15 Huvuddelen av  
 PRIO-satsningen 
  utgjordes av dessa överenskommel- ser där utvecklingsinsatser och prestationsbaserad ersättning till re- gioner och kommuner har ingått. Överenskommelserna omfattade också grundläggande krav som regionerna och kommunerna skulle leva upp till för att kunna få ta del av medlen. Grundkraven var ut- formade så att regioner och kommuner behövde samverka för att uppnå dem. Ett grundkrav gällde överenskommelser om samverkan 
  
 12Regeringskansliet. 2014. Reviderad handlingsplan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa  
 2014–2016. 
  
 13Regeringskansliet. 2012. PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa  
 2012–2016. 
  
 14Regeringskansliet. 2012. PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa  
 2012–2016. 
  
 15Regeringskansliet. 2012. PRIO psykisk ohälsa – plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa  
 2012–2016. 
  
 653 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2022:22 
  
 kring personer med psykisk funktionsnedsättning. Ett annat grund- krav handlade om att det skulle finnas beslut som tydliggjorde an- svarsfördelningen inom och mellan kommun och region för insatser till barn och unga som har, eller riskerar att utveckla, psykisk ohälsa. Detta utvecklades senare till att regionerna och kommunerna skulle erbjuda webbaserad information eller liknande med beskrivningar utifrån sin ansvarsfördelning om var i länet stöd och hjälp ges till barn och unga med psykisk ohälsa.16 Den ekonomiska omfattningen av  
 PRIO-satsningen 
  uppgick totalt till 3,4 miljarder kronor.17 
  
 Från att tidigare varit en del av överenskommelserna om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjuk- vård inkluderades målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP i överenskommelserna om stöd till riktade insatser inom om- rådet psykisk ohälsa inom ramen för  
 PRIO-handlingsplanen 
  från och med 2013. Även dessa år utgjordes medlen för målsättningen av pre- stationsbaserad ersättning. Under  
 2012–2015 
  avsattes totalt 674 mil- joner kronor för prestationsbaserad ersättning till regionerna för måluppfyllelse av prestationskrav kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP, se rubriken Prestationsbaserad er- sättning kopplad till målsättningen om en förstärkt vårdgarantin inom BUP och tabell 1.18 
  
 Satsningar på första linjens vård 
  
 År 2012 fanns även en prestationsbaserad del kopplad till utveckling av första linjens vård. I överenskommelsen konstaterades att till- gängligheten till BUP påverkas av hur första linjens vård fungerar. Vidare konstaterades att det fanns behov av definitioner och möjliga mätpunkter för första linjens vårdprocesser. 50 miljoner kronor för- 
  
 16Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2015, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 17Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar, Lär- domar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10. 
  
 182012 års överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fort- satta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård; Stöd till riktade in- satser inom området psykisk ohälsa 2013, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting; Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2014, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting; Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2015, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 654 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 6 
  
 delades till de kommuner och regioner som deltog i en förstudie om hur tillgängligheten till den första linjens vård skulle mätas.19 
  
 Även 2015 fanns ett prestationskrav kopplat till första linjens vård. Syftet var att stimulera en positiv utveckling av införandet av första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa. Kravet för att få ta del av medlen, som uppgick till 80 miljoner kro- nor, var att regionerna skulle registrera väntetiderna från första kontakt till första besök i första linjen för minst en enhet. I ett längre perspektiv var målet att stimulera utvecklingen av första linjens verk- samheter och att få en bild av i vilken utsträckning specialistverk- samheten avlastades av dessa.20 
  
