sou 2019 29  
  
 God och nära vård 
  
 Vård i samverkan 
  
 Delbetänkande av 
  
 Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård 
  
 Stockholm 2019 
  
 SOU 2019:29 
  
 SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon:  
 08-598 191 90 
  
 E-post: 
  kundservice@nj.se 
  
 Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer 
  
 För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
  
 Svara på remiss – hur och varför 
  
 Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad  
 2009-05-02). 
  
 En kort handledning för dem som ska svara på remiss. 
  
 Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser 
  
 Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet 
  
 Omslag: Combined AB 
  
 Inlagefigurer: Watson AB 
  
 Tryck: Downs, Stockholm 2019 
  
 ISBN  
 978-91-38-24939-0 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Church 
  
 Regeringen beslutade den 2 mars 2017 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). 
  
 Till särskild utredare förordnades chefläkaren och biträdande landstingsdirektören Smith. Utredningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 3 mars 2017 kanslirådet Brown. Som sekreterare anställdes fr.o.m. 2 oktober 2017 t.o.m. den 30 juni 2018 allmänläkaren Mitchell och civilekonomen Torres. Som sekre- terare i utredningen anställdes fr.o.m. den 9 oktober 2017 t.o.m. den 31 mars 2019 juristen Franklin. Som sekreterare i utredningen anställdes den 22 oktober 2018 medicinska informatikern Foley, och den 28 januari 2019 juristen  
 Hensley 
  Brage. Berger har praktiserat i sekretariatet under våren 2019. 
  
 Som sakkunniga till utredningen förordnades den 26 oktober 2017 departementssekreterare Ballard, kanslirådet Coleman, departementssekreterare Morgan, departementssekreterare Durham samt departementssekreterare Graham. Som experter till utredningen förordnades den 26 oktober 2017 allmän- läkaren Martin, digitala strategen Foley, representan- ten för Funktionsrätt Sverige Jennings, distriktsköterskan Adams, folkhälsorådet Baker samt SKL:s samordnare för nära vård Ortega. Departementssekreterare 
  
 SOU 2019:29 
  
 Ballard entledigades den 19 januari 2018 och samma dag för- ordnades departementssekreterare Hahn som sakkunnig i utredningen. Kanslirådet Coleman, departementssekreterare Graham och departementssekreterare Durham, entlediga- des fr.o.m. den 11 september 2018. Kanslirådet Lawson, kanslirådet Floyd och kanslirådet Roberts förordnades som sakkunniga i utredningen fr.o.m. den 11 september 2018. Digitala strategen Foley entledigades fr.o.m. den 29 oktober 2018. Avdelningschefen Mata förordnades som expert i utredningen fr.o.m. den 29 oktober 2018. Kanslirådet Morgan entledigades fr.o.m. den 27 mars 2019. Ämnesrådet Nunez förordnades som sakkunnig i utredningen fr.o.m. den 27 mars 2019. 
  
 Den 7 juni 2017 överlämnade utredningen delbetänkandet God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). 
  
 Den 21 september 2017 fick utredningen tilläggsdirektiv (dir. 2017:97). 
  
 Den 1 juni 2018 överlämnade utredningen delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39). 
  
 Den 23 augusti 2018 fick utredningen ytterligare tilläggsdirektiv (dir. 2018:90). 
  
 I detta delbetänkande lämnas, enligt direktiven, en redovisning av uppdragets inriktning och hur arbetet fortlöper. 
  
 Utredningen vill rikta ett varmt tack till alla de som med stort engagemang tagit sig tid att på olika sätt bidra till vårt arbete. 
  
 Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet God och nära vård – Vård i samverkan (SOU 2019:29). 
  
 Stockholm i maj 2019 
  
 Smith 
  
 Anderson 
  
 Hensley 
  Brage 
  
 Foley 
  
 Franklin 
  
 Berger 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 13 
  
 1 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter ....... 
  
 21 
  
 1.1Om betänkandets utgångspunkter, upplägg 
  
 och förhållande till slutbetänkande........................................ 
  
 21 
  
 1.1.1 
  
 Utredningens uppdrag och arbete hittills .............. 
  
 21 
  
 1.1.2Om återstående uppdrag och detta delbetänkandets upplägg och förhållande till 
  
 slutbetänkandet........................................................ 
  
 26 
  
 1.2 
  
 Centrala begrepp för detta delbetänkande ............................ 
  
 29 
  
 1.3 
  
 Ett nytt sätt att bygga hälso- och sjukvård ........................... 
  
 33 
  
 1.3.1 
  
 En modern hälso- och sjukvård .............................. 
  
 33 
  
 1.3.2 
  
 En integrerad vård ................................................... 
  
 34 
  
 1.3.3 
  
 Personcentrerad vård i praktiken............................ 
  
 35 
  
 1.3.4 
  
 Interprofessionell samverkan.................................. 
  
 36 
  
 1.3.5Prioriteringar inom primärvård och vid 
  
 prevention ................................................................ 
  
 37 
  
 2 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt ................................. 
  
 43 
  
 2.1 
  
 Inledning ................................................................................. 
  
 43 
  
 2.2 
  
 Den moderna sjukvårdens början .......................................... 
  
 43 
  
 2.2.1 
  
 Sjukförsäkringar ...................................................... 
  
 45 
  
 2.3 
  
 Expansion av sjukvården ........................................................ 
  
 46 
  
 2.3.1 
  
 Regionsjukhus ......................................................... 
  
 47 
  
 2.4 
  
 Utökad öppen vård och hemsjukvård.................................... 
  
 47 
  
 2.5 
  
 Sjukronorsreformen................................................................ 
  
 49 
  
 5 
  
 InnehållSOU 2019:29 
  
 2.6 
  
 Ytterligare reformer under  
 1970-talet ................................... 
  
 51 
  
 2.7 
  
 Huvudmannaskap och hälsa .................................................. 
  
 52 
  
 2.8 
  
 Den första hälso- och sjukvårdslagen ................................... 
  
 53 
  
 2.9 
  
 Ädelreformen och kommunalt huvudmannaskap ................ 
  
 54 
  
 2.10 Ny styrning och valfrihet....................................................... 
  
 55 
  
 2.11 
  
 LOV införs och apoteksmonopolet avskaffas ...................... 
  
 57 
  
 3 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården .... 
  
 59 
  
 3.1 
  
 Vi utgår från målbilden och färdplanen................................. 
  
 59 
  
 3.2 
  
 Övergripande förutsättningar för en omställning ................ 
  
 62 
  
 3.2.1 
  
 Kompetensförsörjning............................................ 
  
 62 
  
 3.2.2 
  
 Digitalisering och Vision  
 e-hälsa 
  2025................... 
  
 67 
  
 3.3 
  
 Redan beslutade milstolpar .................................................... 
  
 71 
  
 3.3.1 
  
 Samverkan vid utskrivning från sluten vård .......... 
  
 71 
  
 3.3.2 
  
 Beslutsprocess för den högspecialiserade 
  
 vården....................................................................... 
  
 72 
  
 3.3.3 
  
 Behovsstyrd vårdgaranti ......................................... 
  
 74 
  
 3.4 
  
 Milstolpar för beslut............................................................... 
  
 76 
  
 3.4.1 
  
 Ett nationellt utformat primärvårdsuppdrag 
  
 och uppföljningstillfällen för färdplanen ............... 
  
 76 
  
 3.4.2 
  
 Beslut hos huvudmän för att genomföra 
  
 omställningen .......................................................... 
  
 77 
  
 3.5 
  
 Övrigt 
  
 ...................................................................................... 
  
 77 
  
 3.5.1 
  
 Arbete för att synliggöra, stärka och 
  
 understödja den kommunala hälso- och 
  
 sjukvården................................................................ 
  
 77 
  
 3.5.2 
  
 Aktuella utredningar med särskild relevans 
  
 för omställningen .................................................... 
  
 82 
  
 3.5.3 
  
 Kultur, attityd och tillitsfrågor............................... 
  
 88 
  
 3.6Fortsatt förvaltning och utveckling av målbild och 
  
 färdplan överlämnas................................................................ 
  
 90 
  
 6 
  
 SOU 2019:29Innehåll 
  
 4 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur .................................. 
  
 91 
  
 4.1 
  
 Bakgrund ................................................................................. 
  
 91 
  
 4.1.1 
  
 Utredningens uppdrag ............................................ 
  
 91 
  
 4.1.2 
  
 Hälso- och sjukvårdens utveckling ........................ 
  
 92 
  
 4.2 
  
 Gällande rätt ............................................................................ 
  
 99 
  
 4.2.1Definitionen av sluten vård och öppen vård 
  
 i dag........................................................................... 
  
 99 
  
 4.2.2 
  
 Hemsjukvård.......................................................... 
  
 103 
  
 4.3 
  
 Vårdformernas funktion i dag.............................................. 
  
 105 
  
 4.3.1 
  
 Allmänna utgångspunkter..................................... 
  
 105 
  
 4.3.2 
  
 Vårdformernas funktion ....................................... 
  
 107 
  
 4.3.3 
  
 Angränsande regleringar ....................................... 
  
 115 
  
 4.4 
  
 Utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete............. 
  
 117 
  
 4.4.1 
  
 Gränssnittet mellan öppen och sluten vård är 
  
 otydligt ................................................................... 
  
 117 
  
 4.5 
  
 Dialogfrågor .......................................................................... 
  
 119 
  
 5 
  
 Personcentrerad samverkan ...................................... 
  
 121 
  
 5.1 
  
 Utredningens uppdrag och angreppssätt............................. 
  
 121 
  
 5.2 
  
 Bakgrund ............................................................................... 
  
 122 
  
 5.2.1 
  
 Behovet av samverkan ........................................... 
  
 122 
  
 5.2.2Ädelreformen och kommunens 
  
 huvudmannaskap ................................................... 
  
 124 
  
 5.2.3 
  
 Samverkan för ökad personcentrering ................. 
  
 129 
  
 5.2.4 
  
 Begreppet omsorg.................................................. 
  
 132 
  
 5.3 Gällande rätt avseende samverkan ....................................... 
  
 134 
  
 5.3.1Generella, övergripande krav på samverkan i 
  
 hälso- och sjukvården ............................................ 
  
 134 
  
 5.3.2Rättsliga former för samverkan mellan 
  
 huvudmän............................................................... 
  
 136 
  
 5.3.3 
  
 Individuell plan som medel för samverkan .......... 
  
 137 
  
 5.3.4 
  
 Andra författningsreglerade planer ...................... 
  
 144 
  
 5.3.5 
  
 Möjligheten att dela information i planverktyg... 
  
 147 
  
 5.4 Stöd för samverkan ............................................................... 
  
 150 
  
 7 
  
 InnehållSOU 2019:29 
  
 5.4.1 
  
 Kunskapsstyrningens roll ..................................... 
  
 150 
  
 5.4.2 
  
 Patientkontrakt ..................................................... 
  
 151 
  
 5.4.3 
  
 Andra nationella stöd för individuell plan och 
  
 fast vårdkontakt .................................................... 
  
 153 
  
 5.5 Utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete ............ 
  
 154 
  
 5.5.1 
  
 Framgångsfaktorer för samverkan ....................... 
  
 154 
  
 5.5.2 
  
 Utmaningar för samverkan................................... 
  
 155 
  
 5.6 
  
 Dialogfrågor.......................................................................... 
  
 158 
  
 6 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om 
  
 läkarvårdsersättning och lagen om ersättning 
  
 för fysioterapi .......................................................... 
  
 159 
  
 6.1 
  
 Bakgrund ............................................................................... 
  
 159 
  
 6.1.1 
  
 Privata vårdgivare med offentlig finansiering...... 
  
 159 
  
 6.1.2 
  
 Utredningens uppdrag .......................................... 
  
 162 
  
 6.2 
  
 Gällande rätt ......................................................................... 
  
 163 
  
 6.2.1 
  
 Regeringsformen och  
 EU-rättsliga 
  principer ...... 
  
 163 
  
 6.2.2 
  
 Offentlig upphandling .......................................... 
  
 164 
  
 6.2.3 
  
 Nuvarande system för anslutning av privata 
  
 vårdgivare till den offentligt finansierade 
  
 hälso- och sjukvården ........................................... 
  
 167 
  
 6.3 Varför behövs en översyn?................................................... 
  
 175 
  
 6.3.1 
  
 Planeringen av hälso- och sjukvårdsutbudet 
  
 och dess kostnader ................................................ 
  
 178 
  
 6.3.2 
  
 Parallella system bör komplettera, inte 
  
 konkurrera med varandra...................................... 
  
 178 
  
 6.3.3 
  
 Anslutningsförfarandet......................................... 
  
 179 
  
 6.3.4 
  
 Uppföljning av kvalitet och kostnader ................ 
  
 180 
  
 6.3.5 
  
 Samverkan och integrering ................................... 
  
 181 
  
 6.3.6 
  
 Ersättningssystemen ............................................. 
  
 181 
  
 6.4Utgångspunkter för utredningens fortsatta 
  
 överväganden ........................................................................ 
  
 182 
  
 6.4.1 
  
 Allmänna utgångspunkter .................................... 
  
 182 
  
 6.4.2 
  
 Tidigare förslag rörande nationella taxan ............ 
  
 183 
  
 6.5 Dialogfrågor.......................................................................... 
  
 186 
  
 8 
  
 SOU 2019:29Innehåll 
  
 7 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, 
  
 förebygga sjukdom och bygga funktionsförmåga.......... 
  
 187 
  
 7.1 
  
 Övergripande iakttagelser .................................................... 
  
 187 
  
 7.1.1 
  
 Utredningens utgångspunkter.............................. 
  
 187 
  
 7.1.2Prevention, habilitering och rehabilitering – 
  
 centrala begrepp..................................................... 
  
 188 
  
 7.1.3Svårigheter att mäta effekter på 
  
 befolkningsnivå...................................................... 
  
 190 
  
 7.2 Hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet..... 
  
 191 
  
 7.2.1 
  
 Varför arbeta hälsofrämjande 
  
 och sjukdomsförebyggande?................................. 
  
 191 
  
 7.2.2 
  
 Organisering .......................................................... 
  
 193 
  
 7.2.3Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande 
  
 insatser i hälso- och sjukvården ............................ 
  
 194 
  
 7.2.4 
  
 Arenor och aktörer................................................ 
  
 197 
  
 7.2.5 
  
 Avslutande reflektioner......................................... 
  
 203 
  
 7.2.6 
  
 Dialogfrågor........................................................... 
  
 205 
  
 7.3Stärkt samverkan mellan hälso- och sjukvårdens och övriga aktörers hälsofrämjande och 
  
 sjukdomsförebyggande arbete ............................................. 
  
 205 
  
 7.3.1Pilotprojekt avseende samordnat 
  
 folkhälsoarbete på regional nivå ........................... 
  
 206 
  
 7.3.2Regionala samverkans- och stödstrukturer för kunskapsutveckling inom socialtjänsten 
  
 (RSS) ...................................................................... 
  
 208 
  
 7.4Hälso- och sjukvårdens roll i habilitering, rehabilitering 
  
 och förskrivning av hjälpmedel ............................................ 
  
 208 
  
 7.4.1Rehabilitering och habilitering – centrala 
  
 begrepp som lätt blir perifera................................ 
  
 208 
  
 7.4.2Habilitering, rehabilitering och hjälpmedel 
  
 enligt gällande rätt ................................................. 
  
 209 
  
 7.4.3 
  
 Habilitering............................................................ 
  
 210 
  
 7.4.4 
  
 Rehabilitering – olika former................................ 
  
 210 
  
 7.4.5 
  
 Hjälpmedel............................................................. 
  
 215 
  
 7.4.6 
  
 Vilka får rehabilitering och habilitering? ............. 
  
 217 
  
 7.4.7 
  
 Förutsättningar...................................................... 
  
 218 
  
 7.4.8 
  
 Avslutande ytterligare reflektioner ...................... 
  
 222 
  
 9 
  
 InnehållSOU 2019:29 
  
 7.4.9 
  
 Dialogfrågor .......................................................... 
  
 223 
  
 8 
  
 Forskning, utveckling och utbildning.......................... 
  
 225 
  
 8.1 
  
 Forskning och utveckling .................................................... 
  
 225 
  
 8.1.1 
  
 Övergripande iakttagelser..................................... 
  
 225 
  
 8.1.2 
  
 Terminologi ........................................................... 
  
 226 
  
 8.1.3 
  
 Klimat, kultur och förutsättningar för 
  
 forskning................................................................ 
  
 228 
  
 8.1.4 
  
 Finansiering av forskning ..................................... 
  
 231 
  
 8.1.5 
  
 Ytterligare initiativ av betydelse för forskning.... 
  
 232 
  
 8.1.6 
  
 Avslutande reflektioner ........................................ 
  
 236 
  
 8.1.7 
  
 Dialogfrågor .......................................................... 
  
 237 
  
 8.2 
  
 Utbildning och kompetensförsörjning ............................... 
  
 237 
  
 8.2.1 
  
 Övergripande iakttagelser..................................... 
  
 237 
  
 8.2.2 
  
 Klimat, kultur och förutsättningar för 
  
 utbildning .............................................................. 
  
 243 
  
 8.2.3 
  
 Ytterligare initiativ gällande undervisning 
  
 och kompetensförsörjning.................................... 
  
 243 
  
 8.2.4 
  
 Avslutande reflektioner ........................................ 
  
 247 
  
 8.2.5 
  
 Dialogfrågor .......................................................... 
  
 248 
  
 9 
  
 Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet.... 
  
 249 
  
 9.1Att uppnå uthållighet i arbetet med den nationella 
  
 färdplanen mot målbilden .................................................... 
  
 249 
  
 9.1.1 
  
 Stöd från SKL ........................................................ 
  
 249 
  
 9.1.2 
  
 Stöd från Socialstyrelsen....................................... 
  
 250 
  
 9.1.3Behovet av dialog med medborgare och 
  
 medarbetare – en del av förändringsarbetet 
  
 ......... 251 
  
 9.1.4 
  
 Behovet av hållbara stödstrukturer och 
  
 regelbundna uppföljningspunkter........................ 
  
 254 
  
 9.2 Resursfrågan ......................................................................... 
  
 255 
  
 Referenser 
  
 ....................................................................... 
  
 259 
  
 10 
  
 SOU 2019:29 
  
 Innehåll 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2017:24 ........................................... 
  
 275 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2017:97 ........................................... 
  
 293 
  
 Bilaga 3 
  
 Kommittédirektiv 2018:90 ........................................... 
  
 301 
  
 Bilaga 4 Uppföljning av omställningen ..................................... 
  
 307 
  
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 Om betänkandet 
  
 I enlighet med utredningens tilläggsdirektiv från augusti 2018 ska utredningen i juni 2019 överlämna en rapport om utredningsarbetets inriktning och om hur arbetet fortskrider. Utredningen väljer, i samråd med uppdragsgivaren, att göra detta i form av föreliggande delbetänkande. Delbetänkandet innehåller analys av och bakgrunds- texter till de områden utredningen har att lämna förslag på i slut- betänkandet i mars 2020. Det innehåller också fördjupningstexter som berör ett antal områden inom vilka utredningen i tidigare betänkanden har lämnat förslag. Kopplat till dessa analys- och bak- grundskapitel återfinns dialogfrågor, som ett verktyg för diskussion i verksamheter och andra sammanhang där intresse kan finnas för utredningens frågor. I det följande sammanfattas betänkandets form och innehåll och några av de bärande idéer som är utgångspunkt för utredningens arbete lyfts. 
  
 Betänkandets form och innehåll 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 I betänkandets inledande kapitel redogörs för utredningens direktiv och de uppdrag utredningen hittills redovisat. Utredningens arbete syftar till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. För att åstadkomma detta räcker det inte med att göra förändringar i dagens primärvård. Hela  
 hälso-och 
  sjukvårdssystemet måste omfattas av förändringen. I det första delbetänkandet redovisades nya principer för hälso- och sjukvårdens organisering, som utgick från närheten till patienten och tydliggjorde att öppen vård ska vara förstahandsvalet. Baserat på 
  
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2019:29 
  
 dessa styrande principer beskrivs också en gemensam målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården och en  
 10-årig 
  färdplan för den samordnade omställningen till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Vi lämnade också förslag på en förstärkt vårdgaranti i primärvården. Dessa förslag låg till grund för regeringens proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, vilken riksdagen beslutade om den 23 maj 2018, och vars lagändringar trädde i kraft den 1 januari 2019. 
  
 I det andra delbetänkandet, med titeln En primärvårdsreform, lämnade vi förslag på en fördjupad målbild och färdplan för hela omställningen av den svenska hälso- och sjukvården. Detta andra delbetänkande fokuserade på primärvården och hur den kan stärkas för att tydligare än i dag bli basen i hälso- och sjukvårdssystemet. Detta andra delbetänkande innehöll såväl författningsförslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården. Betänkandet bereds för närvarande på regeringskansliet. 
  
 I detta första kapitlet redogör vi även för utredningens kvar- stående uppdrag fram till slutbetänkandet i mars 2020. Vi redovisar ett antal för betänkandet centrala begrepp, och vi lyfter ett antal avgörande områden för hur vi ser att en ny hälso- och sjukvård ska byggas. Vi avslutar med en beskrivning av prioriteringar, och dess avgörande betydelse för såväl utformningen av hälso- och sjuk- vården som medborgarnas förtroende och medarbetarnas dagliga arbetsmiljö. 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 I detta kapitel ger vi en historisk tillbakablick över hur det moderna svenska hälso- och sjukvårdssystemet utvecklats sedan efterkrigs- tiden och hur denna, många gånger organiska, utveckling påverkar våra förutsättningar att i dag bedriva en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård. Beskrivningen omfattar åren  
 1928–2010. 
  En historisk tillbakablick med utgångspunkt framför allt i lagar och utredningar belyser, förutom det som faktiskt betonas, också från- varon av perspektiv som vi i dag bedömer som avgörande för fram- gång i en modern samhällskontext; personcentrering och betydelsen av många och olika professioner och kompetenser i utformningen av 
  
 14 
  
 SOU 2019:29 
  
 Sammanfattning 
  
 hälso- och sjukvården. På så sätt blir kapitlet, förutom att beskriva rådande historiska förhållanden, också en studie i historiska hierar- kier och en förklaring till dagens ofta föråldrade maktstrukturer. 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 Vi ger här en nulägesbild av den pågående omställningen, med fokus på den utveckling som skett sedan vi lämnade vårt förra del- betänkande i juni 2018. På samma sätt som i våra tidigare del- betänkanden är avsikten att bidra till en överblick av olika arbeten som knyter an till den omställning som kan sägas ha påbörjats utifrån förslagen i Effektiv vård och som ytterligare konkretiserats i vår mål- bild och färdplan. I detta betänkande tar genomgången sin utgångs- punkt i de milstolpar och områden som är utpekade i färdplanen. Översikten är inte exklusiv och av praktiska skäl begränsas den framför allt till arbete på nationell nivå. Till detta kapitel kopplas en bilaga (bilaga 4) med en första redovisning av hur arbetet med omställningen kan beskrivas och framskrider. 
  
 Vi beskriver betydelsen av kultur, attityd och tillitsfrågor, och av- slutar med att, i och med detta betänkande, nu överlämna färdplanen och målbilden för omställningen till vår uppdragsgivare – regeringen 
  
 –att förvalta och vidareutveckla tillsammans med kommunerna och regionerna/landstingen, såsom huvudmän och ansvariga för omställ- ningen till en god och nära vård. 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 I utredningens uppdrag ingår att analysera om vårdens uppdelning i sluten och öppen vård fortfarande är ändamålsenlig. I ljuset av omställningen av hälso- och sjukvården behöver det utredas närmre om uppdelningen i dessa vårdformer fortfarande fyller någon funktion i den nya hälso- och sjukvårdsstruktur som växer fram. 
  
 Uppdelningen i öppen och sluten vård har betydelse även för andra regelverk än de som direkt rör hälso- och sjukvård. Vi har där- för också i uppdrag att redogöra för vilka konsekvenser en ut- mönstring eller förändring av begreppen skulle få ur ett bredare perspektiv. Kapitlet är en genomgång av gällande rätt och praxis, och avslutas med utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete. 
  
 15 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2019:29 
  
 Kapitlet ska läsas som bakgrundstext och analys inför utredningens förslag på området i slutbetänkandet mars 2020. 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 Vår utredning ska enligt direktiven utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan och inom huvudmän och vårdgivare kan under- lättas och hur gränssnitten bör se ut. Vi ska också utreda hur förut- sättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras, samt se över befintlig lagstiftning avseende krav på vårdplaner och överväga om ett s.k. patientkontrakt bör författningsregleras. Hälso- och sjukvården har en rad olika potentiella samverkans- partner inom såväl kommunal verksamhet som statliga myndigheter och andra samhällsaktörer. Utifrån våra direktiv och vår bedömning av de mest centrala samverkansparterna har vi gjort avvägningen att 
  
 vikommer fokusera vårt arbete på hälso- och sjukvård med region/landsting och kommun som huvudman samt närliggande delar av socialtjänstens verksamhet. Givet att utbildning är en sådan stark hälsodeterminant, och skolan en arena som når i princip alla barn, kommer även samverkan med skolan att belysas. I detta kapitel beskrivs bakgrunden till behovet av samverkan, gällande rätt, för- fattningsreglerade planverktyg och andra centrala stöd. Avslut- ningsvis redovisas utgångspunkter för det fortsatta arbetet. Kapitlet ska läsas som bakgrundstext och analys inför utredningens förslag på området i slutbetänkandet mars 2020. 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi 
  
 Vår utredning har i uppdrag att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som i dag får ersättning enligt den s.k. nationella taxan kan integreras i den ordinarie primärvården, dess vårdval- system samt i övrig öppenvård. Förslagen ska stå i samklang med de förändringar som sker inom hälso- och sjukvården och med utred- ningens förslag i övrigt. Staten har, under lång tid, genom olika lag- stiftningsåtgärder verkat för att skapa en mångfald av vårdgivare inom hälso- och sjukvården och därmed öka enskildas valfrihet. En 
  
 16 
  
 SOU 2019:29 
  
 Sammanfattning 
  
 ökad tillgänglighet och kontinuitet i patientens vårdkontakter har också eftersträvats. Vissa specialistläkare samt fysioterapeuter kan under vissa förutsättningar ansluta sig som privat vårdgivare till ett nationellt ersättningssystem inom öppen vården, den s.k. nationella taxan. 
  
 Under en längre tid har olika aktörer, från olika perspektiv, identifierat ett antal utmaningar med den befintliga utformningen av taxesystemet. Inte minst har de parallella systemen för primärvården setts som problematiskt. Av utredningens dialoger har framgått att berörda aktörer är överens om att nuvarande system behöver ersättas med något nytt som är bättre anpassat till dagens hälso- och sjuk- vårdsystem. Frågan har genom åren utretts vid flera tillfällen tidigare. Under slutet av år 2016 inledde regeringskansliet en över- syn av på området gällande lagstiftning. För närvarande bereds ett förslag inom regeringskansliet, som utgör ett första steg till en bredare översyn av regelverket. 
  
 Kapitlet belyser gällande rätt och praxis i frågan, samt redogör för olika berörda aktörers syn. Vi avslutar med att redovisa utgångs- punkter för det fortsatta arbetet. Kapitlet ska läsas som bakgrunds- text och analys inför utredningens förslag på området i slut- betänkandet mars 2020. 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och bygga funktionsförmåga 
  
 I detta kapitel belyser vi områden inom vilka vi i tidigare betänkande redan lämnat förslag, men där vi under utredningens arbete fått till oss så många kloka inspel och material att vi ytterligare vill belysa det. Enligt svensk grundlag ska det allmänna verka för goda förut- sättningar för hälsa. Hälsa brukar definieras som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada. Det kräver därmed åtgärder från flera av samhällets sektorer, varav en central sektor är hälso- och sjukvården. 
  
 Som utredningen beskrivit i tidigare delbetänkanden gör vi bedöm- ningen att fokus på hur vi kan stärka hälsa, inte bara behandla sjuk- dom, är helt avgörande för att vi ska klara av att möta framtidens hälsoutmaningar och vårdbehov i befolkningen. Detta reflekteras bl.a. i utredningens förslag till nationellt uppdrag för primärvården, vilket pekar ut att såväl förebyggande som rehabiliterade insatser är 
  
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2019:29 
  
 en central del av primärvårdens uppdrag, omfattande såväl somatisk som psykisk ohälsa. 
  
 Givet dess avgörande roll för utvecklingen av en god och nära vård fördjupas i detta kapitel ytterligare hälso- och sjukvårdens roll i framför allt prevention, rehabilitering och habilitering. 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 Det finns ingen hälso- och sjukvård utan forskning, utveckling och utbildning. Dessa tre är motorn i ett hållbart och agilt hälso- och sjukvårdssystem. Bemanning och kompetensförsörjning är av- görande frågor för framtidens hälso- och sjukvårdssektor. I vårt andra delbetänkande föreslår vi att det i förordning regleras att det ska bedrivas forskning inom primärvården. Skälet för detta är att klinisk och patientnära forskning är av avgörande betydelse för den nuvarande och framtida utvecklingen av en god och hållbar hälso- och sjukvård. Vår uppfattning är att det finns en växande med- vetenhet om forskningens betydelse även utanför de traditionella forskarmiljöerna. Vi har under utredningens gång fått till oss många initiativ och goda exempel på makro- meso- och mikronivå i hälso- och sjukvårdsorganisationerna. Givet forskningens självklara och livsviktiga roll för hälso- och sjukvårdens utveckling väljer vi att sammanställa och delge några av dessa inspel och resonemang i detta betänkande. 
  
 I enlighet med vår avsikt att i förslagen alltid överväga hur de kan verka för att behålla dagens medarbetare och rekrytera framtidens medarbetare, lyfts alltid utbildning i alla dess former i våra dialog- möten, som grund för kompetensförsörjning. När det gäller aktua- liteten på verksamhetsnivå av  
 FoUU-begreppet 
  är vår bild dock att 
  
 vifår ta del av fler goda exempel och innovativa åtgärder gällande forskning och utveckling än inom området utbildning. 
  
 I detta kapitel beskrivs därför några av de pågående initiativ som 
  
 viser har betydelse för omställningen till ett modernt hälso- och sjukvårdssystem där huvuddelen av den kliniska verksamheten, och därmed också stora delar av den kliniska undervisningen, behöver ske utanför sjukhusmiljö. Vi redovisar också vår avsikt att åter- komma till frågan om huruvida även undervisning, liksom forskning, bör omfattas av HSL. 
  
 18 
  
 SOU 2019:29 
  
 Sammanfattning 
  
 Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 
  
 I betänkandets avslutande kapitel beskriver vi framgångsfaktorer för det fortsatta omställningsarbetet av hälso- och sjukvården. Vi adresserar också de svåra frågorna kring överföring av resurser mellan olika delar av vårdsystemet och den brännande frågan ”Blir resursöverföringen verkligen av?” 
  
 Utredningens fortsatta arbete 
  
 Uppdrag 
  
 Utredningens arbete efter överlämnandet av föreliggande betänkande fokuseras på de i enlighet med direktiven kvarstående uppdragen vilka redovisas i kapitel 1, och det slutbetänkande utredningen lämnar i mars 2020. 
  
 Fortsatt dialog 
  
 I detta betänkande finns ett antal dialogfrågor i anslutning till betän- kandets olika texter. Utifrån utredningens stödjande uppdrag är vår förhoppning att dessa ska inbjuda och stimulera till diskussioner på arbetsplatser, i föreningar och vid andra typer av sammankomster. De är tänkta som dialogverktyg för internt bruk, men vi välkomnar som alltid inspel och synpunkter direkt till oss. Inspel utifrån dialogverktygen mottages som alltid tacksamt via utredningens ordinarie kontaktvägar, som återfinns på utredningens hemsida: www.sou.gov.se/godochnaravard 
  
 Som ingång till dialogfrågorna finns möjlighet att använda ett antal korta filmer skapade utifrån olika teman; Patienter och när- stående, Samverkan, Interprofessionellt lärande, och Stöd till om- ställning. Dessa finns tillgängliga på utredningens hemsida och är fria att användas som ytterligare dialogverktyg. 
  
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2019:29 
  
 Kultur och maktstrukturer 
  
 I detta betänkande, liksom alltid i vårt arbete, poängterar vi behovet av interprofessionell samverkan och respekt för olika kompetenser inom hälso- och sjukvården, självklart inklusive kompetensen hos personer med patient och brukarerfarenhet. Detta är ett synsätt som är alltmer självklart i dagens samhällskontext, men som historiskt inte alltid varit rådande. Hälso- och sjukvården är inte det enda område där historiska maktstrukturer utmanas och ifrågasätts. 
  
 Det gör att i våra beskrivningar av gällande rätt och praxis, i redovisningar av olika historiska dokument och i texter vi hänvisar till omnämns vissa företeelser och yrkesgrupper oftare än andra. En praktisk konsekvens av det, som noterats av många vi möter, är att när man söker på ord och termer i våra texter förekommer vissa yrkesgrupper och företeelser oftare än andra. Utredningen obser- verar detta, och tar till sig inkomna synpunkter, bl.a. i remissvar. Vi försöker alltid i vårt arbete ha en ifrågasättande och reflekterande inställning till rådande maktstrukturer och hierarkier. Ingen av oss kan påverka hur det historiskt har sett ut. När vi ska föreslå för- ändringar måste vi utgå från dagens förhållanden, och det kommer att påverka vilka ord och termer vi behöver använda för att åstad- komma förändring. Vår övertygelse är att alla olika aktörer, perso- ner, medarbetare och professioner var och en på sitt sätt behöver bidra med sin kompetens till ett hållbart framtida hälso- och sjukvårdssystem. Det är utgångspunkten för de förslag vi lägger. 
  
 Vi vill också var tydliga med att vår uppfattning är att detta inte ändrar betydelsen av olika kompetenser eller styrkan i enskilda professioners kunskap och bidrag. Det är just i kompletterande sam- verkan vi blir så bra som vi kan vara. 
  
 Modern hälso- och sjukvård är en lagsport. En viktig spelare i laget är den vi är till för – personen som behöver insatsen. Därför börjar varje möte i den personcentrerade vården med frågan: Vad är viktigt för dig? Därför avslutas varje möte med att tillsammans konkludera hur svaret på den frågan tagits om hand, och tillsammans ska förvaltas framåt. Vår ambition är att detta synsätt ska genomsyra våra texter och vårt arbete, i detta betänkande såväl som framåt mot överlämnandet av slutbetänkandet i mars 2020. 
  
 20 
  
 1Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 1.1Om betänkandets utgångspunkter, upplägg och förhållande till slutbetänkande 
  
 1.1.1Utredningens uppdrag och arbete hittills 
  
 Utredningens direktiv 
  
 Den 2 mars 2017 beslutade regeringen att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndig- heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (se bilaga 1). Målsättningen är att på sikt förverkliga denna strukturreform av hälso- och sjukvården. 
  
 För att möta framtidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjukvården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete som handlar om att organisera vården utifrån befolkningen och patienternas behov. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver reformeras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och komplexitet i sjukdomstillstånd. En förstärkning av primär- vården är därför nödvändig.1 
  
 Hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och tillgängligheten samt främja effek- tivitet och jämlikhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på 
  
 1Se t.ex. OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017; Starfield, B., Shi, L., Gray, Rodriguez, Contribution of Primary Care to Health Systems and Health, The Milbank Quarterly, vol. 83. nr. 3, 2005; WHO, Hälsa 2020, 2012; Vårdanalys, En primär angelägenhet 2017. 
  
 21 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och för- väntningar. Särskilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. 
  
 Mot denna bakgrund har vår utredning2 i uppdrag att göra en bred analys av de förslag som den nationella samordnaren för effektivt resursutnyttjande i hälso- och sjukvården lämnade i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). Våra direktiv lyfter särskilt fram att följande förslag ska beaktas: 
  
 –Förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organisering, 
  
 –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning, 
  
 –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, 
  
 –ett tydligare akutuppdrag för primärvården, 
  
 –en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning, 
  
 –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. 
  
 I september 2017 fick utredningen tilläggsdirektiv (se bilaga 2) som bl.a. medför att vi även ska analysera ändamålsenligheten med upp- delningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få. Utred- ningen fick även i uppdrag att utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjuk- vården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. 
  
 Den 23 augusti 2018 fick utredningen ytterligare tilläggsdirektiv (se bilaga 3) som fördjupar samverkansuppdraget, till att även: 
  
 –undersöka hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och kom- plexa vårdbehov kan förbättras, 
  
 2Som grundregel avser begreppen ”utredaren”, och ”utredningen” alltid vår egen utredning, om inte något annat särskilt anges. 
  
 22 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 –se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner och överväga en författningsreglering som ställer krav på patient- kontrakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samt- liga vårdinsatser oavsett aktör eller huvudman, 
  
 –klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till samordnad individuell plan, så kallad SIP. 
  
 Vidare fick utredningen i uppdrag att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkar- vårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapeuter (den s.k. nationella taxan), ska kunna integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalsystem samt övrig öppenvård, i sam- klang med övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården. Utredningen ska också lämna nödvändiga författningsförslag för detta. 
  
 Hittills redovisade uppdrag 
  
 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53) 
  
 I juni 2017 överlämnade vi vårt första delbetänkande, God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). I betän- kandet presenterades förslag på nya styrande principer för hälso- och sjukvården som utgick från närheten till patienten och tydliggjorde att öppen vård ska vara förstahandsvalet. Baserat på dessa styrande principer presenterade vi också en gemensam målbild för om- struktureringen av hälso- och sjukvården och en  
 10-årig 
  färdplan för den samordnade omställningen till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Färdplanen har sin utgångspunkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia och tar sikte på målbilden. Den omfattar såväl utredningens tid fram till slutbetänkande mars 2020 som den fortsatta tiden fram till 2027, eftersom det finns förändringar som kommer att behöva genom- föras såväl på kortare som på längre sikt. 
  
 I det första delbetänkandet föreslog vi även att landstingens skyldighet att erbjuda vårdgaranti inom primärvården skulle ändras, så att den enskilde, vid behov, inom en viss tid garanteras en medicinsk 
  
 23 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårds- personal såsom t.ex. sjuksköterska, fysioterapeut eller psykolog. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa. Ändringen syftade till att använda så mycket som möjligt av den kompetens som finns inom primärvården för att på bästa sätt möta patienternas behov. Med syfte att förtydliga möjligheten till andra kontaktformer än den fysiska, samt betona det kvalitativa innehållet i mötet, föreslogs en garanti om en medicinsk bedömning ersätta dagens garanti om besök. 
  
 Dessa förslag låg till grund för regeringens proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, vilken riksdagen beslutade om den 23 maj 2018, och vars lagändringar trädde i kraft den 1 januari 2019. 
  
 God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) 
  
 Utredningen lämnade sitt andra delbetänkande God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39) den 1 juni 2018. Där lämnade utredningen förslag på en fördjupad målbild och färdplan för omställ- ningen av hela den svenska hälso- och sjukvården, där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten. Detta andra del- betänkande fokuserade i övrigt på primärvården och hur den kan stärkas. Det innehöll såväl författningsförslag som exempel på fram- gångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården. De senare ämnade som inspiration för huvudmännen (såväl regioner/landsting som kom- muner) i deras arbete med att genomföra och konkretisera omställ- ningen i deras egna respektive kontexter. 
  
 Med syfte att tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förut- sättningar för en stark och likvärdig primärvård i hela Sverige före- slogs bl.a. en modernisering av definitionen av primärvård i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) samt att närmare bestämmelser om vad som är primärvårdens grunduppdrag ska regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Vidare lyftes behovet av att stärka konti- nuiteten i svensk primärvård. Vi betonade vikten av en fast vård- kontakt, t.ex. en sjuksköterska (distriktssköterska) i kommunens särskilda boendeformer, en kontaktsjuksköterska inom onkologin, eller en barnmorska i samband med en graviditet. Vi föreslog att regleringen om möjligheten till fast läkarkontakt i primärvården ska 
  
 24 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 förtydligas. I detta sammanhang framhöll vi samtidigt att en hög patientsäkerhet förutsätter en god arbetsmiljö. Det är av betydelse att säkerställa att den som är fast läkarkontakt i primärvården har möjlighet att utföra uppdraget på ett säkert sätt. Vi föreslog därför att Socialstyrelsen ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård. 
  
 Utredningen bedömde även att det finns ett behov av att se över möjligheten att begränsa antal listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem. Samt av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur många gånger en patient kan välja att byta utförare av Vårdval primärvård. Dessa frågor hanteras inom ramen för den pågående utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08), som bl.a. har i uppdrag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem. 
  
 Kopplat till förslaget att förtydliga möjligheten till fast läkar- kontakt i primärvården redogjordes även för utredningens bedöm- ning av åtgärder som behöver vidtas för att kunna bemanna primär- vården med specialister i allmänmedicin (eller likvärdig kompetens) i den omfattning som krävs för att kunna tillhandahålla en fast läkar- kontakt till hela befolkningen. 
  
 Utredningen lämnade även vissa bedömningar och förslag rörande intygshantering och signeringskrav. Vidare lyftes behovet av en större kulturförändring, med fokus på personcentrering och inter- professionella arbetssätt, för att klara framtidens utmaningar. Till- sammans bedömdes de olika förslagen i betänkandet utgöra grunden för en primärvårdsreform. Vi lämnade även förslag på hur omställ- ningen regelbundet ska följas upp, även efter utredningens arbete är avslutat. Delbetänkandet har remissbehandlats under hösten 2018 och bereds i regeringskansliet. 
  
 I och med överlämnandet av det andra delbetänkandet har vi redovisat våra förslag gällande majoriteten av de områden som, baserat på förslagen i Effektiv vård, specifikt pekades ut i våra ursprungliga direktiv (se ovan). Det som återstår i denna del är delvis frågan om resursöverföring, som följer med hela utredningstiden och samtliga förslag utredningen lägger (se vidare avsnitt 9.2), samt frågan om sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning. Den senare frågan hanteras som en del av utredningens uppdrag med att utreda ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård (se vidare i nästa avsnitt samt kap. 4). 
  
 25 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 1.1.2Om återstående uppdrag och detta delbetänkandets upplägg och förhållande till slutbetänkandet 
  
 Återstående utredningsuppdrag 
  
 För vår utredning återstår att analysera, göra bedömningar och över- lämna eventuella förslag gällande: 
  
 •att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning, 
  
 •att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive bort- tagning av dessa begrepp skulle kunna få, 
  
 •att utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primär- vården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut, 
  
 •att undersöka hur förutsättningarna för att samordna vård- insatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras, 
  
 •att se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner och överväga en författningsreglering som ställer krav på patient- kontrakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samt- liga vårdinsatser oavsett aktör eller huvudman, 
  
 •att klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till samordnad individuell plan, s.k. SIP, 
  
 •att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapeuter, ska kunna integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalsystem samt övrig öppenvård, i samklang med övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården, och lämna nödvändiga författningsförslag för detta, 
  
 •resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. 
  
 26 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 Bland uppdrag från de ursprungliga direktiven som löper vidare över hela utredningens livstid, och som brett knyter an till uppdraget att stödja samtliga berörda aktörer i omställningsarbetet, kan noteras: 
  
 •Dialoguppdraget. Utredningen ska bl.a. initiera samarbeten och samordna diskussioner mellan företrädare för landstingen, myndigheter och andra berörda aktörer, såsom i synnerhet kom- muner samt organisationer som företräder patienter och pro- fessionerna. 
  
 •Framlyftande av goda exempel. 
  
 •Stödja arbete med närliggande frågor såsom t.ex. utvecklingen av uppföljningen av primärvården i Socialstyrelsens patientregister, kvalitetsregister, nationell kunskapsstyrning och den nationella väntetidsdatabasen. 
  
 Ienlighet med våra senaste tilläggsdirektiv3 förlängdes vår utred- ningstid till den 31 mars 2020, då vårt uppdrag ska slutredovisas. Enligt samma direktiv ska vi dock i juni 2019 lämna en delredo- visning om uppdragets inriktning och hur arbetet fortlöper. 
  
 Delbetänkandets upplägg och förhållande till slutbetänkandet 
  
 En sådan delredovisning lämnas i detta tredje delbetänkande. Texterna här avser att ge en bakgrund och nulägesbeskrivning till de områden där vi har återstående frågor och uppdrag. Detta utifrån såväl gällande rätt som de många inspel som utredningen får ta del av under våra dialoger med olika berörda aktörer och intressenter. Vår förhoppning är att dessa texter ska bidra till att skapa mer av en gemensam utgångspunkt och problembeskrivning i förhållande till utredningens uppdrag, med fokus på de återstående delarna. I detta delbetänkandet kommer vi inte att lämna några förslag. Sådana kommer att presenteras i slutbetänkandet, bl.a. utifrån våra fortsatta dialoger och därpå följande analyser av underlag och inspel som kommer utredningen till del utifrån dessa bakgrundstexter. 
  
 Läsaren kommer i detta första kapitel att få ta del av texter som påminner om utredningens ingångsvärden och utgångspunkter i 
  
 3Dir. 2018:90 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 27 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 förhållande till den omställning som det är vårt övergripande upp- drag att stödja. 
  
 I kapitel 2 följer en kortare historisk tillbakablick över hur det moderna svenska hälso- och sjukvårdssystemet utvecklats sedan dess framväxt under efterkrigstiden och hur denna, många gånger organiska, utveckling påverkar våra förutsättningar att i dag bedriva en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård. 
  
 Kapitel 3 ger en nulägesbild av omställningen i svensk hälso- och sjukvård, med fokus på utvecklingen som skett sedan vi lämnade vårt andra delbetänkande i juni 2018. 
  
 Därefter följer fem kapitel med bakgrundsanalyser och för- djupningar av olika områden. Samtliga dessa fem kapitel avslutas med ett par dialogfrågor, kopplade till innehållet i respektive kapitel. Dessa frågor är tänka att kunna användas som underlag för dialoger vid t.ex. arbetsplatsträffar, föreningsmöten eller i lokala utveck- lingsarbeten. Det är också frågor som vi från utredningens sida gärna tar del av era tankar kring, och vi välkomnar eventuella reflektioner till oss i utredningen (för kontaktuppgifter se utredningens hemsida: www.sou.gov.se/godochnaravard). Som ingång till arbetet med dialogfrågorna kan med fördel utredningens korta temafilmer, som också finns tillgängliga på hemsidan, användas. 
  
 Kapitel  
 4–6 
  behandlar de områden vi enligt direktiven har kvar att utreda och lämna förslag inom (jmf ovan listade uppdrag). Kapitel 4 beskriver den svenska hälso- och sjukvårdens strukturer, med utgångspunkt i begreppen öppen vård och sluten vård och dess funktioner. Det lägger sedan i sin tur grunden för vidare analyser av samverkansfrågor i kapitel 5 och av systemet med läkare och fysio- terapeuter som får ersättning enligt den s.k. nationella taxan i kapitel 6. Kapitel 7 och 8 lyfter ett antal områden som vi tidigare beskrivit och berört i förslag och där vi bedömer att det behövs ytterligare fördjupning; förebyggande arbete, rehabilitering och habilitering samt forskning, utveckling och undervisning. 
  
 I det avslutande nionde kapitlet blickar vi sedan framåt och beskriver förutsättningar och frågor för det fortsatta omställnings- arbetet. 
  
 28 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 Bidrag från externa aktörer 
  
 Som en del i utredningens dialogarbete har ett antal personer och organisationer bidragit med texter till detta delbetänkande. Utred- ningen vill särskilt tacka Guerrero och Brown från Priori- teringscentrum vid Linköpings Universitet, Gilbert med kollegor vid QULTURUM i Region Jönköpings län, Anderson och Pearson på SKL, Burch och Moore från Sveriges företagshälsor, Turner och övriga representanter för NPO rehabilitering, habilitering och för- säkringsmedicin, Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning (SAFU), Martin, Region Norrbotten och Frazier, Linköpings Universitet. Vi vill även tacka Fysio- terapeuterna, SKL och Sveriges Läkarförbund för bidrag till text i kapitel 6, Folkhälsomyndigheten för samarbete kring olika delar av kapitel 7 och Socialstyrelsen, Vårdanalys och SKL för underlag till figurer. 
  
 1.2Centrala begrepp för detta delbetänkande 
  
 Personcentrerad vård 
  
 Det finns ingen enkel definition av begreppet personcentrerad vård. Det är ett förhållningssätt. Utredningen vill hänvisa till Vårdanalys rapport, Från mottagare till medskapare4, och den beskrivning av begreppet som görs där (se även avsnitt 1.3.3). Begreppet används även internationellt, t.ex. antog WHO:s beslutande församling 2016 ett ramverk för integrerade, personcentrerade hälsotjänster (Frame- work on Integrated  
 people-centred 
  health services).5 
  
 Nära vård 
  
 Som utredningen beskrev i sitt förra delbetänkande är nära vård inte en ny organisationsnivå, och inte heller någon ny benämning på dagens primärvård. Nära vård är i stället ett sätt att tänka, ett förhållningssätt, kring hur man organiserar all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov, 
  
 4Vårdanalys, Från mottagare till medskapare, 2018. 
  
 5WHO, Resolution WHA69.24, Strengthening integrated,  
 people-centred 
  health services, 2016. 
  
 29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 förutsättningar och preferenser så att hela hens livssituation kan beaktas. Detta synsätt överensstämmer också med hur SKL, till- sammans med huvudmännen, beskriver begreppet nära vård.6 
  
 Primärvård 
  
 Som vi tidigare beskrivit är den begreppsförvirring som råder kring vad ”primärvård” är i en svensk kontext en utmaning för om- ställningsarbetet. Primärvård i lagstiftarens mening är en vårdnivå, den första, som ska tillgodose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Primärvård är inte en specifik organisationsform inom den öppna vården. Det är alltså inte likhetstecken mellan en  
 vård/hälso-central 
  och primärvård. Primärvård omfattar mer än så och har både kommun och landsting som huvudman.7 
  
 Enligt nuvarande definition i HSL är primärvård ”hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården ska svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, om- vårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens” (i vårt andra delbetänkande föreslog vi en revidering av denna definition, som inte tar sin utgångspunkt i sjukhuset. För- slagen bereds för närvarande i regeringskansliet). 
  
 I detta sammanhang vill vi uppmärksamma en fråga som lyfts av vissa remissinstanser; det faktum att den kommunala hälso- och sjukvården är avgränsad vad gäller ålder och patientgrupper8 och huruvida den därmed kan betraktas som primärvård? Här vill vi från utredningens sida hänvisa till uttalanden från regeringen som, även efter Ädelreformen 1992, framhåller att primärvård är en vårdnivå, inte en organisationsform inom den öppna vården. Samt att begreppet primärvård omfattar inte bara landstingets primärvårds- verksamheter utan även primärvård som utförs av kommunala och privata vårdgivare, oavsett om verksamheten finansieras med offent- liga eller privata medel. Det utrycks vidare att innehållet omfattar basal medicinsk vård, omvårdnad, förebyggande och rehabilitering, 
  
 6SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 3.2.1, s.  
 54–56. 
  
 7SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 2.3.1 samt 5.1. 
  
 8Jfr 12 kap 1§ HSL. 
  
 30 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 vilket tillhandahålls av professioner som tar ansvar för sådana insat- ser utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder, patientgrupper, kön eller organsystem. Samtidigt framhålls att detta inte utesluter att vissa av dess åtgärder vänder sig till speciella grupper, t.ex. barn- hälsovård och mödrahälsovård.9 
  
 Kommunal hälso- och sjukvård 
  
 Med kommunal, eller kommunalt finansierad, hälso- och sjukvård, avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i särskilda boendeformer, dagverksamheter och, i de fall man har avtal med landstinget, även för hemsjukvård i ordinärt boende, det vill säga patientens privata bostad. Precis som i fallet med regionernas/landstingens hälso- och sjukvård kan den hälso- och sjukvård som kommunerna är huvudman för utföras antingen i kommunernas egen regi eller av andra aktörer. 
  
 Vård och omsorg 
  
 ”Vård och omsorg” är ett fast begrepp som enligt Socialstyrelsens termbank beskriver åtgärder och insatser till enskilda personer gällande socialtjänst, stöd och service till funktionshindrade samt hälso- och sjukvård enligt gällande lagar. 
  
 Omsorg 
  
 Termen ”omsorg” är i dag ett allmänord som inte kan användas enskilt för att beskriva något särskilt verksamhetsområde eller ansvar inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst (se avsnitt 5.2.4). I lagstiftning i slutet av  
 1960-talet 
  var det dock en term för sam- hällets särskilda insatser till stöd för personer med begåvnings- mässiga funktionshinder (utvecklingsstörning). 
  
 9Prop. 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 46 f. och 80 f. 
  
 31 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 Särskilda boendeformer 
  
 För äldre människor som behöver särskilt stöd ska kommunen inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre.10 Skyldigheten för kommunerna att inrätta bostäder med gemensam service (servicehus) ersattes i och med Ädelreformen med en skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och om- vårdnad. Detta begrepp har en vidare innebörd än det tidigare begreppet servicehus. Till de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad hör inte bara ålderdomshem och andra servicehus utan även gruppboende för äldre, dvs. boende särskilt anpassat för personer med åldersdemens, samt de sjukhem eller motsvarande som fördes över till kommunerna i och med Ädelreformen. Korttidsvård och korttidsboende, vilket efter behovsprövning kan beviljas vid kortvariga och återkommande eller tillfälliga behov, innefattas också i begreppet särskild boendeform. De nu nämnda särskilda boende- formerna benämns ofta särskilt boende (SÄBO). I vår redogörelse har särskilt boende också denna innebörd. 
  
 Sedan den 2 april 2019 regleras i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) att kommunen även får inrätta särskilda boendeformer för äldre människor som främst behöver stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service och som därutöver har behov av att bryta oönskad isolering.11 Inrättandet är frivilligt och avser den grupp äldre som inte har så omfattande omsorgsbehov att heldygnsvård är nödvändig för att tillgodose den enskildes behov, men som däremot bedöms behöva få ökad trygghet och gemenskap med andra, när kvarboende i ordinärt boende inte längre upplevs tryggt. Denna form av särskilt boende bör t.ex. kunna erbjuda gemensamma mål- tider, kulturella aktiviteter och umgänge för att öka tryggheten och tillgodose behovet av gemenskap hos äldre. 
  
 Kommunen ska också inrätta bostäder med särskild service för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin vardag och därför behöver ett anpassat boende.12 
  
 Särskilda boendeformer används i den fortsatta redogörelsen som ett samlande begrepp för särskilda boendeformer för äldre och bostäder med särskild service för funktionshindrade. 
  
 105 kap. 5 § andra stycket SoL. 
  
 115 kap. 5 § tredje stycket SoL. 
  
 125 kap. 7 § tredje stycket SoL. 
  
 32 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 Kommuner, landsting och regioner 
  
 Den kommunala självstyrelsen utgör grunden för det svenska sam- hällssystemet och är grundlagsfäst i Sverige. Av 14 kap. 2 § regerings- formen (1974:152) (RF) framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Kommuner finns på lokal och regional nivå. Med uttrycken kommun eller kommunal i 14 kap. RF avses alltså även landsting. 
  
 I kommunallagen fastslås att Sverige är indelat i kommuner och landsting och att kommuner och landsting på demokratins och den kommunala självstyrelsens grund sköter de angelägenheter som anges i kommunallagen eller annan författning.13 
  
 Under de senaste åren har alltfler landsting tagit över ansvar för regionalt tillväxtarbete och länsplaner för regional transport- infrastruktur i sina respektive län, och i samband med detta ändrat sina namn från ”landsting X” till ”region X”. Från och med den 1 januari 2019 gäller detta samtliga landsting, och Gotlands kom- mun.14 I lagstiftning, inklusive den som rör hälso- och sjukvården, heter landsting dock fortsatt just landsting. Mot bakgrund av detta väljer vi att i detta betänkande genomgående använda termen ”region/landsting”. 
  
 1.3Ett nytt sätt att bygga hälso- och sjukvård 
  
 1.3.1En modern hälso- och sjukvård 
  
 I enlighet med namnet på utredningens direktiv är vårt uppdrag en omställning till en modern hälso- och sjukvård. En tydlig ansats i utredningen är därför att betona behovet av omställning till en personcentrerad vård. Hälso- och sjukvården, såväl i Sverige som i många andra länder, upplevs av många som fragmentiserad och svårtillgänglig. Inte minst brister samordning och möjligheten att vara så delaktig som man önskar som patient. Detta är en bild som tydligt bekräftas av många av de patienter och brukare vi träffar. Vård och omsorg uppfattas mer som organiserad utifrån vårdens logik än utifrån patient- och brukarperspektiv. Redan i tidigare 
  
 13 
 1–2 
  §§, 1 kap, Kommunallag (2017:725). 
  
 14Lag (2010:630) om regionalt utvecklingsansvar. 
  
 33 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 betänkande har vi beskrivit den moderna hälso- och sjukvården som tydligare utgående från individens behov. Signum för den nära vården är att den är mer flexibel, ofta mobil, och att den möter och inkluderar patienten eller brukaren där den är, såväl fysiskt som kognitivt. Personen är en aktiv part i att medskapa sin vård utifrån aktuella behov, förutsättningar och preferenser. Det blir utifrån detta resonemang tydligt att vården måste samordnas och hänga ihop oavsett huvudman eller vårdaktör. 
  
 1.3.2En integrerad vård 
  
 En central strategi för att uppnå hälsomålen, och därmed påverka samtliga övriga mål, i Agenda 2030 är Världshälsoorganisationens (WHO:s) arbete med att åstadkomma allmän hälso- och sjukvård (Universal Health Coverage, UHC) runt om i världen. För att det målet ska kunna uppnås så krävs enligt WHO ett skifte från dagens hälsosystem, som i hög grad är uppbyggda kring sjukdomar och institutioner till system som är designade utifrån människor. Med utgångpunkt i detta förespråkas en integrerad och personcentrerad ansats när hälsotjänster och system utvecklas. WHO framhåller särskilt att en sådan ansats är avgörande för att säkerställa att även marginaliserade och sårbara grupper nås. 
  
 Primärvården framhålls tydligt som basen för att kunna tillhanda- hålla integrerade och personcentrerade hälsotjänster på det önskade sättet. Framtidens utmaningar inom hälso- och sjukvårdssektorn kommer inte att kunna lösas av sektorn själv, utan i samverkan med andra samhällssektorer och aktörer, inklusive med det civila sam- hället. 
  
 Detta synsätt ligger bakom den terminologi som utvecklats för att beskriva hur ett modernt och hållbart hälso- och sjukvårdssystem måste konstrueras. Olika termer används för att beskriva hälso- och sjukvårdens interagerande roll med andra; ”integrated care”, ”co- ordinated care”, sammanhållen vård och sömlös vård är några av de begrepp som flitigt brukas. Den gemensamma målsättningen är en sammanhållen vård- och omsorg, en struktur som utgår mer från hela människan och dess behov än som traditionellt från organi- sationer, byggnader, enskilda professioner eller diagnoser. I våra dialoger, liksom i flera remissvar på vårt föregående betänkande, 
  
 34 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 betonas behovet inte bara av ändrade regelverk och uppdrag till verksamheterna för att nå det målet, utan också av en kulturomställ- ning. Omställningen till en nära och personcentrerad vård förutsätter en kultur som uppmuntrar en sådan förändring i hela systemet, på mikro- meso- och makronivå. Oavsett vilken vårdgren eller vård- form vi talar om. Förändringen av primärvården till det självklara första valet för invånarna är t.ex. inte möjlig om den inte åtföljs av en förändring i synsättet på primärvården hos alla aktörer i systemet. 
  
 Detta resonemang påverkar förstås i högsta grad även styrning och ledning av hälso- och sjukvården. I en text av den holländska professorn Schmidt beskrivs vilka svårigheter det möter ur styr- och ledningssynpunkt att gå från ledning av linjära organisationer, där syftet i stort är att leda den egna interna organisationen, till ledning av nätverksbaserade organisationer, där syftet mer är att samverka med andra utanför den egna organisationen. De nätverks- baserade organisationernas styr- och ledningssystem måste, för att vara funktionella, vara mer horisontella än vertikala, mindre hierar- kiska och mer fokuserade på tillit och värdeskapande aktiviteter.15 
  
 1.3.3Personcentrerad vård i praktiken 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys publicerade under 2018 en rapport, ”Från mottagare till medskapare”, som ger en utmärkt kunskapsöversikt vad gäller begreppet personcentrerad vård och hur begreppet utvecklats till i dag16. I rapporten presenteras hur en mer personcentrerad vård och omsorg kan och måste utvecklas i den svenska hälso- och sjukvårdskontexten. Även här poängteras att aktiviteter måste göras på alla nivåer i systemet för att uppnå målet, och man beskriver vilka förändringsaktiviteter som måste vidtas för att nå dit. 
  
 15M. Cunningham. Longing for Integrated Care: The Importance of Effective Governance. Editorial, International Journal of Integrated Care, 17 (4): 10, s.  
 1–2. 
  
 16Vårdanalys, Från mottagare till medskapare, 2018. 
  
 35 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 Källa: Vårdanalys, Från mottagare till medskapare, 2018. 
  
 Flera av de organisationer och föreningar vi i utredningen samverkar med har också tagit fram egna skrifter och strategiska dokument på området, såsom exempelvis Vårdförbundet,17 Svenska Läkaresäll- skapet/Svensk sjuksköterskeförening/Dietisternas Riksförbund18 samt en gemensam rapport från ett antal patientföreningar.19 
  
 1.3.4Interprofessionell samverkan 
  
 Många lyfter också i våra dialoger kopplingen mellan den person- centrerade och integrerade vården och behovet av utveckling av interprofessionella arbetssätt. För att möta personens hela behov krävs en samverkan inte bara mellan olika huvudmän och organi- sationer, utan också strukturer som uppmuntrar och underlättar samarbetet mellan vårdens olika professioner i det dagliga arbetet. De interprofessionella arbetssätten grundas redan under utbild- ningstiden, och behovet av att stärka såväl interprofessionellt lärande 
  
 17Vårdförbundet, Styrning för en personcentrerad vård och jämlik hälsa, 2016. 
  
 18Svenska Läkaresällskapet, Svensk Sjuksköterskeförening, Dietisternas riksförbund. Person- centrerad vård – en kärnkompetens för god och säker vård, 2018. 
  
 19Astma- och Allergiförbundet, Neuro, Reumatikerförbundet, Riksförbundet HjärtLung, Diabetesorganisationen i Sverige och Storstockholms Diabetesförening. Vägen mot världs- klass, 2017. 
  
 36 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 som arbetssätt betonas av många av våra samverkanspartners. Från studenthåll och lärosäten lyfts den frustration som uppstår hos vårdens unga medarbetare när de, som från utbildningarna upp- muntrats till interprofessionalitet, kommer ut i en verklighet där sådana arbetssätt inte tillämpas fullt ut. Dagens samhällskontext och kommande generationers ifrågasättande av patriarkala och hierar- kiska strukturer omfattar självklart också hälso- och sjukvårds- sektorn. Om hälso- och sjukvården ska uppfattas som en attraktiv och intressant arbetsgivare för framtida generationer krävs det nu självrannsakan och mod att utmana traditionella strukturer och arbetssätt av vårdens ledare och medarbetare i dag. 
  
 1.3.5Prioriteringar inom primärvård och vid prevention 
  
 I vårt förra delbetänkande lyfte vi delar av primärvårdens priori- teringsutmaningar. Den bilden kompletteras nu utifrån tidigare och pågående studier (preliminära resultat) vid Prioriteringscentrum, Linköpings universitet.20 Följande text är ett bidrag från Harris och Dudley bägge knutna till Prioriterings- centrum vid Linköpings Universitet. Prioriteringscentrum är ett nationellt kunskapscentrum för prioriteringar inom vård och omsorg, som arbetar med forskning och utbildning om prioriteringar inom vård och omsorg. Centrumet fungerar också som ett kunskapsstöd för regioner/landsting, kommuner, myndigheter och kliniska verk- samheter.23 
  
 Inledning 
  
 Fler aktörer i samhället lyfter problemen med välfärdens finansiering och det förefaller tydligt att vi står inför en utmaning när det gäller hur vi ska få resurserna att räcka, både när det gäller ekonomiska resurser och i än högre utsträckning personella resurser. Detta gäller även hälso- och sjukvården där ökade behandlingsmöjligheter samt 
  
 20Arvidsson E, Priority Setting and Rationing in Primary Health Care, akademisk avhandling, Linköping University, 2013. 
  
 21Professor i hälso- och sjukvårdsetik och föreståndare för Prioriteringscentrum, Linköpings universitet. 
  
 22Allmänläkare, doktor i medicinsk vetenskap, rådgivare för Prioriteringscentrum, Linköpings universitet, verksam vid Futurum, Region Jönköpings län. 
  
 23Linköpings universitet, Prioriteringscentrum. 
  
 37 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 förväntningar på bl.a. tillgänglighet förstärker utmaningen. I en sådan situation, som innebär att vården inte längre på ett optimalt sätt kan tillfredsställa medborgarnas alla behov, blir det alltmer angeläget med prioriteringar och även ransoneringar. 
  
 För att underlätta prioriteringar och eftersom vi har en politiskt styrd hälso- och sjukvård, har vi fattat beslut i riksdagen om etiska principer som ska vägleda våra prioriteringsbeslut.24 Denna etiska plattform för prioriteringar utgår från tanken att hälso- och sjuk- vårdens prioriteringsbeslut bör kännetecknas av öppenhet, där grunderna för besluten redovisas och kan granskas av de som berörs. Människovärdesprincipen, som säger att alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Principen reglerar framför allt vad vi inte får ta hänsyn till vid prioriteringar: social och ekonomisk situation, kronologisk ålder och tidigare livsstil.  
 Behovs-solidaritetsprincipen 
  som säger att om prioriteringar måste ske bland effektiva åtgärder skall mer av vårdens resurser ges till de mest behövande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Samt Kostnadseffektivitetsprincipen som säger att vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet eftersträvas. Principerna är rangordnade vilket i praxis tolkas som att en sämre kostnadseffektivitet kan accepteras vid svårare tillstånd. 
  
 För att omsätta den etiska plattformen i praxis, utformades natio- nell modell för prioritering av ett brett antal aktörer i svensk hälso- och sjukvård: myndigheter, landsting (nuvarande regioner), samt professionsförbund. Modellen har uppdaterats vid två tillfällen i dialog med dessa och andra aktörer (inte minst patientföreträdare och Smer25). Nationell modell ger stöd för att rangordna olika kombinationer av tillstånd/åtgärder med hänsyn till: tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens patientnytta, åtgärdens kostnadseffek- tivitet, samt kunskapsunderlaget för patientnytta och kostnads- effektivitet. Modellen används i Socialstyrelsens nationella riktlinjer och har även används i prioriteringsarbete på olika nivåer inom hälso- och sjukvårdssystemet, allt från regionövergripande priori- teringar till prioriteringar inom enskilda verksamheter. 
  
 24Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 25Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd. 
  
 38 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 Prioriteringar inom primärvården 
  
 I jämförelse med andra  
 OECD-länder, 
  har primärvården i Sverige en liten andel av resurserna för hälso- och sjukvård. Under början av  
 2010-talet 
  minskade också primärvårdens relativa del av resurserna både vad gäller finansiering av hälso- och sjukvård samt andel läkare.26 Samtidigt med detta har omställningen mot nära vård börjat så till vida att allt fler åtgärder som tidigare genomfördes inom den specialiserade vården nu ska genomföras inom primärvården. 
  
 Inom primärvården krävs prioriteringar mellan olika patient- grupper: patienter med brådskande men ofta relativt lindriga till- stånd med förväntningar på snabb tillgänglighet; kroniskt sjuka patienter med relativt stabil sjukdom, men potentiella risker för försämring; patienter med multisjuklighet och sammantaget mycket svåra tillstånd; patientgrupper med psykisk ohälsa och med psykisk sjukdom; patientgrupper med riskfaktorer i behov av preventiva insatser, personer/patienter i behov av intyg, framför allt i samband med sjukskrivning. Dessutom har man en stor grupp patienter som söker för olika besvär där man initialt inte vet vad det rör sig om. Dessa patienter kan behöva både god tillgänglighet initialt men också till uppföljning och återbesök innan man utrett vad besvären beror på och om det är allvarligt eller inte. Samtidigt upplever primärvården att det saknas stöd för att prioritera mellan dessa grupper. Snarare upplever man att man från politiskt håll får signaler om att prioritera tillgänglighet för alla, inklusive brådskande men lindriga tillstånd eller intygsskrivande, oberoende av behov i strid med den etiska plattformen eller utifrån den resurstillgång man har. I stället för att diskutera ”tillgänglighet för vem” upplever man att tillgänglighetsdebatten och  
 -mätningarna 
  kommit att handla om att de som ringer till vårdcentralen ska få tid snabbt. 
  
 Svårigheten att ransonera, eller säga nej till patientgrupper, när det inte finns alternativ att erbjuda gör det också svårt att genomföra väl underbyggda prioriteringar. Personalen uttrycker det som att ”vi kan ju inte prioritera dem till ingenting”. I vissa fall upplevs det som att man tvingas prioritera på etiskt tveksamma grunder som ålder, eller baserat på att patienten är känd av personalen. På samma sätt sker viss ransonering genom att försämra kvaliteten i behandlingen, även för högt prioriterade patientgrupper. 
  
 26Vårdanalys PM 2017:5, Primärvården i belysning; Vårdanalys, Allmän tillgång, 2018. 
  
 39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 En viktig kärnuppgift för primärvården som man upplever blir lidande är preventiva insatser för personer med riskfaktorer. Efter- som patienter i den situationen sällan söker vård utan kräver viss uppsökande verksamhet, riskerar de att prioriteras bort i kon- kurrensen med andra patientgrupper. Personalen uttrycker också att de ekonomiska styrsystemen bidrar till en prioritering i strid med plattformen, särskilt när det ges riktade stimulansmedel som leder till att man prioriterar åtgärder som ger pengar för att kunna hålla sin budget (och därmed behålla sin personal). Några beskriver det som att man måste göra onödiga eller ”meningslösa” saker för att få in pengar så att man kan göra det som behövs. 
  
 Även med bra stöd för att genomföra prioriteringar är det en stor utmaning att tillämpa den nationella modellen för prioriteringar i primärvården. Metoden, att lista tillstånds- och åtgärdspar, är svår i en situation med väldigt många sjukdomstillstånd och åtgärder, varav många förekommer samtidigt. 
  
 Den svenska kunskapsstyrningsmodellen med t.ex. Social- styrelsens nationella riktlinjer, som utgår från prioritering inom ett organsystem eller ett diagnosområde, blir också svår att tillämpa i primärvården. Inte minst eftersom det saknas en horisontell harmo- niering mellan olika riktlinjer, och det därmed är svårt för primär- vården att tolka hur olika tillstånd/åtgärder inom olika diagnos- områden ska prioriteras i relation till varandra. Vår bedömning är att primärvårdens prioriteringar kräver fortsatt metodutveckling framför allt med fokus på hur man bedömer svårighetsgraden hos olika tillstånd och hur man prioriterar en patients helhetsbehov av vård. 
  
 Ytterligare en faktor som bidrar till att det är svårt att prioritera i primärvård är att den bedrivs på små enheter, upptagna av att bedriva daglig verksamhet, där det är svårt att ha kompetens för, och få tid till komplexa utvecklingsarbeten. 
  
 Prevention 
  
 Ovan lyftes problematiken med prioritering av preventiva insatser inom primärvården. Detta relaterar till hur prevention generellt förhåller sig till den etiska plattformen för prioriteringar och dess tillämpning i nationell modell för prioritering. I propositionen som 
  
 40 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 låg till grund för införandet av den etiska plattformen i svensk hälso- och sjukvårdslagstiftning, återfanns prevention i den andra s.k. prioriteringsgruppen enligt följande: 
  
 Prioriteringsgrupp I 
  
 •Vård av livshotande akuta sjukdomar. 
  
 •Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. 
  
 •Vård svåra kroniska sjukdomar. 
  
 •Palliativ vård och vård i livets slutskede. 
  
 •Vård av människor med nedsatt autonomi. 
  
 Prioriteringsgrupp II 
  
 •Prevention. 
  
 •Rehabilitering/habilitering. 
  
 Prioriteringsgrupp III 
  
 •Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. 
  
 Prioriteringsgrupp IV 
  
 •Vård av andra skäl än sjukdom eller skada. 
  
 Även om prevention placeras i den andra prioriteringsgruppen, sägs samtidigt att för de sjukdomar som omfattas av prioriteringsgrupp I, bör ”behandling, omvårdnad, habilitering/rehabilitering och preven- tion för den aktuella sjukdoms- eller diagnosgruppen hör[a] till prioriteringsgruppen i fråga”.27 Redan här fanns alltså en viss oklar- het. När den etiska plattformen skulle operationaliseras och tilläm- pas, uppstod kritik mot grupperna  
 I-IV– 
  som man menade inte i 
  
 27Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 41 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2019:29 
  
 tillräcklig grad tog hänsyn till att tillstånd som omfattas av de olika grupperna kan variera i svårighetsgrad, men även att olika åtgärder gentemot dessa grupper (beroende på vilken patientnytta eller kostnadseffektivitet de har) bör prioriteras olika. Utifrån detta har flera aktörer föreslagit att prioriteringsgrupperna bör utgå eller inte bör tillämpas (t.ex. Socialstyrelsen och Smer). 
  
 I utvecklingen av nationell modell blev också praxis att bedöm- ningen av svårighetsgrad vid en preventiv åtgärd normalt sett bedöms som lägre än vid ett utvecklat tillstånd, eftersom det rör sig om en grupp som endast har en risk för att utveckla tillståndet. Denna praxis har tillämpats i Socialstyrelsens nationella riktlinjer och i andra arbeten där nationell modell använts. I kontrast till detta kan nämnas att Norge, i sin översyn av sina prioriteringsprinciper, som beslutades i Stortinget 2015, har inställningen att svårighets- graden vid en preventiv åtgärd ska ses som densamma som vid motsvarande utvecklade tillstånd.28 Att systematiskt gradera ner svårighetsgraden vid prevention innebär ett systematiskt miss- gynnande av preventiva åtgärder i relation till åtgärder mot ut- vecklade tillstånd. Här pågår i nuläget en analys av denna fråga vid Prioriteringscentrum. 
  
 En annan aspekt av den etiska plattformen som delvis kan för- svåra prioriteringen vid prevention är det explicita ställningstagandet gentemot en nyttoprincip i prioriteringsutredningen. Detta uttrycks på följande sätt ”utredningen tar avstånd från att lägga resurserna på att hjälpa många människor med lindrigare besvär i stället för på ett fåtal med svåra skador”.29 Även om detta inte återfinns i priori- teringspropositionen, så har det i vissa fall uppfattats som att detta är vägledande. I relation till prevention kan det tolkas som att prioritering av breda populationsbaserade åtgärder, för stora grupper som i nuläget inte är allvarligt sjuka, har stöd i prioriteringsplatt- formen. 
  
 28NOU 2014:12 Åpent och rettferdigt - prioriteringer i Sanchez. 
  
 29SOU 1995:5 Vårdens svåra val. 
  
 42 
  
 2 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 2.1Inledning 
  
 I detta kapitel redogörs för hur det svenska hälso- och sjukvårds- systemet har utvecklats mellan 1928 och 2010. Syftet är att ge en bakgrund till och förståelse för varför systemet i dag ser ut som det gör. Det är främst en genomgång med fokus på hur hälso- och sjuk- vårdssystemet har formats av olika lagar. Då detta är en kort sammanfattning så nämns främst utredningar och lagar som har haft betydande effekter eller som ofta lyfts fram. Det finns även andra lagar och statliga utredningar som varit av betydelse utöver dem som lyfts här. 
  
 Det är viktigt att betona att då genomgången framförallt beskriver systemutvecklingen utifrån hur lagstiftningen förändrats så saknar den det patientperspektiv som skulle krävas för en heltäckande skildring av hälso- och sjukvårdens historia. Detta speglar de gamla lagtexter som ligger till grund för detta kapitel då dessa ofta saknar ett tydligt patientperspektiv. Fokuset på lagtexter och systemperspek- tivet gör också att bredden av olika professioner inom hälso- och sjukvården, och deras historia, inte tydliggörs. Det är historiskt och under lång tid främst läkarprofessionen som syns i lagstiftningen. Som med patientperspektivet så är även det bristande tydliggörandet av mångfalden av professioner ett problem historiskt inom systemet. 
  
 2.2Den moderna sjukvårdens början 
  
 Hälso- och sjukvård i offentlig regi har funnits i olika former i Sverige ända sedan  
 1600-talet. 
  Dock är det först på  
 1930-talet 
  som den moderna sjukvården1 med mottagningar över hela landet, 
  
 1Vi skriver här sjukvård då de aktuella lagarna endast tog sikte på sjukvård och inte hälso- och sjukvård. 
  
