sou 2014 2  
 Framtidens valfrihetssystem 
 – inom socialtjänsten 
 Betänkande av Utredningen om framtida valfrihetssystem inom socialtjänsten 
 Stockholm 2014 
 SOU 2014:2 
 SOU och Ds kan köpas från Contreras kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Contreras Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm 
 Orderfax:  
 08-598 
  191 91 Ordertel:  
 08-598 
  191 90  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se 
 Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad  
 2009-05-02) 
  
 – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss 
 Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice. 
 Omslag: Allen. 
 Tryckt av Allen. 
 Stockholm 2014 
 ISBN  
 978-91-38-24064-9 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet Hamilton 
 Regeringen bemyndigade den 13 september 2012 statsrådet Hamilton att tillkalla en särskild utredare med uppgift att analysera och utvärdera effekterna av införandet av lagen om valfrihetssystem inom socialtjänstområdet (dir. 2012:91). Den 31 oktober 2012 fö- rordnades projektledaren Aguilar som särskild utredare. 
 Som sakkunniga i utredningen förordnades den 14 december 2012 kanslirådet Hodges, kanslirådet Jones, departements- sekreteraren Edwards, departementssekreteraren Austin, departementssekreteraren Morris, kanslirådet Wilson och kanslirådet Foster. Som experter förordnades den 14 december 2012 förbundsordföranden Smith, näringspolitiskt ansvarige Meyer, styrelseord- föranden Dean, utredaren Black, sakkun- nige Mendez, programansvarige Stewart, handläggaren Wilson, förste vice ordföranden Williams och upp- handlingsspecialisten Peck. 
 Den 25 februari 2013 entledigades Dean och Black och den 28 februari förordnades utredaren Thomas och näringspolitiske experten Walter som experter i utred- ningen. Den 27 augusti 2013 entledigades Thomas och samma dag förordnades utredaren Armstrong som expert. 
 Som sekreterare i utredningen anställdes den 3 december Hodges, den 21 januari 2013 Nichols och den 9 mars 2013 Davis. Reese entledigades den 1 april 2013. 
 Utredningen har antagit namnet Utredningen om framtida valfri- hetssystem inom socialtjänsten. Härmed överlämnar vi vårt betän- kande  
 Framtidens valfrihetssystem inom socialtjänsten  
 (SOU 2014:2). Till betänkandet har fogats fyra särskilda yttranden. 
 Stockholm i januari 2014 
 Aguilar 
 Crawford 
 Davis 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 11 
  
 Summary .......................................................................... 
  
 15 
  
 1 Författningsförslag...................................................... 
  
 19 
  
 1.1 
  
 Förslag till lag om ändring av socialtjänstlagen 
  
 (2001:453)................................................................................. 
  
 19 
  
 2 
  
 Uppdrag och arbetssätt............................................... 
  
 21 
  
 2.1 
  
 Utredningens direktiv.............................................................. 
  
 21 
  
 2.2 
  
 Vårt arbetssätt .......................................................................... 
  
 22 
  
 2.2.1 
  
 Sakkunnig- och expertgrupp........................................ 
  
 22 
  
 2.2.2 Besök, möten och resor................................................ 
  
 22 
  
 2.2.3 Samråd med statliga utredningar ................................. 
  
 23 
  
 2.2.4 
  
 Uppdrag och metodstöd .............................................. 
  
 24 
  
 2.3 
  
 Betänkandets disposition......................................................... 
  
 24 
  
 3 
  
 Rättsliga utgångspunkter ............................................ 
  
 25 
  
 3.1 
  
 Kommunernas uppgifter ......................................................... 
  
 25 
  
 3.1.1 Gränserna för den kommunala självstyrelsen ............. 
  
 25 
  
 3.2 
  
 Upphandling och  
 EU-rätten ................................................... 
  
 28 
  
 3.2.1 Förslag till nya upphandlingsdirektiv.......................... 
  
 30 
  
 3.2.2 Förslag till nytt direktiv om tjänstekoncessioner....... 
  
 30 
  
 3.3 
  
 Nationell upphandlingsrätt ..................................................... 
  
 32 
  
 3.3.1 Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV............. 
  
 32 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2014:2 
  
 3.3.2 Lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, 
  
 LOU............................................................................... 
  
 33 
  
 4 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i 
  
 privat regi .................................................................. 
  
 35 
  
 4.1 
  
 Valfrihetssystem före lagen om valfrihetssystem................... 
  
 35 
  
 4.2 
  
 Verksamheter och aktörer inom socialtjänstområdet............ 
  
 36 
  
 4.2.1 
  
 Omfattningen av valfrihetssystem............................... 
  
 36 
  
 4.2.2 
  
 Hemtjänst...................................................................... 
  
 39 
  
 4.2.3 Särskilt boende för äldre............................................... 
  
 40 
  
 4.2.4 
  
 Daglig verksamhet......................................................... 
  
 41 
  
 4.2.5 
  
 Familjerådgivning.......................................................... 
  
 42 
  
 4.2.6 Boendestöd i ordinärt boende...................................... 
  
 42 
  
 4.3 
  
 Valfrihet i övriga länder ........................................................... 
  
 43 
  
 4.3.1 
  
 Danmark ........................................................................ 
  
 43 
  
 4.3.2 
  
 Finland........................................................................... 
  
 47 
  
 4.3.3 
  
 Norge............................................................................. 
  
 47 
  
 4.4 
  
 Sammanfattning av utvecklingen av valfrihetssystem............ 
  
 48 
  
 5 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna ................... 
  
 51 
  
 5.1 
  
 Metod och begrepp .................................................................. 
  
 51 
  
 5.1.1 Genomförd brukarundersökning och annat 
  
 underlag för vår analys.................................................. 
  
 52 
  
 5.1.2 Övergripande mål och aktuella begrepp...................... 
  
 53 
  
 5.2 
  
 Samverkan................................................................................. 
  
 56 
  
 5.3 
  
 Valfrihet och möjligheten att välja .......................................... 
  
 59 
  
 5.4 
  
 Inflytande.................................................................................. 
  
 62 
  
 5.5 
  
 Kvalitet...................................................................................... 
  
 65 
  
 5.6 
  
 Välbefinnande........................................................................... 
  
 66 
  
 5.7 
  
 Sammanfattning av valfrihetssystemens betydelse för 
  
 brukarna .................................................................................... 
  
 67 
  
 6 
 SOU 2014:2 Innehåll 
  
 6 
  
 Mångfald av utförare................................................... 
  
 71 
  
 6.1 
  
 Privata utförare i valfrihetssystem .......................................... 
  
 71 
  
 6.1.1 
  
 Statistik.......................................................................... 
  
 72 
  
 6.1.2 Kartläggning av privata utförare juli 2013................... 
  
 73 
  
 6.1.3 Sammanfattning av vår kartläggning av privata 
  
 utförare.......................................................................... 
  
 76 
  
 6.2 
  
 Idéburna organisationer........................................................... 
  
 77 
  
 6.2.1 
  
 Utredningens kartläggning .......................................... 
  
 78 
  
 6.2.2 Rapporter om de idéburna organisationernas 
  
 deltagande i upphandlingar .......................................... 
  
 79 
  
 6.2.3 Ett nedslag i forskningen ............................................. 
  
 79 
  
 6.2.4 Sammanfattning av idéburna organisationers 
  
 deltagande i valfrihetssystem ....................................... 
  
 80 
  
 6.3 
  
 Utförare med särskild inriktning eller specialkompetens 
  
 – profilerade tjänster................................................................ 
  
 82 
  
 6.3.1 
  
 Utredningens kartläggning .......................................... 
  
 82 
  
 6.3.2 Sammanfattning av profilerade tjänster inom 
  
 valfrihetssystem ............................................................ 
  
 84 
  
 6.4 
  
 Sociala innovationer................................................................. 
  
 85 
  
 6.4.1 
  
 Förutsättningar ............................................................. 
  
 85 
  
 6.4.2 
  
 Pågående insatser.......................................................... 
  
 86 
  
 6.4.3 Förutsättningar för sociala innovationer inom 
  
 valfrihetssystem ............................................................ 
  
 87 
  
 7 
  
 Kvalitet, kostnader och effektivitet ............................... 
  
 89 
  
 7.1 
  
 Statskontorets rapport om kostnader och kvalitet ................ 
  
 89 
  
 7.2 
  
 Metod, variabler och urval för analys av hemtjänst ............... 
  
 90 
  
 7.2.1 Analyserade variabler inom hemtjänsten .................... 
  
 91 
  
 7.2.2 
  
 Urval av kommuner...................................................... 
  
 94 
  
 7.2.3 
  
 Studerad tidsperiod....................................................... 
  
 95 
  
 7.3 
  
 Resultat av analysen ................................................................. 
  
 95 
  
 7.3.1 NKI 2008 och 2011 ...................................................... 
  
 95 
  
 7.3.2 
  
 Brukarnöjdhet 2012...................................................... 
  
 96 
  
 7.3.3 
  
 Kostnad per brukare ..................................................... 
  
 97 
  
 7.3.4 
  
 Effektivitet .................................................................... 
  
 98 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2014:2 
  
 7.4 
  
 Sammanfattning av jämförelser av kvalitet, kostnader 
  
 och effektivitet ......................................................................... 
  
 98 
  
 8 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem 
  
 och kvalitet .............................................................. 
  
 101 
  
 8.1 
  
 Samband mellan vinstutdelning och kvalitet ........................ 
  
 101 
  
 8.1.1 
  
 Tidigare utredningar ................................................... 
  
 101 
  
 8.1.2 Begreppen vinstutdelning och värdöverföring.......... 
  
 102 
  
 8.1.3 Genomförda analyser och dess begränsningar .......... 
  
 103 
  
 8.1.4 
  
 Resultat av analysen .................................................... 
  
 105 
  
 8.2 Ersättningssystemens påverkan på kvaliteten ...................... 
  
 109 
  
 8.2.1 Reglering och utgångspunkter för 
  
 ersättningssystem i lagen av valfrihetssystem ........... 
  
 109 
  
 8.2.2 Olika typer samt val av ersättningssystem ................ 
  
 109 
  
 8.2.3 Aktuella ersättningar i LOV kommuner ................... 
  
 110 
  
 8.2.4 Analys av ersättningssystem och samband mellan 
  
 ersättningar och kvalitet ............................................. 
  
 113 
  
 8.3 
  
 Sammanfattning av analysen av samband mellan 
  
 vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 ....................117 
  
 9 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning ................ 
  
 121 
  
 9.1 
  
 Kommunernas uppföljning av kvalitetskrav......................... 
  
 121 
  
 9.2 
  
 Kommunernas uppföljning av det ekonomiska utfallet 
  
 samt efterkalkylering.............................................................. 
  
 125 
  
 9.3 
  
 Analys och bedömning av valfrihetssystemens betydelse 
  
 för kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning.................. 
  
 127 
  
 10 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information .............. 
  
 133 
  
 10.1 
  
 Bestämmelser och tillsyn ....................................................... 
  
 133 
  
 10.1.1 Bestämmelser............................................................... 
  
 133 
  
 10.1.2 Tillsyn och granskning av informationsgivning........ 
  
 134 
  
 10.2 
  
 Informationsgivning i samband med val av utförare............ 
  
 134 
  
 10.2.1 Lokal nivå .................................................................... 
  
 135 
  
 10.2.2 Nationell nivå .............................................................. 
  
 139 
  
 8 
  
 SOU 2014:2 
  
 Innehåll 
  
 10.3 
  
 Förslag om förbättrad informationsgivning......................... 
  
 142 
  
 10.3.1 Behovet av lättfattlig och kvalitetssäkrad 
  
 information ................................................................. 
  
 142 
  
 10.3.2 Uppdrag till Socialstyrelsen att stödja 
  
 kommunerna i informationsgivning.......................... 
  
 149 
  
 11 
  
 Utökad valfrihet ....................................................... 
  
 151 
  
 11.1 
  
 Tillämpningsområdet för LOV............................................. 
  
 151 
  
 11.2 
  
 Förslag att samtliga brukare ska kunna välja utförare av 
  
 hemtjänst ................................................................................ 
  
 153 
  
 11.2.1 Överväganden och analys av vilka effekter ett 
  
 obligatoriskt införande av brukarval inom 
  
 hemtjänsten kan förväntas leda till ............................ 
  
 154 
  
 11.2.2 Sammanfattning av skälen för ett obligatoriskt 
  
 införande av valfrihet inom hemtjänsten................... 
  
 159 
  
 11.2.3 Olika sätt att åstadkomma valfrihet .......................... 
  
 162 
  
 11.2.4 Övriga aspekter av vikt vid inrättande av 
  
 valfrihetssystem .......................................................... 
  
 170 
  
 11.3 
  
 Frågan om ytterligare obligatorium inom socialtjänsten .... 
  
 173 
  
 11.4 
  
 Valfrihetslösningar inom särskilt boende............................. 
  
 173 
  
 11.4.1 Vad som talar för respektive mot 
  
 valfrihetssystem enligt LOV inom särskilt 
  
 boende ......................................................................... 
  
 174 
  
 11.4.2 Utredningens slutsatser och förslag .......................... 
  
 175 
  
 12 
  
 Förslagens konsekvenser ........................................... 
  
 179 
  
 12.1 
  
 Ekonomiska konsekvenser.................................................... 
  
 179 
  
 12.2 
  
 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen ................ 
  
 182 
  
 12.3 
  
 Konsekvenser av regelgivning ............................................... 
  
 183 
  
 12.4 
  
 Konsekvenser för företagen .................................................. 
  
 184 
  
 12.5 
  
 Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och 
  
 män.......................................................................................... 
  
 184 
  
 12.6 
  
 Övriga konsekvenser ............................................................. 
  
 184 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2014:2 
  
 13 
  
 Författningskommentar ............................................. 
  
 185 
  
 13.1 
  
 Förslaget till lag om ändring av socialtjänstlagen................. 
  
 185 
  
 Särskilda yttranden .......................................................... 
  
 189 
  
 Bilagor 
  
 1 
  
 Kommittédirektiv 2012:91..................................................... 
  
 197 
  
 2 
  
 Brukarundersökning .............................................................. 
  
 215 
  
 3 
  
 Metodbeskrivning för jämförelse av kvalitet kostnader 
  
 och effektivitet ....................................................................... 
  
 231 
  
 4 
  
 Analys av samband mellan vinstutdelning och kvalitet ....... 
  
 239 
  
 5 
  
 Valfrihet inom särskilda boenden – 
  
 en probleminventering........................................................... 
  