 Som framgår ovan pågick också Psynkprojektet under  
 2011–2014, 
  vars syfte var att implementera effektiva strategier för hälsofräm- jande insatser och erbjuda vård på rätt nivå för barn och unga med psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. I slutredovisningen av Psynk- projektet konstaterade SKR att vissa delar av utvecklingsarbetet hade överträffat förväntningarna, medan andra inte motsvarade förhopp- ningarna. Bland annat ansågs ansvarsfördelningen för barns psykiska hälsa fortfarande vara otydlig efter projektets slut. Sammantaget bedömde SKR att projektet ändå bidragit till det övergripande målet på flera sätt, inte minst genom att ta fram olika verktyg och stöd- material. Dock konstaterade SKR att det verkade krävas mer hand- gripligt stöd från både nationell, regional och lokal nivå snarare än information för att kunna fatta nödvändiga beslut och implemen- tera dem.21 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys delade denna bedömning i sin uppföljning och menade att handgripligt stöd för att genomdriva och hålla ihop komplexa förändringsprocesser är en förutsättning för att insatser av den karaktären ska bli långsiktiga och integreras som en del av de ordinarie verksamheterna inom kom- muner och regioner. Myndigheten konstaterade också att projektet hade bidragit till de insatsspecifika målen bland annat genom fram- tagandet av olika verktyg och stödmaterial. Vidare ansåg myndig- heten att Psynkprojektet bidragit till att initiera och förstärka utveck- lingsarbetet och att genomförandet synliggjort en del av kommunernas och regionernas utmaningar när det gällde att förbättra stödet till 
  
 19Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 20Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2015, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 21SKR. 2015. Psynk – Psykisk hälsa barn och unga, Slutrapport för Psynk, år  
 2011–2014. 
  
 655 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2022:22 
  
 barn och unga. Myndigheten konstaterade också att samtliga initiativ som tagits inom projektet hade utgått från kommunernas och regio- nernas behov. Eftersom flertalet av behoven ännu inte var tillgodo- sedda menade myndigheten att det fanns anledning att arbeta vidare med dem.22 
  
 Prestationsbaserad ersättning kopplad till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP 
  
 Tabell 1 och tabell 2 visar en något förenklad bild av de gällande pre- stationskraven för  
 2009–2015 
  respektive  
 2020–2022. 
  Informationen är hämtad från de överenskommelser där prestationskrav funnits kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP. 
  
 22Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. 2015. Psykisk hälsa – ett gemensamt ansvar, Lär- domar från PRIO och tidigare statliga satsningar sedan 1995, rapport 2015:10, bilaga 4. 
  
 656 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 6 
  
 Perioden  
 2009–2015 
  
 Tabell 1 Prestationskrav kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP  
 2009–2015 
  
 År som grund för fördelning Prestationskrav 
  
 Ekonomiska medel 
  
 2009 
  
 Överenskommelse om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 • 80 % av patienterna får ett 
  
 107 miljoner kronor. 
  
 första besök inom specialiserad 
  
 vård inom högst 30 dagar. 
  
 • 60 % av patienterna får 
  
 107 miljoner kronor. 
  
 definierade behandlingar och 
  
 fördjupade utredningar inom planerad specialiserad vård inom högst 60 dagar. 
  
 2010 Överenskommelse om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. 
  
 2011–2012 
  Överenskommelser om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. 
  
 2013–2015 
  Överenskommelser om stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa. 
  
 • 90 % av patienterna i regio- 
  
 107 miljoner kronor. 
  
 nen har väntat 30 dagar eller 
  
 kortare på ett första besök. 
  
 •90 % har väntat 60 dagar eller 107 miljoner kronor. kortare på beslutad fördjupad utredning/behandling. 
  
 • 90 % av barn och unga med 
  
 2011 och 2012: 
  
 beslut om en första bedömning 
  
 107 + 107 miljoner kronor. 
  
 inom den specialiserade barn- 
  
 och ungdomspsykiatrin, eller 
  
 annan verksamhet med uppdrag 
  
 kring psykisk ohälsa, har fått en 
  
 bedömning inom 30 dagar. 
  
 • 80 % av barn och unga med 
  
 2013 och 2014: 
  
 beslut om en fördjupad utred- 
  
 80 + 100 miljoner 
  
 ning/behandling inom den 
  
 kronor. 
  
 specialiserade barn- och ung- 
  
 domspsykiatrin, eller annan 
  
 2015: 
  
 verksamhet med uppdrag kring 
  
 50 + 50 miljoner kronor. 
  
 psykisk ohälsa, har påbörjat 
  
 fördjupad utredning eller 
  
 behandling inom 30 dagar. 
  
 Källa: Utredningens sammanställning baserat på respektive års överenskommelse. 
  
