sou 2023 101  
  
 Effektivare tillsyn över apotek, bättre skydd vid patientskador samt översyn av handel med receptfria läkemedel 
  
 Slutbetänkande av Treklöverutredningen 
  
 Stockholm 2023 
  
 SOU 2023:101 
  
 SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument. 
  
 Svara på remiss – hur och varför 
  
 Statsrådsberedningen, SB PM 2021:1. 
  
 Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. 
  
 Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet 
  
 Omslag: Hoffman 
  
 Tryck och remisshantering: Hoffman, Stockholm 2023 
  
 ISBN  
 978-91-525-0836-7 
  (tryck) 
  
 ISBN  
 978-91-525-0837-4 
  (pdf) 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet 
  
 Regeringen beslutade den 28 oktober 2021 att uppdra åt en utredare att göra en översyn av begränsningarna för att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek. Samma dag förordnades före detta riksdagsleda- moten  
 Gregory 
  Castillo som särskild utredare. 
  
 Som sakkunniga att biträda utredningen förordnades den 16 decem- ber 2021 departementssekreteraren Herring, kanslirådet Lee och departementssekreteraren Cooper. 
  
 Som experter förordnades den 16 december 2021 före detta lag- mannen Schmidt, chefsjuristen Gillespie, enhetschefen Andrews, utredaren Butler, läkemedelsinspektören Mitchell och handläggaren Schmidt samt den 23 mars 2022 juristen Brock 
  och överveterinären Montgomery. 
  
 Som utredningssekreterare anställdes juristen Mathis den 
  
 20 december 2021 och juristen Rodriguez den 1 janu- ari 2022. 
  
 Herring entledigades den 3 februari 2023 och samma dag förordnades kanslirådet Mata att vara sakkunnig i utredningen. Cooper entledigades den 3 februari 2023. Schmidt entledigades den 3 februari 2023 och i hennes ställe förordnades samma dag handläggaren Perkins att vara ex- pert i utredningen. Butler entledigades den 3 februari 2023. Gillespie entledigades den 12 juni 2023. 
  
 Utredningen som antagit namnet Treklöverutredningen, har tidi- gare lämnat delbetänkandet Begränsningar i möjligheterna för vissa aktö- rer att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek (SOU 2022:27). Utred- ningen överlämnar härmed slutbetänkandet Effektivare tillsyn över apotek, bättre skydd vid patientskador samt översyn av handel med recept- fria läkemedel (SOU 2023:101). Uppdraget är härigenom slutfört. 
  
 Stockholm i december 2023 
  
 Alvarez 
  
 Barker 
  
 Rodriguez 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 15 
  
 1 
  
 Författningsförslag..................................................... 
  
 31 
  
 1.1Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) 
  
 om kontroll av narkotika ........................................................ 
  
 31 
  
 1.2 Förslag till lag om ändring i patientskadelagen (1996:799)..... 
  
 32 
  
 1.3Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) 
  
 om läkemedelsförmåner m.m................................................. 
  
 35 
  
 1.4Förslag till lag om ändring i lagen (2009:366) 
  
 om handel med läkemedel ...................................................... 
  
 37 
  
 1.5Förslag till lag om ändring i lagen (2009:730) 
  
 om handel med vissa receptfria läkemedel ............................ 
  
 42 
  
 1.6Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen 
  
 (2010:659)................................................................................ 
  
 51 
  
 1.7 Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (2015:315) .... 
  
 52 
  
 1.8Förslag till förordning om ändring i förordningen 
  
 (2009:659) om handel med läkemedel ................................... 
  
 53 
  
 1.9Förslag till förordning om ändring i förordningen 
  
 (2009:929) om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 ......... 55 
  
 2 
  
 Utredningens uppdrag och arbete................................ 
  
 59 
  
 2.1 
  
 Utredningens uppdrag............................................................ 
  
 59 
  
 2.2 
  
 Utredningens första delbetänkande....................................... 
  
 59 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2023:101 
  
 2.3 Utredningens uppdrag i denna del ........................................ 
  
 60 
  
 2.3.1Försäkringsskydd vid skada till följd av läkemedelsanvändning utanför 
  
 godkänd indikation ................................................. 
  
 60 
  
 2.3.2 
  
 Översyn av rätten till ersättning vid 
  
 infektionsskador och katastrofskador ................... 
  
 61 
  
 2.3.3Översyn av lagen om handel med vissa 
  
 receptfria läkemedel ................................................ 
  
 62 
  
 2.3.4Utbyte av uppgifter vid tillsyn över 
  
 apoteksmarknaden .................................................. 
  
 63 
  
 2.3.5Sanktionsavgifter vid tillsyn över 
  
 apoteksmarknaden .................................................. 
  
 63 
  
 2.4 
  
 Utredningens arbete i denna del............................................ 
  
 64 
  
 2.5 
  
 Betänkandets disposition ....................................................... 
  
 65 
  
 3 
  
 Gällande rätt ............................................................. 
  
 67 
  
 3.1 
  
 Inledning ................................................................................. 
  
 67 
  
 3.2 
  
 Begreppet personskada........................................................... 
  
 67 
  
 3.3 
  
 Patientskadelagen ................................................................... 
  
 68 
  
 3.3.1 
  
 Grundläggande förutsättningar för ersättning ...... 
  
 68 
  
 3.3.2 
  
 Undantag ................................................................. 
  
 74 
  
 3.3.3 
  
 Ersättningens bestämmande................................... 
  
 75 
  
 3.3.4 
  
 Preskription ............................................................. 
  
 76 
  
 3.3.5 
  
 Skyldighet att teckna patientförsäkring................. 
  
 76 
  
 3.3.6 
  
 Patientförsäkringsföreningen................................. 
  
 77 
  
 3.3.7 
  
 Tvistlösning ............................................................. 
  
 77 
  
 3.3.8Grundläggande förutsättningar 
  
 och avgränsningar.................................................... 
  
 78 
  
 3.3.9 
  
 Läkemedelsskada..................................................... 
  
 79 
  
 3.3.10 
  
 Sättet att bestämma ersättning ............................... 
  
 83 
  
 3.3.11 
  
 Begränsning av ersättningsbeloppet....................... 
  
 83 
  
 3.3.12 
  
 Preskription ............................................................. 
  
 84 
  
 3.3.13 
  
 Läkemedelsförsäkringsföreningen ......................... 
  
 85 
  
 3.3.14 
  
 Tvistlösning ............................................................. 
  
 85 
  
 3.3.15 
  
 Skadestånd enligt allmänna regler .......................... 
  
 86 
  
 6 
  
 SOU 2023:101 
  
 Innehåll 
  
 3.4 Handel med vissa receptfria läkemedel.................................. 
  
 87 
  
 3.4.1 
  
 Inledning .................................................................. 
  
 87 
  
 3.4.2Vilka läkemedel får säljas i den receptfria 
  
 detaljhandeln? .......................................................... 
  
 88 
  
 3.4.3 
  
 Anmälan av handeln ................................................ 
  
 90 
  
 3.4.4 
  
 Krav på verksamheten ............................................. 
  
 91 
  
 3.4.5 
  
 Tillsyn över receptfri detaljhandel........................ 
  
 101 
  
 3.4.6 
  
 Reglering av detaljhandel med tobaksvaror ......... 
  
 103 
  
 3.5 Sekretess mellan myndigheter.............................................. 
  
 111 
  
 3.5.1Primär och sekundär sekretess samt 
  
 överföring av sekretess .......................................... 
  
 114 
  
 3.5.2De rättsliga förutsättningarna 
  
 för att bryta sekretessen........................................ 
  
 116 
  
 3.5.3 
  
 Informationsskyldighet......................................... 
  
 118 
  
 3.5.4 
  
 Uppgiftsskyldighet gentemot annan myndighet .. 
  
 118 
  
 3.5.5 
  
 EU:s dataskyddsförordning.................................. 
  
 120 
  
 4 
  
 En översyn av rätten till ersättning 
  
 vid infektionsskador och katastrofskador .................... 
  
 123 
  
 4.1 
  
 Patientförsäkringen............................................................... 
  
 123 
  
 4.2 
  
 Infektionsskador ................................................................... 
  
 124 
  
 4.2.1Det finns en ordning för hur prövningen 
  
 ska göras ................................................................. 
  
 124 
  
 4.2.2 
  
 Bedömningen av om smittämne överförts........... 
  
 125 
  
 4.2.3 
  
 Skälighetsbedömningen ........................................ 
  
 126 
  
 4.2.4Bedömningen av om infektionen 
  
 kunnat undvikas..................................................... 
  
 127 
  
 4.2.5Patientskadenämndens praxis beträffande 
  
 infektioner som orsakats av överfört smittämne .. 128 
  
 4.2.6Patientskadenämndens praxis beträffande 
  
 skälighetsbedömningen......................................... 
  
 131 
  
 4.2.7Patientskadenämndens praxis 
  
 beträffande undvikbarheten .................................. 
  
 133 
  
 4.2.8 
  
 Nordisk utblick gällande infektionsskador.......... 
  
 134 
  
 4.3 Övervägande och förslag gällande infektionsskador .......... 
  
 137 
  
 4.3.1 
  
 Infektioner orsakade av smittkällor 
  
 som smittar även utan direktkontakt ................... 
  
 140 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2023:101 
  
 4.3.2Undantag bör göras för vissa typer 
  
 av infektionsskador ............................................... 
  
 145 
  
 4.3.3 
  
 Skälighetsbedömningen ........................................ 
  
 147 
  
 4.3.4I förslaget till en ny bestämmelse om infektionsskador bör införas 
  
 en hänvisning till 6 § första stycket 1................... 
  
 149 
  
 4.3.5 
  
 En ny paragraf om infektioner ............................. 
  
 150 
  
 4.3.6En alternativ författningstext 
  
 avseende infektionsskador.................................... 
  
 151 
  
 4.4 Katastrofskador .................................................................... 
  
 153 
  
 4.4.1 
  
 Ersättning ex gratia för katastrofskador .............. 
  
 155 
  
 4.4.2 
  
 En nordisk utblick gällande katastrofskador....... 
  
 156 
  
 4.5 Förslag om att införa en bestämmelse om katastrofskador .. 158 
  
 4.5.1Ekonomiska konsekvenser av att införa 
  
 en katastrofbestämmelse....................................... 
  
 162 
  
 4.5.2En alternativ författningstext avseende 
  
 katastrofskador...................................................... 
  
 163 
  
 4.6 
  
 Konsekvenser av förslagen................................................... 
  
 164 
  
 4.7 
  
 Höjning av försäkringspremien för patientförsäkring ....... 
  
 164 
  
 4.7.1 
  
 Premieberäkning ................................................... 
  
 165 
  
 4.7.2 
  
 Tillägg till premien ................................................ 
  
 165 
  
 4.7.3 
  
 Potentiella premiehöjningar infektionsskador .... 
  
 165 
  
 4.7.4 
  
 Potentiella premiehöjningar katastrofskador ...... 
  
 166 
  
 5 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning 
  
 av läkemedel off label .............................................. 
  
 167 
  
 5.1 
  
 Utredningens uppdrag ......................................................... 
  
 167 
  
 5.2 
  
 Bakgrund ............................................................................... 
  
 168 
  
 5.2.1 
  
 Läkemedelsförsäkringen ....................................... 
  
 169 
  
 5.2.2 
  
 Patientförsäkringen............................................... 
  
 169 
  
 5.2.3Generellt om försäkringsskyddet vid skador 
  
 på grund av läkemedelsanvändning ...................... 
  
 170 
  
 5.3 Användning av läkemedel off label...................................... 
  
 171 
  
 5.3.1 
  
 Begreppet off label och bakgrunden 
  
 till användning av läkemedel off label .................. 
  
 171 
  
 8 
  
 SOU 2023:101 
  
 Innehåll 
  
 5.3.2 
  
 Läkarens fria förskrivningsrätt ............................. 
  
 171 
  
 5.3.3 
  
 Läkemedelskommittéernas rekommendationer.... 
  
 172 
  
 5.3.4Särskilt om försäkringsskyddet 
  
 vid användning av läkemedel off label .................. 
  
 173 
  
 5.4 Kartläggning av läkemedel som används off label............... 
  
 177 
  
 5.4.1 
  
 Kostnader ............................................................... 
  
 179 
  
 5.4.2 
  
 Några exempel på läkemedel................................. 
  
 180 
  
 5.4.3Omfattningen av ärenden där det saknas 
  
 försäkringsskydd vid läkemedelsförskrivning 
  
 off label................................................................... 
  
 185 
  
 5.5 Överväganden och förslag .................................................... 
  
 186 
  
 5.5.1 
  
 Det saknas förutsättningar för att 
  
 i patientskadelagen införa bestämmelser 
  
 om ersättning för skada på grund 
  
 av läkemedelsanvändning off label ....................... 
  
 187 
  
 5.5.2Det saknas förutsättningar för en särskild 
  
 lagreglering vid sidan av Läkemedelsförsäkringen... 
  
 188 
  
 5.5.3 
  
 En lösning genom Löfs frivilliga försäkring?....... 
  
 189 
  
 5.5.4Kan Läkemedelsförsäkringen ersättas 
  
 med en läkemedelsskadelag? ................................. 
  
 190 
  
 5.5.5Finns det någon annan lösning 
  
 på problemet med ersättning vid skada 
  
 efter läkemedelsförskrivning off label? 
  
 ................ 191 
  
 5.5.6 
  
 Vart ska patienterna vända sig?............................. 
  
 192 
  
 6 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel 
  
 – nulägesbeskrivning................................................ 
  
 193 
  
 6.1Detaljhandel med receptfria läkemedel 
  
 på andra försäljningsställen än apotek ................................. 
  
 194 
  
 6.1.1 
  
 Försäljningsställen och verksamhetsutövare ....... 
  
 194 
  
 6.1.2Receptfri detaljhandel som sker 
  
 i form av  
 e-handel .................................................. 
  
 197 
  
 6.1.3Omfattningen av försäljningen 
  
 av receptfria läkemedel .......................................... 
  
 200 
  
 6.2 Tillsyn över receptfri detaljhandel ....................................... 
  
 202 
  
 6.2.1 
  
 Bakgrunden till uppdelningen av tillsyn 
  
 och kontroll över receptfri detaljhandel............... 
  
 202 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2023:101 
  
 6.2.2 
  
 Kommunernas kontrollarbete .............................. 
  
 203 
  
 6.2.3 
  
 Läkemedelsverkets tillsynsarbete......................... 
  
 207 
  
 6.3 
  
 Avgifter för den som bedriver receptfri detaljhandel......... 
  
 212 
  
 6.4 
  
 Regleringen i Danmark och Norge ..................................... 
  
 214 
  
 6.4.1 
  
 Danmark ................................................................ 
  
 214 
  
 6.4.2 
  
 Norge ..................................................................... 
  
 217 
  
 7 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – 
  
 överväganden och förslag.......................................... 
  
 219 
  
 7.1 
  
 Utredningens uppdrag i denna del ...................................... 
  
 219 
  
 7.2 
  
 Utgångspunkter för utredningens ställningstaganden ....... 
  
 220 
  
 7.3 
  
 Tillståndsplikt för receptfri detaljhandel ............................ 
  
 221 
  
 7.3.1Tidigare ställningstaganden om tillståndskrav 
  
 för receptfri detaljhandel ...................................... 
  
 221 
  
 7.3.2 
  
 Tillståndsplikt för detaljhandel med tobaksvaror .. 
  
 223 
  
 7.3.3 
  
 Det ska krävas tillstånd för receptfri detaljhandel .. 
  
 228 
  
 7.3.4Skulle krav på registrering av receptfri 
  
 detaljhandel vara ett bättre alternativ 
  
 än krav på tillstånd?............................................... 
  
 238 
  
 7.3.5 
  
 Läkemedelsverket ska pröva tillståndsansökan ... 
  
 241 
  
 7.3.6Tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel 
  
 ska avse ett visst försäljningsställe........................ 
  
 244 
  
 7.3.7 
  
 Tillståndens giltighetstid ...................................... 
  
 247 
  
 7.3.8 
  
 Krav för att få tillstånd.......................................... 
  
 248 
  
 7.3.9Verksamhetens personal ska ges den information 
  
 och det stöd som behövs för att kunna följa 
  
 kraven i regelverket ............................................... 
  
 251 
  
 7.3.10 Anmälan om väsentlig förändring........................ 
  
 254 
  
 7.3.11 
  
 Möjlighet att återkalla tillstånd ............................ 
  
 256 
  
 7.3.12 
  
 Straffansvar ............................................................ 
  
 258 
  
 7.4Förslag på en mer ändamålsenlig uppdelning 
  
 av Läkemedelsverkets och kommunernas ansvar 
  
 för tillsyn och kontroll av receptfri detaljhandel................ 
  
 259 
  
 7.4.1 
  
 Inledning................................................................ 
  
 259 
  
 7.4.2Fördelningen av tillsynsansvaret mellan 
  
 Läkemedelsverket och kommunerna ................... 
  
 260 
  
 10 
  
 SOU 2023:101 
  
 Innehåll 
  
 7.4.3 
  
 Kommunerna får sanktionsmöjligheter ............... 
  
 269 
  
 7.4.4 
  
 Överklagande av kommunernas beslut ................ 
  
 277 
  
 7.4.5Läkemedelsverkets vägledande ansvar 
  
 ska tydliggöras ....................................................... 
  
 280 
  
 7.4.6Kommunerna ska upprätta en tillsynsplan samt skicka in en årlig sammanställning 
  
 till Läkemedelsverket............................................. 
  
 283 
  
 7.4.7Läkemedelsverkets möjligheter att påverka 
  
 en kommun som inte bedriver aktiv tillsyn ......... 
  
 284 
  
 7.4.8 
  
 Uppgiftsskyldigheter för Läkemedelsverket ....... 
  
 287 
  
 7.4.9 
  
 Uppgiftsskyldighet för  
 E-hälsomyndigheten ...... 
  
 288 
  
 7.4.10 
  
 Det lämnas inte några ytterligare förslag 
  
 på åtgärder i syfte att öka inrapporteringen 
  
 av statistik till  
 E-hälsomyndigheten ..................... 
  
 291 
  
 7.5Förslag på ändringar i regelverket kopplat 
  
 till den handel med receptfria läkemedel utanför 
  
 apotek som sker i form av distanshandel............................. 
  
 293 
  
 7.5.1Behov av förändringar i regelverket avseende 
  
 distanshandel med receptfria läkemedel............... 
  
 293 
  
 7.5.2 
  
 Kraven kring ålderskontroll ska förtydligas ........ 
  
 294 
  
 7.6 Avgifter 
  
 .................................................................................. 
  
 301 
  
 7.6.1Avgifter för Läkemedelsverkets arbete 
  
 med tillståndsansökningar och tillsyn .................. 
  
 301 
  
 7.6.2 
  
 Avgifter för kommunernas tillsyn........................ 
  
 304 
  
 7.7Bedömningen av vilka läkemedel som ska få säljas 
  
 i den receptfria detaljhandeln ............................................... 
  
 305 
  
 7.7.1Läkemedels miljöskadliga effekter ska beaktas vid bedömning av vilka läkemedel 
  
 som ska få säljas i den receptfria detaljhandeln.... 
  
 305 
  
 7.7.2 
  
 Ett ansökningsförfarande ska införas................... 
  
 314 
  
 7.7.3 
  
 Konsekvenser......................................................... 
  
 316 
  
 7.8Läkemedelsverket ska få meddela de föreskrifter 
  
 om handel med vissa receptfria läkemedel som behövs till skydd för människors och djurs liv eller hälsa 
  
 samt för miljön...................................................................... 
  
 318 
  
 11 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2023:101 
  
 7.9 
  
 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser...................... 
  
 319 
  
 7.10 
  
 Personuppgiftsbehandling ................................................... 
  
 322 
  
 7.11 
  
 Konsekvenser........................................................................ 
  
 324 
  
 7.11.1 
  
 Inledning................................................................ 
  
 324 
  
 7.11.2 
  
 Konsekvenser för statliga myndigheter ............... 
  
 325 
  
 7.11.3 
  
 Konsekvenser för domstolarna ............................ 
  
 328 
  
 7.11.4 
  
 Konsekvenser för kommunerna........................... 
  
 330 
  
 7.11.5 
  
 Konsekvenser för företag ..................................... 
  
 332 
  
 7.11.6 
  
 Konsekvenser för konsumenterna ....................... 
  
 336 
  
 7.12 
  
 EU-rättsliga 
  aspekter............................................................ 
  
 337 
  
 7.12.1 
  
 Inledning................................................................ 
  
 337 
  
 7.12.2 
  
 Anmälningsdirektivet ........................................... 
  
 338 
  
 7.12.3 
  
 Tjänstedirektivet ................................................... 
  
 339 
  
 8 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek .. 343 
  
 8.1 
  
 Bakgrund och problem......................................................... 
  
 343 
  
 8.1.1 
  
 Avgränsning........................................................... 
  
 345 
  
 8.2 
  
 Myndigheternas tillsyn över apoteksmarknaden................ 
  
 345 
  
 8.2.1 
  
 Uppgifter som kan framkomma i tillsynen ......... 
  
 348 
  
 8.2.2 
  
 Hantering av information hos myndighet........... 
  
 350 
  
 8.3 
  
 Överväganden och förslag.................................................... 
  
 352 
  
 8.3.1 
  
 Allmänna överväganden........................................ 
  
 352 
  
 8.3.2 
  
 Sekretesskyddet är tillräckligt .............................. 
  
 353 
  
 8.3.3Inför uppgiftsskyldighet i myndigheternas 
  
 speciallagstiftningar............................................... 
  
 354 
  
 8.3.4 
  
 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser ...... 
  
 358 
  
 8.4 Skyddet för den personliga integriteten.............................. 
  
 358 
  
 8.4.1Vilka personuppgifter finns och behandlas 
  
 hos myndigheterna................................................ 
  
 358 
  
 8.4.2 
  
 Förslaget är förenligt med regeringsformen........ 
  
 360 
  
 8.4.3 
  
 EU:s dataskyddsförordning ................................. 
  
 360 
  
 8.4.4Förslaget är förenligt med EU:s 
  
 dataskyddsförordning ........................................... 
  
 361 
  
 8.5 Övriga konsekvenser av förslagen ....................................... 
  
 363 
  
 12 
  
 SOU 2023:101Innehåll 
  
 9 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden.... 
  
 365 
  
 9.1 
  
 Bakgrund ............................................................................... 
  
 366 
  
 9.2 
  
 Allmänt om sanktionsavgifter.............................................. 
  
 370 
  
 9.3 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden ........ 
  
 375 
  
 9.3.1 
  
 Läkemedelsverkets möjligheter 
  
 att ta ut sanktionsavgifter...................................... 
  
 375 
  
 9.3.2 
  
 TLV:s möjligheter att ta ut sanktionsavgifter...... 
  
 376 
  
 9.4Behov av möjligheter för Läkemedelsverket 
  
 att ta ut sanktionsavgift ........................................................ 
  
 378 
  
 9.4.1En möjlighet för Läkemedelsverket att ta ut 
  
 sanktionsavgift vid tillsyn över apotek införs...... 
  
 378 
  
 9.4.2 
  
 Sanktionsavgiftens storlek .................................... 
  
 391 
  
 9.4.3 
  
 Begränsning av sanktionsavgift............................. 
  
 394 
  
 9.4.4 
  
 Nedsättning av sanktionsavgift ............................ 
  
 395 
  
 9.4.5 
  
 Förfarandet vid beslut om sanktionsavgift .......... 
  
 397 
  
 9.4.6Överklagande av och verkställighetstidpunkt 
  
 för beslut om sanktionsavgift ............................... 
  
 400 
  
 9.5En möjlighet för TLV att ta ut sanktionsavgift vid felaktig 
  
 prissättning av läkemedel och förbrukningsartiklar införs... 402 
  
 9.5.1Det införs en möjlighet för TLV att ta ut sanktionsavgift vid felaktig 
  
 prissättning av läkemedel ...................................... 
  
 402 
  
 9.5.2 
  
 Sanktionsavgiftens storlek .................................... 
  
 406 
  
 9.5.3Det finns inga ytterligare behov 
  
 av författningsändringar med anledning 
  
 av TLV:s möjlighet att ta ut sanktionsavgifter .... 
  
 408 
  
 9.6 
  
 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser........................ 
  
 408 
  
 9.7 
  
 Konsekvenser av förslagen ................................................... 
  
 409 
  
 9.7.1 
  
 Inledning ................................................................ 
  
 409 
  
 9.7.2 
  
 Statliga myndigheter.............................................. 
  
 410 
  
 9.7.3 
  
 Domstolarna .......................................................... 
  
 413 
  
 9.7.4 
  
 Apotek.................................................................... 
  
 414 
  
 13 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2023:101 
  
 10 
  
 Författningskommentar ............................................ 
  
 415 
  
 10.1 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:860) 
  
 om kontroll av narkotika ..................................................... 
  
 415 
  
 10.2 
  
 Förslaget till lag om ändring i patientskadelagen 
  
 (1996:799) ............................................................................. 
  
 416 
  
 10.3 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) 
  
 om läkemedelsförmåner m.m. ............................................. 
  
 418 
  
 10.4 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (2009:366) 
  
 om handel med läkemedel.................................................... 
  
 420 
  
 10.5 
  
 Förslaget till lag om ändring i lag (2009:730) om handel 
  
 med vissa receptfria läkemedel............................................. 
  
 429 
  
 10.6 
  
 Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen 
  
 (2010:659) ............................................................................. 
  
 443 
  
 10.7 
  
 Förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen 
  
 (2015:315) ............................................................................. 
  
 444 
  
 10.8 
  
 Förslaget till förordning om ändring i förordningen 
  
 (2009:659) om handel med läkemedel................................. 
  
 445 
  
 10.9 
  
 Förslaget till förordning om ändring i förordningen 
  
 (2009:929) om handel med vissa receptfria läkemedel ....... 
  
 447 
  
 Särskilt yttrande............................................................... 
  
 453 
  
 Referenser....................................................................... 
  
 455 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2021:93........................................... 
  
 461 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2023:32........................................... 
  
 485 
  
 Bilaga 3 
  
 Treklöverutredningens enkät till kommunerna.......... 
  
 491 
  
 14 
  
 Sammanfattning 
  
 Utredningens uppdrag 
  
 Utredningen har haft i uppdrag att se över 
  
 •rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador, 
  
 •försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel utanför godkänd indikation och 
  
 •regleringen av detaljhandeln med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Genom tilläggsdirektiv den 2 mars 2023 utvidgades uppdraget till att utredningen även skulle 
  
 •analysera och föreslå hur Läkemedelsverket, Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket (TLV) och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kan få utökade möjligheter att utbyta information vid tillsyn över apoteksmarknaden, samt 
  
 •ta ställning till om det finns behov av utökade möjligheter för TLV att ta ut sanktionsavgifter och för Läkemedelsverket att få ta ut sanktionsavgifter vid tillsynen över apoteksmarknaden. 
  
 Utredningen har haft en expert- och sakkunniggrupp som har bistått utredningen i dess arbete. 
  
 15 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 Infektionsskador 
  
 En förutsättning för att bestämmelsen i 6 § första stycket 4 patient- skadelagen om infektionsskador ska vara tillämplig är att det är över- vägande sannolikt att smittan har skett i samband med undersökning, vård, behandling eller annan likande åtgärd. Vid bedömningen av in- fektionsskador i dag är det främsta problemet att avgöra (vilket det specifika smittotillfället är och) om bakterier eller annat smittämne har överförts till patienten eller inte. Denna svårighet har inneburit att patienter i vissa fall inte har fått rätt till ersättning trots att detta borde varit fallet. Luftburen smitta, som exempelvis orsakat  
 covid-19, 
  visar på ytterligare svårighet när det gäller att bedöma vilket smitto- tillfället är och om ett smittämne har överförts i samband med under- sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. På grund av dessa svårigheter föreslår utredningen att kriteriet att ett smittämne ska vara överfört tas bort. Utgångspunkten bör i stället vara att infektionen ska ha uppkommit i samband med undersökning, vård, behandling eller likande åtgärd (men utan krav på att smittan ska vara överförd). Detta innebär också att kravet på tydlighet tillgodoses bättre. 
  
 Från den föreslagna huvudregeln, att rätt till ersättning föreligger om infektionen uppkommit i samband med undersökning, vård, be- handling eller liknande åtgärd, bör enligt utredningens mening undan- tag göras i två fall. Det gäller dels när det är fråga om områden som är svåra att sterilbehandla, som tarmar eller munhåla, dels när infek- tionen är en följd av en icke ersättningsbar personskada, exempelvis infektion efter en tarmskada som vid en bukoperation inte kunnat undvikas. 
  
 Utredningen föreslår inte någon ändring i sak av undantagsbestäm- melsen i 6 § tredje stycket enligt vilken rätt till ersättning är utesluten när omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Bestämmelsen kompletteras dock med vissa förtydliganden beträffande de omständigheter som ska beaktas vid bedömningen. Vidare har i författningstexten beaktats att även ingrepp och behandlingar enligt lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injek- tionsbehandlingar omfattas av patientskadelagen. Utredningen har be- dömt det lämpligt att föreslå en särskild paragraf om infektionsska- dor i stället för att komplettera den nuvarande bestämmelsen. Där- 
  
 16 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sammanfattning 
  
 vid föreslår utredningen även det förtydligandet att den praxis som i dag gäller med en prövning av undvikbarheten enligt 6 § första stycket 1 vid infektionsskador anges särskilt i den nya paragrafen. 
  
 Katastrofskador 
  
 I Sverige saknas det i dag en möjlighet för enskilda att få ersättning för patientskador som inte omfattas av någon ersättningsbestämmelse i patientskadelagen men där det är orimligt (oskäligt) att ersättning inte ska kunna lämnas. Det gäller i de fall vård eller behandling för en lindrig åkomma lett till oväntade och svåra skador eller dödsfall, så kallade katastrofskador. Övriga nordiska länder har regler som ger möj- lighet till ersättning vid katastrofskador och utredningen föreslår att en bestämmelse av detta slag införs även i Sverige. Tanken är att en sådan bestämmelse ska tillämpas restriktivt och komma i fråga endast i undantagsfall. Det ska vara fråga om en skada som lett till svår invali- ditet, annan synnerligen allvarlig komplikation eller dödsfall och där skadeföljden kan anses uppenbart oskälig med hänsyn till den sjukdom eller skada eller det tillstånd som föranlett åtgärden. 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 De förslagna utvidgningarna av patientskadelagens tillämpningsområde torde höja försäkringspremierna för vårdgivarna på lång sikt. När det gäller infektionsskadorna kan det, enligt de beräkningar som tagits fram av Löf, vara fråga om en premiehöjning på  
 1–8 
  procent. Även förslaget om ersättning för katastrofskador kan leda till ökade kostnader. Be- stämmelsen ska dock tillämpas restriktivt och ersättningsfallen kom- mer med all sannolikhet att bli få, vilket innebär att den genomsnitt- liga kostnaden blir begränsad. I det enskilda fallet kan dock kostnaden bli hög. Premiehöjningen kan enligt de beräkningar som tagits fram av Löf antas bli mellan  
 4–10 
  procent. 
  
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel utanför godkänd indikation 
  
 Den obligatoriska patientförsäkringen ska ge försäkringsskydd för den som drabbas av skada i samband med undersökning, vård, behand- ling eller annan liknande åtgärd (patientskada) och den frivilliga läke- medelsförsäkringen ska ge ett försäkringsskydd för den som drabbas av skada på grund av biverkningar av läkemedel (läkemedelskador). Tanken med dagens system är att försäkringarna ska täcka var sitt om- råde för att tillsammans ge ett fullgott skydd för patienterna vid skador inom vården. Syftet med fördelningen är att det ska vara tydligt vilken försäkring som patienterna ska vända sig till vid uppkomna skador. 
  
 Det kan vara nödvändigt att använda läkemedel utanför godkänd indikation (off label). I vissa fall finns det inte andra behandlingsalter- nativ och att använda läkemedel off label tillgängliggör då en behand- ling för att uppfylla ett medicinskt behov. När det gäller barn är många läkemedel inte är utprövade på barn och har inte indikation för behand- ling under en viss ålder. Det har inneburit en omfattande läkemedels- användning off label i dessa fall. Ett annat motiv till att använda läke- medel off label är det ekonomiska motivet. Det kan vara billigare att använda ett äldre läkemedel off label, som sedan länge fungerar väl, jämfört med ett nytt och vanligtvis dyrare läkemedel med i huvudsak samma effekt. 
  
 Läkemedelsförsäkringen har under senare år ställt nya krav när det gäller prövningen av skador som uppkommit vid läkemedelsanvänd- ning off label. Om skadan exempelvis kan antas ha sin upprinnelse i det som försäkringen i sin kommentar till § 4 i Åtagande att utge ersätt- ning för läkemedelsskada anger som en generell/systematisk rekommen- dation om användning helt utanför godkänd indikation från sjukvårds- huvudman, annan vårdgivare eller nationell organisation så prövas skadan utifrån att Läkemedelsförsäkringens åtagande undantar läkemedlet såsom använt i strid med gällande föreskrifter eller anvisningar. I enlighet med detta har Läkemedelsförsäkringen i några fall med hän- visning till att det varit fråga om en generell rekommendation avböjt prövning där anmäld skada uppkommit vid användningen av ett off  
 label-läkemedel. 
  
 Läkemedelsförsäkringen avböjer, som framgår av kommentaren till § 4 i Åtagandet, även att pröva ärenden där läkaren enligt den fria förskrivningsrätten förskrivit ett off  
 label-läkemedel 
  men där det finns 
  
 18 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sammanfattning 
  
 ett godkänt alternativ. Med undantag för det fall att skadan vid prövning enligt patientförsäkringen bedöms bero på felaktig förskrivning eller felaktig hantering av läkemedlet (patientskada) så har patienten inte något försäkringsskydd i de fall Läkemedelsförsäkringen avböjer pröv- ning av ovan angivna skäl. Den tänkta balansen mellan läkemedels- försäkringen och patientförsäkringen har således rubbats genom Läke- medelsförsäkringens nya krav vid läkemedelsanvändning off label och försäkringsskyddet är inte längre heltäckande. 
  
 Löf regionernas ömsesidiga försäkringsbolag (Löf) har, med an- ledning av att Läkemedelsförsäkringen inte prövar alla skador som uppkommit i samband med att läkemedel använts off label, år 2019 tillskapat en särskild försäkring för vissa skador orsakade av läke- medelsanvändning utanför godkänd indikation. Försäkringen omfattar regionbedriven hälso- och sjukvård och omfattar endast patienter som fyllt 18 år. Löfs frivilliga försäkring omfattar dock inte ärenden där Läkemedelsförsäkringens avböjande skett på grund av att det, trots att förskrivningen skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, finns ett godkänt alternativ. Löfs frivilliga försäkring omfattar inte heller läkemedelsskador som orsakas av licensläkemedel och sådana skador täcks inte heller av läkemedelsförsäkringen om inte företaget är delägare i försäkringen. 
  
 Det saknas förutsättningar för att i patientskadelagen införa bestämmelser om ersättning för skada till följd av att läkemedel använts utanför godkänd indikationen 
  
 Patientskadelagen omfattar endast patientskador. När det gäller skador orsakade av läkemedel är det endast sådan skada som uppkommit på grund av att förordnande eller utlämnande av läkemedel skett i strid med föreskrifter eller anvisningar som räknas som patientskada. Skador som orsakats av läkemedel i annat fall, det vill säga skador på grund av biverkningar av läkemedel, omfattas inte. Det innebär att det redan av denna anledning inte bör införas bestämmelser om ersättning för skada på grund av biverkningar som uppkommit vid användning av läkemedel off label i patientskadelagen. Det kan dessutom konstateras att de patienter som avvisas av Läkemedelsförsäkringen vid skador på grund av läkemedel som använts off label ska ha rätt till samma pröv- ning som om Läkemedelsförsäkringen företagit prövningen enligt vill- koren i Åtagandet. Dessa patienter ska inte särbehandlas, varken nega- 
  
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2023:101 
  
 tivt eller positivt. Det innebär att prövning inte kan ske enligt patient- skadelagens bestämmelser utan den måste göras i annan ordning. Slut- ligen kan tilläggas att den omständigheten att Läkemedelsförsäkringen när som helst kan ändra villkor eller kommentarer, eftersom det är en frivillig försäkring, gör att förutsättningarna för tillämpningen av lag- bestämmelser hela tiden kan ändras. 
  
 Det finns därför inte förutsättningar att införa bestämmelser i patientskadelagen om prövning av sådana ärenden som Läkemedels- försäkringen avböjer på den grunden att läkemedel utanför godkänd indikation har använts och där avböjandet skett på grund av generell rekommendation eller på grund av att det finns ett annat läkemedel med godkänd indikation. 
  
 Det saknas förutsättningar för att i dag tillskapa en separat lag om ersättning för skada till följd av att läkemedel använts utanför godkänd indikation 
  
 Enligt direktiven ska Läkemedelsförsäkringen även i fortsättningen vara förstahandslösningen. Redan detta innebär svårigheter att reglera vissa skador på grund av läkemedel som använts off label i en separat lag. Läkemedelsförsäkringen är frivillig och då finns det, som framgått, hela tiden möjlighet att ändra villkor och kommentar med påföljd att lagregler inte kan tillämpas så som det är tänkt. Enligt direktiven skulle bestämmelser om skada vid läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation införas i patientskadelagen. Det innebär att tanken också, eftersom det enligt denna lag är vårdgivarna som är skyldiga att ha en patientförsäkring, varit att vårdgivarna ska svara för skador av det aktu- Rodriguez slaget. I vad mån det trots allt skulle vara möjligt att i lag ålägga vårdgivarna ett ansvar för att patienterna ska ha ett försäkringsskydd när Läkemedelsförsäkringen avböjt prövning av skada på grund av läke- medel som använts off label bör utredas vidare. Med de förutsättningar som finns i dag har utredningen inte funnit detta vara möjligt. 
  
 20 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sammanfattning 
  
 Det finns skäl att överväga behovet 
  
 av en obligatorisk läkemedelsförsäkring 
  
 En läkemedelsskadelag enligt vilken alla som tillhandahåller läkemedel i Sverige, på samma sätt som vid patientskador, skulle vara skyldiga att ha en läkemedelsförsäkring, och där regleringen sker i lagen, skulle innebära att alla patienter får likvärdiga ersättningsmöjligheter när det gäller läkemedelsskador. En lagreglering innebär också att det inte längre finns möjlighet att ensidigt ändra villkor eller villkorskommen- tar på det sätt som sker i dag med den frivilliga försäkringen. Dess- utom skulle alla läkemedelsföretag som tillhandahåller läkemedel i Sverige komma att omfattas av skyldigheten att ha en försäkring. Det finns därför skäl att utreda frågan om en obligatorisk läkemedels- försäkring enligt en läkemedelsskadelag. En sådan lag skulle undanröja de problem som föreligger för närvarande och innebära att det åter finns ett heltäckande skydd för patienterna vid skador inom vården. Det skulle också innebära att det blir tydligt för patienterna vart man ska vända sig när man drabbats av en vårdskada. 
  
 Översyn av regleringen av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel 
  
 Det finns cirka 5 200 försäljningsställen som har anmält att de be- driver detaljhandel med vissa receptfria läkemedel, och av dessa har cirka 500 uppgett att de bedriver  
 e-handel. 
  Den vanligaste försäljnings- kanalen är livsmedelsbutiker och varuhus. Försäljningen av recept- fria läkemedel utgör oftast en mycket liten del av försäljningsställets totala verksamhet, och det är vanligt att de även säljer livsmedel, tobaks- varor och folköl. Cirka 790 olika läkemedelsprodukter är tillåtna att säljas i detaljhandel med vissa receptfria läkemedel, och av dessa är det knappt 300 som faktiskt säljs på något försäljningsställe. Försälj- ningen i detaljhandeln med vissa receptfria läkemedel domineras av smärtstillande och febernedsättande läkemedel, nässprayer, nikotin- läkemedel, och läkemedel mot halsont. 
  
 Läkemedelsverket och kommunerna vittnar om att det är vanligt förekommande med brister i efterlevnad av regelverket, och att kun- skapen om försäljning av receptfria läkemedel generellt är väldigt låg. Dessa brister kan medföra hälsorisker för konsumenterna genom fel- aktig hantering eller försäljning av receptfria läkemedel. Utredningen 
  
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2023:101 
  
 föreslår därför att det ska införas en tillståndsplikt för bedrivande av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Det ska vara Läkemedels- verket som beslutar om tillstånd. 
  
 Utredningen lämnar även förslag som ska effektivisera tillsynen över detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Läkemedelsverket och kommunerna ska få ett gemensamt ansvar för tillsynen på detta område, och de ska samordna tillsynen. Kommunerna ska få befogenhet att meddela förelägganden och förbud förenade med vite om försäljnings- ställen eller verksamhetsutövare inte lever upp till kraven i regelverket. Läkemedelsverket ska få ett uttalat tillsynsvägledande ansvar.  
 E-hälso- 
  myndigheten föreslås få en sekretessbrytande skyldighet att till Läke- medelsverket och kommunerna lämna ut uppgifter om läkemedels- försäljning som myndigheten har fått in från de som bedriver receptfri detaljhandel. 
  
 Utredningen föreslår vidare att det ska förtydligas i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel att skyldigheten att vid försäljning av receptfria läkemedel kontrollera att konsumenten har fyllt 18 år gäller oavsett i vilken form detaljhandeln bedrivs. Läkemedelsverket föreslås få ett bemyndigande att meddela föreskrifter om skyldigheten att kon- trollera konsumentens ålder vid försäljning av receptfria läkemedel. 
  
 Utredningen lämnar även förslag på att ett receptfritt läkemedels risk för negativa effekter på miljön ska beaktas vid bedömningen av om läkemedlet uppfyller kraven i 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och därmed får säljas på andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek. Det föreslås också att Läkemedelsverket först efter ansökan från den som innehar godkännande för försäljning av läkemedlet, ska göra denna bedömning. 
  
 Konsekvenser 
  
 De som berörs av förslagen är i huvudsak Läkemedelsverket, kommu- nerna,  
 E-hälsomyndigheten, 
  de allmänna förvaltningsdomstolarna, de som bedriver eller avser att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel, innehavare av godkännande för försäljning samt konsu- menter. 
  
 22 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sammanfattning 
  
 Statliga myndigheter 
  
 Läkemedelsverket föreslås vara den myndighet som ska besluta om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel. Det innebär att myndig- heten behöver hantera ansökningar om sådana tillstånd och bedöma om den sökande lever upp till kraven som ställs för att kunna beviljas tillstånd. Läkemedelsverket kommer även behöva ta fram föreskrifter som reglerar hur ansökan om tillstånd ska gå till, vad ansökan ska inne- hålla för uppgifter och handlingar samt hur sökanden ska visa att denne har de kunskaper och förutsättningar som krävs för att kunna beviljas tillstånd. Läkemedelsverket föreslås få ett mer uttalat tillsynsvägledande ansvar gentemot kommunerna. I och med att en stor del av ärende- hanteringen och beslutsfattandet till följd av utredningens förslag flyttas till kommunerna frigörs dock resurser för Läkemedelsverket, vilka kan användas för det tillsynsvägledande arbetet. Utredningens förslag om förtydligande av vilka krav som ska ställas på ålderskon- troll vid distanshandel innebär att Läkemedelsverket behöver ta fram föreskrifter. Läkemedelsverkets arbete i denna del bör finansieras genom ansöknings- och årsavgifter. Det kan dock inledningsvis finnas behov av anslag för att finansiera den ökade arbetsbörda som uppstår inledningsvis. 
  
 Utredningens förslag om att ett receptfritt läkemedels risk för nega- tiva effekter på miljön ska beaktas vid bedömningen av om läkemedlet uppfyller kraven i 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel innebär att Läkemedelsverket får ytterligare ett kriterium att utreda och beakta i detta arbete. Förslaget om införande av en ansöknings- process innebär att Läkemedelsverket behöver ta fram föreskrifter som anger hur denna ansökan ska gå till och vad ansökan ska innehålla för uppgifter och handlingar. Införandet av en ansökningsprocess bedöms i förlängningen att spara resurser för Läkemedelsverket. Det arbete som uppstår till följd av dessa förslag bedöms rymmas inom myndig- hetens befintliga ekonomiska ramar. 
  
 E-hälsomyndigheten 
  kommer att behöva lämna uppgifter om rap- portering av försäljningsstatistik till Läkemedelsverket och till kom- munerna.  
 E-hälsomyndigheten 
  kommer inte att behöva göra någon  
 it-utveckling 
  för att möjliggöra direktåtkomst eller liknande till upp- gifterna för Läkemedelsverket och kommunerna. Myndighetens arbete till följd av förslaget bedöms rymmas inom myndighetens nuvarande ekonomiska ramar. 
  
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2023:101 
  
 Domstolar 
  
 Förslaget om att införa en tillståndsplikt innebär att Förvaltnings- rätten i Uppsala, och i förlängningen Kammarrätten i Stockholm samt Högsta förvaltningsdomstolen kommer att få en ny måltyp – över- klagande av beslut om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel. 
  
 Utredningen föreslår att kommunernas beslut om föreläggande eller förbud ska överklagas till den domstol inom vars domkrets ärendet först har prövats. Detta innebär att samtliga landets allmänna förvalt- ningsdomstolar kommer att kunna få in mål som rör beslut enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, och om ansökan om utdömande av vite i de fall verksamhetsutövaren inte hörsammar förebudet eller föreläggandet. Utredningen bedömer att varken förvalt- ningsrätternas eller kammarrätternas arbetsbörda kommer att öka nämnvärt till följd av förslagen. 
  
 Kommuner 
  
 Utredningens förslag om införande av tillståndsplikt bedöms i huvud- sak innebära en lättnad för kommunernas arbetsbelastning. Utred- ningens förslag om att kommunerna ska kunna besluta om förelägg- anden och förbud förenade med vite vid brister i verksamheten bedöms medföra en högre arbetsbelastning än i dag. Utredningens förslag om att Läkemedelsverket ska få ett tydligare tillsynsvägledande ansvar bör dock underlätta för kommunerna i detta arbete. 
  
 Verksamhetsutövare som bedriver detaljhandel med vissa receptfria läkemedel 
  
 Utredningens förslag innebär inte att det ställs några nya krav på själva verksamheten, och det kommer därför inte att krävas några inve- steringar eller förändringar av verksamheterna till följd av förslagen. Införandet av krav på tillstånd kommer dock att innebära en mer admi- nistrativt betungande ansökningsprocess jämfört med dagens anmälan om handel. Det föreslås även att det ska betalas en ansökningsavgift för en sådan ansökan. Utredningens förslag om att kommunerna ska kunna besluta om förelägganden och förbud vid brister i verksam- 
  
 24 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sammanfattning 
  
 heten kan medföra att kommunerna behöver ta ut en högre avgift än den kontrollavgift som tas ut i dag. 
  
 Innehavare av godkännande för försäljning 
  
 Utredningens förslag om att ett läkemedels miljöskadliga effekter ska beaktas i bedömningen av om ett receptfritt läkemedel ska få säljas på andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek kan leda till att färre läkemedel får säljas i den receptfria detaljhandeln, vilket kan få eko- nomisk påverkan för berörda läkemedelsföretag genom minskad för- säljning av dessa läkemedel. Det kommer dock sannolikt endast vara ett fåtal läkemedelssubstanser som faller bort i denna bedömning på grund av att de klassas som en miljörisk. Utredningens förslag inne- bär även att det läkemedelsföretag som önskar tillhandahålla sitt läke- medel till den receptfria detaljhandeln måste komma in med dokumen- tation till Läkemedelsverket som visar läkemedlets påverkan på miljön. 
  
 Utredningens förslag om att införa en ansökningsprocess innebär att de läkemedelsföretag som önskar tillhandahålla sina läkemedel till den receptfria detaljhandeln måste ansöka särskilt om detta. Det kom- mer dock enligt Läkemedelsverket inte bli tal om någon omfattande ansökningsprocess. Införandet av en ansökningsprocess bedöms därför endast få mycket små konsekvenser för läkemedelsföretagen. 
  
 Konsumenter 
  
 Utredningens förslag syftar till att trygga en hög säkerhet i hanteringen och försäljningen av receptfria läkemedel, vilket bidrar till att upprätt- hålla en högt skydd för folkhälsan. Även om införandet av ett tillstånds- krav för bedrivande av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel kan antas få en viss påverkan på antalet försäljningsställen bedöms förslaget inte påverka allmänhetens tillgång till receptfria läkemedel i någon större utsträckning. 
  
 25 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2023:101 
  
 Utbyte av information vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 I tillsynen över apoteksmarknaden står patientsäkerheten i fokus. Läke- medelsverkets, TLV:s och IVO:s tillsynsansvar tangerar varandra. En av dessa myndigheter kan vid en tillsyn upptäcka överträdelser av regel- verk som den inte har tillsynsansvar över. Det har förekommit fall där farmaceuter fabricerat recept på begärliga läkemedel och sedan av- siktligen expedierat dessa till patienter som inte fått läkemedlen för- skrivna. I vissa fall har vid expedieringen personnummer tillhörande patienter med frikort utnyttjats för att dra ekonomisk fördel av läke- medelsförmånssystemet. Den felaktiga expedieringen faller då under både IVO:s och Läkemedelsverkets tillsyn. Farmaceuten som legiti- merad hälso- och sjukvårdspersonal faller även in under IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal. Om läkemedelsförmånerna belastas felaktigt kan det även bli aktuellt för TLV att granska tillståndshavaren. Att myndigheterna kan lämna ut dessa uppgifter skulle kunna innebära att en myndighet kan bedriva tillsyn där det annars inte hade varit aktu- ellt enbart utifrån myndighetens egen tillgång till information. Den nuvarande sekretesslagstiftningen försvårar dock för myndigheterna att kunna lämna ut sådan information till den myndighet som har till- synsansvaret. Det finns därför ett behov av att Läkemedelsverket, TLV och IVO ska kunna samverka genom att lämna ut information som kan vara av intresse vid tillsyn över apoteksmarknaden. Utredningen har avgränsat uppdraget till att avse tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 En författningsreglerad uppgiftsskyldighet införs mellan Läkemedelsverket, IVO och TLV 
  
 För att kunna bedriva en effektiv tillsyn över öppenvårdsapoteken och dess personal föreslår utredningen att Läkemedelsverket, IVO och TLV ska lämna ut uppgifter som framkommit i samband med tillsynen och som kan antas ha betydelse för de andra myndigheternas tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 Syftet med att införa en bestämmelse om uppgiftsskyldighet är att åstadkomma en effektiv tillsyn över öppenvårdsapotek och en ökad patientsäkerhet. Dessutom kan en uppgiftsskyldighet leda till att offent- liga medel används på ett effektivt och ändamålsenligt sätt inom ramen för läkemedelsförmånerna. Utredningen bedömer att de föreslagna 
  
 26 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sammanfattning 
  
 reglerna också är nödvändiga för en effektiv tillsyn över öppenvårds- apoteken och dess personal. 
  
 Konsekvenser 
  
 De som berörs av förslagen är Läkemedelsverket, TLV och IVO. Det kan inte uteslutas att myndigheterna kan behöva göra vissa investe- ringar och andra anpassningar för att utredningens förslag ska genom- föras. Detta bedöms kunna hanteras inom deras befintliga anslag. Utredningens förslag bedöms inte få några ytterligare konsekvenser utöver dessa. 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 TLV har i dag vissa möjligheter att ta ut sanktionsavgifter i de fall öppenvårdsapotek underlåter att följa kraven i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. (förmånslagen). Detta omfattar dock inte de fall ett öppenvårdsapotek tillämpar ett annat inköpspris eller för- säljningspris än det som TLV beslutat om enligt 7 § förmånslagen. Läkemedelsverket saknar helt möjlighet att ta ut sanktionsavgifter vid sin tillsyn över apoteksmarknaden. Detta har identifierats som ett pro- blem, då det hindrar en effektiv tillsyn över att öppenvårdsapoteken följer kraven i lagen (2009:366) om handel med läkemedel och förmåns- lagen samt föreskrifter meddela med stöd av dessa lagar. 
  
 Utredningen föreslår därför att Läkemedelsverket ska få ta ut en sanktionsavgift av den som innehar apotekstillstånd om 
  
 1.lokalen inte är bemannad med en eller flera farmaceuter under öppethållandet i enlighet med 2 kap. 6 § 1 lagen om handel med läkemedel, 
  
 2.de krav avseende säkerhetsdetaljer som följer av kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 inte uppfylls i enlighet med 2 kap. 6 § 14 lagen om handel med läkemedel, eller 
  
 3.väsentliga förändringar inte anmäls i enlighet med 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel. 
  
 27 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2023:101 
  
 Utredningen föreslår även att TLV ska få ta ut en sanktionsavgift av den som har tillstånd att bedriva apotek om apoteket inte tillämpar det inköpspris eller försäljningspris som TLV beslutat om enligt 7 § förmånslagen, och inte något av de undantag som anges i 7 a och 7 b §§ förmånslagen är tillämpligt. 
  
 Syftet med utredningens förslag är att ge myndigheterna mer effek- tiva sanktionsmedel vid överträdelser av dessa delar av regelverken. Detta förväntas leda till en ökad efterlevnad av de aktuella bestäm- melserna, vilket i sin tur medför att hantering och försäljning av läke- medel sker på ett säkert sätt respektive att statens resurser används på ett effektivt och ändamålsenligt sätt inom ramen för läkemedels- förmånerna. En effektiv tillsyn bidrar även till att säkerställa en sund konkurrens då det minskar risken att enstaka apotek eller apoteks- kedjor kan tillskansa sig orättmätiga fördelar genom att bryta mot regelverket. 
  
 Konsekvenser 
  
 De som berörs av förslagen är i första hand Läkemedelsverket, TLV, de allmänna förvaltningsdomstolarna samt öppenvårdsapotek och deras tillståndshavare. 
  
 Införandet av en möjlighet för Läkemedelsverket att ta ut sanktions- avgifter innebär att myndigheten får ett nytt verktyg i tillsynen över att öppenvårdens verksamhet sker i enlighet med regelverket. Det kommer att medföra viss ökad administration i och med hanteringen av dessa sanktionsbeslut, men avsikten är även att förslaget ska ha en preventiv effekt och därmed öka efterlevnaden av de aktuella bestäm- melserna. Detta underlättar i sin tur Läkemedelsverkets tillsynsarbete och bör medföra minskad administration för myndigheten. Inlednings- vis kommer förslaget att medföra arbete för myndigheten i form av att framtagande av rutiner för beslut om sanktionsavgifter samt vissa beslut om föreskriftsändringar. Både det inledningsvisa och det löpande arbe- tet med sanktionsavgifter bedöms rymmas inom Läkemedelsverkets befintliga ekonomiska ramar. 
  
 Införandet av en möjlighet för TLV att ta ut sanktionsavgifter vid felaktig prissättning innebär att myndigheten får ett effektivt verktyg för att beivra sådana regelöverträdelser. Resursbehovet kommer att vara större inledningsvis då en ny sanktionsmodell ska utvecklas och 
  
 28 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sammanfattning 
  
 då TLV kommer att utreda ärendetypen på ett mer frekvent sätt än i dag för att följa försäljningen regelbundet och identifiera den nivå av felaktig prissättning där det är motiverat med sanktionsavgift. Möj- ligheten att ta ut sanktionsavgift förväntas dock öka regelefterlevnaden på sikt, vilket bör minska TLV:s resursåtgång. Utöver detta tillkommer kostnad för  
 it-utveckling. 
  Utredningen bedömer att det initialt kom- mer att behövas ett extra tillskott utöver ordinarie anslag. Sanktions- möjligheten i sig bedöms dock medföra en förbättrad regelefterlevnad, vilket i sin tur sparar staten pengar genom att undvika onödiga kost- nader för läkemedelsförmånerna. 
  
 Läkemedelsverkets och TLV:s beslut om sanktionsavgifter kommer att kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Förslaget kan därför komma att innebära en ökning av överklagade förvaltnings- beslut till de allmänna förvaltningsdomstolarna. Vad gäller överklag- ande av Läkemedelsverkets beslut om sanktionsavgifter kommer detta att bli en ny typ av mål hos domstolarna, i och med att Läkemedels- verket inte tidigare haft möjlighet att besluta om sanktionsavgifter vid överträdelser av lagen om handel med läkemedel. Detta arbete bedöms kunna hanteras inom domstolarnas befintliga ekonomiska ramar. 
  
 De sanktionsavgifter som föreslås införas kopplar alla till befintliga krav i lagen om handel med läkemedel och i förmånslagen. Apoteken och deras tillståndshavare ska redan i dag uppfylla de krav som föreslås omfattas av sanktionsavgifter. Utredningens förslag innebär därför inte att apoteken eller deras tillståndshavare behöver göra några föränd- ringar eller investeringar i verksamheten. 
  
 29 
  
 1 Författningsförslag 
  
 1.1Förslag till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (1992:860) om kontroll av narkotika att det ska införas en ny paragraf, 11 b §, av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 11 b § 
  
 Läkemedelsverket ska lämna 
  
 uppgifter som framkommit i sam- 
  
 band med tillsyn enligt denna lag 
  
 till Inspektionen för vård och om- 
  
 sorg och Tandvårds- och läkeme- 
  
 delförmånsverket, om uppgifterna 
  
 kan antas ha betydelse för den mot- 
  
 tagande myndighetens tillsyn över 
  
 öppenvårdsapotek. 
  
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2025. 
  
 31 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 1.2Förslag till lag om ändring i patientskadelagen (1996:799) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om patientskadelagen (1996:799) dels att 6 och 7 § ska ha följande lydelse, 
  
 dels att det ska införas nya paragrafer, 6 a och 6 b §§, av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 6 § 
  
 Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av 
  
 1.undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under för- utsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utför- ande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk syn- punkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt, 
  
 2.fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering därav, 
  
 3.felaktig diagnostisering, 
  
 4.överföring av smittämne som 
  
 lett till infektion i samband med 
  
 undersökning, vård, behandling eller 
  
 liknande åtgärd, 
  
 5. olycksfall i 
  
 samband med 
  
 4. olycksfall i samband med 
  
 undersökning, vård, behandling 
  
 undersökning, vård, behandling 
  
 eller liknande åtgärd eller under 
  
 eller liknande åtgärd eller under 
  
 sjuktransport eller i samband med 
  
 sjuktransport eller i samband med 
  
 brand eller annan skada på vård- 
  
 brand eller annan skada på vård- 
  
 lokaler eller utrustning, eller 
  
 lokaler eller utrustning, eller 
  
 6. förordnande 
  
 eller utläm- 
  
 5. förordnande eller 
  
 utläm- 
  
 nande av läkemedel i strid med 
  
 nande av läkemedel i strid med 
  
 föreskrifter eller anvisningar. 
  
 föreskrifter eller anvisningar. 
  
 Vid prövning av rätt till 
  
 Vid prövning av rätt till 
  
 ersättning enligt första stycket 1 
  
 ersättning enligt första stycket 1 
  
 och 3 skall den handlingsnorm 
  
 och 3 ska den handlingsnorm 
  
 tillämpas som gäller för en erfaren 
  
 tillämpas som gäller för 
  
 en er- 
  
 32 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningsförslag 
  
 specialist eller annan erfaren yrkes- utövare inom området. 
  
 Rätt till ersättning enligt första stycket 4 är utesluten i de fall om- ständigheterna är sådana att infek- tionen skäligen måste tålas. Hän- syn skall därvid tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patien- tens hälsotillstånd i övrigt samt möj- ligheten att förutse infektionen. 
  
 faren specialist eller annan erfaren yrkesutövare inom området. 
  
 6 a § Patientskadeersättning lämnas 
  
 för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av infek- tion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åt- gärd. 
  
 Rätt till ersättning är dock ute- sluten om infektionen uppkommit i områden som är svåra att steril- behandla eller om infektionen är en följd av en personskada som inte är ersättningsbar. 
  
 Rätt till ersättning är också utesluten i de fall omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Vid denna skälighets- bedömning ska hänsyn tas till arten och svårhetsgraden hos det tillstånd, den sjukdom eller skada som åt- gärden avsett, infektionens svår- hetsgrad, patientens hälsotillstånd i övrigt och om det förelegat en förhöjd infektionsrisk. 
  
 Om prövning enligt andra och tredje stycket leder till att patient- 
  
 33 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 skadeersättning inte kan lämnas ska en bedömning enligt 6 § första stycket 1 göras av om infektionen gått att undvika. 
  
 6 b § 
  
 Även om rätt till ersättning inte föreligger enligt 6 eller 6 a §§ kan patientskadeersättning lämnas för personskada om skadan med över- vägande sannolikhet är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd och skadan har lett till svår invaliditet, annan syn- nerligen allvarlig komplikation eller dödsfall och denna skadeföljd kan anses uppenbart oskälig med hän- syn till hur allvarlig skadan är, arten av och svårhetsgraden hos det till- stånd, den sjukdom eller skada som behandlats, patientens hälsotillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är och hur stor skaderisken är i ett enskilt fall. 
  
 7§ 
  
 Patientskadeersättning lämnas inte om 
  
 1.Skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnosti- sering eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behand- ling är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. 
  
 2. Skadan orsakats av läkeme- 
  
 2. Skadan orsakats av läkeme- 
  
 del i annat fall än som avses i 6 § 
  
 del i annat fall än som avses i 6 § 
  
 första stycket 6. 
  
 första stycket 5. 
  
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2025. 
  
 34 
  
 24 a § 
  
 Tandvårds- och läkemedelför- månsverket ska lämna uppgifter som framkommit i samband med tillsyn enligt denna lag till Inspek- tionen för vård och omsorg och Läkemedelsverket om uppgifterna kan antas ha betydelse för den mot- tagande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 25 a § 
  
 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får ta ut en sanktions- avgift av den som 
  
 1. har tillstånd att bedriva 1. har tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek om öppen- öppenvårdsapotek om öppen- vårdsapoteket inte byter ut läke- vårdsapoteket inte byter ut läke- medel enligt bestämmelserna i medel enligt bestämmelserna i  
 21–21 
  b §§ eller enligt föreskrifter  
 21–21 
  b §§ eller enligt föreskrifter som har meddelats med stöd av som har meddelats med stöd av 
  
 21 c §, eller21 c §, 
  
 2. har tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek om öppenvårds- apoteket inte tillämpar det inköps- pris eller försäljningspris som Howard vårds- och läkemedelsförmånsverket beslutat om enligt 7 §, och inte något av de undantag som anges i 7 a och 7 b §§ är tillämpligt, eller 
  
 35 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningsförslag 
  
 1.3Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2002:160) om läkemedels- förmåner m.m. 
  
 dels att 25 a § ska ha följande lydelse, 
  
 dels att det ska införas en ny paragraf, 24 a §, av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 FörfattningsförslagSOU 2023:101 
  
 2. har ett godkännande för för- 
  
 3. har ett godkännande för för- 
  
 säljning som inte tillhandahåller 
  
 säljning som inte tillhandahåller 
  
 ett läkemedel enligt 21 d § eller 
  
 ett läkemedel enligt 21 d § eller 
  
 enligt föreskrifter som har med- 
  
 enligt föreskrifter som har med- 
  
 delats i anslutning till 21 d §. 
  
 delats i anslutning till 21 d §. 
  
 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får besluta att ta ut sank- tionsavgift av någon endast om denne, inom fem år från det att över- trädelsen ägde rum, har delgetts en underrättelse om att myndig- heten överväger att fatta ett sådant beslut. Innan en sanktionsavgift tas ut ska den som avgiften gäller ges tillfälle att yttra sig. 
  
 Sanktionsavgiften tillfaller staten. 
  
 1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025 i fråga om 25 a § och 
  
 iövrigt den 1 juli 2025. 
  
 2.Bestämmelsen i 25 a § 2 tillämpas inte på överträdelser som har ägt rum före ikraftträdandet. 
  
 36 
  
 Tillståndshavaren ska till Läke- medelsverket anmäla väsentliga förändringar av verksamheten eller av sådana förhållanden som avses i 4 och 5 §§. Anmälan ska göras senast två månader innan förän- dringen genomförs. Sådan väsent- lig förändring som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske. 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningsförslag 
  
 1.4Förslag till lag om ändring i lagen (2009:366) om handel med läkemedel 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2009:366) om handel med läkemedel 
  
 dels att 2 kap. 10 och 11 §§ samt 9 kap. 4 § ska ha följande lydelse, dels att det ska införas nya paragrafer, 7 kap.  
 4–12 
  §§, och närmast 
  
 före 7 kap. 5 § en ny rubrik av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 2kap. 10 § 
  
 Tillståndshavaren ska till Läke- medelsverket anmäla väsentliga förändringar av verksamheten. Anmälan ska göras innan förän- dringen genomförs. 
  
 11 § 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 
  
 1.utformning av sådana lokaler som avses i 6 § 2, 
  
 2.inom vilken tid tillhandahållandet enligt 6 § 3 ska ske, 
  
 3.vilken kompetens och erfarenhet en läkemedelsansvarig enligt 6 § 4 ska ha, 
  
 4.egenkontroll enligt 6 § 8, 
  
 5.information, rådgivning och personalens kompetens enligt 6 § 11, 
  
 6.användning av det varumärke som avses i 6 § 12, 
  
 7. expediering av förskrivningar 
  
 7. expediering av förskrivningar 
  
 och undantag från kravet på far- 
  
 och undantag från kravet på far- 
  
 maceutisk kompetens enligt 9 a §, 
  
 maceutisk kompetens enligt 9 a §, 
  
 och 
  
 8. vad som är sådana väsentliga 
  
 förändringar som avses i 10 §, och 
  
 37 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 8. utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 10 a § 2. 
  
 9. utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 10 a § 2. 
  
 7kap. 4 § 
  
 Läkemedelsverket ska lämna uppgifter som framkommit i sam- band med tillsyn enligt denna lag till Inspektionen för vård och om- sorg och Tandvårds- och läkemedel- förmånsverket om uppgifterna kan antas ha betydelse för den mottag- ande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 Sanktionsavgifter 
  
 5 § 
  
 Läkemedelsverket får ta ut en sanktionsavgift av den som inne- har tillstånd enligt 2 kap. 1 § om 
  
 1.lokalen inte är bemannad med en eller flera farmaceuter under öppethållandet i enlighet med 2 kap. 6 § 1, 
  
 2.de krav avseende säkerhets- detaljer som följer av kommissio- nens delegerade förordning (EU) 2016/161 inte uppfylls i enlighet med 2 kap. 6 § 14, eller 
  
 3.väsentliga förändringar inte anmäls i enlighet med 2 kap. 10 §. 
  
 38 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningsförslag 
  
 6 § 
  
 Sanktionsavgift får tas ut med ett belopp som bestäms med hänsyn till överträdelsens allvar och om- ständigheterna i övrigt. 
  
 Regeringen får meddela före- skrifter om hur sanktionsavgiftens storlek ska bestämmas. 
  
 7 § 
  
 Sanktionsavgift får inte tas ut för en överträdelse som omfattas av ett föreläggande eller förbud som har förenats med vite, om en ansökan om utdömande av vitet har gjorts. 
  
 8 § 
  
 Sanktionsavgift får sättas ned helt eller delvis om överträdelsen är ringa eller om det annars med hän- syn till omständigheterna skulle vara oskäligt att ta ut avgiften. 
  
 Vid denna bedömning ska det särskilt beaktas 
  
 1.om överträdelsen berott på en omständighet som den avgiftsskyl- dige varken förutsett eller borde ha förutsett eller inte kunnat påverka, 
  
 2.vad den avgiftsskyldige har gjort för att undvika överträdelsen, och 
  
 3.om överträdelsen i övrigt framstår som ursäktlig. 
  
 9 § 
  
 Sanktionsavgift får inte beslutas om den som avgiften ska tas ut av inte har fått tillfälle att yttra sig 
  
 39 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 inom fem år från den dag då över- trädelsen ägde rum. 
  
 10 § 
  
 Sanktionsavgift ska betalas inom den tid och till den myndighet som regeringen bestämmer. 
  
 Vid indrivning gäller lagen (1993:891) om indrivning av stat- liga fordringar m.m. 
  
 Sanktionsavgiften ska tillfalla staten. 
  
 11 § 
  
 En sanktionsavgift faller bort om verkställighet inte har skett inom fem år från det att beslutet fick laga kraft. 
  
 12 § 
  
 Regeringen får meddela ytter- ligare föreskrifter om sanktionsav- gifter enligt denna lag. 
  
 9kap. 4 § 
  
 Läkemedelsverkets beslut enligt denna lag får överklagas hos all- män förvaltningsdomstol om beslutet gäller 
  
 1.tillstånd enligt 2 kap. 1 §, 3 kap. 1 § eller 6 kap. 1 §, 
  
 2.om en läkemedelsansvarig ska få ansvara för fler än tre öppen- vårdsapotek enligt 2 kap. 8 §, 
  
 3. förelägganden eller förbud 
  
 3. förelägganden 
  
 eller 
  
 förbud 
  
 enligt 7 kap. 3 §, eller 
  
 enligt 7 kap. 3 §, 
  
 4. sanktionsavgift 
  
 enligt 
  
 7 kap. 
  
 5 §, eller 
  
 4. återkallelse av tillstånd en- 
  
 5. återkallelse av tillstånd en- 
  
 ligt 8 kap. 3, 4 eller 5 §. 
  
 ligt 8 kap. 3, 4 eller 5 §. 
  
 Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. 
  
 40 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningsförslag 
  
 Beslut som Läkemedelsverket eller allmän förvaltningsdomstol meddelar enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat anges i beslutet. 
  
 Andra beslut än beslut om sank- tionsavgifter som Läkemedelsver- ket eller allmän förvaltningsdom- stol meddelar enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat anges i beslutet. 
  
 1.Denna lag träder i kraft den 1 juli 2025. 
  
 2.Bestämmelserna i 7 kap.  
 5–12 
  §§ tillämpas inte på överträdelser som har ägt rum före ikraftträdandet. 
  
 41 
  
 c) det är lämpligt med hänsyn till patientsäkerheten, skyddet för folkhälsan och läkemedlets risk för negativa effekter på miljön. 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 1.5Förslag till lag om ändring i lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 dels att 4 §, 6 §, 7 §, 9 §, 10 §, 14 §,  
 16–21 
  §§, 21 b §, 22 §, 23 §, 27 § och 28 § och rubriken närmast före 9 § ska ha följande lydelse, 
  
 dels att det ska införas nya paragrafer, 9 a §, 13 a §, 17 a §, 23 a § och 
  
 29 §, och närmast före 21 b § och 23 a § nya rubriker av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 4 § 
  
 Med detaljhandel avses i denna lag försäljning av läkemedel till kon- sument. 
  
 Med nikotinläkemedel avses i denna lag receptfria läkemedel som inte har förskrivits och vars enda aktiva substans är nikotin. 
  
 Med tillståndshavare avses i denna lag den som innehar till- stånd att bedriva detaljhandel en- ligt 9 §. 
  
 Med öppenvårdsapotek avses i denna lag en sådan inrättning för detaljhandel med läkemedel som bedrivs med tillstånd enligt 2 kap. 1 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel. 
  
 6 § 
  
 Detaljhandel på andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek får bedrivas med 
  
 1.nikotinläkemedel, och 
  
 2.andra receptfria humanläkemedel som inte har förskrivits om a) läkemedlet är lämpligt för egenvård, 
  
 b) allvarliga biverkningar är sällsynta vid användning av läkemed- 
  
 let, och 
  
 c) det är lämpligt med hänsyn till patientsäkerheten och skyddet för folkhälsan. 
  
 42 
  
 Endast den som har fått Läke- medelsverkets tillstånd får bedriva detaljhandel enligt denna lag. Ett sådant tillstånd ska avse visst för- säljningsställe och ska gälla tills vi- dare eller för viss angiven tid. 
  
 Om detaljhandel enligt denna lag sker via webbplats ska tillståndet omfatta både den lokal där den huvudsakliga hanteringen av läke- medel sker och webbplatsen där för- säljningen sker. 
  
 Beslut om tillstånd enligt första stycket ska fattas inom den tid som regeringen föreskriver. 
  
 9 a § 
  
 Ett tillstånd enligt 9 § får en- dast beviljas den som visar att han eller hon har kunskap och förut- sättningar att bedriva verksam- heten i enlighet med de krav som ställs upp i denna lag och i före- skrifter som meddelats med stöd av lagen. 
  
 43 
  
 Läkemedelsverket ska efter an- sökan från den som innehar god- kännande för försäljning av läke- medlet besluta vilka läkemedel som uppfyller kraven i 6 § 2. 
  
 Tillstånd 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 7 § 
  
 Läkemedelsverket ska besluta vilka läkemedel som uppfyller kra- ven i 6 § 2. 
  
 Anmälan av handeln 
  
 9 § 
  
 En näringsidkare får inte be- driva detaljhandel enligt denna lag, utan att först ha anmält handeln till Läkemedelsverket. 
  
 Där detaljhandel bedrivs ska det finnas tydlig och klart synbar information om förbudet mot att sälja läkemedel till den som inte har fyllt 18 år. Där det bedrivs de- taljhandel med nikotinläkemedel ska det även finnas tydlig och klart synbar information om förbudet mot att sälja nikotinläkemedel om det finns särskild anledning att anta att läkemedlet är avsett att lämnas över till någon som inte har fyllt 18 år. 
  
 Tillståndshavaren ska till Läke- medelsverket anmäla väsentliga förändringar av verksamheten. An- mälan ska göras senast två måna- der innan förändringen genom- förs. Sådan väsentlig förändring som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske. 
  
 13 a § 
  
 Vid detaljhandel enligt denna lag ska läkemedel tillhandahållas på ett sådant sätt att det går att kon- trollera konsumentens ålder. Detta gäller även när försäljningen sker genom automat, distansförsäljning eller på liknande sätt. 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 10 § 
  
 Den som bedriver detaljhandel ska till Läkemedelsverket anmäla väsentliga förändringar av verk- samheten. Anmälan ska göras innan förändringen genomförs. 
  
 14 § 
  
 Där detaljhandel bedrivs ska det finnas en tydlig och klart syn- bar skylt med information om förbudet i 12 § och, där det bedrivs detaljhandel med nikotinläkeme- del, även om förbudet i 13 §. 
  
 44 
  
 Läkemedelsverket och kommu- nerna har tillsyn över efterlev- naden av denna lag, kommis- sionens delegerade förordning (EU) 2016/161 och de föreskrif- ter som har meddelats i anslut- ning till lagen. 
  
 Läkemedelsverket ansvarar för tillsynsvägledning när det gäller kommunernas tillsyn. 
  
 17 a § 
  
 Läkemedelsverket och kommu- nerna ska samordna tillsynen enligt denna lag. 
  
 Läkemedelsverket och kommu- nerna ska underrätta varandra om förhållanden som är av betydelse för tillsynen. 
  
 45 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningsförslag 
  
 16 § 
  
 Den som bedriver detaljhandel Tillståndshavaren ska ska 
  
 1.utöva särskild kontroll (egenkontroll) över detaljhandeln och hanteringen i övrigt av läkemedel och se till att det finns ett för verk- samheten lämpligt egenkontrollprogram, 
  
 2.bedriva verksamheten i lokaler som är lämpliga för sitt ändamål, 
  
 3.ge verksamhetens personal den information och det stöd som be- hövs för att personalen ska kunna följa denna lag och anslutande före- skrifter, 
  
 3. tillhandahålla läkemedlen på 
  
 4. tillhandahålla läkemedlen på 
  
 lämpligt sätt, och 
  
 lämpligt sätt, och 
  
 4. till  
 E-hälsomyndigheten 
  läm- 
  
 5. till  
 E-hälsomyndigheten 
  läm- 
  
 na de uppgifter som är nödvän- 
  
 na de uppgifter som är nödvän- 
  
 diga för att myndigheten ska kunna 
  
 diga för att myndigheten ska kunna 
  
 föra statistik över detaljhandeln. 
  
 föra statistik över detaljhandeln. 
  
 17 § 
  
 Läkemedelsverket har tillsyn över efterlevnaden av denna lag, kommissionens delegerade förord- ning (EU) 2016/161 och de före- skrifter som har meddelats i an- slutning till lagen. 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 18 § 
  
 Läkemedelsverket har rätt att 
  
 Läkemedelsverket och kommu- 
  
 på begäran få de upplysningar och 
  
 nerna har rätt att på begäran få de 
  
 handlingar som behövs för till- 
  
 upplysningar och handlingar som 
  
 synen. 
  
 behövs för tillsynen. 
  
 För tillsynens utövande har 
  
 För tillsynens 
  
 utövande har 
  
 Läkemedelsverket rätt till tillträde 
  
 Läkemedelsverket 
  
 och kommu- 
  
 till områden, lokaler och andra 
  
 nerna rätt till tillträde till om- 
  
 utrymmen som används i sam- 
  
 råden, lokaler och andra utrymmen 
  
 band med detaljhandeln och han- 
  
 som används i samband med de- 
  
 teringen i övrigt av läkemedel. 
  
 taljhandeln och 
  
 hanteringen i 
  
 Läkemedelsverket får i sådana ut- 
  
 övrigt av läkemedel. Läkemedels- 
  
 rymmen göra undersökningar och 
  
 verket och kommunerna får i så- 
  
 ta prover. För uttaget prov betalas 
  
 dana utrymmen göra undersök- 
  
 ingen ersättning. Läkemedelsver- 
  
 ningar och ta prover. För uttaget 
  
 ket har inte med stöd av denna lag 
  
 prov betalas ingen ersättning. 
  
 rätt till tillträde till bostäder. 
  
 Läkemedelsverket 
  
 och kommu- 
  
 nerna har inte med stöd av denna 
  
 lag rätt till tillträde till bostäder. 
  
 På begäran ska den som förfogar över läkemedel lämna nödvän- digt biträde vid undersökningen. 
  
 19 § 
  
 Läkemedelsverket får meddela 
  
 Läkemedelsverket och kom- 
  
 de förelägganden och förbud som 
  
 munerna får meddela de föreläg- 
  
 behövs för att denna lag, kom- 
  
 ganden och förbud som behövs 
  
 missionens delegerade förordning 
  
 för att denna lag, kommissionens 
  
 (EU) 2016/161 och föreskrifter 
  
 delegerade förordning (EU) 
  
 som har meddelats i anslutning 
  
 2016/161 och föreskrifter som 
  
 till lagen ska efterlevas. 
  
 har meddelats i anslutning till 
  
 lagen ska efterlevas. 
  
 Beslut om föreläggande eller förbud får förenas med vite. 
  
 46 
  
 Vad som framkommit genom kontrollköp får inte utgöra grund för Läkemedelsverket eller en kom- mun att meddela förelägganden eller förbud enligt 19 § eller för Läkemedelsverket att återkalla till- stånd enligt 23 a §. 
  
 47 
  
 SOU 2023:101Författningsförslag 
  
 20 § 
  
 Den kommun där detaljhan- 
  
 En kommun som har fattat be- 
  
 deln bedrivs ska kontrollera efter- 
  
 slut om förbud eller föreläggande i 
  
 levnaden av denna lag, kommissio- 
  
 ett ärende enligt denna lag ska skicka 
  
 nens delegerade förordning (EU) 
  
 en kopia av beslutet till Läkemedels- 
  
 2016/161 och de föreskrifter som 
  
 verket. 
  
 har meddelats i anslutning till lagen. 
  
 21 § 
  
 Kommunen har rätt att på be- 
  
 Kommunen ska upprätta en till- 
  
 gäran få de upplysningar och hand- 
  
 synsplan som på begäran ska ges in 
  
 lingar som behövs för kontrollen. 
  
 till Läkemedelsverket. 
  
 För att utföra sina uppgifter har 
  
 Kommunen ska årligen till 
  
 kommunen rätt till tillträde till 
  
 Läkemedelsverket lämna uppgift 
  
 områden, lokaler och andra utrym- 
  
 om omfattningen av den tillsyn som 
  
 men som används i samband med 
  
 kommunen har utfört och vilka 
  
 detaljhandeln och hanteringen i 
  
 brister som har identifierats vid 
  
 övrigt av läkemedel. Kommunen 
  
 tillsynen. 
  
 har inte med stöd av denna lag rätt 
  
 till tillträde till bostäder. 
  
 Kommunen ska till Läkeme- delsverket rapportera brister i efter- levnaden av denna lag, kommis- sionens delegerade förordning (EU) 2016/161 och de föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen. 
  
 Kontrollköp 
  
 21 b § 
  
 Vad som framkommit genom kontrollköp får inte utgöra grund för Läkemedelsverket att meddela förelägganden eller förbud enligt 19 §. 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om genomförandet av kontrollköp. 
  
 22 § 
  
 Läkemedelsverket får ta ut en 
  
 ansökningsavgift av den som an- 
  
 söker om tillstånd att bedriva detalj- 
  
 handel enligt denna lag. 
  
 Den som bedriver detaljhandel 
  
 Den som innehar tillstånd att 
  
 enligt denna lag ska betala en års- 
  
 bedriva detaljhandel enligt denna 
  
 avgift till Läkemedelsverket för 
  
 lag ska betala en årsavgift till Läke- 
  
 verkets tillsyn. 
  
 medelsverket för verkets tillsyn. 
  
 Regeringen får meddela föreskrifter om avgiftens storlek. 
  
 23 § 
  
 En kommun får för sin kontroll 
  
 En kommun får för sin tillsyn 
  
 enligt denna lag ta ut avgift av den 
  
 enligt denna lag ta ut avgift av den 
  
 som bedriver detaljhandel. 
  
 som bedriver detaljhandel. 
  
 Återkallelse 
  
 23 a § 
  
 Läkemedelsverket får återkalla ett tillstånd att bedriva detalj- handel enligt denna lag om 
  
 1. tillståndshavaren inte upp- fyller de krav som föreskrivs i 16 eller 16 a §§, eller 
  
 2. tillståndshavaren inte anmäler väsentliga förändringar enligt 10 §. 
  
 27 § 
  
 Läkemedelsverkets beslut enligt denna lag får överklagas hos all- män förvaltningsdomstol om beslutet gäller 
  
 1. om ett läkemedel ska få säl- 
  
 1. om ett läkemedel ska få säl- 
  
 Dean på andra försäljningsställen än 
  
 Dean på andra försäljningsställen än 
  
 öppenvårdsapotek, eller 
  
 öppenvårdsapotek, 
  
 2. tillstånd att bedriva detalj- 
  
 handel enligt denna lag, eller 
  
 48 
  
 SOU 2023:101Författningsförslag 
  
 2. föreläggande eller förbud. 
  
 3. föreläggande eller förbud. 
  
 En kommuns beslut enligt denna 
  
 lag får överklagas hos allmän för- 
  
 valtningsdomstol om beslutet gäller 
  
 föreläggande eller förbud. 
  
 Andra beslut av Läkemedels- 
  
 Andra beslut av Läkemedels- 
  
 verket enligt denna lag eller före- 
  
 verket eller en kommun enligt 
  
 skrifter som har meddelats i anslut- 
  
 denna lag eller föreskrifter som har 
  
 ning till lagen får inte överklagas. 
  
 meddelats i anslutning till lagen får 
  
 inte överklagas. 
  
 Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. 
  
 Beslut som Läkemedelsverket 
  
 Beslut som Läkemedelsverket, 
  
 eller allmän förvaltningsdomstol 
  
 en kommun eller allmän förvalt- 
  
 meddelar enligt denna lag gäller 
  
 ningsdomstol meddelar enligt 
  
 omedelbart, om inte annat anges 
  
 denna lag gäller omedelbart, om 
  
 i beslutet. 
  
 inte annat anges i beslutet. 
  
 28 § 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 
  
 1.egenkontroll enligt 16 § 1, 
  
 2.lokaler som avses i 16 § 2, 
  
 3.tillhandahållande enligt 16 § 3, och 
  
 4.utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 16 a § 2. 
  
 1.hur sökanden ska visa att denne har de kunskaper och förut- sättningar att bedriva verksam- heten som enligt 9 a § krävs för att beviljas tillstånd enligt 9 §, 
  
 2.skyldigheten att kontrollera konsumentens ålder enligt 12 § andra stycket, 
  
 3.egenkontroll enligt 16 § 1, 
  
 4.lokaler som avses i 16 § 2, 
  
 5.tillhandahållande enligt 16 § 4, och 
  
 6.utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 16 a § 2. 
  
 29 § 
  
 Regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får 
  
 49 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 meddela de ytterligare föreskrifter om detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel som behövs till skydd för människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. 
  
 1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026. 
  
 2.Ärenden enligt 7 § lagen om handel med vissa receptfria läke- medel som har inletts före den 1 januari 2026 men inte avgjorts innan lagens ikraftträdande ska bedömas enligt kriterierna i 6 § denna lag. 
  
 3.En näringsidkare som före den 1 januari 2026 har anmält detalj- handel enligt 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel får på det anmälda försäljningsstället fortsätta att bedriva sådan handel, om denne senast den 1 juli 2026 avseende samma försäljningsställe ansöker om tillstånd att bedriva detaljhandel enligt den nya lagen. Sådan anmäld handel får endast bedrivas vidare utan tillstånd fram till dess att ett slutligt beslut i tillståndsärendet har fått laga kraft. 
  
 50 
  
 4. informera och ge råd till all- mänheten. 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningsförslag 
  
 1.6Förslag till lag om ändring 
  
 i patientsäkerhetslagen (2010:659) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) att 7 kap. 4 § ska ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 7 kap. 
  
 4 § 
  
 Inspektionen för vård och omsorg ska inom ramen för sin tillsyn 
  
 1.lämna råd och ge vägledning, 
  
 2.kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, 
  
 3.förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, 
  
 4.lämna uppgifter som fram- kommit i samband med tillsyn en- ligt denna lag till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och till Läkemedelsverket om uppgifterna kan antas ha betydelse för dessa myndigheters tillsyn över öppen- 
  
 vårdsapoteken. 
  
 5. informera och ge råd till all- mänheten. 
  
 Denna lag ska träda i kraft den 1 juli 2025. 
  
 51 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 1.7Förslag till lag om ändring i läkemedelslagen (2015:315) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om läkemedelslagen (2015:315) att det ska införas en ny paragraf, 14 kap. 11 §, av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 14kap. 11 § 
  
 Läkemedelsverket ska lämna uppgifter som framkommit i sam- band med tillsyn enligt denna lag till Inspektionen för vård och om- sorg och Tandvårds- och läkeme- delsförmånsverket, om uppgifterna kan antas ha betydelse för den mot- tagande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 Denna lag träder i kraft den 1 juli 2025. 
  
 52 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningsförslag 
  
 1.8Förslag till förordning om ändring i förordningen (2009:659) om handel med läkemedel 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2009:659) om han- del med läkemedel 
  
 dels att 14 § ska ha följande lydelse, 
  
 dels att det ska införas en ny paragraf, 13 d §, och närmast före 
  
 13 d § en ny rubrik av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 Sanktionsavgifter 
  
 13 d § 
  
 En sanktionsavgift enligt 7 kap. 
  
 5 § lagen (2009:366) om handel 
  
 med läkemedel ska bestämmas till 
  
 lägst 15 000 kronor och högst 
  
 10 000 000 kronor. 
  
 Sanktionsavgiften ska betalas till 
  
 Läkemedelsverket inom 30 dagar 
  
 från det att beslutet om att ta ut av- 
  
 giften har fått laga kraft eller inom 
  
 den längre tid som anges i beslutet. 
  
 Om sanktionsavgiften inte be- 
  
 talas inom den tid som anges i andra 
  
 stycket, ska myndigheten lämna den 
  
 obetalda avgiften för indrivning. 
  
 14§ 
  
 Läkemedelsverket får meddela föreskrifter om 
  
 1.utformningen av sådana lokaler som avses i 2 kap. 6 § 2 och 3 kap. 3 § 1 lagen (2009:366) om handel med läkemedel samt om använd- ningen av det varumärke som avses i 2 kap. 6 § 12 samma lag, 
  
 2.vilken kompetens och erfarenhet som en läkemedelsansvarig ska 
  
 ha, 
  
 3.egenkontroll enligt 2 kap. 6 § 8, 3 kap. 3 § 5 och 3 a kap. 2 § 3 lagen om handel med läkemedel, 
  
 53 
  
 14. expediering av förskriv- ningar och undantag från kravet på farmaceutisk kompetens enligt 2 kap. 9 a § lagen om handel med läkemedel, 
  
 15. vad som är sådana väsent- liga förändringar som avses i 2 kap. 10 § lagen om handel med läke- medel, och 
  
 16. handel med läkemedel som behövs för att skydda männi- skors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 4.vilken dokumentation som krävs enligt 3 kap. 3 § 3, 3 a kap. 2 § 2 och 3 b kap. 6 § lagen om handel med läkemedel, 
  
 5.vilken kompetens och erfarenhet som den sakkunnige enligt 3 kap. 
  
 3§ 4 lagen om handel med läkemedel ska ha, 
  
 6.hur anmälningsskyldigheten enligt 2 a kap. 3 §, 3 a kap. 1 § och 
  
 5kap. 2 och 3 §§ lagen om handel med läkemedel ska fullgöras, 
  
 7.säkerhetsdetaljer enligt artiklarna 23 och 26.3 i kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 av den 2 oktober 2015 om kom- plettering av Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG genom fastställande av närmare bestämmelser om de säkerhetsdetaljer som anges på förpackningar för humanläkemedel, 
  
 8.god distributionssed i övrigt enligt 3 kap. 3 § 13 och 3 a kap. 2 § 5 lagen om handel med läkemedel 
  
 9.utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 2 kap. 
  
 1a § 2 lagen om handel med läkemedel, 
  
 10.information, rådgivning och personalens kompetens enligt 2 kap. 
  
 6§ 11 lagen om handel med läkemedel, 
  
 11.vad som avses med läkemedel som normalt inte finns tillgäng- liga enligt 10 § andra stycket, 
  
 12.vilka omständigheter som kan utgöra särskilda skäl enligt 2 a §, 
  
 13.apoteksombudets uppgifter enligt 2 a kap. 4 § lagen om handel med läkemedel och försäljning av receptfria läkemedel enligt 2 a kap. 
  
 5och 6 §§ samma lag, 
  
 14. expediering av förskriv- ningar och undantag från kravet på farmaceutisk kompetens enligt 2 kap. 9 a § lagen om handel med läkemedel, och 
  
 15. handel med läkemedel som behövs för att skydda männi- skors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. 
  
 Denna förordning träder i kraft den 1 juli 2025. 
  
 54 
  
 Ett beslut enligt 7 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel ska meddelas inom 60 dagar antingen från den dag läkemedlet har klassificerats som receptfritt eller från den dag ansökan enligt 7 § är fullständig, beroende på vilken tidpunkt som infaller senast. 
  
 2 a § 
  
 Ett beslut enligt 9 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel ska meddelas inom 60 dagar från den dag ansö- kan är fullständig. 
  
 2 b § 
  
 I 8 § lagen (2009:1079) om tjänster på den inre marknaden finns bestämmelser om att mottag- ningsbevis ska skickas till sökan- den när en fullständig ansökan har kommit in och om innehållet i ett sådant bevis. 
  
 55 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningsförslag 
  
 1.9Förslag till förordning om ändring i förordningen (2009:929) om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2009:929) om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 dels att 2 §, 3 §, 4 § och 6 § ska ha följande lydelse, 
  
 dels att det ska införas nya paragrafer, 2 a §, 2 b §, 3 a § och 8 §, av följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 2 § 
  
 Läkemedelsverket ska inom 
  
 60 dagar från det att ett läkemedel har klassificerats som receptfritt be- sluta om huruvida läkemedlet ska få säljas på andra försäljnings- ställen än öppenvårdsapotek. 
  
 Läkemedelsverket ska under- rätta  
 E-hälsomyndigheten 
  och de kommuner där detaljhandeln be- drivs om tillstånd som har med- delats enligt 9 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel och om tillstånd som återkallats enligt 23 a § samma lag eller som har upphört att gälla av annan anledning. 
  
 Läkemedelsverket ska under- rätta den kommun där detaljhan- deln bedrivs om en anmälan om väsentliga förändringar enligt 10 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 3 a § 
  
 E-hälsomyndigheten 
  ska, för Läkemedelsverkets och kommu- nernas tillsyn enligt 17 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel, till Läkeme- delsverket och kommunerna lämna ut uppgifter som avses i 16 § 5 sam- ma lag. 
  
 E-hälsomyndigheten 
  ska även, för Läkemedelsverkets och kommu- nernas tillsyn över uppgiftsläm- nande enligt 16 § 5 lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel, informera Läkemedelsverket och kommu- nerna om en tillståndshavare inte har uppfyllt sin skyldighet att lämna uppgifter enligt samma paragraf. 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 3 § 
  
 Läkemedelsverket ska under- rätta de kommuner där detaljhan- deln bedrivs om en anmälan enligt 9 eller 10 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läke- medel. 
  
 56 
  
 1. egenkontroll enligt 16 § 1 lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel, 
  
 2. lokaler enligt 16 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läke- medel, 
  
 SOU 2023:101Författningsförslag 
  
 4 § 
  
 Den som ansöker om tillstånd 
  
 att bedriva detaljhandel enligt 9 § 
  
 lagen (2009:730) om handel med 
  
 vissa receptfria läkemedel ska till 
  
 Läkemedelsverket betala en ansök- 
  
 ningsavgift med [xxxx] kronor per 
  
 ansökan. 
  
 Den som bedriver detalj- 
  
 Den som innehar tillstånd att 
  
 handel enligt lagen (2009:730) 
  
 bedriva detaljhandel enligt lagen 
  
 om handel med vissa receptfria 
  
 (2009:730) om handel med vissa 
  
 läkemedel ska till Läkemedels- 
  
 receptfria läkemedel ska till Läke- 
  
 verket betala en årsavgift för ver- 
  
 medelsverket betala en årsavgift 
  
 kets tillsyn med 1 600 kr per för- 
  
 för verkets tillsyn med [xxxx] kro- 
  
 säljningsställe. 
  
 nor per tillstånd. 
  
 Ytterligare föreskrifter om avgifter finns i avgiftsförordningen (1992:191). 
  
 6§ 
  
 Läkemedelsverket får meddela föreskrifter om 
  
 1.hur sökanden ska visa att denne har de kunskaper och för- utsättningar att bedriva verksam- heten som enligt 9 a § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel krävs för att beviljas tillstånd enligt 9 § samma lag, 
  
 2.skyldigheten att kontrollera konsumentens ålder enligt 12 § andra stycket lagen (2009:730) om 
  
 handel med vissa receptfria läke- medel, 
  
 3. egenkontroll enligt 16 § 1 lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel, 
  
 4. lokaler enligt 16 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läke- medel, 
  
 57 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 3. tillhandahållande enligt 
  
 16 § 3 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, och 
  
 4.utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 16 a § 2 lagen (2009:730) om han- del med vissa receptfria läkemedel. 
  
 5. tillhandahållande enligt 
  
 16 § 4 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, och 
  
 6.utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 16 a § 2 lagen (2009:730) om han- del med vissa receptfria läkemedel. 
  
 8 § 
  
 Läkemedelsverket får meddela de ytterligare föreskrifter om detalj- handel med vissa receptfria läkeme- del som behövs till skydd för män- niskors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. 
  
 1.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2026. 
  
 2.Bestämmelsen i 2 a § ska inte tillämpas på ansökningar som avser försäljningsställen där det innan den 1 januari 2026 bedrevs detalj- handel med vissa receptfria läkemedel som var anmäld enligt 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 58 
  
 2Utredningens uppdrag och arbete 
  
 2.1Utredningens uppdrag 
  
 Regeringen beslutade den 28 oktober 2021 (dir. 2021:93) att ge en sär- skild utredare i uppdrag att utreda ett antal läkemedelsrelaterade frågor. Den 2 mars 2023 fick utredningen ett tilläggsdirektiv (dir. 2023:32). Regeringens direktiv finns i bilaga 1 och 2 (tilläggsdirektiv). Utred- ningen antog namnet Treklöverutredningen (S 2021:09). Den första av utredningens frågor berörde apoteksmarknaden och utredningen redovisade denna del i maj 2023 (se avsnitt 2.2). I detta slutbetänkande redovisas de resterande frågorna, vilka kort redogörs för i avsnitt 2.3. 
  
 2.2Utredningens första delbetänkande 
  
 Utredningen hade i denna första del i uppdrag att utifrån de bedöm- ningar och förslag som Läkemedelsverket lämnat i fråga om vårdgivares möjlighet att äga och driva öppenvårdsapotek, samt det omvända för- hållandet, lämna nödvändiga författningsförslag för en mer ändamåls- enlig och sammanhållen reglering på området. Syftet var att minska risken för att gemensamt ägande leder till exempelvis onödigt vård- utnyttjande eller överförskrivning av läkemedel. I maj 2022 överläm- nade utredningen delbetänkandet Begränsningar i möjligheterna för vissa aktörer att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek (SOU 2022:27). 
  
 59 
  
 Utredningens uppdrag och arbete 
  
 SOU 2023:101 
  
 2.3Utredningens uppdrag i denna del 
  
 Utredningen ska inom ramen för slutbetänkandet lämna förslag på tillägg till patientskadelagen för att säkerställa ett heltäckande för- säkringsskydd för skador som uppstår vid användning av läkemedel utanför godkänd indikation (avsnitt 2.3.1). Utredaren ska även göra en översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och kata- strofskador i patientskadelagen (avsnitt 2.3.2). Utredaren ska även göra en översyn av lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel (avsnitt 2.3.3). 
  
 Av tilläggsdirektivet framgår att utredaren även ska analysera och föreslå hur Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket och Inspektionen för vård och omsorg kan få utökade möjlig- heter att utbyta uppgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden (av- snitt 2.3.4). Vidare ska utredaren analysera och ta ställning till om det finns ett behov för Läkemedelsverket att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apotekmarknaden samt om det är lämpligt. Utredaren ska även analysera och ta ställning till om det finns ett behov för Howard vård- och läkemedelsförmånsverket att få utökade möjligheter att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarkanden samt och det är lämpligt och slutligen lämna nödvändiga författningsförslag (av- snitt 2.3.5). 
  
 2.3.1Försäkringsskydd vid skada till följd av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation 
  
 Av utredningens direktiv (dir. 2021:93) framgår att det i dag finns risk att den som drabbas av personskador till följd av läkemedels- användning utanför godkänd indikation inte omfattas av något för- säkringsskydd. Denna risk gäller särskilt för barn under 18 år. Det uppdrag som utredningen fått innebär att utredningen ska föreslå ett tillägg till patientskadelagen som säkerställer att patienter som använder läkemedel utanför godkänd indikation har rätt till ersättning vid läke- medelsskada. Utgångspunkten ska dock vara att Läkemedelsförsäk- ringen även fortsättningsvis bör vara förstahandsalternativet vid läke- medelsskador. Direktiven omfattar även ett uppdrag att kartlägga förekomsten av användningen av läkemedel inom svensk hälso- och sjukvård för andra indikationer än vad som framgår i läkemedlens 
  
 60 
  
 SOU 2023:101 
  
 Utredningens uppdrag och arbete 
  
 produktresumé och att i ett antal fall uppskatta de kostnadsbesparingar som sådan läkemedelsanvändning medför. 
  
 Ett begrepp som används för läkemedelsanvändning utanför god- känd indikation är ”off label”. Detta begrepp används dock även för andra typer av användningar som avviker från vad som anges i det aktu- ella läkemedlets produktresumé. Exempel på annan sådan användning är behandling av annan patientgrupp, med annan dosering eller med annat administrationssätt än den/de som ingår i det aktuella läkemed- lets godkännande. I utredningens direktiv anges i denna del att ut- redningen ska utreda frågor som rör ersättning vid skada till följd av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation. Vidare omfattar Läkemedelsförsäkringens åtagande off  
 label-användning 
  i form av doseringsanpassning av läkemedel inom godkänd indikation, såsom vid behandling av barn, vilket innebär att det redan i dag finns för- säkringsskydd för skador som uppstår vid sådan off  
 label-använd- 
  ning. Utredningen har därför tolkat uppdraget i denna del som att det endast omfattar de fall där skada uppkommit till följd av användning av läkemedel för annan indikation än den eller de som anges i läke- medlets produktresumé, och inte övriga typer av off  
 label-användning. 
  
 2.3.2Översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 Det finns enligt patientskadelagen en möjlighet att få ersättning vid skador som orsakats av överföring av smittämne som lett till infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, så kallade infektionsskador. Patientskadeutredningen (SOU 2004:12) föreslog att patientskadelagen skulle ändras så att utgångspunkten vid ersättning för infektionsskador skulle vara att en infektion skulle anses ha uppkommit i samband med en vårdåtgärd, oavsett vilket området det varit fråga om och oavsett om bakterierna överförts utifrån eller inte. Denna föreslagna ändring har dock inte införts. 
  
 Patientskadeutredningen föreslog även i SOU 2004:12 att en möj- lighet till ersättning för så kallade katastrofskador borde införas i pati- entskadelagen. Katastrofskador är fall då det uppkommer en allvarlig skada som inte står i proportion till den vidtagna åtgärden eller den sjukdom som skulle behandlas. Inte heller detta förslag har genom- förts. 
  
 61 
  
 Utredningens uppdrag och arbete 
  
 SOU 2023:101 
  
 I utredningens direktiv anges att utredaren ska överväga om be- stämmelser för infektionsskador och katastrofskador, liknande de bestämmelser som föreslogs av Patientskadeutredningen, bör införas samt uppskatta storleken på den höjning av regionernas försäkrings- premie som sådana ändringar skulle medföra. 
  
 2.3.3Översyn av lagen om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 Lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel reglerar försäljning av receptfria läkemedel utanför apotek. I dag krävs endast att en anmälan görs till Läkemedelsverket för att sådan handel ska få bedrivas. I propositionen Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (prop. 2017/18:157) gjorde regeringen bedömningen att ett tillstånds- förfarande för handel med vissa receptfria läkemedel bör införas och att det bör utredas hur ett sådant regelverk bör utformas. Regeringen bedömde även att det bör utredas hur tillsynen av försäljning av vissa receptfria läkemedel bör bedrivas. 
  
 Av utredningens direktiv framgår att utredningen dels ska göra en bedömning av om en sådan tillståndsplikt bör införas, dels, oavsett denna bedömning, föreslå en reglering som innebär att försäljning av vissa receptfria läkemedel utanför apotek görs tillståndspliktig. Utred- ningen ska även föreslå en mer ändamålsenlig uppdelning av Läke- medelsverkets och kommunernas ansvar för tillsyn och kontroll av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Utöver detta ska utred- ningen göra en kartläggning av problem som eventuellt finns i fråga om handel med vissa receptfria läkemedel utanför apotek, och utifrån denna kartläggning överväga om ytterligare ändringar av regelverket för handel med vissa receptfria läkemedel bör göras. 
  
 Utredningen använder i detta betänkande begreppet ”receptfri detaljhandel” för sådan försäljning av läkemedel som omfattas av lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. Den som bedriver sådan handel benämns i betänkandet ”verksamhetsutövare”. Den plats där den receptfria detaljhandeln bedrivs, oavsett om det sker i en fysisk lokal eller via internet, benämns ”försäljningsställe”. När be- greppet ”apotek” används avses öppenvårdsapotek, om inte annat anges. 
  
 62 
  
 SOU 2023:101 
  
 Utredningens uppdrag och arbete 
  
 2.3.4Utbyte av uppgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 Av Läkemedelsverkets rapport Samverkan vid tillsyn över apoteksmark- naden från år 2019 framgår att samverkan mellan tillsynsmyndig- heterna är en förutsättning för att kunna dela information som kan vara av intresse för tillsynen. Det konstateras att den nuvarande sekre- tesslagstiftningen försvårar denna samverkan. Även Riksrevisionen har uppmärksammat frågan om samverkan mellan tillsynsmyndighe- terna på apoteksområdet. I rapporten Statens tillsyn över apotek och partihandel med läkemedel (RiR 2022:11) framhålls vikten av tillsyns- myndigheternas samverkan för en effektiv tillsyn. Riksrevisionen menar att med tillgång till uppgifter från de andra myndigheterna kan en myn- dighet bedriva tillsyn där det inte är möjligt enbart utifrån myndig- hetens egen tillgång till information eller inkomna signaler. Riks- revisionen rekommenderar därför regeringen att införa en möjlighet för tillsynsmyndigheterna att dela uppgifter om de behövs för den mottagande myndighetens apotekstillsyn. 
  
 Utredaren ska med anledning av detta analysera och föreslå hur Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och In- spektionen för vård och omsorg kan få utökade möjligheter att utbyta uppgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden. 
  
 2.3.5Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 Både Läkemedelsverket och TLV har vid sin tillsyn över apoteksmark- naden möjlighet att besluta om olika sanktioner. Av utredningens del- betänkande Begränsningar i möjligheterna för vissa aktörer att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek (SOU 2022:27) framgår att Läkemedels- verket har haft ett flertal ärenden som krävt tillsynsåtgärder i form av förbud, förelägganden och återkallelse av tillstånd. Det framgår även att Läkemedelsverket de senaste åren i perioder fått in ändringsan- mälningar för sent eller inte alls och att myndigheten har svårt att med nuvarande sanktionsmöjligheter komma åt detta fenomen. Av del- betänkandet framgår också att det kan finnas ytterligare områden inom apotekstillsynen där sanktionsavgifter skulle kunna vara en effektiv tillsynsåtgärd. Möjligheten för tillsynsmyndigheterna på apoteksom- rådet att ta ut sanktionsavgifter behandlas även i den i avsnitt 2.3.4 nämnda rapporten från Riksrevisionen (RiR 2022:11). Enligt Riksrevi- sionen har Läkemedelsverket inte tillräckliga sanktionsmöjligheter vid 
  
 63 
  
 Utredningens uppdrag och arbete 
  
 SOU 2023:101 
  
 tillsynen över apotek. I fråga om TLV gör Riksrevisionen bedöm- ningen att TLV har otillräckliga sanktionsmöjligheter i apotekstillsynen och att begränsningarna i TLV:s möjligheter att ta ut sanktions- avgifter hämmar myndighetens tillsyn. Det finns mot denna bakgrund anledning att se över TLV:s och Läkemedelsverkets möjligheter att ta ut sanktionsavgifter. 
  
 Utredaren ska därför analysera och ta ställning till om det finns ett behov för Läkemedelsverket att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden samt om det är lämpligt, och analysera och ta ställning till om det finns ett behov för Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket att få utökade möjligheter att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden samt om det är lämpligt. 
  
 2.4Utredningens arbete i denna del 
  
 Utredningen har arbetat parallellt med samtliga nu aktuella frågor. 
  
 Iutredningsarbetet har utredningen haft möten med berörda myndig- heter, aktörer och intresseorganisationer för att ställa frågor och in- hämta synpunkter. 
  
 Gällande de frågor som rör ersättning för olika typer av patient- skador har utredningen träffat och haft skriftlig kontakt med Läke- medelsförsäkringen, Löf regionernas ömsesidiga försäkringsbolag (Löf) och Nätverket för Sveriges läkemedelskommittéer (LOK). 
  
 Gällande frågorna rörande receptfri detaljhandel har utredningen träffat Läkemedelsverket,  
 E-hälsomyndigheten, 
  Sveriges kommuner och regioner (SKR) och Svensk Dagligvaruhandel. Därutöver har skriftlig kontakt tagits med Sveriges Apoteksförening, Läkemedels- industriföreningen (Lif) och Föreningen för Generiska Läkemedel och Collins (FGL). En enkät med frågor om kommunernas upplevel- ser av kontrollen över den receptfria detaljhandeln har skickats ut till samtliga 290 kommuner. Svar på enkäten inkom från 154 av kom- munerna. Utredningen har också bett Folkhälsomyndigheten och kommunerna om deras syn på hur införandet av tillståndskrav för för- säljning av tobaksprodukter har fungerat, samt kvalitetssäkrat beskriv- ningen av tobaksregleringen med Folkhälsomyndigheten. Avsnitten om regleringen av receptfri detaljhandel i Danmark och Norge har faktagranskats av respektive lands läkemedelsmyndighet, Lægemiddel- styrelsen och Statens legemiddelverk. Utredningen har även haft ett 
  
 64 
  
 SOU 2023:101 
  
 Utredningens uppdrag och arbete 
  
 möte med representanter för dessa två myndigheter för att diskutera de tre ländernas erfarenheter av receptfri detaljhandel. 
  
 När det gäller frågan rörande utbyte av information mellan myndig- heter vid tillsyn av apotek har utredningen träffat företrädare för Läke- medelsverket, TLV och IVO. Avseende sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden har utredningen främst träffat företrädare för Läkemedelsverket och TLV. 
  
 Utredningen har därtill haft 13 möten med experter och sakkunniga. 
  
 2.5Betänkandets disposition 
  
 Detta betänkande består av tio kapitel och är disponerat på följande sätt. Betänkandets tre inledande kapitel samt det avslutande kapitlet är gemensamma för de fem frågor som utredningen haft i uppdrag att utreda, men i huvuddelen av betänkandet behandlas dessa fem frågor separat från varandra. Effekter och konsekvenser av förslagen lämnas i de kapitel som behandlar respektive förslag. Även förslag till bestäm- melser om ikraftträdande och övergångsbestämmelser lämnas i respek- tive kapitel. 
  
 I kapitel 1 lämnar utredningen de författningsförslag som är för- anledda av utredningens förslag till förändring. 
  
 I kapitel 2 ges en beskrivning av utredningens uppdrag och arbete, samt av några av de centrala utgångspunkter och avgränsningar som utredningen tagit hänsyn till. 
  
 I kapitel 3 redogörs för gällande rätt, förutom avseende frågan om sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden. 
  
 I kapitel 4 redogörs för rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador och i kapitlet lämnar utredningen även sina över- väganden och förslag avseende detta. 
  
 I kapitel 5 ges en nulägesbeskrivning av olika aspekter rörande för- säkringsskydd vid läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation. I samma kapitel framgår överväganden och förslag inom området. 
  
 I kapitel 6 beskrivs detaljhandel med vissa receptfria läkemedel, och i kapitel 7 redogörs för utredningens överväganden och förslag på för- ändring i denna del. 
  
 I kapitel 8 redogörs för utredningens förslag rörande möjligheter till utbyte av uppgifter mellan myndigheter vid tillsyn över apoteks- 
  
 65 
  
 Utredningens uppdrag och arbete 
  
 SOU 2023:101 
  
 marknaden, samt för bakgrunden till utredningens bedömningar och förslag. 
  
 I kapitel 9 redogörs för utredningens förslag rörande sanktions- avgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden, samt för bakgrunden till utredningens bedömningar och förslag. 
  
 Avslutningsvis redovisas författningskommentarer i kapitel 10. 
  
 66 
  
 3 Gällande rätt 
  
 3.1Inledning 
  
 I kapitlet redogörs för gällande rätt, förutom avseende frågan om sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden (se kapitel 9). Först redogörs i avsnitt  
 3.2–3.3 
  för gällande rätt när det gäller den del av uppdraget som rör försäkringsskydd vid användandet av läke- medel utanför godkänd indikation, och infektion och katastrofskador, det vill säga patientskadelagen. I avsnitt  
 3.3.8–3.3.14 
  redogörs även för Läkemedelsförsäkringens åtagande. 
  
 I avsnitt 3.4 redogörs för regleringen av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel samt regleringen av tillsynen över denna handel. 
  
 Iavsnittet redogörs även för regleringen av detaljhandel med tobaks- varor. 
  
 I avsnitt 3.5 redogörs för sekretessbestämmelserna som gäller för Läkemedelsverket, Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) när det gäller upp- draget att lämna ut information mellan myndigheterna. I detta avsnitt finns även en kort redogörelse för EU:s dataskyddsförordning. 
  
 3.2Begreppet personskada 
  
 Det finns ingen definition av begreppet personskada i skadestånds- lagen. Vad som i korta drag menas med personskada är att begreppet omfattar såväl fysisk som psykisk sjukdoms- eller defekttillstånd orsa- kade av en skadehändelse. Ett exempel på psykisk skada som kan ge rätt till ersättning är psykiska besvär (psykisk chock), efterföljande traumatiska neuroser eller depression, utan annat kroppsligt men kan bedömas som personskada. Infektioner, sår, smärta, förlust av organ, hjärnskakning, bruten arm är exempel på fysiska skador. När det gäller de psykiska besvären efter en skadegörande handling så ersätts inte van- 
  
 67 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 liga reaktioner såsom rädsla, vrede, oro eller sorg. Det krävs normalt att besvären är medicinskt påvisbara.1 
  
 3.3Patientskadelagen 
  
 Av 1 § patientskadelagen (1996:799), förkortad PSkL, framgår att lagen innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och en skyldighet för vårdgivare att ha en patientförsäkring. Denna skyldighet framgår av 12 § PSkL, där det bland annat anges att vårdgivare ska ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av denna lag. Av 5 § PSkL framgår att med vårdgivare avses statlig myndighet, region eller kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvård som myndigheten, regionen eller kommunen har ansvar för (offent- lig verksamhet) samt enskild som bedriver hälso- och sjukvård (privat vårdgivare). 
  
 Det finns ett antal bolag där vårdgivaren kan teckna patientförsäk- ring. Löf regionernas ömsesidiga försäkringsbolag (Löf) är det för- säkringsbolag som är störst och har till uppgift att försäkra de vård- givare som finansieras av regionerna. 
  
 3.3.1Grundläggande förutsättningar för ersättning 
  
 Av 3 § PSkL framgår att lagen endast gäller skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. För att kunna pröva om en skada är ersättningsbar enligt patientskadelagen ska behand- lingsåtgärden alltså omfattas av begreppet hälso- och sjukvård. Detta begrepp omfattar enligt 5 § PSkL sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), la- gen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om för- säkringsmedicinska utredningar eller lagen (2019:1297) om koordi- neringsinsatser för sjukskrivna patienter, annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel och sådan verksamhet som omfattas av lagen (2021:363) om estetiska kirur- giska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar. En ytterligare förut- sättning är att verksamheten ska ha utövats av personal som omfattas av 
  
 1Randquist m.fl. (2022) s. 33 f. 
  
 68 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 1 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL. Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal definieras i en uppräkning i 1 kap. 4 PSL. 
  
 För att kunna få ersättning enligt patientskadelagen krävs att den som drabbas av skada är patient, men begreppet är inte definierat i lagen. Av förarbeten framgår att med patient avses den som etablerat kon- takt med hälso- och sjukvårdspersonal angående sitt hälsotillstånd.2 Av 3 § PSkL framgår att lagen endast gäller skador som har uppkom- mit i samband med hälso- och sjukvård i Sverige. Lagen är således inte tillämplig på patienter som sökt vård utomlands. Det kan tilläggas att Löf har utvidgat sitt försäkringsåtagande genom en frivillig försäkring vid sidan av patientförsäkringen när det gäller utlandsvård. Försäk- ringen gäller under förutsättning att försäkringstagaren, Sveriges regio- ner, har remitterat patienten dit och ansvarar för vårdkostnaderna. 
  
 Av bestämmelsen i 6 § PSkL framgår grundläggande förutsätt- ningar för att ersättning ska kunna lämnas. I paragrafen anges att pati- entskadeersättning lämnas om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av någon av de åtgärder eller händelser som räknas upp i sex punkter i paragrafens första stycke. Det kan nämnas att skadesituationerna i vissa fall överlappar varandra. En skada kan således komma att falla in under mer än en punkt. Gemensamt för samt- liga ersättningsgrunder är att det ska föreligga en personskada. Som tidigare nämnts är det vidare en förutsättning att skadan uppkommit vid hälso- och sjukvård i Sverige. Patientskadelagen ersätter både fysisk och psykisk personskada. Patienten ska ha fått personskadan som en direkt följd av en skadehandling (orsakssamband). För att ersättning ska lämnas måste det således finnas ett orsakssamband mellan skadan och vården. Vårdåtgärden ska vara den direkta orsaken till skadan. Ska- dor som uppkommit eller utvecklats oberoende av vården ersätts inte. Det är försäkringsgivaren som utreder om det föreligger ett orsaks- samband. Om man vid denna utredning kommer fram till att det saknas orsakssamband är det patienten som har bevisbördan för att visa orsaks- sambandet. Det är tillräckligt att visa att samband föreligger ”med över- vägande sannolikhet”. Om dessa förutsättningar är uppfyllda fortsätter prövningen enligt någon av de sex punkterna i första stycket. 
  
 2Prop. 1994/95 :187 s. 25. 
  
 69 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 Behandlingsskada 
  
 Enligt 6 § första stycket 1 PSkL kan en skada orsakad av undersök- ning, vård, behandling eller likande åtgärd ge rätt till ersättning under förutsättning att skadan kunnat undvikas antingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgäng- ligt förfarande som enligt en bedömning i efterhand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. 
  
 Med förfarande avses både behandlingsteknik och behandlingsme- tod. Kravet som ställs på det alternativa förfarandet är för det första att det varit tillgängligt. Därmed avses att det stått till buds i den aktuella vårdsituationen antingen inom berörd vårdenhet eller genom remitte- ring till annan vårdenhet. Möjligheterna att undvika skador ska alltså inte värderas utifrån en optimal vårdstandard.3 Vidare ska det alterna- tiva förfarandet från medicinsk synpunkt ha kunnat tillgodose patien- tens vårdbehov på ett mindre riskfyllt sätt. Om det enbart varit möj- ligt att undvika skadan genom en avancerad men generellt sett mer riskabel metod, föreligger således ingen ersättningsgill skada. Bedöm- ningen av frågan om skadan kunnat undvikas genom ett alternativt för- farande ska göras i efterhand med utgångspunkt i den faktiska kun- skapen vid skaderegleringstillfället om patientens konstitution och hälsotillstånd vid behandlingstillfället (så kallad facitbedömning). Detta gäller oavsett om den kunskapen fanns vid behandlingstillfället eller inte. Prövningen görs individuellt; patientens vårdbehov, fysiska eller psykiska status påverkar skaderisken. Även om behandlingen är iden- tisk i två fall kan risken för komplikationer således variera. För bedöm- ningen gäller en standard motsvarande den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren yrkesutövare inom aktuellt område. Det är patienten som har bevisbördan för att skadan kunnat undvikas. Tillämpningen av denna punkt kan åskådliggöras med föl- jande exempel. Om en operation vid en efterhandsbedömning anses vara medicinskt motiverad är det ärr som uppkommer en oundviklig följd och således inte en ersättningsgrundande skada. En ersättningsgill skada kan däremot föreligga om en identifierbar nerv skadas i sam- band med en injektion och det vid en efterhandsbedömning kan kon- stateras att skadan kunnat undvikas, om injektionen utförts exempelvis något till vänster. Rätt till ersättning föreligger inte i det fall man vid 
  
 3Prop. 1995/96:187 s. 87. 
  
 70 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 en operation exempelvis måste skära av en nerv för att kunna vidta de nödvändiga åtgärderna. 
  
 Materialskada 
  
 Enligt 6 § första stycket 2 PSkL lämnas ersättning för skador orsakade av fel hos eller felaktig hantering av medicintekniska produkter eller sjukvårdsutrustning som använts vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. I det medicintekniska begreppet ingår apparater, instrument, redskap och andra hjälpmedel som används inom hälso- och sjukvården. Apparater och instrument omfattar såväl enklare före- mål som knivar, peanger, sprutor och kanyler som komplicerade dia- lysmaskiner, respiratorer m.m. Produktbegreppet omfattar vidare implantat. Med implantat avses material som ansluts till, infogas i eller ersätter biologisk vävnad, till exempel hjärtstimulator, spiraler, plaströr i öronen, konstgjorda leder och blodkärl samt käkbensförankrade broar. Produktbegreppet innefattar även sterila engångsartiklar och andra förbrukningsartiklar.4 Felaktig hantering föreligger självfallet om hälso- och sjukvårdspersonalen vid användningen av till exempel en apparat inte följt gällande bruksanvisning för apparaten. Bestäm- melsen utesluter inte att en ersättningsbar skada kan uppkomma under behandling som i samråd med hälso- och sjukvårdspersonalen utförs av patienten själv i hemmet med apparatur som lånats från hälso- och sjukvården. Om patienten hanterat apparaten felaktigt eller inte får bland annat bedömas mot bakgrund av vilka anvisningar om appara- tens användning som hälso- och sjukvårdspersonalen gett patienten. 
  
 Diagnosskada 
  
 Enligt 6 § första stycket 3 PSkL lämnas ersättning för skada som upp- stått till följd av felaktig diagnostisering. Med diagnosskada avses skada orsakad av att hälso- och sjukvårdspersonal förbisett ett i och för sig faktiskt iakttagbart sjukdomstecken på ett sätt som avviker från den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist. Här är det till skill- nad från övriga patientskador fråga om att ersätta vissa av grundsjuk- domens effekter och inte någon av sjukvården tillförd skada i egentlig mening. En felaktig diagnos kan ju innebära att grundsjukdomen fort- 
  
 4Prop. 1992/93:175 s. 44. 
  
 71 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 sätter att utvecklas. Vid tillämpningen av denna bestämmelse används inte något facitresonemang. Som skäl till detta angavs i förarbetena att det är mycket vanskligt att ställa diagnos och att facitresonemang på detta område skulle leda till ett alldeles obegränsat ersättnings- ansvar för oupptäckta sjukdomar. Sjukvården kan inte ge någon garanti för att man från början alltid ställer rätt diagnos. Det är således kun- skapen vid diagnostidpunkten som är relevant.5 Det innebär att en vid diagnostidpunkten ställd diagnos är riktig mot bakgrund av de kun- skaper som då fanns föreligger alltså ingen ersättningsbar skada även om kunskaper i efterhand skulle visa att diagnosen var felaktig. 
  
 Infektionsskada 
  
 Enligt 6 § första stycket 4 PSkL lämnas ersättning lämnas för infek- tionsskador, det vill säga skador som orsakats av att smittämne över- förts till en patient i samband med undersökning, vård, behandling eller likande åtgärd och som lett till en infektion. Avgörande för rätten till ersättning på denna grund är om smittämne som orsakat infek- tionen verkligen tillförts patientens kropp i samband med den aktuella vårdåtgärden, eller om ämnet funnits i patientens kropp redan innan den medicinska åtgärden vidtogs. För det fallet sistnämnda situation är för handen är skadan således inte ersättningsbar, utan smittämnet måste såsom bestämmelsen lyder ha överförts eller tillförts patienten. Om det konstateras att smittämnet överförts i samband med under- sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd görs en skälighets- bedömning enligt 6 § tredje stycket. Däri framgår att ersättning inte lämnas om omständigheterna är sådana att patienten skäligen måste tåla infektionen. Hänsyn ska vid bedömningen tas till arten och svår- hetsgraden av grundsjukdomen, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. När det gäller rekvisitet arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett kan sägas att grundprincipen är att ju allvarligare grundsjukdomen är, desto större komplikationer får patienten tåla utan att ersättning ges. Innebörden av möjligheten att förutse, innebär att chansen till ersätt- ning är mindre eller till och med obefintlig ifall då infektionen varit lätt att förutse. Om risken för skadan däremot är ringa eller svår att förutse kan förutsättningarna för ersättning vara uppfyllda. Skälighets- 
  
 5Prop. 1995/96:187 s. 109. 
  
 72 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 bedömningen förutsätter att man gör en samlad bedömning av de olika prövningskriterierna. Detta kan till exempel leda till att även om infek- tionen i ett visst fall kunnat förutses, ersättning ändå kan lämnas om missförhållandet mellan grundsjukdomen och infektionen är särskilt stort. Exempel på behandlingar som har en förhöjd infektionsrisk är vissa kateterbehandlingar, transplantationer och behandling som för- sämrar immunförsvaret. Infektioner som inträffar vid sådan behand- ling får därför ofta tålas. En annan typ av fall där förutsättningarna är sådana att skadan kan få godtas är då infektion uppkommer i sam- band med en större operation i ett område med nedsatt blodcirku- lation. Ett exempel på fall där ersättning ska kunna lämnas är då en infektion orsakats av en enkel injektion, till exempel i samband med en behandling av ett stukat finger. I sådana fall är infektioner mera ovanliga, förutsatt att alla profylaktiska åtgärder mot infektion före- tagits. Genom paragrafens utformning är det också möjligt att ersätta skador som beror på okända smittämnen. De fall som enligt den fri- villiga patientförsäkringen hänförts till så kallade allvarliga komplika- tionsskador blir också möjliga att ersätta med de bedömningsgrunder som ska gälla vid skälighetsprövningen. 
  
 Olycksfall 
  
 Enligt 6 § första stycket 5 PSkL lämnas ersättning för skada orsakad av olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller lik- nande åtgärder eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning. En huvudprincip är att olycksfallsskyddet är inriktat på sådana olycksfall som har sam- band med och är typiska för vårdverksamheten. Från rätten till ersätt- ning undantas de normala olycksfallsrisker som kan föreligga obero- ende av vårdsituationen. En patient som normalt klarar sig själv får inte ersättning för ett olycksfall som inträffar vid den vardagliga vis- telsen på sjukhuset, exempelvis om patienten snubblar på väg till toa- letten. Det är inte ett vårdbetingat olycksfall. Däremot kan ersättning utgå för olycksfall som inträffar i samband med behandling exempelvis om patienten faller från en säng. 
  
 73 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 Medicineringsskada 
  
 Enligt 6 § första stycket 6 PSkL utgår ersättning för personskada som med övervägande sannolikhet orsakats genom förordnande eller ut- lämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar. Med förordna avses förskrivning eller ordination av läkemedel.6 Vad som avses med läkemedel framgår av 2 kap. 1 § läkemedelslagen (2015:314). Där anges att läkemedel är varje substans eller kombination av sub- stanser som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur, eller kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakolo- gisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos. Läkemedelsskador som är en följd av att hälso- och sjukvårdspersonal eller apotekspersonal inte hanterat ett läkemedel på ett riktigt sätt kan således ersättas genom patientskadelagen. Ersättning kan endast lämnas om skada uppkommit på grund av att det skett en felaktig förskriv- ning av ett läkemedel eller att sjukvårdspersonal använt ett läkemedel på ett felaktigt sätt, med felaktig dosering eller vid kontraindikation. En situation som också omfattas av denna punkt är den då en patient som skött medicineringen själv skadats av ett läkemedel därför att perso- nalen gett patienten felaktiga anvisningar om dess användning. Ersätt- ning enligt denna punkt kan även bli aktuell om apotekspersonal lämnat ut ett annat läkemedel än det som angivits på receptet, om det inte är tal som sådant utbyte av läkemedel som görs enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m., eller när doseringen av läkemedlet inte överensstämde med vad som stått på receptet. I annat fall ska rätt till ersättning prövas enligt läkemedelsförsäkringen. 
  
 3.3.2Undantag 
  
 Som framgår av 7 § 1 PskL lämnas ingen patientskadeersättning för det fall en skada är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagno- stisering eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behand- ling är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. Vidare fram- går av 7 § 2 PSkL att patientskadeersättning inte lämnas om skadan orsakats av läkemedel i annat fall än det som avses i 6 § första stycket 6. 
  
 6Prop. 1995/96:187 s. 84 f. 
  
 74 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 Enligt förarbetena var syftet med 6 § första stycket 6 i kombi- nation med 7 § att dra upp en gräns mellan patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen när det gällde läkemedelsskador.7 Det är fråga om läkemedelsskador enligt patientskadelagen när hälso- och sjuk- vårdspersonal inte hanterat läkemedel på ett riktigt sätt. Som exempel kan nämnas att en läkare ordinerar ett läkemedel i strid med kontra- indikationer och doseringar som angetts i FASS. Ett annat exempel är att ett läkemedel förväxlas eller ges till fel patient. När det gäller skador på grund av läkemedlets egenskaper, såsom läkemedelsbiverk- ningar, undantas dessa alltså från ersättning enligt 7 § 2 PSkL. De om- fattas i stället av läkemedelsförsäkringen.8 Sammanfattningsvis reglerar läkemedelsförsäkringen skador som uppkommer på grund av läke- medelsbiverkningar och patientskadelagen reglerar skador av läkemedel som beror på felaktig hantering av läkemedlet. 
  
 3.3.3Ersättningens bestämmande 
  
 Skadeståndslagen 
  
 Av 8 § PSkL framgår att patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap.  
 1–5 
  §§ och 6 kap. 1 och 3 §§ skadeståndslagen om ersättning för per- sonskada. Det innebär att en patient kan få ersättning dels för ekono- misk skada (förfluten och framtida inkomstförlust och kostnader som sjukvårdskostnad), dels för ideell skada (sveda och värk, lyte och andra stadigvarande men samt särskilda olägenheter till följd av skada), 5 kap. 1 § skadeståndslagen. I det fall socialförsäkringsförmåner ut- ges ska dessa avräknas från ersättningen. Har patienten medverkat till skada är bestämmelserna om jämkning i 6 kap. 1 § skadeståndslagen tillämpliga. Vidare finns begränsningar för självrisk och ersättnings- belopp i  
 9–11 
  §§ PSkL. 
  
 I 20 § PSkL föreskrivs återkrav av patientskadeersättning. 
  
 7Prop. 1995/96:187 s. 84 f. 
  
 8Prop. 1995/96:187 s. 46. 
  
 75 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 Självrisk 
  
 Patientskadeersättning har en begränsning för självrisk. Enligt 9 § PSkL ska det när ersättningen bestäms avräknas ett belopp om en tjugondel av det basbelopp enligt socialförsäkringsbalken som gäller. 
  
 Begränsning av ersättningsbeloppet 
  
 Enligt 10 § PSkL finns en högsta nivå för den ersättning som kan be- talas ut. Denna nivå uppgår till högst 1 000 gånger prisbasbeloppet för varje skadehändelse men till högst 200 gånger prisbasbeloppet för varje skadad person för varje skadehändelse. 
  
 3.3.4Preskription 
  
 Preskriptionsregeln i 23 § PSkL innebär att den som vill ha patient- skadeersättning måste väcka talan inom tio år från den tidpunkt då skadan orsakades. Om den skadelidande begär omprövning enligt 5 kap. 5 § skadeståndslagen får talan dock väckas inom tre år från tidpunkten när det förhållande som ligger till grund för omprövnings- yrkandet inträdde. Omprövning enligt skadeståndslagen förutsätter att det har inträffat en väsentlig förändring. En sådan förändring kan bestå av nya eller förvärrade medicinska besvär eller att patientens eko- nomiska situation försämrats. 
  
 3.3.5Skyldighet att teckna patientförsäkring 
  
 Vårdgivare är enligt 12 § PSkL skyldiga att ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av patientskadelagen. För- säkringen gäller endast för vård i Sverige, oavsett om vården sker privat eller offentligt. Om det är en privat vårdgivare som utför vård enligt ett avtal med en offentlig vårdgivare är det den offentliga vårdgivaren som står för patientförsäkringen. 
  
 76 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 3.3.6Patientförsäkringsföreningen 
  
 Patientförsäkringsföreningen (PFF) är en ideell förening där alla för- säkringsbolag som erbjuder patientförsäkring har obligatoriskt med- lemskap och solidariskt ekonomiskt ansvar (se  
 12–14 
  §§ PSkL). Om en vårdgivare försummat att teckna den obligatoriska patientförsäk- ringen kan en patient som lidit skada i samband med hälso- och sjuk- vård hos denna vårdgivare vända sig till PFF för prövning av anmälan om patientskada. Eventuell ersättning återkrävs av PFF från den oför- säkrade vårdgivaren jämte en patientförsäkringsavgift (se 21 § respek- tive 16 § PSkL). 
  
 3.3.7Tvistlösning 
  
 Patientskadenämnden 
  
 Om patienten vill överklaga ett försäkringsbolags beslut avseende an- mälan om patientskada och en intern omprövning inom aktuellt bolag inte ger annat utfall finns enligt 17 § PSkL möjlighet att begära pröv- ning i Patientskadenämnden. En patient som vill inhämta ett yttrande från Patientskadenämnden ska, enligt 17 a § PSkL, begära detta senast ett år efter att hon eller han fick del av försäkringsgivarens slutliga ställningstagande till ersättningsanspråket. Patientskadenämndens be- slut är rådgivande. Efter sådan prövning återstår möjlighet att väcka talan i allmän domstol. 
  
 Skadestånd och återkrav 
  
 Av 18 § PSkL följer att en skadelidande eller dennes efterlevande kan välja att föra skadeståndstalan om ersättning enligt skadeståndslagen även om förutsättningarna för att få patientskadeersättning före- ligger. Skadeståndsprocesser är dock inte så vanliga. Det kan bero på att det är den skadelidande som ska visa att det förekommit fel eller försummelse från vårdpersonalens sida för att ersättning enligt all- männa skadeståndsrättsliga regler ska bli aktuellt. Vid prövning enligt patientskadelagen behöver patienten inte visa fel, försummelse eller vårdslöshet utan lagen utgår ifrån en annan utgångspunkt (undvik- barhet). Patienten har bevisbördan för att det är en skada och att det finns ett orsakssamband med vården och beviskravet är övervägande 
  
 77 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 sannolikt. Det är för den skadelidande mer förmånligt att söka ersätt- ning enligt patientskadelagen. En stor skillnad är att det är försäkrings- bolaget som har utredningsskyldighet, och patienten kan inkomma med underlag. I domstol finns inget sådant utan patienten tar själv fram alla underlag för att målet ska kunna utredas. Ersättningen enligt patientskadelagen är dessutom i huvudsak densamma som när skadeståndsrättsliga regler tillämpas.9 
  
 Av 20 § PSkL framgår att en försäkringsgivare som har lämnat pati- entskadeersättning för en skada som vållats uppsåtligen eller av grov vårdslöshet ska ha rätt att återkräva ersättningen av vårdgivaren. Det anges även att försäkringsgivaren har rätt till återkrav mot den som är skadeståndsskyldig enligt produktansvarslagen. Även förhållandet beträffande skador som täcks av både patientskadelagen och trafik- skadelagen regleras, och principen är att kostnaderna ska belasta trafik- försäkringen. Läkemedelsförsäkringens åtagande 
  
 Vid sidan av skadeståndslagen och produktansvarslagen finns sedan år 1978 en privat försäkring, LFF Service AB:s Läkemedelsförsäk- ring, som kan ersätta skador av läkemedel. Företag och organisationer som tecknar försäkring i Läkemedelsförsäkringen gör det genom att gå in som delägare i det gemensamt ägda bolaget LFF Service AB (Bolaget). Varje försäkringstagare äger en andel var i Bolaget. Detta bolag äger i sin tur Svenska Läkemedelsförsäkringen AB (SLF), det försäkringsbolag som hanterar skadorna. Läkemedelsförsäkringen är frivillig. Så gott som samtliga läkemedelsföretag som tillverkar läke- medel i Sverige eller importerar läkemedel till Sverige är dock del- ägare i Bolaget. Enligt uppgift från Läkemedelsförsäkringen år 2022, är täckningsgraden för närvarande 99,5 procent. 
  
 3.3.8Grundläggande förutsättningar och avgränsningar 
  
 Försäkringsvillkoren framgår av Åtagande att utge ersättning för läke- medelsskada, även kallat Åtagandet. De grundläggande förutsätt- ningarna för att erhålla ersättning för läkemedelsskada ur Läkemedels- försäkringen framgår av § 1 Åtagandet. Företag som är tillverkare, utvecklare, importör, distributör och försäljare av läkemedel har fri- villigt åtagit sig att i vissa fall ersätta personskador orsakade av läke- medel som har tillhandahållits slutkund i Sverige för förbrukning. 
  
 9Espersson  Hellbacher (2016) s. 229. 
  
 78 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 Av kommentaren till § 1 framgår att med tillhandhållits för den svenska marknaden avses att den som sålt läkemedlet har tillstånd att bedriva detaljhandel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel (öppen- vårdsapotek) eller har anmält försäljning av vissa receptfria läkemedel till Läkemedelsverket i enlighet med lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. Läkemedel som delägare i Bolaget tillhanda- hållit till sjukhusapotek omfattas också av försäkringen. 
  
 I § 2 Åtagandet definieras läkemedel som en vara avsedd för män- niska på vilken läkemedelslagen (2015:315) är tillämplig. 
  
 3.3.9Läkemedelsskada 
  
 Nedan följer en redogörelse för Åtagandet enligt den senaste lydelsen från den 1 januari 2021. I vissa fall redogörs kort för kommentarerna till bestämmelserna. 
  
 Begreppet läkemedelsskada 
  
 I § 3 Åtagandet ges den grundläggande definitionen av begreppet läke- medelsskada enligt försäkringen. Som läkemedelsskada betecknas ”per- sonskada som med övervägande sannolikhet har orsakats genom medi- cinering eller annan användning av läkemedel i sjuk- och hälsovårdande syfte eller i klinisk prövning av läkemedel”. Av kommentaren framgår bland annat att personskada omfattar både somatisk och psykiatrisk sjukdom men psykiska besvär måste ha medicinskt påvisbar effekt för att räkans som personskada. Det är inte tillräckligt med sådana allmänna känsloyttringar som vrede, rädsla, oro och sorg. Depressionstillstånd, chock och posttraumatisk stress kan emellertid vara sådan person- skada som ersätts. 
  
 Enligt § 3 första stycket är det tillräckligt att det bedöms över- vägande sannolikt att en läkemedelsskada orsakats av ett eller flera läke- medel. Av kommentaren framgår att det inte krävs, då det rör sig om en patient som använt flera olika läkemedel, att det klarläggs vilket läke- medel som orsakat skadan. Denna bevisregel är förmånligare för den skadelidande än den som normalt tillämpas i skadeståndsrätten. Skill- naden visar sig kanske främst i det förhållandet att om bevisning före- ligger om att en viss typ av skada generellt sett kan orsakas av visst läkemedel, tillmäts detta förhållande betydelse vid den bevisvärdering 
  
 79 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 som enligt denna paragraf ska ske i det enskilda skadefallet. Skulle det anses klarlagt, att en generell risk för viss typ av skada föreligger vid användning av ett visst läkemedel, accepteras orsakssamband (kausalitet) i det enskilda fallet om det inte av utredningen framgår att det finns någon annan faktor eller disposition, som med minst lika stor sannolikhet kan ha orsakat skadan. 
  
 En ytterligare förutsättning för att få ersättning är att skadan ska ha orsakats av medicinering eller annan användning av läkemedlet i sjuk- eller hälsovårdande syfte eller i klinisk prövning av nya läkemedel. Av kommentaren framgår att ett exempel på fall då läkemedlet inte har använts i sådant syfte är att någon konsumerat läkemedlet med den enda avsikten att berusa sig. 
  