 245 
  
 10 
 Sammanfattning 
 I detta betänkande redogör vi för vårt arbete och våra förslag om valfrihet inom socialtjänstens område. Betänkandet inleds med en beskrivning av hur valfrihetssystemen utvecklats och dess betydelse för brukarna. Därefter redogör vi för vår kartläggning av befintliga utförare och för vår jämförelse av kvalitet, kostnader och effektivi- tet mellan kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar lagen om valfrihet, LOV. Vi belyser även sambandet mellan vinstutdel- ning, ersättningssystem och kvalitet samt frågor om kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning. Betänkandet avslutats med våra förslag om valfrihetens omfattning och om hur brukarna kan stöttas i valet av utförare. 
 Valfrihetssystemens utveckling och dess betydelse för brukarna 
 Det har gått en relativt kort tid sedan LOV trädde i kraft den 1 januari 2009. Det är därför inte förvånande att det finns få data som mäter systemets betydelse för brukarna. Bristen på data inne- bär att de slutsatser som vi kan dra endast ska ses som indikationer på vilka effekter som införandet av LOV har lett till. 
 I oktober 2013 hade 181 av landets 290 kommuner infört eller beslutat om att införa valfrihetssystem inom en eller flera verksam- heter. Detta kan jämföras med situationen innan LOV trädde i kraft då ett  
 40-tal 
  kommuner erbjöd olika former av kundval. Det område som är vanligast att man etablerar valfrihetssystem inom är hem- tjänsten. 
 Ett av motiven vid införandet av LOV var att en mångfald av ut- förare skulle leda till att tjänsterna bättre anpassades till brukarnas behov. Vår studie visar att antalet utförare ökat väsentligt och att 
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2014:2 
  
 drygt 70 procent erbjuder profilerade tjänster, där språk är den van- ligaste profileringen. 
 De undersökningar som finns tyder på att brukarna är nöjda med och uppskattar möjligheten att kunna välja. En majoritet av bru- karna i den undersökning vi genomfört anser att valfrihetssystemen inom hemtjänsten i de aktuella kommunerna bör behållas. I vår brukarundersökning uppgav 45 procent av brukarna att de gjort ett val av utförare. De brukare som gjort ett val verkar i högre utsträck- ning vara nöjda med hemtjänsten än de som inte valt. 
 Att inte fler brukare väljer kan höra samman med att dessa anser att det är svårt att välja samt att avgöra vad som skiljer de olika ut- förarna åt. Tidpunkten för valet, som vid många tillfällen samman- faller med sjukdom eller olycksfall, spelar förmodligen också stor roll för brukarnas möjligheter att göra ett val. De brukare som väljer anser dock inte att valet är svårt. Att inte fler brukare gör ett omval av utförare kan ha ett samband med att brukarna är nöjda och att de därför inte ser något behov av att välja om. 
 Vad gäller valfrihetssystemens påverkan på kvaliteten visar utred- ningens studie inte på några skillnader vad gäller brukarnöjdheten i de studerade kommunerna som tillämpar respektive inte tillämpar LOV. 
 Samtliga kommuner bör erbjuda brukarna valfrihet inom hemtjänsten och brukarna bör stöttas i valet 
 Vår uppfattning, som bland annat baseras på vår egen undersökning, är att brukarna uppskattar möjligheten att välja utförare av hemtjänst och att möjligheten att välja inte bör vara beroende av i vilken kom- mun man bor. Vi föreslår därför att Sveriges samtliga kommuner, genom en ändring av socialtjänstlagen, ska vara skyldiga att skapa förutsättningar för brukarna att välja mellan olika utförare inom hem- tjänsten. För att det ska vara möjligt att ta hänsyn till kommunernas olika förutsättningar innebär vårt förslag att kommunerna själva får bestämma i vilken omfattning, det vill säga vilka tjänster inom hem- tjänsten, som ska omfattas av valfrihetslösningen. Vidare får kommu- nerna välja om valfriheten ska erbjudas med stöd av LOV, med stöd av lagen om offentlig upphandling, LOU, eller med stöd av en kom- bination av dessa lagar. 
 En förutsättning för att brukarna ska kunna tillgodogöra sig för- delarna med valfrihet är att de gör ett val. Vår uppfattning är att den 
 12 
  
 SOU 2014:2 
  
 Sammanfattning 
  
 som lämnar informationen i ökad utsträckning ska kunna stödja brukarna i valet. Socialstyrelsen föreslås därför få i uppdrag att ta fram en vägledning till stöd för personalen i deras arbete med att informera brukarna vid valet av utförare. Socialstyrelsen ska även ta fram en vägledning för hur information kan förmedlas och göras tillgänglig för brukare med nedsatt beslutsförmåga. 
 Kostnader, kvalitet och effektivitet i hemtjänsten 
 Vi har genomfört en jämförelse av kostnader, kvalitet och effektivitet mellan 65 kommuner som tillämpar LOV och 69 kommuner som inte tillämpar LOV. 
 Vi kan inte se några skillnader mellan de båda kommungrupper- na som kan hänföras till LOV vad gäller kvalitet eller effektivitet. Vad gäller kostnaderna kan vi konstatera att kostnadsökningen har varit lägre i de kommuner som tillämpar LOV än ökningen i de kom- muner som inte tillämpar LOV. 
 Samband mellan kvalitet och värdeöverföringar till ägarna 
 Vi har analyserat sambandet mellan kvalitet och värdeöverföringar till ägarna i 14 företag. Företagen är anslutna till valfrihetssystem inom hemtjänst i två kommuner. Som en följd av det begränsade antalet företag och metodproblem vid analysen bör den ses som ett möjligt sätt att åskådliggöra sambandet mellan värdeöverföringar och kvalitet. Det är enligt vår uppfattning inte möjligt att dra några generella slutsatser av resultaten. 
 För de företag som studerats går det inte att se något tydligt sam- band mellan kvalitet i form av brukarnöjdhet och värdeöverföringar till ägarna. 
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2014:2 
  
 Våra förslag i korthet 
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 Socialstyrelsen ges i uppdrag att utveckla och förvalta en väg- ledning om hur information i valfrihetssystem kan förmedlas till personer som har nedsatt beslutsförmåga. 
  
 Socialstyrelsen ges i uppdrag att utveckla och förvalta en vägled- ning som stödjer den personal som ska informera brukarna om valet av utförare. 
  
 För att finansiera de båda vägledningarna avsätts 4 miljoner kronor. 
  
 Utökad valfrihet 
  
 I socialtjänstlagen föreskrivs att alla kommuner ska skapa förut- sättningar för brukarna att välja utförare av hemtjänst. 
  
 Kommunen beslutar själv vilka delar av hemtjänsten som ska om- fattas av möjligheten att välja. 
  
 Kommunen väljer själv vilket upphandlingssätt som ska användas för att uppnå valfrihet. 
  
 De kommuner som inte tidigare ansökt om stimulansbidrag för att förbereda och utveckla valfrihetssystem ska kunna ansöka om bidrag. Även kommuner som tidigare erhållit stimulansbidrag men som därefter beslutat att inte införa valfrihetssystem ska kunna få del av medlen. För ändamålet avsätts 45 miljoner kronor som efter ansökan fördelas av Socialstyrelsen. 
  
 För att kommunerna ska kunna utreda hur valfrihet inom. särskilt boende ska kunna uppnås avsätts 10 miljoner kronor. Medlen ska efter ansökan fördelas av Socialstyrelsen. 
  
 14 
 Summary 
 In this report we describe our work and our proposals for free choice in the area of social services. The report begins with a description of how the free choice systems have been developed and their importance for users. We then describe our survey of existing providers and our comparison of quality, costs and efficiency between the municipalities that apply the Act on free choice systems and those that do not. We also shed light on the link between dividends, com- pensation systems and quality, Lawson issues concerning quality assurance and economic monitoring. The report concludes with our proposals concerning the extent of free choice and how users can be supported when choosing a provider. 
 Development of free choice systems and their importance for users 
 The Act on free choice systems entered into force fairly recently, on 1 January 2009. It is therefore not surprising that there is little data to measure the importance of the system for users. This lack of data means that the conclusions we can draw should only be seen as indications of the effects the introduction of the Act on free choice systems has had. 
 In October 2013, 181 of the countrys 290 municipalities had in- troduced or decided to introduce free choice systems within one or several service Curtis. This can be compared with the situation before the Act on free choice systems entered into force, when some 40 municipalities offered various forms of customer choice. The area in which it is most common to establish free choice systems is  
 home-help 
  service. 
 One of the reasons for introducing the Act on free choice systems was that a variety of providers would mean that services would be 
 15 
  
 Summary 
  
 SOU 2014:2 
  
 better adapted to users needs. Our study shows that the number of providers has risen sharply and that over 70 per cent offer services with specific profiles – language being the most common profile. 
 The surveys conducted indicate that users are satisfied with and appreciate the possibility to choose. A majority of users in the survey we conducted believe that the free choice systems in  
 home-help 
  service in the municipalities in question should remain in place. In our user survey, 45 per cent of the users stated that they had chosen their provider. The users who had made an active choice Tate more satisfied with their  
 home-help 
  than those who had not. 
 The fact that more users do not make an active choice could be because they find it difficult to choose and to distinguish between the various providers. The timing of ones choice – which in many cases coincides with illness or an accident – is probably also significant when it comes to the ability of users to make an active choice. How- ever, the users that do make a choice do not consider the choice to be difficult. The fact that many users do not move to a new provider may have to do with the fact that they are satisfied and do not see any need to choose a new provider. 
 Concerning the impact of the free choice systems on quality, the Inquirys study does not reveal any difference in customer satisfac- tion between the municipalities studied that do apply the Act on free choice systems and those that do not. 
 All municipalities should offer users freedom of choice in  
 home-help 
  service and users should be supported when making their choice 
 Our view, which is partly based on our own survey, is that users appreciate having the possibility to choose a provider of  
 home-help 
  service and that the possibility to choose should not be dependent on which municipality you live in. We therefore propose an amend- ment to the Social Services Act that would oblige all of Swedens municipalities to create the conditions for users to choose between various providers of  
 home-help 
  service. To be able to take into account the municipalities different circumstances, our proposal in- volves municipalities deciding for themselves the extent to which  
 home-help 
  service is to be covered by the municipalitys free choice solution. In addition, the municipalities would determine whether 
 16 
  
 SOU 2014:2 
  
 Summary 
  
 free choice should be offered under the Act on free choice systems, the Public Procurement Act or a combination of these acts. 
 One of the prerequisites for users being able to take advantage of the benefits of free choice is that they make an active choice. Our view is that those who are responsible for providing information should be able to guide users in their choice. We propose that the National Board of Health and Welfare be instructed to produce guidelines to support staff in their work to inform and guide users when choosing a provider. The National Board of Health and Wel- fare should also produce guidelines on how information can be communicated to users with reduced  
 decision-making 
  capacity. 
 Costs, quality and efficiency in  
 home-help 
  service 
 We have compared costs, quality and efficiency between 65 munici- palities that apply the Act on free choice systems and 69 municipa- lities that do not. 
 We cannot see any differences between the two groups of munici- palities that can be attributed to the Act on free choice systems in terms of quality or efficiency. In terms of the costs, we note that the rise in costs has been lower in the municipalities that apply the Act on free choice systems than in those that do not. 
 Link between quality and value transfers to owners 
 We also have analyzed the link between quality and value transfers to the owners of 14 companies who are part of two municipalitys free choice systems regarding  
 home-help 
  services. As a result of the limited number of companies and methodological problems when carrying out the analysis, this analysis should be seen as one possible way of illustrating the link between value transfers and quality. In our view it is not possible to draw Trevino general conclusions from the results. 
 In the companies studied, it is not possible to ascertain any clear link between the users judgment of quality and value transfers to the company owners. 
 17 
  
 Summary 
  
 SOU 2014:2 
  
 Our proposals in brief 
 Information that is easily accessible and  
 quality-assured 
  
 The National Board of Health and Welfare should be tasked with developing and administering guidelines on how information in free choice systems can be communicated to people with reduced  
  
 decision-making 
  capacity. 
  
 The National Board of Health and Welfare should also be tasked with developing and administering guidelines to support staff who inform users about provider choice. 
  
 A total of SEK 4 million should be allocated to finance the two sets of guidelines. 
  
 Greater freedom of choice 
  
 A new provision should be introduced to the Social Services Act to the effect that all municipalities are to create the conditions for users to choose their  
  
 home-help 
  service provider. 
  
 Municipalities should Garcia parts of home- Andersen service are to be included in the free choice system. 
  
 Municipalities should also determine the method of procurement to be used to achieve freedom of choice. 
  
 The municipalities that have not examined the issue of freedom of choice or that have examined the issue and subsequently decided not to introduce the system should be able to apply for incentive grants to implement free choice systems. A total of SEK 45 million should be set aside for this purpose. The grants should be distri- buted by the National Board of Health and Welfare upon appli- cation. 
  
 In order for municipalities to be able to examine Brown is appropriate to procure special housing under the Act on free choice systems, SEK 10 million should be allocated for incentive grants. The grants should be distributed by the National Board of Health and Welfare upon application. 
  
 18 
 1 Författningsförslag 
  
 1.1 
  
 Förslag till 
  
 lag om ändring av socialtjänstlagen (2001:453) 
 Härigenom föreskrivs att 5 kap. 5 och 7 §§ socialtjänstlagen 
  
 1  
  
 (2001:453) ska ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 5 
  
 kap. 
  
 5 § 
 Socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bo- städer och ska ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. 
 Kommunen ska inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd. 
 Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Lag (2010:427). 
 Kommunen ska skapa förut- sättningar för äldre människor att välja utförare av tjänster som in- går i stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. 
  
 1  
 Ändringar införda t.o.m. 2013:633. 
 19 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2014:2 
  
 Socialnämnden  
 skall  
 verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livs- föring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. 
 Socialnämnden  
 skall  
 medverka till att den enskilde får en men- ingsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av sär- skilt stöd. 
 Kommunen  
 skall  
 inrätta bo- städer med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant bo- ende. 
 7 § 
 Socialnämnden  
 ska  
 verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livs- föring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. 
 Socialnämnden  
 ska  
 medverka till att den enskilde får en men- ingsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av sär- skilt stöd. 
 Kommunen  
 ska  
 inrätta bo- städer med särskild service för dem som till följd av sådana svårigheter som avses i första stycket behöver ett sådant bo- ende. 
 Kommunen ska skapa förut- sättningar för enskilda att välja utförare av tjänster som ingår i stöd och hjälp i hemmet och annan lätt- åtkomlig service. 
 Denna lag träder i kraft den 1 augusti 2016. 
 20 
 2 Uppdrag och arbetssätt 
  
 2.1 
  
 Utredningens direktiv 
  
 Av vårt direktiv 2012:91 framgår att vi ska analysera och utvärdera effekterna av införandet av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV, inom socialtjänstområdet. 
 Utvärderingen ska särskilt fokusera på vilken effekt reformen har haft för brukarna och därutöver ge en samlad bild när det gäller ut- vecklingen av utförare ur ett mångfaldsperspektiv, hur LOV fungerar ur konkurrenssynpunkt samt vilken betydelse reformen haft för ut- vecklingen av bland annat kvalitet, kostnader och effektivitet i de kommuner och inom de områden där LOV tillämpas. Utifrån denna utvärdering ska vi överväga för- och nackdelar med att införa en obligatorisk lagstiftning om valfrihetssystem på socialtjänstområdet. I bedömningen ska det beaktas i vilken utsträckning landets kom- muner redan har infört valfrihetssystem på frivillig väg. Även det kommunala självstyret ska beaktas vid bedömningen. I uppdraget ingår också att göra en kartläggning av de verksamhetsområden där LOV i dag tillämpas och utifrån denna kartläggning bedöma lämplig- heten av att införa valfrihetssystem inom fler verksamhetsområden inom socialtjänsten. I denna del ingår bland annat att analysera möjligheter och hinder när det gäller att införa valfrihetssystem inom särskilda boendeformer samt att föreslå hur införandet av valfrihets- system på frivillig väg inom detta område kan underlättas. 
 Vidare anges att vi ska analysera hur ersättningssystemen och förfrågningsunderlagen påverkar kvalitet och vinstutdelning och om det finns något samband mellan vinstutdelning och kvalitet i de verksamheter som ingår i valfrihetssystem inom socialtjänsten samt hur kvalitetsuppföljningen genomförs. Om det bedöms finnas ett samband mellan vinstutdelning och kvalitet ska utredningen lämna förslag som möjliggör en effektivare uppföljning, kontroll och till- syn. 
 21 
  
 Uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2014:2 
  
 2.2 
  
 Vårt arbetssätt 
  
 2.2.1 
  
 Sakkunnig- och expertgrupp 
  
 Ett antal sakkunniga och experter har bistått utredningen i arbetet och utredningen har sammanträtt vid fem tillfällen. Representanter för Finansdepartementet, Näringsdepartementet och Socialdeparte- mentet har varit sakkunniga. Experterna har varit representanter från Almega, Famna, Handikappförbunden, Kammarkollegiet, Konkurrensverket, pensionärsorganisationerna, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och Tillväxtverket. 
  
 2.2.2 
  
 Besök, möten och resor 
  
 Vid sidan av sammanträdena med sakkunniga och experter har ut- redningen träffat representanter för kommuner, myndigheter, Svenskt Näringsliv, Fastighetsägarna, Företagarna, Svenska kyrkan och Swedac. 
 Utredningen har deltagit i ett antal nätverksträffar kring valfrihets- frågor som arrangerats av SKL. Vid dessa träffar möts representan- ter för kommuner som tillämpar LOV, som är på väg att införa valfrihetssystem eller som har intresse av valfrihet i allmänhet och diskuterar aktuella frågor kopplade till valfrihet. Utredningen har vid dessa möten aktivt inhämtat synpunkter och underlag från cirka 85 kommuner kring de frågor som omfattas av vårt direktiv. 
 Vidare har vi träffat representanter för Akademikerförbundet, Kommunal och Vision för att informera och ha en dialog om vårt arbete. 
 Utredningen har arrangerat ett möte om särskilda boenden uti- från ett valfrihetsperspektiv. Vid detta tillfälle deltog representanter för kommuner, Famna, vårdföretag samt fastighetsägare. För att ytterligare belysa mervärdesskattekonsekvenserna vid byggande av särskilda boende har samtal förts med Aleris Omsorg, Näckströms fastigheter och Svenskt Näringsliv. 
 För att kartlägga hur ett krav på att samtliga kommuner ska till- handahålla valfrihetssystem kan påverka mindre kommuner har vi samtalat med representanter för åtta sådana kommuner. 
  
