sou 2018 39  
  
 God och nära vård 
  
 En primärvårdsreform 
  
 Delbetänkande av utredningen 
  
 Samordnad utveckling för god och nära vård 
  
 Stockholm 2018 
  
 SOU 2018:39 
  
 SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon:  
 08-598 191 90 
  
 E-post: 
  kundservice@nj.se 
  
 Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer 
  
 För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
  
 Svara på remiss – hur och varför 
  
 Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad  
 2009-05-02). 
  
 En kort handledning för dem som ska svara på remiss. 
  
 Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser 
  
 Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet 
  
 Inlagefigurer: Burns, Combined 
  
 Omslag: Jimenez 
  
 Tryck: Jimenez, Stockholm 2018 
  
 ISBN  
 978-91-38-24806-5 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till Statsrådet och chefen för Socialdepartementet Brown 
  
 Regeringen beslutade den 2 mars 2017 att tillkalla en särskild utre- dare med uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och orga- nisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primär- vården (dir. 2017:24). 
  
 Till särskild utredare förordnades chefsläkaren och biträdande landstingsdirektören Hughes. Utredningen har tagit namnet Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 Som huvudsekreterare i utredningen anställdes den 3 mars 2017 kanslirådet Walker. Som sekreterare anställdes fr.o.m. 2 oktober 2017 t.o.m. den 30 juni 2018 allmänläkaren Brown och civilekonomen Schmidt. Som sekre- terare i utredningen anställdes den 9 oktober 2017 juristen Caldwell. Hodges har praktiserat i sekretariatet under våren 2018. 
  
 Som sakkunniga till utredningen förordnades den 26 oktober 2017 departementssekreterare Beck, kansliråd Watkins, departementssekreterare Ford, departementssekreterare Hensley samt departementssekreterare Trujillo. Som ex- perter till utredningen förordnades den 26 oktober 2017 allmän- läkaren Strickland, digital strateg Tate; representant för Funktionsrätt Sverige Wolfe, distriktsköterska Jacobs, folkhälsoråd Kelley samt SKL:s sam- ordnare för nära vård Bennett. Departementssekreterare Burgess 
  
 Gallegos entledigades den 19 januari 2018. Den 19 januari 2018 för- ordandes departementssekreterare Thomas som sakkunnig i ut- redningen 
  
 Den 7 juni 2017 överlämnade utredningen God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). 
  
 Den 21 september 2017 fick utredning tilläggsdirektiv två i delar (dir. 2017:97). Detta tilläggsuppdrag kommer att redovisas i slut- betänkandet. 
  
 I detta delbetänkande presenterar utredningen en fördjupad färd- plan och målbild för omstruktureringen av svensk hälso- och sjuk- vård. Som ett centralt steg på vägen i denna omstrukturering presen- teras ett antal förslag för att tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten. Tillsammans utgör dessa förslag grunden för en primärvårdsreform. Slutligen presenteras även förslag som syf- tar till en mer ändamålsenlig administration i hälso- och sjukvården. 
  
 Utredningen vill rikta ett tack till alla de som med stort engage- mang tagit sig tid att på olika sätt bidra till utredningens arbete. 
  
 Utredningen överlämnar härmed delbetänkandet God och nära vård – En primärvårdsreform (SOU 2018:39). 
  
 Stockholm i maj 2018 
  
 Hughes 
  
 Guerrero /Jens Eriksson /Malin Reynolds 
  
 Fletcher /Marie Taylor 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 13 
  
 1 
  
 Författningsförslag..................................................... 
  
 25 
  
 1.1Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 (2017:30) ................................................................................. 
  
 25 
  
 1.2 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) ........... 
  
 29 
  
 1.3Förslag till lag om ändring i patientdatalagen 
  
 (2008:355)................................................................................ 
  
 31 
  
 1.4Förslag till förordning om ändring i hälso- och 
  
 sjukvårdsförordningen (2017:80) .......................................... 
  
 32 
  
 2 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter ....... 
  
 35 
  
 2.1 
  
 Utredningens uppdrag och arbete ......................................... 
  
 35 
  
 2.1.1 
  
 Uppdraget ................................................................ 
  
 35 
  
 2.1.2 
  
 Betänkandets struktur: en läsanvisning.................. 
  
 37 
  
 2.1.3 
  
 Utredningens dialogarbete...................................... 
  
 39 
  
 2.2 
  
 Utredningens syn på behovet av förändring ......................... 
  
 43 
  
 2.2.1 
  
 En modern hälso- och sjukvård ............................. 
  
 43 
  
 2.2.2 
  
 Behovet av samordning ........................................... 
  
 46 
  
 2.2.3 
  
 Bemanning och kompetensförsörjning .................. 
  
 47 
  
 2.2.4 
  
 En omstrukturering i flera steg............................... 
  
 50 
  
 2.2.5 
  
 Några ord särskilt om delaktighet .......................... 
  
 50 
  
 2.2.6Det är av flera skäl viktigt att satsa på 
  
 primärvården ............................................................ 
  
 51 
  
 2.2.7En pågående omstrukturering av hela 
  
 sjukvårdssystemet.................................................... 
  
 52 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2018:39 
  
 2.3 Utgångspunkter och begrepp ................................................ 
  
 53 
  
 2.3.1 
  
 Centrala begrepp för detta delbetänkande ............ 
  
 53 
  
 2.3.2 
  
 Internationella utgångspunkter.............................. 
  
 58 
  
 2.3.3 
  
 Nationella utgångspunkter ..................................... 
  
 64 
  
 2.3.4Demografisk situation, sjukdomsbörda och 
  
 jämlik hälsa .............................................................. 
  
 66 
  
 3 
  
 Omvärldsbevakning .................................................... 
  
 83 
  
 3.1 
  
 Primärvård – vad är det i en internationell kontext?................ 
  
 83 
  
 3.2 
  
 Utblick mot Europa ............................................................... 
  
 85 
  
 3.2.1 
  
 Blickarna vänds mot primärvården runtom i 
  
 Europa...................................................................... 
  
 85 
  
 3.2.2 
  
 Gemensamma utgångspunkter och trender .......... 
  
 87 
  
 3.3Översiktlig utblick på ett urval av andra länders hälso- 
  
 och sjukvårdsystem, med fokus på primärvården 
  
 ................. 93 
  
 3.3.1 
  
 Norge ....................................................................... 
  
 93 
  
 3.3.2 
  
 Danmark .................................................................. 
  
 99 
  
 3.3.3 
  
 Finland ................................................................... 
  
 104 
  
 3.3.4Storbritannien, med viss fördjupning i 
  
 Skottland................................................................ 
  
 107 
  
 3.3.5 
  
 Nederländerna ....................................................... 
  
 112 
  
 4 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra 
  
 delbetänkandet? ...................................................... 
  
 117 
  
 4.1Förslag från betänkandet Effektiv vård som tagits 
  
 vidare i olika processer ......................................................... 
  
 118 
  
 4.1.1 
  
 Styrande principer ................................................. 
  
 118 
  
 4.1.2 
  
 Minskad detaljstyrning ......................................... 
  
 119 
  
 4.1.3 
  
 Arbetssätt .............................................................. 
  
 120 
  
 4.1.4 
  
 Särskilt om kontinuitet ......................................... 
  
 123 
  
 4.1.5 
  
 Verksamhetsstöden............................................... 
  
 124 
  
 4.1.6 
  
 Kompetensförsörjning.......................................... 
  
 125 
  
 6 
  
 SOU 2018:39 
  
 Innehåll 
  
 4.2 Andra för uppdraget relevanta processer ............................ 
  
 130 
  
 4.2.1 
  
 Andra propositioner och utredningar .................. 
  
 130 
  
 4.2.2Specifikt om processer relaterat till 
  
 integritetsfrågor ..................................................... 
  
 147 
  
 4.2.3 
  
 Statliga myndigheters arbete................................. 
  
 151 
  
 4.2.4 
  
 Överenskommelser mellan staten och SKL......... 
  
 156 
  
 4.2.5 
  
 SKL:s arbete ........................................................... 
  
 161 
  
 5 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och 
  
 verksamhet ............................................................. 
  
 165 
  
 5.1 
  
 Grundläggande reglering för hälso- och sjukvården ............. 
  
 165 
  
 5.1.1Ett omfattande regelverk med patienten 
  
 i centrum ................................................................ 
  
 165 
  
 5.1.2Grundläggande principer för hälso- och 
  
 sjukvården .............................................................. 
  
 166 
  
 5.1.3 
  
 Informationshantering i hälso- och sjukvården... 
  
 172 
  
 5.1.4 
  
 Primärvård och andra centrala begrepp................ 
  
 176 
  
 5.1.5 
  
 Den rättsliga styrningen av primärvården............ 
  
 181 
  
 5.1.6 
  
 Patientens ställning................................................ 
  
 183 
  
 5.1.7Tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet i 
  
 svensk hälso- och sjukvård.................................... 
  
 186 
  
 5.1.8Tidigare övervägande om ett nationellt 
  
 primärvårdsuppdrag............................................... 
  
 195 
  
 5.2 Dagens primärvårduppdrag .................................................. 
  
 198 
  
 5.2.1Omfattning och utformning av 
  
 primärvårdsuppdragen........................................... 
  
 198 
  
 5.2.2Landstingens vårdval för primärvård 
  
 – 21 versioner......................................................... 
  
 200 
  
 5.2.3 
  
 Grunduppdrag ....................................................... 
  
 201 
  
 5.2.4 
  
 Akutuppdrag för primärvården ............................ 
  
 205 
  
 5.2.5 
  
 Kompetenser och arbetssätt ................................. 
  
 207 
  
 5.2.6 
  
 Kunskapsstyrning .................................................. 
  
 213 
  
 5.2.7 
  
 E-hälsa 
  och digitalisering ...................................... 
  
 213 
  
 5.2.8 
  
 Förebyggande arbete ............................................. 
  
 214 
  
 5.2.9 
  
 Egenvård och stöd till egenvård............................ 
  
 216 
  
 5.2.10 
  
 Hemsjukvård.......................................................... 
  
 216 
  
 5.2.11 
  
 Rehabilitering......................................................... 
  
 217 
  
 5.2.12 
  
 Forskning ............................................................... 
  
 218 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2018:39 
  
 5.2.13 
  
 Utbildning och fortbildning................................. 
  
 221 
  
 5.2.14 
  
 Uppföljning ........................................................... 
  
 222 
  
 5.2.15 
  
 Ersättningssystem ................................................. 
  
 223 
  
 5.3 
  
 Primärvårdens uppföljning på aggregerad nivå................... 
  
 228 
  
 5.4 
  
 Kunskapsstyrning ................................................................. 
  
 233 
  
 5.5 
  
 E-hälsa 
  och digitalisering ..................................................... 
  
 235 
  
 5.6 
  
 Prehospital och mobil vård .................................................. 
  
 237 
  
 6 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig 
  
 administration ......................................................... 
  
 241 
  
 6.1 
  
 Utfärdande av intyg i vården................................................ 
  
 241 
  
 6.1.1 
  
 Utredningens uppdrag .......................................... 
  
 241 
  
 6.1.2 
  
 Den rättsliga regleringen av intyg ........................ 
  
 242 
  
 6.1.3 
  
 Några pågående initiativ ....................................... 
  
 249 
  
 6.2 
  
 Signeringskrav....................................................................... 
  
 254 
  
 6.2.1 
  
 Utredningens uppdrag .......................................... 
  
 254 
  
 6.2.2 
  
 Den rättsliga regleringen ...................................... 
  
 255 
  
 6.2.3 
  
 Den praktiska hanteringen ................................... 
  
 261 
  
 6.2.4 
  
 Finns behov av kontroll? ...................................... 
  
 264 
  
 7 
  
 Samverkan mellan huvudmännen................................ 
  
 267 
  
 7.1 
  
 Utredningens uppdrag ......................................................... 
  
 267 
  
 7.2 
  
 Utgångspunkter för samverkan mellan huvudmännen ...... 
  
 267 
  
 7.2.1 
  
 Vad är samordnad vård och omsorg?................... 
  
 267 
  
 7.2.2Utmaningar med bristande samordning mellan 
  
 vården och omsorgen............................................ 
  
 270 
  
 7.2.3Olika patient- och brukargruppers behov av 
  
 samordning ............................................................ 
  
 272 
  
 7.3 Förslagen i Effektiv vård ...................................................... 
  
 273 
  
 7.4Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och 
  
 sjukvård 
  
 ................................................................................. 
  
 276 
  
 7.4.1 
  
 Lagens syfte och innehåll...................................... 
  
 276 
  
 7.4.2 
  
 Initial implementering av den nya lagen .............. 
  
 277 
  
 8 
  
 SOU 2018:39Innehåll 
  
 8 
  
 Nationell plan för en god och nära vård ..................... 
  
 281 
  
 8.1 
  
 Vart är vi på väg? ................................................................... 
  
 281 
  
 8.1.1 
  
 Fördjupad målbild och färdplan: 
  
 från akutsjukhus till nära vård .............................. 
  
 281 
  
 8.1.2 
  
 Hur hänger vården ihop? ...................................... 
  
 286 
  
 8.2 
  
 Utredningens fortsatta arbete .............................................. 
  
 292 
  
 8.3 
  
 Att följa färdplanen............................................................... 
  
 293 
  
 8.4Systematisk nationell uppföljning av primärvården på 
  
 aggregerad nivå...................................................................... 
  
 298 
  
 8.4.1Systematisk uppföljning av primärvården: 
  
 en förutsättning för omstruktureringen .............. 
  
 298 
  
 8.5 
  
 Överföring av resurser.......................................................... 
  
 302 
  
 8.6 
  
 Det traditionella sjukhusets roll i framtidens vård .............. 
  
 304 
  
 8.7 
  
 Konsekvensanalys ................................................................. 
  
 307 
  
 9 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad 
  
 närhet till patienten................................................. 
  
 311 
  
 9.1 
  
 Definitionen av primärvård behöver moderniseras ............ 
  
 311 
  
 9.2 
  
 Nationellt utformat grunduppdrag för primärvården ........ 
  
 316 
  
 9.2.1 
  
 Primärvårdens grunduppdrag ska förtydligas....... 
  
 316 
  
 9.2.2 
  
 Vilka behov ska mötas? ......................................... 
  
 322 
  
 9.2.3Tillgängligheten i primärvården ska motsvara 
  
 befolkningens behov ............................................. 
  
 330 
  
 9.2.4 
  
 Primärvårdens stödjande uppdrag ........................ 
  
 335 
  
 9.2.5 
  
 Primärvårdens samordnande roll .......................... 
  
 336 
  
 9.2.6Utbildning och forskning inom primärvårdens 
  
 område.................................................................... 
  
 340 
  
 9.2.7 
  
 Primärvårdens förebyggande arbete ..................... 
  
 342 
  
 9.2.8 
  
 Primärvårdens rehabiliterande arbete................... 
  
 344 
  
 9.3 Vårdval i primärvården.......................................................... 
  
 345 
  
 9.3.1Hälso- och sjukvårdstjänster i primärvårdens 
  
 vårdval .................................................................... 
  
 345 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2018:39 
  
 9.4Framgångsfaktorer för huvudmännen i utformningen 
  
 av sin primärvård................................................................... 
  
 349 
  
 9.4.1 
  
 Arbetssätt och anställningsformer ....................... 
  
 349 
  
 9.4.2 
  
 Kunskapsstyrning ................................................. 
  
 352 
  
 9.4.3Hemsjukvård och hälso- och sjukvård i 
  
 särskilt boende....................................................... 
  
 353 
  
 9.4.4 
  
 Forskning och utbildning ..................................... 
  
 355 
  
 9.4.5Åtgärder för att minska beroende av inhyrd 
  
 vårdpersonal........................................................... 
  
 356 
  
 9.4.6 
  
 Digitalisering ......................................................... 
  
 357 
  
 9.4.7 
  
 Ersättningssystem ................................................. 
  
 358 
  
 9.4.8 
  
 Förfrågningsunderlag för Vårdval primärvård .... 
  
 359 
  
 9.5 Konsekvensanalys................................................................. 
  
 360 
  
 9.5.1 
  
 Ekonomiska konsekvenser ................................... 
  
 360 
  
 9.5.2Konsekvenser för den kommunala 
  
 självstyrelsen.......................................................... 
  
 366 
  
 9.5.3 
  
 Övriga konsekvenser för landsting/regioner ...... 
  
 369 
  
 9.5.4 
  
 Konsekvenser för en jämlik vård.......................... 
  
 369 
  
 9.5.5Konsekvenser för jämställdheten mellan 
  
 könen ..................................................................... 
  
 370 
  
 9.5.6Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas 
  
 upplevelse av vården.............................................. 
  
 370 
  
 9.5.7 
  
 Konsekvenser för vårdens medarbetare............... 
  
 372 
  
 9.5.8 
  
 Konsekvenser för företagen ................................. 
  
 372 
  
 9.5.9 
  
 Konsekvenser för  
 EU-rätten ................................ 
  
 373 
  
 9.5.10 
  
 Övriga konsekvenser ............................................ 
  
 374 
  
 10 
  
 Kontinuitet i primärvården ........................................ 
  
 375 
  
 10.1 
  
 Vikten av kontinuitet ........................................................... 
  
 375 
  
 10.2 
  
 Möjligheten till fast läkarkontakt i primärvården ska 
  
 förtydligas ............................................................................. 
  
 376 
  
 10.2.1Vem kan vara fast läkarkontakt 
  
 i primärvården?...................................................... 
  
 380 
  
 10.2.2Antalet patienter per fast läkarkontakt i 
  
 primärvården bör kunna begränsas ...................... 
  
 382 
  
 10 
  
 SOU 2018:39 
  
 Innehåll 
  
 10.2.3Rollen som fast läkarkontakt och förhållandet 
  
 till funktionen fast vårdkontakt............................ 
  
 386 
  
 10.2.4 
  
 Patienter som inte valt fast läkarkontakt ............. 
  
 387 
  
 10.2.5 
  
 Tillgången till fast läkarkontakt bör följas upp ... 
  
 388 
  
 10.2.6Relaterade frågor med behov av vidare 
  
 utredning ................................................................ 
  
 388 
  
 10.3 
  
 Steg mot säkrad bemanning ................................................. 
  
 389 
  
 10.3.1 
  
 Aktuell situation .................................................... 
  
 389 
  
 10.3.2 Fler  
 ST-tjänster 
  i allmänmedicin .......................... 
  
 394 
  
 10.4 
  
 Konsekvensanalyser .............................................................. 
  
 396 
  
 10.4.1 
  
 Ekonomiska konsekvenser.................................... 
  
 396 
  
 10.4.2 Konsekvenser för en jämlik vård .......................... 
  
 399 
  
 10.4.3Konsekvenser för jämställdheten mellan 
  
 könen...................................................................... 
  
 400 
  
 10.4.4Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas 
  
 upplevelse av vården .............................................. 
  
 401 
  
 10.4.5 
  
 Administrativa konsekvenser................................ 
  
 401 
  
 10.4.6 Konsekvenser för vårdens medarbetare ............... 
  
 402 
  
 10.4.7 
  
 Konsekvenser för företagen.................................. 
  
 403 
  
 10.4.8 
  
 Konsekvenser för  
 EU-rätten ................................ 
  
 403 
  
 10.4.9Konsekvenser för den kommunala 
  
 självstyrelsen .......................................................... 
  
 405 
  
 10.4.10 
  
 Övriga konsekvenser ............................................. 
  
 405 
  
 11 
  
 Ändamålsenlig administration................................... 
  
 407 
  
 11.1 
  
 Utfärdande av intyg .............................................................. 
  
 407 
  
 11.1.1 
  
 Kompetens för att utfärda intyg........................... 
  
 407 
  
 11.1.2 
  
 Intygshantering kräver stora arbetsinsatser......... 
  
 411 
  
 11.1.3 
  
 En mer jämlik intygshantering ............................. 
  
 412 
  
 11.1.4 
  
 Konsekvensanalys.................................................. 
  
 412 
  
 11.2 
  
 Signering av journalanteckningar ......................................... 
  
 413 
  
 11.2.1 
  
 Signeringskravet bör finnas kvar men ändras ...... 
  
 413 
  
 11.3 
  
 Konsekvensanalys av förslaget om hanteringen av 
  
 patientjournalen .................................................................... 
  
 417 
  
 11.3.1 
  
 Övergripande konsekvenser av förslagen ............ 
  
 417 
  
 11 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2018:39 
  
 12 
  
 Författningskommentar ............................................ 
  
 419 
  
 12.1 
  
 Förslag till lag om ändring i hälso- och 
  
 sjukvårdslagen (2017:30)...................................................... 
  
 419 
  
 12.2 
  
 Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821)......... 
  
 426 
  
 12.3 
  
 Förslag till lag om ändring i patientdatalagen 
  
 (2008:355) ............................................................................. 
  
 427 
  
 13 
  
 Ikraftträdande ......................................................... 
  
 429 
  
 13.1 
  
 Ikraftträdande ....................................................................... 
  
 429 
  
 Referenser....................................................................... 
  
 431 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2017:24........................................... 
  
 455 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2017:97........................................... 
  
 473 
  
 Bilaga 3 Interprofessionell utbildning och 
  
 interprofessionella arbetssätt....................................... 
  
 481 
  
 Bilaga 4 
  
 Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som 
  
 styrmedel för nyttjande av vård................................... 
  
 505 
  
 12 
  
 Sammanfattning 
  
 Bakgrund 
  
 Regeringen beslutade den 2 mars 2017 att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslagen i betänkan- det Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landsting, berörda myndig- heter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredningen har valt namnet Samordnad utveck- ling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 Utredningen överlämnade i juni 2017 sitt första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild. Utifrån för- slagen i delbetänkandet förväntas riksdagen i slutet av maj 2018 fatta beslut om proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti. 
  
 Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv domi- nerats av satsningar på akutsjukhus och annan specialiserad vård än primärvård. I internationella jämförelser har svensk vård goda resul- tat när det gäller medicinsk kvalitet, men faller sämre ut i jämförelser när det gäller kontinuitet, patientdelaktighet och tillgänglighet. Det finns en insikt om resursernas begränsning och vikten av att i möjligaste mån effektivisera hälso- och sjukvårdens insatser. Om vi ska bibehålla eller öka kvaliteten i hälso- och sjukvården, möta de demografiska förändringarna och samtidigt ha kontroll på kostna- derna kan vård och omsorg inte organiseras på samma sätt som i dag. Det krävs en förändring av strukturen och sättet att organisera för att åstadkomma såväl ökad kvalitet och patientdelaktighet som bättre tillgänglighet och effektivare resursutnyttjande. 
  
 Primärvården har en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förutsättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen. 
  
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:39 
  
 En central strategi för att uppnå Agenda 2030 och en grundlägg- ande prioritering för Världshälsoorganisationen (WHO) är arbetet med att åstadkomma allmän hälso- och sjukvård (Universal Health Coverage, UHC) runtom i världen. WHO fastslår att om det målet ska kunna uppnås så krävs också ett skifte från dagens hälsosystem, som i hög grad är uppbyggda kring sjukdomar och institutioner, till ett system som är designat för människor. Med utgångspunkt i detta förespråkar WHO en integrerad och personcentrerad ansats när våra hälsotjänster och system utvecklas. WHO framhåller specifikt att en sådan ansats är avgörande för att säkerställa att även marginalise- rade/sårbara grupper nås och ingen lämnas utanför. Primärvården framhålls tydligt som basen vilken behövs för att kunna tillhandahålla integrerade och personcentrerade hälsotjänster på det önskade sättet. 
  
 Om Sverige ska leva upp till Agenda 2030:s mål vad gäller såväl hälsa som den övergripande målsättningen om hållbar utveckling så krävs insatser på alla nivåer i samhället för att skapa ett modernt, jämlikt, tillgängligt och effektivt hälsosystem. För att klara att möta de nya behov som kommer med förändrade demografiska och epi- demiologiska förhållanden, och det stora behovet av ett intensifierat och brett förebyggande arbete, måste ett sådant hälsosystem ha en stark första linje/primärvård som bas. Utredningen bedömer därmed att vårt uppdrag även är att se som en central del av arbetet med att skapa förutsättningar för att uppnå målen i Agenda 2030 i Sverige. 
  
 Primärvården är även i Sverige den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov. Det är därför dit patienterna i första hand förväntas vända sig för att få en bedömning. I dag vänder sig dock en stor andel av patienterna till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bl.a. på grund av bristande möjlighet att tillräckligt snabbt få en tid i primärvården. Bristen på kontinuitet och avsaknad av långvariga väl fungerande relationer gör också att det inte är självklart, så som i många andra länder och sjukvårdssystem, att vända sig dit med sina vardagliga hälso- och sjukvårdsbehov. Utifrån detta blir också det förebyggande arbetet, som har bäst förutsättningar att äga rum nära befolkningen och i samspel med civilsamhället, lidande. Vård på sjukhus, eller inom akutsjukvården, som hade kunnat undvikas resulterar, förutom i icke optimal vård för patienten, i höga kostnader och risk för vårdskador. 
  
 14 
  
 SOU 2018:39 
  
 Sammanfattning 
  
 Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet måste därför reforme- ras så att mer resurser styrs till de delar i systemet som har goda för- utsättningar att hantera både närhet till patienter och komplexiteten i sjukdomstillstånd och förebyggande arbete. En förstärkning av primärvården, såväl den del som har region/landsting som huvudman som den del som har kommunen som huvudman, är nödvändig. Sär- skilt viktigt är det att förbättra vården och omsorgen för dem med större behov. 
  
 Utgångspunkter 
  
 Utredningen ska i enlighet med direktiven ta avstamp i förslagen från betänkandet Effektiv vård. Utredningen har också valt att sär- skilt vinnlägga sig om omställningen till den personcentrerade vården och omsorgen. Förslagen i Effektiv vård tog sikte på ett antal olika aspekter och riktade sig till en rad olika aktörer och nivåer i hälso- och sjukvården. Denna utredning ska enligt direktiven särskilt beakta följande förslag: 
  
 –förändring av grundläggande styrande principer för vårdens orga- nisering 
  
 –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning 
  
 –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården 
  
 –ett tydligare akutuppdrag för primärvården 
  
 –en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning 
  
 –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård 
  
 I enlighet med tilläggsdirektiv ska utredningen också 
  
 –analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redo- göra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få samt 
  
 –utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under- lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. 
  
 15 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:39 
  
 Sedan Effektiv vård överlämnades i januari 2016, och sedan utred- ningens första delbetänkande lämnades till regeringen i juni 2017, har olika administrativa nivåer, organisationer och verksamheter runt- om i Sverige arbetat vidare i linje med analysen och förslagen i Effektiv vård samt vår utrednings första betänkande God och nära vård – en gemensam färdplan och målbild. Andra beslut, som också påverkar strukturen i svensk hälso- och sjukvård i grunden, har också fattats, såsom beslutet om den högspecialiserade vårdens organisering och huvudmännens sammanhållna struktur för kunskapsstyrning. 
  
 Såväl i analys som förslag fokuserar detta delbetänkande på pri- märvården och hur den kan stärkas. Det innehåller såväl författnings- förslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården, ämnade som inspiration för huvudmännen. En om- strukturering av hälso- och sjukvårdssystemet har tagit sin början. Tillsammans utgör utredningens förslag i föreliggande betänkande grunden för en primärvårdsreform. 
  
 Betänkandets inledande kapitel 
  
 Detta delbetänkande inleds med utredningens uppdrag och arbets- sätt, utredningens syn på behovet av förändring och internationella utgångspunkter. Behovet av omställning sätts i ett sammanhang av pågående förändringar och åtagandet i Agenda 2030. Vi ger en demo- grafisk beskrivning av de svenska förhållanden som ligger bakom be- hovet av en större förändring av hälso- och sjukvårdssystemet. 
  
 Härefter följer ett avsnitt som ur omvärldsperspektiv beskriver såväl begreppet primärvård som ger exempel på ett antal hälso- och sjukvårdssystem som ofta framhålls som intressanta ur svensk syn- vinkel, med exempel inte minst från våra nordiska grannländer. 
  
 Efter detta följer, på liknande sätt som i utredningens första del- betänkandet, en översikt över nationella arbeten som direkt eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och/eller vårt utred- ningsuppdrag. Översikten fokuserar på utvecklingen sedan vi läm- nade vårt första delbetänkande. 
  
 Härefter följer beskrivande texter och analyser av nuvarande situation som bakgrund till utredningens förslag. Vi beskriver aktuell situation vad gäller reglering och organisering av svensk hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården. Vi belyser den förvirring som 
  
 16 
  
 SOU 2018:39 
  
 Sammanfattning 
  
 i dag finns kring begreppet svensk primärvård, som i många samman- hang har kommit att bli synonymt med den verksamhet som traditio- nellt bedrivs vid en vård- eller hälsocentral. Primärvård är i lag- stiftarens mening bredare än så, och omfattar hälso- och sjukvård och omsorg som har såväl landsting/region som kommun som huvudman. 
  
 I därpå följande avsnitt beskrivs på motsvarande sätt aktuell situa- tion vad gäller reglering och hantering av vissa frågor kopplade till ändamålsenlig administration. 
  
 Den avslutande delen i bakgrundkapitlen ger en kort introduk- tion till utredningens tilläggsuppdrag rörande samverkan mellan huvudmännen och den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård. 
  
 Utredningens förslag i sammanfattning 
  
 Målbild och färdplan 
  
 Utredningen föreslår att den gemensamma färdplanen och målbilden för omstruktureringen av hälso- och sjukvårdssystemet fördjupas. Detta sker genom ett tydliggörande avseende ett personcentrerat arbetssätt, och tydligare inkludering av den kommunala verksam- heten. Patientens delaktighet betonas. Det görs tydligare att primär- vården är navet i vården och omsorgen och samspelar med övriga insatser från annan specialistvård på och utanför sjukhuset samt med övrig kommunal hälso- och sjukvård och omsorg. Även i färdplanen tydliggörs det personcentrerade arbetssättet och medarbetarpers- pektivet lyfts. Kompetensförsörjning betonas liksom digitalisering, kopplat till Vision  
 e-hälsa 
  2025. Regionala och lokala analyser och beslut hos landsting/regioner och kommuner lyfts fram som förut- sättningar för att omställningen ska kunna genomföras. 
  
 För att följa omställningen i enlighet med den föreslagna färd- planen föreslår utredningen att fyra storheter följs med bestämda tidsintervall. Dessa storheter är avsedda att utgöra underlag för dis- kussion och dialog mellan och tillsammans med systemets olika be- rörda aktörer. 
  
 Utredningen föreslår också nationella samråd om genomförandet av färdplanen vid tre tillfällen fram t.o.m. år 2027. Dessa bör samla representanter för såväl lokal som regional och statlig nivå för att 
  
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:39 
  
 gemensamt stämma av status för omställningen och vid behov före- slå justeringar i inriktningen av färdplanen. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslås följa omställningen mot en god och nära vård på övergripande nivå och bistå med underlag för sådana gemen- samma dialoger. 
  
 Behovet av ökade möjligheter till uppföljning på aggregerad nivå 
  
 Utredningen föreslår att landsting/regioner ska rapportera in upp- gifter från utförare inom primärvården till en nationell databas. 
  
 Utredningens bedömning är att det i dagsläget i Sverige, liksom i många andra länder, saknas en systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå, utifrån gemensamma standarder. Därmed saknas i stor utsträckning solida underlag för statistik och forskning inom området, samt för att systematiskt följa upp, utvärd- era, och på aggregerad nivå kvalitetssäkra majoriteten av den hälso- och sjukvård som bedrivs i Sverige. Den typen av aggregerade data är nödvändiga för att på ett ändamålsenligt sätt följa och utvärdera omställningen mot en god och nära vård. 
  
 Ett nationellt utformat uppdrag för primärvården 
  
 En modernisering av primärvårdens uppdrag i hälso- och sjukvårds- lagen föreslås. Utredningen föreslår att det ska framgå av defini- tionen att primärvården ska svara för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, förebyggande arbete, omvårdnad och re- habilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kom- petens. Syftet med denna ändring är att tydligt markera att primärvår- den är första vårdnivån, och att det är dit befolkningen i första hand ska vända sig med sina hälso- och sjukvårdsbehov. 
  
 Vidare läggs förslag som syftar till att tydliggöra primärvårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark och likvärdig primär- vård i hela Sverige. Utredningen föreslår att primärvårdens grund- uppdrag regleras i förordning. Skälen för utredningens förslag till att reglera uppdraget i förordning, och inte i lag, redovisas. Utredningen lämnar också förslag på utformningen av en sådan förordning. Vi föreslår att det i hälso- och sjukvårdsförordningen ska regleras att 
  
 18 
  
 SOU 2018:39 
  
 Sammanfattning 
  
 det i primärvården ska tillhandahållas de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara för primärvårdens grund- uppdrag. De erforderliga kompetenserna kan finnas inom ramen för ett eller flera vårdval inom landsting/regioners vårdvalssystem. En ut- maning för dagens primärvård är tillgängligheten. Vi tydliggör i förslag att primärvården ska svara för sådan brådskande hälso- och sjukvård som ligger inom primärvårdens uppdrag. Primärvården ska organiseras så att tillgängligheten gällande de insatser som omfattas av uppdraget är mycket god. 
  
 I förslaget synliggörs också primärvårdens uppdrag att samordna och koordinera patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primärvården är involverad i patientens vård. För en god och hållbar hälso- och sjukvård är utbildning och forskning av avgörande betydelse. Vi förslår därför att det förtydligas att det ska bedrivas forskning i primärvården. Vår bedömning är också att landstingen bör ställa krav på att utförare i primärvården ska bidra vid genomförande av utbildning såväl på grundnivå som avancerad nivå. En nyckel till framtidens hälso- och sjukvård är förebyggande insatser. Vårt förslag är att det av primärvårdens grunduppdrag ska framgå att primärvården ska tillhandahålla förebyggande insatser ut- ifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov. I primärvården ska också tillhandahållas rehabiliterande åtgärder. 
  
 Utredningen ser behov av att tydliggöra särställningen hos det av landstingets vårdval i primärvården som utgår från generalistkompe- tensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktsköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med lands- tinget som huvudman. Det bör benämnas Vårdval primärvård. Lands- tinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grund- uppdrag ska fullgöras. 
  
 Utifrån utredningens många dialoger runt om i landet presenteras också ett antal goda exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården, ämnade som inspiration för hur man som huvudman kan organisera primärvård. 
  
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 Utredningen bedömer att frågan om betydelsen av väl fungerande hållbara relationer i svensk hälso- och sjukvård under lång tid varit underskattad. Kontinuitet i relationen mellan patienten och vårdens medarbetare samt mellan olika professioner och olika vårdkontakter är central för såväl vårdens kvalitet och patientens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården. Utredningen belyser att det inte finns någon motsättning mellan funk- tionerna fast vårdkontakt och fast läkarkontakt i primärvården. 
  
 Utredningen föreslår ett förtydligande av patientens möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primärvården hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten valt. Utredningen ser det som avgörande för det fortsatta förtroendet i befolkningen för primär- vårdens insatser att verksamheten bedrivs med minst lika höga kvali- tetskrav som i dag. Ett så brett uppdrag som primärvården har ställer särskilda krav på kompetens hos de som verkar där. Utredningen före- slår därför att det ska införas krav på att fast läkarkontakt i primär- vården ska vara specialist i allmänmedicin, specialist i geriatrik eller barn- och ungdomsmedicin eller ha annan likvärdig kompetens eller vara läkare under specialiseringstjänstgöring i allmänmedicin. 
  
 En hög patientsäkerhet förutsätter en god arbetsmiljö. Det är därför av betydelse att säkerställa att den som är fast läkarkontakt i primärvården har möjlighet att utföra uppdraget på ett säkert sätt. Utredningen föreslår därför att Socialstyrelsen ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård. 
  
 Utredningen bedömer också att det finns ett behov av att se över möjligheten att begränsa antal listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem. Det finns även behov av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur många gånger en patient kan välja att byta ut- förare av Vårdval primärvård. Detta bör ske inom ramen för den på- gående utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård”, som bl.a. har i uppdrag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem. 
  
 För att säkra den tillgång på specialister i allmänmedicin som be- hövs för att tillgodose målet om en fast läkarkontakt i primärvården till hela befolkningen föreslås att staten under en omställningsperiod ska stimulera adekvat tillgång till allmänläkare i primärvården genom 
  
 20 
  
 SOU 2018:39 
  
 Sammanfattning 
  
 finansiering av 1250 specialiseringstjänster i allmänmedicin under åren  
 2019–2027. 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 Om intyg 
  
 Utredningen bedömer att det kan finnas anledning att se över om förutsättningarna för en mer professionsneutral reglering finns på förordningsnivå i vissa fall. Kommuner bör se över i vilken utsträck- ning kompetenskrav vid utfärdande av intyg i lokala tillämpnings- föreskrifter kan göras mer professionsneutrala. 
  
 Utredningen bedömer också att verksamhetschefer inom vården bör säkerställa att det finns tydliga riktlinjer om intygshantering. Regeringen bör ge berörda myndigheter i uppdrag att se över om deras krav på intyg är ändamålsenliga samt att de vidtar nödvändiga åtgärder för att underlätta vårdens hantering av intyg. Kommunerna bör se över sitt behov av intyg från vården. 
  
 Slutligen bedömer utredningen att landsting och kommun bör samordna sin intygshantering i syfte att skapa en god och jämlik in- tygshantering i hela landet. 
  
 Om signeringskrav 
  
 Utredningen föreslår att en journalanteckning ska signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder. Regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer – lämpligen Socialstyrelsen – bör likt i dag få med- dela föreskrift om när signering inte behövs. 
  
 Utredningen bedömer att signeringskravet som helhet inte orsakar någon onödig administrativ börda, men att vårdgivare bör besluta om när signering inte behövs i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Det ingår i verksamhetschefens ansvar att säkerställa att det finns tydliga rutiner för signering, anpassade efter den egna verksamheten. Socialstyrelsen bör i sina föreskrifter och vägledning tydligare skilja på signering av journalanteckningar och verifiering av vidtagna åtgärder. 
  
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:39 
  
 Ikraftträdande 
  
 Utredningen föreslår att samtliga föreslagna lagändringar ska träda i kraft den 1 juli 2020. 
  
 Utredningens fortsatta arbete 
  
 Utredningen vill uppmärksamma att även om detta delbetänkande i mycket fokuserar på utformningen av en primärvårdsreform är ut- redningens hela uppdrag mer omfattande än primärvården. Det åter- speglas delvis i detta delbetänkande, och understryks särskilt i de delar som behandlar den fortsatta vägen framåt och de frågeställningar som kommer att hanteras i utredningens slutbetänkande. 
  
 Omfattningen på utredningens uppdrag är en särskild utmaning, i det att alla frågeområden inte är möjliga att beskriva vid samma tillfälle. Därför kommer ofrånkomligen vissa aktörer och intressen- ter att känna att deras fråga eller område inte är tillräckligt belyst i detta delbetänkande. Utredningen har full förståelse för det. Det be- tyder på inget sätt att de frågor som utredningen avser återkomma till i slutbetänkandet är av mindre betydelse. Ett urval av dessa fråge- områden är samverkan mellan kommun och landsting, mer om hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet, forskning, utveckling och utbildning (FoUU) samt ytterligare omfördelning av resurser, inte minst i förhållande till utredningens uppdrag att analysera ända- målsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård. Samtliga dessa har förstås mycket stor betydelse för det framtida systemets utformning. Dessa områden hanteras i utredningens arbete parallellt med arbetet med föreliggande delbetänkande vad gäller insamling av material, analyser och i pågående dialog med alla de olika aktörer ut- redningen löpande träffar. 
  
 Utredningen kommer också fortsatt följa utvecklingen inom några särskilt för utredningens uppdrag intressanta processer och projekt, såsom den fortsatta utvecklingen av den högspecialiserade vården, utvecklingen av den prehospitala vården, olika aktörers upp- drag och initiativ gällande bemanning och kompetensförsörjning gällande vårdens olika professioner, arbetet med Vision  
 Sellers 
  2025, det intensiva och pågående arbetet med omställningen till nära vård hos landets alla huvudmän och det fortsatta arbetet med avgiftsfri primärvård i Sörmland. 
  
 22 
  
 SOU 2018:39 
  
 Sammanfattning 
  
 Förtroende och tillit 
  
 Framtidens hälso- och sjukvård ligger sannolikt i möjligheten till väl fungerande samverkan mellan olika inblandade aktörer. Framgångs- faktorer synes vara arbete i nätverk, mer än i traditionella linje- strukturer. Arbete i partnerskap med de vården är till för, mer än i hierarkiskt utformade system. En förändring till en personcentrerad vård. En god och jämlik hälso- och sjukvård, grundad i den av riks- dagen beslutade etiska plattformen för prioriteringar. 
  
 Vi återknyter till resonemang i utredningens första delbetänkande om tillitens betydelse. Det är i våra dialoger fortsatt tydligt att svensk hälso- och sjukvård till dels präglas av en brist på tillit mellan olika aktörer och organisatoriska nivåer, och att det riskerar att påverka ett förändringsarbete negativt. Vår förhoppning är att den dialog som utredningen fått vara en del av att initiera och driva, tillsammans med andra pågående initiativ såsom Tillitsdelegationens arbete, gemen- samma projekt mellan landstingen, den ökade samverkan mellan regioner/landsting och kommuner i olika landsdelar, ska bidra till ett mer förtroendefullt klimat mellan olika aktörer. 
  
 Glädjande nog urskiljer utredningen en i vissa delar större sam- stämmighet än i utredningens initiala skede. Att stärka primärvår- den, och skälen till varför det måste göras, lyfts av alltfler aktörer. Behovet av en ökad kontinuitet och betydelsen av väl fungerande relationer för en god och säker vård betonas av allt fler. Förståelsen för att det inte finns något motsatsförhållande mellan personcen- trerad vård och strukturerade kunskapsbaserade arbetssätt, att det ena tvärtom är en förutsättning för det andra synes öka. Förståelsen för att vården och omsorgens medarbetare måste involveras i förändringsarbetet för att något ska hända på riktigt lyfts oftare än tidigare. Insikten om behovet av att använda alla vårdens och om- sorgens kompetenser på ett klokt sätt med hjälp av interprofes- sionellt lärande och arbetssätt, och förståelsen för behovet av träning i dessa arbetssätt verkar få spridning. 
  
 Utredningen ser förtroendefulla dialoger, med utrymme för dyna- miska åsiktsutbyten, och uthållighet på alla nivåer i systemet som en nödvändighet för en konstruktiv utveckling av den svenska hälso- och sjukvården. En utveckling till en personcentrerad god och nära vård, en högkvalitativ och kostnadseffektiv vård och omsorg och också en 
  
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:39 
  
 vård och omsorg som har förutsättningar att vara en attraktiv arbets- givare nu och i framtiden. 
  
 24 
  
 Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksam- het där öppen vård ges utan av- gränsning när det gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabiliter- ing som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medi- cinska eller särskilda tekniska re- surser eller annan särskild kom- petens. 
  
 25 
  
 1 Författningsförslag 
  
 1.1Förslag till lag om ändring 
  
 i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) dels att 2 kap. 6 §, 6 kap.  
 1–2 
  § och 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse dels att det ska införas två nya paragrafer 7 kap. 3 a § och 3 b § av 
  
 följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 2kap. 6 § 
  
 Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksam- het där öppen vård ges utan av- gränsning när det gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabiliter- ing som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. 
  
 2. hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara, 
  
 3. primärvårdens grunduppdrag, och 
  
 4. bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt. 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2018:39 
  
 6kap. 
  
 1§ 
  
 Rossingen får meddela föreskrifter om 
  
 1.att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting, 
  
 2. hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara, och 
  
 3. bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt. 
  
 2 § 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 
  
 1.behörighet för anställning och tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården, 
  
 2.skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning, 
  
 3. hälso- och sjukvården i 
  
 3. de bestämmelser om patient- 
  
 fredstid om det ur ett nationellt 
  
 ansvar för fast läkarkontakt i 
  
 perspektiv finns behov av kata- 
  
 primärvården som behövs för att 
  
 strofmedicinska insatser, och 
  
 garantera en god och säker vård, 
  
 4. hälso- och sjukvård som 
  
 4. hälso- 
  
 och 
  
 sjukvården i 
  
 behövs till skydd för enskilda 
  
 fredstid om det ur ett nationellt 
  
 perspektiv finns behov av kata- 
  
 strofmedicinska insatser, och 
  
 5. hälso- 
  
 och 
  
 sjukvård som 
  
 behövs till skydd för enskilda. 
  
 26 
  
 SOU 2018:39 
  
 Författningsförslag 
  
 7kap. 3 § 
  
 Landstinget 
  
 ska organisera 
  
 Landstinget 
  
 ska 
  
 organisera 
  
 primärvården så att alla som om- 
  
 primärvården så att alla som om- 
  
 fattas av landstingets ansvar för 
  
 fattas av landstingets ansvar för 
  
 hälso- och sjukvård kan välja 
  
 hälso- och sjukvård kan välja ut- 
  
 utförare av hälso- och sjukvårds- 
  
 förare av hälso- och sjukvårds- 
  
 tjänster samt få tillgång till och 
  
 tjänster samt hos den valda ut- 
  
 välja en fast läkarkontakt (vård- 
  
 föraren i Vårdval primärvård få 
  
 valssystem). Landstinget får inte 
  
 tillgång till och välja en fast 
  
 begränsa den enskildes val till ett 
  
 läkarkontakt 
  
 (vårdvalssystem). 
  
 visst geografiskt 
  
 område inom 
  
 Landstinget 
  
 får 
  
 inte 
  
 begränsa 
  
 landstinget. 
  
 den enskildes val till ett visst 
  
 geografiskt område inom lands- 
  
 tinget. 
  
 Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare be- handlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. 
  
 När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas. 
  
 Regeringen får meddela före- skrifter om vilken kompetens och erfarenhet en fast läkarkontakt in- om primärvården ska ha. 
  
 3 a § 
  
 Landstinget ska organisera Vårdval primärvård så att ut- förare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras. 
  
 27 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2018:39 
  
 3 b § 
  
 Landstinget ska rapportera in uppgifter från utförare i primär- vård till en nationell databas. 
  
 Regeringen, eller den myndig- het som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om lands- tingets rapporteringsskyldighet. 
  
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020. 
  
 28 
  
 5. möjligheten att hos För- säkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska sam- arbetsområdet (EES) eller i Schweiz. 
  
 29 
  
 SOU 2018:39 
  
 Författningsförslag 
  
 1.2Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) 
  
 Härigenom föreskrivs att 3 kap. 2 § och 6 kap. 3 § patientlagen (2014:821) ska ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 3 kap. 
  
 2§ 
  
 Patienten ska även få information om 
  
 1. möjligheten 
  
 att 
  
 välja be- 
  
 1. möjligheten att 
  
 välja be- 
  
 handlingsalternativ, 
  
 fast 
  
 läkar- 
  
 handlingsalternativ, 
  
 vårdgivare 
  
 kontakt samt vårdgivare och ut- 
  
 och utförare av offentligt finan- 
  
 förare av offentligt 
  
 finansierad 
  
 sierad hälso- och sjukvård, 
  
 hälso- och sjukvård 
  
 2. möjligheten 
  
 att 
  
 få 
  
 en 
  
 ny 
  
 2. möjligheten att få tillgång 
  
 medicinsk bedömning och en fast 
  
 till och välja en fast läkarkontakt 
  
 vårdkontakt 
  
 hos den valda utföraren i Vårdval 
  
 primärvård, 
  
 3 vårdgarantin, och 
  
 3. möjligheten att få en ny 
  
 medicinsk bedömning och en 
  
 fast vårdkontakt, 
  
 4. möjligheten 
  
 att 
  
 hos För- 
  
 4. vårdgarantin, och 
  
 säkringskassan 
  
 få 
  
 upplysningar 
  
 om vård i ett annat land inom 
  
 Europeiska ekonomiska 
  
 sam- 
  
 arbetsområdet 
  
 (EES) 
  
 eller 
  
 i 
  
 Schweiz. 
  
 Patienten ska få tillgång till och möjlighet att välja en fast läkarkontakt hos den utförare som patienten valt i Vårdval primär- vård. 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2018:39 
  
 6 kap. 
  
 3 § 
  
 Patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. 
  
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020. 
  
 30 
  
 En journalanteckning ska sig- neras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obe- hövligt eller finns något synnerligt hinder. 
  
 SOU 2018:39 
  
 Författningsförslag 
  
 1.3Förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355) 
  
 Härigenom föreskrivs att 3 kap. 10 § patientdatalagen (2008:355) ska ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 3kap. 10 § 
  
 En journalanteckning ska, om det inte finns något synnerligt hin- der, signeras av den som ansvarar för uppgiften. 
  
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2020. 
  
 31 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2018:39 
  
 1.4Förslag till förordning om ändring 
  
 i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) att 
  
 dels det ska införas ett nytt kapitel, 3 a kap. med rubrik, av följande lydelse, 
  
 dels det ska införas två nya rubriker före nya 3 a kap. 1 § och före 3 a kap. 4 § av följande lydelse. 
  
 Ny lydelse 
  
 3 a kap. Primärvård 
  
 Primärvårdens grunduppdrag 
  
 1 § 
  
 Landstingen och kommunerna ska inom ramen för sitt hälso- och sjukvårdsansvar säkerställa att primärvården särskilt 
  
 1. tillhandahåller kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som av kvalitets eller effektivitets- skäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialist- kompetens, 
  
 2. svarar för sådan brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens, 
  
 3. ger sakkunnig information, rådgivning och stöd utifrån indi- viduella behov, förutsättningar och preferenser till patienter som själv eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder, 
  
 32 
  
 SOU 2018:39 
  
 Författningsförslag 
  
 4.bedriver forskning, 
  
 5.samordnar patientens kon- takter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall primär- vården är involverad i patientens vård, 
  
 6.tillhandahåller förebyggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patientens individuella behov, förutsättningar och prefe- renser, 
  
 7.tillhandahåller rehabiliterande åtgärder utifrån patientens indivi- duella behov, förutsättningar och preferenser, och 
  
 8.har en mycket god tillgäng- lighet. 
  
 2 § 
  
 Landstingens rapporterings- skyldighet enligt 7 kap. 3 b § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska fullgöras genom att landstingen lämnar uppgifter om kontakttyp, yrkeskategori och i förekommande fall om diagnos och åtgärdskoder till den nationella väntetidsdata- bas som förs av Sveriges Kommu- ner och Landsting. 
  
 3 § 
  
 Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om lands- tingens rapporteringsskyldighet en- ligt 7 kap. 3 b § hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30). 
  
 33 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fast läkarkontakt 
  
 4 § 
  
 Den som har specialistkompe- tens i allmänmedicin, geriatrik, barn- och ungdomsmedicin eller annan likvärdig kompetens, eller som fullgör specialisttjänstgöring i allmänmedicin får vara fast läkar- kontakt. 
  
 5 § 
  
 Socialstyrelsen får meddela de bestämmelser om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård. 
  
 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2020. 
  
 34 
  
 2Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 2.1Utredningens uppdrag och arbete 
  
 2.1.1Uppdraget 
  
 Den 2 mars 2017 beslutade regeringen att utse en särskild utredare med uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primär- vården (se bilaga 1 för utredningens direktiv, 2017:24). Målsättningen är att på sikt förverkliga denna strukturreform av hälso- och sjukvården. 
  
 För att möta framtidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjukvården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, som handlar om att organisera vården utifrån befolkningen och patien- ternas behov. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver re- formeras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och komplexi- tet i sjukdomstillstånd. Hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och tillgängligheten samt främja effektivitet och jämlikhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och förväntningar. Särskilt viktigt är att förbättra vården för dem med störst behov. Forskning visar att en stärkt primärvård har goda förut- sättningar att bidra till en jämlik hälsa i befolkningen. Primärvården är också den del av hälso- och sjukvården som har bäst förutsättningar att se till personers hela vårdbehov. 
  
 En förstärkning av primärvården är därför nödvändig. För att säker- ställa både uthållighet och bibehållen kvalitet och effektivitet i vården 
  
 35 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 bör dock en överföring av resurser till primärvården ske gradvis och med en tydlig långsiktig målbild. 
  
 Mot denna bakgrund har utredaren i uppdrag att göra en bred analys av de förslag som den nationella samordnaren för effektivt resurs- utnyttjande i hälso- och sjukvården lämnade i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2). Direktiven lyfter särskilt fram att följande för- slag ska beaktas: 
  
 –förändring av grundläggande styrande principer för vårdens organi- sering 
  
 –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning 
  
 –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården 
  
 –ett tydligare akutuppdrag för primärvården 
  
 –en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning 
  
 –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. 
  
 I juni 2017 överlämnade vår utredning sitt första delbetänkande God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild (SOU 2017:53). I det betänkandet presenterade vi förslag på nya styrande principer för hälso- och sjukvården som utgick från närheten till patienten och tydliggjorde att öppen vård ska vara förstahandsvalet. Baserat på dessa styrande principer presenterade vi också en gemensam målbild för omstruktureringen av hälso- och sjukvården och en färdplan för den samordnade omställningen till en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. Färdplanen har sin utgångs- punkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia och tar sikte på målbilden. Den omfattar såväl utredningens tid fram till slutbetänk- ande mars 2019 som de fortsatta tidsintervallen  
 2019–2022 
  och 2022– 2027, eftersom det finns förändringar som kommer att behöva genom- föras såväl på kortare som på längre sikt. 
  
 I det första delbetänkandet föreslog vi även att landstingens skyl- dighet att erbjuda vårdgaranti inom primärvården skulle ändras, så att den enskilde inom en viss tid garanteras en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa. Syftet är att använda så mycket som möjligt av den kompetens 
  
 36 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 som finns inom primärvården för att på bästa sätt möta patienternas behov. Med syfte att förtydliga möjligheten till andra kontaktformer än den fysiska samt betona det kvalitativa innehållet i mötet före- slogs en garanti om en medicinsk bedömning ersätta dagens garanti om besök. Dessa förslag låg till grund för regeringens proposition 2017/18:83 Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en för- stärkt vårdgaranti, vilken riksdagen förväntas fatta beslut om i slutet av maj 2018. De föreslagna lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2019. 
  
 Den 21 september 2017 fick utredningen ett tilläggsdirektiv i två delar, vilka ska redovisas i slutbetänkandet. Den första delen är att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få. Den andra delen tar sikte på en förbättrad samverkan mellan huvudmännen. Denna del innebär att utredningen ska ”utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under- lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut.” I direktiven framhålls också att vår utredning i denna del särskilt för- väntas beakta införandet av den nya lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 2.1.2Betänkandets struktur: en läsanvisning 
  
 I detta delbetänkande lämnar utredningen förslag på en fördjupad målbild och färdplan för hela omstruktureringen av den svenska hälso- och sjukvården. En nationell plan där primärvården är utgångspunkten för en ökad närhet till patienten. 
  
 Såväl i analys som förslag fokuserar detta delbetänkande på primär- vården och hur den kan stärkas. Det innehåller såväl författnings- förslag som exempel på framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården. De senare ämnade som inspiration för huvudmännen. Tillsammans utgör utredningens förslag i föreliggande betänkande grunden för en primärvårdsreform. 
  
 Utredningens förslag, bedömningar och exempel på framgångs- faktorer presenteras i kapitel  
 8–11. 
  Dessa kan med fördel läsas till- sammans med kapitel 1 som innehåller själva författningsförslagen 
  
 37 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 samt kapitel 12 som innehåller författningskommentarer. Kapitel  
 2–7 
  är bakgrundskapitel som bör läsas för en förståelse av såväl aktuell situation som den rättsliga regleringen gällande de områden som del- betänkandet behandlar. Betänkandet har också bilagor som fördju- par sig i några aktuella frågor med koppling till den fortsatta omstruk- tureringen av svensk hälso- och sjukvård. Nedan ges en kort översikt av innehållet i de olika kapitlen. 
  
 Kapitel 2 ger en en introduktion till utredningens uppdrag, dialog- arbete och utgångspunkter samt några för utredningen centrala be- grepp. 
  
 Kapitel 3 presenterar en internationell utblick som sätter utred- ningens uppdrag och förslag i en internationell kontext. 
  
 Kapitel 4 ger på motsvarande sätt som i vårt första delbetänkande. en –  
 icke-exklusiv 
  – överblick av olika arbeten som direkt eller in- direkt knyter an till förslagen i Effektiv vård och/eller vårt utred- ningsuppdrag. Översikten fokuserar på utvecklingen sedan vi lämn- ade vårt första delbetänkande. 
  
 Kapitel 5 beskriver aktuell situation vad gäller reglering och orga- nisering av svensk hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården. 
  
 Kapitel 6 beskriver på motsvarande sätt aktuell situation vad gäller reglering och hantering av vissa frågor kopplade till ändamåls- enlig administration, vilka Effektiv vård lyfte fram. 
  
 Kapitel 7 ger en kort introduktion till utredningens tilläggsupp- drag rörande samverkan mellan huvudmännen och den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård. Dessa frågor kommer att fördjupas i slutbetänkandet och utredningen lägger inga förslag i dessa delar i detta delbetänkande. 
  
 I kapitel 8 fördjupas den färdplan och målbild för omstruktu- reringen som ursprungligen presenterades i vårt första delbetänkande. Vidare läggs förslag på hur omstruktureringen ska följas upp och in- riktningen på utredningens fortsatta arbeta beskrivs. 
  
 I kapitel 9 presenteras förslag som syftar till att tydliggöra primär- vårdens uppdrag och skapa förutsättningar för en stark och likvärdig primärvård i hela Sverige. En modernisering av definitionen av primär- vård i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) föreslås liksom att närmare bestämmelser om vad som är primärvårdens grunduppdrag ska regleras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Vidare lyfts ett antal framgångsfaktorer i arbetet med att stärka primärvården fram som 
  
 38 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 inspiration och reflektion över hur man som huvudman kan organi- sera primärvård. 
  
 I kapitel 10 lyfts vikten av att stärka kontinuiteten i svensk primär- vård och det föreslås att regleringen om möjligheten till fast läkar- kontakt i primärvården ska förtydligas. Vidare presenteras utredning- ens bedömning av åtgärder som behöver vidtas för att kunna bemanna primärvården med specialister i allmänmedicin (eller likvärdig kompe- tens) i den omfattning som krävs för att kunna tillhandahålla en fast läkarkontakt till hela befolkningen. 
  
 I kapitel 11 presenteras vissa bedömningar och förslag som syftar till att bidra till en mer ändamålsenlig hantering av intyg från vården. Vidare föreslås att signeringskravet av journalanteckningar ska finnas kvar men ändras. 
  
 I kapitel 12 återfinns författningskommentarer och i kapitel 13 redogörs för när förslagen föreslås träda i kraft. 
  
 Utöver de obligatoriska bilagorna med utredningens direktiv och tilläggsdirektiv återfinns också två tematiska bilagor om Interprofes- sionellt lärande och arbetssätt (bilaga 3), samt ett svar från SBU:s Upp- lysningstjänst om ”Påverkan av egenavgifter inom hälso- och sjuk- vården på patienters hälsa och efterfrågan av vård” (bilaga 4). 
  
 2.1.3Utredningens dialogarbete 
  
 Utredningens uppdrag att arbeta i bred dialog med samtliga berörda aktörer 
  
 Utredningens övergripande uppdrag beskrivs i våra direktiv som att 
  
 viska stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård, med fokus på primärvården. 
  
 Ett så brett uppdrag, som berör i princip allt och alla i den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen, kräver av förklarliga skäl också en bred dialog och förankring. Av utredningens direktiv framgår att en viktig del av uppdraget består i att initiera samarbeten och sam- ordna diskussioner mellan företrädare för landstingen, myndigheter och andra berörda aktörer, såsom i synnerhet kommuner samt orga- nisationer som företräder patienter och professionerna. Det ingår även att lyfta fram goda exempel och att samråda med SKL samt företrä- 
  
 39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 dare för landstingen samt med statliga myndigheter med för uppdra- get centrala uppgifter och med andra berörda aktörer. Likaså tydlig- görs i direktiven att utredningen i den mån det bedöms lämpligt ska föra dialog med andra pågående utredningar samt att utredningen ska inhämta synpunkter från de referensgrupper som biträder utredningen. 
  
 Utredningen har därmed två uppgifter. Dels ett traditionellt ut- redningsuppdrag. Dels ett uppdrag att föra dialog och förankra ut- redningens arbete och förslag brett. Mot bakgrund av kunskapen om att avgörande för reformers legitimitet är att processerna de tagits fram igenom upplevs som rättvisa och transparenta, ser utredningen detta dialoguppdrag som centralt. Vår utredning har därför från sin start lagt sig vinn om att arbeta med stor öppenhet och en inklude- rande dialog. Detta angreppssätt har konkret tagit sig utryck på olika sätt, varav vi vill framhålla några. 
  
 En bred dialog med huvudmän och olika organisationer 
  
 Under framför allt hösten 2017 men till viss del även våren 2018, har utredningen lagt mycket tid på möten och dialog med olika aktörer i hälso- och sjukvården runtom i landet. Utredningen har med stor glädje kunnat konstatera att det finns ett enormt engagemang och vilja till dialog och samarbete kring utredningens uppdrag. Givet det mycket stora antal inbjudningar som ställs till utredningen har ut- redningen tyvärr inte kunnat tacka ja till samtliga utan en prioriter- ingsordning har fastställts som också aviserats på hemsidan. Under den gångna perioden har besök i landsting/regioner och vårdverk- samheter prioriterats. Vid dessa besök har utredningen också varit mån om att den kommunala hälso- och sjukvården involveras och att få se exempel på samverkan mellan landsting/region och kommuner. Utredningen har även prioriterat, och uppmanat till, inbjudningar från vårdens yngre och kommande medarbetare, givet deras viktiga roll som bärare av förändring. Sammantaget har utredningen gjort for- mella besök i 17 av 21 landsting/regioner (och planerar besök i reste- rande) och haft mer än 200 olika dialogtillfällen under det gångna året. Utöver detta har utredningen också träffat många patient- och brukarorganisationer, organisationer som representerar vårdens med- arbetare, samt företrädare för enskilda vårdverksamheter och för poli- tiska partier. 
  
 40 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 En kontinuerlig kommunikation om utredningens arbete via hemsidan www.sou.gov.se/godochnaravard 
  
 I september 2017 lanserade utredningen sin hemsida på den gemen- samma webbplatsen för statliga utredningar. Utifrån de tekniska möj- ligheter som bereds på sou.gov.se har utredningen presenterat rele- vant information om utredningen, dess arbete och medarbetare, för att denna ska vara lätt tillgänglig för alla berörda aktörer. Där finns även information om hur man kan komma i kontakt med utred- ningen. För att löpande och i lättillgänglig form informera om arbetet har utredningen valt att publicera blogginlägg varje fredag. Vid våra besök och möten runtom i landet har det från många håll framförts att dessa är uppskattade och bl.a. används vid utbildningar och arbets- platsträffar. 
  
 På utredningens hemsida finns även en kort informationsfilm om utredningens arbete. Skälet till att utredningen tog fram filmen var återkommande frågor om vi hade en film eller annat material som beskrev utredningens uppdrag, arbetssätt och utmaningar. Filmen är därmed tänkt att kunna fungera som en inledning till egna diskus- sioner om framtidens vård och omsorg, och hur olika aktörers eget arbete kan ansluta till det uppdrag som utredningen har. Den riktar sig framför allt till vårdens medarbetare, men kan användas även i andra sammanhang. Den är fri att användas där och när man som med- arbetare i vården eller medborgare tycker att man kan ha nytta av den. 
  
 Referensgrupper och expertgrupp 
  
 I enlighet med våra direktiv, och som beskrevs i vårt första delbetän- kande, har utredningen etablerat fyra referensgrupper. De består av företrädare för politiska partier, för professionerna, för patienter/bru- kare samt för huvudmännen. Efter sommaren 2017 utökades referens- gruppen för professionerna från sex till tolv organisationer.1 Under våren 2018 roterade större delen av medlemmarna i patient- och brukar- rådet på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) ut från rådet, men i överenskommelse med Vårdanalys har beslutats att 
  
 1Dietisternas riksförbund, Fysioterapeuterna, Kommunal, Läkarförbundet, SSR, Svensk sjuk- sköterskeförening, Svenska läkaresällskapet, Sveriges Arbetsterapeuter, Sveriges farmaceuter, Sveriges psykologförbund, Vision, och Vårdförbundet. 
  
 41 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 såväl gamla som nya medlemmar är inbjudna att framöver delta i arbetet som referensgrupp åt utredningen. 
  
 Givet den avgörande roll utredningen tillskriver vårdens yngre och kommande medarbetare valde vi att genom vår referensgrupp för professionerna i januari 2018 bjuda in yngre representanter från respektive organisation till en heldagsworkshop. Syftet var såväl att få viktiga inspel kring utformningen av framtidens hälso- och sjuk- vård från dem som ska jobba i den som att bidra till en bättre system- förståelse bland vårdens medarbetare. 
  
 I mars 2018 valde utredningen att samla alla sina fyra referens- grupper till ett gemensamt möte där inriktningen på kommande för- slag presenterades. Syftet var dels att säkerställa att alla berörda fick samma information men även att låta de olika grupperna få ta del av varandras olika perspektiv på de frågor utredningen har att behandla. Utredningen sätter stort värde på det stora engagemanget och den goda och konstruktiva dialog som samtliga referensgrupper bidrar med. 
  
 Inför utredningens arbete med tilläggsdirektivet som bl.a. rör sam- verkan mellan huvudmännen kommer ytterligare en referensgrupp, med företrädare för kommuner, att etableras. 
  
 Under senhösten 2017 förordnade regeringen ett antal sakkun- niga och experter till utredningen (gemensamt härefter benämnda expertgruppen). Bland dessa finns företrädare för departement, myn- digheter och SKL, men även företrädare för profession och patienter. Utredningen har träffat expertgruppen vid tre tillfällen. 
  
 Möten med andra utredningar, myndigheter, 
  
 SKL och internationella organisationer 
  
 Utöver de ovan beskrivna dialogerna har utredningen också träffat och fört dialog med ett stort antal andra utredningar såsom Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08), Utredningen reglering av yrket undersköterska (S 2017:07), Utredningen om finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (S 2017:04), Fram- tidens socialtjänst (S 2017:03), Läkemedelsutredningen (S 2016:07), Utredningen Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09), Generaldirektören med uppdrag att se över formerna för det nationella taxesystemet (S 2017/00594/FS), Arbetsgruppen med uppdrag att utreda formerna 
  
 42 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 för en permanent rehabiliteringskoordinator (S 2017/00946/SF), Kom- missionen för jämlik hälsa (2015:02), Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd (SMER) (S 1985:A), Kommunutredningen (Fi 2017:02), Tillitsdelega- tionen (Fi 2016:03), Utredningen om specialistsjuksköterskeutbild- ning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar (U 2017:08), samt Utredningen Samordnare för unga som varken arbetar eller studerar (U 2015:06). 
  
 Utredningen har fört dialog och på olika sätt samverkat med eHälsomyndigheten, Folkhälsomyndigheten, Socialstyrelsen, Vård- analys samt Rådet för styrning med kunskap. Vidare har utredningen besökt och fört dialog med ett stort antal nätverk och grupperingar under SKL. Slutligen har utredningen också fört dialog med såväl OECD som WHO:s Europakontor. 
  
 Bidrag från externa aktörer 
  
 Som en del i utredningens dialogarbete har även ett antal personer bidragit med exempeltexter till detta delbetänkande. Utredningen vill särskilt tacka Garner Riggare, doktorand i hälsoinformatik, Karolinska Institutet och projektledare för Spetspatienter – en ny resurs för hälsa, Griffin, Bemötandeutbildare och vårddebattör, Smith, verksamhetschef Hälsocentralen i Borgholm och Johnson, Basenhets- chef Ambulanssjukvården, Kalmar län. Vi vill även tacka Kirk med medarbetare i Region Jönköping och Brown med kolle- gor i projektet Roberts, Oskarshamn, samt de organisationer som är re- presenterade i vår referensgrupp för professionerna. Vi vill även tacka Socialstyrelsen för underlag till figurer i detta kapitel. 
  
 2.2Utredningens syn på behovet av förändring 
  
 2.2.1En modern hälso- och sjukvård 
  
 Befolkningens behov 
  
 ”Samordnad utveckling för en jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården” är namnet på utredning- ens direktiv. Utredningens uppfattning är att ett modernt hälso- och sjukvårdssystem är ett hälso- och sjukvårdssystem som tar höjd för invånarnas behov och förväntningar i dagens och morgondagens 
  
 43 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 samhällskontext. Svensk hälso- och sjukvård, liksom många andra hälso- och sjukvårdssystem, kom till i en annan tid och för andra utmaningar än vad systemet har att hantera i dag. De kom till i en tid när de flesta utmaningar i sjukvården var av akut karaktär, såsom olycksfall och infektioner, medan det som i dag ska hanteras till över- vägande del är av kronisk och långvarig karaktär. Det kan exempli- fieras med gruppen äldre med många sjukdomar, och insatser under lång tid, ofta från flera huvudmän och olika aktörer, där det i dag i hög utsträckning saknas strukturer för ett samlat och väl koordi- nerat omhändertagande. 
  
 Ett ytterligare exempel är cancersjukdom, där många cancer- berörda i dag har ett behov av ett omhändertagande som sträcker sig över lång tid och med inblandning av många olika kompetenser inom sjukvården. Till följd av fantastiska medicinska framgångar är många cancerdiagnoser som tidigare hade ett snabbt och fatalt förlopp, i dag att betrakta som kroniska tillstånd. Allt fler lever med cancer som en kronisk sjukdom, med efterverkningar av behandlingar eller med psykosocial pålagring av en cancersjukdom. Det kräver ett om- händertagande i vardagen som är uthålligt över tid, finns nära, mot- svarar volymen av tillståndet i befolkningen, och som vid behov och under perioder kan samverka med andra och mer specialiserade delar av sjukvården. 
  
 Det finns också hela grupper av individer, diagnoser och behov som i dag är bland de största utmaningarna för samhället och sjuk- vården, men som när sjukvårdssystemen utformades inte var lika van- ligt beskrivna eller förekommande. Kanske är det tydligaste exemplet området psykisk ohälsa, men det gäller även andra områden såsom långvariga smärttillstånd eller missbruksproblematik av olika slag. 
  
 En modern hälso- och sjukvård som utgår från befolkningens behov i dag måste därför byggas utifrån möjligheten att bistå och stödja vid långvariga och kroniska tillstånd, ofta med hög komplexi- tet. Strukturen måste underlätta koordinering av olika vårdinstanser och aktörer, utifrån varje persons individuella behov. 
  
 44 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 Befolkningens förväntningar 
  
 Flera rapporter på senare tid visar att dagens system inte fullt ut mot- svarar invånarnas förväntningar, trots goda medicinska resultat. Framför allt infrias förväntningarna i lägre utsträckning än i många andra länder när det gäller delaktighet, tillgänglighet och konti- nuitet. Hur bör man se på dessa resultat? Att det är viktigt att hälso- och sjukvården motsvarar befolkningens behov verkar för de flesta vara en självklarhet. Men hur viktigt är det att hälso- och sjukvårds- systemet motsvarar invånarnas förväntningar? Är det ens möjligt, i ett samhälle där utvecklingen gått mot allt större möjligheter att enkelt få de allra flesta behov och önskemål tillfredsställda, och där dessutom den gemensamma resursen som kan läggas på hälso- och sjukvård fortfarande är begränsad. 
  
 Det kanske inte är så överraskande att dessa resultat/uppfattningar rapporteras om man påminner sig att så länge de flesta tillstånd var av akut och tillfällig karaktär, motsvarades förväntningarna väl av ett system med fokus just på den akuta, kortvariga vårdinsatsen. I ett samhälle med utmaningar framför allt av kronisk och långvarig karak- tär däremot, blir behovet av delaktighet i beslut om långsiktig mål- sättning med givna insatser och behandling, tillgänglighet till plane- rade åtgärder och personkontinuitet i kontakten med vården viktigare än förr. Behövs då insatser för att stärka dessa områden? Utred- ningens uppfattning är att det är av avgörande betydelse att hälso- och sjukvårdssystemet uppfattas motsvara förväntningarna. Ett starkt skäl till det är upprätthållandet av viljan till ett fortsatt solidarisk finan- sierat sjukvårdssystemsystem, vilket är grundläggande för att ingen av ekonomiska skäl ska behöva avstå hälso- och sjukvård som man har behov av. Detta, att även fortsättningsvis försäkra invånarna en allmän hälso- och sjukvård, är också en av WHO:s huvudsakliga prio- riteringar och en förutsättning för att uppnå Agenda 2030:s mål om hälsa och välbefinnande. 
  
 Just förtroendefrågan ställer enligt utredningens uppfattning krav på en tydlig och transparant kommunikation avseende de gemensamma samhällsöverenskommelser som ligger till grund för hur svensk hälso- och sjukvård organiseras och prioriteras. Hälso- och sjukvården ska styras utifrån de grundläggande etiska principer som riksdagen har bestämt ska utgöra den etiska plattformen för prioritering i vården. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för 
  
 45 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 den enskilda människans värdighet (människovärdesprincipen). Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras (behovs- och solidaritetsprincipen). Vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas (kostnadseffek- tivitetsprincipen). Dessa tre etiska principer, där kostnadseffektivitets- principen är underställd övriga principer, ska ligga till grund för prio- riteringar i vården. Att diskutera prioriteringar utifrån grupper och enskilda individers behov är, och kommer alltid att vara, en mycket stor utmaning inte minst på den politiska nivån, men utredningens bedömning är att det är nödvändigt att finna vägar att göra det. Be- folkningens förväntningar på vårdens medicinska innehåll och möjlig- heter måste vara rimliga utifrån den gemensamma resurs som står till buds för att förtroendet för systemet ska kunna upprätthållas. 
  
 Sammanfattningsvis betraktar utredningen en modern hälso- och sjukvård som ett hälso- och sjukvårdsystem som tar hänsyn till be- folkningens behov och invånarnas förväntningar i en modern samhälls- kontext. 
  
 2.2.2Behovet av samordning 
  
 Den svenska befolkningen om 10 miljoner människor är med inter- nationella mått mätt inte något stort sjukvårdssystem. Det är enligt utredningens bedömning en utmaning att på ett ändamålsenligt och jämlikt sätt tillhandahålla högkvalitativ och kostnadseffektiv vård med det befolkningsunderlaget uppdelat på 21 landsting/regioner2 och 290 kommuner. Det ställer tilltagande krav på samverkan och samordning i en värld där rörligheten ökar och kraven på transparens är större än tidigare. Kunskapsmassan inom varje enskilt medicinskt område ökar ständigt, och med den behovet av subspecialisering, vilket i sin tur påverkar möjligheten till kompetensförsörjning överallt i landet. Det finns samtidigt regionala och lokala skiftande förutsätt- ningar och behov, som gör huvudmännens ansvar fortsatt betydelse- fullt i svensk hälso- och sjukvård och omsorg. Vår uppfattning är att när olika typer av samverkan, och ibland nationell samordning, i syste- met blir vanligare är det viktigare än någonsin att rollerna för olika 
  
 2I lagstiftningen heter landsting fortsatt just landsting, men givet att flertalet i dag kallar sig regioner, samt liggande förslag om att beteckningen landsting ändras till region (se avsnitt 4.2.1) väljer vi att genomgående använda bägge begreppen. 
  
 46 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 aktörer tydliggörs, sinsemellan men också för befolkningen. Bilden av hur det svenska hälso- och sjukvårdssystemet fungerar måste tydlig- göras för att skapa rätt förväntningar, och ge möjlighet till stöd och vägledning vad gäller den egna hälsan och hur kontakten med olika vårdnivåer är tänkt att fungera. 
  
 Utredningen har inte i uppdrag att förändra den grundläggande ansvarsfördelningen i systemet mellan stat, landsting/region och kommun. Detta sätter naturliga ramar för detaljeringsnivån i utred- ningens förslag. Utredningen lägger i huvudsak förslag på vad som ska göras, men hur det ska göras lämnas i de allra flesta fall till be- rörda huvudmän att besluta om. Utredningens förslag syftar till att underlätta den förflyttning av hälso- och sjukvårdssystemet mot mer öppen vård, en stark primärvård och ett förhållningssätt till nära vård som redan pågår hos många landsting/regioner och kommuner. 
  
 2.2.3Bemanning och kompetensförsörjning 
  
 Som en av de största utmaningarna vad gäller framtidens hälso- och sjukvård framhålls ofta bemanning och kompetensförsörjning. Det är en uppfattning som utredningen delar. Även om nya effektivare arbetssätt, digitala lösningar och artificiell intelligens (AI) av vissa ses som lösningen på dessa utmaningar är vår uppfattning att det inom överskådlig tid kommer att råda brist på medarbetare i hälso- och sjukvården. Det är för vissa yrkesgrupper en relativ brist, då utbildade personer väljer att söka sig bort från vården och till andra branscher, men för andra en absolut brist. Inte minst gäller det inom områden som på senare år måste betraktas som samhällets största utmaningar, t.ex. psykisk ohälsa, där yrkesgrupper med specifik kompetens om detta behöver finnas i större omfattning och kanske på nya platser i hälso- och sjukvårdssystemet. 
  
 Även inom det förebyggande arbetet förändras och ökar behoven av kompetenser. I dag är till exempel felnäring en källa till ohälsa i flera subgrupper av befolkningen. Detta medför att en yrkesgrupp som dietister måste betraktas alltmer som en bristgrupp i flera vård- former. Motsvarande kan sägas om ökat stillasittande bland barn och unga och fysioterapeutens roll, eller stödjande insatser inom skolans värld och arbetsterapeutens kompetens. 
  
 47 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningen välkomnar de initiativ som tas på området kompe- tensförsörjning såväl av enskilda huvudmän, huvudmännen i sam- verkan via SKL samt via regeringsuppdrag till statliga myndigheter. Däribland föreliggande regeringsuppdrag till Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet (UKÄ) att så långt det är möjligt säker- ställa en förbättrad tillgång till statistik och prognoser över det totala kompetensbehovet i hälso- och sjukvården, oavsett driftsform eller huvudman. Utredningens uppfattning är samtidigt att den typ av omstrukturering av sjukvårdssystemet som vi föreslår är nödvändig för att skapa förutsättningar för god arbetsmiljö, och därmed för möjligheten att rekrytera och behålla dagens och framtidens med- arbetare. I dag sätter sjukvården alltför ofta enskilda medarbetare att lösa frågor som inte är lösta på strukturell nivå. Ett exempel är med- arbetaren som från sjukhusets akutmottagning fåfängt letar lediga vårdplatser natt efter natt. En omöjlig uppgift när förutsättningar i systemet saknas, såsom t.ex. tydlig samverkan mellan landsting och kommun gällande äldre med många sjukdomar, eller tidiga och snabba läkarinsatser i särskilda boenden. De förutsättningar som minskar behovet av oplanerade och onödiga besök på akutmottagningen eller slutenvårdstillfällen inom akutsjukvården. På samma sätt är det inte möjligt för en enskild medarbetare i dagens primärvård, som på sin mottagning träffar en patient med behov av insatser från flera olika aktörer inom såväl landsting som kommun, att möta de behoven på ett för båda parter tillfredsställande sätt. Strukturen stöder inte det arbetssätt som skulle behöva finnas, där samordning och koordiner- ing av olika insatser med självklarhet ska kunna erbjudas. Medarbe- tarens möjligheter att känna tillfredsställelse i arbetet blir mycket begränsad, och risken för samvetsstress i slutet av arbetsdagen är uppenbar. Utredningens uppfattning är därför att strukturella föränd- ringar av de slag utredningen föreslår, tillsammans med initiativ som direkt adresserar bemanning och kompetensförsörjning, är nödvän- diga för att möjliggöra skapandet av hållbara arbetsplatser. 
  
 Interprofessionella arbetssätt 
  
 Ytterligare en nyckel till bemanningen av framtidens hälso- och sjuk- vård är att använda alla vårdens kompetenser på ett klokt sätt. Därför vill utredningen lyfta fram interprofessionella förhållningssätt, arbets- 
  
 48 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 sätt och lärandemiljöer. Att använda alla kompetenser klokt kräver god kännedom om inte bara den egna yrkesgruppen och  
 -rollen, 
  utan också kunskap och förståelse för vad andra yrkesgrupper har för uppdrag och kompetenser. Synen att teamarbete är likställt med att placera flera olika professioner i samma lokaler måste stryka på foten för ett interprofessionellt synsätt där olika kompetenser bidrar i ett team tillsammans med patienten/brukaren för att uppnå gemensamt ställda mål. Utredningen vill framhålla att interprofessionellt team- arbete är något som behöver tränas för att fungera väl. På samma sätt som man inom akutsjukvården regelbundet övas i ATLS (Advanced Trauma Life Support) finns sannolikt behov av att skapa strukture- rade former för att träna och vidmakthålla interprofessionellt team- arbete, reflektera över roller i teamet vid olika situationer och förståelse för teamteknik inom olika former av öppen vård (se även bilaga 3). 
  
 Ledar- och medarbetarskap 
  
 Utredningen ser också att en modernisering och en ökad kunskap behövs i frågor om såväl ledar- som medarbetarskap. Ett exempel är möjligheten till tjänstgöring hos flera huvudmän eller inom olika organisationer. På många ställen i landet kommer det att vara en omöj- lighet att bemanna ”dubbla strukturer”, exempelvis med sjuksköterske- kompetens, både hos landsting och kommun, och enheter med dygnet-  
 runt-vård 
  i samverkan mellan huvudmännen finns redan i dag. På andra ställen vi besökt diskuteras möjligheten att bemanna jourlinjer eller upprätthålla kompetens inom en opererande specialitet genom att möjliggöra arbete och anställning inom såväl sluten som öppen vård, även om verksamheten bedrivs inom olika organisatoriska enheter. Utredningen vill också framhålla att det fortfarande inom landstingens och kommunernas vård- och omsorgsverksamheter före- kommer arbetsgrupper på upp till 40, 50 och 60 anställda underställda en ansvarig linjechef. Utredningens uppfattning är att det inte kommer att vara hållbart med så stora arbetsgrupper utifrån vad flera under- sökningar och rapporter visat, vare sig ur aspekten hållbart ledarskap eller medarbetarens behov av att vara sedd och uppskattad som individ av sin arbetsgivare. 
  
 49 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 2.2.4En omstrukturering i flera steg 
  
 Utredningen vill liksom tidigare betona vikten av att de förändringar som görs utifrån utredningens förslag genomförs strukturerat och i flera steg. Förändringarna bör följas på myndighetsnivå utifrån olika myndigheters ansvarsområden, men också med fördel via följeforsk- ning. Utredningens uppfattning är att alltför många förändringar i hälso- och sjukvården sker utan strukturerade beslut, uppföljning eller utvärdering. Ett sådant exempel är förändringen av antal vård- platser inom den traditionella slutenvården. Det kan vara funktio- nellt med färre vårdplatser, men bara om det i hela sjukvårdssystemet finns en hållbar struktur och planering för väl bemannade, och ut- ifrån behovet kompetensförsörjda, vårdplatser i särskilda boenden, i hemmet, nåbara för mobila team eller inom andra vård- och om- sorgsinstanser. Att antalet vårdplatser sjunker till följd av otillräcklig bemanning, brist på vissa yrkesgrupper, av primärt ekonomiska skäl eller andra praktiska omständigheter är däremot inte önskvärt och riskerar att vara kontraproduktivt för trovärdigheten i den fortsatta processen med omstruktureringen av sjukvårdssystemet. 
  
 2.2.5Några ord särskilt om delaktighet 
  
 I de följande texterna kommer utredningen att återvända till led- orden delaktighet, tillgänglighet och kontinuitet. Även om begrep- pet delaktighet förstås är kontextberoende visar ett flertal rapporter att Sveriges förhållandevis väl utbildade och pålästa invånare inte är så delaktiga i sin hälso- och sjukvård som man önskar vara. Detta är problematiskt av flera skäl. Det förekommer fortfarande att hög patientdelaktighet framför allt betraktas som en ”service- och trevlig- hetsaspekt”, och därför skulle vara lägre prioriterat än regelrätta medicinska insatser. Men en patient som utifrån sina förutsättningar varit delaktig i de beslut som fattats och är väl införstådd med och informerad om den vårdprocess som är överenskommen är en för- utsättning för att de resultat som båda parter förväntar sig ska kunna uppnås. Ytterligare en aspekt på hög delaktighet är att de patienter som önskar ta ett större eget ansvar för sin hälso- och sjukvård ska beredas självklar möjlighet att göra det. Det medför också att mer av de stödjande insatserna kan läggas på de som så behöver. I varje möte 
  
 50 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 med den personcentrerade vården och omsorgen ska den självklara frågan ställas ”Vad är viktigt för dig?”. 
  
 Utredningen vill också uppmärksamma skillnaden mellan begrep- pen hög patientdelaktighet och efterfrågestyrd vård. Utredningens uppfattning är att det inte finns något hälso- och sjukvårdssystem som oprioriterat kan tillgodose alla invånares önskan om vilka medi- cinska insatser som helst när som helst. Det är heller inte önskvärt. Sjukvård ska ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, och det finns en rad exempel på insatser och åtgärder som vid fel tillfälle och på fel indikation är direkt skadliga, såsom överdriven användning av antibiotika eller strålningsrisker vid onödiga röntgen- undersökningar. Varje medborgare ska kunna känna sig trygg med att få vård där och när det behövs, utifrån medicinsk kunskap, evi- dens och väl beprövad erfarenhet. En trygghet som också innebär att kunna lita på att inte bli utsatt för vare sig överbehandling eller för- dröjd diagnos eller behandling. 
  
 2.2.6Det är av flera skäl viktigt att satsa på primärvården 
  
 Det framhålls ofta att den svenska primärvården under lång tid inte varit föremål för någon nationell satsning. Det innebär t.ex. att pri- märvården i förhållandevis liten del omfattats av de överenskom- melser som ingåtts mellan staten och SKL. Detta innebär i sin tur att primärvården inte varit föremål för det fokus vad gäller uppföljning som naturligt följt med den typen av satsningar. Nackdelen med detta är att den nationella uppföljningen av primärvården som vård- form inte hållit jämna steg med andra delar av hälso- och sjukvården. Detta gäller även olika typer av benchmarking och jämförelser. Dessa har i och för sig ibland framhållits medföra onödiga admini- strativa pålagor för andra vårdgrenar, men också medfört en slags gemensam utveckling av nationella strukturer. Exempelvis omfattar få kvalitetsregister primärvårdens insatser. Bristen på gemensamma uppföljningsrutiner gör i sin tur att när det gäller diagnoser, resurs- användning, kvalitetsuppföljning och kompetensförsörjning saknas historiskt grundläggande nationella data gällande primärvården. Ut- redningen ser mot bakgrund av detta fördelar med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården, och därpå följande möjligheter till en sammanhållen och ökad kunskap om svensk primärvård. Detta 
  
 51 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 medger i nästa steg ett utvecklat arbete med uppföljning som grund för ständiga förbättringar såväl på  
 mikro-, 
  meso- och makronivå, och en möjlighet att ta fram väl grundade och kunskapsbaserade policy- dokument på alla relevanta nivåer. 
  
 2.2.7En pågående omstrukturering av hela sjukvårdssystemet 
  
 Utredningen vill uppmärksamma att även om detta delbetänkande i mycket fokuserar på utformningen av en primärvårdsreform är ut- redningens hela uppdrag mer omfattande än området primärvård. Det återspeglas delvis i detta delbetänkande, och understryks särskilt i de delar som behandlar den fortsatta vägen framåt och de fråge- ställningar som kommer att hanteras i utredningens slutbetänkande. 
  
 Omfattningen på utredningens uppdrag är en särskild utmaning, i det att alla frågeområden inte är möjliga att beskriva vid samma tillfälle. Därför kommer ofrånkomligen vissa aktörer och intressen- ter att känna att deras fråga eller område inte är tillräckligt belyst i detta delbetänkande. Utredningen har full förståelse för det. Det be- tyder på inget sätt att de frågor som utredningen avser återkomma till i slutbetänkandet är av mindre betydelse – samverkan mellan kom- mun och landsting/region, forskning och undervisning, ytterligare omfördelning av resurser, ändamålsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård har förstås mycket stor betydelse för det fram- tida systemets utformning. De hanteras i utredningens arbete paral- lellt med arbetet med föreliggande delbetänkande vad gäller insam- ling av material, analyser och i pågående dialog med alla de olika aktörer utredningen löpande träffar. 
  
 Modern hälso- och sjukvård – ett rörligt mål 
  
 Till sist krävs ett stort mått av ödmjukhet i arbetet med att ställa om hälso- och sjukvården till ett modernt system motsvarande invånar- nas behov och förväntningar. Hälso- och sjukvårdens organisering är ett rörligt mål. Nya medicinska upptäckter, utveckling av nya arbetssätt, nya läkemedel och ny teknik gör utvecklingen snabb och dynamisk. Ett framtida hälso- och sjukvårdssystem måste därför ta 
  
 52 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 höjd för att sådana förändringar kommer, inte om de kommer. Ut- formningen måste så långt möjligt är anpassas därefter. 
  
 Framtidens hälso- och sjukvård ligger sannolikt i möjligheten till väl fungerande samverkan mellan olika inblandade aktörer. Arbete i nätverk, mer än i traditionella linjestrukturer. Arbete i partnerskap med de vården är till för, mer än i hierarkisk utformade system. Detta återknyter till resonemang i utredningens första delbetänkande om tillitens betydelse. Det har i våra dialoger blivit tydligt att svensk hälso- och sjukvård till dels präglas av en brist på tillit mellan olika aktörer och organisatoriska nivåer, och att det riskerar att påverka ett förändringsarbete negativt. Vår förhoppning är att den dialog som utredningen fått vara en del av att initiera och driva, tillsammans med andra pågående initiativ såsom Tillitsdelegationens arbete, gemen- samma projekt mellan landstingen samt den ökade samverkan mellan landsting/regioner och kommuner i olika landsdelar ska bidra till ett mer förtroendefullt klimat mellan olika aktörer. Utredningen ser det som en nödvändighet för en konstruktiv fortsatt diskussion om den svenska hälso- och sjukvården, och för möjligheten att uppnå den vision vi gemensamt delar – en personcentrerad god och nära vård, en högkvalitativ och kostnadseffektiv vård och omsorg och också en vård och omsorg som har förutsättningar att vara en attraktiv arbets- givare nu och i framtiden. 
  
 2.3Utgångspunkter och begrepp 
  
 2.3.1Centrala begrepp för detta delbetänkande 
  
 God vård 
  
 God vård är en övergripande beskrivning av hur vården ska bedrivas för att uppfylla kraven i HSL. 
  
 Vården ska, enligt 5 kap. HSL: 
  
 1.vara av god kvalitet med en god hygienisk standard 
  
 2.tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet 
  
 3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet 
  
 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen och 
  
 5.vara lätt tillgänglig. 
  
 53 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 Begreppet god vård, i nuvarande och tidigare form, är också väl in- arbetat i sjukvårdens ledningssystem för kvalitet, i dag reglerat i ”Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete” (SOSFS 2011:9) och ligger till grund för Socialstyrelsens arbete med bl.a. nationella indikatorer för God vård (se även avsnitt 5.1.2). 
  
 Nära vård 
  
 Under flera decennier har angetts att hälso- och sjukvården bl.a. ska präglas av närhet. Det som avsetts har framför allt varit att i möj- ligaste mån flytta vården från sjukhus och i stället utföra den i öppna vårdformer. Begreppet nära vård har på senare tid vuxit fram i hälso- och sjukvården. Någon närmare reglering av vad som är nära vård finns inte. Principen om nära vård har delvis kodifierats för den landstings- bedrivna hälso- och sjukvården genom en föreslagen ny bestämmelse i 7 kap. 2 a § HSL, som föreslås träda i kraft den 1 januari 2019 (prop. 2017/18:83). Bestämmelsen innebär att landstingen är skyldiga att organisera sin hälso- och sjukvårdsverksamhet så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitets- skäl, ska vården däremot få koncentreras geografiskt. 
  
 I utredningens första delbetänkande redogjorde vi övergripande för vår syn på innehållet i begreppet ”nära”. Vi bedömde då också att det fanns behov av att återkomma till begreppet, och behovet av en gemensam definition, i samband med utvecklingen av ett nationellt uppdrag för primärvården. Under det senaste årets utredningsarbete har utredningen diskuterat denna fråga med bl.a. sina referensgrupper och gör – baserat på dessa dialoger – i dag bedömningen att det inte finns behov av att kodifiera en gemensam definition i författnings- text, termbank eller liknande. Denna bedömning grundar sig på att nära vård inte är en ny organisationsnivå, eller någon ny benämning på dagens primärvård. Nära vård är i stället ett sätt att tänka kring hur man organiserar all hälso- och sjukvård med utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov, förutsättningar och pre- ferenser så att hela hens livssituation kan beaktas. Detta synsätt överensstämmer också med det arbete som pågår inom SKL, tillsam- mans med huvudmännen, med att beskriva begreppet nära vård, ett arbete som vi från utredningens sida gärna vill framhålla. 
  
 54 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 Huvudmännens arbete med att beskriva den nära vården 
  
 Under ledning av SKL har huvudmännen gemensamt ett pågående arbete med beskrivningen av begreppet nära vård. Arbetet har bedri- vits som en iterativ process och har tagit sin utgångspunkt i de strate- giska arbeten som genomförts av kommuner och landsting/regioner i olika lokala kontexter. 
  
 Som exempel kan nämnas Västra Götalandsregionen (VGR), där man började med att belysa termen närhet. Här beskrevs närhet i flera olika dimensioner; geografisk närhet, tillgänglighet i tid och rela- tionell närhet. Den relationella närheten är en dimension som upp- märksammas allt mer. En viktig slutsats i arbetet i VGR, som stöds av fler aktörer, är att patientens/brukarens upplevelse är central för definitionen av närhet och därmed hur kommuner och landsting be- höver arbeta för att kunna tillhandahålla närhet. 
  
 Härav följer att den nära vården inte är en ny organisationsnivå. Det är heller inte en ny benämning på dagens primärvård. I den nära vården finns primärvården med som en viktig del, men den innefattar också insatser från andra specialiteter och organisatoriska vårdfor- mer. Nära vård är ett synsätt, som tar sin utgångspunkt i patienters och brukares individuella behov, förutsättningar och preferenser, med beaktande av hela hens livssituation. Just helhetssynens bety- delse betonas för att kunna arbeta hälsofrämjande, förebyggande och proaktivt. Den närmsta vården är egenvården. Den vård patienter och brukare kan tillhandahålla sig själva med eller utan stöd av hälso- och sjukvården och/eller omsorgen. 
  
 Den nära vård som organiseras av kommuner och landsting/re- gion har primärvården som tydlig bas, med ett tydligt kulturskifte från dagens mer sjukhusorienterade vård. Primärvården ska vara den första naturliga kontaktytan, men hela eller delar av andra hälso- och sjukvårdsverksamheter kan också vara att betrakta som nära vård. Som exempel kan nämnas delar av socialtjänsten, delar av sjukhus- vården och den specialiserade öppenvården. Den slutliga utform- ningen av den nära vården måste varje landsting/region och kommun göra i nära samverkan utifrån regionala och lokala förutsättningar och behov. Vården och omsorgen består av många olika byggstenar. Oavsett hur den organiseras uppstår gränssnitt någonstans. Den nära vården innefattar verksamheter men också mellanrummen mellan verksamheterna. Arbetet med att utveckla den nära vården handlar 
  
 55 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 mycket om hur väl alla förmår att överbrygga dessa mellanrum och skapa en sammanhållen vård och omsorg för patienter och brukare. Ibland kan detta lösas genom nya arbetssätt, såsom avancerad sjuk- vård i hemmet (ASIH) och mobila team. Det kan också göras med digitala mottagningar som stöd för ett mer proaktivt förhållningssätt. På olika sätt kan möjligheter skapas för att fylla ut glappen mellan organisationerna. Den nära vården kan inte enbart organiseras fram. Den nära vården handlar också om kulturförändring. Alla verksam- heter bör ha en uppdragsbeskrivning som inte bara tydliggör den egna verksamhetens roll utan också beskriver den egna verksamhetens roll i helheten. Den nära vården utgår från patienternas och brukarnas individuella behov, förutsättningar och preferenser. Den utgår från att hälsofrämjande, förebyggande och proaktiva insatser är det mest rationella arbetssättet och att relationer är centrala för kvalitet och effektivitet. Den nära vården ska bidra till jämlik vård för jämlik hälsa. 
  
 Primärvård: mer än det som ryms i Vårdval primärvård eller på vårdcentralen 
  
 En utmaning för den som i dagsläget vill beskriva och diskutera svensk primärvård är den begreppsförvirring som råder kring vad ”primärvård” faktiskt är i en svensk kontext. 
  
 Många gör felaktigt tolkningen att primärvård enbart är den vård som ges på hälso- eller vårdcentral/husläkarmottagning (det faktum att olika landsting/regioner kallar denna verksamhet olika saker är inte heller hjälpsamt för en gemensam förståelse av hur vården är organiserad). Vissa, men inte alla, vet att även kommuner, inte bara landstingen, är huvudmän för primärvård i Sverige. I avsnitt 5.1 ges en mer ingående beskrivning av hur svensk hälso- och sjukvård är reglerad och av vad som ryms i begreppet primärvård i enlighet med svensk lagstiftning. För den fortsatta läsningen och förståelsen av betänkandet och dess förslag vill vi dock redan här klargöra följande. 
  
 Vad är primärvård? 
  
 Enligt nuvarande definition i HSL är primärvård hälso- och sjuk- vårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården ska svara för be- 
  
 56 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 hovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, före- byggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi- cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. 
  
 Primärvård betecknar alltså en vårdnivå, den första, som ska till- godose befolkningens basala behov av hälso- och sjukvård. Primär- vård inte är en organisationsform inom den öppna vården. 
  
 Vem kan bedriva primärvård? 
  
 Begreppet primärvård omfattar såväl primärvård med offentlig finan- siering som primärvård som utförs av privata vårdgivare oavsett om verksamheten finansieras med offentliga eller privata medel. Den offentligt finansierade primärvården kan ha såväl landsting som kom- mun och stat (t.ex. Kriminalvården och Statens institutionsstyrelse (SiS) som huvudman. Vem som bedriver verksamheten, i vilken orga- nisatorisk del eller i vilken form den bedrivs är alltså inte avgörande för om det är primärvård eller inte. 
  
 Landstingen/regionernas och kommunernas roll som huvudmän för primärvård 
  
 Den stora merparten av svensk primärvård, liksom övrig hälso- och sjukvård, är offentligt finansierad primärvård och har landsting/region eller kommun som huvudman. 
  
 När det gäller landstingens primärvårdsuppdrag så är landstingen skyldiga att organisera sin primärvård så att alla som omfattas av lands- tingets ansvar kan välja utförare (vårdvalssystem) (jfr avsnitt 9.3). Med utförare avses vårdenhet eller mottagning. 
  
 Den närmare utformningen av vårdvalssystem inom primärvår- den får landsting/regioner själva bestämma utifrån lokala förutsätt- ningar, så länge vissa grundläggande principer respekteras (jfr av- snitt 9.3). Det innebär att landsting/regioner kan organisera sin del av primärvårdsuppdraget i ett samlat vårdval för primärvården eller organisera delar av uppdraget i andra vårdval, genom upphandling enligt LOU eller i egen regi. De flesta landsting har valt att lägga merparten av sin primärvård i ett samlat vårdval, och det tillhandhålls då via hälsocentral/vårdcentral/husläkarmottagning, vilket därmed för många har kommit att bli synonymt med primärvård. Vissa landsting 
  
 57 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 har i stället valt att t.ex. ha fysioterapi eller basrehabilitering i ett eget vårdval, eller att organisera mödrahälsovård och barnhälsovård i egen regi, och dessa verksamheter utgör också de en del av vårdnivån primär- vården. 
  
 Genom sitt ansvar för hälso- och sjukvård åt de äldre eller funk- tionshindrade som efter beslut av kommunen bor i särskilt boende, samt för hälso- och sjukvård åt dem som vistas dagverksamhet som avses i 3 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) (samt i de flesta lands- ting för hemsjukvården), är kommunerna också huvudmän för en del av primärvården. 
  
 2.3.2Internationella utgångspunkter 
  
 Agenda 2030 
  
 Agenda 2030 ett globalt åtagande 
  
 I september 2015 antog FN:s generalförsamling en historisk reso- lution med 17 globala mål för en bättre värld: Agenda 2030 för hållbar utveckling. Agendan innebär att alla medlemsländer i FN förbundit sig att tillsammans uppnå en socialt, miljömässigt och ekonomiskt hållbar utveckling. Agendan rör alla delar av hållbar utveckling såsom fred, rättvisa, hälsa, jämlikhet och jämställdhet, fattigdomsbekämp- ning, ekonomisk utveckling samt klimat och miljö. 
  
 Arbetet med att genomföra agendan följer flera viktiga principer, bland annat att: 
  
 –agendan är universell, vilket innebär att den riktar sig till alla värld- ens länder, och att alla länder bär ett gemensamt ansvar för dess genomförande. 
  
 –målen är integrerade och odelbara. Det betyder att inget mål kan nås på bekostnad av ett annat – och framgång krävs inom alla om- råden för att målen ska kunna uppnås. 
  
 –ingen ska lämnas utanför. Agendan måste genomföras med sär- skild hänsyn till de människor och samhällen som har sämst förut- sättningar. 
  
 58 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 Hälsa är både ett mål och ett medel för att uppnå en hållbar ut- veckling. Samtliga mål har på olika sätt kopplingar till och betydelse för hälsans utveckling. Det tredje målet i agendan handlar dock specifikt om hälsa, nämligen att ”Säkerställa hälsosamma liv och främja välbefinnande för alla i alla åldrar”.3 Kopplat till detta mål finns en rad olika delmål, bl.a. om att genom förebyggande insatser och behandling minska det antal människor som dör i förtid av icke smittsamma sjukdomar med en tredjedel samt främja psykisk hälsa och välbefinnande (delmål 3.4). 
  
 Sveriges arbete för att genomföra Agenda 2030 
  
 Olika länder tar sig an agendan utifrån sina olika utgångspunkter och kontexter. I mars 2016 tillsatte regeringen en delegation med uppgift att stödja och stimulera arbetet med genomförandet av Agenda 2030 i Sverige: Agenda  
 2030-delegationen. 
  Den 31 maj 2017 lämnade delega- tionen en nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för Sveriges genomförande av agendan. 
  
 I en internationell jämförelse faller Sverige väl ut i förhållande till merparten av målen. I nulägesanalysen i sin rapport från 2017 belyser delegationen ett antal utmaningar på nationell nivå som framkommit inom respektive mål. För hälsomålet konstateras att befolkningen i Sverige har en hög medellivslängd, god självskattad hälsa och god tillgång till hälso- och sjukvård. Hälsan är dock ojämlikt fördelad mellan olika grupper i samhället. Bland de utmaningar som identifi- eras finns bl.a. den ökande psykiska ohälsan i alla åldrar samt livs- stilsbetingade riskfaktorer för  
 icke-smittsamma 
  sjukdomar, såsom ohälsosamma matvanor, stillasittande, rökning och alkohol. 
  
 Agenda 2030 innehåller också ett specifikt mål om att ”minska ojämlikheten inom och mellan länder”. För Sveriges del gör delega- tionen den sammanfattande analysen att ” Sverige är ett av de mest jämlika länderna i världen, men är samtidigt det  
 OECD-land 
  där den ekonomiska ojämlikheten ökar allra mest. Det finns även ojäm- likheter mellan grupper gällande faktorer såsom hälsa, utbildning och arbete”4. 
  
 3 
 Agenda2030-delegationen, 
  Om delegationen. 
  
 4Agenda  
 2030-delegationen, 
  I riktning mot en hållbar välfärd – Agenda  
 2030-delegationens 
  nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för genomförandet av Agenda 2030 för hållbar utveckling, 2017. 
  
 59 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 Delegationen lyfter också fram den viktiga roll kommuner och landsting har för agendans genomförande i Sverige, givet deras roll som huvudmän för centrala verksamheter såsom just hälso- och sjuk- vård, socialtjänst och skola. Av en enkätundersökning bland samtliga kommuner och landsting framgår att utifrån det hållbarhetsarbete som bedrivs i kommuner, landsting och regioner sågs några av målen i Agenda 2030 som särskilt prioriterade; däribland just mål 3 om hälsa och välbefinnande.5 
  
 I sitt förslag till handlingsplan för Sveriges genomförande av agen- dan identifierar delegationen sex prioriterade områden. Områdena är tvärsektoriella, vilket innebär att de spänner över flera politikområden och flera av målen i Agenda 2030 och de balanserar de ekonomiska, sociala och miljömässiga dimensionerna.6 Ett av områden är ”Ett jäm- likt och jämställt samhälle”. Härunder lyfts bl.a. tydliga ojämlikheter i psykisk och fysisk hälsa och välmående mellan olika grupper i sam- hället. Vidare framhålls att de demografiska förändringarna påverkar de nationella och lokala förutsättningarna för en hållbar välfärd och att det är av vikt att hitta former för samverkan mellan kommuner för att stärka deras förmåga att tillgodose en hållbar välfärd. 
  
 En nationell handlingsplan för Agenda 2030, för åren  
 2018–2020, 
  ska tas fram av regeringskansliet under våren 2018. Underlag till den nationella handlingsplanen utgörs bl.a. av Agenda  
 2030-delegationens 
  delrapport från 2017.7 
  
 Syftet med handlingsplanen är: 
  
 –att identifiera existerande politik samt redan beslutade insatser som bidrar till att målen uppnås 
  
 –att reflektera kring Agenda  
 2030-delegationens 
  analys av i vilken utsträckning agendans delmål motsvaras av existerande svenska nationella mål 
  
 –att vidta åtgärder inom ett antal centrala tvärsektoriella frågor, bland annat genom uppdrag till myndigheter 
  
 5Agenda  
 2030-delegationen, 
  I riktning mot en hållbar välfärd – Agenda  
 2030-delegationens 
  nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för genomförandet av Agenda 2030 för hållbar utveckling, 2017, s. 74. 
  
 6Agenda  
 2030-delegationen, 
  I riktning mot en hållbar välfärd – Agenda  
 2030-delegationens 
  nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för genomförandet av Agenda 2030 för hållbar utveckling, 2017, s. 88. 
  
 7Regeringens skrivelse 2017/18:146, Politiken för global utveckling i genomförandet av Agenda 2030. 
  
 60 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 –att underlätta Regeringskansliets samordning i genomförandet av de nationella målen i relation till målen i Agenda 2030, inklusive former för en mer systematisk uppföljning och utvärdering 
  
 –att uppmuntra och underlätta för kommuner och landsting att bidra till att målen uppnås, samt 
  
 –att uppmuntra och underlätta för näringsliv, civilsamhälle, kun- skapssamhälle och individer att bidra till att målen uppnås. 
  
 Utredningens uppdrag i förhållande till Agenda 2030 
  
 Om Sverige ska leva upp till agendans mål vad gäller såväl hälsa som den övergripande målsättningen om hållbar utveckling så krävs in- satser på alla nivåer i samhället för att skapa ett modernt, jämlikt, tillgängligt och effektivt hälsosystem. För att klara att möta de nya behov som kommer med förändrade demografiska och epidemio- logiska förhållanden, och det stora behovet av ett intensifierat och brett förebyggande arbete, måste ett sådant hälsosystem ha en stark första linje/primärvård som bas. Utredningen bedömer därmed att vårt uppdrag även är att se som en central del av arbetet med att skapa förutsättningar för att uppnå målen i Agenda 2030 i Sverige. 
  
 En internationell rörelse mot allmän hälso- och sjukvård, med en integrerad, personcentrerad ansats och primärvården som bas 
  
 En central strategi för att uppnå Agenda 2030:s mål om hälsa och välbefinnande och en grundläggande prioritering för Världshälso- organisationen (WHO) är arbetet med att åstadkomma allmän hälso- och sjukvård (Universal Health Coverage, UHC) runtom i världen. WHO definierar detta som att alla människor har tillgång till de hälsofrämjande, sjukdomsförebyggande, behandlande och rehabili- terande hälsotjänster de behöver och att dessa tjänster är av en till- räcklig kvalitet för att vara effektiva. Detta ska dessutom göras på ett sätt så att människor inte lider ekonomisk skada om/när de betalar för tjänsterna. WHO fastslår att om det målet ska kunna uppnås så krävs också ett skifte från dagens hälsosystem, som i hög grad är uppbyggda kring sjukdomar och institutioner, till ett system som är designat för människor. Med utgångspunkt i detta förespråkar WHO 
  
 61 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 en integrerad och personcentrerad ansats när vi utvecklar våra hälso- tjänster och system. WHO framhåller specifikt att en sådan ansats är avgörande för att säkerställa att även marginaliserade/sårbara grup- per nås och ingen lämnas utanför. 
  
 År 2016 antog WHO:s beslutande församling ett ramverk för inte- grerade, personcentrerade hälsotjänster (Framework on Integrated  
 people-centred 
  health services (IPCHS)8. Ramverket är en vidareut- veckling av Pittman deklarationen om Primärvård från 1978, lik- som av Världshälsorapporten om primärvård från 2008 (Now more than ever). Primärvården framhålls tydligt som basen vilken behövs för att kunna tillhandahålla integrerade och personcentrerade hälso- tjänster på det önskade sättet. Likaså konstaterar WHO att sjuk- husen framöver kommer behöva se förbi sina egna väggar för att möta patienterna, och även bidra till förbättrad folkhälsa och sam- ordning med primärvård men även till t.ex. sociala tjänster, på ett mer holistiskt sätt. 
  
 Hälsa2020 
  
 I WHO:s Europaregion antog de 53 medlemsländerna i september 2012 ett nytt värde- och evidensbaserat policyramverk, en samling re- kommendationer, för hälsa – Hälsa2020. Hälsa2020 framhåller att verk- liga hälsoförbättringar kan uppnås om beslutsfattare på alla nivåer inom den offentliga förvaltningen verkar för att uppfylla två strategiska mål som är kopplade till varandra: 
  
 •Att förbättra hälsan för alla och minska ojämlikhet i hälsa. 
  
 •Att förbättra ledarskap och delaktighet i styrning av hälsa. 
  
 Ramverket identifierar också fyra prioriterade områden för åtgärder: 
  
 •Att investera i hälsa ur ett livscykelperspektiv och ge människor inflytande över sina liv. 
  
 •Att ta itu med regionens största hälsoutmaningar i fråga om icke smittsamma och smittsamma sjukdomar. 
  
 8WHO, Resolution WHA69.24, 2016. 
  
 62 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 •Att stärka människocentrerade hälso- och sjukvårdssystem, folk- hälsokapacitet och beredskap, övervakning och svarsåtgärder vid nödsituationer. 
  
 •Att skapa motståndskraftiga samhällen och stödjande miljöer. 
  
 Hälsa2020 framhåller att samma saker som får samhällen att blomstra och utvecklas gör också människor friska. Rättvis tillgång till utbild- ning, ett anständigt arbete, bostad och inkomst bidrar alla till bättre hälsa. En god hälsa bidrar till ökad produktivitet, en mer effektiv arbetskraft, ett friskare åldrande och mindre utgifter för sjukfrånvaro och sociala förmåner samt mindre förlorade skatteintäkter. Hälsa och ekonomi går hand i hand – att förbättra hälsosektorns resurs- användning är avgörande. Hälsosektorn är viktig för såväl dess direkta som indirekta effekter på ekonomin: den påverkar inte bara människors hälsa och produktivitet, utan är också numera en av de ekonomiskt mest betydelsefulla sektorerna i alla medel- och hög- inkomstländer. Hälsosektorn är en stor arbetsgivare, producent och konsument. Den har också stor betydelse för forskning och innova- tion och är en viktig sektor inom den internationella konkurrensen om människor, idéer och produkter. Dess betydelse kommer att fort- sätta öka. I takt med hälsosektorns ökade betydelse, ökar också dess bidrag till de bredare samhälleliga målen. 
  
 Verkliga hälsofördelar kan dock uppnås till en rimlig kostnad och inom begränsade ramar med effektiva strategier. Hälsa2020 pekar på att ett ökande antal ekonomiska vetenskapliga underlag gällande sjukdomsprevention visar hur kostnaderna kan hållas nere, men bara om åtgärder också inkluderar en utjämning av ojämlikheten längs den sociala gradienten och stöder de mest utsatta människorna. För närvarande avsätter regeringarna bara en mycket liten del av sina hälsobudgetar på att främja hälsa och förebygga sjukdomar, cirka 3 procent i  
 OECD-länderna. 
  Sociala och tekniska framsteg kan, om de används effektivt, skapa verkliga hälsofördelar, särskilt inom områdena information, social marknadsföring och sociala medier.9 
  
 9WHO, Hälsa 2020 – Ett policyramverk för sektorsövergripande insatser för hälsa och välbefin- nande i WHO:s Europaregion. 
  
 63 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 2.3.3Nationella utgångspunkter 
  
 Normgivningsmakten och det kommunala självstyret 
  
 All offentlig makt utgår från folket och den offentliga makten utövas under lagarna.10 Utgångspunkten är att riksdag och regering har norm- givningsmakten inom olika områden. Kommuner och myndigheter kan också ha normgivningsmakt men behöver normalt ett särskilt bemyndigande. Normgivning resulterar i författningar som kan vara grundlag, lag, förordning och andra föreskrifter. Riksdagen skapar lagar. Regeringen skapar förordningar.11 Författningar som meddelas av en kommun och myndighet brukar benämnas föreskrifter. Gemensamt för författningar är att de är juridiskt bindande och generellt tillämp- liga rättsregler. I regeringsformen (RF) används dock begreppet före- skrifter som samlingsnamn på författningar, vilket kan vara lite för- virrande. 
  
 Den kommunala självstyrelsen utgör grunden för det svenska samhällssystemet och är grundlagsfäst i Sverige. Av 14 kap. 2 § RF framgår att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Kom- muner finns på lokal och regional nivå. Med uttrycken kommun eller kommunal i 14 kap. RF avses alltså även landsting.12 Utredningen använder i detta stycke begreppet kommun på samma sätt. Utöver det preciseras inte den kommunala självstyrelsen närmare, utöver att det även har föreskrivits att kommunerna har en rätt att ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter. Det har länge ansetts varken lämpligt eller möjligt att dra orubbliga eller preciserade gränser mellan statens och kommunernas kompetens. Vid tillkomsten av 1974 års reger- ingsform betonades i stället att arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och kommun i ganska vid omfattning måste ändras i takt med samhällsutvecklingen. Staten har det yttersta ansvaret för verk- samheten i samhället. Utgångspunkten är därför att riksdagen har rätt att i lag göra vissa inskränkningar i den kommunala självstyrel- sen. Regeringen behöver ett särskilt bemyndigande från riksdagen för att kunna reglera sådana inskränkningar i förordning. Inskränk- ningar kan motiveras med vikten av en reglering som ger en likvärdig 
  
 101 kap. 1 § RF. 
  
 111 kap. 4 § och 8 kap. 1 § RF. 
  
 121 kap. 7 § RF, 1 kap. 1 § KL och Prop. 2009/10:80, En reformerad grundlag, s. 209. 
  
 64 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 service för invånare oavsett var de är bosatta. I 14 kap. 3 § RF åter- finns en proportionalitetsprincip som innebär att en inskränkning i den kommunala självstyrelsen inte bör gå utöver vad som är nöd- vändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.13 
  
 Av 8 kap. 2 § RF följer bl.a. att grunderna för kommunernas organisation, verksamhetsformer och bestämmelser om deras be- fogenheter och skyldigheter ska regleras i lag. Av kommunallagen (2017:725, KL) framgår att kommuner och landsting själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till dess område eller invånare och som inte åligger någon annan.14 Lagregler- ingen av landstingens och kommunernas skyldigheter och möjlig- heter att organisera hälso- och sjukvården finns i huvudsak i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Gränsen för kommunernas handlings- utrymme avgörs slutligen av Högsta förvaltningsdomstolen efter laglighetsprövning av kommunala beslut.15 
  
 Områden som inte omfattas av kravet på att de ska regleras i lag faller inom regeringens s.k. restkompetens. Frågor som inte är t.ex. grunder för kommunernas organisation kan därmed regleras i förord- ning utan bemyndigande från riksdagen.16 Det har sedan länge an- setts att både regeringen och kommunerna själva kan meddela detal- jerade föreskrifter inom detta område. Regeringen grundar då sin behörighet direkt på regeringsformen, medan kommunerna via reger- ingen behöver stöd i lag.17 Det förutsätts däremot att regeringen är återhållsam med att reglera den kommunala verksamheten med hänsyn till det kommunala självstyret.18 
  
 Vid en intresseavvägning måste intresset för den kommunala självstyrelsen vägas mot intresset av en statlig styrning i frågor som är knutna till nationella mål och intressen. En grundläggande princip i lagstiftningen som styr de kommunala verksamheterna är att med- borgarna ska garanteras en likvärdig samhällsservice oberoende av var de bor i landet. Statens styrning syftar därför ofta till att skapa större 
  
 13Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdags- ordning m.m.; given Stockholms slott den 16 mars 1973, s. 190 och Prop. 2009/10:80, En refor- merad grundlag, s. 211 f. 
  
 142 kap.  
 1–2 
  §§ KL. 
  
 1513 kap. KL. 
  
 16Se 8 kap. 7 § första stycket andra punkten RF. 
  
 17Se 8 kap. 9 § RF. 
  
 18Se Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regeringsform och ny riksdags- ordning m.m.; given Stockholms slott den 16 mars 1973, s. 306. 
  
 65 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 nationell likvärdighet mellan kommunerna (obs att begreppet kom- mun alltså här omfattar såväl kommuner som landsting) inom viktiga samhällsområden.19 
  
 Dagens ansvarsfördelning inom hälso- och sjukvårdssystemet är resultatet av en rad reformer som bl.a. vägt principen om kommunal självstyrelse mot behovet av samordning och stöd på en mer över- gripande nivå. 
  
 2.3.4Demografisk situation, sjukdomsbörda och jämlik hälsa 
  
 Den svenska befolkningsstrukturen 
  
 Ett hälso- och sjukvårdsystems främsta uppgift är att svara mot be- folkningens behov. Dessa behov är inte statiska. Befolkningens behov av vård är tvärtom under ständig förändring. Dessutom på- verkas de av faktorer som ligger bortom hälso- och sjukvårdens kontroll. Exempelvis kan det handla om demografiska förändringar i form av en ökad urbanisering tillsammans med en åldrande befolk- ning. Behoven ser också olika ut i olika grupper. Det är därför nöd- vändigt att ha kunskap om befolkningens sammansättning och hur hälsan och behoven ser ut i olika grupper. 
  
 Invånarnas ålderssammansättning ser i dag annorlunda ut än förr. Medellivslängden har sedan  
 1900-talets 
  början ökat från 50 till drygt 80 år.20 Ur ett långsiktigt perspektiv är det i synnerhet hos barn och unga som dödlighet har minskat även om vi från  
 1800-talet 
  och fram- åt kan se en nedgående dödlighet också hos de allra äldsta. Exempel- vis avled nära var tionde pojke och drygt 7 procent av flickorna i de första årskullarna under  
 1900-talets 
  första Ochoa År 2015 låg späd- barnsdödligheten i Sverige långt under genomsnittet inom OECD.22 Även medellivslängden i Sverige placerar sig högt i internationella jämförelser. År 2015 var den svenska medellivslängden den femte högsta i EU, och 1,6 år högre än genomsnittet.23 
  
 Det förra århundradets dramatiska utveckling har drivits av en mängd faktorer. En genomgående demokratisering av det svenska 
  
 19Statskontorets rapport (2016:24) Statens styrning av kommunerna, s. 28. 
  
 20Statens folkhälsoinstitut, Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 39. 
  
 21Statens folkhälsoinstitut. Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 88. 
  
 22OECD, Infant mortality rates (indicator), 2018. 
  
 23OECD, Sverige: Landprofil hälsa 2017, 2017, s. 2. 
  
 66 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 samhället, ett växande välstånd, utbyggnaden av välfärdsstaten, veten- skaplig utveckling och en omfattande ekonomisk strukturomvand- ling har alla varit viktiga för att frambringa det samhälle vi lever i 
  
 idag. Förändringarna har också gett upphov till en omfattande demo- grafisk transition av den svenska befolkningsstrukturen.24 
  
 Äldre i befolkningen 
  
 Ett lands befolkningsstruktur redovisas vanligen med hjälp av en befolkningspyramid, vilken åskådliggör ålders- och könssamman- sättning. Den svenska pyramiden har med tiden alltmer kommit att likna ett torn. En tidigare bred bas av unga åldersklasser har stegvis ersatts av ett växande antal i äldre åldersgrupper. Från slutet av 1980- talet till mitten av  
 2000-talet 
  har antalet över 64 år varit drygt 1,5 mil- joner, men under det senaste decenniet har antalet ökat och översteg år 2017 2 miljoner. Innan år 2060 beräknas den delen av befolkningen som är äldre än 64 år överstiga 3 miljoner.25 Att allt fler äldre får en längre och friskare ålderdom är ett gott betyg för det svenska väl- färdssystemet. Utvecklingen är ytterst ett resultat av vårt ökade väl- stånd. 
  
 De demografiska förändringarna innebär samtidigt även utma- ningar. Förändringarna medför bl.a. ett nytt sjukdomspanorama för hälso- och sjukvården. Det förra århundradets kraftiga nedgång av infektionssjukdomar har i dag ersatts av ett ökande antal som lever med kroniska sjukdomar. Exempelvis har över hälften i åldersgrup- pen  
 65–74 
  år minst två kroniska sjukdomar, för personer över 85 år är den andelen drygt 80 procent. Prognoser visar på en växande andel av befolkningen i åldersgrupper över 80 år. Efter år 2025 väntas an- delen öka i snabb takt. Inom hundra år beräknas andelen kvinnor som är 80 år eller äldre att vara dubbelt så stor som i dag. Antalet män som är 80 år eller äldre förväntas tredubblas.26 
  
 24Statens folkhälsoinstitut, Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005, s. 92. 
  
 25Statistiska centralbyrån, Prognos folkmängd  
 2016–2060. 
  
 26SOU 2016:2, Effektiv vård, s. 74. 
  
 67 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 Befolkningsprognos (2017), andel 80 år och äldre i befolkningen 2017 till 2110 
  
 Procent 
  
 14 
  
 Kvinnor 
  
 12 
  
 Män 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 4 
  
 2 
  
 0 
  
 Källa: Befolkningsstatistik, Statistiska centralbyrån. 
  
 Ett växande antal äldre, och deras inte sällan mer komplexa och sam- mansatta behov innebär följaktligen nya utmaningar för hälso- och sjukvården. Vi kan efter en historisk återblick konstatera att en be- folknings sammansättning och behov av vård och omsorg är under en ständig förändring. Det är grundläggande för hälso- och sjukvården att följa med i den utvecklingen. 
  
 Demografisk försörjningskvot 
  
 En befolkning som lever längre och är friskare är en positiv ut- veckling. Det ställer dock krav på en ökad sysselsättning av männi- skor i arbetsför ålder. Vårt skattefinansierade välfärdsystem förut- sätter att en betydande andel av befolkningen har en sysselsättning. Om gruppen över arbetsför ålder ökar mer än grupper i arbetsför ålder resulterar det i ett demografiskt gap mellan samhällets försörj- are och försörjda.27 
  
 27SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 56. 
  
 68 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 I dag är Sveriges försörjningskvot knappt 75.28 Det innebär att på 100 personer i arbetsför ålder finns det 75 personer som är yngre eller äldre och står utanför arbetsmarknaden. Denna kvot antas öka till en nivå på 92 personer per 100 i yrkesaktiv ålder år 2060.29 
  
 Den generella ökningen av försörjningskvoten väntas slå särskilt hårt mot vissa delar av landet. Många kommuner i Norrlands inland och sydöstra Sverige väntas innan år 2040 komma i ett läge där en person i förvärvsarbetande ålder förväntas försörja en i övriga ålders- grupper.30 Utvecklingen är en stor utmaning för ett land som Sverige som lägger en förhållandevis stor andel av BNP på offentligt finan- sierad hälso- och sjukvård. Systemets överlevnad bygger på att en tillräckligt stor andel av befolkningen förvärvsarbetar för att skapa de nödvändiga skatteinkomster som behövs för att finansiera det offentligt finansierade systemet. Om välfärdssystemen inte levererar det som människor förväntar sig riskerar tilliten och stödet till väl- färdsystemen att urholkas. 
  
 Migration 
  
 Ett lands befolkningsstruktur påverkas även av migration. Sveriges befolkning skulle i dag vara betydligt mindre och mer ålderstigen om 
  
 viinte mottagit det tillskott av migranter vi historisk haft. Invand- ring är oavsett reglering till stora delar koncentrerad till yngre för- värvsarbetande åldrar.31 En förstärkning av den åldersgruppen är en förutsättning för att vi i framtiden ska kunna försörja och vårda allt fler äldre. Den invandrade befolkningens sysselsättningsgrad behöver dock bli högre för att den utväxlingen [fullt ut] ska kunna göras. För detta krävs det sannolikt att gruppens utbildningsnivå och kompeten- ser kan höjas och tas tillvara på ett bättre sätt än i dag. Prognoser för migration är dock svåra att fastställa. Migration påverkas i stor ut- sträckning av oförutsedda omvärldshändelser och politiska beslut.32 
  
 28Försörjningskvoten beräknas ofta enbart utifrån befolkningssammansättningen genom att antalet i åldrarna 0 till 19 +  
 65-divideras 
  med antalet i åldrarna 20 till 64. Mer rättvisande vore att relatera antalet som inte är sysselsatta med de sysselsatta, men det kräver antaganden om sysselsättningen, se Wilson, C. (2012). Försörjningskvoten i olika delar av Sverige – scenarier till år 2050. Underlagsrapport 8 till Framtidskommissionen. Statsrådsberedningen. s. 10. 
  
 29SCB, Försörjningskvot  
 1960–2016 
  och prognos  
 2017–2060. 
  
 30SOU 2015:101, Långtidsutredningen 2015, Bilaga 7. s. 29. 
  
 31Lundkvist, L, Migration ger en yngre befolkning, 2016, s.  
 8–9. 
  
 32SOU 2015:101, Långtidsutredningen 2015, Bilaga 7, s. 225. 
  
 69 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 Hälso- och sjukvårdens andel av BNP 
  
 Hälso- och sjukvårdens andel av BNP har haft en oregelbunden ut- veckling sedan  
 1970-talet. 
  Sverige har sedan mitten av  
 1980-talet 
  place- rat sig bland mellanskiktet av de europeiska länderna. Det senaste decenniet har emellertid hälso- och sjukvårdens andel av BNP ökat och inom EU var det 2016 endast Tyskland som lade en större andel av BNP på hälso- och sjukvård.33 Det handlar dock framför allt om att hälsoräkenskaperna har anpassats till en internationell standard för redovisning. I dag redovisas tjänster som gäller personlig om- vårdnad inom omsorgen om äldre och personer med funktions- nedsättning till hälso- och sjukvårdkostnader, även om de insatserna i svensk lagstiftning inte faller under HSL.34 Kostnaderna för om- sorgen av äldre och personer med funktionshinder är i Sverige stor, och i internationella jämförelser större än i de flesta andra länder. Andra länder med hög andel av hälso- och sjukvårdkostnaderna in- om omsorgen för äldre och personer med funktionsnedsättning är exempelvis Norge, Danmark, Nederländerna och Belgien. Den höga andelen av utgifterna speglas emellertid av goda resultat i omsorgens kvalitet. Exempelvis faller Sverige mycket väl ut i OECD:s jämförel- ser både när det gäller den självskattade hälsan och upplevda begräns- ningar av dagliga aktiviteter hos personer över 65 år.35 
  
 33OECD, Health at a Glance 2017: OECD Indicators, 2017. 
  
 34Statistiska centralbyrån, Förändring av Hälsoräkenskaperna – publicering mars 2015, 2015. 
  
 35OECD, Health at glance 2017, 2017. 
  
 70 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 Hälso- och sjukvårdens andel av BNP för länder med rapporterade värden (slutgiltiga och utan kommentar om avvikande metod) för 2015 
  
 USA Schweiz Tyskland Frankrike Sverige Nederländerna Belgien Danmark Österrike Norge Storbritannien Finland Spanien Italien Portugal Slovenien Grekland Irland Sydkorea Ungern Tjeckien Slovakien Estland Polen Lettland 
  
 0 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 5 
  
 6 
  
 7 
  
 8 
  
 9 
  
 10 
  
 11 
  
 12 
  
 13 
  
 14 
  
 15 
  
 16 
  
 17 
  
 Procent 
  
  Därav omsorgen av äldre och personer med funktionsnedsättning 
  
 Källa: OECD. 
  
 Hälsan i befolkningen 
  
 Även om den demografiska situationen rymmer utmaningar är det viktigt att understryka att folkhälsan i Sverige i flera avseenden ut- vecklas positivt. Medellivslängden ökar samtidigt som den självskattade hälsan förbättras. Dödligheten har t.ex. minskat i sjukdomar kopplade till cirkulationsorganen och i de fyra vanligaste formerna av cancer.36 Allt oftare används data från det globala sjukdomsbördeprojektet (GBD, Global Burden of Disease) för att kvantifiera folkhälsan både nationellt och internationellt. Sjukdomsbördeprojektet visar på den 
  
 36Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2017, 2017, s. 11. 
  
 71 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 relativa betydelsen olika sjukdomar och riskfaktorer har för folk- hälsan i olika länder och utvecklingen över tid.37. Av de 230 indikatorer som knutits till Agenda 2030 (jfr avsnitt 2.3.2) är 47 direkt kopplade till hälsa.38 Av dessa ingår 33 i det globala sjukdomsbördeprojektet. Sverige placerade sig utifrån ett samlingsmått av dessa indikatorer år 2015 på en delad förstaplats av totalt 188 länder. Sverige kan därför sägas vara ett land med en god folkhälsa ur ett internationellt per- spektiv.39 
  
 Samtidigt finns det, i Sverige liksom i resten av världen, stora skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället. Mot den bakgrun- den tillsatte regeringen i juni 2015 en Kommission för jämlik hälsa. Till grund för kommissions uppdrag låg regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. I sitt slutbetän- kande SOU 2017:47 redogjorde kommissionen för sju centrala om- råden där jämlika villkor och möjligheter skulle bidra till mer jämlik hälsa. Kommissionen menar att ojämlikhet i hälsa utgörs av syste- matiska skillnader i hälsa mellan sociala grupper, och att dessa tar sig två delvis olika uttryck – dels som en gradient som löper genom hela samhället, dels som hälsoproblem i grupper i särskilt utsatta situa- tioner eller positioner. Hälsan och dess bestämningsfaktorer ingår i ett pågående samspel. Kommissionen menar att ojämlikhet i hälsa uppkommer som ett resultat av ojämlikhet till resurser, villkor och möjligheter mellan olika sociala grupper.40 Regeringen valde i april 2018 att gå vidare med vissa av förslagen från kommissionens slutbetän- kande, se avsnitt 4.2.1. 
  
 Sverige har historiskt spelat en aktiv roll i arbetet med FN och WHO:s resolutioner och  
 EU-rådslutsatser 
  om social jämlikhet i hälsa. Medlemsländerna har genom dessa gjort vissa frivilliga åtaganden att tillämpa ett sektorsövergripande arbetssätt (health in all policies) i arbetet med folkhälsans sociala bestämningsfaktorer.41 Kommissionen för jämlik hälsa är enig med WHO om att hälso- och sjukvården inte 
  
 37IHME, Butler – The Global Burden of Disease: a critical resource for informed policy- making. 
  
 38Lim, SS, Martin, K, Castillo, ZA, Dandona, L, Forouzanfar, MH, Gregory, N, et al. Measuring the  
 health-related 
  Sustainable Development Goals in 188 countries: a baseline analysis from the Global Burden of Disease Study 2015, 2015, s.  
 1813–1850. 
  
 39Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2017, En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat. 2018, s. 14. 
  
 40SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 31. 
  
 41WHO, Health in all policies: Helsinki statement. Framework for country action, 2014. 
  
 72 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 ensam kan lösa den växande hälsoproblemen. I stället menar man att ett tålmodigt arbete med många olika frågor inom ett brett spektrum av sektorer är nödvändigt.42 
  
 Levnadsvanor 
  
 Tobak, narkotika och alkoholvanor, otillräcklig fysisk aktivitet, och ohälsosamma matvanor är välkända riskfaktorer för att insjukna i våra stora folksjukdomar som cancer och hjärt- och kärlsjukdomar. Hälsan påverkas därför direkt av en individs levnadsvanor. 
  
 Folkhälsomyndigheten samlar regelbundet in information om dessa levnadsvanor. Myndigheten konstaterar i sin årsrapport 2018 att utvecklingen det senaste decenniet har varit positiv. Daglig tobaks- rökning minskade mellan 2006 och 2016 från 13 till 9 procent. Även riskkonsumtionen av alkohol minskar något. Folkhälsomyndigheten kan dock konstatera en sämre utveckling när det gäller fysisk aktivitet och en stillasittande fritid.43 Den generella positiva utvecklingen är å andra sidan inte positiv för alla. Många hälsorisker är avsevärt mer omfattande bland låginkomsttagare och lågutbildade. Exempelvis är rökning tre gånger vanligare hos den delen av befolkningen med lägst utbildning jämfört med den delen med högst utbildning. Fetma är också 50 procent vanligare bland de med lägst utbildning. Vi kan också se vissa skillnader mellan män och kvinnor. Riskkonsumtion av alkohol är exempelvis högre bland män än hos kvinnor. Detsamma gäller fysisk aktivitet där något fler män än kvinnor uppger att de har en stillasittande fritid.44 
  
 Livsvillkor 
  
 Folkhälsomyndighetens årsrapport 2018 visar att livsvillkoren i lik- het med levnadsvanor generellt har förbättrats det senaste decenniet. Den ekonomiska standarden har förbättrats för de flesta samtidigt som sysselsättningsgraden har höjts. År 2016 befann sig 67 procent av invånarna mellan 17 och 74 år i sysselsättning. Andelen som varken arbetar eller studerar har sjunkit något under perioden. 
  
 42SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 298. 
  
 43Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018, s. 14. 
  
 44Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018. 
  
 73 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utbildningsnivåerna i Sverige stiger och en allt större del av be- folkningen har gymnasial och eftergymnasial utbildning. År 2016 gick 87 procent av eleverna i årkurs 9 ut grundskolan med behörig- het till gymnasiet. Vidare är andelen gymnasielever som tar examen inom 4 år 71 procent 2016. Flickor visar ett generellt bättre skol- resultat än pojkarna. Ett större antal flickor än pojkar lämnar årkurs 9 med behörighet till gymnasiet. Det är också en större andel flickor som tar examen från gymnasieskolan inom 4 år. Det har konse- kvenser för möjligheten till sysselsättning. Sysselsättningsgraden är lägst i gruppen med endast förgymnasial utbildning (61 procent), jämför med gymnasial (84 procent) respektive eftergymnasial examen (89 procent). Män har emellertid fortfarande både en högre syssel- sättningsgrad och högre inkomst än kvinnor.45 
  
 Hälsan i olika grupper 
  
 Hälsan i befolkningen ser olika ut för olika grupper. Hälso- och sjukvården ska enligt lag sträva efter att uppnå en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen genom att prioritera dem med störst behov.46 En jämlik hälso- och sjukvård innebär enligt Socialstyrelsen att vård ska ges på lika villkor till alla oavsett bostads- ort, ålder, kön, etnisk eller religiös tillhörighet och sexuell läggning.47 I detta avsnitt redovisas skillnader som de senaste åren uppmärksam- mats utifrån dimensioner som utbildning, geografi, ålder och kön. Även skillnader i hälsa mellan särskilt utsatta grupper och övriga invånare lyfts fram. Utbildningsnivå används som huvudsaklig indi- kator för socioekonomisk position. Det är också den indikator som oftast används i hälsostatistik.48 Utbildning är självklart inte den enda eller viktigaste gradienten för social position. En examen från gym- nasieskolan är emellertid en av de starkaste determinanterna för en god hälsa. 
  
 45Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018, s.  
 15–16. 
  
 46Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), kap. 3 § 1. 
  
 47Socialstyrelsen, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård, Lägesrapport, 2017, s. 31. 
  
 48SOU 2016:55, Det handlar om jämlik hälsa – delbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 51. 
  
 74 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 Medellivslängd 
  
 År 2016 var medellivslängden 80 år för män och 84,1 år för kvinnor. Medellivslängden har det senaste decenniet ökat för alla utbildnings- grupper utom dem med endast förgymnasial utbildning. Skillnaderna återspeglas också i återstående medellivslängd vid 30 års ålder. 2016 skiljde det 6,2 år mellan dem med förgymnasial och dem med efter- gymnasial utbildning. Skillnaden mellan män och kvinnor var 3,3 år. Ojämlikhet i livslängd mellan endast grundskoleutbildade och de med någon form av eftergymnasial utbildning har ökat sedan 1994. Exem- pelvis har män med enbart grundskoleutbildning under en  
 20-årsperiod 
  fått två extra levnadsår. Samtidigt har utvecklingen varit betydligt mer gynnsam för män med någon form av eftergymnasial utbildning som sedan 1994 fått fyra extra levnadsår. Ojämlikhet i livslängd har alltså ökat de två senaste decennierna.49 Kvinnor är särskilt drabbade. Bland kvinnor med endast grundskoleutbildning har den återstående medellivslängden vid 30 års ålder i princip stått oförändrad sedan mitten av  
 1990-talet. 
  Det finns fortfarande stora skillnader mellan kvinnor och män, mellan och inom utbildningsgrupper. En generell trend det senaste decenniet är att män inom samma utbildningsgrupp har haft en mer positiv utveckling än kvinnor, men från en lägre nivå. 
  
 Folkhälsomyndigheten belyser att det är viktigt att också påpeka att uppgifter om utbildningsnivå ofta saknas för många utrikes födda. Dessa inkluderas därför inte i statistiken.50 Det kan vara problema- tiskt då det är vanligare med ekonomiska och sociala problem i denna grupp. Trots stora skillnader i livslängd står sig Sverige bra i inter- nationella jämförelser. Medellivslängden var 2016 den femte högsta i EU.51 
  
 49Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018, s. 12. 
  
 50Folkhälsomyndigheten, Folkhälsan i Sverige 2016 – Årlig rapportering, 2016, s. 15. 
  
 51OECD, Sverige: Landprofil hälsa 2017, 2017, s. 2. 
  
 75 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 Självskattad hälsa 
  
 Andel som uppgett att deras allmänna hälsotillstånd är bra eller mycket bra,  
 16–84 
  år 
  
 Procent 
  
 Utbildning, kön 
  
 90 
  
 85 
  
 80 
  
 75 
  
 70 
  
 65 
  
 60 
  
 55 
  
 2010 
  
 2011 
  
 2012 
  
 2013 
  
 2014 
  
 2015 
  
 2016 
  
 Förgymnasial, kvinnor 
  
 Gymnasial, kvinnor 
  
 Eftergymnasial, kvinnor 
  
 Förgymnasial, män 
  
 Gymnasial, män 
  
 Eftergymnasial, män 
  
 Källa: Hälsa på lika villkor, Folkhälsomyndigheten. 
  
 Den självskattade hälsan, dvs. hur befolkningen själva bedömer sin egen hälsa mäts i SCB:s undersökningar om befolkningens levnads- förhållanden  
 (ULF-undersökningarna) 
  och den nationella folkhälso- enkäten (Hälsa på lika villkor). 
  
 Den självskattade hälsan har övergripande haft en god utveckling under den senaste tioårsperioden. I Eurostats jämförelser mellan de europeiska länderna uppvisar Sverige det fjärde högsta värdet. Andelen som svarat att hälsan är bra eller mycket bra var i Sverige 80 procent jämför med Lettlands 46 procent.52 Trots det förekommer det också här stora skillnader mellan könen och olika utbildningsgrupper. Kvin- nor upplever inte lika god hälsa som män samtidigt som lågutbildade skattar sin hälsa som sämre än de med högre utbildning. Bland männen 
  
 52Eurostat,  
 Self-perceived 
  health statistics. 
  
 76 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 uppger 76 procent att de anser sig ha god eller mycket god hälsa. Hos kvinnorna är den siffran 71 procent. 
  
 När det kommer till självskattat psykiskt välbefinnande existerar inga större skillnader mellan utbildningsgrupper. Däremot är an- delen som uppger nedsatt psykiskt välbefinnande lägre bland män än bland kvinnor. En liknande utveckling kan konstateras också hos skolelever. Flickor uppger oftare än pojkarna att de upplevt psykiska eller somatiska besvär. 
  