 43 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 SOU 2019:29 
  
 specialiseringar och öppen vård börjar ta sin form. Under tidigt  
 1900-tal 
  var sjukvården utspridd och relativt oorganiserad. Större delen av sjukvården tillhandahölls av så kallade provinsialläkare. De bedrev sin verksamhet mycket självständigt, ofta från egna mottag- ningar och finansierades av patientavgifter samt viss lön från staten som var huvudman för dessa läkare. De var utbildade och hade licens från den statliga Medicinalstyrelsen (föregångaren till dagens Social- styrelsen).2 
  
 Det fanns under denna tid också ett fåtal vårdinrättningar i landet, kallade lasarett. Det var frivilligt för landstingen om de ville bedriva lasarett. År 1924 fanns 92 lasarett i landet som tillsammans till- handahöll 13 307 sjukhussängar.3 Dessa bedrevs och finansierades av landstingen men med kvalitetskontroll centraliserad hos Medicinal- styrelsen. Majoriteten av dessa var så kallade ”odelade lasarett” vilket innebar att det inte fanns några uppdelningar i medicinska speciali- teter. Specialiseringar som t.ex. kirurgi och obstetrik, fanns endast på ett fåtal lasarett. 
  
 Första gången som landstingen i lag förpliktigades att tillhanda- hålla vård var i 1928 års sjukhuslag. Landstingen blev skyldiga att tillhandahålla ”anstaltsvård för sjukdom, skada eller kroppsfel” för alla som hade sitt hem eller sin vistelseort i landstinget ”i den mån icke annan drager försorg om sådan vård”. Sluten vård skulle alltså enligt denna lag tillhandahållas av alla landsting i mån av plats vid vårdanstalterna. Landstingen skulle även tillhandahålla förlossnings- vård. Dock fanns undantag i lagen för epidemivård och ”anstaltsvård för sinnessjuka, sinnesslöa, fallandesjuka, kroniskt kroppssjuka och konvalescenter”.4 Detta innebar att vård för psykisk sjukdom, epilepsi, kronisk sjukdom eller för patienter i ett stadie av till- frisknande inte omfattades av sjukhuslagen. 
  
 För att kunna tillgodose de ökade kraven på tillgång till anstalts- vård var varje landsting enligt sjukhuslagen förpliktigat att upphandla minst två sjukhus. Även kommuner fick möjlighet att driva sjukhus om de ville, de var dock inte förpliktigade att göra så. Landsting och kommun kunde även driva sjukhus i samverkan. Att driva sjukhus innebar att kommunen eller landstingen till viss del eller till fullo stod för driftkostnaderna av sjukhuset. Denna lagstiftning blev början på 
  
 2SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s.  
 79–80. 
  
 3SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 70. 
  
 4Prop. 1928:101 med förslag till lag om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus, s.  
 2–3. 
  
 44 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 en kraftig expansion av sjukvården. Men det skulle dröja fram till efter andra världskrigets slut innan expansionen verkligen fick fart. Fram till 1940 var fortfarande endast en tredjedel av läkarna verksamma vid sjukhus, majoriteten av läkarna var provinsialläkare.5 
  
 2.2.1Sjukförsäkringar 
  
 När vården expanderade så tog det offentliga på sig allt mer kost- nader för vården. En stor del var dock fortfarande finansierad av patientavgifter. För många förvärvsarbetande i Sverige under tiden var inte avgifterna det största ekonomiska problemet vid sjukdom utan bortfallet av inkomst. För att hantera dessa kostnader var många arbetare anslutna till sjukförsäkringar. Sjukförsäkringar under det tidiga  
 1900-talet 
  bestod av frivilliga privata sjukkassor. Kassorna organiserades av antingen fackliga organisationer eller av arbetsgivaren. En del av lönen betalades varje månad in till sjuk- kassan. Sjukkassorna var statligt reglerade och finansierades till viss del av statliga bidrag. Deras främsta uppgift var att betala ut en ersättning vid sjukdomsfall men de kunde också betala vissa delar av sjukvårdskostnaderna. 1925 var det endast 13 procent av svenskarna som täcktes av sjukförsäkring.6 För att kunna trygga tillgången till vård för alla medborgare genomförde staten ett antal reformer av sjukförsäkringen under  
 1930-talet 
  där man ökade det statliga stödet till sjukkassorna. 
  
 År 1947 beslutade regeringen om allmän sjukförsäkring.7 Detta innebar att det blev obligatoriskt för alla vuxna att vara anslutna till en sjukkassa. På grund av ekonomiska skäl och visst politiskt mot- stånd dröjde det dock ända fram till 1955 innan detta faktiskt trädde i kraft. I reformen som antogs finansierades sjukkassorna av en blandning av egenavgifter, arbetsgivaravgifter och statliga bidrag.8 Sjukvårdskostnaden för den individuella medborgaren blev i och med detta till viss del täckt av försäkringar. 
  
 5SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 70. 
  
 6Sveriges Kommuner och Landsting, Hälso- och sjukvårdens reformer: En internationell jäm- förelse, 2006 s. 10. 
  
 7Prop. 1946:312 med förslag till lag om allmän sjukförsäkring, m.m. 
  
 8Prop. 1953:178 med förslag till lag angående ändring i lagen om allmän sjukförsäkring. 
  
 45 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 SOU 2019:29 
  
 2.3Expansion av sjukvården 
  
 Under  
 1950-talet 
  skedde en omfattande medicinsk och medicinsk- teknisk utveckling. Utvecklingen gjorde att specialiserad sjukvård blev allt mer utbredd över landet. De odelade lasaretten ersattes med sjukhus med medicinska och kirurgiska kliniker och senare även röntgen och anestesi. Dessa nya sjukhus benämndes normallasarett. Sjukhus med fler än nämnda specialiteter benämndes centrallasarett. Det fanns vanligtvis ett centrallasarett i varje landsting. Utöver dessa fanns även specialsjukhus för mer specifika behov bl.a. epidemivård, tuberkulosvård och förlossningsvård. Under samma period skedde ett antal reformer som gjorde att flera former av vård kunde till- handahållas vid sjukhus. Flera av de områden som var undantagna från 1928 års lagstiftning fördes då över till sjukhuslagstiftningen. De ingick då i landstingens generella ansvar för att tillhandahålla sjukvård och var inte längre reglerade av särlagstiftning. Ålderdoms- vården reformerades 1952 och kronikervård jämställdes med annan kroppssjukvård. 1960 var endast vården av ”sinnesslöa” reglerat av särbestämmelser.9 
  
 Den politiska viljan under denna period var att skapa ett om- fattande generellt välfärdssystem som skulle kunna tillgodose hela folkets behov. En expanderad och tillgänglig sjukvård var en del av denna vision. Det genomfördes därför många reformer av sjuk- vården och tillsattes flera utredningar. En av de mest omfattande utredningarna var den så kallade  
 ÖHS-utredningen, 
  kommittén för översyn av hälso- och sjukvården i riket, som tillsattes 1954. Utred- ningen lämnade sitt första och mest betydande betänkande 1958 (SOU 1958:15). ÖHS betonade att den utveckling det svenska sjukvårdsystemet gått igenom hade lett till ett mycket sjukhustungt system med prioritering av sluten vård.10 ÖHS kom med flera förslag för att förändra situationen, varav några av de mest betydande var att utbildningen av läkare och annan vårdpersonal skulle utökas, före- byggande verksamhet som företagsvård skulle stödjas och lands- tingen skulle överta huvudmannaskapet för provinsialläkarna. Under de följande åren kom dessa förslag att förverkligas. 
  
 9SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 78. 
  
 10SOU 1958:15 Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena, s.  
 17–18. 
  
 46 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 2.3.1Regionsjukhus 
  
 Vid slutet av  
 1950-talet 
  så var den slutna vården omfattande och utspridd. Det saknades en enhetlig organisering av den specialiserade vården. Specialisering var främst belagd på specifika kliniker på olika platser i landet. Samtidigt kom ny kunskap som ledde till alltmer specialiserade utbildningar och mer avancerade metoder som krävde specialiserade avdelningar. För att göra specialiserad vård mer centraliserad och lika tillgänglig över hela landet tillsattes utred- ningen om regionsjukvården. 1958 lämnade utredningen in sitt slut- betänkande (SOU 1958:26). Utredningens bedömning var att ett antal specialiseringar, Patton. anestesi, barnsjukdomar och invärtes- medicin, skulle kunna tillhandahållas på sjukhusen på länsnivå. Ett antal mer avancerade specialiseringar som hudsjukdomar, kardiologi och reumatologi kunde dock inte tillhandahållas i varje län, utan borde i stället tillhandahållas på högspecialiserade sjukhus som ansvarade för större geografiska områden. 
  
 Dessa bedömningar resulterade i en ny sjukhuslag 1960.11 Landet delas då in i sju regioner för den högspecialiserade kroppssjukvården med regionsjukhus i Stockholm, Uppsala, Linköping,  
 Lund-Malmö, 
  Göteborg, Örebro och Umeå. Driften av regionsjukvården var inte reglerad i sjukvårdslagstiftningen. Den reglerades i stället av avtal mellan de berörda landstingen. Klinikerna för de olika specialiteterna vid regionsjukhusen skulle i första hand anordnas och dimensioneras med hänsyn till lokala behov och sjukhusorganisatoriska synpunkter som det var upp till sjukvårdshuvudmännen att bedöma. Därför framlades inte några detaljerade förslag som skulle binda huvud- männen i deras planläggning. 
  
 2.4Utökad öppen vård och hemsjukvård 
  
 Den snabba utvecklingen som skedde av sjukvården under 1940- och  
 1950-talet 
  rörde nästan endast sjukhus. Den öppna vården till- handahölls fortfarande främst av provinsialläkare. Som tidigare nämnt så var dessa ansvariga för att tillhandahålla all form av öppen läkarvård inom bestämda geografiska områden. Provinsialläkarnas verksamhet utgick från specifika mottagningar, men de utförde även 
  
 11Prop. 1960:159 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens utbyggande. 
  
 47 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 SOU 2019:29 
  
 hembesök och kunde i glesbefolkade kommuner ha flera mindre filialer. Vissa hade assistans av vårdbiträden eller legitimerade sjuk- sköterskor. En stor andel arbetade utan assistans på sina mottag- ningar. Vissa städer anställde och avlönade egna läkare för att till- handahålla vård till befolkningen. De hade dock ingen skyldighet att göra detta. 
  
 Öppen vård tillhandahölls också i begränsad utsträckning vid sjukhusen. Detta var främst specialiserad vård som inte krävde intagning. Den tillhandahölls av läkare verksamma vid sjukhusen men i deras egen regi, separat från den slutna vården som hade lands- tingen som huvudman. Dessa läkare fick tillgång till sjukhusens resurser och personal i utbyte mot en ersättning till landstinget. En stor del av öppenvården tillhandahölls också av privatläkare som fick sin huvudsakliga inkomst från patentavgifter men också viss taxa.12 
  
 Systemet i både den öppna och slutna vården var inte bara sjukhus- fokuserat, det var också läkarfokuserat. Under denna tid beskrevs andra professioners roll som assisterande till vården som utfördes av läkare. Utöver den öppna vård som tillhandhölls av läkare så fanns bl.a. den så kallade distriktsvården som utfördes av distriktsköterskor och distriktsbarnmorskor. Denna vård var också geografiskt begränsad och skulle tillhandahålla vård i specifika områden. Provinsialläkarna i området var linjechefer för sjuksköterskorna och barnmorskorna. Det saknades en allmänt vedertagen definition av vad distrikts- vårdens uppgifter bestod av. Arbetsuppgifterna var ofta en bland- ning av hälso- och sjukvård och socialmedicinska uppgifter.13 
  
 Landstingens skyldighet att tillhandahålla öppen vård lagfästes första gången år 1959. Den gällde då endast öppen vård vid sjukhus. Landstingen var endast skyldiga att tillhandahålla sådan öppen vård som inte lämpligen kunde erbjudas på annan plats än på sjukhus. Därtill stod i lagen att den öppna vården inte fick ”inkräkta menligt på den slutna vården”.14 Expansionen av öppenvården började 1963 när landstingen tog över huvudmannaskapet för provinsialläkarna från staten. Syftet med detta var att sammankoppla den öppna och slutna vården. I och med detta blev landstingen huvudman för en 
  
 12SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s.  
 79–82. 
  
 13SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s.  
 83–84. 
  
 14Prop. 1959:19 med förslag till sjukhuslag m.m. 
  
 48 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 majoritet av hälso- och sjukvården. Det skedde också en upp- rustning av den öppna vården där det tillfördes mer personal och tekniska resurser till de öppna klinikerna. Det gick från enläkar- stationer till stationer med två eller flera läkare. Dessa blev de första riktiga vårdcentralerna. Det fanns också en strävan i utbyggnaden att samlokalisera resurserna för den öppna vården med kommunernas sociala funktioner.15 
  
 På grund av bristen på långtidssjukvårdsplatser uppstod på  
 1950-talet 
  hemsjukvård. I början tillhandahölls hemsjukvården främst av anhöriga till patienter. Dessa anhöriga var antingen avlönade av landstinget eller mottog hemsjukvårdsbidrag med visst månads- belopp. Under  
 1960-talet 
  tillhandahölls sjukvårdsinsatser i hemmet främst av hemtjänstpersonal, då kallade hemsamariter. Hemsamari- terna hade en begränsad utbildning i sjukvård.16 I viss omfattning ut- gjordes hemsjukvårdspersonalen av landstingsanställda undersköter- skor och sjukvårdsbiträden. Hemsjukvården var under denna tid kopplad till landstingens långtidssjukvård. Arbetet på fältet stod främst under distriktsköterskornas tillsyn och ledning. 
  
 2.5Sjukronorsreformen 
  
 Under  
 1960-talet 
  reformeras försäkringssystemet. År 1963 infördes en ny försäkringslag som innebar att man var automatiskt ansluten till flera socialförsäkringar, bland dessa sjukförsäkringen. Sjukför- säkringen överfördes från lokala kassor främst i privat drift till en central statligt styrd kassa.17 
  
 Sjukförsäkringssystemet var till stor del mer fokuserat på sluten vård än på öppen vård. De främsta ersättningarna i systemet var för utebliven inkomst vid inläggning på sjukhus. För kostnader i öppen vården betalade patienten läkarens arvode som man sedan kunde ansöka till sjukkassan om ersättning för. Att patienten betalade hela arvodet gjorde det svårt för den enskilde att förutse hur mycket ett läkarbesök kostade då det skiljde sig åt mellan olika insatser. Den 
  
 15SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s.  
 79–81. 
  
 16SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s.  
 84–85. 
  
 17Prop. 1962:90 med förslag till lag om allmän försäkring, m.m. 
  
 49 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 SOU 2019:29 
  
 dåvarande utformningen av försäkringssystemet innebar att det var dyrare för den vårdsökande att söka öppen vård än att söka sluten vård även om sluten vård egentligen var mer resurskrävande.18 Det ansågs vara en av orsakerna till det kvarstående problemet att efter- frågan på sjukvård fortfarande alltför mycket förlitade sig på sluten vård. 
  
 För att åtgärda detta infördes den s.k. sjukronorsreformen 1969. I propositionen beskrivs lagen som en ”radikal förenkling” av sjuk- vårdssystemet så att öppen vården blev billig och enkelt tillgänglig för alla medborgare samt att kostnaderna blev förutsägbara. Lagen innebar att ett system med i princip enhetlig avgift för den offentliga öppna vården infördes den 1 januari 1970. Patienterna betalade en avgift på 7 kr för varje besök hos läkaren och 15 kr vid hembesök. Sjukvårdshuvudmannen fick ersättning genom försäkringskassan med 31 kr per besök. Avgiften skulle inte bara täcka besöket hos den rådfrågade läkaren utan också viss specialiserad vård i form av röntgen- och laboratorieundersökningar som patienten blev remitte- rad till.19 Ersättningen från sjukförsäkringen höjdes successivt under  
 1970-talet.20 
  
 Sjukronorsreformen innebar stora organisatoriska förändringar för sjukvården. För att möjliggöra en enhetlig kostnad för den öppna vården infördes totallön för samtliga offentligt anställda läkare, även provinsialläkarna som tidigare fick betalt per insats. En viktig betydelse av reformen var att öppen och sluten vård tillmättes samma vikt i sjukvårdsystemet. De skillnader som tidigare fanns mellan vårdformerna ifråga om löne- och ersättningssystem för- svann i och med denna reform. Även om reformen förstärkte sjuk- försäkringens roll i finansieringen av vården så var vården ändå främst finansierad av kommunal- och landstingsskatt. Sjukförsäk- ringen stod endast för 7 procent av landstingens intäkter medan landstingsskatten stod för 60 procent.21 Den huvudsakliga ekono- miska påverkan var på de enskilda hushållen som fick en lägre och mer förutsägbar vårdkostnad. 
  
 18Prop. 1969:125 om ändring i lagen om allmän försäkring m.m., s. 11. 
  
 19Prop. 1969:125 om ändring i lagen om allmän försäkring m.m., s.  
 1–2. 
  
 20SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 76. 
  
 21SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 131. 
  
 50 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 2.6Ytterligare reformer under  
 1970-talet 
  
 Som en del i utbyggnaden av sjukvårdssystemet förstatligades apote- ken 1971. Fram till dess drevs apoteken i privat form av apotekare som tilldelades tillstånd av staten. Med ambitionen att kunna tillgodose läkemedelsbehoven i ett stort och expansivt vårdsystem så bedömdes att apoteken behövde integreras i resten av sjukvårds- systemet.22 1971 bildades därför Apoteket AB som tog över driften av alla apotek. Apoteket AB var till två tredjedelar ägt av staten och till en tredjedel av Apotekarsocieteten (en riksförening för apotekare). 
  
 År 1973 genomförs ytterligare en omfattande reform av Sjuk- vårdslagstiftningen. Genom denna skedde en utökad samordning av öppen vården i form av distriktsläkarvård. För att möjliggöra sam- verkan mellan olika professioner, såsom distriktsläkare, distrikts- sköterskor och distriktsbarnmorskor, skulle den öppna vården bedrivas mer vid vårdcentraler i stället för egna mottagningar. Den specialiserade öppenvården decentraliserades från sjukhusen och placerades ut i välutrustade enheter för öppen allmän och speciali- serad vård. Som en del av denna reform bytte också provinsialläkare namn till distriktsläkare. Distriktsläkarna var inte längre obliga- toriskt linjechefer för distriktsköterskorna, utan sjukvårdsstyrelsen skulle tillförordna särskild läkare för denna position. Ett mål med reformen var att skapa en arbetsmiljö som gjorde den öppna vården lika lockande som den slutna vården.23 
  
 Flera eftergymnasiala utbildningar som tidigare varit yrkesutbild- ningar blev genom högskolereformen 1977 högskoleutbildningar, bl.a. sjuksköterskeutbildningen.24 Att sjuksköterska blev ett hög- skoleämne innebar också att anknytningen till forskning förstärktes. Omvårdnad utvecklades i och med detta som ett eget och specifikt forskningsområde25. 
  
 Sjukvården ökade i både skala och kostnader under 1960- och  
 1970-talet. 
  Mellan 1960 och 1975 tiodubblades kostnaderna från 2 miljarder till 19 miljarder. Två tredjedelar av kostnadsökningen berodde på pris- och löneförändringar och resterande tredjedel på utbyggd verksamhet. 1967 stod hälso- och sjukvården för 6,6 procent 
  
 22Prop. 1970:74 med förslag till ny organisation av läkemedelsförsörjningen m.m. 
  
 23Prop. 1972:104 med förslag till ändring i sjukvårdslagstiftningen, m.m. 
  
 24Prop. 1975:9 om reformering av högskoleutbildningen m.m. 
  
 25SOU 2019:6 En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan, s.  
 56–58. 
  
 51 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 SOU 2019:29 
  
 av BNP, 1976 stod den för 8,8 procent av BNP.26 Den öppna vården utvecklades kraftigt men var fortfarande förhållandevis liten. Antalet distriktsläkare gick från ca 1 000 i slutet av  
 1960-talet 
  till ca 1 700 i mitten av  
 1970-talet.27 
  Mellan 1970 och 1976 dubblerades andelen av sjukvårdskostnaderna som den öppna vården stod för, från 6 procent till 12 procent. Systemet var fortfarande mycket sjukhustungt. Den somatiska korttidshälsovården stod för 50 procent av kostnaderna och långtidsvården för 20 procent av kostnaderna.28 
  
 2.7Huvudmannaskap och hälsa 
  
 Mellan 1950 och 1980 utvecklades hälso- och sjukvården kraftigt. Samtidigt överfördes också mycket av ansvaret för sjukvården till landstingen. Bland annat genom det tidigare nämnda större ansvaret för sjukhus och specialiserad vård under  
 1950-talet 
  och överföringen av provinsialläkarna på  
 1960-talet. 
  År 1977 trädde en ny kommunal- lag i kraft som gav landsting och kommuner större politiska friheter och minskad statlig kontroll. Efter dessa regleringar var landstingen huvudmän för större delen av sjukvården, Patton. genom ansvar för driften av sjukhus och öppen vård. 
  
 Ändå fanns det delar av sjukvården som fortfarande låg utanför landstingets huvudmannaskap. Staten var huvudman för två under- visningssjukhus (Karolinska sjukhuset i Solna och Akademiska sjukhuset i Uppsala), viss reumatikervård, förbandssjukvård och tandvård, viss skolhälsovård, rättsmedicinska och rättspsykiatriska institutioner samt några laboratorier. Kommunernas huvudmanna- skap inom den egentliga hälso- och sjukvårdssektorn var i stort sett begränsat till viss socialläkarverksamhet, skolhälsovård, företags- hälsovård för den egna personalen samt viss medicinsk vård och tillsyn på ålderdomshem.29 
  
 26SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 126. 
  
 27SOU 2016:2 Effektiv vård, s.  
 761–763. 
  
 28SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s.  
 126–127. 
  
 29SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården – Förslag till hälso- och sjukvårdslag, s. 157. 
  
 52 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 2.8Den första hälso- och sjukvårdslagen 
  
 Utvecklingen av den svenska vården fram till slutet av  
 1970-talet 
  handlade om expansion och att bygga upp ett system. Det gick från små lasarett och provinsialläkare till stora sjukhus och primärvård omfattande flera professioner. Vårdpolitiken ändrade efter detta fokus från att tillhandahålla mer vård till att kunna styra och till- gängliggöra den vård som fanns. De förändringar som kom under  
 1980-talet 
  och framåt var minst lika omfattande, men fokuserade i stället på styrning och organisering av det existerande systemet och hur resurser och aktörer skulle samordnas. 
  
 En mycket betydande del av denna utveckling var när sjuk- vårdslagen från 1962 ersattes med Sveriges första hälso- och sjuk- vårdslag 1982 (HSL). För första gången etablerades ett faktiskt mål för hälso- och sjukvården i lagstiftning: ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”.30 
  
 Även om framstegen inom vården hade lett till att en ökad mängd vård fanns att tillgå och högre kvalitet på insatser så hade ingen tydlig motsvarande förbättring av folkhälsan skett. I vissa grupper av befolkningen fanns till och med en ökande dödlighet och sjuk- lighet.31 Det konstaterades därför att det fanns ett behov av hälso- vårdande insatser inom vården och ett aktivt arbete med folkhälsan. Den rådande regleringen för hälsovården bestod av hälsovårds- stadgan från  
 1950-talet.32 
  Enligt denna så svarade kommunerna för den allmänna hälsovården. Den reglerade hälsovården var fokuserad på miljön, främst att ta bort sanitära olägenheter som t.ex. smutsigt dricksvatten och att livsmiljön i kommunen inte orsakade sjukdom. För den individinriktade hälsovården som t.ex. vaccination och andra förebyggande åtgärder fanns inget särskilt reglerat ansvar i lagstiftningen. Sådan vård förekom dock under frivilligt åtagande i det landstingskommunala huvudmannaskapet för sjukvården. 
  
 I HSL fick vården ansvar för att tillhandahålla hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser på många olika sätt. Delvis genom rent preventiva åtgärder som vaccinering men också genom att använda kunskapen inom vården för att bidra med upplysning och information som kunde påverka människors livsstil och öka deras 
  
 30Prop. 81/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 3. 
  
 31Prop. 81/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s.  
 17–18. 
  
 32Prop. 81/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m. 
  
 53 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 SOU 2019:29 
  
 välbefinnande. Hälso- och sjukvården skulle också mer aktivt bidra i samhällsplanering och i människors miljö. 
  
 Utöver det nya ansvaret för hälsofrämjande och förebyggande insatser så stärktes patientens ställning inom vården i denna lag- stiftning. Den enskildes ansvar för sin egen hälsa poängterades samt den enskildes rätt att påverka sin egen vård. Vården förpliktigades att ge patienterna upplysningar om deras hälsa och vilka olika behandlingsmöjligheter som fanns. Patienten skulle ha möjlighet att påverka vilken behandling som förskrevs och ha fortlöpande insyn. Möjligheten till egenvård skulle förbättras genom lättare tillgänglig information och stöd från vården. 
  
 Denna första hälso- och sjukvårdslag hade formen av en mål- inriktad ramlag. Detta innebar att lagstiftningen formulerades i form av principer, riktlinjer och krav. Hur verksamheten var utformad i detalj var upp till huvudmännen, vilket då främst var landstingen. Detta gav landstingen mycket större utrymme att själva planera sin hälso- och sjukvård utifrån lokala behov och förutsättningar. För att kunna möjliggöra en rättvis fördelning av resurser mellan sjukvården och andra samhällssektorer så fick staten ansvar för den över- gripande planeringen och samordningen av hälso- och sjukvården. 
  
 2.9Ädelreformen och kommunalt huvudmannaskap 
  
 Efter  
 1960-talet 
  hade landstingen i princip ett enhetligt huvud- mannaskap för vården. Dock var detta ansvar på vissa områden delat med andra aktörer, bl.a. i äldreomsorgen där kommunerna ansvarade för vissa insatser. Målet med de kommunala insatserna upplevdes som oklart. Det fanns också en värdekonflikt där den kommunala sidan hade ett socialt perspektiv och landstingssidan ett medicinskt perspektiv på hur vården skulle bedrivas.33 För att åtgärda detta överfördes en del av ansvaret för hälso- och sjukvård till kommunen 1992 genom den s.k. Ädelreformen (för en mer utförlig beskrivning av denna reform se avsnitt 5.2.2) Detta innebar en stor förändring för hälso- och sjukvårdssystemet då kommunerna fick huvudmanna- ansvar för delar av hälso- och sjukvården. 
  
 Under  
 1990-talet 
  infördes sedan ett antal ytterligare reformer som innebar att huvudmannaskapet för vissa insatser övergick till 
  
 33Socialstyrelsen, Ädelreformen slutrapport, 1996, s. 7. 
  
 54 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 kommuner. 1993 infördes lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Genom denna lag gavs personer med vissa funktionshinder och funktionsnedsättningar rätt till stöd och service.34 Kommunerna hade främst ansvar för detta stöd som skulle ges i vardagen, antingen i eget hem eller i särskilda boenden. Vård- hemmen och specialistsjukhusen för funktionsnedsättningar av- vecklades. Huvudmannaskapet för insatser riktade till psykiskt lång- tidssjuka överförde från landstingen till kommunerna genom psykiatrireformen 1993.35 
  
 2.10Ny styrning och valfrihet 
  
 Genom HSL ökade decentraliseringen av vården och landstingens självbestämmande. Detta kom att stärkas än mer i kommunallagen (1991:900). Denna lag hade som syfte att ge kommunerna och lands- tingen större friheter och att minska statlig kontroll. Bland annat fick kommunerna större frihet att utforma sina olika nämnder.36 
  
 Efter ekonomisk stagnation i början av  
 1990-talet 
  ifrågasattes de dåvarande styrmodellerna i vården med landsting som både beställare och huvudman för att vara ineffektiva och ekonomiskt krävande. Landstingen och kommunerna började då införa alter- nativa styrmodeller som syftade till att skapa mer marknadsstyrning genom att skilja på uppdragen som producent och finansiär av hälso- och sjukvården. Detta ledde till att privata aktörer började komma in på vårdmarknaden genom offentliga upphandlingar av tjänster. Ytterligare ett syfte med denna reform var att stärka patientens ställning genom att erbjuda mer valfrihet. Effekterna av dessa nya styrmodeller var dock svåra att utvärdera då det inte fanns statistik från innan att jämföra med.37 
  
 År 1994 infördes en husläkarreform i Sverige vilket innebar att alla medborgare skulle listas hos en specifik läkare i primärvården som man sedan skulle vända sig till vid behov. Denna reform blev dock mycket kortvarig och lagstiftningen upphävdes från den 1 januari 1996, efter att en ny majoritet hade tillträtt i riksdagen. Reformen ansågs gå emot den utveckling mot mer valfrihet för 
  
 34Prop. 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade. 
  
 35Prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor. 
  
 36Prop. 1990/91:117 om en ny kommunallag. 
  
 37SOU 1999:66 God vård på lika villkor? om statens styrning av hälso- och sjukvården, s. 181. 
  
 55 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 SOU 2019:29 
  
 patienten som skedde under perioden. Även om den aldrig genom- fördes fullständigt så hade reformen några effekter på systemet, bl.a. så infördes rätten till en fast läkarkontakt inom primärvården när reformen avskaffades.38 För att förbereda för reformen och möjlig- göra delandet av information med husläkare vid egna mottagningar påbörjades även en datorisering av primärvården. Detta skulle leda till att primärvården snabbare utvecklade datoriserade system än andra delar av vården. 
  
 Det tillkom under  
 1990-talet 
  en stor mängd nya aktörer både genom kommunernas huvudmannaskap och den ökande mängden privata alternativ. Samtidigt fanns ett ökande behov av prioriteringar då t.ex. snabba medicinska framsteg bidrog till att befolkningen blev allt äldre och att fler sjukdomar gick att överleva. År 1996 lag- stiftades om en gemensam etisk plattform för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Denna bygger på tre principer: människo- värdesprincipen,  
 behovs-solidaritetsprincipen 
  samt kostnadseffek- tivitetsprincipen (se även avsnitt 1.3.5).39 
  
 Läkemedlens andel av hälso- och sjukvårdskostnaderna ökade mycket under 1980- och  
 1990-talet 
  då nya och dyrare läkemedel förskrevs allt mer. År 1997 beslutades därför att landstingen succe- ssivt skulle ta över kostnaderna för förskrivningen av läkemedel inom både sluten och öppen vården för att skapa mer effektiva bedömningar. Patienter skulle också bli mer uppmärksamma på läke- medlens faktiska kostnader och det skulle vara billigast för de med högst utgifter för läkemedel. Därför infördes ett högkostnadsskydd där konsumenten stod för läkemedelskostnader för förskrivna läke- medel upp till 1 300 kronor och landstinget stod för resten. 
  
 År 1992 infördes en vårdgaranti i primärvården för vissa diag- noser genom ett avtal mellan staten och landstingsförbundet. Denna garanti kritiserades för att inte vara förenlig med den nya etiska plattformen och ersattes 1997 med en vårdgaranti som omfattade alla insatser. År 2010 fördes vårdgarantin in i HSL. 
  
 38SOU 1999:66 God vård på lika villkor? om statens styrning av hälso- och sjukvården, s. 179. 
  
 39Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 56 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens framväxt 
  
 2.11LOV införs och apoteksmonopolet avskaffas 
  
 Den politiska riktningen mot flera alternativ och marknadsstyrning inom hälso- och sjukvården fortsatte under  
 2000-talet. 
  År 2009 trädde lagen (2008:962) om valfrihetsystem (LOV) i kraft.40 Lagen innebar ett alternativ sätt för huvudmännen att upphandla privata utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård och socialtjänst (utöver lagen om offentlig upphandling [LOU]). Under LOV ska alla utförare som uppfyller av huvudman ställda krav för ett vård- val/valfrihetsystem godkännas. Aktörer inom vårdval får inte kon- kurrera med pris utan endast med kvalitet. Medborgarna fick härigenom möjlighet att själva välja vem de ville ha som vårdutförare. Det var landstingets ansvar att medborgarna hade möjlighet att göra informerade val. År 2010 blev det obligatoriskt för landstingen att inrätta vårdvalssystem inom sin primärvård.41 I övriga delar av hälso- och sjukvården är det upp till respektive huvudman om den vill utföra den i egen regi eller upphandla den, och i så fall tillämpa LOV eller LOU. 
  
 Införandet av vårdval gjorde att mängden olika aktörer som till- handahöll vård ytterligare ökade. Människor var inte längre geografiskt bundna till vissa aktörer. Det skedde också en mycket snabb digita- lisering. År 2008 infördes patientdatalagen (2008:355). Denna lag reglerade informationsdelningen inom hälso- och sjukvården. 
  
 Ytterligare en del av utvecklingen mot flera aktörer i vården var avregleringen av apoteksmarknaden. Sedan regeringen 1996 beslutat att köpa samtliga aktier i Apoteket AB var staten den enda aktören på apoteksmarknaden.42 Detta förändrades 2008 då det statliga monopolet på läkemedelsförsäljning avskaffades.43 Det tilläts då fri etablering för privata företag att bedriva läkemedelsförsäljning. För att möjliggöra konkurrens såldes ca 450 av statens 900 apotek till privata företag.44 
  
 40Prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården. 
  
 41Prop. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem. 
  
 42Prop. 1995/96:141 Aktiv förvaltning av statens företagsägande. 
  
 43Prop. 2008/09:145 Omreglering av apoteksmarknaden. 
  
 44SOU 2012:75 Pris, tillgång och service – fortsatt utveckling av läkemedels- och apoteks- marknaden, s. 118. 
  
 57 
  
 3Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 3.1Vi utgår från målbilden och färdplanen 
  
 I vårt första delbetänkande presenterade vi en initial version av vår målbild och färdplan för omställningen mot en god och nära vård.1 I vårt andra delbetänkande fördjupades och utvecklades målbilden och färdplanen (se figur 3.1). Den personcentrerade vården betona- des, hälsa och det förebyggande arbetet lyftes fram och samverkan mellan olika huvudmän och aktörer, såväl inom som mellan kom- mun och landsting, betonades i målbilden. Samtidigt framhävdes patient- och medarbetarperspektiven i färdplanen och två breda utvecklingsområden lyftes fram som förutsättningar får att nå mål- bilden; kompetensförsörjning och digitalisering. Dessutom kom- pletterades färdplanen med milstolpar, som visar på såväl tagna beslut som beslut som behöver tas framöver – på olika nivåer – för att vi tillsammans ska nå målbilden. 
  
 Som framgår av målbilden och färdplanen är omställningen en rörelse som hade påbörjats redan innan vår utredning fick sina upp- drag. Olika administrativa nivåer, organisationer och verksamheter runtom i Sverige har de senaste åren arbetat vidare i linje med analy- sen och förslagen i Effektiv vård samt i våra tidigare delbetänkanden. 
  
 På samma sätt som i våra tidigare delbetänkanden vill vi här bidra till att ge en överblick av olika arbeten som knyter an till den om- ställning som kan sägas ha påbörjats utifrån förslagen i Effektiv vård och som ytterligare konkretiserats i vår målbild och färdplan. Till skillnad från tidigare tar dock vår genomgång nu sin utgångspunkt i de milstolpar och områden som är utpekade i färdplanen. Genom- gången fokuserar likt tidigare på utvecklingen sedan vi lämnade vårt 
  
 1SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s.  
 75–80. 
  
 59 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 förra delbetänkande. Kapitlet kan med fördel läsas tillsammans med kapitel 3 respektive 4 i vårt första respektive andra delbetänkande för att få en mer samlad överblick. Översikten är inte exklusiv och av praktiska skäl begränsas den framför allt till arbete på nationell nivå. 
  
 60 
  
 61 
  
 PATIENTER/BRUKARE 
  
 /MEDBORGARE 
  
 VÅRDENS 
  
 MEDARBETARE 
  
 Kompetensförsörjning – Utbildning och fortbildning 
  
 LANDSTING/REGIONER 
  
 OCH KOMMUNER 
  
 Vision  
 Pena 
  2025 
  
 STAT 
  
 2017 
  
 2018 
  
 2019 
  
 2020 
  
 2021 
  
 2022 
  
 2023 
  
 2024 
  
 2025 
  
 2026 
  
 2027 
  
 – Lag om samverkan vid tskrivning 
  
 från sluten hälso- och sjukvård 
  
 Uppföljningstillfällen för färdplanen 
  
 – Ny beslutsprocess för den 
  
 Beslut i landsting/regioner och kommuner 
  
 högspecialiserade vården 
  
 för att genomföra omställningen 
  
 Behovsstyrd vårdgaranti 
  
 Nationellt utformat primärvårdsuppdrag 
  
 Målbild 
  
 Målet är att patienten får engod, nära och samordnad vård och omsorgsom stärker hälsan. Målet är också att patienten ärdelaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser.Primärvårdenär navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan 
  
 specialistvård på och utanför sjukhusen, med övrig kommunal 
  
 hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. 
  
 Milstolpar, beslutade 
  
  Milstolpar, för beslut 
  
 2019:29 SOU 
  
 sjukvården och  
 -hälso 
  i omställningen av Nulägesbild 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 3.2Övergripande förutsättningar för en omställning 
  
 3.2.1Kompetensförsörjning 
  
 En väl fungerande och ändamålsenlig kompetensförsörjning är som beskrivits ovan en förutsättning för att klara omställningen till en god och nära vård. Även om nya effektivare arbetssätt, digitala lös- ningar och artificiell intelligens (AI) av vissa ses som lösningen på dessa utmaningar är vår uppfattning att det inom överskådlig tid kommer att råda brist på medarbetare i hälso- och sjukvården. Det är för vissa yrkesgrupper en relativ brist, då utbildade personer väljer att söka sig bort från vården till andra branscher, men för andra en absolut brist. Inte minst gäller det inom områden som på senare år måste betraktas som samhällets största utmaningar, t.ex. psykisk ohälsa eller förebyggande arbete. Utredningens uppfattning är att den typ av omstrukturering av hälso- och sjukvårdssystemet som vi föreslår är nödvändig för att skapa förutsättningar för god arbets- miljö och därmed för möjligheten att rekrytera och behålla dagens och framtidens medarbetare. Samtidigt är initiativ och åtgärder för att direkt adressera bemanning och kompetensförsörjning lika nöd- vändiga. Från utredningens sida vill vi nedan särskilt lyfta fram ett par sådana initiativ på nationell nivå. 
  
 Framtidens vårdkompetens 
  
 Som utredningen i tidigare delbetänkanden beskrivit2 gav regeringen under 2015 och 2016 olika uppdrag som anknyter till Effektiv vårds förslag om samverkan mellan staten och huvudmännen när det gäller kompetensförsörjning. Det handlar framför allt om: 
  
 –uppdrag till Socialstyrelsen att ge stöd till landstingens planering av kompetensförsörjning, 
  
 –uppdrag till Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet (UKÄ) om samverkan kring kompetensfrågor. 
  
 2SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 3.1.5; SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 4.16. 
  
 62 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 Av Socialstyrelsens och UKÄ:s gemensamma årsrapport för 2018 framgår att arbetet under året varit inriktat på utveckling av, och dialog med berörda aktörer om, ett förslag på utformning av sam- verkansarenor på nationell och regional nivå. Samt på fortsatt utvecklingsarbete gällande statistikbaserade flödesbeskrivningar och framtagande av en prognosmodell på nationell och regional nivå för yrkesgrupper i hälso- och sjukvården. Av det kartläggningsarbete som gjorts framgår bl.a. att: 
  
 •forum för samverkan om kompetensförsörjningsfrågor på sjuk- vårdsregional nivå finns i alla sjukvårdsregioner, men alla aktörer deltar inte och kommuner saknas helt, 
  
 •en gemensam struktur för samverkan på sjukvårdsregional nivå saknas, 
  
 •samverkan om kompetensförsörjning är ett prioriterat utveck- lingsområde men regioner och lärosäten har kommit olika långt och samverkan mellan regioner och lärosäten är sällan formali- serad på högsta ledningsnivå, 
  
 •samverkan på sjukvårdsregional nivå sker i hög utsträckning om operativa frågor men i mindre utsträckning kring strategiska frågor, 
  
 •få av de befintliga samverkansorganen omfattar samverkan om samtliga utbildningar/yrken.3 
  
 Årsrapporten konstaterar vidare att det i dag inte finns någon rele- vant arena på den nationella nivån som kan vidareutvecklas för sam- verkan på övergripande nivå mellan hälso- och sjukvårdens huvud- män, lärosäten, övriga aktörer och beslutsfattare. Även om det finns samverkansforum på sjukvårdsregional nivå behöver samverkan på denna nivå utvecklas och formaliseras. Det konstateras även att det behövs en formaliserad dialog och samarbete mellan samverkan på regional och nationell nivå. Ett första förslag på möjlig utformning av sådana mer formaliserade samverkansarenor har tagits fram under 2018 och i flera olika forum diskuterats med berörda aktörer. Års- rapporten konstaterar att det generellt finns en samsyn om att såväl 
  
 3Framtidens vårdkompetens, Samverkan kring kompetensförsörjningsfrågor i hälso- och sjuk- vården – Årsrapport 2018, 2019. 
  
 63 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 en nationell samordning som en mer formaliserad regional sam- verkan behövs. Förslaget till samverkansstruktur kommer att revideras, utvecklas och konkretiseras och ett slutgiltigt förslag presenteras i uppdragets slutrapport, vilken ska lämnas senast den 31 augusti 2019. 
  
 I årsrapporten för 2018 konstateras även att olika aktörer använder olika typer av underlag och att många menar att bättre, samordnade och aktuella kunskapsunderlag är en grundläggande förutsättning för ett effektivare samarbete mellan lärosäten och huvudmän kring kompetensförsörjningen inom hälso- och sjuk- vården. Arbetet med förbättrad statistik och prognoser bedrivs under dessa uppdrag enligt två huvudlinjer. 
  
 Den första gäller bland annat samordning och vidareutveckling av den statistik från högskole- och hälso- och sjukvårdsområdet som Socialstyrelsen respektive Jensen sammanställer och publicerar. Här har man arbetat med att utveckla en generell s.k. flödesmodell, med syfte att öka kunskap om olika  
 student-/yrkesgruppers 
  flöden (beteenden och resultat) under grundutbildningen och eventuellt även vidareutbildningen samt i arbetslivet. 
  
 Den andra huvudlinjen gäller förbättrade prognoser, både på nationell och regional nivå, med fokus på tillgång och efterfrågan för samtliga yrken som kräver högskoleexamen inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. Syftet är att utveckla en modell för prognoser som kan beakta omställningar i hälso- och sjukvården och förändrade arbetssätt. 
  
 Nationella planeringsstödet; utveckling och nuläge för 2019 
  
 Socialstyrelsen redovisar årligen bedömningar av tillgång och efter- frågan på legitimerade yrkesutövare i hälso- och sjukvården. I det nationella planeringsstödet för 2019 redovisas för första gången alla 21 legitimationsyrken inom hälso- och sjukvården. Det visar att antalet legitimerade och sysselsatta personer per 100 000 invånare antingen har ökat eller varit konstant över tid för majoriteten av legitimationsyrkena. Trots det redovisar landstingen brist inom många yrken, såsom t.ex. sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysio- terapeuter, vilket överensstämmer med bedömningar från andra 
  
 64 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 aktörer. Det framhålls även att tillgången på hälso- och sjukvårds- personal ser olika ut i olika delar av landet och att landsting och privata vårdgivare redovisar svårigheter att rekrytera personal till glesbygd. Det totala antalet legitimerade och sysselsatta läkare relativt befolkningen har ökat över tid men tillgången varierar över landet. 
  
 År 2018 fick Socialstyrelsen ett tilläggsuppdrag att även göra en samlad kartläggning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialistläkare inom alla specia- liteter. Kartläggningen och bedömningen skulle göras både på natio- nell och regional nivå och omfatta både offentliga och privata vårdgivare. I tilläggsuppdraget ingick att utifrån ett nationellt pers- pektiv lämna förslag på hur dimensionering av  
 ST-tjänster 
  ska kunna göras på ett mer effektivt sätt, i syfte att minska bristen på olika sorters specialistläkare och uppnå målsättningen om en jämlik vård i hela landet. Fokus skulle läggas på de specialiteter där det finns en tydlig brist. Socialstyrelsen redovisar i planeringsstödet att för specialistläkare är de tre specialiteter som flest antal landsting bedömer brist inom: allmänmedicin, psykiatri och geriatrik. Social- styrelsen konstaterar vidare att behovsinventering och dimen- sionering av  
 ST-tjänster 
  i nuläget ofta sker lokalt i varje landsting och med en relativt kort tidshorisont. Det saknas samordning av efterfrågan på specialistläkare och dimensionering av  
 ST-tjänster 
  på nationell nivå. En central samordningsfunktion på Socialstyrelsen lyfts fram som ett möjligt sätt att stödja landstingen i deras planering och dimensionering av  
 ST-tjänster 
  efter framtida behov. 
  
 65 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 ─ 
  
 ↑ 
  
 → 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 →↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 → 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 →↑ 
  
 → 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 → 
  
 ↑ 
  
 →↑ 
  
 → 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 → 
  
 → 
  
 → 
  
 ↑ 
  
 → 
  
 →↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 → 
  
 → 
  
 ↓ 
  
 → 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 →↑ 
  
 → 
  
 → 
  
 → 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 → 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 → 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 ↑ 
  
 Tillgång 2000─2016: Antalet sysselsatta har ökat: ↑. Antalet sysselsatta på samma nivå över tid eller 
  
 avtagande ökning: → Antalet sysselsatta har minskat: ↓ 
  
 Behovsbedömningar: Balans mellan tillgång och efterfrågan: →. Brist (behov av professionen): ↑ 
  
 Bedömning saknas: n/a. 
  
 Källa: Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso - och sjukvård samt tandvård - Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 9. 
  
 66 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 Inför kommande planeringsstöd lyfter Socialstyrelsen också behovet av att se över hur tillgång och efterfrågan i kommunerna tydligare kan kartläggas, givet att en allt större andel av hälso- och sjukvården bedrivs där.4 
  
 3.2.2Digitalisering och Vision  
 e-hälsa 
  2025 
  
 En av de centrala komponenterna i att stödja utvecklingen för en god och nära vård är digitalisering. Hälso- och sjukvård och socialtjänst berörs i allra högsta grad av digitaliseringens möjligheter och ut- maningar, både i form av nya arbetssätt, nya former för samverkan och kunskapsspridning men också i interaktionen med medborga- ren. En ökad digitalisering av hälso- och sjukvård och socialtjänst ska stödja brukarnas och patienternas situation samt bidra till ökad delaktighet och mer ändamålsenliga stöd för medarbetarna. 
  
 Digitalisering ska vara ett stöd för verksamheten och har inte ett egenvärde i sig. Det måste vara tydligt för patienter och brukare liksom för vårdens och socialtjänstens medarbetare att den natio- nella styrningen och utvecklingen av  
 e-hälsa 
  kopplas till faktisk nytta i mötet med patienten/brukaren. 
  
 Det är också viktigt att digitaliseringen och utvecklingen av  
 it-stöd 
  är inkluderande och sker utifrån olika gruppers behov och förut- sättningar. I grunden handlar det om att stödja ett personcentrerat arbetssätt där verksamheterna tar tillvara och utgår från individens resurser, vilket kan leda till såväl bättre hälsoresultat som ökad del- aktighet och en effektivare verksamhet. 
  
 Vision  
 e-hälsa 
  2025 
  
 För att nationellt samordna arbetet med digitalisering av hälso- och sjukvård och socialtjänst har regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kommit överens om en gemensam vision, Vision  
 e-hälsa 
  2025, och en gemensam handlingsplan för att nå dit.5 Handlingsplanen har sedan tillskapandet 2017 omfattat tre insats- 
  
 4Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjuk- vård samt tandvård – Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 8 f. 
  
 5För beskrivning av Vision  
 e-hälsa 
  2025, se SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, s.  
 45–47. 
  
 67 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 områden; regelverk, enhetligare begreppsanvändning och standar- der. En samordnad utveckling inom dessa tre områden är avgörande för att skapa förutsättningar för en modern hälso- och sjukvård och arbetet med dessa skulle med fördel också tydligare kunna kopplas till den pågående omställningen av svensk hälso- och sjukvård. Under 2018 var leveranserna från den gemensamma styr- och sam- verkansorganisationen för Vision  
 e-hälsa 
  2025 bl.a.: 
  
 –en sammanställning av regelverk som berör sektorn samt ramverk för värdering och vidare hantering av dessa, 
  
 –ett förslag till process för att uppmärksamma och sammanställa nya eller tillkommande frågor rörande regelverk och tillämpning av dessa har presenterats och etablerats, 
  
 –en samverkansform och en digital samverkansplattform har etablerats och rekommendationer om vissa standarder och begrepp har tagits fram, 
  
 –en analys av hur pågående initiativ om begrepp och standarder kompletterar varandra och kan samordnas har genomförts.6 
  
 De förväntande leveranserna under 2019 är bl.a.: 
  
 –en gemensam terminologitjänst, 
  
 –en process för fastställande av vad som ska omfattas av gemen- samma, nationella specifikationer och i vilken prioriterings- ordning dessa ska göras tillgängliga och förvaltas är fastslagen, 
  
 –en nationell samverkansgrupp som ger hälso- och sjukvårds- huvudmännen stöd inom området strukturerad vårdinformation etableras inom ramen för regioners samlade system för kunskaps- styrning, 
  
 –ett beställarnätverk etableras för socialtjänstens digitala stöd, med syfte att dela och sprida goda erfarenheter, ta fram upp- handlingsunderlag, vägledningar Stuart 
  
 6SKL och  
 E-hälsomyndigheten, 
  Samordningsplan 2018, 2018, s.  
 5–6. 
  
 7SKL och  
 E-hälsomyndigheten, 
  Samordningsplan 2019, 2019, s.  
 9–12. 
  
 68 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 För att bli mer verksamhetsnära i arbetet har insatsområdena under 2019 kompletterats med två projektspecifika insatsområden; Ordnat införande av digitala produkter och tjänster och Nationell läke- medelslista. 
  
 En önskvärd utveckling ur vår utrednings perspektiv vore att ett liknande insatsområde tillskapades för god och nära vård i syfte att stödja och skapa gemensamma förutsättningar för den pågående omställningen. Detta skulle bidra till att digitaliseringen blir en integrerad del av strukturreformen och inte något som hanteras separat. Att hantera digitalisering separat från den övriga verk- samhetsutvecklingen har historiskt ofta lett till implementerings- problem. Vi kan också konstatera att vissa av de initiativ kopplade till visionen som vi beskrev i det förra delbetänkandet av olika anled- ningar har försenats eller inte påbörjats. Detta gäller exempelvis  
 E-hälsomyndighetens 
  förslag på organisering och ansvarsfördelning gällande nationellt stöd för utveckling och förvaltning av gemen- samma, nationella specifikationer (standarder)8 samt  
 E-hälsomyndig- 
  hetens specifika satsning på god och nära vård. 
  
 Framtidens vårdinformationsmiljö och digitala vårdkontakter 
  
 En drivande faktor i digitaliseringen av hälso- och sjukvården i Sverige är att majoriteten av landstingen/regionerna under  
 2018–2019 
  upp- handlar nya journalsystem för framtidens vårdinformationsmiljö. Hittills har Region Skåne, Västra Götalandsregionen och den s.k. Sussagruppen9 skrivit tilldelningsbeslut. Region Stockholm är inne i en upphandlingsprocess. 
  
 Digitala tjänster 
  
 Ett sätt att öka tillgängligheten till vården är att tillhandahålla olika typer av digitala tjänster, såväl mellan vårdgivare som i kontakten med patienter. Införandet av sådana tjänster behöver göras på sätt som säkerställer att vård ges efter behov (i enlighet med portal- paragrafen i hälso- och sjukvårdslagen [HSL]), att tjänsterna är 
  
 8 
 E-hälsomyndigheten, 
  Stöd för utveckling och förvaltning av gemensamma, nationella speci- fikationer (dnr 2016/03439), 2018. 
  
 9Landstingen i Västerbotten, Västernorrland, Örebro, Sörmland och Blekinge. 
  
 69 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 inkluderande och att offentliga resurser används på ett klokt och effektivt sätt. När det gäller digitala vårdkontakter mellan patient och vårdgivare har användandet och utvecklingen av dessa tjänster växt fram snabbt och regelverk och strukturer har inte hunnit utvecklas i samma hastighet. 
  
 De senaste åren har initiativ tagits på såväl nationell som lokal nivå för att skapa regelverk, former och förutsättningar för att integrera dessa tjänster i ordinarie hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen utarbetade under 2018 fyra övergripande principer för när digitala vårdtjänster lämpar sig för vård och behandling: 
  
 •gällande författningar eller aktuell kunskapsstyrning förutsätter inte ett fysiskt möte, 
  
 •den digitala tjänsten är anpassad till den enskilde patientens behov och förutsättningar att använda tjänsten, 
  
 •vårdgivaren har tillgång till tillräcklig information om patientens hälsotillstånd och sjukdomshistoria för att kunna ge en god och säker vård, och 
  
 •nödvändig uppföljning och koordinering med andra aktörer är möjlig. 
  
 Socialstyrelsen har som fortsättning på arbetet fått i uppdrag att vidareutveckla förslagen om indikatorer och mätetal för uppföljning av hälso- och sjukvård som bedrivs via digitala vårdtjänster. Om möjligt ska en första uppföljning presenteras på områden där jäm- förelser mellan digitala och fysiska besök kan göras. Socialstyrelsen ska vidare kartlägga omfattningen av och inriktningen på använd- ningen av artificiell intelligens (AI) inom hälso- och sjukvården. I arbetet ska särskilt frågeställningar rörande ekonomi, vårdkvalitet, informationssäkerhet, etik och integritet beaktas. Uppdraget ska redovisas i oktober 2019. 
  
 Regeringen beslutade den 1 mars 2018 om tilläggsdirektiv till utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08) att analy- sera ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer. De samlade förslagen från den utredningen ska lämnas senast den 30 juni 2019. 
  
 70 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 3.3Redan beslutade milstolpar 
  
 3.3.1Samverkan vid utskrivning från sluten vård 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har i upp- drag av regeringen att följa genomförandet av lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten vård, som trädde i kraft den 1 januari 2018 (se även avsnitt 5.3.1 och 5.3.3). Uppföljningen ska ha särskilt fokus på det utvecklingsarbete som bedrivs på olika nivåer i landet samt lagens effekter för patienter och verksamheter. I december 2018 lämnade myndigheten en första delrapport. Med tanke på den korta tid som gått mellan lagens ikraftträdande och denna första delrapport är det inte möjligt att dra några långtgående slutsatser. Från rapporten kan dock noteras att ett brett utveck- lingsarbete har bedrivits av landsting, kommuner och SKL för att stödja den nya lagens införande. En stor del av arbetet har genom- förts under 2017 och 2018, men det finns också insatser som pågick eller planerades då Wallace gjorde sin rapport. Vårdanalys visar även att  
 patient-, 
  
 brukar-, 
  anhörig- och pensionärsorganisationer har involverats i utvecklingsarbetet på regional och lokal nivå, framför allt i planeringsstadiet, samt att överenskommelser och riktlinjer har tagits fram i de flesta län.10 
  
 Vårdanalys delrapport konstaterar vidare att vårdtiden för ut- skrivningsklara har minskat. Under 2018 syns en minskning i riket totalt för den somatiska slutenvården. För den psykiatriska vården varierar vårdtiden som utskrivningsklar över tid och bortfallet är stort. Inom psykiatrin är det även få vårdtillfällen i flera län, vilket gör resultatet särskilt känsligt för långa respektive korta vårdtider. För såväl den somatiska som den psykiatriska vården är spridningen stor i antal dagar som patienter är utskrivningsklara. Spridningen finns både mellan och inom länen. Vårdanalys flaggar även för att det finns problem i den nationella statistiken som rör indikatorn ”vård- tid som utskrivningsklar”. Dels finns det ett bortfall i inrapporte- ringen till SKL:s väntetidsdatabas från regioner/landsting och kommuner, dels omfattar denna statistik inte patienter som skrivs ut samma dag som de bedöms vara utskrivningsklara. Den senare 
  
 10Se även utredningens förra delbetänkande, SOU 2018:39 God och nära vård – En primär- vårdsreform, avsnitt 7.4.2, för en tidig genomlysning av några av dessa överenskommelser. 
  
 71 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 frågan är dock enligt uppgift från SKL åtgärdad sedan års- skiftet 2018/19. Diskussioner pågår mellan SKL och regioner/lands- ting och kommuner om hur statistiken kan utvecklas. 
  
 Vårdanalys konstaterar vidare att det saknas statistik på nationell nivå för att göra en mer heltäckande uppföljning av den nya lagen, såväl vad gäller om delmoment såsom en individuell plan (SIP) har gjorts eller om en fast vårdkontakt har tillsatts, som uppföljning ur patient- och verksamhetsperspektiv. 
  
 3.3.2Beslutsprocess för den högspecialiserade vården 
  
 Som vår utredning har beskrivit i tidigare delbetänkande beslutade riksdagen i mars 2018 om en ny beslutsprocess för den hög- specialiserade vården och tillhörande lagändringar trädde i kraft den 1 juli 2018.11 Med nationell högspecialiserad vård avses offentligt finansierad vård som bedrivs vid som mest fem enheter i landet och där endast ett fåtal vårdgivare i landet kan uppfylla kraven på kompetens, tillgänglighet och arbete i multidisciplinära team. De områden som tidigare varit rikssjukvård är sedan den 1 juli 2018 nationell högspecialiserad vård. 
  
 Liksom för den tidigare rikssjukvården är Socialstyrelsen ansvarig myndighet för den nationella högspecialiserade vården. Myndig- heten har tagit fram en arbetsprocess för hur man ska utreda, lämna förslag på och besluta om vad som ska utgöra högspecialiserad vård. Myndigheten samarbetar under hela processen med representanter från regioner/landsting och andra myndigheter, företrädare för professionen, patienter och närstående, samt SKL. 
  
 11SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 4.2.1. 
  
 72 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 Steg 1 
  
 Steg 2 
  
 Steg 3 
  
 Steg 4 
  
 Förslag till 
  
 Genomlysning, 
  
 Remiss 
  
 Beslut åtgärder 
  
 vårdområden 
  
 underlag för beslut 
  
 och antal utförare 
  
 och åtgärder 
  
 Steg 5 
  
 Steg 6 
  
 Steg 7 
  
 Steg 8 
  
 Ansökan om 
  
 Beredning 
  
 Beslut om 
  
 Uppföljning/ 
  
 tillstånd 
  
 tillstånd 
  
 utvärdering 
  
 Källa: www.socialstyrelsen.se/rikssjukvard/nationellhogspecialiseradvard 
  
 Figur 3.2 beskriver arbetsprocessen. I steg  
 1–4 
  tas underlag fram och beslut tas om vilken vård som ska definieras som nationell hög- specialiserad vård. Man beslutar även hur många vårdenheter som ska bedriva vården. I steg  
 5–8 
  sker beredning inför ansökan, nämn- den12 tar beslut om tillstånd och i sista steget sker utvärdering av vården. 
  
 Sex pilotområden för att testa arbetsprocessen utsågs inom kvinnosjukvård och förlossning samt nervsystemets sjukdomar. I mars 2019 kom resultatet av de första pilotområdena och tre områden föreslås bli nationell högspecialiserad vård. Dessa är avancerad kirurgi vid endometrios, viss vård inom området trofo- blastsjukdomar och viss vård inom avancerad fostermedicin. För- slagen har remitterats under våren 2019. Efter remisstiden kommer Socialstyrelsen att fatta beslut om dessa områden ska bli till- ståndspliktig nationell högspecialiserad vård och i så fall hur många vårdenheter i landet som ska få utföra vården. I nästa steg kommer regionerna att kunna ansöka om tillstånd för att bedriva vården och därefter fattar nämnden för nationell högspecialiserad vård beslut om vilka regioner som får uppdraget (jfr figur 3.2 ovan). 
  
 I Socialstyrelsens dialog med landsting och regioner har vikten av att tidigt identifiera beroenden mellan olika vårdområden samt påverkan på akutsjukvården uppmärksammats. Inriktningen är där- för att, tillsammans med de nationella programområdena, göra en 
  
 12Nämnden för nationell högspecialiserad vård, vilken är utsedd av regeringen och består av politiker från sjukvårdsregionerna och har Socialstyrelsens generaldirektör som ordförande. 
  
 73 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 övergripande kartläggning av alla förslag på nationell högspecia- liserad vård. Man vill även upprätta en strukturerad dialog mellan programområdena, bl.a. för att förankra förslag på vårdområden och att tillsätta sakkunniggrupper som är ändamålsenliga. Därför kom- mer inga nya sakkunniggrupper startas upp förrän den övergripande kartläggningen av samtliga vårdområden är genomförd. Piloternas sakkunniggrupper, som är igång, fortsätter arbetet enligt plan.13 
  
 3.3.3Behovsstyrd vårdgaranti 
  
 Den förstärkta behovsstyrda vårdgarantin i primärvården som vi före- slog i vårt första delbetänkande trädde i kraft den 1 januari 2019.14 Den innebär att patienter, vid behov, nu ska få en medicinsk bedöm- ning av en läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårds- personal inom tre dagar. Vem patienten ska träffa beror liksom tidigare på patientens behov och avgörs på samma sätt som tidigare av vårdens medarbetare. I mars 2019 presenterades den första upp- följningen av den förstärkta vårdgarantin i primärvården, där man alltså nu för första gången inkluderar besök hos alla legitimerade professioner. Vid detta första tillfälle var det tolv regioner/landsting som levererade data enligt uppföljningsmodellen för den förstärkta vårdgarantin. Övriga beräknar att kunna börja leverera data under våren 2019. Andel patienter som fått en medicinsk bedömning inom tre dagar fördelar sig per yrkesgrupp enligt figur 3.3. 
  
 13Socialstyrelsen, Nationell högspecialiserad vård. 
  
 14Prop. 2017/18:83 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, 2017. 
  
 74 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 Källa: www.vantetider.se 
  
 Vid besök och dialog med vårdpersonal som arbetar i primärvården i olika delar av landet har utredningen fått medskick om att den nya lagstiftningen ibland i den lokala implementeringen tolkas som att man tagit bort behovet av att hälso- och sjukvården vid den s.k. 
  
 75 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 nollan – dvs den första kontakten med vård/hälsocentralen – gör en bedömning av om det föreligger ett behov av att få en medicinsk bedömning, eller om besvären ska hanteras på annan nivå (t.ex. genom egenvårdsråd, eller om det kanske är så allvarligt att det ska direkt till en akut eller närakut). Lagen förefaller på vissa håll tolkas som, och ibland följas upp utifrån, att man utan bedömning ska boka in alla inom tre dagar. Det är ett missförstånd. Precis som under den tidigare vårdgarantin så ”kickar garantin in” först när vården bedömt att den som kontaktar vården har ett behov av att få en medicinsk bedömning i primärvården. Har man ett behov av att få hjälp av en läkare är det en läkare man ska få en medicinsk bedömning av och har man behov av t.ex. en fysioterapeut är det den man ska få en medicinsk bedömning av, inom tre dagar. För att avgöra vilket behov av medicinsk bedömning som föreligger och vilken profession som kan möta det behovet krävs det alltså en behovsbedömning och därefter triagering vid den första kontakten, den s.k. nollan.15 Detta är avgörande för att kunna upprätthålla en prioritering av verk- samhetens resurser i enligt med HSL. För stöd i implementeringen av den nya lagen hänvisas till SKL:s informationsmaterial som kan hämtas på deras hemsida.16 
  
 3.4Milstolpar för beslut 
  
 3.4.1Ett nationellt utformat primärvårdsuppdrag och uppföljningstillfällen för färdplanen 
  
 Vårt andra delbetänkande, God och nära vård – En primärvårds- reform (SOU 2018:39), rymmer bl.a. förslag om ett nationellt ut- format primärvårdsuppdrag och hur omställningen enligt färdplanen ska följas upp. Två punkter som vi i färdplanen har listat som milstolpar för framtida beslut. Dvs. vi ser beslut om dessa punkter som avgörande för att omställningen ska lyckas. Betänkandet har remissbehandlats under hösten 2018 och bereds för närvarande i regeringskansliet. Noteras kan i sammanhanget att en av de 73 punk- terna i Januariavtalet17 (punkt nr. 60) är att en primärvårdsreform 
  
 15Prop. 2017/18:83 Styrande principer inom  
 hälso-och 
  sjukvården och en förstärkt vårdgaranti, s.  
 47–48. 
  
 16SKL, Förstärkt vårdgaranti från 1 januari 2019. 
  
 17Sakpolitisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna. Delar av regeringens politik bygger på denna överenskommelse. 
  
 76 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 införs och det beskrivs att syftet är att detta ska vara genomfört under mandatperioden. 
  
 3.4.2Beslut hos huvudmän för att genomföra omställningen 
  
 Omställningen till god och nära vård pågår i hela landet och pågick i många delar redan innan såväl arbetet med Effektiv vård som vårt utredningsuppdrag. Hur omställningsarbetet drivs ser olika ut och beror på förutsättningarna i respektive län. Benämningen nära vård används inte alltid i strategiska dokument och politiska beslut, framför allt om dessa är tagna några år tillbaka, men utvecklings- inriktningen är övergripande gemensam. En tydlig inriktning är att det inom flera län etableras gemensamma strategier mellan kom- munerna och regionen samt att flera målbilder och strategier utformats med stöd i såväl medborgardialoger som i nära samverkan med personalen. I hela landet pågår konkret utveckling av nära vård 
  
 –denna utveckling är i vissa fall del av ett regionalt strategiskt arbete och i andra fall initierad av verksamheterna. För ytterligare genom- gång av pågående omställningsarbete hänvisas till bilaga 4. 
  
 3.5Övrigt 
  
 3.5.1Arbete för att synliggöra, stärka och understödja den kommunala hälso- och sjukvården 
  
 I utredningens många möten och dialoger med olika berörda aktörer framträder en bild där den stora och viktiga roll som kommunen har som huvudman för, och utförare av, hälso- och sjukvård fortfarande ofta är ganska okänd, t.o.m. för dem som verkar i systemet. En bild där många medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS) och medicinskt ansvariga för rehabilitering (MAR) runtom i landet känner sig ensamma i sitt hälso- och sjukvårdsuppdrag i kommunerna och i hög utsträckning saknar de stödsystem som motsvarande funktioner i regionerna/landstingen har. En bild av att företrädare för kommunal hälso- och sjukvård i alltför liten utsträckning inkluderas i de strate- giska sammanhang där svensk hälso- och sjukvård diskuteras och utvecklas. 
  
 77 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 Samtidigt ser vi också en del positiva tecken på att alltfler aktörer har samma bild, tar denna problematik på allvar och inom sina respektive ansvarsområden påbörjar arbeten för att på olika sätt åtgärda detta, i såväl sina interna organisationer som i sina externa uppdrag. Att ansvaret för hälso- och sjukvården nu ligger i samma ministerportfölj som ansvaret för socialtjänsten, ser vi som ett sådant positivt exempel. Nedan lyfts två andra exempel på myndig- heters arbete inom detta område som vi också välkomnar och ser som viktiga bidrag för att verkligen kunna skapa en samman- hängande god och nära vård, oberoende av huvudmannagränser. 
  
 Socialstyrelsens förstudie om kommunalt finansierad hälso- och sjukvård 
  
 Under 2018 har Socialstyrelsen genomfört en förstudie om kom- munalt finansierad hälso- och sjukvård. Syftet har varit att kartlägga och analysera hur myndigheten kan utöka och förbättra stödet till kommunal hälso- och sjukvård. Inriktningen har varit att förstärka stödet till kommunerna i deras roll som huvudman för hälso- och sjukvården men också till verksamheter som utför kommunalt finansierad hälso- och sjukvård. Arbetat har utförts i samverkan med Partnerskapet med SKL och de regionala samverkans- och stöd- strukturerna (RSS). 
  
 I förstudien konstateras inledningsvis att ”Många av de sköraste patienterna med komplexa hälsoproblem och svåra funktionsned- sättningar får delar av sin vård inom den kommunala hälso- och sjukvården. Kommunernas roll och ansvar avspeglas inte tillräckligt i beskrivningarna av hälso- och sjukvården och i en del av de natio- nella initiativ som har tagits för att utveckla hälso- och sjukvården”.18 
  
 Rapporten lyfter vidare ett antal utmaningar för/i den kom- munala hälso- och sjukvården som knyter an till problembeskriv- ningen ovan. Det gäller bl.a.: 
  
 –Kortare vårdtider och snabbare utskrivning av medicinskt färdig- behandlade patienter från sjukhusen leder till att åtgärder för rehabilitering och habilitering i större utsträckning behöver utföras i den kommunala hälso- och sjukvården. 
  
 18Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad  
 hälso-och 
  sjukvård - Förstudie, s. 8. 
  
 78 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 –Att kommunerna och verksamheterna behöver tillgång till kun- skap om rekommenderade metoder för alla de tillstånd som numera hanteras inom kommunal hälso- och sjukvård. 
  
 –Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) behöver goda förutsättningar för att fullgöra sitt ansvar att verka för en god och säker hälso- och sjukvård. 
  
 –Patienter i kommunal hälso- och sjukvård behöver ofta både vård och sociala insatser och många har flera olika vård- och omsorgs- givare som behöver samverka. Detta skapar flera gränssnitt och potentiella risker när patienter rör sig mellan olika verksamheter. 
  
 –Kompetensförsörjningen. Kommuner och landsting behöver tillsammans arbeta strategiskt med kompetensplanering, med att utveckla attraktiva arbetsplatser och med att satsa på kompetens- utveckling av befintlig personal. 
  
 Förslag till flerårig åtgärdsplan 
  
 I förstudien föreslås en flerårig åtgärdsplan, omfattande följande: 
  
 1.Beskrivning av de regler som styr kommunal hälso- och sjuk- vård 
  
 En beskrivning av gällande regler för att ge kommunerna bättre överblick av regelverket som styr hur de kan bedriva sin verk- samhet. 
  
 2.Stöd till samverkan 
  
 Samla och sprida information om olika modeller för samverkan, överenskommelser som träffas och organisatoriska lösningar. 
  
 3.Synliggöra kommunal hälso- och sjukvård i beskrivningarna av hälso- och sjukvården 
  
 Systematiskt inkludera kommunal hälso- och sjukvård i beskriv- ningarna av hälso- och sjukvården. 
  
 4.Stöd till att utveckla mål och nyckeltal för en god kommunal hälso- och sjukvård 
  
 79 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utveckla nyckeltal för en god kommunal hälso- och sjukvård som kan användas för mål, uppföljning och jämförelser. 
  
 5.Stöd för kunskapsbaserad omvårdnad, prevention, rehabilite- ring, habilitering m.m. 
  
 Utveckla kunskapsbaserade stöd som är anpassade till kom- munernas behov och förutsättningar. 
  
 6.Stöd till vård vid särskilda diagnoser 
  
 Med stöd av nationella riktlinjer, vägledningar och andra kun- skapsstöd ta fram kunskapsbaserade stöd som anpassas till kommunernas behov och förutsättningar. 
  
 7.Stöd till kompetensutveckling 
  
 Ta fram utbildningar, utbildningsmaterial och guidematerial för att stödja kommunernas arbete med kompetensutveckling av sin personal. 
  
 Utredningen välkomnar detta initiativ och den föreslagna åtgärds- planen. Vår bedömning är att de föreslagna åtgärderna utgör centrala bidrag till att stödja systemet i omställningen av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. I mars 2019 fick Socialstyrelsen i uppdrag att stärka stödet till den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, med utgångspunkt i den föreslagna åtgärdsplanen.19 
  
 IVO 
  
 Förstudie om En samordnad vård och omsorg för personer 
  
 som behöver ett multidisciplinärt omhändertagande – hur når vi dit? 
  
 Personer som behöver ett multidisciplinärt omhändertagande utgör ett av de prioriterade riskområden som IVO genom en nationell riskanalys arbetat fram för  
 2018–2020. 
  Riskområdet är komplext och omfattar flera övergripande riskfaktorer, som samverkan inom och mellan vård- och omsorgsgivare, bemanning och kompetens och informationssäkerhet. Det berör också flera patientgrupper, samt flera olika verksamheter, inom såväl hälso- och sjukvård som 
  
 19Regeringen, Socialdepartementet Regleringsbrev för budgetåret 2019 avseende Socialstyrelsen,  
 2019-03-28. 
  
 80 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 socialtjänst. IVO noterar i sin tillsyn att ” vård- och omsorgsgivarna inte alltid samordnar sina insatser i tillräcklig omfattning, och att verktyg som kan bidra till ökad samordning, som samordnad individuell plan, inte alltid används. Samordningen brister mellan vårdnivåer, men också mellan olika aktörer och yrkesgrupper inom samma vårdnivå, och såväl vid specifika tillfällen och över tid.”20 
  
 Förstudien konstaterar att samverkan ofta resulterar i uppdelning av ansvar i stället för att aktörerna tar ett gemensamt ansvar. I de mellanrum som då uppstår mellan olika verksamheters ansvar, befogenheter och kompetens kan personer med komplexa vård- och omsorgsbehov hamna. Det rekommenderas att IVO i sin tillsyn bör ”utgå från den enskildes perspektiv, där samordning av insatser är det som är av överordnad betydelse, snarare än samverkansstruk- turerna mellan olika huvudmän”.21 Förstudien bedömer vidare att ökad kunskap och insikt hos både ledning och personal är viktigt för att kunna bryta invanda handlings- och tankemönster. Den rekom- menderade tillsynen inom detta riskområde har alltså inte till primärt syfte att ”rätta fel”, utan att underlätta ett systemiskt utvecklings- arbete utifrån en granskning av hur det fungerar i praktiken. 
  
 Nationell tillsyn som tar sin utgångspunkt i patienters upplevelser av vården och omsorgen 
  
 Baserat på resultaten av förstudien som beskrivs under föregående rubrik påbörjar IVO under våren 2019 en nationell tillsyn som tar sin utgångspunkt i patienters upplevelser av vården och omsorgen. Tillsammans med patienter och närstående ska man ta reda på var det uppstår mellanrum mellan olika verksamheters ansvarsområden, befogenheter och kompetens. Inledningsvis kommer IVO att prata med personer med MS, eftersom det är en patientgrupp som har insatser från både kommunen och landstinget och hälso- och sjuk- vård och socialtjänsten.22 
  
 20IVO, En samordnad vård och omsorg för personer som behöver ett multidisciplinärt om- händertagande – hur når vi dit?, s. 18. 
  
 21IVO, En samordnad vård och omsorg för personer som behöver ett multidisciplinärt om- händertagande – hur når vi dit?, s. 4. 
  
 22IVO, Patienterna får identifiera glappen inom vården och omsorgen. 
  
 81 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 3.5.2Aktuella utredningar med särskild relevans för omställningen23 
  
 Utredningen en nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09) 
  
 Utredningen lämnade sitt slutbetänkande i december 2018.24 Utgångs- punkten för utredningen är att människors psykiska ohälsa bör angripas på övergripande samhällsnivå. Det går inte att bemöta den endast i vården utan den bör bemötas på alla samhällsnivåer. Utred- ningens förslag är därför främst fokuserade på hur man ska kunna jobba med psykisk ohälsa i andra delar av samhället än vården, Patton. med förebyggande åtgärder. För att bäst kunna motverka psykisk ohälsa bör man ha långsiktiga projekt med tydlig utvärdering av resultat. Utredningen föreslår därför bl.a. att: 
  
 •verksamhetsområdet psykisk hälsa blir ett nytt politikområde, 
  
 •det införs en strategi för psykisk hälsa som sträcker sig mellan  
 2020–2030. 
  Strategin ska innehålla resultatmål och åtgärder för flera politikområden, 
  
 •ökad tvärsektoriell myndighetssamverkan inom området. Folk- hälsomyndigheten ska ha en samordnade roll och ett över- gripande ansvar, 
  
 •statsbidrag till länsstyrelser, resurscentrum, kommuner och landsting för arbete med att främja psykisk hälsa, 
  
 •myndigheten för vård- och omsorgsanalys bör ges i uppdrag att ta fram indikatorer för att kunna mäta patient- och brukarnära resultat och kvalitet, 
  
 •området psykisk hälsa bör utgöra ett eget forskningsprogram under åren  
 2020–2030. 
  
 23Detta är inte en exklusiv sammanställning och vi lyfter enbart utredningar som inte beskrivits i tidigare delbetänkanden, alternativt som kommit med nytt material sedan vårt förra delbetänkande. Därför redovisas t.ex. inte utredningen Framtidens socialtjänst (S 2017:03) eller utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08). 
  
 24SOU 2018:90 För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt: Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa. 
  
 82 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 Läkemedelsutredningen (S 2016:07) 
  
 Utredningen lämnade i november 2017 ett delbetänkande25 och i december 2018 överlämnades slutbetänkandet.26 Dess huvudsakliga förslag är att statens nuvarande särskilda bidrag för landstingens läkemedelskostnader förs över till det generella statsbidraget. Syftet med detta är att landstingen ska ha större möjlighet att göra egna prioriteringar och välja mer kostnadseffektiva lösningar. Utred- ningen föreslår även ett särskilt bidrag till landstingen för att stödja en ändamålsenlig användning av nya och effektiva läkemedel samt särskilt stöd till de landsting som har ovanligt höga kostnader för en utvald grupp läkemedel som används vid sällsynta tillstånd. Utred- ningen har även flera specifika förslag som förtydligar prissättningen för läkemedel, t.ex. att ta bort speciallösningar för vissa läkemedel såsom läkemedel som innehåller insulin. 
  