 Som framgår av tabell 1 förändrades kraven för att få ta del av medlen från 2009 till 2010 och från 2010 till 2011. Från och med 2011 gällde att 90 procent fått första besök och 80 procent fått fördjupad utredning eller behandling inom målsättningens tidsgräns, det vill säga inom 30 dagar. Samma prestationskrav gällde fram till och med 2015. Även skrivningarna kring prestationskraven och redovisnings- 
  
 657 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2022:22 
  
 kraven ändrades och utvecklades med åren för att öka tydligheten kring vad och hur det skulle rapporteras till väntetidsdatabasen. Exem- pelvis har skrivningarna kring vilka enheter som ska rapportera änd- rats med åren, vilket bara delvis framgår av tabell 1 ovan (även under  
 2011–2015). 
  En annan viktig förändring var att från och med 2011 skulle faktiska väntetider registreras, se även kapitel 7, avsnitt 7.7.1.23 
  
 Som tabell 1 visar sänktes den prestationsbaserade ersättningen kopplad till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP från och med 2013. Av överenskommelsen för 2013 framgår att en anledning till att medlen minskade från och med 2013 var att staten tillskjutit medel under sex år för att möjliggöra en långsiktig upp- byggnad av kapacitet och att de flesta regionerna gav ett första besök inom 30 dagar. Nytt för 2013 var att prestationsdelen för målsätt- ningen ingick i överenskommelsen mellan staten och SKR om stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa. För regionernas del innebar det att ersättningen från och med 2013 endast utgick till de regioner som utöver prestationsmålen för tillgänglighet klarade två grundkrav, se rubriken Statliga satsningar för perioden  
 2012–2015.24 
  
 23Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Överenskommelse för 2009; Överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård. Överenskommelse för 2010; 2011 års överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård; 2012 års överenskommelse mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting om fortsatta insatser för att förbättra patienters tillgänglighet till hälso- och sjukvård; Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2013, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting; Stöd till rik- tade insatser inom området psykisk ohälsa 2014, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting; Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2015, överens- kommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 24Stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2013, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. 
  
 658 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 6 
  
 Perioden  
 2020–2022 
  
 Tabell 2 Prestationskrav kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP  
 2020–2022 
  
 Prestationskrav 
  
 Ekonomiska medel 
  
 Block 1 
  
 Block 1 
  
 • 72 % av de genomförda besöken, fördjupade 
  
 Fördelat på tre prestationskrav: 
  
 utredningarna respektive behandlingarna ska ha 
  
 – Första besök 
  
 skett inom 30 dagar. 
  
 – Fördjupad utredning 
  
 • Om regionen har fler än 20 barn/ungdomar som 
  
 – Behandling. 
  
 väntar på besök, fördjupad utredning respektive 
  
 behandling ska regionen även uppfylla kravet om 
  
 att minst 72 % av de väntande ska ha väntat max 
  
 30 dagar. 
  
 2020: 294 miljoner kronor. 
  
 Enligt tilläggsöverenskommelse 
  
 2020 ströks prestationskrav i block 1 
  
 från och med 1 mars 2020 och 
  
 300 miljoner kronor avsattes då till 
  
 BUP. 
  
 2021: 190 miljoner kronor enligt 
  
 tilläggsöverenskommelse: 
  
 1  
 september–30 
  november. 
  
 2022 – Alternativt prestationskrav infördes: 
  
 2022: ca 301,5 miljoner kronor. 
  
 Uppvisa en förbättring jämfört med samma månad 
  
 föregående år, dvs. en större andel av de 
  
 genomförda besöken, fördjupade utredningarna 
  
 respektive behandlingarna inom BUP ska ha skett 
  
 inom 30 dagar 2022 jämfört med samma månad 
  
 2021. 
  
 –Förbättring med  
 5,0–6,9 
  procentenheter ger regionen 50 % av regionens reserverade månadspott. 
  
 –Förbättring med  
 7,0–9,9 
  procentenheter ger 75 % av månadspotten. 
  
 –Förbättring med 10,0 procentenheter eller mer ger 100 % av månadspotten. 
  
 Block 2 
  
 Block 2 
  
 • Prestationskrav för strategiskt utvecklingsarbete 
  
 Öronmärkta för tillgänglighets- 
  
 (handlingsplan) och förbättrad väntetidsstatistik. 
  
 satsningar för BUP: 
  
 2020: 80 miljoner kronor 
  
 2021: 190 miljoner kronor 
  
 2022: 80 miljoner kronor. 
  