 Vi kan också se ett sämre självskattat psykiskt hälsotillstånd hos invånare födda utanför Europa. Bland personer födda utanför Europa är det 26 procent som uppger nedsatt psykiskt välbefinnande under 2016, jämfört med 14 procent bland personer födda i Sverige.53 
  
 Dödlighet och dödsorsaker 
  
 Den ökande medellivslängden speglas av att den förtida dödligheten minskar på flera områden. Dödligheten i cirkulationsorganen har t.ex. minskat redan  
 1980-talet, 
  både för kvinnor och män. Även i tre av de fyra vanligaste formerna av cancer: prostatacancer, bröstcancer och tjock- och ändtarmscancer har dödligheten minskat. Hjärtsjuk- domar är trots sjunkande nivåer fortfarande den totalt sett vanligaste dödsorsaken i Sverige. 
  
 Den sociala gradienten är likväl tydlig också i den förtida död- ligheten. Uppdelat i olika utbildningsgrupper syns en högre dödlighet bland de med kort utbildning jämfört med de med en lång utbildning. Dödsorsaker som hjärtsjukdom, stroke, cancer, olyckor, självmord och alkoholrelaterade orsaker är alla vanligast bland de med kort utbild- ning. Både bland kvinnor och män har dödligheten i såväl cancer som hjärt- och kärlsjukdomar minskat betydligt mer bland de med efter- gymnasial utbildning än dem med förgymnasial utbildning.54 
  
 Psykisk ohälsa 
  
 Psykisk ohälsa är i dag ett av de stora folkhälsoproblemen. Nedsatt psykiskt välbefinnande är särskilt tydligt bland kvinnor och yngre åldersgrupper. Folkhälsomyndigheten har visat att under perioden 
  
 53Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018, s. 13. 
  
 54Folkhälsomyndigheten, Folkhälsan i Sverige 2016 – Årlig rapportering, 2016, s. 7. 
  
 77 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 2006–2016 
  ökade andelen med nedsatt psykiskt välbefinnande bland både kvinnor och män, i de flesta åldersgrupper och bland grupperna med förgymnasial och gymnasial utbildningsnivå. Ökningen har fram- för allt skett i de yngre åldersgrupperna. I åldersgruppen  
 16–29 
  år upp- gav 23 procent att de har nedsatt psykiskt välbefinnande. Motsvarande andel bland personer i åldern  
 30–44 
  år var 17 procent och i gruppen  
 45–64 
  år var andelen 14 procent. I åldersgruppen  
 65–84 
  år var andelen 8,7 procent. Folkhälsomyndigheten konstaterar också en skillnad mel- lan kvinnor och män. År 2016 uppgav 19 procent bland kvinnor och 12 procent bland män nedsatt psykiskt välbefinnande. Nationella folk- hälsoenkäten visar bara på små skillnader utifrån utbildningsnivå.55 
  
 Befolkningens psykiska ohälsa återspeglas också i övrig statistik. Socialstyrelsens utvärdering visar bland annat på en ökad dödlighet i somatiska sjukdomar för personer med psykisk ohälsa. Den totala ökningen i medellivslängd omfattar inte personer med psykiatriska diagnoser.56 
  
 Regionala skillnader 
  
 Det finns även stora regionala variationer i hälsa. Medellivslängden skiljer sig mellan norra och södra Sverige och mellan stad och lands- bygd. Folkhälsan är generellt bättre i södra än i norra Sverige samt i vissa typer av kommuner. Det finns stora skillnader mellan storstäder och förortskommuner. I Danderyd, Lidingö, Kungsbacka och Vellinge är medellivslängden bland de högsta i Sverige. I förortskommuner som Botkyrka och Sundbyberg är medellivslängden betydligt kortare.57 Generellt är gradienter som utbildningsnivå lägre i glesbygd och mindre kommuner än i städer. Aktuella studier har visat att hälsoutvecklingen i storstäderna är bättre än i övriga landet.58 Det är i sammanhanget viktigt att vara medveten om de demografiska förändringar som sker i Sverige i dag, inte minst i form av en snabb urbanisering. Storstads- regionerna har en snabbare befolkningstillväxt tillsammans med gene- 
  
 55Folkhälsomyndigheten, Folkhälsan i Sverige 2016 – Årlig rapportering, 2016, s.  
 18–21. 
  
 56Socialstyrelsen, Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016, 2017. 
  
 57Statistiska centralbyrån, Befolkningsstatistik – Kommuner med högst och lägst medelålder. 
  
 58Läkartidningen, Agardh et al, Hälsoutvecklingen i Stockholm bättre än i övriga landet – Jäm- förelse av hälsoläget utifrån globala sjukdomsbördeprojektet. 
  
 78 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 rellt högre utbildningsnivå än övriga landet. Individer med högre ut- bildning lämnar i dag i stor utsträckning övriga delar av landet till fördel för storstadsregionerna.59 
  
 Särskilt utsatta grupper 
  
 Barn och ungdomar 
  
 Våren 2018 föreslog regeringen att göra FN:s barnkonvention till svensk lag. Lagen är menad att synliggöra barnets rättigheter i all offentlig verksamhet.60 Sverige har historisk placerat sig väl i inter- nationella jämförelser av barns hälsa och välbefinnande. När OECD 2009 rankade villkoren för barn unga i 30  
 OECD-länder 
  fanns Sverige på en delad förstaplats tillsammans med Island.61 Aktuella rapporter pekar dock på sämre resultat.62 I UNICEF:s jämförelse av välbefin- nandet hos barn i åldrarna  
 11–15 
  år hamnar Sverige först på plats 22 av 35. Psykosomatiska besvär blir allt vanligare. Nästan var femte barn i Sverige uppger att de dagligen har besvär med huvudvärk och illamående. Flickor mår generellt sämre än pojkar. Folkhälsomyndig- hetens återkommande undersökningen ”Skolbarns hälsovanor” visar att andelen  
 13-åringar 
  som anger att de har minst två psykiska eller psykosomatiska besvär mer än en gång i veckan har ökat under de senaste 20 åren.63 Även Socialstyrelsen har visat att barn- och ung- domars psykiska ohälsa har ökat under  
 1990-talet 
  och  
 2000-talet. 
  Framför allt är det depressioner och ångestsjukdomar som ökar.64 
  
 Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärde- ring har undersökt i vilken utsträckning barns hälsa i Sverige skiljer sig åt beroende på familjens ekonomiska och sociala status.65 Bland annat visar man på att barn med högst socioekonomisk status har  
 40–45 
  procent lägre sannolikhet att bli inskriven på sjukhus. Ohälsa i barn och ungdomsåren väntas även få konsekvenser längre fram i livet. 
  
 59SOU 2015:101, Långtidsutredningen 2015, Bilaga 7, s. 160. 
  
 60Prop. 2017:18:186, Inkorporering av FN:s konvention om barnets rättigheter. 
  
 61OECD, Doing Better for Children, 2009. 
  
 62UNICEF, ‘Fairness for Children: A league table of inequality in child  
 well-being 
  in Ferguson, 
  
 Innocenti Report Card 13, 2016. 
  
 63Folkhälsomyndigheten, Skolbarns hälsovanor, 2016. 
  
 64Socialstyrelsen, Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016, Stockholm, 2017, s. 8. 
  
 65Mörk, E., Carter, A., och Svaleryd, H, ”Hellre rik och frisk – om familjebakgrund och barns hälsa”, 2014. 
  
 79 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 Exempelvis tar bara 60 procent av barn med psykisk ohälsa examen från gymnasiet.66 
  
 Personer med funktionsnedsättning 
  
 I den senaste kartläggningen från Folkhälsomyndigheten redovisas att personer med funktionsnedsättning genomgående har sämre livs- villkor, sämre levnadsvanor och sämre hälsa än personer utan funk- tionsnedsättning. Endast 42 procent av personer med funktionsned- sättning uppgav att hälsan var god, hos övriga befolkningen var siff- ran 82 procent.67 Hälsan bland personer med fysisk funktionsned- sättning har dock förbättrats på vissa områden de senaste tio åren. 
  
 Skillnader i hälsa kan delvis förklaras utifrån att personer med funktionsnedsättning har sämre förutsättningar för hälsa. Exempel- vis förvärvsarbetar personer med funktionsnedsättning i mindre ut- sträckning än övriga befolkningen. Särskilt kvinnor med funktions- nedsättning har svårt att komma in på arbetsmarknaden. Dessutom är en stillasittande fritid, fetma, rökning och en låg konsumtion av frukt och grönt vanligare bland personer med funktionsnedsättning jämfört med övrig befolkning.68 
  
 I Socialstyrelsens slutrapport om den funktionshinderspolitiska strategin  
 2011–2016 
  visar man bland annat att personer med funk- tionsnedsättning inte alltid får samma somatiska vård som andra patienter. Exempelvis är risken att dö i bröstcancer mer än dubbel så stor för patienter med  
 LSS-insatser 
  jämfört med bröstcancerpatien- ter utan.69 Våren 2017 besvarade drygt två tusen personer med funktionsnedsättning frågor om bland annat hälsa i Myndigheten för delaktighets undersökningspanel Rivkraft. Flera deltagare uttryckte behov av en stödperson i kontakten med vården. Många som inte haft möjlighet till en sådan person upplevde ett dåligt bemötande, och en oförståelse inför deras vårdbehov. Nästan hälften av deltagarna i Riv- kraft uppgav att de känt sig diskriminerade i sin kontakt med vården. 
  
 66Mörk, E., Carter, A., och Svaleryd, H, ”Hellre rik och frisk – om familjebakgrund och barns hälsa”, 2014. 
  
 67Folkhälsomyndigheten, Slutrapportering av regeringsuppdrag inom ramen för ”En strategi för genomförande av  
 funktionshinders-politiken 
  
 2011–2016”, 
  2016, s. 56. 
  
 68Folkhälsomyndigheten, Slutrapportering av regeringsuppdrag inom ramen för ”En strategi för genomförande av  
 funktionshinders-politiken 
  
 2011–2016”, 
  2016, s. 30, 44. 
  
 69Socialstyrelsen, Socialstyrelsens delmål i den funktionshinderspolitiska strategin – Slutrapport, 2016. 
  
 80 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 Upplevd diskriminering är särskilt vanligt bland kvinnor. Orsaker till diskriminering uppgavs bland annat vara otillgängliga bokningssystem, vårdlokalers fysiska otillgänglighet och ett kränkande bemötande från vårdpersonalen.70 
  
 Utrikes födda 
  
 En betydande del av Sveriges befolkning består i dag av personer födda i ett annat land. Dessa invånare har flyttat till Sverige av olika anledningar och har diversifierade bakgrunder och förutsättningar. Hälsan varierar stort mellan olika grupper. Barnombudsmannen har uppmärksammat att ungefär en tredjedel av flyktingar i Sverige lider av någon form av psykisk ohälsa såsom hög nivå av stress, posttrau- matiskt stressyndrom och depression. Barn och ungdomar är särskilt utsatta.71 Utrikes födda bedömer sitt hälsotillstånd som sämre än inrikes födda. Stora skillnader i utbildningsbakgrund gör det emeller- tid svårt att prata om utrikes födda som en enhetlig grupp. Ojäm- likheten i hälsa mellan utrikes och inrikes födda återspeglas likväl inte i en ökad förtida dödlighet. Totalt sett skiljer den återstående medellivslängden lite mellan utrikes och inrikes födda, i synnerhet bland kvinnor.72 
  
 Homosexuella, bisexuella, trans- och queerpersoner  
 (Hbtq-personer) 
  
 Skillnader i hälsa mellan  
 hbtq-personer 
  och övriga befolkningen åter- finns i synnerhet vad gäller psykisk hälsa. I Folkhälsomyndighetens års- rapport 2017 rapporteras det att  
 hbtq-personer 
  uppger genomgående sämre livsvillkor och främst sämre psykisk hälsa i jämförelse med heterosexuella och  
 CIS-personer. 
  Det gäller främst självskattad hälsa, suicidtankar, suicidförsök, självrapporterade psykiska och somatiska besvär bland unga, ängslan, oro eller ångest samt självrapporterat ned- satt psykiskt välbefinnande.73 Socialstyrelsen publicerade 2016 en rap- port som analyserar förekomsten av psykisk ohälsa genom användning 
  
 70Myndigheten för delaktighet, Uppföljning av  
 funktionshinder-politiken, 
  2017, s. 12. 
  
 71Barnombudsmannen, Nyanlända barns hälsa, 2017. 
  
 72SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa, s. 46. 
  
 73Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2017, 2017, s. 15. 
  
 81 
  
 Utredningens uppdrag, arbete och utgångspunkter 
  
 SOU 2018:39 
  
 av psykofarmaka och mortalitet utifrån registeruppgifter om personer i samkönade äktenskap.74 Rapporten är följaktligen begränsad. Rap- porten pekade bland annat på ett högre riskbruk av alkohol hos kvin- nor i samkönade äktenskap. Bland männen i samkönade äktenskap fanns en ökad förekomst av allvarlig psykisk sjukdom. Vidare kon- staterar rapporten att  
 hbtq-gruppen 
  löpte högre risk att dö i förtid. Stressrelaterad ohälsa kan till viss del tolkas som en ökad risk för diskriminering.75 
  
 74Socialstyrelsen, Psykisk ohälsa bland personer i samkönade äktenskap, 2016. 
  
 75Socialstyrelsen, Psykisk ohälsa bland personer i samkönade äktenskap, 2016, s. 15. 
  
 82 
  
 3 Omvärldsbevakning 
  
 3.1Primärvård – vad är det i en internationell kontext? 
  
 I en kommande flaggskeppsrapport från OECD om ”Primärvårdens framtid” framhålls att det i dagsläget saknas en entydig gemensam internationell definition av primärvård. En av de tidigaste och kanske mest välkända definitionerna är dock den som återfinns i Pittman deklarationen, antagen vid  
 WHO-konferensen 
  om primärvård i Pittman 1978. Den fastslår bl.a. att primärvård är 
  
 …the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process. 
  
 Deklarationen framhåller även att primärvård omhändertar de huvud- sakliga hälsoutmaningarna i ett samhälle och tillhandahåller såväl hälso- främjande och sjukdomsförebyggande tjänster som behandlande och rehabiliterande. Vidare fastslås att primärvård går utöver den vård som ges av allmänläkare, och omfattar även andra vårdprofessioner såsom t.ex. sjuksköterskor, barnmorskor och stödpersonal.1 
  
 Efter Pittman deklarationen har flera olika experter och organi- sationer kommit med justeringar och egna versioner av definition på primärvård. Bland dessa kan följande exempel noteras: 
  
 •Starfield (1994): Primärvård är den nivå i hälsosystemet som ut- gör ingång till systemet för alla nya behov och problem, som ger personfokuserad (inte sjukdomsorienterad) vård över tid, som ger vård för alla behov förutom väldigt sällsynta tillstånd samt koor- dinerar eller integrerar vård som ges på andra håll, av andra aktörer.2 
  
 1WHO, Pittman Deklarationen, 1978. 
  
 2Utredningens översättning. Fritt efter Starfield 1994. 
  
 83 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 •Internationella migrationsorganisationen (IOM) (1994): Primär- vård är tillhandahållandet av integrerade, tillgängliga hälso- och sjukvårdstjänster av kliniker som är ansvariga för att adressera en övervägande del av personliga hälsobehov, under utvecklande av ett sammanhängande partnerskap med patienter och praktiserande i kontexten av familj och samhälle.3 
  
 •Kringos et Al. (2014): Primärvård är den första nivån av profes- sionell vård dit människor kommer med sina hälsoproblem och där majoriteten av befolkningens behandlande och förebyggande hälsobehov tillgodoses.4 
  
 •European Commission Expert Panel on Effective Ways of Investing in Health (2014): Primärvård är tillhandahållande av allmänt tillgängliga, integrerade, personcentrerade, (vitt)omfattande hälso- och sjukvårds- samt samhällstjänster som ges av ett team av yrkes- personer, vilka ansvarar för att möta en stor majoritet av personliga hälsobehov. Dessa tjänster ges i ett sammanhängande partner- skap med patienter och informella vårdgivare och i kontext av familj och samhälle, samt spelar en central roll i den övergripande koordineringen och kontinuiteten i människors vård.5 
  
 Begreppet primärvård (primary care) kan alltså referera till såväl en viss typ av vård (allt ifrån delar av perinatal vård till vård i livets slutskede och vård vid psykisk ohälsa) som en nivå i hälsosystemet, jämte sekundär vård och tertiär vård. Som OECD konstaterar i sin rapport ”The Future of primary care” delar de flesta olika definitioner ändå visa huvuddrag, nämligen att primärvården 
  
 –utgör första linjens vård och ingång för alla ”nya” hälsoproblem 
  
 –inkluderar tillhandahållande av mobila tjänster/mobil vård 
  
 –ges nära patientens hem, eller t.o.m. i hemmet 
  
 –är patientfokuserad, till skillnad från sjukdoms- eller organfokuserad 
  
 –ger generell vård och tillhandhåller en bredd av tjänster för alla van- ligt förekommande hälsobehov i befolkningen 
  
 3Utredningens översättning. Fritt efter IOM 1994. 
  
 4Utredningens översättning. Fritt efter Kringos et al 2014. 
  
 5Utredningens översättning. Fritt efter EC expert Forbes in health 2014. 
  
 84 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 –är en integrerad del av hälso- och sjukvårdssystemet och koordi- nerar även den vård som eventuellt ges av andra vårdgivare, samt har möjlighet att remittera till övrig specialistvård.6 
  
 3.2Utblick mot Europa 
  
 3.2.1Blickarna vänds mot primärvården runtom i Europa 
  
 Det finns i dagsläget alltmer övertygande evidens, även om det fort- satt förkommer olika resultat vad gäller vissa av relationerna, för att en välfungerande primärvård är associerat med lägre nivåer av und- vikbar sluten vård, färre besök på akutmottagningar, bättre hälso- utfall, mer jämlikhet samt långsammare ökningar i kostnaderna för hälso- och sjukvården.7 Det är mot denna bakgrund som vi ser en internationell rörelse av ökade satsningar på en stärkt första linjens vård, en stärkt primärvård, här i Europa och runtom i världen. En stark primärvård bedöms vara ett effektivt sätt att adressera nuvarande och kommande utmaningar kopplat till den demografiska situationen, ökningen av sjukdomsbördan från kroniska sjukdomar samt en ojäm- lik hälsa. 
  
 När man då idag internationellt talar om en välfungerande primär- vård tar man generellt sikte på en primärvård som är: 
  
 •Tillgänglig: geografiskt såväl som ekonomiskt, men även vad gäl- ler väntetider. 
  
 •Vittomfattande: den erbjuder en bred rad av tjänster, såväl behand- lande som preventiva. 
  
 •Sammanhängande: vårdgivaren/utföraren känner till såväl patien- tens medicinska historik som dess livssituation och den samord- nar patientens vårdprocesser som skär över olika delar av hälso- systemet samt guidar patienten genom systemet.8 
  
 I takt med att uppmärksamheten hos fler och fler länder riktats mot primärvården har beslutsfattare och andra aktörer även börjat efter- fråga mer kunskap och evidens om primärvården. Både på hemma- plan och vad gäller jämförelser med andra länder. De senaste åren har 
  
 6OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 6. 
  
 7OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 8. 
  
 8OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s.  
 7–8. 
  
 85 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 diverse olika kartläggningar och projekt som tar sikte på att belysa primärvårdens funktion, organisering och resultat påbörjats i olika organisationer. Till exempel publicerade det europeiska hälsoobser- vatoriet9 2015 två volymer på temat ”Building primary care in a changing Europe”. Den ena innehåller jämförelser av primärvården i de europeiska länderna ur en rad olika aspekter. Den andra innehåller landspecifika rapporter. EU och OECD har också intresserat sig för området. EU:s ”State of the Health in EU” – rapport från 2017 fram- håller som en av sina fem huvudslutsatser att ”En stark primärvård guidar patienter genom hälsosystemet och bidrar till att undvika onödiga utgifter”.10 OECD:s hälsokommitté beslutade i sitt arbets- program för  
 2017–2018 
  att ta fram en flaggskeppsrapport om ”Primär- vårdens framtid”. Rapporten ska diskutera hur primärvården behöver utvecklas för att möta behoven och utmaningarna i hälsosystemen i  
 OECD-länderna 
  samt försöka identifiera hur en välfungerande primär- vård kommer att se ut om  
 10–20 
  år. En förhandsversion av rapporten utgör underlag till vår utredning11. OECD har även under 2017 publi- cerat olika arbetspapper kring olika aspekter av primärvård, t.ex. sjuk- sköterskor i mer avancerade roller i primärvården samt organisering av primärvård utanför kontorstid. Även EU:s expertgrupp för hälsa (Expert Panel on Health) har intresserat sig för primärvården. I feb- ruari 2018 publicerade man t.ex. ett ”yttrande” kring verktyg och meto- der för att utvärdera primärvården. Detta yttrande har också spelats in till den större rapport på samma tema som EU:s expertgrupp om utvärdering av hälsosystem publicerade i mars 2018.12 
  
 Dessa olika studier och rapporter utgör mycket välkomna till- skott till den samlade kunskapsbasen om primärvård. Överlag är det dock så, vilket de olika rapporterna och organisationerna också fram- håller, att vi i jämförelse med övriga delar av våra hälsosystem har mycket knapphändig information om vår primärvård. Det är en iakt- tagelse som gäller generellt, inte bara i Sverige. På grund av avsak- naden av en tydligt internationellt gemensamt överenskommen defini- tion av primärvården, och hur den bör utvärderas och följas upp, så blir det också så att de jämförelser man nu försöker göra ofta dels baseras 
  
 9Ett partnerskap, där Sverige ingår, som organisatoriskt sorteras under WHO EURO. 
  
 10European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017. 
  
 11OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017. 
  
 12Expert Group on Health Systems Performance Assessment, A New Drive for Primary Care in Europe: Rethinking the Assessment Tools and Methodologies, 2018. 
  
 86 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 på bristfälliga data och dels jämförs en hel del data som inte lämpar sig för jämförelser mellan länder.13 
  
 Varje hälsosystem har dessutom utvecklats i sin lokala historiska och politiska kontext. Olika länders hälso- och sjukvårdssystem, och deras ”primärvårdar”, är sinsemellan mycket olika vad gäller såväl hur dessa är styrda som finansierade och organiserade. I många länder är t.ex. primärvården historiskt sett framför allt uppbyggd kring (privata) enmanspraktiker med allmänläkare och kanske någon enstaka sjuk- sköterska/stödpersonal. I Sverige däremot har vi sedan  
 1970/1980-tal 
  framförallt organiserat oss kring större  
 vård-/hälsocentraler 
  där många fler olika legitimerade grupper av vårdpersonal arbetar. Internationellt sett har Sverige kommit relativt långt i det man internationellt benäm- ner ”kompetensväxling” (task shifting), dvs. att använda sina personal- resurser på bästa sätt genom att skifta över en del av uppgifter som kanske av tradition gjorts av en viss yrkesgrupp till andra yrkesgrup- per. Yrkesgrupper som med modern utbildning, kunskap och sam- mansättning av vårdteam än mer effektivt och kvalitativt kan utföra uppgiften än de som av tradition/hävd gjort det. 
  
 Ett ökande intresse och olika initiativ för att skapa mer kunskap och mer jämförbar statistik är ett mycket välkommet och nödvän- digt steg i sig för att skapa förutsättningar för en mer kunskaps- och evidensbaserad primärvård. Vi måste dock samtidigt i nuläget alltså vara försiktiga med alltför långtgående tolkningar av olika internatio- nella jämförelser. 
  
 3.2.2Gemensamma utgångspunkter och trender 
  
 Även om hälsosystemen runtom i världen och Europa skiljer sig åt vad gäller utformning och kontext så har dock analyserna av varför det finns ett behov av att satsa på att stärka första linjens vård och primärvården en tydlig gemensam kärna. I Världshälsorapporten om primärvård från 2008 framhåller WHO tre trender som är karakte- ristiska för våra konventionella hälsosystem och som underminerar hälsosystemens förmåga att leverera en god och jämlik vård: 
  
 13Utredningens dialog/möten med WHO EURO, OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 11, European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017, s. 13. 
  
 87 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 –De är sjukhustunga och har ett oproportionerligt fokus på sjuk- hus, subspecialisering och tertiärvård. WHO pekar på att detta bl.a. drivs av professionella traditioner och intressen men även i hög grad av den teknologiska utvecklingen och den ekonomiska tyngden i läkemedels- och medicinteknikbranschen. Rapporten understryker att detta leder till onödiga kostnader i form av onödig medikalisering samt behandlingsrelaterade skador. 
  
 –De lider av fragmentisering, bl.a. på grund av ökande (sub)specia- lisering, kortsiktighet i hur resultat följs upp och för mycket fokus på enskilda program och projekt. 
  
 –Genomgripande kommersialisering av hälso- och sjukvård i system som inte är reglerade.14 
  
 Knappt 10 år senare visar OECD också på en rad gemensamma ut- maningar som dess medlemsländer står inför i förhållande till såväl innehåll som struktur för utbyggnaden av en stark primärvård. I prin- cip genomgående står man inför stora utmaningar vad gäller kompe- tensförsörjningen av primärvården. Utmaningarna är bl.a. kopplade till stora pensionsavgångar samt en ändrad och ökande arbetsbörda p.g.a. ändrad demografi och sjukdomsbörda. Utmaningarna riskerar att göra primärvården mindre attraktiv som arbetsplats. En ojämn fördelning av allmänläkare och andra vårdkompetenser mellan större städer och mer glesbefolkade områden är också en utmaning som åter- finns i de flesta länder. Ändrade attityder och värderingar hos yngre medarbetare, som t.ex. i lägre grad attraheras av den typ av ensam- arbete, dygnet runt, som traditionellt sett förknippats med rollen som allmänläkare i många system, utgör en annan utmaning för kompetens- försörjningen. 
  
 Många olika länder är också i en process av att omfördela ansvar för vissa uppgifter från en av vårdens yrkeskategorier till en eller flera andra, dvs. man jobbar med att i sina respektive system kompetens- växla för att använda alla resursers kompetens på optimalt sätt. På många håll möter dock sådana förändringar också på motstånd från professioner som inte vill släppa ifrån sig uppgifter. OECD lyfter också utmaningar med att säkerställa att utbildning och fortbildning 
  
 14WHO, Now more than ever, World Health Report 2008, 2008. 
  
 88 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 för de olika yrkeskategorierna inom primärvården svarar mot de – föränderliga – behov som primärvården förväntas svara upp mot.15 
  
 Det finns också en gemensam trend i  
 OECD-länderna 
  att gå mot gruppraktiker (där flera allmänläkare tjänstgör tillsammans och även tillsammans med andra yrkeskategorier) snarare än enmanspraktiker (där enskilda allmänläkare har egna praktiker). OECD framhåller också att detta är ett steg i rätt riktning när det gäller att tillhandhålla personcentrerad vård. Det finns god evidens för att gruppraktiker främjar samarbete med andra vårdgivare, vilket uppmuntrar till bättre samordning av vården och leder till förbättringar i vårdens kvalitet. Gruppraktiker har t.ex. påvisats vara associerade med bättre patient- utfall, minskade inläggningar på sjukhus och ökad nöjdhet hos såväl patienter som personal.16 
  
 I princip samtliga  
 OECD-länder 
  lider som ovan nämnts av bris- tande information om mönster och utfall i sin primärvård. Informa- tion som de är i behov för att kontinuerligt kunna lära om och ut- veckla sin primärvård, på basis av väl underbyggda policies. Det finns alltså en stor potentiell vinst för länder att göra genom att förbättra sina hälsoinformationssystem så att dessa också på ett ändamåls- enligt sätt omfattar primärvården, och att man sedan använder den informationen för ett systematiskt förbättringsarbete. 
  
 ”Ny” teknik och digitala lösningar bedöms generellt kunna med- föra nya möjligheter att öka tillgänglighet, öka kvalitet och person- centrera vården. Till exempel i form av mobila lösningar som i hög grad tillåter patienter med kroniska tillstånd att hantera sina tillstånd och följa sina värden i sin hemmiljö. På så sätt kan man både bidra till stärkt autonomi och ökad hälsolitteracitet17 samtidigt som man und- viker onödiga läkarbesök eller sjukhusvistelser.18 
  
 Blickar man ut i världen och inte minst EU ser man också tydligt en stark rörelse mot ökad patientdelaktighet. Patienten ses mer och mer som en fullvärdig medlem i vårdteamet och evidensen pekar på 
  
 15OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 12, 14, 15. 
  
 16OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 22. 
  
 17Hälsolitteraticitet handlar om människors förmåga att förvärva, förstå och tillämpa hälso- relaterad information. Individers grad av hälsolitteracitet har betydelse när de gör bedöm- ningar och fattar beslut som har med sjukvård, sjukvårdsprevention och hälsopromotion att göra och är betydelsefull för att behålla och förbättra livskvaliteten under hela livet (HFS- nätverket). 
  
 18OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 11. 
  
 89 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 att det också ger bättre utfall. Till exempel leder investeringar i patient- centrerad kommunikation till att substantiellt fler patienter följer behandlingsrekommendationer samt ger större nöjdhet hos såväl pati- enter som vårdens medarbetare.19 I  
 OECD-jämförelse 
  ligger Sverige dock relativt lågt vad gäller hur stor andel av läkare som involverar patienter i beslut om vård och behandling.20 En generell utmaning för  
 OECD-länderna 
  i relation till patientdelaktighet är också att man är för dåliga på att följa upp patienternas perspektiv och uppfattningar när man följer upp primärvården (i den mån man gör det). Här finns en stor utvecklingspotential.21 
  
 Det finns fortfarande ganska betydande skillnader mellan länder vad gäller i vilken grad primärvården har patientavgifter, om den fun- gerar som grindvakt och om det finns krav på listning, samt om det finns finansiella incitament för att få patienter att lista sig På många håll är dock normen att läkarbesök i primärvård är avgiftsfria22 Vad gäller ersättningssystemen finns det en gemensam trend av att man går mot mer blandade former, i syfte att bidra till mål kring såväl till- gänglighet som kvalitet och effektivitet (framförallt en mix av kapi- tering och betalning per tjänst/FFS). Enbart 9 av 44 länder använder sig av en ensam ersättningsprincip.23 
  
 19European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017, s.24. 
  
 20OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 31. 
  
 21OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 30. 
  
 22Kringos, DS et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 1, 2015, s.  
 69–72. 
  
 23OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017, s. 22. 
  
 90 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 Tabell 3.1 Allmänläkarens roll och ersättning i ett urval av  
 OECD-länder, 
  2016 
  
 OECD countries Is there post- training require- ment to become GP, family Riley or PCP? 
  
 Are patients required or 
  
 Predominant 
  
 Primary care 
  
 encouraged to register 
  
 form of primary 
  
 payments 
  
 with a primary care 
  
 care provision 
  
 physician or practice? 
  
 Belgium 
  
 Yes 
  
 Patients are not required to 
  
 Solo practice 
  
 Capitation/Fee-for- 
  
 register but have financial 
  
 service 
  
 incentives to do so 
  
 Denmark 
  
 Yes 
  
 Patients are not required to 
  
 Solo practice 
  
 Capitation/Fee-for- 
  
 register but have financial 
  
 service 
  
 incentives to do so 
  
 English 
  
 Yes 
  
 Patients are required to 
  
 Solo practice 
  
 Capitation/Fee-for- 
  
 register 
  
 service /Pay for 
  
 performance/other 
  
 Finland 
  
 No 
  
 Patients are required to 
  
 Group practice 
  
 Global Budget 
  
 register 
  
 France 
  
 Yes 
  
 Patients are not required to 
  
 Group practice 
  
 Fee-for-service/Pay 
  
 register but have financial 
  
 for performance 
  
 incentives to do so 
  
 /other 
  
 Germany 
  
 Non response 
  
 Patients are not required to 
  
 Solo practice 
  
 Fee-for-service 
  
 register but have financial 
  
 incentives to do so 
  
 Iceland 
  
 No 
  
 No incentive and no 
  
 Group practice 
  
 Global budget/Fee- 
  
 obligation to register 
  
 for-service 
  
 Israel 
  
 Yes 
  
 Patients are required to 
  
 Group practice 
  
 Capitation//Global 
  
 register 
  
 budget/Pay for 
  
 performance 
  
 Netherlands 
  
 Yes 
  
 No incentive and no 
  
 Group practice 
  
 Capitation/Fee-for- 
  
 obligation to register 
  
 service/Pay for 
  
 performance 
  
 Norway 
  
 Yes 
  
 Patients are required to 
  
 Group practice 
  
 Capitation /Fee-for- 
  
 register 
  
 service 
  
 Spain 
  
 Yes 
  
 Patients are required to 
  
 Group practice 
  
 Capitation/ Pay for 
  
 register 
  
 performance/Global 
  
 budget 
  
 Sweden 
  
 Yes 
  
 No incentive and no 
  
 Group practice 
  
 Capitation/Fee-for- 
  
 obligation to register 
  
 service 
  
 Switzerland 
  
 Yes 
  
 Patients are not required to 
  
 Solo practice 
  
 Capitation /Fee-for- 
  
 register but have financial 
  
 service 
  
 incentives to do so 
  
 United Kingdom 
  
 Yes 
  
 No incentive and no 
  
 Group practice 
  
 Capitation/Fee-for- 
  
 obligation to register 
  
 service/Pay for 
  
 performance 
  
 Källa: 2016 OECD Health System Characteristics Survey,  
 http://www.oecd.org/els/health-systems/ 
  characteristics.htm 
  
 91 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 Slutligen kan konstateras att världens länder står inför en gemensam utmaning när det gäller förändringsledning för att åstadkomma de öns- kade förflyttningarna mot hälsosystem som verkligen har en stark och väl utbyggd primärvård som bas för att tillhandhålla god och jäm- lik vård. I Världshälsorapporten från 2008 framhåller WHO också just behovet av ett nytänkande, uthålligt, dynamiskt och inkluderande ledarskap. WHO framhåller att omstruktureringar naturligtvis ska vara baserade på evidens och ett rationellt hanterande av osäkerhet, men de måste samtidigt också klara av att integrera människors förvänt- ningar på hälsa och hälso- och sjukvården, för sig själva, sina familjer och sina samhällen. Detta, konstaterar WHO, kräver noggranna av- vägningar mellan olika intressen och ett brett engagemang med en rad olika aktörer, dvs. ett radikalt annorlunda tillvägagångsätt än traditio- nell toppstyrning.24 Man framhåller samtidigt att det inte är att för- vänta sig att formering av (förändrad) primärvårdspolicy skulle kunna vara helt samstämmig, det finns det alltför många kolliderande in- tressen för. Studier visar dock att det avgörande för reformers legiti- mitet är att processerna de utvecklats genom upplevs som rättvisa och transparenta.25 
  
 För att möjliggöra den nödvändiga breda policydialogen framhål- ler WHO också behovet av att ha och använda sig av informations- system som förser aktörer med basen för dialogen, att systematiskt utnyttja innovationer samt att dela goda exempel. För att skapa ut- hållighet krävs också skapandet av en kritisk massa av dedikerade medarbetare och organisationer i olika delar av systemet. Likaså bred politisk uppslutning och uthållighet över tid. Även vikten av att för- stå den tveksamhet till förändring från det invanda till något nytt som ofta kan finnas hos medarbetare i de organisationer/roller som ska reformeras lyfts fram i rapporten. Liksom behovet av att bygga in mekanismer som följer implementeringen och kan identifiera pro- blem som uppstår längs med vägen, så att dessa kan korrigeras.26 
  
 24WHO, Now more than ever, 2008, s. XV. 
  
 25WHO, Now more than ever, 2008, s. 85. 
  
 26WHO, Now more than ever, 2008, s. 93. 
  
 92 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 3.3Översiktlig utblick på ett urval av 
  
 andra länders hälso- och sjukvårdsystem, med fokus på primärvården 
  
 3.3.1Norge 
  
 •Andel av BNP till hälso- och sjukvård = 10,5 procent (2016).27 
  
 •Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården = 5,8 procent28 (2008) (obs. att det inte finns någon gemensam definition för primärvården och att denna siffra troligen enbart inkluderar kostnaden för fastlegesystemet, inte övriga delar av primärvårdsnivån). 
  
 •Antal läkare per 1 000 invånare 4,4 (2015).29 
  
 •Andel allmänläkare av totala läkarkåren:18,92 procent (2015).30 
  
 •Förväntad livslängd för kvinnor/män 
  
 –vid födsel: 84,2/80,5 år, 
  
 –vid 40 års ålder: 44,8/41,5 år (2015).31 
  
 Allmänt om hälso- och sjukvården 
  
 Liksom i Sverige har staten ansvar för att stifta lagar och regler (den normerande makten) för hälso- och sjukvården, samt att tillse efter- levnaden av lagarna. Det norska systemet är dock betydligt mer cent- raliserat än det svenska systemet, där det kommunala självstyret är starkt. 2001 genomfördes en omfattande strukturreform av det norska hälso- och sjukvårdsystemet. Det snabba genomförandet av reformen möjliggjordes bl.a. av en kort utrednings- och remissperiod. Refor- men innebar att staten tog över ägarskapet och finansieringen av sjukhusvården från 19 fylkeskommuner, dvs. den regionala nivån. 
  
 27OECD, Health database. 
  
 28Kringos, DS et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 1, 2015. 
  
 29OECD, Health database. 
  
 30OECD, Health database. 
  
 31OECD, Health database. 
  
 93 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 I stället inrättades fem (numera fyra) så kallade regionala hälsoföre- tag, vilka ansvarar för att beställa hälso- och sjukvård åt sina invånare. De regionala hälsoföretagen (drivs som statliga företag) fick också an- svaret för att styra egna så kallade hälsoföretag vilka består av ett eller flera offentliga sjukhus.32 De regionala företagen producerar alltså inte själva hälso- och sjukvårdstjänster, utan är rent administrativa företag. De lokala hälsoföretagen (sjukhusen) fungerar som dotterbolag till de regionala hälsoföretagen och ansvarar självständigt för drift och för investeringar.33 Primärvården ansvarar däremot de 422 kommunerna för tillsammans med äldreomsorg och övrig socialtjänst (fr.o.m. 2020 ska antalet kommuner genom en reform minska till 35434). 
  
 Värt att notera i sammanhanget är dock att finansieringen i Norge även innan reformen 2001 varit påtagligt styrd från centralt håll. Sedan sjukhuslagen 1969 hade fylkena finansieringsansvar för sjukhusen, men intäkterna kom från två håll, som i slutändan bägge två huvud- sakligen fastställdes av staten. Den ena delen var lokala skatteintäk- ter och den andra delen utgjordes av ramanslag från staten. Jämfört med övriga skandinaviska länderna fastställdes såväl skatterna på nationell som på fylkesnivå huvudsakligen av staten. Utifrån givna finansieringsramar och nationella mål styrde sedan de folkvalda i fyl- kena prioriteringar och investeringar i hälso- och sjukvården inom sina respektive geografiska områden.35 Detta är en väsentlig skillnad gentemot Sverige där samma nivå – dvs. landstingen/regionerna – till större delen har ansvar för såväl driftsfrågor som finansiering. 
  
 Ett annat syfte med reformen 2001 var att stärka patienters och brukares medverkan i sjukhusvården. I samband med reformen till- kom krav på att hälsoföretagen ska ansvara för att representanter för patienter och andra brukare blir lyssnade till i samband med utveck- lingen av årliga planer för verksamheten (enligt 7 kap. 35 § Hälsoföre- tagslagen (LOV  
 2001-06-15-93).36 
  
 Införandet av ”fastlegeordningen” (dvs. ett fastläkarsystem) utgjorde också ett ben i strukturreformen i början av  
 2000-talet. 
  Fastlegord- ningen tillkom mot bakgrund av att Norge under  
 1990-talet 
  hade stora problem med läkartillgång i primärvården. Framför allt i glesbygd. 
  
 32Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 9. 
  
 33Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 81. 
  
 34Regjeringen, Kommuner og regioner. 
  
 35Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 78. 
  
 36Vårdanalys, Strukturreformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014, s. 84. 
  
 94 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 Det är dock värt att notera att redan innan fastläkarreformen byggde det norska primärvårdssystemet främst på privatläkare med egna mot- tagningar, och cirka 67 procent av befolkningen hade en fast läkare redan innan införandet av fastlegeordningen37. 
  
 Dagens primärvård 
  
 Den norska staten har mindre inflytande över primärvården än över övrig specialistsjukvård. Med det sagt sätter de ramarna för kommu- nernas ansvar och uppgifter, bl.a. genom lagstiftning. 
  
 Dagens norska primärvård är i hög grad uppbyggd kring den s.k. ”fastlegeordningen”. Den infördes alltså 2001 som en del av de större reformerna av hälso- och sjukvården och tog bl.a. avstamp i modell- erna från Danmark, UK och Nederländerna. Den är uppbyggd kring lagstiftning (Lov om helse- og omsorgstjenester i kommune), för- ordning (Forskrift om fastlegeordning i komunerne samt Forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen), centrala avtal och individuella avtal. Finansieringen av systemet regleras i en egen förordning och revideras årligen på grundval av förhandlingar mellan läkarföreningen och staten samt den norska kommunorganisationen.38 
  
 Av förordning framgår bl.a. att listansvaret för läkare under fast- legeordningen omfattar alla allmänläkaruppgifter inom somatik, psy- kisk hälsa och missbruk, för personerna på hens lista. Av förordning framgår även att läkaren ska prioritera egna listade patienter, med undantag för patienter som behöver omedelbar hjälp. I enlighet med förordning kan kommunerna också ålägga fastlegern att delta i andra allmänmedicinska uppgifter i kommunen, under maximalt 7,5 h per vecka. Fastlegen är också förpliktigad att delta i ”legevakt”, dvs. jour (vilket faller utanför de 7.5 h per vecka). I själva avtalet med kommu- nen regleras bl.a. öppettider, listningstak, lokalisering m.m. En fast- lege ska inte ha mer än 2 500 personer på sin lista. Om man vill sätta ett listningstak under 500 personer måste detta avtalas med kommu- nen.39 Sista kvartalet 2016 låg den genomsnittliga listan på 1 120 patien- ter/läkare.40 
  
 37Norges forskningsråd, Evaluering av fastlegereformen  
 2001–2005, 
  2006, s. 16. 
  
 38Den norske Thomas, Fastlegeordningen Veileder og kommentarutgave, 2013. 
  
 Miller, Fastlegeordningen Veileder og kommentarutgave, 2013. 
  
 40Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016. 
  
 95 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 Alla invånare har rätt att välja en allmänpraktiserande läkare – fastlege – att lista sig hos oss. 2016 var 97,9 procent av befolkningen listade hos en fastlege.41 Invånarna får enligt regelverket byta fast- läkare max två gånger per år. I praktiken begränsas dock möjligheten p.g.a. fulla listor. I slutet av 2016 var det t.ex. 117 kommuner där det fanns färre än två öppna listor.42 I samband med införande av fastlege- ordningen inrättades 300 nya årsläkartjänster, för att svara upp mot befolkningens behov. Då, vid reformens införande, kunde även läkare som ej var specialister i allmänmedicin etablera sig som fastlege. Sedan mars 2017 gäller dock att man måste vara specialist i allmän- medicin, alternativt vara under specialiseringsutbildning, för att sluta avtal med, eller anställas av, kommunerna som fastlege.43 I slutet av 2016 var 57,5 procent av fastlegene specialister i allmänmedicin och 3,3 procent i samhällsmedicin.44 
  
 Fastlegene kan arbeta antingen som egna företagare med indivi- duella avtal med respektive kommun och ersättning enligt en nationell taxa, eller som löneanställda av kommunerna. Den stora majoriteten (cirka 95 procent) jobbar som egenföretagare. Antalet löneanställda har i princip sjunkit varje år sedan reformens införande men under 2016 (sista året för vilket data finns) började en ökning återigen att synas.45 I den allmänna debatten hörs vittnesmål om ökande svårig- heter att rekrytera nya fastleger bland de yngre generationerna.46 Dels är det dyrt att ta över en lista (kräver skuldsättning) dels kräver privata praktiker ett omfattande åtagande av läkaren, bl.a. för att ordna ersättare vid sjukdom och semester. Detta är möjligtvis något mindre attraktivt för en generation med andra värderingar än de som utgör kärnan i dagens fastlegekår. 
  
 Norges Forskningsråd fick i uppdrag att genomföra en forsk- ningsbaserad utvärdering av fastlegeordningen åren  
 2001–2005. 
  Ut- värderingen tittade framför allt på läkartäckning, kontinuitet, till- gänglighet och effektivitet. Man konstaterade då att reformen lett till att 98.5 procent av befolkningen var listade hos en fastlege. Antalet patienter i mindre kommuner som uppgav att man träffat samma läkare ökade något, medan det redan fanns god kontinuitet i större städer 
  
 41Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016. 
  
 42Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016. 
  
 43Helfo, Nytt kompetansekrav for leger i allmennpraksis. 
  
 44Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016. 
  
 45Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016. 
  
 46Dagens medisin, Fastleger i  
 40-årener 
  slutter,  
 2017-09-28. 
  
 96 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 och kommuner och där förändrades detta inte nämnvärt. Läkare som innan reformen hade få fasta patienter var också de som tydligast gav uttryck för att den var nyttig. För övriga innebar den troligen inte lika stor skillnad. Tillgängligheten hade ökat, delvis som en följd av de 300 nya årsläkartjänsterna som infördes, men även utifrån att kon- kurrensen drev på enskilda fastleger att öka sin tillgänglighet. Samtidigt visade en studie på att patienter med allvarlig psykisk ohälsa upplevde fastlegene som mycket upptagna och utan tid att verkligen hjälpa dem. Reformen bedömdes dock generellt bidragit till högre nöjdhet hos såväl patienter som läkare.47 
  
 Reformer med bäring på primärvården. 
  
 2102 påbörjades genomförandet av annan större reform inom hälso- och sjukvården i Norge: Samhandlingsreformen. Denna bygger på ett vitpapper som lades fram till Stortinget 2009, vilket identifierade tre huvudsakliga utmaningar för det norska hälso- och sjukvårdssystemet: 
  
 1.Patienternas behov av samordnade hälsotjänster tillgodoses inte tillräckligt väl. 
  
 2.Tjänsterna präglas av för små insatser för att begränsa och före- bygga sjukdom. 
  
 3.Ändringar i den demografiska utvecklingen och sjukdomsbilden ger utmaningar som kan hota den ekonomiska hållbarheten för samhället.48 
  
 Genom samhandlingsreformen ville den norska regeringen försöka att säkra en framtida hälso- och omsorgstjänst som både lever upp till patienternas behov av samordnade tjänster och till de samhällsekono- miska utmaningarna. Detta genom fem huvudsakliga åtgärdsområden: 
  
 –Tydliggörande av patientrollen, genom ökad patientmedverkan och integrerade vårdkedjor mellan statens och kommunernas ansvars- områden. 
  
 –Utvecklande av kommunernas roll genom ökat fokus på förebyg- gande insatser och mer av ett holistiskt grepp. 
  
 47Norges forskningsråd, Evaluering av fastlegereformen  
 2001–2005, 
  2006, s.  
 9–16. 
  
 48Stortingsmelding, nr 47,  
 2008–09 
  – Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid, 2009. 
  
 97 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 –Införande av ekonomiska incitament, inklusive kommunal med- finansiering av den specialiserade hälso- och sjukvården. 
  
 –Utvecklande av den specialiserade hälso- och sjukvården så att den bättre kan nyttja sin specialistkompetens, bl.a. genom förtydligad ansvarsfördelning mellan den specialiserade hälso- och sjukvården och kommunerna. 
  
 –Underlätta för tydligare prioriteringar, bl.a. genom en utveckling av den nationella hälsoplanen till att bli ett mer operativt budskap.49 
  
 Man har bl.a. antagit en folkhälsolag som tydliggör kommunernas ansvar för förebyggande och hälsofrämjande arbete inom alla sekto- rer. Genom en gemensam lag för hälso- och omsorgstjänsterna i kommunerna  
 (LOV-2011-06-24-30) 
  ställs bl.a. krav på kommuner och hälsoföretag att ingå samarbetsavtal. Sedan 2016 finns även krav på kommunerna att tillhandahålla sängplatser för behov av ögonblicklig vård, dygnet runt (Kommunale akutte døgnplasser [KAD])50. Vidare har resurser flyttats över från såväl staten som sjukhusen till kommu- nerna för deras nya uppgifter och för att kommunerna skulle betala sin del av ”sjukhusräkningen”.51 
  
 I samband med påbörjandet av reformerna beslutade man även om två uppdrag för att följa effekterna av reformen: 
  
 •Uppdrag till Norges forskningsråd (NFR) om följeforskning (EVASAM) 
  
 •Uppdrag till Helsedirektoratet (motsvarande Socialstyrelsen) att driva ett förvaltningsmässigt följeupplägg, för genomförande av samhandlingsreformen. 
  
 I sin utvärdering från 2016 konstaterar NFR bl.a. att man ser en tyd- lig utveckling i linje mot en del av de mål som låg till grund för sam- handlingsreformen, däribland en reducering av vårddygn i sluten vård (liggetid i spesialisthelsetjenesten), förbättring vad gäller utbudet av akut/omedelbar hälso- och sjukvård, stärkt fokus på folkhälsoarbetet och förebyggande insatser i kommunerna, samt förstärkt och möj- 
  
 49Stortingsmelding, nr 47,  
 2008–09 
  – Samhandlingsreformen – Rett behandling – på rett sted – til rett tid, 2009. 
  
 50Norges forskningsråd, Evaluering av samhandlingsreformen, 2016, s. 8. 
  
 51Regjeringen, Samhandlingsreformen i kortversjon.  
 2014-10-03. 
  
 98 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 ligen mer flexibelt samarbete med kommuner och hälsoföretag. Sam- tidigt sägs samarbetsavtalen mellan kommuner och hälsoföretag inte i någon större utsträckning ha lett till en upplevelse av förändringar i samarbetet. De flesta konflikter som uppstår gäller utskrivnings- klara patienter och där upplevs maktbalansen oförändrad, till sjukhus- läkarna fördel, och kommunerna upplever sig sällan bli involverade i besluten. I nuläget kan man inte heller säga om reformen gett tydlig utdelning vad gäller mer sammanhållna vårdförlopp för patienterna.52 
  
 Slutligen är det också värt att notera att det för närvarande pågår en intensiv debatt/diskussion i Norge om hur man ska ”rädda fast- legeordningen”. Läkarna som jobbar i den upplever inte att man har tid att utföra sitt arbete och enligt en nyligen publicerad undersök- ning överväger nästan hälften av dagens fastleger att sluta inom fem år, givet hur situationen ser ut idag.53 
  
 3.3.2Danmark 
  
 •Andel av BNP till hälso- och sjukvård: 10,3 procent år 2015. 
  
 •Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården: ingen uppgift54. 
  
 •Antal läkare per 1 000 invånare: 3,66 år 2014. 
  
 •Andel allmänläkare av totala läkarkåren: 19,47 procent år 2014. 
  
 •Förväntad livslängd för kvinnor/män 
  
 –vid födsel: 82,7/78,8 år (2015) 
  
 –respektive vid 40 år: 43,4/39,8 år (2015). 
  
 Allmänt om hälso- och sjukvården 
  
 Danmarks hälso- och sjukvårdsystem finansieras liksom det svenska främst via skatter, är decentraliserat och tillhandahåller allmän hälso- och sjukvård till hela befolkningen. I likhet med det svenska systemet 
  
 52Norges forskningsråd, Evaluering av samhandlingsreformen, 2016, s. 9. 
  
 53Hermansen M, Ören, T.O, Fastlegeordningen slår sprekker,  
 2018-04-16. 
  
 54Som tidigare redogjorts för finns det inga gemensamma definitioner för primärvård, och inte heller några standarder för hur det ska mätas. Motsvarande uppgift finns inte heller för Sverige i den studie som är vår källa, Kringos et al 2015 (Vol 1). 
  
 99 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 är den nationella nivån ansvarig för lagar och reglering, tillsyn och kvalitetsuppföljning, medan själva tillhandahållandet av tjänster är regioner och kommuners ansvar. 
  
 Tidigare var också ansvar för akut vård, primärvård och folkhälsa spritt över de tre olika administrativa nivåerna (stat, region, kommun). Vid en större reform år 2007 minskades antalet regioner från 14 till 5 och kommunerna från 275 till 98. Regionerna ansvarar nu för att utforma och driva hälso- och sjukvård och kommunerna ansvarar för sjukdomsförebyggande, hälsofrämjande (finns dock stor variation i nivån på investeringar på dessa två områden), rehabilitering, hem- sjukvård och tjänster och insatser vid långvarigt vård- och omsorgs- behov (long term care). Till skillnad från i Sverige har dock regioner sedan reformen år 2007 inte längre egen beskattningsrätt utan hälso- och sjukvården finansieras genom en kombination av statliga och kommunala skatter. Regioner tilldelas medel från den statliga nivån baserat på sociala och demografiska faktorer. Regionernas arbete finansieras till 75 procent via generella bidrag (block grants), men även aktivitetsbaserad ersättning förekommer. Syftet med att staten och kommunerna delarna på finansieringen är att ge incitament till kostnadskontroll samt till preventivt och hälsofrämjande arbete.55 
  
 Redan sedan tidigare var det obligatoriskt för regioner och kom- muner att utveckla en gemensam hälsoplan vart fjärde år som omfat- tar såväl förebyggande som behandlande vård. Detta krav stärktes också i reformen 2007 genom att standardavtal togs fram som täcker in koordinering, prevention och rehabilitering. Avtalen hanteras löp- ande av regionala kommittéer där såväl regioner och kommuner som privata vårdgivare finns representerade. 
  
 Cirka en femtedel av Black läkare är allmänläkare. De jobbar huvudsakligen på privata enmanskliniker. Samtidigt har Danmark EU:s högsta antal sjuksköterskor per invånare (16,7/1 000 invånare). Trots det har inte några mer omfattande förändringar genomförts när det gäller skifte av vilken profession som utför vilka uppgifter (kom- petensväxling).56 Det är endast 1.3 procent av den danska befolkningen som beräknas ha hälsobehov som inte tillgodoses (p.g.a. Kostnader, avstånd eller annat), att jämföra med  
 EU-snittet 
  på 3.2 procent. 
  
 55OECD, Denmark: Country Health Profile 2017, 2017, s. 6, 15. 
  
 56OECD, Denmark: Country Health Profile 2017, 2017, s. 12. 
  
 100 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 Dagens primärvård 
  
 Den danska primärvården är på liknande sätt som i Norge uppbyggt kring ett fastläkarsystem, främst bestående av små privata kliniker, vilka tecknar avtal med regionerna. 99 procent av Danmarks invånare har valt att tillhöra s.k. grupp 1, vilket betyder att de måste registrera sig hos en allmänläkare som sedan ska tillhandhålla primärvård, samt fungera som grindvakt. Den resterande procenten som tillhör grupp 2 kan fritt välja allmänläkare eller att gå direkt till specialistvården men måste då betala patientavgifter för besöken, till skillnad från grupp 1. Danmark var det  
 EU-land 
  som  
 2011–2013 
  hade den lägsta andelen patienter som besökte akuten p.g.a. bristande tillgång till primär- vården.57 Patientavgifter krävs för besök i den öppna psykiatrin samt för besök hos fysioterapeuter liksom för tandvård samt hjälpmedel för hörsel, i varierande utsträckning. Allt som allt betalas cirka 14 pro- cent av kostnaderna för den danska sjukvården genom patientavgifter. 
  
 Fragmenteringen lyfts ofta som en utmaning för den danska vår- den. I ett försöka att motverka denna har vissa kommuner satsat på så kallade hälsohus där allmänläkare och associerade professioner samt vissa specialistvårdstjänster tillhandahålls under samma tak. Än så länge har man dock inte kunnat visa på några vinster när det gäller koordineringen. Danmark har infört ett gemensamt elektroniskt journalsystem, i vilket alla vårdgivare kan få tillgång till information, göra ändringar och förskriva. Det är ännu inte helt integrerat, det finns olika plattformar på olika vårdinrättningar, men gemensamma interoperabilitetsstandarder tillåter dem ändå att utbyta information. 
  
 Reformer med bäring på primärvården 
  
 2016 tillsatte den danska regeringen en kommitté om ”Det nära och sammanhängande hälsosystemet”, bestående av representanter för såväl staten som intresseorganisationerna för kommuner respektive landsting. I juni 2017 presenterade de sin slutrapport med 20 förslag på hur primärvården kan stärkas och koordineringen av vården för- bättras.58 I december 2017 kom Sundhedsministeriets svar på rappor- ten i form av skriften ”Roberts hvor du er”. Skriften sammanställer 
  
 57OECD, Denmark: Country Health Profile 2017, 2017, s. 13. 
  
 58Regeringen, Udvalg om det naere og sammenhaengenede sundhedsväsende, Afrapportering, juni 2017. 
  
 101 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 dels pågående och dels nya initiativ som ska stärka de lokala hälso- insatserna och lanserar även starten för arbetet med en nationell kvalitetsplan för det nära och sammanhängande hälsosystemet. För 2018 annonserades dessutom en pott om 200 miljoner DKR, som kommuner, regioner och läkare i allmän praksis kan ansöka om medel från för att etablera ”läkar- och hälsohus” (ungefär svenska  
 hälso-/ 
  vårdcentraler).59 Den danska regeringen konstaterar att för att stärka kvaliteten i det nära hälsosystemet är det avgörande att de allmän- praktiserande läkarna samlar sig runt större enheter, där de även kan gå samman med sjuksköterskor, fysioterapeuter, kiropraktorer, psyko- loger och andra professioner för att erbjuda patienterna ett brett och kvalitativt hälsoutbud. Det är också önskvärt att de allmänpraktise- rande läkarna samlokaliserar sin verksamhet med t.ex. det kommunala hälsoutbudet och öppenvård utgående från sjukhusen. Samlokalisering och större enheter förväntas bidra till en mer sammanhängande vård för patienterna och även stärkt kunskapsmiljö och kunskapsutbyte mellan de olika professionerna, liksom mer effektivt utnyttjande av såväl administrativa funktioner och utrustning.60 
  
 Den danska regeringen har också gått vidare med förslaget från kommittén om en ny specialistsjuksköterskeutbildning för sjukskö- terskor inom den kommunala hemsjukvården och i allmän praksis. Utbildningen (60  
 ECTS-poäng) 
  kommer att titeln specialistsjuk- sköterska i medborgarnära sjukvård (Specialsygeplejerske i Borgernær Sygepleje).61 
  
 Som en del av den danska regeringens ”sammanhangsreform”62 har man också initierat en översyn av styrningen inom hälsoområdet. Målsättningen är att utveckla nya styrmodeller som säkerställer en mer sammanhållen vård och behandling och mer patientnära behand- lingsförlopp. Förslag ska presenteras under våren 2018 och medel finns avsatta för genomförande  
 2018–2021. 
  
 Den danska akutvården håller på att omorganiseras med avsikt att lägga större tyngd på den prehospitala vården samt utbyggda akutmot- tagningar med seniora specialister.63 Ur detta perspektiv är Köpen- hamnsregionens organisation intressant (Region Hovedstaden). Som 
  
 59Sundheds og ældreministeriet, Roberts, hvor du er, december 2017, s. 6. 
  
 60Region Sjaelland, Ansøgning til Pulje til etablering af læge- og sundhedshuse. 
  
 61Sundheds og ældreministeriet, Sygeplejersker får ny specialuddannelse i kommuner og almen praksis,  
 2018-08-02. 
  
 62Regeringen, Sammenhængsreform. 
  
 63OECD, Denmark: Country Health Profile 2017, 2017, s. 8. 
  
 102 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 enda region av de fem danska regionerna har man valt att organisera den prehospitala vården som ett sammanhängande förlopp. Politiskt beslut om detta fattades 2008 och förändringarna har sedan införts stegvis. 2009 togs nya kontrakt fram för ambulansverksamheten som innebar större organisatoriska förändringar och att mer verksamhet gick över i egen regi, eller underleverantörer till dem. Från och med 2011 tar regionens prehospitala verksamhet dessutom emot alla sam- tal – från hela Danmark – till 112 som rör medicinska frågor. 2012 etablerades ”Akutberedskapen” som en egen verksamhet med ansvar för bl.a. ambulans, akutläkarbilar och beredskapsverksamhet. Om ambulans skickas ut och de ser att det ej är behov av inläggning, kan de koppla upp sig mot resten av systemet för att istället boka in t.ex. hembesök (de kan dock inte boka in patienten direkt till hens allmän- läkare). 
  
 År 2012 startades även rådgivningstelefonen ”1813”. Dagtid för- väntas medborgarna i vanlig ordning vända sig till sin egen allmän- läkare (som utgör ”grindvakt” till övrig vård.) Före 2013 var det till ”legevakten” som medborgarna skulle vända sig om man behövde hjälp efter allmänläkarnas ordinarie arbetstid. Så är det också fort- farande i övriga danska regioner. Sedan 2013 gäller dock för Köpen- hamnsregionens invånare att de efter kl. 16.00 istället ska vända sig med frågor som inte kan vänta till nästa dag till ”1813”, som sedan, utifrån ett beslutstöd – och med översyn över kapacitet på olika sjuk- hus – triagerar patienterna vidare till olika vårdnivåer (inklusive psy- kiatri och tandvård) alternativt ger råd om egenvård. 
  
 Sedan 2014 är det inte längre tillåtet för invånarna att vända sig direkt till akutsjukhusen (cirka  
 18–20 
  procent gör det fortfarande). Istället är det ”1813” som avgör om invånaren ska till sjukhus, till den egna allmänläkaren (nästa dag) alternativt ska stanna hemma. Cirka  
 35–37 
  procent skickas till akutmottagning, större delen ges rådgiv- ning, och invånarna är generellt nöjda. Den största effekten av den för- ändrade organisationen uppges vara att väntetiden tillbringas hemma istället för i väntrummet, och väntetiderna är kortare. Peakarna från akutmottagningarna är nu flyttade till ”1813”.64 
  
 64Utredningens besök vid den prehospitala verksamhet,  
 2018-01-29. 
  
 103 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 3.3.3Finland 
  
 •Andel av BNP till hälso- och sjukvård: 9,4 procent (2015). 
  
 •Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården: ingen uppgift65. 
  
 •Antal läkare per 1 000 invånare: 3,21 (2014). 
  
 •Andel allmänläkare av totala läkarkåren: 37,45 procent (2015). 
  
 •Förväntad livslängd för kvinnor/män 
  
 –vid födsel: 84,4/78,7 år (2015) 
  
 –vid 40 års ålder: 45,1/39,9 år (2015). 
  
 Allmänt om hälso- och sjukvården 
  
 Även det finska hälso- och sjukvårdssystemet är i hög grad decen- traliserat (även om reformer för att centralisera mer är på gång, se ”Reformer med bäring på primärvården” nedan). Den statliga nivån är ansvarig för lagstiftning och att utveckla och implementera policies och reformer, men det är den lokala nivån som huvudsakligen orga- niserar sjukvården. Kommunerna (i dagsläget över 300) ansvarar för att tillhandhålla grundläggande service såsom skola, hälsa och omsorg. De finansierar och organiserar primärvård (ofta gemensamt) och ut- gör totalt 20 olika sjukhusdistrikt, i vilka de finansierar och tillhand- håller sjukhusvård. 
  
 Den finska hälso- och sjukvården finansieras dels genom kom- munala skatter och dels genom den nationella sjukvårdsförsäkringen. Den senare hanteras av ”Folkpensionsanstalten (FPA)” vilken svarar inför riksdagen. Sjukförsäkringsfonden har två delar – en arbets- inkomstförsäkring och en sjukvårdsförsäkring – och är bl.a. ansvarig för att finansiera öppenvårdsmediciner, hälsorelaterade resekostnader och sjukersättning samt föräldraförsäkring. Utöver det subsidierar den även kostnader för företagshälsovård (vilket finska arbetsgivare är skyldiga att tillhandhålla sina anställda).66 
  
 65Som tidigare redogjorts för finns det inga gemensamma definitioner för primärvård, och inte heller några standarder för hur det ska mätas. Motsvarande uppgift finns inte heller för Sverige i den studie som är vår källa, Kringos m.fl 2015 (Vol 1). 
  
 66FPA, FPA finansiering 2016. 
  
 104 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 År 2015 spenderade Finland 9.4 procent av sin BNP på hälso- och sjukvården. Cirka 74 procent av vården är offentligt finansierad och privat finansiering står för cirka 26 procent (betydligt högre än i övriga nordiska länder). Den privata finansieringen utgörs främst av patientavgifter (20 procent). Sådana finns för de flesta av de tjänster kommunerna tillhandahåller, med ett årligt tak/högkostnadsskydd på 691 euro. Vissa tjänster är dock avgiftsfria för vissa grupper, så- som t.ex. primärvård för barn samt barn- och mödrahälsovård. Även för mediciner finns ett tak/högkostnadsskydd, om 605 euro per år.67 
  
 Finland har 3.2 läkare/1 000 invånare (under  
 EU-snittet 
  på 3.6) och 14.6 sjuksköterskor/100 invånare (över  
 EU-snittet 
  på 8.4). På senare år har det också skett en förflyttning mot alltmer utökade funktioner för sjuksköterskor, även om antalet som har dessa ut- ökade roller fortfarande är relativt litet. 
  
 Överlag anser sig 70 procent av finländarna ha en god hälsa. Dessa fördelar sig dock ojämnt mellan olika inkomstgrupper. I den högsta inkomstkvintilen är det 82 procent som anser sig ha god hälsa men bara 56 procent i den lägsta. Skillnaden/ojämlikheten mellan dessa grupper är därmed större än i både Sverige, Danmark och EU.68 Lik- som i de flesta andra länder är också levandsvanerelaterade riskfakto- rer mycket mer vanligt förekommande i grupper med lägre utbild- ning eller inkomstnivå (undantaget ”berusningsdrickande” bland vuxna som är något mer frekvent bland högutbildade).69 4 procent av fin- ländarna anser sig ha hälsobehov som ej tillgodoses, vilket är högre än  
 EU-snittet 
  på cirka 3 procent. Den främsta anledningen till dessa icke tillgodosedda behov är väntetider. Dubbelt så många lågutbildade som högutbildade uppgav att de hade icke tillgodosedda hälsobehov.70 
  
 Dagens primärvård 
  
 Primärvården i Finland omfattar ett relativt brett tjänsteutbud inom öppenvård samt sjukdomsförebyggande, tandvård och mödra- och barnhälsovård. Dessa tjänster tillhandahålls i hälsocenter och i före- 
  
 67OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s.  
 6–7, 
  11. 
  
 68OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 4. 
  
 69OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 5. 
  
 70OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 11. 
  
 105 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 tagshälsovårdsenheter. Hälsocenter har vanligen även enheter för in- tagna patienter, framför allt för patienter med kroniska sjukdomar och långvarigt vård- och omsorgsbehov.71 Otillräcklig koordinering mellan sjukhusdistrikten och primärvårdsmyndigheterna lyfts som en utmaning, liksom en mer integrerad vård generellt. Koordinering mellan offentliga och privata vårdgivare lyfts också specifikt som en utmaning. Detta bedöms bl.a. bero på uppdelat ansvarsutkrävande för primärvården, övrig specialistvård och vård på särskilda boenden. Även ersättningssystemens brist på incitament för att stärka koor- dineringen mellan vårdgivare ses som en faktor. 
  
 För att förbättra koordineringen har Finland bl.a. investerat i eHälsa. Ett gemensamt nationellt harmoniserat elektroniskt journal- system (the national Patient Data Repository, ”KANTA”) har in- förts som omfattar alla offentliga och privata vårdgivare. Sedan 2016 omfattar KANTA hela befolkningen och det inkluderar obligatorisk elektronisk förskrivning av mediciner och även en hälsoportal för medborgare där man kan se sin egen hälsoinformation. 
  
 Reformer med bäring på primärvården 
  
 Den finska regeringen är på väg att genomföra omfattande reformer av den finska hälso- och sjukvården. Den s.k. Landskaps- och vård- reformen innebär att nya landskap inrättas, att social- och hälsovår- dens strukturer, tjänster och finansiering reformeras och att nya upp- gifter överförs till landskapen. Det uttalade målet för dessa reformer är att förbättra jämlikheten, tillgängligheten och effektiviteten i hälso- och sjukvården och omsorgen, med kostnadskontroll. Ett övergrip- ande mål är att bryta kurvan av ökade utgifter genom kostnadsbespar- ingar. De huvudsakliga föreslagna ändringarna är: 
  
 •Administration: ansvar för organisering och tillhandahållande av hälso- och sjukvård och omsorg flyttas från dagens kommuner till 18 landskap (en ny självstyrande förvaltningsnivå som dock mot- svarar nuvarande landskapsindelning). Antalet organisationer som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovården och kommuner- nas gemensamma lagstadgade organisationer minskas därmed från närmare 190 olika ansvariga myndigheter till 18 landskap. 
  
 71OECD, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 8. 
  
 106 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 •Finansiering: förflyttning från ett system med flera finansiärer till ett system med en ensam finansiär, finansierat genom generell skatt. 
  
 •Tillhandhållande av tjänster: en uppdelning av rollerna som inkö- pare och utförare av vård introduceras. Utökad valfrihet, stärkt kon- tinuitet och integrering av tjänster samt centralisering av akutsjuk- vården och vissa specialisttjänster.72 
  
 Landskapen får ingen beskattningsrätt. Huvudprincipen är att de får finansiering från staten utifrån vilka tjänster kunderna i landskapet behöver. Avsikten är att reformen ska träda i kraft den 1 januari 2020.73 Landskapslagen, lagen om ordnande av social- och hälsovård och lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården behandlas samtidigt i den finska riksdagen under våren 2018. Tentativt väntas beslut i juni 2018. Landskapsval hålls sedan i oktober 2018.74 
  
 3.3.4Storbritannien, med viss fördjupning i Skottland 
  
 •Andel av BNP till hälso- och sjukvård: 9,9 procent (2015). 
  
 •Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården: 19,9 procent (för England). 
  
 •Antal läkare per 1 000 invånare: 2,81 (2016). 
  
 •Andel allmänläkare av totala läkarkåren:27,99 procent (2016). 
  
 •Förväntad livslängd för kvinnor/män 
  
 –vid födsel: 82,8/79,2 år (2015) 
  
 –vid 40 års ålder: 43,7/40,5 år (2015). 
  
 Allmänt om hälso- och sjukvården 
  
 I Storbritannien har de fyra nationerna (England, Skottland, Wales och Nordirland) egna skattebaserade hälso- och sjukvårdssystem. Samtliga utgår dock från en offentlig nationell ”hälsomyndighet” 
  
 Marshall, Finland: Country Health Profile 2017, 2017, s. 6. 
  
 73Landskaps- och vårdreformen, Allmän presentation av landskaps- och vårdreformen. 
  
 74Landskaps- och vårdreformen, Tidtabell. 
  
 107 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 (National Health Service, NHS) och tillhandhåller omfattande offent- lig hälso- och sjukvård till invånarna, utan patientavgifter vid vård- tillfället. Totalt lägger UK 9.9 procent av sin BNP på hälso- och sjuk- vården (i paritet med  
 EU-snittet) 
  och offentliga källor står för cirka 80 procent av den totala kostanden för hälso- och sjukvården. Den största andelen, 29,8 procent av hälso- och sjukvårdskostnaderna går till öppenvården (inklusive mobil vård) och cirka 28,7 procent går till slutenvården.75 
  
 Lokala myndigheter har en viss frihet vad gäller vilka tjänster man väljer att tillhandahålla inom ramen för sin budget och skillnader före- kommer t.ex. vad gäller elektiv kirurgi och  
 IVF-behandling. 
  Patien- ters direkta kostnader vid vårdtillfällen/för mediciner är relativt låg och förkommer framförallt för receptbelagda mediciner, tandvård, glas- ögon samt vården för personer med långvarigt vård- och omsorgsbehov (long term care). 
  
 Jämfört med  
 EU-snittet 
  (3,6) har UK få läkare (2,8) per 1 000 invå- nare. Likaså har man få och sedan 2013 minskande antal, sjuksköterskor per 1 000 invånare jämfört med  
 EU-snittet 
  (7,9 jämfört med 8,4).76 Vid 65 års ålder har kvinnor en förväntad återstående livslängd om 20,8 år och män 18.6 år. Av dessa år kan kvinnor förvänta sig att cirka 50 procent är friska år och män cirka 55 procent.77 Stora ojäm- likheter finns vad gäller förekomst av t.ex. kroniska sjukdomar. Jäm- fört med de som har högst utbildning har de med lägst utbildning en 50 procent högre risk att drabbas av Nichols, nästan dubbelt så hög risk att drabbas av depression och nästan 2,5 gånger så hög risk att de har diabetes.78 Dessa ojämlikheter återfinns också vad gäller hur stor an- del av befolkningen som anser sig ha god hälsa. På totalen anser sig cirka 70 procent av Storbritanniens befolkning ha en god hälsa. I den övre inkomstkvintilen är det dock 80 procent som anser sig ha god hälsa och i den lägre enbart 60 procent. Vad gäller  
 icke-tillgodosedda 
  behov av hälso- och sjukvård fördelar de sig dock förhållandevis jämt mellan olika inkomstgrupper, tack vare frånvaron av finansiella hin- 
  
 der för att få tillgång till vård.79 
  
 75OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 14. 
  
 76OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 7. 
  
 77OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 2. 
  
 78OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 4. 
  
 79OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 11. 
  
 108 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 Dagens primärvård 
  
 Primärvården i Storbritannien är generellt sett uppbyggd kring allmän- läkarmottagningar med team av allmänläkare, sjuksköterskor och stöd- personal och står för första linjens hälso- och sjukvård samt innehar en grindvaktsroll till övrig specialistvård.80 Traditionellt sett bestod allmänläkarmottagningarna av egenföretagare, som arbetade själva eller i partnerskap, men på senare tid har det skett en ökning av löne- anställda allmänläkare, vilka år 2007 utgjorde cirka 20 procent av all- mänläkarna. Egenföretagare ersätts via en mix av kapitering och betal- ning per tjänst.81 
  
 Patienter kan fritt välja vilken allmänläkare de vill registrera sig hos, inom sitt boendeområde, även om det finns rapporter om att vissa patienter har svårigheter att registrera sig.82 2003 låg den genomsnittliga listningen per läkare i hela Storbritannien på 1 745 patienter/läkare. Allmänläkarnas ansvar regleras i kontrakt, vilka bl.a. ålägger dem att tillhandahålla tjänster mellan kl. 8.00 och 18.30.83 
  
 Via NHS ges även tillgång till distriktssköterskor, barnmorskor, hembesök, familjeplanering och fysioterapi, utan patientavgifter. Dessa kan vara knutna till en allmänläkarpraktik eller till ett geografiskt område. Transporter till sjukhus är gratis för låginkomsttagare om det finns ett bedömt behov av sjukhusvård. 
  
 Liksom i Sverige är socialtjänst och hälso- och sjukvård uppdelade i England, Wales och Skottland (Nordirland har dock ett integrerat upplägg). I dessa tre nationer är den sociala omsorgen finansierad genom de lokala styrande myndigheterna och utförs huvudsakligen av privata genomförare. På olika håll pågår dock nu olika initiativ för att få till en bättre integration mellan hälso- och sjukvård och social omsorg/socialtjänst. 
  
 80OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, 2017, s. 8. 
  
 81Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015, s.298. 
  
 82OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, s. 12. 
  
 83Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015, s. 299. 
  
 109 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 Reformer med bäring på primärvården 
  
 •England 
  
 Englands senaste långsiktiga policy för hälso- och sjukvården (Next Steps on the Five Year Forward View NHS England, 2017) tonar ner marknadernas och konkurrensens roll och signalerar ett steg tillbaka från uppdelning i inköpare/utförare för att istället lyfta modeller som främjar samarbete på lokal nivå. Sedan 2015 pågår också en rad initiativ kring nya vårdmodeller (s.k. ‘vanguard’ sites) och organisato- riska former, med syfte att förbättra koordineringen, kunna leverera mer integrerad vård och mer vård utanför sjukhusen. Förhoppningen är att detta ska bidra till både förbättrad kvalitet och effektivitets- vinster.84 
  
 I juli 2015 lämnade den engelska kommissionen för primärvår- dens arbetsstyrka sin slutrapport, till ”Health Education England” (en myndighet för ledarskap och utbildning som sorterar under Storbritanniens hälsodepartement). Kommissionens uppdrag var att identifiera och lyfta fram innovativa modeller för primärvård som kan möta framtida behov hos patienter och NHS. Kommissionen beskriver sin vision för framtidens primärvård som en primärvård med aktivt samarbete mellan vårdens medarbetare och personerna som de är till för. En primärvård med en bredare bas av olika yrkes- kategorier, och med mer samarbete mellan olika praktiker samt med t.ex. apotek. Givet komplexiteten i många personers hälsobehov och behovet av att engagera människor i sin egen vård kommer många besök att behöva vara längre. Samtidigt kommer man att bättre kunna nyttja teknologins möjligheter för att kunna kommunicera med patien- ter samt ge stöd till dem för egenvård. Vården kommer även i högre grad, där relevant, kunna guida patienter till resurser hos lekmanna- och frivilligorganisationer utanför hälso- och sjukvården. Visionen beskriver vidare hur även läkare och sjuksköterskor på sjukhus kom- mer att arbeta mer tillsammans med andra närmre medborgarna, bl.a. vad gäller vård av äldre. I rapporten ges sedan 38 rekommendationer för hur man ska uppnå denna vision. Rekommendationerna tar sikte på en multidisciplinär arbetsstyrka i primärvården, bättre nyttjande av teknologi, nätverk mellan praktiker, integrerad vård, kvalitet och säkerhet i primärvård, grupper med speciella behov, utbildning och 
  
 84OECD, United Kingdom: Country Health Profile 2017, s. 15. 
  
 110 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 fortbildning samt bättre data för uppföljning och evidensbaserad ut- veckling.85 
  
 I HEE:s svar, gällande de rekommendationer som rör deras upp- drag, konstateras att flera av rekommendationerna redan är en del av HEE:s strategi och i hög grad möjliga att implementera förhållande- vis snabbt. Man framhåller dock, liksom kommissionen, att de rekom- mendationer som kräver kulturförändringar eller utveckling som skär över flera organisationsgränser kommer att ta längre tid.86 
  
 •Skottland 
  
 För att möta utmaningarna som följer med en åldrande befolkning och ändrad epidemiologisk börda har skotska regeringar sedan 1999 arbetat systematiskt för att bättre integrera hälso- och sociala tjänster, och därigenom förbättra hälsoutfallen. År 1999 etablerades 79 lokala hälsovårdskooperativ runtom i landet som sammanförde allmänläkare med andra primärvårdsmedarbetare samt socialarbetare. Tillsammans skulle de tillhandahålla en rad primärvårds- och  
 samhälls-/omsorgs- 
  tjänster och främja gemensamt arbete med lokala myndigheter och frivilligsektorn. Därefter har utvecklingen skett i flera olika steg. De har bl.a. inkluderat ett nationellt ramverk för att få det skotska NHS att fokusera mer på preventivt arbete och flytta fokus från akutsjuk- hus till miljöer närmre invånarna (2005). Detta ramverk följdes 2007 av en femårsplan från den skotska regeringen som gav NHS i upp- drag att leda arbetet att, tillsammans med partners, flytta ut mer vård från sjukhusen och närmre invånarna. 2014 antogs så till slut lagen som lägger grunden för dagens system ”Public Bodies (Joint Working) (Scotland) Gray”. 
  
 Denna lag ålägger relevanta aktörer att integrera såväl planering som utförande av hälso- och sjukvård och sociala tjänster. I och med lagen har partnerskapsarrangemang mellan hälso- och socialmyndig- heter etablerats runtom i landets 32 olika områden. Varje partnerskap kan välja om man vill utse en ”ledarmyndighet” av de två, alternativt om man vill skapa en gemensam styrelse, med en egen chefstjänste- man, till vilken bägge myndigheterna delegerar ansvar. Oavsett vilken av dessa två former de s.k. ”integrationsmyndigheterna” tar så ska de 
  
 85The Primary Care Workforce Commission, The future of Primary  
 Care-Cretaing 
  teams for tomorrow, 2015. 
  
 86Health Education England, Response to ”The future of primary care: Creating teams for tomorrow”. 
  
 111 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 etablera en integrerad budget för att stödja genomförandet av de integrerade funktionerna. Dessa måste omfatta socialtjänst för vuxna, hemsjukvård/vård i närmiljö (community health care), vissa delar av sjukhusvård för vuxna samt syfta till att stödja prevention och för- bättrade hälsoutfall. Varje integrationsmyndighet etablerar också en ”strategisk uppdragsplan” (commissioning plan), vilken konsulteras brett med olika intressenter såsom patient- och brukarorganisationer. 
  
 Ett nationellt ramverk är under utvecklande för att kunna följa upp effekterna för invånarna av den integrerade hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Nio nationella önskade resultat för hälsa och välmående har fastslagits, vilka tar sikte på kvalitet och sammanhang/kontinuitet i tjänster för såväl individer som vårdgivare, deras familjer och de som arbetar inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. De lokala hälso- och sjukvårds- samt socialtjänstmyndigheterna och integrationsmyndig- heterna är gemensamt ansvariga för att uppnå dessa resultat.87 Indika- torer för att följa upp utvecklingen vad gäller de önskade resultaten har tagits fram och testats i piloter, varefter 23 kärnindikatorer har kopplats till de nio nationella önskade resultaten.88 
  
 3.3.5Nederländerna 
  
 •Andel av BNP till hälso- och sjukvård: 10,7 procent (2015). 
  
 •Andel av landets kostnader för hälso- och sjukvård som går till Primärvården: 14,7 procent (2008).89 
  
 •Antal läkare per 1 000 invånare: 3,47 (2015). 
  
 •Andel allmänläkare av totala läkarkåren: 44,61 procent (2015). 
  
 •Förväntad livslängd för kvinnor/män 
  
 –vid födsel: 83,2/79,9 år (2015) 
  
 –vid 40 års ålder: 43,9/41 år (2015). 
  
 87Eurohealth, Developing integrated Health and Social care models in Scotland, 2016, s.  
 11–15. 
  
 88Skottlands regering, National Health and Wellbeing Outcomes: Information Framework. 
  
 89Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015. 
  
 112 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 Allmänt om hälso- och sjukvården 
  
 Nederländerna har ett försäkringsbaserat hälso- och sjukvårdsystem, som täcker in hela befolkningen (98.4 procent år 2014).90 Före 2006 byggde systemet på en socialförsäkring kombinerat med privata för- säkringar för dem med mer resurser. År 2006 genomfördes dock en omfattande reform vilken etablerade en enda privat försäkrings- marknad med reglerad konkurrens. I dag är det obligatoriskt för alla invånare att ha en försäkring som täcker ett definierat åtgärdspaket. Försäkringsgivare måste acceptera alla som ansöker om en försäk- ring och förväntas kontraktera tjänsteleverantörer baserat på kvalitet och pris. Regeringen övervakar hälso- och sjukvårdsförsäkringen och dess marknader, med hjälp av olika myndigheter. 
  
 2006 års reform gav även patienterna en viktig roll som marknads- aktör. I och med detta har patientdeltagande blivit en allt viktigare policyfråga i Nederländerna. Offentligt finansierade vårdgivare har ända sedan 1996 haft krav på sig att ha ett representativt klientråd. Dess- utom måste försäkringsgivarna involvera patienter i inköpsbeslut. 91 
  
 För barn täcks försäkringen av regeringen. Vuxna betalar en om- rådesbaserad taxa till sin försäkringsgivare samt ett inkomstrelaterat bidrag via sin arbetsgivare. Dessa går till en central fond, vilken sedan fördelas mellan försäkringsgivare baserat på riskjusteringar. Cirka 40 procent av de försäkrade får ett skatteavdrag för att köpa sin hälso- och sjukvårdsförsäkring. Det har kommit alltmer krav på kost- nadsdelning/patientavgifter, men det är fortsatt avgiftsfritt att be- söka allmänläkare samt mödravård och distriktssköterska. En stor majoritet (81.4 procent år 2015) köper även kompletterande försäk- ringar – utöver den obligatoriska – för att täcka in tandvård och fysio- terapi.92 
  
 Vid 65 års ålder är den resterande förväntade livslängden 18,4 år för män (har ökat från 15,4 år 2000) och 21,1 år för kvinnor (19,3 år 2000). Medan män överlag får spendera 57 procent av den tiden vid god hälsa är motsvarande andel för kvinnorna bara 45 procent (år 2015).93 Enbart 5 procent av holländarna upplever sig ha dålig hälsa, men det finns en tydlig ojämlikhet i hur denna grupp fördelar sig på 
  
 90OECD, Finland: Country Health Profile 2017, s. 10. 
  
 91OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, 2017, s. 15. 
  
 92OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, 2017, s.  
 5–6. 
  
 93OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, 2017, s. 2. 
  
 113 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 SOU 2018:39 
  
 befolkningen. I den högsta inkomstkvintilen94 uppger enbart 2 pro- cent att de har dålig hälsa men i den lägsta inkomstkvintilen är det 10 procent som upplever sig ha dålig hälsa. Det är även tydliga skill- nader i förekomst av t.ex. diabetes utifrån utbildningsnivå, där grupper med lägre utbildning har betydligt högre prevalens än grupper med högre utbildning. 
  
 Dagens primärvård 
  
 Sedan 2002 har Nederländerna haft ett fokus på att flytta över mer av vården från den sekundära vårdnivån till primärvården. Det gäller framförallt för kroniska sjukdomar och enkla, lågriskbehandlingar såsom t.ex. mindre kirurgi. Primärvården fungerar också som grind- vakt för besök på sjukhus och övrig öppen specialistvård. 
  
 Den holländska primärvårdens medarbetare återfinns alltmer i större organisatoriska enheter, såsom hälsocentraler, och i multi- disciplinära team. 85 procent av allmänläkare är egenföretagare och 15 procent är avlönade av en allmänläkare som är egenföretagare.95 Alla invånare är registrerade hos en allmänläkare. I princip har invå- nare rätt att själva välja sin allmänläkare men dessa kan också säga nej, t.ex. p.g.a. att personen bor för långt från läkarmottagningen eller för att läkaren har för många patienter på sin lista. Normen för liststor- leken är mellan 800 och 2 750 patienter. 2008 låg den genomsnittliga listan på 2 322 patienter.96 
  
 Vanligen samarbetar  
 samhälls-apotekare/farmaceuter 
  på ett struk- turerat sätt med allmänläkare inom sitt upptagningsområde. Arbete med kompetensväxling har lett till nya positioner som ”practice nurses, nurse practitioners,  
 nurse-specialists” 
  (vilka också får förskriva läke- medel) och läkarassistenter. Allmänläkare har ett förstalinjen ansvar även för psykisk hälsa och cirka 80 procent av allmänläkarpraktikerna har specialistsjuksköterskor för psykisk hälsa anställda hos sig. 
  
 95Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015, s. 184. 
  
 96Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015, s. 186. 
  
 114 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omvärldsbevakning 
  
 Allmänläkare ersätts genom en kombination av ersättning per tjänst, kapitering, paketbetalningar för olika ”paket” av integrerad vård samt resultatbaserade ersättningar. 
  
 Behov av primärvård utanför kontorstider täcks genom cirka 122 speciella center för just detta syfte. I snitt finns ett sådant inom 6.2 km avstånd för varje medborgare.97 
  
 Folkhälsotjänster är primärt kommunernas ansvarar och de till- handahåller tjänster kopplade till hälsofrämjande, screening, vacciner- ing och ungdomshälsa. 98 
  
 Reformer med bäring på primärvården 
  
 År 2015 reformerade Nederländerna vården för personer med lång- varigt vård- och omsorgsbehov (long term care), med syfte att be- gränsa kostnader samt att göra den mer personcentrerad och mindre institutionaliserad.99 Kommunerna tog över ansvaret för social om- sorg/vård, dock med en minskad budget eftersom lokalt organiserad vård antogs bli mer effektiv. Försäkringsgivarna tog över ansvaret för hemsjukvård given av sjuksköterskor och distriktssköterskor fick en nyckelroll när det gäller att integrera vård och stöd. 
  
 Nederländerna har också sedan 2007 prövat en ersättningsform med kapitering för patienter med kroniska sjukdomar (typ 2 diabetes, KOL och  
 ”hjärt-kärlsjukdom”) 
  där vårdgivaren har ett totalt ansvar under ett år och där patienten kan välja vårdgivare. För typ 2 diabetes består ersättningen i en samlad ersättning per patient som betalas ut en gång per år för all standarddiabetesvård. Betalningen sker till ”vård- grupper” som vanligen består av grupper av allmänläkare, vilka an- svarar för att tillhandahålla vård. De kan sedan i sin tur välja att utföra alla tjänster själva eller underkontraktera andra aktörer, däribland sjuksköterskor eller andra grupper av vårdpersonal för vissa delar av de tjänster som ingår i paketet. Små kvalitetsförbättringar har obser- verats för flera process- och utfallsindikatorer, däribland BMI, samt blodtrycks- och kolesterolvärden.100 
  
 97OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, s. 12. 
  
 98OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, s. 7. 
  
 99OECD, Netherlands: Country Health Profile 2017, s. 5. 
  
 100Vårdanalys, PM 2017:4, Primärvården i Europa – En översikt av finansiering, struktur och måluppfyllelse, 2017, OECD, The future of primary care Interim report and next steps, 2017. 
  
 115 
  
 4Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 För vårt uppdrag att stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jäm- lik, tillgänglig och effektiv vård ska denna utredning ta avstamp i för- slagen från betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:02). Det betän- kandets många förslag tar sikte på ett antal olika aspekter och riktar sig också till en rad olika aktörer och nivåer i hälso- och sjukvården, inte bara den statliga nivån. Till sin natur är förslagen därför också olika. Vissa tar sikte på ändringar i lagar och andra regelverk, andra uppmanar till ökad samverkan (i olika utsträckning reglerad) och åter andra har snarare ett signalvärde i att tydliggöra centrala princi- per som olika aktörer bör utgå ifrån och införliva i sin egen verksam- het. Förslagen berör också allt ifrån specifika problem till övergri- pande styrande principer för svensk hälso- och sjukvård. 
  
 Som vi beskrev i vårt första delbetänkande har olika administra- tiva nivåer, organisationer och verksamheter runtom i Sverige arbe- tat vidare i linje med analysen och förslagen i Effektiv vård1. Liksom i vårt förra delbetänkande vill vi här bidra till att ge en viss överblick av olika arbeten som direkt eller indirekt knyter an till förslagen i Effektiv vård och vårt uppdrag. Översikten fokuserar på utveck- lingen sedan vi lämnade vårt första delbetänkande, och kan med för- del läsas tillsammans med kapitel 3 i vårt första delbetänkande för att få en mer samlad bild. Översikten är dock inte exklusiv och av praktiska skäl begränsas den framför allt till arbete på nationell nivå. Vissa relaterade arbeten återges i stället i kapitel 5, 6, 7, givet deras mer direkta kopplingar till de frågor vi analyserar i de kapitlen. 
  
 1SOU 2017:53, God och nära vård – En gemensam färdplan och målbild, kapitel 3. 
  
 117 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 4.1Förslag från betänkandet 
  
 Effektiv vård som tagits vidare i olika processer2 
  
 4.1.1Styrande principer 
  
 Vården ska ges nära befolkningen 
  
 Effektiv vård menade att de styrande principer som fanns i den tidi- gare 5 § Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) var föråldrade och i alltför hög grad utgick ifrån sjukhusvårdens perspektiv. Man före- slog därför att dessa skulle ersättas av nya principer som anger när- heten till patienten som en inriktning för vårdens organisation (se vidare i SOU 2016:2, kapitel 7). Effektiv vård lämnade också förslag på utformningen av sådana principer vilka innebar att; vården ska ges nära befolkningen om det inte är motiverat att koncentrera vården av kvalitets- eller effektivitetsskäl; Vården ska ges som öppen vård i första hand; Sluten vård kan ges när vården inte kan ges som öppen vård och sluten vård kan ges på vårdinrättning eller annan plats. 
  
 Av direktiven till vår utredning framgår att förslagen om ändrade styrande principer är ett av de förslag från Effektiv vård som vi med nödvändighet ska beakta och analysera vidare. Vi gjorde så i vårt första delbetänkande (SOU 2017:53) där vi lämnade förslag på en ny be- stämmelse i Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) (HSL) med inne- börden att: 
  
 –hälso- och sjukvården ska ordnas nära befolkningen, om det inte är motiverat att koncentrera den geografiskt av kvalitets- eller effek- tivitetsskäl. 
  
 –vården ska ges som öppen vård i första hand. 
  
 Vi konstaterade även att ytterligare analys behöver göras av defini- tionerna av öppen och sluten vård i syfte att säkerställa att systemets beroende av dessa inte hindrar organisering av vården utifrån patien- tens behov och högsta möjliga effektivitet. 
  
 I slutet av maj 2018 förväntas riksdagen fatta beslut om proposi- tion 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti. Propositionen är baserad på utredningens första delbetänkande och innebär att det i 7 kap. HSL införs en ny 
  
 2Rubrikerna motsvarar namnen på de kapitel i Effektiv vård där motsvarande förslag presen- terades. 
  
 118 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 bestämmelse (2 a §) som innebär att landstinget ska organisera hälso- och sjukvårdsverksamheten så att vården kan ges nära befolkningen. Om det är motiverat av kvalitets- eller effektivitetsskäl, får vården koncentreras geografiskt. Givet att vår utredning efter överlämnandet av det första delbetänkandet fått tilläggsdirektiv (dir. 2017:97) att analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård avstod regeringen i aktuell proposition från att lägga förslag som berör dessa begrepp. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2019. 
  
 Utredningen kommer i enlighet med tilläggsdirektiven redovisa sin analys av ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och slu- ten vård i slutbetänkande, vilket ska överlämnas till regeringen senast i mars 2019. 
  
 4.1.2Minskad detaljstyrning 
  
 Vårdgarantin ska vara behovsstyrd och tidsfristen tre dagar 
  
 Effektiv vård föreslog att landstingens skyldighet att erbjuda vård- garanti inom primärvården skulle ändras så att den enskilde inom viss tid fick en medicinsk bedömning inom primärvården, av den profession som bäst kan möta patientens behov (i stället för att vård- garantin, som tidigare, enbart skulle omfatta läkarbesök). Vidare före- slogs att tidsfristen skulle anges till tre dagar, i stället för tidigare sju dagar, om en bedömning inte kunde göras direkt när den enskilde söker kontakt med primärvården (se vidare SOU 2016:2, avsnitt 11.2). 
  
 Av direktiven till vår utredning framgår att förslagen om en pro- fessionsneutral vårdgaranti är ett av de förslag från Effektiv vård som 
  
 vimed nödvändighet ska beakta och analysera vidare. Vi gjorde så i vårt första delbetänkande där vi fördjupade analysen och lämnade förslag på det vi valde att kalla en ”behovsstyrd vårdgaranti”, i stället för ”professionsneutral” vårdgaranti. Detta namnbyte gjorde vi på inrådan av våra referensgrupper. Som de framhöll så leder termen 
  
 ”professionsneutral” fel. Det ger intrycket av att det är neutralt – att det inte spelar någon roll – vilken yrkesgrupp du träffar, vilket inte är fallet. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkeskategori patienten träffar. Ibland är det en läkare, en annan gång kanske en fysioterapeut, sjuksköterska eller kurator. På samma sätt som med den hittillsvarande vårdgarantin i HSL reglerar dock inte förslaget i 
  
 119 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 sig vem det är patienten ska träffa (även om det är ett vanligt miss- förstånd att tidigare reglering innebär att man alltid har rätt att träffa läkare i primärvården inom sju dagar). Vårdgarantin i sig reglerar inte om vård ska ges eller vilken vård som kan komma i ifråga. De beslu- ten vilar, som alltid, på avgöranden av de medicinska professionerna. Det innebär i sin tur att vårdgarantin är beroende och begränsas av de prioriteringar som görs i hälso- och sjukvården, såväl mellan patien- ter som har samma sjukdom, som mellan olika sjukdomsgrupper. Så- dana prioriteringar ska alltid utgå från den av riksdagen fastställda prioriteringsordningen (se avsnitt 5.1.2) Det enda vårdgarantin regle- rar är hur lång tid man maximalt ska behöva vänta på de olika steg i vårdkedjan som omfattas av vårdgarantin, när de medicinska profes- sionerna har bedömt att de stegen behövs. 
  
 I slutet av maj 2018 förväntas riksdagen fatta beslut om proposi- tion 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti. Propositionen är baserad på utredningens första delbetänkande och i den återfinns ett förslag om att ändra så att vårdgarantin inom primärvården innebär att landstingen ska garantera att den enskilde inom viss tid får en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvård (ändring i, 9 kap. 1 §, andra punkten HSL samt Patient- lagen [2014:821] [PL] 2 kap. 3 § andra punkten). I författnings- kommentaren förtydligas bl.a. att oftast görs en medicinsk bedöm- ning vid ett fysiskt möte, men att bedömningen även kan göras med hjälp av olika digitala och virtuella lösningar. Det framhålls även att det är patientens behov som ska avgöra såväl vilken yrkeskategori som kommer ifråga för den medicinska bedömningen som om den bedömningen bör göras vid ett fysiskt besök eller kan göras på distans. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2019. 
  
 4.1.3Arbetssätt 
  
 Fortsatt översyn av kunskapsstyrningen 
  
 Effektiv vård bedömde bl.a. att statens roll, i förhållande till andra aktörer, när det gäller kunskapsstöd i hälso- och sjukvården samt förutsättningarna för att samordna kunskapsstöd från olika aktörer borde utredas vidare (se SOU 2016:2, avsnitt 12.2.2). 
  
 120 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 Den 1 juni 2017 överlämnade Kunskapsstödsutredningen (S 2015:07) sitt slutbetänkande, Kunskapsbaserad och jämlik vård – Förutsätt- ningar för en lärande hälso- och sjukvård (SOU 2017:48), till reger- ingen. Betänkandet har remitterats och bereds i regeringskansliet. 
  
 Som vi redogjorde för i vårt första delbetänkande beslutade SKL:s förbundsstyrelse i maj 2017 att rekommendera landsting och regi- oner att etablera en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning (se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.1.2). Under 2018 etablerar landsting och regioner, med stöd av SKL, detta gemensamma system för kun- skapsstyrning. Systemet ska göra det enklare att samordna kun- skapsstöden som används i hälso- och sjukvården och därmed möj- liggöra att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig vid varje möte mellan vårdpersonal och patient. Kunskapsstöd ska tas fram inom relevanta områden och utformas så att de är lätta att använda i mötet med patienten och dess närstående. Förutom kunskapsstöd ingår också stöd till uppföljning och analys, samt stöd till verksamhets- utveckling och till ledarskapet i systemet för kunskapsstyrning. 
  
 I dagsläget omfattar systemet för kunskapsstyrning den verksam- het som landstingen och regionerna ansvarar för, men målet är att också hitta former för ett gemensamt arbete med kommunerna.3 
  
 Strukturen har i dagsläget 18 nationella programområden som i sin tur kommer att skapa nationella arbetsgrupper (NAG) inom olika diagnosområden och vid behov för specifika frågor. Ett nationellt programområde (NPO) består av experter med bred kompetens inom området och representation från samtliga sjukvårdsregioner. Alla repre- sentanter företräder regionen inom det specifika  
 sjukdoms-/organisa- 
  toriska området. Uppdragen för varje NPO är: 
  
 •leda och samordna kunskapsstyrningen inom aktuellt fält, 
  
 •följa upp och analysera sitt område, göra behovsanalyser och GAP- analyser (till exempel identifiera när det saknas kunskapsstöd), 
  
 •bidra i arbetet med hur relevanta nationella kvalitetsregister ut- vecklas och används, 
  
 •omvärldsbevaka, 
  
 •ordnat införande/ordnad utfasning av läkemedel/behandlingar, 
  
 3SKL, Landsting och regioners system för kunskapsstyrning,  
 2018-04-23. 
  
 121 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 •nivåstrukturering, 
  
 •bidra i arbete med eventuella statliga satsningar.4 
  
 Nationella samverkansgrupper (NSG) har bildats för att leda och samordna landsting och regioners nationellt gemensamma arbete i olika områden med utgångspunkt i befintliga nationellt gemensamma strukturer och/eller arbeten. De nationella samverkansgrupperna är: 
  
 •metoder för kunskapsstöd, 
  
 •kvalitetsregister, 
  
 •uppföljning och analys, 
  
 •läkemedel och medicintekniska produkter, 
  
 •forskning och life science, 
  
 •patientsäkerhet, 
  
 •eventuella tillfälliga satsningar.5 
  
 Kopplat till kunskapsstyrningsstrukturen finns även ”Styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan” (SKS). Dess uppdrag är att verka för att kunskapsstyrningen blir ett stöd för huvudmännen och vårdpro- fessioner. Gruppen är sammansatt av två representanter från lands- tings- och regiondirektörsföreningen, fyra representanter från hälso- och sjukvårdsdirektörsnätverket och en representant från SKL. Representanter från samtliga sex sjukvårdsregioner ska finnas med. Vid behov kan styrgruppen utökas med ytterligare ledamöter. Till sin hjälp har den  
 NSK-regiongrupp 
  som är beredningsgrupp till styr- gruppen6 (se även avsnitt 5.2.6). 
  
 4SKL, Landsting och regioners system för kunskapsstyrning,  
 2018-04-23. 
  
 5SKL, Landsting och regioners system för kunskapsstyrning,  
 2018-04-23. 
  
 6SKL, Landsting och regioners system för kunskapsstyrning,  
 2018-04-23. 
  
 122 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 4.1.4Särskilt om kontinuitet 
  
 Patientkontrakt 
  
 Effektiv vård rekommenderade att kontinuiteten som bärande prin- cip behöver genomsyra organisation och arbetssätt. I det betänkan- det framhöll också att personlig kontinuitet är särskilt viktigt för vårdens storkonsumenter (se vidare SOU 2016:2, avsnitt 13.1). 
  
 Som vår utredning beskrev i vårt första delbetänkande aviserade regeringen under hösten 2016 en pilotverksamhet med patientkon- trakt, vilken genomfördes i tre landsting, Landstinget i Kalmar län, Region Halland och Region Norrbotten, under 2017 (Se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.1.3). I januari 2018 avrapporterades pilot- projektet om patientkontrakt till regeringskansliet. Pilotverksam- hetens uppdrag var att utveckla ett koncept för patientkontrakt med en interaktiv sammanhållen plan. I slutrapporten beskrivs patient- kontrakt som ett stöd för gemensam planering och samordning, vil- ket för närvarande består av fyra delar: överenskommelse, fast vård- kontakt, överenskommen tid och sammanhållen plan på 1177.se. Patientkontrakt ska leda till förbättrad samordning, delaktighet, till- gänglighet och samverkan för patienten. Rapporten framhåller även att det krävs en rensning av antalet planer och en lagstiftning som främjar samverkan mellan vårdgivare och patient. Vidare menar man att nuvarande lagstiftning i vissa avseenden utgör hinder för samver- kan och därför behöver omprövas. Detta för att utifrån patientens perspektiv och behov möjliggöra att gemensamt hantera all informa- tion om vård och omsorg på en plats på 1177.se, oavsett huvudman. Från och med 2018 ingår pilotverksamheten om patientkontrakt som ett utvecklingsprojekt inom SKL, som en del av överenskommelsen om patientmiljarden. 
  
 Överenskommelsen om den s.k. patientmiljarden, vilken avise- rats för åren  
 2018–2021, 
  presenterades av regeringen och SKL i de- cember 2017. Satsningen ska främja huvudmännens förutsättningar att förbättra tillgängligheten till primärvården samt en mer patient- centrerad vård genom samordning, kontinuitet och helhetssyn. Över- enskommelsen inriktas mot införandet av en förstärkt vårdgaranti inom primärvården (baserat på förslagen i vårt första delbetänkande SOU 2017:53) samt att stödja införandet av patientkontrakt. 
  
 Med patientkontrakt avses en sammanhållen vårdplan över en patients samtliga vårdkontakter. Patientkontrakten ska fungera som 
  
 123 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 ett slags paraplyöverenskommelse för patientens samtliga vårdinsatser och vårdplaner, t.ex. min vårdplan inom cancervården, rehabiliter- ingsplan eller samordnad individuell plan (SIP). För att få ta del av insatser under överenskommelsen ska landstingen bl.a. se till att det finns dokumenterade rutiner för etablering av fast vårdkontakt som ska vara införda i verksamheten. 
  
 4.1.5Verksamhetsstöden 
  
 Arbete under visionen för  
 e-hälsa 
  
 Effektiv vård bedömde bl.a. att en effektiv informationshantering i hälso- och sjukvården krävde samlade insatser av regeringen och huvud- männen. Vidare menade de att staten behövde ta ett samlat ansvar för infrastruktur, regelverk m.m. (se vidare i SOU 2016:2, kapitel 14). 
  
 I vårt första delbetänkande redogjorde vi övergripande för bl.a. Socialstyrelsens instruktionsenliga uppdrag att skapa och tillhanda- hålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer samt en ända- målsenlig informationsstruktur inom sitt verksamhetsområde. Vi be- skrev även övergripande den av regeringen och SKL beslutade ”Vision  
 e-hälsa 
  2025”, och dess tre insatsområden samt vissa specifika pågå- ende arbeten kopplat till dessa insatsområden (se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.1.4). 
  
 Sedan vårt första delbetänkande har arbetet med läkemedelslistan gått vidare och regeringen har i april 2018 beslutat om en proposi- tion, vilken överlämnats till riksdagen (se vidare under avsnitt 4.2.2 i detta kapitel). 
  
 I mars 2018 avrapporterade eHälsomyndigheten det uppdrag man haft tillsammans med Vinnova att utveckla ramverk för öppna standarder (N2016/04455/IF). I rapporten konstaterar eHälsomyn- digheten att i deras bedömning är en nationell förvaltningsorganisa- tion för gemensamma, nationella specifikationer en av de allra mest centrala förutsättningarna för att nå den interoperabilitet som efter- strävas på nationell nivå och målen med Vision  
 e-hälsa 
  2025. Man framhåller att för att nå målen om enhetligare begreppsanvändning och standarder behövs både nationellt stöd och nationell styrning. Deras förslag på organisering och ansvarsfördelning har dock sin tyngdpunkt i det stödjande perspektivet, det vill säga att utgöra ett 
  
 124 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 nationellt stöd vid utveckling och förvaltning av gemensamma, natio- nella specifikationer (snarare än att vara en modell för styrning av natio- nell standardisering). Rapportens förslag på förvaltning av gemen- samma, nationella specifikationer kan sammanfattas i tre övergripande delar: 
  
 –Utgöra kompetenscenter som ger stöd och råd i standardiserings- frågor 
  
 –Möjliggöra kontaktpunkt för samarbete och erfarenhetsutbyte 
  
 –Tillgängliggöra nationellt gemensamma specifikationer. 
  
 Rekommendationen är att den nationella förvaltningsorganisation som föreslås i rapporten ska placeras på  
 E-hälsomyndigheten. 
  
 E-hälso- 
  myndigheten har planerat att under 2018 etablera förvaltningsorga- nisationen i enlighet med förslaget i rapporten, som ett direkt bidrag till Vision  
 e-hälsa 
  2025.7 
  
 4.1.6Kompetensförsörjning 
  
 Nationell samordning 
  
 Effektiv vård föreslog bl.a. att regeringen skulle besluta om en stå- ende kommitté för samverkan mellan staten och huvudmännen i fråga om kompetensförsörjning (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 16.1). Som redogjordes för i vårt första delbetänkande (se SOU 2017:53, avsnitt 3.1.5) gav regeringen under 2015 och 2016 olika uppdrag som anknyter till Effektiv vårds förslag i dessa delar. Det handlar fram- för allt om: 
  
 –Uppdrag till Socialstyrelsen att ge stöd till landstingens planering av kompetensförsörjning 
  
 –Uppdrag till Socialstyrelsen och Universitetskanslersämbetet (UKÄ) om samverkan kring kompetensfrågor. 
  
 Av Socialstyrelsens och UKÄ:s gemensamma årsrapport för 2017 framgår att följande aktiviteter genomförts från februari 2017 t.o.m. januari 2018: 
  
 7 
 E-hälsomyndigheten, 
  Digitalt pedagogiskt stöd för  
 e-hälsolösningar 
  – Återrapportering enligt  
 E-hälsomyndighetens 
  och Socialstyrelsens likalydande regeringsuppdrag S2017/02466/FS, 2018. 
  
 125 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 •Nationell konferens om framtidens vårdkompetens den 15 juni 2017. 
  
 •Dialogmöten med professionsgrupper och referensgruppsmöten (referensgruppen omfattar representanter från tre lärosäten, tre landsting, fyra kommuner och en från den privata vårdsektorn). 
  
 •Hur samverkansarenor på nationell och regional nivå kan utvecklas långsiktigt: 
  
 –kartläggning av samverkansformer mellan berörda aktörer inom kompetensförsörjningsområdet. Kartläggningen visar på att det sammantaget finns cirka 100 forum för samverkan mellan lands- ting, regioner och lärosäten, på flera olika nivåer. De flesta forum som framkom i kartläggningen var forum på regional nivå. Kommunerna omnämndes delta i cirka femton av dessa forum. Av kartläggningen framgår också att det finns ett tiotal forum för samverkan mellan lärosäten och kommuner. I många fall är det  
 VFU-avtal 
  mellan aktörerna som utgör grund för samverkan. 
  
 –strategiska dialogmöten i samtliga sjukvårdsregioner. Från dessa dialoger framhålls bl.a. att samverkan mellan huvudmän och lärosäten försvåras av att de har olika uppdrag (regionalt upp- drag kontra nationellt uppdrag). Dialogerna har även tydlig- gjort att huvudmännen och lärosätena har svårt att av egen kraft utarbeta exempelvis de gemensamma målbilder och språk eller den stödjande struktur som efterfrågas och som bedöms vara en viktig utgångspunkt för utvecklingen av samverkansarenor som stödjer en effektiv och ändamålsenlig kompetensförsörj- ning. Vidare konstateras att huvudmän och lärosäten har starka önskemål om att exempelvis roller och uppdrag blir tydligare, att kunskaps- och faktaunderlag samordnas bättre samt att färd- riktningen ur ett nationellt perspektiv blir tydligare. 
  
 •Förbättrad tillgång till statistik och prognoser: 
  
 –kartläggning av befintlig statistik och de prognoser som görs. Här konstaterades bl.a. att ingen statistik och inte heller någon prognos omfattar samtliga relevanta yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdsområdet. Vissa prognoser har så långa prognos- 
  
 126 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 perioder att det förefaller svårt för de olika aktörerna att för- hålla sig till och agera utifrån dem. Många av prognoserna ges enbart på nationell nivå. 
  
 –statistikbaserad flödesbeskrivning för specialistsjuksköterskor och barnmorskor. Målet är att ta fram fungerande flödesmodeller för samtliga 21 ingående yrkesgrupper. Under våren 2018 kommer flödesanalyser till att börja med göras för arbetsterapeuter, fysioterapeuter och tandhygienister (utifrån expertgruppens be- dömning om vilka grupper som var mest angelägna). 
  
 –utveckling av prognoser för kompetensförsörjningsbehov – möte med expertgrupp som stöd i arbetet. Under senhösten 2017 påbör- jades ett arbete med att ta fram en testprognosmodell. Test- modellen kommer att bygga vidare på den modell som används av Statistiska centralbyrån (SCB) i deras Trender och prognoser, kompletterat med den regionspecifika prognosmodell 2025 och den prognos för sjuksköterskor som har tagits fram i Skåne. En första pilotprognos är planerad till sommaren 2018. 
  
 •Kommunikation: kommunikationsplattform, digitala kanaler och nyheter. En separat webbplats för uppdraget, www.framtidens- vardkompetens.se, lanserades i början av juni 2017. I samband med detta introducerades även ett digitalt nyhetsbrev samt en diskussionsgrupp på Campbell där intresserade kan följa arbetet med uppdraget och komma med tips, inspel, diskussionsinlägg med mera.8 
  
 Utred Sjuksköterskeutbildningen 
  
 Effektiv vård föreslog att regeringen snarast skulle besluta om en ut- redning för att ta ställning till utformningen av framtidens sjukskö- terskeutbildning. Man framhöll framför allt behovet av att utreda specialistutbildningen för sjuksköterskor men menade att grund- utbildning och specialistutbildning bör ses som en helhet, varför även grundutbildningen behövde en genomgång (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 16.2). 
  
 8Framtidens vårdkompetens, Samverkan om kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården – Årsrapport för 2017,  
 2018-02-20. 
  
 127 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 Regeringen beslutade den 20 juli 2017 att en särskild utredare ska se över specialistsjuksköterskeutbildningen (dir. 2017:86). Syftet med översynen är att den framtida utbildningen ska möta hälso- och sjuk- vårdens förändrade behov och ge studenterna den kunskap och förmåga som krävs för att självständigt arbeta som specialistsjuksköterska. Utredaren ska också se över frågor som rör vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar. 
  
 Utredaren ska bl.a. 
  
 •analysera vårdens tillgång på och behov av specialistsjuksköterskor, 
  
 •föreslå åtgärder för att öka specialistsjuksköterskeyrkets attrak- tivitet, 
  
 •föreslå en ny examensbeskrivning för specialistsjuksköterskeexamen, 
  
 •se över kraven på tillträde till specialistsjuksköterskeutbildningen, 
  
 •bedöma behoven av en ändrad examensbeskrivning för barnmorske- examen, 
  
 •bedöma behoven av en specialiströntgensjuksköterskeexamen, och 
  
 •lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Utredningen leds av Dixon och har tagit namnet ”Utred- ningen om specialistsjuksköterskeutbildning och vissa andra hälso- och sjukvårdsutbildningar” (U 2017:08). Uppdraget ska redovisas senast den 1 november 2018. 
  
 Utred tjänstgöring inom primärvården i  
 ST-utbildningen 
  för organspecialister 
  
 Effektiv vård föreslog att utformningen av tjänstgöring inom pri- märvården för  
 ST-läkare 
  skulle utredas (se vidare i SOU 2016:2, av- snitt 16.3). 
  
 Som vi redogjorde för i vårt första delbetänkande gav regeringen i juli 2016 i uppdrag åt professor Burnett att genomföra en översyn samt lämna förslag avseende läkarnas specialiseringstjänstgöring (se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.1.5). Baserat på Singh utredning presenterade Socialdepartementet i november 2017 Ds 2017:56 Bas- tjänstgöring för läkare. Bastjänstgöring föreslås bli en ny gemensam 
  
 128 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 klinisk introduktion till specialiseringstjänstgöringen (ST) och ska utformas som en fristående första del i ST. Förslaget är tänkt att gälla ihop med en förnyad läkarutbildning enligt förslaget från Läkar- utbildningsutredningen (SOU 2013:15) och ska gälla för såväl svenskt utbildade läkare, som läkare med utbildningar från andra länder som specialiserar sig i Sverige. Socialstyrelsen föreslås utarbeta föreskrif- ter och målbeskrivningar utifrån tio generella lärandemål som ska re- presentera de kompetenser bastjänstgöringen ska leda till. Vad gäller placeringen inom vården av bastjänstgöringen föreslås endast två tydliga regleringar: tre till fyra månader inom primärvård och mot- svarande tid inom akutsjukvård. Dessutom anges att kunskaper inom psykiatri särskilt ska beaktas och rymmas inom bastjänstgöringen. Departementspromemorian har remitterats och bereds i Regerings- kansliet. 
  
 Nationella kompetenskrav för vårdens yrkesutbildningar 
  
 Effektiv vård föreslog att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att fast- ställa nationella kompetenskrav för undersköterskor och vårdadmini- stratörer (se vidare i SOU 2016:2, avsnitt 16.4). 
  
 Regeringen beslutade den 19 oktober 2017 att en särskild utredare ska överväga och lämna förslag till hur yrket undersköterska kan re- gleras i syfte att öka kvaliteten och säkerheten i hälso- och sjukvår- den och omsorgen. Utredaren ska bl.a. 
  
 –beskriva yrkets innebörd och yrkesrollens beskaffenhet, 
  
 –föreslå en ändamålsenlig reglering för yrkesgruppen underskö- terska, dvs. att yrkesgruppen ska omfattas antingen av bestämmel- serna om legitimation, skyddad yrkestitel eller annan reglering, 
  
 –förtydliga vilken kompetens som ska krävas, och 
  
 –lämna de författningsförslag som behövs. 
  
 Utredningen leds av Patterson och har tagit namnet Utred- ningen Reglering av yrket undersköterska (S 2017:07). Uppdraget ska redovisas senast den 30 april 2019. 
  
 Regeringen har även gett Skolverket samt Socialstyrelsen två re- laterade uppdrag i sina regleringsbrev för 2018. Socialstyrelsen ska 
  
 129 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 under 2018 sätta upp nationella kompetenskrav för undersköterske- yrket, för ökad likvärdighet i hela landet. Det kan exempelvis gälla en gemensam grundnivå för vad som ska ingå i utbildningen. För- utom att föreslå nationella kompetenskrav för yrket undersköterska, ska Socialstyrelsen beskriva vilka författningsändringar som krävs för att kompetenskraven ska kunna fastställas i föreskrift. Upp- draget ska redovisas till Socialdepartementet senast den 1 december 2018. Skolverket har fått i uppdrag att föreslå justeringar i program- struktur och examensmål för vård- och omsorgsprogrammet samt ta fram förslag till de förordningsändringar som krävs med anledning av ett införande av en undersköterskeexamen inom såväl gymnasie- skolan som inom kommunal vuxenutbildning. Uppdraget ska redo- visas till Regeringskansliet (Utbildningsdepartementet) senast den 30 november 2018. 
  
 4.2Andra för uppdraget relevanta processer 
  
 4.2.1Andra propositioner och utredningar 
  
 God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik (proposition 2017/18:249) 
  
 Regeringen överlämnade i april 2018 en proposition till riksdagen med förslag på en utvecklad folkhälsopolitik.9 Regeringen bedömer att hälsoläget i Sverige i huvudsak är gott men att det finns påtagliga skillnader i hälsa mellan olika grupper i samhället som bör uppmärk- sammas. Man anser att villkoren bör förbättras för de grupper som är socialt och ekonomiskt mest utsatta och som därmed löper störst risk att drabbas av ohälsa och för tidig död. Propositionen under- stryker att folkhälsoarbetet är ett gemensamt ansvar och kräver in- satser från de flesta sektorer i samhället. En strävan att minska de ojämlika förutsättningarna för en god folkhälsa bör vägleda folk- hälsoarbetet inom alla sektorer och på alla samhällsnivåer. Förslagen utgår bland annat ifrån Kommissionen för jämlik hälsas slutbetän- kande, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa.10 Förslagen syftar till 
  
 9Prop. 2018/18:249, God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälsopolitik. 
  
 10SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa. 
  
 130 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 att underlätta folkhälsoarbetet på samtliga samhällsnivåer genom en tydligare fördelning av ansvar på nationell nivå och förbättrad upp- följning av folkhälsan och utvärdering av folkhälsoarbetet med fokus på skillnader i fördelningen av hälsan i befolkningen. Regeringen före- slår följande: 
  
 Fokus på jämlik hälsa 
  
 Det övergripande målet för folkhälsopolitiken omformuleras med ett tydligare fokus på jämlik hälsa. Det nya målet är att folkhälso- politiken ska skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen och sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. 
  
 Åtta målområden 
  
 Folkhälsopolitikens sektorsövergripande mål- och uppföljningsstruk- tur med elva målområden omvandlas till åtta: 
  
 1.Det tidiga livets villkor. 
  
 2.Kunskaper, kompetenser och utbildning. 
  
 3.Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö. 
  
 4.Inkomster och försörjningsmöjligheter. 
  
 5.Boende och närmiljö. 
  
 6.Levnadsvanor. 
  
 7.Kontroll, inflytande och delaktighet. 
  
 8.En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård. 
  
 Fysisk aktivitet och bra matvanor för alla 
  
 För att stärka det långsiktiga arbetet med matvanor och fysisk akti- vitet aviserar regeringen ett delmål: Ett samhälle som främjar ökad fysisk aktivitet och bra matvanor för alla. 
  
 131 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 Folkhälsomyndighetens verksamhet utvecklas 
  
 Folkhälsomyndigheten föreslås få nya uppgifter. Myndigheten bör verka för att det av riksdagen fastställda nationella folkhälsomålet uppnås och verksamheten omfatta samtliga åtta målområden. Myn- digheten föreslås även få ett samordningsansvar för folkhälsoarbetet på statlig nivå och bidra till samverkan av insatser för en god och jämlik hälsa. 
  
 Pilotprojekt på regional nivå 
  
 För att skapa bättre förutsättningar för det lokala främjande och före- byggande folkhälsoarbetet vill regeringen ta initiativ till ett pilot- projekt på två länsstyrelser och Folkhälsomyndigheten. Syftet är att utveckla metoder och arbetssätt för samordning av regionalt arbete för en god och jämlik folkhälsa utifrån bestämningsfaktorerna i de åtta målområdena. 
  
 En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården (prop. 2017/18:40) 
  
 Riksdagen beslutade i mars 2018 om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården.11 Processen kommer att ersätta systemet med rikssjukvård och den nationella nivåstruktureringen av cancer- vården. Lagändringarna träder i kraft den 1 juli 2018. Ändringen i 2 kap. 7 § HSL innebär att rikssjukvård ersätts med nationell hög- specialiserad vård som är offentligt finansierad hälso- och sjukvård som behöver koncentreras till en eller flera enheter men inte till varje sjukvårdsregion för att kvaliteten, patientsäkerheten och kunskaps- utvecklingen ska kunna upprätthållas och ett effektivt användande av hälso- och sjukvårdens resurser ska kunna uppnås. Enligt 7 kap. 5 § HSL ska den myndighet som regeringen bestämmer besluta vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas.12 Socialstyrelsen ska vara ansvarig myndighet även i den nya strukturen. Socialstyrel- 
  
 11Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. 
  
 12Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården, s. 5. 
  
 132 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 sen ska utse sakkunniggrupper som ska gå igenom samtliga sjuk- domsgrupper och lämna förslag på vilken hälso- och sjukvård som ska utgöra högspecialiserad vård.13 För att få bedriva nationell hög- specialiserad vård ska det krävas tillstånd. Dagens Rikssjukvårds- nämnd ersätts av ett nytt särskilt beslutsorgan, Nämnden för natio- nell högspecialiserad vård. Nämnden ska bestå, utöver ordföranden, av representanter för sjukvårdsregionerna. Nämndens uppgift ska vara att, efter ansökningar från landstingen, besluta om tillstånd och villkor för att bedriva nationell högspecialiserad vård. Tillstånden ska kunna återkallas under vissa förutsättningar.14 I samband med att riks- dagen antog propositionen uppmanade den även regeringen att till- sätta en parlamentarisk utredning för att klarlägga förutsättningarna för en ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan staten och de nuva- rande huvudmännen. 
  
 Lag om försäkringsmedicinska utredningar (prop. 2017/18:224) 
  
 Regeringen lämnade i april 2018 förslag på en ny lag om försäkrings- medicinska utredningar.15 Förslagen syftar till att skapa en samman- hållen lagstiftning om försäkringsmedicinska utredningar och sam- tidigt stärka de försäkrades integritet och säkerhet, se avsnitt 6.1.3. Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 januari 2019. Riksdagen förväntas ta beslut om propositionen den 31 maj 2018. 
  
 Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer (prop. 2017/18:138) 
  
 I mars 2018 lämnade regeringen en proposition till riksdagen med förslag om att legitimation ska införas för kuratorer inom hälso- och sjukvården och att yrkestiteln ska vara hälso- och sjukvårdskurator.16 Syftet med förslaget är att öka patientsäkerheten, dels genom att det ställs krav på lämplighet och kompetens för att få legitimation, dels genom att legitimationen kan återkallas om hälso- och sjukvårds- kuratorn exempelvis skulle vara grovt oskicklig eller uppenbart olämp- 
  
 13Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården, s. 37. 
  
 14Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården, s. 49. 
  
 15Prop. 2017/18:224, Lag om försäkringsmedicinska utredningar. 
  
 16Prop. 2017/18:138, Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer. 
  
 133 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 lig att utöva yrket.17 Lagändringarna föreslås träda i kraft den 1 juli 2019. Riksdagen förväntas ta beslut om propositionen den 7 juni 2018. 
  
 En generell rätt till kommunal avtalssamverkan (prop. 2017/18:151) 
  
 Regeringen lämnade i mars 2018 ett förslag till nya bestämmelser i kommunallagen som ger kommuner och landsting generella möjlig- heter till avtalssamverkan.18 Propositionen bygger bland annat på förslagen i Kommunutredningens första delbetänkande.19 Genom avtalssamverkan ska kommuner och landsting få möjlighet att över- låta utförandet av sina uppgifter till en annan kommun eller ett annat landsting. Förslaget är tänkt att förenkla möjligheterna till kom- munal samverkan och extern delegering. Till följd av förslaget om generella bestämmelser i kommunallagen föreslås även ett antal följd- ändringar i andra lagar. Det innebär ändringar bland annat i social- tjänstlagen (2001:453) och lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (1993:387). Regleringen föreslås träda i kraft den 1 juli 2018. Riksdagen förväntas ta beslut om propositionen den 23 maj 2018. 
  
 Regeringens initiativ för en trygg sjukförsäkring med människan i centrum 
  
 Den 23 januari 2018 aviserade regeringen sitt ”Åtgärdsprogram 3.0 
  
 –Regeringens initiativ för en trygg sjukförsäkring med människan i centrum”. I det fortsatta arbetet har regeringen identifierat elva punk- ter där det behövs ytterligare insatser. 
  
 1.En utredning om ”normalt förekommande arbete” och ”särskilda skäl” Regeringen anser att tillämpningen av begreppet normalt förekommande arbete behöver analyseras närmare. En utredning har tillsatts, se vidare i avsnitt 6.1.3. 
  
 2.Förstärkt arbete inom Försäkringskassan med att stödja individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Försäkringskassan ska redovisa en plan för vilka åtgärder man avser att vidta för att se till 
  
 17Prop. 2017/18:138, Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer. 
  
 18Prop. 2017/18:151, En generell rätt till kommunal avtalssamverkan. 
  
 19SOU 2017:77, En generell rätt till kommunal avtalssamverkan. 
  
 134 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 att individen ges nödvändigt stöd i sjukskrivnings- och rehabili- teringsprocessen och för att övriga aktörer involveras. Denna plan ska redovisas senast i april 2018. Därefter ska myndigheten år- ligen redovisa resultaten av vidtagna åtgärder i årsredovisningen fram till och med 2020. 
  
 3.Permanent koordineringsfunktion inom hälso- och sjukvården. Regeringen lämnade i mars 2018 en promemoria med förslag till en ny lag om koordineringsinsatser för patienter med behov av särskilt stöd för att främja återgång till arbetslivet.20 Man anser att det bör införas en permanent skyldighet för landstingen att er- bjuda individuellt stöd för att främja återgång till arbetslivet. Landstingets ansvar omfattar inte insatser som andra aktörer an- svarar för enligt andra föreskrifter. Insatserna ska bara ges om patienten samtycker till det och så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Arbetet med att koordinera vården bör dokumenteras. Dokumentationen bör ske genom journalföring gemensamt med övrig dokumentation inom hälso- och sjukvården. Lagen föreslås träda i kraft den 1 januari 2019. 
  
 4.Se över möjligheten till skäligt rådrum i  
 SGI-skyddet. 
  Översynen syftar till att åstadkomma en skäligare reglering, ett rådrum, som möjliggör att  
 SGI-skyddet 
  inte går förlorat direkt efter avslutad sjukperiod hos Försäkringskassan. 
  
 5.Långa sjukfall och sjukersättning. En översyn inom Regerings- kansliet har startat som genomför en fördjupad analys av orsakerna till nuvarande nivåer av nybeviljande och avslagsandelar i sjuk- och aktivitetsersättningen. I översynen ska regelverket för sjukersätt- ningen analyseras för att säkerställa att gränsdragningen mellan vilka långtidssjukskrivna som fortsätter med sjukpenning och vilka som i stället beviljas sjukersättning är ändamålsenlig. Man ska även analysera eventuella hinder för den som har sjukersättning att delta i aktiviteter eller att prova på att återgå i arbete samt analysera behovet av ytterligare åtgärder i syfte att minska antalet långa sjukfall. Översynen ska slutföras hösten 2018. 
  
 6.Stöd till arbete eller studier för personer med aktivitetsersättning. För närvarande pågår ett utvecklingsarbete på Försäkringskassan. Regeringen bedömer att detta kommer att leda till att flera unga 
  
 20Ds 2018:5, Ny lag om koordineringsinsatser. 
  
 135 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 med aktivitetsersättning får stöd för återgång i arbete eller studier. För att stödja och säkerställa detta arbete har Försäkringskassan fått ett mål i regleringsbrevet som innebär att myndigheten ska verka för att flera unga med aktivitetsersättning ska få sitt rehabi- literingsbehov kartlagt i samverkan med Arbetsförmedlingen. 
  
 7.Sjukförsäkringen i en föränderlig arbetsmarknad. Visstidsanställ- ningar har blivit allt vanligare. Det finns därför ett behov av att närmare analysera hur sjukförsäkringens regelverk förhåller sig till dagens arbetsmarknad. Dessa delar kommer ingå i den utredning som tillsätts som också ser över tillämpningen av begreppet nor- malt förekommande arbete. 
  
 8.Ökade möjligheter till arbete inom sjukförsäkringen. För allvarligt sjuka personer kan det vara viktigt att kunna arbeta i den omfatt- ning som sjukdomen medger i stället för att vara sjukskrivna på heltid. Försäkringskassan och Sahlgrenska sjukhuset har i ett ge- mensamt projekt samverkat för att underlätta för patienter med cancersjukdom att arbeta på sin tidigare arbetsplats som en del av sin rehabilitering. Erfarenheterna från projektet bör tas tillvara. Dessa delar kommer ingå i den utredning som tillsätts som också ser över tillämpningen av begreppet normalt förekommande arbete. 
  
 9.Regeringen tillsatte i april 2018 en nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess.21 Utredaren ska arbeta för att göra det lättare för alla medverkande att samverka i sjukskriv- ningsprocessen. Arbetet ska ske i dialog med bland annat hälso- och sjukvårdens huvudmän, personal, rehabiliteringsaktörer samt patient- och brukarorganisationer. 
  
 10.Ett Nolltoleransuppdrag: Ge stöd till individer som går från sjuk- försäkringen till Arbetsförmedlingen. Försäkringskassan och Arbets- förmedlingen ska skapa goda förutsättningar för övergången till Arbetsförmedlingen för de personer som har nedsatt hälsa men av Försäkringskassan bedöms ha arbetsförmåga och därmed inte längre har rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Myndigheterna ska gemensamt se till att behov av insatser kan identifieras och mötas så tidigt som möjligt för att underlätta omställning till arbete. 
  
 21Dir. 2018:27, Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess. 
  
 136 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 11.Förbättrad samverkan mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården. Regeringen har gett Socialstyrelsen och Försäkrings- kassan i uppdrag att verka för att samarbetet och dialogen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården förbättras när det gäller sjukskrivningsprocessen och läkarintygen. Uppdraget ska genomföras i samråd med Läkarförbundet, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och landstingen. Uppdraget ska delredovisas i juni 2018 och slutredovisas i juni 2019. 
  
 Utredningen en nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa (S 2015:09) 
  
 Den 17 december 2015 beslutade regeringen att tillsätta en särskild utredare att stödja det arbete som utförs av myndigheter, kommu- ner, landsting och organisationer inom området psykisk hälsa samt verka för att arbetet samordnas på nationell nivå.22 I december 2016 fick utredningen i tilläggsuppdrag att göra en översyn av tvångs- åtgärder mot barn enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, förkortad LPT. Vid översynen ska utredaren bedöma om det finns tvångsåtgärder som bör avskaffas, ersättas av andra tvångsåtgärder eller ändras.23 I januari 2018 lämnade utredningen sitt första del- betänkande.24 I det föreslår man bland annat att det ska inrättas ett särskilt utvecklings- och kontrollorgan – Nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn. Vidare föreslår man att det i patientsäkerhetslagen införs en bestämmelse om att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldiga att lämna ut sådana uppgifter som den föreslagna nämnden för utveckling och kontroll av psykiatrisk tvångsvård av barn behöver för sin verksamhet. 
  
 22Dir. 2015:138, Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa. 
  
 23Dir. 2016:106, Tilläggsdirektiv till Nationell samordnare för utveckling och samordning av in- satser inom området psykisk hälsa. 
  
 24SOU 2017:111, För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångs- vård. 
  
 137 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 Tillitsdelegationen (Fi 2016:03) 
  
 I vårt första delbetänkande beskrev vi att regeringen i juni 2016 be- slutade att inrätta en delegation som skulle arbeta för ökad tillit i styrningen av den offentliga sektorn och välfärdstjänsterna (se vi- dare i SOU 2017:53. avsnitt 3.2.2).25 I juni 2017 lämnade Tillitsdele- gationen ett första delbetänkande.26 I det görs bedömningen att all styrning av offentlig sektor måste beaktas som en helhet och att ersättningsmodeller endast utgör en avgränsad del av denna. Ersätt- ningsmodellers betydelse bör inte överdrivas, men heller inte under- skattas. Delegationen rekommenderar att styrning genom ersätt- ningsmodeller inte bör vara mer detaljerad än vad som är nödvändigt. Detaljerade ersättningsmodeller har ofta begränsade möjligheter att uppnå avsedda effekter, i stället medför de inte sällan negativa sido- effekter. Möjligheten till flexibilitet och innovation utifrån lokala kontexter bör särskilt beaktas. Tillitsdelegationen bedömer att er- sättningsmodellernas möjligheter att styra verksamheter i önskad riktning inte ska överskattas relativt andra styrmedel. Man lyfter sär- skilt fram kommunikation, dialog och ledarskap. 
  
 I december 2017 fick Tillitsdelegationen ett tilläggsdirektiv (dir. 2017:119). Delegationen ska dels genomföra projekt som syftar till att ge stöd till statliga myndigheter som vill utveckla verksam- heten med målet att uppnå en mer tillitsbaserad styrning vid myn- digheten, dels projekt som syftar till att skapa en mer samordnad offentlig verksamhet. Det innebär bl.a. att delegationen ska organi- sera och driva nätverk där grupper av statliga myndigheter praktiskt söker och prövar konkreta förändringar i styrningen utifrån ett tillitsperspektiv. De återstående delarna av uppdraget enligt de ur- sprungliga direktiven ska redovisas senast den 18 juni 2018. De nya delarna av uppdraget ska redovisas i en slutrapport senast den 13 okto- ber 2019.27 
  
 25Dir. 2016:51, Tillit i styrningen. 
  
 26SOU 2017:56, Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? 
  
 27Dir. 2017:119, Tilläggsdirektiv till Tillitsdelegationen. 
  
 138 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 Utredningen om finansiering, subvention och prissättning av läkemedel (S 2016:07) 
  
 I vårt första delbetänkande beskrev vi att regeringen i november 2016 beslutade att tillsätta en utredare för att genomföra en övergripande översyn av dagens system för finansiering, subvention och prissätt- ning av läkemedel (se vidare i SOU 2017:53. avsnitt 3.2.2). I novem- ber 2017 lämnade utredningen sitt första delbetänkande.28 Betänkan- det innehöll en analys av dagens system samt av de olika alternativa handlingsvägar som finns vad gäller systemen för såväl finansiering som prissättning av läkemedel. 
  
 Fortsatta analyser kommer inkludera: 
  
 •Diskussionen kring de problem som landsting, patienter och andra aktörer framfört angående uppdelningen av finansieringen i öppen- och slutenvård. 
  
 •Frågan, som anges i direktiven, om det finns ett fortsatt behov av uppdelning i öppenvårdsläkemedel respektive slutenvårdsläke- medel vad gäller finansieringen. 
  
 •Eventuella behov av någon annan form av uppdelning vad gäller finansieringen. 
  
 •Behovet av kostnadsutjämning och förutsättningarna för lands- tingen, särskilt de mindre, att klara ökade kostnader för läke- medel och i vilken mån utjämningssystemet kan säkerställa jämlik vård och en ändamålsenlig introduktion av nya läkemedel. 
  
 •Problem som uppstår genom att ett och samma läkemedel kan ha olika pris beroende av om det förskrivs inom förmånen eller re- kvireras och om det är möjligt att införa ett prissättningssystem som inte är beroende av om ett läkemedel förskrivs eller rekvireras. 
  
 •Analys av faktiska läkemedelspriser i Sverige jämfört med andra länder. 
  
 •Analys av vilka hinder och förutsättningar som finns för att på kort och lång sikt utveckla möjligheterna till uppföljning och ut- värdering kopplat till processen för prissättning och finansiering. 
  
 28SOU 2017:87, Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel – en balansakt. 
  
 139 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 I det fortsatta arbetet ingår därmed frågeställningar som vilka pro- blem som kan lösas genom att ta bort uppdelningen mellan förmåns- läkemedel och rekvisitionsläkemedel i fråga om finansiering och prissättning, vilka praktiska och juridiska möjligheter respektive hinder som finns för att ta bort gränsdragningen samt vilka konsekvenser det skulle få för landsting, patienter och andra aktörer som exempelvis apoteken. Slutbetänkande ska presenteras senast 1 december 2018.29 
  
 Översyn av Socialtjänstlagen (S 2017:03) 
  
 I vårt första delbetänkande beskrev vi att regeringen i april 2017 be- slutade att utse en särskild utredare med uppdrag att göra en översyn av socialtjänstlagen (2001:453) och vissa av socialtjänstens uppgifter (se vidare i SOU 2017:53. avsnitt 3.2.2). 
  
 Slutbetänkandet ska redovisas senast den 1 december 2018. I april 2018 kom dock utredningen med ett delbetänkande.30 I betänkandet redogör utredningen för bedömningar som ligger till grund för utred- ningens arbete. Det övergripande syftet med delbetänkandet är att fördjupa kunskaperna om och möjligheterna med att arbeta förebyg- gande. Bland annat lyfter man fram att: 
  
 •Det kommer att behövas en kombination av olika åtgärder och styrmedel för att ett förebyggande perspektiv i socialtjänsten ska bli verklighet. 
  
 •Socialtjänstens förebyggande arbete syftar till att förebygga sociala problem och social utestängning. 
  
 •Socialtjänstens förebyggande arbete bedrivs på  
 samhälls-, 
  grupp- och individnivå. 
  
 •Kommunen bör ta ett övergripande och aktivt ansvar för att sam- ordna det förebyggande arbetet i kommunen och för socialtjäns- tens medverkan i samhällsplaneringen. 
  
 •Former och arbetssätt för socialtjänstens medverkan i samhälls- planeringen behöver utvecklas och etableras. 
  
 29SOU 2017:87, Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel – en balansakt. 
  
 30SOU 2018:32, Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst. 
  
 140 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 •Det finns behov av metodutveckling och metodstöd till kommu- nerna, bland annat för att integrera ett förebyggande perspektiv i verksamheten, ta fram lokala kunskapsunderlag till samhällspla- nering samt för samhällsekonomiska analyser. 
  
 •Det förebyggande arbetets innehåll, omfattning och utveckling över tid behöver synliggöras. 
  
 •Metodstöd behövs för att utveckla socialtjänsten till en lärande organisation. 
  
 •Regionala samverkans- och stödstrukturer för kunskapsutveckling inom socialtjänsten behöver vara stabila och långsiktigt hållbara. 
  
 •Behovet av samordnad kunskapsutveckling, kunskapsspridning samt utveckling och förvaltning av evidensbaserade förebyggande metoder är stort. 
  
 Utredningen om finansiell samordning 
  
 mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring (S 2017:04) 
  
 I april 2017 beslutade regeringen att en särskild utredare ska se över förutsättningarna för finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. Utredaren ska enligt direktiven (dir. 2017:44) lämna förslag på hur finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården bör utformas för att bidra till effektiva insatser för individer och minskade kostnader för sjukvårdshuvud- männen och sjukförsäkringen. Förslagen bör vara utformade så att den finansiella samordningen ska kunna omfatta hela landet. Upp- draget ska redovisas senast den 30 november 2018.31 
  
 Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08) 
  
 Den 18 december 2017 gavs en särskild utredare i uppdrag att lämna förslag till regeringen som syftar till att få bort vinstjakten ur vården samt till att skattemedel används till det de är avsedda för i hälso- och sjukvårdssektorn, dvs. att på ett effektivt sätt uppnå målen i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt direktiven ska utredningen också ta hänsyn till de olika förutsättningar och regelverk som finns inom 
  
 31Dir. 2017:44, Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. 
  