 För att göra bedömningen av läkemedel mer enhetlig och över- skådlig nationellt föreslår utredningen mer samarbete mellan lands- tingen. Avtal om speciella återbäringar och rabatter på läkemedel ska endast kunna göras mellan regionerna/landstingen gemensamt och den som marknadsför varan. Regionerna/landstingen ska också inrätta ett nytt gemensamt läkemedelsråd som kan utfärda nationella utvärderingar av nya läkemedel. Detta ersätter det nuvarande NT- rådet. 
  
 Apotekens förhandlingsrätt föreslås tas bort. Apoteken ska inte längre få köpa in eller sälja läkemedel utan generisk konkurrens till priser som understiger de priser som Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket (TLV) har fastställt. Apoteken ska byta till det till- gängliga utbytbara läkemedel som leder till lägst kostnader för den som betalar, dvs. patient eller landsting. 
  
 Som ett led i en mer övergripande statlig styrning bör staten använda uppföljning och återkoppling mycket mer aktivt. TLV bör därför ges i uppdrag att göra årliga sammanställningar av läkemedel. TLV bör också få utökade möjligheter att behandla personuppgifter. Betänkandet har remissbehandlats under våren 2019. 
  
 25SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 4.2.1. 
  
 26SOU 2018:89 Tydligare ansvar och regler för läkemedel. 
  
 83 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 Kostnadsutjämningsutredningen (Fi 2016:12) 
  
 Utredningen redovisade sitt slutbetänkande i oktober 2018.27 Kostnadsutjämningen är ett system för att kunna omfördela 
  
 resurser mellan regioner/landsting och kommuner till de landsting och kommuner som har störst behov. Utredningens huvudsakliga förslag är olika förändringar i de delmodeller som används för att räkna ut behoven i regionerna/landstingen. Förändringarna ska göra modellerna mer aktuella, rättvisa och relevanta. Många av del- modellerna anpassas för att hantera förändringar efter det ökade flyktingmottagandet 2015. Det är också flera förändringar som berör glesbygdspolitik, t.ex. föreslås att ersättningen för minskande befolkning i kommuner fördubblas. Löner ingår fortsatt som utjäm- ningsgrund, men med vissa förändringar i delmodellen, t.ex. inklude- ras merkostnader för bemanning i glesbygd. 
  
 I matrisen för att räkna ut kostnadsutjämningen för hälso- och sjukvård tas nuvarande variabel för andel av befolkningen som bor i småhus bort. I stället införs kompensation för skillnader i utbild- ningsnivå. Delmodellen för hälso- och sjukvård i glesbygd har räknats om baserat på mer aktuella siffror. Kompensationer för ambulans- transporter i glesbygden ökar. Betänkandet har remissbehandlats under våren 2019. 
  
 Styr- och resursutredningen (strut) (U 2017:05) 
  
 Regeringen beslutade den 27 april 2017 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att göra en samlad översyn av universitetens och högskolornas styrning, inklusive resurstilldelning. Utredningen överlämnade sitt slutbetänkande i februari 2019.28 
  
 Nuvarande styr- och resursfördelningssystem infördes 1993. Det har sedan dess inte gjorts någon samlad utvärdering av systemet. Utredningen hade därför i uppdrag att se över nuvarande system och göra det anpassat till rådande förhållanden. Målet är att styrningen ska vara långsiktigt hållbar och att resursfördelningen ska vara förut- sägbar för högskolorna. Utredningen har också i uppdrag att skapa styrmedel för staten att kunna anpassa utbildningsutbudet för att bidra till kompetensförsörjning. 
  
 27SOU 2018:74 Lite mer lika: Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting. 
  
 28SOU 2019:6 En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan. 
  
 84 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 De statliga universiteten och högskolorna styrs företrädesvis genom de mål och krav som anges i högskolelagen och de förord- ningar som ansluter till den, främst högskoleförordningen. Vissa centrala mål och krav framgår också av det gemensamma reglerings- brevet för universitet och högskolor. De statliga universiteten och högskolorna har långtgående möjligheter att själva bestämma hur resurserna ska användas. Ett utmärkande drag för resursfördel- ningen till högskolorna är att lärosätena ges två anslag, ett för utbildning på grundnivå och avancerad nivå och ett för forskning och utbildning på forskarnivå. I princip alla uppgifter som lärosätena har från regering och riksdag finansieras via dessa två anslag med undantag för vissa särskilda uppdrag. 
  
 Utredningen anser att den nya styrningen ska vara mer dialog- och tillitsbaserad. Styrningen ska förtydliga lärosätenas uppdrag och ha ett helhetsperspektiv på verksamheten. Följande förändringar föreslås bl.a.: 
  
 •övergripande mål bör formuleras långsiktigt. Regeringen bör där- för presentera en samlad proposition för högre utbildning och forskning varje mandatperiod, 
  
 •att utbildningsutbudet ska utformas med hänsyn till kunskaps- utvecklingen och svara mot studenternas efterfrågan samt arbets- livets och samhällets behov bör skrivas in i författning. Läro- sätenas ansvar för yrkesverksammas fortbildning och vidare- utbildning bör slås fast i högskolelagen, 
  
 •för att möjliggöra mer flexibla utbildningar bör prestationer ges mindre betydelse i resurstilldelning, 
  
 •regeringen ska ha styrinstrument för att kunna påverka utbild- ningsutbudet för legitimationsyrken inom skola och hälso- och sjukvård. Styrinstrumentet föreslås vara fyraåriga utbildnings- uppdrag som består av mål för antal helårsstudenter på totalnivå samt mål för antal examina för utbildningar, 
  
 •samarbeten mellan lärosäten för utbildningsutbudet bör utvecklas vidare, liksom det arbete som har inletts med att skapa nationella och regionala samverkansarenor för exempelvis vårdutbildningar, 
  
 Peters nuvarande två anslagen ersätts av ett samlat. Dagens modell med att anslaget baseras på antalet studenter samt prestationer 
  
 85 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 ersätts med en modell med en fast bas och en årligt rörlig del styrd endast av antalet helårsstudenter. 
  
 Betänkandet remissbehandlas under våren 2019, med sista svarsdag den 24 juni 2019. 
  
 Utredningen om specialistsjuksköterskeutbildning 
  
 och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar (U 2017:08) 
  
 Utredningen presenterade sitt slutbetänkande i november 2018.29 I slutbetänkandet föreslås en förändrad specialistsjuksköterske- examen. Utredningen anser att det inte är möjligt att föreslå ett alternativ som går alla intressenter till mötes. Den föreslår därför flera olika möjliga modeller. Den modell utredningen själva bedömer är mest lämpad, innebär att de elva fasta områdena för specialisering minskas till endast tre och att lärosätena ska kunna erbjuda ”öppen specialisering”. ”Öppen specialisering” innebär att respektive läro- säte själv beslutar om vilka områden för specialisering som ska erbjudas utöver de tre fasta. 
  
 Utredningen bedömer att det råder en oklarhet kring vilka kom- petenser specialistsjuksköterskor besitter och hur dessa ska använ- das. Oklarheten har lett till att yrket uppfattas som oattraktivt. Flera av utredningens förslag syftar därför till att förtydliga specialist- sjuksköterskornas uppdrag och kompentens. Det finns också stora svårigheter i planeringen av kompetensförsörjningen. Utredningen föreslår mer utvärdering och uppföljning. Utredningen föreslår också ökad möjlighet till fortbildning, mer forskning samt vissa förändringar i specialistsjuksköterskeutbildningen. För att åstad- komma detta föreslås bl.a.: 
  
 •avancerad klinisk specialistsjuksköterskeexamen införs som en ytterligare specialistnivå utöver dagens specialistsjuksköterske- examen. Den består av en tvåårig vidareutbildning som även innebär en ny yrkesroll med större fokus på samordning, 
  
 •för en ökad kvalitet och uppföljning av den verksamhetsförlagda delen av utbildningen (VFU) föreslås ett avtal mellan lärosäten och vårdgivare kallat  
 VULF-avtal 
  (vårdvetenskaplig utbildning, 
  
 29SOU 2018:77 Framtidens specialistsjuksköterska – ny roll, nya möjligheter. 
  
 86 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 lärande och forskning). Detta motsvarar  
 ALF-avtalet 
  som finns för läkare, 
  
 •det bör inrättas ett råd inom regeringskansliet för samverkan mellan staten och huvudmännen gällande utbildning och kom- petensförsörjningsfrågor för avancerade kliniska specialistsjuk- sköterskor, barnmorskor, röntgensjuksköterskor och specialist- sjuksköterskor. 
  
 Betänkandet har remissbehandlats under våren 2019. 
  
 Utredningen Idéburna aktörer i välfärden (Fi 2018:04) 
  
 Regeringen beslutade i juni 2018 att tillsätta en särskild utredare med uppdrag att ta fram ett förslag på en tydlig definition av idéburna aktörer som kan användas för att identifiera och avgränsa dessa från andra aktörer i välfärdsverksamheter och andra närliggande offent- ligt finansierade eller subventionerade verksamheter.30 För att åstad- komma detta har utredaren i uppdrag att: 
  
 •kartlägga hur idéburna aktörer definieras och avgränsas i andra länder och hur sådana system används, 
  
 •föreslå en definition av idéburna aktörer, 
  
 •kartlägga och analysera olika förfaranden inom välfärden för att utifrån den föreslagna definitionen identifiera idéburna aktörer, 
  
 •kartlägga nuvarande associationsformer för idéburna aktörer och identifiera eventuella brister. Om utredningen identifierar brister ska den föreslå alternativa associationsformer, 
  
 •identifiera risker för att en definition av idéburna aktörer i väl- färden missbrukas av oseriösa aktörer, 
  
 •lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Utredningen ska redovisa sitt arbete senast den 14 december 2019. 
  
 30Dir. 2018:46 En tydlig definition av idéburna aktörer i välfärden. 
  
 87 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningen Reglering av yrket undersköterska (S 2017:07) 
  
 I oktober 2017 beslutade regeringen att tillsätta en utredning för att se över och lämna förslag på hur yrket undersköterska kan regleras. Utredningen lämnade sitt slutbetänkande i april 2019.31 Yrket undersköterska är för närvarande oreglerat, vilket innebär att det inte krävs någon särskild kompetens eller utbildning för att använda sig av titeln. Utredningen har kartlagt den nuvarande kompetens- nivån för undersköterskor och kommit fram till att det finns tydliga brister. För att åtgärda detta föreslår utredningen att yrket under- sköterska blir en skyddad titel. Detta innebär att endast den som har en undersköterskeexamen eller liknande kompetens får använda titeln. Socialstyrelsen föreslås vara behörig myndighet för det regle- rade yrket undersköterska och pröva ansökningar om bevis om rätt att använda yrkestiteln undersköterska. Socialstyrelsen ska också meddela föreskrifter om vilka kompetenser som anses motsvara en undersköterskeexamen och samråda med Skolverket om innehållet i undersköterskeutbildningen. Förslagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2025. 
  
 3.5.3Kultur, attityd och tillitsfrågor 
  
 I flera av remissvaren på utredningens föregående betänkande lyftes behovet av förståelse för att när hälso- och sjukvården förändras till att bättre motsvara befolkningens behov och förväntningar i dag, måste också kulturen i vården förändras. Att personcentrera vården innebär också att utmana tidigare rådande maktstrukturer och hierarkier. I utredningens arbete har vi redan tidigt betonat behovet av tillit mellan olika aktörer i systemet för att kunna genomföra den stora förändring som hälso- och sjukvården står inför.32 Många, inte minst patient- och brukarorganisationer, lyfter i våra dialoger att omställningen till ett modernt och personcentrerat hälso- och sjuk- vårdssystem med integrerad ansats förutsätter ett ifrågasättande av ibland föråldrade synsätt och attityder. Hälso- och sjukvårdssektorn står inte utanför den aktuella samhällskontexten, utan är tvärtom högst kontextberoende genom att beröra och engagera så många 
  
 31SOU 2019:20 Stärkt kompetens i vård och omsorg. 
  
 32SOU 2017:53 God och nära vård. En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 4.5. 
  
 88 
  
 SOU 2019:29 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 medborgare. Nya vårdformer och möjligheter har på kort tid etable- rats, inte minst till följd av den ökade digitaliseringsviljan hos såväl befolkning som makthavare. Nya sätt att representera och företräda patientperspektivet utvecklas ständigt. Ett av de exempel som fått störst genomslag på området är Love arbete med begreppet spetspatient.33 Bemötandefrågor har tydligt kommit i fokus och kun- skapen om hur ett gott bemötande har avgörande betydelse för såväl vilket resultat som uppnås som för patientsäkerheten betonas bl.a. i kunskapsunderlag.34 Likaså ökar kunskapen alltmer om vikten av en god arbetsmiljö för att upprätthålla en adekvat patientsäkerhet.35 
  
 Sammanfattningsvis är utredningens uppfattning att kultur- bärande frågor som förtroende för hälso- och sjukvårdssystemet, tillit, maktstrukturer och beteenden fortsatt behöver finnas med i dialogen om omställningen till en nära vård. Vi tror att det samtalet måste föras på många platser i systemet och att det måste inkludera alla berörda, såväl medarbetare som personer med patient- och när- ståendeerfarenhet. Vi tror att vi som utredning kan bidra och har bidragit genom att lyfta goda exempel, men en ändrad kultur är inget som kan lagstiftas fram. Det är heller inget arbete som någon aktör kan göra på egen hand. Detta är frågor som måste diskuteras av alla och med alla berörda. Det behövs arenor för det på arbetsplatser, i ledningsgrupper, mellan arbetsgivarföreträdare och professions- organisationer. Runt om i landet förs medborgardialoger gällande hälso- och sjukvårdens utformning på nya sätt; det skapas hälso- caféer, inbjuds till stormöten för att efterhöra befolkningens syn på behoven när verksamheter utvecklas och alltfler vårdinrättningar samverkar med patient- och brukarrepresentanter på nya sätt i sina styr- och ledningsgrupper. Flera regioner har också anställt personer med patienterfarenhet i sina organisationer. Vi tror att allt detta är en nödvändig utveckling för att hälso- och sjukvården ska uppfattas som en relevant och samtida aktör, och därmed nödvändigt för att upprätthålla förtroendet för hälso- och sjukvården, såväl från patien- ter och medarbetare som från övriga medborgare. 
  
 33Riggare Patel, Not patient but  
 im-patient. 
  
 34Socialstyrelsen, Kunskapsguiden.se. 
  
 35SKL, Patientsäkerhet och arbetsmiljö, 2013. 
  
 89 
  
 Nulägesbild av omställningen i hälso- och sjukvården 
  
 SOU 2019:29 
  
 3.6Fortsatt förvaltning och utveckling av målbild och färdplan överlämnas 
  
 I vårt andra delbetänkande beskrev vi utredningens avsikt att till slutbetänkandet fortsätta utveckla såväl målbild som färdplan. Efter det har vi dock fått nya tilläggsdirektiv som förlänger utrednings- tiden. Det innebär att vi ska lämna vårt slutbetänkande i mars 2020 i stället för i mars 2019. Vi noterar samtidigt att remissvaren på vårt andra delbetänkande beskriver ett brett generellt stöd för den för- djupade målbilden och färdplanen och vissa lyfter önskemål om ytterligare fördjupning, bl.a. kopplat till än mer fokus på person än organisation och på kommunernas roll. SKL framför i sitt remissvar att man 
  
 delar uppfattningen att det behövs en långsiktig strategi och målbild som delas av landsting, kommun och stat för att möjliggöra en hållbar utveckling av en god och nära vård. SKL förordar att vidareutvecklingen av målbilden och uppföljning av omställningen bedrivs i nära samverkan mellan stat, kommuner och landsting genom ett gemensamt strategiskt arbete. Detta strategiska arbete bör påbörjas omgående för att stödja omställningen på bästa möjliga sätt. 
  
 Utredningen delar bedömningen att målbild och färdplan måste förvaltas, vidareutvecklas och följas upp av de som är ansvariga för omställningen av svensk hälso- och sjukvård, dvs. kommuner, region/landsting och stat. Givet vår utrednings förlängda tidsramar gör vi nu bedömningen att det inte är ändamålsenligt för vår utred- ning att vidare förvalta och utveckla målbilden och färdplanen fram t.o.m. vårt slutbetänkande. Vi kommer därmed inte att ytterligare förändra målbilden eller färdplanen utan lämnar genom detta betän- kande över den till vår uppdragsgivare – regeringen – att förvalta och vidareutveckla tillsammans med kommunerna och regionerna/lands- tingen, såsom huvudmän och ansvariga för omställningen till en god och nära vård. 
  
 90 
  
 4 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 4.1Bakgrund 
  
 4.1.1Utredningens uppdrag 
  
 Vår utredning har i uppdrag att analysera om vårdens uppdelning i öppen vård och sluten vård fortfarande är ändamålsenlig (se dir. 2017:97). I ljuset av omställningen av hälso- och sjukvården behöver det utredas närmre om uppdelningen i vårdformer fort- farande fyller någon funktion i den nya hälso- och sjukvårdsstruktur som håller på att växa fram. 
  
 Uppdelningen i öppen och sluten vård har betydelse även för andra regelverk än de som direkt rör hälso- och sjukvård. Vi har därför också i uppdrag att redogöra för vilka konsekvenser en utmönstring av begreppen skulle få ur ett bredare perspektiv. 
  
 Vår analys ska ta utgångspunkt i vårt övergripande uppdrag att se över hur hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att uppnå en bättre kvalitet och tillgänglighet samt främja effektivitet och jämlikhet. Våra analyser ska i denna del utgå från de förslag som lämnades i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). I det betän- kandet föreslogs att sluten vård ska kunna ges även på annan plats än vid sjukhus. Syftet med förslaget var att luckra upp gränserna mellan vårdformerna för att vården skulle organiseras mer effektivt utifrån befolkningens behov. Det föreslogs ske genom ett mer flexibelt förhållningssätt till vad en vårdplats kan vara samt hur och var olika former av vård kan ges. 
  
 I Effektiv vård föreslogs att öppen vård ska definieras själv- ständigt, och alltså inte som i dag som en negativ definition av sluten vård, dvs. det som inte är sluten vård. Syftet med det förslaget var att förtydliga att öppen vård som regel bör väljas i första hand. Den 
  
 91 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 utredningen ansåg att det finns skäl för en översyn av om uppdel- ningen av vården i dessa två vårdformer fortfarande är ändamåls- enlig. 
  
 I Effektiv vård framhölls även att det är dags att staten närmare reglerar principerna för hur hälso- och sjukvården ska organiseras. 
  
 Sedan dessa förslag lämnades har dels en ny hälso- och sjuk- vårdslag (2017:30) (HSL), dels lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (LUS), trätt i kraft. Nya styrande principer för hälso- och sjukvårdens organisering började gälla fr.o.m. den 1 januari 2019. Dessa innebär att regionerna/lands- tingen ska organisera sin hälso- och sjukvård så att den kan ges så nära befolkningen som möjligt. Om det är motiverat av kvalitets- och effektivitetsskäl får den koncentreras geografiskt.1 Detta inne- bär att förutsättningarna delvis har förändrats sedan betänkandet Effektiv vård lämnades. 
  
 Vår utredning återkommer med förslag i slutbetänkandet i mars 2020. I detta avsnitt kommer vi att redogöra för frågans bak- grund, gällande rätt och begreppens funktion i dag. 
  
 4.1.2Hälso- och sjukvårdens utveckling 
  
 Som ett komplement till den bredare historiebeskrivningen i kapitel 2 ges nedan en överblick av svensk hälso- och sjukvårds utveckling i förhållande till de bägge vårdformerna öppen och sluten vård. 
  
 Hälso- och sjukvårdens övergripande struktur 
  
 Olika sätt att beskriva hälso- och sjukvård 
  
 Traditionellt har hälso- och sjukvårdssystem, såväl internationellt som i Sverige, skilt på sjukhusvård och vård utanför sjukhus. I Sverige har vården delats in i två övergripande vårdformer, som benämns sluten och öppen vård. Begreppet sluten vård har traditio- nellt varit knutet till vård på sjukhus. När detta beskrivningssystem uppkom kan de båda vårdformerna sägas ha beskrivit olika grad av specialisering, i det att ”enklare insatser” oftare föll under begreppet 
  
 1Prop. 2017/18:83 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti och SOU 2017:53 God och nära vård - En gemensam färdplan och målbild. 
  
 92 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 öppen vård och ”mer avancerade insatser” under begreppet sluten vård. I dag ser dock verkligheten annorlunda ut. Även det som historiskt betraktades som mer avancerade åtgärder, eller mer avancerad vård, kan nu utföras respektive ges inom såväl den slutna som den öppna vården, och till och med i hemmet. 
  
 De flesta hälso- och sjukvårdssystem har begrepp för att beskriva den vård som ges när man är intagen på sjukhus. Många andra sjukvårdssystem än det svenska använder sig även av en terminologi, uppbyggd på begrepp som  
 primär-, 
  sekundär- och tertiär vård, för att beskriva vårdsystemets olika vårdnivåer. Vårdnivåerna beskriver i princip graden av specialiserad vård, där tertiär vård är den mest specialiserade. 
  
 I Sverige har inte denna senare beskrivningsmodell fått fäste på samma sätt. Eftersom begreppen öppen och sluten vård i dag inte direkt kan sägas motsvara graden av specialisering så saknar vi delvis en sammanhängande begreppsapparat för att beskriva hur den svenska hälso- och sjukvården är organiserad. De begrepp vi vanligen använder 
  
 –primärvård, kommunal hälso- och sjukvård, sjukhusvård, öppen vård och sluten vård – skär på olika ledder, och gör det svårt för oss att få en tydlig bild av hur den svenska sjukvården är organiserad. 
  
 Öppen och sluten vård: utveckling över tid 
  
 Uppdelningen i öppen och sluten vård har sin grund i den tidiga ansvarsfördelningen inom vården och i det offentliga sjukför- säkringssystemets konstruktion. Uppdelningen var bl.a. central för vilka hälso- och sjukvårdsförmåner den egna befolkningen skulle få (dvs. vad vården skulle kosta och hur den ersattes från sjukför- säkringen). 
  
 Över tid har delvis olika regelverk varit tillämpliga för öppen vård och sluten vård. På  
 1960-talet 
  reglerades i dåvarande sjukvårds- lagen (1962:252) att sjukvården skulle organiseras i öppen respektive sluten vård. Den organisatoriska uppdelningen har dock inte varit så tydlig i Sverige då sjukhusen tillhandahåller såväl sluten som öppen vård. Sedan 1982 års hälso- och sjukvårdslag (1982:763) fyller vård- formerna inte längre någon organisatorisk funktion i lagstiftningen, men har fortfarande betydelse för hur regioner/landsting organi- serar, styr och följer upp vården. Vårdformerna i nu gällande HSL 
  
 93 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 anger snarare i vilken rättslig form vården ges. Det styr i vissa delar vilka rättsliga regelverk som ska tillämpas i det enskilda fallet. 
  
 Ansvaret för den slutna vården flyttas successivt 
  
 Under  
 1900-talets 
  början var det framförallt vård vid sjukhus som var reglerat i lagstiftningen. Under efterkrigstiden och fram t.o.m.  
 1980-talet 
  fick landstingen succesivt ett alltmer samlat ansvar för den svenska hälso- och sjukvården. År 1967 var ansvaret för driften av i stort sett alla allmänna sjukhus överförd från staten till landstingen. Sjukhem och vårdhem för somatisk eller psykisk vård drevs framför allt i enskild regi. Ansvaret för de sista universitetssjukhusen flytta- des över till landstingen i början av  
 1980-talet. 
  
 Fram till 1982 års HSL ansvarade staten för planering och sam- ordning av hälso- och sjukvården. Den politiska makten över hälso- och sjukvården flyttades då över till regionerna/landstingen. 
  
 Den öppna vårdens framväxt 
  
 Den öppna vården tillhandahölls initialt främst av statliga provinsial- läkare, vilka var ansvariga för att tillhandahålla all form av öppen läkarvård inom bestämda geografiska områden. Öppen vård till- handahölls också i begränsad utsträckning vid sjukhusen, och då av läkare verksamma vid sjukhusen, men i deras egen regi, separat från den slutna vården som hade landstingen som huvudman. Lands- tingens skyldighet att tillhandahålla öppen vård lagfästes första gången år 1959. Skyldigheten gällde då endast öppen vård vid sjuk- hus. Landstingen var endast skyldiga att tillhandahålla sådan öppen vård som inte lämpligen kunde erbjudas på annan plats än på sjukhus. 
  
 År 1963 tog landstingen över ansvaret för provinsialläkarna från staten. Syftet var att förbättra samverkan mellan sluten och öppen vård. Samtidigt byggdes läkarstationer och vårdcentraler ut inom den öppna vården. Därmed lades grunden till den offentliga öppna vård som finns i dag. 
  
 Genom lagstiftning har man därefter försökt stimulera att vård i första hand utförs utanför sjukhus och i öppen vård. Antalet vård- platser i sluten vård har successivt minskat. 
  
 94 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 På  
 1990-talet 
  genomfördes stora reformer som innebar att vård flyttades från institutioner till mer öppna former (den s.k. Ädel- reformen 1992, den s.k. Handikappreformen 1994 och den s.k. Psykiatrireformen 1995). På senare tid har även en alltmer avancerad sjukvård i hemmet vuxit fram som ett alternativ till sluten vård. 
  
 Hemsjukvårdens framväxt 
  
 Långtidsvårdplatser utgjorde tidigt en särskild vårdform på lasarett för vilka gällde särskilda regler. Då långtidsvårdplatserna var för få växte en hemsjukvårdsverksamhet fram inom regionerna/lands- tingen på  
 1950-talet. 
  År 1967 flyttades ansvaret för långtidssjuka vid lasarett över från stat till region/landsting. Långtidssjukvården byggdes ut och utfördes inom sjukhemsvården. Under  
 1970-talet 
  omfattade hemsjukvården såväl långvariga som tillfälliga hälso- och sjukvårdsåtgärder som utfördes i patientens eget eller annans hem. 
  
 Genom Ädelreformen år 1992 överfördes större delen av den slutna långtidsvården och den primärvårdsanknutna långtidsvården vid sjukhem från regionerna/landstingen till kommunerna. I sam- band med detta uttrycktes att de sjukhem som överfördes till kom- munerna efter reformens genomförande inte skulle ses som inrätt- ningar för sluten vård utan som en boendeform enligt socialtjänst- lagen.2 Kommunerna ansvarar därefter för hälso- och sjukvård till boende i särskilda boendeformer och till de som vistas i dagverk- samhet (se även avsnitt 5.2.2). 
  
 Kommunen fick samtidigt befogenhet att erbjuda s.k. hemsjuk- vård i eget hem efter särskild överenskommelse med regionen/lands- tinget. Kommunen får också lov att ge hälso- och sjukvård i eget hem utan en överenskommelse, men regionen/landstinget har då kvar sin egen skyldighet att erbjuda vård enligt HSL. Kommunens befogen- heter omfattar inte läkarinsatser. Enligt förarbeten var det vård på primärvårdsnivå som överläts till kommunerna.3 
  
 2Prop. 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 146. 
  
 3Jfr prop. 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s.  
 59–60, 
  s. 76 och s. 152. 
  
 95 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 Efter psykiatrireformen år 1995 fördes även öppen psykiatrisk långtidssjukvård över till kommunen, även här undantaget läkar- insatsen.4 
  
 En mer avancerad sjukvård i hemmet växer fram 
  
 I takt med medicinsk och medicinteknisk utveckling har en alltmer avancerad sjukvård i hemmet växt fram på  
 2000-talet. 
  Vårdformen är avsedd att vara ett alternativ eller komplement till sluten vård. Den avancerade sjukvården i hemmet kräver närhet till sjukhusvård samt kvalificerad och tekniskt avancerad medicinsk kompetens. I många fall behöver dessa patienter snabb tillgång till sjukhusens resurser och ofta finns en vårdplats i sluten vård avsatt för patienten. Det har därför ansetts lämpligt att regionerna/landstingen är fortsatt ansvariga för den avancerade sjukvården i hemmet tills patienten är utskrivnings- klar från den vårdformen.5 
  
 Vårdformernas betydelse för patienternas kostnad för vård 
  
 Fram till  
 1970-talet 
  betalade patienten själv läkaren för hela vård- kostnaden inom öppen vård. Patienten fick i efterhand viss del ersatt av försäkringskassorna genom en obligatorisk sjukförsäkring. 
  
 För att främja en utbyggnad av den öppna vården samt stärka skyddet för patienter med behov av omfattande och dyrbar vård genomfördes den s.k. sjukronorsreformen år 1970. Reformen inne- bar en radikal förändring av ersättningssystemet i den öppna offent- liga läkarvården. Ett system med i princip enhetlig avgift infördes vilket innebar att patienten inte längre behövde förskottsbetala sina vårdkostnader. Patienten betalade endast 7 kr för ett läkarbesök i offentlig vård, oavsett åtgärd. Återstoden av kostnaden för vården reglerades direkt mellan vårdgivaren och de allmänna försäkrings- kassorna.6 Genom reformen tillmättes sluten vård och öppen vård 
  
 4Prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor och Socialutskottets betänkande 1993/94:SoU28 Psykiskt stördas villkor. 
  
 5Jfr. prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 31 f. och prop. 2016/17:106 Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 6Prop. 1969:125 om ändring i lagen om allmän försäkring m.m. 
  
 96 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 nu samma vikt. Tidigare skillnader i lön och ersättningssystem för läkare inom öppen och sluten vård upphörde. 
  
 År 1981 infördes ett högkostnadsskydd7 för den öppna sjuk- vården. Genom 1990 års Dagmarsöverenskommelse slopades det lagreglerade avgiftstaket8 i den öppna sjukvården. Landstingen fick själva utforma sitt avgiftssystem för öppen vård inom ramen för ett nytt lagstadgat högkostnadsskydd. 
  
 Sedan år 1998 finns bestämmelser om avgiftstak för den slutna vården, men inga nationella regler om högkostnadsskydd. Alla regioner/landsting har därutöver infört egna högkostnadsskydd även i den slutna vården. Patientavgifterna skiljer sig åt mellan sluten och öppen vård i alla regioner/landsting. 
  
 Från detaljreglering till målbaserad styrning 
  
 Fram till 1962 års sjukvårdslag reglerade hälso- och sjukvårdens författningar i princip endast den slutna vården. Bestämmelserna var detaljerade. I lagen slogs fast att vården skulle organiseras i öppen och sluten vård. Det fanns även detaljerade föreskrifter om att den slutna vården skulle anordnas vid sjukhus, som beroende på vårdens inriktning skulle benämnas lasarett, sjukstuga eller sjukhem. Regionsjukvård (den mer specialiserade vården) reglerades inte i sjukvårdslagen utan genom avtal mellan regioner/landsting. 
  
 Traditionellt har sluten vård krävt intagning på vårdinrättning och nyttjande av en sängplats. Vid sjukhusen bedrevs så småningom även dagsjukvård och nattsjukvård som ett komplement till traditionell sluten vård. Dessa nya vårdformer medförde problem vid tillämp- ningen av sjukförsäkringsreglerna. Tillämpningsproblem uppstod även vid s.k. femdagarsvård, då patienten åkte hem över helgen. Man var osäker på hur vården i dessa fall skulle klassificeras. 
  
 I förarbeten till sjukronorsreformen år 1970 klargjordes rätts- läget. Dessa s.k. halvöppna vårdformer skulle betraktas som sluten vård vid tillämpning av sjukförsäkringsreglerna. Det innebar bl.a. att regionerna/landstingen fick svara för kostnader för sjukresor till och 
  
 7Högkostnadsskydd är en gräns för hur mycket en patient som mest behöver betala för vård. När patientens kostnad har nått upp till gränsen är resten av vården kostnadsfri för patienten. 
  
 8Avgiftstak är en gräns för hur mycket vård som mest får kosta för patienten per till- fälle/besök. 
  
 97 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 från vårdinrättningen även för dessa patienter. Det ansågs rimligt då den praktiska lösningen skapats i regionerna/landstingens intresse samt innebar kostnadsbesparingar för dessa.9 
  
 Genom 1982 års HSL gjordes tidigare detaljreglering om till en mer målinriktad lagstiftning. Regionernas/landstingens ansvar ut- vidgades samtidigt till att även omfatta hälsovård. I det lagstift- ningsärendet övervägdes även om begreppen sluten och öppen vård kunde mönstras ut. Det ansågs önskvärt av bakomliggande utred- ning, men genomfördes aldrig med hänvisning till begreppens betydelse för det offentliga sjukförsäkringssystemet.10 Ytterligare skäl för att tills vidare behålla begreppen var att de även förekom i andra lagar och användes vid planeringen och finansieringen av hälso- och sjukvården. Tidigare reglering om att vården ska organi- seras i sluten och öppen vård fördes dock inte över till 1982 års HSL. Begreppens organisatoriska betydelse försvann, medan deras rätts- liga funktion behölls. Detaljerade bestämmelser om sjukhus och deras benämningar togs också bort. På sikt fanns en önskan om att avskaffa flera begrepp, däribland sjukhus.11 Bl.a. ersattes ordet sjuk- hus med vårdinrättning i beskrivningen av den slutna vården. 
  
 Ipropositionen uttalades också att man utifrån andra pågående över- syner väntade sig att riksdagen följande år (1983) skulle få ta ställ- ning till förslag om att mönstra ut begrepp som sluten vård, öppen vård och sjukhus. Så skedde dock inte och begreppet sjukhus och i viss mån begreppet sluten vård förekommer alltjämt i en mängd författningar på andra områden än hälso- och sjukvård. 
  
 Efter en lagteknisk översyn av 1982 års HSL trädde 2017 års HSL i kraft, utan några större sakliga förändringar. Lagen gjordes om till en målbaserad lag. Tidigare beskrivningar av öppen och sluten vård gjordes i förtydligande syfte då om till definitioner. 
  
 I dag finns relativt få bestämmelser i HSL som styr hur hälso- och sjukvården ska organiseras. Sedan år 2010 ska primärvården organi- seras i vårdvalssystem. Alla som vill har rätt att få en fast läkarkon- takt inom primärvården. Sedan den 1 juli 2018 beslutar Social- styrelsen vilken vård som ska vara nationellt högspecialiserad och var den ska utföras. Sedan den 1 januari 2019 ska regionerna/lands- tingen organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården 
  
 9Prop. 1969:125 med förslag till lag om ändring i lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring. 
  
 10Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 67 och  
 72–73. 
  
 11Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 67 f. och 121. 
  
 98 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl får vården koncentreras geografiskt. 
  
 4.2Gällande rätt 
  
 4.2.1Definitionen av sluten vård och öppen vård i dag 
  
 Det finns inga halvöppna vårdformer 
  
 Sluten vård definieras i 2 kap. 4 § HSL som hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Öppen vård definieras i 2 kap. 5 § HSL som annan hälso- och sjukvård än sluten vård. Då öppen vård beskrivs i en negativ definition är det centralt att veta vad som omfattas av den slutna vården. Det som faller utan- för den är alltså att anse som öppen vård. Denna lagtekniska kon- struktion innebär att det inte finns några halvöppna vårdformer eller mellanvårdsformer enligt HSL. Ingen vård är tänkt att falla mellan de två begreppen. I praktiken kan rättstillämparen ändå ställas inför svåra gränsdragningar. 
  
 Vård ges i dag på flera olika sätt. Genom uppdelningen delas olika vårdformer in i de två huvudgrupperna sluten vård och öppen vård som sedan i viss mån styrs av olika regler. Den lagtekniska kon- struktionen medför att den fortsatta redogörelsen främst kommer att fokusera på begreppet sluten vård. 
  
 Intagen på vårdinrättning 
  
 Det juridiska gränssnittet för sluten vård markeras i dag med ett beslut om intagning av en patient för vård vid en vårdinrättning. Det är ett administrativt beslut om att vården ska anses som sluten vård. Enligt förarbeten till HSL ska ett sådant beslut fattas om patientens vårdbehov är av sådan karaktär att patienten behöver en vårdplats på sjukhus eller liknande vårdinrättning.12 
  
 När ett intagningsbeslut fattats ska all vård som patienten får med anledning av det aktuella hälsotillståndet anses som sluten vård fram till dess att patienten skrivs ut från sluten vård. 
  
 12Jfr prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 65 f. och 120 f. och prop. 1969:125 med förslag till lag om ändring i lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring och prop. 1962:122 om sjukvårdslag m.m. 
  
 99 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 Om patienten i samband med intagningen bedöms behöva fort- satta insatser från region/landstingsfinansierad öppen vård eller kommunal hälso- och sjukvård eller socialtjänst, efter det att patien- ten skrivits ut från sluten vården, ska ett inskrivningsmeddelande skickas till berörda enheter.13 En patient är utskrivningsklar när patientens hälsotillstånd är sådant att den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre har behov av vårdinsatser vid en enhet för sluten vård.14 
  
 Avsikten är att en medicinsk bedömning ska ligga till grund för såväl intagnings- som utskrivningsbeslutet. Patientens hälsotillstånd och hur vårdbehovet behöver omhändertas kommer styra i vilken form vården ges. I praktiken påverkas beslutet av den medicinska utvecklingen i stort och av hur hälso- och sjukvården är organiserad i den enskilda regionen eller det enskilda landstinget. Tillgång till rätt kompetens, utrustning och vad som omfattas av den öppna vården, påverkar alltså vad som över tid är sluten vård. Av förarbeten framgår att det har varit lagstiftarens avsikt att reglerna ska kunna anpassas till samhällsutvecklingen.15 
  
 Det har lyfts att begreppet ”intagen” är ålderdomligt och borde ändras. Här kan noteras att en patient även kan vara inskriven i den öppna vården, t.ex. mödravård och barnavård. Uttrycket inskriven vid en vårdinrättning omfattar därför språkligt sett även viss vård i öppen vård. För att definitionen av sluten vård ska bli tydlig i för- hållande till öppen vård ansåg lagrådet därför i samband med 2017 års översyn av HSL att begreppet intagen bör behållas.16 
  
 Begreppet vårdinrättning 
  
 Vid närmare tolkning av vad lagstiftaren avsett med sluten vård är även begreppet vårdinrättning centralt. Det kan konstateras att uttrycket vårdinrättning inte är närmare definierat i varken lag eller förordning. Enligt allmänt språkbruk bör det kunna vara flera olika typer av inrättningar för vård. Vad som avses med uttrycket i HSL 
  
 13Se 2 kap. 1 § lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 14Jfr 1 kap. 3 § LUS. 
  
 15Jfr t.ex. prop. 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och regionerna/landsting inom vård- och omsorgsområdet, s. 41 och prop. 2016/17:106 Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, s. 15. 
  
 16Se prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 89 och 280 f.; Zeteo, kommentar till 
  
 2kap. 4 § HSL  
 2017-11-09. 
  
 100 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 framgår av förarbeten liksom andra bestämmelser i HSL. Vilka vårdinrättningar som är att anse som vårdinrättningar för sluten vård har förändrats över tid. Framförallt i takt med en förändrad ansvars- fördelning mellan huvudmännen och utbyggnaden av den öppna vården. 
  
 Sådana vårdinrättningar har historiskt benämnts som sjukhus. Någon definition av vad som avses med sjukhus finns dock inte närmare reglerat i lag. Vad som uppfattats som ett sjukhus har också förändrats över tid, se avsnitt 4.1.2. Begreppet har i regel haft en bred innebörd i sjukvårdslagstiftning. I 1982 års HSL ersattes det i tidigare lagar använda begreppet sjukhus med vårdinrättning utan att någon ändring i sak var avsedd. Även begreppet vårdinrättning får därmed anses vara ett dynamiskt begrepp. 
  
 Av regleringen i 7 kap. 4 § HSL framgår att regionerna/lands- tingen ansvarar för att det finns sjukhus för hälso- och sjukvård som kräver intagning vid vårdinrättning. Begreppet sjukhus har diskute- rats i flera förarbeten under  
 2000-talet. 
  Av förarbeten till den nu angivna bestämmelsen framgår att det inte är ett specifikt hus, antal sängar eller en organisation som avses utan snarare en viss typ av verksamhet. Den verksamhet som avses är slutenvårdsverksamhet. Det har dock ansetts svårt att beskriva den verksamheten i en lag- bestämmelse. Det har tidigare konstaterats att begreppet sjukhus förekommer i ett stort antal bestämmelser och inte bedömts med- föra några tillämpningsproblem. Därför har lagstiftaren fortsatt att använda sjukhusbegreppet. 
  
 I Sverige finns det ett mycket stort antal vårdinrättningar som enligt lagstiftarens mening är att anse som sjukhus och vårdinrätt- ning för sluten vård. Många av dessa är små enheter med ett begrän- sat antal vårdplatser. Det kan vara fråga om när- eller lokalsjukhus med ett litet antal vårdplatser för viss typ av vård.17 
  
 I dagligt tal associerar många ett sjukhus med en byggnad där särskilt avancerad och relativt bred vårdverksamhet bedrivs. Ibland begränsas begreppet även till att endast omfatta akut sjukvård. Så begränsat ser inte lagstiftaren på saken. 
  
 17Prop. 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte, s.  
 13–14 
  och s. 21; prop. 2004/05:145 Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus, s. 13 ff. och s  
 26–27. 
  
 101 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 Viss vård behöver ges på en särskild vårdinrättning 
  
 Som redogjorts för i avsnitt 4.1.2 är inte all vård som utförs på sjuk- hus per automatik avsedd att betraktas som sluten vård. Det finns en lång praxis av att även bedriva öppen vård vid samma vårdinrätt- ningar som bedriver sluten vård. Gränssnittet mellan vårdformerna måste därför dras på ett annat sätt än var vården ges. Vilken vård- verksamhet är det då som lagstiftaren haft i åtanke att skilja ut? 
  
 Av förarbetsuttalanden till 2 kap. 4 § HSL framgår att det är vård- behovets karaktär som bör avgöra om vården måste utföras på en sådan vårdinrättning. Av uttalanden i äldre förarbeten följer att begreppen sluten och öppen vård är avsedda att vara dynamiska för att kunna anpassas till samhällsutvecklingen.18 Något som får stöd av uttalanden även i senare lagstiftningsärenden. Exakt vilket vård- behov som måste tillgodoses på en särskild vårdinrättning kan inte anges i lag.19 Gränserna sätts ytterst av var rätt medicinsk och om- vårdnadskompetens finns tillgänglig och hur vården i övrigt är organiserad i respektive region/landsting. Avancerad sjukvård i hemmet kan i vissa regioner/landsting vara ett alternativ till sluten vård på sjukhus, medan andra regioner/landsting fortfarande erbju- der motsvarande vård på sjukhus. 
  
 Vad som är möjligt och önskvärt att göra utanför sjukhusen för- ändras i takt med medicinsk utveckling och pågående strukturom- vandling av vården. Patientgenomströmningen i sluten vården har ökat, med allt kortare vårdtider samtidigt som antalet vårdtillfällen har ökat. Dessutom sker en kontinuerlig utveckling så att insatser som tidigare krävt sluten vård i allt större utsträckning kan utföras i öppen vård. 
  
 Traditionellt har sluten vård avsett vård då patienten är i behov av en vårdplats dygnet runt vid en vårdinrättning för sluten vård. Vid sjukronorsreformen år 1970 utvidgades begreppet i syfte att skapa en enhetlig rättstillämpning för nya svårklassificerade vårdformer. Det ansågs då att vårdbehovet normalt bör bestå under några dagar även om det inte krävs att patienten hålls under uppsikt dygnet runt. 
  
 18Jfr prop. 1969:125 med förslag till lag om ändring i lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring, s. 19 och prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 70 f. 
  
 19Prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utvecklingen av hälso- och sjukvården, s. 33 och s. 121; prop. 2004/05:145 Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus, s. 14 f. 
  
 102 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 På så sätt klargjordes att även återkommande vård över dagen (dag- sjukvård) eller natten (nattsjukvård) samt s.k. femdagarsvård, där patienten fick permission över veckoslutet, skulle betraktas som sluten vård. Detta ansågs inte kräva någon ändring av lagbestäm- melsen.20 
  
 Genomgående har vårdtiden alltså haft stor betydelse för vårdens klassificering, liksom patientens behov av att under den tiden ha till- gång till en vårdplats med särskild kompetens, utrustning och ibland övervakningsmoment. 
  
 Vid tillkomsten av 1982 års hälso- och sjukvårdslag konstaterade man att den framtida hälso- och sjukvården i större utsträckning kommer att kunna utföras utanför sjukhus, och att vårdplatser i traditionell sjukhusmiljö därför förväntades minska över tid.21 Några kompletterande uttalanden om begreppens innebörd gjordes aldrig vid 2017 års översyn av HSL.22 
  
 4.2.2Hemsjukvård 
  
 Hemsjukvård med kommunen som huvudman 
  
 Mycket vård kan sedan länge ges i patientens bostad. Det saknas en legal definition av vad som avses med uttrycket hemsjukvård i HSL. Den hemsjukvård som är närmare lagreglerad är sådan som kan ges av kommunen i patientens eget hem (ordinärt boende). 
  
 Bestämmelser om hemsjukvård finns i 8 kap. 8 §, 12 kap. 2 och 4 §§, 
  
 14 kap. och 16 kap. 1 § HSL. Av bestämmelserna framgår att kom- munen får erbjuda hemsjukvård i ordinär bostad efter att ha träffat avtal om att överta regionens/landstingets skyldighet att erbjuda sådan hemsjukvård. Kommunen ska kompenseras ekonomiskt av regionen/landstinget. Överenskommelsen får inte avse läkarinsatser. Regionen/landstinget ska avsätta de läkarresurser som behövs. I annat fall kan kommunen själv anlita läkare på regionens/landstingets bekostnad. Regionerna/landstingen får lov att ge dessa patienter kostnadsfria läkemedel. 
  
 Utöver hemsjukvård i patientens ordinära bostad ansvarar även kommunen för hälso- och sjukvård åt den som bor i en särskild 
  
 20Jfr prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 121 samt prop. 1969:125 med förslag till lag om ändring i lagen den 25 maj 1962 (nr 381) om allmän försäkring, s. 18 f. 
  
 21Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 70 f. 
  
 22Prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 129. 
  
 103 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 boendeform och, i samband med dagverksamheten, åt den som vistas i dagverksamhet i enlighet med 12 kap. 1 § HSL. Detta benämns inte som hemsjukvård i HSL. 
  
 Regionen/landstinget och kommunen ska i ett skriftligt avtal ange omfattningen av och formerna för läkarmedverkan. Det gäller såväl läkarmedverkan för personer i särskild boendeform och i dag- verksamhet som vid hemsjukvård. Reglerna i HSL anger ansvars- fördelningen mellan huvudmännen och ger samtidigt utrymme för lokala anpassningar. Exakt vilka insatser som kan ges i hemmet generellt eller genom hemsjukvård framgår inte av lag. 
  
 Den begränsning som tydligt framgår i HSL är alltså att läkar- insatser inte omfattas av kommunens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård. I övrigt framgår inte någon tydlig begränsning av upp- dragets omfattning. Av förarbeten kan man göra tolkningen att det är ansvar att erbjuda vård på primärvårdsnivå som överförts.23 Det gäller såväl vård i särskild boendeform och i dagverksamhet som hemsjukvård. Det har ansetts lämpligt att regionerna/landstingen fortsatt ansvarar för avancerad sjukvård i hemmet.24 Det kan dock vara svårt att dra en exakt gräns för kommunens ansvar då gränsen mellan primärvård och annan specialiserad vård förändras i takt med samhällsutvecklingen. 
  
 Enligt 16 kap. 1 § HSL ska region/landsting och kommun sam- verka för att övrig vård också erbjuds såväl hemsjukvårdspatienter som patienter i särskild boendeform, utan att ansvaret för den vården flyttas över till kommunerna.25 
  
 Hemsjukvård med landstinget som huvudman 
  
 Utöver den kommunala hemsjukvården utför regionerna/lands- tingen i dag även hälso- och sjukvård i hemmet. Den kan vara ansluten till landstingens primärvård eller sjukhusanknuten. 
  
 Den s.k. primärvårdsanslutna sjukvården i hemmet beskrivs ibland mer som ett arbetssätt. Den tar sikte på vård som utförs av 
  
 23Obs. att det är utredningens mening att det är skillnad mellan att ha ansvar för att erbjuda vård och att medverka i vård som annan huvudman har ansvar för. 
  
 24Jfr prop. 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handikappade m.m., s. 57 f. och s. 15; prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 31 f. och s. 179 och Socialutskottets betänkande 2005/06:SoU:26 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 26 f. 
  
 25Jfr bet. 2005/06:SoU:26 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 26. 
  
 104 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 mobila vårdteam med uppsökande verksamhet. Den bedrivs då inom ramen för regionernas/landstingens primärvård i samverkan med kommunens hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer och kommunal hemsjukvård. 
  
 Den s.k. sjukhusanknutna sjukvården i hemmet är sådan sjukvård som kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Den kan ges dygnet runt, innehåller kvalificerad medicinsk teknologi och kan ställa krav på att det finns en sjuk- hussäng tillgänglig för det fall att patienten inte längre kan ges sjukvård i hemmet. Mot den bakgrunden har det ansetts angeläget att regionerna/landstingen har ansvar för att bedriva sådan avancerad sjukvård i hemmet. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården, bl.a. vad gäller medicinteknik, kan göra att gränserna för vad som faller under sjukhusanknuten avancerad sjukvård i hemmet förändras. Bedömningen av om den sjukvård som ges i hemmet är av sådan karaktär att den kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens görs av den behandlande läkaren vid sjukhuset.26 
  
 4.3Vårdformernas funktion i dag 
  
 4.3.1Allmänna utgångspunkter 
  
 En lagteknisk lösning 
  
 En definition är en lagteknisk lösning som används för att underlätta och förtydliga ett regelverk. Avsikten är att sedan kunna använda ett kortare uttryck i efterföljande bestämmelser. Definitionen av sluten vård i 2 kap. 4 § HSL har därför i sig ingen självständig betydelse. Den måste ses i ljuset av andra bestämmelser där begreppet åter- kommer. Uppdelningen i öppen och sluten vård fyller alltså en lag- teknisk funktion i fall då man i ett regelverk behöver bestämmelser som enbart tar sikte på viss vård. Sådana regler kan vara sjuk- vårdsrelaterade utan att vara avsedda att styra hälso- och sjukvårdens organisering. 
  
 26Prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 30 f. 
  
 105 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 I detta avsnitt redogör utredningen för vilka funktioner begreppen öppen och sluten vård har i dag i såväl hälso- och sjukvårdslagstift- ning som i andra rättsliga regelverk. Några avgränsningar behöver dock först göras. 
  
 Några avgränsningar 
  
 Samma begrepp – annan innebörd 
  
 Under utredningens arbete har det konstaterats att begreppet sluten vård och uttrycket intagen vid vårdinrättning även förekommer i andra rättsliga sammanhang än i 2 kap. 4 § HSL, men med en i vissa fall helt annan innebörd än den som avses där. Det rör sig om tvångs- vård av olika slag eller fullgörande av en påföljd för brott. 
  
 En person kan vara intagen vid vårdrättning enligt 5 § lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, 6 § första stycket lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV), 15 § första stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), 12 § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) eller 22 § lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). 
  
 Med vårdinrättning avses i ovan nämnda lagstiftningar en kriminal- vårdsanstalt, ett häkte, en undersökningsenhet, en sjukvårdsinrätt- ning för psykiatrisk vård eller ett särskilt vårdhem. Inom kriminal- vården finns både öppna och slutna kriminalvårdsanstalter. Med sluten ungdomsvård avses en kriminalvårdspåföljd för barn mellan 15 och 18 år motsvarande ett fängelse. Även den psykiatriska tvångs- vården kan vara öppen och sluten. I LRV och LPT finns fristående definitioner av begreppet sluten vård. Dessa har HSL som förebild, men har utformats på andra sätt. På dessa områden har även flera nya vårdformer växt fram, som saknar motsvarighet i HSL. 
  
 Omnämnda regleringar berörs därför inte av eventuella för- ändringar i HSL. Av den anledningen omfattas inte dessa bestämmel- ser av utredningens fortsatta redogörelse eller överväganden. Mot- svarande gäller även för andra bestämmelser som hänför sig till dessa bestämmelser (se 40 § andra stycket delgivningslagen [2011:154], 10 § delgivningsförordningen [2010:1932] och 3 kap. 5 § 2 förordningen [1995:238] om totalförsvarsplikt). 
  
 Det kan även finnas ytterligare bestämmelser som använder sig av uttryck liknande ”vård i öppnare former”. De tar ofta sikte på nyss 
  
 106 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 nämnda regleringar och beskrivs därför inte närmare. I övrigt ska redogörelsen vara i stort sett uttömmande. 
  
 4.3.2Vårdformernas funktion 
  
 Inledning 
  
 Staten har det övergripande ansvaret för vilket hälso- och sjuk- vårdssystem som ska erbjudas befolkningen och vilka förmåner som ska ingå i den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Huvud- männen, regioner/landsting och kommun, är sedan lång tid ansvariga för att erbjuda hälso- och sjukvård till befolkningen. Det är ett kostnadsåtagande som måste regleras i lag.27 Hälso- och sjukvården finansieras främst genom region/landstingsskatt, kommunalskatt och patientavgifter. En mindre del, ca 1,5 procent, finansieras via anslag i statsbudgeten.28 
  
 Som framgått tidigare har hälso- och sjukvårdens ansvarsfördel- ning och finansiering förändrats sedan uppdelningen i öppen och sluten vård infördes i svensk hälso- och sjukvård. Begreppen har genom åren även kommit att användas i andra rättsliga sammanhang. Detta har medfört att indelningen i dessa två vårdformer har kommit att få delvis nya funktioner jämfört med när de först infördes. För att bedöma vilka konsekvenser som följer om uppdelningen skulle upphöra eller begreppen tas bort, är det nödvändigt att redogöra för de rättsliga sammanhang där begreppen öppen och sluten vård förekommer. 
  
 Ansvarsfördelningen inom hälso- och sjukvården 
  
 Ett delat hälso- och sjukvårdsansvar 
  
 Regionerna/landstingen har sedan lång tid det huvudsakliga ansvaret för hälso- och sjukvården, såvida inga särskilda bestämmelser flyttar över ansvaret till kommunerna. Regleringen i HSL av ansvarsfördel- ningen tar inte i dag direkt utgångspunkt i begreppen öppen och sluten vård. Ansvarsfördelningen bygger inte heller på en tydlig 
  
 2714 kap. 2 § regeringsformen. 
  
 28SCB, Totala hälso- och sjukvårdsutgifter efter hälso- och sjukvårdsändamål (HC) och finansiär (HF). År  
 2001–2017. 
  
 107 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 nivåstrukturering utan anger snarare vem som har ansvar för att erbjuda viss hälso- och sjukvård till olika grupper. 
  
 Kommunens hälso- och sjukvårdsansvar 
  
 Sedan Ädelreformen år 1992 har även kommunen ansvar för att erbjuda hälso- och sjukvård till vissa grupper.29 Kommunerna ansvarar för hälso- och sjukvård till de grupper som anges i 12 kap.  
 1–2 
  §§ HSL. Ansvaret omfattar inte läkarvårdsinsatser, som landstingen ansvarar för. 
  
 Landstingens hälso- och sjukvårdsansvar 
  
 Regionerna/landstingen är ansvariga för den slutna vården och för större delen av den öppna vården samt alla läkarvårdsinsatser. I 8 kap.  
 1–4 
  §§ HSL anges till vilka grupper regionerna/landstingen ska erbjuda vård. 
  
 Därutöver ska regionerna/landstingen kunna erbjuda den som vistas inom regionen/landstinget omedelbar hälso- och sjukvård.30 Med omedelbar hälso- och sjukvård avses vård som inte kan anstå.31 Andra brådskande vårdbehov ska primärvården svara för enligt vår utrednings tidigare förslag. Förslagen hindrar inte att såväl akut som brådskande vård ges på samma plats om det finns goda skäl för det.32 
  
 När det gäller annan öppen vård än den kommunerna ansvarar för enligt 12 kap.  
 1–2 
  §§ HSL är regionerna/landstingen ansvariga för att erbjuda sådan till alla grupper som anges i 8 kap.  
 1–2 
  §§ HSL, inklusive dem som omfattas av kommunens hälso- och sjukvård. 
  
 Öppen vård ska generellt också erbjudas den som omfattas av en annan regions/landstings ansvar för hälso- och sjukvård men patien- ten omfattas då inte av vårdgarantin i 9 kap. 1 § HSL.33 
  
 Regionerna/landstingen ansvarar även för den högspecialiserade vården. Socialstyrelsen avgör vilken vård som ska utgöra nationellt 
  
 298 kap.  
 1–3 
  §§ och 12 kap.  
 1–2 
  §§ HSL. 
  
 308 kap. 4 § HSL. 
  
 31Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 119. 
  
 32Jfr SOU 2018:39 God och nära vård - En primärvårdsreform, s. 330 f. 
  
 338 kap. 3 § HSL. 
  
 108 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 högspecialiserad vård och var den ska utföras. Den planerade specia- liserade vården som varken är akut eller nationellt högspecialiserad omnämns inte direkt i HSL. Sådan sluten vård får regioner/landsting erbjuda även till andra grupper endast om regionerna/landstingen kommit överens om det.34 Den tidigare benämnda regionsjukvården har sedan länge reglerats genom avtal mellan regionerna/lands- tingen. Tanken är att den regionalt högspecialiserade vården fortsatt ska regleras mellan regionerna/landstingen. 
  
 Landstingens planeringsansvar och vårdens organisering 
  
 Av 7 kap. 4 § HSL framgår att regionerna/landstingen ansvarar för att det finns sjukhus som kan ta hand om vårdbehov som kräver att patienter tas in på en vårdinrättning. Enligt 2 kap. 4 § HSL benämns sådan vård för sluten vård. Regionerna/landstingen ansvarar för att planera hur många vårdplatser i sluten vård som behövs, avsätta personella och ekonomiska resurser och organisera sin verksamhet efter det. Som redogjorts för i tidigare avsnitt bör behovet av vård- platser förändras i takt med vårdens utveckling, det allmänna hälso- läget och förändringar i samhället i övrigt. 
  
 Varje region/landsting måste inte ha ett eget sjukhus för specia- liserad vård. Det är möjligt för mindre regioner/landsting att samarbeta med andra regioner/landsting om vård genom avtal. Regionerna/lands- tingen ska även fortsatt avtala om ansvaret för regional högspecia- liserad vård. Vid planeringen ska regionerna/landstingen även beakta om det finns sjukhus i privat regi. Det framgår av 7 kap. 2 §, 8 kap. 5 § och 15 kap. 1 § HSL. 
  
 Av 7 kap. 6 § HSL framgår att regionen/landstinget även ansvarar för sjuktransporter till och från en sådan vårdinrättning. Vad som avses med vårdinrättning enligt HSL får alltså direkt betydelse för organiseringen och finansieringen av sjuktransporter. 
  
 Tillsammans med bestämmelserna om den nationellt högspeciali- serade vården i 7 kap. 5 §, 5 a § och 5 b § HSL, utgör regleringen om sjukhus och sjuktransporter en del av de relativt fåtaliga bestäm- melser som direkt styr hälso- och sjukvårdens organisering. 
  
 348 kap. 5 § HSL. 
  
 109 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 Vissa särbestämmelser om öppen vård 
  
 Enligt 9 kap. 1 § patientlagen (2014:821) har en patient rätt att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård även från andra regioner/landsting än där patienten är folkbokförd. Motsvarande rätt finns inte generellt för sluten vård. Som nämnts tidigare måste omedelbar vård erbjudas alla oavsett hemvist. Nationell högspecia- liserad vård ska erbjudas hela befolkningen på vissa anvisade platser. 
  
 I praktiken har avgränsningen i regleringen om valfrihet relativt liten betydelse. Det är endast planerad sluten vård som inte är valfri. Mot bakgrund av att regionerna/landstingen inom respektive sjuk- vårdsregion ska planera gemensamt för regionalt högspecialiserad vård kommer även den koncentreras till ett färre antal platser. 
  
 Endast åtgärder inom öppen vård kan ersättas enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapeuter (LOF). 
  
 Betalningsansvar och samverkan mellan huvudmännen 
  
 Sedan den 1 januari 2018 gäller lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (LUS). Lagen ersätter den tidigare betalningsansvarslagen (1990:1404) som reglerade när betalnings- ansvaret för vård av patienter som är utskrivningsklara från sluten vård går över till kommunen eller öppen vård inom regionen/lands- tinget. I LUS har bestämmelserna fått ett tydligare patientperspek- tiv. Syftet med bestämmelserna är att underlätta samverkan mellan huvudmän och mellan vårdformer i samband med att en patient skrivs ut från sluten vård men är i behov av fortsatt vård. Sådan samverkan behövs framförallt när patienten efter en sjukhusvistelse har ett fortsatt behov av vård inom ramen för socialtjänst, kom- munalt finansierad hälso- och sjukvård eller region/landstings- finansierad öppen vård. De nya bestämmelserna har kommit till med anledning av att samverkan och informationsöverföring tidigare har brustit i dessa fall och det tidigare regelverket uppfattades som föråldrat. 
  
 I LUS har självständiga definitioner av sluten och öppen vård förts in av motsvarande lydelse och innebörd som i HSL. Av för- arbeten till lagen framgår att med sluten vård avses sjukhusvård.35 
  
 35Prop. 2016/17:106 Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, s. 18 f. 
  
 110 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 Socialstyrelsen har tagit fram ytterligare föreskrifter som rör samverkan (se Socialstyrelsens föreskrifter [SOSFS 2005:27] om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård, Social- styrelsens föreskrifter  
 [HSLF-FS 
  2017:72] om belopp för vård av utskrivningsklara patienter och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [SOSFS 2007:10] om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering). 
  
 Patientavgifter och förmåner i hälso- och sjukvård 
  
 Patientavgifter 
  
 Sverige har gått från en sjukförsäkringsfinansierad till en offentlig skattefinansierad hälso- och sjukvård. Gemensamma skatteintäkter och statliga bidrag för hela hälso- och sjukvården har inneburit att uppdelningen mellan öppen och sluten vård inte längre har lika stor betydelse för finansieringen av hälso- och sjukvården. En mindre del av sjukvårdsintäkterna kommer fortfarande från patientens vård- avgift. Numera är skillnaden mellan patientens kostnad för öppen respektive sluten vård endast marginell, men den skiljer sig fort- farande åt. 
  
 I Sverige liksom i de flesta andra jämförbara länder spelar av- gifterna generellt sett en relativt begränsad roll som finansierings- källa. Egenavgifterna motsvarar ca 15 procent av hälso- och sjuk- vårdens totala kostnader, en andel som varit i stort sett konstant under  
 2000-talet. 
  Förutom att bidra till finansiering är patient- avgiften avsedd att ha viss styrande effekt på vårdkonsumtionen.36 
  
 I 17 kap. 2 och 6 §§ HSL finns olika regler om patientavgifter och högkostnadsskydd beroende på om vården är att anse som sluten eller öppen vård. För patientavgifter i sluten vård finns fastställda nivåer för avgiftstak, medan patientavgifter i öppen vård får beslutas fritt av kommuner och regioner/landsting, så länge alla patienter behandlas lika. 
  
 I LOL och LOF finns bestämmelser om vissa ersättningar till privata vårdgivare i offentligt finansierad primärvård och den öppna hälso- och sjukvården i övrigt (se även kap. 6). I lagarna regleras även patientavgifter i samband med vården. Regionerna/landstingen står 
  
 36Jfr SOU 2012:2 Framtidens högkostnadsskydd i vården. 
  
 111 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 i dessa fall för mellanskillnaden i förhållande till patientavgiften i offentligt bedriven vård. 
  
 Hälso- och sjukvårdsförmåner 
  
 Vissa anställda inom totalförsvaret har rätt till vissa hälso- och sjuk- vårdsförmåner. Enligt 5 kap. 4 § förordning (1995:239) om för- måner för totalförsvarspliktiga omfattar rätten till fri hälso- och sjukvård bl.a. hälsoundersökning samt öppen och sluten vård vid vårdinrättning och transport i samband med sjukdom och skador. En totalförsvarspliktig som vid tiden för utryckning får sluten vård vid vårdinrättning har rätt till sådan fri sjukvård under högst 90 dagar efter utryckningsdagen. 
  
 Tandvårdsstöd 
  
 Av 15 a § tandvårdslagen (2008:145) följer att bestämmelser om avgifter i den öppna vården enligt HSL ska gälla för vårdavgiften för viss tandvård, bl.a. vid undersökning för och utförande av oral- kirurgisk behandling som kräver ett sjukhus tekniska och medicinska resurser. Det kan noteras att åtgärderna som avses normalt bör kräva intagning på vårdinrättning men att patientavgifter för den öppna vården ändå ska gälla. 
  
 Styrning av verksamhet 
  
 Information till patienten 
  
 Enligt 3 kap. 2 b § patientlagen har patienter som skrivs ut från sluten vård rätt till en sammanfattande information om den vård och behandling som getts under vårdtiden. Bestämmelsen är ny och infördes i samband med LUS. Om information finns tillgänglig, ska patienten även få uppgifter om vem som är patientens fasta vård- kontakt, tidpunkt för när samordnad individuell planering ska genomföras och uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivningen. 
  
 I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2017:37) om ordinering och distribuering av läkemedel i hälso- och 
  
 112 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 sjukvården finns särskilda regler som gäller vid intagning i och utskriv- ning från sluten vård. Reglerna anger när läkemedelsgenomgångar ska göras och när patienten ska få del av sin läkemedelslista (se 10 kap. 1 §, 11 kap. 3, 7 och 15 §§ och 12 kap. 18 §  
 HSLF-FS 
  2017:37). Social- styrelsen har nyligen sett över sina föreskrifter om ordinering och distribuering av läkemedel, bl.a. i syfte att ta bort kopplingen till öppen och sluten vård som inte ansetts ändamålsenlig. Det kan kon- stateras att viss koppling dock fortfarande finns kvar. Enligt uppgift beror det på att Socialstyrelsen vid sin tillsyn funnit att rutiner för läkemedelsgenomgångar inte har fungerat som önskat när en patient skrivs ut från sluten vård. Det finns därför ett behov av att på ett tydligt sätt reglera när sådana genomgångar ska ske. 
  
 Intyg och undersökningsskyldighet 
  
 Enligt 4 kap. 3 § hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) är verk- samhetschefen skyldig att upprätta vårdintyg om någon varit intagen på sjukhus, samt att underrätta överförmyndare och närstående om sådan vård i vissa fall. 
  
 Enligt 6 kap. 9 § patientssäkerhetslagen (2010:659) har läkare som huvudsakligen är verksamma inom den öppna vården en mer långtgående skyldighet att utföra undersökningar och ge utlåtanden om en patients hälsotillstånd. 
  
 Personuppgiftsbehandling 
  
 Enligt 3 och 4 §§ förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrelsen får Socialstyrelsen föra ett patientregister med upp- gifter om patienter inom all hälso- och sjukvård utom primärvården. Vilka personuppgifter som får behandlas skiljer sig åt mellan öppen och sluten vård. 
  
 Sekretess hos TLV 
  
 Hos Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) gäller begräns- ningar i sekretessen för utredning i ärenden om hälsoekonomiska bedömningar av medicintekniska produkter eller av läkemedel som 
  
 113 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 används inom sluten vård (bilagan till offentlighets- och sekretess- förordningen, 2009:641). 
  
 EU-rättsliga 
  regleringar 
  
 Hälsoförmåner inom EU och EES 
  
 Enligt förordning (1984:555) om tillämpning av en konvention den 4 februari 1983 mellan Sverige och Spanien om social trygghet ska den konventionen gälla i Sverige. I konventionen (SÖ 1984:18) finns bestämmelser om patientens kostnader och förmåner för öppen vård respektive sjukhusvård som medborgare i Spanien har rätt till. Begreppet sluten vård används däremot inte i rättsakten då regle- ringen bygger på internationell rätt. Konventionen gäller vid sidan av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen som också reglerar  
 EU-medborgares 
  rätt till vårdförmåner i Sverige vid sjukdom och moderskap. 
  
 Undantag från mervärdesskatt för vissa sjukvårdstjänster 
  
 I3 kap. 4 § mervärdesskattelagen (1994:200) (ML) finns bestäm- melser om undantag från mervärdesskatt för viss sjukvård. Enligt 3 kap. 5 § ML definieras sjukvård som ”åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda eller behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd”. 
  
 Förutom det medicinska syftet måste sjukvården antingen utföras av en legitimerad yrkesutövare eller utföras på ett sjukhus eller annan vårdinrättning av det allmänna eller, om det är fråga om enskild verksamhet, vid en vårdinrättning för sluten vård. 
  
 Bestämmelserna i ML bygger på EU:s sjätte mervärdesskatte- direktiv som anger när sjukvårdstjänster får undantas från mer- värdesskatt. Undantaget ska tolkas restriktivt med hänsyn till att det reglerar ett undantag från  
 EU-rätten. 
  Hur bestämmelsen i ML ska tolkas måste baseras på  
 EU-domstolens 
  praxis. Det är inte givet att den tillämpningen är densamma som i HSL. Rättsläget betraktas för närvarande som oklart.37 
  
 37Se Zeteo, kommentaren till 3 kap. 5 § mervärdesskattelagen (1994:200),  
 2018-12-19. 
  
 114 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 4.3.3Angränsande regleringar 
  
 Sjukhus och vårdinrättningar 
  
 Hälso- och sjukvårdens författningar har traditionellt reglerat huvud- sakligen verksamhet som är sluten vård och som bedrivits på sjukhus. Båda sluten vård och sjukhus förekommer därför som begrepp i en stor mängd författningar. 
  
 Vid sökning på ordet sjukhus i rättsdatabasen Lynn får man 
  
 78 respektive 29 träffar, och på ordet vårdinrättning får man 25 respektive 11 träffar, i lag och förordning. Utredningen har varken uppdrag eller möjlighet att redogöra för alla dessa regleringar. Att det finns en sådan omfattande reglering som skiljer ut vård på sjukhus (läs särskild vårdinrättning) från annan vård har dock viss betydelse för frågan om det fortfarande finns skäl att skilja ut en sådan vårdform. 
  
 Det ska också noteras att det i specialförfattningar fortfarande finns bestämmelser om att vissa åtgärder ska vidtas på sjukhus eller annan vårdinrättning som har godkänts av Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Det gäller t.ex. abort, befruktning utanför kroppen, insemination och sterilisering (se 5 § andra stycket abortlagen [1974:595], 6 kap. 2 § och 7 kap. 4 § första stycket lagen [2006:351] om genetisk integritet m.m. och 6 § andra stycket steriliseringslagen [1975:580]). 
  
 Det finns fortfarande bestämmelser som innebär att viss vård måste ges på sjukhus. T.ex. måste missbruksvård inledas på sjukhus (se 24 § första stycket LVM, 4 och 6 §§ lag [1976:511] om om- händertagande av berusade personer). Smittskyddsisolering måste i vissa fall ske på en vårdinrättning som drivs av en region/landsting (se 5 kap. 4 § smittskyddslagen [2004:168]). 
  
 Det finns särskilda bestämmelser om användningen av berus- ningsmedel på sjukhus som nyligen har setts över (lagen [1985:12] om kontroll av berusningsmedel på sjukhus). I lagen (2009:366) om handel med läkemedel regleras sjukhusens läkemedelsförsörjning. I socialförsäkringsbalken finns bestämmelser om tillfällig föräldra- penning vid vård på sjukhus eller motsvarande vård i hemmet. 
  
 I 8 kap. 25 § inkomstskattelagen (1999:1229) finns särskilda be- stämmelser om skattefria underhåll till patienter intagna på sjukhus, kriminalvårdsanstalt eller liknande. 
  
 115 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 Läkemedel har ett angränsande regelverk 
  
 Läkemedel finansieras på olika sätt och med olika fördelning mellan patienten och det offentliga i ett relativt komplext system. Regel- verket utgår från begreppen sjukhus, sjukhusapotek och öppen- vårdsapotek. Regleringen skulle därför inte direkt beröras av en förändring i HSL av begreppen öppen och sluten vård. Det regel- verket omfattas därför inte heller av vår utrednings överväganden. Begreppen som används i bestämmelser om läkemedelsförsörjning knyter däremot an till öppen och sluten vård på ett sådant sätt att vi anser att det finns skäl att kort redogöra för dessa. Regelverken har även historiska band som går tillbaka till det tidiga sjukförsäkrings- systemet. Även för regelverk om läkemedel spelar sjukhusbegreppet en stor roll. 
  
 I korthet kan följande sägas. Ett sjukhusapotek ansvarar för läke- medel till och inom ett sjukhus. Regionerna/landstingen har även möjlighet att erbjuda läkemedel ur ett s.k. läkemedelsförråd till personer i särskilda boenden eller till dem som får hemsjukvård. 
  
 Reglerna om förskrivning och rekvisition avser hur ett läkemedel ska tillhandahållas den som slutligen ska använda läkemedlet, dvs. slutkonsumenten. Slutkonsumenten är antingen patienten själv (för- skrivning) eller hälso- och sjukvårdspersonal som ska administrera läkemedlet till en patient (rekvisition). Valet mellan förskrivning och rekvisition ska styras av huruvida patienten själv kan ta ett läkemedel eller om det av medicinska skäl behöver ges av hälso- och sjukvårds- personal. Det kan vara fråga om hälso- och sjukvårdspersonal inom sluten vården (sluten vårdsrekvisition) eller inom öppen vården (öppen vårdsrekvisition). Rekvisition är således inte förbehållen endast den slutna vården utan kan även avse beställning av läkemedel till den öppna vården.38 
  
 När läkemedel rekvireras, dvs. distribueras via sjukhusapoteket eller från läkemedelsförrådet, är läkemedlen kostnadsfria för patien- ten.39 Läkemedel kan även tillhandahållas via öppenvårdsapoteken genom förskrivning eller rekvisition. Vid förskrivning omfattas läke- medlet till stor del av läkemedelsförmånssystemet.40 
  
 38SOU 2017:87 Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel, s. 32 f. 
  
 395 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel och 12 kap. 4 § HSL. 
  
 40SOU 2018:87 Aggressionsbrottet i svensk rätt och svensk straffrättslig domsrätt, s. 32 f. 
  
 116 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 4.4Utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete 
  
 4.4.1Gränssnittet mellan öppen och sluten vård är otydligt 
  
 Inledning 
  
 Att gränssnittet mellan öppen och sluten vård måste vara flytande lämnar på gott och ont ett omfattande tolkningsutrymme för rätts- tillämparen. Om dynamiska begrepp är för otydliga ökar risken för att enskilda tillämpare tolkar dem olika. 
  
 Vid dialoger med berörda aktörer har utredningen förstått att en del känner sig osäkra på vad för slags vårdinrättning som egentligen avses i 2 kap. 4 § HSL. Av en del regioner/landsting betraktas avancerad vård som ges i patientens eget hem som sluten vård, medan andra betraktar den som öppen vård. En tredje grupp ser detta som en egen vårdform och känner sig därmed osäkra på vilket regelverk som ska tillämpas. 
  
 En del verkar fortfarande tolka begreppen som att dygnet  
 runt-vård 
  måste vara sluten vård. Många anser också att den måste utföras i en byggnad benämnd sjukhus. När alltmer avancerad vård inte längre utförs på det sättet ifrågasätter en del uppdelningen mellan sluten vård och öppen vård. 
  
 Även regeringen har gjort uttalanden som ger stöd för att det finns blandformer av öppen och sluten vård, när patienten bor på patienthotell i samband med dagkirurgi på sjukhus.41 Trots tidigare klargöranden i äldre förarbeten om vårdens klassificering tillämpas reglerna om öppen och sluten vård olika. 
  
 I sammanhanget kan även noteras att begreppen öppen och sluten vård delvis har en annan innebörd i Socialstyrelsens termbank än definitionerna i HSL. 
  
 Det kan noteras att ordinering och distribuering av läkemedel rättsligt sett inte är kopplat till om vården är öppen eller sluten, se avsnitt 4.3.3. Möjligen är även det regelverket svårtolkat, vilket också kan bidra till uppfattningen att dagens uppdelning i vårdfor- mer inte anses vara ändamålsenlig. 
  
 41Jfr prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 73; prop. 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte, s. 14; prop. 2007/08:142 Sjukhusens läkemedelsförsörjning, s. 8. 
  
 117 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 SOU 2019:29 
  
 Det saknas nyare förarbetsuttalanden 
  
 Även om viss omstrukturering gjordes vid 2017 års översyn av HSL så har begreppen öppen och sluten vård i princip varit oförändrade i mer än femtio år. Tidigare beskrivningar av vårdformerna gjordes i förtydligande syfte om till definitioner vid översynen av HSL. Någon modernisering eller några förarbetsuttalanden om vård- formernas innebörd eller gränssnitten mellan dem gjordes inte. 
  
 Ädelreformen år 1992 innebar ökade möjligheter att utföra hälso- och sjukvård i patientens bostad. Den hälso- och sjukvård som ges i särskilda boendeformer eller i patientens ordinarie hem ska efter reformen, i enlighet med förarbeten, betraktas som öppen hälso- och sjukvård.42 
  
 I dag kan alltfler kirurgiska ingrepp utföras utanför sjukhusmiljö. Patienter kan hållas under medicinsk observation på flera platser i vården. En allt större avancerad sjukvård i hemmet växer fram. Det kan också noteras att gränsen mellan primärvård och specialiserad vård konstant flyttas. 
  