 Källa: Utredningens sammanställning baserat på respektive års överenskommelse. 
  
 659 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2022:22 
  
 Till skillnad från tidigare år gjordes i överenskommelserna om ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården  
 2020–2022 
  en annan uppdel- ning av medlen. En del av medlen skulle nu gå till första besök, en del till fördjupad utredning och en del till behandling. Tidigare år hade fördjupad utredning och behandling haft en gemensam pott, som de flesta åren utgjorde hälften av de totalt avsatta medlen. Kravet för genomförda första besök, fördjupade utredningar och behand- lingar var också sänkt till 72 procent inom 30 dagar. En annan skill- nad med den nya modellen jämfört med föregående år var att det förutom ett krav på genomförda insatser nu även infördes krav kopplat till de väntande barnen och ungdomarna. Minst 72 procent av de väntande skulle ha väntat högst 30 dagar på respektive insats. Kravet kopplat till de väntande gällde för de regioner som hade fler än 20 väntande till respektive vårdinsats. En tredje skillnad med modellen 2020 var att medlen fördelades per månad i stället för utifrån medelvärdet för uppföljningsperioden och om en region inte klarade prestationskraven en viss månad så skulle medlen överföras till en bonuspott, som var kopplad till första besök och operation eller åt- gärd inom den specialiserade vården, i stället för att de totala medlen delades av de regioner som uppfyllt prestationskraven som skett tidigare år. Avsikten var att premiera långsiktighet och kontinuitet i arbetet för en ökad tillgänglighet inom den specialiserade vården. Dessutom infördes en ytterligare del i överenskommelsen 2020 som innehöll prestationskrav för strategiskt utvecklingsarbete och för- bättrad väntetidsstatistik, där även BUP ingick (80 miljoner kronor).25 
  
 På grund av  
 covid-19-pandemin 
  beslutades i april 2020 om en tilläggsöverenskommelse som innebar att prestationskraven kopp- lade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP ströks från och med 1 mars 2020 och 300 miljoner kronor avsattes då till BUP.26 Samma modell för prestationskrav kopplat till målsättningen som den initiala från 2020 gällde för senare delen (september till novem- ber) av 2021. Återigen fördelades medlen, 190 miljoner kronor, ut- ifrån medelvärdet för uppföljningsperioden och medlen för de regio- ner som inte uppnått prestationskraven skulle delas av de regioner som uppnått prestationskraven. Överenskommelsen innehöll också ett andra 
  
 25Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 26Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2020, Tilläggsöverenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 660 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 6 
  
 block med prestationskrav för strategiskt utvecklingsarbete och för- bättrad väntetidsstatistik, där BUP ingick (190 miljoner kronor).27 
  
 Även 2022 innebär prestationskraven kopplade till målsättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP att regionerna kan kvalificera sig till medlen genom att minst 72 procent av de genomförda be- söken, fördjupade utredningarna respektive behandlingarna sker inom 30 dagar. Om regionen har fler än 20 barn och unga som väntar på besök, fördjupad utredning respektive behandling ska regionen även uppfylla kravet om att minst 72 procent av de väntade har vän- tat max 30 dagar. Nytt för 2022 är att regionerna alternativt kan kvali- ficera sig till medlen genom att uppvisa en förbättring jämfört med samma månad föregående år  
 (februari–november), 
  det vill säga en större andel av de genomförda besöken, fördjupade utredningarna respektive behandlingarna inom BUP ska ha skett inom 30 dagar 2022 jämfört med samma månad 2021. Beroende på förbättringens storlek kan regionen kvalificera sig till 50, 75 eller 100 procent av regionens reserverade månadspott, se tabell 2. Totalt är cirka 301,5 mil- joner kronor avsatta jämnt fördelat på de tre momenten första besök, fördjupad utredning respektive behandling. Om en region inte klarar ett visst prestationskrav en viss månad så överförs medlen till en bonuspott. Bonuspotten ska sedan fördelas utifrån totala antalet prestationskrav i hela tillgänglighetsöverenskommelsen som regio- nerna har uppnått under året. På samma sätt som 2020 och 2021 innehåller 2022 års överenskommelse ett andra block för strategiskt utvecklingsarbete där 80 miljoner kronor fördelas särskilt till regio- nerna för insatser som syftar till att korta väntetiderna inom BUP.28 
  
 Hur medlen har använts  
 2007–2012 
  samt 2018 
  
 Nedan beskrivs hur medlen från de statliga satsningarna har använts under  
 2007–2012 
  samt 2018. I kapitel 7, avsnitt 7.7.3 finns motsva- rande beskrivning för 2020. 
  