 1  
  
 De aktu- 
  
 1  
 Kommunerna Arvidsjaur, Bräcke, Gullspång, Laxå, Ljusnarsberg, Norsjö, Skinnskatteberg och Överkalix. 
 22 
  
 SOU 2014:2 
  
 Uppdrag och arbetssätt 
  
 ella kommunerna har valt att inte införa eller utreda frågan om valfrihetssystem inom socialtjänsten. 
 Utredningen har vid en resa till Danmark träffat representanter för motsvarigheterna till Konkurrensverket och SKL. 
  
 2  
  
 Vid resan in- hämtades information om gällande bestämmelser och hur valfriheten fungerar inom den danska hemtjänsten. 
 Vi har vidare deltagit i ett antal konferenser och seminarier där de för utredningen aktuella frågeställningarna har behandlats. 
  
 2.2.3 
  
 Samråd med statliga utredningar 
  
 Vi har i enlighet med direktivet samrått med ett antal statliga utred- ningar. De aktuella utredningarna listas nedan. 
  
 Upphandlingsutredningen (Fi 2010:06) 
  
 Patientmaktsutredningen (S 2011:03) 
  
 Friskolekommittén (U 2011:04) 
  
 Utredningen om rätt information i vård och omsorg (S 2011:13) 
  
 Utredningen om bättre förutsättningar för gode män och för- valtare (Ju 2012:01) 
  
 Utredningen om inrättande av Inspektionen för vård och om- sorg (S 2012:05) 
  
 Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, socialtjänst och forskning (S 2012:06) 
  
 Utredningen om En kommunallag för framtiden (Fi 2012:07) 
  
 Utredningen om genomförande av EU:s direktiv om offentlig upp- handling, upphandling inom områdena vatten, energi, transporter och posttjänster samt tilldelning av koncessioner (S 2012:09) 
  
 Utredningen om ägarprövning och mångfald vid offentligt finan- sierade välfärdstjänster (Fi 2012:11) 
  
 2  
 Konkurrence- och forbrugerstyrelsen och Kommunernes Landsforening. 
 23 
  
 Uppdrag och arbetssätt 
  
 SOU 2014:2 
  
 2.2.4 
  
 Uppdrag och metodstöd 
  
 För att undersöka brukarnas inställning till bland annat valfrihet och inflytande har vi anlitat ett undersökningsföretag. Företaget har genomfört intervjuer med 500 brukare fördelade på fem kommuner som tillämpar lagen om valfrihet. 
 I arbetet med att belysa eventuella samband mellan vinstutdelning och kvalitet har vi anlitat Sosa, docent i externredovisning vid Göteborgs universitet. Sosa har genomfört en kartläggning och analys av det ekonomiska utfallet för utförarna av hemtjänst i Linköping och Solna. 
 För att diskutera metodval i arbetet med kvalitet, kostnader och effektivitet (kapitel 7) har vi samrått med Rådet för främjande av kommunala analyser. 
  
 2.3 
  
 Betänkandets disposition 
  
 Betänkandet inleds med en beskrivning av de rättsliga förutsätt- ningarna för vårt utredningsarbete. Här ingår gällande  
 EU-rätt 
  och nationell rätt inom området samt den pågående utvecklingen inom EU vad gäller bland annat upphandling och tjänstekoncessioner. I kapitel 4 beskriver vi dagens valfrihetssystem och dess utveckling och i kapitel 5 beskriver vi vilken betydelse valfrihetssystemen haft för brukarna. Detta utifrån befintliga studier samt vår egen studie om brukarnas syn på valfrihet och inflytande. I kapitel 6 redogör vi för vår kartläggning och våra iakttagelser om privata utförare i val- frihetssystemen. 
 Kapitel 7 innehåller redogörelser för den jämförelse av kvalitet, kostnader och effektivitet mellan kommuner som tillämpar respek- tive inte tillämpar LOV som vi genomfört. I kapitel 8 finns vår analys av eventuella samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet och i kapitel 9 behandlas frågor om uppföljning och kvali- tetssäkring. 
 I kapitel 10 och 11 återfinns våra förslag om information till brukarna och om möjligheten att välja. 
 Betänkande avslutas med en beskrivning av konsekvenserna av våra förslag samt författningskommentarer. 
 24 
 3 Rättsliga utgångspunkter 
 I detta kapitel redogör vi för de regler som har betydelse för vårt uppdrag. Vi beskriver dock endast huvuddragen i de olika bestäm- melserna och något om hur de förhåller sig till varandra. 
 Kapitlet inleds med en övergripande beskrivning av gränserna för den kommunala kompetensen och några av kommunernas obliga- toriska uppgifter inom omsorgen om äldre- och funktionsnedsatta samt inom hälso- och sjukvårdsområdet. Därefter beskrivs reglerna om upphandling som inkluderar en översiktlig beskrivning av EU- rätten och en redovisning av förslagen till nya upphandlingsdirek- tiv. Sist redogörs för det nationella upphandlingsregelverket. 
  
 3.1 
  
 Kommunernas uppgifter 
  
 3.1.1 
  
 Gränserna för den kommunala självstyrelsen 
  
 Den kommunala självstyrelsen är fastslagen i grundlag. Där före- skrivs att den offentliga makten utgår från folket och att den bland annat förverkligas genom kommunal självstyrelse. 
  
 1  
  
 Någon reglering av vilka uppgifter som kommunerna har finns inte i regeringsformen utan där anges att kommunerna sköter lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse och att närmare bestämmelser om uppgifterna finns i lag. 
  
 2 
  
 Vilka verksamheter som en kommun får bedriva, dess kompetens, bestäms i kommunallagen (1991:900), KL. I lagen anges vad som är kommunernas allmänna kompetens och vad som utgör den yttre ramen för kommunernas handlingsfrihet genom ett antal kompetens- 
  
 1 
  
 1 kap. 1 § regeringsformen. 
  
 2 
  
 14 kap. 1 § regeringsformen. 
  
 25 
  
 Rättsliga utgångspunkter 
  
 SOU 2014:2 
  
 begränsande principer. 
  
 3  
  
 I KL finns också principer som begränsar hur kommunerna får genomföra sådan verksamhet som faller inom den allmänna kompetensen. 
  
 4  
  
 Vidare finns det en kompetensutvid- gande lag som innebär att kommunerna, inom vissa områden, har rätt att lämna olika former av bidrag, bistånd och stöd som annars skulle falla utanför den allmänna kompetensen. 
  
 5 
  
 Vilka uppgifter som kommunerna ska svara för anges framför allt genom obligatoriska uppgifter reglerade i lag. Sådana obligatoriska uppgifter är de som finns i exempelvis socialtjänstlagen (2001:453), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387), hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), skollagen (2010:800), plan och bygglagen (2010:900) och miljöbalken (1998:808). I dessa lagar preciseras kommunernas ansvar. 
 Socialtjänstlagen 
 I socialtjänstlagen, SoL, stadgas att kommunerna har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de är i behov av. 
  
 6  
  
 Lagen innehåller dels en allmän beskrivning av social- nämndens uppgifter, dels särskilda bestämmelser för olika grupper, bland andra för äldre och personer med funktionsnedsättning. 
 SoL har formen av en ramlag som ger kommunerna stor frihet att utforma sin socialtjänst. 
  
 7  
  
 Lagen innehåller också regler som är utformade som rättigheter för enskilda. Bestämmelsen om rätten till bistånd är formulerad på det sättet. 
 I lagen fastslås värdegrunden för omsorgen om äldre. Denna är att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. 
  
 8  
  
 Socialnämnden ska vidare verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och menings- full tillvaro i gemenskap med andra. Dessutom ska socialnämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som 
  
 3 
  
 Lokaliseringsprincipen, förbud att handha uppgifter som ska handhas av annan, förbud mot att ge understöd till såväl enskilda som till företag, förbud mot spekulativ näringsverksam- het, 2 kap. 1, 7 och 8 §§ KL. 
  
 4 
  
 Självkostnadsprincipen och likställighetsprincipen, 2 kap. 2 och 3 §§ och 8 kap. 3 c § KL. 
  
 5 
  
 Lag (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. 
  
 6 
  
 2 kap. 1 § SoL. 
  
 7 
  
 Se exempelvis Nya sociallagarna – Med kommentarer, Torres och Clark, 26 upplagan januari 2013, Norstedts Juridik AB. 
  
 8 
  
 5 kap. 4 § SoL. 
  
 26 
  
 SOU 2014:2 
  
 Rättsliga utgångspunkter 
  
 behöver stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. För de äldre som behöver särskilt stöd ska kommunen inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad. I lagen betonas vikten av att den äldre personen, så långt det är möjligt, ska kunna välja när och hur biståndet genomförs. 
 Uppgifterna ska fullgöras av den nämnd som kommunfullmäktige bestämt. Nämnden har ansvar för att verksamheten bedrivs i enlig- het med SoL och kommunfullmäktiges mål. Nämnden ska till exem- pel informera om sin verksamhet, svara för omsorg och service, upplysningar och råd, stöd och vård till familjer och enskilda som behöver det. Kommunen kan sluta avtal med annan om att utföra kommunens uppgifter inom socialtjänsten. 
  
 9  
  
 Ett sådant avtal inne- bär dock ingen förändring beträffande ansvaret för socialtjänsten. 
 Lagen innehåller också bestämmelser om tillsyn, tystnadsplikt, handläggning av ärenden, om överklagande av beslut med mera. 
 Hälso- och sjukvårdslagen 
 Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, reglerar landstingens och kom- munernas ansvar för hälso- och sjukvård. I lagen definieras hälso- och sjukvård som åtgärder som vidtas för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. 
  
 10  
  
 I begreppet hälso- och sjukvård ingår också sjuktransporter och omhändertagande av avlidna. Enligt HSL är det övergripande målet för hälso- och sjuk- vården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk- ningen. 
  
 11 
  
 Kommunens ansvar för hälso- och sjukvården omfattar de som bor i särskilt boende för äldre och de som bor i bostad med särskild service för personer med funktionsnedsättning. 
  
 12  
  
 Dessutom ska kom- munen erbjuda en god hälso- och sjukvård för personer som vistas i kommunal dagverksamhet. Landstinget ansvarar för hälso- och sjuk- vård i hemmet, så kallad hemsjukvård. Ett landsting kan överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård till en kommun. Sådan över- låtelse sker genom avtal 
 .  
 Det är vanligt att överlåta hemsjukvården 
  
 9 
  
 2 kap. 5 § SoL. Uppgifter som innefattar myndighetsutövning kan inte överlämnas med stöd av denna bestämmelse. 
  
 10 
  
 1 § HSL. 
  
 11 
  
 2 § HSL. 
  
 12 
  
 18 § HSL. 
  
 27 
  
 Rättsliga utgångspunkter 
  
 SOU 2014:2 
  
 till kommunen. 
  
 13  
  
 Landstingen kan dock inte överlåta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare till en kommun. Lagen inne- håller även bestämmelser om avgifter, samverkan, forskning och kvalitetssäkring. 
  
 14 
  
 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 
 Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, är en rättighetslag. Verksamhet som bedrivs enligt lagen ska främja jäm- likhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet för de per- soner som omfattas. Målet är att den enskilde får möjlighet att leva som andra. 
 Kommunerna respektive landstingen ansvarar för särskilt utpekade insatser. Lagen ger möjligheter att flytta över ansvar för en verk- samhet från kommun till landsting eller från landsting till kommun. Lagen innehåller också bestämmelser om tillstånds- och anmälnings- plikt, överklagande av beslut och avgifter. 
  
 3.2 
  
 Upphandling och  
  
 EU-rätten 
  
 Kommuner och landsting är offentliga rättssubjekt och ska därför beakta  
 EU-rätten 
  i all sin verksamhet. I den mån svensk rätt strider mot  
 EU-rätten 
  har den senare företräde. Kommunerna är därför till exempel skyldiga att följa EU:s bestämmelser för den inre mark- naden, det vill säga att varor, tjänster, personer och kapital ska kunna röra sig fritt mellan alla EU:s medlemsstater.  
 EU-rätten 
  inbegriper ett detaljerat regelverk för hur det offentliga ska gå tillväga vid an- skaffning av varor, tjänster och byggentreprenader. Dessutom ska kommunerna följa  
 EU-rättens 
  bestämmelser om statsstöd som utgår från huvudprincipen att sådant stöd inte är tillåtet. 
 Med offentlig upphandling avses de åtgärder som vidtas av en upphandlande myndighet eller enhet i syfte att tilldela ett kontrakt eller ingå ett ramavtal avseende varor, tjänster eller byggentreprenader 
  
 13 
  
 Beslut om att överföra ansvaret till kommunerna har fattats i samtliga landsting utom Stockholms läns landsting. En nationell samordnare har haft i uppdrag att stödja denna pro- cess, dir. 2010:71. 
  
 14 
  
 I juni 2013 överlämnades betänkandet SOU 2013:44 som innehåller förslag till en ny hälso- och sjukvårdslag: lag om organisation av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Detta förslag remitteras för närvarande. 
  
 28 
  
 SOU 2014:2 
  
 Rättsliga utgångspunkter 
  
 med en eller flera leverantörer. Upphandlingsdirektiven innehåller procedurregler för hur upphandlande myndigheter och enheter ska genomföra sina anskaffningar. Det primära målet för upphandlings- direktiven är att främja den gränsöverskridande handeln. De prin- ciper som utvecklats ur Fördraget om Europeiska unionens funktions- sätt,  
 EUF-fördraget, 
  principen om  
 icke-diskriminering, 
  principen om proportionalitet, om transparens (öppenhet) och opartiskhet eller likabehandling är av grundläggande betydelse för offentlig upphand- ling. 
 För närvarande finns det fem direktiv inom området offentlig upphandling. Tre av dessa avser upphandlingsförfarandet och två är rättsmedelsdirektiv 
  
 15 
  
 . För utredningen är direktivet om samordning av förfarandena vid offentlig upphandling av byggentreprenader, varor och tjänster 
  
 16 
  
 , även kallat det klassiska direktivet, det som är aktuellt. Detta direktiv är genomfört i svensk rätt genom lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, LOU. 
 Det klassiska direktivet är tillämpligt på upphandlingar som över- stiger vissa tröskelvärden. För närvarande uppgår tröskelvärdena inom den klassiska sektorn till 200 000 euro för varor och tjänster som upphandlas av lokala myndigheter, till 130 000 euro för varor och tjänster upphandlade av centrala statliga myndigheter och till 5 000 000 euro för byggentreprenader oavsett typ av upphandlande myndighet. Vissa särskilt angivna varor och tjänster är helt undan- tagna från upphandlingsdirektiven och för andra gäller i princip enbart de grundläggande principerna. 
  
 17  
  
 För upphandling av så kallade  
 B-tjänster, 
  t.ex. hotell- och restaurangtjänster, juridiska tjänster, undervisning och yrkesutbildning samt hälsovård och socialtjänster gäller i princip enbart de grundläggande principerna. 
  
 18  
  
 Beträffande upphandling av tjänstekoncessioner gäller enbart de grundläggande principerna. Med tjänstekoncession avses ett kontrakt av samma slag som ett tjänstekontrakt men som innebär att leverantörens ersätt- ning för tjänsterna helt eller delvis utgörs av rätten att utnyttja tjänsten. Det finns ännu inte något  
 EU-direktiv 
  som reglerar tjänste- 
  
 15 
  
 Direktiv 1989/665/EEG avseende rättsmedel inom den klassiska sektorn och direktiv 1992/13/EEG avseende rättsmedel inom försörjningssektorerna, genomförda i svensk rätt genom kap. 16 och 17 LOU respektive LUF. 
  
 16 
  
 2004/18/EG. 
  