 Mot denna bakgrund ser vi att det kan finnas behov av nya uttalanden om hur samhällsutvecklingen påverkar innebörden av uttrycket vårdinrättning samt vilket vårdbehov som avses. 
  
 Språket är ålderdomligt 
  
 Språket i definitionen av sluten vård är ålderdomligt. Många efter- frågade en ändring av ordet intagen till inskriven redan i 2017 års översyn av HSL. Det avvisades dock av lagrådet. Ordet ”sluten” för enligt vår mening tankarna till inlåsning, särskilt då motsvarande uttryck används för tvångsvård och kriminalvårdspåföljder. 
  
 Olik rättstillämpning påverkar jämlikheten 
  
 Som nyss redogjorts för har utredningens dialoger visat att såväl regioner/landsting, myndigheter och vårdgivare som vårdens ut- förare tolkar begreppen sluten och öppen vård på olika sätt. Samma vårdbehov kan bedömas som sluten vård i vissa regioner/landsting 
  
 42 Prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utvecklingen av hälso- och sjukvården, 
  
 s. 33 f.; prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 39; Zeteo kommentaren till 7 kap. 4 § HSL,  
 2017-11-09. 
  
 118 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens struktur 
  
 eller av vissa vårdgivare i en region/landsting men som öppen vård av andra. 
  
 Den bristande enhetligheten medför framförallt en osäkerhet hos personalen men även att olika administrativa regelverk i praktiken blir tillämpliga för samma vårdbehov beroende på var en patient söker vård, se avsnitt 4.3. 
  
 Att den öppna vården vid vårdcentraler och vårdmottagningar växer i takt med att den medicinska utvecklingen går framåt är helt i linje med lagstiftarens intentioner. Även att alltmer avancerad vård flyttar ut från sjukhus till förmån för avancerad sjukvård i patientens eget hem. Synen på den mer avancerade sjukvården i hemmet är ett område där regelverket framförallt tillämpas olika beroende på var i landet patienten bor. I vissa regioner/landsting tilldelas patienten formellt en vårdplats på en vårdinrättning och regelverket för sluten vård tillämpas. I andra regioner/landsting tillämpas i stället regel- verket för öppen vård. 
  
 4.5Dialogfrågor 
  
 Wright och hur påverkar begreppen öppen och sluten vård dig i din vardag? 
  
 •Såväl kommun som region/landsting utför vård i hemmet. Är ansvarsfördelningen mellan huvudmännen tillräckligt tydlig för mottagare och utförare av tjänster? 
  
 119 
  
 5 Personcentrerad samverkan 
  
 5.1Utredningens uppdrag och angreppssätt 
  
 Vår utredning ska enligt direktiven utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan och inom huvudmän och vårdgivare kan under- lättas och hur gränssnitten bör se ut.1 Vi ska också utreda hur förut- sättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras, samt se över befintlig lagstiftning avseende krav på vårdplaner och överväga om ett s.k. patientkontrakt bör författningsregleras2, se avsnitt 1.1.1. 
  
 Uppdraget innefattar alltså förenklat tre olika gränssnitt: 
  
 –samverkan inom en och samma huvudman (region/landsting eller kommun) för hälso- och sjukvård, 
  
 –samverkan mellan olika huvudmän för hälso- och sjukvård, 
  
 –samverkan mellan hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. 
  
 Hälso- och sjukvården har en rad olika potentiella samverkans- partner inom såväl kommunal verksamhet som statliga myndigheter och andra samhällsaktörer. Utifrån våra direktiv och vår bedömning av de mest centrala samverkansparterna för hälso- och sjukvården har vi gjort avvägningen att vi kommer fokusera vårt arbete på hälso- och sjukvård med region/landsting och kommun som huvudman samt närliggande delar av socialtjänstens verksamhet. Givet att utbildning är en sådan stark hälsodeterminant, och skolan en arena som når i princip alla barn, kommer även samverkan med skolan att belysas. 
  
 1Dir. 2017:97 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 2Dir. 2018:90 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 121 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 Vår utredning återkommer med förslag i slutbetänkandet i mars 2020. I detta kapitel beskrivs bakgrunden till behovet av sam- verkan, gällande rätt, författningsreglerade planverktyg och andra centrala stöd. Vi redovisar också utgångspunkter för det fortsatta arbetet. Beskrivningarna har för avsikt att beskriva samverkansbehov ur såväl patienter/brukares perspektiv som ur hälso- och sjukvårdens perspektiv. 
  
 En grundförutsättning för en samordnad utveckling för god och nära vård är att alla aktörer som ska genomföra omställningen har en gemensam nulägesbild. För att bidra till det har vi samverkat med utredningen Framtidens socialtjänst (S 2017:03) vad gäller bak- grundsbeskrivningar i kapitlet. 
  
 5.2Bakgrund 
  
 5.2.1Behovet av samverkan 
  
 I vårt förra delbetänkande gav vi en introduktion till utredningens tilläggsuppdrag rörande samverkan mellan huvudmännen, samt en redogörelse för de förslag från Effektiv vård som berörde sam- verkansfrågor.3 Som vi beskrev då saknas det en vedertagen defini- tion av vad det innebär att vården och omsorgen är samordnad på ett ändamålsenligt sätt. Myndigheten för vård och omsorgsanalys (Vårdanalys) har konstaterat att begreppet samordning används på olika sätt och med olika innebörd, ofta utgående från ett organi- satoriskt eller professionellt perspektiv. I dessa fall är samordning främst att förstå som organisationers eller professioners gemen- samma arbetssätt. Vårdanalys väljer i stället att betrakta samordnad vård och omsorg som ett resultat för patienten/brukaren. Utifrån detta synsätt definierar de vården och omsorgen som samordnad ”när alla aktiviteter ingår i en väl fungerande helhet kring individen samtidigt som individen ges möjlighet att vara medskapande i aktiviteterna efter förmåga och preferenser”.4 Detta kan t.ex. ta sig uttryck som att patienter slipper upprepa information i onödan, att man får hjälp att ta nästa steg i vård och omsorgsprocesserna, och att patienten/brukaren så långt det är möjligt erbjuds kontinuitet inom 
  
 3Kap. 7 SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform. 
  
 4Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017, s. 43. 
  
 122 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 vården och omsorgen. När samordningen brister läggs dessutom stora delar av ansvaret för att koordinera insatserna över på patienten, brukaren eller dennes närstående.5 Ett annat exempel som presen- terats av Regionalt Cancercentrum (RCC)  
 Stockholm-Gotland 
  är att en cancerpatient i snitt passerar 26 vårdövergångar mellan olika vårdgivare i sin vårdprocess. Dessa vårdövergångar är inte alltid väl samordnade.6 
  
 Behovet av samordning av vården finns hos många olika grupper, t.ex. hos multisjuka äldre samt personer med kroniska sjukdomar, cancer och psykiska sjukdomar. År 2016 svarade 67 procent av patienterna som var i behov av samordning att de fått hjälp med att samordna sina vårdkontakter på ett ändamålsenligt sätt. 
  
 Vårdanalys utvecklade 2016 ett ramverk för att identifiera gene- rella patient- och brukargrupper som kännetecknas av att de har ett behov av samordning. Ramverket innehåller fem olika generella grupper enligt följande: 
  
 •Grupp 1: Individer med komplexa behov och små förutsättningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. 
  
 •Grupp 2: Nyinsjuknade individer som snabbt kräver insatser av flera aktörer och där det snabba förloppet påverkar individens förutsättningar att vara delaktig i samordningen av sin vård och omsorg. 
  
 •Grupp 3: I huvudsak somatiskt friska individer med små förut- sättningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. 
  
 •Grupp 4: Individer med komplexa behov, men med goda förut- sättningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. 
  
 •Grupp 5: I huvudsak psykiskt och somatiskt friska individer. 
  
 Utifrån detta ramverk gjorde Wallace sedan en översikt av patient- och brukargruppernas storlek och kostnader. Denna visade att uppskattningsvis ca en miljon personer i Sverige har komplexa behov av insatser från olika aktörer inom vård och omsorg, samtidigt 
  
 5Vårdanalys, Från medel till mål - att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017, s. 25. 
  
 6Regionalt cancercentrum  
 Stockholm-Gotland, 
  Cancerplanen  
 2013–2015, 
  2013. 
  
 123 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 som de har små förutsättningar att vara delaktiga i sin egen vård. Kartläggningen indikerar även att totalt ca två miljoner individer har små förutsättningar att själva vara delaktiga i samordningen av sin vård- och omsorg (grupp  
 1–3). 
  Tidigare intervjuer och studier från Wallace visar att samordningen ofta brister för dessa grupper och att det i många fall leder till en sämre vård och omsorg samt en otrygg situation för patienten/brukaren i fråga. Dessutom läggs ofta ett stort ansvar på de anhöriga att ta en samordnande roll. I samman- hanget bör också noteras att kartläggningen pekar på att en majoritet av befolkningen (ca 60 procent) i huvudsak är somatiskt frisk och inte möter några större problem vad gäller samordning av vård och omsorg.7 
  
 Patienternas rörlighet mellan olika vårdgivare och huvudmän har ökat i samband med att patientrörlighetsdirektivet8 och patientlagen (2014:821) (PL) trätt i kraft och antalet utförare har ökat, bl.a. i och med införandet av lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV). Bristande samordning riskerar att leda till försämrade hälsotillstånd hos patienterna, vilket kan leda till fler besök på akutmottagningar, mer undvikbar sluten vård och ökade kostnader för hälso- och sjuk- vården.9 
  
 5.2.2Ädelreformen och kommunens huvudmannaskap 
  
 Även Ädelreformen under  
 1990-talet 
  har bidragit till fler sam- verkansytor, i och med att även kommuner då fick ett ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård till vissa grupper. Syftet med reformen var att tydliggöra gränsytorna och samarbetsformerna mellan lands- ting och kommun gällande åtgärder och insatser för äldre. De pro- blem som föranledde Ädelreformen var framför allt oklar ansvars- och uppgiftsfördelning och brist på samverkan mellan kommuner och landsting, allt fler medicinskt färdigbehandlade patienter i sjukvården som inte kunde komma hem samt ökade kostnader p.g.a. allt fler äldre patienter.10 I och med Ädelreformen fick kommunerna 
  
 7Vårdanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmen- terat vård- och omsorgssystem, 2016, s. 62. 
  
 8Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU, om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 
  
 9OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 8. 
  
 10Socialstyrelsen, Ädelreformen slutrapport, 1996. 
  
 124 
  
 SOU 2019:29Personcentrerad samverkan 
  
 ett samlat ansvar för långvarig service, hälso- och sjukvård och socialtjänst till äldre och personer med funktionsnedsättningar. Kommunerna övertog bl.a. ansvaret för och driften av sjukhem11 och andra vårdinrättningar för somatisk långtidssjukvård. Kommunerna blev också skyldiga att inrätta särskilda boendeformer (SÄBO), till vilket räknas bl.a. ålderdomshem, servicehus, gruppboende och de sjukhem som kommunerna övertog i samband med reformen. De blev även ansvariga för att erbjuda hälso- och sjukvård (exklusive läkarinsatser) i dessa särskilda boendeformer och i dagverksamheter. Efter överenskommelse med landstinget fick kommunerna också möjlighet att bedriva hemsjukvård. Kommunen fick ansvaret för att inom varje verksamhetsområde som huvudregel ha en sjuksköterska med ett särskilt medicinskt ansvar (MAS).12 Vidare fick kom- munerna betalningsansvar för somatisk långtidssjukvård bedriven av landsting eller enskild vårdgivare och för medicinskt färdig- behandlade personer vid landstingens enheter för somatisk akut- sjukvård och geriatrisk vård.13 
  
 I praktiken innebar Ädelreformen att kommunerna den 1 januari 1992 övertog ca 490 sjukhem med 31 000 vårdplatser för somatisk långtidssjukvård, drygt 400 gruppboendeenheter med 3 000 boende, drygt 200 dagverksamheter och ca 130 enheter för dagsjukvård. Kommunerna övertog också ca 55 000 landstings- anställda, som alltså blev kommunanställda. De kostnader som av- lastades landstingen genom reformen överfördes till kommunerna genom en ekonomisk reglering. Totalt motsvarade kommunernas övertagande 20,3 miljarder kronor år 1991. Beloppet tillfördes kom- munerna genom en kombination av förändringar i skatteutjämnings- systemet, förändrade statsbidrag, mellankommunal kostnadsutjäm- ning och skatteväxling.14 Skatteväxlingen skedde genom lokala och regionala avtal mellan landstingen och kommunerna. I elva län över- tog kommunerna direkt ansvaret för hemsjukvården. I övriga län växlades ansvaret för vården i ordinärt boende successivt över till kommunerna. I början av 2014 hade en sådan överlämning skett i 
  
 11Inrättning för somatisk långtidssjukvård som före Ädelreformen betraktades som ett sjuk- hus och efter som en boendeform. Sedan Ädelreformen innefattas sjukhemmen i begreppet särskild boendeform för äldre, se 3 § lag (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vårdinrättningar. 
  
 12Ansvaret reglerades i 24 § i (den äldre) hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 
  
 13Socialstyrelsen, Ädelreformen slutrapport, 1996. 
  
 14Socialstyrelsen, Ädelreformen slutrapport, 1996. 
  
 125 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 samtliga regioner eller landsting förutom i dåvarande Stockholms läns landsting.15 
  
 Avtalssamverkan om hemsjukvård 
  
 Ansvarsfördelningen för hemsjukvård varierar regionalt. Ansvaret mellan respektive landsting och kommun regleras i lokala överens- kommelser, s.k. avtalssamverkan. Avtalen reglerar principer för vem som bedöms ha behov av hemsjukvård, vilka åtgärder som kom- munen och landstinget är förpliktigade att utföra samt hur sam- arbetet mellan dessa parter ska ske. Avtalen tecknas i regel gemen- samt mellan regionen/landstinget och alla berörda kommuner, dock kan vissa specifika ansvarsområden bestämmas i avtal som tecknas med enskilda kommuner. 
  
 Avtalen ser övergripande lika ut över landet. Ett vanligt kriterium för att avgöra när kommunens ansvar för hälso- och sjukvården för en patient aktualiseras är att det är svårt för patienten att ta sig till vårdcentralen (den s.k. tröskelprincipen). Ett annat är att sam- ordningen av hälso- och sjukvårds- och socialtjänstinsatser fungerar bättre om patienten får hemsjukvård. En tredje förutsättning kan vara att behovet av hemsjukvård ska pågå under en viss tid för att det ska bli aktuellt att bli inskriven i hemsjukvården. 
  
 Samverkansavtalen innehåller också skillnader. Här redovisar vi ett antal exempel för att illustrera dessa. I ett fåtal regioner/landsting har kommunen inte bara ansvar över hemsjukvård på primär- vårdsnivå utan de ansvarar också enligt avtalen för specialiserad vård i hemmet.16 Den exakta ansvarsfördelningen för de specialiserade insatserna avgörs i vårdplanering. I dessa avtal ansvarar regio- nerna/landstingen för läkarinsatser och insatser från andra pro- fessioner knutna till den specialiserade vården, t.ex. dietister. Kommunen ansvarar för den vård som kan göras av professioner anställda i kommunen.17 
  
 15Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2018, (I Region Stockholm är det bara Norrtälje kommun som ansvarar för hemsjukvård, utr. Anm). 
  
 16Region Jönköping och Region Kalmar. 
  
 17Region/Landstinget Jönköping, Avtal mellan Region Jönköpings län och kommunerna i Jönköpings län om överlåtelse av skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende, 2018; Region/Landstinget Kalmar, Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län, 2007. 
  
 126 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 Även i regioner/landsting som har det huvudsakliga ansvaret för avancerad sjukvårdvård i hemmet skiljer sig definitionerna av specialiserad vård i hemmet i avtalen vilket gör att ansvarsfördel- ningen ändå kan se olika ut. T.ex. i Blekinge är regionen/landstinget ansvarig för ”specialiserad vård i hemmet som kräver insatser dygnet runt”18 men i Kronoberg är de ansvariga för ”läkarinsatser och stöd till kommunernas sjuksköterskor av annan sjukvårdspersonal med specialistkompetens vid avancerad hemsjukvård”.19 I vissa regio- ner/landsting är kommunerna endast ansvariga för planerade och oplanerade insatser till människor som är inskrivna i hemsjukvården.20 Om patienter är i behov av oplanerad vård i hemmet och är berättigade till detta enligt tröskelprincipen men inte är inskrivna i hemsjukvården är det då regionens/landstingets ansvar.21 Avtalen skiljer sig också bl.a. genom att kommunernas ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende omfattar olika åldrar; 0 år och uppåt22, 7 år och uppåt23, 17 år och uppåt24 och 18 år och uppåt25.26 För de åldersgrupper som inte om- fattas av kommunal hemsjukvård har regionen/landstinget ansvaret för hälso- och sjukvård i ordinärt boende. 
  
 Vem får kommunalt finansierad hälso- och sjukvård? 
  
 De flesta patienter som i dag omfattas av kommunalt finansierad hälso- och sjukvård är äldre och en majoritet är kvinnor. I ålders- gruppen äldre än 65 år var 63 procent kvinnor och andelen kvinnor 
  
 18Region/Landstinget Blekinge, Avtal om övertagande av ansvar för vissa hälso- och sjuk- vårdsinsatser i ordinärt boende, 2013. 
  
 19Region/Landstinget Kronoberg, Överenskommelse gällande samverkan inom hemsjukvård i Kronobergs län  
 2018–2022, 
  2018. 
  
 20Region Gävleborg och Region Örebro. 
  
 21Region/Landstinget Gävleborg, Avtal hemsjukvård mellan Kommunerna och Landstinget i Gävleborg, 2013, Region/Landstinget Örebro län, Överenskommelse avseende ansvar för den somatiska hemsjukvården mellan Örebro läns landsting och kommunerna i Örebro län, 2016. 
  
 2212 regioner/landsting; Blekinge, Dalarna, Kalmar, Gotland, Halland, Jämtland, Jönköping, Kronoberg, Skåne, Västernorrland, Västra Götalandsregionen, Östergötland. 
  
 23Region Värmland. 
  
 24Region Uppsala. 
  
 25Sex regioner/landsting; Gävleborg, Norrbotten, Sörmland, Västerbotten, Västmanland, Örebro. 
  
 26Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2018. 
  
 127 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 är högst bland de allra äldsta. Det är få barn som omfattas av kom- munalt finansierad hälso- och sjukvård. År 2016 var det 2 200 per- soner under 20 år som fick sådana insatser.27 
  
 Via samkörning av uppgifter från Socialstyrelsens patientregister, register över kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser och register över socialtjänstinsatser till äldre och personer med funktionsned- sättning för 201428 erhölls uppgifter om samtliga patienter som skrivits ut från sjukhus under år 2014 och därefter fått kommunalt finansierad hälso- och sjukvård eller insatser från socialtjänsten. De enda patienter som inte inkluderades i uppgifterna var de som vårdats inom rättspsykiatrin. Totalt skrevs 1 121 823 personer ut från sjukhus i Sverige under 2014. 93 procent hade vårdats inom den somatiska vården, medan 7 procent hade vårdats på en psykiatrisk klinik. Av samtliga utskrivna personer under 2014 fick knappt 30 procent29 fortsatt kommunalt finansierad hälso- och sjukvård, medan knappt 20 procent30 fick insatser från socialtjänsten. Av alla patienter utskrivna från sjukhus år 2014 hade knappt 5 procent31 fortsatt behov av både kommunalt finansierad hälso- och sjukvård och socialtjänst. En majoritet av dessa var 65 år eller äldre, och fler- talet var äldre än 80 år. Fler kvinnor än män fanns i gruppen. 
  
 Vem arbetar i kommunalt finansierad hälso- och sjukvård? 
  
 Enligt sammanställd statistik var ca 200 000 personer sysselsatta (med månadslön) i kommunal vård och omsorg i egen regi i november 2017. Av dem var drygt hälften undersköterskor eller skötare (105 000 personer) och en tredjedel (66 000 personer) vård- biträden eller vårdare. Det fanns även ca 15 000 sjuksköterskor sysselsatta i kommunerna varav knappt 12 000 arbetade inom vård och omsorg. Inom vård och omsorg fanns ca 13 000 personliga assistenter anställda. Utöver detta fanns knappt 70 000 timavlönade anställda inom kommunal vård och omsorg, med en genomsnittlig sysselsättningsgrad på 38 procent. Av dessa var drygt 2 000 sjuk- sköterskor.32 
  
 27Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2018. 
  
 28Socialstyrelsen, Om övergångar mellan sluten vård och öppen vård och omsorg, 2017. 
  
 29334 420 personer. 
  
 30221 221 personer. 
  
 3153 763 personer. 
  
 32Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård, 2019, s. 30. 
  
 128 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 I Socialstyrelsens statistik om legitimerad personal inom hälso- och sjukvården finns uppgifter om legitimerad personal som var sysselsatta i november 2015, fördelade på olika näringsgrenar (SNI). Av denna framgår att ca 10 000 sjuksköterskor var sysselsatta i vård och omsorg med boende (varav 2 700 arbetade i privat regi) och ca 7 000 sjuksköterskor var sysselsatta i öppna sociala insatser (varav 900 arbetade i privat regi). Det fanns även 3 300 specialistsjuk- sköterskor sysselsatta i vård och omsorg med boende varav 800 arbetade i privat regi. Inom öppna sociala insatser fanns 3 100 spe- cialistsjuksköterskor, varav 350 arbetade i privat regi. 
  
 Andra legitimerade grupper i kommunal hälso- och sjukvård är t.ex. arbetsterapeuter, fysioterapeuter och dietister. Av Socialstyrel- sens statistik framgår att ca 1 900 arbetsterapeuter var sysselsatta i vård- och omsorg med boende och 2 200 arbetsterapeuter inom näringsgrenen öppna sociala insatser. Ca 1 200 fysioterapeuter var sysselsatta i vård och omsorg med boende och ca 1 300 fysiotera- peuter inom näringsgrenen öppna sociala insatser. Ca 30 dietister var sysselsatta inom vård och omsorg med boende och knappt 50 dietister var sysselsatta inom näringsgrenen öppna sociala insatser.33 
  
 5.2.3Samverkan för ökad personcentrering 
  
 Det råder inte alltid samsyn kring varför man ska samordna sin planering och vem den samordnade planeringen i första hand är till för, verksamheten eller patienten/brukaren. En viktig distinktion måste göras mellan den egna planeringen av framtida insatser som varje berörd vårdenhet ska göra och den gemensamma planeringen mellan olika vårdenheter som syftar till att samordna de olika aktörernas insatser på ett för den enskilde tillfredställande sätt. 
  
 För att skapa en sammanhängande hälso- och sjukvård utifrån varje patients behov, förutsättningar och preferenser krävs att samt- liga aktörer som är inblandade i insatserna, inklusive patienten själv, har samsyn om hur patientens vårdprocess ska se ut. Det är viktigt att sätta mål utifrån patienten, inte efter organisatorisk indelning av hälso- och sjukvården, när man utformar en personcentrerad vård- process. Samordning måste mätas och följas upp utifrån effekten för patienten, inte utifrån de enskilda insatserna eller åtgärderna. 
  
 33Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård, 2019, s. 31. 
  
 129 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 Figur 5.1 är en generisk processbeskrivning av de sex moment en patient går igenom när hen får hälso- och sjukvård, en individ- anpassad vårdprocess34, oavsett vilket hälsoproblem eller diagnos hen har. Många olika aktörer och professioner kan vara involverade i olika delar av processen. Syftet med beskrivningen är att skapa samsyn mellan olika aktörer om vilken process som ska stödjas utifrån individens perspektiv och möjliggöra sådant som gemensam målformulering för de olika aktörer och professioner som är del- aktiga i den. 
  
 Ta emot 
  
 Bedöma 
  
 vårdbegäran 
  
 Utreda 
  
 behov av 
  
 för egen 
  
 utredning 
  
 räkning 
  
 Bedöma 
  
 behov avÅtgärdaFölja upp åtgärder 
  
 Källa: Socialstyrelsen, 2016.35 
  
 Det förekommer fall vid enklare hälsoproblem där de sex processtegen kan hanteras inom en och samma vårdkontakt. Dessa ”korta” vård- processer förekommer nästan uteslutande inom öppen vård. I många fall är dock en individanpassad vårdprocess betydligt längre och mer komplex. 
  
 34Vårdprocess som är anpassad för en enskild patient. En individanpassad vårdprocess kan baseras på en eller flera standardiserade vårdprocesser i kombination som används för en specifik patient i syfte att förebygga, identifiera, utreda och behandla ett eller flera hälso- problem eller hälsotillstånd. En individanpassad vårdprocess kan omfatta ett eller flera vård- åtaganden. Socialstyrelsens termbank, 2013. 
  
 35Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur 2016:1, 2016, s. 70. 
  
 130 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 Hälso- och sjukvårdsinsatser från flera vårdgivare och huvudmän 
  
 Det är vanligt att en individanpassad vårdprocess involverar vård- åtaganden36 från flera vårdgivare. En individanpassad vårdprocess omfattar också ofta vårdåtaganden från flera huvudmän, dvs. från både regioner/landsting och kommun eller flera olika regioner/landsting. Under 2016 var det ca 400 000 patienter som fick hälso- och sjuk- vård där kommunen var huvudman. Merparten av dessa patienter fick också hälso- och sjukvårdsinsatser där landstinget var huvud- man.37 Det är alltså många patienter som får hälso- och sjukvård från flera huvudmän i sin individanpassade vårdprocess. 
  
 Insatser från både hälso- och sjukvård och socialtjänst 
  
 Formellt startar insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst i dag alltid på olika sätt. En individanpassad vårdprocess, enligt Socialstyrelsens modell, initieras alltid av att en vårdbegäran fram- förs till hälso- och sjukvården, oftast av patienten själv men ibland av en närstående eller annan aktör. En individanpassad process i socialtjänsten initieras i stället alltid av en aktualisering till social- tjänsten via en anmälan, en ansökan om bistånd, en begäran om insats enligt LSS eller information på annat sätt. Vid anmälan eller information på annat sätt inleds en förhandsbedömning som avslutas med ett beslut om att en utredning ska initieras. 
  
 Socialstyrelsen har konstaterat att utifrån nu gällande lagstiftning och därmed organisering av hälso- och sjukvård respektive social- tjänst finns det inget juridiskt stöd för att bedriva hälso- och sjuk- vård och socialtjänst för en och samma individ enligt samma process.38 Dock finns det gemensamma mönster i en individanpassad vårdprocess respektive en individanpassad process inom socialtjänst. För den enskilda individen är det förstås oftast så att man ser det som olika delar i en och samma process. 
  
 Att en och samma process enligt Socialstyrelsen inte kan inne- fatta både hälso- och sjukvård och socialtjänst är särskilt intressant i 
  
 36Enligt Socialstyrelsens termbank är ett vårdåtagande ett beslut av mottagande vårdenhet att acceptera vårdbegäran. 
  
 37Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2018. 
  
 38Socialstyrelsen, Hälsoärende och  
 process-id 
  – Förutsättningar för en sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation kring individanpassade processer, 2015. 
  
 131 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 relation till gällande rätt om s.k. individuell plan. En individuell plan ska upprättas just när en enskild behöver insatser och åtgärder från både hälso- och sjukvård och socialtjänst, alltså omfattas av både en individanpassad vårdprocess och en individanpassad process i social- tjänsten (se avsnitt 5.3.3). 
  
 5.2.4Begreppet omsorg 
  
 I gränsytan för samverkan mellan region/landsting och kommun och mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst uppfattar många vi möter att det finns ett slags gråzon. Gråzonen benämns ofta som omsorg. Oftast härleds gråzonen till insatser som har kommunen som huvudman, men benämningen används även när landstingen är huvudman. Ur lagstiftarens perspektiv finns ingen sådan gråzon, utan det stöd en patient eller brukare får från kommunen eller regionen/landstinget är antingen åtgärder med stöd av hälso- och sjukvårdslagstiftning eller insatser med stöd av socialtjänstslagstift- ning. 
  
 En del av förklaringen till den uppfattade gråzonen kan vara att det tidigare fanns en lag om särskilda omsorger om psykiskt utveck- lingsstörda m.fl.39 som i vardagligt tal benämndes omsorgslagen. I den s.k. omsorgslagen reglerades en rätt till särskild omsorg för de som då benämndes psykiskt utvecklingsstörda. De särskilda om- sorgerna bestod bl.a. i rådgivning, kontaktperson, daglig verksam- het, korttidsvistelse utanför det egna hemmet och boende i familje- hem eller gruppbostad. Lagen upphävdes 1994 och ersattes av bestämmelser i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). 
  
 En annan del kan vara en sammanblandning av olika begrepp och benämningar. Det sammansatta begreppet vård och omsorg kan enligt Socialstyrelsens termbank användas för att beteckna åtgärder och insatser till enskilda gällande socialtjänst, stöd och service till funktionshindrade samt hälso- och sjukvård enligt gällande lagar40, det vill säga från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Det innebär dock inte att begreppet omsorg ensamt kan användas som synonym till socialtjänst. 
  
 39Lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl., se 4 §. 
  
 40Socialstyrelsens termbank, 2006. 
  
 132 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 I gällande rätt används begreppet vård och omsorg just för att beskriva reglering som gäller för insatser och åtgärder från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Omsorg används dock mycket sällan som ett enskilt begrepp. Det sker i bestämmelser i skollagen (2010:800) avseende pedagogisk omsorg samt omsorg under tid då förskola eller fritidshem inte erbjuds. Omsorg används också i beskrivande löptext i SoL, men inte för att beskriva någon särskild typ av verksamhet eller insats.41 Det närliggande begreppet äldreomsorg används inte heller i HSL eller SoL, men förekommer vid tre tillfällen i löptext i annan lagstiftning.42 
  
 Omsorg används alltså inte i någon större utsträckning i gällande rätt och används inte för att identifiera eller särskilja en specifik typ av verksamhet eller organisation. Begreppet används dock i vardag- ligt tal i både regioner/landsting och kommuner. 
  
 Samma åtgärd kan vara hälso- och sjukvård eller socialtjänst 
  
 Det kan ibland vara svårt att avgöra om en specifik handling för en enskild är en hälso- och sjukvårds- eller socialtjänstinsats. Det kan vara avgörande avseende t.ex. samverkansform med andra aktörer, skyldigheten att föra patientjournal eller dokumentation i personakt och i förlängningen vilken huvudman som finansierar insatsen. För att avgöra om en handling är en hälso- och sjukvårdsåtgärd eller socialtjänstinsats måste man se till bakgrunden och syftet med handlingen. Om syftet är att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador hos individen är det hälso- och sjukvård. Om handlingen i stället görs som en del av ett av social- nämnden bedömt biståndsbehov är det socialtjänst. 
  
 I praktiken kan rättstillämparen ändå ställas inför svåra gräns- dragningar. Ett sådant exempel är att hälso- och sjukvårdsåtgärder kan utföras som egenvård enligt Socialstyrelsens föreskrifter, och därmed inte längre formellt ses som hälso- och sjukvårdsåtgärder enligt HSL.43 Den enskilde kan behöva hjälp med att ta ett läkemedel eller en såromläggning p.g.a. en funktionsnedsättning. Sådan hjälp 
  
 413 kap. 1 §, 5 kap. 1 §, 5 kap. 4 § och 8 kap. 6 § SoL. 
  
 421, 18, 18a, 18c §§ lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk, 8 § lagen (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning och 7 kap. 3 § i mervärdesskattelagen (1994:200). 
  
 43Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6), om bedömningen av om en hälso- och sjuk- vårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 
  
 133 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 kan då beviljas efter prövning från socialnämnden, vilket då alltså är en socialtjänstinsats. 
  
 5.3Gällande rätt avseende samverkan 
  
 5.3.1Generella, övergripande krav på samverkan i hälso- och sjukvården 
  
 Ett övergripande krav på samverkan som anges i HSL, avseende både regioner/landsting och kommuner, är att de vid planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska samverka med samhälls- organ, organisationer och vårdgivare.44 En precisering av denna samverkansskyldighet består i regionen/landstingets skyldighet att till kommunerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att kommunerna ska kunna fullgöra sina uppgifter inom hälso- och sjukvården, dvs. att tillhandahålla hälso- och sjukvård i särskilt boende, i dagverksamhet och i vissa fall i hemsjukvård.45 Den region/landstingsanställda läkarens uppgift är att regelbundet besöka de boende och ge stöd till övriga professioner. Läkaren ska i den kommunala vården även akut kunna ge nödvändiga insatser i olika boendeformer där kommunen ansvarar för vården.46 Regio- nen/landstinget ska med kommunerna inom regionen/landstinget avtala om omfattningen av och formerna för tillhandahållandet av läkare. Andra uppgifter får också ingå i avtalet. Något formellt krav för avtalets utformning finns inte, men de mål för och de krav på all hälso- och sjukvård som HSL ställer i sina inledningsparagrafer får inte åsidosättas genom avtalen. 
  
 Krav på samverkan kring övrigt vårdbehov, hjälpmedel och förbrukningsartiklar 
  
 Regionen/landstinget och kommunen ska även samverka så att den som bor i särskilt boende, vistas i dagverksamhet eller får hem- sjukvård från kommunen också får övrig vård och behandling, hjälpmedel och sådana förbrukningsartiklar som denne kan behöva 
  
 447 kap. 7 § HSL och 11 kap. 3 § HSL. 
  
 4516 kap. 1 § HSL. 
  
 46Prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 178. 
  
 134 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 p.g.a. allvarlig sjukdom eller efter behandling av en sådan sjukdom.47 Insatser för habilitering och rehabilitering omfattas.48 
  
 Samarbete avseende personer med psykisk funktionsnedsättning eller missbruk och barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet 
  
 Landstinget har en generell skyldighet att ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete avseende personer med psykisk funktionsnedsättning, personer som missbrukar samt avseende barn och unga som vårdas utanför sitt egna hem.49 Bestämmelsen är en precisering av det generella kravet på att regionerna/landstingen och kommunerna vid planeringen och utvecklingen av hälso- och sjuk- vården ska samverka med samhällsorgan, organisationer och vård- givare. Organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående bör om det är möjligt ges möjlighet att lämna synpunkter på innehållet i överenskommelserna. 
  
 Samverkan vid fortsatta behov av insatser efter utskrivning från sluten vård 
  
 I LUS fastslås att om en patient efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från både region/landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den landstingsfinansierade öppna vården medverka i planeringen. Det är den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården som ska ta initiativ till den sam- ordnade individuella planeringen. Miller trädde i kraft den 1 januari 2018 och ersatte den s.k. betalningsansvarslagen (BAL).50 
  
 4716 kap. 2 § HSL. 
  
 48Prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 179. 
  
 4916 kap. 3 § HSL. 
  
 50Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. 
  
 135 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 Samverkan avseende barn som far illa eller riskerar att fara illa 
  
 I HSL fastslås att hälso- och sjukvården på socialnämndens initiativ, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa, ska sam- verka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs. Bestämmelser om skyldighet att anmäla till socialnämnden att ett barn kan behöva nämndens skydd finns i 14 kap. 1 § socialtjänst- lagen (2001:453).51 
  
 5.3.2Rättsliga former för samverkan mellan huvudmän 
  
 Det finns både offentligrättsliga och privaträttsliga former för kom- munal samverkan. De offentligrättsliga formerna är kommunal- förbund och gemensam nämnd. Privaträttsliga former är företag, stiftelser och ideella och ekonomiska föreningar. När två eller fler kommuner eller landsting samverkar i sådan form används emellanåt begreppet interkommunala företag. De är egna juridiska personer, men är inte myndigheter. Slutligen finns avtalssamverkan som inte innebär någon organisatorisk samverkan. 
  
 Offentligrättsliga samarbetsformer får endast ske tillsammans med andra kommuner och landsting. Genom samverkan i avtalsform eller igenom delägda juridiska personer kan kommuner och lands- ting däremot samverka även med andra samhällsaktörer. 
  
 Reglerna om kommunalförbund finns i 9 kap.  
 1–18 
  §§ i kom- munallagen (2017:725) (KL). Möjligheten att bilda kommunalför- bund tillkom redan 1919 och regelverket fanns tidigare i en särskild kommunalförbundslag. Det finns i dag 268 kommunalförbund.52 
  
 Kommuner och landsting kan också samverka i gemensam nämnd enligt bestämmelserna i 9 kap KL. En gemensam nämnd tillsätts i någon av de samverkande kommunerna eller landstingen (den s.k. värdkommunen) och ingår i denna kommun- eller lands- tingsorganisation. Till skillnad från ett kommunalförbund så är en gemensam nämnd ingen egen juridisk person. Varje kommun eller landsting behåller sitt huvudmannaskap för de frågor man över- lämnar till den gemensamma nämnden. 
  
 515 kap. 8 § HSL. 
  
 52SOU 2017:77, Kommunalrättsliga förutsättningar för samverkan, s. 79. 
  
 136 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 Den vanligaste formen för samverkan inom hälso- och sjuk- vården är dock avtalssamverkan. Under 2018 infördes nya generella bestämmelser i KL53 för att förenkla och stärka möjligheten till avtalssamverkan. Enligt de nya bestämmelserna kan en kommun eller region/landsting helt eller delvis överlåta utförandet av upp- gifter till en annan utan att lokaliseringsprincipen hindrar det. Den som överlåter utförandet av en uppgift har dock fortfarande kvar ansvaret för den. De nya bestämmelserna innebär inte någon ändrad uppgiftsfördelning mellan kommuner och region/landsting och en kommun får inte med stöd av bestämmelserna utföra uppgifter som ankommer på ett landsting och vice versa. 
  
 I förarbetena angav dock regeringen att de nya bestämmelserna inte ska tillämpas om det finns avvikande bestämmelser om avtals- samverkan i annan lag eller författning, vilket är fallet för hälso- och sjukvården.54 Bestämmelserna i HSL om vissa möjligheter och skyldigheter för landsting att erbjuda vård även till andra än invånarna i landstinget55, att med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstinget eller kommunen ansvarar för56 och att samverka i frågor om hälso- och sjukvård som berör flera landsting57 kvarstår oförändrade. 
  
 5.3.3Individuell plan som medel för samverkan 
  
 Regionen/landstinget ska tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan (i dagligt tal ofta benämnd SIP) när en enskild har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från social- tjänsten.58 Planen ska upprättas om regionen/landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå vilka insatser som behövs, vilka insatser som respektive huvudman ska 
  
 539 kap.  
 37–38 
  §§ kommunallag (2017:725). 
  
 54Prop. 2017/18:151 En generell rätt till kommunal avtalssamverkan, s.  
 43–48. 
  
 558 kap.  
 2–5 
  §§ HSL. 
  
 5615 kap. 1 § HSL. 
  
 577 kap. 8 § HSL. 
  
 5816 kap. 4 § HSL, se motsvarande bestämmelse för kommunen i 2 kap. 7 § SoL. 
  
 137 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 svara för, vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen och vem av huvudmännen som ska ha det över- gripande ansvaret för planen. 
  
 När kravet på ett gemensamt upprättande av en individuell plan lagfästes 2010 fanns flera bestämmelser om skyldigheter för lands- tingets hälso- och sjukvård att samverka med kommunerna på patient/brukarnivå. Den då gällande lagen BAL angav t.ex. att lands- tingets hälso- och sjukvård tillsammans med bl.a. kommunens socialtjänst i vissa fall skulle upprätta en vårdplan för den som skrivits ut från sluten hälso- och sjukvård. Det fanns också flera bestämmelser i speciallagstiftningar om individuella planer för vissa grupper. Någon generell regel som gav kommuner och landsting i uppdrag att gemensamt upprätta individuella planer för alla enskilda som behövde det fanns dock inte. Tanken med den individuella planen var att den skulle skilja sig från övriga då befintliga planer genom att gälla alla enskilda och säkerställa samarbete mellan huvud- männen, i syfte att tillgodose individers samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Regeringen ansåg att krav på gemensamma individuella planer krävdes för att tydliggöra huvudmännens gemen- samma ansvar för personer med behov från både hälso- och sjukvård och socialtjänst. Kravet på en gemensam individuell plan var ett förtydligande av ett redan existerande ansvar och inte en ny uppgift eller en ambitionshöjning. I de fall den individuella planen samman- faller med någon annan plan som ska upprättas enligt annan lag- stiftning, ska inte någon individuell plan upprättas.59 
  
 Kravet på individuell plan har sin bakgrund i utredningen om nationell psykiatrisamordning.60 För att minska incitamenten för de berörda huvudmännen att hänvisa ansvaret på någon annan föreslog utredningen att båda huvudmännen skulle ha ett likalydande ansvar för planering och samordning. En detaljerad reglering av hur huvud- männen skulle inleda planeringen ansågs inte behövas. I stället ansåg regeringen att huvudmännen var bäst lämpade att utforma nödvändiga rutiner för samverkan. Det stora behovet av att huvudmännen ut- arbetar sådana rutiner påpekades dock. Regeringen bedömde att det 
  
 59Prop. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. 
  
 60SOU 2006:100 Ambition och ansvar - Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. 
  
 138 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 bästa instrumentet att få till stånd bra samverkansformer var skrift- liga lokala överenskommelser. Att rutiner för samverkan ska upp- rättas är således en del av kraven på ledningssystem som bl.a. regleras av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.61 
  
 Kommunal hälso- och sjukvård omfattas inte av kravet 
  
 på upprättande av individuell plan med stöd av HSL och SoL 
  
 En förutsättning för att kravet på upprättande av en individuell plan enligt ovan ska aktualiseras är att den enskilde har behov av insatser från både landstingsfinansierad hälso- och sjukvård och från social- tjänsten. Det ansvar från kommunens sida som kommer till uttryck i aktuella bestämmelser om individuell plan avser således endast kom- munens socialtjänstinsatser. Kommunen i sin egenskap av huvudman för hälso- och sjukvård omfattas inte av bestämmelserna. Den kom- munala hälso- och sjukvården är med andra ord exkluderad från kravet i HSL och SoL på upprättande av en individuell plan. Regeringen anförde:62 
  
 Enligt de bestämmelser som här föreslås kommer inte den kommunala hälso- och sjukvården att ha något planeringsansvar, vare sig enligt SoL eller enligt HSL. För en person som bor i ett särskilt boende torde detta inte vara något problem eftersom hälso- och sjukvården då kan ses som en integrerad del av socialtjänstens verksamhet. Om planeringsbehovet identifieras inom ramen för en kommunal hälso- och sjukvårdsinsats i ett särskilt boende är det planeringsskyldigheten i SoL som är tillämplig, eftersom hälso- och sjukvård och socialtjänst knappast kan åtskiljas i en sådan situation. Bedömningen kan dock bli svårare i de kommuner som också ansvarar för hemsjukvården i ordinärt boende. I en sådan situation agerar en sjuksköterska i kommunen som t.ex. lägger om ett sår hemma hos den enskilde endast utifrån bestämmelserna i HSL. Trots detta anser regeringen inte att några bestämmelser om planeringsskyldighet för kommunal hälso- och sjukvård behövs. Kommunen bör i stället genom interna kvalitetssystem kunna säkerställa att behovet av insatser inom socialtjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården blir tillgodo- sedda. 
  
 61Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9), om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 
  
 62Prop. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. s. 22. 
  
 139 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 Den praktiska användningen av individuell plan 
  
 Sedan införandet av bestämmelser om individuell plan har kommuner och regioner/landsting förändrat sina arbetssätt i varierande utsträck- ning. I en utvärdering av individuell plan som socialutskottet lät genomföra 2017 identifierades bristande tid och kunskap, bristande samsyn mellan aktörer, otydlig ansvarsfördelning, begränsad brukar- delaktighet och begränsningar i  
 it-infrastruktur 
  som gemensamma problemområden och hinder för samverkan. Sekretesslagstiftningen ansågs också i vissa fall försvåra arbetet över myndighets- och institutionsgränserna. Rapporten lyfte även behovet av att förtydliga vissa delar i lagstiftningen om individuell plan, såsom t.ex. vem som ansvarar för planen, vilken roll skolan kan ha för barn och unga och vilka möjligheter Migrationsverket har att initiera en individuell plan. Vidare rapporterades om svårigheter med planer som tangerar den individuella planen. Uppfattningen var att många planer leder till att regelverken blir svåröverskådliga, vilket i sin tur kan leda till förvirring hos både den enskilde och personal.63 
  
 Det saknas nationell statistik över hur många individuella planer som har upprättats sedan kravet infördes i lagstiftningen. Det finns viss statistik över individuella planer för gruppen barn och unga, men den är ofullständig och i viss mån bristfällig eftersom kommuner och landsting rapporterade in uppgifter till SKL på olika sätt. Exempelvis rapporterade kommunerna in antalet individuella planer för barn och unga t.o.m. 17 år medan landstingen rapporterade antalet för barn och unga upp t.o.m. 24 år. Det är med andra ord svårt att följa upp vilket genomslag kravet om individuell plan har haft kvantitativt. I den inrapporterade statistiken kunde man dock se en ökning av användandet av individuella planer för gruppen barn och unga. Från 2 407 respektive 2 828 stycken upprättade planer av kommun och landsting år 2013 till 3 919 respektive 5 904 stycken år 2015. 
  
 49 procent av kommunerna har en rutin för att delge enskilda personer information om att de vid behov kan få en individuell plan.64 
  
 63Socialutskottet, Samordnad individuell plan (SIP) – en utvärdering dnr. 2017/18: RFR5, 2017. 
  
 64Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2018, s. 27. 
  
 140 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 Individuell plan vid samordnad individuell planering enligt lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård 
  
 Vid en sådan samordnad individuell planering som enligt Miller ska genomföras när en patient efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst ska det, om patienten samtycker till det, upprättas en sådan individuell plan som avses i HSL och SoL och som redogjorts för ovan. En individuell plan som upprättas med stöd av Miller ska således ha samma innehåll som en individuell plan upp- rättad med stöd av HSL eller SoL. 
  
 Förslaget från utredningen som arbetade med framtagandet av Miller var att den gemensamma planeringen skulle aktualiseras om patienten behövde insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst, dvs. under samma förutsättningar som när en individuell plan enligt HSL och SoL ska upprättas. Utredningen ansåg att redan då existe- rande lagstiftning om individuella planer var tillräcklig för att möta det behov av planering som uppstår när en patient ska skrivas ut från sluten vård. Det skulle enligt utredningen därför vara mest ända- målsenligt att hänvisa till redan befintliga bestämmelser. Utred- ningen föreslog även att de i HSL och SoL reglerade individuella planerna skulle benämnas samordnade individuella planer. Reger- ingen såg dock ett behov av att inkludera den kommunala hälso- och sjukvården i den gemensamma planeringen. Eftersom bestämmel- serna i HSL och SoL om individuella planer inte innefattar något planeringsansvar för den kommunala hälso- och sjukvården ansåg regeringen att en direkt hänvisning till de bestämmelserna skulle kunna tolkas som att den kommunala hälso- och sjukvården inklu- sive hemsjukvården uteslöts från kravet på samordnad individuell planering. En sådan hänvisning var därför inte aktuell. 
  
 Det kan således konstateras att den kommunala hälso- och sjuk- vården inte omfattas av bestämmelserna om individuell plan i HSL och SoL men väl av bestämmelsen om individuell plan i LUS. Om den kommunala hälso- och sjukvården har en skyldighet att med- verka i upprättande av en individuell plan beror alltså på om den enskildes behov av vårdinsatser har startat med en intagning vid en vårdinrättning. 
  
 141 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 Individuell plan med stöd av patientlagen 
  
 Också i PL finns en hänvisning till den individuella plan i HSL och SoL som ovan redogjorts för. Här anges att en individuell plan ska upprättas för en enskild som har behov av både hälso- och sjukvård och insatser från socialtjänsten under samma förutsättningar som när en individuell plan ska upprättas direkt med stöd av HSL. Det krävs således ett behov av insatser från socialtjänsten för att kravet på att upprätta en individuell plan ska aktualiseras enligt PL. 
  
 Individuell plan med medverkan av förskola och skola 
  
 Utbildningsnivå används i dag som huvudsakligt mått för socio- ekonomisk status och en gymnasieexamen är en av de starkaste deter- minanterna för en god hälsa. En fungerande samverkan mellan hälso- och sjukvården och förskola/skola, inklusive elevhälsan, är därmed central. Något lagkrav på att elevhälsan ska initiera eller medverka till individuella planer finns inte. Däremot kan kommuner ha egna rutiner för upprättande av individuella planer. Rutinerna kan reglera att elev- hälsan, skolan och förskolan ska ta initiativ till en individuell plan om de bedömer att ett barn eller en ungdom är i behov av det.65 En del kommuner och regioner har slutit överenskommelser för att skolan ska ha en möjlighet att initiera en individuell plan (i dagligt tal SIP).66 SKL har i skrivelse till regeringskansliet påtalat behovet av att införa en skyldighet även för förskola och skola att initiera en individuell plan.67 I skrivelsen framfördes att det för barn och unga som har behov av insatser från flera olika samhällsaktörer ofta är av stor bety- delse att kommun och region/landsting samordnar sitt stöd. SKL anser att skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård som jämbördiga parter ska ta ansvar för att samordna insatserna, till exempel med hjälp av individuell plan. SKL:s uppfattning är enligt skrivelsen att, utöver hälso- och sjukvård och socialtjänst, även förskola och skola ska få rätt att vid behov ta initiativ till och skyldighet att delta i arbetet med individuell plan, vilket kräver en ny bestämmelse i skollagen. Det skulle innebära att förskolan, skolan, socialtjänsten och hälso- och sjuk- vården vid behov blir skyldiga att samverka. Skyldigheten att initiera 
  
 65Socialutskottet, Samordnad individuell plan (SIP) – en utvärdering dnr. 2017/18: RFR5, 2017. 
  
 66Sveriges Kommuner och Landsting, Skolbloggen, 2018. 
  
 67Sveriges Kommuner och Landsting, Skrivelse ärendenr. 18/05081, 2018. 
  
 142 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 en individuell plan bör, enligt SKL, omfatta alla skolformer från för- skola till vuxenutbildning. 
  
 Esther SimLab – en innovativ praktisk utbildningsform som utvecklar teamsamverkan och realiserar ett personcentrerat förhållningssätt 
  
 Hur skapar vi bästa möjliga hälsa och jämlik vård? Utifrån denna högaktuella fråga, tillsammans med de utmaningar som uppkommit vid införandet av den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (2017:612), initierade Jönköpings Län Esther SimLab. 
  
 Med lärandet i centrum erbjuds Esther SimLab till verksamhetsnära vård- och omsorgspersonal, med fokus på träning av s.k.  
 ”icke-tekniska 
  färdigheter”. Dessa färdigheter innefattar bland annat kommuni- kation, bemötande och samverkan i det direkta mötet med patient/när- stående. Med enkelhet som nyckelbegrepp sker träningen i två delar. Första delen berör mötet för samordnad individuell plan och den andra delen berör utskrivningsprocessen. Som avslutning designar verksam- heten en fortsatt samverkansplan för hur de nya kompetenserna skall användas, omsättas och spridas. Tillsammans skapar nyckelpersoner inom profession och patient/närstående på detta sätt nya perspektiv och förmågor. Allt resulterar i en förståelse för varje individs unika situation. 
  
 Förståelsen som skapas i träningsformen inom Esther SimLab ut- vecklar teamsamverkan, realiserar personcentrerat förhållningssätt och bidrar konkret till ökad möjlighet för bättre hälsa och jämlik vård. 
  
 Smith modell har  
 co-designats 
  med deltagande verk- samheter och Levande bibliotek i Jönköpings Län. Rekrytering av patient/närståenderepresentant sker från Levande bibliotek och Lee nätverk. Lärmodellen sprids nu nationellt i arbetet med Patient- kontrakt. Värdet av Esther SimLab beskrivs av deltagande verksamheter och patientrepresentanter på följande sätt: 
  
 Träningen ger vårdgivarna möjlighet att se hur små förändringar gör stor skillnad för patienten. Man får en förståelse, om och hur alla olika delar fungerar tillsammans. 
  
 Ett lärande i realtid som gör avtryck, där såväl deltagare som observatörer får unika möjligheter att se och uppleva vad som sker i en patients/när- ståendes resa. Att man både lär och fångar förbättringsområden direkt på plats, och med alla deltagare i samma rum, är en framgångsfaktor för det fortsatta utvecklingsarbetet. 
  
 143 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 5.3.4Andra författningsreglerade planer 
  
 I enlighet med vårt uppdrag att se över befintlig planlagstiftning har 
  
 vigenomfört en kartläggning av olika planverktyg, utöver individuell plan, som regleras av HSL och SoL. I tabell 5.1 presenteras de för- fattningsreglerade planer som utredningen har identifierat inom hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamhet. 
  
 144 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 Utredningen ser anledning att särskilt lyfta några av de identifierade planerna, vilka presenteras nedan. 
  
 Vårdplan och genomförandeplan vid vård i HVB, stödboende eller familjehem 
  
 När någon behöver vårdas i ett hem för vård eller boende (HVB), stödboende eller familjehem ska en plan upprättas för den vård som socialnämnden avser att anordna, en s.k. vårdplan. Hur vården sedan ska genomföras ska regleras i en genomförandeplan.68 I en vårdplan ska beskrivas de särskilda insatser som behövs, det sätt på vilket den unges umgänge med föräldrar, vårdnadshavare och andra närstående ska ordnas, målet med vården samt den vårdbehövandes och, i fråga om barn, även hens vårdnadshavares syn på den planerade vården. En genomförandeplan ska som utgångspunkt beskriva målet med de särskilda insatser som behövs. Vidare när och hur insatserna ska genomföras och genomförandeplanen följas upp, när och hur den unge ska kunna tillgodogöra sig åtgärder och insatser som andra huvudmän än socialnämnden ansvarar för och när och hur den unges umgänge med föräldrar, vårdnadshavare och andra närstående ska ordnas. Genomförandeplanen ska också reglera när och hur den unge ska ha kontakt med socialnämnden och den unges och, i fråga 
  
 6811 kap. 3 § SoL. 
  
 145 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 om barn, hens vårdnadshavares syn på genomförandet av den plane- rade vården.69 En vård- och genomförandeplan ska också redogöra för åtgärder och insatser som andra huvudmän har ansvar för. Det kan t.ex. gälla insatser från den psykiska barn- och ungdomsvården, vilken landstinget svarar för. 
  
 Individuell plan vid insatser med stöd av LSS 
  
 Personer med omfattande och varaktiga funktionshinder och ett omfattande behov av stöd eller service kan enligt LSS ha rätt till insatser i form av t.ex. personlig assistans, ledsagarservice, kontakt- person, bostad med särskild service eller daglig verksamhet. Kom- munen är som utgångspunkt huvudman för samtliga former av insatser med stöd av LSS, dock inte för rådgivning och annat person- ligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livs- betingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder, vilket i stället är en uppgift för region/landstinget.70 I samband med att en insats beviljas med stöd av LSS ska den enskilde erbjudas att en individuell plan med beslutade och planerade insatser upprättas i samråd med hen.71 Den som har beviljats en insats ska när som helst kunna begära att en plan upprättas, om det inte redan har skett. I planen ska även redovisas åtgärder som vidtas av andra än kom- munen eller landstinget. 
  
 Individuell plan vid habilitering, rehabilitering eller tillhandahållande av hjälpmedel 
  
 Regionen/landstinget har, förutom i samband med hälso- och sjuk- vård som kommunen ansvarar för, ett ansvar att erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för personer med funktionsnedsätt- ning. När en sådan insats erbjuds ska regionen/landstinget i sam- verkan med patienten upprätta en individuell plan.72 Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå. Syftet med den individuella planen är en samordning av olika insatser för den enskilde. Ansvaret 
  
 695 kap. 1 § socialtjänstförordning (2001:937). 
  
 702 § LSS. 
  
 7110 § LSS. 
  
 728 kap. 7 § första stycket 1 och 2 HSL. 
  
 146 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 ligger inte bara på de enskilda yrkesutövarna inom hälso- och sjuk- vården utan även på sjukvårdshuvudmannen som sådan. 
  
 5.3.5Möjligheten att dela information i planverktyg 
  
 Syftet med individuell plan enligt HSL och SoL är att säkerställa samarbete mellan huvudmännen så att individens samlade behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodoses, oavsett huvudman och lagrum. En viktig förutsättning för ett sådant samarbete är möjligheten att dela information med varandra i upprättandet och genomförandet av den individuella planen. 
  
 Regeringen anförde vid införandet av bestämmelsen om indivi- duell plan73 att en detaljerad reglering av hur huvudmännen ska inleda planeringen inte behövs, utan huvudmännen skulle utforma nödvändiga rutiner för samverkan. I utformandet av rutinerna vittnar dock många av de utredningen möter om att det dykt upp ett antal generella frågeställningar kopplat till just möjligheten att dela information mellan de två huvudmännen. 
  
 Även där gällande rätt möjliggör informationsdelning kan det finnas ett antal praktiska hinder, såsom bristande interoperabilitet mellan  
 it-stöd 
  och regionala och lokala riktlinjer för dokumentation som inte alltid är samstämmiga. Behovet av ökad interoperabilitet är grunden för Vision  
 e-hälsa 
  2025, se avsnitt 3.2.2. 
  
 Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att vidareutveckla det webbaserade stödet digital verksamhetsutveckling i vården med särskilt fokus på det juridiska stödet för dokumentation som myndigheten tidigare utvecklat tillsammans med  
 E-hälsomyndig- 
  heten. Uppdraget ska redovisas i november 2019.74 
  
 Dela information mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst 
  
 Generellt gäller att socialtjänst och hälso- och sjukvård inte får ha direktåtkomst till varandras dokumentation eller dokumentations- stöd utifrån gällande rätt. Bakgrunden är ett starkt skydd för att personuppgifter ska utformas och behandlas så att patienters, bruka- res och övriga registrerades integritet ska respekteras. Med bakgrund 
  
 73Prop. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. 
  
 74Regleringsbrev för budgetåret 2019 avseende Socialstyrelsen, S2019/01225/FS. 
  
 147 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 ibl.a. proposition 2009/10:80 ”En reformerad grundlag” har integritetsskyddet på senare år stärkts i grundlagen. Informations- överföring kan dock ske mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst efter sekretessprövning och samtycke från den enskilde, men aldrig via direktåtkomst. I stället görs då ett utlämnande av den sekre- tessprövade informationen. Detta innebär i praktiken att infor- mation inte kan delas mellan hälso- och sjukvården och socialtjäns- ten i utformandet av den gemensamma, individuella planen utan 
  
 istället görs dokumentation av respektive huvudman. Den parallella dokumentationen syftar till att relevant information om planerade insatser och åtgärder för en enskild ska finnas i både hälso- och sjukvårdens patientjournal och socialtjänstens personakt, trots att informationen tekniskt inte får delas via exempelvis direktåtkomst. Det innebär också att om det finns en individuell plan, som omfattar information från båda hälso- och sjukvård och socialtjänst, och den ena huvudmannen gör ändringar i planen måste den andra huvud- mannen också göra det manuellt för att den individuella planen ska vara likalydande. Detta gäller även om patienten eller brukaren gett sitt samtycke till uppdateringen. För detta manuella uppdaterande och upprättande av individuella planer har huvudmännen s.k. samordnad individuell planering, något som regleras av bland annat LUS.75 
  
 I sammanhanget bör också noteras att olika regelverk gäller för hemsjukvård och hemtjänst. För hemsjukvårdens del gäller patient- datalagen (2008:355) (PDL) med bl.a. krav på dokumentation i en patientjournal. Uppgifter i hemsjukvården omfattas av hälso- och sjuk- vårdssekretessen i offentlighets- och sekretesslagen samt av tystnads- plikt i patientsäkerhetslagen. Dokumentationen i hemtjänsten regle- ras i stället av SoL, LSS och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. För hemtjänstens del gäller även lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom social- tjänsten. Uppgifter i hemtjänst omfattas av socialtjänstsekretess i OSL samt av tystnadsplikt i SoL och LSS. Ovanstående innebär bland annat att den kommunala hemsjukvården ska föra patientjournal, medan hemtjänsten ska föra dokumentation i personakt. I de regel- verk som styr dokumentationen i hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten finns inga bestämmelser som möjliggör gemensam 
  
 754 kap. 1 § lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 148 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 dokumentation då bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt hindrar en sådan gränsöverskridande dokumentation. 
  
 Dela information mellan region/landsting och kommun i rollen som vårdgivare 
  
 Det är andra regelverk som gäller när region/landsting och kommun ska samverka inom HSL. Då gäller i stället bestämmelsen om samman- hållen journalföring i PDL.76 Då både kommunen och regionen/lands- tinget delar information i rollen som vårdgivare kan information delas via direktåtkomst,77 förutsatt att det rör en patient som vård- givaren har en aktuell patientrelation med, uppgifterna kan antas ha betydelse för att förebygga eller behandla sjukdomar och skador hos patienten, eller för att utfärda intyg om vården och om patienten samtycker till det. Om de tre förutsättningarna är uppfyllda kan exempelvis en läkare på  
 vård-/hälsocentral 
  genom direktåtkomst ta del av uppgifter som dokumenterats i den kommunala hemsjuk- vården. På motsvarande sätt kan exempelvis sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården genom direktåtkomst ta del av uppgifter som dokumenterats i andra delar av öppen- eller sluten- vården. 
  
 Dela information mellan olika delar av socialtjänsten 
  
 Regleringen av kommunens samverkan inom SoL ser annorlunda ut än inom HSL. Olika utförare och verksamheter (fysiska eller juri- diska personer som bedriver socialtjänst, t.ex. kommunala och privata utförare) inom socialtjänsten har sekretessgränser mellan sig. Det finns inga sekretessbrytande bestämmelser som motsvarar hälso- och sjukvårdens möjligheter till direktåtkomst och dagens regelverk inom socialtjänsten medger inte att olika utförare har 
  
 766 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355). 
  
 77Patientdatalagens bestämmelser om journalföring gäller oberoende om journaler förs på papper eller elektroniskt. Direktåtkomst är av förklarliga skäl enbart tillämpbart vid elektronisk journalföring. Pappersbaserade journalhandlingar kan i stället med patientens samtycke lämnas ut som papperskopior, muntligt eller genom elektroniskt utlämnande, efter sekretessprövning. Utlämnandet regleras i 25 kap. OSL och för privat verksamhet i 6 kap.  
 12–16 
  §§ patientsäker- hetslagen (2010:659). 
  
 149 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 direktåtkomst till varandras dokumentation och dokumentations- system.78 Bakgrunden är även här ett starkt skydd för att person- uppgifter ska utformas och behandlas så att brukarens integritet ska respekteras, något som alltså stärkts under senare år. Detta är något som torde vara särskilt centralt inom socialtjänsten givet det breda uppdraget. 
  
 Olika privata utförare av socialtjänst kan således inte ta del av varandras uppgifter om individen genom direktåtkomst. Inte heller kan en kommunal utförare av socialtjänst få tillgång till en privat utförares dokumentation om den enskilde med direktåtkomst. Sekretess gäller också mellan kommunala myndigheter och mellan kommunala myndigheter och privata utförare av socialtjänst vilket exempelvis innebär att en biståndshandläggare i en kommun inte får ta del av privata utförares dokumentation om genomförda insatser med hjälp av direktåtkomst.79 
  
 5.4Stöd för samverkan 
  
 5.4.1Kunskapsstyrningens roll 
  
 Standardiserade processer och planer och dess förhållande till planer för individen 
  
 En standardiserad vårdplan definieras enligt Socialstyrelsens term- bank som en vård- och omsorgsplan som på förhand fastlagts utifrån systematiskt framtaget kunskapsunderlag och som beskriver rekom- menderade hälso- och sjukvårdsåtgärder för specifika hälsoproblem. En standardiserad vårdprocess definieras som en vårdprocess som är förutbestämd avseende hälso- och sjukvård för en grupp eller kategori av patienter med ett eller flera relaterade hälsoproblem eller hälsotillstånd. Det är alltså ett sätt att beskriva exempelvis typiska patientfall eller vårdprocesser som är generella för en specifik patientgrupp. Det finns ett antal lokala, regionala och nationella initiativ för detta, bl.a. regeringens och SKL:s överenskommelse om kortare väntetider i cancervården och arbetet med standardiserade vårdförlopp. Andra exempel på standardiserade processer och planer 
  
 78Socialstyrelsen, Direktåtkomst – Övergripande; Socialstyrelsen, Handläggning och dokumen- tation inom socialtjänsten, 2015, s.  
 273–282. 
  
 796 kap. 1 §, 7 kap 13§ Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verk- samhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. 
  
 150 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 är regionala och nationella vårdplaner, som i sin tur ofta bygger på Socialstyrelsens nationella riktlinjer. 
  
 Syftet med de standardiserade processerna och planerna är dels att säkerställa en jämlik och jämställd vård i hela landet men också att genom kunskapsstyrning ge stöd och vägledning vid priorite- ringar, behandlingar och metoder för sjukdomar och tillstånd som drabbar många människor. 
  
 En eller flera av de standardiserade planerna och processerna kan alltså ligga till grund för utformandet av en persons individanpassade plan. Även om det krävs flera olika standardiserade planer för att utforma den individanpassade planen måste målet vara att patienten eller brukaren upplever det som ett samordnat förlopp. 
  
 5.4.2Patientkontrakt 
  
 Regeringen aviserade under hösten 2016 en pilotverksamhet med patientkontrakt. Den genomfördes 2017 i tre regioner/landsting; Landstinget i Kalmar län, Region Halland och Region Norrbotten och avrapporterades i januari 2018 till regeringskansliet. 80 Pilotverk- samhetens uppdrag var att utveckla ett koncept för patientkontrakt med en interaktiv sammanhållen plan. Pilotprojektets slutrapport framhöll att det krävs en rensning av antalet planer och en lag- stiftning som främjar samverkan mellan vårdgivare och patient. Vidare beskrev man att nuvarande lagstiftning i vissa avseenden utgör hinder för samverkan och därför behöver omprövas. Detta för att utifrån patientens perspektiv och behov möjliggöra att gemen- samt hantera all information om vård och omsorg på 1177.se, oavsett huvudman. 
  
 Från och med 2018 ingår arbetet med patientkontrakt som en del av överenskommelsen mellan regeringen och SKL om patient- miljarden.81 Överenskommelsen om patientmiljarden omfattade 998 miljoner kronor för 2018, varav 980 miljoner kronor var stimu- lansmedel till landstingen. Målet med överenskommelsen om en patientmiljard var, enligt regeringen och SKL att: 
  
 80SOU 2017:53 God och nära vård - En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 3.1.3. 
  
 81Regeringskansliet och SKL, Patientmiljarden – Insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso- och sjukvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2018 dnr. S2017/07321/FS, 2017. 
  
 151 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 bidra till utvecklingen av tillgängligheten till primärvården och sam- ordningen av patienternas vårdinsatser. Satsningen ska främja huvud- männens förutsättningar för att förbättra tillgängligheten till primär- vården samt en mer patientcentrerad vård genom samordning, konti- nuitet och helhetssyn. Överenskommelsen inriktas mot införandet av en förstärkt vårdgaranti inom primärvården samt att stödja införandet av patientkontrakt. 
  
 Patientkontrakt är en central del av överenskommelsen och beskrivs som ”en sammanhållen vårdplan med patientens alla vårdkontakter” som har till syfte att öka förutsättningarna för en mer tillgänglig och samordnad vård. Patientkontrakten är tänkta att fungera som ett slags paraplyöverenskommelse för patientens samtliga vårdinsatser och vårdplaner och bidra till att patienten blir mer delaktig i sin vård och kan vara med att utföra planeringen. Patientkontraktet syftar även till att patienterna ska få en översikt över inplanerade vård- insatser så de kan följa vårdinsatserna steg för steg. Det ska framgå vart patienten kan vända sig med frågor om de planerade vård- insatserna. Det är hälso- och sjukvården som ska bistå patienten med att samordna vårdkontakterna både inom primärvården och den specialiserade vården och som ska säkerställa att patienten får vård efter behov och inom rimlig tid, oavsett förmåga att själv ta kontakt med vården. 
  
 I det praktiska tillämpnings- och implementeringsarbetet, under ledning från SKL, har patientkontrakt också tagit formen av ett för- hållnings- och arbetssätt för mötet med patienten. 
  
 152 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SKL om patientkontrakt 
  
 I hela Sverige pågår, under ledning av SKL, ett kapacitetsbygge för att stödja regioner i breddinförandet av patientkontrakt. En strategi är att integrera patientkontrakt i det som redan pågår. Patientkontrakt är inget juridiskt dokument – det är ett koncept för personcentrerad och sammanhållen vård baserad på god till- gänglighet, delaktighet, samverkan och samordning. Patientkon- traktet handlar om att i varje möte mellan individen och vården söka, stärka och ta tillvara individens egen förmåga och vilja utifrån vad som är viktigt för den personen. Konceptet består av fyra delar, baserade på gemensam värdegrund och gemensamt ansvar: 
  
 •överenskommelse mellan vården och patienten för att skapa delaktighet, 
  
 •fast vårdkontakt med samordningskontrakt, 
  
 •bokade tider i samråd med patienten för att säkerställa till- gänglighet och, 
  
 •sammanhållen plan för att säkerställa samverkan mellan de aktörer som deltar i den individanpassade vårdprocessen. 
  
 Patientkontrakt bidrar till att konkretisera och möjliggöra att mäta och följa upp hur personcentrerade arbetssätt än mer genomsyrar förhållningssättet i alla vårdmöten. 
  
 Inera AB har under 2019 fått i uppdrag av SKL att genomföra en förstudie för att patientkontrakten ska kunna visas i den nationella  
 it-portalen 
  för journal på nätet, 1177.se. Förstudien ska vara klar i september 2019. 
  
 5.4.3Andra nationella stöd för individuell plan och fast vårdkontakt 
  
 Förutom patientkontrakt finns det ett antal andra nationella stöd för arbetet med individuell plan och samordnad planering, som utgår ifrån gällande rätt. När det gäller individuell plan har SKL flera stöd, 
  
 153 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 både generellt och specifikt inom satsningen för psykisk hälsa. SKL har tagit fram interaktiva webbutbildningar om individuell plan. SKL har också handböcker om utformandet av individuella planer som riktar sig till både professionerna och förtroendevalda.82 
  
 Socialstyrelsen har utarbetat en nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan.83 Syftet med vägled- ningen är att underlätta för huvudmännen att upprätta lokala rutiner för funktionen fast vårdkontakt och individuell plan. Vägledningen riktar sig till vårdgivare, verksamhetschefer, hälso- och sjukvårds- personal samt andra som arbetar med personer med omfattande behov av hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen har också en frågor och  
 svar-funktion 
  på sin webbplats om individuell plan.84 
  
 5.5Utgångspunkter för utredningens fortsatta arbete 
  
 5.5.1Framgångsfaktorer för samverkan 
  
 Ökad förståelse för den kommunala hälso- och sjukvårdens roll och ansvar 
  
 Det finns ett behov av att öka förståelsen för kommunernas verk- samhet på hälso- och sjukvårdsområdet. I det fortsatta utrednings- arbetet är det viktigt att belysa kommunens dubbla roll, som både vårdgivare och som utförare av socialtjänstinsatser. Den kommunala hälso- och sjukvården har dubbla samverkansytor, dels mot social- tjänsten inom kommunen och dels mot den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården. 
  
 Vikten av att integrera den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården och den landstingsfinansierade, innebär inte att den kommunala verksamheten ska anpassa sig till landstingets processer och rutiner, utan att det behövs en ökad kunskap och förståelse för varandras uppdrag och kunskap. Under våra många dialoger har vi sett flera framgångsrika exempel där kommunen varit den drivande aktören i samverkan mellan huvudmännen. 
  
 82SKL, Samordnad individuell plan, SIP. 
  
 83Socialstyrelsen, Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, 2017. 
  
 84Socialstyrelsen, Frågor och svar om samordnad individuell plan SIP. 
  
 154 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 Införliva ett personcentrerat synsätt i den individuella planen 
  
 Samordningen och den gemensamma planeringen över vårdgivar- och huvudmannagränser ska anpassas efter individens skiftande behov. Det måste vara tydligt för patienten eller brukaren varför samordningen sker, varför en plan upprättas och varför de aktörer som deltar är involverade. Ett led i detta är att sätta tydliga mål för den individanpassade processen, och följa upp den, ur den enskildes perspektiv. Ett centralt verktyg för att formulera målen kan vara den individuella planen. 
  
 Det är region/landsting och kommun som har ansvaret att upprätta en individuell plan, men för att säkerställa att patientens eller brukarens behov tillgodoses kan flera andra aktörer behöva ges möjlighet att initiera och ingå i planeringen, t.ex. närstående och andra aktörer av stor betydelse såsom skolan och elevhälsan. Även individens möjlighet att själv ta initiativ till en individuell plan kan behöva ses över. 
  
 Förtydligad författningsreglering av planverktyg 
  
 För att skapa förutsättningar för personcentrerad samverkan och ändamålsenliga planeringsverktyg krävs en grundläggande författ- ningsstruktur som stödjer detta och underlättar för hälso- och sjuk- vårdens och socialtjänstens aktörer att omsätta lagstiftarens inten- tioner i praktiken. 
  
 5.5.2Utmaningar för samverkan 
  
 Otydlighet kring regleringen av individuell plan 
  
 En viktig frågeställning är om dagens reglering av individuell plan är ändamålsenlig. Enligt HSL och SoL ska en individuell plan (i dagligt tal ofta benämnd SIP) upprättas när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten, dvs. båda lagrummen HSL och SoL. Den kommunala hälso- och sjuk- vården undantogs dock uttryckligen från bestämmelserna. Lag- stiftningen täcker inte heller de tillfällen då olika vårdgivare eller vårdenheter inom regionernas/landstingens hälso- och sjukvård är involverade i en patients vårdbehov. Vi gör dock bedömningen att 
  
 155 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 samverkan inom regionen/landstinget eller kommunen i rollen som hälso- och sjukvårdshuvudman och vårdgivare är lika viktig för individen. Det måste vara patientens eller brukarens behov som avgör och avgränsar vilka aktörer som ska involveras. 
  
 Vid införandet av individuell plan ansågs att kravet på en individuell plan var ett förtydligande av redan existerande ansvar och inte fråga om en ny uppgift eller en ambitionshöjning och att i de fall den individuella planen sammanfaller med någon annan plan som ska upprättas enligt annan lagstiftning, ska inte någon individuell plan upprättas.85 Givet den omfattande regleringen av planer kan även detta leda till otydlighet. 
  
 Omfattande reglering 
  
 De författningsreglerade kraven på planering och planer är i dag tämligen omfattande. Både professions- och patientföreträdare vittnar om att mängden planbestämmelser är en utmaning. T.ex. återfinns planen individuell plan bl.a. i HSL och SoL, men i SoL återfinns också planerna genomförandeplan, plan för den vård socialnämnden avser att anordna och vårdplan. Bestämmelserna om de fyra planerna har tillkommit var och en för sig och kommunen kan alltså behöva upprätta fyra olika planer för en och samma individ för att uppfylla kraven enbart i SoL. De olika planerna i gällande rätt har sedan konkretiserats i olika lokala och regionala, situations- anpassade tillämpningar som ser olika ut i olika delar av landet. Mängden planverktyg kan motverka ett personcentrerat arbetssätt då en enskild patient eller brukare kan ha många olika planer men ändå uppleva att kontinuiteten och helhetssynen brister. 
  
 De olika planbenämningarna och de många icke författnings- reglerade planverktygen innebär att antalet planer för en och samma patient eller brukare kan upplevas som svåröverskådligt. 
  
 Värt att notera är också att det i verksamheterna vedertagna begreppet samordnad individuell plan (SIP) inte är författnings- reglerat som begrepp, utan det reglerade begreppet är individuell plan. I LUS används dock det närliggande begreppet samordnad individuell planering för att beskriva ett författningsreglerat arbets- moment. 
  
 85Prop. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. 
  
 156 
  
 SOU 2019:29 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 Oklar ansvarsfördelning 
  
 Ansvarsfördelningen för de olika planerna upplevs i många fall som oklar och det finns en uppenbar risk att ingen aktör tar ansvar för hela patientens vårdprocess, dvs. kombinationen av de insatser och åtgärder som återfinns i de olika planerna. 
  
 Avseende individuell plan vid utskrivning från sluten vård är det den fasta vårdkontakten i den öppna landstingsfinansierade vården (oftast primärvården) som ska ta initiativ till den samordnade individuella planeringen. Reglering saknas dock även här avseende vem som ansvarar för den individuella planen, dvs. resultatet av planeringen. 
  
 Effekterna av samordning 
  
 Det är svårt att mäta de positiva effekterna av samordning då de ofta uppstår i andra delar av systemet än den där insatsen gjordes. En förbättrad mottagandeprocess i kommunens och region/landstings primärvård kan t.ex. minska behovet av undvikbara återinläggningar i sluten vård. Det är alltså viktigt att ha ett helhetstänk utifrån patienten när man utformar sin samordning och samverkan och inte bara fokuserar på de egna insatserna. 
  