 Enligt § 3 andra stycket Åtagandet är sjukdom eller skada som är en följd av utebliven eller nedsatt effekt av ett läkemedel eller läke- medelsberoende inte att anse som en läkemedelsskada. Inte heller skada som uppkommit vid sysselsättning som är olämplig med hänsyn till läkemedlets åsyftade eller förutsedda verkan är att betrakta som läke- medelsskada. Skada som uppkommit genom att den skadade använt läkemedel på ett uppenbart felaktigt eller olämpligt sätt är inte heller att anse som en läkemedelskada. 
  
 En förutsättning för att en läkemedelsskada som uppstått vid klinisk prövning ska kunna ersättas är att prövningen godkänts av Läkemedels- verket och Etikprövningsnämnden samt att prövningen genomförts i enlighet med vad som godkänts. 
  
 Undantag från rätten till ersättning för läkemedelsskada 
  
 I §§  
 4–7 
  Åtagandet finns bestämmelser som undantar rätten till ersätt- ning ur Läkemedelsförsäkringen. I § 4 stadgas att för det fall en läke- medelsskada är orsakad av förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar, ska ersättning inte utges. Undantaget motiveras med att ersättning då kan erhållas ur patient- försäkringen för så kallad medicineringsskada enligt 6 § första stycket 6 patientskadelagen (1996:799), PSkL. Av kommentaren till § 4 Åtagan- det framgår att avsikten är att undanta läkemedelsskador som har sin grund i att läkemedlet använts av en vårdgivare i strid med gällande föreskrifter eller anvisningar, till exempel utan erforderliga instruk- tioner eller utan erforderlig uppföljning. Alla vårdgivare i Sverige måste 
  
 80 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 enligt Patientskadelagen (1996:799) ha en patientförsäkring för sådana skador och de är därför undantagna i Läkemedelsförsäkringens åtag- ande. De riskbedömningar Läkemedelsförsäkringen gör bygger på att läkemedel har marknadsföringsgodkännande och därmed indirekt på läkemedelsmyndighetens  
 risk/nytta-analyser. 
  När en anmäld skada kan antas ha sin upprinnelse i en generell/systematisk rekommen- dation om användning helt utanför godkänd indikation – från sjuk- vårdshuvudman, annan vårdgivare eller nationell organisation – prövas skadan utifrån att Läkemedelsförsäkringens åtagande undantar läke- medlet som använts i strid med gällande föreskrifter eller anvisningar. Skadan prövas endast om Läkemedelsverket funnit att vetenskap och erfarenhet motiverar användandet. Ovanstående ska inte samman- blandas med den fria förskrivningsrätt som läkare har att anpassa be- handlingen för en viss patient genom att skriva ut läkemedel oavsett godkänd indikation. Läkemedelsförsäkringens åtagande omfattar: 
  
 •Denna fria förskrivningsrätt under förutsättning att det sker utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och under förutsättning att god- kända alternativ saknas. 
  
 •Doseringsanpassning av läkemedel inom godkänd indikation, såsom vid behandling av barn. 
  
 •Förskrivning av läkemedel som sedan mycket länge och frekvent använts utanför godkänd indikation i avsaknad av godkända alter- nativ. Dessa får, genom sin långa och frekventa användning, anses visat en positiv risk/nyttabalans. 
  
 •Skador orsakade av generiska substanser, använda enligt origina- lets indikationer, omfattas av Läkemedelsförsäkringen. Läkemedel i klinisk prövning kan alltid omfattas av åtagandet, under förut- sättning att Läkemedelsförsäkring har tecknats. 
  
 Av § 5 Åtagandet framgår att Läkemedelsskada ersätts endast under förutsättning att 
  
 1.den inträffade skadan står i missförhållande till den förväntade nyttan av behandlingen samt 
  
 2.skadan till sin art eller svårhetsgrad är sådan att den inte rimligen kunnat förutses. 
  
 81 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bedömningen enligt punkten 1 ska innefatta en avvägning mellan å ena sidan skadans omfattning och å andra sidan arten och svårhets- graden av det, som behandlingen avsett att påvisa, bota, lindra eller förebygga, om behandlingen inte hade satts in. Bedömningen enligt punkten 2 ska ske med utgångspunkt från vad en erfaren fackman kunnat förutse och vid ej förskrivna receptfria läkemedel efter vad som framgår av läkemedlets förpackning och bipacksedel. Hänsyn ska även tas till den skadades allmänna hälsotillstånd. Läkemedelsskada ersätts normalt inte om skadeperioden understiger en månad. Enligt 
  
 §6 Åtagandet ersätts inte läkemedelsskada om den orsakats genom användning av receptbelagt läkemedel som inte förskrivits till den skadade av därtill behörig person och den skadade känt till eller borde ha känt till detta. Av § 7 Åtagandet framgår att ersättning inte lämnas för läkemedelsskada om den som begär ersättning eller, i fall då ska- dan har lett till döden, den avlidne har vållat skadan uppsåtligen eller genom uppenbart missbruk av läkemedel. Vidare anges i § 7 att ersätt- ning för läkemedelsskada kan jämkas om den som begär ersättning eller, i fall då skadan har lett till döden, den avlidne har medverkat till skadan genom vårdslöshet. 
  
 Ersättning ur läkemedelsförsäkringen för annan personskada 
  
 I 18 § Åtagandet anges att ersättning under vissa förutsättningar kan lämnas även för annan personskada som har orsakats av läkemedel, än läkemedelsskada enligt § 3. Detta kan ske i den mån en delägare i Bolaget är ansvarig enligt svensk rätt för skadan och har tillhanda- hållit läkemedlet i Sverige för förbrukning. Villkoret tar sikte på vissa ovanliga situationer till exempel skada i form av utebliven effekt av ett läkemedel eller skada på grund av läkemedelsberoende. Då kan i stället skadan vara sådan att den täcks av produktansvarslagens bestäm- melser, vilka kan ge rätt till skadestånd på grund av att läkemedlet befinns vara behäftat med en säkerhetsbrist. Ersättning lämnas då enligt Åtagandet. 
  
 82 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 3.3.10Sättet att bestämma ersättning 
  
 Enligt § 8 Åtagandet lämnas ersättning ur Läkemedelsförsäkringen i enlighet med bestämmelserna i 5 kap.  
 1–5 
  §§ skadeståndslagen. Jämk- ning av ersättningen kan ske med stöd av § 7 Åtagandet. Till skillnad från patientförsäkringen (9 § patientskadelagen) gäller ingen självrisk i läkemedelsförsäkringen. Andra olikheter är att i läkemedelsförsäk- ringen avräknas, förutom förmånerna som anges i 5 kap. 3 § skade- ståndslagen, ersättning som uppenbarligen kan erhållas från trygghets- försäkring (§ 8.2). Ersättning enligt Läkemedelsförsäkringen lämnas inte för ombudskostnader i samband med prövning av ersättnings- anspråk (§ 8.3). Men sådan ersättning kan i vissa fall utgå för kost- nader i samband med prövning i Läkemedelsskadenämnden (se § 13 tredje stycket). Omprövning enligt 5 kap. 5 § skadeståndslagen, på grund av att de förhållanden som legat till grund för ersättning har ändrats väsentligt, förutsätter att skadan tidigare bedömts som en er- sättningsbar läkemedelsskada (§ 8.4). 
  
 3.3.11Begränsning av ersättningsbeloppet 
  
 Enligt § 9 Åtagandet är ansvaret enligt detta åtagande är begränsat till 
  
 –det högsta av 10 miljoner kronor eller 200 prisbasbelopp enligt 2 kap. 
  
 7 § socialförsäkringsbalken (2010:110) för varje skadad person, inräknat värdet vid fastställelsetidpunkten av livränta kapitaliserad med en real- räntesats uppgående till 1,5 procent och i övrigt i enlighet med Trafik- försäkringsföreningens Cirkulär A 01/2016, och – 250 miljoner kronor för samtliga skador som anmäls under ett och samma kalenderår, varav dock högst 150 miljoner kronor för samtliga serieskador som hänförs till ett och samma kalenderår. För samtliga serieskador orsakade av läkemedel som svenska staten eller svenska myndigheter rekommen- derat, påbjudit eller erbjudit och som distribueras via svensk vårdinrätt- ning eller svenskt apotek för vaccinering mot av WHO deklarerad pandemi som hänförs till ett och samma kalenderår är ansvaret dess- utom begränsat till högst 20 miljoner kronor. Skada ska hänföras till det kalenderår då anmälan görs till försäkringsgivaren. Vid serieskada gäller dock att samtliga skador som ingår i en serieskada ska anses anmälda det kalenderår då den första anmälan om skada i serien görs till försäkringsgivaren. Med serieskada avses läkemedelsskador som tillfogas flera personer till följd av samma slags skadebringande egen- 
  
 83 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 skap hos ett eller flera läkemedel med samma terapeutiska användnings- område, om – läkemedlet har avregistrerats eller dess användande be- gränsats till följd av skadeverkningarna, eller – skadeverkningen har föranletts av tillverkningsfel. En serieskada omfattar dock endast ska- dor genom användning av läkemedel som har lämnats ut för förbruk- ning innan information om skadeverkningen har lämnats till den svenska förskrivarkåren. Enligt kommentaren till § 9 är bakgrunden till begränsningsvillkoret beträffande det större beloppet just risken för serieskador då ett läkemedel ger upphov till en stor mängd skadefall som inte kunnat förutses då läkemedlet började marknadsföras. Samt- liga skador i en serieskada anses anmälda det kalenderår då den första anmälan om skada i serien görs till försäkringsgivaren. En serieskada omfattar endast skador som uppkommit genom användning av läke- medel som lämnats ut för förbrukning innan information om skade- verkningarna har lämnats till den svenska läkarkåren. 
  
 Om § 9 Åtagandet tillämpas ska de ersättningar som ännu inte fast- ställts sättas ned med samma kvotdel för var och en, se § 10 (jfr mot- svarande regel i 11 § PSkL). Beslut om nedsättning fattas av Läkeme- delsskadenämnden på ansökan av försäkringsgivaren. 
  
 3.3.12Preskription 
  
 En bestämmelse om preskription finns i § 12 Åtagandet. Den före- skriver att den som vill ha ersättning ur Läkemedelsförsäkringen ska anmäla detta inom tio år från den tidpunkt då denne upphörde att använda läkemedlet, som ensamt eller i förening med annat läkemedel har orsakat skadan, eller om den skadelidande begär omprövning enligt 5 kap. 5 § skadeståndslagen, inom tre år från tidpunkten när det för- hållande som ligger till grund för omprövningsyrkandet inträdde. En- ligt § 12 andra stycket Åtagandet kan ett ersättningsanspråk prövas efter denna tid om det finns synnerliga skäl. Vidare framgår att rätten till skadeersättning förloras också om den skadade, efter erhållande av skriftlig information från försäkringsgivaren om möjligheten till er- sättning för skadan enligt Åtagandet, inleder eller fullföljer en rättegång vid domstol om ersättning för samma skada mot delägare i Bolaget. 
  
 84 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 3.3.13Läkemedelsförsäkringsföreningen 
  
 Av § 11 första stycket Åtagandet framgår att Bolaget tecknar försäkring för ansvaret enligt Åtagandet. Den som begär ersättning ska rikta sitt krav mot försäkringsgivaren. Av kommentaren till bestämmelserna framgår att Bolaget handhar delägarnas gemensamma angelägenheter i samband med Åtagandet. Bolaget företräder också delägarna vid för- handlingar med försäkringsgivare. Vidare framgår att Läkemedels- försäkringen är en ansvarsförsäkring med så kallad direktkravsrätt. Det betyder att den gäller till skydd för delägarnas ansvar enligt Åtagan- det men med rätt och skyldighet för den som vill ha ersättning att framställa sina anspråk direkt hos försäkringsgivaren. Enligt § 11 andra stycket föreligger rätt till dröjsmålsränta vid dröjsmål med betalning efter 90 dagar från det att försäkringsgivaren kunnat fastställa om er- sättningsbar skada föreligger. 
  
 3.3.14Tvistlösning 
  
 Läkemedelsskadenämnden 
  
 En skadelidande som har fått ett avslagsbeslut från Läkemedelsför- säkringen kan begära ett skriftligt utlåtande i ärendet från Läkemedels- skadenämnden (motsvarighet till Patientskadenämnden inom pati- entförsäkringen). Läkemedelsnämnden lämnar rådgivande beslut i principiella frågor, och dess utlåtanden är alltså inte bindande för Läkemedelsförsäkringen. Enligt § 13 Åtagandet prövar Läkemedels- skadenämnden tvistiga ersättningsfall på begäran av den skadelidande, försäkringsgivaren eller Bolaget. Den som har anspråk på ersättning och vill få sin sak prövad av nämnden måste begära utlåtande från nämn- den inom sex månader räknat från det han eller hon delgetts besked från försäkringsgivaren med anledning av skadeanmälan. Läkemedels- skadenämnden kan bestämma att den som begär ersättning har rätt att få sina kostnader för att redovisa sin inställning i nämnden ersatta. Det förutsätter dock att nämnden finner att den skadade har rätt till skadeersättning i större utsträckning än försäkringsgivaren medgett eller i övrigt haft befogad anledning att begära utlåtande av nämnden. 
  
 Av § 14 Åtagandet framgår att arbetsordningen för Läkemedels- skadenämnden fastställs av regeringen. Den nu gällande arbetsord- ningen är fastställd av regeringen den 1 mars 2022. Av arbetsordningen 
  
 85 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 framgår bland annat att Läkemedelsskadenämnden är sammansatt av sju ledamöter. Av dessa utser regeringen ordförande och fyra ledamöter och två ledamöter utses av Läkemedelsförsäkringen. Två av ledamö- terna företräder patienternas intressen, två är medicinskt sakkunniga, en är särskilt kunnig i frågor om personskadereglering hos försäk- ringsgivare (försäkringsgivarledamot) och slutligen finns det en övrig ledamot. Ordföranden är eller har varit ordinarie domare och de medi- cinskt sakkunniga är läkare. Patienterna representeras av ledamöter som utses av riksdagspartierna. Den ledamot som är särskilt kunnig i frågor om personskadereglering har erfarenhet av arbete som försäk- ringsjurist eller skadereglerare vid ett försäkringsbolag. Suppleanter ut- ses för ledamöterna enligt samma princip som för de ordinarie. Nämn- den kan tillkalla en sakkunnig att för viss tid eller för vissa ärenden som adjungerad ledamot delta i nämndens överläggningar men inte i nämndens beslut. 
  
 Domstol 
  
 Tvist mellan försäkringsgivaren och den som begär ersättning avgörs av allmän domstol. Sådan talan får dock inte väckas om inte Läkemedels- skadenämnden dessförinnan har avgett utlåtande i ersättningsärendet enligt § 13 Åtagandet. 
  
 3.3.15Skadestånd enligt allmänna regler 
  
 Den som har ersättningsanspråk på grund av en läkemedelsskada har frihet att välja mellan att kräva ersättning enligt Åtagandet eller att föra en talan vid allmän domstol. Den som begär ersättning enligt Åtagandet måste emellertid avstå från att föra talan i rättegång om ersättning mot delägare i Bolaget (§ 12 andra stycket Åtagandet). Vidare är den som accepterar erbjuden ersättning enligt Åtagandet, enligt § 17 första stycket, skyldig att till försäkringsgivaren överlåta rätten till skadestånd från den som kan göras ansvarig för skadan. Sist nämnda skyldighet gäller dock inte för ersättningar ur trygghets- eller trafikförsäkring som avräknats (§ 8.1 Åtagandet). Överlåtelse av rätten till skadestånd ska ha skett inom en sexmånadersperiod för att den ersättningsberätti- gade ska ha bibehållen rätt till ersättningen (§ 17 Åtagandet). I § 17 Åtagandet anges också de frister – sex månader – inom vilka den er- 
  
 86 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 sättningsberättigade efter en prövning i varje instans, försäkrings- bolaget respektive Läkemedelsskadenämnden, ska ha accepterat erbju- den ersättning för att inte förlora rätten därtill. 
  
 3.4Handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 3.4.1Inledning 
  
 I detta avsnitt redogörs för regleringen av detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel samt regleringen av tillsynen över denna handel. I av- snittet redogörs även för relevanta delar av regleringen av detaljhandel med tobak. Anledningen till detta är att det är vanligt förekommande att de försäljningsställen som bedriver detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel även säljer tobaksvaror. Det finns även vissa likheter i kontrollen och tillsynen på de båda områdena. I utredningens direktiv anges också att en jämförelse med regleringen för detaljhandel med tobaksvaror skulle kunna vara till hjälp vid bedömningen av om till- ståndskrav är tillämpligt även för detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningen använder i detta avsnitt begreppet ”receptfri detaljhan- del” för sådan försäljning av läkemedel som omfattas av lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. Den som bedriver sådan handel benämns i betänkandet ”verksamhetsutövare”. Den plats där den receptfria detaljhandeln bedrivs, oavsett om det sker i en fysisk lokal eller i form av  
 e-handel, 
  benämns ”försäljningsställe”. 
  
 Ett receptbelagt läkemedel får endast lämnas ut om det finns ett för- ordnande, det vill säga ett recept eller en rekvisition, medan ett recept- fritt läkemedel får lämnas ut utan att förordnande föreligger. Det är Läkemedelsverket som beslutar om vilka läkemedel som ska vara recept- belagda respektive receptfria. Som huvudregel är det endast öppen- vårdsapotek som får sälja läkemedel till konsument, oavsett om det rör sig om receptbelagda eller receptfria läkemedel. I lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel finns dock bestämmelser om detaljhandel med vissa receptfria läkemedel på andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek, det vill säga receptfri detaljhandel. Lagen kom- pletteras av förordningen (2009:929) om handel med vissa receptfria läkemedel. Därutöver har Läkemedelsverket beslutat om föreskrifter (LVFS 2009:20) om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 87 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 3.4.2Vilka läkemedel får säljas i den receptfria detaljhandeln? 
  
 Enligt 6 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel får receptfri detaljhandel bedrivas med 
  
 1.nikotinläkemedel, och 
  
 2.andra receptfria humanläkemedel som inte har förskrivits om 
  
 a)läkemedlet är lämpligt för egenvård, 
  
 b)allvarliga biverkningar är sällsynta vid användning av läkemedlet, och 
  
 c)det är lämpligt med hänsyn till patientsäkerheten och skyddet för folkhälsan. 
  
 Läkemedelsverket har på sin hemsida redogjort för myndighetens tolk- ning av kriteriet i punkt c, genom att beskriva sex principer.10 
  
 1.Tidsaspekt. Läkemedel innehållande substanser som inte sålts re- ceptfritt under tillräckligt lång tid (vanligen  
 3–5 
  år) i Sverige bör i normalfallet inte säljas utanför apotek. Här vägs dock även erfaren- heter från övriga EU in i bedömningen. 
  
 2.Ogynnsamma effekter. Läkemedel där det förekommer ogynnsamma effekter vid långvarig användning bör inte säljas utanför apotek om inte denna risk på ett rimligt sätt kan hanteras via begränsning av förpackningsstorleken. 
  
 3.Felaktig användning. Läkemedel där det finns anledning att miss- tänka att felaktig användning förekommer, bör inte säljas utanför apotek om inte denna risk på ett rimligt sätt kan hanteras via be- gränsning av förpackningsstorleken. 
  
 10 
 https://www.lakemedelsverket.se/sv/handel-med-lakemedel/receptfri-handel-utanfor- 
  
 apotek/receptfria-lakemedel-som-far-saljas/grunder-for-bedomning. 
  
 88 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 4.Resistensutveckling. Läkemedel som innehåller substanser som är antibakteriella11, antifungala12, antivirala13 eller antiparasitära14 inklu- sive antihelmintika15, bör i normalfallet inte säljas utanför apotek. Detta med hänsyn till risken för resistensutveckling. 
  
 5.Rekvisitionsläkemedel. Typiska rekvisitionsläkemedel ska inte säljas utanför apotek. 
  
 6.Förfalskningar. För att begränsa risken för att förfalskade läkemedel kommer in i den lagliga försörjningskedjan ska i princip samtliga receptbelagda läkemedel förses med extra säkerhetsdetaljer, det vill säga säkerhetsförslutning och unik identitetsbeteckning. Det finns för närvarande även ett fåtal receptfria läkemedel som ska vara märkta med sådana säkerhetsdetaljer. Dessa får inte säljas i den receptfria detaljhandeln. 
  
 Av 7 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel följer att det är Läkemedelsverket som ska besluta vilka läkemedel som uppfyller kraven i 6 § 2. I 2 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel anges att Läkemedelsverket inom 60 dagar från det att ett läkemedel har klassificerats som receptfritt ska besluta om huruvida läkemedlet ska få säljas på andra försäljningsställen än öppenvårds- apotek. Prövningen av om ett receptfritt läkemedel ska få säljas i den receptfria detaljhandeln ska alltså göras ex officio av Läkemedelsverket, och det krävs inte någon ansökan eller liknande om detta från inne- havaren av godkännande för försäljning. 
  
 Läkemedelsverket publicerar på sin hemsida en lista över de recept- fria läkemedel som får säljas på andra försäljningsställen än öppen- vårdsapotek. Av 6 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel framgår att endast läkemedel för humant bruk kan tillåtas att säljas i den receptfria detaljhandeln. Det innebär att det endast är tillåtet att sälja veterinärmedicinska läkemedel på apotek, även i de fall det rör sig om receptfria veterinärmedicinska läkemedel. 
  
 Enligt 8 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel får Läke- medelsverket, om ett läkemedel inte längre uppfyller kraven i 6 § 2 samma lag, besluta att detaljhandel med läkemedlet endast får bedrivas 
  
 11Mot bakterieinfektioner. 
  
 12Mot svampinfektioner. 
  
 13Mot virusinfektioner. 
  
 14Mot parasitinfektioner. 
  
 15Mot inälvsmaskar. 
  
 89 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 på öppenvårdsapotek, det vill säga att det inte längre är tillåtet att sälja det aktuella läkemedlet i den receptfria detaljhandeln. Så har skett ex- empelvis med tabletter med den aktiva substansen paracetamol som är avsedda att sväljas hela. Dessa var tidigare tillåtna att sälja inom den receptfria detaljhandeln, men efter att sjukvården och Giftinforma- tionscentralen uppmärksammat ett ökande antal förgiftningsfall med dessa preparat fann Läkemedelsverket att dessa läkemedel inte kunde anses uppfylla kraven i 6 § 2 och beslutade därför i april 2015 att de inte längre fick säljas i receptfri detaljhandel. Produkterna är fort- farande receptfria men sedan november 2015 är det endast öppen- vårdapotek som får sälja dem till konsument. Paracetamol i flytande form, brustabletter, suppositorier med mera får däremot fortfarande säljas i receptfri detaljhandel. 
  
 3.4.3Anmälan av handeln 
  
 Av 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel följer att en näringsidkare inte får bedriva detaljhandel enligt lagen, utan att först ha anmält handeln till Läkemedelsverket. Med detaljhandel avses i denna lag försäljning av läkemedel till konsument (se 4 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel). Som försäljning räknas också att ge bort läkemedel, om detta sker inom ramen för näringsverksamhet. 
  
 Det finns, till skillnad från för öppenvårdsapotek, således inte något tillståndskrav, utan det är tillräckligt att den som avser att börja bedriva receptfri detaljhandel anmäler verksamheten till Läkemedelsverket innan handeln påbörjas. I 4 § LVFS 2009:20 regleras vilka uppgifter en sådan anmälan ska innehålla. Läkemedelsverket publicerar på sin hem- sida en lista över alla anmälda försäljningsställen samt en lista över vilka verksamhetsutövare som har anmält att de har försäljning via  
 e-handel. 
  
 I 10 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel stadgas att den som bedriver detaljhandel ska till Läkemedelsverket anmäla väsent- liga förändringar av verksamheten och att en sådan anmälan ska göras innan förändringen genomförs. Av detta följer även att anmälan ska göras om att verksamheten upphör. Vid ägarbyte ska nuvarande verk- samhetsutövare avanmäla sin handel och den nya verksamhetsutöva- ren ska skicka in en ny anmälan om receptfri detaljhandel. 
  
 Enligt 3 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel ska Läkemedelsverket underrätta de kommuner där detaljhandeln be- 
  
 90 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 drivs om de försäljningsställen som finns anmälda i respektive kommun samt om anmälningar om väsentliga förändringar som Läkemedels- verket har fått in. Syftet med dessa underrättelser är att berörd kommun ska få kännedom om vilka detaljhandlare som finns i kommunen för att kunna genomföra kontroller av deras verksamhet. 
  
 Vad är ett försäljningsställe? 
  
 I 1 och 6 §§ lagen om handel med vissa receptfria läkemedel nämns ”andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek”. I 4 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel anges också att den som bedriver receptfri detaljhandel ska till Läkemedelsverket betala en årsavgift för verkets tillsyn med 1 600 kronor per försäljningsställe. Det anges dock inte i den paragraf som reglerar anmälningsskyldig- heten, 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, att just för- säljningsstället ska anmälas, utan där talas endast om att en närings- idkare inte får bedriva detaljhandel enligt denna lag utan att först ha anmält handeln till Läkemedelsverket. Det finns inte heller någon definition av begreppet ”försäljningsställe” i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Läkemedelsverket måste dock veta vilket eller vilka försäljnings- ställen som en verksamhetsutövare ansvarar för. Detta både för att verket ska kunna utöva tillsyn över dessa och för att verket ska kunna informera den kommun där handeln bedrivs om att försäljningsstället finns så att kommunen kan kontrollera efterlevnaden av regelverket. Läkemedelsverket måste även känna till aktuella försäljningsställen för att kunna ta ut rätt årsavgifter. Enligt 4 § 3, 4 och 6 LVFS 2009:20 finns därför en skyldighet att vid anmälan av receptfri detaljhandel ange namn och adress till försäljningsstället, en kontaktperson på för- säljningsstället samt att ange den huvudsakliga verksamheten för för- säljningsstället. 
  
 3.4.4Krav på verksamheten 
  
 I 2 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel anges att receptfri detaljhandel ska bedrivas på ett sådant sätt att läkemedlen inte skadar människor, egendom eller miljö samt så att läkemedlens kvalitet inte försämras. Den som bedriver receptfri detaljhandel har också en skyl- 
  
 91 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 dighet att säkerställa att dennes verksamhet lever upp till samtliga för verksamheten relevanta krav i regelverket. Dessa krav redogörs för i detta avsnitt. 
  
 Krav på egenkontroll 
  
 I 16 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel anges att den som bedriver receptfri detaljhandel ska utöva särskild kontroll (egen- kontroll) över detaljhandeln och hanteringen i övrigt av läkemedel och se till att det finns ett för verksamheten lämpligt egenkontrollprogram. En fungerande egenkontroll lägger grunden till verksamhetens förmåga att leva upp till kraven som ställs i regelverket. Egenkontrollprogram- met är ett stöd för de anställda och hjälper dem att följa kraven i regel- verket. Granskning av ett försäljningsställes egenkontrollprogram är också ett sätt för kommunerna och Läkemedelsverket att kontrollera att verksamhetsutövaren har rutiner som säkerställer att kraven i regel- verket efterlevs i verksamheten. Av 16 § LVFS 2009:20 följer att detta egenkontrollprogram ska vara anpassat för den enskilda verksam- heten och att det ska vara upprättat när verksamheten påbörjas. Vidare stadgas att egenkontrollprogrammet ska vara skriftligt, att det ska hållas aktuellt och revideras enligt en fastställd instruktion och att det ska hållas tillgängligt för tillsyn och kontroll. Av bestämmelsen framgår även att verksamhetsutövaren ansvarar för att personal som deltar i detaljhandeln är förtrogen med innehållet i det upprättade egenkon- trollprogrammet och med gällande bestämmelser på området. I 17 § LVFS 2009:20 specificeras vilka instruktioner ett egenkontrollprogram minst ska innehålla för att säkerställa att kraven i föreskrifterna efter- levs. Läkemedelsverket har också tagit fram en mall för egenkontroll- program som verksamhetsutövare kan utgå från och sedan anpassa till sin egen verksamhet. 
  
 Begränsningar beträffande vilka utrymmen läkemedel får säljas i och vilka personer läkemedel får säljas till 
  
 Enligt 11 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel får detalj- handel, med undantag för detaljhandel med nikotinläkemedel, inte be- drivas i serveringsutrymmen där serveringstillstånd gäller enligt 8 kap. 1 § alkohollagen (2010:1622). Detta innebär att i de lokaler där alkohol 
  
 92 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 får serveras får endast nikotinläkemedel säljas. Enligt Läkemedelsver- kets praxis är försäljningsförbudet begränsat till de ytor och/eller under de tider för vilka serveringstillståndet gäller. Exempelvis är det möjligt för ett hotell som har serveringstillstånd för sin restaurangdel att sälja receptfria läkemedel i receptionen. 
  
 Eftersom detaljhandel enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel endast omfattar försäljning av läkemedel till konsument är det inte tillåtet för den som bedriver receptfri detaljhandel att sälja läkemedel till juridiska personer. En verksamhetsutövare får alltså inte sälja läkemedel exempelvis till andra som bedriver receptfri detalj- handel. 
  
 I  
 12–14 
  §§ lagen om handel med vissa receptfria läkemedel finns bestämmelser om åldersgränser. Av 12 § framgår att vid receptfri detalj- handel får läkemedel inte säljas till den som inte har fyllt 18 år och att den som säljer läkemedel ska förvissa sig om att konsumenten har fyllt 
  
 18år. Detta är en skillnad mot vad som gäller vid försäljning av recept- fria läkemedel på öppenvårdsapotek, där det inte finns något hinder mot att sälja läkemedel, förutom nikotinläkemedel, till den som är under 18 år. I 13 § anges att nikotinläkemedel inte heller får säljas om det finns särskild anledning att anta att läkemedlet är avsett att lämnas över till någon som inte har fyllt 18 år, så kallad langning. För att kunna förvissa sig om att konsumenten har fyllt 18 år krävs att det sker någon form av legitimationskontroll eller annan kontroll som kan ge infor- mation om konsumentens ålder. I Läkemedelsverkets vägledning till kommunerna anges att det till exempel inte är tillräckligt att förlita sig på konsumentens intygande eller att, vid distanshandel, skicka för- sändelsen till den folkbokföringsadress som är knuten till det person- nummer som kunden anger vid beställningen.16 Enligt 14 § ska det, där detaljhandel bedrivs, finnas en tydlig och klart synbar skylt med information om förbudet mot att sälja läkemedel till den som inte har fyllt 18 år. Där det bedrivs detaljhandel med nikotinläkemedel ska det även finnas en tydlig och klart synbar skylt om förbudet mot att sälja nikotinläkemedel vid misstanke om langning. 
  
 16Läkemedelsverket (2020) s. 9. 
  
 93 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 Krav vid inköp av läkemedel till verksamheten 
  
 Av 6 § LVFS 2009:20 följer att verksamhetsutövaren ska säkerställa att läkemedel endast köps in från en näringsidkare som har rätt att bedriva partihandel med de aktuella läkemedlen. Det är alltså inte tillåtet för den som bedriver receptfri detaljhandel att exempelvis köpa in läkemedel från ett öppenvårdsapotek eller en annan detaljhandlare och sedan sälja det i sin verksamhet. Det måste också kontrolleras att den partihandlare som verksamheten köper in läkemedel från har ett giltigt partihandelstillstånd för läkemedel. Att leverantören är fortsatt behörig ska kontrolleras genom regelbunden kontroll, och det ska finnas skriftliga instruktioner i egenkontrollprogrammet för hur det säkerställs att läkemedel köps in från en behörig partihandlare. 
  
 I lagen (2009:366) om handel med läkemedel finns motsvarande reglering för partihandlare. Av 3 kap. 3 § 10 denna lag följer att den som bedriver partihandel med läkemedel endast får sälja läkemedel till den som har tillstånd till partihandel eller detaljhandel med läke- medel eller har anmält detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Den som är partihandlare har därmed en skyldighet att kontrollera att den som vill köpa läkemedel av denne antingen är en annan parti- handlare, ett öppenvårdsapotek eller har anmält handel med receptfria läkemedel till Läkemedelsverket. Läkemedelsverket utfärdar inte något särskilt certifikat eller intyg på att en viss handlare är anmäld, utan den som anmäler sin handel får endast en bekräftelse på att dennes anmälan har kommit in till Läkemedelsverket. Partihandelns kontroll av en kunds anmälningsstatus görs därför generellt sett genom att parti- handlaren stämmer av mot den lista över anmälda försäljningsställen som finns på Läkemedelsverkets webbplats. 
  
 Farmaceutisk rådgivning 
  
 I den receptfria detaljhandeln finns i normalfallet inte personal med farmaceutisk kompetens på plats. Det kan dock förekomma situationer när en konsument har frågor om till exempel val av läkemedel, dosering eller interaktioner med andra läkemedel som konsumenten använ- der. Om en konsument behöver rådgivning vid inköp av receptfria läke- medel är det viktigt att informationen ges av personer som har far- maceutisk kompetens. Av 15 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel följer därför att den som bedriver receptfri detaljhandel ska 
  
 94 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 informera konsumenten om var han eller hon kan få farmaceutisk rådgivning. Konsumenten kan till exempel hänvisas till Läkemedels- verkets läkemedelsupplysning eller till ett öppenvårdsapotek. 
  
 Krav på förvaring och hantering av läkemedel 
  
 I 16 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel anges att den som bedriver detaljhandel ska bedriva verksamheten i lokaler som är lämpliga för sitt ändamål och tillhandahålla läkemedlen på lämpligt sätt. I LVFS 2009:20 finns mer specificerade krav på verksamhetens bedrivande. I 7 § LVFS 2009:20 anges att vid mottagande av leve- ranser ska det kontrolleras att läkemedel som levererats inte har synliga fel eller brister och att leveransen överensstämmer med gjord beställ- ning. Läkemedel som kräver särskilda förvaringsbetingelser ska om- händertas direkt vid mottagandet och förvaras i enlighet med dessa. 
  
 Det finns också reglerat hur läkemedlen ska förvaras och expo- neras på försäljningsstället, i 8 och 9 §§ LVFS 2009:20. Regleringen i 8 § avser hur läkemedlen ska placeras och exponeras i själva butiken, det vill säga den del av försäljningsstället som är tillgängligt för kon- sumenterna, och anger att läkemedlen på försäljningsstället ska förvaras inlåsta eller under direkt uppsikt av personal. Med direkt uppsikt avses att någon i personalen kontinuerligt övervakar läkemedlen och kan för- hindra otillbörlig åtkomst till läkemedlen eller åverkan på läkemedlen. Syftet med detta krav är dels att barn inte ska komma åt produkterna, dels att det inte ska vara möjligt att göra åverkan på produkterna, vilket kan försämra läkemedlens kvalitet eller riskera att bipacksedeln skadas eller försvinner. Vidare ska läkemedlen på försäljningsstället exponeras och förvaras på ett sådant sätt att det tydligt framgår att produkterna är läkemedel. Bestämmelser om marknadsföring av läkemedel, exempelvis genom annonser eller erbjudanden i butik, finns i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:6) om marknadsföring av humanläkemedel. Dessa föreskrifter gäller för samtliga som säljer eller marknadsför läke- medel, och är alltså inte inriktade specifikt på de som bedriver receptfri detaljhandel. 
  
 I 9 § LVFS 2009:20 finns krav som anger hur läkemedlen ska för- varas och denna bestämmelse omfattar läkemedlens förvaring både på lagret och i butiken. Av bestämmelsen följer att läkemedel ska för- varas i god ordning, på en lämplig plats och under förvaringsbetingel- 
  
 95 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 ser som är godkända för läkemedlen. Vidare anges att läkemedel ska förvaras åtskilda från andra produkter än läkemedel och att läkemedel som inte får lämnas ut (se vidare nedan om 11 och 14 §§ LVFS 2009:20) ska hållas åtskilda från andra läkemedel. Förvaringskraven ska även följas vid distanshandel, både under transport och på avhämtnings- stället, om läkemedlet levereras till ett sådant. 
  
 Vad gäller tillhandahållande anges i 10 § LVFS 2009:20 att ett läke- medel endast får endast tillhandahållas, det vill säga säljas, i sin ori- ginalförpackning. Enligt 11 § första stycket LVFS 2009:20 får en läke- medelsförpackning som öppnats, har synliga fel eller brister eller alltför kort hållbarhet inte lämnas ut, det vill säga säljas. Med alltför kort håll- barhet avses att hållbarhetstiden passeras under den förväntade använd- ningstiden. I paragrafens andra stycke anges att ett sådant läkemedel som avses i första stycket ska tas om hand på lämpligt sätt. Det är alltså inte tillåtet att exempelvis sälja enstaka kartor av värktabletter eller nikotintuggummin eller en förpackning som har öppnats. 
  
 Den som bedriver receptfri detaljhandel har en skyldighet att han- tera reklamationer och indragningar av läkemedel. Vid reklamationer av läkemedel ska verksamhetsutövaren ta emot och hantera den infor- mation samt de läkemedel och läkemedelsförpackningar som kon- sumenten lämnar till verksamhetsutövaren (12 § LVFS 2009:20). Detta gäller för de läkemedel som verksamhetsutövaren har i sitt försälj- ningssortiment, oavsett om den specifika läkemedelsförpackningen har sålts av den aktuella verksamhetsutövaren eller om den har sålts av annan verksamhetsutövare. En reklamation är ett påtalande av miss- tanke om kvalitetsbrister eller fel på läkemedel. Vid en reklamation ska verksamhetsutövaren snarast underrätta den som innehar godkännan- det för försäljning av läkemedlet eller dennes ombud om den mot- tagna reklamationen. Detta gäller dock inte om reklamationen enbart beror på verksamhetsutövarens egen hantering av läkemedlet. En indragning innebär att ett läkemedelsföretag återkallar ett läkemedel från marknaden. Detta kan till exempel inträffa om det framkommer att en viss tillverkningssats av ett läkemedel är felaktig och därför inte ska säljas. Vid indragning av läkemedel kontaktas verksamhetsutövaren av innehavaren av försäljningsgodkännandet eller av den levererande partihandlaren för instruktioner om hur det indragna läkemedlet ska hanteras. Av 13 § LVFS 2009:20 följer att verksamhetsutövaren är skyl- dig att vidta nödvändiga åtgärder. Det kan handla om att plocka bort det aktuella läkemedlet eller en viss tillverkningssats från butiken, och 
  
 96 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 skicka till partihandlaren eller tillverkaren. I det fall en indragning även omfattar läkemedel som redan har lämnats ut till konsumenter ska verksamhetsutövaren ta emot sådana återlämnade läkemedel som verksamhetsutövaren har i sitt försäljningssortiment. Detta gäller även om läkemedlet inte har sålts av den aktuella verksamhetsutövaren. 
  
 I 14 § LVFS 2009:20 stadgas att läkemedel som återlämnats till verk- samhetsutövaren på grund av reklamation, indragning eller av annan anledning inte får säljas på nytt. Sådana läkemedel ska enligt para- grafen tas om hand på lämpligt sätt, och det anges även att läkemedel som omfattas av en indragning ska tas om hand på det sätt som anges vid varje indragning. I vissa fall av reklamation kan tillverkaren av läkemedlet vilja få förpackningen åter för att kunna göra en under- sökning av den. Indragna läkemedel ska oftast skickas tillbaka till leve- rantören. Övriga läkemedel ska tas om hand för destruktion. De får inte slängas i vanliga sopor eller i avloppet eftersom läkemedel kan skada miljön, utan måste hanteras på särskilt sätt. Verksamhetsutövaren kan avtala med sin leverantör, ett öppenvårdsapotek eller ett företag som hanterar avfall om att ta emot verksamhetens läkemedelsavfall. 
  
 Krav på dokumentation och uppgiftslämnande 
  
 Enligt 15 § LVFS 2009:20 ska verksamhetsutövaren, för att garantera spårbarhet, dokumentera all anskaffning av läkemedel. Dokumentatio- nen ska innehålla uppgift om ankomstdatum, antal förpackningar, för- packningsstorlek samt läkemedlets namn, läkemedelsform och styrka. Namn och adress till den som sålt läkemedlet till verksamhetsutövaren ska anges. Dokumentering ska också göras av all hantering och alla åtgärder som vidtas i samband med reklamationer och indragningar ska dokumenteras. Det ska även upprättas dokumentation över läke- medel som kasseras, destrueras eller returneras av andra orsaker. All denna dokumentation ska bevaras på ett sådant sätt att den inte riskerar att förkomma eller förstöras och ska hållas tillgänglig för tillsyn och kontroll under tre år. 
  
 Den som bedriver detaljhandel ska, enligt 16 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, till  
 E-hälsomyndigheten 
  lämna de upp- gifter som är nödvändiga för att myndigheten ska kunna föra statistik över detaljhandeln. Egenkontrollprogrammet ska innehålla skriftliga instruktioner för hur uppgifter ska lämnas till  
 E-hälsomyndigheten. 
  
 97 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 I 5 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel stadgas att den som bedriver sådan detaljhandel varje månad ska lämna upp- gifter till  
 E-hälsomyndigheten 
  om de läkemedel som har sålts föregå- ende månad. Uppgifterna som ska lämnas till myndigheten inkluderar uppgift om läkemedlet, antal sålda förpackningar samt försäljnings- datum, och försäljningspris. Vid distansförsäljning ska dessutom kun- dens postnummer anges. Enligt uppgift från  
 E-hälsomyndigheten 
  sam- lar myndigheten i dagsläget dock inte in information om kundens postnummer och har inte möjlighet att särskilja distansförsäljning bland försäljningsuppgifterna i sina register gällande receptfri detalj- handel. 
  
 I paragrafens andra och tredje stycke stadgas att uppgifterna ska redovisas per försäljningstransaktion separat för varje försäljnings- ställe och att de ska vara  
 E-hälsomyndigheten 
  till handa inom sju dagar räknat från den sista dagen i den månad som följer på den månad som redovisningen avser.  
 E-hälsomyndigheten 
  tillåter dock att verksam- hetsutövare rapporterar sin försäljning kvartalsvis, så länge som redo- visningen är på månadsbasis.  
 E-hälsomyndigheten 
  har dock inlett en dialog med centralrapportörerna om att rapportering behöver göras månadsvis. I bestämmelsen finns även ett krav på att uppgifterna ska överföras elektroniskt. 
  
 Kontroll av underleverantörer 
  
 Det är inte ovanligt att den som bedriver receptfri detaljhandel anlitar underleverantörer för delar av sin verksamhet, exempelvis distanshand- lare som köper in frakttjänster av en transportfirma. I 18 § LVFS 2009:20 förtydligas att verksamhetsutövare som anlitar underleverantör har ansvar för att underleverantören utför uppdraget i enlighet med gällande bestämmelser på området, och av 17 § 14 LVFS 2009:20 fram- går att egenkontrollprogrammet ska innehålla instruktion för hur kon- troll ska ske av att anlitade underleverantörer utför uppdraget i enlighet med gällande bestämmelser på området. Det är alltså inte möjligt för verksamhetsutövaren att avtala bort sitt ansvar, utan det är alltid denne som till syvende och sist är skyldig att se till att alla delar i dennes verksamhet utförs i enlighet med regelverket. Detta kan till exempel ske genom att verksamhetsutövaren i avtalet med underleverantören tydligt anger hur underleverantören ska utföra sitt uppdrag och där- 
  
 98 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 efter följer upp att underleverantören sköter uppdraget i enlighet med vad som anges i avtalet. 
  
 Distanshandel 
  
 Receptfri detaljhandel som sker på distans, är till exempel handel som sker via en webbplats eller mobilapplikation, via postorder eller via telefonförsäljning. Sådan handel omfattas av samma regelverk som sådan receptfri detaljhandel där hela köpet sker i ett fysiskt försälj- ningsställe och ska därför leva upp till samma krav och anmälas på samma sätt. 
  
 För detaljhandel som sker på distans via internet finns dock vissa ytterligare krav, utöver de som ställs på övrig receptfri detaljhandel. I 16 a § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel stadgas vissa särskilda skyldigheter för den som bedriver detaljhandel med recept- fria humanläkemedel enligt lagen (2002:562) om elektronisk handel och andra informationssamhällets tjänster, det vill säga distanshandel via internet  
 (e-handel). 
  Bestämmelsen i 16 a § är en implementering av artikel 85 c i direktiv 2001/83/EG (humanläkemedelsdirektivet), och motsvarande krav finns för öppenvårdsapotek som säljer läke- medel via internet (se 2 kap. 10 a § lagen om handel med läkemedel). Bestämmelsen syftar till att hjälpa allmänheten att identifiera webb- platser som lagligt erbjuder distansförsäljning av läkemedel till allmän- heten. Detta då olaglig försäljning av läkemedel till allmänheten via internet är ett betydande hot mot folkhälsan, eftersom förfalskade läkemedel kan nå allmänheten på detta sätt.17 
  
 Enligt paragrafens första punkt ska den som bedriver receptfri de- taljhandel via  
 e-handel 
  se till att läkemedlen uppfyller kraven i natio- nell lagstiftning om godkännande i den stat inom Europeiska ekono- miska samarbetsområdet (EES) som försäljning sker till. Det innebär att om en svensk verksamhetsutövare via sin webbplats säljer läkemedel till ett annat  
 EES-land 
  måste verksamhetsutövaren säkerställa att läke- medlet är godkänt i mottagarlandet. Med att läkemedlet ska vara god- känt avses hela produkten, inklusive förpackning och bipacksedel. Detta innebär att en svensk detaljhandlare som via internet säljer 
  
 17Skäl 21 och 25 i ingressen till Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/62/EU av den 8 juni 2011 om ändring av direktiv 2001/83/EG om upprättande av gemenskapsregler för human- läkemedel vad gäller att förhindra att förfalskade läkemedel kommer in i den lagliga försörj- ningskedjan. 
  
 99 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 läkemedel till en konsument i ett annat  
 EES-land 
  inte får sälja läke- medel som inte är godkända i det landet, det vill säga som inte har en i det landet godkänd förpackning med information på det landets språk. Det är alltså inte tillåtet att sälja svenska läkemedelsförpackningar till en konsument i exempelvis Tyskland. Eftersom regleringen är en im- plementering av  
 EU-rätt 
  gäller motsvarande begränsning för en detalj- handlare i ett annat  
 EES-land 
  som säljer läkemedel till svenska kon- sumenter. Eftersom en svensk detaljhandlare inte har rätt att sälja andra läkemedel än sådana som är godkända i Sverige (jämför 5 kap. 1 § läkemedelslagen [2015:315]) innebär detta att gränsöverskridande detaljhandel endast är möjlig i de fall en läkemedelsprodukt är godkänd för flera länder (exempelvis samnordiska förpackningar). Det är därför i praktiken i princip mycket svårt att sälja receptfria läkemedel till konsumenter i andra  
 EU-länder. 
  
 Av paragrafens andra punkt framgår att verksamhetsutövaren, på den webbplats där läkemedlen erbjuds, även ska ha kontaktuppgifter till Läkemedsverket och en hyperlänk till Läkemedelsverkets webb- plats där det finns en lista över anmälda  
 e-handlare 
  samt tydligt visa en  
 EU-logotyp. 
  Läkemedelsverket har i det här sammanhanget tolkat ordet ”webbplats” som att det även innefattar försäljning som sker via mobilapplikationer och liknande. 
  
 Den webbplats som avses i andra punkten är en förteckning som Läkemedelsverket på sin hemsida har publicerat över i Sverige etablerade verksamhetsutövare med rätt att via internet sälja receptfria läke- medel till konsumenter.18 Det rör sig i praktiken om de detaljhand- lare som i sin anmälan till Läkemedelsverket har angett att de kommer att sälja receptfria läkemedel via  
 e-handel. 
  Som framgår i paragrafen ska det på detaljhandlarens webbplats finns en hyperlänk till denna förteckning, och denna hyperlänk ska finnas i  
 EU-logotypen. 
  På så sätt kan konsumenten kontrollera att det rör sig om laglig  
 e-handel 
  med läkemedel genom att klicka på  
 EU-logotypen 
  och därefter kon- trollera att den aktuella detaljhandlaren finns med i förteckningen på Läkemedelsverkets hemsida. Hyperlänken ska också vara ömsesidig, på så sätt att det i posten för den aktuella detaljhandlaren i Läkemedels- verkets förteckning ska finnas en hyperlänk som leder konsumenten tillbaka till detaljhandlarens webbplats. På så sätt kan den avslöjas som sätter upp en webbplats och utger sig för att vara laglig handlare genom 
  
 18 
 https://www.lakemedelsverket.se/sv/handel-med-lakemedel/foretag-som-saljer- 
  
 lakemedel-via-e-handel#hmainbody3. 
  
 100 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 att, utan att ha tillåtelse till det, placera  
 EU-logotypen 
  på sidan med en länk till Läkemedelsverkets lista. 
  
 Vad gäller  
 EU-logotypen 
  har  
 EU-kommissionen 
  antagit en genom- förandeförordning i vilken utformningen av denna  
 EU-logotyp 
  fast- ställs.19 Logotypens grundutformning är densamma i alla  
 EU-länder, 
  med två i genomförandeförordningen angivna särdrag för att visa i vilket land den aktuella verksamhetsutövaren är etablerad. Dels ska logotypen uppvisa den nationella flaggan för den medlemsstat där verksamhetsutövaren är etablerad, dels ska texten i logotypen vara på det språk som den medlemsstat där verksamhetsutövaren är eta- blerad har fastställt. Läkemedelsverket har i 8 a § LVFS 2009:20 angett att texten i logotypen ska vara på svenska i de fall detaljhandlaren är etablerad i Sverige. Logotypen måste användas på samtliga av webb- platsens sidor där det säljs läkemedel. Det räcker alltså inte att den endast finns på webbplatsens förstasida. Logotypen får inte användas på webbplatser där det inte sker läkemedelsförsäljning. 
  
 3.4.5Tillsyn över receptfri detaljhandel 
  
 Ett av de övergripande syftena med regelverket avseende receptfri detaljhandel är att sådan handel ska ske på ett säkert sätt så att kunden får ett läkemedel med god kvalitet och så att handeln inte medför risker för människors hälsa. För att säkerställa att receptfri detalj- handel uppfyller de krav som ställs på verksamheten är det viktigt att finns en effektiv tillsyn och kontroll av de som bedriver sådan verk- samhet. I detta avsnitt beskrivs den förvaltningsrättsliga tillsynen och kontrollen samt vilket straffansvar som kan bli aktuellt. 
  
 Tillsyn och kontroll över receptfri detaljhandel 
  
 Det är Läkemedelsverket som har det övergripande ansvaret för tillsyn över den receptfria detaljhandeln (17 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel). Varje kommun har dock till uppgift att kon- trollera att den receptfria detaljhandel som bedrivs i kommunen sker 
  
 19Kommissionens genomförandeförordning (EU) nr 699/2014 av den 24 juni 2014 om utform- ning av en gemensam logotyp för att identifiera de personer som erbjuder distansförsäljning av läkemedel till allmänheten och om de tekniska, elektroniska och kryptografiska kraven för att kontrollera den gemensamma logotypens äkthet. 
  
 101 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 i enlighet med regelverket (20 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel). 
  
 Som nämnts i avsnitt 3.4.3 har Läkemedelsverket skyldighet enligt 3 § förordningen om handel med receptfria läkemedel att underrätta de kommuner där detaljhandeln bedrivs om de försäljningsställen som finns anmälda inom kommunen och om det skett avanmälningar av försäljningsställen, så att kommunen ska kunna veta vilka försäljnings- ställen som ligger under deras kontroll. Denna information publi- ceras på Läkemedelsverkets webbplats samt skickas ut till kommunerna genom månadsvisa nyhetsbrev. 
  
 Både Läkemedelsverket och kommunerna har rätt att på begäran få de upplysningar och handlingar som behövs för tillsynen respek- tive kontrollen (18 § första stycket respektive 21 § första stycket lagen om handel med vissa receptfria läkemedel). Läkemedelsverket och kommunerna har även, för tillsynens respektive kontrollens ut- övande, rätt till tillträde till områden, lokaler och andra utrymmen som används i samband med detaljhandeln och hanteringen i övrigt av läkemedel, dock inte till bostäder (18 § andra stycket respektive 21 § andra stycket samma lag). Läkemedelsverket får i nämnda utrymmen göra undersökningar och ta prover, och på begäran ska den som för- fogar över läkemedel lämna nödvändigt biträde vid undersökningen (18 § andra och tredje stycket samma lag). 
  
 Läkemedelsverket får meddela de förelägganden och förbud som behövs för att regelverket avseende receptfri detaljhandel ska efterlevas, och Läkemedelsverkets beslut om föreläggande eller förbud får förenas med vite (19 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel). Kom- munerna har inte någon motsvarande beslutsbefogenhet. I de fall kom- munerna konstaterar brister i en verksamhetsutövares regelefterlevnad anger 21 § tredje stycket lagen om handel med vissa receptfria läkeme- del att kommunen ska rapportera bristerna till Läkemedelsverket. För att effektivisera kontrollen och tillsynen rekommenderar dock Läke- medelsverket att det främst är allvarliga avvikelser som bör rapporteras in direkt, medan mindre avvikelser kan följas upp av kommunen och endast rapporteras i de fall åtgärder inte vidtas av näringsidkaren. 
  
 Kommunerna har enligt 21 a § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel en möjlighet att genomföra kontrollköp, i syfte att ge under- lag för en dialog mellan kommunen och verksamhetsutövaren om skyl- digheten att förvissa sig om att mottagaren har fyllt 18 år. I 21 b § stadgas att vad som framkommit genom kontrollköp inte får utgöra 
  
 102 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 grund för Läkemedelsverket att meddela förelägganden eller förbud. Av förarbetena till bestämmelsen framgår att syftet med kontrollköp i stället är att få till stånd en dialog mellan kommunens representant och verksamhetsutövaren.20 I denna dialog kan kommunen förvissa sig om att verksamhetsutövaren förstått regelverket på området och utveckla skälen till att det finns en åldersgräns för köp av receptfria läkemedel. Vidare kan kommunen informera om riskerna med att inte begära till exempel legitimation, det vill säga att det i förlängningen kan medföra att försäljning sker till någon som är under 18 år, vilket är straffbart (se vidare nedan). Verksamhetsutövaren kan i sin tur ta upp eventuella problem med att uppfylla skyldigheten samt dela med sig av sina erfarenheter på området. 
  
 Straffansvar 
  
 I 24 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel stadgas att den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot 9 § eller 12 § första stycket samma lag döms till böter eller fängelse i högst sex månader, men att i ringa fall ska inte dömas till ansvar. Det är således straffbart dels att bedriva detaljhandel med receptfria läkemedel utan att dess- förinnan ha anmält det till Läkemedelsverket, dels att inom ramen för detaljhandel sälja läkemedel till den som inte har fyllt 18 år. I 25 § finns en begränsning av straffansvaret genom att den som har överträtt ett vitesföreläggande eller ett vitesförbud inte ska dömas till ansvar enligt denna lag för en gärning som omfattas av föreläggandet eller förbudet. 
  
 3.4.6Reglering av detaljhandel med tobaksvaror 
  
 Detaljhandel med tobaksvaror regleras i lagen (2018:2088) om tobak och liknande produkter (nedan LTLP). LTLP kompletteras av förord- ning (2019:223) om tobak och liknande produkter (nedan FTLP) och av föreskrifter meddelade av Folkhälsomyndigheten. Handel med tobaksvaror regleras i LTLP:s femte kapitel. I detta kapitel finns även bestämmelser om och krav på tillstånd för partihandel med tobaks- produkter. Eftersom frågor om partihandel inte är relevant för denna utredning redogörs inte för de delar av LTLP som reglerar partihandel med tobaksprodukter. 
  
 20Prop. 2013/14:56 s. 22 f. 
  
 103 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 Nya regler gällande försäljning av tobaksvaror trädde i kraft den 1 juli 2019. Då infördes tillståndsplikt för bland annat detaljhandel med tobak. Innan dess krävdes endast att handeln var anmäld, det vill säga motsvarande vad som i dag gäller för detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. För försäljning av elektroniska cigaretter och påfyllnings- behållare gäller alltjämt ett anmälningskrav. 
  
 Även om det krävs tillstånd för detaljhandel med tobaksvaror krävs inte sådant tillstånd för detaljhandlare som varken har säte eller fast driftställe för näringsverksamhet i Sverige, även om denne säljer tobaks- produkter till svenska konsumenter. Detta kallas gränsöverskridande distansförsäljning av tobaksvaror. På läkemedelssidan finns det EU- reglering som omfattar distanshandel till konsument, och den natio- nella implementeringen av denna reglering är inte aktuell att se över inom ramen för detta uppdrag. I detta avsnitt kommer det därför inte att redogöras för den specifika regleringen gällande gränsöverskridande distansförsäljning av tobaksvaror. 
  
 Krav på detaljhandel med tobaksvaror 
  
 För att få bedriva detaljhandel med tobaksvaror krävs tillstånd, nedan kallat tillstånd att sälja tobaksvaror.21 Ett sådant tillstånd kan gälla för viss tid eller tills vidare. Tillsvidaretillstånden är de vanligaste, och tillstånden som endast gäller för viss tid utfärdas oftast för tillfälliga arrangemang, till exempel musikfestivaler eller marknader. Om den som ansöker om tillstånd har för avsikt att bedriva handeln från ett fysiskt försäljningsställe ska tillståndet avse det stället. 
  
 En ansökan om tillstånd att sälja tobaksvaror ska vara skriftlig, och ansökan görs hos den kommun där försäljningsstället är beläget (5 kap. 3 § LTLP). Det är även denna kommun som meddelar tillstån- det. Om ett fysiskt försäljningsställe saknas, det vill säga om försälj- ningen sker uteslutande via webbplats, meddelas tillstånd av den kom- mun där det företag som vill bedriva sådan handel har sitt säte. Av 4 kap. 1 § FTLP framgår att kommunen som huvudregel ska fatta be- slut i ett ärende om tillstånd att sälja tobaksvaror inom fyra månader från det att en fullständig ansökan har kommit in till kommunen. Om det är nödvändigt på grund av utredningen, får dock kommunen besluta att handläggningstiden ska förlängas med högst fyra månader. 
  
 21Se 5 kap. 1 § LTLP. 
  
 104 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 Försäljningsställets egenkontrollprogram och de övriga uppgifter som behövs för kommunens prövning och tillsyn ska bifogas ansökan (5 kap. 7 § LTLP). Det är den enskilda kommunen som avgör vilka övriga uppgifter som ska skickas in tillsammans med ansökan om till- stånd att sälja tobaksvaror, och varje kommun avgör också vilken typ av utredning som görs i samband med prövning av tillståndsansökan. Av Folkhälsomyndighetens information till näringsidkare som avser att ansöka om tillstånd att sälja tobaksvaror framgår dock vilken typ av information och utredning som kan komma att krävas av en kommun.22 Folkhälsomyndigheten har också tagit fram blankett- mallar för tillståndsansökan. Ändrade uppgifter ska utan dröjsmål an- mälas till kommunen (5 kap. 7 § LTLP). 
  
 Kravet på tillstånd för detaljhandel med tobaksvaror infördes i juli 2019. En redogörelse för vilka överväganden som gjordes inför införandet av denna tillståndsplikt finns i avsnitt 7.3.2. Den främsta anledningen till att tillståndskravet infördes var att begränsa före- komsten av illegal tobak inom detaljhandeln och för att stävja den illegala handeln inom alla led i leverans- och försäljningskedjan.23 Med anledning av detta ingår i prövningen av ansökan om tillstånd att be- döma den sökandes lämplighet och vandel. Det anges i 5 kap. 2 § LTLP att ett tillstånd att sälja tobaksvaror endast får beviljas den som visar att han eller hon med hänsyn till sina personliga och ekonomiska för- hållanden och omständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verk- samheten. Vidare är en förutsättning för tillstånd att sökanden visar att verksamheten kommer att drivas i enlighet med de krav som ställs upp i LTLP. 
  
 Vid prövningen av ansökan finns det möjlighet för kommunen att inhämta ett yttrande från Polismyndigheten, exempelvis för att se om den som söker om tillstånd finns med i belastningsregistret. Alla brott anses inte i detta sammanhang vara lika allvarliga, utan det är främst brott som kan ha betydelse för den aktuella verksamheten som kan innebära svårigheter att beviljas tillstånd. Det kan till exempel röra sig om ekonomisk brottslighet eller om brott som handlar om tobak. När en juridisk person ansöker om tillstånd kan det innebära att alla per- soner med betydande inflytande i bolaget utreds. 
  
 Uppgifter från Skatteverket och Kronofogden kan också begäras in i samband med att kommunen utreder den ekonomiska lämplig- 
  
 22Folkhälsomyndigheten (2019). 
  
 23Prop. 2017/18:156 s. 57. 
  
 105 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 heten. Kommunen kan exempelvis fråga efter uppgifter om hur sökan- den har skött sina inbetalningar av skatter och avgifter såsom arbets- givaravgifter. Om det visar sig att sökanden ofta har varit sen med betalningar och fått krav på att betala in skatter eller avgifter, eller att skulder gått vidare till Kronofogden från Skatteverket, kan detta på- verka kommunens bedömning av sökandens lämplighet. Kommunen kan även vilja se en plan för hur köpet av verksamheten finansierats. 
  
 Den som bedriver detaljhandel med tobaksvaror ska utöva särskild kontroll (egenkontroll) över försäljningen och ansvara för att det finns ett för verksamheten lämpligt egenkontrollprogram (5 kap. 6 § LTLP). Ett egenkontrollprogram dokumenterar de rutiner som behövs i den verksamhet som egenkontrollprogrammet gäller för, och programmet ska säkerställa att de krav som följer av LTLP följs vid försäljning av tobaksvaror. Folkhälsomyndigheten har beslutat om föreskrifter avse- ende utformningen av dessa egenkontrollprogram, Folkhälsomyndig- hetens föreskrifter  
 (HSLF-FS 
  2019:20) om egenkontrollprogram vid försäljning av tobaksvaror, elektroniska cigaretter och påfyllnings- behållare. Ett egenkontrollprogram ska minst innehålla de rutiner som följer av dessa föreskrifter. Som nämns ovan ska egenkontrollpro- grammet bifogas till ansökan om tillstånd att sälja tobaksvaror, och kommunen gör en bedömning av egenkontrollprogrammet i samband med prövningen av ansökan. 
  
 En grundläggande förutsättning för all handel med tobaksvaror är att endast varor som lever upp till kraven i regelverket får tillhanda- hållas konsumenter. I 2 kap. LTLP finns bestämmelser om produkt- krav och rapporteringsskyldighet avseende olika typer av tobaksvaror. Av kapitlet följer bland annat att tobaksvaror som inte lever upp till produktkraven eller som inte har anmälts eller rapporterats i enlighet med kraven inte får tillhandahållas konsumenter på marknaden. I 3 kap. LTLP anges krav på märkning och utformning av förpackningar, och om en tobaksvaras förpackning inte lever upp till dessa krav får den inte tillhandahållas konsumenter. I ett försäljningsställes egenkon- trollprogram ska det bland annat finnas med rutiner för hur det säker- ställs att samtliga tobaksvaror som säljs på försäljningsstället lever upp till kraven på rapportering, anmälning, förpackningsutformning och märkning. 
  
 En näringsidkare som tillhandahåller tobaksvaror för försäljning ska ge personalen den information och det stöd som behövs för att personalen ska kunna följa LTLP och anslutande föreskrifter (5 kap. 
  
 106 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 12 § LTLP). Det ska också framgå av försäljningsställets egenkontroll- program hur näringsidkaren säkerställer att personalen informeras och får det stöd som den behöver för att kunna följa LTLP och anslutande föreskrifter (8 §  
 HSLF-FS 
  2019:20). 
  
 Precis som för receptfri detaljhandel med läkemedel gäller ålders- gräns vid detaljhandel med tobaksvaror. Det är inte tillåtet att sälja eller på annat sätt lämna ut tobaksvaror till den som inte har fyllt 18 år och den som lämnar ut en sådan vara ska förvissa sig om att mottaga- ren har uppnått den åldern (5 kap. 17 § första stycket LTLP). Tobaks- varor får heller inte lämnas ut om det finns särskild anledning att anta att varan är avsedd att lämnas över till någon som inte har fyllt 18 år, så kallad langning (andra stycket i samma lagrum). På försäljnings- stället ska det också finnas ett tydligt och klart synbart meddelande med information om förbudet mot att sälja eller lämna ut tobaksvaror till den som inte har fyllt 18 år (tredje stycket i samma lagrum). Det finns även ett krav på att tobaksvaror ska tillhandahållas på ett sådant sätt att det går att kontrollera mottagarens ålder (5 kap. 18 § LTLP). Detta gäller även när försäljningen sker genom automat, distansför- säljning eller på liknande sätt. Egenkontrollprogrammet ska innehålla en beskrivning av hur näringsidkaren säkerställer att det på försälj- ningsstället finns en tydlig och klart synbar skylt om åldersgränsen samt att ålderskontroll sker i enlighet med kraven i LTLP (8 § 4 och 5  
 HSLF-FS 
  2019:20). 
  
 Tillsyn över detaljhandel med tobaksvaror 
  
 I 7 kap. LTLP fördelas myndigheternas tillsynsansvar över att lagen och anslutande föreskrifter följs. Tillsynen över detaljhandel med tobaksvaror delas av kommunerna, Polismyndigheten, länsstyrelserna och Folkhälsomyndigheten. Kommunerna och Polismyndigheten har tillsammans tillsyn över att fysiska försäljningsställen följer regelverket. De utövar även tillsyn över  
 e-handel 
  avseende vissa delar av regel- verket.24 Respektive länsstyrelse utövar inom sitt län tillsyn över hur kommunerna genomför sin tillsyn. Länsstyrelsen fungerar ofta som en länk till kommunerna för Folkhälsomyndighetens tillsynsvägled- ning. Folkhälsomyndigheten har ansvar för all tillsyn över gränsöver- 
  
 24Se 7 kap. 3 och 4 §§ LTLP. 
  
 107 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 skridande distansförsäljning, samt över efterlevnaden av vissa delar av regelverket vid försäljning i form av  
 e-handel 
  inom landet.25 
  
 Kommunerna och Polismyndigheten ska underrätta varandra om förhållanden som är av betydelse för tillsynen och en kommun som har fattat beslut i ett ärende enligt LTLP ska skicka en kopia av be- slutet till Folkhälsomyndigheten, Polismyndigheten och den länssty- relse som berörs av beslutet.26 En kommun ska även underrätta Folk- hälsomyndigheten om den i sin verksamhet får kännedom om något som kan ha betydelse för Folkhälsomyndighetens tillsyn eller för myn- dighetens marknadskontroll enligt förordning (EU) 2019/102027, även kallad marknadskontrollförordningen.28 
  
 En tillsynsmyndighet får i sin tillsynsverksamhet meddela de före- lägganden eller förbud som behövs för att LTLP och anslutande före- skrifter ska följas, och besluten får förenas med vite.29 Kommunen har även möjlighet att under vissa omständigheter återkalla försälj- ningstillstånd.30 Denna möjlighet finns om tillståndet inte längre ut- nyttjas, om tillståndshavaren inte uppfyller de krav som gällde för tillståndets meddelande, om det med tillståndshavarens vetskap har förekommit brottslig verksamhet på det fysiska försäljningsstället eller i anslutning till detta, eller annars inom den tillståndspliktiga verksam- heten utan att tillståndshavaren har ingripit, eller om tillståndshavaren har tilldelats varning utan att de förhållanden som föranlett varningen har rättats till. I stället för återkallelse av tillståndet får kommunen meddela tillståndshavaren en varning, om varning kan anses vara en tillräckligt ingripande åtgärd.31 En varning får också meddelas tillstånds- havare vid allvarliga eller upprepade överträdelser av regelverket. 
  
 En tillsynsmyndighet har rätt att på begäran få de upplysningar, handlingar, varuprover och liknande som behövs för myndighetens tillsyn.32 I 7 kap. 18 § LTLP anges att en tillsynsmyndighet har, för att fullgöra sina uppgifter enligt LTLP, rätt att få tillträde till om- råden, lokaler och andra utrymmen som berörs av denna lag eller an- slutande föreskrifter och får där göra undersökningar och ta prover. 
  
 25Se 7 kap. 5 § LTLP. 
  
 26Se 7 kap. 20 § LTLP. 
  
 27Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2019/1020 av den 20 juni 2019 om marknads- kontroll och överensstämmelse för produkter och om ändring av direktiv 2004/42/EG och för- ordningarna (EG) nr 765/2008 och (EU) nr 305/2011. 
  
 28Se 7 kap. 21 § LTLP. 
  
 29Se 7 kap. 9 § LTLP. 
  
 30Se 7 kap. 10 § LTLP. 
  
 31Se 7 kap. 11 § LTLP. 
  
 32Se 7 kap. 17 § LTLP. 
  
 108 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 För uttagna prover betalas inte ersättning. Enligt 19 § samma kapitel ska Polismyndigheten på begäran av en annan tillsynsmyndighet lämna den hjälp som behövs vid tillämpningen av 18 §. En sådan begäran får göras endast om det på grund av särskilda omständigheter kan befaras att åtgärden inte kan utföras utan att en polismans särskilda befogenheter enligt 10 § polislagen (1984:387) behöver tillgripas, eller det annars finns synnerliga skäl. 
  
 Det finns också, enligt 7 kap. 22 och 23 §§ LTLP, en möjlighet för kommunerna att genomföra kontrollköp. Kontrollköpen får endast genomföras i syfte att ge underlag för en dialog mellan kommunen och den som lämnar ut tobaksvaror om skyldigheten att förvissa sig om att mottagaren har fyllt 18 år. Vad som framkommit genom kon- trollköp får inte utgöra grund för kommunen att meddela föreläggande, förbud, återkallelse eller varning. 
  
 Det är straffbart att bedriva detaljhandel med tobaksvaror utan att ha tillstånd till detta. I 10 kap. 1 § LTLP anges att den som upp- såtligen eller av oaktsamhet säljer tobaksvaror utan tillstånd ska dömas för olovlig tobaksförsäljning till böter eller fängelse i högst två år. Om brottet har begåtts uppsåtligen och är grovt, ska dömas till fängelse i lägst sex månader och högst sex år. Vid bedömningen av om brottet är grovt ska det särskilt beaktas om gärningen har utgjort ett led i en verksamhet som bedrivits yrkesmässigt eller i större omfattning eller har varit inriktad mot underåriga. Av 10 kap. 2 § framgår vidare att den som uppsåtligen tillhandahåller tobaksvaror som saknar före- skrivna hälsovarningar, ska dömas för olovlig tobakshantering till böter eller fängelse i högst sex månader. Detsamma gäller den som uppsåtligen eller av oaktsamhet säljer eller lämnar ut tobaksvaror till den som inte fyllt 18 år eller vid misstanke om langning till någon som inte har fyllt 18 år. Om gärningen är ringa, ska den inte medföra ansvar. Den som har överträtt ett vitesföreläggande eller ett vitesförbud ska inte dömas till ansvar för den eller de gärningar som omfattas av föreläggandet eller förbudet.33 
  
 Kommunerna får enligt 8 kap. 1 § LTLP ta ut en avgift för pröv- ningen av ansökan om tillstånd att sälja tobaksvaror enligt de grunder som beslutas av kommunfullmäktige. Kommunerna får även ta ut av- gifter för sin tillsyn av den som bedriver sådan tillståndspliktig för- säljning. 
  
 3310 kap. 5 § LTLP. 
  
 109 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 Tillsynsvägledning 
  
 Folkhälsomyndigheten ansvarar för tillsynsvägledning när det gäller kommunernas och Polismyndighetens tillsyn, undantaget kommu- nens tillsyn av marknadsföringsåtgärder på eller i anslutning till fysiska försäljningsställen där det är Konsumentverket som ansvarar för till- synsvägledningen.34 Folkhälsomyndighetens tillsynsvägledning sker framför allt via texter på myndighetens webbplats, vägledningar för tillsyn i form av publikationer samt publicering av svar på vanliga frågor. Folkhälsomyndigheten har tagit fram vägledningar som riktar sig till länsstyrelserna, kommunerna och Polismyndigheten för att underlätta för dessa i deras arbete med tillsyn över tobakshandeln. Myndigheten har även tagit fram blankettmallar för exempelvis an- sökan om tillstånd att sälja tobaksvaror eller kommunernas begäran om uppgifter från Skatteverket. Mallarna är tänkta som ett stöd för kommunerna och är frivilliga att använda sig av. Folkhälsomyndig- heten publicerar också varje år en plan för tillsynsvägledning för de närmaste verksamhetsåren. Denna plan riktar sig till länsstyrelser och kommuner och syftar till att tydliggöra vilken vägledning Folkhälso- myndigheten planerar att genomföra under perioden. Myndigheten publicerar även information som riktar sig till den som bedriver eller har för avsikt att bedriva detaljhandel med tobaksvaror. Denna infor- mation publiceras generellt sett både på svenska, arabiska och engelska. Även kommunerna har dock, enligt 5 kap. 11 § LTLP, en skyldighet att tillhandahålla information om vad som gäller enligt denna lag och anslutande föreskrifter. 
  
 34Se 5 kap. 1 § LTLP. 
  
 110 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 3.5Sekretess mellan myndigheter 
  
 Av 30 kap. 23 § OSL följer att sekretess gäller i en statlig myndighets verksamhet som består i utredning, planering, prisreglering, tillstånds- givning, tillsyn eller stödverksamhet med avseende på produktion, handel, transportverksamhet eller näringslivet i övrigt 
  
 1.för uppgift för en enskilds affärs- eller driftförhållanden, uppfin- ningar eller forskningsresultat om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgiften röjs. 
  
 2.för uppgift om andra ekonomiska eller personliga förhållanden än som avses i 1 för den som trätt i affärsförbindelse eller liknande för- bindelse med den som är föremål för myndighetens verksamhet. 
  
 Begreppet tillsyn har i detta sammanhang en vid tolkning. Enligt för- arbetena till den äldre sekretesslagen avses med tillståndsgivning och tillsyn det område som enligt äldre rätt avsågs med ordet kontroll. Begreppet tillsyn bör enligt samma förarbeten inte ges en alltför snäv tolkning utan får anses omfatta alla de fall där en myndighet har en övervakande eller styrande funktion i förhållande till näringslivet.35 
  
 För att uppgift om enskilds affärs- eller driftförhållanden enligt punkten 1 gäller ett så kallat rakt skaderekvisit, vilket innebär att de uppgifter som omfattas av bestämmelsen som huvudregel är offent- liga. Uppgifterna är endast sekretessbelagda om det kan antas att den enskilde drabbas av ekonomisk skada om uppgiften lämnas ut. Där- emot gäller absolut sekretess enligt punkten 2 för uppgift om andra ekonomiska eller personliga förhållanden än som avses i punkten 1 för den som trätt i affärsförbindelse eller liknande förbindelse med den enskilde som är föremål för myndighetens tillsyn. Absolut sek- retess innebär att uppgifterna alltid är hemliga, oavsett om ett utläm- nande av uppgifterna medför några risker för skada eller men eller om sådana risker saknas. 
  
 För att sekretess ska gälla enligt 30 kap. 23 § OSL krävs att reger- ingen meddelar föreskrifter som närmare anger vilka uppgifter som omfattas av sekretess. Sådana föreskrifter finns i 9 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641), förkortad OSF, och i bilagan till förordningen. 
  
 35Prop. 1979/80:2 del A s. 235. 
  
 111 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 Av 9 § OSF framgår att sekretess gäller, i den utsträckning som anges i bilagan till denna förordning, i statliga myndigheters verksam- het, som består i utredning, planering, prisreglering, tillståndsgivning, tillsyn eller stödverksamhet med avseende på produktion, handel, tran- sportverksamhet eller näringslivet i övrigt 
  
 1.för uppgift om en enskilds affärs- eller driftförhållanden, upp- finningar eller forskningsresultat, om det kan antas att den enskilde lider skada om uppgifterna röjs, och 
  
 2.för uppgift om andra ekonomiska eller personliga förhållanden än som avses i 1 för den som har trätt i affärsförbindelse eller liknande förbindelse med den som är föremål för myndighetens verksamhet. 
  
 I punkten 33 i bilagan till OSF anges att sekretessen enligt 9 § bland annat gäller utredning, tillståndsgivning och tillsyn enligt läkemedels- lagen och tillståndsgivning och tillsyn enligt lagen om handel med läkemedel. Av punkten 33 framgår även att sekretessen enligt 9 § första stycket 1 inte gäller för uppgifter i tillsynsverksamheten över produktsäkerheten hos varor som är avsedda för konsumenter eller kan antas komma att användas av konsumenter om intresset av all- män kännedom om förhållande som rör risk för skada på person eller djur har sådan vikt att uppgiften bör lämnas ut. Eftersom tillsyn över apoteksverksamhet inte är tillsyn över produktsäkerhet hos varor gäller dock inte undantaget från sekretessen uppgifter som rör tillsyn över apoteksverksamhet. 
  
 Det innebär exempelvis att information i inspektionsprotokoll och beslut hos Läkemedelsverket bedömts omfattas av sekretess enligt 30 kap. 23 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) i kombi- nation med 9 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641) och punkten 33 i dess bilaga. Det går därför inte att utläsa vilka av- vikelser Läkemedelsverket har funnit vid tillsynen och hur dessa har bedömts. Det påverkar även myndighetens möjligheter att återföra resultaten från tillsynen till andra än tillsynsobjektet.36 
  
 Av punkten 34 i bilagan till OSF framgår att sekretess enligt 9 § gäller i tillståndsgivning och tillsyn enligt bland annat lagen (1992:860) om kontroll av narkotika. Sekretessen enligt denna punkt gäller dock inte för beslut i ärende. 
  
 36SOU 2017:15. 
  
 112 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 Sekretess för enskilds affärs- och driftförhållanden enligt 30 kap. 
  
 23 § OSL ska enligt punkten 16 i bilagan till förordningen gälla avse- ende utredning, prisreglering och tillsyn hos TLV enligt lagen om läke- medelsförmåner. Sekretessen gäller utan någon begränsning. Det inne- bär att TLV:s beslut omfattas av sekretess. TLV formulerar i regel sina tillsynsbeslut så att de inte innehåller några sekretessbelagda uppgifter. 
  
 Av punkten 58 i bilagan till förordningen framgår att sekretessen gäller hos IVO i samband med utredning och tillsyn över verksamhet enligt patientsäkerhetslagen. Det finns begränsningar i sekretessen. Sekretessen för enskild affärs- och driftförhållanden gäller inte för IVO:s beslut i ärenden. 
  
 Enligt 25 kap. 1 § OSL gäller sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Det- samma gäller i annan medicinsk verksamhet, exempelvis rättsmedicinsk och rättspsykiatrisk undersökning, insemination, befruktning utanför kroppen, fastställande av könstillhörighet, abort, sterilisering, omskär- else och åtgärder mot smittsamma sjukdomar. Avidentifierade upp- gifter kan i princip lämnas ut utan hinder av 1 §.37 
  
 Hälso- och sjukvård som bedrivs i enskild regi omfattas inte av 
  
 25 kap. 1 § OSL. För sådan verksamhet gäller i stället bestämmelser om tystnadsplikt i 6 kap.  
 12–16 
  §§ PSL. 
  
 Sekretesskyddet enligt paragrafen 25 kap. 1 § OSL omfattar inte hälso- och sjukvårdspersonalen; de kan ju i sin yrkesutövning knappast anses som enskilda i den mening som krävs för att sekretessbestäm- melsen ska vara tillämplig.38 Det innebär att när det gäller tillsynen över förskrivarna så sekretessbeläggs deras eventuella patienters jour- naler med stöd av 25 kap. 1 § OSL om det är till men för patienterna. Uppgifter om förskrivarna sekretessbeläggs inte med dessa bestäm- melser eller överhuvudtaget. 
  
 Samma sekretess gäller i samband med tillsyn över verksamhet som bedriver sådan verksamhet (25 kap. 3 § OSL). Det gäller för uppgifter i journalhandlingar och yttranden som myndigheten har begärt in i samband med utredning av ärenden. Begreppet särskild tillsyn åsyftas främst IVO. 
  
 37Prop. 1979/80:2 del A s. 84. Se även RÅ 85 Ab 134. 
  
 Gonzalez m.fl., Offentlighets- och sekretesslagen – en kommentar (1 januari 2016, Zeteo), kommentaren till 25 kap. 1 §. 
  
 113 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 Enligt 25 kap. 8 § första stycket OSL gäller sekretess hos bland annat Inspektionen för vård och omsorg för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden i ärenden om klago- mål mot hälso- och sjukvården eller dess personal enligt 7 kap. PSL, samt hos Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd i anmälan i ärende om prövotid, återkallelse av legitimation eller annan behörighet eller begränsning av förskrivningsrätt enligt 8 kap. samma lag, om det kan antas att den enskilde eller någon närstående till denne lider bety- dande men om uppgiften röjs. Sekretessen gäller bara för uppgift i anmälningar och huvudregeln är att uppgifterna är offentliga. För upp- gifter i övriga handlingar gäller sekretessregleringen i 25 kap. 3 § OSL. 
  
 Av 25 kap. 8 a andra stycket OSL framgår att sekretess gäller hos Inspektionen för vård och omsorg i ärende om klagomål eller i initiativ- ärende enligt 7 kap. PSL eller i anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd enligt 7 kap. 30 § samma lag för uppgift om berörd hälso- och sjukvårdspersonals hälsotillstånd eller andra personliga förhåll- anden, om det kan antas att denne eller någon närstående till denne lider betydande men om uppgiften röjs. Andra stycket gäller inte om annat följer av 10 §. 
  
 Av 25 kap. 10 § OSL framgår att vissa beslut är undantagna sek- retess. Beslut i ärenden om klagomål mot hälso- och sjukvården eller dess personal eller beslut enligt 8 kap PSL som rör tillsyn av hälso- och sjukvårdspersonalen är offentliga enligt 25 kap. 10 § 3 OSL. Att be- sluten är undantagna från sekretessen innebär att bara sådana uppgifter som tas in i ett beslut är offentliga. För övriga uppgifter kan sekre- tess således gälla. 
  
 3.5.1Primär och sekundär sekretess samt överföring av sekretess 
  
 Sekretess gäller för uppgifter hos en myndighet, men samma sek- retess gäller nödvändigtvis inte för samma uppgift hos en annan myn- dighet. Om en sekretessreglerad uppgift lämnas från en myndighet till en annan, är en av grundprinciperna i offentlighets- och sekretess- lagen att sekretessen som huvudregel inte följer med till den mot- tagande myndigheten. Detta beror bland annat på att behovet av och styrkan i sekretessen inte kan bestämmas enbart med hänsyn till sek- retessintresset. Detta måste i varje sammanhang vägas mot intresset av insyn i myndigheternas verksamhet. Denna avvägning kan mycket 
  
 114 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 väl falla ut på olika sätt beroende på var eller i vilken slags verksamhet en uppgift förekommer. Offentlighetsintresset kan således kräva att de uppgifter som är sekretessbelagda hos en myndighet är offentliga hos en annan myndighet som fått uppgifterna av den förstnämnda myndigheten. Om en uppgift som är sekretessbelagd hos en myndig- het lämnas till en annan myndighet är uppgiften sekretessbelagd hos den mottagande myndigheten bara om – sekretess följer av en sek- retessbestämmelse som är direkt tillämplig hos den mottagande myn- digheten (primär sekretess). Sekretessen följer som sagt inte auto- matisk med när uppgiften förs över till annan myndighet. I många fall finns därför bestämmelser om överföring av sekretess. Med bestäm- melse om överföring av sekretess avses en bestämmelse som innebär att en primär sekretessbestämmelse som är tillämplig på en uppgift hos en myndighet ska tillämpas på uppgiften även av en myndighet som uppgiften lämnas till. Med sekundär sekretess avses fallet att en mottagande myndighet ska tillämpa den sekretess som i sådana fall förs över från den överlämnande myndigheten. Om ingen av dessa förutsättningar är uppfyllda är uppgiften offentlig hos den mottagande myndigheten. 
  
 Ett fall då sekretess överförs regleras i 11 kap. 1 § OSL. Av bestäm- melsen framgår att om en myndighet i en verksamhet som avser till- syn från en annan myndighet får en sekretessbelagd uppgift, blir sekretessbestämmelsen tillämplig hos den mottagande myndigheten. Den sekretess som gäller hos en myndighet som tillsynen utövas över kommer alltså alltjämt att gälla för sekretessbelagda uppgifter som lämnas ut. Bestämmelsen avser formella och informella kontakter mellan de myndigheter som utövar och dem som är föremål för tillsyn eller revision (exempelvis tar kontakt med sin tillsynsmyndighet för att lämna information eller få råd). En förutsättning är emellertid att kontakten tagits just därför att den ena myndigheten utövar tillsyn över eller revision hos den andra. Av propositionen Med förslag till sekretesslag m.m. framgår att i paragrafen ges regler som innebär att sekretess hos en myndighet också gäller hos myndighet som utövar tillsyn hos den förstnämnda myndigheten och som samband med tillsynen får del av sekretessbelagda uppgifter. Sekretessbelagda upp- gifter bör kunna lämnas till annan myndighet som utövar tillsyn över den myndighet där uppgifterna förekommer, även om uppgiftsskyl- 
  
 115 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 dighet inte är särskilt föreskriven.39 I kommentaren till offentlighet- och sekretesslagen 2009:400 skrivs att 
  
 Det är dock inte bara uppgifter hos den granskade myndigheten som skyddas hos tillsyns- eller revisionsmyndigheten. Om tillsyns- eller revi- sionsmyndigheten inom ramen för sitt granskningsuppdrag inhämtar sekretessreglerade uppgifter från någon annan myndighet än den som är föremål för tillsyn eller revision, ska den sekretessbestämmelse som tilläm- pas av den andra myndigheten tillämpas av tillsyns- eller gransknings- myndigheten på de uppgifter som den får av den myndigheten. En för- utsättning för att nu aktuell paragraf ska bli tillämplig är att myndighetens tillsyns- eller revisionsbefogenhet har författningsstöd. 
  
 Även i det fall som sekretessen skulle överföras är den överförda sek- retessen inte tillämplig på en uppgift som ingår i ett beslut hos den mot- tagande myndigheten  
 (1–5 
  §§). Skälet är att man tyckt att sekretessen annars skulle få för långtgående verkningar. På den berörda punkten har regleringen sannolikt den effekten att myndigheterna i viss ut- sträckning undviker att i sina beslut redovisa uppgifter som omfattas av överförd sekretess. 
  
 3.5.2De rättsliga förutsättningarna för att bryta sekretessen 
  
 Av 8 kap. 1 § OSL framgår att en uppgift för vilken sekretess gäller enligt denna lag får inte röjas för enskilda eller för andra myndig- heter, om inte annat anges i denna lag eller i lag eller förordning som denna lag hänvisar till. Detta innebär, som huvudregel att sekretess gäller mellan myndigheter. Uppgifter som omfattas av sekretess kan därför inte lämnas till andra myndigheter utan att det finns en sek- retessbrytande regel som medger detta. Det finns sekretessbrytande regler som är generella och gemensamma för alla myndigheter. Dessa finns främst i 10 kap, som exempelvis 10 kap. 2 § och 27 § OSL. 
  
 10 kap. 2 OSL hindrar inte sekretess att en uppgift lämnas ut till en enskild eller annan myndighet om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet. Möjlig- heten att utlämna uppgifter gäller alltså bara om detta verkligen krävs för att myndigheten ska kunna sköta sin verksamhet. Bestämmelsen ger inte möjlighet att utlämna uppgifter som bara behövs i en annan 
  
 39Prop. 1979/80:2, del A s. 317 och 325. 
  
 116 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 myndighets verksamhet. I det fallet kan däremot generalklausulen aktu- aliseras. Enligt förarbetena ska bestämmelsen tillämpas restriktivt.40 En myndighet kan på eget initiativ, med stöd av generalklausulen i 10 kap. 27 § första stycket OSL, lämna sekretessbelagda uppgifter 
  
 till en annan myndighet. Det är den myndighet där uppgifterna finns, som ska pröva om en uppgift kan lämnas ut. Det krävs således inte att det finns en uttrycklig begäran från en annan myndighet. Bestäm- melsen innebär att en sekretessbelagd uppgift får lämnas till en myn- dighet om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen ska skydda. Det är en prövning i varje enskilt fall och kräver att myndigheten gör en bedöm- ning av om intresset av att lämna uppgiften i det enskilda fallet väger över det intresse som sekretessen ska skydda. Man ska vid prövningen i en utlämnandefråga väga den mottagande myndighetens behov av uppgifterna mot det intresse som sekretesskyddet typiskt sett tillgodo- ser.41 Vidare ska vid intresseavvägningen hänsyn tas till i vilken ut- sträckning uppgiften är skyddad hos den mottagande myndigheten. Bestämmelsen ger särskilt utrymme för informationsutbyte när det är fråga om myndigheter med, som det uttrycks i propositionen, ”samma sakliga behörighet men med skilda lokala kompetensområden eller myndigheter som har närbesläktade funktioner och som båda har rättslig befogenhet att direkt fordra in de utväxlade uppgifterna”. Enligt förarbetena föreligger inte något hinder mot att utbyte av uppgifter sker rutinmässigt mellan myndigheter och mellan olika självständiga verksamhetsgrenar inom en myndighet. Generalklausulen bygger emellertid på att ett rutinmässigt uppgiftsutbyte av sekretessbelagda uppgifter i regel ska vara särskilt författningsreglerat. I de undan- tagsfall när rutinmässigt uppgiftslämnande inte är författningsreglerat men likväl kan anses tillräckligt motiverat ska intresseavvägningen enligt generalklausulen ske på förhand och den behöver inte avse pröv- ning av individuella fall. Både statistiksekretess enligt 24 kap. 8 § OSL och hälso- och sjukvårdssekretess i 25 kap.  
 1–8 
  §§ OSL finns angivna i andra stycket och är således undantagna från generalklausulen. 
  
 Generalklausulen är subsidiär till andra möjligheter att utlämna sekretessbelagda uppgifter till andra myndigheter. 
  
 40Prop. 1979/80:2 del A s. 122, 465 och 494. 
  
 41Se prop. 1979/80:2 del A s. 327 och Kammarrättens i Stockholm målnr  
 5348–14. 
  
 117 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 3.5.3Informationsskyldighet 
  
 Av 6 kap. 5 § OSL framgår att en myndighet ska på begäran av en annan myndighet lämna uppgift som den förfogar över, om inte uppgiften är sekretessbelagd eller det skulle hindra arbetets behöriga gång. Bestämmelsen är en precisering av den allmänna samverkans- skyldigheten som gäller för myndigheter enligt 8 § förvaltnings- lagen (2017:900). Av propositionen Med förslag till sekretesslag m.m. framgår att uppgiftsskyldigheten omfattar varje uppgift som myndig- heten förfogar över, alltså även uppgifter ur handlingar som inte är allmänna.42 
  
 3.5.4Uppgiftsskyldighet gentemot annan myndighet 
  
 Av 10 kap. 28 § OSL följer att sekretess inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. Det är alltså fråga om en generell regel om att före- skrift i lag eller förordning om utbyte av uppgifter mellan myndig- heter ska kunna ske utan hinder av sekretessregleringen. Något lagligt hinder mot att regeringen genom förordning medger att annars sek- retessbelagda uppgifter lämnas ut myndigheter emellan finns därmed inte. Sekretessbrytande uppgiftsskyldigheter bygger på överväganden kring vilket sekretesskydd uppgiften har hos den utlämnande myndig- heten och om den mottagande myndighetens behov generellt sett kan anses väga tyngre än det intresse som sekretessen skyddar. En avvägning mellan skyddsaspekterna och den mottagande myndig- hetens behov ska vid sådana sekretessgenombrott kunna göras i för- hållande till varje utlämnande myndighet.43 Bestämmelser om uppgifts- skyldighet mellan myndigheter är alltså ett sätt för lagstiftaren att särskilt reglera ett ofta förekommande informationsutbyte och att tillförsäkra en verksamhet de uppgifter som behövs i den mottag- ande myndighetens verksamhet. Om en myndighet enligt lag eller förordning är skyldig att lämna uppgifter till en annan myndighet bryts sålunda sekretesskyddet med stöd av 10 kap. 28 § OSL. För utläm- nandet är det inte nödvändigt att bestämmelsen om uppgiftsskyldighet har utformats med tanke på att uppgifterna ska vara sekretessbelagda. 
  
 42Prop. 1979/80: 2 del A s. 89 och 361. 
  
 43Jfr prop. 2020/21:160 Säkrare samordningsnummer och bättre förutsättningar för korrekta uppgifter i folkbokföringen, s. 25. 
  
 118 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 Såväl offentliga som sekretessbelagda uppgifter kan omfattas av en uppgiftsskyldighet. Däremot ska bestämmelsen uppfylla vissa krav på konkretion. Den kan: 
  
 –ta sikte på utlämnande av uppgifter av ett speciellt slag, 
  
 –gälla en viss myndighets rätt att ta del av uppgifter i allmänhet, eller 
  
 –avse en skyldighet för en viss myndighet att lämna andra myn- digheter information.44 
  
 Sekretessen bryts endast om det rör sig om en skyldighet att lämna ut uppgifter, det vill säga att en uppgift ska och inte bara får lämnas ut. En allmän bestämmelse om serviceskyldighet eller reglerna i 6 kap. 5 § OSL och 8 § FL är alltså inte tillräckliga för att 10 kap. 28 § OSL ska bli tillämplig. 
  
 En uppgiftsskyldighet som kan nämnas är 7 kap. 20 § PSL, som inne- bär en skyldighet för den som bedriver verksamhet som står under IVO:s tillsyn, att på begäran av IVO lämna över handlingar, prover och annat material som rör verksamheten och lämna de uppgifter som IVO behöver för sin tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. 
  
 Justitieombudsmannen har dock ansett det tveksamt i ett enskilt fall om den bestämmelsen kan ge stöd för att hämta in en sjuksköter- skas egen patientjournal i ett tillsynsärende gällande sjuksköterskans yrkesutövning.45 
  
 Andra exempel är 24 § förmånslagen, där det anges att Läkemedels- verket på begäran av TLV ska lämna uppgifter om ett läkemedel till myndigheten om uppgifterna behövs för prövning enligt denna lag, samt 25 § andra stycket förmånslagen, där det bland annat anges att TLV har rätt att på begäran få de upplysningar och handlingar som behövs för tillsynen.46 
  
 44Prop. 1979/80:2 del A s. 322. 
  
 45JO beslut  
 2019-06-13, 
  dnr  
 1239–2018. 
  
 46Den sistnämnda bestämmelsen torde gälla både gentemot tillsynsobjekt och mot exempelvis andra myndigheter, jfr regeringens beslut den 15 juni 2023, dnr S2022/04492, i fråga om en mot- svarande bestämmelse för Läkemedelsverket. 
  
 119 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 3.5.5EU:s dataskyddsförordning 
  
 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 27 april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behand- ling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförord- ning), här benämnd dataskyddsförordning. EU:s dataskyddsförord- ning är direkt tillämplig i alla medlemsstater. Syftet med förordningen är att skydda fysiska personers grundläggande rättigheter och friheter, särskilt deras rätt till skydd för personuppgifter (artikel 1). 
  
 Definitioner och grundläggande reglering 
  
 Enligt artikel 2 gäller dataskyddsförordningen för all behandling av personuppgifter som rör en fysisk person, om behandlingen helt eller delvis sker på automatisk väg eller om personuppgifterna ingår i eller kommer att ingå i ett register. Utgångspunkten är alltså att det ska röra sig om personuppgifter. Dataskyddsförordnigen definierar per- sonuppgift som varje upplysning som avser en identifierad eller identi- fierbar fysisk person. Den personen brukar benämnas den registrerade (artikel 4.1). Begreppet behandling innebär en åtgärd eller kombination av åtgärder beträffande personuppgifter eller uppsättningar av person- uppgifter, oberoende av om de utförs automatiserat eller ej. Det inne- fattar bland annat insamling, registrering, organisering, strukturering, lagring, användning, utlämning genom överföring och spridning eller tillhandahållande på annat sätt (artikel 4.2). Med register menas enligt artikel 4.6 en strukturerad samling av personuppgifter som är tillgäng- lig enligt särskilda kriterier, oavsett om samlingen är centraliserad, decentraliserad eller spridd på grundval av funktionella eller geogra- fiska förhållanden. Vid varje personuppgiftsbehandling finns en (eller flera) personuppgiftsansvariga. En personuppgiftsansvarig är en fysisk eller juridisk person, offentlig myndighet, institution eller annat organ som ensamt eller tillsammans med andra bestämmer ändamålen och medlen för behandlingen av personuppgifter (artikel 4.7). I vissa fall utförs inte behandlingen av den personuppgiftsansvarige själv utan av ett personuppgiftsbiträde. Gällande personuppgiftsbiträden finns sär- skilda regler i artikel 28. 
  
 120 
  
 SOU 2023:101 
  
 Gällande rätt 
  
 Rättslig grund för behandlingen 
  
 För att behandling av personuppgifter överhuvudtaget ska vara tillåten krävs att det finns en rättslig grund för behandlingen. I artikel 6.1  
 a–f 
  i dataskyddsförordningen finns en uttömmande lista över de villkor som kan utgöra rättslig grund för personuppgiftsbehandling. 
  
 Av särskilt intresse för myndigheters verksamhet är artikel 6.1 c som gäller när behandlingen är nödvändig för att fullgöra en rättslig förpliktelse som åvilar den personuppgiftsansvarige och artikel 6.1 e som gäller när behandlingen är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning. Den rättsliga grunden för behandlingen är att den är nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse (arti- kel 6.1 e). Begreppet nödvändig har i detta sammanhang en mindre strikt betydelse än vad som normalt kan anses ligga i ordet. En be- handling ska ses som nödvändig till exempel om den bidrar till att effektivisera tillämpningen av relevanta bestämmelser. Även om ex- empelvis en uppgift av allmänt intresse skulle kunna utföras utan att personuppgifter behandlas på visst sätt, kan behandlingen anses vara nödvändig och därmed tillåten enligt artikel 6, om behandlingen leder till effektivitetsvinster (se till exempel regeringens proposition Ny dataskyddslag.47 Alla uppgifter som riksdag eller regering har gett i uppdrag åt statliga myndigheter att utföra är av allmänt intresse.48 Därav följer att den verksamhet som en statlig eller kommunal myn- dighet bedriver, inom ramen för sin befogenhet, är av allmänt intresse. Den rättsliga grunden i artikel 6.1 e bör därmed vanligen tillämpas av myndigheter, även utanför området för myndighetsutövning. 
  
 Av artikel 6.3 följer vidare att syftet med behandlingen ska fast- ställas i den rättsliga grunden eller, i fråga om behandling enligt arti- kel 6.1 e, vara nödvändig för att utföra en uppgift av allmänt intresse eller som ett led i den personuppgiftsansvariges myndighetsutövning. I fråga om grunden för personuppgiftsbehandlingen ställer dataskydds- förordningen dessutom upp ett krav på proportionalitet. Kravet i arti- kel 6.3 anger att unionsrätten eller den nationella rätten ska uppfylla ett mål av allmänt intresse och vara proportionell mot det legitima mål som eftersträvas. 
  
 47Prop. 2017/18:105 s. 188. 
  
 48A.a. s. 56 f. 
  
 121 
  
 Gällande rätt 
  
 SOU 2023:101 
  
 Adkins 
  
 Av artikel 5 framgår ett antal grundläggande principer som gäller för all behandling av personuppgifter. 
  
 •Personuppgifter ska behandlas på ett lagligt, korrekt och öppet sätt och 
  
 Holmes ska samlas in för särskilda, uttryckligt angivna och berättigade ändamål och inte senare behandlas på ett sätt som är oförenligt med dessa ändamål. 
  
 •De ska vara adekvata, relevanta och inte för omfattande i förhåll- ande till de ändamål för vilka de behandlas (uppgiftsminimering). 
  
 •De ska även vara riktiga och om nödvändigt uppdaterade, alla rim- liga åtgärder måste vidtas för att säkerställa att personuppgifter som är felaktiga i förhållande till de ändamål för vilka de behandlas rade- ras eller rättas utan dröjsmål (riktighet). 
  
 •De får inte förvaras i en form som möjliggör identifiering av den regi- strerade under en längre tid än vad som är nödvändigt för de ända- mål för vilka personuppgifterna behandlas (lagringsminimering). 
  
 •Vidare ska de ska behandlas på ett sätt som säkerställer lämplig säkerhet för personuppgifterna, inbegripet skydd mot obehörig eller otillåten behandling och mot förlust, förstöring eller skada genom olyckshändelse, med användning av lämpliga tekniska eller organisatoriska åtgärder (integritet och konfidentialitet). 
  
 Ändamålsbegränsning 
  
 Ändamålsbegränsning är en allmän dataskyddsrättslig princip som an- ger att personuppgifter ska samlas in för särskilda, uttryckligt angivna och berättigade ändamål och inte senare behandlas på ett sätt som är oförenligt med dessa ändamål (artikel 5 1 b). Kravet på att ändamålen ska vara berättigade har en direkt koppling till de rättsliga grunderna i artikel 6.1. Ett ändamål som inte är berättigat i förhållande till den tillämpliga rättsliga grunden är inte förenligt med artikel 5. Ett tydligt angivet ändamål är också i regel en förutsättning för att kunna be- döma om en viss behandling är laglig, dvs. om den är nödvändig i något av de sammanhang som räknas upp i artikel 6.1  
 b–f. 
  
 122 
  
 4En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 I utredningens uppdrag ingår att överväga om de nuvarande bestämmel- serna om rätt till ersättning för infektionsskador bör ändras och om en ny bestämmelse om så kallade katastrofskador bör införas i enlighet med vad som föreslogs av Patientskadeutredningen (SOU 2004:12). I uppdraget ingår även att uppskatta storleken på den höjning av regio- nernas försäkringspremie som sådana ändringar skulle medföra. I detta kapitel beskrivs nuläget och motsvarande reglering i övriga nordiska länder. I kapitlet redogörs även för utredningens överväganden och förslag, samt för den höjning av försäkringspremien för patientförsäk- ring som kan bli aktuell till följd av förslagen. Utgångspunkten för lag- regleringen är att den ska vara så enkel och tydlig som möjligt. 
  
 4.1Patientförsäkringen 
  
 Patientförsäkringen är inte någon komplikationsförsäkring som täcker alla skador som kan uppkomma i vården. Ersättning kan dock lämnas om en personskada orsakats av vården i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd och skadan hade kunnat und- vikas. Rätt till ersättning föreligger också vid vissa särskilda typer av skador, exempelvis diagnosskador, materialskador och olycksfallsska- dor. Beträffande så kallade infektionsskador är det, som framgår när- mare nedan, en förutsättning för ersättning att infektionen har orsakats genom att smittämne har överförts i samband med vården. 
  
 123 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 4.2Infektionsskador 
  
 I dag framgår av 6 § första stycket 4 patientskadelagen (1996:799), för- kortad PSkL, att ersättning kan lämnas för skador som med över- vägande sannolikhet har orsakats av att smittämne som lett till infektion överförts till en patient i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Rätt till ersättning är dock utesluten i de fall om- ständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. En be- stämmelse om detta finns i 6 § tredje stycket PSkL. Hänsyn ska vid skälighetsbedömningen tas till arten och svårhetsgraden av grund- sjukdomen, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att för- utse infektionen. Om infektionen inte ansetts ersättningsbar enligt 6 § första stycket 4 och 6 § tredje stycket ska en prövning också ske enligt 6 § första stycket 1, det vill säga om infektionen kunnat undvikas. 
  
 Det kan nämnas att vissa infektionsskador kan falla in under undan- taget från rätten till patientskadeersättning i 7 § 1 PSkL. En förut- sättning för detta är att skadan är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. Vid tillämpningen av bestämmelsen ska man, förutom bedömningen av om förfarandet är nödvändigt, undersöka om det inte finns någon annan behandlingsmöjlighet. Med svår invaliditet avses en mycket allvarlig bestående funktionsnedsättning. 
  
 4.2.1Det finns en ordning för hur prövningen ska göras 
  
 Patientskadenämnden har i ett ärende uttalat hur nämnden ser på frågan i vilken ordning prövningen ska ske. Ärendet gällde en kvinna med varicer (åderbråck) som anmält att en infektion uppkommit efter ope- ration av åderbråcket. Nämnden konstaterade inledningsvis att patient- skadeersättning lämnas för personskada på patient enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av överföring av smittämne som lett till infek- tion i samband med en vårdåtgärd, det vill säga i samband med under- sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Vidare konstaterades att det av specialmotiveringen till lagrummet (prop. 1995/96:187 s. 83) framgår att en första förutsättning för att en så kallad infektions- skada ska föreligga är att ett smittämne överförts i samband med be- 
  
 124 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 handling. Skador som beror på smittämnen som finns hos patienten före behandlingen är därför inte ersättningsbara redan på den grunden. 
  
 Nämnden uttalade därefter följande: 
  
 Av allt det ovannämnda följer att det inte finns något utrymme för att avböja en infektionsskada enbart med hänvisning till infektionens ound- vikbarhet. En infektionsskada ska därför alltid prövas om den enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen beror på något överfört smittämne och, om så är fallet, bedömas huruvida den enligt 6 § tredje stycket samma lag skäligen bör tålas. Först om prövningen enligt ovan leder till slutsatsen att någon rätt till ersättning inte föreligger enligt specialbestämmelserna om infektionsskador kan det prövas om patienten trots allt har rätt till ersättning enligt den allmänna bestämmelsen i 6 § första stycket 1 patient- skadelagen. 
  
 Enligt nämndens bedömning är det i detta fall inte övervägande sanno- likt att den uppkomna infektionen är orsakad av ett överfört smittämne. Det är betydligt mera sannolikt att infektionen beror på patientens egna hudbakterier, staphylococcus Hicks. Rätt till patientskadeersättning före- ligger då inte enligt 6 § första stycket 4 patientskadelagen. 
  
 Nämnden tog vidare ställning till om infektionen, låt vara orsakad av patientens egna bakterier, ändå kunde ge rätt till patientskadeersättning. 
  
 Av 6 § första stycket 1 patientskadelagen framgår att patientskadeersätt- ning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning att skadan kunnat undvikas an- tingen genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat tillgängligt förfarande som enligt en bedömning i efter- hand från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. I denna del delar nämnden bolagets bedömning och anser på de skäl bolaget anfört att infektionen inte hade kunnat undvikas med något annat förfarande som skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt. Rätt till patientskadeersättning föreligger därför inte heller enligt 6 § första stycket 1 patientskadelagen. 
  
 (Patientskadenämndens referat 2011:13) 
  
 4.2.2Bedömningen av om smittämne överförts 
  
 Det har vid den praktiska tillämpningen av 6 § första stycket 4 PSkL visat sig svårt att alltid kunna avgöra om bakterier eller andra smitt- ämnen har överförts till patienten i samband med en operation eller andra behandlingsåtgärder eller om infektionen orsakats av smittämnen som redan fanns hos patienten. 
  
 125 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 Innan patientskadelagens tillkomst fanns en frivillig patientförsäk- ring. I det försäkringsvillkor som gällde infektionsskador var huvud- regeln utformad på samma sätt som den som nu finns i patientskade- lagen. Det skulle vara fråga om en infektion som orsakats på grund av att smittämne med övervägande sannolikhet överförts till patienten genom hälso- och sjukvårdande åtgärd. Dock gjordes undantag för ingrepp i vissa så kallade orena områden såsom matsmältningssystemet och luftvägarna samt ingrepp i vävnader med påtagligt nedsatt vitalitet och även för behandlingar som medförde förhöjd infektionsrisk. I praxis har dock undantaget avseende orena områden inte hindrat att ersätt- ning i vissa fall lämnats för infektioner som uppkommit i sådana om- råden när smittämnet med övervägande sannolikhet tillförts utifrån. 
  
 Av förarbetena till patientskadelagen framgår att regeringen ansåg att det, i stället för att vissa situationer skulle undantas från huvud- regeln, borde införas en allmän skadebestämmelse som ger utrymme för en skälighetsavvägning i enskilda fall. Även om antalet ersättnings- bara infektionsskador på så sätt kunde öka ansåg man att detta kunde begränsas genom den skälighetsbestämmelse som infördes.1 
  
 4.2.3Skälighetsbedömningen 
  
 Vid skälighetsbedömningen ska till att börja med hänsyn tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett. Det innebär att infektionen skäligen måste tålas om den bedöms som lindrig i förhållande till en allvarlig grundsjukdom eller grundskada. Ju allvar- ligare grundsjukdomen är desto större komplikationer får patienten tåla utan rätt till ersättning. 
  
 Vidare ska hänsyn tas till patientens hälsotillstånd i övrigt. Det kan exempelvis föreligga en ökad risk för infektioner om patienten lider av diabetes eller är rökare. Samtidigt kan patientens allmänna hälsotill- stånd vara så dåligt att även en objektivt sett lindrig infektion kan orsaka allvarliga följder. 
  
 I uttrycket möjlighet att förutse infektionen ligger att ersättning inte lämnas om infektionen varit förutsebar. Om risken för skada däremot är ringa eller svår att förutse kan förutsättningarna för ersätt- ning vara uppfyllda. Även om infektionen i ett visst fall kunnat förutses kan ersättning ändå lämnas om missförhållandet mellan grundsjuk- 
  
 1Prop. 1995/96:187 s. 42 f. 
  
 126 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 domen och infektionen är särskilt stor. Exempel på behandlingar som har en förhöjd infektionsrisk är vissa kateterbehandlingar, transplanta- tioner och behandlingar som försämrar immunförsvaret. Infektioner som inträffar vid sådana behandlingar får därför ofta tålas. En annan typ av fall där förutsättningarna är sådana att skadan kan få tålas är då infektion uppkommer i samband med en större operation i ett om- råde med nedsatt blodcirkulation.2 
  
 Efter en bedömning av de olika faktorerna ovan – arten och svår- hetsgraden av grundsjukdomen, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen – görs en samlad bedömning av prövningskriterierna. Omständigheter som att infektionen är ringa, att den pågått under kort tid, att den varit förväntad samt att den inte påverkat slutresultatet talar för att infektionen får tålas utan rätt till ersättning. Har infektionen i stället orsakat allvarlig skada eller livs- hotande tillstånd, långvarig behandling eller bestående men liksom om slutresultatet av vårdåtgärden försämrats, kan detta i stället tala för att infektionen inte skäligen ska behöva tålas utan rätt till ersättning. Omständigheter som att både grundsjukdomen och följderna av infek- tionen är av allvarligt slag försvårar denna skälighetsbedömning. Exem- pel på detta är ärenden med patienter som lider av en svår hjärtsjukdom och som drabbas av en infektion med allvarliga följder (se Patientskade- nämndens referat 2003:02). 
  
 4.2.4Bedömningen av om infektionen kunnat undvikas 
  
 Om prövningen ovan enligt 6 § första stycket 4 och 6 § tredje stycket PSkL leder till slutsatsen att ersättning inte kan lämnas ska man, enligt Patientskadenämndens praxis, gå vidare med en bedömning av om patienten kan ha rätt till ersättning enligt 6 § första stycket 1 PSkL, det vill säga om infektionen kunnat undvikas (jfr Patientskadenämn- dens referat 2011:13). Vid denna prövning ska bedömas om infektionen orsakats av behandlingen och om så är fallet blir frågan om infektionen kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av en annan tillgänglig och totalt sett mindre riskfylld behandlingsmetod. Detta sker genom en bedömning i efterhand, en så kallad facitbedömning. Vid facitbedömningen lägger man ingen vikt vid om skadan har hög svårighetsgrad eller är sällsynt utan det 
  
 2Prop. 1995/96:187 s. 83 f. 
  
 127 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 är undvikbarhetskriteriet som är avgörande. Om infektionen orsakats av behandlingsåtgärden och kunnat undvikas genom ett annat för- farande kan patientskadeersättning lämnas enligt 6 § första stycket 1 PSkL. Vid bedömning av om en skada varit undvikbar är måttstocken inte en optimal vårdstandard. Prövningen ska göras utefter de resurser som faktiskt funnits tillgängliga. 
  
 4.2.5Patientskadenämndens praxis beträffande infektioner som orsakats av överfört smittämne 
  
 Efter det att Patientskadelagen trätt i kraft kom en praxis att utvecklas med innebörd att så kallade kroppsegna bakterier ytterst sällan ansågs, med övervägande sannolikhet, överförda i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Med anledning av att nämnden ansåg detta otillfredsställande utvecklade Patientskadenämnden så små- ningom i flera referat en mera nyanserad syn på bedömningen när det gällde frågan om ett smittämne skulle anses överfört eller inte. Nämn- den utgick då vid sin bedömning från begreppen rena, kontaminerade och orena områden och operationer. 
  
 •En ren operation sker i frisk vävnad genom oskadad hud utan att organ med mikrobiell normalflora öppnas. 
  
 •En kontaminerad operation sker i icke infekterad vävnad men i bak- terieinnehållande organ. Till exempel mag- och tarmkanalen, luft- vägarna, vagina, gallvägar och munhåla. 
  
 •En oren operation sker i infekterad vävnad, exempelvis blindtarms- operationer eller behandling av traumatiska sår och bölder.3 
  
 I den frivilliga patientförsäkringen gjordes, som nämnts under 4.2.2, undantag för orena områden. Även om undantagen inte fördes in i pati- entskadelagen så finns gränsdragningen i viss mån kvar genom att det anses givet att infektioner i vissa orena områden beror på patientens egna bakterier. Dock är bilden mera komplicerad när det gäller kropps- egna bakterier rent allmänt. Alla har bakterier på huden, kroppsegna bakterier, som kan överföras i samband med en operation. Samtidigt kan samma typ av bakterier överföras från instrument, operations- personal m.m. I praktiken är det därför svårt att avgöra om bak- 
  
 3Patientskadenämndens vägledande ställningstagande, Nämndens tillämpning av infektionsärenden, Publicerat på www.patientskadenämnden.se i november 2021. 
  
 128 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 terierna överförts från patientens hud vid en operation eller om bak- terierna kommer utifrån. Under lång tid var praxis, som nämnts ovan, ganska standardiserad så att bedömningen ofta blev att det var pati- entens hudbakterier som orsakat infektionen och därför lämnades inte ersättning. Patientskadenämndens mera nyanserade syn angående över- förbarhet som under senare år kommit att bli praxis framgår närmare av referaten 2020:16, 2020:17, 2020:18 och 2021:08. 
  
 Nedan redogörs ingående för ett av referaten, 2020:18, där Patient- skadenämnden lämnar en utförlig redogörelse för sin syn på hur be- dömningen av om en infektion ska anses bero på om smittämne över- förts eller inte ska göras. 
  
 Ärendet gällde en patient som genomgick en operation för att ta bort en valnötsstor talgcysta (aterom) i hårbotten. Efter operationen uppstod sårläkningsproblem med infektion i operationsområdet, vilket patienten fick behandling för. På grund av fortsatta besvär genomgick patienten en ny operation. Man kunde då konstatera att en del av kap- seln till ateromet fanns kvar varvid kapselvävnaden togs bort. 
  
 Patienten gjorde gällande att den första operationen varit ofull- ständig och att detta orsakat den infektion som uppkom efter opera- tionen, vilket inneburit ett förlängt och utökat vårdförlopp, behov av omoperation samt antibiotikabehandling. 
  
 Försäkringsbolaget bestred att den första operationen varit ofull- ständig och konstaterade att det alltid finns en risk att en bit av kapseln till ateromet blir kvar vid ett ingrepp av det aktuella slaget och att detta inte går att undvika. Beträffande infektionen bedömde bolaget att bak- terier inte hade överförts genom någon vårdåtgärd utan att det var pati- entens egna hudbakterier som orsakat infektionen. Bolaget tillade att infektionen inte gått att undvika. 
  
 Nämnden delade försäkringsbolagets bedömning att det inte gått att undvika att ateromet inte kunde avlägsnas helt vid operationen utan att en bit av kapselvävnaden funnits kvar. 
  
 Nämnden utvecklade därefter frågan om infektionen uppkommit på grund av att smittämne överförts eller inte och konstaterade att en första fråga var om det förhållandet att det kunde röra sig om patien- tens egna hudbakterier innebar att bakterierna endast på den grunden inte kunde anses överförda. Därvid uttalade nämnden följande: 
  
 I de ersättningsbestämmelser som före patientskadelagens tillkomst år 1997 gällde enligt den frivilliga patientförsäkringen förelåg en behand- lingsskada när en infektion orsakats genom att smittämne överförts i sam- 
  
 129 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 band med en vårdåtgärd, utom i de fall då infektionen var en följd av ingrepp i så kallade orena områden som tarmar och munhåla, ingrepp i vävnad med påtagligt nedsatt vitalitet eller vid behandling som medför förhöjd infektionsrisk. Vid ingrepp i s.k. rena områden ansågs således in- fektionen som huvudregel vara överförd. I kommentaren till punkten 2.4 i Ersättningsbestämmelser från och med den 1 januari 1995 konstaterades således att infektion efter ingrepp i rena områden, i motsats till vad som gällde beträffande orena områden, normalt kan ersättas. 
  
 Vid lagstiftningsarbetet i samband med tillkomsten av patientskade- lagen konstaterades att punkt 2.4 i Ersättningsbestämmelserna i praxis inte hade kommit att tillämpas helt enligt sin ordalydelse när det gällde undan- tagen för orena områden m.m. utan att ersättning hade lämnats i vissa fall. För att möta den ersättningspraxis som utvecklats infördes i patientskade- lagen i stället för undantagsbestämmelserna en allmän skadebestämmelse med utrymme för en skälighetsavvägning (prop. 1995/96:187 s. 44). 
  
 Infektioner i rena områden skulle, som konstaterats ovan, som huvud- regel anses överförda och ge rätt till ersättning. Efter patientskadelagens tillkomst har utvecklats en praxis som många gånger innebär att i de fall då det ansetts övervägande sannolikt att det är patientens hudbakterier som orsakat infektionen så bedöms dessa, även när det gäller ingrepp i rena områden, inte vara överförda och någon ersättning lämnas inte. Frågan är vilket stöd en sådan praxis har i patientskadelagens förarbeten. De avsnitt i propositionen som rör infektionsskador, avsnitt 8.6 (s. 42 ff.) och specialmotiveringen till 6 § första stycket 4 (s. 83 f.) behandlar i allt väsentligt slopandet av undantagsbestämmelserna för orena områden och liknande i de gällande Ersättningsbestämmelserna och införandet av en skälighetsbestämmelse. Någon diskussion beträffande en ändrad syn på vad som bör gälla vid infektioner i rena områden finns inte. Det enda som kan tolkas som stöd för den praxis som utvecklats är det som anges inled- ningsvis i specialmotiveringen till punkt 4. Där sägs, efter ett konstaterande att en första förutsättning för att en s.k. infektionsskada ska föreligga är att ett smittämne överförts i samband med undersökning, vård, behand- ling eller liknande åtgärd, följande ”Skador som beror på smittämne som finns hos patienten innan behandlingen är därför inte ersättningsbara redan på den grunden”. Ordalydelsen i sig är visserligen sådan att även bakterier som finns i patientens hudflora kan omfattas men det finns inte något i övrigt som talar för att detta var meningen. Frågan, som innebär en väsentlig försämring för patienterna när det gäller möjligheten att få ersättning vid infektionsskador, har inte på något sätt behandlats i övrigt i propositionen. Det har överhuvudtaget inte varit tal om att förändra den inställning beträffande rena områden som kom till uttryck i Ersätt- ningsbestämmelserna och i kommentaren till punkten 2.4. Uttryckssättet måste därför rimligtvis tolkas så att det är sådana bakterier som finns i orena områden hos patienten som avses. För detta talar även att bakterier av det slag som finns i patientens hudflora också, till skillnad från bakterier i orena områden, finns hos andra personer och i omgivningen i övrigt. 
  
 130 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 Efter detta konstaterade nämnden att det i ärendet saknades utred- ning beträffande såväl vilket slag av bakterier som orsakat infektionen som hur infektionen har uppkommit. Vidare konstaterades att så kallade kroppsegna bakterier, exempelvis Staphylococcus epidermis och Lewis, förekommer i den normala hudfloran hos både patienter och vårdpersonal. Detta innebar att bakterier av detta slag således kunde komma från patientens hud och orsaka smitta som en följd av ingreppet men också från operationsmiljön via luften, vård- personalens händer eller kontaminerade instrument eller liknande. 
  
 Sammanfattningsvis slog nämnden fast att ingreppet skett i frisk vävnad genom oskadad hud utan att organ med mikrobiell normal- flora öppnats, en så kallad ren operation. Mot denna bakgrund och med beaktande av vad som sagts tidigare ansåg nämnden att infektio- nen orsakats genom att bakterier hade överförts. 
  
 Vid den skälighetsbedömning som sedan gjordes ansåg nämnden att omständigheterna var sådana att infektionen skäligen fick tålas. Nämnden konstaterade även att infektionen inte hade kunnat undvikas. 
  
 4.2.6Patientskadenämndens praxis beträffande skälighetsbedömningen 
  
 Enligt 6 § tredje stycket PSkL är rätt till ersättning enligt 6 § första stycket 4 utesluten i de fall omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. 
  
 Nedan presenteras två liknande ärenden gällande infektion efter gråstarroperation. Även om referaten är äldre visar dessa på problem eller svårigheter som kan föreligga vid skälighetsbedömningen. Båda patienterna var i samma ålder, sökte behandling för grå starr och båda hade drabbats av infektionen endoftalmit i ögat efter operationen. I det ena fallet utgick ersättning men inte i det andra på grund av resultatet av infektionen. Patientskadenämnden konstaterade i det ena ärendet att ögonsjukdomen var av allvarligare art än infektionen och att den obehandlad hade lett till blindhet. Nämnden konstaterade att infek- tionen var ringa och att den läkte ut helt samt att resultatet av operatio- nen av ögat inte påverkats av komplikationen. Visserligen var infek- tionsrisken liten och infektionen svår att förutse, men infektionen hade endast orsakat patienten besvär under en relativt kort period. Patienten fick därför ingen ersättning (Patientskadenämndens refe- rat 1998:03). 
  
 131 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 Patientskadenämnden fann i det andra ärendet att infektionen inte kunnat förutses och att risken för en infektion varit ringa. Nämnden ansåg att infektionen inte skäligen måste tålas. På grund av infektionen hade det förväntade operationsresultatet att rädda patientens syn inte uppnåtts, utan i stället för en sannolikt förbättrad syn uppkom som en följd av infektionen en total blindhet. Patienten fick även genomgå en omoperation samt hade förorsakats smärta under infektionstiden. Infektionen ansågs därför inte stå i rimlig relation till förutsättningarna för behandlingen. Patienten fick ersättning (Patientskadenämndens referat 1998:05). 
  
 Ett ärende från senare år där frågan om en infektion skäligen skulle tålas gällde en patient som opererades för triggerfinger (fingret fastnar i ett böjt läge) och som i efterförloppet drabbades av en sårinfektion för vilken han förskrevs Harrell. Sårinfektionen läkte ut efter en kort tid, men till följd av Heracillinbehandlingen fick han en clostridium- infektion och ett skov av ulcerös kolit med ett långvarigt och besvärligt sjukförlopp som följd. Försäkringsbolaget bedömde att sårinfektio- nen orsakats av ett utifrån kommande smittämne men att sårinfek- tionen varit så lindrig att den skäligen måste tålas. Vidare ansåg för- säkringsbolaget att de komplikationer som uppstod i samband med behandlingen inte hade kunnat undvikas. Bolaget bedömde att det före- låg samband mellan Heracillinbehandlingen och såväl clostridiuminfek- tionen som skovet av ulcerös kolit. 
  
 Patientskadenämnden uttalade i sitt beslut bland annat följande. 
  
 Enligt nämndens mening ska vid skälighetsbedömningen hänsyn tas till samtliga skadeföljder som en infektion medfört. Det innebär att såväl sår- infektionen som följderna av läkemedelsbehandlingen ska vägas mot svårig- hetsgraden av den skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. 
  
 När det gäller infektionen och dess följder framgår av utredningen att det var känt att patienten led av ulcerös kolit men att han vid operations- tillfället hade varit besvärsfri i tre år. Heracillinbehandlingen sattes in på grund av sårinfektionen efter operationen. Det finns inte någon forskning som visar att personer med ulcerös kolit har lättare att ådra sig en clostri- diuminfektion vid Heracillinbehandling eller att insjukna i något skov. Det går inte heller i övrigt att förutse att en operation för triggerfinger ska leda till svåra magbesvär. Patienten fick på grund av Heracillinbehand- lingen svåra diarrébesvär som föranledde flertalet sjukhusvistelser, ibland med tarmvila, under åtminstone ett års tid. 
  
 När det sedan gäller patientens grundsjukdom opererades han för be- svär med låsningar i vänster ringfinger då han inte kunde sträcka ut fingret 
  
 132 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 utan att det fastnade i krökt läge. Konservativ behandling hade inte löst problematiken och operation ansågs vara indicerad. 
  
 Den medicinska utredningen ger inte stöd för att besvären från vänster hand var särskilt svåra. I jämförelse med de omfattande problem som be- handlingen av infektionen medförde anser nämnden med hänsyn till vad som i övrigt redovisats att patienten inte skäligen måste tåla konsekven- serna av infektionen. Därmed föreligger rätt till patientskadeersättning. 
  
 (Patientskadenämndens referat 2018:13). 
  
 4.2.7Patientskadenämndens praxis beträffande undvikbarheten 
  
 När smitta inte ansetts överförd enligt 6 § första stycket 4 PSkL eller när det bedömts att infektionen skäligen får tålas, kan frågan om infek- tionen kunnat undvikas prövas enligt 6 § första stycket 1. 
  
 Ett ärende där sådan prövning skett gällde en pojke som fraktu- rerat höger underarm i samband med att han ramlat från en studsmatta. Anmälan gällde förlängt lidande och kvarvarande ärrbildning efter underarmsfrakturen. Vid ankomsten till sjukhuset hade patienten en högersidig öppen, dubbelpipig underarmsfraktur. Den öppna sårskadan rengjordes och antibiotika insattes inklusive smärtstillande läkemedel i avvaktan på nödvändig operativ åtgärd. Pojken opererades med en öppen reposition (tillrättaläggande av frakturen) och fixering med märgspik. I efterförloppet konstaterades en infektion. 
  
 Försäkringsbolaget bedömde att den behandling som pojken fått varit medicinskt motiverad och utförd enligt vedertagen metod. Enligt bolaget var det inte övervägande sannolikt att det smittämne som med- fört infektionen, överförts genom någon vårdåtgärd. Infektionen hade enligt bolaget med övervägande sannolikhet orsakats av bakterier som tillförts i samband med själva olycksfallstraumat med den öppna sår- och mjukdelsskadan. Vidare ansåg försäkringsbolaget att utvecklandet av infektionen inte hade kunnat förhindras genom ett annat utförande av behandlingen. Behandling med antibiotika hade skett både före och efter det operativa ingreppet. Någon annan mindre riskfylld behand- lingsmetod som hade tillgodosett pojkens vårdbehov ansågs inte ha förelegat. 
  
 Försäkringsbolaget konstaterade också att den uteblivna descutan- tvätten (tvätt med bakteriedödande tvål) och klädbytet av patienten inför det operativa ingreppet inte medfört en märkbart ökad risk för infektion eftersom grundskadan handlat om en öppen, primärt kolo- 
  
 133 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 niserad fraktur (det vill säga en fraktur som är smittad med bakterier redan innan behandlingen). Rätt till patientskadeersättning ansågs inte föreligga då uppkommen infektion inte med övervägande sannolikhet hade sin orsak i någon vårdåtgärd eller brister i vårdåtgärder. 
  
 Patientskadenämnden delade bolagets bedömning och uttalade att för att ersättning ska lämnas för infektion i samband med vård och behandling är det en grundförutsättning att smittämnet överförts i an- slutning till vården alternativt att infektionen hade kunnat undvikas genom ett annat utförande av behandlingen eller genom val av något annat förfarande som enligt en bedömning i efterhand skulle ha till- godosett vårdbehovet på ett totalt sett mindre riskfyllt sätt. Nämnden delade bolagets uppfattning att smittämnet med övervägande sannolik- het tillförts i samband med själva olycksfallstraumat när den öppna sår- skadan uppkom. Grundskadan behandlades korrekt och den anmälda skadan hade inte kunnat undvikas genom annat omhändertagande eller annat behandlingsupplägg. Någon ersättningsbar patientskada ansågs därför inte föreligga (Patientskadenämndens referat 2010:01). 
  
 4.2.8Nordisk utblick gällande infektionsskador 
  
 Finland 
  
 Av patientförsäkringslagen 23 § 1 mom. 4 punkten framgår att ersätt- ning betalas för en infektion som uppkommit i samband med under- sökning, behandling och vård eller annan motsvarande åtgärd om inte patienten ska tåla skadan med beaktande av hur förutsebar infektionen är, hur allvarlig den skada som uppkommit är, arten av och svårighets- graden hos den sjukdom eller den skada som behandlats och vårdats samt patientens hälsotillstånd i övrigt. 
  
 Enligt uppgifter från den finska Patientförsäkringscentralen är det inte många infektionsskador som ersätts. 
  
 Danmark 
  
 Det finns inte någon särskild bestämmelse om skada på grund av in- fektion motsvarande den som finns i 6 § första stycket 4 i den svenska lagen. Bedömning av infektionsskador sker i stället till att börja med enligt de allmänna bestämmelserna om patientskadeersätt- 
  
 134 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 ning i Bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet (Klage- og erstatningsloven), KEL § 19. Där anges att en skada är ersättningsbar om den har orsakats i samband med undersökning, behandling eller liknande på bland annat sjukhus eller liknande inrättningar. 
  
 I KEL § 20, stk. 1, nr. 4 finns dock en bestämmelse motsvarande 6 § tredje stycket i den svenska lagen avseende skälighetsbedömning vid infektionsskador. Enligt denna kan ersättning lämnas om skada i form av infektion eller andra komplikationer är mera omfattande än vad patienten rimligen borde tåla. Det görs då en skälighetsbedömning där hänsyn ska tas till skadans allvar, patientens grundsjukdom och allmänna hälsotillstånd samt skadans sällsynthet och möjligheterna i övrigt att ta hänsyn till risken för att skadan inträffar. 
  
 Det är endast komplikationer orsakade av behandlingen som om- fattas. Det innebär att komplikationer orsakade av grundtillståndets förlopp, brist på effekt eller avsedda konsekvenser av behandlingen inte omfattas. Syftet med bestämmelsen är att täcka fall som inte om- fattas av andra regler, men där det är oskäligt att patienten ska behöva tåla skadan. 
  
 Bedömningen av skadans allvar ska omfatta vad förloppet av den grundläggande sjukdomen skulle vara om den inte behandlats, arten och omfattningen av den genomförda behandlingen och komplikatio- nens allvar, inklusive arten och omfattningen. Om den grundläggande sjukdomen, obehandlad, innebär en överhängande risk för allvarlig funktionsnedsättning eller dödsfall, måste en betydande risk för allvar- liga komplikationer av behandlingen accepteras. Det görs en jämförelse mellan de förväntade konsekvenserna av grundtillståndet om behand- ling inte hade inletts och skadan som faktiskt inträffade. Som en del av bedömningen av patientens grundsjukdom obehandlad görs också en bedömning av patientens hälsotillstånd i allmänhet. I förhållande till skadans omfattning måste de konsekvenser som faktiskt uppstod till följd av komplikationen beaktas. Det läggs ingen vikt vid konse- kvenser som kunde ha inträffat. 
  
 Avseende skadans sällsynthet måste det beaktas om det finns en helt förväntad konsekvens av en undersökning eller behandling. Tanken bakom sällsynthetskriteriet är att ju mer den oavsiktliga komplika- tionen kan förväntas som en normal risk under undersökningen eller behandlingen, desto mer måste patienterna tåla skadan utan rätt till ersättning. Det är risken för att skadan uppstår hos den enskilda patien- 
  
 135 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 ten som är avgörande för att bedöma skadans sällsynthet. Hänsyn måste tas till om den enskilda patienten har predisponeringsfaktorer för förekomsten av den specifika komplikationen. Ett exempel är sår- läkningsproblem som förvärras till följd av rökning. 
  
 Det finns några exempel från domstolspraxis som visar på tole- ransgränsen. Ett av fallen handlade om en lungtransplantation. En patient med avancerad lungfibros dog på grund av cancer i de trans- planterade lungorna. Grundsjukdomen var allvarligt försvagande och obehandlad dödlig inom  
 1–2 
  år. Dödsfall i cancer i transplanterade lungor var mycket sällsynta, men det fanns en hög risk att dö av lung- transplantationen. Domstolen betonade faran med behandlingen ”dess- utom är en dubbelsidig lungtransplantation i sig ett omfattande och riskrelaterat ingrepp med en känd hög risk att dö i samband med ope- rationen”. Patienten fick inte ersättning (FED2016.170 Ø). 
  
 Norge 
  
 Av den norska patientskadelagen (Lov om erstatning ved pasient- skader mv. – pasientskadeloven) framgår att patienter och andra som orsakats förlust på grund av patientskada har rätt till ersättning om skadan orsakats av smitta eller infektion som inte huvudsakligen beror på patientens tillstånd eller sjukdom (§ 2 första stycket c.). 
  
 Vid bedömningen av om detta undantag är tillämpligt är det ofta olika förhållanden som tillsammans ger en tillräckligt ökad risk för att undantaget från rätt till ersättning enligt infektionsbestämmelsen ska gälla. 
  
 Exempel på tillstånd eller sjukdom av betydelse för bedömningen kan vara 
  
 •övervikt eller undernäring, 
  
 •diabetes, 
  
 •försvagat immunförsvar på grund av steroidbehandling eller behand- ling med biologiska läkemedel, 
  
 •kronisk organsjukdom eller organsvikt i hjärta, lunga, lever och njure, 
  
 •komplicerade frakturer, öppna sår, dränering, extern fixering, 
  
 •transplantation, 
  
 136 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 •upprepade operationer eller 
  
 •rökning. 
  
 4.3Övervägande och förslag gällande infektionsskador 
  
 Utredningens förslag: Patientskadeersättning lämnas för person- skada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. 
  
 Rätt till ersättning är dock utesluten om infektionen uppkommit i områden som är svåra att sterilbehandla eller om infektionen är en följd av en personskada som inte är ersättningsbar. 
  
 Rätt till ersättning är också utesluten i de fall omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Vid denna skälighets- bedömning ska hänsyn tas till arten och svårhetsgraden hos det tillstånd, av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, infek- tionens svårhetsgrad, patientens hälsotillstånd i övrigt och om det förelegat en förhöjd infektionsrisk. 
  
 Om prövningen enligt ovan leder till att patientskadeersättning inte kan lämnas ska en bedömning göras av om infektionen gått att undvika. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Vid bedömningen av infektions- skador enligt den nuvarande regleringen uppkommer ofta svårigheter att avgöra om ett smittämne ska anses överfört eller inte i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Tidigare har det främst gällt svårigheten att bedöma om patientens kroppsegna bakterier, exempelvis hudbakterier som Staphylococcus epidermis och Lewis, har orsakat infektionen och i sådant fall om bakterierna överförts utifrån eller inte. Efter uppkomsten av covid-  
 19-pandemin 
  har bedömningen blivit än svårare mot bakgrund av att det visat sig vara fråga om ett luftburet virus. 
  
 Vid tillkomsten av patientskadelagen år 1997 påpekades att det, sedan lagen tillämpats under några år, borde göras en uppföljning av hur tillämpningen av lagen kommit att fungera i praktiken. Av denna anledning tillsattes Patientskadeutredningen för att göra en översyn 
  
 137 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 av patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen. I utredningens be- tänkande Patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen – en översyn (SOU 2004:12) konstaterades att bestämmelsen om infektionsskador, med den utformning den hade, innebar problem vid den praktiska tillämpningen, och då särskilt när det gällde gränsdragningen vid be- dömningen av om smittämnen skulle anses överförda eller inte. Patient- skadeutredningen ansåg att det inte var medicinskt motiverat att för- söka ”dra en strikt gräns mellan rena eller orena områden eller egna eller till- eller överförda bakterier”.4 Därför föreslogs en ändring som innebar att utgångspunkten skulle vara att alla infektioner som upp- kommit i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd skulle omfattas av rätten till patientskadeersättning, oavsett vilket område det varit fråga om och oavsett om bakterierna överförts utifrån eller inte (jmf Patientskadenämndens referat 2020:17), om inte infektionen var en direkt följd av patientens tillstånd eller sjukdom. Betänkandet ledde inte till något ytterligare lagstiftningsarbete och någon sådan ändring har inte införts i patientskadelagen. 
  
 Patientskadeutredningen ville således frångå kriterierna för infek- tionens uppkomst. Ett skäl till den önskade förändringen var den snabba utvecklingen inom det medicinska området som leder till mer avancerade ingrepp. Det andra motivet var att lagen inte tolkades strikt vid infektioner i orena områden och att man i vissa fall utgått från att bakterierna tillförts utifrån och gett ersättning trots att smitt- ämnet varit kroppseget. Patientskadeutredningen ville således att be- stämmelsen skulle ändras så att utgångspunkten skulle vara att ersätt- ning ges för infektion som uppkommit i samband med undersökning, vård, behandling eller likande åtgärd under förutsättning att infek- tionen inte skäligen måste tålas. Någon mera omfattande ändring av praxis var inte avsedd. Vissa typer av infektioner som är förutsebara och som man måste räkna med skulle inte heller i fortsättningen ge rätt till ersättning. Dit räknas infektioner som uppkommer när man rör sig från ett rent till ett kontaminerat (smittat) område, till exempel bukoperationer med tarmresektion, eller efter operation av redan infek- terade organ, till exempel en inflammerad blindtarm. För att undvika onödiga skälighetsbedömningar föreslog Patientskadeutredningen att det i stället för uttrycket överföring av smittämne skulle införas en be- gränsning med innebörd att en förutsättning för att ersättning ska lämnas är att infektionen inte har uppkommit som en direkt följd av 
  
 4SOU 2004:12 s. 125. 
  