 27Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner och Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021, Tilläggsöverens- kommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 28Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 661 
  
 Bilaga 6 
  
 SOU 2022:22 
  
 Socialstyrelsen har i sina uppföljningar av regionernas insatser för mål- sättningen om en förstärkt vårdgaranti inom BUP under åren 2007– 2012 konstaterat att de insatser som regionerna genomförde med stats- bidragen hade en stor bredd och variation. En del regioner priorite- rade ett fåtal insatser, medan andra regioner satsade på ett tjugotal insatser. Flera regioner satsade på långsiktiga insatser som planera- des pågå under flera år. En del insatser blev permanenta med tiden. Störst fokus låg på tillgänglighetssatsningar och med åren blev det allt vanligare med mer renodlade tillgänglighetssatsningar för att för- korta väntetiderna och att uppnå målsättningen om en förstärkt vård- garanti inom BUP. Tillgänglighetssatsningarna handlade bland annat om rekrytering, personalförstärkning och upphandling av neuro- psykiatriska utredningar. Kompetensutveckling och kvalitetsarbete, såsom utvecklande av rutiner, metoder och riktlinjer, var andra prio- riterade områden. Medel användes även till samverkansprojekt, både med verksamheter inom och utanför regionerna (vanligast var sam- verkan med elevhälsa och socialtjänst följt av ungdomsmottagningar).29 Insatser för att utveckla första linjens vård var vanliga.30 Medel för- delades till BUP, men även till andra verksamheter såsom primär- vården, barn- och mödrahälsovård, ungdomsmottagningar, barn- och ungdomshabilitering samt barn- och ungdomsmedicin.31 
  
 ISocialstyrelsens uppföljning av  
 2016–2018 
  års överenskommel- ser om stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa ingår en redogörelse för hur regionerna använt 2018 års stimulansmedel för den särskilda satsningen på barn och unga, en bredare satsning för att stimulera initiativ för att nå barn och unga (250 miljoner varav drygt 217 miljoner kronor hade använts vid tidpunkten för uppfölj- ningen). Uppföljningen visade att 29 procent av de redovisade med- len använts till att starta nya, eller att förstärka, förbättra, och be- driva befintliga verksamheter. Av dessa medel användes ungefär en tredjedel till att förstärka första linjen för barn och unga i en region. Ytterligare en knapp fjärdedel av medlen hade använts till att på olika sätt göra vården mer tillgänglig. Det handlade exempelvis om att im- plementera internetbehandling, triageringsverksamheter och att köpa 
  
 29Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av lands- tingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011. 
  
 30Socialstyrelsen. 2010. Satsning på en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa 2009, Uppföljning av statsbidrag och Socialstyrelsen. 2012. Insatser till barn och unga med psykisk ohälsa – uppföljning av landstingens insatser för den förstärkta vårdgarantin 2011. 
  
 31Socialstyrelsen. 2010. Satsning på en förstärkt vårdgaranti för insatser till barn och unga med psykisk ohälsa 2009, Uppföljning av statsbidrag. 
  
 662 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 6 
  
 in neuropsykiatriska utredningar. Övriga medel användes till utveck- ling av arbetssätt och rutiner (8 procent), kompetensökning (7 pro- cent), förebyggande arbete (6 procent), ospecificerat utvecklingsarbete (5 procent), bemanning (3 procent), samverkan (2 procent), metod (2 procent), övrigt (5 procent) och ospecificerat (11 procent).32 
  
 32Socialstyrelsen. 2019. Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa, Uppföljning och analys av överenskommelser mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting  
 2016–2018, 
  Slutrapport. 
  