 I en rapport från Wallace konstateras att regioner/landsting och kommuner har tagit en rad initiativ i syfte att underlätta sam- ordning av olika aktörers insatser för en och samma patient eller brukare. Trots att många av initiativen betonar vikten av att sam- ordningen ska utgå från individens perspektiv, är det ovanligt med utvärderingar och uppföljningar som undersöker om initiativen faktiskt har resulterat i en samordnad vård och omsorg för patienter och brukare. Fokus har i stället legat på vårdens och omsorgens processer och strukturer.86 I flera av initiativen beskrivs de nya processerna och strukturerna utifrån ett organisatoriskt perspektiv, utan koppling till vilka resultat de fick eller förväntades få för individen. Utan metoder och indikatorer för att mäta utvecklingen ur individens perspektiv är det mycket svårt att avgöra om vården och omsorgen upplevs som mer personcentrerad och samordnad och därmed leder till önskvärda effekter. 
  
 86Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017. 
  
 157 
  
 Personcentrerad samverkan 
  
 SOU 2019:29 
  
 Brist på stödstrukturer 
  
 De nationella kunskapsstöden bör vidareutvecklas för att återspegla hela den individanpassade vårdprocessen. Genom att tillhandahålla kunskapsstöd som också innefattar utredningsinsatser och åtgärder av flera professioner och på fler vårdnivåer kommer förutsätt- ningarna för mer heltäckande statistik och uppföljning öka. Det kan i sin tur användas för att vidareutveckla kunskapsstöden. 
  
 När fler professioner och aktörer, inklusive patienten själv, behöver samverka måste kunskapsstöden utvecklas för att stödja det mer integrerade arbetssättet. Som utredningen beskrivit i kap. 5.2.2 kommer många av de individanpassade vårdprocesserna innefatta många vårdgivare men också flera huvudmän. 
  
 Det finns även ett behov av att få bättre underlag för att följa upp samordningen utifrån patientens behov. Det saknas i dag indikatorer för samordnad planering och individuella planer. 
  
 5.6Dialogfrågor 
  
 •Vilka olika planverktyg används i ditt sammanhang eller din organisation? 
  
 •Hur fungerar samverkan mellan region/landsting och kommun i det sammanhang där du befinner dig? 
  
 158 
  
 6Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi 
  
 6.1Bakgrund 
  
 6.1.1Privata vårdgivare med offentlig finansiering 
  
 Inledning 
  
 Som redogjorts för i avsnitt 4.3.2 är regionerna/landstingen huvud- män för den hälso- och sjukvård som kommunerna inte uttryckligen ansvarar för. Regionerna/landstingen får med bibehållet huvud- mannaskap överlåta utförandet av sina uppgifter till andra, såväl privata som offentliga aktörer.1 
  
 Under lång tid har staten samtidigt genom olika lagstiftnings- åtgärder verkat för att skapa en mångfald av vårdgivare inom hälso- och sjukvården och därmed öka enskildas valfrihet. En ökad till- gänglighet och kontinuitet i patientens vårdkontakter har också eftersträvats. 
  
 Som beskrivet i kap. 2 expanderade den allmänna hälso- och sjuk- vården i Sverige under efterkrigstiden. Parallellt med detta flyttades allt mer ansvar för hälso- och sjukvården successivt över till lands- tingen. Som en del i utvecklingen blev också läkarna, som tidigare ofta bedrev både privat och allmän hälso- och sjukvård parallellt, från  
 1970-talet 
  i högre grad införlivade i systemet som anställda med totallön från landstingen. För att möjliggöra även för privata aktörer att tillhandahålla hälso- och sjukvård har det ansetts nödvändigt att dessa kan ansluta sig till det offentliga finansieringssystemet. Synen 
  
 13 kap. 16 § kommunallagen (2017:725); 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 159 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 på i vilken utsträckning det ska faciliteras har varierat över tid och mellan politiska åskådningar. 
  
 Privata aktörer med offentlig finansiering 
  
 En del av den offentligt finansierade hälso- och sjukvården utförs i dag av privata aktörer. Det finns såväl stora privata vårdleverantörer som små verksamheter som bedrivs av enskilda näringsidkare. De privata aktörerna kan ansluta sig till det offentliga finansierings- systemet på tre sätt: 
  
 •inom ramen för en traditionell upphandling i enlighet med lag (2016:1145) om offentlig upphandling (LOU), 
  
 •genom att ansluta sig till ett befintligt vårdval i enlighet med lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV), eller 
  
 •genom anslutning till den s.k. nationella taxan i enlighet med lag (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) och lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF). 
  
 Den s.k. nationella taxan 
  
 Vissa specialistläkare samt fysioterapeuter kan under vissa förut- sättningar ansluta sig som privat vårdgivare till ett nationellt ersätt- ningssystem inom öppen vården, den s.k. nationella taxan. Förut- sättningarna för att tillhandahålla vård regleras då i LOL respektive lagen LOF. Ersättningssystemet regleras i förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning (FOL) och i förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi (FOF). Bestämmelserna har sin grund i de numera upphävda förordningarna läkarvårdstaxa (1974:699) och förordning (1976:1018) med taxa för sjukvårdande behandling.2 En förutsättning för en anslutning till nationella taxan är att vårdgivaren inte har eller kan få rätt till offentlig ersättning inom ramen för ett vårdval i det landsting där vårdgivaren vill verka. Det är således inte möjligt att som vårdgivare välja nyanslutning till nationella taxan framför en vårdvalsanslutning. 
  
 2Prop. 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersätt- ningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. 
  
 160 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 De flesta av de i dag taxeanslutna vårdgivarna anslöts till natio- nella taxan innan bestämmelserna om vårdval infördes i svensk lag- stiftning. De flesta av de vårdgivare som i dag ansluts till nationella taxan ansluts inte genom upprättande av nya samverkansavtal utan genom s.k. ersättningsetableringar. 
  
 Aktörer på taxesystemet 
  
 Antalet läkare och fysioterapeuter verksamma med stöd av LOL eller LOF är procentuellt sett förhållandevis litet sett till det totala antalet läkare och fysioterapeuter i Sverige. Ca 11 procent av alla yrkesverksamma fysioterapeuter bedriver sin verksamhet med stöd av LOF (1 515 st. 2017).3 Antalet har minskat marginellt de senaste åren. Samtliga bedriver sin verksamhet inom primärvården. Under 2015 svarade de för cirka 35 procent av alla fysioterapibesök. De arbetar organisatoriskt i regel flera tillsammans och delar ofta på lokal och utrustning. De flesta är  
 48–67 
  år.4 
  
 Andelen yrkesverksamma läkare som bedriver sin verksamhet med stöd av LOL är drygt 2 procent. Även antalet taxeanslutna läkare har minskat de senaste åren. Mellan åren 2011 och 2017 minskade de från 1 015 till 841 st., vilket motsvarar en minskning på ca 17 procent. 62 procent är specialister inom somatisk vård, 21 procent i allmän- medicin och 17 procent i psykiatri. De svarade under 2015 tillsam- mans för 5,4 procent av samtliga läkarbesök. Deras verksamheter utgörs i stor utsträckning av ensampraktiker eller av ett mindre antal samlokaliserade läkare. De flesta läkarna är äldre än 58 år. Avseende både läkare och fysioterapeuter är de flesta taxeanslutna verksamma i Stockholm, följt av Skåne och Västra Götaland.5 
  
 3Obs. att då siffrorna för totalt antal fysioterapeuter respektive läkare för 2017 ännu inte är publicerade, jämförs antal verksamma på taxan år 2017 med totalt antal sysselsatta (inom hälso- och sjukvård) år 2016. 
  
 4Socialstyrelsen, Uppdrag om läkarvårdsersättning och ersättning till fysioterapi, 2018, s. 9 och Ds 2018:31 Utveckling av verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi, 2018, s. 27 och Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 16. 
  
 5SKL, Privata läkare och fysioterapeuter i öppen vård som verkar enligt lag om läkar- vårdsersättning respektive lag om ersättning för fysioterapi 2017, 2017, s. 3 och Socialstyrelsen, Uppdrag om läkarvårdsersättning och ersättning till fysioterapi, 2018, s. 9 och Ds. 2018:31 Utveckling av verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi, 2018, s. 23 ff. och Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 16. 
  
 161 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 När taxesystemet infördes i sin nuvarande form 1994 blev det först möjligt för läkare och fysioterapeuter att fritt etablera sig med offentlig finansiering. Året därpå inskränktes den möjligheten genom införande av ett krav på samverkansavtal. Sedan den 1 januari 2009 finns en möjlighet för taxeanslutna läkare och fysio- terapeuter att överlåta sin verksamhet, s.k. ersättningsetablering. Den nya utföraren har då rätt att ingå ett samverkansavtal med lands- tinget. Bestämmelserna om överlåtelse av vårdetableringar var av- sedda som en tillfällig lösning i avvaktan på ett nytt system för anslutning. Syftet var att underlätta även för små aktörer att etablera sig. När vårdvalssystemet infördes ett år senare upphävdes dock inte bestämmelserna.6 
  
 År 2016 genomfördes 156 ersättningsetableringar. Ungefär hälften avsåg läkarverksamhet och lika många fysioterapiverksamhet. Antalet överlåtelser är relativt konstant i förhållande till antalet aktiva taxe- anslutna vårdgivare i respektive region/landsting.7 Om det vid tiden för överlåtelsen finns ett vårdval som i uppdragets omfattning och bredd är jämförbart med en aktuell verksamhet på taxan, är en ersättningsetablering inte möjlig. 
  
 6.1.2Utredningens uppdrag 
  
 Under en längre tid har olika aktörer, från olika perspektiv, identi- fierat ett antal utmaningar med den befintliga utformningen av taxesystemet. Inte minst har de parallella systemen för primärvården setts som problematiskt. Av utredningens dialoger har framgått att berörda aktörer förefaller vara överens om att nuvarande system behöver ersättas med något nytt som är bättre anpassat till dagens hälso- och sjukvårdsystem. Även Konkurrensverket och Riks- revisionen har haft synpunkter i olika delar.8 
  
 Av förarbeten till LOL och LOF framgår att lagarna var avsedda att komplettera ett framtida husläkarsystem när detta införts i hela landet.9 I väntan på en större systemförändring har tillfälliga lös- ningar genomförts i nuvarande regelverk. Flera utredningar har haft 
  
 6Prop. 2008/09:64 Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. s. 49; prop. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem s. 58 och prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården s. 29. 
  
 7SKL, Köp av verksamhet 2016, s.  
 82–84. 
  
 8Konkurrensverkets rapport, KKV 2010:3 och Riksrevisionsverkets rapport, RiR 2017:3. 
  
 9Prop. 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster samt vissa ersätt- ningar till sjukvårdshuvudmännen m.m., s. 38 och 40 f. 
  
 162 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 i uppdrag att se över nuvarande system. Under lång tid har det också diskuterats huruvida nuvarande regelverk är förenligt med EU- rätten. Nyligen har en  
 EU-rättslig 
  upphandlingsreform genomförts (se avsnitt 6.2.1). 
  
 Under slutet av år 2016 inledde regeringskansliet en översyn av LOL och LOF. För närvarande bereds ett förslag inom regerings- kansliet, som utgör ett första steg till en bredare översyn av regel- verket (se vidare avsnitt 6.4.2). 
  
 Vår utredning har fått i uppdrag att ta vidare det påbörjade arbetet inom regeringskansliet. I enlighet med direktiven ska vi utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som i dag får ersättning enligt nationella taxan kan integreras i den ordinarie primärvården, dess vårdvalsystem samt i övrig öppenvård. Förslagen ska stå i samklang med de förändringar som sker inom hälso- och sjukvården och med utredningens förslag i övrigt. Vi ska också lämna nödvändiga för- fattningsförslag. 
  
 6.2Gällande rätt 
  
 6.2.1Regeringsformen och  
 EU-rättsliga 
  principer 
  
 Etableringsfriheten 
  
 Av artikel 43 i Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt  
 (EUF-fördraget) 
  följer att privatpraktiserande vårdgivare har rätt att fritt etablera sig inom EU. För att privata vårdgivare ska ha en reell möjlighet att erbjuda vård i Sverige har lagstiftaren tidigare bedömt att det måste vara möjlighet för privata vårdgivare att ansluta sig till det offentliga finansieringssystemet. 
  
 Det kan noteras att etableringsfriheten, som  
 EU-rätten 
  garante- rar, i sig inte innefattar en rätt att också ansluta sig till en medlems- stats offentliga finansieringssystem. Motsvarande gäller närings- friheten som regleras i 2 kap. 17 § regeringsformen (RF). 
  
 Andra grundläggande  
 EU-rättsliga 
  principer 
  
 I  
 EUF-fördraget 
  regleras grundläggande principer om öppenhet, likabehandling, proportionalitet,  
 icke-diskriminering 
  och ömse- sidigt godkännande, som ska gälla vid gränsöverskridande handel 
  
 163 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 med varor och tjänster inom EU.10 Principerna i  
 EUF-fördraget 
  ska tillsammans med  
 EU-domstolens 
  praxis gälla för alla tjänster under förutsättning att de har påverkan på den fria rörligheten av varor och tjänster inom den inre marknaden. 
  
 6.2.2Offentlig upphandling 
  
 När huvudmän för allmän hälso- och sjukvård vill använda sig av privata utförare för att tillhandahålla offentligt finansierad vård gäller regler om offentlig upphandling. Dessa regelverk är därmed centrala för förståelsen av frågan. 
  
 Lagen om offentlig upphandling 
  
 2014 års upphandlingsdirektiv 
  
 År 2014 beslutades tre nya upphandlingsdirektiv inom EU, fort- sättningsvis benämnda  
 LOU-direktivet 
  (klassisk upphandling),  
 LUF-direktivet 
  (försörjningssektorn) och  
 LUK-direktivet 
  (tjänste- koncessioner). 
  
 LOU-direktivet 
  har genomförts i LOU och gäller vid klassiska upphandlingar som genomförs av upphandlande myndigheter. Nyheterna i 2014 års  
 LOU-direktiv 
  har i huvudsak genomförts i 
  
 19kap. i LOU. I samma kapitel regleras upphandlingar som faller utan- för direktiven, dels upphandlingar vars värde understiger tröskelvärdet, dels upphandling av sådana tjänster som räknas upp i bilaga 2a till LOU, s.k. välfärdstjänster. Hälso- och sjukvårdstjänster är sådana väl- färdstjänster. 
  
 Det tidigare 2004 års  
 LOU-direktiv 
  reglerade inte s.k. tjänste- koncessioner. De omfattas däremot numera av det nya  
 LUK-direk- 
  tivet, som genomförts i lagen (2016:1147) om upphandling av kon- cessioner.11 
  
 10Se bl.a. art 2, 28, 43 och 49 Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt  
 (EUF-fördraget). 
  
 11Med tjänstekoncession avses ett skriftligt kontrakt med ekonomiska villkor som ingås mellan en upphandlande myndighet eller enhet och en koncessionshavare, där ersättningen för arbetet eller tjänsten utgörs antingen av enbart rätten att utnyttja föremålet för koncessionen eller av dels en sådan rätt, dels betalning, och kontraktet innefattar att verksamhetsrisken över- tas av koncessionshavaren. 
  
 164 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 Nya regler för välfärdstjänster 
  
 Enligt  
 EU-domstolens 
  praxis ska de grundläggande unionsrättsliga principerna som kommer till uttryck i  
 EUF-fördraget 
  tillämpas även vid upphandling som inte omfattas av direktiven när det finns ett gränsöverskridande intresse.12 Detta då även en icke direktivsstyrd upphandling kan anses begränsa någon av  
 EUF-fördragets 
  grund- läggande friheter (exempelvis fri rörlighet för tjänster eller etablerings- friheten). 
  
 Vid icke direktivstyrda upphandlingar ska som regel grund- läggande principer för offentlig upphandling som framgår av 4 kap. 1 § LOU tillämpas.13 Det innebär att grundläggande  
 EU-rättsliga 
  principer om öppenhet, likabehandling, proportionalitet,  
 icke-dis- 
  kriminering och ömsesidigt godkännande i stort sett ska gälla vid offentliga upphandlingar av hälso- och sjukvårdstjänster som har ett bestämt gränsöverskridande intresse.14 
  
 Från och med den 1 januari 2019 gäller nya regler för vissa sociala tjänster och andra särskilda tjänster som räknas upp i bilaga 2 a till LOU. Tjänsterna benämns välfärdstjänster och inkluderar även hälso- och sjukvårdstjänster. Ändringen innebär att endast ett fåtal regler som säkerställer öppenhet och rättssäkerhet ska gälla vid offentlig upphandling av sådana välfärdstjänster vars värde under- stiger tröskelvärdet15 och som därmed saknar ett bestämt gräns- överskridande intresse.16 Om de tjänsterna har ett gränsöver- skridande intresse får avgöras från fall till fall. De särskilda bestäm- melserna för dessa tjänster har förts in i 19 kap. LOU. 
  
 Samtidigt infördes särskilda tillståndskrav för vissa välfärds- tjänster. Regeringens förslag omfattade i detta fall inte hälso- och sjukvårdstjänster.17 
  
 12Se bl.a. Taylor, C 410/14. 
  
 13Se 19 kap. 2 § lag (2016:1145) om offentlig upphandling. 
  
 14Jfr. prop. 2017/18:158 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom väl- färden s. 69 f. och Bet. 2017/18:FiU43 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden, 2017, s. 27. 
  
 15Enligt tillkännagivande (2018:34) om tröskelvärden vid offentlig upphandling uppgår tröskel- värdet för välfärdstjänster i bilagan till LOU f.n. till 750 000 euro. 
  
 16Bet. 2017/18:FiU43 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden, s. 14. 
  
 17Prop. 2017/18:158 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden. 
  
 165 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 Lagen om valfrihetssystem 
  
 LOV trädde i kraft den 1 januari 2009. Ett valfrihetssystem är ett alternativ till upphandling enligt LOU, som kan tillämpas av kom- muner och regioner/landsting för hälso- och sjukvårdstjänster och socialtjänster.18 
  
 Med valfrihetssystem avses ett förfarande där den enskilde har rätt att välja den leverantör som ska utföra en tjänst och som en upphandlande myndighet, dvs. region/landsting eller kommun, godkänt och tecknat avtal med. Den upphandlande myndigheten behöver inte tillämpa samma valfrihetssystem inom alla berörda områden. LOV bygger på principen om att den upphandlande myndigheten som huvudman för verksamheten har ansvaret för att tjänsterna tillhandahålls patienten, brukaren eller invånaren i enlig- het med gällande lag. Den upphandlande myndigheten tecknar ett avtal med ett antal leverantörer. Avtalet innehåller ekonomiska vill- kor och avser tillhandahållande av en tjänst. Den enskilde brukaren eller invånaren bestämmer därefter hos vilken av dessa leverantörer som hen vill söka vård eller ta emot en insats. 
  
 Sedan 2010 är det obligatoriskt för regionerna/landstingen att in- rätta valfrihetssystem (i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) benämnt vårdvalsystem) inom sin primärvård.19 
  
 Den upphandlingsrättsliga klassificeringen 
  
 Det har länge pågått en diskussion om de svenska valfrihetssystemen respektive samverkansavtalen utgör en tjänstekoncession eller ett offentligt kontrakt. Tjänstekoncessioner omfattades nämligen inte av 2004 års  
 LOU-direktiv, 
  men regleras numera av det nya LUK- direktivet.20 
  
 Att samverkansavtal (för dem som är verksamma på nationella taxan) inte är ett offentligt kontrakt får stöd av såväl  
 EU-domstolens 
  som Högsta förvaltningsdomstolens rättspraxis.  
 EU-domstolen 
  har 
  
 18Utöver LOV finns bestämmelser om valfrihetssystem på andra områden, bl.a. lagen (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare, lagen (2010:536) om valfrihet hos Arbets- förmedlingen och lagen (2013:311) om valfrihetssystem i fråga om tjänster för elektronisk identifiering. 
  
 19kap 3 § HSL. 
  
 20Prop. 2008/09:64 Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. s. 38 f. 
  
 166 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 bedömt en liknande ordning som ett auktorisationssystem. Till- delningsbeslutet innebar i det fallet i sig ingen rätt till ersättning från den upphandlande myndigheten och utgjorde därmed inte ett offentligt kontrakt. Högsta förvaltningsdomstolen har gjort en liknande bedöm- ning för en ersättningsetablering enligt nationella taxan.21 
  
 Regeringen konstaterade nyligen avseende de svenska valfrihets- systemen att de varken är offentliga kontrakt eller tjänstekoncessioner. Som skäl för sin bedömning har regeringen anfört att valfrihets- systemen hela tiden står öppna för anslutning. Det råder därmed ingen konkurrens om vem som får ansluta sig så länge sökanden uppfyller ställda krav.22 
  
 Tillämpningen av det nya  
 LUK-direktivet 
  om tjänstekoncessioner har ännu inte ställts på sin spets i Högsta förvaltningsdomstolen eller  
 EU-domstolen. 
  
 Det kan i sammanhanget noteras att vårdgivare inte har mot- svarande rätt att ansluta sig till den nationella taxan som till ett vård- val. Regionerna/landstingen får men måste inte ingå nya sam- verkansavtal. 
  
 Oavsett om offentligt finansierade välfärdstjänster som ska utföras av privat vårdgivare faller utanför upphandlingsdirektiven, måste ett tilldelningsförfarande uppfylla grundläggande  
 EU-rättsliga 
  principer i de fall tjänsterna bedöms ha ett gränsöverskridande intresse.23 I övriga fall bör i vart fall motsvarande krav gälla som från den 1 januari 2019 regleras enligt 19 kap. LOU för tjänster i bilaga 2 a. 
  
 Det kan finnas anledning för vår utredning att återkomma till det upphandlingsrättsliga regelverket i vårt slutbetänkande. 
  
 6.2.3Nuvarande system för anslutning av privata vårdgivare till den offentligt finansierade hälso- och sjukvården 
  
 Vårdavtal eller samverkansavtal 
  
 Regionerna/landstingen har möjlighet att ansluta privata vårdgivare till det offentliga finansieringssystemet genom ett vårdavtal eller ett samverkansavtal (för utförare verksamma på nationella taxan). 
  
 21Jfr C  
 410–14; 
  RÅ 2006 ref 26. 
  
 22Prop. 2015/16:195 Nytt regelverk om upphandling, s. 23 f. 
  
 23Jfr  
 C410-14. 
  
 167 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 Vårdavtal 
  
 Ett vårdavtal ingås antingen inom ramen för ett vårdvalssystem/val- frihetssystem enligt förfarandereglerna i LOV eller efter en vanlig upphandling enligt förfarandereglerna i LOU. För alla vårdavtal råder full avtalsfrihet. I syfte att med tillgängliga resurser till- handahålla en så god och effektiv vård som möjligt för medborgarna är det den upphandlande myndigheten som bestämmer avtalsvillkoren, inklusive vilken ersättning som ska betalas. 
  
 Med vårdavtal avses i den fortsatta redogörelsen vårdavtal med stöd av LOV, om inget annat uttryckligen anges. 
  
 Samverkansavtal 
  
 Ett samverkansavtal kan ingås mellan regionen/landstinget och vårdgivaren om den senare uppfyller kraven i LOL respektive LOF. För upprättande av ett nytt samverkansavtal krävs att anslutning till vårdval inte är ett alternativ. 
  
 Högsta förvaltningsdomstolen har uttalat att ett samverkansavtal inte är ett avtal i avtalsrättslig mening utan ett beslut om att vård- givaren får erbjuda vissa vårdtjänster inom ramen för det offentliga finansieringssystemet.24 I fråga om hälso- och sjukvårdsförvaltnings handläggning av ansökningar från vårdgivare med samverkansavtal om flytt av verksamhet har JO uttalat att ett samverkansavtal rätts- ligt sett är ett avtal som sluts mellan landstinget och vårdgivaren och inte att se som ett offentligrättsligt beslut.25 
  
 Samverkansavtal innebär ingen skyldighet för vårdgivaren att därefter erbjuda vård. Möjligheten att få läkarvårdsersättning upp- hör dock om vårdgivaren inte bedriver verksamhet på heltid senast ett år efter det att verksamheten påbörjades. Vidare finns ingen garanti för att vårdgivaren kommer att få utföra vård eftersom det förutsätter att patienter väljer att söka vård hos vårdgivaren. Regionerna/landstingen ska ersätta vårdgivaren i efterhand för ersättningsgilla åtgärder. 
  
 När regioner/landsting beslutar att ingå ett samverkansavtal ska villkoren som regleras i LOL och LOF tillämpas som förutsättning 
  
 24RÅ 2006 ref. 26. 
  
 25JO:s beslut den 13 april 2015, dnr  
 681-2013. 
  
 168 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 för anslutning. Ersättningen för vården följer då den s.k. nationella taxan som regleras i tillhörande förordningar. 
  
 Vårdgivaren kan inte välja fritt 
  
 Det finns inget som rättsligt hindrar att en privat vårdgivare har både ett vårdavtal och ett samverkansavtal. På så sätt kan vårdgivaren kombinera olika avtal för olika typer av vård. Det finns även vård- givare som har fått lov att vilandeförklara ett samverkansavtal med rätt att återuppta den verksamheten när anslutningen till ett vårdval upphör. Detta regleras då frivilligt mellan parterna i samverkans- avtalet. 
  
 Det finns även privata vårdgivare som p.g.a. övergångsbestäm- melser till LOL och LOF har rätt att erbjuda vård med offentlig ersättning utan ett samverkansavtal. Enligt uppgift som framkommit under våra dialoger omfattas ungefär hälften av fysioterapeuterna och något färre läkare som får ersättning enligt nationella taxan av dessa övergångsbestämmelser. 
  
 En vårdgivare kan även ansluta sig till det offentliga systemet genom att köpa en redan pågående vårdverksamhet, s.k. ersättnings- etablering. Den nya vårdgivaren har då rätt att ingå ett eget sam- verkansavtal med regionen/landstinget såvida inte ett befintligt vårdval finns. 
  
 Privata vårdgivare som vill verka med offentlig finansiering kan däremot inte helt fritt välja avtalsform. Om en privat vårdgivare har möjlighet att ansluta sig till ett vårdvalsystem för den aktuella specialiteten/området, i aktuell region/landsting, ska denne ingå ett vårdavtal, i stället för ett samverkansavtal. Då gäller de villkor som bestämts för det aktuella vårdvalet. Enligt rättspraxis krävs att vårdgivaren vid ansökningstillfället kan erbjuda alla de vårdtjänster som krävs enligt vårdvalet, för att huvudmannen ska kunna vägra ett samverkansavtal vid en ersättningsetablering på den grunden. Regioner/landsting kan inte kräva att en vårdgivare på ett väsentligt sätt ändrar inriktning och omfattning på sin verksamhet. Om verk- samheten endast uppfyller en liten del av ett vårdval kan vårdgivaren i praktiken inte bli godkänd leverantör med vårdavtal.26 
  
 26Kammarrätten i Sundsvall dom  
 2011-06-21, 
  mål nr  
 34–11 
  (Fysioterapi); Förvaltningsrätten i Göteborg dom  
 2013-10-14, 
  mål nr  
 8543-13E 
  (Allmänmedicin) och Förvaltningsrätten i Sundsvall dom  
 2011-09-27, 
  mål nr  
 2911-10E 
  (Internmedicin). 
  
 169 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 Avtalens innehåll 
  
 Allmänna bestämmelser 
  
 Regionerna/landstingen är fortfarande huvudman för uppgifter som överlåts till annan. När skötseln av en kommunal angelägenhet27 genom avtal har lämnats över till en privat utförare, ansvarar huvud- mannen fortfarande för kvaliteten i verksamheten. Huvudmannen ansvarar därför för att verksamheten kontrolleras och följs upp. 
  
 Det innebär att regionerna/landstingen i samband med att vård- tjänster överlåts på annan är skyldiga att säkerställa att huvud- mannaansvaret uppfylls. Regionerna/landstingen måste därför ställa tillräckliga och relevanta krav i avtalen med privata vårdgivare. Regionen/landstinget ska även, genom avtal med den privata utföra- ren, tillförsäkra sig information som gör det möjligt att ge allmän- heten insyn i den verksamhet som lämnas över.28 
  
 Vårdavtal enligt LOU och LOV 
  
 I ett vårdavtal regleras förutsättningar och villkor som ska gälla för vårdgivarens verksamhet. Här råder full avtalsfrihet och ett vårdavtal kan se ut på många olika sätt. Regeringen har tidigare uttalat att det kan vara lämpligt att ett vårdavtal omfattar verksamhetsinriktning, åtaganden, former för rapportering och ersättning till vårdgivaren. I vårdavtalet bör parterna t.ex. kunna komma överens om former för kvalitetssäkring och krav på vidareutbildning. Det kan även reglera vilka möjligheter den private vårdgivaren har att delta i olika aktivi- teter inom den offentliga vården i syfte att fort- och vidareutbilda sig för att bredda och fördjupa sin kompetens. I ett vårdavtal bör också de privata vårdgivarna till viss del kunna knytas till den offentliga jourorganisationen m.m.29 
  
 27”Kommunal” avser i enligt med kommunallagen såväl kommun som landsting. 
  
 2810 kap. 9 § kommunallagen (2017:725); prop. 2013/14:118 Privata utförare av kommunal verksamhet, s. 38 och prop. 2016/17:171 En ny kommunallag, s. 421. 
  
 29Prop. 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 63; prop. 2008/09:64 Ersättnings- etablering för vissa privata vårdgivare m.m. s.  
 43–44. 
  
 170 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 Samverkansavtal 
  
 När ett samverkansavtal ingås anges villkoren för ersättning och verksamheten i övrigt i LOL och LOF, se nedan. 
  
 Inför införandet av kravet på samverkansavtal anförde regeringen att utgångspunkten för samverkansavtalet ska vara de i HSL angivna kraven på hälso- och sjukvården. Vidare att landstinget i sam- verkansavtalet inte kan ställa upp andra krav än preciseringar av vad som anges i LOL och LOF. Enligt regeringen borde ett sam- verkansavtal reglera sådant som t.ex. verksamhetens lokalisering och omfattning, läkarens uppgifter och samverkan med landstinget och andra vårdgivare samt för vilken tid avtalet gäller.30 
  
 Tilldelningsförfarandet för samverkansavtal 
  
 Vid beslut om att ingå ett nytt samverkansavtal ska regionen/lands- tinget välja att tillämpa förfarandereglerna i LOV eller 19 kap. LOU. Vid godkännande av en s.k. ersättningsetablering ska däremot sär- skilda förfaranderegler i LOL och LOF tillämpas för tilldelningen. Dessa senare regler är utformade så att tilldelningsprocessen ska präglas av öppenhet och likabehandling. De uppfyller även övriga grundläggande  
 EU-rättsliga 
  principer som ska känneteckna tilldel- ning av offentliga kontrakt. 
  
 Ersättningssystem 
  
 Varje region/landsting har egna ersättningsystem och ersättnings- nivåer för sina valfrihetssystem, samt för vård upphandlad enligt LOU. Villkoren för ersättning varierar därför mellan olika regio- ner/landsting. 
  
 Ersättning för vård enligt LOL och LOF utgår i stället enligt en bestämd nationell taxa och regleras i tillhörande förordningar. Ersättningens storlek baseras på regelbundna förhandlingar mellan SKL å ena sidan och Sveriges Läkarförbund respektive Fysiotera- peuterna å andra sidan. Den nationella taxan ger ersättning per åtgärd upp till ett visst ersättningstak. 
  
 30Prop. 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m., s.  
 17–19. 
  
 171 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att se över om regleringen av läkarvårdsersättning och ersättning för fysioterapi är ändamålsenlig. Vid sin översyn kom myndigheten fram till att reglerna behöver ändras.31 
  
 Villkor för ersättning 
  
 Vårdavtal 
  
 Alla vårdgivare som ansöker om anslutning till ett vårdval ska god- kännas av regionerna/landstingen förutsatt att vårdgivaren uppfyller alla uppställda villkor. Dessa villkor fastställer regionerna/lands- tingen själva. 
  
 Samverkansavtal 
  
 För vårdgivare på nationella taxan regleras villkoren för ersättning i  
 7–10 
  §§ LOL och  
 7–10 
  §§ LOF. I första hand krävs normalt ett samverkansavtal. För att kunna få ett samverkansavtal ska en läkare ha specialistkompetens och bedriva verksamhet inom en viss specia- litet för enskilda patienter. En fysioterapeut ska ha legitimation. Verksamheten ska med vissa undantag bedrivas på heltid. Vård- givaren får inte vara anställd inom någon region/landstings hälso- och sjukvård. Ersättning får däremot lämnas om yrkesutövaren är tjänstledig från region/landsting eller är vikarie för en annan läkare eller fysioterapeut. Det är möjligt att i vissa situationer arbeta deltid. Som giltiga anledningar till deltidsarbete anges sjukdom, ledighet för vård av barn, förestående ålderspensionering, vidareutbildning och forskning inom yrkesområdet, politisk eller fackligt uppdrag eller annat liknande skäl. Därutöver kan även semester utgöra giltig anledning till att vårdgivaren är helt eller delvis förhindrad att bedriva sin verksamhet på heltid. I det senare fallet finns möjlighet att ta in en vikarie under frånvaron. Undantagen från heltidskravet möjliggör t.ex. nedtrappning av arbetstiden inför ålderspension. Ersättning lämnas inte för verksamhet inom företagshälsovård eller elevhälsan. 
  
 31Socialstyrelsen, Uppdrag om läkarvårdsersättning och ersättning för fysioterapi, 2018. 
  
 172 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 Av 2 § LOL och 2 § LOF framgår att vård och fysioterapeutisk behandling får ges till den som är bosatt i Sverige om inget annat är särskilt föreskrivet. Vård ska även erbjudas EU och EES medborgare i enlighet med Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygg- hetssystemen). 
  
 Av övergångsbestämmelser i LOL och LOF följer att de vård- givare som vid utgången av år 1993 var anslutna till läkarvårdstaxan respektive behandlingstaxan hos Försäkringskassan har rätt till ersättning för sin verksamhet enligt nämnda lagar utan samverkans- avtal och oavsett om de uppfyller i lagarna angivna krav för ersätt- ning. Samlad uppgift om hur många i dag verksamma som omfattas av dessa övergångsregler saknas såvitt utredningen känner till. För etableringar som skett efter år 1994 krävs att den privata vårdgivaren uppfyller de i lagarna angivna villkoren. 
  
 Samverkan 
  
 Vid planeringen av hälso- och sjukvården ska regionerna/lands- tingen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vård- givare. I planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska regionerna/landstingen samverka med bl.a. vårdgivare.32 
  
 Enligt 14 § LOL och 14 § LOF är privata vårdgivare skyldiga att samverka med andra inom vård och rehabiliteringsområdet. Reger- ingen har möjlighet att vid behov ta fram verkställighetsföreskrifter om samverkan. Några sådana finns ännu inte. 
  
 Uppföljning 
  
 Det ankommer på regioner/landsting, som huvudmän för hälso- och sjukvård, att följa upp hur de offentliga medlen används och att kon- trollera att vårdgivare efterlever de krav som följer av avtal med privata utförare. Den exakta omfattningen av kontrollen kan variera mellan olika områden, men huvudmannaskapet innebär att regionen/lands- tinget alltid måste utöva någon form av kontroll för att kunna uppfylla sina skyldigheter som huvudman. 
  
 327 kap. 2 § och 7 § HSL. 
  
 173 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 I 26 § LOL och 25 § LOF regleras en skyldighet för privata vårdgivare att medverka till att den egna verksamheten kan följas upp och utvärderas av regionen/landstinget. Uppgifter om mottagningens personal och medicintekniska utrustning, utförda vårdåtgärder och antalet patientbesök ska årligen rapporteras till regionen/landstinget. På begäran av landstinget ska en läkare eller fysioterapeut visa upp patientjournal och visst övrigt material som behövs för kontroll av begärd ersättning. På så vis kan regionerna/landstingen verifiera att besöken har ägt rum och att vidtagna åtgärder stämmer överens med den ersättning som begärts. De identifierbara patientuppgifterna gör det också möjligt att följa upp hela vårdprocesser. 
  
 Därutöver ansvarar varje vårdgivare för att planera, leda och kontrollera sin verksamhet på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls.33 Alla vårdgivare är skyldiga att ha ett kvalitets- och ledningssystem.34 
  
 Alla vårdgivare, både offentliga och privata, är även skyldiga att rapportera in uppgifter i nationella hälsodataregister och döds- orsaksregistret.35 Det finns även möjlighet att rapportera in upp- gifter i ett flertal nationella kvalitetsregister. De är viktiga förut- sättningar för forskning och uppföljning samt öppna jämförelser av hälso- och sjukvården på nationell nivå. 
  
 Såväl offentliga som privata utförare ska vara anmälda som vård- givare till vårdgivarregistret hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO ska föra register över de aktörer som har anmält att de ska bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet.36 IVO är ansvarig för tillsyn av anmälda verksamheter. Tillsynen kan innebära kontroll av om en verksamhet lever upp till de lagar och regler som gäller för verksamheten. IVO:s tillsyn av enskilda utförare/vårdgivare kan ske såväl egeninitierat som med anledning av anmälningar från enskilda individer. 
  
 333 kap. 1 § patientsäkerhetslag (2010:659 PSL). 
  
 34Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9), om ledningssystem för syste- matiskt kvalitetsarbete. 
  
 356 § lagen (1998:543) om hälsodataregister. 
  
 362 kap. 4 § PSL. 
  
 174 
  
 6.3Varför behövs en översyn? 
  
 Tabell 6.1 
  
 Aktörernas egna problembeskrivningar1 
  
 Område 
  
 Fysioterapeuterna 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting 
  
 Sveriges Läkarförbund 
  
 1. Uppdragets avgränsning i För patienter med ett stort vårdbehov är 
  
 Det finns sedan länge kritik mot att nuvarande 
  
 En god kontinuitet är kanske den enskilt 
  
 tid (livslångt) 
  
 långsiktighet viktigt. Det möjliggör ett 
  
 reglering inte uppfyller de krav som ställs i fördrag 
  
 viktigaste kvalitetsfaktorn. Det är därför 
  
 fungerande interprofessionellt arbete 
  
 och direktiv från EU. Kritiken avser att tidsbegräns- 
  
 avgörande att det finns förutsättningar att 
  
 kring patienten och bidrar bl.a. till att 
  
 ning saknas. Det strider mot de utgångspunkter om 
  
 bygga en god och långvarig patientrelation. 
  
 vårdgivarna kan skapa betydelsefulla 
  
 en rättvis och lika behandling av privata aktörer 
  
 I glesbygd är det viktigt att ha specialister 
  
 nätverk. Med långa avtalstider ökar 
  
 som ligger till grund för offentlig upphandling. 
  
 med en bas i öppen specialiserad vård som 
  
 tryggheten hos vårdgivaren som kan ta en 
  
 Vid ersättningsetablering får den som betalar 
  
 blir kvar på orten. Korta kontrakt som när som 
  
 större ekonomisk risk och därigenom 
  
 mest för en mottagning till säljaren teckna avtal 
  
 helst kan avslutas är därför skadliga. Det är 
  
 satsa på t.ex. kompetensutveckling och 
  
 med regionerna som sedan gäller hela livet. Det 
  
 också viktigt att enskilda vårdgivare har 
  
 materiella investeringar. 
  
 finns ingen möjlighet till öppen konkurrens mer 
  
 möjlighet att arbeta så länge de önskar. En 
  
 än vid detta försäljningstillfälle. Att endast priset 
  
 annan för kontinuiteten viktig aspekt är att det 
  
 är avgörande vid en överlåtelse skapar inte heller 
  
 ska vara lätt att överlåta en etablering. 
  
 förutsättningar för en behovsstyrd hälso- och 
  
 sjukvård. 
  
 Med anledning av ett antal rättsfall finns det i dag små möjligheter att neka ersättnings- etablering med hänvisning till befintliga vård- valssystem. 
  
 1Som uppföljning till en gemensam workshop har utredningen, utifrån fyra fastslagna rubriker, ombett aktörerna att formulera egna problembeskrivningar i förhållande till nuvarande system. 
  
 175 
  
 2019:29 SOU 
  
 ... om lagen och läkevårdsersättning om lagen enligt bedrivs som Verksamheter 
  
 176 
  
 bedrivs som Verksamheter 
  
 2. Planeringsförutsättningar, 
  
 Landstingen/regionerna har full insyn i 
  
 inklusive kompetens- 
  
 kvalitets- och ledningssystem och kan 
  
 försörjning 
  
 därigenom få en god uppfattning om 
  
 vårdens kvalitet. Om landstinget/regionen 
  
 vill påverka utbudet i vilken vård som ges 
  
 bör landstingen/ regionerna ge högre 
  
 ersättning för verksamhet inom områden 
  
 där det råder brist på utförare. Systemet 
  
 har stora brister vad gäller möjligheterna 
  
 till forskning och utveckling då kombi- 
  
 nerade tjänster inte finns, handledning 
  
 inte kan ges och  
 VFU-platser 
  saknas. 
  
 Systemet har många otydliga och motsägelsefulla komponenter inbyggda. Staten är ägare av syste- met och regelverket medan regionerna är satta att betala ut ersättningen utan större möjlighet till påverkan av innehållet. Det finns inget utrymme att avsluta en etablering pga. Kvalitetsbrister. Sanktionsmöjligheter, möjlighet att kontrollera ersättning och kvalitetsuppföljning är minimala. Detta skapar sammantaget administrativt mer- arbete, stora svårigheter att styra insatser och resurser efter behov, risk för patientsäkerheten och för fusk och oegentligheter. 
  
 Regionerna har heller ingen möjlighet att, som med  
 LOU-upphandlad 
  verksamhet eller i vårdval enligt LOV, tydliggöra vad vårdgivaren ska erbjuda, ersättningsnivå, omfattning av kostnadsansvar och avtalsperiod. Flexibilitet kring heltidskrav, möjlighet till anställning i någon regions hälso- och sjukvård, möjlighet till ersättning för digitala kontakter kommer ofta upp i olika sammanhang. Den typen av frågor blir utifrån detta perspektiv irrelevanta då de utgår från det nuvarande lag- styrda systemet. Den här sortens flexibla lösningar skulle snarare kunna diskuteras och utvecklas i samband med en integrering av systemet med övrig hälso- och sjukvård. 
  
 Specialister med bas i öppen specialiserad vård är en förutsättning för en god kontinui- tet och stärker rimligtvis landstingens/ regionernas planeringsförutsättningar. Det är inte troligt att ett landsting/region plötsligt skulle behöva minska en specialitet i en sådan omfattning att ett fungerande öppenvårds- system skulle vara ett hinder. En ökad statlig styrning och därmed en mindre variation i landstingens styrning ger en stabil verksam- het som är av största vikt för patienternas trygghet och tillgänglighet. För att upprätt- hålla kompetens bör en vårdgivare kunna verka inom både öppen specialistvård och sjukhusbunden vård- och jourverksamhet. En rimlig ersättningsnivå främjar också att den öppna specialiserade vården bidrar med utbildning av vårdpersonal. 
  
 ... om lagen och läkevårdsersättning om lagen enligt 
  
 2019:29 SOU 
  
 3. Ersättningsfrågan 
  
 Dagens ersättningssystem är inte ända- 
  
 målsenligt. Reglerna om arvodesnivåer och 
  
 fördelningen mellan arvodesnivåerna gör 
  
 att fysioterapeuterna endast kan använda 
  
 sin specialistkunskap för patienter som 
  
 kräver mer avancerad fysioterapi under en 
  
 begränsad del av sin arbetstid, detta trots 
  
 att patienterna har stora behov. 
  
 I en  
 LOU-upphandling 
  avgörs ersättningsnivån antingen i förväg av regionen (kvalitetsupphand- ling) eller vid urval av anbud. I ett  
 LOV-system 
  fastställs ersättningen av regionen och kan också justeras fortlöpande av regionen. I  
 taxe-systemet 
  är SKL, läkarförbundet och fysioterapeuterna satta att förhandla om ersättningsnivåerna, med begränsade möjligheter att i förhandlingarna justera innehållet. Systemet är uppbyggt kring detaljerade prissatta åtgärder och tidsgränser vilket inte främjar en modern flödesbaserad, patientfokuserad och patientsäker vård. 
  
 I primärvården talar det mesta för ett system med en kapitering som bas och därutöver ersättning för besök och åtgärd. Individersätt- ningen bör kunna variera beroende på ålders- sammansättning och socioekonomiska för- hållanden. För övrig öppen specialiserad vård bör grunden i stället vara besöksersättning med extra ersättning för mer omfattande åtgärder. Ersättningsprinciperna ska vara nationella och fastställas centralt i samverkan mellan profession och huvudmän. I glesbygd, socialt utsatta områden och landsbygds- områden måste ersättningssystemen kompen- sera för specifika faktorer. 
  
 2019:29 SOU 
  
 som Verksamheter 
  
 4. Placering/ geografisk 
  
 Med nuvarande system är fysioterapeuten 
  
 etablering 
  
 låst till den plats som gällde när denne 
  
 förvärvade sin etablering. Fysioterapeuten 
  
 får många gånger inte flytta till en mer 
  
 ändamålsenlig lokal eller till områden där 
  
 fler patienter finns. 
  
 Ien  
 LOU-upphandling 
  kan regionen bestämma innehållet i uppdraget och var en leveran- tör/mottagning ska vara placerad geografiskt. I ett  
 LOV-system 
  avgörs den geografiska place- ringen av utföraren men beställaren styr över innehållet i uppdraget. I  
 taxe-systemet 
  har vård- givarna en gång själva valt inriktning på och geografisk placering av verksamheten. Detta skapar svåra planeringsförutsättningar för beställaren där möjligheterna att ur ett patient- perspektiv främja en jämlik vård försvåras. 
  
 En fri etablering ökar utbudet och valfriheten. Ur ett jämlikhetsperspektiv är det avgörande att kunna styra utbudet av vården utifrån behov. Landstingen kan genom sina ersätt- ningsnivåer styra vården till de områden som man anser viktigast och staten bör kompensera de landsting som har större kostnader. Det är alltså inte genom förbud som man bör styra. 
  
 läkevårdsersättning om lagen enligt bedrivs 
  
 177 
  
 ... om lagen och 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 6.3.1Planeringen av hälso- och sjukvårdsutbudet och dess kostnader 
  
 Regionerna/landstingen är ansvariga för att planera vilka hälso- och sjukvårdstjänster som behövs i regionen/landstinget. Regionen/lands- tinget kan välja att erbjuda tjänsterna i egen regi eller att överlåta upp- giften till privata vårdgivare. Inom sin primärvård är regionerna/lands- tingen skyldiga att inrätta valfrihetssystem. 
  
 Regionerna/landstingen är däremot inte skyldiga att ingå sam- verkansavtal och incitamenten för dem att ansluta nya utförare på nationella taxan upplevs som små. Ett skäl till det är att det inte finns lika stor möjlighet att påverka vårdens innehåll och struktur som om ett vårdavtal ingås. Med vårdvalssystemen kan regionerna/lands- tingen i större utsträckning styra kostnaderna för vården. 
  
 Att samverkansavtalen inte kan sägas upp av regionerna/lands- tingen om vårdgivare brister i kvalitet eller missbrukar ersättnings- systemet anses vara en generell brist. Om villkoren i LOL och LOF inte längre är uppfyllda bör regionerna/landstingen i och för sig kunna vägra fortsatta utbetalningar. Det finns dock inga tydliga regler i dessa lagar om ett samverkansavtalen kan sägas upp eller om när utbetalning kan vägras. 
  
 6.3.2Parallella system bör komplettera, inte konkurrera med varandra 
  
 En fördel med två parallella system skulle kunna vara att de kom- pletterar varandra för att möta olika behov hos medborgarna. 
  
 Konkurrensverket har tidigare lyft fram en gränsdragnings- problematik inom primärvården mellan valfrihetssystemen och taxe- systemet som behöver lösas för att systemen ska kunna fungera tillsammans på ett ändamålsenligt sätt. Regionerna/landstingen har påpekat att de vid utformningen av sina valfrihetssystem måste beakta taxesystemet vilket leder till att vårdvalen inte kan utformas på ett optimalt sätt.1 
  
 Kritiken aktualiseras bl.a. vid ersättningsetableringar för läkare inom primärvården. Sannolikt på grund av det obligatoriska kravet på vårdval och primärvårdens breda uppdrag. Av rättspraxis följer att 
  
 37Konkurrensverket, Rapport, 2010:3 Uppföljning av vårdval i primärvården. Valfrihet, mång- fald och etableringsförutsättningar. Slutrapport, 2010, s. 123. 
  
 178 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 vårdgivarens aktuella verksamhet måste kunna godkännas som vårdvalsleverantör för att regionerna/landstingen ska kunna vägra en ersättningsetablering. Små aktörer kan sällan uppfylla omfattande vårdvalsuppdrag. Det innebär att samverkansavtal kan behöva ingås även för delar som ingår i ett vårdval. På så sätt konkurrerar vård- givare med samma tjänsteutbud fast på olika villkor. Samtidigt är det bäst för patienten att dess valda utförare, särskilt inom vårdvalet primärvård, har tillgång till så många basala hälso- och sjukvårds- tjänster som möjligt. 
  
 På andra specialistområden än primärvården bör vårdval- i de fall sådana finns – i större utsträckning kunna rymma hela vårdgivarens verksamhet. Det bör därmed inte vara lika vanligt att vårdgivare konkurrerar på olika villkor i dessa fall. 
  
 Nuvarande nationella taxesystem har sin grund i ett taxesystem från  
 1970-talet, 
  som först omfattade läkare och sedan 1976 även fysioterapeuter (då sjukgymnaster). När läkartaxan sågs över på  
 1990-talet 
  fanns inte skäl att utvidga antalet specialiteter. Sedan dess har andra kompetenser och professioner fått en tydligare och ofta självständigare roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Det finns i dag bristande tillgång till vissa kompetenser i systemet, vars tillgång kan behöva stimuleras. Mot den bakgrunden kan det finnas anledning att se över om det även andra professioner och specialiteter bör ha möjlighet att som egenföretagare ansluta sig till det offentliga ersätt- ningsystemet. 
  
 6.3.3Anslutningsförfarandet 
  
 Samtliga berörda aktörer upplever att förfarandet vid beslut om att ingå nya samverkansavtal är oklart. Enligt LOL och LOF ska LOV eller LOU tillämpas, men berörda parter bedömer dem som svåra att tillämpa och enligt uppgift till utredningen känner man inte till något tillfälle då LOV eller LOU faktiskt tillämpats i detta avseende. Det innebär att det inte går att säkerställa att grundläggande  
 EU-rättsliga 
  principer beaktas vid beslut om att ingå nya samverkansavtal, för- utom såvitt avser ersättningsetableringar. 
  
 De vårdgivare som omfattas av övergångsbestämmelser eller har vilande sådana samverkansavtal som beslutats före den 1 januari 2009 har inte heller konkurrensutsatts. 
  
 179 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 6.3.4Uppföljning av kvalitet och kostnader 
  
 Eftersom regionerna/landstingen ansvarar för att planera och finan- siera sin hälso- och sjukvård måste de kunna följa upp vården ur såväl ekonomisk som medicinsk synpunkt. Regionerna/landstingen måste kunna försäkra sig om att vården bedrivs på ett tillfreds- ställande sätt avseende kostnader, effektivitet, säkerhet och kvalitet. Detta är viktigt inte bara för enskilda åtgärder utan blir också allt viktigare vad gäller hela vårdkedjor, processer och patientgrupper. 
  
 Regionerna/landstingen anser sig sakna verktyg för att få den information som de behöver för att kunna följa upp verksamheten ur kvalitets- och ekonomihänsyn. När fel och brister konstateras saknas rättsliga påtryckningsmöjligheter och sanktioner. T.ex. före- läggande, hot om vite eller uppsägning av avtal m.m. mot vårdgivare som missköter sig, inte samverkar eller inte medverkar i tillräcklig utsträckning. Regioner/landsting har bedömt att regelverket inte heller ger tillräckligt stöd för att stoppa utbetalning av ersättning förutom i fall då grundläggande rätt till ersättning enligt lagarna inte längre föreligger. 
  
 Privata vårdgivare upplever å sin sida att de inte bereds tillgång till regionerna/landstingens kvalitetssystem och att regioner/lands- ting begär att vårdgivarna ska medverka i uppföljning av andra, ytter- ligare, aspekter än de som regleras i LOL och LOF. Regioner/lands- ting kan ha olika systemlösningar för regional uppföljning. För små vårdgivare kan det bli svårt och dyrt att skaffa egna system som fungerar med regionerna/landstingens och omfattande medicinska revisioner upplevs som svårhanterliga och tidskrävande för verksam- heten. Man uppfattar också att regioner/landsting visar en brist på förtroende för vårdgivarna, och poängterar från berörda professions- föreningar att skulle oegentligheter förkomma inom några enstaka verksamheter är man lika intresserad som regioner/landsting av att komma tillrätta med det. Man efterfrågar en mer tillitsbaserad styr- ning från regioner/landsting. 
  
 180 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 6.3.5Samverkan och integrering 
  
 Eftersom driftsformen med nationell taxa innebär att vårdgivaren ofta verkar ensam eller på en mindre uniprofessionell enhet krävs samverkan med andra för att kunna erbjuda ytterligare kompetenser som kan behövas för att motsvara patientens behov. 
  
 Privata vårdgivare upplever att de inte bereds möjlighet att integreras i övriga hälso- och sjukvårdssystemet och att de inte heller ges möjlighet att bidra med utbildning- och forskningsinsatser för övriga hälso- och sjukvården. Privata vårdgivare behöver få möjlig- het att integreras i den övriga hälso- och sjukvården så att de dels kan utveckla sin kompetens dels bidra till att utveckla övriga hälso- och sjukvården. En restriktiv tillämpning av reglerna om vikarie 
  
 m.m.har gjort det svårt för privata vårdgivare att fort- och vidare- utbilda sig. 
  
 Regionerna/landstingen upplever att det är svårt att integrera enstaka privata aktörer med övriga vården med nuvarande utform- ningen av systemen. 
  
 6.3.6Ersättningssystemen 
  
 Privata vårdgivare som ersätts enligt nationella taxan anser att för- teckningen över ersättningsgilla åtgärder inte är anpassad till den medicinska utvecklingen. Flera åtgärder som numera kan utföras, och utförs, utanför sjukhus finns inte med. Förteckningen mot- verkar därför den tänkta förflyttningen av vården ut från sjukhusen. Fysioterapeuter på taxan upplever vidare att utformningen avseende särskilt arvode, och begränsningarna i hur det kan tillämpas, ej är anpassad för en modern hälso- och sjukvård. 
  
 Små vårdgivare uppfyller sällan ett helt åtagande i ett vårdval. Det kan därför finnas taxevårdgivare som erbjuder vissa tjänster som också ryms i ett vårdval. Att privata vårdgivare har rätt till olika ersättningsnivåer i vårdvalet och nationella taxan upplevs som orättvist och kan bidra till snedvriden konkurrens. I de fall då ersättningen enligt nationella taxan är högre än vad privata vård- givare kan få i regionerna/landstingens ersättningsystem kan det stimulerar en efterfrågan att vara aktiv med den högre ersättningen. 
  
 Ersättningen inom valfrihetssystemen har även kritiserats för att vara för låg i förhållande till omkostnaderna. Det försvårar framför 
  
 181 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 allt för små aktörer att överleva, och gör att vårdval inte upplevs som ett alternativ för de som är verksamma på taxan. 
  
 6.4Utgångspunkter för utredningens fortsatta överväganden 
  
 6.4.1Allmänna utgångspunkter 
  
 Syftet med införandet av valfrihetssystem och LOL och LOF är att öka enskildas valfrihet och tillgängligheten i vården. För det krävs en mångfald av vårdgivare inom välfärdssektorn. LOL och LOF syftar framför allt till att möjliggöra även för mindre aktörer att konkurrera inom hälso- och sjukvården. 
  
 Som utredningen tidigare har beskrivit har hälso- och sjukvården under lång tid organiserats med utgångspunkt i hälso- och sjuk- vårdens traditionella strukturer och särintressen. Framtidens hälso- och sjukvård måste i stället utgå från patient- och brukarperspek- tivet. För patienter, brukares och närståendes del är det centralt att vården ges med hög kvalitet, är tillgänglig och samordnad, med utgångspunkt i varje individs särskilda behov och önskemål om delaktighet. 
  
 Vår utredning har i uppdrag att föreslå hur privata vårdgivare som i dag verkar på nationella taxan kan integreras med övriga hälso- och sjukvården. Förslagen ska ta utgångspunkt i de förslag vi i övrigt lämnar om hur framtidens hälso- och sjukvård bör vara strukturerad. 
  
 Målbilden för vårt arbete har successivt fördjupats i takt med att 
  
 vitagit vårt uppdrag vidare. Utgångspunkten för vårt fortsatta arbete är framför allt behovet av en strukturerad samverkan som utifrån individens behov resulterar i en samordnad vård och omsorg för varje patient och brukare. Systemet behöver utformas med utgångs- punkt i de patienter och brukare som har störst behov av sam- ordning. Den medicinska utvecklingen tillsammans med utveck- lingen av hälso- och sjukvårdssystemet har medfört att många i dag har behov av insatser från flera olika aktörer för flera olika åkommor. Samverkan mellan hälso- och sjukvårdens olika aktörer är därför central för att möta befolkningens hälso- och sjukvårdsbehov. 
  
 Det innebär att det behövs en ökad samverkan mellan sjukhus- vård och övrig vård, mellan huvudmän och mellan vårdgivare. Att skapa ett system som underlättar sådan samverkan är därför en 
  
 182 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 grundläggande förutsättning, även i utredningens arbete med natio- nella taxan. 
  
 Vi måste också beakta behovet av kompetensförsörjning och bemanning i hälso- och sjukvårdssektorn. Att behålla och rekrytera medarbetare är kanske vår största utmaning för framtiden. Vi har inte råd att ställa kompetenser och professioner som vill verka i framtidens hälso- och sjukvård utanför systemet. Vi behöver i stället hitta incitament och förutsättningar för de aktörer som vill med- verka i systemet, med patienternas bästa för ögonen, att göra det. 
  
 Vår utrednings kommande förslag behöver dels beakta den kritik som hittills framförts mot nuvarande system men även skapa ett system där patient och brukare är navet runt vilken  
 hälso-och 
  sjuk- vården samordnas. Det är inte självklart att det kan göras och sam- tidigt tillmötesgå alla enskilda önskemål från huvudmän och vård- givare. Det blir en avvägning mellan olika perspektiv, där patient- perspektivet som alltid måste sättas i första rummet. 
  
 6.4.2Tidigare förslag rörande nationella taxan 
  
 Regeringens målsättning har under lång tid varit att öka mångfalden inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården och därmed bidra till en större valfrihet för enskilda. Man har velat möjliggöra även för små aktörer att konkurrera om den offentliga finansier- ingen. 
  
 Regelverket i LOL och LOF har setts över vid flera tillfällen. Som en åtgärd för att underlätta för mindre aktörer att etablera sig infördes år 2009 regler om s.k. ersättningsetablering. Avsikten var redan då att nationella taxan skulle ersättas med ett nytt system som underlättar för mindre vårdgivare att på lika villkor konkurrera med de stora och/eller offentliga aktörerna. Parallellt med det lagstiftnings- förslaget pågick utredningen om införande av vårdval i Sverige.2 
  
 Valfrihetssystemens förenlighet med  
 EU-rätten 
  har nyligen över- vägts. Regeringen kom då fram till att valfrihetssystemen är förenliga med  
 EU-rätten.3 
  
 38Jfr prop. 2008/09:64 Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m., s. 49. 
  
 39Prop. 2017/18:158 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upphandling inom välfärden; prop. 2017/18:159 Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom socialtjänsten, assistans- ersättningen och skollagsreglerad verksamhet. 
  
 183 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningen om patientens rätt, år 2009 
  
 Utredningen om patientens rätt, som lämnade förslag om regio- ner/landstings skyldighet att inrätta vårdval inom primärvården, hade likt vår utredning även i uppdrag att ta fram ett nytt system som reglerade förutsättningarna för privata vårdgivare att verka i regionerna/landstingens öppna hälso- och sjukvård utanför primär- vården. Den utredningen presenterade tre alternativa lösningar på hur dessa vårdgivare kan integreras i hälso- och sjukvårdssystemet. Samtliga innebar att LOL och LOF skulle ersättas med andra regleringar. 
  
 Ett första alternativ var att ersätta LOL och LOF med ett nytt reviderat ersättningssystem. I det nya systemet skulle villkoren för etablering vara nationella, med utrymme för ytterligare regionala villkor. I ett andra alternativ föreslogs en ny ersättningsmodell kopplad till LOU och LOV. Upphandlingssystemet skulle kunna vara antingen regionalt eller nationellt. Ett tredje alternativ var att ersätta LOL och LOF med ett nationellt auktorisationssystem för vårdgivare, dvs. någon form av nationellt tillståndsförfarande. Den utredningen föreslog slutligen en ny etableringsplattform vid sidan av LOU och LOV, genom en ny lag om vårdgivaretablering (LOVE). De nya reglerna byggde på ett samspel mellan regio- nerna/landstingens planeringsansvar, vårdgivarnas initiativ och en nationell plattform. Avsikten med anslutningsformen var att till- varata entreprenörskap och nytänkande och därigenom stimulera utvecklingen mot en ökad mångfald inom denna del av hälso- och sjukvården. Förslagen var vidare utformade så att de skulle ge bättre förutsättningar för en ökad integrering mellan olika vårdgivare. Vårdgivare skulle oavsett driftsform verka i ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem. Den utredningen presenterade även en alter- nativ ersättningsmodell, även den grundad på någon form av nationell auktorisation.4 
  
 Beredningsarbetet på regeringskansliet slutade med att LOVE aldrig genomfördes och inte heller något av de andra alternativen. I väntan på ett nytt ersättningssystem infördes nya regler om ersätt- ningsetablering i LOL och LOF. Samtidigt säkerställdes att bestäm- melserna stämde överens med  
 EU-rätten.5 
  
 40SOU 2009:84 Regler för etablering av vårdgivare. 
  
 41Prop. 2008/09:64 Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. s. 49. 
  
 184 
  
 SOU 2019:29 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 Walker utredning, år 2012 
  
 Regeringens särskilda utredare Everett såg år 2012 åter över LOL och LOF och den nationella taxan. Framför allt med anledning av tidigare kritik från  
 EU-kommissionen 
  om att tilldelningsför- farandet vid samverkansavtal stod i strid med  
 EU-rätten. 
  Utredaren lyfte i sin slutrapport fram ytterligare brister i systemet som på- verkar patienten på ett negativt sätt. 
  
 En brist som lyftes fram var att ingen samordnar patientens vård i vårdprocesser samt att det är svårt att arbete i team. Det saknas även öppna kvalitetsjämförelser. Bortsett från det verkar patienterna enligt patientföreningar vara nöjda med den vård de fått av taxe- vårdgivare. Det som patienter lyfter som särskilt positivt är att de har möjlighet att själva välja en specialistkompetens som de upp- fattar kan möta deras specifika behov. De som är kroniskt sjuka uppskattar även kontinuiteten i sin läkare eller fysioterapeut. 
  
 Vårdgivare lyfte fram egen kritik mot systemet, bl.a. att heltids- kravet motverkar utbytet mellan öppen och sluten vård, offentlig och privat verksamhet samt utbildning och forskning. 
  
 Från regionerna/landstingens sida lyftes att det är svårt att ta det samlade planerings- och uppföljningsansvaret för taxevårdgivare. 
  
 Utredaren kritiserade även att systemet med en nationell taxa bryter den normala ansvars- och rollfördelningen mellan stat och regioner/landsting. Hon föreslog därför att nationella taxan skulle avvecklas.6 Förslagen genomfördes aldrig. Sedan år 2016 ska för- farandena i LOV eller LOV tillämpas när samverkansavtal ingås. 
  
 Regeringskansliets promemoria, Ds 2018:31 
  
 I en promemoria från regeringskansliet från år 2018 föreslås en rad ändringar i LOL och LOF i syfte att komma till rätta med några av de problem som identifierats. Förslagen innebär bl.a. att nuvarande bestämmelser om vårdgivarens medverkan till uppföljning och utvärdering förstärks. Det föreslås även en skyldighet för vårdgivare att lämna ut patientjournaler som underlag för regionerna/lands- tingens uppföljning. Regionen/landstingen föreslås även få ytter- ligare utredningsverktyg, såsom inspektioner i lokaler och andra utrymmen samt en möjlighet att utfärda förelägganden vid vite. Den 
  
 Smith AB, Nationell taxa – slutredovisning av uppdrag,  
 2012-11-06. 
  
 185 
  
 Verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om… 
  
 SOU 2019:29 
  
 vårdgivare som inte följer ett föreläggande ska kunna få sin utbetal- ning av ersättningar stoppad tills vidare. Beslut om förelägganden ska enligt förslagen kunna överklagas. 
  
 I promemorian klargörs samtidigt att nuvarande ordning, för bestämmande av ersättning, som innebär att regeringen beslutar om ersättningsnivåer och belopp, på sikt bör upphöra och ersättas med en annan ordning. Förslagen bereds för närvarande inom regerings- kansliet. 
  
 6.5Dialogfrågor 
  
 •Behöver olika professioner eller specialister olika förutsätt- ningar för att ansluta sig till offentlig finansiering? 
  
 •Vad är de största hindren för att läkare och fysioterapeuter på taxan ska kunna integreras fullt ut med övrig hälso- och sjuk- vård? 
  
 186 
  
 7Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och bygga funktionsförmåga 
  
 7.1Övergripande iakttagelser 
  
 7.1.1Utredningens utgångspunkter 
  
 Enligt svensk grundlag ska det allmänna verka för goda förutsätt- ningar för hälsa.1 Hälsa brukar definieras som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, och inte endast frånvaro av sjukdom eller skada.2 Det kräver därmed åtgärder från flera av samhällets sektorer, varav en central sektor är hälso- och sjukvården. 
  
 Fram till 1983 omfattade den svenska lagstiftningen i denna sektor dock enbart sjukvården, med fokus på sjukhusen. Landsting arbetade visserligen tidigare i viss utsträckning frivilligt med före- byggande arbete, men först 1983 fick vi vår första hälso- och sjuk- vårdslag (se även kap. 2 för historik). Landstingen fick då ett lag- reglerat uppdrag att arbeta förebyggande;3 utöver att erbjuda sjuk- vård ålades de att förebygga ohälsa hos befolkningen, genom insatser riktade såväl mot människorna som miljön. 
  
 Som utredningen beskrivit i tidigare delbetänkanden gör vi bedöm- ningen att fokus på hur vi kan stärka hälsa, inte bara behandla sjukdom, är helt avgörande för att vi ska klara av att möta framtidens hälsoutmaningar och vårdbehov i befolkningen. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar, minska 
  
 11 kap. 2 § andra stycket regeringsformen (1974:152). 
  
 2Jfr WHO:s definition ”Health is a state of complete physical, mental and social  
 well-being 
  and not merely the absence of disease or infirmity.” 
  
 31 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 
  
 187 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 risken för återinsjuknande och skapa eller återskapa funktionsförmåga kan såväl mänskligt lidande undvikas som den begränsade gemen- samma resursen användas mer effektivt. Detta reflekteras bl.a. i utredningens förslag till nationellt uppdrag för primärvården, vilket pekar ut att såväl förebyggande som rehabiliterade insatser är en central del av primärvårdens uppdrag. Såväl somatisk som psykisk ohälsa omfattas. 
  
 Givet dess avgörande betydelse för utvecklingen av en god och nära vård kommer vi i detta kapitel att ytterligare fördjupa oss i hälso- och sjukvårdens roll i framför allt prevention, rehabilitering och habilitering. Vi gör i det följande inte anspråk på att ge en hel- täckande beskrivning av dessa områden eller pågående initiativ och satsningar inom dem, utan begränsar oss till sådant som anknyter till våra tidigare eller kommande förslag. Vi redovisar även några av de medskick vi fått till oss i dialog med vårdens olika aktörer och som vi uppfattar är av generellt värde att belysa. 
  
 7.1.2Prevention, habilitering och rehabilitering – centrala begrepp 
  
 Med hälsofrämjande arbete avses åtgärder för att stärka eller bibehålla människors fysiska, psykiska och sociala välbefinnande. När det gäller förebyggande eller prevention talar man vanligen om tre olika nivåer; primär, sekundär och tertiär prevention: 
  
 •Med primärprevention avses förebyggande åtgärder för att för- hindra uppkomst av sjukdomar, skador eller problem. De kan användas inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst och kan vara riktade till individer (t.ex. rökslut), grupper (rökslut i grupp) eller samhällsstrukturer (rökförbud i vissa miljöer). Vaccination är en form av primärprevention, liksom fallprevention och olika typer av profylax, t.ex. avseende trycksår, antibiotika och karies- profylax. 
  
 •Med sekundärprevention avses förebyggande åtgärder för att i ett tidigt skede förhindra negativ utveckling, återinsjuknande eller att ett latent sjukdomstillstånd utvecklas till klinisk sjukdom. Åtgärderna kan vara riktade till individer eller grupper, t.ex. 
  
 188 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 screening (mammografi och gynekologiska cellprover) eller rök- slutarstöd efter hjärtinfarkt.4 
  
 •Socialstyrelsen avråder i sin termbank från termen tertiär- prevention och hänvisar i stället till termerna behandling och rehabilitering. Tittar man i svensk MeSH så återfinns där en engelsk definition vilken säger att tertiärprevention är åtgärder som syftar till att ge ändamålsenliga stödjande och rehabili- terande tjänster för att minimera sjuklighet och maximera livs- kvalitet vid långvarig sjukdom eller skada.5 
  
 Som framgår av Socialstyrelsens termbank och den internationella beskrivningen av tertiärprevention finns det en nära länk mellan förebyggande och rehabiliterande åtgärder. Enligt förarbetena till LSS avses med rehabilitering att 
  
 vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande.6 
  
 Rehabilitering i sin tur är definitionsmässigt nära besläktat med habilitering, med vilket avses att 
  
 vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter medfödd eller tidigt förvärvad skada/sjukdom genom planerade och från flera kompetens- områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande hos den enskilde.7 
  
 Samtliga dessa tre områden – prevention, habilitering och rehabi- litering – ingår i prioriteringsgrupp II i de riktlinjer för prioritering som riksdagen fattade beslut om 1997. Enligt samma riktlinjer ska därmed dessa tre områden prioriteras före t.ex. vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar, vilka återfinns i prioriterings- grupp III.8 I utredningens möten och dialoger får vi dock återkom- mande signaler på att det finns en rad olika utmaningar vad gäller tillämpningen av denna prioriteringsordning i såväl övergripande strukturer som i den dagliga verksamheten. Att såväl förebyggande 
  
 4Utredningens beskrivning utgår från Socialstyrelsens termbank, utökad med exempel. 
  
 5Utredningens översättning, fritt från Svensk MESH. 
  
 6Prop. 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 200. 
  
 7Prop. 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade, s. 200. 
  
 8Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 189 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 som rehabiliterande arbete, p.g.a. resursbrist och ersättningsystem som inte premierar sådana insatser, får stå tillbaka för akuta insatser av lättare karaktär. Att vad som erbjuds invånarna vad gäller habili- tering och rehabilitering ser mycket olika ut runtom i landet. Att det på många håll saknas en strukturerad plan för hur man ska hantera de stora och på många håll växande grupper som berörs. Ett exempel som lyfts är neuropsykiatri, där individer som lämnat barnhabili- teringen på många håll uppfattar att man då inte erbjuds samma grad av stöd/samordning som man dittills haft. 
  
 7.1.3Svårigheter att mäta effekter på befolkningsnivå 
  
 Medan effekter av vissa förebyggande insatser på individnivå, t.ex. avseende levnadsvanor, kan ge relativt snabba utfall på biomarkörer, såsom högt blodtryck eller övervikt, så finns det flera svårigheter med att värdera det vetenskapliga underlaget för insatser inom verk- samheter som har i uppgift att påverka hälsan hos stora befolknings- grupper. Insatserna kan vara komplexa och kontextberoende, vilket ofta medför att utvärderingarna också är komplexa.9 Det kan även vara svårt att genomföra randomiserade kontrollerade studier på området, samtidigt som denna studietyp ger bäst underlag för att avgöra om det är själva insatsen som orsakar en uppmätt förändring eller om det är något annat som kan förklara effekten. 
  
 Det kan också vara ett långt tidsspann mellan insats och effekt. Ett exempel är barn- och ungdomsvården där insatserna sker i unga år men där flera effekter visar sig först i vuxen ålder. Ju längre tid som passerar mellan insats och effekt, desto svårare kan det vara att påvisa att insatsen ledde till en viss effekt.10 Att på ett samlat och rättvisande sätt beskriva hälso- och sjukvårdens bidrag till hälso- utvecklingen relaterat till insatta resurser låter sig inte göras i dag. 
  
 Vidare är de viktigaste insatserna för att förbättra hälsan hos en population inte alltid de insatser där det finns tillgång till flest högkvalitativa studier.11 Ett krav på att enbart erbjuda insatser för 
  
 9Statens folkhälsoinstitut, Redovisning av uppdraget att utreda evidensgraderingen för metoder på folkhälsoområdet, 2011. 
  
 10Socialstyrelsen, Handbok för effektivitetsanalyser: För god vård och omsorg, 2014. 
  
 11Statens folkhälsoinstitut, Redovisning av uppdraget att utreda evidensgraderingen för metoder på folkhälsoområdet, 2011. 
  
 190 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 vilka det finns vetenskapligt stöd för effekter, skulle exempelvis kraftigt begränsa vad som görs inom barnhälsovården, eftersom stora delar av det förebyggande arbetet inte har varit föremål för metodisk forskning.12 På de områden där vetenskapliga underlag saknas är det i stället viktigt att huvudmännen ger verksamheterna förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete på olika nivåer, samt att forskning initieras inom centrala områden. 
  
 Slutligen bör framhållas att även andra aspekter utöver det veten- skapliga stödet kan behöva inkluderas i ett beslutsunderlag. Sådan information kan vara värderingar och preferenser, etiska frågor, juridiska hänsyn, jämlikhet och diversitet, främjande av individuellt självbestämmande (empowerment), implementering och kostnader. 
  
 7.2Hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet 
  
 7.2.1Varför arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande? 
  
 ”Någonting kommer vi ju alla dö av förr eller senare så varför ska vi lägga resurser på att arbeta med förebyggande insatser? Det kanske t.o.m. kommer att kosta oss mer för personer blir äldre och hinner få fler sjukdomar om alla lever allt längre?” Det här är resonemang som en och annan gång dyker upp i utredningens dialoger med olika aktörer. Vi möter förstås också det motsatta, de många som brinner och engageras starkt just särskilt av det förebyggande arbetet. Detta är centrala frågor som har en direkt koppling till vårt samhälls- kontrakt och hur vi där värderar rätten till bästa möjliga hälsa. Därmed blir det också viktigt att vi har en samsyn om vilken roll det förebyggande arbetet ska ha i hälso- och sjukvårdssystemet. 
  
 Vårt samhällskontrakt tar sig bl.a. uttryck i våra lagar. Som ovan redogjorts för så fastslår vår grundlag att det allmänna ska verka för goda förutsättningar för hälsa. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) slår fast att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa. Den fastslår även att 
  
 12Socialstyrelsen, Vägledning för barnhälsovården, 2014. 
  
 191 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården.13 
  
 Att ställa olika behov emot varandra kräver en prioriterings- ordning och som redogjorts för ovan så återfinns förebyggande arbete i prioriteringsgrupp II av IV, före t.ex. vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar.14 
  
 Detta stämmer väl med hur den svenska befolkningen värderar hälsa. Hälsa är en av de högst värderade aspekterna av livet. Omkring 90 procent av befolkningen i Sverige uppger att hälsa är mycket viktigt.15 Att vara frisk, fri från sjukdomar, hälsoproblem och lidande, är centralt för människor. En god hälsa är också en viktig förutsättning och resurs för att kunna göra det man vill i livet; det gäller såväl möjligheten att utbilda sig, arbeta och försörja sig och att bilda familj som att delta i samhällslivet i övrigt. Detta återspeglas även i dialogerna med våra referensgrupper, där behovet av att stärka hälso- och sjukvårdens roll i det främjande och förebyggande arbetet ofta lyfts. Inte minst av företrädare för professionerna och om möjligt än mer av de yngre professionsföreträdare vi möter, samt av patient/brukarföreträdare. 
  
 I sammanhanget är det glädjande att konstatera att svenska kvinnor och män ligger i topp vad gäller antalet förväntade friska levnadsår (Healthy Life Years, HLY) när man jämför  
 EU-länderna.16 
  År 2016 var snittet i EU 64,2 HLY för kvinnor och 63,5 HLY för män. I Sverige var förväntat antal HLY vid födseln 73,3 för kvinnor och 73,0 för män. Sverige ligger också i topp bland  
 EU-länderna 
  när man tittar på antalet förväntade HLY som andel av totalt förväntad livslängd, för både kvinnor och män.17 
  
 En god hälsa är inte bara central för den enskilda individen. En befolkning som är frisk och mår bra skapar bättre förutsättningar för välstånd och ökad tillväxt genom minskad sjukfrånvaro, ökad sysselsättning, högre produktivitet och minskade behov av vård och 
  
 133 kap. 1 och 2 §§ HSL. 
  
 14Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 15 
 SOM-undersökning 
  2016. 
  