 141 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 olika delar av hälso- och sjukvården. Utredningen ska komplettera redan genomförda samt pågående utredningar på området. Direk- tivet lyfter särskild fram vår utredning, Samordnad utveckling för god och nära vård, som en sådan.32 
  
 Det övergripande syftet med utredningen är att, givet befintlig ansvarsfördelning för hälso- och sjukvården, säkerställa möjlighet- erna för en jämlik vård för dem som har de största behoven. Patien- tens bästa ska vara utgångspunkten för de beslut som fattas i hälso- och sjukvården. 
  
 Styrsystem i hälso- och sjukvården ska utformas så att det säker- ställs att utförare tar ansvar för att tillhandahålla vård efter behov på lika villkor. I detta ansvar ingår exempelvis förebyggande folkhälso- arbete, forskning och utbildning av personal. I linje med det ska ut- redaren bland annat se över lagen om valfrihetssystem (2008:962). Analys av och överväganden om hur systemen kan förändras och ut- vecklas ska tas fram efter dialog med professionerna, så att systemet gynnar en utveckling där deras kunskap och erfarenhet tas tillvara. Utredningen ska också utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via förändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansierings- modeller främja en behovsstyrd vård. Uppdraget ska delredovisas senast den 15 juni 2018. De delar som ska delredovisas är utgångs- punkterna för mer ändamålsenliga styrsystem samt sammanställ- ningen av skillnader i vårdutnyttjande33 Vidare fick utredningen den 1 mars 2018 ett tilläggsdirektiv. Utöver tidigare nämnda punkter får utredaren i tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart system för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av prin- cipen om en behovsstyrd vård.34 Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 december 2018. 
  
 Utredningen nationell samordning för life science (U 2015:08) 
  
 Hösten 2015 utsåg regeringen en särskild utredare för att bidra med underlag och samordna regeringens arbete med att stärka Sveriges position inom livsvetenskap (Nelson I sin delrapportering 2017 
  
 32Dir. 2017:44, Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring, s. 8. 
  
 33Dir. 2017:128, Ordning och reda i vården. 
  
 34Dir. 2018:14, Tilläggsdirektiv till Ordning och reda i vården. 
  
 35Dir. 2015:105, En nationell samordnare för området livsvetenskap. 
  
 142 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 föreslog utredningen bland annat en lagändring av hälso- och sjukvårds- lagen och lagen om läkemedelskommittéer. Förslaget innebar att lyfta fram sjukvårdens skyldighet att delta i forskning, utveckling och innovation samt ändra skyldigheten för landstingen att inrätta läkemedelskommittéer till att vara frivilligt. Utredningen föreslog även ett program med karriärtjänster för disputerad vårdpersonal som är anställda av landsting, regioner och kommuner.36 Utredningen av- slutades i januari 2018. I februari samma år meddelade regeringen att man etablerar ett kontor för life science inom Näringslivsdeparte- mentet. Arbetet ska främja kunskapsutveckling, innovation och kva- litet i hälso- och sjukvården samt förbättra förutsättningarna för life  
 science-företag 
  att etableras och verka i Sverige.37 
  
 Utredningen Samordnare för unga 
  
 som varken arbetar eller studerar (U 2015:06) 
  
 Regeringen gav i juni 2015 en särskild utredare uppdraget att fungera som nationell samordnare och att främja förbättrad samverkan mellan myndigheter, kommuner, landsting och organisationer på nationell, regional och lokal nivå kring insatser för unga som varken arbetar eller studerar.38 Utredningen lämnade sitt slutbetänkande i februa- ri 2018. Utredningen föreslog flera åtgärder på olika nivåer för att förändring och förbättring ska kunna ske. Det handlar om allt från förbättrade insatser för enskilda individer, förändringar i regelverk, styrning och organisering av olika myndigheter och aktörer, till större samhällsförändringar. Utredning föreslog vidare ett tilläggs- uppdrag till vår utredning. Förslaget omfattar att utreda förutsätt- ningarna för, och lämna förslag på hur en sammanhängande barn- och ungdomshälsovård för åldersgruppen 0 till 25 år kan säkerställas.39 
  
 36U 2015:08, Delrapportering för U 2015:08 en nationell samordnare för livsvetenskaperna. 
  
 37Regeringskansliet, Sverige vässar arbetet inom life science,  
 2018-02-08. 
  
 38Dir. 2015:70, Samordnare för unga som varken arbetar eller studerar. 
  
 39SOU 2018:11, Vårt gemensamma ansvar – för unga som varken arbetar eller studerar, s. 18. 
  
 143 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningen om inrättande av en myndighet 
  
 för digitalisering av den offentliga sektorn (Fi 2017:09) 
  
 Regeringen fattade i december 2017 beslut om att inrätta en ny myn- dighet för en digitalisering av den offentliga sektorn. Den nya myn- digheten ska ha i uppgift att utveckla, samordna och stödja digitali- seringen av statliga myndigheter och förvaltningen i kommuner och landsting, med undantag för försvarsmyndigheterna. En särskild ut- redare har utsetts för att förbereda och genomföra den nya myndig- heten.40 Utredaren ska vidta de åtgärder som krävs för att myndigheten ska kunna inleda sin verksamhet den 1 september 2018. Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 augusti 2018. 
  
 Kommunutredningen (Fi 2017:02) 
  
 I februari 2017 gavs en parlamentariskt sammansatt kommitté i upp- drag att med bakgrund i den demografiska utvecklingen utarbeta en strategi för att stärka kommunernas kapacitet att fullgöra sina upp- gifter och hantera sina utmaningar. De åtgärder som föreslås ska kunna genomföras inom dagens system för finansiering av den kom- munala sektorn och ska inte innebära en ökning av statens utgifter. Eventuella förslag om kommunsammanläggningar ska bygga på fri- villighet. Kommittén gavs även i uppdrag att utreda förutsättningarna för att ge kommunerna generella möjligheter till avtalssamverkan. I linje med det presenterades i oktober 2017 kommitténs första del- betänkande41 (se tidigare i detta avsnitt om ”En generell rätt till kom- munal avtalssamverkan”). Uppdraget ska i övrigt redovisas senast den 15 oktober 2019. 
  
 Kostnadsutjämningsutredningen (Fi 2016:12) 
  
 En särskild utredare gavs i november 2016 i uppdrag att göra en över- syn av systemet för kostnadsutjämning för kommuner och lands- ting.42 Utredaren ska överväga om större samhällsförändringar, som påverkar kostnaderna för kommuner och landsting, i tillräcklig grad fångas upp av det nuvarande systemet. Kommunerna och landstingen 
  
 40Dir. 2017:117, Inrättande av en myndighet för digitalisering av den offentliga sektorn. 
  
 41SOU 2017:77, En generell rätt till kommunal avtalssamverkan. 
  
 42Dir. 2016:91, Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting. 
  
 144 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 ansvarar för en stor del av den offentliga verksamheten, såsom skatte- finansierade välfärdstjänster inom skola, social verksamhet samt hälso- och sjukvård. Samtidigt skiljer sig de ekonomiska förutsättningarna åt mellan enskilda kommuner och landsting. Därför har det sedan lång tid tillbaka funnits olika system för utjämning av dessa skillna- der. Utredningen ska bland annat överväga om vissa delmodeller be- höver ändras, eller bör utgå, och om nya delmodeller bör införas och i så fall lämna förslag till sådana modeller. Uppdraget ska redovisas senast den 1 juni 2018. 
  
 Indelningskommittén (Fi 2015:09) 
  
 I juli 2015 tillsatte regeringen Indelningskommittén med uppdrag att föreslå en ny läns- och landstingsindelning som innebar att Sverige skulle delas in i väsentligt färre län och landsting (dir. 2015:77). Den 22 juni 2017 beslutade regeringen om ett tilläggsdirektiv där upp- draget att dela in Sverige i färre län och landsting utgick. Uppdraget i fråga om statliga myndigheters regionala indelning förtydligades och kommittén fick i uppdrag att föreslå en samordnad regional indel- ning för relevanta myndigheter (dir. 2017:72). 
  
 I mars 2018 lämnade Indelningskommittén sitt slutbetänkande, Myndighetsgemensam indelning (SOU 2018:10). Kommittén före- slår bland annat en myndighetsgemensam regional indelning för föl- jande statliga myndigheter: 
  
 •Arbetsförmedlingen. 
  
 •Försvarsmakten. 
  
 •Kriminalvården. 
  
 •Migrationsverket. 
  
 •Polismyndigheten. 
  
 •Rådet för Europeiska socialfonden i Sverige. 
  
 •Tillväxtverket (strukturfondsprogram). 
  
 •Trafikverket. 
  
 •Säkerhetspolisen. 
  
 •Åklagarmyndigheten. 
  
 145 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 Vidare föreslås en myndighetsgemensam indelning som överensstäm- mer med de sex sjukvårdsregionerna, men med den justeringen att Halland, som i dag delas mellan två sjukvårdsregioner, ingår i samma område som Västra Götaland. De myndigheter som föreslås ska följa en gemensam indelning i sex geografiska områden som omfattar föl- jande län: 
  
 •Jämtland, Norrbotten, Västerbotten, Västernorrland. 
  
 •Dalarna, Gävleborg, Södermanland, Uppsala, Värmland, Västman- land, Örebro. 
  
 •Gotland, Stockholm. 
  
 •Jönköping, Kalmar, Östergötland. 
  
 •Halland, Västra Götaland. 
  
 •Blekinge, Kronoberg, Skåne. 
  
 Indelningskommittén föreslår också att beteckningen landsting änd- ras till region. 
  
 Regeringen inrättar ett patientråd för hälso- och sjukvården 
  
 Regeringen har beslutat att inrätta ett patientråd för hälso- och sjuk- vården. Syftet är att underlätta regelbundna kontakter mellan reger- ingen och organisationer som företräder patienter inom svensk hälso- och sjukvård. Gruppen är tänkt att förenkla möjligheten för regeringen att få ett patientperspektiv på aktuella frågor. Socialministern kommer under juni 2018 att presentera vilka organisationer som ska företrädas i patientrådet. Regeringen har sedan tidigare ett pensionärsråd och en funktionshindersdelegation som är exempel på liknande råd. Det nya rådet kommer att fokusera på hälso- och sjukvården.43 
  
 43Regeringskansliet, Regeringen inrättar ett patientråd för hälso- och sjukvården,  
 2018-04-30. 
  
 146 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 Uppdrag till Myndigheten för arbetsmiljökunskap 
  
 I september 2017 beslutade regeringen att ge en särskild utredare i uppdrag att inrätta Myndigheten för arbetsmiljökunskap. Myndig- heten ska starta sitt arbete den 1 juni 2018.44 Regeringen gav i regler- ingsbrevet för 2018 myndigheten i uppdrag att analysera behovet av utbildningar av relevans för olika yrkesgrupper inom företagshälso- vården. Uppdraget ska redovisas senast den 30 mars 2019.45 
  
 4.2.2Specifikt om processer relaterat till integritetsfrågor 
  
 Nedan följer korta beskrivningar av några aktuella initiativ. För mer ingående resonemang om informationshantering i hälso- och sjuk- vården se avsnitt 5.1.3. 
  
 Utredningen om rättsliga förutsättningar 
  
 för en digitalt samverkande förvaltning (Fi 2016:13) 
  
 En särskild utredare gavs i november 2016 i uppdrag att kartlägga och analysera i vilken utsträckning det förekommer lagstiftning som i onödan försvårar digital utveckling och samverkan inom den offent- liga förvaltningen.46 Utredningen lämnade i mars 2018 sitt slutbetän- kande. Utredningen föreslog bland annat en ny lagstiftning om straff- sanktionerad tystnadsplikt vid utkontraktering av  
 IT-drift 
  eller andra  
 IT-baserade 
  funktioner till privata leverantörer och en reglering av sekretessöverväganden inför sådan utkontraktering.47 
  
 Nationell läkemedelslista 
  
 I april 2018 överlämnade regeringen en proposition om ett nytt per- sonregister till riksdagen.48 Registret föreslås få namnet den nationella läkemedelslistan och ska föras av  
 E-hälsomyndigheten. 
  Ett övergri- pande mål med registret är att skapa en samlad källa av en patients förskrivna läkemedel och andra varor samtidigt som patientens behov 
  
 44Dir. 2017:94, Inrättande av Myndigheten för arbetsmiljökunskap. 
  
 45Regeringskansliet, Ny arbetsmiljömyndighet placeras i Gävle,  
 2018-04-20. 
  
 46Dir. 2016:98, Rättsliga förutsättningar för en digitalt samverkande förvaltning. 
  
 47SOU 2018:25, Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering. 
  
 48Prop. 2017/18:223, Nationell läkemedelslista. 
  
 147 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 av integritetsskydd tillgodoses. Den nationella läkemedelslistan för- väntas bidra till ökad patientsäkerhet och en effektivisering av arbets- momenten vid ordination och förskrivning av läkemedel. Exempelvis förväntas behörig hälso- och sjukvårdspersonal snabbare kunna hitta relevanta uppgifter om ordinerade läkemedel i patientjournalen samt att det ska bli lättare att extrahera uppgifter till hälsodata- eller kvali- tetsregister utan dubbelinmatning. Även uppföljning av eventuella avvikelser i samband med ordination och hantering av läkemedel underlättas. Det nya registret kommer att ersätta två befintliga regis- ter, receptregistret och läkemedelsförteckningen. 
  
 Regeringen föreslår att en ny lag, lag om nationell läkemedelslista, ska ersätta lagen (1996:1156) om receptregister och lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning. Ändamålen för behandling av uppgif- terna i de befintliga registren förs till stor del över till den nya lagen. Registret ska i allt väsentligt få innehålla samma uppgifter som de befintliga. Hälso- och sjukvårdspersonal, expedierande personal på öppenvårdsapotek och patienten ska ha ändamålsenlig åtkomst till uppgifterna i registret. Lagen föreslås träda i kraft den 1 juni 2020, men krav på hälso- och sjukvårdens aktörer och uppgiftsskyldighet i samband därmed föreslås träda i kraft den 1 juni 2022. Riksdagen förväntas besluta om propositionen den 13 juni 2018. 
  
 Vårdanalysrapport om befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter 
  
 Vårdanalys har i rapporten ”För säkerhets skull” undersökt befolk- ningens inställning till användning av digitala uppgifter om vård och hälsa i förhållande till risker ur ett integritetsperspektiv.49 Fokus har framför allt legat på elektroniska patientjournaler, en samlad läke- medelslista och hälsorelaterade register. 
  
 Resultatet visar att de flesta är villiga att acceptera, eller rent av förväntar sig, att digitala uppgifter om den egna vården och hälsan används på många sätt som rör vård och forskning. Den positiva in- ställningen till användning av digitala hälsouppgifter ses genomgå- ende, och för alla områden som arbetet omfattat: delning av journa- ler mellan vårdenheter, registrering av uppgifter för forskning och en samlad läkemedelslista. Vårdanalys noterar samtidigt att inom alla 
  
 49Vårdanalys, Rapport 2017:10 För säkerhets skull, Befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter, 2017. 
  
 148 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 dessa områden svarar en liten andel att de inte vill att deras digitala hälsouppgifter ska användas på det föreslagna sättet. Personer som är negativa till en viss användning är också mer benägna än övriga att vara negativa även till användning inom andra områden. 
  
 Vårdanalys utgångspunkt när det gäller användning av digitala hälsouppgifter är att det är viktigt att bibehålla det höga förtroendet för hälso- och sjukvårdens hantering och skydd av digitala hälso- uppgifter. Dessutom anser man att det är viktigt att leva upp till för- väntningarna på att hälso- och sjukvården använder sig av digitali- seringens möjligheter att skapa nytta i form av god och säker vård och medicinsk utveckling. Vårdanalys presenterar i rapporten ett antal rekommendationer. Myndigheten menar att all hantering och an- vändning av digitala hälsopuppgifter bör vägledas av dessa principer, på alla nivåer och av alla aktörer – vårdgivare, landsting och regioner, myndigheter, forskningsaktörer och andra som samlar in, lagrar, analy- serar och överför digitala hälsouppgifter. Vårdanalys rekommenderar: 
  
 •Sjukvårdshuvudmännen att säkerställa att digitala hälsouppgifter nyttjas på ett effektivt sätt och att systemen för informations- utbyte är ändamålsenliga. Regeringen bör följa utvecklingen inom digitaliseringen av hälso- och sjukvården och se över om nuva- rande åtgärder för att förbättra möjligheterna till informations- utbyte och användning av digitala hälsouppgifter är tillräckliga. 
  
 •Regeringen, myndigheterna, sjukvårdshuvudmännen och forsk- ningshuvudmännen att prioritera säkerhetsfrågorna i digitaliser- ingsarbetet liksom vid användningen av digitala hälsouppgifter i andra sammanhang. Insamling, lagring, användning och spridning av digitala hälsouppgifter måste vara säker så att uppgifter inte används eller hamnar fel. Därtill bör det genomgående prövas, när digitala hälsouppgifter ska användas för andra syften än vård, om detta kan göras efter att uppgifterna avidentifierats. 
  
 •Berörda myndigheter, sjukvårdshuvudmännen och forsknings- huvudmännen att säkerställa att felaktigheter som upptäcks i digi- tala hälsouppgifter rättas och att systemen utformas så att korri- geringar genomförs på alla ställen där en felaktighet förekommer. Regeringen bör se över om regelverken, och tillämpningen av dessa, för korrigering, blockering och förstörelse av patientjournaler är ändamålsenliga. 
  
 149 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 •Regeringen, myndigheterna, sjukvårdshuvudmännen och forsk- ningshuvudmännen att prioritera medborgarnas insyn i använd- ningen av digitala hälsouppgifter. Sjukvårdshuvudmännen bör följa upp hur vårdens verksamheter lever upp till kraven om in- formation till patienter om hur digitala hälsouppgifter används till exempel i register och sammanhållen journalföring och vid be- hov vidta åtgärder för att förbättra insynsmöjligheter och infor- mationskanaler. Dessutom bör möjligheter för den enskilde att följa hur digitala uppgifter om hens vård och hälsa används för olika syften, exempelvis via olika digitala tjänster, utvecklas vidare. 
  
 •Sjukvårdshuvudmännen att i det fortsatta digitaliseringsarbetet, så långt det bedöms möjligt, visa hänsyn till önskemålen om eget inflytande över användningen av digitala uppgifter om hälsa och vård. Detta handlar om att leva upp till ambitionerna bakom be- fintliga krav på medbestämmande så att patienter kan göra reella ställningstaganden. Vidare bör regeringen utreda om formerna för samtycke kan utvecklas i syfte att bättre tillmötesgå de varie- rade önskemål som finns kring på vilket sätt, hur ofta och på vil- ken detaljeringsnivå personer vill ta ställning till hur digitala upp- gifter om deras vård och hälsa används. 
  
 •De som är ansvariga för att samla in och använda digitala uppgifter om vård och hälsa – sjukvårdshuvudmän, forskningshuvudmän och andra myndigheter – att se till att patienter och medborgare erbjuds stöd i ställningstaganden kring hur digitala uppgifter om deras vård och hälsa används. Regeringen och sjukvårdshuvudmännen bör också se till att de lösningar som tas fram i det pågående digita- liseringsarbetet både möjliggör en ändamålsenlig informations- överföring och ger ett gott integritetsskydd – även för dem som inte själva kan eller vill ta aktiv ställning till att exempelvis begränsa användningen av sina uppgifter. 
  
 150 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 4.2.3Statliga myndigheters arbete 
  
 Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård 
  
 –Socialstyrelsens förslag till arbetsprocess 
  
 Riksdagen beslutade den 8 mars 2018 om en ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården.50 (se avsnitt 3.2.1). Regeringen har givit Socialstyrelsen i uppdrag att pröva en arbetsprocess för att nivå- strukturera den högspecialiserade vården på nationell nivå, samt att ta fram en plan för att fasa ut dagens system med rikssjukvård. Upp- draget att pröva arbetsprocessen ska rapporteras till regeringen den 15 juni 2018.51 Socialstyrelsen planerar att med hjälp av sakkunnig- grupper genomlysa ett  
 20-tal 
  nationella vårdområden/programområden för att identifiera vad som bör vara högspecialiserad vård på nationell nivå. Socialstyrelsen har valt att först prioritera kvinnosjukvård och förlossning samt nervsystemets sjukdomar. Inom dessa har sex pilot- områden valts ut, däribland avancerad kirurgi vid endometrios och avancerad Parkinsonbehandling. Efter genomlysningen ska Social- styrelsen ta beslut om vilka åtgärder som är aktuella för nationell hög- specialiserad vård och hur många vårdenheter i landet som ska utföra uppdraget. En särskild nämnd tar sedan beslut om var någonstans vår- den ska bedrivas. I arbetet med nivåstrukturering av nationell hög- specialiserad vård verkar Socialstyrelsen i samråd med landstingen, andra myndigheter, SKL samt företrädare för profession och patienter. 
  
 Två olika uppdrag för att växla upp Socialstyrelsens arbete med att bidra till en god tillgång på specialistläkare 
  
 med rätt kompetenser 
  
 Regeringen beslutade i mars 2018 om två uppdrag för att växla upp Socialstyrelsens arbete med att bidra till en god tillgång på specialist- läkare med rätt kompetenser.52 Det ena uppdraget innebär att myn- digheten för 2018 ska upphandla fler specialistkompetenskurser så att läkare ska kunna fullgöra sin specialiseringstjänstgöring. Upp- handlingen ska anpassas efter hälso- och sjukvårdens behov och bi- dra till den långsiktiga kompetensförsörjningen av specialistläkare. 
  
 50Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. 
  
 51Socialstyrelsen, Nu prövas ny modell för nationell högspecialiserad vård,  
 2018-02-12. 
  
 52Regeringskansliet, Regeringen växlar upp för fler specialistläkare,  
 2018-03-03. 
  
 151 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 I uppdraget ingår också att göra en studie om hur tillgången på kurs- givare bäst ska kunna säkras framöver för att svara mot det behov som finns av specialistkompetenskurser. Det andra uppdraget inne- bär att Socialstyrelsen, utöver den rapportering de årligen gör kring tillgången och efterfrågan på legitimerad personal inom hälso- och sjukvården, ska göra en samlad kartläggning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialist- läkare inom alla specialiteter. Kartläggningen och bedömningen ska göras både på nationell och regional nivå och omfatta både offentliga och privata vårdgivare. 
  
 I uppdraget ingår att utifrån ett nationellt perspektiv lämna för- slag på hur dimensionering av specialiseringstjänster ska kunna göras på ett mer effektivt sätt, i syfte att minska bristen av olika sorters specialistläkare och uppnå målsättningen om en jämlik vård i hela lan- det. Fokus ska läggas på de specialiteter där det finns en tydlig brist. Socialstyrelsen ska samarbeta med Sveriges Kommuner och Lands- ting samt Läkarförbundet i genomförandet av uppdraget. 
  
 Uppdrag till Socialstyrelsen att stödja, analysera och utvärdera utvecklingsarbete i primärvården för att förebygga och behandla ohälsosamma levnadsvanor hos personer med psykisk ohälsa 
  
 Regeringen beslutade i mars 2018 om att ge Socialstyrelsen 20 miljo- ner kronor för att stödja, analysera och utvärdera utvecklingsarbete i primärvården för att förebygga och behandla ohälsosamma levnads- vanor hos personer med psykisk ohälsa.53 Arbetet ska ske i nära sam- verkan med berörda verksamheter och Sveriges Kommuner och Lands- ting (SKL). 15 miljoner kronor ska fördelas till landstingen för ut- vecklingsarbetet. Satsningen är tidsbegränsad och ska genomförs under åren  
 2018–2020. 
  Uppdraget ska redovisas varje år och slutredovisas till Socialdepartementet senast den 31 mars 2021. 
  
 53Regeringskansliet, Stärkt arbete med kunskap att bemöta psykisk ohälsa i primärvården,  
 2018-03-22. 
  
 152 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 Vårdanalys rapport om ledarskap 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har fått i uppdrag av regeringen att se över hur staten kan stödja landstingen och regionerna att utveckla och stärka ledarskapet, som ett led i att stärka hälso- och sjukvårdens utvecklingskraft. 
  
 Uppdraget ska genomföras i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och andra relevanta aktörer. I uppdraget anges att ledningens kompetens och förutsättningar är centrala för att verksamheterna inom hälso- och sjukvården ska kunna genomföra uppdragen, utveckla kvaliteten i vården samt bland annat vidta nöd- vändiga åtgärder för en effektivare kompetensförsörjning. 
  
 Vårdanalys publicerade 2017 i linje med uppdraget rapporten – Visa vägen i vården.54 Myndigheten lämnar i rapporten rekommenda- tioner till både regering och landsting som syftar till att stärka ledar- skapets förutsättningar och ledarskapsutvecklingen: 
  
 •Landstingen och regeringen bör stärka förutsättningarna för ett verksamhetsnära och patientcentrerat ledarskap. 
  
 •Regeringen och landstingen bör arbeta för att öka chefskapets attraktivitet. 
  
 •Landstingen bör erbjuda kompetensutveckling och stöd till chefer för att arbeta med förändring och förbättring och regeringen bör överväga att stärka systemförståelsen och kompetensen i förbätt- ringskunskap genom förändringar i grundutbildningarna. 
  
 •Landstingen bör utveckla strukturerna för ledarskapsutveckling och behandla ledarskapsfrågorna tillsammans med andra strate- giska frågor. 
  
 •Regeringen bör ta initiativ till ett program för stärkt ledarskap i hälso- och sjukvården. 
  
 •Landstingen bör se över hur deras styrning kan bli mer strategisk, sammanhållen, långsiktig och inriktad på samverkan kring patien- tens behov. 
  
 •Regeringen bör utveckla sin dialog med landstingen för att skapa ett samlat nationellt ledarskap i hälso- och sjukvården. 
  
 54Vårdanalys, Rapport 2017:7 Visa vägen i vården – ledarskap för stärkt utvecklingskraft, 2017. 
  
 153 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 Vårdanalys gör bedömningen att statens styrning av hälso- och sjuk- vården, men även omsorgen, i högre grad måste hänga ihop, vara konsekvent och ta sikte på de viktigaste utvecklingsområdena. Det finns därför ett behov av utökad strategisk dialog mellan huvudmän- nen och det nationella ledarskapet för att diskutera gemensamma strategier för att möta vårdens utmaningar. Både staten och lands- tingen behöver skapa långsiktiga förutsättningar för ett starkt och närvarande ledarskap, till exempel genom mindre personalgrupper och förbättrade stödstrukturer för chefer. Chefer behöver också få bättre förutsättningar och stöd för att bedriva utvecklingsarbete – särskilt utvecklingsarbete som sträcker sig över verksamhetsgränser och som förbättrar vården för patienter med många olika vårdkon- takter. 
  
 Uppdrag till eHälsomyndigheten och Socialstyrelsen att utveckla och tillgängliggöra ett digitalt pedagogiskt stöd för förändrings- och utvecklingsarbete med hjälp av  
 e-hälsolösningar 
  (S2017/02466/FS) 
  
 I april 2017 gav regeringen Socialstyrelsen och eHälsomyndigheten uppdraget att tillsammans utveckla och tillgängliggöra ett digitalt pedagogiskt stöd för förändrings- och utvecklingsarbete med hjälp av  
 e-hälsolösningar 
  utifrån gällande rätt. Stödet ska utgå från ana- lysen som gjordes av Utredningen rätt information i vård och om- sorg.55 I januari 2018 slutredovisade eHälsomyndigheten i linje med direktivet myndigheternas uppdrag.56 Stödet innebar bland annat en ny utbildning digital verksamhetsutveckling i vården. Socialstyrelsen och eHälsomyndigheten har bland annat tagit fram en webbsida med klargörande frågor och svar som rör journalföring och dokumenta- tion – ett digitalt pedagogiskt stöd.57 Myndigheterna menar att inom såväl hälso- och sjukvård som socialtjänsten finns ett stort behov av juridiskt stöd kring frågor om vad som gäller för journaler och per- sonakter. Webbsidan är tänkt att vara ett hjälpmedel i sådana frågor.58 
  
 55SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid. 
  
 56 
 E-hälsomyndigheten, 
  Digitalt pedagogiskt stöd för  
 e-hälsolösningar 
  – Återrapportering enligt  
 E-hälsomyndighetens 
  och Socialstyrelsens likalydande regeringsuppdrag (S2017/02466/FS. 2018), 2018. 
  
 57Socialstyrelsen, Digital verksamhetsutveckling i vården. 
  
 58Socialstyrelsen, Digital verksamhetsutveckling i vården. 
  
 154 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 eHälsomyndighetens samordningsuppdrag 
  
 eHälsomyndigheten har uppdrag i instruktion och regleringsbrev att samordna regeringens satsningar på  
 e-hälsa. 
  Målet med samordnings- uppdraget är att eHälsomyndigheten ska vara proaktiv och drivande utifrån regeringens satsningar inom  
 e-hälsa 
  samt att myndigheten ska skapa förutsättningar för, och öka kunskapen kring  
 e-hälsa 
  för sektorn som helhet. Syftet med samordningen är att underlätta för alla aktörer inom  
 e-hälsa 
  och att skapa förutsättningar för att målen i Vision  
 e-hälsa 
  2025 uppnås. 
  
 eHälsomyndighetens etablerade under 2017 en ny samordnings- avdelning, vilken ger förutsättningar för att skala upp och ytterligare stärka myndighetens samordningsarbete och instruktionsenliga upp- drag att samordna regeringens satsningar. För 2018 planerar myndig- heten bl.a. en tydligare samordning av regeringens satsningar med fokus på att samordna de statliga aktörer inom området som har omfattande uppdrag inom  
 e-hälsa, 
  exempelvis Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Socialstyrelsen och Myndigheten för del- aktighet. Genom att utnyttja varandras olika kompetensområden i gemensamma arbetsprocesser, kan staten stärka sin roll som  
 e-hälso- 
  aktör. Myndigheten bedömer att även aktörer utanför vårdmyndig- heterna, såsom landstingen och kommunerna, privata vårdgivare, För- säkringskassan och Swedac bör ingå i myndighetens samordnings- ansvar. Vidare konstateras att myndigheten under 2018 behöver göra en mer grundläggande analys och kartläggning av statens satsningar inom vård och omsorg, där  
 e-hälsa 
  kan vara ett verktyg för att uppnå mål som inte direkt har med digitalisering att göra. I detta samman- hang nämns specifikt regeringens satsning på God och nära vård (SOU 2017:53, S2017/03549/FS).59 
  
 Uppdrag att göra en förstudie om hur internetombud inom vård och omsorg kan etableras över hela landet 
  
 Regeringen gav i februari 2018 Post- och telestyrelsen (PTS) i upp- drag att göra en förstudie av och hur s.k. internetombud inom vård och omsorg kan etableras i Sverige.60 Anställda som arbetar inom 
  
 59 
 E-hälsomyndigheten, 
  Samordning av regeringens satsningar på  
 e-hälsa 
  – Återrapportering enligt  
 E-hälsomyndighetens 
  regleringsbrev 2017 (S2017/00838/FS), 2017. 
  
 60Regeringskansliet (Näringsdepartementet), Uppdrag att göra en förstudie om hur internet- ombud inom vård och omsorg kan etableras över hela landet, N2018/00718/D. 
  
 155 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och i verksamheter inom funk- tionshinderområdet ska kunna bli ett s.k. internetombud. Internet- ombuden ska erbjudas utbildning och inom sin ordinarie tjänst åta sig ett särskilt ansvar för att främja användning av it och internet hos sina klienter. En samordningstjänst bör också inrättas på lämplig myndighet i syfte att ansvara för utbildning och fortbildning av in- ternetombuden. PTS ska i arbetet samråda med Myndigheten för tillgängliga medier och Myndigheten för delaktighet. Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet senast den 31 december 2018. 
  
 4.2.4Överenskommelser mellan staten och SKL 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och regeringen sluter år- ligen överenskommelser inom områden som båda parter har iden- tifierat som särskilt viktiga för den fortsatta utvecklingen av hälsa, vård och omsorg i kommuner, landsting och regioner. Överenskom- melserna omfattar all vård som är offentligt finansierad, oavsett vem som utför vården. Det betyder att såväl landsting som privata aktö- rer som bedriver hälso- och sjukvård som finansieras av landstingen kan komma att omfattas. En viktig utgångspunkt vid överenskom- melser mellan regeringen och SKL är en tillitsbaserad dialog som bl.a. syftar till att ge mer långsiktiga planeringsförutsättningar. 
  
 För de kommande åren handlar det gemensamma utvecklings- arbetet främst om omställningen mot en nära vård, vilket inkluderar att åstadkomma ökad tillgänglighet och bättre samordning, förbätt- rad kompetensförsörjning, ökad digitalisering samt ökat fokus på att verksamheten ska styras utifrån kunskap och beprövad erfarenhet. Överenskommelser mellan SKL och regeringen sträcker sig vanligen över ett antal år. Fleråriga överenskommelser är dock underkastade riksdagens årliga beslut om regeringens budgetproposition. Flera av de nu gällande överenskommelserna inom hälso- och sjukvårds- området har också bäring på denna utrednings uppdrag.61 Den totala omfattningen av dessa överenskommelser uppgick 2018 till drygt 9 mil- jarder kronor. Vi vill i detta skede särskilt framhålla följande överens- kommelser: 
  
 61SKL. Överenskommelser mellan SKL och regeringen inom vård och omsorg. 
  
 156 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 Förlossningsvård och kvinnors hälsa 
  
 •Tidsram:  
 2018–2022. 
  
 •Omfattning: 1 831 miljoner kronor för 2018. Av dessa är 141 mil- joner särskilt öronmärkta för primärvården. 
  
 •Huvudsakligt innehåll: Överenskommelserna utgör en del i arbetet för en mer jämställd hälso- och sjukvård och sker mot bakgrund av de utvecklingsområden som finns inom såväl förlossnings- vården som hälso- och sjukvård med betydelse för kvinnors hälsa i övrigt. Parterna är vidare överens om att inom ramen för överens- kommelsen inleda ett arbete med att utveckla och förbättra primär- vårdens arbete i syfte att stärka kvinnors hälsa. Det innebär att landstingen i första hand ska välja insatser som bidrar till att öka primärvårdens kunskaper om sjukdomar som är vanliga hos kvinnor. 
  
 Överenskommelse om stöd till bättre resursutnyttjande i hälso- och sjukvården 
  
 •Tidsram:  
 2016–2018. 
  
 •Omfattning: Totalt 976 miljoner kronor. Av dessa är 651 miljoner kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. 300 miljo- ner kronor är särskilt avsedda för att erbjuda möjlighet för sjuk- sköterskor att genomgå specialistutbildning. 
  
 •Huvudsakligt innehåll: Syftet med medlen är att de ska användas för bland annat  
 IT-stöd 
  och förenklad administration, smartare användning av medarbetarnas kompetens samt stöd till planering av långsiktig kompetensförsörjning. 
  
 Överenskommelse Goda förutsättningar för vårdens medarbetare 
  
 •Tidsram:  
 2018–2021. 
  
 •Omfattning: Totalt 1 999 miljoner kronor. Av dessa är 1 975 miljo- ner kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. 24 miljo- ner särskilt till SKL för utveckling av samverkan. 
  
 157 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 •Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen ska ses som ett kom- plement till Professionsmiljarden och dessa kommer att följas upp gemensamt. Medlen inom ramen för överenskommelsen kan bland annat användas till: 
  
 –erbjuda kompetensutveckling eller vidareutbildning till alla kate- gorier av vårdpersonal, 
  
 –öka bemanning, 
  
 –utveckla arbetssätt i syfte att vårdpersonal ska arbeta kvar inom hälso- och sjukvården. 
  
 Ökad tillgänglighet i barnhälsovården 
  
 •Tidsram: 2018. Målsättning om att träffa liknande överenskommel- ser för 2019 och 2020. 
  
 •Omfattning: Totalt 122 miljoner kronor. 
  
 •Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen är särskilt riktad till insatser som ska öka tillgängligheten i barnhälsovården för grup- per som har sämre hälsa och tandhälsa och lägre vaccinationstäck- ning, genom utökade hembesök eller annan uppsökande verksam- het i främst socioekonomiskt utsatta områden. 
  
 Överenskommelse om en patientmiljard 
  
 •Tidsram: 2018. 
  
 •Omfattning: 1 miljard. Av de totala medlen är 980 miljoner kronor avsedda som stimulansmedel till landstingen. Av dessa är hälften öronmärkta till utbetalning av medel för insatser för att införa för- stärkt vårdgaranti (baserat på förslagen i vårt första delbetänkande SOU 2017:53) och en lika stor del går till insatser som bidrar till att införa patientkontrakt. 
  
 •Huvudsakligt innehåll: Målet med överenskommelsen är att bidra till utvecklingen av tillgängligheten till primärvården och samord- ningen av patienternas vårdinsatser. Överenskommelsen är i linje 
  
 158 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 med denna utrednings arbete. För att ta del av medlen inom över- enskommelsen ska landstingen uppnå ett antal krav. Landstingen ska bland annat: 
  
 –Förbereda införandet av den förstärkta vårdgarantin inom pri- märvården som utredningen, God och nära vård, föreslår ska börja gälla 2019. 
  
 –Landstingen ska rapportera vilka insatser som genomförs under 2018 för att förbereda förändrade arbetssätt i enlighet med den förstärkta vårdgarantin. 
  
 –Landstingen ska börja rapporteringen av måluppfyllelse för den förstärkta vårdgarantin till den nationella väntetidsdatabasen senast den 1 januari 2019. 
  
 –Landstingen ska se till att det finns dokumenterade rutiner för etablering av fast vårdkontakt som ska vara införda i verksam- heten. 
  
 –Landstingen ska skapa förutsättningar för att patienten själv ska kunna välja tid till besök/behandling som passar patienten och verksamheten. Landstingen ska också skapa förutsättningar för breddinförande av webbtidsbokning via 1177. 
  
 Kortare väntetider i cancervården 
  
 •Tidsram:  
 2014–2018. 
  
 •Omfattning: 447,5 miljoner kronor, varav 391 miljoner utgör stimu- lansmedel till landstingen. 
  
 •Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen syftar bland annat till att ytterligare främja införandet av standardiserade vårdförlopp. Målet med överenskommelsen är förbättrad tillgänglighet inom cancervården genom kortare väntetider och minskade regionala skillnader. Införandet av vårdförlopp ska ge en mer sammanhållen vårdprocess kring patienten och öka nöjdheten hos cancerpatien- terna, bland annat genom bättre information och mer delaktighet. 
  
 159 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 Stöd till Nationella Kvalitetsregister 
  
 •Tidsram: 2018. 
  
 •Omfattning: Totalt 200 miljoner kronor, varav landstingen bidrar med 100 miljoner kronor och staten 100 miljoner kronor. 
  
 •Huvudsakligt innehåll: Kvalitetsregistren ska utveckla delar som täcker primärvården samt den hälso- och sjukvård och omsorg som utförs av kommunerna, exempelvis vård på särskilda boenden. I linje med detta ska överenskommelserna bidra till att stärka pre- ventiva och sjukdomsförebyggande insatser inom hälso- och sjuk- vården. 
  
 Stöd till riktade insatser inom området psykisk hälsa 2018 
  
 •Tidsram: 2018. Regeringen har för avsikt att fortsätta förstärk- ningen 2019 och 2020. 
  
 •Omfattning: Totalt 1 414 miljoner kronor (ökning med 529 miljo- ner jämfört med 2017). 1 364 miljoner fördelas till kommuner och landsting/regioner för att möjliggöra utvecklingsarbete. En särskild satsning görs på primärvården. 220 miljoner av den utökade sats- ningen ska användas till att utveckla första linjens psykiatri för både barn och vuxna. 
  
 •Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen lyfter särskilt fram att primärvårdens möjligheter att möta behovet av insatser för psykisk ohälsa är stora om det finns tillgång till adekvata metoder och arbetssätt och till personalresurser med rätt kompetens. Vidare menar man att primärvården också är en viktig aktör för att upp- täcka, diagnosticera och behandla kroppslig ohälsa hos personer med psykiska sjukdomar och psykiska funktionsnedsättningar. 
  
 160 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 En kvalitetssäker och effektiv sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocess  
 2017–2018 
  
 •Tidsram:  
 2017–2018. 
  
 •Omfattning: Totalt 2,88 miljarder kronor. Av dessa är 500 miljoner avsatta per år för ersättning till landstingen för rehabiliterings- insatser för lindrig och medelsvår psykisk ohälsa och långvarig smärta, och cirka 730 miljoner för landstingens utvecklingsarbete inom olika områden. 
  
 •Huvudsakligt innehåll: Överenskommelsen syftar till att fortsatt stimulera kvalitetshöjande insatser inom hälso- och sjukvården för att förebygga eller förkorta sjukskrivning och främja kvinnors och mäns återgång i arbete. Det gäller bland annat kompetens- satsning i försäkringsmedicin, funktion för koordinering och ut- vecklingsarbetet inom utökat elektroniskt informationsutbyte. Särskilt viktigt är att kontakt tas mellan hälso- och sjukvården och arbetsgivare eller Arbetsförmedlingen, förutsatt att patienten ger sitt medgivande. 
  
 4.2.5SKL:s arbete 
  
 Tillgänglighet i primärvård 
  
 I vårt första delbetänkande beskrev vi att SKL under 2016 tillsam- mans med landstingen i ett pilotprojekt tagit fram en modell för ut- ökad uppföljning av primärvård, till väntetidsdatabasen (se vidare i SOU 2017:53, avsnitt 3.2.5). 
  
 Den utvidgade modellen för nationell uppföljning av tillgänglig- het i primärvård stödjer färdplanen mot en god och nära vård bland annat genom uppföljningen av en förstärkt vårdgaranti. I flera lands- ting pågår förberedelser för att börja använda uppföljningsmodellen. Region Jönköpings län och Region Örebro län skickar månadsvis in data automatiskt till väntetidsdatabasen enligt den utökade uppfölj- ningsmodellen. Resultat presenteras på vantetider.se. 
  
 Region Halland, landstinget Blekinge, landstinget Sörmland, lands- tinget Dalarna, Region Uppsala, Region Jämtland/Härjedalen samt landstinget Västerbotten har påbörjat arbetet med att införa den nya 
  
 161 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 SOU 2018:39 
  
 uppföljningsmodellen. Fler landsting har visat intresse för och vill få mer information av uppföljningsmodellen.62 
  
 Flippen 
  
 I vårt första delbetänkande beskrev vi övergripande SKL:s innova- tionsprojekt ”Flippen”, som syftade till att utveckla nya patientcen- trerade arbetssätt inom primärvården (se vidare i SOU 2017:53, av- snitt 3.2.5). 
  
 Projekttiden för Flippen gick ut 2107 och sedan vårt förra del- betänkande har projektet lämnat sin slutrapport. Sammanfattande slut- satser från projektgruppen i Flippen tillsammans med dess kontakt- personer i landsting och regioner är: 
  
 •Det är framgångsrikt att systematiskt bli bättre på att förstå in- vånarnas behov, exempelvis genom tjänstedesign. 
  
 •Primärvården behöver stödfunktioner i innovations- och utveck- lingsarbete. 
  
 •Vårdcentraler behöver ett baspaket för data/statistik och stöd i att analysera detta. 
  
 •Ett gott ledarskap på alla nivåer i organisationen är en av de abso- lut viktigaste framgångsfaktorerna. 
  
 •Befintlig samverkan behöver utvecklas och nya aktörskonstella- tioner för samverkan behövs. Nätverk behöver utnyttjas i högre grad för att bli bättre på att dela kunskap med varandra. 
  
 •Ersättningsmodeller som gynnar utvecklingsarbete behöver ut- vecklas. 
  
 •Stöd att lätt och snabbt kunna pröva och införa modern teknik. Ett  
 IT-stöd 
  som ligger närmare verksamheterna, fångar och aggre- gerar behov och stödjer utveckling kring dessa. Denna funktion finns i mycket liten utsträckning i dag. 
  
 •Att gå från traditionellt förbättringsarbete till innovationer krä- ver ett mer utvecklat stöd än det som finns i dag. 63 
  
 62SKL. Tillgänglighet i primärvården,  
 2018-01-08. 
  
 63SKL. Flippen i primärvården, 2018. 
  
 162 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nulägesbild: vad har hänt sedan förra delbetänkandet? 
  
 Sveriges kommuner och landstings Garza för hälsa 
  
 Strategi för hälsa beslutades av SKL:s styrelse i december 2017. Stra- tegin innebär att Sveriges viktiga välfärdsverksamheter; skola, social- tjänst, vård och omsorg och hälso- och sjukvård ska styras och sam- ordnas för att främja hälsa och förebygga ohälsa. Detta genom att arbeta mot gemensamma mål, oavsett verksamhet. Det övergripande nationella målet är en god och jämlik hälsa för alla. Samtliga verksam- heters arbete och konkreta delmål värderas utifrån detta. 
  
 I strategin formuleras gemensamma mål och indikatorer för Stra- tegi för hälsa fram till 2022. Målen är formulerade i beskrivande ter- mer, under tre övergripande målområden. Dessa ska sedan brytas ned och anpassas till respektive kommuns, landstings och regions förut- sättningar. De tre målområdena är: 
  
 –God och jämlik hälsa. 
  
 –God kvalitet. 
  
 –Hållbart och uthålligt.64 
  
 64SKL, Garza för hälsa,  
 2018-04-11. 
  
 163 
  
 5Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 I detta kapitel beskrivs inledningsvis hur svensk hälso- och sjukvård är reglerad, med fokus på primärvårdsnivån. I anslutning till detta redogörs även för tidigare överväganden om ett nationellt uppdrag för primärvården. Därefter beskrivs hur den svenska primärvården ser ut i dag, med fokus på den del av primärvården som organiseras i landstingens vårdval för primärvård. Slutligen resonerar vi kort om den prehospitala och mobila vårdens betydelse för en god och nära vård. 
  
 5.1Grundläggande reglering för hälso- och sjukvården 
  
 5.1.1Ett omfattande regelverk med patienten i centrum 
  
 Det svenska hälso- och sjukvårdsrättsliga regelverket är omfattande. Det består av mer än 250 författningar, dvs. lagar, förordningar eller myndighetsföreskrifter. De lagar som är mest centrala för arbetet med detta delbetänkande är hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), patient- säkerhetslagen (2010:659), patientlagen (2014:821), patientdatalagen (2008:355) samt lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 Hälso- och sjukvårdslagstiftningen är lagtekniskt sett utformad som en skyldighetslagstiftning i stället för en rättighetslagstiftning. Det innebär att den tar utgångspunkt i det allmännas ansvar för hälso- och sjukvården, inte patienternas eller befolkningens rättigheter. 
  
 Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innehåller grundläggande och övergripande bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område. Under 
  
 165 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 2000-talet 
  har patientens ställning i vården tydliggjorts och stärkts på flera olika sätt i syfte att skapa en mer personcentrerad vård.1 
  
 Ipatientdatalagen (PDL) finns bestämmelser om behandling av per- sonuppgifter i hälso- och sjukvården som både syftar till att säker- ställa patientsäkerheten och skydda den enskildes integritet. I den lagen regleras vårdens informationshantering. I patientsäkerhets- lagen (PSL) finns generella bestämmelser om vårdgivarnas skyldig- het att bedriva ett patientsäkert arbete, behörighetsfrågor och skyl- digheter för hälso- och sjukvårdspersonal. Avsikten med patient- lagen (PL) är att tydliggöra paradigmskiftet som innebär att vården ska utgå från patienten i stället för vårdens organisation. I den lagen finns därför bestämmelser som ska främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Där finns även bestämmelser om vilken information som patienten ska få om bl.a. möjligheten att få en fast läkarkontakt eller fast vårdkontakt. Den 1 januari 2018 trädde en ny lag (2017:612) om samordning vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård i kraft, som ersatte den tidigare s.k. betal- ningsansvarslagen, lagen (1990:1404) om kommunernas betalnings- ansvar för viss hälso- och sjukvård. Den nya lagen ger primärvården en tydligare samordnande roll, se avsnitt 7.4. 
  
 5.1.2Grundläggande principer för hälso- och sjukvården 
  
 Inledning 
  
 Hälso- och sjukvården utvecklas ständigt. För att inte hindra en dyna- misk utveckling eller i onödan inskränka det kommunala självstyret har HSL utformats som en målinriktad ramlag. Det innebär att målen i lagen ska uppfyllas, men att de som är ansvariga inom vissa givna ramar är fria att anpassa genomförandet till särskilda förutsätt- ningar i ett geografiskt område eller invånarnas behov. I HSL anges bl.a. hälso- och sjukvårdens övergripande mål samt vissa grundläg- gande principer för hälso- och sjukvården. Dessa mål och principer är centrala när bestämmelser om hälso- och sjukvårdens styrning ses över. 
  
 1Se bl.a. prop. 2007/08:126, Patientdatalag m.m.; prop. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten 
  
 – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning; prop. 2013/14:106, Patient- lag och prop. 2016/17:106, Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 166 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 En god hälsa och en jämlik vård 
  
 Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt sjuktransporter och omhändertagande av avlidna.2 
  
 Målet med hälso- och sjukvården är enligt HSL en god hälsa och en vård på lika villkor. Med en vård på lika villkor menas att vården ska vara jämlik.3 Det innebär att hela befolkningen vid behov och på lika villkor ska få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Möjligheten att få vård ska inte påverkas av förhållanden såsom ålder, kön, ut- bildning, nationalitet eller förmågan att ta egna initiativ. Därutöver utgör även könsöverskridande identitet eller uttryck, etnisk tillhörig- het, religion eller annan trosuppfattning, alla former av funktions- nedsättning och sexuell läggning lagstadgade diskrimineringsgrunder. Vilken vård man får ska inte heller bero på var man bor i landet. Hälso- och sjukvården ska även förebygga ohälsa.4 Målen komplet- teras av syftet med PL som ska stärka och tydliggöra patientens ställ- ning i vården och främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet.5 
  
 De etiska principerna 
  
 Hälso- och sjukvården ska styras utifrån de grundläggande etiska principer som riksdagen har bestämt ska utgöra den etiska plattfor- men för prioritering i vården. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet (människovärdesprincipen). Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska prioriteras (behovs- och solidaritetsprincipen).6 
  
 Det är även viktigt att resurser i offentligt finansierad hälso- och sjukvård används så effektivt som möjligt. Vid val mellan olika verk- samheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas (kostnadseffektivitetsprincipen).7 
  
 22 kap. 1 § HSL. 
  
 3Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 112 f. 
  
 43 kap. 1 § första meningen och 2 § HSL. 
  
 51 kap. 1 § PL. 
  
 63 kap.  
 1–2 
  §§ HSL och 1 kap. 6 § PL. 
  
 74 kap. 1 § HSL. 
  
 167 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Dessa tre etiska principer, där kostnadseffektivitetsprincipen är underställd övriga principer, ska ligga till grund för prioriteringar i vården.8 Den etiska plattformen för prioriteringsbeslut syftar till att förstärka och fördjupa hälso- och sjukvårdslagens grundtema och mål, en god vård på lika villkor för hela befolkningen. 
  
 Principen om god vård 
  
 Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att kraven på god vård upp- fylls.9 Begreppet god vård är sedan länge väl etablerat men dess inne- börd har i viss mån förändrats över tid.10 Av 5 kap. 1 § HSL framgår att en god vård framför allt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard som tillgodoser patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. God vård är lätt tillgänglig, bygger på re- spekt för patientens självbestämmande och integritet samt främjar goda kontakter mellan patienten och personal. 
  
 Regleringen innebär bl.a. att det i varje verksamhet ska finnas till- räckliga förutsättningar såsom personal, lokaler och utrustning för att bedriva en god vård. Det förutsätts även att verksamheten syste- matiskt och fortlöpande utvecklas och kvalitetssäkras.11 Kraven som räknas upp i lagen anger den yttre ramen för vad som krävs för att en god vård ska erbjudas. Det finns däremot inget som hindrar att ytterligare krav ställs upp eller att kraven specificeras närmare. 
  
 Av förarbeten till 1982 års HSL12 framgår att uttrycket ”lätt till- gänglig” inte enbart ska kopplas till geografiska förhållanden. Närhet måste förenas med lätt tillgänglighet även i andra avseenden. Det som avsågs var främst vårdmottagningarnas öppettider, jourtjänst- göring och förekomsten av köer inom hälso- och sjukvården.13 I vård- garantireformer har begreppet tillgänglighet framför allt kopplats till 
  
 8Riksdagens skrivelse 1996/97:186, Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Socialutskottets betänkande, 1996/97:SoU14, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 95 kap.  
 1–2 
  §§ och 4 § HSL och 2 kap. 1 § PL. 
  
 10Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag., s. 95. 
  
 11Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 55 f. och s. 114 f.; Prop. 2005/06:50, Garza för ett samordnat arbete mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar, s. 26 f och s. 53; Prop. 2005/06:115, Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, s. 46 f. 
  
 12HSL (1982:763). 
  
 13Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 117. 
  
 168 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 väntetider för kontakt och besök.14 Regeringen uttalade nyligen att lätt tillgänglig vård innebär att vården i första hand ska vara geogra- fiskt nära patienten, men i allt större utsträckning också nära patien- ten med hjälp av nya tekniska lösningar för till exempel kontakt och bedömning.15 
  
 Landstingets ansvar som huvudman 
  
 Landstingen ansvarar för att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Öppen vård ska dessutom er- bjudas oavsett var patienten är bosatt. I 8 kap.  
 1–3 
  §§ HSL anges till vilka ytterligare grupper landstinget ska erbjuda en god hälso- och sjukvård. Landstinget ska även verka för en god hälsa hos hela be- folkningen. I landstingens planeringsansvar ingår att planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Planeringen ska även avse den hälso- och sjukvård som bedrivs av privata och andra vårdgivare. 
  
 Kommunens ansvar som huvudman 
  
 Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt de äldre eller personer med funktionsnedsättning som efter beslut av kom- munen bor i särskilt boende (läkarinsatser omfattas dock inte av kommunens ansvar). Även i sådan dagverksamhet som avses i 3 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) ska kommunen ansvara för hälso- och sjukvård åt dem som vistas i verksamheten. När det gäller hem- sjukvård ligger det primära ansvaret på landstingen även om kommu- nerna har fått befogenheter att erbjuda dem som vistas i kommunen hemsjukvård. Landstingen har även möjlighet att, genom en överens- kommelse med en kommun, överlåta skyldigheten att erbjuda hem- sjukvård.16 I dag har alla landsting utom Stockholms läns landsting ingått sådana överenskommelser. En kommun får även sluta avtal med någon annan, exempelvis en privat vårdgivare, om att utföra de 
  
 14Prop. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning. 
  
 15Prop. 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvård och en förstärkt vårdgaranti, s. 46. 
  
 1612 kap.  
 1–3 
  §§ och 14 kap. 1 § HSL. 
  
 169 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 uppgifter som kommunen ansvarar för.17 Kommunen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov. Planer- ingen ska även avse den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare18 
  
 I den kommunala hälso- och sjukvården måste det finnas en eller flera medicinskt ansvariga sjuksköterskor (MAS). För verksamheter som jobbar med rehabilitering kan det i stället finnas en arbetstera- peut, fysioterapeut eller sjukgymnast som är medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). MAS och MAR har ett särskilt medicinskt ansvar för att: 
  
 •patienten får en säker och ändamålsenlig hälso- och sjukvård av god kvalitet, 
  
 •det finns rutiner för att kontakta läkare och annan hälso- och sjuk- vårdspersonal vid behov, 
  
 •patienten får den hälso- och sjukvård läkaren har bestämt, 
  
 •rutinerna för läkemedelshantering är säkra, 
  
 •besluten om delegering är patientsäkra, 
  
 •patientjournaler förs, 
  
 •anmälan görs till kommunal nämnd om en patient utsatts för all- varlig skada eller sjukdom i samband med vård och behandling eller utsatts för risk för det.19 
  
 Huvudmannaansvaret 
  
 Huvudmannen har det yttersta ansvaret för att säkerställa att vård erbjuds till de olika grupper som räknas upp i HSL. Vården kan ut- föras i egen regi, men måste inte göra det. Driften kan också läggas ut på en fristående vårdgivare, såsom idéburna eller privata aktörer. Sedan år 2010 är landstingen tvungna att införa s.k. vårdvalssystem i primärvården som innebär att alla utförare som uppfyller av lands- tingen angivna villkor har rätt att utföra sådana hälso- och sjukvårds- tjänster och få ersättning enligt lokala principer. När hälso- och 
  
 1715 kap. 1 § HSL. 
  
 1811 kap. 2 § HSL. 
  
 19Socialstyrelsen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabili- tering (MAR),  
 2018-04-27. 
  
 170 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 sjukvård drivs genom en vårdenhet som är direkt knuten till huvud- mannen är landstinget både huvudman och vårdgivare. Landstinget har då olika ansvar i de olika rollerna. 
  
 När en kommun eller ett landsting ingår avtal med en annan aktör om att utföra en uppgift som annars skulle ha utförts i egen regi, har huvudmannen kvar det yttersta ansvaret för verksamheten. Det in- nebär att den ska följa upp och säkerställa att entreprenören uppfyl- ler de bestämmelser som gäller för verksamheten. Huvudmännen har däremot ingen bestämmanderätt över vårdgivarens dagliga verk- samhet. Huvudmannen är dock skyldig att se till att den interna kon- trollen är tillräcklig samt att verksamheten bedrivs på ett i övrigt till- fredsställande sätt.20 
  
 Kommuner och landsting har alltså ett ansvar för att genom ex- empelvis relevanta krav i avtal med utförarna säkerställa att invånare får en god vård. Hälso- och sjukvårdsverksamhet med helt privat finansiering som tillhandahålls utan något offentligt uppdrag omfat- tas inte av huvudmannens ansvar. 
  
 För kommunal verksamhet gäller lokaliseringsprincipen. Med kommuner avses det som tidigare kallades primär- och sekundär- kommuner, dvs. även landsting.21 Den innebär att kommuner och landsting får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse inom kommungränsen. Kommuner och landsting har stor frihet att orga- nisera sin verksamhet. Det är tillåtet att bedriva kommunal verksam- het i kommunala bolag.22 Vård och omsorg får även överlåtas till pri- vata utförare.23 
  
 EU rättsliga principer 
  
 Grundläggande EU rättsliga principer i  
 EUF-fördraget 
  om likabehand- ling,  
 icke-diskriminering, 
  öppenhet, ömsesidigt erkännande och pro- portionalitet ska gälla i vårdvalssystem.24 Dessa principer ska alltid iakttas. Det innebär bl.a. att samma förutsättningar och samma krav ska ställas på såväl externa utförare som verksamhet i egen regi. Helt konkurrensneutralt kan det däremot aldrig bli eftersom landsting 
  
 206 kap. 6 § KL. 
  
 212 kap. 1 § KL. 
  
 2210 kap. 1 § KL. 
  
 237 kap. 3 § HSL och lagen om valfrihetssystem (2008:962). 
  
 24Artikel 2 f, 3,  
 5a-5b, 
  
 6-6b 
  och  
 16-16c 
  Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt och Prop. 2008/09:29, Lag om valfrihetssystem. 
  
 171 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 och kommun fortfarande har kvar det yttersta ansvaret för att alla hälso- och sjukvårdstjänster tillhandahålls. 
  
 5.1.3Informationshantering i hälso- och sjukvården 
  
 EU:s dataskyddsreform 
  
 Från och med 25 maj 2018 ska bestämmelser i EU:s allmänna data- skyddsförordning25 (dataskyddsförordningen) tillämpas på behand- ling av personuppgifter, i stället för personuppgiftslagen (1998:204, PUL). Grundläggande bestämmelser om informationshantering inom hälso- och sjukvård kommer i stället regleras av dataskyddsförord- ningen med kompletterande nationell allmän lagstiftning. Därutöver kommer kompletterande bestämmelser fortsatt finnas i patientdata- lagen (2008:355, PDL) men en del bestämmelser i den lagen försvin- ner eller ändras. 
  
 Det pågår för närvarande ett intensivt arbete med att genomföra EU:s dataskyddsreform i svensk rätt och samtliga författningar som reglerar behandling av personuppgifter ses över. Bestämmelser i PDL måste framöver förhålla sig till dataskyddsförordningen och tolkas i ljuset av bestämmelserna i den. 
  
 Vid behandling av personuppgifter i vårdgivares verksamhet som omfattas av brottsdatalagens (2018:000), som genomför EU:s data- skyddsdirektiv26, tillämpningsområde ska den lagen tillämpas i stället. Brottsdatalagen är avsedd att särskilt reglera behandling av person- uppgifter som sker i syfte att bekämpa brott, lagföra brott eller verk- ställa straffrättsliga påföljder. Den kommer t.ex. att gälla behandling av personuppgifter när vårdpersonal fullgör sin skyldighet att utfärda intyg och utlåtanden till polis, åklagare och domstol inom ramen för en brottmålsprocess (jfr SOU 2017:29 s. 183). 
  
 För att en behandling av personuppgifter ska vara laglig kräver dataskyddsförordningen att det finns en rättslig grund som är fast- ställd i lag. Behandling av personuppgifter får därför bara ske under 
  
 25Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679, av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av så- dana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning). 
  
 26Europaparlamentets och rådets direktiv, (EU) 2016/680, av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behöriga myndigheters behandling av personuppgifter för att förebygga, förhindra, utreda, avslöja eller lagföra brott eller verkställa straffrättsliga påföljder, och det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av rådets rambeslut 2008/977/RIF. 
  
 172 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 de omständigheter som särskilt anges i lagstiftningen. I dataskydds- förordningen räknas dessa rättsliga grunder upp i artikel 6.1. Regler- ingen i artikel 6.1 i dataskyddsförordningen motsvarar i stora drag artikel 7 i dataskyddsdirektivet, som har genomförts i svensk rätt ge- nom 10 § PUL. Den största skillnaden är att det enligt dataskydds- förordningen inte är tillåtet för myndigheter att, när de fullgör sina uppgifter, behandla personuppgifter med stöd av den rättsliga grund som utgår från en avvägning mellan den ansvariges berättigade intres- sen och den registrerades rättigheter och intressen (jfr 10 § f PUL). Den möjligheten kvarstår däremot för privata aktörer som behandlar personuppgifter. 
  
 Uppräkningen i artikel 6.1 är uttömmande. Om inget av dessa vill- kor är uppfyllda är behandlingen inte laglig och får därmed inte utföras. De olika villkoren är i viss mån överlappande. Flera rättsliga grunder kan därför vara tillämpliga avseende en och samma behandling. 
  
 Den omständigheten att behandlingen är laglig enligt artikel 6.1 i dataskyddsförordningen, dvs. att den är rättsligt grundad, innebär inte att behandling kan ske av vilka uppgifter som helst eller på valfritt sätt. Den personuppgiftsansvarige måste också uppfylla kraven i övriga bestämmelser i förordningen, t.ex. de allmänna principerna i arti- kel 5. I artiklarna 7 och 8 anges närmare villkor för tillämpningen av artikel 6.1 a, dvs. den rättsliga grund som utgörs av den registrerades samtycke, avseende barns samtycke. 
  
 Kompletterande reglering i patientdatalagen 
  
 Rättslig grund och närmare ändamål 
  
 Som nämnts ovan innehåller PDL kompletterande regler till data- skyddsförordningen. PDL gäller vid vårdgivares behandling av per- sonuppgifter inom hälso- och sjukvården. Med vårdgivare avses enligt lagen statlig myndighet, landsting, kommun (offentlig vård- givare) och andra juridiska personer eller enskilda näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). 
  
 Den rättsliga grunden för behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården finns i 2 kap. 2 § PDL. Där framgår att behandling som huvudregel är tillåten även om den enskilde motsätter sig det, såvida inget annat är särskilt reglerat eller framgår av annan lag eller 
  
 173 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 förordning. Viss behandling kan vara olaglig även om patienten sam- tycker till den. Behandling är tillåten för något av de ändamål som anges i 2 kap. 4 § PDL. Behandling får även ske för andra ändamål, under förutsättning att uppgifterna inte behandlas på ett sätt som är oförenligt med det ändamål för vilket uppgifterna samlades in (den s.k. finalitetsprincipen). 
  
 Behandling av personuppgifter i patientjournalen 
  
 Att dokumentera uppgifter om patientens vård i dennes journal krä- ver inte patientens samtycke. En journal får däremot bara innehålla de uppgifter som behövs för att personalen ska fullgöra sina skyldig- heter enligt 3 kap. PDL eller annan nödvändig administration. Syftet med patientjournalen redogörs för i avsnitt 6.2.2. Endast den perso- nal som deltar i vården av patienten vid den aktuella vårdepisoden eller annars behöver uppgifterna för sitt arbete får ta del av uppgifter om en patient.27 Hur uppgifterna sprids inom hälso- och sjukvården kan däremot patienten påverka genom att samtycka till viss spridning. 
  
 Socialstyrelsen har meddelat närmare föreskrifter om tillgången till personuppgifter. Av föreskrifterna framgår att vårdgivaren ska göra en individuell behovs- och riskanalys för varje anställd.  
 It-system 
  ska konstrueras på ett sådant sätt att naturliga sökbegränsningar krä- ver flera aktiva val av användaren för att användaren ska kunna ta del av uppgifter på olika nivåer.28 
  
 Patientens samtycke krävs i vissa fall 
  
 Det krävs den enskilde patientens samtycke för att uppgifter som dokumenterats i en patientjournal får göras tillgängliga för någon som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess hos samma vårdgivare.29 Med vårdprocess menas en standardiserad eller individualiserad process avseende hälso- och sjukvården som hanterar ett eller flera relaterade hälsoproblem eller hälsotillstånd i syfte att främja ett visst resultat. En vårdprocess kan även initieras 
  
 274 kap. 1 § PDL. 
  
 28Se 4 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSFL-FS 
  2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. 
  
 294 kap. 4 § PDL. 
  
 174 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 av vården i dess förebyggande arbete. Med vårdenhet avses en orga- nisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. 
  
 Det krävs även samtycke för att enskildas uppgifter ska få göras tillgängliga hos andra vårdgivare genom direktåtkomst, s.k. samman- hållen journalföring och i nationella eller regionala kvalitetsregis- ter.30 Dessutom får patienter inte medges direktåtkomst till sin egen journal utan att först själv ha begärt det.31 Även här krävs i princip patientens samtycke. Det kan nämligen inte anses självklart att alla patienter vill ta del av sin journal. Direktåtkomst får inte beviljas till någon utan stöd i lag eller förordning.32 En anhörig eller annan typ av ombud kan för närvarande inte beviljas direktåtkomst genom egen inloggning till någon annans patientjournal eftersom en sådan åtkomst inte har stöd i lag eller förordning (jfr Högsta förvaltnings- domstolens dom i mål nr  
 3716-16). 
  
 Skälen till samtyckeskravet är att uppgifter om hälsa är känsliga personuppgifter. För att patienter ska vilja lämna ut nödvändig men känslig information förutsätts att patienter har ett starkt förtroende för informationshanteringen i hälso- och sjukvården. En omfattande tillgång till patientens journal vid flera vårdenheter eller vårdproces- ser eller hos en annan vårdgivare innebär att många personer kom- mer att få tillgång till känsliga uppgifter om den enskilde patienten. Det innebär alltså ett stort intrång i den enskildes integritet som i de angivna fallen anses väga tyngre än vårdens intresse av att kunna dela information. Tillgången till uppgifter om patienten måste därför be- gränsas om patienten önskar det. För att kunna ta ställning till om patienten ska tillåta viss behandling av sina personuppgifter behöver patienten få information om vad den innebär. Patientens samtycke ska dokumenteras och det kan när som helst återkallas. Det innebär att vårdpersonal återkommande behöver hålla sig uppdaterade om patientens inställning till hur hens uppgifter behandlas. 
  
 Om samtycke inte lämnas eller tidigare samtycke återkallas ska uppgifterna om den aktuella patienten spärras för andra vårdenheter eller vårdprocesser hos samma vårdgivare eller för andra vårdgivare. En teknisk spärr ska innebära att ingen annan än den personal som vid det aktuella tillfället deltar i vården vid en vårdenhet eller är in- volverad i den aktuella vårdprocessen hos samma vårdgivare kan få 
  
 306 kap. 2 § PDL och 7 kap. 2 § PDL. 
  
 315 kap. 5 § PDL. 
  
 325 kap. 4 § PDL. 
  
 175 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 tillgång till uppgifterna. Däremot får det framgå för andra användare av gemensamma system att det finns ytterligare uppgifter om patien- ten som är spärrade. I vissa fall får spärren hävas även utan den en- skildes samtycke.33 
  
 Vårdgivarens personuppgiftsansvar 
  
 Vårdgivaren är ytterst ansvarig för den behandling av personuppgifter som utförs i verksamheten, dvs. är personuppgiftsansvarig.34 Vilka skyldigheter som följer av personuppgiftsansvaret regleras i data- skyddsförordningen. Personuppgiftsansvaret innebär bl.a. ansvar för att det finns organisatoriska och tekniska förutsättningar att följa dataskyddslagstiftning, att det finns rutiner till stöd för personalen och att personalen har tillräcklig utbildning om dataskyddsregler. Vårdgivaren ansvarar för att behörigheter tilldelas och begränsas till vad som behövs för att en enskild anställd ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården. 
  
 5.1.4Primärvård och andra centrala begrepp 
  
 Inledning 
  
 Tydliga gränssnitt mellan verksamhetsområden och tydlig ansvarsför- delning är avgörande för en välfungerande vård. För att utredningen ska kunna fullgöra sitt uppdrag att ta fram ett nationellt utformat uppdrag för primärvården är det nödvändigt att först klargöra vad som avses med begreppet primärvård och hur gränssnitten ska dras i förhållande till andra delar av hälso- och sjukvården. 
  
 De begrepp som är relevanta för utredningens uppdrag regleras i HSL. HSL har relativt nyligen varit föremål för en lagteknisk över- syn. Ett övergripande syfte var att göra lagen mer överskådlig, tydli- gare och mer lättillgänglig. Lagen har strukturerats om men är i stort sett oförändrad i sak. Det har bl.a. förts in definitioner av några nya eller i lagen tidigare beskrivna centrala begrepp. 
  
 334 kap. 5 § PDL. 
  
 342 kap. 6 § PDL. 
  
 176 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Öppen och sluten vård 
  
 Hälso- och sjukvårdsstrukturen skiljer sedan  
 1940-talet 
  på sluten och öppen vård. Med sluten vård avses vård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Vad som är en vårdinrättning definieras inte i HSL. I stället anges att det för sådan hälso- och sjuk- vård ska finnas sjukhus.35 Vad som är ett sjukhus är däremot inte heller definierat någonstans. Av kravet på en god vård följer dock bl.a. att det i varje verksamhet ska finnas tillräckliga förutsättningar såsom personal, lokaler och utrustning för att kunna bedriva en god vård. Med öppen vård avses annan vård än sluten vård.36 
  
 När begreppsstrukturen infördes fanns i princip bara vårdinrätt- ningar i form av sjukhus av lasarettstyp. Den traditionella slutna vår- den tar sikte på längre intagning på sjukhus. På  
 1960-talet 
  utvidgades begreppet till att även omfatta vissa halvöppna former av vård som utfördes på sjukhusen, såsom dagsjukvård och kortare nattsjukvård. Denna utvidgning av begreppet sluten vård ansågs inte kräva någon lagändring.37 Traditionellt är begreppet sluten vård alltså kopplat till sjukhusbyggnaden. Därefter har andra typer av vårdinrättningar suc- cessivt växt fram och allt mer vård har flyttat ut från sjukhusen. Gränssnittet mellan öppen och sluten vård är därför inte längre lika tydligt. 
  
 Till öppen vård räknas dels primärvård, dels övrig öppen vård som ges till någon som inte är intagen på ett sjukhus. Detta utesluter alltså inte att övrig öppen vård faktiskt ges på sjukhus, vilket de facto också sker i hög utsträckning. I övrig öppen vård ingår insatser från andra specialistkompetenser än allmänmedicin. Övrig öppen vård räknas med WHO:s terminologi till den sekundära vårdnivån.38 Det gör den även i den svenska hälso- och sjukvårdsstrukturen, även om det inte framgår så tydligt av HSL. 
  
 Sluten vård är betydligt dyrare för samhället än vård som ges i öppen form. Utredningen har i uppdrag att analysera om uppdel- ningen mellan sluten och öppen vård fortfarande är ändamålsenlig och återkommer till begreppen i sitt slutbetänkande. 
  
 352 kap. 4 § och 7 kap. 4 § HSL. 
  
 362 kap. 5 § HSL. 
  
 37Prop. 1969:125 om läkarvårdsersättning, s.  
 18–19. 
  
 38Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 72 f och 120 f.; prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 47 och prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 129. 
  
 177 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Primärvård 
  
 Av 2 kap. 6 § HSL framgår att primärvård är hälso- och sjukvårds- verksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjuk- domar, ålder eller patientgrupper. Primärvården ska svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyg- gande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medi- cinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. 
  
 En liknande reglering fanns tidigare i 5 § första stycket 1982 års HSL. De ändringarna som har gjorts i 2017 års HSL är endast språk- liga och redaktionella. Någon ändring av vad som avses med primär- vård har inte skett.39 Det innebär att dagens definition bygger på en syn på primärvård som har funnits i snart 40 års tid. 
  
 Avsikten med definitionen är att förtydliga att primärvård inte är en organisationsform inom den öppna vården. Det viktiga och avgö- rande är i stället verksamhetens inriktning, innehåll och kvalitet. Pri- märvård betecknar en vårdnivå, den första, som ska tillgodose befolk- ningens basala behov av hälso- och sjukvård. Det svenska begreppet är därmed avsett att motsvara synen på begreppet internationellt, se avsnitt 2.4.1.40 
  
 Begreppet primärvård omfattar inte bara landstingets s.k. vård- valssystem, se avsnitt 5.1.5. Den inkluderar även annan primärvård i landstingets regi och primärvård som utförs av kommuner och pri- vata vårdgivare, oavsett om verksamheten finansieras med offentliga eller privata medel. Vem som bedriver verksamheten, i vilken orga- nisatorisk del eller i vilken form den bedrivs är alltså inte avgörande.41 
  
 Definitionen är allmänt hållen för att skapa förutsättningar för en flexibel hälso- och sjukvårdsstruktur. Den ska bygga på ett patient- centrerat arbetssätt där verksamheterna organiseras utifrån patien- ten och dennes behov snarare än utifrån olika specialistfunktioner. Flexibla arbetssätt har länge ansetts vara en förutsättning för att snabbt kunna möta förändrade och nya behov av hälso- och sjukvård.42 
  
 Primärvården ska utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet och svara för grundläggande medicinsk behandling av alla typer av 
  
 39Se prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 89 och s. 130. 
  
 40Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 46 f och 80 f. 
  
 41Se Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 46 f. och 80 f. och prop. 2016/ 17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 130. 
  
 42Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 47. 
  
 178 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 sjukdomar. Den är inte begränsad när det gäller patientgrupper eller ålder på patienten. Primärvården ska därför erbjuda ett brett utbud av hälso- och sjukvårdstjänster, där olika yrkeskategorier samverkar för att ge den enskilde god vård.43 
  
 Gränsdragningen mot annan öppen vård görs i dag enligt förar- beten när vården kräver annan specialistkompetens än allmänmedi- cinsk. Gränsdragningen mot sluten vård dras i dag enligt HSL när det är nödvändigt att vården av särskilda skäl utförs på ett sjukhus. Patientsäkerheten kan kräva att vårdkedjor med flera olika specia- listkompetenser upprätthålls dygnet runt. Vissa vårdinsatser kräver särskild medicinsk utrustning som av olika skäl inte kan hållas till- gänglig inom primärvården. Avancerad utrustning kan kräva särskild kompetens av användaren. Viss utrustning kan även vara så kostsam att ekonomiska skäl talar för att användningen koncentreras. Sådana vårdinsatser på den sekundära vårdnivån kommer under lång tid be- höva utföras på särskilda vårdinrättningar av sjukhuskaraktär.44 
  
 Gränsen mellan vilken vård som kan ges i öppen och sluten form är flytande och förändras över tid. På senare år har den medicinska och tekniska utvecklingen inneburit att även många kirurgiska in- grepp kan utföras och utförs utanför traditionell sjukhusmiljö. Mot- svarande förändring sker inom andra specialiteter. Det innebär att utbudet inom primärvården likt annan vård kan förändras över tid. Det är därför centralt att definitionen av primärvård i HSL inte hind- rar en sådan dynamisk utveckling. 
  
 Hemsjukvård 
  
 Begreppet hemsjukvård används sedan länge i hälso- och sjukvårds- verksamheten. Uttrycket förekommer även i 2017 års HSL men nå- gon definition av begreppet finns inte i lagen.45 
  
 I förarbeten till 2017 års HSL anges att hemsjukvård framför allt består av insatser som sker i särskilt eller ordinärt boende, men att även enstaka besök i daglig verksamhet eller dagverksamhet torde 
  
 43Se Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s.  
 44–47 
  och Prop. 1999/2000:149, Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvårdens utveckling, s. 27. 
  
 44Se Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 72 f och s. 120 f och prop. 1994/ 95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 46 f och s. 80 f och Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 129. 
  
 45Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 105. 
  
 179 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 kunna omfattas.46 Landstinget ansvarar för läkarinsatser i hemsjuk- vården medan kommunen ansvarar för medicinsk vård av annan per- sonal.47 Kommunens hemsjukvård ska skiljas från hemtjänst enligt Socialtjänstlagen (2001:453, SoL) som inte utgör hälso- och sjukvård i HSL mening.48 
  
 Enligt utredningens mening är hemsjukvård en vårdform som kan förekomma såväl inom primärvården som på andra vårdnivåer. Vården kan pågå såväl under en längre tid som avse enstaka insatser. Begreppet är således inte en organisatorisk verksamhet. Basal hem- sjukvård (i ordinärt eller särskilt boende) bör utgöra primärvård. 
  
 Egenvård 
  
 Begreppet egenvård har vuxit fram inom hälso- och sjukvårdsverk- samhet. Av 1 kap. 6 § andra punkten lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel följer att egenvård kan avse basala åtgärder som den enskilde själv kan vidta till skillnad från insatser som utförs av hälso- och sjukvården. Basal egenvård utgör åtgärder som enskilda själva kan vidta vid enkla och vardagliga sjukdomar och skador, såsom att använda receptfria läkemedel, lägga om sår, lindra huvud- värk eller annars följa rådgivning från 1177 Vårdguiden.49 Sådan egen- vård ska skiljas från patientens medverkan vid avancerad vård som patienten får utföra efter särskilt beslut.50 Patienten kan själv eller med hjälp av en närstående utföra viss specialistvård utanför sjuk- huset. Patientens möjlighet att medverka i sin egen specialistvård är i viss mån reglerad i 5 kap. PL, men någon rätt till sådan egenvård finns inte. Begreppet egenvård används inte heller i lagen. 
  
 Socialstyrelsen har tagit fram närmare föreskrifter som ska tilläm- pas när patienten medverkar i avancerad vård enligt 5 kap. PL. Social- styrelsen benämner sådan medverkan för egenvård. Där definieras egenvård som en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- 
  
 46Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag, s. 105. 
  
 47Se 12 kap.  
 1–2 
  §§ och 14 kap. 1 § HSL. 
  
 482 kap. 1 § HSL. 
  
 49Prop. 2014/15:91, En ny läkemedelslag, s.  
 71–72, 
  se även 2 kap. 6 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel, Apoteket, Egenvård – Självval och egenvård moderniserade apoteken. 
  
 502 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2009:6) om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 
  
 180 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra.51 Be- greppet egenvård används därför även i forskningssammanhang i mot- svarande bemärkelse liksom av andra myndigheter.52 För att skilja begreppen åt benämner utredningen fortsättningsvis patientens med- verkan i vården enligt HSL för avancerad egenvård. Eftersom avan- cerad egenvård utförs av annan, nämligen patienten själv eller dess anhöriga, än hälso- och sjukvårdspersonal utgör åtgärderna efter ett sådant beslut inte längre hälso- och sjukvård. 
  
 5.1.5Den rättsliga styrningen av primärvården 
  
 Primärvårdens uppdrag 
  
 Primärvårdens uppdrag framgår i viss mån av definitionen i 2017 års HSL. Regleringen motsvarar i stort sett beskrivningen i 1982 års HSL. Beskrivningen är relativt allmänt hållen och ger därmed lands- ting och kommun stor frihet att själv dra upp gränserna för hur hälso- och sjukvården organiseras lokalt och regionalt. Under decen- nier verkar det politiskt ha funnits en samstämmig bild av vilka verk- samheter som ska omfattas av primärvårdens uppdrag och ges som förstahandsalternativ inom hälso- och sjukvården. En bild som har tagit sin utgångspunkt i beskrivningen i HSL. 
  
 Enligt förarbeten till 1982 års HSL omfattar primärvården enligt en allmänt accepterad beskrivning både miljö- och individinriktad förebyggande verksamhet, all utredande och behandlande verksam- het som kan ges utanför sjukhus av lasarettstyp, samt all omvårdnad som behövs av medicinska skäl och kan ges utanför sådana sjukhus.53 Primärvården omfattar mottagningsverksamhet vid t.ex. vårdcen- tral, förebyggande verksamhet t.ex. i form av hälsoupplysning och barn- och mödrahälsovård, sjukvård i hemmet samt hälso- och sjuk- vårdsservice till bl.a. socialtjänst, skolhälsovård och företagshälso- vård. Någon närmare beskrivning av primärvårdens uppgifter ansågs inte behöva komma till uttryck när 1982 års HSL först kom till. Med hänsyn till den medicinska utvecklingen var ambitionen att den vård 
  
 512 kap. 1 § SOSFS 2009:6. 
  
 52Se t.ex. Skolverket, Egenvård i förskola och skola,  
 2014-02-18. 
  
 53Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 69 f. 
  
 181 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 som av medicinska skäl inte krävde sjukhusens resurser skulle ges i öppen form, i första hand av primärvården.54 
  
 I syfte att bl.a. förstärka primärvårdens ansvar och uppgifter in- fördes på mitten av  
 1990-talet 
  ovan angivna beskrivning av primär- vården i 1982 års HSL, i form av en ansvarsreglering för landstingen. Det framhölls att hälso- och sjukvården ska präglas av närhet, till- gänglighet, helhetssyn och kontinuitet. En nära samverkan med andra service- och vårdgivare och god kännedom om lokala förhål- landen var av central betydelse. En god primärvård förutsatte även regelbunden fortbildning. Vikten av att hälso- och sjukvårdsinsatser utförs på rätt nivå lyftes fram. Det upprepades att det var nödvändigt ur resurssynpunkt att omfördela sjukhusens öppenvårdsutbud för att utveckla primärvården.55 
  
 Primärvårdens organisering 
  
 Ansvarsfördelningen 
  
 Landstinget är huvudman för den största delen av primärvården. Som berörts i avsnitt 5.1.4 ansvarar även kommunen för delar av pri- märvården. Det gäller framför allt primärvårdsinsatser, med undan- tag för läkarinsatser, inom ramen för kommunens sjukvård i särskilt eller ordinärt boende.56 Det finns även en mindre del helt privat- finansierad primärvård. 
  
 Landstinget ska erbjuda öppen vård på lika villkor oavsett till vil- ket landsting patienten hör. En utomlänspatient omfattas visserligen inte av vårdgarantin i 9 kap. 1 § HSL, men behovs- och solidaritets- principen ska fortfarande styra prioriteringar mellan olika patienter. Det innebär att om en utomlänspatient har större behov av vård ska den få vård först. Det har av samma skäl inte heller någon betydelse vilket vårdval en patient har gjort. Det innebär att det inte är tillåtet att göra skillnad mellan patienter som aktivt har valt att lista sig på en viss vårdenhet och de som inte gjort det. 
  
 Landstinget ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångs- punkt i behovet av vård hos de som omfattas av landstingets ansvar.57 
  
 54Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m., s. 69 f. och prop. 1984/85:181, om utveck- lingen av hälso- och sjukvården. 
  
 55Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 30 f. och 47 f. 
  
 5612 kap.  
 1–2 
  § och 14 kap. 1 § HSL. 
  
 577 kap. 2 § HSL och 8 kap.  
 1–2 
  §§ HSL. 
  
 182 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Vårdvalssystemet 
  
 Sedan år 2010 är det enligt 7 kap. 3 § HSL obligatoriskt för lands- tingen att organisera primärvården så att alla de som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få möjlighet att välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystemet). 
  
 Vårdvalssystemet innebär att varje landsting preciserar lokalt an- passade krav som varje vårdgivare måste uppfylla för att bli godkända som vårdgivare av offentligt finansierad primärvård. Avsikten är att kraven ska ta utgångspunkt i vad som är primärvårdens övergripande uppgift enligt HSL utan att knytas till en viss yrkesgrupp. Tanken är inte att styra vården med detaljerade regler. Tanken är i stället att kraven ska utgå från vilka insatser primärvården ska kunna fullgöra och vilka kompetenskrav som krävs för uppgiften.58 Givet regler- ingen i 7 kap. 3 § HSL är det naturligt att kräva att vårdgivaren ska organisera sin verksamhet så att alla patienter som vill kan få tillgång till en fast läkarkontakt. 
  
 Lagstiftningen medger inte att enskildas val begränsas till ett visst geografiskt område inom det egna landstinget. Det innebär att lands- tinget i dag inte kan hindra enskilda från att göra ett fritt val av ut- förare eller fast läkarkontakt genom att hänvisa till t.ex. resursbrist hos en viss vårdgivare. I samband med vårdvalsreformen konstate- rade den bakomliggande utredningen Vårdval i Sverige (SOU 2008:37) att det föreslagna systemet aldrig tidigare prövats i svenska förhål- landen och på sikt behöver utvärderas och reformeras.59 
  
 5.1.6Patientens ställning 
  
 Patientbegreppet 
  
 Det finns olika åsikter om användningen av ordet patient. Exempel- vis upplevs begreppet av vissa vara för snävt, eftersom ”patient” är något man bara är när man är i vården, och i förhållande till vården. Lever man med t.ex. kronisk sjukdom så lever man med och hanterar sin/a sjukdom/ar hela tiden. Inte bara när man är i vården. Vi har i vår utredning valt att använda uttrycket patient eftersom det används 
  
 58Se Prop. 2008/09:74, Vårdval i primärvården, s.  
 31–32. 
  
 59SOU 2008:37, Vårdval i Sverige, s. 13. 
  
 183 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 i den författningsreglering inom hälso- och sjukvårdens område som är mest relevant vid fullgörandet av vårt uppdrag. Hälso- och sjuk- vård är också något annat än socialtjänst och det finns därför grund för att använda olika benämningar beroende på vad saken gäller. 
  
 Skyldighet att tillhandahålla vård 
  
 Den pågående omstruktureringen inom hälso- och sjukvården inne- bär som tidigare nämnts att vårdens utförande och utformning ska utgå från patienten, inte från hur vården har organiserat sig. Enligt utredningens mening innebär detta att vården ska utgå från patien- tens behov, förutsättningar och preferenser. Samtidigt ska beaktas att hälso- och sjukvårdslagstiftningen inte är en rättighetslag. Frågan övervägdes av riksdagen senast år 2014 när patientlagen kom till, men medförde ingen ändring jämfört tidigare. Det ska ankomma på sam- hället – stat, kommun och landsting – att tillhandahålla den vård som befolkningen och enskilda individer behöver. Det är en förutsättning för att etiska principer ska kunna styra tillgången till vård. Om det överlåts till varje patient att ta tillvara sin rätt till vård så finns risken att den som ropar högst får mest och bäst vård, vilket inte nödvän- digtvis är den som är i störst behov. En sådan ordning kan också förväntas ha sämre förutsättningar att ge en jämlik vård då alla inte har samma förutsättningar att tillvarata sin rätt. 
  
 Även om lagstiftningen är utformad som en skyldighet för sam- hället att tillhandahålla vård kan och ska patientens preferenser be- aktas i den mån det är möjligt. Detta innebär att vården i möjligaste mån ska beakta patientens uppfattning om sitt vårdbehov, men att behovet slutligt avgörs av vården. Det innebär också att den enskilda patientens förutsättningar måste beaktas vid beslut om vårdens ut- förande. Det finns en mängd faktorer som påverkar den enskilda patientens förutsättningar. Alla patienter ska känna sig delaktiga och involverade i utformningen av sin vård utifrån var och ens egna för- utsättningar. En del patienter har närstående som vill stödja patien- ten, men det bör inte krävas av en närstående eller av patienten. Sam- tidigt ska de närstående och andra som med patientens samtycke vill involveras i vården också göra det. Vissa patienter har däremot sva- 
  
 184 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 gare socialt skyddsnät och kan behöva mötas på ett annat sätt. Vår- den behöver se varje patients unika situation och anpassa vården efter den. 
  
 Om vården utgår från patientens behov, förutsättningar och pre- ferenser skapas förutsättningar för patientens delaktighet, självbestäm- mande och integritet. Det är en grund för att patienten ska känna trygghet och tillit till vården. Att en patient aktivt engagerar sig och deltar i sin sjukvårdssituation och behandling har positiv effekt på både vårdresultatet och patientens hälsa. En mer individanpassad vård bidrar även till en jämlikare vård. Samordning mellan och kontinuitet i vårdkontakter är centralt för att skapa helhetssyn i vården av patienten. Kontinuitet och samordning i vården är viktiga faktorer för att uppnå patientsäkerhet och en god vård. Det leder även till att vården blir mer effektiv. 
  
 Tillsammans skapar vi bästa möjliga hälsa och jämlik vård 
  
 –en lärresa från Region Jönköping 
  
 Hur kan vi stödja individer utifrån deras behov och förmåga att själva tillvarata sina egna resurser och nätverk för bästa möjliga hälsa och skapa tjänster där varje vårdtillfälle möter invånarnas behov? 
  
 I Region Jönköping har vi haft en lång lärresa som fortfarande i högsta grad pågår där vi bygger förståelse och lärande kring hur vår- den tillsammans med patienter och närstående kan utveckla partner- skap. Nedan följer ett axplock med några exempel på hur vi gör och lär. 
  
 Vad är viktigt för Wheeler? Den frågan startade ett utvecklings- arbete i slutet av  
 1990-talet 
  där berättelsen om Wheeler lärde oss att arbeta personcentrerat och samverka mellan olika huvudmän genom hela vårdkedjan. 
  
 När patienter började med självdialys lärde vi oss att lita till patientens egen förmåga och ändrade vår roll i vården till att bli mer stödjande. 
  
 I Passion för livet lärde vi oss hur viktigt det är att frigöra och tillvarata invånarkraft som skapas när seniorer själva med hjälp av moderna kvalitetsmetoder arbetar med sina egna livsstilsförändringar som påverkar hälsa och livskvalitet. Vi lärde oss också att verklig folk- rörelse startar när invånarna själva sprider sitt koncept vidare och coachar andra. 
  
 185 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 I Hälsocafé lär vi tillsammans med volontärer hur personer med erfarenheter från att leva med kronisk sjukdom kan bli till stöd för varandra i att hantera livet och främja hälsa genom att bygga värde- fulla nätverk som också kan ersätta behov av vårdkontakt. 
  
 När vi utvecklar nya arbetssätt gör vi det tillsammans med perso- ner från ”levande bibliotek” som är ett nätverk med personer med patienterfarenheter som gärna bidrar med sina erfarenheter och kun- skaper i olika utvecklingsarbeten. 
  
 Värdet av samskapande utifrån patientperspektivet beskriver några personer som deltar i olika grupperingar så här: 
  
 Samarbete mellan vården och patienterna ger en mer komplett bild av allas behov. Vad behöver patienten och hur kan vården leverera detta men också vad krävs av patienten i utbyte för att detta ska fungera på ett tillfredställande sätt. 
  
 Med volontärers erfarenheter och kunskaper kan vi göra livet lättare för berörda. Vi är också med och underlättar för vårdpersonalen då vi kan ta emot många besökare på ett enkelt och kostnadseffektivt sätt 
  
 Genom dialog sker förbättringar. 
  
 Jag önskar att alla kunde våga se värdet och vinsten av att ta del av patien- ters otroliga erfarenhet och kunskap i sitt utvecklingsarbete. 
  
 5.1.7Tillgänglighet, kontinuitet och delaktighet i svensk hälso- och sjukvård 
  
 Tillgänglighet 
  
 Att primärvården upplevs som tillgänglig för patienten kan betyda olika saker för olika patienter. Vanligen tänker man sig tillgänglighet per telefon till rådgivning och tidbokning, samt möjlighet att inom rimlig tid få bedömning och behandling av den yrkeskategori som bäst kan möta patientens behov. Här spelar även öppettider roll och vilken typ av vård som finns tillgänglig kvällar, helger och nätter. 
  
 Geografisk tillgänglighet betyder olika saker i olika delar av landet, beroende på vilket avstånd man är van att ha till olika service- inrättningar. Till viss del kan ett längre geografiskt avstånd kompen- seras med tekniska lösningar, som t.ex. möjliggör vissa konsultationer, bedömningar och uppföljningar på distans. Landsting/regioner i norra 
  
 186 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Sverige ligger i framkant vad gäller att tillhandahålla sådana möjlig- heter. Motsvarande lösningar skulle dock med fördel även kunna tillämpas i mer tätbefolkade områden. 
  
 Informationstillgänglighet är en annan form av tillgänglighet, som bl.a. innebär att alla relevanta aktörer i vården vid behov och efter patientens samtycke har tillgång till relevant medicinsk information om patienten, inklusive ordinerade läkemedel och hjälpmedel samt i förekommande fall samordnad individuell plan (SIP). 
  
 Tillgänglighet kan också handla om anpassning utifrån särskilda förutsättningar hos patienter med olika typer av funktionsnedsätt- ning. Det kan röra sig om fysisk tillgänglighet, men också om möj- lighet att kommunicera per telefon eller digitalt för patienter med begränsad förmåga till muntlig kommunikation eller som av andra skäl föredrar dessa sätt att kommunicera. 
  
 I 9 kap. 1 § HSL regleras den s.k. vårdgarantin där ett par punkter riktar sig direkt till primärvården. Vårdgarantin reglerar väntetider inom hälso- och sjukvården. En patient ska inom viss tid dels erbju- das kontakt med primärvården dels få besöka läkare inom primärvår- den, om vårdpersonalen bedömer att patienten behöver träffa läkare.60 
  
 Den första vårdgarantin infördes redan på  
 1990-talet. 
  Från och med den 1 januari 2019 förväntas vårdgarantin utvidgas på så sätt att landstingen ska garantera att den enskilde inom en viss tid får en medicinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det är patientens behov som ska styra vilken yrkesgrupp hon eller han får träffa. Samtidigt kommer väntetiden att kortas jämfört med tidigare.61 Syftet med ändringen är att öka tillgängligheten till primärvården ur ett tidsmässigt perspektiv. Det beräknas även skapa utrymme för ett effektivare resursutnyttjande genom att fler kompetenser inom primärvården nyttjas utifrån patientens behov. Samtidigt införs en ny bestämmelse i 7 kap. 2 a § HSL som innebär att landstingen är skyldiga att organisera sin hälso- och sjukvård så att den kan ges nära befolkningen.62 
  
 60Se 9 kap. 1 § HSL och 6 kap. 1 § HSF. En upplysningsbestämmelse finns även i 2 kap. 3 § PL. 
  
 61Prop. 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvård och en förstärkt vårdgaranti. 
  
 62Prop. 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvård och en förstärkt vårdgaranti, s. 6. (Riksdagen förväntas fatta beslut om proposition i slutet av maj.) 
  
 187 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Delaktighet 
  
 Hälso- och sjukvården ska så långt det är möjligt utformas och ge- nomföras i samråd med patienten.63 Patientens medverkan i vården ska alltid utgå från patientens önskemål och egna förutsättningar.64 Patienten ses mer och mer som en fullvärdig medlem i vårdteamet och evidensen pekar på att det också ger bättre utfall. Till exempel leder investeringar i patientcentrerad kommunikation till att substan- tiellt fler patienter följer behandlingsrekommendationer samt ger 
  
 större nöjdhet hos såväl patienter som vårdens medarbetare.65 Patientens ökade delaktighet innebär ett paradigmskifte i vården, ett skifte som ställer krav på ökad lyhördhet från vårdens professioner för patientens behov, förutsättningar och preferenser. Det avser så- väl utredning och behandling som val av kontaktvägar, närståendes involvering samt hur patientens egna resurser kan tas tillvara. Slut- ligen måste vården skapa förutsättningar för att tolka symtomen i ett vidare perspektiv än det strikt medicinska, detta gäller inte minst patienter med medicinskt oförklarliga symptom.66 
  
 Vissa patienter vill själva ta ansvar för en större del av besluten rörande sin vård, medan andra känner sig tryggare om hälso- och sjukvårdspersonal fattar besluten. Oavsett har vården ansvar för att patienten blir informerad om olika alternativ för utredning och be- handling och kan fatta väl avvägda beslut. Avancerad egenvård som en patient utför i hemmet blir ofta en angelägenhet även för dem som patienten lever tillsammans med. Även närstående ska ha möj- lighet att medverka vid utformningen.67 För sådan medverkan gäller särskilda föreskrifter som Socialstyrelsen har tagit fram.68 
  
 635 kap. 1 § PL. 
  
 645 kap. 2 § PL. 
  
 65European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017, s. 24. 
  
 66Ekman et al, Personcentrering inom hälso- och sjukvård, 2013, s. 147. 
  
 675 kap. 3 §§ PL. 
  
 68Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6), om bedömningen av om en hälso- och sjukvårds- åtgärd kan utföras som egenvård. 
  
 188 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Några aktuella initiativ kopplat till ökad delaktighet 
  
 SKL har genomfört ett utforskande och kunskapsspridande projekt med målsättningen att främja utvecklingen av innovativa, personcen- trerade arbetssätt, kallat Flippen i primärvården69. Patienters behov har där beskrivits utifrån personliga behov, egenskaper och beteen- den70. Dessa har delats in i fyra grupper som beskrivs närmare i av- snitt 9.2.2. Indelningen kan användas som ett verktyg för vården att arbeta mer strukturerat kring olika sätt att möta personer utifrån in- dividens egen utgångspunkt. 
  
 För att styra mot en mer personcentrerad vård föreslår ett antal patientföreningar71 bl.a. ökade möjligheter till hemmonitorering, sammanhållen vårdplanering, hög tillgänglighet till vårdkoordinator, patientutbildningar samt strukturer för uppföljning av vårdplaner. 
  
 I ett pågående Vinnovaprojekt72 har benämningen ”spetspatient” utvecklats och definieras som en patient (eller närstående) som i kon- takt med livsomvälvande sjukdom utvecklar strategier och metoder för att maximera  
 må-bra-tiden. 
  Projektet förväntas leda till att fler kunniga patienter blir aktivt engagerade i sin egenvård och vårdens förbättringsarbete. Detta leder till att efterfrågan på vård förändras genom att patienter som kan och vill ta ett större ansvar för sin hälsa får bättre möjligheter att göra det. Detta kommer att leda till kultur- förändringar i vården vilket i sin tur leder till ett mer långsiktigt håll- bart system för hälsa. 
  
 69SKL, Flippen i primärvården – Ett nationellt innovationsprojekt med och för Sveriges primär- vård – slutrapport, 2018. 
  
 70SKL, Beteenden och behov hos personer i kontakt med vården. 
  
 71Astma- och allergiförbundet, Diabetesorganistaionen i Sverige. Neuroförbundet, Reumatiker- förbundet, Riksförbundet HjärtLung och Storstockholms diabetesförening, Vägen mot världs- klass, 2018. 
  
 72Vinnova, Spetspatienter – en ny resurs för hälsa. 
  
 189 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 En spetspatients tankar om Patientdelaktighet 
  
 Patientlagen, som trädde i kraft 1 januari 2015, syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställ- ning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Detta är en positiv utveckling, en tydlig signal från lag- stiftaren och det ger avstamp för den nödvändiga och viktiga omställ- ningen av svensk hälso- och sjukvård som krävs. Dock visar ett fler- tal utredningar och studier, bl.a. från Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys att patienter i Sverige är långt ifrån att vara så delaktiga som de vill vara. 
  
 Vad menar vi egentligen med patientdelaktighet? Patientdelaktig- het kan innebära olika saker i olika sammanhang och det är därför viktigt att vara tydlig vad gäller användningen av ordet. Man kan som patient vara delaktig i det egna vårdmötet och man kan även vara del- aktig i organisationen av vården, t.ex. genom att medverka i patientråd eller liknande. Dessa bör ses som distinkt olika typer av delaktighet och båda typerna beskrivs kortfattat nedan. 
  
 Patientdelaktighet i det egna vårdmötet 
  
 Det är troligen framför allt denna typ av delaktighet som avses i patientlagen och den förekommer i samtliga vårdmöten. En patient som inte har viljan, förmågorna eller förutsättningarna att vara del- aktig bör självfallet inte tvingas till att vara det. Patientlagens syfte är dock att i all hälso- och sjukvårdsverksamhet främja patientens självbestämmande och delaktighet och verksamheten behöver därför ställas om från att leverera vård till att i samtliga möten och inter- aktioner konkret och tydligt stödja patienternas egenvård. Detta kommer att kräva förändringar i bland annat arbetssätt, lagstiftning och styr- och ersättningssystem och detta arbete måste påbörjas om- gående. SKL genomförde nyligen en studie som visar att primärvår- dens nuvarande system är anpassat efter behoven och beteenden som endast 5 procent av invånarna uppvisar.73 
  
 73SKL, Rapport Analysuppdrag: Flippen och SKL, Beteenden och behov hos personer i kontakt med vården. 
  
 190 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Patientdelaktighet i vårdens förbättringsarbete 
  
 Denna typ av delaktighet har förmodligen inte alla patienter intresse av att själva delta i och det är nog inte heller önskvärt. För att man som patient aktivt ska kunna medverka i vårdens förbättringsarbete bör man besitta kunskaper och kompetenser som passar för det specifika sammanhanget. Ett exempel på en framgångsrik modell är arbetet med ”brukarinflytandesamordnare” (BISAM) inom psykiatrin på flera håll i landet.74 BISAM är tidigare långvariga patienter inom psykiatrin som är anställda inom verksamheterna för att, med utgångspunkt från sina patienterfarenheter, medverka i det kontinuerliga förbättringsarbetet. 
  
 Det är av största vikt för framtiden att båda typerna av patient- delaktighet utvecklas och tydliggörs. På detta sätt kan vi alla tillsam- mans skapa ett långsiktigt hållbart välfärdssystem för att möte fram- tidens hälsoutmaningar. 
  
 Kontinuitet och samordning 
  
 Fast vårdkontakt 
  
 En fast vårdkontakt ska utses om patienten begär det eller det är nödvändigt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Patienten ska få information om möjligheten att få fast vårdkontakt. Det är verksamhetschefens ansvar att säkerställa detta behov och att en sådan utses.75 
  
 Bestämmelsen infördes i syfte stärka patientens ställning. Funk- tionen kan finnas i alla hälso- och sjukvårdsverksamheter. Det är patientens egen uppfattning av behovet av en fast vårdkontakt som ska styra om en sådan utses. Om patienten inte önskar en fast vård- kontakt får samordningen av vården lösas på annat sätt. Vem som bör utgöra patientens fasta vårdkontakt ska grundas på patientens medi- cinska och övriga behov och vilken kompetens som bäst kan till- godose det behovet. Så långt möjligt bör även patientens önskemål om vem som ska vara den fasta vårdkontakten tillgodoses. En fast vårdkontakt kan vara någon ur hälso- och sjukvårdspersonalen, t.ex. en läkare, sjuksköterska eller psykolog. Det kan också vara en mer administrativ funktion som koordinerar patientens vård. Beroende 
  
 74Stockholm Läns Landsting, Norra Stockholms psykiatri,  
 2015-10-09. 
  
 753 kap. 1 § och 6 kap.  
 1–2 
  § PL och 4 kap. 1 § HSF. 
  
 191 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 på vilket behov patienten har i det enskilda fallet kan det finnas en eller flera fasta vårdkontakter. Dessa ska då tillsammans skapa ett sam- ordnat vårdflöde för patienten.76 
  
 En fast vårdkontakt kan framför allt behövas i vårdprocesser där flera aktörer är involverade. Funktionen kan dels behöva samordna olika vårdinsatser dels erbjuda patienten både informationskonti- nuitet och relationskontinuitet. Framför allt kroniskt sjuka, äldre och andra med många sjukdomar och patienter med andra långvariga sjukdomar kan behöva ha en läkare som fast vårdkontakt.77 En fast vårdkontakt ska t.ex. utses i samband med att en patient skrivs ut från sluten vård om patienten bedöms ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården eller den kommunala hälso- och sjukvården.78 För patienter som bor i särskilt boende är det rimligt att kommunens omsorgsansvariga sjuksköterska är fast vårdkontakt. Bestämmelsen gäller även i helt privatfinansierad verksamhet. 
  
 Regleringen om fast vårdkontakt som infördes 2010 ersatte den tidigare regleringen om patientansvarig läkare (PAL) med motiver- ing att den inte fungerat som tänkt. Det ursprungliga syftet med PAL var att en utpekad läkare skulle ansvara för patientens behov av kon- tinuitet, samordning och säkerhet. För patienter med sammansatta vårdbehov är det viktigt att vården fungerar ur medicinsk synvinkel. Det är då en fördel om en utpekad läkare ansvarar för att samordna vårdinsatser och tillgodose patientens behov av kontinuitet. I primär- vården fyller vanligen den fasta läkarkontakten denna funktion. 
  
 Kontinuitet och samordning är inte beroende av endast en läkare utan snarare olika professioner tillsammans, ett team. Vårdens in- satser behöver samordnas. Det är även viktigt att vårdprocesserna är effektiva och rationella ur patientens perspektiv. Det ansågs därför inte ändamålsenligt att begränsa den fasta funktionen till en viss pro- fession inom den specialiserade sjukvården utanför primärvården. För att underlätta samordning och kontinuitet i vårdens insatser för den enskilde ersattes PAL därför med en fast vårdkontakt. Om en 
  
 76Prop. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 60 f; Prop. 2016/17:106, Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, s. 47 f. 
  
 77Prop. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 57,  
 61–62 
  och 75. 
  
 782 kap.1 § och 5 § lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 192 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 fast vårdkontakt inte är medicinskt ansvarig för patientens vård, bör det klargöras vem som har det ansvaret.79 
  
 Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska patienter med livshotande tillstånd få en legitimerad läkare som fast vårdkontakt.80Även vid andra tillstånd kan den fasta läkarkontakten behöva vara läkare, t.ex. om instabila sjukdomsförlopp kräver flera medicinska bedömningar och behandlingar.81 Utredningen bedömer att Socialstyrelsens vägled- ning om vilka uppgifter fast vårdkontakt har framför allt fokuserar på att lyfta fram det administrativa samordningsansvar som funktio- nen enligt förarbetena kan ha.82 Att funktionens ansvar i det avseen- det sedan 1 januari 2018 även regleras i lagen om samverkan vid ut- skrivning från sluten hälso- och sjukvård bidrar också till en sådan förstärkning. 
  
 Fast läkarkontakt i primärvården 
  
 Landsting ansvarar för att alla som omfattas av deras ansvar både får tillgång till en fast läkarkontakt i primärvården och att det finns en möjlighet att byta till en annan än den som först utses om relationen inte fungerar. Regleringen om fast läkarkontakt har funnits under lång tid. Den ersatte det tidigare, mycket kortlivade, husläkarsystemet från början av  
 1990-talet. 
  
 För många patienter, speciellt de med hälsoproblem som innebär de ofta behöver ha kontakt med primärvården, är det viktigt att få möta samma person. En god kännedom om patientens olika hälso- tillstånd underlättar även läkarens uppgift att diagnostisera och be- handla dessa sjukdomsbesvär.83 Den fasta läkarkontakten ska till- godose patientens behov av kontinuitet i primärvården. Den fyller i den utsträckningen därmed motsvarande funktion som en fast vård- kontakt.84 Det finns inget som hindrar att den fasta läkaren också är fast vårdkontakt. Men det kan också vara så att en patient behöver en fast vårdkontakt av mer administrativ karaktär som komplement 
  
 79Prop. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 57 f. 
  
 802 kap. 3 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7), om livsuppehållande behandling. 
  
 81Socialstyrelsen, Nationell vägledning om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan. 
  
 82Jämför Socialstyrelsens meddelandeblad nr 9/2012; Socialstyrelsens vägledning. 
  
 83Jämför Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m. 
  
 84Jämför Prop. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning, s. 57. 
  
 193 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 till en fast läkarkontakt i primärvården. Som redogjorts för ovan kan en patient ha behov av flera fasta vårdkontakter i olika delar av hälso- och sjukvården. I vissa fall är det lämpligt att den fasta läkarkontak- ten i primärvården samordnar patientens medicinska kontakter i vår- den. I andra fall kan patientens behov av kontinuitet bättre tillgodo- ses av en fast vårdkontakt som är läkare inom annan specialistvård. Det är t.ex. aktuellt om primärvården inte är involverad i patientens vård eller om vårdbehovet inte kan tillgodoses inom primärvården. Beroende på hur omfattande samordningsbehov en patient har kan patienten behöva en fast vårdkontakt av mer administrativ art utöver sin fasta läkarkontakt. 
  
 En patient är alltid i ett utsatt och känsligt läge. Möjligheten till kontinuitet i vårdkontakterna gör att patienten inte behöver upprepa sin historia vid varje möte. Det kan även underlätta för patienten att berätta om sina hälsoproblem, inte minst problem såsom psykisk ohälsa, beroendeproblematik eller våld i nära relationer, om hen har fått möjlighet att bygga en förtrolig relation till en viss läkare. Om relationen inte fungerar måste det finnas möjlighet att byta fast läkar- kontakt. Att relationen fungerar mellan patient och läkare har även stor betydelse för hur effektiv vården blir.85 
  
 Patientens ställning förstärktes år 2015 genom att en uttrycklig reglering om att patienten ska få information bl.a. om möjligheten att välja en fast läkarkontakt inom primärvården. I praktiken måste informationen anpassas efter vad som är aktuellt i det enskilda fallet, men det ansågs vara en självklarhet som inte behöver komma till ut- tryck i lagtexten.86 
  
 Det kan noteras att regleringen om fast läkarkontakt, till skillnad mot fast vårdkontakt, bara gäller för primärvård som bedrivs med landsting som huvudman.87 Landstinget är fortfarande huvudman för offentligt finansierad primärvård även om driften har överlåtits till en privat utförare. Privata vårdgivare utan offentlig finansiering faller däremot utanför regleringen. 
  
 Den ursprungliga regleringen innebar att den fasta läkarkontak- ten skulle vara specialist i allmänmedicin. Det kravet togs bort i vård- 
  
 85Se Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s.  
 41–42. 
  
 86Prop. 2013/14:106, Patientlag, s.  
 51–52. 
  
 87Se 1 kap. 2 § andra stycket PL. 
  
 194 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 valsreformen år 2010. Skälet var framför allt att bristen på specia- lister i allmänmedicin medförde att skyldigheten i praktiken inte skulle kunna uppfyllas för hela befolkningen. Det ansågs i sig kunna riskera primärvårdens förtroende.88 
  
 5.1.8Tidigare övervägande 
  
 om ett nationellt primärvårdsuppdrag 
  
 Vårdvalsreformen 
  
 Förslag om ett tydligare nationellt uppdrag för primärvården har förts fram och övervägts tidigare. I samband med riksdagens beslut om riktlinjer för hälso- och sjukvårdens utveckling under  
 2000-talet 
  lyfte regeringen fram vikten av ett tydligt primärvårdsuppdrag för att uppnå en vård på lika villkor. En nationell reglering ansågs då inte lämpligt med hänvisning till att primärvårdens organisation måste kunna anpassas till lokala förhållanden. 89 
  
 Knappt tio år senare var frågan aktuell igen. I vårdvalsreformen övervägde Utredningen Vårdval i Sverige en nationell vårdvalsmo- dell för primärvården. Den utredningen föreslog slutligen en regio- nal vårdvalsmodell som i huvudsak skulle utformas av landstingen, men där staten skulle fastställa primärvårdens grunduppdrag med krav som varje utförare måste uppfylla. Med det nationella uppdraget som utgångspunkt skulle landstinget kunna formulera tilläggsuppdrag utifrån lokala förhållanden.90 
  
 De relativt självklara inslagen i ett enhetligt grunduppdrag mot- svarade den sedan länge gemensamma bilden av landstingets primär- vårdsuppdrag. Förslaget innebar att grunduppdraget skulle omfatta mottagningsverksamhet, jour, hembesök, individprevention, sam- verkan med andra vårdgivare och serviceorgan samt kvalitetssäkring och intygsskrivning. Primärvården skulle även ha en samordnande funktion. Innehållsmässigt var Utredningen Vårdval i Sveriges för- slag om primärvårdens uppdrag alltså inte kontroversiellt. Den utred- 
  
 88Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m., s. 33, 41 f. och s. 81; prop. 2008/09:74, Vårdval i primärvården, s. 38. 
  
 89Se Prop. 1999/2000:149, Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvårdens utveckling och prop. 2008/09:74, Vårdval i primärvården. 
  
 90SOU 2008:37, Vårdval i Sverige, s.  
 106–107. 
  
 195 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 ningen ansåg det däremot inte lämpligt att närmare reglera det grund- läggande primärvårdsuppdraget i lag. Den främsta anledningen till det var att gränserna mellan vad som är sluten vård, primärvård och annan öppen vård kontinuerligt förflyttas. I stället föreslog Utred- ningen Vårdval i Sverige att Socialstyrelsen skulle få i uppdrag att specificera grunduppdraget närmare.91 
  
 Förslaget mötte kritik från remissinstanser och regeringen ansåg att det mot den bakgrunden då inte fanns förutsättningar att gå vid- are med förslaget om ett nationellt uppdrag för primärvården. 
  
 Många remissinstanser, även vissa landsting och kommuner, stödde visserligen en större enhetlighet i utbudet av vårdtjänster inom pri- märvården. Dessa ansåg även att Utredningen Vårdval i Sveriges för- slag till regional vårdvalsmodell var en bra avvägning mellan statligt inflytande och kommunalt självstyre. Flera av dessa ansåg även att ett nationellt uppdrag skulle skapa bättre förutsättningar för en lik- värdig vård i hela landet samt bidra till att garantera en jämn och god kvalitet på de tjänster som erbjuds. Förslaget fick viss kritik för att det inte redogjorde för det närmare innehållet i grunduppdraget eller hur förslaget skulle genomföras. Många avvisade även den delen av förslaget med hänvisning till det kommunala självstyret och lands- tingens behov av frihet att fullt ut kunna anpassa primärvården efter regionala och lokala behov. Det politiska läget vid denna tid medgav inte att man gick vidare med förslaget om ett nationellt uppdrag. Den oklara gränsen mellan primärvård och annan vård lyftes också fram som ett hinder mot att precisera primärvårdens uppdrag. Kritik framfördes mot att kommunernas roll i primärvården genom den ut- ökade hemsjukvården inte beaktades i förslaget.92 
  
 Regeringen konstaterade slutligen att det i en vårdvalsmodell i primärvården behöver preciseras vilka krav som utföraren ska upp- fylla och att kraven borde utgå från vad som anges om primärvården i HSL. Liksom vid tidigare reformer av primärvården bedömde re- geringen att det fanns en relativt samstämmig bild av vad som är pri- märvårdens övergripande uppgift. Samtidigt ansågs det fortsatt vara bäst att landstingen fick bedöma vilka krav som bör ställas utifrån re- gionala och lokala förhållanden. Regeringen påpekade samtidigt vik- ten av att landstingen samverkar för att skapa en så bred gemensam 
  
 91Se SOU 2008:37, Vårdval i Sverige, s.  
 106–107. 
  
 92Se Prop. 2008/09:74, Vårdval i primärvården, s. 29 f. 
  
 196 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 definition av primärvårdens grunduppdrag som möjligt. Regeringen avsåg att följa upp arbetet.93 
  
 Riksrevisionens granskning av vårdvalsreformen och vårdgarantin 
  
 Vid sin granskning av vårdvalsreformen och den lagstadgade vård- garantin rekommenderade Riksrevisionen under år 2013 ett försök att göra vårdvalssystemen mer lika bl.a. genom ett nytt mer enhetligt primärvårdsuppdrag. Det betonades att primärvårdsuppdraget inte bör göras för brett eftersom det riskerar mångfalden i utbudet. Revisio- nen ansåg att skillnaderna mellan landstingen vad gäller primärvår- dens uppdrag och ersättningsvillkor består men utan att vara moti- verade av regionala skillnader. Skillnaderna i primärvårdens innehåll bedömdes medföra att hälso- och sjukvårdens grundläggande prin- ciper om likvärdig vård för alla och prioritering av de svårt sjukaste inte har uppfyllts. Primärvårdens kostnader har ökat, utan att kost- naderna för den specialiserade vården minskat. Det rekommendera- des även att göra ersättningsprinciperna så enkla som möjligt och styra mot hälso- och sjukvårdens etiska principer. 
  
 Regeringen konstaterade vid sin beredning av Riksrevisionens rapport att det finns fördelar med ett tydligare formulerat grund- uppdrag för primärvården. Ett sådant uppdrag bör ta hänsyn till och respektera det kommunala självstyret, behovet av regionala skillna- der samt vara flexibelt i förhållande till den medicinska utvecklingen som innebär att vad som kan utföras i öppen respektive sluten vård varierar över tid.94 Regeringen gav därefter Socialstyrelsen i uppdrag att kartlägga hur landstingen formulerar sina primärvårduppdrag, se avsnitt 5.2. 
  
 Aktuella förutsättningar 
  
 för ett nationellt utformat primärvårdsuppdrag 
  
 Utredningen konstaterar att landstingen under lång tid har haft möj- lighet att samordna sitt arbete med att definiera primärvårdens grund- uppdrag. Som framgår av ovan samt avsnitt 5.2. visar såväl Riks- 
  
 93Prop. 2008/09:74, Vårdval i primärvården, s. 32. 
  
 94Regeringens skrivelse 2014/15:72, Riksrevisionens rapport om primärvårdens styrning, s. 9, 13 och s.  
 119–120. 
  
 197 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 revisionens granskning som både Socialstyrelsens och utredningens kartläggningar att samordningen har uteblivit. Effektiv vård föreslår att primärvårdens uppdrag regleras i författning eftersom andra styr- medel som används för att skapa en mer jämlik primärvård inte har fungerat. Det är en av orsakerna till att vår utredning har fått ett ut- tryckligt uppdrag att formulera ett tydligare nationellt utformat uppdrag och ansvarsfördelning för primärvård. Under utredningens många dialoger och möten runtom i Sverige har vi fått en i stort sett samstämmig bild av att samtliga berörda aktörer, även huvudmän, nu ser ett mervärde i och ställer sig bakom att staten formulerar ett nationellt primärvårdsuppdrag. Utredningens arbetssätt med en omfattande dialog med samtliga berörda aktörer samt det politiska läget på lokal, regional och statlig nivå borgar alltså för att det nu finns förutsättningar för att föreslå ett nationellt utformat uppdrag för primärvården. 
  
 5.2Dagens primärvårduppdrag 
  
 Som tidigare redogjorts för är såväl landsting/regioner som kommu- ner huvudmän för primärvården. I det följande ges viss översiktlig statistik om vård som bedrivs på primärvårdsnivå i både landsting/ region och kommun. Därefter avgränsas texterna till att i huvudsak fokusera på den delen av primärvården som bedrivs med landsting/ region som huvudmän, och framför allt den del av deras primärvård som bedrivs inom vårdvalssystem för primärvård. 
  
 5.2.1Omfattning och utformning av primärvårdsuppdragen 
  
 Statistik om primärvård 
  
 Enligt SKL – Statistik om hälso- och sjukvård95 – fanns det år 2016 1 144 vårdcentraler i landet, en minskning med 6 stycken jämfört med 2015. Av dessa drevs 658 (58 procent) i offentlig regi och 486 (42 pro- cent) i privat regi. 
  
 Antalet läkarbesök i primärvården var totalt 14,4 miljoner, en minskning med drygt 200 000 besök jämfört med 2015. Besök hos övriga personalkategorier ökade med drygt 700 000 till 27,7 miljoner. 
  
 95SKL, Statistik om Hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2016. 
  
 198 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Dessa kan delas upp i besök hos sjuksköterska (9,2 miljoner), fysio- terapi och arbetsterapi (8,8 miljoner), barnhälsovård (2,4 miljoner), primärvårdsansluten hemsjukvård (2,3 miljoner), mödrahälsovård (2,0 miljoner) och övriga (3,0 miljoner). Även antalet telefonkontakter ökade med cirka 140 000 jämfört med 2015 till drygt 16,3 miljoner. 
  
 Sluten primärvård, innebärande observationsplatser, bedrevs en- ligt statistiken i sex landsting (Norrbotten, Västerbotten, Jämtland, Gävleborg, Värmland och Halland) och hade totalt 3 655 vårdtill- fällen under 2016, varav merparten i de två nordligaste landstingen. 
  
 Nettokostnaderna för primärvården, exklusive läkemedelsförmå- nen, var 2016 42,7 miljarder kronor, en ökning med 2,6 procent jäm- fört med 2015. Primärvårdens andel av de totala nettokostnaderna för hälso- och sjukvård i landstingen låg oförändrat på 17 procent. Genomsnittskostnaden per invånare var 4 271 kronor, en ökning med 1 procent jämfört med föregående år. Kostnaden skiljer sig åt mellan olika landsting. 
  
 Enligt Socialstyrelsens statistik om kommunala hälso- och sjuk- vårdsinsatser96 var nästan 400 000 personer någon gång under 2016 mottagare av kommunal hälso- och sjukvård. Bland dem var 83 pro- cent 65 år eller äldre. Bland dessa finns en betydande skillnad mellan könen. För hela året 2016 var det över 80 000 fler kvinnor än män och i genomsnitt 58 000 fler kvinnor varje månad som fick kommu- nal hälso- och sjukvård. 
  
 Över 40 procent av alla som fått kommunal hälso- och sjukvård har fått minst en åtgärd varje månad från samma kommun under 2016. Dessa personer är troligtvis i behov av kontinuerlig och regelbunden vård. Andelen som fått kontinuerlig vård är marginellt högre för kvinnor. 
  
 Landstingens styrning av primärvårdsuppdragen 
  
 Den primära styrningen och organiseringen av den del av landsting- ens primärvård som utförs under vårdval för primärvård sker i form av förfrågningsunderlag för vårdcentralers verksamhet, (och för andra verksamheter om landstinget valt att ha flera vårdval inom primär- vården). Förfrågningsunderlagen ligger sedan till grund för avtal som upprättas med utförare som uppfyller kraven och önskar etablera sig 
  
 96Socialstyrelsen, Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser,  
 2017-05-18. 
  
 199 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 inom landstinget. Samma förfrågningsunderlag gäller som underlag för utförare i offentlig regi. Som redogjorts för ovan är tanken att kraven ska ta utgångspunkt i primärvårdens uppdrag och de skyldig- heter som landstinget har som huvudman. I förfrågningsunderlagen anges även enhetliga principer för ersättning till utförare etablerade i det egna landstinget. Kraven och ersättningssystemens konstruk- tion varierar däremot mellan landsting, se avsnitt 5.2.15. 
  
 5.2.2Landstingens vårdval för primärvård – 21 versioner 
  
 Landstingens utformning av primärvårdens uppdrag har kartlagts vid flera tillfällen sedan det 2010 blev obligatoriskt för landstingen att införa vårdval i primärvården. Den senaste är gjord av Social- styrelsen 201697 och bekräftar tidigare kartläggningars bild att primär- vården i alla landsting har ett kärnuppdrag, kompletterat med varierad grad av tilläggsuppdrag, inom eller utom vårdvalet för primärvård. 
  
 Utredningen har gjort en uppdaterad kartläggning genom att läsa de senaste tillgängliga förfrågningsunderlagen gällande vårdval i pri- märvården.98Utredningen konstaterar att det saknas enhetlig termi- nologi och underlagen har olika namn i olika landsting, till exempel förfrågningsunderlag, regelbok eller ackrediteringsvillkor, även om Lagen om valfrihetssystem, LOV, (2008:962)) anger att namnet bör vara förfrågningsunderlag99. 
  
 Enligt LOV ska grunderna för den ekonomiska ersättningen till en leverantör framgå av förfrågningsunderlaget liksom samtliga andra villkor för hur ett kontrakt ska fullgöras. I förfrågningsunder- laget ska också anges på vilket sätt ansökan ska ges in samt inom vilken tid den upphandlande myndigheten kommer att fatta beslut om godkännande. Förfrågningsunderlagen skiljer sig åt mellan olika landsting avseende omfattning, disposition och i hur sammanhållna de är. I vissa landsting finns hela underlaget samlat i ett dokument, i andra är det uppdelat i flera dokument. Olika landsting väljer också att låta vårdvalet omfatta olika stora delar av primärvårdens uppdrag. 
  
 97Socialstyrelsen, Primärvårdens uppdrag – en kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade. 
  
 98I de flesta fall är det underlag gällande för 2017 men i några fall har underlag för 2018 funnits tillgängliga. 
  
 99Lag (2008:962) om valfrihetssystem. 
  
 200 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 I vissa landsting finns flera vårdval inom primärvården, t.ex. rehabi- litering, barnhälsovård och mödrahälsovård. Vissa delar av primär- vården styrs och organiseras i stället i egen regi eller via upphandling enligt LOU. 
  
 Primärvårdens övergripande uppdrag beskrivs i termer som ”basen för hälso- och sjukvården”, ”huvuddelen av människors vardagliga hälso- och sjukvård”,  
 ”75–80 
  procent av behoven ska tillgodoses lokalt” och ”naturligt förstahandsval”. Ofta används definitionen av primärvård från HSL: 
  
 öppen vård som ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Primärvården svarar för behovet av en sådan grund- läggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska tekniska resurser eller annan särskild kompetens. 
  
 I vissa förfrågningsunderlag finns egna kompletteringar av definitionen, till exempel: 
  
 •hälsofrämjande och förebyggande, 
  
 •utan avgränsning vad gäller fysiska och psykiska sjukdomar, 
  
 •sekundär prevention (i stället för förebyggande), 
  
 •patientgrupp efter professionell bedömning, tillgodose och svara för. 
  
 5.2.3Grunduppdrag 
  
 ISocialstyrelsens kartläggning från 2016100 beskrivs att den gemen- samma kärnan som ingår i grunduppdraget till vårdcentralerna i samt- liga landsting omfattar: 
  
 •mottagningsverksamhet för planerad (tidsbokad) och oplanerad hälso- och sjukvård inom det allmänmedicinska kompetensområdet, samt inom rehabilitering, psykosociala insatser och hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser, 
  
 •jourverksamhet, ofta i samverkan med andra vårdenheter, 
  
 •läkarinsatser i kommunal hälso- och sjukvård, 
  
 100Socialstyrelsen, Primärvårdens uppdrag – en kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade. 
  
 201 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 •medverkan i landstingets smittskyddsarbete, i forsknings- och ut- vecklingsarbetet samt i kris- och katastrofberedskapen inom länet. 
  
 Medicinskt åtagande 
  
 Det medicinska åtagandet beskrivs i förfrågningsunderlagen med olika detaljeringsgrad. En beskrivning som återfinns i flera landsting är att åtagandet omfattar: 
  
 •mottagning – akut och planerad (läkare och sjuksköterska), 
  
 •hembesök – akut och planerat, 
  
 •rådgivning, 
  
 •utredning, 
  
 •diagnostik, 
  
 •behandling, 
  
 •uppföljning, 
  
 •rehabiliteringsinsatser, 
  
 •insatser vid psykisk ohälsa, 
  
 •smittskydd, 
  
 •sjukskrivning, 
  
 •utfärdande av intyg. 
  
 Som exempel på mer detaljerade beskrivningar specificeras t.ex. i Landstinget i Kalmar län att utförarna har ett ansvar för läkemedels- behandling av alkoholmissbruk, att nedtrappning av läkemedel vid läkemedelsberoende ska erbjudas samt att utföraren ska handlägga körkortsärenden vid rattfylleri orsakat av alkohol. 
  
 I flera förfrågningsunderlag förtydligas att utförarens mottagning ska vara utrustad så att man kan utföra exempelvis EKG, spirometri, inhalationsbehandling, rektoskopi och audiogram. 
  
 202 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Psykisk ohälsa 
  
 Psykisk ohälsa har ett eget avsnitt i samtliga förfrågningsunderlag, men uppdraget skiljer sig i omfattning och beskrivs på olika sätt. Ut- förarna ska kunna möta psykisk ohälsa där behov av specialistpsykiatri inte föreligger. Gränssnittet gentemot specialistpsykiatrin anges ibland i förfrågningsunderlaget, i andra fall hänvisas till särskilda dokument. Det exakta gränssnittet förefaller också att skilja sig mellan olika landsting. 
  
 När det gäller uppdrag för psykoterapi är skillnaderna ännu större. I många landsting beskrivs att ”psykoterapeutiska behandlingar av korttidskaraktär” ingår i grunduppdraget, i andra är det inte lika tyd- ligt. I vissa landsting ska utförarna kunna erbjuda  
 internet-KBT, 
  i andra står det inget om denna lösning i förfrågningsunderlagen. I två landsting (Skåne och Uppsala) finns särskilda vårdval för psykoterapi. 
  
 Mer detaljerade beskrivningar kopplade till uppdragen kring psy- kisk ohälsa återfinns t.ex. i Region Skåne där vårdcentralerna ”ska erbjuda hälsoundersökningar till patienter med psykossjukdomar och bipolär sjukdom”. I Sörmland anges att ”Besökstid hos beteende- vetare bör som regel vara kort,  
 20–30 
  minuter. Antalet besök bör vanligtvis ligga mellan 1 och 10 besök. Behandlingsmetoderna bör företrädesvis vara FACT, ACT, KBT och motiverande samtal. Be- handling i grupp bör erbjudas.” 
  
 Kontinuitet och samverkan 
  
 Vikten av kontinuitet lyfts i alla landstings förfrågningsunderlag, ofta övergripande formulerat som t.ex. ”vården ska vara tillgänglig, av god kvalitet och tillgodose behovet av kontinuitet”. I flertalet landsting lyfts särskilt vikten av kontinuitet för äldre patienter med sammansatta vårdbehov, kroniskt sjuka, samt personer med funk- tionsnedsättning. 
  
 Den lagstadgade funktionen fast läkarkontakt nämns endast i tolv av förfrågningsunderlagen, uttryckt som att alla patienter ska ”få möjlighet att välja” fast läkarkontakt eller att utföraren ”ska, för de personer som så önskar, erbjuda tillgång till fast läkarkontakt”. Tre landsting har system för listning på fast läkarkontakt/husläkare som komplement till listning på vård/hälsocentral och ger också möjlig- het för läkaren att avgränsa antalet patienter på sin lista, uttryckt som 
  
 203 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 t.ex. ”full lista”. I två av dessa landsting finns möjlighet för patienten att ställa sig i kö till önskad läkare, se även 10.2.2. 
  
 Samverkan lyfts som viktig i samtliga förfrågningsunderlag, ibland brett angivet som ”samverkan med olika organisationer kring hälso- och sjukvårdsfrågor”, men ofta med mer konkreta exempel. Det kan vara samverkan med kommunerna, specialistpsykiatrin, Försäkrings- kassan och Arbetsförmedlingen kring personer med psykisk ohälsa. Andra områden där samverkan lyfts är sjukskrivning, rehabilitering, våld i nära relationer, barn som far illa, vårdplanering och kring äldre. 
  
 I en del landsting är samverkansuppdraget i vissa frågor knutet till ett särskilt geografiskt områdesansvar. Detta gäller till exempel ansvar för dödsbevis, vårdintyg, befolkningsinriktat folkhälsoarbete, jour och beredskap, familjecentral, hälsoundersökningar av asylsö- kande, stöd till hemsjukvård, krisberedskap och smittskydd som inte rör enskilda individer. I några fall har varje utförare ansvar för sitt närområde, i andra är hela eller delar av områdesansvaret formulerat som ett tilläggsuppdrag till vissa utförare. Enheterna som får tilläggs- uppdrag kan vara utsedda av uppdragsgivaren eller utsedda efter ett ansökningsförfarande. 
  
 Endast i ett fåtal förfrågningsunderlag formuleras ett reellt sam- ordningsuppdrag, där det är tydligt att vårdcentralen ska vara patien- tens samordnare och lots i en sammanhållen hälso- och sjukvård. Detta uppdrag är tydligare beskrivet i de underlag som vid kartlägg- ningen fanns tillgängliga för 2018, då med hänvisning till lag om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård101 som trädde i kraft 1 januari 2018. 
  
 Tilläggsuppdrag 
  
 Vissa delar av primärvårdsuppdraget kan ges som tilläggsuppdrag till vissa utförare. Dessa uppdrag kännetecknas antingen av att uppdra- get omfattar samverkan med andra aktörer eller att det är ett försök att flytta vård från den specialiserade vården till primärvården. Även forskningsvårdcentral, studierektor för AT- och  
 ST-läkare102 
  och verk- samhetsförlagd utbildning är i vissa landsting formulerade som tilläggs- uppdrag. 
  
 101Lag (2017:612), om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 102 
 AT-läkare 
  = läkare under allmäntjänstgöring;  
 ST-läkare 
  = läkare under specialiserings- tjänstgöring. 
  
 204 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Exempel på samordningsuppdrag är det geografiska områdes- ansvar som finns beskrivet ovan. Här finns också äldrevårdsmottag- ningar, familjecentraler, mottagning för unga vuxna, mottagning för personer med flera funktionsnedsättningar och riskbruk/missbruk. 
  
 I några landsting finns möjlighet att få tilläggsuppdrag för olika specialistmottagningar, såsom hjärtsviktsmottagning, gynekologisk specialistmottagning och mottagning med specialist i  
 öron-, 
  näs- och halssjukdomar. 
  
 Gemensamt för tilläggsuppdragen är att de ofta är mer i detalj be- skrivna avseende öppettider, kompetenskrav och aktiviteter för att man ska erhålla den särskilda ersättningen för uppdraget. 
  
 5.2.4Akutuppdrag för primärvården 
  
 Akutuppdraget i primärvården så som det är beskrivet i förfråg- ningsunderlagen, är ett annat uppdrag än det akutuppdrag som akut- sjukhusen har. Primärvårdens akutuppdrag innefattar tillstånd som ska bedömas inom 24 timmar, men som inte är akut livshotande. Även akut livshotande tillstånd kan uppstå när en patient vistas på vårdcentralen. Vårdcentralen ska då kunna ge livsuppehållande be- handling i väntan på att ambulans anländer för vidare transport till akutsjukhus. I glesbygd kan akutuppdraget vara mer omfattande. 
  
 Uppdraget beskrivs på olika sätt i de olika landstingen, men kan delas upp i tre olika områden – akutuppdrag när vårdcentralen är öppen, akutuppdrag jourtid samt vårdintyg och konstaterande av dödsfall. 
  
 Generellt beskrivs uppdraget som att utföraren ska kunna svara för första linjens sjukvård för alla som vistas i vårdcentralens när- område. Det är tydligt att akutuppdraget gäller lika för listade och olistade patienter. Ibland specificeras krav på tillgång till akuta hem- besök, främst till särskilt boende eller patienter med hemsjukvård i ordinärt boende, men också till exempelvis häkten. 
  
 Akutuppdrag under vårdcentralens ordinarie öppettider 
  
 Landstingen har olika krav på öppethållande i sina uppdrag för vård- centraler. I vissa landsting anges klockslag under vilka man minst måste hålla öppet, vanligen kl.  
 8–17, 
  
 måndag–fredag. 
  I andra anges antal timmar, t.ex. minst 45 timmar i veckan. I ytterligare något är 
  
 205 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 kraven mindre specificerade, t.ex. att vårdcentralen ska ”uppfylla triagehandbokens hänvisningsnivå öppenvård akut – senast inom 24 timmar ska bedömning och eventuell behandling kunna ske” och utföraren får själv avgöra öppettider utifrån sina patienters behov. 
  
 Akutuppdrag utanför vårdcentralens ordinarie öppettider, dvs. på jourtid 
  
 Som regel är uppdraget formulerat så att vårdcentralen har uppdra- get dygnet runt, alla dagar i veckan, men hur man löser det uppdraget ser olika ut. 
  
 Den vanligaste lösningen är att landstinget har definierat jourom- råden med en jourmottagning som har öppet helger och ofta även vardagkvällar. I uppdraget ingår att utföraren är skyldig att bemanna med läkare, ibland även med sjuksköterskor från vårdcentralen. Ofta har dock jourmottagningarna egna sjuksköterskor för att hålla kon- tinuitet i bemanningen och säkra rutiner. I Stockholms läns landsting finns sedan 2018 närakuter som en mellanform mellan primärvård- ens vanliga jourmottagningar och akutsjukhusens akutmottagningar. 
  
 I vissa landsting överlåter man i stället åt utförarna att avgöra hur man ska samarbeta jourtid. I ytterligare något landsting har man en lösning, där man kan få särskild ersättning för att driva jourmottag- ning på ett sätt som landstinget har definierat som önskvärt, till ex- empel i närheten av sjukhusets akutmottagning. Andra speciallös- ningar finns också, anpassade till lokala förhållanden. 
  
 Vårdintyg och konstaterande av dödsfall 
  
 Det vanliga är att utförare med avtal i landstingens vårdval för pri- märvård har ansvar för att dödsbevis utfärdas för avlidna som är lis- tade på vårdcentralen eller som vistas i närområdet, om de avlider i hemmet eller på någon annan plats utanför sjukhus. Vårdgivaren ska i dessa fall också tillse att intyg om dödsorsak utfärdas. 
  
 Samma ansvar gäller som regel för vårdintygsbedömningar103, ut- färdande av vårdintyg samt begäran om polishandräckning i samband med sådant. 
  
 103Vårdintyg = läkarintyg enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). 
  
 206 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Jourtid brukar detta ansvar ligga på en läkare i beredskap, som då också ofta är ansvarig för läkarstöd till sjuksköterskor som arbetar i hemsjukvård i ordinärt och på särskilda boenden. 
  
 I ett landsting omfattas hela detta ansvarsområde av en upphand- ling enligt LOU och drivs av en privat enhet, som vårdcentralen kan använda sig av i stället för att fullgöra uppgiften själva. I något annat landsting ansvarar ambulanssjukvården för oplanerade hembesök nattetid. 
  
 5.2.5Kompetenser och arbetssätt 
  
 I primärvården arbetar sedan länge specialister i allmänmedicin och distriktssköterskor. Båda kompetenserna innebär en bred generalist- kompetens med förmåga att möta olika typer av behov och även att arbeta förebyggande. Innan införandet av obligatoriskt vårdval inom landstingens primärvård organiserades arbetet ofta i vårdlag läkare/ distriktssköterska med ansvar för patienter inom ett visst geogra- fiskt område. 
  
 Alltfler legitimerade yrkeskategorier har successivt tillkommit för att kunna utföra primärvårdens allt större och mer komplexa upp- drag. Det är t.ex. arbetsterapeuter, dietister, fysioterapeuter, psyko- loger och i viss mån även farmaceuter. Därutöver kuratorer, under- sköterskor och medicinska sekreterare. 
  
 Kompetenskraven för utförare är beskrivna med olika detaljer- ingsgrad. En vanlig skrivning är: ”Vårdgivaren ansvarar för att per- sonalen har för uppdraget adekvat utbildning och legitimation samt är lämplig för sin uppgift”. Utöver denna allmänna skrivning anges alltid att utföraren ska bemanna med specialist i allmänmedicin, men kraven vad gäller miniminivå och omfattning varierar. Alla lands- ting/regioner utom fyra ställer krav på att utföraren har tillgång till distriktssköterska, i olika omfattning. 
  
 Utöver dessa centrala kompetenser anges i vissa underlag att ut- föraren ska ha tillgång till barnmorska (MVC), arbetsterapeut, fysio- terapeut, dietist, medicinsk fotvård, psykolog, kurator eller annan särskild kompetens, till exempel sjuksköterska med annan specialist- kompetens än distriktssköterska. I vissa landsting kan utföraren ock- så få tilläggsuppdrag om man har tillgång till viss annan specialist- 
  
 207 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 kompetens för läkare, t.ex. specialist i psykiatri,  
 öron-, 
  näs- och hals- sjukdomar, kardiologi eller gynekologi. 
  
 Teamarbete, ibland kallat vårdteam, lyfts fram i många uppdrag, men oftast utan att närmare definiera vad man menar med dessa be- grepp. Ibland avses interprofessionellt teamarbete inom vårdenheten, ibland samarbete med andra aktörer, till exempel personal inom kommunal hälso- och sjukvård. 
  