 663 
  
 Bilaga 7 
  
 Underlag inför nulägesrapport 15 oktober 2021 gällande överenskommelsen Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 2021 
  
 I Tilläggsöverenskommelsen 1 juli 2021 om Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården står följande: 
  
 För att följa upp regionernas arbete med de insatser och åtgärder som beskrivits i de regionala handlingsplanerna som redovisades 31 mars 2021 ska regionerna senast den 15 oktober 2021 inkomma med en nuläges- rapport. Nulägesrapporten ska utgå från den regionala handlingsplanen och ska innehålla en statusuppdatering vad gäller regionens arbete med hand- lingsplanens genomförande under 2021. Rapporten ska också innehålla en beskrivning av hur regionen vid rapporttillfället ligger till i förhållande till sina mål samt en redogörelse för det fortsatta arbetet för att uppnå de målsättningar för väntetider och vårdköer som har angivits i handlings- planen. 
  
 Utöver detta ska regionerna också beskriva sitt arbete med kvalitets- säkring och implementering av den nya modellen för uppföljning av specialiserad vård samt eventuella brister i täckningsgrad och inrappor- tering. 
  
 Utgångspunkten för nulägesrapporten är den regionala handlings- plan som lämnades 31 mars 2021. Nedan följer frågor som kan använ- das som vägledning när nulägesrapporten tas fram. 
  
 Frågorna specificerar det som efterfrågas i överenskommelsen. De frågor som gäller den nya modellen för specialiserad vård har kom- pletterats med samma frågor för primärvårdsmodellen. 
  
 1.Ange regionens målsättningar som presenterades i den regionala handlingsplanen. Om regionens målsättningar inte var tydliga och 
  
 665 
  
 Bilaga 7 
  
 SOU 2022:22 
  
 mätbara i handlingsplanen bör de om möjligt förtydligas i nuläges- rapporten. 
  
 2.Ange regionens nulägesresultat för de satta målen så tidsmässigt nära inlämnandet av nulägesrapporten som möjligt. Ange samti- digt vilket datum som resultaten är avlästa. 
  
 3.Ange och motivera regionens resultat för den lagstadgade vård- garantin  
 (0-)3-90-90 
  och läget för de överenskomna målsättningarna gällande BUP  
 30-30-30 
  (om dessa inte redovisats under punkt 2). 
  
 4.Ange översiktligt några mått på hur regionens produktionsdata för tillgänglighet ser ut för 2021 jämfört tidigare år. Hur har vård- produktionen förändrats jämfört med tidigare år? Vad ser ni är orsaken till detta? 
  
 5.Vilka av handlingsplanens insatser för att nå målen har påbörjats och vilka har genomförts hittills under året? 
  
 6.Vilka av handlingsplanens insatser har inte genomförts eller på- börjats? Beskriv varför. 
  
 7.Har regionen beslutat om ytterligare tillgänglighetsinsatser till följd av  
 covid-pandemin 
  efter att handlingsplanen lämnades in 31 mars 2021? 
  
 8.Hur bedömer regionen möjligheten att nå de uppsatta målen vid årets slut? Beskriv hur arbetet planeras för resten av året för att nå de uppsatta regionala målen för en förbättrad tillgänglighet. 
  
 9.Hur har regionen planerat för och påbörjat tillgänglighetsarbetet 2022 och på längre sikt? 
  
 10.Hur har implementeringen av nya uppföljningsmodellerna för primärvård och specialiserad vård fungerat i er region? 
  
 11.Regionerna får ersättning för att rapportera uppgifter som berör tillgängligheten i såväl primärvård som specialiserad vård (ledtider, SVF, patologi, överbeläggningar, undersökningar, BUP, ledig kapa- citet och aktuellt väntetidsläge). Nedanstående frågor bör om möj- ligt besvaras för primärvård respektive specialiserad vård: 
  
 –Finns brister i er registrering av tillgänglighetsdata till väntetids- databasen? Om ja, vilka? 
  
 666 
  
 SOU 2022:22 
  
 Bilaga 7 
  
 –Upplever ni att rapporteringen sker i enlighet med modellerna och enligt SKR:s anvisningar? 
  
 –Vad saknas i er inrapportering och hur ser planen för åtgärder ut framåt? 
  
 –Hur ser regionen på sin täckningsgrad på de data som levere- ras? Vad skulle underlätta för regionen att få bättre täcknings- grad? 
  
 667 
  
 Statens offentliga utredningar 2022 
  
 Kronologisk förteckning 
  
 1.Förbättrade åtgärder när barn misstänks för brott. Ju. 
  
 2.En skärpt syn på brott mot journalister och utövare av vissa samhällsnyttiga funktioner. Ju. 
  