 16Healthy Life Years, eller friska livsår på svenska, förkortas HLY och definieras som antal år en person förväntas leva i ett friskt tillstånd. Indikatorn är baserad på åldersspecifik prevalens av befolkningen i hälsosamma och ohälsosamma tillstånd och åldersspecifik mortalitets- information. Ett friskt tillstånd definieras som ett tillstånd utan begränsningar i funktion och utan funktionsnedsättning. Indikatorn beräknas med hjälp av ”Sullivanmetoden”. Den baseras på mätningar av den åldersspecifika proportionen av en befolkning med respektive utan funktionsnedsättning, och på mortalitetsdata. 
  
 17Eurostat, Healthy Anderson (from 2004 onwards). 
  
 192 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 omsorg. Precis som det också beskrivs i Agenda 2030 är hälsa både ett mål och ett medel för att uppnå en hållbar utveckling. Det gäller i Sverige precis som i övriga världen. Att vi som land förmår säkerställa att de år som läggs till vår levnad så långt möjligt blir friska år, där vi kan leva med bibehållen livskvalitet och där vi inte har några stora vård- och omsorgsbehov, kommer vara avgörande för att faktiskt kunna leverera på samhällskontraktet och ge vård och stöd till de som behöver det. Ansvaret för det breda folkhälsoarbete som detta kräver faller på i princip alla samhällssektorer och aktörer, inklusive men inte enbart, hälso- och sjukvården. Detta reflekteras även i den utvecklade folkhälsopolitiken som riksdagen beslutade om 2018. Där utgör ”en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård” ett av åtta särskilda målområden. Där lyfts också behovet av en tydligare proaktiv ansats i form av starkare förebyggande insatser för patienter och befolkning. Dessa insatser är även av betydelse för en jämlik vård och för att minska hälsoskillnader i befolkningen.18 
  
 7.2.2Organisering 
  
 Sverige har en lång tradition av att arbeta med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inom exempelvis mödra- och barn- hälsovård, ungdomsmottagningar, företagshälsovård, tandvård och elevhälsa. Folkhälsan i Sverige är ur ett internationellt perspektiv god och för stora delar av befolkningen utvecklas hälsan överlag positivt.19 Hälsan är dock inte jämlikt fördelad och generella hälso- främjande och sjukdomsförebyggande insatser når inte alla grupper i lika stor omfattning. Den psykiska ohälsan ökar också, t.ex. bland barn och unga.20 Det finns flera förklaringar till att skillnader kan uppkomma. Det handlar bl.a. om tillgänglighet (inte minst fysisk), bemötande, förtroende, barriärer (språkliga, kulturella, sociala) och hälsolitteracitet.21 Talande nog är händelser i hela spannet från 
  
 18Prop. 2017/18:249 En god och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik. 
  
 19Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling: Årsrapport 2019, 2019. 
  
 20Socialstyrelsen, Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna – Till och med 2016, 2017. 
  
 21Folkhälsomyndigheten, Uppdrag att analysera utvecklingen av utbildningsnivåerna i befolk- ningen ur ett folkhälso- respektive hälso- och sjukvårdsperspektiv: Slutredovisning av regerings- uppdrag, 2015; Vårdanalys, Förebygga för att överbrygga? Jämlikhet i hälso- och sjukvårdens före- byggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor, 2014. 
  
 193 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 ohälsosamma levnadsvanor till allvarliga bakteriella infektioner vanligare bland personer med låg socioekonomisk status.22 
  
 Hälso- och sjukvårdens organisering är avgörande för att skapa förutsättningar för en jämlik vård vad gäller både tillgång till vård och kvalitet i behandlande, främjande och förebyggande insatser, så att dessa anpassas utifrån proportionell universalism, dvs. är tillgängliga för alla men anpassade utifrån olika gruppers särskilda behov.23 En analys som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) genomfört visar att hälso- och sjukvårdens före- byggande arbete riskerar att öka skillnaderna mellan olika befolk- ningsgrupper snarare än att motverka dem, såvida inte arbetet genomsyras av ett systematiskt jämlikhetsfokus. Analysen tyder på att personer med bättre socioekonomiska förutsättningar i högre grad än andra grupper både deltar i förebyggande aktiviteter som rekommenderas av vården och förändrar sina levnadsvanor. Där- emot kontaktar personer med sämre socioekonomiska förutsätt- ningar primärvården i högre grad än befolkningen i övrigt, medan högutbildade är överrepresenterade i vården i stort. Primärvården har därmed en viktig roll i att bedriva ett förebyggande arbete för grupper som inte nås på annat sätt.24 
  
 7.2.3Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i hälso- och sjukvården 
  
 En av de enskilt viktigaste insatserna inom folkhälsoområdet har varit införandet av vaccinationsprogram på befolkningsnivå. Få åtgärder har på ett så effektivt sätt medfört att förekomsten av ett antal allvarliga sjukdomar har minskat drastiskt och i vissa fall till och med eliminerats.25 Andra betydelsefulla insatser för att före- bygga och begränsa effekterna av smittsamma sjukdomar är ut- brottsutredningar och smittspårningar, där målet är att så snabbt som möjligt klarlägga källan till utbrottet och förhindra att fler människor smittas. Vidare är en rationell antibiotikaanvändning 
  
 22Folkhälsomyndigheten, Folkhälsodata: Nationella folkhälsonekäten: Tobaksvanor, 2019; Pini et al., Socioeconomic disparities associated with 29 common infectious diseases in Sweden,  
 2005–14: 
  An individually matched  
 case-control 
  study, 2019. 
  
 23SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa: Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa. 
  
 24Vårdanalys, Förebygga för att överbrygga? Jämlikhet i hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor, 2014. 
  
 25Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram. 
  
 194 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 inom både hälso- och sjukvård och djurhållning en förutsättning för att vi på lång sikt ska ha fungerande antibiotika. Här spelar inte minst primärvården en viktig roll genom korrekt användning av antibiotika och genom att öka kunskapen hos patienter och allmänhet om antibiotikaresistens. 
  
 Hälso- och sjukvården genomför även screening på en rad olika områden med början redan vid födseln i form av det så kallade PKU- testet.26 Andra exempel är den gynekologiska cellprovtagningen för tidig upptäckt av livmoderhalscancer och mammografi för att upp- täcka tidiga stadier av bröstcancer. Screeningen erbjuds personer i olika åldersgrupper eller som tillhör vissa riskgrupper i syfte att minska dödlighet och sjuklighet i olika sjukdomar. Risker med över- diagnostik och påföljande överbehandling finns dock alltid. För många program finns också en snedrekrytering och personer med låg utbildning deltar i lägre utsträckning. Det nationella screening- rådet27 vid Socialstyrelsen utarbetar rekommendationer om natio- nella screeningprogram. 
  
 Sexuell hälsa utgör en viktig del av individers generella hälsa, välbefinnande och livskvalitet under alla faser i livet. Primärvården, inklusive mödravården och ungdomsmottagningar, har en under- skattad roll att aktivt bidra till att förebygga sexuell ohälsa och främja sexuell hälsa. Den bör även utgöra en självklar del av hälso- och sjukvården att vända sig till för provtagning för hiv och andra sexuellt överförbara infektioner. Den sexuella hälsan utgör dock ett bredare spektrum av områden än smittskydd, med bäring på såväl mentala som kroppsliga funktioner.28 
  
 Vården av personer med kroniska sjukdomar står i dag för en stor del av hälso- och sjukvårdskostnaderna, samtidigt som många av dagens kroniska sjukdomar kan förebyggas eller fördröjas.29 Cancer,  
 hjärt-kärlsjukdom, 
  kroniska lungsjukdomar och diabetes delar fyra 
  
 26 
 PKU-test 
  tas på nyfödda barn i Sverige och är ett screeningtest för ett antal ovanliga medfödda sjukdomar. 
  
 27Socialstyrelsen, Nationella Screeningrådet. 
  
 28Folkhälsomyndigheten, Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter för alla. Sammanfattning av  
 Guttmacher-Lancet-kommissionens 
  slutrapport, 2018. 
  
 29Regeringskansliet, Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar  
 2014–2017, 
  2014; Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor: Stöd för styrning och ledning, 2018. 
  
 195 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 levnadsvanor som riskfaktorer: fysisk inaktivitet, ohälsosamma mat- vanor, tobaksbruk och riskbruk av alkohol.30 Drygt en fjärdedel av den samlade sjukdomsbördan i Sverige kan tillskrivas dessa levnads- vanor.31 Hälsofrämjande åtgärder är även viktiga för dem som redan har drabbats av en kronisk sjukdom och kan påverka såväl risken för att återinsjukna, som komplikationsrisk och behov av vård. Som exempel på hälsofrämjande och förebyggande insatser mot icke- smittsamma sjukdomar kan nämnas olika former av rådgivande samtal, individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet samt hälsosamtal riktade mot t.ex.  
 hjärt-kärlsjukdom. 
  Socialstyrelsen har tagit fram nationella riktlinjer för ”prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor: Stöd för styrning och ledning”. Dess- utom återfinns åtgärder som tar sikte på levnadsvanor i flera andra nationella riktlinjer såsom t.ex. de för vård vid Crosby och Harris, för vård vid depression och ångestsyndrom, för vård vid stroke samt för hjärtsjukvård.32 Socialstyrelsen har också samlat material som stöd, verktyg och inspiration till det hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande arbetet för den som arbetar i hälso- och sjukvården.33 
  
 Andelen personer som uppger ett nedsatt psykiskt välbefinnande har ökat över tid. Ökningen har skett i hela befolkningen, även om vissa grupper är särskilt utsatta, däribland barn och unga, personer med funktionsnedsättningar,  
 hbtq-personer 
  och vissa nationella minoriteter. En viktig aspekt i arbetet med att främja psykisk hälsa, förebygga psykisk ohälsa och stärka det suicidpreventiva arbetet är tillgänglighet till hälso- och sjukvård. Det kan handla om bemanning och kompetens om psykisk ohälsa och suicid, telefontillgänglighet och digitala lösningar, inte minst i primärvården. För en god konti- nuitet för patienten kan interprofessionella team, särskilda vård- samordnare och individuella planer för patienter med psykisk ohälsa vara av betydelse. Vidare är ohälsosamma levnadsvanor vanligt före- kommande bland personer med psykisk ohälsa, vilket speglas i en ökad somatisk sjuklighet i gruppen. 
  
 30WHO, Global status report on noncommunicable diseases 2010, 2011. 
  
 31Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnads- vanor: Stöd för styrning och ledning, 2018; IHME, GBD 2017: GBD Compare Heat Map. 
  
 32Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer. 
  
 33Socialstyrelsen, Stöd i arbetet med levnadsvanor. 
  
 196 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 7.2.4 
 Hälso-Arenor 
  och aktörer 
  
 Idrotts rörelse 
  
 Tand vård 
  
 Företagshäls ovård 
  
 Skola 
  
 ipsum 
  
 Förskola 
  
 Lorem 
  
 gning 
  
 Äldreomsorg 
  
 Ungdomsmotta 
  
 Möd ravård  ba rnhäls ovård 
  
 Socialtjänst 
  
 BUP 
  
 Vård/hälso central 
  
 Patientförening 
  
 Föreningsliv 
  
 Kvinnojour 
  
 Apo tek 
  
 Sjukhus 
  
 197 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 Primärvården – den primära arenan för hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete 
  
 Inom hälso- och sjukvårdssektorn har primärvården – vilken som tidigare beskrivits är en vårdnivå med både region/landsting och kommun som huvudman – en särskilt viktig roll i det förebyggande arbetet på befolkningsnivå, givet närheten till människors vardag. För att få en ökad effektivitet i det preventiva arbetet är det viktigt att hälso- och sjukvården etablerar ett nära samarbete på lokal nivå med andra samhällsaktörer. Möjligheterna att göra detta finns främst i primärvården av flera anledningar. Primärvården har en lokal förankring och har därför möjlighet till naturliga kontaktytor mot främst olika former av kommunal verksamhet, t.ex. skolan, men också olika frivilligorganisationer som arbetar i samma geografiska område. Dessutom har många av de som uppsöker primärvården även kontakt med dessa aktörer. Det finns alltså en stor potential i att utveckla samarbeten lokalt som kan gynna ett gemensamt preventivt arbete, vilket på både kort och lång sikt skulle främja folkhälsan och samtidigt frisätta resurser inom vården och hos andra samhällsaktörer. Det är också en viktig del i arbetet för ett hållbart samhälle. 
  
 För att kunna planera sin verksamhet och erbjuda medborgarna den vård och det preventiva stöd som behövs, måste hälso- och sjukvården ha en god kunskap om regionala och lokala förhållanden samt hur dessa förändras över tid. Det handlar såväl om demo- grafiska och socioekonomiska förhållanden som om befolkningens levnadsvanor och sjukdomsutfall. Det är därtill viktigt att riktlinjer och styrdokument inte enbart fokuserar på insatsernas innehåll, utan även på hur vården kan nå ut till personer i behov av förebyggande insatser. På en mer övergripande nivå behöver det finnas strategier som hanterar de bakomliggande sociala, ekonomiska och politiska orsakerna till ojämlikheten i hälsa. 
  
 Primärvården med sitt relativt tydliga och begränsade geografiska områdesansvar, inte minst på kommunsidan, har unika möjligheter att följa upp de speciella behoven i befolkningen och att anpassa sin verksamhet för att möta dessa. Möjligheterna blir ännu tydligare när det sker i samarbete med andra aktörer som dels har kunskap om behoven, men också möjligheter att tillsammans med vården göra insatser för att förbättra hälsan. 
  
 198 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 Arenor för arbete med barn och unga 
  
 Förhållanden i barndomen är av betydelse för både den psykiska och fysiska hälsan under hela livet. Den strukturerade uppsökande verksamheten i landet som avser alla gravida (mödrahälsovård) och alla barn (barnhälsovård) har funnits länge och anses vara en viktig anledning till den låga dödligheten vid förlossningar i Sverige och till svenska barns goda hälsa.34 Mödrahälsovårdens uppdrag är att genom främjande och förebyggande insatser samt identifiering av risker för ohälsa, bidra till god sexuell och reproduktiv hälsa och på så sätt minimera risker och sjuklighet för kvinnor och barn under graviditet, förlossning och spädbarnstid. Detta innefattar bl.a. hälso- vård under graviditet, samtal om levnadsvanor, stöd i föräldraskap, cellprovskontroller, prevention av sexuellt överförbara sjukdomar och preventivmedelsrådgivning. 
  
 Barnhälsovården arbetar i första hand förebyggande med målet att bidra till bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala hälsa för barn genom att främja hälsa och utveckling, förebygga ohälsa samt tidigt identifiera och initiera åtgärder vid problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö. 
  
 Det finns också flera goda exempel på hur barnhälsovården kan samverka med närliggande socialtjänst för att tillhandahålla ett mer samordnat förebyggande arbete och stöd till barn och deras för- äldrar. Hur detta bäst görs beror som alltid på den lokala kontexten. Ett klassiskt exempel är s.k. Familjecentraler som finns på många håll runtom i landet. Det finns ingen fastlagd definition av begreppet men vanligen avses en verksamhet som riktar sig till barn och för- äldrar och som är hälsofrämjande, generell, tidigt förebyggande och stödjande, samt har en samlokalisering av mödrahälsovård, barn- hälsovård, öppen förskola samt socialtjänst med förebyggande verk- samhet.35 Ett annat exempel på samverkan är det utökade hem- besöksprogram till nyblivna förstagångsföräldrar som bedrivits i samverkan mellan  
 BVC-sköterskor 
  vid Rinkeby Vårdcentral och föräldrarådgivare vid Socialtjänstens förebyggande verksamhet,  
 Rinkeby-Kista 
  Stadsdelsförvaltning. Programmet bedrevs som ett projekt mellan  
 2013–2015 
  och de utvärderingar som har gjorts visar 
  
 34Kristenson, M, Hälso- och sjukvårdens roll för en jämlik hälsa: Underlagsrapport (S 2015:02) 
  
 – Kommissionen för jämlik hälsa, 2017. 
  
 35Socialstyrelsen, Familjecentraler - Kartläggning och kunskapsöversikt, 2008; Föreningen för familjecentralers främjande, Vad är en familjecentral? 
  
 199 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 på goda resultat, bl.a. vad gäller att föräldrar upplever att man fått ett stöd som varit stärkande i föräldrarollen och ökad tillit till hälso- och sjukvården. Detta kan t.ex. ha bidragit till den ökade täckningsgrad av  
 MPR-vaccination 
  som syns i området.36 
  
 Även elevhälsan arbetar främst hälsofrämjande och förebyggande samt stödjer elevernas utveckling mot utbildningens mål. I enlighet med skollagen ska elevhälsan omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser och främst vara före- byggande och hälsofrämjande. Elevernas utveckling mot utbild- ningens mål ska stödjas. Vidare beskriver skollagen att det för medicinska, psykologiska och psykosociala insatser ska finnas till- gång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator i elev- hälsan.37 Vid elevhälsans hälsobesök identifieras elever i behov av särskilt stöd eller andra insatser samt elever som behöver kom- pletterande vaccinationer. Elevhälsan ska även ge eleverna kunskap om hälsosamma levnadsvanor och om faktorer som bidrar till hälsa eller ohälsa. 
  
 Utanför skolan finns ungdomsmottagningar som bedrivs i sam- verkan mellan landsting och kommun. Verksamheten riktar sig till ungdomar  
 12–22 
  år och har i uppdrag att främja en god och säker sexuell hälsa, stärka identitets- och personlighetsutveckling samt förebygga och tidigt upptäcka psykisk ohälsa och sociala problem. De bedriver även ett utåtriktat hälsofrämjande arbete. 
  
 Riskgrupper 
  
 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser kan vara riktade till hela befolkningen eller till specifika riskgrupper. Ett exempel på riskgruppsanpassat arbete är så kallade lågtröskelverksamheter där man med flera olika insatser kan nå personer som injicerar droger. En kombination av riskreducerande samtal, testning och vaccination mot vissa smittsamma sjukdomar, är ett effektivt sätt att tidigt upptäcka infektioner, motverka riskbeteenden, sätta in behandling och förhindra vidare spridning av infektioner.38 Sådan verksamhet 
  
 36KI och SLL, Utökat hembesöksprogram för förstagångsföräldrar- samverkan mellan Rinkeby BVC och föräldrarådgivare inom  
 Rinkeby-Kista 
  socialtjänst. Slutrapport utvärdering 2017, 2017. 
  
 372 kap. 25 § skollagen (2010:800). 
  
 38Folkhälsomyndigheten, Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger: En vägledning, 2015. 
  
 200 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 bedrivs t.ex. inom sprututbyten, som dessutom ger tillgång till säker injektionsutrustning. Med barnmorskor vid dessa verksamheter kan man även nå kvinnor som injicerar droger med t.ex. graviditetstest, preventivmedelsrådgivning och tester för sexuellt överförbara infek- tioner, gynekologiskt cellprov och vid behov remittera till en gyneko- logisk mottagning för undersökning och uppföljning. 
  
 Regionernas/landstingens ansvar och roll, som huvudman39 och beställare av hälso- och sjukvård 
  
 Med utgångspunkt i HSL kan man förenklat säga att regionerna/ landstingen har följande roller: 
  
 Stewart att kunna planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behoven av vård hos dem som omfattas av regionen/landstingets ansvar, måste de följa utvecklingen av hälsan, och bakomliggande faktorer i form av livsvillkor och levnadsvanor, i sin befolkning. Utifrån den kunskapen kan behovet av insatser som förebygger ohälsa dimensioneras på befolknings- och individnivå.40 Beroende på område finns i dag data av olika kvalitet och befintliga indika- torer täcker olika områden olika väl. Det uppfattas ofta råda brist på data på regional och i synnerhet lokal nivå. 
  
 •Utifrån de behov man identifierar behöver region/landsting styra såväl enheter i egen regi som privata vårdgivare med finansiering från landstinget/regionen så att dessa verksamheter ersätts för, och följs upp på, relevanta aspekter av förebyggande arbete. I detta bör även ingå att säkerställa att det finns adekvat kun- skapsstöd för utförare att tillgå i vardagen. 
  
 •Landsting/regioner ska medverka vid finansiering, planering och genomförande av dels kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område och dels folkhälsovetenskapligt forsknings- arbete. I detta arbete ska man i den omfattning som behövs samverka med andra landsting/regioner och kommuner och med berörda universitet och högskolor.41 
  
 39Enligt 2 kap. 2 § HSL avses med huvudman det landsting eller den kommun som enligt lagen ansvarar för att erbjuda hälso- och sjukvård. Inom en huvudmans geografiska område kan en eller flera vårdgivare bedriva verksamhet. 
  
 402 kap. 2 § och 7 kap. 2 § HSL. 
  
 4118 kap. 2 § HSL. 
  
 201 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 Kommunernas ansvar och roll, som huvudman och beställare av hälso- och sjukvård 
  
 Utöver sin roll som hälso- och sjukvårdshuvudmän svarar kom- munerna även för socialtjänsten inom sitt område och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Socialnämnden ska t.ex. arbeta för att förebygga och mot- verka missbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel samt spel om pengar.42 I nedan sammanställning av kommunernas roll fokuserar vi dock på deras ansvar som huvudman för hälso- och sjukvård, utgående från HSL: 
  
 Stewart att kunna planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behoven av vård hos dem som omfattas av kommunens ansvar43, måste kommunen följa utvecklingen av hälsan, och bakom- liggande faktorer i form av livsvillkor och levnadsvanor, i sin befolkning. Utifrån den kunskapen kan behovet av insatser som förebygger ohälsa dimensioneras på befolknings- och individnivå. 
  
 •Utifrån de behov man identifierar behöver kommunen styra såväl enheter i egen regi som privata vårdgivare med finansiering från kommunen så att dessa verksamheter ersätts för, och följs upp på, relevanta aspekter av förebyggande arbete. I detta bör även ingå att säkerställa att det finns adekvat kunskapsstöd för utförare att tillgå i vardagen. 
  
 •Kommuner ska medverka vid finansiering, planering och genom- förande av dels kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjuk- vårdens område och dels av folkhälsovetenskapligt forsknings- arbete. I detta arbete ska man i den omfattning som behövs samverka med andra landsting/regioner och kommuner och med berörda universitet och högskolor.44 
  
 42Socialtjänstlag (2001:453). 
  
 4311 kap. 2 § HSL. 
  
 4418 kap. 2 § HSL. 
  
 202 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 Enskilda utförare och vårdgivares roll 
  
 Enskilda utförare och vårdgivare, oavsett om de är i huvudmännens egen regi eller privata aktörer med offentlig finansiering, bör utifrån såväl de grundläggande kraven i HSL som de ”kravspecifikationer” som huvudmännen ställer upp för sin verksamhet: 
  
 •tillhandahålla de kompetenser som krävs för att kunna tillhanda- hålla förebyggande insatser, utifrån befolkningens och patien- ternas behov. 
  
 •med stöd i vetenskap och beprövad erfarenhet, och dess om- sättning i kunskapsstyrning, vidta förebyggande åtgärder efter behov, efterfrågan och preferenser, hos individer och befolkning. 
  
 •samverka med andra hälso- och sjukvårdsaktörer och samhälls- aktörer för att kunna erbjuda en ändamålsenlig palett av före- byggande och hälsofrämjande åtgärder. 
  
 •rapportera in vissa data, enligt reglering, till t.ex. PAR, kvalitets- register eller huvudmännens egen uppföljning. 
  
 7.2.5Avslutande reflektioner 
  
 Genom utredningens många dialoger med olika aktörer i hälso- och sjukvården framträder en bild där många ser ett behov av, och har en vilja att, jobba hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande, men där många i det dagliga arbetet upplever att det saknas förutsättningar att göra detta på ett strukturerat och ändamålsenligt sätt. I sämsta fall handlar diskussionen om det förebyggande arbetet om att den enskilda medarbetaren borde ”springa fortare” för att hinna med även det. Det uppfattas som att ledningsfunktioner, inklusive politisk ledning, tydligare ställs till svars för akuta och behandlande insatser och att det därmed blir det enda som prioriteras. Det förebyggande blir mer som ett ”bra att ha” när man har råd, det finns intresse eller projektpengar. Att vända det perspektivet är en stor utmaning. 
  
 En särskild utmaning med förebyggande arbete är svårigheterna för hälso- och sjukvårdens huvudmän och utförare att följa upp och ”räkna hem” resurser som läggs på förebyggande insatser. Som framgår av avsnitt 7.1.3 är det ofta svårt och komplext att mäta 
  
 203 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 effekter när det gäller förebyggande åtgärder. Ofta tittar man på för små resultatenheter (potentiella vinsterna infaller oftast inte på exakt samma ställe i systemet) och för korta tidsperspektiv (insatser under barndomen kan ha effekt på den vuxna människans hälsa) för att kunna dra några relevanta slutsatser. Detta är svårt att hantera för den politiska logiken, där snabba och synliga resultat är viktigt för väljarna, och det är nästintill omöjligt att se längre än en mandat- period. En politiker vinner inga val på något som inte händer. 
  
 För att vi gemensamt ska kunna vända rådande kultur framhålls från alla håll ett behov av att förankra prioriteringen av det före- byggande arbetet på alla nivåer i systemet; den politiska nivån, verksamhetsledningsnivån och i den kliniska vardagen, och att detta sedan reflekteras i såväl styr- och ledningssystem såsom ersättnings- system och i uppföljning av verksamheter. Tittar man internationellt på hälso- och sjukvårdsystem som lyckats väl med att införliva det förebyggande arbetet så lyfts bl.a. just vikten av att det strategiska styr- och ledningsarbetet har fokus på det förebyggande arbetet som en naturlig del i verksamheten.45 
  
 För att lyckas är naturligtvis även tillgång till rätt kompetens avgörande, både hos chefer – som ska klara att leda alla professioner så att deras kompetenser kompletterar varandra – och hos de olika professioner som tillhandahåller olika delar av de förebyggande åtgärderna. Det inkluderar såväl legitimationsyrken som andra yrkesgrupper, såsom t.ex. beteendevetare och folkhälsovetare. Det krävs dels att alla berörda professioner får med sig rätt grund- kompetenser från sina grundutbildningar, men också att möjligheter ges till fortbildning och att det finns adekvat kunskapsstöd att tillgå i vardagen. För förebyggande arbete på såväl individ som befolk- ningsnivå. Men i dag saknar vi på många ställen tillgång till rätt kompetens, och som vi sett i avsnitt 3.2.1 är det brist på flertalet legitimationsyrken runtom i landet. Dietisternas riksförbund ser t.ex. en stor potential i att arbeta mer intensivt med levnadsvane- frågor inom de stora främjande arenorna barnhälsovård, elevhälsa och mödrahälsovård. Dessa verksamheter saknar dock i stor ut- sträckning tillgång till dietister i dag. För att kunna fortsätta utveckla kunskap och kompetens på det förebyggande området måste 
  
 45Elg, Potter och Holden, Hållbart sjukdomsförebyggande arbete- En studie av hur man arbetar med sjukdomsförebyggande arbete i två vårdsystem i USA, HELIX Rapport 2017:001, 2017. 
  
 204 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 naturligtvis också området beforskas och huvudmännen leva upp till HSL:s krav på medverkan i både klinisk och folkhälsovetenskaplig forskning. 
  
 Avslutningsvis vill vi lyfta ytterligare en tanke som delats med oss. Kanske är det så att vi i Sverige har en speciell utmaning i och med att vi längre tillbaka har varit så pass bra på att bygga in det förebyggande arbetet i olika delar av samhället (jfr t.ex. vaccinations- program, tandhälsovård och mödrahälsovård) att det blivit osynligt? Kan det vara så att vi därmed nu riskerar försumma att upprätthålla det arbete som lagt grunden till vår goda folkhälsa? Hur anpassar vi arbetet till dagens samhällskontext och målgruppsanpassar insat- serna till en mer heterogen befolkning och ökande hälsoklyftor? 
  
 7.2.6Dialogfrågor 
  
 •Vad är det viktigaste min profession kan bidra med i form av hälsofrämjande respektive sjukdomsförebyggande insatser på individnivå respektive befolkningsnivå? 
  
 •Hur vet jag hur problemen ser ut på befolkningsnivå i mitt område (vilket stöd/verktyg har jag för den analysen)? 
  
 •Vet jag vem/vilka mina ”samarbetsparters” för det främjande och förebyggande arbetet är och var de finns? 
  
 7.3Stärkt samverkan mellan hälso- och sjukvårdens och övriga aktörers hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete 
  
 För att klara dagens och framtidens utmaningar är det viktigt att det hälsofrämjande och förebyggande arbetet utvecklas och blir mer tvärsektoriellt, kontinuerligt och omfattar olika nivåer i samhället. Det breda hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet måste i stor utsträckning ske utanför hälso- och sjukvårdens traditionella ramar, inom områden som utbildning, arbetsmarknad, fritid, boende och miljö. Även inom dessa sektorer har hälso- och sjukvården, och framför allt primärvården, en viktig roll såväl i att förmedla kunskap som att medverka till stödjande åtgärder. 
  
 205 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 7.3.1Pilotprojekt avseende samordnat folkhälsoarbete på regional nivå 
  
 I propositionen God och jämlik hälsa - en utvecklad folkhälsopolitik (prop. 2017/18:249) aviserade regeringen att man avsåg ta initiativ till pilotprojekt på regional nivå för att skapa bättre förutsättningar för det lokala främjande och förebyggande arbetet. I augusti 2018 gavs länsstyrelserna46 i Stockholms och Västerbottens län i uppdrag att ta fram varsin projektplan för att utveckla metoder och arbetssätt för samordning av ett regionalt arbete för god och jämlik folkhälsa utifrån folkhälsopolitikens åtta målområden (varav ett är ”en jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård”).47 I december 2018 inkom de båda länsstyrelserna med sina respektive projektplaner och i januari 2019 gav regeringen dem i uppdrag att genomföra pilot- projekt i enlighet med sina respektive projektplaner. 
  
 Folkhälsoarbetets infrastruktur – pilotprojekt för samordning av Västerbottens folkhälsoarbete 
  
 Det övergripande målet med pilotprojektet är att utifrån regionala förutsättningar och de nationella folkhälsopolitiska målen etablera en samordningsstruktur för strategiskt folkhälsoarbete mellan Läns- styrelsen Västerbotten, Region Västerbotten, kommunerna i Väster- botten samt andra regionala nyckelaktörer. Detta eftersom förarbete till projektplanen har visat på att det pågår många olika folkhälso- insatser runtom i länet, men att det saknas en struktur för ett samlat folkhälsoarbete på såväl politisk som operativ nivå. 
  
 Projektplanen framhåller att det behövs ett tydligare gemensamt ansvarstagande mellan den offentliga, privata och idéburna sektorn. Region Västerbotten lyfts fram som en särskilt central aktör, bl.a. utifrån sina upparbetade strukturer för folkhälsoarbete i länet, till- gång till regionala och lokala hälsodata och folkhälsovetenskaplig kompetens. I kommunerna lyfts bl.a. skolorna fram som viktiga 
  
 46Länsstyrelserna har ett specifikt folkhälsouppdrag, reglerat i 3 § 12 förordningen (2017:868) med länsstyrelseinstruktion. De ska beakta folkhälsan inom sitt arbete med bl.a. regional tillväxt, samhällsplanering, krishantering samt alkohol och tobak och därigenom verka för att det nationella folkhälsomålet uppnås. Länsstyrelserna ska även samordna  
 ANDT-frågor 
  och ha en särskild samordningsfunktion för  
 ANDT-frågor, 
  se förordning (2012:606) om sam- ordning inom  
 alkohol-, 
  
 narkotika-, 
  dopnings- och tobaksområdet m.m. 
  
 47S2018/064690/FS. 
  
 206 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 arenor för folkhälsoarbete och kommunledningars, folkhälsosam- ordnares och  
 ANDTS48-samordnares 
  viktiga roller påtalas. 
  
 För att uppnå det övergripande målet planeras en rad aktiviteter: kommunbesök, regional och lokal analys av hälsoläget, folkhälso- deklaration, Västerbottens samordnande folkhälsoråd, workshop, studiebesök och webbsida. De metoder och arbetssätt som projektet använder sig av kommer kontinuerligt att följas och utvärderas av forskare från Umeå universitet.49 
  
 Folkhälsopilot Stockholm – skräddarsytt stöd till hälsofrämjande och förebyggande arbete 
  
 Det övergripande målet med projektet är att skapa bättre förut- sättningar för det lokala främjande och förebyggande folkhälso- arbetet i Stockholms län. Projektet har utöver detta fyra delmål: 
  
 1.Strukturer och modeller för regional tvärsektoriell samordning utvecklas, beskrivs och utvärderas. 
  
 2.Intern samordning och folkhälsointegrering på Länsstyrelsen i Stockholms län utvecklas och stärks. 
  
 3.Alla länets kommuner erbjuds ett behovsanpassat stöd utifrån kunskap om hälsans bestämningsfaktorer, risk- och skydds- faktorer, lokalt förebyggande arbete och förutsättningar för implementering av ett förändringsarbete. 
  
 4.De lokala förutsättningarna för ett hälsofrämjande och före- byggande arbete i kommunerna så som ökad prioritering, tvär- sektoriell samverkan och samordning stärks i kommuner som tagit del av regionalt stöd. 
  
 Utvärderingsplanen omfattar både utvärdering av implementeringen av pilotprojektet genom formativ processutvärdering (följeforsk- ning) och beforskandet av pilotprojektets utfall. Den genomförs av Karolinska Institutet.50 
  
 48Alkohol, narkotika, doping, tobak och spel förkortas ”ANDTS”. 
  
 49Länsstyrelsen Västerbotten, Folkhälsoarbetets infrastruktur - Pilotprojekt för samordning av Västerbottens folkhälsoarbete, 2018. 
  
 50Länsstyrelsen Stockholm, Projektplan för Folkhälsopilot Stockholm – skräddarsytt stöd till hälsofrämjande och förebyggande arbete, 2018. 
  
 207 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 7.3.2Regionala samverkans- och stödstrukturer 
  
 för kunskapsutveckling inom socialtjänsten (RSS) 
  
 Ett exempel på en befintlig stödjande samverkansstruktur, som också har bäring på det förebyggande arbetet, är de regionala sam- verkans- och stödstrukturer för kunskapsutveckling inom social- tjänsten (RSS) som har sitt uppdrag från den lokala nivån – kom- munerna – och är utformade utifrån förutsättningar i respektive region och län. Syftet med RSS är att skapa bättre samverkan i frågor som rör socialtjänsten och närliggande hälso- och sjukvård, mellan kommuner och mellan kommuner och regioner. Bland annat ska RSS stödja utvecklingen av evidensbaserad praktik i socialtjänsten och närliggande hälso- och sjukvård och vara en arena för lokala och regionala politiska prioriteringar och strategier inom välfärdsområdet. 
  
 7.4Hälso- och sjukvårdens roll i habilitering, rehabilitering och förskrivning av hjälpmedel 
  
 7.4.1Rehabilitering och habilitering – centrala begrepp som lätt blir perifera 
  
 Rehabilitering och habilitering som tidigare rörde mindre grupper rör i dag stora grupper av patienter och är delar av många patienters vårdprocesser. Därmed behöver samverkan med andra delar av hälso- och sjukvården stärkas, inklusive vad gäller informationsdel- ning och tillgång till kunskapsstöd. 
  
 De patienter som får habilitering och rehabilitering är ofta i situationer som innebär komplexa och omfattande behov. Här är funktioner som fast vårdkontakt (t.ex. en specialistsjuksköterska eller fysioterapeut) och fast läkare i primärvården extra centrala för att kunna erbjuda och säkerställa en sammanhängande och person- centrerad hälso- och sjukvård. Trots att såväl rehabilitering som habilitering anses omfatta stora och sannolikt ökande grupper är inrapporteringen av data, och därmed möjligheten till uttag av data på aggregerad nivå, begränsad. När det gäller kompetensförsörjning av området visar flera rapporter på en problematisk situation. När det gäller såväl rehabilitering, habilitering som hjälpmedel visar våra dialoger på stor upplevd skillnad i utbud och tillgång mellan olika delar i landet. 
  
 208 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 7.4.2Habilitering, rehabilitering och hjälpmedel enligt gällande rätt 
  
 Landstingets ansvar att erbjuda rehabilitering och habilitering regleras i HSL.51 Enligt HSL ska landstinget erbjuda habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning och tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade åt den som är bosatt inom landstinget. 
  
 I HSL regleras även att kommunen, i samband med hälso- och sjukvård till patienter som enligt beslut av kommunen bor i särskild boendeform, ska erbjuda habilitering och rehabilitering samt hjälp- medel för personer med funktionsnedsättning.52 Varje kommun ska även i samband med dagverksamhet, enligt 3 kap. 6 § socialtjänst- lagen, erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där.53 Både region/landsting och kommun kan alltså vara huvudman för habilitering, rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel. Lag- stiftningen reglerar inte i detalj ansvarsfördelningen dem emellan men insatserna räknas alltid som hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen har beslutat om föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering som riktar sig till både landsting och kommun.54 
  
 I samband med den s.k. handikappreformen 199455, infördes i HSL bestämmelser som reglerar samhällets skyldighet att erbjuda habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. 56 Detta gjordes för att förtydliga vissa grundläggande skyldigheter för kommuner och landsting i förhållande till de nya, specifika, författningsreglerade bestämmelserna om stöd och service till funktionsnedsatta personer som reglerades av den nya lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade.57 I samband med detta framhölls att såväl habili- tering som rehabilitering är målinriktade processer som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genom- förande och uppföljning beaktas och säkras. En personcentrerad ansats ska alltså vara vägledande. 
  
 518 kap. 7 § HSL. 
  
 5212 kap. 5 § HSL. 
  
 5312 kap. 1 § HSL. 
  
 54Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. 
  
 55Prop. 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade. 
  
 563 b § och 18 b § i den äldre hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 
  
 57Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 
  
 209 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 7.4.3Habilitering 
  
 Ordet habilitering betyder ”att skapa förmåga” och innefattar insatser till personer med medfödda funktionsnedsättningar eller funktionsnedsättningar som uppstått i tidig ålder. Insatserna syftar till att patienterna ska få möjlighet att bibehålla och utveckla sina förmågor. Stödet kan även omfatta insatser riktade till familj och närstående till personer med funktionsnedsättning. Målet med habilitering är att ge patienten bästa möjliga funktionsförmåga och bästa möjliga förutsättningar för självständighet och ett aktivt del- tagande i samhället. 
  
 Habilitering ges till både vuxna och barn och inbegriper patienter som kan ha fysiska funktionsnedsättningar, t.ex. rörelsehinder orsakade av hjärnskador, muskel- eller nervsjukdomar, missbild- ningar, kognitiva funktionsnedsättningar eller neuropsykiska funk- tionsnedsättningar som olika former av autism. Även barn som har syn- och hörselnedsättningar kan få habilitering, vilket då sker i sam- arbete med syn- och hörselcentraler. 
  
 Habilitering är en tvärvetenskaplig gren av hälso- och sjukvården och innefattar många olika yrkesgrupper, bl.a. arbetsterapeuter, dietister, läkare, kuratorer, logopeder, psykologer, sjuksköterskor, fysioterapeuter och specialpedagoger. 
  
 7.4.4Rehabilitering – olika former 
  
 Ordet rehabilitering betyder ”att återskapa förmåga”. Rehabilitering är ett begrepp som ofta används i samband med sjukskrivnings- processen och återgången i arbete. Ordet har olika betydelse i olika sammanhang beroende på vilken aktör man talar om och vilket ansvar denne har. Rehabilitering syftar oftast på återanpassning till ett normalt liv för sjuka och för personer med funktionsnedsättning. Man brukar framför allt prata om  
 medicinsk-, 
  arbetslivsinriktad- och social rehabilitering.58 
  
 58Lagrådsremiss, Ny lag om koordineringsinsatser för vissa sjukskrivna patienter, 2018. 
  
 210 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 Medicinsk rehabilitering 
  
 Begreppet medicinsk rehabilitering tar sikte på hälso- och sjuk- vårdens rehabiliterande åtgärder och får anses överensstämma med den tidigare angivna definitionen (jfr avsnitt 7.1.2). Enligt för- arbetena till den äldre hälso- och sjukvårdslagen hörde rehabilitering sedan tidigare samman med hälso- och sjukvården59, men för att undanröja varje osäkerhet om det fastslogs ansvaret i HSL. 
  
 Inom verksamhetsområden i den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården som i huvudsak omfattar rehabilitering, får en fysio- terapeut eller en arbetsterapeut fullgöra de uppgifter som annars åligger en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Benämningen blir då medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). MAS och MAR har ett särskilt medicinskt ansvar för verksamheten inklusive exempelvis patientsäkerhet, hälso- och sjukvårdens ändamålsenlig- het och kvalitet samt journalföring.60 
  
 Arbetslivsinriktad rehabilitering 
  
 Arbetslivsinriktad rehabilitering syftar till att en försäkrad som har drabbats av sjukdom ska få tillbaka sin arbetsförmåga och få förut- sättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete.61 Den arbets- livsinriktade rehabiliteringen kräver ofta insatser från olika aktörer, där hälso- och sjukvården är en av aktörerna och därigenom inklude- ras medicinsk rehabilitering även här. 
  
 Både arbetsgivaren och Arbetsförmedlingen ansvarar för den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Åtgärderna ska hjälpa med- arbetaren att så långt det är möjligt behålla eller få tillbaka sin arbetsförmåga. Försäkringskassan har en roll i att utreda behovet av arbetslivsinriktade åtgärder och samordnar insatser från hälso- och sjukvården, arbetsgivaren, Arbetsförmedlingen, socialtjänsten och andra aktörer. Försäkringskassan ska bedöma patientens arbets- förmåga och utreda om patienten skulle klara ett arbete trots sin sjukdom. Samordning av arbetslivsinriktade rehabiliteringsinsatser innebär vidare att Försäkringskassan samlar in underlag för att 
  
 59Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 52. 
  
 6011 kap. 4 § HSL; Socialstyrelsen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), 2017, s.  
 2–3. 
  
 6129 kap. 2 § socialförsäkringsbalken (2010:110) (SFB). 
  
 211 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 kunna ta ställning till vilka behov av insatser personen har. För- säkringskassan avgör vilka insatser och rehabiliteringsaktörer som är aktuella utifrån personens behov. Försäkringskassan genomför inte själv någon rehabilitering men ska däremot följa upp åtgärderna och stötta personen under hela processen. 
  
 De delar av rehabilitering som arbetsgivaren, via företagshälso- vården, ansvarar för regleras i 3 kap. 2 c § och 6 kap. 9 § arbetsmiljö- lagen (1977:1160). I arbetsmiljölagen regleras att arbetsgivaren ska svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. Med företagshälsovård avses i lagstiftningen en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabili- tering. Företagshälsovården ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. 
  
 Finsam 
  
 Personer som får rehabilitering har ofta behov av stöd från flera delar av välfärden för att få hjälp med sina medicinska, psykiska, sociala och arbetsmarknadsrelaterade behov. En uppskattning är att ca 300 000 personer kan ha sådana behov. De riskerar att hamna i en gråzon när stöd och insatser krävs från flera olika aktörer som i värsta fall kan leda till en rundgång mellan skola, socialtjänst, Arbetsförmedlingen, hälso- och sjukvård och Försäkringskassan, med kortsiktiga och ineffektiva insatser som följd.62 
  
 Det finns särskilda, upparbetade former för samverkan mellan organisationer i samband med arbetslivsinriktad rehabilitering. Efter införandet av lagen om finansiell samordning av rehabiliterings- insatser63 den 1 jan 2004 kan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, socialtjänsten och hälso- och sjukvården samverka inom rehabi- literingsområdet genom att bilda ett samordningsförbund, s.k. Finsam. Syftet med samordningsförbund är att uppnå en effektivare använd- ning av gemensamma resurser och underlätta samverkan mellan 
  
 62Finsam, Om Finsam. 
  
 63Lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. 
  
 212 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 myndigheterna. År 2014 fick 63 000 personer insatser finansierade genom Finsam.64 
  
 Utredningen Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (S 2017:04) föreslog i sitt slutbetänkande65 att en ny form av finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring ska införas och regleras i lag och förordning. Den nya formen skulle utformas som ett årligt statsbidrag till landsting med syfte att stimulera landstingens arbete med frågor relaterade till sjukskrivning. De nya bestämmelserna föreslås träda i kraft den 1 januari 2020. Förslagen bereds för närvarande i Regeringskansliet och proposition planeras till september 2019.66 
  
 Sveriges företagshälsor67 om arbetsplatsen som en arena för att skapa folkhälsa 
  
 Arbetslivet förändras med en våldsam kraft. Gamla jobb blir till nya, kunskapskraven och förutsättningarna förändras. Den inter- nationella konkurrensen är stenhård. Arbete och kapital flödar mer eller mindre fritt över globen och kraven på förändringstakt ökar. Samtidigt finns de gamla arbetsplatserna kvar, med sina risker, problem, människor och relationer. 
  
 Även arbetsmarknaden förändras. I många sektorer råder kon- stant arbetskraftsbrist, som dessutom kommer bestå över nästa lågkonjunktur, enligt vissa. Vi blir allt äldre och måste arbeta längre, kanske långt över 70. Ca fyra procent av den arbetande delen av befolkningen är sjukskriven. Om det är ett uttryck för frustration, dålig arbetsmiljö, bristande jämställdhet eller dålig organisation går inte att säga. Men det vi vet är att det goda arbetet stödjer den goda hälsan och där finns det mycket kvar att göra för att det ska bli bra. 
  
 Kanske måste svaret på de stora frågorna kring ett längre arbetsliv och lägre kostnader för sjukfrånvaro sökas på en annan plats än förr. Inom företagshälsovården har vi alltsedan de första 
  
 64Riksdagen, Finsam – en uppföljning av finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser 2014/15:RFR13, 2015, s. 72. 
  
 65SOU 2018:80 Samspel för hälsa Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjuk- försäkring, s.  
 17–26. 
  
 66Regeringskansliet, Propositionsförteckning våren 2019, 2019, s. 6. 
  
 67Sveriges företagshälsor är företagshälsovårdens branschorganisation. 
  
 213 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 företagsläkarna i gruvorna på  
 1500-talet 
  vetat att det finns ett samband mellan arbete och hälsa och att preventiva insatser lönar sig. Kanske är det dags att se arbetsplatsen som en arena för att skapa folkhälsa och inte enbart en plats för att skapa uppehälle och välstånd. 
  
 Det var enklare förr när den fysiska arbetsmiljön var i fokus. Nu ser vi alltmer komplexa orsakssamband. Hur lågfrekvent buller i fläktsystem kan samvariera med relationsproblem på arbetsplatsen som i sin tur påverkas av den digitala miljön på arbetet och hemma. 
  
 Förr var det lättare att skilja mellan orsak och verkan – den arbetsrelaterade och den icke arbetsrelaterade ohälsan. Nu kan det vara svårt att urskilja när ett arbete börjar eller slutar, vad som är fritid och arbetstid, privatliv och arbetsliv har blivit själva livet, oseparerbara inom många yrkesroller. Därför måste vi börja tala om den hälsa som gör att vi kan arbeta, fram till 70 års ålder eller längre; den arbetspåverkande hälsan. 
  
 För att komma åt den arbetspåverkande hälsan så måste fokus flyttas från individen till att handla om individen, gruppen och organisationen samtidigt, och göra det på ett sätt så att det blir meningsfullt och begripligt – så att det bidrar till ett långt hållbart arbetsliv! Ett strategiskt preventivt hälsoarbete helt enkelt. 
  
 Friska organisationer uppstår inte av en slump. De verksam- heter som lyckas bra trotsar slumpen och arbetar strategiskt, mål- medvetet och systematiskt. De förstår att förse sig med kunskap om hur man förebygger och undanröjer hälsorisker på arbets- platser och tar hjälp av rätt kompetens för att identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivi- tet och hälsa, den kunskap och kompetens som företagshälso- vården besitter. 
  
 Företagshälsovårdens mest centrala professioner (läkare, sjuk- sköterskor, fysioterapeuter/ergonomer, beteendevetare, hälso- vetare och arbetsmiljöingenjörer) har ofta utöver sin grund- utbildning, en påbyggnadsutbildning på hög akademisk nivå. Utbildningen främjar det multidisciplinära samarbete som är utmärkande för företagshälsovården och ger en fördjupad kom- petens. Antalet utbildningsplatser och antalet utbildade minskar dock. Inom samtliga kategorier råder det brist, och de yrkes- verksamma behöver jobba allt högre upp i åldrarna för att täcka behovet. Detta bekräftas också i en ny rapport från Myndigheten 
  
 214 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 för arbetsmiljökunskap, vilken pekar på ett stort behov av utbild- ningar för samtliga yrkeskategorier inom företagshälsovården och på akuta behov av utbildningar för arbetsmiljöingenjörer och företagsläkare.68 
  
 Inom företagshälsan finns kunskapen om att frånvaron av riskfaktorer i arbetet ökar chanserna för att kunna arbeta längre, frånvaro av mobbning, trakasserier och rollkonflikter, obalans mellan krav och kontroll, mellan ansträngning och belöning m.m. Det innebär också att ett preventivt arbete på individnivå inte räcker, ska vi nå en god folkhälsa måste arbetet ske på  
 individ-, 
  
 grupp-, 
  organisations- och samhällsnivå samtidigt, med ett starkt arbetsgivarintresse. 
  
 Social rehabilitering 
  
 Social rehabilitering är inte reglerat och har inte heller någon tydlig definition. I regeringens proposition om rehabilitering och rehabili- teringsersättning m.m.69 beskrivs dock att till social rehabilitering kan man räkna åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter. 
  
 7.4.5Hjälpmedel 
  
 Hjälpmedelsförskrivning är en typ av åtgärd inom hälso- och sjuk- vården som kan ha stor betydelse för patientens delaktighet i sam- hället och livskvalitet. Hjälpmedel innefattar en rad olika produkter. Ett hjälpmedel kan t.ex. vara en griptång, en respirator, en dialys- apparat eller en mobilapplikation. 
  
 Hjälpmedel kan delas upp i två typer: medicintekniska produkter och konsumentprodukter. En konsumentprodukt är, till skillnad från en medicinteknisk produkt, tillverkad för den vanliga konsu- mentmarknaden. Konsumentprodukter kan t.ex. vara blodtrycks- mätare för hemmabruk, olika träningshjälpmedel som patienten själv kan köpa eller särskilda program eller appar som patienten själv installerar på sin surfplatta eller telefon. 
  
 68Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Företagshälsovårdens kompetensförsörjning, 2019. 
  
 69Prop. 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliteringsersättning m.m., s. 39. 
  
 215 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 En medicinteknisk produkt är en produkt som redan från början är avsedd att användas i hälso- och sjukvårdsverksamhet eller av patienter, t.ex. en insulinpump, nutritionspump eller ett ståstöd. Medicintekniska produkter i form av hjälpmedel är alltid  
 CE-märkta 
  (inom EU) och märkningen regleras bl.a. av bestämmelser i lagen (1993:584) om medicintekniska produkter och Läkemedelsverkets föreskrifter om medicintekniska produkter (2013:11). En patient kan få patientskadeersättning om en vårdskada uppstår på grund av ett fel hos eller vid felaktig användning av en medicinteknisk pro- dukt, enligt bestämmelser i patientskadelagen (1996:799). Den lagen gäller dock inte för konsumentprodukter. 
  
 Det finns en särskild  
 ISO-standard 
  för att kategorisera och beskriva hjälpmedel, ”Hjälpmedel för personer med funktionsned- sättning – Klassificering och terminologi ISO 9999:2001”. Utifrån  
 ISO-standarden 
  har Inera AB byggt en nationell tjänst, Hjälp- medelstjänsten. Det är en databas som innehåller information om hjälpmedelsartiklar som gör det möjligt för sjukvårdshuvudmän att ta del av olika erbjudanden om hjälpmedelsartiklar samt för sjuk- vårdshuvudmän och hjälpmedelsleverantörer att dokumentera infor- mation från avtal de tecknat med varandra om hjälpmedelsartiklar. Databasen innehåller i dag fler än 450 000 hjälpmedelsartiklar.70 
  
 När en patient får ett hjälpmedel sker det genom hjälpmedels- förskrivning. Förskrivningsprocessen kan tillämpas oavsett om hjälp- medlet är en medicinteknisk produkt eller en konsumentprodukt och regleras av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om använd- ningen av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. 
  
 När det gäller hjälpmedel finns stora olikheter över landet. Även om Hjälpmedelstjänsten finns är det upp till varje huvudman att upphandla de hjälpmedel man anser vara nödvändiga. Det har lett till en situation där utbudet varierar beroende på var man bor, något som uppfattas som olyckligt av patientföreningarna då vården riskerar att bli ojämlik. Det leder till att man som patient i ett landsting kan få betala själv för en produkt som i ett annat är klassificerat som hjälpmedel och därmed finansieras av huvudmannen. Priserna kan även variera över landet, t.ex. för vita käppar. För patienter som flyttar från en del av landet till en annan förefaller detta märkligt. 
  
 70Inera AB, Hjälpmedelstjänsten. 
  
 216 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 7.4.6Vilka får rehabilitering och habilitering? 
  
 Det är i dag mycket svårt att få fram heltäckande, nationell statistik över hur många personer och vilka grupper som får rehabilitering och habilitering. Detta beror delvis på att det är många olika aktörer, såsom regioner/landsting, kommuner, arbetsgivaren, Försäkrings- kassan och Arbetsförmedlingen, men beror också på hur olika nationella register är utformade. 
  
 I Socialstyrelsens nationella klassificeringssystem för åtgärder i hälso- och sjukvården (KVÅ) ingår koder för både habilitering och rehabilitering. Socialstyrelsens kodverk för medicinska vårdområ- den (MVO) innehåller också koder för habilitering och olika typer av rehabilitering  
 (geriatrisk-, 
  
 neurologisk-, 
  psykiatrisk rehabilitering och rehabiliteringsmedicinsk vård). 
  
 Socialstyrelsens nationella författningsreglerade hälsodataregister Patientregistret (PAR) innefattar åtgärder som är gjorda i sluten vård samt läkarbesök i specialiserad öppen vård. Åtgärder inom habilitering och rehabilitering utförs oftast inom primärvården och ofta av yrkes- grupper som sjuksköterskor, arbetsterapeuter och fysioterapeuter. De yrkesgrupper och delar av hälso- och sjukvården där stora delar av habilitering och rehabilitering utförs omfattas alltså inte av uppgiftsskyldigheten att rapportera till Patientregistret, vilket inne- bär att majoriteten av den rehabilitering och habilitering som utförs inte rapporteras till de nationella hälsodataregistren trots att koder och klassifikationer finns. Enligt det nationella kvalitetsregistret WebRehab fick 1440 patienter rehabiliteringsinsatser i öppen vård71 och 2991 patienter rehabiliteringsinsatser i sluten vård72 under 2017. 
  
 Bristen på nationell statistik uppmärksammades av Rehabilite- ringsrådet som föreslog att ett kvalitetsregister skulle införas för rehabiliteringsgarantin. 73 Syftet med ett sådant register skulle vara att öka kunskapen om vilka behandlingsinsatser som har effekt och öka möjligheten för patienten att kunna återgå i arbete. Rehabili- teringsrådet föreslog även att ett kunskapscentrum skulle inrättas med syfte att analysera data från det tilltänkta kvalitetsregistret men också att följa internationell forskning på området och att arbeta med implementering av resultaten. Förslagen bereds för närvarande på Regeringskansliet. 
  
 71WebRehab Sweden, Årsrapport 2017 Öppen vård, 2017, s. 4. 
  
 72WebRehab Sweden, Årsrapport 2017 Sluten vård, 2017, s. 8. 
  
 73SOU 2011:15 Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. 
  
 217 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 7.4.7Förutsättningar 
  
 Kompetensförsörjning 
  
 Habilitering och rehabilitering är tvärvetenskapliga grenar av hälso- och sjukvården och bemannas av bl.a. arbetsterapeuter, dietister, läkare, kuratorer, logopeder, psykologer, sjuksköterskor, fysiotera- peuter och specialpedagoger. Socialstyrelsen redovisar en ökande tillgång på flera av dessa yrkesgrupper, men samtidigt en generell brist på tillgång i förhållande till behovet.74 Två exempel som fördjupas i rapporten är arbetsterapeuter och specialistläkare. Arbetsförmed- lingen redovisade våren 2018 en mer påtaglig brist på arbetsterapeuter på nationell nivå, med vissa regionala skillnader. Situationen bedöms kvarstå på fem års sikt, på grund av pensionsavgångar samt en ökad andel äldre med behov av rehabiliterande insatser75. Antalet arbets- terapeuter i primärvården varierar stort. Enligt Sveriges Arbets- terapeuters medlemsregister hade exempelvis Region Blekinge, Gotland, Uppsala, Västernorrland, Västmanland och Örebro inga eller ett mycket litet antal arbetsterapeuter i primärvården 2017. Region Stockholm och Västra Götaland hade cirka 120 arbets- terapeuter vardera i primärvården under samma år. 
  
 Det finns i dag ca 50  
 ST-läkare 
  inom rehabilitering i landet och ca 
  
 16 
 ST-läkare 
  inom barn- och ungdomsneurologi med habilitering. Guzman på personal inom området bedöms av Arbetsförmedlingen kvarstå på fem års sikt, bl.a. på grund av pensionsavgångar. Det indikerar att medelåldern på de som arbetar med och engagerat sig i särskilt rehabilitering och habilitering är hög, även om det saknas sådan statistik. Av den anledningen är det särskilt angeläget att syn- liggöra yrkesgrupperna och kompetensbehovet, för att öka möjlig- heten att säkerställa kompetensförsörjning och återväxt. 
  
 74Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård, Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 9. 
  
 75Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård, Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 32. 
  
 76Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård, Nationella planeringsstödet 2019, 2019, s. 114 och s. 142. 
  
 218 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 Kunskapsstöd 
  
 Det saknas generellt nationella kunskapsstöd för både rehabilitering och särskilt habilitering, även om det finns undantag. Socialstyrelsen har t.ex. inkluderat rehabiliterande åtgärder i de nationella rikt- linjerna för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd77, vid endometrios78 och vid stroke79. Att ha tillgång till nationella kunskapsstöd lyfts av många aktörer som en förutsättning för det lokala och regionala förbättringsarbetet, men också som en slags garant för en jämlik vård. Rehabiliteringsrådet konstaterade i sitt slutbetänkande80 bl.a. att det vid stressrelaterad psykisk ohälsa i Sverige i dag erbjuds ett stort antal terapiformer, men att ingen av dem ännu har tillfredsställande vetenskaplig evidens vad avser åter- gång i arbete. Även Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft lyfter behovet av kunskapsstöd då dagens kunskapsstöd endast varit aktuella för landstingens ansvar och för vissa diagnoser. Man menar att det krävs gemensamma kunskapsstöd som även tar upp struktur och organi- sation för insatser där kommun och stat är Knight tering och habilitering är båda tvärvetenskapliga grenar av hälso- och sjukvården och kräver ett brett angreppssätt och flera olika pro- fessionsgrupper och patientföreträdare i framtagandet och utform- ningen av kunskapsstöd. 
  
 En central del för att kunna utforma nationella kunskapsunderlag är tillgång till nationell statistik och uppföljning, något som saknas i dag. Det finns visserligen ett antal relaterade parametrar i några kvalitetsregister, exempelvis HabQ och Riksstroke, men frågorna är inte heltäckande och täckningsgraden, och därmed tillförlitligheten i datan, bedöms som låg.82 
  
 Tillgången till nationell statistik är även på hjälpmedelsområdet låg och möjligheten att följa utvecklingen inom området är begrän- sad. Region Skåne och Kommunförbundet Skåne kartlade hjälp- medelsutbudet i de 33 kommunerna i regionen 2018. Totalt fanns 
  
 77Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd – Stöd för styrning och ledning, 2018. 
  
 78Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid endometrios – Stöd för styrning och ledning, 2018. 
  
 79Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid stroke – Stöd för styrning och ledning, 2018. 
  
 80SOU 2011:15 Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. 
  
 81Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft, Rehabilitering inom hälso- och sjukvård – vuxna. Modell- projektet, 2019. 
  
 82Linköpings universitet, HabQ  
 -Årsrapport 
  2017 Nationellt kvalitetsregister för habilitering – NKR 175, 2018, s. 16. 
  
 219 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 139 förskrivningsbara hjälpmedel, 33 st. fanns i alla kommuner i regionen, 65 st. fanns i minst 30 kommuner och 93 st. fanns i minst 
  
 25kommuner.83 Socialstyrelsen fick i mars 2019 i uppdrag att konti- nuerligt samla in och publicera data och statistik i syfte att lång- siktigt följa upp hjälpmedelsområdet. Uppdraget ska slutredovisas den 1 februari 2021.84 I samband med detta gav regeringen också Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att kartlägga för- skrivning av icke medicintekniska produkter (konsumentprodukter) för rehabilitering eller habilitering. I uppdraget ska myndigheten bl.a. kartlägga hur vanligt det är att icke konsumentprodukter förskrivs som hjälpmedel, vilka orsakerna är att det skiljer sig åt över landet och vilka ekonomiska effekter det har för sjukvårdshuvudmännen. Upp- draget ska slutredovisas i maj 2020.85 Regeringen gav i mars 2019 Myndigheten för delaktighet i uppdrag att kartlägga den enskildes tillgänglighet till hjälpmedel för fritidsaktiviteter och kartlägga insat- ser på hur en aktiv fritid för personer med funktionsnedsättning främjas lokalt och regionalt. Uppdraget ska slutrapporteras den 
  
 31mars 2020.86 
  
 NPO87 rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin om sitt uppdrag 
  
 Ledamöterna i NPO rehabilitering, habilitering och försäkrings- medicin är experter från samtliga sjukvårdsregioner inom olika delar av det specifika programområdet, med bred kompetens från såväl sjukhusvård som öppen vård. 
  
 Vi ser stora möjligheter att bidra med kunskaper och arbets- sätt som främjar individens möjlighet att få del av en jämlik och resurseffektiv vård genom hela vårdkedjan. Inom rehabilitering, habilitering och försäkringsmedicin finns kunskap kring effektivt 
  
 83Kommunförbundet Skåne, Rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning – Bilaga 2 Kartläggning av förskrivningsbart sortiment inom hjälpmedelsområdet – Skånes kommuner, 2018. 
  
 84Uppdrag om statistik på hjälpmedelsområdet, dnr S2019/01378/FST. 
  
 85Uppdrag om förskrivning av icke medicintekniska produkter, dnr. S2019/01376/FST. 
  
 86Uppdrag om tillgänglighet till hjälpmedel för fritidsaktiviteter och aktiv fritid för personer med funktionsnedsättning, dnr. S2019/01379/FST. 
  
 87Det finns 23 nationella programområden (NPO) och ett nationellt primärvårdsråd. De leder kunskapsstyrningen inom sitt respektive område. Ett NPO består av experter med bred kompetens inom fältet och representation från samtliga sjukvårdsregioner. 
  
 220 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 teamarbete och hur olika professioners kompetenser kan till- varatas för att stärka individens förmåga att på bästa sätt kunna ta hand om sin egen hälsa. 
  
 Hälso- och sjukvården upplever det ofta som problematiskt att göra försäkringsmedicinska bedömningar, t.ex. bedöma funktions- nedsättning, aktivitetsbegränsning och arbetsförmåga, inte minst vid psykiatriska diagnoser. Det behöver skapas en samsyn mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan. Här ser vi goda förutsättningar för att på ett meningsfullt sätt bidra i kunskaps- utvecklingen och de försäkringsmedicinska processerna. 
  
 Ur ett systemperspektiv är det stor variation i hur rehabili- tering och habilitering är organiserad och vilka uppdrag de har, vilket kan leda till otydligheter i ansvarsgränser i en individ- anpassad vårdprocess, med risk för en ojämlik vård som följd. Vi vill stärka och förtydliga kunskapsunderlagen och ta tillvara befintliga och vidareutveckla nationella kvalitetsregister, för att öka kvaliteten och öka jämlikheten i de vårdprocesser där rehabi- literings- och habiliteringsinsatser ingår. NPO:et kommer att ta fram riktade kunskapsbaserade insatser samt verka för bred implementering som syftar till en god och jämlik vård i hela landet i bred dialog med olika aktörer. 
  
 En tydlig målbild nationellt, sjukvårdsregionalt och lokalt är av stor vikt och kräver omfattande insatser på samtliga vård- och beslutsnivåer. 
  
 Pågående lagstiftningsarbete 
  
 Behovet av samordning för patienter som får rehabilitering tas också upp i regeringens departementsskrivelse ”Ny lag om koordinerings- insatser”.88 Socialdepartementet har utrett en obligatorisk funktion som rehabiliteringskoordinator inom hälso- och sjukvården och föreslår att det ska införas en ny lag om att landstingen ska erbjuda koordineringsinsatser till patienter som har ett särskilt behov av individuellt stöd för att kunna återgå till arbetslivet. Insatserna ska ges inom hälso- och sjukvårdsverksamheten och bestå av personligt stöd, intern samordning, samverkan med andra aktörer och liknande insatser som främjar den enskilde patientens återgång till arbetslivet. 
  
 88Ds 2018:5 Ny lag om koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården. 
  
 221 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 SOU 2019:29 
  
 Omfattningen avseende patientgrupper ska enligt förslaget baseras på landstingets ansvar enligt HSL.89 Förslagen bereds för närvarande på Regeringskansliet och proposition planeras till september 2019.90 
  
 7.4.8Avslutande ytterligare reflektioner 
  
 Genom utredningens möten med aktörer runt om i landet har vi fått till oss ett antal aspekter på rehabilitering och habilitering som vi här vill lyfta utöver vad som hittills redovisats i kapitlet. Att ansvaret för rehabilitering och habilitering inte varit reglerat före 1994 kan ha bidragit till en ojämn utveckling över landet, och till att området inte tydligt beskrivits som en del av, och fått ta plats, i hälso- och sjuk- vårdssystemet som helhet. Många uppfattar också en otydlighet i ansvarsfördelningen mellan region/landsting och kommun inom dessa områden. För att rusta inför framtiden är det viktigt att dessa delar tydligare integreras i hälso- och sjukvårdssystemet. Samord- ningen som krävs måste bygga på stabila strukturer snarare än enskilda eldsjälar, för att säkerställa en stabil och långsiktig utveck- ling av området. Det är extra angeläget att adressera frågan givet de stora pensionsavgångarna, den höga medelåldern inom flera av de berörda professionerna och den ökade andelen med behov av just rehabiliterande och habiliterande insatser. 
  
 Ett av de områden som särskilt lyfts till utredningen är rehabilite- ring efter cancer. Som flera olika rapporter från cancerberörda har visat finns det skillnader i tillgång till rehabilitering och stora behov som inte tas om hand. Det visar återigen på behovet av tydliga nationella strukturer inom området. I sammanhanget kan nämnas det nyligen uppdaterade nationella vårdprogrammet för cancer- rehabilitering inom ramen för arbetet med RCC i samverkan. Ett annat område som lyfts apropå behovet av samordnade strukturer är sällsynta diagnoser. I en medlemsundersökning från riksförbundet Sällsynta diagnoser visas att enbart 60 procent upplever att de alltid eller ibland får tillgång till den rehabilitering/habilitering som de har behov av.91 
  
 Professionsföreträdare upplever det faktum att mer och mer av dessa insatser kan utföras i patientens hem som positivt. Dock 
  
 898 kap. 1 eller 2 § eller 15 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL). 
  
 90Regeringskansliet, Propositionsförteckning våren 2019, 2019, s. 6. 
  
 91Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Fokus på vården. 
  
 222 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens roll i att främja hälsa, förebygga sjukdom och… 
  
 påpekar man samtidigt att strukturen och arbetsförhållandena för just insatser i hemmet är eftersatt och att kompetensen inte alltid flyttat med. Det saknas ofta förutsättningar och utbildning hos personalen att arbeta i hemmiljö. Patientföreträdare beskriver en maktförskjutning med både för- och nackdelar när insatserna ges i hemmet. Som patient kan det kännas utmanande att ha hälso- och sjukvårdsverksamhet med både personal och hjälpmedel i den privata sfären i det egna hemmet, i kombination med familj och privatliv i övrigt. Samtidigt som det också ger positiva effekter då vården i hemmet har goda förutsättningar för att integreras och anpassas efter patientens egna förmågor och förutsättningar. 
  
 Forskning visar att många personer med intellektuella funktions- nedsättningar som har behov av habiliterande insatser också har särskilda behov inom andra delar av hälso- och sjukvården. Jämfört med personer utan funktionsnedsättningar har de ofta fler fysiska och psykiatriska hälsoproblem som kan ha samband med orsaken till funktionsnedsättningen.92 
  
 7.4.9Dialogfrågor 
  
 •Man brukar tala om tre former av rehabilitering; medicinsk, arbetslivsinriktad och social rehabilitering. Efter t.ex. en stroke eller en cancersjukdom, vilka former ser du är mest angelägna? Vem tillhandahåller dem och hur? 
  
 •Du behöver en vit käpp som hjälpmedel. Hur får du tag på den i din kommun? Och hur får man den i grannkommunen/annan kommun i landet? 
  
 Mitchell, Ett europeiskt manifest, Svensk Rehabilitering 1/2004, 2004. 
  
 223 
  
 8Forskning, utveckling och utbildning 
  
 8.1Forskning och utveckling 
  
 8.1.1Övergripande iakttagelser 
  
 Såväl i utredningens första som andra delbetänkande har vi belyst området forskning och utveckling. Det är ett av de perspektiv som nogsamt måste beaktas i omställningen till den nära vården, när hälso- och sjukvården skiftar fokus från den traditionella akutsjuk- husmiljön till mer vård utanför sjukhuset och i förlängningen också i allt större utsträckning till vård i hemmet. Vi har i tidigare betän- kanden belyst behovet av att forskningen följer med i den om- ställning av hälso- och sjukvårdssystemet som pågår, och bedrivs där patienten och brukaren finns. Detta innebär att det måste etableras förutsättningar för livskraftig och uthållig forskning även utanför de traditionella forskarmiljöerna. Vi har särskilt belyst forskningens utmaningar vad gäller resursöverföring från sjukhusbaserad vård till nära vård på längre sikt, inte bara i ekonomiska termer utan också vad gäller kultur och kompetensförsörjning.1 
  
 I vårt andra delbetänkande föreslår vi att det i förordning regleras att det ska bedrivas forskning inom primärvården.2 Skälet för detta är att klinisk och patientnära forskning är av avgörande betydelse för den nuvarande och framtida utvecklingen av en god och hållbar hälso- och sjukvård. I våra dialoger med olika aktörer har forskning alltsedan utredningens början hela tiden funnits med som en aktuell fråga, och adresserats vid våra verksamhetsbesök och i kontakter med ledningar för regioner/landsting, kommuner och lärosäten. Forskning är en nödvändighet för att generera ny kunskap för 
  
 1SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 4.4.1. 
  
 2SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 9.2.6. 
  
 225 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 befolkningens bästa, och avgörande för en hälso- och sjukvård i världsklass. Vår uppfattning är att det finns en växande medvetenhet om forskningens betydelse även utanför de traditionella forskar- miljöerna. Vi har under utredningens gång fått till oss många initiativ och goda exempel på  
 makro-, 
  meso- och mikronivå i hälso- och sjuk- vårdsorganisationerna. Givet forskningens självklara och livsviktiga roll för hälso- och sjukvårdens utveckling väljer vi att sammanställa och delge några av dessa inspel och resonemang i detta betänkande. Vi gör inga anspråk i det följande på att täcka alla de pågående initia- tiv och satsningar som görs inom området, utan begränsar oss till sådant som anknyter till våra tidigare eller kommande förslag. Vi redovisar några av de goda exempel vi fått till oss i dialog med vårdens olika aktörer, och som vi uppfattar är av generellt värde att lyfta. 
  
 8.1.2Terminologi 
  
 En synpunkt som framförts under utredningens dialoger är om den förhärskande terminologin inom forskningsvärlden är funktionell utifrån dagens och morgondagens organisationer och den rådande samhällskontexten. Såväl i forskningspropositionen3 som i det på- gående arbetet med den nationella Life  
 science-strategin 
  betonas behovet av ökad samverkan mellan olika traditionella forsknings- områden,  
 -discipliner 
  och  
 -organisationer. 
  Det medför att begrepp som traditionellt setts som motstående och ibland oförenliga (exem- pelvis kvalitativa och kvantitativa metoder, medicinsk forskning och omvårdnadsforskning, naturvetenskaplig och samhällsvetenskaplig forskning samt humaniora) kan behöva problematiseras för att en berikande samverkan ska kunna ske i praktiken. Inom forskningen såväl som inom andra delar av hälso- och sjukvården behöver gränserna rivas och samverkan öka för att få en än bättre utväxling på de möjligheter och resurser som står till buds. 
  
 Det finns yrkesgrupper inom hälso- och sjukvård som i stor utsträckning när det gäller forskning historiskt återfunnits inom ramen för en viss disciplin, såsom läkare inom den medicinska forsk- ningen eller sjuksköterskor inom omvårdnadsforskningen. Alltfler gränsöverskridande projekt bidrar till ett behov av att se dessa 
  
 3Prop. 2016/17:50 Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft. 
  
 226 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 traditionella stuprör på ett nytt och mer samverkande sätt. Det finns yrkesgrupper som på senare tid och i allt större utsträckning akademiserats, och vars medlemmar därmed får tillträde till och förväntas delta i forskning. Det är avgörande att de då också inklu- deras i forskarsamhällets strukturer. Om man vill nå målsättningen att alltmer inkludera fler professioner; t.ex. arbetsterapeuter, socionomer och sjuksköterskor, och belysa behovet av samverkan inom forskningsfälten, blir det viktigt vilken terminologi som används för att olika professioner ska känna sig inkluderade på forskningsarenan. En utlysning som har till avsikt att vända sig brett till hälso- och sjukvårdens olika professioner kan därför uppfattas som mer inkluderande om den inte enbart använder sig av termen ”medicinsk forskning”, eftersom det för många signalerar att det bara omfattar en yrkesgrupp. Det har lyfts till utredningen att om avsikten, såsom oftast i dag, är att flera professioner ska omfattas bör detta framgå, t.ex. genom att termen ”forskning inom hälso- och sjukvårdens område” används. 
  
 Samtidigt är det värt att lyfta att begreppet ”medicinsk” i ett antal olika sammanhang och lagregleringar förekommer i en bredare bety- delse än enbart omfattande medicinska insatser utförda av läkare. Såsom i begreppet medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) eller i begreppet ”medicinsk bedömning4”, vilken i lagstiftarens mening kan utföras av all personal inom hälso- och sjukvården. Samtidigt förstår utredningen synsättet att i en forskningskultur som histo- riskt omfattat en yrkesgrupp mer än andra kan en terminologi som uppfattas som exkluderande vara problematisk. 
  
 I våra dialoger lyfts även behovet av att satsa på forskning om nya arbetssätt och metoder i hälso- och sjukvården. Detta för att öka kunskapen om vilka förändringar i arbetssätt och metoder det finns evidens för att införa. Men också som uttryck för en medveten vilja att koppla följeforskning till den verksamhetsutveckling som ständigt pågår hos vårdens utförare; det viktiga professionsledda och verk- samhetsnära förbättringsarbetet. Det kan gälla på mikronivån, med mindre och lokala projekt, där ett forskningsorienterat angreppssätt kan vara en ingång till ytterligare forskningsintresse hos verksam- hetens medarbetare. Men också på meso- och makronivån, där oberoende forskning efterfrågas vad gäller större förändringar som i grunden påverkar hälso- och sjukvården och dess förutsättningar. 
  
 4Jfr 2 kap. 2 § patientlagen (2014:821) samt förarbeten. 
  
 227 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 Exempel på sådant kan vara följeforskning vid införandet av distansverksamhet; digitala tjänster eller telefonmedierad vård. Flera aktörer lyfter i detta sammanhang också förståelsen för att ut- värdering av den typen av aktiviteter inte nödvändigtvis låter sig göras med de metoder som traditionellt används inom den medicinska forskningen för att t.ex. utvärdera behandlingsmetoder eller läke- medelsbehandlingar. Detta är exempel på områden där det finns behov av att involvera flera forskningsdiscipliner och angreppssätt utöver de som traditionellt används inom hälso- och sjukvården. Ett verktyg för detta är SBU:s handbok ”Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten”.5 
  
 Omställningen från universitetssjukhus till universitetssjukvård som genomförts inom ramen för  
 ALF-avtalet6 
  bör också lyftas i sammanhanget. Det är en förändring som i hög grad ses som i sam- klang med och faciliterande för omställningen av hälso- och sjuk- vården. Genom avtalet utses nu universitetssjukvårdsenheter, inom bl.a. primärvård, med uppdrag inom klinisk forskning, utbildning av läkare och utveckling av hälso- och sjukvård. Man betonar från flera håll behovet av att ta vara på den möjlighet som universitetssjuk- vårdsstrukturen ger som en hävstång i arbetet med forskning i primär- vården och i nya nära vårdformer, såsom i hemmiljö. Universitets- sjukvården blir en förutsättning för omställningen till en god och nära vård. 
  
 8.1.3Klimat, kultur och förutsättningar för forskning 
  
 Att stärka forskningskulturen 
  
 En återkommande iakttagelse är att forskningskulturen utanför ”sjukhusvärlden” av många upplevs som svag. Detta verkar bero på många olika faktorer; tradition, historik, möjlighet till resurssättning och statusen för den forskande respektive den kliniska rollen i verksamheterna. Ett försök att stärka kulturen för forskning utanför sjukhusen är de vårdcentraler som har ett särskilt akademiskt upp- drag, kallade Akademiska vårdcentraler. Detta har vi belyst i tidigare delbetänkande.7 Det är dock fortsatt värt att notera att uppdraget för 
  
 5SBU, Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten, 2017. 
  