 138 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 patientens tillstånd eller sjukdom. I 6 § tredje stycket borde enligt Pati- entskadeutredningen vidare anges att hänsyn ska tas inte bara till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett utan också till det förväntade resultatet av åtgärden om infektionen inte hade uppkommit.5 
  
 Utredningen delar den uppfattning som kom till uttryck i Patient- skadeutredningens betänkande, det vill säga att kravet på att smittämne ska ha överförts för att rätt till ersättning ska föreligga, bör tas bort. Vid bedömningen av infektionsskador i dag är det främsta problemet att avgöra om bakterier eller annat smittämne har överförts till patien- ten eller inte. Svårigheten att avgöra om ett smittämne har överförts eller inte har inneburit att patienter i vissa fall inte fått någon ersättning trots att detta borde ha varit fallet. Patientskadeutredningen ville lösa detta genom att frångå kriteriet om att en infektion skulle vara orsakad av ett överfört smittämne. Spridningen av viruset  
 covid-19 
  visar, som nämnts, ytterligare på de svårigheter som kan föreligga när det gäller att bedöma om ett smittämne har överförts i samband med under- sökning, vård, behandling eller likande åtgärd eller inte, särskilt sedan det visat sig att viruset är luftburet. Det finns även andra luftburna smittämnen, exempelvis bakterier och svampar, där det också kan vara svårt att bedöma om dessa har överförts eller inte. 
  
 En fråga i detta sammanhang är vad lagstiftaren avsett med be- greppet ”överföring av smittämne”. I förarbetena till patientskadelagen anges att man även fortsättningsvis skulle skilja på infektioner orsa- kade av kroppsegna bakterier och infektioner orsakade av tillförda bakterier.6 Vidare uttalas att ”skador som beror på smittämnen som finns hos patienten före behandlingen är därför inte ersättningsbara redan på den grunden”.7 Patientskadenämnden har i referatet 2020:18, med hänvisning till vad som sagts i propositionen, uttalat följande: 
  
 Ordalydelsen i sig är visserligen sådan att även bakterier som finns i patientens hudflora kan omfattas men det finns inte något i övrigt som talar för att detta var meningen. Frågan, som innebär en väsentlig för- sämring för patienterna när det gäller möjligheten att få ersättning vid infektionsskador, har inte på något sätt behandlats i övrigt i proposi- tionen. Det har överhuvudtaget inte varit tal om att förändra den inställning beträffande rena områden som kom till uttryck i Ersättningsbestämmel- serna och kommentaren till punkten 2.4 i dessa bestämmelser. Uttrycks- sättet måste därför rimligtvis tolkas så att det är sådana bakterier som 
  
 5SOU 2004:12 s. 125 f. 
  
 6Prop. 1995/96 :187 s. 43. 
  
 7Prop. 1995/96 :187 s. 83. 
  
 139 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 finns i orena områden hos patienten som avses. För detta talar även att bakterier av det slag som finns i patientens hudflora, till skillnad från bakterier i orena områden, även finns hos andra personer och i omgiv- ningen i övrigt. 
  
 Utgångspunkten för formuleringen av lagregeln tycks enligt utred- ningens mening ha varit att det skulle vara enklare att medicinskt sett avgöra om en infektion med övervägande sannolikhet är orsakad av kroppsegna bakterier eller inte. I praktiken har det dock visat sig att så inte är fallet. Det går inte att särskilja om en bakterie som normalt finns i hudfloran kommer från patienten själv eller om den har över- förts till patienten genom operationsinstrument och liknande som förs in i kroppen vid behandlingstillfället eller om bakterien har överförts från behandlande sjukvårdspersonal. Det är patienten som har bevis- bördan för att göra det övervägande sannolikt att smittämnen har över- förts. Det kan vara svårt för patienten att i efterhand presentera bevis- ning i detta avseende eftersom det, även om en odling tas, inte alltid går att avgöra om smittämnet kommer från patienten eller om det har tillförts utifrån. Att utformningen av infektionsbestämmelsen ansetts innebära problem vid den praktiska tillämpningen visar sig också i att Patientskadenämndens praxis efterhand ändrats i frågan om ett smitt- ämne ska anses överfört eller inte (se avsnitt 4.2.5). 
  
 Utredningen anser att de ovan nämnda omständigheterna talar för att det inte längre bör göras en bedömning av om överföring av smitt- ämne har skett. I stället bör utgångspunkten vara att infektionen har uppkommit i samband med undersökning, vård, behandling eller lik- nande åtgärd, utan att man behöver ta ställning till om smittämne har överförts eller inte. 
  
 4.3.1Infektioner orsakade av smittkällor som smittar även utan direktkontakt 
  
 En förutsättning för att bestämmelsen om infektionsskador i patient- skadelagen ska vara tillämplig är att det är övervägande sannolikt att smittan har skett i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Infektioner kan vara orsakade av annat än bakterier, såsom virus, svampar eller parasiter. Innan  
 covid-19-pandemin 
  gällde det övervägande antalet ärenden om infektionsskador överföring av smitta från olika slag av bakterier i samband med operationer eller 
  
 140 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 andra vårdåtgärder. Det är i sådana fall oftast lätt att komma fram till vilket det specifika smittotillfället är. Prövningen sker då i enlighet med vad som tidigare beskrivits och således även beträffande frågan om infektionen kunnat undvikas enligt 6 § första stycket 1.  
 Covid-19- 
  pandemin har inneburit att många ärenden vid sidan av infektioner i samband med operationer eller andra vårdåtgärder nu gäller smitta på grund av luftburet virus. Detta har inneburit att det blivit betydligt svårare att bedöma vilket det enskilda smittotillfället är och om smittan skett i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Under  
 covid-19-pandemin 
  har det förekommit att patienter som varit symtomfria för  
 covid-19 
  och testat negativt vid tidpunkten när de läggs in på sjukhuset sedermera har insjuknat i  
 covid-19. 
  Med tanke på att inkubationstiden varierar från två till 14 dagar går det inte att avgöra om smittotillfället inträffat efter det att patienten kommit till sjukhuset eller tidigare. I de fall då det kan fastslås att patienten blivit smittad under sjukhusvistelsen uppkommer frågan hur detta gått till och om något ansvar kan läggas på vården. Eftersom viruset är luftburet och möjligheten till smittoöverföring även i övrigt är stor i sjukhusmiljön, såväl mellan patienter som från sjukhuspersonal till patient, måste man utgå ifrån att det många gånger inte kan, med övervägande sannolikhet, fastställas under vilka omständigheter en patient har blivit smittad. Det innebär att ersättning inte kan lämnas i sådana situationer eftersom en förutsättning för ersättning är att det är fråga om ett smittotillfälle som inträffat i samband med under- sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. 
  
 När luftburen smitta överförs mellan patienter är det svårt att fast- ställa smittvägar. I de fall det är mer sannolikt att smittan kommit från en medpatient, eller när det är helt okänt när och hur smittan orsa- kats, saknas orsakssamband med vård eller behandling. När det gäller skada orsakad av medpatient har det således i praxis ansetts att skadan inte kan ersättas eftersom den inte har orsakats i samband med under- sökning, vård, behandling eller annan liknande åtgärd (jmf Patient- skadenämndens referat 2019:13). Det skulle inte vara rimligt att ersätt- ning lämnades i de fall smitta skett genom kontakt med en medpatient. I dessa fall har smittan vanligtvis inte skett i samband med under- sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Begreppen vård och behandling får i dessa situationer, liksom i övrigt när det gäller infek- tionsskador, inte ges en alltför vid tolkning. När patienter smittats vid andra tillfällen i sjukhusmiljön gäller generellt att det inte före- 
  
 141 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 ligger ett sådant orsakssamband med en vårdsituation som krävs. Ett sådant exempel kan vara att infektionen uppstått vid kontakt med andra patienter i ett väntrum. 
  
 Även när det blir klarlagt att smittan funnits på den avdelning där patienten vistats kan det vara svårt att avgöra om det är en medpatient eller vårdpersonal som smittat patienten. Många gånger kan det vara omöjligt att fastställa det konkreta smittotillfället och om detta inträffat i samband med undersökning, vård, behandling eller likande åtgärd. 
  
 Om det inte går att konstatera att smittan skett i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd är patientskade- lagen inte tillämplig. Det kan då finnas situationer där i stället allmänna skadeståndsrättsliga regler är tillämpliga. Det kan vara fallet om per- sonal som varit smittad har varit försumlig eller om man från vårdens sida brustit i olika rutiner avseende hur vårdpersonal ska agera vid exempelvis  
 covid-19-symtom. 
  Om det kan konstateras att man från vårdens sida varit försumlig när det gäller möjliga smittskyddsåtgärder och det även kan konstateras att just detta lett till att patienter blivit smittade, skulle rätt till ersättning kunna föreligga enligt allmänna skadeståndsrättsliga regler. En förutsättning är dock att det varit möj- ligt att från vårdens sida vidta de smittskyddsåtgärder som kan vara aktuella. Om det till exempel inte finns någon möjlighet att lägga en patient på ett enskilt rum, vilket skulle ha kunnat förhindra att patien- ten blivit smittad, så föreligger inte en situation där rätt till ersättning enligt skadeståndslagen kan lämnas. En prövning enligt allmänna skade- ståndsrättsliga regler förutsätter att vårdgivaren har en ansvarsförsäk- ring hos det försäkringsbolag till vilket patienten har anmält sin skada. I annat fall får patienten vända sig mot det bolag där vårdgivaren har sin ansvarsförsäkring. 
  
 Ett ärende från Patientskadenämnden som belyser de frågor som diskuterats ovan rörde en patient som vid inskrivningen inte var smittad av  
 covid-19 
  men som insjuknade efter några dagar. Det framkom sedan att en medpatient hade diagnostiserats med  
 covid-19. 
  Fyra personer bland vårdpersonalen visade sig senare också ha smittats med covid- 
  
 19.Enligt uppgifter från verksamhetschefen följde kliniken rådande hygienrutiner. Patientskadenämnden ansåg att det inte helt kunde uteslutas att coronaviruset hade överförts genom en vårdåtgärd utförd av smittad personal. Det var dock mer sannolikt att patienten smittats av den medpatient som först insjuknade och som delade rum med patienten i flera dagar. Det var således inte övervägande sannolikt att 
  
 142 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 smittan överförts i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Det förelåg därför inte rätt till patientskadeersättning på denna grund. Patientskadenämnden konstaterade därefter att när ersättning inte kan lämnas enligt specialregleringen för infektions- skador i 6 § första stycket 4 PSkL så prövas om ersättning kan utgå enligt den allmänna regeln i 6 § första stycket 1 PSkL. Patienten hade delat rum med en medpatient som hade smittat flera ur vårdpersonalen. Det framgick inte om patienten hade behandlats av den personal som senare blev diagnostiserad med  
 covid-19 
  eller om personalen haft bristande skyddsutrustning. Vårdgivaren hade uppgett att man följt gällande hygienrutiner och mot bakgrund av att den först insjuknade patienten hade testats negativ för coronavirus vid ankomsten ansågs det att det inte fanns skäl att vidta mer långtgående smittskydds- åtgärder. Vid en sammantagen bedömning var det enligt nämnden inte övervägande sannolikt att den anmälda skadan i form av en  
 covid-19- 
  infektion var orsakad av en vårdåtgärd, det vill säga en åtgärd i sam- band med undersökning, vård, behandling eller annan liknande åtgärd, utförd av en smittad person i personalen, eller genom brist på moti- verade förebyggande vårdåtgärder. Patienten ansågs inte ha rätt till patientskadeersättning (Patientskadenämndens ärende dnr 2021/1069). 
  
 I ett annat ärende som prövats av Patientskadenämnden hade en patient anmält att han blivit smittad med  
 covid-19 
  i samband med en lungoperation. Vid nämndens prövning enligt 6 § första stycket 4 PSkL kom nämnden fram till att det av den föreliggande utredningen inte framkommit att patienten varit föremål för några vårdåtgärder från någon i vårdpersonalen som senare kommit att testa positivt för  
 covid-19. 
  Det mesta pekade i stället på att smittan överförts från en medpatient. Det var således inte övervägande sannolikt att det smitt- ämne (coronavirus) som orsakat insjuknande i  
 covid-19 
  hade överförts till patienten genom en vårdåtgärd. Patienten hade därför inte rätt till patientskadeersättning enligt 6 § första stycket 4 PSkL. Vid pröv- ning enligt 6 § första stycket 1 PSkL konstaterade nämnden att patien- ten hade delat rum med en medpatient som hade smittat andra patienter och flera ur vårdpersonalen. Det framgick inte om patienten hade be- handlats av någon i den personal som senare blev diagnostiserad med  
 covid-19. 
  Det framgick inte heller att den vårdpersonal som behandlade patienten skulle ha haft bristande skyddsutrustning eller att vårdgivaren före det aktuella covidutbrottet borde ha haft anledning att vidta mer långtgående smittskyddsåtgärder – exempelvis isolering av patienterna 
  
 143 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 på ett eller annat sätt – än vad som gällde för tidpunkten för behand- lingen. Nämnden konstaterade först att det inte var övervägande sanno- likt att patientens insjuknande i  
 covid-19 
  var orsakat av en behand- lingsåtgärd utförd av smittad vårdpersonal. Vad avsåg frågan om rätten till ersättning på skadeståndsrättslig grund, det vill säga om vårdgivaren kunde anses ha förfarit vårdslöst genom att inte vidta tillräckliga skyddsåtgärder och därmed vållat patientens insjuknande i  
 covid-19, 
  konstaterade nämnden att patienterna på den aktuella vårdavdelningen inte testats för coronavirus vid inskrivning, att det inte rådde något besöksförbud och att det inte med säkerhet kunde sägas vilken smitt- skyddsutrustning som vårdpersonalen använde i det enskilda fallet. Vid tidpunkten för den anmälda smittan – mellan den 3 och 6 april 2020 – hade dock Folkhälsomyndigheten inte uppmanat till generell testning för  
 covid-19 
  vid inskrivning av patienterna och inte heller utfärdat några specifika riktlinjer för smittskydd. Den 30 mars 2020 uppdaterade Folkhälsomyndigheten sina rekommendationer för vård och omsorg. Innebörden i rekommendationerna var att varje verk- samhet skulle bedöma risken för covidsmittan i den enskilda vårdsitua- tionen. Myndigheten hänvisade vidare till de rutiner som sedan länge fanns för att förhindra dropp- och kontaktsmitta inom hälso- och sjukvård samt omsorg. Det uppmanades till särskild försiktighet när en patient hostar, nyser eller kräks och vid exempelvis intubering av svårt sjuka patienter inom intensivvården. Den 1 april 2020 trädde regeringens beslut om besöksförbud i kraft, något som dock enbart gällde landets äldreboenden. Enligt nämndens bedömning var det inte visat att verksamheten på den aktuella vårdenheten utövats i strid med några av vid den tidpunkten gällande föreskrifter eller anvisningar, eller att verksamheten på annat sätt skulle ha brustit i adekvat patient- vård i det enskilda fallet. Den först insjuknade patienten hade inte uppvisat några symtom på  
 covid-19 
  vid ankomsten och såvitt fram- gått hade det inte förekommit några liknande incidenter som skulle ha motiverat strängare krav än vad som annars gällde. Nämnden ansåg även att det av resursmässiga skäl inte kunde anses rimligt att begära att vårdgivaren skulle kunna erbjuda samtliga patienter ett enkelrum. Det förelåg därför inte heller sådan vårdslöshet från vårdgivarens sida som krävs för ersättning enligt skadeståndsrättsliga regler. Samman- fattningsvis förelåg inte rätt till patientskadeersättning (Patientskade- nämndens ärende dnr 2022/0504). 
  
 144 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 4.3.2Undantag bör göras för vissa typer av infektionsskador 
  
 Tanken bakom den föreslagna lagändringen är att infektionsbestäm- melsen ska bli tydligare och lättare att tillämpa. Utgångspunkten bör dock fortfarande vara att infektionen ska ha orsakats i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Det är inte, som konstaterats tidigare, rimligt att alla patienter som drabbas av en infek- tion när de vistas på exempelvis ett sjukhus ska kunna få ersättning, och det även i de fall då infektionen i sig är sådan att den inte skäligen borde tålas. Om det inte går att närmare utreda att smitta skett i sam- band med undersökning, vård, behandling eller liknade åtgärd bör det inte komma i fråga att ersättning ska kunna lämnas. Här måste man också väga in att det, särskilt när det gäller luftburna virus, många gånger kan vara omöjligt att undvika att smitta överförs. Det grund- läggande problemet med att avgöra om infektion har orsakats i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller inte vid omfattande virussmitta är detsamma med den nuvarande regler- ingen i patientskadelagen som vid en reglering där kriteriet att smitt- ämne ska vara överfört tagits bort. Utredningen vill särskilt peka på att begreppen undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd ska tolkas restriktivt. Den föreslagna bestämmelsen ska inte tillämpas i vidare mening än vad som gäller i dag. 
  
 Med dagens lagstiftning får patienten som regel inte ersättning om ingreppet har skett i ett så kallat orent område eftersom infektionen inte anses överförd och det görs inte någon skälighetsbedömning. Om detta krav på överföring av smittämne tas bort och det inte görs några undantag innebär det att samtliga infektionsskador som uppstått i sam- band med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd skulle omfattas av rätt till ersättning i de fall då infektionen inte skäligen måste tålas. Det skulle således i alla ärenden, även de som handlar om infektioner i orena områden, komma att göras en skälighets- bedömning. Detta skulle sannolikt, allt annat oförändrat, leda till att en större andel patienter skulle ha rätt till ersättning för infektions- skador. Till exempel skulle en del infektioner i orena områden komma att ersättas. Utredningens utgångspunkt är att borttagandet av kravet på att smittämne ska vara överfört inte ska leda till en ökning av ersättningsbara infektionsskador. Därför föreslås vissa undantag från huvudregeln om rätt till ersättning för infektionsskada som uppkommit i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. 
  
 145 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 Dessa undantag kommer inte, enligt utredningens mening, att med- föra någon försämring för patienterna jämfört med vad som gäller i dag. 
  
 I syfte att undvika onödiga skälighetsbedömningar föreslog Patient- skadeutredningen, en begränsning i 6 § första stycket 5 (det vill säga dagens 6 § första stycket 4). Innebörden av begränsningen var att er- sättning skulle lämnas om infektionen inte uppkommit som en direkt följd av patientens tillstånd eller sjukdom. I betänkandet, (SOU 2004:12), uttalade Patientskadeutredningen att dit räknas infektioner som upp- kommer när man rör sig från ett rent till ett kontaminerat (smittat) område, exempelvis bukoperationer med tarmresektion, eller vid en infektion i anslutning till en operation av redan infekterat organ, till exempel en inflammerad blindtarm. Patientskadeutredningen motive- rade inte närmare hur tillägget skulle tolkas. Avsikten med tillägget tycks dock vara att vissa förutsebara infektioner som man måste räkna med, liksom tidigare, inte ska ge rätt till ersättning. Enligt denna utred- nings mening finns det inte behov av ett sådant tillägg. Tillägget är oklart till sin innebörd och det finns risk för tolkningssvårigheter och gränsdragningsproblem. 
  
 Motiveringen till de undantag som utredningen föreslår är följande. I dag erhåller en patient i princip inte ersättning vid infektioner i så kallade orena områden eller när infektionen är en följd av en icke er- sättningsbar personskada. Infektionen anses då inte överförd i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. De undantag som föreslås nedan ska inte leda till en försämring för patienterna. Det blir däremot tydligt vad försäkringen omfattar och vad den inte omfattar. 
  
 Utredningen föreslår att rätten till ersättning ska vara utesluten om infektionen uppkommit i områden som är svåra att sterilbehandla (det vill säga orena och kontaminerade områden, se avsnitt 4.2.5) eller om infektionen är en följd av en personskada som inte är ersättningsbar. 
  
 Med uttrycket infektionen är en följd av en personskada som inte är ersättningsbar avses exempelvis följande. Vid en bukoperation upp- kommer en tarmskada som inte kunnat undvikas. Tarmskadan medför att det uppstår en infektion. Personskadan i form av en tarmskada är inte ersättningsbar eftersom den inte varit undvikbar. Infektionen är en följd av personskadan och rätt till ersättning är således utesluten. 
  
 Även om ersättning är utesluten därför att något av de angivna undantagen är tillämpligt ska dock alltid prövas om infektionen gått att undvika enligt 6 § första stycket 1 PSkl (se vidare avsnitt 4.2.4). 
  
 146 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 Om det ändå trots detta skulle finnas fler ömmande fall som faller utanför rätt till ersättning på grund av de föreslagna undantagen kom- mer dessa att prövas och skulle kunna ge rätt till ersättning enligt den av utredningen föreslagna katastrofbestämmelsen (se avsnitt 4.5). 
  
 4.3.3Skälighetsbedömningen 
  
 Enligt 6 § tredje stycket PSkL ska en skälighetsbedömning göras när det konstaterats att ett smittämne som lett till infektion har överförts. Vid bedömningen ska hänsyn tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. Skälighetsbedöm- ningen förutsätter att man gör en samlad bedömning av de olika pröv- ningskriterierna. 
  
 Om kravet på att smittämnet ska vara överfört tas bort och om de föreslagna undantagen inte är tillämpliga är frågan om skälighetsbedöm- ningen ska göras med samma utgångspunkter som nu eller om bestäm- melsen bör ändras i något hänseende. 
  
 Patientskadeutredningen föreslog, för tydlighetens skull, att man i skälighetsbedömningen även skulle ta hänsyn till det förväntade resul- tatet om infektionen inte uppkommit. Som ett resultat av den före- slagna ändringen angav Patientskadeutredningen att man får acceptera att lindriga infektioner i allmänhet inte ska ge rätt till ersättning.8 Någon närmare motivering till detta tillägg gavs inte. Denna utredning upp- fattar att man med det förväntade resultatet torde avse exempelvis det resultat som i det enskilda fallet kan förväntas av exempelvis en höftoperation, med de förutsättningar som föreligger. Vid en lindrig infektion som i mycket liten grad påverkar resultatet av höftopera- tionen får infektionen tålas. Är infektionen så allvarlig att den påverkar det förväntade resultatet så talar detta för att infektionen inte ska tålas. Detta vägs redan i dag in i skälighetsbedömningen och denna utredning menar att införandet av detta rekvisit är ett onödigt tillägg. 
  
 I Patientskadeutredningens betänkande konstateras att lindriga in- fektioner i allmänhet inte ska ge rätt till ersättning och att infektio- nens svårhetsgrad är något som alltid måste vägas in i skälighets- bedömningen.9 Patientskadenämnden och Löf har även till denna 
  
 8SOU 2004:12 s. 126 och 223. 
  
 9SOU 2004:12 s. 126. 
  
 147 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 utredning bekräftat att de alltid i sina skälighetsbedömningar väger in infektionens svårhetsgrad även om detta i dag inte är något som anges uttryckligen i 6 § tredje stycket PSkL (jmf även Patientskade- nämndens referat 1998:03 och 1998:95). Som tidigare har nämnts för- utsätter skälighetsbedömningen att man gör en samlad bedömning av prövningskriterierna. Denna utredning menar att det, för förståelsen av vad skälighetsbedömningen inrymmer och av rättssäkerhetsskäl, är lämpligt att de viktigaste prövningskriterierna framgår av lagtexten. Utredningen anser att det, för att göra det tydligare och förutsebart samt för att undvika godtyckliga eller subjektiva bedömningar, är lämp- ligt att införa även kriteriet infektionens svårhetsgrad i lagtexten. Utredningen föreslår därför det förtydligandet att infektionens svår- hetsgrad ska vara ytterligare en omständighet som enligt lagtexten ska beaktas vid skälighetsbedömningen. Det finns inte någon prioriterings- ordning mellan de olika prövningskriterierna i 6 § tredje stycket PSkL utan vid en samlad bedömning ska samma vikt läggas vid alla pröv- ningskriterierna. 
  
 Estetiska behandlingar omfattas av patientskadelagen (jfr 3 och 5 §§ PSkL). Dessa behandlingar görs primärt i förskönande syfte utan att det finns ett vårdbehov. För att inkludera skönhetskirurgiska in- grepp och andra skönhetsingrepp enligt lagen (2021:363) om estetiska kirurgiska ingrepp och estetiska injektionsbehandlingar där det inte finns någon preexisterande sjukdom eller skada föreslår utredningen att skadeföljder utöver sjukdom och skada behöver modifieras till att inkludera estetiska ingrepp för att dessa i vissa fall ska kunna ersättas. Utredningen förslår därför att det också vid skälighetsbedömningen ska beaktas svårhetsgraden hos det tillstånd som behandlats. 
  
 I skälighetsbedömningen ska, enligt vad som gäller i dag, beaktas möjligheten att förutse infektionen. Avsikten med det kriteriet är att det inte ska föreligga rätt till ersättning i de fall infektionen varit för- utsebar. Rekvisitet skulle dock kunna uppfattas så att det föreligger rätt till ersättning i dessa fall. Utredningen anser att det kan finnas skäl att förtydliga detta kriterium. I propositionen Patientskadelag m.m. (1995/96:187 s. 83 f.) talar man i detta sammanhang om ”behandlingar som har förhöjd infektionsrisk”. Utredningen föreslår därför att rekvi- sitet möjligheten att förutse infektionen ska ersättas med om det före- ligger en förhöjd infektionsrisk. Det är enbart en redaktionell och språklig ändring av lagtexten där innebörden ska vara densamma som i dag. 
  
 148 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 Dessutom innebär det inte någon större förändring av etablerad praxis och det kommer inte att leda till några förändringar för patienterna. 
  
 4.3.4I förslaget till en ny bestämmelse om infektionsskador bör införas en hänvisning till 6 § första stycket 1 
  
 För att kodifiera den praxis som skapats av Patientskadenämnden att vid infektionsskador göra en slutlig prövning enligt 6 § första stycket 1 PSkL föreslår utredningen att det i bestämmelsen om infektionsskador ska göras en tydlig hänvisning till 6 § första stycket 1 PSkL, så att det klart framgår att även en bedömning av frågan om infektionen gått att undvikas ska göras. Det innebär också att man, i de fall de före- slagna undantagen från rätten till ersättning är tillämpbara (se av- snitt 4.3.2), alltid ska göra en slutlig prövning avseende infektionens undvikbarhet. Patienten kan således även i dessa fall få ersättning om infektionen hade gått att undvika. 
  
 149 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 Figur 4.1 Bedömning av om det föreligger rätt till patientskadeersättning för infektionsskada 
  
 Är skadan orsakad av infektion i 
  
 samband med undersökning, vård, 
  
 behandling eller liknande åtgärd? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Har infektionen uppkommit i 
  
 Ingen rätt till patientskade- 
  
 ersättning enligt 
  
 områden som är svåra att 
  
 6 a § PSkL 
  
 sterilbehandla eller är infektionen 
  
 en följd av en personskada som 
  
 inte är ersättningsbar? 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Ingen rätt till 
  
 patientskadeersättning 
  
 enligt 6 a § PSkL 
  
 Var skadan undvikbar? 
  
 (bedöming enligt 6 § 
  
 första stycket 1 PSkL) 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Rätt till 
  
 Ingen rätt till 
  
 patientskade- 
  
 patientskadeersät 
  
 ersättning 
  
 tning enligt 6 § 
  
 första stycket 1 
  
 PSkL 
  
 Måste infektionen 
  
 skäligen tålas? 
  
 (skälighets- 
  
 bedömning) 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Var skadan 
  
 Rätt till 
  
 undvikbar? 
  
 patientskade- 
  
 (bedömning enligt 
  
 ersättning 
  
 6 § första stycket 1 
  
 PSkL) 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Rätt till 
  
 Ingen rätt till 
  
 patientskadeersättnin 
  
 patientskadeersät 
  
 g enligt 6 § första 
  
 tning 
  
 stycket 1 PSkL 
  
 Källa: Utredningen. 
  
 4.3.5En ny paragraf om infektioner 
  
 De ändringar som utredningen föreslår i bestämmelsen om infek- tionsskador är relativt omfattande och medför att det redaktionellt är svårt att införliva den nya lydelsen i strukturen i 6 § PSkL. Utred- ningen föreslår därför att bestämmelsen om ersättning vid infektioner ska lyftas ut ur 6 § PSkL och läggas i en egen paragraf, 6 a § PSkL. 
  
 150 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 Förslaget föreslås träda i kraft den 1 juli 2025 och då omfatta endast skador som orsakats efter ikraftträdandet. 
  
 4.3.6En alternativ författningstext avseende infektionsskador 
  
 Utredningen har ovan föreslagit en ny 6 a § PskL avseende infektions- skador. Utformningen av den föreslagna lagtexten i andra stycket innebär, när det gäller infektioner i så kallade orena områden eller in- fektioner som är en följd av en personskada som inte är ersättningsbar, att det inte finns någon möjlighet att ersätta en skada som uppkommer på grund av infektioner av detta slag. Som framgår nedan kan dock omständigheterna i praktiken vara sådana att det, trots att det är fråga om skada efter infektion i ett orent område eller en följdskada till en personskada som i sig inte är ersättningsbar, finns skäl att lämna er- sättning. Med hänsyn till detta har det utformats en alternativ författ- ningstexten som ger utrymme för att ersättning, ska kunna lämnas när särskilda omständigheter föreligger. Utredningen har slutligen stannat för den utformning av lagtexten som framgår av förslaget till 6 a §. Skälet till detta är att det med den alternativa utformningen skulle kunna uppkomma tillämpningssvårigheter och framstå som otydligt för patienterna. Utredningen har dock, för att ge ytterligare bered- ningsunderlag när det gäller en ny bestämmelse om infektionsskador, valt att i betänkandet redovisa och motivera även det alternativa för- slaget. Det bör tilläggas att storleken på höjningen av regionernas för- säkringspremier vid den alternativa utformningen av paragrafen inte har beräknats. 
  
 Det alternativa förslaget till 6 a § är följande. 
  
 6 § Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. 
  
 Rätt till ersättning är dock utesluten om infektionen uppkommit i om- råde som är svårt att sterilbehandla eller om infektionen är en följd av en personskada som inte är ersättningsbar. Detta gäller dock inte om om- ständigheterna är sådana att ersättning ändå bör lämnas och en prövning enligt tredje stycket inte leder till motsatsen. 
  
 151 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 Rätt till ersättning är också utesluten i de fall omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn ska därvid tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada eller det tillstånd som åt- gärden avsett, infektionens svårhetsgrad, patientens hälsotillstånd i övrigt, om det förelegat en förhöjd infektionsrisk samt om det varit möjligt att förutse infektionen. 
  
 Om prövning enligt andra eller tredje stycket leder till att patient- skadeersättning inte kan lämnas ska en bedömning av om infektionen gått att undvika göras enligt 6 § första stycket 1. 
  
 Det tillägg som gjorts i andra stycket sista meningen innebär att det i vissa fall ska kunna göras undantag från huvudregeln som helt ute- sluter rätt till ersättning om infektionen uppkommit i ett område som är svårt att sterilbehandla, ett så kallat orent område, eller om infektio- nen är en följd av en personskada som inte är ersättningsbar. En absolut bestämmelse om att rätt till ersättning är utesluten när det är fråga om en infektion i ett orent område kan innebära en försämring för pati- enterna i förhållande till vad som gäller i dag. Det finns fall där ersätt- ning kan lämnas även när det varit fråga om ett orent område. Infektion i ett orent område kan exempelvis vara orsakad av vårdpersonal och inte bero på patientens kroppsegna bakterier. Som framgår av reger- ingens proposition Patientskadelag m.m. ansåg också lagstiftaren, mot bakgrund av att detta skulle innebära en försämring för patienterna, att det inte var lämpligt att i patientskadelagen göra undantag från ersättningsbestämmelserna för infektioner i orena områden.10 
  
 När det gäller infektion som är en följdskada till en personskada som inte är ersättningsbar finns det också situationer där det skulle kunna innebära en försämring för patienterna om en bestämmelse utan möj- lighet till undantag infördes. I vissa fall, exempelvis vid reoperationer, kan det vara svårt att avgöra om en infektion är en följd av en ursprung- lig, ej ersättningsbar, personskada eller om infektionen uppkommit senare. Överhuvudtaget kan det vara svårt att avgöra om en infektion är primär eller sekundär. Även här kan det alltså finnas skäl att ha kvar en möjlighet att göra undantag från huvudregeln i andra stycket. 
  
 I tredje stycket sista meningen har kriteriet om det varit möjligt att förutse infektionen lagts till. Detta kriterium finns redan i dag i 6 § tredje stycket patientskadelagen. Att hänsyn ska tas till om det förelegat en förhöjd infektionsrisk enligt utredningens primära författnings- 
  
 10Prop. 1995/96:187 s. 44. 
  
 152 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 förslag innebär i och för sig att man exempelvis ska beakta om infek- tionen uppkommit i ett orent område. Detta ersätter dock inte den vidare bedömning som finns i dag, om det varit möjligt att förutse infek- tionen. En bedömning av förutsebarheten när det gäller infektionen kan innebära såväl att infektionen varit förutsebar som att den inte varit det. Alltså antingen tala för att infektionen får tålas eller att den inte ska behöva tålas utan rätt till ersättning. Det kan därför ifrågasättas om det finns skäl att ändra lagtexten på denna punkt. Inget hindrar i och för sig att kriteriet om det förelegat en förhöjd infektionsrisk får vara kvar som ytterligare ett förtydligande. 
  
 4.4Katastrofskador 
  
 Patientförsäkringsutredningen föreslog i betänkandet Patientskadelag (SOU 1994:75) att en bestämmelse som tog sikte på katastrofskador skulle införas i patientskadelagen. Med katastrofskador avsåg man fall då det uppkommer en allvarlig skada som inte står i rimlig proportion till den vidtagna åtgärden eller den sjukdom som skulle behandlas. Men en sådan bestämmelse infördes inte, efter att det vid remiss- behandlingen påpekats av Juridiska fakultetsnämnden vid Uppsala universitet, att facitresonemang gällande metodvalet skulle täcka sådana situationer. Det bedömdes därför som en onödig specialbestämmelse.11 Detta synsätt är dock inte korrekt. Att generellt avstå från att vidta en medicinsk åtgärd är inte ett alternativt förfarande eller en annan metod i lagens mening. Det krävs att metoden ska vara ett inom medi- cinen accepterat alternativt förfarande som exempelvis så kallad kon- servativ behandling. Dessutom krävs att det alternativa förfarandet från medicinsk synpunkt ska tillgodose vårdbehovet. Utelämnandet av en bestämmelse om katastrofskador kom därför att innebära att er- sättning inte kunnat lämnas i fall som skulle ha bedömts som sådana. 
  
 Patientskadeutredningen, som hade till uppgift att ett antal år efter patientskadelagens tillkomst göra en översyn av lagen, menade att erfarenheterna från Patientskadenämnden visade att det fanns ett behov av en katastrofbestämmelse och föreslog år 2004, i betän- kandet Patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen – en översyn (SOU 2004:12), att en bestämmelse om katastrofskador skulle in- föras i patientskadelagen. Ersättning skulle då kunna lämnas även om 
  
 11SOU 1994:75 s.  
 141–142 
  och prop. 1995/96:187 s. 36. 
  
 153 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 någon av de övriga förutsättningarna för ersättning inte föreligger. Med katastrofskador avsågs fall då det uppkommer en allvarlig skada som inte stod i rimlig proportion till den skada eller den sjukdom som behandlats. Bestämmelsen skulle medge ersättning utifrån en skälighetsbedömning med utgångspunkt från å ena sidan ett lindrigt ingrepp och å andra sidan en synnerligen allvarlig skada.12 De förslag till ändringar i patientskadelagen som utredningen lämnade ledde dock inte till ytterligare lagstiftningsarbete. 
  
 I patientskadelagen saknas därför en möjlighet för enskilda att få ersättning för så kallade katastrofskador. I villkoren i den tidigare fri- villiga patientförsäkringen från den 1 januari 1995 angavs i 2 § vilka skador eller komplikationer som var att anse som behandlingsskador. Under punkten 2.2 fanns en bestämmelse om katastrofskador som löd enligt följande: 
  
 Skada som lett till svår invaliditet eller dödsfall och som med övervägande sannolikhet uppkommit såsom en direkt följd av undersökning eller be- handling av en sådan sjukdom eller skada som obehandlad är av övergående art eller i vart fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten. 
  
 I kommentaren till 2 § 2.2 i de frivilliga villkoren uttalades följande. 
  
 Även här gäller den förutsättningen att det skall föreligga ett direkt orsaks- samband mellan behandlingsskadan och den utförda behandlingen – dvs. hade behandlingen inte vidtagits hade inte heller skadan uppkommit. Be- handlingsskada enligt det här momentet är inte beroende av om skadan kunnat undvikas. I stället ger definitionen grund för en prövning av om skadan står i rimlig relation till förutsättningarna för behandlingen. Det gäller här en skälig avvägning mellan två ytterligheter. Den ena förut- sättningen är att skadan eller komplikationen har orsakats vid behandling av en sådan sjukdom eller skada som även om behandling inte sätts in är av övergående art eller i varje fall inte kan leda till allvarligare besvär för patienten. Den andra är att den skada som uppkommit skall vara av mycket allvarlig art – dvs. patienten drabbas av svår invaliditet eller avlider. Skälig- hetsavvägningen baseras på den faktiska kunskap om patientens vårdbehov och tillstånd i övrigt som finns vid skaderegleringstillfället. Prövningen sker med hänsyn tagen till de särskilda förutsättningarna i varje enskilt fall. Vid värderingen av om svår invaliditet föreligger skall hänsyn tas till hur skadan påverkar den skadades hela livssituation. Konsekvensen av skadan skall vara förödande för den skadade och innebära så allvarlig funk- tionsnedsättning att den skadade inte kan återgå i normal livsföring. Den skadade skall exempelvis ha förorsakats ett så omfattande handikapp att han är i behov av stöd i den vardagliga livsföringen och i varje fall inte utan omskolning och särskilda stödåtgärder kan utföra yrkesarbete eller 
  
 12SOU 2004:12 s.  
 127–128 
  och 131. 
  
 154 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 andra motsvarande uppgifter. Med uttrycket ”inte kan leda till allvar- ligare besvär” avses enbart sådana bestående besvär som inte annat än mar- ginellt påverkar den skadades funktionsförmåga. 
  
 Ersättning skulle alltså kunna lämnas för dessa mycket allvarliga fall även om den åtgärd som orsakat skadan var motiverad och skadan inte hade kunnat undvikas. Tillämpningen var restriktiv och endast ett fåtal patienter fick ersättning med stöd av denna bestämmelse.13 
  
 4.4.1Ersättning ex gratia för katastrofskador 
  
 Om en bestämmelse om katastrofskador hade införts i patientskade- lagen skulle det ha inneburit att fler hade fått ersättning. I några öm- mande fall har i stället regeringen ex gratia lämnat ersättning. Den er- sättning som lämnats ex gratia torde dock ha varit avsevärt lägre än vad som hade blivit fallet om ersättning lämnats enligt patientskadelagen. 
  
 Som exempel på att regeringen lämnat ersättning ex gratia kan näm- nas ett fall som uppmärksammades i massmedia.14 Det gällde en kvinna som i samband med förlossning fick en epiduralbedövning. Bedöv- ningen lades på ett vedertaget sätt, men den orsakade ovanliga och allvarliga konsekvenser. Kvinnan drabbades av ett kroniskt smärttill- stånd som orsakade svårt lidande och hon var under långa perioder inlagd på sjukhus. Det fanns inte någon medicinsk lösning på hennes smärttillstånd. Kvinnans allvarliga skada orsakades troligen av epidural- bedövningen även om den lagts på ett vedertaget sätt. 
  
 Sedan kvinnan uttömt alla möjligheter att få ersättning vände hon sig till regeringen som ex gratia betalade ut 200 000 kronor. Reger- ingen motiverade inte sitt beslut men i artikeln i Dagens medicin kon- stateras att det förslag om införande av en katastrofparagraf som läm- nats av Patientskadeutredningen kan ha haft betydelse eftersom det av Regeringens underlag framkommit att om katastrofparagrafen fun- nits, skulle kvinnan sannolikt ha varit berättigad till ersättning. 
  
 13SOU 2004:12 s. 127. 
  
 14Dagens medicin den 10 oktober 2007. 
  
 155 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 4.4.2En nordisk utblick gällande katastrofskador 
  
 Alla de övriga nordiska länderna har en bestämmelse som reglerar frågan om ersättning vid katastrofskador. 
  
 Den finska lagstiftningen 
  
 Den finska regleringen av katastrofskador innebär att ersättning lämnas för personskada om det är sannolikt att den har orsakats i samband med undersökning, behandling och vård eller någon annan motsvar- ande åtgärd som lett till bestående svår sjukdom eller död. Det görs en skälighetsbedömning med beaktande av hur allvarlig skadan är, arten av och svårighetsgraden hos den sjukdom eller den skada som behandlats och vårdats, patientens hälsotillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är samt hur stor skaderisken är i ett enskilt fall (patientförsäk- ringslagen 23 § 1 mom. 8 punkten). 
  
 Den finska så kallade oskälighetsbestämmelsen tillämpas på följande sätt. För att en prövning enligt denna bestämmelse ska komma i fråga ska patienten ha orsakats en bestående allvarlig skada eller ha avlidit. I Finland lägger man vikt vid invaliditetsgraden. En skada kan i allmän- het inte betraktas som allvarlig innan den kan placeras i åtminstone invaliditetsklass  
 7–8 
  av de 20 invaliditetsklasser som finns, definierad enligt social- och hälsovårdsministeriets beslut om invaliditetsklassifi- cering. Man ställer alltså i första hand upp ett absolut kriterium för oskäligheten och först efter att detta uppfyllts gör man en bedömning av om skadan är oskälig. 
  
 Vid bedömningen av om en skada kan anses oskälig beaktas grund- sjukdomen eller grundtillståndet och patientens hälsotillstånd i övrigt. Ju större missförhållandet är mellan den skada som uppkommit och patientens hälsotillstånd i övrigt desto tydligare framgår att det är fråga om en oskälig skada. 
  
 Den egentliga skälighetsbedömningen sker med tillämpning av två olika grunder. Dels hur allvarlig skadan relativt sett är, dels skadans förutsebarhet. Skadans förutsebarhet ska bedömas separat. Inte ens allvarliga komplikationer ska ersättas som oskäliga i de fall då de varit förutsebara. Å andra sidan ska inte en sällsynt komplikation anses som oskälig trots att det i det enskilda fallet förelegat en större risk än normalt att skadan uppkommer. Avgörande är om skadan är förut- sebar eller om den är oväntad. 
  
 156 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 Den danska lagstiftningen 
  
 Den danska bestämmelsen är mer omfattande än den finska då den omfattar alla komplikationer, också de som är mindre allvarliga och övergående. Det innebär att den danska lagregleringen har mindre karaktär av katastrofparagraf än den finska eftersom den ersätter även mindre allvarliga och övergående komplikationer. 
  
 Ersättning kan ges om skadan med övervägande sannolikhet är orsakad till följd av undersökning eller behandling och det uppstår skador i form av infektioner eller andra komplikationer som är mer omfattande än vad patienten rimligen ska behöva tåla. I rimlighets- bedömningen vägs in skadans allvar, patientens sjukdom och allmänna hälsotillstånd samt skadans sällsynthet och möjligheterna i övrigt att ta hänsyn till risken för att skadan inträffar (3 kap. § 20, stk. 1, nr. 4 Bekendtgørelse af lov om klage- og erstatningsadgang inden for sund- hedsvæsenet, LBK nr 995 af 14/06/2018). Bestämmelsen tillämpas ganska ofta men ersättningsbara oskäliga skador är ganska få.15 
  
 Den norska lagstiftningen 
  
 I Norge gäller patientskadelagen (lov om erstatning ved pasient- skader mv., pasientskadeloven) både offentlig hälso- och sjukvård och hälso- och sjukvård som getts inom den privata sektorn. När det gäller så kallade katastrofskador anges i den norska bestämmelsen att en skada i undantagsfall kan ersättas när det är fråga om en patient- skada som är särskilt stor eller särskilt oväntad och som inte kan vara en följd av något som patienten måste tåla. Avseende rekvisitet om skadan var särskilt stor har Norge en vägledande princip om minst 35 procent medicinsk invaliditet även om en lägre invaliditetsgrad har accepterats i enskilda fall. Brown för att bedöma om skadan var särskilt oväntad är hög. En ytterligare förutsättning är att skadan inte kan anses vara följden av en risk som patienten måste acceptera. 
  
 Ibestämmelsen anges vidare särskilt att man vid bedömningen ska lägga vikt vid om tillräcklig information har lämnats på förhand. Behand- lingsskadan ska vara sällsynt och stor samt stå i klart missförhållande till hur allvarlig grundsjukdomen är som obehandlad. Ju viktigare be- handlingen är desto större risk för skada måste patienten acceptera utan rätt till ersättning. Det är alltså en hög tröskel för ersättning. 
  
 15Espersson  Cross (2016) s. 323. 
  
 157 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 (1 kap. § 2 tredje ledd Lov om erstatning ved pasientskader mv. (pasi- entskadeloven) (LOV  
 2001-06-15-53). 
  Av norsk rättspraxis framgår att bestämmelsen ska tolkas snävt.16 
  
 4.5Förslag om att införa en bestämmelse om katastrofskador 
  
 Utredningens förslag: Även om rätt till ersättning inte föreligger enligt 6 och 6 a §§ kan patientskadeersättning lämnas för person- skada om skadan med övervägande sannolikhet är orsakad av under- sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd och skadan har lett till svår invaliditet, annan synnerligen allvarlig komplikation eller dödsfall, och denna skadeföljd kan anses uppenbart oskälig med beaktande av hur allvarlig skadan är, arten av och svårhetsgraden hos det tillstånd, den sjukdom eller skada som behandlats, patien- tens hälsotillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är och hur stor skade- risken är i ett enskilt fall. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningen bedömer mot bak- grund av det som angetts ovan under avsnitt 4.4 och 4.4.1., tidigare utredningar av frågan och det förhållandet att övriga nordiska länder har bestämmelser som täcker situationer av det aktuella slaget, att det finns behov av en bestämmelse om katastrofskador i patientskadelagen. Det är angeläget att det i lagen finns en bestämmelse som kan tillämpas i särskilt ömmande fall när det i övrigt inte föreligger rätt till ersättning. 
  
 Patientförsäkringsutredningen (SOU 1994:75) föreslog en utform- ning av katastrofparagrafen av liknande slag som den som fanns i 2 § 2.2 i den tidigare frivilliga försäkringen. 
  
 Enligt 4 § i Patientförsäkringsutredningens förslag var rätten till ersättning i dessa fall begränsad till skada som lett till svår invaliditet eller dödsfall (s.k. allvarliga komplikationsskador). En förutsättning utöver detta var att skadan med övervägande sannolikhet skulle vara orsakad av undersökning eller behandling av en sådan sjukdom eller skada som, enligt en bedömning i efterhand, obehandlad är av över- gående art eller i vart fall inte kan leda till allvarligare besvär för patien- ten. Patientskadeutredningens (SOU 2004:12) förslag till reglering av 
  
 16 
 HR-2022-2356-A, 
  (sak nr.  
 22-046959SIV-HRET). 
  
 158 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 katastrofskador överensstämde i stort med Patientförsäkringsutred- ningens förslag med tillägget att paragrafen inte endast skulle kunna tillämpas vid svår invaliditet eller dödsfall utan även om det uppkommit annan synnerligen allvarlig komplikation. 
  
 Utredningen anser att den utformning Patientskadeutredningen valde i sitt förslag till katastrofbestämmelse bör läggas till grund för den katastrofparagraf som nu föreslås bli införd i patientskadelagen. 
  
 Som framgått av förra avsnittet har samtliga nordiska länder regler som ger möjlighet till ersättning för katastrofskador. Dessa bestäm- melser, med visst undantag för den danska bestämmelsen, är tänkta att användas i undantagsfall och utgöra en säkerhetsventil i de fall det uppkommit skador som får anses orimliga i relation till den sjukdom eller skada som patienten sökt vård för. På samma sätt bör en kata- strofparagraf i den svenska patientskadelagen vara en ren undantags- bestämmelse. En bestämmelse om katastrofskador bör således använ- das restriktivt. 
  
 En förutsättning för ersättning enligt utredningens förslag är att det är en skada som lett till svår invaliditet. Med begreppet avses en skada eller en sjukdom som åsatts en högre medicinsk invaliditets- grad. Begreppet svår invaliditet finns redan i 7 § 1 PSkL och bör enligt utredningens mening ha samma innebörd i katastrofparagrafen. Av regeringens proposition Patientskadelag (1995/96:187) framgår att som svår invaliditet betecknas en mycket allvarlig bestående funktions- nedsättning som medför att patienten inte kan återgå i normal livs- föring.17 En motsvarande formulering fanns i kommentaren till den frivilliga patientförsäkringen. 
  
 I exempelvis Norge har man en praxis där det krävs en invalidi- tetsgrad på  
 30–35 
  procent men där man även kan ta hänsyn till övriga omständigheter och i vissa fall inte krävt en så hög invaliditetsgrad för att ge ersättning. Syftet med en fastställd invaliditet är att det ska bli en gränsdragning mellan svår invaliditet och annan synnerligen all- varlig komplikation. 
  
 När det gäller gradering av medicinsk invaliditet till följd av sju- kdom framgår i Svensk försäkrings sammanställning att en invalidi- tetsgrad på 30 procent innebär en måttlig nedsättning av psykiska elementarfunktioner, och betydlig nedsättning av social funktions- förmåga. En invaliditetsgrad på 50 procent innebär enligt samman- ställningen att patienten klarar hjälpligt  
 ADL-funktioner 
  utan vård 
  
 17Prop. 1995/96:187 s. 85. 
  
 159 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 eller tillsyn men har betydlig nedsättning av psykiska elementarfunk- tioner och social funktionsförmåga samt har svåra besvär.18 Utred- ningen har övervägt att likt de andra nordiska länderna kräva en viss fastställd invaliditetsgrad men har efter noggrant övervägande bedömt att det är lämpligare att överlåta till rättspraxis att utveckla hur be- greppet svår invaliditet ska bedömas. Tillstånd som kan anses medföra nedsättning som utgör svår invaliditet är exempelvis invalidiserande smärttillstånd, mer omfattande kognitiva, fysiska eller psykiska ned- sättningar och mer omfattande rörelseinskränkningar. 
  
 Patientskadeutredningen ansåg att rätten till ersättning för kata- strofskador inte skulle begränsas till svår invaliditet eller dödsfall. Även andra skador kan leda till så allvarliga konsekvenser att det skulle fram- stå som stötande om det inte fanns möjlighet till ersättning även i dessa fall. Med annan synnerligen allvarlig komplikation som inte lett till bestående invaliditet eller dödsfall avses fall där skadan lett till svåra lidanden som inte är bestående. Som exempel kan nämnas en patient som ligger i respirator under en lång tid men sedan blir bättre och som inte får någon bestående skada i form av invaliditet. Detta skulle inte kunna ersättas om bestämmelsen begränsas till svår invaliditet. 
  
 Utredningen instämmer i Patientskadeutredningens förslag att Peterson strofskada ska kunna ersättas även när det inträffat en synnerligen all- varlig komplikation. Att komplikationen ska vara synnerligen allvarlig innebär att det endast i undantagsfall kan komma i fråga att tillämpa katastrofparagarafen i fall av detta slag. Det handlar om särskilt öm- mande fall som inte kommer att bli ersatta i enlighet med övriga bestäm- melser om patientskadeersättning. Ett exempel på en allvarlig kompli- kation är hjärnabcessfallet (Patientskadenämndens referat 2002:09). Patienten fick inte ersättning enligt infektionsbestämmelsen och skulle inte heller ha fått ersättning enligt de av utredningen föreslagna änd- ringarna av infektionsbestämmelsen (avsnitt 4.3). Det var fråga om ett enkelt och rutinmässigt ingrepp, en tandfyllning, med liten risk för allvarliga komplikationer, som ledde till ett mycket allvarligt insjuk- nande i en abcess (varböld) i hjärnan. Ett sådant ärende skulle enligt utredningens mening kunna bedömas som ett särskilt ömmande fall där ersättning kan lämnas enligt den föreslagna katastrofbestämmelsen Utredningen föreslår att skälighetsbedömningen ska utformas med den finska bestämmelsen om katastrofskador som förebild. Enligt denna görs en bedömning av om skadeföljden kan anses oskälig med 
  
 18Svensk försäkring (2020). 
  
 160 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 beaktande av hur allvarlig skadan är, arten av och svårhetsgraden hos den sjukdom eller skada som behandlats eller vårdats, patientens hälso- tillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är samt hur stor skaderisken är i ett enskilt fall. För att ytterligare tydliggöra att det handlar om undan- tagsfall föreslår dock utredningen att det i den svenska bestämmelsen ska vara tal om uppenbart oskäliga följder. 
  
 Det innebär att ju större missförhållandet är mellan den skada som uppkommit och patientens hälsotillstånd i övrigt desto tydligare fram- går att det är fråga om en oskälig skada (fall 1). Dessutom får man bedöma att ju viktigare behandlingen är desto större risk för skada måste patienten acceptera utan rätt till ersättning (fall 2). Nedan redo- görs för två ärenden avseende oskälig skada för att belysa hur Patient- försäkringscentralen i Finland resonerar. 
  
 Oskälig skada 
  
 På grund av en knäskada genomgick patienten en laparoskopisk knä- operation under spinalbedövning. Som ett resultat av spinalbedöv- ningen bildades ett stort epiduralt hematom. Detta innebar i sin tur att patienten drabbades av urin- och fekalinkontinens och domningar i de nedre extremiteterna. En neuromodulatorelektrod placerades för att behandla urin- och fekalinkontinensen. Nämnden ansåg att patienten orsakats en bestående skada, placerad åtminstone i invaliditetsklassi- ficeringen  
 7–8 
  till följd av behandlingen, och gjorde en skälighetsbe- dömning. Skadan som skulle behandlas var en kraftig knästukning (meniskskada i knäet). Nämnden konstaterade att spinalbedövning är ett relativt säkert, men inte ett helt riskfritt, ingrepp och att risken för ett sådant hematom efter injektion endast är 0,001 procent. Vid utvärdering av utgångsläget för patientens behandling och det upp- nådda slutresultatet var skillnaden betydande. Det ansågs vara fråga om en oskälig följd av behandlingen (Dnr/417/04.00/2017). 
  
 Inte oskälig skada 
  
 I samband med en operation för korrigering av ett bukaortaaneurysm orsakades patienten ischemi i nedre delen av ryggmärgen och till följd av detta fullständig förlamning av nedre extremiteterna (paraplegi). Den sjukdom som behandlades var ett bukaortaaneurysm med dia- 
  
 161 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 metern 55 mm, vars rupturrisk (risk för bristning) var 10 procent på årsnivå. Den totala dödsrisken vid rupturerat (brustet) aortaaneurysm är 80 procent och dödsrisken på årsnivå därmed 8 procent. Det var fråga om en sjukdom som, om den inte behandlades, med stor sanno- likhet skulle ha lett till döden med tiden. Nämnden ansåg att det inte förelåg en sådan oskälig följd av behandlingen som avses i patient- skadelagen (PV 73/2022). 
  
 Estetiska behandlingar omfattas av patientskadelagen (jfr 3 och 
  
 5§§ PSkL). Sådana behandlingar görs primärt för att förändra kroppen i förskönande syfte och det existerar inget vårdbehov som syftar till att behandla sjukdomar och skador. Estetiska behandlingar, framför allt kirurgiska ingrepp, kan i vissa fall leda till svåra komplikationer och skulle kunna uppfylla kravet på svår invaliditet eller annan synnerligen allvarlig komplikation. För att även inkludera skönhetskirurgiska in- grepp och andra skönhetsingrepp där det inte finns någon preexi- sterande sjukdom eller skada enligt lagen om estetiska kirurgiska in- grepp och estetiska injektionsbehandlingar föreslår utredningen att skadeföljder utöver sjukdom och skada behöver modifieras till att in- kludera estetiska ingrepp för att dessa i vissa fall ska kunna ersättas. Utredningen förslår därför att det också vid skälighetsbedömningen ska beaktas svårhetsgraden hos det tillstånd som behandlats. 
  
 4.5.1Ekonomiska konsekvenser av att införa en katastrofbestämmelse 
  
 Erfarenheterna från tillämpningen av katastrofbestämmelsen i de övriga nordiska länderna visar att det är en förhållandevis liten andel skador som ersätts enligt en sådan bestämmelse. Med en restriktiv utformning av en katastrofparagraf i den svenska patientskadelagen finns inte anledning att tro att förhållandet skulle bli annorlunda i Sverige. 
  
 Statistiken från Finland visar att det är ett fåtal katastrofskador (oskäliga skador) som ersätts och den genomsnittliga kostnaden är inte särskilt hög. Utredningen bedömer att den finska statistiken kan vara rimlig även för Sverige. 
  
 Patientskadeutredningen bedömde att införandet av en katastrof- paragraf i patientskadelagen skulle medföra kostnader för försäkrings- bolagen. Även om paragrafen är tänkt att tillämpas restriktivt kan er- 
  
 162 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 sättningen komma att uppgå till höga belopp.19 Utredningen instämmer i att kostnaden i det enskilda fallet kan bli hög men sammantaget, bland annat med beaktande av hur det ser ut i de andra nordiska länderna, antas kostnadsökningen för försäkringsbolagen inte på något sätt bli dramatisk. När det gäller höjningen av försäkringspremien, se avsnitt 4.7. 
  
 4.5.2En alternativ författningstext avseende katastrofskador 
  
 Utredningen har ovan föreslagit en ny 6 b § PskL avseende katastrof- skador. Utformningen har skett med beaktande främst av motsvarande finska författningstext. För att, på samma sätt som beträffande infek- tionsskador, ge ytterligare beredningsunderlag har utredningen valt att redovisa och motivera även ett alternativt förslag när det gäller katastrofskador. Utredningen har inte beräknat storleken på höjningen av regionernas försäkringspremier vid den alternativa utformningen av paragrafen. 
  
 6 b § Även om rätt till ersättning inte föreligger enligt 6 eller 6 a § kan patientskadeersättning lämnas för personskada som med över- vägande sannolikhet har orsakats av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd om 
  
 1.skadan har lett till svår invaliditet, annan synnerligen allvarlig kom- plikation eller dödsfall, samt 
  
 2.skadeföljden kan anses uppenbart oskälig med hänsyn till den sjuk- dom eller skada eller det tillstånd som föranlett åtgärden eller till det för- väntade resultatet. 
  
 Vid denna bedömning ska hänsyn tas till personskadans allvarlig- hetsgrad, arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada eller det tillstånd som behandlats, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. 
  
 Detta alternativ anknyter närmare till det författningsförslag be- träffande katastrofskador som patientskadeutredningen lämnade.20 I enlighet med detta har i första stycket andra punkten tillagts be- greppet det förväntade resultatet. Med detta åsyftas exempelvis vacci- 
  
 19SOU 2004:12 s. 131. 
  
 20a.a. s. 27. 
  
 163 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 nationer, provtagningar och liknande där den uppkomna personskadan inte står i rimlig proportion till det förväntade resultatet av åtgärden.21 När det gäller skälighetsbedömningen har i andra stycket använts begreppet möjligheten att förutse infektionen i stället för hur sällsynt skadan är och hur stor skaderisken är. Begreppet möjligheten att för- utse skadan finns redan i dag vid skälighetsbedömningen av infektions- skador enligt 6 § tredje stycket patientskadelagen. I begreppet inne- 
  
 fattas såväl skadans sällsynthet som risken för skada. 
  
 4.6Konsekvenser av förslagen 
  
 Nedan redogörs för de ekonomiska konsekvenser som utredningens förslag kan innebära för regionerna. Utredningens förslag bedöms inte få några andra direkta konsekvenser utöver dessa. 
  
 4.7Höjning av försäkringspremien för patientförsäkring 
  
 Eftersom utredningen ovan föreslår en ändring av bestämmelsen om infektionsskador och införandet av en bestämmelse om ersättning för katastrofskador måste utredningen, enligt kommittédirektivet, uppskatta storleken på den höjning av regionernas försäkringspremier som ändringarna kan medföra. 
  
 De föreslagna utvidgningarna av lagens tillämpningsområde och ersättningsrätten torde höja patientförsäkringspremierna åtminstone på lång sikt. Men samtidigt verkar det, när man ser till vad som gäller i de andra nordiska länderna, inte finnas många ersatta katastrofskador. Det kan ju innebära att premierna inte behöver höjas i någon högre grad. Löf har varit behjälpliga för att göra uträkningarna när det gäller kostnader och höjningar av försäkringspremier. Denna premieberäk- ning är enbart baserad på utredningens förslag. 
  
 Det finns även andra försäkringsbolag än Löf som erbjuder patient- försäkring men Löfs beräkningar är en utgångspunkt och bedöms kunna påverka andra bolags höjningar av försäkringspremier på ett lik- nande sätt. 
  
 21a.a. s. 224. 
  
 164 
  
 SOU 2023:101 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 4.7.1Premieberäkning 
  
 Löfs premieberäkning görs genom att analysera antalet förväntade skador under premieåret baserat på historiska data separerat på liv- räntor och övriga skador. De justeras därefter baserat på förväntad befolkning under premieåret eller eventuellt på ett annat riskmått. Där- efter beräknas en förväntad medelskada baserat på utbetalningar och reserver vilka justeras med förväntad inflation för premieåret. Ett för- väntad kostnadspåslag läggs till riskpremien vilket leder till den slutliga premien. 
  
 Riskpremie = Förväntat antal skador × Medelskada. 
  
 Premie = Riskpremie + Kostnader (Administration och skadereg- leringskostnader m. m.). 
  
 4.7.2Tillägg till premien 
  
 För att göra ett tillägg till premien beräknas riskpremien enbart för de skador som ska läggas till. Därefter görs ett kostnadspåslag till denna riskpremie för att få en tilläggspremie som sedan adderas till grund- premien. 
  
 4.7.3Potentiella premiehöjningar infektionsskador 
  
 Det förväntade antalet extra skador om infektionsskador inkluderas är 300 och den förväntade medelskadan är 30 000 kronor inklusive kostnader leder det till en premiehöjning på cirka 3 300 000 kronor vilket leder till en 1 procents premiehöjning. 
  
 Worst case 
  
 Det estimerade antalet skador justeras upp med 50 procent baserat på volatiliteten i skadedatan, vilket leder till ett förväntat antal på 450 skador. En medelskada antas uppgå till 190 000 kronor baserat på åren  
 2010–2014 
  vilket hade en markant högre medelskada. Inklusive kostnader leder det till en premie på 116 500 000 kronor, vilket skulle leda till 8 procents premiehöjning. 
  
 165 
  
 En översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 SOU 2023:101 
  
 4.7.4Potentiella premiehöjningar katastrofskador 
  
 Om katastrofskador inkluderas i patientskadelagen förväntas det gene- rera 14 extra dödsfall och 13 extra invaliditetsskador. Den förväntade medelskadan för dödsfall inklusive underhållslivräntor är 135 000 kro- nor och för invaliditetsskada så är den 2 650 000 kronor. När kost- nader läggs till så leder det till en premiehöjning på cirka 49 000 000 kronor, vilket i sin tur genererar 4 procents premiehöjning. 
  
 Worst case 
  
 Osäkerheten i antagandena för katastrofskador bedöms vara större än för infektionsärenden varför antalet skador justerats. Det justerade antal dödsfall är 26 och invaliditetsskador är 25. 
  
 Medelskadan för dödsfall (inklusive underhållslivräntor) bedöms vara relativt säker, så den har bara justerats upp marginellt, medan inva- liditetsskadan har justerats upp mer baserat på diskussioner med skade- reglerare. De justerade medelskadorna 160 000 kronor och 4 000 000 kronor för dödsfall respektive invaliditetsskador. 
  
 Detta leder till en ökad ”Lewis” premie på 142 000 000 kronor vilket skulle generera 10 procent premiehöjning. 
  
 166 
  
 5Försäkringsskydd vid skada till följd av användning 
  
 av läkemedel off label 
  
 5.1Utredningens uppdrag 
  
 Utredningen har enligt direktiven i uppdrag att genom ett tillägg till patientskadelagen säkerställa ett bättre skydd för patienterna vid skada till följd av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation, off label. Bakgrunden till direktiven i denna del är att patienter i vissa fall varken kan få sin skada prövad enligt läkemedelsförsäkringen eller patientförsäkringen. Det gäller främst ärenden där Läkemedelsförsäk- ringen avböjt att pröva ersättningsfrågan med hänvisning till den under senare år utökade kommentaren till § 4 i försäkringens Åtagande att utge ersättning för läkemedelsskada. Enligt § 4 ersätts läkemedelsskada inte om skadan med övervägande sannolikhet är orsakad av förord- nande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller an- visningar. Av den utökade kommentaren framgår att Läkemedelsför- säkringen inte prövar ersättningsfrågan i de fall då läkemedlet använts efter generell rekommendation från sjukvårdshuvudman, annan vård- givare eller nationell organisation eller där den fria förskrivningsrätten inte godtas därför att det finns ett godkänt alternativ till det off label- läkemedel som ordinerats. Om i sådana fall inte heller en patientskada anses föreligga får patienterna inte ersättningsfrågan prövad överhuvud- taget. Som närmare framgår under avsnitt 5.3.4 har Löf regionernas ömsesidiga försäkringsbolag, förkortas Löf, inrättat en frivillig för- säkring för vissa läkemedelsskador som Läkemedelsförsäkringen avböjt att pröva med hänvisning till att läkemedlet använts off label. Möj- ligheten till ersättning är dock i flera hänseenden begränsad i för- hållande till vad som gäller om Läkemedelsförsäkringen prövat ersätt- ningsfrågan. 
  
 167 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 Vidare ska utredningen säkerställa att tydlighet uppnås i fråga om vilken försäkringsgivare som patienter ska vända sig till för att ansöka om ersättning vid skada till följd av läkemedelsanvändning off label. Dessutom ska en kartläggning göras beträffande förekomsten av läke- medel inom svensk hälso- och sjukvård för andra indikationer än vad som framgår av läkemedlens produktresumé. Slutligen ska i ett antal fall uppskattas de kostnadsbesparingar som användning av läkemedel utanför godkänd indikation medför. Utgångspunkten ska dock fort- farande vara att Läkemedelsförsäkringen ska vara förstahandsalterna- tivet vid läkemedelsskador. 
  
 5.2Bakgrund 
  
 ISverige tillskapades på  
 1970-talet 
  två frivilliga så kallade  
 no-fault- 
  försäkringar som avsåg att täcka uppkomna skador på patienter. Den ena försäkringen avsåg behandlingsskador orsakade i samband med hälso- och sjukvård (patientskadeförsäkring vid behandlingsskada). Den andra avsåg skador orsakade av läkemedel (läkemedelsförsäkring). Genom tillkomsten av patientskadelagen den 1 januari 1997 blev den tidigare frivilliga patientskadeförsäkringen obligatorisk. Läkemedels- försäkringen är alltjämt frivillig. Av propositionen Patientskadelag m.m. (prop. 1995/96:187) framgår att regeringen avsett att skador på grund av läkemedel skulle ersättas genom patientförsäkringen endast i så- dana fall då skadan uppkommit på grund av att läkemedlet ordinerats felaktigt eller hanterats av hälso- och sjukvårdspersonal i strid med gällande anvisningar. Skador på grund av egenskaper hos läkemedlet, läkemedelsbiverkningar, skulle däremot inte ersättas genom patient- försäkringen utan genom läkemedelsförsäkringen. Tanken från reger- ingens sida var således att försäkringarna skulle täcka var sitt område så att de tillsammans gav ett fullgott skydd för patienterna vid skador inom vården. Patientförsäkringen skulle täcka eventuella brister i själva hanteringen av läkemedlet och läkemedelsförsäkringen skulle täcka skador på grund av egenskaper hos läkemedlet i fråga. Syftet med denna fördelning mellan försäkringarna var att det skulle bli tydligt vilken försäkring som patienterna hade att vända sig till för att få ersättning vid uppkomna skador. 
  
 168 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 5.2.1Läkemedelsförsäkringen 
  
 Läkemedelsförsäkringen är ett frivilligt åtagande från de läkemedels- bolag som är delägare i LFF Service AB att enligt Åtagande att utge ersättning för läkemedelsskada ersätta personskador orsakade av läke- medel. De flesta läkemedelsbolag (cirka 99 procent1) som distribuerar läkemedel på den svenska marknaden är anslutna till Läkemedels- försäkringen. Delägarna äger en andel var i bolaget. Detta äger i sin tur Svenska Läkemedelsförsäkringen AB (Läkemedelsförsäkringen), det försäkringsbolag som hanterar ersättningsfrågorna för de skador som anmäls. På begäran av den skadade, Läkemedelsförsäkringen eller LFF Service AB kan Läkemedelsskadenämnden avge ett utlåtande i tvistiga eller principiella försäkringsfall. Nämndens yttranden är råd- givande men följs regelmässigt av försäkringsbolaget. 
  
 Försäkringsvillkoren i Åtagande att utge ersättning för läkemedels- skada har reviderats vid ett flertal tillfälle, senast den 1 januari 2021. För en utförligare beskrivning av läkemedelsförsäkringen, se kapitel 3. 
  
 5.2.2Patientförsäkringen 
  
 Alla vårdgivare är enligt 12 § patientskadelagen (1996:799), förkortad PSkL, skyldiga att teckna en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av lagen. För den som vårdas inom den offent- liga sjukvården, eller av privata vårdgivare under förutsättning att avtal eller remiss finns med regionerna och att vården finansieras av dessa, finns patientförsäkringen hos Löf. Övriga privata vårdgivare måste teckna patientförsäkring hos andra bolag. Om vårdgivaren inte har någon försäkring kan ersättning lämnas från Patientförsäkringsföre- ningen, en sammanslutning av de bolag som tillhandahåller patientför- säkring. I sådant fall sker återkrav från den vårdgivare som brustit i den legala skyldigheten att teckna försäkring. 
  
 Beslut som fattas i patientförsäkringsärenden kan på begäran av patient eller annan skadelidande, vårdgivare, försäkringsgivare eller domstol överprövas i Patientskadenämnden. Nämndens yttranden är rådgivande men följs regelmässigt av försäkringsbolagen. För en utför- ligare beskrivning av patientskadelagen, se kapitel 3. 
  
 1Enligt uppgift från Läkemedelsförsäkringen vid ett möte med utredningen den 13 juni 2022. 
  
 169 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 5.2.3Generellt om försäkringsskyddet vid skador på grund av läkemedelsanvändning 
  
 Läkemedelsförsäkringen och patientförsäkringen syftar till att var för sig ge ett försäkringsskydd för dem som drabbas av skada vid läke- medelsanvändning, antingen på grund av biverkningar av läkemedel (läkemedelsskada) eller på grund av att läkemedel har förordnats eller utlämnats i strid med föreskrifter eller anvisningar (patientskada). Sam- mantaget ska de båda försäkringarna, som nämnts, ge ett fullgott skydd för dem som drabbas av skada i samband med läkemedelsanvändning. 
  
 Skada som beror på läkemedel kan antingen, när skadan orsakats av biverkan av ett läkemedel, vara en läkemedelsskada eller, när skadan uppkommit på grund av felaktig förskrivning eller felaktig hantering av ett läkemedel, en patientskada. Gränsdragningen följer av § 4 i Läke- medelsförsäkringens frivilliga Åtagande att utge ersättning för läke- medelsskada och 6 § första stycket 6 samt 7 § 2 PSkL. Enligt § 4 i Åtagandet ersätts läkemedelsskada inte om skadan med övervägande sannolikhet är orsakad av förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar. Enligt 6 § första stycket 6 PSkL gäller att patientskadeersättning lämnas för personskada på pati- ent om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar. Enligt 7 § 2 PSkL lämnas patientskadeersättning dock inte om skadan orsakats av läkemedel i annat fall än som avses i 6 § första stycket 6. 
  
 Som framgår är det avgörande om skadan med övervägande sanno- likhet är orsakad av förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar (patientskada) eller om den inte är det (läkemedelsskada). Detta gäller generellt men förutsätter att be- greppet ”i strid med föreskrifter eller anvisningar” tolkas på samma sätt i båda försäkringarna. Läkemedelsförsäkringens tolkning av begreppet har dock, sedan kommentaren till § 4 kompletterats när det gäller läkemedel som förskrivits off label, av Läkemedelsförsäkringen kommit att tolkas så att det, som framgår nedan, uppkommit ett glapp mellan försäkringslösningarna. Läkemedelsskadenämnden, den nämnd som har till uppgift att ta ställning till principiella frågor vid tillämpningen av Åtagandet, har ännu inte fått någon begäran att pröva innebörden av § 4 mot bakgrund av Läkemedelsförsäkringens tolkning. 
  
 170 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 5.3Användning av läkemedel off label 
  
 5.3.1Begreppet off label och bakgrunden till användning av läkemedel off label 
  
 Det finns inte någon enhetlig definition av begreppet off label. Enligt Socialstyrelsens termbank betyder det användning av läkemedel som avviker från den godkända produktresumén, såsom användning på icke godkänd indikation, avvikande dos eller avvikande administra- tionssätt. Uttrycket off label används i detta sammanhang som en beteckning för användning av läkemedel som använts utanför godkänd indikation. 
  
 Att läkemedel används off label har många förklaringar. I vissa fall finns det inte andra behandlingsalternativ och off  
 label-användning 
  tillgängliggör då behandling som uppfyller ett medicinskt behov. Läke- medelsbehandling av barn kan också ske off label när läkemedlet inte är utprovat för användning på barn. Ytterligare ett motiv till off label- användning av läkemedel är det ekonomiska motivet. Det kan vara billigare att använda ett äldre läkemedel off label, som sedan länge fungerar väl, jämfört med ett nytt och vanligtvis dyrare läkemedel med i huvudsak samma effekt. 
  
 Läkemedels prissättning och ersättningssystemet (subvention) kan också ha betydelse. Drivkrafterna bakom att använda läkemedel off label är ibland komplexa och utgörs av en kombination av flera fak- torer. Läkemedel kan även användas off label inom ramen för klinisk forskning. 
  
 5.3.2Läkarens fria förskrivningsrätt 
  
 Legitimerade läkare i Sverige har fri förskrivningsrätt av läkemedel. Det innebär att läkare har rätt att ordinera läkemedel även utanför godkänd indikation. En förutsättning är dock att det sker mot bak- grund av vetenskap och beprövad erfarenhet.2 Den fria förskrivnings- rätten är en viktig del när det gäller läkarens möjlighet att möta den enskilda patientens medicinska behov då godkända alternativ saknas för en optimal behandling. Läkemedelsverket har i en promemoria kon- staterat att godkänt läkemedel med godkänd indikation bör vara första- handsval vid läkemedelsbehandling men att den fria förskrivningsrätten 
  
 2Prop. 2001/02:63 s. 64. 
  
 171 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 bör värnas och att den är viktig för att möjliggöra för den enskilde förskrivaren att ge adekvat behandling till enskilda patienter även om behandlingen inte helt uppfyller produktresuméns uppsatta kriterier.3 
  
 5.3.3Läkemedelskommittéernas rekommendationer 
  
 Läkemedelsförsäkringen har, som närmare framgår nedan, i kommen- taren till § 4 i sitt Åtagande att utge ersättning för läkemedelsskada som ett moment som talar emot att förskrivning av läkemedel off label skulle vara förenligt med föreskrifter eller anvisningar, infört den omständig- heten att det föreligger en generell/systematisk rekommendation att använda läkemedlet. Här åsyftas i första hand de rekommendationer om läkemedelsanvändning som finns inom regionerna. 
  
 Lagen (1996:1157) om läkemedelskommittéer, som trädde i kraft den 1 januari 1997, innebär att det är obligatoriskt för varje region att ha en eller flera läkemedelskommittéer. Lagen syftar till en förstärk- ning och förbättring av den professionella informationen om läkemedel till förskrivarna. Genom läkemedelskommittéernas nationella nätverk LOK, samverkar landets läkemedelskommittéer med en bred ansats kring strategiskt viktiga frågor inom läkemedelsområdet. 
  
 En läkemedelskommittés uppgift är att genom rekommendationer till hälso- och sjukvårdspersonal eller på annat sätt verka för en till- förlitlig och rationell läkemedelsanvändning inom regionen. Läkeme- delskommittéernas synpunkter ska vara styrande men inte bindande. Rekommendationerna ska vara grundade på vetenskap och beprövad erfarenhet. Rekommendationslistorna från läkemedelskommittéerna är inte samordnade, utan kan variera från region till region. 
  
 I förarbetena till lagen om läkemedelskommittéer finns en hänvis- ning i detta sammanhang till 6 kap. 1 § PSL och det anges att vad som är att betrakta som vetenskap och beprövad erfarenhet varken framgår av lagtext eller förarbeten utan att det måste sättas i relation till den enskilde patienten och dennes situation.4 
  
 Läkemedelskommittéerna har därigenom ansvar för att ta fram rekommendationslistor där de rekommenderar vilka läkemedel som bör användas i behandling av olika sjukdomar inom regionen i fråga. Enligt uppgift från LOK undviker dock vissa regioner att ha med 
  
 3Läkemedelsverket (2016). 
  
 4Prop. 1978/79:220 s. 43 ff., prop. 1993/94:149 s. 63 ff. och s. 118 samt prop. 1997/98:109 s. 151. 
  
 172 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 rekommendationer om användning av läkemedel off label samt läke- medel som inte ingår i läkemedelsförmånerna på rekommendations- listorna. LOK har vidare konstaterat att rekommendationslistorna är rekommendationer och inte påbud. 
  
 5.3.4Särskilt om försäkringsskyddet vid användning av läkemedel off label 
  
 Såsom tidigare framgått var tanken att läkemedelsförsäkringen och patientförsäkringen tillsammans skulle ge ett heltäckande skydd för patienterna vid bland annat skador som uppstod i samband med läke- medelsbehandling. Det finns inte anledning att tro att detta inte skulle gälla även läkemedel som förskrivits off label i enlighet med läkarens fria förskrivningsrätt. 
  
 Frågan om ett läkemedel har förordnats eller utlämnats i strid med föreskrifter eller anvisningar prövas i första hand av det bolag som mottagit en anmälan om skada på grund av läkemedel. Det normala är att en läkemedelsskada initialt anmäls till Läkemedelsförsäkringen. Bolaget kan då företa en prövning enligt § 4 i Åtagandet. Kommer man fram till att skadan exempelvis beror på felaktig förskrivning av läkemedlet avslås begäran om ersättning med hänvisning till försäk- ringsvillkoret och någon läkemedelsskada enligt försäkringen anses således inte föreligga. Patienten kan då vända sig till det bolag där patientens vårdgivare har sin patientförsäkring, vilket för regionernas del är Löf. På motsvarande sätt prövar försäkringsbolaget om skadan beror på felaktig förskrivning av läkemedlet. Kommer man fram till att så är fallet är det en patientskada och ersättning kan lämnas. Anses inte felaktig förskrivning, och inte heller felaktig hantering, föreligga, kommer ersättningsfrågan inte att prövas vare sig enligt läkemedels- försäkringen eller patientförsäkringen. När Läkemedelsförsäkringen och det bolag som hanterar patientskador på detta sätt inte kommer fram till samma bedömning av begreppet förordnande i strid med föreskrifter eller anvisningar kommer patienten att sakna det ekono- miska skydd som av lagstiftaren från början åsyftats. 
  
 Sedan Läkemedelsförsäkringen på det sätt som beskrivs utförligt nedan har utökat kommentaren till § 4 i det frivilliga Åtagandet har det inträtt en ny situation i fråga om läkemedel som förskrivits off label. Det gäller i synnerhet läkemedel som Läkemedelsförsäkringen anser har förskrivits efter en generell rekommendation av exempelvis 
  
 173 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 en läkemedelskommitté i en region. Läkemedelsförsäkringen har då ansett att detta innebär att föreskrifter eller anvisningar inte följts vid förskrivningen och den anmälda skadan har avböjts av Läkemedels- försäkringen. 
  
 I tidigare försäkringsvillkor var kommentaren till § 4 i Åtagandet relativt kortfattad. Villkoret skulle tillämpas vid läkemedelsskador som hade sin grund i att läkemedlet använts i strid med gällande anvisningar. Mot bakgrund av att regionerna i vissa fall i sina rekommendationer även omfattat läkemedel som ibland används off label utökade Läke- medelsförsäkringen från år 2015 och därefter efterhand kommentaren till § 4 i Åtagandet. I det senaste Åtagandet från den 1 januari 2021 lyder kommentaren som följer: 
  
 Avsikten är att undanta läkemedelsskador som har sin grund i att läke- medlet använts av en vårdgivare i strid med gällande föreskrifter eller anvisningar, t.ex. utan erforderliga instruktioner eller utan erforderlig uppföljning. Alla vårdgivare i Sverige måste enligt Patientskadelagen (1996:799) ha en patientförsäkring för sådana skador och de är därför undantagna i Läkemedelsförsäkringens åtagande. De riskbedömningar Läkemedelsförsäkringen gör bygger på att läkemedel har marknadsförings- godkännande och därmed indirekt på läkemedelsmyndighetens risk/Andrews analyser. När en anmäld skada kan antas ha sin upprinnelse i en generell/ systematisk rekommendation om användning helt utanför godkänd indi- kation – från sjukvårdshuvudman, annan vårdgivare eller nationell orga- nisation – prövas skadan utifrån att Läkemedelsförsäkringens åtagande undantar läkemedlet som använts i strid med gällande föreskrifter eller anvisningar. Skadan prövas endast om Läkemedelsverket funnit att veten- skap och erfarenhet motiverar användandet. Ovanstående skall inte sam- manblandas med den fria förskrivningsrätt som läkare har att anpassa behandlingen för en viss patient genom att skriva ut läkemedel oavsett godkänd indikation. Läkemedelsförsäkringens åtagande omfattar: 
  
 •Denna fria förskrivningsrätt under förutsättning att det sker utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och under förutsättning att godkända alternativ saknas. 
  
 •Doseringsanpassning av läkemedel inom godkänd indikation, såsom vid behandling av barn. 
  
 •Förskrivning av läkemedel som sedan mycket länge och frekvent an- vänts utanför godkänd indikation i avsaknad av godkända alternativ. Dessa får, genom sin långa och frekventa användning, anses visat en positiv risk/nyttabalans. 
  
 •Skador orsakade av generiska substanser, använda enligt originalets indikationer, omfattas av Läkemedelsförsäkringen. 
  
 Läkemedel i klinisk prövning kan alltid omfattas av åtagandet, under förutsättning att Läkemedelsförsäkring har tecknats. 
  
 174 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 Den utökade kommentaren till § 4 i Åtagandet innebär att Läkemedels- försäkringen kan sägas ha lagt in nya begrepp när det gäller tolkningen av vad som enligt Läkemedelsförsäkringen strider mot föreskrifter eller anvisningar. Tidigare har det i huvudsak varit fråga om att förskriv- ning i ett enskilt fall inte skett enligt de anvisningar som lämnats om läkemedlets användningsområde. Nu följer av kommentaren att om ett läkemedel som förskrivits off label finns med bland de läkemedel som generellt rekommenderas av sjukvårdshuvudman, annan vård- givare eller nationell organisation så är detta att se som ett självstän- digt moment med innebörden att läkemedlet inte ska anses ha förskri- vits i enlighet med anvisningar eller föreskrifter. Undantag från denna huvudregel görs visserligen i det fallet att förskrivningen skett utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, men med den begränsningen att detta endast gäller under förutsättning att godkända alternativ saknas. Det räcker alltså, som det får uppfattas, enligt Läkemedelsförsäkringen inte längre med att förskrivning off label skett utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 Sammanfattningsvis har alltså införts två krav som innebär att för- skrivning off label inte ska anses ha skett i enlighet med föreskrifter eller anvisningar, dels den omständigheten att läkemedlet finns med bland övriga läkemedel som rekommenderas av vårdgivaren eller natio- nell organisation, dels kravet att det, trots att förskrivningen skett utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, inte ska finnas ett godkänt alternativ. Detta även om förskrivningen skulle ha skett enligt veten- skap och beprövad erfarenhet. Båda omständigheterna innebär att läka- rens fria förskrivningsrätt kan sägas inte bli erkänd fullt ut, och det på grund av omständigheter som ligger vid sidan av vad som i ett medi- cinskt sammanhang brukar betraktas som vetenskap och beprövad er- farenhet. 
  
 Den tolkning av § 4 i Åtagandet som Läkemedelsförsäkringen gör mot bakgrund av den utökade kommentaren av vad som utgör för- skrivning i strid med anvisningar eller föreskrifter har ifrågasatts. Löf, som är den primära försäkringsgivaren för patientskador, har bedömt att anvisningar eller föreskrifter inte kan tolkas på det sätt Läkemedels- försäkringen gör och har därför meddelat en frivillig försäkring. Enligt Löfs försäkring kan patienter som är över 18 år få ersättningsfrågan prövad i de fall Läkemedelsförsäkringen inte lämnat ersättning på grund av att skadan kan antas ha sin upprinnelse i en generell rekommen- dation från myndighet eller hälso- och sjukvård om användning av läke- 
  
 175 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 medel utanför godkänd indikation. Rätt till ersättning är dock ute- sluten i det fall Läkemedelsverket funnit att det föreligger en positiv  
 risk/nytta-balans 
  av aktuellt läkemedel. Det faktum att Löfs försäkring inte omfattar barn innebär att dessa när en anmäld skada kan antas ha sin upprinnelse i en generell/ systematisk rekommendation om an- vändning helt utanför godkänd indikation – från sjukvårdshuvudman, annan vårdgivare eller nationell organisation – således inte kommer att kunna få ersättning från någon av försäkringarna. 
  
 Det är vidare viktigt att notera att prövningen enligt Löfs försäk- ringsvillkor för off label primärt sker i enlighet med patientskade- lagens bestämmelser vilket inte helt överensstämmer med vad som gäller enligt Läkemedelsförsäkringens Åtagande. Vidare kan noteras att Löfs off  
 label-försäkring 
  endast omfattar ärenden där Läkemedels- försäkringen inte lämnat ersättning på grund av att skadan kan antas ha sin upprinnelse i en generell rekommendation av det slag som angetts ovan. Den situationen att Läkemedelsförsäkringen avböjt ersättning trots att läkemedelsanvändningen off label skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet men där det finns ett godkänt alternativ omfattas inte av försäkringen. Patient vars ärende avböjs på just denna grund saknar således helt försäkringsskydd, förutsatt att en patientskada enligt patientskadelagen inte ansetts föreligga. Det kan även konstateras att de som har sin patientförsäkring i andra bolag inte heller omfattas. 
  
 Patientskadenämnden har i ett ärende (referat 2022:20) prövat frå- gan vad som avses med ”i strid med föreskrifter eller anvisningar” i 6 § första stycket 6 PSkL. Förskrivning av läkemedel off label bedöm- des i det ärendet inte ha skett i strid med föreskrifter eller anvisningar. Nämnden anförde bland annat följande: 
  
 Nämnden anser att frågan om det föreligger en felaktig läkemedelsför- skrivning i patientskadelagens mening kräver en helhetsbedömning och inte enbart en kontroll huruvida ett läkemedel ordinerats enligt registrerad indikation eller inte. En felaktig ordination får anses föreligga först om ordinationen vid beaktande av samtliga omständigheter bedöms strida mot vetenskap och beprövad erfarenhet och inte kan betraktas som medi- cinskt motiverad i det enskilda fallet enligt den handlingsnorm som gäller för en erfaren specialist. Ett sådant synsätt stämmer också överens med vad som brukar rymmas inom begreppet en läkares fria förskrivningsrätt. 
  
 Frågan i nämnden gällde tolkningen av en lagregel där förarbets- uttalandena inte gav något tydligt svar på hur lagregeln skulle tolkas. Denna situation skiljer sig från den situationen att fråga är om att tolka 
  
 176 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 ett försäkringsvillkor, där försäkringsgivarens kommentar till villkoret är utformad så att den ger ett annat svar på frågan hur begreppet ska tolkas. Frågan om vad som ska avses med begreppet ”i strid med före- skrifter eller anvisningar” i § 4 i Åtagandet har ännu inte prövats av Läkemedelsskadenämnden, den nämnd som efter överklagande eller på begäran av Läkemedelsförsäkringen prövar Läkemedelsförsäkringens ställningstaganden. Det är således i dag oklart vilket slut den nämnden skulle komma till vid en sådan prövning. 
  
 Oavsett att det kan finnas annan uppfattning än den Läkemedels- försäkringen har om hur begreppet ”i strid med föreskrifter eller an- visningar” ska tolkas, så måste konstateras att Läkemedelsförsäkringens Åtagande att utge ersättning vid läkemedelsskada är ett frivilligt åtagande där försäkringen, oavsett om man inte får stöd för sin tolkning, själv- ständigt kan bestämma hur man vill att bestämmelsen ska tolkas när det gäller förskrivning av läkemedel off label. En principiell fråga av detta slag kan visserligen, som nämnts, prövas av Läkemedelsskade- nämnden, antingen därför att försäkringen för upp frågan till bedöm- ning eller med anledning av att en patient begär överprövning i nämn- den. Som framgått ovan har någon begäran om prövning i nämnden dock hittills inte skett. I det fall en sådan prövning skulle komma att göras och nämnden skulle komma fram till en annan tolkning än Läke- medelsförsäkringen har försäkringen, eftersom nämndens beslut endast är rådgivande, ändå möjlighet att välja att inte följa beslutet även om Läkemedelsskadenämndens beslut regelmässigt brukar följas av Läke- medelsförsäkringen. 
  
 Eftersom Läkemedelsförsäkringen alltjämt är tänkt att vara den primära försäkringsgivaren så kommer Läkemedelsförsäkringens tolk- ning således även i fortsättningen att vara styrande för de eventuella andra åtgärder som vidtas i syfte att säkerställa fortsatt skydd för pati- enterna vid läkemedelsförskrivning off label. 
  
 5.4Kartläggning av läkemedel som används off label 
  
 Utredningen har i uppdrag att kartlägga förekomsten av användningen av läkemedel inom svensk hälso- och sjukvård för andra indikationer än vad som framgår av läkemedlens produktresumé. 
  
 Som tidigare nämnts (avsnitt 5.3.1) kan det finnas olika faktorer som ligger bakom användningen av läkemedel off label. Exempelvis 
  
 177 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 är många läkemedel som används inom pediatriken inte specifikt ut- prövade på barn och har inte indikation för behandling under en viss ålder. Det faktum att många läkemedel är bristfälligt testade på barn har inneburit en omfattande läkemedelsanvändning off label. Mer än hälften av förskrivningen till barn inom sjukhusvård sker off label.5 I öppenvården är användningen av off label något lägre.6 
  
 Utredningen kan dock konstatera att det inte finns någon samlad bild av användningen av läkemedel off label på nationell nivå i några hälsodataregister. Informationen finns i patienternas journaler som inte är offentligt tillgängliga. Även läkemedel på recept saknar informa- tion om indikation. Det finns ibland i doseringstexten på recepten, men det är inte strukturerad information som enkelt går att följa upp. Det finns alltså kunskap men informationen är inte strukturerad och tillgänglig. Därför finns ingen samlad enkel åtkomst för att kartlägga användningen av läkemedel off label. 
  
 Sammantaget kan inte en analys av förekomsten av användningen av läkemedel off label göras heltäckande eftersom det inte är möjligt att på nationell nivå följa upp ordinationsorsak för läkemedel på recept, även om individdata finns i övrigt. För läkemedel på rekvisition saknas individdata helt på nationell nivå. 
  
 De nationella kvalitetsregistren innehåller individbaserade uppgifter om bland annat diagnos och behandling inom hälso- och sjukvård. Ett sätt för att kunna visa på användningen av off label på rekvisition är genom kvalitetsregister som fångar upp patienternas läkemedels- behandling. Men kvalitetsregistren är inte skapade för ett visst läke- medel utan för diagnos och det är frivilligt för patienten att delta i dessa. Kvalitetsregistren syftar till att stödja läkare i behandling av olika sjukdomar och uppföljning av en patient. Registren är inte utformade för nationell uppföljning. Täckningsgraden varierar mellan kvalitets- registren och alla har inte heller information om läkemedel. Utred- ningen har valt att ge exempel på två kvalitetsregister som har en hög täckningsgrad, det är  
 MS-registret 
  och Makularegistret. Information från dessa redovisas nedan (avsnitt 5.4.2). 
  
 5Nydert, P. (2020) s. 67. 
  
 6Olsson, J., m.fl. (2011). 
  
 178 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 5.4.1Kostnader 
  
 Även om det kan finnas kostnadsbesparingar i att använda läkemedel off label är de allmänna riktlinjerna inom hälso- och sjukvården Lopez rade på några grundläggande principer. Av 4 kap. 1 § hälso- och sjuk- vårdslagen framgår att offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverk- samhet ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet. Vid införandet av bestämmelsen underströks att det är angeläget att resurserna inom hälso- och sjukvårdsverksamhet används på ett så effektivt sätt som möjligt. Sjukvården måste därför arbeta med att resurserna ska räcka till för en så god vård som möjligt för de som behöver den. Det är således rimligt att hushålla med resurserna där man bedömer att effekt och säkerhet är minst lika bra som för de god- kända alternativen. Ett skäl som framfördes vid införandet av bestäm- melsen om kostnadseffektivitet var att hälso- och sjukvården till över- vägande del är finansierad med allmänna medel. Allmänna medel är begränsade och ska användas på bästa möjliga sätt.7 
  
 Det som är viktigt att ha med sig när man diskuterar drivkrafter bakom användandet av läkemedel off label är att det ofta lyfts fram att det är enbart av ekonomiska skäl som läkemedel används off label, men patientsäkerheten kommer alltid först. Att uttrycka sig som att det enbart är ekonomi som styr är därmed inte rättvisande. 
  
 Enligt 15 § förmånslagen ska TLV göra en jämförelse med relevant behandlingsalternativ. Av förarbetena till förmånslagen framgår att de allmänna riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården är baserade på människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprin- cipen och kostnadseffektivitetsprincipen.8 Av TLV:s allmänna råd för ekonomiska utvärderingar (2003:2) framgår att det mest kostnads- effektiva av de i Sverige tillgängliga och kliniskt relevanta behandling- arna ska utgöra jämförelsealternativ. Relevant jämförelsealternativ kan utgöras av ett läkemedel som inte har samma godkända indikation, men som används för samma ändamål off label. 
  
 Att staten subventionerar läkemedel (förmånen) innebär att även om användandet av läkemedel är en kostnad för regionerna kommer läkemedelskostnaden till en viss del också hamna på förmånsnotan och betalas av det offentliga. 
  
 7Prop. 1995/96:176 s. 54 f. 
  
 8Prop. 2001/02:63 s. 44 ff. 
  
 179 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 Eftersom utredningen ovan har konstaterat att det inte är möjligt att göra en heltäckande kartläggning av användningen av off label- läkemedel kan utredningen heller inte med säkerhet beräkna kostnads- besparingen för ett läkemedel som används off label. Om användningen av ett läkemedel kan ske för olika indikationer finns det i dagsläget ingen kunskap om ordinationsorsak och hur stor del av användningen som är off label. I det fall läkemedlet hanterats via rekvisition finns det inte heller information om hur många patienter det rör sig om, vilket ytterligare minskar precisionen. Finns det dessutom flera poten- tiella alternativa behandlingar med olika kostnader är det osäkert vad som är alternativkostnaden. 
  
 5.4.2Några exempel på läkemedel Flores 
  
 I dag finns det flera olika läkemedel som är godkända för behandling av MS. Av Socialstyrelsens rekommendation Nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros och Davidson sjukdom framgår bland annat att läke- medel för behandling för skovvis MS under år 2021 var okrelizumab, ofatumumab och rituximab. Vidare framgår att rituximab är det mest förskrivna läkemedlet och att det har använts i Sverige under många år för att behandla MS, utan att ha denna indikation. Socialstyrelsen understryker att läkare kan ordinera läkemedel utanför indikation med stöd av den fria förskrivningsrätten.9 
  
 Flores/Mabthera är således ett läkemedel som inte är godkänt för behandling av MS, men som ändå har fått en bred användning vid denna diagnos. Sedan år 2010 har det bedrivits intensiv forskning baserat på strukturerad uppföljning av  
 MS-patienter 
  inklusive ett antal akademiska kliniska prövningar. Det har lett till att det har publicerats nära 50 vetenskapliga publikationer som alla entydigt bekräftat den goda effekten och höga patientnyttan av rituximab vid MS. En akade- misk fas  
 3-studie 
  som randomiserade mellan rituximab och den då mest effektiva förstahandsbehandlingen vid MS (dimetylfumarat) visade att rituximab innebar 80 procent färre skov än behandling med dimetyl- fumarat. Det pekar på att rituximab är högeffektivt vid MS och lik- värdigt med den nyare varianten ocrelizumab.10 
  
 9Socialstyrelsen (2022) s. 21 f. 
  
 10Svenningsson A., m.fl. (2022). 
  
 180 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 Eftersom läkemedelspatentet för rituximab gått ut har det saknats kommersiella drivkrafter att göra stora studier om säkerhet och effekt vid  
 MS-behandling 
  med Barnett och då även att ansöka om utökad godkänd indikation. 
  
 Även den omständigheten att förekomst av biosimilarer, det vill säga biologiska läkemedel som är mycket lika andra biologiska läke- medel som godkänts för marknadsföring inom EU, ytterligare skulle pressa priset, innebar att fas  
 3-studier 
  med rituximab inte genom- fördes. I stället togs en annan antikropp, (ocrelizumab,) fram med mer eller mindre exakt samma verkningsmekanism och med detta genom- förde företaget sedan en ny fas  
 2-studie 
  och sedan fas  
 3-studier. 
  Alvarado från alla erfarenheter och tolkning av data både från vetenskapliga stu- dier och från klinisk praxis så är effekten av rituximab och ocrelizumab likvärdiga. Curtis godkändes år 2018 under produktnamnet Bauer. Det gick att ta ut väsentligt högre priser för läkemedel som var godkända mot MS, än det pris Barnett hade redan under patent- tiden. 
  
 Avseende specifikt rituximab finns data i  
 MS-registret 
  vid Svenska Neuroregister. Det nationella kvalitetsregistret för Multipel Skleros,  
 MS-registret, 
  är ett delregister inom Svenska Neuroregister. Svenska  
 MS-registret 
  är fortfarande det största och mest utvecklade delregistret med en täckningsgrad på över 80 procent och drygt 18 000 aktiva pati- enter registrerade. Alla län och alla vårdenheter som erbjuder neuro- logisk specialistvård är representerade och rapporterar till  
 MS-registret. 
  
 Av siffror från januari 2023 från svenska  
 MS-registret 
  behandlas för närvarande 6 900  
 MS-patienter 
  med rituximab. Detta kan jämföras med 113 patienter som behandlas med Bauer, som då innehar MS- indikation och på basen av patentskydd även säljs till ett helt annat pris (se nedan). Totalt står i dag 12 264 patienter på någon  
 MS-behand- 
  ling, det vill säga varannan patient med MS som står på behandling gör det med ett  
 off-label 
  preparat. 
  
 Rituximab i form av upphandlad biosimilar kostar med de doser som används i dag inte mer än mellan 5 000 och 10 000 kronor per patient och år medan Bauer enligt FASS kostar cirka 200 000 kronor per patient och år.11 Ett byte av off  
 label-läkemedlet 
  Barnett mot on  
 label-läkemedlet 
  Wagner skulle därför öka läkemedelskostna- derna med cirka 1,3 miljarder kronor per år. 
  
 11Regionerna kan ha upphandlat läkemedel på slutenvårdssidan, vilket kan innebära att vissa regioner har ett lägre pris än det som är angivet i FASS. 
  
 181 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 Perkins 
  
 Läkemedlet Perkins (bevacizumab) används utanför godkänd indika- tion för behandling av åldersförändring i gula fläcken. 
  
 Lucentis (ranibizumab) är godkänt för behandling av åldersrelaterad makuladegeneration (AMD). 
  
 Svenska makularegistret följer användning av läkemedel för ålders- relaterad makuladegeneration (AMD), diabetiskt makulaödem (DME) och retinal venocklusion (RVO). Fördelning av läkemedelsanvänd- ningen år 2022 kan visa en bra uppskattning, där det är en användning av off  
 label-preparat 
  på cirka 19 procent. Användningen av Perkins är större för RVO, 26 procent, jämfört med AMD, 18 procent, och DME 16 procent. 
  
 Av  
 NT-rådets 
  rekommendation till regionerna i april 2023 framgår att i valet mellan aflibercept, bevacizumab, brolucizumab, faricimab och ranibizumab bör man välja det mest kostnadseffektiva alternativet utifrån regionala upphandlade priser. Baserat på regionala läkemedels- priser har ofta bevacizumab lägst läkemedelskostnad.12 
  
 TLV gjorde hösten 2020 en hälsoekonomisk bedömning av Beovu, ett läkemedel som är avsett till vuxna för behandling av neovaskulär (våt) åldersrelaterad makuladegeneration (AMD). TLV bedömde att både effekten avseende förbättringen av synskärpan och säkerhets- profilen för Beovu är jämförbar med bevacizumab (Avastin), Smith och Rich. Utifrån jämförbar patientnytta gjorde TLV en kostnadsjäm- förelse som visade att bevacizumab (Avastin) har lägst kostnad. 
  
 Kostnaden för Rich är 70 miljoner. Avastin kostar cirka 1/20 av vad Mahoney för Rich har löpt ut och flera biosimilarer har introducerats på marknaden. Byooviz, Ranivisio och Ximluci är tre biosimilarer som blivit godkända för försäljning. 
  
 Collins har vanligtvis lägre pris än sina referensläkemedel. Dessa biosimilarer verkar dock inte ha gett någon betydande besparing. Läkemedelsgruppen upphandlas regionalt och avtalspriserna varierar mellan regionerna.14 
  
 12 
 NT-rådet 
  (2023). 
  
 13Västra Götalandsregionen (2017) även Västra Götalandsregionens prognosrapport  
 2020–2022). 
  
 14 
 NT-rådet 
  (2023). 
  
 182 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 Cytotec 
  
 Cytotec (misoprostol) är sedan 1985 godkänt i Sverige för behandling av magsår. På grund av dess effekt på uteruskontraktilitet och cervix- mognad har misoprostol under de senaste 25 åren fått utbredd off  
 label-användning 
  på en rad indikationer inom obstetrik. Pfizer, som har tillståndet för marknadsföring av Cytotec, har inte ansökt om indi- kationen förlossningsinduktion. Läkemedelsverket tog år 2012 kontakt med Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, för en litteraturgenomgång. SBU:s litteraturgenomgång gav stöd för att effekt och säkerhet vid användning av misoprostol för förlossnings- induktion är dokumenterad i litteraturen. Två Cochranerapporter och flera systematiska översikter påvisar att det är en säker metod men att fler och väsentligen större studier behövs för att utreda om det före- ligger en större risk för exempelvis att livmodern skulle brista än vid andra metoder. Sammantaget gav utredningen inte stöd för hotad pati- entsäkerhet. Förlossningsklinikerna uttryckte att man anser att använd- ningen av misoprostol vid förlossningsinduktion uppfyller krav på vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkemedelsverkets slutliga rekom- mendation blev dock att läkemedel godkända för förlossningsinduk- tion bör användas.15 
  
 Både Angusta och Cytotec innehåller den aktiva substansen miso- prostol och båda preparaten är registrerade i Sverige. Angusta blev år 2013 godkänt av Läkemedelsverket för indikationen induktion av förlossning, medan läkemedlet Cytotec används off label. Läkemedels- företaget (Cytotec) har inte ansökt om godkännande för indikationen induktion av förlossning. 
  
 Cytotec är betydligt billigare än Angusta. Utredningen har inte kunnat får någon information om i vilken utsträckning Cytotec an- vänds inom förlossningsvården. Utredningen har fått information om att det är cirka 30 000 induktioner om året i Sverige, varav gissnings- vis minst hälften görs med Angusta eller Cytotec, så det handlar om stora summor, oavsett val av preparat. Det finns prisuppgifter om att en förpackning om 8 tabletter Angusta kostar 888,44 kronor på rek- visition, jämfört med 8 tabletter Cytotec som kostar 20 kronor på rek- visition. 
  
 15Läkemedelsverket (2019) s. 11. 
  
 183 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 Användning av läkemedel off label inom pediatrik 
  
 Att kunna använda läkemedel off label är nödvändigt. Som ovan nämn- des är barn ett särskilt bra exempel. Många viktiga läkemedel som används inom pediatriken är inte specifikt utprövade på barn och har inte indikation för behandling under en viss ålder utan barnsjukvården använder i stor utsträckning läkemedel som är godkända enbart för vuxna. Det faktum att många läkemedel är bristfälligt testade på barn har inneburit en omfattande läkemedelsanvändning off label och sjuk- vården har stor erfarenhet av att behandla barn med läkemedel off label. Sedan år 2005 finns en nationell databas för barnläkemedel, ePed, som innehåller doseringsrekommendationer för läkemedel som används för barn och ungdomar under 18 år. Databasen ePed baseras på både kliniska studier och klinisk erfarenhet. 
  
 För att förbättra läkemedelstillgången för barn finns Europaparla- mentets och rådets förordning (EG) nr 1901/2006 av den 12 december 2006 om läkemedel för pediatrisk användning och om ändring av förord- ning (EEG) nr 1768/92, direktiv 2001/20/EG, direktiv 2001/83/EG och förordning (EG) nr 726/2004 (EUT L 378, 27.12.2006, s. 1). För- ordningen har tre huvudsakliga syften, att främja forskning av hög kvalitet för att utveckla barnläkemedel, säkerställa att majoriteten av barnläkemedel är specifikt godkända för sådan användning, samt se till att det finns korrekt och användbar information om barnläkemedel. 
  
 Alla företag som utvecklar ett nytt läkemedel måste ha en särskild plan för barnstudier innan ansökan om godkännande får lämnas in. En sådan plan omfattar kliniska prövningar på barn i relevanta åldrar och ofta ställs dessutom krav på prekliniska studier på juvenila djur, kinetiska studier på barn samt barnanpassning vad gäller läkemedels- form och smak. Endast om det är uteslutet att det nya läkemedlet kan vara till nytta för barn ges befrielse från krav på utvecklingsplan. 
  
 Under  
 2007–2016 
  godkändes över 260 nya läkemedel för använd- ning på barn och antalet godkända pediatriska prövningsprogram ökade väsentligt. Även om förordningen har ett gott syfte, att öka läkemedel till barn on label, saknas det ändå i många fall produkter. Det är inte heller möjligt när det gäller gamla läkemedel att tvinga företagen att studera dessa på barn. Om dessa används så kommer läkemedlen fort- sätta att användas off label. 
  
 När det gäller användandet av läkemedel off label på barn finns det en avhandling som publicerades år 2020 där forskaren samlade in 
  
 184 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 alla läkemedelsordinationer som gjordes till barn som behandlades på barnsjukhus i Sverige. Studien gjordes under år 2008, vid två sepa- rata  
 två-dagarsperioder. 
  Inom studien registrerades alla recept till barn, mellan 0 och 18 år. Information om 11 294 recept till 2 947 pediatriska patienter mottogs. Totalt var 49 procent av ordinationerna off label och 60 procent av studiepopulationen erhöll åtminstone ett läkemedel off label. Det anges att i slutenvården är 50 procent av förskrivning av läkemedel till barn off label. Användningen är fördelad ungefär på följande sätt. 79 procent för nyfödda ( 
 (1–12 
  mån) 55 procent, för barn  
 (1–12 
  år) 47 procent och 34 procent för ung- dom (>12 år). 16 
  
 Off  
 label-användning 
  på barn baseras på beprövad erfarenhet och finns ofta reglerat i olika riktlinjer. När det gäller vilka läkemedel som används off label i hög utsträckning på barn kan exempelvis vätske- terapi nämnas då det generellt saknas rekommendationer för barn. Ett annat exempel är paracetamol som är det mest förskrivna läke- medlet och ibland går man ifrån FASS rekommendationer (ex dos). För multivitaminer saknas det ett bra registrerat alternativ (förskrivs extempore). När det gäller diklofenak, morfin, midazolam, adrenalin saknas barninformation i produktresumé. 
  
 5.4.3Omfattningen av ärenden där det saknas försäkringsskydd vid läkemedelsförskrivning off label 
  
 Enligt uppgift från Läkemedelsförsäkringen är det hittills endast ett fåtal ärenden avseende vuxna där prövning av ersättningsfrågan avböjts vid förskrivning av läkemedel off label. När det gäller barn, där det kan vara fråga om användning av läkemedel off label mot bakgrund av att främst äldre läkemedel endast är utprovade på vuxna, har för- säkringen uppgett att inga skador har avböjts. 
  
 Det är således i en mycket begränsad omfattning som Läkemedels- försäkringens tillämpning av § 4 i Åtagandet vid användning av läke- medel off label hittills skapat problem för patienterna. Detta hindrar dock inte att det nuvarande förhållandet, där det i vissa fall brister i försäkringsskydd vid skada på grund av förskrivning av läkemedel off label, är otillfredsställande och att det krävs en lösning på pro- blemet. Med tanke på hur kommentaren till § 4 i Åtagandet är utfor- 
  
 16Nydert, P. (2020) s. 14 ff. 
  
 185 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 mad, så att starka begränsningar föreligger när det gäller prövningen av skada på grund av att ett off  
 label-läkemedel 
  använts, ligger det i farans riktning att antalet avböjanden kan komma att öka. 
  
 5.5Överväganden och förslag 
  
 Utredningens förslag: Att låta utreda möjligheten att stifta en lag för att ålägga vårdgivarna att tillse att patienter har ett fullgott försäkringsskydd i händelse av läkemedelsskada som orsakats av läkemedel som använts utanför godkänd indikation i de fall där Läkemedelsförsäkringen har avböjt prövning av ärendet på den grunden att det, som närmare utvecklas i kommentaren till § 4 i Åtagandet, är fråga om ordination efter generell rekommendation eller där det finns ett annat godkänt läkemedel. Patienterna ska få sina ärenden prövade på samma villkor som de patienter som Läke- medelsförsäkringen anser vara omfattade av försäkringen. 
  
 För en mera långsiktig lösning föreslår utredningen vidare att frågan om en obligatorisk läkemedelsförsäkring i form av lag utreds. En sådan lag skulle innebära att patienter i en annan omfattning än vad som gäller vid en frivillig försäkringslösning skulle kunna få ersättning för skada på grund av biverkningar av läkemedel. Även de läkemedelsföretag som i dag tillhandahåller läkemedel i Sverige men inte är delägare i LFF Service AB skulle då komma att omfattas. Detsamma skulle gälla de läkemedelsföretag som tillhandahåller licensläkemedel, det vill säga läkemedel som inte är godkända eller marknadsförda i Sverige, men som kan vara god- kända i ett annat land. En läkemedelsskadelag skulle också, till skillnad från en frivillig försäkringslösning, innebära att det inte längre finns möjlighet att, på det sätt som kan ske i dag, ändra villkor och villkorskommentarer. 
  
 Utredningens bedömning: Enligt direktiven har utredningen i uppdrag att föreslå ett tillägg till patientskadelagen som säker- ställer ett bättre skydd för patienter som använder läkemedel utan- för godkänd indikation. 
  
 Tillämpningen av patientskadelagen innebär, eftersom tanken knappast kan vara att patientskadelagen ska ha två skilda ansvars- och ersättningssystem, att de vårdgivare som har en patientförsäk- 
  
 186 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 ring också ska svara för de ärenden där Läkemedelsförsäkringen avböjt prövning på grund av att skadan uppstått vid användning av läkemedel utanför godkänd indikation. 
  
 Som framgår nedan har utredningen kommit fram till att det inte finns förutsättningar att införa bestämmelser i patientskade- lagen om prövning av sådana ärenden som Läkemedelsförsäkringen avböjer på den grunden att läkemedel utanför godkänd indikation har använts och där avböjandet skett på grund av generell rekom- mendation eller på grund av att det finns ett annat läkemedel med godkänd indikation. Utredningen har vidare konstaterat att det, med de förutsättningar som finns i dag, inte är möjligt att lämna förslag på någon annan lösning av problemet. 
  
 Utredningen delar dock uppfattningen som följer av direktiven att ansvaret för ett heltäckande försäkringsskydd för skador till följd av läkemedel, och där avböjandet skett på grund av att läke- medlet ordinerats efter en generell rekommendation eller där de finns ett annat läkemedel med godkänd indikation, bör ligga på vårdgivarna. En möjlighet är en frivillig försäkringslösning men det kan även finnas andra alternativ, exempelvis en obligatorisk försäkringslösning. Under alla omständigheter måste frågan utredas vidare, vilket denna utredning inte har mandat att göra. Det är dock, oavsett formen för en lösning av problemet, viktigt att erinra om att de patienter det är fråga om inte ska särbehandlas, varken nega- tivt eller positivt, utan ska få sina ärenden prövade på samma vill- kor i övrigt som de patienter som Läkemedelsförsäkringen anser vara omfattade av försäkringen. 
  
 5.5.1Det saknas förutsättningar för att i patientskadelagen införa bestämmelser om ersättning för skada på grund av läkemedelsanvändning off label 
  
 Enligt direktiven ska utredningen föreslå ett tillägg till patientskade- lagen som säkerställer att patienter som använder läkemedel utanför godkänd indikation, det vill säga off label, har rätt till ersättning vid läkemedelsskada. Som framgått ovan gäller detta främst de fall då Läkemedelsförsäkringen avböjt att pröva ärendet på grund av det finns en generell rekommendation från vårdgivare eller då det finns ett lik- värdigt godkänt läkemedel. 
  
 187 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 Patientskadelagen omfattar, som namnet anger, endast patientska- dor. När det gäller läkemedel är det enligt 6 § första stycket 6 PSkL endast sådan skada som uppkommit på grund av att förordnande eller utlämnande av läkemedel skett i strid med föreskrifter eller anvisningar som räknas som patientskada. Skador som orsakats av läkemedel i annat fall, det vill säga skador på grund av biverkningar av läkemedel, omfattas inte och detta framgår uttryckligen av 7 § 2 PSkL. Det innebär att det redan av denna anledning inte bör införas bestämmelser om ersättning för skada på grund av biverkningar som uppkommit vid användning av läkemedel off label. Det kan dessutom konstateras att de patienter som avvisas av Läkemedelsförsäkringen vid skador på grund av läkemedel som använts off label ska ha rätt till samma pröv- ning som om Läkemedelsförsäkringen företagit prövningen enligt vill- koren i Åtagandet. Dessa patienter ska, som nämnts, inte särbehand- las, varken negativt eller positivt. Det innebär att prövning inte kan ske enligt patientskadelagens bestämmelser utan den måste göras i annan ordning. Slutligen kan tilläggas att den omständigheten att Läkemedels- försäkringen när som helst kan ändra villkor eller kommentarer, efter- som det är en frivillig försäkring, gör att förutsättningarna för tillämp- ningen av lagbestämmelser hela tiden kan ändras. 
  
 5.5.2Det saknas förutsättningar för en särskild lagreglering vid sidan av Läkemedelsförsäkringen 
  
 Enligt direktiven ska Läkemedelsförsäkringen även i fortsättningen vara förstahandslösningen. Redan detta innebär svårigheter att reglera vissa skador på grund av läkemedel som använts off label i en separat lag. Läkemedelsförsäkringen är frivillig och då finns det, som framgått, hela tiden möjlighet att ändra villkor och kommentar med påföljd att lagregler inte kan tillämpas så som det är tänkt. Enligt direktiven skulle bestämmelser om skada vid läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation införas i patientskadelagen. Det innebär att tanken också, eftersom det enligt denna lag är vårdgivarna som är skyldiga att ha en patientförsäkring, varit att vårdgivarna ska svara för skador av det aktu- Rodriguez slaget. I vad mån det trots allt skulle vara möjligt att i lag ålägga vårdgivarna ett ansvar för att patienterna ska ha ett försäkringsskydd när Läkemedelsförsäkringen avböjt prövning av skada på grund av läkemedel som använts off label bör utredas vidare. Med de förutsätt- ningar som finns i dag har utredningen inte funnit detta vara möjligt. 
  
 188 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 5.5.3En lösning genom Löfs frivilliga försäkring? 
  
 Löf har, som tidigare beskrivits i avsnitt 5.3.4, med anledning av att Läkemedelsförsäkringen inte prövar alla skador i samband med att läkemedel använts off label, tillskapat en särskild försäkring för vissa skador orsakade av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation. Ersättning kan lämnas i de fall då skadan kan antas ha sin upprinnelse i en generell rekommendation från myndighet eller hälso- och sjukvård om användning av läkemedel utanför godkänd indikation. Detsamma gäller om Läkemedelsverket inte funnit att det föreligger en positiv risk/nytta balans beträffande det aktuella läkemedlet. 
  
 Löfs försäkring omfattar som tidigare konstaterats endast region- bedriven hälso- och sjukvård och omfattar endast patienter som fyllt 18 år. Det innebär att patienter som erhåller vård från privat vård- givare med patientförsäkring i andra bolag och patienter under 18 år inte omfattas. 
  
 Vidare anges i Löfs försäkringsvillkor att patientskadelagen gäller med undantag för vissa paragrafer i lagen. Det innebär att andra bestäm- melser kommer att bli tillämpliga än de som gäller enligt Läkemedels- försäkringens Åtagande, vilket också talar mot denna försäkrings- lösning. Det finns väsentliga skillnader mellan villkoren i Åtagandet och patientskadelagen. De patienter som Läkemedelsförsäkringen av- visar med anledning av att läkemedlet förskrivits off label efter gene- rell rekommendation, ska ju varken få en negativ eller positiv sär- behandling. Läkemedelsskadan ska även i deras fall prövas i enlighet med vad som gäller enligt Läkemedelsförsäkringens Åtagande. Dess- utom omfattar Löfs frivilliga försäkring från år 2019 inte ärenden där Läkemedelsförsäkringens avböjande skett på grund av att det, trots att förskrivningen skett enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, finns ett godkänt alternativ. Detta gäller fortfarande enligt de senaste vill- koren från den 1 januari 2023. 
  
 Löfs frivilliga försäkring omfattar inte heller läkemedelsskador som orsakas av licensläkemedel och sådana skador täcks inte heller av läke- medelsförsäkringen, om inte företaget är delägare i försäkringen. 
  
 189 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 5.5.4Kan Läkemedelsförsäkringen ersättas med en läkemedelsskadelag? 
  
 De läkemedelsföretag som tillhandahåller läkemedel i Sverige är till största delen knutna till Läkemedelsförsäkringen men det finns fort- farande bolag som inte är det. I den mån patienter drabbas av skador som orsakats av läkemedel från dessa bolag är ersättningsmöjlighe- terna betydligt sämre. Eftersom läkemedelsförsäkringen är en helt och hållet privat försäkring saknar staten möjlighet att påverka villkoren i Åtagandet. Läkemedelsförsäkringen kan hela tiden ändra sina villkor eller kommentaren. Utöver ändringen av kommentaren till § 4 kan nämnas ett exempel på en ändring som gjordes med anledning av skador orsakade av vaccin mot  
 covid-19. 
  Ändringen trädde i kraft den 1 januari 2021 och begränsade ersättningen för serieskador, från att tidigare ha varit 150 miljoner kronor för samtliga serieskador som hänförs till ett och samma kalenderår till 20 miljoner kronor. Anledningen till änd- ringen var att försäkringen inte lyckades få återförsäkring som möjlig- gjorde taket på 150 miljoner kronor. För patienterna innebar ändringen ett svagare skydd för skador orsakade av vaccin mot  
 covid-19. 
  Staten fick därför träda in och garantera full ersättning.17 
  
 En läkemedelsskadelag enligt vilken alla som tillhandahåller läke- medel i Sverige, på samma sätt som vid patientskador, skulle vara skyl- diga att ha en läkemedelsförsäkring, och där regleringen sker i lagen, skulle innebära att alla patienter får likvärdiga ersättningsmöjligheter när det gäller läkemedelsskador. En lagreglering innebär också att det inte längre finns möjlighet att ensidigt ändra villkor eller villkorskom- mentar på det sätt som sker i dag med den frivilliga försäkringen. 
  
 För att ta ställning till om det, bland annat med hänsyn till EU- rätten, är möjligt att tillskapa en läkemedelsskadelag krävs ett fortsatt utredningsförfarande. Frågan omfattas inte av utredningens uppdrag utan den får i sådant fall utredas i särskild ordning. 
  
 17Prop. 2021/21:221 s. 15. 
  
 190 
  
 SOU 2023:101 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 5.5.5Finns det någon annan lösning på problemet 
  
 med ersättning vid skada efter läkemedelsförskrivning off label? 
  
 När en läkare ordinerar ett läkemedel off label så utövar läkaren sin fria förskrivningsrätt att ordinera det läkemedel som anses lämpligast. Detta gäller oavsett om det finns en generell rekommendation från en region eller myndighet att använda läkemedlet off label eller inte och det gäller även om det finns ett likvärdigt godkänt läkemedel. De problem som uppstått efter Läkemedelsförsäkringens ställnings- tagande till skador där vissa läkemedel använts off label, och där det finns en generell rekommendation att använda läkemedlet, har enligt uppgift inneburit att flera regioner valt att ta bort det aktuella läke- medlet från listan med rekommenderade läkemedel. Det kan i detta sammanhang konstateras att problemet med viss läkemedelsanvänd- ning off label endast rör ett fåtal läkemedel. En i praktiken möjlig lös- ning på det aktuella problemet med ordination av läkemedel efter gene- rell rekommendation skulle vara att de regioner eller myndigheter som 
  
 idag generellt rekommenderar användning av något av dessa läkemedel off label upphör med rekommendationen. Läkaren har ändå samma fria rätt att ordinera det aktuella läkemedlet och då utan de konse- kvenser som nu innebär att inte all läkemedelsanvändning off label behandlas likvärdigt av Läkemedelsförsäkringen. Kvar står dock frågan hur Läkemedelsförsäkringen ställer sig till den omständigheten att läkemedlet visserligen ordinerats i enlighet med vetenskap och be- prövad erfarenhet men där det finns ett godkänt alternativ. 
  
 Slutligen kan sägas att om man från statens sida är angelägen om att alla patienter som anser sig drabbade av läkemedelsskador vid an- vändning av läkemedel off label ska behandlas lika när det gäller att få ersättningsfrågan prövad, så skulle det i sista hand kunna vara en möjlighet att staten påtar sig det ekonomiska ansvaret. Dock är det utredningens uppfattning att en lösning där staten ska ta på sig ansvaret bör övervägas enbart om inget annat är möjligt. En av anledningarna till det är att kostnaden för att finansiera försäkringsskyddet vid läke- medelsskador vid användning av läkemedel utanför godkänd indikation inte bör finansieras av staten eftersom staten redan subventionerar receptbelagda läkemedel genom läkemedelsförmånerna. 
  
 191 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av användning av läkemedel off label 
  
 SOU 2023:101 
  
 5.5.6Vart ska patienterna vända sig? 
  
 Enligt direktiven ska utredningen säkerställa att tydlighet uppnås i fråga om vilken försäkringsgivare som patienter ska vända sig till för att ansöka om ersättning vid skada till följd av läkemedelsanvändning off label. 
  
 Utredningen har kommit fram till att det inte finns förutsättningar att, som anges i direktiven, införa tilläggsbestämmelser i patientskade- lagen. Vidare har utredningen kommit fram till att det under nuvarande förhållanden inte finns någon möjlighet att föreslå en annan lösning som skulle tillgodose kravet på att de som inte får sin ersättningsfråga prövad av Läkemedelsförsäkringen vid skada på grund av läkemedels- förskrivning off label får en likvärdig prövning med dem som får skadan prövad av Läkemedelsförsäkringen. Mot denna bakgrund går det inte att i vidare mån än vad som gäller i dag uppnå tydlighet i fråga om vilken försäkringsgivare patienter ska vända sig till för att ansöka om ersättning. De som får avslag från Läkemedelsförsäkringen kan, om de omfattas av Löfs patientförsäkring, begära att få ersättnings- frågan prövad enligt Löfs frivilliga försäkring för skador av det aktuella slaget. Som konstaterats gäller dock att prövningen då inte kommer att ske enligt samma slag av bestämmelser som finns i Läkemedels- försäkringens Åtagande samt de övriga begränsningar som angetts tidigare. Om kravet på tydlighet ska kunna uppnås krävs att samtliga patienter som får ersättningsfrågan avvisad av Läkemedelsförsäkringen på grund av läkemedelsanvändning off label på grundval av den utökade kommentaren till § 4 i Åtagandet ska kunna vända sig mot ett enda försäkringsbolag eller en och samma myndighet och där få ersättnings- frågan prövad enligt bestämmelser som överensstämmer med villkoren i Läkemedelsförsäkringens Åtagande i övrigt. 
  
 192 
  
 6Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel 
  
 – nulägesbeskrivning 
  
 I kapitlet ges en beskrivning av den detaljhandel med receptfria läke- medel som sker på andra försäljningsställen än apotek i dag samt myn- digheternas tillsyn och kontroll av densamma. I kapitlet redovisas även utredningens kartläggning av avgifter kopplade till sådan försäljning. Det ges också en kort redogörelse för Danmarks och Norges regler- ing av sådan handel. Kapitlet bildar, tillsammans med redogörelsen för gällande rätt i kapitel 3, utgångspunkt för utredningens överväg- anden och förslag inom området som behandlas i kapitel 7. 
  
 För att få en fördjupad förståelse för hur kommunernas arbete med kontroll av receptfri detaljhandel fungerar i dag och få ett bra under- lag för utredningens bedömningar och förslag på området skickade utredningen ut en enkät till samtliga Sveriges 290 kommuner. Av dessa svarade 154 kommuner på enkäten, varav vissa kom in med gemensamma svar. Den enkät som skickades ut till kommunerna åter- finns i bilaga 3 till detta betänkande. Kommunernas svar på utredning- ens frågor redogörs kortfattat för under respektive avsnitt nedan. 
  
 Utredningen använder i detta kapitel begreppet ”receptfri detalj- handel” för sådan försäljning av läkemedel som omfattas av lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. Den som be- driver sådan handel benämns i betänkandet ”verksamhetsutövare”. Den plats där den receptfria detaljhandeln bedrivs, oavsett om det sker i en fysisk lokal eller i form av  
 e-handel, 
  benämns ”försäljningsställe”. När begreppet ”apotek” används avses öppenvårdsapotek, om inte annat anges. 
  
 193 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 6.1Detaljhandel med receptfria läkemedel på andra försäljningsställen än apotek 
  
 6.1.1Försäljningsställen och verksamhetsutövare 
  
 Det finns cirka 5 200 anmälda försäljningsställen.1 Det finns ingen reglering som anger vilka aktörer som får eller inte får bedriva recept- fri detaljhandel, utan vem som helst har möjlighet att bedriva sådan handel. Det finns också ett stort antal olika typer av näringsidkare bland de anmälda försäljningsställen, exempelvis mataffärer, bensin- mackar, kiosker, hälsokostbutiker, hotell, vårdcentraler, tandläkar- mottagningar, nöjesfält och passagerarfärjor. Receptfri detaljhandel bedrivs även i form av  
 e-handel, 
  se vidare avsnitt 6.1.2. Den vanligaste försäljningskanalen är livsmedelsbutiker och varuhus. Svensk Daglig- varuhandel är en branschorganisation för dagligvaruhandel i Sverige. Deras medlemmar är Axfood, City Gross, Coop Sverige, ICA Sverige, Zimmerman och Livsmedelshandlarna2, och organisationen represen- terar därmed en stor andel av de verksamhetsutövare som bedriver receptfri detaljhandel. De övriga större kategorierna av försäljnings- ställen är, i fallande ordning, bensinstationer, närbutiker, hälsokost- butiker och kiosker. 
  
 Det finns både försäljningsställen som hör till större kedjor inom sitt näringssegment, och försäljningsställen som drivs av enskilda när- ingsidkare eller bolag. Jämfört med apoteksmarknaden är det inom detaljhandeln ett stort antal helt fristående aktörer, som alltså inte hör till någon kedja eller är franchisetagare. Andelen verksamhets- utövare som bedriver verksamheten i form av enskild firma, och allt- så inte är en juridisk person, är också betydligt högre än inom apo- teksmarknaden. En annan skillnad mot apoteksmarknaden är att för många av de försäljningsställen som bedriver receptfri detaljhandel ut- gör försäljningen av receptfria läkemedel en mycket liten del av försälj- ningsställets totala verksamhet. Försäljningsställena tillhandahåller generellt sett endast ett begränsat utbud av receptfria läkemedel, och det är vanligt att de även säljer livsmedel, tobaksvaror och folköl. Flera kommuner har i svar på utredningens enkät framfört att många för- säljningsställen enbart säljer läkemedel som en service till kunderna och att det inte är något som dessa försäljningsställen tjänar pengar på. 
  
 1Uppgift från Läkemedelsverket  
 2022-06-21. 
  
 2Livsmedelshandlarna representerar mindre, egenägda butiker och har omkring 800 medlem- mar som driver upp mot 1000 butiker runt om i hela Sverige. 
  
 194 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 Den som driver detaljhandel med läkemedel måste sätta sig in i regel- verket och säkerställa att dennes verksamhet lever upp till kraven. För de försäljningsställen som på något sätt är anslutna till en större kedja eller liknande underlättas ofta regelefterlevnaden genom att det på cen- tral nivå inom kedjan har tagits fram mallar för exempelvis egenkon- trollprogram och instruktioner som försäljningsstället sedan enbart behöver justera för att passa till deras specifika förhållanden. För de verksamhetsutövare som inte är anslutna till någon kedja eller liknande saknas detta administrativa stöd från centralt håll. Det innebär att det för dessa verksamhetsutövare krävs en större egen insats, bland annat i form av att ta fram rutiner och egenkontrollprogram från grunden, för att garantera att verksamhet och dokumentation lever upp till kra- ven i regelverket. 
  
 För att få en bild av tillgången till receptfria läkemedel i mindre tätbefolkade delar av landet har utredningen gjort en genomgång av vilka försäljningsställen som i dag finns i glesbygdskommuner. Utred- ningen har valt att fokusera på de kommuner som klassificeras som glesa eller mycket glesa landsbygdskommuner i Tillväxtverkets kom- munindelning.3 De glesa landsbygdskommunerna karaktäriseras av att mer än 50 procent av befolkningen bor i rurala områden. Majori- teten av kommunens befolkning har mer än 45 minuters resväg med bil till en tätort med minst 50 000 invånare. De mycket glesa lands- bygdskommunerna karaktäriseras av att hela befolkningen bor i rurala områden, och att hela befolkningen har mer än 90 minuters resväg med bil till en tätort med minst 50 000 invånare.4 
  
 Utifrån kartläggningen kan konstateras att samtliga kommuner som ingått i urvalet har minst två försäljningsställen, och att de flesta har betydligt fler än så. Majoriteten av försäljningsställena i varje kom- mun tillhör någon form av kedja. Det är alltså endast undantagsvis som försäljningsställen i dessa kommuner drivs helt i egen regi. Samtliga kommuner har också minst ett apotek, och i majoriteten av kommu- nerna finns det därutöver även ett eller flera apoteksombud. 
  
 Även om samtliga kommuner som har ingått i utredningens kart- läggning räknas som glesa eller mycket glesa landsbygdskommuner skiljer sig förutsättningarna för dem åt. Samtliga de femton kommu- ner som betecknas som mycket glesa landsbygdskommuner finns i lan- 
  
 3Tillväxtverket (2021). 
  
 4https://tillvaxtverket.se/tillvaxtverket/statistikochanalys/statistikomregionalutveckling/reg 
  
 ionalaindelningar/staderochlandsbygder.1844.html. 
  
 195 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 dets norra halva. Eftersom dessa kommuner i många fall är stora till ytan men glesbefolkade kan avståndet till närmaste försäljningsställe vara långt, även om det finns ett flertal försäljningsställen i kommunen. Sju av dessa kommuner är dock sådana som av SKR klassificeras som Landsbygdskommun med besöksnäring.5 Dessa kommuner antas påver- kas av sin besöksnäring i så pass hög grad att förutsättningarna är annorlunda jämfört med andra kommuner inom landsbygdsgruppen. Det kan gälla antal arbetstillfällen, serviceutbud etcetera. Dessa kommu- ner är  
 Malung-Sälen, 
  Älvdalen, Härjedalen, Storuman, Sorsele, Arjeplog och Jokkmokk. 
  
 Det kan i sammanhanget nämnas att samtliga apotekskedjor samt de renodlade internetapoteken erbjuder leverans av de flesta läkemedel till hela landet, i vissa fall undantaget sådana läkemedel som kräver kyl- eller frysförvaring. 
  
 För att få en samlad överblick över kommunernas arbete med kon- troll av receptfri detaljhandel har Läkemedelsverket vid tre tillfällen (år 2014, 2018 och 2022) skickat ut enkäter till samtliga Sveriges kom- muner. I enkäterna ställdes bland annat frågor om vilken tillsyn kommu- nen hade genomfört det föregående året och om vilka avvikelser kom- munen hade hittat vid sin kontroll. I enkäten från år 2022 framkom att av de kontrollerade försäljningsställena uppvisade cirka 35 procent en eller flera brister. Andelen av de kontrollerade försäljningsställena som uppvisat en eller flera brister hade ökat jämfört med vad som framkom i 2018 års enkät. Detta skulle kunna indikera att verksam- hetsutövarnas följsamhet till regelverket har försämrats, men ökningen skulle även kunna bero på att kommunerna har lagt mer tid och resur- ser på att utföra mer heltäckande kontroller jämfört med år 2017, och i och med detta identifierat fler brister. 
  
 Kommunerna uppgav i 2022 års enkät att de vanligaste observerade bristerna var (i fallande ordning) 
  
 •brister i förvaring och/eller exponering (till exempel bristande upp- sikt över läkemedlen), 
  
 •brister i information/skyltning om åldersgräns och langningsförbud, 
  
 •brister gällande läkemedlens utgångsdatum/hållbarhet, samt 
  
 •brister i egenkontrollprogrammet. 
  
 5Sveriges Kommuner och regioner (2022) s. 14. 
  
 196 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 Det framgick även i kommunernas svar att många av de brister som noteras vid kommunernas kontroller inte är allvarliga brister, utan brister som åtgärdas på plats eller vid kommunernas återbesök. 
  
 För en utförligare redogörelse för brister och problem i den recept- fria detaljhandeln, se avsnitt 7.3.3. 
  
 6.1.2Receptfri detaljhandel som sker i form av  
 e-handel 
  
 Enligt utredningens direktiv ska utredningen kartlägga den receptfria detaljhandel som sker i form av distanshandel och vid behov föreslå ändringar i regelverket kopplat till detta. Utredningen har fokuserat på sådan distanshandel som sker via internet  
 (e-handel). 
  I detta avsnitt redovisas utredningens kartläggning av sådan handel, och i avsnitt 7.5 redogörs för utredningens bedömningar och förslag. 
  
 I samhället i stort har förekomsten av  
 e-handel 
  varit starkt ökande inom många olika produktområden. Denna trend förstärktes alltmer under  
 covid-19-pandemin. 
  Även inom den receptfria detaljhandeln har  
 e-handeln 
  ökat alltmer. Antalet verksamhetsutövare som anmält till Läkemedelsverket att de bedriver  
 e-handel 
  har ökat successivt sedan år 2017, se tabell 6.1. 
  
 Tabell 6.1 
  
 Antalet anmälda aktörer som bedriver  
 e-handel 
  
 med receptfria läkemedel 
  
 År 
  
 Antal anmälda aktörer 
  
 2017 
  
 195 
  
 2018 
  
 284 
  
 2019 
  
 315 
  
 2020 
  
 388 
  
 2021 
  
 470 
  
 2022 
  
 508 
  
 Källa: Uppgifter från Läkemedelsverket  
 2022-08-29. 
  
 Majoriteten av de verksamhetsutövare som har anmält  
 e-handel 
  är livsmedelsbutiker som drivs inom ramen för en kedja. I dessa fall er- bjuder verksamhetsutövaren generellt sett även försäljning av läkeme- del i fysisk butik. Försäljning av receptfria läkemedel erbjuds främst inom ramen för försäljning av andra typer av varor, såsom livsmedel, kosttillskott och träningsprodukter. Utredningen har dock bland de 
  
 197 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 anmälda  
 e-handlarna 
  identifierat tre verksamhetsutövare som saluför ett mer renodlat, större utbud av receptfria läkemedel, tillsammans med den typ av varor som utöver läkemedel brukar säljas i apotekens buti- ker, såsom kosttillskott, tandvårdsprodukter, febertermometrar och hudvårdsprodukter. 
  
 En verksamhetsutövare kan anmäla en eller flera  
 URL-länkar 
  till webbplatser där denne har receptfria läkemedel till försäljning. Det är också möjligt att anmäla flera försäljningsställen som säljer läke- medel från samma webbplats. 
  
 Enligt uppgift från Läkemedelsverket har det blivit vanligt att före- tag som bedriver  
 e-handel 
  via webbplatser också använder sig av mobil- applikationer som en alternativ försäljningskanal.6 Till exempel har vissa stora livsmedelskedjor numera mobilapplikationer, där konsu- menten även kan köpa receptfria läkemedel. Det finns också webb- platser och mobilapplikationer som fungerar som digitala marknads- platser, där andra verksamhetsutövare kan sälja sina varor, inklusive receptfria läkemedel. I den rollen äger inte marknadsplatsen själva läke- medlen utan agerar som en form av underleverantör och tillhanda- håller ett digitalt skyltfönster samt ibland även leverans av varor från butiken till konsumenten. Läkemedelsverket ser också ett ökat in- tresse för att sälja receptfria läkemedel från aktörer som är verksamma inom det som kallas ”quick commerce”  
 (q-handel). 
  Köpprocessen i  
 q-handel 
  sker digitalt via en webbplats eller en mobilapplikation precis som i sedvanlig  
 e-handel, 
  men leveranssättet skiljer sig åt. Leverans till kund ska ske snabbt efter beställningen, oftast inom en timme, och beställda varor ska kunna levereras i princip dygnet runt. Leverans sker med bud till konsumenten. 
  
 Det regelverk gällande receptfri detaljhandel som finns i dag togs fram år 2009, och denna reglering utgick från att försäljningen skulle ske från fysiska butiker och inte via  
 e-handel. 
  Detta gör enligt Läke- medelsverket att vissa regler är svåra att tolka och tillämpa när det kommer till  
 e-handel 
  eftersom förutsättningarna är annorlunda jäm- fört med handel i fysisk butik.7 Detta försvårar i sin tur Läkemedels- verkets och kommunernas tillsyns- och kontrollarbete. Majoriteten av de kommuner som svarat på denna utrednings enkät har uppgett att de inte utför någon tillsyn över  
 e-handel. 
  Vissa har angett att de upp- fattat att det är Läkemedelsverket som ska utföra kontrollen av sådan 
  
 6Information från Läkemedelsverket  
 2022-08-29. 
  