 I dag vanligt förekommande yrken i primärvården 
  
 Arbetsterapeut 
  
 Arbetsterapeutens uppgifter är att utreda och bedöma personers aktivitetsförmåga samt vid behov vidta åtgärder för att öka förmåga till aktivitet och delaktighet. Förebyggande och rehabiliterande in- satser kan genomföras vid en primärvårdsenhet, i personens hem, arbete eller i annan för personen aktuell miljö. Inom primärvården arbetar arbetsterapeuten vanligen med patienter som har aktivitets- nedsättningar relaterade till t.ex. sjukdomar och skador i rörelse- organen, långvarig smärta, stress, kognitiv svikt och demens, kroniska sjukdomar och psykisk ohälsa och sjukdom. Arbetsterapeuten har förskrivningsrätt för hjälpmedel och kan utfärda intyg exempelvis inför bostadsanpassning. Arbetsterapeuten kan även göra aktivitets- bedömning i försäkringsmedicinska ärenden samt ha uppdrag som rehabkoordinator. 
  
 Barnmorska 
  
 Barnmorskor är verksamma inom Sexuell och reproduktiva hälsa med ett brett verksamhetsområde. Inom primärvården omfattar detta arbete inom mödravården, barnmorskemottagningar, och på ungdoms- mottagningar. Även rådgivning inom sexologi, obstetriskt ultraljud och urologi i både privat och offentlig regi. 
  
 Biomedicinsk analytiker 
  
 Biomedicinsk analytiker är verksamma inom laboratoriemedicin eller klinisk fysiologi. I primärvården arbetar biomedicinsk analytiker främst inom laboratoriemedicin, med att ansvara för den analytiska processen på vårdcentralens laboratorium, kvalitetssäkring och delta i provtagnings- och analysarbetet. 
  
 208 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Dietist 
  
 Dietisten behandlar och förebygger nutritionsrelaterade tillstånd med mål att optimera patientens näringsstatus. I primärvården kan det handla om nutritionsbehandling till patienter vid olika symptom eller sjukdomstillstånd som t.ex. födoämnesintoleranser,  
 mag-tarm- 
  sjukdomar, diabetes, KOL, ät- och sväljsvårigheter, undernäring och obesitas. Det kan också innebära stöd för mer hälsosamma matvanor. Kompetensen innefattar såväl teoretisk kunskap om olika nutritions- terapier som förmåga att vägleda människor i hur näringsrekommen- dationerna skall omsättas i praktiken genom medvetna val av livs- medel och matlagningsmetoder. 
  
 Distriktssköterska 
  
 Distriktssköterskan är sjuksköterska med specialistutbildning som omfattar ett hälsofrämjande arbetssätt för att möta, stödja, hjälpa, före- bygga, råda, vårda samt behandla en person och dennes familj i livets alla skeenden utifrån fysisk, psykisk, social, kulturell och existentiell hälsa och sjukdom. Inom primärvården kan distriktssköterskan arbeta med bl.a. självständig mottagningsverksamhet, barnhälsovård, hem- sjukvård, vård av äldre och eller funktionshindrade i särskilt boende, specialmottagning riktad mot sjukdomstillstånd som till exempel diabetes, inkontinens, hjärtsvikt, astma eller infektion, palliativ vård och rådgivning. Distriktssköterskan utfärdar också vissa intyg samt ordinerar och förskriver medicinsktekniska produkter, vissa läke- medel och vaccinationer. 
  
 Farmaceut 
  
 Farmaceut är ett samlingsnamn för receptarier och apotekare. Skill- naden mellan dem är utbildningens omfattning (tre år respektive fem år). Inom primärvården arbetar framför allt apotekare, många gånger som expertstöd i läkemedelsgenomgångar för patienter inom hem- sjukvården eller på särskilda boenden. Apotekarna kan också arbeta med att ta fram läkemedelslistor, följa upp läkemedelsförskrivning, leda utbildningsinsatser till övriga medarbetare och bidra med speci- fik kunskap om t.ex. läkemedelsinteraktioner. 
  
 209 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fysioterapeut 
  
 Fysioterapeuten har kompetens att självständigt undersöka, diagno- stisera och behandla patienter. I primärvården lämpar sig kompeten- sen för bedömning av patienter med symptom från bl.a. rörelse- och stödjeorganen. Utöver detta kan fysioterapeuten hjälpa människor att förbättra sin hälsa, förebygga sjukdomar och skador samt rehabi- litera dessa för att bättre kunna möta livets krav inom skilda områden såsom äldres hälsa, smärta, psykisk hälsa, neurologi, andning och cirku- lation, idrottsmedicin och kroniska sjukdomar. 
  
 Hälso- och sjukvårdskurator 
  
 Hälso- och sjukvårdskuratorn kan inom primärvård arbeta med kvalificerat självständigt psykosocialt behandlingsarbete enskilt och i grupp. Målet med patientarbetet är att stärka individers och grup- pers förmåga att hantera inre och yttre påfrestningar. En psykosocial aspekt kan läggas på alla olika sjukdomstillstånd och patientgrupper. Hälso- och sjukvårdskuratorns breda kunskap även inom juridik och socialförsäkringsområdet är en viktig kompetens i samverkan med andra aktörer internt och externt. Områden som hälso- och sjuk- vårdskuratorn särskilt inriktat sig på är kristillstånd, lätta och medel- svåra tillstånd av depression, ångest, oro och sömnbesvär, arbetsrela- terade problem som inte kan tillgodoses inom företagshälsovården, beroendeproblematik på primärvårdsnivå och stressrelaterade sjuk- domstillstånd. 
  
 Medicinsk sekreterare 
  
 Medicinska sekreterare arbetar med vårddokumentation och admi- nistration i vården. Medicinska sekreterare ansvar främst för att skriva journalanteckningar från diktat men hanterar också remisser och upp- följningsdokumentation. Vanliga arbetsuppgifter är också att bemanna reception, boka patientbesök, ansvara för statistik, vara chefsstöd samt arbete med personaladministration,  
 it-support 
  och ekonomirutiner. 
  
 210 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Psykolog 
  
 Psykologen kan bedöma och diagnostisera frågeställningar kring psykisk ohälsa och funktion. Bedömning kan ske initialt i vårdkedjan utan föregående triagering eller remittering, eller senare som del i vårdteamsinsats. Arbetet kan omfatta psykologisk behandling, råd- givning, hälsofrämjande insatser (t.ex. stress, sömn, ångest), handled- ning av andra professioner och vårdflödesansvar för området psykisk ohälsa. 
  
 Sjuksköterska 
  
 Sjuksköterskor har en viktig roll såväl inom landstingens/regioner- nas som kommunens hälso- och sjukvård. Sjuksköterskan arbetar inom särskilda boenden och på landstingens/regionernas vårdcen- traler. På dessa arbetar sjuksköterskor vid mottagningar och i triage per telefon. Sjuksköterska med specifik utbildning inom t.ex. astma/ KOL, diabetes, hjärtsvikt eller demens kan arbeta självständigt inom ramen för sitt specifika kompetensområde. 
  
 Specialist i allmänmedicin 
  
 Allmänläkaren har specialistutbildning i allmänmedicin och är utbil- dad för att känna igen, utreda och behandla de flesta medicinska, psykiatriska och kirurgiska tillstånd som kan uppträda hos patienter i alla åldrar. Patienter med flera olika sjukdomar eller symtom kan tas om hand. Om tillståndet kräver bedömning av annan specialist eller vård på sjukhus remitteras patienten vidare. En viktig del i upp- draget är att följa individen över tid vilket gör att allmänläkaren står för kontinuitet för patienten och helhetssyn i vården. Allmänläkare har god kunskap om samsjuklighet och om risk för överdiagnostik och överbehandling. Allmänläkare deltar i förebyggande arbete. Arbe- tet sker huvudsakligen på mottagning men kan ske på distans, i patien- tens hem, på särskilt boende och på BVC. 
  
 211 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Specialist i barn- och ungdomsmedicin 
  
 Specialistområdet barn och ungdomsmedicin innefattar breda kun- skaper om sjukdomstillstånd, tillväxt och utveckling hos barn och ungdomar  
 0–18 
  år. Specifika kunskaper inom de barnmedicinska subspecialistområdena som exempelvis barn- och ungdomsneuro- logi, allergologi, kardiologi, endokrinologi och neonatologi ingår. Barnläkaren har även en mer generaliserad kompetens kring utred- ning, diagnostik, behandling och bemötande av barn och ungdomar i relation till ålder och mognad. Inom primärvården arbetar barn- läkare främst inom barnhälsovården och bidrar med andra preventiva insatser exempelvis inom elevhälsan i samverkan med flera aktörer och huvudmän. 
  
 Specialist i geriatrik 
  
 Specialistområdet omfattar bl.a. kunskaper och färdigheter i att själv- ständigt kunna utreda, diagnostisera, behandla och följa upp akuta och kroniska sjukdomar hos äldre samt kunskaper om det normala åldrandet och dess konsekvenser för funktionsförmåga och sårbar- het. Geriatrik innebär ett fokus på patientens hela situation: medi- cinskt, funktionellt, psykologiskt och socialt. Kompetensområdet kännetecknas dessutom av ett tvärprofessionellt förhållningssätt där det krävs samordning av insatser mellan olika vårdformer och huvud- män. Inom primärvården kan specialist i geriatrik främst arbeta som generalistläkare för äldre patienter samt i hemsjukvård, mobila team och på särskilda boenden. 
  
 Undersköterska 
  
 Undersköterskans kompetens i hälso- och sjukvården kan samman- fattas i tre punkter: omvårdnad och stöd till patient och närstående; logistik- och materialansvar och provtagning samt att samarbeta med andra yrkesgrupper i vårdteamet. Undersköterskor har i dag ingen yrkeslegitimation men står i sin yrkesutövning under tillsyn av Social- styrelsen Utredningen Reglering av yrket undersköterska (S 2017:07) har fått i uppdrag att överväga och lämna förslag till hur yrket under- sköterska kan regleras i syfte att öka kvaliteten och säkerheten i hälso- och sjukvården och omsorgen. Uppdraget ska redovisas senast den 30 april 2019. 
  
 212 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 5.2.6Kunskapsstyrning 
  
 Kunskapsstyrning handlar om att utveckla, sprida och använda bästa möjliga kunskap inom hälso- och sjukvården. Målet är att bästa kun- skap ska finnas tillgänglig och användas i varje patientmöte. Primär- vården omfattar ett mycket brett kunskapsområde, vilket gör att be- hovet av kunskapsstöd är särskilt stort i primärvårdens verksamheter. 
  
 I förfrågningsunderlagen beskrivs kunskapsstyrning ofta i all- männa ordalag, såsom att vårdenheten ska följa för uppdraget tillämp- liga nationella riktlinjer samt relevanta regionala och lokala vård- och handlingsprogram. Det ställs krav på att vårdenheterna ska följa an- visningar från läkemedelskommittéer och STRAMA104 samt ofta också att man systematiskt ska förbättra sin verksamhet och i många landsting ska man årligen beskriva hur detta går till. 
  
 Antalet kvalitetsregister som vårdcentralerna ska rapportera till varierar mellan olika landsting. De kvalitetsregister som är vanligast förekommande är Nationella diabetesregistret, RiksSvikt, Luftvägs- registret, SweDem, Senior Brown och Palliativa registret. 
  
 PrimärvårdsKvalitet (se vidare avsnitt 5.3), som SKL tagit fram särskilt för att rapportera och följa kvalitetsparametrar i primärvår- den, nämns inte i underlagen. Detta beror sannolikt på att Primär- vårdsKvalitet ännu inte är tillräckligt etablerat. 
  
 5.2.7 
 E-hälsa 
  och digitalisering 
  
 Digitaliseringen är ett verktyg för verksamhetsutveckling. Det hand- lar om allt från medarbetarnas tillgång till rätt information i möten med patienter till hantering av data för uppföljning och jämförelser av verksamheternas resultat. För medarbetare och företag öppnas även möjligheter att skapa nya lösningar som kan effektivisera verk- samheterna, bidra till nya och innovativa arbetssätt, utveckla verk- samhetsprocesserna samt öka möjligheterna för forskning och ut- veckling. 
  
 Enligt förfrågningsunderlagen ska utförarna vara anslutna till 1177 Vårdguidens  
 e-tjänster 
  och erbjuda för uppdraget relevanta tjänster. Leverantören ska under 2017 fortsätta påbörjat arbete med att utveckla och erbjuda patienter  
 e-hälsotjänster 
  genom bland annat virtuella vårdmöten/distansbesök. 
  
 104Samverkan mot antibiotikaresistens. 
  
 213 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 5.2.8Förebyggande arbete 
  
 Svensk grundlag fastslår att det allmänna ska verka för goda förut- sättningar för hälsa105. För att leva upp till detta åtagande krävs åt- gärder från flera av samhällets sektorer, varav en central sektor är hälso- och sjukvården. Enligt HSL ska sjukvården arbeta för att före- bygga ohälsa. Primärvården ska – i enligheten med definitionen i HSL – svara för förebyggande arbete som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.106 
  
 Förebyggande åtgärder definieras enligt Socialstyrelsens term- bank som åtgärder för att förhindra uppkomst av, eller påverka för- lopp av, sjukdomar, skador, fysiska, psykiska eller sociala problem. Förebyggande åtgärder delas in i primär- och sekundärprevention. Man brukar även tala om tertiärprevention men Socialstyrelsen av- råder i sin termbank från denna term och hänvisar i stället till ter- merna behandling och rehabilitering. 
  
 Med primärprevention avses förebyggande åtgärder för att för- hindra uppkomst av sjukdomar, skador eller problem. De kan an- vändas inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst och kan vara riktad till individ (ex. rökslut), grupper (rökslut i grupp) eller sam- hällsstrukturer (rökförbud i vissa miljöer). Vaccination är en form av primärprevention liksom olika typer av profylax, t.ex. avseende trycksår, antibiotika, och kariesprofylax. 
  
 Med sekundärprevention avses förebyggande åtgärder för att i tidigt skede förhindra negativ utveckling, återinsjuknande eller latent sjukdomstillstånd att utvecklas till klinisk sjukdom. Åtgärderna kan också användas inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst och vara riktade till individ eller grupper, t.ex. screening (mammografi, gynekologiska cellprover) eller rökslutarstöd efter hjärtinfarkt. 
  
 I april 1997 fattade riksdagen beslut om riktlinjer för prioriter- ingar inom hälso- och sjukvården.107 I riktlinjerna delas vården in i fyra prioriteringsgrupper: 
  
 I prioriteringsgrupp I ingår vård av livshotande akuta sjukdomar, sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död, svåra kroniska sjukdomar, vård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt autonomi. 
  
 105Regeringsformen 1 kap. 2 §. 
  
 106HSL, 2 kap. 6 §, 3 kap. 1 §. 
  
 107Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 214 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 I prioriteringsgrupp II ingår prevention och habilitering/rehabi- litering, i grupp III, vård av mindre svåra akuta och kroniska sjuk- domar och i grupp IV, vård av andra skäl än sjukdom och skada. 
  
 Prevention finns således i prioriteringsgrupp två och ska därmed prioriteras före t.ex. vård av mindre svåra akuta och kroniska sjuk- domar. 
  
 Den första upplagan av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder kom 2011. Riktlinjerna lyfter fram vilka metoder som utifrån evidens rekommenderas för vårdens arbete med att förbättra levnadsvanorna rökning, alkohol, kost och fysisk aktivitet. En utvärdering gjordes 2014108, då det konstaterades att landstingen kommit olika långt i implementeringen av riktlinjerna och att det utifrån vad som dokumenterats endast var en liten andel av patienterna som fått åtgärder för att förbättra sina levnadsvanor. I utvärderingen lyfter Socialstyrelsen fram förslag på förbättrings- områden såsom fortsatta satsningar på arbetet med levnadsvanor, utveckling av samverkan mellan olika aktörer, uppmärksammande av personer med psykisk sjukdom, behov av kompetensutveckling för personalens samt bättre kunskap om och rutiner för att minska risk- bruk av alkohol. En ny remissversion av riktlinjerna har därefter tagits fram109 som stöd för det fortsatta arbetet. 
  
 Det individpreventiva arbetet för den listade befolkningen finns beskriven i samtliga landstings förfrågningsunderlag, ofta med hän- visning till Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor110. Riktlinjerna omfattar levnadsvanorna matvanor, fysisk aktivitet, tobak och alkohol. 
  
 Beskrivningar som ”hälsofrämjande förhållningssätt” och ”pro- aktiv hälsostyrning” används. I något förfrågningsunderlag är det tydligt att vårdcentralen på individnivå, ska arbeta såväl primär- som sekundärpreventivt. I andra underlag nämns särskilt ”mest sköra äldre” som en prioriterad grupp för förebyggande arbete, då främst att förebygga fall, undernäring, trycksår och nedsatt munhälsa. I ett fåtal förfrågningsunderlag ingår också i uppdraget att erbjuda hälso- samtal till särskilt utvalda åldersgrupper. Vilka och hur många ålders- grupper varierar mellan de landsting som har detta i uppdraget. 
  
 108Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Utvärdering, 2014 Sjukdomsförebyggande metoder, 2015. 
  
 109Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnads- vanor, remissversion, 2017. 
  
 110Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnads- vanor, remissversion, 2017. 
  
 215 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Scott och stöd till egenvård 
  
 Begreppet egenvård beskrivs närmare i avsnitt 5.1.3. 
  
 I samtliga landstings förfrågningsunderlag för vårdval i primär- vården framgår att det ingår i utförarnas uppdrag att ge rådgivning till patienter med upplevda hälsoproblem. Ofta är detta i form av egenvårdsråd. Man kan också hänvisa till 1177.se eller till att man kan ringa 1177 Vårdguiden för egenvårdsråd. 
  
 1177 Vårdguiden håller på att utveckla verktyg för ”egentria- gering”, så att patienten själv genom att fylla i ett antal frågor, kan få besked om hen behöver söka vård och i så fall på vilken nivå. Detta utan att behöva ha personlig kontakt med 1177 Vårdguiden eller vårdcentralen. 
  
 5.2.10Hemsjukvård 
  
 Hemsjukvård består framför allt av insatser som sker i särskilt eller ordinärt boende, men även enstaka besök i daglig verksamhet eller dagverksamhet kan omfattas, (se avsnitt 5.1.4). I samtliga landsting utom Stockholms läns landsting är kommunerna huvudman för sjuk- vårdsinsatser i hemmet upp till och med sjuksköterskenivå. I flertalet landsting, men inte alla, innebär det att även rehabiliteringsinsatser ligger inom ramen för kommunernas ansvarsområde. I Stockholms läns landsting är landstinget huvudman för den samlade hälso- och sjukvården förutom gällande särskilda boenden där landstinget en- dast svarar för läkarinsatsen. 
  
 I förfrågningsunderlagen för landstingens vårdval i primärvården i övriga landsting framgår att vårdcentralerna ska bistå med läkarstöd till den kommunala hemsjukvården. Till hemsjukvården räknas som regel både vård i ordinärt boende, särskilt boende och korttids- boende. 
  
 I vissa landsting är uppdraget kopplat till den utförare, där patien- ten är listad. I andra är läkarstödet till hemsjukvården områdes- indelat och utförs av särskilda utförare, i synnerhet gäller detta sär- skilt boende och korttidsboende. Ibland utförs uppdraget enbart av utförare i egen regi, ibland är det uppdrag som vilken utförare som helst kan få som tilläggsuppdrag. I flera förfrågningsunderlag betonas vikten av kontinuitet i uppdraget. 
  
 216 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Utöver läkarstödet i individärenden finns ofta särskilda uppdrag kring utbildning, råd och stöd till kommunens hemsjukvårdspersonal. 
  
 5.2.11Rehabilitering 
  
 Enligt Socialstyrelsens termbank är rehabilitering ”insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självstän- digt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet”. 
  
 I flertalet landsting ingår rehabilitering i vårdcentralernas grund- uppdrag. I två landsting, Västra Götaland (fysioterapi och arbets- terapeuter) och Värmland (enbart fysioterapeuter) är rehabilitering ett eget vårdval. Olika lokala överenskommelser finns också när det gäller vem som gör vad kring äldre patienter, där rehabilitering kan ske antingen från primärvården eller kommunen. 
  
 I förfrågningsunderlagen beskrivs rehabiliteringsuppdraget på olika sätt. Vanligast är att man kopplar uppdraget till tillgång till spe- cifika kompetenser, oftast fysioterapeuter och arbetsterapeuter. Ibland nämns även psykologer/kuratorer i rehabiliteringsuppdraget, men ofta särskiljs det psykosociala uppdraget i särskilt avsnitt. 
  
 Rehabiliteringsuppdraget kan också vara kopplat till diagnosgrup- per. Landstinget Kronoberg skriver ”Diagnosgrupper som kan vara aktuella i primärvårdens rehabilitering är bland annat hjärtsvikt, KOL, stroke samt besvär från rörelseorganen.” I Skåne anges att man ska kunna erbjuda rehabilitering i varmvattenbassäng och i Dalarna, med flera, att man ska kunna erbjuda multimodal rehabilitering. 
  
 Utöver grunduppdraget finns i några landsting särskilda vårdval för mer specialiserad rehabilitering, t.ex. i Skåne och i Stockholm. 
  
 IHalland och Gävleborg drivs viss specialiserad rehabilitering på en- heter i egen regi, utanför vårdvalet. Utöver detta bedrivs rehabili- tering på sjukhus och det saknas ofta tydliga riktlinjer om vilken typ av rehabilitering som ska bedrivas i de olika delarna av hälso- och sjukvården. 
  
 I flera landstings förfrågningsunderlag nämns att utföraren ska ha tillgång till rehabiliteringskoordinator för samordning i rehabiliter- ingsärenden, främst kopplade till sjukskrivning. 
  
 217 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 I några förfrågningsunderlag nämns särskilt att utföraren ska ha personal som kan stå för utprovning av hjälpmedel och ortoser. 
  
 Habilitering 
  
 Habilitering nämns i några av förfrågningsunderlagen, i så fall oftast som ett primärvårdsuppdrag som inte ingår i grunduppdraget för vårdcentralerna. I Västernorrland står det att vårdcentralen ska er- bjuda  
 re-/habilitering, 
  utan att närmare specificera vilken del av habi- literingsuppdraget som åligger utföraren. Även i Norrbotten nämns att habilitering ingår i grunduppdraget, utan närmare specifikation. 
  
 Utredningen har för avsikt att återkomma med frågor relaterade till habilitering i slutbetänkandet, kopplat till samverkan mellan olika aktörer. 
  
 5.2.12Forskning 
  
 I dag upplevs forskningskulturen av många som svag inom primär- vården, enligt vår erfarenhet även på många av de vårdcentraler som har ett särskilt akademiskt uppdrag, kallade Akademiska vårdcentra- ler eller liknande. Uppdragen för denna typ av vårdcentraler skiljer sig avsevärt åt mellan olika regioner och landsting. Ofta är en forsk- are, som arbetare på vårdcentralen, knuten till allmänmedicinsk en- het vid närmsta universitet och har i sitt uppdrag att stödja forsk- ningsinsatser på vårdcentralen och i närområdet. I praktiken är det dock svårt att få tillräckligt med tid och resurser att bedriva forsk- ning i primärvården, då ersättningssystemen i landstingens vårdval för primärvård inte stödjer detta arbetssätt. Det är inledningsvis hel- ler inte lätt för primärvårdens enheter att få en tydlig plats i det nya begreppet universitetssjukvård, se särskilt avsnitt nedan. En bidra- gande faktor är också avsaknad av tillgång till individdata i primär- vården, till följd av att patientregistret inte omfattar primärvården och att alla vårdcentraler ännu inte är anslutna till PrimärvårdsKvalitet (se avsnitt 5.2.6 om kunskapsstyrning). 
  
 För primärvården är det av värde att ha personer med forsknings- erfarenhet knutna till verksamheten, även om dessas akademiska om- råde inte är direkt knutet till primärvårdens patienter. Detta då dessa personer bidrar positivt till forskningsklimatet på arbetsplatsen. 
  
 218 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Effektiv vård föreslår att regeringen ska lämna ekonomiska bi- drag för att stimulera utvecklingen av akademiskt präglad kommunal hälso- och sjukvård samt att hälso- och sjukvårdslagen bör ses över i syfte att förtydliga kopplingen mellan forskning och utveckling och ansvaret för detta. Utredningen har för avsikt att återkomma med en djupare analys av  
 FoUU-frågorna 
  i slutbetänkandet. 
  
 I förfrågningsunderlagen till landstingens vårdval för primärvård nämns forskning som regel under rubrik ”Forskning och utveck- ling” och inbegriper även regionalt och lokalt utvecklingsarbete. De vanligaste formuleringarna är att utföraren ska ”underlätta för forsk- ning och kliniska prövningar” genom att ”tillhandahålla relevant patientdata och material till forskning”. Utförare kan också delta i forskningsarbete som bedrivs inom primärvården, ofta genom att ansöka om särskilt avsatta medel vid  
 FoU-enhet 
  eller motsvarande. 
  
 Akademiska vårdcentraler 
  
 I några landsting finns tilläggsuppdrag för forskning för vissa utfö- rare. Dessa har olika namn och uppdrag i olika landsting. I Sörmland definieras till exempel Akademisk vårdcentral som ett ”tilläggsupp- drag att i interprofessionell miljö stärka klinisk patientnära forsk- ning, utbildning, utveckling och fortbildning” samt ta emot forskar- studenter. 
  
 Ett annat exempel är Stockholms läns landsting där uppdraget för utbildning, forskning och utveckling i primärvården samlas i Akade- miskt primärvårdscentrum. Det finns åtta Akademiska vårdcentraler som beskrivs som motorn i arbetet. Forsknings- och utvecklings- arbetet omfattar allt från små utvecklingsprojekt nära primärvårdens vardag till omfattande, långsiktiga projekt om stora folksjukdomar och hälsoproblem – exempelvis diabetes,  
 hjärt-/kärlsjukdom, 
  smärta, psykisk ohälsa, Nichols och KOL, infektionssjukdomar, stroke, fysisk inaktivitet och  
 mag-/tarmsjukdomar. 
  Likaså ingår att ta fram kunskap om hälsofrämjande och förebyggande insatser.111 
  
 111Stockholms Läns Landsting, Akademiskt Primärvårdscentrum, För en starkare primärvård!. 
  
 219 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Allmänmedicinska enheter 
  
 Det finns allmänmedicinska enheter/sektioner inom ramen för större medicinska institutioner, vid samtliga sju universitet som bedriver läkarutbildning.112 Totalt finns 13 professorer i allmänmedicin an- ställda vid enheterna samt ytterligare några som på annat sätt är an- knutna till enheterna eller är professor emeriti. Antalet lektorer är ungefär lika många. Därutöver finns ett stort antal till enheterna knutna docenter. Många av uppdragen är på deltid. Vid enheterna produceras drygt tio avhandlingar årligen. 
  
 Universitetssjukvård enligt  
 ALF-avtalet113 
  
 Socialstyrelsen har utvärderat universitetssjukvården i förhållande till  
 ALF-avtalet, 
  i första hand inriktat på strukturer och processer.114 I utvärderingen ingår en fördjupad granskning inom några områden, bl.a. allmänmedicin/primärvård. Samtliga universitet som bedriver läkarutbildning har universitetssjukvårdsenheter i primärvården. Universitetssjukvårdsenheterna har enligt utvärderingen en påfallande stor variation i uppbyggnad, från att de omfattar samtliga primär- vårdsenheter i området till enbart enstaka mindre universitetssjuk- vårdsenheter. Rapporten uppmärksammar särskilt att en förhållande- vis låg andel av doktoranderna är  
 allmänläkare/ST-läkare 
  i allmän- medicin samt att det kan vara svårt att få tid för forskning på grund av den stora mängden läkarstudenter och personalbrist i den kliniska verksamheten. Noterbart är också att medan primärvårdens utbild- ningsuppdrag motsvarar cirka 10 procent av  
 ALF-medlen 
  för grund- utbildning, står allmänmedicin/primärvård endast för  
 1–2 
  procent av  
 ALF-medlen 
  för forskning. 
  
 I en annan utvärdering115, fokuserad på den kliniska forskningens kvalitet vid de landsting som omfattas av  
 ALF-avtalet 
  framhålls att det i Västerbotten finns en etablerad struktur för forskning inom primärvården och även Centrum för primärvårdsforskning i Skåne lyfts i rapporten fram som ett initiativ av enastående kvalitet. 
  
 112Umeå, Uppsala, Stockholm, Örebro, Göteborg, Linköping och Lund. 
  
 113 
 ALF-avtalet 
  = avtal mellan staten och vissa landsting om utbildning av läkare, klinisk forsk- ning och utveckling av hälso- och sjukvården. 
  
 114Socialstyrelsen, Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. 
  
 115Vetenskapsrådet, Utvärdering av den kliniska forskningens kvalitet vid de landsting som om- fattas av  
 ALF-avtalet, 
  2018. 
  
 220 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Nationella forskarskolan i allmänmedicin116 
  
 Vetenskapsrådet utlyste 2009 medel för stöd till etablering av fors- karskolor inom ett flertal ämnesområden och däribland en forskar- skola i allmänmedicin. Vetenskapsrådets mål med stödet var att: skapa livskraftiga kliniska forskningsmiljöer och vetenskapligt mer- värde, stimulera och förstärka forskarutbildning och därigenom främja rekrytering inom det kliniska forskningsområdet; skapa grund för nätverksbygge och handledning samt tid för forskning och ut- bildning för forskare med klinisk frågeställning; stimulera mång- och tvärvetenskap samt att bidra till samverkan nationellt och inter- nationellt. Umeå universitet fick uppdraget att, i samarbete med Linköpings och Göteborgs universitet, koordinera och administrera den Nationella forskarskolan i allmänmedicin. Forskarskolan har under åren fått ekonomiskt stöd (utöver det från Vetenskapsrådet) från samtliga medicinska fakulteter och medicinskt universitet. Här- till har de Allmänmedicinska enheterna i landet stött forskarskolan med lärare. Samtliga yrkesgrupper i primärvården kan delta i natio- nella forskarskolan. 
  
 Nationella forskarskolan i allmänmedicin har under åren 2010– 2017 i konkurrens tagit in 89 doktorander, vilket hittills resulterat i 35 stycken genomförda disputationer. År 2018 har man inte tagit in några nya doktorander då forskarskolans långsiktiga finansiering ännu inte är säkrad. 
  
 Enligt Socialstyrelsens utvärdering117 upplevs den nationella fors- karskolan i allmänmedicin av alla universitetssjukvårdsenheter i all- mänmedicin som ett mycket värdefullt bidrag till doktorandernas möjligheter att utveckla allmänmedicinsk klinisk forskningskompe- tens samt nationella forskningsnätverk. 
  
 5.2.13Utbildning och fortbildning 
  
 Verksamhetsförlagd utbildning 
  
 Som regel är det enligt förfrågningsunderlagen ett krav att utföraren ska kunna ta emot studenter för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) för de professioner man har som är verksamma på vårdcentralen och 
  
 116Nationella forskarskolan i allmänmedicin, Målsättning med Nationella forskarskolan i allmän- medicin. 
  
 117Socialstyrelsen, Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. 
  
 221 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 att man kan garantera erforderlig handledarkompetens. I verklig- heten har dock inte alla utförare möjlighet att handleda studenter, antingen p.g.a. brist på handledarkompetens eller brist på lokaler. Utredningen uppfattar också att utförare ibland nekar till att ta emot studenter då man upplever att ersättningen för handledning är för låg för att täcka produktionsbortfall för verksamheten. 
  
 AT/ST-utbildning 
  
 Även när det gäller utbildning och handledning av AT- och ST- läkare, är det oftast ett krav att utföraren ska kunna ta emot utbild- ningsläkare. Samtidigt ställs krav på studiemiljön och tillgång till utbildade handledare, varför alla vårdcentraler i praktiken inte har AT- och  
 ST-läkare. 
  
 AT-läkarna 
  är oftast anställda på närliggande sjukhus eller centralt i landstinget, medan  
 ST-läkarna 
  oftast är an- ställda på vårdcentralen, men i vissa fall centralt. 
  
 Studierektorsuppdraget är ett tilläggsuppdrag för vissa individer, som på deltid är kopplade till en central studierektorsenhet. 
  
 Fortbildning 
  
 Endast ett fåtal landsting ställer krav på att utförare ska redovisa den fortbildning som medarbetarna fått. Ett av dem är Kalmar som också hänvisar till riktlinjer för kompetensutveckling för läkare respektive för övrig vårdpersonal. Annars är formuleringen som regel mer all- mänt hållen, till exempel som i Dalarna: ”Vårdgivaren ska ansvara för att personalen får den fortbildning och vidareutbildning som fordras för att upprätthålla kompetensen och tillhandahålla god och säker vård”. 
  
 5.2.14Uppföljning 
  
 I förfrågningsunderlagen anges vilka indikatorer landstingen följer upp avseende utförarnas verksamheter. Antalet indikatorer och de- taljeringsgraden skiljer sig stort mellan olika landsting liksom måltal för enskilda indikatorer. Vissa indikatorer kan vara föremål för mål- relaterad ersättning, se 5.2.15. 
  
 222 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 5.2.15Ersättningssystem 
  
 Samtliga landsting och regioner har sedan år 2010 infört vårdvals- system i primärvården. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska enligt HSL118 följa den enskildes val av utförare. Landstingen ska också utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Hur villkoren och principerna för vårdvalen bestäms av respektive lands- ting. Det betyder att uppdrag, ersättningsprinciper och kostnadsan- svar för vårdenheter utformats på olika sätt. Målsättningar och pri- oriteringar när vårdvalssystemen konstruerats har varierat, liksom förutsättningar och traditioner när det gäller primärvårdens organi- sation. Beroende på hur vårdvalssystemen utformas kommer utfö- rare att påverkas av olika villkor och ekonomiska incitament. Det kan i sin tur leda till att vårdval i primärvården får olika effekter för befolkning och patienter i olika landsting och regioner. Det svenska systemet med kommunalt självstyre, där landsting och kommuner har ansvar för att organisera och finansiera merparten av hälso- och sjukvården, gör att Sverige i vissa avseenden mer liknar federala län- der. Givet detta fattar landsting/regioner självständigt beslut om vilka ersättningsprinciper som ska gälla i sitt/sina vårdval inom pri- märvården. Enligt Roberts innebär det att ersättningsprinci- perna kan ändras snabbt utan att vårdgivarna kan påverka beslutet, vilket har både för och nackdelar. En fördel är att det ger snabbare möjlighet till anpassning till ändrade yttre förutsättningar, en nack- del att det skapar osäkerhet och ryckighet i planeringsvillkoren för utförarna. 
  
 Samtliga 21 landsting/regioner tillämpar enligt förfrågningsunder- lagen för vårdval i primärvården en kombination av kapitering (fast ersättning per listad individ), rörlig ersättning kopplat till besök eller åtgärder samt målrelaterad ersättning baserat på indikatorer som återspeglar kvalitet och effektivitet, eller särskilda aktiviteter såsom läkemedelsgenomgångar. Dessutom finns särskilda ersättningar för tilläggsuppdrag. Det finns många studier om för- och nackdelar med olika former av ersättningsprinciper i primärvården. Sammantaget visar studier att det inte finns några optimala lösningar, varför litte- raturen ofta rekommenderar en kombination av principer samt att 
  
 1187 kap., 3 § HSL. 
  
 119Vårdanalys, En primär angelägenhet, 2017, s. 157. 
  
 223 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 aktiviteter bland utförare följs upp. Sammanfattningsvis kan sägas att kapitering riskerar ge incitament till undervård medan ersättning för enskilda aktiviteter riskerar styra mot övervård.120 
  
 Förändringar i ersättningsmodellerna under senare år syftar till att finna nya vägar att nå mål som etablerats tidigare, snarare än att nya mål införs. Viktiga övergripande mål är rättvisa i fördelningen av resurser mellan utförare med avseende på patientgrupper med olika behov, prioritering av insatser för patientgrupper med högst priori- terade medicinska behov samt att främja en utveckling mot att en större andel av öppenvårdsbesöken ska ske i primärvård. 
  
 Kapitering 
  
 Den fasta ersättningen viktas i flertalet landsting utifrån sjukdoms- börda och utgår huvudsakligen utifrån ACG, Adjusted Clinical Groups. Ett så kallat  
 ACG-värde 
  räknas ut av patientens diagnos/er, genus och ålder och är ett mått på det samlade vårdbehovet för alla listade patienter på vårdcentralen. Sambandet mellan vårdcentralens resursbehov och patientens vårdbehov är högre om ACG används som underlag för ersättning. Att endast använda ålder och genus ger ett lägre samband.121 
  
 Ett annat sätt att vikta den fasta ersättningen är via Care Need Index (CNI) som används som grund för att mäta socioekonomisk tyngd bland listade patienter. CNI bygger på data från SCB och kan omfatta ålder över 65 år och ensamstående, utlandsfödd, arbetslös eller i åtgärd  
 16–64 
  år, ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre, person ett år eller äldre som flyttat in i området, lågutbildad  
 25–64 
  år och ålder yngre än fem år. 
  
 Andelen av ersättningen per individ som justeras utifrån socio- ekonomiska förutsättningar varierar. Ofta används en kombination av viktning med ACG och CNI, med varierande proportioner mel- lan de två viktningsmodellerna, men även andra viktningar förekom- mer. Flera landsting justerar också den fasta ersättningen utifrån vår- denheters geografiska lokalisering. En extra ersättning utgår t.ex. till vårdenheter i särskilda orter eller baserat på avstånd till närmaste 
  
 120Anell, Rogers, Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – en litteraturöversikt – rapport till utredningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:4), 2015. 
  
 121SKL, ACG, Adjusted Clinical Groups, nätverk,  
 2018-04-06. 
  
 224 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 sjukhus kombinerat med andra faktorer som återspeglar gles befolk- ning i närområdet. Storleken på ersättningen utifrån vårdenhetens lokalisering varierar. 
  
 Målbaserad ersättning 
  
 De flesta landsting använder sig av någon form av målbaserad ersätt- ning. Principerna varierar stort avseende både antalet mål och ersätt- ningens storlek och konstruktion. Landstingen avsätter mellan en och fem procent av den totala ersättningen till målrelaterad ersätt- ning. Exempel på mål som kan ge ersättning är telefontillgänglighet, hälsofrämjande åtgärder och medverkan i Nationella diabetesregi- stret. En annan typ av målbaserad ersättning är kopplad till enskilda aktiviteter, t.ex. läkemedelsgenomgångar. Trenden går generellt mot en mindre andel målbaserad ersättning, men det varierar stort mellan olika landsting. Även om målbaserad ersättning endast omfattar en liten del av den totala ersättningen kan marginaleffekten leda till oönskade undanträngningseffekter.122 
  
 Besöksersättning 
  
 De flesta landsting ersätter för  
 icke-listades 
  besök enligt bestämd taxa, alternativt att vårdenheter själva får komma överens om belopp i samverkan. Detta gäller även utomlänsbesök. Beloppen som regle- ras av landstingen varierar mellan  
 200–700 
  kronor per läkarbesök. När det gäller besöksersättning för listade patienter finns en stor variation, liksom för ersättning för andra typer av vårdkontakter. 
  
 Justering utifrån täckningsgrad 
  
 I flertalet landsting justeras ersättningen till vårdenheter utifrån så kallad täckningsgrad, dvs. hur stor andel av den listade befolkning- ens besök som sker på primärvårdsnivå och/eller på den vårdcentral där patienten är listad. Ersättning för täckningsgrad innebär att vård- centralens ersättning ökar om de personer som har valt vårdcentralen 
  
 122Regeringskansliet, Finansdepartementet, Värden i vården – en  
 ESO-rapport 
  om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården, 2010. 
  
 225 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 som utförare i vårdvalet, gör en större andel av sina öppenvårdsbesök inom den verksamhet som vårdcentralen har kostnadsansvar för alternativt i primärvården som helhet. I de flesta landsting omfattas i princip listade individers samtliga besök i öppen vård oavsett typ av vård och vårdnivå. 
  
 Täckningsgraden är oftast högre ju längre ifrån ett sjukhus vård- centralen ligger, vilket gör ersättning enligt täckningsgrad till en variant av glesbygdstillägg. Syftet med justering utifrån täckningsgrad är att styra mot att individer ska konsumera en större andel av den öppna vården i primärvården. Avdrag och tillägg för täckningsgrad utgår i de flesta fall från den fasta ersättningen per listad individ. Justering utifrån täckningsgrad blir på så sätt en justering av den fasta ersättningen per listad individ utifrån utförarens faktiska ansvar för listades individers totala konsumtion av öppen vård 
  
 Kostnadsansvar 
  
 Ersättningssystemen omfattar inte bara intäkter utan även vilka kostnader en utförare har ansvar för. Det gäller främst områden som läkemedel, medicinsk service123, hjälpmedel och listade patienters vård på annan primärvårdsenhet eller på jourcentral. 
  
 Utförarnas kostnadsansvar för medicinsk service samt hjälp- medel och förbrukningsartiklar är svåröverblickbart med olika defini- tioner, avgränsningar och ”gråzoner”. Oftast omfattar kostnads- ansvaret undersökningar som utföraren själv beställt, oavsett om det gäller patient som är listad på enheten eller ej. I vissa fall finns undan- tag eller högkostnadsskydd för dyra undersökningar, främst inom bilddiagnostik (röntgen och liknande). När det gäller kostnads- ansvar för hjälpmedel och förbrukningsartiklar är det främst gräns- dragningar gentemot kommunernas kostnadsansvar som varierar. I ett flertal landsting är tekniska, personliga aktivitetshjälpmedel som är allt från enkla vardagshjälpmedel till tekniskt avancerad utrust- ning, generellt undantagna från kostnadsansvar. 
  
 För allmän/basläkemedel finns i de flesta landsting ett relativt omfattande kostnadsansvar. De flesta landsting utgår från principen att vårdenheter ansvarar för kostnader för listade patienters allmän/ 
  
 123Medicinsk service = laboratorieprover, röntgen och andra undersökningar. 
  
 226 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 basläkemedel oavsett förskrivare. Definitionen av allmän/basläke- medel och gränsdragningar mellan primärvårdens och specialistvårdens ansvarsområde kan variera mellan olika landsting. 
  
 I flertalet landsting har utföraren också kostnadsansvar för besök en listad patient gör vid en annan primärvårdsmottagning. Ofta sker detta enligt fast taxa, vid besök i annat landsting enligt utomläns- taxan, som enligt nuvarande regelverk även omfattar digitala besök. Huruvida utföraren har kostnadsansvar för digitala besök hos andra utförare i det egna landstinget varierar också mellan olika landsting. 
  
 Enligt en rapport från Vårdanalys124 skiljer Sverige ut sig i inter- nationell jämförelse, i det att primärvårdsmottagningarna har ett så omfattande kostnadsansvar. Detta kostnadsansvar innebär att svenska mottagningar har ett betydligt större finansiellt ansvar än mottag- ningar i andra länder, i synnerhet i kombination med en hög andel fast ersättning per listad individ. 
  
 Patientavgifter 
  
 Avgiften som patienten får betala vid besök på vårdcentralen, varie- rar i landstingen mellan 0 och 300 kronor. Det är endast Sörmland som har avgiftsfri primärvård, detta sedan 2017. 
  
 I mars 2018 beslöt SKL att rekommendera landstingen att tillämpa en gemensam lägsta avgift för digitala vårdkontakter om 100 kronor per besök för att skapa en enhetlig och konkurrensneutral prissättning för vårdtjänster som är platsoberoende. 
  
 124Vårdanalys, En primär angelägenhet, 2017, s. 160. 
  
 227 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Avgiftsfri primärvård i Sörmland 
  
 Sörmland införde Thomas primärvård 2017. Orsaken var att göra primärvården mer tillgänglig för samtliga invånare. Ytterligare ett skäl var att barn och äldre redan hade avgiftsfri vård och att admi- nistrationen för att hantera patientavgifter därför inte var motiverad utifrån intäkter. Som beskrivits i kapitel två är avgiftsfri primärvård vanligt förekommande i andra hälso- och sjukvårdsystem.125 
  
 Samtidigt som avgiftsfrihet i primärvården infördes, utökade man också öppettiderna. Under 2017 har man gjort 41 000 fler besök i primärvården än tidigare, på en befolkning om 295 000, en ökning med 4,7 procent. Samtidigt sågs en minskning i antal besök på länets akutmottagningar med cirka 1 000 besök. Utfallet av den administra- tiva besparingen är inte känd. 
  
 5.3Primärvårdens uppföljning på aggregerad nivå 
  
 Som vi redogjort för i kapitel 2 har Sverige, liksom de flesta andra jäm- förbara länder, mycket knapphändig information om vår primärvård i jämförelse med övriga delar av hälso- och sjukvårdssystemet. I nuläget saknas lagstöd för att samla personnummerbaserade individuppgifter om primärvården på nationell nivå. I detta avseende skiljer sig därmed primärvården från övrig öppen vård samt sluten vård. Det innebär att majoriteten av de vårdinsatser som ges inom hälso- och sjukvården i Sverige inte följs upp på samma systematiska sätt som övrig vård.126 
  
 Övrig öppen vård samt sluten vård följs upp i patientregistret (förvaltas av Socialstyrelsen). Både den öppna och den slutna vården har lagstadgad uppgiftsskyldighet till patientregistret – primärvården undantagen. Detta gäller både privat och offentlig vård. Patientregi- stret innehåller: 
  
 –alla avslutade vårdtillfällen i sluten vård, 
  
 –uppgifter om patienter som behandlats av läkare i den delen av den öppna vården som inte är primärvård (sedan 2001), 
  
 –diagnoser och åtgärder för patienter som vårdats i psykiatrisk tvångsvård enligt LPT eller LRV, 
  
 125Se även bilaga 4, Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård. 
  
 126Socialstyrelsen, Patientregistret. 
  
 228 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 –Patientregistret innehåller sedan mars 2017 även andra yrkeskate- gorier än läkare inom psykiatrin. Inom psykiatrin finns även på- gående vårdtillfällen inom den slutna vården registrerade i patient- registret. 
  
 Syftet med patientregistret är att följa hälsoutvecklingen i befolk- ningen, förbättra möjligheterna att förebygga och behandla sjuk- domar samt bidra till hälso- och sjukvårdens utveckling. Registret till- handahåller data för bland annat statistik, forskning och utvärdering. Patientregistret samlar in uppgifter som kan delas in i fyra huvud- kategorier: 
  
 –Uppgifter om patienten. 
  
 –Uppgifter om vårdenheten. 
  
 –Administrativa uppgifter om vårdkontakten. 
  
 –Medicinska data. 
  
 Patientregistret ger alltså en helhetsbild av vården som utförs i Sverige medan de olika kvalitetsregistren fokuserar på enskilda om- råden. Olika lagrum styr också registernas verksamhet och sekretess. Inrapporteringen till patientregistret är lagstadgad enligt Lag om hälsodataregister (SFS 1998:543), Offentlighets- och sekretesslagen (1980:100), Dataskyddsförordningen (tidigare personuppgiftslagen (1998:204), PUL) och Förordning om patientregister hos Social- styrelsen (SFS 2001:707). Inrapporteringen till de nationella kvalitets- registren är frivillig att delta i för både patient och rapportör, och regleras enligt Patientdatalagen 2008:355 och dataskyddsförordningen (tidigare personuppgiftslagen (1998:204), PUL). Vissa av kvalitets- registren, såsom Nationella diabetesregistret, RiksSvikt, Luftvägs- registret, SweDem, Senior Brown och Palliativa registret inkluderar också relevanta data från primärvården. 
  
 229 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell datainsamling i primärvården 
  
 –förslag till utökning av patientregistret 
  
 Den 4 november 2010 beslutade regeringen att ge Socialstyrelsen ett uppdrag att påbörja ett utvecklingsarbete avseende datainsamling inom primärvården.127 Socialstyrelsen avrapporterade uppdraget den 29 mars 2012. I sin rapport konstaterar Socialstyrelsen att om ett bredare underlag för statistik och forskning samt uppföljning, utvär- dering och kvalitetssäkring finns tillgängligt kan en större del av den vård som bedrivs synliggöras. Vidare kan möjligheterna för uppfölj- ningen av en god vård på lika villkor förbättras. Socialstyrelsen före- slog därför att patientregistret skulle utökas till att omfatta även pri- märvården samt gav förslag på utvecklingsarbete och tidsplan för hur förslaget skulle kunna realiseras. Förslaget innebär att man, liksom för övrigt öppen vård, initialt skulle begränsa sig till läkarbesök och rapportera in individuppgifter (personnummer, kön, födelseår, folk- bokföringsort), administrativa uppgifter (besöksdatum, vårdenhet, form av öppenvårdskontakt) samt kliniska uppgifter (diagnoser, yttre orsaker till sjukdom och död, åtgärder).128 
  
 Regeringen gav 2017 Socialstyrelsen i uppdrag att komplettera vissa uppgifter som redovisats i rapporteringen 2012. Socialstyrelsen överlämnade i november 2017 promemorian ”kompletterande under- lag om nationell datainsamling avseende primärvården”. I denna lyf- ter Socialstyrelsen fram två huvudsakliga aspekter för varför det är av vikt att patientregistret även kan omfatta primärvården: 
  
 •Möjligheten att följa patientens hela vårdkedja och på så sätt kunna utvärdera vårdens sammantagna innehåll, tillgänglighet och funktionssätt. 
  
 •Möjligheten att beskriva och utvärdera medicinsk praxis, kvalitet, effektivitet och utveckling av vården som helhet. 
  
 Enligt den enkätundersökning som Socialstyrelsen gjort skulle vissa landsting redan i dag kunna leverera framför allt individdata och administrativa data utan alltför stora behov av bearbetningar. Vad gäller användandet av diagnos och åtgärdsklassifikationer samt kod- verk behöver dessa dock utvecklas och förbättras. Socialstyrelsen 
  
 127Regeringskansliet, Uppdrag att påbörja ett utvecklingsarbete avseende datainsamling inom primär- vården. 
  
 128Socialstyrelsen, Nationell datainsamling i primärvården – förslag till utökning av patientregistret. 
  
 230 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 konstaterar att det varierar i vilken omfattning diagnoskodning an- vänds i primärvården, något som troligtvis beror på att det hittills inte finns något krav i författning på att rapportera detta. Deras enkät visar vidare på att användningen av åtgärdskodning i primär- vården är mycket begränsad. Socialstyrelsen lyfter också behovet av att vidareutveckla befintliga nationella klassifikationer så att de ut- gör ett bättre stöd för dokumentation och beskrivning av primär- vårdens verksamhet. Trots utvecklingsbehoven menar Socialstyrel- sen dock att en insamling skulle kunna påbörjas. 
  
 I promemorian gör Socialstyrelsen också en analys av hur en ut- ökning skulle förhålla sig till dataskyddsförordningen som träder i kraft den 25 maj 2018. Sammantaget gör Socialstyrelsen bedöm- ningen att patientregistret kan utvidgas till att omfatta även primär- vården givet att man bedömer att behandlingen är proportionell mot de legitima mål som eftersträvas. En utvidgning av patientregistret skulle innebära att Socialstyrelsen kommer att föra ett utökat antal uppgifter om enskilda. Rapporteringen till patientregistret är en skyldighet för vårdgivare och enskilda skulle alltså inte kunna välja att neka vårdgivaren att lämna uppgifter vidare till Socialstyrelsen. Detta kan uppfattas som integritetskränkande och ställer därmed särskilda krav på att väga nyttan med utökad uppgiftslämning mot skyddet av den personliga integriteten. Socialstyrelsen bedömer att de nya analyser som skulle möjliggöras genom en utökning av patientregistret till att även omfatta primärvården är mycket viktiga för att kunna följa patientens väg genom vården, vilka insatser som ges samt för att följa vårdens utveckling på nationell nivå. De före- slagna behandlingarna bedöms ha ett högt samhälleligt intresse, inte minst för patientsäkerheten och vårdens jämlikhet. Man framhåller vidare att de uppgifterna ej används för att följa enskilda medborga- res hälsa och att de analysmöjligheter som man redogör för enbart avser aggregerad nivå.129 
  
 Dialog förs mellan Regeringskansliet (Socialdepartementet) och Socialstyrelsen kring förutsättningarna att utöka patientregistret till att omfatta även primärvården. 
  
 129Socialstyrelsen, Kompletterande underlag om nationell datainsamling avseende primär- vården. 2017. 
  
 231 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Rekommendation från SCB för Sveriges genomförande av Agenda 2030 
  
 Regeringen gav 2017 Statistiska centralbyrån (SCB) i uppdrag att genomföra en statistikbaserad analys av Sveriges genomförande av Agenda 2030. Slutredovisningen, som lämnades till regeringen i okto- ber 2017, innehåller förslag kring en nationell indikatorlista, förslag kring rapporteringsmekanismer och styrning samt förslag till integre- rade analyser. 
  
 I slutrapporten framhålls bl.a. att flera av de globala indikatorerna inte går att ta fram i Sverige trots att uppgifterna finns i primärvår- den. Skälet till detta är att lagstiftningen är utformad så att informa- tion från primärvården inte kan användas för statistikframställning. SCB rekommenderar därför regeringen att se över lagstiftningen för att utöka möjligheten att göra statistik av information från primär- vården. SCB menar att en lagändring avsevärt skulle förbättra möj- ligheten att producera dessa indikatorer med hög kvalitet och sam- tidigt ge utrymme för långtgående analyser av hur olika fenomen korrelerar.130 
  
 PrimärvårdsKvalitet 
  
 Ett annat initiativ för att stärka möjligheten att följa primärvården är projektet PrimärvårdsKvalitet, som sedan hösten 2015 samordnas av SKL. PrimärvårdsKvalitet är ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården. Det är ett stöd för vårdcentralerna att följa upp och för- bättra sitt arbete. De anslutna vårdcentralerna kan se alla uppgifter om sin egen verksamhet och även följa upp vården av enskilda patien- ter. Genomsnittsvärden från hela landet visas som referensvärden. 
  
 Genom att ansluta sig till PrimärvårdsKvalitet åtar sig landsting/ regioner att rapportera, återkoppla och använda data. Varje lands- ting/region och privat aktör bestämmer själv hur de utformar sina arbetsformer och  
 it-lösningar. 
  Cirka 50 procent av alla vårdcentraler i Sverige är i dag anslutna till PrimärvårdsKvalitet. I Västra Götalands Regionen pågår t.ex. ett utvecklingsarbete på regionnivå för att införa PrimärvårdsKvalitet i hela regionen. Målet för 2017 var att 
  
 70procent av vårdcentralerna i landet, både de privata och landstings- drivna, använder uppföljningen och att data används i det lokala förbättringsarbetet. Till skillnad från ett eventuellt inkluderande av 
  
 130SCB, Om statistikbaserad uppföljning av Agenda 2030, 2017, s. 8. 
  
 232 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 primärvården i patientregistret syftar PrimärvårdsKvalitet främst till att just stödja förbättringsarbete hos de anslutna vårdgivarna/huvud- männen. 
  
 5.4Kunskapsstyrning 
  
 Utvecklingen av kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården sker i dag på tre nivåer. 
  
 Statlig nivå 
  
 Flera statliga myndigheter bidrar till att utveckla kunskapsstöd för hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen tar fram olika icke bindande kunskapsstöd riktade till hälso- och sjukvården, bland dem natio- nella riktlinjer. Riktlinjerna tas fram utifrån en värdering av befintlig kunskap. Medicinsk kunskap byggs oftast utifrån studier på grupp- nivå. Denna kunskap kan vara vägledande när det gäller val av dia- gnostisk metod eller behandling, men individens speciella förutsätt- ningar och preferenser, liksom vårdgivarens erfarenhet är också vik- tiga delar i en evidensbaserad medicin. Studier tar sällan hänsyn till multisjuklighet, och olika riktlinjer för enskilda sjukdomar riskerar därför bli svåra att tolka utifrån en enskild patients behov. Kom- plexiteten och den snabba utvecklingen gör också att riktlinjer snabbt blir inaktuella. 
  
 Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) ut- värderar etablerade och nya metoder som bl.a. används i hälso- och sjukvården. De oberoende utvärderingarna ska användas som stöd av alla som på olika nivåer i samhället bestämmer hur hälso- och sjuk- vården ska utformas. Utöver dessa två aktörer tar bl.a. Läkemedels- verket och Folkhälsomyndigheten fram behandlingsrekommenda- tioner och andra kunskapsunderlag till hälso- och sjukvården. Sedan den 1 juli 2015 samverkar nio myndigheter i Rådet för styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst för att myn- digheternas styrning ska vara samordnad, effektiv och behovsanpas- sad och till stöd för huvudmän och professionen. 
  
 I Sverige finns ett stort antal nationella kvalitetsregister. Dessa är oftast ursprungligen framtagna av professionen. Flertalet kvalitets- register är diagnos- eller åtgärdsspecifika, men några senare register 
  
 233 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 omfattar vårdförlopp av mer komplexa tillstånd, såsom Palliativ- registret och Senior Brown. 
  
 Patientregister för hälsodata från primärvård saknas i dag. Reger- ingen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att bedriva ett utvecklings- arbete avseende datainsamling i primärvården131 (jfr avsnitt 5.3). 
  
 I december 2015 gav regeringen en särskild utredare i uppdrag att överväga och lämna förslag till hur en ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården kan uppnås. Utredningen om kunskapsbaserad och jämlik vård lämnade sitt betänkande i juni 2017. I betänkandet lyfts särskilt balansen mellan behov av en centraliserad struktur för kunskapsstyrning/stöd och huvudmännens och verk- samheternas behov av att själva äga de processer man är ansvarig för. Förslagen bereds för närvarande i regeringskansliet. 
  
 Regional nivå 
  
 På regional nivå bedrivs historiskt ett omfattande arbete med fram- tagande av olika typer av riktlinjer och vårdprogram. Arbetet sker dels via exempelvis läkemedelskommittéer, professionsföreningar, patientföreningar eller i samverkan mellan olika vårdgrenar och specialiteter inom en region/landsting. På senare tid har landsting/ regioner i större utsträckning samverkat gällande kunskapsstyrning. Det finns en överenskommen samverkan mellan olika regionala strukturer såsom regionala cancercentrum (RCC) eller kvalitets- registercentrum (QRC) i samverkan. Huvudmännen (SKL) har ut- arbetat en modell för kunskapsstyrning och under 2018 etablerar landsting och regioner, med stöd av SKL, ett nationellt system för kunskapsstyrning, se även avsnitt 4.1.3. Syftet är att göra det enklare att på ett effektivt sätt samordna kunskapsstöden som används i hälso- och sjukvården, att de tas fram inom relevanta områden och utformas så att de är lätta att använda i mötet med patienten. För- utom kunskapsstöd ingår också stöd till uppföljning och analys, samt stöd till verksamhetsutveckling och till ledarskapet i systemet för kunskapsstyrning. Arbetet kopplar också till utvecklingen av kvali- tetsregister. 
  
 Sedan tidigare finns nationella programråd inom områdena Astma/ KOL, Adams, Hancock, ADHD, Barn och ungas psykiska hälsa, 
  
 131S2010/7914/HS. 
  
 234 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Depression och ångest, Antibiotikaförebyggande arbete, Biobanker, Internetbaserad stöd och behandling, Levnadsvanearbete i hälso- och sjukvården och Primärvård. Dessa finns kvar i väntan på att det nya systemet med 18 nationella programområden byggs upp. Arbe- tet leds av en styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan (SKS). 
  
 Som beskrivits i föregående stycke finns också Primärvårds- Kvalitet, ett nationellt system för kvalitetsdata i primärvården, sam- ordnat av SKL (jfr avsnitt 5.3). 
  
 Tillsammans med SKL tar landsting och regioner fram ett gemen- samt kunskapsstöd för vårdpersonal i primärvården, Nationellt kli- niskt kunskapsstöd för primärvården. Kunskapsstödet består av mer än 350 nationella rekommendationer för utredning, behandling och uppföljning. 
  
 Lokal nivå 
  
 För att kunskap ska implementeras och utvecklas så att det ger bästa möjliga nytta för patienterna, krävs att relevanta kunskaps/besluts- stöd finns tillgängliga i den lokala digitala miljön på ett smidigt sätt. 
  
 Verksamheter och enskilda medarbetare behöver också ha möj- lighet att följa sina egna patienters data över tid, såväl på grupp- som individnivå. Det är huvudmännens ansvar att skapa förutsättningar för detta genom såväl system för att tillgängliggöra data, som metod- stöd för verksamhetsutveckling och uppföljning. Data kan vara medi- cinska uppgifter, förskrivning av läkemedel, uppgifter om medicinsk service, liksom uppgifter om produktivitet och effektivitet. 
  
 5.5 
 E-hälsa 
  och digitalisering 
  
 2016 beslutade regeringen om en överenskommelse med Sveriges Kommuner och Landsting om ”Vision  
 e-hälsa 
  2025”. Den övergri- pande visionen är att Sverige år 2025 ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och  
 e-hälsans 
  möjligheter i syfte att under- lätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd samt utveckla och stärka egna resurser för ökad självständighet och delaktighet i samhällslivet. En ökad digitalisering ska stödja brukarnas, klienternas och patienternas situation samt ge mer ändamålsenliga stöd för med- arbetarna. Visionen klargör den grundläggande ansvarsfördelningen 
  
 235 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 mellan parterna och fastslår även tre insatsområden: regelverk, enhet- ligare begreppsanvändning och standardiseringsfrågor.132 
  
 Sverige har goda förutsättningar att tillgodogöra sig digitaliser- ingens möjligheter. Invånarna är bland de mest digitalt mogna i värl- den och näringsliv och offentlig sektor har i stor utsträckning digi- taliserat sin verksamhet. Sverige har också världsledande företag inom informations- och kommunikationsområdet som drivit utvecklingen framåt internationellt. Det pågår en digitalisering inom samtliga samhällssektorer och tillämpning av nya tekniker som både ökar till- gänglighet, kvalitet och effektiviserar offentliga samhällsuppgifter. 
  
 En ny digitaliseringsmyndighet ska inrättas från och med den 1 september 2018. Myndigheten inrättas i syfte att säkerställa styr- ning, säkerhet och effektivitet i digitaliseringen av den offentliga för- valtningen. Myndigheten ska stötta andra myndigheter, kommuner och landsting i digitaliseringsarbetet. 
  
 Socialtjänsten och hälso- och sjukvården är välfärdsområden där digitaliseringen bär med sig stora möjligheter. Dessa sektorer står för en stor del av de offentliga utgifterna och är också sektorer som de flesta invånare någon gång kommer i kontakt med. För social- tjänstens och hälso- och sjukvårdens målgrupper innebär digitali- seringen helt nya möjligheter till självständighet, delaktighet och in- flytande. De allra flesta människor vill vara oberoende och delaktiga samt ha inflytande och kontroll över frågor och beslut som rör häl- san och den sociala livssituationen. För att kunna möta dessa behov behövs verktyg för kommunikation inom och mellan verksam- heterna samt mellan verksamheterna och patienterna. Digitaliseringen medför goda möjligheter att förbättra insatser som rör barn, ung- domar, äldre personer och personer med funktionsnedsättning. Digitaliseringen ger nya möjligheter till kommunikation vilket kan stärka delaktighet och självbestämmande då beslut i högre utsträck- ning kan fattas i samråd med den berörda personen. Det är viktigt att digitalisering och utvecklingen av  
 it-stöd 
  är inkluderande och sker utifrån olika gruppers behov och förutsättningar. I grunden handlar det om att stödja ett individanpassat arbetssätt där verksam- heterna tar tillvara och utgår från individens resurser vilket kan leda till såväl bättre hälsoresultat som ökad delaktighet och en effektivare verksamhet. 
  
 132Regeringskansliet, Överenskommelse om Vision  
 e-hälsa 
  2025,  
 2016-03-14. 
  
 236 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 En snabb tillämpning av digitala tekniker börjar nu ske inom hälso- och sjukvården. I dag kan alla vårdgivare erbjuda digitala tjäns- ter. Utveckling sker t.ex. avseende videofunktioner, appar och digi- tala vårdplaner. Sedan 2016 är alla landsting och regioner anslutna till den nationella tjänsten Stöd och behandling via 1177 Vårdguiden. Tjänsten kan erbjudas av alla vårdgivare i landstingens regi samt pri- vata vårdgivare. Arbete pågår med att utveckla tjänsten på 1177 Vård- guiden. 
  
 Landstingen har kommit olika långt i sina satsningar med att er- bjuda digital vård som ersättning för och komplement till fysiska vårdkontakter. Vissa landsting erbjuder läkarbesök med video eller chatt för förstagångsbesök, andra erbjuder digitala besök vid återbe- sök. Utvecklingen påverkas i och med etableringen av nya privata utförare och tjänster av digital vård. 2016 etablerades de första ut- förarna som endast erbjuder digitala vårdtjänster med chatt och video. 
  
 Utredningen Styrning för en jämlik vård (S 2017:08) fick i mars 2018 ett tilläggsuppdrag att analysera hur ett långsiktigt hållbart sys- tem för så kallade nätdoktorer kan skapas, med beaktande av prin- cipen om en behovsstyrd vård.133 
  
 5.6Prehospital och mobil vård 
  
 Den prehospitala vården har på senare år utvecklats i en snabb takt till följd av såväl praktiska behov som ökad teoretisk kunskap inom området. Den ambulanssjukvård som en gång i tiden fokuserade på akut transportverksamhet har utvecklats till ett aktivt omhändertag- ande, med möjlighet till avancerade sjukvårdsinsatser som med själv- klarhet inleds redan på en skadeplats och under transporten till en vårdinrättning. Ett flertal utredningar på senare år har adresserat om- rådet, inte minst vad gäller samordningen av alarmeringsinsatser.134 
  
 135Området adresseras också i den rapport om den svenska trauma- sjukvården som Socialstyrelsen genomfört på uppdrag av reger- ingen.136 Slutbetänkandet Träning ger färdighet, om organiseringen av den högspecialiserade vården, föreslog också att den prehospitala 
  
 133Dir 2018:14, Tilläggsdirektiv till Ordning och reda i vården. 
  
 134SOU 2013:33, Alarmeringstjänstutredningen. 
  
 135SOU 2018:28, En nationell alarmeringstjänst. 
  
 136Socialstyrelsen, Traumavård vid allvarlig händelse 2015. 
  
 237 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 vården, tillsammans med området regional akutsjukvård, var i behov av en särskild utredning.137 
  
 Den svenska prehospitala vården har under lång tid inte varit i samma nationella fokus som i många andra länder med delvis jäm- förbara geografiska förhållanden, såsom till exempel i Norge. Där finns ”Walters” nationellt utvecklad sedan slutet av  
 1980-talet 
  och ett rikstäckande ambulanshelikopternät. Området mobil vård är i dag större än enbart det traditionella prehospitala uppdraget, och omfattar många varierande vårdgrenar, som tillhanda- hålls såväl med landsting som kommun som huvudman. Den mobila vården kan ha sin organisatoriska tillhörighet inom såväl primärvård inom landsting och kommun som utgående från den traditionella akutsjukvården. Ett av flera nyliga exempel på organisatorisk sam- ordning av olika typer av traditionell akut prehospital vård och annan mobil vård, är Sjukvårdens larmcentral i VGR, lokaliserad inom Närhälsan.138 
  
 Utredningens uppfattning är att olika former av prehospital och mobil vård står inför en omfattande utveckling, att den utvecklingen delvis behöver samordnas nationellt men också ske regionalt och lokalt. Detta kommer att ställa krav på ökad samordning och ibland samorganisering av vårdgrenar och vårdformer som historiskt orga- niserats i parallella spår och var för sig, med allt vad detta innebär av egen historik, traditioner och organisationskulturer. 
  
 137SOU 2015:98, Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa. 
  
 138Västra Götalandregionen, Sjukvårdens Larmcentral VGR (SvLc). 
  
 238 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 Behov av utvecklad samverkan inom mobil vård, reflektioner från lednings- och verksamhetsnivå 
  
 Om mobil sjukvård 
  
 ”Om vi ska nå målet att sluta transportera medborgare och patienter till akuten med vårdbehov som skulle kunna tas om hand i kommu- nens och landstingens primärvård måste en omfördelning av resurser från dagens slutenvård till den mobila vården göras. Motsvarande resurser för omhändertagande måste finnas inom olika delar av första linjens sjukvård dygnet runt, t.ex. vårdteam med undersköterska, sjuksköterska och tillgång till läkare. I dag finns i allt för liten ut- sträckning operativa läkare inom den mobila sjukvården. Men det förekommer – till exempel projekt där patienter med cancer vid be- hov kan få blodtransfusion i hemmet med stöd av mobila prehospi- tala läkare och ambulanssjukvården”. 
  
 Ledning och dirigering av mobil vård 
  
 ”Den mobila sjukvården är under utveckling och i både utförande och synen på den behövs regelstöd av myndigheter gällande ansvar, logistik och samverkan. Vi behöver tydliggöranden av hur sjukvår- dens resurser bäst dirigeras och samordnas. Det vore bra om olika dirigenter av sjukvård har möjlighet till samverkan och kan göra vårdnivåbedömningar innan mobil sjukvård kontaktas, till exempel när medborgaren trycker på sitt trygghetslarm så finns möjlighet för mottagande larmoperatör att samverka med 112, 1177, 114 14, kanske direkt med en vårdcentral eller jourläkare eller ett helt mobilt team.” 
  
 Ambulanssjukvården är en del av den moderna mobila vården 
  
 ”Även om en stor del av den mobila vården historiskt utgjorts av den traditionella ambulanssjukvården tror jag behoven ser annorlunda ut i framtiden. Exempel på kompetenser inom den mobila vården kanske är hemtjänstpersonal, distriktssköterska, psykiatrisjuksköterska, rädd- ningstjänst, jourläkare från primärvården, bedömningssjuksköterska i ambulans, trygghetsteam från kommunen, psykiatrisjuksköterska i ambulanssjukvård. Vi behöver börja betrakta ambulanssjukvården som en resurs i den mobila vården, med grunduppdrag akutsjukvård. För att ambulansen ska kunna fortsätta ge akutsjukvård i rätt tid måste övriga vårdgivare som har medborgare med sjukvårdsbehov i den nära vården vara tillgängliga dygnet runt med mobil kompetens. 
  
 239 
  
 Fördjupad analys av primärvårdens uppdrag och verksamhet 
  
 SOU 2018:39 
  
 Ambulanssjukvården, tillsammans med övriga aktörer i den mobila vården, ska kunna ge vård på rätt nivå, då behöver vi utveckla stan- dardiserade bedömningsstöd och likartad kommunikationsteknik. Kunna nå den information om patienten eller brukaren som behövs vid tillfället.” 
  
 Både vardagsnära och högspecialiserad mobil vård behövs 
  
 ”Vården måste bli bättre på att beskriva och redovisa vilken tillgäng- lighet till vård vi får, och hur den tillhandahålls, beroende på var vi väljer att bosätta oss. Kommuner och landsting har olika geografiska förutsättningar. Den mobila vården blir en viktig del i nivåstruktu- reringen av sjukvårdssystemet. I dag är mobila insatser, kanske än mer än andra hälso- och sjukvårdsinsatser, uppdelade i olika stuprör, och de som arbetar i verksamheterna styrs av olika organisations- former och regelverk och kommer från olika arbetssätt och organi- sationskulturer. I ett tydligare nivåstrukturerat sjukvårdssystem måste landstingen utveckla sin samverkan när det gäller användningen av högspecialiserade resurser och transporter för högspecialiserad vård. Vårdgivare som tar ansvar för högspecialiserad vård måste även be- skriva transportprocessen till och från den nära vården, för att till- godose samma höga kvalitet i hela vårdkedjan, inklusive under transporter. I dag mäter vi till exempel hur bra vi lyckas med vård- hygien och trycksårsprofylax inom sluten vård. Men när vi planerar för transport av de svårast sjuka patienterna under många timmar gör vi det ibland under omständigheter som absolut skulle kunna förbättras avseende planering av trycksårsprofylax och utifrån vård- hygieniska aspekter. Vi måste förstå att den mobila vården, oavsett var och när den utförs, är en viktig och ofta avgörande del i sjuk- vårdssystemet.” 
  
 240 
  
 6Fördjupad analys av förslag 
  
 för ändamålsenlig administration 
  
 6.1Utfärdande av intyg i vården 
  
 6.1.1Utredningens uppdrag 
  
 Det finns en omfattande efterfrågan på medicinska bedömningar från olika aktörer i samhället. Intygshanteringen är därför resurskrä- vande för hälso- och sjukvården. Det är viktigt att en begäran om medicinskt underlag eller intyg är motiverad. Eftersom många intyg får långgående konsekvenser för samhället och för enskilda är det även angeläget att intyg utfärdas av den som har tillräcklig kompe- tens och erfarenhet. 
  
 Effektiv vård gör gällande att det finns många omotiverade rätts- liga krav på att just läkare ska upprätta vissa intyg. Effektiv vård gör även gällande att vården får ägna för mycket tid åt många intyg. 
  
 Hälso- och sjukvården utfärdar cirka 200 stycken olika intyg.1 Det finns ett  
 70-tal 
  reglerade krav enligt lag och förordning på att läkare ska utfärda intyg. Effektiv vård har föreslagit att det utreds i vilken utsträckning nuvarande rättsliga reglering kan göras profes- sionsneutral. Vår utredning har inom ramen för detta delbetänkande inte möjlighet att generellt utreda om kompetenskraven är motive- rade i varje enskilt fall eller om andra intyg som vården upprättar omfattas av hälso- och sjukvårdens uppdrag. Hälso- och sjukvårdens centrala roll i dessa sammanhang och de diskussioner som uppstått om den ökade administrativa bördan i vården medför att det finns anledning för vår utredning att bidra till att klargöra det styrande regelverket. Vi ser att det finns skäl för oss att redovisa en samman- ställning av vilka krav på läkarintyg som regleras i lag och förordning samt klargöra enskild vårdpersonals skyldighet att utfärda vissa intyg. 
  
 1Inera, Kartläggning intyg, 2013. 
  
 241 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 Effektiv vård föreslår även att regeringen initierar ett myndig- hetsöverskridande arbete med syfte att samordna och begränsa kra- ven på intyg som berörda myndigheter ställer. Kommuner uppmanas att se över sina intygskrav. Vår utredning kan konstatera att flera myndigheter därefter ser över sina intygskrav, se avsnitt 6.1.3. Hälso- och sjukvårdens roll i sjukförsäkringsprocessen uppfattas som den enskilt mest betungande intygshanteringen. Det pågår när detta skrivs våren 2018 omfattande arbete på flera håll för att bl.a. utveckla vårdens roll i den processen. Regeringen har i april 2018 beslutat om en proposition om att hälso- och sjukvårdens roll i försäkringsmedi- cinska utredningar lagregleras.2 Flera andra aktörer har också upp- drag som bl.a. syftar till att minska hälso- och sjukvårdens admini- strativa börda i den processen, se närmare beskrivning av pågående initiativ i avsnitt 6.1.3. Vår utredning kommer därför inte utreda frågan om hälso- och sjukvårdens roll i sjukförsäkringsprocessen närmare. 
  
 6.1.2Den rättsliga regleringen av intyg 
  
 Samhällets behov av intyg 
  
 Från samhällets sida kan det av olika skäl finnas behov av intyg om en persons hälsostatus, vårdbehov, genomförda behandlingar m.m. Intygen kan motiveras av rättssäkerhetsskäl, olika trafiksäkerhets- skäl eller andra skäl för liv och hälsa eller liknande. En persons hälso- status kan också ha stor betydelse för andra frågor än hälso- och sjukvård. Samtliga intyg som grundar sig på en rättslig reglering kan få långtgående konsekvenser. Även överväganden om intygshanter- ing som inte grundar sig på ett rättsligt krav kan få konsekvenser för enskilda. 
  
 Effektiv vård efterfrågar en översyn om vården upprättar många onödiga intyg. SKL kartlägger för närvarande vilka intyg som vården utfärdar. Vår utredning kan bidra med en översyn av de rättsliga regleringar om intyg som finns. Att göra en uttömmande samman- ställning över alla rättsliga regleringar som innebär att det behövs en medicinsk undersökning och ett intygande av en medicinsk bedöm- ning är däremot inte görligt eller meningsfullt inom ramen för vår utrednings uppdrag. 
  
 2Se Prop. 2017/18:224, Lag om försäkringsmedicinska utredningar, SOU 2015:17, För kvalitet 
  
 – Med gemensamt ansvar och Ds 2016:41, Ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna. 
  
 242 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 Hälso- och sjukvårdens uppdrag 
  
 Av 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL) följer att hälso- och sjukvårdens uppdrag bl.a. är att fullgöra åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Hälso- och sjukvårdens uppdrag styrs även av de mål verksamheten ska uppfylla enligt HSL, se avsnitt 5.1.2. I hälso- och sjukvårdens uppdrag ryms därmed även att göra medicinska bedömningar som kan utgöra en del av det förebyggande eller utredande arbetet. Vissa sådana medicinska bedömningar behöver intygas i förhållande till andra aktörer i samhället. Hälso- och sjukvårdens uppdrag innefattar alltså även att utfärda intyg om olika medicinska bedömningar. Det finns en mängd rättsliga regleringar som innefattar behov av att en medicinsk bedömning görs av hälso- och sjukvården. Det finns ett fåtal rättsliga regleringar som innebär en skyldighet för enskild vård- personal att på begäran av vissa särskilt angivna myndigheter eller patienten själv att utfärda ett visst intyg. Det rör sig om intyg som lagstiftaren ansett att vården måste prioritera med hänsyn till att be- hovet av medicinska bedömningar som andra samhällsaktörer har i dessa fall bedöms vara akut. Det behövs t.ex. beslutsunderlag innan ett barn, personer med missbruk eller beroende eller en psykiskt sjuk person kan omhändertas. Ett körkort för en person med missbruk eller beroende kan behöva återkallas snabbt för att undvika trafik- olyckor. En påföljdsbedömning måste kunna göras i en rättegång ut- ifrån den misstänktes behov av vård. Patienten har alltid rätt att få ut viss information från sin patientjournal. 
  
 Enskild vårdpersonals skyldighet 
  
 att utfärda vissa intyg och andra utlåtanden 
  
 Att utfärda intyg och att avge utlåtanden är ett viktigt inslag i hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesutövning. Den som är skyldig att föra patientjournal är enligt 3 kap. 16 § patientdatalagen (2008:355, PDL) även skyldig att på patientens begäran utfärda intyg om vården. Ut- över den som har legitimation eller är särskilt förordnad att utöva ett visst yrke är även vissa yrkeskategorier utan legitimation skyldiga att föra patientjournal över den vård som de ger en patient. Regleringen är en naturlig följd av det medicinska ansvaret.3 
  
 3Se 3 kap. 3 § PDL, 4 kap. och 6 kap. 2 § PSL. 
  
 243 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 En verksamhetschef ansvarar enligt 4 kap. 3 § första stycket första punkten hälso- och sjukvårdsförordningen, (2017:80, HSF) för att den som varit intagen på sjukhus på begäran avgiftsfritt får ett intyg om orsaken till intagningen och tiden för intagning och utskrivning. 
  
 I 6 kap. 9 § patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL) regleras skyl- dighet för läkare att utföra undersökningar och upprätta utlåtanden. Regleringen innebär att läkare som huvudsakligen är verksamma inom öppen vård, på begäran av länsstyrelsen, domstol, åklagarmyndighet, Polismyndigheten eller överförmyndare, är skyldiga att göra en be- dömning av och intyga en patients hälsostatus. Andra läkare i offent- ligt bedriven hälso- och sjukvård har motsvarande skyldighet i den omfattning övriga skyldigheter i yrkesutövningen inte hindrar det eller det annars inte finns särskilda skäl mot det. Alla läkare är där- emot utan begränsning skyldiga att göra undersökningar och lämna utlåtanden om alkoholpåverkan. I lagen (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott finns särskilda bestämmelser om utlåtanden i vissa fall som innefattar särskilda kompetenskrav hos intygsgivaren. Regler- ingen innebär bl.a. att läkare, men inte tandläkare, är skyldiga att under vissa omständigheter utföra kroppsbesiktning på begäran av polis- man.4 Att regleringen skiljer på om läkare arbetar i öppen eller sluten vård ligger i linje med den ansvarsfördelning och kompetens som se- dan länge har utgjort lagstiftarens avsikt om hur hälso- och sjukvården ska struktureras, se avsnitt 5.1.4. 
  
 Verksamhetschefen ansvarar för att det finns rutiner som säker- ställer att de nyss nämnda skyldigheterna att upprätta intyg fullgörs. 
  
 Utöver de fall som nyss redogjorts för finns ingen lagstadgad skyldighet för en enskild läkare eller annan hälso- och sjukvårdsper- sonal att utfärda ett intyg. Att det finns en reglerad skyldighet för de aktuella intygen är huvudsakligen en rättssäkerhetsfråga. För att även andra delar av samhället ska fungera finns däremot även i vissa andra fall ett stort behov av och en stor förväntan på medicinska be- dömningar och intygande om diverse hälsotillstånd, se ovan om sam- hällets behov av intyg. Det är upp till varje enskild vårdgivare att be- sluta om vilka intyg, utöver de som ansvarig vårdpersonal är skyldig att utfärda, som ska utfärdas på någons begäran.5 
  
 4Prop. 2009/10:210, Patientsäkerhet och tillsyn, s. 210. 
  
 5Se 3 kap. 1 och 2 §§ Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29) om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. 
  
 244 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 Rättslig kartläggning av krav på läkarintyg 
  
 Effektiv vård efterfrågar även en översyn om huruvida krav på att vissa intyg upprättas av läkare kan göras professionsneutrala. Som vi angett inledningsvis har vi inte heller möjlighet att ta oss an ett så- dant uppdrag. Vi har i stället valt att redogöra för de regleringar i lag och förordning som innebär att ett läkarintyg ska inhämtas för att styrka vissa fakta eller påståenden. 
  
 De rättsliga regleringar som omfattas av sammanställningen inne- fattar krav på att en läkare i egenskap av sakkunnig ska göra en under- sökning och medicinsk bedömning av sina iakttagelser. Det kan även innefatta att friskförklara en person. I många fall krävs att en legiti- merad läkare eller en läkare med viss specialistkompetens intygar en patients hälsostatus eller hälsotillstånd.6 
  
 Socialstyrelsen föreskriver i några fall ytterligare krav på viss spe- cialistkompetens hos läkaren eller krav på legitimation. Efter ansö- kan från en verksamhetschef kan Socialstyrelsen även medge undan- tag från kravet på läkares legitimation i vissa fall.7 
  
 Det finns ett  
 70-tal 
  regleringar i lag och förordning som innefat- tar krav på läkarintyg. En del läkarintyg som regleras i lag eller för- ordning rör intyg som påverkar val av påföljd för brott, har betydelse för utredning av brott eller bedömning om behov av tvångsvård. In- tygen kan även ligga till grund för att frånta någon dess rättsförmåga på olika sätt (se 7 och 9 §§ lag om särskild personutredning i brott- mål m.m., 3 § förordning [1963:194] om samarbete med Danmark, Finland, Island och Norge angående verkställighet av straff m.m., 
  
 11kap. 17 § föräldrabalken, 11 § lagen [1994:261] om fullmaktsställ- ning, 4 och 11 §§ lagen [1991:1128] om psykiatrisk tvångsvård, 5 § lagen [1991:1129] om rättspsykiatrisk vård, 4 § lag [1991:1137] om rättspsykiatrisk undersökning, 9 och 11 §§ lagen [1998:870] om vård av missbrukare, 32 § lagen [1990:52] om vård av unga, 2 kap. 3 § och 
  
 4kap. 2 § begravningslagen [1990:1144]). I dessa fall kan kraven på intygen framför allt motiveras av rättssäkerhetsskäl. I fall intygen be- gärs av någon av de myndigheter som anges i 6 kap. 9 § PSL är läkare 
  
 6Se t.ex. 13 § förordning (1992:289) om särskild rättsutredning i brottmål m.m., lagen (2005:225) om rättsintyg med anledning av brott, 4 och 11 §§ lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och 5 § lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. 
  
 7Se t.ex. 14 § förordningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård och 
  
 5kap. 4 § SOSFS 2005:29. 
  
 245 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 inom öppen vård skyldiga att utfärda dem. Som redogjorts för ovan finns visst utrymme att ta hänsyn till övrig arbetsbelastning. 
  
 En del läkarintyg är arbetsrelaterade intyg. De krävs för att få eller behålla viss anställning eller för att kunna bli uppsagd från vissa tjänster. Intygen kan även vara en förutsättning för att få tillstånd att bedriva viss verksamhet (se t.ex. 5 § anställningsförordningen [1994:373], 13 § lagen [2017:310] om framtidsfullmakter och 9 § livsmedels- förordningen [2006:813]). Sjöpersonal omfattas av särskilda krav på återkommande läkarundersökning, som har sin grund i  
 EU-rättsliga 
  krav (se 7, 18 och 20 §§ mönstringslagen [1983:929] och förordning [1979:38] om läkarintyg för sjöfolk samt förordning [2007:237] om behörigheter för sjöpersonal, 2 kap. 1 § och 3 kap. 3 § förordning [2011:1533] om behörigheter för sjöpersonal, 7 kap. 4 § fartygssäkerhets- lagen [2003:364], 4 kap. 18 § fartygssäkerhetsförordning [2003:438]). Även för andra yrkesgrupper inom transportområdet ställs krav på läkarundersökning för att få utöva sitt yrke (5 kap. 3, 18 och 20 §§, 8 kap. 1 § och 10 kap. 6 § körkortslagen [1998:488], 3 kap. 1 §, 3 kap. 6 §, 5 kap. 2 §, 5 kap. 11 §, och 6 kap. 7 § körkortsförordningen [1998:980], 3 kap. 6 § taxitrafiklagen [2012:211]). Intygen kan i dessa fall framför allt motiveras av rättssäkerhets- och trafiksäkerhetsskäl samt av  
 EU-rättsliga 
  krav. Dessas intyg begärs sannolikt av enskilda privatpersoner, i många fall efter uppmaning av arbetsgivaren. En- skilda behöver intygen för att t.ex. få anställning eller utöva visst yrke eller för att kunna få eller behålla ett körkort. 
  
 Det finns även krav på läkarintyg som har betydelse för enskildas rätt till olika former av ekonomisk ersättning från staten (se 2 § för- ordning [2017:819] om ersättning till deltagare i arbetsmarknads- politiska insatser, 2 kap. 19 § förordning [2010:407] om ersättning till vissa nyanlända invandrare, 19 c § förordning [1997:835] om arbets- löshetsförsäkring, 2 kap. 20 § och 3 kap. 32 b § studiestödsförord- ningen [2000:655], 14 f § förordning [1996:1100] om aktivitetsstöd, artikel 17 förordning [1977:740] om tillämpningen av en konvention den 27 februari 1976 mellan Sverige och Förbundsrepubliken Tysk- land om social trygghet, artikel 10 förordning [1984:555] om tillämp- ningen av en konvention den 4 februari 1983 mellan Sverige och Spanien om social trygghet, 27 kap. 25 § och 110 kap. 55 § socialför- säkringsbalken, 2 § förordning [1995:1051] om skyldigheten att lämna läkarintyg m.m. i vissa sjukpenningärenden i vissa fall, 19 och 21 §§ 
  
 246 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 förordning [2016:706] om utbildningsbidrag för kompletterande peda- gogisk utbildning som leder till ämneslärarexamen för personer som har en examen på forskarnivå). Intygen kan i dessa fall förutom av rättssäkerhetsskäl även motiveras av kontroll- och rehabiliteringsskäl. 
  
 Försäkringskassan har möjlighet att föreskriva om de undantag som behövs från bestämmelser om läkarintyg i sjukpenningärenden i vissa fall.8 Försäkringskassan har meddelat föreskrifter om sådana undantag.9 
  
 Rättsliga krav vid upprättandet av intyg 
  
 Det är av flera skäl viktigt att intygen från hälso- och sjukvården är objektiva och håller en hög medicinsk standard. Eftersom det som intygas i vissa fall kan få långtgående konsekvenser är det inte minst viktigt av rättssäkerhetsskäl. 
  
 Den som i sin yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården ut- färdar ett intyg om någons hälsotillstånd eller vård, ska enligt 6 kap. 10 § PSL utforma det med noggrannhet och omsorg. Detta gäller oavsett vilket intyg som upprättas. Det ligger i sakens natur att en- dast kända fakta kan intygas av intygsgivaren. En intygsgivare med tillräcklig kompetens och erfarenhet kan även göra ett utlåtande om dennes bedömning av vissa kända fakta. 
  
 Socialstyrelsen har tagit fram allmänna föreskrifter om upprät- tande av intyg som ska tillämpas av hälso- och sjukvårdspersonal i verksamhet som omfattas av HSL.10 Föreskrifterna gäller vid upp- rättande av alla typer av intyg i vården, även sådana som inte upprät- tas med anledning av ett rättsligt krav i lag eller förordning. De ska tillämpas på intyg, utlåtande och liknande handlingar, oavsett hur de benämns, som grundas på en bedömning av någons hälsotillstånd, behov, förmåga eller annat förhållande orsakat av hälsotillståndet och som utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonalen i verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och tandvårds- lagen (1985:125). Föreskrifterna ska även tillämpas på intyg om någons 
  
 83 § förordning (1995:1051) om skyldigheten att lämna läkarintyg m.m. i sjukpenningärenden i vissa fall. 
  
 9Riksförsäkringsverkets föreskrifter (1998:13) om kontroll i sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter vid resa till och från arbetet, m.m. 
  
 10Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29), om utfärdande av intyg inom hälso- och sjuk- vården m.m. 
  
 247 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 vård. Föreskrifterna ska i tillämpliga delar även gälla i den verksam- het som bedrivs av Rättsmedicinalverket enligt lagen (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning, lagen (1991:2041) om särskild person- utredning i brottmål m.m. och lagen (2005:225) om rättsintyg i anled- ning av brott. 
  
 I föreskrifterna regleras i princip inte vilken personalkategori som får upprätta ett intyg utan endast att intygsgivaren ska ha tillräcklig kompetens och erfarenhet att intyga de förhållanden som det aktu- ella intyget avser. Verksamhetschefen ansvarar för att den som utfär- dar ett intyg har tillräcklig kompetens och erfarenhet att intyga det som intyget gäller.11 
  
 Som redogjorts för tidigare ställs däremot i vissa fall krav i lag och förordning på att läkarintyg ska utfärdas av en legitimerad läkare. I några fall kan vårdgivaren hos Socialstyrelsen ansöka om undantag från kravet på legitimation eller viss specialistkompetens. Undantag är möjligt att begära i t.ex. ärenden om förordnande av godmanskap och förvaltarskap enligt 11 kap. 17 § föräldrabalken och om full- maktsanställning enligt 11 § lagen om fullmaktsanställning, lagen om rättspsykiatrisk underökning och intyg enligt 7 § första stycket andra meningen lagen om särskild personutredning i brottmål m.m.12 
  
 För att säkerställa att läkarintygen innehåller den information som begärande myndighet behöver i sin beslutsverksamhet har flera myndigheter tagit fram kompletterande föreskrifter och särskilda intygsblanketter som gäller för just deras intyg. 
  
 Att läkarintyg i ärenden om anordnande av godmanskap och för- valtarskap, dödsbevis och dödsorsaksintyg ska upprättas på särskilt föreskrivna intygsblanketter framgår av Socialstyrelsens föreskrif- ter. Verksamhetschefen ansvarar även för att det finns rutiner för att intygsblanketter från andra myndigheter används.13 
  
 Även Försäkringskassan och Transportstyrelsen har tagit fram föreskrifter och blanketter som ska användas när intygen utfärdas. 
  
 113 kap. 1 § och 5 kap. 1 § SOSFS 2005:29. 
  
 125 kap.  
 2–6 
  §§ SOSFS 2005:29. 
  
 138 kap. 1 § SOSFS 2005:29. 
  
 248 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 Övriga intyg 
  
 Utöver de fall som utredningen redogjort för tidigare kan andra re- gleringar medföra att en aktör begär ett läkarintyg för att styrka en- skilds hälsotillstånd. Kommunerna har möjlighet att meddela lokala tillämpningsföreskrifter för att t.ex. kunna bevilja tillstånd av olika slag. Det kan därför även finnas reglerade krav på läkarintyg i kom- munala föreskrifter. För att nämna några exempel behöver t.ex. adoptivföräldrar enligt 6 kap. 12 § socialtjänstlagen (2001:453) visa sin lämplighet som föräldrar genom att styrka sitt hälsotillstånd. Något lagkrav på att en läkare ska intyga sökandens hälsotillstånd finns där- emot inte. För att beviljas färdtjänst eller parkeringstillstånd behöver sökanden också styrka att dennes hälsotillstånd uppfyller kraven för det. Det förekommer att skolor kräver intyg om kostvanor för att barnen ska ha rätt till särskild kost i skolan. Enligt Effektiv vård krä- ver kommuner ofta läkarintyg i dessa fall.14 
  
 Enligt uppgift som utredningen fått från SKL, och som stöds i dia- logen vid våra besök i landsting/regioner runtom i landet, har kom- munernas begäran om intyg om behov av specialkosten ökat markant på senare år. Enligt utredningen är det i och för sig en förståelig kon- sekvens av ett ökat fokus på kostvanor och alternativ kosthållning. Mot den bakgrunden kan det däremot övervägas om det är rimligt att kräva läkarintyg för att barnen ska få rätt till specialkost. Det förekommer även att enskilda måste styrka uppenbar eller medfödd funktionsnedsättning för att få färdtjänst eller ett parkeringstillstånd trots att kommunens handläggare bedöms kunna konstatera behovet av sådant bistånd utan ett läkarintyg. I vissa fall är det andra yrkes- grupper än läkare som utför den medicinska undersökningen eller på annat sätt bidrar till bedömningen. Enligt Effektiv vård och SKL är det få kommuner som har en digitaliserad process för sin intygs- hantering vilket i sig skapar merarbete för vården i samband med upp- rättande av intyg. 
  
 6.1.3Några pågående initiativ 
  
 Den intygshantering som upplevs ta mest resurser från vården är ut- färdande av sjukintyg som Försäkringskassan ytterst är mottagare av. Försäkringskassan och hälso- och sjukvården har inte alltid samma 
  
 14SOU 2016:2, Effektiv vård, s.  
 309–310. 
  
 249 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 bild av vad det är som ska anges i intygen och hur de ska tolkas. Detta leder till återkommande kontakter mellan vården och Försäkrings- kassan, vilket upplevs som administrativt tungt av båda parter. Reger- ingen har nyligen föreslagit att hanteringen av försäkringsmedicinska utredningar lagregleras.15 Det pågår ett omfattande arbete dels för att trygga sjukförsäkringen för enskilda människor dels för att effekti- visera intygshanteringen som sådan. 
  
 Regeringen aviserade den 23 januari 2018 ett omfattande åtgärds- program för en tryggare sjukförsäkring bl.a. för att utveckla hälso- och sjukvårdens roll i sjukskrivningsprocessen och skapa en mer rättssäker och effektiv administration av sjukförsäkringen.16 
  
 Försäkringsmedicinska utredningar lagregleras 
  
 I en proposition från april 2018 lämnar regeringen förslag som syftar till att skapa en sammanhållen lagstiftning om försäkringsmedicinska utredningar. Förslagen innebär att landstingen blir skyldiga att till- handahålla försäkringsmedicinska utredningar på begäran av För- säkringskassan. Försäkringsmedicinska utredningar ska däremot inte utgöra hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. När för- säkringsmedicinska utredningar utförs enligt den föreslagna lagen ska ändå patientsäkerhetslagen, patientdatalagen och patientskade- lagen tillämpas. Försäkringsmedicinska utredningar ska utföras av legitimerad läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal inom en hälso- och sjukvårdsverksamhet. Iakttagelser och bedömningar av den försäkrades funktions- och aktivitetsförmåga ska sammanställas i ett skriftligt utlåtande och skickas till Försäkringskassan. Ett lands- ting ska få ingå avtal med ett annat landsting eller någon annan vård- givare om att utföra de uppgifter som landstinget ansvarar för enligt den föreslagna lagen.17 
  
 15Prop. 2017/18:224, Lag om försäkringsmedicinska utredningar. 
  
 16Regeringskansliet, Regeringens initiativ för en trygg sjukförsäkring med människan i centrum 
  
 – Åtgärdsprogram 3.0,  
 2018-01-24. 
  
 17Prop. 2017/18:224, Lag om försäkringsmedicinska utredningar, SOU 2015:17, För kvalitet – Med gemensamt ansvar och Ds 2016:41, Ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna. 
  
 250 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 Försäkringskassans beslut ska bli tydligare 
  
 I Försäkringskassans regleringsbrev för år 2018 har förtydligats att Försäkringskassan ska verka för att enskilda förstår myndighetens beslut. Försäkringskassan får även i uppdrag att förstärka arbetet med att stödja individen i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. 
  
 Regeringen har uppdragit åt en särskild utredare att analysera och 
  
 –om det bedöms nödvändigt – lämna förslag om sjukpenningen. Meningen med uppdraget är att säkra en mer ändamålsenlig och rätts- säker sjukförsäkring. Utredaren ska bl.a. se över tillämpningen av be- greppet ”normalt förekommande arbete” och vad som utgör ”särskilda skäl”. Uppdraget ska delredovisas den 30 januari 2019 och slutredo- visas senast den 15 oktober 2019.18 
  
 Under hösten 2018 ska en översyn av regelverket för sjukersätt- ning redovisas. Bestämmelser om  
 SGI-skydd 
  ska ses över för att skapa ett rådrum för de individer som inte har ett arbete att återgå till efter en avslutad sjukperiod. 
  
 En permanent koordineringsfunktion 
  
 Socialdepartementet har utrett om en obligatorisk funktion som re- habiliteringskoordinator ska finnas inom hälso- och sjukvården. En arbetsgrupp har haft i uppdrag att utreda formerna för en permanent koordineringsfunktion inom vården som ska syfta till att främja en- skildas återgång i arbetslivet. Arbetsgruppen föreslår att en sådan funktion regleras i en ny lag om koordineringsinsatser. Funktionen ska ge patienten stöd i såväl vårdens interna processer som med ex- terna kontakter med arbetsgivare och myndigheter.19 Se närmare om arbetsgruppens förslag i avsnitt 3.2.1. 
  
 Nationell samordnare för sjukförsäkringen 
  
 Sedan den 27 april 2017 har en särskild utredare i uppdrag att se över förutsättningarna för en finansiell samordning mellan sjukförsäkringen och hälso- och sjukvården. Uppdraget ska redovisas den 30 novem- ber 2018.20 
  
 18Dir. 2018:26, En trygg sjukförsäkring med människan i centrum. 
  
 19Ds 2018:5, Ny lag om koordineringsinsatser. 
  
 20Dir. 2017:44, Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. 
  
 251 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 En nationell samordnare ska säkerställa en välfungerande sjukför- säkring. Samordnaren ska även främja samverkan mellan inblandade aktörer samt skapa en smidigare process för den enskilda individen.21 Se närmare om uppdraget i avsnitt 3.2.1. 
  
 Myndigheternas utvecklingsarbete 
  
 I december 2017 lanserades Försäkringskassans nya medicinska under- lag inom sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning. Av de nya underlagen framgår det tydligare vilken information Försäk- ringskassan behöver från hälso- och sjukvården för att kunna fatta beslut om ersättning. De medicinska underlagen kommer att göras tillgängliga elektroniskt vilket gör det enklare för läkaren och hand- läggaren på Försäkringskassan att utbyta information. 
  
 Under år 2016 har Socialstyrelsen arbetat med att förbättra det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Bland annat har Socialstyrelsen med hjälp av medicinska experter sett över och uppdaterat rekom- mendationerna för psykiska sjukdomar.22 
  
 Under år 2016 har samtliga landsting integrerat det försäkrings- medicinska beslutsstödet i sina elektroniska journal- och intygshan- teringssystem, vilket innebär att läkare har möjlighet att få stöd direkt när intyget skrivs. Målet har varit att höja kvaliteten på intygen och bidra till en kvalitetssäker, effektiv och jämlik sjukskrivningsprocess över landet och mellan olika läkare.23 
  
 Samverkan mellan statliga myndigheter och hälso- och sjukvården ska förbättras 
  
 Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har fått i uppdrag att ge- mensamt se över hur övergången mellan myndigheterna fungerar. 
  
 Socialstyrelsen och Försäkringskassan har fått i uppdrag att verka för att samarbetet och dialogen mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården förbättras när det gäller sjukskrivningsprocessen och läkarintygen. I uppdraget ingår att fördjupa analysen av det faktiska 
  
 21Dir 2018:27, Nationell samordnare för en välfungerande sjukskrivningsprocess. 
  
 22Socialstyrelsen, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. 
  
 23Socialstyrelsen, Utvärdering av hälso- och sjukvården, 2017. 
  
 252 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 behovet av kompletteringar i inlämnade läkarintyg, inklusive even- tuell förekomst av omotiverade kompletteringar. Eventuella skillna- der mellan faktiska sjukskrivningstider och rekommendationer i det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska analyseras. Samsjuklighet ska särskilt uppmärksammas. Myndigheterna ska även analysera hur för- säkringsmedicinskt beslutsstöd kan bidra till en bättre kommunika- tion mellan Försäkringskassan och hälso- och sjukvården samt lämna förslag hur beslutsstödet kan utvecklas. Uppdraget ska genomföras i samråd med Läkarförbundet, landstingen och Sveriges Kommuner och Landsting. Det ska delredovisas i juni 2018 och slutredovisas i juni 2019. 
  
 Sedan april 2017 pågår ett utvecklingsarbete inom Sveriges Kom- muner och Landsting om vårdens intyg. I uppdraget ingår att i sam- verkan med Arbetsförmedlingen se över Arbetsförmedlingens be- hov av intyg. Intygen berör i många fall etablering och integration för de asylsökande, samt arbetssökande som inte längre förmår att utföra sitt tidigare arbete. Ett viktigt syfte med utvecklingsarbetet är att öka kvaliteten i medicinska utlåtanden till Arbetsförmedlingen. I uppdraget ingår även att kartlägga kommunens begäran om intyg och medicinska underlag. Målet med uppdraget är att kvalitetssäkra och effektivisera förfrågningar om medicinskt underlag som ställs till hälso- och sjukvården av olika aktörer. Där det är möjligt ska be- gäran om medicinska underlag minska. Samordning och samverkan ska förbättras på nationell och regional nivå ur ett  
 verksamhets-, 
  ekonomiskt och juridiskt perspektiv. Ett långsiktigt mål är även att möjliggöra digitalisering inom ramen för det nationella arbetet kring informationsutbyte. 
  
 Statskontorets utvärdering av rättsintygsreformen 
  
 Statskontoret har utvärderat rättsintygsreformen som infördes år 2006. Huvudsyftet med reformen var att höja kvaliteten på rättsintygen och att stärka rättssäkerheten i rättsprocessen, genom att rättsintyg i högre grad utfärdas av rättsläkare vid Rättsmedicinalverket.24 
  
 24Statskontoret, Rapport (2018:4), Utvärdering av rättsintygsreformen, 2018. 
  
 253 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 Riksrevisionen pågående granskning 
  
 Riksrevisionen har en pågående granskning om Socialstyrelsens för- säkringsmedicinska beslutsstöd fungerar ändamålsenligt vid Försäk- ringskassans handläggning av arbetsförmåga vid psykisk ohälsa. In- riktningen på granskningen är läkares försäkringsmedicinska roll och deras erfarenheter och synpunkter på arbetet med arbetsförmåge- bedömningar vid sjukskrivningar. Granskningens syfte är att under- söka om läkare har förutsättningar att bedöma enskilda patienters arbetsförmåga, både med hänsyn till medicinsk diagnos och till indi- videns unika förhållanden i övrigt, t.ex. arbetsuppgifter. Myndigheter som ingår i granskningen är Försäkringskassan och Socialstyrelsen. Granskningen omfattar även statens styrning på området och de förutsättningar som getts myndigheterna och sjukskrivande läkare. Resultatet av granskningen kommer att presenteras i en rapport med planerad publicering i maj 2018. 25 
  
 6.2Signeringskrav 
  
 6.2.1Utredningens uppdrag 
  
 Ett av förslagen i Effektiv vård var att signeringskravet borde avskaf- fas. I den delen hänvisades till det förslag som Utredningen rätt in- formation i rätt tid (SOU 2014:23) lämnat. I enlighet med vårt upp- drag att fördjupa analysen av förslag i betänkandet Effektiv vård har vår utredning valt att se över om ett sådant förslag bör genomföras. 
  
 Inledningsvis kan vår utredning konstatera att det finns en ten- dens att blanda samman signeringskravet av journalanteckningar med andra krav på underskrift i samband med beställning av provtagning, röntgen m.m. samt kvittering i samband med mottagning av remisser och provsvar. Det verkar råda enighet om behovet av underskrift i dessa sistnämnda sammanhang. Däremot kritiseras behovet av ytter- ligare verifiering av vidtagna åtgärder i samband med att vissa journal- handlingar tillförs patientjournalen. 
  
 25Riksrevisionen, Läkares förutsättningar för att bedöma arbetsförmåga (15 maj),  
 2017-04-05. 
  
 254 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 6.2.2Den rättsliga regleringen 
  
 Behandling av personuppgifter 
  
 I avsnitt 5.1.3 redogörs för EU:s dataskyddsreform som innebär att EU:s dataskyddsförordning26 och en ny dataskyddslag med kom- pletterande nationella bestämmelser ska tillämpas på behandling av personuppgifter från och med den 25 maj 2018 då personuppgifts- lagen upphör att gälla. Regeringen har föreslagit vissa anpassningar av patientdatalagen (2008:355, PDL) med anledning av dataskydds- reformen.27 Regeringens förslag innebär t.ex. att bestämmelser om rättelse och skadestånd ska tas bort eftersom detta kommer att regle- ras av dataskyddsförordningen. Lagändringarna i PDL föreslås träda i kraft 25 maj 2018. Vid behandling av personuppgifter i vårdgivares verksamhet som omfattas av brottsdatalagens (2018:000) tillämpnings- område ska den lagen tillämpas i stället (jfr SOU 2017:29 s. 183). 
  
 Den bakomliggande utredningen till översynen av PDL har be- dömt att nedan berörda bestämmelser kan behållas oförändrade.28 
  
 Patientjournalen 
  
 När en patient vårdas ska det föras en patientjournal över patientens vård. Det grundläggande syftet med patientjournalen är att tillgodo- se patientens intresse av en god och säker vård. Att vidtagna åtgärder dokumenteras kan vara helt avgörande för patientsäkerheten. Jour- nalen är därför ett viktigt arbetsinstrument för hälso- och sjukvårds- personalen för planering, genomförande och uppföljning av vården. Det är därför viktigt att innehållet i journalen är pålitligt. Därutöver är journalen en informationskälla för patienten. Den utgör även underlag för verksamhetsuppföljning och forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet. Det är därför viktigt att uppgifterna i journalen är korrekta. Patientjournalen används även i samband med kontroll, tillsyn och i rättsliga sammanhang. Uppgifterna i journalen kan alltså 
  
 26Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679, av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behandling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning). 
  
 27Prop. 2017/18:171, Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning. 
  
 28Jämför SOU 2017:66, Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhetsområde – en anpass- ning till EU:s dataskyddsförordning. 
  
 255 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 få både rättslig och ekonomisk betydelse för patienter och yrkes- utövare. Journalen måste därför föras på ett sådant sätt att den även tillgodoser kraven på rättssäkerhet och integritet.29 
  
 Journalföring 
  
 Journalanteckning och journalhandling 
  
 Vad som är en journalhandling definieras i 1 kap. 3 § PDL. En journal- handling är i princip en skriftlig handling, en bild eller en ljudupptag- ning. Det kan vara t.ex. en röntgenbild, ett laboratoriesvar, en tekniskt upptagen diktamen, en beställning av prover, en remiss till annan vård- enhet eller en anteckning om patientens hälsotillstånd efter ett besök 
  
 m.m.Det som avses är alltså detsamma som en handling i 2 kap. tryck- frihetsförordningens mening. En journalanteckning är alltså även en typ av journalhandling. Vad som är en journalanteckning framgår del- vis indirekt av 3 kap.  
 6–8 
  §§ PDL. Där anges vilka uppgifter som ska föras in i journalen så fort som möjligt. Dessa uppgifter kan doku- menteras i en tjänsteanteckning antingen i en särskild fysisk handling eller direkt i ett fritextfält i en pappersjournal eller en digitaliserad journal. 
  
 Dokumentationen ska göras så snart som möjligt 
  
 I 3 kap. PDL finns bestämmelser om bl.a. vad en patientjournal ska innehålla. De uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten samt följer av andra rättsliga krav ska föras in i journalen så snart som möjligt. Vad som avses med uttrycket ”så snart som möj- ligt” får avgöras i varje enskilt fall. Behovet av uppgiften och patient- säkerheten är avgörande för den bedömningen.30 Detta kan variera mellan olika verksamhetsområden. Det ska alltid framgå vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när den gjordes. Bestäm- melserna ska tillämpas oavsett om journalen förs elektroniskt eller manuellt.31 
  
 293 kap.  
 1–4 
  §§ PDL, Prop. 1984/85:189, om patientjournallag m.m, s. 12 f och Prop. 2007/08:126, Patientdatalag m.m, s. 88 f. 
  
 30Se Socialstyrelsens tillsynsbeslut  
 2008-11-24, 
  dnr  
 44-9129/08. 
  
 313 kap. 6 § tredje stycket och  
 9–11 
  §§ PDL 
  
 256 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 Ansvaret för uppgifter i journalen 
  
 Vilka som är skyldiga att föra patientjournal regleras i 3 kap. 3 § PDL. Utöver den som har legitimation eller är särskilt förordad att utöva visst yrke är även vissa yrkeskategorier utan legitimation skyl- diga att föra patientjournal över den vård som de ger en patient. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Den som för patientjournal är också ansvarig för sina uppgifter i journalen. Journalanteckningen ska återge på vilket sätt yrkesutövaren fullgjort sina arbetsuppgifter. Regleringen om skyldighet att föra journal är alltså en naturlig följd av det medicinska ansvaret.32 
  
 Av nämnda bestämmelse framgår att en kurator i den allmänna hälso- och sjukvården är skyldig att föra journal. Även den som utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara ska utföras av logoped, psykolog eller psykoterapeut inom den all- männa hälso- och sjukvården eller som utför sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvården som biträde åt legitimerad yrkesutövare, omfattas av journalföringsplikten. 
  
 Uppgiften att föra journal kan delegeras till någon annan om det är förenligt med god och säker vård.33 Det personliga yrkesansvaret gäller då för den till vilken uppgiften har delegerats. Den som dele- gerar uppgiften måste försäkra sig om att den som ska utföra upp- giften har förutsättningar att fullgöra uppgiften.34 Socialstyrelsen har meddelat ytterligare föreskrifter som gäller vid delegering av medi- cinska arbetsuppgifter. Ett beslut om delegering måste då vara per- sonligt och arbetsuppgiften som delegeras ska vara tydligt definie- rad.35 Socialstyrelsen har även tagit fram en vägledning om vem som får göra vad i hälso- och sjukvården.36 
  
 323 kap.  
 3–4 
  §§ PDL, 4 kap. och 6 kap. 2 § PSL. 
  
 336 kap. 3 § PSL. 
  
 34Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m., prop. 1993/94:149, s. 70. 
  
 35Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14), om delegering av arbetsupp- gifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. 
  
 36Socialstyrelsen, Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?. 
  
 257 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 Vårdgivarens övergripande ansvar 
  
 Det är vårdgivaren som har det övergripande ansvaret för att journal- föringen fullgörs på ett sådant sätt att god och säker vård säkerställs, att patientens integritet beaktas och rättssäkerheten tillgodoses.37 Det framgår av att vårdgivaren enligt 3 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659, PSL) har ansvar för att planera, leda och kontrollera verk- samheten så att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upp- nås. Det övergripande kravet att hälso- och sjukvården ska bedrivas så att god vård uppnås innebär även t.ex. krav på att det där det be- drivs vård ska finnas den personal, de lokaler och den utrusning som behövs för att nå detta mål.38 Det är naturligt att den som bedriver och ansvarar för verksamheten också ansvarar för hanteringen och förvaringen av journalerna.39Av 2 kap. 6 § PDL framgår att vårdgiva- ren är personuppgiftsansvarig för den behandling som vårdgivaren utför. 
  
 Signeringskrav för vissa journalanteckningar 
  
 Enligt 3 kap. 10 § PDL ska en journalanteckning, om det inte finns något synnerligt hinder, signeras av den som är ansvarig för uppgif- ten. Såsom kravet är formulerat ställer lagstiftaren höga krav på det föreliggande hindret. Kravet gäller inte andra journalhandlingar än journalanteckningar. Socialstyrelsen har rätt att meddela föreskrifter om bl.a. undantag från signeringskravet och om journalhandlings in- nehåll och utformning.40 Socialstyrelsen har föreskrivit att vårdgiva- ren ska säkerställa att det finns tillräckligt säkra rutiner för signering av journalanteckningar och för bekräftelse av åtgärder som gäller en patients vård och behandling. Vårdgivaren har möjlighet att besluta om undantag från kravet på signering avseende journalanteckningar som inte rör väsentliga ställningstaganden om vård och behandling, 
  
 375 kap. 1 § HSL, 2 kap. 6 § PDL och 3 kap. PSL, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. 
  
 385 kap.  
 1–2 
  §§ HSL. 
  
 39Prop. 1984/85:181, om utvecklingen av hälso- och sjukvården, Prop. 1991/92:104, om ändring i patientjournallagen (1985:562) m.m., s. 9. 
  
 403 kap. 12 § PDL. 
  
 258 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 förhållningsregler enligt smittskyddslagen (2004:168) eller slutanteck- ningar eller sammanfattningar av genomförd vård.41 Vilka slags upp- gifter som kan undantas från signering får varje vårdgivare själv bedöma och anpassa efter verksamheten utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv. 
  
 Rättelse av journalanteckning 
  
 Personuppgifter i patientjournalen måste vara korrekta, aktuella och nödvändiga för något av de ändamål för vilka journalen förs. Om fel- aktiga personuppgifter uppmärksammas ska dessa ändras. På vilket sätt ändringen får göras påverkas däremot av vid vilken tidpunkt felaktigheten uppmärksammas. Korrigering av felaktigheter i en jour- nalanteckning kan ske formlöst fram tills anteckningen har förts in i journalen. Felaktiga uppgifter som upptäcks vid en senare kontroll kan och ska givetvis rättas, men får bara rättas eller förstöras i enlig- het med bestämmelser om behandling av personuppgifter. Motivet till bestämmelserna är att det måste finnas en spårbarhet ur  
 tillsyns-, 
  integritets- och patientsäkerhetssynpunkt. Om en uppgift rättas ska det därför framgå av vem och när uppgiften rättades. Det ska där- efter tydligt framgå vilken anteckning som ska gälla.42 Detta är för- klaringen till varför anteckningar låses efter en viss tidpunkt. Att en anteckning är låst i journalsystemet innebär däremot inte att signer- ing inte längre behövs. 
  
 Historiken bakom signeringskravet 
  
 Signeringskravet infördes i den tidigare gällande patientjournallagen (1985:562) av patientsäkerhetsskäl. Den bakomliggande Journal- utredningen ansåg visserligen att ett generellt krav på genomläsning och signering av varje journalanteckning vore önskvärt av patient- säkerhetsskäl, men lämnade av bl.a. kostnadsskäl inget sådant förslag.43 Flera remissinsatser lyfte fram att skrivfel och otydlig skrift beträf- fande dosering lett till ett inte ringa antal anmälda skador och döds- fall. I propositionen infördes därför en bestämmelse om att den som 
  
 41Se 6 kap.  
 4–5 
  §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2016:40) om jour- nalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. 
  
 423 kap. 14 § och 8 kap. 4 § PDL och artikel 5 allmänna dataskyddsförordningen. 
  
 43SOU 1984:73, Patientjournalen, huvudbetänkande. 
  
 259 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 för journal ansvarar för att uppgifterna han eller hon för in är rik- tiga.44 Socialutskottet ansågs däremot att det inte var motiverat att låta administrativa och ekonomiska hänsyn gå före grundläggande krav på hälso- och sjukvården och ett signeringskrav fördes in i lagen. Det betonades att den som signerar en anteckning bekräftar dess rik- tighet, dvs. att hen har kontrollerat innehållet så att hen kan gå i god för det. I speciella undantagssituationer när det är närmast praktiskt omöjligt att uppfylla kravet på kontrolläsning ansågs det inte rimligt att kräva signering. Skälen för att avstå skulle dock vara mycket starka. Generella undantag för vissa typer av vård ansågs vid den tiden inte acceptabelt. Det framhölls bl.a. att det ofta finns skäl till särskild nog- granna journalrutiner inom akutsjukvården, där det är fråga om om- fattande medicinska ingrepp med flera olika personer som är invol- verade i vården.45 
  
 När patientdatalagen infördes ansågs tidigare anförda skäl alltjämt vara gällande. Dessa skäl bedömdes vara än viktigare när anteckningar förs in i större eller kompatibla journalsystem där anteckningarna kan komma att läggas till grund för behandlingsåtgärder och medi- cinering av andra vårdenheter än den där anteckningen gjorts. I dessa fall ansågs det vara av särskild vikt att uppgifterna dessförinnan har kontrollästs så att risken för missförstånd och felskrivning kan mini- meras. Det lagstadgade kravet på signering, om inte synnerliga skäl möter hinder, skulle därför finnas kvar. Socialstyrelsen fick däremot möjlighet att meddela generella undantag från signeringskravet när kravet inte är befogat av patientsäkerhetsskäl. Regleringen är ett svar på tidigare kritik mot att signeringskravet i alla lägen inte är befogat av patientsäkerhetsskäl, dvs. nyttan av signeringen för vissa journal- anteckningar kan inte motiveras av det merarbete det innebär. Vid bedömningen av när undantag kan medges ska risker för patientsäker- heten och andra viktiga faktorer som talar för signeringen övervägas.46 
  
 44Prop. 1984/85:189, om patientjournallag m.m., s. 20. 
  
 45Socialutskottets betänkande 1984/85:SoU33 om patientjournallag m.m., s. 9. 
  
 46Prop. 2007/08:126, Patientdatalag m.m., s. 89 f. 
  
 260 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 6.2.3Den praktiska hanteringen 
  
 Den praktiska journalföringen 
  
 Journalanteckningar kan i princip föras in i patientjournalen på två sätt. Antingen skriver den medicinskt ansvarige själv in den i journa- len eller så skriver en medicinsk sekreterare eller motsvarande funk- tion in anteckningen efter diktamen. I det första fallet kontrolleras och signeras journalanteckningen i direkt anslutning till att texten förs in av den som är ansvarig. Eventuella felaktigheter upptäcks där- med omedelbart och kan korrigeras innan anteckningen formellt förs in i journalen. I det andra fallet kontrolläser och signerar den medicinskt ansvarige anteckningen först vid ett senare tillfälle. Hur lång tid som hinner passera beror på om vårdgivaren har tydliga ruti- ner för journalföring, säkerställt att det finns ändamålsenliga  
 it-verk- 
  tyg eller i övrigt skapat förutsättningar för personalen att uppfylla kraven vid journalföring. Om vårdgivaren inte uppfyllt sitt övergri- pande ansvar kan det medföra att yrkesutövare senare i vårdkedjan får grunda sina antaganden på osignerade anteckningar. 
  
 Det finns vad utredningen känner till ingen djupare studie som visar vilken ordning som är vanligast förekommande. Utredningen anser att det är rimligt att utgå ifrån att båda ordningarna är lika van- liga. Det finns i vart fall inget som indikerar att diktamen endast sker i undantagsfall.47 
  
 Den praktiska hanteringen färgas även av förekomsten av tydliga rutiner liksom funktioner och ändamålsenligheten i befintliga  
 it-sys- 
  tem och vilken hälso- och sjukvårdsverksamhet det är fråga om. 
  
 Tidigare kritik mot signeringskravet 
  
 Utredningen om rätt information i vård och omsorg 
  
 Utredningen om rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:23) bedömer att signeringskravet inte fyller den funktion som lagstiftaren avsett. Signeringen ger inte längre uttryck för att en kontroll har skett. Den utredningen anser att kravet att kontrollera journalanteckningar bättre kommer till uttryck genom att förtydliga det övergripande 
  
 47Se SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid, s.  
 250–251. 
  
 261 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 ansvaret för anteckningen. Det viktigaste är att anteckningen kontrol- leras, inte att det syns att en sådan kontroll har skett.48 Den utredningen synes grunda sina slutsatser på en enkätundersökning som gjordes under år 2013. Fem frågor som tar sikte på signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL gick ut till 50 stycken läkare. En närmare granskning visar däremot att de flesta synpunkter rör andra administrativa krav. 
  
 Få vårdgivare beslutar om undantag 
  
 Få vårdgivare verkar ha beslutat om undantag från signering. Tydliga rutiner om journalföring verkar inte heller finnas på alla vårdenheter. En stor osäkerhet bland vårdpersonal rör därför signeringen och möj- ligheten att göra undantag. Det finns även en osäkerhet om vilken yrkesgrupp som ska dokumentera vad.49 Behovet att ur patientsäker- hetssynpunkt signera olika journalanteckningar varierar beroende på vilken typ av information som noteras och vilken vårdverksamhet som avses. Avsikten med att Socialstyrelsen har överlåtit till vårdgivaren att fatta beslut om ytterligare undantag är att skapa förutsättningar att anpassa signeringskraven till verksamheten. Samtidigt kan det kon- stateras att det krävs mycket starka skäl enligt lagen för att avvika från signeringskravet. Detta i kombination med att det saknas tydliga ruti- ner medför att personalen dokumenterar och signerar mer än vad som är nödvändigt, för säkerhets skull.50 Socialstyrelsen har anfört att sig- neringskravet bör ersättas med ett tydligare ansvar för vårdgivaren att ta ställning till i vilka situationer en tydlig kvittering behövs.51 
  
 It-stöd 
  behöver vara ändamålsenliga 
  
 Många vittnar om att arbetets planering många gånger inte tillåter tid för administration. Det framförs även att datoriseringen snarare upplevs ha bidragit till en ökad administrativ börda än att underlätta den. En hel del kritik från personalen rör olika brister i befintliga it- 
  
 48SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid, s.  
 272–273. 
  
 49Vårdanalys, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läka- res tid och kompetens, 2013, s. 49 f och s. 56 f; Sjukhusläkaren, Använd möjligheten till undantag från signeringstvånget,  
 2013-02-20. 
  
 50Vårdanalys, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, 2013, s. 56 f. 
  
 51Socialstyrelsens yttrande över Effektiv vård (SOU 2016:2), Socialdepartementets diarienummer: S2016/00212/FS. 
  
 262 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 stöd.  
 It-stödens 
  utformning medför i vissa fall att allt som tillförs journalen måste signeras. Effekten blir att de journalanteckningar som skulle behöva signeras av patientsäkerhetsskäl försvinner i mängden. En del system godkänner automatiskt journalanteckningar efter en viss tid, vilket i så fall uppenbart strider mot lagstiftarens intentioner. Andra vittnar om krångliga system som kräver flera moment och in- loggningar innan signering kan ske. Dessa tidskrävande moment bi- drar i sig till en onödig administrativ börda för personalen.52 Det bör även beaktas att vårdgivare förutom investeringar i själva systemen även behöver investera i tillräckliga utbildningar rörande dessa för att personalen ska kunna tillgodogöra sig deras funktionalitet. 
  
 En del  
 it-stöd 
  låser numera anteckningar efter 14 dagar. För att rätta felaktigheter måste anteckningen då låsas upp. Det kan inne- bära att fler ser till att kontrollera de anteckningar som de anser be- höver kontrolleras innan den tiden. 
  
 Bekräftelse av vidtagna åtgärder 
  
 Den främsta kritiken riktas framför allt mot den dubbelsignering av journalhandlingar som måste göras i samband med att remisser, labo- ratorieresultat och beställningar m.m. förs in i patientjournalen.53 En- ligt utredningens bedömning omfattas dessa journalhandlingar inte av signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL. Detta är i stället ett annat admi- nistrativt krav som motiveras av patientsäkerheten. Kravet följer av Socialstyrelsens föreskrifter om krav på vidimering för att bekräfta vidtagna åtgärder som gäller en patients vård och behandling.54 Dessa bekräftelser innebär i flera fall en dubbelsignering av vissa journal- handlingar. Signeringskravet och vidimeringskravet regleras i samma paragraf och benämns båda som signering. Det förefaller ha medfört att vården uppfattat det som att alla åtgärder som regleras i Social- styrelsens bestämmelse också omfattas av regleringen i 3 kap. 10 § PDL. Det kan i sig vara orsaken till den dubbelsignering som görs. 
  
 52Vårdanalys, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, 2013, s. 63 f., Sjukhusläkaren, Signering: Så tyckte läkare från norr till söder,  
 2013-02-19. 
  
 53Sjukhusläkaren, Signering: Så tyckte läkare från norr till söder,  
 2013-02-19. 
  
 546 kap. 4 §  
 HSLF-FS 
  2016:40. 
  
 263 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nya  
 EU-krav 
  om behandling av personuppgifter 
  
 Att det överdokumenteras i patientjournalen är inte bara ett problem för att det orsakar en onödig administrativ börda. EU:s nya allmänna dataskyddsförordningen innebär bl.a. att det inte är tillåtet att be- handla fler personuppgifter än vad som är nödvändigt för det aktuella ändamålet. Personuppgifter måste även vara korrekta och aktuella. Det innebär att felaktiga personuppgifter i patientjournalen måste rättas. Bestämmelserna motsvarar i och för sig vad som även gällt enligt PUL. Skillnaden är nu att Datainspektionen i egenskap av tillsyns- myndighet över behandling av personuppgifter har rätt och i vissa fall även skyldighet att besluta om omfattande sanktionsavgift för över- trädelser mot bestämmelserna. Vårdgivare behöver därför i egenskap av personuppgiftsansvarig ta ett ökat ansvar för hur journalföringen fullgörs. 
  
 6.2.4Finns behov av kontroll? 
  
 Vad talar för att kravet behålls? 
  
 Det finns en enighet om att vissa anteckningar behöver kontrolleras och signeras av den medicinskt ansvarige och att kontrollen blir syn- lig för andra.55 Vårdpersonal senare i vårdkedjan behöver veta om viss information är kontrollerad eller inte. Signeringen fyller därför en funktion även om osignerade uppgifter i vissa fall måste läggas till grund för vårdinsatser. På så sätt kan personalen hantera informa- tionen med vederbörlig försiktighet. Att inte veta om information är kontrollerad av den medicinskt ansvarige eller inte kan innebära stora risker för patientsäkerheten samt påverka arbetsmiljön nega- tivt då det skapar osäkerhet hos personalen om uppgiften är korrekt eller inte. 
  
 Viss vårdpersonal anser inte att signeringen är tidskrävande. Den uppfattningen förefaller finnas på enheter som har tydliga rutiner för hur journalföring och signering ska gå till. Vissa menar att undantag 
  
 55Läkarförbundets yttrande över Effektiv vård, Genom 2016/0100; Socialstyrelsens yttrande över Effektiv vård; SOU 2014:23 s. 264 f och s. 271 f, Patientdatautredningen SOU 2006:82 s. 266 f; Vårdanalys, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, 2013, s. 38 f. 
  
 264 
  
 SOU 2018:39 
  
 Fördjupad analys av förslag för ändamålsenlig administration 
  
 från signeringskravet skulle innebära så små tidsbesparingar att vins- terna skulle bli obefintliga.56 
  
 Signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL förefaller i sig inte orsaka en stor administrativ börda. Det kan konstateras att få vårdgivare har tagit sitt ansvar att besluta om undantag från signeringskravet. Det saknas ofta även tydliga rutiner för hur journalföringen ska gå till. Inom många vårdenheter signerar vårdpersonal därför all informa- tion som tillförs journalen vilket skapar en onödig administrativ börda. Det förefaller även som att funktionaliteten i befintliga  
 it-stöd 
  brister. Vissa  
 it-system 
  saknar funktioner som skiljer på information som måste signeras enligt lag och sådan som inte behöver signeras. Kritik mot signeringskravet blandas även samman med kritik mot andra administrativa krav. Den dubbelsignering som mycket av tidi- gare kritik från vårdpersonal kan hänföras till är snarare kopplat till krav i Socialstyrelsens föreskrifter om verifiering av vidtagna åtgärder. 
  
 Eftersom den största administrativa bördan egentligen rör annan administration kommer den bördan inte minska om signeringskra- vet tas bort. 
  
 Vad talar för att kravet tas bort? 
  
 Flera landstingsföreträdare tvivlar på att signeringskravet verkligen bidrar till en högre patientsäkerhet. Dessa uttrycker tveksamhet in- för om läkare i detalj verkligen kontrollerar sina uppgifter i samband med signeringen. Detta har medfört att Myndigheten för vårdanalys har ifrågasatt om värdet av bl.a. signeringskravet står i relation till den arbetsinsats som åtgärden kräver.57 
  
 Journalanteckningar som inte har kontrollästs eller signerats an- vänds i stor utsträckning redan i dag som underlag för vård och be- handling. Kravet på kontrolläsning av vissa anteckningar tillgodoses bättre med tydligare ansvarsreglering och utbildning av vårdperso- nal.58 Om vårdgivaren tar fram tydliga rutiner och riktlinjer för kon- troll av anteckningar kommer personalen att kontrollera den infor- mation som behöver kontrolleras. Att kontrollen har skett behöver inte synliggöras. 
  
 56Sjukhusläkaren, Färre signeringar ger obefintliga vinster,  
 2013-02-20. 
  
 57Vårdanalys, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, 2013, s. 44 f. 
  
 58Jämför SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid, s. 248 f. 
  
 265 
  
 7 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 7.1Utredningens uppdrag 
  
 Den 21 september 2017 fick utredningen ett tilläggsdirektiv i två delar, där den ena delen tar sikte på en förbättrad samverkan mellan huvudmännen. Denna del, som ska redovisas i slutbetänkandet, innebär att utredningen ska ”utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksam- heter bör se ut.” I direktiven framhålls också att vår utredning i denna del särskilt förväntas beakta införandet av den nya lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.1 
  
 I enlighet med tilläggsdirektiven kommer utredningen att ta sig an uppgiften att lämna förslag på detta område i vårt slutbetänkande. I detta delbetänkande kommer vi kort att redogöra för vissa grund- läggande utgångspunkter vad gäller samverkan mellan huvudmännen och utmaningar som identifierats i vårdkedjorna som spänner över bägge huvudmännen, och som på olika sätt drabbar patienter och brukare. 
  
 7.2Utgångspunkter för samverkan mellan huvudmännen 
  
 7.2.1Vad är samordnad vård och omsorg? 
  
 I sin rapport ”Från medel till mål- att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv” fastslår Myndigheten för vård och omsorgsanalys (härefter Vård- analys) att det saknas en vedertagen definition av vad det innebär att 
  
 1Det bör samtidigt noteras att regeringen gett Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i upp- drag att följa upp införandet av lagstiftningen. En delredovisning av uppdraget ska lämnas till regeringen senast den 1 december 2018 och uppdraget ska slutredovisas senast den 1 april 2020. 
  
 267 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 SOU 2018:39 
  
 vården och omsorgen är samordnad på ett ändamålsenligt sätt. Vård- analys konstaterar att begreppet ”samordning” används på olika sätt, och med olika innebörd, ofta utgående från ett organisatoriskt eller professionellt perspektiv. I dessa fall är ”samordning” främst att för- stå som organisationers eller professioners gemensamma arbetssätt. Vårdanalys väljer i stället att betrakta samordnad vård och omsorg som ett resultat för patienten/brukaren. Utifrån detta synsätt defi- nierar de vården och omsorgen som samordnad ”när alla aktiviteter ingår i en väl fungerande helhet kring individen samtidigt som indi- viden ges möjlighet att vara medskapande i aktiviteterna efter förmåga och preferenser”.2 Detta kan t.ex. ta sig utryck som att patienter slipper upprepa information i onödan, att man får hjälp att ta nästa steg i vård och omsorgsprocesserna, och att patienten/brukaren så långt det är möjligt erbjuds kontinuitet inom vården och omsorgen. Utredningen ansluter sig till detta synsätt och angreppssättet att utifrån detta analysera vilka olika samordningsmedel som kan bidra till en sådan samordnad vård och omsorg, och dess effekter på människors hälsa. Som Vårdanalys själva framhåller är samordning med detta synsätt en ren kvalitetsaspekt. Den måste sedan i analyser vägas mot andra kvalitetsaspekter, samt kostnaderna för detta. 
  
 Huvudmännens ansvarsområden, krav på samordning samt samordnings- och samverkansformer 
  
 Ädelreformen 1992 innebar att kommunerna övertog viss typ av vård från landstingen. Både landstingen och kommunerna är därmed huvudmän för hälso- och sjukvård. Med kommunal hälso- och sjuk- vård avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. 1 och 2 §§ och 14 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30, HSL) för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i sär- skilt boende, dagverksamheter och – i de fall man har avtal med lands- tinget – även hemsjukvård i ordinärt boende, det vill säga patientens privata bostad. I alla landsting utom ett har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende överlåtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjuk- vård ökat. 
  
 2Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017, s. 43. 
  
 268 
  
 SOU 2018:39 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 Enligt såväl socialtjänstlagen (SoL, 2001:453) som HSL har kom- munerna och landstingen skyldighet att samverka både på övergri- pande nivå och på patientnivå. 16 kapitlet i HSL handlar specifikt om samverkan mellan huvudmännen och fastslår bl.a. att: 
  
 –Landstinget ska till kommunerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamhet en- ligt 12 kap. 1 §. Detsamma gäller hemsjukvård i ordinärt boende, om en kommun ansvarar för vården enligt 14 kap. 1 §. 
  
 –Landstinget ska ingå en överenskommelse med kommunen om ett samarbete i fråga om 
  
 1.personer med psykisk funktionsnedsättning, och 
  
 2.personer som missbrukar alkohol, narkotika, andra beroende- framkallande medel, läkemedel eller dopningsmedel. 
  
 Om det är möjligt bör organisationer som företräder dessa personer eller deras närstående ges möjlighet att lämna synpunkter på inne- hållet i överenskommelsen. 
  
 –När den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjuk- vården och från socialtjänsten, ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda och om den enskilde samtycker till det. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjs- mål. Planen ska, när det är möjligt, upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå: 
  
 1.vilka insatser som behövs, 
  
 2.vilka insatser som respektive huvudman ska svara för, 
  
 3.vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen, och 
  
 4.vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen (motsvarande bestämmelse återfinns i 2 kap. 7 § SoL). 
  
 269 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 SOU 2018:39 
  
 Ett annat exempel på samordningskrav återfinns i lagen om samver- kan vid utskrivning från slutenvård (2017:612). I den fastslås att om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst, ska en samordnad individuell planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Om insatser behövs från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården, ska även den lands- tingsfinansierade öppna vården medverka i den samordnade indivi- duella planeringen.” (4 kap. 1 § första stycket) (se vidare i avsnitt 7.4). 
  
 7.2.2Utmaningar med bristande samordning mellan vården och omsorgen 
  
 Samordning och samverkan mellan huvudmännen, och mellan olika enheter hos huvudmännen utgör, befintliga författningskrav till trots, fortsatt stora utmaningar i hälso- och sjukvården, och omsorgen. Detta tenderar att drabba de mest utsatta/de med mest komplexa vårdbehov som samtidigt har sämst förutsättningar att samordna sin egen vård och föra sin egen talan i vården.3 Till exempel kan bris- tande samordning mellan vården och omsorgen resultera i att äldre får för många olika läkemedel – många som är direkt olämpliga att kombinera – eller upplever sig otrygga och får en ökad risk för fall- skador. Dessutom kan det medföra att det förebyggande och rehabi- literande arbetet brister.4 En grupp som också i hög grad drabbas av bristande samordning är personer med funktionshinder som har in- satser beviljade enligt LSS. Det finns få studier gjorda på hur samord- ningen för denna grupp fungerar men Riksrevisionen (2011) visar att samordningen ofta brister och att ansvaret för samordningen då ofta läggs på anhöriga.5 Av såväl utvärderingen som intervjuer genom- förda av Vårdanalys framgår även att det verkar finnas problem vad gäller den samlade ansvarsfördelningen av insatserna. Det finns inte någon aktör som anser sig ha ett uttalat mandat att driva samverkan 
  
 3Vårdanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmen- terat vård- och omsorgssystem, 2016, och Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017. 
  
 4Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017, s. 78. 
  
 5Riksrevisionen, Samordning av stöd till barn och unga med funktionsnedsättning (RiR 2011:17), 2011. 
  
 270 
  
 SOU 2018:39 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 och ingen som ser sig som huvudansvarig för samordning av insatser. I Vårdanalys intervjuer, liksom i utredningens egna dialoger med före- trädare för här aktuella verksamheter och patientföreträdare, lyfts också att barnhabiliteringen och barnsjukvården ofta tar en stor roll i att samordna insatser. Det stödet försvinner dock i och med över- gången till vuxenhabiliteringen och den ordinarie vårdcentralen, vilket gör att övergången ofta blir problematisk.6 
  
 Utmaningen med att samordna vård och omsorg är inte unik för Sverige, detta är – utifrån ökad specialisering och fragmentisering – högaktuella frågor i de flesta hälsosystem. Samtidigt kan konstateras att Sverige kommer dåligt ut i många internationella undersökningar och jämförelser när det gäller hur patienter uppfattar samordningen (det saknas i dagsläget undersökningar som på motsvarande sätt be- lyser brukares erfarenheter av socialtjänsten). Som exempel kan näm- nas att OECD 2013 identifierade den bristande samordningen mellan svenska sjukhus, primärvård och socialtjänst som den största utma- ningen för vår förhållandevis goda vård och omsorg.7 Även resultaten från de årliga  
 IHP-undersökningarna 
  pekar mot detta.8 2016 års under- sökning visade t.ex. att andelen patienter som upplever att man får hjälp att planera och koordinera sin vård var lägst i Sverige av de 11 medverkande länderna. Positivt är att vi ser en ökande trend där andelen som uppfattar att de får hjälp i denna del ökat från 38 pro- cent år 2010 till 56 procent år 2016 (detta kan dock jämföras med 82 procent i Schweiz, som låg i topp). Sverige är också ett av de länder i studien där störst andel patienter (24 procent, enbart Norge kommer ut sämre med 30 procent) år 2016 angav att deras ordinarie läkare inte verkar vara uppdaterad om den vård patienten fått från annan specia- listläkare. På den positiva sidan har det dock även här skett en för- bättring sedan föregående mättillfälle.9 Även frågor i den nationella patientenkäten pekar på behov av samordning som inte möts. Till exempel visar den att cirka 30 procent av patienterna som besökt 
  
 6Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017, s. 70. 
  
 7Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, Stockholm, 2017, s. 33. 
  
 8International Health Policy survey (IHP) baseras på enkäter som utformas av den oberoende sjukvårdsstiftelsen The Commonwealth Fund i USA. Vårdanalys publicerar varje år den svenska delen av  
 IHP-undersökningarna. 
  Totalt omfattar undersökningarna för tillfället 
  
 11länder. Läs mer här:  
 https://www.vardanalys.se/pagaende-projekt/international-health- 
  
 policy-survey-svensk-halso-och-sjukvard-i-internationell-jamforelse/ 
  
 9Vårdanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, 2017, s. 34, 37. 
  
 271 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 SOU 2018:39 
  
 primärvården under 2015 och 2016 inte anser att personalen sam- ordnar deras kontakter med vården i den utsträckning som behövs. 
  
 7.2.3Olika patient- och brukargruppers behov av samordning 
  
 Vårdanalys utvecklade 2016 ett ramverk för att identifiera generella patient- och brukargrupper som kännetecknas av att de har ett behov av samordning. Ramverket innehåller fem olika grupper enligt föl- jande: 
  
 •Grupp 1: Individer med komplexa behov och små förutsättningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. 
  
 •Grupp 2: Nyinsjuknade individer som snabbt kräver insatser av flera aktörer och där det snabba förloppet påverkar individens förutsätt- ningar att vara delaktig i samordningen av sin vård och omsorg. 
  
 •Grupp 3: I huvudsak somatiskt friska individer med små förutsätt- ningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. 
  
 •Grupp 4: Individer med komplexa behov, men med goda förutsätt- ningar att vara delaktiga i samordningen av sin vård och omsorg. 
  
 •Grupp 5: I huvudsak psykiskt och somatiskt friska individer. 
  