 3.Sveriges tillgång till vaccin mot  
 covid-19 
  – framgång genom samarbete och helgardering. S. 
  
 4.Minska gapet. Åtgärder för jämställda livsinkomster. A. 
  
 5.Innehållsvillkor för public service på internet – och ordningen för beslut vid förhandsprövning. Ku. 
  
 6.Hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 – struktur för ökad förmåga. 
  
 Del 1 och 2. S. 
  
 7.Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2022. Samhället, tekniken och etiken. M. 
  
 8.Rätt och rimligt för statligt anställda. Fi. 
  
 9.Avfallsbeskattning – En fråga om undantag? Fi. 
  
 10.Sverige under pandemin. Volym 1 Samhällets, företagens och enskildas ekonomi. Volym 2 Förutsättningar, vägval och utvärdering. S. 
  
 11.Handlingsplan för en långsiktig utveckling av tolktjänsten för döva, hörselskadade och personer med dövblindhet. S. 
  
 12.Startlån till förstagångsköpare av bostad. Fi. 
  
 13.Godstransporter på väg – vissa frågeställningar kring ett nytt miljö- styrande system. Fi. 
  
 14.Sänk tröskeln till en god bostad. Fi. 
  
 15.Sveriges globala klimatavtryck. M. 
  
 16.Ett förstärkt lagstöd för utlämnande av sekretesskyddade uppgifter till utlandet. Fö. 
  
 17.En modell för att mäta och belöna progression inom sfi. U. 
  
 18.EU:s förordning om terrorism- innehåll på internet – kompletteringar och ändringar i svensk rätt. Ju. 
  
 19.Utökade möjligheter att använda hemliga tvångsmedel. Ju. 
  
 20.Privatkopieringsersättningen i framtiden. Ju. 
  
 21.Rätt för klimatet. M. 
  
 22.Vägen till ökad tillgänglighet 
  
 – delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2022 
  
 Systematisk förteckning 
  
 Arbetsmarknadsdepartementet 
  
 Minska gapet. Åtgärder för minskade livsinkomster. [4] 
  
 Finansdepartementet 
  
 Rätt och rimligt för statligt anställda. [8] 
  
 Avfallsbeskattning – En fråga om undantag? [9] 
  
 Startlån till förstagångsköpare av bostad. [12] 
  
 Godstransporter på väg – vissa frågeställningar kring ett nytt miljöstyrande system. [13] 
  
 Sänk tröskeln till en god bostad. [14] 
  
 Försvarsdepartementet 
  
 Ett förstärkt lagstöd för utlämnande av sekretesskyddade uppgifter till utlandet [16] 
  
 Justitiedepartementet 
  
 Förbättrade åtgärder när barn misstänks för brott. [1] 
  
 En skärpt syn på brott mot journalister och utövare av vissa samhällsnyttiga funktioner. [2] 
  
 EU:s förordning om terrorisminnehåll på internet – kompletteringar och ändringar i svensk rätt. [18] 
  
 Utökade möjligheter att använda hemliga tvångsmedel. [19] 
  
 Privatkopieringsersättningen i framtiden. [20] 
  
 Kulturdepartementet 
  
 Innehållsvillkor för public service på internet – och ordningen för beslut vid förhandsprövning. [5] 
  
 Miljödepartementet 
  
 Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2022. Samhället, tekniken och etiken. [7] 
  
 Sveriges globala klimatavtryck. [15] Rätt för klimatet. [21] 
  
 Socialdepartementet 
  
 Sveriges tillgång till vaccin mot  
 covid-19 
  
 –framgång genom samarbete och helgardering. [3] 
  
 Hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 –struktur för ökad förmåga. Del 1 och 2. [6] 
  
 Sverige under pandemin. Volym 1 Samhällets, företagens och enskildas ekonomi. Volym 2 Förutsättningar, vägval och utvärdering. [10] 
  
 Handlingsplan för en långsiktig utveckling av tolktjänsten för döva, hörselskadade och personer med dövblindhet. [11] 
  
 Vägen till ökad tillgänglighet 
  
 –delaktighet, tidiga insatser och inom lagens ram. [22] 
  
 Utbildningsdepartementet 
  
 En modell för att mäta och belöna progression inom sfi. [17]