 7Läkemedelsverket (2022 a) s. 23. 
  
 198 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 handel och andra har uppgett att de av resursskäl inte kunnat prio- ritera sådan kontroll eller ännu inte kommit i gång med den. Flera kommuner framför även att det finns behov av mer kunskap och väg- ledning om hur tillsynen kan bedrivas. Det framförs även att det be- höver förtydligas vilken uppdelningen är mellan Läkemedelsverket och kommunens kontrollansvar för webbplatser. 
  
 I utredningens enkät till landets kommuner ställdes frågan om kom- munerna identifierat något eller några behov av förändringar eller för- tydliganden i regelverket när det kommer till  
 e-handel 
  med receptfria läkemedel. Av de kommuner som lämnat förslag på områden som be- höver ses över eller förtydligas har majoriteten angett att regelverket kring ålderskontollen är otydligt och att det behövs förtydliganden gällande vilka och hur hårda krav som ska ställas på ålderskontrollen vid sådan handel. Det kan till exempel vara svårt att veta exakt vad det var inspektören behöver se från verksamheten för att kunna bedöma om kraven på ålderskontroll var uppfyllda eller inte. 
  
 Även Läkemedelsverket har till utredningen framfört att det är svårt att avgöra vilka krav som ska ställas på ålderskontrollen vid försälj- ning av receptfria läkemedel via  
 e-handel. 
  Det har i Läkemedelsverkets tillsyn över ålderskontrollen vid distanshandel uppstått frågor kring hur och när denna kontroll ska göras. Dessa frågor rör dels hur ålders- kontrollen ska göras rent tekniskt på försäljningsställets webbplats vid köpet, dels om det är tillräckligt att ålderskontroll görs vid köpet av läkemedlen eller om det även måste kontrolleras att den som tar emot försändelsen vid leveransen har fyllt 18 år. När det gäller det sist- nämna har frågan också uppstått om det ska ställas högre krav på kontroll av ålder hos den som tar emot försändelsen i de fall försänd- elsen innehåller nikotinläkemedel, eftersom det för sådana läkemedel även finns ett förbud mot försäljning vid misstanke om langning. 
  
 Det har också framkommit att det är otydligt hur reglerna för ex- ponering och skyltning av läkemedel ska tillämpas vid  
 e-handel. 
  Det är även oklart vad som gäller vid leveranser som utförs av tredje part. En kommun nämner att det på tobaksområdet nyligen har kommit ett rättsfall som gör att distanshandel för tobak blir mycket svårare att genomföra på ett godkänt sätt, och att det behövs förtydligande kring hur detta förhåller sig till distanshandel med receptfria läkemedel. 
  
 Läkemedelsverket har informerat utredningen om att myndigheten år 2020 gjorde ett tillsynsprojekt i vilket 79 webbplatser som bedriver 
  
 199 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 anmäld receptfri detaljhandel granskades.8 Myndigheten kunde konsta- tera att i princip samtliga webbplatser, 78 stycken, saknade kontakt- information till Läkemedelsverket, att 18 webbplatser hade en eller flera brister kopplade till exponering av läkemedel, att 33 webbplatser sak- nade information om var kunden kan få farmaceutisk rådgivning, att 19 webbplatser brast i utförandet av ålderskontrollen samt att 22 webb- platser uppvisade brister när det kom till kravet om skyltning med in- formation om  
 18-årsgräns 
  vid köp av läkemedel och om förbudet att sälja läkemedel vid misstanke om langning. 
  
 Vid denna utrednings genomgång av de webbplatser som anmält receptfri detaljhandel kunde det konstateras att ett antal av dessa webb- platser inte hade några läkemedel till försäljning men ändå använde sig av den  
 EU-gemensamma 
  logotypen. Det rörde sig i flera fall om webbplatser som sålde  
 e-cigaretter 
  och liknande produkter, men även om webbplatser som sålde kosttillskott och andra typer av hälsopro- dukter. På flera av dessa webbplatser användes logotypen på ett sätt som gav intrycket av att hemsidan och/eller försäljningen var godkänd av Läkemedelsverket. Denna typ av användning av logotypen är inte tillåten, och är allvarlig då den förleder konsumenten att tro att verk- samheten har granskats av Läkemedelsverket. 
  
 6.1.3Omfattningen av försäljningen av receptfria läkemedel 
  
 Som framgår i avsnitt 3.4.2 är det Läkemedelsverket som beslutar vilka receptfria läkemedel som får säljas utanför apotek. I dag är knappt 790 olika artiklar tillåtna för sådan försäljning.9 Läkemedelsverket gör en bedömning av varje styrka och beredningsform av ett läkemedel för sig, för att avgöra om just den varianten är lämplig att sälja inom den recept- fria detaljhandeln. Exempelvis finns det totalt fjorton varianter av läke- medlet Kelley som är godkända för försäljning i Sverige, men endast nio av dem får säljas i den receptfria detaljhandeln. 
  
 Ungefär 230 av de läkemedel som är tillåtna att sälja i den recept- fria detaljhandeln marknadsförs inte längre i Sverige, och är därför inte möjliga att köpa in till receptfri detaljhandel. Det finns alltså cirka 560 olika läkemedelsprodukter som är möjliga att sälja i den recept- fria detaljhandeln. Knappt 300 av dessa produkter säljs i dag på åtmin- 
  
 8Uppgift från Läkemedelsverket  
 2022-11-29. 
  
 9Läkemedelsverkets lista över receptfria läkemedel som får säljas utanför apotek,  
 2023-03-03. 
  
 200 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 stone något försäljningsställe.10 Vanligtvis saluför dock enskilda försälj- ningsställen långt färre produkter än så, då försäljningsställena generellt sett endast tillhandahåller ett begränsat utbud av receptfria läkemedel. 
  
 Den receptfria detaljhandelns försäljningsvolymer respektive för- säljningsvärden avseende receptfria läkemedel för åren  
 2018–2022 
  i förhållande till apoteken motsvarande år framgår av tabell 6.2 och 6.3. 
  
 Tabell 6.2 Försäljningsvolymer, läkemedel till människor (endast egenvård) 
  
 Definierade dygnsdoser per tusen invånare11 
  
 Försäljningssätt 
  
 2018 
  
 2019 
  
 2020 
  
 2021 
  
 2022 
  
 Egenvård utanför apotek 
  
 14 369 
  
 14 890 
  
 13 711 
  
 14 338 
  
 15 499 
  
 Egenvård på apotek 
  
 58 121 
  
 61 545 
  
 62 816 
  
 64 124 
  
 69 423 
  
 Totalt 
  
 72 490 
  
 76 435 
  
 76 527 
  
 78 462 
  
 84 922 
  
 Källa:  
 E-hälsomyndighetens 
  årsredovisning över detaljhandel med läkemedel år 2022, juni 2023, 
  
 diarienummer: 2023/02457. 
  
 Tabell 6.3 Försäljningsvärden, läkemedel till människor (endast egenvård) 
  
 Miljoner kronor exklusive moms 
  
 Försäljningssätt 
  
 2018 
  
 2019 
  
 2020 
  
 2021 
  
 2022 
  
 Egenvård utanför apotek 
  
 929 
  
 934 
  
 862 
  
 858 
  
 913 
  
 Egenvård på apotek 
  
 3 866 
  
 4 013 
  
 3 846 
  
 3 913 
  
 4 344 
  
 Totalt 
  
 4 795 
  
 4 947 
  
 4 708 
  
 4 771 
  
 5 257 
  
 Källa:  
 E-hälsomyndighetens 
  årsredovisning över detaljhandel med läkemedel år 2022, juni 2023, 
  
 diarienummer: 2023/02457. 
  
 Försäljningen i den receptfria detaljhandeln domineras av smärtstil- lande och febernedsättande läkemedel, nässprayer, nikotinläkemedel, och läkemedel mot halsont. Av de femton mest sålda läkemedlen år 2022 var sex av typen smärtstillande och febernedsättande, sex av typen nässpray mot nästäppa och rinnsnuva, en av typen nikotin- läkemedel, en av typen halstablett mot halsont och en för använd- ning vid tillfällig halsbränna och sura uppstötningar.12 
  
 10Uppgift från  
 E-hälsomyndigheten 
  
 2022-09-13. 
  
 11Definierad dygnsdos (DDD) är den av WHO fastställda genomsnittliga dygnsdosen då läke- medlet används av en vuxen vid det huvudsakliga symtomet, sjukdomstillståndet eller liknande för vilket läkemedlet används. För vissa läkemedel är det svårt att ange vad en normal dygnsdos är. Det gäller för till exempel salvor, krämer och cytostatika. För dessa läkemedel saknas upp- gifter om DDD. 
  
 12Uppgift från  
 E-hälsomyndigheten 
  
 2023-08-29. 
  
 201 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 6.2Tillsyn över receptfri detaljhandel 
  
 6.2.1Bakgrunden till uppdelningen av tillsyn och kontroll över receptfri detaljhandel 
  
 Ett av de övergripande syftena med regelverket avseende receptfri detaljhandel är att sådan handel ska ske på ett säkert sätt så att kun- den får ett läkemedel med god kvalitet och så att handeln inte medför risker för människors hälsa. För att säkerställa att receptfri detalj- handel uppfyller de krav som ställs på verksamheten är det viktigt att det finns en effektiv tillsyn och kontroll av de som bedriver sådan verksamhet. Som framgår i avsnitt 3.4.5 är ansvaret för tillsyn och kontroll av den receptfria detaljhandeln uppdelat mellan Läkemedels- verket och kommunerna. 
  
 Gällande uppdelningen av ansvar för tillsyn och kontroll mellan 
  
 åena sidan central myndighet och å andra sidan kommunerna uttal- ades följande i förarbetena till lagen om handel med vissa receptfria läkemedel.13 
  
 Läkemedelsverket har en central organisation utan regional eller lokal nivå. Det finns alltså inte någon decentraliserad tillsynsfunktion inom verket. För att den lokala tillsynen ska kunna utföras på ett effektivt sätt bedö- mer regeringen att ett organ på lokal nivå bör ha ett kontrollansvar. Kom- munerna har redan en uppbyggd tillsynsorganisation för detaljhandel med folköl, tobak och nikotinläkemedel samt att många av de närings- idkare som i dag säljer dessa varor sannolikt även kommer att saluföra sådana läkemedel som nu är i fråga. Lösningen innebär alltså samordnings- fördelar och att kostnaderna för kontrollen kan begränsas. 
  
 Som skäl till att endast Läkemedelsverket gavs sanktionsbefogenheter framfördes i förarbetena att genom att endast en myndighet kan ut- färda sanktioner mot aktuella näringsidkare kommer en mer enhetlig praxis att utvecklas, vilket enligt förarbetena borde vara till gagn för rättssäkerheten på området.14 
  
 13Prop. 2008/09:190 s. 103. 
  
 14Prop. 2008/09:190 s. 104. 
  
 202 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 6.2.2Kommunernas kontrollarbete 
  
 Det är den kommun där detaljhandeln bedrivs som ska kontrollera efterlevnaden av regelverket. När det gäller receptfri detaljhandel som sker genom distanshandel framgår av Läkemedelsverkets vägledning för kommuner att det är den kommun där handeln bedrivs som an- svarar för kontrollen, det vill säga den kommun där den fysiska för- säljnings- eller lagerlokalen ligger.15 Läkemedelsverket har dock till ut- redningen framfört att det i vissa fall kan vara svårt att avgöra vilken kommun som har ansvaret för kontrollen av en viss verksamhet, till exempel vid  
 e-handel 
  där lagerlokalen ligger i en kommun och huvud- kontoret med ansvar för webbplatsen ligger i en annan kommun, eller om flera försäljningsställen, i olika kommuner, inom en kedja delar på en och samma webbplats för sin  
 e-handel. 
  
 Varje kommuns fullmäktige beslutar vilken nämnd i kommunen som ska ansvara för kontrollen av receptfria läkemedel, och nämn- den beslutar sedan vilken förvaltning som ska utföra kontrollarbetet. Den ansvariga nämnden är ofta en miljö- och hälsonämnd eller en socialnämnd. Kontrollen av receptfri detaljhandel kan genomföras för sig, men ofta arbetar kommunens inspektörer även med annan tillsyn, såsom tillsyn av försäljning av livsmedel, tobaksvaror och folköl. I dessa fall är det vanligt att kontrollen av den receptfria detaljhandeln utförs vid samma besök som tillsynen av övriga verksamhetsområden. 
  
 Eftersom det är kommunerna som har ansvaret för den operativa kontrollen av försäljningsställenas regelefterlevnad är det kommu- nernas inspektörer som är på plats på försäljningsställena och därmed ser verksamheterna med egna ögon och träffar personalen. Utifrån det som observeras på försäljningsstället bedömer inspektörerna om verksamheten lever upp till kraven i regelverket. Som redogjorts för i avsnitt 3.4.5 har kommunerna, när det kommer till receptfri detalj- handel, inga egna sanktionsmöjligheter i de fall en verksamhetsutövare brister i efterlevnaden av regelverket. Det kommunen kan göra är att informera verksamhetsutövaren om vilka brister som noterats och informera om gällande regelverk. Många av de brister som noteras vid kommunernas kontroller åtgärdas också av verksamhetsutövarna själva. 
  
 I de fall bristerna inte åtgärdas bör kommunerna rapportera bris- terna till Läkemedelsverket, som kan starta ett tillsynsärende. Vissa 
  
 15Läkemedelsverket (2020) s. 4. 
  
 203 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 brister, av allvarligare art, bör omgående rapporteras av kommunen till Läkemedelsverket. Läkemedelsverket har i sin vägledning till kom- munerna angett vilka brister som bedömts som allvarliga, och som kommunerna därför bör rapportera till Läkemedelsverket omgående.16 Läkemedelsverket har tagit fram ett rapportformulär som kan användas av kommunerna vid rapportering av upptäckta brister till Läkemedels- verket. Många kommuner upprättar en kontrollrapport i vilken framgår vad som har kontrollerats och i vilka delar det har noterats brister. Denna rapport skickas ofta med till Läkemedelsverket, tillsammans med bilder eller annat bevismaterial. 
  
 Antalet bristrapporter som inkommit från kommunerna till Läke- medelsverket under åren  
 2016–2022 
  framgår av tabell 6.4. 
  
 Tabell 6.4 Till Läkemedelsverket inkomna bristrapporter från kommuner (antal) 
  
 2016 
  
 2017 
  
 2018 
  
 2019 
  
 2020 
  
 2021 
  
 2022 
  
 Inkomna bristrapporter 
  
 från kommuner 
  
 104 
  
 100 
  
 114 
  
 79 
  
 42 
  
 60 
  
 143 
  
 Källa: Läkemedelsverkets årsredovisning 2018, sid. 42 f., Läkemedelsverkets årsredovisning 2021, sid. 43 samt uppgifter från Läkemedelsverket  
 2023-03-03. 
  
 Det kan konstateras att antalet inkomna bristrapporter låg strax över 100 under åren  
 2106–2018, 
  för att minska kraftigt under åren 2019– 2021. Under år 2022 ökade antalet bristrapporter återigen. Enligt Läkemedelsverket kan minskningen delvis förklaras med att covid-  
 19-pandemin 
  har utgjort en påverkan på antalet kontroller som utförts av kommunerna under åren 2020 och 2021, och därmed även på an- talet bristrapporter som inkommit till Läkemedelsverket. En annan anledning till minskningen av antalet inkomna bristrapporter kan vara en förändring i kommunernas bedömning av när rapportering av brister till Läkemedelsverket ska ske. 
  
 Det kan också konstateras att antalet inkomna bristrapporter från kommuner är lågt i förhållande till antal kommuner och försäljnings- ställen. Detta beror sannolikt till stor del på att de flesta bristerna som konstateras av kommunerna är av icke allvarlig karaktär och att de åtgärdas av verksamhetsutövaren i dialog med kommunen. Som nämnts ovan är Läkemedelsverkets rekommendation till kommunerna att 
  
 16Läkemedelsverket (2020) s. 15. 
  
 204 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 endast skicka in bristrapporter i de fall det rör sig om allvarliga eller upprepade brister. Det kan inte heller uteslutas att det också finns ett mörkertal, då det inte är säkert att alla kommuner följer Läkemedels- verkets vägledning om bristrapportering. 
  
 Läkemedelsverket rekommenderar i sin vägledning till kommu- nerna att kontroll av nyanmälda försäljningsställen prioriteras för att säkerställa att dessa följer regelverket och har rutiner för egenkontroll. Tidpunkten för efterföljande kontroller bör baseras på kommunens bedömning av respektive försäljningsställes förmåga att leva upp till kraven. Läkemedelsverket rekommenderar även att löpande kontroll minst vartannat år bör planeras in, men mer frekvent i de fall det har upptäckts brister. Om kommunen vid ett kontrollbesök finner ett stort antal brister, bör enligt Läkemedelsverkets rekommendation ett återbesök göras, förslagsvis inom tre till sex månader, för att kon- trollera att bristerna har korrigerats. Ett annat alternativ är att kom- munen begär in dokumentation som visar att bristerna är korrigerade. 
  
 Varje kommun avgör dock själv vilka resurser som ska läggas på arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel. Kommunerna bestäm- mer även själva hur de ska lägga upp sina kontroller och därför ser verk- samheten och metoderna olika ut i olika kommuner. Det varierar också mycket mellan olika kommuner hur stora resurser som läggs på denna kontroll. 
  
 I utredningens enkät till kommunerna ställdes frågan om hur mycket resurser (till exempel i form av årsarbetskrafter) som kommu- nerna lägger varje år på arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel. Majoriteten av kommunerna lämnade svar som innebär att de lägger mellan en och tio procent av en årsarbetskraft på arbete med kontroll av receptfri detaljhandel. Nio av de svarande kommunerna har uppgett att de inte lägger några resurser alls eller väldigt lite resurser på detta arbete. Fem kommuner uppgav att de har en årsarbetskraft som arbetar med kontroll av receptfri detaljhandel och två kommuner har uppgett att de har en halv årsarbetskraft för detta arbete. 
  
 Antalet försäljningsställen i de olika kommunerna varierar också kraftigt. I tabell 6.5 framgår fördelningen av antalet försäljnings- ställen per kommun.17 Som synes har majoriteten av kommunerna (207 stycken) ett mindre antal försäljningsställen, femton eller färre, 
  
 17Uppgifter om antal försäljningsställen per kommun har hämtats från Läkemedelsverkets publicerade lista över anmälda försäljningsställen,  
 2022-12-14. 
  
 205 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 inom sin kommun. Endast fem kommuner har fler än 70 försäljnings- ställen. Det är inte någon kommun som helt saknar försäljningsställen. 
  
 Tabell 6.5 
  
 Antal försäljningsställen per kommun 
  
 Antal försäljningsställen per kommun 
  
 Antal kommuner med detta 
  
 antal försäljningsställen 
  
 2–5 
  
 67 
  
 6–10 
  
 87 
  
 11–15 
  
 53 
  
 16–20 
  
 20 
  
 21–30 
  
 23 
  
 31–40 
  
 16 
  
 41–50 
  
 7 
  
 51–60 
  
 6 
  
 61–70 
  
 5 
  
 73 
  
 1 
  
 (Jönköping) 
  
 83 
  
 1 
  
 (Uppsala) 
  
 136 
  
 1 
  
 (Malmö) 
  
 276 
  
 1 
  
 (Göteborg) 
  
 495 
  
 1 
  
 (Stockholm) 
  
 Källa: Uppgifter om antal försäljningsställen per kommun har hämtats från Läkemedelsverkets publicerade lista över anmälda försäljningsställen, 2022  
 -12-14. 
  
 I Läkemedelsverkets samtliga tre enkäter till kommunerna har det ställts frågor om kommunernas kontrollfrekvens. Kommunernas svar uppvisar en skillnad i nedlagd tid och nedlagda resurser mellan olika kommuner. I enkäten år 2014 uppgav 43 procent av de svarande kom- munerna att varje försäljningsställe skulle kontrolleras en gång per år, 32 procent uppgav att kontrollfrekvensen var vartannat år och cirka 
  
 20procent svarade att varje försäljningsställe skulle besökas mer sällan än vartannat år. 
  
 I enkäten år 2018 uppgav 39 procent av de svarande att de kon- trollerade försäljningsställena varje år, 34 procent uppgav att kontroll- frekvensen var vartannat år och 23 procent svarade att försäljnings- ställena i kommunen kontrollerades vart tredje år. 
  
 Nästan hälften av de 189 kommuner som svarade på enkäten år 2022 uppgav att de utför kontroller varje år. Cirka en fjärdedel uppgav att de utför kontroller vartannat år medan strax över en tiondel svarade att de utför kontroller vart tredje år. 
  
 206 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 Enligt en uppskattning från Läkemedelsverket är det sannolikt cirka  
 3–5 
  procent av kommunerna som aldrig utfört några kontroller. Av svaren på Läkemedelsverkets enkäter framgår att anledningen till att kontroller inte utförts bland annat har varit tidsbrist, att kontroller av receptfria detaljhandel har prioriterats bort på grund av personal- brist, att kommunen inte har utsett någon inspektör för kontroll av receptfri detaljhandel, att kommunen inte har någon aktuell kon- trollplan samt (som svar på 2022 års enkät) att  
 cobid-19-pandemin 
  har påverkat möjligheten att utföra kontroller. 
  
 Ett sätt att hantera resursbrist är att samverka med andra kom- muner i kontrollarbetet. Utredningen har gjort en genomgång av in- formationen gällande arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel på kommunernas hemsidor. Genomgången visar att det inte är ovan- ligt att kommuner på olika sätt samverkar med andra kommuner i detta kontrollarbete. Denna bild bekräftas av de svar som inkommit på utredningens enkät. Av de 154 svarande kommunerna har 43 stycken svarat att de på något sätt samverkar med någon eller några andra kommuner kring arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel. Ett antal kommuner uppger att de samverkar i gemensamma nämnder eller i gemensamma tillståndsenheter, som hanterar kontrollen i samtliga ingående kommuner. Vissa samverkar på detta sätt med en eller två kommuner, medan andra samverkar med ett större antal kommuner. Flera kommuner anger att de vid eventuella jävssituationer och vid semester och/eller sjukskrivningar samverkar med en grannkommun. Det framförs även att det görs mer informell samverkan, genom sam- synsdiskussioner och erfarenhetsutbyte i olika samverkansgrupper eller nätverk. Kommunerna har även framfört att vägledning och stöd från Läkemedelsverket är av stor vikt för kommunernas arbete med kon- troll av receptfri detaljhandel. 
  
 6.2.3Läkemedelsverkets tillsynsarbete 
  
 Läkemedelsverket har i dagsläget nio anställda personer (8,8 årsarbets- krafter) – två handläggare, sex utredare och en gruppchef – för verkets arbete med tillsyn över receptfri detaljhandel.18 Under år 2022 har dessa personer lagt ner cirka 50 procent av sin arbetstid på ren tillsyn. Det innefattar all hantering av tillsynsärenden samt möten direkt kopplade 
  
 18Uppgift från Läkemedelsverket  
 2023-01-11. 
  
 207 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 till tillsynen. Övrig tid läggs bland annat på anmälningsförfarandet (hantering av nyanmälningar, anmälningar om förändringar och av- anmälningar), registerföring, fakturafrågor samt vägledande och nor- merande arbete. Verksamheten finansieras av årsavgifterna från försälj- ningsställena (se vidare avsnitt 6.3 om avgifter). 
  
 Läkemedelsverkets tillsyn av receptfri detaljhandel sker främst grundat på bristrapporter från kommunerna. Utifrån dessa rapporter kan Läkemedelsverket initiera en tillsynsinsats riktad mot verksam- hetsutövaren om bristen anses allvarlig eller om verksamhetsutövaren uppvisar upprepade brister. Läkemedelsverket har också möjlighet att genomföra inspektioner, men prioriterar i dagsläget inte egna in- spektioner. Läkemedelsverkets tillsyn bygger därför i stor utsträck- ning på den dokumentation, till exempel kontrollrapporter, brist- rapporter eller fotografier från försäljningsstället, som kommunerna skickar in, eftersom det är kommunernas inspektörer som varit på plats på försäljningsstället. Det är därför viktigt att kommunerna till- handahåller Läkemedelsverket ett så bra underlag som möjligt. Det är även viktigt att kommunen meddelar Läkemedelsverket om kom- munen fått in ny information om försäljningsstället under tillsyns- ärendets gång. Läkemedelsverket har tagit fram ett rapportformulär som kan användas av kommunerna vid rapportering av upptäckta brister till Läkemedelsverket. Många kommuner upprättar en kon- trollrapport i vilken framgår vad som har kontrollerats och i vilka delar det har noterats brister. Denna rapport skickas ofta med till Läkeme- delsverket, tillsammans med bilder eller annat bevismaterial. 
  
 Även om Läkemedelsverkets tillsyn till övervägande del har sin grund i de bristrapporter som inkommer från kommunerna, utför myndigheten också egeninitierad tillsyn, exempelvis av  
 e-handel. 
  I de fall Läkemedelsverket startar ett tillsynsärende på eget initiativ håller myndigheten alltid berörd kommun informerad. 
  
 Läkemedelsverkets tillsyn har fokuserat på att fånga upp signaler som ska leda till en aktiv kontrollverksamhet hos kommunerna och en förbättrad regelefterlevnad hos verksamhetsutövarna. Signalerna har bland annat lett till utformning av bättre informationsmaterial till kommunerna samt genomförande av olika utbildningsinsatser. Läke- medelsverket lägger också mycket tid på proaktivt tillsynsarbete, vilket inkluderar utbildning och samverkan med kommuner med syfte att skapa likvärdiga bedömningar i hela landet, samt branschsamverkan och framtagande av utbildningsmaterial till verksamhetsutövare. 
  
 208 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 Läkemedelsverkets ärenden inom receptfri detaljhandel har ökat successivt under åren. År 2016 var det totalt 1 493 ärenden och år 2022 uppgick antalet ärenden till 1 966. Dessa summor innefattar ärenden avseende inkomna bristrapporter från kommuner, egeninitierade till- synsärenden, ärenden avseende nyanmälningar, ändringsanmälningar och avanmälningar av handel samt ärenden avseende inkomna frågor från kommuner och allmänhet. Majoriteten av dessa ärenden var olika typer av anmälningsärenden, vilka år 2022 uppgick till 1 638 till antalet. Vissa av dessa ärenden kan dock röra samma händelse, exempelvis i de fall en aktör överlåter sin verksamhet till en annan aktör. I de fallen ska den förstnämnda aktören avanmäla sin verksamhet, vilket blir ett ärende, och den sistnämnda aktören ska komma in med en nyanmä- lan, vilket blir ett annat ärende. 
  
 I de allra flesta av Läkemedelsverkets tillsynsärenden åtgärdar verk- samhetsutövaren bristerna i verksamheten under ärendets handlägg- ning. I andra fall väljer verksamhetsutövaren att avsluta den receptfria detaljhandeln. Läkemedelsverket kan också be kommunen att göra ett uppföljande besök för att kontrollera att uppgifterna aktören lämnat stämmer. Det är endast i ett fåtal ärenden varje år som Läkemedels- verket behöver gå vidare till beslut om sanktioner, det vill säga före- läggande eller förbud, se tabell 6.6. Besluten om förelägganden kan exempelvis handla om att verksamhetsutövaren ska inkomma med ett komplett egenkontrollprogram, och besluten om förbud gäller i samt- liga fall förbud mot att bedriva receptfri detaljhandel. 
  
 Tabell 6.6 
  
 Antal beslut om föreläggande eller förbud enligt lagen 
  
 om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 År 
  
 Beslut om föreläggande 
  
 Beslut om förbud 
  
 2017 
  
 0 
  
 2 
  
 2018 
  
 0 
  
 0 
  
 2019 
  
 1 
  
 5 
  
 2020 
  
 2 
  
 1 
  
 2021 
  
 1 
  
 3 
  
 2022 
  
 1 
  
 2 
  
 Källa: Uppgift från Läkemedelsverket  
 2022-12-21. 
  
 209 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 Av dessa beslut har endast två överklagats till förvaltningsrätten, ett år 2020 och ett år 2022. Ingen av domarna i dessa två mål har över- klagats till kammarrätten. 
  
 Utöver möjligheten att besluta om förbud och föreläggande kan Läkemedelsverket, om myndigheten får kännedom om att det sker detaljhandel som är straffbar, göra en polisanmälan. Verket har hit- tills endast gjort två sådana polisanmälningar, en år 2019 och en år 2020. Båda dessa avsåg verksamhetsutövare som bedrev receptfri detaljhandel utan att ha anmält detta till Läkemedelsverket. Läke- medelsverket får varje år in flertalet rapporter om oanmäld handel, men då det oftast handlar om handel i ringa omfattning utförd av verksamhetsutövare som inte känt till att de måste anmäla handeln har Läkemedelsverket haft som praxis att inte polisanmäla dessa då brotten setts som ringa. Den oanmälda handel som skett i de två fall som polisanmäldes var av omfattande art och inkluderade läkemedel som endast får säljas på apotek. 
  
 Läkemedelsverkets tillsynsvägledning 
  
 Läkemedelsverket har inte något uttalat tillsynsvägledningsansvar gen- temot kommunerna, men det anges mer allmänt i verkets instruktion att verket inom sitt ansvarsområde ska svara för information till andra myndigheter och enskilda.19 Eftersom kontrollen och tillsynen är ett delat ansvar är det viktigt att samarbetet mellan Läkemedelsverket och kommunerna fungerar bra. Trots avsaknaden av ett uttryckligt tillsyns- vägledningsuppdrag har Läkemedelsverket därför tagit ett flertal egna initiativ till tillsynsvägledande insatser gentemot kommunerna. Ett ex- empel på en sådan tillsynsvägledande insats är det nyhetsbrev som Läkemedelsverket månatligen skickar ut till kommunerna, vilket inne- håller information om aktuella ämnen och frågor. Nyhetsbrevet inne- håller även listor över anmälda och avanmälda försäljningsställen i alla kommuner. 
  
 Läkemedelsverket har också tagit fram en grundläggande webb- utbildning för kommuninspektörer som riktar sig till den som är ny inom arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel eller som behöver friska upp sina kunskaper inom området. För den som har genomfört webbutbildningen finns en digital grundutbildning i form av ett webbi- 
  
 1911 § förordning (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket. 
  
 210 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 narium för att skapa möjlighet till interaktion och frågor. Det finns även utbildningsmaterial tillgängligt på Läkemedelsverkets webbplats. 
  
 Läkemedelsverket bjuder ett par gånger om året in samtliga kom- muninspektörer som jobbar med receptfria läkemedel till ämnesspeci- fika workshoppar. Syftet med dessa är fördjupning och diskussion av specifika ämnen eller kontrollpunkter. Det är också ett tillfälle att mötas, diskutera och utbyta erfarenheter samt eventuellt beröra fall från den verkliga kontrolltillsynen. 
  
 För att Läkemedelsverket och kommunerna bättre och enklare ska kunna samarbeta kring kontroll av receptfri detaljhandel har Läke- medelsverket skapat en digital samarbetsyta. Här finns möjlighet för kommunerna att ta kontakt med Läkemedelsverket, men också med kollegor i andra kommuner. I samarbetsytan finns även checklistor, dokument och kalender över utbildningstillfällen. 
  
 Läkemedelsverket har även en checklista för de personer som arbe- tar med kontroll av läkemedel. Läkemedelverket har reviderat och förtydligat ansvar för uppföljning både i checklistan och i vägled- ningsmaterialet till Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:20) om handel med vissa receptfria läkemedel. Ansvarsfördelningen mellan verket och kommunerna har även diskuterats med kommunernas hand- läggare under de digitala grundutbildningar och workshoppar som hållits. 
  
 En signal som fångats upp via Läkemedelsverkets enkäter till kom- munerna är att det finns behov av riktade informationsinsatser och utbildning till detaljhandlarna. Läkemedelsverket har därför även jobbat med informationen till verksamhetsutövarna. Utöver det informations- material som finns på Läkemedelsverkets webbplats skickar myndig- heten ut ett nyhetsbrev med information om regelverket till verk- samhetsutövarna. Läkemedelsverket har också återupptagit arbetet med att skapa ett forum för branschsamverkan med de större ked- jorna, vilket initierades för ett antal år sedan. Att upprätta en kommu- nikationskanal med branschorganisationer och med de större kedjorna ökar förutsättningarna för bättre regelefterlevnad med större genom- slagskraft hos fler aktörer. 
  
 Läkemedelsverket tog redan år 2017 fram en anpassad vägledning med tydlig information som riktar sig till den som avser att bedriva eller som bedriver receptfri detaljhandel. Läkemedelsverket har även pub- licerat en kortfattad folder med de viktigaste aspekterna att känna till för den som bedriver receptfri detaljhandel. Denna folder har över- 
  
 211 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 satts till engelska och arabiska. Därutöver har verket i juni 2023 pub- licerat en informationsfilm om egenkontroll riktad till verksamhets- utövare i syfte att informera om regelverket på ett tillgängligt sätt. Diskussion förs också om möjligheten att skapa en grundutbildning i regelverket riktad till detaljhandlarna. 
  
 6.3Avgifter för den som bedriver receptfri detaljhandel 
  
 Arbetet med tillsyn och kontroll av receptfri detaljhandel finansieras genom avgiftsuttag från verksamhetsutövarna. Den som bedriver re- ceptfri detaljhandel ska betala en årsavgift till Läkemedelsverket för verkets tillsyn.20 Denna årsavgift uppgår till 1 600 kronor per försälj- ningsställe,21 och årsavgiftens storlek är oförändrad sedan lagens och förordningens tillkomst år 2009. 
  
 Av Läkemedelsverkets årsredovisningar för de senaste åren fram- går att dagens årsavgifter inte täcker Läkemedelsverkets kostnader för tillsyn över den receptfria detaljhandeln.22 Det finns dock inom detta område ett relativt stort upparbetat överskott av myndighetskapital och planen är det årliga underskottet gradvis ska förbruka detta acku- mulerade överskott.23 Enligt Läkemedelsverkets prognos kommer överskottet att vara förbrukat under första halvåret 2024.24 Från och med den tidpunkten kommer Läkemedelsverket inte ha kostnadstäck- ning för arbetet med receptfri detaljhandel. Läkemedelsverket inkom i februari 2023 med en hemställan till regeringen om att årsavgiften för receptfri detaljhandel skulle höjas från 1 600 kronor till 2 700 kro- nor, för att myndigheten skulle få kostnadstäckning för sitt arbete. I bilagan till hemställan anger Läkemedelsverket bland annat att denna höjning är nödvändig för att myndigheten ska kunna bedriva adekvat tillsyn och för att kunna fortsätta att utveckla tillsynen efter behov. Läkemedelsverket framför vidare att om årsavgifterna inte höjs enligt Läkemedelverkets förslag behöver myndighetens ambitionsnivå avse- ende de proaktiva insatserna och den egeninitierade tillsynen sänkas, vilket på sikt skulle kunna påverka konsumentsäkerheten negativt. 
  
 20Se 22 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 21Se 4 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 22Se till exempel Läkemedelsverkets årsredovisning för år 2021 s. 84 och Läkemedelsverkets årsredovisning för år 2022 s. 90. 
  
 23Se bland annat Läkemedelsverkets årsredovisning för år 2021 s. 84. 
  
 24Uppgift från Läkemedelsverket  
 2023-01-11. 
  
 212 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 Kommunerna har rätt att för sin kontroll av receptfri detaljhandel ta ut avgift av den som bedriver detaljhandel.25 Den som bedriver recept- fri detaljhandel kommer därför både att betala årsavgift till Läkemedels- verket och kontrollavgift till kommunen. Storleken på kommuner- nas kontrollavgifter beslutas av respektive kommunfullmäktige, och det varierar därför från kommun till kommun hur mycket en detaljhandlare behöver betala vid kommunal kontroll av dennes verksamhet. 
  
 Utredningen ställde i enkäten till kommunerna frågan om vilka avgifter kommunen i dag tar ut för kontrollen av den receptfria detalj- handeln. Majoriteten av kommunerna tar ut en årsavgift, vilken vari- erar mellan cirka 800 kronor och cirka 4 000 kronor. De flesta kom- munernas årsavgifter ligger mellan 1 500 kronor och 2 500 kronor. I vissa fall tar kommunen utöver årsavgiften även ut en timavgift för kontroll som krävs utöver den normala tillsynen. Det är också relativt vanligt att kommuner tar ut en timavgift för utförd tillsyn i stället för att ta ut en årsavgift. Denna timavgift varierar mellan cirka 800 kronor och cirka 1 500 kronor. Flera kommuner svarade att det finns någon typ av avgiftsrabatt vid samtida kontroll av andra delar av verksam- heten (till exempel tobaks- eller livsmedelsförsäljning). Vissa kom- muner angav att de inte tar ut någon avgift alls i nuläget. 
  
 Indrivning av obetalda avgifter 
  
 Det händer att verksamhetsutövare inte betalar årsavgiften till Läke- medelsverket eller kontrollavgiften till kommunen. Obetalda avgifter kan utmätas genom Kronofogdemyndigheten. För att Kronofogde- myndigheten ska få verkställa utmätning eller annan exekutiv åtgärd, till exempel en handräckning, krävs dock en exekutionstitel. Med exekutionstitel menas en dom, ett beslut eller ett annat avgörande som får verkställas. Fram till nyligen krävdes i dessa fall att Läkemedels- verket respektive berörd kommun ansökte om betalningsföreläggande hos Kronofogdemyndigheten eller väckte talan vid allmän domstol för att få en exekutionstitel. Detta innebar både en fördröjning i tid och en kostnad för Läkemedelsverket och kommunerna, eftersom Kro- nofogden och domstolen tar ut en avgift för ansökan om betalnings- föreläggande respektive handläggning av målet hos domstolen. 
  
 25Se 23 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 213 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 Den 1 september 2022 trädde dock en ändring av utsökningsbal- Reilly (1981:774) i kraft. Denna ändring innebär att förvaltningsmyndig- heters beslut som innefattar betalningsskyldighet i sig räknas som exekutionstitlar (3 kap. 1 § första stycket 6 a utsökningsbalken). Det innebär att besluten är verkställningsbara efter att de har fått laga kraft (3 kap. 20 § utsökningsbalken). Förvaltningsmyndigheten måste därför inte längre ansöka om betalningsföreläggande hos Kronofogdemyndig- heten eller väcka talan vid allmän domstol för att få en exekutions- titel, utan redan beslutet i sig blir att betrakta som en exekutionstitel. 
  
 6.4Regleringen i Danmark och Norge 
  
 I detta avsnitt redogörs för Danmarks och Norges reglering av receptfri detaljhandel. I Finland är det endast tillåtet att sälja läke- medel på apotek, och det finns därför inte någon reglering avseende receptfri detaljhandel där. 
  
 6.4.1Danmark 
  
 I Danmark är det tillåtet att sälja vissa receptfria läkemedel på andra försäljningsställen än apotek. Sådan handel får enbart bedrivas av den som har tillstånd från den danska läkemedelsmyndigheten, Læge- middelstyrelsen (lægemiddellovens § 39, stk. 1). Det finns tre olika tillstånd: tillstånd för detaljhandel med receptfria humanmedicinska läkemedel, tillstånd för detaljhandel med receptfria veterinärmedicin- ska läkemedel samt tillstånd för detaljhandel med receptfria läke- medel för rökavvänjning. Det finns i dag cirka 4 700 verksamheter som har tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel med humanmedi- cinska läkemedel.26 En del av dessa har även tillstånd att sälja receptfria veterinärmedicinska läkemedel. Det finns ungefär 300 verksamheter som enbart har tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel med veterinär- medicinska läkemedel.27 
  
 I ansökan ska sökanden ange om försäljning kommer att ske av humanmedicinska läkemedel och/eller veterinärmedicinska läkemedel samt om försäljning kommer att ske online. I ansökan kan också an- ges att försäljning kommer att ske uteslutande av rökavvänjningsläke- 
  
 26Uppgift från Lægemiddelstyrelsen  
 2022-10-27. 
  
 27 
 https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/apoteker/salg-uden-for-apotek/. 
  
 214 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 medel. Av ansökan ska framgå verksamhetens namn och adress samt vilken person som ska vara läkemedelsansvarig. Slutligen ska sökanden intyga att 
  
 Holmes relevanta delarna av Lægemiddelstyrelsens  
 e-utbildning 
  har ge- nomförts, 
  
 Holmes upplysningar som lämnats i ansökan är korrekta och att verk- samheten drivs i överensstämmelse med myndighetens föreskrif- ter, och att 
  
 •sökanden känner till att det ska betalas ansöknings- och årsavgift. 
  
 Det finns flera olika sätt att ansöka om tillstånd. Lægemiddelstyrelsen rekommenderar i första hand att sökanden använder sig av de elek- troniska ansökningstjänsterna som myndigheten tillhandahåller, men det är även möjligt att skicka in en ifylld ansökningsblankett via  
 e-post 
  eller vanlig post. Lægemiddelstyrelsen tillhandahåller också en sär- skild elektronisk ansökningstjänst för verksamheter som har flera för- säljningsställen under samma organisationsnummer, för att underlätta för dessa aktörer. 
  
 Om ansökan görs via någon av de elektroniska tjänsterna får sök- anden i de flesta fall sitt tillstånd inom 15 minuter efter att denne lämnat in ansökan. I vissa fall kan det dock ta längre tid, vilket sök- anden i så fall informeras om i samband med att ansökan har lämnats in. I de fall ansökan skickas in via  
 e-post 
  eller vanlig post blir hand- läggningstiden längre. 
  
 Sökanden ska i normalfallet inte inkomma med några ytterligare handlingar eller någon ytterligare information utöver själva ansök- ningsblanketten. Det rör sig alltså om ett relativt okomplicerat ansök- ningsförfarande, och det görs exempelvis inte någon lämplighetspröv- ning av sökanden. Att det är ett förenklat tillståndsförfarande visar sig också i att en sökande som använder sig av någon av de elektroniska tjänsterna för ansökan i normalfallet får sitt tillstånd inom 15 minu- ter från att ansökan har skickats in. 
  
 I Lægemiddelstyrelsens föreskrifter anges det att för att tillstånd ska kunna beviljas krävs att sökanden har tillgång till personal, lokaler, teknisk utrustning och kontrollmöjligheter som gör det möjligt för sökanden att efterleva kraven i regelverket. 28 Det krävs även att sök- 
  
 28§ 3 bekendtgørelse om forhandling af håndkøbslægemidler uden for apotek. 
  
 215 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 anden har genomfört Lægemiddelstyrelsens internetbaserade utbild- ning om försäljning av receptfria läkemedel. Denna utbildning kan även användas av verksamhetsutövare som utbildning för personalen på dennes försäljningsställe. Utbildningen tillhandahålls enbart på danska. Utbildningen består av flera delar, och beroende på om för- säljning ska ske av humanmedicinska eller veterinärmedicinska läke- medel och om försäljning kommer att ske via internet eller inte ska sökanden genomföra olika många av dessa. Varje utbildningsblock tar cirka 30 minuter att genomföra, och efter varje utbildningsblock ska ett kunskapstest göras. Detta test tar cirka 10 minuter att genom- föra. Lægemiddelstyrelsen gör inte någon kontroll av att en sökande har genomfört utbildningen eller att denne har klarat testen, utan sökanden ska endast intyga detta i ansökan. Det finns också en möj- lighet för den som genomfört och klarat ett test att själv skriva ut ett intyg på detta. 
  
 Den danska regleringen avseende själva försäljningen och hanter- ingen av receptfria läkemedel inom detaljhandeln är till stora delar lik den svenska. Det finns dock vissa skillnader, vilka redogörs kort för i det följande. Verksamhetsutövaren ska utse en person som är ansvarig för att verksamheten bedrivs i överensstämmelse med bestämmel- serna i Lægemiddelstyrelsens föreskrifter.29 Alla försäljningsställen måste som minimum saluföra ett bassortiment av läkemedel. Vissa typer av läkemedel måste placeras bakom disk, medan andra typer av läkemedel får stå ute i butiken. De förstnämnda läkemedlen måste placeras så att de inte är gripbara för kunderna. Som huvudregel är det inte tillåtet att sälja receptfria läkemedel till barn under 15 år. För vissa läkemedel är dock åldersgränsen 18 år. Vidare är det inte tillåtet att sälja mer än en förpackning per dag och kund av vissa smärt- stillande läkemedel. 
  
 Lægemiddelstyrelsen är den myndighet som har ansvaret för reg- lerna på området och som ger vägledning om regelefterlevnad. Det är också Kemp som ger tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel. Det är dock Sikkerhedsstyrelsen som kontrollerar att försäljningsställena efterlever regelverket, och myndigheten gör detta genom att utföra fysiska inspektioner på försäljningsställena. Det sker både föranmälda inspektioner och oannonserade inspektioner, till ex- empel om Kemp har anledning att misstänka att det föreligger missförhållanden på ett försäljningsställe. Varje försäljnings- 
  
 29§ 9 bekendtgørelse om forhandling af håndkøbslægemidler uden for apotek. 
  
 216 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 ställe inspekteras ungefär vart tionde år. Om det vid en inspektion visar sig att försäljningsställets verksamhet har många eller allvarliga brister sker det dock återkontroll snabbare, inom ett halvår cirka. An- svaret för inspektion och kontroll av  
 e-handel 
  med receptfria läkeme- del ligger dock helt på Lægemiddelstyrelsen. I samtliga fall är det också Kemp som agerar, och eventuellt gör polisanmälan, i de fall det konstateras regelöverträdelser på ett försäljningsställe. 
  
 6.4.2Norge 
  
 Det är i Norge tillåtet att sälja vissa receptfria läkemedel på andra för- säljningsställen än apotek. Det finns inte krav varken på tillstånd eller anmälan för att få bedriva sådan handel. Det måste dock röra sig om en verksamhet som säljer livsmedel. Detta innebär i praktiken att för- säljningsstället måste vara registrerat hos den norska livsmedelsmyn- digheten, Woods. Av den norska läkemedelslagen, lov om lege- middler m.v., framgår att det endast är ”kjøpmenn” som kan bedriva receptfri detaljhandel. Det innebär att till exempel hotell och mat- serveringar (”kantiner”) inte får sälja receptfria läkemedel, trots att de står under tillsyn av Woods, om det inte är så att de även har försäljning av annat än mat (”kiosk”). 
  
 Även om det inte finns något allmänt anmälningskrav måste den som avser att sälja receptfria läkemedel via en webbplats registrera sin verksamhet hos den norska läkemedelsmyndigheten, Statens lege- middelverk. Detta registreringskrav gäller också försäljningssätt där kunden köper läkemedel via en webbplats och sedan får produkten levererad hem till sig från en lokal butik. 
  
 På samma sätt som i den danska regleringen är majoriteten av kraven på de norska verksamhetsutövarna liknande de krav som finns i Sverige. Det finns dock även här vissa skillnader, vilka redogörs kort för i det följande. Verksamheten ska ha en utsedd person som är särskilt ansvarig för läkemedel. Den särskilt ansvariga personen ska se till att försäljningsställets personal har god kännedom om så- väl regelverket som försäljningsställets rutiner för försäljning av läke- medel samt se till att regelverket följs. Den som bedriver receptfri detaljhandel är fri att själv välja sitt utbud, inom ramen för de tillåtna läkemedlen, men det finns vissa minimikrav gällande utbudet. Läke- medlen måste som huvudregel placeras bakom disk, i låsta skåp eller 
  
 217 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – nulägesbeskrivning 
  
 SOU 2023:101 
  
 på annat sätt fysiskt otillgängligt för försäljningsställets kunder. Vissa läkemedel ingår dock i det så kallade självbetjäningssortimentet, vilket inte behöver placeras oåtkomligt för kunderna men ska vara placerat så att läkemedlen är otillgängliga för minderåriga. Läkemedel får endast överlämnas till personer som fyllt 18 år. Det finns också ett krav på att den som säljer läkemedel till konsumenter måste ha fyllt 18 år. För en del typer av läkemedel finns det begränsningar beträffande vilken mängd som får säljas till en och samma kund under ett och samma dygn. 
  
 Vid distanshandel med läkemedel ska kraven i kapitel 14 i Forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. följas. Innan ett nytt leveranssätt tas i bruk ska försäljningsstället försäkra sig om att dessa krav uppfylls. Försäljningsstället ska genom stickprovskontroll eller på annat sätt kvalitetssäkra sina försändelser. Utöver att försändel- sen ska transporteras på ett sätt som säkerställer att läkemedlet inte blir förstört eller påverkat av exempelvis frost, värme eller fuktighet ska försäljningsstället försäkra sig om att försändelsen levereras till rätt mottagare. Det finns därför krav på spårbarhet och på att för- säljningsstället ska kunna dokumentera att varorna är mottagna av rätt beställare. Om försäljningsstället väljer att anlita en transportör för att leverera försändelsen måste försäljningsstället försäkra sig om att transportören kontrollerar mottagarens legitimation vid leveransen och att mottagaren signerar för mottagandet av läkemedlet. Vid hem- leverans av läkemedel krävs att försändelsen överlämnas personligen. I de fall ålderskontroll inte gjorts i samband med köpet måste mot- tagarens ålder alltid kontrolleras vid leveransen av försändelsen. 
  
 Det är Statens legemiddelverk och Woods som utövar tillsyn över den receptfria detaljhandeln. Statens legemiddelverk är den över- ordnade tillsynsmyndigheten och myndigheten ger vägledning gällande tolkningen av föreskrifterna. Statens legemiddelverk ska i samarbete med Woods ta fram riktlinjer för tillsynen och säkerställa att till- synen främjar säker hantering av läkemedel. Generellt sett är det Watson synet som genomför kontrollerna på plats på försäljningsställena och som meddelar varning, föreläggande om rättelse eller utfärdar tillfälligt handelsförbud vid överträdelse av regelverket. Det är dock endast Statens legemiddelverk som kan besluta om slutligt handelsförbud, vilket kan bli aktuellt om andra sanktioner inte leder till efterlevnad av regelverket. Om en aktör inte följer ett föreläggande kan Statens legemiddelverk också besluta om vite (”tvangsmulkt”). 
  
 218 
  
 7Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Med utgångspunkt från redogörelsen för gällande rätt i kapitel 3 och nulägesbeskrivningen i kapitel 6, redovisas i detta kapitel utredningens överväganden och förslag kring detaljhandel med vissa receptfria läke- medel samt tillsynen och kontrollen av denna verksamhet. 
  
 7.1Utredningens uppdrag i denna del 
  
 Utredningen har i uppdrag att göra en översyn av regelverket för detalj- handel med vissa receptfria läkemedel. I denna översyn ingår bland annat att göra en bedömning av om tillståndsplikt bör införas eller om en annan ordning är att föredra och att, oavsett denna bedömning, föreslå en reglering som innebär att detaljhandel med vissa receptfria läkemedel görs tillståndspliktig, klargör hur tillståndet kopplas till ett försäljningsställe samt har övergångsbestämmelser som underlättar övergången till ett system med tillståndskrav. Utredningen ska även vid behov föreslå nya avgifter för tillståndspliktig verksamhet. 
  
 Inom ramen för översynen ska utredningen även föreslå en mer ändamålsenlig uppdelning av Läkemedelsverkets och kommunernas ansvar för tillsyn och kontroll av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel samt föreslå åtgärder i syfte att öka inrapporteringen av för- säljningsstatistik till  
 E-hälsomyndigheten. 
  Vidare ska utredningen vid behov föreslå förändringar av regelverket avseende distanshandel med receptfria läkemedel samt i övrigt överväga om andra ändringar av regel- verket för detaljhandel med vissa receptfria läkemedel bör göras. 
  
 Utredningen använder i detta kapitel begreppet ”receptfri detaljhan- del” för sådan försäljning av läkemedel som omfattas av lagen (2009:730) 
  
 219 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 om handel med vissa receptfria läkemedel. Den som bedriver sådan handel benämns i betänkandet ”verksamhetsutövare”. Den plats där den receptfria detaljhandeln bedrivs, oavsett om det sker i en fysisk lokal eller i form av  
 e-handel, 
  benämns ”försäljningsställe”. När be- greppet ”apotek” används avses öppenvårdsapotek, om inte annat anges. 
  
 7.2Utgångspunkter för utredningens ställningstaganden 
  
 Möjligheten för konsumenter att kunna köpa vissa receptfria läke- medel på andra försäljningsställen än apotek har på ett positivt sätt bidragit till tillgängligheten till dessa läkemedel. Detta gäller inte minst i områden där tillgängligheten till apotek och apoteksombud är begrän- sad. Läkemedel, även receptfria sådana, är dock inte som vilken annan produktgrupp som helst, utan måste hanteras på ett särskilt sätt för att bibehålla sin kvalitet och inte riskera att skada människor vid an- vändning. Det är därför även viktigt att konsumenterna i handeln upp- märksammas på att läkemedel inte är vanliga förbrukningsvaror och att läkemedel vid felaktigt bruk riskerar att ge upphov till skada. Det är därför av stor vikt att den receptfria detaljhandeln sker i enlighet med regelverket. En förutsättning för att försäljningen på andra försäljnings- ställen än apotek bedrivs enligt gällande regelverk är en effektiv och ändamålsenlig tillsyn och kontroll över de verksamheter som bedriver receptfri detaljhandel. 
  
 Detaljhandel med receptfria läkemedel sker både på apotek och i den receptfria detaljhandeln. Även om kraven på handeln behöver ha vissa likheter eftersom det är till stor del samma produkter som han- teras och säljs, rör det sig om två väldigt olika typer av aktörer. Medan huvuddelen av apoteksaktörers verksamhet är hantering och försälj- ning av (receptbelagda och receptfria) läkemedel bedrivs den receptfria detaljhandeln i stor utsträckning av verksamhetsutövare som endast har detta som en liten del av sin hela verksamhet. Den övervägande majo- riteten av alla anmälda försäljningsställen utgörs av livsmedelsbutiker, inklusive kiosker och närbutiker, samt bensinstationer (se avsnitt 6.1.1). En mycket stor del av dessa försäljningsställen säljer även tobaks- varor, folköl och livsmedel, där de första två kategorierna har ålders- gräns för inköp. För att underlätta för de aktörer som även bedriver receptfri detaljhandel har en målsättning för utredningen varit att, i 
  
 220 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 de delar där det är lämpligt, justera regelverket för receptfri detaljhandel så att det liknar de regleringar som gäller för försäljning av verksam- hetsutövarnas övriga produkter. Eftersom läkemedel är en annan typ av vara än de nämnda behöver det dock avseende vissa delar av handeln ställas högre krav på de verksamhetsutövare som ägnar sig åt receptfri detaljhandel för att undvika att risker för folkhälsan uppstår. 
  
 7.3Tillståndsplikt för receptfri detaljhandel 
  
 I detta avsnitt redogörs för utredningens bedömning av om tillstånds- plikt för receptfri detaljhandel bör införas eller om en alternativ ord- ning är att föredra. I avsnittet finns även utredningens förslag till regler- ing som innebär att det införs ett krav på tillstånd för att få bedriva receptfri detaljhandel samt förslag till nödvändiga ändringar i övrigt i lagen och förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel med anledning av införande av ett sådant tillståndskrav. 
  
 7.3.1Tidigare ställningstaganden om tillståndskrav för receptfri detaljhandel 
  
 Vid införandet av lagen om handel med vissa receptfria läkemedel bedömde regeringen att det inte var motiverat att ha ett tillståndskrav för bedrivande av receptfri detaljhandel. Det angavs i förarbetena till lagen att med hänsyn till den ökade administrativa börda som ett tillståndssystem innebär för såväl näringsidkare som tillståndsmyndig- het står ett sådant system inte i rimlig proportion till de risker som finns med försäljning av receptfria läkemedel.1 Det konstaterades även att det är möjligt att med mindre ingripande medel få till stånd en säker försäljning och hantering av läkemedel, och att ett anmälnings- förfarande kombinerat med krav på egenkontroll och kontinuerlig till- syn och kontroll tillgodoser de säkerhetskrav som är rimliga att ställa. 
  
 Inte heller Nya Apoteksmarknadsutredningen bedömde att det fanns skäl att införa ett krav på tillstånd för att få bedriva receptfri detaljhandel. Utredningen angav i delbetänkandet Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15) att den nuvarande ordningen med ett anmälningsförfarande är mindre administrativt betungande för Läkemedelsverket och berörda handlare än vad ett tillståndsför- 
  
 1Prop. 2008/09:190 s. 63. 
  
 221 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 farande skulle vara.2 Ett tillståndsförfarande skulle enligt utredningen innebära högre kostnader för Läkemedelsverket och mer utdragna uppstartsprocesser för nya försäljningsställen. Nya Apoteksmarknads- utredningen konstaterade vidare att det som ur patientsäkerhetsper- spektiv är viktigast är att tillsynsmyndigheterna har uppgift om att försäljning av receptfria läkemedel sker hos handlaren och att verksam- heten sköter ålderskontroller, langningsförbud och egenkontrollen för verksamheten, och att sådana omständigheter kan vara svåra för Läkemedelsverket att granska redan i samband med en ansökan om tillstånd. Ett tillståndsförfarande skulle också innebära att den som söker tillstånd får vänta med att starta försäljningen av läkemedlen till dess att Läkemedelsverket har handlagt tillståndsansökan och be- viljat tillståndet. Utredningen bedömde därför att det inte var ända- målsenligt med ett tillståndsförfarande för denna typ av försäljning, och att den administrativa börda som ett tillståndsförfarande skulle innebära för Läkemedelsverket och för handlarna också talade mot ett sådant förslag. 
  
 Nya Apoteksmarknadsutredningen fann därför att det befintliga anmälningsförfarandet var ändamålsenligt, då en anmälan uppfyller syftet med att tillsynsmyndigheterna, både kommunerna och Läke- medelsverket, ska veta om på vilka försäljningsställen som försäljning av receptfria läkemedel sker. Utredningen fann dock att anmälnings- förfarandet behövde utvecklas genom att Läkemedelsverket på olika sätt skulle förtydliga vilka uppgifter som ska finnas i en anmälan för att den ska anses vara komplett.3 
  
 Regeringen delade dock inte Nya Apoteksmarknadsutredningens bedömning om att det inte fanns anledning att införa krav på tillstånd för detaljhandel med receptfria läkemedel, utan uttalade i propositionen som följde på SOU 2017:15 att ett tillståndsförfarande för receptfri detaljhandel bör införas och att det bör utredas hur ett sådant regel- verk bör utformas.4 Regeringen grundande detta ställningstagande på att det både i Nya Apoteksmarknadsutredningen och i Läkemedels- verkets rapporter om receptfri detaljhandel framkommit att det finns brister i fråga om efterlevnaden av regelverket kring receptfri detalj- handel. Regeringen beaktade den huvudsakliga skillnaden mellan ett anmälningsförfarande och ett tillståndsförfarande, vilken består i att 
  
 2SOU 2017:15 s. 869 f. 
  
 3SOU 2017:15 s. 871. 
  
 4Prop. 2017/18:157 s. 234. 
  
 222 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 det inom ramen för ett tillståndsförfarande görs en förhandsprövning av den sökandes lämplighet att bedriva viss verksamhet.5 Vid denna prövning ges handläggande myndighet en möjlighet att bedöma den sökandes förutsättningar att efterleva relevant regelverk och pröv- ningen i sig medför också att den enskilde inför sin ansökan nödgas reflektera över sin förmåga följa detta regelverk. Regeringen framförde även att ett ansökningsförfarande i normalfallet dessutom medför ett krav på att den sökande ska erlägga en avgift för myndighetens hand- läggning av ansökan, vilket innebär att de aktörer som har sämre förut- sättningar att efterleva regelverket i många fall avstår från att ansöka om tillstånd. I de fall det, efter att det tillstånd beviljas, visar sig att en viss aktörs förutsättningar brister kan ett tillstånd dessutom återkallas. 
  
 7.3.2Tillståndsplikt för detaljhandel med tobaksvaror 
  
 Överväganden när tillståndsplikt infördes för detaljhandel med tobaksvaror 
  
 På tobaksområdet skedde år 2019 en övergång från anmälningskrav till tillståndsplikt för detaljhandel och partihandel med tobaksvaror. Det framgår av förarbetena till lagen om tobak och liknande produk- ter att när denna tillståndsplikt infördes var problemet med illegal han- del av tobaksvaror en avgörande faktor.6 Den illegala handeln bedömdes som problematisk utifrån flera skäl, såsom att staten gick miste om skatteintäkter, kriminella aktörer profiterade på hanteringen och kon- kurrensen blev osund mellan hederliga och ohederliga handlare. I och med att varorna såldes utan punktskatt gjorde det dem överkomliga inte minst för barn och ungdomar, och den illegala försäljningen bedömdes därför även som ett hot mot de folkhälsopolitiska målen. 
  
 Regeringen ansåg att det var ändamålsenligt att införa en tillstånds- reglering som innefattar en möjlighet att på förhand pröva näringsidka- rens lämplighet och vandel samt en möjlighet att senare återkalla till- ståndet. Därigenom kan de illegala och oseriösa inslagen i detaljhandeln begränsas. Möjligheten att återkalla tillståndet ger dessutom tillstånds- myndigheterna tillgång till en mer ingripande sanktion som kan få en viktig preventiv effekt. Det lyftes dock även fram nackdelar med att ha en tillståndsplikt, varav den främsta angavs vara den ökade admi- 
  
 5Prop. 2017/18:157 s. 235 f. 
  
 6Prop. 2017/18:156 s. 56 f. 
  
 223 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 nistrationen och de ökade kostnaderna som en sådan skulle innebära för tillsynsmyndigheterna, i vart fall i ett initialt skede.7 En annan nackdel som nämndes var att det finns en risk för att tillsynsmyndig- heterna får mindre tid för faktisk tillsyn. 
  
 När det kommer till detaljhandel med  
 e-cigaretter 
  har det inte införts något tillståndskrav, utan där krävs endast att det görs en an- mälan till Folkhälsomyndigheten innan handeln påbörjas. I betänkan- det Hårdare regler för nya nikotinprodukter (SOU 2021:22) behand- lades frågan om det borde införas en tillståndsplikt även för sådana produkter, men man fann att detta inte var motiverat. I bedömningen beaktades bland annat att  
 e-cigaretter 
  är produkter som används av för- hållandevis få personer.8 Med hänsyn till att marknaden för  
 e-cigaretter 
  och påfyllningsbehållare fick anses vara förhållandevis liten, och att det var osäkert hur stort behov det fanns av en ökad kontroll av för- säljningen, ansåg utredningen att det saknades tillräckliga skäl för att införa en tillståndsplikt. Utredningen framhöll dock även att det, för att folkhälsan ska kunna hållas på en hög nivå, är av stor betydelse att barn och unga hindras från att utveckla ett nikotinberoende, att utveck- lingen avseende  
 e-cigaretter 
  därför bör följas noggrant och att det inte är uteslutet att det kan behöva övervägas på nytt om en tillståndsplikt bör införas. 
  
 Folkhälsomyndighetens och kommunernas erfarenheter efter införande av tillståndsplikten 
  
 Utredningen har ställt frågor till Folkhälsomyndigheten och till kom- munerna, vilka delar på det huvudsakliga tillsynsansvaret över detalj- handel med tobaksvaror, kring hur övergången från anmälningsförfa- rande till tillståndskrav för detaljhandel med tobaksvaror har fungerat. Frågorna till kommunerna har ingått i den enkät som utredningen skickade ut till samtliga landets kommuner, där 154 kommuner inkom med svar. 
  
 Folkhälsomyndigheten har till utredningen framfört att de har fått indikationer på att det för vissa kommuner varit en puckel med an- sökningar att handlägga. Det har rört sig om ansökningar både från näringsidkare som tidigare anmält försäljning av tobaksvaror och från näringsidkare som inte tidigare anmält försäljning av tobak. Folkhälso- 
  
 7Prop. 2017/18:156 s. 57 f. 
  
 8SOU 2021:22 s. 232 f. 
  
 224 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 myndigheten menar även att det kunde ha varit bra med lite tydligare övergångsbestämmelser om fortsatt försäljning under tiden ansökan handlades för de näringsidkare som tidigare anmält försäljning av tobaksvaror. 
  
 På tobaksområdet är det kommunerna som beslutar om tillstånd att sälja tobaksvaror. Utredningen frågade Folkhälsomyndigheten om detta fungerar bra eller om det hade varit bättre om tillstånden med- delades av en central myndighet. Folkhälsomyndigheten svarade att de har fått indikationer från näringsidkare som har verksamhet i flera kommuner att bedömningarna ibland har skiljt sig åt mellan olika kom- muner. Folkhälsomyndigheten framförde dock även att de inte kan avgöra om det beror på att det har gjorts olika bedömningar av enskilda kommunala handläggare, att bedömning har skett utifrån olika underlag eller om det berott på någon annan orsak. Folkhälsomyndigheten lyfte även att kommunernas goda lokalkännedom är en stor tillgång i till- ståndsprövningen. 
  
 Utredningen ställde även frågan om Folkhälsomyndigheten har någon uppfattning om huruvida antalet försäljningsställen har ökat eller minskat sedan införandet av tillståndskravet, och om det i så fall är någon särskild typ av försäljningsställen som försvunnit eller till- kommit i större utsträckning efter införandet av tillståndskrav. Folk- hälsomyndigheten uppgav att de varje år skickar ut en enkät till kom- munerna och att det i den enkäten tidigare fanns en fråga om antal anmälda försäljningsställen. Enligt sammanställning av svaren på en- käten år 2018 var det detta år totalt 9 972 anmälda försäljningsställen. Detta var också sista året frågan ställdes i enkäten, på grund av ändrad lagstiftning. Kommunerna har numera en skyldighet att skicka in be- sluten om beviljade tillstånd till Folkhälsomyndigheten. Den 8 novem- ber 2022 var det enligt dessa uppgifter 7 723 aktiva tillstånd, det vill säga en minskning om cirka 2 200 försäljningsställen sedan år 2018. Eftersom detta är uppgifter som kommunerna skickar in till Folkhälso- myndigheten och någon närmare kvalitetssäkring av uppgifterna inte har gjorts uppger Folkhälsomyndigheten dock att det kan finnas en felmarginal. Folkhälsomyndigheten har inte gjort någon analys av om det är någon särskild typ av försäljningsställen som tillkommit eller försvunnit sedan införandet av tillståndskravet. Folkhälsomyndigheten framförde även att en fråga som uppkommit är huruvida en närings- idkare som bedriver både fysisk butik och  
 e-handel 
  behöver ett gemen- samt tillstånd eller två tillstånd. 
  
 225 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Utredningen ställde i den enkät som skickades ut till kommunerna frågan om antalet försäljningsställen som säljer tobaksvaror ökat eller minskat i kommunen sedan tillståndskravet infördes. Av de 154 sva- rande kommunerna angav 11 att antalet försäljningsställen hade ökat, 56 att antalet hade minskat och 77 angav att det varken hade ökat eller minskat. Av flera av de sistnämnda kommunernas svar på enkätens frågor i övrigt framgick att anledningen till att det totala antalet försälj- ningsställen varken hade ökat eller minskat berodde på att vissa typer av försäljningsställen hade försvunnit medan andra tillkommit i samma omfattning. 
  
 Utredningen ställde även frågan om det varit någon särskild typ av försäljningsställen som försvunnit eller tillkommit i större utsträck- ning efter införandet av tillståndskrav. Av de kommuner som har angett att antalet försäljningsställen har ökat nämner de flesta att det är sådana försäljningsställen som säljer  
 e-cigaretter 
  som har blivit fler. Av svaren från de kommuner som angett att antalet försäljningsställen minskat framgår att det främst är tre typer av försäljningsställen som försvunnit i samband med införande av tillståndskrav. 
  
 Den första kategorin är mindre butiker eller kiosker, särskilt de som inte tillhör någon kedja. Även lanthandlare och mindre bensin- mackar nämns här. Kommunerna anger att det främst varit ekonomiska skäl som lett till att dessa avslutat handeln med tobaksvaror, då många mindre verksamheter inte har sett lönsamheten att betala tillstånds- avgifter och årliga avgifter för den lilla försäljning som sker. 
  
 Den andra kategorin är vad som kan benämnas oseriösa aktörer, som exempel nämns försäljningsställen som sålde smuggeltobak samt sådana som byter ägare ofta. Att dessa försäljningsställen inte fortsatt med försäljningen efter att tillståndskravet införts beror i vissa fall på att sökanden inte klarat tillståndsprövningen eftersom företrädarna inte kunde uppvisa ekonomisk skötsamhet och/eller var brottsligt be- lastade. I andra fall har det rört sig om sökande som inte framstått ha haft seriösa avsikter med handeln och som under prövningsprocessen har dragit tillbaka sin ansökan och därmed inte fullföljt ansöknings- processen. I vissa fall har det också handlat om verksamhetsutövare som inte hade skött försäljningen av tobaksvaror på ett korrekt sätt innan tillståndskravet, och därför inte bedömdes kunna beviljas tillstånd. En kommun har framfört att det dessutom vid tillsyn har visat sig att okun- skapen är stor bland denna typ av aktörer och att en del tillstånd därför har fått återkallas efter tillsyn. 
  
 226 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Den tredje kategorin innefattar mindre företag som enbart har haft försäljning av tobak som en service till sina gäster, och som i många fall inte i övrigt har detaljhandel av konsumentvaror som sin huvud- sakliga verksamhet. Exempel som nämns är konferens- och festlokaler, hotellverksamheter, passagerarbåtar, campingkiosker, strandkiosker, restauranger, spelbutiker, kursgårdar och försäljningsställen i skärgår- den med säsongsverksamhet. Många kommuner nämner även att för- säljning i automater, som stått utställda exempelvis på restauranger, har försvunnit efter införandet av tillståndskrav. Inom denna kategori är anledningen till att tobakshandeln upphört främst att verksamhets- utövarna funnit att omsättningen varit för låg i förhållande till kost- naden för ansökningsavgift och årsavgift. 
  
 Av kommunernas kommentarer kring effekterna av införande av tillståndskrav för försäljning av tobaksvaror framgår att när tillstånds- plikten infördes försvann många oseriösa verksamheter och verksam- heter som sålt tobak till minderåriga eller som handlat med olaglig tobak. Efter införandet av tillståndskrav påträffas det även mer sällan smuggeltobak vid kontrollerna. Det framfördes också att det är bra att det sker en lämplighetsprövning, och att detta även har lett till att de aktörer som vet med sig att de inte uppfyller lämplighetskraven inte heller ansöker om tillstånd. Tillståndskravet har också inneburit att de verksamheter som inte bedriver verksamhet på ett seriöst och lag- lydigt sätt har kunnat nekas tillstånd eller har kunnat få tillståndet återkallat. Kommunerna uppgav även att de upplever att det finns en annan seriositet i kontakten med verksamhetsutövarna, och att dessa bedöms vara mer benägna att inrätta sig efter regelverket när det finns ett tillstånd som kan bli återkallat. Tillståndskravet har enligt dessa kommuner varit en stor fördel. 
  
 I den ovan nämnda enkäten från Folkhälsomyndigheten till kom- munerna finns även frågor kring antal årsarbetskrafter som läggs på arbetet med tobakstillsyn. Resultatet från enkäten förs bland annat in i Folkhälsomyndighetens indikatorlabb. Det kan utifrån dessa siffror konstateras att i samband med införandet av tillståndsplikten år 2019 dubblerade kommunerna, sett till hela riket, sina resurser jämfört med året innan.9 Det totala antalet årsarbetskrafter ökade sedan även ytter- 
  
 9Folkhälsomyndighetens indikatorlabb, Indikatorn ”Tobakstillsyn, arbetstid” för åren 2016– 2021. Indikatorn avser kommunernas fördelning av årsarbetskraft för tobakstillsyn. Indikatorn redovisas som antal årsarbetskrafter (en heltidstjänst = 1 årsarbetskraft) på  
 kommun-, 
  läns- och riksnivå.  
 https://www.andtuppfoljning.se/indikatorlabbet/?SavedQueryId=60c93313-4880- 
  
 433e-b71a-e8becdeb4c57. 
  
 227 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 ligare under år 2020, dock för att sedan minska något år 2021. Av in- formationen i Folkhälsomyndighetens indikatorlabb framgår även att Västra Götalands län, Skåne län och Stockholms län är de områden som hade överlägset störst antal årsarbetskrafter år 2020 (18, 14,46 respektive 12,92), medan övriga arton län hade mellan 5,3 och 0,15 års- arbetskrafter samma år. 
  
 I den genomgång av från kommunerna inkomna avslagsbeslut som Folkhälsomyndigheten översiktligt har gjort har myndigheten sett att den vanligaste grunden för avslag på tillståndsansökan är brister i egenkontrollprogrammet. Folkhälsomyndigheten framför att det inte utifrån denna genomgång går att säga om kvaliteten på försälj- ningsställenas egenkontrollprogram har förbättrats eller försämrats sedan införandet av tillståndsplikt, men att det visar att kommunerna åtminstone i en stor del av fallen gör en granskning av egenkontroll- programmen i samband med tillståndsprövningen. 
  
 7.3.3Det ska krävas tillstånd för receptfri detaljhandel 
  
 Utredningens förslag: Receptfri detaljhandel ska endast få bedrivas av den som har tillstånd till sådan handel. 
  
 En definition av begreppet ”tillståndshavare” ska införas i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Läkemedel är potenta varor och om de hanteras fel eller används fel kan de orsaka skada. Denna risk finns även avseende de receptfria läkemedel som har bedömts ha sådana egenskaper att de ska få säljas på andra försäljningsställen än apotek. I detta sammanhang kan även framhållas att även om de flesta kon- sumenter är medvetna om att konsumtion av tobaksvaror och alko- holprodukter, vilka ofta säljs på samma försäljningsställen som recept- fria läkemedel, är skadligt för hälsan, kan läkemedel uppfattas som en produkt som är relativt ofarlig att konsumera, eftersom syftet med läkemedel är att förebygga, lindra eller bota sjukdomar så att så att an- vändaren mår bättre. Allt detta medför att det måste ställas höga krav på hanteringen och försäljningen av läkemedlen för att produkterna inte ska orsaka skada. Risken att läkemedlen hanteras fel eller används fel ökar om regelefterlevnaden hos verksamhetsutövare och på för- säljningsställen är låg. Brister i regelefterlevnaden kan leda till risker 
  
 228 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 för folkhälsan på flera sätt, bland annat genom att minderåriga får tillgång till läkemedel, att det ges felaktig rådgivning på försäljnings- ställena, att läkemedels kvalitet påverkas genom felaktig förvaring, att läkemedel destrueras på ett felaktigt sätt och därmed hamnar i miljön eller att möjligheten till spårbarhet exempelvis vid indrag- ningar försvåras genom att inköp av läkemedel har skett från andra för- säljningskanaler än partihandlare. 
  
 Möjligheten att sälja vissa receptfria läkemedel på andra försäljnings- ställen än apotek infördes i slutet av år 2009. Läkemedelsverket och kommunerna har i sitt kontroll- och tillsynsarbete under åren som passerat sedan dess kunnat konstatera att den receptfria detaljhandeln uppvisar ett antal brister. Nya Apoteksmarknadsutredningen konsta- terade i sitt betänkande SOU 2017:15 att kunskapen om regelverket för receptfri detaljhandel behövde öka. Sedan dess har Läkemedels- verket genomfört flera åtgärder för att öka verksamhetsutövarnas kun- skap om regelverket. Trots detta vittnar både Läkemedelsverket och kommunerna om att det fortfarande är vanligt förekommande med brister i efterlevnad av regelverket och att det även förekommer allvar- liga brister. 
  
 Många kommuner har i utredningens enkät framfört att de upplever att kunskapen om försäljning av receptfria läkemedel generellt är väl- digt låg, och att receptfria läkemedel hanteras som vilken konsument- produkt som helst. Läkemedelsverket har uppgett att de delar denna bild. Det har också framförts att det i dag är väldigt enkelt att anmäla sig till Läkemedelsverket och direkt börja bedriva receptfri handel, utan att först vara införstådd med de krav som ställs på den som vill sälja receptfria läkemedel. Det kan leda till att verksamhetsutövarna och deras personal inte heller förstår de risker som finns om läkemedel hanteras fel eller säljs till minderåriga. 
  
 Kommunernas kontroller har visat att egenkontrollprogrammen i många fall inte är anpassade till verksamheten eller att de är inaktuella. I vissa fall har inte verksamhetsutövaren kunnat visa att personalen har tagit del av gällande rutiner. Det är också relativt vanligt att egen- kontrollprogram helt saknas. 
  
 Det har också kunnat konstateras att skyltningen i butikerna har brister och att förvaringsbetingelser, såsom temperatur, inte beaktas i tillräcklig utsträckning. Läkemedelsverket har även sett flera fall där försäljningsställen sålt enstaka kartor ur en läkemedelsförpackning, vilket inte är tillåtet. Det är också vanligt att läkemedel som passerat 
  
 229 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 utgångsdatum säljs på försäljningsställen. I flera fall har det kunnat konstateras att verksamhetsutövaren inte köpt in läkemedel från en tillåten inköpskanal, det vill säga en partihandlare med tillstånd, utan från någon annan inköpskanal, exempelvis genom att verksamhets- utövaren själv gått till ett apotek för att köpa in läkemedel som denne sedan sålt i sin butik. Det är inte heller ovanligt att läkemedel placeras bredvid hyllan med kosttillskott, utan att det tydligt framgår Vilka pro- dukter som är läkemedel. Detta ger konsumenterna en falsk bild av att läkemedel är att jämställa med dessa varor. 
  
 Flera kommuner har framfört till utredningen att de genom kon- trollköp har kunnat se att det är vanligt förekommande att försäljning av läkemedel sker utan att köparens ålder kontrolleras, och att det inte märks någon förbättring trots återkoppling från kommunen om att detta är en allvarlig överträdelse av regelverket. En annan vanlig brist är att läkemedlen lämnas utan uppsikt av personal. Detta gör att per- sonalen inte kan säkerställa att otillbörlig åtkomst till eller åverkan på läkemedlen förhindras. Det händer också att läkemedlen placeras på låg höjd och/eller i närheten av godishyllan, vilket gör att läkemedlen blir lättåtkomliga för barn. 
  
 De observerade bristerna är alla sådana som innebär risker för pati- entsäkerheten och folkhälsan, till exempel genom att felaktigt hante- rade eller för gamla läkemedel säljs till konsument eller genom att min- deråriga kan få tag på dessa läkemedel. 
  
 Kommunernas och Läkemedelsverkets inställning till införande av tillståndsplikt 
  
 Läkemedelsverket har framfört till utredningen att myndigheten anser att det bör införas ett krav på tillstånd för att få bedriva receptfri detalj- handel. Läkemedelsverkets erfarenhet är att många verksamhetsutövare saknar kunskap om att läkemedel inte är vanliga förbrukningsvaror och om att felaktigt bruk av läkemedel riskerar att ge upphov till skada. Det saknas dessutom medvetenhet om och förståelse för de krav som ställs i regelverket. Detta leder i sin tur till att försäljningsställena brister i efterlevnaden av regelverket, vilket kan medföra risker för människors hälsa och för miljön. Införande av tillståndskrav skulle ha ett signal- värde och ge mer tyngd till området. Med införande av tillståndskrav skulle man även kunna koppla ett krav på uppvisade kunskaper eller 
  
 230 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 liknande för att kunna beviljas tillstånd. Detta skulle medföra att det finns en viss kunskapsnivå redan innan handeln påbörjas. 
  
 I den enkät som utredningen skickat ut till landets kommuner har 
  
 57 av 154 svarande kommuner angett att det vore bra att införa en till- ståndsplikt för receptfri detaljhandel, medan 44 kommuner har svarat att det är onödigt att införa ett sådant krav. 53 kommuner har svarat att de inte har någon uppfattning, eller kryssat i både ”bra” och ”dåligt” på frågan om det bör införas en sådan tillståndsplikt. 
  
 Av de kommuner som angett att det vore bra med en tillståndsplikt har många lyft fram att detta skulle möjliggöra en lämplighetskontroll av verksamhetsutövarna samt ge mer kontroll av att de följer regel- verket i sin handel. Det har också framförts att läkemedel är en pro- dukt som kan bli farlig om den inte säljs på ett ansvarsfullt sätt och att läkemedel kan vara skadligt för barn och unga. Ett tillståndskrav skulle enligt dessa kommuner öka medvetenheten om att läkemedel inte är vilken vara som helst och även öka aktörernas kunskapsnivå om kraven i regelverket. Tillståndskravet skulle därmed få ett viktigt signalvärde, särskilt med tanke på att det krävs tillstånd vid försäljning av tobaks- varor. En kommun har framfört att erfarenheten i deras kommun är att produkter som är tillståndspliktiga hanteras annorlunda av närings- idkare än de produkter som endast omfattas av ett anmälningskrav. 
  
 Av de kommuner som angett att det inte bör införas en tillstånds- plikt har många framfört att införande av ett tillståndskrav endast skulle innebära onödig byråkrati för företagen, och att detta skulle innebära ytterligare en kategori av varor som verksamhetsutövarna måste ansöka om tillstånd för eller anmäla in, utöver tobaksvaror, elektroniska ciga- retter och folköl. Många butiker har dessutom endast läkemedelsför- säljningen som en service till sina kunder eftersom det inte ger så stor förtjänst. Flera kommuner har också framfört att försäljningsställena i deras kommun sköter sig bra, och att det inte finns samma proble- matik med koppling till kriminell verksamhet eller smuggelprodukter som inom tobaksområdet. Vissa kommuner anger att de flesta verksam- hetsutövarna även säljer tobaksvaror och att de därmed redan lämplig- hetsprövats i samband med ansökan om tillstånd att sälja tobaksvaror. Slutligen framför flera kommuner att införandet av en tillståndsplikt, under förutsättning att det blir kommunerna som ska besluta om dessa tillstånd, skulle innebära en onödig resursåtgång för kommunerna, särskilt om en bedömning av sökandens lämplighet sett till dennes eko- nomiska och personliga förhållanden ska ingå i prövningen av ansökan. 
  
 231 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Branschens inställning till införande av tillståndsplikt 
  
 Svensk Dagligvaruhandel har till utredningen framfört bland annat att det nuvarande systemet med anmälningsskyldighet fungerar bra, och att en sådan anmälningsskyldighet är en förutsättning för en bra tillsyn, eftersom kommunerna och Läkemedelsverket annars inte skulle ha kännedom om vilka butiker som säljer receptfria läkemedel och därmed inte heller kunna kontrollera att butikerna följer regelverket. Svensk Dagligvaruhandel ser dock inga skäl att införa ett tillstånds- krav. Jämfört med tobaksområdet finns det inom den receptfria detalj- handeln inte några problem med handel med illegala produkter. Brister i handeln finns enligt Svensk Dagligvaruhandel främst hos de detalj- handlare som inte är anmälda alls, och föreningen menar att denna problematik inte kommer att förändras genom införande av krav på tillstånd eftersom denna typ av handel kommer att fortsätta även vid övergång till en tillståndsplikt. Det enda sättet att förhindra att det sker receptfri detaljhandel utan anmälan eller tillstånd är enligt Svensk Dag- ligvaruhandel att ha en effektiv tillsyn av att partihandlare endast säljer till de verksamhetsutövare som har anmält att de bedriver receptfri detaljhandel så att det inte är möjligt för andra verksamhetsutövare att kunna köpa läkemedel från partihandeln. Läkemedelsverkets resurser bör därför enligt föreningen läggas på tillsyn av att partihandelsledet inte säljer läkemedel till verksamhetsutövare som inte har anmält han- del, i stället för på ett tillståndsförfarande. 
  
 Svensk Dagligvaruhandel har även framfört att införande av ett till- ståndskrav enbart skulle bli betungande för verksamhetsutövarna, och att det finns en risk att ett tillståndsförfarande under den initiala över- gångsperioden skulle kunna försena utleveransen av läkemedel till olika försäljningsställen. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 När tillståndsplikt för detaljhandel med tobaksvaror infördes var den främsta anledningen att minska problemet med illegal handel av tobaks- varor. Det har tydligt framkommit under utredningens arbete att det, till skillnad mot vad som gäller inom tobaksområdet, i den receptfria detaljhandeln inte finns några direkta problem med handel med illegala läkemedel eller med ekonomisk brottslighet. Sådana omständigheter 
  
 232 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 kan alltså inte läggas till grund för införande av ett tillståndskrav för receptfri detaljhandel. 
  
 Det huvudsakliga problemet inom den receptfria detaljhandeln är i stället bristande kunskap hos verksamhetsutövarna och deras perso- nal. Enligt dagens reglering krävs endast att verksamhetsutövaren har gjort en anmälan om receptfri detaljhandel innan handeln kan påbörjas. Dagens system med anmälningsplikt leder till att många verksamhets- utövare börjar bedriva handel utan att ha satt sig in i regelverket och utan att ha klart för sig att det ställs särskilda krav på hantering och för- säljning av receptfria läkemedel. Som framgår ovan medför denna okun- skap att många försäljningsställen har brister i sin detaljhandel, och att dessa brister kan medföra hälsorisker för konsumenterna. 
  
 Att det finns krav på tillstånd för att få bedriva en viss typ av verk- samhet har ett tungt signalvärde, då det visar att det ställs särskilda krav på den som bedriver sådan verksamhet. Ett krav på tillstånd inne- bär även att tillsynsmyndigheten redan innan försäljningen påbörjas ges tillfälle att göra en bedömning av verksamhetsutövarens förutsätt- ningar för att kunna efterleva kraven i regelverket och därmed att till- handahålla läkemedel på ett korrekt sätt. Om ett tillstånd har beviljats och det senare visar sig att det inte längre finns förutsättningar för till- ståndet, har tillsynsmyndigheten även en möjlighet att återkalla detta tillstånd. 
  
 I samband med tillståndsprövningen kan det även ställas krav på att verksamhetsutövaren ska visa att denne har förutsättningar att be- driva sin verksamhet på ett sätt som lever upp till kraven i regelver- ket. Att sökanden ska ange uppgifter som visar detta gör att verksam- hetsutövarna redan vid ansökningstillfället uppmärksammas på de olika krav som ställs på sådan handel, och att deras kunskapsnivå ökar. Det medför även att de som inte har förutsättningar att bedriva receptfri detaljhandel på ett korrekt sätt antingen avstår från att söka tillstånd eller inte beviljas tillstånd. 
  
 En förbättrad förhandsgranskning och tillsyn av verksamheter som bedriver receptfri detaljhandel främjar även en sund konkurrens, efter- som det gynnar de verksamhetsutövare som anstränger sig att göra rätt och minskar möjligheterna för oseriösa aktörer att spara pengar eller öka intäkterna genom att underlåta att följa kostsamma krav i regelverket. 
  
 Enligt dagens reglering kan ett försäljningsställe påbörja handel med receptfria läkemedel så fort anmälan om handeln har skickats in 
  
 233 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 till Läkemedelsverket. Om tillståndsplikt infördes skulle det innebära att sökanden måste invänta ett beslut från tillståndsmyndigheten innan handeln kunde påbörjas. Avsaknaden av väntetid har vid tidigare över- väganden lyfts som en positiv aspekt med systemet med anmälnings- plikt, se ovan. Utredningen bedömer dock att det inte nödvändigtvis är något negativt att verksamhetsutövaren måste invänta besked innan denne får påbörja den receptfria detaljhandeln. 
  
 Att verksamhetsutövaren måste få sin ansökan granskad innan ett tillstånd utfärdas ger en tydlig signal om att handeln kan påbörjas först när verksamhetsutövaren visat att denne uppfyller de krav som ställs för att få bedriva receptfri detaljhandel. Processen med tillståndspröv- ning skulle i det avseendet därmed kunna bidra till att verksamhets- utövare innan en ansökan lämnas in reflekterar över sina förutsätt- ningar att uppfylla de krav som ställs på den som bedriver receptfri detaljhandel. Som framgår i avsnitt 7.3.2 har införandet av krav på till- stånd för detaljhandel med tobaksvaror fått positiva effekter, bland annat i form av att verksamhetsutövarna hanterar denna detaljhandel med större noggrannhet och att verksamheter med låg kunskap om regelverket eller som sålt olaglig tobak eller tobak till minderåriga för- svunnit. Kommunerna framförde även att verksamhetsutövarna be- döms vara mer benägna att inrätta sig efter regelverket när det finns ett tillstånd som kan bli återkallat, och att tillståndskravet har varit en stor fördel. Utredningen bedömer att samma positiva effekter kan uppnås inom den receptfria detaljhandeln genom införande av ett till- ståndskrav. 
  
 Det har från branschhåll framförts att brister i handeln främst finns inom de verksamheter som inte är anmälda alls, och att tillsynsmyndig- heternas resurser därför bör läggas på tillsyn av att partihandelsledet inte säljer läkemedel till verksamhetsutövare som inte har anmält handel, i stället för på ett tillståndsförfarande. Av den information som utredningen fått från Läkemedelsverket och från landets kommuner kan dock slutsatsen dras att det inte stämmer att brister noterats främst hos de verksamhetsutövare som bedriver oanmäld handel. Den bild som framkommer är snarare att det även hos de som har anmält handel finns brister i stor omfattning. Läkemedelsverket har även till utred- ningen framfört att det är mycket ovanligt att partihandlare säljer läke- medel till verksamhetsutövare som inte har anmält handel. Dessa verk- samhetsutövare köper i stället generellt sett läkemedlen från apotek eller från andra försäljningsställen som bedriver receptfri detaljhandel. 
  
 234 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Läkemedelsverket utövar dessutom redan tillsyn över att partihandlare bara säljer läkemedel till aktörer som i sin tur har rätt att sälja de aktu- ella läkemedlen. 
  
 Som redogjorts för ovan har vissa kommuner framfört att det inte är motiverat att införa ett tillståndskrav för receptfri detaljhandel eftersom det inte finns samma problematik med koppling till kriminell verksamhet eller smuggelprodukter som inom tobaksområdet. Utred- ningen delar bedömningen att det inte finns denna problematik inom den receptfria detaljhandeln. Det som finns är i stället, som framgår inledningsvis i detta avsnitt, stora brister när det kommer till hanter- ing och försäljning av läkemedlen, vilket kan leda till risker för folk- hälsan. Grunderna för införande av tillståndsplikt är således olika för den receptfria detaljhandeln och för detaljhandel med tobaksvaror. 
  
 Sammanfattningsvis bedömer utredningen att ett tillståndsförfa- rande kan utgöra ett ändamålsenligt verktyg för att komma till rätta med de problem som lyfts ovan, dels genom att öka kunskapsnivån hos verksamhetsutövarna, dels genom att Läkemedelsverket ges en möjlig- het att granska de verksamhetsutövare och försäljningsställen som avser att bedriva receptfri handel och hindra de som inte har förutsättningar att leva upp till kraven i regelverket från att påbörja handel. Ett till- ståndsförfarande skulle även kunna minska intresset för att ansöka om sådant tillstånd hos de aktörer som har bristande förutsättningar att efterleva regelverket kring handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Frågan måste dock även ställas om förtjänsterna med en tillstånds- plikt står i proportion till den ökade administrativa hanteringen som ett sådant system kan tänkas medföra? 
  
 Ett anmälningsförfarande kräver normalt sett relativt små admini- strativa insatser från både verksamhetsutövare och berörda myndig- heter, eftersom de uppgifter som ska skickas in med anmälan oftast inte är särskilt omfattande och då myndigheten inte behöver göra någon prövning i sak utan endast ska registrera den inkomna anmälan. En nackdel med ett tillståndskrav är därmed att det kräver en större insats från verksamhetsutövarens sida, förmodligen både ekonomisk och administrativ sådan, då en tillståndsansökan är mer omfattande och därmed mer tidskrävande att fylla i än en anmälan. Detta kan upplevas som betungande, i synnerhet för småföretagare. Om det införs en ansökningsavgift kopplat till tillståndsansökan blir detta dessutom en extra kostnad för verksamhetsutövaren, eftersom denne i dag endast betalar en årsavgift. Ökade kostnader och ökad tidsåtgång kan med- 
  
 235 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 föra att särskilt mindre handlare faller bort på grund av att den vinst som läkemedelsförsäljning ger inte bedöms vara tillräckligt stor i för- hållande till dessa kostnader. 
  
 En tillståndsplikt skulle även innebära att den myndighet som ska besluta om tillstånd måste göra en prövning av varje ansökan för att kunna fatta beslut i tillståndsfrågan. Det skulle alltså medföra en ökad arbetsbelastning för tillståndsmyndigheten. Det har också framförts att det finns en risk för att tillsynsmyndigheterna får mindre tid för faktisk tillsyn när resurser behöver läggas på att granska och bedöma tillståndsansökningar. Ett beslut om avslag på tillståndsansökan blir överklagbart, vilket innebär att antalet ärenden att hantera hos till- ståndsmyndigheten kan öka. Det skulle även tillkomma en ny ärende- typ (överklagande av beslut om tillstånd för receptfri detaljhandel) hos landets domstolar, vilket kan öka arbetsbördan även där. 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 7.3.5 att Läkemedelsverket ska vara den myndighet som beslutar om tillstånd. Läkemedelsverkets måste redan i dag göra en administrativ hantering av de anmälningar om receptfri detaljhandel som inkommer, då myndigheten bland annat behöver granska varje anmälan för att kontrollera att den är komplett. Om en anmälan inte är komplett måste myndigheten kontakta sökan- den för att få kompletteringar eller förtydliganden i de fall några upp- gifter i anmälan inte verkar korrekta eller är svåra att förstå. Läke- medelsverket lägger alltså redan i dag resurser på hanteringen av anmälningar om receptfri detaljhandel. Införande av tillståndskrav skulle även kunna innebära en totalt sett minskad, eller mer eller mindre oförändrad, arbetsbörda för tillsynsmyndigheterna eftersom ett av syftena med införande av tillståndsplikt är att öka regelefter- levnaden. Detta bör i sin tur minska resursåtgången i själva tillsyns- arbetet, även om själva tillståndsprövningen kräver mer resurser av tillsynsmyndigheten än registrering av anmälan. 
  
 Flera kommuner har i utredningens enkät framfört att införandet av en tillståndsplikt, under förutsättning att det blir kommunerna som ska besluta om dessa tillstånd, skulle innebära en onödig resursåtgång för kommunerna. Eftersom utredningen föreslår att det ska vara Läke- medelsverket som ska fatta beslut om tillstånd kommer införandet av tillståndskrav inte att innebära någon ökning av kommunernas resursåtgång. Införandet av tillståndskrav kan i stället, genom att höja kunskapsgraden hos verksamhetsutövarna och minska antalet försälj- ningsställen som inte har förutsättningar att leva upp till kraven i regel- 
  
 236 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 verket, innebära en positiv förändring även för kommunernas resurs- åtgång. 
  
 Vad gäller tidsåtgången för den som avser att bedriva receptfri detaljhandel måste denne redan i dag fylla i och skicka in anmälan om receptfri detaljhandel till Läkemedelsverket, samt svara på Läkemedels- verkets frågor i de fall det blir aktuellt. Även om en ansökan om till- stånd sannolikt kommer att kräva något utförligare uppgifter än en anmälan om handel, bedömer utredningen att den ökade administrativa bördan för verksamhetsutövarna inte kommer att bli så stor att den överväger fördelarna med införande av tillståndsplikt. Det finns också möjlighet att undvika att öka den administrativa bördan i alltför stor grad, både för tillsynsmyndigheten och för verksamhetsutövarna, ge- nom att inte ställa högre krav på ansökan än vad som är nödvändigt för att uppnå målen med införandet av tillståndskrav. 
  
 Som redogjorts för ovan har vissa kommuner framfört att införande av tillståndsplikt skulle innebära onödig byråkrati för företagen, särskilt som de redan i dag måste ansökan om tillstånd för eller anmäla handel med andra typer av produkter. Vissa kommuner anger också att de flesta verksamhetsutövarna även säljer tobaksvaror och att deras lämp- lighet därmed redan prövats i samband med ansökan om tillstånd att sälja tobaksvaror. Den totala administrationsbördan för verksamhets- utövaren är visserligen en viktig aspekt att beakta vid införande av nya krav i regelverket. Det faktum att det finns andra produktkategorier, där det bedömts vara nödvändigt för folkhälsan att ha ett anmälnings- eller tillståndskrav, kan dock inte i sig vara ett skäl till att avstå från att införa tillståndskrav avseende ytterligare en produktkategori. Detta särskilt i de fall där man kunnat konstatera att ett tillståndskrav är av stor vikt för att skydda folkhälsan. 
  
 Vad gäller argumentet att många verksamhetsutövare lämplighets- prövas inom ramen för prövningen av ansökan om tillstånd att sälja tobaksvaror är det inte så att samtliga försäljningsställen som bedriver receptfri detaljhandel även säljer tobaksvaror, vilket innebär att vissa försäljningsställen och verksamhetsutövare inte genomgått någon lik- nande granskning. Den granskning som görs inom ramen för ansökan om tillstånd att bedriva detaljhandel med tobaksvaror fokuserar dess- utom i stor uträckning på verksamhetsutövarens personliga och ekono- miska lämplighet (handel och vandel). Kraven för att få tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel föreslås i stället handla om verksam- hetsutövarens kunskaper om regelverket och dennes förutsättningar 
  
 237 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 att bedriva en detaljhandel som uppfyller kraven i regelverket (se av- snitt 7.3.8). Att det gjorts en prövning av verksamhetsutövaren inom ramen för en ansökan om detaljhandel med tobaksvaror säger alltså inte särskilt mycket om dennes förutsättningar att bedriva receptfri detaljhandel på ett korrekt sätt. 
  
 Sammantaget bedömer utredningen att det med hänsyn till folkhäl- san är motiverat att införa en tillståndsplikt för bedrivande av receptfri detaljhandel, och att förtjänsterna med en sådan tillståndsplikt klart överväger den ökade administrativa hanteringen som ett sådant system kan komma att medföra. Utredningen föreslår därför att receptfri detalj- handel endast ska få bedrivas av den som har tillstånd till sådan handel. 
  
 Som en följd av detta förslag bör det även införas en definition av begreppet ”tillståndshavare” i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Detta begrepp ska definieras som ”den som innehar tillstånd att bedriva detaljhandel enligt 9 §”. Genomgående i lagen bör därefter begreppet ”den som bedriver detaljhandel” ersättas med ”tillstånds- havaren”, förutom i 23 §. 
  
 7.3.4Skulle krav på registrering av receptfri detaljhandel vara ett bättre alternativ än krav på tillstånd? 
  
 Utredningens bedömning: Krav på registrering av receptfri detalj- handel skulle avhjälpa vissa av de problem som finns med dagens anmälningsförfarande, men införande av krav på tillstånd bedöms vara ett mer ändamålsenligt alternativ eftersom det medför att en större del av de brister som har identifierats inom den receptfria detaljhandeln hanteras. 
  
 Utredningen bedömer i ovanstående avsnitt att det, med beaktande av den problematik som finns inom den receptfria detaljhandeln i dag, är motiverat att införa ett krav på tillstånd för att få bedriva sådan handel. Utredningen ska enligt direktiven dock även göra en bedöm- ning av om en alternativ ordning till införande av tillståndskrav är att föredra. Ett alternativ till krav på anmälan kan vara att ha ett registre- ringsförfarande. Utredningen har därför övervägt om ett sådant system vore ett lämpligt alternativ. 
  
 238 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Skillnaden mellan anmälningskrav och registreringskrav 
  
 Det som främst skiljer ett registreringskrav från ett anmälningskrav är att den registrerande myndigheten ska göra en granskning av att registreringen är inte bara är komplett utan att den också är korrekt innan en verksamhet kan läggas till i registret. Innan verksamhets- utövaren fått besked om att registreringen är genomförd får denne inte påbörja sin registreringspliktiga verksamhet. När det kommer till anmälningar krävs endast att anmälan innehåller samtliga uppgifter för att en verksamhet ska anses vara anmäld och kunna påbörja sin verk- samhet. Verksamhetsutövaren behöver i dessa fall alltså inte avvakta något besked från anmälningsmyndigheten utan kan påbörja sin verk- samhet så fort anmälan har skickats in. 
  
 Utredningen har tittat på andra områden där det krävs en registre- ring innan verksamheten får påbörjas. Det ena exemplet rör valuta- växling och annan finansiell verksamhet, där en fysisk eller juridisk person som avser att ägna sig åt sådan verksamhet ska ansöka om regi- strering hos Finansinspektionen.10 Det andra exemplet rör registrering av livsmedelsanläggningar, där livsmedelsföretagare är skyldiga att skriftligen anmäla sin anläggning till ansvarig kontrollmyndighet så att anläggningen kan registreras.11 
  
 När det kommer till registreringen hos Finansinspektionen ska det göras en viss granskning både av den aktuella verksamheten och av själva sökandens lämplighet innan beslut om registrering fattas. Om verksamheten inte sköter sina åtaganden har Finansinspektionen också rätt att fatta beslut om att verksamheten ska upphöra och när ett sådant beslut fått laga kraft ska verksamheten tas bort ur registret. Detta skulle kunna ses som en enklare version av att ha krav på tillstånd, eftersom det går både att hindra en olämplig verksamhet eller sökande att regi- strera sig och att avregistrera en verksamhet eller verksamhetsutövare som inte efterlever regelverket. 
  
 Vad gäller kravet på registrering av livsmedelsanläggningar framgår av Livsmedelsverkets webbplats att syftet med registrering är att berörd kontrollmyndighet ska få kännedom om vilken typ av verksamhet en livsmedelsföretagare bedriver i en viss anläggning och var anläggningen är belägen, så att myndigheten kan utföra offentlig kontroll.12 Inom 
  
 10Se 2 § lag (1996:1006) om valutaväxling och annan finansiell verksamhet. 
  
 11Se 2 och 3 §§ Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2022:8) om registrering och god- kännande. 
  
 12 
 https://kontrollwiki.livsmedelsverket.se/artikel/108/registrering-av-livsmedelsanlaggningar. 
  
 239 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 ramen för detta förfarande utförs det inte någon kontroll av själva verksamheten innan registrering sker, utan det görs endast en admi- nistrativ kontroll. Dessutom är huvudregeln att verksamheten vid en anläggning som ska anmälas för registrering får påbörjas i och med att myndigheten registrerar anläggningen, men att verksamheten får påbörjas två veckor efter att anmälan kommit in till myndigheten, även om myndigheten ännu inte har registrerat anläggningen. Detta regi- streringsförfarande uppvisar mer likheter med det anmälningsförfar- ande som i dag finns för receptfri detaljhandel, och införandet av ett registreringsförfarande som liknar det för livsmedelsanläggningar skulle med all sannolikhet inte bidra till någon förändring i regelefterlevnaden hos de verksamheter som bedriver receptfri detaljhandel. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 En av de främsta bristerna som behöver åtgärdas gällande den recept- fria detaljhandeln är, som framgår i ovanstående avsnitt, att höja verk- samhetsutövarnas kunskapsnivå och därmed förbättra efterlevnaden av regelverket. Erfarenheten visar att det anmälningskrav som finns i dag inte är tillräckligt för att medvetandegöra för verksamhetsut- övarna att det ställs särskilda krav vid försäljning av läkemedel, som skiljer sig från kraven som ställs på annan typ av försäljning. Vid ett anmälningsförfarande finns heller få eller inga möjligheter att ställa krav på att anmälaren visar att han eller hon har förutsättningar att bedriva verksamheten på ett korrekt sätt för att anmälan ska anses ha inkommit. Det sker därför ingen förhandsgranskning av de som anmäler att de avser att bedriva receptfri detaljhandel, utan systemet bygger på att dessa själva tar ansvar och säkerställer att deras verksam- het bedrivs i enlighet med regelverket. Även om det sker tillsyn och kontroll av dessa verksamheter görs denna alltså endast i efterhand, efter att handeln har påbörjats. 
  
 Om det infördes ett krav på registrering, skulle Läkemedelsverket få en uttrycklig möjlighet att avvakta med att registrera ett försälj- ningsställe till dess att en komplett registrering inkommit till verket. Det skulle även vara möjligt att ange i regelverket att en viss för- handskontroll av verksamheten ska ske innan registrering. Det ligger dock i sakens natur att det inte ska göras en mer omfattande kontroll när det är fråga om registreringskrav, eftersom det då övergår till att 
  
 240 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 vara mer av ett tillståndsförfarande. Det är därför tveksamt om det skulle vara möjligt att ställa några större krav på sökanden och dennes verksamhet inom ramen för ett registreringsförfarande. Registrerings- förfarande har dock fördelen, jämfört med ett tillståndsförfarande, att vara mindre administrativt betungande, både för de sökande och för den myndighet som ska hantera registreringen. 
  
 Även om ett registreringskrav, liknande det som finns för valuta- växling och annan finansiell verksamhet, vore mer ändamålsenligt än dagens anmälningsförfarande, bedömer utredningen med hänsyn till ovanstående att det inte är att föredra framför införande av krav på tillstånd för receptfri detaljhandel. 
  
 7.3.5Läkemedelsverket ska pröva tillståndsansökan 
  
 Utredningens förslag: Läkemedelsverket ska vara den myndighet som beslutar om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel. 
  
 Det ska anges i förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel att Läkemedelsverket ska meddela beslut i tillstånds- frågan inom 60 dagar från den dag ansökan är fullständig. 
  
 Det ska i förordningen om handel med vissa receptfria läke- medel upplysas om att det i 8 § lagen om tjänster på den inre mark- naden finns bestämmelser om att mottagningsbevis ska skickas till sökanden när en fullständig ansökan har kommit in och om inne- hållet i ett sådant bevis. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Tillsynen och kontrollen över den receptfria detaljhandeln är i dag uppdelad mellan Läkemedelsverket och kommunerna. Utredningen föreslår i avsnitt 7.4.3 att kommu- nerna ska ges samma befogenheter att meddela beslut om föreläggande och förbud som Läkemedelsverket har i dag. Utredningen bedömer dock att den myndighet som ska besluta om tillstånden bör vara Läke- medelsverket, och inte kommunerna. 
  
 Läkemedelsverket har framfört till utredningen att tillståndspröv- ningen bör göras av verket och att verket ska vara den myndighet som fattar beslut om tillstånd. I den enkät som utredningen skickat ut till landets kommuner har en övervägande majoritet (119 av 154 sva- rande) angett att det bör vara Läkemedelsverket som ska besluta om tillstånden. Även Svensk Dagligvaruhandel har framfört till utred- 
  
 241 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 ningen att det, om det införs ett tillståndskrav, bör vara Läkemedels- verket som fattar beslut om tillstånden, för att inte riskera att bedöm- ningen av tillståndsansökningar faller olika ut i olika kommuner på grund av skillnader i tolkning av regelverket. 
  
 De argument som främst framförts för att det ska vara Läkemedels- verket som ska fatta beslut om tillstånd är att det är Läkemedelsverket som har specialistkunskapen gällande läkemedel och läkemedelshan- tering. Det har vidare framförts att kommunerna saknar tid och resur- ser att hantera och bedöma tillståndsansökningar samt att det ger bättre förutsättningar för likabehandling i hela landet om en central myndig- het har ansvaret för samtliga tillståndsbeslut. 
  
 Argument som har framförts för att det ska vara kommunerna som ska besluta om tillstånd har bland annat varit att kommunerna har god lokal kännedom eftersom de finns nära verksamheterna och är ute på plats i butikerna och träffar verksamhetsutövarna. Det har även framförts att kommunerna redan beslutar om tillstånd för tobaks- försäljning och serveringstillstånd, och att de därmed har erfarenhet av annan liknande tillståndsgivning. Ett annat argument för att kom- munerna ska besluta om tillstånd har varit att det är kommunerna som utför själva kontrollen av verksamheterna och att det därför är mer naturligt att det även är kommunerna som beviljar tillståndet. 
  
 Utredningen instämmer i att kommunerna har en större lokal- kännedom än Läkemedelsverket, och att de i många fall redan har en kunskap om det specifika försäljningsstället eller verksamhetsutövaren genom att denne redan beviljats tobakstillstånd eller serveringstillstånd, eller anmält detaljhandel med folköl. Som framgår i avsnitt 7.3.8 före- slår dock utredningen att det inte ska vara den sökandes personliga eller ekonomiska lämplighet (handel och vandel) som ska prövas inom ramen för tillståndsprövningen, utan sökandens kunskaper om och för- utsättningar att kunna bedriva verksamheten i enlighet med regelverket. En större lokalkännedom är därför inte lika viktig när det kommer till prövning av ansökan om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel som när det handlar om detaljhandel med tobaksvaror eller folköl, eller alko- holservering. 
  
 I de fall det finns krav på tillstånd för en viss verksamhet är be- viljande av sådant tillstånd en grundläggande förutsättning för att näringsidkaren ska kunna bedriva denna verksamhet. Detta ställer stora krav på den myndighet som blir utsedd att pröva ansökningar om tillstånd och besluta i tillståndsfrågan. Även om kommunerna har 
  
 242 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 den kompetens som krävs för att utöva tillsyn över att den receptfria detaljhandel som bedrivs i kommunen följer kraven i regelverket be- dömer utredningen att det är Läkemedelsverket som är mest lämpat att pröva tillståndsfrågan. Att en och samma myndighet prövar och beslutar om tillstånd innebär också att bedömningen av tillstånds- ansökningarna utförs på samma sätt i hela landet, vilket minskar risken för att förutsättningarna för att starta upp verksamhet inom den recept- fria detaljhandeln skiljer sig åt i olika delar av landet. 
  
 Utredningen bedömer av ovanstående skäl att det bör vara Läke- medelsverket som ska pröva ansökan om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel och som ska besluta om sådana tillstånd. 
  
 Till följd av att det införs en ny typ av beslut ska det i 27 § första stycket lagen om handel med vissa receptfria läkemedel införas ytter- ligare en punkt, av vilken det ska framgå att Läkemedelsverkets beslut om tillstånd att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Detta innefattar även myndighetens beslut om att återkalla ett sådant beslut. 
  
 Författningsändringar till följd av tjänstedirektivets tillämplighet 
  
 Utredningen finner i avsnitt 7.12.3 att det av utredningen föreslagna tillståndskravet omfattas av Europaparlamentets och rådets direk- tiv 2006/123/EG av den 12 december 2006 om tjänster på den inre marknaden (tjänstedirektivet). Detta innebär även att lagen (2009:1079) om tjänster på den inre marknaden är tillämpligt på detta. I 7 § denna lag anges att bestämmelser om den tid inom vilken behörig myndighet ska fatta beslut i ärende om tillstånd för etablering i Sverige finns i annan författning. Av 8 § framgår dels att behörig myndighet ska sända ett mottagningsbevis till sökanden när en fullständig ansökan har kommit in, dels vilken information sådant mottagningsbevis ska innehålla. 
  
 Med anledning av detta bör det i anges i förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel inom vilken tid Läkemedelsverket ska fatta beslut i ett ärende om tillstånd. Läkemedelsverket har framfört att en rimlig tid kan vara två till tre månader från det att ansökan är fullständig. Med beaktande av att det inte bedöms bli tal om en allt- för omfattande tillståndsprocess, och av intresset av att verksamhets- utövarna inte ska behöva vänta alltför länge innan de kan få starta upp 
  
 243 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 den receptfria detaljhandeln, finner utredningen att en lämplig tid är 60 dagar från det att ansökan är fullständig. 
  
 Vidare bör det i förordningen om handel med vissa receptfria läke- medel finnas en upplysningsbestämmelse som anger att det i 8 § lagen om tjänster på den inre marknaden finns bestämmelser om att mot- tagningsbevis ska skickas till sökanden när en fullständig ansökan har kommit in och om innehållet i ett sådant bevis. 
  
 7.3.6Tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel ska avse ett visst försäljningsställe 
  
 Utredningens förslag: Tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel ska avse ett visst försäljningsställe. Om detaljhandel sker via webb- plats ska tillståndet omfatta både den lokal där den huvudsakliga hanteringen av läkemedel sker och webbplatsen där försäljningen sker. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Den nuvarande skyldigheten för verksamhetsutövare att till Läkemedelsverket anmäla receptfri detalj- handel är i praktiken knuten till försäljningsstället, det vill säga den butik eller lokal där sådan försäljning sker. Det anges inte uttryck- ligen att anmälan om handel ska avse ett visst försäljningsställe, men detta följer bland annat av att den som bedriver sådan handel ska betala en årsavgift per försäljningsställe. Läkemedelsverket måste också veta vilket eller vilka försäljningsställen som en verksamhetsutövare ansvarar för, både för att verket ska kunna utöva tillsyn över dessa och för att verket ska kunna informera den kommun där handeln be- drivs om att försäljningsstället finns så att kommunen kan kontrollera efterlevnaden av regelverket. 
  
 Utredningen bedömer att motsvarande ordning bör gälla för den nu föreslagna tillståndsplikten, så att ett tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel ska avse ett visst försäljningsställe. Detta innebär att en verksamhetsutövare som har flera olika försäljningsställen måste söka tillstånd för vart och ett av dem. Ett sådant system liknar också re- gleringen för tobakstillstånd, där, om detaljhandeln bedrivs från ett fysiskt försäljningsställe, tillståndet ska avse det försäljningsstället. 
  
 Det finns i dag inte någon definition av begreppet försäljnings- ställe i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Eftersom ut- 
  
 244 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 redningen föreslår att det ska krävas ett tillstånd för varje försälj- ningsställe behöver det vara tydligt vad som räknas som ett avgränsat försäljningsställe. I de allra flesta fallen är detta tydligt, till exempel när handeln bedrivs från en matbutik, kiosk eller på ett hotell. I vissa fall kan det dock vara svårt att avgöra om en verksamhetsutövare ska anses bedriva detaljhandel från ett enda försäljningsställe eller om det ska räknas som flera försäljningsställen. Denna svårighet har till exem- pel uppstått när det rört sig om vissa nöjesparker och passagerar- färjor, där försäljning av receptfria läkemedel skett från flera butiker eller kiosker inom det avgränsade området respektive färjan. Vid sådan receptfri detaljhandel som bedrivs i form av  
 e-handel 
  behöver det också tydliggöras om ett och samma tillstånd omfattar både den digitala försäljningsplatsen, webbplatsen, och den fysiska lokalen där hanter- ingen av läkemedel sker, eller om det ska krävas två tillstånd i dessa fall. 
  
 Även om det finns behov av att tydliggöra vad som ska räknas som ett försäljningsställe och vad som ska räknas som flera försälj- ningsställen bedömer utredningen att det inte bör införas någon defini- tion av begreppet ”försäljningsställe” i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Som framgår ovan är det i de allra flesta fall redan i dag tydligt vad som är ett separat försäljningsställe, särskilt när det avser fysiska försäljningsställen. En definition av nu aktuellt slag behöver till sin natur vara relativt vid, vilket innebär att den ändå inte skulle vara till hjälp vid bedömningen av ovan nämnda undan- tagsfall. Läkemedelsverket bör i stället göra en bedömning inom ramen för varje enskild tillståndsansökan om den aktuella verksamheten ska anses vara ett och samma försäljningsställe eller om det ska räknas som flera försäljningsställen. Sådana bedömningar görs redan i dag av myn- digheten, bland annat eftersom det ska betalas en årsavgift per försälj- ningsställe. 
  
 Utredningen bedömer dock att det ändå behöver göras vissa för- tydliganden i lag för att hantera frågan om avgränsning av vad som är ett försäljningsställe. Ett sådant förtydligande är att det i bestäm- melsen som anger att varje tillstånd ska avse ett visst försäljnings- ställe behöver framgå vad som gäller vid  
 e-handel. 
  Sådan handel känne- tecknas av att försäljningen och hanteringen av läkemedel sker på minst två olika platser, dels den webbplats eller liknande där läke- medel erbjuds och försäljning sker, dels den fysiska lokal där läke- medlen lagras, hanteras och skickas i väg från. 
  
 245 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Utredningen finner att det inte bör krävas två tillstånd i de fall den receptfria detaljhandeln bedrivs i form av  
 e-handel, 
  utan samma till- stånd ska omfatta både den lokal där hanteringen av läkemedel sker och den webbplats där läkemedlen erbjuds och beställs ifrån. Detta bör även gälla i de fall ett försäljningsställe både bedriver handel från fysiska lokaler och via en webbplats, till exempel en livsmedelsbutik som också erbjuder köp av varor via  
 e-handel 
  med hemkörning. 
  
 Vid  
 e-handel 
  sker dessutom generellt sett hantering av läkemedel på flera platser utöver själva lagerlokalerna, det vill säga när läkemed- len transporteras och levereras till kunden, till exempel genom ett paketombud. För att det ska vara tydligt att det inte ska krävas ett eget tillstånd för varje sådan plats ska det anges att tillståndet ska om- fatta både den fysiska plats där den huvudsakliga hanteringen av läke- medel sker och webbplatsen där försäljningen sker. 
  
 Detta medför att det av samtliga tillstånd bör framgå om handeln kommer att ske endast via ett fysiskt försäljningsställe, via både ett fysiskt försäljningsställe och en webbplats eller endast via en webb- plats. På samma sätt som adressen till ett fysiskt försäljningsställe ska framgå av tillståndet bör även webbadressen till den eller de webb- platser som används för handeln framgå av tillståndet. Det bör dock vara möjligt för flera fysiska försäljningsställen att dela på en och samma webbplats. Detta sker i dag exempelvis inom vissa livsmedelsbutiks- kedjor, där all  
 e-handel 
  görs via en central webbplats medan hantering av de varor som beställs, inklusive receptfria läkemedel, görs i den fysiska butik som ligger närmast kunden. 
  
 Begreppet webbplats används även i nuvarande 16 a § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, vilken ställer upp krav på den som bedriver detaljhandel med receptfria humanläkemedel enligt lagen (2002:562) om elektronisk handel och andra informationssam- hällets tjänster, det vill säga  
 e-handel. 
  Det är därför lämpligt att använda samma begrepp i detta sammanhang, eftersom samma typ av handel avses. Noteras kan att ordet webbplats i 16 a § har tolkats som att det även omfattar andra typer av tjänster där läkemedel tillhandahålls genom  
 e-handel, 
  såsom mobilapplikationer, och inte uteslutande hem- sidor som nås via en vanlig webbläsare. Utredningens avsikt är att be- greppet ska ha samma innebörd i detta sammanhang, och omfatta alla typer av lösningar för att erbjuda receptfria läkemedel via  
 e-handel. 
  
 246 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 7.3.7Tillståndens giltighetstid 
  
 Utredningens förslag: Tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel ska gälla tills vidare eller för viss angiven tid. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningen föreslår att ett tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel ska gälla tills vidare eller för en viss angiven tid, det vill säga avse en viss tidsperiod eller ett enstaka till- fälle. Tillsvidaretillstånd kommer sannolikt att vara normalfallet, efter- som de allra flesta verksamheter i dag är stadigvarande verksamheter, såsom livsmedelsbutiker eller bensinstationer. Läkemedelsverket har dock informerat utredningen om att det händer att verksamhets- utövare anmäler receptfri detaljhandel som enbart kommer att bedrivas under en viss begränsad tid. Detta kan till exempel handla om festi- valer eller marknader, eller säsongsverksamhet såsom en kiosk som bara är öppen på sommaren. Det är rimligt att anta att denna typ av tillfällig verksamhet även kommer att existera framöver. Utredningen bedömer därför att det bör finnas en möjlighet att meddela tillstånd som gäller för viss angiven tid i de fall sökanden redan vid ansök- ningstillfället vet att verksamheten är tillfällig. Sådana tillstånd med be- gränsad giltighetstid underlättar för både Läkemedelsverket och till- ståndshavaren på flera sätt. Läkemedelsverket får redan på förhand vetskap om att det endast är en tillfällig verksamhet och kan då markera detta i sina register så att det inte ligger kvar försäljningsställen där handel inte längre bedrivs. Det är även viktig information för berörd kommun, eftersom det då är möjligt för kommunen att göra en be- dömning av när tillsyn av verksamheten behöver respektive inte längre behöver göras. Tillståndshavaren behöver inte göra en anmälan om väsentlig förändring till Läkemedelsverket när verksamheten har upp- hört och riskerar inte heller att behöva betala årsavgift för år som kom- mer efter att verksamheten har upphört. 
  
 Det finns inte anledning att låta samtliga tillstånd vara tidsbegrän- sade. Tidsbegränsade tillstånd skulle visserligen ge tillsynsmyndig- heterna en naturlig möjlighet att ompröva om tillståndshavaren lever upp till de krav som ställs på verksamheten, men skulle samtidigt öka såväl tillståndshavarnas som tillståndsmyndigheternas administrativa börda i en utsträckning som inte kan anses motiverad. Kontrollen av att tillståndshavarna lever upp till de krav som ställs på verksamheten kan i stället tillgodoses inom ramen för tillsynen. Vidare ska verksam- 
  
 247 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 hetsutövaren till Läkemedelsverket anmäla in väsentliga förändringar av verksamheten, inklusive att verksamheten upphör, vilket ger Läke- medelsverket en signal om att även tillståndet ska upphöra att gälla. 
  
 7.3.8Krav för att få tillstånd 
  
 Utredningens förslag: Ett tillstånd att bedriva receptfri detalj- handel får endast beviljas den som visar att han eller hon har kunskap och förutsättningar att bedriva verksamheten i enlighet med de krav som ställs upp i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och i föreskrifter som meddelats med stöd av den lagen. Läkemedelsverket ska få bemyndigande att meddela föreskrifter om hur sökanden ska visa att denne har de kunskaper och förutsätt- ningar att bedriva verksamheten som krävs för att beviljas tillstånd. 
  
 Som framgår i avsnitt 7.3.3 finns det i dag brister i många verksam- hetsutövares kunskaper om vilka krav som ställs vid bedrivande av receptfri detaljhandel och i efterlevnaden av dessa krav, vilket kan leda till risker för folkhälsan på flera sätt. Den främsta grunden för utredningens förslag om att införa tillståndskrav för receptfri detalj- handel är därför att komma till rätta med denna brist på kunskap samt bristande regelefterlevnad. Ett grundläggande krav för att kunna be- viljas tillstånd måste därför vara att sökanden har kunskap om regel- verket och att han eller hon är förberedd för att kunna starta upp en verksamhet som lever upp till kraven i regelverket. Utredningen före- slår därför att ett tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel endast ska få beviljas den som visar att han eller hon har kunskap och förutsätt- ningar att bedriva verksamheten i enlighet med de krav som ställs upp i denna lag och i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen. Ut- redningen bedömer att det inte behöver anges i lagen eller förord- ningen om handel med vissa receptfria läkemedel hur sökanden ska visa att denne har förutsättningar att beviljas tillstånd eller vad en an- sökan ska innehålla, utan att detta bör överlåtas till Läkemedelsverket att ange i myndighetens föreskrifter. 
  
 Föreskrifter om vad en ansökan ska innehålla för uppgifter och handlingar är ett exempel på sådana verkställighetsföreskrifter som regeringen har rätt att besluta om med stöd av 8 kap. 13 § regerings- 
  
 248 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 formen.13 I 7 § förordningen om handel med vissa receptfria läke- medel anges i dag att Läkemedelsverket får meddela föreskrifter om verkställigheten av lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och av denna förordning. Utredningen bedömer att detta bemyndi- gande kan användas av Läkemedelsverket för att meddela föreskrifter om hur ansökan om tillstånd ska göras och vad en sådan ansökan ska innehålla för uppgifter och handlingar. 
  
 Avseende kravet på att sökanden ska visa att denne har tillräckliga kunskaper för att kunna bedriva verksamheten i enlighet med kraven i regelverket har Läkemedelsverket framfört att det ska krävas att sökanden ska ha genomfört ett (godkänt) kunskapsprov för att kunna beviljas tillstånd. Det har även framförts av kommuner som svar på utredningens enkät att det hade varit bra med ett förfarande med ett avlagt godkänt kunskapsprov. I svensk rätt finns krav på kunskaps- prov bland annat för serveringstillstånd (se 8 kap. 12 § alkohollagen [2010:1622]). Utredningen bedömer att detta kan vara ett bra sätt både för att kontrollera att sökanden har den kunskap som krävs för att bedriva receptfri detaljhandel och för att medvetandegöra sökanden om att det ställs särskilda krav vid bedrivande av receptfri detalj- handel. Det bör dock inte i lagen anges hur sökanden ska visa att denne har erforderliga kunskaper, utan den närmare regleringen av detta bör, i likhet med regleringen av vad ansökan ska innehålla, tas fram av Läke- medelsverket och fastställas i myndighetens föreskrifter. 
  
 När det kommer till sökandens förutsättningar att bedriva verksam- heten i enlighet med kraven i regelverket skulle det till exempel kunna handla om att denne ska visa att den lokal som ska användas för verk- samheten är lämplig, eller att personalen kommer att ges förutsätt- ningar för att kunna följa regelverket (jämför även det förslag som utredningen lämnar i avsnitt 7.3.9). I det sistnämnda fallet skulle det exempelvis kunna visas genom att en eller flera medarbetare med ope- rativt ansvar för detaljhandeln med läkemedel måste genomgå ovan nämnda kunskapsprov, om Läkemedelsverket bedömer att så är nöd- vändigt. Även avseende detta krav bör det närmare innehållet utvecklas av Läkemedelsverket i myndighetens föreskrifter. 
  
 Eftersom kunskapskravet och kraven kopplade till förutsättning- arna att bedriva detaljhandeln blir avgörande för möjligheten att beviljas tillstånd är det tveksamt om verkställighetsbemyndigandet kan använ- das för att meddela sådana föreskrifter. Utredningen bedömer därför 
  
 13Jämför Lagrådets yttrande i prop. 2002/03:110 s. 594. 
  
 249 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 att det bör införas ett uttryckligt bemyndigande för Läkemedelsverket att meddela föreskrifter om hur sökanden ska visa att denne har de kun- skaper och förutsättningar att bedriva verksamheten som krävs för att beviljas tillstånd. 
  
 När det gäller det underlag som krävs för att en myndighet ska kunna fatta beslut gäller normalt den så kallade officialprincipen, som innebär att det är myndigheten som har det yttersta ansvaret för ärendets utredning. När det gäller det underlag som krävs för att en myndighet ska kunna fatta beslut i ärenden där den enskilde ansöker om en förmån eller ett tillstånd är i stället den normala ordningen att sökanden visar att förutsättningarna för förmånen eller tillståndet är uppfyllda. För att markera detta bör det i lagtexten anges att tillstånd ska beviljas den som visar att han eller hon har förutsättningar att upp- fylla villkoren. 
  
 Det bör inte ställas krav på sökandens ekonomiska och personliga lämplighet (handel och vandel) 
  
 När tillståndskravet infördes för detaljhandel med tobaksvaror var syftet till stor del att begränsa förekomsten av illegal tobak i detalj- handeln. Regeringen framhöll i proposition 2017/18:156 att en till- ståndsreglering ger möjlighet att på förhand pröva näringsidkarens lämplighet och vandel, och att eftersom en vandelsprövning ger möj- lighet att sålla bort sådana personer som tidigare har gjort sig skyl- diga till exempelvis brottslig verksamhet, kan det momentet i en till- ståndsprövning antas begränsa de illegala eller annars oseriösa inslagen inom detaljhandeln.14 
  
 Av denna anledning ska det vid prövningen av ansökan om till- stånd att sälja tobaksvaror göras en prövning bland annat av att sök- anden med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten. Granskningen av den personliga lämpligheten omfattar bland annat att kontrollera att företrädarna för verksamheterna inte har begått brott. Granskningen av de ekonomiska förhållandena innefattar bland annat att verksamheten har en spårbar finansiering och inte står på ekonomiskt obestånd. 
  
 14Prop. 2017/18:156 s. 57. 
  
 250 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Flera kommuner framför i sina svar på utredningens enkät att det inom den receptfria detaljhandeln inte är samma problem med krimi- nella eller ekonomiskt belastade ägare av verksamheterna och att det inte heller finns samma sociala skyddsaspekter att ta hänsyn till. Läke- medelsverket delar denna uppfattning. 
  
 Som framgår ovan är några av huvudsyftena med utredningens för- slag att införa tillståndskrav för receptfri detaljhandel att höja verk- samhetsutövarnas kunskapsnivå och öka efterlevnaden av regelverket kring receptfri detaljhandel. En prövning av sökandens handel och vandel skulle inte vara ett effektivt sätt att kontrollera att verksam- heten kommer att bedrivas i enlighet med kraven i regelverket. Vidare är denna typ av lämplighetsprövning, där sökandens ekonomiska för- hållanden och eventuella brottslighet granskas, en administrativt be- tungande uppgift för såväl tillståndsgivande myndighet som för de myndigheter som yttrar sig kring lämpligheten. Denna kostnad är inte motiverad i förhållande till eventuell nytta, och utredningen finner där- för att det inte framstår som ett proportionerligt krav att ställa. 
  
 7.3.9Verksamhetens personal ska ges den information och det stöd som behövs för att kunna följa kraven i regelverket 
  
 Utredningens förslag: Tillståndshavaren ska ha en skyldighet att ge verksamhetens personal den information och det stöd som be- hövs för att personalen ska kunna följa lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och därtill anslutande föreskrifter. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Den som bedriver detaljhandel ska vid varje försäljningsställe ha ett för verksamheten anpassat egenkon- trollprogram, i vilket rutiner för hantering och försäljning av läkemedel ska framgå. Egenkontrollprogrammet ska fungera som ett stöd för verksamhetens personal och leda till att hanteringen och försäljningen av receptfria läkemedel sker på ett patientsäkert sätt som inte även- tyrar läkemedlens effektivitet och säkerhet. En synpunkt som framförts till utredningen, både från Läkemedelsverket och från kommunerna, är att det inte är ovanligt att det finns brister i försäljningsställenas per- sonals kunskap om och efterlevnad av rutinerna i försäljningsställets egenkontrollprogram, särskilt på mindre försäljningsställen. Detta 
  
 251 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 beror i många fall på att personalen endast får information om inne- hållet i egenkontrollprogrammet vid enstaka tillfällen, och att kun- skapen inte hålls levande genom upprepad information. Effekten av detta blir att egenkontrollprogrammen ofta är mer av en skrivbords- produkt som inte används i den dagliga verksamheten utan främst är till för att visa upp för tillsynsmyndigheterna. 
  
 Den som bedriver receptfri detaljhandel är ansvarig för att verk- samheten uppfyller de krav som ställs i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och till lagen anslutande föreskrifter. I många fall är det dock inte tillståndshavaren själv, utan anställda som utför själva försäljningen. Det är då avgörande att personalen har fått den kunskap och den utbildning som krävs för att kunna följa regelverkets bestäm- melser om hantering och försäljning av receptfria läkemedel. Av Läke- medelsverkets föreskrifter följer att verksamhetsutövaren ansvarar för att personal som deltar i detaljhandeln är förtrogen med innehållet i det upprättade egenkontrollprogrammet samt med gällande bestämmelser på området.15 Detta är dock inte alltid tillräckligt. Personalen måste också få de resurser som krävs för att kunna följa de rutiner som sätts upp i försäljningsställets egenkontrollprogram. Det skulle till exempel kunna handla om att tillse att det, om det är nödvändigt, alltid måste finnas minst två i personalen i butiken samtidigt för att kunna hålla läkemedlen under direkt uppsikt eller att det finns tid och möjlighet att kontrollera läkemedlens hållbarhet och förvaringsbetingelser. 
  
 Det är alltså verksamhetsutövaren som har ansvaret för att perso- nalen får det stöd och de resurser som krävs för att verksamheten ska kunna bedrivas i enlighet med regelverket, och det är angeläget att tillståndshavarens ansvar i detta hänseende lyfts fram och tydliggörs. Utredningen föreslår därför att det i uppräkningen över krav på verk- samheten, nuvarande 16 § lagen om handel med vissa receptfria läke- medel, ska anges att tillståndshavaren ska ge verksamhetens personal den information och det stöd som behövs för att personalen ska kunna följa lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och anslutande föreskrifter. Detta innebär inte någon ändring i sak, eftersom verksam- hetsutövaren alltså redan i dag är skyldig att säkerställa att verksam- heten bedrivs i enlighet med regelverket, även i det fall uppgifter utförs av personal. Motsvarande bestämmelse för detaljhandel med tobaks- varor finns i 5 kap. 12 § lagen om tobak och liknande produkter. 
  
 1516 § andra stycket Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:20) om handel med vissa recept- fria läkemedel. 
  
 252 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Att detta krav lyfts fram på detta vis gör även att det blir möjligt att knyta konstaterade avvikelser i tillsynen till kravet. Ett sådant ex- empel skulle kunna vara att ett försäljningsställes personal vid kontroll- tillfället kan konstateras ha direkt uppsikt över läkemedlen, men det framstår tydligt att bemanningen är för låg för att denna direkta upp- sikt ska kvarstå även vid en högre kundtillströmning. Den föreslagna bestämmelsen medför även att det kan ställas krav på verksamhets- utövaren att denne ska kunna visa, exempelvis genom dokumentation av utbildning och bemanningslistor, att denne gett personalen den information och de resurser som krävs. 
  
 Det bör inte införas krav på att varje försäljningsställe ska ha en särskilt utsedd kontaktperson 
  
 Läkemedelsverket har till utredningen föreslagit att varje försäljnings- ställe ska ha en kontaktperson som har det övergripande ansvaret för att verksamhetens handel med receptfria läkemedel sker i enlighet med kraven i regelverket. Det finns ett liknande krav för apotek, där varje apotek ska ha en läkemedelsansvarig. Läkemedelsverket menar att det skulle tydliggöra vem som har det övergripande ansvaret för receptfri detaljhandel på försäljningsstället och pekar på att liknande krav finns i Danmark. Läkemedelsverket framför att det inte bör ställas några krav på särskild kompetens för denna kontaktperson men att han eller hon ska ha genomgått en utbildning framtagen av Läkemedelsverket, och det ska anges i ansökan om tillstånd vem som ska vara kontakt- person. 
  
 Utredningen gör bedömningen att det inte finns anledning att ställa krav på att det på varje försäljningsställe ska finnas en utsedd kontakt- person med övergripande ansvar för den receptfria detaljhandeln. Som framförts tidigare ska ansvaret för att verksamheten bedrivs i enlighet med regelverket alltid ligga på tillståndshavaren, det vill säga verksam- hetsutövaren. Denna person ansvarar för att se till att verksamhetens personal har kunskap och resurser att följa kraven i regelverket. 
  
 Det är inte inom den receptfria detaljhandeln samma komplicerade läkemedelshantering som på ett apotek, i och med att det endast är tal om receptfria läkemedel, och dessutom sådana läkemedel som bedömts vara lämpliga att sälja i detaljhandeln. Behovet av att ha en särskilt utsedd läkemedelsansvarig framstår därmed inte heller lika stort som för apoteksverksamhet. I de fall det rör sig om receptfri detaljhandel 
  
 253 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 som bedrivs i stor skala kan det hända att det finns behov av en sådan utsedd ansvarig person, men detta måste vara upp till varje enskild till- ståndshavare att själv avgöra i förhållande till dennes verksamhet. Note- ras kan också att det inte heller finns något krav på att ha en särskild utsedd ansvarig person för till exempel verksamheter som bedriver detaljhandel med tobaksvaror eller livsmedelsproducerande enheter, vilka är mer jämförbara med receptfri detaljhandel. 
  
 Utredningen bedömer att det förslag som lämnas ovan om att i lag förtydliga tillståndshavarens ansvar att ge verksamhetens personal den information och det stöd som behövs för att personalen ska kunna följa kraven i regelverket uppnår samma mål som det av Läkemedels- verket föreslagna införandet av krav på att alla försäljningsställen ska ha en särskilt utsedd kontaktperson med övergripande ansvar. Det kan dock vara så att det på det enskilda försäljningsstället finns behov av att utse en person med övergripande ansvar för den receptfria detaljhan- deln, till exempel om det rör sig om ett försäljningsställe med mycket stor verksamhet och/eller en stor mängd personal. Det bör dock vara upp till tillståndshavaren att själv avgöra om det i dennes verksamhet finns behov av en sådan särskilt utsedd person, och det bör inte anges i regelverket att samtliga försäljningsställen ska ha en sådan person. 
  
 7.3.10Anmälan om väsentlig förändring 
  
 Utredningens förslag: Det ska i lagen om handel med vissa recept- fria läkemedel anges att anmälan om väsentliga förändringringar av verksamheten ska göras senast två månader innan förändringen genomförs och att sådan väsentlig förändring som inte kan förut- ses ska anmälas så snart det kan ske. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Enligt 10 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska väsentliga förändringar av verksamheten anmälas till Läkemedelsverket. Enligt förarbetena till lagen är exem- pel på sådana väsentliga förändringar om verksamheten läggs ned eller om avbrott görs i den eller om verksamhetens omfattning väsentligen ökas eller minskas.16 Även byte av lokal utgör en sådan väsentlig för- ändring som enligt förarbetena bör anmälas. 
  
 16Prop. 2008/09:190 s. 65. 
  
 254 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 I paragrafen anges i dag att anmälan ska göras innan förändringen genomförs. Vissa väsentliga förändringar är dock av sådan art att de inte kan förutses, såsom att försäljningsstället tillfälligt måste stänga på grund av brand eller översvämning i lokalerna, eller att tillstånds- havaren avlider. I dessa fall bör i stället anmälan till Läkemedelsverket om den uppkomna förändringen göras så snart som möjligt. 
  
 För öppenvårdsapotek har Läkemedelsverket i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:8) om ansökan om tillstånd att bedriva öppen- vårdsapotek angett att väsentliga förändringar ska anmälas senast två månader innan ändringen vidtas, och att sådan väsentlig ändring som inte kan förutses och andra ändringar av uppgifter som angetts i an- sökan ska anmälas till Läkemedelsverket så snart det kan ske. Utred- ningen föreslår i avsnitt 9.4.1 att det i lagen om handel med läkemedel ska anges att anmälan om väsentliga förändringar ska göras senast två månader innan förändringen genomförs och att sådan väsentlig för- ändring som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske, det vill säga att det som i dag anges i Läkemedelsverkets föreskrifter lyfts upp till lagnivå. 
  