 Utifrån detta ramverk gjorde Martin sedan en översikt av de gene- rella patient- och brukargruppernas storlek och kostnader. Denna visade att uppskattningsvis har cirka en miljon människor i Sverige komplexa behov av insatser från olika aktörer inom vård och omsorg, samtidigt som de har små förutsättningar att vara delaktiga i sin egen vård. Kartläggningen indikerar även att totalt cirka 2 miljoner indi- vider har små förutsättningar att själva vara delaktiga i samordningen av sin vård- och omsorg (grupp  
 1–3). 
  Tidigare intervjuer och studier från Martin visar att samordningen ofta brister för dessa grupper och att det i många fall leder till en sämre vård och omsorg samt en otrygg situation för patienten/brukaren i fråga. Dessutom läggs ofta ett stort ansvar på de anhöriga att ta en samordnande roll. I samman- hanget bör också noteras att kartläggningen pekar på att en majoritet av befolkningen (cirka 60 procent) är i huvudsak somatiskt frisk och inte möter några större problem vad gäller samordning av vård och omsorg.10 
  
 10Vårdanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmen- terat vård- och omsorgssystem, Stockholm, 2016, s. 62. 
  
 272 
  
 SOU 2018:39 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 7.3Förslagen i Effektiv vård 
  
 Betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) framhöll att för att åstad- komma nödvändiga förändringar inom den svenska hälso- och sjuk- vården så behövs en starkare och mer enhetlig styrning på struktur- nivå. I detta framhölls bl.a. att huvudmännen, dvs. landsting/regioner och kommuner, i högre grad behöver ta ett gemensamt ansvar för den hälso- och sjukvård som i allt större utsträckning behöver ske gränsöverskridande. Fler av förslagen i Effektiv vård tog också sikte just på samverkan mellan huvudmän, bl.a. förslaget om att dela primärvården i allmän respektive riktad primärvård. Den riktade primärvården föreslogs utföra primärvårdsuppdraget för äldre med omfattande behov gemensamt med kommunens hälso- och sjukvård och socialtjänst (vår utredning väljer att inte gå vidare med förslaget om riktad primärvård, se vidare i avsnitt 9.2.2). Detta och andra förslag utvecklades i kapitel 9 i Effektiv vård ”Sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst” och man kan där framför allt notera: 
  
 9.2 En juridisk ram för den verksamhet som måste hänga ihop 
  
 I denna del föreslogs ändringar i socialtjänstlagen och hälso- och sjuk- vårdslagen som innebar att en kommun och landsting skulle orga- nisera den riktade primärvården, kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänsten för äldre med omfattande behov så att den utför- des gemensamt. Den gemensamma verksamheten skulle syfta till att ge individen en sammanhållen hälso- och sjukvård och socialtjänst. Utredningen konstaterade att det redan med befintlig lagstiftning i hög grad var möjligt att skapa den integrerade vård som bestämmel- serna syftade till men att det av olika anledningar inte skedde. Det krävdes ju att bägge huvudmännen ville samma sak om något skulle utvecklas och detta var enligt utredningens erfarenhet ett vanligt förekommande hinder mot samverkan. Det vill säga en part vill sam- spela men den andra vill inte, eller vill men kan av olika skäl inte prioritera det. Med en författningsreglerad skyldighet att utföra verk- samheten gemensamt ville man frånta huvudmännen möjligheten att välja bort ett nära samarbete och en integration av sina ansvarsområ- den. Betänkandet framhöll att det faktum att det fanns samverkans- strukturer på förvaltningschefsnivå och/eller politisk nivå var en förutsättning för effektivt samarbete, men det räckte inte. Det måste 
  
 273 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 SOU 2018:39 
  
 även till ett gränsöverskridande samarbete direkt i de enheter som ger insatser till patienter/brukare/klienter och första linjens chefer måste kunna verka i ett sådant gränsöverskridande klimat. Det framhölls också att en central del i bristerna i vården och omsorgen om äldre var att läkarinsatserna dels inte var tillräckliga och dels inte var tillräckligt integrerade med insatser från andra professionella runt den enskilde. 
  
 9.3Den gemensamma verksamheten ska ha en plan där mål, riktlinjer och resursplanering framgår 
  
 I denna del föreslogs att det i kommunallagen skulle införas en be- stämmelse som innebar att kommuner och landsting skulle fastställa en gemensam, årlig, plan. Av denna plan skulle mål, riktlinjer och gemensam resursplanering för verksamheten framgå (jfr t.ex. med det skotska systemet, se avsnitt 3.3.4). Ambitionen var att reglera sam- verkan på utförarnivå i stället för på individnivå eller huvudmanna- nivå. Enligt Effektiv vård var det ofrånkomligt att resursplanering på målgruppsnivå behövde göras i ett sammanhang där man kunde se resurserna för en viss målgrupp i den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården tillsammans med resurserna för samma målgrupp i den kommunala hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Först när man såg resurserna samlade kunde man fatta de mest rationella be- sluten om var/hur de kunde användas mest effektivt. Effektiv vård framhöll också att en skillnad mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården var att den förra var van att bedriva arbete mer målgrupps- relaterat medan hälso- och sjukvårdens planering och organisering i hög grad var uppdelad på de medicinska specialiteterna. 
  
 9.8Kommun ska få överenskomma med landsting om att ta över ansvar för läkarvård i vissa fall 
  
 Effektiv vård föreslog att om kommun och landsting var överens skulle kommunen kunna få överta skyldigheten att erbjuda läkarvård i samband med hälso- och sjukvård som ges till personer som bor i särskilt boende eller har hemsjukvård. Förslaget var alltså inte for- mulerat som ett krav, utan en möjlighet, förutsatt att kommun och landsting var överens. 
  
 274 
  
 SOU 2018:39 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 Effektiv vård konstaterade att omfattningen och karaktären hos behovet av läkarvård medför att läkarvården generellt behöver vara en fullt ut integrerad del av den samlade vården och omsorgen för de äldre, vilket satte fokus på frågan om hur detta behov av samarbete över huvudmannagränser skulle lösas. Frågan om huvudmannaskap för läkarvård vid särskilda boenden och hemsjukvård och kommuner- nas möjlighet att anställa läkare har utretts tre gånger innan Effektiv vård (2000, 2004 och 2011). Då antingen utredningarna eller remissva- ren bedömt att förändringar i denna del skulle leda till för otydlig ansvarsfördelning, och möjligen också till ökande problem med re- krytering av allmänläkare, har man dock inte gått vidare med några förändringar av lagregleringen i denna del. Effektiv vård gör å sin sida bedömningen att denna rädsla för otydlig ansvarsfördelning har varit större än rädslan för att målgruppen skulle få dåligt sammanhållen vård. Givet att utredningens förslag var att kommuner enbart skulle kunna anställa läkare om man var överens med landstinget och träf- fade ett avtal om detta så menade man att risken för otydlighet i ansvarsfördelning kunde överkommas. Likaså framhölls att intresset för den föreslagna lösningen troligen inte skulle vara särskilt stort, men utifrån behovet av att kunna erbjuda lokalt anpassade lösningar för huvudmännen sågs ändå möjliggörandet av en sådan lösning som viktig för ett effektivare resursutnyttjande. Utredningen avser att analysera detta förslag vidare inom ramen för arbetet med att utreda samverkan mellan huvudmännen. 
  
 9.9 Översyn av planeringsbestämmelser 
  
 Effektiv vård rekommenderade att regeringen borde göra en översyn av befintliga regler för planeringsbestämmelser på individnivå, i syfte att förenkla och skapa överblickbarhet. Detta eftersom regelverken avseende bestämmelser om huvudmännens eller verksamheters planer- ingsskyldighet och upprättande av olika former av planeringsdokument på individnivå är mycket omfattande. Bedömningen var att varje pla- neringsbestämmelse var för sig var rimlig och adekvat men samman- taget blev regelverken svåröverskådliga och svårtillämpade. Detta bl.a. eftersom det sällan i de olika författningarna klargörs hur olika pla- neringsbestämmelser förhåller sig till varandra eller vilken som ska ha företräde. Effektiv vård menade också att det i en sådan översyn 
  
 275 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 SOU 2018:39 
  
 borde övervägas att skapa ett eget fristående regelverk för planering av individuella insatser som kan gälla generellt och över olika samhälls- sektorer. 
  
 7.4Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård 
  
 7.4.1Lagens syfte och innehåll 
  
 Den 1 januari 2018 trädde en ny lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (LUS) i kraft. Lagen er- satte den tidigare lagen (1990:1404) om kommunernas betalnings- ansvar för viss hälso- och sjukvård, förkortad betalningsansvarslagen (Den upphävda lagen (1990:1404)ska dock gälla fram till och med den 31 december 2018 för patienter som vårdas i sluten psykiatrisk vård).11 Syftet med den nya lagen är att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. Lagen tydliggör att verksamheter inom socialtjänst och öppen hälso- och sjukvård tidigt måste börja planera inför patientens utskrivning från sluten vård (2 kap. 6 §) och att den slutna vården därför i vissa fall ska underrätta berörda enheter om inskriv- ningen inom 24 timmar från det att patienten skrivits in i sluten vård (2 kap. 3 §). Vidare fastslås att när en enhet i den öppna landstings- vården har tagit emot ett inskrivningsmeddelande ska verksamhets- chefen vid den enheten utse en fast vårdkontakt för patienten. Detta ska ske innan patienten skrivs ut från den slutna vården (2 kap. 5 §). 
  
 Lagen innehåller även bestämmelser om samverkan mellan lands- ting och kommun (4 kap.). Om patienten efter utskrivning behöver insatser från både landsting och kommun i form av hälso- och sjuk- vård eller socialtjänst ska en samordnad individuell planering genom- föras (4 kap. 1 §). Kallelsen till berörda enheter ska skickas av patien- tens fasta vårdkontakt i den landstingsfinansierade öppna vården (4 kap. 3 §). Huvudmännen ska i samråd utarbeta gemensamma rikt- linjer, till vårdgivare och de som bedriver socialtjänst om samverkan 
  
 11Lagen grundar sig på betänkandet SOU 2015:20, Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård, dir. 2014:27, en översyn av betalningsansvarslagen. Detta betänkande togs fram som en inte- grerad del av Mann utredning om en nationell samordnare för effektivare resurs- utnyttjande i hälso- och sjukvården (dir. 2013:104), men utifrån det egna direktivet 2014:27. 
  
 276 
  
 SOU 2018:39 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 enligt den nya lagen (4 kap. 4 §), och de förväntas ingå överenskommel- ser med varandra om tidpunkt för kommunens betalningsansvar samt vilka belopp som ska betalas (4 kap. 5 §). Kommunens betalnings- ansvar regleras i 5 kap. Om huvudmännen inte ingår egna överens- kommelser om tidpunkter och belopp gäller lagens  
 ”back-up-lösning” 
  (5 kap. 4 och 6 §). 
  
 Primärvårdens roll 
  
 Även patienter som får sitt huvudsakliga behov av hälso- och sjuk- vårdsinsatser från kommunen har ofta en läkare i primärvården med ett medicinskt ansvar för patienten. För att säkra kontinuiteten är det därför angeläget att även den del av primärvården som landsting/regio- ner är huvudman för deltar i samarbetet kring den enskilde, vilket tydliggörs i lagen. En stor mängd vårdplatser uppehålls i dag av utskriv- ningsklara patienter och det bidrar till överbeläggningar i slutenvården. I den nya lagen tydliggörs som ovan beskrivet att både kommunala verksamheter och landstingens öppna vård, ofta primärvård, tidigt måste börja planera inför patientens utskrivning från sluten vård. Informationsöverföringen mellan huvudmännen måste fungera och beredskap finnas för att på ett ändamålsenligt sätt ta emot de utskrivna patienterna. Några behöver komma till ett kommunalt boende medan andra kan komma hem under förutsättning att den landstingsfinansie- rade primärvården och kommunen kan erbjuda den vård och omsorg som behövs. Den nya lagen kommer att påverka både den lands- tingsfinansierade och den kommunalt finansierade hälso- och sjuk- vården och omsorgens arbetssätt och samverkan. Ett tydligt syfte med lagen är att skapa en större delaktighet från primärvården i den fort- satta planeringen för patienten. 
  
 7.4.2Initial implementering av den nya lagen 
  
 Som ovan beskrivits ska huvudmännen, i enlighet med lagen, i sam- råd utarbeta gemensamma riktlinjer – till vårdgivare och de som be- driver socialtjänst – om samverkan enligt den nya lagen. De får också ingå överenskommelser med varandra om tidpunkt för kommunens betalningsansvar samt vilka belopp som ska betalas. Om en sådan 
  
 277 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 SOU 2018:39 
  
 överenskommelse inte ingås gäller i stället de bestämmelser om be- lopp och tidsfrist som anges i lagen 5 kap. 4 och 6 §, LUS. 
  
 Utredningen har under våren 2018 tagit del av och gjort en över- siktlig genomlysning av de överenskommelser som finns att tillgå hos landsting/regioner. Flertalet landsting/regioner har valt att ta fram sådana överenskommelser men det finns förhållandevis stora skill- nader mellan hur tidigt man påbörjat planeringen för införandet av den nya lagen och tagit fram överenskommelser i linje med den. Något landsting gjorde en pilot redan under 2017 medan flertalet fattat be- slut någon gång under hösten 2017. En del landsting/regioner har valt övergångslösningar för 2018, andra har beslutat om tillsvidarelösningar. 
  
 Detaljeringsgraden i överenskommelserna varierar också mellan cirka 2 och 20 sidor, och man har gjort olika val vad gäller vilka delar som läggs i överenskommelse respektive riktlinjer och rutiner/prak- tiska anvisningar. 
  
 Många har beslutat att beräkna betalningsansvar (för utskrivnings- klara patienter) utifrån ett genomsnitt under en/ett par månader. De överenskomna gränserna för när betalningsansvar för kommunerna ska träda in finns i ett intervall mellan 2 och 5 dagar. 
  
 Flera av överenskommelserna lyfter att samordnad planering före- trädelsevis ska göras i hemmet efter utskrivning, men att det ska be- stämmas utifrån behov. Vissa lyfter fram att när lämpligt ska samord- nad planering kunna genomföras digitalt/via video. Nästan samtliga överenskommelser har med en punkt om utvärdering men enbart ett fåtal har uttryckligen i överenskommelsen med  
 patient-/anhörig- 
  upplevelse bland de mått och parametrar som ska följas upp. 
  
 Överenskommelserna lyfter i flera fall huvudprinciper eller värde- grund för såväl ett  
 patient-/individcentrerat 
  arbetssätt som för hur parterna ska förhålla sig till varandra. Många överenskommelser lyfter också vikten av att arbeta vårdpreventivt. 
  
 I princip samtliga överenskommelser har skrivelser som reglerar hur eventuella tvister och problem i samarbetet ska hanteras. Några enstaka lyfter specifikt fram att överenskommelsen även gäller offent- ligt finansierade enheter i privat regi och/eller att detta bör framgå av förfrågningsunderlag för verksamheter som avtalas enligt LOU eller LOV. 
  
 278 
  
 SOU 2018:39 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 Roberts – samverkan mellan kommun och landsting12 
  
 Våren 2017 startades i Oskarshamn ett samarbete mellan landsting och kommun – projektet Roberts. Arbetssättet initierades och utfor- mades utifrån den nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) tillsammans med en länsgemen- sam överenskommelse om samverkan inom socialtjänst och angrän- sande hälso- och sjukvård i Kalmar län. En del av projektet har varit att utforma en ny digital arena för den nya samarbetsformen. 
  
 Från början bestod gruppen av anslutna medlemmar från Waller hamns kommun, Oskarshamns sjukhus, Hälsocentralerna och Sam- rehab. I dag ingår även aktörer från närliggande Högsby och Mönsterås kommuner. Utöver aktörer som kommun, hälsocentraler och Sam- rehab deltar i dag också psykiatrin från både Oskarshamn och Högsby i arenan Roberts. En dialog förs kontinuerligt med ytterligare intres- senter. 
  
 Roberts innebär en ny samverkansform mellan nämnda aktörer. Ambitionen är att möjliggöra sömlösa och nära övergångar mellan olika nivåer och aktörer. År 2017 genomförde en arbetsgrupp fiktiva möten med cirka 100 patienter. Utifrån dessa möten utarbetades se- dan ett praktiskt och effektivt arbetssätt för interprofessionella be- dömningar. Arbetslaget träffas dagligen via korta videomöten. Det interprofessionella arbetslaget värdesätter särskilt patientperspektivet. Patienten ska alltid känna sig trygg och omhändertagen oavsett vård- givare eller plats i vårdkedjan. Förutom bedömningen av patienter möj- liggör och fördjupar den dagliga kontakten en utökad dialog mellan aktörerna. 
  
 Roberts har bland annat visat positiva effekter för: 
  
 •personcentrerad närsjukvård, 
  
 •korta ledtider, 
  
 •gemensam målbild för olika vårdgivare, 
  
 •strukturerat och effektivt arbetssätt, 
  
 •att tillsammans successivt utveckla en gemensam plattform för digitala möten. 
  
 12Se även projektets hemsida: https://www.ltkalmar.se/samarbetsportalen/uppdrag_samverkan/  
 oskar-samverkan-kommun-och-landsting/ 
  
 279 
  
 Samverkan mellan huvudmännen 
  
 SOU 2018:39 
  
 En viktig del i det fortsatta arbetet blir en utvärdering av Smith in- verkan på medborgare och systemet. Roberts följs därför i forsknings- projektet, ”Kontinuitet i vården för personer med komplexa behov 
  
 –hur vet vi vad som fungerar?”. Projektet genomförs av en forskar- grupp från Linnéuniversitetet och Karolinska Institutet. Bland annat undersöks hur samverkan inom och mellan olika system av integrerad vård har organiserats på  
 mikro-, 
  meso- och makronivå för att identi- fiera best practice. 
  
 280 
  
 8Nationell plan 
  
 för en god och nära vård 
  
 8.1Vart är vi på väg? 
  
 8.1.1Fördjupad målbild och färdplan: från akutsjukhus till nära vård 
  
 Utredningens förslag: Den gemensamma färdplanen och målbil- den för omstruktureringen av hälso- och sjukvården behöver för- djupas. 
  
 Målet är att patienten får en god, nära och samordnad vård och omsorg, som stärker hälsan. Målet är också att patienten är del- aktig utifrån sina förutsättningar och preferenser. Primärvården är navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan spe- cialistvård på och utanför sjukhusen, med övrig kommunal hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. 
  
 Den personcentrerade vården tydliggörs i färdplanen, där patientperspektivet lyfts i bilden, liksom medarbetarperspektivet. Entiteter som av många lyfts som avgörande för att nå målbilden betonas, såsom kompetensförsörjning och utvecklingen av digi- talisering kopplat till Vision  
 E-hälsa 
  2025. Så även beslut i lands- ting/regioner och kommuner som förankrar omstruktureringen i den egna kontexten. 
  
 De första versionerna av målbild och färdplan 
  
 I utredningens direktiv fastslås att vi ska ta fram en nationell plan, där primärvården är utgångspunkt för en ökad närhet till patienten, senast 1 juni 2018. Denna redovisning kan också vid behov innehålla ytterligare förslag till lagändring, utöver de förslag som presenterades 
  
 281 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 i utredningens första delbetänkande juni 2017. I det första delbetän- kandet föreslog utredningen en färdplan som ett första utkast till den nationella plan det åligger utredningen att föreslå. Utredningen föreslog även en gemensam målbild för förflyttningen från dagens sjukhustunga system till en ny första linjens hälso- och sjukvård, en hälso- och sjukvård med primärvården som bas, i samspel med sjukhus och kommunala insatser och tydligt utgående från patientens behov. En målbild baserad på god och nära vård. 
  
 Utredningens förslag till gemensam färdplan för den samordnade omställningen av hälso- och sjukvården till en modern, jämlik, till- gänglig och effektiv vård med fokus på primärvården tar sin utgångs- punkt i den svenska hälso- och sjukvårdens historia, och tar sikte på målbilden. Såväl statliga initiativ som initiativ av andra aktörer i hälso- och sjukvården kan omfattas. Färdplanen föreslogs omfatta såväl utredningstiden som det fortsatta arbetet med omställningen utifrån utredningens kommande förslag. En prioriterad del i omställ- ningen föreslogs vara utformningen av ett nationellt uppdrag för pri- märvården, Primärvård NU. 
  
 I utredningens första delbetänkande uttalade vi avsikten att i nästa delbetänkande, det föreliggande, fördjupa målbilden och färdplanen, återkomma med förslag på ett nationellt utformat uppdrag för primär- vården samt förslag på uppföljning av omställningen beskriven i färd- planen. 
  
 Synpunkter från remissinstanser 
  
 Remissvaren på vårt första delbetänkande gav överlag ett starkt stöd till den föreslagna målbilden. Av de remissinstanser som lämnade syn- punkter på förslaget var 28 positiva och 18 tillstyrkte förslaget med vissa invändningar, medan tio inte hade någon erinran. Inga remiss- instanser avstyrkte förslaget. En återkommande synpunkt var att en gemensam målbild var nödvändig, men att alla instanser inte helt och fullt instämde med utredningens föreslagna målbild. Bland annat efterfrågades ytterligare tydliggörande av samverkansformerna mellan huvudmän. Likaså betonades utvecklingen mot en personcentrerad hälso- och sjukvård, samt vikten av att det hälsofrämjande och före- byggande arbetet synliggörs. Patientens möjlighet till ökad delaktig- het lyftes fram. Behovet av att visa på uthållighet över tid, såväl i 
  
 282 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 beslutsprocesser som i hela omställningen lyftes fram. Önskan om ytterligare tydlighet i behovet av att förflytta vård mellan dagens vård- nivåer, och behovet av att stundom decentralisera och stundom, till följd av kvalitets- och effektivitetsskäl samla, vård betonades. Flera aktörer såg ett behov att tydligare inbegripa kommunal hälso- och sjukvård och omsorg i målbilden. 
  
 Även gällande färdplanen var flertalet remissinstanser positiva. Här betonade flera att tidplanens  
 10-årsperspektiv 
  känns realistiskt, men att det är viktigt att poängtera att förändringen har påbörjats och måste framåtskrida i så snabb takt som möjligt. Flera remiss- instanser lyfte frågan om bemanning och kompetensförsörjning som avgörande för genomförandet av färdplanen. Från flera håll lyftes ock- så nödvändigheten av att beslut fattas på rätt nivå i systemet, i samord- nad tidsföljd och av såväl stat som landsting/regioner och kommuner. 
  
 Några månader efter det första delbetänkandet mottog utred- ningen tilläggsdirektiv i två delar, där en av dessa innebar att utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa olika verksamheter bör se ut. Detta, till- sammans med de synpunkter gällande behovet av att synliggöra kom- munernas roll i såväl målbild som färdplan som redan inkommit, med- för i sig ett behov av att se över dessa i föreliggande delbetänkande. 
  
 Fördjupad målbild och färdplan 
  
 Mot bakgrund av ovan redovisade synpunkter i remissvar, utred- ningens tilläggsdirektiv samt vad som i övrigt framkommit under året i utredningens dialoger med olika aktörer föreslår vi nu en för- djupad och förändrad målbild. Den personcentrerade vården betonas, hälsa och förebyggande arbete lyfts fram, omsorgens roll tydliggörs och samverkan mellan såväl olika huvudmän som olika vårdaktörer inom landsting och kommun betonas. Målbilden får då en ny lydelse. 
  
 Målet är att patienten får en god, nära och samordnad vård och omsorg, som stärker hälsan. Målet är också att patienten är delaktig utifrån sina förutsättningar och preferenser. Primärvården är navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan specialistvård på och utanför sjukhusen, med övrig kommunal hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. 
  
 283 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 Den personcentrerade vården tydliggörs också i färdplanen, där patientperspektivet flyttar högre upp i bilden, liksom medarbetar- perspektivet. Entiteter som av många lyfts som avgörande för att nå målbilden betonas, såsom bemanning och kompetensförsörjning och utvecklingen av digitalisering kopplat till Vision  
 E-hälsa 
  2025. 
  
 Milstolpar 
  
 Färdplanen kompletteras med milstolpar. Milstolparna är av två ty- per; beslutade eller för beslut. Avsikten med dessa är dels att visa på redan beslutade förändringar och tydliggöra deras ikraftträdande. Dels att markera vikten av att regioner/landsting och kommuner, utifrån sin kontext, måste göra sina egna analyser 
  
 och härefter fatta vederbörliga beslut som ankommer respektive an- svarsnivå, för att färdplanen ska kunna genomföras och målbilden uppnås. Några av milstolparna representerar också utredningens före- slagna uppföljningspunkter av färdplanen, för att säkra utvecklingen mot den gemensamma målbilden (jfr avsnitt 8.3) 
  
 Ytterligare fördjupning av målbild och färdplan 
  
 Utredningens avsikt är att i sitt slutbetänkande fortsatt utveckla så- väl målbilden som färdplanen. På samma sätt som hittills kommer det att ske i dialog och nära samarbete med alla de som utredningen i enlighet med sina direktiv har att samverka med; samtliga berörda aktörer. Dialog kommer även fortsättningsvis föras med utredningens befintliga referensgrupper, liksom med utredningens expertgrupp. Dessutom kommer ytterligare en referensgrupp med representation från huvudmän i form av kommunerna att etableras. 
  
 284 
  
 Figur 8.1 
  
 Från akutsjukhus till nära vård 
  
 PATIENTER/BRUKARE 
  
 Målbild 
  
 /MEDBORGARE 
  
 Målet är att patienten får en god, 
  
 nära och samordnad vård och 
  
 VÅRDENS 
  
 omsorg som stärker hälsan. Målet 
  
 MEDARBETARE 
  
 Kompetensförsörjning – Utbildning och fortbildning 
  
 är också att patienten är delaktig 
  
 utifrån sina förutsättningar och 
  
 LANDSTING/REGIONER 
  
 preferenser. Primärvården är 
  
 navet i vården och omsorgen 
  
 OCH KOMMUNER 
  
 Vision  
 Sellers 
  2025 
  
 och samspelar både med annan 
  
 specialistvård på och utanför 
  
 STAT 
  
 sjukhusen, med övrig kommunal 
  
 hälso- och sjukvård och med 
  
 socialtjänsten. 
  
 2017 
  
 2018 
  
 2019 
  
 2020 
  
 2021 
  
 2022 
  
 2023 
  
 2024 
  
 2025 
  
 2026 
  
 2027 
  
 – Lag om samverkan vid utskrivning 
  
 från sluten hälso- och sjukvård 
  
 Uppföljningstillfällen för färdplanen 
  
 – Ny beslutsprocess för den 
  
 Beslut i landsting/regioner och kommuner 
  
 högspecialiserade vården 
  
 för att genomföra omställningen 
  
 Behovsstyrd vårdgaranti 
  
 Nationellt utformat primärvårdsuppdrag 
  
 Milstolpar, beslutade 
  
 Milstolpar, för beslut 
  
 285 
  
 2018:39 SOU 
  
 vård nära och god en för plan Nationell 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 8.1.2Hur hänger vården ihop? 
  
 I våra dialoger med olika aktörer samt våra referensgrupper har ofta lyfts att den övergripande bilden av hur den svenska hälso- och sjuk- vården samt omsorgen är tänkt att fungera inte är helt tydlig varken för medborgare eller dess medarbetare. Det är stundtals svårt att veta hur de olika delarna i systemet är tänkta att hänga ihop, vare sig i systemet som helhet eller i de olika ”subsystem” som regioner och landsting tillsammans med kommunerna utgör. Det kan göra det onö- digt svårt för medborgarna att veta vart man ska vända sig med olika frågor eller problem kopplade till den egna hälsan. Det kan i värsta fall göra att man avstår från att söka vård, eller söker vård i en annan del av systemet än vad som är mest ändamålsenligt för medborgaren. Resultatet kan också bli att man söker på ”fel” plats utifrån vårdens synsätt, när det egentligen handlar om att informationen till med- borgarna inte varit tydlig eller stödet i att hitta rätt i vården brustit. Många uttrycker i dag att man upplever systemet som fragmenti- serat, och saknar den nödvändiga samordningen mellan olika huvud- män, vårdaktörer, eller insatser som man naturligt förväntar sig. 
  
 Utredningen har i sina dialoger med olika företrädare för vården och omsorgen fått anledning till att återkommande fundera över vil- ken förflyttning det är vi vill åstadkomma ur patienters och brukares perspektiv, och hur den skulle kunna tydliggöras just för patienter, brukare och intresserade medborgare. Det förefaller finnas ett behov av att enkelt och visuellt kunna beskriva ett nuläge och ett önskat läge. Det förefaller också finnas ett behov av att tydliggöra hur hälso- och sjukvården och omsorgen styrs och regleras, för att en nyanse- rad och meningsfull debatt om roller och ansvar i beslutsfattande och resursfördelning ska kunna föras brett och transparant. Över- gripande systemkunskap om ansvarsfördelning, finansieringsprinci- per och vilka grundläggande förutsättningar som finns för olika delar av systemet behöver påminnas om för att debatten om hälso- och sjukvården och omsorgen ska kunna föras på ett konstruktivt sätt. Utredningen har därför tagit fram följande illustrationer. 
  
 286 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 Figur 8.2 Hälso- och sjukvården – en gemensam resurs 
  
 287 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 Så styrs vården 
  
 Hälso- och sjukvårdens organisation på samhällsnivå är en fråga för politisk styrning, och olika länder har valt olika sätt att organisera sin hälso- och sjukvård. Sverige har ett system där ansvaret är förde- lat mellan staten samt landsting/regioner och kommuner (huvud- männen). Riksdag, regering och statliga myndigheter sätter ramarna för hälso- och sjukvården men det är huvudmännen på den regionala och lokala nivån som har det huvudsakliga ansvaret för såväl organi- sering som finansiering av den svenska hälso- och sjukvården. 
  
 Som medborgare har man möjlighet att påverka samtliga dessa tre nivåer genom allmänna val vart fjärde år. Då kan man rösta i tre olika val, valet till riksdagen samt valen till landstings/regionfullmäktige och till kommunfullmäktige där man är folkbokförd. Dessa tre olika förvaltningsnivåer har olika roller och ansvar när det gäller den svenska hälso- och sjukvården, och det är viktigt att ha med sig i för- ståelsen av hur de olika delarna förhåller sig till varandra och när man genom sin röst vill påverka hälso- och sjukvården. 
  
 Staten har ett övergripande systemansvar och ansvarar för bl.a. normering, tillsyn och utjämningssystem. Riksdagen stiftar lagarna som sätter ramarna för hälso- och sjukvården Därutöver kan reger- ingen och/eller de myndigheter som regeringen bemyndigar utfärda kompletterande mer detaljerade regler på olika områden. Statliga myndigheter har också ansvar för tillsynen, dvs. ansvar att övervaka/ kontrollera att lagar och regler efterlevs. Rent ekonomiskt är statens roll liten. År 2016 stod staten för cirka 1,5 procent av de totala kost- naderna för den svenska hälso- och sjukvården.1 
  
 Det huvudsakliga ansvaret för att organisera och finansiera svensk hälso- och sjukvård ligger till övervägande del på de 21 lands- tingen/regionerna, och i vissa delar även de 290 kommunerna, vilka har ansvar för att finansiera och tillhandahålla hälso- och sjukvård (kommunerna har ansvar för hälso- och sjukvård till boende i särskilt boende och – förutom i Stockholms läns landsting – för hemsjuk- vård, jfr avsnitt 5.1). Såväl landsting/regioner som kommunerna har rätt att ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter och via landstings- respektive kommunalskatten finansieras merparten av den svenska hälso- och sjukvården. 2016 stod landstingen och landstingsägda 
  
 1SCB, Hälsoräkenskaper  
 2001–2016, 
  2018. 
  
 288 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 bolag för 56,7 procent av de totala hälso- och sjukvårdsutgifterna i Sverige och kommunerna för 25,3 procent.2 
  
 Inom de ramar som ges av lagar och andra nationella regelverk har landsting/regioner och kommuner alltså en stor frihet att, utifrån lokala förhållanden, välja hur man organiserar och tillhandahåller den hälso- och sjukvård man enligt hälso- och sjukvårdslagen har ansvar för att erbjuda. Det ger möjlighet till anpassning utifrån lokal kon- text och behov. Det resulterar ibland också i att tillgång till och kost- nader för olika hälso- och sjukvårdstjänster delvis kan se olika ut på olika håll i landet. 
  
 2Resterande kostnader fördelas mellan frivilliga sjukvårdsförsäkringar (0,6 procent), hushållens ideella organisationer (0,1 procent), företag (0,5 procent) och hushållens utgifter ur egen ficka/ patientavgifter (15,2 procent). 
  
 289 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 Figur 8.3 Traditionella hälso- och sjukvårdsystem 
  
 290 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 Figur 8.4 God och nära vård 
  
 291 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 Omstruktureringen av svensk hälso- och sjukvård 
  
 Hälso- och sjukvården uppfattas av många i dag som fragmentiserad och svårnåbar. Såväl tillgängligheten och samordningen som möjlig- heten till delaktighet och kontinuitet anses av många brista. Hälso- och sjukvården och omsorgen uppfattas mer som organiserad utifrån vårdens logik än utifrån patient- och brukarperspektivet. 
  
 I ett försök att visualisera målbilden utifrån ett personcentrerat synsätt ser vi den nära vården som mer flexibel, ofta mobil, en hälso- och sjukvård och omsorg som möter och inkluderar patienten eller brukaren utifrån var och ens förutsättningar och preferenser. Perso- nen är en aktiv part i att medskapa sin vård utifrån aktuella behov, förutsättningar och preferenser och i det som tillhandahålls har vården redan på systemnivå tagit ansvar för att vården erbjuds utifrån beslu- tade prioriteringsgrunder. Det är tydligt att vården samordnas och hänger ihop oavsett huvudman eller vårdaktör. Stöd till egenvård och förebyggande arbete är centrala delar i bilden. Hälso- och sjukvården och omsorgen mobiliseras utifrån personen, som i det moderna hälso- och sjukvårdssystemet är subjekt i förhållande till vården och omsorgen, inte längre ett passivt objekt. Det är samtidigt viktigt att betona att den som vill ha mer stöd av vårdens medarbetare i sin hälso- och sjukvård och omsorg förstås ska beredas den möjligheten 
  
 –den personcentrerade vården utgår alltid från frågan ”Vad är viktigt för dig?” 
  
 8.2Utredningens fortsatta arbete 
  
 I vårt fortsatta arbete med att stödja och samordna omställningen mot en god och nära vård, avser utredningen att utveckla innehållet i färdplanen i följande delar: 
  
 •Ytterligare fördjupning av målbilden. 
  
 •Fördjupad analys och eventuella därav följande förslag, gällande hälso- och sjukvårdens roll i det förebyggande arbetet3 (inklusive företagshälsovården och elevhälsan), forskning, utveckling och ut- bildning (FoUU) med fokus på primärvården samt den systema- tiska uppföljningen av primärvården på aggregerad nivå. 
  
 3I detta arbete avser utredningen arbeta nära Folkhälsomyndigheten. 
  
 292 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 •Analys av ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård, och därav följande konsekvenser för olika former av hälso- och sjukvårdsorganisationer. 
  
 •Analys av och förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under- lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. Utgångspunkten för utredningen kommer vara behovet av en strukturerad samverkan, utifrån individens behov, som resulterar i en samordnad vård och omsorg för patienten/brukaren. Arbetet kommer att ha särskilt fokus på de med störst behov av samord- ning, såsom äldre med många sjukdomar och barn och unga med psykisk ohälsa. 
  
 •Utifrån resultaten av övriga analyser, såsom den gällande ändamåls- enligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård, överväga vidare förslag gällande utvecklade styrande principer för svensk hälso- och sjukvård. 
  
 8.3Att följa färdplanen 
  
 Utredningens förslag: För att ge samtliga aktörer en gemensam möjlighet att kunna följa förändringen utifrån färdplanen föreslår utredningen att fyra olika storheter årligen följs. 
  
 Vidare föreslås att nationella samråd kring genomförandet av färdplanen hålls vid tre tillfällen fram t.o.m. 2027. Dessa bör samla representanter från kommunal, landstings/region och statlig nivå för att stämma av status för genomförandet och vid behov föreslå justeringar i inriktningen. 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys föreslås få ett över- gripande uppdrag att bistå med underlag för att ge möjlighet att följa omställningen mot en god och nära vård. 
  
 Årlig förflyttning 
  
 För att kunna följa den gemensamma förändringen i enlighet med färd- planen föreslår utredningen att fyra olika storheter årligen följs. Dessa storheter, som utgörs av befintliga indikatorer, mått och nyckeltal ska 
  
 293 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 i möjligaste mån vara jämförbara internationellt och redan tidigare följas på nationell nivå. Avsikten med att utifrån dessa storheter följa färdplanen är inte att föreslå indikatorer som är heltäckande för upp- följningen av svensk hälso- och sjukvård. Syftet är att följa just den föreslagna färdplanens utveckling, och utgöra underlag för gemensam diskussion och reflektion mellan olika aktörer på en övergripande nivå. De föreslagna storheterna är inte avsedda att ensamma kunna beskriva utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård på vare sig  
 makro-, 
  meso- eller mikronivå, utan avser att tillsammans övergripande spegla för- ändringen i enlighet med färdplanen. 
  
 De statliga myndigheter som har uppdrag att följa utvecklingen av hälso- och sjukvården och omsorgen har givetvis de uppdragen oför- ändrade och opåverkade av detta förslag. Likaså har olika myndigheter med tillsynsuppdrag inom hälso- och sjukvården och omsorgen sina uppdrag oförändrade. På huvudmannanivå, liksom på verksamhets- nivå, föreligger, liksom tidigare, behov av uppföljning för egen utveck- ling och utvärdering. Slutligen har utredningens föreslagna storheter för uppföljningen av färdplanen ingen avsikt att förändra det omfat- tande arbete med uppföljande indikatorer som löpande pågår via SKL. 
  
 Då omstruktureringen av hälso- och sjukvården innefattar samt- liga aktörer i hälso- och sjukvårdssystemet föreslås att Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys), får ett övergripande upp- drag att bistå med sammanställning av underlag för att ge möjlighet att följa framskridandet av omställningen över tid. 
  
 Utredningen föreslår att förflyttningen beskrivs med basår 2013, då direktiven för Effektiv vård beslutades. De olika storheterna är valda utifrån ansatsen att inte öka den administrativa bördan. De an- vänds sedan tidigare i andra sammanhang av olika aktörer i systemet för löpande uppföljning utifrån respektive aktörs uppdrag. 
  
 Utredningen föreslår följande: 
  
 1.Befolkning: Förtroende för hälso- och sjukvården. 
  
 2.Process: Oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar. 
  
 3.Medarbetare: Andel (procent) utfärdade specialistbevis i allmän- medicin av totalt antal utfärdade specialistbevis. 
  
 4.Ekonomi: Kostnadsandel (procent) i det som definieras som lands- ting/regioners primärvård i relation till samtlig hälso- och sjukvård i landsting/region. 
  
 294 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 Befolkningsperspektiv 
  
 Genom Socialstyrelsens Öppna jämförelser är det möjligt att jämföra kvaliteten på hälso- och sjukvårdens verksamheter i hela Sverige. Det är också möjligt att få aggregerade resultat över tid på nationell nivå. Öppna jämförelser i hälso- och sjukvården tas fram i samverkan mel- lan Socialstyrelsen och SKL. En indikator i den övergripande uppfölj- ningen är Förtroende för hälso- och sjukvården. Datakälla är Hälso- och sjukvårdsbarometern som genomförs av SKL. I måttet redovisas befolkningens uppfattning om förtroendet för hälso- och sjukvården oavsett om man nyligen har haft kontakt med sjukvården eller ej. Utredningen har valt detta mått då förtroendet för sjukvårdssystemet enligt vår uppfattning är avgörande för själva systemets framgång och möjlighet att uppnå målet om en god och jämlik hälso- och sjukvård. 
  
 Vi har övervägt att i stället använda ett mått från Nationella patient- enkäten för att snarare spegla patientperspektiv än befolkningsperspek- tiv. Då denna i nuläget görs för olika delar av vården vid olika tidpunk- ter (t.ex. inte s.k. specialiserad sjukhusvård och primärvård tillsam- mans) är vår uppfattning att det inte lika väl skulle spegla den helhets- bild vi är ute efter att belysa. Vi har också övervägt att använda oss av den svenska delen av ”the Commonwealth Fund’s International Health Policy Survey of Adults in 11 countries”  
 (IHP-studien), 
  som varje år publiceras av Martin. I ett rullande  
 tre-årsschema 
  vänder sig studien till tre olika grupper: befolkningen, patienter 65 år och äldre samt läkare i primärvården. Inte heller denna rapport speglar helheten i sjukvårdssystemet på det sätt vi eftersträvar, och svars- frekvensen i undersökningen är också hittills låg. Utredningen gör därför valet att i stället låta den mer övergripande indikatorn Förtro- ende för hälso- och sjukvården finnas med i underlaget för att följa färdplanen mot målbilden. 
  
 Processperspektiv 
  
 Även vad gäller processperspektivet föreslår utredningen en indikator från Öppna jämförelser. Indikatorn Oplanerade återinskrivningar in- om 30 dagar används i dag nationellt och internationellt som ett kva- litetsmått inom hälso- och sjukvårdssystem, s.k. readmission rate. Måttet speglar antal patienter 65 år och äldre med utvalda sjukdoms- 
  
 295 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 tillstånd som återinskrivs inom 30 dagar. Måttet avser att belysa allt- för tidig utskrivning från den slutna vården, alternativt utskrivning där uppföljning och fortsatt omhändertagande via den öppna vården eller socialtjänsten inte är tillräckligt samordnad. Måttet avser att vara indikator för en sammanhållen vård och omsorg. Den har också använts som fördelningsgrund för statlig prestationsersättning under den nationella satsningen De mest sjuka äldre. 
  
 Medarbetarperspektiv 
  
 Den allmänmedicinska specialiteten är i dag en bristspecialitet (jfr av- snitt 10.3). Givet att primärvården i hög grad utgår från, bland andra, denna specialistkompetens, föreslår vi i ett första skede ett mått som följer utvecklingen av tillgången på specialister i allmänmedicin. Det valda måttet kommer att följa utvecklingen mot fler specialister i allmänmedicin genom att mäta relationen mellan antalet specialister i allmänmedicin och samtliga specialister. Det finns också en brist på flertalet andra yrkesgrupper i primärvården, inte minst distrikts- sköterskor. I kommande betänkande, och utifrån redovisningen av Socialstyrelsens pågående uppdrag inom området, avser utredningen att föreslå en breddning av måttet till att omfatta fler yrkesgrupper. 
  
 Ekonomiperspektiv 
  
 I Kolada, kommun- och landstingsdatabasen, finns en samlad till- gång till nyckeltal om resurser, volymer och kvalitet i kommuners och landstingsverksamheter som årligen följs upp. Kommun- och landstingsdatabasen ägs av den ideella föreningen Rådet för främ- jande av kommunala analyser (RKA). Medlemmar i föreningen är svenska staten och Sveriges Kommuner och Landsting. I Flores är det möjligt att följa utvecklingen av landsting/regioners kostnader för det som definieras som primärvård i relation till samtliga hälso- och sjukvårdskostnader i landstingen. Till följd av att det inte finns någon enhetlig definition av primärvård inom landsting/regioner är utredningen medveten om att detta mått i dag inte speglar samma sak i samtliga landsting/regioner (och att det inte inkluderar den del av primärvården som ges med kommunen som huvudman). Utred- ningen ser ändå att måttet kan visa på ett utgångsläge, en förflyttning 
  
 296 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 över tid och så småningom en alltmer rättvisande bild av primärvår- dens andel av hälso- och sjukvårdens kostnader på aggregerad nivå. 
  
 Utifrån utredningens kommande arbete inför slutbetänkandet, med fördjupning i frågor rörande FoUU och innovation, kan ett mått speglande även de delarna av förflyttningen tillföras. 
  
 Att följa färdplanen över tid 
  
 Utöver det ovan beskrivna sättet att följa färdplanen ser utredningen även behov av att skapa hållpunkter då samtliga berörda aktörer på såväl nationell som regional och lokal nivå, tar ett större gemensamt grepp om aktuell status för omstruktureringen och får möjlighet att vid behov justera inriktningen på det fortsatta arbetet för att uppnå målbilden. Som även vissa av remissinstanserna till vårt första del- betänkande lyfte så är det naturligt att en plan för en så pass lång tid och med den omfattning som detta handlar om kan komma att behöva revideras efterhand. 
  
 Vi föreslår därför att nationella samråd kring genomförandet av färdplanen hålls 2021, 2024 och 2027. Inför dessa nationella samråd bör Martin ges i uppdrag att presentera en statusrapport utifrån de ovan redovisade storheterna samt underlag från samtliga lands- ting/regioner och kommuner. Det sätt som föreslås av utredningen vad gäller att följa färdplanens genomförande utesluter naturligtvis inte möjligheten, och behovet, av forskningsaktiviteter relaterade till den föreslagna förändringen av hälso- och sjukvårdssystemet på så- väl  
 makro-, 
  meso- som mikronivå. 
  
 297 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 8.4Systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå 
  
 Utredningens förslag: Landstingen ska rapportera in uppgifter från utförare inom primärvård till en nationell databas. 
  
 Utredningens bedömning: I dagsläget saknar Sverige en syste- matisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå, utifrån gemensamma standarder. Sverige saknar därmed i stor ut- sträckning solida underlag för statistik och forskning samt för att systematiskt följa upp, utvärdera och kvalitetssäkra majoriteten av den hälso- och sjukvård som bedrivs i Sverige. 
  
 För att den av regeringen aviserade omstruktureringen av svensk hälso- och sjukvård, som vår utredning har i uppdrag att samordna och stödja, ska komma till stånd bedöms det som av- görande att en systematisk uppföljning av primärvården på aggre- gerad nivå brådskande börjar byggas upp. Utan en sådan saknas möjligheter att på ändamålsenligt sätt följa och utvärdera omställ- ningen mot en god och nära vård. 
  
 8.4.1Systematisk uppföljning av primärvården: en förutsättning för omstruktureringen 
  
 Behovet av systematisk nationell uppföljning av primärvården på aggregerad nivå 
  
 Att Sverige brådskande börjar bygga upp en nationell systematisk uppföljning av primärvården på aggregerad nivå bedömer utred- ningen som en central förutsättning för att den påbörjade omstruk- tureringen av svensk hälso- och sjukvård, som vår utredning har i uppdrag att samordna och stödja, ska nå sitt mål. Utan en sådan sak- nas möjligheter att på ändamålsenligt sätt följa och utvärdera om- struktureringen mot en stärkt primärvård och god och nära vård. 
  
 I likhet med Socialstyrelsen, Vårdanalys, SCB och internationella organisationer såsom OECD anser vi att det är problematiskt att Sverige för närvarande i hög grad saknar underlag för statistik och forskning samt systematisk uppföljning av primärvården på aggrege- rad nivå. Det faktum att primärvården hitintills inte varit föremål för 
  
 298 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 riktade statliga satsningar, och de uppföljningar som följer med dessa, förefaller ha lett till att primärvården förblivit något av en blind fläck i den svenska hälso- och sjukvård som i övrigt är mycket väl doku- menterad och uppföljd. 
  
 I dag finns såväl internationellt som i Sverige stor samsyn kring behovet av att bygga hälsosystem som har en stark primärvård som sin bas. Detta eftersom det även utifrån dagens begränsade data och uppföljning finns en ökande evidens för att en välfungerande primär- vård är associerad med lägre nivåer av undvikbar sluten vård, färre besök på akutmottagningar, bättre hälsoutfall, mer jämlikhet samt långsammare ökningar i kostnaderna för hälso- och sjukvården (jfr avsnitt 2.4). För att vi i Sverige ska kunna använda våra begränsade gemensamma resurser på bästa sätt i den omställning som nu påbör- jats, bedömer dock utredningen att det är avgörande att Sverige får en bättre kunskap om den vård som ges inom primärvården, hur den samspelar med övriga delar av hälso- och sjukvården och hur den upplevs av dem den är till för. 
  
 Möjliga ansatser 
  
 Övergripande kan utredningen i nuläget se två huvudsakliga vägar för att bidra till uppbyggnad av mer systematisk nationell uppfölj- ning av primärvården. Den ena utesluter inte den andra. Oavsett vil- ken väg man väljer så kommer ett omfattande arbete behöva göras med att införa nationellt fackspråk (enhetliga klassifikationer, ter- mer och begrepp) i primärvården för att kunna säkerställa kvaliteten i den uppföljning som görs. I detta sammanhang kan framhållas att Socialstyrelsen i sin instruktion har regeringens uppdrag att skapa och tillhandahålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer samt en ändamålsenlig informationsstruktur inom sitt verksamhets- område. 
  
 En utökning av patientregistret till att omfatta primärvården 
  
 Som beskrivits i kapitel 5 gav regeringen i november 2010 Social- styrelsen ett uppdrag att påbörja ett utvecklingsarbete avseende data- insamling inom primärvården. Socialstyrelsen föreslog i sin rappor- tering av uppdraget att patientregistret (PAR) skulle utökas till att 
  
 299 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 omfatta även primärvården samt gav förslag på utvecklingsarbete och tidsplan för hur förslaget skulle kunna realiseras. År 2017 fick Socialstyrelsen i uppdrag att komplettera vissa uppgifter som redo- visats i rapporteringen och myndigheten överlämnade i novem- ber 2017 promemorian ”kompletterande underlag om nationell data- insamling avseende primärvården”. Sammantaget gör Socialstyrelsen bedömningen att PAR kan utvidgas till att omfatta även primärvården givet att man bedömer att behandlingen är proportionell mot de legi- tima mål som eftersträvas (se avsnitt 5.3). Socialstyrelsen bedömer att behovet av ett nationellt hälsodataregister inom primärvården är stort. Förutom att man kan följa hela befolkningen vad gäller vård- konsumtion och medicinsk praxis så kan det tillsammans med data från övriga hälsodataregister, kvalitetsregister och socialtjänstregister användas till kvalitetsuppföljning (inklusive patientens väg genom vården), jämförelser, utvärdering, analys, epidemiologiska studier och forskning. 
  
 Utökad rapportering till Väntetidsdatabasen 
  
 Som beskrivits i avsnitt 4.2.5 finns sedan 2017 ett arbete på SKL där man tillsammans med landsting/regioner tagit fram en utvidgad mo- dell för nationell uppföljning av tillgänglighet i primärvård, genom utökad rapportering till Väntetidsdatabasen på SKL. Arbetet startade som ett projekt under överenskommelsen om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar m.m. 2017. Modellen stödjer färdplanen mot en god och nära vård bland annat genom upp- följningen av en förstärkt vårdgaranti. Informationsmängderna som den utökade modellen omfattar är uppdelad i mätpunkter, patient- nära information, vårdgivarinformation samt administrativa data och posternas beskrivningar utgår från definitioner i Verksamhetsindel- ning VI 2000, Socialstyrelsens termbank samt  
 Castaneda, 
  KVÅ. Totalt omfattar modellen 23 olika uppgifter, alla är dock inte obligatoriska. 
  
 Syftet med uppföljningen i den nationella väntetidsdatabasen är att ge underlag till verksamhetsutveckling och möjlighet till jämförel- ser både inom och mellan landsting. Det möjliggör i sin tur utveckling och förbättring av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. Resultaten presenteras publikt för medborgarna via vantetider.se och 1177.se. 
  
 300 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 I dagsläget rapporterar två landsting/regioner enligt den utökade mo- dellen och i flera landsting/regioner pågår förberedelser för att börja använda uppföljningsmodellen. Bland annat inför det förväntade ikraft- trädandet av ändringar i vårdgarantin för primärvården, som från och med 1 januari 2019 föreslås omfatta såväl läkare som andra legitime- rade yrkesgrupper.4 
  
 En databas som Väntetidsdatabasen kan dock inte i samma ut- sträckning som en utökning av patientregistret ge underlag till ända- mål såsom kvalitetsuppföljning, utvärdering, analys, epidemiologiska studier och forskning. Indikatorerna kan inte heller kopplas till data i andra register och datakällor. 
  
 Utredningens förslag 
  
 I dagsläget finns det ej författningsstöd för att personuppgifter från primärvården ska få behandlas i Socialstyrelsens patientregister.5 Dia- log förs mellan Regeringskansliet (Socialdepartementet) och Social- styrelsen kring förutsättningarna att utöka patientregistret till att omfatta även primärvården. 
  
 Parallellt med detta och som ett kompletterande led i att utveckla en mer systematisk nationell uppföljning av primärvården föreslår utredningen en bestämmelse om att landstingen ska rapportera in vissa uppgifter från utförare inom primärvård till en nationell data- bas. Detta innebär en ny skyldighet för landstingen. En bestämmelse om detta bör tas in i HSL. De uppgifter som ska omfattas av rappor- teringsskyldigheten utgör inte personuppgifter. 
  
 I ett första skede föreslås följande information omfattas av rap- porteringskrav: kontakttyp, yrkeskategori, och i förekommande fall diagnos och åtgärdskod. Vilka uppgiftskategorier som ska rapporte- ras och till vilken databas bör regleras i förordning. Socialstyrelsen bör få meddela närmare föreskrifter. De föreslagna uppgifterna ingår i den utvidgade modell för nationell uppföljning av tillgänglighet i primärvård som tagits fram för Väntetidsdatabasen på SKL. 
  
 I utredningens fortsatta arbete kommer vi, i enlighet med våra direktiv, att stödja arbetet med utvecklingen av uppföljningen av pri- märvården i Socialstyrelsens patientregister samt att överväga behov 
  
 4SKL, Tillgänglighet i primärvården. 
  
 5Förordning (2001:707), om patientregister hos Socialstyrelsen. 
  
 301 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 av eventuella andra åtgärder för att säkerställa förutsättningar för en adekvat uppföljning av primärvården. 
  
 8.5Överföring av resurser 
  
 I utredningens direktiv står att ett av de förslag i Effektiv vård ut- redningen särskilt ska beakta är överföringen av resurser från sjuk- husvård till primärvård. Som vi konstaterade i första delbetänkandet går detta inte att beskriva enbart i ekonomiska termer och överföring av ekonomiska resurser från ett datum till ett annat. Den överföring av resurser som måste ske kommer många gånger att vara primärt i termer av kompetenser för att bedriva verksamhet, utbildning och forskning. Detta kan i sin tur möjliggöras genom t.ex. förändrade regelverk för digitala lösningar för att tillgängliggöra kompetenser till patienter och mellan vårdens medarbetare, tjänstgöring hos flera olika huvudmän/vårdgivare/utförare och översyn av vårdens och omsorgens utbildningar till såväl innehåll som volym. I föreliggande delbetänkande har utredningen genomfört ekonomiska konsekvens- analyser i förhållande till de förslag vi lägger, men vi vill också fram- hålla det mer generella behovet av överföring av olika slags resurser från den traditionella sjukhusvården till primärvården och den nära vården. 
  
 En särskild omständighet i sammanhanget, inte minst när det gäl- ler överföring av ekonomiska resurser, utgörs av det faktum att huvuddelen av finansieringen av hälso- och sjukvården ligger på lands- ting/regioner och kommuner. Den största möjligheten för överföring av resurser från den traditionella sjukhusorganisationen till primär- vården ligger därmed i en omfördelning av landsting/regioners egen budget för hälso- och sjukvården. Vår uppfattning är att en sådan över- föring blir en naturlig effekt av den omställning mot en stark primär- vård och en nära vård som flertal regioner/landsting är på väg mot, och vi uppfattar det därför ändamålsenligt och viktigt att följa just andelen av den ekonomiska resursen som tillfaller primärvården när genomförandet av färdplanen följs. 
  
 En ytterligare aspekt är den utbredda uppfattningen, som utred- ningen möter i många av sina dialoger, att primärvården i stora delar av landet redan i dag befinner sig i ett underfinansierat läge. Detta 
  
 302 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 har också belysts i en rapport från Konkurrensverket6, där verksam- heter oavsett driftsform i hög utsträckning beskrev en situation med upplevd underfinansiering. När utredningen nu lägger förslag som tydliggör, men egentligen inte i sak förändrar, primärvårdens upp- drag, blir förstås frågan om möjlighet till insatser för att stärka den redan i dag på många håll upplevda underfinansieringen i primärvår- den för viktig för att negligera. Inte minst då det av många uppfattas påverka arbetsmiljön på ett så negativt sätt att det också påverkar möjligheten att rekrytera och behålla medarbetare. Ett sätt att han- tera detta kan vara via en riktad satsning på primärvården i form av en bredare överenskommelse mellan staten och SKL/huvudmännen. En sådan skulle kunna ge bättre förutsättningar för huvudmännen att planera och genomföra den interna omfördelningen. 
  
 Omfördelning av resurser på kortare sikt 
  
 Ett flertal av de nu löpande överenskommelserna mellan staten och SKL adresserar delvis primärvården, och innebär en ekonomisk re- sursförstärkning (jfr avsnitt 4.2.4). Utredningens uppfattning är att en liknande överenskommelse, antingen såsom tidigare mellan staten och SKL, alternativt direkt mellan staten och huvudmännen, skulle kunna göras gällande riktade tillskott för en generell satsning på pri- märvården. Vid en sådan eventuell överenskommelse är det av vikt att den stöder utvecklingen i enlighet med utredningens förslag på författning såväl som de framgångsfaktorer för utveckling på huvud- manna- och verksamhetsnivå som utredningen har lyft. Vår bedöm- ning är att det i en sådan satsning är särskilt viktigt att poängtera kon- kurrensneutraliteten, dvs. det bör i överenskommelsen säkerställas att såväl den egendrivna som all övrig offentligt finansierad primärvård omfattas. 
  
 Utredningen vill framhålla att en sådan överenskommelse bör ta sikte på vilka principiella förändringar som behöver göras för att stimu- lera omställningen från sjukhustung vård till en nära vård där primär- vården är navet i stort är gemensamma för huvudmännen, men hur förändringen utformas behöver anpassas till dagens situation i den regionala och lokala kontexten. Överenskommelsen bör vara ett stöd 
  
 6Konkurrensverket, Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven kon- kurrens och ekonomiska villkor, 2014. 
  
 303 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 till tillitsbaserad förändring. En jämförelse kan göras med den s.k. Patientmiljarden, där riktade medel tillförts landsting/regioner bl.a. för egna förberedelser inför införandet av den behovsstyrda och ut- ökade vårdgarantin som föreslogs i utredningens första delbetänkande. 
  
 Vår uppfattning är att en sådan överenskommelse med fördel kan kopplas till de föreslagna insatserna för att följa färdplanen. 
  
 Omfördelning av resurser på längre sikt 
  
 I detta delbetänkande beskriver utredningen kostnaden för att öka antal specialister i allmänmedicin under en längre tidsperiod (jfr av- snitt 10.4.1). I utredningens slutbetänkande har vi för avsikt att på motsvarande sätt beskriva kostnader för utbyggd utbildning av de övriga kompetenser som krävs för att möta framtidens vårdbehov i primärvården. 
  
 I vårt slutbetänkande kommer utredningen att presentera vår analys av ändamålsenligheten med definitionerna öppen och sluten vård och eventuella förslag till förändring. I samband med detta kommer också de ekonomiska konsekvenserna att redovisas, då sådana förslag kan förutses påverka omfördelningen av resurser mellan dagens vårdformer. 
  
 8.6Det traditionella sjukhusets roll i framtidens vård 
  
 Hur påverkas dagens akutsjukvård? 
  
 I detta delbetänkande fokuserar utredningen på förändringar inom primärvården, och framför allt i den del av primärvården för vilken landstingen/regionerna har huvudansvaret. De föreslagna föränd- ringarna kommer, liksom den beslutade koncentrationen av den hög- specialiserade vården7, att på olika sätt påverka den regionala akut- sjukvården. Vi är medvetna om det, och återkommer till frågan i utredningens slutbetänkande i samband med översynen av ändamåls- enligheten med definitionerna öppen och sluten vård, utöver i de specifika fall som finns omnämnda i konsekvensanalyser av förslagen i föreliggande betänkande. 
  
 7Proposition 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. 
  
 304 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 Utredningens syn är att när ett nationellt utformat uppdrag av primärvården nu föreslås, och en koncentration av den högspeciali- serade vården genomförs, får svensk hälso- och sjukvård en tydligare nivåstrukturering i primär, sekundär och tertiär vård. Utredningens bedömning är att en sådan utveckling är väl i linje med de föränd- ringar som genomförs i övriga nordiska länder och även flertalet andra sjukvårdssystem. En sådan förändring kan också vara gynnsam för möjligheten att begripliggöra och kommunicera hur sjukvårdssyste- met är uppbyggt till medborgarna. Utredningens uppfattning är att det i sig är en förtroendefråga, och att betydelsen av att kunna göra detta på nationell nivå ökar i takt med att såväl transparensen gällande olika vårderbjudande i olika delar av landet som den geografiska rör- ligheten för patienter ökar i allt större utsträckning. 
  
 Vid flera tillfällen i processen gällande utformningen av den fram- tida högspecialiserade vården har frågan om konsekvenser för den regionala akutsjukvården lyfts. I samband med att riksdagen antog propositionen uppmanade den även regeringen att tillsätta en parla- mentarisk utredning för att klarlägga förutsättningarna för en ända- målsenlig ansvarsfördelning mellan staten och de nuvarande huvud- männen. I det påbörjade arbetet gällande den högspecialiserade vården vid Socialstyrelsen finns i arbetsprocessen för sakkunniggrupperna ett uppdrag att i samband med de förslag till koncentration som föreslås inom respektive område också värdera konsekvenserna för den akuta regionala vården.8 
  
 Frågan adresseras också i Socialstyrelsens rapport Traumavård vid allvarlig händelse9, där även krisberedskap och det katastrofmedicinska perspektivet tas upp. 
  
 Det har från professionernas sida vid flera tillfällen lyfts farhågor om att när vård flyttas från de traditionella sjukhusmiljöerna görs detta utan hänsyn till behovet av tillräckliga patientvolymer för att upprätthålla god kvalitet, utbildning och forskning, och att den medi- cinska kvalitet som svensk hälso- och sjukvård uppvisar därmed kan hotas av olika initiativ till utflytt av vård. 
  
 8Socialstyrelsen. Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård – Socialstyrelsens förslag till arbetsprocess, 2017. 
  
 9Socialstyrelsen, Traumavård vid allvarlig händelse, 2015. 
  
 305 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 Det är en ofta refererad uppgift att svensk hälso- och sjukvård har få vårdplatser i sjukhusmiljö i jämförelse med andra hälso- och sjuk- vårdssystem, och att det påverkar såväl kvalitet och patientsäkerhet som arbetsmiljö på ett negativt sätt, till följd av överbeläggningar och utlokaliserade patienter10. Farhågor har lyfts att en satsning på första linjens sjukvård och primärvården ytterligare skulle påverka vård- platsantalet på ett negativt sätt till följd av omfördelade resurser. Det har lyfts i dialog med utredningen att just den traditionella fokuser- ingen på akutsjukhusen delvis skulle kunna ligga bakom de svenska framgångarna gällande till exempel förhållandevis låg antibiotika- användning, gott genomslag för ordnat införande av vissa nya meto- der och behandlingar eller hanteringen av strålsäkerhet i samband med röntgen. 
  
 Utredningens uppfattning är att den omstrukturering av sjuk- vårdssystemet till en hälso- och sjukvård där första linjens sjukvård har en starkare roll än i dag, inte får ske på bekostnad av kvaliteten inom den akuta sjukvården. Utredningen delar uppfattningen att när omstruktureringen genomförs på såväl statlig som huvudmannanivå måste vederbörliga konsekvensanalyser göras av hur akutsjukvården påverkas avseende inte minst möjligheten att upprätthålla jourlinjer, en ändamålsenlig balans mellan akut och elektiv verksamhet, och forsk- ning- och utbildningsfrågor. 
  
 När vårdplatsfrågan ska belysas behöver bättre system utvecklas för att beskriva rätt kompetensförsörjda vårdplatser i rätt del av sys- temet. En förändrad vårdplatsstruktur, där fler individer vårdas på annan plats än akutsjukhuset, är enligt utredningens uppfattning möjlig och många gånger önskvärd, men förändringen måste göras struk- turerat, med god planering och rimligt tidsatt, till en väl informerad befolkning – inte ske till följd av brist på vissa personalgrupper eller huvudsakligen utifrån ekonomiska perspektiv. Exempel på sådana för- ändringar finns i olika delar av världen, där det  
 ”Arnoldkoncept som utvecklats vid Hansen Health är ett av de mer omtalade11. Exempel finns också i svensk kontext på hur  
 dygnet-runt-vård 
  kan bedrivas framgångsrikt i större utsträckning utanför akutsjukhuset eller till och med i hemmet om goda förutsättningar för det skapas.12 
  
 10SKL, Ingen på sjukhus i onödan, 2016. 
  
 11Hospital at home, About Hospital at Home. 
  
 12Landstinget i Kalmar. Om hemsjukhuset i Borgholm.  
 2017-12-22. 
  
 306 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 Utredningens målsättning är ett hälso- och sjukvårdssystem som är väl sammanhängande, begripligt för medborgarna och utgående från varje persons individuella behov. Det betyder att traditionella organisatoriska gränser kommer att luckras upp och att nya sätt att organisera sammanhållna vårdsystem kommer att växa fram utifrån olika regionala och lokala behov och förutsättningar. I detta kommer samverkan och samarbete mellan det som traditionellt är olika vård- former och vårdgrenar att behöva utvecklas. Det som i dag inom vår- den är ”vi” och ”de” kommer att behöva vara ett ”vi som tar hand om patienten tillsammans”. Sättet att tala om olika vårdgrenar och vård- organisationer kommer att behöva förändras. Respekt, kunskap och förtroende för varandras olika kompetenser kommer att behöva stärkas. Akutsjukhusens roll kommer att finnas kvar, inte minst när det gäller akuta kirurgiska insatser, intensivvård, traumakirurgi och katastrofmedicinskt omhändertagande, men sjukhusens roll kom- mer att förändras i enlighet med behoven i befolkningen och ut- vecklingen av övrig hälso- och sjukvård och omsorg. 
  
 Allt utifrån målsättningen att säkerställa förutsättningar att ge rätt vård, vid rätt tidpunkt och på rätt plats i ett tydligt nivåstruktu- rerat system, och alltid utifrån medicinskt prioriterade behov. 
  
 8.7Konsekvensanalys 
  
 Förslag till förändrad målbild och färdplan 
  
 Utredningens förslag att fördjupa målbild och färdplan bedöms un- derlätta en fortsatt samstämmighet och effektiv förflyttning av hälso- och sjukvårdssystemet i den eftersträvade riktningen. Inte minst be- hovet av att synliggöra de kommunala delarna i målbild och färdplan har lyfts av olika aktörer. Då utredningen erhöll tilläggsdirektiv inom detta område efter överlämnandet av det första delbetänkandet, och därmed efter presentationen av den första versionen av målbild och färdplan uppfattar vi det som av vikt för det fortsatta inklude- rande arbetet med kommunala verksamheter att detta också syn- liggörs i målbild och färdplan. En inkluderande målbild och färdplan bedöms vara av stor vikt och underlätta för alla aktörer att på sin respektive nivå och i sina respektive organisationer fortsätta arbetet med den gemensamma omstruktureringen. 
  
 307 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 Förslaget till förändrad målbild och färdplan innebär inte i sig några nya ytterligare kostnader för stat, landsting, kommun eller pri- vata vårdgivare. 
  
 Förslag att följa färdplanen 
  
 Utredningens förslag att följa fyra olika storheter, valda ur olika per- spektiv, årligen, ger samtliga aktörer en möjlighet till gemensam dia- log och reflektion över omstruktureringen. Dessa storheter är valda utifrån redan inrapporterade data, och ska därmed inte medföra någon ökad administrativ börda. 
  
 Vårdanalys föreslås få ett övergripande uppdrag att bistå med underlag för att ge möjlighet att följa omställningen mot en god och nära vård. Detta förändrar inte statliga myndigheters eller andra aktörers roll i uppföljande och tillsynande delar. 
  
 Vidare föreslås nationella samråd kring genomförandet av färd- planen vid tre tillfällen fram t.o.m. 2027. Dessa bör samla represen- tanter från kommunal, landstings/region och statlig nivå för att stämma av status för genomförandet och vid behov föreslå justeringar i in- riktningen. 
  
 Dessa samråd kommer under färdplanens avgränsade genomföran- detid att medföra vissa kostnader för staten såsom sammankallande och arrangör av dessa samråd. Beroende på hur man väljer att utforma dem bedöms kostnaden per möte hamna mellan 4 och 5 miljoner kro- nor. Denna kostnad föreslås finansieras genom UO9, ap 1:6, Bidrag till folkhälsa och sjukvård. Anslaget får användas för utgifter för bidrag och statsbidrag för att genom riktade insatser arbeta för att säkerställa att hälso- och sjukvården håller en god tillgänglighet och kvalitet, baseras på kunskap, är behovsanpassad och effektiv, samt stärker patientens delaktighet i vården. 
  
 Förslagen bedöms tillsammans möjliggöra en fortsatt samordnad utveckling för en god och nära vård. Det är viktigt för den fortsatta samsynen att gemensamma underlag för diskussion finns tillgängliga såväl med viss regelbundenhet, men också inför större samlingar där inriktningen på hela färdplanen belyses. Det är naturligt, och har också lyfts av flera aktörer, att en så omfattande omställning över så lång tid kan behöva justeras under den pågående förändringen. De 
  
 308 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 föreslagna samråden ger en möjlighet till en sådan justering med bi- behållen hög inkludering av samtliga aktörer. Vetskapen om att så- dana samråd kommer att hållas bedöms öka motivationen hos olika aktörer att delta på det aktiva sätt som behövs för att förändringen ska komma till stånd. En vetskap om möjligheten att få ta upp och diskutera såväl framgångsfaktorer som svårigheter under resans gång förväntas öka motivationen, modet och viljan hos olika aktörer att delta med sin respektive del i förändringsarbetet. 
  
 Förslag om rapporteringskrav 
  
 Förslaget att landstingen ska rapportera in uppgifter från utförare inom primärvård till en nationell databas innebär ett nytt åliggande för landsting/regioner och innebär därmed ett visst intrång i det kommunala självstyret. Att skapa förutsättningar för att på en natio- nell nivå kunna följa upp primärvården bedöms dock som nödvän- digt för att få en bättre kunskap om den vård som ges inom primär- vården, hur den samspelar med övriga delar av hälso- och sjukvården, hur den upplevs av dem den är till för och därigenom slutligen kunna tillhandahålla en bättre och mer likvärdig vård i hela landet. 
  
 Eftersom det redan finns en befintlig databas, under SKL, som är redo att ta emot den efterfrågade rapporteringen (dit samtliga lands- ting redan i dag rapporterar andra uppgifter, och vissa landsting även de här föreslagna uppgifterna) bedömer utredningen att det inte inne- bär några fasta ökade kostnader för landstingen. Däremot kan det för vissa landsting förekomma vissa initiala kostnader, för att an- passa sina system och i största möjliga utsträckning genomföra auto- matisk och inte manuell inrapportering av data. Detta är dock ett arbete av engångskaraktär. Vi menar att målsättningen måste vara att den administrativa bördan inte ska öka. Vår bedömning utifrån den genomförda analysen är att konsekvenserna av en utökad rapporter- ing är möjliga att hantera på ett sådant sätt. 
  
 En del av detta förberedande arbete bedöms dock redan vara under genomförande i landsting/regioner givet de krav på utökad rapporter- ing som följer av att vårdgarantin i primärvården fr.o.m. den 1 januari 2019 utökas till att omfatta samtliga legitimerade yrkesgrupper. I över- enskommelsen om en patientmiljard för 2018 var också hälften av 
  
 309 
  
 Nationell plan för en god och nära vård 
  
 SOU 2018:39 
  
 medlen öronmärkta för just insatser för att införa förstärkt vård- garanti. På motsvarande sätt skulle förberedelsearbete för en utökad rapportering enligt föreliggande förslag kunna inkluderas i en fram- tida överenskommelse mellan SKL och regeringen. 
  
 Övriga konsekvenser 
  
 Utredningen bedömer att förslagen inte har några konsekvenser för miljön, brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet. Försla- gen bedöms inte heller få några konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförut- sättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Förslagen bedöms vara i överensstämmelse med  
 EU-rätten. 
  
 310 
  
 9En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 9.1Definitionen av primärvård behöver moderniseras 
  
 Utredningens förslag: Det ska framgå av definitionen att primär- vården ska svara för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, förebyggande arbete, omvårdnad och rehabilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medi- cinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kom- petens. Syftet med ändringen är att tydligt markera att primärvår- den är första vårdnivån och dit individer i första hand ska vända sig med sina hälso- och sjukvårdsbehov. 
  
 Skälen för utredningens förslag 
  
 Avgränsningen av primärvårdsbegreppet 
  
 Effektiv vård anser att tidigare beskrivning av primärvården i 1982 års HSL är för bred och otydlig. Effektiv vård föreslår att pri- märvårdens uppdrag bl.a. avgränsas genom att det anges att det är första vårdnivån och att den ska ta hand om de allra flesta vårdbehov. Efter Effektiv vårds förslag har 2017 års HSL trätt i kraft. I 2 kap. 6 § 2017 års HSL finns numera en definition av primärvården som utgår från synen på primärvård internationellt. Vår utredning måste i våra överväganden ta utgångspunkt i hur regleringen i 2017 års HSL är utformad. Endast delar av tidigare kritik om otydlighet i beskriv- ningen av primärvården är därför i nuläget aktuell. Att primärvården 
  
 311 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 inom sitt uppdrag ska omhänderta de allra flesta vårdbehov har i 2017 års HSL kommit till uttryck som att primärvården ska svara för grundläggande behov av hälso- och sjukvård. 
  
 Effektiv vård anser att uttrycket grundläggande i nuvarande reglering ger intryck av att vara synonymt med enkla och okomplice- rade insatser, och förordar i stället uttrycket ”de allra flesta vård- behov”. Vår uppfattning, som får stöd av tidigare förarbeten, är att nuvarande uttryck snarare tar sikte på vanligt förekommande vård- behov, såväl enkla som komplexa. Med en sådan tolkning ska primär- vården svara för de allra flesta vårdbehov. Ett så brett uppdrag kräver flera olika generalistkompetenser. Sällsynta eller sällan förekommande vårdbehov som kräver högre specialisering inom ett visst mer av- gränsat specialistområde omfattas däremot inte (jfr t.ex. regeringens proposition 2017/18:40 En ny beslutsprocess för den högspeciali- serade vården). Enligt utredningens mening är uttrycket ”de allra flesta vårdbehov” i sig dessutom rättsligt sett otydligare än uttrycket grundläggande. Vår utredning anser därför att det inte är nödvändigt att ändra definitionen i det avseendet. 
  
 Mot bakgrund av att många under lång tid har tolkat beskriv- ningen av primärvård på ett annat sätt har vi även övervägt om det är nödvändigt att avgränsa primärvården i förhållande till annan vård på nuvarande sätt. Utredningen har landat i att uttrycket grundläg- gande inte är nödvändigt för att avgränsa primärvårdsbegreppet. Vi föreslår därför att uttrycket grundläggande stryks i definitionen utan att ersättas med något annat uttryck. 
  
 Av förarbeten till HSL framgår att avsikten är att primärvården ska utgöra basen i hälso- och sjukvårdssystemet och ta om hand de allra flesta vårdbehov. Ett sådant uppdrag är långt ifrån enkelt. Det krävs gedigen och bred kompetens för att fullgöra det. Att lagtek- niskt avgränsa ett sådant brett uppdrag utan att begränsa det till sjuk- domar, ålder eller patientgrupper och samtidigt vara stringent är inte heller helt enkelt. Att ange exakta gränser för vårdens organisering är inte heller ändamålsenligt. Det behövs beredskap för flexibilitet för att primärvården snabbt ska kunna möta förändrade eller nya be- hov inom hälso- och sjukvården. Detta bör prägla primärvårdens arbetssätt. Av samma skäl är det viktigt med kontinuerlig fortbildning för personalen. 
  
 Omfattningen av primärvårdens uppdrag har diskuterats av ut- redningar och regeringar i decennier. Uppdraget har aldrig beskrivits 
  
 312 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 på ett sådant sätt att det ger stöd för att gränsen för primärvårdens uppdrag ska dras mellan enkla, okomplicerade insatser å ena sidan och kvalificerad vård å andra sidan. Definitionen har dock av en del tolkats på ett så begränsande sätt. Avsikten med regleringen framgår däremot tydligt av förarbeten. För att tydliggöra att primärvården inte enbart ska svara för enkla åtgärder föreslår vi att ordet grund- läggande stryks i definitionen. Vi bedömer att det är tillräckligt att primärvårdens uppdrag avgränsas genom att uppdraget tar sikte på vård som inte är avgränsad till vissa sjukdomstillstånd, vissa patient- grupper eller vissa ålderskategorier. Avsikten är dock inte att göra någon förändring i sak i vad som är primärvårdens uppdrag enligt nuvarande definition. 
  
 Primärvårdens definition bör moderniseras 
  
 Utredningen föreslår att definitionen av primärvård i 2 kap. 6 § HSL ändras för att tydligare återspegla den omstrukturering av vården som redan pågår (jfr regeringens proposition 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvården och en förstärkt vårdgaranti). 
  
 Av nuvarande definition följer att primärvården ska svara för så- dan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande och rehabiliterande arbete som inte av medicinska, tekniska eller andra särskilda kompetensskäl måste utföras på sjukhus. Uppdraget gäller utan avgränsning av sjukdomar och omfattar alltså både soma- tisk och psykisk hälso- och sjukvård. Som ovan nämnts föreslår ut- redningen att begreppet grundläggande stryks i definitionen. Skälet till det är att ordet inte bedöms vara nödvändigt för att avgränsa primärvården i förhållande till annan vård. Utredningen har även övervägt om det är nödvändigt att behålla beskrivningen av primär- vårdens innehåll. Det finns nämligen en generell risk att en uppräk- ning exkluderar något. Beskrivningen av primärvård har funnits i lag- stiftningen sedan mitten på  
 1990-talet. 
  Som tidigare nämnts har HSL nyligen setts över och det ansågs då finnas skäl att föra över beskriv- ningen av primärvård i den nya lagen. Utredningen har inte fått upp- fattningen att beskrivningen i den delen hittills har upplevts på ett begränsande sätt. Vår utredning har inte för avsikt att ändra defini- 
  
 313 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 tionen av vilken vård som är primärvården. Vi anser att det för tyd- lighetens skull finns behov av att nuvarande uppräkning behålls i de- finitionen. 
  
 Nuvarande definition har ett sjukhusperspektiv som inte ligger i linje med den inriktning som hälso- och sjukvårdssystemet succes- sivt är på väg mot. I praktiken har sjukhusbyggnaden ofta kommit att avgöra var gränsen går mellan primärvården och annan speciali- serad vård. Som utredningen redogjort för tidigare i betänkandet flyttar en del av den vård som inte behöver utföras på ett sjukhus ut och fullgörs på andra platser. För att stödja den pågående omstruk- tureringen bör gränsdragningen inte kopplas till sjukhusbyggnaden. En mer ändamålsenlig gränsdragning mellan primärvård och annan specialiserad vård bör enligt vår mening enbart ta utgångspunkt i om vården kräver generalist- eller annan specialistkompetens inom olika professioner. Förutom kvalitetsskäl kan även effektivitetsskäl med- föra att vården bör koncentreras och ges utanför primärvården. Det bör därför tydliggöras att det avgörande är om det av kvalitets- eller effektivitetsskäl finns behov av annan medicinsk kompetens än den allmänmedicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan sär- skild kompetens. Uttrycket annan särskild kompetens tar enligt ut- redningens mening sikte på t.ex. om viss teknisk utrustning kräver särskild kompetens som inte finns i primärvården eller om det krävs ett sådant sammansatt kompetensteam av yrkeskategorier som inte finns tillgängliga i primärvården. Kriterierna för gränsdragningen mellan primärvård och övrig vård bör tydligare framgå av definitio- nen av primärvård. 
  
 Utgångspunkten ska vara att vård i första hand ges inom primär- vården. Av ordet primärvård följer att det är första vårdnivån. Om patientens behov av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kan omhän- dertas där, ska primärvården i förekommande fall samordna patien- tens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården, så att patienten får hela sitt vårdbehov tillgodosett på ett sammanhängande sätt. Målet är att nå en sömlös vård som utgår ifrån patientens behov, inte hur hälso- och sjukvården har organiserat sig. 
  
 Som ovan nämnts är primärvårdens grunduppdrag på intet sätt enkelt eller okomplicerat. Den avgörande gränsen för uppdraget är snarare om ett hälsotillstånd är vanligt förekommande eller mer ovanligt. Det krävs en viss volym för att man ska få tillräcklig kom- petens för att bedöma och behandla olika hälsotillstånd. Det finns 
  
 314 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 också behov av att samla viss specialistkompetens eller medicinsk utrustning av kvalitets- och effektivitetsskäl. Primärvården kan där- för inte förväntas ta ansvar för ovanliga tillstånd, även om de är till synes enkla. På motsvarande sätt är primärvården väl lämpad för att ta hand om vanligt förekommande tillstånd, även om de är mycket komplexa. Den tekniska och medicinska utvecklingen går hela tiden framåt. Gränssnitten inom hälso- och sjukvårdssystemet är därför inte konstanta. Det innebär att primärvård likt andra begrepp inom hälso- och sjukvården är ett dynamiskt begrepp som förändras över tid. En del av det som en gång betraktades som komplicerat och end- ast kunde utföras av ett mindre antal läkare kan i dag, exempelvis till följd av nya och utvecklade läkemedelsbehandlingar, fullgöras av en generalist. Annat som tidigare behövde utföras som sluten vård på ett sjukhus kan numera utföras i öppen vård (jfr prop. 2017/18:40 s. 10). 
  
 Primärvården ska därför på motsvarande sätt som i dag stå för en bred kompetens som kan tillgodose den enskilda individens allra flesta vårdbehov. Det innebär att även primärvård definieras utifrån sitt medicinska innehåll, nämligen generalistens breda kompetens. Sådan primärvårdskompetens innefattar såväl en kompetens att göra en första bedömning av alla slags tillstånd som att bedöma och be- handla flertalet vanliga tillstånd och att bedöma och handlägga medi- cinskt oförklarliga symptom (jfr prop. 2017/18:40 s. 10). 
  
 Primärvården kännetecknas av att verksamheten är beroende av flera olika generalistkompetenser som samverkar kring patienten. Det är naturligt att den allmänmedicinska kompetensen är central inom primärvården. Samtidigt krävs det en mängd andra generalist- kompetenser för att klara ett så omfattande grunduppdrag. Det innebär att även för övriga professioner i primärvården är generalist- kompetens nödvändig för att inte skapa onödiga stuprör. De flesta andra specialistkompetenser inom läkarprofessionen kommer därför även i fortsättning att huvudsakligen finnas utanför primärvården. Framför allt i den växande övriga öppna vården. Viss sådan vård kan däremot utföras i nära samverkan med primärvården. Ur ett resurs- perspektiv är det inte alltid självklart att all medicinteknisk utrust- ning ska finnas tillgänglig inom primärvården. Viss utrustning kan vara så kostsam att det inte är försvarbart även om kompetens finns att hantera sådan utrustning där. Den medicintekniska utrustning som behövs för att behandla vanligt förekommande sjukdomar eller 
  
 315 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 skador behöver sällan koncentreras för att uppnå en effektiv använd- ning av hälso- och sjukvårdens resurser. I de fall ett sådant behov finns kan det ske på olika sätt. Det avgörande är inte längre om viss spe- cialistkompetens eller medicinteknisk utrustning koncentreras till en viss typ av byggnad. För att gränsdragningen ska bli mer flexibel bör därför kopplingen till sjukhusbyggnaden i definitionen strykas. 
  
 Medicinsk bedömning ska göras 
  
 Utredningen föreslår även att definitionen av primärvård anpassas till den utvidgade medicinska bedömningsgarantin som föreslås för vård- garantin i prop. 2017/18:83. 
  
 För att primärvården ska klara uppdraget och verkligen vara första linjens sjukvård krävs flera olika kompetenser och ett interprofes- sionellt arbetssätt. Detta bör framgå tydligare av definitionen genom att där ange att primärvården även ska svara för medicinska bedöm- ningar. På så sätt anpassas definitionen även till regleringen av vård- garantin inom primärvården. Den medicinska bedömningen kan göras av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har tillräcklig kom- petens för att bedöma patientens hälsotillstånd (se prop. 2017/18:83 s. 47). 
  
 9.2Nationellt utformat grunduppdrag för primärvården 
  
 9.2.1Primärvårdens grunduppdrag ska förtydligas 
  
 Utredningens förslag: Primärvårdens grunduppdrag ska regleras i förordning. 
  
 Skälen för utredningens förslag 
  
 Det behövs en tydligare reglering 
  
 Effektiv vård föreslår att primärvårdens uppdrag regleras i HSL i syfte att skapa en mer jämlik vård över hela landet. Förslaget om hur ett sådant uppdrag kan regleras utgår från 1982 års HSL som endast 
  
 316 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 innehöll en beskrivning av primärvård. Sedan Effektiv vård lämnade sitt betänkande har som tidigare nämnts 2017 års HSL trätt i kraft. I 2017 års HSL har tidigare beskrivning ersatts med en definition av primärvård. 
  
 Våra överväganden och förslag om primärvårdens grunduppdrag och hur regleringen bör utformas kommer därför utgå från Effektiv vårds förslag, men anpassas till den nya HSL och de överväganden som vår utredning gör i övrigt. 
  
 Under decennier har det från politiskt håll framhållits att det finns en relativt samstämmig bild av vilka verksamheter som ska ingå i primärvården och ges på första vårdnivån. I samband med att vård- val för primärvården infördes, avstod regeringen ifrån att fastslå ett nationellt uppdrag för primärvården men anförde samtidigt att lands- tingen, utifrån behovet av likvärdig behandling i hela landet, borde samverka för att skapa en så bred gemensam definition av primär- vårdens grunduppdrag som möjligt. Regeringen framhöll även att den fortsatt skulle överväga behovet av att i författning fastställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården. Om det skulle visa sig att de krav som landstingen ställer i vårdvalssystemen motverkar eta- blering eller leder till allt för stora skillnader i villkoren för de vård- givare som vill etablera verksamhet eller för patienterna som ska välja vårdgivare, avsåg regeringen att ta initiativ till att i författning fast- ställa ett nationellt grunduppdrag för primärvården (se regeringens proposition 2008/98:74, Vårdval i primärvården, s. 33). Både utred- ningens och Socialstyrelsens kartläggning och Riksrevisionens gransk- ning visar att det fortfarande finns skillnader som inte kan motiveras med regionala eller lokala behov. Synen på primärvårdens uppdrag i kommun och landsting/regioner verkar därmed fortsatt variera. 
  
 Flera aktörer inom hälso- och sjukvården, både myndigheter, fackförbund och andra organisationer, efterfrågar en ökad nationell styrning av primärvården. Vår utredning kan konstatera att den regio- nala samordning av primärvårdens uppdrag som regeringen förvän- tade sig av landstingen har uteblivit. Vid fullgörandet av vårt uppdrag har utredningen mötts av en i stort sett samstämmig bild av att det krävs en ökad nationell styrning för att alla ska få en jämlik vård i hela landet. Primärvården svarar redan i dag för i princip alla delar av det uppdrag som omfattas av utredningens förslag. Att primärvår- dens grunduppdrag tydligare framgår av en nationell reglering med- för också att det blir tydligare hur hälso- och sjukvårdens resurser 
  
 317 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 bör disponeras. En reglering bidrar även till ett tydligare gränssnitt i förhållande till andra delar av hälso- och sjukvården. Detta förväntas skapa bättre förutsättningar för individen att veta var man i första hand ska söka vård samt för hälso- och sjukvården att i samverkan ge vård utifrån den enskildes behov, förutsättningar och preferenser. 
  
 Genom att tydliggöra primärvårdens nationella grunduppdrag kan staten lättare tydliggöra primärvårdens inriktning för att möta be- folkningens behov och önskemål. Motsvarande överväganden har nyligen gjorts för den högspecialiserade vården liksom för apoteks- marknaden (jfr regeringens proposition 2017/18:157 Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden, s. 56 och prop. 2017/18:83 s. 40). Vi delar därför Effektiv vårds bedömning att det behövs en starkare och mer enhetlig styrning på strukturnivå i hälso- och sjukvården för att åstadkomma en förändring av primärvården. Vi anser därför att det finns behov av ökad nationell styrning av primärvården för att åstad- komma en god och nära vård i hela landet. 
  
 En sådan reglering kan inte vara uttömmande. Vårt förslag inne- bär därför en reglering av vad som minst ska erbjudas inom primär- vården i samtliga landsting/regioner och kommuner. Inget hindrar att huvudmännen därutöver inkluderar fler hälso- och sjukvårds- tjänster och kompetenser än de som utredningen anser är nödvän- diga för att fullgöra primärvårdens grunduppdrag. På så sätt stödjer vårt förslag en dynamisk och flexibel hälso- och sjukvårdsstruktur samtidigt som det beaktar den kommunala självstyrelsen och bidrar till en mer jämlik primärvård med patienten i centrum. Avseende be- greppet grunduppdrag noterar utredningen även att regeringen ny- ligen föreslagit att öppenvårdsapotekens grunduppdrag regleras. 
  
 En reglering bör tas in i förordning 
  
 Ett nationellt grunduppdrag för primärvården kan i princip regleras i lag, förordning eller föreskrifter. 
  
 Inledningsvis anser vi att det finns behov av både en övergripande definition av vad som är primärvård som vårdnivå och en närmare reglering av vilka grunduppgifter som ankommer på primärvården att fullgöra inom kommun respektive landsting/region. Definitionen av primärvård fyller enligt vår mening en viktig funktion genom att den klargör gränsdragningen mellan primärvård och annan vård. Den 
  
 318 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 relativt nya definitionen av primärvård anger den yttre ramen för vad som är primärvårdens uppdrag i hälso- och sjukvårdssystemet. Genom bestämmelsens placering i 2017 års HSL samt dess utform- ning följer att primärvård är en vårdnivå som befolkningen kan möta hos såväl offentliga som privata utförare finansierad av landsting och kommun eller hos privata vårdgivare, utanför det offentligt finansie- rade systemet. 
  
 Därutöver anser vi att grunduppdraget för primärvård som lands- ting och kommun ansvarar för bör förtydligas. Vår utgångspunkt är därför att primärvårdens grunduppdrag ska regleras särskilt. Frågan är var en sådan reglering ska placeras. Nya åligganden ska som huvud- regel regleras i lag. Det finns däremot inga konstitutionella hinder för lagstiftaren att delegera en uppgift till regering eller den myndig- het som regeringen bestämmer. 
  
 Primärvårdens roll som första vårdnivå är så central i hälso- och sjukvårdssystemet att dess närmare uppgifter enligt utredningens mening bör anges på en relativt hög normnivå. Mot den bakgrunden anser vi att frågan inte bör regleras på myndighetsnivå, vilket annars skulle motsvara vad Utredningen om vårdval i primärvården över- vägde (se SOU 2008:37). Frågan är därför om regleringen bör finnas i lag eller förordning. Utredningen har inte för avsikt att föreslå några nya skyldigheter för kommun, landsting/region utan endast att förtydliga vad som redan i dag får anses ankomma på huvudmännen i syfte att nå en mer enhetlig och jämlik primärvård i hela landet. Förslaget speglar alltså snarare det som lagstiftaren avsett under lång tid men som inte har uppfyllts. Även en närmare reglering av befint- liga skyldigheter kan uppfattas som ett ingrepp i den kommunala själv- styrelsen. Det kan därför vara naturligt att först överväga om regler- ingen bör tas in i lag. En naturlig plats för en reglering skulle i så fall vara i HSL. Enligt utredningen bör normnivån i detta fall styras av nuvarande rättsliga struktur. Som nämnts tidigare är HSL en mål- inriktad ramlag. Ett syfte med den senaste översynen av lagen var också att minska detaljregleringen. Lagens struktur skiljer även på de olika huvudmännens ansvarsområden. Den närmare regleringen av primärvårdens grunduppdrag bör enligt utredningens mening gälla oavsett regi, men endast primärvård som är offentligt finansie- rad av kommun och landsting/region. Det innebär att reglerna ska gälla inom ramen för båda huvudmännens ansvarsområden. Enligt utredningens bedömning finns det därför ingen naturlig plats för en 
  
 319 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 bestämmelse om primärvårdens grunduppdrag i HSL:s nya struktur. Givet att primärvården som vårdnivå har såväl landsting/region som kommun som huvudman skulle bestämmelser om ett uppdrag be- höva tas in bägge de kapitel som reglerar huvudmännens ansvar. Vi anser även att regleringens detaljnivå medför att bestämmelserna inte bör finnas i en ramlag. Även att det för närvarande finns bestäm- melser om den högspecialiserade vården i hälso- och sjukvårdsför- ordningen (HSF) talar för att primärvårdens grunduppdrag bör re- gleras i anslutning till den regleringen. Grundläggande bestämmelser om nationell högspecialiserad vård kommer även fortsättningsvis att utgå ifrån en reglering på förordningsnivå, som sedan får konkre- tiseras av Socialstyrelsen (se 2 kap. HSF). För att inte störa HSL:s struktur anser vi därför att närmare bestämmelser om primärvårdens grunduppdrag ska regleras på förordningsnivå. Att regeringen nyli- gen föreslagit att öppenvårdsapotekens grunduppdrag ska regleras i lag ändrar inte utredningens bedömning. Till skillnad från hälso- och sjukvårdsområdet är apotekslagstiftningen redan i dag reglerad på en högre detaljeringsnivå varför en sådan lösning får anses mer naturlig på det området. 
  
 Den av utredningen valda författningslösningen förutsätter att bemyndigande från riksdag till regering tas in i HSL. Med ett väl av- gränsat bemyndigande till regeringen bedömer utredningen att in- trånget i det kommunala självstyret kan avgränsas till bestämmelser om primärvårdens grunduppdrag. 
  
 En intresseavvägning i förhållande till det kommunala självstyret 
  
 En närmare reglering av vilket grunduppdrag som ankommer på pri- märvården att svara för innebär ett visst intrång i det kommunala självstyret. Enligt grundlag får ett sådant intrång inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett det. Med grunduppdrag avser utredningen en övergripande beskrivning av vad primärvården särskilt ska svara för. Det ska även noteras att varken riksdag eller regering får göra mer intrång i den kommunala självstyrelsen än vad som är nödvändigt för att uppnå ändamålet som föranleder en reglering. Det innebär att det måste finnas utrymme 
  
 320 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 för lokala och regionala anpassningar där det är motiverat. En regler- ing bör därför inte vara uttömmande. Enligt praxis har regeringen därför sedan länge varit restriktiva att reglera sådana frågor. 
  
 En reglering måste därför utformas så att en välavvägd balans uppnås mellan å ena sidan intresset av tillgång till en god och nära vård i hela landet och å andra sidan intresset av att vården kan anpas- sas till lokala förutsättningar. Enligt utredningen är dessa intressen i aktuellt fall egentligen inte motstridiga. 
  
 Det är rimligt att utgå ifrån att alla har samma behov av grundläg- gande hälso- och sjukvård oavsett var de bor i landet. Alla föds, lever och dör. Varje enskild individ behöver inte använda alla delar av vår- den under sin livstid. Men överallt i landet finns ett samlat behov av alla hälso- och sjukvårdens delar. Det finns därför ingen anledning för primärvårdens grundläggande utbud att variera. Utredningens kartläggning visar att primärvården i stora drag har samma innehåll i hela landet, men att det finns lokala avvikelser. Alla skillnader kan inte förklaras med hänvisning till att lokala förutsättningar är annor- lunda. Eftersom primärvården ska utgöra basen i hälso- och sjuk- vårdssystemet ska invånare kunna förvänta sig samma grunderbju- dande av primärvården i varje landsting och kommun. 
  
 Utredningen anser att det finns behov av att lyfta fram vissa delar av primärvårdens grunduppdrag som inte tydligt framgår av defini- tionen i HSL, men som följer av primärvårdens roll som första vård- nivå. Det behövs för att stödja att hälso- och sjukvården utvecklas med patientens behov, förutsättningar och preferenser i centrum. Det gäller framför allt primärvårdens samordningsansvar i hälso- och sjukvårdssystemet och uppgiften att bedriva forskning. 
  
 Förebyggande arbete utgör en grundläggande del i ett basupp- drag. Hur omfattande det arbetet bör vara är däremot inte en själv- klarhet i alla landsting i dag. Primärvårdens uppdrag för förebyg- gande och rehabiliterande åtgärder behöver därför förtydligas. Primärvårdens ansvar för att ta om hand brådskande vårdbehov som kan hanteras inom primärvården behöver också förtydligas. 
  
 Vilka grundläggande förutsättningar som krävs för att kunna full- göra ett brett grunduppdrag påverkas inte heller av geografiska för- hållanden. Kraven som invånare ställer på kompetens och tillgäng- lighet i primärvården kommer i princip vara samma i alla landsting. För att säkerställa att primärvården har samma förutsättningar att 
  
 321 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 vara första vårdnivån i hela landet är det därför nödvändigt att även reglera grundläggande krav på primärvårdens tillgänglighet. 
  
 Hur vården utformas kan däremot behöva anpassas till regionala och lokala förhållanden, såsom avstånd, demografi och epidemiologi. En god och nära vård kan t.ex. ges i form av mobila team, genom vård i hemmet, digitalt eller på en traditionell  
 hälso-/vårdcentral, 
  allt utifrån patientens behov. Utredningens förslag har därför utformats så att det finns utrymme för regional anpassning och lokala lösningar. Vår avsikt är att skapa en  
 organisations-, 
  metod- och teknikneutral reglering. Utredningens ambition är framför allt att förtydliga vad som förväntas av primärvården och de grundläggande krav som är nödvändiga att uppfylla för att fullgöra ett sådant grunduppdrag. I möjligaste mån har utredningen försökt undvika att reglera hur uppdraget ska fullgöras. Den närmare utformningen av primärvår- den överlämnas alltså fortfarande till kommuner, landsting/region men även vårdens medarbetare och patienter. Utredningen föreslår därför en reglering på övergripande och mer principiell nivå. Förslaget påverkas inte heller av i vilken driftsform grunduppdraget fullgörs. På så sätt uppnås enligt vår mening en välavvägd balans mellan statlig styrning och det kommunala självstyret. 
  
 9.2.2Vilka behov ska mötas? 
  
 Utredningens förslag: I primärvården ska tillhandahållas de kom- petenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara för det behov av hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effekti- vitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specia- listkompetens. 
  
 Skälen för utredningens förslag 
  
 Det behövs bred kompetens 
  
 Primärvårdens grunduppdrag är komplext och mångfacetterat. För att fullgöra uppdraget krävs därför flera olika yrkeskompetenser. 
  
 Den allmänmedicinska specialistkompetensen är central, men även andra specialistkompetenser med generalistkompetens inom en viss åldersgrupp, såsom geriatrik och barn- och ungdomsmedicin, kan 
  
 322 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 bidra till att uppfylla primärvårdens grunduppdrag. En god tillgång till läkarkompetens är nödvändig om patienter i större utsträckning än i dag ska få möjlighet att få en fast läkarkontakt inom primär- vården. 
  
 Även läkare med andra specialiteter kan bidra i primärvården, men då mer i en konsultativ roll. Sådan verksamhet kan antingen ske på  
 hälso-/vårdcentralen 
  eller genom organiserat samarbete med en ex- tern aktör. 
  
 En medicinsk bedömning och medicinsk behandling kan dess- utom göras av flera legitimerade yrkesgrupper. Även för andra yrkes- grupper än läkare bör generalistkompetens eftersträvas för att inte skapa organisatoriska stuprör inom primärvården och inom en en- skild vårdcentral. 
  
 Distriktssköterskor har en central roll i primärvården utifrån sitt breda kompetensområde. Detta innefattar såväl preventiva som rådgivande, stödjande och behandlande insatser för patienter i alla åldrar. Distriktssköterskans kompetens är nödvändig i hela primär- vården, oavsett om den drivs av landstingen eller kommunerna. Sjuk- sköterska med specifik utbildning inom t.ex. astma/KOL, diabetes, hjärtsvikt eller demens kan arbeta självständigt inom ramen för sitt specifika kompetensområde. 
  
 Vid framför allt vården av äldre kan det finnas behov av farmaceu- ter som stöd vid läkemedelsgenomgångar. Undersköterskor fyller viktiga roller i såväl vården av äldre som andra delar av primärvården. För att kunna arbeta mer med förebyggande, hälsofrämjande och re- habiliterande insatser behövs förutom distriktssköterskor tillgång till arbetsterapeuter, dietister och fysioterapeuter. För att möta be- hoven hos den växande gruppen patienter med psykisk ohälsa krävs tillgång till hälso- och sjukvårdskuratorer och psykologer. I en pri- märvård som ska ges utan avgränsning till ålder behövs även tillgång till barnmorskor och barnsjuksköterskor inom barnhälsovård, ung- domsmottagningar och mödrahälsovård. Utöver dessa kompetenser kan, beroende på utveckling av t.ex. ny teknik och nya arbetssätt, nya professioner behövas i en framtida primärvård för att uppdraget ska kunna fullgöras. 
  
 323 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 Olika behov ska mötas 
  
 Primärvården ska kunna möta en stor mängd patienter med skiftande behov, preferenser och förutsättningar. Samtidigt blir primärvårdens uppdrag alltmer komplext. För att underlätta en omstrukturering av vården har modeller tagits fram i syfte att gruppera patienter utifrån olika typer av behov. Utredningen vill särskilt lyfta fram de arbeten som gjorts av Leading Healthcare1 och SKL:s arbete inom ramen för Flippenprojektet. 
  
 Den akademiska tankesmedjan Leading Healthcare har tagit fram en modell för att beskriva olika behovsgrupper i hälso- och sjukvår- den, se figur 9.1. 
  
 KRONISKT KOMPLEXT 
  
 ENKELT KOMPLICERAT 
  
 Källa: Leading Healthcare (LHC). 
  
 1Leading Healthcare. Working paper 2016:1, 2016. 
  
 324 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 Enkelt 
  
 Patienten kan botas vid en vårdepisod och inom en vårdenhet. Efter behandling och uppföljning är patienten färdigbehandlad och inga fler vårdkontakter behövs tills nästa behov uppstår. Patienterna gyn- nas av en lättillgänglig primärvård. Här befinner sig majoriteten av befolkningen när de kommer i kontakt med vården. Antalet personer är stort, kostnaden per åtgärd relativt liten. Aspekter som tillgäng- lighet och valfrihet blir viktiga. 
  
 Exempel: akuta infektioner, mindre trauman, bedömning av godartade hudförändringar. 
  
 Komplicerat 
  
 Patienten har tillstånd som kan botas, men behov finns av flera vård- givare/utförare. 
  
 Utförarna kan vara inom primärvården eller omfatta den specia- liserade vården och vara av medicinsk akut eller icke akut karaktär. Kännetecknas av att den som först bedömer patienten behöver hjälp i den vidare handläggningen. Ibland, men inte alltid, kommer pati- enten sedan tillbaka till den person som gjorde den första bedöm- ningen. Även här är tillgänglighet ofta viktigare än kontinuitet, dess- utom är korta ledtider mellan vårdprocessens olika delar av vikt. 
  
 Exempel: akut buksmärta, bröstsmärta, trauma, utredning som invol- verar flera vårdgivare. 
  
 Kroniskt 
  
 Livslång process, där målet är att undvika försämring i livskvalitet. Vanliga kroniska sjukdomar, så kallade folksjukdomar ingår i primär- vårdens uppdrag. Andra, mer ovanliga sjukdomar tas om hand på specialistklinik. Här är kontinuitet ofta viktigare än tillgänglighet, ofta behövs kontinuitet till ett helt team, t.ex. läkare, diabetesskö- terska, fysioterapeut, dietist för patient med diabetes. Ibland behöver annan specialistkompetens kopplas in, t.ex. vid fotsår. Patientens roll i sin egen vård blir central. 
  
 Exempel: KOL, hjärtsvikt, diabetes, osteoporos, artros. 
  
 325 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 Komplext 
  
 Livslångt tillstånd, flera sjukdomar, flera vårdgivare. Patienter med flera olika tillstånd, ofta kroniska, men ibland av mer akut karaktär. Ofta sköra patienter eller patienter med flerfunktionshinder, men även patienter med sällsynta diagnoser. Kännetecknas av kontinuer- lig kontakt med flera vårdgivare, ofta mer än en huvudman och av stort behov av samordning. Gruppen är relativt liten (cirka 3 pro- cent), men mycket resurskrävande (50 procent av vårdkostnaderna). Här är kontinuitet och samordning viktig, inte bara mellan patient och vårdgivare utan även mellan olika vårdgivare för att kunna arbeta interprofessionellt tillsammans med patienten. Stort behov av indi- viduella lösningar och vårdprogram och riktlinjer saknas ofta eller krockar med varandra vid flera samtidiga sjukdomstillstånd. 
  
 Exempel: äldre med många sjukdomar, psykisk ohälsa med samtidig social problematik, flerfunktionshinder, patienter som omfattas av LSS. 
  
 Det är viktigt att påpeka att en och samma individ kan befinna sig i och/eller röra sig mellan de olika fälten. Så kan t.ex. en äldre, multi- sjuk patient som normalt befinner sig i fältet Komplex, vid t.ex. en höftfraktur, tas om hand i ett komplicerat förlopp, eller vid en en- klare urinvägsinfektion tas om hand i ett enkelt förlopp, som kan ligga vid sidan av den vanliga vården som rör sig kring patientens kom- plexa behov. 
  
 Utöver dessa grupper finns särskilda grupper där främst preven- tiva insatser behövs, t.ex. barnhälsovård och mödrahälsovård. 
  
 Flippen i primärvården 
  
 Patienters behov utgår inte bara från vilken/vilka sjukdomstillstånd man har och vilka krav på tillgänglighet, kontinuitet och samordning dessa ställer. Man kan också se på patienters behov utifrån personliga behov, egenskaper och beteenden. SKL har inom ramen för projekt Flippen i primärvården2 undersökt olika behov och beteenden bland den svenska befolkningen och delat in i fyra grupper: 
  
 2SKL, Beteenden och behov hos personer i kontakt med vården. 
  
 326 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 1.Självständiga och engagerade 
  
 Gruppen har en stark egen vilja och tilltro till sin egen förmåga. De kan, vill och tycker om att ta hand om sig själva. När de söker vård är de väl förberedda och vill vara djupt involverade i sin egen vård. 
  
 2.Oroliga och engagerade 
  
 Gruppen är handlingskraftig och vill ta stort ansvar för sin egen hälsa. De saknar dock grundläggande trygghet och oroar sig för sin hälsa – både i nuet och i framtiden. I kontakt med vården är de relationssökande. Oron kan leda till att de snabbt kontaktar vården när de har problem med hälsan, men också att de väntar för länge. 
  
 3.Traditionella och obrydda 
  
 Gruppen har ett mer distanserat förhållande till sin egen hälsa. De oroar sig inte särskilt mycket för framtida hälsoproblem. De vän- tar länge med att kontakta vården, kopplat till ett förtroende för sjukvården och att livet är som det är. De tycker om att känna sig informerade och involverade men lämnar gärna över besluten till vårdpersonalen. 
  
 4.Sårbara och oroliga 
  
 En liten men tydlig grupp som av olika orsaker har en svagare position i samhället, vilket leder till en känsla av hopplöshet och att inte kunna påverka sin situation. De känner att de inte har kontroll över sin egen hälsa och tror ofta att de inte kommer att bli lyssnade på i kontakten med sjukvården. Behöver ofta ett handfast och personligt stöd för att kunna navigera rätt i vård- systemet för att minska risken för många besök på akutmottag- ningen. 
  
 Sammantaget visar dessa båda modeller att primärvården behöver kunna organisera sig på olika sätt utifrån olika patientgruppers be- hov, både utifrån sjukdomsbehov som utifrån personliga förutsätt- ningar. 
  
 327 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 Hur bör regleringen av vilka kompetenser och hälso- och sjukvårds- tjänster som ingår i primärvårdens uppdrag utformas? 
  
 En fråga är om det bör framgå tydligare av en reglering vilka kompe- tenser och hälso- och sjukvårdstjänster som ska ingå i primärvården. Det område som primärvården ska svara för framgår på en övergri- pande nivå av definitionen i HSL. Som redogörs för i avsnitt 9.1 och 12.1 innebär det i princip att primärvården ska ta hand om de allra flesta vårdbehov. Mot bakgrund av den blandade bild som trots allt finns om vad som är primärvårdens grunduppdrag skulle en när- mare reglering av vilka kompetenser eller hälso- och sjukvårdstjäns- ter som uppdraget kräver innebära ett välgörande förtydligande. Förutom att en sådan reglering innebär ett större ingrepp i den kom- munala självstyrelsen är den även lagtekniskt svår. Det är inte heller lätt att avgränsa en sådan uppräkning för ett brett primärvårdsupp- drag utan att riskera att styra utformningen av vården mer än nöd- vändigt. 
  
 En möjlighet är att i förordning ange de generalistkompetenser som finns inom legitimerade yrkesgrupper och som framför allt är nödvändiga för primärvården. En sådan uppräkning kan däremot inte bli tillräckligt specifik för att lyfta fram vilka särskilda kompe- tenser som faktiskt krävs. Det är inte heller möjligt att göra en ut- tömmande uppräkning om primärvårdsbegreppet ska förbli dyna- miskt. Det finns dessutom kompetenser som behövs men som i dag saknar en enhetlig benämning. Dessa är därför svåra att fånga in i en uppräkning. 
  
 En annan möjlighet är att ange vilka hälso- och sjukvårdstjänster som ska ingå i primärvården. Risken finns att en sådan uppräkning inte heller blir tillräckligt flexibel i förhållande till hälso- och sjuk- vårdens utveckling. Den bygger även på hur vården organiseras, vil- ket inte stämmer med den inriktning hälso- och sjukvården är på väg mot. En sådan uppräkning talar dessutom inte heller tydligt om vilka specifika kompetenser som behövs. Utredningen bedömer därför att en detaljerad uppräkning inte utgör en ändamålsenlig reglering. För att inte riskera att styra utformningen av vården mer än nödvändigt med hänsyn till det intrång en sådan uppräkning innebär i den kom- munala självstyrelsen har utredningen stannat vid att det på förord- ningsnivå bör anges att primärvården ska tillhandahålla de kompe- tenser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att svara mot 
  
 328 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 behov av hälso- och sjukvård som inte av kvalitets- eller effektivi- tetsskäl kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkom- petens. Avgränsningen av vilka kompetenser och tjänster som avses kommer avgöras av den yttre gränsdragningen i definitionen av pri- märvård i HSL. En sådan formulering är avsedd att omfatta alla de generalistkompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att kunna ta om hand alla vanliga, men inte nödvändigtvis enkla, hälso- och sjukvårdsbehov. I avsnitt 9.3.1 redogörs för utredningens förslag att tydliggöra landstingets skyldighet att säkerställa att ut- förare inom landstingens Vårdval primärvård ensam eller tillsammans med andra ska tillhandahålla de kompetenser och hälso- och sjukvårds- tjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras. 
  
 Riktad primärvård bör inte införas 
  
 Effektiv vård har föreslagit att primärvården ska organiseras i form av allmän och riktad primärvård där den riktade primärvården ska fullgöra primärvårdens uppdrag för äldre med omfattande behov. Förslaget innebär också att den riktade primärvården inte ska om- fattas av lagen om vårdval. Vi anser inte att det finns skäl att lämna ett sådant förslag. 
  
 Gruppen ”äldre med omfattande behov” är inte en homogen grupp, utan en enskild patient kan över tid och beroende på livssitua- tion gå in och ut ur gruppen. Det skulle riskera en otydlighet, där patienten i värsta fall skulle behöva byta vårdgivare när man går i eller ur den riktade primärvården. Detta skulle minska personkontinui- teten för en av de patientgrupper där kontinuiteten är som allra vik- tigast. Utredningen anser också att en av primärvårdens styrkor är att den kan ge vård utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. En uppdelning i allmän och riktad primärvård riskerar att bidra till en ytterligare fragmentisering av vården. Vi anser att vårt förslag om ett förtydligande av primärvårdens sam- ordnande roll, se avsnitt 9.2.5, möter samordningsbehoven hos dessa patienter. Utredningen har för avsikt att, i sitt arbete med att utreda hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas, särskilt utreda hur be- hoven hos såväl äldre med omfattande behov som andra med stora behov av samordning bäst kan mötas. 
  
 329 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 9.2.3Tillgängligheten i primärvården ska motsvara befolkningens behov 
  
 Utredningens förslag: Primärvården ska svara för sådan bråds- kande hälso- och sjukvård som inte av kvalitets- eller effektivi- tetsskäl kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialist- kompetens. 
  
 Primärvården ska organiseras så att tillgängligheten gällande de insatser som omfattas av uppdraget är mycket god. 
  
 Skälen för utredningens förslag 
  
 Tillgängligheten måste vara mycket god 
  
 För att klara av att möta framtidens behov och vara det naturliga förstahandsvalet för befolkningen är det centralt att primärvården har en mycket god tillgänglighet till de insatser som omfattas av upp- draget. Primärvården behöver därför ta ett större ansvar för att full- göra även brådskande hälso- och sjukvårdsinsatser som kan hanteras på primärvårdsnivå. Detta bör därmed ingå i primärvårdens grund- uppdrag och lyftas fram i en reglering. 
  
 Med brådskande insatser avser utredningen insatser som behöver göras senast inom 24 timmar, i vissa fall snabbare, och som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl måste utföras på ett akutsjukhus. För att primärvården ska klara det krävs en bättre tillgänglighet jämfört med vad som är vanligt i dag. 
  
 Effektiv vård har föreslagit att landstingens primärvård ska vara tillgänglig under dygnets alla timmar. Vi har uppfattningen att pri- märvården redan i dag har ett uppdrag som kräver att den är tillgäng- lig i den omfattning som är nödvändig för att kunna fullgöra det uppdraget på ett fullgott sätt. Det innebär att delar av primärvårdens tjänster behöver vara tillgängliga hela dygnet, fysiskt eller digitalt, men inte alla tjänster. 
  
 Utredningen anser att utgångspunkten måste vara att tillgänglig- heten till primärvården framför allt är god under den tiden på dygnet när befolkningen är som mest aktiv. Det är under den aktiva tiden som vårdbehov uppstår eller upptäcks. Tillgängligheten under den tiden bör anpassas till olika typer av vårdbehov. Enligt HSL ska den 
  
 330 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 som har det största behovet alltid ges företräde till vård. Primär- vårdsverksamhet måste därför utformas på ett sådant sätt att bråds- kande vårdbehov kan omhändertas under den tiden då primärvården förväntas vara tillgänglig. Det är rimligt att utgå ifrån att de flesta vårdbehov som bör hanteras i primärvården uppstår eller upptäcks mellan cirka kl. 7 och kl. 22 när befolkningen är som mest aktiv. De vårdbehov som uppstår på natten och kräver omedelbar bedömning och åtgärd är sannolikt sådana att de behöver omhändertas på ett akutsjukhus. Övriga vårdbehov bedöms kunna hanteras under pri- märvårdens öppettider nästa dag. Det förutsätter att det då går att få tillgång till relevanta enheter. Primärvården behöver dock även i fortsättningen fullgöra vissa delar av sitt uppdrag nattetid, såsom be- dömningar i särskilda boenden, konstaterande av dödsfall och utfär- dande av vårdintyg. 
  
 De flesta vårdbehov, även brådskande, kan däremot tas om hand på eller i nära anslutning till kontorstid. Under denna tid kan och bör även den allra största delen av planerad verksamhet ske, såväl i kommunernas som i landstingens primärvård och såväl på vårdenhet som vård i hemmet. Att samordna olika resurser under ett mindre antal timmar per dygn är mest resurseffektivt. För att en mottagning eller rehabiliteringsenhet ska fungera effektivt behöver flera kompe- tenser vara på plats samtidigt. En del vårdcentraler stänger i dag sin mottagning redan kl. 16. Om det därefter finns ett tidsglapp tills en anslutande jourmottagning öppnar så blir tillgängligheten till primär- vården enligt utredningens mening alltför begränsad. Det är också viktigt att kommunens sjuksköterskor kan nå läkare dygnet runt utan några tidsglapp. Om tillgången till primärvården ska vara mycket god bör invånare vid behov även kunna få planerade besökstider under något längre tid än vad som är vanligt i dag. Här kan t.ex. note- ras att vissa tandläkarmottagningar har planerad mottagningstid fram till kl. 19. En liknande ordning kan behöva övervägas även för vissa primärvårdsenheter. Senare på kvällen och på helger behöver i första hand vårdbehov som ur vårdsynpunkt är medicinskt brådskande mötas. Det kan då vara tillräckligt att jourmottagningar som är ge- mensamma för ett antal utförare är tillgängliga. Exakt hur tillgången och tillgängligheten till primärvården ska utformas behöver anpassas efter invånarnas behov och önskemål och lokala och regionala förut- sättningar. 
  
 331 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 Brådskande hälso- och sjukvårdsinsatser 
  
 Vissa vårdbehov som också ryms i primärvårdens uppdrag, är så me- dicinskt brådskande att de inte kan anstå till nästa vardag. Vård måste därför kunna ges även under kvällar och helger. De flesta som i dag söker sig till primärvårdens jourcentraler eller motsvarande med öppettider kvällar och helger, söker för infektioner, mindre trauman/sårskador, nytillkomna buksmärtor och liknande. Utred- ningen anser att primärvården behöver organiseras på ett sådant sätt att den kan möta dessa behov även på kvällar och helger. 
  
 Jouruppdraget under kvällar och helger kan göras i samverkan mellan utförare. Genom samverkan med sjukhusens akutmottag- ningar underlättas att patienter får rätt vård på rätt plats. 
  
 Några delar av primärvårdens uppdrag behöver vara tillgängligt dygnet runt, veckans alla dagar, såsom vård av patienter som får kommunal hälso- och sjukvård i ordinärt eller i särskilt boende. För dessa behöver tillgång till framför allt sjuksköterska och läkare i pri- märvården säkras både kvällar, nätter och helger. Ansvarig sjukskö- terska i kommunen behöver snabbt kunna göra en bedömning och vid behov kunna komma i kontakt med en läkare per telefon. Om behov finns ska man också kunna få en läkarbedömning i boendet, helst inom två timmar. En sådan insats kan medverka till minskad onödig vård på akutmottagning eller vårdavdelning. Primärvården behöver även dygnet runt kunna utfärda vårdintyg och konstatera dödsfall.  
 Dygnet-runt-uppdraget 
  kan utföras via beredskapsjourlinjer eller på annat sätt. 
  
 Behov av rådgivning, även gällande vårdnivå, nattetid kan mötas via nationell rådgivningstjänst, i dag 1177, eller av annan aktör. 
  
 Hur bör regleringen om primärvårdens uppdrag 
  
 avseende brådskande hälso- och sjukvårdsinsatser utformas? 
  
 För att tydliggöra vad som förväntas av primärvården föreslår vi att tillgängligheten till primärvården regleras som en del av grundupp- draget. 
  
 Effektiv vård har föreslagit att primärvården ska ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus. Vår utredning anser att det av en reglering bör framgå på ett annat sätt att primär- vårdens s.k. akutuppdrag är något annat än det som akutsjukhusen 
  
 332 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 ansvarar för. Utformningen bör även ta hänsyn till den pågående omstruktureringen inom hälso- och sjukvården. 
  
 Den akutvård som akutsjukhusen svarar för benämns i nuvarande regleringar som ett omedelbart vårdbehov som inte kan anstå. Någon närmare gräns för vad som är akut går inte att ange men det är vården, inte patienten, som drar gränsen. Den som svarar för vården får göra en bedömning i varje enskilt fall om vårdbehovet kan anstå eller inte (se regeringens proposition 1981/82:97 om hälso- och sjukvårdslag m.m., s. 119). För att skilja den akuta vård som primärvården kan fullgöra från annan akutvård väljer utredningen att använda begrep- pet brådskande vårdbehov i stället för uttrycket omedelbart. Vad som är brådskande vårdbehov får avgöras av vården utifrån medicinsk prioritering. Den yttre ramen för primärvårdens akuta uppdrag styrs av primärvårdens definition. Det är naturligt att akuta livshotande hälsotillstånd omhändertas vid akutsjukhusen. 
  
 Inte heller i detta fall går att dra någon exakt gräns för vilken vård som är så brådskande att den inte kan anstå. Den som svarar för vår- den får utifrån kvalitets- och effektivitetsskäl avgöra om vårdbeho- vet kan tillgodoses inom primärvården eller om den måste utföras på ett akutsjukhus. 
  
 Utredningen föreslår därför att det av en nationell reglering fram- går att primärvården ska svara för brådskande hälso- och sjukvård som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte kräver särskilda tekniska resurser eller annan specialistkompetens. Regleringen är avsedd att bidra till att tydliggöra omfattningen av det uppdrag som primär- vården har redan i dag. 
  
 Hur bör kravet på ökad tillgänglighet regleras? 
  
 Landsting/regioner och kommuner bär ansvaret för att planera och organisera sin primärvård. Utredningen anser att frågan om ökad tillgänglighet till primärvården är så central att det i en särskild be- stämmelse bör anges att primärvården ska organiseras så att tillgäng- ligheten är mycket god. 
  
 Effektiv vård har föreslagit att primärvården ska vara lätt tillgäng- lig för befolkningen under dygnets alla timmar. Att primärvården ska vara lätt tillgänglig följer redan av andra bestämmelser i HSL. Vi anser därför att det inte bör upprepas på förordningsnivå. 
  
 333 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 Med tillgänglighet avser utredningen mer än väntetider som re- gleras av vårdgarantin. Den tillgänglighet som enligt utredningen därutöver måste vara mycket god är öppettider hos olika typer av mottagningar, närvaron vid hemsjukvård i ordinärt eller särskilt bo- ende och att vården kan tillhandahållas på olika sätt utifrån patien- tens behov, förutsättningar och preferenser. Det är naturligt att till- gängligheten varierar mellan olika delar av uppdraget och mellan vård- former. 
  
 Som nämnts ovan bör primärvården vara som mest tillgänglig under den tiden då befolkningen är som mest aktiv. Samtidigt finns vissa delar av primärvården som måste kunna tillhandahållas under hela dygnet, såsom t.ex. hemsjukvård och konstaterande av dödsfall. Enligt vår mening behöver en reglering utformas på ett flexibelt sätt för att möjliggöra verksamhetsmässiga och lokala anpassningar. Ut- redningen anser därför att det är olämpligt att på förordningsnivå reglera exakta öppettider för primärvården. Öppettider kan behöva anpassas till lokala förhållanden. Det kan även tänkas att behoven kan variera mellan olika delar av primärvården. Ett annat skäl som talar mot en sådan reglering är att en god tillgänglighet inte endast är kopplad till öppettider. Det finns även en skyldighet enligt HSL att organisera offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet på ett kostnadseffektivt sätt. Vi föreslår därför att det förtydligas att tillgänglighet till primärvården förväntas vara mycket god. 
  
 Effektiv vård har föreslagit att det ska regleras i HSL att primär- vården är befolkningens första kontakt med vården. Vår bedömning är att det inte genom reglering går att styra vart befolkningen vänder sig i första hand. Enligt vår mening är det en god tillgänglighet som styr om primärvården i praktiken blir första vårdnivån. Att primär- vården är avsedd att vara första vårdnivån är sedan länge intentionen i lagen, och framgår redan av namnet. Vår utredning går därför inte vidare med förslaget om att i författning uttryckligen ange att pri- märvården ska vara befolkningens första kontakt med vården. 
  
 Det bör inte införas ett remisskrav 
  
 Effektiv vård har föreslagit att det ska krävas remiss från primärvår- den för akut hälso- och sjukvård på sjukhus. Vi anser inte att det finns skäl att lämna ett sådant förslag. 
  
 334 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 Under förutsättning att tillgängligheten till primärvården ökar och patienter där möts av rätt kompetens för att ta om hand deras behov så kommer befolkningen söka sig dit för sådana brådskande vårdinsatser som inte är livshotande. Lika självklart måste det vara att enskilda med livshotande tillstånd själv eller efter rådgivning av 1177 kan söka en akutmottagning. Att införa ett obligatoriskt krav på remiss för vård på akutsjukhus skulle bidra till en ökad och omo- tiverad administrativ börda för primärvårdens medarbetare. 
  
 Personer som trots det söker sig till akutmottagning, med behov som kan tas om hand av primärvården, bör efter initial bedömning kunna hänvisas till vårdcentral, primärvårdens jourmottagning eller, nattetid, till primärvården dagen efter. 
  
 9.2.4Primärvårdens stödjande uppdrag 
  
 Utredningens förslag: Primärvården ska ge sakkunnig informa- tion, rådgivning och stöd utifrån individuella behov, förutsätt- ningar och preferenser till patienter som själv eller med hjälp av närstående kan vidta åtgärder. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Det ingår redan i dag i primärvår- dens uppdrag att ge råd och stöd till patienter om vilka åtgärder de själva eller med hjälp av närstående kan vidta för att lindra symtom eller behandla enklare hälso- och sjukdomstillstånd. Behovet av råd och stöd till patienter och deras närstående som själva kan och vill vidta åtgärder för att lindra symtom, behandla sjukdomstillstånd och förbättra hälsotillstånd kommer att öka i framtiden. Som basen i hälso- och sjukvårdssystemet är det naturligt att primärvården full- gör en omfattande del av hälso- och sjukvårdens rådgivande och stödjande uppgifter. Av den anledningen finns det skäl att i en natio- nell reglering särskilt lyfta fram primärvårdens rådgivande och stöd- jande uppdrag. 
  
 Om primärvården svarar för sjukvårdsrådgivningen skapas förut- sättningar för en kostnadseffektiv användning av samhällets resurser. Ett nationellt reglerat uppdrag tydliggör även behovet av en god till- gänglighet för rådgivning när vårdcentralen normalt är stängd. 1177, både via web, telefon och  
 e-tjänster 
  kan fylla en del av denna funktion. 
  
 335 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 De råd och stöd som avses syftar till att patienterna ska kunna genomföra det som i folkmun benämns egenvård. Enklare förkyl- ning, influensa eller användning av receptfria läkemedel och liknande kan patienten ofta ta hand om på egen hand utan några vårdinsatser från hälso- och sjukvården. Redan i dag bidrar 1177, apotek och vårdcentraler m.fl. på olika nivåer i hälsosystemet till sådant stöd. För att möjliggöra en effektiv användning av hälso- och sjukvårdens resurser är det centralt att befolkningen ännu lättare kan få tillgång till råd och stöd under alla tider på dygnet. 
  
 Genom en utveckling av de tjänster som 1177 erbjuder via telefon och webbplats skulle en stor del av befolkningens behov av sådan rådgivning kunna mötas, inklusive s.k. egentriagering via formulär. Utredningen anser att det är angeläget att nödvändig samordning mellan SKL/Inera, huvudmännen och den statliga nivån för att säker- ställa att en sådan utveckling snabbt kommer till stånd. Det finns också skäl att på ett tydligare sätt informera befolkningen om de tjänster 1177 tillhandahåller då många ännu inte känner till vad som erbjuds.3 
  
 Enklare egenvård behöver skiljas från patientens medverkan i avancerad vård som regleras i HSL. Den medicinska och tekniska utvecklingen går starkt framåt. I framtiden kommer patienter i allt större utsträckning kunna medverka och själv ta om hand allt mer komplicerade symtom och sjukdomstillstånd. Patienten kommer då successivt ha ett ökat behov av information, rådgivning och stöd om hur hen ska hantera information om sitt hälsotillstånd i olika situa- tioner. För information och råd om patientens medverkan till vård enligt särskilt beslut ansvarar den som har det medicinska ansvaret för åtgärden (jfr avsnitt 5.1.4). 
  
 9.2.5Primärvårdens samordnande roll 
  
 Utredningens förslag: Primärvården ska samordna patientens kontakter med andra delar av hälso- och sjukvården i de fall pri- märvården är involverad i patientens vård. 
  
 3SKL, Hälso- och sjukvårdsbarometern, 2017. 
  
 336 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 Skälen för utredningens förslag 
  
 Primärvårdens samordnande roll 
  
 För patienter med behov av vård från flera delar av hälso- och sjuk- vården behöver vården samordnas på ett bättre sätt än i dag. För att koordineringen ska fungera på ett smidigt sätt för berörda patienter är hög kontinuitet och god tillgänglighet viktiga förutsättningar. 
  
 Utgångspunkten bör vara att en patients fasta läkarkontakt i pri- märvården ansvarar för samordning av de medicinska åtgärderna i patientens vård. Här kan även ingå att samordna patientens kontak- ter med andra specialiserade delar av vården. I vissa fall kan det dock vara lämpligare att samordningsansvaret fullgörs av en fast vårdkon- takt i primärvården eller någon annanstans inom hälso- och sjukvår- den. Det medicinska ansvaret finns alltid hos den läkare eller annan profession som ordinerat en viss åtgärd. Detta gäller oavsett om åt- gärden beslutas i primärvården eller i den övriga vården, och är inte kopplad till nyss nämnda samordningsansvar. 
  
 I de flesta fall räcker denna samordning. För vissa patienter med komplexa vårdbehov och/eller nedsatt autonomi finns även behov av en fast vårdkontakt i primärvården av mer stödjande och/eller administrativ karaktär. Det kan t.ex. röra sig om en äldre multisjuk patient, en patient med svår kronisk sjukdom eller en person med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. I dessa fall är ofta många aktörer involverade, t.ex. öppen vård hos flera aktörer inklusive pri- märvården, kommunens hemsjukvård och rehabilitering,  
 LSS-hand- 
  läggare, Försäkringskassan m.fl. och behovet av hjälp med koor- dineringen är stort. I de fall primärvården är involverad i patientens vård är det naturligt att det är primärvården som på ett övergripande plan svarar för att denna samordning kommer till stånd. I samband med utskrivning från sluten vård ska, när en enhet i den öppna lands- tingsvården har tagit emot ett inskrivningsmeddelande, verksam- hetschefen vid den enheten utse en fast vårdkontakt för patienten. Detta ska ske innan patienten skrivs ut från den slutna vården.4 Det utesluter dock inte att patienten även kan ha fasta vårdkontakter i andra delar av hälso- och sjukvården. Varje patients behov, förut- sättningar och preferenser bör påverka hur vården organiseras runt patienten. Om patienten har flera vårdkontakter får de tillsammans 
  
 4Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, 2 kap. 3 §. 
  
 337 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 ta ansvar för att patientens vård samordnas på bästa sätt. Exakt hur samordningen ska gå till går inte att ange i en författning. Det måste avgöras av de vårdkontakter som är involverad i det enskilda fallet (jfr regeringens proposition 2016/17:106 Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård). 
  
 Primärvården ska ha ett övergripande samordningsansvar som ”spindeln i nätet” i patientens vård i de fall primärvården är involve- rad i för patientens utredning och behandling. Det gäller även för patienter som inte har valt en fast läkarkontakt eller som inte behö- ver eller vill ha en fast vårdkontakt i lagens bemärkelse. Det samord- nande uppdraget får i dessa fall fullgöras av den profession som bäst kan möta den enskildes behov. Var i primärvården samordnings- funktionen finns bör anpassas till patientens behov, förutsättningar och preferenser. Att primärvården särskilt ska svara för samord- ningen av vården runt patienten bör uttryckligen framgå av regler- ingen av primärvårdens grunduppdrag. 
  
 Samordning i andra delar av vården 
  
 I de fall primärvården är involverad i patientens vård är det naturligt att det är primärvården som har det övergripande ansvaret för att denna samordning kommer till stånd. För att det ska fungera i prak- tiken behöver även övriga delar av hälso- och sjukvården aktivt med- verka i samordningen av patientens vård. En bättre samordning skapar förutsättningar för att kunna bedöma hela patientens sjuk- domstillstånd och undvika att patienter faller mellan stolar. 
  
 I de fall eller skeden av vårdförlopp då primärvården inte är in- volverad i patientens vård kan koordinering ske från annan del av vården. Om koordineringsbehovet är omfattande kan t.ex. en fast vårdkontakt utses någon annanstans inom hälso- och sjukvården. Ett sådant behov kan t.ex. finnas för patienter med endast en kronisk sjukdom, t.ex. Ramirez sjukdom, som sköts på specialistklinik och där varken landstingets primärvård eller kommunen är invol- verad i patientens vård, men där koordineringsbehov ändå finns. Fast vårdkontakt kan finnas i alla delar av hälso- och sjukvården. Dess roll ska anpassas efter patientens behov av kompetens. Var den fasta vårdkontakten bör finnas får avgöras efter vad som är lämpligt i varje enskilt fall. 
  
 338 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 Informationsdelning 
  
 För att kunna svara för en samordnande roll är det nödvändigt att primärvården har tillgång till information och personuppgifter om den aktuella patienten. Om det finns anledning att anta att primär- vården inom ramen för dess samordningsansvar kommer att behöva följa upp patientens fortsatta vårdbehov behöver patientens fasta läkarkontakt och/eller fasta vårdkontakt/er få tillgång till uppgifter om vård som getts hos andra vårdenheter. Det är möjligt enligt nu- varande regelverk under förutsättning att vården utförs av samma vårdgivare och patienten samtycker till det (se 4 kap. 1 och 4 §§ jfr med 3 kap. 1 § PDL). När information delas mellan olika vårdgivare måste vissa ytterligare förutsättningar vara uppfyllda (se 6 kap. 1 § och  
 3–4 
  §§ PDL). Utredningen anser att hälso- och sjukvården bör arbeta mer aktivt med informationshanteringsfrågor, dels med hän- syn till den nya dataskyddsförordningen, dels för att utnyttja de möjligheter till informationsutbyte som redan följer av PDL. I andra delar av hälso- och sjukvården kan vårdpersonal t.ex. arbeta mer aktivt med att fråga patienten om hen samtycker till att primärvården får tillgång till uppgifter om patientens aktuella hälsotillstånd i de fall det kan förutses att primärvården kommer att bli involverad i patientens vård i ett senare skede. Om primärvården t.ex. kan behöva svara för vårdens uppföljning eller rehabiliterande insatser efter en operation, bör patientens samtycke till sådan behandling av person- uppgifter inhämtas efter att patienten fått information om vad denna behandling innebär. 
  
 Ansvar för samordningen 
  
 Landsting/regioner och kommuner ansvarar för att planera och organisera sin hälso- och sjukvård. I det ansvaret bör ingå att skapa förutsättningar för att vården kan samordnas så att patientens vård- behov kan tillgodoses på ett sammanhängande sätt. 
  
 Idag är bristen på samordning ett av hälso- och sjukvårdens stora problem.5 Många patienter och närstående6 vittnar om att de får lägga mycket tid och kraft på att koordinera vårdens olika insatser 
  
 5Vårdanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmen- terat vård- och omsorgssystem, 2016. 
  
 6Ahrnell,  
 Herrera, 
  Vem tar ansvar för min mans cancer?,  
 2013-06-13. 
  
 339 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 och att vårdens aktörer påfallande ofta är okunniga om patientens sjukhistoria. Utredningen anser att det är angeläget att huvudmän- nen skapar förutsättningar för att samordna olika delar av hälso- och sjukvården så att patientens hela hälsotillstånd kan bedömas och be- handlas. Att landstinget har ett sådant ansvar följer delvis av en ny bestämmelse i 7 kap. 2 a § HSL om att landstingen ska organisera hälso- och sjukvården så att den kan ges nära befolkningen (prop. 2017/18:83 s. 46). Utredningen anser att det i detta ansvar ligger såväl ett ansvar för att skapa en ändamålsenlig organisation som för att vårdens utförare har det verksamhetsstöd, ändamålsenligt  
 it-stöd 
  samt de ekonomiska resurser och kompetenser inom t.ex. diagno- stik, behandling och rehabilitering som behövs för att samordning ska vara möjlig på ett resurseffektivt sätt. Primärvården ska enligt utredningens förslag stå för den samordnande funktionen i de fall primärvården är involverad i patientens vård. I en framtida primär- vård bör annan specialistkompetens kunna involveras genom kon- sultation via primärvården både med och utan patienten i rummet. Landstingen behöver därför organisera hälso- och sjukvården på ett sådant sätt att kompetensen kommer fler till del, även de som bor långt ifrån ett sjukhus. På så sätt kan även övrig vård ges nära patienten. 
  
 9.2.6Utbildning och forskning inom primärvårdens område 
  
 Utredningens förslag: Det ska bedrivas forskning i primärvården. 
  
 Utredningens bedömning: Landstingen bör ställa krav på att ut- förare i primärvård ska bidra vid genomförande av utbildning så- väl på grundnivå som avancerad nivå. 
  
 Skälen för utredningens förslag 
  
 Verksamhetsförlagd utbildning och vidareutbildning 
  
 Det är stor vikt att alla utförare, såväl inom kommunernas som lands- tingens primärvård, upplåter utbildningsplatser för studenter inom utbildning på såväl grundnivå som avancerad nivå av samtliga i pri- märvården förekommande professioner. Detta för att säkerställa framtida kompetensförsörjning inom primärvården och för att alla 
  
 340 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 blivande medarbetare i vården ska få en förståelse för primärvårdens uppdrag. När tyngdpunkten för vården förflyttas från sjukhus till primärvård och den nära vården inklusive hemsjukvård måste det speglas även i utbildningarnas innehåll. 
  
 Utredningen vill särskilt lyfta fram möjligheten att använda primärvården för sidotjänstgöring under specialistutbildning inom läkarspecialiteter med nära samarbete med primärvården. Detta för att skapa förståelse för hela sjukvårdssystemet, men också för att primärvården tar hand om en stor del av patienter med tillstånd som även till del tas om hand inom andra specialiteter, såsom intern- medicin, geriatrik, infektionssjukdomar, psykiatri och barn- och ung- domsmedicin. 
  
 Landstingen har möjlighet att även ställa krav på att utförare i primärvården ska bidra vid genomförande av utbildning såväl på grundnivå som avancerad nivå, även utan att det finns ett rättsligt reglerat krav på det i det nationella uppdraget. Till skillnad från när det gäller forskning är huvudmännens ansvar för utbildning inte när- mare reglerat i HSL. Det är utredningens uppfattning att frågan om utbildningsuppdraget bör ses över i ett lämpligt sammanhang. I sam- band med det bör även detta ingå som en del av primärvårdens grunduppdrag. 
  
 Forskning 
  
 Det ankommer i dag på landsting/region och kommun att på olika sätt medverka vid forskningsarbete (18 kap. 2 § HSL). Utredningen föreslår att det av förordning bör framgå att i primärvårdens grund- uppdrag ingår att bedriva forskning. Det behöver skapas förut- sättningar för primärvårdens medarbetare att bedriva och delta i forskningsprojekt såväl inom som utom primärvårdens särskilda kom- petensområden. Primärvården ska även aktivt kunna delta i kliniska prövningar, epidemiologisk forskning samt vid utvärderingar av me- dicinska/tekniska insatser. 
  
 I dag uppfattas forskningskulturen av många som svag och alltför koncentrerad till enstaka enheter i primärvården. Utredningen be- dömer att detta beror på att allmänmedicin är ett relativt nytt akade- miskt område som ännu inte hunnit bygga upp en stark forsknings- kultur, något som också försvåras av att primärvårdens enheter är 
  
 341 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 små och geografiskt spridda. Forskning i primärvården har heller inte premierats av forskningsfinansiärer. 
  
 Utredningen menar att utförares ansvar för att medverka vid genom- förande av forskning behöver framgå tydligare i förfrågningsunder- lagen, men också att landsting, regioner, universitet och högskolor, forskningsfinansiärer och andra aktörer behöver ta ett större ansvar för att stödja forskning i primärvård och i integrerade vårdsystem. 
  
 9.2.7Primärvårdens förebyggande arbete 
  
 Utredningens förslag: I primärvården ska tillhandahållas före- byggande insatser utifrån såväl befolkningens behov som patien- tens individuella behov, förutsättningar och preferenser. 
  
 Skälen för utredningens förslag 
  
 Förebyggande insatser på befolkningsnivå 
  
 Förebyggande arbete är avgörande för att samhället och hälso- och sjukvården ska klara framtidens vårdbehov. Genom att förebygga eller skjuta upp insjuknande i akuta eller kroniska sjukdomar eller minska risken för återinsjuknande kan såväl mänskligt lidande undvikas som den begränsade gemensamma resursen användas mer effektivt. 
  
 Alla samhällssektorer har ett ansvar att arbeta för att förebygga ohälsa. Inom hälso- och sjukvårdssektorn har primärvården en sär- skilt viktig roll i det förebyggande arbetet på befolkningsnivå, givet närheten till människors vardag. 
  