 17 
  
 Helt undantagna från det klassiska direktivets tillämpningsområde är förvärv och hyra av fastighet, anställningsavtal, vissa forsknings- och utvecklingstjänster, skiljemanna- och för- likningsuppdrag samt upphandling av vissa finansiella tjänster, artikel 16. 
  
 18 
  
 För upphandlingar av  
  
 B-tjänster 
  gäller också bestämmelserna om tekniska specifikationer och efterannonsering. 
 29 
  
 Rättsliga utgångspunkter 
  
 SOU 2014:2 
  
 koncessioner men ett förslag till sådant direktiv väntas antas under våren 2014. 
  
 3.2.1 
  
 Förslag till nya upphandlingsdirektiv 
  
 I syfte att förenkla bestämmelserna i upphandlingsdirektiven, öka deras effektivitet och ändamålsenlighet samt modernisera dem lät  
 EU-kommissionen 
  under 2011 påbörja en översyn. Kommissionen presenterade förslag till nya upphandlingsdirektiv i december 2011 vilka förhandlades under 2012 och 2013. 
  
 19 
  
 Några exempel på förändringar i regelverket är att uppdelningen i A- och  
 B-tjänster 
  upphör. För sociala tjänster, hälso- och sjuk- vårdstjänster samt utbildningstjänster föreslås särskilda regler gälla när upphandlingen överstiger 750 000 euro. De grundläggande prin- ciperna om öppenhet och likabehandling ska respekteras men i övrigt får medlemsstaterna stor frihet att själva organisera hur dessa upp- handlingar ska genomföras. Enligt förslaget kommer, till skillnad mot vad som gäller nu, sociala tjänster, hälso- och sjukvårdstjänster omfattas av rättsmedelsdirektiven. 
  
 20  
  
 En annan nyhet är enklare regler för lokala och regionala myndigheter. 
 Genom direktivförslagen införs också en stor del av  
 EU-dom- 
  stolens praxis från de senaste åren. Direktivförslaget antas sannolikt under våren 2014. 
  
 3.2.2 
  
 Förslag till nytt direktiv om tjänstekoncessioner 
  
 Det saknas för närvarande ett särskilt direktiv för tjänstekoncessioner. Tilldelning av tjänstekoncessioner som har ett gränsöverskridande intresse omfattas dock, som nämnts ovan, av fördragsbestämmel- serna och de grundläggande principerna. De skäl som anförs för att inrätta en gemensam lagstiftning om tjänstekoncessioner är att det i dag är stora skillnader mellan medlemsstaternas lagstiftning om kon- cessioner.  
 EU-kommissionen 
  menar att dessa skillnader utgör pro- blem eftersom de leder till rättslig osäkerhet som  
 EU-domstolens 
  omfattande praxis inte kunnat råda bot på. Avsaknaden av tydliga 
  
 19 
  
 Vi har utgått från det klassiska direktivförslaget 2011/0438 (COD), 16725/1/12 REV 1. 
  
 20 
  
 I svensk rätt har rättsmedel redan införts för dessa typer av upphandlingar. För övriga med- lemsstater innebär detta däremot en förändring. 
  
 30 
  
 SOU 2014:2 
  
 Rättsliga utgångspunkter 
  
 regler på unionsnivå anses skapa hinder för den fria marknaden och orsaka snedvridningar av den inre marknadens funktion. 
  
 21 
  
 Förslaget till tjänstekoncessionsdirektiv är tillämpligt på både upphandlande myndigheters och enheters anskaffning av byggentre- prenader eller tjänster genom en koncession. Sociala tjänster kommer exempelvis att omfattas. Även varor som är relaterade till koncessions- föremålet kommer att omfattas. 
 Förslaget till direktiv om tilldelning av koncessioner är liksom upphandlingsdirektiven ett förfarandedirektiv. Det innehåller till exempel bestämmelser om hur annonsering av en tjänstekoncession ska gå till, hur kommunikationen mellan upphandlande myndigheter och anbudsgivare samt leverantörer ska ske och om tekniska speci- fikationer. Ett flertal bestämmelser rör avgränsningen mot upphand- lingsdirektiven och definitionerna av olika begrepp. Förslaget inne- bär att rättsmedelsdirektiven justerats på så vis att ett av dem också kommer att omfatta koncessioner. Tröskelvärdet, det vill säga det värde som en koncession ska överstiga för att koncessionsdirektivet ska vara tillämpligt, föreslås uppgå till 5 000 000 euro. 
 Så som detta förslag är utformat skulle det kunna omfatta upp- handlingar som i dag genomförs enligt lagen om valfrihetssystem, LOV. Emellertid bygger förslaget på att annonsering sker en gång för varje koncession och att tilldelning av kontrakt inom konces- sionen sker på grundval av objektiva kriterier i syfte att fastställa allmänna ekonomiska fördelar för den upphandlande myndigheten. Detta innebär att LOV som bygger på löpande annonsering, fixe- rade priser och att brukarna väljer leverantör skulle vara närmast oförenligt med förslaget till koncessionsdirektiv. I beaktandesats 6aa i direktivet anges dock följande: 
 Arrangemang där samtliga aktörer som uppfyller vissa villkor har rätt att utföra en bestämd uppgift utan selektivitet, exempelvis vid valfrihet för kunden och system med servicecheckar, bör inte anses vara kon- cessioner, även om de grundas på rättsliga överenskommelser mellan den offentliga myndigheten och de ekonomiska aktörerna. Sådana system brukar grundas på ett beslut av en offentlig myndighet som definierar de öppna och  
 icke-diskriminerande 
  villkoren för ekonomiska aktörers kontinuerliga tillträde till tillhandahållandet av särskilda tjänster, exempelvis sociala tjänster, så att kunderna får möjlighet att välja mellan sådana aktörer. 
  
 21  
 Vi har utgått från förslaget om tilldelning av koncessioner 2011/0437 (COD), 18007/12. 
 31 
  
 Rättsliga utgångspunkter 
  
 SOU 2014:2 
  
 Ovanstående får anses innebära att LOV inte omfattas av förslaget till koncessionsdirektiv. 
  
 3.3 
  
 Nationell upphandlingsrätt 
  
 3.3.1 
  
 Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, LOV 
  
 LOV är en förförandelagstiftning. Det innebär att lagen reglerar hur en upphandlande myndighet ska gå till väga vid upphandling av tjänster inom hälsovård och socialtjänster genom ett valfrihets- system. 
  
 22  
  
 Valfrihetssystem är för dessa tjänster ett alternativ till upp- handling enligt lagen om offentlig upphandling. 
 Ett valfrihetssystem ska annonseras löpande i en nationell data- bas. Det saknas bestämmelser om när leverantörer måste komma in med anbud. Leverantörer som är intresserade kan när som helst under ett pågående valfrihetssystem ansöka om att delta i systemet. För att en leverantör ska bli godkänd måste leverantören uppfylla vissa i förfrågningsunderlaget ställda krav. Den upphandlande myn- digheten tecknar sedan avtal med den eller de leverantörer som blivit godkända. Brukarna kan därefter välja mellan de leverantörer som blivit godkända. Någon gräns för hur många leverantörer som får ingå i ett valfrihetssystem enligt LOV får inte sättas. Avtalet mellan leverantören och den upphandlande myndigheten säker- ställer att brukarna får de stöd- eller omsorgsinsatser som de har rätt till. LOV påverkar således inte socialnämndens ansvar eller brukarnas rätt och möjligheter att få insatser enligt SoL eller andra lagar. 
 En leverantör som anser att en upphandlande myndighet har brutit mot någon bestämmelse i LOV kan ansöka om rättelse hos förvaltningsdomstol. Bestämmelserna om rättelse eller skadestånd omfattar inte den upphandlande myndighetens beslut om informa- tion till brukare eller om ickevalsalternativ. 
  
 23 
  
 LOV trädde i kraft den 1 januari 2009. Sedan den 1 januari 2010 är det obligatoriskt för landstingen att tillhandahålla primärvård genom valfrihetssystem. 
  
 24  
  
 Det finns dessutom en särskild lag om valfrihet som Arbetsförmedlingen ska tillämpa vid upphandling av etableringslotsar för nyanlända invandrare och en annan lag som 
  
 22 
  
 I LOV preciseras tillämpningsområdet som hälsovård och socialtjänster som är upptagna som  
  
 B-tjänster 
  förutom barn- och ungdomsomsorg. 
  
 23 
  
 10 kap.  
  
 1–6 
  §§ LOV. 
  
 24 
  
 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 32 
  
 SOU 2014:2 
  
 Rättsliga utgångspunkter 
  
 samma myndighet får tillämpa för tjänster inom myndighetens arbetsmarknadspolitiska verksamhet. 
  
 25  
  
 Den 1 juli 2013 trädde en ny lag om valfrihetssystem för tjänster om elektronisk identifiering i kraft. 
  
 26 
  
 3.3.2 
  
 Lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, LOU 
  
 Som tidigare nämnts bygger LOU i huvudsak på det klassiska direk- tivet och reglerar således hur upphandlande myndigheter ska gå till väga för att tilldela ett kontrakt eller ingå ett ramavtal för varor, tjänster eller byggentreprenader. LOU är således också en förfarande- lag. LOU reglerar även upphandlingar som inte helt omfattas av EU- direktiven, det vill säga upphandlingar under tröskelvärdena, och av så kallade  
 B-tjänster 
  oavsett värde. Dessa bestämmelser, som finns i 15 kapitlet i LOU, är i många delar lika men inte fullt lika detalje- rade som de som gäller vid direktivstyrda upphandlingar. För upp- handlingar som understiger cirka 284 000 kronor behöver LOU inte tillämpas. Lagen omfattar inte tjänstekoncessioner. 
 En upphandlingsprocess enligt LOU inleds med att upphand- lingen annonseras. 
  
 27  
  
 Innan annonsen publiceras har den upphand- lande myndigheten i regel tagit fram ett förfrågningsunderlag där myndigheten har specificerat kontraktsföremålet, angivit kraven på leverantören och andra viktiga element som anbudsgivarna behöver veta för att de ska kunna presentera konkurrenskraftiga anbud. I annonsen anges vilket förfarande som den upphandlande myndig- heten valt, dessa är olika för direktivstyrda upphandlingar och för upphandlingar som genomförs enligt 15 kapitlet. Annonsen inne- håller vilken anbudstid som gäller, det vill säga vilken dag då anbud senast ska ha kommit in till den upphandlande myndigheten. 
 Upphandlingen avslutas med att den upphandlande myndigheten fattar ett tilldelningsbeslut där det framgår vilken eller vilka anbuds- givare som vunnit upphandlingen och skälen för beslutet. En upp- handling kan utmynna i att avtal tecknas för en leverans av en vara 
  
 25 
  
 Lag (2010:197) om etableringslotsar för vissa nyanlända invandrare och lag (2010:536) om valfrihet hos Arbetsförmedlingen. 
  
 26 
  
 Lag (2013:311) om valfrihetssystem i fråga om tjänster för elektronisk identifiering. 
  
 27 
  
 Endast i särskilda angivna fall behöver annonsering inte ske, till exempel upphandling av varor för forskningsändamål, i särskilt brådskande fall, inköp av konst, se 4 kap.  
  
 5–6 
  §§ LOU. 
 33 
  
 Rättsliga utgångspunkter 
  
 SOU 2014:2 
  
 eller för ett specifikt uppdrag. Alternativt kan den upphandlande myndigheten ingå ramavtal med en eller flera leverantörer. 
  
 28 
  
 Innan ett upphandlingskontrakt kan träda i kraft ska den upp- handlande myndigheten iaktta en så kallad avtalsspärr. 
  
 29  
  
 Under denna period, som i allmänhet är tio dagar, har anbudsgivare som anser sig förfördelade möjlighet att ansöka till förvaltningsdomstol om över- prövning av upphandlingen. 
  
 28 
  
 Se avsnitt 11.2.3 där ramavtal beskrivs närmare. 
  
 29 
  
 Avtalsspärren är för närvarande föremål för en översyn, dir 2013:105. 
  
 34 
  
 4 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 I detta kapitel redogör vi för framväxten av valfrihetssystem inom socialtjänstens område samt för dagens omfattning av dessa. Vi redogör även för omfattningen av verksamhet i privat regi inom området. Denna verksamhet kan förutom att vara upphandlad med stöd av lagen om valfrihetssystem, LOV, även omfatta verksamhet som upphandlats med stöd av lagen om offentlig upphandling LOU. Kapitlet avslutas med en översiktlig beskrivning av före- komsten av valfrihetssystem i övriga nordiska länder. 
  
 4.1 
  
 Valfrihetssystem före lagen om valfrihetssystem 
  
 Innan LOV trädde i kraft den 1 januari 2009 fanns olika former av kundval i cirka 40 av landets 290 kommuner. 
  
 1  
  
 Systemen var olika utformade och benämningen i de aktuella kommunerna varierade. I några kommuner talade man om kundval med checksystem. Här symboliserade checken värdet och omfattningen på den tjänst som den enskilde fått beslut om bistånd för. I vissa kommuner upphand- lades tjänsterna och i andra använde man sig av ett auktorisations- förfarande. I samtliga fall skulle utförarna leva upp till ett antal krav som kommunen ställt i samband med auktorisationen, i avtal eller förfrågningsunderlag. 
 Utförarnas ersättning bestämdes av kommunen och var i de flesta fall densamma för både privata och kommunala utförare. Den van- ligaste ersättningsformen var att ersätta utförarna efter antal utförda timmar. 
  
 1  
 Valfrihet inom hemtjänsten år 2008, Sveriges Kommuner och Landsting, 2009. 
 35 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 SOU 2014:2 
  
 4.2 
  
 Verksamheter och aktörer inom socialtjänstområdet 
  
 Kommunerna har med stöd av LOV möjlighet att erbjuda sina med- borgare valfrihetssystem inom de flesta verksamheter som bedrivs inom socialtjänstområdet. Nedan redogörs för befintliga valfrihets- system inom några olika områden och för omfattningen av verk- samheten. 
  
 4.2.1 
  
 Omfattningen av valfrihetssystem 
  
 Från det att LOV infördes i januari 2009 har antalet kommuner som tillämpar lagen ökat för varje år. Av tabellen nedan framgår hur tillämpning av lagen samt hur beslutsfattande om att tillämpa den har utvecklats under perioden  
 2010–2013. 
  Med valfrihetssystem i drift avses system med minst en godkänd utförare och där minst en brukare valt utförare. 
  
 Tabell 4.1 
  
 Ställningstagande om tillämpning av LOV, antal kommuner 
  
 Tidpunkt 
  
 Valfrihets- 
  
 Fattat beslut 
  
 Fattat beslut att 
  
 system i drift 
  
 att införa 
  
 inte införa 
  
 April 2010 
  
 45 
  
 72 
  
 12 
  
 April 2011 
  
 89 
  
 69 
  
 28 
  
 April 2012 
  
 118 
  
 51 
  
 27 
  
 April 2013 
  
 143 
  
 36 
  
 41 
  
 Oktober 2013 
  
 144 
  
 37 
  
 42 
  
 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 
 Som framgår av tabellen ovan hade 181 av landets 290 kommuner i oktober 2013 infört eller beslutat om att införa valfrihetssystem inom en eller flera verksamheter inom socialtjänstens område. I 38 av de 67 kommuner som ännu inte tagit ställning utreds frågan om ett in- förande. 
 I bland annat Nacka, Sollentuna, Stockholm och Täby kom- muner hade man i oktober 2013 fem eller fler valfrihetssystem. En majoritet av kommunerna hade dock endast infört valfrihetssystem inom ett område. 
 Antalet kommuner som infört valfrihetssystem enligt LOV vari- erar mellan olika typer av kommuner. Sveriges Kommuner och Lands- 
 36 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 ting, SKL, tillämpar sedan 2005 en indelning av kommunerna efter olika strukturella egenskaper som bland annat befolkningsstorlek, pendlingsmönster och näringslivsstruktur. Enligt denna indelning finns den största andelen kommuner med valfrihetssystem inom hem- tjänsten i gruppen förortskommuner till storstäder (kapitel 6). I denna kategori som total omfattar 38 kommuner tillämpade 89 procent LOV under 2012. Motsvarande andel för de 20 kommuner som in- går i kategorin glesbygdskommuner var 25 procent. Denna kommun- grupp var därmed den grupp som hade lägst andel kommuner med valfrihetssystem. 
 I 15 av de kommuner som beslutat att införa valfrihetssystem saknas det i dag godkända utförare vilket innebär att dessa kom- muner inte har något system i drift (avsnitt 6.1.2). 
 Konkurrensverket har i en studie konstaterat att antalet privata utförare som väljer att etablera sig när en kommun inför ett valfri- hetssystem är nära kopplat till om kommunen tidigare har upphand- lat verksamhet enligt LOU inom socialtjänsten. 
  