 Det finns för den receptfria detaljhandeln inte någon motsvarande reglering i Läkemedelsverkets föreskrifter, varken avseende tvåmåna-  
 ders-gränsen 
  eller att sådana förändringar som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske. Utredningen föreslår i avsnitt 7.3.11 att underlåtenhet att anmäla väsentliga ändringar ska kunna medföra att tillståndet till receptfri detaljhandel återkallas. Med beaktande av detta och av vikten av en reglering där det tydligt framgår vilka krav som ställs på verksamhetsutövarna finner utredningen att motsvarande ändring bör göras i 10 § lagen om handel med vissa receptfria läke- medel. Utredningen föreslår därför att det ska anges i bestämmelsen att väsentliga förändringar ska anmälas senast två månader innan änd- ringen vidtas, och att sådan väsentlig ändring som inte kan förutses ska anmälas till Läkemedelsverket så snart det kan ske. Utredningens avsikt är att uttrycket ”väsentlig förändring av verksamheten” även ska omfatta väsentliga förändringar som rör tillståndshavaren och som är sådana som kan påverka bedömningen av om det är lämpligt att till- ståndet kvarstår eller om det bör återkallas. 
  
 255 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 7.3.11Möjlighet att återkalla tillstånd 
  
 Utredningens förslag: Läkemedelsverket ska få återkalla ett till- stånd att bedriva receptfri detaljhandel om 
  
 1.tillståndshavaren inte uppfyller de krav som föreskrivs i 16 eller 16 a §§ lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, eller 
  
 2.tillståndshavaren inte anmäler väsentliga förändringar enligt 10 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Vad som framkommit genom kontrollköp ska inte få utgöra grund för Läkemedelsverket att återkalla tillståndet. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Med hänsyn till utredningens förslag om att ersätta den nuvarande anmälningsplikten med en tillstånds- plikt föreslår utredningen även att det införs en möjlighet att återkalla tillståndet vid upprepade eller allvarliga överträdelser av regelverket. Eftersom det föreslås vara Läkemedelsverket som fattar beslut om till- stånden bör det endast vara Läkemedelsverket som ska kunna besluta om återkallelse av tillstånd. Utredningen föreslår i avsnitt 7.4.3 att kommunerna ska få befogenhet att besluta om förelägganden och förbud förenade med vite vid överträdelser av regelverket för receptfri detaljhandel. Kommunerna bör dock inte få fatta beslut om att åter- kalla ett tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel, utan detta bör vara förbehållet Läkemedelsverket. Kommunerna och Läkemedelsverket föreslås i avsnitt 7.4.2 få en skyldighet att underrätta varandra om för- hållanden som är av betydelse för tillsynen. Om en kommun får känne- dom om att ett försäljningsställe har så pass allvarliga brister att det kan vara aktuellt med ett återkallande av tillståndet bör kommunen skyndsamt underrätta Läkemedelsverket, som får göra en bedöm- ning av om det föreligger skäl att återkalla tillståndet. 
  
 Återkallelse av tillståndet bör kunna komma i fråga vid överträdelser av kraven på verksamheten i 16 och 16 a § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. I förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel och i Läkemedelsverkets föreskrifter finns bestämmelser som förtydligar hur kraven i 16 och 16 a §§ lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska fullgöras. Återkallelse av tillstånd kan med stöd av den föreslagna bestämmelsen även göras om tillstånds- havaren har underlåtit att följa dessa krav i förordningen och Läkeme- 
  
 256 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 delsverkets föreskrifter. Om det framkommer att verksamhetsutövaren underlåter att anmäla väsentliga förändringar i enlighet med kravet i 10 § kan även detta vara en grund för återkallelse av tillståndet. 
  
 Återkallelse av tillstånd bör dock inte vara ett förstahandsalternativ, utan tillsynsmyndigheterna bör i första hand ge tillståndshavaren möj- lighet att korrigera bristerna, till exempel genom utfärdande av före- läggande förenat med vite. Det finns även möjlighet för tillsynsmyndig- heterna att meddela de förelägganden eller förbud som anses behövas. Om denna typ av åtgärder inte har den eftersträvade effekten, eller i de fall bristerna i verksamheten är av mycket allvarligt slag, kan ett lämpligt nästa steg vara att återkalla tillståndet. 
  
 Det behöver också göras en proportionalitetsbedömning när Läke- medelsverket överväger att återkalla ett tillstånd. Tillståndet bör som regel inte återkallas vid mindre förseelser, om det inte handlar om upprepade försummelser. Om försummelsen beror på händelser utan- för tillståndshavarens kontroll bör tillståndet som regel inte heller återkallas. I proportionalitetsbedömningen bör, i utredningens mening, dock även beaktas att försäljningen av receptfria läkemedel i de allra flesta fall endast utgör en liten del av verksamhetsutövarens hela verk- samhet. Återkallande av tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel bör därför i majoriteten av fallen få en betydligt mindre påverkan på en verksamhet än vad till exempel återkallelse av ett apotekstillstånd får för ett apotek, där hela verksamheten måste stänga ner. Receptfria detaljhandeln på ett enskilt försäljningsställe kan inte heller ses som samhällskritisk verksamhet på samma sätt som apotekens verksamhet. 
  
 Kommunerna får genomföra kontrollköp, i syfte att ge underlag för en dialog mellan kommunen och den som säljer läkemedel om skyl- digheten att förvissa sig om att mottagaren har fyllt 18 år.17 Vad som framkommit genom kontrollköp får dock inte utgöra grund för Läke- medelsverket att meddela förelägganden eller förbud gentemot den som säljer läkemedel.18 Återkallelse är i detta sammanhang en betydligt mer ingripande åtgärd än beslut om föreläggande eller förbud. Utred- ningen bedömer därför att det som framkommit vid kontrollköp inte heller ska få läggas till grund för återkallelse av tillstånd. 
  
 1721 a § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 1821 b § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 257 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 7.3.12Straffansvar 
  
 Utredningens förslag: Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bedriver receptfri detaljhandel utan att ha tillstånd därtill ska kunna dömas till böter eller fängelse i högst sex månader. I ringa fall ska inte dömas till ansvar. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Den som uppsåtligen eller av oakt- samhet säljer receptfria läkemedel till konsumenter utan att först ha anmält försäljningen i föreskriven ordning kan i dag dömas till ansvar enligt 24 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Straff- skalan för sådan otillåten handel är i dag böter eller fängelse i högst sex månader. Handel med receptfria läkemedel som sker utan tillstånd innebär både att verksamheten inte har kunnat förhandsgranskas av Läkemedelsverket och att tillsynsmyndigheterna inte får kännedom om verksamheten och därmed inte kan utöva tillsyn över att den sker på ett korrekt och patientsäkert sätt. Det är därför befogat att det ska vara straffbelagt att bedriva tillståndslös receptfri detaljhandel. I ringa fall ska det dock inte dömas till ansvar. 
  
 Även olovlig tobakshandel är straffbelagt. Straffskalan för detta brott är böter eller fängelse i högst två år. Straffskalan för grovt sådant brott är fängelse i lägst sex månader och högst sex år. Denna straff- skala höjdes år 2018 i samband med att tobakslagen ersattes av lagen om tobak och liknande produkter, från böter eller fängelse i högst sex månader till böter eller fängelse i högst två år. Som grund för denna höjning beaktades att skälet till att det skulle införas tillstånds- plikt för handel med tobaksvaror framför allt var att motverka illegal handel med tobaksvaror, eftersom sådan handel är problematisk av flera skäl, till exempel leder den till uteblivna skatteintäkter, osund konkurrens och sämre kontroll av försäljningen.19 Illegal handel med cigaretter är också en viktig inkomstkälla i den organiserade brotts- ligheten. Illegala tobaksvaror är prismässigt överkomliga, inte minst för barn och ungdomar, vilket innebär att illegal handel med tobak är ett hot mot de folkhälsopolitiska målen. Regeringen ansåg därför att den illegala tobaksförsäljningen utgör en allvarlig form av brottslighet, vilket borde komma till tydligare uttryck i lagstiftningen och rätts- tillämpningen, och att den dåvarande straffskala därför skulle skärpas. 
  
 19Prop. 2017/18:156 s. 135. 
  
 258 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Det är även straffbart att bedriva apoteksverksamhet utan att ha tillstånd därtill. Straffskalan för detta brott är böter eller fängelse i högst ett år för brott av normalgraden, och om det rör sig om gär- ning som varit yrkesmässigt, avsett betydande mängd eller värde eller annars varit av särskilt farlig art, ska dömas till fängelse i högst två år. Brister i apoteksverksamhet kan få allvarliga följder för patienterna. Det är därför av största vikt att den fungerar och att åtgärder kan vidtas mot den som inte sköter uppgiften. Den som bedriver apoteksverk- samhet får dessutom tillgång till bland annat narkotikaklassade läke- medel, vilket kan utnyttjas av organiserad brottslighet. Det är därför av stor vikt, både för patientsäkerheten och för samhället i stort att det inte bedrivs apoteksverksamhet utan tillstånd. 
  
 Som framgår i avsnitt 7.3.3 är den främsta anledningen till utred- ningens förslag om införande av tillståndsplikt att höja verksamhets- utövarnas kunskap om och efterlevnad av regelverket. Det har inte framkommit några uppgifter som visa att illegal handel med recept- fria läkemedel är en inkomstkälla för organiserad brottslighet eller att receptfria läkemedel som säljs i oanmäld handel generellt sett är billigare än receptfria läkemedel som säljs i anmäld sådan handel, eller på apotek, och därmed skulle vara mer prismässigt överkomliga för barn och ung- domar under 18 år. Även om det är av stor vikt att det inte bedrivs otillåten receptfri handel kan detta inte anses vara lika allvarligt som att bedriva apoteksverksamhet utan tillstånd, då det rör sig om ett mycket mer begränsat sortiment av läkemedel och då patientsäkerhets- riskerna, av samma skäl, inte är lika stora. Straffskalan för receptfri detaljhandel som sker utan tillstånd bör därför vara densamma som straffskalan för oanmäld sådan handel är i dag, det vill säga böter eller fängelse i högst sex månader. 
  
 7.4Förslag på en mer ändamålsenlig uppdelning av Läkemedelsverkets och kommunernas ansvar för tillsyn och kontroll av receptfri detaljhandel 
  
 7.4.1Inledning 
  
 Som framgår i avsnitt 3.4.5 är ansvaret för tillsyn över och kontroll av den receptfria detaljhandeln uppdelad mellan Läkemedelsverket och kommunerna. Utredningen har fått i uppdrag att föreslå en mer 
  
 259 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 ändamålsenlig uppdelning av Läkemedelsverkets och kommunernas ansvar för tillsyn och kontroll av receptfri detaljhandel. I detta avsnitt redogörs för utredningens förslag och bedömningar i denna del. 
  
 7.4.2Fördelningen av tillsynsansvaret mellan Läkemedelsverket och kommunerna 
  
 Utredningens förslag: Läkemedelsverket och kommunerna ska tillsammans ha ansvaret för tillsynen över efterlevnaden av lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, kommissionens dele- gerade förordning (EU) 2016/161 och de föreskrifter som har med- delats i anslutning till lagen. 
  
 Läkemedelsverket och kommunerna ska samordna tillsynen en- ligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel för att säker- ställa ett effektivt resursutnyttjande. 
  
 Läkemedelsverket och kommunerna ska underrätta varandra om förhållanden som är av betydelse för tillsynen. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningen har övervägt om dagens upplägg med en fördelning av tillsyn- och kontrollansvaret mellan Läkemedelsverket och kommunerna bör ändras, för att uppnå en mer effektiv tillsyn över den receptfria detaljhandeln. 
  
 Jämförelse med miljötillsynsområdet 
  
 På miljötillsynsområdet är tillsynen uppdelad mellan statliga myndig- heter, länsstyrelser och kommuner. På samma sätt som för läkemedel rör det sig, generellt sett, också om produkter som det krävs viss expert- kunskap för att kunna hantera och därmed även för tillsynen över denna hantering. Det rör sig också i de båda områdena om produkter eller tjänster som, direkt eller indirekt, kan ha en påverkan på folkhälsan. En jämförelse kan därför göras mellan miljötillsynen och tillsynen över receptfri detaljhandel för att se vilka förändringar som kan vara lämp- liga att genomföra på det senare området. 
  
 Vid införandet av miljöbalken var en målsättning att tillsynen skulle bli effektivare.20 Det ansågs vara rimligt att kommunernas ansvar för 
  
 20Prop. 1997/98:45 s. 491. 
  
 260 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 miljön i den egna kommunen även skulle omfatta rätten och skyldig- heten att utöva tillsyn.21 Regeringen framhöll emellertid att samarbetet mellan tillsynsmyndigheterna måste fungera väl och att det är nöd- vändigt att dessa får tillgång till råd och stöd, erfarenhetsutbyte och kompetens utanför den egna myndigheten.22 Det betonades även att hög kompetens måste säkerställas liksom högt ställda krav på rätts- säkerhet och effektivitet i tillsynsarbetet, inte minst en enhetlig rätts- tillämpning.23 
  
 Efter att miljöbalken varit i kraft ett antal år pekade dock ett flertal utredningar och redovisningar på att det fanns brister i det nuvarande systemet för miljötillsyn som innebar att man inte fullt ut lever upp till högt ställda krav på bland annat enhetlighet och effektivitet. Reger- ingen tillkallade därför år 2016 en särskild utredare med uppgift att se över miljötillsynen och sanktionssystemet i miljöbalken i syfte bland annat att optimera resurserna och utveckla genomförandet av tillsynen så att den blir mer enhetlig och effektiv, Miljötillsynsutredningen. Miljötillsynsutredningen uttalade i betänkandet Miljötillsyn och sank- tioner – en tillsyn präglad av ansvar, respekt och enkelhet (SOU 2017:63) att det faktum att ansvaret för tillsynen enligt miljöbalken är fördelat på så många myndigheter på alla nivåer, centralt, regionalt och lokalt, är en utmaning när det gäller att skapa förutsättningar för en enhetlig och effektiv tillsyn, men också en möjlighet.24 
  
 Miljötillsynsutredningen framförde dock även att det för många av de tillsynsobjekt som i dag omfattas av länsstyrelsernas och kom- munernas tillsyn är en fördel med god lokalkännedom samt närhet till tillsynsobjekten och medborgarna.25 Det ger till exempel mervärden i form av ökad service till företag och en möjlighet till ett snabbt age- rande vid klagomål från allmänheten eller vid oförutsedda händelser som haverier och utsläpp. Det finns dessutom ett tydligt kunskaps- mässigt samband med andra uppgifter som i dag ligger på länsstyrel- ser och kommuner. Miljötillsynsutredningen fann också att kvaliteten och bredden på tillsynen varierade mellan tillsynsmyndigheterna, vilket riskerar att leda till att brister i regelefterlevnaden inte upptäcks eller 
  
 21Prop. 1997/98:45 s. 498. 
  
 22Prop. 1997/98:45 s. 172. 
  
 23Prop. 1997/98:45 s. 491. 
  
 24SOU 2017:63 s. 184 f. 
  
 25SOU 2017:63 s. 185. 
  
 261 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 åtgärdas och att osäkerhet skapas för verksamhetsutövare som kan påverka deras konkurrenskraft.26 
  
 Tillsynen över kosmetiska produkter faller in under miljöbalken, och tillsynsansvaret delas av Läkemedelsverket och kommunerna. Dessa myndigheter har till stor del ett parallellt tillsynsansvar på detta område. Den enda vägledning som ges i regelverket kring uppdelningen av tillsynen är att det av 1 kap. 17 § miljötillsynsförordningen (2011:13) framgår att myndigheter som ska utöva miljötillsyn ska samordna till- synen och kontrollen inom miljöbalkens tillämpningsområde, om det är ändamålsenligt och möjligt. 
  
 Läkemedelsverket har på sin webbplats publicerat vad verket be- dömer vara en lämplig fördelning av den operativa tillsynen över kos- metiska produkter.27 Läkemedelsverket har i denna uppdelning beaktat att ett flertal av uppgifterna inom den operativa tillsynen kräver om- fattande kompetens. Uppdelningen av tillsynen är att Läkemedels- verket inriktar sig på tillverkare och importörer inklusive analyser av produkter och biverkningar, och att kommunerna bedriver tillsyn i efterföljande led. Ett exempel på tillsyn i efterföljande led är kontroll av produktmärkning vid besök i butiker och hos yrkesmässiga verk- samheter, till exempel frisörer. 
  
 Läkemedelsverket har också en uttalad tillsynsvägledande roll i detta arbete, då det i 3 kap. 7 § miljötillsynsförordningen anges att Läke- medelsverket ska ge tillsynsvägledning i frågor som rör kosmetiska produkter, vissa flyktiga lösningsmedel samt tatueringsfärger. I 26 kap. 1 a § miljöbalken (1998:808) anges att med tillsynsvägledning avses att utvärdera, följa upp och samordna tillsynen, och att ge råd och stöd till tillsynsmyndigheterna. Vidare anges att tillsynsvägledningen syftar till att säkerställa att tillsynen bedrivs ändamålsenligt. 
  
 Andra överväganden om fördelning av tillsynsansvar 
  
 Regeringen har i skrivelsen 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn framfört att vid överväganden av om det finns anledning att flytta över den tillsyn som kommunen ansvarar för till staten bör det avgörande vara om fördelarna med kommunernas närhet till med- borgarna och företag överväger de möjliga riskerna med att fördela 
  
 26SOU 2017:63 s. 187. 
  
 27 
 https://www.lakemedelsverket.se/sv/kosmetika/saker-kosmetika/vagledning-for- 
  
 kommuner-vid-tillsyn. 
  
 262 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 ansvaret för tillsynen på så många aktörer. Om variationerna eller bristerna i tillsynen inom ett område enbart bedöms kunna undvikas genom en långtgående reglering av tillsynsverksamheten, bör det emellertid övervägas om ansvaret för tillsynen ska flyttas från kom- munerna eller om en modell med överlåtelse av tillsynsansvaret enbart till ett fåtal kommuner bör användas.28 
  
 Statskontoret har i rapporten Tänk till om tillsynen anfört att antalet tillsynsobjekt, deras placering samt hur komplicerat tillsynsområdet är, är faktorer som bör påverka valet mellan en centraliserad och en decentraliserad tillsyn. Statskontoret bedömde att en fördel med att ha en decentraliserad tillsynsorganisation är att lokalkännedomen blir större, vilket kan underlätta och möjligtvis också effektivisera tillsynen. Nackdelar kan vara att styrningen försvåras, att det finns risk för en minskad enhetlighet i genomförandet samt att det kan uppstå allt för nära band mellan tillsynspersonalen och ansvariga för de verksam- heter som det ska utövas tillsyn över.29 
  
 Det ska även fortsättningsvis vara ett gemensamt ansvar för tillsyn och kontroll av den receptfria detaljhandeln 
  
 Det har framförts att dagens uppdelning av ansvar för kontroll och tillsyn mellan Läkemedelsverket och kommunerna inte är optimal. Detta då landets kommuner lägger olika mycket resurser på kon- trollen av den receptfria detaljhandeln och då det skiljer sig åt vilken kompetens på området som finns i de olika kommunerna. Detta med- för att omfattningen av och kvaliteten på kontrollarbetet skiljer sig mellan kommunerna, vilket i förlängningen innebär att verksamhets- utövare får olika affärsmässiga förutsättningar, beroende på i vilken kommun de bedriver detaljhandel. 
  
 Det finns alltså vissa utmaningar med att tillsynsarbetet är upp- delat mellan Läkemedelsverket och kommunerna. Både Läkemedels- verket och Svensk Dagligvaruhandel har dock till utredningen även framfört att det är bra att Läkemedelsverket och kommunerna hjälps åt. Svensk Dagligvaruhandel har framfört att det finns en vana hos butikerna att ha kommunal tillsyn, i och med att kommunerna utövar tillsyn och kontroll över många delar av butikernas verksamhet, såsom livsmedelskontroll och försäljning av tobaksvaror och folköl. Kom- 
  
 28Regeringens skrivelse 2009/10:79 s. 33 och 37. 
  
 29Statskontoret (2012) s. 95. 
  
 263 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 munernas kontrollbesök omfattar oftast alla dessa delar och inte bara läkemedelsförsäljningen, vilket sparar tid och resurser både för verk- samhetsutövarna och kommunerna. Även kommunerna har till stor del uppfattningen att kommunernas lokalkännedom och närhet till aktörerna är en stor fördel i kontrollarbetet. 
  
 I förarbetena till lagen om handel med vissa receptfria läkemedel framförde regeringen att Läkemedelsverket har en central organisation utan regional eller lokal nivå och det alltså inte finns någon decentrali- serad tillsynsfunktion inom verket.30 För att den lokala tillsynen ska kunna utföras på ett effektivt sätt bedömde regeringen att ett organ på lokal nivå bör ha ett kontrollansvar, vilket blev kommunerna. Moti- vet för detta var att kommunerna redan har en uppbyggd tillsynsorga- nisation för detaljhandel med folköl, tobak och nikotinläkemedel samt att många av de näringsidkare som sålde dessa varor sannolikt även skulle komma att saluföra sådana läkemedel som nu är i fråga. Lös- ningen innebar enligt regeringen därför samordningsfördelar och att kostnaderna för kontrollen kan begränsas. 
  
 När det gäller tillsynen över öppenvårdsapoteken har kommu- nerna har ingen del i tillsynen eller kontrollen av apotekens verksamhet. Situationen kan dock inte jämföras med tillsynen över den receptfria detaljhandeln, då det finns betydligt färre apotek, och därmed tillsyns- objekt, än försäljningsställen för receptfri detaljhandel (cirka 1 400 apo- tek jämfört med cirka 5 200 försäljningsställen). Det skulle därför inte vara möjligt för Läkemedelsverket att på egen hand bedriva en effek- tiv tillsyn av alla dessa försäljningsställen. Tillståndsprövningen för apotek är också väldigt omfattande och kunskapsnivån både hos till- ståndshavare och apotekspersonal är generellt sett hög. Regelefterlev- naden bland apoteken är därför också i regel hög, vilket gör att en hög patientsäkerhet och högt skydd för folkhälsan uppnås även med endast en central tillsynsmyndighet. Det kan också jämföras med tillsynen över kosmetiska produkter, där det finns ett stort antal verksamhets- utövare och där tillsynen delas av Läkemedelsverket och kommunerna. Läkemedelsverket har till utredningen framfört att verket på egen hand inte skulle ha möjlighet att bedriva en effektiv tillsyn och kontroll över samtliga försäljningsställen, både på grund av det stora antalet för- säljningsställen och deras geografiska spridning över hela landet. 
  
 Utredningen finner att dagens system där tillsynsansvaret är delat mellan Läkemedelsverket och kommunerna är ändamålsenligt, och 
  
 30Prop. 2008/09:190 s. 103. 
  
 264 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 att det inte finns skäl att föra över allt ansvar för tillsyn av receptfri detaljhandel varken till kommunerna eller till Läkemedelsverket. 
  
 Läkemedelsverket och kommunerna ska samordna tillsynen 
  
 Miljötillsynsutredningen framförde i SOU 2017:63 att en förutsätt- ning för en enhetlig och effektiv tillsyn är att det är tydligt vad myn- digheterna förväntas göra och vem som ska göra vad.31 Om ansvars- fördelningen är oklar kan det försvåra och fördröja tillsynsarbetet eller till och med leda till att tillsyn inte utförs inom ett område där det råder oklarheter. Det kan också leda till onödig administration för den berörda verksamhetsutövaren när ett tillsynsobjekt blir föremål för tillsyn på ett osynkroniserat sätt från flera olika tillsynsmyndig- heter. Vidare kan otydlighet om vem som är tillsynsmyndighet påverka allmänhetens möjlighet att ta kontakt med tillsynsmyndigheten. Det är också viktigt med hänsyn till rättssäkerheten att det är klarlagt vilken myndighet som har rätt att inspektera och ställa krav på en verksamhet. 
  
 I den enkät som utredningen skickade ut till landets kommuner har också flera kommuner framfört att det måste vara tydligt, både för kommunerna och Läkemedelsverket och för verksamhetsutövarna, hur fördelningen av ansvaret för tillsyn och kontroll ska vara mellan Läkemedelsverket och kommunerna. Det framfördes även att kommu- nerna behöver ha möjlighet att utöva tillsyn över försäljningsställen som bedriver receptfri detaljhandel, och inte som på tobaksområdet vara förhindrade att utöva tillsyn över vissa delar av regelverket. Vikten av att ansvarsfördelningen är tydlig är även något som Sveriges kom- muner och regioner (SKR) har lyft till utredningen. 
  
 Det behöver därför vara tydligt, både för tillsynsmyndigheterna och för berörda verksamhetsutövare vilken myndighet som har huvud- ansvaret för vilken del av tillsynen. Om detta inte är tydligt finns risken att både Läkemedelsverket och den kommun där detaljhandeln bedrivs oberoende av varandra utövar tillsyn över samma försäljnings- ställe. Detta skulle vara negativt ur ett resursåtgångsperspektiv, både för verksamhetsutövaren och för myndigheterna. Att två olika myn- digheter kontrollerar samma delar av en och samma verksamhet inne- bär att dubbelt så mycket resurser behöver användas för tillsynen, utan att resultatet av tillsynen blir bättre eller mer effektiv. Det gör också 
  
 31SOU 2017:63 s. 211. 
  
 265 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 att verksamhetsutövaren måste lägga resurser på att hålla kontakt med och svara på frågor från två olika myndigheter samtidigt för samma delar av denne verksamhet. Om tillsynen i stället samordnas mellan Läkemedelsverket och kommunerna kan antalet myndighetskontakter minimeras för verksamhetsutövaren. En samordnad tillsyn innebär också att fler verksamheter kan kontrolleras med samma tidsåtgång. Det blir alltså ett mer effektivt användande av samhällets resurser. 
  
 I dag är det kommunerna som utför kontrollen av verksamheterna på lokal nivå, och det framstår som ändamålsenligt att huvudansvaret för denna del av tillsynen även fortsättningsvis ligger på kommunerna. För att åstadkomma regelefterlevnad krävs det dock i vissa fall åtgärder som inte begränsar sig till en kommun, exempelvis när det rör sig om en verksamhetsutövare som bedriver distanshandel med receptfria läkemedel och som har försäljning till kunder i hela Sverige. Det kan även finnas situationer där det vore positivt om Läkemedelsverket hade möjlighet att ingripa, såsom i fall där verksamhetsutövaren är en del av en rikstäckande kedja, och det framkommer att de observerade bristerna är en följd av centralt antagna instruktioner eller policys. I dessa fall ger ett mer nationellt angreppssätt en effektivare tillsyn. 
  
 Av detta skäl bör det inte göras någon uppdelning i lag eller för- ordning av vilka delar av regelverket eller av olika typer av försäljnings- ställen som Läkemedelsverket respektive kommunerna ska utöva till- syn över. Utredningen föreslår i stället att det ska anges i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel att Läkemedelsverket och kom- munerna ska samordna tillsynen enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Syftet med denna samordning är att Läkemedels- verket och kommunerna ska komma överens om en övergripande uppdelning av vilken myndighet som ska ha huvudansvaret för olika områden av regelverket eller olika typer av försäljningsställen. Tanken är dock inte att Läkemedelsverket och de enskilda kommunerna ska kontakta varandra i varje enskilt tillsynsärende för att stämma av vem som har ansvaret, utan respektive myndighet ska veta vilka delar denna förväntas ta huvudansvaret för. Detta leder bland annat till ett mer effektivt utnyttjande av Läkemedelsverkets och kommunernas resur- ser. En sådan uppdelning gör det också tydligt och förutsebart för verk- samhetsutövarna vilken myndighet de i första hand ska vända sig till eller kan antas bli kontaktade av i tillsynsfrågor. Avsikten är dock inte att endera aktören ska vara förhindrad att utöva tillsyn i ett fall som inte faller inom deras huvudansvar. Som nämns ovan kan det i vissa 
  
 266 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 fall behövas ett mer övergripande angreppssätt även vid försäljning på fysiska försäljningsställen, och då bör Läkemedelsverket ha möjlig- het att agera, och i andra fall kan det behövas lokal tillsyn även vid distanshandel via internet, och då bör berörd kommun ha möjlighet till det. 
  
 Läkemedelsverket kan, i egenskap av tillsynsvägledande myndighet, förväntas ta initiativ till och ledningen i dialogen kring detta samord- ningsarbete. Det som Läkemedelsverket och kommunerna enas om gällande fördelning av huvudansvar bör också dokumenteras på något sätt, exempelvis i Läkemedelsverkets vägledning till kommunerna. 
  
 Läkemedelsverket och kommunerna ska underrätta varandra om förhållanden som är av betydelse för tillsynen. 
  
 Eftersom det även fortsättningsvis kommer att vara ett gemensamt tillsynsansvar, som i viss utsträckning kommer att överlappa även efter samordningen av huvudansvaret för de olika delarna av tillsynen, är det viktigt att Läkemedelsverket och kommunerna ska kunna dela uppgifter rörande receptfri detaljhandel med varandra. Det kan till exempel röra sig om information som Läkemedelsverket fått genom anmälan om väsentlig förändring avseende en verksamhetsutövare eller ett försäljningsställe. Information om att det skett denna typ av för- ändringar i en verksamhet kan vara en signal om att tillsyn av verk- samheten behöver ske, vilket är av intresse för den kommun som har huvudansvaret för den lokala tillsynen över försäljningsstället. Det kan också handla om situationer där det i tillsyn över rikstäckande kedjor visat sig att samma brister sannolikt förekommer i flera av kedjans försäljningsställen. I dessa fall vore det bra om information om de konstaterade bristerna kunde lämnas till övriga kommuner som också kan ha nytta av dessa uppgifter i sin tillsyn. Läkemedelsverket kan även vilja dela med sig av uppgifter till kommunerna i kompetenshöjande syfte, till exempel för att förmedla verkets ställningstagande gällande tillämpningen av en viss bestämmelse i regelverket, även om möjlig- heterna för verket att dela med sig av avidentifierade uppgifter är större i denna typ av fall. Det är även viktigt att kommunerna har möjlighet att dela uppgifter med Läkemedelsverket, särskilt som Läkemedels- verket föreslås få ett uttalat tillsynsvägledande ansvar (se avsnitt 7.4.5). 
  
 Uppgifter om en verksamhetsutövare eller ett försäljningsställe kan dock vara sekretessbelagda, i den mån de omfattas av sekretessen för 
  
 267 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 affärs- och driftförhållanden.32 Huvudregeln är att sekretess gäller mellan myndigheter (se 8 kap. 1 § OSL). Detta innebär att uppgifter som omfattas av sekretess inte kan lämnas till andra myndigheter utan att det finns en sekretessbrytande bestämmelse som medger detta. Enligt 10 kap. 2 § OSL hindrar inte sekretess att en uppgift lämnas till en enskild eller till en annan myndighet, om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet. Bestämmelsen ska tillämpas restriktivt. Vidare anges i den så kallade generalklausulen, 10 kap. 27 § första stycket OSL, att en sekretess- belagd uppgift får lämnas till en myndighet, om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen ska skydda. Vid tillämpning av denna bestämmelse måste en prövning ske i varje enskilt fall och det kräver att myndigheten gör en bedömning av om intresset av att lämna uppgiften i det en- skilda fallet väger över det intresse som sekretessen ska skydda. 
  
 Sekretess hindrar inte heller att en uppgift lämnas till en annan myn- dighet om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning.33 I 3 § för- ordningen om handel med vissa receptfria läkemedel anges det att Läkemedelsverket ska underrätta de kommuner där detaljhandeln bedrivs om en anmälan enligt 9 eller 10 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Av 21 § tredje stycket lagen om handel med vissa receptfria läkemedel framgår att kommunerna ska till Läkemedels- verket rapportera brister i efterlevnaden av regelverket för receptfri detaljhandel. Det finns dock ingen bestämmelse som anger att Läke- medelsverket ska lämna motsvarande information till berörd kom- mun, eller till kommunerna över lag. Det medför att i de fall en upp- gift om en verksamhetsutövare eller ett försäljningsställe bedöms vara en sådan uppgift om enskilds affärs- eller driftförhållande som om- fattas av sekretess är det inte tillåtet för Läkemedelsverket att över- lämna uppgiften till en kommun, om inte generalklausulen i 10 kap. 27 § OSL är tillämplig. Vid tillämpning av generalklausulen krävs dock att det görs en intresseavvägning i varje enskilt fall där det blir aktuellt för en av myndigheterna att eventuellt lämna ut uppgifter till en annan myndighet. Om det finns en specifik sekretessbrytande bestämmelse som avser denna situation skulle detta underlätta för Läkemedelsverket och kommunerna att dela med sig av uppgifter, 
  
 3230 kap. 23 § offentlighets- och sekretesslagen, läst tillsammans med 9 § offentlighets- och sek- retessförordningen och punkt 126 i bilagan till densamma. 
  
 3310 kap. 28 § offentlighets- och sekretesslagen. 
  
 268 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 eftersom det då bland annat inte behöver göras någon intresseavväg- ning, och därmed ge förutsättningar för en effektivare och mer ända- målsenlig tillsyn över den receptfria detaljhandeln. 
  
 Utredningen föreslår därför att det i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska anges att Läkemedelsverket och kommu- nerna ska underrätta varandra om förhållanden som är av betydelse för tillsynen. Avsikten är att bestämmelsen även ska möjliggöra för kommunerna att dela denna typ av uppgifter mellan varandra, i den mån det behövs för att underlätta tillsynen. 
  
 7.4.3Kommunerna får sanktionsmöjligheter 
  
 Utredningens förslag: Kommunerna ska få rätt att besluta om de förelägganden och förbud som behövs för att lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen ska efterlevas. Besluten ska få förenas med vite. 
  
 Vad som framkommit genom kontrollköp ska inte få utgöra grund för en kommun att meddela förelägganden eller förbud. 
  
 Kommuner som har beslutat i ett ärende ska skicka en kopia av beslutet till Läkemedelsverket. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Tillsynen och kontrollen av den receptfria detaljhandeln är i dag uppdelad mellan Läkemedelsverket och kommunerna, på så sätt att kommunerna utför den fysiska kon- trollen på försäljningsställena och Läkemedelsverket är den myndighet som har befogenhet att meddela sanktionsbeslut. Utredningen föreslår i ovanstående avsnitt att Läkemedelsverket och kommunerna även fortsättningsvis ska dela på ansvaret för kontroll av och tillsyn över receptfri detaljhandel. 
  
 Frågan om sanktionsbefogenheter vid tillsyn och kontroll av recept- fri detaljhandel har utretts tidigare. I förarbetena till lagen om handel med receptfria läkemedel uttalas att genom att endast en myndighet, Läkemedelsverket, kan utfärda sanktioner mot aktuella verksamhets- utövare kommer en mer enhetlig praxis att utvecklas, vilket borde vara till gagn för rättssäkerheten på området.34 Nya Apoteksmarknads- 
  
 34Prop. 2008/09:190 s. 104. 
  
 269 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 utredningen föreslog i SOU 2017:15 att det skulle införas en möj- lighet för kommunerna att meddela de förelägganden och förbud som behövs för att bestämmelserna i 9 §, 16 §, 16 a § eller föreskrifter som har meddelats med stöd av dessa bestämmelser ska följas.35 Reger- ingen fann i proposition 2017/18:157 att den ändring som Nya Apo- teksmarknadsutredningen föreslagit inte borde genomföras, utan att det borde utredas vidare hur tillsynen av försäljning av vissa recept- fria läkemedel bör bedrivas. Denna utredning borde syfta till att skapa en ändamålsenlig uppdelning av tillsynsvaret mellan Läkemedelsverket och kommunerna.36 
  
 Kommunernas uppfattning i frågan 
  
 Sveriges kommuner och regioner (SKR) inkom i april 2016 med en skrivelse till socialdepartementet, i vilken SKR hemställde om att ett antal åtgärder skulle vidtas för att avhjälpa vissa problem för kommu- nerna i deras uppdrag att kontrollera verksamheter som bedriver recept- fri detaljhandel. SKR angav bland annat att kommunernas avsaknad av befogenhet att som kontrollmyndighet att förelägga den som inte följer gällande regler innebär att kommunernas kontroll inte leder till åtgärder. Det behövdes därför enligt SKR en ändring som ger kom- munerna befogenhet att ha fullt ansvar för att bedriva kontrollen över receptfri detaljhandel med rätt att besluta om förelägganden med eller utan vite. SKR anförde avslutningsvis i hemställan att om inte dessa problem åtgärdas bör inte kommunerna vara ansvariga för kon- troll enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. SKR har till denna utredning meddelat att problembeskrivningen i hemställan fortfarande är gällande. 
  
 För att få aktuell information om de enskilda kommunernas upp- fattning om arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel skickade denna utredning ut en enkät till samtliga Sveriges 290 kommuner. Av dessa svarade 154 kommuner på enkäten, varav vissa kom in med gemensamma svar. I enkäten ställdes bland annat frågor om kommu- nerna ansåg att det vore bra om även kommunerna fick möjlighet att besluta om förelägganden och förbud förenade med vite vid överträdel- ser av regelverket för receptfri detaljhandel. 42 kommuner angav att 
  
 35SOU 2017:15 s. 875 ff. 
  
 36Prop. 2017/18:157 s. 236. 
  
 270 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 det vore bra att ha en sådan möjlighet, 103 kommuner angav att det inte vore bra och 6 kommuner angav att de inte hade någon uppfatt- ning. En övervägande majoritet av de svarande kommunerna anser alltså att kommunerna inte ska ha befogenhet att besluta om före- läggande eller förbud inom ramen för receptfri detaljhandel. Majori- teten av kommunerna lämnade en kommentar till sitt ställningstagande i denna fråga. 
  
 Av de kommuner som svarat att kommunerna bör få möjlighet att fatta denna typ av beslut har följande argument främst framförts. 
  
 När kommunerna i dag konstaterar allvarliga eller upprepade brister måste de vända sig till Läkemedelsverket som i sin tur ska starta upp ett ärende, göra en utredning och komma fram till ett beslut. En möj- lighet för kommunerna att fatta beslut om förbud eller förläggande skulle ge större möjlighet att snabbt agera och kunna påverka, särskilt i de fall kommunen upptäcker stora avvikelser och allvarliga brister. Det kan också gå snabbare att göra uppföljningar och få till rättelse i ärenden då det även är kommunerna som utför tillsynen på plats i verksamheterna. Det skulle därmed bli en snabbare och effektivare tillsynsprocess. Det innebär också extra jobb för kommunerna att skicka in bristrapporter och medföljande dokument till Läkemedels- verket. Flera kommuner har också framfört att dagens tillsynssystem är tandlöst och krångligt, då Läkemedelsverket verkar ha en utdragen utredningsprocess och många gånger avslutar bristärenden för lätt utan att myndigheten fått in tillräcklig dokumentation som visar att verk- samheten har åtgärdat bristerna. 
  
 Att få en sådan beslutsmöjlighet skulle även kunna öka kommu- nernas prioritering av resurser till detta arbete. Att, som i dag, bedriva kontroll, bedöma och meddela avvikelser mot lagstiftningen utan att kunna ställa krav på att verksamhetsutövarna vidtar åtgärder gör att kontrollen prioriteras i mindre omfattning. 
  
 Läkemedelsverket gör inte heller besök i verksamheterna, utan har endast kontakt med verksamhetsutövarna skriftligen eller via telefon. Kommunernas inspektörer är de som är på plats på försäljnings- ställena och därmed ser verksamheterna med egna ögon och träffar personalen. Utifrån det som har observerats på försäljningsstället be- dömer inspektörerna om verksamheten lever upp till kraven i regel- verket. Kommunerna har även vana av liknande beslut från andra, när- liggande tillsynsområden, såsom detaljhandel med tobaksvaror eller 
  
 271 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 försäljning av folköl, och kontrollen av dessa tillsynsområden sker ofta vid ett och samma tillfälle. 
  
 Av de kommuner som svarat att kommunerna inte bör får möj- lighet att fatta beslut har följande argument främst framförts. 
  
 Kommunerna har inte tillräckliga resurser eller kompetens för att bedriva den typen av tillsyn över receptfri detaljhandel. Det skulle innebära att ytterligare arbetsuppgifter läggs på en redan pressad orga- nisation. Om ansvaret för att fatta beslut lades över på kommunerna skulle kommunernas avgifter till verksamhetsutövarna att behöva höjas avsevärt. Läkemedelsverket är också den myndighet som har mest kun- skap inom området och är därmed bäst lämpad att fatta beslut om föreläggande och förbud. Särskilt i de mindre kommunerna utgör den receptfria detaljhandeln endast en liten del av alla verksamheter som kommunen har tillsynsansvaret för, och det kan därför vara svårt att prioritera resurser till och upprätthålla kompetensen på området. Det är också mer kostnadseffektivt om den myndighet som redan har goda kunskaper har ansvaret för att fatta beslut om föreläggande eller förbud vid brister i verksamheter som bedriver receptfri detalj- handel. 
  
 Det har också framförts att centralt beslutsfattande ger en mer enhetlig bedömning och tillämpning av regelverket i hela landet. Om kommunerna ges befogenhet att fatta beslut finns det risk att tillämp- ningen av regelverket skiljer sig åt mellan kommunerna. I de fall pro- blem uppmärksammas i försäljningsställen som tillhör en kedja har Läkemedelsverket möjlighet att kontakta och ställa krav på kedjans huvudkontor, vilket ger en bra och snabb effekt eftersom huvudkon- toren då kan kontakta alla butiker som tillhör deras handelskedja. 
  
 Flera av dessa kommuner framför också att dagens system, där kommunen ger underlag och bedömningen sker centralt hos Läke- medelsverket, fungerar bra och att det inte finns anledning att förändra upplägget. 
  
 Kommunernas förutsättningar att uppfylla tillsyns- och kontrolluppdrag 
  
 Redan i samband med införandet av lagen om handel med vissa recept- fria läkemedel framfördes farhågor om att kommunerna saknar den kompetens som krävs för att ha kontroll över försäljningen av receptfria läkemedel och tveksamhet till hur den tudelade tillsyns- och kon- 
  
 272 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 trollmodellen skulle komma att fungera.37 Det underströks också från flera håll vikten av att kommunernas kontroll skulle bli så enhetlig som möjligt över landet, för att möjliggöra likvärdiga verksamhetsför- utsättningar för aktörerna. 
  
 Ett stort antal av de kommuner som svarat på denna utrednings enkät har framfört att de har lite eller inga resurser att lägga på arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel. De framför även att de saknar den särskilda kompetens som behövs för att kontrollera att handel med läkemedel sker på ett korrekt sätt. Detta beror enligt många kommuner på att de har ett litet antal försäljningsställen, vilket inne- bär att arbete med kontroll av receptfri detaljhandel endast utförs ett begränsat antal timmar per år, och i vissa fall endast vartannat år eller mer sällan. Det blir då svårt både att bygga upp den särskilda kom- petensen som behövs och att bibehålla den. En redogörelse för kom- munernas arbete med och resurser för kontrollen av receptfri detalj- handel finns i avsnitt 6.2.2. I det avsnittet framgår även att många kommuner samverkar med andra kommuner i kontrollarbetet, vilket är ett sätt att hantera resurs- eller kompetensbrist. 
  
 Kommunerna ska få möjlighet att fatta beslut om föreläggande och förbud förenade med vite 
  
 Utredningen kan konstatera att det både finns omständigheter som talar för och omständigheter som talar emot att ge kommunerna be- fogenhet att fatta beslut om föreläggande eller förbud vid överträ- delser av regelverket för receptfri detaljhandel. 
  
 Utredningen finner att det faktum att kommunerna har en större lokalkännedom än Läkemedelsverket och att det är de som är ute och inspekterar verksamheterna är något som talar för att kommunerna ska kunna fatta denna typ av beslut. Det skulle till exempel kunna handla om att förelägga verksamhetsutövaren att vidta en viss åtgärd för att åtgärda en brist i verksamheten. Om kommunerna får möjlighet att själva fatta beslut vid konstaterade brister ger det en snabbare och effektivare tillsynsprocess än om kommunerna måste vända sig till Läkemedelsverket som i sin tur ska starta upp ett ärende, göra en ut- redning och komma fram till ett beslut. 
  
 37Prop. 2008/09:190 s. 101 f. 
  
 273 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Argument som har framförts mot att ge kommunerna dessa befo- genheter är bland annat att det saknas resurser inom kommunerna för att prioritera detta kontrollområde och att Läkemedelsverket är den myndighet som har kompetensen för att göra bedömningar inom ramen för ett beslutsförfarande. Det har också framförts farhågor kring att tillämpningen av regelverket ska skilja sig åt i olika kommuner, bland annat till följd av bristande resurser och kompetens i vissa kommuner. 
  
 Vad gäller kommunernas resursåtgång så krävs det redan i dag resurser för dem att efter genomförd inspektion skriva en kon- trollrapport och skicka in den till Läkemedelsverket. Det kan även tillkomma arbete efter detta i form av kommunikation med Läke- medelsverket i ärendet samt genom uppföljande kontroller efter att Läkemedelsverket utrett ärendet färdigt och fattat ett beslut om förbud eller föreläggande. Kommunerna är också vana vid att fatta denna typ av beslut inom ramen för deras tillsyn av detaljhandel med andra produktgrupper, vilka ofta säljs av samma aktörer som bedriver receptfri detaljhandel. Även om det krävs mer resurser att hantera ett beslutsärende jämfört med att enbart kontrollera verksamheten och rapportera eventuella brister till Läkemedelsverket bör arbetet i många fall kunna samordnas med tillsynen över detaljhandel med tobaks- varor och försäljning av folköl. Av svaren på utredningens enkät fram- kommer också att många kommuner redan i dag samordnar arbetet med kontroll och tillsyn över dessa produktgrupper, bland annat genom att inspektera samtliga produktgrupper vid ett och samma kontrollbesök. 
  
 Många kommuner har framfört att de upplever att deras kontroll- arbete blir tandlöst när de inte har möjlighet att vidta några sank- tionsåtgärder mot verksamhetsutövare som inte efterlever regelverket, utan är hänvisade till att antingen följa upp att bristerna åtgärdats vid nästa kontrollbesök eller att meddela Läkemedelsverket om de kon- staterade bristerna. Att kommunerna ges tydliga sanktionsmöjlig- heter och ett utpekat tillsynsansvar kan också leda till att det upplevs mer motiverat att prioritera arbetet eftersom effekten av den tillsyn som bedrivs kan ses snabbare och påverkas av kommunen själv. 
  
 Vad gäller frågan om kompetens kan det konstateras att kommu- nerna redan i dag har ett ansvar att kontrollera de försäljningsställen som finns i deras kommun, och att dokumentera de brister som upptäcks vid dessa kontroller. Det är alltså redan nu kommunerna som i det första ledet gör bedömningen av om ett försäljningsställe 
  
 274 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 lever upp till kraven i regelverket eller inte, och för att kunna göra dessa kontroller och bedömningar krävs att kommunernas inspek- törer har kunskap om regelverket för receptfri detaljhandel. De be- dömningar som ska göras inom ramen för denna kontroll skiljer sig inte från de bedömningar som ska göras i samband med ett beslut om förbud eller föreläggande vid överträdelser av regelverket. Läke- medelsverket har också framfört att problematiken med bristande enhetlighet finns redan i dag eftersom kommunernas kontrollverk- samhet ser väldigt olika ut, och då Läkemedelsverkets tillsyn till stor del bygger på information från kommunernas kontroller. 
  
 Läkemedelsverket har till utredningen angett att om en stor del av ärendehanteringen och beslutsfattandet flyttas till kommunerna frigörs resurser för Läkemedelsverket, vilket gör att myndigheten får bättre förutsättningar för att ta ett större nationellt ansvar för vägledning och utbildning. Genom de rapporter om utförd tillsyn samt de kopior av kommunernas beslut som kommunerna föreslås få en skyldighet att skicka in årligen (se nedan samt avsnitt 7.4.6) kommer Läkeme- delsverket att få en överblick bland annat över vilka brister som är vanligast och utifrån denna information kunna genomföra utbildnings- insatser både till verksamhetsutövare och kommuner. Läkemedels- verket har även framfört att myndigheten kan genomföra nationella projekt där de bjuder in kommuner att under en period göra kon- troller riktade mot särskilda fokusområden, med målsättningen att i slutändan uppnå en mer enhetlig tillsyn. Utredningen instämmer i Läkemedelsverkets bedömning att risken för en oenhetlig rättstillämp- ning i landet kan hanteras genom tydligt stöd och vägledning från Läkemedelsverket, se vidare avsnitt 7.4.5. Utredningen bedömer även att vägledning och stöd från Läkemedelsverket, samt samverkan mellan kommuner i arbetet med tillsyn över receptfri detaljhandel, bör under- lätta för de kommuner som har begränsade möjligheter att hålla uppe en hög kunskaps- och kompetensnivå gällande receptfri detaljhandel. 
  
 Med hänsyn till ovanstående finner utredningen att fördelarna med att ge kommunerna befogenhet att besluta om förbud eller före- läggande vid överträdelser av regelverket för receptfri detaljhandel över- väger eventuella nackdelar, och att dessa nackdelar dessutom bör kunna hanteras genom de ovan nämnda insatserna. Utredningen föreslår därför att kommunerna ska få rätt att besluta om de förelägganden och förbud som behövs för att lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen 
  
 275 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 ska efterlevas. Besluten ska få förenas med vite. Som framgår i av- snitt 7.3.11 kommer kommunerna inte ges möjlighet att besluta om att ett tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel ska återkallas. 
  
 Det framgår i dag i 21 b § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel att vad som framkommit genom en kommuns kontrollköp inte får utgöra grund för Läkemedelsverket att meddela förelägganden eller förbud. Utredningen bedömer att motsvarande begränsning bör gälla för kommunerna, och föreslår därför att ”eller en kommun” ska läggas till mellan ”Läkemedelsverket” och ”att meddela” i 21 b § första stycket. 
  
 Kommunernas befogenheter i arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel, såsom rätt att på begäran få de upplysningar och hand- lingar som behövs för kontrollen och tillträde till lokaler som an- vänds i detaljhandeln, återfinns i nuvarande 21 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Dessa befogenheter motsvarar de som Läkemedelsverket enligt 18 § samma lag har i sin tillsyn över samma område. Eftersom kommunerna föreslås få samma tillsyns- ansvar som Läkemedelsverket har kan både Läkemedelsverket och kommunernas tillsynsbefogenheter regleras i 18 §. 
  
 Kommuner som har beslutat i ett ärende ska skicka kopia av beslutet till Läkemedelsverket. 
  
 Eftersom Läkemedelsverket föreslås få ett uttalat tillsynsvägledande ansvar är det av stor vikt att myndigheten får kännedom om de beslut som meddelas av kommunerna. Sådan information hjälper Läkemedels- verket bland annat att identifiera om det finns skillnader i kommu- nernas tolkning och tillämpning av regelverket, och om det därmed finns behov av riktade eller allmänna informationsinsatser gällande någon del av regelverket. Om Läkemedelsverket, via de inkomna be- sluten, upptäcker att samma typ av brist verkar vara förekomma hos många försäljningsställen kan det också fungera som en signal till Läkemedelsverket om behov av information riktad till verksamhets- utövarna. Läkemedelsverket behöver även få kännedom om kom- munernas beslut för att kunna få signaler om det finns anledning att överväga att återkalla ett tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel. Utredningen bedömer därför att det även bör anges i lagen att en kommun som har fattat beslut om föreläggande eller förbud i ett 
  
 276 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 ärende rörande receptfri detaljhandel ska skicka en kopia av beslutet till Läkemedelsverket. 
  
 7.4.4Överklagande av kommunernas beslut 
  
 Utredningens förslag: Beslut om föreläggande eller förbud som en kommun har fattat enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. 
  
 Det ska inte införas någon särskild forumregel för överklag- ande av kommunernas beslut, utan överklagande ska ske till den domstol inom vars domkrets ärendet först prövats. 
  
 Prövningstillstånd ska krävas vid överklagande till kammar- rätten. 
  
 Beslut som en kommun meddelar ska gälla omedelbart, om inte annat anges i beslutet. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Till följd av utredningens förslag att ge kommunerna befogenhet att meddela beslut om förbud eller föreläggande i tillsynen över den receptfria detaljhandeln uppstår även frågan om till vilken domstol dessa beslut ska överklagas. Av 14 § andra stycket lag (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar (AFDL) följer att en myndighets beslut ska överklagas till den för- valtningsrätt inom vars domkrets ärendet först prövats, om det inte för ett visst slag av mål föreskrivs annat i lag eller förordning. Om det inte införs en särskild forumregel för kommunernas beslut enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel blir det enligt huvud- regeln i 14 § andra stycket AFDL den förvaltningsrätt inom vars domkrets kommunen ligger som ska pröva överklagande av kommu- nens beslut. 
  
 Om överklagande av kommunernas framtida beslut ska göras till den förvaltningsrätt inom vars domkrets respektive kommun ligger kommer det att innebära att samtliga landets förvaltningsrätter skulle kunna få mål gällande receptfri detaljhandel att pröva, och att dessa domstolar därmed skulle få en ny måltyp och behov av kompetens inom ett nytt rättsområde. I dag är det endast Läkemedelsverket som har befogenhet att besluta om förbud eller föreläggande gentemot den som bedriver receptfri detaljhandel, och det är Förvaltningsrätten i Uppsala som prövar samtliga överklaganden av dessa beslut. Av kam- 
  
 277 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 marrätterna är det endast Kammarrätten i Stockholm som har denna måltyp. Förvaltningsrätten i Uppsala handlägger även majoriteten av Läkemedelsverkets övriga mål, däribland sådana som rör apoteksverk- samhet och partihandel. Det medför att rådmännen på Förvaltnings- rätten i Uppsala har en särskild kompetens inom frågor som rör handel med och hantering av läkemedel. 
  
 Ett alternativ till att följa huvudregeln i 14 § andra stycket AFDL är att införa en forumregel som anger att samtliga beslut om förbud eller föreläggande som fattas enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska överklagas till en och samma förvaltningsrätt, till exem- pel Förvaltningsrätten i Uppsala som i dag hanterar dessa mål. För att det ska vara befogat att vidta sådana särskilda åtgärder för en viss måltyp, bör det finnas behov av extra skyndsamhet eller extra hög kom- petens, och detta behov bör föreligga för alla mål, eller i vart fall de allra flesta målen, av aktuell typ. 38 
  
 Överklagande av kommunernas beslut ska följa huvudregeln 
  
 Utredningen kan konstatera att mål rörande tillsyn över receptfri detaljhandel inte kännetecknas av ett högre behov av skyndsamhet än andra måltyper. Frågan är då om denna måltyp generellt sett krä- ver att domaren har särskilda kunskaper? De mål som rör Läkeme- delsverkets beslut rörande apoteksverksamhet eller partihandel kräver viss specialkompetens hos domstolen, då dessa verksamheter är mer komplicerade och kräver större kompetens av de som bedriver verk- samheten, jämfört med receptfri detaljhandel. Även om det även för receptfri detaljhandel rör sig om hantering av och handel med läke- medel, bör det dock i de allra flesta mål inte bli tal om alltför kom- plicerade frågeställningar. Detta då det handlar om en begränsad grupp av läkemedel som har bedömts vara lämpliga att sälja på andra för- säljningsställen än apotek, och då grundtanken med den receptfria detaljhandeln är att verksamhetsutövare och personal utan särskild läkemedelskompetens ska kunna följa regelverket och bedriva handeln på ett säkert sätt. För det fall att ett enskilt mål visar sig innehålla mer komplicerade frågeställningar kan domstolen använda sig av de verk- tyg som finns tillgängliga för att inhämta specialistkunskap. Utred- 
  
 38SOU 2010:44 s. 323. 
  
 278 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 ningen finner därför att det inte finns behov av särskild kompetens som motiverar att denna måltyp specialdestineras till en viss domstol. 
  
 Som framgått tidigare är det vanligt att verksamhetsutövare bedriver detaljhandel med både receptfria läkemedel, tobaksvaror och folköl. Det är också vanligt att kommunerna utför kontroller av alla dessa områden vid ett och samma kontrollbesök. De beslut som kom- munerna fattar gällande detaljhandel med tobaksvaror och folköl ska överklagas enligt huvudregeln i 14 § andra stycket AFDL. Om över- klagande av kommunernas beslut gällande tillsyn över receptfri detalj- handel specialdestinerades till en viss domstol skulle det innebära att verksamhetsutövarna behövde hålla reda på till vilken domstol vilka beslut rörande dennes detaljhandel skulle överklagas samt till vilken domstol efterföljande kommunikation skulle ske. Detta skulle försvåra överblicken över rättssystemet och innebära onödig administration för verksamhetsutövaren. Även detta talar för att inte specialdesti- nera mål avseende tillsyn över receptfri detaljhandel till en viss domstol. 
  
 Utredningen finner med beaktande av ovanstående att överklagande av kommunernas beslut gällande tillsyn av receptfri detaljhandel ska följa huvudregeln, och att dessa beslut därmed ska överklagas till den domstol inom vars domkrets ärendet först prövats. Vid överklagande till kammarrätten ska det krävas prövningstillstånd. 
  
 Kommunernas beslut ska gälla omedelbart, om inte annat anges i beslutet. 
  
 Allmänna bestämmelser om förvaltningsbesluts verkställbarhet finns i 35 § förvaltningslagen. Av bestämmelserna i paragrafen följer att ett beslut som huvudregel får verkställas först sedan det har fått laga kraft. En myndighet får dock verkställa ett beslut omedelbart om ett väsent- ligt allmänt eller enskilt intresse kräver det. Huvudregeln är alltså att en myndighets beslut inte är verkställbart innan det har fått laga kraft, och det krävs starka skäl för att frångå denna huvudprincip. 
  
 Avsteg från denna huvudregel har gjorts i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Enligt 27 § fjärde stycket gäller beslut som Läkemedelsverket eller allmän förvaltningsdomstol meddelar enligt denna lag omedelbart, om inte annat anges i beslutet. Att besluten gäller omedelbart innebär att de är verkställbara omgående, även om de över- klagas. I förarbetena till lagen anges som grund för detta undantag att verksamheten vid försäljningsställena rör människors hälsa och om- 
  
 279 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 gärdas av olika säkerhetsbestämmelser, och att beslut som Läkemedels- verket eller allmän förvaltningsdomstol meddelar som huvudregel ska gälla omedelbart, för att förhindra att verksamhet som inte uppfyller de föreslagna kraven bedrivs.39 Regeringen uttalade dock även att om myndigheten eller domstolen finner att det inte är påkallat med omedel- bar verkställighet ska möjlighet finnas att frångå huvudregeln. 
  
 Utredningen finner att samma hänsyn gör sig gällande avseende kommunernas beslut enligt lagen om handel med vissa receptfria läke- medel. Utredningen föreslår därför att det ska anges i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel att även kommunernas beslut ska gälla omedelbart, om inte annat anges i beslutet. 
  
 7.4.5Läkemedelsverkets vägledande ansvar ska tydliggöras 
  
 Utredningens förslag: Läkemedelsverket ska ha ansvar för tillsyns- vägledning när det gäller kommunernas tillsyn. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Ansvaret för tillsynen över den receptfria detaljhandeln delas i dag av Läkemedelsverket och kommu- nerna, där Läkemedelsverket ensamt har befogenhet att meddela be- slut om föreläggande eller förbud, och kommunerna står för kon- trollen av försäljningsställena och meddelar Läkemedelsverket vid brister i en verksamhet. Som framgår i avsnitt 7.4.3 föreslår utred- ningen att även kommunerna ska ges befogenhet att besluta om för- bud och förelägganden gentemot de som bedriver receptfri detalj- handel. Ett tillsynssystem med flera ansvariga myndigheter på olika nivåer i förvaltningen ställer stora krav på samverkan mellan dessa myndigheter. En välfungerande samverkan är betydelsefull inte bara för att skapa förutsättningar för en enhetlig tillämpning av regel- verket utan också för att de samlade myndighetsresurserna ska kunna fördelas och utnyttjas på ett effektivt sätt. 
  
 Regeringen har i skrivelsen En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn uttalat att det för varje tillsynsområde där tillsynen utförs av mer än ett organ bör finnas en statlig myndighet som ansvarar för samord- ningen av tillsynen och som vid behov kan utfärda föreskrifter kring tillsynen.40 Denna funktion – tillsynsvägledning – bör enligt skrivelsen 
  
 39Prop. 2008/09:190 s. 110. 
  
 40Regeringens skrivelse 2009/10:79 s. 27 ff. 
  
 280 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 bestå av utvärdering, uppföljning och samordning av tillsynsverksam- heten samt stöd och råd till tillsynsorganen. Regeringen framför i skrivelsen att det är grundläggande att staten ska ge kommunerna stöd för att de ska kunna utföra den tillsyn som de har getts ansvar för.41 De statliga samordnande myndigheterna bör inom respektive område genom tillsynsvägledning löpande ge stöd till och följa hur kommu- nerna bedriver sin tillsyn. Genom uppföljning kan eventuella brister som bör åtgärdas i kommunernas tillsyn identifieras. 
  
 I förarbetena till lagen om handel med vissa receptfria läkemedel uttalades att det är angeläget att Läkemedelsverket bistår kommunerna med vägledningar för att de ska kunna bedriva ett samordnat och enhetligt kontrollarbete.42 Någon bestämmelse som pekar ut Läke- medelsverket som ansvarig för kommunernas tillsynsvägledning har dock aldrig införts i lagen eller förordningen om handel med receptfria läkemedel. 
  
 Trots att det i dag inte finns något uttryckligt tillsynsvägledande ansvar för Läkemedelsverket avseende receptfri detaljhandel har verket tagit ett eget ansvar att ge råd och vägledning till kommunerna, bland annat genom att ta fram en vägledning för kontrollarbetet, publicera vanliga frågor och svar på webbplatsen och hålla seminarier för kom- munernas inspektörer. Majoriteten av kommunerna har också i utred- ningens enkät svarat att de upplever att Läkemedelsverkets vägledning och stöd till kommunerna gällande receptfri detaljhandel fungerar bra i dag. Kommunerna har i utredningens enkät framfört att väg- ledande stöd från Läkemedelsverket är mycket viktigt i deras arbete med kontroll av receptfri detaljhandel. 
  
 Det har framkommit under flera av utredningens intervjuer, både med myndigheter och med branschföreträdare, att kommunernas arbete med och tillämpning av regelverket kan skilja sig mycket åt mellan olika kommuner. Svensk Dagligvaruhandel förordade också i sitt remissvar på SOU 2017:15 att Läkemedelsverket skulle få ett ännu tydligare ansvar för att informera och utbilda kommunerna i kon- trollverksamheten. Det har även framförts att vissa kommuner inte har kompetensen eller resurserna i frågor som rör receptfri detalj- handel. Att utrymmet att lägga resurser på arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel är litet i många kommuner, särskilt de mindre kommunerna, bekräftas av svaren på utredningens enkät till kom- 
  
 41Regeringens skrivelse 2009/10:79 s. 37. 
  
 42Prop. 2008/09:190 s. 103. 
  
 281 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 munerna. Detta kan bero på att det de facto saknas resurser i kom- munen men även på att det endast finns ett fåtal försäljningsställen i kommunen, vilket gör att tillämpning av regelverket endast behöver ske vid något eller ett fåtal tillfällen per år. Även om tanken är att kommunerna ska uppmuntras att prioritera detta arbete genom de förslag som lämnas om utökade beslutsbefogenheter och skyldighet att upprätta en tillsynsplan samt årligen inkomma till Läkemedels- verket med uppgifter om utförd tillsyn (se avsnitt 7.4.3 och 7.4.6), kan det antas att det i vissa kommuner ändå kommer att finnas be- gränsade möjligheter att hålla uppe en hög kunskaps- och kompetens- nivå gällande receptfri detaljhandel. 
  
 Utredningen bedömer därför att Läkemedelsverkets tillsynsväg- ledande arbete är av stor vikt för en enhetlig tillsyn i hela landet och att den innebär en avlastning, särskilt för de mindre kommunerna som inte har samma kompetens eller resurser gällande arbete med receptfri detaljhandel. Detta behov av stöd och vägledning kommer inte att bli mindre när de föreslagna ändringarna gällande kommu- nernas beslutsbefogenheter på området införs. Det är därför viktigt att Läkemedelsverket ges förutsättningar att prioritera detta arbete även fortsättningsvis. Att en myndighet har ett uttryckligt ansvar att utföra en viss uppgift innebär att denna uppgift, till skillnad från en uppgift som myndigheten själv har valt att utföra, inte kan prioriteras bort exempelvis vid ekonomiskt underskott i verksamheten. Utred- ningen finner därför att det ska anges i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel att Läkemedelsverket ansvarar för tillsynsväg- ledning när det gäller kommunens tillsyn och kontroll. 
  
 282 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 7.4.6Kommunerna ska upprätta en tillsynsplan samt skicka in en årlig sammanställning till Läkemedelsverket 
  
 Utredningens förslag: Det ska i lagen om handel med vissa recept- fria läkemedel införas en skyldighet för kommuner att upprätta en tillsynsplan. Tillsynsplanen ska på begäran från Läkemedels- verket ges in till Läkemedelsverket. 
  
 Kommunerna ska årligen lämna uppgift till Läkemedelsverket om omfattningen av den tillsyn som kommunen har utfört och vilka brister som har identifierats i tillsynen. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningen har funnit att det finns stora skillnader i hur mycket resurser olika kommuner lägger på arbete med kontroll av receptfri detaljhandel. Dessa skillnader kan bero på olika faktorer, såsom att vissa kommuner de facto saknar resurser eller endast har ett litet antal försäljningsställen att kon- trollera och därför inte behöver lägga stora resurser på detta arbete. För att uppnå en enhetlig och effektiv tillsyn över den receptfria detalj- handeln i hela landet är det dock av stor vikt att arbetet med tillsyn av receptfri detaljhandel inte prioriteras ned, särskilt med beaktande av utredningens förslag om ökade tillsynsbefogenheter för kommunerna. 
  
 För att tydliggöra att arbetet med tillsyn av receptfri detaljhandel är något som kommunerna måste prioritera föreslår utredningen att det ska införas en skyldighet för kommunerna att upprätta en tillsyns- plan för detta arbete. Tillsynsplanen ska finnas tillgänglig så att den på begäran kan skickas in till Läkemedelsverket. Genom att införa en skyldighet för kommunerna att ta fram en tillsynsplan ställs det krav på kommunerna att planera för tillsynen på området. Det ger också Läkemedelsverket möjlighet att få överblick över hur olika kom- muner arbetar med sin tillsyn av receptfri detaljhandel och ger underlag för dialog mellan Läkemedelsverket och kommunerna om omfatt- ningen av tillsynen. Det bör också bidra till att lyfta fram tillsyns- ansvaret för receptfri detaljhandel i kommunernas interna priorite- ringsarbete. 
  
 Som framgår i avsnitt 6.2.2 har Läkemedelsverket använt sig av enkäter till kommunerna för att bland annat få en bild av i vilken om- fattning kommunerna utövar kontroll över den receptfria detaljhan- deln. Enkäter är dock ett trubbigt instrument eftersom det är beroende av att kommunerna har möjlighet att sätta av tid och resurser för att 
  
 283 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 svara på dessa. Detta visar sig också i att det är relativt många kom- muner som inte svarar på Läkemedelsverkets enkäter. För dessa kom- muner har Läkemedelsverket generellt sett inte någon information om i vilken utsträckning kontroll av receptfri detaljhandel sker eller vilka behov av vägledning och stöd som de enskilda kommunerna har. För att Läkemedelsverket ska kunna ta det nationella ansvaret för tillsynen över receptfri detaljhandel, där tillsynen av den fysiska handeln föreslås utföras i huvudsak av kommunerna, krävs att verket får kunskap om vilken tillsyn som finns på lokal nivå och vad som framkommer i den tillsynen. Sådan kunskap hjälper även Läkemedels- verket att identifiera vilka kommuner som kan behöva extra stöd i sin verksamhet och inom vilka områden det kan behövas extra vägled- ning, utbildning, informationsmaterial eller tillsyn 
  
 Utredningen föreslår därför att kommunerna ska få en skyldighet att årligen lämna uppgift till Läkemedelsverket om omfattningen av den tillsyn som kommunen har utfört och vilka brister som har identi- fierats i tillsynen. Uppgifterna ska kunna ligga till grund för Läkeme- delsverket bedömning av omfattningen av kommunernas tillsyn av försäljningen av vissa receptfria läkemedel och för bedömningen av vilka kommuner som kan behöva extra stöd och vägledning från Läke- medelsverket i sin tillsyn. 
  
 Läkemedelsverket bör ta fram ett format för sådan rapportering för att underlätta för kommunerna att lämna sådana uppgifter. 
  
 7.4.7Läkemedelsverkets möjligheter att påverka en kommun som inte bedriver aktiv tillsyn 
  
 Utredningens bedömning: Det bör inte införas någon möjlighet för Läkemedelsverket att besluta om förelägganden mot en kom- mun som inte utövar tillsyn enligt lagen om handel med vissa recept- fria läkemedel. Läkemedelsverket bör i stället genom information och vägledning till kommunerna tydliggöra kommunernas tillsyns- ansvar enlig lag. 
  
 Som framgår i tidigare avsnitt är arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel lågt prioriterat i flera kommuner. För att säkerställa en patientsäker handel med receptfria läkemedel krävs att tillsynen av att verksamhet bedrivs i enlighet med regelverket utförs i hela landet. 
  
 284 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Skillnader i utförd kontroll mellan olika kommuner riskerar också att snedvrida konkurrensen för de företag som tillsynen riktar sig mot. Utredningen föreslår i avsnitt 7.4.5 att Läkemedelsverket ska få ett uttalat tillsynsvägledande ansvar gentemot kommunerna. I detta ansvar ska även ingå att Läkemedelsverket kontrollerar att kommu- nerna utför sitt kontrolluppdrag, bland annat genom de sammanställ- ningar av årlig kontroll som kommunerna enligt utredningens förslag ska skicka in till verket. För det fall att Läkemedelsverket finner att en kommun brister i sitt kontrolluppdrag finns dock i dag inte några påtryckningsmedel för Läkemedelsverket att förmå kommunen att ändra eller intensifiera sitt kontrollarbete. 
  
 Möjlighet för en central tillsynsmyndighet att förelägga kommuner som brister i tillsynsuppdraget finns i bland annat livsmedelslagen (2006:804). Av 18 § framgår att om en kommun inte fullgör de skyl- digheter som följer av dess uppdrag att utföra offentlig kontroll eller annan offentlig verksamhet, får Livsmedelsverket förelägga kommu- nen att avhjälpa bristen. Ett sådant föreläggande ska innehålla upp- gifter om de åtgärder som Livsmedelsverket anser nödvändiga för att bristen ska kunna avhjälpas. 
  
 Även på miljötillsynsområdet har det införts en liknande möjlighet. I 26 kap. 8 § miljöbalken anges att länsstyrelsen får förelägga en kommun som inte fullgör de skyldigheter som följer av kommunens tillsynsuppdrag att avhjälpa bristen. Av förarbetena till bestämmel- sen framgår att anledningen till införandet av denna möjlighet var att många länsstyrelser hade framfört att det under senare år hade blivit svårare att åstadkomma förändringar hos kommunerna när länsstyrel- sen påtalat brister i kommunens tillsyn över miljöområdet, och att om kommunen inte genomförde efterfrågade förändringar hade länsstyrel- serna inget mandat att driva igenom åtgärder.43 Miljötillsynsutred- ningen uttalade också i sitt betänkande Miljötillsyn och sanktioner – en tillsyn präglad av ansvar, respekt och enkelhet (SOU 2017:63), vilken föregick lagändringen, att det är angeläget att de brister som upptäcks och påtalas vid tillsynsvägledande myndigheters uppföljning av till- synen också åtgärdas, eftersom det annars finns en risk för att upp- följningen inte ses som meningsfull och då det kan leda till ett minskat förtroende för myndigheternas tillsynsarbete.44 Det förhållandet att staten inte kunde påverka att kommunerna kontrollerar efterlevnaden 
  
 43Prop. 2019/20:137 s. 49. 
  
 44SOU 2017:63 s. 276. 
  
 285 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 av miljölagstiftningen hade också uppmärksammats av både OECD och Europeiska kommissionen, eftersom det bland annat riskerade att medföra att Sverige inte kunde leva upp till sina åtaganden enligt  
 EU-rätten.45 
  
 Läkemedelsverket bör inte få möjlighet att förelägga en kommun som brister i tillsynsuppdraget 
  
 Även om det framkommit att det finns skillnader i omfattningen av kommunernas kontroll av receptfri detaljhandel finner utredningen att det i dagsläget inte är motiverat att införa en möjlighet för Läke- medelsverket att förelägga en kommun som brister i tillsynsuppdra- get. Utredningen lämnar flera förslag på förändringar för att förbättra verksamhetsutövarnas regelefterlevnad, underlätta och effektivisera kommunernas tillsynsarbete samt öka Läkemedelsverkets tillsynsväg- ledande arbete. När dessa föreslagna förändringar har varit i kraft en längre period, kommer det att vara möjligt att utvärdera hur de på- verkat den receptfria detaljhandeln och tillsynen av densamma, och därmed även ett eventuellt framtida behov av en föreläggandemöjlighet för Läkemedelsverket gentemot kommunerna. En sådan möjlighet har så vitt utredningen har uppfattat det inte heller efterfrågats, varken av Läkemedelsverket eller av andra intressenter. 
  
 Med beaktande av ovanstående bedömer utredningen att det inte skulle vara proportionerligt att införa en bestämmelse av det aktuella slaget. Det har inte framkommit något som i dag talar för att det finns behov av en sådan, i det kommunala självstyret ingripande, bestäm- melse. Om det framöver skulle visa sig att de av utredningen föreslagna åtgärderna inte skulle vara tillräckliga för att uppnå en enhetlig tillsyn över den receptfria detaljhandeln i hela landet får det då utredas om det finns ett behov av att införa en möjlighet för Läkemedelsverket att förelägga kommuner som brister i tillsynsuppdraget. 
  
 45Prop. 2019/20:137 s. 50. 
  
 286 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 7.4.8Uppgiftsskyldigheter för Läkemedelsverket 
  
 Utredningens förslag: Läkemedelsverket ska underrätta  
 E-hälso- 
  myndigheten och de kommuner där detaljhandeln bedrivs om till- stånd att bedriva receptfri detaljhandel som har beviljats och om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel som har återkallats eller som har upphört att gälla av annan anledning. 
  
 Skälen för utredningens förslag: I 3 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel anges att Läkemedelsverket ska underrätta de kommuner där detaljhandeln bedrivs om en anmälan enligt 9 eller 10 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Läkemedels- verket har alltså en skyldighet att underrätta berörda kommuner om en anmälan om receptfri detaljhandel samt om en anmälan om väsent- liga förändringar. Det finns inte någon motsvarande skyldighet för Läkemedelsverket att underrätta  
 E-hälsomyndigheten 
  om anmäl- ningar om receptfri detaljhandel som inkommit till Läkemedelsverket, trots att  
 E-hälsomyndigheten 
  har till uppgift att ta emot och föra statistik över försäljningsuppgifter från den receptfria detaljhandeln och därmed behöver dessa uppgifter för att kunna identifiera vilka försäljningsställen ska de ska få in försäljningsuppgifter från. Läke- medelsverket har dock ändå informerat  
 E-hälsomyndigheten 
  om in- komna anmälningar, då det inte rör sig om sekretessbelagda uppgifter. 
  
 Med anledning av utredningens förslag att införa krav på tillstånd för bedrivande av receptfri detaljhandel bör bestämmelsen i 3 § för- ordningen om handel med receptfria läkemedel ändras till att ange att Läkemedelsverket ska underrätta kommunerna om sådana tillstånd som myndigheten har beviljat. Kommunerna behöver även få känne- dom om att tillstånd har återkallats eller som har upphört att gälla av annan anledning, till exempel för att verksamheten har upphört, och Läkemedelsverkets uppgiftsskyldighet ska därför även omfatta sådan information. För att tydliggöra att Läkemedelsverket även ska infor- mera  
 E-hälsomyndigheten 
  om dessa uppgifter ska det finnas motsvar- ande uppgiftsskyldighet gentemot  
 E-hälsomyndigheten. 
  
 287 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 7.4.9Uppgiftsskyldighet för  
 E-hälsomyndigheten 
  
 Utredningens förslag:  
 E-hälsomyndigheten 
  ska, för Läkemedels- verkets och kommunernas tillsyn enligt 17 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, till Läkemedelsverket och kommu- nerna lämna ut uppgifter som avses i 16 § 4 samma lag. 
  
 E-hälsomyndigheten 
  ska även, för Läkemedelsverkets och kom- munernas tillsyn över uppgiftslämnande enligt 16 § 4 lagen om han- del med vissa receptfria läkemedel, informera Läkemedelsverket och kommunerna om en tillståndshavare inte har uppfyllt sin skyl- dighet att lämna uppgifter enligt samma paragraf. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Både kommunerna och Läkemedels- verket har rätt att för sin kontroll och tillsyn få de upplysningar och handlingar som de behöver från verksamhetsutövaren.46 Utöver detta finns också uppgifter om försäljningen av receptfria läkemedel hos  
 E-hälsomyndigheten. 
  Som framgår i avsnitt 3.4.4 ska verksamhets- utövare som bedriver receptfri detaljhandel varje månad lämna uppgif- ter till  
 E-hälsomyndigheten 
  om de läkemedel som har sålts föregående månad för att myndigheten ska kunna föra statistik över detaljhandeln. 
  
 E-hälsomyndigheten 
  får även in uppgifter om läkemedelsförsälj- ning från partihandlare med läkemedel. Av 12 § förordningen om handel med läkemedel framgår att dessa uppgifter bland annat inne- håller information om till vilken fysisk eller juridisk person som för- säljning har skett. Av uppgifterna framgår alltså vilka verksamhets- utövare inom den receptfria detaljhandeln som har köpt läkemedel från vilken partihandlare. I de fall en verksamhetsutövare har flera för- säljningsställen är det dock inte alltid möjligt att se vilket försäljnings- ställe som partihandlarens försäljning har skett till. 
  
 Sådana uppgifter som den som har anmält detaljhandel med vissa receptfria läkemedel och den som bedriver partihandel med läkemedel lämnar till  
 E-hälsomyndigheten 
  omfattas där av sekretess enligt 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), så kallad statistiksek- retess. Uppgifter som omfattas av statistiksekretess kan inte över- lämnas mellan myndigheter med stöd av generalklausulen i 10 kap. 28 § OSL. Sekretess hindrar dock inte att en uppgift lämnas till en 
  
 46 Se 18 § första stycket och 21 § första stycket lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 288 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 annan myndighet om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning (se 10 kap. 28 § offentlighets- och sekretesslagen). 
  
 Det finns i dag inte någon skyldighet för  
 E-hälsomyndigheten 
  att till Läkemedelsverket lämna ut sådana uppgifter som  
 E-hälsomyndig- 
  heten har fått in från verksamhetsutövare som bedriver receptfri detaljhandel. Om Läkemedelsverket i sin tillsyn skulle behöva upp- gifter om en verksamhetsutövares försäljning har myndigheten enligt dagens regelverk ingen rätt att få dessa från  
 E-hälsomyndigheten. 
  Utöver att det kan vara svårt för Läkemedelsverket att få ut uppgifterna eftersom de omfattas av sekretess medför det också att  
 E-hälsomyn- 
  digheten, som är en uppdragsfinansierad myndighet, ska ta ut en avgift för att ta fram och lämna ut sådana uppgifter. 
  
 Det bör införas en uppgiftsskyldighet för  
 E-hälsomyndigheten 
  
 Om Läkemedelsverket och kommunerna får tillgång till uppgifter från  
 E-hälsomyndigheten 
  skulle det bland annat innebära att det kan fast- ställas vilka försäljningsställen som rapporterar in försäljningsstati- stik på rätt sätt och vilka som rapporterar in uppgifter på ett felaktigt sätt eller inte alls. Vid kontrollen kan också uppgifterna från  
 E-hälso- 
  myndigheten jämföras med de uppgifter som försäljningsstället ger till kommunens inspektör eller Läkemedelsverket. Tillgång till upp- gifter från  
 E-hälsomyndigheten 
  kan också innebära att Läkemedels- verket och kommunerna kan identifiera fall där försäljningsställen säljer läkemedel som inte är tillåtna att sälja i den receptfria detaljhandeln. 
  
 Nämnas kan att Läkemedelsstatistikutredningen i sitt betänkande Tillgång till försäljningsuppgifter om humanläkemedel (SOU 2022:72) kom fram till det motsatta, att det inte är motiverat att överväga en förändring av sekretesskyddet för uppgifter om sålda läkemedel som lämnas till  
 E-hälsomyndigheten 
  av aktörer inom den övriga detalj- handeln.47 Läkemedelsstatistikutredningen grundade detta ställnings- tagande på att de ansåg att intresset av offentlighet i detta sammanhang inte var särskilt framträdande, eftersom den receptfria detaljhandeln, till skillnad från öppenvårdsapotek, inte verkar på en offentligt finan- sierad marknad. Utredningen bedömde därför att företagens intresse av sekretess vägde tyngre än intresset av offentlighet. 
  
 47SOU 2022:72 s. 172. 
  
 289 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Denna utredning delar inte Läkemedelsstatistikutredningens be- dömning. Kommunerna och Läkemedelsverket föreslås i avsnitt 7.4.2 få gemensamt ansvar för tillsyn över efterlevnaden av regelverket för receptfri detaljhandel. Det innebär att dessa ska kontrollera bland annat att alla anmälda försäljningsställen rapporterar in sin försälj- ning av receptfria läkemedel till  
 E-hälsomyndigheten. 
  Utan tillgång till uppgifter från  
 E-hälsomyndigheten 
  om vilka försäljningsställen som har rapporterat in uppgifter, och vilka uppgifter som har rappor- terats in, är det mycket svårt att bedriva en effektiv tillsyn över detta. Tillsynsmyndigheterna kan även vara i behov av uppgifterna för att kunna identifiera överträdelser av andra delar av regelverket för recept- fri detaljhandel, såsom försäljning av läkemedel som endast får säljas på öppenvårdsapotek. De uppgifter som lämnas ut av  
 E-hälsomyn- 
  digheten till Läkemedelsverket eller kommunerna omfattas även av sekretess för affärs- och driftsförhållanden enligt 30 kap. 23 och 27 §§ OSL hos Läkemedelsverket respektive kommunerna. Detta inne- bär att uppgifterna inte blir offentliga varken hos Läkemedelsverket eller kommunerna i den mån de avser uppgift om enskilds affärs- eller driftförhållanden och det kan antas att den enskilde lider skada om upp- giften röjs. 
  
 Utredningen finner därför intresset av utlämnande i dessa fall väger tyngre än företagens intresse av sekretess, och att det bör införas en sekretessbrytande skyldighet för  
 E-hälsomyndigheten 
  att till Läke- medelsverket och kommunerna lämna ut uppgifter som verksamhets- utövarna rapporterat in till myndigheten. Bestämmelsen bör utformas så att uppgiftsskyldigheten omfattar uppgifter som Läkemedelsverket och kommunerna behöver för sin hela sin tillsyn enligt den nu före- slagna 17 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 E-hälsomyndighetens 
  uppgiftsskyldighet ska även omfatta uppgift om att en tillståndshavare, antingen helt eller delvis, har underlåtit att uppfylla sin skyldighet att rapportera in uppgifter enligt 16 § 4 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Uppgiftsskyldigheten ska dock i detta fall endast avse Läkemedelsverkets och kommunernas tillsyn över uppgiftslämnande enligt 16 § 4 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Varken Läkemedelsverket eller kommunerna bör få direktåtkomst till uppgifterna i  
 E-hälsomyndighetens 
  register, utan uppgifterna ska lämnas av  
 E-hälsomyndigheten 
  antingen på begäran från Läkemedels- 
  
 290 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 verket eller en kommun eller på eget initiativ från  
 E-hälsomyndig- 
  heten i de fall  
 E-hälsomyndigheten 
  upptäckt brister i inrapporteringen. 
  
 Bestämmelsen bör införas i förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel, i anslutning till ovan föreslagna bestämmelse om Läkemedelsverkets uppgiftsskyldighet. 
  
 Läkemedelsverket har också framfört ett behov av att i sin tillsyn kunna jämföra de uppgifter om leveranser till försäljningsställen som partihandlare rapporterar till  
 E-hälsomyndigheten 
  enligt lagen om handel med läkemedel med de uppgifter som Läkemedelsverket får från verksamhetsutövaren. Som framgår ovan är det dock i många fall inte möjligt att koppla de försäljningsuppgifter som rapporteras in från partihandlare till specifika försäljningsställen. Detta innebär att uppgifterna om partihandlares försäljningstransaktioner till den receptfria detaljhandeln inte alltid kan stämmas av mot inrappor- terade uppgifter om försäljning från receptfri detaljhandel. Utred- ningen finner därför inte att det är motiverat att införa en uppgifts- skyldighet för  
 E-hälsomyndigheten 
  avseende dessa uppgifter för användning i tillsynen över den receptfria detaljhandeln. 
  
 7.4.10Det lämnas inte några ytterligare förslag på åtgärder i syfte att öka inrapporteringen av statistik till  
 E-hälsomyndigheten 
  
 Utredningens bedömning: Det är inte nödvändigt eller ända- målsenligt att genomföra några lag- eller förordningsändringar för att öka inrapporteringen, utöver den av utredningen föreslagna uppgiftsskyldigheten för  
 E-hälsomyndigheten. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Utredningen ska enligt direk- tiven föreslå åtgärder i syfte att öka inrapporteringen av statistik över försäljning av receptfria läkemedel utanför apotek till  
 E-hälsomyndig- 
  heten. Utredningen har från  
 E-hälsomyndigheten, 
  Läkemedelsverket och Svensk dagligvaruhandel inhämtat synpunkter gällande försälj- ningsställenas inrapportering av uppgifter till  
 E-hälsomyndigheten. 
  
 E-hälsomyndigheten 
  har framfört att myndigheten inte har gjort någon strukturerad analys av bristerna i inrapportering, men att man kan se att andelen butiker som rapporterar in försäljningsuppgifter till viss del varierar över tid. Under år 2022 höll sig dock andelen 
  
 291 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 inrapporterande försäljningsställen mellan 85 procent och 89 procent. Myndighetens bedömning är emellertid att även om det finns brister i inrapporteringen är de troligtvis inte så stora, eftersom det främst är från de mindre verksamheterna det saknas uppgifter. Dessa om- sätter generellt sett mindre mängder läkemedel än större verksamheter, vilket innebär att även om 15 procent av försäljningsställena inte skulle ha rapporterat in försäljningsuppgifter motsvarar det inte att det skulle saknas uppgift om 15 procent av all försäljning inom den receptfria detaljhandeln. 
  
 E-hälsomyndigheten 
  har kunnat konstatera att inrapporteringen ibland vid byte av centralrapportör eller vid ägarbyte för butiker inte fungerar under den första tiden. Myndigheten bedömer att detta kan hanteras genom information och vägledning. Ett exempel på detta var då rapporteringen ökade efter att  
 E-hälsomyndigheten 
  varit kon- takt med en större centralrapportör som kunde rätta till vissa felaktig- heter i deras inrapportering.  
 E-hälsomyndigheten 
  skickar också ut påminnelser till de försäljningsställen som inte kommit in med upp- gifter om läkemedelsförsäljning, vilket brukar öka andelen inrappor- terande försäljningsställen.  
 E-hälsomyndigheten 
  har dock identifierat att de kontaktuppgifter som myndigheten har till verksamhetsutövarna i relativt många fall visar sig vara felaktiga, vilket gör att myndighetens påminnelser om inrapportering inte når fram. 
  
 Läkemedelsverket och Svensk Dagligvaruhandel delar  
 E-hälsomyn- 
  dighetens uppfattning att det sannolikt är en liten del av de sålda läke- medlen som inte rapporteras in, eftersom det främst är de mindre aktörerna som underlåter att rapportera in uppgifter och de säljer inte lika stora mängder läkemedel. De försäljningsställen som hör till större kedjor har oftast bättre rutiner för inrapporteringen eftersom de får instruktioner och stöd från centralt håll. 
  
 Läkemedelsverket och Svensk dagligvaruhandel delar också bilden av att underrapporteringen sannolikt till stor del beror på bristande kunskap hos verksamhetsutövarna. Läkemedelsverket nämner som exempel att de märker att många aktörer tror att det är Läkemedels- verket, och inte  
 E-hälsomyndigheten, 
  som de ska rapportera in stati- stiken till. Vad gäller åtgärder för att öka inrapporteringen framför Läkemedelsverket att det inte är mycket som Läkemedelsverket kan göra proaktivt, förutom att informera aktörerna, eftersom det är  
 E-hälsomyndigheten 
  som ska få in uppgifterna. Läkemedelsverket har i sitt nyhetsbrev regelbunden information om kravet på att rapportera 
  
 292 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 in försäljningsuppgifter, och har även samverkat med  
 E-hälsomyn- 
  digheten gällande denna myndighets påminnelsebrev till de aktörer som inte har rapporterat in försäljningsuppgifter. I Läkemedelsverkets checklista för kommunernas kontroll av handel med receptfri detalj- handel anges det också att det vid kontrollen ska stämmas av om verksamhetsutövaren känner till sitt ansvar att rapportera in uppgifter till  
 E-hälsomyndigheten 
  och att försäljningsställets egenkontrollpro- gram innehåller rutiner för rapportering till  
 E-hälsomyndigheten. 
  
 Eftersom en stor del av den uteblivna eller felaktiga inrapporter- ingen av uppgifter med all sannolikhet beror på bristande kunskap hos verksamhetsutövarna finner utredningen att det främst är ökade informationsinsatser som behövs.  
 E-hälsomyndigheten 
  kan också be- höva se över om något i deras tekniska lösningar innebär att inrappor- tering av försäljningsuppgifter är svår att genomföra, särskilt för mindre verksamhetsutövare och försäljningsställen, vilka är de som i första hand brister i inrapporteringen. Därutöver bedömer utredningen att det föreslagna införandet av tillståndskrav kommer att öka kunskaps- nivån hos de verksamhetsutövare som får tillstånd. Den av utred- ningen föreslagna uppgiftsskyldigheten för  
 E-hälsomyndigheten 
  kom- mer också att underlätta både Läkemedelsverkets och kommunernas tillsyn över att verksamhetsutövare uppfyller sin rapporteringsskyl- dighet. Utredningen lämnar därför inga ytterligare förslag i denna del. 
  
 7.5Förslag på ändringar i regelverket kopplat 
  
 till den handel med receptfria läkemedel utanför apotek som sker i form av distanshandel 
  
 7.5.1Behov av förändringar i regelverket avseende distanshandel med receptfria läkemedel 
  
 Enligt utredningens direktiv ska utredningen kartlägga den receptfria detaljhandel som sker i form av distanshandel och vid behov föreslå ändringar i regelverket kopplat till detta. Utredningen har fokuserat på sådan handel som sker via internet  
 (e-handel). 
  Utredningens kart- läggning av sådan handel finns i avsnitt 6.1.2, och i detta avsnitt redo- görs för utredningens bedömningar och förslag. 
  
 Utredningen kan konstatera att det finns behov att förändra regel- verket bland annat eftersom det är oklart vilka krav som ska ställas på försäljningsställenas kontroll av konsumenternas ålder vid  
 e-handel 
  
 293 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 och då det är svårt att veta hur regelverket för bland annat expo- nering och skyltning ska tillämpas vid  
 e-handel 
  samt vilka krav som ska ställas då verksamhetsutövaren anlitar tredje part för exempelvis leveranser. Det har även framförts att det behöver förtydligas vilken uppdelningen är mellan Läkemedelsverket och kommunerna när det kommer till tillsyn av receptfri detaljhandel som sker i form av  
 e-handel 
  och att ansvaret bör fördelas så att tillsynen blir så effektiv som möjligt. 
  
 Utredningen bedömer att behoven av tydliggörande av ansvarsför- delningen vid tillsynen av  
 e-handel 
  kan hanteras inom ramen för de förslag om samordning av tillsyn och tillsynsvägledning som utred- ningen föreslår i avsnitt 7.4.2 och 7.4.5. Avseende behovet av att tydlig- göra vilka krav som ställs på kontroll av konsumentens ålder vid  
 e-han- 
  del lämnar utredningen förslag i det följande avsnittet. I övrigt finner utredningen att behoven av förtydligande av hur kraven i regelverket applicerar vid  
 e-handel 
  bör hanteras på myndighetsnivå, antingen i före- skrifter eller i Läkemedelsverkets vägledning, och att det därför inte finns anledning att lämna förslag på författningsändringar. 
  
 7.5.2Kraven kring ålderskontroll ska förtydligas 
  
 Utredningens förslag: Det ska anges i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel att vid detaljhandel enligt denna lag ska läke- medel tillhandahållas på ett sådant sätt att det går att kontrollera konsumentens ålder, och att detta gäller även när försäljningen sker genom automat, distansförsäljning eller på liknande sätt. 
  
 Det nuvarande kravet på att det där detaljhandel bedrivs ska finnas en tydlig och klart synbar skylt med information om för- budet i 12 §, och där det bedrivs detaljhandel med nikotinläke- medel även om förbudet i 13 §, ska förtydligas. I stället ska det anges att det ska finnas tydlig och klart synbar information om förbudet mot att sälja läkemedel till den som inte har fyllt 18 år, och där det bedrivs detaljhandel med nikotinläkemedel även om förbudet mot att sälja nikotinläkemedel om det finns särskild an- ledning att anta att läkemedlet är avsett att lämnas över till någon som inte har fyllt 18 år. 
  
 Läkemedelsverket ska bemyndigas att meddela föreskrifter om skyldigheten att kontrollera konsumentens ålder. 
  
 294 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Skälen för utredningens förslag: Av regleringen i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel följer att det vid försäljning av recept- fria läkemedel krävs dels att den som säljer läkemedel förvissar sig om att konsumenten har fyllt 18 år,48 dels att nikotinläkemedel inte säljs om det finns särskild anledning att anta att läkemedlet är avsett att lämnas över till någon som inte har fyllt 18 år,49 det vill säga lang- ning. Bestämmelserna i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel är inte avgränsade till att avse endast fysisk försäljning av läkemedel, utan kraven i regelverket ska uppfyllas även vid försäljning via webb- plats eller liknande. Det finns alltså ett generellt krav på att verksam- hetsutövare som säljer receptfria läkemedel till konsumenter ska se till att verksamheten är ordnad på ett sådant sätt att det går att kon- trollera konsumentens ålder, och detta gäller oavsett om varorna säljs i en fysisk butik eller på nätet. 
  
 I en fysisk butik kan kontrollen av kundens ålder göras förhålland- evis enkelt genom uppvisande av en giltig legitimation. Vid försälj- ning i en fysisk, bemannad butik, där personalen möter kunden ansikte mot ansikte, ges personalen dessutom en bättre möjlighet att identi- fiera de köp där det finns en risk att kunden är under 18 år. Kontroll av köparens ålder kan därmed begränsas till de fall där köparen ser relativt ung ut, och det därmed finns en tveksamhet om huruvida kunden har fyllt 18 år eller inte. Vid inköp i en fysisk butik kan det även finnas signaler om att det finns anledning att misstänka langning. Det skulle till exempel kunna vara fallet om kunden har med sig en annan, yngre, person och frågar denne om vilka nikotinläkemedel som hen bör köpa. 
  
 Motsvarande information om kunden eller omständigheterna vid inköpstillfället ges, av naturliga skäl, inte verksamhetsutövaren eller dennes personal vid  
 e-handel 
  och annan distanshandel. Det är inte heller möjligt att kontrollera kundens fysiska legitimation, utan olika former av tekniska lösningar måste användas för att kontrollera kun- dens ålder. Vidare sker överlämnandet till kunden inte i butiken. Över- lämnandet kan dessutom ske på flera olika sätt. Ett sätt är att försän- delsen skickas till ett ombud och kunden får bege sig dit för att hämta ut försändelsen. Ett annat sätt är att försändelsen skickas direkt hem till kunden och där överlämnas personligen till kunden eller till exempel läggs i kundens brevlåda. 
  
 48Se 12 § andra stycket lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 49Se 13 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 295 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Det framgår varken av lagen om handel med vissa receptfria läke- medel eller av förarbetena till denna lag på vilket sätt eller vid vilka tillfällen ålderskontroll bör göras vid  
 e-handel. 
  Detta är inte oväntat med tanke på att sådan handel inte var särskilt utbredd i samhället när lagen togs fram kring år 2008/2009. Att det föreligger en otydlighet kring hur skyldigheten att kontrollera konsumentens ålder ska upp- fyllas vid  
 e-handel 
  och annan distanshandel är dock inte ändamåls- enligt, varken för tillsynsmyndigheterna eller för verksamhetsutövarna. Detta bör därför förtydligas. 
  
 Läkemedelsverket bör få bemyndigande att meddela föreskrifter om skyldigheten att kontrollera konsumentens ålder vid distanshandel 
  
 Många av de verksamhetsutövare som bedriver receptfri detaljhandel säljer även tobaksprodukter och folköl, och åldersgränsen vid köp är den samma för samtliga dessa typer av produkter. Vidare finns samma förbud mot försäljning vid misstanke om langning både när det hand- lar om tobaksprodukter, folköl och nikotinläkemedel. Läkemedel som produktgrupp skiljer sig dock åt från tobaksvaror och folköl. De två sistnämnda produkttyperna är sådana varor som inte har några positiva effekter på hälsan, medan läkemedel har positiva effekter på hälsan, under förutsättning att de används på ett korrekt sätt. Denna skillnad visar sig också i de syften som legat till grund för införande av ålders- gräns för försäljning av de olika typerna av produkter. Avsikten med åldersgräns och langningsförbud för tobaksvaror och folköl är att barn under 18 år inte ska få tillgång till dessa varor alls. Syftet med åldersgränsen för receptfria läkemedel är i stället att undvika att unga får tillgång till läkemedlen utan att ha tillgång till information om hur de ska användas för att vara säkra och ge den förväntade effekten. I propositionen till lagen om handel med vissa receptfria läkemedel uttalade regeringen att användning av läkemedel utan konsultation av läkare eller farmaceut som regel förutsätter att man har skaffat sig sådana erfarenheter att man själv kan ställa någon form av diagnos, och att man även bör ha skaffat sig god kännedom om och egna erfaren- heter av det läkemedel man avser att använda.50 Detta talade enligt regeringen för att man bör ha uppnått en viss mognad för att få köpa receptfria läkemedel på andra platser än öppenvårdsapotek. En ålders- 
  
 50Prop. 2008/09:190 s. 76. 
  
 296 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 gräns skulle även kunna leda unga, som ännu inte har hunnit skaffa sig några större erfarenheter av läkemedelsanvändning, in på öppen- vårdsapoteken där de kan få farmaceutisk rådgivning, vilket skulle öka säkerheten för de unga, något som är mycket angeläget. 
  
 Att syftet med åldersgränsen inte var att helt undandra dessa läke- medel från de som inte fyllt 18 år framgår även av det regeringen i samma proposition uttalade gällande ett eventuellt införande av en langningsbestämmelse beträffande andra receptfria läkemedel än niko- tinläkemedel. Regeringen fann att det inte vore lämpligt att för andra receptfria läkemedel än nikotinläkemedel införa en sådan bestämmelse eftersom det skulle kunna få orimliga konsekvenser, i och med att det till exempel inte skulle bli möjligt att på andra försäljningsställen än apotek köpa läkemedel åt en sjuk underårig.51 
  
 En reglering som anger hur mottagarens ålder ska kontrolleras och hur verksamheten ska anpassas så att kontrollen kan ske på ett fullgott sätt lämpar sig bäst i myndighetsföreskrifter. Det är också Läkemedelsverket, i egenskap av expertmyndighet, som är bäst lämpat att göra avvägningen mellan underlättande för näringsverksamhet och innovation å ena sidan och skyddet för folkhälsan å andra sidan. Regeringen bedömde i propositionen Hårdare regler för nya nikotin- produkter (prop. 2021/22:200) att Folkhälsomyndigheten kunde med- dela motsvarande föreskrifter om ålderskontroll för detaljhandel med tobaksvaror genom att använda myndighetens befintliga bemyn- digande att föreskriva om egenkontrollprogram, och fann att det därför inte fanns behov av något särskilt bemyndigande om ålderskontrollen.52 
  
 Läkemedelsverket har genom 6 § 1 förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel ett bemyndigande att meddela föreskrifter om egenkontroll. Läkemedelsverket har utnyttjat detta bemyndigande bland annat för att föreskriva att ett försäljningsställes egenkontroll- program ska innehålla instruktion för hur bestämmelserna om ålders- gräns vid köp av läkemedel i 12 och 13 §§ lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska följas.53 I övrigt innehåller inte Läkemedels- verkets föreskrifter några bestämmelser om ålderskontroll. 
  
 Utredningen finner, till skillnad mot den bedömning som reger- ingen gjorde avseende föreskrifter om ålderskontroll vid detaljhandel med tobaksvaror, att behovet av föreskrifter i det här fallet främst 
  
 51Prop. 2008/09:190 s. 77 f. 
  
 52Prop. 2021/22:200 s. 95 f. 
  
 5317 § 11 Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:20) om handel med vissa receptfria läke- medel. 
  
 297 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 bör handla om någon form av minimikrav för när och hur ålders- kontrollen ska ske. Det skulle alltså snarare röra sig om regler som styr verksamheten som sådan och inte regler som styr verksamhetens egenkontroll. Det finns därför skäl att införa ett uttryckligt bemyn- digande för Läkemedelsverket att meddela föreskrifter om hur kon- sumentens ålder ska kontrolleras vid receptfri detaljhandel. Även om frågan om hur ålderskontrollen ska göras i dag främst aktualiseras vid  
 e-handel 
  är det inte uteslutet att elektroniska tjänster för legiti- mering på distans kan komma att börja användas även vid handel i butik, genom automat eller på annat sätt. Bemyndigandet bör därför inte begränsas till att enbart avse  
 e-handel. 
  
 De tekniska lösningarna för att säkerställa vem som utför ett köp är många och utvecklas snabbt. Det finns därför en risk för en sned- vriden konkurrens eller hinder för teknisk och affärsmässig utveckling om föreskrifterna ska styra vilka tekniska lösningar som ska godtas. Problematiken kring ålderskontrollen kan dessutom inte endast han- teras genom tekniska lösningar, utan även verksamheten i övrigt be- höver anpassas så att ålderskontrollen kan ske på ett fullgott sätt. 
  
 Isammanhanget måste också framhållas att det är verksamhetsutövaren som är ytterst ansvarig för att receptfria läkemedel inte säljs till den som inte har fyllt 18 år, vilket gäller även om verksamhetsutövaren anlitar en underleverantör. Läkemedelsverket bör därför säkerställa att föreskrifterna blir teknikneutrala och att olika typer av affärsupplägg möjliggörs, under förutsättning att valet av upplägg leder till det efter- strävade skyddet för folkhälsan och patientsäkerheten. 
  
 Det måste i sammanhanget nämnas att det finns straffansvar kopplat till försäljning av receptfria läkemedel till minderåriga och frågan måste ställas om det faktum att Läkemedelsverket meddelar föreskrifter om ålderskontroll vid distanshandel innebär att det uppstår ett otillåtet blankettstraffstadgande. Med blankettstraffstadgande avses en straff- bestämmelse som inte innehåller all information som behövs för att avgöra vad som är straffbart, utan som fylls ut genom hänvisning till andra bestämmelser. De bestämmelser som fyller ut blankettstraff- stadgandet kan finnas i samma författning eller i en separat författning på samma eller lägre konstitutionell nivå. 
  
 Enligt 24 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel döms den som uppsåtligen eller av oaktsamhet bryter mot 12 § första stycket samma lag till böter eller fängelse i högst sex månader. I 12 § första stycket stadgas att vid receptfri detaljhandel får läkemedel inte säljas 
  
 298 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 till den som inte har fyllt 18 år. Bestämmelsen om den som säljer läkemedel ska förvissa sig om att konsumenten har fyllt 18 år åter- finns i andra stycket i 12 §. Det innebär att det är straffbart att de facto sälja läkemedel till den som inte har fyllt 18 år, men att det inte i sig är straffbart att underlåta att kontrollera konsumentens ålder. 
  
 Straffansvaret har alltså inte något med själva ålderskontrollen att göra, utan handlar endast om att det skett faktisk försäljning till någon som är under 18 år. Straffbestämmelsen i 24 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel är tillsammans med utpekandet av gärningen i 12 § första stycket samma lag fullständig, och behöver inte fyllas ut av föreskrifter på lägre nivå. Läkemedelsverkets framtida föreskrifter med förtydliganden om hur ålderskontroll enligt 12 § andra stycket ska göras kan därför inte anses medföra att det blir tal om ett blan- kettstraffstadgande. Denna bedömning kvarstår även om Läkemedels- verkets föreskrifter kan komma att beaktas vid bedömningen av om den som sålt läkemedel till en minderårig varit oaktsam eller inte. 
  
 Tydliggörande av att åldersgränsen gäller vid all form av receptfri detaljhandel 
  
 Redan i dag gäller åldersgränsen 18 år för all receptfri detaljhandel, oavsett i vilken form försäljningen sker. Detsamma gäller förbudet mot försäljning av nikotinläkemedel om det finns särskild anledning att anta att läkemedlet är avsett att lämnas över till någon som inte har fyllt 18 år. Som framgår ovan är dock ålderskontroll vid distans- handel en fråga där det finns vissa oklarheter både bland verksam- hetsutövarna och tillsynsmyndigheterna. 
  
 I lagen om tobak och liknande produkter finns en bestämmelse som anger att tobaksvaror, elektroniska cigaretter och påfyllnings- behållare som säljs till konsumenter ska tillhandahållas på ett sådant sätt att det går att kontrollera mottagarens ålder, och att detta gäller även när försäljningen sker genom automat, distansförsäljning eller på liknande sätt.54 Motsvarande bestämmelse fanns redan i tobaks- lagen (1993:581) och infördes för att man erfarit att kännedomen var låg om att åldersgränsen för försäljning av tobaksvaror även gäller om tobaken tillhandahålls i en automat, och att det därför behövde införas en reglering i tobakslagen som tydliggör att åldersgränsen även 
  
 545 kap. 18 § lagen om tobak och liknande produkter. 
  
 299 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 omfattar försäljning av tobaksvaror via försäljningsautomater.55 På detta sätt kom det också att tydliggöras att åldersgränsen gäller obero- ende av försäljningssätt, till exempel vid distanshandel eller  
 e-handel. 
  
 Utredningen bedömer att en motsvarande bestämmelse bör införas i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel för att ytterligare klargöra att åldersgränserna gäller vid all receptfri detaljhandel, oavsett försäljningsform. Det gör även att det framgår tydligt i regelverket att även om en verksamhetsutövare väljer att sälja receptfria läkemedel på något annat sätt än genom sedvanlig försäljning i fysisk butik, till exempel via webbplats eller försäljningsautomat, åligger det honom eller henne att säkerställa att försäljningen ändå organiseras på ett sådant sätt att det är möjligt att kontrollera att konsumenten har fyllt 18 år. Den föreslagna bestämmelsen är endast ett förtydligande av gällande rätt och innebär inte någon ändring i sak. 
  
 Det ska finnas tydlig och klart synbar information 
  
 Det anges i dag i 14 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel att det där detaljhandel bedrivs ska finnas en tydlig och klart synbar skylt med information om förbudet i 12 § samma lag och, där det bedrivs detaljhandel med nikotinläkemedel, även om förbudet i 13 § samma lag. Det som dessa skyltar ska informera om är alltså förbudet mot att sälja läkemedel till den som inte har fyllt 18 år samt förbudet mot att sälja nikotinläkemedel om det finns särskild anledning att anta att läkemedlet är avsett att lämnas över till någon som inte har fyllt 
  
 18år. 
  
 Ordet ”skylt” i paragrafen skulle kunna uppfattas som att det 
  
 endast avser fysiska skyltar, och att paragrafen därför inte skulle vara tillämpbar på  
 e-handel. 
  Bestämmelsen har dock tillämpats för all recept- fri detaljhandel, oavsett i vilken form den bedrivs. Handeln med recept- fria läkemedel via internet har också ökat kraftigt sedan lagen om handel med vissa receptfria läkemedel infördes år 2009. För att ytter- ligare tydliggöra bestämmelsens tillämplighet även på receptfri detalj- handel som sker i form av  
 e-handel 
  föreslår utredningen därför att bestämmelsen får en mer teknikneutral ordalydelse, genom att ordet ”skylt” tas bort och det i stället anges att det ska finnas tydlig och klart synbar information om förbuden i 12 och 13 §§. Detta följer 
  
 55Prop. 2004/05:118 s. 22. 
  
 300 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 alltså nuvarande praxis och den ändrade ordalydelsen innebär därför inte någon ändring i sak. Utredningen föreslår även att det för tydlig- hetens skull ska skrivas ut i bestämmelsen vilken information som ska finnas på försäljningsställena, i stället för att som i dag enbart hänvisa till de två paragraferna 12 och 13 §§. 
  
 7.6Avgifter 
  
 7.6.1Avgifter för Läkemedelsverkets arbete med tillståndsansökningar och tillsyn 
  
 Utredningens förslag: Läkemedelsverket ska få ta ut en ansök- ningsavgift av den som ansöker om tillstånd att bedriva detaljhandel enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Den som innehar tillstånd till detaljhandel enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska betala en årsavgift per tillstånd till Läkemedelsverket för verkets tillsyn. 
  
 Regeringen ska besluta om avgiftens storlek och får meddela ytterligare föreskrifter om sådana avgifter. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningen ska enligt direktiven göra en göra en översyn över avgifter kopplade till försäljning av receptfria läkemedel utanför apotek samt vid behov föreslå nya av- gifter för tillståndspliktig verksamhet. Den som bedriver receptfri detaljhandel ska enligt nuvarande reglering betala en årsavgift om 
  
 1600 kronor per försäljningsställe, för att finansiera Läkemedelsverkets tillsyn över området. Kommunerna har även rätt att för sin kontroll ta ut en avgift från den som bedriver receptfri detaljhandel. Storleken på denna avgift bestäms av varje enskild kommun, och varierar därför över landet. Tillsynen och kontrollen av receptfri detaljhandel är i dag således avgiftsfinansierad. 
  
 Utredningen har föreslagit att det ska införas ett tillståndskrav för receptfri detaljhandel, och att Läkemedelsverket ska vara den myndig- het som ska besluta om dessa tillstånd. Det finns i dag en skyldighet att betala ansökningsavgift för såväl ansökan om tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek som ansökan om tillstånd att bedriva partihandel. Även för ansökan om tobaksförsäljningstillstånd utgår en ansök- ningsavgift. Utredningen bedömer att även arbetet med hantering av 
  
 301 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 ansökningar om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel bör vara avgiftsfinansierat. 
  
 Att bedriva receptfri detaljhandel är redan i dag förenat med en skyldighet att betala årsavgift till Läkemedelsverket för att täcka myn- dighetens kostnader för tillsynen över den receptfria detaljhandeln. Det bör även fortsättningsvis finnas en skyldighet att betala en årsavgift till Läkemedelsverket. Skyldigheten att betala en årsavgift ska omfatta den som har tillstånd till receptfri detaljhandel, och det ska betalas en årsavgift per försäljningsställe. 
  
 Enligt uppgift från Läkemedelsverket behöver den som ansöker om, och beviljas, tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek inte betala någon årsavgift för detta apotek samma år. Utredningen bedömer att det är lämpligt att samma ordning ska gälla för receptfri detaljhandel, så att den som ansöker om, och beviljas tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel inte ska behöva betala årsavgift för detta försäljningsställe samma år. Ansöknings- och årsavgifternas storlek ska beslutas av reger- ingen. Det samlade avgiftsuttaget bör motsvara Läkemedelsverkets kostnader för tillståndsprövning och tillsynsverksamhet. 
  
 Som framgår i avsnitt 6.3 når Läkemedelsverket i dag inte kostnads- täckning för sin tillsynsverksamhet med den årsavgift om 1 600 kronor som tas ut från de som bedriver receptfri detaljhandel. Läkemedels- verket inkom i februari 2023 med en hemställan till regeringen om att årsavgiften för receptfri detaljhandel skulle höjas från 1 600 kronor till 2 700 kronor, för att myndigheten skulle få kostnadstäckning för sitt arbete. I bilagan till hemställan anger Läkemedelsverket bland annat att denna höjning är nödvändig för att myndigheten ska kunna bedriva adekvat tillsyn och för att kunna fortsätta att utveckla tillsynen efter behov. Läkemedelsverket framför vidare att om årsavgifterna inte höjs enligt Läkemedelverkets förslag behöver myndighetens ambi- tionsnivå avseende de proaktiva insatserna och den egeninitierade till- synen sänkas, vilket på sikt skulle kunna påverka konsumentsäker- heten negativt. 
  
 Utredningens förslag kommer att påverka Läkemedelsverkets löp- ande arbete inom området receptfri detaljhandel. Förslagen innebär både att visst ansvar och vissa arbetsuppgifter kommer att minska eller försvinna och att annat kommer att tillkomma eller öka i omfattning. 
  
 Införandet av tillståndskrav medför att Läkemedelsverket kommer att behöva granska ansökningar om tillstånd och fatta beslut om att bevilja eller avslå ansökan. Myndigheten hanterar visserligen redan 
  
 302 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 i dag anmälningar om receptfri detaljhandel, men bedömning av en tillståndsansökan kräver mer resurser än kontroll av en inkommen anmälan om handel eftersom det handlar om en mer omfattande hand- läggning än att enbart kontrollera att anmälan är komplett och att upp- gifterna verkar vara korrekta. 
  
 Av bilagan till ovan nämnda hemställan framgår att Läkemedels- verket får in runt 100 bristrapporter per år från kommunerna, och att handläggningen och utredningen av dessa ärenden är en omfattande och resurskrävande del av tillsynen. Ofta finns det dessutom flera allvarliga brister hos de försäljningsställen som förekommer i kom- munernas bristrapporter. I Läkemedelsverkets fortsatta handläggning av ärendena är det inte heller ovanligt med språkförbistringar och svårigheter i kommunikationen med verksamhetsutövaren eller med en väldigt låg kunskapsnivå gällande regelverket. Båda dessa faktorer bidrar till att handläggningstiden förlängs. Utredningens förslag att ge kommunerna befogenhet att meddela beslut om föreläggande eller förbud vid överträdelser av regelverket kommer att medföra att en stor del av dessa arbetsuppgifter kommer att försvinna för Läkemedels- verket. Kommunerna ska, enligt förslaget, inte längre rapportera in brister till Läkemedelsverket, utan ska hantera ärendena på egen hand. Läkemedelsverket kommer därmed inte behöva löpande hantera brist- rapporter från kommunerna eller utreda ärenden utifrån vad som fram- kommer i dessa bristrapporter. Detta frigör resurser från Läkeme- delsverket. Läkemedelsverket kommer dock även fortsättningsvis att bedriva tillsynsarbete inom ramen för enskilda ärenden, avseende de delar av den receptfria detaljhandeln där tillsynsmyndigheterna har enats om att Läkemedelsverket ska ha huvudansvaret (se avsnitt 7.4.2). 
  
 Läkemedelsverket föreslås få ett mer uttalat ansvar för tillsynsväg- ledning gentemot kommunerna. Myndigheten gör dock redan i dag på eget initiativ ett stort antal tillsynsvägledande insatser, både gentemot kommunerna och gentemot verksamhetsutövarna. Att Läkemedels- verket har möjlighet att prioritera det tillsynsvägledande ansvaret är av stor vikt eftersom sådan vägledning har identifierats av utredningen som avgörande för en korrekt och enhetlig tillämpning av regelverket i hela landet, särskilt med anledning av utredningens förslag om att ge kommunerna utökade tillsynsbefogenheter. Tillsynsvägledning från Läkemedelsverket är också något som kommunerna har efterfrågat. Det är därför av stor vikt att Läkemedelsverket ges de ekonomiska resurser som krävs för att kunna utföra detta arbete. 
  
 303 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Kommunerna föreslås få en skyldighet att årligen inkomma med uppgifter till Läkemedelsverket om antal utförda inspektioner och antal identifierade brister i efterlevnaden av regelverket. Läkemedels- verket kommer utifrån dessa inkomna uppgifter behöva göra en bedömning av omfattningen av kommunernas tillsyn den receptfria detaljhandeln och av om det är några kommuner som kan behöva extra stöd och vägledning från Läkemedelsverket i sin tillsyn. Detta blir en ny arbetsuppgift för Läkemedelsverket. 
  
 Utredningen har inte gjort någon bedömning av vad som skulle vara en ändamålsenlig avgiftsnivå, varken avseende ansökningsavgiften eller årsavgiften, och lämnar därför inte något förslag avseende avgif- ternas storlek. Utredningen bedömer dock, utifrån det faktum att myn- digheten i dag inte når kostnadstäckning för sitt arbete med receptfri detaljhandel, att avgifterna bör ligga högre än dagens nivå om 1 600 kro- nor. Det bör, vid fastställande av de nya avgifternas storlek, beaktas de förändringar i myndighetens arbetsuppgifter och arbetsbörda som följer av utredningens förslag. 
  
 Ansökningsavgiften bör sättas till ett belopp som täcker Läke- medelsverkets kostnader för hantering och bedömning av ansök- ningarna. Eftersom utredningen föreslår att både sökandens kunskaper och dennes förutsättningar att bedriva verksamheten ska bedömas för varje ansökan kommer detta arbete att kräva mer resurser utöver de rent administrativa som krävs i och med dagens anmälningsför- farande. Avsikten är också att årsavgiften för Läkemedelsverkets tillsyn inte ska behöva betalas för samma försäljningsställe det år som ansökningsavgiften har betalats. Det medför att ansökningsavgiften även måste täcka kostnaderna för det löpande tillsynsarbetet det året. Detta sammantaget kan medföra att ansökningsavgiften behöver vara högre än årsavgiften. 
  
 7.6.2Avgifter för kommunernas tillsyn 
  
 Utredningens förslag: En kommun ska för sin tillsyn enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel få ta ut avgift av den som bedriver receptfri detaljhandel. 
  
 304 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Skälen för utredningens förslag: Kommunerna får enligt 23 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ta ut avgift för sin kontroll av den som bedriver detaljhandel. Denna möjlighet för kommunerna ska vara oförändrad. Som en följd av att kommunernas kontroll- ansvar ersätts med tillsynsansvar ska dock ordalydelsen i bestäm- melsen ändras till att kommunen får möjlighet att ta ut avgift för sin tillsyn av den som bedriver receptfri detaljhandel. 
  
 7.7Bedömningen av vilka läkemedel som ska få säljas i den receptfria detaljhandeln 
  
 Utredningen ska enligt sina direktiv överväga om det bör göras änd- ringar i regelverket exempelvis avseende kriterierna för vilka receptfria läkemedel som får säljas i den receptfria detaljhandeln. I detta avsnitt lämnar utredningen förslag på sådana förändringar. 
  
 7.7.1Läkemedels miljöskadliga effekter ska beaktas 
  
 vid bedömning av vilka läkemedel som ska få säljas i den receptfria detaljhandeln 
  
 Utredningens förslag: Ett receptfritt läkemedels risk för negativa effekter på miljön ska beaktas vid bedömningen av om läkemedlet ska få säljas i den receptfria detaljhandeln. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Tillgång till säkra och effektiva läkemedel är viktigt för människors och djurs hälsa. Samtidigt kan aktiva substanser i läkemedel nå miljön vid framställning av aktiv sub- stans och läkemedel samt vid användning och kassation av överblivna eller gamla läkemedel. Läkemedel som intas, till exempel som en tablett, utsöndras via urin eller avföring. Läkemedel som appliceras på huden kan hamna i tvätt- och badvatten. Efter användning och utsöndring hamnar de aktiva substanser som ingår i läkemedel för människor därför framför allt i avloppsvatten. 
  
 Om aktiva substanser i läkemedel når miljön så kan de påverka levande organismer. Miljöövervakning och forskning har visat att läke- medelsrester påträffas i vattenmiljön och att vissa ackumuleras i djur och därmed även påträffas i djur som musslor, fisk och utter. I svensk 
  
 305 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslagSOU 2023:101 
  
 miljö påträffas läkemedelsrester framför allt nedströms reningsverk, men de återfinns även i vatten och fisk långt från utsläppskällor. Även förorening av grund- och dricksvatten har påvisats. Att minska mäng- derna miljöskadliga läkemedel som släpps ut i miljön är alltså mycket angeläget. Inom ramen för Sveriges miljömålssystem har Läkemedel i miljön ställts upp som ett av flera etappmål. Det huvudsakliga syftet med detta etappmål är att minimera mängden läkemedelsrester i miljön. Andra miljömål som är relaterade till eller (delvis) beroende av etapp- målet Läkemedel i miljön är Generationsmålet, Giftfri miljö, Levande sjöar och vattendrag, Hav i balans samt levande kust och skärgård och Ett rikt odlingslandskap. 56 
  
 En av de åtgärder som kan bidra till att nå etappmålet Läkemedel i miljön är installation av avancerad rening av avloppsvatten. För att kunna rena bort rester av miljöskadliga läkemedel krävs det dock stora och kostsamma uppgraderingar av reningsverken.57 Det behövs där- för även andra åtgärder för att minska mängden miljöskadliga läke- medel i miljön. En sådan åtgärd kan vara att begränsa tillgängligheten till dessa läkemedel och att säkerställa att de endast säljs på öppen- vårdsapotek, där information och rådgivning om korrekt användning och hantering av läkemedlet kan ges. 
  
 Det finns i dag inga möjligheter att beakta receptfria läkemedels miljöskadlighet 
  
 Som framgår i avsnitt 3.4.2 är det Läkemedelsverket som beslutar vilka receptfria läkemedel som ska få säljas i den receptfria detaljhandeln. Enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel är det följande faktorer som myndigheten får väga in i bedömningen: 
  
 –läkemedlets lämplighet för egenvård, 
  
 –att allvarliga biverkningar vid användning av läkemedlet är sällsynta, och 
  
 –att det är lämpligt med hänsyn till patientsäkerheten och skyddet för folkhälsan.58 
  
 56 
 https://www.sverigesmiljomal.se/etappmalen/lakemedel-i-miljon/. 
  
 57Svenskt vatten (2020) s. 37 ff. 
  
 58Se 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 306 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Uppräkningen i 6 § 2 är uttömmande, och enligt paragrafens ordaly- delse ska miljörisker inte beaktas vid bedömningen av om ett läke- medel ska få säljas på andra ställen än på öppenvårdsapotek. Läke- medelsverket har övervägt om det trots detta är möjligt att beakta miljörisker vid bedömningen av om ett receptfritt läkemedel ska få säljas i den receptfria detaljhandeln, men kommit fram till att så inte är fallet med nuvarande lagstiftning.59 Det är inte heller enligt nuvarande lagstiftning möjligt att väga in miljörisker i  
 nytta-riskvärderingen 
  i samband med prövningen av ansökan om godkännande för försäljning av ett humanläkemedel. Lagstiftningen tillåter inte heller att de regu- latoriska myndigheterna beaktar ett humanläkemedels miljöpåverkan när de prövar frågor om ett läkemedels klassificering som receptfritt eller receptbelagt. 
  
 Exemplet diklofenak 
  
 Ett exempel på en aktiv substans med konstaterade miljöskadliga effek- ter som också finns i receptfria läkemedel är diklofenak. Substansen har inflammationsdämpande, smärtlindrande och febernedsättande egenskaper. Gel och krämer innehållande ämnet är receptfria och tillåtna att sälja i den receptfria detaljhandeln. 
  
 När läkemedel med diklofenak används i gel- eller krämform tas enbart en mycket liten del av ämnet upp genom huden – resten går oförändrat ut i avloppsvattnet. Diklofenak är svårnedbrytbart i renings- verkens ordinarie biologiska reningsprocesser. När diklofenak ansamlas i våra vattendrag medför det en ökad risk för skador på djurlivet, och substansen har till exempel rapporterats ge cellförändringar på bland annat gälar och njure hos regnbågsöring.60 Substansen har uppmärk- sammats på  
 EU-nivå 
  som ett potentiellt miljöproblem. Substansen är även listad i bedömningsgrunden för kvalitetsfaktorn ”särskilda förorenande ämnen” i Havs- och vattenmyndighetens föreskrifter (HVMFS 2019:25) om klassificering och miljökvalitetsnormer avse- ende ytvatten, vilket betyder att det finns gränsvärden för diklofenak för inlandsytvatten samt för kustvatten och vatten i övergångszoner. 
  
 Svenskt Vatten har länge verkat för att minska mängderna miljö- skadliga ämnen redan innan de når reningsverken. I sin rapport 
  
 59Läkemedelsverket (2021) s. 10. 
  
 60Läkemedelsverket (2021), bilaga 2 s. 1. 
  
 307 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 ReningsVÄRK – Läkemedelsrester i vår gemensamma vattenmiljö, föreslår de som en åtgärd att EU bör möjliggöra för medlemsstaterna att besluta om att miljöfarliga läkemedel, så som läkemedel inne- hållandes diklofenak, inte ska få säljas receptfritt, och att Sverige ska verka för att få igenom en sådan förändring av  
 EU-rätten. 
  De föreslår även att apoteken och detaljhandeln ska sluta sälja receptfria läkemedel som innehåller särskilda förorenande ämnen, så som diklofenak. Flera av regionernas läkemedelskommittéer avråder också i sina rekommen- dationer från användning av läkemedel innehållandes diklofenak, både av patientsäkerhets- och miljöskäl. 
  
 Sveriges Apoteksförening har antagit en branschöverenskommelse om att receptfria produkter innehållande diklofenak av miljöskäl endast ska säljas bakom disk på medlemsföretagens apotek, och att dessa produkter inom  
 e-handeln 
  endast kunna köpas efter att kunden har tagit del av viss information.61 Överenskommelsen trädde i kraft den 
  
 1mars 2023. Tillverkaren av den ledande  
 diklofenak-produkten 
  be- slutade våren 2022 att sluta tillhandahålla produkten via dagligvaru- handeln, vilket innebär att sedan dess är detta läkemedel i praktiken bara tillgängligt på apotek.62 Utredningen har dock i augusti 2023 fått information från Läkemedelsverket om att denna produkt åter kommer att börja säljas av läkemedelsbolaget på andra försäljnings- ställen än apotek. 
  
 Läkemedel med diklofenak i gel- eller krämform har bedömts upp- fylla kraven i kraven i 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Trots att det råder konsensus om diklofenaks miljöskadliga effekter är det alltså i dagsläget inte möjligt för Läkemedelsverket att besluta att detaljhandel med sådana läkemedel med beredningsformen gel eller kräm endast får bedrivas på öppenvårdsapotek i enlighet med 8 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Om ett läkemedels miljöskadlighet varit en faktor som kunnat beaktas enligt 
  
 6§ 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, skulle däremot Läkemedelsverket kunna fatta ett sådant beslut med hänvisning till diklofenaks fastställda miljörisker. 
  
 61 
 https://www.sverigesapoteksforening.se/diklofenak-flyttas-bakom-apoteksdisken/. 
  
 62 
 https://www.lif.se/nyheter/2022/7/angaende-diklofenak-pa-apotek/. 
  
 308 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Läkemedelsverkets regeringsuppdrag 
  
 Regeringen gav i februari 2021 Läkemedelsverket i uppdrag att utreda om det är lämpligt att miljöskadlighet ska vägas in som ett kriterium bland flera i bedömningen av om ett receptfritt läkemedel ska få säljas utanför öppenvårdsapotek i Sverige.63 Läkemedelsverket presen- terade sina slutsatser i rapporten Miljöskadlighet för receptfria läke- medel.64 
  
 Läkemedelsverket identifierade inom ramen för regeringsuppdraget fyra olika alternativa tillvägagångssätt för att kunna bedöma om ett läkemedel ska få säljas på andra ställen än apotek med anledning av dess miljöskadliga effekter. De fyra olika alternativen representerar olika nivåer av komplexitet i bedömningen, och inget av alternativen förutsätter att sökanden genomför nya experimentella studier. I samt- liga alternativ beaktas miljöklassningar enligt andra regelverk. Läke- medelsverket förespråkade inget specifikt alternativ i sin rapport men identifierade och redogjorde för olika fördelar och nackdelar med de fyra olika alternativen utifrån vetenskapliga grunder och proportio- nalitet. Med beaktande av det som framkom i pilotstudien fann Läke- medelsverket att det är både vetenskapligt och praktiskt genomförbart att väga in miljörisker som ett av flera kriterier när myndigheten bedömer om ett receptfritt läkemedel ska få säljas utanför öppen- vårdsapotek. 
  
 Läkemedelsverket fann även att det är lämpligt att miljörisker vägs in som ett av flera kriterier när myndigheten bedömer om ett receptfritt läkemedel ska få säljas i den receptfria detaljhandeln. Läke- medelsverket rekommenderade vidare att samma relevans och dignitet för ett miljökriterium ges vid den viktning och bedömning myndig- heten gör vid bedömning av lämplighet för försäljning utanför öppen- vårdsapotek, jämfört med de kliniskt relaterade säkerhetskriterier som bedöms i dagsläget. 
  
 Branschens synpunkter på Läkemedelsverkets förslag 
  
 Utredningen har kontaktat Lif, som är branschorganisationen för de forskande läkemedelsbolagen, för att inhämta deras synpunkter på de förslag som lämnas av Läkemedelsverket i ovan nämnda rapport. 
  
 63Regeringsbeslut med diarienummer S2021/01905 (delvis). 
  
 64Läkemedelsverket (2021). 
  
 309 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lif har till utredningen framhållit vikten av god tillgänglighet till egen- vårdsläkemedel eftersom dessa läkemedel är av mycket stort värde inte bara för den enskilde patienten utan också för hela hälso- och sjuk- vårdssystemet. Avståndet till apotek är i vissa delar av landet betydande, därför riskerar borttagande av säkra och värdefulla receptfria produkter från dagligvaruhandel och andra försäljningsställen utanför apotek att leda till ojämlik möjlighet till medicinsk egenvård. I dag saknas det enligt Lif allmänt accepterade metoder för att göra en balanserad av- vägning mellan hälsoaspekterna av en minskad tillgänglighet till egen- vårdsläkemedel och miljöaspekterna ur ett  
 nytta/risk-perspektiv. 
  
 Lif hänvisar även till kommissionens förslag till ny läkemedels- reglering (publicerad den 26 april, 2023), där det i artikel 51 föreslås att läkemedel som uppfyller vissa miljökriterier ska vara receptbelagda om inte användning av produkten och patientsäkerheten kräver annat. Lif menar att den fortsatta beredningen av kommissionens förslag bör inväntas innan beslut eventuellt tas om att ändra svensk lagstift- ning på det nu aktuella sättet. 
  
 Lif anser att i de fall som miljörisker identifieras så ska i första hand åtgärder som säkrar ansvarsfull användning tillämpas, såsom rekommendationer som säkrar korrekt användning och avfallshan- tering, eftersom detta bör minska eventuell negativ miljöpåverkan utan att tillgängligheten äventyras. 
  
 Utredningen har även varit i kontakt med Svensk Dagligvaru- handel för att inhämta deras synpunkter på Läkemedelsverkets förslag. Svensk Dagligvaruhandel har till utredningen i denna fråga framfört att receptfria läkemedels eventuella miljöpåverkan bör hanteras genom information i butikerna om läkemedlens miljöeffekter, för att säker- ställa att konsumenterna använder och hanterar läkemedlen på ett sätt som minskar läkemedlens miljöpåverkan. 
  
 Läkemedels miljöskadliga effekter bör beaktas vid bedömning enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 Att vissa receptfria läkemedel tillåts säljas på andra försäljningsställen än apotek bidrar till tillgängligheten av dessa läkemedel, särskilt för de konsumenter som bor långt från närmaste apotek och/eller i de fall behov av ett sådant receptfritt läkemedel uppstår efter apotekens ordinarie öppettider. Att dessa läkemedel blir lättillgängliga för kon- sumenterna kan dock även medföra en ökad användning och produk- 
  
 310 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 tion av dem, och därmed en ökad spridning av läkemedelsrester i mil- jön, jämfört med om läkemedlet endast skulle få säljas på apotek. För att kunna rena bort rester av miljöskadliga läkemedel ur avloppsvatten så att gränsvärdena för dessa ämnen inte överskrids krävs det stora och kostsamma uppgraderingar av reningsverken. Det är därför nöd- vändigt att genom förebyggande arbete minimera mängden läkemedels- substanser med miljörisk som sprids i våra gemensamma vatten. Det är än så länge inte möjligt att beakta ett läkemedels miljöskadlighet i sam- band med godkännandeprocessen, och inte heller när inom ramen för klassificeringen av ett läkemedel som receptfritt eller receptbelagt. Att hindra att miljöfarliga läkemedel säljs i den receptfria detaljhandeln är således det verktyg som finns tillgängligt på nationell nivå för att minska mängden miljöskadliga läkemedelsrester i miljön. Detta ligger också i linje med etappmålet om läkemedel i miljön, där det huvud- sakliga syftet avseende är att minimera läkemedelsrester i miljön. 
  
 Det måste i detta sammanhang också beaktas att andra försäljnings- ställen än apotek inte själva ska ge farmaceutisk rådgivning till kon- sumenten, utan ska hänvisa konsumenten dit denne kan få farmaceu- tisk rådgivning (till exempel Läkemedelsupplysningen eller ett apotek). All information förutom pris samt det som står utanpå förpackningen som konsumenten själv kan läsa (till exempel dosering och indika- tioner) är att betrakta som rådgivning. Försäljning utanför öppenvårds- apotek innebär således att försäljningen sker utan direkt möjlighet till rådgivning eller vägledning kring användning av läkemedlen. När recept- fria läkemedel säljs på apotek kan apotekspersonalen informera om läkemedlets miljöskadlighet vid användning samt om hur denna kan minskas i de fall som läkemedlet ändå behöver användas. Till skillnad från inom den receptfria detaljhandel kan apotekspersonal även rekom- mendera eventuella alternativa behandlingar om konsumenterna vill välja bort produkter som har en större miljöpåverkan. 
  
 Apoteksbranschen har också på flera områden tagit eget ansvar för att främja en ändamålsenlig läkemedelsanvändning, och begränsa skadliga effekter av läkemedel, både på patientnivå och på mer över- gripande nivå. Ett exempel på detta är den branschöverenskommelse som antogs våren 2023 om att receptfria produkter innehållande diklo- fenak av miljöskäl endast ska säljas bakom disk på medlemsföretagens apotek. Det kan visserligen framföras att branschöverenskommelser för att skydda konsumenterna eller miljön även förekommer i de branscher som verkar inom den receptfria detaljhandeln. Det rör sig 
  
 311 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 dock om flera olika branscher som i så fall samtliga behöver komma till separata överenskommelser om samma sak, medan en överens- kommelse inom apoteksbranschen får ett stort genomslag på en gång. Vidare har apotekspersonal och apotekens branschföreningar, av natur- liga skäl, en större kunskap om och förståelse för läkemedels poten- tiella skadeverkningar. Att ställa hårdare krav på vilka läkemedel som får säljas inom den receptfria detaljhandeln än de som får säljas på apotek är därmed inte orimligt eller oproportionerligt. 
  
 Att införa ett läkemedels negativa effekter på miljön som ett krite- rium att beakta i bedömningen enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel skulle också ha ett signalvärde genom att miljö- risker med vissa läkemedel medvetandegörs, både för konsumenterna och för läkemedelsindustrin. 
  
 Utredningen bedömer av ovanstående skäl att ett läkemedels miljö- skadliga effekter bör beaktas i bedömningen av om ett receptfritt läkemedel ska få säljas på andra försäljningsställen än öppenvårds- apotek. Utredningen föreslår därför att ”läkemedlets risk för negativa effekter på miljön” ska läggas till bland de befintliga kriterierna i 6 § 2 c lagen om handel med läkemedel. Att samtliga dessa kriterier nämns i samma punkt i paragrafen tydliggör att det ska göras en hel- hetsbedömning i varje enskilt fall, och att läkemedlets effekter på miljön endast är ett bland flera kriterier att beakta i denna bedöm- ning. Detta innebär att läkemedlets risk för negativa effekter på miljön inte ensamt ska medföra att läkemedlet inte ska få säljas i den recept- fria detaljhandeln om skyddet för folkhälsan i det enskilda fallet bedöms väga tyngre, till exempel om det är av stor vikt att ett läkemedel finns tillgängligt för konsumenter även under tider då apoteken är stängda eller på platser långt från närmaste apotek. 
  
 Vad gäller invändningen att det pågår en översyn av det europeiska läkemedelsregelverket, och att Sverige inte bör införa nationell sär- reglering utan invänta detta arbete, kan utredningen konstatera att översynen fortfarande är i ett inledningsskede. Det kommer därför dröja flera år innan de slutliga rättsakterna har beslutats och kan träda i kraft, och att det därför kommer att ta lång tid innan de nya rätts- akterna kan få nationell effekt. Det slutliga innehållet i rättsakterna är, av samma anledning, inte heller klart, och det går därför inte nu att dra några exakta slutsatser kring vad den nya  
 EU-regleringen 
  kommer att få för inverkan på den typ av situationer som nu avses hanteras 
  
 312 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 genom utredningens förslag. Utredningen finner därför att det inte finns anledning att vänta in det kommande arbetet på  
 EU-nivå. 
  
 Läkemedelsverket ska avgöra vilken dokumentation som ska krävas för att bedömning av ett läkemedels miljöskadlighet 
  
 Som nämns ovan identifierade Läkemedelsverket inom ramen för sitt regeringsuppdrag fyra olika alternativa tillvägagångssätt för att bedöma om ett läkemedel ska få säljas på andra ställen än apotek. Utredningen har inte den vetenskapliga expertis som krävs för att förespråka någon av de av Läkemedelsverket identifierade alternativen för att bedöma ett receptfritt läkemedels miljöskadlighet. Utredningen bedömer dock att det av redogörelsen för de olika alternativen i Läkemedelsverkets rapport framgår att det finns praktisk möjlighet att ta ett sådant krite- rium i beaktande, och att detta inte skulle innebära oproportionerliga krav på läkemedelsbolagen. Vidare konstaterar utredningen att Läke- medelsverket, vilken är expertmyndigheten på detta område, själva bedömer att det är både vetenskapligt och praktiskt genomförbart att väga in miljörisk som ett kriterium i en bedömning enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Det finns i dag inte någon reglering på lag- eller föreskriftsnivå som anger hur kriterierna i 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska tolkas eller hur Läkemedelsverkets bedömning ska ut- föras. Tolkningen av dessa kriterier har i stället utvecklats genom Läke- medelsverkets praxis, vilken bland annat beaktat de uttalanden som gjorts i förarbetena till lagen. Utredningen bedömer därför att det inte heller nu behövs någon ytterligare reglering i lag eller förord- ning av hur det nu föreslagna miljökriteriet ska tolkas. Det är till- räckligt att Läkemedelsverket tar ställning till hur bedömningen ska göras och vilken dokumentation som ska krävas för att visa att ett läkemedel inte är miljöskadligt. Läkemedelsverkets ställningstagande avseende detta måste dock, i likhet med alla myndighetsbeslut, beakta principerna om proportionalitet och likabehandling. 
  