 Vissa delar av det preventiva arbetet fungerar väl, till exempel det allmänna vaccinationsprogrammet och andra delar av barnhälsovår- den, mödrahälsovården och de olika nationella screeningprogram- men, t.ex. mammografi. Även levnadsvanefrågorna har fått en mer framträdande roll efter att Socialstyrelsen tagit fram nationella rikt- linjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor7, men utvärdering8 visar fortsatt på stora skillnader i hur landstingen tar sig an detta arbete. 
  
 7Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnads- vanor, remissversion, 2017. 
  
 8Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Utvärdering Sjukdomsförebyggande metoder, 2014. 
  
 342 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 En stor del av det primärpreventiva arbetet sker utanför hälso- och sjukvården, men primärvården ska vara delaktig i samarbete med skola, civilsamhälle, företagshälsovård m.m. För att underlätta arbe- tet kan detta organiseras som ett områdesansvar där området kan vara en kommun eller del av kommun för att underlätta samarbetet med kommunala instanser. Då det i en kommun eller kommundel kan finnas flera utförare i landstingens vårdval för primärvården är ett alternativ att utforma ett sådant folkhälsouppdrag som ett tilläggs- uppdrag för vissa utförare i landstingens vårdval för primärvården. Dessa utförare bör samarbeta med andra utförare i området för att på så sätt få kunskap om epidemiologi i området, uppmärksamma andra aktörer i närmiljön på behov och samarbeta med dem kring åtgärder. 
  
 Förebyggande insatser på individnivå 
  
 Enligt av riksdagen fastslagna prioriteringsriktlinjer för hälso- och sjukvården9 ligger prevention i prioriteringsgrupp två av fyra, till- sammans med rehabilitering och habilitering. Trots detta blir det förebyggande arbetet ofta inte tillräckligt prioriterat i förhållande till vilken nytta insatserna ger för patienterna. Primärvården ska i alla vårdkontakter, där det är relevant, ta upp frågan om möjliga förebyg- gande åtgärder med patienten. Det kan röra sig om levnadsvanor som fysisk aktivitet, kost/nutrition, rökning och alkohol eller om fallprevention, trycksårsprofylax, vaccination eller annat. Det är vik- tigt att prevention tas upp på ett sätt som är anpassat till individens behov och förmåga att agera på ett hälsofrämjande sätt. Många invå- nare (86 procent) är positivt inställda till att diskutera sina levnads- vanor med en läkare eller annan vårdpersonal.10 För att hjälpa patien- ten att hitta motivation att genomföra önskvärda förändringar i vardagen är det viktigt att arbetet sker på ett strukturerat sätt och i enlighet med kunskapsunderlag, såsom Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnads- vanor. 
  
 9Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 10SKL, Hälso- och sjukvårdsbarometern 2017, 2018. 
  
 343 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 Förtydligande av uppdraget 
  
 Det förebyggande arbetet är en del av primärvårdens uppdrag som i dag ofta hamnar i skymundan av arbetet med mer synliga behov. Det bör därför tydliggöras i en reglering av primärvårdens uppdrag. Primärvården har ansvar både för primärprevention och sekundär- prevention. Vid vård av vanliga folksjukdomar har ofta patientens levnadsvanor stor betydelse för behandlingsresultatet och risken för komplikationer. Det krävs ett aktivt ledarskap på alla nivåer för att lyfta frågorna. På vårdcentralerna och inom den kommunala hälso- och sjukvården behöver det finnas tydliga rutiner för hur personalen bör samverka för att erbjuda, genomföra och följa upp det förebyg- gande arbetet på såväl individ- som befolkningsnivå. 
  
 9.2.8Primärvårdens rehabiliterande arbete 
  
 Utredningens förslag: I primärvården ska tillhandahållas rehabi- literande åtgärder utifrån patientens individuella behov, förut- sättningar och preferenser. 
  
 Skälen för utredningens förslag 
  
 Primärvården har redan i dag ett rehabiliteringsuppdrag. Det finns dock behov av ett förtydligande av vad primärvården svarar för jäm- fört med i dag, då rehabilitering sker både i primärvård, med såväl landsting som kommun som huvudman, och i den övriga vården. Det behöver tydliggöras att samma principer gäller rehabilitering som övrig hälso- och sjukvård. Det innebär att primärvården svarar för all rehabilitering som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte krä- ver särskilda medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Vissa delar av rehabiliteringsuppdraget, t.ex. av neuro- logiska sjukdomar såsom Lee, kan behöva koncentreras till några enheter, medan största delen av rehabiliteringsuppdraget bör finnas överallt där primärvård bedrivs. 
  
 Delar av rehabiliteringsuppdraget i primärvården bedrivs i kom- munernas regi. Gränssnitt mellan kommuner och landsting ser olika 
  
 344 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 ut i olika landsting. Oavsett var man har satt gränsen behöver rehabi- literingen, särskilt för patienter med komplexa behov, ske samordnat mellan olika aktörer. 
  
 9.3Vårdval i primärvården 
  
 9.3.1Hälso- och sjukvårdstjänster i primärvårdens vårdval 
  
 Utredningens förslag: Landstinget ska organisera Vårdval primär- vård så att utförare ensam eller i samverkan med andra särskilt tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras. 
  
 Utredningens bedömning: Utredningen ser behov av att tydlig- göra särställningen hos det av landstingets vårdval i primärvården som utgår från generalistkompetensen hos bl.a. specialister i all- mänmedicin och distriktssköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med landstinget som huvudman. Detta bör benämnas Vårdval primärvård. 
  
 Skälen för utredningens förslag 
  
 Landstingens organisatoriska ansvar 
  
 Offentligt finansierad primärvård kan organiseras på olika sätt och kan ha både landsting/region och kommun som huvudman. När det gäller landstingens primärvårdsuppdrag så är landstingen skyldiga att organisera sin primärvård så att alla som omfattas av landstingets an- svar kan välja utförare (vårdvalssystem). Med utförare avses vård- enhet eller mottagning. Följande avsnitt tar sikte på landstingens vårdvalssystem i primärvården oavsett om en vårdenhet eller mottag- ning drivs i egen regi av ett landsting eller om landstinget har över- låtit driften till en privat utförare. Den närmare utformningen av vårdvalssystem inom primärvården får landstingen bestämma själva utifrån lokala förutsättningar. Så länge bestämmelserna i HSL, upp- handlingslagstiftning samt grundläggande  
 EU-rättsliga 
  principer om bl.a. proportionalitet, öppenhet,  
 icke-diskriminering 
  och likabehand- ling beaktas kan flera olika krav ställas på utförare i primärvården. 
  
 345 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 Landsting/regioner får även inrätta olika vårdvalssystem för olika tjänster (se regeringens proposition 2008/09:74 Vårdval i primär- vården s. 51 f). Utredningen har inte för avsikt att ändra på detta. 
  
 De allra flesta landsting/regioner har i dag valt att inrätta större delen av sin primärvård som ett samlat vårdvalsuppdrag. Ett fåtal landsting har valt att införa flera vårdval inom primärvårdens område (t.ex. separata vårdval för rehabilitering eller barnhälsovård). Dess- utom kan kommunal verksamhet såsom särskilda boenden, där kom- munal primärvårdsverksamhet bedrivs, också organiseras i enlighet med LOV/i vårdvalssystem. Givet detta finns det risk att viss be- greppsförvirring uppstår när man osorterat talar om vårdvalssystem i primärvården. 
  
 Som framgår av utredningens kartläggning (jfr avsnitt 5.2) har dock samtliga landsting/regioner etablerat ett mer omfattande vård- val som utgår från generalistkompetensen hos bl.a. specialister i all- mänmedicin och distriktssköterskor. Dessa kompetenser kan ses som navet i den primärvård som bedrivs med landstinget som huvudman. Detta vårdval motsvarar alltså de hälso- och sjukvårdstjänster och ut- bud som vanligen tillhandahålls via en hälsocentral/vårdcentral/hus- läkarmottagning. Det är också hos utföraren inom detta vårdval som patienterna om de vill, ska få tillgång till och kunna välja en fast läkarkontakt, i enlighet med HSL och PL. Likaså är det den utförare som patienten väljer inom detta vårdval som blir mottagare av den fasta ersättning från landstinget som följer med patientens val. Denna utförare har även som regel – utifrån den fasta ersättningen – visst kostnadsansvar för att ersätta andra utförare/vårdgivare inom primär- vården som ens ”egna patienter” söker sig vidare till. (se även av- snitt 5.2.15). 
  
 Det av landstinget/regionens vårdval inom primärvården som har dessa uppgifter har därmed en särskild roll som skiljer sig från even- tuella övriga vårdval i primärvården i ett landsting/region. Genom att det är här som en eventuell fast läkarkontakt finns och ofta även en eventuell fast vårdkontakt i primärvården, har dessa utförare också en särskilt viktig roll vad gäller samordningen av och kontinui- teten i vården. 
  
 Utredningen ser därför ett behov av att tydliggöra särställningen hos detta vårdval och urskilja det från eventuella övriga vårdval inom primärvården genom att skapa en enhetlig terminologi. Utredningen föreslår att det av landstingets vårdval i primärvården som utgår från 
  
 346 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 generalistkompetensen hos bl.a. specialister i allmänmedicin och distriktssköterskor, och fungerar som navet i den primärvård som bedrivs med landstinget som huvudman, ska benämnas Vårdval pri- märvård. Detta tydliggörande är centralt då delar av utredningens förslag specifikt riktar sig till utförare inom detta vårdval. 
  
 Utredningens förslag om primärvårdens grunduppdrag innebär att de hälso- och sjukvårdstjänster och kompetenser som krävs för att fullgöra primärvårdens grunduppdrag måste bli tillgängliga för den enskilde oavsett vilken utförare inom landstingets Vårdval pri- märvård som denne väljer. Det centrala är att tjänsterna kommer den enskilde till del, inte hur det sker. Det är upp till respektive landsting att avgöra hur landstingets primärvård ska organiseras, så länge en- skilda får tillgång till alla de hälso- och sjukvårdstjänster som ska er- bjudas. Vårt förslag innebär inte att en utförare själv måste kunna erbjuda det breda utbud som krävs för att fullgöra primärvårdsupp- draget. Inget hindrar att flera utförare samverkar med varandra för att fullgöra uppdraget. Inget hindrar heller att landstinget väljer att bedriva delar av primärvårdsuppdraget i egen regi eller via upphand- ling enligt LOU. Varken hur landstinget eller en enskild utförare väljer att organisera sin primärvårdsverksamhet regleras. Landstinget måste däremot säkerställa att hela primärvårdsutbudet erbjuds patien- ten på ett sammanhängande sätt, motsvarande de krav som lands- tinget formulerar i sitt förfrågningsunderlag. 
  
 För patienten kommer detta att innebära möjlighet till en mer sammanhållen vård. En patient är dock inte låst till de samverkans- partners som en vald utförare i Vårdval primärvård samarbetar med utan kan välja att vända sig till en annan utförare på motsvarande sätt som i dag. Utredningens uppfattning är att de flesta patienter kom- mer att uppskatta och dra nytta av denna möjlighet till mer samman- hängande vård. 
  
 Det är landstingets ansvar som huvudman att säkerställa att hela primärvårdsutbudet tillhandahålls för de personer som omfattas av dess ansvar, oavsett vilken utförare enskilda väljer. Skyldigheten att erbjuda detta till alla som omfattas av landstingets ansvar är i och för sig inte ny. Utbudet har däremot inte av alla landsting erbjudits be- folkningen på det sammanhängande sätt som utredningen föreslår. Utredningens förslag innebär ett förtydligande av att landstingen är skyldiga att organisera sin primärvård på ett sammanhängande sätt. 
  
 347 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 En sådan reglering bör tas in i HSL under det kapitel som rör lands- tingets ansvar och reglerar vårdvalssystemet. Av bestämmelsen bör det framgå att landstinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra erbjuder de kompeten- ser och hälso- och sjukvårdstjänster som behövs för att primärvår- dens uppdrag ska fullgöras. Att utförare ensam eller i samverkan kan uppfylla ett uppdrag följer redan av lagen (2008:962) om vårdvalsystem. 
  
 Nedan följer exempel på hur tillgång till utbudet kan säkerställas. Utredningen bedömer att konstruktionen kommer att fungera oav- sett om landstinget valt att ha ett samlat vårdval för primärvården eller valt att ha delar av uppdraget som annat vårdval, upphandling enligt LOU eller i egen regi. 
  
 Exempel 1 – en utförare tillhandahåller själv hela uppdraget 
  
 Vårdcentral 1 har ett stort antal patienter och därmed underlag för alla nödvändiga kompetenser inom den egna verksamheten. På mot- tagningen finns även rehabilitering med träningssal, liksom barn- hälsovård och mödrahälsovård. Mottagningen har läkaransvar för hemsjukvård och särskilt boende. Hela verksamheten finns under samma tak förutom mödrahälsovården som finns i lokaler några kvarter bort. Exemplet är neutralt i förhållande till driftsform. 
  
 Exempel 2 – utföraren samarbetar med andra för att tillhandahålla uppdraget 
  
 På vårdcentral 2 arbetare en läkare och en distriktssköterska. Man samarbetar med en näraliggande vårdcentral om hälso- och sjuk- vårdskurator, psykolog och dietist när patienten har de behoven. Man har även avtal med en rehabiliteringsenhet med tillgång till trä- ningssal, fysioterapeut och arbetsterapeut, samt med barnhälsovård och mödrahälsovård. Samarbetet sker strukturerat och patienten har tillgång till hela utbudet, även i form av första bedömning hos t.ex. fysioterapeut, då triagesjuksköterskan har möjlighet att boka tider direkt hos samarbetspartnern. Exemplet är neutralt i förhållande till driftsform. 
  
 348 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 9.4Framgångsfaktorer för huvudmännen i utformningen av sin primärvård 
  
 Utredningen har i sitt arbete fått ta del av många goda exempel och idéer från berörda aktörer. Vi har valt att samla sådana exempel på framgångsfaktorer i detta avsnitt, ägnat till inspiration och reflektion över hur man som huvudman kan organisera sin primärvård. 
  
 Dessa utgör ett komplement till utredningens förslag till förord- ningstext om primärvårdens grunduppdrag. Det är varken möjligt eller önskvärt att reglera i detalj hur landsting och kommuner ska organisera sin primärvård. Hälso- och sjukvården måste kunna för- ändras med samhällsutvecklingen. Varje landsting och kommun be- höver även besluta om dess utformning utifrån lokala förutsättningar. 
  
 9.4.1Arbetssätt och anställningsformer 
  
 Utredningens bedömning: Huvudmännen bör verka för stärkt interprofessionellt arbetssätt och lärande i primärvården samt för införandet av mer flexibla former för tjänstgöring och även på andra sätt bidra till göra primärvården till en attraktiv arbetsplats för dagens och morgondagens medarbetare. 
  
 I syfte att göra primärvården till en attraktiv arbetsplats för dagens och morgondagens medarbetare behöver arbetssätt och tjänstgör- ingsformer ses över och moderniseras. Medarbetare efterfrågar i dag en större flexibilitet och förutsättningarna för att arbeta hos flera arbetsgivare behöver utvecklas. Timanställningar kan t.ex. locka fler pensionärer att arbeta efter uppnådd pensionsålder. Nya arbetssätt syftar också till att bättre möta patientens behov på ett resurseffek- tivt sätt. 
  
 I Effektiv vård11 lyfts fem generella principer för vägledning för ändrade arbetssätt i vården och som riktar sig till huvudmän, vård- givare, verksamhetschefer och medarbetare: 
  
 11SOU 2016:2, Effektiv vård, s.  
 511–512. 
  
 349 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 1.Utgå från vad som kan göras för att öka nyttan för patienten och se patienten som medskapare. 
  
 2.Utgå från vad som kan göras för att öka den personliga kontinui- teten. 
  
 3.Inför produktions- och kapacitetsplanering och utveckla samlad schemaläggning. 
  
 4.Sök ständigt rätt fördelning av arbetsuppgifter. 
  
 5.Planera hur ökad effektivitet ska nyttiggöras. 
  
 Utredningen vill därutöver lyfta behovet av: 
  
 •Interprofessionellt teamarbete (jfr bilaga 3), där man utnyttjar allas kompetenser tillsammans kring patienten. Detta gäller även 
  
 isamarbete med mellan primärvårdens och kommunernas med- arbetare. 
  
 •Standardiserade vårdförlopp (SVF), som i dag finns för utredning inom cancerområdet, tydliggör ansvaret för primärvård respek- tive specialiserad vård. Man kan överväga standardiserade vård- förlopp för utredning även inom andra områden, t.ex. demens- sjukdomar. 
  
 •Rätt använd kompetens t.ex. fysioterapeut12 respektive psykolog 
  
 iförsta linjen för patienter med muskuloskeletala besvär respek- tive psykiska ohälsa, så att kompetensen hos varje legitimerad profession används så optimalt som möjligt. 
  
 •Karriärstegar för olika professioner, såväl administrativt som kli- niskt och akademiskt (forskning och utbildning). 
  
 •Flexibla former för anställning såsom möjlighet att ha flera ar- betsgivare, kunna arbeta på distans och egna bemanningspooler. 
  
 12SOU 2016:2, Effektiv vård, s. 237. 
  
 350 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 Borgholms Remissgrupp 
  
 Sedan februari 2018 samlas varje tisdagsmorgon alla läkare för att gå igenom alla icke akuta remisser som skrivits sedan förra tisdagen. Remisserna visas på storbildskärm på väggen, en sekreterare ansvarar för visningen och vi läkare turas om att läsa remisserna högt. Alla remisser utom SVF (standardiserade vårdförlopp) och akutremisser hanteras så här. Såväl yngste  
 AT-läkaren 
  som äldste nestorn får se sina remisser granskas och kommenteras. När vi tillsammans god- känt en remiss får den tillägget ”genom Borgholms Remissgrupp”. På Länssjukhuset ser man mycket positivt på detta arbetssätt och handlägger alla remisser mycket snabbt och på hög kompetensnivå. Det är ingen ide att återhänvisa till ”fortsatt utredning i primärvår- den” när vi tydligt markerat att vi inte kan mer. Trots minst 200 sam- lade distriktsläkarårs erfarenhet. 
  
 Statistiken som sekreteraren för hjälper oss att se var det är rim- ligt med utbildningsinsatser. Så visade till exempel mängden remis- ser till hudkliniken tydligt på behov av kompetenshöjning. Detta ordnades i samråd med hudkliniken och de av våra läkare som nyss tjänstgjort där. Endokrinologi och Klinisk Fysiologi är andra om- råden där remissernas mängd och olika utformning visat på behov av gemensam kunskap och policy. Vid behov kopplar vi upp oss till någon av organspecialisterna via landstingets Skype och får önskad komprimerad föreläsning. 
  
 Det finns naturligtvis många fördelar med detta arbetssätt. Den viktigaste är kanske ändå den arbetsgemenskap det skapar. I stället för att vara den ensammaste specialiteten formerar vi ett lag vars slagkraft är svårslagen. Våra Senior Advisors kommer naturligtvis in och är med denna timme. Ett intressant mått på verkningsgraden är att antalet avsända remisser hittills halverats sedan starten. Det är för tidigt att utvärdera den effekten ännu, men trenden är stark. 
  
 351 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 9.4.2Kunskapsstyrning 
  
 Utredningens bedömning: Huvudmännen bör fortsätta med- verka till genomförandet av landstingens och regionernas kun- skapsstyrningsorganisation, och säkerställa primärvårdens med- verkan i alla relevanta delar av arbetet samt inom lämpliga områden inkludera kommunerna. 
  
 I arbetet bör man prioritera de diagnosgrupper som är störst i befolkningen eller där det finns störst behov av förbättring samt säkerställa representation av relevanta professioner i arbetsgrup- per och dylikt. 
  
 Huvudmännen bör ge primärvårdsutförare, såväl inom lands- ting som kommun, möjlighet att delta i relevanta kvalitetsregister. 
  
 Landsting/regioner bör ge samtliga utförare förutsättningar att ansluta sig till PrimärvårdsKvalitet. 
  
 För att kunskap ska implementeras och utvecklas så att det ger bästa möjliga nytta för patienterna, krävs att nationellt kunskaps/besluts- stöd finns tillgängligt i den lokala digitala miljön på ett smidigt sätt. 
  
 Verksamheter och enskilda professionella behöver också ha möj- lighet att följa sina egna patienters data över tid, såväl på grupp- som individnivå. Det är huvudmännens ansvar att skapa förutsättningar för detta genom såväl system för att tillgängliggöra data, som metod- stöd för verksamhetsutveckling och uppföljning. Data kan vara såväl medicinska data, förskrivning av läkemedel/medicinsk service, som data för produktion, kostnad, bemanning och produktivitet/effekti- vitet. 
  
 Primärvården, såväl inom landsting som kommun bör ges möjlig- heter att delta i relevanta kvalitetsregister under förutsättning att data kan överföras automatiskt, så att onödig administration und- viks. De kvalitetsregister som i dag främst används av primärvården är Nationella diabetesregistret, RiksSvikt, Luftvägsregistret, SweDem, Senior Brown och Palliativa registret. För primärvårdens del finns dess- utom PrimärvårdsKvalitet, ett nationellt system för kvalitetsdata, till vilket samtliga utförare i landstingens primärvård bör ges förutsätt- ningar att ansluta sig. 
  
 352 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 Webbkollen13, som drivs av SKL, är ytterligare ett verktyg som kan användas för att följa upp verksamheter genom att låta patien- terna komma till tals. Det riktar sig till personer över 65 år och syn- liggör t.ex. tänkbara orsaker till otrygghet, problem med läkemedels- behandling och till återinskrivningar på sjukhus. 
  
 Tillsammans med SKL tar landsting och regioner även fram ett nationellt kliniskt kunskapsstöd för vårdpersonal i primärvården. Från och med 2018 är utvecklingen av kunskapsstödet knuten till landstingen och regionernas system för kunskapsstyrning. 
  
 9.4.3Hemsjukvård och hälso- och sjukvård i särskilt boende 
  
 Utredningens bedömning: Personer som bor i särskilt boende bör i möjligaste mån ha sin fasta läkarkontakt kopplad till det sär- skilda boendet. 
  
 Utöver den lagstadgade funktionen medicinskt ansvarig sjuk- sköterska (MAS) bör fler kommuner överväga att införa funk- tionen medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR). 
  
 Hemsjukvården drivs i samarbete mellan landsting och kommun, där landstingen står för läkarkompetensen och kommunen för övriga kom- petenser. I Stockholm står landstinget ännu för den samlade hälso- och sjukvården även i hemmen, medan kommunen ansvarar för särskilda boenden, förutom läkarkompetens. Hemsjukvården ställer alltså sär- skilda krav på samarbete mellan huvudmännen, vilket bl.a. tar sig ut- tryck i lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård14. 
  
 Utredningen fick i september 2017 tilläggsdirektiv att ”utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut”. Huvud- parten av detta kommer att diskuteras i utredningens slutbetänkande men utredningen vill redan här lyfta några resonemang och goda ex- empel. 
  
 Personkontinuitet mellan patient och vårdgivare är viktigt t.ex. för äldre med många sjukdomar och patienter med kronisk sjukdom. För patienter i behov av vård i hemmet är detta särskilt viktigt, då 
  
 13Webbkollen, Trygghet i vardagen. 
  
 14Lag (2017:612), om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 353 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 patienten ofta behöver vård flera gånger per dygn vilket innebär att många personer blir involverade. En samordnad individuell plan (SIP) som utgår från den individuella patientens behov, förutsätt- ningar och preferenser blir här nyckeln till en sammanhållen vård. Det är viktigt att det är tydligt för patienten vem som är fast vård- kontakt (oftast distriktssköterskan i kommunen) och fast läkar- kontakt. Kontinuitet mellan läkare och distriktssköterska bidrar till interprofessionellt teamarbete, vilket gagnar patienten. Övriga kom- petenser (rehab, dietist, psykosocial kompetens) kompletterar vård och behandling utifrån patientens behov, liksom insatser enligt SoL (såsom hemtjänst). 
  
 För att samordning ska fungera i praktiken måste SIP utformas så att det är lätt för alla att använda och revidera och så att det är lätt till- gängligt för alla berörda aktörer (landsting, kommun och patient/när- stående). SIP bör vara tillgängligt digitalt och kopplat till befintliga dokumentationssystem (journaler) i landsting och kommun. 
  
 I vissa kommuner finns förutom funktionen medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) även funktionen medicinskt ansvarig för reha- bilitering (MAR). I dag är det valfritt för kommunerna om de vill införa en MAR eller inte. Endast cirka 60 av landets 290 kommuner hade 2017 en MAR.15 Trots att det skett en stor kunskapsutveckling gällande rehabiliterings- och preventionsinsatser till äldre de senaste åren har kunskaper i mycket liten utsträckning använts för att för- bättra verksamheten. Genom införande av funktionen MAR kan förut- sättningarna förbättras för att säkerställa en mer kunskapsbaserad och jämlik rehabilitering. 
  
 Gällande särskilda boenden vill vi särskilt lyfta fram behovet av läkarkontinuitet. Personer som bor i särskilt boende bör i möjligaste mån ha sin fasta läkarkontakt kopplad till det särskilda boendet. Detta kan innebära att patienten väljer ny fast läkarkontakt i sam- band med flytt till särskilt boende. Om patienten önskar ha kvar sin tidigare fasta läkarkontakt ska detta förstås vara möjligt. Den läkare som ansvarar för ett särskilt boende ska regelbundet ha kontakt med och god kännedom om de personer som bor på boendet. Tillräckligt med tid måste avsättas så att läkaren vid behov hinner besöka patienter för planerade kontroller och för mer brådskande bedömningar. I möj- ligaste mån ska den läkare som ansvarar för ett särskilt boende även 
  
 15Arbetsterapeuterna, Sverige behöver en MAR i varje kommun,  
 2017-10-31. 
  
 354 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 vara tillgänglig för brådskande bedömningar vid annan tidpunkt (kontorstid), åtminstone per telefon och om möjligt även för bråds- kande hembesök. För dessa patienter är det också viktigt att man gör regelbundna läkemedelsgenomgångar, gärna i samarbete med farma- ceut. 
  
 ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) är en särskild form av vård i hemmet, där landstinget står för en större andel av den samlade kompetensen inklusive sjuksköterskor med särskilt utbildning. Det som skiljer från vanlig hemsjukvård är att man gör mer avancerade vårdåtgärder i hemmen. Det finns även andra områden där specia- listkompetens utgående från sjukhus ger insatser i hemmet, t.ex. uroterapeut och onkologsjuksköterskor m.m. ASIH kan organiseras som en del av primärvården eller som en del av sjukhusvården, men är inte en del av primärvårdens grunduppdrag. 
  
 9.4.4Forskning och utbildning 
  
 Utredningens bedömning: Landsting/regioner och kommuner behöver tydliggöra och utveckla primärvårdens del i FoUU. 
  
 Landsting/regioner och kommuner bör i relevanta förfråg- ningsunderlag och avtal för utförare av primärvård ställa krav på utförares medverkan i utbildning och forskning 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Utbildning och forskning är en central del i utvecklingen av hälso- och sjukvården och behöver säkras även i primärvården. Landstingen bör därför i förfrågnings- underlag i Vårdval primärvård ställa krav på utförares medverkan i utbildning och forskning. Det gäller handledning av studenter inom alla relevanta professioner, såväl på grundnivå som på avancerad nivå samt av AT- och  
 ST-läkare. 
  Samma krav bör ställas på offentliga och privata utförare. Landsting och kommuner behöver samtidigt säker- ställa att förutsättningar finns för att utförare ska kunna medverka i forskning och utbildning genom att tillhandahålla handledarutbild- ningar samt tillse att utförare får möjlighet att avsätta tid för upp- draget. 
  
 355 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 9.4.5Åtgärder för att minska beroende av inhyrd vårdpersonal 
  
 Utredningens bedömning: Landsting/regioner behöver fortsatt vara uthålliga i arbetet med att minska beroendet av inhyrd vård- personal i primärvården. Detta måste ske på ett sätt så att inte patientsäkerheten hotas och så att arbetsmiljön inte försämras för anställda medarbetare. 
  
 SKL tog tillsammans med samtliga regioner och landsting hösten 2016 fram en gemensam strategi för att senast 1 januari 2019 vara obero- ende av inhyrd vårdpersonal. Strategin är utformad som en  
 60-punkts- 
  lista med åtgärder inom arbetsmiljö, dimensionering, rekrytering, ersättningsfrågor och nya arbetssätt. 
  
 Utredningen vill lyfta fram några av de områden som berörs i SKL:s samt andra relaterade underlag och som inte finns med i för- slag till förordning eller i annan rekommendation. 
  
 Arbetsmiljö/attraktiv arbetsplats 
  
 •Klargöra gränssnitt mellan primärvård och specialiserad vård, så att ansvarsområden är tydliga och så att patienter får en samman- hållen vård. 
  
 •Säkra fortbildning för samtliga professioner i primärvården inklu- sive utbildning/fortbildning i interprofessionellt teamarbete. 
  
 •För studenter i samtliga vårdprofessioner och  
 AT/ST-läkare 
  är tillgång till handledning en förutsättning för en god utbildning och för att locka personen att stanna i primärvården som färdig- utbildad. 
  
 •Stimulera medarbetare att ta på sig chef- eller ledningsansvar, t.ex. som team- eller förbättringsledare. 
  
 Rekrytering 
  
 •Erbjuda pensionärer fortsatt arbete efter önskemål, med kliniskt arbete, handledning etc. 
  
 •Säkerställa möjligheten till specialisering inom bristspecialiteter såsom allmänläkare eller distriktssköterska. 
  
 356 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 Ersättningsfrågor 
  
 •Möjlighet till extra ersättning för utökat ansvar, t.ex. vid vakanser. 
  
 •Premiera kontinuitet och att man stannar kvar på arbetsplatsen. 
  
 •Högre löner på mindre attraktiva utbudspunkter. 
  
 9.4.6Digitalisering 
  
 Utredningens bedömning: Patientens behov, förutsättningar och preferenser vad gäller digitala vårdtjänster bör vara vägledande för huvudmännens fortsatta utveckling och tillämpning av dessa. 
  
 Huvudmännen bör använda digitaliseringens möjligheter som en integrerad del i den löpande verksamhetsutvecklingen. 
  
 Digitalisering skapar möjligheter för primärvården att utveckla tjänster som skapar högre tillgänglighet för patienter, möjliggör monitorering på distans och övervakning i hemmet, effektivisering av arbetssätt och processer samt informationsdelning mellan vård- givare. Till viss del kan ett längre geografiskt avstånd kompenseras med tekniska lösningar, som t.ex. möjliggör vissa konsultationer, be- dömningar och uppföljningar på distans. Landstingen i norra Sverige ligger i framkant vad gäller att tillhandahålla sådana möjligheter. Mot- svarande lösningar skulle med fördel också kunna tillämpas i mer tät- befolkade områden. 
  
 Utredningens bedömning är att landsting och regioner bör öka sin utvecklingstakt för att kunna erbjuda de vårdtjänster som är lämpliga för digitalt utförande utifrån invånarnas olika behov. Några exempel är triagering, monitorering, uppföljning av patienter med kroniska sjukdomar, flerpartsmöten för samordning av komplexa behov samt möjligheter för självbetjäning för patienter. Digitali- seringen behöver utvecklas som en integrerad del av den löpande verksamhetsutvecklingen i primärvården, så att digitaliseringslös- ningar blir ett svar mot verkliga behov och tar hänsyn till att patien- ter med störst medicinska behov ska prioriteras först. 
  
 357 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 9.4.7Ersättningssystem 
  
 Utredningens bedömning: Landsting och regioner bör sam- verka för att skapa en mer enhetlig utformning av ersättnings- modeller för sina vårdval för primärvård. Likaså bör utförares kostnadsansvar för t.ex. medicinsk service och besök i andra delar av vården vara mer lika. 
  
 Landstingen bör samverka för att skapa en mer enhetlig utformning av ersättningsmodeller för sina vårdval för primärvård. 
  
 Varje landsting utformar sina egna vårdval och sina egna model- ler för ersättningssystem utifrån olika ersättningsprinciper, se av- snitt 5.2.15. Beroende på vilka ersättningsmodeller som tillämpas skickas olika styrsignaler, vilket riskerar att leda till att vården blir olika, även om uppdraget i stort sett är detsamma. Utredningen re- kommenderar därför landstingen att samverka för att skapa en mer enhetlig utformning av ersättningsmodeller för sina vårdval inom primärvård. En sådan harmonisering skulle underlätta jämförelser mellan landstingen och underlätta för de privata vårdvalsaktörer som är verksamma i flera landsting. 
  
 En hög andel kapitering främjar ett ansvarstagande för vårdgiva- rens listade patienter över tid och därmed även för förebyggande åt- gärder.16 Det driver heller inte mot onödiga besök och ger stor möj- lighet till att styra med tillit till att utförarna kommer att anpassa sitt arbetssätt utifrån sina patienters behov, förutsättningar och prefe- renser. För att ge en rättvis kapitering i förhållande till förväntade vårdbehov behövs någon form av viktning, där ACG och CNI är de vanligaste. ACG har en högre förklaringsgrad av kostnader i primär- vården än enbart kön, ålder och/eller CNI. En kombination är san- nolikt att föredra för att balansera mellan olika typer av vårdkostna- der för olika patientgrupper. Även när det gäller balanseringen av olika viktningsfaktorer är en ökad harmonisering mellan landstingen önskvärd. Detta för att ge en mer likvärdig primärvård i landet samt för att möjliggöra jämförelser. 
  
 För att styra mot en hög tillgänglighet rekommenderas någon form av rörlig ersättning kopplad till direkt eller indirekt vårdkon- takt. Denna bör utgöra en mindre del av ersättningen för att inte 
  
 16SFAM, Ersättningssystem som främjar god vårdkvalitet i primärvården – ett policydokument, 2014. 
  
 358 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 styra mot onödiga kontakter. För att ge största möjliga flexibilitet för utföraren kring vilken profession patienten ska möta eller vilken kontaktform man väljer bör besöksersättningen vara så lik som möj- ligt för olika professioner och olika kontaktformer. 
  
 Inom grunduppdraget bör ersättning kopplad till enskilda åtgär- der eller resultat undvikas. Detaljerad styrning riskerar att få en allt- för stor betydelse för utförarens prioriteringar och leda till undan- trängningseffekter av andra viktiga åtgärder, som inte ersätts särskilt.17 Det medför också en risk att ekonomiska incitament direkt påverkar mötet mellan patient och vårdgivare. 
  
 Av samma skäl bör landstingen överväga hur stort kostnadsan- svar utföraren ska ha för t.ex. medicinsk service och besök i andra delar av vården (t.ex. via täckningsgrad). Ett alltför stort kostnads- ansvar riskerar att styra så att patienten inte får de remisser för under- sökning eller specialistvård som hen behöver, i synnerhet i system med hög andel kapitering18. 
  
 Utredningen Styrning för en mer jämlik vård (S 2017:08) har i uppdrag att utifrån Tillitsdelegationens delbetänkande (SOU 2017:56) kartlägga och analysera möjligheter och begränsningar att via för- ändringar i vårdsystemens ersättnings- och finansieringsmodeller främja en behovsstyrd vård. Uppdraget ska redovisas senast den 31 december. 
  
 9.4.8Förfrågningsunderlag för Vårdval primärvård 
  
 Utredningens bedömning: Landstingen/regionerna bör samverka för att skapa en mer enhetlig utformning av förfrågningsunderlag för sina Vårdval primärvård. 
  
 Utredningen ser ett behov av en mer enhetlig utformning även av förfrågningsunderlagen för att göra det lättare att jämföra och följa upp utvecklingen av Vårdval primärvård. 
  
 Utredningen föreslår därför att landstingen initierar ett arbete med att enas kring hur förfrågningsunderlagen bör se ut, t.ex. genom att använda de områdesrubriker som finns i föreslagen förordning. 
  
 17Regeringskansliet. Värden i vården – en  
 ESO-rapport 
  om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården. 2010. 
  
 18Vårdanalys, En primär angelägenhet, 2017. 
  
 359 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 För att skapa en större tydlighet gentemot invånarna bör lands- tingen även överväga att enas om vad man kallar de enheter som bedriver verksamhet inom Vårdval primärvård (hälsocentral/vård- central/husläkarmottagning etc.). 
  
 9.5Konsekvensanalys 
  
 Utredningens bedömning: Förslaget till ändring i definitionen av primärvård förtydligar att gränsdragningen mot annan vård inte ska ske utifrån var vården ges utan vilken kompetens som av kvalitets- och effektivitetsskäl krävs för att fullgöra den. På så sätt återspeglar definitionen även en pågående omstrukturering av hälso- och sjukvården i stort. 
  
 Förslaget om primärvårdens grunduppdrag bidrar till att be- folkningen kan erbjudas en mer likvärdig, god och nära vård i hela landet. På så sätt blir vården mer jämlik. Genom regleringen tyd- liggörs att vården ska utgå från patientens behov, förutsättningar och preferenser, inte från hur hälso- och sjukvården är organise- rad. Ett tydligare grunduppdrag utifrån patientens fokus bidrar till en ökad tydlighet gentemot invånare om vad de kan förvänta sig av primärvården. 
  
 Förslagen innebär ett tydliggörande av nuvarande ansvar och uppdrag. Det innebär inte ett utökat eller förändrat ansvar eller uppdrag för huvudmännen. Genom tydliggörandet ges dock bättre förutsättningar för att utföra uppdraget. Detta gäller särskilt det förebyggande arbetet och den samordnande rollen. 
  
 9.5.1Ekonomiska konsekvenser 
  
 För samhället 
  
 Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § HSL). Den omstrukturering av hälso- och sjukvården som vår utredning har i uppdrag att stödja och samordna, och de förslag vi här lämnar kring tydliggörande av primärvårdens uppdrag, bedöms bidra till att hälso- och sjukvården ska kunna leva upp till detta mål, inom ramen för en ändlig gemen- sam samhällsresurs. 
  
 360 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 Ohälsa resulterar varje år i stora kostnader för samhället. Den exakta siffran är svår att beräkna eftersom ohälsa innebär avsaknaden av hälsa, vilket innebär att alla kostnader relaterade till hälso- och sjukvården bör inkluderas. Samhällets kostnader för ohälsa utgörs främst av direkta kostnader inom hälso- och sjukvården samt indi- rekta kostnader i form av produktionsförluster. Det är omöjligt att helt eliminera ohälsa och på så sätt förebygga alla dess samhällskost- nader. Förbyggande insatser som syftar till att minska förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor som i sin tur kan leda till ohälsa, kan dock minska samhällets kostnader. Globalt står  
 icke-smittsamma 
  sjukdomar för cirka 70 procent av alla dödsfall och inom den grup- pen står de fyra stora sjukdomsgrupperna hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, lungsjukdomar och diabetes för 80 procent av alla dödfall.19 Levnadsvanor, såsom tobaksbruk, fysisk inaktivitet, ohälsosam kost och skadligt bruk av alkohol, ökar risken för samtliga dessa sjukdomar. 
  
 Utredningens förslag bedöms leda till bättre förutsättningar för förebyggande arbete inom hälso- och sjukvården och framför allt primärvården. Därmed bedöms förslagen på sikt bidra till minskad ohälsa och därav följande samhällsekonomiska vinster. De exakta vinsterna är dock svåra att beräkna, givet de många olika faktorer som samspelar. Nedan redogörs för några exempel som visar på vilka ungefärliga samhällsekonomiska vinster som ett stärkt förebyggande arbete kan förväntas ge. 
  
 De mest sjuka äldre 
  
 Inom ramen för satsningen De mest sjuka äldre genomförde SKL tillsammans med 12 landsting och 29 kommuner en kvalitativ upp- följning av vården av multisjuka äldre. Sammanlagt intervjuades cirka 300 sjuka äldre personer samt deras närstående. Journaler och register- data studerades, läkemedelsbehandlingen undersöktes och de totala kostnaderna för vård och omsorg för varje intervjuad person be- räknades. I denna studie utgjorde primärvård endast tre procent av den totala resursinsatsen medan slutenvården utgjorde 58 procent. I genomsnitt hade de tillfrågade fyra läkarbesök inom primärvården och lika många sjukhusinläggningar under den studerade perioden av 18 månader. Kostnaden för varje sjukhusinläggning motsvarar 
  
 19WHO, Non Communicable diseases,  
 2017-06-21. 
  
 361 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 56 läkarbesök inom primärvården eller 106 hembesök av en distrikts- sköterska. Fyra sjukhusinläggningar under 18 månader motsvarar då 224 läkarbesök (drygt ett läkarbesök var tredje dag) inom primär- vården eller 424 hembesök av distriktssköterska.20 Dessa resultat ger uttryck för att samhällets insatser för de mest sjuka äldre fortfarande präglas av ett reaktivt snarare än proaktivt mönster. Stora och kost- samma insatser sätts in sent i sjukdomsförloppet, när de är oundvik- liga, i stället för att satsa på tidiga riskförebyggande insatser. Före- byggande insatser kan levereras till väsentligt lägre kostnad och med hög effektivitet om de utformas rätt och riktas till rätt målgrupper. 
  
 Levnadsvanor 
  
 Nedan redogörs för några av de försök som har gjorts att estimera de samhälleliga kostnaderna för levnadsvanor som kan leda till ohälsa. Uppskattningarna skiljer sig ofta markant från varandra i metod och även i estimering av kostnaderna. Kostnaderna uttrycks som mer- kostnaderna för ohälsa och det är viktigt att poängtera att kostna- derna inte inkluderar alla dimensioner av den ohälsa som levnads- vanorna kan leda till, samt att det kan finnas överlapp mellan många av de levnadsvanor som leder till ohälsa, vilket kan leda till dubbel- räkning. Både de direkta och de indirekta kostnaderna uppstår främst på grund av de följdsjukdomar som de ohälsosamma levnads- vanorna leder till. 
  
 Sammantaget visar dock exemplen på att ohälsa bidrar till stora samhällskostnader, vilka om de minskades skulle leda till besparingar för samhället, både inom hälso- och sjukvården och på grund av minskade produktionsförluster. 
  
 Fetma 
  
 Fetma har stora negativa konsekvenser, både för individen i form av lägre hälsorelaterad livskvalitet och lägre inkomster och för sam- hället i form av högre kostnader inom hälso- och sjukvården samt förlorad produktion. Det står således klart att en minskad prevalens av fetma skulle leda till kostnadsbesparingar, för både individ och samhälle. De skattningar som nedan lyfts fram skiljer sig åt vad gäller 
  
 20SKL, Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre i ordinärt boende, 2012. 
  
 362 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 inkluderade sjukdomar och tillstånd. De kan inte heller ses som att omfatta alla tillstånd relaterade till övervikt och fetma, eftersom de exempelvis inte alltid inkluderar cancersjukdomar relaterade till över- vikt och fetma eller depression, varför de kan anses vara en lägsta skattning av samhällets kostnader. 
  
 I en litteraturöversikt från Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering (SBU) från 2002 antas vårdkostnaderna för över- vikt och fetma (definierat som BMI>30) uppgå till ungefär två pro- cent av de totala vårdkostnaderna under 200321. Detta skulle mot- svara ett värde om ungefär tre miljarder kronor och innefattar all sjukhusvård, primärvård och läkemedel. Uppräknat till dagens pen- ningvärde motsvarar det ungefär 3,6 miljarder kronor (2018).22 I den beräkningen är dock inte kostnader för flera sjukdomar som är för- knippade med hög vikt, såsom cancer, värk från leder och musku- latur, artros och ryggsmärtor, depression och ångest eller sömnapné inkluderade, vilket kan innebära att det är en underskattning av kost- naderna. Exempelvis uppger Cancerfonden i en rapport från 2016 att övervikt och fetma är en bidragande faktor till ungefär fyra procent av alla cancerfall i Sverige23, vilket innebär att estimat som inte inklu- derar liknande kostnader är en underskattning. 
  
 En studie av Terry m.fl. från 2005 uppskattar att de totala direkta sjukvårdskostnaderna, inklusive all sjukhusvård, öppenvård och läkemedel till följd av övervikt och fetma var 3,6 miljarder kro- nor år 2003, vilket motsvarar ungefär 4,2 miljarder i 2018 års värde.24 Studien inkluderar endast personer 16 år och äldre. De genomförde även prognoser av framtida kostnader beroende på hur andelen per- soner med övervikt eller fetma utvecklades över tid. Givet att preva- lensen av övervikt och fetma ökar i samma takt som den gjorde under åren 1980/1981 till 1997/1998 skulle merkostnaden för över- vikt och fetma ha ökat till 4,6 miljarder kronor år 2030, uttryckt i 2003 års priser. Detta motsvarar en kostnad om ungefär 5,4 miljar- der kronor i 2018 års penningvärde.25 Författarna understryker att 
  
 21Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering, Fetma – Problem och åtgärder, en systematisk litteraturöversikt, Stockholm, 2002. 
  
 22SCB, Prisomräknaren 2018. 
  
 23Cancerfonden, Cancerprevention – Vad säger forskningen? 2016. 
  
 24Persson U, Holmes, Ödegaard K, Kostnadsutvecklingen i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma, 2005. 
  
 25Persson U, Holmes, Ödegaard K, Kostnadsutvecklingen i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma, 2005. 
  
 363 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 osäkerheten i skattningen är stor, beroende på osäkerheten i para- metervärden för den relativa risken för de inkluderade sjukdomarna. I en ytterligare studie uppskattas de indirekta kostnaderna av över- vikt och fetma i form av produktionsförluster till ungefär 12,4 mil- jarder kronor i 2003 års priser26, motsvarande ungefär 14,5 miljarder kronor i 2018 års värde. Sammanlagt skulle alltså kostnaderna för fetma, direkta och indirekta, uppgå till ungefär 18,5 miljarder kronor i 2018 års penningvärde, givet att andelen med övervikt eller fetma skulle vara oförändrade. 
  
 I en rapport från 2011 har Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi (ESO) försökt uppskatta samhällets kostnader för fetma i form av ökade vårdkostnader och förlorad produktion.27 De uppger att en lägsta skattning av den offentliga sektorns kostnader för över- vikt och fetma år 2003 var strax under 15 miljarder kronor och hän- visar till tidigare redovisad studie (Persson U, Ödegaard K. 2005). Det motsvarar ungefär 17,5 miljarder kronor i dagens penningvärde. 
  
 Alkohol 
  
 Riskkonsumtion av alkohol utgör en stor kostnad för samhället, både inom hälso- och sjukvården och inom andra områden. Det är svårt att uppge exakta siffror, men de beräkningar som finns talar för att det handlar om tiotals miljarder årligen. 
  
 Statliga Missbruksutredningen från 2011 kom fram till att alko- hol kostade samhället cirka 49 eller 66 miljarder kronor år 200828, vilket motsvarar ungefär 51 och 69 miljarder kronor i dagens pen- ningvärde. Skillnaden beror på att två olika beräkningsmetoder an- vändes  
 (top-down 
  eller  
 bottom-up). 
  Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning, SoRAD, kom 2006 fram till cirka 20 eller 29 miljarder kronor för år 2002, beroende på vad som togs med i uträkningen vad gäller negativa och positiva aspekter av alkohol- bruk.29 Det motsvarar ungefär 23 eller 33 miljarder kronor i dagens penningvärde. 
  
 26Persson U, Ödegaard K, Indirekta kostnader till följd av sjukdomar relaterade till övervikt och fetma, 2005. 
  
 27Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, Kalorier kostar – en  
 ESO-rapport 
  om vikten av vikt, 2011:3, 2011. 
  
 28SOU 2011:6, Missbruket, Kunskapen, Vården. 
  
 Foster, Johansson P, Eriksson A, Lewis, Gerdtham UG, Hemstrom O, et al, The societal cost of alcohol consumption: an estimation of the economic and human cost including health effects in Sweden, 2002. 
  
 364 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 Beräkningarna skiljer sig åt beroende på vilken data som används för att beräkna de relativa sjukdomsriskerna vid riskbruk av alkohol, samt vilka kostnader som inkluderas i beräkningarna. De skiljer sig även åt avseende hur många som kan klassas som riskkonsumenter av alkohol. Sammantaget är riskkonsumtion av alkohol en av de lev- nadsvanor som bidrar till höga samhällskostnader årligen. 
  
 För staten 
  
 Förslagen om ändrad definition och förtydligat grunduppdrag för primärvården medför inga ekonomiska konsekvenser för staten. För- slagen förändrar inte ansvarsfördelningen mellan huvudmännen för hälso- och sjukvården. 
  
 För att stimulera den önskade omstruktureringen kan dock staten ha ett intresse av att under övergångsperiod tillföra riktade medel. Detta kan t.ex. göras genom en överenskommelse mellan staten och SKL/huvudmännen (jfr avsnitt 8.5). 
  
 För landsting/regioner och kommuner 
  
 Utredningens förslag innebär ett förtydligande av redan gällande lag- stiftning avseende primärvårdens uppdrag. Ett sådant behövs eftersom denna inte fått ett fullt och likvärdigt genomslag. Landsting/regioner och kommuner får inget utökat ansvar eller uppgifter och därmed bedöms inte finansieringsprincipen vara tillämplig. 
  
 Enskilda landsting/regioner och kommuner måste själva analy- sera och besluta om fördelningen av ekonomiska resurser i den egna verksamheten. Detta då förutsättningarna skiljer sig åt mellan olika landsting, såväl när det gäller nuvarande uppdrag som bemannings- situation och hälso- och sjukvårdssystemet i övrigt. Det pågår i många landsting redan ett arbete med utredning och analyser för hur en omställning till nära vård ska genomföras i just det egna lands- tinget. Omställningen till nära vård och personcentrerade arbetssätt, med primärvården som nav, bedöms leda till en större kostnadsef- fektivitet på sikt. Flera internationella studier visar att investeringar 
  
 365 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 i primärvård kan ha en positiv betydelse för både kvalitet och effek- tivitet i hälso- och sjukvården.30 
  
 9.5.2Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen 
  
 Förslaget om en närmare reglering av primärvårdens grunduppdrag i förordning medför visst intrång i den kommunala självstyrelsen. Inskränkningen är nödvändig för att nå en god och nära vård i hela landet. Den är även proportionerlig med hänsyn till det ändamål som föranlett den, se avsnitt 9.2.1. Som redogjorts för tidigare i betän- kandet har landstingen inte uppfyllt lagstiftarens intentioner. Alter- nativet att inte reglera primärvårdens uppdrag innebär att det inte blir någon förändring jämfört med i dag. Det innebär att primärvår- den fortsatt kommer att variera stort över landet vilket inte styr mot målet i HSL om en god hälsa och vård på lika villkor (3 kap. 1 §). 
  
 Påverkan på den kommunala självstyrelsen 
  
 Utredningen föreslår ingen förändring som påverkar ansvarsfördel- ningen mellan stat, kommun och landsting. 
  
 Förslaget om att primärvårdens grunduppdrag regleras, om primär- vårdens tillgänglighet samt landstingens skyldighet att organisera primärvården så att utförare inom landstingens Vårdval primärvård ensam eller i samverkan erbjuder de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att primärvårdsuppdraget ska full- göras innebär ett visst intrång i den kommunala självstyrelsen. 
  
 Genom att i förordning reglera vilket grunduppdrag som primär- vården minst ska svara för minskar landstings/regioners och kom- muners inflytande i motsvarande mån. Utredningens förslag till nationellt grunduppdrag för primärvården innebär i sig inget nytt uppdrag för landsting/regioner och kommuner utan innebär ett för- tydligande av de skyldigheter som redan finns i dag, men som utred- ningen bedömer inte uppfylls i alla delar. Det som är nytt är att det nu föreslås en uttrycklig och mer tydlig reglering på förordnings- nivå. Förslaget bedöms skapa en större tydlighet gentemot patienter 
  
 30Anell, Rogers, Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi – en litteraturöversikt – rapport till utredningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjuk- vården (S 2013:4), 2015. 
  
 366 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 och andra delar av hälso- och sjukvården om vad primärvården ska svara för och en större likvärdighet av primärvård över landet. Regler- ingen av primärvårdens grunduppdrag är generellt utformad och inte uttömmande. Det innebär att kommuner och landsting i stor ut- sträckning har kvar möjligheten att anpassa utformning och innehåll i primärvården till lokala förutsättningar och behov. Utredningen har redogjort för sin bedömning av vad som bör omfattas av primär- vårdens grunduppdrag på en mer detaljerad nivå i form av exempel på framgångsfaktorer med förhoppning om att det ska bidra till en likvärdig vård i hela landet. Vården behöver inte nödvändigtvis ut- formas på exakt samma sätt i hela landet även om innehållet i vården bör vara lika. Hur vården utformas kan behöva anpassas till regionala och lokala förhållanden, såsom avstånd, demografi och epidemiologi. 
  
 Genom att lyfta fram primärvårdens uppdrag avseende bråds- kande vårdinsatser förtydligas något som redan gäller i dag. Utred- ningen anser att förslaget inte innebär någon ny skyldighet jämfört med i dag. Däremot anser utredningen att primärvården av sina huvudmän hittills på många håll inte har fått de förutsättningar som krävs för att kunna fullgöra uppdraget. Genom att uttryckligen ange att primärvården även ska ta om hand brådskande behov förväntas en nödvändig resursöverföring ske. Motsvarande gäller för primär- vårdens stödjande och rådgivande arbete liksom att primärvården ska bedriva forskning. Förslagen är utformade på ett generellt sätt med avsikt att påverka men inte styra den regionala och lokala ut- formningen av primärvården. Dessa förslag förtydligar primärvår- dens roll i dessa sammanhang men medför inte några nya skyldig- heter för kommuner och landsting. 
  
 Vad primärvårdens samordnande roll innebär har också förtydli- gats liksom relationen till samordnande funktioner som kan finnas i andra delar av vården. Förslaget innebär att redan befintliga samord- nande funktioner i vården kommer att finnas inom primärvården i den mån den är involverad i patientens vård. Var samordnande funk- tioner ska finnas i hälso- och sjukvårdsystemet avgörs i praktiken på verksamhetsnivå. Det förslaget påverkar därför inte den kommunala självstyrelsen. 
  
 Utredningens förslag om att landstingen ska organisera Vårdval primärvård så att utförare inom landstingens vårdvalssystem i pri- märvården tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårds- tjänster som behövs för att grunduppdraget ska fullgöras utgör ett 
  
 367 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 förtydligande av en skyldighet som redan i dag följer av HSL. Genom att reglera vad som ska kunna tillhandahållas genom ett visst namn- givet vårdval görs ett visst intrång i den kommunala självstyrelsen. Utredningen bedömer det som försumbart eftersom det är nödvän- digt för att nå en mer jämlik primärvård. 
  
 Övriga förslag bedöms inte påverka den kommunala självstyrel- sen i någon större uträckning. 
  
 Proportionalitet i förhållande till syftet 
  
 Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning i den kom- munala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hän- syn till ändamålet som har föranlett den. Det innebär att för förslag till inskränkningar i den kommunala självstyrelsen ska det göras en proportionalitetsbedömning (se prop. 2009/10:80 En reformerad grundlag, s. 147). Sverige ratificerade år 1989 den Europeiska konven- tionen om kommunal självstyrelse (prop. 1988/89:119). 
  
 Utredningen anser att regleringen av primärvårdens grundupp- drag är nödvändig för att skapa en större tydlighet gentemot patien- ter och andra delar av hälso- och sjukvården samt säkerställa att be- folkningen får tillgång till en likvärdig primärvård oavsett var de bor. 
  
 Grunduppdraget motsvarar vad befolkningen minst ska kunna förvänta sig av primärvården och påverkas inte av var i landet man bor. Förslaget innebär inga nya skyldigheter jämfört med vad som följer av nuvarande lagstiftning och lagstiftarens intensioner sedan länge. Genom att reglera närmare det som förväntas redan i dag görs ett visst intrång i självstyrelsen. Förslagen om primärvårdens grund- uppdrag har dock utformats på en övergripande nivå och så att det finns utrymme för regional anpassning och lokala lösningar. Vår be- dömning är att förslagen är metod- och teknikneutrala. Regleringen av primärvårdens grunduppdrag går enligt utredningen därför inte utöver vad som är nödvändigt för att åstadkomma en sådan föränd- ring. En likvärdig god och nära vård i hela landet kan enligt utred- ningens mening inte uppnås på ett mindre ingripande sätt. 
  
 De grundläggande förutsättningar som krävs för att fullgöra ett brett grunduppdrag inom primärvården påverkas inte av geografiska förhållanden. Kraven som befolkningen ställer på kompetens och tillgänglighet i primärvården kommer i princip att vara samma i hela 
  
 368 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 landet. För att säkerställa att primärvården har samma förutsätt- ningar att vara första vårdnivån i hela landet är det därför nödvändigt att även reglera grundläggande krav på primärvårdens tillgänglighet. Regleringen om att primärvården ska ha en mycket god tillgänglig- het skapar utrymme för lokala och regionala anpassningar. Den går därför inte utöver syftet som föranleder den. 
  
 9.5.3Övriga konsekvenser för landsting/regioner 
  
 Landstingens förfrågningsunderlag gällande Vårdval primärvård be- höver anpassas så det säkerställs att utförare – såväl i egen regi som övriga – kan tillhandhålla de tjänster som krävs för att fullgöra grund- uppdraget, ensam eller i samverkan med andra utförare. 
  
 It-system 
  och digitalisering av vissa vårdprocesser är andra områ- den som behöver anpassas för att stödja den pågående omstruktu- reringen. En del av detta arbete görs nationellt, via Inera, men delar såsom patientadministrativa system hanteras på landstings/region- nivå. Detta behöver dock göras oavsett utredningens förslag. 
  
 9.5.4Konsekvenser för en jämlik vård 
  
 Det finns ett stort antal empiriska studier som visat en samvariation mellan en ”stark” primärvård och en jämlik hälsa i befolkningen.31 En väl utbyggd primärvård förbättrar tillgängligheten till vård för hela befolkningen. Grupper med sämre socioekonomiska förutsätt- ningar har oftare flera sjukdomar än andra grupper. Då primärvården fokuserar på individens hela sjukdomsbild förväntas primärvården bättre kunna möta individens samlade behov. 
  
 Utredningens förslag syftar alla till en förstärkt och mer tillgäng- lig primärvård med större kontinuitet och förbättrad tillgänglighet, något som förväntas bidra till en mer jämlik hälsa mellan olika be- folkningsgrupper och mellan olika delar av landet. 
  
 Ett nationellt utformat uppdrag och mer enhetliga förfrågnings- underlag förväntas ge en mer jämlik tillgång till en likvärdig primär- vård över hela landet. 
  
 31Starfield, B., Shi, L., Bryan, Houston, Contribution of Primary Care to Health Systems and Health, 2005. 
  
 369 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 9.5.5Konsekvenser för jämställdheten mellan könen 
  
 En majoritet av hälso- och sjukvårdens personal är kvinnor och för- slagen kan få betydelse för jämställdheten mellan män och kvinnor genom påverkan på arbetsmiljön inom hälso- och sjukvården. Under senare tid har det t.ex. rapporterats om ökande sjukskrivningar p.g.a. utmattningssyndrom bland exempelvis unga kvinnliga läkare och höga sjukskrivningstal generellt inom vård- och omsorgsyrken.32 Gene- rellt gäller också att kvinnor har en högre sjukfrånvaro än män, dub- belt så hög, mätt som sjukpenningtalet.33 Det rapporteras även om att många sjuksköterskor, en starkt kvinnodominerad yrkesgrupp, väljer att lämna sina arbeten på vårdinrättningar runtom i landet p.g.a. ohållbara arbetssituationer. 
  
 En väl fungerande primärvård bedöms vara centralt för att kunna skapa sunda, stimulerande och välfungerande arbetsmiljöer för de kvinnor och män som arbetar inom hälso- och sjukvården. En för- ändring mot mer interprofessionella arbetssätt, ses som en central del i att kunna tillhandahålla en modern och välfungerande arbetsmiljö. 
  
 Förslagen väntas leda till en primärvård som är navet i vården och omsorgen och samspelar både med annan specialistvård på och utan- för sjukhusen, med övrig kommunal hälso- och sjukvård och med socialtjänsten. Som en konsekvens av detta ges också bättre förut- sättningar för vården och omsorgen att tillhandahålla ett samlat om- händertagande utifrån de behov som individuella kvinnor, män, flickor, pojkar eller personer med annan könsidentitet har, vilket kan förväntas bidra till en stärkt jämställdhet. 
  
 9.5.6Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården 
  
 Ett förtydligat uppdrag för primärvården förväntas leda till att patien- ten lättare vet vart man i första hand ska vända sig i vården samt vilken typ av vårdinsatser man kan förväntas få hjälp med i primär- vården. Uppdragets fokus på kontinuitet och samordning förväntas ge en ökad patientsäkerhet och förbättrade möjligheter till att möta den enskilde patientens behov och ta tillvara patientens egna resurser. Samtliga dessa faktorer leder till en förbättrad upplevelse av vården. 
  
 32Försäkringskassan, Sjukfrånvaro per bransch och sektor, 2016. 
  
 33Försäkringskassan, Socialförsäkringsrapport 2017, Socialförsäkringsrapport 2017:13, 2017, s. 56. 
  
 370 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 För att landstingens del av primärvårdens grunduppdrag ska er- bjudas invånarna runtom i landet på ett likvärdigt sätt är det av stor vikt att invånarna både har möjlighet att fritt välja utförare och att de, oavsett vem de väljer, kan få hjälp att vid behov ta sig vidare till och få sin vård samordnad med andra delar av primärvården, vars tjänster inte kan tillhandahållas hos den aktuella utföraren. I propo- sitionen genom vilken vårdvalsystem i primärvården infördes finns inte resonemang kring vilka effekter en möjlig fragmentisering av primärvården kan få för patientens möjlighet att få tillgång till en god och sammanhängande vård. Sedan dess har också återkommande undersökningar visat på fortsatt stora problem med bristande sam- ordning i vården, och att patienter många gånger faller mellan stolar. Genom att tydligare framhålla att samtliga utförare i Vårdval primär- vård själva eller i samverkan med andra ska kunna tillhandahålla de tjänster som krävs för att fullgöra grunduppdraget för primärvården, framhålls också vikten av att patientens behov tydligare sätts i fokus samtidigt som det fortsatt möjliggör för såväl större som mindre enheter att etablera sig som utförare. Patienten kan fortfarande välja att anlita vilken utförare som helst, men kan informeras om att ut- föraren har särskilt samarbete med vissa utförare, vilket underlättar samordning av patientens vård. I dag säger regelverket i vissa lands- ting att man utifrån konkurrensneutralitet inte får lov att särskilt rekommendera utförare i annat vårdval, t.ex. rehabilitering. Detta gör att patienten måste välja utförare utan vägledning från den som har samordningsansvaret för vården, vilket också försvårar utveck- ling av interprofessionellt teamarbete mellan olika utförare. 
  
 De medicinska resultaten i primärvården mäts i dag inte på aggre- gerad nivå på ett systematiskt sätt och det är därför svårt att mäta hur resultaten förändras. Förutsättningarna för förbättrade medi- cinska resultat bör dock finnas i det utökade uppdraget om det ge- nomförs på ett sätt så att erforderliga resurser säkras. För att bättre kunna mäta medicinsk kvalitet i primärvården krävs också att medi- cinska data registreras och följs upp på ett systematiskt vis. Detta gäller såväl nationellt och regionalt som på den enskilda vårdcen- tralen och för den enskilde medarbetaren. 
  
 371 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 9.5.7Konsekvenser för vårdens medarbetare 
  
 Utredningens förslag innebär att primärvårdens medarbetare får en starkare roll när det gäller att avgöra var gränsen ska gå mellan pri- märvårdens uppdrag och den övriga vården. I dag uppfattas ofta sjuk- husklinikerna ensidigt sätta gränsen utifrån sina uppdrag och tillgäng- liga resurser. 
  
 Genom att ändra definitionen av primärvård vill utredningen åstadkomma ett skifte i synsätt. Om primärvården får ett tydligare uppdrag och befolkningens förtroende för den stärks så kommer in- divider söka sig dit för en första vårdkontakt. Det skapar förutsätt- ningar för primärvården att i samråd med övriga vården avgöra var patientens vårdbehov tillgodoses på bästa sätt. Överenskommelser om gränssnitt och uppdrag kommer därför behöva ses över på olika nivåer och i dialog mellan vårdens olika aktörer. 
  
 Medarbetarna har ett ansvar att samordna befintliga resurser och kompetenser utifrån den enskilda patientens behov, preferenser och förutsättningar. När primärvårdens medarbetare bedömer att det finns behov av mer specialiserad kompetens, behöver denna finnas att tillgå utifrån patientens behov och inom ramen för vårdgarantin. Interprofessionellt arbetssätt och nyttjande av digitala lösningar för gemensamma bedömningar tillsammans med patienten kan i fram- tiden underlätta samordningsuppdraget. 
  
 Sammantaget väntas utredningens förslag leda till en bättre fun- gerande primärvård med ökad attraktivitet för vårdens medarbetare. 
  
 9.5.8Konsekvenser för företagen 
  
 Utredningens förslag innebär ett tydliggörande för landstingen av vad som ska erbjudas i primärvården och därmed vilka krav lands- tingen behöver ställa på utförare i primärvården. Förslagen syftar också till en större likvärdighet över landet vilket förenklar för de företag som bedriver primärvård i flera landsting. Beroende på hur varje landsting väljer att organisera sin vård kan detta innebära att det kommer ställas andra och tydligare krav på utförare inom ramen för landstingens Vårdval primärvård. I förslaget ligger dock att en utförare inte behöver ha alla kompetenser inom den egna enheten utan kan utföra uppdraget i samarbete med andra aktörer eller till- sammans med landstingsdriven verksamhet. Detta medför att även 
  
 372 
  
 SOU 2018:39 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 små företag kan godkännas som utförare, under förutsättning att ut- föraren uppfyller de krav som respektive landsting ställer upp och som krävs för att patienterna ska kunna få tillgång till alla kompe- tenser. 
  
 Kravet på att utförare i Vårdval primärvård på egen hand eller med hjälp av andra utförare i primärvården ska erbjuda patienter ett brett uppdrag som även har en mycket god tillgänglighet skulle kunna in- nebära vissa risker för mångfald och ny etablering. Om landstingen ställer för höga krav på varje utförare finns en risk att vissa företag inte hittar de samarbetspartners som krävs för att fullgöra hela upp- draget. Det kan i sig påverka mångfalden av utförare. 
  
 Motsvarande förutsättningar gäller i princip redan i dag utan att det framgår lika tydligt eftersom primärvårdsuppdraget inte är när- mare reglerat. Utredningen bedömer därför att förslaget i praktiken inte bör få en så stor effekt på mångfalden och etableringsfriheten. 
  
 När mer av hälso- och sjukvård bedrivs i öppen vård, inklusive primärvård, skapar det ökade möjligheter för privata vårdföretag att etablera sig då det är i den öppna vården som majoriteten av privata utförare finns i svensk hälso- och sjukvård (privata utförare står i dag för drygt 40 procent av landets primärvård). 
  
 Utredningen lyfter också behovet av långsiktighet i villkor och ersättningssystem i landstingens vårdval för primärvård, vilket ger bättre förutsättningar för en mångfald av utförare. 
  
 9.5.9Konsekvenser för  
 EU-rätten 
  
 Utredningens bedömning: Förslagen bedöms förenliga med EU- rätten. 
  
 Berörd  
 EU-rättslig 
  reglering 
  
 Utredningen bedömer att förslagen är förenliga med  
 EU-rätten. 
  Av Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 883/2004 av den 29 april 2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen följer att medlemsstater är skyldiga att erbjuda viss vård till EU och EES medborgare. Utredningens förslag innebär inte någon förändring av de rättigheter som föreskrivs i den rättsakten. 
  
 373 
  
 En stark primärvård som utgångspunkt för ökad närhet till patienten 
  
 SOU 2018:39 
  
 9.5.10Övriga konsekvenser 
  
 Den förväntade utvecklingen mot att mer vård ges i eller nära hem- miljön kommer att innebära mindre behov av transporter till sjukhus och andra vårdinrättningar för patienter. Denna minskning kan till viss del förväntas jämnas ut av att vårdpersonal i stället behöver transpor- tera sig till patienterna, men samtidigt bör en större andel av vård- tillfällen (såsom t.ex. uppföljningsbesök) kunna ske genom distans- lösningar vilket medför minskade behov av transporter. I norra Sverige är det t.ex. inte ovanligt att en patient kan behöva åka 15 till 20 mil enkel resa för ett uppföljningsbesök på ett sjukhus. Med befintliga tekniklösningar kan man redan i dag för vissa behov erbjuda möten på distans och med framtida utveckling lär dessa möjligheter bli än större. Sammantaget bedöms därmed förslagen leda till positiva kon- sekvenser för miljön. 
  
 Utredningen bedömer att förslagen inte har några konsekvenser för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen eller för det brottsförebyggande arbetet. 
  
 374 
  
 10 Kontinuitet i primärvården 
  
 10.1Vikten av kontinuitet 
  
 Utredningens bedömning: Kontinuitet i relationer mellan patien- ten och vårdens medarbetare samt mellan olika professioner och olika vårdkontakter är centralt för såväl vårdens kvalitet och patien- tens upplevelse som medarbetarnas arbetsmiljö och effektiviteten i hälso- och sjukvården. 
  
 I slutbetänkandet av Effektiv vård lyfts särskilt fram att för vårdens storkonsumenter är personlig kontinuitet efterfrågat och önskvärt och kan innebära stora effektivitetsvinster, skapa ökad trygghet hos patienten och en bättre arbetsmiljö för vårdens medarbetare. Effektiv vård rekommenderar att kontinuiteten som bärande princip ska genomsyra styrning, organisation och arbetssätt i vården.1 Även Vårdanalys rekommenderar landstingen att se över hur personkonti- nuiteten i primärvården kan stärkas och utformas på ett ändamåls- enligt sätt. Detta mot bakgrund av att det finns en positiv samvaria- tion mellan personkontinuitet till läkare och till såväl produktivitet som patientrapporterad kvalitet.2 Samma resonemang torde gälla även andra yrkeskategorier. 
  
 Vår utredning ställer sig bakom nämnda rekommendationer, inte bara för personer med stort behov av vård, utan för alla som önskar en personkontinuitet i primärvården. Kontinuitet främjar personligt ansvarstagande, är relationsskapande och leder till ökad trygghet i befolkningen. Effektiviteten ökar om patienten och vårdpersonalen redan känner varandra. På så sätt kan onödiga utredningar undvikas. Tilliten som kan skapas i längre relationer underlättar för patienten 
  
 1SOU 2016:2, Effektiv vård, kapitel 13. 
  
 2Vårdanalys, En primär angelägenhet, 2017, s. 187. 
  
 375 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 att lyfta känsliga frågor, såsom begynnande psykisk ohälsa, miss- bruksproblematik eller våld i nära relationer. Möjligheten att sam- ordna vården för personer med komplexa vårdbehov ökar väsentligt. Kontinuiteten kan utgå från en fast läkarkontakt, en fast vårdkontakt av annan profession eller ett helt vårdteam med flera olika professioner. 
  
 Dock måste vården respektera att alla patienter inte efterfrågar personkontinuitet och byggande av relation med vårdens medarbe- tare. Graden av kontinuitet och relationsbyggande bör därför, såsom allt i vården, anpassas efter patientens behov, förutsättningar och pre- ferenser. 
  
 Väl fungerande interna relationer är av stor vikt vid samverkan och kontakter mellan primärvård och annan vård i landsting/regioner och kommuner. Intern samverkan underlättas om samma personer är involverade runt en patient. 
  
 I många andra sjukvårdssystem står en fast läkarkontakt i primär- vården för kontinuiteten i vården för de allra flesta medborgare. Utredningen bedömer att våra förslag om fast läkarkontakt kommer att leda till att merparten av Sveriges medborgare framöver kommer att ha en fast läkarkontakt i primärvården. Funktionen fast vårdkontakt som kan finnas i all hälso- och sjukvårdsverksamhet kan fylla en annan funktion än den fasta läkaren i primärvården. Den kan innehas av flera olika professioner (jfr 6 kap. 2 § PL). 
  
 Även för relationerna mellan vårdens medarbetare är personkonti- nuitet, uttryckt som fast läkare i primärvården eller fast vårdkontakt, och därpå följande tillitsfulla relationer viktiga förutsättningar, inte minst för ett interprofessionellt teamarbete där samverkan kan ske så smidigt och effektivt som möjligt. 
  
 10.2Möjligheten till fast läkarkontakt i primärvården ska förtydligas 
  
 Utredningens förslag: Det ska förtydligas att patienten ska in- formeras om möjligheten att få tillgång till och välja en fast läkar- kontakt i primärvården hos den utförare i Vårdval primärvård som patienten valt. 
  
 376 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 Skälen till utredningens förslag: Redan i dag följer av 6 kap. 3 § PL att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt i primär- vården. Detta är även något som patienten enligt 3 kap. 2 § PL ska bli informerad om i sin kontakt med vården. I enlighet med 7 kap. 3 § HSL är landstingen vidare skyldiga att organisera sin primärvård så att det finns förutsättningar för alla som vill att välja en fast läkarkontakt. I dag har dock relativt få en fast läkarkontakt. I Nationell Patientenkät år 2017 svarade 51 procent positivt på frågan ”Får du träffa samma läkare vid dina besök på vårdcentralen?”, en andel som sjunkit från 54 procent år 2015. Enligt Vårdanalys3 svarade år 2016 endast 42 pro- cent av patienter i Sverige att man hade en fast läkarkontakt i primär- vården. Resultatet bekräftas i en nyligen genomförd undersökning av Sveriges Läkarförbund4. I undersökningen uppgav 61 procent av de tillfrågade att de saknade fast läkarkontakt i primärvården. En orsak till resultaten kan vara att det inte finns tillräckligt många läkare i primärvården för att kunna erbjuda en fast läkarkontakt. Andra bi- dragande orsaker skulle kunna vara att regleringen i PL inte lyfts tillräckligt i landstingens förfrågningsunderlag för Vårdval primärvård och därför inte är tillräckligt känd hos patienter och vårdpersonal. 
  
 Avsaknad av fast läkarkontakt i primärvården gör att patienter går miste om både informations- och relationskontinuitet i vården. Detta är viktigt för många patienter, inte minst de med kroniska sjukdomar och/eller komplexa vårdbehov. Det skapar oro hos patienten att inte veta vem som är ansvarig för vården eller vilken läkare man får träffa nästa gång. Patienten får upprepa sin sjukdomshistoria flera gånger vilket kan försvåra både kommande utredning och behandling. Det försämrar även förutsättningar för en god samverkan mellan olika professioner inom primärvården och med andra delar av hälso- och sjukvården. 
  
 En fast läkarkontakt i primärvården ger förutsättningar för en sammanhållen planering av utredning och behandling. Det minskar i sig risken för onödiga undersökningar och behandlingar. Läkaren får en bättre överblick över pågående aktiviteter. En tillitsfull rela- tion kan även minska patientens behov att söka vård vid vissa tillfäl- len eller vid platser där adekvat vård för patientens aktuella tillstånd inte kan ges, t.ex. nattetid på akutmottagningen. Dessutom ger en 
  
 3Vårdanalys, Vården ur befolkningens perspektiv 2016, s. 80. 
  
 4Sveriges Läkarförbund, Åtta av tio vill ha fast läkare enligt ny undersökning från Novus,  
 2018-04-11. 
  
 377 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 tillitsfull relation bättre förutsättningar för patienten att ta upp poten- tiellt känsliga ämnen som kan ha betydelse för hälsan. 
  
 För att patienten ska kunna ta tillvara sin möjlighet att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt är det nödvändigt att patienten får information om att en sådan möjlighet finns och på vilket sätt detta kan främja patientens hälsa och vård. Utredningen föreslår att det förtydligas i PL att patienten ska få tillgång till och möjlighet att välja en fast läkarkontakt i primärvården. Motsvarande förtydligande bör även införas i bestämmelsen om vilken information som ska lämnas till patienten. 
  
 Huvudmannen måste också organisera primärvården så att det skapas förutsättningar för alla som vill ha en fast läkarkontakt att få en sådan. Samma krav måste ställas både på primärvårdsverksamhet som bedrivs i egen regi och i andra driftsformer. 
  
 Det är sannolikt att personer med kroniska sjukdomar och kom- plexa vårdbehov upplever ett större behov av att bygga en långsiktig relation med en namngiven läkare i primärvården. Det kan även finnas patienter eller patientgrupper som av andra skäl vill ha en fast läkar- kontakt. Även vid mer sporadiska kontakter kan förebyggande åt- gärder, t.ex. avseende livsstilsförändringar, underlättas av att patien- ten har möjlighet att återkommande träffa samma läkare. Alla som önskar en fast läkarkontakt ska få det utan att behöva motivera sin önskan. 
  
 Det finns även patienter som av olika skäl inte vill ha en fast läkar- kontakt, där t.ex. möjligheten att snabbt få komma i kontakt med en läkare kan vara viktigare än att vänta något på en viss läkare. En del patienter kan även uppskatta att träffa olika läkare för olika åkommor, något som lyfts i våra dialoger med patienter och brukare. Patienten måste därför själv vid varje tillfälle få möjlighet att avgöra vad den kän- ner sig mest bekväm med. I valmöjligheten ligger även att en patient måste kunna byta fast läkarkontakt om relationen inte fungerar. 
  
 378 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 Ett annat perspektiv på kontinuitet 
  
 Jag har länge saknat en mer nyanserad diskussion kring begreppet ”kontinuitet” inom primärvården. Att hela tiden envist upprepa att kontinuitet är en av de viktigaste kvalitetsindikatorerna riskerar att skapa en självreproducerande tankefälla. Genom att i exempelvis en- käter ställa frågan ”Fick du träffa samma läkare …?” implicerar sam- hället önskvärdhet och genererar därmed förväntan som i sin tur blir till värderingar av kvalitet och inte alltför sällan missnöje, då konti- nuitet inte erbjuds. Om vi leker med tanken att vi i stället skulle fråga patienterna – ”Fick du möjligheten att träffa en ny läkare…?” så skulle denna fråga spegla en helt annan värdering och därmed sannolikt ock- så påverka vår syn på kvalitet. 
  
 Häromdagen skulle jag själv beställa tid på min vårdcentral och då sköterskan upplyste mig om att ”min” doktor inte hade tid förrän om sex veckor så svarade jag att jag gärna träffade en annan doktor om det var möjligt. Detta skulle gå att ordna, fick jag besked om, men innan vi avslutade samtalet så uttryckte sköterskan det beklagliga i att jag inte fick träffa min ”vanliga” doktor. 
  
 Här var det alltså vården själv som poängterade och konserverade idén om vikten av fast läkarkontakt trots att jag som patient inte kände mig ett dugg beroende av kontinuitet i just i detta fall. 
  
 Otaliga är de berättelser från både patienter och profession, som jag fått till mig, där man vittnat om långvariga  
 patient-läkarrelationer 
  och där patienten blivit både feldiagnosticerad och felbehandlad under åratal. Detta missförhållande har ofta uppdagats först vid kon- takt med just en ny läkare. 
  
 Självklart finns det patienter som är extra sårbara och där fast läkar- kontakt är av yttersta vikt men icke att förglömma så är vi många ”sällanpatienter” och även kroniskt sjuka som inte sätter detta överst på kvalitetslistan, utan snarare tycker det är viktigare att ha snabb tillgång till läkarkontakt då vi behöver. Dessutom kan det finnas en medicinsk säkerhetsaspekt i att få möjlighet till flera bedömningar via olika läkarkontakter. 
  
 Då jag pratar med patienter om fast läkarkontakt så läggs oftast vikten vid att ”slippa upprepa sin historia, om och om igen”. Detta aber borde vi kunna lösa på annat sätt än att alltid kräva just läkar- kontinuitet. 
  
 379 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 10.2.1Vem kan vara fast läkarkontakt i primärvården? 
  
 Utredningens förslag: Det ska införas krav på att fast läkarkontakt i primärvården ska vara specialist i allmänmedicin, specialist i geria- trik eller barn- och ungdomsmedicin eller ha annan likvärdig kom- petens eller vara läkare under specialiseringstjänstgöring i allmän- medicin. 
  
 Skälen för utredningens förslag: För att fullgöra uppdraget som fast läkarkontakt i primärvården krävs en bred medicinsk kompetens. Den naturliga kompetensen är den som motsvaras av specialistkompetens i allmänmedicin. Tillgången till specialister i allmänmedicin är i dag inte tillräcklig för att täcka behovet av fast läkarkontakt om den ut- talade målsättningen är att alla i befolkningen ska kunna erbjudas det. Detta var huvudskälet till att kravet på att en fast läkarkontakt i primärvården skulle vara specialist i allmänmedicin togs bort ur HSL i samband med vårdvalsreformen år 2010. Utredningen menar dock att specialistkompetens i allmänmedicin är så central för primär- vårdens kvalitet att denna kompetens särskilt måste lyftas och att en plan för att utbilda tillräckligt många specialister i allmänmedicin måste tas fram. Detta då det är den specialitet som i sin kompetens- beskrivning har primärvårdens uppdrag, att möta grundläggande be- hov av hälso- och sjukvård utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper. 
  
 Även specialistläkare med annan generalistkompetens, såsom geria- trik och barn- och ungdomsmedicin skulle kunna fullgöra uppdraget inom sin respektive specialitets målgrupp. Båda dessa specialiteter har också en kompetens som inkluderar förebyggande och rehabili- terande åtgärder inom sina respektive åldersgrupper. För geriatrik anges i Socialstyrelsens målbeskrivning för ST att man ska kunna handlägga gruppen äldre patienter. För barn- och ungdomsmedicin gäller åldersspannet  
 0–18 
  år. Utredningen bedömer att dessa både specialiteter har den generalistkompetens som krävs för att kunna vara fast läkarkontakt i primärvården. En geriatriker kan t.ex. vara fast läkarkontakt för äldre patienter som har hemsjukvård eller som bor på särskilt boende, men även för andra äldre patienter. En specia- list i barn- och ungdomsmedicin kan vara fast läkarkontakt för barn  
 0–18 
  år och vid behov kombinera detta t.ex. med tjänstgöring inom barnhälsovården. 
  
 380 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 ST-läkare 
  i allmänmedicin bör som en naturlig del av sin specialiser- ingstjänstgöring vara fast läkarkontakt, i detta liksom i andra utbild- ningsmoment under handledning. Det är centralt för specialiteten att arbeta med kontinuitet över tid och med ansvar för en avgränsad grupp patienter. Handledningen säkrar att  
 ST-läkaren 
  uppfyller kom- petenskraven. Utredningen bedömer att även övriga specialiteter kan komma i fråga, men då under en kompletterande specialiseringstjänst- göring i syfte att erhålla dubbel- eller trippelspecialistkompetens. 
  
 Det finns i dag en mindre grupp läkare med annan specialist- kompetens än ovanstående, som har tjänstgjort länge i primärvården. De har många gånger en kompetens som är att se som likvärdig med kompetensen hos en specialist i allmänmedicin. Det bör uttryckligen anges i förordningsbestämmelsen att sådan likvärdig kompetens också uppfyller kraven på kompetens och erfarenhet för funktionen fast läkarkontakt. Utgångspunkten är dock att läkare med andra speciali- teter än de ovan nämnda ska ansöka om dubbelspecialisering och vid behov genomgå kompletterande sidotjänstgöring. Om detta inte be- döms vara rimligt (t.ex. beroende på nära förstående pensionering) bör läkaren kunna få dispens att vara fast läkarkontakt. Huvudmannen be- döms kunna ge denna dispens, i samråd med t.ex. studierektorsfunktion i allmänmedicin. 
  
 Krav på kompetens och erfarenhet hos en fast läkarkontakt kan regleras i förordning. Det förutsätter dock ett bemyndigande från riks- dagen. Det bör med hänsyn till HSL:s struktur placeras i 7 kap. 3 § HSL där skyldigheten att tillhandahålla en fast läkarkontakt i Vård- val primärvård regleras. 
  
 Dubbelspecialisering 
  
 Enligt Socialstyrelsens föreskrifter5 får en läkare högst tillgodoräkna sig två och ett halvt år från tidigare specialiseringstjänstgöring vid dubbel- eller trippelspecialisering. För allmänmedicin är Socialstyrel- sens praxis att det krävs minst 2,5 års tjänstgöring i primärvården för att man ska kunna få specialistbevis i allmänmedicin. Flertalet specia- liteter har även behov av annan kompletterande sidotjänstgöring, be- 
  
 56 kap. 1 §., Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8), om läkarnas speciali- seringstjänstgöring. 
  
 381 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 roende på vilken grundspecialitet man har. Det innebär att det i prak- tiken tar 3 till 4 år att erhålla allmänmedicin som en ytterligare spe- cialitet. Under specialiseringstjänstgöring i syfte att erhålla dubbel- eller trippelspecialitet bör man vara fast läkarkontakt i primärvården på samma sätt och med samma krav på handledning som för andra  
 ST-läkare 
  i allmänmedicin. 
  
 10.2.2Antalet patienter per fast läkarkontakt i primärvården bör kunna begränsas 
  
 Utredningens förslag: Det ska förtydligas att möjligheten att välja en fast läkarkontakt i primärvården är kopplad till den utförare som patienten har valt inom Vårdval primärvård. 
  
 Socialstyrelsen ska få meddela de föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt som behövs för att garantera en god och säker vård. 
  
 Skälen för utredningens förslag 
  
 Fast läkarkontakt hos vald utförare i Vårdval primärvård 
  
 Enligt 7 kap. 3 § HSL har alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård rätt att välja utförare av hälso- och sjukvårds- tjänster i primärvården och att välja fast läkarkontakt oavsett till vilket landsting patienten hör. Detta sker i dag genom specifika listnings- system i varje landsting. I dag framgår inte klart av regleringen att den fasta läkarkontakten ska finnas hos den utförare som patienten har valt. Enligt utredningens mening är det däremot rimligt att det är så regleringen är tänkt att fungera. Denna avsikt bör förtydligas. Det bör därför framgå av regleringen i 7 kap. 3 § HSL och i 6 kap. 3 § PL att möjligheten att välja fast läkarkontakt är kopplad till den utförare i Vårdval primärvård som patienten har valt. Valet av utförare i Vårdval primärvård styr därmed verksamhetsansvar och ekonomisk ersättning på samma sätt som i dag. Om en läkare byter arbetsplats behöver patienter få möjlighet att välja en ny fast läkarkontakt eller byta utförare för att följa med sin tidigare fasta läkarkontakt. 
  
 Det finns förespråkare för att i Sverige likt en del andra länder föreslå att den listning som sker ska ske direkt på, och enbart på, en 
  
 382 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 enskild läkare i primärvården, dvs. att val av en enskild fast läkar- kontakt ska utgöra grunden i vårdvalet i stället för en utförande en- het, och därefter vid denna enhet en fast läkarkontakt. Så sker i dag i flera andra länder, t.ex. i Danmark och Norge. I dessa länder är också ersättningen direkt kopplad till den enskilde läkaren som har avtal med kommun/stat. Den enskilde läkaren får i sin tur anställa eller sluta avtal om andra tjänster inom primärvården. Systemen har likheter med det system med ”nationell taxa”6 som i liten skala finns i Sverige även för specialister i allmänmedicin, och som för närva- rande är under översyn.7 
  
 Sverige har, till skillnad från dessa länder, historiskt väl utbyggda team av flera samverkande professioner på flertalet enheter i primär- vården. Detta teamarbete behöver utvecklas ytterligare för att kunna möta en växande grupp av patienter med komplexa behov. Behovet av interprofessionellt arbetssätt nämns som utvecklingsområden i de länder där primärvården av tradition utgår från  
 en-läkarenheter, 
  så- som t.ex. Norge och Danmark. Utredningen bedömer därför att det inte är ändamålsenligt att svensk primärvård utvecklas i motsatt rikt- ning mot den utveckling som ses i våra nordiska grannländer. Be- tydelsen av fast läkarkontakt bör betonas och stärkas, samtidigt som möjligheten och förutsättningarna för en fortsatt nära samverkan med andra yrkesgrupper bevaras. 
  
 Bestämmelser för fast läkarkontakt 
  
 För att möjliggöra en god och patientsäker vård måste uppdraget som fast läkarkontakt i primärvården kunna avgränsas. En rimlig begräns- ning av antal patienter per fast läkarkontakt kan t.ex. ge bättre förut- sättningar för den enskilde läkaren att vara tillgänglig för sina patienter och erbjuda en god och säker vård. Det ger även läkaren möjlighet att ha kontroll över sin arbetssituation. En god arbetsmiljö för med- arbetare i primärvården är även en grundläggande förutsättning för att primärvården ska ses som en attraktiv arbetsplats. 
  
 Enligt utredningens mening finns det alltså behov av närmare bestämmelser om patientansvar för fast läkarkontakt för att kunna garantera en god och säker vård. Utredningen föreslår därför att 
  
 6Förordning (1994:1121), om läkarvårdsersättning. 
  
 7S2017/00594/FS, Uppdrag att se över formerna för det nationella taxesystemet. 
  
 383 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 Socialstyrelsen bemyndigas att ta fram de bestämmelser om fast läkar- kontakt som behövs för att garantera en god och säker vård. Ett be- myndigande om det bör placeras i hälso- och sjukvårdsförordningen. Enligt utredningens mening bör bestämmelser om läkarens patient- ansvar beakta läkarens kompetens och erfarenhet, vilka patientgrupper som läkaren ansvarar för eller som är vanligt förekommande på den vård- enhet där denne tjänstgör, samt andra uppdrag, tjänstgöringsgrad m.m. 
  
 När det gäller hur många patienter som det är rimligt att vara fast läkarkontakt för har 1 500 genomsnittliga patienter per fast läkar- kontakt ofta använts vid beräkningar av behov på aggregerad nivå. Siffran bygger på tidigare utredningar kring primärvårdens dimen- sionering. Under husläkarreformen8 i mitten på  
 1990-talet 
  var rikt- värdet 1  
 500–2 
  500 listade per heltidsarbetande husläkare. I Nationella handlingsplanen9 år 1999 gjordes beräkningarna utifrån 1 500 genom- snittliga invånare per heltidslista, en norm som Arbetsmiljöverket utgått ifrån i samband med en nationell tillsyn av den psykosociala miljön vid vårdcentraler.10 I det aktuella tillsynsärendet framkom att vissa läkare på en vårdenhet ansvarade för mer än 2 400 patienter. Arbetsmiljöverket beslutade att Region Örebro skulle följa upp arbets- belastningen för de aktuella läkarna månatligen. 
  
 I det norska fastlegesystemet11 kan en fastlege ha mellan 500 och 2 500 personer på sin lista. Man kan hos kommunen ansöka om dis- pens för en mindre lista än 500 personer, men inte om större än 2 500 personer. I Danmark är heltidsarbetande läkare i primärvården skyldiga att lista upp till 1 600 individer12. Därutöver kan läkare själva välja listningstak. För att få lista fler än 2 700 individer behövs särskilt tillstånd. I Nederländerna är normen mellan 800 och 2 750 invånare per läkare. 
  
 Utredningen anser att det inte är lämpligt att i författning ange ett exakt antal patienter som en läkare kan vara fast läkarkontakt för eftersom det bör kunna variera beroende på flera olika kriterier. En sådan numerär reglering kan vara svår att anpassa till hälso- och sjuk- vårdens utveckling och framtida vårdbehov. Antalet patienter bör även påverkas av t.ex. hur erfaren läkaren är, vilka andra uppdrag denna har, vilken typ av patienter som generellt är listade på enheten 
  
 8SOU 1994:126, Husläkarreformens första halvår, delbetänkande av husläkardelegationen. 
  
 9Socialutskottets betänkande, 2000/01:SOU05. 
  
 10Arbetsmiljöverkets tillsynsärende, dnr IRM/2013/11752. 
  
 11 
 FOR-2012-08-29-842, 
  Forskrift om fastlegeordning i kommunene. 
  
 12Vårdanalys, Primärvårdens resurser, styrning och organisation, 2017. 
  
 384 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 eller annars söker vård där. Det kan också påverkas av hur ansvars- och arbetsfördelningen är mellan läkare och andra professioner. Det kan övervägas om det även för svenska förhållanden är lämpligt att ange ett intervall. Utredningen utesluter däremot inte att begräns- ningar kan utformas även på andra sätt än att anges i siffror. En förut- sättning är att bestämmelserna kan följas upp. Faktorer som bör påverka i riktning mot en mindre lista är till exempel deltidstjänst- göring eller ett omfattande uppdrag gällande äldre och/eller multi- sjuka. Vid ett uppdrag som helt fokuserar på äldre multisjuka kan ansvaret behöva begränsas ytterligare. Andra faktorer att beakta kan vara andel olistade patienter i verksamheten och den del av arbets- tiden som läkare behöver ta hand om dessa patienter samt andra upp- drag (forskning, utbildning etc.) som läkaren har.  
 ST-läkare 
  i början av sin specialiseringstjänstgöring kan ha ansvar för ett mindre antal patienter och sedan successivt öka antalet patienter under speciali- seringstjänstgöringen. 
  
 Även den övre gränsen bör vara väl tilltagen för att möjliggöra anpassning hos utförare som har en friskare population eller ett väl utbyggt samarbete med andra professioner och där läkaren därför kan ansvara för fler patienter. 
  
 Det är vårdgivaren som ansvarar för patientsäkerhet och kvalitet. Det bör vara verksamhetschefen som tillsammans med den enskilde läkaren, utifrån lokala förhållanden, reglerar uppdraget för den en- skilde läkaren. Detta uppdrag kan komma att ändras om samman- sättningen av patientgruppen förändras eller om andra förutsättningar ändras, t.ex. andel patienter på enheten som själva avstår eller på grund av brist temporärt inte kan erhålla fast läkarkontakt. En patient bör kunna ställas i kö till en specifik fast läkarkontakt i väntan på att läka- ren kan ta emot nya patienter. Landstingen behöver därför ha system för att kunna hantera en kölista, se exempel från Region Uppsala. 
  
 385 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 Tillfällig begränsning – kölista vid byte/omlistning 
  
 När det gäller listning till vårdcentraler så finns det ingen övre gräns för antal listade. Det betyder att ingen ska nekas listning på vårdcentral. 
  
 När det gäller listning på husläkare kommer taken att finnas kvar vid behov. Det är respektive chef för vårdcentralen som själv vid behov beslutar om och när en begränsning i listningen på respektive husläkare ska införas. Taket anges i viktade personer. Det betyder att listade ska ställas på kö om en husläkare har fullt på sin lista. Med- delande om begränsning i listningen anmäls till Husläkarkansliet. 
  
 En person kan ställa sig i kö till en husläkare och fortsätta vara listad på annan eller samma vårdcentral eller annan husläkare. Invånarna kan endast stå i kö till en husläkare åt gången. 
  
 Husläkarkansliet kommer att lämna information till respektive vårdcentral om antal personer som står i kö för att underlätta för vårdcentralerna att kunna bedöma och planera kapaciteten.13 
  
 10.2.3Rollen som fast läkarkontakt och förhållandet till funktionen fast vårdkontakt 
  
 Fast läkarkontakt i primärvård har det samordnande ansvaret för patientens vård. Däremot har fast läkarkontakt inte det medicinska ansvaret för vård som ges inom andra delar av hälso- och sjukvården. För att kunna ta ett samordnande ansvar behöver läkaren kunna ta del av information om vård både vid andra enheter och vårdprocesser hos samma vårdgivare och vård som utförs av en annan vårdgivare. En grundläggande förutsättning är att patienten samtycker till en sådan informationsdelning. Samtycket måste också dokumenteras och följas upp kontinuerligt. Det är därför viktigt att patienten fram- för allt i samband med nya vårdkontakter får information om hur hens personuppgifter kommer att behandlas och tillfrågas om patien- ten godkänner att primärvården får tillgång till uppgifter om patien- tens vård vid det aktuella tillfället. Det innebär också att fast läkar- kontakt behöver informeras när en patient skrivs in i slutenvård, samt involveras i samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 Fast läkarkontakt ansvarar också för planering av läkarvård samt för samordning av vårdinsatserna hos den egna utföraren i Vårdval 
  
 13Vårdval Region Uppsala. Regelbok för vårdcentral. 
  
 386 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 primärvård såvida inte en fast vårdkontakt finns, som tagit på sig samordningsuppdraget. 
  
 Även om största möjliga kontinuitet eftersträvas, kan den fasta läkarkontakten inte alltid vara tillgänglig. Fokus bör vara att fast läkarkontakt är tillgänglig för alla planerade kontakter och så långt möjligt även för mer brådskande behov. För patienter med komplexa behov är det av vikt att fast läkarkontakt tillsammans med patient och andra berörda aktörer gör en vårdplan, så att annan läkare vid behov kan följa den planen. På så sätt uppnås kontinuitet i behand- lingen även om den inte alltid är möjlig att uppnå på personnivå. 
  
 Utöver eller i stället för fast läkarkontakt i primärvården ska en fast vårdkontakt utses om patienten begär det eller det är nödvändigt för att tillgodose dennes behov av trygghet, kontinuitet och säker- het. För resonemang kring förhållandet fast läkarkontakt och fast vårdkontakt hänvisas till avsnitt 5.1.7 och 9.2.5. 
  
 10.2.4Patienter som inte valt fast läkarkontakt 
  
 Landstinget är huvudansvarig för att organisera verksamheten så att även behoven hos de patienter som inte valt utförare inom lands- tingets Vårdval primärvård och/eller fast läkarkontakt säkerställs. Det är därför viktigt att landstinget ställer krav på utförare som har uppdrag inom Vårdval primärvård att bemanna så att detta behov kan mötas. Detta för att alla ska få samma goda vård. 
  
 Vi ser tre undergrupper: 
  
 •Patienter som valt utförare i Vårdval primärvård och vill välja fast läkarkontakt men där den önskade läkaren inte kan ta emot fler patienter. Här kan patienten välja att ställa sig i kö till önskad läkare och anses då sakna fast läkarkontakt. 
  
 •Patienter som valt utförare aktivt men valt att avstå från möjlig- heten att välja fast läkarkontakt. 
  
 •Patienter som valt att avstå från att välja utförare i landstingets Vårdval primärvård. I vissa landsting blir man då passivt listad på en vårdcentral och måste aktivt säga till om man inte vill bli listad. 
  
 387 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 Passiv listning på utförare underlättar för utföraren som då erhåller kapiteringsersättning för patienten, vilket möjliggör för utföraren att dimensionera sin verksamhet så att man kan möta behoven även hos passivt listade patienter. Om man inte tillämpar passiv listning får utförare som tar emot dessa patienter särskild ersättning för detta. Utredningens förslag ändrar inte på dessa förhållanden. 
  
 10.2.5Tillgången till fast läkarkontakt bör följas upp 
  
 Tillgången till fast läkarkontakt behöver kunna följas upp såväl natio- nellt som regionalt. Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys har tidigare följt kontinuitet i primärvården och bör ha ett fortsatt uppdrag att göra så. Uppföljningen av god vård, kvalitet och lagefterlevnad inom hälso- och sjukvården sker i enlighet med respektive statlig myndig- heters uppdrag. 
  
 Enligt utredningen är det lämpligt om det av patientjournalen framgår vilken läkare som är fast läkarkontakt för patienten. Denna information bör också göras tillgänglig i Nationella patientöversik- ten (NPÖ) för att vara tillgänglig för övriga aktörer i vården. 
  
 10.2.6Relaterade frågor med behov av vidare utredning 
  
 Utredningens bedömning: Det finns ett behov av att se över möjligheten att begränsa antal listade patienter hos utförare inom vårdvalssystem. Det finns även behov av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur många gånger en patient kan välja att byta utförare av Vårdval primärvård. Detta bör ske inom ramen för utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård” som bl.a. har i upp- drag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem. 
  
 Enligt utredningens bedömning saknar landsting/regioner enligt 7 kap. 3 § HSL möjlighet att neka enskilda att fritt lista sig hos en utförare i Vårdval primärvård. En utförare kan därmed inte begränsa antalet patienter som listar sig hos utföraren. Det är därmed inte heller upp till utföraren att välja i vilken skala den vill bedriva sin primärvårds- verksamhet. För en vårdgivare kan detta vara problematiskt av flera skäl. Det kan finnas praktiska hinder för en utförare att växa, om 
  
 388 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 lokalerna inte är möjliga att utvidga och alternativa lokaler inte finns. Då finns en risk att en välfungerande utförare börjar fungera sämre och t.o.m. kan behöva lägga ner sin verksamhet. Även tillfälliga pro- blem kan uppstå p.g.a. att man inte hinner rekrytera personal till en utförare som växer snabbt. Alla utförare vill inte heller ansvara för att driva en stor verksamhet. Utredningen ser därför ett behov för utförare att i vissa fall kunna sätta stopp för ytterligare listning, till- fälligt men även permanent. För att skapa förutsättningar för mång- fald behöver det vara möjligt att bedriva även mindre verksamheter med ett mer begränsat antal patienter. Utredningen anser att det är angeläget att frågan ses över. 
  
 Det finns även behov av att se över möjligheten att årsvis begränsa hur många gånger en patient kan välja att byta utförare av Vårdval primärvård. 
  
 Båda dessa områden bör utredas inom ramen för utredningen ”Styrning för en mer jämlik vård” som bl.a. har i uppdrag att se över lagen (2008:962) om valfrihetssystem. 
  
 10.3Steg mot säkrad bemanning 
  
 10.3.1Aktuell situation 
  
 Bristen på specialister i allmänmedicin har de senaste decennierna varit ett problem och gjort det svårt för landstingen att säkra bemanningen så att alla som vill ska kunna få en fast läkarkontakt i primärvården. Utredningen bedömer att åtgärder behöver vidtas för att säkerställa att det utbildas tillräckligt många specialister i allmänmedicin och så att andelen specialister i allmänmedicin i förhållande till samtliga specia- lister ökar. 
  
 Antal läkare i primärvården 
  
 Enligt Socialstyrelsen14 fanns det den 31 december 2015, 7 149 läkare under 65 år med utfärdat specialistbevis i allmänmedicin. Antalet hade ökat med 381, eller 6 procent, jämfört med ett år dessförinnan. Där- utöver fanns det 2015, 4 116 läkare 65 år och äldre med specialistbevis i allmänmedicin, en minskning med 33 eller 0,8 procent, se tabell 10.1. 
  
 14Socialstyrelsen, Statistik över hälso- och sjukvårdspersonal 2015, 2016. 
  
 389 
  
 Kontinuitet i primärvårdenSOU 2018:39 
  
 Tabell 10.1 Antal utfärdade specialistbevis i allmänmedicin 
  
 Antal specialistbevis 
  
 2014 
  
 2015 
  
 Förändring 
  
 64 
  
 år 
  
 6 768 
  
 7 149 
  
 +6,0 % 
  
 65 
  
 år– 
  
 4 149 
  
 4 116 
  
 -0,8 
  % 
  
 Totalt 
  
 10 917 
  
 11 265 
  
 +3,2 % 
  
 I Socialstyrelsens prognoser fram t.o.m. 202515 använder man i stäl- let måttet antalet sysselsatta under 70 år inom hälso- och sjukvården. I den senaste statistiken från Socialstyrelsen16 var antalet sysselsatta specialister i allmänmedicin under 70 år 5 974 stycken (2015). En stor andel av dagens specialister i allmänmedicin är nära eller över pensionsåldern (65 år). Av 5 974 sysselsatta under 70 år var 877 (14,7 procent) över 65 år och ytterligare 1 144 (19,1 procent) mellan  
 60–64 
  år (2015). Den prognosticerade utvecklingen för åren 2012 till 2025 är negativ, med en minskning på 11 procent eller cirka 600 per- soner om nettoinvandringen är oförändrad, och med en minskning på 37 procent eller drygt 2 000 personer om nettoinvandringen är noll. Huvudskälet till minskningen är stora pensionsavgångar. Statisti- ken tar ingen hänsyn till tjänstgöringsgrad. 
  
 Sveriges läkarförbund gjorde 2012 en undersökning av primärvår- dens läkarbemanning17. Undersökningen genomfördes som en enkät- undersökning till landets samtliga vårdcentraler och hade en svars- frekvens på 98,5 procent. Omräknat till heltider fanns det, enligt rapporten, då 4 784 specialistläkare som arbetade i primärvården, varav 85 procent på fasta tjänster, resten på vikariat längre än en månad. Drygt 90 procent var specialister i allmänmedicin, men cirka 
  
 250läkare hade annan specialitet, de största specialiteterna var geria- trik och barn- och ungdomsmedicin. Läkare som var lediga för semes- ter eller kortare sjukdomsperiod räknades in, men inte de med längre ledigheter. Den vecka undersökningen gjordes arbetade 949 personer som hyrläkare eller på kortare vikariat (mindre än 1 månad) i primär- vården, varav 71 procent var specialister i allmänmedicin. Det går inte ur undersökningen att utläsa hur många av hyrläkarna som enbart arbetade som hyrläkare och hur många som samtidigt hade tjänst på 
  
 15Socialstyrelsen, Prognos över sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tandvården, åren  
 2012–2025, 
  2014. 
  
 16Socialstyrelsen, Statistikdatabas över hälso- och sjukvårdspersonal. 
  
 17Sveriges läkarförbund, Läkarförbundets undersökning av primärvårdens läkarbemanning, 2013. 
  
 390 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 vårdcentral eller på sjukhus och tjänstgjorde som hyrläkare på sin fritid. Läkartätheten varierade stort, såväl mellan olika landsting som mellan olika enheter. I rapporten dras slutsatsen att det saknades motsvarande 1 400 heltidsarbetande specialister då undersökningen gjordes, i förhållande till måttet 1 500 invånare/heltidsarbetande läkare i primärvården.  
 ST-läkarna 
  räknades inte med i beräkningsunderlaget. 
  
 Antal  
 ST-läkare 
  i allmänmedicin var enligt Sveriges läkarförbunds undersökning 2012 1 863 stycken och enligt Socialstyrelsens enkät 201718 drygt 1 800 i hela landet. I Socialstyrelsens enkät deltog 18 lands- ting (ej Jönköping, Gävleborg och Norrbotten), så siffran är i verklig- heten något högre. 2012 hade dessa tre landsting 164  
 ST-läkare 
  i all- mänmedicin. Om antalet  
 ST-läkare 
  i dessa landsting inte har minskat är totalantalet  
 ST-läkare 
  i hela landet i dag minst cirka 2 000. I vissa landsting ökar antalet ST i allmänmedicin och utredningen uppfattar att söktrycket är stort. I Region Skåne har till exempel antalet re- gionalt finansierade ST (utbildningsbidrag) ökat från 232 år 2014 till 327 år 2018, dvs. en ökning på 40 procent på fem år. 
  
 Utredningens förslag innebär att även  
 ST-läkare 
  i allmänmedicin ska kunna vara fast läkarkontakt i primärvården. Utredningen upp- skattar att en  
 ST-läkare 
  i genomsnitt kan ansvara för motsvarande en tredjedels specialist i allmänmedicin. Hänsyn är då tagen till att ST- läkaren i början av sin specialiseringstjänstgöring har en mindre lista, i slutet en större samt att  
 ST-läkaren 
  förlägger cirka 40 procent av sin specialiseringstjänstgöring utanför primärvården vid s.k. sidotjänst- göringar. 
  
 Med stor medvetenhet om osäkerheten i befintliga underlag, upp- skattar utredningen, att det i dag finns läkare motsvarande cirka 6 000 heltidsarbetande allmänläkare som skulle kunna arbeta som fast läkarkontakt i primärvården, se även avsnitt 10.3.2. 
  
 Omfattningen på primärvårdens uppdrag 
  
 På senare år har primärvårdens uppdrag vuxit organiskt. Primärvården har tagit ett allt större ansvar för personer med en eller flera kroniska sjukdomar, psykisk ohälsa, äldre och andra med komplexa behov. Före- tagshälsovården har sedan  
 1990-talet 
  minskat och en miljon arbets- tagare saknar i dag tillgång till företagshälsovård. Företagshälsovården 
  
 18Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2018, 2018. 
  
 391 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 har också ändrat karaktär och många företag upphandlar i dag endast hälsokontroller.19 Detta har bidragit till ett ökat uppdrag för primär- vården, inte minst kring sjukskrivning och rehabilitering. 
  
 Samtidigt har primärvården under samma period förstärkts med många andra kompetenser än allmänläkare och distriktssköterskor. Sjuksköterskor med avancerad utbildning i t.ex. diabetes, hjärtsvikt, KOL och demens, ger i dag självständigt vård till patienter med kro- niska sjukdomar, i samråd med patienten och dennes läkare samt övriga i teamet. Distriktssköterskor har fått förskrivningsrätt för vissa läkemedel. Fysioterapeuter i första linjen för patienter med problem från rörelseorganen blir allt vanligare, liksom psykolog i första linjen för patienter som söker för psykisk ohälsa. Teamarbete har på många ställen utvecklats (jfr bilaga 3 om interprofessionellt arbete). Andra kompetenser som patienter i dag kan möta i primärvården är arbets- terapeuter, dietister och hälso- och sjukvårdskuratorer. Farmaceuter finns i allt större utsträckning tillgängliga för t.ex. läkemedelsgenom- gångar. 
  
 Sammantaget gör utredningen bedömningen att dessa båda tren- der tar ut varandra och att ett rimligt värde som planeringsunderlag avseende läkare i primärvården därmed är detsamma som 1999, dvs. 1/1500, vilket också ligger i mitten av de spann som tillämpas i andra länder, såsom Norge, Danmark och Nederländerna. 
  
 För resonemang kring behov av andra kompetenser än läkare hän- visas till avsnitt 9.2 
  
 Produktivitet 
  
 I internationella jämförelser uppvisar svenska läkare en lägre produk- tivitet än läkare i andra länder, mätt som antal besök per läkare och år.20 Statistiken rör all öppenvård inklusive primärvård. Någon jäm- förbar statistik för enbart primärvård finns inte. 
  
 Det finns sannolikt flera förklaringar till den lägre produktivite- ten i Sverige, såväl utifrån hur man mäter som hur primärvårdens uppdrag och organisation ser ut i olika länder samt hur lagstiftning kring arbetstider, semester och föräldraledighet är utformad. Utred- ningen ser bl.a. följande möjliga förklaringar: 
  
 19SOU 2011:63, Framgångsrik företagshälsovård – möjligheter och metoder – studiehandbok från  
 FHV-delegationen. 
  
 20Vårdanalys, Primärvården i Europa, 2017. 
  
 392 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 1.Sverige har, delvis till följd av en långvarig brist på läkare i primär- vården, kommit långt när det gäller att introducera andra profes- sioner i primärvården. Det innebär att läkarbesöken i större ut- sträckning rör mer komplexa problem och därför tar längre tid. Mer tid behöver också läggas på samordning av olika vårdinsatser. 
  
 2.Bristande kontinuitet i Sverige gör att varje läkarbesök tar längre tid än när läkare och patient känner varandra sedan tidigare. 
  
 3.En stor andel fast ersättning i landstingens vårdvalssystem. Styr mot att man löser flera problem vid samma besök, jämfört med om man har en större andel rörlig besöksersättning. 
  
 Den fortsatta digitaliseringen av hälso- och sjukvården förväntas också få betydelse för produktivitet och effektivitet i primärvården och för samordningen med övriga delar av hälso- och sjukvården. Den fortsatta utvecklingen kan innebära effektivitetsvinster för patienter och vårdens professioner, men i vilken utsträckning och hur snabbt är fortfarande för tidigt att säga. 
  
 Tillgång på läkare 
  
 Utredningen har gjort bedömningen att underlaget från Sveriges Läkar- förbund21 bäst speglar den verkliga bemanningen i primärvården Detta eftersom det, till skillnad från Socialstyrelsens underlag, fångar de läkare som faktiskt är verksamma inom primärvården (Socialstyrelsens underlag omfattar sysselsätta specialister i allmänmedicin, men säger inget om var dessa är sysselsätta). Jämfört med 2012 finns i dag fler läkare med specialistbevis i allmänmedicin. Då pensionsavgångarna samtidigt är stora väljer utredningen att använda samma bemannings- tal för att beskriva nuvarande tillgång på specialister i allmänmedicin, dvs. motsvarande cirka 4 800 heltidsarbetande specialistläkare. 
  
 Till det kommer cirka 2 000  
 ST-läkare 
  i allmänmedicin, vilket en- ligt ovanstående resonemang, uppskattas motsvara cirka 665 specia- lister. Därutöver tillkommer de specialister i allmänmedicin som i dag arbetar som hyrläkare. Utredningen har försiktigt räknat med att hälf- ten av de hyrläkare som finns med i underlaget från Sveriges Läkar- förbund är hyrläkare utan underliggande anställning och att dessa 
  
 21Sveriges läkarförbund, Läkarförbundets undersökning av primärvårdens läkarbemanning, 2013. 
  
 393 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 därför skulle vara möjliga att återrekrytera till fast anställning i primär- vården. Totalt sett uppskattar utredningen, enligt våra försiktiga beräk- ningar, att det därmed finns läkare motsvarande cirka 6 000 heltids- arbetande allmänläkare som skulle kunna fylla funktionen som fast läkarkontakt i primärvården. Därutöver finns specialister i allmän- medicin som arbetar inom andra sektorer av hälso- och sjukvården, t.ex. företagshälsovård. Dessa har inte räknats med i vårt underlag, då vi inte kunnat bedöma antalet eller intresset för att återgå till att arbeta i primärvården. 
  
 Behov 
  
 Befolkningen i Sverige är i år (2018) cirka 10,2 miljoner. Prognosen för 2027 är 11,1 miljoner invånare22. 
  
 Utgående från en övergripande dimensionering om 1 500 invånare/ heltidsarbetande specialist i allmänmedicin är behovet 
  
 •år 2018: 6 800 läkare 
  
 •år 2027: 7 400 läkare. 
  
 För att kunna erbjuda hela befolkningen en fast läkarkontakt i primär- vården krävs således redan i dag ett tillskott om minst 800 heltids- arbetande läkare, förutsett att en andel av de som i dag arbetar som hyrläkare kan rekryteras till fast tjänst. Fram till 2027 behövs ett nettotillskott om ytterligare 600 heltidsarbetande läkare, dvs. ett till- skott av totalt minst 1 400 heltidsarbetande läkare i primärvården. 
  
 10.3.2Fler  
 ST-tjänster 
  i allmänmedicin 
  
 Utredningens bedömning: Antalet specialiseringstjänster i allmän- medicin behöver ökas med 1 250 tjänster utöver dagens nivå, under perioden  
 2019–2027. 
  
 Utredningens förslag: Staten ska under övergångsperioden 2019– 2027 finansiera 1 250 specialiseringstjänster i allmänmedicin. 
  
 22SCB, Prognos folkmängd  
 2016–2060. 
  
 394 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 Ansvaret för dimensionering och finansiering av specialiseringstjänster (ST) ligger på landstingen. Regeringen gav dock den 1 mars 2018, Socialstyrelsen i uppdrag23 att, utöver den rapportering de årligen gör kring tillgången och efterfrågan på legitimerad personal inom hälso- och sjukvården, göra en samlad kartläggning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och långsiktiga behov av specialistläkare inom alla specialiteter. Kartläggningen och bedömningen ska göras både på nationell och regional nivå och omfatta både offentliga och privata vårdgivare. 
  
 I uppdraget ingår att utifrån ett nationellt perspektiv lämna för- slag på hur dimensionering av  
 ST-tjänster 
  ska kunna göras på ett mer effektivt sätt, i syfte att minska bristen av olika sorters specialist- läkare och uppnå målsättningen om en jämlik vård i hela landet. Fokus ska läggas på de specialiteter där det finns en tydlig brist. De brist- specialiteter som Socialstyrelsen tidigare lyft fram är allmänmedicin och psykiatri.24 Socialstyrelsen ska samarbeta med Sveriges Kommuner och Landsting samt Läkarförbundet i genomförandet av uppdraget. 
  
 Den allvarliga bristen på specialister i allmänmedicin gör att staten under en omställningsperiod bör stimulera utbildningstakten av specia- lister i allmänmedicin. Utredningen bedömer att det är en nödvändig åtgärd för att inom rimlig tid kunna bemanna primärvården. Det i sig är en förutsättning för att kunna bedriva god vård och tillhanda- hålla fast läkarkontakt till befolkningen. 
  
 Utredningens beräkningar utgår ifrån att landstingen fortsätter att finansiera utbildningen av specialister i allmänmedicin, minst i samma omfattning som under 2018. Därutöver ser utredningen be- hov av en riktad statlig satsning för att finansiera 1 250 ST i allmän- medicin under perioden  
 2019–2027. 
  
 Under denna tidsperiod förväntas landstingens arbete med om- strukturering av hälso- och sjukvården mot en god och nära vård leda till en ändrad balans i hälso- och sjukvårdsstrukturen med en större tyngd på primärvården. Därmed omfördelas också resurser, vilka efter övergångsperioden bör kunna tillgodose den långsiktiga finansieringen av specialister i allmänmedicin i landsting/regioner. 
  
 Utredningen är medveten om osäkerheten i det estimerade ut- bildningsbehovet, bl.a. utifrån svårbedömda effektivitetsvinster t.ex. 
  
 23Regeringskansliet, Regeringen växlar upp för fler specialistläkare,  
 2018-03-03. 
  
 24Socialstyrelsen, Prognos över sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tandvården åren  
 2012–2025, 
  2014. 
  
 395 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 till följd av ökad digitalisering, men också utifrån att mer tid måste avsättas till handledning. 
  
 10.4Konsekvensanalyser 
  
 Utredningens bedömning: Förtydligande om att patienten ska informeras om möjligheten att få tillgång till och välja en fast läkar- kontakt skapar förutsättningar för förbättrad kontinuitet och sam- ordning av vården. 
  
 Förslaget om särskilda kompetens- och erfarenhetskrav för fast läkarkontakt säkerställer att funktionen har den kompetens och erfarenhet som krävs för att garantera en god och säker vård i ett brett primärvårdsuppdrag. 
  
 Förslaget att Socialstyrelsen ska få meddela föreskrifter om patientansvar för fast läkarkontakt bidrar till en god och säker vård och därmed till en ökad attraktionskraft för primärvården som arbetsplats. 
  
 Förslaget att staten under en övergångsperiod ska finansiera 1 250 ST i allmänmedicin skapar förutsättningar för att utbilda till- räckligt många specialister i allmänmedicin för att motsvara be- folkningens behov. 
  
 10.4.1Ekonomiska konsekvenser 
  
 För samhället 
  
 Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § HSL). Den omstrukturering av hälso- och sjukvården som vår utredning har i uppdrag att stödja och samordna, och de förslag vi här lämnar kring tydliggörande av möjligheten till fast läkarkontakt och utökning av antalet specialister i allmänmedicin, bedöms bidra till att hälso- och sjukvården ska kunna leva upp till detta mål, inom ramen för en ändlig gemensam samhällsresurs. 
  
 Förslagen bedöms leda till att fler patienter kommer att efterfråga och få tillgång till en fast läkarkontakt i primärvården. Härigenom ges förutsättningar för att bygga upp värdefull kunskap om patienten samt tillit mellan patient och läkare. Detta i sin tur förväntas leda till 
  
 396 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 effektivare vårdmöten, bättre möjlighet att arbeta med förebyggande insatser samt att tidigt upptäcka och behandla sjukdomstillstånd. Därmed förväntas också en del vårdbehov kunna undvikas, vilket i sin tur frigör hälso- och sjukvårdsresurser. 
  
 En ökad kontinuitet i form av en fast läkarkontakt bedöms ha stor potential att minska antalet onödiga vårdtillfällen för just de mest sköra grupperna i samhället såsom t.ex. de mest sjuka äldre. Genom att boende på särskilt boende ges förbättrad tillgång till fast läkarkontakt förväntas ett antal vårdtillfällen på sjukhus kunna und- vikas. Som redogjorts för i avsnitt 9.5 visar en studie som gjordes av SKL 2012, i samband med satsningen De mest sjuka äldre, att kost- naden för varje sjukhusinläggning motsvarade kostnaden för 56 läkar- besök inom primärvården eller 106 hembesök av en distriktssköterska. 
  
 Risken för vårdskador i samband med vård på akutsjukhus bör också uppmärksammas i detta sammanhang. Data från SKL visar att vid cirka 8 procent av vårdtillfällena drabbas patienter av vårdskador av varierande allvarlighetsgrad. I genomsnitt är ett vårdtillfälle med vårdskada cirka 8 dagar längre än ett vårdtillfälle utan vårdskada. Upp- skattningsvis går cirka 880 000 vårddagar till vård av patienter som drabbats av vårdskador. Kostnaden för den extra vårdtiden blir när- mare 9 miljarder årligen om man räknar med en genomsnittlig vård- dygnskostnad på 10 000 kronor. Det motsvarar cirka  
 13–14 
  procent av den totala kostnaden för svensk hälso- och sjukvård.25 Beräkningarna är mycket översiktliga men säger något om storleksordningen. Re- sultaten stämmer även väl överens med fynden i en rapport från OECD, vilken uppskattar att cirka 15 procent av kostnaderna för sjukhusvård i  
 OECD-länder 
  uppstår på grund av brister i patientsäker- heten.26 Utredningens bedömning är att vissa typer av vårdskador, såsom t.ex. trycksår och fallolyckor i påtaglig omfattning drabbar just patienter där sjukhusvård från början, med rätt insatser, hade kunnat förebyggas. 
  
 Den minskade ohälsa som den förbättrade kontinuiteten väntas leda till hos befolkningen innebär också en samhällsekonomisk vinst genom stärkt folkhälsa och minskade kostnader för ohälsa (jfr av- snitt 9.5.1). 
  
 25SKL, Skador i vården,  
 2013–2016 
  – På nationell, regional- och landstingsnivå. Markörbaserad journalgranskning, 2017. 
  
 26Slawomirski, L., White, The economics of patient safety: Strengthening a  
 value-based 
  approach to reducing patient harm at national level, 2017. 
  
 397 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 För staten 
  
 Utredningens förslag om en riktad statlig satsning för att utbilda 1 250 specialister i allmänmedicin under perioden  
 2019–2027, 
  inne- bär en tillfällig kostnad för staten. Den utökning av grundutbildningen som är en förutsättning för att kunna utöka antalet  
 ST-tjänster 
  i före- slagen omfattning är redan genomförd eller beslutad att genomföras och de kostnader som denna medför i form av utbildningsplatser och studiemedel påverkas inte av utredningens förslag. 
  
 Den statliga satsningen förväntas huvudsakligen finansiera nya ST. Det kan också omfatta dubbelspecialisering av läkare med annan specialitet. En dubbelspecialisering tar  
 3–4 
  år, beroende på läkarens tidigare erfarenhet. Då lönen är högre för läkare som redan har en specialitet förväntas kostnaden per specialiseringsutbildning bli den- samma som för övriga  
 ST-tjänster, 
  cirka 1 miljon kronor/specialist- utbildning. 
  
 Tabell 10.2 Finansiering av tillkommande  
 ST-tjänster 
  i allmänmedicin 
  
 År 
  
 ”nya” ST 
  
 ”nya” ST 
  
 ”nya” ST 
  
 ”nya” ST 
  
 ”nya” ST 
  
 Totalt antal 
  
 Kostnad (mnkr) 
  
 2019 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 2020 
  
 250 
  
 250 
  
 500 
  
 500 
  
 2021 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 750 
  
 750 
  
 2022 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 1 000 
  
 1 000 
  
 2023 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 1 250 
  
 1 250 
  
 2024 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 1 000 
  
 1 000 
  
 2025 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 750 
  
 2026 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 500 
  
 2027 
  
 250 
  
 250 
  
 250 
  
 6 250 
  
 Den riktade statliga satsningen bör finansieras genom UO9, ap 1:6, Bidrag till folkhälsa och sjukvård. Anslaget får användas för utgifter för bidrag och statsbidrag för att genom riktade insatser arbeta för att säkerställa att hälso- och sjukvården håller en god tillgänglighet och kvalitet, baseras på kunskap, är behovsanpassad och effektiv, samt stärker patientens delaktighet i vården. Anslaget får även användas för bidrag och statsbidrag för att förbättra förutsättningarna för ökad bemanning inom vården, för professionen att utföra sitt arbete och 
  
 398 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 för att hälso- och sjukvårdens resultat följs upp på ett öppet och jäm- förbart sätt. Medel inom anslaget får användas för överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). 
  
 Satsningen skulle kunna utformas som en överenskommelse med SKL, t.ex. genom att inrymmas antingen i en förstärkt överenskom- melse om patientmiljarden eller överenskommelsen om goda förut- sättningar för vårdens medarbetare. 
  
 För landstingen och kommunerna 
  
 Förslaget utgår från antagandet att landsting/regioner fortsätter att finansiera ST i allmänmedicin på minst samma nivå som i dag. Det medför alltså inga nya uppgifter för landsting/regioner i denna del. 
  
 Utredningens förslag om ökad kontinuitet och fast läkarkontakt innebär ett förtydligande av gällande lagstiftning. En förbättrad kon- tinuitet och en förbättrad tillgång till specialister i allmänmedicin i primärvården förväntas ge besparingar i andra delar av hälso- och sjukvården som en följd av en ökad effektivisering och minskade kvalitetsbristkostnader. Samtidigt förväntas landstingens arbete med omstrukturering av sin hälso- och sjukvård mot en god och nära vård leda till en ändrad balans med en större tyngd i primärvården och den nära vården. Det innebär att landstingen efter övergångsperio- den förväntas kunna balansera en ökad finansiering av primärvården, inklusive kostnader för fler allmänläkare, genom minskade kostna- der i andra delar av hälso- och sjukvården. 
  
 För kommunerna ger förslaget en förbättrad möjlighet till god tillgänglighet till läkarinsats i primärvården med en högre kontinuitet och därmed till förbättrad teamkontinuitet med kommunens med- arbetare. Förslaget innebär i sig inte någon förskjutning av gräns- snittet mellan landsting och kommun avseende vem som utför hälso- och sjukvårdsinsatser och därmed inga ekonomiska konsekvenser. 
  
 10.4.2Konsekvenser för en jämlik vård 
  
 Det finns ett stort antal empiriska studier som visat en samvariation mellan en ”stark” primärvård och en jämlik hälsa i befolkningen.27 En väl utbyggd primärvård anses också förbättra tillgängligheten till 
  
 27Starfield, B., Shi, L., Bryan, Grant to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly, vol. 83. nr 3, 2005. 
  
 399 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 vård för hela befolkningen. Grupper med sämre socioekonomiska förutsättningar har oftare flera sjukdomar än andra grupper. Då primärvården fokuserar på individens hela sjukdomsbild förväntas primärvården bättre kunna möta individens samlade behov. Utred- ningens förslag om fast läkarkontakt förväntas ge en primärvård med större kontinuitet och förbättrad tillgänglighet, något som förväntas bidra till en mer jämlik hälsa mellan olika befolkningsgrupper och mellan olika delar av landet. Detta gäller särskilt en förbättrad tillgång till fast läkarkontakt i hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende. Genom att prioritera de med störst behov för fast läkarkontakt får man en mer jämlik vård. 
  
 10.4.3Konsekvenser för jämställdheten mellan könen 
  
 Utredningens förslag om förtydligande av möjligheten att få en fast läkarkontakt i primärvården förväntas leda till att fler personer efter- frågar och får en sådan. Genom en stärkt kontinuitet i relationer mellan patient och såväl fasta läkarkontakter som fasta vårdkontakter, finns bättre förutsättningar att skapa goda relationer och tillit vilket i sin tur underlättar för patienten att lyfta känsliga frågor såsom våld i nära relationer (Våld i nära relationer drabbar både kvinnor och män, men kvinnor drabbas oftare av upprepat och mer allvarligt våld28) och begynnande psykisk ohälsa. I dagsläget är det fler kvinnor än män som lider av psykisk ohälsa men samtidigt fler män som tar sitt liv.29 Genom förbättrad kontinuitet ges bättre förutsättningar att bygga tillitsfulla relationer och möta behoven hos varje enskild kvinna, man, flicka, pojke eller person med annan könsidentitet. Detta förväntas i förlängningen bidra till en stärkt jämställdhet. 
  
 En majoritet av hälso- och sjukvårdens personal är kvinnor och förslagen kan få betydelse för jämställdheten mellan män och kvin- nor genom påverkan på deras arbetsmiljö. Under senare tid har det rapporterats om ökande sjukskrivningar p.g.a. utmattningssyndrom bland exempelvis unga kvinnliga läkare och höga sjukskrivningstal generellt inom vård- och omsorgsyrken.30 Förändrade arbetssätt, inklusive att lyfta fram även andra yrkesgrupper än läkare och att 
  
 28Socialstyrelsen, Våld i nära relationer. 
  
 29Folkhälsomyndigheten, Suicidprevention 2017. 2018. 
  
 30Försäkringskassan, Sjukfrånvaro per bransch och sektor, 2016. 
  
 400 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 arbeta interprofessionellt, ses som en central del i att kunna till- handahålla en modern och välfungerande arbetsmiljö. Den omlägg- ning av primärvården som den behovsstyrda vårdgarantin utgjorde ett första steg i och förslagen i detta delbetänkande bygger vidare på, bedöms vara central för att kunna skapa sunda, stimulerande och väl- fungerande arbetsmiljöer för de kvinnor och män som arbetar inom hälso- och sjukvården. 
  
 10.4.4Konsekvenser för patientsäkerheten, de medicinska resultaten och patienternas upplevelse av vården 
  
 Ett förtydligande av fast läkarkontakt i primärvården enligt förslag förväntas ge en ökad kvalitet, en förbättrad patientsäkerhet och bättre möjligheter till att möta den enskilde patientens behov och ta tillvara patientens egna resurser. En god relation till en fast läkarkontakt gör det lättare för patienten att veta vart man ska vända sig i vården och leder till en förbättrad upplevelse av vården. 
  
 Förslaget om föreskrift om patientansvar för fast läkarkontakt i primärvården bedöms ge förutsättningarna för ökad patientsäkerhet. 
  
 10.4.5Administrativa konsekvenser 
  
 Patientens val av fast läkarkontakt bör registreras i landstingens administrativa system för val av utförare i Vårdval primärvård och kopplas till detta val. Detta kan innebära att vissa landsting/regioner behöver anpassa sina system för att möjliggöra detta. Detta är dock ett arbete av engångskaraktär. Utredningen bedömer att de positiva effekterna av denna registrering är betydande i förhållande till den relativt ringa administrativa tidsåtgången. 
  
 För att alla berörda aktörer ska kunna få tillgång till information om patientens fasta läkarkontakt bör informationen även finnas i patientens journal samt exporteras till Nationella patientöversikten. Samtliga landsting och merparten av kommunerna (244 av 290) är i dag konsumenter, dvs. deras medarbetare har tillgång till NPÖ. Samtliga landsting och 13 kommuner är producenter, dvs. man till- gängliggör data i NPÖ. Detta arbete pågår och påverkas inte direkt av utredningens förslag. 
  
 401 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 10.4.6Konsekvenser för vårdens medarbetare 
  
 Förslaget om en ökad kontinuitet och fast läkarkontakt i primär- vården med möjlighet att begränsa uppdraget förväntas leda till en ökad attraktionskraft för primärvården som arbetsplats. 
  
 Utredningen har uppfattat att det från vissa specialister i allmän- medicin finns en rädsla att det egna uppdraget ska bli för smalt om specialister i geriatrik och barn- och ungdomsmedicin medges vara fast läkarkontakt i primärvården. Utredningen gör dock bedömningen att den risken är liten. Antalet specialister inom dessa båda specia- liteter är små jämfört med antalet specialister i allmänmedicin,31 se tabell 10.3, och båda specialiteterna kommer även fortsättningsvis att ha sin huvudsakliga plats inom den specialiserade vården för äldre och barn. 
  
 Tabell 10.3 Totalt antal utfärdade specialistbevis för läkare den sista december respektive år, ålder  
 0–64 
  år 
  
 2014 
  
 2015 
  
 Allmänmedicin 
  
 6 768 
  
 7 149 
  
 Geriatrik 
  
 680 
  
 713 
  
 Barn- och ungdomsmedicin 
  
 1 606 
  
 1 701 
  
 Vårt förslag föranleder inte behov av att planera för någon neddrag- ning av antalet ST inom andra specialiteter. De läkare som påbörjar sin specialiseringstjänstgöring 2019 påbörjade sin grundläggande läkar- utbildning 2012 eller tidigare.32 Läsåret 2009/2010 hade läkarpro- grammet 1 387 platser i hela landet33. Läsåret 2011/2012 hade antalet platser ökat till 1 553, se tabell 10.4. Det innebär, allt annat lika, att enbart ett ökat antal platser på läkarprogrammet ger underlag för mer- parten av de 250 nya  
 ST-tjänsterna. 
  Resten förväntas kunna rekry- teras från utlandsutbildade läkare och genom dubbelspecialisering. 
  
 31Socialstyrelsen, Statistik över hälso- och sjukvårdspersonal 2015, 2016. 
  
 32Det tar minst 7 år att genomföra grundutbildning och  
 AT-tjänstgöring 
  för att erhålla legi- timation. 
  
 33SCB, Studenter och examina i högskoleutbildning på grundnivå och avancerad nivå. 
  
 402 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 Landstingen behöver dock, med utgångspunkt från egna analyser och resultatet av Socialstyrelsens uppdrag, göra en samlad kartlägg- ning och bedömning av hälso- och sjukvårdens tillgång på och lång- siktiga behov av specialistläkare inom alla specialiteter.34 
  
 Tabell 10.4 Antal platser på läkarprogrammet per läsår enligt SCB* 
  
 2009 
  
 2010 
  
 2011 
  
 2012 
  
 2013 
  
 2014 
  
 2015 
  
 2016 
  
 2017 
  
 2018 
  
 Antal 
  
 1 387 
  
 1 411 
  
 1 553 
  
 1 562 
  
 1 617 
  
 1 614 
  
 1 639 
  
 1 681 
  
 1 681* 
  
 1 721* 
  
 *Siffran för 2017 finns ej tillgänglig utan är estimerad utifrån antalet platser 2016, i siffran för 2018 finns med den ökning om 40 platser som beslutades i regeringens höstbudget inför 2018, där man aviserade en total ökning om 440 platser t.o.m. 2023. 
  
 10.4.7Konsekvenser för företagen 
  
 Utredningens förslag om förtydligande av gällande lagstiftning om möjlighet att få fast läkarkontakt i primärvården medför ingen för- ändring gentemot dagens förhållande. 
  
 Förslagen om kompetenskrav är neutrala i förhållande till drift- form och ger samma konsekvenser för utförare i privat regi som för utförare i huvudmännens regi 
  
 10.4.8Konsekvenser för  
 EU-rätten 
  
 Utredningens bedömning: Förslaget om behörighetskrav för att få vara fast läkarkontakt är förenligt med  
 EU-rätten. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Europaparlamentets och rådets direktiv 2006/123/EG av den 12 december 2006 om tjänster på den inre marknaden (tjänstedirektivet) skapar allmänna ramar som gyn- nar utövandet av etableringsfriheten för tjänsteleverantörer och den fria rörligheten för tjänster, samtidigt som en hög kvalitet på tjäns- terna garanteras. Flera typer av tjänster är undantagna, bl.a. hälso- och sjukvårdstjänster. För dessa tjänster gäller i stället yrkes- kvalifikationsdirektivet. Grundläggande fördragsbestämmelser om etableringsfrihet och fri rörlighet för tjänster och personer och den  
 EU-rättspraxis 
  som utvecklats med stöd av  
 EU-fördraget 
  måste alltid respekteras. 
  
 34Regeringskansliet, Regeringen växlar upp för fler specialistläkare,  
 2018-03-03. 
  
 403 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 SOU 2018:39 
  
 Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 sep- tember 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer, i lydelsen enligt Europaparlamentets och rådets direktiv 2013/55/EU syftar till att underlätta den fria rörligheten för tjänster (kallat yrkeskvalifikations- direktivet). Allmänna bestämmelser som genomför direktivet finns i lagen (2016:145) om erkännande av yrkeskvalifikationer. Sverige er- känner läkares yrkeskvalifikationer inom allmänpraktik som läkare i allmänmedicin (se 4 kap. 10 § PSL och I 6 kap. Socialstyrelsens före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiserings- tjänstgöring). Sverige har därmed hittills bedömts uppfylla yrkes- kvalifikationsdirektivet (se prop. 2011/12:108). Det pågår förhandlings- arbete inom EU om att komplettera direktivet med bl.a. krav på ett EU rättstest. Testet ska innebära att en prövning ska göras om framtida regleringar är nödvändiga och proportionerliga (se Initiativ rörande reglering av yrken; Utbildningsdepartementets  
 Fakta-PM 
  om  
 EU-förslag 
  2016/17:FPM69). 
  
 Utredningens förslag innebär ett behörighetskrav på specialist- utbildning i allmänmedicin för att få utföra funktionen fast läkarkon- takt inom primärvården. Förslaget medger dock ett visst utrymme för att godta annan likvärdig kompetens. Skälet till förslaget är att det krävs en bred och gedigen kompetens för att ansvara för vårdens kontinuerliga kontakt med patienter med komplexa och samman- satta vårdbehov. Förslaget bör ses som en del i utvecklingen av en förstärkt primärvård. För att säkerställa vårdens kvalitet behövs där- för ett behörighetskrav på specialistutbildning i allmänmedicin. 
  
 Utredningen bedömer att förslaget är förenligt med  
 EU-rätten. 
  Det kan övervägas om förslaget behöver anmälas till kommissionen i enlighet med yrkeskvalifikationsdirektivet. Förslaget reglerar dock inte vem som kan praktisera som specialistläkare i allmänmedicin utan endast vilken behörighet som krävs för att ha funktionen fast läkar- kontakt i primärvården. Förslaget hindrar inte läkare med annan spe- cialistutbildning från att arbeta inom primärvården. Eftersom Sverige erkänner läkares yrkeskvalifikationer inom allmänpraktik som spe- cialistläkare i allmänmedicin bedömer utredningen att förslaget inte behöver anmälas till kommissionen. 
  
 404 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kontinuitet i primärvården 
  
 10.4.9Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen 
  
 Utredningen bedömer att förslagen om förtydligande av gällande lag- stiftning rörande fast läkarkontakt inte innebär något ingrepp i det kommunala självstyret. 
  
 Förslagen om kompetenskrav på fast läkarkontakt samt närmare bestämmelser om begränsningar som behövs för att garantera en god och säker vård innebär att vissa ingrepp görs i den kommunala själv- styrelsen. Dessa bedöms dock som nödvändiga och proportionerliga för att primärvården ska kunna fullgöra sitt uppdrag och en likvärdig vård tillhandahållas för landets befolkning. 
  
 10.4.10 Övriga konsekvenser 
  
 Utredningens förslag förväntas leda till bättre kontinuitet i relationer såväl mellan patient och vårdpersonal som mellan olika grupper av vårdpersonal samt till en mer sammanhållen vård och omsorg för patienter/brukare. Detta ger i sin tur bättre förutsättningar att upp- täcka och korrigera felaktig läkemedelsanvändning, t.ex. hos äldre med flera olika sjukdomar viket då i vissa fall kommer innebära minskad läkemedelsanvändning. I förlängningen kan förslagen därmed förväntas innebära en minskad påverkan på miljön genom minskad läkemedels- användning. 
  
 Utredningen bedömer att förslagen inte har några konsekvenser för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen eller för det brottsförebyggande arbetet. 
  
 405 
  
 11 Ändamålsenlig administration 
  
 11.1Utfärdande av intyg 
  
 11.1.1Kompetens för att utfärda intyg 
  
 Utredningens bedömning: Det kan finnas anledning att se över om förutsättningar för en mer professionsneutral reglering finns på förordningsnivå i vissa fall. Kommuner bör se över i vilken ut- sträckning kompetenskrav vid utfärdande av intyg i lokala före- skrifter/rutiner kan göras mer professionsneutrala. Verksamhets- chefer inom vården bör säkerställa att det finns tydliga riktlinjer om intygshantering. Socialstyrelsen bör överväga att stödja vår- den genom att förtydliga vem som får utfärda vilka intyg. 
  
 Skälen för utredningens bedömning 
  
 En mer professionsneutral reglering och stöd i intygshanteringen 
  
 Effektiv vård anser att det finns stora möjligheter att ändra lagstift- ning om läkarintyg till en mer professionsneutral reglering. Effektiv vård anser att det finns flera omotiverade rättsliga krav på att läkare ska upprätta vissa intyg. 
  