 2  
  
 Av de kommuner som hade infört valfrihetssystem 2009 hade 75 procent anlitat privata utförare innan införandet. De kommuner som infört valfrihetssystem senare hade färre utförare i sina system. 
 Av nedanstående tabell framgår inom vilka delar av socialtjänst- en samt hur många kommuner som i oktober 2013 hade publicerat förfrågningsunderlag inom respektive område. 
  
 2  
 Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, Konkurrensverket, Rapport 2013:1. 
 37 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 SOU 2014:2 
  
 Tabell 4.2 Verksamhetsområden och antal kommuner som har publicerat förfrågningsunderlag angående valfrihetssystem inom respektive område, oktober 2013 
  
 Verksamhetsområde 
  
 Antal kommuner 
  
 Hemtjänst (totalt) 
  
 156 
  
 - Omvårdnad och service 
  
 3 
  
 127 
  
 - Endast service 
  
 29 
  
 Ledsagning 
  
 19 
  
 Matdistribution 
  
 1 
  
 Dagverksamhet för äldre 
  
 6 
  
 Särskilt boende för äldre 
  
 10 
  
 Korttidsboende för äldre utomlands 
  
 1 
  
 Avlösning 
  
 17 
  
 Daglig verksamhet enligt LSS 
  
 23 
  
 Gruppboende enligt LSS 
  
 2 
  
 Korttidstillsyn enligt LSS 
  
 1 
  
 Korttidsvistelse enligt LSS 
  
 8 
  
 Ickeval personlig assistent enligt LSS 
  
 4 
  
 Gruppboende, socialpsykiatri 
  
 1 
  
 Sysselsättning, socialpsykiatri 
  
 7 
  
 Familjerådgivning 
  
 15 
  
 Familjebehandling 
  
 1 
  
 Öppenvård missbruk 
  
 2 
  
 Fotvård i särskilt boende 
  
 1 
  
 Boendestöd i ordinärt boende 
  
 10 
  
 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 
 Som framgår av tabellen är valfrihetssystem vanligast vad gäller de olika delarna av hemtjänsten. Ett av skälen till detta är att investe- ringskostnaderna i jämförelse med andra områden är förhållandevis låga. Merparten av kostnaderna är rörliga och består av personal- kostnader vilket gör det relativt enkelt att etablera sig på mark- naden för hemtjänst. 
 Även inom familjerådgivning, daglig verksamhet, särskilt boende och boendestöd är det ett antal kommuner som i dag har funge- rande valfrihetssystem. Nedan beskrivs respektive område och utvecklingen av såväl privata aktörer som av valfrihetssystem. 
  
 3  
 Av dessa hade 45 kommuner även valfrihet inom delegerad hemsjukvård och 8 inom hem- sjukvård. 
 38 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 4.2.2 
  
 Hemtjänst 
  
 Enligt socialtjänstlagen, SoL, ska kommunen tillhandahålla stöd och hjälp i hemmet till enskilda som behöver detta. 
  
 4  
  
 Kommunerna defi- nierar begreppet hemtjänst på olika sätt och det delas ofta upp i servicetjänster och personlig omvårdnad. Exempel på servicetjänster är hjälp med inköp, bostadens skötsel, uträtta ärenden och tillagning eller distribution av mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som utöver servicetjänster behövs för att tillgodose den enskildes behov. Här ingår till exempel hjälp med att sköta den personliga hygienen, hjälp med att äta och dricka samt hjälp med att förflytta sig. Även ledsagning för att bryta social isolering kan ingå. I hem- tjänsten ingår också trygghetslarm. 
 Den 1 oktober 2012 uppgick antalet äldre med hemtjänst i ordi- närt boende, det vill säga i hemmet, till 220 000 personer. Detta in- kluderar även äldre med enbart trygghetslarm och matdistribution. 
  
 5  
  
 Exklusive trygghetslarm och matdistribution var motsvarande siffra knappt 164 000 stycken. Fördelningen mellan olika åldersgrupper och mellan män och kvinnor framgår av nedanstående tabell. 
 Tabell 4.3 Personer i ordinärt boende med hemtjänst den 1 oktober 2012 
  
 År 
  
 Kvinnor 
  
 Män 
  
 Totalt 
  
 65–74 
  är 
  
 12 740 
  
 55 % 
  
 10 609 
  
 45 % 
  
 23 349 
  
 75–79 
  år 
  
 13 451 
  
 62 % 
  
 8 085 
  
 38 % 
  
 21 536 
  
 80–84 
  år 
  
 25 303 
  
 67 % 
  
 12 346 
  
 33 % 
  
 37 649 
  
 85–89 
  år 
  
 31 706 
  
 70 % 
  
 13 419 
  
 30 % 
  
 45 125 
  
 90–94 
  år 
  
 21 015 
  
 73 % 
  
 7 898 
  
 27 % 
  
 28 913 
  
 95– år 
  
 5 451 
  
 78 % 
  
 1 560 
  
 22 % 
  
 7 011 
  
 Totalt 
  
 109 666 
  
 67 % 
  
 53 917 
  
 33 % 
  
 163 583 
  
 Källa: Socialstyrelsen. 
 Antalet utförda hemtjänsttimmar uppgick under oktober månad 2012 till drygt 5,1 miljoner vilket motsvarar 23,4 timmar per månad och person. Cirka 23 procent av dessa hemtjänsttimmar utfördes av personal anställda av privata utförare. 
  
 6 
  
 4 
  
 5 kap. 5 § SoL. 
  
 5 
  
 Äldre och personer med funktionsnedsättning – regiform år 2012, Socialstyrelsen, 2013. 
  
 6 
  
 Äldre och personer med funktionsnedsättning – regiform år 2012, Socialstyrelsen, 2013. 
  
 39 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utvecklingen av andelen hemtjänsttimmar utförda i enskild regi under perioden  
 2007–2012 
  redovisas i tabell 4.4. Som framgår av tabellen har andelen timmar i enskild regi ökat gradvis under perioden. 
  
 Tabell 4.4 
  
 Andel hemtjänsttimmar i kommunal respektive privat regi, 
  
 procent 
  
 År 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 2007 
  
 87 
  
 13 
  
 2008 
  
 84 
  
 16 
  
 2009 
  
 83 
  
 17 
  
 2010 
  
 81 
  
 19 
  
 2011 
  
 80 
  
 20 
  
 2012 
  
 77 
  
 23 
  
 Källa: Socialstyrelsen. 
 Antalet kommuner med valfrihetssystem i drift inom hemtjänsten har ökat från 32 stycken 2009 till 141 stycken 2013. 
  
 7  
  
 I juli 2013 fanns det totalt 618 godkända privata utförare av hemtjänst. 
 Andelen av hemtjänsten som bedrivs av privata utförare varierar mellan kommunerna. I vissa kommuner, exempelvis Nacka, är an- delen 100 procent. I Stockholms kommun uppgick andelen som bedrevs av privata utförare till 66 procent under 2012. 
  
 4.2.3 
  
 Särskilt boende för äldre 
  
 Enligt SoL ska kommunen inrätta särskilda boendeformer för ser- vice och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd. 
  
 8  
  
 Den 1 oktober 2012 bodde cirka 86 800 personer över 65 år permanent i särskilda boendeformer.  
  
 9  
  
 Av dessa bodde 21 procent i bostäder som drevs i privat regi. Andelen som bor i särskilda bo- enden i privat regi har ökat över tid och utvecklingen från 2007 och 
 framåt framgår av tabell 4.5. 
  
 7 
  
 Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, Konkurrensverket, Rapport 2013:1 och tabell 4.1. Avser kommuner med system i drift och är därför inte jämförbar med upp- giften i tabell 4.2 eftersom 15 kommuner saknar privata utförare. 
  
 8 
  
 5 kap. 5 § andra stycket SoL. 
  
 9 
  
 Äldre- vård och omsorg den 1 oktober 2012, Socialstyrelsen, 2013. 
  
 40 
 SOU 2014:2 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 Tabell 4.5 
  
 Andel i särskilt boende i kommunal respektive privat regi, 
  
 procent 
  
 År 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 2007 
  
 86 
  
 14 
  
 2008 
  
 84 
  
 15 
  
 2009 
  
 83 
  
 17 
  
 2010 
  
 81 
  
 19 
  
 2011 
  
 80 
  
 20 
  
 2012 
  
 79 
  
 21 
  
 Källa: Socialstyrelsen. 
 Enligt Socialstyrelsen fanns det 2011 cirka 2 700 särskilda boenden, varav 900 korttidsboenden och 325 servicehus. På ett särskilt boende bor i regel ungefär 40 personer. 
 I december 2013 hade tio av landets kommuner inrättat valfrihets- lösningar inom särskilt boende. Åtta av de tio kommunerna ligger i Stockholms län. Totalt fanns det 36 godkända utförare i kommu- nerna i juli 2013. Vissa boenden är upphandlade med stöd av LOV, men det vanligaste är att kommunen har upphandlat verksamheten med stöd av LOU. Av de tio kommunerna som erbjuder möjligheter att välja särskilt boende har flera kombinerat upphandling enligt LOV med LOU (bilaga 5). 
 I de kommuner som infört valfrihet enligt LOV har upphand- lingen avsett platser med somatisk vård och gruppbostäder för per- soner med demenssjukdom. 
  
 4.2.4 
  
 Daglig verksamhet 
  
 Enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, ska kommunerna erbjuda daglig verksamhet för personer i yrkes- verksam ålder som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig. 
  
 10  
  
 Den dagliga verksamheten bör innehålla både aktiviteter med habili- tering och mer produktionsinriktade uppgifter. Arbetet är inte av- lönat och syftar inte till att producera varor eller tjänster. 
 För att enskilda företag ska kunna erbjuda daglig verksamhet krävs det tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg. 
  
 10  
 9 § punkt 10 LSS. 
 41 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 SOU 2014:2 
  
 I 23 kommuner har denna verksamhet organiserats i form av val- frihetssystem. I juli 2013 fanns 87 godkända utförare inom området. 
  
 4.2.5 
  
 Familjerådgivning 
  
 Kommunerna ska enligt SoL se till att familjerådgivning kan erbjudas de som begär det. 
  
 11  
  
 Huvuduppgiften inom familjerådgivningen är att genom samtal medverka till bearbetning av samlevnadsproblem och konflikter i par- och familjerelationer. För att värna om sekre- tessen ska familjerådgivningen vara en självständig verksamhet och inte inordnas i den övriga verksamheten som bedrivs inom social- tjänsten. 
 Antalet ärenden inom samtliga kommuners familjerådgivning uppgick 2012 till cirka 33 000. Andelen personer i befolkningen som besökte kommunal familjerådgivning varierade stort mellan länen den aktuella perioden med störst andel i Hallands län och lägst i Kronobergs län. 
  
 12 
  
 15 kommuner tillämpar valfrihetssystem för familjerådgivning och antalet godkända privata utförare i de aktuella kommunerna uppgick i juli 2013 till 52 stycken. 
  
 4.2.6 
  
 Boendestöd i ordinärt boende 
  
 Boendestöd definieras av Socialstyrelsen som bistånd i form av stöd i den dagliga livsföringen riktat till särskilda målgrupper i eget bo- ende. Till dessa målgrupper hör bland annat personer med funk- tionsnedsättning eller missbruksproblem. 
 Boendestödet ska anpassas till den enskildes behov och möjlig- heterna att utveckla ett normalt vardagsliv. Stödet kan vara både prak- tiskt och socialt. Syftet är att stärka förmågan att klara vardagen i bostaden och ute i samhället. 
 I oktober 2011 var det 17 500 personer under 65 år som hade boendestöd. Tio av landets kommuner har inrättat valfrihetssystem för boendestöd. I juli 2013 fanns totalt 22 godkända utförare inom området. 
  
 11 
  
 5 kap. 3 § SoL. 
  
 12 
  
 Kommunal familjerådgivning under 2012, Socialstyrelsen. 14 per 1 000 invånare i Halland och 4 personer per 1 000 invånare i Kronoberg. 
  
 42 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 4.3 
  
 Valfrihet i övriga länder 
  
 I det följande redogör vi översiktligt för hur frågan om valfrihet och valfrihetssystem inom socialtjänsten har hanterats i Danmark, Finland och Norge. Valfrihetssystemen omfattar oftast hemtjänst men vad som ingår i hemtjänsten varierar mellan länderna. 
 Anledningen till att vi avgränsat oss till dessa länder är att det finns många likheter mellan länderna i hur vården och omsorgen om äldre organiseras och att jämförelser därför blir relevanta. Lik- heterna består i att det är kommunerna som ansvarar för omsorgen och att den är gemensamt finansierad. Vidare prioriteras i samtliga nordiska länder att brukare ska ha möjlighet att bo kvar hemma även om behovet av vård och omsorg är omfattande. 
 Alla nordiska länder utom Island har infört olika former av valfrihetssystem inom socialtjänsten. På Island har man bedömt att valfrihetssystem inte är något realistiskt alternativ. Detta som en följd av att kommunerna är små och att befolkningstätheten är låg. 
 I Storbritannien, som också har ett skattebaserat system för vård och omsorg, infördes 1991 valfrihet inom bland annat sjukvården. Inom omsorgen introducerades 2008 så kallad personlig budget. Med hjälp av budgeten, som baseras på den enskildes behov av stöd, kan omsorgstagaren köpa tjänster av privata eller offentliga utförare. Den kan också användas för att anställa en personlig assistent och den enskilde fungerar då som arbetsgivare. Inledningsvis användes systemet med personlig budget mest vid stöd till funktionshindrade, men systemet har därefter utvidgats till att även omfatta äldre. 
  
 4.3.1 
  
 Danmark 
  
 Danmark införde 2003 bestämmelser som innebär att kommunerna är skyldiga att erbjuda samtliga brukare av hemtjänst möjligheter att välja mellan olika utförare. Systemet innebär en rätt för den som beviljats hemtjänst att välja en annan utförare än kommunen. I hemtjänsten ingår matleveranser, service och personlig omvårdnad. Tjänsterna är avgiftsfria för brukarna. De privata utförarna har, lik- som i det svenska systemet, möjlighet att erbjuda brukarna tilläggs- tjänster. Även kommunerna kan erbjuda sådana tjänster. 
 Under 2011 utgjorde servicetjänster och matleveranser 20 pro- cent av den totala hemtjänsten i Danmark. För dessa båda tjänster var det 45 procent av brukarna som hade valt en privat utförare. Inom 
 43 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 SOU 2014:2 
  
 personlig omvårdnad, som utgjorde 80 procent av den totala hem- tjänsten, var det 5 procent av samtliga brukare som hade valt ett privat alternativ. Motsvarande siffror för 2008 var 35 respektive 3 procent. 
 I en utvärdering som genomfördes 2011 konstateras att valfri- hetssystemet inneburit att medborgarnas tillgång till privata utförare inom äldreomsorgen ökat. 
  
 13  
  
 Här konstateras också att marknaden för omvårdnadstjänster utvecklats svagare än den för servicetjänster. De äldsta och de med störst omsorgsbehov är de som i minst ut- sträckning valt en privata utförare. 
 Danmarks motsvarighet till Sveriges Kommuner och Landsting, Kommunernes Landsforening, KL, har utvärderat konkurrensen inom hemtjänsten. 
  
 14  
  
 I utvärderingen dras slutsatsen att den låga andelen brukare som väljer privata alternativ i första hand beror på att de brukare som har kommunal hemtjänst är mycket nöjda. 
 Genom en lagändring som trädde i kraft den 1 april 2013 har en reform genomförts vars syfte dels är att minska den administrativa bördan för kommunerna och dels att öka effektiviteten genom ökad konkurrens. 
 Från och med våren 2013 ska kommunerna skapa förutsätt- ningar för att brukarna ska kunna välja mellan två eller flera ut- förare, varav en kan vara kommunal. 
  