 313 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 7.7.2Ett ansökningsförfarande ska införas 
  
 Utredningens förslag: Läkemedelsverket ska efter ansökan från den som innehar godkännande för försäljning av läkemedlet besluta vilka läkemedel som ska få säljas i den receptfria detaljhandeln. 
  
 Ett beslut i frågan om ett läkemedel ska få säljas i den recept- fria detaljhandeln ska meddelas inom 60 dagar antingen från den dag läkemedlet har klassificerats som receptfritt eller från den dag ansökan enligt 7 § är fullständig, beroende på vilken tidpunkt som infaller senast. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Som framgår i avsnitt 3.4.2 anger dagens regelverk att Läkemedelsverket inom 60 dagar från det att ett läkemedel har klassificerats som receptfritt ska besluta om huruvida läkemedlet ska få säljas i den receptfria detaljhandeln. Det krävs alltså inte någon ansökan eller liknande från innehavaren av godkännande för försäljning utan denna prövning ska göras ex officio av Läkemedels- verket för samtliga receptfria läkemedel, inom 60 dagar från det att läkemedlet har klassificerats som receptfritt. En sådan klassificering sker antingen i samband med en nyansökan om godkännande för försäljning eller efter en ansökan om ändring av klassificering. Läke- medelsverket föreslår i sin rapport från regeringsuppdraget att lag- stiftningen ska ändras så att prövning och godkännande av läkemedel för försäljning inom den receptfria detaljhandeln i stället ska hanteras inom ramen för ett ansökningsförfarande. 
  
 Det är i dag cirka 790 läkemedel som är tillåtna att säljas i den receptfria detaljhandeln, men som framgår i avsnitt 6.1.3 är det endast drygt 560 av dessa som marknadsförs i Sverige och av dessa är det endast cirka 300 som de facto säljs på något försäljningsställe. Majori- teten av de läkemedel som är tillåtna att säljas i den receptfria detalj- handeln saluförs alltså inte där, och en stor andel av dem är överhuvud- taget inte tillgängliga på den svenska marknaden. För att säkerställa att Läkemedelsverket endast behöver utreda läkemedel som är tänkta att säljas i den receptfria detaljhandeln föreslår utredningen att Läke- medelsverket först efter ansökan från den som innehar godkännande för försäljning av läkemedlet, ska göra en bedömning av om detta läke- medel uppfyller kraven i 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och därmed får säljas i den receptfria detaljhandeln. Detta 
  
 314 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 innebär att Läkemedelsverkets resurser inte läggs på denna typ av ut- redningen i onödan. 
  
 Det är viktigt att det finns tydlig information om vad en sådan ansökan om tillstånd till försäljning på andra ställen än öppenvårds- apotek ska innehålla. Detta bör framgå av Läkemedelsverkets före- skrifter. Föreskrifter om vad en ansökan ska innehålla för uppgifter och handlingar är ett exempel på sådana verkställighetsföreskrifter som regeringen har rätt att besluta om med stöd av 8 kap. 13 § regerings- formen.65 I 7 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel anges i dag att Läkemedelsverket får meddela föreskrifter om verk- ställigheten av lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och av denna förordning. Utredningen bedömer att detta bemyndigande kan användas av Läkemedelsverket för att meddela föreskrifter om hur en sådan ansökan som nu är för handen ska göras och vad den ska innehålla för uppgifter och handlingar. 
  
 Det framgår i dag i 2 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel att Läkemedelsverket har 60 dagar på sig, från det att ett läkemedel har klassificerats som receptfritt, att besluta om det ska få säljas i den receptfria detaljhandeln eller inte. Eftersom utredningen föreslår att Läkemedelsverket inte längre ska göra denna bedömning ex officio, utan först sedan det gjorts en ansökan, behöver denna bestämmelse justeras. 
  
 Bestämmelsen behöver utformas så att den tar hänsyn till att an- sökan om att få ett läkemedel bedömt enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel kan komma vid olika tidpunkter i läkemedlets livscykel. Utredningen föreslår därför att det 2 § förord- ningen om handel med vissa receptfria läkemedel i stället ska anges att ett beslut enligt 7 § lagen om handel med vissa receptfria läke- medel ska meddelas inom 60 dagar antingen från den dag läkemedlet har klassificerats som receptfritt eller från den dag ansökan enligt 7 § är fullständig, beroende på vilken tidpunkt som infaller senast. Syftet är att Läkemedelsverket alltid ska få minst 60 dagar på sig för sin be- dömning i denna del från det att alla förutsättningar för denna bedöm- ning är klara. 
  
 Med ”ansökan enligt 7 §” avses inte ansökan om godkännande för försäljning eller om ändrad klassificering, utan ansökan om att få ett receptfritt läkemedel bedömt utifrån kriterierna i 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. En ansökan anses vara fullständig när 
  
 65Jämför Lagrådets yttrande i prop. 2002/03:110 s. 594. 
  
 315 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 den inte är i behov av några kompletteringar för att Läkemedels- verket ska kunna göra sin bedömning. I de fall det behöver göras kom- pletteringar börjar tidsfristen löpa först när Läkemedelsverket har fått in all nödvändig dokumentation och uppgifter. 
  
 7.7.3Konsekvenser 
  
 Möjligheten att sälja receptfria läkemedel utanför öppenvårdsapotek innebär en ökad tillgänglighet till läkemedel för allmänheten, bland annat för att det innebär att det finns mångdubbelt fler försäljnings- ställen än vad som annars hade varit fallet. De flesta försäljnings- ställen saluför dock endast ett begränsat urval av de läkemedel som är tillåtna att sälja där. Den nominella ökade tillgängligheten är alltså inte generell och det finns i dag inte heller några krav på vilka läke- medel som måste tillhandahållas utanför öppenvårdsapoteken. 
  
 Att ett läkemedels risk för negativa effekter på miljön ska beaktas kan leda till att färre läkemedel får säljas i den receptfria detaljhandeln. Läkemedelsverket konstaterade i sin rapport att antalet läkemedel med potentiell miljörisk, samt deras försäljningsvolymer, sannolikt är begränsade inom den grupp av läkemedel som är tillåtna att säljas inom den receptfria detaljhandeln.66 Även gällande framtida läkemedel är det enligt Läkemedelsverket sannolikt få läkemedelssubstanser som skulle vara lämpliga för försäljning utanför öppenvårdsapotek, med avseende på nuvarande bedömningskriterier, och samtidigt klassas som en miljörisk. En bedömning av miljörisk i samband med beslut om att tillåta försäljning i den receptfria detaljhandeln skulle därför sannolikt endast påverka ett fåtal läkemedel. Avsaknaden av detta läkemedel i den receptfria detaljhandeln skulle kunna medföra ett ökat behov av planering för konsumenten, eventuellt inklusive besök på öppenvårdsapotek. Detta får större effekt för konsumenter i gles- bygd eller där det är tveksamt om nätapotek skulle kunna kompensera de förlorade försäljningsställena, och får mindre effekt för konsu- menter i städer. Eftersom läkemedlets risk för miljöskadliga effekter endast kommer att bli en bland flera kriterier att beakta i en helhets- bedömning kan dock behovet av god tillgänglighet läkemedel med hänsyn till skyddet för folkhälsan beaktas i förhållande till hur stor läkemedlets påverkan på miljön är. 
  
 66Läkemedelsverket (2021) s. 24. 
  
 316 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Att även läkemedlets miljöpåverkan ska beaktas innebär en extra resursåtgång dels för innehavaren av försäljningstillstånd som ska sam- manställa dokumentation om läkemedlets miljöeffekter, dels för Läke- medelsverket som ska utreda och väga in ytterligare ett kriterium i sin bedömning. Läkemedelsverket framför i sin rapport att vissa prin- ciper inom miljörätten bör komma till uttryck i detta förfarande.67 Bland annat föreslås en anpassad försiktighetsprincip tillämpas, på så sätt att om det föreligger en icke försumbar risk för att ett läkemedel har negativa effekter på miljön kan följden bli att försäljning i den receptfria detaljhandeln inte tillåts. Bevisbörderegeln inom miljörätten bör enligt Läkemedelsverket även få genomslag på så sätt att sökanden ska visa att förutsättningarna är uppfyllda för att försäljning ska få ske på dessa ställen. Det blir därmed sökanden som ska ta fram och bekosta den dokumentation som kan behövas för att myndigheten ska kunna bedöma om förutsättningarna för försäljning på andra ställen än öppenvårdsapotek är uppfyllda. 
  
 Införande av ett ansökningsförfarande kommer att innebära en ökad resursåtgång för de innehavare av godkännande för försäljning som vill att deras receptfria läkemedel ska kunna säljas i den receptfria detaljhandeln, eftersom det i dag inte krävs någon ansökan för att få en bedömning av läkemedlet. Bortsett från uppgifter om läkemedlets påverkan på miljön finns dock det mesta materialet redan tillgängligt för Läkemedelsverket i och med att myndigheten redan gjort en be- dömning av läkemedlet i samband med prövningen av ansökan om godkännande för försäljning och dess klassificering som receptfritt. Läkemedelsverket har också framfört till utredningen att själva ansök- ningsförfarandet med all sannolikhet kommer att vara mycket okom- plicerat, exempelvis genom att sökanden kryssar i en särskild ruta om detta i blanketten för ansökan om godkännande för försäljning. Förslaget om att införa ett krav på ansökan kommer alltså i sig inte att innebära någon större resursåtgång för dessa företag. 
  
 För Läkemedelsverket innebär införandet av ett ansökningsför- farande inte någon ökad resursåtgång. Att prövning endast ska göras efter ansökan innebär att Läkemedelsverket endast behöver pröva de läkemedel för vilka det kommer in ansökningar, till skillnad från i dag när verket behöver pröva samtliga läkemedel som klassificerats som receptfria. 
  
 67Läkemedelsverket (2021) s. 26. 
  
 317 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 7.8Läkemedelsverket ska få meddela de föreskrifter om handel med vissa receptfria läkemedel som behövs till skydd för människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön 
  
 Utredningens förslag: Läkemedelsverket ska få meddela de ytter- ligare föreskrifter om handel med vissa receptfria läkemedel som behövs till skydd för människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Läkemedelsverket har flera olika bemyndiganden att meddela föreskrifter rörande receptfri detalj- handel. Av 28 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel fram- går att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om egenkontroll enligt 16 § 1, lokaler som avses i 16 § 2, tillhandahållande enligt 16 § 3 samt utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 16 a § 2. I 6 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel anges att Läkemedelsverket får med- dela sådana föreskrifter. I 7 § samma förordning stadgas att Läkeme- delsverket får meddela föreskrifter om verkställigheten av lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och av denna förordning. Det saknas dock i lagen och förordningen ett mer allmänt bemyndigande för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela de föreskrifter avseende receptfri detaljhandel som behövs för att skydda människors och djurs liv eller hälsa samt miljön. Ut- redningen bedömer att ett sådant, mer allmänt, bemyndigande är vik- tigt, eftersom det inte är möjligt att förutse alla situationer som kan uppkomma där det kan finnas behov av mer detaljerad reglering för att undvika att människor, djur eller miljön skadas av handlingar eller effekter som hör samman med receptfri detaljhandel. 
  
 Lagen om handel med läkemedel innehåller ett antal bemyndiganden för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter i vissa specifika frågor som rör handel med läke- medel. Därutöver finns ett sådant, mer allmänt, bemyndigande för Läkemedelsverket, i 9 kap. 5 § lagen om handel med läkemedel läst tillsammans med 14 § 15 förordningen om handel med läkemedel. 
  
 Bemyndigande att meddela de föreskrifter som behövs för att skydda människors eller djurs hälsa eller miljön finns även i läke- 
  
 318 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 medelslagen och läkemedelsförordningen (2015:458), men dessa be- myndiganden är avgränsade till att omfatta endast föreskrifter i frågor som rör läkemedelslagen och Europaparlamentets och rådets förord- ning (EU) nr 536/2014 (se 18 kap. 12 § läkemedelslagen och 9 kap. 
  
 11§ läkemedelsförordningen). 
  
 Bemyndigandet i 14 § 15 förordningen om handel med läkemedel 
  
 är, till skillnad från bemyndigandet i läkemedelslagen och läkemedels- förordningen, inte begränsat till frågor som rör lagen om handel med läkemedel, utan omfattar enligt sin ordalydelse alla föreskrifter som rör handel med läkemedel. Detta kan tolkas som att bemyndigandet även kan användas för att meddela föreskrifter om handel med vissa receptfria läkemedel. Utredningen bedömer dock att det ändå bör införas motsvarande bemyndigande i lagen och förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel, för att undanröja eventuell risk att bemyndigandet i lagen om handel med läkemedel uppfattas så att det endast rör sådan handel med läkemedel som regleras i lagen om handel med läkemedel. 
  
 7.9Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 
  
 Utredningens förslag: De föreslagna ändringarna i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska träda i kraft den 1 januari 2026. 
  
 Ärenden enligt 7 § lagen om handel med vissa receptfria läke- medel som har inletts före den 1 januari 2026 men inte avgjorts före lagens ikraftträdande ska bedömas enligt de nu föreslagna kri- terierna i 6 §. 
  
 En näringsidkare som före den 1 januari 2026 har anmält handel enligt 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska på det anmälda försäljningsstället få fortsätta att bedriva sådan handel, om denne senast den 1 juli 2026 avseende samma försäljningsställe ansöker om tillstånd till handel enligt den nya lagen. Sådan anmäld handel ska dock endast få bedrivas vidare utan tillstånd fram till dess att ett slutligt beslut i tillståndsärendet har fått laga kraft. 
  
 Bestämmelsen som stadgar att beslut om tillstånd ska meddelas inom 60 dagar från den dag ansökan är fullständig ska inte tillämpas på ansökningar som avser försäljningsställen där det innan den 1 ja- nuari 2026 bedrevs detaljhandel med vissa receptfria läkemedel som var anmäld enligt 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 319 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Skälen för utredningens förslag: Innan de författningsändringar som föreslås i detta kapitel kan träda i kraft måste förslaget remissbehand- las, bli föremål för Lagrådets granskning samt slutligen läggas fram för riksdagen. Det finns behov för Läkemedelsverket att förbereda sin verksamhet utifrån förslagen. Internt behöver myndigheten göra nöd- vändiga föreskriftsändringar avseende tillståndsfrågan samt ta fram rutiner och tekniska lösningar för ansökan om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel. Externt behöver myndigheten ta fram och genomföra informationsinsatser till berörda aktörer. Sveriges kom- muner måste hinna förbereda sig för sitt nya tillsynsuppdrag. Utred- ningen bedömer därför att de föreslagna författningsändringarna bör träda i kraft den 1 januari 2026. Berörda verksamhetsutövares behov av tid för förberedelser beaktas genom den övergångsbestämmelse som föreslås nedan. 
  
 Övergångsbestämmelser avseende kriterier om receptfria läkemedels miljöskadlighet 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 7.7.1 att ett receptfritt läkemedels risk för negativa effekter på miljön ska läggas till bland de kriterier som ska beaktas vid bedömning av om läkemedlet ska få säljas i den recept- fria detaljhandeln. Utredningen finner att det bör finnas en övergångs- bestämmelse som anger att ärenden gällande frågan huruvida ett läke- medel ska få säljas i den receptfria detaljhandeln som inkommit till Läkemedelsverket, men inte beslutats, innan lagens ikraftträdande ska prövas utifrån de nya kriterierna i 6 § 2. 
  
 Utan en sådan övergångsbestämmelse kan den situationen uppstå att Läkemedelsverket måste besluta att ett receptfritt läkemedel ska få säljas i den receptfria detaljhandeln, trots att det framkommer att läkemedlet har stora miljöskadliga effekter, bara för att ärendet in- kommit innan lagens ikraftträdande. Så fort lagen har trätt i kraft kan Läkemedelsverket enligt 8 § lagen om handel med vissa receptfria läke- medel besluta om att detta läkemedel inte längre ska få säljas i han- deln med anledning av dess miljöskadliga effekter. Detta innebär både ett ineffektivt användande av statens resurser och en oförutsebar situa- tion för berört företag, som kan ha inrättat sig efter Läkemedelsver- kets första beslut för att kort därefter behöva anpassa sig efter myn- dighetens ändrade beslut. 
  
 320 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Övergångsbestämmelser avseende den som i dag har anmält receptfri detaljhandel 
  
 Det finns i dag cirka 5 200 anmälda försäljningsställen. Vid införande av en tillståndsplikt krävs att dessa ansöker om, och beviljas, tillstånd för att kunna fortsätta bedriva receptfri detaljhandel. Det kommer inte att vara möjligt att ansöka om tillstånd till receptfri detaljhandel innan lagens ikraftträdande, eftersom de av Läkemedelsverkets före- skrifter som kommer att grunda sig på nu föreslagna bemyndiganden inte kommer att kunna träda i kraft förrän författningsändringarna i lagen och förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel har trätt i kraft. Läkemedelsverket har heller inte rätt att besluta om sådana tillstånd innan lagen träder i kraft. För att dessa verksamheter inte ska behöva upphöra med receptfri detaljhandel den 1 januari 2026 behövs det en övergångsbestämmelse som innebär att de kan fortsätta sin receptfria detaljhandel fram till dess att Läkemedelsverket har fattat beslut i tillståndsfrågan. Utan en sådan övergångsbestämmelse skulle dessa försäljningsställen behöva avbryta sin pågående handel med receptfria läkemedel, och ta bort alla läkemedel från butiken, i väntan på att Läkemedelsverket skulle fatta ett beslut avseende dem. Detta ska endast gälla under förutsättning att de inom en viss tid har in- kommit med ansökan om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel. Brytdatumet bör därför sättas sex månader efter lagens ikraftträdande, för att inte riskera att information om det nya tillståndskravet inte nått samtliga berörda aktörer och att de inte haft möjlighet att komma in med en ansökan om tillstånd i tid. 
  
 Utredningen föreslår därför att det införs en övergångsbestämmelse i den föreslagna lagen om ändring i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel som anger att en näringsidkare som före den 1 januari 2026 har anmält detaljhandel enligt nuvarande 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel får fortsätta att bedriva denna handel, om verksamhetsutövaren senast den 1 juli 2026 avseende samma försälj- ningsställe ansöker om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel. En sådan anmäld verksamhet ska dock endast få bedrivas vidare utan till- stånd fram till dess att ett slutligt beslut i tillståndsärendet har fått laga kraft. 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 7.3.5 att det i förordningen om handel med läkemedel ska införas en bestämmelse som anger att Läkemedels- verket ska meddela beslut i ett ärende avseende ansökan om tillstånd 
  
 321 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 att bedriva receptfri detaljhandel inom 60 dagar från den dag ansökan är fullständig. Även om det sannolikt kommer att vara vissa av nu- varande försäljningsställen som väljer att inte längre bedriva receptfri detaljhandel i och med införandet av tillståndsplikt kan det antas att en majoritet av de nuvarande 5 200 anmälda försäljningsställena kom- mer att vilja fortsätta med sådan handel. Om alla dessa försäljnings- ställen ansöker om tillstånd blir det inledningsvis en stor arbetsuppgift för Läkemedelsverket, som ska besluta om tillstånden. Myndigheten kommer dessutom även utöver detta att behöva bedöma ansökningar från nya försäljningsställen. Enligt den av utredningen föreslagna över- gångsbestämmelsen ska dessa verksamhetsutövare, även i avsaknad av tillstånd, få fortsätta att bedriva den anmälda handeln under förutsätt- ning att de inkommer med en ansökan om tillstånd inom sex månader från lagens ikraftträdande. För att Läkemedelsverket ska få en rimlig arbetsbörda, och inte behöva hantera samtliga dessa ansökningar inom 60 dagar, bör det införas en övergångsbestämmelse i den föreslagna förordningen om ändring i förordningen om handel med vissa recept- fria läkemedel. Övergångsbestämmelsen ska ange att bestämmelsen som stadgar inom vilken Läkemedelsverket ska fatta beslut i tillstånds- frågan inte ska tillämpas på ansökningar som avser försäljningsställen där det innan den 1 januari 2026 bedrevs detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel som var anmäld enligt 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Att denna tidsgräns inte tillämpas i dessa fall inne- bär inte något negativt för berörda verksamhetsutövare, eftersom de får fortsätta att bedriva den receptfria detaljhandeln i väntan på Läke- medelsverkets beslut i tillståndsfrågan. 
  
 7.10Personuppgiftsbehandling 
  
 Utredningens bedömning: Det finns inte behov av särskilda be- stämmelser om personuppgiftsbehandling med anledning av för- slagen. 
  
 Utredningens förslag att införa ett krav på tillstånd för att bedriva receptfri detaljhandel innebär att Läkemedelsverket kommer att utföra viss behandling av personuppgifter. Det rör sig om kontaktuppgifter till sökande, och därefter tillståndshavare, samt uppgifter till kontakt- person på försäljningsstället. Läkemedelsverket kommer även att be- 
  
 322 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 höva behandla personuppgifter inom ramen för det kunskapsprov som föreslås införas inom ramen för ansökningsförfarandet. Det kan komma att röra sig både om uppgifter om sökanden, och om upp- gifter om andra anställda i verksamheten, om Läkemedelsverket i sina föreskrifter reglerar att även vissa funktioner i personalen ska genomgå sådant prov. Läkemedelsverket kommer inte att få tillgång till eller in- hämta personuppgifter om kunder eller om inköp av läkemedel som kan knytas till någon enskild person. Det kommer därför inte att ske någon behandling av känsliga personuppgifter. 
  
 Läkemedelsverkets behandling av personuppgifter är nödvändig för att myndigheten ska kunna utföra uppdraget som tillsynsmyndighet och som tillståndsprövande myndighet. Läkemedelsverket behöver även behandla uppgifter om tillståndshavare för att kunna föra register över vilka verksamhetsutövare som är knutna till vilka tillstånd. Be- handlingen är således nödvändig för att utföra uppgifter av allmänt intresse, och dessa uppgifter har stöd i lag. Myndighetens behandling av personuppgifter som rör verksamhetsutövare och kontaktpersoner på försäljningsställena är därför tillåten enligt artikel 6.1 e EU:s data- skyddsförordning. 
  
 Jämfört med exempelvis de aktörer som söker om och beviljas öppenvårdsapotekstillstånd finns det inom den receptfria detaljhandeln i dag ett relativt stort antal aktörer som bedriver enskild närings- verksamhet, även kallat enskild firma. En enskild näringsidkare är inte en juridisk person och som organisationsnummer används företagarens personnummer. Det kan antas att åtminstone en andel av dessa aktörer även kommer att ansöka om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel, vilket innebär att Läkemedelsverket kommer att behandla dessas per- sonnummer. Även efter att tillstånd har beviljats kommer behandling av dessa personers personnummer ske. 
  
 Inom den svenska dataskyddsregleringen räknas personnummer som extra skyddsvärda personuppgifter. Av 3 kap. 10 § lagen (2018:218) med kompletterande bestämmelser till EU:s dataskyddsförordning framgår att personnummer och samordningsnummer får behandlas utan samtycke endast när det är klart motiverat med hänsyn till ända- målet med behandlingen, vikten av en säker identifiering eller något annat beaktansvärt skäl. Läkemedelsverkets behandling av person- nummer avseende de verksamhetsutövare som har enskild firma måste anses nödvändig för att säkert identifiera vem som innehar tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel på ett visst försäljningsställe. Läke- 
  
 323 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 medelsverkets behandling av dessa uppgifter är därför tillåten. Eftersom personnummer är en extra skyddsvärd personuppgift bör de enligt Integritetsskyddsmyndigheten (IMY) exponeras så lite som möjligt. Läkemedelsverket avstår i dag från att skriva ut de fyra sista siffrorna i dessa aktörers personnummer i den lista över försäljningsställen som anmält receptfri detaljhandel som publiceras på myndighetens webb- plats. Denna rutin bör kvarstå vid en övergång till tillståndsplikt. 
  
 Utredningens förslag om att lägga till läkemedels miljöskadlighet som ett kriterium att beakta i bedömningen av vilka läkemedel som ska få säljas i den receptfria detaljhandeln innebär inte att någon ny eller utökad behandling av personuppgifter kommer att ske. 
  
 Utredningens förslag innebär inte någon ny hantering av person- uppgifter för kommunernas del. 
  
 7.11Konsekvenser 
  
 7.11.1Inledning 
  
 Utredningens förslag innebär att det införs en tillståndsplikt för be- drivande av receptfri detaljhandel. Utredningen föreslår även att kom- munerna ska få befogenhet att meddela förelägganden och förbud före- nade med vite om försäljningsställen eller tillståndshavare inte lever upp till kraven i regelverket.  
 E-hälsomyndigheten 
  föreslås få en sekre- tessbrytande skyldighet att till Läkemedelsverket och kommunerna lämna ut uppgifter om läkemedelsförsäljning som myndigheten har fått in från de som bedriver receptfri detaljhandel. Utredningen föreslår vidare att det ska förtydligas i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel att skyldigheten att vid försäljning av receptfria läkemedel kontrollera att konsumenten har fyllt 18 år gäller oavsett i vilken form detaljhandeln bedrivs. Läkemedelsverket föreslås ges ett bemyndig- ande att meddela föreskrifter om skyldigheten att kontrollera konsu- mentens ålder vid försäljning av receptfria läkemedel. 
  
 Utredningen lämnar även förslag på att ett receptfritt läkemedels risk för negativa effekter på miljön ska beaktas vid bedömningen av om läkemedlet uppfyller kraven i 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och därmed får säljas i den receptfria detalj- handeln. Det föreslås också att Läkemedelsverket först efter ansökan från den som innehar godkännande för försäljning av läkemedlet, ska 
  
 324 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 göra en bedömning av om ett receptfritt läkemedel ska få säljas i den receptfria detaljhandeln. 
  
 De som berörs av förslagen är i huvudsak Läkemedelsverket, kom- munerna,  
 E-hälsomyndigheten, 
  de allmänna förvaltningsdomstolarna, de som bedriver eller avser att bedriva receptfri detaljhandel, innehavare av godkännande för försäljning samt konsumenter. 
  
 Redovisningen av konsekvenserna av förslaget görs huvudsakligen i detta avsnitt, men en del konsekvenser har behandlats i tidigare avsnitt och upprepas i dessa fall kortfattat nedan. Syftet är att kon- sekvensutredningen ska tydliggöra och uppskatta vilka konsekvenser förslaget kan medföra för samhället och aktörerna. 
  
 7.11.2Konsekvenser för statliga myndigheter 
  
 Läkemedelsverket 
  
 Läkemedelsverket föreslås vara den myndighet som ska besluta om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel. Det innebär att myndig- heten behöver hantera ansökningar om sådana tillstånd och bedöma om den sökande lever upp till kraven som ställs för att kunna beviljas tillstånd. Denna hantering kommer att bli mer arbetskrävande än nu- varande hantering av anmälningar om receptfri detaljhandel, eftersom myndigheten kommer att behöva bedöma om sökanden har de kun- skaper och förutsättningar som krävs för att bedriva verksamheten i enlighet med kraven i regelverket. 
  
 Det finns i dag cirka 5 200 anmälda försäljningsställen. Dessa måste, om de vill fortsätta bedriva receptfri detaljhandel, ansökan om tillstånd senast den 1 juli 2026, det vill säga ett halvår efter det att lagen har trätt i kraft. Det kan antas att en stor andel av dessa kommer att vilja fortsätta bedriva receptfri detaljhandel, och att Läkemedelsverket där- med kommer att få ett stort antal tillståndsärenden att utreda och be- sluta under år 2026. Därefter kommer myndigheten att löpande behöva hantera och besluta i tillståndsärenden. Läkemedelsverket får i dag in kring 350 anmälningar om receptfri detaljhandel per år. Antalet ansök- ningar om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel kommer sannolikt att understiga denna siffra något. 
  
 Läkemedelsverket kommer också att behöva hantera överklaganden av avslag på ansökan om tillstånd. Även dessa ärenden kommer sanno- likt att inledningsvis innebära en stor arbetspuckel, för att sedan minska 
  
 325 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 i antal i det löpande arbetet. Därutöver kommer det att tillkomma ärenden om återkallelse av tillstånd i de fall bristerna är så allvarliga att tillstånd inte bör kvarstå. Detta kommer dock sannolikt endast att ske i ett fåtal fall. 
  
 Till följd av utredningens förslag om införande av tillståndskrav kommer Läkemedelsverket att behöva ta fram föreskrifter som reglerar hur ansökan om tillstånd ska gå till, vad ansökan ska innehålla för uppgifter och handlingar samt hur sökanden ska visa att denne har de kunskaper och förutsättningar som krävs för att kunna beviljas till- stånd. Myndigheten kommer även behöva ta fram tekniska lösningar för ansökan om tillstånd, samt för genomförande av det kunskapsprov som det sannolikt blir tal om för att sökande ska kunna visa att de har erforderliga kunskaper. Dessa system behöver även hållas i drift och justeras vid behov. 
  
 Läkemedelsverket föreslås få ett mer uttalat tillsynsvägledande an- svar gentemot kommunerna. Myndigheten kommer även att behöva göra informationsinsatser till verksamhetsutövare om de nya kraven. Myndigheten genomför visserligen redan i dag på eget initiativ ett stort antal tillsynsvägledande insatser, både gentemot kommunerna och gentemot verksamhetsutövarna, men på grund av utredningens förslag om utökade tillsynsbefogenheter för kommunerna kommer detta arbete att behöva prioriteras mer. I och med att en stor del av ärende- hanteringen och beslutsfattandet till följd av utredningens förslag flyttas till kommunerna frigörs dock resurser för Läkemedelsverket, vilka kan användas för det tillsynsvägledande arbetet. Inom ramen för tillsynsvägledningen kommer Läkemedelsverket även att behöva sammanställa och analysera årliga uppgifter om utförd tillsyn som inkommer från kommunerna, i syfte att initiera exempelvis natio- nella tillsynsprojekt eller utbildningsinsatser. Enligt utredningens för- slag ska Läkemedelsverket även ta fram en modell för denna inrappor- tering från kommunerna. För det fall att Läkemedelsverket begär in kommuners tillsynsplaner kommer det även att krävas resurser för att analysera dessa. Utredningen föreslår att Läkemedelsverket och kom- munerna ska samverka kring uppdelningen av tillsynsansvaret, och att Läkemedelsverket ska ta initiativ till detta arbete. Det rör sig främst om en engångsinsats, men det kommer också att krävas löpande arbete med att följa hur uppdelningen av tillsynsansvar och samverkan fungerar. 
  
 326 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Utredningens förslag om förtydligande av vilka krav som ska ställas på ålderskontroll vid distanshandel innebär att Läkemedelsverket be- höver ta fram föreskrifter. 
  
 Läkemedelsverkets arbete i denna del bör även fortsättningsvis finansieras genom ansöknings- och årsavgifter, se avsnitt 7.6.1. Det kan dock inledningsvis finnas behov av anslag för att finansiera den ökade arbetsbörda som uppstår inför införandet av utredningens för- slag samt under den första tiden efter det att de föreslagna författ- ningsändringarna har trätt i kraft. 
  
 Utredningens förslag om att ett receptfritt läkemedels risk för negativa effekter på miljön ska beaktas vid bedömningen av om läke- medlet uppfyller kraven i 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel innebär för Läkemedelsverkets del att myndigheten får ytterligare ett kriterium att utreda och beakta i detta arbete. Som framgår i avsnitt 7.7.3 kommer det dock sannolikt endast vara ett fåtal läkemedelssubstanser som faller bort i denna bedömning på grund av att de klassas som en miljörisk. Det bör därför inte bli tal om någon stor ökning av antalet överklaganden som behöver hanteras med anled- ning av detta förslag. 
  
 Till följd av utredningens förslag om att det ska införas en ansök- ningsprocess i samband med bedömning enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel kommer Läkemedelsverket även att be- höva ta fram föreskrifter som anger hur denna ansökan ska gå till och vad ansökan ska innehålla för uppgifter och handlingar. Införandet av en ansökningsprocess kommer i förlängningen att spara resurser för Läkemedelsverket eftersom myndigheten inte längre behöver göra denna bedömning för alla läkemedel som klassificeras som receptfria utan enbart för de vars innehavare av godkännande för försäljning an- söker om att få en sådan bedömning gjord. 
  
 Läkemedelsverkets arbete med ärenden rörande godkännande av läkemedel finansieras i dag genom avgifter från de som ansöker om godkännande. Den som ansöker om ändrad klassificering ska även betala en avgift för denna ansökan. Det tas i dag inte ut någon ytter- ligare avgift för den bedömning som görs enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Eftersom införandet av en ansöknings- procedur inte förväntas öka Läkemedelsverkets resursåtgång bör detta arbete rymmas inom myndighetens befintliga ekonomiska ramar. 
  
 327 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 E-hälsomyndigheten 
  
 Till följd av förslaget om införande av en sekretessbrytande uppgifts- skyldighet för  
 E-hälsomyndigheten 
  kommer myndigheten att behöva lämna uppgifter om rapportering av försäljningsstatistik till Läke- medelsverket och till kommunerna. Utlämnade av uppgifter ska ske på begäran, och i vissa fall på eget initiativ, och  
 E-hälsomyndigheten 
  kommer därför inte att behöva göra någon  
 it-utveckling 
  för att möj- liggöra direktåtkomst till uppgifterna för Läkemedelsverket och kom- munerna. Detta arbete bedöms rymmas inom myndighetens nuvarande ekonomiska ramar. 
  
 7.11.3Konsekvenser för domstolarna 
  
 Förslaget om att införa en tillståndsplikt innebär att Förvaltnings- rätten i Uppsala, och i förlängningen Kammarrätten i Stockholm samt Högsta förvaltningsdomstolen kommer att få en ny måltyp – överklagande av beslut om tillstånd att bedriva receptfri detaljhandel. Som framgår i avsnitt 7.11.2 kommer Läkemedelsverket sannolikt att få ett stort antal tillståndsärenden att besluta under år 2026. Även om majoriteten av dessa ärenden kan antas sluta i ett beviljande av tillstånd kommer det sannolikt även att beslutas om avslag på till- ståndsansökan i ett antal fall. Vidare kan det antas att ett antal av dessa avslag överklagas till förvaltningsrätten. Det kommer därför sannolikt att inledningsvis komma ett större antal överklaganden av beslut om avslag på tillståndsansökan. Efter inledningsfasen kommer det även att löpande komma sådana överklaganden, dock sannolikt i en mindre omfattning. Enligt uppgift från Läkemedelsverket inkommer varje år cirka 350 ärenden som rör nyanmälningar av handel. Det är oklart hur stort antalet tillståndsansökningar kommer att vara varje år, men det kommer sannolikt att vara något lägre än antalet anmälningsärenden i dag. Eftersom samtliga Läkemedelsverkets avslagsbeslut kommer att överklagas till Förvaltningsrätten i Uppsala, och i förlängningen till Kammarrätten i Stockholm, kan förslaget om införande av till- ståndsplikt innebära en påverkan på dessa domstolars arbetsbörda. Hur stor denna påverkan blir kommer att bero på hur många avslag Läkemedelsverket beslutar om, och hur många av dessa som över- klagas till domstol. 
  
 328 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Eftersom utredningen föreslår att kommunernas beslut om före- läggande eller förbud ska överklagas till den domstol inom vars dom- krets ärendet först har prövats kommer, till skillnad från i dag, samtliga landets allmänna förvaltningsdomstolar att kunna få in mål som rör beslut enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Kom- munerna föreslås även kunna förena sina beslut om föreläggande eller förbud med vite. Detta medför att domstolarna även kommer att kunna få mål som rör ansökan om utdömande av vite, i de fall verksamhets- utövaren inte hörsammar förebudet eller föreläggandet. 
  
 Läkemedelsverket fattar i dagsläget endast ett fåtal beslut om före- läggande eller förbud gällande receptfri detaljhandel varje år (se av- snitt 6.2.3). Att det är en låg andel ärenden som går vidare till beslut beror enligt uppgift från Läkemedelsverket på att verksamhetsutövarna i de flesta fallen åtgärdar de aktuella bristerna under ärendets gång, och att det därför inte finns anledning att gå vidare till beslut. Det går inte att utesluta risken att verksamhetsutövarna i en högre grad skulle avstå från att hörsamma kommunens påpekanden om brister i verksamheten, och det därmed skulle behöva fattas flera beslut sett till riket som helhet. En tanke med att kommunerna ges möjlighet att fatta denna typ av beslut är också att få en snabbare och effek- tivare tillsynsprocess, vilket kan öka antalet tillsynsbeslut och därmed även antalet överklagade beslut. Tanken bakom utredningens förslag att införa tillståndskrav för receptfri detaljhandel är dock att öka verk- samhetsutövarnas kunskap om regelverket och därmed även minska bristerna i den receptfria detaljhandeln. Detta bör i sin tur ha en positiv påverkan på antalet beslut som kommunerna kan komma att behöva meddela. 
  
 Det totala antalet mål rörande receptfri detaljhandel skulle visser- ligen sannolikt öka något i och med att det inte längre är endast en myndighet som kan besluta på området, utan både Läkemedelsverket och landets kommuner. Utredningen bedömer dock att det är troligt att varje förvaltningsrätt endast kommer in ett fåtal mål rörande tillsyn över receptfri detaljhandel varje år. Av dessa kommer än färre att över- klagas till högre instans. 
  
 Eftersom det i och med utredningens förslag kommer att finnas likheter med tillsynen som sker över detaljhandel med tobaksvaror kan viss ledning tas från detta område. Utredningen har inhämtat uppgift från Domstolsverket om antal mål rörande lagen om tobak och liknande produkter som inkommit till förvaltningsrätterna och 
  
 329 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 kammarrätterna under åren 2021 och 2022. Totalt antal inkomna mål för samtliga förvaltningsrätter var 233 år 2021 och 140 år 2022. Samma år inkom 111 respektive 64 mål till kammarrätterna. Detta omfattar dock överklaganden rörande samtliga beslut som fattats med stöd av lagen om tobak och liknande produkter, och det framgår inte hur många av dessa som avsett kommuners beslut om förbud eller före- läggande i samband med tillsyn över detaljhandel med tobaksvaror. 
  
 Som framgår i avsnitt 7.4.4 kommer den här typen av mål i den stora majoriteten av fallen inte heller behandla komplicerade fråge- ställningar och målen bör därför i normalfallet inte kräva någon om- fattande inläsning av ansvarig domare. Utredningen bedömer därför att varken förvaltningsrätternas eller kammarrätternas arbetsbörda kommer att öka nämnvärt till följd av förslaget om att kommunerna ska ges befogenhet att meddela beslut om föreläggande och förbud. 
  
 Läkemedelsverkets beslut i frågan om ett receptfritt läkemedel ska få säljas i den receptfria detaljhandeln överklagas till Förvaltnings- rätten i Uppsala. Om förslaget om att läkemedlets miljöpåverkan ska beaktas i denna bedömning medför att Läkemedelsverket i högre grad finner att läkemedel inte ska få säljas i den receptfria detaljhandeln kan förslaget innebära en påverkan på förvaltningsrättens arbetsbe- lastning. Som framgår i avsnitt 7.7.3 kommer det dock sannolikt endast vara ett fåtal läkemedelssubstanser som faller bort i denna bedöm- ning på grund av att de klassas som en miljörisk. Det bör därför inte bli tal om någon stor ökning av antalet överklaganden med anledning av detta förslag, och utredningen bedömer att det inte kommer att påverka förvaltningsrättens arbetsbörda nämnvärt. 
  
 7.11.4Konsekvenser för kommunerna 
  
 Utredningens förslag om införande av tillståndsplikt bedöms i huvud- sak innebära en lättnad för kommunernas arbetsbelastning. Att det införs ett krav på tillstånd kan innebära minskat behov av resurser för kommunernas tillsyn eftersom det sker en förhandsgranskning av den som avser att bedriva receptfri detaljhandel. Detta bör öka till- ståndshavarens och försäljningsställenas efterlevnad av kraven i regel- verket och därmed minska behovet av att ingripa genom beslut om föreläggande eller förbud. 
  
 330 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 Utredningens förslag om att kommunerna inte längre enbart ska kontrollera att verksamheterna följer regelverket utan även kunna be- sluta om förelägganden och förbud förenade med vite vid brister i verksamheten kommer sannolikt att medföra en högre arbetsbelast- ning än i dag. Det kommer inledningsvis krävas att kommunerna tar fram rutiner och mallar för det nya arbetssättet. Eftersom kommu- nerna redan i dag har motsvarande befogenheter vid tillsyn över ex- empelvis detaljhandel med tobaksvaror och försäljning av folköl bör dock liknande rutiner redan finnas inom kommunen, och ledning bör därför kunna tas från dessa rutiner. För många kommuner kommer det även finnas visst behov av kompetensutveckling inför införandet av det nya arbetssättet. 
  
 Därefter kommer det krävas resurser för att fatta beslut om före- läggande eller förbud och för att hantera eventuella överklagande- processer. Kommunerna föreslås även få en skyldighet att till Läke- medelsverket skicka en kopia av de beslut om föreläggande eller förbud som kommunen fattar. Det sistnämnda bedöms dock inte vara någon resurskrävande uppgift. 
  
 Även om det krävs mer resurser att hantera ett beslutsärende jäm- fört med att enbart kontrollera verksamheten och rapportera eventuella brister till Läkemedelsverket bör arbetet i många fall kunna samord- nas med tillsynen över detaljhandel med tobaksvaror och försäljning av folköl. Det finns även möjlighet att samverka med andra kommu- ner i arbetet med tillsyn över receptfri detaljhandel, något som sker redan i dag i många kommuner. 
  
 Utredningens förslag om att Läkemedelsverket ska få ett tydligare tillsynsvägledande ansvar bör underlätta för kommunerna, och särskilt för de kommuner som har begränsade möjligheter att hålla uppe en hög kunskaps- och kompetensnivå gällande receptfri detaljhandel. 
  
 Utredningens förslag medför också att kommunerna inte längre kommer att behöva skicka in bristrapporter till Läkemedelsverket och inte heller därefter behöva kommunicera med Läkemedelsverket i ärendet. Detta kommer att spara resurser för kommunerna. 
  
 Kommunerna föreslås få en skyldighet att dels upprätta en till- synsplan, dels årligen inkomma med uppgift om utförd tillsyn till Läkemedelsverket. Enligt utredningens förslag ska Läkemedelsverket ta fram en modell för denna inrapportering, vilket bör underlätta kom- munernas arbete med att ta fram dessa uppgifter. 
  
 331 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 Kommunernas arbete med tillsyn över receptfri detaljhandel föreslås finansieras genom avgifter, se avsnitt 7.6.2. Utredningens förslag kan medföra att kommunerna behöver ta ut en högre tillsynsavgift än den kontrollavgift som tas ut i dag. I utredningens kartläggning (se av- snitt 6.3) har framkommit att det skiljer sig mycket åt mellan kom- munerna både avseende hur mycket resurser som i dag läggs på arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel och hur stora avgifter som tas ut för kontrollen. Det har också framkommit att många kommuner har avgiftsrabatter vid gemensam tillsyn över flera tillsynsområden vid ett och samma tillfälle. Det är därför inte möjligt för utredningen att bedöma varken vilka kommuner som kan behöva höja avgifterna eller inte vilken utsträckning avgifterna i så fall kan behöva höjas. 
  
 Utredningens förslag om att ett receptfritt läkemedels risk för nega- tiva effekter på miljön ska beaktas vid bedömningen av om läkemed- let uppfyller kraven i 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läke- medel bedöms inte få några konsekvenser för kommunerna. 
  
 7.11.5Konsekvenser för företag 
  
 Utredningens förslag berör dels de verksamhetsutövare som bedriver eller avser att bedriva receptfri detaljhandel, dels innehavare av god- kännande försäljning (läkemedelsbolag). 
  
 Verksamhetsutövare som bedriver receptfri detaljhandel 
  
 Utredningens förslag innebär inte att det ställs några nya krav på själva verksamheten, vilket innebär att det inte kommer att krävas några investeringar eller förändringar av verksamheten till följd av förslagen. Införandet av krav på tillstånd kommer dock att innebära en mer administrativt betungande ansökningsprocess jämfört med dagens anmälan om handel. Exakt vad ansökan ska innehålla för uppgifter kommer fastställas av Läkemedelsverket. Eftersom myndigheten kom- mer att behöva underlag för att bedöma om sökanden har de kun- skaper och förutsättningar som krävs för att bedriva verksamheten i enlighet med kraven i regelverket kommer sökanden sannolikt att behöva beskriva den aktuella verksamheten på något sätt och dessutom genomgå ett kunskapsprov för att kunna beviljas tillstånd. Införande av tillståndskrav kan få till följd att mindre verksamheter kan välja 
  
 332 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 att sluta sälja receptfria läkemedel, till följd av att den inkomst som sådan försäljning ger inte bedöms vara tillräckligt hög för att motivera den extra administrativa börda som ansökan om tillstånd innebär. 
  
 Utredningen föreslår att den som ansöker om tillstånd ska betala en ansökningsavgift. Detta är en skillnad mot i dag, eftersom det inte tas ut någon avgift för anmälan om handel. Avsikten är dock att det år som ansökningsavgift har betalats sak verksamhetsutövaren inte även behöva betala årsavgift för samma försäljningsställe, vilket lindrar den ekonomiska konsekvensen av att det införs en ansökningsavgift. 
  
 Utredningens förslag om att förtydliga att kraven på kontroll av att konsumenten har fyllt 18 år innebär inte några konsekvenser för verksamhetsutövare eftersom detta endast är ett förtydligande av vad som redan gäller. 
  
 Utredningens förslag om att kommunerna inte längre enbart ska kontrollera att verksamheterna följer regelverket utan även kunna be- sluta om förelägganden och förbud förenade med vite vid brister i verksamheten kan medföra att kommunerna behöver ta ut en högre avgift än den kontrollavgift som tas ut i dag. Som framgår i av- snitt 7.11.4 är det dock inte möjligt för utredningen att bedöma varken vilka kommuner som kan behöva höja avgifterna eller inte vilken ut- sträckning avgifterna i så fall kan behöva höjas. 
  
 Utredningen gör sammantaget bedömningen att förslagen i denna del innebär en rimlig börda för verksamhetsutövaren. Pålagorna på verksamhetsutövarna är en följd av utredningens strävan att upprätt- hålla en högt skydd för folkhälsan. Utredningen förslag syftar också till en effektiv tillsyn av att verksamhetsutövare och försäljningsställen lever upp till kraven i regelverket. En förbättrad förhandsgranskning och tillsyn av verksamheter som bedriver receptfri detaljhandel främjar även en sund konkurrens, eftersom det gynnar de verksamhetsutövare som anstränger sig att göra rätt och minskar möjligheterna för oseriösa aktörer att spara pengar eller öka intäkterna genom att underlåta att följa kostsamma krav i regelverket. 
  
 Utredningens förslag om att införa tillståndskrav för receptfri detaljhandel kan medföra att antalet försäljningsställen minskar. För- slaget om att ge kommunerna befogenhet att fatta beslut om före- läggande och förbud kan även det påverka antalet försäljningsställen, om förslaget leder till att kommunerna höjer avgiften jämfört med dagens nivå. Utredningen bedömer att det främst kommer att vara mindre verksamheter och/eller verksamheter som inte tillhör någon 
  
 333 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 kedja som kommer att upphöra med den receptfria detaljhandeln till följd av dessa förslag. Detta dels på grund av att den administrativa bördan som följer av ansökningsförfarandet kan upplevas som mer betungande för dessa, dels då kostnaden för ansökningsavgift och even- tuellt höjd kommunal avgift blir mer kännbar för mindre verksamheter i förhållande till de inkomster som försäljningen av läkemedel generar. 
  
 Den som bedriver receptfri detaljhandel påverkas inte av utred- ningens förslag om att inkludera läkemedels miljöpåverkan i bedöm- ningen enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Det är möjligt att förslaget medför att läkemedelsbolag som främst arbetar med generiska läkemedel avstår från att ansöka om att få dessa läkemedel bedömda enligt 6 § 2, vilket skulle leda till att det framöver blir färre generiska läkemedel som blir tillåtna att säljas i den recept- fria detaljhandeln. De flesta försäljningsställen tillhandahåller dock endast ett begränsat utbud av receptfria läkemedel och det är då främst originalläkemedel som ingår i detta utbud, varför de inte skulle påverkas av om färre generikaläkemedel skulle tillåtas framöver. 
  
 Innehavare av godkännande för försäljning 
  
 Utredningens förslag om att ett läkemedels miljöskadliga effekter ska beaktas i bedömningen av om ett receptfritt läkemedel ska få säljas på andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek kan leda till att färre läkemedel får säljas i den receptfria detaljhandeln. Som framgår i av- snitt 7.7.3 kommer det dock sannolikt endast vara ett fåtal läkemedels- substanser som faller bort i denna bedömning på grund av att de klassas som en miljörisk. 
  
 Utredningens förslag innebär dock även att det läkemedelsbolag som önskar tillhandahålla sitt läkemedel till den receptfria detaljhandeln måste komma in med dokumentation till Läkemedelsverket som visar läkemedlets påverkan på miljön. Utredningen föreslår att det ska över- låtas till Läkemedelsverket att avgöra vilken dokumentation som ska krävas. Det är därför inte möjligt för utredningen att beräkna kost- naderna för läkemedelsbolagen för att ta fram denna dokumentation. Enligt uppgift från Läkemedelsverket kan förutsättningarna skilja sig åt mellan större läkemedelsbolag som tar fram originalprodukter, och de företag som främst saluför generikaläkemedel. För de förstnämnda företagen finns enligt Läkemedelsverket ofta kompetensen att ta fram 
  
 334 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 denna typ av dokumentation inom företaget medan många av de sist- nämnda företagen kan behöva anlita konsulter för detta arbete. Kost- naden för detta kan enligt Läkemedelsverket ligga runt 100 000 kro- nor till 150 000 kronor. Denna kostnad kan innebära en påverkan på antalet läkemedelsbolag som vill få sina läkemedel bedömda enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, eftersom de då måste lägga tid och pengar på att få fram det underlag som behövs för att visa läkemedlets miljöpåverkan. Detta skulle till exempel kunna leda till att färre generikaalternativ blir tillgängliga för försäljning i den receptfria detaljhandeln. 
  
 Den föreslagna ändringen innebär inte att det ska göras någon retroaktiv bedömning av vilken miljöpåverkan samtliga de läkemedel har som i dag är tillåtna att sälja i den receptfria detaljhandeln. Det kan dock hända att Läkemedelsverket med tillämpning av 8 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel beslutar att enstaka sådana läkemedel inte längre ska säljas i den receptfria detaljhandeln på grund av läkemedlets miljöpåverkan. Ett sådant beslut kan ge minskade in- komster för innehavaren av godkännande för försäljning. I dessa fall är det dock Läkemedelsverket som har utredningsansvaret, vilket inne- bär att läkemedelsbolag inte själva behöver ta fram underlag som visar läkemedlets miljöpåverkan. De kommer dock behöva lägga resurser på kommunikation med Läkemedelsverket. 
  
 Utredningens förslag om att införa en ansökningsprocess i stället för att Läkemedelsverket ex officio ska göra en bedömning utifrån 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel innebär att de läkemedelsbolag som önskar tillhandahålla sina läkemedel till den receptfria detaljhandeln måste ansöka särskilt om detta. Det kommer dock enligt Läkemedelsverket inte bli tal om någon omfattande ansök- ningsprocess, och i övrigt innebär inte detta förslag i sig någon föränd- ring av vilken bedömning som ska göras eller vilken dokumentation som ska lämnas in till Läkemedelsverket. Utredningen bedömer därför att införandet av en ansökningsprocess endast kommer att få mycket små konsekvenser för företagen. 
  
 335 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 7.11.6Konsekvenser för konsumenterna 
  
 Utredningens förslag syftar till att trygga en hög säkerhet i hanteringen och försäljningen av receptfria läkemedel, vilket bidrar till att upp- rätthålla en högt skydd för folkhälsan. 
  
 Som framgår i avsnitt 7.11.5 kan utredningens förslag om att införa tillståndskrav för receptfri detaljhandel och om att ge kommunerna befogenhet att fatta beslut om föreläggande och förbud medföra att an- talet försäljningsställen minskar. Utredningen bedömer att det sanno- likt främst kommer att vara mindre verksamheter och/eller verksam- heter som inte tillhör någon kedja som kommer att upphöra med den receptfria detaljhandeln till följd av dessa förslag. I tätorter kommer detta sannolikt inte att påverka konsumenternas tillgång till receptfria läkemedel. Utredningen har i avsnitt 6.1.1 gjort en genomgång av vilka försäljningsställen som i dag finns i de kommuner som klassi- ficeras som glesa eller mycket glesa landsbygdskommuner. Utifrån denna kartläggning kan konstateras att majoriteten av försäljnings- ställena i varje kommun hör till någon form av kedja, och det därför bör vara en minoritet av försäljningsställena i dessa kommuner där det finns risk att försäljningen av receptfria läkemedel upphör till följd av förslagen. Förslagen bör därför inte påverka allmänhetens tillgång till receptfria läkemedel i någon större utsträckning. 
  
 Förslaget om att ett läkemedels påverkan på miljön ska beaktas vid bedömningen enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läke- medel bedöms få en mycket liten påverkan på konsumenterna. Det kommer sannolikt endast vara ett fåtal läkemedelssubstanser som faller bort i denna bedömning på grund av att de klassas som en miljörisk. Läkemedlets risk för negativa effekter på miljön ska heller inte en- samt kunna medföra att läkemedlet inte ska få säljas i den receptfria detaljhandeln om skyddet för folkhälsan i det enskilda fallet bedöms väga tyngre, till exempel om det är av stor vikt att ett läkemedel finns tillgängligt för konsumenter även under tider då apoteken är stängda eller på platser långt från närmaste apotek. Förslaget syftar dessutom till att minska mängderna miljöskadliga läkemedelsrester i miljön, vilket i förlängningen är positivt för folkhälsan. 
  
 336 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 7.12 
 EU-rättsliga 
  aspekter 
  
 7.12.1Inledning 
  
 Utredningens förslag rör endast detaljhandel med receptfria human- medicinska läkemedel. Detaljhandeln med humanmedicinska läkeme- del är, med undantag för vissa här ej aktuella aspekter av distanshandel, inte harmoniserad inom  
 EU-rätten. 
  Detta innebär att medlemsstaterna är fria att lagstifta på området under förutsättning att bland annat de generella reglerna om de fyra friheterna i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt  
 (EUF-fördraget) 
  respekteras. 
  
 Den rättighet som nu är aktuell är rätten till fri etablering och de grundläggande bestämmelserna om denna rättighet finns i arti- kel  
 49–55 
  i  
 EUF-fördraget. 
  Artikel 49.1 innebär att det inom ramen för de aktuella bestämmelserna inte får finnas inskränkningar för medborgare i en medlemsstat att fritt etablera sig på en annan med- lemsstats territorium. Av artikel 49.2 framgår att etableringsfriheten innefattar rätt att starta och utöva verksamhet som egenföretagare samt rätt att bilda och driva företag på de villkor som etablerings- landets lagstiftning föreskriver för egna medborgare. 
  
 Etableringsfriheten är dock inte absolut och inskränkningar kan under vissa förutsättningar vara tillåtna. Detta följer av artikel 52 i FEUF och har utvecklats i  
 EU-domstolens 
  rättspraxis. Inskränk- ningar av etableringsfriheten, som kan tillämpas utan diskriminering på grund av nationalitet, kan motiveras av tvingande skäl av allmän- intresse, förutsatt att åtgärden är ägnad att säkerställa förverkligandet av det mål som eftersträvas med begränsningarna och att dessa inte går utöver vad som är nödvändigt för att uppnå detta mål.68 Enligt  
 EU-domstolens 
  praxis utgör bland annat folkhälsan, konsument- skyddet, djurhälsan och skyddet av stadsmiljön tvingande hänsyn till allmänintresset.69 Det följer av fast rättspraxis att människors hälsa och liv intar den främsta platsen bland de värden och intressen som skyddas och att det ankommer på medlemsstaterna att, inom de gränser som uppställs genom fördraget, fastställa på vilken nivå de vill säker- ställa detta skydd.70 
  
 68 
 EU-domstolens 
  dom Johnson,  
 C-169/07, 
  ECLI:EU:C: 2009:141, punkten 44. 
  
 69I artikel 4.8 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2006/123/EG av den 12 december 2006 om tjänster på den inre marknaden (tjänstedirektivet) finns definitionen av tvingande hänsyn till allmänintresset. 
  
 70 
 EU-domstolens 
  dom, Thomas m.fl. mot Riksåklagaren,  
 C-170/04, 
  ECLI:EU:C: 2007:313, punkten 39. 
  
 337 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 De förslag som lämnas av utredningen i denna del syftar som redo- visats i tidigare avsnitt framför allt till att skydda folkhälsan. Kraven är enligt utredningens bedömning lämpliga för att uppnå detta syfte och går inte utöver vad som är nödvändigt för att uppnå målet. Kraven uppfyller även  
 EU-rättens 
  förvaltningsrättsliga principer om att grunda sig på objektiva kriterier som inte är diskriminerande och som är kända på förhand. 
  
 7.12.2Anmälningsdirektivet 
  
 Utredningens bedömning: Förslaget behöver anmälas enligt Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2015/1535 av den 9 september 2015 om ett informationsförfarande beträffande tek- niska föreskrifter och beträffande föreskrifter för informations- samhällets tjänster. 
  
 I Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2015/1535 av den 
  
 9september 2015 om ett informationsförfarande beträffande tekniska föreskrifter och beträffande föreskrifter för informationssamhällets tjänster71 (nedan kallat anmälningsdirektivet) finns bestämmelser om anmälningsskyldighet gällande föreslagen nationell reglering. Av direk- tivets artikel 4 följer att en medlemsstat som avser att införa nya tek- niska föreskrifter dessförinnan ska anmäla detta till kommissionen. Anmälningsskyldigheten enligt direktivet gäller för förslag som avser att reglera fysiska produkter eller  
 e-tjänster 
  (informationssamhällets tjänster) och som innehåller någon av direktivets fyra kategorier av tekniska föreskrifter: tekniska specifikationer, förbudsbestämmelser, vissa andra produktkrav samt krav på tillhandahållande av  
 e-tjänster 
  och etableringskrav. Utebliven anmälan betyder att föreskriften är ogiltig enligt  
 EU-domstolens 
  praxis.72 
  
 Utredningens förslag innebär blanda annat att ett receptfritts läke- medels påverkan på miljön ska beaktas vid bedömningen av om detta läkemedel ska få säljas i den receptfria detaljhandeln eller inte. Av  
 EU-domstolens 
  dom i mål  
 C-144/16 
  framgår att en bestämmelse som 
  
 71Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2015/1535 av den 9 september 2015 om ett in- formationsförfarande beträffande tekniska föreskrifter och beträffande föreskrifter för infor- mationssamhällets tjänster (EUT L 241, 17.9.2015 s. 1, Celex 32015L1535). 
  
 72Domstolens dom av den 30 april 1996, CIA Security v Signalson, mål  
 C-194/94, 
  EU:C:1996:172, punkt 54. 
  
 338 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 fastställer säkerhetskrav för en produkt i syfte att skydda konsumen- terna och som påverkar produktens livscykel efter det att den har släppts ut på marknaden och som på ett väsentligt sätt påverkar pro- duktens sammansättning och saluföring, utgör en teknisk föreskrift i den mening som avses i direktiv 98/34 (vilket är föregångaren till direktiv [EU] 2015/1535).73 Denna bestämmelse hör till kategorin ”andra krav” i den mening som avses i artikel 1.1 d i direktiv (EU) 2015/1535. 
  
 Utredningen bedömer att en reglering som innebär att ett läke- medels miljöskadliga egenskaper medför att produkten inte får säljas i den receptfria detaljhandeln, och därmed väsentligt påverkar produk- tens saluföring, är en sådan teknisk föreskrift som avses i direktiv (EU) 2015/1535. Denna reglering kan således behöva anmälas till kom- missionen. Utredningen bedömer att utredningens förslag i övrigt inte medför att det ställs några nya krav på produkter eller informations- samhällets tjänster. 
  
 7.12.3Tjänstedirektivet 
  
 Utredningens bedömning: Förslagen är förenliga med kraven i Europaparlamentets och rådets direktiv 2006/123/EG av den 12 de- cember 2006 om tjänster på den inre marknaden. 
  
 Förslaget om införande av tillståndsplikt för receptfri detalj- handel ska anmälas enligt tjänstedirektivet. 
  
 Europaparlamentets och rådets direktiv 2006/123/EG av den 12 decem- ber 2006 om tjänster på den inre marknaden74 (nedan tjänstedirek- tivet) syftar till att fastställa bestämmelser som ska underlätta ut- övandet av etableringsfriheten för tjänsteleverantörer och den fria rörligheten för tjänster. Direktivet innehåller bestämmelser om både etableringsfrihet för tjänsteleverantörer och fri rörlighet för tjänster och reglerar bland annat tillståndsförfaranden, villkor för tillstånds- givning och vilka krav som får ställas. Direktivet är enligt artikel 2.1 tillämpligt på tjänster som tillhandahålls av tjänsteleverantörer som 
  
 73Domstolens dom av den 1 februari 2017, Município de Palmela, mål  
 C-144/16, 
  EU:C:2017:76, punkt 23. 
  
 74Europaparlamentets och rådets direktiv 2006/123/EG av den 12 december 2006 om tjänster på den inre marknaden (EUT L 376, 27.12.2006 s. 36, Celex 32006L0123). 
  
 339 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 SOU 2023:101 
  
 är etablerade i en medlemsstat i EU. Med tjänst avses enligt artikel 4.1 all förvärvsverksamhet som egenföretagare utövar. I artikel  
 9–13 
  finns bestämmelser som rör nationella tillståndskrav och i artikel 14 och 15 finns bestämmelser om otillåtna krav och krav som ska utvärderas. 
  
 Vissa verksamheter är emellertid enligt artikel 2.2 i tjänstedirek- tivet undantagna från direktivets tillämpningsområde. Bland undan- tagen finns hälso- och sjukvårdstjänster, oavsett om de tillhandahålls via sjukvårdsinrättningar eller inte, och oavsett hur de är organiserade och finansierade på nationell nivå eller om de är offentliga eller privata. I skäl 22 i ingressen till tjänstedirektivet anges att detta undantag bör omfatta sådana tjänster inom hälso- och sjukvård och läkemedelstjänster som utförs av yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården för att bedöma, bibehålla eller återställa patienters hälsotillstånd, där dessa verksamheter är förbehållna ett reglerat vårdyrke i den medlemsstat där tjänsterna tillhandahålls.  
 EU-domstolen 
  har i ett avgörande tolkat om- fattningen av hälso- och sjukvårdsundantaget.75 Domstolen gör i domen en bred tolkning av undantaget och slår även fast att det är verksam- hetens huvudsakliga del, det vill säga om hälso- och sjukvårdstjäns- terna utgör en väsentlig del av hela tjänsteutbudet, som ska vara avgör- ande för om hela verksamheten ska anses utgöra hälso- och sjukvård.76 
  
 Utredningen gör bedömningen att försäljning av receptfria läke- medel på annan plats än apotek inte utgör ”hälso- och sjukvård” i den mening som avses i tjänstedirektivet. Verksamhet som utgörs av recept- fri detaljhandel omfattas därför enligt utredningens bedömning av tjänstedirektivet. 
  
 Enligt artiklarna 15.7 och 39.5 i tjänstedirektivet är medlemsstaterna i vissa fall skyldiga att anmäla nya författningsförslag eller ändringar av befintliga författningar till kommissionen. Förfarandet enligt artikel 15.7 avser krav som ställs på tjänsteleverantörer som vill eta- blera sig i Sverige, medan förfarandet enligt artikel 39.5 avser krav som ställs på tjänsteleverantörer som är etablerade i ett annat land inom EU/EES och som vill tillhandahålla tjänster i Sverige utan att etablera sig här. Anmälningsplikten i tjänstedirektivet aktualiseras vid förslag till författningar som innehåller krav som påverkar tillträdet till eller utövandet av en tjänst i direktivets mening. 
  
 75 
 EU-domstolens 
  dom i Fédération des maisons de repos privées de Belgique (Femarbel) ASBL mot Commission communautaire commune de  
 Brooks 
  
 C-57/12, 
  ECLI:EU: C:2013:517. 
  
 76Mål  
 C-57/12, 
  Femarbel, punkterna  
 35–41. 
  
 340 
  
 SOU 2023:101 
  
 Detaljhandel med vissa receptfria läkemedel – överväganden och förslag 
  
 En grundläggande princip i  
 EUF-fördraget 
  och i tjänstedirektivet är att en tjänsteleverantör fritt ska kunna etablera sig inom EU. Till- ståndsförfaranden är en av de vanligaste formaliteterna som tillämpas på tjänsteleverantörer i medlemsstaterna och de utgör en begränsning av etableringsfriheten, vilket  
 EU-domstolen 
  genomgående har fastställt i sin rättspraxis. Begreppet tillståndsförfarande omfattar alla förfaran- den som innebär att en tjänsteleverantör eller tjänstemottagare måste vända sig till en behörig myndighet för att få ett formellt eller ett in- direkt beslut om att få tillträde till eller utöva en tjänsteverksamhet. 
  
 Det föreslagna tillståndsförfarandet innebär en begränsning av etableringsfriheten och är därmed ett krav som bör bedömas utifrån artiklarna  
 9–15 
  i tjänstedirektivet. Syftet med tillståndskravet är att främja god hantering och försäljning av receptfria läkemedel och på så sätt undvika hälsorisker för konsumenter. Den föreslagna tillstånds- plikten kan därför motiveras utifrån såväl folkhälsoskäl som konsu- mentskyddsintressen. Kravet på tillstånd är  
 icke-diskriminerande 
  och går inte utöver vad som är nödvändigt för att uppnå det avsedda syftet. De kriterier som ställs upp för tillståndsgivningen är motiverade av tvingande hänsyn till allmänintresset och uppfyller även i övrigt de krav som följer av  
 EU-rätten. 
  Förslaget innebär inte att det ställs så- dana krav som strider mot bestämmelserna i  
 EUF-fördraget 
  eller artikel  
 14–16 
  i tjänstedirektivet. Utredningen bedömer därför att den föreslagna tillståndsplikten är förenlig med  
 EU-rätten. 
  Eftersom till- ståndskravet påverkar tillträde till marknaden, det vill säga etablering, ska det anmälas enligt artikel 15.7 i tjänstedirektivet. 
  
 I övrigt innebär inte utredningens förslag sådana krav som om- fattas av tjänstedirektivet, och författningsförslagen i dessa delar ska därför inte anmälas enligt detta direktiv. 
  
 341 
  
 8Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 Av utredningens direktiv framgår att utredaren ska analysera och föreslå hur tillsynsmyndigheternas utbyte av uppgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden kan utökas. Ansvaret för tillsynen över apoteks- marknaden är fördelat på flera myndigheter. Dessa är Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Läkemedelsverket och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). I detta kapitel beskrivs myndig- heternas tillsyn över apoteksmarknaden. Det redogörs också för vilka uppgifter som kan framkomma i myndigheternas tillsyn över apoteks- marknaden och som kan vara relevanta för en annan myndighets tillsyn, men som myndigheterna på grund av sekretess inte kan lämna ut till en annan myndighet. I kapitlet redogörs även för utredningens över- väganden och förslag och förslagens förenlighet med skyddet för den personliga integriteten. 
  
 8.1Bakgrund och problem 
  
 Läkemedelsverket, IVO och TLV har i en rapport från ett regerings- uppdrag, Samverkan vid tillsyn över apoteksmarknaden1 år 2019 lyft att de ser ett behov av ökad samverkan för att fullgöra sina respektive tillsynsuppdrag och åstadkomma en så effektiv tillsyn över öppen- vårdsapoteken2 som möjligt. Respektive myndighets tillsynsinsatser och beslut kan också påverka handläggningen hos de andra myndig- heterna. Det finns problem i tillsynen av öppenvårdsapotek när myn- digheterna inte kan lämna ut information som dessa får inom ramen för sin tillsyn och som kan vara viktigt för en annan tillsynsmyndig- het att ta del av, exempelvis i det fall det inte är inom ramen för den 
  
 1Läkemedelsverket (2019 a). 
  
 2Ett apotek där en patient eller patientens ombud kan få läkemedel expedierat. 
  
 343 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 SOU 2023:101 
  
 myndighetens tillsyn. Det finns i dag inte rättsliga förutsättningar för myndigheterna att till övriga tillsynsmyndigheter dela med sig av uppgifter som framkommer inom ramen för tillsynen. Tillgång till dessa uppgifter skulle kunna innebära att en myndighet kan bedriva tillsyn där det annars inte hade varit aktuellt enbart utifrån myndig- hetens egen tillgång till information och signaler. Informationsutbyte inom tillsynsärenden skulle möjliggöra en mer verkningsfull tillsyn. Inom myndigheternas tillsyn inkommer och upprättas en mängd hand- lingar vilka kan innehålla sekretessbelagda uppgifter.3 Myndigheterna har i rapporten framfört att generalklausulen i 10 kap. 27 § offent- lighets- och sekretesslagen (2009:400), förkortad OSL är svår att tillämpa för att kunna lämna ut information mellan myndigheterna. I rapporten lämnar myndigheterna författningsförslag avseende sek- retessbrytande bestämmelser för att möjliggöra ovan nämnda infor- mationsutbyte mellan myndigheterna. Förslagen som myndigheterna tagit fram på sekretessbrytande bestämmelser är anpassade till varje enskild myndighet. De tre myndigheterna föreslår att sekretessbryt- ande bestämmelser införs i speciallagstiftningen för respektive myndig- hetstillsyn över öppenvårdsapotekens verksamhet, det vill säga lagen (2009:366) om handel med läkemedel, läkemedelslagen (2015:315), lagen (1992:860) om kontroll av narkotika, patientsäkerhetslagen (2010:659), förkortad PSL och lagen (2002:160) om läkemedelsför- måner m.m., förkortad förmånslagen. Dessa sekretessbrytande regler har inte införts. 
  
 Av Riksrevisionens rapport Statens tillsyn över apotek och parti- handel med läkemedel (RiR 2022:11), framhålls vikten av tillsyns- myndigheternas samverkan för en effektiv tillsyn. Riksrevisionen menar att med tillgång till uppgifter från de andra myndigheterna kan en myndighet bedriva tillsyn där det inte är möjligt enbart ut- ifrån myndighetens egen tillgång till information eller inkomna signa- ler. Riksrevisionen rekommenderar därför regeringen att införa en möjlighet för tillsynsmyndigheterna att dela uppgifter om de behövs för den mottagande myndighetens apotekstillsyn.4 
  
 3Läkemedelsverket (2019 a) s. 10. 
  
 4Riksrevisionen (2022) s. 60. 
  
 344 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 8.1.1Avgränsning 
  
 I Läkemedelsverkets rapport från 2019 Samverkan vid tillsyn över apoteksmarknaden5 avgränsade de rapportansvariga myndigheterna sitt uppdrag till att fokusera på tillsynen över öppenvårdsapotekens verksamhet, inklusive dess hälso- och sjukvårdspersonal. Tillsynen över partihandlarna, sjukhusens läkemedelsförsörjning och tillverk- ning av extemporeläkemedel utreddes inte. Utredningen har haft in- ledande möten med myndigheterna. Det har sammantaget framkom- mit att myndigheterna också ser behov av att lämna ut uppgifter som inte är begränsade till endast uppgifter om öppenvårdsapotek. Utred- ningen uppfattar dock att uppdraget är begränsat till apoteksmark- naden och utredningen tolkar att apoteksmarknaden främst avser öppenvårdsapoteken och dess personal. När ordet apotek används i kapitlet avses alltså öppenvårdsapotek. 
  
 8.2Myndigheternas tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 Myndigheternas tillsynsansvar tangerar varandra i vissa delar. Under detta avsnitt redogörs kort för Läkemedelsverket, TLV:s och IVO:s tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 Samverkan i tillsynen över apotek är viktig. Enligt 4 § förordning (2013:176) med instruktion till Inspektionen för vård och omsorg ska IVO samverka med andra berörda myndigheter i syfte att uppnå ett effektivt kunskaps- och erfarenhetsutbyte i arbetet med tillsyn, styrning med kunskap och regelgivning. 
  
 I 32 § förordning (2020:57) med instruktion till Läkemedelsverket ska Läkemedelsverket samverka med relevanta aktörer inom sitt verk- samhetsområde för att uppnå målen med verksamheten. Vidare ska enligt 33 § Läkemedelsverket svara för stöd till IVO:s tillsynsverk- samhet. 
  
 Läkemedelsverkets tillsyn över apotek syftar till att främja den svensk folk- och djurhälsan. Läkemedelsverket utövar tillsyn över att apoteken hanterar och säljer läkemedel på ett säkert och effektivt sätt genom att se till att apoteken lever upp till kraven i lagen om handel med läkemedel och läkemedelslagen samt lagen om kontroll av narkotika samt tillhörande förordningar och föreskrifter. 
  
 5Läkemedelsverket (2019 a). 
  
 345 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 SOU 2023:101 
  
 Läkemedelsverket har bland annat tillsyn över apotekens egen- kontroll, expediering av recept och rekvisitioner, rådgivning och läke- medelshantering. Öppenvårdsapotek är en inrättning för detaljhandel med läkemedel som har tillstånd från Läkemedelsverket att bedriva detaljhandeln. I öppenvårdsapotekens grunduppdrag ingår att verka för en god och säker läkemedelsanvändning genom att säkerställa att konsumenten får tillgång till förordnade läkemedel och varor så snart det kan ske, ge sakkunnig och individuellt anpassad information och rådgivning samt genomföra och upplysa om utbyte av läkemedel. Sjukhusapotek är en funktion som en vårdgivare måste ha för att till- godose läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus. Sådan verk- samhet ska anmälas till och står under tillsyn av Läkemedelsverket. Extemporetillverkning och maskinell dosdispensering omfattas också av Läkemedelsverkets tillsynsansvar. Öppenvårdsapotek får bedriva extemporetillverkning med stöd att sitt apotekstillstånd och maski- nell dosverksamhet efter ett särskilt tillstånd har beviljats. 
  
 Extemporetillverkning får även bedrivas av sjukhusapotek och så kallade extemporeapotek. För att bedriva extemporeapotek krävs ett särskilt tillstånd. Extemporeapotek säljer läkemedel till öppenvårds- apotek, men säljer eller expedierar inte själva till konsument eller patient. Maskinell dosdispensering får även utföras av sjukhusapotek/ sjukhus eller av sjukvårdshuvudman för den egna verksamheten (så kallad slutenvårdsdos) efter att Läkemedelsverket har beviljat tillstånd. 
  
 Läkemedelsverket bedriver även tillsyn över partihandeln med läke- medel och utövar tillsyn över att partihandlarna har en säker läkeme- delshantering. Läkemedelsverket utfärdar tillstånd till de partihandlare som har förutsättningar för att uppfylla kraven för en säker läkemedels- hantering. Partihandlarna ska även leverera läkemedel inom en viss tid, ta emot returer och rapportera sin försäljning till  
 E-hälsomyndig- 
  heten. Läkemedelsverket utövar tillsyn över att partihandlarna bedriver verksamheten i lämpliga lokaler, har ett lämpligt egenkontrollprogram och att de har en sakkunnig som ska se till att kraven på läkemedels säkerhet och kvalitet är uppfyllda. 
  
 IVO har ett brett tillsynsuppdrag. IVO utövar bland annat tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal enligt patientsäkerhets- lagen. Syftet med IVO:s tillsyn är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter.6 IVO utövar tillsyn över apoteken 
  
 62 § förordningen med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. 
  
 346 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 eftersom de anses vara vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård i enlighet med definitionerna av uttrycken hälso- och sjukvård och vårdgivare enligt patientsäkerhetslagen. IVO utövar tillsyn över exem- pelvis legitimerade apotekare och legitimerade receptarier i deras egen- skap av hälso- och sjukvårdspersonal och icke legitimerad personal som lämnar råd och upplysningar. I det ingår att IVO utövar tillsyn över att apotekspersonalen anmäler om de misstänker oegentlig för- skrivning av vissa läkemedel. Denna anmälningsskyldighet är dock begränsad till narkotiska läkemedel, andra särskilda läkemedel, alko- holhaltiga läkemedel och teknisk sprit. Av 7 kap. 3 § PSL framgår att IVO:s tillsyn över legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal innebär granskning att enskilda yrkesutövare inom apoteken uppfyller de krav och mål som följer enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. Det kan vara fråga om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som ifrågasätts som oskickliga eller olämpliga i sin yrkesutövning. Resultatet av ut- redningen kan leda till ett beslut med eller utan kritik ställt till den personal som är föremål för utredningen eller kan för en legitimerad yrkesutövare (apotekare eller receptarie) leda till en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). HSAN kan besluta om prövotid eller återkallelse av legitimationen.7 
  
 TLV utövar tillsyn över att apoteken följer förmånslagen och de föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till den.8 Det innebär att TLV utövar tillsyn över apotekens prissättning av läke- medel och förbrukningsartiklar inom förmånen och apotekens ut- byte av läkemedel samt att apoteken följer de regler som finns för hur ofta och i hur stor mängd läkemedel får lämnas ut inom förmån- erna. TLV:s tillsyn är till största delen egeninitierad. TLV utövar till- syn över att apoteken håller sig till de inköps- och försäljningspriser som TLV har fastställt för de läkemedel och förbrukningsartiklar som är subventionerade och ingår i läkemedelsförmånerna, det vill säga högkostnadsskyddet.9 Apoteken får inte ta ut rabatter som direkt eller indirekt påverkar priset på läkemedel som tas ut inom för- månen. Exempelvis får inte apoteken bjuda på patientavgiften för pen- sionärer eller ge en gåva i samband med receptexpedition. Det är även TLV:s ansvar att utöva tillsyn över att apoteken inte tar betalt för varor 
  
 78 kap. patientsäkerhetslagen. 
  
 825 § lag om läkemedelsförmåner m.m. 
  
 97 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. 
  
 347 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 SOU 2023:101 
  
 som ingår i förmånerna för personer under 18 år samt att de ger kost- nadsreduktion för specialkost för personer som är under 16 år. TLV kan ha krav mot öppenvårdsapotek och kan i sin tillsyn rikta sina krav mot den person som har tillstånd att bedriva öppenvårdsapoteket (tillståndshavaren). Men TLV:s tillsyn riktar sig inte mot den per- sonal som arbetar på öppenvårdsapotek. 
  
 8.2.1Uppgifter som kan framkomma i tillsynen 
  
 Nedan följer några exempel på situationer där ökat utbyte av upp- gifter mellan tillsynsmyndigheterna hade kunnat skapa förutsättningar för en mer effektiv tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 TLV har tillgång till apotekens försäljningsdata och kan många gånger se tendenser som kan vara en indikation på att det förekom- mer oegentligheter på ett eller flera apotek. TLV kan inte själva göra fysiska inspektioner med stöd av förmånslagen men kan begära in uppgifter från apoteken. När en tillsynsmyndighet får anmälningar från regioner eller andra aktörer om felaktigt utbyte, missbruk av förmånerna eller överträdelser av andra regelverk kan informationen i vissa fall behöva diskuteras mellan tillsynsmyndigheterna för att se vilka åtgärder respektive tillsynsmyndighet kan vidta. 
  
 Att myndigheterna kan lämna ut information om överträdelser möjliggör också samordnade tillsynsinsatser. Erfarenheten från de öppenvårdsapotek som Läkemedelsverket har stängt visar att samma aktör som Läkemedelsverket vidtagit åtgärder mot inom sin tillsyn ofta även har förekommit inom ramen för TLV:s tillsynsverksamhet. Eftersom TLV har tillgång till uppgifter om all försäljning inom för- månerna genom uppgifter från  
 E-hälsomyndigheten 
  kan TLV upp- märksamma överträdelser av förmånsregelverket och hitta avvikelser som skiljer sig från andra apotek. Om överträdelserna är anmärknings- värt omfattande, antingen i antal tillfällen eller i storlek på felaktigt pris, skulle TLV kunna informera Läkemedelsverket om avvikelserna, vilket skulle kunna föranleda Läkemedelsverket och IVO att göra sam- ordnade tillsynsinsatser mot aktören i fråga utifrån de regelverk som dessa myndigheter utövar tillsyn över. 
  
 Som exempel kan nämnas att det har förekommit att det i data över ett apoteks expedieringar saknades parametern ”faktisk förskriven vara” i flera fall. Sådana uppgifter hade inte rapporterats från apoteket 
  
 348 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 som det brukar ske via  
 E-hälsomyndighetens 
  databas VARA. I sådana fall kan det bero på att det handlar om pappersrecept alternativt tele- fonrecept. När sådana uppgifter saknas kan inte TLV via uppgifterna från  
 E-hälsomyndigheten 
  kontrollera om expedieringen har skett i enlighet med förmånslagens bestämmelser. Vid flera sådana expedi- tioner som skiljer sig från andra apotek skulle det kunna vara anled- ning för TLV att uppmärksamma Läkemedelsverket på att det kan finnas anledning att göra en inspektion av det aktuella apoteket för att kontrollera att det inte är fråga om fabricerade recept. 
  
 Det har förekommit fall där farmaceuter fabricerat recept på be- gärliga läkemedel och sedan avsiktligen expedierat dessa till patienter som inte fått läkemedlen förskrivna. I vissa fall har vid expedieringen personnummer tillhörande patienter med frikort utnyttjats för att dra ekonomisk fördel av läkemedelsförmånssystemet. Den felaktiga expedieringen faller då under både IVO:s och Läkemedelsverkets till- syn. Farmaceuten som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal faller även under IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal. Om läke- medelsförmånerna belastas felaktigt kan det även bli aktuellt för TLV att granska tillståndshavaren. Om en av myndigheterna uppmärk- sammar en sådan situation, behöver informationen kunna lämnas ut till de två andra myndigheterna. 
  
 Läkemedelsverket kan återkalla tillståndet att bedriva öppenvårds- apotek eller tillfälligt förbjuda verksamheten. IVO har då intresse av att få uppgifter om vilket apotek det gäller och eventuellt vilken hälso- eller sjukvårdspersonal det gäller. IVO behöver uppgifterna för att kunna ta ställning till om myndigheten behöver granska vårdgivaren eller hälso- och sjukvårdspersonalen. Omvänt kan ärenden hos IVO som gäller apotek och apotekspersonal vara av betydelse för Läke- medelsverkets tillsyn. 
  
 Läkemedelsverket kan vid granskning av ett öppenvårdsapotek upptäcka att utbyte av läkemedel utförs felaktigt. Informationen kan behövas för IVO:s tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonal. Infor- mationen kan även vara relevant för TLV:s tillsyn om det gäller ut- byte inom läkemedelsförmånerna. 
  
 TLV kan upptäcka att apotek expedierar andra läkemedel än de som förskrivits och som inte heller av Läkemedelsverket bedömts som utbytbara mot de förskrivna läkemedlen. Sådana expedieringar faller inte inom ramen för utbyte av läkemedel enligt förmånslagen och faller därför inte inom TLV tillsyn. Dessa uppgifter hade dock 
  
 349 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 SOU 2023:101 
  
 varit relevanta för både Läkemedelsverket och IVO:s tillsyn efter- som det kan vara fråga om felexpediering och därmed utgöra en pati- entsäkerhetsrisk. TLV kan inte lämna ut denna information till de andra myndigheterna, utan endast om en prövning enligt generalklau- sulen i offentlighets- och sekretesslagen ger stöd för det. 
  
 IVO kan i sin tillsyn upptäcka exempelvis stora brister i läkemedels- hanteringen eller få information om parallellimporterade läkemedel. Det är information som IVO skulle kunna lämna ut till Läkemedels- verket. 
  
 När IVO granskar förskrivning av läkemedel kan de upptäcka läkare som skriver ut läkemedel till personer som inte kommer att få del av läkemedlet utan det kommer att säljas utomlands. Detta är uppgifter som TLV skulle kunna behöva eftersom det är av betydelse för läke- medelsförmånen. 
  
 Från TLV skulle både IVO och Läkemedelsverket exempelvis vara intresserade av att få uppgifter om ett apotek expedierar ovanligt eller orimligt stora mängder narkotiska läkemedel. 
  
 8.2.2Hantering av information hos myndighet 
  
 Den information och uppgifter som hanteras vid en myndighet blir till stor del allmänna handlingar. Offentlighetsprincipen, som finns reglerad i tryckfrihetsförordningen (1949:105), förkortad TF, anger vilken typ av information hos myndigheterna som ska betraktas som allmänna handlingar och då enligt huvudregeln vara offentliga. En handling är allmän om den förvaras hos en myndighet och är inkom- men till eller upprättad hos av myndigheten.10 Vissa allmänna hand- lingar innehåller dock känsliga uppgifter, exempelvis uppgifter om enskildas personliga förhållanden. Offentlighets- och sekretesslagen anger vilken typ av allmänna handlingarna som omfattas av sekretess. De sekretessbestämmelser som vanligtvis aktualiseras inom ramen för myndigheternas tillsynsverksamhet är skyddet för enskilds affärs- och driftsförhållanden enligt 30 kap. 23 § offentlighets- och sekre- tesslagen (2009:400), förkortad OSL, och skyddet för enskilds hälso- tillstånd eller andra personliga förhållande som omfattas av hälso- och sjukvårdssekretess i 25 kap. OSL. 
  
 102 kap. 4 § Tryckfrihetsförordningen. 
  
 350 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 De uppgifter som IVO får del av i tillsynen omfattas bland annat av hälso- och sjukvårdssekretessen som rör uppgift om en enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden enligt 25 kap. 3, 8 samt 8 a §§ OSL. 
  
 Läkemedelsverket kan också inom ramen för sin tillsyn över apotek komma att ta del av uppgifter om enskilda patienters läkemedels- användning eller sjukdomar, även om detta inte sker i normalfallet. Detta är uppgifter som kan komma att omfattas av hälso- och sjuk- vårdssekretess enligt 25 kap. OSL. Om 25 kap. 1 § OSL är tillämplig inom ramen för Läkemedelsverkets arbete med tillsyn över apoteks- verksamhet har inte prövats av domstol. Flera av Läkemedelsverkets tillsynsområden har dock av domstol bedömts falla in under sådan annan medicinsk verksamhet som avses i 25 kap. 1 § OSL. Det rör bland annat Läkemedelsverkets arbete med övervakning av läkemedels- biverkningar, tillsyn över medicintekniska produkter, ärenden rör- ande licens att få lämna ut icke godkända läkemedel.11 I dessa typer av ärenden får Läkemedelsverket in och behandlar patientuppgifter bland annat i form av patientjournaler eller incidentrapporter. 
  
 Det är alltså inte uteslutet att Läkemedelsverkets tillsyn över apo- teksverksamhet skulle kunna vara sådan annan medicinsk verksamhet som avses i 25 kap. 1 och 3 §§ OSL, och att sekretessen därmed skulle vara tillämplig på uppgifter som Läkemedelsverket får inom ramen för detta arbete, men rättsläget är oklart. Det finns heller inte någon ledning att få från förarbetena. Läkemedelsverket instämmer i bedöm- ningen att det inte kan uteslutas att bestämmelserna skulle kunna bli tillämpliga i dessa fall. 
  
 I de fall personuppgifterna rör en patient som har varit kund hos ett apotek bör patienten dock omfattas av sekretessen i 30 kap. 23 § 2 OSL, eftersom denne kan anses ha trätt i affärsförbindelse eller liknande förbindelse med den som är föremål för myndighetens verk- samhet. En absolut sekretess gäller för uppgifterna. 
  
 I TLV:s tillsyn kan det sporadiskt förekomma att myndigheten får in uppgifter om enskildas hälsotillstånd och andra personliga för- hållanden. Hos TLV omfattas sådana uppgifter av sekretess enligt 30 kap. 23 § första stycket 2 OSL. 
  
 För en utförligare redogörelse av sekretessbestämmelserna, se av- snitt 3.5. 
  
 11Se bland annat Kammarrätten i Stockholms domar i mål nr  
 1979-11, 
  
 7606-17, 
  
 3752-20, 
  
 8983-21 
  samt  
 1333-23. 
  
 351 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 SOU 2023:101 
  
 8.3Överväganden och förslag 
  
 8.3.1Allmänna överväganden 
  
 Myndigheterna Läkemedelsverket, IVO och TLV får i sin tillsyn både kunskap och information som inte alltid berör den egna myndig- hetens ansvarsområde, men som skulle kunna vara relevant för till- synen över öppenvårdsapotek hos någon av de andra myndigheterna. Tillgång till uppgifter från de andra myndigheterna skulle kunna inne- bära att en myndighet kan bedriva tillsyn där det annars inte hade varit aktuellt enbart utifrån myndighetens egen tillgång till informa- tion. Uppgifterna kan även vara av betydelse för att komplettera ett pågående tillsynsärende. För att det ska vara möjligt att tillgodose behovet att kunna lämna ut information mellan tillsynsmyndighet- erna kan uppgifterna, om de är sekretessbelagda, lämnas ut med stöd av sekretessbrytande bestämmelser. Det finns sekretessbrytande regler som är generella och gemensamma för alla myndigheter. Ett exempel är generalklausulen i 10 kap. 27 § OSL Enligt generalklausulen kan en myndighet på eget initiativ lämna sekretessbelagda uppgifter till en annan myndighet. Både statistiksekretess enligt 24 kap. 8 § OSL och hälso- och sjukvårdssekretess i 25 kap.  
 1–8 
  §§ OSL finns angivna i andra stycket och är således undantagna från generalklausulen. Ett annat sätt att lämna ut uppgifter är med stöd av 10 kap. 28 § OSL om det finns uppgiftsskyldigheter i andra lagar eller förordningar. En uppgiftsskyldighet ska uppfylla vissa krav på konkretion och många bestämmelser tar sikte på utlämnande av uppgifter av ett speciellt slag och innehåller därför detaljerade uppräkningar av vilka uppgifter som ska lämnas. Vilka uppgifter som är relevanta eller som bedöms ha betydelse för den mottagande myndigheten i tillsyn över öppen- vårdsapotek kan variera. Det är därför inte möjligt att föreslå upp- giftsskyldigheter som helt täcker det behov av uppgifter som den mottagande myndigheten kan ha. Utredningen menar att detaljerade uppgiftsskyldigheter i vissa fall skulle kunna hindra att uppgifter som har betydelse för tillsynen över öppenvårdsapotek lämnas ut. Uppgifts- skyldigheten bör därför avse en skyldighet för en viss myndighet att lämna andra myndigheter information utifrån att det har betydelse för den mottagande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 352 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 8.3.2Sekretesskyddet är tillräckligt 
  
 Utredningen gör bedömningen att uppgifter som lämnas ut till mot- tagande myndighet kommer omfattas av ett tillfredsställande sekre- tesskydd. 
  
 Som närmare redogörs för i avsnitt 3.5.1, är primär sekretess, genom en bestämmelse om sekretess, riktad direkt till en myndighet eller verk- samhets- eller ärendetyp hos myndigheten. Sekretessen följer alltså inte med uppgiften om den lämnas ut till annan myndighet, utan det är till myndigheten i sig som sekretessen riktas. Sekretess gäller för uppgifter hos myndigheten, men samma sekretess gäller nödvändigtvis inte för samma uppgift hos en annan myndighet. Den sekundära sek- retessen innebär däremot att den sekretess som gällde hos den över- lämnande myndigheten även gäller hos den mottagande myndigheten om det finns en bestämmelse om överföring av sekretess. Sekre- tessen följer med uppgiften vid ett överlämnande och ska tillämpas även av den mottagande myndigheten. Av vad som framkommit ovan om uppgifter som kan framkomma i myndigheternas tillsyn kan ut- redningen konstatera att 30 kap. 23 § OSL (uppgifter om enskilds affärs- eller driftsförhållande) har primär sekretess hos Läkemedels- verket, IVO och TLV. 
  
 När det gäller uppgifter om enskildas hälsotillstånd och person- liga förhållanden i 25 kap. OSL omfattas uppgifterna av sekretess hos IVO. Om TLV får sådana uppgifter torde dessa skyddas enligt 30 kap. 23 § första stycket 2 OSL. 
  
 Som framgår i avsnitt 8.2.2 är rättsläget oklart kring om sekretessen i 25 kap. 1 § OSL är tillämplig inom ramen för Läkemedelsverkets tillsyn över öppenvårdsapotek men Läkemedelsverket tillämpar 25 kap. 1 § OSL för patientuppgifter. Uppgifter om enskilda patienter torde inte behöva lämnas ut mellan myndigheterna eftersom den mottag- ande myndigheten inte behöver kunna identifiera vem den enskilde patienten är inom ramen för tillsynen över öppenvårdsapotek. Upp- gifterna som lämnas ut ska vara avidentifierade. 
  
 353 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 SOU 2023:101 
  
 8.3.3Inför uppgiftsskyldighet i myndigheternas speciallagstiftningar 
  
 Utredningens förslag: Inspektionen för vård och omsorg ska inom ramen för sin tillsyn lämna uppgifter som framkommit i samband med tillsyn enligt denna lag till Tandvårds- och läkemedelsförmåns- verket och Läkemedelsverket, om uppgifterna kan antas ha bety- delse för den mottagande myndigheternas tillsyn över öppenvårds- apotek. 
  
 Läkemedelsverket ska lämna uppgifter som framkommit i sam- band med tillsyn enligt denna lag till Inspektionen för vård och omsorg och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, om upp- gifterna kan antas ha betydelse för den mottagande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska lämna uppgifter som framkommit i samband med tillsyn enligt denna lag till In- spektionen för vård och omsorg och Läkemedelsverket, om upp- gifterna kan antas ha betydelse för den mottagande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Utredningens uppdrag är att före- slå hur myndigheterna kan få utökade möjligheter att lämna ut upp- gifter vid tillsyn över apoteksmarknaden. Utredningens förslag att lämna ut uppgifter kommer att avgränsas till öppenvårdsapoteken (se avsnitt 8.1.1). Samtidigt skulle det vara värdefullt för myndig- heterna om uppgiftsskyldigheten inte begränsades till öppenvårds- apoteken. IVO har vid ett möte med utredningen framfört att tillsyn över öppenvårdsapotek är en begränsad del av IVO:s verksamhet. IVO skulle förorda en lösning som hänvisar till tillsyn enligt patient- säkerhetslagen i stället för tillsyn över öppenvårdsapoteken för att få med hela IVO:s tillsynsuppdrag, det vill säga både verksamhetstillsynen och individtillsynen. IVO ser ett stort behov av ett utökat utbyte av uppgifter inom individtillsynen för att kunna stävja den nu alltmer uppmärksammade välfärdsbrottsligheten. 
  
 De föreslagna bestämmelserna ska omfatta uppgifter som framkom- mit i samband med respektive myndighets tillsyn och som kan antas ha betydelse för den mottagande myndighetens tillsyn över öppenvårds- apotek. 
  
 354 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 Syftet med att införa en bestämmelse om uppgiftsskyldighet är att åstadkomma en effektiv tillsyn över öppenvårdsapotek. Syftet är även att öka patientsäkerheten och att offentliga medel används på rätt sätt. Tillsynsansvaret vid Läkemedelsverket, TLV och IVO tangerar i delar varandra när det gäller tillsynen över öppenvårdsapotek. De uppgifter som den utlämnande myndigheten ska lämna ut till de mot- tagande myndigheterna ska vara uppgifter som framkommit i den ut- lämnande myndighetens tillsyn, men som ligger inom ramen för en annan myndighets tillsyn över öppenvårdsapotek. Uppgifter som Läke- medelsverket och TLV ska lämna till IVO om öppenvårdsapotek om- fattar även personal på öppenvårdsapotek. 
  
 I Läkemedelsverkets och IVO:s instruktioner framgår att myn- digheterna ska samverka i tillsynen av apotek. Detta förenklar för myndigheterna att få kunskap om vilka uppgifter som kan vara av betydelse för den andra myndighetens tillsyn. 
  
 Som ovan nämnts måste en bestämmelse om uppgiftsskyldighet ha krav på konkretion. Utredningen bedömer att det är rimligt att bestämmelsen om uppgiftsskyldighet inom tillsynen konkretiseras utifrån att uppgifter som lämnas ut kan antas ha betydelse för myn- dighetens tillsyn över öppenvårdsapotek och dess personal. Därför är det inte lämpligt att i bestämmelsen begränsa vilka uppgifter det ska handla om. Det kan bli detaljerade uppräkningar och det skulle kunna begränsa användningsområdet till bara vissa situationer. 
  
 Den utlämnande myndigheten behöver göra ett övervägande av om uppgifterna som de har fått i samband med tillsyn över öppen- vårdsapotek kan antas ha betydelse och vara relevanta hos den mot- tagande myndigheten. Formuleringen kan antas innebär att tröskeln för vilka situationer uppgifter ska lämnas av den utlämnande myn- digheten är lågt satt. När en myndighet ska lämna ut uppgifter som kan antas ha betydelse för annan myndighets tillsyn över öppen- vårdsapotek ska det göras en bedömning i varje enskilt fall, vilket för- hindrar ett rutinmässigt utlämnande. 
  
 Intresset av att myndigheter har tillgång till uppgifter som behövs för tillsynen väger i regel tyngre än andra intressen. Det är emellertid ett viktigt led i avvägningen mellan integritet och effektivitet i till- synen att säkerställa att bestämmelsen inte går längre än vad som är motiverat och att skyddet för vissa uppgifter upprätthålls i situatio- ner där ett utlämnande av vissa uppgifter kan framstå som olämpligt eller resultatet skulle framstå som stötande. Det krävs alltså att myn- 
  
 355 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 SOU 2023:101 
  
 digheten först prövar om utlämnandet av information kan antas leda till det avsedda resultatet. I det fall det finns personuppgifter torde dessa ses som en onödig uppgift för den mottagande myndigheten och dessa uppgifter ska avidentifieras. 
  
 Utredningen har övervägt om det i den föreslagna bestämmelsen bör finnas en möjlighet att i särskilda fall beakta starka integritets- intressen rörande enskilda och känsliga uppgifter. En uppgift skulle då inte lämnas ut om övervägande skäl talar för att det intresse som sekretessen ska skydda har företräde framför intresset av att upp- giften lämnas ut. Kravet skulle innebära att den utlämnande myndig- heten skulle göra en prövning av om övervägande skäl skulle tala mot ett utlämnande innan en uppgift lämnas ut. Utredningen bedömer att det kan bli svåra bedömningar och hindra att uppgifter som har betydelse för en annan myndighet inte lämnas ut. 
  
 I Läkemedelsverkets rapport från år 2019 föreslog myndigheterna att införa en sekretessbrytande bestämmelse och att göra undantag för hälso- och sjukvårdssekretessen i 25 kap. OSL. Undantaget före- slogs i lagen om handel med läkemedel och i patientsäkerhetslagen eftersom det inom ramen för tillsynen hos Läkemedelsverket och IVO kan framkomma uppgifter om enskilda patienters läkemedels- användning och hälsotillstånd, vilket kan omfattas av hälso- och sjuk- vårdssekretess. TLV får normalt inte uppgifter om de patienter som hämtar ut läkemedel eller information om personalen som expedie- rar läkemedel. Det kan förekomma i undantagsfall exempelvis när all- mänheten anmäler missbruk av förmånssystemet. TLV får alltså inom ramen för sin tillsyn, som huvudregel, inte in uppgifter som kan om- fattas av hälso- och sjukvårdssekretess. 
  
 Utredningen bedömer att uppgifter om enskilda patienters läke- medelsanvändning och hälsotillstånd inte borde förekomma i upp- gifter som kan antas ha betydelse för den mottagande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek eller dess personal. Att det är inom ramen för uppgifter som framkommit inom tillsynen gör att det är avgränsat och det torde innebära att uppgifter som inte har betydelse för mottagande myndigheten inte ska lämnas ut. Utredningens bedöm- ning är att undantaget för 25 kap. OSL inte kommer att behövas. 
  
 356 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 Hur ska informationen lämnas ut? 
  
 Informationen kan lämnas ut på olika sätt mellan myndigheterna. I dag finns möjligheter att använda sig av säker, krypterad  
 e-post 
  mellan myndigheter. Eftersom myndigheterna kommer att få en mer frekvent samverkan kommer de att behöva arbeta fram tydliga rutiner för hur informationen ska lämnas ut. Myndigheterna får själva utarbeta ända- målsenliga myndighetsgemensamma lösningar inom området. Ett av regeringens fokusområden är digitaliseringen och det pågår arbete på flera myndigheter som har uppdrag om digitalisering inom hälsa, vård och omsorg. 
  
 Inför bestämmelser i varje myndighets speciallagstiftning 
  
 Mot bakgrund av ovanstående gör utredningen bedömningen att det är mest naturligt att söka en lösning av myndigheternas behov av att lämna ut information är genom att föreslå bestämmelser i myndig- heternas speciallagstiftningar. Myndigheternas tillsyn över öppenvårds- apotek är reglerad i olika författningar och i myndigheternas instruk- tion m.m. För Läkemedelsverket föreslår utredningen därför att införa bestämmelsen i lagen om handel, i läkemedelslagen och i lagen om kontroll av narkotika. För TLV föreslås bestämmelsen införas i lagen om läkemedelsförmåner och för IVO föreslås bestämmelsen införas i patientsäkerhetslagen. 
  
 Uppgiftsskyldigheten innebär att myndigheterna ska lämna upp- gifter som kan antas ha betydelse för den mottagande myndighetens tillsyn. Det är en uppgiftsskyldighet i lag med stöd av 10 kap. 28 § OSL. Fördelen med ett sådant förslag är att det blir tydligt för den som ska tillämpa dessa om de finns i anslutning till övriga bestäm- melser i speciallagstiftningen. Utredningen har övervägt att införa be- stämmelsen i offentlighets- och sekretesslagen i stället för i de särskilda lagarna som myndigheterna tillämpar. Det som talar emot att införa regleringen i offentlighets- och sekretesslagen är att den lagstiftningen är gemensam för alla myndigheter, och den föreslagna regleringen avser specifikt myndigheterna som har tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 357 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 SOU 2023:101 
  
 8.3.4Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 
  
 Utredningens förslag: De föreslagna ändringarna i patientsäker- hetslagen, lagen om handel med läkemedel, lagen om kontroll av narkotika, läkemedelslagen och lag om läkemedelsförmåner m.m. ska träda i kraft den 1 juli 2025. Det finns inte något behov av övergångsbestämmelser. 
  
 Det är angeläget att de föreslagna ändringarna träder i kraft så snart som möjligt. Arbetet med att ge myndigheterna möjlighet att lämna ut uppgifter för att förbättra och stärka tillsynen, värna patientsäker- heten och det allmännas intresse bör prioriteras. Ikraftträdandet bör därför ske så snart som möjligt. Någon tid för anpassning hos be- rörda myndigheter är inte nödvändig innan förändringarna träder i kraft utan formerna för det närmare informationsutbytet kan utvecklas över tid. Tiden för ikraftträdandet är dock beroende av den tid som krävs för remissbehandling, fortsatt beredning i Regeringskansliet, lagråds- remiss och riksdagsbehandling. Mot denna bakgrund anser utred- ningen att förslagen ska träda i kraft den 1 juli 2025. Utredningen be- dömer att det inte finns något behov av övergångsbestämmelser. 
  
 8.4Skyddet för den personliga integriteten 
  
 Ett utökat och mer omfattande utlämnande av information skulle kunna ha påverkan på den personliga integriteten. Det är därför vik- tigt att en bedömning av hur förslaget förhåller sig till EU:s data- skyddsförordning och regeringsformens bestämmelser om skyddet för den personliga integriteten. 
  
 8.4.1Vilka personuppgifter finns och behandlas hos myndigheterna 
  
 Nedan följer en redogörelse för vilka personuppgifter som kan före- komma hos TLV, Läkemedelsverket och IVO och hur dessa behand- las på myndigheterna. Myndigheterna har stöd för att behandla per- sonuppgifter. Personuppgifter som samlats in av andra myndigheter torde inte ha betydelse för den mottagande myndighetens tillsyn och ska som regel inte lämnas ut. Som tidigare nämnts ska personuppgifter 
  
 358 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 i så fall avidentifieras. Men i det fall (undantagsfall) som det skulle vara aktuellt att lämna ut en personuppgift till en annan myndighet, så finns stöd för att behandla dessa hos den mottagande myndig- heten. Personuppgifterna blir således skyddade. 
  
 TLV får uppgifter om expedierade läkemedel från  
 E-hälsomyndig- 
  heten, men får inte del av några personuppgifter. Därför kommer inte TLV att ha några personuppgifter att dela med andra myndigheter. Däremot kan personuppgifter teoretiskt sett förekomma i uppgifter om expeditioner som Läkemedelsverket eller IVO delar med sig av och komma TLV till del på det sättet. Men myndigheterna ska avidenti- fiera personuppgifterna. Information till TLV från andra myndigheter om eventuell förekomst av missbruk av förmånerna kommer medföra att TLV granskar befintliga försäljningsdata kopplat till den aktuella aktören eller varan extra uppmärksamt. 
  
 Läkemedelsverket har uppgett att det kan förekomma patient- och receptuppgifter, uppgifter om apotekspersonal och förskrivare samt uppgifter om personer med bestämmande och betydande in- flytande i bolagen. Det innebär att hos Läkemedelsverket finns både känsliga och icke känsliga personuppgifter. Det förekommer att Läke- medelsverket granskar receptuppgifter i tillsyn, exempelvis för att kontrollera om expedieringar har gjorts på rätt sätt och att expe- diering och försäljning överensstämmer med vad som har förskrivits samt att det som expedieras eller säljs överensstämmer med de läke- medel som har beställts och lagerhålls. I dessa jämförelser kan Läke- medelsverket även se om utbyte av läkemedel inom utbytessystemet har skett korrekt. I nämnda fall handlar det om patient- och djur- ägaruppgifter, uppgifter om förskrivare och expedierande farmaceut. Personuppgifterna kan alltså knytas till enskilda personer. Det kan även vara aktuellt med andra uppgifter, exempelvis sådana som visar på apotekspersonal och förskrivare som brister i sin yrkesutövning. Detta skulle kunna vara personuppgifter, det vill säga namn på legi- timerad personal som Läkemedelsverket skulle lämna ut till IVO efter- som det har betydelse för IVO:s tillsyn. 
  
 359 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 SOU 2023:101 
  
 8.4.2Förslaget är förenligt med regeringsformen 
  
 Utredningens bedömning: Den uppgiftsskyldighet som föreslås kan inte anses innebära ett sådant betydande intrång i den per- sonliga integriteten. Förslaget är således förenligt med regerings- formen. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt syftar i första hand till att värna om enskildas inte- gritet. En utgångspunkt är därför att information som omfattas av sekretess och tystnadsplikt inte ska vidarebefordras utanför den verk- samhet i vilken den hämtats in. I 1 kap. 2 § regeringsformen, förkortad RF förskrivs att det allmänna ska värna den enskildes privatliv. Grund- läggande bestämmelser till skydd för den personliga integriteten som gäller i förhållandet mellan enskilda och staten finns i 2 kap. RF. Det måste beaktas att var och en enligt 2 kap. 6 § RF är skyddad gentemot det allmänna mot betydande intrång i den personliga integriteten, om det sker utan samtycke och innebär övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden. Denna rättighet får enligt 2 kap. 20 och 21 §§ RF endast begränsas för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har motiverat den. Den föreslagna bestämmelsen innebär inte övervakning eller kartläggning av den enskildes personliga förhållanden. Att lämna ut personuppgifter ska som regel inte ses som en uppgift som kan vara av betydelse för den mottagande uppgiften och ska avidentifieras. Den uppgiftsskyldighet som föreslås kan inte anses innebära ett sådant betydande intrång i den personliga integriteten. 
  
 8.4.3EU:s dataskyddsförordning 
  
 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2016/679 av den 
  
 27april 2016 om skydd för fysiska personer med avseende på behand- ling av personuppgifter och om det fria flödet av sådana uppgifter och om upphävande av direktiv 95/46/EG (allmän dataskyddsförordning), här benämnd dataskyddsförordning. Dataskyddsförordningen är di- rekt tillämplig i alla medlemsstater. Syftet med dataskyddsförordningen är att skydda fysiska personers grundläggande rättigheter och friheter, 
  
 360 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 särskilt deras rätt till skydd för personuppgifter. Personuppgifter defi- nieras som all slags information som direkt eller indirekt kan hän- föras till en fysisk person i livet. Genom att i lagstiftning begränsa och styra de sätt på vilka man får hantera personuppgifter ges sådan information ett särskilt skydd. För en utförligare redogörelse av data- skyddsförordningen, se avsnitt 3.5.5. 
  
 8.4.4Förslaget är förenligt med EU:s dataskyddsförordning 
  
 Utredningens bedömning: Förslaget är förenligt med EU:s data- skyddsförordning. 
  
 Skälen för utredningens bedömning: Utredningen bedömer att när en myndighet lämnar ut uppgifter till en annan myndighet inom ramen för tillsynen över öppenvårdsapotek och dess personal skulle det kunna förekomma personuppgifter och då gäller de grundläg- gande principerna i EU:s dataskyddsförordning för den behandlingen. Utanför datsskyddsförordningen faller uppgifter som anonymise- rats så att de inte längre kan kopplas till en fysisk person. Det kan dock vara svårt att helt och hållet anonymisera uppgifter. Men som ovan föreslagits ska uppgifterna lämnas ut om dessa kan antas ha betydelse för den andra myndighetens tillsyn. Myndigheterna ska inte lämna ut uppgifter som inte har betydelse för den mottagande myndigheten tillsyn över öppenvårdsapotek. Uppgifterna ska lämnas avidentifierade. 
  
 Syftet med utredningens förslag är inte att övervaka eller att kart- lägga enskilda individer och innebär på så sätt inte en stor integri- tetsrisk, även om det kan förekomma att personuppgifter lämnas ut mellan myndigheterna i högre utsträckning än i dag. Avsikten med förslaget om att lämna ut uppgifter mellan myndigheterna är för tillsynen över öppenvårdsapotek och dess personal. 
  
 Generellt kan sägas att när uppgifter sprids till flera myndigheter ökar risken för integritetsintrång. I den föreslagna bestämmelsen är det preciserat och begränsat till tre myndigheter som ska få dela upp- gifter med varandra och ändamålet är effektivare tillsyn över öppen- vårdsapotek och dess personal. Det handlar om en säkerhet för patien- terna avseende läkemedel och att läkemedelsförmåner inte utnyttjas felaktigt. Vid utlämnade av uppgifter till den mottagande myndig- heten ska uppgifterna användas i tillsynen över öppenvårdsapotek 
  
 361 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 SOU 2023:101 
  
 och dess personal och utredningen kan i dagsläget inte se att dessa uppgifter skulle behandlas för annat ändamål. Dessutom sker utläm- nande mellan dessa myndigheter redan i dag med stöd av general- klausulen i offentlighet- och sekretesslagen, med undantag för det som omfattas av hälso- och sjukvårdssekretess. Utredningen har bedömt att sekretesskyddet för uppgifterna kommer att vara tillfredställande även efter det att uppgifterna har lämnats ut. 
  
 Dessutom har det av integritetsskäl i den föreslagna bestämmel- sen begränsats till att uppgifter som ska lämnas ut är de uppgifter som kan antas ha betydelse för att en mottagande myndighet ska kunna fullgöra sin tillsyn över öppenvårdsapotek. I det fall det före- kommer personuppgifter ska dessa avidentifieras. Spridningen av per- sonuppgifter bör därför vara liten mellan myndigheterna. I de fall personuppgifter skulle lämnas ut därför att dessa har betydelse för tillsynen finns det stöd för mottagande myndighet att behandla dessa uppgifter. IVO, TLV och Läkemedelsverket får behandla person- uppgifter inom ramen för sin tillsyn. Uppgifterna blir därför skyd- dade på något sätt även om de lämnas ut till någon av myndigheterna. 
  
 Som konstateras gäller dataskyddsförordningen för myndighet- ernas verksamhet och dess bestämmelser bör vara tillräckliga för att förhindra ett slentrianmässigt utbyte av uppgifter, se till exempel för- ordningens artikel 5 i vilken principerna om ändamålsbegränsning och uppgiftsminimering slås fast. Eftersom överlämnandet är bero- ende av att uppgifterna kan antas ha betydelse för den mottagande myndigheten och det bör ske en bedömning av relevans för uppgif- terna hos den mottagande myndigheten, kommer det att minimera uppgiftslämnandet. 
  
 För att uppfylla kraven i dataskyddsförordningen behöver den nationella regleringen uppfylla ett mål av allmänt intresse och vara proportionell mot det legitima mål som eftersträvas (artikel 6.3 data- skyddsförordningen). Regleringen ska dessutom vara tydlig, precis och förutsägbar för personer som omfattas av den (skäl 41 data- skyddförordningen). Genom att kravet på att uppgifterna, även per- sonuppgifter ska vara av betydelse för tillsynen inom öppenvårds- apotek som myndigheterna ansvara för och där tillsynsuppdragen tangerar varandra är behandlingen (överlämnandet av uppgifter) en nödvändig och proportionerlig åtgärd för att säkerställa allmänna intressen. Den är därmed tillåten på det sätt som krävs enligt arti- kel 6 i dataskyddsförordningen. 
  
 362 
  
 SOU 2023:101 
  
 Lämna ut uppgifter för tillsyn över öppenvårdsapotek 
  
 Den personuppgiftsbehandling som förslaget ger upphov till be- döms således vara förenlig med EU:s dataskyddsförordning. 
  
 8.5Övriga konsekvenser av förslagen 
  
 I arbetet med att analysera konsekvenserna av förslagen har utred- ningen i övrigt utgått från vad som framgår av kommittéförordningen (1998:1474). Utredningens överväganden om förslagets överensstäm- melse med skyddet för den enskildes personliga integritet redovisas ovan. 
  
 Utredningens förslag i denna del innebär att Läkemedelsverket, TLV och IVO ska lämna ut information till varandra om informa- tionen kan antas ha betydelse för tillsynen över öppenvårdsapotek och dess personal. Förslaget om uppgiftsskyldighet kommer att möjlig- göra att fler uppgifter än i dag lämnas ut mellan myndigheter. Motivet till och grunden för förslagen är bland annat att värna patientsäker- heten. Ett ökat utbyte av information kan även ge bättre förutsätt- ningar för myndigheterna att fullgöra sina tillsynsuppdrag. Förslaget förväntas även leda till en ökad regelefterlevnad för öppenvårds- apoteken och dess personal. Dessutom kan en uppgiftsskyldighet leda till att offentliga medel används på ett effektivt och ändamåls- enligt sätt inom ramen för läkemedelsförmånerna. Utredningen be- dömer att de föreslagna reglerna är nödvändiga för en effektiv tillsyn över öppenvårdsapoteken och dess personal. Det finns därför inte några alternativa lösningar för att uppnå dessa mål. De som berörs av förslagen är Läkemedelsverket, TLV och IVO. Det kan inte helt uteslutas att myndigheterna kan behöva göra vissa anpassningar för att utredningens förslag ska genomföras. Detta bedöms kunna han- teras inom deras befintliga anslag. Utredningens förslag bedöms inte få några ytterligare konsekvenser utöver dessa. 
  
 363 
  
 9Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 Av utredningens direktiv framgår att utredaren ska analysera och ta ställning till om det finns ett behov för Läkemedelsverket och Howard vårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden respektive att få utökade möjlig- heter att ta ut sanktionsavgifter vid sådan tillsyn, samt om det är lämp- ligt. Vid bedömningen av om det finns ett behov av och om det är lämpligt att utöka möjligheten att använda sanktionsavgifter ska ut- redaren beakta tillsynsmyndigheternas möjligheter att använda sig av föreläggande och förbud. Utgångspunkten för analysen ska också vara att sanktionsavgifter endast ska kunna tas ut för överträdelser av före- skrifter som uppfyller vissa grundläggande krav, till exempel inte kräver mer ingående bedömningar eller innefattar ett stort tolkningsutrymme och där det relativt lätt kan fastställas om en överträdelse skett eller inte. Utredaren ska därför särskilt överväga om föreskrifterna upp- fyller de krav som uppställs för att det ska vara lämpligt att knyta en reglering om sanktionsavgifter till föreskrifterna. 
  
 Om utredaren bedömer att det finns behov av och bedöms vara lämpligt att införa sanktionsavgifter, ska utredaren analysera och lämna förslag på avgifternas storlek, och lämna nödvändiga författnings- förslag. Av utredningens direktiv framgår vidare att utredaren, när storleken på sanktionsavgiften ska bestämmas, ska ta hänsyn till olika omständigheter, såsom överträdelsens art och behovet av transparens för den aktör som är föremål för tillsyn. Även andra omständigheter såsom bestämmelsens betydelse för tillsynsområdet ska beaktas. 
  
 Utredningen har i detta sammanhang avgränsat begreppet ”apoteks- marknaden” till att omfatta enbart öppenvårdsapotek, och inte sjuk- husapotek eller extemporeapotek. När ordet ”apotek” används i kapit- let avses alltså öppenvårdsapotek, om inte annat anges. 
  
 365 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 Tillsyn över apotek utövas i huvudsak av Läkemedelsverket, TLV och Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO:s tillsyn över apotek rör apoteken i deras roll som vårdgivare, apotekspersonal i förhållande till patientsäkerheten samt icke legitimerad apoteksper- sonal som lämnar råd och upplysningar. Det är dock inte en del av utredningens uppdrag att utreda huruvida det finns behov av sank- tionsavgifter vid IVO:s tillsyn över apoteksmarknaden, varför IVO:s del i tillsynen inte behandlas i detta kapitel. 
  
 9.1Bakgrund 
  
 Handel med läkemedel är omgärdad med strikta regler som är till för att skydda patientsäkerheten, men även konsumenter och djur i all- mänhet och miljön. Vidare finns det regler som syftar till att säker- ställa att statens resurser används på ett effektivt och ändamålsenligt sätt i finansieringen av läkemedelsanvändningen. Statens tillsyn över apoteksmarknaden är till för att säkerställa att apoteken följer gällande regler. Det är framför allt människors och djurs liv och hälsa som står på spel, tillsynen ska även förhindra att läkemedelsförmånerna belastas på ett felaktigt sätt. 
  
 De regelöverträdelser som kan uppstå i samband med apoteks- verksamhet har flera orsaker. Det kan handla om bristande rutiner, om enskilda individer som brister i sin yrkeskompetens eller om en- staka mänskliga misstag. Under senare år har tillsynsmyndigheterna uppmärksammat att det även finns enstaka aktörer på apoteksmark- naden som medvetet bryter mot regelverket. Det sistnämnda proble- met utgör en särskild utmaning för tillsynen eftersom reglerna till stor del bygger på premissen att alla aktörer i systemet gör sitt bästa för att följa reglerna. Regelverket ställer också upp stora krav på egen- kontroll i olika former, och denna egenkontroll utgör tillsammans med myndigheternas tillsyn kontrollmiljön för apoteken. Apoteken förutsätts även själva anmäla allvarliga händelser eller incidenter till Läkemedelsverket. 
  
 Läkemedelsverkets tillsyn över apoteken syftar till att apoteken ska hantera och sälja läkemedel på ett säkert sätt och följa gällande regelverk. TLV ska å sin sida utöva tillsyn över att apoteken följer lagen om läkemedelsförmåner m.m. (nedan förmånslagen) och de föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till den. Det 
  
 366 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 skulle kunna sägas att det främsta riktmärket för Läkemedelsverkets tillsyn är skydd för folk- och djurhälsan och att det främsta riktmär- ket för TLV:s tillsyn är att säkerställa att samhällets finansiella resurser utnyttjas på ett effektivt och ändamålsenligt sätt men även att säker- ställa konkurrens på lika villkor. 
  
 Både Läkemedelsverket och TLV har möjlighet att meddela de före- lägganden och förbud som behövs för att lagen om handel med läke- medel respektive förmånslagen ska efterlevas. I vissa fall är dock inte dessa sanktionsmöjligheter tillräckliga för att förmå en aktör att följa regelverket. TLV har därför även givits en möjlighet att ta ut sanktions- avgifter i vissa fall där apoteken inte följer regelverket. Läkemedels- verket saknar dock en möjlighet att ta ut sanktionsavgifter vid över- trädelser av lagen om handel med läkemedel. 
  
 TLV:s begränsade möjlighet att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden och Läkemedelsverkets avsaknad av sådana möjligheter har vid flera tillfällen identifierats som ett problem. Nya apoteksmarknadsutredningen föreslog i sitt delbetänkande Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15) att TLV skulle ges utökade möjligheter att ta ut sanktionsavgifter, så att detta även skulle vara möjligt bland annat i de fall då apoteken inte tillämpar de priser som TLV har fastställt enligt 7 § förmånslagen.1 Regeringen bedömde dock i den efterföljande propositionen att Nya Apoteksmarknads- utredningens förslag om utökade möjligheter för TLV att ta ut sank- tionsavgifter inte borde genomföras.2 Regeringen delade visserligen utredningens bedömning att det var tydligt vilket pris som ska tillämpas i de fall TLV har fastställt ett pris och läkemedlet har förskrivits inom förmånerna. När det däremot gällde läkemedel som har förskrivits med stöd av smittskyddslagen (2004:168) framhöll regeringen att det hade förekommit olika tolkningar av om det av TLV fastställda priset skulle gälla, och att det, för att en möjlighet att besluta om sanktionsavgifter ska införas, normalt sett inte bör råda någon tvekan om i vilka situa- tioner sanktionsavgifterna kan komma till användning. Regeringen framförde avslutningsvis att det, om det genomförs förslag som ytter- ligare definierar räckvidden av TLV:s beslut om inköps- och försälj- ningspris, dock kan finnas skäl att på nytt överväga frågan om en even- 
  
 1SOU 2017:15 s. 629 ff. 
  
 2Prop. 2017/18:157 s. 174. 
  
 367 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 tuell utökning av sanktionsmöjligheterna till situationer där apoteken tar ut ett högre pris än det av TLV fastställda.3 
  
 Denna utredning har, i utredningens delbetänkande Begränsningar i möjligheterna för vissa aktörer att få tillstånd att bedriva öppenvårds- apotek (SOU 2022:27), gjort bedömningen att det bör vara motiverat att införa en möjlighet för Läkemedelsverket att ta ut sanktions- avgifter från tillståndshavare som underlåter att anmäla förändringar till myndigheten. Grunden för utredningens bedömning var att det framkommit att Läkemedelsverket sett att ändringsanmälningar med viss systematik kommit in sent eller uteblivit och att myndigheten har svårt att med befintliga tillsynsbefogenheter komma till rätta med tillståndshavare som, enstaka eller upprepade gånger, underlåter att anmäla förändringar i verksamheten till myndigheten. Utredningen lämnade dock inte något förslag i denna del eftersom det inte kunde uteslutas att det även kan finnas andra delar av apotekstillsynen där införandet av sanktionsavgifter vore motiverat och då det inte ingick i utredningens uppdrag i den delen att lämna förslag avseende tillsyn som inte har koppling till ägarförhållanden och effekter därav. 
  
 Riksrevisionen fann att det behövs utökade möjligheter att ta ut sanktionsavgifter i apotekstillsynen 
  
 Riksrevisionen inledde år 2021 en granskning av huruvida statens till- syn av öppenvårdsapotek och partihandel är effektiv, vilken utmynnade i rapporten Statens tillsyn över apotek och partihandel med läkemedel (RIR 2022:1). 
  
 Riksrevisionen konstaterade inledningsvis att statens tillsyn över apotek och partihandlare med läkemedel är till för att säkerställa att gällande regler följs, och att det framför allt är patientsäkerheten som står i fokus då felaktig rådgivning, expediering eller hantering av läke- medel kan utgöra ett hot mot liv och hälsa.4 Riksrevisionen framförde även att tillsynen också handlar om att förhindra att läkemedelsför- månerna belastas på ett felaktigt sätt, och lyfte bland annat att det förekommer att läkemedelsförmånerna felutnyttjas i brottslig verk- samhet, och att brott mot välfärdsstaten har uppmärksammats inom flera områden under senare år.5 
  
 3Prop. 2017/18:157 s. 175. 
  
 4RIR 2022:1 s. 7. 
  
 5RIR 2022:1 s. 9. 
  
 368 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 Riksrevisionens övergripande slutsats var att den tillsyn som staten bedriver över apotek och partihandlare med läkemedel inte är effek- tiv, och att detta leder till att apoteken och partihandlarna kan driva verksamheter som inte i alla delar lever upp till lagstiftningens krav, utan att detta upptäcks och beivras av tillsynsmyndigheterna. Riks- revisionen framhöll att konsekvensen av detta ytterst blir att patient- säkerheten blir lidande och att statens och regionernas utgifter blir onödigt stora eftersom läkemedelsförmånerna och andra subventioner av läkemedel felutnyttjas. 
  
 Riksrevisionen bedömde att Läkemedelsverket inte har tillräckliga sanktionsmöjligheter i apotekstillsynen, bland annat då Läkemedels- verket saknar möjligheter att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apotek.6 Riksrevisionen fann även att TLV har otillräckliga sanktions- möjligheter i apotekstillsynen, då avsaknaden av möjlighet att ta ut sanktionsavgifter vid felaktig prissättning hämmar TLV:s tillsyn.7 
  
 Med hänsyn till avsaknaden av tillräckliga sanktionsmöjligheter för Läkemedelsverket och TLV bedömde Riksrevisionen att Läke- medelsverket och TLV behöver bättre möjligheter att ta ut sanktions- avgifter i apotekstillsynen i de fall där apotek överträder reglerna inom respektive myndighets tillsynsområde.8 Riksrevisionen framhöll därvid att sanktionsavgift i många situationer är ett effektivare verktyg, bland annat då förelägganden i kombination med vite i första hand är framåtsyftande, det vill säga det kan få en apoteksaktör att upphöra med en viss regelöverträdelse i syfte att undvika ett vite. Det är där- emot inte verksamt om regelöverträdelsen är av den karaktären att den redan är avslutad. Det kan till exempel röra sig om att apoteks- aktörer, ibland vid upprepade tillfällen, underlåter att anmäla stora förändringar av verksamheten eller anmäler dessa för sent. Riksrevi- sionen rekommenderade därför regeringen att ge Läkemedelsverket möjligheter och TLV utvidgade möjligheter att utfärda sanktions- avgifter.9 
  
 Regeringen har i sin skrivelse Riksrevisionens rapport om statens tillsyn över apotek och partihandel med läkemedel (2022/23:12) redo- gjort för hur den bedömer de iakttagelser som Riksrevisionen har gjort och de rekommendationer som riktas till regeringen i rapporten. Avseende rekommendationen om utökade sanktionsavgifter instämde 
  
 6RIR 2022:1 s. 51. 
  
 7RIR 2022:1 s. 53 f. 
  
 8RIR 2022:1 s. 69 f. 
  
 9RIR 2022:1 s. 71. 
  
 369 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 regeringen i huvudsak i Riksrevisionens bedömning att TLV och Läkemedelsverket behöver bättre möjligheter att ta ut sanktions- avgifter i apotekstillsynen, i de fall där apotek överträder reglerna inom respektive myndighets tillsynsområde.10 Regeringen framhöll att de be- dömningar som tidigare gjorts av TLV:s möjlighet att ta ut sanktions- avgifter till viss del inte längre är relevanta och att frågan om Läke- medelsverkets möjligheter att ta ut sanktionsavgifter har utretts i enbart begränsad utsträckning. Mot denna bakgrund konstaterade regeringen att det inte kan uteslutas att det finns anledning att utvidga TLV:s möjlighet att ta ut sanktionsavgifter och att även ge Läkemedelsverket en sådan möjlighet. Ett eventuellt införande av nya bestämmelser om sanktionsavgifter måste emellertid utredas. Regeringens bedömning i denna del låg till grund för den aktuella delen av det tilläggsdirektiv som denna utredning fick den 2 mars 2023.11 
  
 9.2Allmänt om sanktionsavgifter 
  
 En sanktionsavgift är en ekonomisk sanktion som vanligen riktar sig mot en konstaterad överträdelse av en författningsbestämmelse. Sank- tionsavgifter grundas ofta på ett rent objektivt ansvar eller strikt ansvar, men det kan också krävas uppsåt eller oaktsamhet för att avgifts- skyldighet ska inträda. När ansvaret är strikt behöver kontrollmyndig- heterna endast kontrollera att en överträdelse har skett objektivt och fastställa avgiften enligt den angivna beräkningsgrunden med beaktande av förutsättningarna för befrielse från avgift. En sanktionsavgift kan således riktas direkt mot en juridisk person utan krav på bedömningar av till exempel en handlings subjektiva sida. Den myndighet som be- slutar om sanktionsavgift ska i ett sådant fall endast kontrollera att en överträdelse har ägt rum objektivt sett och bestämma avgiften en- ligt en fastställd beräkningsgrund. Bedömningsinslaget blir betydligt mer begränsat än om det skulle krävas en utredning av om det före- legat uppsåt eller oaktsamhet hos den avgiftsskyldige 
  
 Det är antingen tillsynsmyndigheten eller en domstol som beslutar om en sanktionsavgift. Sanktionsavgiften bör ses som ett komple- ment till övriga ingripandemöjligheter och användas för att i enskilda fall kunna nyansera dem. Införande av en sanktionsavgift kan både 
  
 10Regeringens skrivelse 2022/23:12 s. 8. 
  
 11Dir. 2023:32. 
  
 370 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 ha till syfte att eliminera en ekonomisk fördel som överträdelser av regelverket kan ge, och att verka som en repressiv sanktion. 
  
 Sanktionsavgifter anses inte ingå i det straffrättsliga systemet och det finns därför i princip inga krav på att avgiften ska utformas i en- lighet med de allmänna principer som gäller för straffrätten. Sank- tionsavgifter ger många gånger en mer avskräckande effekt än straff. Detta gäller inte minst avseende juridiska personer, eftersom sanktion- savgifter till skillnad från straffansvar kan utkrävas av juridiska per- soner. Sanktionsavgifter är som regel också effektivare och snabbare än att utkräva straffansvar. 
  
 Av rättssäkerhetsskäl ställer ett system med sanktionsavgifter stora krav på tydlighet, eftersom en grundtanke är att det ska vara enkelt att ta ut sanktionsavgifter utan behov av alltför långtgående utred- ning av uppsåt eller oaktsamhet. De överträdelser som ska kunna leda till en sanktionsavgift måste vara lätta att konstatera. De regler som omfattas av sanktionsavgifter behöver vara klara och tydliga och inte innehålla några subjektiva rekvisit eller annars kräva mer ingående be- dömningar eller innefattar ett stort tolkningsutrymme. Kraven på pro- portionalitet innebär även att det måste finnas utrymme för avväg- ningar och krav på överblickbarhet och förutsägbarhet. 
  
 Som framgår ovan anses sanktionsavgifter inte ingå i det straff- rättsliga systemet och begränsningarna avseende blankettstraffstad- ganden är därför inte direkt tillämpliga vid utformning av sanktions- avgifter. Det finns därför inte något krav på att bestämmelser som anger vilka överträdelser som kan medföra sanktionsavgift ska anges i lag. Inom flera rättsområden har också bestämmelser om sanktions- avgifter fyllts ut, eller till och med reglerats helt, i myndighetsföre- skrifter. Två sådana exempel är arbetsmiljöområdet och livsmedels- området. 
  
 I 8 kap. 5 § arbetsmiljölagen (1977:1160) anges att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om att en sanktionsavgift ska tas ut om en överträdelse har skett av en föreskrift som har meddelats med stöd av 4 kap.  
 1–8 
  §§ samma lag. I 8 kap. 5 § finns vidare angivet vissa grundläggande förutsätt- ningar kring den vidare utformningen av sanktionsavgifterna. Reger- ingen har i 18 § 4 arbetsmiljöförordningen (1997:1166) bemyndigat Arbetsmiljöverket att meddela föreskrifter om sanktionsavgifter enligt 8 kap. 5 § arbetsmiljölagen. I lagen om och förordningen finns således inte någon reglering av vilka bestämmelser som kan medföra sanktions- 
  
 371 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 avgift vid överträdelser, utan detta regleras helt i Arbetsmiljöverkets föreskrifter. 
  
 På livsmedelsområdet är den största delen av regleringen kring sank- tionsavgifter placerad på lag- och förordningsnivå, men vissa delar har ändå gjorts beroende av reglering i myndighetsföreskrifter. Ett sådant exempel är verksamheter som levererar små mängder honung, ägg, råmjölk eller opastöriserad mjölk. Av 30 a § livsmedelslagen läst tillsammans med 39 e § livsmedelsförordningen framgår att en sank- tionsavgift ska tas ut av den som inte registrerar en verksamhet som tillverkar, förädlar eller distribuerar material och produkter avsedda att komma i kontakt med livsmedel i enlighet med föreskrifter som har meddelats med stöd av livsmedelsförordningen. I 76 § Livsmedels- verkets föreskrifter (LIVSFS 2005:20) om livsmedelshygien anges att producenter som avser att leverera små mängder opastöriserad mjölk direkt till konsumenter ska anmäla verksamheten till länsstyrelsen för särskild registrering. Vidare stadgas i 78 § samma föreskrifter att med små mängder opastöriserad mjölk avses högst 70 liter per vecka. Både registreringskravet och avgränsningen av vad som ska anses vara små mängder, i den mening som avses i 39 e § livsmedelsförordningen, finns således i myndighetsföreskrifter. 
  
 För att fastställa sanktionsavgifter används ofta, men inte alltid, schabloner. Sanktionsavgifternas storlek varierar kraftigt, bland annat beroende på förhållandena inom respektive område. Avgiften kan användas vid sidan av eller i stället för skadestånd, vite, böter och för- verkande. Regeringen uttalade i sin skrivelse En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn (2009/10:79) att när storleken på sanktionsavgiften ska bestämmas bör hänsyn tas till olika omständigheter, till exempel över- trädelsens art.12 Även andra omständigheter såsom bestämmelsens betydelse för tillsynsområdet bör beaktas. Vidare angavs att det, för att tillgodose de krav som följer av Europakonventionen, bör finnas en möjlighet för tillsynsmyndigheten att under vissa särskilda förutsätt- ningar underlåta att besluta om sanktionsavgift. 
  
 Regeringen har i skrivelse 2009/10:79 även framfört att utform- ningen av en sanktionsavgift vid tillsyn bör uppfylla de principer om sanktionsavgifters användningsområde och utformning som angavs i förarbetena till bestämmelsen om förverkande i 36 kap. 4 § brottsbalken (prop. 1981/82:142 s. 77).13 De riktlinjer som regeringen i detta sam- 
  
 12Regeringens skrivelse 2009/10:79 s. 47. 
  
 13Regeringens skrivelse 2009/10:79 s. 46 f. 
  
 372 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 manhang uppställde har behandlats av justitieutskottet och antagits av riksdagen (bet. 1981/82:JuU53, rskr. 1981/82:328). Riktlinjerna i pro- positionen har kommit att ligga till grund för förslagen i olika lagstift- ningsärenden och tillämpas alltjämt (se exempelvis prop. 2015/16:118 och prop. 2016/17:22). I regeringens proposition med förslag till brotts- datalag sammanfattas riktlinjerna enligt följande (se prop. 2017/18:232, s. 317 f.). 
  
 •Ett avgiftssystem kan erbjuda en ändamålsenlig lösning i fall där regelöverträdelser är särskilt frekventa eller speciella svårigheter föreligger att beräkna storleken av den vinst eller besparing som uppnås i det särskilda fallet. 
  
 •Avgifter bör få förekomma endast inom speciella och klart av- gränsade rättsområden. 
  
 •Bestämmelserna om beräkning av avgiftsbeloppet bör konstrueras så att de utgår från ett mätbart moment i den aktuella överträdel- sen – en parameter – som gör det möjligt att förutse och fastställa hur stor avgiften ska bli i det särskilda fallet. 
  
 •Beroende på det aktuella rättsområdets natur bör särskilt prövas om uppsåt eller oaktsamhet ska förutsättas för avgiftsskyldighet eller om skyldigheten ska bygga på strikt ansvar. För att en kon- struktion med strikt ansvar ska vara försvarbar från rättssäker- hetssynpunkt bör det finnas starkt stöd för en presumtion om att överträdelser på området inte kan förekomma annat än som en följd av uppsåt eller oaktsamhet. Bestämmelser som reglerar möjlig- heten till jämkning av avgiftsbelopp bör så långt möjligt vara så preciserade att det inte föreligger någon tvekan om deras räckvidd. 
  
 •Något hinder bör inte föreligga mot att låta avgiftsregler som i första hand riktas mot juridiska personer och straffrättsliga be- stämmelser riktade mot fysiska personer vara tillämpliga vid sidan av varandra. De subjektiva rekvisiten kan vara annorlunda utfor- made i de olika systemen – strikt ansvar vid avgift och uppsåt eller oaktsamhet vid straffrättsligt ansvar. 
  
 •Att ta ut sanktionsavgifter kan i viss utsträckning överlämnas till de administrativa myndigheter som är verksamma på det aktuella området. I vissa fall är det emellertid lämpligt att överlämna denna prövning till domstol. 
  
 373 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 Dessa riktlinjer tar, som också anförs i nämnda proposition, sikte på sanktioner med vinstbegränsande syfte men brukar även läggas till grund för utformningen av sådana sanktionssystem som har ett be- straffande syfte. 
  
 Regeringen framhöll i skrivelse 2009/10:79 att bestämmelserna i det sjunde protokollet till Europakonventionen om rätten att inte bli lagförd eller straffad två gånger kan behöva uppmärksammas.14 När det gäller sanktionsavgifter har det ifrågasatts om ett strikt ansvar, utan något utrymme att beakta förhållanden av subjektiv natur, är förenligt med Europakonventionen.15 Det kan därför vara nödvändigt att ange att tillsynsmyndigheten i vissa undantagsfall inte behöver ta ut en sanktionsavgift, till exempel om det vore oskäligt. Regeringen betonade även att beslut om sanktionsavgifter vid tillsyn måste kunna överklagas, och att, för att ett system med sanktionsavgift ska kunna tillämpas på ett effektivt sätt, bestämmelser om hur sanktionsavgiften ska betalas bör ingå i sektorslagen. Det bör även finnas en reglering av indrivningen av en förfallen sanktionsavgift. 
  