 Vår rättsliga kartläggning visar att det finns ett  
 70-tal 
  regleringar i lag och förordning inom vitt skilda områden som kräver att vissa intyg upprättas av någon med läkarkompetens. Det har inte funnits utrymme att inom ramen för vår utredning se över om någon regler- ing inte är ändamålsenlig. Vi kan därför inte uttala oss om huruvida något enskilt krav på läkarkompetens är omotiverat. Vår bedömning är dock efter den genomgång av rättsläget som vi har gjort att ut- rymmet att ändra kraven på läkarintyg i lag till en mer professions- neutral reglering snarare är mycket litet. Vi kan däremot inte utesluta 
  
 407 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 att det i förordning eller kommunala föreskrifter/rutiner kan finnas intyg som det vore mer ändamålsenligt att en annan profession också kan utfärda. I vissa fall kan övervägas om t.ex. en fysioterapeut, diet- ist eller arbetsterapeut är bättre lämpad att intyga de förhållanden som avses än just en läkare. Samtidigt måste det ibland säkerställas att en medicinsk bedömning innefattar en helhetsbedömning av patientens hälsotillstånd. I många fall kräver detta att flera professioner är involverade och att en person ansvarar för att göra en samlad hel- hetsbedömning. Att göra medicinska bedömningar och en samlad bedömning vid utfärdande av ett intyg är en mycket kvalificerad och ansvarsfull uppgift. Vid ändrade ansvarsförhållanden behöver beaktas behovet av utbildning av personal som inte tidigare är van vid den uppgiften och en förståelse för intygets betydelse i en större kon- text. En annan viktig aspekt är att man sällan blir bra på något som man inte gör så ofta. Det finns därför även en risk att en ökad sprid- ning av en arbetsuppgift bidrar till att intygens kvalitet försämras. Eftersom intyg som har sin grund i lag och förordning ofta kan få mycket långtgående konsekvenser kan det inte minst bli ett allvarligt rättssäkerhetsproblem. Om inte kvaliteten kan upprätthållas leder det i sig även till en ojämlik intygshantering. 
  
 Mot bakgrund av detta krävs enligt utredningens bedömning en relativt omfattande och djupgående analys innan det är möjligt att bedöma om någon reglering av vilken yrkeskategori som bör utfärda ett intyg kan göras mer professionsneutral. För att utreda om en an- nan medicinsk kompetens bör utfärda vissa intyg krävs även särskild insikt i vart och ett av de områden som berörs. En sådan utredning faller utanför vårt uppdrag. 
  
 Utöver en uttrycklig reglering med krav på läkarintyg finns en om- fattande reglering i såväl lag som förordning som innefattar behov av medicinska bedömningar utan att det närmare anges vilken medicinsk kompetens som behövs för att utfärda ett utlåtande. Såvida det inte finns ett författningsreglerat kompetenskrav att intyg ska utfärdas av läkare kan den medicinska bedömningen göras av flera legitimerade yrkesgrupper, av den som har tillräcklig kompetens och erfarenhet. Vem som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att göra en viss medicinsk bedömning måste avgöras av vården från fall till fall. Verk- samhetschefen ansvarar för att det finns tydliga riktlinjer till stöd för personalen. 
  
 408 
  
 SOU 2018:39 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 Utredningen bedömer att det finns behov av tydligare riktlinjer från verksamhetschefer om vilka yrkeskategorier som får lov att ut- färda olika intyg. Det är även centralt att  
 it-system 
  utformas på ett sådant sätt att administrationen underlättas. På så sätt kan vårdens resurser användas mer effektivt. Det bidrar även till en god arbetsmiljö. Det är vårdgivarens ansvar att det finns ändamålsenliga  
 it-system. 
  Socialstyrelsen bör stödja vården i intygshanteringen genom att tyd- liggöra vem inom vården som kan utfärda olika typer av intyg, t.ex. på liknande vägledande sätt som myndigheten gjort när det i övrigt gäller vem som får göra vad i vården. 
  
 Kommunerna bör se över sina behov av intyg av vården 
  
 Det kan noteras att hälso- och sjukvården även upprättar en del intyg som endast har sin grund i kommunala rutiner eller där varken intyg eller kompetenskrav följer av några rättsliga krav. Det gäller vissa in- tyg som ska visas upp för kommuner, privata föreningar eller inter- nationella organisationer. Det kan avse t.ex. intyg om särskild kost i skolan, att få delta i lägerverksamhet eller viss idrottsutövning såsom boxning eller maratonlopp. 
  
 Vår utredning kan inte uttala sig om huruvida krav på att ett intyg utfärdas av en läkare är motiverade i alla de fall en begäran har sin grund i krav från kommunal verksamhet eller privat aktör. Det får förmodas att den som kräver ett intyg och särskilda kompetenskrav har goda skäl för det. Det kan dock inte uteslutas att vissa krav har förts in utan närmare eftertanke på om även andra yrkeskategorier inom vården skulle kunna intyga de förhållanden som avses. 
  
 En ändring av vårdgarantin inom primärvården som innebär att den blir behovsstyrd och utvidgas till att omfatta även andra legitimerade professioner än läkare träder i kraft 1 januari 2019. Det innebär att patienten garanteras en medicinsk bedömning av den yrkeskategori som den har behov av, läkare eller annan legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal. Det kan finnas skäl för liknande förändring även i andra fall. Den som begär ett intyg av vården bör överväga om det är nödvändigt dels att alls kräva ett intyg, dels att ange vilken yrkes- kategori som ska utfärda intyget eller om det kan avgöras av vården. Såvida särskilda krav ställs i författning kommer det avgöra vem som får utfärda intyget. 
  
 409 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 I vissa fall kan övervägas om det är tillräckligt att patienten begär ett utdrag ur sin egen journal för att styrka vissa förhållanden. I flera landsting kan patienten få direktåtkomst till delar av sin egen patient- journal. Det ger patienten möjlighet att själv ordna ett intygande från vården vilket i vissa fall kan upplevas som praktiskt och enkelt. För att patienten själv ska slippa maskera delar av sin journal kan vård- givare underlätta genom att skapa ändamålsenliga  
 it-system 
  som möj- liggör att ett mer begränsat och situationsanpassat utdrag av patient- journalen kan skapas. Det innebär att patienten av integritetshänsyn kan dölja delar som inte relevanta. Inom flera landsting pågår även ett arbete med att skapa mer ändamålsenliga  
 it-system 
  med mer struk- turerade patientjournaler. Även de landsting och privata vårdgivare som inte utgör en del av det pågående arbetet bör säkerställa att it- stöden är ändamålsenliga. 
  
 Utredningen anser att kommuner bör se över i vilken utsträck- ning lokala föreskrifter/rutiner om läkarintyg kan ersättas med en mer professionsneutral reglering. En sådan ändring skulle harmo- niera med en behovsstyrd vårdgaranti. Det kan t.ex. övervägas om en fysioterapeut eller arbetsterapeut har den kompetens som behövs för att utfärda intyg om funktionsnedsättning. Det kan finnas skäl för kommunen att i större utsträckning överlåta till vårdens profes- sioner att avgöra vilken kompetens som är bäst lämpad att intyga olika hälsotillstånd. Utredningen uppmanar därför kommunerna att se över om lokala föreskrifter/rutiner om kompetenskrav vid utfärdande av olika intyg från vården är ändamålsenliga. 
  
 Av Socialstyrelsens föreskrifter följer att ett intyg alltid ska ut- färdas av den som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att intyga de förhållanden som det aktuella intyget avser. Det finns även krav i HSL på att intyg ska utformas med noggrannhet och omsorg. Det bör i många fall räcka med en sådan tillitstyrning mellan hälso- och sjukvården och den offentliga förvaltningen. 
  
 I de fall en begäran om intyg har sin grund i helt privata förhållan- den utan rättsliga krav på att en läkare upprättar ett intyg finns ett större utrymme för vården att överlåta utfärdande av sådana intyg till fler yrkeskategorier. HSL krav på intygens utformning och Social- styrelsens föreskrifter om intyg m.m. ska dock alltid tillämpas för alla typer av intyg och utlåtanden. 
  
 410 
  
 SOU 2018:39 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 11.1.2Intygshantering kräver stora arbetsinsatser 
  
 Utredningens bedömning: Regeringen bör ge berörda myndig- heter i uppdrag att se över om deras krav på intyg är ändamålsenliga samt att de vidtar nödvändiga åtgärder för att underlätta vårdens hantering av intyg. 
  
 Kommunerna bör se över sitt behov av intyg från vården. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Effektiv vård gör gällande att vården upprättar många onödiga intyg. Vår utredning kan konstatera att vården förväntas delta i ett stort antal medicinska utredningar och upprätta många intyg och utlåtanden till myndigheter, kommu- ner och privatpersoner. Vår bedömning är att frågan om vårdens medverkan i medicinska utredningar är omfattande och därför inte kan hanteras inom ramen för vår utredning. Det är däremot angelä- get att intygshanteringen i vården kan genomföras på ett ändamåls- enligt sätt. 
  
 Krav på intyg från andra myndigheter och aktörer medför på grund av sin mängd en stor arbetsbelastning för vården samtidigt som det inte alltid står klart för vårdpersonalen varför ett intyg behövs. Det är därför naturligt om vårdpersonal upplever att intygshanter- ingen utgör en stor del av en administrativ börda. Det ingår i vårdens ansvarsområde att medicinskt utreda sjukdomar och skador. Vi anser att det är svårt att utan en mycket grundlig utredning uttala sig om i vilken utsträckning vården involveras i intygshantering som är omoti- verad. Frågan om vilka intyg som vården bör utfärda väcker nämligen i sig många svåra frågor. Vad är hälso- och sjukvård och dess upp- drag? Hur långt ska vårdens förebyggande arbete sträcka sig? I vilken utsträckning är patientskadelagen tillämplig? Vem ska ansvara för att medicinska utredningar och bedömningar som samhället eller enskilda behöver görs? Hur bör vårdens arbete med medicinska utredningar kompenseras? 
  
 Utredningen anser däremot att det kan finnas skäl för regeringen att i flera berörda myndigheters regleringsbrev ge myndigheterna i uppdrag att se över egna krav på intyg. Vid bedömning av vilka myn- digheter som bör få ett särskilt uppdrag att se över sina intygskrav kan utgångspunkt tas i den rättsliga kartläggning som redovisas i av- snitt 6.1.2. 
  
 411 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningen rekommenderar även att kommuner ser över om alla krav på intyg i lokala föreskrifter/rutiner är ändamålsenliga eller om vissa förhållanden inte alls behöver styrkas med ett intyg av vården. 
  
 11.1.3En mer jämlik intygshantering 
  
 Utredningens bedömning: Landsting och kommun bör samordna sin intygshantering i syfte skapa en god och jämlik intygshanter- ing i hela landet. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Utredningen rekommende- rar att landstingen och kommunerna samverkar i syfte att skapa mer enhetliga riktlinjer för intygshanteringen. Utredningen ser att ett så- dant arbete bör prioriteras av flera skäl. Befolkningen bör ha i stort sett samma behov av intyg från vården oavsett var i landet man bor. Intygshanteringen bör vara god och jämlik i hela landet. Det finns därför skäl att skapa en mer ändamålsenlig och likvärdig intygshan- tering inom samtliga landsting och kommuner. Ur ett jämlikhets- perspektiv är det rimligt att enskildas kostnad för intyg inte skiljer sig åt beroende på var i landet personen bor. Det kan annars skada förtroendet för hälso- och sjukvården. 
  
 Här noterar utredningen att det pågår ett arbete inom SKL att se över intygen från vården till andra aktörer däribland kommunal verk- samhet, se avsnitt 6.1.3. 
  
 11.1.4Konsekvensanalys 
  
 Utredningens bedömning: Förslag om särskilda uppdrag till myn- digheter ryms inom befintliga ekonomiska ramar. Förslag om ökad samordning bedöms vara kostnadsneutralt för samtliga berörda aktörer. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Utredningens bedömning att regeringen bör ge berörda myndigheter i uppdrag att se över sitt be- hov av intyg från vården kommer att kräva viss arbetsinsats. Upp- dragen bör utformas så att de ryms inom ramen för myndigheternas nuvarande uppdrag och budget. 
  
 412 
  
 SOU 2018:39 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 En ökad samordning mellan landsting och kommuner bör under- lätta för enskilda och företag genom att mer likvärdiga krav och förutsättningar ställs på vårdgivare oavsett var de är etablerade. På så sätt kan utförare agera på samma sätt oavsett vem som begär ett in- tyg. En ökad samordning bedöms även få positiva effekter för be- folkningen som får samma rätt till intyg av vården i hela landet. Båda uppdragen bedöms vara kostnadsneutrala för samtliga berörda aktörer. 
  
 11.2Signering av journalanteckningar 
  
 11.2.1Signeringskravet bör finnas kvar men ändras 
  
 Utredningens förslag: En journalanteckning ska signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder. Regeringen eller den myndighet som re- geringen bestämmer – lämpligen Socialstyrelsen – bör på liknande sätt som i dag få meddela föreskrifter om när signering inte behövs. 
  
 Utredningens bedömning: Signeringskravet orsakar ingen onö- dig administrativ börda. Vårdgivare bör besluta om när signering inte behövs i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. Det ingår i verksamhetschefens ansvar att säkerställa att det finns tydliga rutiner för signering, anpassade för den egna verksamheten. 
  
 Socialstyrelsen bör i sina föreskrifter och vägledning tydligare skilja på signering av journalanteckningar och verifiering av vid- tagna åtgärder. 
  
 Skälen för utredningens förslag och bedömning 
  
 Signeringskravet bör finnas kvar men ändras 
  
 Utredningen anser att journalanteckningar ska signeras i de fall det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder. Utredningen går därmed inte vidare med Effektiv vårds förslag att avskaffa signer- ingskravet och ersätta det med en tydligare reglering av vårdgivarens ansvar för journalföringen på det sätt som Utredningen Rätt infor- mation i rätt tid föreslår. Vår analys har visat att det finns en tendens att skylla på rättsliga krav trots att problemen egentligen har annan 
  
 413 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 grund. De administrativa krav som upplevs tungrodda har främst sin grund i icke användarvänliga  
 it-system 
  och otydliga rutiner och rikt- linjer om signering av journalanteckningar. 
  
 Vår utredning bedömer att signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL fyller en viktig kontrollfunktion för patientsäkerheten som är svår att ersätta. Behovet av signering av journalanteckningar kan däremot variera mellan olika verksamheter och för olika typer av uppgifter. Vilka anteckningar som behöver signeras för att garantera en god och säker vård bör på samma sätt som i dag kunna överlåtas till vårdgivaren att avgöra. Ett så- dant ansvar följer redan av gällande rätt. Verksamhetschefen har en central ledningsfunktion inom hälso- och sjukvården och bär ansvaret för att verksamheten ger en god och säker vård (jfr 4 kap. 2 § HSL och 4 kap. 1 § HSF). Vi anser att det i en sådan ledningsfunktion ingår att ansvara för att personalen har tillräckliga rutiner för hur de ska fullgöra sitt arbete. Att det finns ändamålsenliga  
 it-system 
  ansvarar däremot vårdgivaren för. Vårdgivaren bör besluta om i vilka fall signering är obehövligt eller vad som kan vara ett synnerligt hinder för signering i viss verksamheten. Av vårdgivarens beslut kan t.ex. framgå vilka typer av anteckningar som generellt är obehövligt att signera. Verksamhetschefer behöver därutöver ha rutiner för journalföring och signering anpassade till verksamhet ifråga. 
  
 Utredningen bedömer att viss information i journalanteckningar behöver kontrolleras av den medicinskt ansvarige oavsett om noter- ingen sker direkt eller först efter diktamen. Den uppfattningen fram- förs även från bl.a. Läkarförbundet i olika sammanhang. För såväl den ansvarige som för vårdutövare senare i vårdkedjan är det av stor vikt att det tydligt framgår om innehållet i vissa journalanteckningar är godkända av den som är medicinskt ansvarig för innehållet. Enligt utredningens bedömning kan den funktionen i dag inte ersättas med någonting annat än någon form av signering. Vidare bedömer utred- ningen att signeringen i sig i dessa fall inte heller medför någon om- fattande extra administration. Det finns därför skäl att behålla signer- ingskravet i 3 kap. 10 § PDL. 
  
 Innehållet i journalanteckningen bör avgöra om den ska kontrolleras 
  
 Signeringskravet är i dag utformat på ett sådant sätt att huvudregeln är att alla journalanteckningar i princip ska signeras. Det krävs väl- digt starka skäl för att avvika från den huvudregeln. Vårdgivaren får 
  
 414 
  
 SOU 2018:39 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 med utgångspunkt i Socialstyrelsens föreskrifter besluta om i vilka situationer det är tillåtet. Utredningen anser att nuvarande reglering i PDL inte är helt ändamålsenligt. 
  
 Vad som är en journalanteckning definieras inte i PDL. Där fram- går däremot att det är en typ av journalhandling. Utredningen menar att signeringskravet i första hand bör kopplas till anteckningar i fri- text oavsett om de görs på papper eller i tekniska system. I alla jour- nalsystem och pappersjournaler finns i stor utsträckning flera stan- dardiserade delar. Risken för felskrivning i samband med att dessa fylls i är mindre än i anteckningar som skrivs i fritext. Det kan t.ex. röra sig om information om patientens vikt och längd. Den typen av standardiserad information finns det sällan behov att kontrollera. Patienten bidrar även själv med viss information om sitt hälso- tillstånd t.ex. genom att inför besök fylla i hälsodeklarationer eller beskriva sitt upplevda hälsotillstånd. Den vårdpersonal som för in sådana uppgifter ansvarar för att inga felskrivningar görs. Vården bör i dessa fall kunna utgå ifrån att informationen som sådan är korrekt. Med välfungerande röststyrd diktering kan en genomläsning på sikt visa sig obehövlig även för anteckningar i fritext. Det avgörande för om signeringskravet ska gälla bör alltså vara om informationen bör och kan kontrolleras för att säkerställa en god och säker vård. Att vårdpersonal senare i vårdkedjan vet att uppgifter i journalen är korrekta och kontrollerade är det mest centrala skälet till varför det finns behov av att behålla ett signeringskrav för vissa uppgifter. 
  
 I dag tillämpas signeringskravet för i stort sett alla uppgifter i jour- nalen. Få vårdgivare har beslutat om undantag från signeringskravet och det finns sällan tydliga rutiner för journalhanteringen. Det står även klart att det av olika anledningar förs in noteringar i patient- journalen som inte behöver kontrolleras för att patienten ska garan- teras en god och säker vård. Samtidigt finns det anteckningar som behöver kontrolleras av den som kan ta ansvar för att innehållet är korrekt. Vårdpersonal upplever däremot att viktig information ”för- svinner i bruset”. De har även svårt att avgöra vilken information som rättsligt sett omfattas av signeringskravet. 
  
 Utredningen föreslår därför att det i stället bör framgå av bestäm- melsen i 3 kap. 10 § PDL att signering ska ske om det inte är obe- hövligt. På så sätt tydliggörs möjligheten för vårdgivare att besluta om vilken information som inte behöver signeras. Att en uppgift inte behöver signeras hindrar inte att den som skriver in uppgiften måste 
  
 415 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 kontrollera att inskriften blivit korrekt. Däremot behövs ingen ytter- ligare synlig signering i dessa fall. Det kan röra sig t.ex. om informa- tion som inte har betydelse för en god och säker vård eller som inte kan kontrolleras materiellt av den som är ansvarig för att informa- tionen förs in i journalen. Generellt bör det inte finnas skäl att t.ex. signera uppgifter om negativa provsvar. Signering bör även fortsätt- ningsvis kunna underlåtas om det inte är praktiskt möjligt eller det finns annat synnerligt hinder. 
  
 Det finns anledning att påminna om vårdgivarens övergripande ansvar enligt PSL och verksamhetschefens ansvar enligt HSL och HSF för att verksamheten bedrivs så att en god och säker vård säker- ställs. Ett sådant ansvar kräver enligt utredningens mening att verk- samhetschefen säkerställer att det finns tydliga rutiner och vägled- ning för journalföring och signering för den egna verksamheten. 
  
 Vad orsakar den upplevda administrativa bördan? 
  
 Utredningen har noterat att kritik som tidigare förts fram om onö- dig administration i samband med signering i första hand inte har sitt ursprung i signeringskravet i 3 kap. 10 § PDL. 
  
 Utredningen bedömer att den administrativa börda somt vård- personal upplever inte har sin grund i den rättsliga regleringen utan snarare beror på bristande kunskap om bl.a. vad som behöver antecknas i journalen, vad som behöver signeras och om hur  
 it-system 
  fungerar. 
  
 Många av vårdens medarbetare upplever i dag att viktig informa- tion försvinner bland all annan information som förs in i journalen. Det råder också en stor osäkerhet om vad som ska journalföras och kontrolleras. Det vittnas från flera håll om omfattande dubbeldoku- mentation som verkar ha sin grund i att befintlig  
 it-struktur 
  inte är ändamålsenlig. Det gäller såväl att aktuellt medicinskt tillstånd m.m. måste upprepas i både journalanteckning, konsultremiss, röntgen- remiss m.fl. som att dubbeldokumentation krävs vid återkommande vårdkontakter. Ambitionen bör vara att information endast ska be- höva dokumenteras vid ett tillfälle och sedan följa med i systemet. Utredningen utgår från att kraven på funktionalitet i framtida it- system anpassas till de krav och möjligheter som följer av författ- ningar för att på så sätt undvika onödig administration. Det är också viktigt att verksamhetschefen avsätter tid och resurser så att vårdens 
  
 416 
  
 SOU 2018:39 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 medarbetare kan få tillräckligt med utbildning i hur  
 it-system 
  fun- gerar och kan utnyttjas optimalt. 
  
 Den främsta kritiken mot stor administrativ börda förefaller vara kopplad till det krav på verifiering av vidtagna åtgärder som följer av Socialstyrelsens föreskrifter. Det s.k. verifieringskravet har uppfat- tats innebära att alla journalhandlingar som skannas in och tillförs en journal också måste signeras i journalen för att verifiera att informa- tionen är korrekt. Detta oavsett om samma person även underteck- nat originalhandlingen eller egentligen inte kan verifiera innehållet. Det kan röra sig om beställningar av laboratorieprover, utgående och inkommande remisser, och laboratoriesvar m.m. Verifieringskravet riskerar därför många gånger medföra en rutin av dubbelkontroll som vårdens medarbetare upplever som en onödig administrativ börda. Skälet till förvirringen kan vara att signeringskravet och kravet på veri- fiering av vidtagna åtgärder regleras i samma paragraf i Socialstyrel- sens föreskrift. Utredningen anser att det kan finnas anledning för Socialstyrelsen att se över om kritiken är befogad eller om det finns skäl att förtydliga föreskriften. 
  
 11.3Konsekvensanalys av förslaget om hanteringen av patientjournalen 
  
 11.3.1Övergripande konsekvenser av förslagen 
  
 Utredningens bedömning: Förslaget om ändring av signerings- kravet bidrar till en effektivare resursanvändning inom vården, en stärkt patientsäkerhet och en förbättrad arbetsmiljö för vårdper- sonalen. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Förslaget innebär att färre journalanteckningar behöver signeras än vad som följer av nuvarande mer restriktiva reglering. 
  
 Förslaget bedöms bidra till en effektivare resursanvändning inom vården genom möjligheten att underlåta signering av journalanteck- ningar utvidgas. Nuvarande formulering har tolkats mycket restriktivt. På så sätt behöver inte värdefull arbetstid ägnas åt onödig signering av laboratoriedata, hälsodeklarationer och liknande externa fakta- 
  
 417 
  
 Ändamålsenlig administration 
  
 SOU 2018:39 
  
 uppgifter. Det kommer leda till mindre upplevd stress bland vård- personalen och därmed en bättre arbetsmiljö. Att uppgifterna inte behöver signeras utesluter inte att de kan behöva kontrolleras eller verifieras, se ovan. Bestämmelsen reglerar endast när det genom en synlig signering ska framgå att uppgiften är kontrollerad. 
  
 Genom att tydliggöra att signering inte behövs om det är onödigt eller omöjligt bedöms förslaget bidra till att öka patientsäkerheten. De uppgifter som vårdgivare, verksamhetschef och vårdpersonal bedömer har betydelse för patientsäkerheten eller för kvaliteten på vården kommer även fortsättningsvis att behöva signeras. Dessa uppgifter kommer därmed att prioriteras när personal läser igenom och kontrollerar journalanteckningar. Andra vårdutförare senare i vårdkedjan kan även förlita sig på att viktiga uppgifter har kontrol- lerats och godkänts av den som är ansvarig för dem. 
  
 Förslaget förutsätter att det finns ändamålsenliga  
 it-system 
  med funktioner som möjliggör att skilja på olika typer av anteckningar och att signeringsfunktionen anpassas efter det. En sådan anpassning beräknas tas om hand i samband med att äldre och mindre ändamåls- enliga  
 it-system 
  uppdateras eller ersätts med nya. Det kommer där- med i sig inte innebära några nya ytterligare kostnader för landsting, kommun eller privata vårdgivare. 
  
 Förslagen förutsätter även att vårdgivaren beslutar om vilka typer av uppgifter som inte behöver signeras och verksamhetenschefen tar fram tydliga verksamhetsanpassade rutiner för signering. En sådan skyldighet finns dock redan i dag. 
  
 Förslaget får inga konsekvenser för den kommunala självstyrel- sen. Utredningen bedömer att förslagen inte har några konsekvenser för miljön, inte påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda. De får inga andra samhällsekonomiska konsekvenser. Förslagen bedöms inte heller ha betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Förslagen bedöms vara i överensstämmelse med  
 EU-rätten. 
  
 418 
  
 12 Författningskommentar 
  
 12.1Förslag till lag om ändring 
  
 i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 
  
 2 kap. 
  
 6 § 
  
 Med primärvård avses i denna lag hälso- och sjukvårdsverksamhet där öppen vård ges utan avgränsning när det gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper. Primärvården svarar för behovet av sådan medicinsk bedömning och behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte av kvalitets- eller effektivitetsskäl kräver andra medicinska eller särskilda tekniska resurser eller annan särskild kompetens. 
  
 Paragrafen behandlas i avsnitt 9.1. 
  
 Genom att lägga till uttrycket medicinsk bedömning anpassas defi- nitionen till motsvarande ändring av vårdgarantin i primärvården i 
  
 9kap. 1 § samma lag. Med medicinsk bedömning avses samma sak som i den bestämmelsen (jfr prop. 2017/18:83 s. 47 f). 
  
 Vad som är primärvård redogörs för i tidigare förarbeten. Där och av ordalydelsen framgår att det är fråga om vård som ges utan att av- gränsas till att enbart ta om hand vissa särskilda sjukdomstillstånd, organsystem eller åldersgrupper. Det är vård som riktar sig till hela befolkningen (se prop. 1994/95:194 s. 44 f). Uttrycket grundläggande tas bort. Ändringarna i bestämmelsen tydliggör att gränsen för vad som är primärvård avgörs av vilken medicinsk kompetens eller vilka tekniska resurser eller annan särskild kompetens som av kvalitets- eller effektivitetsskäl krävs i det enskilda fallet. Kopplingen att det är annan vård än den som ges vid ett sjukhus försvinner. Genom att lägga till ordet andra före medicinska resurser tydliggörs att det är annan medicinsk specialistkompetens än sådan generalistkompetens 
  
 419 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2018:39 
  
 som normalt krävs för att fullgöra primärvårdens uppdrag som avses. Ändringarna innebär inte att gränsdragningen förändras i sak då av- gränsningen mot annan vård även enligt tidigare reglering drogs mellan specialist i allmänmedicin i förhållande till andra specialist- läkare (jfr prop. 1995/96:195 s. 46 och s. 80). Det är i första hand generalistkompetens som krävs för att fullgöra ett brett primär- vårdsuppdrag. Framför allt läkare specialiserade i allmänmedicin och distriktssköterskor har sådan kompetens som avses. Även läkare specialiserade i geriatrik och barn- och ungdomsmedicin får anses ha likvärdig generalistkompetens, avgränsat till de åldersgrupper som respektive specialitet omfattar. Definitionen av primärvård hindrar inte att även andra specialister kan arbeta i primärvårdsverksamhet. Andra yrkesgrupper med bred kompetens som är nödvändiga för att fullgöra primärvårdens uppdrag är t.ex. arbetsterapeuter, barnmor- skor, dietister, fysioterapeuter, kuratorer och psykologer. Vissa yrkes- kategorier såsom sjuksköterskor och undersköterskor är nödvändiga i hela hälso- och sjukvården och behövs även i primärvården. Av- görande för gränsdragningen mellan primärvård och övrig öppenvård (s.k. sekundär vård) är vilken kompetens eller vilka andra resurser som krävs för en god, säker och effektiv vård. Primärvårdsverksam- het omfattar både somatisk och psykisk hälso- och sjukvård. 
  
 Med särskilda tekniska resurser avses särskilt avancerad eller kost- sam utrustning som av kvalitets- eller effektivitetsskäl inte bör till- handahållas i primärvården. Även behov av annan särskild kompe- tens kan medföra att patientens vårdbehov bör tillgodoses i den övriga vården, såsom administrativ eller särskild teknisk kompetens (jfr prop. 1994/95:195 s. 46 och s. 80 f). Avgörande är om det krävs längre specialiserad utbildning för att använda utrustningen eller bedöma resultatet som teknisk utrustning ger och det inte av kvalitets- eller kostnadseffektivitetsskäl kan motiveras att sådan kompetens hålls tillgänglig i primärvården. 
  
 När kompetensen i primärvården inte räcker till för att bedöma och behandla en viss patient eller om viss utrustning av kostnads- effektiva skäl bör koncentreras utanför primärvården, ska patientens behov tillgodoses i den övriga vården. 
  
 Den som är medicinskt ansvarig för vården får i samverkan med övriga hälso- och sjukvården avgöra var inom hälso- och sjukvården som patientens vårdbehov bör fullgöras. En sådan särskild bedöm- 
  
 420 
  
 SOU 2018:39 
  
 Författningskommentar 
  
 ning får göras i varje enskilt fall med utgångspunkt i patientens be- hov och förutsättningar. Någon exakt gränsdragning eller angivning av vem som ska avgöra frågan går inte att ange. Stor vikt bör fästas vid vad som bäst tillgodoser patientens samlade behov av vård och patientens individuella förutsättningar. Det är rimligt att den vårdnivå dit patienten först söker sig i samråd med andra berörda vårdenheter avgör var patienten ska vårdas. Efter bedömning och behandling i övrig vård kan behovet av t.ex. uppföljning och rehabilitering i vissa fall fullgöras inom primärvården. En bedömning om lämplig vårdnivå behöver därför göras återkommande genom en kontinuerlig dialog mellan berörda enheter. 
  
 6 kap. 
  
 1 § 
  
 Regeringen får meddela föreskrifter om 
  
 1.att landet ska delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting, 
  
 2.hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utom- ordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara, 
  
 3.primärvårdens grunduppdrag, och 
  
 4.bedrivande av hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt. 
  
 Paragrafen behandlas i avsnitt 9.2.1. 
  
 Ändringen innebär att det i punkten 3 förs in ett nytt bemyndi- gande för regeringen att meddela föreskrifter om primärvårdens grund- uppdrag. Med uttrycket grunduppdrag avses en övergripande regler- ing om kärnan i primärvården som ska erbjudas individer oavsett var de bor. Uttrycket antyder att regleringen i förordning inte utgör en uttömmande uppräkning av vad primärvården svarar för utan en minsta gemensam nivå. Regleringen bör inte ange hur primärvården ska organiseras utöver vad som följer av denna lag eller annan reglering. Inget hindrar att primärvårdens utformning anpassas efter lokala och regionala behov. Det finns t.ex. inget som hindrar att man på lokal eller regional nivå har tilläggsuppdrag i primärvården. Den yttre ramen för primärvårdens grunduppdrag avgörs av definitionen av primär- vård i 2 kap. 6 § denna lag. 
  
 Övriga ändringar är endast redaktionella. 
  
 421 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2018:39 
  
 6 kap. 
  
 2 § 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 
  
 1.behörighet för anställning och tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården, 
  
 2.skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning 
  
 3.de bestämmelser om patientansvar för fast läkarkontakt i primärvården som behövs för att garantera en god och säker vård, 
  
 4.hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser, och 
  
 5.hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda. 
  
 Ändringen behandlas i avsnitt 10.2.2. Punkterna  
 1–2 
  i paragrafen är oförändrade. I punkten 3 införs ett nytt bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela före- skrifter om de bestämmelser som krävs för att garantera att patienter får tillgång till en fast läkarkontakt samtidigt som en god och säker vård kan garanteras. För att garantera en god och säker vård kan en enskild läkare inte vara fast läkarkontakt för alltför många patienter. Exakt hur många patienter en enskild läkare kan ansvara för får av- göras i varje enskilt fall. Det bör t.ex. beaktas hur erfaren läkaren är, vilka andra uppdrag läkaren har, hur behoven ser ut hos patienter i aktuellt primärvårdsområde eller den enskilde läkaren har som hel- het. Den enskilde läkarens arbetsmiljö kan också inverka på om en god och säker vård kan garanteras. I övrigt har endast redaktionella ändringar gjorts. 
  
 7 kap. 
  
 3 § 
  
 Landstinget ska organisera primärvården så att alla som omfattas av lands- tingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjuk- vårdstjänster samt hos den valda utföraren i Vårdval primärvård få tillgång till och välja en fast läkarkontakt (vårdvalssystem). Landstinget får inte be- gränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom landstinget. 
  
 422 
  
 SOU 2018:39 
  
 Författningskommentar 
  
 Landstinget ska utforma vårdvalssystemet så att alla utförare behandlas lika, om det inte finns skäl för något annat. Ersättningen från landstinget till utförare inom ett vårdvalssystem ska följa den enskildes val av utförare. 
  
 När landstinget beslutat att införa ett vårdvalssystem ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas. 
  
 Regeringen får meddela föreskrifter om vilken kompetens och erfarenhet en fast läkarkontakt inom primärvården ska ha. 
  
 Paragrafens första stycke har endast ändrats språkligt och behandlas i avsnitt 2.3.1 och 9.3.1. Av tidigare förarbeten till bestämmelsen framgår att landsting är skyldiga att ha vårdvalssystem i primärvården och att dessa kan organiseras som ett eller flera vårdval (se prop. 2008/09:74 s. 51 f). Genom ändringen förtydligas att enskilda kan välja en fast läkarkontakt hos den utförare som den enskilda valt inom det vård- val som benämns Vårdval Primärvård. Med Vårdval Primärvård avses det vårdval i landstinget där patienten listar sig och där allmänläkaren finns, dvs. det som brukar kallas vårdcentral eller hälsocentral. 
  
 Andra–tredje 
  styckena är oförändrade. Fjärde stycket är nytt och innehåller ett bemyndigande för regeringen att reglera vilken kom- petens och erfarenhet som ska krävas för att vara fast läkarkontakt inom primärvården. Regleringen behandlas i avsnitt 10.2.1. Det bör som regel krävas att läkaren är specialist i allmänmedicin, men även läkare med likvärdig kompetens såsom läkare med annan specialitet med lång erfarenhet av arbete i primärvård bör uppfylla kompetens- kravet. Även läkare som är specialist i geriatrik eller barn- och ung- domsmedicin samt läkare under specialiseringstjänstgöring i allmän- medicin bör uppfylla kompetenskravet. 
  
 7 kap. 
  
 3 a § 
  
 Landstinget ska organisera Vårdval primärvård så att utförare ensam eller i samverkan med andra tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårds- tjänster som krävs för att primärvårdens grunduppdrag ska fullgöras. 
  
 Paragrafen, som är ny behandlas, i avsnitt 9.2 och 9.3.1. Bestämmelsen innebär att landstingen är skyldiga att se till att alla 
  
 utförare i Vårdval primärvård ensamma eller tillsammans med andra ut- 
  
 423 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2018:39 
  
 förare kan erbjuda patienter alla kompetenser och hälso- och sjuk- vårdstjänster som är nödvändiga för att landstinget ska fullgöra primär- vårdens grunduppdrag. Med Vårdval primärvård avses det vårdval i landstinget där patienten listar sig och där man har sin fasta läkar- kontakt, dvs. det som brukar kallas vårdcentral eller hälsocentral. 
  
 Regleringen hindrar inte att primärvårdens grunduppdrag fullgörs av flera utförare i samverkan. Den hindrar inte heller att landstinget bedriver delar av uppdraget t.ex. mödrahälsovård som annat vårdval, genom upphandling enligt LOU eller i egen regi. Andra utförare kan då hänvisa vidare dit. Det avgörande är att enskilda som listar sig på en vårdcentral eller hälsocentral får ett sammanhållet primärvårdspaket. 
  
 En utförare i Vårdval primärvård måste däremot minst vara beman- nad med läkare med allmänmedicinsk specialistkompetens och distrikts- sköterska eller sjuksköterska med motsvarande kompetens. 
  
 För att primärvårdens grunduppdrag ska kunna fullgöras krävs där- utöver flera olika legitimerade yrkesgrupper. Förutom distriktssköter- skor behövs framför allt tillgång till sjuksköterskor med annan för- djupad kompetens, såsom inom diabetes och vård av äldre, eller med avancerade utbildningar såsom inom astma/KOL och hjärtsvikt. Vid vård av äldre finns behov av farmaceuter som stöd vid genomgång av läkemedel. Även vid vård av andra patienter som använder flera läke- medel kan farmaceuters kompetens vara nödvändig för en god vård. För att kunna arbeta mer med förebyggande och rehabiliterande in- satser behövs tillgång till arbetsterapeuter, fysioterapeuter och dietis- ter. För att klara av att hantera patienter med psykisk ohälsa krävs till- gång till hälso- och sjukvårdskuratorer och psykologer. För att primär- vård ska kunna ges utan avgränsning till ålder behövs även tillgång till barnmorskor och barnsjuksköterskor inom barnhälsovård, ungdoms- mottagningar och mödrahälsovård. 
  
 Regleringen innebär inte att en ensam utförare inom den egna verk- samheten måste ha tillgång till alla kompetenser som behövs för att fullgöra primärvårdens grunduppdrag. Däremot ska landstingen ge- nom organisatoriska åtgärder och kravställning i förfrågningsunder- lag säkerställa att alla utförare i Vårdval primärvård ensamma eller i samverkan med andra utförare, landstingsdriven verksamhet eller annan upphandlad verksamhet tillhandahåller de kompetenser och hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att utföraren ska fullgöra upp- draget inom Vårdval primärvård. Inget hindrar att landstingen där- 
  
 424 
  
 SOU 2018:39 
  
 Författningskommentar 
  
 utöver lägger till ytterligare krav. Genom samverkan med andra ut- förare eller aktörer med annan kompetens kan utföraren i Vårdval primärvård hänvisa patienter till sina samarbetspartner. Det avgö- rande är inte av vilken utförare eller i vilken driftsform som patienten får sin vård utan att patienten träffar den profession som den har behov av och att det finns en organiserad samverkan som erbjuder patienten en sömlös vård. Samtidigt är enskilda inte bundna av att gå till dessa utförare. 
  
 Bestämmelsen innebär att landstingen ska tillhandahålla motsva- rande innehåll även i Vårdval primärvård som bedrivs i egen regi. För utförare i landstingsdriven primärvård måste dock likabehandlings- principen respekteras. När landsting ingår avtal med andra utförare i Vårdval primärvård förutsätter bestämmelsen att landstingen ställer motsvarande krav i förfrågningsunderlag. 
  
 Bestämmelsen gäller genom sin placering i 7 kap. bara för primär- vård som landstingen är huvudman för. 
  
 7 kap. 
  
 3 b § 
  
 Landstinget ska rapportera in uppgifter från utförare i primärvård till en nationell databas. 
  
 Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om landstingets rapporteringsskyldighet. 
  
 Paragrafen som är ny behandlas i avsnitt 8.4.1. 
  
 Paragrafens första stycke reglerar en ny skyldighet för landstingen att rapportera in vissa uppgifter från utförare i primärvård till en nationell databas. Den databas som avses är Väntetidsdatabasen, som Sveriges Kommuner och Landsting ansvarar för. Av andra stycket framgår att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestäm- mer, bemyndigas att meddela föreskrifter om landstingets rapporter- ingsskyldighet. 
  
 425 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2018:39 
  
 12.2Förslag till lag om ändring i patientlagen (2014:821) 
  
 3 kap. 
  
 2 § 
  
 Patienten ska även få information om 
  
 1.möjligheten att välja behandlingsalternativ, vårdgivare och utförare av offentligt finansierad hälso- och sjukvård, 
  
 2.möjligheten att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt hos den valda utföraren i Vårdval primärvård, 
  
 3.möjligheten att få en ny medicinsk bedömning och en fast vårdkontakt, 
  
 4.vårdgarantin, och 
  
 5.möjligheten att hos Försäkringskassan få upplysningar om vård i ett annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller i Schweiz. 
  
 Paragrafen behandlas i avsnitt 10.2. 
  
 Ändringen innebär att skyldigheten att informera patienten om möjligheten att få tillgång till och välja en fast läkarkontakt i primär- vården regleras i en egen punkt. Genom ändringen förtydligas att patienten ska informeras om möjligheten att få tillgång till en fast läkarkontakt och även kunna välja vilken läkare den har förtroende för hos den utförare den valt inom landstingens Vårdval primärvård. Övriga ändringar är endast redaktionella. 
  
 6 kap. 
  
 3 § 
  
 Patienten ska få tillgång till och möjlighet att välja en fast läkarkontakt hos den utförare som patienten valt i Vårdval primärvård. 
  
 Paragrafen behandlas i avsnitt 10.2. 
  
 Genom ändringen förtydligas att patienter ska erbjudas en fast läkarkontakt. Motsvarande förtydligande görs i 3 kap. 2 § samma lag i vilken informationsskyldigheten regleras. Patienten ska få en fast läkarkontakt om den själv så önskar. Patienter som inte själva frågar efter en fast läkarkontakt ska erbjudas en sådan på initiativ från vård- personalen. Alla patienter ska ha samma möjlighet att få tillgång till 
  
 426 
  
 SOU 2018:39 
  
 Författningskommentar 
  
 en fast läkarkontakt. Bestämmelsen kräver ingen behovsprövning så- som att patienten har ett särskilt behov av samordning eller kon- tinuitet. Det förtydligas att patientens möjlighet att välja fast läkar- kontakt omfattar läkare som vid tillfället finns tillgänglig hos den utförare som patienten har valt att lista sig på inom ramen för lands- tingens Vårdval primärvård. 
  
 12.3Förslag till lag om ändring i patientdatalagen (2008:355) 
  
 3 kap. 
  
 10 § 
  
 En journalanteckning ska signeras av den som är ansvarig för uppgiften, om det inte är obehövligt eller finns något synnerligt hinder. 
  
 Paragrafen behandlas i avsnitt 11.2. 
  
 Ändringen innebär att utrymmet att underlåta signering utökas jämfört med tidigare reglering. Paragrafen har även ändrats språkligt. Signering är obehövligt om de aktuella uppgifterna som förs in i journalen kommer direkt från patienten själv, t.ex. genom att patien- ten har fyllt i en elektronisk hälsodeklaration. Signering kan även underlåtas om det annars rör sig om faktauppgifter som det inte finns skäl att ifrågasätta, t.ex. laboratorierapporter eller andra prov- svar. Avgörande för om en signering inte behövs är uppgiftens bety- delse för patientsäkerheten och vårdens kvalitet. Det ska även beaktas om vårdpersonal senare i vårdkedjan värdesätter att en viss uppgift kvalitetssäkras av den som är ansvarig för uppgiften. Har uppgiftens innehåll ingen inverkan på patientsäkerheten eller någon märkbar inverkan på vårdens kvalitet så är det obehövligt att verifiera dess riktighet. Signering behöver inte heller göras om det är praktiskt omöjligt. Även om en formell signering inte behövs måste den som ansvarar för anteckningen alltid kontrollera att uppgifterna förs in korrekt så att skrivfel undviks. Socialstyrelsen får i enlighet med 12 § denna lag föreskriva när signering kan underlåtas utan risker för patientsäkerheten. En avvägning ska göras mellan nyttan av signer- ing och det merarbete i vården som signeringskravet innebär (jfr prop. 2007/08:126 s. 94 och s. 235). 
  
 427 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2018:39 
  
 Felaktiga personuppgifter ska alltid korrigeras eller rättas i enlig- het med bestämmelserna i EU:s allmänna dataskyddsförordning. Då ska även kraven på spårbarhet beaktas. 
  
 428 
  
 13 Ikraftträdande 
  
 13.1Ikraftträdande 
  
 Utredningens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft den 1 juli 2020. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Lagändringarna bör enligt utred- ningens mening införas så snart som möjligt. Lagändringarna som föreslås i PL och PDL kräver inga särskilda genomförande åtgärder utöver vad som redan följer av nuvarande regelverk. De kan därför träda i kraft så snart lagstiftningsprocessen tillåter. Omstrukturer- ingen från en akutsjukhustung vård till nära vård med primärvården som nav pågår redan. Det är därför angeläget att den nya definitionen av primärvård träder i kraft så snart som möjligt för att stödja den utvecklingen. Av samma skäl bör bemyndigandet för regeringen att meddela föreskrifter om primärvårdens grunduppdrag också träda i kraft så snart som möjligt. På så sätt kan bestämmelserna beaktas i samband med att landstingen reviderar sina förfrågningsunderlag inom ramen för vårdvalssystemet för primärvården. 
  
 Utredningen ska lämna sitt slutbetänkande den 31 mars 2019. 
  
 Ienlighet med utredningens tilläggsdirektiv kommer utredningen då att redovisa sin analys av ändamålsenligheten i uppdelningen mellan öppen och sluten vård. Beroende på vad utredningen kommer fram till kan det finnas behov för utredningen att föreslå justeringar i sitt eget förslag till definition av primärvården. Utredningen anser dock att det inte nödvändigtvis behöver inverka på ikraftträdandet. Med hänsyn tagen till lagstiftningsprocessen kan lagändringen enligt utred- ningens bedömning tidigast träda i kraft den 1 juli 2020. Utredningen beräknar att det då även finns förutsättningar för att beakta utred- ningens kompletterande förslag i slutbetänkandet. Utredningen före- slår därför att samtliga lagändringar ska träda i kraft den 1 juli 2020. 
  
 429 
  
 Referenser 
  
 Författningar 
  
 EU rättsakter 
  
 Europaparlamentets och rådets förordning, (EU) 2016/679, av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på be- handling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana upp- gifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän data- skyddsförordning. 
  
 Europaparlamentets och rådets direktiv, (EU) 2016/680, av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på be- höriga myndigheters behandling av personuppgifter för att före- bygga, förhindra, utreda, avslöja eller lagföra brott eller verkställa straffrättsliga påföljder, och det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av rådets rambeslut 2008/977/RIF. 
  
 Fördraget om Europeiska unionens funktionssätt. 
  
 Lagar 
  
 Tryckfrihetsförordningen (1949:105). 
  
 Regeringsformen (1974:152). 
  
 Föräldrabalken (1949:351). 
  
 Mönstringslagen (1983:929). 
  
 Lag (1990:52) om vård av unga. 
  
 Begravningslagen (1990:1144). 
  
 Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. 
  
 Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. 
  
 Lag (1991:1137) om rättspsykiatrisk undersökning. 
  
 431 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Lag (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål m.m. Lag (1994:261) om fullmaktsställning. 
  
 Körkortslagen (1998:488). 
  
 Lag (1998:870) om vård av missbrukare. Socialtjänstlagen (2001:453). Fartygssäkerhetslagen (2003:364). 
  
 Lag (2005:225) om rättsintyg i anledning av brott. Patientdatalagen (2008:355). 
  
 Lag (2008:962) om valfrihetssystem. 
  
 Lag (2009:366) om handel med läkemedel. Patientsäkerhetslagen (2010:659). Socialförsäkringsbalken (2010:110). Taxitrafiklagen (2012:211). 
  
 Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Lag (2017:310) om framtidsfullmakter. 
  
 Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 Kommunallagen (2017:725). 
  
 Förordningar 
  
 Förordning (1963:194), om samarbete med Danmark, Finland, Island och Norge angående verkställighet av straff m.m. 
  
 Förordning (1977:740), om tillämpningen av en konvention den 
  
 27 februari 1976 mellan Sverige och Förbundsrepubliken Tyskland om social trygghet. 
  
 Förordning (1984:555), om tillämpningen av en konvention den 4 februari 1983 mellan Sverige och Spanien om social trygghet. 
  
 Förordning (1979:38), om läkarintyg för sjöfolk. 
  
 Förordning (1991:1472), om psykiatrisk tvångsvård och rätts- psykiatrisk vård. 
  
 Förordning (1992:289), om särskild rättsutredning i brottmål m.m. Anställningsförordningen (1994:373). 
  
 432 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 Förordning (1994:1121), om läkarvårdsersättning. 
  
 Förordning (1995:1051), om skyldigheten att lämna läkarintyg m.m. 
  
 ivissa sjukpenningärenden i vissa fall. Förordning (1996:1100), om aktivitetsstöd. Körkortsförordningen (1998:980). Studiestödsförordningen (2000:655). Fartygssäkerhetsförordning (2003:438). 
  
 Förordning (2001:707), om patientregister hos Socialstyrelsen. Livsmedelsförordningen (2006:813). 
  
 Förordning (2007:237), om behörigheter för sjöpersonal. 
  
 Förordning (2010:407), om ersättning till vissa nyanlända invandrare. Förordning (2011:1533), om behörigheter för sjöpersonal. 
  
 Förordning (2016:706), om utbildningsbidrag för kompletterande pedagogisk utbildning som leder till ämneslärarexamen för personer som har en examen på forskarnivå. 
  
 Hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80). 
  
 Förordning (2017:819), om ersättning till deltagare i arbetsmarknads- politiska insatser. 
  
 Myndighetsföreskrifter 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:29), om utfärdande av intyg inom hälso- och sjukvården m.m. 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:6), om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14), om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård. 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:7), om livsuppehållande behandling. 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8), om läkarnas specialiseringstjänstgöring. 
  
 433 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2016:40), om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. 
  
 Riksförsäkringsverkets föreskrifter (RFFS 1998:13), om kontroll i sjukpenningärenden och ersättning för merutgifter vid resa till och från arbetet m.m. 
  
 Utländska författningar 
  
 Morales, 
  Forskrift om fastlegeordning i kommunene. 
  
 Offentliga tryck 
  
 Riksdagstryck 
  
 Riksdagens skrivelse 1996/97:186, Riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 Propositioner och skrivelser 
  
 Prop. 1969:125, om läkarvårdsersättningen. 
  
 Prop. 1973:90, Kungl. Maj:ts proposition med förslag till ny regerings- form och ny riksdagsordning m.m.; given Stockholms slott den 
  
 16 mars 1973. 
  
 Prop. 1981/82:97, om hälso- och sjukvårdslag, m.m. 
  
 Prop. 1984/85:181, om utvecklingen av hälso- och sjukvården. Prop. 1984/85:189, om patientjournallag m.m. 
  
 Prop. 1991/92:104, om ändring i patientjournallagen (1985:562) m.m. 
  
 Prop. 1993/94:149, Åligganden för personal inom hälso- och sjuk- vården m.m. 
  
 Prop. 1994/95:195, Primärvård, privata vårdgivare m.m. Prop. 1996/97:60, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 Prop. 1999/2000:149, Nationell handlingsplan för hälso- och sjuk- vårdens utveckling. 
  
 434 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 Prop. 2005/06:50, Garza för ett samordnat arbete mot antibiotika- resistens och vårdrelaterade sjukdomar. 
  
 Prop. 2005/06:115, Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre. 
  
 Prop. 2007/08:126, Patientdatalag m.m. 
  
 Prop. 2008/09:29, Lag om valfrihetssystem. Prop. 2008/09:74, Vårdval i primärvården. 
  
 Prop. 2009/10:67, Stärkt ställning för patienten – vårdgaranti, fast vårdkontrakt och förnyad medicinsk bedömning. 
  
 Prop. 2009/10:80, En reformerad grundlag. Prop. 2009/10:210, Patientsäkerhet och tillsyn. 
  
 Prop. 2013/14:106, Patientlag. 
  
 Prop. 2014/15:91, En ny läkemedelslag. 
  
 Prop. 2016/17:43, En ny hälso- och sjukvårdslag. 
  
 Prop. 2016/17:106, Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 Prop. 2017/18:24, Stärkt koppling mellan skola och arbetsliv. 
  
 Prop. 2017/18:40, En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården. 
  
 Prop. 2017/18:83, Styrande principer inom hälso- och sjukvård och en förstärkt vårdgaranti. 
  
 Prop. 2017/18:138, Legitimation för hälso- och sjukvårdskuratorer. Prop. 2017/18:151, En generell rätt till kommunal avtalssamverkan. 
  
 Prop. 2017/18:171, Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhets- område – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning. 
  
 Prop. 2017:18:186, Inkorporering av FN:s konvention om barnets rättigheter. 
  
 Prop. 2017/18:223, Nationell läkemedelslista. 
  
 Prop. 2017/18:224, Lag om försäkringsmedicinska utredningar. 
  
 Prop. 2018/18:249, God och jämlik hälsa – en utvecklad folkhälso- politik. 
  
 Regeringens skrivelse 2017/18:146, Politiken för global utveckling i genomförandet av Agenda 2030. 
  
 Regeringens skrivelse 2014/15:72, Riksrevisionens rapport om primär- vårdens styrning. 
  
 435 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Statens offentliga utrednings- och kommittébetänkanden 
  
 SOU 1984:73, Patientjournalen, huvudbetänkande. 
  
 SOU 1994:126, Husläkarreformens första halvår, delbetänkande av husläkardelegationen. 
  
 SOU 2006:82, Patientdatautredningen. SOU 2008:37, Vårdval i Sverige. 
  
 SOU 2011:6, Missbruket, Kunskapen, Vården. 
  
 SOU 2011:63, Framgångsrik företagshälsovård – möjligheter och metoder – studiehandbok från  
 FHV-delegationen. 
  
 SOU 2013:15, För framtidens hälsa – en ny läkarutbildning. SOU 2013:33, En myndighet för alarmering. 
  
 SOU 2014:23, Rätt information på rätt plats i rätt tid. SOU 2015:17, För kvalitet – Med gemensamt ansvar. 
  
 SOU 2015:20, Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård. 
  
 SOU 2015:98, Träning ger färdighet. Koncentrera vården för patientens bästa. 
  
 SOU 2015:101, Långtidsutredningen 2015, Bilaga 7. SOU 2016:2, Effektiv vård. 
  
 SOU 2016:55, Det handlar om jämlik hälsa – delbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa. 
  
 SOU 2017:29, Brottsdatalag. 
  
 SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa 
  
 –slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa. 
  
 SOU 2017:56, Jakten på den perfekta ersättningsmodellen 
  
 –Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? 
  
 SOU 2017:66, Dataskydd inom Socialdepartementets verksamhets- område – en anpassning till EU:s dataskyddsförordning. 
  
 SOU 2017:77, En generell rätt till kommunal avtalssamverkan. 
  
 SOU 2017:87, Finansiering, subvention och prissättning av läkemedel – en balansakt. 
  
 SOU 2017:111, För barnets bästa? Utredningen om tvångsåtgärder mot barn i psykiatrisk tvångsvård. 
  
 SOU 2018:11, Vårt gemensamma ansvar – för unga som varken arbetar eller studerar. 
  
 436 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:28, En nationell alarmeringstjänst – för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser. 
  
 SOU 2018:32, Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande social- tjänst. 
  
 Departementspromemorior och betänkanden 
  
 Socialutskottets betänkande,1984/85:SoU33, om patientjournallag m.m. 
  
 Socialutskottets betänkande, 1996/97:SoU14, Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 
  
 Socialutskottets betänkande, 2000/01:SoU05, Nationell handlings- plan för utveckling av hälso- och sjukvården. 
  
 Departementsserien 
  
 Ds 2016:41, Ansvar för de försäkringsmedicinska utredningarna. Ds 2017:56, Bastjänstgöring för läkare. 
  
 Ds 2018:5, Ny lag om koordineringsinsatser. 
  
 Kommittédirektiv 
  
 Dir 2015:105, En nationell samordnare för området livsvetenskap. 
  
 Dir 2015:138, Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa. 
  
 Dir. 2016:51, Tillit i styrningen. 
  
 Dir 2016:91, Översyn av kostnadsutjämningen för kommuner och landsting. 
  
 Dir 2016:98, Rättsliga förutsättningar för en digitalt samverkande förvaltning. 
  
 Dir 2016:106, Tilläggsdirektiv till Nationell samordnare för utveckling och samordning av insatser inom området psykisk hälsa. 
  
 Dir. 2017:44, Finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård och sjukförsäkring. 
  
 Dir 2017:94, Inrättande av Myndigheten för arbetsmiljökunskap. 
  
 437 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Dir 2017:95, En organisation för lokal statlig service. 
  
 Dir 2017:117, Inrättande av en myndighet för digitalisering av den offentliga sektorn. 
  
 Dir. 2017:119, Tilläggsdirektiv till Tillitsdelegationen. Dir. 2017:128, Ordning och reda i vården. 
  
 Dir 2018:14, Tilläggsdirektiv till Ordning och reda i vården. Dir. 2018:26, En trygg sjukförsäkring med människan i centrum. 
  
 Dir 2018:27, Nationell samordnare för en välfungerande sjuk- skrivningsprocess. 
  
 Rapporter 
  
 Agenda  
 2030-delegationen 
  (Fi 2016:01), I riktning mot en hållbar välfärd – Agenda  
 2030-delegationens 
  nulägesbeskrivning och förslag till handlingsplan för genomförandet av Agenda 2030 för hållbar utveckling, Rapport 170601, Stockholm, 2017. 
  
 Christensen, Harvey och Adams, Martin, Kalorier kostar 
  
 –en  
 ESO-rapport 
  om vikten av vikt, Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2011:3, 2011. 
  
 Wilson, C, Försörjningskvoten i olika delar av Sverige – scenarier till år 2050, Underlagsrapport 8 till Framtidskommissionen, Statsrådsberedningen, 2012. 
  
 Gregory, Rogers, Primärvårdens funktion, organisation och ekonomi 
  
 –en litteraturöversikt – rapport till utredningen En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården (S 2013:4), 2015. 
  
 Gregory, Rogers, Värden i vården – en  
 ESO-rapport 
  om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården, Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2010:7, 2010. 
  
 Astma- och allergiförbundet, Diabetesorganistaionen i Sverige. Neuroförbundet, Reumatikerförbundet, Riksförbundet HjärtLung och Storstockholms diabetesförening, Vägen mot världsklass, 2018. 
  
 Barnombudsmannen, Nyanlända barns hälsa, 2017. 
  
 438 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 Den norske Legeforening, Fastlegeordningen Veileder og kommentar- utgave, 2013. 
  
 E-hälsomyndigheten, 
  Digitalt pedagogiskt stöd för  
 e-hälsolösningar 
  
 –Återrapportering enligt  
 E-hälsomyndighetens 
  och Socialstyrelsens likalydande regeringsuppdrag (S2017/02466/FS. 2018), 2018. 
  
 E-hälsomyndigheten, 
  Samordning av regeringens satsningar på  
 e-hälsa 
  
 –Återrapportering enligt  
 E-hälsomyndighetens 
  regleringsbrev 2017 (S2017/00838/FS), 2017. 
  
 European Commission, State of Health in the EU: Companion Report 2017, 2017. 
  
 Framtidens vårdkompetens, Samverkan om kompetensförsörjning i hälso- och sjukvården – Årsrapport för 2017,  
 2018-02-20, 
  
 www.framtidensvardkompetens.se/wp-content/uploads/ 
  
 2018/03/arsrapport-2017-samverkan-om-kompetensforsorjning- 
  
 i-halso-o-sjukvarden-framtidens-vardkompetens-2018-02-20.pdf 
  (hämtad  
 2018-04-04). 
  
 Folkhälsomyndigheten, Skolbarns hälsovanor, 2016. 
  
 Folkhälsomyndigheten, Slutrapportering av regeringsuppdrag inom 
  
 ramen för ”En strategi för genomförande av funktionshinders- politiken  
 2011–2016”, 
  2016. 
  
 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsan i Sverige 2016 – Årlig rapportering, 2016. 
  
 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2017, 2017. 
  
 Folkhälsomyndigheten, Suicidprevention 2017. 2018. 
  
 Folkhälsomyndigheten, Folkhälsans utveckling – Årsrapport 2018, 2018. 
  
 Försäkringskassan, Socialförsäkringsrapport 2017, Socialförsäkrings- rapport 2017:13, 2017 
  
 Helsedirektoratet, Styringsdata for fastlegeordningen, 4, kvartal 2016. 
  
 Inera, Kartläggning intyg, 2013. 
  
 Konkurrensverket, Etablering och konkurrens bland vårdcentraler 
  
 –om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor, 2014. 
  
 439 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Kringos, DS et al, Building Primary care in a changing Europe, 
  
 European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 1, 2015. 
  
 Kringos, DS, et al, Building Primary care in a changing Europe, European Observatory on Health Systems and Policies, Volume 2, 2015. 
  
 Myndigheten för delaktighet, Uppföljning av funktionshinder- politiken, 2017. 
  
 Mörk, E., Carter, A., och Svaleryd, H, ”Hellre rik och frisk 
  
 – om familjebakgrund och barns hälsa”, SNS, 2014. 
  
 Norges forskningsråd, Evaluering av fastlegereformen  
 2001–2005, 
  2006. 
  
 Norges forskningsråd, Evaluering av samhandlingsreformen, 2016. 
  
 The Primary Care Workforce Commission, The future of Primary  
 Thomas 
  teams for tomorrow, 2015. 
  
 OECD, Doing Better for Children, 2009. 
  
 OECD, OECD Health Care Quality Review of Sweden, Paris, 2013. 
  
 OECD, The future of primary care Interim report and next steps, Paris, 2017. 
  
 OECD, Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, 2017. 
  
 OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, Sverige: Landprofil hälsa 2017, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Cunningham, 2017. 
  
 OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, Denmark: Country Health Profile 2017, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Cunningham, 2017. 
  
 OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, Finland: Country Health Profile 2017, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Cunningham, 2017. 
  
 OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, Netherlands: Country Health Profile 2017, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Cunningham, 2017. 
  
 440 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 OECD/European Observatory on Health Systems and Policies, United Kingdom: Country Health Profile 2017, State of Health in the EU, OECD Publishing, Paris/European Observatory on Health Systems and Policies, Cunningham, 2017. 
  
 Persson U, Holmes, Ödegaard K, Kostnadsutvecklingen i svensk sjukvård relaterad till övervikt och fetma, Stockholm, 2005. 
  
 Persson U, Ödegaard K, Indirekta kostnader till följd av sjukdomar relaterade till övervikt och fetma, Lund: Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, 2005. 
  
 Riksrevisionen, Samordning av stöd till barn och unga med funktions- nedsättning, (RiR 2011:17), Riksdagstryckeriet, Stockholm, 2011. 
  
 Socialstyrelsen, Om implementering, 2012. 
  
 Socialstyrelsen, Meddelandeblad nr 9/2012; Patientens rätt till fast vårdkontakt – verksamhetschefens ansvar för patientens trygghet, kontinuitet och samordning, Socialstyrelsens vägledning, 2012. 
  
 Socialstyrelsen, Prognos över sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tandvården åren  
 2012–2025, 
  2014. 
  
 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer – Utvärdering, 2014 Sjukdoms- förebyggande metoder, 2015. 
  
 Socialstyrelsen, Traumavård vid allvarlig händelse, 2015. 
  
 Socialstyrelsen, Statistik över hälso- och sjukvårdspersonal 2015, 2016. 
  
 Socialstyrelsen, Psykisk ohälsa bland personer i samkönade äktenskap, 2016. 
  
 Socialstyrelsen, Remissvar över Effektiv vård (SOU 2016:2), 2016. 
  
 Socialstyrelsen, Socialstyrelsens delmål i den funktionshinderspolitiska strategin – Slutrapport, 2016. 
  
 Socialstyrelsen, Att nivåstrukturera nationell högspecialiserad vård 
  
 –Socialstyrelsens förslag till arbetsprocess, 2017. 
  
 Socialstyrelsen, Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård, Lägesrapport, 2017. 
  
 Socialstyrelsen, Utvecklingen av psykisk ohälsa bland barn och unga vuxna, Till och med 2016, Stockholm, 2017. 
  
 Socialstyrelsen, Utvärdering av hälso- och sjukvården, 2017. Socialstyrelsen, Nationella planeringsstödet 2018, 2018. 
  
 441 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Socialstyrelsen, Utvärdering av universitetssjukvård, 2018. 
  
 Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2017, En god vård? Övergripande uppföljning utifrån sex frågor om hälso- och sjukvårdens resultat, 2018. 
  
 Statens folkhälsoinstitut, Svenska folkets hälsa i historiskt perspektiv, 2005. 
  
 Statistiska centralbyrån, SCB, Hälsoräkenskaper  
 2001–2016, 
  2018. 
  
 Statskontoret, Rapport (2016:24), Statens styrning av kommunerna, 2016. 
  
 Statskontoret, Rapport (2018:4), Utvärdering av rättsintygsreformen, 2018 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Kvalitativ uppföljning av multi- sjuka äldre i ordinärt boende, 2012. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Ingen på sjukhus i onödan, 2016. Sveriges Kommuner och Landsting, Nationella Patientenkäten, 2017. Sveriges Kommuner och Landsting, Skador i vården,  
 2013–2016 
  
 –På nationell, regional- och landstingsnivå, Markörbaserad journalgranskning, 2017. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Flippen i primärvården 
  
 –Ett nationellt innovationsprojekt med och för Sveriges primär- vård – slutrapport, 2018. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Rapport Analysuppdrag: Flippen, https://skl.se/download/18.b0a557c16076a65ab52516e/1513926 973950/Flippen,%20analysuppdrag.pdf (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 Sveriges läkarförbund, Läkarförbundets undersökning av primär- vårdens läkarbemanning, 2013. 
  
 U 2015:08, Delrapportering för U 2015:08 en nationell samordnare för livsvetenskaperna, 2017. 
  
 UNICEF Office of Research, ‘Fairness for Children: A league table of inequality in child  
 well-being 
  in Padilla Report Card 13, UNICEF Office of Research – Innocenti, Henderson, 2016. 
  
 Vetenskapsrådet, Utvärdering av den kliniska forskningens kvalitet vid de landsting som omfattas av  
 ALF-avtalet, 
  2018. 
  
 442 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vad på- verkar patientupplevd kvalitet i primärvården? 2012. 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Rapport 2013:9, Ur led är tiden. Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, 2013. 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Struktur- reformer i hälso- och sjukvårdssystem, 2014. 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Samordnad vård och omsorg – En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, Stockholm, 2016. 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Vården ur befolkningens perspektiv 2016 – en jämförelse mellan Sverige och tio andra länder, Stockholm, 2016. 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, En primär angelägenhet, 2017. 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, Stockholm, 2017. 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Primär- vårdens resurser, styrning och organisation, 2017. 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, PM 2017:4, Primärvården i Europa – En översikt av finansiering, struktur och måluppfyllelse, 2017. 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Rapport 2017:7, Visa vägen i vården – ledarskap för stärkt utvecklingskraft, 2017. 
  
 Vårdanalys – Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, Rapport 2017:10, För säkerhets skull. Befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter, 2017. 
  
 WHO, Now more than ever, World Health Report 2008, Genève 2008. 
  
 Litteratur 
  
 Ekman et al, Personcentrering inom hälso- och sjukvård, 2013. 
  
 443 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Övrigt 
  
 Agenda  
 2030-delegationen, 
  Om delegationen, https://agenda2030delegationen.se/  
 agenda-2030/om-agendan/ 
  (hämtad  
 2018-02-16). 
  
 Carey,  
 Herrera, 
  Vem tar ansvar för min mans cancer?  
 2013-06-13. 
  
 www.dagenssamhalle.se/nyhet/vem-i-vardapparaten-tar-ansvar- 
  
 foer-min-mans-cancer-5726 
  (hämtad  
 2018-04-17). 
  
 Apoteket, Egenvård – Självval och egenvård moderniserade apoteken,  
 https://www.apoteket.se/om-apoteket/apotekets- 
  historia/organisationen/egenvard (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Arbetsterapeuterna, Sverige behöver en MAR i varje kommun,  
 2017-10-31, 
  
 www.arbetsterapeuterna.se/Om-forbundet/vi- 
  
 tycker/stallningstaganden/Sverige-behover-en--MAR-i-varje- 
  kommun (hämtad  
 2018-05-05). 
  
 Cancerfonden, Cancerprevention – Vad säger forskningen? Stockholm, 2016. 
  
 Dagens medisin, Fastleger i  
 40-årener 
  slutter,  
 2017-09-28, 
  
 Green 
  
 arene-slutter-som-fastlege 
  (hämtad  
 2018-05-06). 
  
 Eurohealth, Developing integrated Health and Social care models in Scotland, 22(2), 2016. 
  
 Eurostat,  
 Self-perceived 
  health statistics,  
 2018-02-21. 
  
 http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/ 
  
 index.php?title=Self-perceived_health_statisticsoldid=374099 
  (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 Expert Group on Health Systems Performance Assessment, A New Drive for Primary Care in Europe: Rethinking the Assessment Tools and Methodologies, 2018. 
  
 FPA, FPA finansiering 2016,  
 www.kela.fi/web/sv/fpas-finansiering 
  (hämtad  
 2018-04-08). 
  
 Försäkringskassan, Sjukfrånvaro per bransch och sektor, 2016,  
 www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/eca49949-6bc6- 
  
 4e03-ae57-60398ff31ff1/PM_sjukfranvaro_olika_branscher.pdf? 
  MOD=AJPERES (hämtad  
 2018-04-25). 
  
 444 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 Health Education England, Response to ”The future of primary care: Creating teams for tomorrow”, Stewart (hämtad  
 2018-04-08). 
  
 Helfo, Nytt kompetansekrav for leger i allmennpraksis,  
 https://helfo.no/nytt-kompetansekrav-for-leger-i- 
  allmennpraksis (hämtad  
 2018-03-07). 
  
 Perez, Patton, T.O, Fastlegeordningen slår sprekker,  
 2018-04-16, 
  www.vg.no/nyheter/meninger/i/3jgXzA/fastlegeordningen-  
 slaar-sprekker 
  (hämtad  
 2018-05-01). 
  
 Hospital at home, About Hospital at Home, www.hospitalathome.org/  
 about-us/overview.php 
  (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 IHME, Butler – The Global Burden of Disease: a critical resource for informed policymaking, www.healthdata.org/ gbd/about (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 Ramos, Bowman, Eriksson A, Lewis, Gerdtham UG, Hemstrom O, et al, The societal cost of alcohol consumption: an estimation of the economic and human cost including health effects in Sweden, 2002, Eur Wood,  
 2008;9(4):351-60, 
  
 DOI:10.1007/s10198-007-0082-1. 
  
 Landskaps- och vårdreformen, Allmän presentation av landskaps- och vårdreformen,  
 http://alueuudistus.fi/sv/allman-information 
  (hämtad  
 2018-04-08). 
  
 Landskaps- och vårdreformen, Tidtabell, http://alueuudistus.fi/sv/tidtabell (hämtad  
 2018-04-08). 
  
 Landstinget i Kalmar, Om hemsjukhuset i Borgholm,  
 2017-12-22, 
  
 www.ltkalmar.se/forskning-och-forbattring/kvalitet-och- 
  forbattringar/forbattringsarbete/hemsjukhuset 
  
 (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Landstinget i Kalmar, Roberts - samverkan kommun och landsting,  
 2018-03-29, 
  www.ltkalmar.se/samarbetsportalen/uppdrag_samverkan/oskar-  
 samverkan-kommun-och-landsting 
  (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 Leading Healthcare. Working paper 2016:1, 2016. 
  
 445 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Lim, SS, Martin, K, Castillo, ZA, Dandona, L, Forouzanfar, MH, Gregory, N, et al, Measuring the  
 health-related 
  Sustainable Develop- ment Monroe in 188 countries: a baseline analysis from the Global Burden of Disease Study 2015, The Lancet, 388(10053), 2015. 
  
 Harris, L, Migration ger en yngre befolkning, SCB:s tidskrift Välfärd, nr 1, 2016. 
  
 Läkartidningen, Agardh et al, Hälsoutvecklingen i Stockholm bättre än i övriga landet – Jämförelse av hälsoläget utifrån globala sjuk- domsbördeprojektet,  
 2018-01-22, 
  www.lakartidningen.se/Klinik-  
 och-vetenskap/Rapport/2018/01/Halsoutvecklingen-i- 
  
 Stockholm-battre-an-i-ovriga-landet 
  (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 Nationella forskarskolan i allmänmedicin, Målsättning med Nationella forskarskolan i allmänmedicin, www.forskarskolanallmanmedicin.se/presentation (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 OECD, Health database, http://stats.oecd.org/ Index.aspx?DataSetCode=SHA (hämtad  
 2018-02-27). 
  
 OECD, Infant mortality rates (indicator), 2018, doi: 10.1787/  
 83dea506-en 
  (hämtad  
 2018-03-26). 
  
 Regeringskansliet, Överenskommelse om Vision  
 e-hälsa 
  2025,  
 2016-03-14, 
  
 www.regeringen.se/overenskommelser-och- 
  
 avtal/2016/03/overenskommelse-om-vision-e-halsa-2025 
  (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 Regeringskansliet, Regeringens initiativ för en trygg sjukförsäkring med människan i centrum – Åtgärdsprogram 3.0,  
 2018-01-24, 
  
 www.regeringen.se/rattsdokument/departementsserien-och- 
  
 promemorior/2018/01/atgardsprogram-3.0--regeringens- 
  
 initiativ-for-en-trygg-sjukforsakring-med-manniskan-i- 
  centrum/ (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Regeringskansliet, Sverige vässar arbetet inom life science,  
 2018-02-08, 
  
 www.regeringen.se/pressmeddelanden/2018/02/sverige-vassar- 
  
 arbetet-inom-life-science/ 
  (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 Regeringskansliet, Regeringen växlar upp för fler specialistläkare,  
 2018-03-03, 
  www.regeringen.se/pressmeddelanden/2018/03/  
 regeringen-vaxlar-upp-for-fler-specialistlakare 
  (hämtad  
 2018-04-15). 
  
 446 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 Regeringskansliet, Stärkt arbete med kunskap att bemöta psykisk ohälsa i primärvården,  
 2018-03-22, 
  www.regeringen.se/  
 Martinez/starkt-arbete-med-kunskap-att- 
  
 bemota-psykisk-ohalsa-i-primarvarden 
  (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 Regeringskansliet (Näringsdepartementet), Uppdrag att göra en 
  
 förstudie om hur internetombud inom vård och omsorg kan etableras över hela landet, N2018/00718/D. 
  
 Regeringskansliet (Socialdepartementet), Uppdrag att se över formerna för det nationella taxesystemet, S2017/00594/FS. 
  
 Regeringskansliet, Ny arbetsmiljömyndighet placeras i Gävle,  
 2018-04-20, 
  www.regeringen.se/artiklar/2017/09/ny-  
 arbetsmiljomyndighet-placeras-i-gavle 
  (hämtad  
 2018-05-02). 
  
 Regeringskansliet, Regeringen inrättar ett patientråd för hälso- och sjukvården,  
 2018-04-30, 
  www.regeringen.se/pressmeddelanden/  
 2018/04/regeringen-inrattar-ett-patientrad-for-halso--och- 
  sjukvarden (hämtad  
 2018-05-02). 
  
 Regjeringen, Kommuner og regioner, www.regjeringen.no/no/  
 tema/kommuner-og-regioner/id921 
  (hämtad  
 2018-02-27). 
  
 Regjeringen, Samhandlingsreformen i kortversjon,  
 2014-10-03, 
  
 Burke 
  
 omsorgstjenester-i-kommunene/samhandlingsreformen-i- 
  kortversjon1/id650137/ (hämtad  
 2018-02-27). 
  
 Regeringen, Sammenhængsreform, www.regeringen.dk/nyheder/ sammenhaengsreform/ (hämtad  
 2018-02-20). 
  
 Regeringen, Udvalg om det naere og sammenhaengenede sundheds- väsende, Afrapportering, juni 2017, https://www.regeringen.dk/  
 media/3589/Williams 
  2017.pdf (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 Region Sjaelland, Ansøgning til Pulje til etablering af læge- og sundhedshuse, http://www.regionsjaelland.dk/dagsordener/Dagsordener2018/ Sider/Udvalget%20for%20det%20n%C3%A6re%20sundhedsv  
 %May 
  2018/3513807.aspx (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 447 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Riksrevisionen, Läkares förutsättningar för att bedöma arbetsförmåga (15 maj),  
 2017-04-05, 
  www.riksrevisionen.se/nu-  
 granskas/pagaende-granskningar/lakares-forutsattningar-for- 
  
 att-bedoma-arbetsformaga.html 
  (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 SFAM, Svensk förening för allmänmedicin, Ersättningssystem som främjar god vårdkvalitet i primärvården – ett policydokument, 2014. 
  
 Sjukhusläkaren, Signering: Så tyckte läkare från norr till söder,  
 2013-02-19, 
  
 www.sjukhuslakaren.se/signering-sa-tycker-lakare- 
  
 fran-norr-till-soder 
  (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Sjukhusläkaren, Använd möjligheten till undantag från signerings- tvånget,  
 2013-02-20, 
  
 www.sjukhuslakaren.se/anvand-mojligheten- 
  
 till-undantag-fran-signeringstvanget 
  (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Sjukhusläkaren, Färre signeringar ger obefintliga vinster,  
 2013-02-20, 
  
 www.sjukhuslakaren.se/farre-signeringar-ger-obefintliga-vinster 
  (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Skolverket, Egenvård i förskola och skola,  
 2014-02-18, 
  www.skolverket.se/  
 polopoly_fs/1.254800!/7.2.1-2014- 
  Campbell (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Skottlands regering, National Health and Wellbeing Outcomes: Information Framework, www.gov.scot/Resource/0047/ 00473499.pdf (hämtad  
 2018-03-07). 
  
 Slawomirski, L., White, The economics of patient safety: Strengthening a  
 value-based 
  approach to reducing patient harm at national level, OECD, Directorate for Employment, Labour and Social Affairs), 2017. 
  
 Socialstyrelsen, Digital verksamhetsutveckling i vården, https://div.socialstyrelsen.se (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 Socialstyrelsen, Frågor och svar om patientjournalen, www.socialstyrelsen.se/Frågor och svar om patientjournaler (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Socialstyrelsen, Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, https://roi.socialstyrelsen.se/fmb (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 448 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 Socialstyrelsen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR),  
 2018-04-27, 
  
 vemfargoravad.socialstyrelsen.se/sida/medicinskt-ansvarig- 
  
 sjukskoterska-mas-och-medicinskt-ansvarig-rehabilitering-mar 
  (hämtad  
 2018-05-05). 
  
 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, Remissversion, 2017. 
  
 Socialstyrelsen, Nu prövas ny modell för nationell högspecialiserad vård, www.socialstyrelsen.se/nyheter/2018/nuprovasnymodellfornationell hogspecialiseradvard (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 Socialstyrelsen, Patientregistret, www.socialstyrelsen.se/register/ halsodataregister/patientregistret (hämtad  
 2018-04-21). 
  
 Socialstyrelsen, Statistikdatabas över hälso- och sjukvårdspersonal, www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/halsoochsjuk vardspersonal (hämtad  
 2018-04-15). 
  
 Socialstyrelsen, Statistik om kommunala hälso- och sjukvårdsinsatser,  
 2017-05-18, 
  www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/  
 Attachments/20608/2017-5-3.pdf 
  (hämtat  
 2018-05-02). 
  
 Socialstyrelsen, Tillsynsbeslut dnr  
 44-9129/08, 
  2008. 
  
 Socialstyrelsen, Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården?, https://vemfargoravad.socialstyrelsen.se (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 Socialstyrelsen, Våld i nära relationer, www.socialstyrelsen.se/  
 valds-ochbrottsrelateradefragor/valdinararelationer 
  (hämtad  
 2018-04-25). 
  
 Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering, Fetma 
  
 –Problem och åtgärder, en systematisk litteraturöversikt, Stockholm, 2002. 
  
 Starfield, B., Shi, L., Bryan, Houston, Contribution of Primary Care to Health Systems and Health, The Milbank Quarterly, vol. 83. nr. 3, 2005. 
  
 Statistiska centralbyrån, SCB, Befolkningsstatistik – Kommuner med högst och lägst medelålder,  
 2018-03-21, 
  www.scb.se/hitta-  
 statistik/statistik-efter-amne/befolkning/befolkningens- 
  
 sammansattning/befolkningsstatistik/pong/tabell-och-diagram/ 
  
 topplistor-kommuner/kommuner-med-hogst-och-lagst- 
  
 medelalder-31-december-2016-jamfort-med-31-december-2015 
  (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 449 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Statistiska centralbyrån, SCB, Försörjningskvot  
 1960–2016 
  och prognos  
 2017–2060, 
  
 2017-04-12, 
  
 www.scb.se/hitta-statistik/ 
  
 statistik-efter-amne/befolkning/befolkningsframskrivningar/ 
  
 befolkningsframskrivningar/pong/tabell-och-diagram/sveriges- 
  
 framtida-befolkning-20162060/forsorjningskvot-och-prognos 
  (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 Statistiska centralbyrån, SCB, Förändring av Hälsoräkenskaperna 
  
 –publicering mars 2015, Örebro: Statistiska centralbyrån, 2015. 
  
 Statistiska centralbyrån, SCB, Prisomräknaren 2018,  
 www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/prisomraknaren 
  (hämtad  
 2018-05-04). 
  
 Statistiska centralbyrån, SCB, Prognos folkmängd  
 2016–2060, 
  
 www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/manniskorna-i- 
  
 sverige/framtidens-befolkning/ 
  (hämtad  
 2018-04-15). 
  
 Statistiska centralbyrån, SCB, Studenter och examina i högskole- utbildning på grundnivå och avancerad nivå, www.scb.se/hitta-  
 statistik/statistik-efter-amne/utbildning-och-forskning/ 
  
 hogskolevasende/studenter-och-examina-i-hogskoleutbildning- 
  
 pa-grundniva-och-avancerad-niva/ 
  (hämtad  
 2018-04-15). 
  
 Statistiska centralbyrån, SCB, Sveriges framtida befolkning 2017– 2060  
 2017-04-12, 
  Wood/Duncan (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 Stortingsmelding, Samhandlingsreformen – Rett behandling 
  
 –på rett sted – til rett tid, nr 47,  
 2008–09, 
  2009. 
  
 Stockholm Läns Landsting, Norra Stockholms psykiatri,  
 2015-10-09, 
  
 www.norrastockholmspsykiatri.se/Om-oss/Press/aktuellt/asa-ar- 
  
 bron-mellan-patienterna-och-verksamheten 
  (hämtad  
 2018-05-07). 
  
 Stockholms Läns Landsting, Akademiskt Primärvårdscentrum, För en 
  
 starkare primärvård!, www.cefam.se/om (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 Sundheds og ældreministeriet, Sygeplejersker får ny specialuddannelse i kommuner og almen praksis,  
 2018-08-02, 
  Roth/Sundhedspersonale/2018/Februar/Sygeplejersker-  
 faar-ny-specialuddannelse-i-kommuner-og-almen-praksis.aspx 
  (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 450 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 Sundheds og ældreministeriet, Roberts, hvor du er, december 2017, https://www.sum.dk/~/media/Filer%20-  
 %20Publikationer_i_pdf/2017/Sundhed-hvor-du-er-dec- 
  
 2017/Sundhed-hvor-du-er-08012018.pdf 
  (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Beteenden och behov hos personer i kontakt med vården, https://skl.se/download/ 18.5e588ed415aa6ecabde9f48f/1489484509965/Beteenden+och +behov+hos+personer+i+kontakt+med+v%C3%A5rden.pdf (hämtad  
 2018-05-07). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, ACG, Adjusted Clinical Groups, nätverk,  
 2018-04-06, 
  https://skl.se/demokratiledningstyrning/driftformervalfrihet/va lfrihetssystemersattningssystem/halsoochsjukvard/ersattningss ystem/acgnatverk.11263.html (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Hälso- och sjukvårdsbarometern 2017, 2018. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Landsting och regioners system för kunskapsstyrning,  
 2018-04-23, 
  www.skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/ systemforkunskapsstyrning.14031.html (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, PrimärvårdsKvalitet – ett stöd för kvalitetsarbete i primärvården,  
 2018-05-02, 
  www.skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/ primarvardnaravard/primarvardskvalitetuppfoljning.5977.html (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2016,  
 2017-08-30, 
  www.skl.se/ekonomijuridikstatistik/statistik/ekonomiochverk samhetsstatistik.270.html (hämtad  
 2018-04-24). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Garza för hälsa,  
 2018-04-11, 
  www.skl.se/halsasjukvard/strategiforhalsa.9515.html (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Tillgänglighet i primärvård,  
 2018-01-08. 
  https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/ primarvardnaravard/tillganglighet.10238.html (hämtad  
 18-05-14). 
  
 451 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:39 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, Överenskommelser mellan SKL och regeringen inom vård och omsorg,  
 2018-03-22, 
  www.skl.se/halsasjukvard/overenskommelsermellansklochregeri ngen.1463.html (hämtad  
 2018-04-26). 
  
 Sveriges Läkarförbund/Distriktsläkarföreningen, DLF:s åtgärds- program för primärvården,  
 2017-08-31, 
  
 www.slf.se/Foreningarnas-startsidor/Yrkesforening/ 
  
 Distriktslakarforeningen/60-punkts-lista/ 
  (hämtad  
 2018-04-15). 
  
 Sveriges Läkarförbund, Åtta av tio vill ha fast läkare enligt ny under- sökning från Novus,  
 2018-04-11, 
  
 www.slf.se/Aktuellt/Atta-av- 
  
 tio-vill-ha-fast-lakare-enligt-ny-undersokning-fran-Novus/ 
  (hämtad  
 2018-04-15). 
  
 Sveriges Läkarförbund, Fortbildningsenkät 2016, www.slf.se/Pages/39049/Fortbildningsenk%c3%a4t%202016.pdf (hämtad  
 2018-04-15). 
  
 Vinnova, Spetspatienter – en ny resurs för hälsa, https://www.vinnova.se/  
 p/spetspatienter---en-ny-resurs-for- 
  halsa/ (hämtad  
 2018-04-21). 
  
 Vårdval Region Uppsala, Regelbok för vårdcentral, www.lul.se/Global/  
 Landsting_politik/Upphandling/UPPH2009-0050%20Vardcentral/ 
  2017/F%C3%B6rfr%C3%A5gningsunderlag%20VC%202017.pdf (hämtad  
 2018-05-04). 
  
 Västra Götalandregionen, Sjukvårdens Larmcentral VGR (SvLc),  
 www.narhalsan.se/om-narhalsan/for-vardgivare/sjukvardens- 
  
 larmcentral-vgr 
  (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Webbkollen, Trygghet i vardagen, www.webbkollen.com (hämtad  
 2018-05-14). 
  
 WHO, Pittman Deklarationen, 1978. 
  
 WHO, Health in all policies: Helsinki statement. Framework for country action, 2014. 
  
 WHO, Hälsa 2020 – Ett policyramverk för sektorsövergripande insatser för hälsa och välbefinnande i WHO:s Europaregion, www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/0dd4f55131d5443  
 d9b8efd36d8d7de4c/halsa-2020-sektorsovergripande- 
  
 policyramverk-insatser-halsa-valbefinnande-15008.pdf 
  (hämtad  
 2018-04-07). 
  
 452 
  
 SOU 2018:39 
  
 Referenser 
  
 WHO, Resolution WHA69.24, Strengthening integrated, people- centred health services,  
 In:Sixty-Ninth 
  World Health Assembly, Geneva,  
 16–24 
  May 2016, Resolutions and decisions, annexes, Geneva, World Health Organization, 2016. 
  
 WHO, Non Communicable diseases,  
 2017-06-21, 
  www.who.int/en/  
 news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases 
  (hämtad  
 2018-05-01). 
  
 453 
  
 Kommittédirektiv 2017:24 
  
 Samordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 2 mars 2017 
  
 Sammanfattning 
  
 En särskild utredare ska utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisa- tioner i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, till- gänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. 
  
 Utredaren ska bl.a. 
  
 –fördjupa analyserna av förslag i betänkandet Effektiv vård, 
  
 –redovisa förslagens konsekvenser samt 
  
 –i dialog med företrädare för samtliga landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska i planen redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad för- ändring, vilka utmaningar som finns samt redovisa en med be- rörda aktörer förankrad tidsplan för det fortsatta förändrings- arbetet. 
  
 Bakgrund 
  
 Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i specialistvård och akutsjukhus. Sverige är ett av de länder som har flest sjukhusläkare i världen per capita. Sjukvård bedrivs enligt dagens regelverk antingen som öppen eller som sluten vård. För 
  
 455 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:39 
  
 hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning finns det sjukhus och den vården kallas för sluten vård. All annan hälso- och sjukvård är öppen vård. 
  
 I internationella jämförelser har svensk vård en hög kvalitet när det gäller medicinska resultat, men sämre resultat när det gäller konti- nuitet, patientmedverkan m.m. Den demografiska utvecklingen, fler personer med kroniska sjukdomar, begränsade resurser, urbanisering och utvecklingen inom andra områden, exempelvis medicinteknik, it och behov hos vårdpersonal, kommer dock att kräva en förändring av hälso- och sjukvårdens struktur och organisation för att åstadkomma ett effektivare resursutnyttjande, ökad kvalitet och bättre tillgänglighet samt öka förtroendet hos befolkningen. 
  
 Huvudmän – och därmed de ytterst ansvariga – för hälso- och sjuk- vården är de landsting och de kommuner som enligt lag ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i landstinget eller som efter beslut av kommunen bor i vissa sådana boendeformer eller bostäder som avses i socialtjänstlagen (2001:453). 
  
 Primärvården har en central roll 
  
 Primärvården, som är en del av den öppna vården, har en central roll i hälso- och sjukvårdssystemet eftersom det är dit patienten först förväntas vända sig för att få en bedömning, behandling eller skickas vidare för utredning eller behandling inom specialistsjukvården. I dag vänder sig dock en stor andel av patienterna till andra vårdnivåer, t.ex. akutmottagningar, bl.a. på grund av brist på annan tillgänglig vård- instans (Effektiv vård SOU 2016:2). Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), förkortad HSL, ska vården ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges före- träde till vården. Regeringen har därutöver ett delmål för jämställd- hetspolitiken om att kvinnor och män ska ha samma förutsättningar för en god hälsa samt erbjudas vård och omsorg på lika villkor. I en välfungerande vårdkedja har alla tillgång till den vård och vårdnivå de har behov av och vården erbjuds i rätt tid. Utgångsläget ska vara att ingen ska behöva vårdas på sjukhus i onödan. 
  
 Vård på sjukhus som hade kunnat undvikas resulterar, förutom i en icke optimal vård av patienten, i höga kostnader och vårdskador. 
  
 456 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 1 
  
 En enda akut slutenvårdsepisod motsvarar i genomsnitt kostnaden för 56 läkarbesök i primärvården eller 220 hemtjänsttimmar för de mest sjuka äldre (Ingen på sjukhus i onödan, SKL 2016). 
  
 Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet behöver därför refor- meras så att mer resurser ges till de delar i systemet som har goda förutsättningar att hantera både närhet till patienten och kom- plexitet i sjukdomstillstånd. En förstärkning av primärvården är därför nödvändig. 
  
 Under det senaste decenniet har primärvården i Sverige genom- gått omfattande förändringar såsom införandet av vårdval, lagregler- ingen av vårdgarantin och möjligheterna att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård utanför det egna landstinget. Dessutom kan vård som tidigare krävde intagning på sjukhus, genom nya sätt att organisera hälso- och sjukvården samt nya behandlingsalternativ numera även utföras på andra platser än sjukhus. Detta innebär att gränsen mellan öppen och sluten vård i praktiken successivt för- ändras. Som exempel kan nämnas att viss vård som tidigare endast kunde ges på sjukhus numera kan erbjudas i hemmet. Den öppna vården kan således utföras på en vårdmottagning men också i patien- tens hem eller i ett särskilt boende. 
  
 Primärvården, och den övriga hälso- och sjukvården, har dess- utom flera utmaningar att hantera, t.ex. ökade bemanningsproblem och en bristande digital arbetsmiljö i flera delar av landet. När det gäller den sistnämnda frågan visade myndigheten Vårdanalys i pro- memorian Ändamålsenliga journalsystem i primärvården att i en internationell jämförelse mellan tio länder så är svenska primärvårds- läkare minst nöjda med sina elektroniska journalsystem. Endast 37 procent svarade att de var nöjda eller mycket nöjda medan mot- svarande siffra i Storbritannien var 86 procent. Läkarnas nöjdhet med journalsystemen varierar vidare betydligt mellan olika landsting och regioner inom landet, från 10 procent i Skåne till 78 procent i Kronoberg. Därutöver kommer antalet patienter som behöver ha kontinuerlig kontakt med vården, och flera delar av vården, att öka eftersom fler lever allt längre och därmed hinner utveckla och leva under lång tid med kroniska sjukdomar. 
  
 Enligt 5 § HSL ska primärvården som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för behovet av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver 
  
 457 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:39 
  
 sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. 
  
 Förutom denna bestämmelse i HSL finns det inte någon lag- stadgad definition av primärvårdens uppdrag. Vad som ingår i upp- draget till primärvården påverkas av landstingens bedömning av vilka insatser som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Det kommunala självstyret innebär dessutom att landstingen har stor frihet att själva besluta om hur hälso- och sjukvården ska organiseras och nivåstruktureras. I ett landsting kan en verksamhet ingå i uppdraget till primärvården medan samma verksamhet i ett annat landsting ingår i hälso- och sjukvårds- tjänster som organiseras på annat sätt. 
  
 Det har framförts förslag om att primärvårdens uppdrag bör tydliggöras. Riksrevisionen har t.ex. granskat hur de statliga reform- erna om vårdval och lagstadgad vårdgaranti påverkat möjligheterna för primärvården att verka för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I en granskningsrapport som publicerades i oktober 2014 rekommenderade Riksrevisionen att regeringen ska ta initiativ till att göra vårdvalssystemen mer lika och formulera ett nytt mer enhetligt primärvårdsuppdrag. Enligt Riksrevisionen är det en bland flera åtgärder ”som är värda att pröva i syfte att styra primär- vården mot vårdens övergripande målsättningar”. Sedan den 1 januari 2015 har patienter, enligt 9 kap. patientlagen (2014:821), möjlighet att välja utförare inom eller utom det egna landstinget. Det innebär bl.a. att en person som är bosatt i ett landsting kan välja vårdcentral och fast läkarkontakt i ett annat landsting. Detta förhållande kan också i förlängningen öka medborgarnas förväntningar på att få samma eller likvärdiga tjänster oavsett landsting – och därigenom skynda på en utveckling mot en mer jämlik hälso- och sjukvård. Att primärvårdsuppdraget blir mer enhetligt över landet och tydligt för medborgarna är också viktigt för att öka förtroendet för vården. 
  
 Beträffande försörjning och finansiering av läkemedel så utgår dagens system från den lagstadgade uppdelningen av vården i öppen respektive sluten vård. Läkemedel inom den slutna vården, som ofta benämns rekvisitionsläkemedel betalas till övervägande del av lands- tingen. Det finns också läkemedel som rekvireras till öppen vård t.ex. till vårdcentraler. Den största delen av de läkemedel som används i 
  
 458 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 1 
  
 den öppna vården distribueras dock på öppenvårdsapoteken och be- kostas dels av patienten, dels av staten genom högkostnadsskyddet i den mån läkemedlen ingår i läkemedelsförmånerna. 
  
 En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården 
  
 Regeringen beslutade den 21 november 2013 att ge en nationell sam- ordnare i uppdrag att göra en analys av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resurser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt (dir. 2013:104). Analysen skulle bl.a. belysa de effek- tivitetsproblem och utvecklingsområden som finns. Utredningen an- tog namnet En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. I januari 2016 överlämnades slutbetän- kandet Effektiv vård (SOU 2016:2) till regeringen. 
  
 I betänkandet framhåller utredningen att det behövs en starkare och mer enhetlig styrning på stukturnivå i hälso- och sjukvården för att åstadkomma förändringar. Utredningen menar bl.a. att det be- hövs en omfattande strukturreform där primärvården blir den verk- liga basen och första linjen i hälso- och sjukvården. Regeringen delar utredningens övergripande bedömning. 
  
 Enligt utredningen har primärvården svårt att klara uppdraget som första linjens vård. Primärvården är underdimensionerad både i förhållande till förväntningar och potential. Öppettiderna är alltför begränsade och tillgängligheten i akuta fall är låg. Det kan också konstateras att primärvården i Sverige i jämförelse med andra länder erbjuder en låg grad av kontinuitet för patienten. En bidragande orsak till bristande tillgänglighet och kontinuitet är de svårigheter som landstingen har med kompetensförsörjning och bemanning av bl.a. specialister i allmänmedicin. En växande användning av s.k. hyr- läkare påverkar primärvårdens kostnader och därmed landstingens budget. Även kontinuitet för patienten påverkas. Såväl Konkurrens- verket som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i rapporter lyft frågan och visat på eventuella negativa konsekvenser av situa- tionen (se Konkurrensverket 2015:10 Hyrläkare i primärvården – en kartläggning av landstingens upphandlingar och kostnader och IVO 2016 Hyrläkare – vårdgivarens dilemma?). 
  
 Utredningen bedömer att den nuvarande strukturen vad gäller primärvård och sjukhusanknuten vård är en viktig bidragande orsak 
  
 459 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:39 
  
 till ineffektivitet i hälso- och sjukvårdssystemet. Primärvården är alltför begränsad i sin funktion vad gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får och att bidra till att knyta samman de samlade insatser från landstingens hälso- och sjuk- vård, kommunernas hemsjukvård och socialtjänst. 
  
 Förslagen i Effektiv vård 
  
 I betänkandet Effektiv vård föreslås en förändring av de grundlägg- ande styrprinciperna för vårdens organisering. Utredningen menar att de styrande principerna för hälso- och sjukvårdens organisering i dag i stor utsträckning utgår från sluten vård vid sjukhus. Därför föreslår utredningen att lagstiftningen ska utgå från att vården ska organiseras nära befolkningen om det inte av kvalitets- eller effek- tivitetsskäl är motiverat att koncentrera vården. Huvudprincipen ska vara öppen vård men där öppenvård inte är möjlig ska vården ges som sluten vård. Detta synsätt är enligt utredaren egentligen praxis redan i dag. Utredningen påpekar även att det finns anledning att överväga om det fortsatt behövs en uppdelning i öppen respektive sluten vård. Vidare anges att gränserna mellan öppen och sluten vård nu är så oklara att det sannolikt inte är ändamålsenligt att upprätt- hålla någon exakt distinktion. När det gäller den slutna vården före- slår utredningen att denna ska kunna ges på vårdinrättning eller på annan plats. 
  
 Utredningen föreslår dessutom en lagstiftning med ett nationellt utformat uppdrag för primärvården. Det innebär att primärvården ska vara befolkningens första kontakt med vården, ansvara för före- byggande arbete, diagnostik, behandling och rehabilitering för de allra flesta vårdbehov, ansvara för akut hälso- och sjukvård som inte kräver vård på sjukhus, remittera till annan vård vid behov samt koordinera och integrera den vård som erbjuds patienten och se till patientens samlade förutsättningar och behov. 
  
 Utredningen menar att en principiellt viktig skillnad mot nuva- rande lagstiftning är att primärvården ska ta hand om ”de allra flesta vårdbehov” och inte bara ”grundläggande behov” som i dag. Utred- ningen anser att mer och mer avancerad vård behöver utföras i primär- vården, och att det kommer att innebära att primärvården behöver förstärkas med personella resurser. 
  
 460 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 1 
  
 Därutöver innehåller betänkandet förslag som innebär att primär- vården ska få ett tydligare akutuppdrag. Primärvården ska vara lätt- tillgänglig för befolkningen under dygnets alla timmar. Det finns behov av en lagstiftning för att komma till rätta med problemet att patienter söker vård på sjukhusens akutmottagningar för åkommor som kan hanteras på annan vårdnivå. 
  
 Utredningen föreslår även att landstingens skyldighet att erbjuda vårdgaranti ska ändras på så sätt att den enskilde inom viss tid får en medicinsk bedömning inom primärvården, dvs. lagstiftningen ska inte styra patienten till en specifik profession. Den nuvarande be- stämmelsen om vårdgarantin ska således ändras så att ”besöksgarantin” 
  
 iprimärvården istället blir en ”bedömningsgaranti”. Om ”besöks- garantin” blir en ”bedömningsgaranti”, gör utredningen bedömning- en att tidsfristen skulle kunna förkortas. Utredningen föreslår därför att en bedömning ska kunna lämnas inom tre dagar från patientens kontakt med vården. 
  
 Utredningens bedömning är att det finns en bred uppslutning kring uppfattningen att primärvården behöver stärkas i form av resurser och strukturer. Landstingen behöver omfördela resurser inom sina respek- tive organisationer. Resurser behöver föras över från sjukhusen till primärvården. Överföringen av resurser bör dock ske gradvis, med en tydlig långsiktig viljeinriktning och ett konsekvent agerande. Små och gradvisa steg är att föredra för att tillväxten ska ske dynamiskt och inte riskera att sjukhusvården påverkas negativt i fråga om kvalitet och effektivitet. 
  
 Remittering av betänkandet 
  
 Betänkandet har remitterats (dnr S2016/00212/FS). I remissvaren till betänkandet instämmer en stor majoritet av instanserna i utred- ningens bedömning att Sverige har ett sjukhustungt system och de välkomnar att primärvården ska stärkas och vara första linjens vård. Det betonas dock att detta måste ske gradvis och det finns behov av ytterligare analys. Instanserna är vidare positiva till ett nationellt utformat uppdrag för primärvården och att primärvården får ett tyd- ligare akutuppdrag. En del instanser önskar att den resursöverföring från sjukhusen till primärvården, som utredningen bygger förslagen på, tydligare hade beskrivits. 
  
 461 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:39 
  
 Andra kartläggningar och analyser 
  
 År 2010 hade Socialstyrelsen i uppdrag att i samråd med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) följa upp hur vårdval har införts i primärvården. Inom ramen för detta uppdrag studerade Social- styrelsen även hur landstingen beskrev primärvårdens grunduppdrag och vilka likheter och skillnader som fanns mellan huvudmännen med avseende på hur uppdraget var formulerat. Resultatet av upp- följningen visade att det trots vissa skillnader fanns en ganska stor överensstämmelse mellan landstingen om vad som utgör ett grund- eller basåtagande inom primärvården med utgångspunkt från det allmänmedicinska kompetensområdet. 
  
 Socialstyrelsen gjorde även 2012 ett utvecklingsarbete avseende datainsamling inom primärvården. I uppdraget ingick bland annat att utarbeta ett konkret förslag på hur en rikstäckande datainsamling inom primärvården kan genomföras samt att föreslå vilka uppgifter som bör samlas in om patienternas besök i primärvården. I dag är uppföljningen av primärvården begränsad och därmed saknas viktig information för att få en mer fullständig bild av hälso- och sjuk- vården. 
  
 År 2012 genomförde SKL en jämförelse av landstingens uppdrag till primärvården. Syftet var att kartlägga och jämföra vårdvals- systemen i samtliga 21 landsting utifrån uppdrag, ersättningsprin- ciper och kostnadsansvar för vårdenheter, samt att studera hur dessa villkor förändrats sedan vårdvalet infördes. Jämförelsen visar att landstingen arbetar med likartade övergripande principer men att det finns skillnader. 
  
 Socialstyrelsen genomförde 2013 en kartläggning och analys av primärvårdens insatser för de mest sjuka äldre. Ett flertal utveck- lingsområden för primärvården identifierades, bland annat förslag som syftade till att förbättra samordningen av vården och behand- lingen för de mest sjuka äldre. 
  
 Enligt en undersökning om befolkningens (55 år eller äldre) er- farenheter av hälso- och sjukvården framgår att bland de respondenter som angav att de besökt en akutmottagning de senaste två åren, ansåg 29 procent att deras tillstånd kunde ha behandlats av deras ordi- Price läkare eller mottagning. Någon skillnad mellan kvinnor och mäns uppfattning framgår inte av rapporten. (Vården ur patienternas perspektiv, Vårdanalys 2014). I rapporten Utveckling av indikatorer 
  
 462 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 1 
  
 för äldres rehabilitering identifierade Socialstyrelsen två studier kring undvikbara akuta tillstånd eller besök som inte sker på ändamålsenlig vårdnivå, varav den ena studien avsåg ett litet urval av besök i ett enskilt landsting och den andra studien riktade sig mot äldre kvinnor och män som besökte akutmottagningar. Även om det är svårt att fastslå hur stor andel besök vid sjukhusbundna akutmottagningar som gäller undvikbara akuta tillstånd eller inte sker på ändamålsenlig vårdnivå, skriver Socialstyrelsen att i storleksordningen en femtedel av besöken hade varit möjliga att behandla i primärvården. I Social- styrelsens rapport redovisas inte om det föreligger någon skillnad mellan kvinnor och män. 
  
 Socialstyrelsen har i en nyligen utförd kartläggning (Primär- vårdens uppdrag – En kartläggning av hur landstingens uppdrag till primärvården är formulerade, 2016) konstaterat att kärnverksam- heten i primärvården på en övergripande nivå fortfarande är relativt överensstämmande mellan landstingen. Samtidigt har myndigheten i denna studie fördjupat sig i innehållet i kärnverksamheten och har då observerat att det finns variation mellan landstingen i hur kärn- uppdraget till primärvården är formulerat och vad som anses ingå i uppdraget. Myndigheten bedömer att en tydligare definition på natio- nell nivå kan bidra till att minska skillnaderna mellan landstingen. 
  
 När det gäller primärvårdens förutsättningar att tillhandhålla en jämlik och patientcentrerad vård har Myndigheten för vård- och om- sorgsanalys i uppdrag att göra en fördjupad analys utifrån ett patient- och medborgarperspektiv (dnr S2015/08135/RS). Uppdraget ska slut- redovisas senast den 30 april 2017. 
  
 Inom ramen för överenskommelsen om insatser för att förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar genomför SKL bl.a. insatser för att främja utvecklingen av hälso- och sjukvården med särskilt fokus på primärvården. I överenskommelsen ingår bl.a. att främja spridningen och tillämpningen av nationella riktlinjer och be- handlingsrekommendationer för ett stort antal kroniska sjukdomar samt att utveckla ledarskap och stödja uppföljningen av patient- resultat i primärvården. I överenskommelsen ingår även att främja utvecklingen av patientcentrerade arbetssätt och metoder i primär- vården inom ramen för ett projekt som kallas ”flippen”. I detta arbete ingår att stödja utveckling av vårdtjänster på vårdcentraler som passar olika patientgruppers behov och förutsättningar samt att stödja sprid- 
  
 463 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:39 
  
 ningen av ett sådant arbetssätt inom landstingen och erfarenhets- utbyte mellan sjukvårdsregionerna. Överenskommelsen med SKL pågår t.o.m. 2017 och en redovisning av arbetet ska ske i mars 2018. 
  
 Utvecklingen av primärvården har även en central roll i andra överenskommelser mellan regeringen och SKL, bl.a. överenskom- melsen om en förbättrad förlossningsvård och insatser för kvinnors hälsa samt överenskommelsen om psykisk hälsa. 
  
 När det gäller finansieringsmodellen för läkemedel har regeringen tillsatt en utredning som har i uppdrag att se över finansiering, sub- vention och prissättning av läkemedel (dnr S2016/07174/FS). Över- synens övergripande mål är ett långsiktigt hållbart system som möj- liggör en samhällsekonomiskt effektiv användning av läkemedel och följer den etiska plattform som gäller inom hälso- och sjukvården samtidigt som läkemedelskostnaderna kan hållas på en rimlig nivå. Utredningen ska bland annat analysera och överväga om det finns ett fortsatt behov av uppdelning av läkemedel i öppenvårdsläke- medel respektive slutenvårdsläkemedel eller någon annan form av uppdelning. Utredaren ska senast den 1 november 2017 lämna en delredovisning som innehåller en övergripande problembeskrivning och en beskrivning av inriktningen för det fortsatta arbetet. Upp- draget ska slutredovisas senast den 1 december 2018. 
  
 Behovet av ett utvecklingsarbete 
  
 Hälso- och sjukvårdens strukturer behöver förändras för att bättre utveckla kvaliteten och tillgängligheten samt främja effektivitet och jämlikhet. Sjukvårdshuvudmännen behöver bli bättre på att organisera vården efter olika målgruppers skilda behov och förutsättningar. Särskilt viktigt är att förbättra vården för de patientgrupper som har störst behov, framför allt personer med kroniska sjukdomar och per- soner med komplexa vårdbehov. Ett steg i detta är att vidareutveckla primärvården. Primärvårdens samordnande roll kan bidra till en hel- hetssyn på patienten och skapa förutsättningar för samverkan mellan olika yrkeskategorier. Det möjliggör ett förebyggande förhållningssätt som är en viktig förutsättning för en hållbar hälsoutveckling. Det är angeläget att primärvården förmår bidra till livsstilsförändringar för att förebygga kroniska eller andra långvariga sjukdomar samt till att minska risken för felaktig läkemedelsanvändning. Insatser för att 
  
 464 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 1 
  
 förebygga psykisk ohälsa och för att minska antalet sjukskrivningar är angelägna utvecklingsområden för primärvården. 
  
 Flera studier visar att investeringar i primärvård kan ha en positiv betydelse för hälso- och sjukvårdens övergripande kvalitet och effek- tivitet. Det gäller inte minst förutsättningarna för att uppnå en jäm- likhet fördelning av vårdens resurser. WHO har även i sin världs- hälsorapport 2008 lyft fram vikten av en väl fungerande primärvård. 
  
 Primärvården måste vara föränderlig och kunna möta de utman- ingar som den står inför, bl.a. den demografiska utvecklingen med en åldrande befolkning och att allt fler lever med kroniska sjukdomar. Ett tydliggörande av primärvårdens uppdrag och ansvarsfördelning kan bidra till att öka befolkningens förtroende för primärvården och underlätta samverkan med andra delar av vården och omsorgen. 
  
 Förbättra vården för personer med kroniska sjukdomar 
  
 Forskning och erfarenheter visar att många av dagens kroniska sjuk- domar både kan förebyggas och behandlas. En förbättrad sjukvård för personer med dessa sjukdomar är därför viktig för patientens välbefinnande. Historiskt har dock vården av personer med kroniska sjukdomar varit lägre prioriterad än andra områden. Personer med kroniska sjukdomar har stort behov av kontinuitet och behöver en hälso- och sjukvård som är anpassad till långa och komplexa sjuk- domsförlopp och med hög delaktighet från patienten. 
  
 Det finns tecken på en positiv utveckling av vården för kroniskt sjuka, bl.a. genom den uppmärksamhet som området fått de senaste åren. Regeringen beslutade 2014 om en satsning för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar, och den presenterades i form av en nationell strategi. Strategin syftade till att utveckla vården för personer med kroniska sjukdomar och därmed skapa förutsättningar för en långsiktigt hållbar, effektiv och jämlik hälso- och sjukvård i Sverige. 
  
 Den nationella samordnaren för effektivt resursutnyttjande i hälso- och sjukvården menar att en komponent i lösningen för att effektivisera vården för personer med kroniska sjukdomar är att ut- veckla primärvården för att bättre än i dag kunna ta detta ansvar. 
  
 465 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:39 
  
 En bättre vård för personer med kroniska sjukdomar är också viktig för samhällsekonomin. I Sverige har närmare halva befolk- ningen minst en kronisk sjukdom och ca  
 80–85 
  procent av vårdens kostnader kan knytas till vården av dessa patientgrupper (Vårdanalys (2014) VIP i vården). När fler personer lever allt längre med kroniska sjukdomar får det stora ekonomiska konsekvenser både för den enskilde och för samhället. Dessa personer är också i högre grad långtidssjukskrivna och står utanför arbetsmarknaden jämfört med dem utan kroniska sjukdomar. 
  
 En väl fungerande primärvård är sannolikt den enskilt viktigaste åtgärden hälso- och sjukvården kan göra för en mer jämlik hälsa 
  
 Primärvården har betydelse för att vården ska ges på lika villkor och fördelas jämlikt över befolkningen. Att vården generellt sett i dag har problem med att nå socioekonomiskt svaga grupper och till- mötesgå hälso- och sjukvårdsbehov hos dessa är väl känt. 
  
 Ojämlikhet i hälsa är ett problem, såväl ur ett individ- som ett samhällsperspektiv. Ökad jämlikhet i hälsa leder till bättre utnytt- jande av tillgängliga resurser, och insatser för jämlikhet i hälsa är därför samhällsekonomiskt väl motiverade. Regeringen tillsatte i juni 2015 en kommitté – Kommissionen för jämlik hälsa – med upp- drag att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna minskar. Kommissionen har lämnat två delbetänkanden och ska slutredovisa sitt uppdrag den 31 maj 2017. 
  
 En utbyggnad av primärvården är en åtgärd som landstingen kan göra för att uppnå en mer tillgänglig och jämlik vård oavsett om det gäller jämlikhet mellan geografiska områden eller mellan olika grupper i befolkningen. 
  
 Ett nationellt utformat primärvårdsuppdrag kan bidra till detta genom att vårdens innehåll och organisering blir mer likartad över landet och på ett mer transparent sätt kan ge underlag för analyser, jämförelser och utveckling. 
  
 Det krävs dock ytterligare analys för att det ska vara möjligt att skapa goda förutsättningar för att primärvården bättre ska kunna tillgodose kvinnors och mäns, flickors och pojkars skilda behov och förutsättningar och fungera som basen i ett effektivt och modernt hälso- och sjukvårdssystem. 
  
 466 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 1 
  
 Resursöverföring från sjukhusvården 
  
 En förstärkning av primärvårdens kapacitet är enligt betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) nödvändig för att nuvarande primärvård ska klara av det primärvårdsuppdrag som samordnaren föreslår. Det kommer därför att krävas en resursöverföring från sjukhusen till primärvården för att primärvården ska kunna ta ett större ansvar för akuta vårdbehov samt för att koordinera hälso- och sjukvårdens insatser. Det bedöms bl.a. handla om att flytta kompetenser och funktioner från sjukhus och annan öppenvård till primärvårds- organisationen. Sådana exempel finns det gott om, t.ex. att specialister på sjukhusen tjänstgör på vårdcentraler i varierande grad. Det kan göras på flera sätt och måste anpassas till den lokala kontexten. Hur en resursöverföring ska genomföras utan att riskera en försämring av kvaliteten i vården i sin helhet måste analyseras vidare. 
  
 En insats i ett större sammanhang 
  
 En reformering av hälso- och sjukvården förutsätter att en mängd olika insatser genomförs, där förslagen i Effektiv vård utgör en viktig del. Därutöver är det viktigt att bl.a. stimulera patientkontrakt, slut- föra det påbörjade arbetet med betänkandet Träning ger färdighet (SOU 2015:98) samt att ge förutsättningar för att utveckla en god uppföljning av primärvården. Andra centrala delar för en utveckling av vården är fortsatt arbete med kompetensförsörjningsfrågorna och att ta tillvara digitaliseringens möjligheter. Sammanfattningsvis förut- sätter en reformering av hälso- och sjukvården att en mängd olika insatser genomförs som tillsammans lägger grunden för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården. 
  
 Uppdraget 
  
 För att kunna möta framtidens utmaningar och för att öka förtroen- det för hälso- och sjukvården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, där en del handlar om att organisera vården utifrån allmän- hetens och patienternas behov. Mot bakgrund av ovanstående får en särskild utredare i uppdrag att utifrån en fördjupad analys av förslag i betänkandet Effektiv vård stödja landstingen, berörda myndigheter 
  
 467 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:39 
  
 och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Målsättningen är att på sikt förverkliga denna struktur- reform av hälso- och sjukvården. En utveckling av primärvården för- bättrar också förutsättningarna för en mer tillgänglig vård. Primär- vården ska vara det naturliga förstahandsvalet för alla som söker vård, inte minst vid behov av regelbundna vårdkontakter. Till upp- draget ska flera referensgrupper knytas, bl.a. bestående av företrä- dare för politiska partier och företrädare för professionerna och patienterna. 
  
 Analys av förslagen i Effektiv vård 
  
 Utredaren får i uppdrag att göra en bred analys av de förslag som den nationella samordnaren för effektivt resursutnyttjande i hälso- och sjukvården lämnade när det gäller primärvården i betänkandet Effek- tiv vård. Utredaren ska beakta följande förslag: 
  
 –förändring av grundläggande styrande principer för vårdens orga- nisering 
  
 –att sluten vård kan ges på annan plats än vårdinrättning 
  
 –ett nationellt utformat uppdrag för primärvården 
  
 –ett tydligare akutuppdrag för primärvården 
  
 –en professionsneutral vårdgaranti och en ändrad tidsfrist för en medicinsk bedömning 
  
 –resursöverföring från sjukhusvård till primärvård. 
  
 I detta ingår att analysera hur ett genomförande skulle kunna ske i praktiken utan att riskera en sämre kvalitetet i vården i dess helhet och identifiera och analysera vilka framgångsfaktorer, problem och hinder som finns för att primärvården ska utvecklas på ett fram- gångsrikt sätt. En utgångspunkt ska vara kvinnors respektive mäns behov och förutsättningar. En analys ska även göras av de ekono- miska och verksamhetsmässiga konsekvenserna. Analysen ska visa på hur förslagen påverkar patienter samt aktörer så som landsting, vårdgivare m.fl. 
  
 468 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 1 
  
 Dialog med berörda aktörer 
  
 En viktig del av uppdraget består i att initiera samarbeten och sam- ordna diskussioner mellan företrädare för landstingen, myndig- heter och andra berörda aktörer, såsom i synnerhet kommuner samt organisationer som företräder patienter och professionerna, när det gäller hur primärvården ska utvecklas. Arbetet ska utgå från försla- gen i Effektiv vård, den analys som utredaren har i uppdrag att göra utifrån förslagen i betänkandet. 
  
 Med utgångspunkt i detta behöver det formuleras strategier och tas fram regionalt anpassade modeller för utvecklingen av primärvården och en mer effektiv vård. I denna del ingår det bl.a. att se över vilka resurser som behöver föras över från sjukhusvården till primärvården, i enlighet med förslagen i Effektiv vård, och hur detta bör ske. Ut- redaren ska dock inte ta över det ansvar som landstingen, vårdgivarna och andra myndigheter har utan enbart stödja deras arbete och verka för att arbetet samordnas på nationell och regional nivå. 
  
 Även andra förutsättningar som är centrala i utvecklingen av pri- märvården, som t.ex. kompetensförsörjning och kunskaps- och verk- samhetsstöd, ska beaktas i analysen och dialogen med huvudmännen. I uppdraget ingår även att lyfta fram exempel på organisering av pri- märvården som gett gott resultat. Det kan även ske jämförelser med hur primärvården har organiserats i de nordiska grannländerna. 
  
 Utredaren ska även stödja arbetet med andra närliggande frågor, som t.ex. utvecklingen av uppföljningen av primärvården i Social- styrelsens patientregister, kvalitetsregister, nationell kunskapsstyrning och den nationella väntetidsdatabasen. 
  
 Vidare ska utredaren lämna en nationell plan där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska i planen redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad förändring, vilka utmaningar som finns samt redovisa en med berörda aktörer förankrad tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Utredaren ska redovisa förslagens konsekvenser i enlighet med kommittéförordningen (1998:1474) och i det sammanhanget särskilt redogöra för konsekvenserna för berörda aktörer. I synnerhet ska konsekvenserna för kvinnor, män och flickor och pojkar, samt hälso- 
  
 469 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:39 
  
 och sjukvårdens och berörda myndigheters roll beskrivas. Även kon- sekvenserna för en jämlik vård ska beskrivas, både vad gäller jämlik vård mellan olika grupper och kön samt jämlik vård över landet. 
  
 Samråd och redovisning av uppdraget 
  
 Samråd och kunskapsinhämtning 
  
 Utredaren ska samråda med SKL och med företrädare för lands- tingen samt med samtliga myndigheter med centrala uppgifter som berör uppdraget och andra berörda aktörer. I den mån det bedöms lämpligt ska utredaren även föra dialog med andra pågående utred- ningar, bl.a. utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskaps- stöd i hälso- och sjukvården (dir. 2015:127), utredningen som ska genomföra en översyn av dagens system för finansiering, subvention och prissättning av läkemedel (dir. 2016:95) samt generaldirektören med uppdrag att se över formerna för det nationella taxesystemet (S2017/00594/FS). 
  
 Utredaren ska även inhämta synpunkter från de referensgrupper som ska biträda utredaren i arbetet, varav en ska vara parlamentariskt sammansatt. 
  
 Vid genomförandet av uppdraget ska utredaren ta tillvara på kun- skaper och erfarenheter från den analys som Myndigheten för vård- och omsorgsanalys har i uppdrag att göra när det gäller en jämlik och patientcentrerad primärvård samt de projekt som SKL genomför för att främja nya patientcentrerade arbetssätt i primärvården som ingår i överenskommelsen om insatser för att förbättra vården för per- soner med kroniska sjukdomar m.m. Utredaren ska även ta hänsyn till tidigare utredningar och kartläggningsarbeten som kan vara av betydelse för uppdraget. 
  
 Även annat pågående arbete på välfärdsområdet bör beaktas, så- som hanteringen av betänkandet Träning ger färdighet (SOU 2015:98) och övriga insatser som regeringen har initierat och som syftar till att utveckla primärvården, t.ex. delar av överenskommelserna om att förbättra förlossningsvården och förbättra kvinnors hälsa samt stöd till riktade insatser inom området psykisk ohälsa. 
  
 470 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 1 
  
 Redovisning 
  
 Utredaren ska fortlöpande informera Regeringskansliet (Social- departementet) om arbetet och ska senast den 9 juni 2017 lämna en delredovisning som innehåller en beskrivning av inriktningen för det kommande arbetet som utgår från att de nuvarande styrande prin- ciperna för vårdens organisering bör ersättas av nya principer som anger närheten till patienten och en tidsplan för detta. Delredovis- ningen ska även innehålla en analys inklusive konsekvensanalys av förslagen om den nationella vårdgarantin. 
  
 En nationell plan, där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten, samt en analys av övriga förslag i Effektiv vård ska lämnas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 1 juni 2018. Denna redovisning kan även vid behov innehålla förslag till ytterligare lagändringar Uppdraget ska sedan slutredovisas senast den 31 mars 2019. Slutredovisningen ska sammanfatta erfarenheterna och beskriva resultatet av det arbete utredaren har bedrivit samt de initiativ som har tagits. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 471 
  
 Kommittédirektiv 2017:97 
  
 Tilläggsdirektiv till Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 21 september 2017 
  
 Ändring i uppdraget 
  
 Regeringen beslutade den 2 mars 2017 kommittédirektiv om Sam- ordnad utveckling för en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv vård med fokus på primärvården (dir. 2017:24). Utredningen har tagit nam- net Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). 
  
 Sammanfattning av tilläggsuppdraget 
  
 Utredaren ska utöver vad som framgår av redan beslutade kommitté- direktiv, 
  
 –analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen vård och sluten vård i relation till utredningens övriga förslag samt redogöra för vilka konsekvenser en förändring respektive borttagning av dessa begrepp skulle kunna få, och 
  
 –utreda och lämna förslag på hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan under- lättas och hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. 
  
 473 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2018:39 
  
 Utredningens nuvarande uppdrag 
  
 Regeringen gav den 2 mars 2017 en särskild utredare i uppdrag att utifrån förslagen i betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) stödja landstingen, berörda myndigheter och organisationer i arbetet med att samordnat utveckla en modern, jämlik, tillgänglig och effektiv hälso- och sjukvård med fokus på primärvården. Utredaren ska även i dialog med företrädare för samtliga landsting, myndigheter och andra berörda aktörer utarbeta en nationell plan där primärvården är utgångpunkten för en ökad närhet till patienten. Utredaren ska i pla- nen redovisa vad som krävs för en nationellt samordnad förändring, vilka utmaningar som finns samt redovisa en med berörda aktörer förankrad tidsplan för det fortsatta förändringsarbetet. Uppdraget ska redovisas senast den 31 mars 2019. Utredningen har antagit nam- net Samordnad utveckling för god och nära vård. 
  
 Uppdraget utvidgas med två frågeställningar 
  
 Är uppdelningen i öppen och sluten vård ändamålsenlig? 
  
 Svensk hälso- och sjukvård har i ett historiskt perspektiv dominerats av investeringar i specialistvård och akutsjukhus. Sjukvård bedrivs enligt dagens regelverk antingen som öppen eller som sluten vård. Med sluten vård avses enligt 2 kap.4 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, hälso- och sjukvård som ges till en patient som är intagen vid en vårdinrättning. Vidare anges i 7 kap.4 § HSL att det för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning ska finnas sjukhus. Med öppen vård avses enligt 2 kap.5 § HSL annan hälso- och sjukvård än sluten vård. 
  
 I betänkandet Effektiv vård (SOU 2016:2) görs bedömningen att den nuvarande strukturen vad gäller öppen vård och sluten vård är en viktig bidragande orsak till ineffektivitet i hälso- och sjukvårds- systemet. I betänkandet anges att det finns anledning att överväga om det fortsatt behövs en uppdelning i öppen respektive sluten vård. Nya behandlingsalternativ och nya sätt att organisera hälso- och sjukvården har lett till att vård som tidigare krävde intagning på sjuk- hus numera även kan utföras på andra platser, så som en öppen vård- enhet eller i patientens hem, ibland med hjälp av digitala lösningar. Detta innebär att gränsen mellan öppen och sluten vård i praktiken 
  
 474 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 2 
  
 successivt förändras. I betänkandet Effektiv vård anser utredaren att gränserna mellan öppen och sluten vård i dag i realiteten är så fly- tande att begreppen inte längre är relevanta att upprätthålla. När det gäller den slutna vården föreslås det i betänkandet att denna ska kunna ges på vårdinrättning eller på annan plats. 
  
 Uppdelningen i öppen och sluten vård är direkt kopplad till huvud- mannafrågan där landstinget är huvudman för den slutna vården medan den öppna vården kan ha antingen landsting eller kommun som huvudman. Många vårdprocesser går fram och tillbaka över gränserna mellan öppen och sluten vård, bl.a. när det gäller de stan- dardiserade vårdförlopp som införs i cancervården. Uppdelningen påverkar också organiseringen av åtskilliga separata funktioner och aktiviteter i hälso- och sjukvårdssystemet. Försörjning och finan- siering av läkemedel utgår exempelvis i dagens system från denna uppdelning. Läkemedel inom den slutna vården, som ofta benämns rekvisitionsläkemedel, betalas till övervägande del av landstingen. Det finns också läkemedel som rekvireras till öppen vård, t.ex. till vårdcentraler. Den största delen av de läkemedel som används i den öppna vården distribueras dock via öppenvårdsapoteken och be- kostas dels av patienten, dels av staten genom högkostnadsskyddet i den mån läkemedlen ingår i läkemedelsförmånerna. När det gäller finansieringsmodellen för läkemedel har regeringen tillsatt en utred- ning som har i uppdrag att se över finansiering, subvention och pris- sättning av läkemedel (S 2016:07). Utredningen har tagit namnet Läkemedelsutredningen. Inom ramen för den utredningen ska det bl.a. analyseras om det finns ett fortsatt behov av uppdelning av läkemedel i öppenvårdsläkemedel respektive slutenvårdsläkemedel eller någon annan form av uppdelning. I direktiven aviseras även att tilläggsdirektiv ska komma att beslutas om att se över regelverket för läkemedelsförsörjningen. 
  
 Läkemedelsfrågan och huvudmannafrågan är bara två exempel på aspekter av det nuvarande hälso- och sjukvårdssystemet som beror på, eller påverkas av, uppdelningen i öppen och sluten vård. I del- betänkandet (SOU 2017:53) från utredningen S 2017:01 föreslås att vård ska ges som öppen vård i första hand och att en överflytning av resurser från sluten vård skulle kunna ge kostnadsbesparingar. 
  
 Uppdelningen tydliggör ansvarsfördelning och finansieringsansvar men det är angeläget att den inte hindrar effektiva vårdprocesser och kontinuitet eller skapar otrygghet för den enskilda patienten. I ljuset 
  
 475 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2018:39 
  
 av en omfattande omorganisation av hälso- och sjukvården behöver denna uppdelning därför utredas närmare. 
  
 I tillägg till det tidigare kommittédirektivet (dir. 2017:24) ska ut- redaren därför 
  
 –analysera ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och slu- ten vård med utgångspunkt att vården ska organiseras och bedri- vas effektivt med god kvalitet utifrån den enskildes vårdbehov 
  
 –göra analysen utifrån ett patientperspektiv i relation till utred- ningens övriga förslag och 
  
 –redogöra för vilka konsekvenser en förändring skulle kunna få för kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner och landsting, ur ett samhällsekonomiskt perspektiv samt avseende ansvarsför- delning och samverkan mellan huvudmännen. 
  
 Hur kan samverkan mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård och omsorg underlättas? 
  
 Ädel-reformen 
  1992 innebar att kommunerna övertog viss typ av vård från landstingen. Både landstingen och kommunerna är därmed huvudmän för hälso- och sjukvård. Med kommunal hälso- och sjuk- vård avses sjukvård som genom kommunens åtagande och ansvar ges i patientens bostad eller där patienten vistas. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap.1 och 2 §§ och 14 kap.1 § HSL för hälso- och sjukvård (dock inte läkarinsatser) i särskilt boende, dagverksamheter och, i de fall man har avtal med landstinget, även i hemsjukvård i ordinärt bo- ende, det vill säga patientens privata bostad. I alla landsting utom ett har skyldigheten att erbjuda hemsjukvård i ordinärt boende över- låtits till kommunerna. I och med detta har kommunernas betydelse som huvudmän för hälso- och sjukvård ökat. 
  
 Enligt såväl socialtjänstlagen (2001:453) som HSL har kommu- nerna och landstingen skyldighet att samverka både på övergripande nivå och på patientnivå. Ett exempel är bestämmelsen om samordnad individuell plan som ska upprättas av landsting och kommun tillsam- mans för personer som behöver både hälso- och sjukvård och stöd från socialtjänsten. Enligt 6 kap.2 § patientlagen (2014:821) ska en fast vårdkontakt utses för patienten om han eller hon begär det, eller om det är nödvändigt för att tillgodose hans eller hennes behov av 
  
 476 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 2 
  
 trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet. Vad gäller primär- vården ska landstinget enligt 7 kap.3 § HSL organisera den så att alla som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Tidigare lagstiftning talade om patientansvarig läkare. 
  
 Kontinuitet och samordning utgör emellertid fortfarande stora utmaningar i hälso- och sjukvården och det är ofta svårt för patien- terna att navigera rätt. I betänkandet Läs mig! Nationell kvalitets- plan för vård och omsorg om äldre personer (SOU 2017:21) be- skrivs hur samspelet mellan huvudmännen allt för ofta brister men att det finns goda exempel att lära ifrån. Under åren 2010 till 2014 ingick regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting överens- kommelsen Bättre liv för sjuka äldre. Inom ramen för överenskom- melsen stimulerades en rad verksamheter och initiativ så som Mobilt hembesöksteam i Uppsala och Närvård i västra Skaraborg. Flera av projekten har permanentats. 
  
 Regeringen har i år, efter pilotprojekt i tre landsting, aviserat en nationell satsning på s.k. Patientkontrakt. Ett patientkontrakt är en sammanhållen plan över inplanerade vårdinsatser som gör patienten mer delaktig i sin vård. 
  
 I betänkandet Effektiv vård anförs att primärvården i dag är allt- för begränsad i sin funktion när det gäller att koordinera vården, att ha översikt över de insatser som patienten får samt att bidra till att knyta samman de samlade insatserna från landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas hälso- och sjukvård och socialtjänst. Vidare anförs att insatser från olika huvudmän och verksamheter i dag inte är tillräckligt integrerade med varandra och inte möter individens samlade behov. 
  
 I betänkandet Effektiv vård föreslås ytterligare ny lagstiftning som ställer krav på att landsting och kommun ska utföra verksamhet gemensamt för äldre med omfattande behov. Förslaget är ett led i att skapa en juridisk ram för verksamhet som behöver hänga ihop. Torres soner med komplexa behov av vård och omsorg rör sig ofta mellan olika vårdnivåer och huvudmän och det är angeläget, inte minst ur ett patientperspektiv, att vården och omhändertagandet sker smidigt och sömlöst. Betänkandet lyfter också fram behovet av samverkan mellan huvudmännen kring prevention och att förebyggande åtgär- der behöver prioriteras mer. 
  
 477 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2018:39 
  
 Även patienter som får sitt huvudsakliga behov av hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen har ofta en eller flera läkare i pri- märvården med ett medicinskt ansvar för patienten. För att säkra kontinuiteten är det därför angeläget att även primärvården deltar i samarbetet kring den enskilde. Detta tydliggörs också i den nya lagen (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård som träder i kraft den 1 januari 2018. En stor mängd vårdplatser uppehålls i dag av utskrivningsklara patienter och det bidrar till överbeläggningar i slutenvården. I den nya lagen om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård tydliggörs att både kommunala verksamheter och primärvård tidigt måste börja planera inför patientens utskrivning från sluten vård. Informations- överföringen mellan huvudmännen måste fungera och beredskap finnas för att ta emot de utskrivna patienterna. Några behöver skrivas ut till ett kommunalt boende medan andra kan komma hem under förut- sättning att primärvård och kommunen kan erbjuda den vård och omsorg som behövs. Den nya lagen kommer att påverka både primär- vårdens och kommunernas arbetssätt och samverkan. Ett tydligt syfte med lagen är att skapa en större delaktighet från primärvården i den fortsatta planeringen för patienten. 
  
 En god samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen är alltså en förutsättning för ett gott omhändertagande och en förbättrad kontinuitet för många patien- ter. Det är angeläget att närmare utreda relationen mellan primär- vården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen. Utredaren ska därför lämna förslag på 
  
 –hur samverkan mellan primärvården och den kommunala hälso- och sjukvården och omsorgen kan underlättas och 
  
 –hur gränssnittet mellan dessa verksamheter bör se ut. 
  
 Genomförande och redovisning av uppdraget 
  
 För frågan som berör ändamålsenligheten med uppdelningen i öppen och sluten vård ska utredningen föra dialog med Läkemedelsutred- ningen (S 2016:07). Utredningen förväntas i frågan om samverkan och gränssnitt mellan primärvård och kommunal hälso- och sjukvård och omsorg särskilt beakta införandet av den nya lagen om sam- verkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. 
  
 478 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 2 
  
 Utredaren ska fortlöpande informera Regeringskansliet (Social- departementet) om arbetet. Uppdraget ska fortfarande redovisas senast den 31 mars 2019. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 479 
  
 Interprofessionell utbildning 
  
 och interprofessionella arbetssätt 
  
 Denna bilaga belyser området interprofessionell utbildning och inter- professionella arbetssätt. Utredningen vill tacka följande personer som bidragit med texter till bilagan: Mitchell, professor/över- läkare, Institutionen för klinisk forskning och utbildning, Söder- sjukhuset, Karolinska Institutet, Buchanan, sammankallande i Sveriges hälso- och sjukvårdsstudenter, Reilly, Bennett och Webster, Sveriges Kommuner och Landsting, Mcdonald, Föreståndare  
 C-IPLS, 
  Södersjukhuset samt Hall och Levine, Akademiskt primärvårdscentrum, Stockholm Läns lands- ting. Ett speciellt tack går också till Douglas Eby, medical director, Hardy och medarbetare vid Southcentral Founda- tion, Alaska. 
  
 En kunskapsöversikt 
  
 Hälso- och sjukvårdens professioner ska samarbeta i välfungerande arbetslag/team för att kunna ge effektiv och ändamålsenlig vård av god kvalitet till patienterna. Trots denna målsättning utbildas varje profession fortfarande i stor utsträckning var för sig (uniprofessionellt) utan formella eller organiserade gemensamma utbildningsmoment. Detta gäller både grundläggande högskoleutbildningar och vidare- utbildning av redan yrkesverksamma. Det är välkänt att ett fungerande samarbete mellan professioner förutsätter kunskaper om varandras kompetensområden, gemensamma mål och värderingar. Interprofes- sionell utbildning, som oftast förkortas IPE (från engelska Inter- Professional Education), erbjuder möjlighet att lära sig tillsammans. IPE definieras som följer: Interprofessionell utbildning sker när två eller flera professioner lär med, av och om varandra för att förbättra 
  
 481 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 samarbetet och vårdkvalitet (från eng: IPE enables two or more pro- fessions to learn with, from and about each other to improve collabo- rative practice and quality of care ).1 
  
 Med interprofessionellt lärande (InterProfessional Learning, IPL) menas lärande som sker i samband med  
 IPE-aktiviteter 
  eller på annat sätt. Det viktigaste målet med IPE/IPL är att förbättra vården av patienter genom att tillföra kunskaper, färdigheter och attityder för de professioner som samarbetar med varandra.2 Det är väsentligt att urskilja IPE begreppet från ”multiprofessionell utbildning” där olika aktörer lär sig sida vid sida oavsett målet, dvs. parallellt i stället för interaktivt med varandra. Att flera studentkategorier samtidigt gör sin praktik på samma avdelning eller att flera yrkesverksamma från olika professioner medverkar utan klara uttalade mål leder således inte automatiskt till en samverkan. Att vara klar över de andra pro- fessionernas kompetensområden är speciellt viktigt i dag när vårdens olika vårdnivåer och mångfasetterade vårdbehov ska hanteras. En interprofessionell lärandemodell vilar på pedagogiska, sociologiska och psykologiska teorier såsom vuxenlärande, problembaserat lärande, erfarenhetsinlärning och reflektion.3 
  
 Utbildning 
  
 Att redan under studietiden träna interprofessionellt samarbete är numera accepterat och efterfrågat och ett flertal interprofessionella lärandeaktiviteter har också introducerats inom hälso- och sjuk- vårdsutbildningar världen över.4 Interprofessionella aktiviteter för studenter kan ske i många olika kontexter och former och praktise- 
  
 1CAIPE:  
 Interprofessional-Education-Guidelines 
  (2017). ISBN  
 978-0-9571382-6-1. 
  www.caipe.org., Young, Cline, Campbell, M., Johnson, S., Koppel, I.,  Adams, Duncan (2005). Effective Interprofes- sional Education: Development, Delivery and Evaluation. Oxford: Williams. 
  
 2Thistlethwaite, J. (2012). Interprofessional education: A review of context, learning and the research agenda. Medical Education, 46(1),  
 58–70. 
  https://doi.org/10.1111/j.1365- 2923.2011.04143.x 
  
 3Thistlethwaite, 2012; CAIPE, 2017. 
  