 15  
  
 Kontrakt med utförare kan ingås genom två modeller; utbudsmodellen eller godkännande- modellen. 
 När godkännandemodellen används har kommunen fastställt prisnivån i förväg och utförarna konkurrerar med kvaliteten. God- kännandemodellen är således jämförbar med valfrihetssystem enligt LOV. 
 När kommunen väljer utbudsmodellen konkurrerar utförarna både med pris och med kvalitet. Kommunerna kunde dock inte vara säkra på att kunna driva egenregiverksamhet när de upphandlade utförare av hemtjänst enligt utbudsmodellen så som den var ut- formad före 1 april 2013 
 .  
 Det var en av anledningarna till att endast en kommun använde utbudsmodellen för att upphandla utförare av 
  
 13 
  
 Frit valg i ældreplejen, KREVI 2011:1. 
  
 14 
  
 Nye regler för fritt valg og utbud på ældreområdet, KL 2012:6 se också Marketisation in Nordic eldercare, Stockholms Universitet, 2013, s.  
  
 244–245. 
  
 15 
  
 Lov nr 326 af 23/03/2013 om ændring af lov om social service. 
  
 44 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 hemtjänst innan reformen. 
  
 16  
  
 Efter ändringen kan kommunen även efter ett utbudsförfarande driva verksamhet i egen regi. 
 Enligt gjorda beräkningar kan en kommun spara 20 danska kro- nor per privat utförd hemtjänsttimme genom att använda utbuds- modellen för att upphandla utförare. Detta förväntas leda till en sammantagen besparing på 132 miljoner kronor för alla kommuner. 
 I Danmark anser man att många små utförare, som kan bli resul- tatet av att tillämpa godkännandemodellen, leder till fördyringar för kommunerna när det gäller uppföljning och kontroll. Man menar att det är svårare att föra dialog samt att utöva tillsyn när det finns många utförare. Dessutom är erfarenheten att små företag inte är professionella i samma utsträckning som större företag. Förhopp- ningen är att stora företag som bedriver hemtjänst ska leda till stor- driftsfördelar som kommunerna kan dra nytta av, inte minst vad gäller lägre priser. 
 Sedan 2009 har det även varit möjligt att erbjuda brukare av hemtjänst att ansöka om ett så kallat fritvalgbevis, tidigare kallat servicesedel. När en brukare som har ett sådant bevis valt en utförare, vilken uppfyller kommunens kvalitetskrav, ingår brukaren själv av- tal med den privata utföraren. Här skiljer sig modellen från vad som gäller vid utbuds- eller godkännandemodellen där avtalet tecknas mellan kommunen och utföraren. Bestämmelserna om fritvalgbevis har också ändrats under våren 2013. 
  
 17  
  
 Det finns ännu inte någon kommun som erbjuder sina brukare fritvalgbevis enligt den nya modellen. Tanken är att denna enklare modell ska användas av kom- muner som inte lyckats kontraktera några privata utförare genom utbud- eller godkännandemodellen. 
 Fram till och med lagändringen 2013 framgick det hur kommu- nerna skulle räkna fram ersättningen till leverantörerna när godkän- nandemodellen användes. 
  
 18  
  
 Ersättningen skulle beräknas på kom- munens genomsnittliga och långsiktiga kostnad för att tillhandahålla tjänsterna utifrån de ställda kvalitetskraven. 
  
 19  
  
 Både direkta och in- 
  
 16 
  
 97 kommuner använde godkännandemodellen och 1 använde godkännande efter utbud, den sista en specialvariant som innebär att kommunen upphandlar en huvudleverantör och samt- liga leverantörer som accepterar ersättningen och kvalitetskraven ingår i valfrihetssystemet. 
  
 17 
  
 Bekendtgørelse om frit valg af leverandør af hjemmehjælp og frivalgsbevis efter service- lovens § 91 og om kvalitetskrav til leverandører af hjemmehjælp efter servicelovens § 83, BEK nr 344 af 26/06/2013. 
  
 18 
  
 Lov nr 329 af 18 maj 2005, Serviceloven. 
  
 19 
  
 Metoden kallades brugertidsprocenter (BTP) och Servicestyrelsen under Socialministieriet ansvarade för att ta fram vägledningar, se Model til opgørelse af brugertisprocenter (BTP) i ældreplejen. Marts 2010. 
  
 45 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 SOU 2014:2 
  
 direkta kostnader skulle ingå i beräkningen. För att undersöka om ersättningen låg på rätt nivå skulle kommunerna genomföra en efterkalkylering. Kommunerna var vidare skyldiga att i efterhand betala privata leverantörer om det visade sig att den utbetalda er- sättningen var lägre än vad efterkalkylen visade. Resultatet kunde dock inte leda till att leverantörerna blev skyldiga att återbetala ersättning till kommunen. En för låg ersättning ansågs snedvrida konkurrensen och var därför inte förenligt med den danska kon- kurrenslagstiftningen. 
  
 20 
  
 Beräkningen av ersättningen inom godkännandemodellen har varit föremål för kritik. 
  
 21  
  
 Kritiken har bland annat handlat om att ersättningen är fiktiv. Det har även hävdats att vissa kommuner inte tagit med alla kostnader medan andra har tagit med för många. Kri- tikerna menar också att det blivit dyrare att få tjänster som tar kort tid i anspråk och att systemet inte drivit utvecklingen mot effektivare lösningar. Ansvarig tillsynsmyndighet, Konkurrence- och forbruger- styrelsen, har i en rad fall konstaterat att ersättningsnivåerna varit så låga att de stridit mot konkurrenslagstiftningen. 
  
 22 
  
 Kommunerna skulle också publicera sina framräknade priser i en särskild offentlig databas. 
  
 23  
  
 Av databasen framgår att priserna vari- erar stort och att de är avsevärt högre än i Sverige. Som exempel kan nämnas att priserna varierade mellan 316 och 610 danska kronor per timme för personlig omvårdnad under vardagar samt mellan 402 och 815 danska kronor per timme för samma tjänster övrig tid. 
 Vid reformen i april 2013 har kraven på efterbetalning utgått. Eftersom kommunernas incitament att använda upphandling genom utbudsmodellen blir så stort menar man att det saknas behov av att kommunerna beräknar och publicerar ersättningar och genomför efterkalkylering. Detta förväntas leda till minskad byråkrati som är ett viktigt syfte med lagändringen. Förhoppningen är också att re- formen ska leda till nya sätt att ersätta utförarna. 
  
 20 
  
 Konkurrensloven § 11 a. 
  
 21 
  
 Hvad er timepriser udtrykk for? Rodriguez, konsulent i Social og Sundhed, KL, artikel från den 27 juni 2013. 
  
 22 
  
 Avgörande den 17 december 2003 med nr  
  
 3/1120-0100-0142/KRR/SEK, 
  22 maj 2006 med nr 2005/0003606 samt  
 4/0120-0120-0014/CKM. 
  
 23 
  
 fritvalgdatabasen.dk. Databasen kommer att läggas ned vid årsskiftet 2013/2014. 
  
 46 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 4.3.2 
  
 Finland 
  
 I Finland infördes 2009 möjligheter för kommunerna att erbjuda valfrihet för sina medborgare genom system med så kallade service- sedlar. Systemet är frivilligt och kommunerna avgör om de ska tillämpa valfrihet och för vilka social- och hälsovårdstjänster som servicesedlarna kan användas. I en lag anges vilka krav som en ser- viceproducent, som utförarna kallas, måste uppfylla för att bli god- känd. 
  
 24  
  
 Serviceproducenter måste vara registrerade i särskilda register, uppfylla minst den kommunala kvalitetsnivån, ha patientskadeför- säkring och övriga krav som kommunen ställt. 
 Den som har fått ett beslut om bistånd från kommunen kan med sin servicesedel betala en av kommunen godkänd privat utförare. Om den enskilde tackar nej till en servicesedel utför kommunen de aktuella insatserna. De privata utförarna kan erbjuda tilläggstjänster. 
 Kommunen fastställer värdet på servicesedeln med utgångpunkt i kommunens egen produktion eller anskaffning av tjänsten samt i förekommande fall en del som brukaren själv ska betala. När det gäller exempelvis hjälpmedel föreskrivs det särskilt att brukaren kan anskaffa ett hjälpmedel som är dyrare än värdet på servicesedeln, om brukaren betalar mellanskillnaden själv. 
 Valfrihetssystemet i Finland är avgränsat till hemtjänsten men även inom särskilt boende finns det alternativa utförare som upp- handlats av kommunerna. Av det totala antalet anställda inom hem- tjänsten i Finland var 15 procent anställda hos privata utförare. 
  
 25 
  
 Av det totala antalet äldre i särskilt boende bodde 2011 cirka 45 procent i kommunala boenden, 28 procent i boenden som drevs av organisationer och resterande 27 procent i boende som drevs av privata företag. 
  
 26 
  
 4.3.3 
  
 Norge 
  
 I Norge infördes 2006 ett valfrihetssystem inom äldreomsorgen och det är kommunerna själva som avgör om de vill tillämpa systemet. Efter att ha fått sitt biståndsbehov bedömt av kommunen kan den enskilde besluta om tjänsten ska utföras av kommunen eller av en av kommunen godkänd privat utförare. 
  
 24 
  
 Lag (24.7.2009/569) om servicesedlar inom social- och hälsovården. 
  
 25 
  
 Marketisation in Nordic eldercare, sid 185, Stockholms Universitet, 2013, s. 245. 
  
 26 
  
 Privata företag inom skola vård och omsorg – en översikt, Svenskt Näringsliv, 2012. 
  
 47 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 SOU 2014:2 
  
 Färre än tio av landets 490 kommuner tillämpar valfrihet inom hemtjänsten och då främst vad det gäller servicetjänster. Exakt hur många kommuner det rör sig om är svårt att fastställa eftersom ett antal kommuner infört valfrihet och sedan återgått till att ha all verk- samhet i egen regi. Definitionen av vad som ryms inom begreppet valfrihet varierar också mellan kommunerna. 
  
 27 
  
 I Oslo kommun tillämpas så kallat fritt brukervalg för all hem- tjänst och hemsjukvård. I maj 2013 hade 27 procent av brukarna valt en privat utförare inom hemtjänsten. Antalet godkända utförare uppgick till 11 stycken. Inom hemsjukvården var antalet utförare 6 stycken och andelen brukare som valt någon av dessa var 3 pro- cent. 
  
 28 
  
 4.4 
  
 Sammanfattning av utvecklingen av valfrihetssystem 
  
 Vår genomgång av aktuella valfrihetssystem i Sverige visar på en stark utveckling vad gäller antalet kommuner som har etablerat val- frihetssystem inom socialtjänsten. I oktober 2013 hade 181 av landets 290 kommuner infört eller beslutat om att införa sådana system inom en eller flera verksamheter. Detta kan jämföras med situationen innan LOV infördes då ett  
 40-tal 
  kommuner erbjöd olika former av kundval. Det är vanligast att man etablerar valfrihetssystem inom hemtjänsten. 
 Valfrihetssystem finns i alla typer av kommuner. De kommuner som har största andelen kommuner med valfrihetssystem är för- ortskommuner till storstäder. I denna kategori som total omfattar 38 kommuner tillämpade 89 procent LOV inom socialtjänsten under 2012. Den kommungrupp som har lägst andel kommuner med val- frihetssystem är glesbygdskommunerna där motsvarande andel upp- går till 25 procent. 
 Vad gäller utvecklingen i Norden kan vi konstatera att samtliga länder utom Island har etablerat valfrihetssystem. På samma sätt som i Sverige är systemen vanligast inom hemtjänsten. Danmark är det enda av de nordiska länderna som lagstiftat om att kommunerna är skyldiga att tillhandahålla valfrihet inom hemtjänsten. Omfatt- ningen av valfrihet är lägst i Norge. 
  
 27 
  
 Marketisation in Nordic eldercare, s. 185, Stockholms Universitet, 2013. 
  
 28 
  
 Rapport fra Helseetaten, Oslo Kommune, 2013. 
  
 48 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utveckling av valfrihetssystem och av verksamhet i privat regi 
  
 Omfattningen av hemtjänst som utförs av privata utförare är störst i Sverige och det är också här som ökningen av andelen timmar som utförs i privat regi har varit störst under de senaste åren. Även i Finland har omfattningen av den hemtjänst som utförs av privata utförare ökat under senare år. I Danmark är det främst inom ser- vicetjänsterna som de privata utförarna ökat sin andel av de totala tjänsterna. 
 I Sverige och Finland är det inte möjligt för den kommunala verk- samheten att erbjuda tilläggstjänster. I Norge och Danmark kan hemtjänsten i kommunal regi däremot erbjuda sådana tjänster. 
  
 29 
  
 I Danmark finns det en uttalad ambition att inte ha för många utförare och att valfrihetssystemet ska vara enkelt att administrera för kommunerna. Här görs bedömningen att stora företag bättre kan ta tillvara eventuella stordriftsfördelar. Detta i motsats till de svenska utgångspunkterna där en mångfald av utförare förväntas leda till utveckling av både kvalitet och effektivitet samtidigt som brukar- nas olika preferenser kan tillgodoses. 
  
 29  
 Marketisation in Nordic eldercare, Stockholms Universitet 2013, s. 259. 
 49 
  
 5 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 Enligt våra direktiv ska vi utvärdera och redovisa vilken betydelse lagen om valfrihetssystem, LOV, haft för brukarna, uppdelat på män och kvinnor, när det gäller valfrihet, kvalitet, inflytande och välbefinnande. Vidare ska vi kartlägga, analysera och redovisa förut- sättningarna för ökad samverkan mellan huvudmän i olika valfri- hetssystem och vid behov ge förslag på åtgärder som säkerställer en mer sammanhängande vårdkedja för äldre personer som är i behov av insatser som erbjuds inom olika valfrihetssystem. 
 Kapitlet inleds med en beskrivning av den metod vi använt oss av för att genomföra våra kartläggningar och analyser. Här redogör vi också för hur vi tolkat de aktuella begreppen och de begränsningar som finns i form av underlag och osäkerheter i tillgängliga data. 
 Därefter redovisar vi våra iakttagelser om valfrihetssystemens påverkan på samverkan mellan huvudmän och systemens påverkan på brukarna utifrån de aktuella aspekterna. Kapitlet avslutas med vår analys av det samlade materialet. 
  
 5.1 
  
 Metod och begrepp 
  
 Vi kan konstatera att tillgången till data om vad valfrihetssystemet innebär för brukarna är begränsad. Det innebär att den analys och de slutsatser som vi kan dra måste betraktas som indikationer på hur valfrihetssystem påverkar brukarna. Som en följd av att omfatt- ningen av valfrihetssystem i drift är störst inom hemtjänsten har vi i det flesta fall avgränsat vår analys till detta område. 
 En viktig del vid utvärdering av hemtjänsten utgörs av brukar- undersökningar. Dessa undersökningar har begränsningar som måste beaktas vid en analys av resultaten. Det finns till exempel en risk att de äldre svarar så som det förväntas eftersom att man vill vara till 
 51 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 SOU 2014:2 
  
 lags och att inte stöta sig med personalen. Möjligheten att fånga de äldres syn på kvaliteten i omsorgen påverkas också av om de själva svarat på frågorna. Att anhöriga eller personal svarar på frågorna tenderar att öka med ålder och omfattning av omsorgsbehov. Detta innebär att det är svårare att fånga synpunkter från de brukare som har det största omsorgsbehovet. I vissa undersökningar har det också noterats att utfallet blivit mer negativt när de anhöriga svarat än när brukarna själva svarat. En ytterligare aspekt som måste beaktas är bortfallet. Även här kan vi se att bortfallet vanligtvis är större bland äldre brukare och bland brukare med de mest omfattande behoven. Vad gäller bortfallet bland de brukare som har hörsel- och syn- nedsättning eller bristande kunskaper i svenska språket kan vi även här anta att bortfallet är större än för övriga brukargrupper. 
  
 5.1.1 
  
 Genomförd brukarundersökning och annat underlag för vår analys 
  
 Genomförd brukarundersökning 
 Vi har låtit genomföra en brukarundersökning vars syfte varit att be- lysa brukarnas inställning till valfrihetssystem utifrån de i direktiven nämnda aspekterna valfrihet, inflytande, kvalitet och välbefinnande. 
 Undersökningen har genomförts genom telefonintervjuer med 500 brukare av hemtjänst i 5 kommuner som tillämpar LOV inom hemtjänsten. 
  