 I sammanhanget bör även Europarådets rekommendation nr R(91)1 om administrativa sanktioner uppmärksammas. Rekommendationen riktar sig främst till Europarådets medlemmar, däribland Sverige, men är inte rättsligt bindande. Rekommendationens principer innebär bland annat att sanktionernas innehåll och villkoren för att ålägga sanktioner ska framgå av lag, att retroaktiv tillämpning av sanktionsavgifter inte ska förekomma, samt att det inte ska vara möjligt att utfärda dubbla administrativa sanktioner grundade på samma gärning och till skydd för samma intressen och krav på snabb handläggning. Varje åtgärd som kan leda till en administrativ sanktion riktad mot en viss person ska enligt rekommendationen leda till ett slutligt avgörande. En person som riskerar en administrativ sanktion ska informeras om anklagel- serna och de bevis som åberopas till stöd för dessa och denna person ska beredas möjlighet och tillräckligt med tid för att besvara dessa. Bevisbördan ska ligga på den administrativa myndigheten. Det ska slutligen vara möjligt att överklaga myndighetens beslut till domstol. 
  
 14Regeringens skrivelse 2009/10:79 s. 47. 
  
 15Regeringens skrivelse 2009/10:79 s. 49. 
  
 374 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 9.3Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 9.3.1Läkemedelsverkets möjligheter att ta ut sanktionsavgifter 
  
 Läkemedelsverket ansvarar för att bedriva tillsyn över att apoteks- verksamheten i Sverige sker i enlighet med bland annat lagen om han- del med läkemedel. Syftet med tillsynen är att säkerställa att apoteken följer gällande regler och därmed att hanteringen och försäljningen av läkemedel sker på ett säkert sätt. Läkemedelsverket har enligt 7 kap. 3 § lagen om handel med läkemedel rätt att meddela de förelägg- anden och förbud som behövs för efterlevnaden av bland annat denna lag och de föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till lagen samt kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/16116. Läkemedelsverkets beslut om föreläggande eller förbud får förenas med vite. Vid allvarliga eller upprepade överträdelser av regelverket kan Läkemedelsverket också återkalla ett tillstånd att bedriva apotek. Läkemedelsverket har inte några möjligheter att ta ut sanktionsavgifter vid överträdelser av lagen om handel med läkemedel. 
  
 Det finns dock andra möjligheter för Läkemedelsverket att besluta om sanktionsavgifter på läkemedelsområdet. Den 1 juli 2023 infördes i 14 kap. 4 § läkemedelslagen en möjlighet för Läkemedelsverket att besluta om sanktionsavgifter mot läkemedelsföretag som inte följer kravet i 4 kap. 18 § första stycket läkemedelslagen om att anmäla att försäljningen av ett läkemedel upphör tillfälligt eller permanent, det vill säga underlåter att anmäla att en så kallad restsituation är på väg att uppstå. En sådan sanktionsavgift får tas ut med ett belopp som bestäms med hänsyn till överträdelsens allvar och omständigheterna i övrigt och sanktionsavgiften ska bestämmas till lägst 25 000 kronor och högst 100 000 000 kronor (14 kap. 5 § läkemedelslagen). 
  
 Enligt uppgift från Läkemedelsverket har det ännu inte beslutats om några sanktionsavgifter för överträdelser av 4 kap. 18 § läkemedelslagen, eftersom sanktionsmöjligheten har funnits så kort tid. Läkemedels- verket har dock redan sett en avsevärd förbättring i hur företagen an- mäler restsituationer sedan införandet av möjligheten att ta ut sank- 
  
 16Kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 av den 2 oktober 2015 om komplet- tering av Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG genom fastställande av närmare bestämmelser om de säkerhetsdetaljer som anges på förpackningar för humanläkemedel, EUT L 32, 9.2.2016 s.  
 1–27. 
  
 375 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 tionsavgifter för underlåtenhet att anmäla restsituation.17 Det har dels skett en ökad benägenhet att anmäla, dels en tendens hos företagen att anmäla restsituationer med bättre framförhållning. En bättre framför- hållning ger Läkemedelsverket möjlighet att, i samverkan med andra aktörer, förebygga och hantera restsituationer. 
  
 Läkemedelsverket har även en möjlighet att ta ut sanktionsavgif- ter inom ramen för sin tillsyn över kosmetiska produkter. Det finns också bestämmelser om sanktionsavgifter i lagen (2021:600) med kom- pletterande bestämmelser till EU:s förordningar om medicintekniska produkter. Eftersom dessa sanktionsavgifter inte rör läkemedel eller tillsynen över apoteksområdet beskrivs de inte utförligare i detta be- tänkande. 
  
 9.3.2TLV:s möjligheter att ta ut sanktionsavgifter 
  
 TLV är den myndighet som har ansvaret för att utöva tillsyn över efterlevnaden av förmånslagen och de föreskrifter och villkor som har meddelats i anslutning till den.18 Det innebär att TLV bland annat ska kontrollera apotekens prissättning av läkemedel och förbruknings- artiklar inom förmånerna, apotekens utbyte av läkemedel samt att apo- teken följer de regler som finns för hur ofta och i hur stor mängd läkemedel får lämnas ut inom förmånerna. När det kommer till apote- kens prissättning ska TLV kontrollera att apoteken håller sig till de inköps- och försäljningspriser som TLV har fastställt för de läke- medel och förbrukningsartiklar som är subventionerade och ingår i läkemedelsförmånerna, det vill säga högkostnadsskyddet.19 De undan- tag som får göras från de fastställda priserna anges i 7 a och 7 b §§ lagen om läkemedelsförmåner. De priser som TLV har fastställt gäller också när sådana läkemedel är kostnadsfria för patienten enligt 7 kap. 1 § smittskyddslagen.20 Att apoteken ska hålla sig till de fastställda priserna innebär också att apoteken inte får ta ut rabatter som direkt eller indirekt påverkar priset på läkemedel och förbrukningsartiklar som tas ut inom förmånen. Exempelvis får inte apoteken bjuda på 
  
 17 
 https://www.lakemedelsverket.se/sv/nyheter/effekter-av-sanktionsavgifter-far- 
  
 genomslag-pa-restanmalda-lakemedel. 
  
 1825 § lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 
  
 197 § lagen om läkemedelsförmåner m.m. 
  
 207 § andra stycket lagen om läkemedelsförmåner m.m. 
  
 376 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 patientavgiften för pensionärer eller ge en gåva i samband med recept- expedition.21 
  
 TLV får enligt 25 a § första stycket 1 förmånslagen ta ut en sank- tionsavgift av den som har tillstånd att bedriva apotek om apoteket inte byter ut läkemedel enligt bestämmelserna i  
 21–21 
  b §§ förmåns- lagen eller enligt föreskrifter som har meddelats med stöd av 21 c §. 
  
 TLV får besluta om att ta ut sanktionsavgift av någon endast om denne, inom fem år från det att överträdelsen ägde rum, har delgetts en underrättelse om att myndigheten överväger att fatta ett sådant beslut. Innan en sanktionsavgift tas ut ska den som avgiften gäller ges tillfälle att yttra sig. Sanktionsavgiften tillfaller staten. 
  
 Sanktionsavgift får tas ut med ett belopp som fastställs med hänsyn till överträdelsens allvar (25 b § förmånslagen). Bedömningsgrunden ”överträdelsens allvar” avser framför allt hur stora skadeverkningar eller risker som överträdelsen kunnat medföra. Utgångspunkten vid denna bedömning är vad överträdelsen innebär för kostnader för för- månssystemet. Ytterligare ett exempel på en omständighet som ska beaktas är om det varit fråga om upprepade överträdelser. Frågan om överträdelsens allvar får avgöras med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet.22 Regeringen får meddela föreskrifter om hur sank- tionsavgiftens storlek ska fastställas. Regeringen har meddelat före- skrifter beträffande sanktionsavgiftens storlek i 12 a § förordningen (2002:687) om läkemedelsförmåner m.m. (nedan förmånsförord- ningen). 
  
 Befrielse från sanktionsavgift ska medges helt eller delvis om det är oskäligt att ta ut sanktionsavgift (25 c § förmånslagen). Vid denna bedömning ska särskilt beaktas om överträdelsen berott på en om- ständighet som den avgiftsskyldige inte förutsåg eller borde ha förut- sett eller inte kunnat påverka, vad den avgiftsskyldige har gjort för att undvika överträdelsen, och om överträdelsen i övrigt framstår som ursäktlig. Sanktionsavgift får inte tas ut för en överträdelse som redan omfattas av ett vitesföreläggande eller vitesförbud (25 d § förmåns- lagen). 
  
 Av Riksrevisionens rapport framgår att de allra flesta apotek bättrar sig efter att de fått ett tillsynsbeslut med sanktionsavgift.23 Riksrevi- 
  
 21Se till exempel TLV:s beslut dnr 758/2010 och Kammarrätten i Stockholms dom i mål nr  
 2595-11, 
  samt TLV:s beslut dnr 1140/2010, 2318:2010, 2384/2011 och 3526/2011. Se även prop. 2008/09:145 s. 248. 
  
 22Prop. 2013/14:93 s. 189. 
  
 23RIR 2022:11 s. 44. 
  
 377 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 sionen gick i sin granskning bland annat igenom samtliga TLV:s till- synsbeslut vad gäller det generiska utbytet under åren  
 2018–2021. 
  Av de 32 apotek som fick en sanktionsavgift fick endast 4 apotek ytter- ligare ett tillsynsbeslut med sanktionsavgift under perioden. 
  
 9.4Behov av möjligheter för Läkemedelsverket att ta ut sanktionsavgift 
  
 I detta avsnitt redogörs för utredningens förslag att Läkemedelsverket ska få möjlighet att ta ut sanktionsavgifter från den som innehar tillstånd att bedriva apotek. Utredningen bedömer att bestämmel- serna om sanktionsavgifter bör utformas liknande de som finns för underlåtenhet att anmäla restsituation i 14 kap.  
 4–10 
  §§ läkemedels- lagen, och att de bör införas i 7 kap. lagen om handel med läkemedel, där övriga bestämmelser gällande tillsynen återfinns. 
  
 9.4.1En möjlighet för Läkemedelsverket att ta ut sanktionsavgift vid tillsyn över apotek införs 
  
 Utredningens förslag: Läkemedelsverket ska få ta ut en sanktions- avgift av den som innehar apotekstillstånd om 
  
 1.lokalen inte är bemannad med en eller flera farmaceuter under öppethållandet i enlighet med 2 kap. 6 § 1 lagen om handel med läkemedel, 
  
 2.de krav avseende säkerhetsdetaljer som följer av kommissio- nens delegerade förordning (EU) 2016/161 inte uppfylls i enlig- het med 2 kap. 6 § 14 lagen om handel med läkemedel, eller 
  
 3.väsentliga förändringar inte anmäls i enlighet med 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel. 
  
 Det ska i 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel anges att en tillståndshavare till Läkemedelsverket ska anmäla väsentliga föränd- ringar av verksamheten eller av sådana förhållanden som avses i 2 kap. 4 och 5 §§ samma lag. Det ska i 2 kap. 10 § även anges att anmälan om väsentlig ändring ska göras senast två månader innan 
  
 378 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 förändringen genomförs och att sådan väsentlig förändring som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske. 
  
 Läkemedelsverket ska få bemyndigande att meddela föreskrifter om vad som ska utgöra sådana väsentliga förändringar som avses i 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel. 
  
 Underlåtenhet att ha lokalen bemannad med en eller flera farmaceuter under apotekets öppethållande 
  
 Den som är tillståndshavare för ett apotek har enligt 2 kap. 6 § 1 lagen om handel med läkemedel en skyldighet att ha lokalen bemannad med en eller flera farmaceuter under öppethållandet. Anledningen till detta krav är att farmaceutisk kompetens är en viktig förutsättning för säker- ställande av konsumentsäkerheten, och att det bidrar till att apoteket i den dagliga driften uppfyller de författningar som reglerar verksam- heten.24 Det finns också ett stort antal arbetsuppgifter på apotek som enligt lagen om handel med läkemedel eller enligt Läkemedelsverkets föreskrifter måste utföras av farmaceut. Exempel på sådana arbetsupp- gifter är att vid expediering av ett recept eller en rekvisition lämna information och rådgivning och utföra de övriga uppgifter som har särskild betydelse för en säker hantering och användning av läkemed- let,25 och att kontrollera att ett recept eller en rekvisition som ska expe- dieras uppfyller samtliga krav på ett sådant förordnande.26 
  
 Läkemedelsverket har till utredningen framfört att det skulle ge en mer effektiv tillsyn om myndigheten kunde besluta om sanktions- avgift om tillståndshavare underlåter att efterleva kravet på att ha apoteket bemannat med minst en farmaceut under öppethållandet. Att inte ha en farmaceut på plats innebär även i sig att apoteket inte lever upp till övriga krav i regelverket på att farmaceut måste utföra vissa för apoteksverksamhet centrala arbetsuppgifter. Farmaceuts närvaro är således en grundläggande förutsättning för att bedriva verksamheten. Om recept expedieras utan att farmaceut närvarar innebär det bland annat att det inte är någon med farmaceutisk kompetens som kon- trollerar att läkemedlet verkar vara lämpligt för patienten och dennes behov och att det inte finns några risker för negativa interaktioner 
  
 24Prop. 2008/09:145 s. 111. 
  
 25Se 2 kap. 9 a § lagen om handel med läkemedel. 
  
 26Se 8 kap. 7 § Läkemedelsverkets föreskrifter  
 (HSLF-FS 
  2021:75) om förordnande och utläm- nande av läkemedel och teknisk sprit. 
  
 379 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 med andra läkemedel som patienten tar. Detta innebär en stor patient- säkerhetsrisk. Farmaceuter, i egenskap av legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal, står dessutom under tillsyn av IVO och riskerar att få sin legitimation återkallad bland annat om farmaceuten varit grovt oskicklig vid utövningen av sitt yrke, vilket inte är fallet för olegiti- merad apotekspersonal.27 
  
 Läkemedelsverket får kännedom om en handfull fall varje år där apotek håller öppet utan att ha farmaceut närvarande. Läkemedels- verket tror dock att det med stor sannolikhet kan finnas ett mörkertal eftersom det är svårt för myndigheten både att upptäcka detta i tillsyn och att få signaler om det på annat sätt. Läkemedelsverket har även observerat ett fenomen där vissa gallerior belägger verksamhetsutövare med en straffavgift om de inte håller överenskomna öppettider, och Läkemedelsverket har identifierat fall där detta har bidragit till att apotek har valt att öppna utan farmaceut, till exempel vid sjukdom eller om farmaceut blivit försenad till jobbet. 
  
 Läkemedelsverket framhåller att överträdelser som följer av att ha öppet utan att ha farmaceut på plats inte heller är något som apoteket kan åtgärda i efterhand. Även om Läkemedelsverket skulle förelägga tillståndshavaren att säkerställa att apoteket framöver alltid har minst en farmaceut närvarande under öppethållandet undanröjer detta inte de patientsäkerhetsrisker som redan har uppstått då läkemedel har hanterats och expedierats utan att personal med farmaceutisk kom- petens har varit närvarande. 
  
 Läkemedelsverket menar att en sanktionsavgift skulle kunna vara ett effektivt verktyg i tillsynen, både genom dess signalvärde och som en ekonomisk aspekt för aktörerna att väga mot risken för till exempel en straffavgift från hyresvärden för att inte ha hållit överenskomna öppettider. Utredningen kan även konstatera att den ekonomiska aspekten kan vägas in när det kommer till hur många farmaceuter till- ståndshavaren väljer att bemanna apoteket med, då lönen för farma- ceuter generellt sett är högre än för olegitimerad personal. Ju färre far- maceuter ett apotek har i sin ordinarie bemanning, desto högre är risken att apoteket plötsligt står helt utan farmaceut vid oförutsedda händelser såsom sjukdom. 
  
 Med hänsyn till ovanstående finner utredningen att det är moti- verat att införa en möjlighet för Läkemedelsverket att besluta om sank- 
  
 27Se 8 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 380 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 tionsavgifter i fall där apotek haft öppet utan att ha haft en farmaceut närvarande. 
  
 Vid införande av bestämmelser om sanktionsavgifter måste det vara tydligt hur de som omfattas av kraven ska agera för att undgå att be- höva betala sanktionsavgifter. De krav som sanktionsavgifterna hänför sig till måste därför vara formulerade så att det klart framgår när och hur någon gör sig skyldig till överträdelse av dem. Det tillstånds- havaren ska säkerställa för att undgå sanktionsavgift är i detta fall att ha lokalen bemannad med minst en farmaceut under apotekets öppet- hållande. I 1 kap. 4 § lagen om handel anges att med ”farmaceut” avses i denna lag den som är behörig att utöva yrke som apotekare eller receptarie enligt 4 kap. 4 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Det finns alltså inte någon otydlighet avseende vem som ska räknas som farma- ceut. Frågan om vad som ska räknas som ”öppethållande” är i de allra flesta fall också tydligt. Det har dock i funnits fall där det har diskute- rats när apoteket anses vara öppet i den mening som avses i 2 kap. 6 § 1 lagen om handel och det har även funnits ärenden hos Läkemedels- verket där det har varit oklart vilka uppgifter som får utföras på apo- teket utan att farmaceut finns på plats. Detta har framför allt gällt fall där kundbeställningar i olika utsträckning har hanterats utan farma- ceut på plats, såsom packning av beställda läkemedel eller att en trans- portfirma hämtat leveranser för transport. 
  
 Regeringen uttalade i förarbetena till lagen om handel med läke- medel att apotek som säljer läkemedel via internet ofta är öppna dygnet runt i den meningen att det är möjligt att göra en beställning av läke- medel när som helst på dygnet.28 I de fall det inte finns personal på plats som hanterar beställningen kan detta enligt regeringens uppfatt- ning främst liknas vid att kunden lägger ett recept i brevlådan hos ett ”vanligt” apotek, och att det i sådana fall inte kan krävas att det ska finnas farmaceutisk personal på plats. Farmaceutisk bemanning krävs alltså enligt förarbetena under det som normalt får anses vara ett öppet- hållande, det vill säga då beställningar hanteras och man annars har kontakt med kunderna till exempel genom att lämna råd och svara på frågor. 
  
 Läkemedelsverket har framfört att det kan behöva tydliggöras vad som räknas som öppethållande i lagens mening och vilka arbetsupp- gifter som får göras utan att farmaceut är på plats, men att dessa tyd- 
  
 28Prop. 2008/09:145 s. 111. 
  
 381 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 liggöranden kan behöva göras oavsett ett eventuellt införande av sank- tionsavgifter. 
  
 Utredningen bedömer att de av Läkemedelsverket nämnda förtyd- ligandena är viktiga i samband med införande av en möjlighet att ta ut sanktionsavgifter för överträdelser av 2 kap. 6 § 1 lagen om handel med läkemedel. Eftersom sanktionsavgifter är ett tillsynsmedel som närmar sig det straffrättsliga bör förtydligandena, av rättssäkerhetsskäl, göras i Läkemedelsverkets föreskrifter. Eftersom det rör sig om förtydli- gande av ett krav som syftar till att säkerställa patientsäkerheten bör sådana föreskrifter kunna meddelas med stöd av bemyndigandet i 14 § 15 förordningen om handel med läkemedel, som anger att Läkemedels- verket får meddela de föreskrifter om handel med läkemedel som be- hövs för att skydda människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. 
  
 Underlåtenhet att uppfylla de krav avseende säkerhetsdetaljer som följer av kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 
  
 Av 2 kap. 6 § 14 lagen om handel med läkemedel framgår att tillstånds- havaren ska uppfylla de krav avseende säkerhetsdetaljer som följer av kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161. Denna för- ordning fastställer närmare bestämmelser om de säkerhetsdetaljer som ska finnas på förpackningar för humanläkemedel. Säkerhetsdetal- jer gör det möjligt att kontrollera ett läkemedels äkthet och identi- fiera enskilda förpackningar samt är ett medel för att kontrollera om den yttre förpackningen har manipulerats.29 På varje förpackning av receptbelagda humanläkemedel, samt receptfria humanläkemedel som upptas i bilaga II till förordningen, ska det placeras en unik identitets- beteckning som gör det möjligt att kontrollera läkemedlets äkthet och identifiera den enskilda förpackningen. Förpackningen ska även ha en säkerhetsförsegling som gör det möjligt att kontrollera om läke- medelsförpackningen har brutits någonstans i distributionskedjan. Läkemedelsbolagen ska ladda upp information om sina läkemedel, till- sammans med den unika identitetsbeteckningen för varje läkemedels- förpackning, i en central databas som är gemensam för hela EU. 
  
 Förordning (EU) 2016/161 ställer upp krav för flera olika aktörer, varav vissa gäller specifikt för personer som har tillstånd att lämna ut läkemedel till allmänheten, vilket i Sverige bland annat omfattar till- 
  
 29Artikel 54 o i Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 november 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel. 
  
 382 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 ståndshavare för apotek. De bestämmelser som omfattar apoteken är artikel  
 10–13 
  och artikel  
 25–30. 
  Apoteken har enligt förordningen en skyldighet att vara anslutna till den gemensamma databasen samt att, när de lämnar ut ett läkemedel till en patient, kontrollera säker- hetsdetaljerna och avaktivera den unika identitetsbeteckningen. Kon- trollen av säkerhetsdetaljerna sker genom att verifiera att den unika identitetsbeteckningen är äkta och att säkerhetsförseglingen är oska- dad. Verifiering av den unika identitetsbeteckningen görs genom att kontrollera denna mot de unika identitetsbeteckningar som finns lag- rade i det gemensamma databassystemet. Om verifieringen ger upphov till ett felmeddelande får förpackningen inte lämnas ut av apoteket, förutom i vissa angivna undantagsfall. Läkemedelsförpackningen får heller inte lämnas ut om säkerhetsförseglingen är bruten och det inte kan säkerställas att brytningen av säkerhetsförseglingen har gjorts av apotekspersonalen. I dessa fall ska apoteket dessutom omedelbart underrätta Läkemedelsverket om den möjliga förfalskningen. 
  
 Syftet med bestämmelserna om säkerhetsdetaljer är att undvika att förfalskade läkemedel hamnar i den lagliga försörjningskedjan.30 För- falskade läkemedel innehåller ofta undermåliga eller förfalskade be- ståndsdelar, inga beståndsdelar alls eller beståndsdelar i fel dos, och de utgör därmed ett betydande hot mot folkhälsan.31 Om apotek underlåter att följa kraven på att kontrollera förpackningens säker- hetsförslutning eller att den förpackning som lämnas ut återfinns i den gemensamma databasen, och har status som aktiv, finns en risk att förfalskade läkemedel lämnas ut till allmänheten. Denna risk finns redan vid ett enda fall av underlåtelse att kontrollera säkerhetsdetal- jerna. Om den unika identitetsbeteckningen inte avaktiveras vid utläm- nandet så är det också en uppgift som inte går att återskapa eller utföra i efterhand – när förpackningen väl är utlämnad så är skadan skedd. Det är således av stor vikt för folkhälsan att apoteken följer de krav avseende säkerhetsdetaljer som följer av förordning (EU) 2016/161. Det rör sig också om ett  
 EU-gemensamt 
  regelverk, där Sverige har en skyldighet att säkerställa att berörda aktörer i Sverige efterlever kraven. 
  
 De fel som uppstått i apotekens hantering av säkerhetsdetaljer beror enligt Läkemedelsverket oftast på handhavandefel av olika slag eller på bristande kännedom hos personalen. Det har också funnits fall där 
  
 30Skäl 1 i ingressen till förordning (EU) 2016/161. 
  
 31Skäl 2 i ingressen till Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/62/EU av den 8 juni 2011 om ändring av direktiv 2001/83/EG om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel vad gäller att förhindra att förfalskade läkemedel kommer in i den lagliga försörjningskedjan. 
  
 383 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 tillståndshavare har anslutit ett apotek till den centrala databasen men där avaktivering av säkerhetsdetaljer ändå inte rapporteras in från apoteket. I dessa fall handlar det ofta snarare om tekniska problem än om handhavandefel eller kompetensbrist, men Läkemedelsverket framhåller att det fortfarande tillståndshavarens ansvar att se till att regelverkets följs. 
  
 Läkemedelsverket har framfört att myndigheten hittills inte sett några större problem att med de sanktionsmöjligheter som finns i dag få rättelse av de fel myndigheten har agerat på. Samtidigt så är tillsyns- området ganska nytt och det är först sedan i juni 2023 som Läkemedels- verket faktiskt har kunnat bedriva databaserad tillsyn där de använder uppgifter från  
 E-hälsomyndigheten 
  och jämför dem med uppgifter från SMVS (databasen där information sparas om hur många/vilka förpackningar som avaktiverats). I tillsyn har Läkemedelsverket hittills sett att de flesta apotek har en relativt hög andel avaktivering, och har valt att agera främst på större avvikelser, det vill säga väldigt låg andel avaktivering. I framtiden kommer Läkemedelsverket sannolikt att agera även på mindre avvikelser, och där är det inte självklart att ett föreläggande att följa regelverket framåt är det mest ändamålsenliga. 
  
 Utredningen bedömer med hänsyn till ovanstående att det bör införas en möjlighet för Läkemedelsverket att besluta om sanktionsav- gifter om ett apotek inte följer kraven i regelverket för säkerhetsdetal- jer. Även om Läkemedelsverket ännu inte sett att sådan underlåtelse är utbredd måste det beaktas både att det rör sig om ett  
 EU-regelverk 
  som Sverige har en skyldighet att upprätthålla och att det inte är möj- ligt att i efterhand korrigera brister som uppstått vid underlåtenhet att kontrollera och avaktivera säkerhetsdetaljerna. Sanktionsavgifterna får också ett viktigt signalvärde, och visar att tillståndshavarna har ett an- svar för att personal ges utbildning och resurser för att kunna följa regel- verket, samt för att apotekets datasystem och utrustning är så beskaffad att det inte uppstår fel i avläsning eller avaktivering av säkerhetsdetaljer. Utredningen bedömer att de krav som ställs på apotek i förordning (EU) 2016/161 är tillräckligt tydliga för att säkerställa rättssäkerheten. 
  
 384 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 Underlåtenhet att anmäla väsentliga ändringar 
  
 En tillståndshavare ska enligt 2 kap. 10 § lagen om handel med läke- medel till Läkemedelsverket anmäla väsentliga förändringar av verk- samheten. Anmälan ska göras innan förändringen genomförs. Läkeme- delsverket har i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:8) om ansökan om tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek angett att sådana väsentliga förändringar som avses i 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel ska anmälas senast två månader innan ändringen vidtas, och att sådan väsentlig ändring som inte kan förutses och andra änd- ringar av uppgifter som angetts i ansökan ska anmälas till Läkemedels- verket så snart det kan ske.32 I förarbetena till lagen om handel med läkemedel nämns byte av apotekslokal och stängning av apotek som exempel på väsentliga förändringar.33 I vägledningen till LVFS 2009:8 har Läkemedelsverket även angett påbörjande av distanshandel, byte av läkemedelsansvarig, ändrade ägarförhållanden och upphörande av apoteksverksamhet som exempel på väsentliga förändringar.34 
  
 Skyldigheten att anmäla förändringar har bland annat till syfte att Läkemedelsverket ska kunna göra en bedömning av en planerad för- ändrings ändamålsenlighet och överensstämmelse med regelverket innan denna förändring genomförs, och att myndigheten ska kunna besluta om förbud mot förändringen i de fall myndigheten bedömer att den inte lever upp till kraven i regelverket. Läkemedelsverket be- höver också uppgifter om kommande förändringar för att upprätthålla kontroll över och insyn i apoteksverksamheten. 
  
 Trots anmälningsskyldigheten är det enligt Läkemedelsverket inte ovanligt att tillståndshavare antingen anmäler väsentliga förändringar för sent eller inte alls. Exempel på detta kan vara att ett apotek anmäler större förändringar i apotekslokalen först efter det att ombyggnation har gjorts, eller att Läkemedelsverket i sin omvärldsbevakning nås av informationen om att en tillståndshavare har bytt eller inom kort ska byta ägare eller VD, men utan att någon anmälan om denna väsentliga förändring har kommit in till myndigheten. 
  
 Konsekvensen av att en apoteksaktör underlåter att i förväg anmäla planerade förändringar innebär att Läkemedelsverket blir förhindrat 
  
 3219 § Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:8) om ansökan om tillstånd att bedriva öppen- vårdsapotek. 
  
 33Prop. 2008/09:145 s. 105. 
  
 34Vägledning till Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:8) om ansökan om tillstånd att be- driva öppenvårdsapotek s. 14. 
  
 385 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 att utöva sina tillsynsbefogenheter eftersom ändringar som genomförs därmed blir kända av myndigheten först i efterhand. Detta leder till att Läkemedelsverket inte kan agera proaktivt, utan tvingas till en reak- tiv tillsyn, vilket kan vara allvarligt exempelvis om myndigheten finner att en genomförd förändring kan ha påverkat patientsäkerheten negativt. 
  
 Läkemedelsverkets möjlighet att få kännedom om och ha insyn i förändringar i apotekens verksamheter eller ägarförhållanden bygger till stor del på att tillståndshavarna informerar myndigheten om dessa förändringar, även om det också händer att Läkemedelsverket på andra sätt får reda på förändringar som skett. Läkemedelsverket har dock varken resurser eller möjlighet att kontinuerligt kontrollera att till- ståndshavarna verkligen har anmält alla väsentliga förändringar, i tid eller överhuvudtaget. Läkemedelsverket har visserligen rätt att kräva in de uppgifter som myndigheten behöver för sin tillsyn men det är svårt för myndigheten att utnyttja denna möjlighet i dessa fall, efter- som det förutsätter att Läkemedelsverket har kännedom om att det finns uppgifter eller handlingar som behöver begäras in. 
  
 Det är också svårt för Läkemedelsverket att genom sina sedvanliga tillsynsåtgärder i form av beslut om föreläggande eller förbud förhindra eller förebygga att anmälan om väsentlig förändring kommer in för sent eller inte alls inkommer till myndigheten, eftersom det är svårt att formulera ett sådant beslut som blir verkningsfullt. Beslut om för- bud eller föreläggande behöver generellt sett vara förenade med vite för att vara verkligt effektiva. Beslut förenade med vite måste alltid vara tydliga och klara för att adressaten ska veta hur denne ska agera för att undgå att behöva betala vite. Ett föreläggande avseende anmälan om väsentliga förändringar skulle därför behöva bli specificerat till en viss typ av förändring, i vilket fall föreläggandet sannolikt inte skulle fylla någon större funktion förutom i fall där en tillståndshavare tidi- gare underlåtit att anmäla just denna typ av förändring. Det ligger också i sakens natur att det inte är möjligt för tillsynsmyndigheten att i förväg förutse alla typer av förändringar som kan komma att ske inom ett en- skilts apoteks verksamhet. 
  
 Enligt regelverket kring anmälningsskyldigheten är det också tillåtet med senare anmälan än två månader i förväg i de fall som föränd- ringen inte kunnat förutses. Det är inte heller tydligt reglerat vad som avses med ”väsentlig förändring”. Det är därför inte möjligt att före- lägga en tillståndshavare exempelvis att alltid anmäla väsentliga föränd- ringar två månader i förväg. Detta dels eftersom det inte nödvändigtvis 
  
 386 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 står klart för adressaten vad som avses med väsentliga förändringar, dels då det finns väsentliga förändringar som inte är möjliga att an- mäla två månader i förväg eftersom de inte kunnat förutses så långt i förväg, till exempel om ett apotek måste stänga på grund av att apo- tekslokalen har brunnit. Giltighetstiden för ett sådant föreläggande bör också vara begränsad och det kan även ifrågasättas om ett före- läggande kan utformas på ett sådant sätt, det vill säga innan myn- digheten vet att tillståndshavaren inte kommer att uppfylla sin anmäl- ningsskyldighet. 
  
 I de fall en anmälan om förändring kommer in för sent, men innan förändringen har genomförts, finns visserligen en möjlighet för Läke- medelsverket att förbjuda tillståndshavaren att genomföra föränd- ringen innan Läkemedelsverket har kunnat göra en bedömning av för- ändringen. I de fall förändringen redan är genomförd finns dock inte denna möjlighet. Det är inte heller straffbart enligt lagen om handel med läkemedel att avstå från att anmäla väsentliga förändringar. 
  
 Det är allvarligt om en tillståndshavare avstår från att anmäla en väsentlig förändring av verksamheten, eftersom förändringar kan inne- bära eller i förlängningen leda till att tillståndshavarens verksamhet inte längre lever upp till kraven i regelverket för apoteksverksamhet och/eller villkoren för beviljande av tillstånd. Vissa förändringar är av sådant slag att de skulle kunna leda till att apotekstillståndet återkallas. Där- för är det av stor vikt att Läkemedelsverket får kännedom om alla väsentliga förändringar innan de sker för att kunna bedöma om till- ståndshavarens verksamhet även fortsatt lever upp till kraven. Som framgår ovan har Läkemedelsverket svårt att med befintliga tillsyns- befogenheter komma till rätta med tillståndshavare som, enstaka eller upprepade gånger, underlåter att anmäla förändringar i verksamheten till myndigheten. Utredningen bedömer därför att det är motiverat att införa en möjlighet för Läkemedelsverket att ta ut sanktionsavgifter från tillståndshavare som underlåter att anmäla väsentliga förändringar till myndigheten. 
  
 I 2 kap. 10 § lagen om handel anges i dag att det är väsentliga föränd- ringar av verksamheten som ska anmälas. Det är dock även viktigt för Läkemedelsverket att få kännedom om förändringar av sådana för- hållanden som har legat till grund för beviljandet av tillstånd, även då dessa förhållanden inte har någon direkt koppling till verksamheten som sådan. Det kan till exempel handla om uppgifter som påverkar Läkemedelsverkets bedömning av tillståndshavaren sett till dennes 
  
 387 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 personliga och ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten. Det kan också vara tal om för- ändringar i förhållandena som innebär att tillstånd inte alls ska beviljas enligt 2 kap. 5 §, såsom att tillståndshavaren köper ett bolag som inne- har ett godkännande för försäljning av läkemedel. 
  
 Förändringar i förhållanden rörande tillståndshavaren kan enligt 8 kap. 3 § lagen om handel med läkemedel leda till att apotekstillståndet återkallas, och Läkemedelsverket behöver alltså få kännedom om dem, bland annat för att kunna göra en bedömning om tillståndet bör åter- kallas på grund av förändringen. Enligt Läkemedelsverkets praxis om- fattas även sådana förändringar redan i dag av anmälningsskyldig- heten. För att säkerställa tydlighet och rättssäkerhet vid införande av sanktionsavgifter bör det dock framgå i lagen att även denna typ av väsentliga förändringar ska anmälas till Läkemedelsverket. Det ska därför i 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel läggas till att även väsentliga förändringar av sådana förhållanden som avses i 2 kap. 4 och 5 §§ samma lag ska anmälas till Läkemedelsverket. 
  
 Det regleras inte i 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel hur lång tid innan en väsentlig förändring genomförs som anmälan om den- samma ska göras till Läkemedelsverket, utan det anges endast i bestäm- melsen att anmälan ska göras innan förändringen genomförs. Läke- medelsverket har, som sagt, föreskrivit om att anmälan ska göras senast två månader innan förändringen genomförs. Syftet med den av Läke- medelsverket föreskrivna gränsen på två månader är att Läkemedels- verket ska få möjlighet att göra en bedömning av den tilltänkta för- ändringens regelenlighet och påverkan på patientsäkerheten, och vid behov kunna agera gentemot tillståndshavaren innan förändringen genomförs. Om anmälan om väsentlig förändring inkommer väldigt kort innan den genomförs finns det inte utrymme för Läkemedels- verket att göra en sådan bedömning eller ett sådant ingripande. Utred- ningen bedömer att det är lämpligt att denna gräns om två månader bör gälla även i förhållande till när sanktionsavgift kan bli aktuellt vid underlåtenhet att anmäla väsentliga förändringar. Det måste dock vara tydligt vad som kan föranleda en sanktionsavgift. Utredningen finner därför att denna gräns på två månader bör anges i lagen om handel med läkemedel i stället för i Läkemedelsverkets föreskrifter. Det finns emellertid vissa fall av väsentliga förändringar där det inte möjligt att förutse förändringen två månader i förväg. Det kan till exempel röra sig om att apoteket tillfälligt måste stänga på grund av brand eller 
  
 388 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 översvämning i lokalerna eller att det snabbt måste tillsättas en ny läkemedelsansvarig på grund av att sjukdom eller dödsfall. Det bör därför även anges i lagen att sådan väsentlig förändring som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske. Detta ska gälla även för sådana väsentliga förändringar som visserligen är förutsebara, men inte så lång tid innan som två månader i förväg. 
  
 Att det finns ett sådant utrymme för avsteg från kravet på att an- mälan om väsentlig förändring ska ske minst två månader i förväg innebär inte att bestämmelsen är för otydligt utformad för att det ska vara möjligt att knyta en sanktionsavgift till densamma. Det bör vara enkelt att slå fast om den förändring som är för handen kunnat för- utses eller inte, och därmed om kraven i bestämmelserna har överträtts eller inte. Motsvarande upplägg finns även i 4 kap. 18 § läkemedels- lagen, där det finns utrymme att lämna ett meddelande till Läkemedels- verket om en bristsituation senare än två månader i förväg om det finns särskilda skäl. Detta har inte hindrat att en sanktionsavgift knu- tits till överträdelser av denna bestämmelse. 
  
 Det finns i dag inte heller någon reglering som specificerar vad som ska anses utgöra sådana väsentliga förändringar som avses i 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel. Ledning har därför till stor del tagits från förarbetsuttalanden från lagens tillkomst samt från Läkemedels- verkets praxis. Detta ger inte den tydlighet som krävs för ett rätts- säkert sanktionsavgiftsförfarande, och Läkemedelsverket bör därför meddela föreskrifter om vad som ska anses utgöra sådana väsentliga förändringar som omfattas av anmälningsskyldigheten i 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel. Eftersom underlåtenhet att anmäla dessa förändringar kommer att kopplas till sanktionsavgift bör Läke- medelsverkets möjlighet att meddela sådana föreskrifter anges i ett specifikt bemyndigande, i stället för att grunda sig på exempelvis verk- ställighetsbemyndigandet i 15 § förordningen om handel med läke- medel eller bemyndigandet att meddela de föreskrifter om handel med läkemedel som behövs för att skydda människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön som finns i 14 § 15 samma förordning. 
  
 Att Läkemedelsverket bemyndigas att meddela föreskrifter om vad som ska avses med sådana väsentliga förändringar innebär dock inte att tillståndshavarna ska kunna underlåta att till Läkemedelsverket anmäla andra förändringar än de som kommer att anges i dessa före- skrifter. Som framgår ovan har Läkemedelsverket i dag i 19 § LVFS 2009:8 föreskrivit att andra ändringar av uppgifter som angetts i an- 
  
 389 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 sökan än väsentliga ändringar ska anmälas till Läkemedelsverket så snart det kan ske. Utredningens avsikt är inte att Läkemedelsverket ska be- höva upphäva detta krav, utan det bör kunna stå kvar med Läkemedels- verkets befintliga bemyndiganden som grund. 
  
 Återkallelse av tillstånd är i normalfallet inte ett effektivt verktyg i dessa fall 
  
 Av 8 kap. 3 § lagen om handel med läkemedel framgår att ett apoteks- tillstånd får återkallas bland annat om tillståndshavaren inte uppfyller de krav på verksamheten som föreskrivs i 2 kap. 6 § eller om tillstånds- havaren inte anmäler väsentliga förändringar av verksamheten enligt 2 kap. 10 §. De överträdelser som utredningen föreslår ska kopplas till sanktionsavgifter kan alla hänföras till antingen 2 kap. 6 § eller 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel. Detta innebär att dessa överträdelser kan läggas till grund för återkallelse av tillståndet om de är tillräckligt omfattande eller allvarliga. Utredningen har övervägt om möjligheten till återkallelse av tillståndet är ett så pass effektivt tillsynsmedel i dessa fall att det inte är motiverat att införa en möjlighet att ta ut sanktionsavgifter. 
  
 Det framgår dock av förarbetena till 8 kap. 3 § att möjligheten att återkalla ett tillstånd ska användas ytterst sparsamt och endast om övriga tillsynsåtgärder, såsom förbud eller föreläggande förenat med vite, inte har effekt och rättelse inte vidtas eller om bristerna i verk- samheten är av mycket allvarligt slag.35 Det underströks även att en så ingripande åtgärd som att återkalla ett tillstånd som regel bör komma i fråga endast när inga andra medel står till buds för att åstadkomma rättelse. 
  
 Läkemedelsverket har endast i ett fåtal fall återkallat apotekstill- stånd, och det har i de fallen förelegat allvarliga patientsäkerhetsrisker eller grova överträdelser av regelverket. Det förefaller därför inte sanno- likt att Läkemedelsverket skulle återkalla ett apotekstillstånd om den enda regelöverträdelsen var att tillståndshavaren underlåtit att anmäla väsentliga förändringar till Läkemedelsverket, om inte den genomförda förändringen också skulle medföra att det uppstått allvarliga patient- säkerhetsrisker eller att de nya förhållandena innebar att det förelåg förbud mot att ha kvar tillståndet. I och med att konsekvensen av en 
  
 35Prop. 2008/09:145 s. 171. 
  
 390 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 återkallelse av tillståndet är att hela verksamheten måste upphöra bör ett sådant ingripande framstå som alltför ingripande, och därmed opro- portionerligt, i en stor andel av de nu aktuella överträdelserna. Ut- redningen bedömer därför att återkallelse av tillstånd i majoriteten av de nu aktuella fallen inte är en tillämpbar sanktion. Det bör heller inte framstå som sannolikt för tillståndshavarna att deras tillstånd ris- kerar att återkallas vid den typ av överträdelser som det nu är tal om, vilket medför att sanktionen inte har en särskilt avskräckande effekt i dessa fall. 
  
 Avgiftsskyldigheten ska bygga på strikt ansvar 
  
 Det ska inte krävas uppsåt eller oaktsamhet för att sanktionsavgifter ska kunna tas ut, utan det kommer att röra sig om ett strikt ansvar. Läkemedelsverket kommer därmed i det första steget endast att behöva kontrollera att en överträdelse har skett objektivt, utan att det behöver göras någon närmare utredning av anledningen till överträdelsen. Vad som gett upphov till överträdelsen kan dock beaktas vid fastställan- det av sanktionsavgiftens storlek och bedömningen av om det finns skäl att sätta ner sanktionsavgiften helt eller delvis, se avsnitt 9.4.2 och 9.4.4. 
  
 9.4.2Sanktionsavgiftens storlek 
  
 Utredningens förslag: Sanktionsavgiften får tas ut med ett belopp som bestäms med hänsyn till överträdelsens allvar och omstän- digheterna i övrigt. 
  
 Sanktionsavgiftens storlek ska framgå av regeringens föreskrif- ter. Sanktionsavgiften ska bestämmas till lägst 15 000 kronor och högst 10 000 000 kronor. 
  
 Skälen för utredningens förslag: För ett effektivt och rättssäkert sanktionsavgiftssystem krävs bland annat att avgifterna är propor- tionella, rättvisa och har en handlingsdirigerande verkan för såväl små som stora aktörer. Storleken på avgifterna måste därvid sättas till sådana belopp att det inte framstår som ekonomiskt fördelaktigt för apoteksaktörerna att underlåta att efterleva de aktuella bestämmel- 
  
 391 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 serna. När det gäller sanktionsavgifter är det inte ovanligt att det i författning eller genom myndighetsföreskrifter anges fasta belopp för olika typer av överträdelser. Utredningen bedömer att detta inte vore lämpligt för de nu aktuella sanktionsavgifterna, utan att avgifternas storlek i stället bör bero på omständigheterna i det enskilda fallet. Ut- redningen har därvid både beaktat att underlåtenheten att efterleva be- stämmelserna kan ge, eller riskera att ge, olika allvarliga effekter bero- ende på omständigheterna i den enskilda fallet och att det vore mycket svårt att standardisera de överträdelser som kan ske på det sättet. 
  
 Vid fastställande av avgiftens storlek bör överträdelsens allvar samt omständigheterna i övrigt beaktas. Faktorer för Läkemedelsverket att beakta vid bestämmande av sanktionsavgiftens storlek i det en- skilda fallet kan bland annat vara om överträdelsen orsakat eller riskerat att orsaka allvarliga konsekvenser för berörda patienter eller om det handlat om en överträdelse som inte fått eller inte kunnat få några allvarligare konsekvenser. Därutöver bör det beaktas om överträdel- sen var en engångshändelse eller om den skett upprepade gånger, samt om överträdelsen har skett på ett enstaka av tillståndshavarens apotek eller om det är ett regelbrott som skett på flera eller samtliga apotek inom kedjan. Det ska även tas i beaktande om överträdelsen berott på misstag eller vårdslöshet, till exempel till följd av brister i centrala rutiner eller datasystem, eller om överträdelsen har haft sin grund i ett medvetet ställningstagande från tillståndshavaren att underlåta att följa regelverket. Om problemet berott på en utomstående omstän- dighet, bör det utredas vad tillståndshavaren hade gjort dessförinnan för att förhindra att problemet uppstod. 
  
 Ett av huvudsyftena med sanktionsavgifter är att de ska verka av- skräckande. Det måste därför i detta sammanhang även beaktas att det finns en stor variation i fråga om verksamhetsutövarnas storlek. Därför bör, utöver överträdelsens allvar, även den ekonomiska för- mågan hos den som ska påföras en avgift kunna vägas in vid bestäm- mande av avgiftens storlek. Denna faktor ingår i ”omständigheterna i övrigt”. För att sanktionsavgiften ska vara tillräckligt ingripande även i förhållande till stora verksamhetsutövare bör den kunna differentieras exempelvis utifrån årsomsättning eller liknande kriterier. Vissa av till- ståndshavarna är stora apotekskedjor som årligen omsätter flera mil- jarder kronor, medan andra tillståndshavare driver ett fåtal apotek och omsätter betydligt mindre. Det bör dock beaktas att även i de 
  
 392 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 fall det rör sig om tillståndshavare med mycket hög omsättning här- rör denna omsättning från samtliga tillståndshavarens apotek. 
  
 För att ge en hänvisning om hur stor sanktionsavgiften kan bli bör det dock anges en högsta och en lägsta gräns för sanktionsavgif- terna. Detta ger dels en riktlinje för Läkemedelsverket i myndig- hetens bedömning av avgiftens storlek, dels en ökad förutsebarhet för de som kan bli föremål för sanktionsavgifterna. Den högsta gränsen blir absolut på så sätt att det inte kommer att vara möjligt att besluta om en sanktionsavgift som är större än denna. Denna gräns får därmed inte sättas alltför lågt, så att Läkemedelsverket blir förhindrat att sätta avgiften till ett kännbart belopp i de fall som är särskilt allvarliga eller där berörd aktör har extra stora ekonomiska resurser. Även den lägsta avgiftsgränsen måste sättas till en sådan nivå att den upplevs som kännbar. Den lägsta gränsen blir dock inte absolut på samma sätt eftersom det kommer att finnas möjlighet att sätta ner avgiften helt eller delvis i särskilda fall (se avsnitt 9.4.4). Grundtanken är dock att nedsättning av avgiften endast ska ske i särskilda fall, och att en avgift som understiger miniminivån endast ska tas ut i undan- tagsfall. Detta innebär att miniminivån inte får sättas alltför högt, efter- som det annars kan bli oproportionerligt kännbart vid mindre förse- elser eller för små företag. 
  
 Vad gäller hur lågt den lägsta gränsen och hur högt den högsta gränsen för de aktuella sanktionsavgifterna bör sättas kan en jäm- förelse göras med den sanktionsavgift som enligt 14 kap. 4 § läke- medelslagen får tas ut vid underlåtenhet att anmäla restsituation. Den sanktionsavgiften ska bestämmas till lägst 25 000 kronor och högst 100 000 000 kronor. Vid fastställandet av den övre gränsen beaktade regeringen att försäljningsvärdet i Sverige för vissa läkemedel kan uppgå till många hundra miljoner kronor och i enskilda fall kan detta värde uppgå till över en miljard kronor, och konstaterade att utifrån en vinstmarginal på 30 procent, vilket för vissa originalläkemedel sannolikt är lågt räknat, krävs att sanktionsavgiften, för att vara av- skräckande, i vissa fall ska kunna bestämmas till upp till 100 miljoner kronor.36 
  
 Utredningen kan konstatera att vinstintresse inte framstår lika tyd- ligt som grund för de nu aktuella överträdelserna. Det kan dock röra sig om tillståndshavare med väldigt hög årlig omsättning som medvetet överträder reglerna på ett sätt som innebär en fara för patientsäker- 
  
 36Prop. 2022/23:45 s. 52. 
  
 393 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 heten. För att sanktionsavgifterna ska få den erforderliga avskräck- ande effekten bedömer utredningen bedömer därför att den högsta gränsen bör sättas till 10 miljoner kronor. Även om många tillstånds- havare har en betydligt mindre omsättning än de stora apotekskedjorna är omsättningen för verksamhetsutövare som driver apotek ändå generellt sett minst ett antal miljoner kronor per år, även i de fall det rör sig om fristående apotek som inte hör till någon kedja. Den lägsta nivån bör därför inte sättas för lågt, eftersom det då inte ger en avskräckande effekt. Utredningen bedömer att en lämplig nivå är 15 000 kronor. 
  
 Utredningen bedömer att avgiftens högsta och lägsta nivå bör fast- ställas i förordning, och inte i lag. Regeringen föreslås därför få ett bemyndigande att meddela föreskrifter om hur sanktionsavgiftens stor- lek ska bestämmas. Bestämmelser om verkställighetsföreskrifter och återbetalning av sanktionsavgifter bör kunna meddelas av regeringen med stöd av 8 kap. 7 § regeringsformen. 
  
 För att åstadkomma önskad styreffekt med de nu föreslagna sank- tionsavgifterna är det dock även av stor vikt att sanktionsavgift påförs frekvent vid överträdelser som kan föranleda avgift och att detta sker kort tid efter det att överträdelsen uppdagats. Detta är emellertid inte något som bör regleras i lag eller förordning, utan bör beaktas av till- synsmyndigheten i det kommande tillsynsarbetet. 
  
 9.4.3Begränsning av sanktionsavgift 
  
 Utredningens förslag: En sanktionsavgift ska inte få tas ut för en överträdelse som omfattas av ett föreläggande eller förbud som har förenats med vite, om en ansökan om utdömande av vitet har gjorts. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Rätten att inte bli lagförd eller straffad två gånger för samma brott regleras i artikel 4 i sjunde tilläggs- protokollet till den europeiska konventionen om skydd för de mänsk- liga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonven- tionen). Regeringen uttalade i sin skrivelse 2009/10:79 att det, för att tillgodose de krav som följer av Europakonventionen, bör finnas en 
  
 394 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 möjlighet för tillsynsmyndigheten att under vissa särskilda förutsätt- ningar underlåta att besluta om sanktionsavgift.37 
  
 För att undvika dubbla sanktioner i form av både sanktionsavgift och vite bör det införas ett förbud i lagen om handel med läkemedel mot att en sanktionsavgift tas ut för en överträdelse som omfattas av ett föreläggande eller förbud som har förenats med vite, om en an- sökan om utdömande av vitet har gjorts. Ett föreläggande om vite bör dock inte hindra ett förfarande med sanktionsavgift så länge som Läke- medelsverket inte har ansökt om utdömande av vitet. 
  
 9.4.4Nedsättning av sanktionsavgift 
  
 Utredningens förslag: En sanktionsavgift ska få sättas ned helt eller delvis om överträdelsen är ringa eller ursäktlig eller om det annars med hänsyn till omständigheterna skulle vara oskäligt att ta ut avgiften. 
  
 Vid denna bedömning ska det särskilt beaktas 
  
 1.om överträdelsen berott på en omständighet som den avgifts- skyldige varken förutsett eller borde ha förutsett eller inte kunnat påverka, 
  
 2.vad den avgiftsskyldige har gjort för att undvika överträdelsen, och 
  
 3.om överträdelsen i övrigt framstår som ursäktlig. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Även i de fall alla omständigheter objektivt sett finns på plats för att det ska vara möjligt att ta ut sank- tionsavgifter, kan det finnas fall där andra förhållanden medför att det vore oproportionerligt eller stötande att ta ut en sådan avgift. Reger- ingen har i sin skrivelse 2009/10:79 uttalat att det när det gäller sank- tionsavgifter har ifrågasatts om ett strikt ansvar, utan något utrymme att beakta förhållanden av subjektiv natur, är förenligt med Europa- konventionen, och att det därför kan vara nödvändigt att ange att till- synsmyndigheten i vissa undantagsfall inte behöver ta ut en sanktions- avgift, till exempel om det vore oskäligt.38 Regeringen framhöll även 
  
 37Regeringens skrivelse 2009/10:79 s. 47. 
  
 38Regeringens skrivelse 2009/10:79 s. 49. 
  
 395 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 att tillsynsorganets ställningstagande att underlåta att ingripa bör komma till uttryck i ett beslut, om inte annat för att den objekts- ansvarige ska få vetskap om att det aktuella tillsynsförfarandet har av- slutats. 
  
 Det bör därför införas en möjlighet för Läkemedelsverket att sätta ner en sanktionsavgift helt eller delvis om överträdelsen är ringa eller ursäktlig eller om det annars med hänsyn till omständigheterna skulle vara oskäligt att ta ut avgiften. Bestämmelsen om avgiftsfrihet avser undantagssituationer och utrymmet för att underlåta att påföra avgift ska vara begränsat på samma sätt som är fallet för liknande bestäm- melser i andra regelverk gällande sanktionsavgifter. 
  
 Läkemedelsverket bör i sin bedömning av om det är motiverat med en nedsättning av avgiften särskilt beakta om överträdelsen berott på en omständighet som den avgiftsskyldige inte förutsåg eller borde ha förutsett eller inte kunnat påverka, vad den avgiftsskyldige har gjort för att undvika överträdelsen, och om överträdelsen i övrigt framstår som ursäktlig. Vidare är det relevant om agerandet som ledde till över- trädelsen härrörde från instruktioner från tillståndshavaren eller om det var en enskild person på apoteket som fattat beslut om att age- randet. En sanktionsavgift bör också kunna sättas ned helt eller delvis om exempelvis en aktör drabbas av flera sanktionsavgifter och den samlade reaktionen skulle bli alltför betungande. 
  
 I de fall tillståndshavaren hänvisar till att underlåtenheten har berott på sjukdom eller andra personliga förhållanden bör det vara fråga om allvarlig sjukdom eller liknande för att den avgiftsskyldige inte ska anses ha haft möjlighet att ens uppdra åt någon annan att fullgöra den aktuella skyldigheten. Utrymmet för att beakta sådana omständig- heter annat än för fysiska personer, eller för mycket små företag – i första hand enmansföretag – där det inte finns möjlighet att överföra ansvaret på någon annan bör vara mycket litet. 
  
 Om den avgiftsskyldige har vidtagit en i och för sig korrekt åtgärd för att undvika överträdelse men inte lyckats fullt ut skulle det kunna framstå som oskäligt att kräva betalning av sanktionsavgift. Även detta bör främst kunna bli aktuellt när det gäller fysiska personer eller för mycket små företag. Vidare bör det vara möjligt att befria från avgift i de fall där den avgiftsskyldige har laga förfall för sin underlåtenhet att fullgöra sina skyldigheter. Här bör rättegångsbalkens regler om laga förfall användas som en utgångspunkt för bedömningen av påståenden om att det inte varit möjligt att uppfylla krav på en viss prestation. 
  
 396 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 Av 8 kap. 3 § lagen om handel med läkemedel framgår att ett apo- tekstillstånd får återkallas bland annat om tillståndshavaren inte upp- fyller de krav på verksamheten som föreskrivs i 2 kap. 6 § eller om tillståndshavaren inte anmäler väsentliga förändringar av verksam- heten enligt 2 kap. 10 §. De överträdelser som utredningen föreslår ska kopplas till sanktionsavgifter kan alla hänföras till antingen 2 kap. 6 § eller 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel. Detta innebär att dessa överträdelser kan läggas till grund för återkallelse av tillståndet om de är tillräckligt omfattande eller allvarliga. Återkallelse av ett apo- tekstillstånd innebär att hela verksamheten måste stänga, det är inte möjligt att fortsätta att bedriva en viss del av verksamheten om till- ståndet har återkallats. Vid bedömningen av om det är motiverat att sätta ned sanktionsavgiften bör det därför beaktas om återkallelse av tillståndet kommer att ske som en följd av överträdelsen. 
  
 9.4.5Förfarandet vid beslut om sanktionsavgift 
  
 Utredningens förslag: En sanktionsavgift får inte beslutas om den som avgiften ska tas ut av inte har fått tillfälle att yttra sig inom fem år från den dag då överträdelsen ägde rum. 
  
 En sanktionsavgift ska betalas till Läkemedelsverket inom 
  
 30 dagar från det att beslutet om att ta ut avgiften har fått laga kraft eller inom den längre tid som anges i beslutet. Om sank- tionsavgiften inte betalas inom denna tid ska Läkemedelsverket lämna den obetalda avgiften för indrivning. Vid indrivning gäller lagen om indrivning av statliga fordringar m.m. 
  
 Sanktionsavgiften ska tillfalla staten. 
  
 En sanktionsavgift faller bort i den utsträckning verkställighet inte har skett inom fem år från det att beslutet fick laga kraft. 
  
 Regeringen ska bemyndigas att meddela ytterligare föreskrifter om sanktionsavgifter. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Ett beslut om sanktionsavgift är något mycket ingripande för den som blir föremål för sanktionen. Innan Läkemedelsverket beslutar om sanktionsavgift bör därför den som sanktionsavgiften ska tas ut från ges tillfälle att yttra sig. Det ger denne möjlighet att anföra omständigheter som kan påverka både frågan om huruvida sanktionsavgift ska tas ut och frågan om sanktions- 
  
 397 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 avgiftens storlek. Denna möjlighet att komma till tals innan beslut fattas är en förutsättning för att beslutet ska bli materiellt riktigt och det är även en viktig rättssäkerhetsfråga. Av 25 § första stycket förvalt- ningslagen (2017:900) framgår att innan en myndighet fattar ett beslut i ett ärende ska den, om det inte är uppenbart obehövligt, underrätta den som är part om allt material av betydelse för beslutet och ge parten tillfälle att inom en bestämd tid yttra sig över materialet. Det finns vissa undantag från denna kommunikationsskyldighet, men ut- redningen bedömer att dessa undantag inte kan vara tillämpliga i nu aktuella ärenden rörande sanktionsavgifter. Det följer därför av förvalt- ningslagen att kommunikation alltid ska ske med den som är berörd innan beslut om sanktionsavgift fattas. Det finns därför inte behov av att reglera kommunikationsplikten särskilt i lagen om handel med läkemedel 
  
 Däremot bör det i lagen tas in en bestämmelse om att en sank- tionsavgift inte får tas ut om inte kommunikation har skett inom viss tid från överträdelsen. En sådan bestämmelse kommer att fungera som motsvarighet till regler om åtalspreskription inom straffrätten och bidrar därigenom till att stärka rättssäkerheten för berörda aktörer. Parks bör räknas från den dag då den påstådda överträdelsen har skett. Det ska därför anges i lagen om handel med läkemedel att Läke- medelsverket är förhindrat att besluta om att ta ut sanktionsavgift av någon om denne har inte fått tillfälle att yttra sig i frågan inom fem år från det att överträdelsen ägde rum. 
  
 Utredningen bedömer att det inte finns behov av att i lagen ange att ett beslut om sanktionsavgifter ska delges. En part i ett ärende som avser myndighetsutövning ska enligt 33 § förvaltningslagen underrättas om innehållet i det beslut varigenom myndigheten avgör ärendet. Myn- digheten bestämmer om dessa underrättelser ska ske muntligt, genom vanligt brev, genom delgivning eller på något annat sätt. Förvaltnings- lagen innehåller inte heller något krav på delgivning. Frågan om delgiv- ning av beslut om sanktionsavgift hänger samman med frågan om verk- ställighet av sådana beslut. Tidpunkten för när beslutet får laga kraft är knuten till den tidpunkt då den avgiftsskyldige fick del av beslutet. Beslutet vinner som utgångspunkt enligt förvaltningslagen laga kraft och är verkställbart när överklagandetiden har gått ut, om beslutet inte har överklagats. Överklagandetiden börjar löpa den dag som den av- giftsskyldige har fått del av beslutet. Det finns därför inte något behov av en uttrycklig bestämmelse i lagen om att den avgiftsskyldige ska 
  
 398 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 delges beslutet. Det kommer i stället att ankomma på Läkemedels- verket att se till att det finns tillräckliga bevis om att delgivning har skett, så att beslut om sanktionsavgift kan verkställas. 
  
 Det bör i lagen om handel med läkemedel införas en bestämmelse om att en sanktionsavgift ska betalas inom den tid och till den myn- dighet som regeringen bestämmer. Det bör sedan i förordningen om handel med läkemedel anges att en sanktionsavgift ska betalas till Läke- medelsverket. Betalning bör normalt göras inom 30 dagar från det att beslutet om att ta ut avgiften fått laga kraft. Det bör dock även finnas möjlighet för Läkemedelsverket att i det enskilda fallet besluta om en längre betalningsfrist. Detta kan exempelvis bli aktuellt vid beslut med mycket höga belopp. Det bör därför i förordningen om handel med läkemedel anges att sanktionsavgiften ska betalas inom 30 dagar från det att beslutet om att ta ut avgiften har fått laga kraft eller inom den längre tid som anges i beslutet. 
  
 Om sanktionsavgiften inte betalas inom denna tid ska Läkemedels- verket lämna den obetalda avgiften för indrivning. Det bör också i lagen om handel med läkemedel läggas in en upplysningsbestäm- melse om att lagen (1993:891) om indrivning av statliga fordringar 
  
 m.m.gäller vid indrivning av sanktionsavgiften. Vid indrivning får verkställighet ske enligt utsökningsbalken. Ett beslut om sanktions- avgift som beslutas av en tillsynsmyndighet utgör enligt 3 kap. 1 § första stycket 6 a utsökningsbalken en exekutionstitel som kan verk- ställas utan ett domstolsförfarande. 
  
 Det är brukligt att sanktionsavgiften tillfaller det allmänna och då som huvudregel staten. Det finns inte skäl att göra avsteg från denna huvudregel, och utredningen föreslår därför att sanktionsavgiften ska tillfalla staten. 
  
 Det bör i lagen om handel med läkemedel införas en bestämmelse om preskription vad gäller verkställighet av en beslutad sanktions- avgift. Sådana bestämmelser är vanligt förekommande avseende sank- tionsavgifter och motiveras av såväl rättssäkerhetsskäl som effektivi- tetsskäl. En sanktionsavgift som har beslutats bör således falla bort i den utsträckning verkställighet inte har skett inom fem år från det att beslutet om att ta ut avgiften fick laga kraft. 
  
 Det är inte otänkbart att det kan komma att behövas ytterligare bestämmelser avseende till exempel verkställighet och återbetalning av sanktionsavgifter. För att möjliggöra detta bör ett bemyndigande införas i den nya lagen som anger att regeringen får meddela ytter- 
  
 399 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 ligare föreskrifter om sanktionsavgifter. Utredningen föreslår därför att ett sådan bemyndigande införs i lagen om handel med läkemedel. 
  
 9.4.6Överklagande av och verkställighetstidpunkt för beslut om sanktionsavgift 
  
 Utredningens förslag: Ett beslut om sanktionsavgift ska kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd ska krävas vid överklagande till kammarrätten. 
  
 Ett beslut om sanktionsavgift ska gälla först när det har fått laga kraft. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Av 9 kap. 4 § första stycket lagen om handel med läkemedel framgår att Läkemedelsverkets beslut enligt lagen om handel med läkemedel får överklagas till allmän förvaltnings- domstol om beslutet gäller 
  
 1.tillstånd enligt 2 kap. 1 §, 3 kap. 1 § eller 6 kap. 1 §, 
  
 2.om en läkemedelsansvarig ska få ansvara för fler än tre öppenvårds- apotek enligt 2 kap. 8 §, 
  
 3.förelägganden eller förbud enligt 7 kap. 3 §, eller 
  
 4.återkallelse av tillstånd enligt 8 kap. 3, 4 eller 5 §. 
  
 Vid överklagande till kammarrätten krävs prövningstillstånd. Utredningen finner att även beslut om sanktionsavgifter bör kunna 
  
 överklagas till allmän förvaltningsdomstol och kräva prövningstillstånd vid överklagande till kammarrätten. I 9 kap. 4 § första stycket bör det därför läggas till en hänvisning till beslut om sanktionsavgift enligt 7 kap. 5 §. 
  
 Allmänna bestämmelser om förvaltningsbesluts verkställbarhet finns i 35 § förvaltningslagen. Av bestämmelserna i paragrafen följer att ett beslut som huvudregel får verkställas först sedan det har fått laga kraft. Beslut som gäller anställning, beslut som endast gäller till- fälligt och beslut som har en så vid och obestämd krets av klago- berättigade parter att det inte går att avgöra när överklagandetiden har gått ut får dock enligt 35 § andra stycket alltid verkställas omedelbart. En myndighet får även verkställa ett beslut omedelbart om ett väsent- 
  
 400 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 ligt allmänt eller enskilt intresse kräver det. Huvudregeln är alltså att en myndighets beslut inte är verkställbart innan det har fått laga kraft, och det krävs starka skäl för att frångå denna huvudprincip. 
  
 Avsteg från denna huvudregel har gjorts i lagen om handel med läkemedel. Enligt 9 kap. 4 § tredje stycket gäller beslut som Läke- medelsverket eller allmän förvaltningsdomstol meddelar enligt lagen om handel med läkemedel omedelbart, om inte annat anges i beslutet. Att besluten gäller omedelbart innebär att de är verkställbara omgå- ende, även om de överklagas. I förarbetena till lagen anges som grund för detta undantag att verksamheten vid apoteken rör människors hälsa och omgärdas av olika säkerhetsbestämmelser, och att besluten som Läkemedelsverket, länsrätt eller kammarrätt meddelar som huvud- regel ska gälla omedelbart för att förhindra att hälsofarlig verksamhet bedrivs.39 Regeringen uttalade dock även att om myndigheten eller domstolen finner att det inte är påkallat med omedelbar verkställighet ska möjlighet finnas att frångå huvudregeln. 
  
 Om samma undantag från huvudregeln gällde för beslut om sank- tionsavgifter, skulle det innebära att den som beslutet riktar sig till skulle behöva betala den beslutade sanktionsavgiften även om denne överklagade beslutet. För det fall att domstolen fann att överklag- andet skulle bifallas hade en återbetalning av den betalade sanktions- avgiften behövt göras. För att den som beslutet omfattade skulle undgå att betala avgiften omgående skulle det krävas att klaganden i samband med överklagandet yrkade på, och fick beviljat, inhibition av Läke- medelsverkets beslut om sanktionsavgift. Även den enskildes rätts- säkerhet talar för att det bör finnas krav på att en skyldighet att betala en sanktionsavgift har slagits fast genom ett beslut eller en dom som fått laga kraft. Till skillnad mot övriga beslut enligt lagen om handel med läkemedel finns det heller inte några patientsäkerhetsrisker eller liknande med att låta beslut om sanktionsavgifter vara verkställbara först efter att de har fått laga kraft. Utredningen finner med beaktande av ovanstående att det inte finns skäl att frångå huvudregeln i 35 § första stycket förvaltningslagen. Utredningen föreslår därför att 9 kap. 4 § tredje stycket lagen om handel med läkemedel ändras på så sätt att beslut om sanktionsavgift gäller först efter det att de har fått laga kraft. 
  
 39Prop. 2008/09:145 s. 175 f. 
  
 401 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 9.5En möjlighet för TLV att ta ut sanktionsavgift vid felaktig prissättning av läkemedel 
  
 och förbrukningsartiklar införs 
  
 9.5.1Det införs en möjlighet för TLV att ta ut sanktionsavgift vid felaktig prissättning av läkemedel 
  
 Utredningens förslag: Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket ska få ta ut en sanktionsavgift av den som har tillstånd att bedriva apotek om apoteket inte tillämpar det inköpspris eller försäljnings- pris som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket beslutat om enligt 7 § lagen om läkemedelsförmåner m.m., och inte något av de undantag som anges i 7 a och 7 b §§ lagen om läkemedelsför- måner m.m. är tillämpligt. 
  
 Skälen för utredningens förslag: För alla läkemedel och förbruk- ningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånerna har TLV fastställt både inköps- och försäljningspriser. Dessa priser ska, förutom i vissa undantagsfall, tillämpas av apoteken vid inköp respektive försäljning av dessa varor. Tillämpningen av fastställda priser gäller också när ett läkemedel är kostnadsfritt för patienten enligt smittskyddslagen. TLV har dock i flera fall upptäckt att apotek använt andra för- säljningspriser än de av TLV fastställda utan att något av undantagen 7 a eller 7 b §§ förmånslagen varit uppfyllda. När apotek tar ut ett högre försäljningspris än det som TLV har fastställt kan det belasta både patienten och läkemedelsförmånerna felaktigt och innebär att regionerna får betala mer för medborgarnas användning av läkemedel och förbrukningsvaror än vad som är avsett. En annan konsekvens av att ett apotek tillämpar ett försäljningspris som överstiger det av TLV fastställda är att det snedvrider konkurrensen gentemot de apotek som följer regelverket och tar ut ett korrekt försäljningspris, eftersom det förstnämnda apoteket får en större inkomst genom att bryta mot regelverket. 
  
 TLV har till utredningen lämnat exempel på tillsynsärenden där myndigheten upptäckt att apotek systematiskt tagit ut andra försälj- ningspriser än de av TLV fastställda eller där den felaktiga prissätt- ningen avsett stora belopp. I det första exemplet upptäckte TLV vid en kontroll att ett apotek under en period av fyra månader expedierat tre förpackningar av ett visst läkemedel inom läkemedelsförmånerna till 
  
 402 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 andra priser än de av TLV fastställda försäljningspriserna. Vid ett av tillfällena expedierades en förpackning till ett pris om drygt 100 000 kro- nor mer än det av TLV fastställda priset. Efter meddelande från TLV korrigerade apoteket priset. Totalt uppgick summan som felaktigt belastat förmånerna till 111 624 kronor. 
  
 I det andra exemplet framkom det att ett flertal apotek inom en av landets apotekskedjor under ett halvårs tid expedierat mer än 700 för- packningar av ett läkemedel inom förmånen till ett högre försäljnings- pris än det av TLV fastställda. Tillståndshavaren uppgav, på förfrågan från TLV, att det felaktiga priset på varan hade orsakats av ett avgränsat problem i expeditionssystemet vid årsskiftet eller i den importerade filen från  
 E-hälsomyndighetens 
  produkt- och artikelregister VARA. Efter meddelande från TLV korrigerade apoteket priset. Totalt uppgick summan som felaktigt belastat förmånerna till 105 000 kronor. 
  
 I det tredje exemplet gjorde TLV en granskning av ett apoteks pris- sättning under sex månaders tid. Granskningen visade att apoteket hade expedierat 18 förpackningar av ett läkemedel inom förmånerna till högre priser än de av TLV fastställda försäljningspriserna. Samt- liga fall hade registrerats inom 10 dagar i månadsskiftet  
 maj–juni, 
  för- utom ett fall som registrerats i februari. Efter meddelande från TLV korrigerade apoteket priset. Totalt uppgick summan som felaktigt be- lastat förmånerna till 158 328 kronor. 
  
 I det fjärde exemplet observerade TLV att flera apotek inom en apo- tekskedja sålt ett läkemedel till ett pris som kraftigt översteg det av TLV fastställda försäljningspriset. Det aktuella läkemedlet har ett fastställt försäljningspris på strax över 1 000 kronor per förpackning. Under fyra månader år 2019 hade de aktuella apoteken expedierat totalt 127 för- packningar av läkemedlet till ett försäljningspris som var 2 700 kronor högre än det av TLV fastställda priset. Efter meddelande från TLV korrigerade apoteket priset. Totalt uppgick summan som felaktigt belastat förmånerna till 343 648 kronor. 
  
 TLV har i sammanhanget även framfört att det i ärenden med fel- aktig prissättning generellt sett inte handlar om systematiska över- trädelser hos samtliga apotek inom en apotekskedja, utan det är främst ett eller ett fåtal apotek inom en kedja eller fristående apotek som tilläm- par felaktig prissättning. 
  
 403 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 Dagens sanktionsmöjligheter är inte tillräckliga 
  
 När det i dag uppdagas att ett apotek har tillämpat ett pris som inte överensstämmer med det av TLV fastställda priset är det enda tillgäng- liga tillsynsverktyget för TLV att besluta om föreläggande förenat med vite. Dessa förelägganden anger att apoteket för att undgå vite måste tillämpa det fastställda priset på en specifik vara, det vill säga den vara där TLV upptäckt att apoteket tidigare tillämpat fel pris. Ett sådant föreläggande hindrar dock inte apoteket från att ta ut fel pris för andra läkemedel eller förbrukningsartiklar än de som omfattas av TLV:s be- slut. Detta innebär att föreläggande som sanktionsmedel inte blir verk- ningsfullt i dessa situationer, eftersom det inte förhindrar det berörda apoteket från att ta ut felaktiga priser framöver, så länge som detta görs för andra varor än det specifika läkemedel eller förbruknings- vara som anges i TLV:s beslut. Föreläggande är, av samma skäl, inte heller verksamt om regelöverträdelsen redan är avslutad. 
  
 TLV har framfört till utredningen att det finns stora fördelar om myndigheten skulle få möjlighet att ta ut sanktionsavgift i fall där apo- tek har tillämpat en felaktig prissättning av läkemedel och förbruk- ningsartiklar inom förmånen. Sanktionsavgifter skulle i dessa situatio- ner vara ett effektivare verktyg än vitesförelägganden, eftersom de grundar sig på redan genomförda överträdelser och apoteken därmed inte kan kringgå dem genom att framöver tillämpa felaktigt pris på en annan vara än den aktuella. Sanktionsavgifter kan, med hänsyn till dess effektivitet i förhållande till vitesförelägganden, också antas ha en vik- tig avskräckande effekt och bidra till bättre regelefterlevnad även hos dem som inte blir föremål för tillsyn. 
  
 Det finns förutsättningar för och är motiverat att införa en möjlighet att ta ut sanktionsavgifter vid felaktig prissättning 
  
 Det har framkommit att det inte sällan förekommer att apotek tillämpar andra priser än de av TLV fastställda, och att detta innebär en för- dyring för läkemedelsförmånerna och därmed i förlängningen för regionerna och staten. Förutom att det belastar samhällets resurser riskerar felaktig prissättning även att påverka legitimiteten för förmåns- regelverket och skapa en orättvis konkurrenssituation för läkemedels- företag och apotek. Att de av TLV fastställda priserna tillämpas är 
  
 404 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 också av stor vikt för att skapa förutsägbarhet i de avtal om åter- bäringar som ingås mellan läkemedelsföretagen och regionerna. 
  
 Utredningen kan konstatera att TLV:s nuvarande sanktionsmöjlig- heter i form av föreläggande förenat med vite inte kan användas för att stävja sådana överträdelser, och att sanktionsavgifter vore ett mer effektivt verktyg i tillsynen över prissättning. Som framgår i avsnitt 9.1 har det vid flera tillfällen bedömts vara positivt om TLV skulle få möj- lighet att ta ut sanktionsavgift vid felaktig prissättning, men även att detta inte bedömts vara möjligt eftersom regelverket inte varit till- räckligt tydligt avseende huruvida de av TLV fastställda priserna skulle tillämpas på läkemedel som har förskrivits med stöd av smittskydds- lagen. En ändring av 7 § förmånslagen trädde i kraft den 1 oktober 2018. Ändringen innebar att ett nytt andra stycke infördes, vilket för- tydligar att tillämpningen av de av TLV fastställda priserna också gäller när läkemedlet är kostnadsfritt för patienten enligt 7 kap. 1 § smitt- skyddslagen (2004:168). Den otydlighet som förhindrat genomför- andet av tidigare förslag om införande av sanktionsavgifter för under- låtenhet att tillämpa fastställda priser är således undanröjd. 
  
 Utredningen bedömer med hänsyn till ovanstående att det finns behov av och förutsättningar för att införa en möjlighet för TLV att ta ut sanktionsavgifter av tillståndshavare om ett apotek inte tillämpar det inköpspris eller försäljningspris som TLV beslutat om enligt 7 § förmånslagen. I 7 a och 7 b §§ förmånslagen anges undantag från kravet på att följa TLV:s fastställda priser. I de fall ett apotek har använt ett annat inköps- eller försäljningspris genom att tillämpa något av dessa undantag har det inte skett någon överträdelse av regelverket och det ska då inte vara möjligt att ta ut en sanktionsavgift. Det ska därför även anges att sanktionsavgift endast kan tas ut om inte något av undan- tagen i 7 a och 7 b §§ är tillämpligt. 
  
 Avgiftsskyldigheten ska bygga på strikt ansvar 
  
 Precis som för de sanktionsavgifter som TLV kan besluta om redan i dag ska det inte krävas uppsåt eller oaktsamhet för att den nu före- slagna sanktionsavgiften ska kunna tas ut. Det kommer alltså att röra sig om ett strikt ansvar. TLV kommer därmed i det första steget endast att behöva kontrollera att en överträdelse har skett objektivt, utan att det behöver göras någon närmare utredning av anledningen till över- 
  
 405 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 trädelsen. Vad som gett upphov till överträdelsen kan dock beaktas vid fastställandet av sanktionsavgiftens storlek och bedömningen av om det finns skäl att sätta ner sanktionsavgiften helt eller delvis. 
  
 9.5.2Sanktionsavgiftens storlek 
  
 Utredningens förslag: Den föreslagna sanktionsavgiften ska be- stämmas till lägst 5 000 kronor och högst 10 000 000 kronor. 
  
 Skälen för utredningens förslag: För ett effektivt och rättssäkert sanktionsavgiftssystem krävs bland annat att avgifterna är propor- tionella, rättvisa och har en handlingsdirigerande verkan för såväl små som stora aktörer. Storleken på avgifterna måste därvid sättas till sådana belopp att det inte framstår som ekonomiskt fördelaktigt för apoteksaktörerna att underlåta att efterleva de aktuella bestämmel- serna. När det gäller sanktionsavgifter är det inte ovanligt att det i för- fattning eller genom myndighetsföreskrifter anges fasta belopp för olika typer av överträdelser. Utredningen bedömer att detta inte vore lämpligt för de nu aktuella sanktionsavgifterna, utan att avgifternas storlek i stället bör bero på omständigheterna i det enskilda fallet. Ut- redningen har därvid beaktat att underlåtenheten att efterleva reglerna om prissättning kan ge olika stora effekter beroende bland annat på hur stor skillnaden varit mellan det av TLV fastställda priset och det av apoteket tillämpade priset och om det handlat om en enskild händ- else eller upprepade överträdelser. Det rör sig även om företag med stora skillnader i ekonomiska förutsättningar. 
  
 Det bör dock i regelverket anges en lägsta och en högsta gräns för sanktionsavgifterna. Eftersom TLV redan i dag har möjlighet att ta ut sanktionsavgifter vid överträdelser av förmånslagen är det vid fast- ställandet av denna lägsta och högsta gräns relevant att göra en jäm- förelse med nuvarande sanktionsavgifters storlek och bestämmande. I 12 a § förmånsförordningen stadgas att den sanktionsavgift som får tas ut enligt 25 a § förmånslagen ska bestämmas till lägst femtusen kronor och högst tio miljoner kronor. 
  
 Utredningen bedömer att samma lägsta- och högstanivå för sank- tionsavgiftens storlek bör gälla även för den nu föreslagna möjlig- heten att ta ut sanktionsavgift vid felaktig prissättning, det vill säga lägst 5 000 kronor och högst 10 miljoner kronor. Eftersom den nya 
  
 406 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 möjligheten att ta ut sanktionsavgift föreslås införas i den befintliga 25 a § förmånslagen, och då bestämmelsen i förmånsförordningen redan pekar ut 25 a §, finns det inte några behov av författningsänd- ringar med anledning av detta. 
  
 Vad gäller fastställandet av sanktionsavgiftens storlek i det enskilda fallet anges i 25 b § förmånslagen att sanktionsavgift får tas ut med ett belopp som fastställs med hänsyn till överträdelsens allvar. Enligt förarbetena till införandet av de nuvarande sanktionsavgifterna ska följande metod användas för att beräkna sanktionsavgiften: 40 
  
 Sanktionsavgiften bör fastställas i två led. För det första bör myndig- heten utgå från prisskillnaden mellan de felaktigt sålda varorna och perio- dens vara under den aktuella försäljningsperioden. För det andra bör sanktionsavgiften bestämmas så att överträdelsen inte bara görs olön- sam i sig utan att nettoresultatet av överträdelsen blir att det apotek som inte följer regelverket förlorar på detta. Med allvar avses i detta sam- manhang både den fördyring av läkemedelskostnaden som den felaktiga expedieringen isolerat har medfört samt den volym förpackningar som sålts i strid med utbytesregelverket. 
  
 I Riksrevisionens rapport anges att TLV har tolkat förarbetena och tillämpat lagen såsom att sanktionsavgiften ska vara rimlig, utifrån överträdelsens art, och att avgiften ska vara densamma för alla enskilda apotek, oavsett om de ingår i en större kedja eller är en mindre, enskild aktör.41 Av rapporten framgår även att själva nivån på sanktionsavgiften har varit en del av den rimlighetsbedömningen, och att det har varit viktigt att genom tillsyn försöka påverka själva beteendet att bryta mot regelverket. 
  
 Riksrevisionen gjorde i sin granskning även en genomgång av TLV:s samtliga tillsynsbeslut inom det generiska utbytet under åren 2018– 2021.42 Genomgången visade att TLV i dessa fall initialt alltid sätter sanktionsavgiften till 15 000 kronor, trots att det framgår av förarbe- tena att sanktionsavgiften bör beräknas med utgångspunkt från för- utsättningarna i det enskilda fallet. TLV har till denna utredning framfört att TLV i dag har en ny modell för beräkning som ger differentierade sanktionsavgifter, för att bättre spegla överträdelsens allvar. Dessa differentierade sanktionsavgifter ger olika avgifter bero- ende på överträdelsens allvar. De utgår från överträdelserna i de enskilda fallen och differentieras beroende på avvikelsens storlek, det vill säga 
  
 40Prop. 2013/14:93 s. 161. 
  
 41RIR 2022:11 s. 55. 
  
 42RIR 2022:11 s. 55. 
  
 407 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 antalet felaktigt expedierade läkemedelsförpackningar inom det gene- riska utbytet för det enskilda apoteket sett över en tremånadersperiod. 
  
 Utredningen bedömer att inte enbart aktörens ekonomiska vinning eller fördyringen för läkemedelsförmånerna bör beaktas vid bestäm- mande av sanktionsavgiftens storlek, utan även andra omständigheter kan påverka bedömningen av överträdelsens allvar. Det bör bland annat beaktas om överträdelsen orsakats av oaktsamhet eller skett på grund av uppsåt, och om det rört sig om ett återkommande eller enskilt brott mot regelverket. 
  
 9.5.3Det finns inga ytterligare behov av författningsändringar med anledning av TLV:s möjlighet att ta ut sanktionsavgifter 
  
 TLV har redan i dag möjligheter att ta ut sanktionsavgifter vid över- trädelser av reglerna för utbyte av läkemedel. Som framgår i avsnitt 9.3.2 finns det redan i förmånslagen sådana kompletterande bestämmelser avseende begränsning av sanktionsavgift, nedsättning av sanktions- avgift och förfarandet vid beslut om sanktionsavgift som utredningen föreslår avseende lagen om handel med läkemedel i avsnitt  
 9.4.3–9.4.6. 
  Utredningen bedömer att dessa bestämmelser är ändamålsenliga och att det inte finns anledning att lämna förslag på ändringar av dessa kom- pletterande bestämmelser i förmånslagen och förmånsförordningen. 
  
 9.6Ikraftträdande och övergångsbestämmelser 
  
 Utredningens förslag: Författningsändringarna i lagen om läke- medelsförmåner m.m. ska träda i kraft den 1 januari 2025. 
  
 Författningsändringarna i lagen om handel med läkemedel ska träda i kraft den 1 juli 2025. 
  
 Bestämmelserna om sanktionsavgift ska endast tillämpas på överträdelser som har ägt rum efter det att de nya bestämmelserna har trätt i kraft. 
  
 Skälen för utredningens förslag: Innan de författningsändringar som föreslås i detta kapitel kan träda i kraft måste förslaget remissbehandlas, bli föremål för Lagrådets granskning samt slutligen läggas fram för 
  
 408 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 riksdagen. Det finns behov både för Läkemedelsverket och för TLV att förbereda sig utifrån förslagen, både internt och genom att ta fram och genomföra informationsinsatser till berörda aktörer. Läkemedels- verket behöver även revidera befintliga föreskrifter. TLV behöver inte göra några föreskriftsändringar till följd av förslagen. De före- slagna författningsändringarna är inte av den karaktären att de kräver att berörda aktörer genomför några förändringar av sina verksam- heter. TLV har framfört att de önskar att förslagen om utökade möj- ligheter för TLV att ta ut sanktionsavgifter träder i kraft så snart som möjligt. Läkemedelsverket har framfört att myndigheten behöver viss tid för att hinna med nödvändiga föreskriftsändringar. 
  
 Utredningen bedömer därför att de föreslagna författningsänd- ringarna i förmånslagen bör träda i kraft den 1 januari 2025 och de före- slagna författningsändringarna i lagen och förordningen om handel med läkemedel bör träda i kraft den 1 juli 2025. 
  
 Det finns ett behov av att tydliggöra att de föreslagna bestämmel- serna om sanktionsavgift endast ska tillämpas på överträdelser som äger rum efter det att de nya bestämmelserna har trätt i kraft. Det ska därför både avseende lagen om handel med läkemedel och förmåns- lagen införas övergångsbestämmelser som anger att de nya bestäm- melserna om sanktionsavgifter inte ska tillämpas på överträdelser som har ägt rum före ikraftträdandet. Det bedöms inte finnas behov av några ytterligare övergångsbestämmelser. 
  
 9.7Konsekvenser av förslagen 
  
 9.7.1Inledning 
  
 Utredningens förslag i denna del innebär att Läkemedelsverket ges möjligheter att ta ut sanktionsavgifter vid vissa överträdelser av regel- verket för apotek och att TLV får utökade möjligheter att ta ut sank- tionsavgifter vid överträdelser av bestämmelser avseende läkemedels- förmåner. Syftet med utredningens förslag är att ge myndigheterna mer effektiva sanktionsmedel vid överträdelser av dessa delar av regel- verken. Detta förväntas leda till en ökad efterlevnad av de aktuella be- stämmelserna, vilket i sin tur medför att hantering och försäljning av läkemedel sker på ett säkert sätt respektive att statens resurser används på ett effektivt och ändamålsenligt sätt inom ramen för läkemedels- förmånerna. En effektiv tillsyn bidrar även till att säkerställa en sund 
  
 409 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 konkurrens då det minskar risken för att enstaka apotek eller apo- tekskedjor kan tillskansa sig orättmätiga fördelar genom att bryta mot regelverket. 
  
 Utredningen bedömer att de föreslagna sanktionsavgifterna är nöd- vändiga för en effektiv tillsyn över apoteksmarknaden. Det finns därför inte några alternativa lösningar för att uppnå dessa mål. 
  
 De som berörs av förslagen är i första hand Läkemedelsverket, TLV, de allmänna förvaltningsdomstolarna samt apotek och deras tillstånds- havare. Nedan redogörs för de konsekvenser som utredningens för- slag innebär för dessa aktörer. Utredningens förslag bedöms inte få några ytterligare konsekvenser utöver dessa. 
  
 9.7.2Statliga myndigheter 
  
 Läkemedelsverket 
  
 Utredningen föreslår att det införs en möjlighet för Läkemedelsverket att ta ut sanktionsavgifter vid vissa överträdelser av regelverket för apoteksverksamhet. Förslaget innebär ett nytt verktyg i Läkeme- delsverkets arbete med tillsyn över att apoteken verksamhet sker i en- lighet med regelverket. Det kommer att medföra viss ökad administra- tion för myndigheten. Sanktionsavgifterna ska tillfalla staten och får inte disponeras av Läkemedelsverket. 
  
 Förslaget kommer inledningsvis att innebära en del arbete för myn- digheten med att ta fram rutiner för beslut om sanktionsavgifter. Efter den inledande perioden bedöms dock dessa administrations- kostnader minska. En viss volym av sanktionsavgiftsärenden bedöms löpande kunna förekomma på myndigheten framöver och kan väntas följas av en viss mängd överprövningar inom ramen för domstolspro- cesser. 
  
 Läkemedelsverket behöver vidare inför ikraftträdandet ta fram före- skrifter om vad som räknas som sådana väsentliga ändringar som avses i 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel med stöd av de bemyndiganden som föreslås. Detta är i huvudsak en engångsinsats. Myndigheten kommer även att behöva genomföra informationskam- panjer om de nya sanktionsavgifterna, vilket även det främst kommer att kräva resurser i inledningsskedet. 
  
 Syftet med förslaget är dock även att ha en preventiv effekt, vilket ska öka efterlevnaden av de aktuella bestämmelserna. Detta underlättar 
  
 410 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 i sin tur Läkemedelsverkets tillsynsarbete och bör medföra minskad administration för myndigheten. Vad gäller kraven på att ha farmaceut på plats under apotekets öppethållande och att hantera och kon- trollera säkerhetsdetaljer bör införandet av sanktionsavgifter minska bristerna i efterlevnad, vilket i sin tur bör leda till färre tillsynsären- den på sikt. Läkemedelsverket har till utredningen framfört att in- förande av denna sanktionsmöjlighet inte kommer att förändra hur myndigheten planerar och utövar tillsynen på dessa områden, utan det är signalvärdet och verktyget som sådant som är avgörande. 
  
 Vad gäller anmälan om väsentliga förändring kan en ökad efter- levnad innebära ett ökat antal ärenden att hantera för Läkemedels- verket. Eftersom dessa anmälningar om väsentlig förändring i större utsträckning än i dag förväntas inkomma i god tid innan förändringen genomförs bör detta dock även underlätta Läkemedelsverkets hand- läggning av dessa ärenden eftersom det inte blir tal som samma korta tidsrymder. Eftersom möjligheten att ta ut sanktionsavgifter medför att Läkemedelsverket kommer att kunna vidta effektiva tillsynsåtgärder mot de som anmäler väsentliga förändringar sent eller inte alls, vilket myndigheten har haft svårt att göra med nuvarande tillsynsverktyg, kommer det sannolikt att tillkomma tillsynsärenden avseende ute- bliven eller för sen anmälan om väsentlig förändring. 
  
 Läkemedelsverket bedömer inte att förslagen medför behov av  
 it-utveckling. 
  
 Läkemedelsverket har framfört att det initialt, för att utfärda före- skrifter samt ta fram processer och utveckla sanktionsmodellen, kan beräknas krävas resurser motsvarande en halvtidstjänst under det första året (utredare/inspektörer, jurister och beredning inför beslut). Läkemedelsverket har även uppgett att den uppskattade tidsåtgången i den löpande verksamheten är svår att beräkna eftersom förslaget till största delen innebär att myndigheten får ett nytt verktyg att använda inom ramen för den tillsyn som redan bedrivs. Aktiviteter kopplade till löpande arbete med sanktionsavgifter bedöms som mest handla om cirka  
 10–30 
  timmar per månad sammantaget för de befattningar som involveras i tillsynsprocessen: utredare/inspektörer, jurister, före- dragning för beslutande chef inför beslut (i dessa fall vanligtvis enhets- chef eller direktör) samt ekonomisk hantering (fakturering). Läke- medelsverket bedömer att arbetet kan rymmas inom ramen för den befintliga verksamheten. Myndigheten ser inte behov av att utöka 
  
 411 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 bemanningen, utan arbetet kan hanteras genom omfördelning av be- fintliga resurser. 
  
 Myndighetens arbete med sanktionsavgifter bör, på samma sätt som övrig tillsyn av apotek, finansieras genom årsavgifter som tas ut med stöd av lagen om handel med läkemedel. 
  
 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 
  
 TLV har uppskattat tidsåtgången under löpande verksamhet till om- kring 40 timmar per månad. I de 40 timmarna ingår arbetstid för invol- verade befattningar som utredare, analytiker, jurister, föredragning för myndighetens generaldirektör och chefsjurist inför beslut, digitali- sering och ekonomisk hantering (fakturering). 
  
 TLV bedömer vidare att resursbehovet kommer att vara större inledningsvis då en ny sanktionsmodell ska utvecklas och då TLV kommer att utreda ärendetypen på ett mer frekvent sätt än i dag för att följa försäljningen regelbundet och identifiera den nivå av felaktig prissättning där det är motiverat med sanktionsavgift. Myndigheten uppskattar att ytterligare en heltidstjänst jämfört med i dag kommer att behövas inom tillsynsverksamheten under uppbyggnadsfasen (cirka 1,5 år) för att kunna arbeta med vidareutvecklingen av ärendetypen samtidigt som övrig verksamhet inom tillsynsuppdraget fortlöper. Möjligheten att ta ut sanktionsavgift kommer enligt myndigheten att öka regelefterlevnaden på sikt och när det framöver finns en färdig process bedöms utredningarbetet bli mindre krävande. Utöver detta tillkommer enligt TLV kostnad för  
 it-utveckling 
  om uppskattningsvis cirka 3 miljoner kronor. 
  
 Myndigheten framhåller dock även att de kommer att behöva fort- sätta att upprätthålla regelbunden tillsyn inom detta område, liksom för övriga områden inom tillsynsuppdraget, för att bibehålla regel- efterlevnaden. I den fasen uppskattar myndigheten att resursbehovet motsvarar en ökning med ytterligare en halv tjänst jämfört med i dag. 
  
 TLV finansieras via anslag, och utredningen bedömer att det initialt kommer att behövas ett extra tillskott utöver ordinarie anslag. Sank- tionsmöjligheten i sig bedöms dock medföra en förbättrad regelefter- levnad, vilket i sin tur sparar staten pengar genom att undvika onödiga kostnader för läkemedelsförmånerna. TLV uppskattar att felaktig pris- sättning kostar läkemedelsförmånerna cirka 20 miljoner kronor per 
  
 412 
  
 SOU 2023:101 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 år. Myndigheten ser därför stora möjligheter till besparingar för staten med skarpare verktyg för tillsyn på detta område. Det statsbidrag som staten betalar till regionerna för förmånerna bör därför till följd av förslagen kunna bli något lägre framöver. 
  
 9.7.3Domstolarna 
  
 Läkemedelsverkets och TLV:s beslut om sanktionsavgifter kommer att kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Förslaget kan därför komma att innebära en ökning av överklagade förvaltnings- beslut till de allmänna förvaltningsdomstolarna. Vad gäller överklag- ande av Läkemedelsverkets beslut om sanktionsavgifter kommer detta att bli en ny typ av mål hos domstolarna, i och med att Läkemedels- verket inte tidigare haft möjlighet att besluta om sanktionsavgifter vid överträdelser av lagen om handel med läkemedel. 
  
 En jämförelse kan göras med de sanktionsavgifter som TLV redan i dag har möjlighet att besluta om med stöd av förmånslagen. Under år 2019 överklagades två av myndighetens beslut om sanktionsavgifter till förvaltningsdomstol. Under åren  
 2020–2022 
  överklagades totalt 
  
 30av myndighetens beslut om sanktionsavgifter till förvaltningsrätt, och av dessa överklagades 20 till kammarrätt. Det kan noteras att 
  
 28av de till förvaltningsrätt överklagade besluten och 19 av de till kammarrätt överklagade besluten rörde ett och samma bolag, vilket under denna period överklagade i princip samtliga TLV:s beslut som berörde bolaget. 
  
 Det är möjligt att Läkemedelsverkets beslut om sanktionsavgifter och TLV:s beslut om sanktionsavgifter avseende felaktig prissätt- ning kan komma att överklagas i något högre utsträckning när systemet är nytt och det ännu inte etablerats en fast praxis, men det kommer ändå troligen att röra sig om ett fåtal ärenden per år. Syftet med in- förandet av de nu föreslagna sanktionsavgifterna är också att ha en preventiv effekt, vilket bör påverka antalet fall där beslut om sank- tionsavgift överhuvudtaget blir aktuellt. De ekonomiska konsekven- serna bedöms därmed bli marginella och bedöms kunna hanteras inom befintliga ekonomiska ramar för domstolarna. 
  
 413 
  
 Sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 SOU 2023:101 
  
 9.7.4Apotek 
  
 De sanktionsavgifter som utredningen föreslår ska införas kopplar alla till befintliga krav i lagen om handel med läkemedel och i förmåns- lagen. Apoteken och deras tillståndshavare ska redan i dag uppfylla de krav som föreslås omfattas av sanktionsavgifter. Utredningens för- slag innebär därför inte att apoteken eller deras tillståndshavare behöver göra några förändringar av eller investeringar i verksamheten. 
  
 I de fall överträdelser av aktuella krav i regelverken sker kommer tillståndshavarna att kunna åläggas sanktionsavgifter. Vid fastställande av sanktionsavgiftens storlek ska hänsyn dock tas bland annat till den avgiftsskyldiges ekonomiska förhållanden, vilket innebär att hänsyn kan tas till små företags särskilda förutsättningar. De föreslagna be- stämmelserna möjliggör även att hänsyn tas till omständigheter som i det enskilda fallet talar för att avgiften ska sättas ned helt eller delvis. 
  
 Det är av stor vikt att Läkemedelsverket och TLV tydligt informerar berörda aktörer om de nya respektive utökade möjligheterna till uttag av sanktionsavgifter, så att tillståndshavarna är medvetna om konse- kvenserna av att underlåta att fullgöra sina skyldigheter i de nu aktu- Rodriguez hänseendena. 
  
 414 
  
 10 Författningskommentar 
  
 10.1Förslaget till lag om ändring i lagen (1992:860) om kontroll av narkotika 
  
 11 b § 
  
 Läkemedelsverket ska lämna uppgifter som framkommit i samband med tillsyn enligt denna lag till Inspektionen för vård och omsorg och Tandvårds- och läke- medelförmånsverket, om uppgifterna kan antas ha betydelse för den mottagande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om en skyldighet för Läkemedelsverket att lämna ut uppgifter som myndigheten tar del av inom tillsynen och som kan antas vara av betydelse för Tandvårds- och läkemedelförmånsverkets och Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn över öppenvårdsapotek. Öppenvårdsapotek omfattar även dess personal. Kravet på att endast de uppgifter som kan antas vara av be- tydelse för tillsynen innebär att det ska finnas ett visst behov hos den mottagande myndigheten. Den utlämnande myndigheten måste göra en bedömning av den mottagande myndighetens behov. Det är inte alltid möjligt för den utlämnande myndigheten att i förväg avgöra vil- ken betydelse uppgiften kommer att få. Formuleringen kan antas inne- bär att tröskeln för vilka situationer uppgifter ska lämnas ut av den utlämnande myndigheten är lågt satt. Att det ska finnas ett behov för att uppgiften ska lämnas ut innebär även att inte fler personuppgifter ska behandlas än vad som är nödvändigt för ändamålet. För att inte identifiera vem den enskilde patienten är ska uppgifterna lämnas aviden- tifierade. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 8.3.3. 
  
 415 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 10.2Förslaget till lag om ändring i patientskadelagen (1996:799) 
  
 6 a § 
  
 Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger över- vägande sannolikhet för att skadan är orsakad av infektion i samband med under- sökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. 
  
 Rätt till ersättning är dock utesluten om infektionen uppkommit i områden som är svåra att sterilbehandla eller om infektionen är en följd av en personskada som inte är ersättningsbar. 
  
 Rätt till ersättning är också utesluten i de fall omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Vid denna skälighetsbedömning ska hänsyn tas till arten och svårhetsgraden hos det tillstånd, den sjukdom eller skada som åt- gärden avsett, infektionens svårhetsgrad, patientens hälsotillstånd i övrigt och om det förelegat en förhöjd infektionsrisk. 
  
 Om prövning enligt andra och tredje stycket leder till att patientskadeersättning inte kan lämnas ska en bedömning enligt 6 § första stycket 1 göras av om infek- tionen gått att undvika. 
  
 En ny paragraf om infektionsskador införs. Enligt paragrafens första stycke ska patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller lik- nande åtgärd. Med övervägande sannolikhet menas att det är tillräck- ligt att skadan är orsakad av en infektion som uppkommit i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. 
  
 Paragrafens andra stycke innehåller ett undantag som gäller infek- tioner som uppkommit i områden som är svåra att sterilbehandla. Det gäller i huvudsak sådana områden som tidigare betecknats som ”orena områden” såsom tarmar, munhåla och liknande. 
  
 Paragrafens tredje stycke innehåller ett undantag som gäller infek- tioner som är en följd av en personskada som inte är ersättningsbar. Exempelvis en infektion som uppkommer efter en oundviklig tarm- skada vid en bukoperation. 
  
 Rätt till ersättning är utesluten om omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Vid skälighetsbedömningen ska hän- syn tas till arten och svårhetsgraden hos det tillstånd, den sjukdom eller skada som åtgärden avsett och patientens hälsotillstånd i övrigt. Be- greppet tillstånd avser att inkludera även skönhetsbehandlingar utan preexisterande sjukdom eller skada. 
  
 416 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 När det gäller kriteriet möjligheten att förutse infektionen har detta för tydlighetens skull ersatts med uttrycket att det ska ha förelegat en förhöjd infektionsrisk. Någon ändring i sak är inte avsedd. Vid skälig- hetsbedömningen ska hänsyn vidare tas till infektionens svårhetsgrad. Även detta är ett förtydligande av vad som gäller redan i dag. Vid skälig- hetsbedömningen ska en samlad bedömning av samtliga kriterier göras. 
  
 Även om rätt till ersättning inte föreligger enligt 6 § första stycket 4 eller 6 § tredje stycket så kan infektionsskadan ersättas om skadan kunnat undvikas. För att förtydliga och kodifiera denna praxis införs en hänvisning till 6 § första stycket 1 i den nya bestämmelsen. 
  
 Punkt 5 och 6 numreras om som en följd av att punkten 4 upphävs. Utredningens övervägande finns i avsnitt 4.3. 
  
 6 b § 
  
 Även om rätt till ersättning inte föreligger enligt 6 eller 6 a §§ kan patientskade- ersättning lämnas för personskada om skadan med övervägande sannolikhet är orsakad av undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd och skadan har lett till svår invaliditet, annan synnerligen allvarlig komplikation eller döds- fall och denna skadeföljd kan anses uppenbart oskälig med hänsyn till hur all- varlig skadan är, arten av och svårhetsgraden hos det tillstånd, den sjukdom eller skada som behandlats, patientens hälsotillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är och hur stor skaderisken är i ett enskilt fall. 
  
 Paragrafen är ny. Den avser så kallade katastrofskador och behandlas under avsnitt 4.5. Bestämmelsen avser fall då en medicinsk åtgärd med övervägande sannolikhet har orsakat sjukdom eller skada som inte är ersättningsbar enligt 6 § eller den föreslagna 6 a § men där omständig- heterna är sådana att det framstår som stötande om ersättning inte skulle kunna lämnas. Ett exempel är det fallet att ett lindrigt besvär, som kan förväntas bli åtgärdat utan några större komplikationer, leder till en mycket allvarlig skada med invaliditet som följd utan att detta kunnat undvikas. 
  
 Paragrafen ska tillämpas restriktivt. För att ersättning ska lämnas krävs för det första att skadan ska ha lett till dödsfall eller svår invali- ditet. Ersättning för katastrofskador ska även kunna komma i fråga vid annan synnerligen allvarlig komplikation. Det kan röra sig om en skada som lett till svårt lidande men som inte lett till att någon invalid- itetsgrad har åsatts. Ett exempel är en patient som behandlas i re- spirator under lång tid men sedan återhämtar sig. 
  
 417 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 Liksom vid infektionsskador ska det vid katastrofskador göras en skälighetsbedömning. Ersättning kan lämnas om följden av skadan kan anses vara uppenbart oskälig med beaktande av hur allvarlig skadan är, arten av och svårhetsgraden hos det tillstånd, den sjukdom eller skada som behandlats, patientens hälsotillstånd i övrigt, hur sällsynt skadan är samt hur stor skaderisken är i det enskilda fallet. 
  
 7 § 
  
 Paragrafen ändras med hänsyn till att 6 § första stycket 4 upphör och i stället införs som en egen paragraf. Det medför att punkten 6 blir punkten 5. 
  
 10.3Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. 
  
 24 a § 
  
 Tandvårds- och läkemedelförmånsverket ska lämna uppgifter som framkommit i samband med tillsyn enligt denna lag till Inspektionen för vård och omsorg och Läkemedelsverket om uppgifterna kan antas ha betydelse för den mottag- ande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om en skyldighet för Tandvårds- och läkemedelförmånsverket att lämna ut uppgifter som myndigheten tar del av inom tillsynen och som kan antas vara av bety- delse för Läkemedelsverkets och Inspektionen för vård och omsorgs till- syn över öppenvårdsapotek. Öppenvårdsapotek omfattar även dess personal. Kravet på att endast de uppgifter som kan antas vara av betyd- else för tillsynen innebär att det ska finnas ett visst behov hos den mot- tagande myndigheten. Den utlämnande myndigheten måste göra en bedömning av den mottagande myndighetens behov. Det är inte alltid möjligt för den utlämnande myndigheten att i förväg avgöra vilken be- tydelse uppgiften kommer att få. Formuleringen kan antas innebär att tröskeln för vilka situationer uppgifter ska lämnas ut av den utlämnande myndigheten är lågt satt. Att det ska finnas ett behov för att uppgiften ska lämnas ut innebär även att inte fler personuppgifter ska behandlas än vad som är nödvändigt för ändamålet. För att inte identifiera vem den enskilde patienten är ska uppgifterna lämnas avidentifierade. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 8.3.3. 
  
 418 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 25 a § 
  
 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får ta ut en sanktionsavgift av den som 
  
 1.har tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek om öppenvårdsapoteket inte byter ut läkemedel enligt bestämmelserna i  
 21–21 
  b §§ eller enligt föreskrif- ter som har meddelats med stöd av 21 c §, 
  
 2.har tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek om öppenvårdsapoteket inte tillämpar det inköpspris eller försäljningspris som Tandvårds- och läkemedels- förmånsverket beslutat om enligt 7 §, och inte något av de undantag som anges i 7 a och 7 b §§ är tillämpligt, eller 
  
 3.har ett godkännande för försäljning som inte tillhandahåller ett läke- medel enligt 21 d § eller enligt föreskrifter som har meddelats i anslutning till 21 d §. 
  
 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket får besluta att ta ut sanktions- avgift av någon endast om denne, inom fem år från det att överträdelsen ägde rum, har delgetts en underrättelse om att myndigheten överväger att fatta ett sådant beslut. Innan en sanktionsavgift tas ut ska den som avgiften gäller ges tillfälle att yttra sig. 
  
 Sanktionsavgiften tillfaller staten. 
  
 I paragrafens första stycke punkten 3 utvidgas Tandvårds- och läkeme- delsförmånsverkets befogenhet att ta ut sanktionsavgifter till att avse även de öppenvårdsapotek som inte tillämpar det inköpspris eller för- säljningspris som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket beslutat om enligt 7 §. Sanktionsavgift får dock inte tas ut om öppenvårds- apoteket har använt ett annat inköps- eller försäljningspris genom att tillämpa något av de undantag som anges i 7 a och 7 b §§. 
  
 Som en konsekvens av att det införs en ny punkt 2 i första stycket, får den nuvarande punkten 2 ett nytt nummer (3). 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt  
 9.5.1–9.5.2. 
  
 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 
  
 1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2025 i fråga om 25 a § och 
  
 iövrigt den 1 juli 2025. 
  
 2.Bestämmelsen i 25 a § 2 tillämpas inte på överträdelser som har ägt rum före ikraftträdandet. 
  
 Enligt den första punkten träder lagen i kraft den 1 januari 2025 avse- ende bestämmelsen om sanktionsavgifter och den 1 juli 2025 avseende bestämmelsen om Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets uppgifts- lämnande till Läkemedelsverket och IVO. 
  
 419 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 Enligt den andra punkten ska den nya bestämmelsen om sanktions- avgift endast få tillämpas på överträdelser som har ägt rum efter det att den nya bestämmelsen har trätt i kraft. En sanktionsavgift skulle kunna jämställas med straffsanktion. Retroaktivitetsförbudet i 2 kap. 10 § regeringsformen innebär att en bestämmelse inte får tillämpas på företeelser som skedde innan bestämmelsen trädde i kraft. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 8.3.4 och 9.6. 
  
 10.4Förslaget till lag om ändring i lagen (2009:366) om handel med läkemedel 
  
 2 kap. 
  
 10 § 
  
 Tillståndshavaren ska till Läkemedelsverket anmäla väsentliga förändringar av verksamheten eller av sådana förhållanden som avses i 4 och 5 §§. Anmä- lan ska göras senast två månader innan förändringen genomförs. Sådan väsent- lig förändring som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske. 
  
 Paragrafens första mening ändras så att det anges att både väsentliga förändringar av verksamheten och väsentliga förändringar av sådana förhållanden som avses i 2 kap. 4 och 5 §§ ska anmälas till Läkemedels- verket. I 2 kap. 4 § ställs upp ett krav på den som ansöker om öppen- vårdsapotekstillstånd att visa att han eller hon med hänsyn till sina personliga och ekonomiska förhållanden och omständigheterna i övrigt är lämplig att utöva verksamheten och har förutsättningar att uppfylla kraven på apoteksverksamhet. I 5 § samma kapitel anges i vilka fall öppenvårdsapotekstillstånd inte får beviljas. 
  
 Paragrafens andra mening ändras så att det anges att anmälan ska göras senast två månader innan förändringen genomförs. 
  
 En ny tredje mening införs, i vilken det stadgas att sådana väsent- liga förändringar som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske. Detta gäller även för sådana väsentliga förändringar som visserligen är förutsebara, men inte så lång tid innan som två månader i förväg. Motsvarande reglering gällande inom vilken tid en anmälan om väsent- lig förändring ska göras finns i dag i Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:8) om ansökan om tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek. 
  
 420 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 Ändringarna i paragrafen föranleds av införandet av möjligheten för Läkemedelsverket att ta ut sanktionsavgifter av tillståndshavare som underlåter att anmäla väsentlig förändring, se 7 kap. 5 §. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.1. 
  
 11 § 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela före- skrifter om 
  
 1.utformning av sådana lokaler som avses i 6 § 2, 
  
 2.inom vilken tid tillhandahållandet enligt 6 § 3 ska ske, 
  
 3.vilken kompetens och erfarenhet en läkemedelsansvarig enligt 6 § 4 ska ha, 
  
 4.egenkontroll enligt 6 § 8, 
  
 5.information, rådgivning och personalens kompetens enligt 6 § 11, 
  
 6.användning av det varumärke som avses i 6 § 12, 
  
 7.expediering av förskrivningar och undantag från kravet på farma- ceutisk kompetens enligt 9 a §, 
  
 8.vad som är sådana väsentliga förändringar som avses i 10 §, och 
  
 9. utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 10 a § 2. 
  
 I paragrafen finns bemyndiganden för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om frågor som rör detaljhandel med läkemedel. 
  
 En ny punkt 8 införs, i vilken det ges bemyndigande till regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela före- skrifter om vilka förändringar som ska anses vara sådana väsentliga förändringar som omfattas av anmälningskravet i 2 kap. 10 §. Änd- ringen föranleds av införandet av möjligheten för Läkemedelsverket att ta ut sanktionsavgifter av tillståndshavare som underlåter att anmäla väsentlig förändring, se 7 kap. 5 §. Syftet är att det ska vara tydligt vilka förändringar som en tillståndshavare ska anmäla till Läkemedelsverket för att undvika att riskera att betala en sanktionsavgift vid utebliven anmälan. I 14 § förordningen om handel med läkemedel överlåts åt Läkemedelsverket att meddela sådana föreskrifter. 
  
 Som en konsekvens av att det införs en ny punkt 8, får den nuva- rande punkten 8 ett nytt nummer (9). 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.1. 
  
 421 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 7 kap. 
  
 4 § 
  
 Läkemedelsverket ska lämna uppgifter som framkommit i samband med tillsyn enligt denna lag till Inspektionen för vård och omsorg och Tandvårds- och läke- medelförmånsverket om uppgifterna kan antas ha betydelse för den mottagande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om en skyldighet för Läkemedelsverket att lämna ut uppgifter som myndigheten tar del av inom tillsynen och som kan antas vara av betydelse för Tandvårds- och läkemedelförmånsverkets och Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn över öppenvårdsapotek. Öppenvårdsapotek omfattar även dess personal. Kravet på att endast de uppgifter som kan antas vara av be- tydelse för tillsynen innebär att det ska finnas ett visst behov hos den mottagande myndigheten. Den utlämnande myndigheten måste göra en bedömning av den mottagande myndighetens behov. Det är inte alltid möjligt för den utlämnande myndigheten att i förväg avgöra vil- ken betydelse uppgiften kommer att få. Formuleringen kan antas inne- bär att tröskeln för vilka situationer uppgifter ska lämnas ut av den utlämnande myndigheten är lågt satt. Att det ska finnas ett behov för att uppgiften ska lämnas ut innebär även att inte fler personuppgifter ska behandlas än vad som är nödvändigt för ändamålet. För att inte identifiera vem den enskilde patienten är ska uppgifterna lämnas aviden- 
  
 tifierade. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 8.3.3. 
  
 Sanktionsavgifter 
  
 5 § 
  
 Läkemedelsverket får ta ut en sanktionsavgift av den som innehar tillstånd en- ligt 2 kap. 1 § om 
  
 1.lokalen inte är bemannad med en eller flera farmaceuter under öppet- hållandet i enlighet med 2 kap. 6 § 1, 
  
 2.de krav avseende säkerhetsdetaljer som följer av kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 inte uppfylls i enlighet med 2 kap. 6 § 14, eller 
  
 3.väsentliga förändringar inte anmäls i enlighet med 2 kap. 10 §. 
  
 422 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 I paragrafen, som är ny, införs en möjlighet för Läkemedelsverket att ta ut sanktionsavgift av den som innehar öppenvårdsapotekstillstånd vid vissa överträdelser av regelverket. 
  
 Av första punkten framgår att sanktionsavgift får tas ut om en till- ståndshavare inte har lokalen bemannad med en eller flera farmaceuter under öppenvårdsapotekets öppethållande. 
  
 Av andra punkten framgår att sanktionsavgift får tas ut om tillstånds- havaren inte lever upp till de skyldigheter avseende säkerhetsdetaljer som följer av kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161. 
  
 Av tredje punkten framgår att sanktionsavgift får tas ut om till- ståndshavaren inte anmäler väsentliga förändringar av verksamheten eller av sådana förhållanden som avses i 2 kap. 4 och 5 §§. Av 2 kap. 10 § framgår att anmälan ska göras senast två månader innan föränd- ringen genomförs, och att sådan väsentlig förändring som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske. Vid bedömningen av om en avgift bör tas ut ska det beaktas om det rört sig om en väsentlig för- ändring som inte kunnat förutses två månader i förväg, eller inte alls. 
  
 Bedömningen av om en avgift ska tas ut eller inte kommer att be- höva göras utifrån omständigheterna i varje enskilt fall. 
  
 Enligt 9 kap. 8 § finns förutsättningar för att sätta ned avgiften helt eller delvis, om överträdelsen är ringa eller om det annars med hänsyn till omständigheterna skulle vara oskäligt att ta ut avgiften. Vad som särskilt ska beaktas vid denna bedömning framgår av 9 kap. 8 §. 
  
 Förslaget till modell för sanktionsavgifter är utformat på liknande sätt som för sanktionsavgifter enligt läkemedelslagen (2015:315). 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.1. 
  
 6 § 
  
 Sanktionsavgift får tas ut med ett belopp som bestäms med hänsyn till överträdel- sens allvar och omständigheterna i övrigt. 
  
 Regeringen får meddela föreskrifter om hur sanktionsavgiftens storlek ska be- stämmas. 
  
 I paragrafen, som är ny, finns bestämmelser om storleken på sank- tionsavgiften. 
  
 Enligt första stycket får sanktionsavgiften tas ut med ett belopp som bestäms med hänsyn till överträdelsens allvar och omständigheterna i övrigt. Med överträdelsens allvar avses överträdelsens omfattning och 
  
 423 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 den typiska faran som överträdelsen medför. Frågan om överträdelsens allvar får avgöras med hänsyn till omständigheterna i det enskilda fallet. Aspekter att beakta är bland annat hur lång tid överträdelsen har pågått (till exempel kontinuerligt eller vid enstaka tillfällen) och överträdelsens omfattning. Den andra aspekten som ska beaktas är ”omständigheterna i övrigt”. Omständigheterna i övrigt är till exempel verksamhetsutövarens storlek och ekonomiska förmåga. En sanktions- avgift kan således differentieras till exempel utifrån årsomsättning eller liknande kriterier. 
  
 I andra stycket införs ett bemyndigande som innebär att regeringen får meddela föreskrifter om hur sanktionsavgiftens storlek ska fast- ställas. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.2. 
  
 7 § 
  
 Sanktionsavgift får inte tas ut för en överträdelse som omfattas av ett förelägg- ande eller förbud som har förenats med vite, om en ansökan om utdömande av vitet har gjorts. 
  
 Paragrafen är ny och anger att sanktionsavgift inte får tas ut för en överträdelse som omfattas av ett vitesföreläggande, om en ansökan om utdömande av vitet har gjorts. 
  
 Paragrafen har sin grund i bestämmelserna om förbud mot dubbel- prövning. Enligt artikel 4.1 i sjunde tilläggsprotokollet till Europakon- ventionen får ingen lagföras eller straffas på nytt i en brottmålsrätte- gång i samma stat för ett brott för vilket han eller hon redan har blivit slutligt frikänd eller dömd i enlighet med lagen och rättegångsord- ningen i denna stat. Detta förbud mot dubbel lagföring och dubbla straff (ne bis in idem) är bindande för Sverige. Ett motsvarande för- bud finns i artikel 50 i EU:s stadga om de grundläggande rättigheterna. Om ett vitesföreläggande inte följs kan tillsynsmyndigheten välja att an- söka om att vitet utdöms. Samma gärning skulle även kunna resultera i en sanktionsavgift. Det faktum att föreläggandet finns utgör inte hinder mot ett beslut om sanktionsavgift. Den avgörande tidpunkten för när hindret uppkommer är tidpunkten då en domstolsprocess inleds om utdömande av vitet. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.3. 
  
 424 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 8 § 
  
 Sanktionsavgift får sättas ned helt eller delvis om överträdelsen är ringa eller om det annars med hänsyn till omständigheterna skulle vara oskäligt att ta ut av- giften. 
  
 Vid denna bedömning ska det särskilt beaktas 
  
 1.om överträdelsen berott på en omständighet som den avgiftsskyldige varken förutsett eller borde ha förutsett eller inte kunnat påverka, 
  
 2.vad den avgiftsskyldige har gjort för att undvika överträdelsen, och 
  
 3.om överträdelsen i övrigt framstår som ursäktlig. 
  
 Paragrafen är ny och anger förutsättningarna för att sätta ned sank- tionsavgiften helt eller delvis. 
  
 Av paragrafens första stycke följer att en sanktionsavgift får sättas ned helt eller delvis om överträdelsen är ringa eller om det annars med hänsyn till omständigheterna skulle vara oskäligt att ta ut avgiften. 
  
 I en punktlista i andra stycket anges de bedömningsgrunder som särskilt ska beaktas. 
  
 Enligt punkt 1 ska det särskilt beaktas om överträdelsen berott på en omständighet som den avgiftsskyldige varken förutsåg eller borde ha förutsett eller inte kunnat påverka. Rent slarv eller okunskap om regelverket bör som regel inte i sig vara nedsättningsgrundande om- ständigheter. Situationer som tillståndshavaren bör ha beredskap för, såsom att någon anställd blir kortvarigt sjuk, är inte heller något som bör föranleda nedsättning av sanktionsavgiften. 
  
 Enligt punkt 2 ska det särskilt beaktas vad den avgiftsskyldige har gjort för att undvika överträdelsen. 
  
 Enligt punkt 3 ska det också särskilt beaktas om överträdelsen i övrigt framstår som ursäktlig. Det kan till exempel vara fråga om rena engångsföreteelser som inte ger intryck av att vara särskilt kvalifice- rade och som inte har fått några uppenbara eller i vart fall inte avsevärda negativa konsekvenser. Ett annat exempel är att överträdelsen har upp- hört och innehavaren av godkännandet för försäljning av läkemedlet självmant har vidtagit adekvata åtgärder för att förhindra att överträdel- sen upprepas. Ytterligare en aspekt att beakta kan vara om den aktuella överträdelsen lett till att Läkemedelsverket beslutat att återkalla öppen- vårdsapotekstillståndet. En sanktionsavgift bör också kunna sättas ned helt eller delvis om exempelvis en aktör drabbas av flera sank- tionsavgifter och den samlade reaktionen skulle bli alltför betungande. Det bör däremot inte anses vara oskäligt att ta ut en sanktionsavgift 
  
 425 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 när överträdelsen exempelvis berott på att en ekonomisk aktör inte känt till reglerna eller på dålig ekonomi, tidsbrist eller bristande rutiner. 
  
 Nedsättningsgrunderna får bedömas med utgångspunkt från om- ständigheterna i det enskilda fallet. Frågan om nedsättning ska medges eller inte ska avgöras genom en helhetsbedömning. Möjligheten att sätta ned avgiften är en undantagsbestämmelse och bör därmed tilläm- pas restriktivt. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.4. 
  
 9 § 
  
 Sanktionsavgift får inte beslutas om den som avgiften ska tas ut av inte har fått tillfälle att yttra sig inom fem år från den dag då överträdelsen ägde rum. 
  
 I paragrafen, som är ny, regleras den bortre tidsgränsen för när en sanktionsavgift får beslutas. 
  
 Tidsfristen räknas från när överträdelsen, det vill säga den otillåtna eller felaktiga handlingen, ägde rum. Att någon ska anses ha fått till- fälle att yttra sig innebär att han eller hon kommunicerats enligt 25 § förvaltningslagen (2017:900). Bevisbördan för att kommunikation har skett ligger på den myndighet som fattar beslut om sanktionsavgiften. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.5. 
  
 10 § 
  
 Sanktionsavgift ska betalas inom den tid och till den myndighet som regeringen bestämmer. 
  
 Vid indrivning gäller lagen (1993:891) om indrivning av statliga fordringar m.m. 
  
 Sanktionsavgiften ska tillfalla staten. 
  
 Paragrafen är ny. 
  
 Bestämmelsens första stycke anger att regeringen får bestämma inom vilken tid och till vilken myndighet en sanktionsavgift ska betalas. 
  
 I andra stycket upplyses om att vid indrivning gäller lagen (1993:891) om indrivning av statliga fordringar. 
  
 Av tredje stycket följer att sanktionsavgiften ska tillfalla staten. Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.5. 
  
 426 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 11 § 
  
 En sanktionsavgift faller bort om verkställighet inte har skett inom fem år från det att beslutet fick laga kraft. 
  
 Paragrafen, som är ny, reglerar preskriptionstiden för en sanktions- avgift. 
  
 Enligt paragrafen faller en beslutad sanktionsavgift bort om verk- ställighet inte har skett inom fem år från det att beslutet eller domen om att ta ut avgiften fick laga kraft. Med verkställighet avses faktiska verkställighetsåtgärder. Preskriptionen är absolut. Innebörden av detta är att fullgörande inte kan krävas efter det att fem år har gått sedan beslutet fått laga kraft, även om verkställighet har skett under femårs- perioden avseende en del av avgiften. Det som preskriberas är den del av avgiften som ännu inte drivits in. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.5. 
  
 12 § 
  
 Regeringen får meddela ytterligare föreskrifter om sanktionsavgifter enligt denna lag. 
  
 I paragrafen, som är ny, införs ett bemyndigande för regeringen att meddela ytterligare föreskrifter om sanktionsavgifter enligt lagen om handel med läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.5. 
  
 9 kap. 
  
 4 § 
  
 Läkemedelsverkets beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvalt- ningsdomstol om beslutet gäller 
  
 1.tillstånd enligt 2 kap. 1 §, 3 kap. 1 § eller 6 kap. 1 §, 
  
 2.om en läkemedelsansvarig ska få ansvara för fler än tre öppenvårds- apotek enligt 2 kap. 8 §, 
  
 3.förelägganden eller förbud enligt 7 kap. 3 §, 
  
 4.sanktionsavgift enligt 7 kap. 5 §, eller 
  
 5.återkallelse av tillstånd enligt 8 kap. 3, 4 eller 5 §. 
  
 Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. 
  
 427 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 Andra beslut än beslut om sanktionsavgifter som Läkemedelsverket eller allmän förvaltningsdomstol meddelar enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat anges i beslutet. 
  
 Paragrafen innehåller bestämmelser om vilka av Läkemedelsverkets beslut som får överklagas till allmän förvaltningsdomstol och om när ett beslut börjar gälla. 
  
 I första stycket införs en ny punkt, punkten 4, med innebörden att Läkemedelsverkets beslut om sanktionsavgifter får överklagas till all- män förvaltningsdomstol. 
  
 Som en konsekvens av att det införs en ny punkt 4 i första stycket, får den nuvarande punkten 4 ett nytt nummer (5). 
  
 Ändringen i paragrafens tredje stycke föranleds av att beslut om sank- tionsavgifter inte ska gälla omedelbart. Krav på att betala sanktions- avgift kan inte riktas mot den betalningsskyldige förrän beslutet har fått laga kraft. En enskild som överklagar ett beslut om sanktionsavgift be- höver således inte betala avgiften innan möjligheterna att överklaga beslutet är uttömda och beslutet har fått laga kraft. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.6. 
  
 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 
  
 1.Denna lag träder i kraft den 1 juli 2025. 
  
 2.Bestämmelserna i 7 kap.  
 5–12 
  §§ tillämpas inte på överträdelser som har ägt rum före ikraftträdandet. 
  
 Enligt den första punkten träder lagen i kraft den 1 juli 2025. 
  
 Enligt den andra punkten ska de nya bestämmelserna om sanktions- avgift endast få tillämpas på överträdelser som har ägt rum efter det att de nya bestämmelserna har trätt i kraft. En sanktionsavgift skulle kunna jämställas med straffsanktion. Retroaktivitetsförbudet i 2 kap. 10 § regeringsformen innebär att en bestämmelse inte får tillämpas på före- teelser som skedde innan bestämmelsen trädde i kraft. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 8.3.4 och 9.6. 
  
 428 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 10.5Förslaget till lag om ändring i lag (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 5 § 
  
 Med detaljhandel avses i denna lag försäljning av läkemedel till konsument. Med nikotinläkemedel avses i denna lag receptfria läkemedel som inte har 
  
 förskrivits och vars enda aktiva substans är nikotin. 
  
 Med tillståndshavare avses i denna lag den som innehar tillstånd att bedriva detaljhandel enligt 9 §. 
  
 Med öppenvårdsapotek avses i denna lag en sådan inrättning för de- taljhandel med läkemedel som bedrivs med tillstånd enligt 2 kap. 1 § la- gen (2009:366) om handel med läkemedel. 
  
 I paragrafen finns vissa centrala beteckningar som används i lagen. I och med att det införs ett krav på tillstånd för bedrivande av detalj- 
  
 handel med vissa receptfria läkemedel införs även begreppet ”tillstånds- havare”. Med tillståndshavare avses den som innehar tillstånd att be- driva detaljhandel enligt denna lag. Det kan både röra sig om juridiska personer och om fysiska personer, beroende på i vilken företagsform tillståndshavaren bedriver sin verksamhet. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.3. 
  
 6 § 
  
 Detaljhandel på andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek får bedrivas med 
  
 1.nikotinläkemedel, och 
  
 2.andra receptfria humanläkemedel som inte har förskrivits om a) läkemedlet är lämpligt för egenvård, 
  
 b) allvarliga biverkningar är sällsynta vid användning av läkemedlet, och c) det är lämpligt med hänsyn till patientsäkerheten, skyddet för folkhälsan 
  
 och läkemedlets risk för negativa effekter på miljön. 
  
 I paragrafen, som är ändrad, läggs läkemedlets risk för negativa effekter på miljön till som ytterligare ett kriterium i bestämmelsens punkt 2 c. Detta medför att ett läkemedels miljöpåverkan ska beaktas av Läke- medelsverket i bedömningen av om läkemedlet ska få säljas till konsu- ment på andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek. Det ska göras en helhetsbedömning i varje enskilt fall, och läkemedlets effekter på miljön endast är ett bland flera kriterier att beakta i denna bedöm- ning. Detta innebär att läkemedlets risk för negativa effekter på miljön 
  
 429 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 inte ensamt ska medföra att läkemedlet inte ska få säljas i den recept- fria detaljhandeln om skyddet för folkhälsan i det enskilda fallet be- döms väga tyngre, till exempel avseende ett läkemedel där det är av stor vikt att läkemedlet finns tillgängligt för konsumenter även under tider då apoteken är stängda eller på platser långt från närmaste apotek. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.7.1. 
  
 7 § 
  
 Läkemedelsverket ska efter ansökan från den som innehar godkännande för för- säljning av läkemedlet besluta vilka läkemedel som uppfyller kraven i 6 § 2. 
  
 I paragrafen, som är ändrad, anges att Läkemedelsverket först efter ansökan ska göra en bedömning av om ett receptfritt läkemedel lever upp till kraven i 6 § 2 och därmed får säljas till konsument på andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek. Ansökan ska göras av den som innehar godkännande för försäljning av läkemedlet i fråga. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.7.2 
  
 Tillstånd 
  
 9 § 
  
 Endast den som har fått Läkemedelsverkets tillstånd får bedriva detaljhandel en- ligt denna lag. Ett sådant tillstånd ska avse visst försäljningsställe och ska gälla tills vidare eller för viss angiven tid. 
  
 Om detaljhandel enligt denna lag sker via webbplats ska tillståndet omfatta både den lokal där den huvudsakliga hanteringen av läkemedel sker och webb- platsen där försäljningen sker. 
  
 Beslut om tillstånd enligt första stycket ska fattas inom den tid som reger- ingen föreskriver. 
  
 Paragrafen ersätter den nuvarande 9 §. Genom bestämmelsen tas den nuvarande anmälningsplikten för detaljhandel med vissa receptfria läke- medel bort och ersätts med en tillståndsplikt. 
  
 Av paragrafens första stycke följer att detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel inte får bedrivas utan att Läkemedelsverket har beviljat tillstånd till detta. I paragrafens första stycke anges även tillståndets räckvidd. Att tillståndet ska avse ett visst försäljningsställe innebär att en verksamhetsutövare som har flera olika försäljningsställen måste 
  
 430 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 söka tillstånd för vart och ett av dem. Av första stycket framgår vidare att ett tillstånd ska gälla tills vidare eller för viss angiven tid. Det sist- nämnda avser verksamheter som endast kommer att bedrivas under en viss tidsperiod eller vid ett enstaka tillfälle. Detta kan till exempel handla om festivaler eller marknader, eller säsongsverksamhet såsom en kiosk som bara är öppen på sommaren. 
  
 I andra stycket regleras hur tillståndet förhåller sig till detaljhandel som sker i form av  
 e-handel. 
  Sådan handel kännetecknas av att försälj- ningen och hanteringen av läkemedel sker på minst två olika platser, dels den webbplats eller liknande där läkemedel erbjuds och försälj- ning sker, dels den fysiska lokal där läkemedlen lagras, hanteras och skickas i väg från. I dessa fall ska ett och samma tillstånd omfatta både den lokal där den huvudsakliga hanteringen av läkemedel sker och den webbplats där läkemedlen erbjuds och beställs ifrån. Detta gäller även i de fall ett försäljningsställe både bedriver handel från fysiska lokaler och via en webbplats, till exempel en livsmedelsbutik som också er- bjuder köp av varor via  
 e-handel 
  med hemkörning. Vid  
 e-handel 
  sker generellt sett även hantering av läkemedel på andra platser, till exempel när läkemedlen transporteras och levereras till kunden. Det ska inte krävas tillstånd för dessa platser. Verksamhetsutövaren har dock ett ansvar att säkerställa att eventuella underleverantörer som denne anlitar utför sitt uppdrag i enlighet med kraven i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel och föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen. 
  
 Regeringen ges i tredje stycket bemyndigande att meddela föreskrif- ter som anger inom vilken tid beslut om tillstånd att bedriva detalj- handel ska fattas. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.3, 7.3.6 och 7.3.7. 
  
 9 a § 
  
 Ett tillstånd enligt 9 § får endast beviljas den som visar att han eller hon har kun- skap och förutsättningar att bedriva verksamheten i enlighet med de krav som ställs upp i denna lag och i föreskrifter som meddelats med stöd av lagen. 
  
 I paragrafen, som är ny, anges vilka krav som ställs för att en sökande ska kunna beviljas tillstånd att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Ansvaret för att visa att förutsättningarna för tillstånd är uppfyllda ligger på sökanden. För att kunna beviljas tillstånd måste 
  
 431 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 sökanden dels ha kunskap om regelverket, dels ha förutsättningar att bedriva detaljhandeln i enlighet med kraven i regelverket. 
  
 Den närmare regleringen av hur sökanden ska visa att denne har erforderliga kunskaper och förutsättningar bör tas fram av Läkemedels- verket och fastställas i myndighetens föreskrifter. Eftersom kunskaps- kravet och kraven kopplade till förutsättningarna att bedriva detalj- handeln är avgörande för möjligheten att beviljas tillstånd har det i 28 § införts ett uttryckligt bemyndigande för regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om hur sökanden ska visa att denne har de kunskaper och förutsättningar att bedriva verksamheten som krävs för att beviljas tillstånd. I 6 § 1 förord- ningen om handel med vissa receptfria läkemedel överlåts åt Läkeme- delsverket att meddela sådana föreskrifter. 
  
 Det bör även anges i Läkemedelsverkets föreskrifter hur en ansökan ska göras och vad en sådan ansökan ska innehålla. Föreskrifter om vad en ansökan ska innehålla för uppgifter och handlingar är ett exem- pel på sådana verkställighetsföreskrifter som regeringen har rätt att besluta om med stöd av 8 kap. 13 § regeringsformen. Läkemedels- verket har i 7 § förordningen om handel med vissa receptfria läke- medel ett verkställighetsbemyndigande, vilket kan utnyttjas för att meddela föreskrifter om hur ansökan om tillstånd ska göras och vad en sådan ansökan ska innehålla för uppgifter och handlingar. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.8. 
  
 10 § 
  
 Tillståndshavaren ska till Läkemedelsverket anmäla väsentliga förändringar av verksamheten. Anmälan ska göras senast två månader innan förändringen genomförs. Sådan väsentlig förändring som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske. 
  
 Paragrafen, som är ändrad, anger att väsentliga ändringar ska anmälas till Läkemedelsverket. 
  
 I bestämmelsens första meningen ändras ”Den som bedriver detalj- handel” till ”Tillståndshavaren”, med anledning av införandet av krav på tillstånd för bedrivande av detaljhandel med vissa receptfria läke- medel. Begreppet ”väsentlig förändring av verksamheten” omfattar även väsentliga förändringar som rör tillståndshavaren och som är sådana 
  
 432 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 som kan påverka bedömningen av om det är lämpligt att tillståndet kvarstår eller om tillståndet bör återkallas. 
  
 Paragrafens andra mening ändras så att det anges att anmälan ska göras senast två månader innan förändringen genomförs. 
  
 En ny tredje mening införs, i vilken det stadgas att sådana väsentliga förändringar som inte kan förutses ska anmälas så snart det kan ske. Detta gäller även för sådana väsentliga förändringar som visserligen är förutsebara, men inte så lång tid innan som två månader i förväg. Ändringarna görs med anledning av att underlåtenhet att anmäla väsent- liga ändringar kommer kunna medföra att tillståndet till detaljhandel med vissa receptfria läkemedel återkallas, och det därför finns ett behov av en reglering där det tydligt framgår vilka krav som ställs på tillstånds- havarna i förhållande till anmälan av väsentliga ändringar. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.10. 
  
 13 a § 
  
 Vid detaljhandel enligt denna lag ska läkemedel tillhandahållas på ett sådant sätt att det går att kontrollera konsumentens ålder. Detta gäller även när försäljningen sker genom automat, distansförsäljning eller på liknande sätt. 
  
 I paragrafen, som är ny, tydliggörs att kravet i 12 § andra stycket på att kontrollera konsumentens ålder gäller oavsett i vilken form detalj- handeln bedrivs, det vill säga även vid exempelvis försäljning genom självbetjäning eller vid distansförsäljning av olika slag. Det åligger alltid verksamhetsutövaren att organisera verksamheten och försäljningen på ett sådant sätt att det är möjligt att kontrollera att konsumenten har fyllt 18 år. 
  
 Ändringen föranleds av att det framkommit att det finns otydlig- heter kring skyldigheten att kontrollera konsumentens ålder i samband med  
 e-handel 
  och annan distanshandel. Bestämmelsen är endast ett förtydligande av gällande rätt och innebär inte någon ändring i sak. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.5.2. 
  
 14 § 
  
 Där detaljhandel bedrivs ska det finnas tydlig och klart synbar information om förbudet mot att sälja läkemedel till den som inte har fyllt 18 år. Där det bedrivs detaljhandel med nikotinläkemedel ska det även finnas tydlig och klart 
  
 433 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 synbar information om förbudet mot att sälja nikotinläkemedel om det finns särskild anledning att anta att läkemedlet är avsett att lämnas över till någon som inte har fyllt 18 år. 
  
 Paragrafens ändras för att göra ordalydelsen mer teknikneutral. Orda- lydelsen har även ändrats på så sätt att det skrivs ut i bestämmelsen vilken information som ska finnas på försäljningsställena, i stället för att som i nuvarande 14 § enbart hänvisa till de två paragraferna 12 och 13 §§. Förändringarna i bestämmelsen innebär inte någon ändring i sak. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.5.2. 
  