 4Reeves, Johnson, Vincent, Moody, Roberts (2012). Interprofessional education : An over- view of key developments in the past three decades, 41,  
 233–245. 
  
 https://doi.org/10.3233/WOR-2012-1298 
  
 482 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 ras redan i dag exempelvis inom akutsjukvården, primärvården, kom- muner och inom socialtjänsten.5 Formerna varierar allt från work- shops, simuleringsövningar, integrerande utbildningsmoment eller verksamhetsförlagd utbildning (VFU) på vårdavdelningar, akutmot- tagningar eller inom primärvården och kommunal vård och omsorg. En väl beprövad modell av IPE i Sverige är s.k. studentdrivna inter- professionella vårdavdelningar.6 Denna typ av VFU är specifikt plane- rad för att stödja ett av IPE:s kärnkoncept: att lärandet sker i realis- tiska inlärningssituationer.7 I Stockholm har dessa VFU placeringar till exempel skett på s.k. Kliniska Utbildningsavdelningar (KUA). Ett antal publicerade artiklar har belyst verksamheten och visat dess positiva effekter.8 Motsvarande data har även redovisats från andra orter.9 De flesta KUA finns inom ortopedi eller rehabilitering då patienter som vårdas på denna typ av vårdavdelningar så tydligt är i behov av kompetens från flera yrkeskategorier (läkare, sjuksköters- kor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter) under sin vårdtid, vilket ger studenter utmärkt tillfälle att arbeta tillsammans men också med yrkesspecifika frågor. Vid varje arbetspass deltar en mindre grupp studenter och deras handledare från respektive yrkeskategori. KUA- verksamhet bedrivs även på intensivvårdsavdelningar där narkosläkare under specialistutbildning arbetar i team med sjuksköterskor under specialistutbildning. Andra IPE/IPL aktiviteter som kan nämnas är simulationsövningar t.ex. inom akut trauma livshotande tillstånd hos 
  
 5Hammick Young, Koppel, Johnson, Adams (2007). A best evidence systematic review of inter- professional education: BEME Guide no. 9. Medical Teacher, 29(8),  
 735–51. 
  https://doi.org/ 10.1080/01421590701682576 
  
 Zimmerman, Meyer, Hernandez, Huerta, Garcia, Faresjö (2009). Twenty years experi- ences of interprofessional education in Linköping –  
 ground-breaking 
  and sustainable. Journal of Interprofessional Care, 23(2),  
 121–133. 
  https://doi.org/10.1080/13561820902728984 
  
 Lucero, Sc. (2005). Key elements for interprofessional education. Part 1: The learner, the educator and the learning context. Journal of Interprofessional Care, 19(s1),  
 21–38. 
  https://doi.org/10.1080/13561820500083550 
  
 8Ponzer, Nielsen, Hahn, Lauffs, Lonka, Vasquez, Wright (2004). Interprofessional training in the context of clinical practice: Goals and students’ perceptions on clinical education wards. Medical Education, 38(7),  
 727–736. 
  
 https://doi.org/10.1111/j.1365-2929.2004.01848.x, 
  
 • Hernandez, Hunter, Velasquez, Goodman (2009). Active interprofessional education in a patient based setting increases perceived collaborative and professional competence. Medical Teacher, 31(908669285),  
 151–157. 
  https://doi.org/10.1080/01421590802216258 
  
 9Jacobsen, Thomas, Avila, Turner, Bæk Hansen (2009). Interprofessional undergraduate clinical learning: Results from a three year project in a Danish Interprofessional Training Unit. Journal of Interprofessional Care, 23(1),  
 30–40. 
  https://doi.org/10.1080/13561820802490909, Williams, Baldwin, Huerta, Simmons, Garcia (2013). One site fits all? A student ward as a learning practice for interprofessional development. Journal of Interprofessional Care, 1820(2006),  
 1–6. 
  https://doi.org/10.3109/13561820.2013.807224 
  
 483 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 nyfödda barn. Klinisk Utbildningsmottagning (KUM) är en variant av KUA men sker på en akutmottagning, likaledes mycket uppskattat av studenter.10 
  
 Att ha möjlighet att delta i interprofessionella utbildningsmoment redan under grundutbildning kan ses som en god början på att skaffa sig interprofessionell kompetens.  
 IPE-aktiviteter 
  syftar till att an- vända sin egen kompetens på ett sätt som kommer hela teamet till- godo och bidrar därmed till ändamålsenlig vård. En tydlig och öppen kommunikation i ett team är viktig för att medlemmarna effektivt ska kunna ta tillvara den befintliga kompetensen i arbetet. Utma- ningen är också att få teamarbetet meningsfullt och effektivt vilket innebär att teamets medlemmar bör ha förmåga att se arbetet i ett vidare perspektiv utifrån hela teamets satsning framför sin egen individuella insats. Ett sådant helhetsperspektiv blir inte fullständigt om inte teamets medlemmar kan se sin egen plats i det aktuella sam- manhanget. Detta kräver reflektion. Förmåga till reflektion är av be- tydelse för att utveckla ett kritiskt förhållningssätt och få en ökad självinsikt. Medvetenhet om egna reaktioner, preferenser, starka och svaga sidor är förutsättningen för att förnuftiga val ska kunna göras. Reflektion sker dock inte per automatik utan kräver stöd, träning och tid. Reflektion är således en kärnkomponent i  
 IPE-strategier. 
  
 Förväntade effekter 
  
 Interprofessionell kompetens innebär således förmåga att samverka med andra professioner, att ha kunskap om, förståelse och respekt för andra professioners funktioner, roller och etiska värderingar. Dessa kompetensen anses bidra till att förbättra vårdens kvalitet.11 För att nå det ultimata målet med IPE, bättre vårdkvalitet, är det väsentligt att fortsätta att inkludera och vidareutveckla  
 IPE-kompe- 
  tenser under kontinuerlig fortbildning. En expertkommitté under Institute of Medicine (2015) har publicerat en omfattande rapport ”Measuring the Impact of Interprofessional Education on Collabora- 
  
 10Ericson, Masiello, Gallegos, Gonzales (2012). Interprofessional clinical training for undergraduate students in an emergency department setting. Journal of Interprofessional Care, 26(4),  
 319–25. 
  https://doi.org/10.3109/13561820.2012.676109 
  
 11World Health Organization. (2010). Framework for Action on Interprofessional Education  Collaborative Practice. Practice,  
 1–63. 
  
 https://doi.org/10.1111/j.1741-1130.2007.00144.x 
  
 484 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 tive Practice and Patient Khan” där man diskuterar olika aspek- ter om IPE och dess nytta, men också betonar betydelsen av att flera väl designade studier genomförs där interprofessionell samverkans betydelse mäts ur ett patientutfallsperspektiv. 
  
 Det mesta av litteraturen gällande IPE har fokuserat på formella och planerade utbildningsaktivitet men på senare år har IPEs roll och betydelse inom det livslånga informella lärandet på arbetsplatsen ökat.12 Med informellt lärande avses ”övervägande ostrukturerat, ex- perimenterande och  
 icke-institutionellt” 
  lärande som sker som en del av vardagen och är en betydelsefull komponent i att kontinuerligt uppdatera sina kunskaper.13 Att beakta IPE i ljuset av det informella lärandet kan vara till hjälp för att förstå hur Henry kan implementeras.14 
  
 De flesta publicerade  
 IPE-studier 
  är genomförda inom slutenvård men det finns också ett antal där fokus har legat på öppen vård och specifikt primärvården. Litteratursökning i Pubmed på orden ”primary care” and ”interprofessional education” ger över 2000 publikationer på varierande aspekter av primärvårdens verksamhet allt från studen- ters lärande till olika typer av interventioner för medarbetare i ett primärvårdsteam.15 
  
 Att hitta entydiga evidens om IPE:s fördelar är inte enkelt då en- dast ett fåtal randomiserade studier har genomförts inom detta forsk- ningsfält. I en  
 Cochrane-rapport 
  undersöktes betydelsen av inter- professionell samverkan mellan yrkesverksamma (InterProfessional collaboration, IPC) och dess betydelse för patientrelaterade utfall och vårdens effektivitet.16 Totalt inkluderades nio studier (6 540 del- tagare), alla från höginkomstländer. Man kunde utifrån de inklu- derade studierna inte visa några säkra effekter av de varierande IPE interventioner (ronder, möten, checklistor) som hade använts i dessa 
  
 12Owen, Little (2013). Integrating interprofessional education into continuing education: a planning process for continuing interprofessional education programs. J Contin Educ Health Prof.  
 33(2):109-17. 
  
 13Marsick, Volpe (1999). The nature and need for informal learning. Advances in Developing Human Resources, 1,  
 1–9), 
  • Regehr, Mylopoulos (2008). Maintaining competence in the field: Learning about practice, through practice, in practice. Journal of Continuing Education in the Health Professions, 28,  
 S19–S23. 
  
 14Nisbet, Stafford, Dunn (2013) Informal interprofessional learning: an untapped opportunity for learning and change within the workplace. Journal of Interprofessional Care, 27:6,  
 469-475, 
  DOI: 10.3109/13561820.2013.805735 
  
 15Exempelvis Roberson, Nguyen, Howell (2017). ”Booster Days”: An educational initiative to develop a community of practice of primary care collaborative memory clinics. GERONTOLOGY  GERIATRICS EDUCATION.  
 https://doi-org.proxy.kib.ki.se/10.1080/02701960.2017.1373350 
  
 16Reeves, Ortega, Huff, Garcia, Reid (2017). Interprofessional collaboration to im- prove professional Taylor and Goodman. Cochrane Database of Systematic Reviews. 
  
 485 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 studier. Författarna konstaterade att graden av evidens var låg, varför det var svårt att dra några slutsatser men också att det fanns flera studier som kunde inkluderas jämfört med den tidigare Cochrane- analysen (2008). Författarna uppmanade till ytterligare studier där andra metoder (t.ex. mixed methods) används, och där utvärdering genomförs först efter en längre implementeringsfas och där även uppföljning sker i ett senare skede efter intervention. 
  
 Sammanfattningsvis kan konstateras att även om det finns många studier som pekar på nyttan av IPE, är evidensläget fortfarande rela- tivt lågt avseende IPE:s betydelse för vårdens kvalitet. Det betyder inte att det saknas mätbara effekter, utan relaterar mer till att forsk- ningsområdet är relativt nytt och har metodologiska utmaningar. Det finns givetvis heller inga studier som visar motsatsen, att uni- professionellt lärande, den dominerande modellen för hälso- och sjukvårdspersonal, leder till förbättrad samverkan eller har fördelar ur patientens perspektiv. 
  
 Att redan under utbildningen få kunskap om vilka kompetenser de andra professionerna i teamet runt patienten har måste betraktas som en investering för framtiden, så att alla professioner under sina yrkesverksamma år kan fortsätta att lära med, av och om varandra för att förbättra samarbetet och bida till patientsäkerhet och vårdens kvalitet. Mer forskning behövs om framgångsrika arbetssätt inom hälso- och sjukvård och omsorg, och det är av stor betydelse att när omorganisationer och omstrukturering sker också redan från början planera uppföljande insatser och följeforskning av de omställningar som genomförs. 
  
 Nätverket för Sveriges hälso- och sjukvårdsstudenter 
  
 Bakgrund 
  
 Nätverket för Sveriges Hälso- och Sjukvårdsstudenter är en samarbets- plattform för studenter inom Hälso- och Sjukvårdsutbildningarna. Följande organisationer* och professioner finns representerade i nät- verket: 
  
 486 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 •Akademikerförbundet SSR (socionomer) 
  
 •Arbetsterapeuterna (arbetsterapeuter) 
  
 •Dietisternas Riksförbund (dietister) 
  
 •Farmaceuterna (farmaceuter) 
  
 •Fysioterapeuterna (fysioterapeuter) 
  
 •Naturvetarna (dietister, biomedicinska analytiker) 
  
 •Psykologförbundet (psykologer) 
  
 •Svenska Läkaresällskapet (läkare) 
  
 •Sveriges Läkarförbund (läkare) 
  
 •SRAT (Logopeder) 
  
 •Vårdförbundet (biomedicinska analytiker, röntgensjuksköterskor och sjuksköterskor). 
  
 * Respektive organisations studentorganisation/förening är anslutna till nätverket. 
  
 Studenter från olika hälso- och sjukvårdsutbildningar har under åren träffats via olika plattformar, forum och arenor. Det har då fram- kommit, i dialog med makthavare och beslutsfattare, att studenterna saknar en egen gemensam arena för att diskutera och föra student- organisationernas talan. På initiativ från enskilda studenter bilda- des 2016 det som i dag är Sveriges Hälso- och Sjukvårdsstudenter. Till en början fungerade det som ett kontaktnätverk. Främsta syftet var att skapa kontaktvägar och nätverk samt introducera aktuella frå- gor och dialoger. Ordföranden och förtroendevalda från de olika studentfackliga organisationerna etablerade på så sätt en kontakt organisationerna emellan. 
  
 Nätverket höll sitt första möte under våren 2017. Tidigt formu- lerades en agenda kring frågor om de olika utbildningarnas innehåll och vikten av ett interprofessionellt lärande och samarbete. Två re- presentanter från respektive organisation sammanträder två till tre gånger per år. Huvudsakligt fokus är utmaningar och möjligheter i hälso- och sjukvårdsutbildningarna och hur respektive organisations medlemmar ser på interprofessionellt lärande i deras respektive kon- text. Nätverket representerar cirka 45 000 studenter som är på väg att utbilda sig inom elva olika professioner. 
  
 487 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 Mål och Vision 
  
 Nätverket inledde tidigt under 2018 en kartläggning om möjligheterna att under året omorganiseras från nätverk till ideell förening. Syftet är att främja och underlätta för såväl engagemang som kontinuiteten i nätverket. Nätverket verkar i dag som en samarbetsplattform med förtroendevalda för samtliga parter där studenterna med stöd från olika intressenter strävar efter att genom en gemensam röst vara en drivande kraft i frågor som rör hälso- och sjukvårdsutbildningarnas olika typer av interprofessionella inslag. Nätverkets gemensamma vision är att främja patientsäkerheten genom att lyfta vikten av inter- professionellt lärande och teamarbete, samt möjliggöra att detta blir en obligatoriskt och självklar del av hälso- och sjukvårdsutbildningarna. Teamarbetet är som vi ser det en avgörande del för yrkesutövning i god arbetsmiljö och för att upprätthålla en hög standard på svensk hälso- och sjukvård. Nätverkets mål är att alla studenter under sin utbildning ska får möjlighet att både teoretiskt såväl som praktiskt träna sina färdigheter i teamarbete och interprofessionellt samarbete. Nätverket arbetar via respektive organisation för att nå ut till medlem- mar och inhämta information, åsikter men även kunskap om attityder till interprofessionalism. Den nationella representantgruppen består av  
 1–2 
  representanter från respektive organisation med ansvar att pla- nera nätverkets arbete framåt. 
  
 Verksamhet 
  
 Under åren har en stor del av det arbete som nätverket bedriver syftat till att få en översikt i utbildningarnas möjligheter och utmaningar och få en uppfattning av hur stor plats interprofessionellt lärande och samarbete får i utbildningen. Samtliga organisationer har uppfatt- ningen att det existerar stora skillnader mellan lärosäten. Skillnaderna förefaller till stor del bero på hur många hälso- och sjukvårdsutbild- ningar det finns på lärosätet. Olika skolor har också olika ingångssätt till interprofessionellt lärande. Utbildningsort är följaktligen avgörande för studentens erfarenhet av interprofessionellt samarbete. Lärosäten som enbart utbildar enstaka professioner har i regel färre interprofes- sionella moment. Däremot är det fortfarande få av lärosätena med samtliga utbildningar som har interprofessionella lärandemoment som en obligatorisk del i undervisningen. 
  
 488 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 Nätverket har under året tagit del av många goda exempel på inter- professionella lärandemoment som främjar studenterna insikt och kunskap om interprofessionalitet och teamarbetets betydelse för patientsäkerhet och personcentrerad vård. Det finns således goda möjligheter såväl som stora utmaningar för att tillgängliggöra inter- professionellt lärande för samtliga studenter oberoende av lärosäte. 
  
 Utbildningarnas innehåll och professionsutveckling 
  
 Nätverket menar att interprofessionella lärandemoment behöver vara en självklar del i hela utbildningen. Momentens innehåll ska an- passas utifrån studenternas utveckling. Tidigt i utbildningarna kan teoretiska grunder i interprofessionalitet och teamarbete introduce- ras för att i utbildningarnas senare delar avancera till praktiska mo- ment där studenterna exempelvis genomför en gemensam klinisk placering/verksamhetsförlagd utbildning på en Klinisk Utbildnings- avdelning (KUA) alternativt Klinisk Utbildningsmottagning (KUM). Insikten i andra professioner än den egna ska inte enbart bestå av delar där studenten ges teoretiska kunskaper om en annan profession, utan kan med fördel skapas i samarbete och gemensamt lärande. Studenten bör med grund i den egna professionen utvecklas och ges kunskaper om såväl teamet som interprofessionellt samarbete i hälso- och sjukvården för att ges förutsättningar att arbeta patientsäkert och personcentrerat. 
  
 Primärvård, prevention, promotion och personcentrerad vård 
  
 Med studenter från elva olika professioner finns det en rad utmaningar och möjligheter som lägger grunden för nätverkets samarbete. Ett av de stora ämnena är primärvård och möjlighet till interprofessionella lärandemoment med fokus på primärvård, prevention och promotion. Den interprofessionella diskussionen har medfört flertalet intressanta vidaredialoger gällande promotion och preventivt arbete. Nätverkets medlemmar har uppmärksammat hur olika professioner nyttjas be- roende på preventionsnivå (primär, sekundär samt tertiär), men fram- för allt på studenternas inställningar, fördomar och förväntningar kopplat till respektive profession. Nätverkets medlemmar menar att samtliga professioner bör få med sig ytterligare kunskaper och insikt 
  
 489 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 i hur promotion och prevention kan adresseras ur ett interprofes- sionellt perspektiv och att lärosätena bör anpassa kliniska placeringar och verksamhetsförlagd utbildning utefter de prognoser som finns avseende var framtidens hälso- och sjukvård i huvudsak kommer att bedrivas. Bland annat ser Nätverket att primärvård, olika former av vård i hemmet och folkhälsa (med särskilt fokus promotion och pre- vention) är ämnen som bör få ett avsevärt större utrymme i utbild- ningarna. 
  
 Organisationskunskap och förbättringsarbete 
  
 Nätverket ser organisationskunskap, systemförståelse och förbättrings- kunskap som viktiga delar att utveckla inom grundutbildningarna för att framtidens medarbetare ska kunna möta samhällets efterfrågan och behov av en god hälso- och sjukvård. Att möta utmaningar och nya möjligheter med ett interprofessionellt perspektiv tror vi kan skapa möjligheter för framtidens medarbetare. Nätverket är eniga om att dessa inslag bör ingå i grundutbildningarna, och att det behöver säkras goda möjligheter för studenter som representerar hela vård- teamet att aktivt arbeta med förbättringsarbeten. 
  
 Framtidens hälso- och sjukvårdsutbildningar 
  
 Dagens hälso- och sjukvårdsstudenter behöver rustas för en framtid med allt fler multisjuka äldre, och ett växande antal individer som lever med kroniska sjukdomstillstånd. Nätverket menar att det är av största vikt att studenter ges möjlighet att under sina respektive ut- bildningar ges verktyg för att utveckla dagens hälso- och sjukvård. Vi behöver få redskap för att implementera dagens forskning i verk- samheten samt förbereda framtidens medarbetare på de utmaningar som kommer. 
  
 Sveriges Hälso- och Sjukvårdsstudenter ser att satsningar behöver ske huvudsakligen inom fyra olika områden: 
  
 490 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 •Att alla vårdutbildningar i större utsträckning bör ha strukture- rade inslag av IPL, 
  
 •Att vårdverksamheter bör säkra att det finns möjligheter att be- driva IPL (t.ex. genom att säkerställa att fysioterapeuter finns på eller i anslutning till vårdcentraler/hälsocentraler och andra vård- verksamheter där andra studenter befinner sig), 
  
 •En viss nivå av system- och organisationskunskap bör ingå i alla utbildningars nationella examensmål, 
  
 •Att förutsättningarna för en lärorik klinisk praktik måste stärkas i primärvården (t.ex. genom att öka akademiseringen i primärvår- den genom att ge resurser till utbildning och forskning på ett ge- nomtänkt sätt). 
  
 Ett exempel: Integrerade vårdteam är hjärtat i Southcentral Foundation 
  
 Southcentral Foundation i Alaska sticker ut i omvärldsspaningen bland internationella hälso- och sjukvårdssystem. De har på ett tyd- ligt sätt gjort primärvården till basen för vården. Genom att sätta relationer och kontinuitet i centrum, stöttat av tvärprofessionella team, har de nått toppklass i nationella och internationella jämförelser avseende resurseffektivitet, kvalitet och kundnöjdhet. Southcentral Foundations ”Nuka” vårdsystem är en icke vinstdrivande organisa- tion vars verksamhet riktar sig till sydvästra Alaskas ursprungsbefolk- ning om 65 000 invånare. 
  
 Organisationen beskrivs som kundägd och kundstyrd, har 2 000 an- ställda och en budget på 210 miljoner dollar. Verksamheten består i första hand av primärvård, tandvård, psykosociala stödtjänster, MVC, BVC, hemsjukvård och utbildning. Alternativmedicin och traditio- nell healing ingår eftersom det förväntas utifrån den lokala kon- texten och traditionen. Southcentral Foundation deläger ett sjukhus med cirka 150 vårdplatser. 
  
 491 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 Innan omställningen – i slutet av  
 1990-talet 
  
 Ursprungsbefolkningen i Alaska har länge varit diskriminerad och haft dålig folkhälsa. Hälso- och sjukvården hade dåliga resultat trots höga kostnader. Hälsoproblemen i befolkningen bestod bland annat av alkohol, tobak, våld i nära relationer och fetma. Patienterna fick vänta veckor på att få en tid vilket ledde till många besök via akuten. Patienterna träffade olika personer varje gång. Vården av kroppen och av själen var helt skild från varandra. Sjukvårdssystemet var stort och byråkratiskt och kontrollerades från Washington, cirka 800 mil från Alaska. Medarbetare upplevde att de inte hade lov att vara krea- tiva och innovativa. Avdelningar och verksamheter agerade enskilt ut- ifrån vad som var bäst för dem. I mätningar visades att vare sig patien- terna eller vårdens medarbetare var nöjda. 
  
 Startpunkten för förändringen blev en nationell lagförändring 1997 som möjliggjorde för Amerikas ursprungsbefolkningen att ta över ägarskapet för skattefinansierad service. Ledarna för Alaskas ur- sprungsbefolkning såg detta som en möjlighet för radikal förnyelse och innovation. Detta blev starten för en omfattande dialog för att nå en djupare förståelse för behov och värderingar hos de nya ”kund- ägarna”. 
  
 Efter omställningen 
  
 I dag är Southcentral Foundations Nuka vårdsystem ett av världens mest framgångsrika exempel på en omställning av ett hälso- och sjukvårdssystem. Hälso- och sjukvårdsresultaten är topp 25 i USA. Nationella och internationella jämförelser visar toppklass avseende resurseffektivitet, kvalitet och kundnöjdhet. 95 procent av befolk- ningen är kopplade till ett integrerat vårdteam. De erbjuds kontakt samma dag, via mail, telefon, video eller besök efter kundägarens eget val. Ett år efter införandet av kontakt samma dag hade till exem- pel väntelistan till beteendevetare minskat från 1 300 personer till noll. 
  
 De första åren minskade antalet vårddygn med 36 procent, akut- besök med 42 procent och besök till sjukhusspecialister med 58 pro- cent, förändringar som också stått sig över tid. Även besök till allmän- läkare har minskat med 36 procent. Våld i nära relationer har minskat samtidigt medan deltagandet i barnvaccinationsprogrammet ökat med 25 procent. 
  
 492 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 Personalomsättningen minskade med 15 procent mellan 2007 och 2015. Kundägarnöjdheten är 96 procent och medarbetarnöjdheten 
  
 95procent. 
  
 Southcentral Foundation mottog 2011 och 2017 Garner 
  
 National Quality Award och blev den första organisation som er- hållit utmärkelsen två gånger. 
  
 Strategiskt ledarskap med fokus på relationer 
  
 Den initiala behovs- och värdedialogen visade dels på behovet av att bli sedd som en fullvärdig människa med makt och ansvar för sin egen hälsosituation och dels att erkänna familjens centrala ställning i kulturen. 
  
 Figuren nedan visar hur hög kontroll patienten och familjen har vid kroniska tillstånd medan vårdens professioner fattar besluten i akuta skeden. Det är de som fattar besluten som påverkar utfallet av vården. 
  
 100% 
  
 Kontroll 
  
 0 
  
 Låg 
  
 Hög 
  
 Grad av akut tillstånd 
  
 En viktig insikt är att kundägaren och dennes familj har stort inflytande över resultaten för systemet. 
  
 Denna insikt har lett till att hela organisationen och alla strategier i dag fokuserar på att bygga och vårda relationer, vilket också är en uttalad huvuduppgift för alla medarbetare. Exempelvis bildar orga- nisationens principer med sina första bokstäver ordet Relationships. 
  
 Southcentral Foundation har gått längre än det vi kallar person- centrerad vård. De fokuserar på hur kundägarna med familj driver 
  
 493 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 systemet. Hälso- och sjukvården ska vara invävd i invånarnas liv och uppbyggda ur deras perspektiv snarare än utifrån professionens. Människan och familjen adresseras på ett sammanhållet och person- ligt sätt. Begrepp som används är ”kunddriven helhetsvård” eller ”kund- och familjedriven integrerad vård på egna villkor”. 
  
 De integrerade vårdteamen 
  
 Hjärtat i organisationen är de integrerade vårdteamen. Det är de som står för den kontinuerliga relationen mellan kundägarna och vården. Navet i det integrerade vårdteamet är ett primärt ansvarigt team med fyra funktioner; läkare, distriktssköterska, en samordnande funk- tion och en undersköterska. Det är till dessa personer som kund- ägaren hör av sig direkt med sina frågor och problem. 
  
 I de integrerade vårdteamen ingår förutom det primära teamet även andra kompetenser såsom beteendevetare/psykologer, apotekare, die- tist, barnmorska, psykiatriker och socialarbetare. Dessa kompetenser är samlokaliserade med de primära teamen och samarbetar nära flera primära team. Mödravård och barnhälsovård är också samlokaliserad med de primära vårdteamen. 
  
 Medlemmarna i det integrerade vårdteamet samlas löpande under arbetsdagen för kortare avstämningar för att tillsammans hantera de frågor och problem som kommer från kundägarna. 
  
 Det integrerade teamet har ett antal resurser och program att nyttja och remittera till för att lösa det som uppkommit för kund- ägarna. Exempelvis konsulter för kronisk smärta, rehabiliterings- insatser, HIV rådgivare, samtalsterapi, studiecirklar, missbruksvård, suicidprevention, kristeam, traditionell healing, familjeterapi. 
  
 Det finns ett tydligt fokus på psykosocial kompetens i de integre- rade vårdteamen med avsikt att kunna ge stöd till kundägaren och dennes familj på grund av sjukdom eller andra livshändelser. Kompe- tenser som beteendevetare, socionom och psykiatriker gör att teamet väl kan möta problem för kundägaren oavsett om det gäller kroppen eller själen. 
  
 It is only through solid relationships that you can begin to get at insidious underlying health issues such as depression, domestic violence, and obesity. 
  
 Powers, PhD, Vice President of Medical Services Division 
  
 494 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 Hela det integrerade teamet har ett gemensamt ansvar att lära känna kundägarna på djupet och vårda relationerna. När en kundägare hör av sig med ett problem eller fråga tas kontakt samma dag. Tack vare en etablerad relation till teamet tas dessa kontakter i dag till cirka 50 pro- cent digitalt. Målsättningen är att öka denna andel till  
 80–90 
  procent. Kundägarens behov avgör vilken kompetens som står för kontakten. 
  
 Primary care isn’t manufacturing, it’s not linear. It’s about doctors and patients and how well they connect. It’s about messy human relationships. And it’s about partnering. 
  
 Powers, PhD, Vice President of Medical Services Division 
  
 De integrerade teamen har ingen permanent utsedd ledare, alla ingår på lika villkor och det finns en målmedveten strävan att nå välfunge- rande  
 icke-hierarkiskt 
  teamsamarbete, något som kräver träning. 
  
 Teamen tränas tillsammans 
  
 Southcentral Foundation investerar i sina medarbetare. Första året som anställd ägnas 15 arbetsdagar åt utbildning utanför den kliniska situationen för att befästa organisationens vision och arbetssätt. 
  
 Det är den högsta ledningen som leder den obligatorisk intro- duktionsutbildningen på tre dagar. Ledarna för organisationen blir därmed levande förebilder för den kultur organisationen vill odla och nära. De, liksom alla som deltar, delar personliga berättelser, upp- muntrar ifrågasättande, erkänner misstag och firar framgångar. Fokus ligger på relationer och den värdegrund som kundägarna definierat som viktigt och som genomsyrar organisationen. De anställda får på ett aktivt sätt ställa sig bakom den. 
  
 Träningen sker ofta i form av simulering av reella situationer och fokus ligger på hur teamet tillsammans löser uppgifter och medlem- marna möter både kundägare och övriga medlemmar i teamet. 
  
 Under första året sker en omformande träning som är oberoende av profession. Träningen utgår från vad det innebär att vara männi- ska och bidrar till teammedlemmarnas förmåga att använda sig själv som verktyg i arbetet. Det är en utmanande träning som kan väcka motstånd initialt men som många beskriver som livsförändrande. Inte minst erfarna medarbetare kan känna sig obekväma i situationen och ha svårt att förskjuta fokus från den egna yrkesrollen till hur de 
  
 495 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 som individer i grupp tar sig an uppgifter, löser situationer och möter människor. Detta är ingen kunskap eller kompetens medarbetarna fått med sig från professionsutbildningarna. Det är något helt nytt. Träningen bidrar till att likställda alla, oavsett profession, vilket blir en ny situation i sig. 
  
 Teamen tränar kontinuerligt tillsammans. När någon ny börjar i teamet genomförs träningen igen för att ge teamet möjlighet att byg- ga sina relationer. Träningen sker ofta med digitalt stöd i form av filmade scenarion eller situationer som sedan teamet diskuterar. Det ger möjlighet att reflektera kring hur teamet löser uppgifter tillsam- mans och utvecklar relationer med kundägarna. 
  
 Arbetsmiljön underlättar teamarbete 
  
 Den fysiska arbetsmiljön är utformad för att underlätta kommunikation och relationer inom teamet. Den bidrar också till att få bort hierarkier och uppmuntrar alla att se varandra som jämbördiga kollegor. 
  
 Hela det integrerade vårdteamet sitter tillsammans i ett öppet landskap. Att sitta så att det hela tiden går att se varandra bidrar till att det är lättare att hjälpas åt och att delegera arbetsuppgifter. Det pågår ett ständigt resonerande och interagerande med varandra för att utröna hur problem och situationer ska hanteras och vem som är mest lämpad att ha kontakt med kundägaren. Det är den samordnade funktionen som ansvarar för att journaler och andra relevanta doku- ment och planer hålls uppdaterade. 
  
 Primärvårdsverksamheternas lokaler är utformade för att kund- ägarna ska känna sig bekväma och likvärdiga. De är genomgående ljust designade med tydliga inslag från den lokala kulturen. Berörda team- medlemmarna träffar kundägarna i samtals- eller undersökningsrum. 
  
 En del i arbetsmiljön är också de olika former av kunskapsstöd och återkoppling som teamen har för att arbeta med ständiga för- bättringar. Teamen har löpande tillgång till utfallsdata för att kunna driva sin egen utveckling. Det är både hälsodata ur ett befolknings- perspektiv och data avseende vård och behandling. Southcentral Foundation har en dataavdelning som är indelade i egna ”integrerade informationsteam” som arbetar tillsammans med verksamheterna. Dessa team består av analytiker, statistiker och erfarna forskare som 
  
 496 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 kan hjälpa till att formulera frågor för analytiska metoder och pro- grammerare som kan få fram data ur organisationens system. 
  
 Att arbeta med ständiga förbättringar och innovation är en av fyra kompetenser som Southcentral Foundation förväntar sig av alla sina medarbetare. 
  
 Förmåga att rekrytera personal 
  
 Det är en central ledningsfråga för Southcentral Foundation att hitta rätt medarbetare, för att kunna bygga långvariga relationer krävs det en låg personalomsättning. Organisationen lägger därför mycket tid och omsorg på rekryteringen. I stället för att bara rekrytera när det finns vakanser, är man proaktiv och rekryterar kontinuerligt oavsett om det finns någon ledig tjänst. De har tillexempel ett program för att tidigt identifiera  
 14–18 
  åringar med potential och ge stöd genom skolan för att sedan kunna vidareutbilda och anställa på sikt. 
  
 Southcentral har i dag en kommittébaserad intervjumodell för re- krytering. Intervjuerna fokuserar på kompetenser som efterfrågas hos samtliga anställda såsom kundsyn och relationer, kommunika- tion och teamarbete, ständiga förbättringar och innovation samt sys- tematiskt arbetsmiljöarbete. Chefer från olika divisioner är utbildade i beteendevetenskapliga intervjutekniker och intervjuar kandidaterna i grupp utifrån tjänster med behov av liknande kompetenser och meriter. Intervjuarna gör en grundläggande bedömning av huruvida den sökande passar i Southcentrals organisation och av personen kompetenser för att sedan kunna föreslå i vilken roll personen skulle passa innan en tjänst erbjuds. 
  
 Southcentral Foundation har genom sitt tydliga kundägarperspek- tiv ett starkt incitament att återupprätta ursprungsbefolkningen stolt- het och värdighet. I dag kommer över 50 procent av medarbetarna själva från målgruppen och är därmed samtidigt kundägare. 
  
 Organisationen har byggt en strukturerad karriärmodell så att till exempel allmänläkare och distriktssjuksköterskor efter kompetens- utveckling kan ta på sig ansvar för mentorskap, kvalitetssäkring eller kvalitetsutveckling eller ta på sig ett ledarskap/chefskap för flera in- tegrerade vårdteam. 
  
 497 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 Reflektioner och lärdomar 
  
 Det är slående hur seriöst och genomtänkt Southcentral Foundation förhåller sig till teamarbete. I relation till detta blir det tydligt att vi i Sverige inte sällan sätter en  
 team-etikett 
  på personer med olika funk- tioner som ska arbeta tillsammans för att lösa problem eller situatio- ner för patienter, men utan särskild träning eller långsiktighet. Dessa grupper får sällan stöd i hur själva teamarbetet ska gå till. Vi slarvar med  
 team-etiketten 
  och ibland applicerar den på personer som bara är sam- lokaliserade, utan incitament eller förmåga att arbeta tillsammans. 
  
 Southcentral Foundations fokus på behov och relationer kan ge både djup inspiration och lärdomar. Några områden noteras specifikt: 
  
 •Utgångspunkt i kundägarnas behov och förutsättningar 
  
 •Stark integrering av hälso- och sjukvård med psykosocial kompe- tens som en väg att arbeta med de underliggande orsakerna till hälsoproblem 
  
 •Strategiskt och långsiktigt ledarskap med fokus på värde och rela- tioner för att göra så väl personal som kundägare till kulturbärare 
  
 •Förmåga att rekrytera proaktivt och långsiktigt 
  
 •Bygga team och avsätta tid och resurser för att de ska kunna träna och utvecklas tillsammans 
  
 •Skapa en fysisk och digital arbetsmiljö som underlättar teamarbete. 
  
 Det går förstås inte att helt överföra Southcentral Foundations ar- bete med ursprungsbefolkningen i Alaska till svenska förhållanden, kultur och värderingar, men det finns mycket att lära av deras arbets- sätt och goda resultat. Att träna för teamarbete är något som är möj- ligt att göra i större utsträckning än i dag. Att helhjärtat sätta kund- ägarnas behov och förutsättningar i första rummet är heller inget som är beroende av den kulturella kontexten. Att utgå från kundägarnas behov och förutsättningar är något alla organisationer kan gör, det kräver dock att denna utgångspunkt integreras i värdegrunden. Om så inte redan är fallet kräver det ett omfattande kulturarbete. Resan dit är avgörande för framgång. 
  
 498 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 Ytterligare ett exempel:  
 C-IPLS, 
  
 Centrum för Interprofessionellt Lärande och Samarbete 
  
 C-IPLS 
  (Center för kliniskt interprofessionellt lärande och samarbete) är ett landstingsövergripande kunskapscentrum för medarbetare inom alla vårdens professioner inom Stockholms läns landsting (SLL). C- IPLS har sin fysiska hemvist på Södersjukhuset i Stockholm. Verk- samheten är placerad under Avdelningen för Forskning, Utveckling, Utbildning och Innovation (FoUUi). Ambitionen är att bidra med stöd och utbildningsinsatser som främjar interprofessionella sam- arbeten och lärande. Verksamheten sker i nära samverkan med SLL och i samarbete med såväl nationella som internationella partners. Den övergripande målsättningen är att öka den interprofessionella kompetensen bland vårdens medarbetare. Arbetet utgår från att ett tätt samarbete och en effektiv kommunikation mellan hälso- och sjukvårdens professioner är en förutsättning för att möta framtidens utmaningar med en personcentrerad och patientsäker vård.  
 C-IPLS 
  bidrar till att möjliggöra förbättrade arbetssätt och ett utökat utbild- ningssamarbete mellan professioner och verksamheter.17 
  
 C-IPLS 
  har som uppdrag och ambition att arbeta tillsammans med många olika enheter inom landstinget. Därför arbetar man med en bred representation i verksamhetens styrgrupp. För att möjlig- göra spridning av kunskap och genomföra insatser i olika verksam- heter har  
 C-IPLS 
  byggt upp ett nätverk av ambassadörer (kontakt- personer). Kontaktpersonerna representerar olika professioner och deltar i kompetensutveckling inom såväl utbildning som i det var- dagliga kliniska arbetet. 
  
 Ett urval av C- IPLs aktiviteter 
  
 C-IPLS 
  prioriterar förfrågningar om stöd från verksamheter där am- bitionen att integrera IPLS i verksamheten är tydligt uttalade. För- frågningar inkommer regelbundet och kan antingen resultera i kon- kret stöd till genomförande från  
 C-IPLS, 
  eller stöd i planeringen av aktiviteter som sedan genomförs självständigt av de respektive en- heternas medarbetare. 
  
 17Södersjukhuset.  
 C-IPL 
  – Centrum för interprofessionellt Lärande. www.sodersjukhuset.se/  
 Forskning-utbildning--utveckling/Utbildning/C-IPL---Centrum-for-interprofessionellt- 
  Larande/ (hämtad  
 2018-05-04). 
  
 499 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 Nationell och internationell samverkan 
  
 C-IPLS 
  har ett kontinuerligt utbyte med bland annat ”Centre for IPE” i Toronto och ”Selskabet för IPLS” i Danmark.18 Båda organi- sationerna arbetar aktivt med IPLS i sitt kompetensutvecklingsarbete.  
 C-IPLS 
  arbetar fortlöpande med omvärldsbevakning. Intresset för dessa frågor återfinns såväl på internationell som på nationell och regional nivå. Det förekommer i dag en rad utbildningssatsningar IPLS runtom i Sverige, exempelvis i region Kalmar, region Öster- götland och region Skåne.19 
  
 Inventering av pågående  
 IPLS-aktiviteter 
  på regional nivå 
  
 Många aktiviteter för att främja IPLS finns i dag på olika håll inom SLL:s verksamheter, men medvetenheten om området behöver stär- kas och befintliga kliniska  
 IPLS-aktiviteter 
  tydliggöras för möjlig- heten till ökad spridning och lärande. Inventeringen genomförs av de ovan nämnda kontaktpersonerna i olika verksamheter. De aktivi- teter som beskrivs rör i huvudsak: 
  
 •lokala arbetssätt och rutiner 
  
 •arbetssätt relaterade till specifika processer såsom in- och ut- skrivning 
  
 •fortbildning 
  
 •arbetsplatsintroduktion 
  
 •möjligheten att hospitera i andra verksamheter 
  
 •strukturerad kommunikation (SBAR; Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendationer) 
  
 18Dansk Selskab for Interprofessionel Læring og Samarbejde i sundhedsvæsenet www.ipls.dk/ wordpress (hämtad  
 2018-04-30). 
  
 19Linköpings Universitet. Medicinska fakulteten. Kommittén för interprofessionellt lärande.  
 2017-04-03. 
  
 https://old.liu.se/medfak/om-oss/styrelse_namnder/utbildningsnamnden/ 
  integrationskommitten?l=sv (hämtad  
 2018-05-04). 
  
 Region Skåne. Practicum Clinical Skills Centres. www.practicum.info/kurser/ (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 Region Östergötland. Clinicum Östergötland– centrum för färdighetsträning och simulering.  
 www.regionostergotland.se/Om-regionen/Verksamheter/Centrum-for-verksamhetsstod- 
  
 och-utveckling/Clinicum/ 
  (hämtad  
 2018-05-04). 
  
 Hamilton. Svensk Förening för Klinisk Träning och Medicinsk Simulering. www.klinsim.se/ (hämtad  
 2018-05-04). 
  
 500 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 •möteskultur på arbetsplatsträffar (APT) 
  
 •möteskultur vid ronder och överrapportering 
  
 •teambaserade planeringsdagar 
  
 •teambaserat förbättringsarbete och forskning 
  
 •utformning av lokaler utifrån teambaserade arbetssätt 
  
 •dokumentation 
  
 •arbete med vårdplaner 
  
 •teambaserade metoder för briefing och debriefing 
  
 •metodspecifik praktisk teamträning exempelvis med hjälp av CEPS, CAMST,  
 Bergen-modellen20 
  
 •studentrelaterade aktiviteter. 
  
 Samverkan med patientföreningar 
  
 C-IPLS 
  har kontakt med flera patientföreningar såsom Bröstcancer- föreningen Amazona och  
 Tarm-, 
  uro- och stomiförbundet, ILCO. Föreningarnas representanter bekräftar ur sitt perspektiv behovet av en förbättrad interprofessionell samverkan, och hur tillfällen av brist- ande samarbete och kommunikation mellan professionerna påverkat vårdupplevelsen negativt. Lyckligtvis existerar förstås också positiv återkoppling. Under IPLS utbildningar används personliga patient- berättelser, efter samtycke från patienter, som pedagogisk metod. 
  
 Stöd till verksamhetsprojekt 
  
 C-IPLS 
  ger stöd till diverse förändringsarbeten och arbetsmiljöpro- jekt som fokuserar på interprofessionella samarbeten. Exempelvis kan kompetens från  
 C-IPLS 
  ingå i arbetsgrupper och i samråd med 
  
 20CEPS. Centrum för patientsimulering Södersjukhuset.  
 2015-06-12. 
  www.sodersjukhuset.se/  
 Forskning-utbildning--utveckling/Utbildning/CEPS---Pediatriskt-utbildnings--och- 
  traningscentrum (hämtad  
 2018-05-04). 
  
 CAMST simulatorcentrum. www.simulatorcentrum.se (hämtad  
 2018-05-04). 
  Stockholm Läns Landsting. Bergenmodellen. http://dok.slso.sll.se/Psykiatri.sll.se/ bergenmodellen.pdf (hämtad  
 2018-05-04). 
  
 Suntarbetsliv. Bergenmodellen. https://www.suntarbetsliv.se/taggar/bergenmodellen (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 501 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 verksamheter genomföra utbildningar och simuleringar, t.ex. gällande strukturerat stöd till teambaserade rondsystem. 
  
 Stöd till utbildningsinsatser 
  
 C-IPLS 
  erbjuder föreläsningar och workshops. Föreläsningar kan genomföras i sammanhang som chefsdagar, temadagar, fortbildnings- dagar, personalmöten, nätverksmöten för utbildningsledare, verksam- hetsutvecklare och studentansvariga. Föreläsningar kombineras oftast med workshop, för att aktivt involvera deltagarna. Föreläsningarna består av grundläggande information om IPLS och dess praktiska betydelse i den kliniska vardagen. Situationer där  
 C-IPLS 
  kompetens särskilt efterfrågas är exempelvis som stöd till  
 HLR-instruktörer 
  som ska utbilda professionsövergripande i HLR, och teamsimuler- ingar inom enheter där simuleringsövningar inte tidigare använts i större omfattning, såsom ordinarie vårdavdelningar och öppenvårds- mottagningar. De metoder som används vid dessa tillfällen grundas på CEPS och omhändertagande av patienter utifrån  
 CRM-modellen.21 
  
 Smart training platform 
  
 C-IPLS 
  har tillsammans med  
 SLL-Innovation 
  tagit fram en vård- avdelningssimulator ”Smart Training Platform” som en modern peda- gogisk metod för att träna IPLS i vardagliga situationer. Målbilden med programvaran är att återspegla den mångfacetterade verkligheten på en vårdavdelning. I denna simuleringsmiljö kan man välja att träna olika fokusområden som t.ex. arbetsfördelning, prioritering i team, samarbete, kommunikation, roller och ansvarsfördelning, teamledar- skap eller logistiska frågeställningar. Det är även möjligt att testa nya rutiner och arbetssätt under den trygga form som simulering erbjuder. I en nära framtid ska simulatorn även kunna användas för simulering av mottagnings- och vårdcentralsmiljöer. 
  
 21Vårdhandboken. Crew Resource Management – CRM.  
 2018-04-10. 
  www.vardhandboken.se/  
 Texter/Teamarbete-och-kommunikation/Clark 
  (hämtad  
 2018-05-03). 
  
 502 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 3 
  
 C-IPLS 
  facilitatorutbildning 
  
 Isamarbete med ”Centre for Interprofessional Education” på Torontos Universitet och ”Center for HR” i Region Hovedstaden i Danmark har  
 C-IPLS 
  utvecklat ett kompetensutvecklingsprogram för IPLS ambassadörer. Första kursomgång avslutades i mars 2018 med 27 del- tagare varav två från primärvården. En utbildad IPLS facilitator kan initiera och stödja teamsamarbete och grupprocesser, sätta fokus på ett ökat lärande mellan professionerna och en strukturerad involver- ing av patienter i olika processer. Facilitatorerna fungerar som sam- arbetspartners för ledningen i respektive organisation i arbetet med interprofessionella insatsområden och utvecklingsprojekt  
 IPLS-facili- 
  tatorer stödjer och utbildar sina kollegor i grundläggande IPLS i var- dagen. 
  
 Kompetensutvecklingsprogrammet består av tre moduler som sträcker sig över två dagar vardera. Deltagarnas kunskap återförs direkt till verksamheten via konkreta hemuppgifter och ett långsiktigt IPLS insatsområde för den egna verksamheten som arbetas fram under ut- bildningen. 
  
 Utbildningen syftar även till att möjliggöra nätverksbyggande mellan deltagare. Utbildningen efterföljs av kortare träffar och möj- ligheter till en fortsatt webbaserad samverkan. Programmet riktar sig främst till medarbetare som deltar i eller planerar utvecklingsprojekt som involverar flera olika professioner, eller som har ansvar för ut- bildningsaktiviteter mellan olika professioner. 
  
 Att driva interprofessionell utveckling inom primärvården 
  
 Interprofessionellt samarbete sker dagligen inom primärvården, olika väl utvecklat i olika verksamheter. På många ställen i landet be- drivs stödet till och utvecklingen av interprofessionella arbetssätt särskilt som uppdrag till Akademiska Vårdcentraler. De kan fungera som noder i ett akademiskt vårdcentralsområde och ha en disputerad samordnare anställd som har till uppgift att driva just utvecklings- frågor.22 Fokus är ofta på studentverksamhet, utvecklingsprojekt och fortbildning och mycket av detta sker i dag med målsättning att ge- nomföras interprofessionellt. I andra exempel finns flera kompeten- ser med högre akademisk examen representerade på en vård- eller 
  
 22Exempelvis Akademiska Vårdcentraler/Akademiskt Primärvårdscentrum, SLSO, SLL. 
  
 503 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:39 
  
 hälsocentral, och har då förutom ett forsknings- och utbildnings- uppdrag också i uppgift att driva interprofessionella arbetssätt och visa på interprofessionell samverkan såväl i forskning och utbildning som därmed också i implementeringsarbete och klinisk verksamhet.23 Ett exempel på väl utvecklade interprofessionella arbetsformer i den kliniska vardagen är Övertorneå Hälsocentral24, där medarbetarna till- sammans med ledningen utifrån befolkningens behov och lokala förut- sättningar har detta som en ledstjärna i verksamhetsutvecklingen. 
  
 23Exempelvis Vårdcentralen Jakobsgårdarna, Landstinget Dalarna. 
  
 24Övertorneå Hälsocentral, Region Norrbotten. 
  
 504 
  
 Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst 9 maj 2018. SBU:s Upplysningstjänst svarar på avgränsade frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt utförd av SBU. Därför kan resultaten av litteratursökningen vara ofullständiga. Kvaliteten på ingående studier har inte bedömts. Detta svar har tagits fram av SBU:s kansli och har inte granskats av SBU:s nämnd. 
  
 Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård 
  
 Egenavgifter som innebär att patienter själva får betala en viss del av sin vård används som ett styrmedel för att påverka nyttjandet av vård. SBU publicerade 2011 en sammanställning av systematiska översikter som undersökte hur egenavgifter påverkar patienters hälsa och efterfrågan på läkemedel och läkarbesök inom öppenvården. 
  
 Den statliga utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) har bett SBU om en uppdatering av vilka systematiska översikter som har publicerats på ämnet sedan den tidigare sammanställningen. 
  
 Frågor 
  
 Vilka systematiska översikter finns det som undersöker hur nivån på egenavgifter för läkarbesök påverkar patienters hälsa och efterfrågan på läkarbesök? 
  
 Vilka systematiska översikter finns det som undersöker hur nivån på egenavgifter för läkemedel påverkar patienters hälsa, samt efterfrågan på läkemedel och annan vård? 
  
 Sammanfattning 
  
 Upplysningstjänsten har identifierat 31 systematiska översikter som tillkommit sedan SBU:s tidigare sammanställning år 2011. Vi har inte tagit ställning i sakfrågan eftersom vi inte bedömt de enskilda översikternas kvalitet eller vägt samman resultaten. I det här upplysningstjänstsvaret redovisar vi därför endast de enskilda översiktsförfattarnas slutsatser. 
  
 Fyra översikter har undersökt hur egenavgifter för vårdbesök påverkat antalet besök. Slutsatserna från översikterna går generellt i linje med slutsatserna från 
  
 505 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 SBU:s tidigare sammanställning, dvs. att ökade egenavgifter för vårdbesök minskar efterfrågan på vård. 
  
 Tjugosju översikter har sammanställt studier som undersökt hur egenavgifter för läkemedel påverkat följsamheten till läkemedelsbehandling, vårdnyttjande och/eller hälsa. Ett stort antal olika system för egenavgifter har utvärderats och studierna som ingår i översikterna har gjorts i olika kontexter med olika jämförelsealternativ, vilket i vissa fall gör det svårt att dra några generella slutsatser. 
  
 Vissa översikter har inkluderat studier av interventioner där patienterna betalat fasta egenavgifter per recept medan i andra studier har policyer studerats som innebär att patienterna fått betala en viss andel av läkemedelskostnaden själva, fått ett visst antal recept gratis per månad, fått betala mellanskillnaden om de velat välja andra läkemedel än specifika referensläkemedel, eller fått betala kostnaden själva upp till ett visst tak. I det här svaret presenteras översikterna indelade i olika tabeller utifrån om de har undersökt effekterna av egenavgifter för läkemedel generellt eller för läkemedel riktade till patienter med kroniska eller andra specifika sjukdomar, eller om de har fokuserat på egenavgifters påverkan på särskilt utsatta grupper. 
  
 De flesta av översikterna har fokuserat på egenavgifters påverkan på följsamhet till läkemedelsbehandling. Översiktsförfattarna drar, i linje med översikterna i SBU:s tidigare sammanställning, slutsatsen att högre egenavgifter leder till minskad användning av läkemedel. Ett fåtal översikter har även undersökt hur egenavgifter för läkemedel påverkat nyttjandet av annan vård, och/eller hälsan. 
  
 De flesta studier som ingår i översikterna är retrospektiva observationsstudier från USA. Anledningen till den stora mängden amerikanska studier är att det finns ett stort antal, främst privata, hälso- och sjukvårdsförsäkringar som använder egenavgifter som ett medel för att styra efterfrågan på vård och för att kontrollera kostnader. Då det amerikanska systemet är väldigt olikt det svenska offentligt finansierade hälso- och sjukvårdsystemet kan generaliserbarheten av dessa studier till svenska förhållanden ifrågasättas. Eftersom påverkan av egenavgifter även kan vara nära kopplat till betalningsförmåga kan skillnader i befolkningarnas socioekonomiska sammansättning också påverka generaliserbarheten av resultaten mellan olika länder. 
  
 506 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Bakgrund 
  
 Införande eller ökning av egenavgifter inom hälso- och sjukvården innebär att man ökar andelen av kostnaden som patienterna själva betalar vid konsumtion av vård genom att låta patienten betala en avgift eller en andel av kostnaden själv. Enligt ekonomisk teori förväntas ökningar av egenavgifter minska efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster. Egenavgifterna kan dock få oönskade konsekvenser när konsumtionen styrs mot annan typ av vård eller när det drabbar vissa grupper mer än andra. 
  
 SBU publicerade år 2011 en sammanställning av systematiska översikter som utvärderade egenavgifters påverkan på hälsa och efterfrågan på läkarbesök och läkemedel i öppenvården (1). Sammanställningen gjordes som stöd till en statlig utredning (Direktiv 2011:61) vilken skulle se över avgiftsstrukturen för hälso- och sjukvård, för läkemedel och för äldre- och handikappomsorg m.m. Slutsatsen var att det fanns ett måttligt starkt vetenskapligt underlag för att ökade egenavgifter ledde till minskad efterfrågan på läkarbesök och läkemedel. Det bedömdes däremot oklart om nivån på egenavgifter påverkade efterfrågan på annan vård och patienters hälsa. 
  
 SBU:s Upplysningstjänst har fått in en förfrågan från den statliga utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01) om att uppdatera den tidigare sammanställningen. Syftet med föreliggande upplysningstjänstsvar är därför att presentera och beskriva slutsatser från systematiska översikter som sammanställt studier av hur nivån på egenavgifter i hälso- och sjukvården påverkar patienternas efterfrågan på läkemedel och läkarbesök, och om möjligt även hur egenavgifterna påverkar patienternas hälsa. 
  
 Avgränsningar 
  
 Vi har gjort sökningar (se avsnittet Litteratursökning) i databaserna PubMed, Burnett, Cochrane Library, DARE, NHS EED samt HTA database. 
  
 Den här sammanställningen har begränsats till att inkludera systematiska översikter som sammanställt kvantitativa studier av sambandet mellan olika nivåer av egenavgifter för läkemedel respektive vårdbesök i öppen vård och patienternas hälsa och/eller efterfrågan på läkemedel och vårdbesök. Vi har endast inkluderat studier som tillkommit sedan den förra sökningen. Översikter som undersökt egenavgifter för vaccin ingår inte i sammanställningen. 
  
 För att resultaten skulle vara relevanta för en svensk kontext har vi i likhet med tidigare sammanställning endast inkluderat systematiska översikter som innehållit studier baserade på data från Europa, Kanada och USA. Det betyder 
  
 507 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 att systematiska översikter som begränsats till studier inom ett område utanför Europa, Kanada och USA har exkluderats. 
  
 Vi har enbart inkluderat artiklar skrivna på engelska, svenska, norska eller danska. Översikter som endast publicerats som sammanfattningar i samband med en konferens eller som endast inkluderat kvalitativa studier har exkluderats. 
  
 Till skillnad från SBU:s tidigare sammanställning granskas i det här svaret inte de ingående översikternas kvalitet och resultatet och de har därför inte heller vägts samman och evidensgraderats. En viss överlappning av studier i de inkluderade översikterna kan förekomma men har inte undersökts närmare. 
  
 Resultat från sökningen 
  
 Upplysningstjänstens litteratursökning genererade totalt 898 träffar. En person läste alla artikelsammanfattningar. Av dessa bedömdes 100 vara relevanta och lästes i fulltext. Vid oklarheter diskuterades artiklarna med ytterligare en person. Totalt ingår 31 översikter i svaret. De artiklar som inte ingår, exkluderades på grund av att de inte var relevanta för frågeställningen. 
  
 I de identifierade översikterna beskrevs interventionerna oftast antingen som en form av försäkring där patienterna fick betala en andel av kostnaden själva, så kallad  
 cost-sharing, 
  eller som fasta egenavgifter som beskrevs som fixed co- payment. I det här upplysningstjänstsvaret benämns båda dessa former som förekomst av egenavgifter. 
  
 Bland de studier som ingick i översikterna förekom ett fåtal randomiserade kontrollerade studier (RCT). Majoriteten av studierna var retrospektiva observationsstudier från USA. Vanliga förekommande studiedesigner var icke- randomiserade experimentella studier, avbrutna tidsserieanalyser, upprepade mätningar och tvärsnittsstudier. 
  
 Observera att vi inte bedömt kvaliteten på varken översikterna eller de inkluderade studierna. Det är därför möjligt att flera av studierna kan ha lägre kvalitet än vad SBU inkluderar i sina ordinarie utvärderingar. Läsaren bör därför själv göra en bedömning av studiernas kvalitet. Vid granskning av observationsstudier är det viktigt att tänka på vad studien har haft för kontrollgrupp och om författarna justerat för viktiga förväxlingsfaktorer. För mer information om granskning av observationsstudier, se SBU:s metodbok (2). 
  
 508 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Vilka systematiska översikter finns det som undersöker hur nivån på egenavgifter för läkarbesök påverkar patienters hälsa och efterfrågan på läkarbesök? 
  
 Fyra systematiska översikter har undersökt hur egenavgifter i samband med vårdbesök påverkat patienters hälsa och efterfrågan på vårdbesök (Tabell 1). Ingen av översikterna var begränsade till en specifik population. Efterfrågan på vårdbesök mättes i översikterna som antalet vårdbesök. 
  
 I översikten av  
 Flores-Mateo 
  och medarbetare studerades hur egenavgifter för akutvårdsbesök påverkade antalet besök (3). I översikten ingick elva studier från USA och en från Irland. Författarnas slutsats var att egenavgifter minskade antalet akutvårdsbesök men att det saknades studier som undersökte effekten av egenavgifter i mer socioekonomiskt utsatta grupper, som är de grupper som mest frekvent besöker akutvården. 
  
 I översikten av Hone och medarbetare undersöktes hur relativt lägre egenavgifter inom primärvård, jämfört med specialistvård, påverkade nyttjandet av de olika tjänsterna (4). Åtta studier ingick i översikten (ingen från Europa). Författarnas slutsats var att det var oklart om relativt högre egenavgifter för specialistvård styr nyttjandet av vård mot primärvården. 
  
 I översikten av Kiil och medarbetare undersöktes hur egenavgifter för allmänläkarbesök, specialistläkarbesök, ambulerande vård, sjukhusinläggningar, receptläkemedel och olika preventionsåtgärder i höginkomstländer påverkade efterfrågan på de tjänster som egenavgiften gällde, om egenavgifter ledde till negativa effekter eller ökade användningen av andra tjänster, samt om egenavgifter ledde till någon form av fördelningseffekter inom befolkningen (5). I översikten ingick 47 studier, varav de flesta var från Kanada men också flera från USA och Europa. 
  
 Författarnas slutsatser var att egenavgifter minskade nyttjandet av receptläkemedel, läkarbesök inom öppen- och specialistvård, och ambulerande vård, men inte signifikant minskade antalet inläggningar på sjukhus. Det vetenskapliga stödet för huruvida egenavgifter påverkade hälsa, och/eller ledde till att de tjänster som egenavgifterna gällde ersattes med andra typer av tjänster, sammanfattades av författarna som svagt och motsägelsefullt. Författarna drog också slutsatsen att egenavgifter påverkade nyttjandet av vård mer hos särskilt utsatta grupper, till exempel de med låg inkomst eller de med särskilda behov av vård, än i övriga populationen. 
  
 Slutligen har översikten av Rezayatmand och medarbetare sammanställt 47 studier som undersökte hur egenavgifter inom primärprevention (rökning, rådgivning, vaccinering, myggnät etc.) och/eller sekundärprevention 
  
 509 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 (läkemedelsbehandling, periodiska eller omfattande hälsoundersökningar, screening) påverkade användningen av preventiva tjänster och hälsorelaterad livsstil (6). Författarnas slutsats var att det fanns ett starkt vetenskapligt stöd för att patientutgifter i samband med sekundärprevention minskade följsamhet vid läkemedelsbehandling och nyttjandet av preventiva tjänster. 
  
 I SBU:s tidigare sammanställning identifierades en översikt av Thompson och medarbetare som undersökte hur egenavgifter för läkarbesök påverkade efterfrågan på läkarbesök (7). Översikten inkluderade 46 studier. Slutsatsen var att nivån på egenavgifter hade en påverkan på efterfrågan av läkarbesök (priselasticitet med cirka  
 –0,3) 
  och att priselasticiteten ökade med lägre inkomst. 
  
 Tabell 1. Översikter som undersökt påverkan av egenavgifter för läkarbesök (endast översikter som tillkommit sedan den tidigare sammanställningen) 
  
 Inkluderade studier 
  
 Population 
  
 Studerade samband 
  
 Intervention 
  
 Flores-Mateo 
  och medförfattare, 2012 (3) 
  
 Totalt 12 studier varav 
  
 Inga begränsningar när det 
  
 Effekten av organisatoriska 
  
 6  
 icke-randomiserade 
  
 gäller population 
  
 interventioner (inklusive 
  
 experimentella studier med 
  
 egenavgifter) på antalet 
  
 kontrollgrupp 
  
 Egenavgifter och olika nivåer 
  
 akutvårdsbesök (ED visits) 
  
 2 tvärsnittsstudier 
  
 på egenavgifter för akutvård 
  
 2 prospektiva studier 
  
 1  
 icke-randomiserad 
  
 experimentell studie utan 
  
 kontrollgrupp 
  
 1 RCT 
  
 11 från USA 
  
 1 från Irland 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Our review found consistent evidence that ED  
 cost-sharing 
  successfully reduces ED utilization. Apparently, people who should go to the ED are not deterred by  
 co-payments, 
  Coleman of those who should not be using the ED are deterred. However, the impact of  
 cost-sharing 
  in different subgroups is limited. Notably absent are studies that assess the effect of  
 cost-sharing 
  in populations with low purchasing power and in the more disadvantaged social classes which, in general, are those that most frequently utilize hospital ED facilities.” 
  
 510 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst 
  
 Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård 
  
 2018-05-09 
  
 Hone och medförfattare, 2017 (4) 
  
 Totalt 8 studier varav 
  
 Inga begränsningar när det 
  
 Påverkan av differentiella 
  
 2 tidserieanalyser 
  
 gäller population 
  
 egenavgifter på 
  
 5 tvärsnittsstudier 
  
 utnyttjandet av 
  
 Differentiella egenavgifter 
  
 primärvårdstjänster 
  
 1  
 icke-randomiserad 
  
 experimentell studie 
  
 Införandet av högre 
  
 egenavgifter för 
  
 2 från Israel 
  
 specialistvård jämfört med 
  
 primärvård, minskning av 
  
 2 från Taiwan 
  
 egenavgifter för primärvård, 
  
 1 från Egypten, 
  
 eller införandet av en avgift 
  
 1 från Eritrea 
  
 för  
 icke-remitterad 
  
 1 från Kina 
  
 specialistvård 
  
 1 från USA 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Our findings suggest the impact of introducing differential  
 user-charges 
  on PHC utilisation 
  
 remains uncertain. Whilst five of the eight studies suggest differential user charges may have 
  
 increased utilisation in PHC, two of these were methodologically weak. With regard to SHC 
  
 utilisation, four (including two low quality) studies found lower utilisation whilst two studies 
  
 showed increased utilisation in services subjected to higher fees. There is little and very weak 
  
 evidence that differential user charges can actually shift utilisation from SHC to PHC.” 
  
 Kiil och medförfattare, 2014 (5) 
  
 Totalt 47 studier 
  
 Inga begränsningar när det 
  
 Egenavgifters påverkan på 
  
 29 experimentella studier 
  
 gäller population 
  
 individuell efterfrågan av de 
  
 14 observationsstudier 
  
 tjänster som egenavgiften 
  
 Egenavgifter för 
  
 gäller, om egenavgifter 
  
 4 multinationella studier 
  
 leder till negativa effekter 
  
 (cross-country) 
  
 allmänläkarbesök, 
  
 eller ökar användningen av 
  
 specialistläkarbesök, 
  
 andra tjänster, om 
  
 ambulerande vård, 
  
 7 från Kanada 
  
 egenavgifter leder till 
  
 sjukhusinläggningar, 
  
 Flera studier också från 
  
 receptläkemedel och 
  
 fördelningseffekter 
  
 Belgien, Danmark, Irland, 
  
 prevention i 
  
 Italien, Spanien, Sverige, USA, 
  
 höginkomstländer. 
  
 Redovisar även 
  
 Tjeckien och Tyskland 
  
 priselasticiteter 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 Efterfrågan på de tjänster som egenavgiften gäller 
  
 “Considering the demand effects, the majority of the reviewed studies find that  
 co-payment 
  
 reduces the use of prescription medicine, Pollard general practitioners and 
  
 specialists, and ambulatory care, respectively, thereby potentially lowering the total health 
  
 care costs. In general the literature finds no significant effects of  
 co-payment 
  on the 
  
 prevalence of hospitalisations, which implies that  
 co-payment 
  for this type of treatment 
  
 mainly shifts the burden of financing from the public coffers to the users rather than reduces 
  
 demand.” 
  
 511 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Användning av andra tjänster 
  
 “The empirical evidence on whether  
 co-payment 
  for some services, but not for others, causes substitution from the services that are subject to  
 co-payment 
  to the ‘free’ services rather than lower total use is sparse and mixed. Likewise, the health effects of  
 co-payment 
  have only been analysed empirically in a limited number of studies, of which half did not find any significant effects in the short term. This result is, however, restricted by the fact that the reviewed studies primarily consider effects on mortality, which is a rather coarse measure of health.” 
  
 Fördelningseffekter 
  
 “Finally, the empirical literature confirms almost unambiguously that distributional consequences are a real matter of concern and not just a theoretical construct. On the financing side, the reviewed studies find that  
 co-payment 
  represents an unequal type of financing vertically Roy. The empirical evidence likewise indicates that vulnerable groups, including individuals with low income and in particular need of care, Olsen more than the remaining population in consequence of  
 co-payment.” 
  
 Rezayatmand och medförfattare, 2012 (6) 
  
 Totalt 47 studier 
  
 Majoriteten av studierna baserades på existerande data och sekundär dataanalys och/eller simulering och ekonometrisk modellering 
  
 6 prospektiva studier baserade på enkätdata 
  
 3 prospektiva experimentella studier 
  
 31 av 47 studier från USA Endast 2 från Europa 
  
 Konsumenter av primär prevention (rökning, rådgivning, vaccinering, myggnät, vattenrening, kondomer) eller sekundär prevention (läkemedelsbehandling, periodiska eller omfattande hälsoundersökningar, screening) 
  
 Patientutgifter (egenavgifter för rådgivning, läkemedel eller vårdbesök) 
  
 Effekten av patientutgifter  
 (out-of-pocket 
  payments) på användningen av preventiva tjänster och hälsorelaterad livsstil 
  
 37 av 47 studier fokuserade på sekundär prevention (effekten av egenavgifter för receptläkemedel på följsamhet till läkemedelsbehandling) 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Despite much theoretical discussion, sound Fischer relation between out-  
 of-pocket 
  payments and primary prevention and  
 health-related 
  behaviour is still lacking.” 
  
 “Few studies address the impact of cost sharing obligations and reduced insurance coverage on  
 health-related 
  lifestyle and moreover, their results are contradictory.” 
  
 “There is strong evidence that in case of secondary prevention,  
 out-of-pocket 
  payments present a financial barrier by decreasing adherence to medication and preventive services.” 
  
 RCT = Randomised Controlled Trial; ED = Emergency Department (akutmottagning); SHC = Specialised Healthcare (specialistvård), PHC = Primary Healthcare (primärvård) 
  
 512 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Vilka systematiska översikter finns det som undersöker hur nivån på egenavgifter för läkemedel påverkar patienters hälsa, samt efterfrågan på läkemedel och annan vård? 
  
 Tjugosju systematiska översikter har undersökt hur egenavgifter för läkemedel påverkar efterfrågan av läkemedel, nyttjandet av annan vård och/eller patienternas hälsa. 
  
 Flera av översikterna undersökte effekten av olika läkemedelspolicyer. Det var till exempel att patienterna fick ett visst antal recept per månad gratis (prescription caps), att patienterna fick betala mellanskillnaden om de valde dyrare läkemedel än specifika referensläkemedel (interna referenspriser), eller differentierade egenavgifter som innebar att patienterna fick betala lägre egenavgifter för vissa kategorier av läkemedel som bedömdes ha ett högre värde (tiered  
 co-payment). 
  
 Efterfrågan eller användningen av läkemedel mättes ofta som konsumtion av läkemedel, antingen som uttag från apotek eller som självrapporterad konsumtion. I flera översikter användes begreppet adherence, som i det här svaret har översatts till det svenska begreppet följsamhet. 
  
 Nedan presenteras översikterna indelade i olika tabeller utifrån om de undersökt effekterna av egenavgifter för läkemedel generellt (Tabell 2) eller effekterna för läkemedel riktade till patienter med kroniska eller andra specifika sjukdomar (Tabell 3 och 4), eller om de har fokuserat på egenavgifters påverkan på särskilt utsatta grupper (Tabell 5). 
  
 I SBU:s tidigare sammanställning identifierades sju översikter som undersökte hur egenavgifter för läkemedel påverkade användningen av läkemedel, efterfrågan på annan vård och/eller patienters hälsa  
 (8-14). 
  I linje med den sammanställningen drar de flesta översikterna i den här uppdateringen slutsatsen att högre egenavgifter för läkemedel kan minska efterfrågan på läkemedel men att det är mer oklart hur egenavgifterna påverkar användning av annan vård och patienternas hälsa. 
  
 513 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Översikter som undersökte egenavgifter för läkemedel generellt 
  
 Åtta översikter undersökte sambanden mellan egenavgifter och följsamhet till läkemedelsbehandling utan att fokusera på några specifika patientgrupper (Tabell 2). En av översikterna fokuserade helt på egenavgifter för generiska läkemedel och inkluderade endast en studie (15). Två av översikterna fokuserade enbart på studier från USA (16, 17). 
  
 Två av översikterna är  
 Cochrane-rapporter 
  (18, 19). Rapporten av Acosta och medarbetare undersökte effekten av olika policyer för prissättning och inköp av läkemedel på hälsa, vårdnyttjande, läkemedelsutgifter och läkemedelsanvändning (18). Majoriteten av de inkluderade studierna fokuserade på interna referenspriser, som innebar att patienterna fick betala mellanskillnaden om de valde dyrare läkemedel än specifika referensläkemedel. Författarnas slutsats var att interna referenspriser styrde läkemedelsanvändningen mot referensläkemedel men att det var oklart om det hade en påverkan på patienternas hälsa. 
  
 Boyer och medarbetare (19) gjorde en uppdatering av en tidigare Cochrane- rapport av  
 Austvoll-Dahlgren 
  och medarbetare (8), vilken presenterades i SBU:s tidigare sammanställning. Den uppdaterade översikten identifierade 17 nya studier som undersökte hur fasta egenavgifter, ett visst antal gratis läkemedel per månad (prescription caps) eller differentierade egenavgifter (tiered payments) påverkade vårdnyttjande, hälsa och kostnader. 
  
 Cochrane-rapportens 
  slutsats var att de interventioner och utfall som hade undersökts i de inkluderade studierna var så olika och var undersökta i så olika kontexter och populationer samt med så olika jämförelsealternativ att det var svårt att sammanfatta resultaten från studierna. De drog dock slutsatsen att en övre gräns när det gällde antalet gratis recept (caps), och andra policys för egenavgifter, kunde minska användningen av läkemedel men att det också kunde leda till en ökad användning av hälso- och sjukvårdstjänster då påverkan även verkade gälla livsuppehållande läkemedel och behandling av kroniska symtomatiska sjukdomar. Författarna skrev vidare att fasta egenavgifter med ett specifikt tak och differentierade egenavgifter (tiered payment) inte förväntas påverka användningen av viktiga läkemedel och annan vård i samma omfattning. 
  
 I översikten av Ogbechie och medarbetare fanns 28 studier sammanställda (20). Studierna undersökte hur differentiell prissättning, med interna referenspriser eller med lägre egenavgifter för vissa kategorier av läkemedel som bedömdes ha ett högre värde (tiered payments), påverkade läkemedelsanvändning och hälsa. Författarna drog slutsatsen att införandet av differentiell prissättning ledde till att vissa patienter bytte till de billigare läkemedelsalternativen och de totala läkemedelsutgifterna minskade, men att patienternas läkemedelsutgifter ökade. Det senare förklarade författarna med att vissa patienter stod kvar på de dyrare alternativen. Författarna skrev vidare att sex av åtta studier inte hittade 
  
 514 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 några skillnader i hälsa som kunde kopplas till differentiell prissättning samt att de flesta studier som undersökte nyttjande av annan vård inte hittade någon förändring kopplad till differentiell prissättning när det gällde antalet besök i akutvård eller inläggningar på sjukhus. 
  
 Även översikten av Roberson och medarbetare, som inkluderade 69 studier, drog slutsatsen att egenavgifter, begränsningar när det gäller antalet gratis recept (caps), och differentierade egenavgifter (tiered payments) påverkade användningen av läkemedel (21). Författarna drog också slutsatsen att begränsningar i antalet gratis recept minskade användningen av viktiga läkemedel i särskilt utsatta grupper och att nyttjandet av annan vård i vissa populationer därför kunde öka. 
  
 Kolasa och medarbetare sammanställde studier som undersökte hur förändringar i egenavgifter för läkemedel påverkade hälsa och konsumtion av vård (22). Författarna identifierade 18 studier. Elva av dessa studerade hur egenavgifter för läkemedel påverkade nyttjandet av vård. Författarna drog slutsatsen att vårdtjänster inom såväl öppen- och slutenvården som akutvården påverkades av förändringar i egenavgifter för läkemedel. Sju studier undersökte hur egenavgifterna påverkade patienters hälsa, mätt som antalet kardiovaskulära händelser, överlevnad eller som självskattad hälsa. Författarnas slutsats var att studiernas resultat tydde på att minskade patientutgifter kunde förbättra patienters hälsa. 
  
 Tabell 2. Översikter som undersökt påverkan av egenavgifter för läkemedel utan restriktioner på population (endast översikter som tillkommit sedan den tidigare sammanställningen) 
  
 Inkluderade studier 
  
 Population 
  
 Studerade samband 
  
 Intervention 
  
 Acosta och medförfattare, 2014 (18) 
  
 Totalt 18 studier varav 
  
 Hälso- och 
  
 Effekten av policyer för 
  
 15 tidsserieanalyser (med 
  
 sjukvårdskonsumenter 
  
 prissättning och inköp av 
  
 eller utan kontrollgrupp) 
  
 läkemedel på hälsa, 
  
 3 studier med upprepade 
  
 Policyer för prissättning och 
  
 nyttjande av vård, 
  
 läkemedelsutgifter och 
  
 mätningar (repeated 
  
 inköp av läkemedel 
  
 läkemedelsanvändning. 
  
 Hansen design) 
  
 (referenspriser, indexpriser, 
  
 maxpriser, vinstreglering, en 
  
 8 från Kanada 
  
 modell för stegvisa priser, och 
  
 andra policyer för prissättning) 
  
 2 från Tyskland 
  
 2 från USA 
  
 Referenspriser: Patienter 
  
 2 från Spanien 
  
 betalar för mellanskillnaden 
  
 2 från Norge 
  
 om de väljer ett läkemedel 
  
 1 från Sverige 
  
 som kostar mer än 
  
 1 från Australien 
  
 referenspriset 
  
 515 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “The majority of the studies of pricing and purchasing policies that met our inclusion criteria evaluated reference pricing. We found that internal reference pricing may reduce expenditures in the short term by shifting drug use from cost share drugs to reference drugs. Bullock pricing may reduce related expenditures with effects on reference drugs but the effect on expenditures of cost share drugs is uncertain. Bullock pricing may increase the use of reference drugs and may reduce the use of cost share drugs. The analysis and reporting of the effects on patients’ drug expenditures were limited in the included studies and administration Matthews not reported. Bullock pricing effects on health are uncertain due to lack of evidence. “ 
  
 Babar och medförfattare, 2014 (15) 
  
 Totalt 18 studier varav 
  
 Inga begränsningar när det 
  
 Interventionernas påverkan 
  
 endast en  
 icke-randomiserad 
  
 gäller population 
  
 på förändringar i 
  
 experimentell före- 
  
 användningen och 
  
 efterstudie från USA har 
  
 Interventioner som kan 
  
 fördelningen av generiska 
  
 studerat egenavgifter 
  
 förbättra användningen, 
  
 läkemedel samt i 
  
 förskrivandet och utdelningen 
  
 försäljningen av 
  
 originalläkemedel 
  
 av generiska läkemedel (t.ex. 
  
 ändringar i egenavgifter). 
  
 Egenavgifter definierades som 
  
 högre fasta avgifter som 
  
 patienterna fick betala för sina 
  
 läkemedel eller en nyligen 
  
 införd höjning av egenavgifter 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Rodin et al., assessed the effect of a free generic medicine benefit on the rate of generic utilisation and its effect on medicines adherence. An insurance company in Minnesota introduced a change to the pharmaceutical benefit, whereby the $5  
 co-payment 
  for generic medicine was waived while the  
 co-payment 
  of brand name and nonformulary medicines was increased by $5. The rate of switching from  
 brand-name 
  medicines to generic drugs in the intervention group was not statistically different from that in the control group. The net change in Anthony higher for the intervention group patients taking statins who switched to generic drugs, a 6.2% increase compared with an 8.5% decrease in the control group.” 
  
 Ortiz och medförfattare, 2014 (16) 
  
 Totalt 93 studier (56 utvärderade egenavgifter) varav 
  
 61 kohorter eller fall- kontrollstudier 
  
 31tidsserieanalyser 
  
 1RCT 
  
 Samtliga studier från USA 
  
 Inga begränsningar när det gäller population 
  
 ”Managed care formulary restrictions” för läkemedel (inklusive “step therapy”, egenavgifter, “prior authorization”, “preferred drug lists”, och “quantity limits”). Egenavgifter inkluderade både fasta egenavgifter och att patienter betalar en viss andel av kostnaden själva (coinsurance) 
  
 Riktningen (positiv, negativ, eller neutral) på samband mellan “managed care formulary restrictions” och följsamhet till läkemedel (medication adherence), kliniska och ekonomiska utfallsmått och vårdnyttjande 
  
 516 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Our study found that the most commonly assessed Jones related to medication adherence, of which 68% Johnson negatively associated with formulary restrictions. Previous literature reviews have also concluded that formulary restrictions are associated with worsened medication adherence. Williams, we found that health care resource utilization had no significant association with formulary restrictions in half of the outcomes assessed in the literature, a conclusion substantiated by a prior literature review. Despite the evidence that formulary restrictions reduce expenditures of the restricted drug, we found no distinct trend in the direction of association between formulary restrictions and broader economic measures, including total costs, medical costs, and total pharmacy costs.” 
  
 Kolasa och medförfattare, 2017 (22) 
  
 Totalt 18 studier varav 15 retrospektiva studier 3 prospektiva studier 14 från USA 
  
 2 från Kanada 
  
 1 från Japan 
  
 1 från Italien 
  
 Från förskolebarn till äldre med en medelålder på 75,5 år 
  
 (en majoritet av studierna var sjukdomsspecifika) 
  
 Förändringar i egenavgifter för läkemedel  
 (”co-payment 
  mechanisms” och ”coinsurance policy”) 
  
 Samband mellan egenavgifter för läkemedel och såväl hälso- och sjukvårdskonsumtion som hälsa (självskattad hälsa, kardiovaskulär sjukdom, mortalitet) 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 Hälso- och sjukvårdskonsumtion 
  
 “the most impactful results reported King respect to the impact of OOP pharmaceutical payments on health care utilization patterns. As many as nine out of 11 studies found statistically significant associations between drug cost sharing and the consumption of medical services. Interestingly, the majority of included publications focused on the consequences of an increase in OOP drug payments. The findings suggest that the bigger the OOP burden the fewer prescriptions filled, but the higher demand for health care services, such as outpatient and ER lists, Manning hospitalization.” 
  
 Hälsa 
  
 “this review tends to suggest that a decrease in the burden of OOPs might also improve patient health outcomes. Among seven studies that looked into this particular relationship, two did not find any association and five delivered statistically significant results. Three types of health Moss reported. Rose: subjective health, cardiovascular events and mortality.” 
  
 517 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst 
  
 Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård 
  
 2018-05-09 
  
 Roberson och medförfattare, 2015 (21) 
  
 Totalt 69 studier varav 
  
 Inga begränsningar när det 
  
 Effekten av internationella 
  
 4 RCT 
  
 gäller population 
  
 policyer på läkemedels- 
  
 35 avbrutna tidsserier 
  
 utgifter, priser eller 
  
 Internationella policyer: 
  
 användning; annan 
  
 30 kontrollerade  
 före-och- 
  
 resursförbrukning relaterad 
  
 efter studier 
  
 Egenavgifter (52 studier) 
  
 ∙ 
  
 till läkemedel; och hälsa och 
  
 ∙ 
  
 Differentierade 
  
 patienters och vårdaktörer 
  
 45 från USA 
  
 egenavgifter för olika 
  
 beteende relaterat till 
  
 5 från Kanada 
  
 kategorier av läkemedel 
  
 användning av läkemedel 
  
 (tiered  
 co-payments, 
  12 
  
 4 från UK 
  
 studier) 
  
 5 från Asien 
  
 ∙ 
  
 Patienten behöver inte 
  
 2 från Sverige 
  
 betala för ett visst antal 
  
 2 från Nederländerna 
  
 recept per månad 
  
 1 från Australien, Island, 
  
 (prescription caps, 6 
  
 studier). 
  
 Spanien, Portugal, Tyskland, 
  
 Finland 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Interventions aiming to influence patients Johnson mostly based on cost sharing, including user 
  
 charges, tiered  
 co-payments 
  and prescription caps. Overall, evidence showed that cost sharing 
  
 reduces payer expenditure on pharmaceuticals by reducing utilization and shifting costs to 
  
 patiopidogrel users: 0.89, 95% CI: 0.74, 0.90).” 
  
 Boyer och medförfattare, 2015 (19) Uppdatering av  
 Austvoll-Dahlgren, 
  2008 (8) 
  
 Totalt 32 studier (17 nya efter 
  
 Hälso- och 
  
 Effekten av olika typer av 
  
 Austvoll-Dahlgren 
  2008) 
  
 sjukvårdskonsumenter och 
  
 egenavgifter för läkemedel 
  
 varav 
  
 vårdaktörer 
  
 (inklusive cap policys) på 
  
 1 RCTs 
  
 användningen av läkemedel, 
  
 8 studier med upprepade 
  
 Policyer för egenavgifter för 
  
 vårdutnyttjande, hälsa och 
  
 kostnader (utgifter) 
  
 mätningar(repeated 
  
 läkemedel: Fasta 
  
 Hansen) 
  
 egenavgifter, policyer som 
  
 21 avbrutna tidsserier 
  
 innebär att patienten får ett 
  
 2 kontrollerade före- och 
  
 visst antal recept gratis per 
  
 månad (cap policy), 
  
 efter studier 
  
 samförsäkring där patienten 
  
 17 från USA 
  
 betalar en andel av 
  
 kostnaden  
 (co-insurance), 
  
 9 från Kanada 
  
 högkostnadsskydd där 
  
 4 från Australien 
  
 patienten betalar kostnaden 
  
 upp till ett visst tak, 
  
 2 från Sverige 
  
 differentierade egenavgifter 
  
 för olika kategorier av 
  
 läkemedel (tiered co- 
  
 payments) 
  
 518 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 ”The diversity of interventions and outcomes addressed across studies and differences in settings, populations and comparisons made it difficult to summarise results across studies. Cap and  
 co-payment 
  polices may reduce the use of medicines and reduce medicine expenditures for health insurers. However, they may also reduce the use of  
 life-sustaining 
  medicines or medicines that are important in treating chronic, including symptomatic, conditions and, consequently, could increase the use of healthcare services. Fixed  
 co-payment 
  with a ceiling and tiered fixed  
 co-payment 
  may be less likely to reduce the use of essential medicines or to increase the use of healthcare services.” 
  
 Ogbechie och medförfattare, 2015 (20) 
  
 31 artiklar totalt (28 unika interventioner) 
  
 Icke-randomiserade 
  experimentella studier (quasi- experimental) som studerade longitudinella förändringar i priser och utvärderade effekter före och efter. 
  
 Studier från bl.a. Kanada, USA och Nya Zeeland 
  
 Inga begränsningar när det gäller population 
  
 Incentive-based 
  health insurance designs: Genom att konsumenten behöver betala en lägre andel av kostnaden för vissa läkemedel ökar incitamenten att välja dessa läkemedel. De flesta studerade differentierade egenavgifter (”tiered formularies”, 19 studier) eller referenspriser (10 studier). 
  
 Effekten av differentiell kostnadsdelning för receptläkemedel på beteenden när det gäller läkemedelsanvändning (byte av läkemedel, följsamhet och användning), utgifter och hälsa 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 Läkemedelsanvändning 
  
 “Overall, the reviewed Ortega suggest that when faced with differential cost sharing, some patients will switch to the cheaper drug option, overall plans’ pharmacy spending decreases, and overall patients’ OOP pharmacy spending increases. Bean findings may appear to be in conflict, they suggest that some patients continue using the more expensive option, which results in high OOP expenditures. Reports on patients’ Lucas mixed but suggestive of decreased adherence to the more expensive option. Similarly, most articles found decreases in utilization of the expensive option. However, on balance, the Sanchez inconclusive on the overall treatment adherence.” 
  
 Hälsa 
  
 “Only 8 Ortega examined any health outcomes, and 6 of these found no changes in the studied health outcome measures (Figure 4). All 6 articles that assessed ED visits and 5 of 6 that assessed  
 in-patient 
  hospitalizations found no change compared to controls after the differential  
 drug-pricing 
  intervention.” 
  
 519 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst 
  
 Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård 
  
 2018-05-09 
  
 Young och medförfattare, 2012 (17) 
  
 Totalt 5 studier varav 
  
 Konsumenter av primär- och 
  
 Effekten av minskade 
  
 1 RCT 
  
 specialisttjänster inom 
  
 egenavgifter på följsamhet 
  
 4 kohorter 
  
 öppenvård samt i en hem- 
  
 till läkemedel och andra 
  
 eller samhällsbaserad kontext 
  
 utfall 
  
 Endast studier från USA 
  
 Minskade patientutgifter 
  
 genom lägre egenavgifter för 
  
 läkemedel eller bättre 
  
 täckning av receptläkemedel i 
  
 patienternas försäkring 
  
 Inkluderade studier 
  
 fokuserade på egenavgifter 
  
 för läkemedel för behandling 
  
 av kardiovaskulär sjukdom, 
  
 diabetes och/eller 
  
 respiratoriska sjukdomar 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Among interventions to improve medication Deleon the policy level, we found robust 
  
 evidence that reduced  
 out-of-pocket 
  expenses improved medication Hernandez 
  
 conditions.” 
  
 RCT = Randomised Controlled Trial; OOP =  
 Out-Of-Pocket 
  costs (patientavgifter) 
  
 520 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Översikter som undersökte egenavgifter för läkemedel riktade till patienter med kroniska sjukdomar eller med andra specifika sjukdomar 
  
 Tretton översikter undersökte påverkan av egenavgifter för läkemedel riktade till patienter med kroniska sjukdomar eller andra specifika sjukdomar (Tabell 3 och 4). Översikterna har alla sammanställt vilka studier som undersökt sambandet mellan nivå på egenavgifter och följsamhet till läkemedelsbehandling inom något av följande områden: kroniska sjukdomar generellt, diabetes, hypertoni, multipel skleros, reumatoid artrit, kardiovaskulär sjukdom och cancer. Slutsatserna från dessa översikter var generellt att det finns ett samband mellan högre egenavgifter och sämre följsamhet till läkemedelsbehandling. 
  
 I flera av översikterna var patientutgifter eller egenavgifter bara en av flera faktorer som undersöktes för korrelation med följsamhet  
 (23-27). 
  Analys av patientutgifter eller egenavgifter som riskfaktorer fanns i vissa fall bara med i en liten del av studierna. 
  
 Fyra av översikterna undersökte också hur egenavgifter för läkemedel påverkade patienternas hälsa eller efterfrågan av annan vård  
 (28-31). 
  Chambers och medarbetare identifierade tre studier som undersökte sambandet mellan egenavgifter för läkemedel och nyttjandet av annan vård 
  
 (28). Två av studierna visade inget signifikant samband mellan förändringar i egenavgifter och akutvårdsbesök, vårdbesök, inläggningar på sjukhus och laboratorietest/diagnostiska test. Den tredje studien visade ett statistiskt samband mellan egenavgifter och en ökning i akutvårdsbesök. Endast en studie undersökte egenavgifters påverkan på hälsoutfall, vilken visade ett samband mellan ökade läkemedelskostnader och ökat HbA1c i en diabetespopulation. 
  
 Morris och medarbetare identifierade två studier som rapporterade egenavgifters påverkan på kliniska utfallsmått (29). En av studierna (en RCT) visade ett samband mellan att vara helförsäkrad mot läkemedelsavgifter och lägre blodtryck, jämfört med försäkringslösningar som krävde egenavgifter. En annan studie (en avbruten tidsserieanalys) visade inga skillnader i överlevnad, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller i angina (kärlkramp) i samband med en förändring av egenavgifter. 
  
 Tang och medarbetare gjorde en översikt av studier som undersökte hur ett försäkringsupplägg med selektiv minskning eller borttagning av egenavgifter för läkemedel som bedömdes ha stort värde  
 (value-based 
  insurance design) påverkade följsamhet till behandling, kliniska utfallsmått samt vårdnyttjande (30). Endast en studie vardera identifierades för påverkan på kliniska utfallsmått och på vårdnyttjande. 
  
 Doshi och medarbetare gjorde en sammanställning av studier som studerade egenavgifter för specialistläkemedel (31). Författarnas slutsats var att högre 
  
 521 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 egenavgifter påverkade användningen av specialistläkemedel negativt men de identifierade inga studier som hade undersökt påverkan på nyttjande av annan vård eller hälsa. 
  
 Tabell 3. Översikter som undersökt påverkan av egenavgifter för läkemedel hos patienter med kroniska sjukdomar (endast översikter som tillkommit sedan den tidigare sammanställningen) 
  
 Inkluderade studier 
  
 Population 
  
 Studerade samband 
  
 Intervention 
  
 Nguyen och medförfattare, 2016 (32) 
  
 Totalt 21 studier varav 
  
 Patienter med kroniska 
  
 Effekten av 
  
 6 retrospektiva kohorter 
  
 sjukdomar eller tillstånd 
  
 läkemedelskostnader eller 
  
 1 longitudinell studie 
  
 betalningssystem på 
  
 System för betalning av 
  
 patienters följsamhet till 
  
 11 tvärsnittsstudier 
  
 läkemedel 
  
 1  
 före-efter 
  kohort 
  
 läkemedelskostnader: 
  
 Patientutgifter eller 
  
 1 observationsstudie med 
  
 egenavgifter  
 (”out-of-pocket 
  
 kontrollgrupp  
 (claim-based) 
  
 expenditure” eller ”co- 
  
 1 ingen studiedesign nämnd 
  
 payment”), 
  
 försäkringsförmåner (”drug 
  
 17 från USA 
  
 coverage” eller ”insurance 
  
 2 från Kanada 
  
 benefit”), restriktion gällande 
  
 antal gratis receptuttag per 
  
 1 från Indien 
  
 månad (”caps”), 
  
 1 från Finland 
  
 läkemedelssubventioner 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Our review found that high  
 out-of-pocket 
  expenditure and lack of or no prescription drug coverage are strongly associated with reduction of patients’ adherence to medication. Although reduction in  
 out-of-pocket 
  medication expenditure may improve patients’ adherence to medication, the nonadherence rate among patients who received medication at no cost was found to be high especially in nonsevere disease.” 
  
 Chambers och medförfattare, 2017 (28) 
  
 Totalt 38 studier 
  
 Patienter med kroniska 
  
 Effekten av egenavgifter på 
  
 Till största del retrospektiva 
  
 sjukdomar (mestadels 
  
 resursförbrukning, hälsa och 
  
 kohortstudier från USA 
  
 diabetes och hjärtsvikt) 
  
 ekonomiska utfallsmått 
  
 direkt (6 studier), effekten 
  
 Förändringar i egenavgifter 
  
 av egenavgifter på 
  
 följsamhet till läkemedel (11 
  
 för läkemedel 
  
 studier), och effekten av 
  
 följsamhet till läkemedel på 
  
 resursförbrukning, hälsa och 
  
 ekonomiska utfallsmått (29 
  
 studier) 
  
 522 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “the results of our systematic review revealed that there is no strong evidence demonstrating a direct effect of  
 co-payment 
  changes on health and economic outcomes in patients with DM and HF. However, there is moderate evidence indicating that  
 co-payment 
  increases may result in lower medication adherence, which in turn may lead to poorer health outcomes and higher total healthcare expenses. Wiley, it can be mentioned that  
 co-payments 
  could have an indirect impact on outcome.” 
  
 Roberson och medförfattare, 2013 (33) 
  
 Totalt 13 observationsstudier varav 11 studier med kontrollgrupp 
  
 Samtliga från USA 
  
 Hela befolkningen men de 
  
 Effekterna av lägre 
  
 identifierade studierna gällde 
  
 egenavgifter för läkemedel 
  
 läkemedel för kroniska 
  
 på följsamhet (adherence) 
  
 sjukdomar (diabetes och 
  
 till läkemedel och 
  
 hypertoni var vanligast) 
  
 medicinska utgifter 
  
 Minskning av egenavgifter för 
  
 läkemedel inom program för 
  
 ”Value-Based 
  Insurance 
  
 Design” (VBID). Minskningen 
  
 av egenavgifter gick från 25 
  
 till 100 procent per recept. 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “We identified thirteen studies assessing the effects of VBID programs and found that the programs Odom associated with improved adherence (average change of 3.0 percent over one year), Cannon lower  
 out-of-pocket 
  spending for drugs. In the studies we reviewed, providing more generous coverage did not lead to significant changes in overall medical spending for patients and insurers.” 
  
 Morris och medförfattare, 2014 (29) 
  
 Totalt 11 studier 
  
 2 separata rapporter för 1 
  
 RCT 
  
 4 avbrutna tidsserier 
  
 5kontrollerade  
 före-efter 
  studier 
  
 7 från USA 
  
 3 från Kanada 
  
 1 från Taiwan 
  
 Patienter med kardiovaskulär kronisk sjukdom (8 av 11 studier fokuserade på äldre patienter) 
  
 Läkemedelsförsäkring (vs. ingen läkemedelsförsäkring) och varierande nivåer på andelen av läkemedels- kostnaderna som betalas av patienten  
 (co-payment, 
  deductible, caps, maximum  
 out-of 
  pocket expenditure) 
  
 Effekten av läkemedelsförsäkring och andelen av kostnaderna som patienten betalar på följsamhet till läkemedelsbehandling (medication adherence), samt kliniska och ekonomiska utfallsmått 
  
 Författarnas slutsatser: “Our review shows that providing drug insurance to those with or at risk for cardiovascular disease who have no insurance improves Henderson. The impact of cost sharing strategies is less certain, though patient cost sharing in people of lower socioeconomic status may adversely Thompson. Policy makers should be aware that  
 co-payments 
  and Reynolds, while reducing cost for the payer, may influence medication Hutchinson ultimately Reese – especially for those of lower socioeconomic status.” 
  
 DM = Diabetes Mellitus; HF = Heart Failure 
  
 523 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Tabell 4. Översikter som undersökt påverkan av egenavgifter för läkemedel riktade till specifika sjukdomar (endast översikter som tillkommit sedan den tidigare sammanställningen) 
  
 Inkluderade studier 
  
 Population 
  
 Studerade samband 
  
 Intervention 
  
 Bestvina och medförfattare, 2014 (34) 
  
 Totalt 55 studier (endast 3 
  
 Patienter under 
  
 Påverkan av patientutgifter 
  
 som undersöker sambandet 
  
 cancerbehandling 
  
 och egenavgifter på 
  
 mellan egenavgifter och 
  
 patienters följsamhet till 
  
 följsamhet till 
  
 Egenavgifter  
 (co-payment) 
  
 läkemedelsbehandling 
  
 läkemedelsbehandling) 
  
 Saknas information om 
  
 studiedesign 
  
 Endast studier från USA 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Even when significant coping strategies are adopted,  
 cost-related 
  medication nonadherence is common among cancer patients. For example, in order to save money and make prescriptions last longer, cancer patients reported taking less prescription medication than prescribed (20%), only partially filling a prescription (19%) or not filling a prescription altogether (20%). Neugut et al. found that breast cancer patients with prescription drug co- payments greater than US$30 per Johnson more likely to be nonadherent to their aromatase inhibitors. Similarly, Dusetzina et al. found that patients with higher  
 co-payments 
  Johnson more likely to discontinue or be nonadherent to oral anticancer treatment for chronic myeloid leukemia compared with those with lower  
 co-payments. 
  “ 
  
 “Studies also suggest that patient adherence to medications is influenced by the size of patient  
 co-payments.” 
  
 Brock och medförfattare, 2013 (24) 
  
 Totalt 17 studier varav 
  
 2 retrospektiva studier som undersöker sambandet mellan egenavgifter och följsamhet 
  
 Båda studierna från USA 
  
 Patienter med typ 1 eller typ 
  
 Riskfaktorer för låg 
  
 2 diabetes 
  
 följsamhet (adherence) till 
  
 insulinbehandling 
  
 Lägre eller helt borttagna 
  
 egenavgifter (genom byte av 
  
 försäkringsplan) 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Two studies, both conducted in the USA, assessed the effects of changing the type of insurance plan on adherence. Both studies showed improved adherence to insulin therapy after changing from a traditional  
 three-tier 
  formulary to a  
 value-based 
  insurance design, an insurance scheme in which  
 co-payments 
  are Jackson for highly effective preventive medications.” 
  
 524 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst 
  
 Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård 
  
 2018-05-09 
  
 Doshi och medförfattare, 2016 (31) 
  
 Totalt 19 observationsstudier 
  
 Läkemedel eller 
  
 Effekten av egenavgifter för 
  
 (13 tvärsnittsstudier) 
  
 läkemedelsklasser som 
  
 specialistläkemedel på 
  
 8 RA 
  
 godkänts för behandling av 
  
 åtminstone ett av utvalda 
  
 8 cancer 
  
 reumatoid artrit (RA), 
  
 utfallsmått (användning av 
  
 multipel skleros (MS) eller 
  
 eller utgifter för 
  
 9 MS 
  
 cancer, och uppfyller tidigare 
  
 specialistläkemedel, 
  
 uppsatta högkostnads- 
  
 användning av eller utgifter 
  
 Ingen information om vilka 
  
 kriterier för 
  
 för andra vårdtjänster, 
  
 länder studierna är gjorda i 
  
 specialistläkemedel i 
  
 hälsa) 
  
 kombination med ytterligare 
  
 ett kriterium för 
  
 specialistläkemedel (t.ex. 
  
 komplex molekyl). 
  
 Egenavgifter (cost sharing, co- 
  
 payment, coisnsurance) eller 
  
 patientutgifter för 
  
 specialistläkemedel 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 Användning av specialistläkemedel 
  
 “Evidence to date generally indicates Horton in specialty drug utilization associated with 
  
 higher cost sharing, with effects varying by type of disease and specialty drug use outcome. 
  
 We have identified several gaps in the evidence base that, if addressed, would help inform 
  
 future specialty drug  
 cost-sharing 
  Norton.” 
  
 Användning av andra vårdtjänster och hälsa 
  
 “We found no studies examining the impact of specialty drug cost sharing on medical 
  
 utilization, spending, or health outcomes.” 
  
 Heidari och medförfattare, 2018 (35) 
  
 Totalt 6 studier varav 
  
 Patienter med reumatoid 
  
 Sambandet mellan 
  
 2 retrospektiva kohortstudier 
  
 artrit (RA) över 18 års ålder 
  
 patientutgifter  
 (out-of- 
  
 2 tvärsnittsstudier 
  
 pocket costs) och 
  
 Patientutgifter  
 (out-of-pocket 
  
 följsamhet till 
  
 1 retrospektiv studie 
  
 läkemedelsbehandling 
  
 1 prospektiv kohortstudie 
  
 costs, OOP): den del av de 
  
 (medication adherence) 
  
 totala hälso- och sjukvårds- 
  
 Endast studier från USA 
  
 kostnaderna som betalas av 
  
 patienten 
  
 Författarnas slutsatser: “Published data indicated that in patients with RA, higher OOP costs 
  
 was associated with  
 non-adherence 
  to the prescribed RA medication. Studies conducted on 
  
 the relationship of medication adherence and OOP costs are scarce and limited to the USA. 
  
 Therefore, it would be beneficial for health policy makers in every country to find the right 
  
 cost-sharing 
  Gibson OOP costs do not Nichols time ensuring 
  
 costs are not an intolerable burden for providers and insurers.” 
  
 525 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst 
  
 Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård 
  
 2018-05-09 
  
 Lemstra och medförfattare, 2012 (23) 
  
 Totalt 67 studier varav 
  
 Patienter med kardiovaskulär 
  
 Riskindikatorer för att 
  
 6 retrospektiva kohortstudier 
  
 sjukdom 
  
 patienter inte följer 
  
 undersökt egenavgifter 
  
 (nonadherence) behandling 
  
 Egenavgifter vid uttag av 
  
 med statinläkemedel 
  
 5 från USA 
  
 statiner 
  
 1 från Kanada 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Among 6 studies with a total sample size of 884,643, patients required to make a co- 
  
 payment when their statin medications Johnson dispensed Johnson 28% more likely Sanchez 
  
 be nonadherent (rate ratio = 1.28; 95% CI,  
 1.09-1.50).” 
  
 “Among observational studies, 49.0% of patients Johnson adherent to statin medications at 1 
  
 year of  
 follow-up, 
  in comparison with 90.3% of patients in randomized trials. After 
  
 metaanalysis, only 6 variables were associated with nonadherence to statin medications: 
  
 primary prevention, new statin users,  
 co-payment, 
  lower income status, fewer than 2 lipid 
  
 tests performed, and not having hypertension.” 
  
 Mathes och medförfattare, 2014 (25) 
  
 Totalt 22 studier (2 studier 
  
 Vuxna patienter (>18 år) med 
  
 Faktorer som påverkar 
  
 som undersöker egenavgifter) 
  
 maligna neoplasier som tar 
  
 följsamhet (adherence) till 
  
 Kvantitativa analyser av 
  
 orala medel mot cancer 
  
 behandling med orala 
  
 korrelation mellan 
  
 medel mot cancer 
  
 exponering och följsamhet 
  
 Patientutgifter  
 (out-of-pocket 
  
 (inga interventionsstudier) 
  
 costs) som en av de faktorer 
  
 som har undersökts 
  
 De två studier som undersöker 
  
 egenavgifter är från USA 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “The influence of  
 out-of-pocket 
  costs for OACA was analyzed in two studies. Higher  
 out-of 
  
 pocket costs seem to be negatively associated with adherence. One study showed statistically 
  
 significant results with large effect sizes in favor of this effect direction.” 
  
 “Age, ethnic status, social support, depression, intake of aromatase inhibitors, number of 
  
 different medications, and out  
 of-pocket 
  costs seem to have an effect on adherence. The 
  
 remaining factors either showed mostly no influence or a clear conclusion is not possible, 
  
 because the results differed between studies. Due to the heterogeneity no general conclusions 
  
 for all factors, – also for those emphasized Juarez can be made that can be applied to all 
  
 indications, medications, settings, Vaughan etc.” 
  
 Hernandez och medförfattare, 2012 (26) 
  
 Totalt 24 studier 
  
 Kvinnliga patienter som 
  
 Faktorer som korrelerar 
  
 Oklart vilka av dessa som har 
  
 överlevt bröstcancer och som 
  
 med följsamhet (Gonzales 
  
 studerat ökade egenavgifter 
  
 påbörjat tilläggsbehandling 
  
 and persistence) till 
  
 med hormoner efter att ha 
  
 tilläggsbehandling med 
  
 genomgått primärbehandling 
  
 hormoner 
  
 för bröstcancer 
  
 Ökade patientavgifter  
 (out-of- 
  
 pocket costs) 
  
 526 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Författarnas slutsatser: “Extremes of age (older or younger), increasing  
 out-of-pocket 
  costs,  
 follow-up 
  care with a general practitioner (vs. oncologist), higher CYP2D6 activity, switching from one form of therapy to another, and treatment side effects Johnson negatively associated with adherence and/or persistence. Taking more medications at baseline, referral to an oncologist, and earlier year at diagnosis Johnson positively Ellis/or persistence.” 
  
 Tang och medförfattare, 2014 (30) 
  
 Totalt 10 studier varav 1 RCT 
  
 1 avbruten tidsserie 
  
 8kontrollerade  
 före-och- 
  
 efter-studier 
  
 Alla från USA 
  
 Patienter med kardiovaskulär 
  
 Påverkan av  
 V-BID 
  på 
  
 kronisk (CV) sjukdom 
  
 följsamhet till 
  
 (hypertoni, dyslipidemi, 
  
 läkemedelsbehandling 
  
 diabetes, kranskärlssjukdom, 
  
 (medication adherence), 
  
 hjärtsvikt, eller stroke) 
  
 kliniska utfallsmått och 
  
 hälso- och 
  
 ”Value-based 
  insurance 
  
 sjukvårdskostnader 
  
 design (VBID)”: Selektiv 
  
 minskning eller borttagning 
  
 av egenavgifter för läkemedel 
  
 som bedömts vara ha stort 
  
 värde som behandling av 
  
 kronisk sjukdom 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “We found 10 studies that evaluated 9 interventions which compared  
 V-BID 
  with no differential lowering of drug  
 co-payments 
  in patients with  
 CV-related 
  chronic diseases. Although  
 V-BID 
  Hernandez associated with an increase in medication adherence of 2 to 5 percentage points across all studies, including the sole randomized trial, the evidence of impact of  
 V-BID 
  on clinical outcomes was far more limited, with only 1 study evaluating this. Though this study showed no difference in the primary clinical outcome, there was a decrease in adverse clinical secondary outcomes. Furthermore, the combined role of disease management and  
 V-BID 
  is unclear.” 
  
 Peters och medförfattare, 2017 (27) 
  
 Totalt 44 studier varav 26 tvärsnittsstudier 
  
 11 retrospektiva studier 
  
 5 prospektiva studier 
  
 2 kohortstudier 
  
 35 av 44 studier från USA 
  
 Patienter med hypertoni ⩾18 år och som bor i ett västerländskt land och använder antihypertensiva läkemedel 
  
 Högre egenavgifter 
  
 Faktorer som associeras med att patienter inte följer  
 (non-adherence) 
  sin behandling med antihypertensiva läkemedel 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Higher  
 co-payment, 
  side effects and a poor  
 patient–provider 
  relationship Garza studied consistently associated with antihypertensive medication  
 non-adherence. 
  Higher co- payment was identified in three studies using a retrospective study design. Keller studies included a significant sample of patients and used pharmacy refill data to measure medication Gonzales.  
 Co-payment 
  Smith of fixed amounts that patients Buckley pay for their medication or a recent increase of  
 co-payment 
  for Medication. Based on the methodological quality assessment two of these studies Baker as moderate and one study as strong.” 
  
 OACA = Oral Anticancer Agents 
  
 527 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Översikter som undersökte egenavgifter för läkemedel riktade till särskilt utsatta grupper 
  
 Sex översikter (Tabell 5) fokuserade på egenavgifters påverkan på efterfrågan av läkemedel hos särskilt utsatta grupper, såsom äldre och socioekonomiskt utsatta  
 (36-41). 
  
 Tre av översikterna fokuserade helt på grupper som täcktes av Medicare Part D, vilket är en separat läkemedelsförsäkring kopplad till det amerikanska sjukförsäkringsprogrammet Medicare  
 (36-38). 
  De som omfattas av försäkringen är personer som är minst 65 år eller har någon form av funktionell nedsättning. Försäkringen minskar patienternas utgifter genom att den täcker en viss andel av kostnaden för godkända läkemedel. Översikten av Park och medarbetare (38) är en uppdatering av översikten av Espinoza och medarbetare (37). 
  
 Alla översikterna drog slutsatsen att nivån på egenavgifter påverkade följsamheten till läkemedelsbehandling. Pimentel och medarbetare sammanställde även studier som undersökte hur de minskade egenavgifterna som medföljde Medicare Part D påverkade kliniska utfallsmått bland patienter med kroniska sjukdomar eller funktionella nedsättningar som fick vård på vårdhem (36). Översiktens slutsats var att påverkan på kliniska utfallsmått var oklar men att resultat från vissa av studierna tydde på oavsiktliga negativa konsekvenser för patienternas hälsa till följd av försäkringens utformning och innehåll. 
  
 Tabell 5. Översikter som undersökt påverkan av egenavgifter för läkemedel hos särskilt utsatta grupper, såsom äldre och socioekonomiskt utsatta (endast översikter som tillkommit sedan den tidigare sammanställningen) 
  
 Inkluderade studier 
  
 Population 
  
 Studerade samband 
  
 Intervention 
  
 Choi och medförfattare, 2018 (41) 
  
 Totalt 9 studier 
  
 Vuxna (medelålder ≥60 år) 
  
 Faktorer som associeras 
  
 (6 inkluderade i  
 meta-analys) 
  
 med typ 1 eller typ 2 diabetes 
  
 med “medication 
  
 5 retrospektiva kohorter 
  
 engagement” (uppgifter om 
  
 Faktorer relaterade till 
  
 receptförnyelse, 
  
 1 tvärsnittsstudie 
  
 självrapporterade 
  
 patienten, läkemedel, hälso- 
  
 instrument, och 
  
 och sjukvårdsystemet och 
  
 75% av studierna från USA 
  
 dosmonitorering) 
  
 vårdaktörer. Patientutgifter 
  
 (out-of-pocket 
  spending) 
  
 ingick bland faktorer 
  
 relaterade till hälso- och 
  
 sjukvårdssystemet 
  
 528 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Findings from metaanalysis show that women (odds ratio [OR], 0.92; 95% CI,  
 0.86-0.97), 
  Mosley depression (OR, 0.73; 95% CI,  
 0.62-0.87), 
  and those with higher  
 out-of-pocket 
  spending for prescription drugs (OR, 0.87; 95% CI,  
 0.80-0.94) 
  Johnson less likely to take diabetes medication when compared with men, those without depression, and those with lower  
 out-of- 
  pocket costs, respectively.” 
  
 “Of 9 studies that examined the relationship between high  
 out-of-pocket 
  pharmacy costs and medication engagement among older adults with diabetes, 6 met criteria for inclusion in the  
 meta-analysis. 
  Bowman 4 represents data from 390 074 older adults who participated in Simmons studies. According to a random effects model, older adults with high  
 out-of-pocket 
  Velasquez 13% less likely to take medication as prescribed (OR, 0.87; 95% CI,  
 0.80-0.94).” 
  
 Pimentel och medförfattare, 2013 (36) 
  
 Totalt 19 studier (11 
  
 Medicare Part  
 D-mottagare 
  
 Läkemedelsförsäkringens 
  
 kvantitativa) 
  
 som har kroniska sjukdomar 
  
 påverkan på kostnader för 
  
 5 tvärsnittsstudier 
  
 eller funktionella 
  
 boende i vårdhem (LTC), 
  
 3  
 icke-randomiserade 
  
 nedsättningar och får 
  
 vårdaktörer och finansiärer; 
  
 medicinsk och stöttande vård 
  
 täckning och användning av 
  
 experimentella studier 
  
 i andra kontexter än i sitt 
  
 receptläkemedel; samt 
  
 1 prospektiv studie 
  
 hem, med specifikt fokus på 
  
 kliniska och administrativa 
  
 1  
 fall-kontroll 
  studie 
  
 vårdhem  
 (long-term 
  care, 
  
 utfallsmått 
  
 1 studie med paneldesign 
  
 LTC, residents). 
  
 Enbart studier från USA 
  
 Medicare Part D 
  
 Författarnas slutsatser: “In the seven years since its implementation, Part D decreased  
 out-of- 
  pocket costs among enrolled nursing home residents and potentially increased costs Garcia LTC facilities. Coverage of prescription drugs frequently used by older adults was adequate, except for certain drugs and alternative formulations of importance to LTC residents. The use of medications that raise safety concerns was decreased, but overall drug utilization may have been unaffected. Although there was uncertain impact on clinical outcomes, quantitative studies demonstrated evidence of unintended health consequences.” 
  
 Park och medförfattare, 2017 (38) Uppdatering av Polinski, 2011(37) 
  
 Totalt 65 studier 
  
 Personer som är minst 65 år 
  
 Läkemedelsförsäkringens 
  
 Mestadels 
  
 eller har någon form av 
  
 effekt på läkemedels- 
  
 observationsstudier med 
  
 funktionell nedsättning 
  
 användning och patient- 
  
 olika typer av kontrollgrupper 
  
 (mottagare av stöd från 
  
 utgifter. Utöver att 
  
 Medicare) 
  
 identifiera studier som 
  
 Enbart studier från USA 
  
 tillkommit efter den tidigare 
  
 Medicare Part D 
  
 översikten (Park och 
  
 medförfattare 2010) har 
  
 översikten fokuserat på ett 
  
 glapp i försäkringens 
  
 täckning av kostnader och 
  
 försäkringens effekt på olika 
  
 subpopulationer 
  
 529 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Författarnas slutsatser: “There is strong and robust evidence for increased drug utilization and decreased OOP costs across different medications, using a range of data sources and study designs. However, the generosity of beneficiaries’  
 pre–Part 
  D insurance and drug spending strongly moderated the program’s impact. We also found that the benzodiazepine exclusion decreased drug utilization and OOP costs. Keller findings are consistent with those from the prior systematic review (Polinski et al. 2010), although our findings demonstrate a longer term impact.” 
  
 Polinski och medförfattare, 2011 (37) 
  
 Totalt 19 observationsstudier med eller utan kontrollgrupp 
  
 Enbart studier från USA 
  
 Personer som är minst 65 år 
  
 Effekten av 
  
 eller har någon form av 
  
 läkemedelsförsäkringen på 
  
 funktionell nedsättning 
  
 under- och överanvändning 
  
 (mottagare av stöd från 
  
 av specifika läkemedel och 
  
 Medicare) 
  
 klasser 
  
 Medicare Part D 
  
 Författarnas slutsatser: 
  
 “Increasing drug coverage led to greater use of underused essential medications and inappropriate, or overused, medications under Medicare Part D. Despite efforts to have it do so, the Part D benefit did not sufficiently discriminate between essential and nonessential medication use.” 
  
 Shenolikar och medförfattare, 2011 (40) 
  
 Totalt 47 studier varav 6 deskriptiva studier 
  
 Majoriteten av resterande är tvärsnittsstudier 
  
 Enbart studier från USA 
  
 Äldre ( ≥65 år) mottagare av stöd från Medicare 
  
 Inga övriga restriktioner när det gäller populationen 
  
 Nivån på försäkringsskydd för läkemedelskostnader (fullt skydd, delvis skydd eller inget skydd, ”caps”, etc.) eller olika typer av kostnadsfördelning (fasta egenavgifter eller att patienten betalar en viss andel av kostnaden etc.) 
  
 Effekten av nivån på försäkringsskydd för läkemedelskostnader (24 studier) eller av olika former av kostnadsfördelning (19 studier) på läkemedelsanvändning 
  
 Författarnas slutsatser: “Based on the available research previously published, this review suggests that more restrictive drug coverage— or formulary strategies that are intended to curb patient demand for drug therapies by increasing the cost borne by the patient or by providing Pierce  
 alternatives—in 
  the elderly leads to decreased utilization of drug therapies.” 
  
 530 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Sinnott och medförfattare, 2013 (39) 
  
 Totalt 7 studier 
  
 3kontrollerade före- och efterstudier 
  
 2kohortstudier 
  
 2retrospektiva kohortstudier 
  
 Enbart studier från USA 
  
 Offentligt försäkrade 
  
 Egenavgifters påverkan på 
  
 populationer, vilka omfattar 
  
 följsamhet till behandling 
  
 vissa särskilt utsatta 
  
 med receptläkemedel 
  
 patientgrupper som äldre 
  
 individer eller grupper med 
  
 låg inkomst, och som kan vara 
  
 särskilt känsliga för påverkan 
  
 av egenavgifter på följsamhet 
  
 till behandling 
  
 Införande eller ökning av 
  
 egenavgifter 
  
 Författarnas slutsatser: “This  
 meta-analysis 
  showed an 11% increased odds of  
 non-adherence 
  to medicines in publicly insured populations involved in a system where  
 co-payments 
  for medicines are required. Dominguez in Dixon medications, especially essential medicines, can be detrimental to health status and causes increases in expenditure via hospital admissions. Hence, the results of this metaanalysis should be taken into account at a policy and health systems level to aid in striking a balance between the financial benefits and financial repercussions of  
 cost-sharing 
  Norton.” 
  
 LTC =  
 Long-Term 
  Care; OOP =  
 Out-Of-Pocket 
  costs (patientavgifter) 
  
 Projektgrupp 
  
 Detta svar är sammanställt av Smith (projektledare och hälsoekonom) och Phillips (projektledare) vid SBU. Dominguez (hälsoekonom) har bidragit i relevansgranskningen av fulltexter. 
  
 531 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Litteratursökning 
  
 PubMed via NLM  
 2018-03-19 
  
 Co-payments 
  in health care 
  
 Search terms 
  
 Items found 
  
 Intervention: 
  
 1. 
  
 (((((((("Drug Costs"[Mesh]) OR "Direct Service Costs"[Mesh]) OR "Cost 
  
 37139 
  
 Sharing"[Mesh]) OR "Prescription Fees"[Mesh]) OR "Fees and 
  
 Charges"[Mesh:NoExp]) OR "Fees, Medical"[Mesh]) OR "Fees, 
  
 Pharmaceutical"[Mesh]) OR "Rate Setting and Review"[Mesh]) OR  
 "Single-Payer 
  
 System"[Mesh] 
  
 2. 
  
 co-payment*[tiab] 
  OR (cap[tiab] AND (payment[ti] OR cost[ti])) OR prescription 
  
 10399 
  
 cap[tiab] OR capped prescription[tiab] OR drug benefit cap*[tiab] OR Out of 
  
 pocket[tiab] Quinn[tiab] OR prescription charge[tiab] OR cost burden[tiab] 
  
 OR cost ceiling[tiab] OR payment limit*[tiab] OR cost sharing[tiab] OR 
  
 coinsurance[tiab] OR  
 co-insurance[tiab] 
  
 3. 
  
 1 or 2 
  
 45632 
  
 Study types: 
  
 4. 
  
 systematic [sb] 
  
 356360 
  
 Limits: 
  
 5.Filters: Publication date from 2011/09/01 to 2018/12/31 
  
 Final 3 AND 4 AND 5 
  
 539 
  
 The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts 
  
 [MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy 
  
 [MeSH:NoExp] = Does not include terms found below this term in the MeSH hierarchy 
  
 [MAJR] = MeSH Major Topic [TIAB] = Title or abstract [TI] = Title 
  
 [AU] = Author [TW] = Text Word 
  
 Systematic[SB] = Filter for retrieving systematic reviews * = Truncation 
  
 “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase 
  
 532 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Cochrane Database of Systematic Review, Database Abstracts of Reviews of Effects and Health Technology Assessments via Wiley  
 2018-03-19 
  
 Co-payments 
  in health care 
  
 Search terms 
  
 Items found 
  
 Intervention: 
  
 1. 
  
 Drug Costs[MeSH] OR Cost Sharing[MeSH] OR Prescription Fees[MeSH] OR Fees 
  
 566 
  
 and Charges[MeSH:NoExp] OR Fees, Medical[MeSH] OR Fees, 
  
 Pharmaceutical[MeSH] OR Rate Setting and Review[MeSH] OR  
 Single-Payer 
  
 System[MeSH], Publication Year from 2011 to 2018 
  
 2. 
  
 co-payment* 
  or "prescription cap" or "capped prescription" or "drug benefit 
  
 310 
  
 cap*" or "Out of pocket" or affordability or "prescription charge" or "cost 
  
 burden" or "cost ceiling" or "payment limit*" or "cost sharing" or coinsurance or 
  
 co-insurance:ti,ab,kw 
  (Word variations have Smith), Publication Year 
  
 from 2011 to 2018 
  
 3. 
  
 1 0R 2 
  
 858 
  
 Limits: 
  
 4.Publication Year from 2011 to 2018 
  
 Final 
  
 3 AND 4 
  
 858 
  
 CDSR:13 
  
 DARE:13 
  
 HTA:8 
  
 The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts 
  
 [AU] = Author 
  
 [MAJR] = MeSH Major Topic 
  
 [MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy 
  
 [MeSH:NoExp] = Does not include terms found below this term in the MeSH hierarchy 
  
 Systematic[SB] = Filter for retrieving systematic reviews [TI] = Title 
  
 [TIAB] = Title or abstract [TW] = Text Word 
  
 * = Truncation 
  
 “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase 
  
 CDSR = Cochrane Database of Systematic Review 
  
 CENTRAL = Cochrane Central Register of Controlled Trials, “trials” 
  
 CRM = Method Studies 
  
 DARE = Database Abstracts of Reviews of Effects, “other reviews” 
  
 EED = Economic Evaluations 
  
 HTA = Health Technology Assessments 
  
 533 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst 
  
 Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård 
  
 2018-05-09 
  
 Economic Evaluations via Brown  
 2018-03-19 
  
 Co-payments 
  in health care 
  
 Search terms 
  
 Items found 
  
 Intervention: 
  
 1. 
  
 Drug Costs[MeSH] OR Cost Sharing[MeSH] OR Prescription Fees[MeSH] OR Fees and 
  
 566 
  
 Charges[MeSH:NoExp] OR Fees, Medical[MeSH] OR Fees, Pharmaceutical[MeSH] OR 
  
 Rate Setting and Review[MeSH] OR  
 Single-Payer 
  System[MeSH], Publication Year 
  
 from 2011 to 2018 
  
 2. 
  
 co-payment* 
  or "prescription cap" or "capped prescription" or "drug benefit cap*" 
  
 310 
  
 or "Out of pocket" or affordability or "prescription charge" or "cost burden" or "cost 
  
 ceiling" or "payment limit*" or "cost sharing" or coinsurance or co- 
  
 insurance:ti,ab,kw (Word variations have Smith), Publication Year from 
  
 2011 to 2018 
  
 3. 
  
 1 0R 2 
  
 858 
  
 Limits: 
  
 4.Publication Year from 2011 to 2018 
  
 Final 
  
 (3 AND 4) NOT  
 (cost-benefit 
  or  
 cost-effectiveness:ti,ab,kw 
  (Word variations have 
  
 EED:94 
  
 Smith) OR MeSH descriptor:  
 [Cost-Benefit 
  Analysis] explode all trees) 
  
 The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of abstracts 
  
 [AU] = Author 
  
 [MAJR] = MeSH Major Topic 
  
 [MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found below this term in the MeSH hierarchy 
  
 [MeSH:NoExp] = Does not include terms found below this term in the MeSH hierarchy 
  
 Systematic[SB] = Filter for retrieving systematic reviews [TI] = Title 
  
 [TIAB] = Title or abstract [TW] = Text Word 
  
 * = Truncation 
  
 “ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase 
  
 CDSR = Cochrane Database of Systematic Review 
  
 CENTRAL = Cochrane Central Register of Controlled Trials, “trials” 
  
 CRM = Method Studies 
  
 DARE = Database Abstracts of Reviews of Effects, “other reviews” 
  
 EED = Economic Evaluations 
  
 HTA = Health Technology Assessments 
  
 534 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst 
  
 Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård 
  
 2018-05-09 
  
 Embase via embase.com  
 2018-03-20 
  
 Co-payments 
  in health care 
  
 Search terms 
  
 Items found 
  
 Intervention: 
  
 1. 
  
 'drug Nelson 'hospital billing'/mj OR 'hospital charge'/mj OR 'medical fee'/mj 
  
 10457 
  
 OR 'capitation fee'/mj AND [embase]/lim 
  
 2. 
  
 'co Thomas Bishop OR 
  
 12015 
  
 'prescription Donaldson 'capped prescription':ti:ab OR 'drug benefit Donaldson 
  
 'out of Terrell OR affordability:ti:ab OR 'prescription charge':ti:ab OR 'cost 
  
 Holland OR 'payment limit':ti:ab OR 'cost sharing':ti:ab 
  
 OR coinsurance:ti:ab 
  
 OR 'co insurance':ti:ab OR 'price Austin,ti AND [embase]/lim 
  
 3. 
  
 (cap:ti OR caps:ti OR ceiling$:ti) AND (payment:ti OR policy:ti OR policies:ti OR 
  
 17 
  
 prescrib$:ti) AND [embase]/lim 
  
 4. 
  
 (Moss Ramos 'direct pay$':ti OR 'direct contribut$':ti OR expenditure:ti) 
  
 2479 
  
 AND (patient$:ti Medina OR prescrip$:ti OR pharmaceutic$:ti OR dispens$:ti 
  
 OR 'health care':ti OR healthcare:ti OR care:ti) AND [embase]/lim 
  
 5. 
  
 "Patient related cost":ti:ab OR "medical care expenditures":ti,ab AND [embase]/lim 
  
 145 
  
 6. 
  
 OR  
 (1-5) 
  
 24251 
  
 Study types: 
  
 7. 
  
 'systematic review'/de 
  
 160628 
  
 Final 
  
 #6 AND #7 AND  
 [2011-2018]/py 
  
 340 
  
 /de= Term from the EMTREE controlled vocabulary 
  
 /exp= Includes terms found below this term in the EMTREE hierarchy /mj = Major Topic 
  
 :ab = Abstract 
  
 :au = Author 
  
 :ti = Article Title 
  
 :ti,ab = Title or abstract * = Truncation 
  
 ’ ’ = Citation Marks; searches for an exact phrase 
  
 535 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 Referenser 
  
 1.Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Översyn av avgiftsstrukturen för hälso- och sjukvård, läkemedel, äldre- och handikappomsorg med mera - en systematisk litteraturöversikt. Stockholm; 2011. 
  
 2.SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården - En handbok. 2 uppl. . Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2014. 
  
 3. 
 Flores-Mateo 
  G,  
 Violan-Fors 
  C,  
 Strickland 
  Johnson, Howard, Argimon JM. Effectiveness of organizational interventions to reduce emergency department utilization: a systematic review. Singh. 2012;7(5):e35903. 
  
 4.Hone T, Lee JT, Moore, Conteh L, Millett C. Does charging different user fees for primary and secondary care affect  
 first-contacts 
  with primary healthcare? A systematic review. Health policy and planning. 2017;32(5):723- 31. 
  
 5.Kiil A, Dudley does copayment for health care services affect demand, health and redistribution? A systematic review of the empirical evidence from 1990 to 2011. The European journal of health economics : HEPAC : health economics in prevention and care.  
 2014;15(8):813-28. 
  
 6.Rezayatmand R, Pavlova M, Groot W. The impact of  
 out-of-pocket 
  payments on prevention and  
 health-related 
  lifestyle: a systematic literature review. European journal of public health.  
 2013;23(1):74-9. 
  
 Cochran, Pavlova M, Scott models of demand for out- patient physician services and their relevance to the assessment of patient payment policies: a critical review of the literature. Int J Environ Res Public Health.  
 2010;7(6):2708-25. 
  
 8. 
 Austvoll-Dahlgren 
  A, Aaserud M, Vist G, Robinson, Gross, Chavez, et al. Pharmaceutical policies: effects of cap and  
 co-payment 
  on rational drug use. The Cochrane database of systematic reviews. 2008(1):CD007017. 
  
 9.Corrieri S, Heider D, Matschinger H, Velazquez, Raum E, Konig HH.  
 Income- , 
  education- and  
 gender-related 
  inequalities in  
 out-of-pocket 
  
 health-care 
  payments for 65+ patients - a systematic review. International journal for equity in health. 2010;9:20. 
  
 10.Gadkari AS, McHorney CA. Medication nonfulfillment rates and reasons: narrative systematic review. Curr Med Res Opin.  
 2010;26(3):683-705. 
  
 11.Goldman DP, Wright, Ashley Prescription drug cost sharing: Taylor medication and medical utilization and spending and health. Jama.  
 2007;298(1):61-9. 
  
 536 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 12.Green CJ, Young, Fortin PM, Ortega, Aaserud M, Davenport Pharmaceutical policies: effects of restrictions on reimbursement. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(8):CD008654. 
  
 13.Lexchin J, Grootendorst P. Effects of prescription drug user fees on drug and health services use and on health status in vulnerable populations: a systematic review of the evidence. International journal of health services : planning, administration, evaluation.  
 2004;34(1):101-22. 
  
 14.Page RL, 2nd, Wright, Crosby 
  for prescription medications on health outcomes in older adults: a critical review of the literature and potential implications for managed care. The Consultant pharmacist : the journal of the American Society of Consultant Pharmacists.  
 2008;23(1):44-54. 
  
 15.Babar ZUD, Atif M. Differential pricing of pharmaceuticals: A bibliometric review of the literature. Journal of Pharmaceutical Health Services Research.  
 2014;5(3):149-56. 
  
 16.Happe LE, Jackson, Holliday E, Young T. A systematic literature review assessing the directional impact of managed care formulary restrictions on medication Gonzales, clinical outcomes, economic outcomes, and health care resource utilization. Journal of managed care  specialty pharmacy.  
 2014;20(7):677-84. 
  
 17.Viswanathan M, Miller, Reed, Miller, Davis, Wines RC, et al. Interventions to improve adherence to  
 self-administered 
  medications for chronic diseases in the United States: a systematic review. Annals of internal medicine.  
 2012;157(11):785-95. 
  
 18.Acosta A, Ward, Aaserud M, Scott V,  
 Austvoll-Dahlgren 
  A, Cross JP, et al. Pharmaceutical policies: effects of reference pricing, other pricing, and purchasing policies. The Cochrane database of systematic reviews. 
  
 2014(10):Cd005979. 
  
 19.Luiza VL, Chaves LA, Silva RM, Peterson, Lam, Fonseca de Araujo SC, et al. Pharmaceutical policies: effects of cap and  
 co-payment 
  on rational use of medicines. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(5):Cd007017. 
  
 20.Ogbechie OA, Hsu J. Systematic review of benefit designs with differential cost sharing for prescription drugs. The American journal of managed care.  
 2015;21(5):e338-48. 
  
 21.Lee Alexander, Bloor K, Vasquez, Maynard A. International experience in controlling pharmaceutical expenditure: influencing patients and providers and regulating industry - a systematic review. Journal of health services research  policy.  
 2015;20(1):52-9. 
  
 537 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2018:39 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 22.Kolasa K, Mann: a systematic literature review. Health economics, policy, and law.  
 2017:1-18. 
  
 23.Lemstra M, Blackburn D, Elliott, Fung R. Proportion and Risk Indicators of Nonadherence to Statin Therapy: A  
 Meta-analysis. 
  Canadian Journal of Cardiology.  
 2012;28(5):574-80. 
  
 24.Davies MJ, Green, Wilson, Khunti K, Smith, Carroll factors affecting adherence to insulin therapy in patients with Type 1 or Type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association.  
 2013;30(5):512-24. 
  
 25.Mathes T, Pieper D, Patterson, Thomas influencing factors in patients taking oral anticancer agents: a systematic review. Cancer epidemiology.  
 2014;38(3):214-26. 
  
 26.Murphy CC, Mercer, Ward, Blevins, Curtis. Lopez to adjuvant hormonal therapy among breast cancer survivors in clinical practice: a systematic review. Breast cancer research and treatment.  
 2012;134(2):459-78. 
  
 27.van der Laan DM, Green, Boons C, Beckeringh JJ, Nijpels G, Hugtenburg JG. Factors associated with antihypertensive medication non- adherence: a systematic review. Journal of human hypertension.  
 2017;31(11):687-94. 
  
 28.Gourzoulidis G, Kourlaba G, Stafylas P, Giamouzis G, Parissis J, Maniadakis N. Association between copayment, medication Hutchinson outcomes in the management of patients with diabetes and heart failure. Health policy (Amsterdam, Netherlands).  
 2017;121(4):363-77. 
  
 29.Mann BS, Barnieh L, Tang K, Hamilton, Clement F, Hemmelgarn B, et al. Association between drug insurance cost sharing strategies and outcomes in patients with chronic diseases: a systematic review. Singh. 2014;9(3):e89168. 
  
 30.Tang KL, Barnieh L, Erickson, Clement F, Hamilton, Hemmelgarn BR, et al. A systematic review of  
 value-based 
  insurance design in chronic diseases. The American journal of managed care.  
 2014;20(6):e229-41. 
  
 31.Doshi JA, Li P, Ladage VP, Pettit AR, Allen. Impact of cost sharing on specialty drug utilization and outcomes: a review of the evidence and future directions. The American journal of managed care.  
 2016;22(3):188-97. 
  
 32.Aziz H, Hatah E, Makmor Bakry M, Islahudin F. How payment scheme affects patients' adherence to medications? A systematic review. Patient preference and adherence.  
 2016;10:837-50. 
  
 33.Lee JL, Wong, Raju S, Shrank WH, Palmer.  
 Value-based 
  insurance design: Stout savings. Health affairs (Project Hope).  
 2013;32(7):1251-7. 
  
 538 
  
 SOU 2018:39 
  
 Bilaga 4 
  
 Svar från SBU:s Upplysningstjänst Egenavgifter inom hälso- och sjukvården som styrmedel för nyttjande av vård  
 2018-05-09 
  
 34.Bestvina CM, Zullig LL, Yousuf Zafar S. The implications of  
 out-of-pocket 
  cost of cancer treatment in the USA: a critical appraisal of the literature. Future oncology (London, England).  
 2014;10(14):2189-99. 
  
 35.Heidari P, Tapia, Perez  
 out-of-pocket 
  costs affect medication adherence in adults with rheumatoid arthritis? A systematic review. Seminars in arthritis and rheumatism. 2018. 
  
 36.Pimentel Brown, Lapane KL, York. Medicare part D and  
 long-term 
  care: a systematic review of quantitative and qualitative evidence. Drugs  aging.  
 2013;30(9):701-20. 
  
 King, Donohue JM, Kilabuk E, Shrank WH. Medicare Part D's effect on the under- and overuse of medications: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society.  
 2011;59(10):1922-33. 
  
 38.Park YJ, Bryan. Medicare Part D's Effects on Drug Utilization and Out-  
 of-Pocket 
  Costs: A Systematic Review. Health services research.  
 2017;52(5):1685-728. 
  
 39.Sinnott SJ, Ortiz, O'Riordan D, Stewart, Whelton H. The effect of copayments for prescriptions on adherence to essential medicines in publicly insured populations; a systematic review and  
 meta-analysis. 
  International Journal of Pharmacy Practice. 2013;21:14. 
  
 40.Shenolikar R, Lucero, White, Page to formulary controls in medicare beneficiaries: a review of the literature. American health  drug benefits.  
 2011;4(7):465-74. 
  
 41.Choi YJ, Smaldone AM. Factors Associated With Medication Engagement Among Older Adults With Diabetes: Systematic Review and  
 Meta-Analysis. 
  The Diabetes educator.  
 2018;44(1):15-30. 
  
 539 
  
 Statens offentliga utredningar 2018 
  
 Kronologisk förteckning 
  
 1.Ett reklamlandskap i förändring 
  
 –konsumentskydd och tillsyn i en digitaliserad värld. Fi. 
  
 2.Stärkt straffrättsligt skydd 
  
 för blåljusverksamhet och andra samhällsnyttiga funktioner. Ju. 
  
 3.En strategisk agenda 
  
 för internationalisering. U. 
  
 4.Framtidens biobanker. S. 
  
 5.Vissa processuella frågor på socialförsäkringsområdet. S. 
  
 6.Grovt upphovsrättsbrott och grovt varumärkesbrott. Ju. 
  
 7.Försvarsmaktens långsiktiga materielbehov. Fö. 
  
 8.Kunskapsläget på kärnavfallsområdet­ 2018. Beslut under osäkerhet. M. 
  
 9.Ökad trygghet för studerande som blir sjuka. U. 
  
 10.Myndighetsgemensam indelning – samverkan på regional nivå. Volym 1. Myndighetsgemensam indelning – författningsändringar till följd av ny landstingsbeteckning. Volym 2. Fi. 
  
 11.Vårt gemensamma ansvar 
  
 –för unga som varken arbetar eller studerar. U. 
  
 12.Uppdrag: Samverkan 2018. Många utmaningar återstår. A. 
  
 13.Finansiering av infrastruktur med skatt eller avgift? Fi. 
  
 14.Bidragsbrott och underrättelseskyl- dighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen – en utvärdering. Fi. 
  
 15.Mindre aktörer i energilandskapet 
  
 –genomgång av nuläget. M. 
  
 16.Vägen till självkörande fordon – introduktion. Del 1 + 2. N. 
  
 17.Med undervisningsskicklighet 
  
 icentrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella utveckling. U. 
  
 18.Statens stöd till trossamfund i ett mångreligiöst Sverige. Ku. 
  
 19.Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring. U. 
  
 20.Gräsrotsfinansiering. Fi. 
  
 21.Flexibel rehabilitering. A. 
  
 22.Ett ordnat mottagande – gemensamt ansvar för snabb etablering eller återvändande. A. 
  
 23.Konstnär – oavsett villkor? Ku. 
  
 24.Tid för utveckling. A. 
  
 25.Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering. Fi. 
  
 26.Några frågor i skyddslagstiftningen. Fö. 
  
 27.Ekonomiska sanktioner mot terrorism. UD. 
  
 28.En nationell alarmeringstjänst 
  
 –för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser. Ju. 
  
 29.Validering i högskolan – för tillgodoräknande och livslångt lärande. U. 
  
 30.Förenklat förfarande vid vissa beslut om hemlig avlyssning. Ju. 
  
 31.En lag om operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland. Fö. 
  
 32.Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst. S. 
  
 33.Aggressionsbrottet och ändringar 
  
 iRomstadgan. Ju. 
  
 34.Vägar till hållbara vattentjänster. M. 
  
 35.Ett gemensamt bostadsförsörjningsansvar. N. 
  
 36.Rätt att forska – Långsiktig reglering av forskningsdatabaser. U. 
  
 37.Att bryta ett våldsamt beteende 
  
 –återfallsförebyggande insatser 
  
 för män som utsätter närstående för våld. S. 
  
 38.Styra och leda med tillit. Forskning och praktik. Fi. 
  
 39.God och nära vård. 
  
 En primärvårdsreform­. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2018 
  
 Systematisk förteckning 
  
 Arbetsmarknadsdepartementet 
  
 Uppdrag: Samverkan 2018. 
  
 Många utmaningar återstår. [12] Flexibel rehabilitering. [21] 
  
 Ett ordnat mottagande – gemensamt ansvar för snabb etablering eller återvändande. [22] 
  
 Tid för utveckling. [24] 
  
 Finansdepartementet 
  
 Ett reklamlandskap i förändring 
  
 –konsumentskydd och tillsyn i en digitaliserad värld. [1] 
  
 Myndighetsgemensam indelning – sam- verkan på regional nivå. Volym 1. Myndighetsgemensam indelning – författningsändringar till följd av ny landstingsbeteckning. Volym 2. [10] 
  
 Finansiering av infrastruktur med skatt eller avgift? [13] 
  
 Bidragsbrott och underrättelseskyldig- het vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen – en utvärdering. [14] 
  
 Gräsrotsfinansiering. [20] 
  
 Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering. [25] 
  
 Styra och leda med tillit. Forskning och praktik. [38] 
  
 Försvarsdepartementet 
  
 Försvarsmaktens långsiktiga materielbehov. [7] 
  
 Några frågor i skyddslagstiftningen. [26] 
  
 En lag om operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland. [31] 
  
 Justitiedepartementet 
  
 Stärkt straffrättsligt skydd 
  
 för blåljusverksamhet och andra samhällsnyttiga funktioner. [2] 
  
 Grovt upphovsrättsbrott och grovt varumärkesbrott. [6] 
  
 En nationell alarmeringstjänst 
  
 –för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser. [28] 
  
 Förenklat förfarande vid vissa beslut om hemlig avlyssning. [30] 
  
 Aggressionsbrottet och ändringar i Romstadgan. [33] 
  
 Kulturdepartementet 
  
 Statens stöd till trossamfund i ett mångreligiöst Sverige. [18] 
  
 Konstnär – oavsett villkor? [23] 
  
 Miljö- och energidepartementet 
  
 Kunskapsläget på kärnavfallsområdet­ 2018. Beslut under osäkerhet. [8] 
  
 Mindre aktörer i energilandskapet 
  
 –genomgång av nuläget. [15] Vägar till hållbara vattentjänster. [34] 
  
 Näringsdepartementet 
  
 Vägen till självkörande fordon – introduktion Del 1 + 2. [16] 
  
 Ett gemensamt bostadsförsörjningsansvar. [35] 
  
 Socialdepartementet 
  
 Framtidens biobanker. [4] 
  
 Vissa processuella frågor på social- försäkringsområdet. [5] 
  
 Ju förr desto bättre – vägar till 
  
 en förebyggande socialtjänst. [32] Att bryta ett våldsamt beteende 
  
 –återfallsförebyggande insatser för män som utsätter närstående för våld. [37] 
  
 God och nära vård. En primärvårdsreform­. [39] 
  
 Utbildningsdepartementet 
  
 En strategisk agenda 
  
 för internationalisering. [3] 
  
 Ökad trygghet för studerande som blir sjuka. [9] 
  
 Vårt gemensamma ansvar 
  
 –för unga som varken arbetar eller studerar. [11] 
  
 Med undervisningsskicklighet 
  
 i centrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella utveckling. [17] 
  
 Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring. [19] 
  
 Validering i högskolan – för tillgodo- räknande och livslångt lärande. [29] 
  
 Utrikesdepartementet 
  
 Ekonomiska sanktioner mot terrorism. [27] 
  
 Rätt att forska – Långsiktig reglering av forskningsdatabaser. [36]