 1  
  
 Vid urvalet har vår strävan varit att åstadkomma en spridning mellan kommuner med avseende på storlek, vari i landet kommunen är belägen och hur länge man haft valfrihetssystem i drift. Svarsfrekvensen i undersökningen uppgick till 71 procent. Det sam- lade resultatet från undersökningen inklusive de frågor vi ställt åter- finns i bilaga 2. 
 Urval av övrigt material 
 Vi har tagit del av de nationella studier och uppföljningar som gjorts av valfrihetssystem, varav de flesta avser hemtjänsten. Vi refererar ett antal av dessa som vi anser är relevanta för att belysa de här aktuella aspekterna av valfrihetssystemet. 
  
 1  
 Kommunerna Danderyd, Ljusdal, Mölndal, Sundsvall och Uppsala. 
 52 
  
 SOU 2014:2 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 I samband med att vi deltagit i de nätverksträffar (avsnitt 2.2) som genomförts av Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har vi efterfrågat och fått tillgång material från de aktuella kommunerna som belyser valfrihetssystemets betydelse ur ett brukarperspektiv. 
  
 5.1.2 
  
 Övergripande mål och aktuella begrepp 
  
 Mål för äldrepolitiken 
 I vårt arbete med att analysera valfrihetssystemens betydelse för brukarna har vi utgått från målen för äldrepolitiken och från de ambitioner för omsorgen av äldre som finns angivna i socialtjänst- lagen, SoL. 
 Målen 
  
 2  
  
 för äldrepolitiken är att äldre ska: 
  
 Kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag. 
  
 Kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende. 
  
 Bemötas med respekt. 
  
 Ha tillgång till god vård och omsorg. 
  
 Målet om god vård och omsorg innebär att äldre personer ska kun- na bo kvar i sin bostad så långt som möjligt. Om behoven är stora eller om den äldre inte känner sig trygg ska det vara möjligt att flytta till ett särskilt boende. Målet innebär också att verksamheten ska vara individanpassad och att de äldre ska kunna lita på att per- sonalen har lämplig utbildning och erfarenhet samt att vården och omsorgen är av god kvalitet. 
 För att lyfta fram betydelsen av kvalitetsutveckling och uppfölj- ning har målen kompletterats. 
  
 3  
  
 Det innebär att regeringens insatser inom äldrepolitiken ska främja huvudmännens utveckling av god kvalitet i vård och omsorg av äldre. 
  
 2 
  
 Prop. 1997/98:113 Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. 
  
 3 
  
 Prop. 2007/08:1, utgiftsområde 9. 
  
 53 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 SOU 2014:2 
  
 Socialtjänstlagen och Socialstyrelsens föreskrifter 
 Av värdegrunden i SoL framgår att de äldre ska leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Vidare sägs att kommunerna ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Kommunen ska ge dem som behöver stöd och hjälp i hemmet. Den äldre personen ska, så långt det är möjligt, kunna välja när och hur sådant stöd ska ges. 
 I Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd 
  
 4  
  
 preciseras bestäm- melserna i SoL vad gäller värdegrunden i socialtjänstens omsorg av äldre. Här återfinns resonemang om ett värdigt liv och om välbefin- nande uppdelat på följande områden: 
  
 insatser av god kvalitet 
  
 privatliv och integritet 
  
 självbestämmande, delaktighet och individanpassning 
  
 gott bemötande 
  
 trygghet 
  
 meningsfull tillvaro 
  
 Kvalitet 
 Kvalitet är inte ett entydigt begrepp och bedömningen av vad som är god kvalitet kan vara subjektiv. Detta gör begreppet svårt att definiera och därigenom också svårt att mäta. 
 Av forskningen som finns om kvalitet inom äldreomsorgen fram- går att kontinuitet är mycket viktigt för den upplevda kvaliteten. 
  
 5  
  
 Grunden för detta är att omsorg bygger på relationen mellan den som utför omsorgen och omsorgstagaren och det kan vara svårt att skapa förtroendefulla relationer. Att få träffa samma person och så få personer totalt som möjligt är viktigt. Brukarna ger uttryck för 
  
 4 
  
 SOSFS 2012:3. 
  
 5 
  
 Konkurrensens konsekvenser – vad händer med svensk välfärd? Ortega med flera, SNS förlag, 2011, s. 238. 
  
 54 
  
 SOU 2014:2 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 osäkerhet när de inte vet vem det är som kommer och hjälper dem i vardagen. Detta leder till en efterfrågan av kontinuitet från de äldre. 
  
 6  
  
 Ett annat mått på kvalitet som lyfts fram inom forskningen är att hjälpen är flexibel genom att den kan anpassas till den äldres särskilda och över tid varierande situation. Vidare är det viktigt för kvaliteten att personalen har tillräckligt med tid att utföra omsorgen. Till ovanstående aspekter bör läggas de äldres egen bedömning av omsorgen som finns dokumenterad i form av brukarundersök- ningar. Dessa undersökningar bygger på brukarnas egna subjektiva upplevelser av omsorgen och är enligt vår uppfattning ett relevant mått för att bedöma kvalitet och måluppfyllelse inom hemtjänsten. Det bör dock uppmärksammas att ett mått som mäter just helheten kan innebära att man inte fångar viktiga delar av omsorgen som de 
 äldre är mer eller mindre nöjda med. 
 Vad gäller kopplingen mellan valfrihet och kvalitet är vår utgångs- punkt att möjligheten att välja och välja bort utförare inom äldre- omsorgen i sig innebär en kvalitetsförbättring för brukaren. 
 Inflytande 
 Inflytande rör den äldres rätt till självbestämmande och integritet. Möjligheten att välja utförare men också hur och när omsorgen ska utföras är en del i den enskildes inflytande. Hur omsorgen ska utföras inkluderar att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar. 
 Känslan av inflytande och delaktighet har stor betydelse för människors hälsa och livskvalitet liksom samråd och samförstånd kring omsorgens utförande. 
 Välbefinnande 
 Välbefinnande ingår tillsammans med rätten till ett värdigt liv som en del i värdegrunden i SoL. Socialstyrelsen anger att äldreomsorg- en för att tillgodose detta bland annat ska värna och respektera den enskilda personens rätt till privatliv och kroppslig integritet, själv- bestämmande, delaktighet och individanpassning. 
  
 6  
 Äldre efterfrågar kontinuitet, Nationell tillsyn av vård och omsorg om äldre – slutrapport, Inspektionen för vård och omsorg, 2013. 
 55 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 SOU 2014:2 
  
 Vi tolkar välbefinnande som en del av både de faktorer som in- går i kvalitetsbegreppet men även i resonemangen om inflytande. De äldres uppfattning om det egna hälsoläget kan vara en indikator på välbefinnande. Vi har i vår egen brukarundersökning ställt frågor om detta men det saknas data för att göra jämförelser av brukarnas uppfattning om hälsoläget i kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV. 
  
 5.2 
  
 Samverkan 
  
 Landstinget och kommunen har ett delat ansvar för vård och om- sorg av äldre. Vissa personers behov tillgodoses till största delen av kommunen. När valfrihetssystem inrättas inom socialtjänsten och i primärvården blir fler aktörer verksamma i vården och omsorgen. 
 Reglering av samverkan 
 I hälso- och sjukvårdslagen, HSL, finns en övergripande bestäm- melse om att landstingen och kommunerna är skyldiga att samverka vid vården och behandlingen av en enskild. I lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård förtyd- ligas hur detta ska ske. Där ställs krav på att en vårdplan ska upp- rättas, preciseras vad en vårdplan ska innehålla samt att vårdplanen ska upprättas i samverkan mellan företrädare för kommun och lands- ting. I Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskriv- ning av patienter i sluten vård 
  
 7  
  
 preciseras kraven på huvudmännens samverkan ytterligare. Här anges att landstingen och kommunerna i samråd ska utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och för överföring av information. 
 Samverkan i valfrihetssystem 
 Förekomsten av valfrihetssystem påverkar inte huvudmännens an- svar för vård och omsorg. 
  
 8  
  
 Formerna för och kraven på samverkan mellan landsting och kommuner påverkas dock av att valfrihets- 
  
 7 
  
 SOSFS 2005:27. 
  
 8 
  
 2 kap. 1 § SoL som föreskriver att kommunen har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och hjälp som de är i behov av. 
  
 56 
  
 SOU 2014:2 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 system blivit obligatoriska inom primärvården och ökat i omfatt- ning inom socialtjänsten. Detta får till följd att antalet aktörer som är delaktiga i vård och omsorg ökar. Valfrihetssystem ställer krav på samarbete i nya former eftersom de aktörer som utför omsorgen av en brukare kan komma att vara fler och variera över tid. Sam- arbete mellan aktörer och organisationer bygger på relationer mellan människor och ju fler sådana relationer som finns kring en brukare desto högre blir kraven på fungerande rutiner för samverkan. 
 En väg till samverkan och integration skulle kunna vara att samma utförare etablerar sig inom både primärvård och hemtjänst och er- bjuder brukaren en samlad tjänst för sjukvård och socialtjänst. I dag finns endast enstaka exempel på leverantörer som är verksamma inom de båda områdena. 
  
 9 
  
 Omfattande aktiviteter rörande samverkan 
 I arbetet med att förbättra samverkan noterar vi att regeringen har slutit en förnyad överenskommelse för 2013 med SKL. Överens- kommelsen syftar till att stärka samverkan mellan kommuner och landsting beträffande de mest sjuka äldre samt effektivisera använ- dandet av resurser så att vård och omsorg i högre utsträckning utgår från de mest sjuka äldres behov. 
  
 10  
  
 Även privata utförare omfattas av överenskommelsen. 
 Statskontoret har fått i uppdrag att utvärdera överenskommelsen. 
  
 11  
  
 En delrapport ska överlämnas varje höst och en slutrapport ska överlämnas senast den 1 september 2015. Av de delrapporter som Statskontoret överlämnat hittills framgår bland annat att privata utförare inte deltagit i satsningen i tillräcklig omfattning. 
  
 12  
  
 I överens- kommelsen för 2013 har särskilda medel avsatts till organisationerna Famna och Vårdföretagarna för att dessa ska stödja sina medlemmar att delta i satsningen. 
 I vårt direktiv hänvisas vidare till en rapport som SKL tagit fram. 
  
 13  
  
 Av rapporten framgår att fördjupad samordning är något 
  
 9 
  
 Nytänkande och innovationer inom vård och omsorg, Tillväxtverket, 2012. 
  
 10 
  
 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2013. SKL:s dnr 09/0534. SKL och regeringen har sedan 2010 ingått årliga överenskommelser kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. 
  
 11 
  
 Regeringsbeslut av den 25 mars 2010, S2010/2667/ST (delvis), förlängning genom beslut den 19 januari 2012, S2010/2667/FST (delvis). 
  
 12 
  
 Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre, Statskontoret, Rapport 2012:35. 
  
 13 
  
 SKL:s dnr 11/5088. 
  
 57 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 SOU 2014:2 
  
 som efterfrågas både på landstings- och kommunnivå. Däremot efterfrågar eller prioriteras inte samordnade lösningar i huvud- männens förfrågningsunderlag. 
 I SKL:s rapport nämns att utformningen av ersättningssystemen hindrar samverkan. Vidare uppfattar företrädare för kommuner och landsting att utförarna saknar intresse eller förmåga att utveckla nya sätt att arbeta. Andra hinder som nämns är de stora kulturella skill- naderna som finns mellan de olika huvudmännen. Kommunerna är många och av skiftande storlek medan landstingen i regel är mycket stora och uppfattas som komplexa organisationer av kommunerna. SKL menar att det av studien inte går att utläsa att huvudmännen har någon gemensam syn på frågor om samverkan eller samordning. 
 Inom valfrihetssystemen tillämpas olika former ersättning. Inom primärvården beräknas ersättningen ofta utifrån antalet listade patien- ter, besök och i viss mån måluppfyllelse. Inom hemtjänsten är er- sättning utifrån beviljad eller utförd tid vanligast. De olika ersätt- ningssystemen har inte lett till förbättrad samverkan. Inom ramen för satsningen på de mest sjuka äldre har regeringen gett stiftelsen Leading Health Care 
  
 14  
  
 i uppdrag att utveckla ett ersättningssystem som stödjer samverkan mellan de olika aktörerna. Även Tillväxtverket har fått liknande uppdrag och regeringen har tillsatt en särskild vård- valssamordnare med uppdrag att bland annat främja möjligheterna att utveckla sammanhållna vårdkedjor. 
  
 15 
  
 Det faktum att man i ett valfrihetssystem sluter kontrakt med de privata utförarna innebär att rollerna mellan olika aktörer för- tydligas. Detta kan underlätta samverkan mellan de olika vårdgivarna. 
 Kammarkollegiet har fått ett särskilt uppdrag att genomföra ut- bildningar som syftar till att stärka upphandlingskompetensen. I detta ingår att verka för ökad samverkan mellan kommuner och landsting för en mer sammanhållen vård av de mest sjuka äldre. 
  
 16 
  
 Vi kan sammanfattningsvis konstatera att samverkansfrågor är centrala för att kunna erbjuda en god vård och omsorg och att de därigenom även är mycket viktiga för valfrihetssystemens utveck- ling. Detta framför allt om man betraktar samverkan inom och mellan valfrihetssystem ur ett brukarperspektiv. Inom ramen för valfrihets- system kan samverkan stödjas genom åtgärder för utveckling av 
  
 14 
  
 Stiftelsen Leading Health Care är ett nätverk av forskare och organisationer vars syfte är att åstadkomma en fördjupad dialog om framtidens hälso- och sjukvård. 
  
 15 
  
 Regeringsuppdrag till Tillväxtverket, dnr N2013/2668/FIN. 
  
 16 
  
 Regeringsbeslut S2013/612/FST (delvis). 
  
 58 
  
 SOU 2014:2 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 ersättningssystem och utformning av förfrågningsunderlag samt genom stöd till lokala utvecklingsprojekt. 
 Samverkan är dock en fråga som berör både socialtjänsten och den samlade hälso- och sjukvården. Detta gäller oavsett om en verk- samhet utförs av kommunens och landstingens egen personal eller av privata utförare. Inom projektet de mest sjuka äldre har man detta angreppssätt och det pågår en rad aktiviteter inom samtliga områden som nämnts ovan. 
  
 5.3 
  
 Valfrihet och möjligheten att välja 
  
 Kunskapen om brukarnas inställning till möjligheten att välja i enlighet med LOV är begränsad på nationell nivå. Vid sidan av vår egen undersökning har vi valt att redovisa resultaten från de dialog- möten som Socialstyrelsen genomfört med brukare. Vi redovisar också några resultat från de kommuners brukarundersökningar och uppföljningar som vi bedömt som relevanta för att belysa frågan om brukarnas inställning till valfrihet. 
 Utredningens egen brukarundersökning 
 I den undersökning som vi låtit genomföra i fem kommuner med valfrihetssystem i enlighet med LOV anser 70 procent av de tillfråga- de brukarna att det är viktigt att kunna välja utförare av hemtjänsten. På frågan om de anser att kommunen ska ha kvar möjligheten att välja svarar 74 procent ja. 
 I undersökningen har 45 procent av brukarna uppgett att de har valt och 46 procent att de inte valt. Nio procent anger att de inte vet om de valt eller inte. Bland brukarna över 85 år är det en lägre andel, 39 procent, som valt. Det finns inga skillnader mellan män och kvinnor vad gäller i vilken utsträckning man valt utförare. 
 Majoriteten av de brukare som valt, 56 procent, anger att de själva gjort valet och 31 procent att de gjort valet med hjälp av någon anhörig. En större andel kvinnor anger att de valt själva. Vissa bru- kare, 14 procent, anger att de valt med hjälp av personal anställd i kommun eller landsting. 
 Av de brukare som valt anser en stor majoritet, 67 procent, att valet var lätt eller mycket lätt och 8 procent att valet var svårt. 
 59 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 SOU 2014:2 
  
 Vad gäller förutsättningarna för att välja om, anger 52 procent av samtliga tillfrågade att de fått information om att de kan göra ett omval av utförare. Av de brukare som säger sig ha fått information om möjligheten till omval anger 13 procent att de gjort ett omval och av de som gjort ett val är andelen som valt om 14 procent. Baserat på samtliga tillfrågade brukare är andelen som gjort ett omval 4 pro- cent. Anledningen till omval var att man var missnöjd med att ut- föraren inte kom i tid, att det var för många olika personer som kom eller att man inte var nöjd med bemötandet. I några fall berodde bytet på att tidigare utförare upphört med sin verksamhet och att man därigenom hade blivit tvungen att välja en ny utförare. Av de som valt om anger en majoritet att hemtjänsten blivit bättre efter omvalet. 
 Socialstyrelsen 
 Socialstyrelsen arrangerade under 2011 ett antal dialogmöten med brukare i sex kommuner. 
  