 6 
 ALF-avtal 
  = avtal mellan staten och vissa landsting om utbildning av läkare, klinisk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. 
  
 7SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 5.2.12. 
  
 228 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 de akademiska vårdcentralerna skiljer avsevärt mellan regio- nerna/landstingen. Även om de i viss utsträckning fortsatt kan behöva anpassas efter regionala förutsättningar är vår förhoppning att ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, där det tydligt regleras att forskning ska bedrivas inom primärvården, ska bidra till en ökad standardisering även av uppdraget för de akademiska vård- centralerna. Det är en företeelse som nu funnits i olika delar av landet under ett antal år, och som därmed skulle vara möjlig att syste- matiskt utvärdera för att dra ytterligare generaliserbara lärdomar av organisationsformen. Hittills har det oftast handlat om en eller flera forskare, som arbetar på vårdcentralen, men också är knutna till en allmänmedicinsk institution vid närmsta universitet. Det före- kommer, men behöver sannolikt ytterligare breddas, kontakt även med andra typer av forskande fakulteter och institutioner. 
  
 Vi har tidigare beskrivit att landstingens ersättningssystem för vårdval primärvård ofta är otillräckligt utvecklade för att stödja denna verksamhet, och har inga indikationer på att det har ändrats. Detta är något som bör justeras i samband med den förändring i förfrågningsunderlag som måste ske om utredningens tidigare lagda förslag om ett nationellt utformat uppdrag för primärvården tas vidare för beslut av regering och riksdag. 
  
 Att förbättra möjligheterna till uppföljning i primärvården 
  
 När allt mer av vården kommer att utföras utanför akutsjukhusen ställer det krav på nya möjligheter till uppföljning, inte minst för att kunna säkerställa möjligheten att bedriva forskning där patienterna i första hand finns. Fortfarande saknas lagstöd för att samla person- nummerbaserade individuppgifter om primärvården på nationell nivå. I detta skiljer sig primärvården från övrig öppen vård samt sluten vård. Vi har tidigare diskuterat denna fråga, och vill ytterligare understryka behovet av ett bredare underlag för såväl statistik och forskning i primärvården. I vårt senaste betänkande betonar vi vikten av solida underlag för statistik och forskning inom området primär- vård/allmänmedicin.8 
  
 8SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 5.2. 
  
 229 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 Synen på forskning i verksamheter och dess ledningar 
  
 En fråga som lyfts till utredningen är behovet av ökad förståelse i verksamheterna och på ledningsnivå för fördelarna med att ha forskningsmeriterade medarbetare i sin verksamhet. Många lyfter att det inte bara handlar om att ha medarbetare som bedriver forskning just på det patientklientel eller för den population som finns i närområdet. Det är också berikande för verksamheten, och bidrar till ett kritiskt granskande och lärande klimat, att ha medarbetare med högre akademisk meritering i verksamheten – även om meriteringen gäller annat än precis just det som utförs i den dagliga verksamheten på plats. Förståelsen för detta synsätt varierar starkt mellan olika enheter och arbetsplatser är utredningens iakttagelse. Detta kan vidare kopplas till attraktiviteten hos arbetsplatser, kompetens- utveckling och karriärvägar, samt förutsättningar för ett uthålligt arbetsliv med möjlighet att under yrkeslivet variera huvudfokus i sitt uppdrag över tid. Det är också en arbetsgivar- och ledarskapsfråga att skapa sammanhang och anställningsformer för att behålla högt akademiskt meriterade medarbetare på såväl magister- som doktors- nivå i den kliniska verksamheten. Vilka därmed kan berika det kliniska och patientnära arbetet med sin erfarenhet och kunskap. 
  
 Andra medskick från våra dialoger 
  
 Det är av avgörande betydelse i omstruktureringen av hälso- och sjukvården att den växande delen av sektorn som finns utanför de traditionella sjukhusstrukturerna inte enbart ses som, och blir leverantör av, patienter och data till någon annan som står för forsk- ningsaktiviteten. Det behöver aktivt skapas ett klimat, en kultur och förutsättningar som bejakar forskning utanför traditionell sjukhus- miljö. 
  
 Vi vill även inom detta område, som inom andra områden i en modern hälso- och sjukvård, betona behovet av en ökad delaktighet från patienter, närstående och brukare i hela forskningsprocessen. Behovet av utvecklingen av patientcentrerade mått lyfts också i en rapport från Socialstyrelsen.9 Något som särskilt påpekats i våra dialoger är de nya möjligheter att beforska och tillföra kunskap om delar av sjukvårdens processer som hitintills ofta legat utanför 
  
 9Socialstyrelsen. Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. 
  
 230 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 forskningens intresseområde; exempelvis om tiden från misstanke till diagnos eller från symptomuppkomst fram till att diagnos kan fastställas. Även forskning inom hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande områden lyfts som viktiga fokusområden för fram- tiden. 
  
 8.1.4Finansiering av forskning 
  
 Möjligheten och förutsättningarna att erhålla forskningsmedel för den forskning som behöver bedrivas i primärvården och den nya nära vården har lyfts av många till utredningen. Strukturen i den nära vårdens verksamheter är annorlunda än de mer traditionella forsk- ningsmiljöerna, ofta med små och geografiskt spridda enheter vilket kan vara försvårande. Uppfattningen är också att det gällande all- mänmedicinsk forskning och omvårdnadsforskning utanför sjuk- husmiljö i liten utsträckning finns forskningsmedel att söka från de traditionella forskningsfinansiärerna. Detta styrks i en rapport från Socialstyrelsen gällande utvärdering av universitetssjukvården i för- hållande till  
 ALF-avtalet.10 
  I utvärderingen ingår en fördjupad granskning inom några områden, bl.a. primärvård/allmänmedicin. Noterbart är att medan primärvårdens utbildningsuppdrag mot- svarar ca 10 procent av  
 ALF-medlen 
  för grundutbildning, står allmänmedicin/primärvård endast för  
 1–2 
  procent av  
 ALF-medlen 
  för forskning. 
  
 Det är också så att regioner/landsting, universitet och högskolor, forskningsfinansiärer och andra berörda aktörer behöver ta ett större ansvar för att stödja forskning i primärvård och i integrerade vårdsystem. Ett aktuellt och vällovligt exempel på sådana initiativ är Fortes11 pågående utlysningar inom området Tillämpad välfärds- forskning. 
  
 Det finns också en oro gällande bristande förståelse för de olika logiker som råder i sjukhusvärlden och inom den öppna vården vad gäller tilldelning av resurser och budgetprocesser. Vad gäller sjuk- husens finansiering tillämpas i dag i större utsträckning än för ett antal år sedan mer anslagsbaserade finansieringsprinciper. Inom öppen vård och primärvård, som bedrivs som vårdval eller inom 
  
 10Socialstyrelsen. Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. 
  
 11Forte är ett statligt forskningsråd som finansierar vetenskaplig forskning för människors hälsa, arbetsliv och välfärd. Forte är en statlig myndighet under Socialdepartementet. 
  
 231 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 annan upphandlingsform, är det vanliga att ersättningen knyts till enskilda aktiviteter. När medel för exempelvis forskning ska över- föras måste logiken för styrning, resurstilldelning och uppföljning inom den aktuella vårdformen tas i beaktande. 
  
 Man lyfter också att resurscentra, så som ”Clinical trial centers”, i dag är vanligt i olika former hos regioner/landsting, men att den typen av verksamhet fortfarande i liten utsträckning omfattar, vänder sig till eller är anpassad för behoven vad gäller forskning utan- för traditionell sjukhusmiljö. 
  
 8.1.5Ytterligare initiativ av betydelse för forskning 
  
 Regeringen meddelade i februari 2018 etableringen av ett särskilt kontor för life science inom Näringsdepartementet. Arbetet ska främja kunskapsutveckling, innovation och kvalitet i hälso- och sjukvården samt förbättra förutsättningarna för life  
 science-företag 
  att etableras och verka i Sverige.12 Utredningen har vid flera tillfällen träffat kansliet och följer med stort intresse deras arbete med den nationella life  
 science-strategin. 
  
 Under 2018 etablerade landsting och regioner, med stöd av SKL, ett gemensamt system för kunskapsstyrning.13 Avsikten är att syste- met ska göra det enklare att samordna kunskapsstöden som används i hälso- och sjukvården och därmed möjliggöra att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan vårdpersonal och patient. Förutom kliniskt kunskapsstöd ingår stöd till upp- följning och analys, samt stöd till verksamhetsutveckling och ledar- skap i systemet för kunskapsstyrning. På sikt är också avsikten att hitta former för ett gemensamt arbete med kommunerna. Struk- turen bygger på nationella programområden (NPO) och nationella arbetsgrupper (NAG) inom olika diagnosområden. Inom ramen för arbetet har också bildats ett antal nationella samverksgrupper (NSG) för att leda och samordna regioners/landstings nationella gemen- samma arbete inom olika områden med utgångspunkt i befintliga nationellt gemensamma strukturer. En av dessa NSG är forskning och life science. Utredningens bedömning är att det arbete som görs gällande forskning i anslutning till huvudmännens kunskapsstyrning 
  
 12Regeringskansliet, Sverige vässar arbetet inom life science,  
 2018-02-08. 
  
 13SKL. Landsting och regioners system för kunskapsstyrning.  
 2018-04-23. 
  
 232 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 kommer att vara en avgörande del i uppbyggnaden av forsknings- kultur och verksamhet i den nära vården. 
  
 Ytterligare ett initiativ värt att nämna är Nationella forskarskolan i allmänmedicin, som vi beskrev i vårt förra delbetänkande.14 Under 2018 tog man inte in några nya doktorander då forskarskolans lång- siktiga finansiering inte säkrats, men underhandsbesked föreligger nu om en fortsatt och gemensam finansiering från flera aktörer som möjliggör fortsatt intag under åren  
 2019–2021.15 
  
 Flera organisationer har också tagit fram olika typer av forsk- ningsstrategiska dokument. Även detta belyser förståelsen för och viljan att medverka till ett fortsatt och ökande fokus på forskning i framtidens hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 Sammanfattning av SAFU:s16 handlingsprogram för forskning inom primärvård och allmänmedicin 
  
 För att kraftfullt kunna utveckla primärvårdens kunskap och kvalitet vad gäller medicinsk vård, hög kontinuitet, tillgänglighet, patientdelaktighet och effektivt samspel med sjukhus och kom- munala insatser behövs en bred forskningsverksamhet inom primärvård och allmänmedicin, som på basis av kunskap om primärvårdens kontext kan stödja en utveckling av effektiv primärvård. Det krävs att stora forskningsprojekt gällande var- dagssjuklighet, multimorbiditet, vårdprocesser, vård i samverkan och andra viktiga områden kan samordnas lokalt, regionalt och nationellt mellan de akademiska forskningsenheterna. 
  
 En viktig del i detta arbete är också att strukturellt och ekono- miskt möjliggöra en forskningskarriär från student till specialist och från student till docent/professor. 
  
 14SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 5.2.12. 
  
 15Östgren Ellis m.fl. Nationella forskarskolan i allmänmedicin lever vidare. Läkartidningen 14/2019. 
  
 16Samling för Allmänmedicinsk Forskning och Utbildning (SAFU) är ett officiellt samarbete mellan Distriktsläkarföreningen (DLF), Svensk förening för Allmänmedicin (SFAM) och representanter från alla allmänmedicinska enheter i Sverige. Syftet med SAFU är att gemen- samt driva ett arbete för att synliggöra, utveckla och förstärka den allmänmedicinska forsk- ningen och utbildningen som en del av en nationell reform för primärvården i Sverige. 
  
 233 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 Modell för nationell infrastruktur 
  
 Nationell  
 FoU-struktur 
  
 Det behövs en nationell  
 FoU-struktur 
  som kan facilitera ut- veckling, underlätta samordning och följa utvecklingen. Ett formaliserat nätverk mellan forskare och institutioner, som kan knyta ihop mindre regionala projekt till större och nationella och identifiera viktiga  
 forsknings-och 
  utvecklingsområden. Denna funktion behöver stödja och följa upp huvudmännens och univer- sitetens arbete rörande klinisk primärvårdsforskning. Den nationella strukturen bör primärt inkludera representanter från berörda delar av de svenska universiteten samt berörda pro- fessionella organisationer. 
  
 Nationell forskarskola 
  
 Den Nationella forskarskolan i primärvård/allmänmedicin har varit av stor betydelse för forskningen inom primärvården i Sverige och utbildningen har uppskattats mycket av både dokto- rander och universitet. Den har även väckt betydande inter- nationellt intresse. Sedan 2010 har skolan antagit 89 doktorander, varav 43 har disputerat. 72 procent är kvinnor och 27 procent har andra yrken i primärvården än läkare. Genom att bevara denna forskarskola finns möjlighet att fortsätta utvecklingen med ett väl beprövat och framgångsrikt koncept som stärker den kliniska primärvårdsforskningen i Sverige. 
  
 Modell för utformande av regional infrastruktur för klinisk forsk- ning och utbildning i primärvård och på vårdcentral 
  
 Universitetssjukvårdsenheten 
  
 Basen i en regional  
 FoU-struktur 
  är universitetssjukvårdsenheten  
 (USV-enheten). 
  
 USV-enheten 
  bedrivs i den kliniska verksam- heten/vårdcentralen. Vid  
 USV-enheten 
  ska undervisning och klinisk forskning bedrivas. I ledningsgruppen för  
 USV-enheten 
  ska, enligt  
 ALF-avtalet, 
  docent eller professor i  
 forsknings-och 
  undervisningsämnet ingå. Ansvaret för en  
 USV-enhet 
  ska delas av huvudman och universitet. 
  
 234 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 Huvudmannen kan på egen hand upprätta en akademisk vård- central eller motsvarande som kan utgöra en del av  
 USV-enheten 
  primärvård/allmänmedicin med tjänster med forskningstid som kan besättas av docentkompetent eller disputerad person med forskningshandledarutbildning, samt tjänster för specialist i allmän- medicin som ansvarar för verksamhetsförlagd undervisning/ hand- ledning. 
  
 Finansiering av infrastruktur för forskning 
  
 Nationell nivå 
  
 För uppbyggandet av den ovan beskrivna stödjande infrastruk- turen för nationell och regional forskning i primärvården krävs en stabil finansieringsform som stödjer stora forskningsprojekt. I Norge finns en statligt inrättad forskningsfond för allmän- medicinsk forskning, Allmenmedicinsk Forskningsfond, som finansierar stora forskningsprojekt med allmänmedicinsk rele- vans och som har nära samarbete med de fyra allmänmedicinska universitetsinstitutionerna. Denna form av övergripande finan- siering bör även prövas i Sverige. 
  
 Regional nivå 
  
 ALF-systemet 
  är det system som är grundläggande för den regionala finansieringen. Kopplingen mellan  
 ALF-medel 
  till utbildning och  
 forsknings-ALF 
  behöver bli starkare. Mer medel måste gå till akademiskt kompetenta handledare inom primärvården och fler måste ha en koppling till en akademisk tjänst och forskning. Finansieringen måste säkerställa tid och resurser för forskning, utbildning och en fungerande  
 FoU-struktur 
  med akademiska och kliniska tjänster med möjligheter till akademisk karriär och hanteras genom avtal mellan universitet och huvudmän. Huvud- männen bör redovisa sitt  
 FoU-arbete 
  genom årliga forsknings- bokslut som följs upp nationellt. 
  
 235 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 8.1.6Avslutande reflektioner 
  
 Sammanfattningsvis möter vi ett stort och växande intresse för forskningsfrågor hos de aktörer vi möter, inte bara från de tradi- tionella forskarmiljöerna. Synen på, kulturen för och resurssätt- ningen av forskning måste följa utvecklingen av den kliniska hälso- och sjukvården. Det blir avgörande för framgång att inte låsa in sig i traditionella strukturer vad gäller terminologi, vilka professioner som förväntas bedriva forskning eller organisationsformer. Som i så många av utredningens övriga frågor handlar det även inom forsk- ningen om att upphäva stuprör och riva murar. Som framgår av texten ovan pågår flera initiativ med syfte att tydligare integrera forskning och utveckling i hälso- och sjukvårdens grunduppdrag, och på de platser där de stora patientvolymerna finns. 
  
 Många påpekar också att genom att på ett naturligt sätt inkludera forskning och utveckling i den kliniska vardagen och uppdraget för alla medarbetare i verksamheten, så ökar också chansen för att nya resultat implementeras. Detta då flera känner sig berörda av, engage- rade i och har förståelse för forskningens roll i förhållande till klinikens. Vi vill avslutningsvis föra fram några punkter som belystes när utredningens referensgrupp med professionerna tematiskt disku- terade forskning i den nya nära vården. Det gjorde vi tillsammans med en bred representation av professioner – inte bara de som av tradition inkluderas när forskning diskuteras. Att skapa en förståelse, en lärandekultur och en grogrund för implementering av nya resultat behöver involvera alla vårdens professioner – inte bara de traditionellt forskande. 
  
 •Se forskning som en investering, inte ett produktionsbortfall. 
  
 •Synliggör behovet av organisations- och metodforskning, inte minst i primärvården. 
  
 •Vardagsnära utvecklingsarbete behövs, och kan vara en ingång i forskning för de som inte traditionellt är vana att ”tänka forsk- ning”. Då är det avgörande med en omgivning som stimulerar ett sådant tankesätt, att det finns akademisk kompetens i vardagen. 
  
 •Ställ inte grupper mot varandra – det behövs både generaliserad forskning och spetsforskning. 
  
 236 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 •Tillgången till data är avgörande, det gäller även i förbättrings- arbeten på grundutbildningsnivå. Det behövs strukturer som underlättar uthämtning av data på gruppnivå, och strukturerade statistiska underlag att tillgå. 
  
 8.1.7Dialogfrågor 
  
 •Vad är den avgörande faktorn för att få till stånd ett ökat intresse och en ökad forskningsaktivitet utanför de miljöer där forskning historiskt har bedrivits? 
  
 •Hur kan patienter tydligare inkluderas i forskningens olika delprocesser för att ytterligare berika och öka värdet av den investering för framtiden som forskning innebär? 
  
 8.2Utbildning och kompetensförsörjning 
  
 8.2.1Övergripande iakttagelser 
  
 Utredningen ser frågan om kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvårdssektorn som en av de största moderna samhälleliga ut- maningarna. Vi har i tidigare betänkande beskrivit problematiken,17 liksom vår avsikt att i våra förslag alltid överväga på vilket sätt de kan verka för att behålla dagens medarbetare och rekrytera framtidens medarbetare genom att bidra till hållbara arbetsmiljöer. Utifrån detta resonemang blir också utbildning i alla dess former, som grund för kompetensförsörjning, en fråga som lyfts i våra dialogmöten med olika aktörer. När det gäller aktualiteten på verksamhetsnivå av  
 FoUU-begreppet 
  är vår bild dock att vi får ta del av fler goda exem- pel och innovativa åtgärder gällande forskning och utveckling än inom området utbildning. 
  
 Vi vill i det följande beskriva några av de pågående initiativ som 
  
 viser har betydelse för utredningens arbete och för omställningen till ett modernt hälso- och sjukvårdssystem där huvuddelen av den kliniska verksamheten, och därmed också stora delar av den kliniska undervisningen, sker utanför sjukhusmiljö. Även i detta textavsnitt 
  
 17SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 3.1.5; SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 2.2.3 m.fl. 
  
 237 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 är avgränsningen utredningens uppdrag samt tidigare och kom- mande förslag. Vår huvudsakliga källa är utredningens dialoger med systemets olika aktörer. 
  
 Iakttagelser gällande grundutbildnings- och vidareutbildningsnivån 
  
 Utredningen vill lyfta det fönster för förändring som för närvarande finns i samband med att flera av hälso- och sjukvårdens utbildningar genomgår stora förändringar eller utreds inför kommande för- ändringar. I detta arbete bör på alla organisatoriska nivåer finnas en aktiv strävan att anpassa utbildningarna till de förändringar som förväntas i den kliniska verksamheten och utifrån befolkningens behov. Det kan handla om att i utbildningarna inkludera områden som får allt större betydelse för hälso- och sjukvårdens relevans, såsom ett personcentrerat förhållningssätt, fokus på förebyggande insatser och ett salutogent förhållningssätt. Det kan också handla om teoretisk kunskap inom några av de områden som särskilt efter- frågas av de studentorganisationer vi möter, såsom ökad inter- professionell samverkan, systemkunskap gällande hälso- och sjuk- vårdens organisatoriska förutsättningar,  
 e-hälsa, 
  digitalisering, för- bättringskunskap och förändringsledning. Från studentorganisatio- nernas håll påpekas också att flera av dessa områden är av sådan art att de lämpar sig väl för interprofessionella lärmoment. 
  
 Något som också lyfts är att man i utbildningarnas utformning bör beakta de strömningar som finns gällande en ökad nationell sam- ordning av hälso- och sjukvården. Även om det fortsatt, i enlighet med rådande ansvarsförhållanden och till följd av regionala behov och förutsättningar, ibland behövs lokala anpassningar ser många behovet av ökad nationell samordning. Skälen som anges för detta är ökad geografisk rörlighet (av såväl medarbetare som patienter), ökade möjligheter till distanslösningar, kostnadseffektivitet och ytterst jämlik hälso- och sjukvård i hela landet. Detta medför att utbildningarnas utformning och innehåll behöver samordnas natio- nellt i minst lika hög utsträckning som tidigare. Vad som t.ex. ingår i en distriktsköterskas specialistutbildning behöver vara känt och lika över landet, för att få en god effekt av den reform som ett nationellt utformat uppdrag för primärvården innebär. Att det är tydligt reglerat vad som omfattas i utbildningen till undersköterska 
  
 238 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 underlättar, när en mer enhetlig kunskapsstyrning för att främja jämlik vård implementeras nationellt hos huvudmännen. Att kurato- rer inom hälso- och sjukvården blir en legitimerad yrkesgrupp främjar och underlättar utformningen av uppdraget för verksam- heterna. I nuläget pågår översyn, utredning eller implementering av förändringar inom exempelvis läkarutbildningen, specialistsjuk- sköterskeutbildningarna och undersköterskeutbildningen. Det är av största vikt att detta görs i samklang med de förestående för- ändringarna i hälso- och sjukvårdens utformning. 
  
 Iakttagelser gällande praktik och verksamhetsförlagd utbildning 
  
 I vårt utredningsarbete blir det tydligt att var praktik och verk- samhetsförlagd utbildning (VFU) äger rum varierar mellan olika huvudmän och över landet. Många lyfter i våra dialoger behovet av att praktik och verksamhetsförlagd utbildning finns i de delar av verksamheterna där studenterna i framtiden förväntas verka som medarbetare. Trots att en betydande del av hälso- och sjukvården i dag utförs med kommunen som huvudman är möjligheten till praktik och VFU i kommunala verksamheter mycket varierande mellan utbildningsorter och huvudmän. På många ställen är av- saknaden av såväl interna strukturer som samverkansstrukturer med lärosäten en del av förklaringen. För vissa yrkesgrupper, som sanno- likt i framtiden kommer att ha en stor del av sin verksamhet i öppna vårdformer, är huvuddelen av praktik och VFU förlagd till sluten vård. Detta beskrivs som problematiskt på flera sätt. Dels för att det skapar fel förväntningar hos studenterna på hur och var det kommande yrkeslivet kan förväntas utövas, något som i värsta fall kan leda till tidiga avhopp från yrket. Dels för att praktikperioder och VFU är en god grund för framtida rekryteringar; under dessa perioder skapas nätverk, kontakter knyts och intresse för framtida anställning skapas hos studenterna. Vikten av att inkludera undervisning i verksamheten just för att i framtiden kunna rekrytera och kompetensförsörja nämns av allt fler, och i vissa verksamheter är ett sådant synsätt etablerat och självklart redan i dag. 
  
 239 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utbildning i glesbygd 
  
 Att rekrytera medarbetare till glesbygd har aldrig varit enkelt. Det sägs att sumeriska stentavlor 5000 år före Sanders beskriver hur man försökt locka läkare med ett stort antal getter, nya hus 
  
 m.m.Huruvida det stämmer helt med verkligheten är svårt att säkert avgöra men det sätter fingret på hur lite vi lärt under alla dessa år. Även nu försöker man på olika sätt att betala sig ur rekryteringsproblematiken vilket sällan varit särskilt framgångs- rikt. 
  
 Det finns emellertid kunskap och vad vi vet från forskning i exempelvis Kanada och Australien är att glesbygdsbakgrund och exponering för glesbygd under studierna är starka faktorer som ökar sannolikheten för framtida rekrytering. 
  
 Modern undervisning handlar om att utbilda i den sociala och kulturella kontext studenterna antas verka i. I dag genomförs endast en begränsad del av svensk läkarutbildning i primärvård. Studenterna saknar därutöver möjlighet till längre klinisk tjänst- göring i glesbygd under sin utbildning. Framtida scenarier, till exempel en förlängning av läkarutbildningen, pekar på ett generellt behov av att mer utbildning förläggs till första linjens sjukvård, både i tätorter och i glesbygd. För att framtidens primärvård ska kunna uppfylla kraven på vård och utbildning av hög kvalitet är det viktigt av såväl bemannings som utbildningsskäl att utbildningen utanför sjukhusen utökas. För att utveckla lärmiljön bör integra- tionen mellan universitet och primärvård stärkas och utvärderas pedagogiskt. 
  
 Goda erfarenheter av utlokalisering av undervisning till primär- vård i glesbygd finns bl.a. i Kanada och Australien. I dessa länder finns specifika glesbygdsmedicinska läkarprogram där antag- ningsprocess och curriculum skiljer sig från övriga läkarprogram. I litteraturen beskrivs åtminstone fyra framgångsfaktorer som behövs för att glesbygdsutbildning ska kunna erbjuda högkvali- tativa studentupplevelser och inspirera studenterna att välja fram- tida karriär inom glesbygdsmedicin: 
  
 240 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 •Tiden är viktig, ju längre exponering desto bättre. 
  
 •Längre sammanhållna placeringar är sannolikt att föredra då de ger inblick i ett stort antal olika patientfall. 
  
 •Kontinuitet, där möjlighet finns att följa sin patient över tid och dessutom lära känna mottagningarna och övrig personal. 
  
 •Engagemang med lokalsamhället, studenterna lär sig vid sina placeringar hur glesbygdsamhällen fungerar och kan inter- agera med samhället. 
  
 För att möta framtida behov både av läkare och av förbättrad lär- miljö i glesbygd, har programrådet för läkarutbildning vid Umeå universitet tagit initiativ till ett glesbygdsmedicinskt spår. Den föreslagna piloten innebär återkommande kliniska placeringar vid Storumans hälsocentral belägen 25 mil från universitetet, under termin 5 till och med termin 11. De första studenterna började hösten 2018. I Storuman finns en sjukstuga, vilket är en hälso- central med åtta vårdplatser, osorterad akutmottagning samt till- gång till kliniska handledare. Placeringarna i primärvård kommer att kompletteras med ett antal placeringar vid Lycksele lasarett som är ett akutsjukhus i glesbygd. 
  
 Universitetets medicinska fakultet har identifierat 10 kurser med kliniska komponenter som kan vara möjliga att genomföra i antingen Storuman eller Lycksele. Om en student genomför alla kliniska komponenter skulle den totala exponeringen vara 103 dagar över en period på tre år, vilket motsvarar cirka 40 procent totalt av den kliniska utbildningen. Dessutom kan eleverna välja att lägga sitt forskningsprojekt på termin 10 vid glesbygdsmedicinskt centrum i Storuman (eller vid Lycksele lasarett), vilket skulle ge ytterligare en hel termin av glesbygdsplacering. Ytterligare glesbygdsexponering kan uppnås genom att studenter tar sommarjobb på någon av platserna. 
  
 För att följa effekterna av glesbygdsspåret har Umeå univer- sitet initierat ett forskningsprojekt. 
  
 241 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 Iakttagelser gällande fortbildning 
  
 Inte minst från vår referensgrupp med professionsföreträdare lyfts behovet av fortbildning för hälso- och sjukvårdens medarbetare som en avgörande fråga för framtiden. I en värld där kunskapen ökar exponentiellt är tid för strukturerad fortbildning avgörande för att kunna ge en god och jämlik vård. Det finns också, med hjälp av modern teknik och distanslösningar, nya möjligheter att både delge och tillgodogöra sig utbildningsinsatser som tidigare varit praktiskt svåra att fysiskt komma till eller nå. 
  
 Många betonar tid avsatt för fortbildning som en arbetsmiljö- fråga, och att den kultur som tidigare funnits att ombesörja en stor del av sin fortbildning på ledig tid och utan ersättning inte är något som kan förväntas i dagens samhällskontext. Ytterligare en aspekt som lyfts är att i dagens samhällsstruktur bör fortbildning inte bara handla om inhämtning av faktakunskap. Det behövs också tid för reflektion och emotionellt lärande. Att reflektera över sitt eget arbete och sin egen yrkesroll är att mogna i sitt yrkesutförande. Inte minst möjligheten till interprofessionell reflektion under struk- turerade former, som ett sätt att diskutera och hantera etisk stress, prioriteringsfrågor och en möjlighet att utvecklas i empatiska tanke- sätt, ses som en del i att skapa hälsosamma arbetsplatser. 
  
 Behovet av tid för verksamhetsnära fortbildning är också något som lyfts, när man t.ex. inför nya  
 it-system 
  eller ändrade arbetssätt i verksamheten. Likaså lyfts behovet av att få kunskap om och för- ståelse för ny lagstiftning, regelverk och riktlinjer för att bli bättre på att implementera dem, men också för att ha kunskap att förmedla dess betydelse och innebörd till de patienter man möter. Exempel som nämns på sådana tillfällen är i samband med införandet av patientlagen (2014:821) eller lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård – lagar som har till syfte att förändra förhållanden i det dagliga arbetet i vårdverksamheterna. Att vårdens medarbetare är väl insatta i gällande lagstiftning upp- fattas som en förtroendefråga i förhållande till de patienter man möter i sin dagliga verksamhet. 
  
 242 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 8.2.2Klimat, kultur och förutsättningar för utbildning 
  
 Till skillnad från vad som är fallet när det gäller forskning är huvud- männens ansvar för utbildning inte reglerat i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30) (HSL). Detta är något vi tidigare lyft i utred- ningen,18 och som alltfler aktörer beskriver som ett problem. Även om det är självklart för alla att ett så kunskapsorienterat område som hälso- och sjukvård är helt beroende av kopplingen till utbildning riskerar det, genom att inte finnas med i den lagstiftning som regle- rar kärnverksamheten, att bli satt på undantag. Det anses också påverka status på utbildningsverksamhet att den inte omfattas av lagreglering. Utbildning, oavsett var och på vilken nivå det gäller, kräver tid, personella resurser och adekvat finansiering. För att säkra framtidens kompetensförsörjning inom hälso- och sjukvården måste alla aktörer ta ett aktivt ansvar och finnas med vad gäller utbildning på olika nivåer. Inte minst påpekas detta när det gäller behovet av handledning och tillgången på handledare. Något som kommer att bli en stor utmaning för att kunna möta det ökade utbildnings- behovet av yrkesgrupper såsom t.ex. specialister i allmänmedicin, dietister eller distriktssköterskor. Många påpekar behovet av att inom  
 hälso-och 
  sjukvården, liksom inom andra samhällssektorer, öka statusen i undervisning och undervisningsaktiviteter, inte minst i kliniska och patientnära verksamheter. Utredningen avser därför återkomma i frågan om behovet av att reglera även utbildnings- uppdraget i HSL. 
  
 8.2.3Ytterligare initiativ gällande undervisning och kompetensförsörjning 
  
 Många lyfter även i våra dialoger behovet av nationell samordning av kompetensförsörjning. Utredningen delar den bedömningen och pekade därför i förra delbetänkandet ut kompetensförsörjning som en övergripande förutsättning för omställningen av den svenska hälso- och sjukvården. Mot den bakgrunden har vi i avsnitt 3.3.1 Kompetensförsörjning också redogjort för ett par centrala pågående arbeten hos Socialstyrelsen och Jensen kopplat till just kompetens- försörjning. 
  
 18SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 9.2.6. 
  
 243 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 I anslutning till den senaste regeringsbildningen gjordes en sak- politisk överenskommelse mellan Socialdemokraterna, Centerpartiet, Liberalerna och Miljöpartiet de gröna, det s.k. Januariavtalet. En av de 73 punkterna där lyder ”En nationell samordning vad gäller långsiktig planering av personal och kompetensförsörjning inom vården införs under 2019”. I samma överenskommelse omtalas också att ”Det ska finnas goda möjligheter att läsa till specialistsjuksköterska med bibehållen lön. En satsning på bättre villkor och karriärtjänster för att öka attraktiviteten till att bli specialistsjuksköterska genomförs”. Utredningen välkomnar båda dessa initiativ, som är väl i linje med utredningens syn på behov av åtgärder. 
  
 Interprofessionellt lärande 
  
 En förutsättning för att kunna använda alla vårdens kompetenser på ett klokt sätt tillsammans är kunskap, inte bara om den egna pro- fessionens uppdrag och begränsningar, utan också om de professioner man förväntas samverka med. På flera lärosäten diskuteras nu även hur utbildningar som kanske inte traditionellt har inkluderats i den interprofessionella samverkan kan inlemmas i arbetet. Så diskuteras t.ex. att inrätta interprofessionella lärmoment på sjuksköterske- program och socionomprogram utöver redan befintlig samverkan med andra utbildningar inom hälso- och sjukvårdens område. Även på psykologprogram diskuteras på några håll motsvarande sam- verkan med andra professioner. Från studenthåll lyfts en önskan om fler interprofessionella lärmoment och förslag på hur detta kan lösas, exempelvis med hjälp av distanslösningar eller under praktikperio- der, för studenter på lärosäten där inte mer än en eller två av de traditionella hälso- och sjukvårdsutbildningarna erbjuds. 
  
 Interprofessionellt lärande vid Linköpings universitet 
  
 Interprofessionellt lärande (IPL) har en lång tradition vid medicinska fakulteten, Linköpings universitet. För att säkerställa att studenternas interprofessionella lärande blir synliggjort och examinerat löpande under utbildningen så har fakulteten skapat ett formellt interprofessionellt curriculum organiserat som tre 
  
 244 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 moduler under ett gemensamt organisatoriskt paraply. Studenter på såväl grundnivå som avancerad nivå genomför också moment i interprofessionella grupper vid kliniska simuleringsövningar och under sin verksamhetsförlagda undervisning m.m. 
  
 Undervisningen vid medicinska fakulteten bygger på problem- baserat lärande som betonar ett studentcentrerat lärande där studenterna förväntas ta eget ansvar för lärprocessen. Basgrupps- arbetet utgör den centrala lärandeaktiviteten. Studentgruppen bearbetar verklighetsanknutna scenarion för att identifiera in- lärningsbehov och för att tillämpa kunskaperna, som stöd för sin kunskapsinhämtning. Det finns uppenbara synergieffekter mellan problembaserat lärande och interprofessionellt lärande då bas- gruppsarbetet bidrar till att utveckla de kompetenser som behövs för framtida interprofessionell samverkan. För interprofessionell samverkan behöver studenterna utveckla kompetenser inom fem huvudområden: Etik, Team, Kommunikation, Lärande och Roller.19 
  
 De tre modulerna som utgör fakultetens interprofessionella curriculum omfattar totalt åtta veckors heltidsstudier fördelat på fyra veckor för modul 1 och två veckor vardera för modul 2 och 3. Lärandemålen för varje delmoment är identiska för alla professions- program. Studenter som deltar läser till arbetsterapeut, bio- medicinsk analytiker, fysioterapeut, logoped, läkare och sjuk- sköterska. De tre modulerna utgörs av: 
  
 1. Professionalitet i hälso- och sjukvården samt socialtjänsten 
  
 Det första utbildningsmomentet genomförs i början av ut- bildningarna, och utgör en gemensam introduktion till studenter- nas framtida professionsområden. Momentet genomförs parallellt med professionsspecifika studier för att synliggöra gemensamma och specifika kunskaper och färdigheter. Regelverk, teorier och koncept som bearbetas är t.ex. lagstiftning inom  
 hälso-och 
  sjukvård samt socialtjänst, professionernas ansvar och uppdrag inom hälso- och sjukvård, etiska principer, prioriteringsproblematik och hälso- 
  
 19Modifierat från Interprofessional Education Collaborative (IPEC). 
  
 245 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 begrepp. För att förstärka IPL som en naturlig del av professions- utbildningen är det samma grupp av basgruppshandledare för programspecifika och interprofessionella basgrupper. 
  
 2. Kvalitet och lärande i arbetslivet (förbättringskunskap) 
  
 Innehållet i den andra modulen behandlar förbättringskunskap. Här utgår studenterna från autentiska förbättringsprojekt häm- tade från hälso- och sjukvården. Förbättringsprojekten väljs av verksamhetsutvecklarna inom Region Östergötland. Studenterna arbetar i basgrupper med studenter från flera utbildnings- program, precis som i modul 1. Parallellt med att studentgruppen fördjupar sina kunskaper om teori, modeller och metoder för hur man kontinuerligt arbetar för en god, säker och effektiv vård, tillämpas kunskaperna på förbättringsprojektet. Dessa åter- rapporteras till verksamheterna och blir en naturlig del av det pågående kvalitetsarbetet vid enheten. 
  
 3.Professionella perspektiv i samverkan (klinisk undervisnings- avdelning – KUA) 
  
 Det avslutande interprofessionella utbildningsmomentet är den studentdrivna kliniska undervisningsavdelningen (KUA), en undervisningsform som Linköpings universitet var först i världen med att införa. Studenterna bildar vårdteam som självständigt under handledning driver arbetet på vårdavdelningen. Lärande- målen fokuserar på studenternas förmåga att skapa fungerande team med målet att bidra till en god, säker och effektiv vård. 
  
 Organisatoriskt så leds arbetet med fakultetens interprofessionella curriculum av en programansvarig lärare som tillsammans med programansvarig för respektive professionsutbildning ingår i Shaw tetens utbildningsnämnd. Detta möjliggör samordning och för- ankring mellan de olika utbildningarna. Respektive modul har en ansvarig lärare som leder och utvecklar innehållet i modulen. 
  
 246 
  
 SOU 2019:29 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 Styrningen av utbildningarna 
  
 Slutligen vill vi särskilt lyfta ett av förslagen i det nyligen överlämnade betänkandet ”En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan”.20 Där föreslås, bl.a. på hälso- och sjukvårdens område, att regeringens styrning ska ske genom fyraåriga utbildningsuppdrag som består i mål för antal helårsstudenter på totalnivå samt mål för antal examina för utbildningar för legitimationsyrkena. Detta motiveras av att dessa yrken kräver legitimation och att det delvis är politiska reformer som ligger till grund för nuvarande och framtida behov av utbildade. Detta anses utgöra särskilda skäl som, tillsammans med den uttalade brist på utbildade som finns i dagsläget, motiverar särskild styrning. Utredningen välkomnar ett sådant synsätt. 
  
 8.2.4Avslutande reflektioner 
  
 Vi vill till slut lyfta ytterligare några iakttagelser från våra dialog- möten, bl.a. med vår referensgrupp med professionsföreträdare. Det finns en samstämmighet i behovet av att både vidmakthålla de kom- petenser som finns i hälso- och sjukvården, men också bejaka behovet av nya tillkommande kompetenser exempelvis inom logis- tik, planering,  
 e-hälsa, 
  digitalisering och förändringsledning. Sam- verkan mellan olika yrkesgrupper, såväl kliniska vårdprofessioner som övriga, behöver genomgående bli bättre. En fråga som nämns är att vid s.k. skill shift, överföring av kompetens och uppgifter mellan yrkesgrupper, är det en nödvändighet att involvera både de som tillförs uppgifter och de som lämnar ifrån sig uppdrag, för att det ska bli framgångsrikt. Olika professioner och professionsorganisationer måste vara beredda att både ge och ta i en sådan utveckling. 
  
 Flera professioner efterfrågar en diskussion om specialiserings- ordningar för fler av vårdens legitimerade yrkesgrupper än i dag. Sådana specialiseringsordningar förekommer och blir alltmer veder- tagna inom en rad professioner och hos huvudmännen, även om de inte omfattas av någon reglerande struktur utan bygger på pro- fessionsföreningarnas arbete och initiativ, såsom för exempelvis fysioterapeuter, arbetsterapeuter och dietister. 
  
 20SOU 2019:6 En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan; se även avsnitt 3.6.2. i detta betänkande. 
  
 247 
  
 Forskning, utveckling och utbildning 
  
 SOU 2019:29 
  
 8.2.5Dialogfrågor 
  
 •Flera studentorganisationer efterfrågar mer interprofessio- nellt lärande, och att göra vissa områden gemensamma för flertalet vårdutbildningar. Det kan t.ex. handla om system- kunskap,  
 e-hälsa, 
  personcentrering och förbättringskunskap. Vad tänker du om det? 
  
 •Vilka är, förutom en rimlig löneutveckling, enligt dig de tre viktigaste faktorerna för att skapa förutsättningar för ett hållbart arbetsliv inom hälso- och sjukvårdssektorns verk- samheter? 
  
 248 
  
 9Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 
  
 9.1Att uppnå uthållighet i arbetet med 
  
 den nationella färdplanen mot målbilden 
  
 Utredningens uppdrag avslutas i samband med slutbetänkandet i mars 2020. Det omställningsarbete som redan i dag pågår, och som i många delar fanns innan utredningen fick uppdraget att ta förslagen i Effektiv vård vidare, måste fortsätta under många år framöver. Hur detta arbete ska genomföras och stödjas för att bli uthålligt och framgångsrikt omfattas delvis av våra förslag till uppföljning av färdplanen och de rådslag mellan staten och huvudmännen som föreslogs av oss i vårt föregående betänkande. 
  
 9.1.1Stöd från SKL 
  
 En naturlig och viktig sammanhållande aktör i arbetet med omställ- ningen till god och nära vård är Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), såsom medlemsorganisation för kommuner och regio- ner/landsting. SKL:s kongress fattade 2015 beslut om tre inrikt- ningar för deras övergripande arbete  
 2016–2019, 
  och utifrån dessa inriktningar fattades beslut om 139 inriktningsmål. Under 2019 har styrelsen valt att prioritera och särskilt följa arbetet inom ett urval av dessa inriktningsmål. För dessa inriktningsmål presenteras också strategiska aktiviteter och förväntat resultat1. Omställningen till Nära vård är en av de frågor SKL:s styrelse utsett till prioriterad för 2019. Sedan juni 2017 finns en samordnare utsedd för SKL:s arbete med området och en arbetsgrupp för att säkerställa bred förankring 
  
 1SKL, Verksamhetsplan och budget. 
  
 249 
  
 Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 
  
 SOU 2019:29 
  
 inom andra delar av SKL:s arbete. Det finns också en chefsnätverks- övergripande referensgrupp för arbetet med representation av såväl kommuner som regioner/landsting. 
  
 SKL stödjer medlemmarnas arbete med att utveckla och förankra målbilder för omställningen i länen. T.ex. genom åtgärder i form av ledarskapsutbildning i förändringsledning och tjänstedesign, riktade till ledare i det lokala omställningsarbetet, utveckling av indikatorer för uppföljning av omställningen, följeforskningsprojekt. SKL ord- nar även konferenser och andra mötesplatser samt kommunikativa åtgärder för att underlätta spridning av begreppet nära vård såväl som goda exempel på omställningsarbete. I stödet till omställningen inkluderas även SKL:s arbete med personcentrering. SKL samlar i dag sina pågående initiativ gällande omställningen till nära vård på sin hemsida.2 
  
 Utredningen ser framför sig att, liksom i samband med tidigare lagda förslag, i kommande betänkande belysa behovet av övergångs- medel i form av ekonomiska satsningar för att genomföra utred- ningens förslag. Tidigare har detta gjorts i form av överenskom- melser mellan staten och SKL. Om detta tillvägagångssätt ska fort- sätta visar även det på behovet av stödjande insatser internt och externt från SKL:s sida. 
  
 9.1.2Stöd från Socialstyrelsen 
  
 Socialstyrelsen har i maj 2019 fått ett regeringsuppdrag att ta fram en strategisk plan för hur Socialstyrelsen kan stödja omställningen mot en god och nära vård. Socialstyrelsen ska bl.a. analysera vilka insatser myndigheten kan genomföra för att stödja regionerna/landstingen och kommunerna i den pågående långsiktiga omställningen till en mer nära vård, med fokus på primärvård. Analysen ska utgöra en grund för en strategisk flerårig plan för myndighetens arbete och utgångs- punkten ska vara den målbild och färdplan som vår utredning tagit fram (se kap. 3). Uppdraget ska redovisas till regeringen senast den 1 nov 2019. 
  
 2SKL, Omställning till en nära vård. 
  
 250 
  
 SOU 2019:29 
  
 Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 
  
 9.1.3Behovet av dialog med medborgare och medarbetare 
  
 – en del av förändringsarbetet 
  
 Att förankra och skapa samsyn kring ett förändringsarbete 
  
 Som framgår av vår färdplan för omställningen (se avsnitt 3.1) är det avgörande att huvudmännen och staten fattar nödvändiga beslut och arbetar uthålligt, tillsammans, i riktning mot den gemensamma mål- bilden. Det är nödvändigt, men det är inte tillräckligt. Som också framgår av färdplanen måste vi även ha med oss våra medborgare och vårdens medarbetare. De som vården och omsorgen är till för och de som varje dag tillhandahåller vård och omsorg och har vården som sin arbetsmiljö. 
  
 För att människor ska vilja och orka engagera sig i förändrings- arbete är det avgörande att man förstår och känner igen sig i såväl ”problembeskrivningen”, dvs. varför det finns ett behov av att för- ändra något, som vad syftet/målet är med själva förändringsarbetet. När vi nu – hela hälso- och sjukvårdssverige – är på väg att göra en mycket omfattande förändringsresa för att ställa om till en person- centrerad, modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården, är det alltså avgörande att vi faktiskt också lägger tillräckliga resurser på att bygga samsyn i vårt samhälle, kring varför 
  
 vigör denna resa och vad som är målet för den. För är vi inte överens om vart vi ska, då har vi ingenting att utgå från när vi behöver ta oss över hinder, de olika ”gropar på vägen” som oundvikligen kommer att dyka upp under förändringsresan. 
  
 Vi behöver även enas om ”hur:et”; de olika steg vi behöver ta – på olika ställen i systemet – för att nå målbilden. Vi behöver vara eniga om innehållet i färdplanen. Vi behöver säkerställa att olika berörda och inblandade aktörer, såsom personer med patienterfarenhet och professionsorganisationer, får möjlighet att vara delaktiga i och påverka utformningen av processerna. Enbart på det sättet kan vi bygga det breda samförstånd och skapa de bärare av omställningen som vi behöver, på alla olika nivåer, i systemet. Detta tar tid, och det behöver få ta tid och resurser. 
  
 251 
  
 Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 
  
 SOU 2019:29 
  
 Kommunikations- och informationsbehov på alla nivåer 
  
 För att nå uthållighet i omställningsarbetet finns det alltså ett stort behov av sammanhållen, strategisk kommunikation, anpassad till målgrupp och sammanhang. Utredningens utåtriktade arbetssätt och breda dialogarbete har utgjort en uppstart och är en del av detta nödvändiga kommunikationsarbete, men det är bara en början. I takt med att olika aktörer arbetar vidare i enlighet med färdplanen och att utredningens uppdrag närmar sig sitt slut i mars 2020, så blir det naturligt att övriga aktörer även tar sig an mer och mer av tillhörande kommunikationsarbete inom sina respektive ansvarsområden. I anknytning till detta vill utredningen framhålla några aspekter som i olika sammanhang lyfts till utredningen och som vi ser som avgörande att ha med sig i det fortsatta arbetet. 
  
 Det räcker inte med ledningsnivån 
  
 Det är utredningens uppfattning att omställningsarbetet måste för- ankras brett på ledningsnivå hos huvudmännen, i såväl politiska som tjänstemannaledningar, och omsättas i egna beslut och planer som konkretiserar arbetet inom de egna ansvarsområdena. Det är av- görande att det är förankrat på högsta nivå, men det är inte tillräckligt. Omställningsarbetet måste kommuniceras vidare ut i verksamheterna, hela vägen ut till första linjens chefer och deras medarbetare. Detalj- nivån behöver och kan givetvis inte vara densamma, men det behöver vara tydligt även för en enskild undersköterska på ortopedkliniken eller en arbetsterapeut i primärvården i vilket sammanhang den egna enheten finns och hur den påverkas av omställningen. Vidare hur omställningen även syftar till att medarbetarnas kompetens och vilja till att förbättra verksamheten bättre tas till vara. Betydelsen för den enskilda medarbetaren av att faktiskt uppleva att det finns en tanke i systemet om vart man är på väg och varför ska inte heller under- skattas. Flera gånger – inte minst i möten med yngre medarbetare i vården – har vi efter dialoger som beskriver omställningen på över- gripande nivå fått återkopplingen att ”Varför har vi inte hört mer om det här tidigare? Nu förstår man ju att det finns ett pågående utveck- lingsarbete. Då får man mer inspiration att engagera sig i för- ändringsarbete i sin närmiljö.” Huvudmännen behöver alltså göra ett 
  
 252 
  
 SOU 2019:29 
  
 Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 
  
 genomtänkt dialogarbete för att bjuda in till och förankra omställ- ningen hos sina medarbetare. Det måste vara tydligt att den här gången menar vi alla allvar. 
  
 Medborgarnas förväntningar, förståelse och förtroende 
  
 Som vi från utredningens sida tidigare beskrivit har vår befolkning i dag också andra förväntningar än förr på vårt hälso- och sjuk- vårdssystem. I flera delar upplever allt fler medborgare i dag att systemet inte lever upp till dessa förväntningar. Om vi ska bygga förståelse och upprätthålla eller stärka förtroendet för vår svenska hälso- och sjukvård måste vi därför också synliggöra för våra med- borgare att vi har en gemensam övergripande målbild och färdplan för att modernisera svensk hälso- och sjukvård, för att göra den mer personcentrerad och bättre möta dagens och morgondagens behov. Samtidigt krävs också en tydlighet om att det är ett långsiktigt arbete som kräver uthållighet. Det tar tid att ändra strukturer och kulturer. Vi tror även att det behövs mer av ett offentligt samtal om vad vi kan och ska göra inom den ändliga resurs som den allmänna hälso- och sjukvården har till sitt förfogande (jfr avsnitt 1.3.5). Det behöver bli tydligare för medborgare på vilka grunder vi prioriterar våra begrän- sade resurser. Enligt utredningens bedömning är det nödvändigt för att skapa förutsättningar för att kunna möta befolkningens för- väntningar på hälso- och sjukvården. 
  
 För att understryka att det är en gemensam målbild och färdplan, och undvika risken för budskap som kan uppfattas motstridiga, vill 
  
 viäven betona ett förslag som lyfts till oss. Att patientorgani- sationer, professionsorganisationer och huvudmän skulle kunna göra gemensam sak och tillsammans utveckla informationsmaterial till medborgare och patienter. Ett sådant material skulle också kunna innehålla delar som beskriver hur medborgare och patienter/brukare kan vara delaktiga i den pågående förändringen. 
  
 För den medborgare eller medarbetare som vill informera sig om utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård bör det också vara enkelt att hos t.ex. huvudmän och statliga myndigheter söka information om den övergripande omställningen, och hur den tar sig utryck i den aktuella organisationen. 
  
 253 
  
 Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 
  
 SOU 2019:29 
  
 Angränsande informationsbehov 
  
 Värt att framhålla i sammanhanget är även det som bl.a. Vårdanalys lyfter i sitt remissvar på vårt andra delbetänkande, nämligen behovet av bättre information och stöd till medborgarna för att de, utifrån sina behov, på ett lättillgängligt sätt ska kunna navigera sig i vård- landskapet. Det måste vara begripligt såväl var och hur man som patient bör söka vård som vad olika samordningsfunktioner har för roller och uppdrag. Det faktum att olika vårdgivare och huvudmän använder olika begrepp för liknande vårdformer och funktioner för- svårar ytterligare. Detta är också frågor som huvudmännen behöver ta ett samlat grepp om i omställningsarbetet. 
  
 9.1.4Behovet av hållbara stödstrukturer och regelbundna uppföljningspunkter 
  
 I vårt andra delbetänkande föreslog vi en struktur för att följa arbetet med färdplanen över tid, för att ge samtliga aktörer en gemensam möjlighet att kunna följa förändringen.3 Förslaget, som för när- varande bereds i regeringskansliet, innebär dels att fyra olika stor- heter årligen ska följas (se även bilaga 4). Dessa är valda för att ge en övergripande bild av hur omställningen framskrider och för att kunna utgöra underlag för gemensam diskussion och reflektion mellan olika aktörer i detta avseende. De är inte tänkta att ersätta ordinarie uppföljning av svensk hälso- och sjukvård. Förslaget inne- bär även att nationella samråd kring genomförandet av färdplanen hålls vid tre tillfällen fram t.o.m. 2027. Dessa bör samla represen- tanter på kommunal, region/landstings och statlig nivå för att stämma av status för genomförandet och vid behov föreslå juste- ringar i inriktningen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslås få ett övergripande uppdrag att bistå med underlag för att ge möjlighet att följa omställningen mot en god och nära vård. 
  
 Ovan beskrivna förslag lade utredningen fram utifrån den kun- skap som finns om behovet av stödstrukturer och samlande krafter för att hålla i ett omställningsarbete över tid, och vid behov även kunna uppdatera färdplanen. Utifrån remissvaren på vårt delbetän- kande kan konstateras att det verkar finnas en samsyn kring behovet av sådana stödstrukturer. Flera huvudmän efterfrågar t.ex. tätare 
  
 3SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 8.3. 
  
 254 
  
 SOU 2019:29 
  
 Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 
  
 nationella samråd än vart tredje år. I detta sammanhang konstaterar 
  
 viatt det kan komma att finnas behov av en aktör med specifikt uppdrag att vara samlande kraft för omställningsarbetet, även efter att vår utredning avslutat sitt uppdrag i mars 2020. Vår utredning kan därmed eventuellt återkomma med kompletterande förslag för att skapa nödvändiga stödstrukturer i slutbetänkandet. 
  
 I sammanhanget kan slutligen också noteras att utöver våra specifika förslag för uppföljning av själva omställningen så kommer det även att finnas behov av att utveckla den ordinarie uppföljningen av svensk hälso- och sjukvård, utifrån omställningen och hur våra förslag till lagändringar tas vidare. Det kan t.ex. gälla behovet av att möjliggöra en systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå som vi tidigare beskrivit,4 uppföljning av upp- fyllelsen av lagkrav om möjligheten att få tillgång till en fast läkar- kontakt i primärvården eller uppföljning av vissa bristkompetenser, såsom specialistsjuksköterskor. 
  
 9.2Resursfrågan 
  
 Uppdrag gällande resursöverföring 
  
 I enlighet med utredningens ursprungsdirektiv ska vi göra en bred analys av de förslag som lämnades i slutbetänkandet Effektiv vård. Vår utredning ska särskilt beakta några av förslagen, bland dessa nämns resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. Som vi beskrivit i tidigare betänkanden kan en sådan resursöverföring inte beskrivas enbart i ekonomiska termer. Det handlar i minst lika stor utsträckning om successiv överföring av kompetenser för såväl vård- verksamhet som utbildning och forskning, och ibland om att till- gängliggöra resurser och kompetenser till olika delar av systemet via nya arbetssätt och/eller nya tekniska lösningar. Vi har redan tidigare beskrivit behovet av resursomfördelning på längre och kortare sikt.5 
  
 4SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform, avsnitt 8.4. 
  
 5SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, avsnitt 4.4. 
  
 255 
  
 Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 
  
 SOU 2019:29 
  
 Hälso- och sjukvårdens finansiering 
  
 Det är viktigt att i detta sammanhang påminna sig om hur strukturen och finansieringen av den svenska hälso- och sjukvården ser ut. Staten har ett övergripande systemansvar. Riksdagen stiftar lagar som sätter ramarna för hälso- och sjukvården, och därmed också för hur resurser allokeras. Rent ekonomiskt är statens roll förhållande- vis liten. År 2017 stod staten för cirka 1,5 procent av de totala kost- naderna för den svenska hälso- och sjukvården.6 
  
 Det huvudsakliga ansvaret för finansieringen och organiseringen av hälso- och sjukvården ligger hos de 21 regionerna/landstingen, och i vissa delar hos de 290 kommunerna. Via landstings- respektive kommunalskatten finansieras merparten av hälso- och sjukvården. 2017 stod landstingen och landstingsägda bolag för 56,7 procent av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna och kommunerna för 25,5 procent.7 Detta gör att när en större andel av den ekonomiska resursen i framtiden ska tillfalla primärvården räcker det inte med att statens resurser allokeras om – de är en liten del i sammanhanget. Den stora omfördelningen måste ske inom region/landsting och kommuner, av respektive huvudmans egna resurser. 
  
 Hur kan resurser överföras? 
  
 Vi ska enligt våra direktiv analysera hur resurser kan överföras från sjukhusvården till primärvården. Det finns ett begränsat antal sätt på vilka detta kan ske. Som beskrivet är regioner/landsting ansvariga för finansiering och organisering av merparten av svensk hälso- och sjukvård, inklusive sjukhusvården. En överföring av resurser från sjukhus till övriga delar av landstingets vård måste därför primärt ske genom omfördelning av resurser inom den egna verksamheten. 
  
 Utöver detta kan den statliga nivån påverka hur huvudmännen allokerar sina resurser genom förändrad lagstiftning. Dessutom kan staten tillföra medel via riktade statsbidrag till huvudmannen, vanligtvis i form av överenskommelse mellan staten och SKL. Sådana riktade statliga ekonomiska satsningar, ”omställningsstöd”, har utredningen tidigare lämnat förslag på i samband med vissa av våra 
  
 6SCB, Hälsoräkenskaper  
 2001–2017, 
  2019. 
  
 7Resterande kostnader fördelas mellan frivilliga sjukvårdsförsäkringar (0,6 procent), hus- hållens ideella organisationer (0,1 procent), företag (0,5 procent) och hushållens utgifter ur egen ficka/patientavgifter (15,2 procent). 
  
 256 
  
 SOU 2019:29 
  
 Förutsättningar för det fortsatta omställningsarbetet 
  
 tidigare förslag. Så gjordes t.ex. för införandet av den förstärkta vårdgarantin, för vilken huvudmännen – i enlighet med våra förslag 
  
 –gavs tillskott av medel inom ramen för en överenskommelse mellan staten och SKL. Även vad gäller utbildning av fler specialister i allmänmedicin har vi föreslagit särskilt tillförda ekonomiska medel. Vi kommer även i slutbetänkandet att framförallt använda oss av detta tillvägagångssätt; dvs. i samband med de förslag vi lägger och utifrån tillhörande ekonomiska konsekvensanalyser, kommer vi när sådana behov bedöms finnas att föreslå tillskjutande av omställ- ningsmedel från staten till huvudmännen. Vi vill också fortsatt betona att de lagändringar utredningen föreslår, om de genomförs, i sig kommer att påverka hur såväl staten som huvudmännen organiserar sig och därmed allokerar sina resurser. 
  
 Blir resursöverföringen verkligen av? 
  
 I samband med detta synsätt på överföring av resurser är det viktigt att åter framhålla de förslag till uppföljning som vi lagt i vårt före- gående betänkande, där en av storheterna gäller just fördelningen av den ekonomiska resursen hos varje region/landsting mellan primär- vård och samtlig hälso- och sjukvård hos regionen/landstinget. Vi föreslog att denna storhet, bland andra, årligen ska följas av Vård- analys. Att följa det ekonomiska perspektivet över tid under den pågående omställningen är av stor vikt, och också en förtroendefråga vad gäller huvudmännens handlingskraft. 
  
 Utredningen möter ofta farhågan, inte minst från primärvårdens företrädare och medarbetare, att uppdrag ska överföras till primär- vården utan att resurser, såväl ekonomiska som personella, med- följer. En strukturerad uppföljning av omställningen, och en löpande beskrivning av fördelningen i resurssättning mellan primärvården och övrig vård, möjliggör en synlig och transparent process. Det möjliggör också en dialog och statlig uppföljning i samband med de av utred- ningen föreslagna rådslagen vart tredje år mellan staten och huvud- männen. Vid utebliven omfördelning av ekonomiska resurser på huvudmannanivå ges staten möjlighet att ytterligare skärpa kraven på hastigheten i den omställning till god och nära vård som samtliga huvudmän säger sig vara beredda till, och på väg att genomföra. 
  
 257 
  
 Referenser 
  
 Författningar 
  
 EU rättsakter 
  
 Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt. 
  
 Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 
  
 Lagar 
  
 Lagen (1964:167) med särskilda bestämmelser om unga lagöverträdare. Regeringsformen (1974:152). 
  
 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 
  
 Lagen (1985:568) om särskilda omsorger om psykiskt utvecklingsstörda m.fl. 
  
 Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. 
  
 Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. 
  
 Lagen (1990:1402) om övertagande av vissa sjukhem och andra vård- inrättningar. 
  
 Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. 
  
 Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning. 
  
 Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Lagen (1993:584) om medicintekniska produkter. 
  
 Lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi. 
  
 259 
  
 Referenser 
  
 SOU 2019:29 
  
 Mervärdesskattelagen (1994:200). Patientskadelagen (1996:799). 
  
 Lagen (1998:543) om hälsodataregister. Socialtjänstlagen (2001:453). 
  
 Lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser. Smittskyddslagen (2004:168). 
  
 Lagen (2004:773) om kommunalekonomisk utjämning. Tandvårdslagen (2008:145). 
  
 Patientdatalagen (2008:355). 
  
 Lagen (2008:962) om valfrihetssystem. 
  
 Lagen (2009:724) om nationella minoriteter och minoritetsspråk. Socialförsäkringsbalken (2010:110). 
  
 Lagen (2010:630) om regionalt utvecklingsansvar. Patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 Patientlagen (2014:821). 
  
 Lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 Evansn (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 Kommunallagen (2017:725). 
  
 Förordningar 
  
 Förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rätts- psykiatrisk vård. 
  
 Förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi. Förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning. Socialtjänstförordningen (2001:937). 
  
 Hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). 
  
 260 
  
 SOU 2019:29 
  
 Referenser 
  
 Myndighetsföreskrifter 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:27) om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användningen av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 
  
 Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 
  
 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2013:11) om medicintekniska produkter. 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2014:5) om dokumentation i verk- samhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. 
  
 Rättsfall m.m. 
  
 EU-domstolens 
  dom av den 2 juni 2016, Harris Pharma GmbH mot  
 DAK-Gesundheit, 
  mål  
 C-410/14. 
  
 Högsta förvaltningsdomstolens dom RÅ 2006 ref. 26. 
  
 Kammarrätten i Sundsvall dom  
 2011-06-21, 
  mål nr  
 34-11 
  (Fysio- terapi). 
  
 Förvaltningsrätten i Sundsvall dom  
 2011-09-27, 
  mål nr  
 2911-10E 
  (Internmedicin). 
  
 Förvaltningsrätten i Göteborg dom  
 2013-10-14, 
  mål nr  
 8543-13E 
  (Allmänmedicin). 
  
 JO:s beslut den 13 april 2015, dnr  
 681-2013. 
  
 261 
  
 Referenser 
  
 SOU 2019:29 
  
 Offentliga tryck 
  
 Riksdagstryck 
  
 Socialutskottets bet. 1993/94:SoU28 Psykiskt stördas villkor. 
  
 Socialutskottets bet. 2005/06:SoU26 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. 
  
 Finansutskottets bet. 2017/18:FiU43 Ökade tillståndskrav och sär- skilda regler för upphandling inom välfärden. 
  
 Propositioner och skrivelser 
  
 Prop. 1928:101 med förslag till lag om vissa av landsting eller kommun drivna sjukhus. 
  
 Prop. 1946:312 med förslag till lag om allmän sjukförsäkring, m.m. 
  
 Prop. 1953:178 med förslag till lag angående ändring i lagen om allmän sjukförsäkring. 
  
 Prop. 1959:19 med förslag till sjukhuslag m.m. 
  
 Prop. 1960:159 med förslag till riktlinjer för regionsjukvårdens ut- byggande. 
  
 Prop. 1962:90 med förslag till lag om allmän försäkring, m.m. Prop. 1962:122 om sjukvårdslag m.m. 
  
 Prop. 1969:125 om ändring i lagen om allmän försäkring m.m. 
  
 Prop. 1970:74 med förslag till ny organisation av läkemedelsförsörjningen m.m. 
  
 Prop. 1972:104 med förslag till ändring i sjukvårdslagstiftningen, m.m. Prop. 1975:9 om reformering av högskoleutbildningen m.m. 
  
 Prop. 1978/79:178 om husläkarsystem inom hälso- och sjukvården m.m. Prop. 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m. 
  
 Prop. 1981/82:219 med förslag till hälsoskyddslag, m.m. 
  
 Prop. 1990/91:14 om ansvaret för service och vård till äldre och handi- kappade m.m. 
  
 Prop. 1990/91:117 om en ny kommunallag. 
  
 Prop. 1990/91:141 om rehabilitering och rehabiliteringsersättning m.m. Prop. 1992/93:159 om stöd och service till vissa funktionshindrade. 
  
 262 
  
 SOU 2019:29 
  
 Referenser 
  
 Prop. 1993/94:75 Arvoden till privatpraktiserande läkare och sjuk- gymnaster samt vissa ersättningar till sjukvårdshuvudmännen m.m. 
  
 Prop. 1993/94:218 Psykiskt stördas villkor. 
  
 Prop. 1994/95:109 Vissa privatpraktiserande läkares och sjukgymnasters etablering m.m. 
  
 Prop. 1994/95:195 Primärvård, privata vårdgivare m.m. Prop. 1995/96:141 Aktiv förvaltning av statens företagsägande. Prop. 1996/97:60 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Prop. 1996/97:123 Privata vårdgivare. 
  
 Prop. 1999/2000:149 Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. 
  
 Prop. 2000/01:36 Sjukhus med vinstsyfte. 
  
 Prop. 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområde. 
  
 Prop. 2004/05:145 Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus. 
  
 Prop. 2005/06:115 Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. 
  
 Prop. 2007/08:126 Patientdatalag m.m. 
  
 Prop. 2007/08:142 Sjukhusens läkemedelsförsörjning. Prop. 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem. 
  
 Prop. 2008/09:64 Ersättningsetablering för vissa privata vårdgivare m.m. Prop. 2008/09:74 Vårdval i primärvården. 
  
 Prop. 2008/09:145 Omreglering av apoteksmarknaden. Prop. 2008/09:193 Vissa psykiatrifrågor m.m. 
  
 Prop. 2009/10:80 En reformerad grundlag. 
  
 Prop. 2011/12:123 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram. Prop. 2013/14:118 Privata utförare av kommunal verksamhet. Prop. 2015/16:195 Nytt regelverk om upphandling. 
  
 Prop. 2016/17:43 En ny hälso- och sjukvårdslag. 
  
 Prop. 2016/17:50 Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft. 
  
 Prop. 2016/17:106 Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 263 
  
 Referenser 
  
 SOU 2019:29 
  
 Prop. 2016/17:171 En ny kommunallag. 
  
 Prop. 2017/18:83 Styrande principer inom  
 hälso-och 
  sjukvården och en förstärkt vårdgaranti. 
  
 Prop. 2017/18:158 Ökade tillståndskrav och särskilda regler för upp- handling inom välfärden. 
  
 Prop. 2017/18:159 Tillstånd att ta emot offentlig finansiering inom socialtjänsten, assistansersättningen och skollagsreglerad verksamhet. 
  
 Prop. 2017/18:249 En god och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälso- politik. 
  
 Lagrådsremisser 
  
 Lagrådsremiss, Landstingens, kommunernas och befolkningens syn- punkter vid ändringar i landstingsindelningen, 11 april 2019. 
  
 Lagrådsremiss, Ny lag om koordineringsinsatser för vissa sjukskrivna patienter, 30 augusti 2018. 
  
 Statens offentliga utrednings- och kommittébetänkanden 
  
 SOU 1958:15 Hälsovård och öppen sjukvård i landstingsområdena. 
  
 SOU 1958:26 Regionsjukvården, riksplan för samarbete inom speciali- serad sjukhusvård. 
  
 SOU 1978:70 Regionsjukvården betänkande. 
  
 SOU 1979:78 Mål och medel för hälso- och sjukvården förslag till hälso- och sjukvårdslag. 
  
 SOU 1999:66 God vård på lika villkor? om statens styrning av hälso- och sjukvården. 
  
 SOU 2006:100 Ambition och ansvar – Nationell strategi för utveckling av samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och funktions- hinder. 
  
 SOU 2008:127 Patientens rätt. Några förslag för att stärka patientens ställning. 
  
 SOU 2009:84 Regler för etablering av vårdgivare. SOU 2011:15 Rehabiliteringsrådets slutbetänkande. SOU 2012:2 Framtidens högkostnadsskydd. 
  
 264 
  
 SOU 2019:29 
  
 Referenser 
  
 SOU 2012:75 Pris, tillgång och service – fortsatt utveckling av läke- medels- och apoteksmarknaden. 
  
 SOU 2015:20 Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. SOU 2016:2 Effektiv vård. 
  
 SOU 2017:47 Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa: Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa. 
  
 SOU 2017:53 God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild. SOU 2017:77 Kommunalrättsliga förutsättningar för samverkan. 
  
 SOU 2018:10 Myndighetsgemensam indelning – samverkan på regional nivå. 
  
 SOU 2018:39 God och nära vård – En primärvårdsreform. 
  
 SOU 2018:74 Lite mer lika: Översyn av kostnadsutjämningen för kom- muner och landsting. 
  
 SOU 2018:77 Framtidens specialistsjuksköterska – ny roll, nya möjlig- heter. 
  
 SOU 2018:80 Samspel för hälsa Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. 
  
 SOU 2018:87 Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel. 
  
 SOU 2018:90 För att börja med något nytt måste man sluta med något gammalt: Förslag för en långsiktigt hållbar styrning inom området psykisk hälsa. 
  
 SOU 2019:6 En långsiktig, samordnad och dialogbaserad styrning av högskolan. 
  
 SOU 2019:20 Stärkt kompetens i vård och omsorg. 
  
 Departementspromemorior 
  
 Ds. 2018:5 Ny lag om koordineringsinsatser inom hälso- och sjukvården. 
  
 Ds. 2018:31 Utveckling av verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi. 
  
 265 
  
 Referenser 
  
 SOU 2019:29 
  
 Kommittédirektiv 
  
 Dir. 2017:97 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 Dir. 2018:14 Tilläggsdirektiv till Ordning och reda i vården (S 2017:08). 
  
 Dir. 2018:90 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 Rapporter 
  
 Arvidsson E., Priority Setting and Rationing in Primary Health Care. akademisk avhandling, Linköping University, 2013. 
  
 Astma- och Allergiförbundet, Neuro, Reumatikerförbundet, Riksför- bundet  
 Hjärt-Lung, 
  Diabetesorganisationen i Sverige, Stor- stockholms Diabetesförening, Vägen mot världsklass, 2017. 
  
 E-hälsomyndigheten, 
  Samordning av regeringens satsningar på  
 e-hälsa 
  – Återrapportering enligt  
 E-hälsomyndighetens 
  regleringsbrev 2017 (S2017/00838/FS), 2017. 
  
 E-hälsomyndigheten, 
  Stöd för utveckling och förvaltning av gemen- samma, nationella specifikationer (dnr 2016/03439), 2018. 
  
 Elg, Potter och Holden, Hållbart sjukdomsförebyggande arbete- En studie av hur man arbetar med sjukdomsförebyggande arbete i två vårdsystem i USA, HELIX Rapport 2017:001, 2017. 
  
 Folkhälsomyndigheten, Hälsofrämjande och förebyggande arbete med hepatit och hiv för personer som injicerar droger: En vägledning, 2015. 
  
 Folkhälsomyndigheten, Uppdrag att analysera utvecklingen av utbild- ningsnivåerna i befolkningen ur ett folkhälso- respektive hälso- och sjukvårdsperspektiv: Slutredovisning av regeringsuppdrag, 2015. 
  
 Folkhälsomyndigheten, Sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter för alla. Sammanfattning av  
 Guttmacher-Lancet-kommissionens 
  slut- rapport, 2018. 
  
 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling: Årsrapport 2019, 2019. 
  
 Framtidens vårdkompetens, Samverkan kring kompetensförsörjnings- frågor i hälso- och sjukvården – Årsrapport 2018, 2019. 
  
 Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft, Rehabilitering inom hälso- och sjuk- vård – vuxna. Modellprojektet, 2019. 
  
 266 
  
 SOU 2019:29 
  
 Referenser 
  
 IVO, En samordnad vård och omsorg för personer som behöver ett multi- disciplinärt omhändertagande – hur når vi dit? dnr 14862/2018, 2018. 
  
 Kommunförbundet Skåne, Rehabilitering och hjälpmedelsförsörjning – Bilaga 2 Kartläggning av förskrivningsbart sortiment inom hjälp- medelsområdet – Skånes kommuner, 2018. 
  
 Konkurrensverket, Rapport 2010:3 Uppföljning av vårdval i primär- vården. Valfrihet, mångfald och etableringsförutsättningar. Slut- rapport, 2010. 
  
 Castro, M, Hälso- och sjukvårdens roll för en jämlik hälsa: Under- lagsrapport (S 2015:02) – Kommissionen för jämlik hälsa, 2017. 
  
 Linköpings universitet, HabQ – Årsrapport 2017 Nationellt kvalitets- register för habilitering – NKR 175, 2018. 
  
 Länsstyrelsen Stockholm, Projektplan för Folkhälsopilot Stockholm – skräddarsytt stöd till hälsofrämjande och förebyggande arbete, 2018. 
  
 Länsstyrelsen Västerbotten, Folkhälsoarbetets infrastruktur – Pilot- projekt för samordning av Västerbottens folkhälsoarbete, 2018. 
  
 Everett AB, Nationell taxa – slutredovisning av uppdrag, 2012. 
  
 Myndigheten för arbetsmiljökunskap, Företagshälsovårdens kompe- tensförsörjning, 2019. 
  
 The Organisation for Economic  
 Co-operation 
  and Development (OECD), The future of primary care Interim report and next steps, Paris, 2017. 
  
 Riksdagen, Finsam – en uppföljning av finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser 2014/15:RFR13, 2015. 
  
 Riksrevisionsverkets rapport, Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet RiR 2017:3, 2017. 
  
 Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland, Cancerplanen 2013– 2015, 2013. 
  
 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i Socialtjänsten, 2017. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Hälso- och sjukvårdens reformer: En internationell jämförelse, 2006. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2015, 2016. 
  
 267 
  
 Referenser 
  
 SOU 2019:29 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Köp av verksamhet 2016, 2017. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Privata läkare och fysioterapeuter i öppen vård som verkar enligt lag om läkarvårdsersättning respektive lag om ersättning för fysioterapi, 2017. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting och  
 E-hälsomyndigheten, 
  Vision  
 e-hälsa 
  2025 – Samordningsplan 2018, 2018. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting och  
 E-hälsomyndigheten, 
  Vision  
 e-hälsa 
  2025 – Samordningsplan 2019, 2019. 
  
 Socialstyrelsen, Ädelreformen slutrapport, 1996. 
  
 Socialstyrelsen, Familjecentraler – Kartläggning och kunskapsöversikt, 2008. 
  
 Socialstyrelsen, Handbok för effektivitetsanalyser: För god vård och omsorg, 2014. 
  
 Socialstyrelsen, Vägledning för barnhälsovården, 2014. 
  
 Socialstyrelsen, Handläggning och dokumentation inom social- tjänsten, 2015. 
  
 Socialstyrelsen, Hälsoärende och  
 process-id 
  – Förutsättningar för en sammanhållen vård- och omsorgsdokumentation kring individ- anpassade processer, 2015. 
  
 Socialstyrelsen, Nationell informationsstruktur 2016:1, 2016. 
  
 Socialstyrelsen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), 2017. 
  
 Socialstyrelsen, Om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, 2017. 
  
 Socialstyrelsen, Om övergångar mellan sluten vård och öppen vård och omsorg, 2017. 
  
 Socialstyrelsen, Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna – Till och med 2016, 2017 
  
 Socialstyrelsen, Digitala vårdtjänster, 2018. 
  
 Socialstyrelsen, Digitala vårdtjänster riktade till patienter, 2018. 
  
 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor – Stöd för styrning och ledning, 2018. 
  
 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd – Stöd för styrning och ledning, 2018. 
  
 268 
  
 SOU 2019:29 
  
 Referenser 
  
 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid endometrios – Stöd för styrning och ledning, 2018. 
  
 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid stroke – Stöd för styrning och ledning, 2018. 
  
 Socialstyrelsen, Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. 
  
 Socialstyrelsen, Bedömning av tillgång och efterfrågan på legitimerad personal i hälso- och sjukvård samt tandvård – Nationella planerings- stödet 2019, 2019. 
  
 Socialstyrelsen, Kommunalt finansierad hälso- och sjukvård – Förstudie, 2019. 
  
 Socialutskottet, Samordnad individuell plan (SIP) – en utvärdering, dnr. 2017/18:RFR5, 2017. 
  