 16 § 
  
 Tillståndshavaren ska 
  
 1.utöva särskild kontroll (egenkontroll) över detaljhandeln och hanter- ingen i övrigt av läkemedel och se till att det finns ett för verksamheten lämp- ligt egenkontrollprogram, 
  
 2.bedriva verksamheten i lokaler som är lämpliga för sitt ändamål, 
  
 3.ge verksamhetens personal den information och det stöd som behövs för att personalen ska kunna följa denna lag och anslutande föreskrifter, 
  
 4.tillhandahålla läkemedlen på lämpligt sätt, och 
  
 5.till  
 E-hälsomyndigheten 
  lämna de uppgifter som är nödvändiga för att myndigheten ska kunna föra statistik över detaljhandeln. 
  
 Paragrafen föreskriver de krav som gäller för den som har tillstånd att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 I paragrafen införs en ny punkt 3, som anger att tillståndshavaren ska ge verksamhetens personal den information och det stöd som behövs för att personalen ska kunna följa denna lag och anslutande föreskrifter. Ändringen syftar till att betona att verksamhetsutövaren har ansvaret för att personalen får det stöd och de resurser som krävs för att verksamheten ska kunna bedrivas i enlighet med regelverket. Förändringen innebär inte någon ändring i sak, eftersom verksamhets- utövaren redan i dag är skyldig att säkerställa att verksamheten bedrivs i enlighet med regelverket, även då uppgifter utförs av personal. Att detta krav lyfts fram på detta vis gör dock att det blir möjligt att knyta konstaterade avvikelser i tillsynen till kravet. Den föreslagna bestäm- melsen medför också att det kan ställas krav på verksamhetsutövaren att han eller hon ska kunna visa att personalen har fått den information och de resurser som krävs, exempelvis genom dokumentation av utbild- ning och bemanningslistor. 
  
 434 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 Som en konsekvens av att det införs en ny punkt 3, får de nuvarande punkterna 3 och 4 nya nummer (4 och 5). 
  
 Vidare ändras ”Den som bedriver detaljhandel” till ”Tillståndshava- ren”, med anledning av införandet av krav på tillstånd för bedrivande av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.9. 
  
 17 § 
  
 Läkemedelsverket och kommunerna har tillsyn över efterlevnaden av denna lag, kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 och de föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen. 
  
 Läkemedelsverket ansvarar för tillsynsvägledning när det gäller kommuner- nas tillsyn. 
  
 I paragrafen, som är ändrad, regleras ansvar för tillsyn över efterlev- naden av regelverket för detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Av paragrafens första stycke framgår att Läkemedelsverket och kom- munerna har ett gemensamt ansvar för denna tillsyn. Kommunerna ges i 19 § samma befogenheter som Läkemedelsverket att besluta om förelägganden och förbud förenade med vite i fall där det identifierats överträdelser av regelverket för detaljhandel med vissa receptfria läke- medel. Läkemedelsverket och kommunerna ska enligt 17 a § samordna tillsynen enligt denna lag. 
  
 I paragrafens andra stycke ges Läkemedelsverket ansvar för tillsyns- vägledning i förhållande till kommunerna. Läkemedelsverkets tillsyns- vägledande arbete är av stor vikt för en enhetlig tillsyn i hela landet och innebär en avlastning, särskilt för de mindre kommunerna som har begränsade resurser eller kompetens gällande arbete med tillsyn av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Ändringarna i bestämmelsen görs med anledning av förändring- arna avseende tillsynen av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4.2 och 7.4.5. 
  
 17 a § 
  
 Läkemedelsverket och kommunerna ska samordna tillsynen enligt denna lag. Läkemedelsverket och kommunerna ska underrätta varandra om förhållanden 
  
 som är av betydelse för tillsynen. 
  
 435 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 Paragrafen är ny. 
  
 I paragrafens första stycke anges att Läkemedelsverket och kom- munerna ska samordna tillsynen enligt denna lag. Syftet med denna samordning är att Läkemedelsverket och kommunerna ska komma överens om en övergripande uppdelning av vilken myndighet som ska ha huvudansvaret för olika områden av regelverket eller olika typer av försäljningsställen. Avsikten är dock inte att endera aktören ska vara förhindrad att utöva tillsyn i ett fall som inte faller inom deras huvudansvar. Läkemedelsverket kan, i egenskap av tillsynsvägledande myndighet, förväntas ta initiativ till och ledningen i dialogen kring detta samordningsarbete. Det som Läkemedelsverket och kommu- nerna enas om gällande fördelning av huvudansvar bör också dokumen- teras på något sätt, exempelvis i Läkemedelsverkets vägledning till kommunerna. 
  
 I andra stycket införs en sekretessbrytande skyldighet för Läke- medelsverket och kommunerna att med varandra dela uppgifter som kan vara av betydelse för endera aktörs tillsyn. Uppgiftsskyldigheten gäller även mellan kommuner. 
  
 Bestämmelsen införs med anledning av förändringarna avseende tillsynen av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4.2. 
  
 18 § 
  
 Läkemedelsverket och kommunerna har rätt att på begäran få de upplysningar och handlingar som behövs för tillsynen. 
  
 För tillsynens utövande har Läkemedelsverket och kommunerna rätt till tillträde till områden, lokaler och andra utrymmen som används i samband med detaljhandeln och hanteringen i övrigt av läkemedel. Läkemedelsverket och kommunerna får i sådana utrymmen göra undersökningar och ta prover. För uttaget prov betalas ingen ersättning. Läkemedelsverket och kommunerna har inte med stöd av denna lag rätt till tillträde till bostäder. 
  
 På begäran ska den som förfogar över läkemedel lämna nödvändigt biträde vid undersökningen. 
  
 I paragrafen, som är ändrad, framgår vilka befogenheter Läkemedels- verket och kommunerna har inom ramen för tillsynen. Motsvarande befogenheter finns även i dag för kommunerna enligt nuvarande 21 § inom ramen för deras kontroll av efterlevnaden av regelverket för de- taljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 436 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 Ändringarna i bestämmelsen görs med anledning av förändring- arna avseende tillsynen av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4.3. 
  
 19 § 
  
 Läkemedelsverket och kommunerna får meddela de förelägganden och för- bud som behövs för att denna lag, kommissionens delegerade förordning (EU) 2016/161 och föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen ska efterlevas. 
  
 Beslut om föreläggande eller förbud får förenas med vite. 
  
 Paragrafen är ändrad på så sätt att även kommunerna ges rätt att be- sluta om förelägganden och förbud förenade med vite i fall där det iden- tifierats överträdelser av regelverket för detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel. 
  
 Ändringen i bestämmelsen görs med anledning av förändringarna avseende tillsynen av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4.3. 
  
 20 § 
  
 En kommun som har fattat beslut om förbud eller föreläggande i ett ärende enligt denna lag ska skicka en kopia av beslutet till Läkemedelsverket. 
  
 Paragrafen ersätter den nuvarande 20 §. 
  
 I paragrafen införs en skyldighet för kommunerna att underrätta Läkemedelsverket om de beslut om förbud eller föreläggande som kommunerna fattat. Syftet är att Läkemedelsverket ska få informa- tion för att bland annat kunna identifiera om det finns skillnader i kommunernas tolkning och tillämpning av regelverket, och om det därmed finns behov av riktade eller allmänna informationsinsatser gällande någon del av regelverket. Denna information kan också fun- gera som en signal till Läkemedelsverket om behov av information riktad till verksamhetsutövarna. Läkemedelsverket behöver även få kännedom om kommunernas beslut för att kunna få signaler om det finns anledning att överväga att återkalla ett tillstånd att bedriva recept- fri detaljhandel. 
  
 437 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bestämmelsen införs med anledning av förändringarna avseende till- synen av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4.3. 
  
 21 § 
  
 Kommunen ska upprätta en tillsynsplan som på begäran ska ges in till Läkemedels- verket. 
  
 Kommunen ska årligen till Läkemedelsverket lämna uppgift om omfatt- ningen av den tillsyn som kommunen har utfört och vilka brister som har identi- fierats vid tillsynen. 
  
 Paragrafen ersätter den nuvarande 21 §. 
  
 I paragrafen ställs i första stycket krav på att kommunerna ska upp- rätta en plan för tillsynen över detaljhandel med vissa receptfria läke- medel. Planen ska på begäran ges in till Läkemedelsverket. 
  
 Av paragrafens andra stycke följer att kommunerna varje år ska in- formera Läkemedelsverket om den tillsyn som kommunen utfört under föregående år samt om vilka brister som har identifierats i denna till- syn. Syftet är att ge Läkemedelsverket underlag för att kunna bedöma omfattningen av kommunernas tillsyn på detta område och för att kunna identifiera vilka kommuner som kan vara i behov av extra stöd och vägledning från Läkemedelsverket i sin tillsyn. 
  
 Ändringarna i bestämmelsen görs med anledning av förändring- arna avseende tillsynen av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4.6. 
  
 Kontrollköp 
  
 21 b § 
  
 Vad som framkommit genom kontrollköp får inte utgöra grund för Läke- medelsverket eller en kommun att meddela förelägganden eller förbud enligt 19 § eller för Läkemedelsverket att återkalla tillstånd enligt 23 a §. 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om genomförandet av kontrollköp. 
  
 Paragrafen ändras så att det framgår att vad som framkommit vid en kommuns kontrollköp inte ska få utgöra grund för ett beslut om för- bud eller föreläggande från en kommun. Detta ska inte heller få utgöra 
  
 438 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 grund för ett beslut om återkallande av tillstånd att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Den förstnämnda ändringen görs med anledning av förändringarna avseende tillsynen av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel och den sistnämnda ändringen föranleds av införandet av krav på tillstånd för bedrivande av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.11 och 7.4.3. 
  
 22 § 
  
 Läkemedelsverket får ta ut en ansökningsavgift av den som ansöker om tillstånd att bedriva detaljhandel enligt denna lag. 
  
 Den som innehar tillstånd att bedriva detaljhandel enligt denna lag ska betala en årsavgift till Läkemedelsverket för verkets tillsyn. 
  
 Regeringen får meddela föreskrifter om avgiftens storlek. 
  
 I paragrafen, som är ändrad, regleras skyldighet att betala avgift till Läkemedelsverket. 
  
 I ett nytt första stycke anges att Läkemedelsverket får ta ut en ansök- ningsavgift från den som ansöker om tillstånd att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Storleken på avgiften regleras i 4 § för- ordningen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Det nuvarande första stycket har blivit det andra stycket. Ordalydel- sen i stycket har ändrats med anledning av införandet av tillståndskrav. 
  
 Ändringarna görs med anledning av införandet av krav på tillstånd för bedrivande av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.6.1. 
  
 23 § 
  
 En kommun får för sin tillsyn enligt denna lag ta ut avgift av den som be- driver detaljhandel. 
  
 I paragrafen ändras ordet ”kontroll” till ”tillsyn” med anledning av för- ändringarna avseende tillsynen av detaljhandel med vissa receptfria läke- medel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.6.2. 
  
 439 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 Återkallelse 
  
 23 a § 
  
 Läkemedelsverket får återkalla ett tillstånd att bedriva detaljhandel enligt denna lag om 
  
 1.tillståndshavaren inte uppfyller de krav som föreskrivs i 16 eller 16 a §§, eller 
  
 2.tillståndshavaren inte anmäler väsentliga förändringar enligt 10 §. 
  
 I paragrafen, som är ny, anges i vilka fall ett tillstånd att bedriva detalj- handel med vissa receptfria läkemedel får återkallas. Sådan återkallelse kan ske om inte tillståndshavaren fullgör de krav som ställs på verk- samheten. Återkallelse kan även ske om tillståndshavaren inte anmäler väsentliga förändringar till Läkemedelsverket. För återkallelse bör det vara frågan om sådana brister att ett tillstånd inte skulle ha meddelats i motsvarande situation. Möjligheten att återkalla ett tillstånd bör an- vändas något mer restriktivt än när det är fråga om att avslå en tillstånds- ansökan. Återkallelse av tillstånd är den mest ingripande åtgärd som Läkemedelverket kan vidta och bör tillämpas med viss försiktighet och bör i normalfallet inte komma i fråga om inte tillståndshavaren har fått möjlighet att vidta rättelse. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.11. 
  
 27 § 
  
 Läkemedelsverkets beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvalt- ningsdomstol om beslutet gäller 
  
 1.om ett läkemedel ska få säljas på andra försäljningsställen än öppen- vårdsapotek, 
  
 2.tillstånd att bedriva detaljhandel enligt denna lag, eller 
  
 3. föreläggande eller förbud. 
  
 En kommuns beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltnings- domstol om beslutet gäller föreläggande eller förbud. 
  
 Andra beslut av Läkemedelsverket eller en kommun enligt denna lag eller föreskrifter som har meddelats i anslutning till lagen får inte överklagas. 
  
 Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. 
  
 Beslut som Läkemedelsverket, en kommun eller allmän förvaltningsdom- stol meddelar enligt denna lag gäller omedelbart, om inte annat anges i be- slutet. 
  
 I paragrafens första stycke införs en ny punkt 2, i vilken det anges att Läkemedelsverkets beslut om tillstånd att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel får överklagas till allmän förvaltningsdom- 
  
 440 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 stol. Detta innefattar även myndighetens beslut om att återkalla ett sådant beslut. Ändringen föranleds av införandet av tillståndsplikt. Som en konsekvens av att det införs en ny punkt 2 i första stycket, får den nuvarande punkten 2 ett nytt nummer (3). 
  
 Ett nytt andra stycke införs, i vilket det anges att en kommuns beslut om föreläggande eller förbud får överklagas till allmän förvalt- ningsdomstol. Överklagande av kommunernas beslut gällande till- syn av receptfri detaljhandel följer huvudregeln i 14 § andra stycket lag (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar, och dessa beslut ska därmed överklagas till den domstol inom vars domkrets ärendet först har prövats. Med anledning av det nya andra stycket har de nu- varande  
 andra–fjärde 
  styckena blivit de  
 tredje–femte 
  styckena. 
  
 I övrigt görs justeringar i tredje och femte stycket med anledning av ändringarna avseende tillsynen av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.5 och 7.4.4. 
  
 28 § 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela före- skrifter om 
  
 1.hur sökanden ska visa att denne har de kunskaper och förutsättningar att bedriva verksamheten som enligt 9 a § krävs för att beviljas tillstånd enligt 9 §, 
  
 2.skyldigheten att kontrollera konsumentens ålder enligt 12 § andra stycket, 
  
 3.egenkontroll enligt 16 § 1, 
  
 4.lokaler som avses i 16 § 2, 
  
 5. tillhandahållande enligt 16 § 4, och 
  
 6. utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 16 a § 2. 
  
 Paragrafen, som är ändrad, innehåller bemyndiganden för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela före- skrifter rörande detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Ändringen innebär att det införs två nya bemyndiganden. 
  
 I den nya punkten 1 införs ett bemyndigande att meddela före- skrifter om hur den som ansöker om tillstånd att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel ska visa att denne har de kunskaper och förutsättningar att bedriva verksamheten som krävs för att kunna beviljas sådant tillstånd. Ändringen görs med anledning av införandet av krav på tillstånd för bedrivande av detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel. 
  
 441 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 I den nya punkten 2 införs ett bemyndigande att meddela föreskrif- ter om skyldigheten att kontrollera konsumentens ålder vid försäljning av läkemedel. I 6 § 2 förordningen om handel med vissa receptfria läke- medel överlåts åt Läkemedelsverket att meddela sådana föreskrifter. 
  
 Som en konsekvens av att det införs en ny punkt 1 och en ny punkt 2, får de nuvarande punkterna  
 1–4 
  nya nummer  
 (3–6). 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.8 och 7.5.2. 
  
 29 § 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela de ytter- ligare föreskrifter om detaljhandel med vissa receptfria läkemedel som behövs till skydd för människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. 
  
 I paragrafen, som är ny, införs ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela de föreskrifter som behövs till skydd för människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. I 8 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel överlåts åt Läkemedelsverket att meddela sådana föreskrifter. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.8. 
  
 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 
  
 1.Denna lag träder i kraft den 1 januari 2026. 
  
 2.Ärenden enligt 7 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel som har inletts före den 1 januari 2026 men inte avgjorts innan lagens ikraftträdande ska bedömas enligt kriterierna i 6 § denna lag. 
  
 3.En näringsidkare som före den 1 januari 2026 har anmält detaljhandel enligt 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel får på det anmälda försäljningsstället fortsätta att bedriva sådan handel, om denne senast den 1 juli 2026 avseende samma försäljningsställe ansöker om tillstånd att bedriva detaljhandel enligt den nya lagen. Sådan anmäld handel får endast bedrivas vidare utan tillstånd fram till dess att ett slutligt beslut i tillståndsärendet har fått laga kraft. 
  
 Enligt den första punkten träder lagen i kraft den 1 januari 2026. Tid- punkten har satts för att ge Läkemedelsverket möjlighet att förbe- reda sin verksamhet utifrån förslagen, samt för att ge kommunerna tid att förbereda sig för sitt nya tillsynsuppdrag. 
  
 442 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 Den andra punkten innehåller en övergångsbestämmelse gällande Läkemedelsverkets bedömning av om receptfria läkemedel ska få säljas på andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek. Övergångsbestäm- melsen innebär att det nya kriteriet om ett läkemedels effekter på miljön ska tas med i helhetsbedömningen även för receptfria läkemedel där ärendet har inletts, men inte avgjorts, innan lagens ikraftträdande. 
  
 Den tredje punkten innehåller en övergångsbestämmelse som om- fattar den som före den 1 januari 2026 har anmält detaljhandel enligt nuvarande 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Över- gångsbestämmelsen innebär att dessa verksamhetsutövare får fortsätta att bedriva denna handel om de senast den 1 juli 2026, det vill säga sex månader efter lagens ikraftträdande, ansöker om tillstånd att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel på samma försäljningsställe. En sådan anmäld verksamhet ska dock endast få bedrivas vidare utan tillstånd fram till dess att ett slutligt beslut i tillståndsärendet har fått laga kraft. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.9. 
  
 10.6Förslaget till lag om ändring 
  
 i patientsäkerhetslagen (2010:659) 
  
 7 kap. 
  
 4 § 
  
 Inspektionen för vård och omsorg ska inom ramen för sin tillsyn 
  
 1.lämna råd och ge vägledning, 
  
 2.kontrollera att brister och missförhållanden avhjälps, 
  
 3.förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, 
  
 4.lämna uppgifter som framkommit i samband med tillsyn enligt denna lag till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket och till Läkemedelsverket om upp- gifterna kan antas ha betydelse för dessa myndigheters tillsyn över öppenvårds- apoteken. 
  
 5.informera och ge råd till allmänheten. 
  
 Paragrafen, som fått en ny punkt 4, innehåller bestämmelser om en skyldighet för Inspektionen för vård och omsorg att lämna ut upp- gifter som myndigheten tar del av inom tillsynen och som kan antas vara av betydelse för Tandvårds- och läkemedelförmånsverkets och Läkemedelverkets tillsyn över öppenvårdsapotek. Kravet på att endast de uppgifter som kan antas vara av betydelse för tillsynen innebär att 
  
 443 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 det ska finnas ett visst behov hos den mottagande myndigheten. Den utlämnande myndigheten måste göra en bedömning av den mottag- ande myndighetens behov. Det är inte alltid möjligt för den utlämnande myndigheten att i förväg avgöra vilken betydelse uppgiften kommer att få. Formuleringen kan antas innebär att tröskeln för vilka situa- tioner uppgifter ska lämnas ut av den utlämnande myndigheten är lågt satt. Att det ska finnas ett behov för att uppgiften ska lämnas ut inne- bär även att inte fler personuppgifter ska behandlas än vad som är nödvändigt för ändamålet. För att inte identifiera vem den enskilde patienten är ska uppgifterna lämnas avidentifierade. 
  
 Som en konsekvens av att det införs en ny punkt 4, får den nuva- rande punkten 4 ett nytt nummer (5). 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 8.3.3. 
  
 10.7Förslaget till lag om ändring i läkemedelslagen (2015:315) 
  
 14 kap. 
  
 11 § 
  
 Läkemedelsverket ska lämna uppgifter som framkommit i samband med tillsyn enligt denna lag till Inspektionen för vård och omsorg och Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket, om uppgifterna kan antas ha betydelse för den mottagande myndighetens tillsyn över öppenvårdsapotek. 
  
 Paragrafen, som är ny, innehåller bestämmelser om en skyldighet för Läkemedelsverket att lämna ut uppgifter som myndigheten tar del av inom tillsynen och som kan antas vara av betydelse för Tandvårds- och läkemedelförmånsverkets och Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn över öppenvårdsapotek. Öppenvårdsapotek omfattar även dess personal. Kravet på att endast de uppgifter som kan antas vara av be- tydelse för tillsynen innebär att det ska finnas ett visst behov hos den mottagande myndigheten. Den utlämnande myndigheten måste göra en bedömning av den mottagande myndighetens behov. Det är inte alltid möjligt för den utlämnande myndigheten att i förväg avgöra vilken betydelse uppgiften kommer att få. Formuleringen kan antas innebär att tröskeln för vilka situationer uppgifter ska lämnas ut av den utläm- nande myndigheten är lågt satt. Att det ska finnas ett behov för att uppgiften ska lämnas ut innebär även att inte fler personuppgifter ska 
  
 444 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 behandlas än vad som är nödvändigt för ändamålet. För att inte identi- fiera vem den enskilde patienten är ska uppgifterna lämnas aviden- tifierade. Utredningens överväganden finns i avsnitt 8.3.3. 
  
 10.8Förslaget till förordning om ändring 
  
 i förordningen (2009:659) om handel med läkemedel 
  
 Sanktionsavgifter 
  
 13 d § 
  
 En sanktionsavgift enligt 7 kap. 5 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel ska bestämmas till lägst 15 000 kronor och högst 10 000 000 kronor. 
  
 Sanktionsavgiften ska betalas till Läkemedelsverket inom 30 dagar från det att beslutet om att ta ut avgiften har fått laga kraft eller inom den längre tid som anges i beslutet. 
  
 Om sanktionsavgiften inte betalas inom den tid som anges i andra stycket, ska myndigheten lämna den obetalda avgiften för indrivning. 
  
 Paragrafen, som är ny, reglerar storleken på de sanktionsavgifter som enligt 7 kap. 5 § lagen om handel med läkemedel får tas ut från den som innehar öppenvårdsapotekstillstånd, samt förfarandet vid beslut om sanktionsavgift. 
  
 I första stycket anges den lägsta och den högsta gränsen för sådana avgifter. Den högsta gränsen är absolut på så sätt att det inte är möj- ligt att besluta om sanktionsavgifter som överstiger denna. Den lägre gränsen är inte absolut på samma sätt, eftersom det enligt 7 kap. 8 § lagen om handel med läkemedel finns en möjlighet att sätta ner avgiften helt eller delvis om överträdelsen är ringa eller om det annars med hän- syn till omständigheterna skulle vara oskäligt att ta ut avgiften. 
  
 Av andra stycket framgår att avgiften ska betalas till Läkemedels- verket och att detta ska göras inom trettio dagar från det att beslutet om att ta ut avgiften fick laga kraft eller inom den längre tid som anges i beslutet om sanktionsavgifter. 
  
 I tredje stycket anges att om sanktionsavgiften inte har betalats inom den tid som anges i andra stycket ska Läkemedelsverket lämna den obetalda avgiften för indrivning. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.2 och 9.4.5. 
  
 445 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 14 § 
  
 Läkemedelsverket får meddela föreskrifter om 
  
 1.utformningen av sådana lokaler som avses i 2 kap. 6 § 2 och 3 kap. 3 § 1 lagen (2009:366) om handel med läkemedel samt om användningen av det varumärke som avses i 2 kap. 6 § 12 samma lag, 
  
 2.vilken kompetens och erfarenhet som en läkemedelsansvarig ska ha, 
  
 3.egenkontroll enligt 2 kap. 6 § 8, 3 kap. 3 § 5 och 3 a kap. 2 § 3 lagen om handel med läkemedel, 
  
 4.vilken dokumentation som krävs enligt 3 kap. 3 § 3, 3 a kap. 2 § 2 och 3 b kap. 6 § lagen om handel med läkemedel, 
  
 5.vilken kompetens och erfarenhet som den sakkunnige enligt 3 kap. 3 § 4 lagen om handel med läkemedel ska ha, 
  
 6.hur anmälningsskyldigheten enligt 2 a kap. 3 §, 3 a kap. 1 § och 5 kap. 2 och 3 §§ lagen om handel med läkemedel ska fullgöras, 
  
 7.säkerhetsdetaljer enligt artiklarna 23 och 26.3 i kommissionens delege- rade förordning (EU) 2016/161 av den 2 oktober 2015 om komplettering av Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG genom fastställande av närmare bestämmelser om de säkerhetsdetaljer som anges på förpack- ningar för humanläkemedel, 
  
 8.god distributionssed i övrigt enligt 3 kap. 3 § 13 och 3 a kap. 2 § 5 lagen om handel med läkemedel 
  
 9.utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 2 kap. 1 a § 2 lagen om handel med läkemedel, 
  
 10.information, rådgivning och personalens kompetens enligt 2 kap. 6 § 11 lagen om handel med läkemedel, 
  
 11.vad som avses med läkemedel som normalt inte finns tillgängliga en- ligt 10 § andra stycket, 
  
 12.vilka omständigheter som kan utgöra särskilda skäl enligt 2 a §, 
  
 13.apoteksombudets uppgifter enligt 2 a kap. 4 § lagen om handel med läkemedel och försäljning av receptfria läkemedel enligt 2 a kap. 5 och 6 §§ samma lag, 
  
 14.expediering av förskrivningar och undantag från kravet på farmaceutisk kompetens enligt 2 kap. 9 a § lagen om handel med läkemedel, 
  
 15.vad som är sådana väsentliga förändringar som avses i 2 kap. 10 § lagen om handel med läkemedel, och 
  
 16.handel med läkemedel som behövs för att skydda människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. 
  
 I paragrafen finns bemyndiganden för Läkemedelsverket att meddela föreskrifter om frågor som rör handel med läkemedel. 
  
 Det införs en ny punkt, punkt 15, som anger att Läkemedelsverket får meddela föreskrifter om vilka förändringar som ska anses vara sådana väsentliga förändringar som omfattas av anmälningskravet i 2 kap. 10 §. Ändringen föranleds av införandet av möjligheten för Läkemedels- verket att ta ut sanktionsavgifter av tillståndshavare som underlåter 
  
 446 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 att anmäla väsentlig förändring, se 7 kap. 5 § lagen om handel med läke- medel. Syftet är att det ska vara tydligt vilka förändringar som en till- ståndshavare ska anmäla till Läkemedelsverket för att undvika att ris- kera att betala en sanktionsavgift vid utebliven anmälan. 
  
 Som en konsekvens av att det införs en ny punkt 15, får den nuva- rande punkten 15 ett nytt nummer (16). 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 9.4.1. 
  
 10.9Förslaget till förordning om ändring 
  
 i förordningen (2009:929) om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 2 § 
  
 Ett beslut enligt 7 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel ska meddelas inom 60 dagar antingen från den dag läkemedlet har klassificerats som receptfritt eller från den dag ansökan enligt 7 § är fullständig, beroende på vilken tidpunkt som infaller senast. 
  
 Paragrafen ersätter den nuvarande 2 §. 
  
 I paragrafen anges inom vilken tid Läkemedelsverket ska fatta beslut i frågan om ett receptfritt läkemedel ska få säljas på andra försäljnings- ställen än öppenvårdsapotek. 
  
 Bestämmelsen har utformats så att den tar hänsyn till att ansökan om att få ett läkemedel bedömt enligt 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel kan komma vid olika tidpunkter i godkännande- proceduren. Syftet är att Läkemedelsverket alltid ska få minst 60 dagar på sig för sin bedömning i denna del från det att alla förutsättningar för denna bedömning är klara. 
  
 Med ”ansökan enligt 7 §” avses ansökan om att få ett receptfritt läkemedel bedömt utifrån kriterierna i 6 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Tidsfristen räknas från den dag ansökan är full- ständig. Om ansökan är komplett när den inkommer till Läkemedels- verket börjar tidsfristen räknas från den dag den inkommer till myndig- heten, men om sökanden behöver komplettera ansökan med uppgifter eller handlingar börjar tidsfristen räknas först när samtliga nödvändiga handlingar och uppgifter inkommit till Läkemedelsverket. 
  
 447 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 Ändringarna i bestämmelsen görs med anledning av införande av en ansökningsprocedur för bedömningen av vilka läkemedel som ska få säljas på andra försäljningsställen än apotek. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.7.2. 
  
 2 a § 
  
 Ett beslut enligt 9 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel ska meddelas inom 60 dagar från den dag ansökan är fullständig. 
  
 I paragrafen, som är ny, anges inom vilken tid Läkemedelsverket ska fatta beslut i ärende om ansökan om tillstånd att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. Tidsfristen räknas från den dag ansökan är fullständig. Om ansökan är komplett när den inkommer till Läke- medelsverket börjar tidsfristen räknas från den dag den inkommer till myndigheten, men om sökanden behöver komplettera ansökan med uppgifter eller handlingar börjar tidsfristen räknas först när samtliga nödvändiga handlingar och uppgifter inkommit till Läkemedelsverket. 
  
 Bestämmelsen införs med anledning av införandet av krav på till- stånd för bedrivande av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.5. 
  
 2 b § 
  
 I 8 § lagen (2009:1079) om tjänster på den inre marknaden finns bestämmel- ser om att mottagningsbevis ska skickas till sökanden när en fullständig an- sökan har kommit in och om innehållet i ett sådant bevis. 
  
 Paragrafen, som är ny, är en upplysningsbestämmelse. Paragrafen infor- merar om att det finns bestämmelser om mottagningsbevis i 8 § lagen om tjänster på den inre marknaden. Bestämmelsen är en följd av de krav som ställs i artikel 13 i Europaparlamentets och rådets direk- tiv 2006/123/EG av den 12 december 2006 om tjänster på den inre marknaden (tjänstedirektivet). 
  
 Bestämmelsen införs med anledning av införandet av krav på till- stånd för bedrivande av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.5. 
  
 448 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 3 § 
  
 Läkemedelsverket ska underrätta  
 E-hälsomyndigheten 
  och de kommuner där detaljhandeln bedrivs om tillstånd som har meddelats enligt 9 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel och om tillstånd som återkallats en- ligt 23 a § samma lag eller som har upphört att gälla av annan anledning. 
  
 Läkemedelsverket ska underrätta den kommun där detaljhandeln bedrivs om en anmälan om väsentliga förändringar enligt 10 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 I paragrafen, som är ändrad, anges att Läkemedelsverket har en skyl- dighet att underrätta  
 E-hälsomyndigheten 
  och den kommun där detalj- handeln bedrivs om tillstånd att bedriva detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel som Läkemedelsverket har beviljat eller återkallat eller som har upphört att gälla av annan anledning. 
  
 I övrigt har språkliga justeringar gjorts med anledning av införandet av krav på tillstånd för bedrivande av detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4.8. 
  
 3 a § 
  
 E-hälsomyndigheten 
  ska, för Läkemedelsverkets och kommunernas tillsyn en- ligt 17 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel, till Läke- medelsverket och kommunerna lämna ut uppgifter som avses i 16 § 5 samma lag. 
  
 E-hälsomyndigheten 
  ska även, för Läkemedelsverkets och kommunernas till- syn över uppgiftslämnande enligt 16 § 5 lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel, informera Läkemedelsverket och kommunerna om en till- ståndshavare inte har uppfyllt sin skyldighet att lämna uppgifter enligt samma paragraf. 
  
 I paragrafen, som är ny, införs en sekretessbrytande uppgiftsskyldighet för  
 E-hälsomyndigheten 
  gentemot Läkemedelsverket och kommu- nerna. 
  
 Av första stycket följer att  
 E-hälsomyndigheten 
  ska lämna ut upp- gifter om försäljning av läkemedel som myndigheten fått in från verk- samhetsutövare som bedriver detaljhandel med vissa receptfria läke- medel. De uppgifter som avses är sådana uppgifter som regeringen har meddelat föreskrifter om i 5 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Av andra stycket följer att  
 E-hälsomyndigheten 
  även ska informera Läkemedelsverket och kommunerna om en tillståndshavare underlåter 
  
 449 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 att lämna uppgifter enligt 16 § 5 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.4.9. 
  
 4 § 
  
 Den som ansöker om tillstånd att bedriva detaljhandel enligt 9 § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel ska till Läkemedelsverket betala en ansökningsavgift med [xxxx] kronor per ansökan. 
  
 Den som innehar tillstånd att bedriva detaljhandel enligt lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel ska till Läkemedelsverket betala en årsavgift för verkets tillsyn med [xxxx] kronor per tillstånd. 
  
 Ytterligare föreskrifter om avgifter finns i avgiftsförordningen (1992:191). 
  
 I paragrafen, som är ändrad, regleras storleken på de avgifter som en- ligt 22 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska betalas till Läkemedelsverket. 
  
 I ett nytt första stycke anges att den som ansöker om tillstånd att be- driva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel ska betala en ansök- ningsavgift per ansökan. Ändringen föranleds av införandet av krav på tillstånd för bedrivande av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Det nuvarande första stycket har blivit det andra stycket. Ordalydel- sen i stycket har ändrats med anledning av införandet av tillståndskrav. 
  
 Utredningen lämnar inte förslag på avgifternas storlek. Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.6.1. 
  
 6 § 
  
 Läkemedelsverket får meddela föreskrifter om 
  
 1.hur sökanden ska visa att denne har de kunskaper och förutsättningar att bedriva verksamheten som enligt 9 a § lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel krävs för att beviljas tillstånd enligt 9 § samma lag, 
  
 2.skyldigheten att kontrollera konsumentens ålder enligt 12 § andra stycket lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel, 
  
 3.egenkontroll enligt 16 § 1 lagen (2009:730) om handel med vissa recept- fria läkemedel, 
  
 4.lokaler enligt 16 § 2 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, 
  
 5.tillhandahållande enligt 16 § 4 lagen om handel med vissa receptfria läke- medel, och 
  
 6.utformning och kontroll av den  
 EU-logotyp 
  som avses i 16 a § 2 lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 450 
  
 SOU 2023:101 
  
 Författningskommentar 
  
 Paragrafen, som är ändrad, innehåller bemyndiganden för Läkemedels- verket att meddela föreskrifter rörande detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel. Ändringen innebär att det införs två nya bemyndig- anden för Läkemedelsverket. 
  
 I den nya punkten 1 bemyndigas Läkemedelsverket att meddela föreskrifter om hur den som ansöker om tillstånd att bedriva detalj- handel med vissa receptfria läkemedel ska visa att denne har de kun- skaper och förutsättningar att bedriva verksamheten som krävs för att kunna beviljas sådant tillstånd. Ändringen föranleds av införandet av krav på tillstånd för bedrivande av detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel. 
  
 I den nya punkten 2 bemyndigas Läkemedelsverket att meddela föreskrifter om skyldigheten att kontrollera konsumentens ålder vid försäljning av läkemedel. 
  
 Som en konsekvens av att det införs en ny punkt 1 och en ny punkt 2, får de nuvarande punkterna  
 1–4 
  nya nummer  
 (3–6). 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.3.8 och 7.5.2. 
  
 8 § 
  
 Läkemedelsverket får meddela de ytterligare föreskrifter om detaljhandel med vissa receptfria läkemedel som behövs till skydd för människors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. 
  
 I paragrafen, som är ny, införs ett bemyndigande för Läkemedels- verket att meddela de föreskrifter som behövs till skydd för männi- skors och djurs liv eller hälsa samt för miljön. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.8. 
  
 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 
  
 1.Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2026. 
  
 2.Bestämmelsen i 2 a § ska inte tillämpas på ansökningar som avser för- säljningsställen där det innan den 1 januari 2026 bedrevs detaljhandel med vissa receptfria läkemedel som var anmäld enligt 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 451 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2023:101 
  
 Enligt den första punkten träder förordningen i kraft den 1 januari 2026. Tidpunkten har satts för att ge Läkemedelsverket möjlighet att för- bereda sin verksamhet utifrån förslagen, samt för att ge Sveriges kom- muner tid att förbereda sig för sitt nya tillsynsuppdrag. 
  
 Enligt den andra punkten ska bestämmelsen som anger inom vilken tid Läkemedelsverket ska fatta beslut i ett ärende om ansökan om till- stånd att bedriva detaljhandel med vissa receptfria läkemedel inte gälla för vissa ansökningar. De ansökningar som inte omfattas av tidsramen i 2 a § är de ansökningar som avser försäljningsställen där det innan den 1 januari 2026 bedrevs detaljhandel med vissa receptfria läke- medel som var anmäld enligt nuvarande 9 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Syftet med övergångsbestämmelsen är att undvika att Läkemedelsverket ska behöva hantera samtliga dessa ansökningar inom 60 dagar, och därmed ge Läkemedelsverket en rimlig arbetsbörda i samband med att tillståndskravet införs. Att denna tidsgräns inte tillämpas i dessa fall innebär inte något negativt för berörda verksam- hetsutövare, eftersom det följer av övergångsbestämmelserna till den föreslagna lagen om ändring i lagen om handel med vissa receptfria läkemedel att dessa verksamhetsutövare får fortsätta att bedriva den receptfria detaljhandeln i väntan på Läkemedelsverkets beslut i till- ståndsfrågan. 
  
 Utredningens överväganden finns i avsnitt 7.9. 
  
 452 
  
 Särskilt yttrande 
  
 Av Schmidt 
  
 När det gäller avsnittet om infektionsskador delar jag utredarens upp- fattning om behovet av att kriteriet att ett smittämne ska vara överfört tas bort. Däremot delar jag inte utredarens uppfattning som den kommit till uttryck i författningstexten och motiveringen till denna. I stället förordar jag det alternativa förslaget till författningstext med den motivering som lämnats till detta. 
  
 Utredarens förslag innebär att det inte längre finns möjlighet att lämna ersättning vid skador i s.k. orena områden och inte heller när det är fråga om en infektion som uppkommit till följd av en person- skada som i sig inte är ersättningsbar. Detta innebär en försämring mot vad som gäller i dag. I praktiken förekommer, som framgår av motiveringen till det alternativa förslaget, fall där omständigheterna är sådana att ersättning bör lämnas trots att det varit fråga om ett orent område eller infektionen varit en följdskada till en icke ersätt- ningsbar personskada. När det gäller infektioner i orena områden så an- sågs redan i förarbetena till patientskadelagen (prop. 1995/96:187 s. 44) att det inte var lämpligt att göra undantag från ersättningsbestämmel- serna för infektioner i orena områden. För att bibehålla de ersättnings- möjligheter som finns idag bör därför de undantag som utesluter er- sättning i varje fall inte vara absoluta utan det bör finnas möjlighet att frångå dessa när särskilda omständigheter föreligger. Det finns vidare enligt min mening inte skäl att, när det gäller bedömningen av om en infektion måste tålas utan rätt till ersättning, ta bort det kriterium som finns i dag i 6 § tredje stycket sista meningen, möjligheten att förutse infektionen. 
  
 Beträffande katastrofskadorna delar jag utredarens uppfattning att det finns behov av en bestämmelse av detta slag. När det gäller utform- ningen av bestämmelsen förordar jag dock det alternativa förslaget till 
  
 453 
  
 Särskilt yttrande 
  
 SOU 2023:101 
  
 författningstext med den motivering som lämnats. Detta alternativ knyter närmare an till det förslag patientskadeutredningen lämnade och det är lagtekniskt uppställt och språkligt utformat på ett sätt som gör bestämmelsen lättare att läsa. Även vid denna skälighetsbedömning finns det skäl att, på motsvarande sätt som i 6 § tredje stycket sista meningen patientskadelagen, beakta möjligheten att förutse skadan. 
  
 454 
  
 Referenser 
  
 Offentligt tryck 
  
 Propositioner 
  
 Regeringens proposition 1978/79:220 om samhällets tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m.fl. 
  
 Regeringens proposition 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m. 
  
 Regeringens proposition 1993/94:149, Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. 
  
 Regeringens proposition 1995/96:176, Förstärkt tillsyn över hälso- och sjukvården. 
  
 Regeringens proposition 1995/96:187, Patientskadelag m.m. 
  
 Regeringens proposition 1997/98:109, Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 
  
 Regeringens proposition 2001/02:63, De nya läkemedelsförmånerna. 
  
 Regeringens proposition 2004/05:118, Tobakskontroll – genom- förande av WHO:s ramkonvention om tobakskontroll m.m. 
  
 Regeringens proposition 2008/09:145, Omreglering av apoteks- marknaden. 
  
 Regeringens proposition 2008/09:190, Handel med vissa receptfria läkemedel. 
  
 Regeringens proposition 2013/14:56, Kontrollköp – ålderskontroll vid försäljning av folköl, tobak och receptfria läkemedel. 
  
 Regeringens proposition 2013/14:93, Ökad tillgänglighet och mer ändamålsenlig prissättning av läkemedel. 
  
 Regeringens proposition 2017/18:156, Ny lag om tobak och liknande produkter. 
  
 455 
  
 Referenser 
  
 SOU 2023:101 
  
 Regeringens proposition 2017/18:157, Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden. 
  
 Regeringens proposition 2019/20:137, Förbättrad tillsyn på miljö- området. 
  
 Regeringens proposition 2021/22:200, Hårdare regler för nya nikotinprodukter. 
  
 Regeringens proposition 2022/23:45, Vissa frågor om hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap. 
  
 Statens offentliga utredningar 
  
 SOU 1994:75. Patientskadelag. Betänkande av Patientförsäkrings- utredningen. 
  
 SOU 2002:14. Statlig tillsyn. Granskning på medborgarnas uppdrag. Delbetänkande av Tillsynsutredningen. 
  
 SOU 2004:12. Patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen – en översyn. Betänkande av Patientskadeutredningen. 
  
 SOU 2010:44. Mål och medel – särskilda åtgärder för vissa måltyper i domstol. Betänkande av Målutredningen. 
  
 SOU 2017:15. Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden. Betänk- ande av Nya apoteksmarknadsutredningen. 
  
 SOU 2017:63. Miljötillsyn och sanktioner – en tillsyn präglad av 
  
 ansvar, respekt och enkelhet. Betänkande av Miljötillsyns- utredningen. 
  
 SOU 2021:22. Hårdare regler för nya nikotinprodukter. Betänkande av Utredningen om översyn av vissa frågor på tobaksområdet. 
  
 SOU 2022:72. Tillgång till försäljningsuppgifter om humanläkemedel. Betänkande av Utredningen om läkemedelsstatistik. 
  
 Skrivelser 
  
 Regeringens skrivelse En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn (2009/10:79). 
  
 Regeringens skrivelse Riksrevisionens rapport om statens tillsyn över apotek och partihandel med läkemedel (2022/23:12). 
  
 456 
  
 SOU 2023:101 
  
 Referenser 
  
 Litteratur och rapporter 
  
 Espersson  Hellbacher (2016), Patientskadelagen – en kommentar 
  
 m.m.Vulkan, Riga. 
  
 Morgan, E. m.fl. Offentlighets- och sekretesslagen – en kommentar. Nordstedts Juridik, JUNO, senast uppdaterad 1 juli 2023. 
  
 Cook, Petty, (2020),  
 Off-label 
  drug use, medication errors and adverse drug  
 events-Among 
  Swedish pediatric inpatients, Karolinska institutet. 
  
 Myndighetspublikationer 
  
 Folkhälsomyndigheten (2019), Du måste ansöka om tillstånd för att sälja tobak till konsumenter, informationsblad om nya regler vid försäljning av tobaksvaror. Artikelnummer  
 19027–1, 
  daterad  
 2019-05-23. 
  
 Läkemedelsverket (2016),  
 Ståndpunkts-PM, 
  
 2016-11-07, 
  dnr 1.1.1-  
 2016-084386. 
  
 Läkemedelsverket (2019), Uppdrag om  
 nytta/risk-bedömning 
  vid ordination av läkemedel utanför godkänd indikation, Rapport från Läkemedelsverket, dnr  
 2019–030192, 
  daterad  
 2019-12-07. 
  
 Läkemedelsverket (2019a), Samverkan vid tillsyn över apoteksmark- naden, Rapport från Läkemedelsverket, dnr  
 4.3.1-2019-019713, 
  daterad  
 2019-11-28. 
  
 Läkemedelsverket (2020), Kontroll och tillsyn av handel med vissa receptfria läkemedel – Vägledning till Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2009:20) om handel med vissa receptfria läkemedel; för kommunerna, version 6, dnr  
 3.2.1-2020-094340. 
  
 Läkemedelsverket (2021), Miljöskadlighet för receptfria läkemedel, Rapport från Läkemedelsverket, dnr  
 1.1.8-2021-019456, 
  daterad  
 2021-12-21. 
  
 Läkemedelsverket (2022) Vägledning till Läkemedelsverkets före- 
  
 skrifter (LVFS 2009:8) om ansökan om tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek, version 6, dnr  
 3.2.1-2022-008382. 
  
 Läkemedelsverket (2022a) Kontroll av handel med vissa receptfria läkemedel 2021, Resultat av Läkemedelsverkets enkät till kommu- 
  
 457 
  
 Referenser 
  
 SOU 2023:101 
  
 nerna, Rapport från Läkemedelsverket, dnr  
 6.2.6-2022-017480, 
  daterad  
 2022-09-23. 
  
 Riksrevisionen (2022). Statens tillsyn över apotek och partihandel med läkemedel. RIR 2022:11. Socialstyrelsen (2022) Nationella riktlinjer för vård vid multipel skleros och Davidson sjukdom. Prioriteringsstöd till beslutsfattare och chefer. Artikelnummer  
 2022-11-8202. 
  
 Statskontoret (2012), Tänk till om tillsynen – om utformningen av statlig tillsyn. Rapport från Statskontoret. 
  
 Tillväxtverket (2021), Kommunindelning 2021 städer och landsbygder. 
  
 Tidskrifter 
  
 Wheeler, Romero, Kimland, E., Kelley, Morris, V. (2011), Pediatric drug use with focus on off  
 -label 
  prescriptions in Swedish outpatient care – a nationwide study, Acta Paediatrica, 
  
 p.  
 1272–1275. 
  
 Wheeler, Banks, Perez, Chavez, Cummings, Sanchez, et al. Safety and efficacy of rituximab versus dimethyl fumarate in patients with  
 relapsing-remitting 
  multiple sclerosis or clinically isolated syndrome in Sweden: a  
 rater-blinded, 
  phase 3, randomised controlled trial. May Neurol, 2022 Aug;21(8) 
  
 p.  
 693–703. 
  
 Övrigt 
  
 Dagens medicin (2007), Regeringen betalar 200 000 till kvinna som skadats i vården. Publicerad 10 oktober 2007 på www.dagensmedicin.se. Hämtad 27 november 2023. 
  
 NT-rådet 
  (2023), Beovu (brolucizumab) och Vabysmo (faricimab) vid nAMD och DME.  
 NT-rådets 
  yttrande, rekommendation och sammanvägd bedömning till regionerna daterad 4 april 2023. 
  
 Patientskadenämnden (2021), Nämndens tillämpning av infektions- ärende. Vägledande ställningstagande. Publicerat i november 2021 på www.patientskadenamnden.se/juridik. 
  
 458 
  
 SOU 2023:101 
  
 Referenser 
  
 Svensk Försäkring (2020), Medicinsk invaliditet – sjukdomar 2020. Gradering av medicinsk invaliditet till följd av sjukdom. 
  
 Svenskt vatten (2020), ReningsVÄRK – Läkemedelsrester i vår gemensamma vattenmiljö. Meddelande M149, november 2020. 
  
 Sveriges Kommuner och Regioner (2022), Sveriges Kommuner och Regioners kommungruppsindelning 2023, november 2022. 
  
 Västra Götalandsregionen (2017), Regional  
 HTA-analys 
  av läke- medel vid våt åldersrelaterad makuladegeneration. Substans, en tidning från Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen, nr 4 okt. 
  
 Västra Götalandsregionen, Prognosrapport Kostnadsutvecklingen för läkemedel i Västra Götalandsregionen  
 2020–2022. 
  
 Webbplatser 
  
 Folkhälsomyndighetens indikatorlabb, Indikatorn ”Tobakstillsyn, arbetstid” för åren  
 2016–2021. 
  Hämtad 24 november 2023. https://www.andtuppfoljning.se/indikatorlabbet/?SavedQueryI  
 d=60c93313-4880-433e-b71a-e8becdeb4c57. 
  
 Livsmedelsverket, Registrering av livsmedelsanläggningar. Hämtad 19 september 2023. Lawrenceg-av-livsmedelsanlaggningar. 
  
 Läkemedelsindustriföreningen (Lif), Angående diklofenak på apotek. Publicerad 1 juli 2022.  
 https://www.lif.se/nyheter/2022/7/angaende-diklofenak-pa- 
  apotek/. 
  
 Läkemedelsverket, Effekter av sanktionsavgifter får genomslag på restanmälda läkemedel. Publicerad 12 oktober 2023. Hämtad 18 oktober 2023.  
 https://www.lakemedelsverket.se/sv/nyheter/effekter-av- 
  
 sanktionsavgifter-far-genomslag-pa-restanmalda-lakemedel. 
  
 Läkemedelsverket, Grunder för bedömning. Publicerad 22 oktober 2019.  
 https://www.lakemedelsverket.se/sv/handel-med- 
  
 lakemedel/receptfri-handel-utanfor-apotek/receptfria- 
  
 lakemedel-som-far-saljas/grunder-for-bedomning. 
  
 459 
  
 Referenser 
  
 SOU 2023:101 
  
 Läkemedelsverket, Vägledning för kommuner vid tillsyn. Publicerad 16 januari 2020. https://www.lakemedelsverket.se/sv/kosmetika/saker-  
 kosmetika/vagledning-for-kommuner-vid-tillsyn. 
  
 Lægemiddelstyrelsen, Salg af medicin uden for apotek. Publicerad 3 september 2019. Hämtad 5 september 2022.  
 https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/apoteker/salg-uden-for- 
  apotek/ 
  
 Naturvårdsverket, Sveriges miljömål – Läkemedel i miljön. Senast uppdaterad 31 mars 2023.  
 https://www.sverigesmiljomal.se/etappmalen/lakemedel-i- 
  miljon/. 
  
 Sveriges Apoteksförening, Diklofenak flyttas bakom apoteksdisken. Publicerad 28 februari 2023.  
 https://www.sverigesapoteksforening.se/diklofenak-flyttas- 
  
 bakom-apoteksdisken/. 
  
 Tillväxtverket, Städer och landsbygder. Hämtad 2 februari 2023. https://tillvaxtverket.se/tillvaxtverket/statistikochanalys/statisti komregionalutveckling/regionalaindelningar/staderochlandsbygd er.1844.html. 
  
 460 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2021:93 
  
 Ändamålsenlig reglering av ägarförhållanden på apoteksmarknaden och handel med vissa receptfria läkemedel samt bättre skydd vid skada till följd av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 28 oktober 2021 
  
 Sammanfattning 
  
 En särskild utredare ska utifrån de bedömningar och förslag som Läkemedelsverket lämnat i fråga om vårdgivares möjlighet att äga och driva öppenvårdsapotek, samt det omvända förhållandet, lämna nödvändiga författningsförslag för en mer ändamålsenlig och sam- manhållen reglering på området. Syftet är att minska risken för att gemensamt ägande leder till t.ex. onödigt vårdutnyttjande eller över- förskrivning av läkemedel. 
  
 Utredaren ska därutöver se över patientskadelagen (1996:799) i syfte att möjliggöra för patienter att få ersättning för skador till följd av användning av läkemedel utanför godkänd indikation. Målet med översynen är att säkerställa ett heltäckande försäkringsskydd för skador till följd av läkemedel. 
  
 Slutligen ska utredaren även göra en översyn av lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel. Avsikten med översynen är till att börja med att nuvarande förfarande med anmälningsplikt för försäljning av vissa receptfria läkemedel ska ersättas med ett till- ståndsförfarande. Översynen syftar därutöver till att uppnå dels en mer ändamålsenlig uppdelning mellan kommunernas och Läkemedels- verkets roll i systemet, dels en ökad patientsäkerhet i fråga om dessa läkemedel. 
  
 461 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 Uppdraget ska delredovisas senast den 27 maj 2022. Den del som ska delredovisas är uppdraget om ägarförhållanden på apoteksmark- naden. Uppdraget ska slutredovisas senast den 17 mars 2023. 
  
 Ändamålsenlig reglering av ägandeförhållanden på apoteksmarknaden 
  
 Dagens reglering gällande ägande av öppenvårdsapotek 
  
 I 2 kap. 5 § lagen (2009:366) om handel med läkemedel framgår att den som tillverkar läkemedel och den som innehar godkännande för försäljning av läkemedel (läkemedelsbolag) inte får äga apotek. Den som äger ett apotek får heller inte också tillverka läkemedel eller inneha godkännande för försäljning av läkemedel. Av förarbeten till lagen (prop. 2008/09:145 Omreglering av apoteksmarknaden) fram- går att dessa begränsningar syftar till att förhindra att läkemedels- bolag eller den som tillverkar läkemedel ska kunna favorisera sina egna läkemedel i försäljningen av läkemedel på apotek. Lagen regle- rar också att den som har rätt att förordna läkemedel inte ska ha rätt att äga apotek. Även denna begränsning syftar till att hindra en för- skrivare från att förskriva felaktiga eller onödiga läkemedel till patien- ter för ekonomisk vinning i apoteksledet. 
  
 Av samma förarbeten framgår också att regeringen i samband med att lagen togs fram bedömde att regioner och kommuner inte ska kunna beviljas tillstånd för öppenvårdsapotek utifrån vad som då framgick av 2 kap. 7 § kommunallagen (1991:900), som reglerade kom- muners och regioners befogenheter att driva näringsverksamhet. Kom- munallagen har sedan dess reviderats, men samma reglering kvarstår i 2 kap. 7 § kommunallagen (2017:725). 
  
 I propositionen bedömde regeringen även att en privat vårdgivare skulle ha möjlighet att äga apotek, eftersom ett vårdföretag inte har en självständig rätt att förskriva läkemedel och därmed inte kan direkt påverka förskrivningen. 
  
 462 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 Översyn av begränsningarna 
  
 Frågan om begränsningar för att få tillstånd att bedriva öppenvårds- apotek och uppdrag om att se över ändamålsenligheten i gällande be- gränsningar har lyfts av Nya apoteksmarknadsutredningen i delbetän- kandet Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (SOU 2017:15) och av regeringen i propositionen Kvalitet och säkerhet på apoteks- marknaden (prop. 2017/18:157). Regeringen bedömde i propositionen att Läkemedelsverket skulle få i uppdrag att analysera och bedöma potentiella risker för patientsäkerheten till följd av intressekonflik- ter mellan olika typer av aktörer på dessa områden. Om det bedömdes lämpligt skulle Läkemedelsverket föreslå ändringar i begränsningarna. Regeringen gav därefter Läkemedelsverket i uppdrag att se över om nuvarande begränsningar är ändamålsenliga och om det bedömdes lämpligt att föreslå ändringar i begränsningarna (S2018/04560). 
  
 Läkemedelsverkets rapport 
  
 I Läkemedelsverkets rapport Översyn av begränsningar för att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek, som lämnades i september 2019, bedömde myndigheten att vårdgivare inte skulle beviljas till- stånd att driva öppenvårdsapotek och att öppenvårdsapotek inte heller ska kunna äga eller driva en vårdgivare. I rapporten inkluderade Läkemedelsverket vårdgivare både inom det humanmedicinska och det veterinärmedicinska området i begreppet vårdgivare. De skäl som Läkemedelsverket angav var främst risken för felaktig förskrivning av läkemedel samt risken för onödigt vårdutnyttjande. Därutöver angav Läkemedelsverket bl.a. att det fanns risk för att förtroendet för professioner skulle kunna påverkas av gemensamt ägande. I rap- porten lämnades även förslag rörande bl.a. systerförhållanden mellan bolag samt parallellimportörer, men dessa är inte föremål för denna utredning. 
  
 Tillsyn 
  
 En väl fungerande tillsyn över den medicinska vården, både på det humanmedicinska och på det veterinärmedicinska området, och över öppenvårdsapotekens verksamhet skulle också kunna förebygga de 
  
 463 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 risker som kan uppstå vid ett gemensamt ägande. Som tidigare nämnts finns regleringen om vilka som kan beviljas tillstånd att bedriva detalj- handel med läkemedel till konsument i lagen om handel med läke- medel. Läkemedelsverket bedriver tillsyn över öppenvårdsapoteken och hur lagen följs, liksom tillhörande förordningar och föreskrifter (se 7 kap. 1 § lagen om handel med läkemedel). 
  
 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) bedriver tillsyn över vårdgivare och hur de följer bl.a. patientsäkerhetslagen (2010:659). Myndigheten har därmed möjlighet att kontrollera hur väl vårdtjänst- företag inom det humanmedicinska området följer regelverken inom hälso- och sjukvårdsområdet. Öppenvårdsapoteken är att betrakta som vårdgivare enligt patientsäkerhetslagen och står därmed under tillsyn av IVO utifrån denna aspekt av deras verksamhet. 
  
 På det veterinärmedicinska området är det länsstyrelserna som bedriver tillsyn över djurhälsopersonalen. 
  
 Uppdraget att föreslå en mer ändamålsenlig reglering 
  
 Sammanfattningsvis finns det ett behov av att, utifrån Läkemedels- verkets bedömningar och analyser som beskrivits ovan, lämna nöd- vändiga författningsförslag för en mer ändamålsenlig och samman- hållen reglering på området. Syftet är att minska risken för att gemensamt ägande leder till t.ex. onödigt vårdutnyttjande eller över- förskrivning av läkemedel. Begreppet vårdgivare avser i dessa direktiv vårdgivare inom både det humanmedicinska området och det veteri- närmedicinska området. 
  
 Utredaren ska därför 
  
 –med utgångspunkt i Läkemedelsverkets förslag, lämna nödvän- diga författningsförslag gällande begränsningar av ägarförhållan- den för vårdgivare och öppenvårdsapotek för en mer ändamåls- enlig och sammanhållen reglering på området, 
  
 –analysera och föreslå hur såväl uppföljning som tillsyn av öppen- vårdsapoteks och vårdtjänstföretags verksamheter i relation till författningsförslagen i denna del kan utvecklas, och 
  
 –göra en bedömning och allsidig belysning av förutsättningarna för att genomföra förslagen, både från rättslig utgångspunkt och med utgångspunkt från konsekvenserna för aktörerna. 
  
 464 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 I detta ska ingå en beskrivning av de konsekvenser författningsför- slagen kommer att ha på marknaden och tillgängligheten till läke- medel. De författningsförslag som lämnas ska stå i överensstäm- melse med bestämmelserna om begränsning i rätten att driva näring eller utöva yrke i regeringsformen, den europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventionen) och  
 EU-rätten. 
  Som en del i detta uppdrag ska det även göras en uppdatering av hur marknaden utvecklats av- seende samarbeten och ägandeförhållanden mellan vårdgivare och öppenvårdsapotek sedan Läkemedelsverket lämnade sin rapport 2019. 
  
 I uppdraget ingår inte att överväga Läkemedelsverkets förslag av- seende systerförhållanden mellan bolag och parallellimport. 
  
 Försäkringsskydd vid skada till följd av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation 
  
 Marknadsgodkännande och förskrivning av läkemedel utanför indikation 
  
 Läkemedel som marknadsförs i Sverige måste, som huvudregel, ha ett godkännande som är giltigt i landet. I dagsläget är det endast läke- medelsföretag som har möjlighet att ansöka om godkännande av ett läkemedel. Olika vägar till godkännande finns. I fråga om läkemedel som godkänns av Läkemedelsverket finns regler i 4 kap. läkemedels- lagen (2015:315) och Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2006:11) om godkännande av läkemedel för försäljning m.m. I 3 kap. 1 § 6 dessa föreskrifter anges att terapeutiska indikationer ska anges i ansökan om läkemedel. Med ett läkemedels indikation avses dess användnings- område. 
  
 De svenska reglerna för godkännande av läkemedel bygger på Europaparlamentets och rådets direktiv 2001/83/EG av den 6 novem- ber 2001 om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel. I artikel 6 i direktivet anges att ett läkemedel får saluföras i en med- lemsstat endast om den ansvariga myndigheten i medlemsstaten med- delat godkännande för försäljning enligt detta direktiv eller om god- kännande har meddelats enligt förordning (EEG) nr 2309/93. Av artikel 8.3 e i direktivet framgår att för att erhålla godkännande för försäljning av ett läkemedel som inte omfattas av det förfarande som införts genom förordning (EEG) nr 2309/93, krävs att den ansökan 
  
 465 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 som lämnas in hos den ansvariga myndigheten i den berörda med- lemsstaten innehåller uppgifter om terapeutiska indikationer, kontra- indikationer och biverkningar. Av artikel 8.3 j framgår att ansökan ska innehålla en sammanfattning, i överensstämmelse med artikel 11, av produktens egenskaper, ett eller flera prover eller modeller på den läkemedelsbehållare och yttre förpackning som ska användas för läke- medlet tillsammans med en bipacksedel. Av artikel 11 i direktivet framgår att en sammanfattning av produktens egenskaper ska inne- hålla uppgifter om terapeutiska indikationer. 
  
 För läkemedel som godkänns centralt av Europeiska läkemedels- myndigheten (EMA) finns tillämpliga bestämmelser i Europaparla- mentets och rådets förordning (EG) nr 726/2004 av den 31 mars 2004 om inrättande av gemenskapsförfaranden för godkännande av och tillsyn över humanläkemedel och veterinärmedicinska läkemedel samt om inrättande av en europeisk läkemedelsmyndighet. I artikel 6 i förordningen anges att varje ansökan om godkännande av human- läkemedel ska särskilt och uttömmande innefatta upplysningar och handlingar som anges i artikel 8.3, artiklarna 10, 10a, 10b eller 11 i direktiv 2001/83/EG samt i bilaga I till det direktivet. 
  
 Sammanfattningsvis är uppgift om indikation obligatoriskt vid an- sökan om försäljningsgodkännande för läkemedel. Detta krav hind- rar dock inte att läkemedel som godkänts för en viss indikation används för en annan. Av rättspraxis från  
 EU-domstolen 
  (mål nr  
 C-29/17) 
  och tribunalen (mål nr  
 T-452/14) 
  framgår att det  
 EU-rättsliga 
  regel- verket för läkemedel inte utgör ett hinder mot användning av läke- medel utanför indikation. 
  
 Den fria förskrivningsrätten 
  
 Av tradition har legitimerade läkare en fri förskrivningsrätt av läke- medel. Vem som har rätt att förskriva läkemedel regleras av Läke- medelsverkets föreskrifter  
 (HSLF-FS 
  2019:32) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, även kallade receptföre- skrifterna. Huvudregeln är att varje läkare, och andra förskrivare, kan förskriva läkemedel utan annan begränsning än den som gäller för andra behandlingsformer. Det finns dock vissa läkemedel som endast får lämnas ut från öppenvårdsapotek om de förordnats av för- skrivare med specialistbehörighet eller som fått en dispens att för- 
  
 466 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 ordna läkemedlet. Sådana bestämmelser finns t.ex. i fråga om narko- tikaklassade läkemedel för behandling av ADHD hos barn och ung- domar (LVFS 2002:7) och narkotiska läkemedel för behandling av opioidberoende (LVFS 2004:15). 
  
 Förskrivningen av läkemedel måste alltid ske med iakttagande av bestämmelserna i patientsäkerhetslagen. Av 6 kap. 1 § framgår att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt. Av 8 kap. 10 § framgår att om en läkare eller tandläkare har missbrukat sin behörighet att förskriva narkotiska läkemedel, andra särskilda läkemedel, alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit, ska behörig- heten dras in eller begränsas. Behörigheten ska också dras in eller begränsas om läkaren eller tandläkaren själv begär det. 
  
 Om hälso- och sjukvårdspersonal (se ovan) med rätt att förskriva läkemedel anser att det är medicinskt motiverat att ordinera ett läke- medel utanför den godkända indikationen finns en möjlighet att göra detta som ett led i den s.k. fria förskrivningsrätten. Detta kallas också för off  
 label-användning 
  vilket avser en sådan användning som inte sker i enlighet med vad som framgår av den fastställda produkt- resumén. Med off  
 label-användning 
  kan också avses skillnader jäm- fört med godkänd användning vad avser dos, patientgrupp eller annat administreringssätt. Den vanligaste användningen av uttrycket avser dock användning för annan indikation än vad läkemedlet godkänts för. 
  
 Myndigheters ställningstaganden avseende off  
 label-användning 
  
 Att ordination utanför godkänd indikation kan vara förenlig med förskrivningsrätten har tidigare uttalats av både Läkemedelsverket och IVO, bl.a. i svar på frågor som ställdes till dessa myndigheter 2015. Våren 2016 framhöll Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, IVO och Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) i en gemensam skrivelse att det faktum att ett läkemedel inte har prövats och god- känts för en viss specifik diagnos inte behöver betyda att kunskapen om läkemedlet är otillräcklig för en viss användning, eftersom det kan finnas både klinisk erfarenhet och vetenskapligt stöd för ordina- 
  
 467 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 tion av det aktuella läkemedlet. Rätten att, baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet, ordinera läkemedel utanför godkänd indikation är enligt myndigheterna en central komponent för att möjliggöra viktig läkemedelsbehandling inom områden där behandling annars inte skulle komma till stånd. 
  
 I många fall kan ordination utanför godkänd indikation anses vara en del av en etablerad och generellt accepterad praxis. Vid behandling av barn används ofta läkemedel som endast är godkända för behandling av vuxna. En vanlig anledning är att dokumentation för behandling av barn saknas helt eller är otillräcklig för ett regulatoriskt godkän- nande. Barnsjukvården har på grund av detta byggt upp stor erfaren- het av att behandla barn med läkemedel som inte har godkänts för användning på barn. Off  
 label-ordination 
  till vuxna kan i vissa fall vara mer kontroversiell. I den skrivelse som Socialstyrelsen, Läke- medelsverket, IVO och TLV lämnade till regeringen 2016 betonas vikten av att det vid ordination av läkemedel utanför godkänd indika- tion genomförs en noggrann och systematisk uppföljning av läke- medlets effekt och säkerhetsprofil så att en godtagbar balans mellan effekt och säkerhet finns. 
  
 Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets allmänna råd om ekonomiska utvärderingar 
  
 Av TLV:s allmänna råd om ekonomiska utvärderingar framgår att vid beräkning av kostnader och hälsoeffekter vid användning av det aktuella läkemedlet bör det mest kostnadseffektiva av de i Sverige tillgängliga och kliniskt relevanta behandlingsalternativen utgöra jäm- förelsealternativ. Med klinisk relevans avses att behandlingen används i svensk klinisk praxis och att behandlingen är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Innebörden av TLV:s råd är att läkemedel som används utanför indikation kan utgöra ett rele- vant jämförelsealternativ vid myndighetens beslut om att inkludera ett läkemedel i förmånen eller inte. 
  
 468 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 Exempel på off  
 label-användning 
  
 Antalet läkemedel som används off label på ett sätt som betraktas som kontroversiellt är förhållandevis litet men har gett upphov till många diskussioner mellan en rad olika aktörer, i första hand re- presentanter för läkemedelsindustrin och hälso- och sjukvården. Det mest kända exemplet på ett läkemedel som används utanför godkänd indikation är Mabthera (rituximab), som i stor omfattning väljs som behandling av multipel skleros (MS). Många svenska neurologer har lång erfarenhet av Mabthera och anser att behandlingen är både säker och effektiv för en del av deras patienter, trots att läkemedlet for- mellt endast är godkänt för behandling av vissa typer av lymfom och leukemi samt för reumatoid artrit. Ytterligare ett exempel är Perkins (bevacizumab) som är godkänt för ett flertal cancersjukdomar, men det används ibland som ett alternativ till det godkända läkemedlet Rich (ranibizumab) vid behandling av åldersrelaterad makulade- generation (nedbrytning av syncellerna i den s.k. gula fläcken i ögat som innebära att synen försämras). Cytotec (misoprostol) är god- känt för behandling av magsår men används ibland för förlossnings- induktion. 
  
 Läkemedel som ordineras off label kan i teorin ha betydande medicinska fördelar jämfört med det eller de alternativ som har god- känd indikation oavsett eventuella prisskillnader. Vanligare är förmod- ligen att de bedöms vara ungefär likvärdiga jämfört med alternativ som har godkänd indikation men att de har ett lägre pris. Läkemedel som används off label kan dock också utgöra ett medicinskt sämre alternativ för patienter jämfört med alternativ som har godkänd indi- kation oavsett eventuella prisskillnader. Eftersom de studier som har gjorts på läkemedel som används utanför godkänd indikation i regel inte möter de regulatoriska krav som gäller i den vanliga godkännande- processen finns det utrymme för olika tolkningar. 
  
 Läkemedelsförsäkringen 
  
 I början av  
 1970-talet 
  tillsattes en utredning med uppgift att utreda bl.a. frågor om ersättning för skador som drabbat personer och som orsakats av läkemedel. I utredningens delbetänkande Produktansvar I 
  
 –Ersättning för läkemedelsskada (SOU 1976:23) föreslogs att det skulle inrättas en obligatorisk försäkring som lämnar ersättning vid 
  
 469 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 läkemedelsskada. I samband med beredningen av betänkandet presen- terade läkemedelsindustrin en frivillig lösning i form av en läkemedels- försäkring. Detta ledde till att Läkemedelsförsäkringen tillkom 1978. Till skillnad från patientförsäkringen, som regleras i patientskadelagen (1996:799) och som gäller för skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård, är Läkemedelsförsäkringen fortfarande fri- villig, dvs. inte lagreglerad. 
  
 Läkemedelsförsäkringens åtagande 
  
 Förutsättningarna för att få ersättning från Läkemedelsförsäkringen framgår av ett dokument (”Åtagande att utge ersättning för läke- medelsskada”, nedan åtagandet) som finns på Läkemedelsförsäk- ringens webbplats. Av 1 § åtagandet framgår att ersättning lämnas för skada orsakad av användning av läkemedel som delägare i bolaget har tillhandahållit till slutkund i Sverige för förbrukning. Av 3 § första stycket åtagandet framgår att med läkemedelsskada förstås person- skada som med övervägande sannolikhet har orsakats genom medici- nering eller annan användning av läkemedel i sjuk- och hälsovårdande syfte eller i klinisk prövning av läkemedel. Av 5 § åtagandet framgår att läkemedelsskada ersätts endast under förutsättning att den in- träffade skadan står i missförhållande till den förväntade nyttan av behandlingen. Av samma paragraf framgår också att bedömningen enligt bestämmelsens första stycke punkt 1 ska innefatta en avväg- ning mellan å ena sidan skadans omfattning och å andra sidan arten och svårhetsgraden av det, som behandlingen avsett att påvisa, bota, lindra eller förebygga, om behandlingen inte hade satts in. Exempel på hur denna skälighetsbedömning gjorts finns i flera av Läkemedels- skadenämndens yttranden. 
  
 Enligt 13 § första stycket åtagandet ska tvistiga ersättningsfall på skriftlig begäran av den som begär ersättning underställas en särskilt tillsatt nämnd – Läkemedelsskadenämnden – för utlåtande. 
  
 470 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 Ändringen av kommentaren till Läkemedelsförsäkringens åtagande beträffande användning av läkemedel utanför godkänd indikation 
  
 Av 4 § åtagandet framgår att läkemedelsskada inte ersätts om skadan med övervägande sannolikhet är orsakad av förordnande eller utläm- nande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar. Den 1 januari 2019 ändrade Läkemedelsförsäkringen sin kommentar till paragrafen. Ändringen bestod i ett tillägg med följande lydelse: 
  
 ”När en anmäld skada kan antas ha sin upprinnelse i en generell/ systematisk rekommendation om användning helt utanför godkänd indikation – från  
 sjukvårdshuvud-man, 
  annan vårdgivare eller natio- nell organisation – prövas skadan utifrån att Läkemedelsförsäkringens åtagande undantar läkemedlet som använts i strid med gällande föreskrifter eller anvisningar. Skadan prövas endast om Läkemedels- verket funnit att vetenskap och erfarenhet motiverar användandet. Ovanstående skall inte sammanblandas med den fria förskrivnings- rätt som läkare har att anpassa behandlingen för en viss patient genom att skriva ut läkemedel oavsett godkänd indikation.” 
  
 Läkemedelsverkets uppdrag beträffande  
 nytta-/riskbedömning 
  
 I april 2019 gav regeringen Läkemedelsverket i uppdrag att utreda möjligheterna att genomföra  
 nytta-/riskbedömningar 
  för läkemedel som ordineras utanför godkänd indikation (S2019/01652). Enligt uppdragsbeskrivningen skulle myndigheten göra en  
 nytta-/riskbe- 
  dömning, i form av en pilotstudie, för ett läkemedel där behovet av värdering är särskilt stort. I uppdraget ingick också att myndigheten skulle komma fram till en rekommendation om huruvida det är önskvärt att fortsätta arbetet med  
 nytta-/riskbedömningar 
  för vissa utvalda läkemedel som ordineras utanför godkänd indikation. I sin slutredovisning av uppdraget gjorde myndigheten bedömningen att separata processer med andra krav på underlag och evidensnivå än de som krävs vid godkännande av läkemedel riskerar att skada förtro- endet för det regulatoriska godkännandesystemet. Läkemedelsverkets rekommendation var därför att i nuläget inte ta fram en ny modell för  
 nytta-/riskbedömningar 
  av vissa läkemedel använda utanför god- känd indikation. 
  
 471 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 Patientskadelagen och patientförsäkringen 
  
 Patientskadelagen innehåller bestämmelser om rätt till patientskad- eersättning och om skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning (patientförsäkring). Lagen trädde i kraft den 1 januari 1997. Innan dess fanns en frivillig patientförsäkring. Av förarbetena till patientskadelagen framgår att ett grundläggande syfte med att lagreglera den tidigare frivilliga patientförsäkringen var att patienterna är i en sådan utsatt ställning att det behövs ett särskilt ersättningssystem för skador på patienter inom hälso- och sjukvår- den. Vidare anfördes att förändringen mot fler privata vårdgivare föranleder ett behov av att säkerställa att samtliga dessa har ett full- gott försäkringsskydd (prop. 1995/96:187, Patientskadelag m.m. s. 20). 
  
 Enligt 6 § första stycket 6 patientskadelagen föreligger en rätt för patienter att erhålla ersättning om det föreligger övervägande sanno- likhet för att skadan är orsakad av förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar. För ersättning förutsätts alltså att hälso- och sjukvårdspersonal inte har hanterat läkemedel på ett riktigt sätt. Enligt 7 § 2 lämnas inte patientskade- ersättning om skadan orsakats av läkemedel i annat fall än som avses i 6 § första stycket 6. 
  
 Av 6 § första stycket 4 patientskadelagen framgår att patient- skadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att skadan är orsakad av överföring av smittämne som lett till infektion i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd. Av 6 § tredje stycket framgår att rätt till ersättning enligt första stycket 4 är utesluten i de fall omstän- digheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Det fram- går vidare att hänsyn ska tas till arten och svårhetsgraden av den sjuk- dom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. 
  
 Till skillnad från vissa andra nordiska länders motsvarande lagar, saknar den svenska patientskadelagen en möjlighet för patienter att erhålla ersättning för s.k. katastrofskador. Med detta avses, enkelt uttryckt, fall då det uppkommer en allvarlig skada som inte står i rim- lig proportion till den vidtagna åtgärden eller den sjukdom som skulle behandlas. 
  
 Regionerna fullgör sin skyldighet att ha en patientförsäkring genom Löf regionernas ömsesidiga försäkringsbolag. Löf är ett rikstäckande 
  
 472 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 försäkringsbolag som har till huvuduppgift att försäkra de vårdgivare som finansieras av regionerna. Bolaget utreder och lämnar ersättning till patienter som skadas i vården. Löf ägs av sina försäkringstagare, dvs. regionerna. 
  
 Den frivilliga ordningen för ersättning för läkemedel utanför godkänd indikation 
  
 Förutom att tillhandahålla patientförsäkringen erbjuder Löf även ett antal försäkringar som är frivilliga för regionerna att teckna. Från och med den 1 januari 2019 erbjuder Löf en försäkring för skador orsakade av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation. Samt- liga regioner har tecknat den aktuella försäkringen. 
  
 Av försäkringsåtagandet framgår att det ska röra sig om person- skada på patient som vid tidpunkten för förskrivningen av läke- medlet var över 18 år och där Läkemedelsförsäkringen inte lämnat ersättning för skadan på grund av att skadan kan antas ha sin upp- rinnelse i en generell rekommendation från myndighet eller hälso- och sjukvård om användning av läkemedel utanför godkänd indika- tion, och att Läkemedelsverket inte funnit att det föreligger en posi- tiv  
 risk-/nyttabalans 
  av aktuellt läkemedel. Av villkoren framgår vidare att ersättning lämnas för personskada på patient under förut- sättning att fyra punkter är uppfyllda. För det första ska skadan med övervägande sannolikhet orsakats genom medicinering eller annan användning av läkemedel. För det andra ska läkemedlet ha utlämnats eller förordnats inom hälso- eller sjukvård. För det tredje ska den inträffade skadan stå i missförhållande till den förväntade nyttan av behandlingen. För det fjärde ska skadan till sin art eller svårhetsgrad vara sådan att den inte rimligen kunnat förutses. Därutöver framgår ett antal undantag från rätten att få ersättning. 
  
 Uppdraget att säkerställa ett bättre skydd vid skada till följd av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation 
  
 I dagsläget finns det oklarheter om vilken aktör som bär ansvaret för skador som drabbar enskilda till följd av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation. Rätten till ersättning från Läkemedels- försäkringen är som nämnts villkorad. För ersättning i de fall när 
  
 473 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 användningen är en följd av ”generell/systematisk rekommendation om användning helt utanför godkänd indikation från sjukvårds- huvudman, annan vårdgivare eller nationell organisation” förutsätts att Läkemedelsverket gjort en  
 nytta-/riskbedömning 
  av denna använd- ning. Som nämnts har Läkemedelsverket funnit att sådana bedöm- ningar inte skulle vara förenliga med myndighetens regulatoriska uppdrag. Avgörande för vilka fall som kommer att bli ersättningsgilla från Läkemedelsförsäkringen är således hur ”generell/systematisk rekommendation om användning helt utanför godkänd indikation från sjukvårdshuvudman, annan vårdgivare eller nationell organisa- tion” ska tolkas. Det kan knappast anses självklart vad som ska avses med exempelvis ”generell/systematisk rekommendation” och ”natio- nell organisation”. Innebörden av dessa uttryck kommer således att bli tydlig först i samband med enskilda försäkringsärenden. Som nämnts finns möjlighet för den som är missnöjd med Läkemedels- försäkringens beslut att begära att Läkemedelsskadenämnden över- prövar detta. Nämnden avgör sina ärenden självständigt. För det fall nämnden skulle tolka åtagandet på annat sätt än vad som gjorts inom ramen för Läkemedelsförsäkringens handläggning finns dock alltid en möjlighet för Läkemedelsförsäkringen att ändra åtagandet. Varken regering eller riksdag har något inflytande över utformningen av Läkemedelsförsäkringens åtagande. 
  
 Det alternativ till Läkemedelsförsäkringen som i dagsläget finns för den enskilde är den frivilliga lösning som Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag introducerade den 1 januari 2019. Av villkoren fram- går att försäkringen gäller om skadan kan antas ha sin upprinnelse i en generell rekommendation från myndighet eller hälso- och sjuk- vård om användning av läkemedel utanför godkänd indikation och Läkemedelsverket inte funnit att det föreligger en positiv  
 Rodriguez 
  av aktuellt läkemedel. Enligt sin ordalydelse omfattar det senare ledet även fall där Läkemedelsverket över huvud taget inte gjort en bedömning av  
 nytta-/riskbalansen. 
  Den aktuella försäkringen kommer således att få betydelse i ett antal fall. Dock gäller som generell förutsättning att den skadelidande ska ha varit över 18 år vid tidpunkten för förskrivningen. Det kan mot denna bakgrund kon- stateras att patienter under 18 år i nuläget saknar försäkringsskydd mot systematisk förskrivning av läkemedel utanför godkänd indikation. 
  
 Som nämnts bygger både Läkemedelsförsäkringen och den frivilliga försäkring som Löf tagit fram på att det görs en skälighetsbedömning 
  
 474 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 mellan skadans omfattning och svårhetsgraden av det som behand- lingen avsett att påvisa, bota, lindra eller förebygga. Någon motsva- rande bestämmelse finns inte i patientskadelagen. 
  
 Sammanfattningsvis finns oklarheter i fråga om tillämpligheten av Läkemedelsförsäkringens undantag från ersättning på grund av systematisk förskrivning av läkemedel utanför indikation. Vidare omfattas personer under 18 år inte av den frivilliga försäkring som Löf tagit fram. Mot bakgrund av detta behövs en översyn av hur patientskadelagen ska ändras. Syftet med översynen ska vara att ett heltäckande och för patienten tydligt system för ersättning till följd av skador vid användning av läkemedel uppnås. I sitt arbete bör ut- redaren särskilt beakta att en patient kan stå på flera läkemedel vilka omfattas av olika försäkringsskydd. Utgångspunkten för översynen är att Läkemedelsförsäkringen även fortsättningsvis bör vara första- handsalternativet vid läkemedelsskador. Detta förhållande ska dock inte medföra att den enskilde i frågor om exempelvis preskription eller orsakssamband hamnar i ett sämre läge än om denne vänt sig till patientskadeförsäkringen direkt. 
  
 Utredaren ska därför 
  
 –kartlägga förekomsten av användningen av läkemedel inom svensk hälso- och sjukvård för andra indikationer än vad som framgår av läkemedlens produktresumé, 
  
 –föreslå ett tillägg till patientskadelagen som säkerställer att patien- ter som använder läkemedel utanför godkänd indikation har rätt till ersättning vid läkemedelsskada, 
  
 –säkerställa att tydlighet uppnås i fråga om vilken försäkrings- givare som patienter ska vända sig till för att ansöka om ersättning vid skada till följd av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation, och 
  
 –i ett antal fall uppskatta de kostnadsbesparingar som användning av läkemedel utanför godkänd indikation inom svensk hälso- och sjukvård medför. 
  
 475 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 Uppdraget att göra en översyn av rätten till ersättning vid infektionsskador och katastrofskador 
  
 Som nämnts finns en möjlighet för enskilda att få ersättning enligt patientskadelagen vid s.k. infektionsskador. En förutsättning för att sådan ersättning ska ges är att det föreligger övervägande sannolik- het att skadan har orsakats av att smittämne som lett till infektionen har överförts till en patient. Beträffande detta villkor anförde Patient- skadeutredningen (SOU 2004:12) att den medicinska vetenskapen utvecklas i snabb takt och att ingreppen blir alltmer avancerade. Ut- redningen konstaterade också att risken för infektioner många gånger är uppenbar och att det är svårt att avgöra om en infektion orsakats av smittämnen som redan funnits hos patienten eller om bakterien har tillförts utifrån. Mot denna bakgrund ansåg utredningen att det från medicinsk synpunkt inte var motiverat att dra en strikt gräns mellan rena och orena områden och inte heller mellan egna och tillförda eller överförda bakterier. Därför föreslogs en ändring av bestämmelsen i patientskadelagen så att utgångspunkten skulle vara att en infektion skulle anses ha uppkommit i samband med en vård- åtgärd, oavsett vilket område det varit fråga om och oavsett om bakterierna överförts utifrån eller inte. Någon sådan ändring har emellertid inte införts i patientskadelagen. 
  
 Som nämnts saknas i patientskadelagen en möjlighet för enskilda att få ersättning för s.k. katastrofskador. I de villkor som gällde före införandet av patientskadelagen fanns en bestämmelse som innebar att ersättning kunde lämnas för skada som lett till svår invaliditet eller dödsfall om den med övervägande sannolikhet uppkommit som en direkt följd av undersökning eller behandling av en sådan sjukdom eller skada som obehandlad var av övergående art eller i vart fall inte kunde leda till allvarligare besvär för patienten. Bestämmelsen tilläm- pades restriktivt och endast ett fåtal patienter fick ersättning med stöd av denna. Någon motsvarighet till bestämmelsen togs inte med i patientskadelagen. Patientförsäkringsutredningen föreslog en sådan (SOU 1994:75 s.  
 141–142) 
  men i propositionen gjordes bedömningen att detta inte behövdes (prop. 1995/96:187, Patientskadelag m.m. s. 34). Också i Patientskadeutredningens betänkande (SOU 2004:12) gjordes bedömningen att en möjlighet till ersättning för katastrof- skador borde införas. En sådan möjlighet saknas dock fortfarande. 
  
 476 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 Utredaren ska därför 
  
 –överväga om bestämmelser för infektionsskador och katastrof- skador, liknande de bestämmelser som föreslogs av Patientskade- utredningen, bör införas och uppskatta storleken på den höjning av regionernas försäkringspremie som sådana ändringar skulle medföra. 
  
 Handel med receptfria läkemedel utanför apotek 
  
 Lagen om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 Enligt lagen (2009:730) om handel med vissa receptfria läkemedel kan försäljning av receptfria läkemedel utanför apotek göras efter an- mälan till Läkemedelsverket. Den aktuella verksamheten är således inte tillståndspliktig. Antalet anmälda försäljningsställen är i dags- läget knappt 5 300. Försäljningen inom detta segment har ökat kraf- tigt och omsatte under 2020 nära 900 miljoner kronor fördelat på knappt 20 miljoner förpackningar. Av nämnda lag och Läkemedels- verkets föreskrifter om handel med vissa receptfria läkemedel (LVFS 2009:20) framgår att ett antal villkor ska vara uppfyllda vid försäljning av receptfria läkemedel utanför apotek. Det rör sig bl.a. om regler om exponering och förvaring av de aktuella läkemedlen. Därtill får näringsidkare inte bedriva detaljhandel med vissa recept- fria läkemedel utan att först ha anmält handeln till Läkemedels- verket. 
  
 Nya apoteksmarknadsutredningens och regeringens bedömningar beträffande försäljning av receptfria läkemedel 
  
 Regeringen gav den 19 november 2015 en särskild utredare i uppdrag att bl.a. analysera och lämna förslag på hur en effektivare tillsyn och kontroll av försäljning av receptfria läkemedel utanför apotek kan åstadkommas. I utredarens uppdrag ingick att klargöra om tillsynen och kontrollen av försäljningen av receptfria läkemedel utanför apotek är ändamålsenlig och vid behov lämna förslag på förändringar. Det stod utredaren fritt att lämna förslag om att göra verksamheten tillståndspliktig. 
  
 477 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 I utredningens delbetänkande Kvalitet och säkerhet på apoteks- marknaden (SOU 2017:15) anfördes att det inte finns skäl att införa ett krav på tillstånd eller registrering för att sälja receptfria läkemedel utanför apotek. Enligt utredningen är dagens anmälningsförfarande ändamålsenligt men behöver utvecklas i vissa avseenden. I den efter- följande propositionen 2017/18:157 Kvalitet och säkerhet på apoteks- marknaden anförde regeringen att man inte delar utredningens stånd- punkt. Regeringen gjorde i stället bedömningen att frågan om att införa ett tillståndsförfarande för försäljning av receptfria läkemedel utanför apotek borde utredas. Bedömningen motiverades med att ett tillståndsförfarande till skillnad från ett anmälningsförfarande består 
  
 ien förhandsprövning av den sökandes lämplighet att bedriva viss verk- samhet. 
  
 I fråga om uppdelningen mellan den kontroll som kommunerna ansvarar för och Läkemedelsverkets tillsyn gjorde utredningen be- dömningen att kommunerna skulle ges möjlighet att bedriva tillsyn av anmälningskravet och efterlevnaden av de grundläggande verksam- hetskraven för försäljning. Utredningen föreslog däremot inte att kommunerna skulle ges möjlighet att kontrollera verksamhetsut- övares efterlevnad av förbudet mot detaljhandel i serveringsutrym- men, förbudet mot försäljning till underåriga, och förbudet mot langning och tillhörande krav på skyltning. Även i denna del gjorde regeringen bedömningen att frågan om uppdelningen mellan kommu- nerna och Läkemedelsverket borde utredas ytterligare (prop. 2017/ 18:157 s. 236). 
  
 I utredningens betänkande föreslogs vidare att  
 E-hälsomyndig- 
  heten skulle få en uppgiftsskyldighet gentemot Läkemedelsverket och att kommunerna skulle få skyldigheter att lämna uppgifter om sin kontrollverksamhet enligt lagen till Läkemedelsverket. Inte heller i dessa delar lämnade regeringen några förslag. Beträffande utredningens förslag om möjligheten för kommuner att ingå avtal med annan kommun beträffande kontroll infördes emellertid den 1 juli 2018 en allmän möjlighet till avtalssamverkan i 9 kap. 37 § kommunallagen. 
  
 478 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 Problem med försäljningen av vissa receptfria läkemedel 
  
 År 2014 genomförde Läkemedelsverket en enkätundersökning där kommunerna fick svara på frågor om sin kontroll av handeln med vissa receptfria läkemedel. Syftet med denna enkät var att få en nationell bild av kommunernas kontrollverksamhet av detaljhandeln med receptfria läkemedel, inklusive handlarnas följsamhet till regel- verket, samt att identifiera eventuella behov av riktade tillsynsinsat- ser. Av Sveriges 290 kommuner svarade 197. 
  
 Läkemedelsverket konstaterade att antalet bristrapporter som in- kommit till Läkemedelsverket minskat de senaste åren. Läkemedels- verket menar vidare att de vanligaste bristerna som kommunerna har iakttagit i fråga om efterlevnad av regelverket är bristande skyltning om åldersgräns och säljförbud för nikotinläkemedel vid misstanke om langning. På andra plats kommer brister avseende förvaring eller exponering av läkemedel. Sedan följer brister i eller avsaknad av egen- kontrollprogram, liksom kontroll av utgångsdatum på läkemedel. Ett annat stort problem är att receptfria läkemedel säljs i butiker som inte anmälts till Läkemedelsverket. Med anledning av enkätsvaren har Läkemedelsverket bl.a. genomfört ett ökat antal utbildnings- insatser för kommunerna. 
  
 Problem avseende distanshandel med vissa receptfria läkemedel 
  
 Försäljning av vissa receptfria läkemedel genom  
 e-handel 
  är tillåten. Av 16 a § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel framgår att den som bedriver detaljhandel med receptfria humanläkemedel enligt lagen (2002:562) om elektronisk handel och andra informa- tionssamhällets tjänster ska se till att läkemedlen uppfyller kraven i nationell lagstiftning om godkännande i den stat inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet som försäljning sker till, och på den webbplats där läkemedlen erbjuds ha kontaktuppgifter till Läke- medsverket och en hyperlänk till en webbplats i enlighet med arti- kel 85c.4 i direktiv 2001/83/EG av den 6 november 2001 om upprät- tande av gemenskapsregler för humanläkemedel, senast ändrat genom Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/62/EU samt tydligt visa en  
 EU-logotyp. 
  Enligt 16 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska den som bedriver detaljhandel bedriva verksamheten i lokaler som är lämpliga för sitt ändamål. Av 9 § Läkemedelsverkets 
  
 479 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 föreskrifter (LVFS 2009:20) om handel med vissa receptfria läke- medel framgår att läkemedel ska förvaras i god ordning, på en lämplig plats och under förvaringsbetingelser som är godkända för läke- medlen. Läkemedel ska förvaras åtskilda från andra produkter än läkemedel. Några begränsningar i fråga om storlek på lager för den som bedriver  
 e-handel 
  med läkemedel finns inte. 
  
 Läkemedelsverket genomförde under perioden  
 2016–2017 
  ett tillsynsprojekt med fokus på webbhandel som bedrivs med stöd av lagen om handel med vissa receptfria läkemedel. Projektet omfattade två delar, granskning av alla anmälda webbhandelsplatser vid två till- fällen, där myndigheten skickade ut ett informationsbrev efter den första granskningen, samt en andra del där myndigheten utförde in- spektioner av fem utvalda verksamheters hela läkemedelshantering och försäljning. Tillsynsprojektet visade att endast ett fåtal aktörer följer reglerna fullt ut. Informationsbrevet efter den inledande gransk- ningen hade också mindre effekt än förväntat. 
  
 Bristande inrapportering av försäljningsstatistik 
  
 I 16 § 4 lagen om handel med vissa receptfria läkemedel anges att den som bedriver detaljhandel till  
 E-hälsomyndigheten 
  ska lämna de upp- gifter som är nödvändiga för att myndigheten ska kunna föra stati- stik över detaljhandeln. Av 5 § förordningen (2009:929) om handel med vissa receptfria läkemedel framgår vilka uppgifter som ska läm- nas till myndigheten. Enligt uppgifter från  
 E-hälsomyndigheten 
  bris- ter denna inrapportering. 
  
 Kriterierna för vilka läkemedel som ska få säljas utanför apotek 
  
 I 6 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel anges att detaljhandel på andra försäljningsställen än öppenvårdsapotek får bedrivas med nikotinläkemedel, och andra receptfria humanläke- medel som inte har förskrivits om a) läkemedlet är lämpligt för egen- vård, b) allvarliga biverkningar är sällsynta vid användning av läke- medlet, och c) det är lämpligt med hänsyn till patientsäkerheten och skyddet för folkhälsan. Vilka läkemedel Läkemedelsverket fattat be- slut om framgår av en lista som publiceras på myndighetens webb- plats. Den aktuella listan omfattar drygt 2 000 produkter. Flera av 
  
 480 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 dessa utgörs av ett läkemedel i viss beredningsform i viss styrka men med olika antal tabletter i förpackningen. Det är oklart i vilken mån alla dessa förpackningar säljs. 
  
 Aktörernas avgifter 
  
 Enligt 22 § lagen om handel med vissa receptfria läkemedel ska den som bedriver detaljhandel enligt lagen betala en årsavgift till Läke- medelsverket för verkets tillsyn. Enligt 23 § får en kommun för sin kontroll enligt lagen ta ut avgift av den som bedriver detaljhandel. Enligt 4 § förordningen om handel med vissa receptfria läkemedel ska den som bedriver detaljhandel enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel till Läkemedelsverket betala en årsavgift för verkets tillsyn med 1 600 kronor per försäljningsställe. Försäljnings- ställen kan utgöras både av fysiska butiker och lagerlokaler. 
  
 Krav på tillstånd för försäljning av tobak 
  
 Den 1 juli 2019 trädde lagen (2018:2088) om tobak och liknande produkter i kraft. Genom lagen infördes tillståndsplikt för handel med tobak. I lagens förarbeten anförs att en tillståndsreglering, som innefattar en möjlighet att på förhand pröva näringsidkarens lämp- lighet och vandel samt en möjlighet att senare återkalla tillståndet, är en ändamålsenlig åtgärd för att begränsa förekomsten av illegal tobak inom detaljhandeln och att en sådan plikt, tillsammans med de före- slagna reglerna om spårbarhet och märkning, kan bidra till att stävja den illegala handeln inom alla led av leverans- och försäljningskedjan (prop. 2017/18:156, Ny lag om tobak och liknande produkter s. 57). 
  
 Då det är vanligt förekommande att de försäljningsställen som säljer läkemedel utanför apotek även säljer tobak, skulle en jäm- förelse mellan dessa regleringar kunna vara till hjälp vid bedömningen av om tillståndskravet är lämpligt. 
  
 481 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 Uppdraget att göra en översyn av lagen om handel med vissa receptfria läkemedel 
  
 I propositionen Kvalitet och säkerhet på apoteksmarknaden (prop. 2017/ 18:157) gjorde regeringen, till skillnad från Nya apoteksmarknads- utredningen (SOU 2017:15), bedömningen att ett tillståndsförfarande för handel med vissa receptfria läkemedel bör införas. Eftersom något färdigt förslag till reglering inte lämnats av utredningen kunde konsekvenserna av ett sådant tillståndskrav inte utvärderas vid detta tillfälle. Regeringen bedömde då också att det bör utredas hur till- synen av försäljning av vissa receptfria läkemedel bör bedrivas. Av Läkemedelsverkets enkät till kommunerna 2014 framgår att det finns brister vad gäller efterlevnaden av regelverket för försäljning av receptfria läkemedel. Av myndighetens rapport om försäljning av vissa receptfria läkemedel via  
 e-handel 
  framgår att det finns specifika brister i fråga om denna verksamhet. Det framgår också att det finns brister vad avser inrapporteringen av försäljningsstatistik till  
 E-hälso- 
  myndigheten. 
  
 Mot bakgrund av den tid som förflutit sedan Läkemedelsverkets kartläggning år 2014 ska utredaren göra en förnyad inventering av de problem som eventuellt finns i fråga om handel med vissa receptfria läkemedel utanför apotek. Vid detta arbete ska utredaren föra en dialog med berörda parter, däribland kommunerna och företrädare för branschen. Resultatet av denna inventering ska ligga till grund för utredningens bedömning av om tillståndsplikt bör införas eller om en alternativ ordning är att föredra. Sammanfattningsvis finns anledning att göra en översyn av regelverket för försäljningen av receptfria läkemedel utanför apotek. 
  
 Utredaren ska därför 
  
 –kartlägga nuvarande försäljning enligt lagen om handel med vissa receptfria läkemedel, utifrån vilka produkter som säljs och vilka aktörer som finns på marknaden, 
  
 –göra en bedömning av om tillståndsplikt bör införas eller om en alternativ ordning är att föredra 
  
 –oavsett bedömningen föreslå en reglering som 
  
 •innebär att försäljning av vissa receptfria läkemedel utanför apotek görs tillståndspliktig, 
  
 482 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 1 
  
 •klargör hur tillståndet kopplar till ett försäljningsställe samt 
  
 •har övergångsbestämmelser som underlättar övergången till sådant system, 
  
 –motivera kravet på tillstånd för detaljhandel med receptfria läke- medel utanför apotek utifrån tillämplig  
 EU-rätt, 
  
 –göra en konsekvensbedömning av en tillståndsplikt för detalj- handel med receptfria läkemedel utanför apotek, 
  
 –föreslå en mer ändamålsenlig uppdelning av Läkemedelsverkets och kommunernas ansvar för tillsyn och kontroll av detaljhandel med vissa receptfria läkemedel, 
  
 –kartlägga den handel med receptfria läkemedel utanför apotek som sker i form av distanshandel och vid behov föreslå ändringar i regelverket kopplat till detta, 
  
 –föreslå åtgärder i syfte att öka inrapporteringen av statistik över försäljning av receptfria läkemedel utanför apotek till  
 E-hälsomyn- 
  digheten, 
  
 –göra en översyn över avgifter kopplade till försäljning av recept- fria läkemedel utanför apotek samt vid behov föreslå nya avgifter för tillståndspliktig verksamhet, och 
  
 –i övrigt överväga om andra ändringar av regelverket för handel med vissa receptfria läkemedel bör göras, exempelvis med avse- ende på kriterier för vilka receptfria läkemedel som får säljas utan- för apotek. 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Förslagens konsekvenser ska redovisas i enlighet med det som anges i 14 och15 §§ kommittéförordningen (1998:1474). Om betänkandet innehåller förslag till nya eller ändrade regler ska förslagens kostnads- mässiga och andra konsekvenser anges i enlighet med 15 a § samma förordning. I enlighet med 15 § samma förordning ska utredaren i sina redogörelser och analyser bl.a. beakta konsekvenser för jäm- ställdheten mellan kvinnor och män. Om förslagen i betänkandet på- verkar den kommunala självstyrelsen ska de särskilda överväganden som ska göras i enlighet med 14 kap. 3 § regeringsformen redovisas. 
  
 483 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2023:101 
  
 I fråga om översynen av handel med vissa receptfria läkemedel utanför apotek ska utredaren beskriva i vilken mån ett krav på till- stånd leder till ökad administration för både tillståndsgivande myn- dighet och ansökande aktörer samt vilken påverkan en sådan regler- ing har på den geografiska tillgängligheten till läkemedel som säljs på och utanför apotek. 
  
 Kontakter och redovisning av uppdraget 
  
 Utredaren ska ha kontakter med berörda myndigheter, organisa- tioner och intresseföreningar i den utsträckning man finner lämpligt. Utredaren ska vidare beakta vad som framkommit av tidigare utred- ningar inom området och remissynpunkter på dessa. 
  
 Uppdraget ska delredovisas senast den 27 maj 2022 i fråga om deluppdraget om ägarförhållanden på apoteksmarknaden. Uppdraget ska slutredovisas senast den 17 mars 2023. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 484 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2023:32 
  
 Tilläggsdirektiv till Treklöverutredningen (S 2021:09) 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 2 mars 2023 
  
 Ändring i uppdraget 
  
 Regeringen beslutade den 28 oktober 2021 kommittédirektiven Ända- målsenlig reglering av ägarförhållanden på apoteksmarknaden och handel med vissa receptfria läkemedel samt bättre skydd vid skada till följd av läkemedelsanvändning utanför godkänd indikation (dir. 2021:93). 
  
 Utredaren ska nu även bl.a. 
  
 •analysera och föreslå hur Läkemedelsverket, Tandvårds- och läke- medelsförmånsverket och Inspektionen för vård och omsorg kan få utökade möjligheter att utbyta uppgifter vid tillsyn över apoteks- marknaden, 
  
 •analysera och ta ställning till om det finns ett behov för Läkemedels- verket att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden samt om det är lämpligt, 
  
 •analysera och ta ställning till om det finns ett behov för Howard vårds- och läkemedelsförmånsverket att få utökade möjligheter att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden samt om det är lämpligt, och 
  
 •lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Utredningstiden förlängs. Uppdraget ska i stället slutredovisas senast den 31 december 2023. 
  
 485 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2023:101 
  
 Tillsynen över apoteksmarknaden 
  
 Den offentliga tillsynen är viktig för att stärka efterlevnaden av de föreskrifter som bl.a. riksdagen och regeringen har beslutat. Med- borgarna ska genom tillsynen kunna vara förvissade om att deras intressen tas till vara. I statens tillsyn över apoteksmarknaden är det framför allt patientsäkerheten som står i fokus. En effektiv och rätts- säker tillsyn är således av största vikt. 
  
 Ansvaret för tillsynen över apoteksmarknaden är fördelat på flera myndigheter. Läkemedelsverket utövar tillsyn över efterlevnaden av lagen (2009:366) om handel med läkemedel, läkemedelslagen (2015:315) och lagen (1992:860) om kontroll av narkotika. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) utövar tillsyn över efterlevna- den av lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ansvarar bl.a. för tillsynen över hälso- och sjukvården och hälso- och sjukvårdspersonalen, enligt patient- säkerhetslagen (2010:659). 
  
 Uppdraget att analysera och föreslå hur tillsynsmyndigheternas utbyte av uppgifter kan utökas 
  
 Inom ramen för Läkemedelsverkets, TLV:s och IVO:s tillsyns- verksamhet inkommer och upprättas många olika handlingar som kan innehålla uppgifter som omfattas av sekretess. En bestämmelse som kan aktualiseras är 30 kap. 23 § offentlighets- och sekretess- lagen (2009:400), förkortad OSL, om sekretess i statlig myndighets verksamhet som består i bl.a. tillsyn för uppgift om enskilds affärs- och driftförhållanden samt för andra ekonomiska eller personliga förhållanden som rör personer som står i kontakt med den som inspekteras. Även 25 kap. OSL om sekretess till skydd för enskild i verksamhet som avser hälso- och sjukvård m.m. kan aktualiseras vid tillsyn. Enligt svensk sekretessreglering råder sekretess inte bara gent- emot enskilda. Sekretess gäller som utgångspunkt också mellan myn- digheter. För att myndigheter ska kunna utbyta sekretessbelagda upp- gifter krävs stöd i offentlighets- och sekretesslagen (8 kap. 1 § OSL). 
  
 Av Läkemedelsverkets rapport Samverkan vid tillsyn över apoteks- marknaden (2019) framgår att samverkan mellan tillsynsmyndig- heterna är en förutsättning för att kunna dela information som kan vara av intresse för tillsynen. Exempelvis kan såväl Läkemedelsverket 
  
 486 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 2 
  
 som IVO vid tillsyn upptäcka tecken på överträdelser av regelverk som de inte själva har tillsynsansvar för, men som omfattas av en annan myndighets tillsynsansvar. På samma sätt kan TLV i sin löpande ana- lys av öppenvårdsapotekens försäljningsdata, förmedlade via  
 E-hälso- 
  myndigheten, upptäcka avvikelser som omfattas av någon av de andra tillsynsmyndigheternas regelverk och tillsynsansvar. Det konstateras vidare att den nuvarande sekretesslagstiftningen försvårar denna sam- verkan. Därför föreslås att sekretessbrytande bestämmelser införs i de författningar som reglerar respektive myndighets tillsyn över apoteksmarknaden. 
  
 Även Riksrevisionen har uppmärksammat frågan om samverkan mellan tillsynsmyndigheterna på apoteksområdet. I rapporten Statens tillsyn över apotek och partihandel med läkemedel (RiR 2022:11) framhålls vikten av tillsynsmyndigheternas samverkan för en effek- tiv tillsyn. Riksrevisionen menar att med tillgång till uppgifter från de andra myndigheterna kan en myndighet bedriva tillsyn där det inte är möjligt enbart utifrån myndighetens egen tillgång till infor- mation eller inkomna signaler. En myndighet kan också ha informa- tion som skulle kunna komplettera någon av de andra myndigheternas apotekstillsyn. Enligt Riksrevisionen hindrar dock sekretesslagstift- ningen Läkemedelsverket, IVO och TLV från att samverkavid tillsyn över apoteken eftersom sekretessbelagd information inte kan utbytas. Riksrevisionen rekommenderar därför regeringen att införa en möjlig- het för tillsynsmyndigheterna att dela uppgifter om de behövs för den mottagande myndighetens apotekstillsyn. 
  
 Det finns således skäl att utreda hur nuvarande regelverk kan anpassas så att tillsynsmyndigheterna kan få bättre förutsättningar att bedriva en effektiv tillsyn. 
  
 Utredaren ska därför 
  
 •analysera och föreslå hur Läkemedelsverket, TLV och IVO kan få utökade möjligheter att utbyta uppgifter vid tillsyn över apoteks- marknaden, 
  
 •analysera hur sekretesskyddet ser ut för uppgifterna som Läke- medelsverket, TLV och IVO tar emot och ta ställning till om uppgifterna får ett tillräckligt skydd, och 
  
 •lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 487 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2023:101 
  
 När förslaget tas fram ska utredaren göra en analys utifrån EU:s dataskyddsförordning och regeringsformens bestämmelser om skyd- det för den personliga integriteten. 
  
 Uppdraget att se över frågan om sanktionsavgifter vid Läkemedelsverkets och TLV:s tillsyn över apoteksmarknaden 
  
 Både Läkemedelsverket och TLV har vid sin tillsyn över apoteks- marknaden möjlighet att besluta om olika sanktioner. Läkemedels- verket kan vid behov besluta om föreläggande och förbud, vilka kan kombineras med vite. Ytterst kan Läkemedelsverket besluta om att återkalla ett tillstånd att bedriva ett visst öppenvårdsapotek (7 kap. 3 § och 8 kap. 3 § lagen om handel med läkemedel). Även TLV har möjlighet att besluta om föreläggande och förbud (25 § lagen om läkemedelsförmåner m.m.). Därutöver har TLV en möjlighet att, enligt 25 a § samma lag, ta ut sanktionsavgift om bestämmelserna om utbyte av läkemedel eller om bestämmelserna om periodens vara inte följs. 
  
 Av utredningens delbetänkande Begränsningar i möjligheterna för vissa aktörer att få tillstånd att bedriva öppenvårdsapotek (SOU 2022:27) framgår att Läkemedelsverket har haft ett flertal ären- den som krävt tillsynsåtgärder i form av förbud, förelägganden och återkallelse av tillstånd. Det framgår även att Läkemedelsverket de senaste åren i perioder fått in ändringsanmälningar för sent eller inte alls och att myndigheten har svårt att med nuvarande sanktions- möjligheter komma åt detta fenomen. Av delbetänkandet framgår också att det kan finnas ytterligare områden inom apotekstillsynen där sanktionsavgifter skulle kunna vara en effektiv tillsynsåtgärd. 
  
 Möjligheten för tillsynsmyndigheterna på apoteksområdet att ta ut sanktionsavgifter behandlas även i ovan nämnda rapport från Riks- revisionen (RiR 2022:11). Enligt Riksrevisionen har Läkemedelsverket inte tillräckliga sanktionsmöjligheter vid tillsynen över apotek. I fråga om TLV gör Riksrevisionen bedömningen att TLV har otillräckliga sanktionsmöjligheter i apotekstillsynen och att begränsningarna i TLV:s möjligheter att ta ut sanktionsavgifter hämmar myndighetens tillsyn. 
  
 Det finns mot denna bakgrund anledning att se över TLV:s och Läkemedelsverkets möjligheter att ta ut sanktionsavgifter. 
  
 488 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 2 
  
 Utredaren ska därför 
  
 •analysera och ta ställning till om det finns ett behov för Läke- medelsverket att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteks- marknaden samt om det är lämpligt, 
  
 •analysera och ta ställning till om det finns ett behov för TLV att få utökade möjligheter att ta ut sanktionsavgifter vid tillsyn över apoteksmarknaden samt om det är lämpligt, 
  
 •om det finns ett behov och det bedöms vara lämpligt att införa sanktionsavgifter, analysera och lämna förslag på avgifternas stor- lek, och 
  
 •lämna nödvändiga författningsförslag. 
  
 Vid bedömningen om det finns ett behov av och om det är lämpligt att utöka möjligheten att använda sanktionsavgifter ska utredaren beakta tillsynsmyndigheternas möjligheter att använda sig av före- läggande och förbud. Utgångspunkten för analysen ska också vara att sanktionsavgifter endast ska kunna tas ut för överträdelser av före- skrifter som uppfyller vissa grundläggande krav, t.ex. inte kräver mer ingående bedömningar eller innefattar ett stort tolkningsutrymme och där det relativt lätt kan fastställas om en överträdelse skett eller inte. Utredaren ska därför särskilt överväga om föreskrifterna upp- fyller de krav som uppställs för att det ska vara lämpligt att knyta en reglering om sanktionsavgifter till föreskrifterna. 
  
 När storleken på sanktionsavgiften ska bestämmas ska utredaren ta hänsyn till olika omständigheter, såsom överträdelsens art och be- hovet av transparens för den aktör som är föremål för tillsyn. Även andra omständigheter såsom bestämmelsens betydelse för tillsyns- området ska beaktas (se regeringens skrivelse En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn, skr.2009/10:79 s. 46). 
  
 Redovisning av uppdraget 
  
 Utredningstiden förlängs. Enligt de ursprungliga direktiven skulle utredaren slutredovisa sitt uppdrag senast den 17 mars 2023. Upp- draget ska i stället slutredovisas senast den 31 december 2023. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 489 
  
 Bilaga 3 
  
 Treklöverutredningens enkät till kommunerna 
  
 Treklöverutredningen enkät till kommunerna om deras erfarenheter av och synpunkter på försäljning av receptfria läkemedel på andra för- säljningsställen än apotek. 
  
 491 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2023:101 
  
 Frågor om detaljhandel med receptfria läkemedel på annat försäljningsställe än apotek (nedan benämnt ”receptfri detaljhandel”) 
  
 Uppgifter om svarande kommun 
  
 Kommun: 
  
 Svarande förvaltning, nämnd eller liknande: 
  
 Kontaktperson: 
  
 Frågor kopplade till införande av tillståndsplikt 
  
 Utredningen ska göra en bedömning av det bör införas en tillståndsplikt för receptfri detaljhandel eller inte samt att, oavsett denna bedömning, lämna förslag på en reglering med en sådan tillståndsplikt. 
  
 1.Hur ser ni på att införa en tillståndsplikt för receptfri detaljhandel? 
  
 ☐Bra 
  
 ☐Dåligt/onödigt 
  
 ☐Har ingen uppfattning 
  
 2.Varför anser ni att det vore bra respektive dåligt/onödigt att införa en sådan tillståndsplikt? 
  
 Svar: 
  
 3.Om det införs en tillståndsplikt, vem bör fatta beslut om tillstånd (bevilja/avslå tillståndsansökan)? 
  
 ☐Kommunerna 
  
 ☐Läkemedelsverket 
  
 Är det någon särskild anledning till ert val av vem som bör besluta om tillstånden? Svar: 
  
 4.Om det införs en tillståndsplikt, tycker ni att det bör ingå en lämplighetsprövning av sökanden i samband med prövningen av tillståndsansökan? 
  
 ☐Ja 
  
 ☐Nej 
  
 Av vilken anledning anser ni att det bör respektive inte bör ingå en sådan lämplighetsprövning? 
  
 Svar: 
  
 492 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 3 
  
 Frågor om tillståndskravet för försäljning av tobaksprodukter 
  
 På tobaksområdet finns sedan några år ett tillståndskrav för försäljning av tobaksprodukter. 
  
 5.Har antalet försäljningsställen som säljer tobaksvaror ökat eller minskat i er kommun sedan detta tillståndskrav infördes? 
  
 ☐Ökat 
  
 ☐Minskat 
  
 ☐Varken eller 
  
 Är det i så fall någon särskild typ av försäljningsställen1 som försvunnit eller tillkommit i större utsträckning efter införandet av tillståndskrav? 
  
 Svar: 
  
 6.Är det något i tillståndsregleringen för tobak som visat sig fungera extra bra eller extra dåligt (och som vi därför bör ta med respektive undvika i våra förslag)? 
  
 Svar: 
  
 Frågor om tillsynen och kontrollen av receptfri detaljhandel 
  
 Utredningen ska även föreslå en mer ändamålsenlig uppdelning av Läkemedelsverkets och kommunernas ansvar för tillsyn och kontroll av den receptfria detaljhandeln. 
  
 7.Ungefär hur mycket resurser (till exempel i form av årsarbetskrafter) lägger ni varje år på arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel? 
  
 Svar: 
  
 8.I er kommun, under vilken nämnd, förvaltning eller liknande ligger arbetet med receptfri detaljhandel? 
  
 Svar: 
  
 9.Samverkar ni med någon eller några andra kommuner kring arbetet med kontroll av receptfri detaljhandel? 
  
 ☐Ja 
  
 ☐Nej 
  
 Om ja, på vilket sätt sker samverkan? 
  
 Svar: 
  
 1Till exempel större försäljningsställen, mindre försäljningsställen, försäljningsställen som tillhör kedja, försäljningsställen som drivs av fristående aktörer etc. Eller matbutiker, restauranger, kiosker, bensinmackar etc. 
  
 493 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2023:101 
  
 10.Tycker ni att Läkemedelsverkets vägledning och stöd till kommunerna gällande receptfria detaljhandel fungerar bra eller är det något i den som bör förändras? 
  
 Svar: 
  
 I dag är det endast Läkemedelsverket som har rätt att fatta beslut om sanktioner i ärenden om receptfri detaljhandel. 
  
 11.Vore det bra om även kommunerna fick möjlighet att besluta om förelägganden och förbud förenade med vite? 
  
 ☐Ja 
  
 ☐Nej 
  
 Av vilken anledning anser ni att kommunerna bör respektive inte bör ha möjlighet att fatta sådana beslut? 
  
 Svar: 
  
 12.Finns det något behov av en skyldighet för  
 E-hälsomyndigheten 
  att till kommunerna lämna ut information/uppgifter om receptfri detaljhandel som de har i sina register? 
  
 ☐Ja 
  
 ☐Nej 
  
 Om ja, vilken typ av uppgifter skulle kommunerna i så fall vara i behov av för sin kontroll? 
  
 Svar: 
  
 13.Har ni i ert kontrollarbete haft några problem med att bedöma vad som ska räknas som ett försäljningsställe och vad som ska räknas som flera försäljningsställen (trots att det hör till samma verksamhet)? 
  
 ☐Ja 
  
 ☐Nej 
  
 Om ja, på vilket sätt? 
  
 Svar: 
  
 494 
  
 SOU 2023:101 
  
 Bilaga 3 
  
 Fråga om avgifter för kontroll 
  
 (Det går bra att besvara dessa två frågor genom att bifoga ett aktuellt beslut om vilken taxa som gäller i kommunen.) 
  
 14.Vilka avgifter tar ni idag ut för er kontroll av den receptfria detaljhandeln? 
  
 Svar: 
  
 Finns det någon typ av avgiftsrabatt om även andra delar av verksamheten kontrolleras samtidigt (t.ex. tobaks- eller livsmedelsförsäljning)? 
  
 ☐Ja 
  
 ☐Nej 
  
 Distanshandel/e-handel 
  
 15.Gör ni någon kontroll av  
 distanshandel/e-handel 
  med receptfria läkemedel? 
  
 ☐Ja 
  
 ☐Nej 
  
 16.Har ni identifierat något eller några behov av förändringar eller förtydliganden i regelverket när det kommer till sådan  
 distanshandel/e-handel? 
  
 Svar: 
  
 Övrigt 
  
 17.Finns det några övriga problem eller behov av ändringar av regelverket för receptfri detaljhandel som ni särskilt vill påtala för oss? 
  
 Svar: 
  
 18.Kan vi, vid behov, kontakta er för ytterligare frågor? 
  
 ☐Ja 
  
 ☐Nej 
  
 495 
  
 Statens offentliga utredningar 2023 
  
 Kronologisk förteckning 
  
 1.Skärpta straff för flerfaldig brottslig- het. Ju. 
  
 2.En inre marknad för digitala tjänster 
  
 –ansvarsfördelning mellan myndig- heter. Fi. 
  
 3.Nya regler om nödlidande kreditavtal och inkassoverksamhet. Ju. 
  
 4.Posttjänst för hela slanten. Finansieringsmodeller för framtidens samhällsomfattande posttjänst. Fi. 
  
 5.Från delar till helhet. Tvångsvården som en del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja. S. 
  
 6.En lag om tilläggsskatt för företag i stora koncerner. Fi. 
  
 7.På egna ben. 
  
 Utvecklad samverkan för individers etablering på arbetsmarknaden. A. 
  
 8.Arbetslivskriminalitet – arbetet 
  
 i Sverige, en bedömning av omfatt- ningen, lärdomar från Danmark och Finland. A. 
  
 9.Ett statligt huvudmannaskap för personlig assistans. 
  
 Ökad likvärdighet, långsiktighet och kvalitet. S. 
  
 10.Tandvårdens stöd till våldsutsatta patienter. S. 
  
 11.Tillfälligt miljötillstånd för samhällsviktig verksamhet 
  
 –för ökad försörjningsberedskap. KN. 
  
 12.Förstärkt skydd för demokratin och domstolarnas oberoende. Ju. 
  
 13.Patientöversikter inom EES och Sverige. S. 
  
 14.Organisera för hållbar utveckling. KN. 
  
 15.Förnybart i tanken. Ett styrmedels- förslag för en stärkt bioekonomi. LI. 
  
 16.Staten och betalningarna. Del 1 och 2. Fi. 
  
 17.En tydligare bestämmelse om hets mot folkgrupp. Ju. 
  
 18.Värdet av vinden. Kompensation, incitament och planering för 
  
 en hållbar fortsatt utbyggnad av vindkraften. Del 1 och 2. KN. 
  
 19.Statlig forskningsfinansiering. Underlagsrapporter. U. 
  
 20.Förbud mot bottentrålning i marina skyddade områden. LI. 
  
 21.Informationsförsörjning på skolområdet. Skolverkets ansvar. U. 
  
 22.Datalagring och åtkomst till elektronisk information. Ju. 
  
 23.Ett modernare socialförsäkringsskydd för gravida. S. 
  
 24.Etablering för fler – jämställda möjlig- heter till integration. A. 
  
 25.Kunskapskrav för permanent uppe- hållstillstånd. Ju. 
  
 26.Översyn av entreprenörsansvaret. A. 
  
 27.Kamerabevakning för ett bättre djur- skydd. LI. 
  
 28.Samhället mot skolattacker. U. 
  
 29.Varje rörelse räknas – hur skapar vi ett samhälle som främjar fysisk aktivitet? S. 
  
 30.Ett trygghetssystem för alla. Nytt regelverk för sjukpenninggrundande inkomst. S. 
  
 31.Framtidens yrkeshögskola 
  
 – stabil, effektiv och hållbar. U. 
  
 32.Biometri – för en effektivare brottsbekämpning. Ju. 
  
 33.Ett förbättrat resegarantisystem. Fi. 
  
 34.Bolag och brott – några åtgärder mot oseriösa företag. Ju. 
  
 35.Nya regler om hållbarhetsredovisning. Ju. 
  
 36.Genomförande av minimilöne- direktivet. A. 
  
 37.Förstärkt skydd för den personliga integriteten. Behovet av åtgärder mot oskuldskontroller, oskuldsintyg och oskuldsingrepp samt omvändelseför- sök. Ju. 
  
 38.Ett förstärkt konsumentskydd mot riskfylld kreditgivning och överskuldsättning. Fi. 
  
 39.En inre marknad för digitala tjänster 
  
 –kompletteringar och ändringar i svensk rätt. Fi. 
  
 40.Förbättrade möjligheter för barn att utkräva sina rättigheter enligt barn- konventionen. S. 
  
 41.Förutsättningarna för en ny kollektiv- avtalad arbetslöshetsförsäkring. A. 
  
 42.Ett modernare regelverk för legalise- ringar, apostille och andra former av intyganden. UD. 
  
 43.En samordnad registerkontroll för upphandlande myndigheter och enheter. Fi. 
  
 44.En översyn av regleringen om frihets- berövande påföljder för unga. Ju. 
  
 45.Övergångsrestriktioner 
  
 –ökat förtroende för offentlig verk- samhet. Fi. 
  
 46.Jakt och fiske i renbetesland. LI. 
  
 47.En utvecklad arbetsgivardeklaration 
  
 –åtgärder mot missbruk av välfärdssystemen. Fi. 
  
 48.Rätt förutsättningar för sjukskriv- ning. S. 
  
 49.Skyddet för EU:s finansiella intressen. Ändringar och kompletteringar i svensk rätt. Fi. 
  
 50.En modell för svensk försörjnings- beredskap. Fö. 
  
 51.Signalspaning i försvars- underrättelseverksamhet 
  
 –frågor med anledning 
  
 av Europadomstolens dom. Fö. 
  
 52.Ett stärkt och samlat skydd av välfärdssystemen. S. 
  
 53.En ändamålsenlig arbetsskadeförsäk- ring – för bättre ekonomisk trygghet, kunskap och rättssäkerhet. Volym 1 och 2. S. 
  
 54.Centraliseringen av administrativa tjänster till Statens servicecenter 
  
 –en utvärdering. Fi. 
  
 55.Vem äger fastigheten. Ju. 
  
 56.Några smittskyddsfrågor inom social- tjänsten och socialförsäkringen. S. 
  
 57.Åtgärder för tryggare bostadsområden. Ju. 
  
 58.Kultursamhället – utvecklad sam- verkan mellan stat, region och kommun. Ku. 
  
 59.Ny myndighetsstruktur för finansiering av forskning och innovation. U. 
  
 60.Utökade möjligheter att använda preventiva tvångsmedel 2. Ju. 
  
 61.En säker och tillgänglig statlig  
 e-legitimation. 
  Fi. 
  
 62.Vi kan bättre! 
  
 Kunskapsbaserad narkotikapolitik med liv och hälsa i fokus. S. 
  
 63.Sveriges säkerhet i etern. Ku. 
  
 64.Ett förändrat regelverk för framtidens el- och gasnät. KN. 
  
 65.Bättre information om hyresbostäder. Kartläggning av andrahands- marknaden och ett förbättrat lägen- hetsregister. LI. 
  
 66.För barn och unga i samhällsvård. S. 
  
 67.Anonyma vittnen. Ju. 
  
 68.Som om vi aldrig funnits 
  
 –exkludering och assimilering av 
  
 tornedalingar,­kväner och lantalaiset. Aivan ko meitä ei olis ollukhaan 
  
 –Cummings Diaz tornionlaaksolaisista, kväänistä ja lantalaisista. Slutbetänkande. 
  
 Som om vi aldrig funnits. Vår sanning och verklighet. Aivan ko meitä ei olis ollukhaan. Meän tottuus ja toelisuus. Intervjuberättelser. 
  
 Som om vi aldrig funnits. 
  
 Tolv tematiska forskarrapporter. Aivan ko meitä ei olis ollukhaan. Kakstoista temattista tutkintoraporttia. Forskarrapporter. Ku. 
  
 69.Ökat informationsflöde till brottsbekämpningen. En ny huvud- regel. Ju. 
  
 70.Ordning och reda – förstärkt och tillförlitlig byggkontroll. LI. 
  
 71.Speciallivsmedel till barn inom öppen hälso- och sjukvård. S. 
  
 72.En enklare hantering av vattenfrågor vid planläggning och byggande. LI. 
  
 73.Genomförandet av vaccineringen mot sjukdomen  
 covid-19 
  – en utvärdering. S. 
  
 74.Förenklade förutsättningar för ett hållbart vattenbruk. LI. 
  
 75.Stärkt konstitutionell beredskap. Ju. 
  
 76.Vidareanvändning av hälsodata för vård och klinisk forskning. S. 
  
 77.Behörig myndighet enligt EU:s avskogningsförordning. LI. 
  
 78.Hemlig dataavläsning – utvärdering och permanent lagstiftning. Ju. 
  
 79.Arbetsrätten under krig och krigsfara. A. 
  
 80.Ett starkare straffrättsligt skydd– mot sexuella kränkningar, bedrägerier 
  
 ivissa fall och brott med hatmotiv avseende kön. Ju. 
  
 81.Ett enklare bilstöd. S. 
  
 82.Ökad kontroll över tandvårdssektorn. S. 
  
 83.Samordnat juridiskt stöd och vägledning för hälso- 
  
 och sjukvårdens digitalisering. S. 
  
 84.En hållbar bioekonomistrategi 
  
 – för ett välmående fossilfritt samhälle. LI. 
  
 85.Långtidsutredningen 2023. Finans­ politisk konjunkturstabilisering. Huvudbetänkande. Fi. 
  
 86.Trends in GDP Growth and its Driving Factors. Bilaga 1 till Långtids­ utredningen 2023. Fi. 
  
 87.Drivkrafter bakom globala trender 
  
 iden neutrala räntan. Bilaga 2 till Långtidsutredningen 2023. Fi. 
  
 88. 
 Ränte-tillväxt-differensen 
  – utveck- ling och drivkrafter. Bilaga 3 till Långtidsutredningen 2023. Fi. 
  
 89.Makrotillsynsregleringar och finan- siell stabilitet. Bilaga 4 till Långtids­ utredningen 2023. Fi. 
  
 90.Samspelet mellan finans- och penningpolitik­ i Sverige. Bilaga 5 till Långtidsutredningen 2023. Fi. 
  
 91.Penning- och finanspolitisk konjunkturstabilisering. Bilaga 6 till Långtidsutredningen 2023. Fi. 
  
 92.Nytt ramverk för finanspolitiken. Bilaga 7 till Långtidsutredningen­ 2023. Fi. 
  
 93.Budgetprocessen i det finanspolitiska ramverket. Bilaga 8 till Långtids­ utredningen 2023. Fi. 
  
 94.Förändring genom försök. Försöksverksamhet i den kommunala sektorn. Fi. 
  
 95.Uppföljning för utveckling – ett hållbart system för samlad kunskap om villkoren för barn och elever med funktionsnedsättning i förskola och skola. U. 
  
 96.En reform för datadelning. Fi. 
  
 97.Ut ur utsatthet. A. 
  
 98.Sexuellt utnyttjande i pornografiska syften – våldsutsatthet som behöver synliggöras. Vol. 1 och 2: Forsknings- bilaga. A. 
  
 99.Nya tullrättsliga sanktioner och skärpta åtgärder mot utförsel av stöldgods. Fi. 
  
 100. Framtidens dataskydd. Vid Skatte­ verket, Tullverket och Kronofogden. Del 1 och 2. Fi. 
  
 101.Effektivare tillsyn över apotek, bättre skydd vid patientskador samt översyn av handel med receptfria läkemedel. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2023 
  
 Systematisk förteckning 
  
 Arbetsmarknadsdepartementet 
  
 På egna ben. 
  
 Utvecklad samverkan för individers etablering på arbetsmarknaden. [7] 
  
 Arbetslivskriminalitet – arbetet i Sverige, en bedömning av omfattningen, lärdomar från Danmark och Finland. [8] 
  
 Etablering för fler – jämställda möjligheter till integration. [24] 
  
 Översyn av entreprenörsansvaret. [26] 
  
 Genomförande av minimilönedirektivet. [36] 
  
 Förutsättningarna för en ny kollektiv­ avtalad arbetslöshetsförsäkring. [41] 
  
 Arbetsrätten under krig och krigsfara. [79] Ut ur utsatthet. [97] 
  
 Sexuellt utnyttjande i pornografiska syften – våldsutsatthet som behöver synliggöras. Vol. 1 och 2: Forsknings- bilaga. [98] 
  
 Finansdepartementet 
  
 En inre marknad för digitala tjänster 
  
 –ansvarsfördelning mellan myndig- heter. [2] 
  
 Posttjänst för hela slanten. Finansieringsmodeller för framtidens samhällsomfattande posttjänst. [4] 
  
 En lag om tilläggsskatt för företag i stora koncerner. [6] 
  
 Staten och betalningarna. Del 1 och 2. [16] Ett förbättrat resegarantisystem. [33] 
  
 Ett förstärkt konsumentskydd mot riskfylld kreditgivning och överskuldsättning. [38] 
  
 En inre marknad för digitala tjänster - kompletteringar och ändringar 
  
 i svensk rätt. [39] 
  
 En samordnad registerkontroll för upphandlande myndigheter och enheter. [43] 
  
 Övergångsrestriktioner – ökat förtroende för offentlig verksamhet. [45] 
  
 En utvecklad arbetsgivardeklaration 
  
 –åtgärder mot missbruk av välfärdssystemen. [47] 
  
 Skyddet för EU:s finansiella intressen. Ändringar och kompletteringar 
  
 i svensk rätt. [49] 
  
 Centraliseringen av administrativa tjänster till Statens servicecenter 
  
 – en utvärdering. [54] 
  
 En säker och tillgänglig statlig  
 e-legitimation. 
  [61] 
  
 Långtidsutredningen 2023. Finanspolitisk konjunkturstabilisering. Huvudbetänkande. [85] 
  
 Campbell in GDP Growth and its ­Driving Factors. Bilaga 1 till Långtids­ utredningen 2023. [86] 
  
 Drivkrafter bakom globala trender i den neutrala räntan. Bilaga 2 till Långtids­ utredningen 2023. [87] 
  
 Ränte-tillväxt-differensen 
  – utveckling och drivkrafter. Bilaga 3 till Långtids­ utredningen 2023. [88] 
  
 Makrotillsynsregleringar och finansiell stabilitet. Bilaga 4 till Långtids­ utredningen 2023. [89] 
  
 Samspelet mellan finans- och penning­ politik i Sverige. Bilaga 5 till Långtids­ utredningen 2023. [90] 
  
 Penning- och finanspolitisk konjunktur­ stabilisering. Bilaga 6 till Långtids­ utredningen 2023. [91] 
  
 Nytt ramverk för finanspolitiken. Bilaga 7 till Långtidsutredningen­ 2023. [92] 
  
 Budgetprocessen i det finanspolitiska ramverket. Bilaga 8 till Långtids­ utredningen 2023. [93] 
  
 Förändring genom försök. Försöksverksamhet i den kommunala sektorn. [94] 
  
 En reform för datadelning. [96] 
  
 Nya tullrättsliga sanktioner och skärpta åtgärder mot utförsel av stöldgods. [99] 
  
 Framtidens dataskydd. Vid Skatteverket, Tullverket och Kronofogden. 
  
 Del 1 och 2. [100] 
  
 Försvarsdepartementet 
  
 En modell för svensk försörjnings- beredskap. [50] 
  
 Signalspaning i försvars- underrättelseverksamhet 
  
 – frågor med anledning 
  
 av Europadomstolens dom. [51] 
  
 Justitiedepartementet 
  
 Skärpta straff för flerfaldig brottslighet. [1] 
  
 Nya regler om nödlidande kreditavtal och inkassoverksamhet. [3] 
  
 Förstärkt skydd för demokratin och domstolarnas oberoende. [12] 
  
 En tydligare bestämmelse om hets mot folkgrupp. [17] 
  
 Datalagring och åtkomst till elektronisk information. [22] 
  
 Kunskapskrav för permanent uppehålls- tillstånd. [25] 
  
 Biometri – för en effektivare brottsbekämpning. [32] 
  
 Bolag och brott – några åtgärder mot oseriösa företag. [34] 
  
 Nya regler om hållbarhetsredovisning. [35] 
  
 Förstärkt skydd för den personliga integriteten. Behovet av åtgärder mot oskuldskontroller, oskuldsintyg och oskuldsingrepp samt omvändelse- försök. [37] 
  
 En översyn av regleringen om frihets- berövande påföljder för unga. [44] 
  
 Vem äger fastigheten. [55] 
  
 Åtgärder för tryggare bostadsområden. [57] 
  
 Utökade möjligheter att använda preventiva tvångsmedel 2. [60] 
  
 Anonyma vittnen. [67] 
  
 Ökat informationsflöde till brottsbekämpningen. En ny huvudregel. [69] 
  
 Stärkt konstitutionell beredskap. [75] 
  
 Hemlig dataavläsning – utvärdering och permanent lagstiftning. [78] 
  
 Ett starkare straffrättsligt skydd– mot sexuella kränkningar, bedrägerier i vissa fall och brott med hatmotiv avseende kön. [80] 
  
 Klimat- och näringslivsdepartementet 
  
 Tillfälligt miljötillstånd för samhällsviktig verksamhet 
  
 –för ökad försörjningsberedskap. [11] Organisera för hållbar utveckling. [14] 
  
 Värdet av vinden. Kompensation, incitament och planering för en hållbar fortsatt utbyggnad av vindkraften. Del 1 och 2. [18] 
  
 Ett förändrat regelverk för framtidens el- och gasnät. [64] 
  
 Kulturdepartementet 
  
 Kultursamhället – utvecklad samverkan mellan stat, region och kommun. [58] 
  
 Sveriges säkerhet i etern. [63] Som om vi aldrig funnits 
  
 –exkludering och assimilering av 
  
 tornedalingar,­kväner och lantalaiset. Aivan ko meitä ei olis ollukhaan 
  
 –Cummings Diaz tornionlaaksolaisista, kväänistä ja lantalaisista. Slutbetänkande. 
  
 Som om vi aldrig funnits. Vår sanning och verklighet. Aivan ko meitä ei olis ollukhaan. Meän tottuus ja toelisuus. 
  
 Intervjuberättelser­. 
  
 Som om vi aldrig funnits. 
  
 Tolv tematiska forskarrapporter. Aivan ko meitä ei olis ollukhaan. 
  
 Kakstoista­ temattista tutkintoraporttia. Forskarrapporter. [68] 
  
 Landsbygds- och infrastrukturdepartementet 
  
 Förnybart i tanken. Ett styrmedelsförslag för en stärkt bioekonomi. [15] 
  
 Förbud mot bottentrålning i marina skyddade områden. [20] 
  
 Kamerabevakning för ett bättre djurskydd. [27] 
  
 Jakt och fiske i renbetesland. [46] 
  
 Bättre information om hyresbostäder. Kartläggning av andrahands- marknaden och ett förbättrat lägen- hetsregister. [65] 
  
 Ordning och reda – förstärkt och tillförlit- lig byggkontroll. [70] 
  
 En enklare hantering av vattenfrågor vid planläggning och byggande. [72] 
  
 Förenklade förutsättningar 
  
 för ett hållbart vattenbruk. [74] 
  
 Behörig myndighet enligt EU:s avskogningsförordning. [77] 
  
 En hållbar bioekonomistrategi. 
  
 –för ett välmående fossilfritt samhälle. [84] 
  
 Socialdepartementet 
  
 Från delar till helhet. Tvångsvården som en del av en sammanhållen och personcentrerad vårdkedja. [5] 
  
 Ett statligt huvudmannaskap för personlig assistans. 
  
 Ökad likvärdighet, långsiktighet och kvalitet. [9] 
  
 Tandvårdens stöd till våldsutsatta patienter. [10] 
  
 Patientöversikter inom EES och Sverige. [13] 
  
 Ett modernare socialförsäkringsskydd för gravida. [23] 
  
 Varje rörelse räknas – hur skapar vi ett samhälle som främjar fysisk aktivitet? [29] 
  
 Ett trygghetssystem för alla. Nytt regelverk för sjukpenninggrundande inkomst. [30] 
  
 Förbättrade möjligheter för barn att ­utkräva sina rättigheter enligt barn- konventionen. [40] 
  
 Rätt förutsättningar för sjukskrivning. [48] 
  
 Ett stärkt och samlat skydd av välfärdssystemen. [52] 
  
 En ändamålsenlig arbetsskadeförsäkring 
  
 –för bättre ekonomisk trygghet, kunskap och rättssäkerhet. Volym 1 och 2. [53] 
  
 Några smittskyddsfrågor inom social­ tjänsten och socialförsäkringen. [56] 
  
 Vi kan bättre! 
  
 Kunskapsbaserad narkotikapolitik med liv och hälsa i fokus. [62] 
  
 För barn och unga i samhällsvård. [66] 
  
 Speciallivsmedel till barn inom öppen hälso- och sjukvård. [71] 
  
 Genomförandet av vaccineringen mot sjukdomen  
 covid-19 
  – en utvärdering. [73] 
  
 Vidareanvändning av hälsodata för vård och klinisk forskning. [76] 
  
 Ett enklare bilstöd. [81] 
  
 Ökad kontroll över tandvårdssektorn. [82] 
  
 Samordnat juridiskt stöd och vägledning för hälso- 
  
 och sjukvårdens digitalisering. [83] 
  
 Effektivare tillsyn över apotek, bättre skydd vid patientskador samt översyn av handel med receptfria läkemedel. [101] 
  
 Utbildningsdepartementet 
  
 Statlig forskningsfinansiering. Underlagsrapporter. [19] 
  
 Informationsförsörjning på skolområdet. Skolverkets ansvar. [21] 
  
 Samhället mot skolattacker. [28] 
  
 Framtidens yrkeshögskola 
  
 – stabil, effektiv och hållbar. [31] 
  
 Ny myndighetsstruktur för finansiering av forskning och innovation. [59] 
  
 Uppföljning för utveckling – ett håll- bart system för samlad kunskap om villkoren­ för barn och elever med funktionsnedsättning i förskola och skola. [95] 
  
 Utrikesdepartementet 
  
 Ett modernare regelverk för legaliseringar, apostille och andra former av intygan- den. [42]