 Statens folkhälsoinstitut, Redovisning av uppdraget att utreda evidens- graderingen för metoder på folkhälsoområdet, 2011. 
  
 Svenska Läkaresällskapet, Svensk Sjuksköterskeförening, Dietisternas riksförbund, Personcentrerad vård – en kärnkompetens för god och säker vård, 2018. 
  
 Vårdanalys, Förebygga för att överbrygga? Jämlikhet i hälso- och sjuk- vårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor, 2014. 
  
 Vårdanalys, En primär angelägenhet, 2017. 
  
 Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en sam- ordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017. 
  
 Vårdanalys, För säkerhets skull. Befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter, 2017. 
  
 Vårdanalys, PM 2017:5 Primärvården i belysning, 2017. Vårdanalys, Allmän tillgång, 2018. 
  
 Vårdanalys, Från mottagare till medskapare, 2018. 
  
 Vårdanalys, På väg – Delrapport om genomförandet av lagen om sam- verkan vid utskrivning från slutenvården, 2018. 
  
 Vårdförbundet, Styrning för en personcentrerad vård och jämlik hälsa, 2016. 
  
 WebRehab Sweden, Årsrapport 2017 Öppen vård, 2017. WebRehab Sweden, Årsrapport 2017 Sluten vård, 2017. 
  
 World Health Organization (WHO), Global status report on non- communicable diseases 2010, 2011. 
  
 269 
  
 Referenser 
  
 SOU 2019:29 
  
 World Health Organization (WHO). Resolution WHA69.24, In:  
 Sixty-Ninth 
  World Health Assembly, Resolutions and decisions, annexes, 2016. 
  
 Övrigt 
  
 Barton, Estrada, Ett europeiskt manifest, Svensk Rehabilitering 1/2004, 2004. 
  
 Eurostat, Healthy Anderson (from 2004 onwards), http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_hlye lang=en, (hämtad  
 19-03-17). 
  
 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsodata: Nationella folkhälsoenkäten: Tobaksvanor, http://fohm- app.folkhalsomyndigheten.se/Folkhalsodata/pxweb/sv/B_HLV/B_ HLV__aLevvanor__aagLevvanortobak/mHLV_Tobaksvanor_utbil  
 dning.px/?rxid=50d10f51-79c8-45e1-bba6-636853444550, 
  (hämtad  
 19-03-13). 
  
 Finsam, https://www.finsam.se/omfinsam, (hämtad  
 19-05-02). 
  
 Föreningen för familjecentralers främjande, Vad är en familjecentral?  
 http://familjecentraler.se/vad-ar-en-familjecentral1/, 
  (hämtad  
 19-05-02). 
  
 Inera, Hjälpmedelstjänsten, https://www.inera.se/tjanster/hjalpmedelstjansten/, (hämtad  
 19-03–19). 
  
 Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Patienterna får identifiera glappen inom vården och omsorgen, https://www.ivo.se/publicerat-  
 material/nyheter/nyheter-2019/patienterna-far-identifiera-glappen- 
  
 inom-varden--och-omsorgen/, 
  (hämtad  
 19-02-21). 
  
 Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), GBD 2017: GBD Compare Heat Map. Washington, 2019, http://ihmeuw.org/4qt1, (hämtad  
 19-03-14). 
  
 Karolinska institutet (KI) och Stockholms läns landsting (SLL), Utökat hembesöksprogram för förstagångsföräldrar- samverkan mellan Rinkeby BVC och föräldrarådgivare inom  
 Rinkeby-Kista 
  socialtjänst. Slutrapport utvärdering 2017, 2017. 
  
 270 
  
 SOU 2019:29 
  
 Referenser 
  
 Linköpings Universitet, Prioriteringscentrum, https://liu.se/forskning/prioriteringscentrum, (hämtad  
 19-04-17). 
  
 Läkarförbundet, Fortbildningsenkät, 2018. 
  
 Baker for Integrated Care: The Importance of Effective Governance. Editorial, International Journal of Integrated Care, 17 (4): 10, 2017. 
  
 NOU 2014:12, Åpent og rettferdigt – prioriteringer i Sanchez. 
  
 Pini, A., Franklin, M., Galanis, I., Reeves, Middleton, Johnson, K.,  Stafford, A., Socioeconomic disparities associated with 29 common infectious diseases in Sweden,  
 2005–14: 
  An individually matched  
 case-control 
  study, Tapia, 19(2),  
 165–176. 
  doi:10.1016/S1473-  
 3099(18)30485-7, 
  2019. 
  
 Regeringskansliet, Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar  
 2014–2017, 
  2014. 
  
 Regeringskansliet, Sverige vässar arbetet inom life science, 2018. Regeringskansliet, Propositionsförteckning våren 2019, 2019. 
  
 Regeringskansliet (Socialdepartementet), Regleringsbrev för budgetåret 2019 avseende Socialstyrelsen,  
 19-03-28. 
  
 Regeringskansliet och Sveriges Kommuner och Landsting, Patientmiljarden – Insatser för att förbättra tillgängligheten och samordningen i hälso- och sjukvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2018 dnr. S2017/07321/FS, 2017. 
  
 Region/Landstinget Blekinge, Avtal om övertagande av ansvar för vissa hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende, 2013. 
  
 Region/Landstinget Dalarna, Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kom- munerna i Dalarnas län, 2012. 
  
 Region/Landstinget Gävleborg, Avtal hemsjukvård mellan Kom- munerna och Landstinget i Gävleborg, 2013. 
  
 Region/Landstinget Jämtland Härjedalen, Samverkan kring hem- sjukvård mellan region Jämtland Härjedalen och kommunerna Jämtlands län, 2018. 
  
 Region/Landstinget Jönköping. Så gick det till när hemsjukvården bytte huvudman från Landstinget till kommunerna i Jönköpings län, 2013. 
  
 271 
  
 Referenser 
  
 SOU 2019:29 
  
 Region/Landstinget Jönköping, Avtal mellan Region Jönköpings län och kommunerna i Jönköpings län om överlåtelse av skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende, 2018. 
  
 Region/Landstinget Kalmar, Avtal om övertagande av hälso- och sjuk- vårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län, 2007. 
  
 Region/ Landstinget Kalmar, Förtydligande tillägg till avtal om över- tagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län, 2015 
  
 Region/Landstinget Kronoberg, Överenskommelse gällande samverkan inom hemsjukvård i Kronobergs län  
 2018–2022, 
  2018. 
  
 Region/Landstinget Norrbotten, Gränsdragningar mellan landstinget och kommunerna i hemsjukvården 2013, 2011. 
  
 Region/Landstinget Skåne, Avtal om ansvarsfördelning och utveckling avseende hälso- och sjukvården i Skåne, 2016. 
  
 Region/Landstinget Södermanland, Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kom- munerna i Södermanlands län, 2009. 
  
 Region/Landstinget Västerbotten, Avtal om övertagande av hälso- och sjukvård i ordinärt boende mellan Västerbottens läns landsting och kommunerna i Västerbottens län, 2012. 
  
 Region/Landstinget Västernorrland, Avtal om övertagande av hem- sjukvård mellan Landstinget Västernorrland och kommunerna i Västernorrlands län, 2012. 
  
 Region/Landstinget Västmanland, Avtal om övertagande av hemsjuk- vård mm mellan landstinget i Västmanlands län och kommunerna i Västmanlands län, 2012. 
  
 Region/Landstinget Västra Götaland, Hälso- och sjukvårdsavtalet i Västra Götaland, 2016. 
  
 Region/Landstinget Örebro län, Överenskommelse avseende ansvar för den somatiska hemsjukvården mellan Örebro läns landsting och kom- munerna i Örebro län, 2016. 
  
 Region/Landstinget Östergötland, Avtal mellan Landstinget och kom- munerna i Östergötlands län om överlåtelse av skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård i ordinärt boende, 2013. 
  
 272 
  
 SOU 2019:29 
  
 Referenser 
  
 Riggare Patel, Not patient but  
 im-patient, 
  Boyd (hämtad  
 19-05-06). 
  
 Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Fokus på vården, 
  
 https://www.sallsyntadiagnoser.se/wp/wp-  
 content/uploads/2017/02/Medlemsundersokning-Sallsynta- 
  
 diagnoser-feb.-2017.pdf, 
  (hämtad  
 19-05-12). 
  
 Socialstyrelsen, Frågor och svar om samordnad individuell plan, SIP http://www.socialstyrelsen.se/fragorochsvar/samordnadindividuellplan  
 -sip, 
  (hämtad  
 19-04-30). 
  
 Socialstyrelsen, Kunskapsguiden.se, http://www.kunskapsguiden.se/Sidor/start.aspx (hämtad  
 19-05-06). 
  
 Statistiska centralbyrån (SCB), Totala hälso- och sjukvårdsutgifter efter hälso- och sjukvårdsändamål (HC) och finansiär (HF). År 2001 – 2017, http://www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__NR_  
 _NR0109/HCHF/?rxid=dc2af37d-1387-4ea0-ba07-811cc61b9838, 
  (hämtad  
 19-03-31). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Landstings och regioners system för kunskapsstyrning, 2018. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Samordnad individuell plan, SIP, https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/samo rdnadindividuellplansip.samordnadindividuellplan.html, (hämtad  
 19-04-29). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Skolbloggen – Samordnad individuell plan (SIP) behövs i förskolan och skolan, https://skl.se/tjanster/merfranskl/bloggarfranskl/skolbloggen /artiklar/samordnadindividuellplansipbehovsiforskolanochskolan. 25529.html, (hämtad  
 18-12-06). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Skrivelse, ärendenr. 18/05081, 2018. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Förstärkt vårdgaranti från 1 januari 2019, https://www.vantetider.se/contentassets/817006aaafea47c891f4b81 290a0de63/bastext_forstarkt_vardgaranti_rev15nov18.pdf, (hämtad  
 19-02-24). 
  
 273 
  
 Referenser 
  
 SOU 2019:29 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Omställning till en nära vård, https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/ primarvardnaravard.6250.html, (hämtad  
 19-04-30). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Verksamhetsplan och budget, https://skl.se/tjanster/omskl/inriktningochverksamhet/verksamhet splanochbudget.7951.html, (hämtad  
 19-05-13). 
  
 Socialstyrelsen, Direktåtkomst – Övergripande,  
 https://div.socialstyrelsen.se/juridiskt-stod/direktatkomst- 
  overgripande, (hämtad  
 19-05-13). 
  
 Socialstyrelsen, Nationell högspecialiserad vård, http://www.socialstyrelsen.se/rikssjukvard/nationellhogspeciali seradvard, (hämtad  
 2019-02-25). 
  
 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer, http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/, (hämtad  
 19-04-15). 
  
 Socialstyrelsen, Nationella Screeningrådet, https://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellascreeningprogram /nationellascreeningradet, (hämtad  
 19-04-06). 
  
 Socialstyrelsen, Stöd i arbetet med levnadsvanor, http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerpreventionochbeh andlingvidohalsosammalevnadsvanor/stodiarbetetmedlevnadsvanor, (hämtad  
 19-04-29). 
  
 Starfield, B., Shi, L., Gray, Rodriguez, Contribution of Primary Care to Health Systems and Health, The Milbank Quarterly, vol. 83. nr. 3, 2005. 
  
 Svensk MeSH, https://mesh.kib.ki.se/, (hämtad  
 19-04-06). 
  World Health Organization (WHO), Hälsa 2020, 2012. 
  
 Östgren Skinner, Nationella forskarskolan i allmänmedicin lever vidare, Läkartidningen 14/2019, 2019. 
  
 274 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2017:24 
  
 Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 2 mars 2017 
  
 Sammanfattning 
  
 En särskild utredare ska utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisa- tioner i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, till- gänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. 
  
 Utredaren ska bl.a. 
  
 –fördjupa analyserna av förslag i betänkandet Effektiv vård, 
  
 –redovisa förslagens konsekvenser samt 
  
 –i dialog med företrädare för samtliga landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska i planen redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad för- ändring, vilka utmaningar som finns samt redovisa en med be- rörda aktörer förankrad tidsplan för det fortsatta förändrings- arbetet. 
  
 Bakgrund 
  
 Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i specialistvård och akutsjukhus. Sverige är ett av de länder som har flest sjukhusläkare i världen per capita. Sjukvård bedrivs 
  
 275 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2019:29 
  
 enligt dagens regelverk antingen som öppen eller som sluten vård. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning finns det sjukhus och den vården kallas för sluten vård. All annan hälso- och sjukvård är öppen vård. 
  
 I internationella jämförelser har svensk vård en hög kvalitet när det gäller medicinska resultat, men sämre resultat när det gäller konti- nuitet, patientmedverkan m.m. Den demografiska utvecklingen, fler personer med kroniska sjukdomar, begränsade resurser, urbanisering och utvecklingen inom andra områden, exempelvis medicinteknik, it och behov hos vårdpersonal, kommer dock att kräva en förändring av hälso- och sjukvårdens struktur och organisation för att åstadkomma ett effektivare resursutnyttjande, ökad kvalitet och bättre tillgänglighet samt öka förtroendet hos befolkningen. 
  
 Huvudmän – och därmed de ytterst ansvariga – för hälso- och sjuk- vården är de landsting och de kommuner som enligt lag ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget eller som efter beslut av kommunen bor i vissa sådana boendeformer eller bostäder som avses i socialtjänstlagen (2001:453). 
  
 Primärvården har en central roll 
  
 Primärvården, som är en del av den öppna vården, har en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet eftersom det är dit patienten först förväntas vända sig för att få en bedömning, behandling eller skickas vidare för utredning eller behandling inom specialistsjukvården. I dag vänder sig dock en stor andel av patienterna till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bl.a. på grund av brist på annan tillgänglig vård- instans (Effektiv vård SOU 2016:2). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården. Regeringen har därutöver ett delmål för jämställd- hetspolitiken om att kvinnor och män ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor. I en välfungerande vårdkedja har alla tillgång till den vård och vårdnivå de har behov av och vården erbjuds i rätt tid. Utgångsläget ska vara att ingen ska behöva vårdas på sjukhus i onödan. 
  
 276 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 1 
  
 Vård på sjukhus som hade kunnat undvikas resulterar, förutom i en icke optimal vård av patienten, i höga kostnader och vårdskador. En enda akut slutenvårdsepisod motsvarar i genomsnitt kostnaden för 56 läkarbesök i primärvården eller 220 hemtjänsttimmar för de mest sjuka äldre (Ingen på sjukhus i onödan, SKL 2016). 
  
 Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver därför refor- meras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och kom- plexitet i sjukdomstillstånd. En förstärkning av primärvården är därför nödvändig. 
  
 Under det senaste decenniet har primärvården i Sverige genom- gått omfattande förändringar såsom införandet av vårdval, lagregler- ingen av vårdgarantin och möjligheterna att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård utanför det egna landstinget. Dessutom kan vård som tidigare krävde intagning på sjukhus, genom nya sätt att organisera hälso- och sjukvården samt nya behandlingsalternativ numera även utföras på andra platser än sjukhus. Detta innebär att gränsen mellan öppen och sluten vård i praktiken successivt för- ändras. Som exempel kan nämnas att viss vård som tidigare endast kunde ges på sjukhus numera kan erbjudas i hemmet. Den öppna vården kan således utföras på en vårdmottagning men också i patien- tens hem eller i ett särskilt boende. 
  
 Primärvården, och den övriga hälso- och sjukvården, har dess- utom flera utmaningar att hantera, t.ex. ökade bemanningsproblem och en bristande digital arbetsmiljö i flera delar av landet. När det gäller den sistnämnda frågan visade myndigheten Vårdanalys i pro- memorian Ändamålsenliga journalsystem i primärvården att i en internationell jämförelse mellan tio länder så är svenska primärvårds- läkare minst nöjda med sina elektroniska journalsystem. Endast 37 procent svarade att de var nöjda eller mycket nöjda medan mot- svarande siffra i Storbritannien var 86 procent. Läkarnas nöjdhet med journalsystemen varierar vidare betydligt mellan olika landsting och regioner inom landet, från 10 procent i Skåne till 78 procent i Kronoberg. Därutöver kommer antalet patienter som behöver ha kontinuerlig kontakt med vården, och flera delar av vården, att öka eftersom fler lever allt längre och därmed hinner utveckla och leva under lång tid med kroniska sjukdomar. 
  
 Enligt 5 § HSL ska primärvården som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper 
  
 277 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2019:29 
  
 svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. 
  
 Förutom denna bestämmelse i HSL finns det inte någon lag- stadgad definition av primärvårdens uppdrag. Vad som ingår i upp- draget till primärvården påverkas av landstingens bedömning av vilka insatser som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Det kommunala självstyret innebär dessutom att landstingen har stor frihet att själva besluta om hur hälso- och sjukvården ska organiseras och nivåstruktureras. I ett landsting kan en verksamhet ingå i uppdraget till primärvården medan samma verksamhet i ett annat landsting ingår i hälso- och sjukvårds- tjänster som organiseras på annat sätt. 
  
 Det har framförts förslag om att primärvårdens uppdrag bör tydliggöras. Riksrevisionen har t.ex. granskat hur de statliga reform- erna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti påverkat möjligheterna för primärvården att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I en granskningsrapport som publicerades i oktober 2014 rekommenderade Riksrevisionen att regeringen ska ta initiativ till att göra vårdvalssystemen mer lika och formulera ett nytt mer enhetligt primärvårdsuppdrag. Enligt Riksrevisionen är det en bland flera åtgärder ”som är värda att pröva i syfte att styra primär- vården mot vårdens övergripande målsättningar”. Sedan den 1 januari 2015 har patienter, enligt 9 kap. patientlagen (2014:821), möjlighet att välja utförare inom eller utom det egna landstinget. Det innebär bl.a. att en person som är bosatt i ett landsting kan välja vårdcentral och fast läkarkontakt i ett annat landsting. Detta förhållande kan också i förlängningen öka medborgarnas förväntningar på att få samma eller likvärdiga tjänster oavsett landsting – och därigenom skynda på en utveckling mot en mer jämlik hälso- och sjukvård. Att primärvårdsuppdraget blir mer enhetligt över landet och tydligt för medborgarna är också viktigt för att öka förtroendet för vården. 
  
 Beträffande försörjning och finansiering av läkemedel så utgår dagens system från den lagstadgade uppdelningen av vården i öppen respektive sluten vård. Läkemedel inom den slutna vården, som ofta benämns rekvisitionsläkemedel betalas till övervägande del av lands- tingen. Det finns också läkemedel som rekvireras till öppen vård t.ex. till vårdcentraler. Den största delen av de läkemedel som används i 
  
 278 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 1 
  
 den öppna vården distribueras dock på öppenvårdsapoteken och be- kostas dels av patienten, dels av staten genom högkostnadsskyddet i den mån läkemedlen ingår i läkemedelsförmånerna. 
  
 En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården 
  
 Regeringen beslutade den 21 november 2013 att ge en nationell sam- ordnare i uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt (dir. 2013:104). Analysen skulle bl.a. belysa de effek- tivitetsproblem och utvecklingsområden som finns. Utredningen an- tog namnet En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. I januari 2016 överlämnades slutbetän- kandet Effektiv vård (SOU 2016:2) till regeringen. 
  
 I betänkandet framhåller utredningen att det behövs en starkare och mer enhetlig styrning på stukturnivå i hälso- och sjukvården för att åstadkomma förändringar. Utredningen menar bl.a. att det be- hövs en omfattande strukturreform där primärvården blir den verk- liga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. Regeringen delar utredningens övergripande bedömning. 
  
 Enligt utredningen har primärvården svårt att klara uppdraget som första linjens vård. Primärvården är underdimensionerad både i förhållande till förväntningar och potential. Öppettiderna är alltför begränsade och tillgängligheten i akuta fall är låg. Det kan också konstateras att primärvården i Sverige i jämförelse med andra länder erbjuder en låg grad av kontinuitet för patienten. En bidragande orsak till bristande tillgänglighet och kontinuitet är de svårigheter som landstingen har med kompetensförsörjning och bemanning av bl.a. specialister i allmänmedicin. En växande användning av s.k. hyr- läkare påverkar primärvårdens kostnader och därmed landstingens budget. Även kontinuitet för patienten påverkas. Såväl Konkurrens- verket som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i rapporter lyft frågan och visat på eventuella negativa konsekvenser av situa- tionen (se Konkurrensverket 2015:10 Hyrläkare i primärvården – en kartläggning av landstingens upphandlingar och kostnader och IVO 2016 Hyrläkare – vårdgivarens dilemma?). 
  
 Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak 
  
 279 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2019:29 
  
 till ineffektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården är alltför begränsad i sin funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatser från landstingens hälso- och sjuk- vård, kommunernas hemsjukvård och socialtjänst. 
  
 Förslagen i Effektiv vård 
  
 I betänkandet Effektiv vård föreslås en förändring av de grundlägg- ande styrprinciperna för vårdens organisering. Utredningen menar att de styrande principerna för hälso- och sjukvårdens organisering i dag i stor utsträckning utgår från sluten vård vid sjukhus. Därför föreslår utredningen att lagstiftningen ska utgå från att vården ska organiseras nära befolkningen om det inte av kvalitets- eller effek- tivitetsskäl är motiverat att koncentrera vården. Huvudprincipen ska vara öppen vård men där öppenvård inte är möjlig ska vården ges som sluten vård. Detta synsätt är enligt utredaren egentligen praxis redan i dag. Utredningen påpekar även att det finns anledning att överväga om det fortsatt behövs en uppdelning i öppen respektive sluten vård. Vidare anges att gränserna mellan öppen och sluten vård nu är så oklara att det sannolikt inte är ändamålsenligt att upprätt- hålla någon exakt distinktion. När det gäller den slutna vården före- slår utredningen att denna ska kunna ges på vårdinrättning eller på annan plats. 
  
 Utredningen föreslår dessutom en lagstiftning med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården. Det innebär att primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården, ansvara för före- byggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov, ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus, remittera till annan vård vid behov samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten och se till patientens samlade förutsättningar och behov. 
  
 Utredningen menar att en principiellt viktig skillnad mot nuva- rande lagstiftning är att primärvården ska ta hand om ”de allra flesta vårdbehov” och inte bara ”grundläggande behov” som i dag. Utred- ningen anser att mer och mer avancerad vård behöver utföras i primär- vården, och att det kommer att innebära att primärvården behöver förstärkas med personella resurser. 
  
 280 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 1 
  
 Därutöver innehåller betänkandet förslag som innebär att primär- vården ska få ett tydligare akutuppdrag. Primärvården ska vara lätt- tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar. Det finns behov av en lagstiftning för att komma till rätta med problemet att patienter söker vård på sjukhusens akutmottagningar för åkommor som kan hanteras på annan vårdnivå. 
  
 Utredningen föreslår även att landstingens skyldighet att erbjuda vårdgaranti ska ändras på så sätt att den enskilde inom viss tid får en medicinsk bedömning inom primärvården, dvs. lagstiftningen ska inte styra patienten till en specifik profession. Den nuvarande be- stämmelsen om vårdgarantin ska således ändras så att ”besöksgarantin” i primärvården istället blir en ”bedömningsgaranti”. Om ”besöks- garantin” blir en ”bedömningsgaranti”, gör utredningen bedömning- en att tidsfristen skulle kunna förkortas. Utredningen föreslår därför att en bedömning ska kunna lämnas inom tre dagar från patientens kontakt med vården. 
  
 Utredningens bedömning är att det finns en bred uppslutning kring uppfattningen att primärvården behöver stärkas i form av resurser och strukturer. Landstingen behöver omfördela resurser inom sina respek- tive organisationer. Resurser behöver föras över från sjukhusen till primärvården. Överföringen av resurser bör dock ske gradvis, med en tydlig långsiktig viljeinriktning och ett konsekvent agerande. Små och gradvisa steg är att föredra för att tillväxten ska ske dynamiskt och inte riskera att sjukhusvården påverkas negativt i fråga om kvalitet och effektivitet. 
  
 Remittering av betänkandet 
  
 Betänkandet har remitterats (dnr S2016/00212/FS). I remissvaren till betänkandet instämmer en stor majoritet av instanserna i utred- ningens bedömning att Sverige har ett sjukhustungt system och de välkomnar att primärvården ska stärkas och vara första linjens vård. Det betonas dock att detta måste ske gradvis och det finns behov av ytterligare analys. Instanserna är vidare positiva till ett nationellt utformat uppdrag för primärvården och att primärvården får ett tyd- ligare akutuppdrag. En del instanser önskar att den resursöverföring från sjukhusen till primärvården, som utredningen bygger förslagen på, tydligare hade beskrivits. 
  
 281 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2019:29 
  
 Andra kartläggningar och analyser 
  
 År 2010 hade Socialstyrelsen i uppdrag att i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) följa upp hur vårdval har införts i primärvården. Inom ramen för detta uppdrag studerade Social- styrelsen även hur landstingen beskrev primärvårdens grunduppdrag och vilka likheter och skillnader som fanns mellan huvudmännen med avseende på hur uppdraget var formulerat. Resultatet av upp- följningen visade att det trots vissa skillnader fanns en ganska stor överensstämmelse mellan landstingen om vad som utgör ett grund- eller basåtagande inom primärvården med utgångspunkt från det allmänmedicinska kompetensområdet. 
  
 Socialstyrelsen gjorde även 2012 ett utvecklingsarbete avseende datainsamling inom primärvården. I uppdraget ingick bland annat att utarbeta ett konkret förslag på hur en rikstäckande datainsamling inom primärvården kan genomföras samt att föreslå vilka uppgifter som bör samlas in om patienternas besök i primärvården. I dag är uppföljningen av primärvården begränsad och därmed saknas viktig information för att få en mer fullständig bild av hälso- och sjuk- vården. 
  
 År 2012 genomförde SKL en jämförelse av landstingens uppdrag till primärvården. Syftet var att kartlägga och jämföra vårdvals- systemen i samtliga 21 landsting utifrån uppdrag, ersättningsprin- ciper och kostnadsansvar för vårdenheter, samt att studera hur dessa villkor förändrats sedan vårdvalet infördes. Jämförelsen visar att landstingen arbetar med likartade övergripande principer men att det finns skillnader. 
  
 Socialstyrelsen genomförde 2013 en kartläggning och analys av primärvårdens insatser för de mest sjuka äldre. Ett flertal utveck- lingsområden för primärvården identifierades, bland annat förslag som syftade till att förbättra samordningen av vården och behand- lingen för de mest sjuka äldre. 
  
 Enligt en undersökning om befolkningens (55 år eller äldre) er- farenheter av hälso- och sjukvården framgår att bland de respondenter som angav att de besökt en akutmottagning de senaste två åren, ansåg 29 procent att deras tillstånd kunde ha behandlats av deras ordi- May läkare eller mottagning. Någon skillnad mellan kvinnor och mäns uppfattning framgår inte av rapporten. (Vården ur patienternas perspektiv, Vårdanalys 2014). I rapporten Utveckling av indikatorer 
  
 282 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 1 
  
 för äldres rehabilitering identifierade Socialstyrelsen två studier kring undvikbara akuta tillstånd eller besök som inte sker på ändamålsenlig vårdnivå, varav den ena studien avsåg ett litet urval av besök i ett enskilt landsting och den andra studien riktade sig mot äldre kvinnor och män som besökte akutmottagningar. Även om det är svårt att fastslå hur stor andel besök vid sjukhusbundna akutmottagningar som gäller undvikbara akuta tillstånd eller inte sker på ändamålsenlig vårdnivå, skriver Socialstyrelsen att i storleksordningen en femtedel av besöken hade varit möjliga att behandla i primärvården. I Social- styrelsens rapport redovisas inte om det föreligger någon skillnad mellan kvinnor och män. 
  
 Socialstyrelsen har i en nyligen utförd kartläggning (Primär- vårdens uppdrag – En kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade, 2016) konstaterat att kärnverksam- heten i primärvården på en övergripande nivå fortfarande är relativt överensstämmande mellan landstingen. Samtidigt har myndigheten i denna studie fördjupat sig i innehållet i kärnverksamheten och har då observerat att det finns variation mellan landstingen i hur kärn- uppdraget till primärvården är formulerat och vad som anses ingå i uppdraget. Myndigheten bedömer att en tydligare definition på natio- nell nivå kan bidra till att minska skillnaderna mellan landstingen. 
  
 När det gäller primärvårdens förutsättningar att tillhandhålla en jämlik och patientcentrerad vård har Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys i uppdrag att göra en fördjupad analys utifrån ett patient- och medborgarperspektiv (dnr S2015/08135/RS). Uppdraget ska slut- redovisas senast den 30 april 2017. 
  
 Inom ramen för överenskommelsen om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar genomför SKL bl.a. insatser för att främja utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskilt fokus på primärvården. I överenskommelsen ingår bl.a. att främja spridningen och tillämpningen av nationella riktlinjer och be- handlingsrekommendationer för ett stort antal kroniska sjukdomar samt att utveckla ledarskap och stödja uppföljningen av patient- resultat i primärvården. I överenskommelsen ingår även att främja utvecklingen av patientcentrerade arbetssätt och metoder i primär- vården inom ramen för ett projekt som kallas ”flippen”. I detta arbete ingår att stödja utveckling av vårdtjänster på vårdcentraler som passar olika patientgruppers behov och förutsättningar samt att stödja sprid- 
  
 283 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2019:29 
  
 ningen av ett sådant arbetssätt inom landstingen och erfarenhets- utbyte mellan sjukvårdsregionerna. Överenskommelsen med SKL pågår t.o.m. 2017 och en redovisning av arbetet ska ske i mars 2018. 
  
 Utvecklingen av primärvården har även en central roll i andra överenskommelser mellan regeringen och SKL, bl.a. överenskom- melsen om en förbättrad förlossningsvård och insatser för kvinnors hälsa samt överenskommelsen om psykisk hälsa. 
  
 När det gäller finansieringsmodellen för läkemedel har regeringen tillsatt en utredning som har i uppdrag att se över finansiering, sub- vention och prissättning av läkemedel (dnr S2016/07174/FS). Över- synens övergripande mål är ett långsiktigt hållbart system som möj- liggör en samhällsekonomiskt effektiv användning av läkemedel och följer den etiska plattform som gäller inom hälso- och sjukvården samtidigt som läkemedelskostnaderna kan hållas på en rimlig nivå. Utredningen ska bland annat analysera och överväga om det finns ett fortsatt behov av uppdelning av läkemedel i öppenvårdsläke- medel respektive slutenvårdsläkemedel eller någon annan form av uppdelning. Utredaren ska senast den 1 november 2017 lämna en delredovisning som innehåller en övergripande problembeskrivning och en beskrivning av inriktningen för det fortsatta arbetet. Upp- draget ska slutredovisas senast den 1 december 2018. 
  
 Behovet av ett utvecklingsarbete 
  
 Hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och tillgängligheten samt främja effektivitet och jämlikhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och förutsättningar. Särskilt viktigt är att förbättra vården för de patientgrupper som har störst behov, framför allt personer med kroniska sjukdomar och per- soner med komplexa vårdbehov. Ett steg i detta är att vidareutveckla primärvården. Primärvårdens samordnande roll kan bidra till en hel- hetssyn på patienten och skapa förutsättningar för samverkan mellan olika yrkeskategorier. Det möjliggör ett förebyggande förhållningssätt som är en viktig förutsättning för en hållbar hälsoutveckling. Det är angeläget att primärvården förmår bidra till livsstilsförändringar för att förebygga kroniska eller andra långvariga sjukdomar samt till att minska risken för felaktig läkemedelsanvändning. Insatser för att 
  
 284 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 1 
  
 förebygga psykisk ohälsa och för att minska antalet sjukskrivningar är angelägna utvecklingsområden för primärvården. 
  
 Flera studier visar att investeringar i primärvård kan ha en positiv betydelse för hälso- och sjukvårdens övergripande kvalitet och effek- tivitet. Det gäller inte minst förutsättningarna för att uppnå en jäm- likhet fördelning av vårdens resurser. WHO har även i sin världs- hälsorapport 2008 lyft fram vikten av en väl fungerande primärvård. 
  
 Primärvården måste vara föränderlig och kunna möta de utman- ingar som den står inför, bl.a. den demografiska utvecklingen med en åldrande befolkning och att allt fler lever med kroniska sjukdomar. Ett tydliggörande av primärvårdens uppdrag och ansvarsfördelning kan bidra till att öka befolkningens förtroende för primärvården och underlätta samverkan med andra delar av vården och omsorgen. 
  
 Förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar 
  
 Forskning och erfarenheter visar att många av dagens kroniska sjuk- domar både kan förebyggas och behandlas. En förbättrad sjukvård för personer med dessa sjukdomar är därför viktig för patientens välbefinnande. Historiskt har dock vården av personer med kroniska sjukdomar varit lägre prioriterad än andra områden. Personer med kroniska sjukdomar har stort behov av kontinuitet och behöver en hälso- och sjukvård som är anpassad till långa och komplexa sjuk- domsförlopp och med hög delaktighet från patienten. 
  
 Det finns tecken på en positiv utveckling av vården för kroniskt sjuka, bl.a. genom den uppmärksamhet som området fått de senaste åren. Regeringen beslutade 2014 om en satsning för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar, och den presenterades i form av en nationell strategi. Strategin syftade till att utveckla vården för personer med kroniska sjukdomar och därmed skapa förutsättningar för en långsiktigt hållbar, effektiv och jämlik hälso- och sjukvård i Sverige. 
  
 Den nationella samordnaren för effektivt resursutnyttjande i hälso- och sjukvården menar att en komponent i lösningen för att effektivisera vården för personer med kroniska sjukdomar är att ut- veckla primärvården för att bättre än i dag kunna ta detta ansvar. 
  
 285 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2019:29 
  
 En bättre vård för personer med kroniska sjukdomar är också viktig för samhällsekonomin. I Sverige har närmare halva befolk- ningen minst en kronisk sjukdom och ca  
 80–85 
  procent av vårdens kostnader kan knytas till vården av dessa patientgrupper (Vårdanalys (2014) VIP i vården). När fler personer lever allt längre med kroniska sjukdomar får det stora ekonomiska konsekvenser både för den enskilde och för samhället. Dessa personer är också i högre grad långtidssjukskrivna och står utanför arbetsmarknaden jämfört med dem utan kroniska sjukdomar. 
  
 En väl fungerande primärvård är sannolikt den enskilt viktigaste åtgärden hälso- och sjukvården kan göra för en mer jämlik hälsa 
  
 Primärvården har betydelse för att vården ska ges på lika villkor och fördelas jämlikt över befolkningen. Att vården generellt sett i dag har problem med att nå socioekonomiskt svaga grupper och till- mötesgå hälso- och sjukvårdsbehov hos dessa är väl känt. 
  
 Ojämlikhet i hälsa är ett problem, såväl ur ett individ- som ett samhällsperspektiv. Ökad jämlikhet i hälsa leder till bättre utnytt- jande av tillgängliga resurser, och insatser för jämlikhet i hälsa är därför samhällsekonomiskt väl motiverade. Regeringen tillsatte i juni 2015 en kommitté – Kommissionen för jämlik hälsa – med upp- drag att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna minskar. Kommissionen har lämnat två delbetänkanden och ska slutredovisa sitt uppdrag den 31 maj 2017. 
  
 En utbyggnad av primärvården är en åtgärd som landstingen kan göra för att uppnå en mer tillgänglig och jämlik vård oavsett om det gäller jämlikhet mellan geografiska områden eller mellan olika grupper i befolkningen. 
  
 Ett nationellt utformat primärvårdsuppdrag kan bidra till detta genom att vårdens innehåll och organisering blir mer likartad över landet och på ett mer transparent sätt kan ge underlag för analyser, jämförelser och utveckling. 
  
 Det krävs dock ytterligare analys för att det ska vara möjligt att skapa goda förutsättningar för att primärvården bättre ska kunna tillgodose kvinnors och mäns, flickors och pojkars skilda behov och förutsättningar och fungera som basen i ett effektivt och modernt hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 286 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 1 
  
 Resursöverföring från sjukhusvården 
  
 En förstärkning av primärvårdens kapacitet är enligt betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) nödvändig för att nuvarande primärvård ska klara av det primärvårdsuppdrag som samordnaren föreslår. Det kommer därför att krävas en resursöverföring från sjukhusen till primärvården för att primärvården ska kunna ta ett större ansvar för akuta vårdbehov samt för att koordinera hälso- och sjukvårdens insatser. Det bedöms bl.a. handla om att flytta kompetenser och funktioner från sjukhus och annan öppenvård till primärvårds- organisationen. Sådana exempel finns det gott om, t.ex. att specialister på sjukhusen tjänstgör på vårdcentraler i varierande grad. Det kan göras på flera sätt och måste anpassas till den lokala kontexten. Hur en resursöverföring ska genomföras utan att riskera en försämring av kvaliteten i vården i sin helhet måste analyseras vidare. 
  
 En insats i ett större sammanhang 
  
 En reformering av hälso- och sjukvården förutsätter att en mängd olika insatser genomförs, där förslagen i Effektiv vård utgör en viktig del. Därutöver är det viktigt att bl.a. stimulera patientkontrakt, slut- föra det påbörjade arbetet med betänkandet Träning ger färdighet (SOU 2015:98) samt att ge förutsättningar för att utveckla en god uppföljning av primärvården. Andra centrala delar för en utveckling av vården är fortsatt arbete med kompetensförsörjningsfrågorna och att ta tillvara digitaliseringens möjligheter. Sammanfattningsvis förut- sätter en reformering av hälso- och sjukvården att en mängd olika insatser genomförs som tillsammans lägger grunden för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. 
  
 Uppdraget 
  
 För att kunna möta framtidens utmaningar och för att öka förtroen- det för hälso- och sjukvården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, där en del handlar om att organisera vården utifrån allmän- hetens och patienternas behov. Mot bakgrund av ovanstående får en särskild utredare i uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård stödja landstingen, berörda myndigheter 
  
 287 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2019:29 
  
 och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Målsättningen är att på sikt förverkliga denna struktur- reform av hälso- och sjukvården. En utveckling av primärvården för- bättrar också förutsättningarna för en mer tillgänglig vård. Primär- vården ska vara det naturliga förstahandsvalet för alla som söker vård, inte minst vid behov av regelbundna vårdkontakter. Till upp- draget ska flera referensgrupper knytas, bl.a. bestående av företrä- dare för politiska partier och företrädare för professionerna och patienterna. 
  
 Analys av förslagen i Effektiv vård 
  
 Utredaren får i uppdrag att göra en bred analys av de förslag som den nationella samordnaren för effektivt resursutnyttjande i hälso- och sjukvården lämnade när det gäller primärvården i betänkandet Effek- tiv vård. Utredaren ska beakta följande förslag: 
  
 –förändring av grundläggande styrande principer för vårdens orga- nisering 
  
 –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning 
  
 –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården 
  
 –ett tydligare akutuppdrag för primärvården 
  
 –en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning 
  
 –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. 
  
 I detta ingår att analysera hur ett genomförande skulle kunna ske i praktiken utan att riskera en sämre kvalitetet i vården i dess helhet och identifiera och analysera vilka framgångsfaktorer, problem och hinder som finns för att primärvården ska utvecklas på ett fram- gångsrikt sätt. En utgångspunkt ska vara kvinnors respektive mäns behov och förutsättningar. En analys ska även göras av de ekono- miska och verksamhetsmässiga konsekvenserna. Analysen ska visa på hur förslagen påverkar patienter samt aktörer så som landsting, vårdgivare m.fl. 
  
 288 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 1 
  
 Dialog med berörda aktörer 
  
 En viktig del av uppdraget består i att initiera samarbeten och sam- ordna diskussioner mellan företrädare för landstingen, myndig- heter och andra berörda aktörer, såsom i synnerhet kommuner samt organisationer som företräder patienter och professionerna, när det gäller hur primärvården ska utvecklas. Arbetet ska utgå från försla- gen i Effektiv vård, den analys som utredaren har i uppdrag att göra utifrån förslagen i betänkandet. 
  
 Med utgångspunkt i detta behöver det formuleras strategier och tas fram regionalt anpassade modeller för utvecklingen av primärvården och en mer effektiv vård. I denna del ingår det bl.a. att se över vilka resurser som behöver föras över från sjukhusvården till primärvården, i enlighet med förslagen i Effektiv vård, och hur detta bör ske. Ut- redaren ska dock inte ta över det ansvar som landstingen, vårdgivarna och andra myndigheter har utan enbart stödja deras arbete och verka för att arbetet samordnas på nationell och regional nivå. 
  
 Även andra förutsättningar som är centrala i utvecklingen av pri- märvården, som t.ex. kompetensförsörjning och kunskaps- och verk- samhetsstöd, ska beaktas i analysen och dialogen med huvudmännen. I uppdraget ingår även att lyfta fram exempel på organisering av pri- märvården som gett gott resultat. Det kan även ske jämförelser med hur primärvården har organiserats i de nordiska grannländerna. 
  
 Utredaren ska även stödja arbetet med andra närliggande frågor, som t.ex. utvecklingen av uppföljningen av primärvården i Social- styrelsens patientregister, kvalitetsregister, nationell kunskapsstyrning och den nationella väntetidsdatabasen. 
  
 Vidare ska utredaren lämna en nationell plan där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska i planen redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad förändring, vilka utmaningar som finns samt redovisa en med berörda aktörer förankrad tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Utredaren ska redovisa förslagens konsekvenser i enlighet med kommittéförordningen (1998:1474) och i det sammanhanget särskilt redogöra för konsekvenserna för berörda aktörer. I synnerhet ska konsekvenserna för kvinnor, män och flickor och pojkar, samt hälso- 
  
 289 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2019:29 
  
 och sjukvårdens och berörda myndigheters roll beskrivas. Även kon- sekvenserna för en jämlik vård ska beskrivas, både vad gäller jämlik vård mellan olika grupper och kön samt jämlik vård över landet. 
  
 Samråd och redovisning av uppdraget 
  
 Samråd och kunskapsinhämtning 
  
 Utredaren ska samråda med SKL och med företrädare för lands- tingen samt med samtliga myndigheter med centrala uppgifter som berör uppdraget och andra berörda aktörer. I den mån det bedöms lämpligt ska utredaren även föra dialog med andra pågående utred- ningar, bl.a. utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskaps- stöd i hälso- och sjukvården (dir. 2015:127), utredningen som ska genomföra en översyn av dagens system för finansiering, subvention och prissättning av läkemedel (dir. 2016:95) samt generaldirektören med uppdrag att se över formerna för det nationella taxesystemet (S2017/00594/FS). 
  
 Utredaren ska även inhämta synpunkter från de referensgrupper som ska biträda utredaren i arbetet, varav en ska vara parlamentariskt sammansatt. 
  
 Vid genomförandet av uppdraget ska utredaren ta tillvara på kun- skaper och erfarenheter från den analys som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att göra när det gäller en jämlik och patientcentrerad primärvård samt de projekt som SKL genomför för att främja nya patientcentrerade arbetssätt i primärvården som ingår i överenskommelsen om insatser för att förbättra vården för per- soner med kroniska sjukdomar m.m. Utredaren ska även ta hänsyn till tidigare utredningar och kartläggningsarbeten som kan vara av betydelse för uppdraget. 
  
 Även annat pågående arbete på välfärdsområdet bör beaktas, så- som hanteringen av betänkandet Träning ger färdighet (SOU 2015:98) och övriga insatser som regeringen har initierat och som syftar till att utveckla primärvården, t.ex. delar av överenskommelserna om att förbättra förlossningsvården och förbättra kvinnors hälsa samt stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa. 
  
 290 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 1 
  
 Redovisning 
  
 Utredaren ska fortlöpande informera Regeringskansliet (Social- departementet) om arbetet och ska senast den 9 juni 2017 lämna en delredovisning som innehåller en beskrivning av inriktningen för det kommande arbetet som utgår från att de nuvarande styrande prin- ciperna för vårdens organisering bör ersättas av nya principer som anger närheten till patienten och en tidsplan för detta. Delredovis- ningen ska även innehålla en analys inklusive konsekvensanalys av förslagen om den nationella vårdgarantin. 
  
 En nationell plan, där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten, samt en analys av övriga förslag i Effektiv vård ska lämnas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 1 juni 2018. Denna redovisning kan även vid behov innehålla förslag till ytterligare lagändringar Uppdraget ska sedan slutredovisas senast den 31 mars 2019. Slutredovisningen ska sammanfatta erfarenheterna och beskriva resultatet av det arbete utredaren har bedrivit samt de initiativ som har tagits. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 291 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2017:97 
  
 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 21 september 2017 
  
 Ändring i uppdraget 
  
 Regeringen beslutade den 2 mars 2017 kommittédirektiv om Sam- ordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). Utredningen har tagit nam- net Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 Sammanfattning av tilläggsuppdraget 
  
 Utredaren ska utöver vad som framgår av redan beslutade kommitté- direktiv, 
  
 –analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få, och 
  
 –utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under- lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. 
  
 293 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2019:29 
  
 Utredningens nuvarande uppdrag 
  
 Regeringen gav den 2 mars 2017 en särskild utredare i uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredaren ska även i dialog med företrädare för samtliga landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska i pla- nen redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad förändring, vilka utmaningar som finns samt redovisa en med berörda aktörer förankrad tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. Uppdraget ska redovisas senast den 31 mars 2019. Utredningen har antagit nam- net Samordnad utveckling för god och nära vård. 
  
 Uppdraget utvidgas med två frågeställningar 
  
 Är uppdelningen i öppen och sluten vård ändamålsenlig? 
  
 Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i specialistvård och akutsjukhus. Sjukvård bedrivs enligt dagens regelverk antingen som öppen eller som sluten vård. Med sluten vård avses enligt 2 kap.4 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Vidare anges i 7 kap.4 § HSL att det för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska finnas sjukhus. Med öppen vård avses enligt 2 kap.5 § HSL annan hälso- och sjukvård än sluten vård. 
  
 I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) görs bedömningen att den nuvarande strukturen vad gäller öppen vård och sluten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hälso- och sjukvårds- systemet. I betänkandet anges att det finns anledning att överväga om det fortsatt behövs en uppdelning i öppen respektive sluten vård. Nya behandlingsalternativ och nya sätt att organisera hälso- och sjukvården har lett till att vård som tidigare krävde intagning på sjuk- hus numera även kan utföras på andra platser, så som en öppen vård- enhet eller i patientens hem, ibland med hjälp av digitala lösningar. Detta innebär att gränsen mellan öppen och sluten vård i praktiken 
  
 294 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 2 
  
 successivt förändras. I betänkandet Effektiv vård anser utredaren att gränserna mellan öppen och sluten vård i dag i realiteten är så fly- tande att begreppen inte längre är relevanta att upprätthålla. När det gäller den slutna vården föreslås det i betänkandet att denna ska kunna ges på vårdinrättning eller på annan plats. 
  
 Uppdelningen i öppen och sluten vård är direkt kopplad till huvud- mannafrågan där landstinget är huvudman för den slutna vården medan den öppna vården kan ha antingen landsting eller kommun som huvudman. Många vårdprocesser går fram och tillbaka över gränserna mellan öppen och sluten vård, bl.a. när det gäller de stan- dardiserade vårdförlopp som införs i cancervården. Uppdelningen påverkar också organiseringen av åtskilliga separata funktioner och aktiviteter i hälso- och sjukvårdssystemet. Försörjning och finan- siering av läkemedel utgår exempelvis i dagens system från denna uppdelning. Läkemedel inom den slutna vården, som ofta benämns rekvisitionsläkemedel, betalas till övervägande del av landstingen. Det finns också läkemedel som rekvireras till öppen vård, t.ex. till vårdcentraler. Den största delen av de läkemedel som används i den öppna vården distribueras dock via öppenvårdsapoteken och be- kostas dels av patienten, dels av staten genom högkostnadsskyddet i den mån läkemedlen ingår i läkemedelsförmånerna. När det gäller finansieringsmodellen för läkemedel har regeringen tillsatt en utred- ning som har i uppdrag att se över finansiering, subvention och pris- sättning av läkemedel (S 2016:07). Utredningen har tagit namnet Läkemedelsutredningen. Inom ramen för den utredningen ska det bl.a. analyseras om det finns ett fortsatt behov av uppdelning av läkemedel i öppenvårdsläkemedel respektive slutenvårdsläkemedel eller någon annan form av uppdelning. I direktiven aviseras även att tilläggsdirektiv ska komma att beslutas om att se över regelverket för läkemedelsförsörjningen. 
  
 Läkemedelsfrågan och huvudmannafrågan är bara två exempel på aspekter av det nuvarande hälso- och sjukvårdssystemet som beror på, eller påverkas av, uppdelningen i öppen och sluten vård. I del- betänkandet (SOU 2017:53) från utredningen S 2017:01 föreslås att vård ska ges som öppen vård i första hand och att en överflytning av resurser från sluten vård skulle kunna ge kostnadsbesparingar. 
  
 Uppdelningen tydliggör ansvarsfördelning och finansieringsansvar men det är angeläget att den inte hindrar effektiva vårdprocesser och kontinuitet eller skapar otrygghet för den enskilda patienten. I ljuset 
  
 295 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2019:29 
  
 av en omfattande omorganisation av hälso- och sjukvården behöver denna uppdelning därför utredas närmare. 
  
 I tillägg till det tidigare kommittédirektivet (dir. 2017:24) ska ut- redaren därför 
  
 –analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och slu- ten vård med utgångspunkt att vården ska organiseras och bedri- vas effektivt med god kvalitet utifrån den enskildes vårdbehov 
  
 –göra analysen utifrån ett patientperspektiv i relation till utred- ningens övriga förslag och 
  
 –redogöra för vilka konsekvenser en förändring skulle kunna få för kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner och landsting, ur ett samhällsekonomiskt perspektiv samt avseende ansvarsför- delning och samverkan mellan huvudmännen. 
  
 Hur kan samverkan mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård och omsorg underlättas? 
  
 Ädel-reformen 
  1992 innebar att kommunerna övertog viss typ av vård från landstingen. Både landstingen och kommunerna är därmed huvudmän för hälso- och sjukvård. Med kommunal hälso- och sjuk- vård avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap.1 och 2 §§ och 14 kap.1 § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i särskilt boende, dagverksamheter och, i de fall man har avtal med landstinget, även i hemsjukvård i ordinärt bo- ende, det vill säga patientens privata bostad. I alla landsting utom ett har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende över- låtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat. 
  
 Enligt såväl socialtjänstlagen (2001:453) som HSL har kommu- nerna och landstingen skyldighet att samverka både på övergripande nivå och på patientnivå. Ett exempel är bestämmelsen om samordnad individuell plan som ska upprättas av landsting och kommun tillsam- mans för personer som behöver både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten. Enligt 6 kap.2 § patientlagen (2014:821) ska en fast vårdkontakt utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av 
  
 296 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 2 
  
 trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Vad gäller primär- vården ska landstinget enligt 7 kap.3 § HSL organisera den så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Tidigare lagstiftning talade om patientansvarig läkare. 
  
 Kontinuitet och samordning utgör emellertid fortfarande stora utmaningar i hälso- och sjukvården och det är ofta svårt för patien- terna att navigera rätt. I betänkandet Läs mig! Nationell kvalitets- plan för vård och omsorg om äldre personer (SOU 2017:21) be- skrivs hur samspelet mellan huvudmännen allt för ofta brister men att det finns goda exempel att lära ifrån. Under åren 2010 till 2014 ingick regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting överens- kommelsen Bättre liv för sjuka äldre. Inom ramen för överenskom- melsen stimulerades en rad verksamheter och initiativ så som Mobilt hembesöksteam i Uppsala och Närvård i västra Skaraborg. Flera av projekten har permanentats. 
  
 Regeringen har i år, efter pilotprojekt i tre landsting, aviserat en nationell satsning på s.k. Patientkontrakt. Ett patientkontakt är en sammanhållen plan över inplanerade vårdinsatser som gör patienten mer delaktig i sin vård. 
  
 I betänkandet Effektiv vård anförs att primärvården i dag är allt- för begränsad i sin funktion när det gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får samt att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vidare anförs att insatser från olika huvudmän och verksamheter i dag inte är tillräckligt integrerade med varandra och inte möter individens samlade behov. 
  
 I betänkandet Effektiv vård föreslås ytterligare ny lagstiftning som ställer krav på att landsting och kommun ska utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov. Förslaget är ett led i att skapa en juridisk ram för verksamhet som behöver hänga ihop. Peters soner med komplexa behov av vård och omsorg rör sig ofta mellan olika vårdnivåer och huvudmän och det är angeläget, inte minst ur ett patientperspektiv, att vården och omhändertagandet sker smidigt och sömlöst. Betänkandet lyfter också fram behovet av samverkan mellan huvudmännen kring prevention och att förebyggande åtgär- der behöver prioriteras mer. 
  
 297 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2019:29 
  
 Även patienter som får sitt huvudsakliga behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen har ofta en eller flera läkare i pri- märvården med ett medicinskt ansvar för patienten. För att säkra kontinuiteten är det därför angeläget att även primärvården deltar i samarbetet kring den enskilde. Detta tydliggörs också i den nya lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som träder i kraft den 1 januari 2018. En stor mängd vårdplatser uppehålls i dag av utskrivningsklara patienter och det bidrar till överbeläggningar i slutenvården. I den nya lagen om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård tydliggörs att både kommunala verksamheter och primärvård tidigt måste börja planera inför patientens utskrivning från sluten vård. Informations- överföringen mellan huvudmännen måste fungera och beredskap finnas för att ta emot de utskrivna patienterna. Några behöver skrivas ut till ett kommunalt boende medan andra kan komma hem under förut- sättning att primärvård och kommunen kan erbjuda den vård och omsorg som behövs. Den nya lagen kommer att påverka både primär- vårdens och kommunernas arbetssätt och samverkan. Ett tydligt syfte med lagen är att skapa en större delaktighet från primärvården i den fortsatta planeringen för patienten. 
  
 En god samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen är alltså en förutsättning för ett gott omhändertagande och en förbättrad kontinuitet för många patien- ter. Det är angeläget att närmare utreda relationen mellan primär- vården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen. Utredaren ska därför lämna förslag på 
  
 –hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och 
  
 –hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. 
  
 Genomförande och redovisning av uppdraget 
  
 För frågan som berör ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård ska utredningen föra dialog med Läkemedelsutred- ningen (S 2016:07). Utredningen förväntas i frågan om samverkan och gränssnitt mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård och omsorg särskilt beakta införandet av den nya lagen om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 298 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 2 
  
 Utredaren ska fortlöpande informera Regeringskansliet (Social- departementet) om arbetet. Uppdraget ska fortfarande redovisas senast den 31 mars 2019. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 299 
  
 Bilaga 3 
  
 Kommittédirektiv 2018:90 
  
 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 23 augusti 2018 
  
 Utvidgning av och förlängd tid för uppdraget 
  
 Regeringen beslutade den 2 mars 2017 att ge en särskild utredare i upp- drag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effek- tiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). 
  
 Den 21 september 2017 beslutade regeringen även om tilläggs- direktiv till utredningen (dir. 2017:97). Utredningen har lämnat två delbetänkanden (SOU 2017:53 och SOU 2018:39). 
  
 Utredningens uppdrag utvidgas till att även omfatta förutsätt- ningarna för att samordna vårdinsatser för patienter med omfattande och komplexa vårdbehov och överväga en författningsreglering som ställer krav på patientkontrakt i form av en övergripande vårdplan. Vidare ingår att utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapeuter, ska kunna integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalsystem samt övrig öppen- vård, i samklang med övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården. 
  
 Utredningstiden förlängs. Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 mars 2020. En delredovisning ska lämnas den 7 juni 2019. 
  
 301 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2019:29 
  
 Samordning av vårdinsatser från flera aktörer 
  
 Att samordna insatser för patienter och brukare med omfattande och komplexa vårdbehov är en av de stora utmaningarna för vården och omsorgen. Enligt Myndigheten för vård- och omsorgsanalys är det ca en miljon personer i Sverige som har flera vårdbehov och som samtidigt har nedsatt förmåga att själva samordna sin vård och omsorg. Gruppen förväntas därtill växa för varje år i takt med att befolkningen blir äldre. Det ställer stora krav på vården och omsorgen att organisera och möta patienter och brukare efter en komplex behovsbild hos en växande patientgrupp. 
  
 Den nationella samordnaren för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården har lyft fram behovet av att utveckla samordningen av vårdinsatser mellan olika aktörer och huvudmän. I slutbetänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) framhåller samord- naren att det finns väldokumenterade problem med samverkan och samordning av vården, särskilt när det gäller multisjuka äldre, och att problemen bl.a. består i att vårdens organisering är fragmenterad. Samordnaren drar slutsatsen att det inte är ändamålsenligt att dra skarpa gränser mellan huvudmän och att en sådan styrning snarare är kontraproduktiv ur ett effektivitetsperspektiv. Det krävs ökade ansträngningar för att få tillstånd samordnade insatser från olika verksamheter och huvudmän. När samordningen brister riskerar patienter ohälsa och ett försämrat hälsotillstånd vilket i sin tur kan leda till att behovet av akutsjukvård ökar. Detta bidrar i sin tur till ökade kostnader för vården. Behovet av samordning av vården gäller, förutom multisjuka äldre, i hög grad även andra patienter i alla åldrar med allvarliga kroniska sjukdomar, cancer och psykiska sjukdomar. 
  
 Regeringen ser behov av att stärka förutsättningarna för sam- ordning i hälso- och sjukvården. Av den anledningen har regeringen bl.a. tagit initiativ till s.k. patientkontrakt. Ett patientkontrakt är en sammanhållen vårdplan som ska användas som ett stöd för gemen- sam planering och samordning av patientens samtliga vårdkontakter. Den ska ge patienter och närstående en översikt över inplanerade vård- och behandlingsinsatser. Patientkontrakt ska också leda till bättre samordning, tillgänglighet och delaktighet för berörda patien- ter. Regeringen har ingått en överenskommelse med Sveriges Kom- muner och Landsting om insatser för att förbättra tillgängligheten 
  
 302 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 3 
  
 och samordningen i hälso- och sjukvården, den så kallade patient- miljarden, för att stimulera utvecklingen av och införandet av patientkontrakt i vårdens verksamheter. För att patientkontrakt ska kunna användas som en övergripande vårdplan som innefattar insatser från flera aktörer och huvudmän behöver den rättsliga regleringen för patientkontrakt och de befintliga krav på vårdplaner som finns i den nuvarande lagstiftningen ses över. 
  
 Regeringen ser ett behov av att utreda hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare, i alla åldrar, med omfattande och komplexa vårdbehov kan förbättras och om patient- kontrakt bör författningsregleras för att underlätta samordningen av insatser från flera aktörer och huvudmän. Det är en viktig förut- sättning för att effektivisera vården för dessa patienter. Befintliga krav på planer inom vård och omsorg ska ses över med denna in- riktning. Primärvården ska vara en viktig bas för de samordnande insatserna. Förslagen ska beakta ett  
 patient-, 
  brukar och jämställd- hetsperspektiv. Syftet är att säkerställa en sömlös, sammanhållen vård och omsorg utifrån patienternas individuella behov. 
  
 Utredaren ska 
  
 –undersöka hur förutsättningarna för att samordna vårdinsatser för patienter och brukare i alla åldrar med omfattande och kom- plexa vårdbehov kan förbättras 
  
 –se över befintlig lagstiftning när det gäller krav på vårdplaner och överväga en författningsreglering som ställer krav på patient- kontrakt i form av en övergripande vårdplan för patientens samt- liga vårdinsatser oavsett aktör eller huvudman, 
  
 –klargöra hur patientkontraktet bör förhålla sig till samordnad individuell plan, så kallad SIP. 
  
 Vårdgivare som får ersättning enligt den nationella taxan bör integreras bättre i primärvården 
  
 Genom införandet av lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning (LOL) respektive lagen (1993:1652) om ersättning för fysioterapi (LOF) övertog landstingen den 1 januari 1994 det direkta kostnads- ansvaret för ersättning till vissa privata läkare och fysioterapeuter anslutna till Försäkringskassan. Ett särskilt ersättningssystem för de 
  
 303 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2019:29 
  
 privata läkarna och fysioterapeuterna infördes genom förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1120) om ersättning för fysioterapi, den så kallade nationella taxan. Vård- givare som får ersättning enligt den nationella taxan är verksamma i den öppna vården och vissa av läkarna återfinns i primärvården. 
  
 I slutet av 2016 inleddes inom Socialdepartementet en översyn av den nationella taxan. Utgångspunkten var att göra en bred översyn av det nuvarande systemet och föreslå en långsiktig lösning. Reger- ingen har nyligen skickat ut departementsskrivelsen Utveckling av verksamheter som bedrivs enligt lagen om läkarvårdsersättning och lagen om ersättning för fysioterapi (Ds 2018:31) på remiss. Prome- morian innehåller förslag till ändringar i LOL och LOF, bl.a. att det ska vara möjligt att göra avsteg från kravet på heltidssysselsättning för att få ersättning samt att läkarna och fysioterapeuterna ska med- verka till uppföljning och utvärdering av den egna verksamheten. I skrivelsen görs även bedömningen att mer omfattande förändringar av systemet med LOL och LOF kan behöva genomföras på sikt. Detta bör då ske i överensstämmelse med den övriga utvecklingen av hälso- och sjukvården och utifrån den nationella taxans effekter på dagens hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 Utformningen och regleringen av den nationella taxan har berörts av tidigare utredningar. En gemensam slutsats från dessa utredningar är att det förekommer betydande skillnader i tillgänglighet, jämlik- het och kvalitet i den vård som ges inom ramen för den nationella taxan. Regeringen bedömer att den promemoria som nu är ute på remiss utgör ett första steg i utvecklingen av den nationella taxan, men att det finns behov av att fortsätta detta utvecklingsarbete och utreda hur läkare och fysioterapeuter som får ersättning inom ramen för den nationella taxan bättre ska kunna integreras i den ordinarie öppna vården. Utgångspunkten ska vara att bidra till en mer till- gänglig och jämlik vård av hög kvalitet. 
  
 Utredaren ska 
  
 –utreda och föreslå hur läkare och fysioterapeuter som får ersätt- ning enligt lagen om läkarvårdsersättning respektive lagen om ersättning för fysioterapi, ska kunna integreras i den ordinarie primärvården och dess vårdvalsystem samt i övrig öppenvård, i samklang med de övriga förändringar som sker inom hälso- och sjukvården, 
  
 304 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 3 
  
 –lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Samråd och redovisning av uppdraget 
  
 Utredaren ska fortlöpande informera Regeringskansliet (Social- departementet) om arbetet. En delredovisning ska lämnas den 7 juni 2019 om uppdragets inriktning och hur arbetet fortlöper. Utred- ningstiden förlängs till den 31 mars 2020 då uppdraget ska slut- redovisas. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 305 
  
 Bilaga 4 
  
 Uppföljning av omställningen 
  
 Inledning 
  
 Många insatser som syftar till omställning görs hos regioner/lands- ting samt kommuner, hos SKL och i professionsföreningarnas strategiska arbeten. Framgångar, men också svårigheter, synliggörs av de personer med patient- och brukarerfarenhet vi möter. I arbetet med föreliggande betänkande har vi, och många aktörer vi sam- arbetat med, haft en vilja att visa hur långt vi kommit i omställningen av hälso- och sjukvårdssystemet hittills. Det har visat sig svårt. 
  
 I det följande gör vi ett försök att utifrån några olika angreppssätt belysa omställningsarbetets framåtskridande. Vi börjar med en egen sammanställning av de fyra storheter vi i tidigare betänkande före- slagit som ett sätt att följa omställningsarbetet. Härefter ger vi exem- pel från regioner/landsting som arbetar aktivt med att synliggöra sitt omställningsarbete. Slutligen visar vi på ett sätt att visa hur arbetet med en kulturförändring syftande till en personcentrerad hälso- och sjukvård framskrider i många regioner/landsting. 
  
 Vår förhoppning framåt är att fler ska se behovet av, och bidra till, att tydliggöra det pågående arbetet och de åtgärder som genomförs, så som t.ex. omfördelning av ekonomiska resurser till primärvården, satsningar på bemanning och kompetensförsörjning inom området och inte minst kulturförändringen till en person- centrerad vård. 
  
 Vi har dock förståelse för att förändringsarbete tar tid, och att det också tar tid innan de beslut som behöver fattas är tagna, och en samlad formell uppföljning därmed kan påbörjas. Vi hoppas att de första sammanställningarna enligt nedan ska bidra till att stimulera det fortsatta uppföljningsarbetet, och därmed också omställningen till en god och nära vård. 
  
 307 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2019:29 
  
 De fyra storheterna 
  
 I vårt andra delbetänkande föreslog vi en struktur för att följa arbetet med färdplanen över tid, för att ge samtliga aktörer en gemensam möjlighet att kunna följa förändringen. Förslaget, som för när- varande bereds i regeringskansliet, innebär bl.a. att fyra olika stor- heter årligen ska följas. Dessa är valda för att ge en övergripande bild av hur omställningen framskrider och kunna utgöra underlag för gemensam diskussion och reflektion mellan olika aktörer i detta avseende. De är inte tänkta att ersätta ordinarie uppföljning av svensk hälso- och sjukvård. 
  
 Vi föreslog att förflyttningen beskrivs med basår 2013, då direktiven för Effektiv vård beslutades. De olika storheterna är valda utifrån ansatsen att inte öka den administrativa bördan. De används sedan tidigare i andra sammanhang av olika aktörer i systemet för löpande uppföljning utifrån respektive aktörs uppdrag. Utredningen föreslog följande: 
  
 1.Befolkning: Förtroende för hälso- och sjukvården. 
  
 2.Process: Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar. 
  
 3.Medarbetare: Andel (procent) utfärdade specialistbevis i allmän- medicin av totalt antal utfärdade specialistbevis. 
  
 4.Ekonomi: Kostnadsandel (procent) i det som definieras som landsting/regioners primärvård i relation till samtlig hälso- och sjukvård i landsting/region. 
  
 För att illustrera hur de fyra storheterna är avsedda att beskriva den pågående omställningen har utredningen gjort en enkel samman- ställning av hur dessa utvecklats de senaste åren, utifrån data som är fritt sökbara, fördelat per region/landsting. Vi är medvetna om att när det gäller t.ex. ekonomiperspektivet finns liknande beskriv- ningar gjorda i andra sammanhang, och våra siffror kan skilja sig något från dessa. Det illustrerar i sig behovet av att standardisera beskrivningen inför kommande gemensamma uppföljningar. Våra källor per parameter framgår i tabellen eller i fotnot till tabellen. 
  
 308 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 4 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 1Uppgifter från Öppna jämförelser. 
  
 2Uppgifter från Öppna jämförelser. 
  
 3Uppgiften finns ej (fritt sökbart) fördelat per region/landsting. Uppgifter för riket hämtade från Socialstyrelsens Statistik om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal 2017 samt arbets- marknadsstatus 2016, tabell 3a. 
  
 4Uppgifter hämtade från Warner, nyckeltal ”Kostnad för primärvård (exkl. läkemedel), kr/inv.” samt ”Kostnad hälso- och sjukvård exkl. tandvård, kr/inv.”. 
  
 309 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2019:29 
  
 Pågående arbeten i regioner/landsting 
  
 Beslut kring omställningen 
  
 Omställningen till god och nära vård pågår i hela landet, och har i många delar pågått sedan innan såväl arbetet med Effektiv vård som vårt utredningsuppdrag. Hur omställningsarbetet drivs ser olika ut och beror på förutsättningarna i respektive län. Benämningen nära vård används inte alltid i strategiska dokument och politiska beslut, men utvecklingsinriktningen är övergripande gemensam. En tydlig inriktning är att det inom flera län etableras gemensamma strategier mellan kommunerna och regionen samt att flera målbilder och strategier utformats med stöd i såväl medborgardialoger som i nära samverkan med medarbetarna. I det följande ger vi några exempel på regioner/landsting som har tagit tydliga politiska beslut om ett omställningsarbete. 
  
 Blekinge 
  
 ”Framtidens hälso- och sjukvård” är Region Blekinges samlade utvecklingsstrategi beslutad av den dåvarande Landstingsstyrelsen 2016. I denna strategi är omställning till nära vård en del. Nära vård är ett eget område i hälso- och sjukvårdsorganisationen sedan 2018 och den fortsatta omställningen finns omnämnd i regionplanen för  
 2019–2021. 
  En gemensam målbild och strategi för utvecklingen av Nära vård i länet arbetas under 2019 fram i samverkan mellan region och kommuner. 
  
 Dalarna 
  
 I regionplanen för  
 2019–2021 
  beskrivs behovet av närmare vård med fokus på satsningar på primärvården. Omställningen fokuserar fram- för allt på pilotprojekt för utveckling av nära vård i södra Dalarna som pågår sedan mars 2018. 
  
 310 
  
 SOU 2019:29 
  
 Bilaga 4 
  
 Jämtland Härjedalen 
  
 Enligt regionplanen för 2019 kommer hälso- och sjukvårdens utveck- lingsarbete att fokusera på en god och nära vård i hela regionen med hög tillgänglighet. Primärvården ska vara den sammanhållande länken. En omställning till nära vård i samverkan var ett av sex åtgärdsområden regionstyrelsen tog ställning för i augusti 2017. En organisatorisk struktur för att hantera det konkreta utvecklings- arbetet finns på plats. 
  
 Uppsala 
  
 I maj 2017 beslutade regionstyrelsen att en målbild och strategi för omställningen till Effektiv och nära vård 2030 skulle tas fram. Mål- bild och strategi antogs i juni 2018. Utvecklingen av Effektiv och nära vård är ett av målen under det strategiska utvecklingsområdet En region för alla i regionplan och budget  
 2019–2021. 
  
 Kommunikation kring omställningen 
  
 Flera regioner/landsting kommunicerar tydligt till befolkningen vilken omställning hälso- och sjukvården står inför, varför omställ- ningen behövs och hur den ska genomföras. På många ställen inbjuds också medborgarna till aktiv dialog. Vi vill särskilt lyfta ett par exempel på sådana arbeten genom att hänvisa direkt till deras egna hemsidor. 
  
 Region Kronoberg 
  
 www.regionkronoberg.se/halsa-vard-tandvard/narmare- 
  
 kronobergaren---halso--och-sjukvardens-utvecklingsstrategi/ 
  
 Region Norrbotten 
  
 www.norrbotten.se/Utveckling-och-tillvaxt/Utveckling-inom-halso- 
  
 -och-sjukvard/Test-Vagen-till-framtidens-halsa-och-vard---2035/ 
  
 311 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2019:29 
  
 Region Örebro län 
  
 www.regionorebrolan.se/sv/Om- regionorebrolan/Projekt/HS2030/ 
  
 Omställningen till en personcentrerad vård 
  
 En viktig del av den pågående omställningen är den makt- och kultur- förändring som är nödvändig i en hälso- och sjukvård som mer utgår från personers behov och preferenser än organisatoriska enheter och byggnader. Ett sätt att illustrera detta är regioner/landstings arbete i riktning mot en mer personcentrerad vård. Hos GPCC5 har dessa pågående arbeten, tillsammans med pågående arbeten hos SKL och Myndigheten för vård och omsorgsanalys, samlats på en hemsida:  
 Henry. 
  
 Fortsatt utveckling av uppföljningen 
  
 Som vi beskrev i vårt andra delbetänkande såg vi behov av att vidare- utveckla de fyra storheterna för uppföljningen av omställningen i sin helhet. Bl.a. bör medarbetarperspektivet beskrivas genom storheter som synliggör fler professioner än allmänläkare. Detta är också något som bekräftats av remissvaren på vårt andra delbetänkande. Utöver detta lyfter flera remissvar även behovet att inkludera stor- heter som synliggör utvecklingen i den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt vad gäller det hälsofrämjande arbetet och personcentreringen. Beroende på vad i dessa delar av utredningens förslag som tas vidare av regering och riksdag kan vi alltså åter- komma med kompletterande förslag i dessa delar i vårt slut- betänkande. 
  
 5Centrum för personcentrerad vård, Göteborgs Universitet och Sahlgrenska Universitets- sjukhuset. 
  
 312 
  
 Statens offentliga utredningar 2019 
  
 Kronologisk förteckning 
  
 1.Santiagokonventionen mot organhandel. S. 
  
 2.Ingen regel utan undantag – en trygg sjukförsäkring med människan i centrum. S. 
  
 3.Effektivt, tydligt och träffsäkert 
  
 –det statliga åtagandet för framtidens arbetsmarknad. A. 
  
 4.Framtidsval – karriärvägledning för individ och samhälle. U. 
  
 5.Tid för trygghet. A. 
  
 6.En långsiktig, samordnad och dialog­ baserad styrning av högskolan. U. 
  
 7.Skogsbränderna sommaren 2018. Ju. 
  
 8.Kamerabevakning i kollektivtrafiken 
  
 –ett enklare förfarande. Ju. 
  
 9.Privat initiativrätt – planintressentens medverkan vid detaljplaneläggning. N. 
  
 10.Stöd för validering eller kompetens­ åtgärder i samband med korttidsarbete. Fi. 
  
 11.Biojet för flyget. M. 
  
 12.Nya befogenheter på konsumentskyddsområdet. Fi. 
  
 13.Agenda 2030 och Sverige: Världens utmaning – världens möjlighet. Fi. 
  
 14.Ett säkert statligt  
 ID-kort 
  
 –med  
 e-legitimation. 
  Ju. 
  
 15.Komplementär och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap, dialog. S. 
  
 16.Ny kärntekniklag 
  
 –med förtydligat ansvar. M. 
  
 17.Bebyggelse- och transportplanering för hållbar stadsutveckling. N. 
  
 18.För flerspråkighet, kunskaps­ utveckling och inkludering. Moders­ målsundervisning och studiehand­ ledning på modersmål. U. 
  
 19.Belastningsregisterkontroll 
  
 iarbetslivet – behovet av utökat författningsstöd. A. 
  
 20.Stärkt kompetens i vård och omsorg. S. 
  
 21.Effektivt investeringsfrämjande för hela Sverige. UD. 
  
 22.Sveriges miljöövervakning 
  
 – dess uppgift och organisation för en god miljöförvaltning. M. 
  
 23.Styrkraft i funktionshinderspolitiken. S. 
  
 24.Stärkt integritet i idrottens antidopnings­ arbete. Ku. 
  
 25.Genomförande av ändringar i utstationeringsdirektivet. A. 
  
 26.Organbevarande behandling för donation. S. 
  
 27.Rasistiska symboler. Praxisgenom­ gång och analys. Ju. 
  
 28.Komplementär och alternativ medicin och vård – ny lagstiftning. S. 
  
 29.God och nära vård. Vård i samverkan. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2019 
  
 Systematisk förteckning 
  
 Arbetsmarknadsdepartementet 
  
 Effektivt, tydligt och träffsäkert 
  
 –det statliga åtagandet för framtidens arbetsmarknad. [3] 
  
 Tid för trygghet. [5] Belastningsregisterkontroll i arbetslivet 
  
 –behovet av utökat författningsstöd. [19] 
  
 Genomförande av ändringar i utstationeringsdirektivet. [25] 
  
 Finansdepartementet 
  
 Stöd för validering eller kompetensåtgärder i samband med korttidsarbete. [10] 
  
 Nya befogenheter på konsumentskyddsområdet. [12] 
  
 Agenda 2030 och Sverige: Världens utmaning – världens möjlighet. [13] 
  
 Justitiedepartementet 
  
 Skogsbränderna sommaren 2018. [7] 
  
 Kamerabevakning i kollektivtrafiken 
  
 – ett enklare förfarande. [8] 
  
 Ett säkert statligt  
 ID-kort 
  
 – med  
 e-legitimation. 
  [14] 
  
 Rasistiska symboler. Praxisgenomgång och analys. [27] 
  
 Kulturdepartementet 
  
 Stärkt integritet i idrottens antidopnings­ arbete. [24] 
  
 Miljö- och energidepartementet 
  
 Biojet för flyget. [11] 
  
 Ny kärntekniklag 
  
 – med förtydligat ansvar. [16] Sveriges miljöövervakning 
  
 –dess uppgift och organisation för en god miljöförvaltning. [22] 
  
 Näringsdepartementet 
  
 Privat initiativrätt – planintressentens medverkan vid detaljplaneläggning. [9] 
  
 Bebyggelse- och transportplanering för hållbar stadsutveckling. [17] 
  
 Socialdepartementet 
  
 Santiagokonventionen mot organhandel. [1] 
  
 Ingen regel utan undantag – en trygg sjukförsäkring med människan i centrum. [2] 
  
 Jordan och alternativ medicin och vård – säkerhet, kunskap, dialog. [15] 
  
 Stärkt kompetens i vård och omsorg. [20] Styrkraft i funktionshinderspolitiken. [23] 
  
 Organbevarande behandling för donation. [26] 
  
 Jordan och alternativ medicin och vård – ny lagstiftning. [28] 
  
 God och nära vård. Vård i samverkan. [29] 
  
 Utbildningsdepartementet 
  
 Framtidsval – karriärvägledning för individ och samhälle. [4] 
  
 En långsiktig, samordnad och dialog­ baserad styrning av högskolan. [6] 
  
 För flerspråkighet, kunskapsutveck­ ling och inkludering. Modersmåls­ undervisning och studiehandledning på modersmål. [18] 
  
 Utrikesdepartementet 
  
 Effektivt investeringsfrämjande för hela Sverige. [21]