 17  
  
 Samtliga dessa kommuner hade haft ett fungerande valfrihetssystem i minst ett år. 
 Brukarnas allmänna uppfattning var att det var en fördel att kunna välja. De menade att möjligheten att välja gjorde att känslan av egenmakt och frihet att bestämma själv ökade. 
 Många brukare ansåg dock att det var viktigare att välja den person som utförde omsorgen än att välja utförare. Vissa brukare ansåg att det var svårt att välja. Detta särskilt i kommuner med ett stort antal utförare att välja bland. Vidare framfördes synpunkter på att det var svårt att se vad som skiljer utförarna åt och att alla brukare inte kan välja på grund av till exempel sjukdom eller brist- ande kognitiv 
  
 18  
  
 förmåga. 
 Vad gäller omval, det vill säga att byta från en utförare till en annan, ansåg flera som deltog i fokusgrupperna att många äldre inte har modet att byta utförare även om de skulle vilja. Motståndet mot omval grundar sig bland annat i oro för hur det ska uppfattas om man väljer bort någon som man inte är nöjd med. Detta angavs i sin tur leda till att man är beredd att finna sig i mycket innan ett omval blir aktuellt. 
  
 17 
  
 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrel- sen, 2012. 
  
 18 
  
 Förmågan att bland annat minnas, orientera sig i tid och rum, lösa problem, numerisk för- måga och språklig förmåga. 
  
 60 
  
 SOU 2014:2 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 I en rapport som belyser kvaliteten i omsorgen i kommunal respektive enskild regi under 2011 konstaterade Socialstyrelsen att de äldre är positiva till möjligheten att välja men att många ändå inte väljer. 
  
 19  
  
 En av anledningarna kan vara att många äldre befinner sig i en omvälvande situation då det är dags att välja. Det uppkom- na omsorgsbehovet är i många fall en följd av sjukdom eller olycks- fall. Nedsättningar av den kognitiva förmågan kan också bidra till att de äldre inte väljer. Flera av de studier som refereras till i Socialstyrel- sens rapport menar att brister vad gäller lättillgänglig information om valmöjligheterna ytterligare ökar svårigheterna för brukarna att genomföra ett eget val. 
 Socialstyrelsen har vidare i en rikstäckande undersökning från 2012 frågat brukarna inom hemtjänsten om de fått den utförare de ville ha. 
  
 20  
  
 I de kommuner som infört LOV svarade 73 procent av de äldre ja på den frågan. Även i kommuner som inte har infört något valfrihetssystem uppger majoriteten, 56 procent, av brukarna att de fått den utförare de ville ha. Att äldre personer uppger att de fick den utförare de ville ha även i kommuner som inte infört LOV kan enligt Socialstyrelsen ha flera förklaringar. En förklaring kan vara att det finns kommunala alternativ att välja mellan även i kommuner som inte har infört ett valfrihetssystem i enlighet med LOV. Det kan också finnas verksamhet upphandlad i enlighet med lagen om offentlig upphandling, LOU, som brukarna kan välja vid sidan av den kommunala. 
 I sin uppföljning av valfrihetssystem konstaterar Socialstyrelsen att antalet omval är få. Socialstyrelsen menar att om brukarna inte tar tillvara möjligheten att välja och att välja bort utförare kommer valfrihetsreformen inte att leda till någon kvalitetsförbättring. 
 Vissa kommuners utvärderingar och brukarundersökningar 
 Linköpings kommun införde valfrihetssystem inom hemtjänsten 2008. Av kommunens brukarundersökning för 2012 framgår att drygt 30 procent av de knappt 800 brukare som besvarat enkäten har gjort ett val av utförare.  
  
 21  
  
 Det är en något högre andel män än kvinnor som har gjort ett val. Andelen som valt är högre i de yngre 
  
 19 
  
 Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll? Socialstyrelsen, 2012. 
  
 20 
  
 Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? – En rikstäckande undersökning av äldres upp- fattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden, Socialstyrelsen 2012. 
  
 21 
  
 Så tycker kunderna om kvaliteten i hemtjänsten, Linköpings kommun, Hösten 2012. 
  
 61 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 SOU 2014:2 
  
 åldersgrupperna och benägenheten att välja utförare minskar med stigande ålder. 
 Den grupp brukare som gjort ett val av utförare tycker att det är mycket viktigare att kunna påverka såväl innehåll som omfattning och tidpunkt för hjälpen än de brukare som inte valt. Knappt hälften av brukarna anser att det är mycket viktigt att kunna byta utförare om man inte är nöjd med den hjälp man får. De som gjort ett val av utförare tycker att möjligheten att byta utförare är viktig i betydligt högre utsträckning än de som inte valt. De brukare inom kommu- nen som gjort ett val ger ett något högre helhetsomdöme om hur nöjda de är med omsorgen än de som inte valt. 
 Den sammanfattande slutsatsen av brukarundersökningen i Linköpings kommun är att den framtida verksamhetsutvecklingen bör inriktas på att förbättra möjligheten för brukarna att påverka hjälpens innehåll och att påverka vem eller vilka av personalen som ger servicen. 
 I en utvärdering av valfriheten i Nyköpings kommun redovisas resultatet av en intervjuundersökning som genomförts med 24 bru- kare. 
  
 22  
  
 Av denna framgår att drygt hälften av de tillfrågade anser att det är bra med valfrihet. Detta gäller både för de brukare som valt en privat utförare och för de som valt kommunen. Knappt hälften av brukarna i de båda kategorierna har ingen uppfattning om det är bra eller dåligt med valfrihet. Detta tolkas av kommunen som att flera av brukarna överlåtit till sina anhöriga att göra valet. Ingen brukare har angett att det är dåligt med valfrihet men vissa tycker att det är svårt att välja. Av utvärderingen framgår att 19 procent av brukarna i Nyköping gjorde ett omval under 2012. Av dessa bytte merparten från en privat utförare till en annan privat utförare. 
  
 5.4 
  
 Inflytande 
  
 Utredningens egen brukarundersökning 
 I vår undersökning har vi frågat de brukare som har erfarenhet både av ett system med och utan valfrihet om de anser att det egna infly- tandet över hemtjänsten har förändrats i och med möjligheten att välja utförare. 
  
 23 
  
 22 
  
 Konsekvenser och utvärdering av valfrihet inom äldreomsorgen, Nyköpings kommun, 2012. 
  
 23 
  
 11 procent av totalt 500 deltagare i undersökningen har erfarenhet av hemtjänsten innan valfrihetssystemet infördes i respektive kommun. 
  
 62 
  
 SOU 2014:2 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 Drygt hälften av de tillfrågade anser att inflytandet har föränd- rats. Knappt 30 procent anser att det inte förändrats och 20 procent har ingen uppfattning i frågan. 
 På frågan om de anser att hemtjänsten förändrats sedan valfri- heten infördes svarade knappt 40 procent att den blivit bättre, 11 pro- cent svarade både och, 33 procent att det inte blivit någon skillnad och 6 procent att det blivit sämre. Resterande andel av brukarna uppgav att de inte visste om det blivit bättre efter införandet. 
 Av samtliga tillfrågade i vår undersökning anser knappt 70 pro- cent, att de har möjlighet att påverka på vilket sätt hjälpen utförs. Något färre anser att de har möjlighet att påverka vid vilka tider tjänsterna utförs. Här kan noteras att en betydligt större andel av de som uppger att de valt utförare anser att de kan påverka insats- erna än de brukare som inte gjort ett val. 
 Socialstyrelsen 
 Socialstyrelsen konstaterar att valfrihetssystemet i sig ger mer makt och inflytande till de brukare som har förutsättningar att fatta egna beslut och agera som kunder på omsorgsmarknaden. 
  
 24  
  
 Den enskildes ställning stärks enligt Socialstyrelsen genom möjligheten att byta ut- förare och genom att ersättningen följer den enskilde. 
 För personer som har svårt att ta del av tillgänglig information och på egen hand göra val och ta initiativ till ett omval är möjlig- heten att ta tillvara valfrihetssystemets fördelar begränsade enligt Socialstyrelsen. Socialstyrelsen konstaterar att de brukare som av olika anledningar saknar förmåga att göra välgrundade val missgyn- nas om de inte får stöd vid val och omval. I de fall sådant stöd saknas anser Socialstyrelsen att valfrihetssystemet med stor sannolikhet kommer att leda till ökad ojämlikhet i vården. 
  
 24  
 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrel- sen, 2012. 
 63 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 SOU 2014:2 
  
 Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi 
 Institutet för Hälso- och sjukvårdsekonomi har på uppdrag av SKL studerat om brukarnas ställning stärkts när valfrihet införts inom äldreomsorgen. 
  
 25  
  
 Institutet konstaterar att det finns en hög tilltro till att kundval leder till ett ökat brukarinflytande men anser att detta inte går att belägga utifrån tillgänglig forskning. 
 I rapporten konstateras att valfrihet i enlighet med LOV ger incitament att tillmötesgå brukarens önskemål och att det blir vik- tigare för utföraren ju större konkurrensen är. 
 Valmöjligheten ger enligt institutet brukaren större inflytande över valet av utförare och möjligheten att byta utförare förstärker detta även om omval görs i begränsad omfattning. 
 För äldre med stora omvårdnadsbehov anser man i studien att det kan diskuteras om möjligheten att göra omval i praktiken stärker brukarens inflytande. Detta eftersom det inom denna grupp antas finnas personer som inte har möjlighet att byta utförare även om de är missnöjda med den omsorg de får. 
 Vissa kommuners brukarundersökningar 
 Av Stockholms brukarundersökning avseende hemtjänst för 2012 framgår att de äldre som har privata utförare i högre utsträckning än de som har hemtjänst i kommunal regi anser att de kan påverka hur hemtjänsten ska utföras. 
 Även av brukarundersökningen som Linköpings kommun genom- förde 2012 framgår att de som aktivt valt utförare anser sig ha bättre möjligheter att påverka sin hemtjänst än de som inte valt. Detta gäller för såväl möjligheten att välja tidpunkt för hjälpen som möjligheten att påverka hjälpens omfattning och innehåll. 
 Det bör noteras att frågeställningen i Stockholm utgår från vilken utförare brukaren har och att den i Linköping utgår från huruvida brukaren gjort ett aktivt val eller inte. Detta innebär att det är olika saker som har mätts. Båda speglar dock enligt vår uppfattning bru- karens upplevelse av inflytande i ett valfrihetssystem. 
  
 25  
 Kundval i äldreomsorgen – Little brukarens ställning i ett valfrihetssystem? Sveriges Kommuner och Landsting, 2010. 
 64 
  
 SOU 2014:2 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 5.5 
  
 Kvalitet 
  
 Utredningens egen brukarundersökning 
 I vår brukarundersökning har vi frågat hur nöjda brukarna samman- taget är med den hjälp de får från hemtjänsten. En stor majoritet, 85 procent, är mycket nöjda eller nöjda. Männen är mer nöjda än kvinnorna. I gruppen brukare som är över 85 är det betydligt färre brukare som är mycket nöjda än i övriga ålderskategorier. 
 Brukarna som valt privata utförare är mer nöjda. Av dessa är 90 procent nöjda eller mycket nöjda. 
 Av de brukare som har erfarenhet av hemtjänsten innan valfri- hetssystemet infördes anser 38 procent att det blivit bättre efter in- förandet och 56 procent att det inte är någon skillnad eller att de inte vet. Fyra procent av brukarna anser att det blivit sämre och två procent anser att det blivit mycket sämre. 
 Genomförd jämförelse av kvalitet i form av brukarnöjdhet 
 Utredningen har genomfört en egen jämförelse av bland annat brukar- nöjdhet mellan kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV. 
  
 26 
  
 Vår studie visar att brukarna är marginellt mer nöjda i de kom- muner som inte tillämpar LOV. Detta gäller för samtliga de tre år som studerats. Om hänsyn tas till skillnader i demografiska faktorer kan vi dock inte se några skillnader vad gäller den upplevda kvali- teten i de båda kommungrupperna. 
 Statskontoret 
 Statskontoret har i en studie analyserat kvalitet inom hemtjänsten utifrån bland annat kundnöjdhet bland äldre. 
  
 27  
  
 Analysen som avser 2011 visar att de äldre i de kommuner som infört valfrihetssystem enligt LOV över tid blivit mer nöjda än äldre i de kommuner som inte infört valfrihetssystem. Ökningen i  
 LOV-kommunerna 
  upp- 
  
 26 
  
 Kapitel 7. Här ingår även jämförelser av kostnader och effektivitet mellan kommun- grupperna. I LOV gruppen ingår 69 kommuner och i gruppen som inte tillämpar LOV ingår 
  
 65 
  
 kommuner. 
  
 27 
  
 Lagen om valfrihetssystem Hur påverkar den kostnader och effektivitet i kommunerna? Statskontoret, 2012:15. 
  
 65 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 SOU 2014:2 
  
 gick mellan 2008 och 2011 till 2,3 procent. I de kommuner som inte infört LOV var nöjdheten densamma de båda åren. Denna utveckling ledde till att kundnöjdheten 2011 var densamma i de båda grupperna. Statskontoret menar att den förbättrade kundnöjdheten kan vara ett utryck för att kvaliteten ökat i dessa kommuner men att den även kan vara ett uttryck för att brukarna uppskattar möj- ligheten att välja. 
 Socialstyrelsen 
 De brukare som deltog i Socialstyrelsens dialogmöten hösten 2011 framhöll att kontinuiteten, det vill säga att omsorgen utförs av sam- ma personer, var en viktig del av kvaliteten. 
  
 28  
  
 Socialstyrelsen kunde inte se att valfrihetsreformen hade påverkat antalet personer som deltar i omsorgen om de äldre i de berörda kommunerna. 
 Socialstyrelsen har vidare i en rikstäckande undersökning från 2012 kartlagt andelen äldre som sammantaget är nöjda med sin hem- tjänst. 
  
 29  
  
 I samband med detta har man inte kunna konstatera någon skillnad mellan kommuner som infört valfrihetssystem och de som inte har det. 
 Socialstyrelsen har i en studie jämfört särskilt boende och hem- tjänst i privat respektive kommunal regi på enhetsnivå. 
  
 30  
  
 Inte heller här fann man någon entydig bild av eventuella kvalitetsskillnader mellan de båda regiformerna. 
  
 5.6 
  
 Välbefinnande 
  
 Utredningens egen brukarundersökning 
 Vi har i vår egen brukarundersökning ställt frågan hur brukarna upplever sitt allmänna hälsotillstånd. Av brukarna i de fem kom- muner som ingick i vår undersökning var det 38 procent som upp- gav att deras allmänna hälsotillstånd var gott. Vi ser inga skillnader 
  
 28 
  
 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrel- sen, 2012. 
  
 29 
  
 Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? – En rikstäckande undersökning av äldres upp- fattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden, Socialstyrelsen, 2012. 
  
 30 
  
 Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll? Socialstyrelsen, 2012. 
  
 66 
  
 SOU 2014:2 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 utifrån om brukarna uppger att de valt utförare eller inte, eller om de har hemtjänst i kommunal eller privat regi. 
 Större andel av männen, 43 procent, än kvinnorna, 37 procent, var av uppfattningen att det egna hälsoläget var gott. Här kan noteras att de kvinnor som besvarat enkäten generellt sett var äldre än männen. 
 I undersökningen har vi också ställt frågan om brukarna anser att hemtjänsten bidrar till en meningsfull tillvaro. Här anser en stor majoritet, 78 procent, av brukarna att hemtjänsten i olika grad bi- drar till en meningsfull tillvaro. Endast 11 procent anser att hem- tjänsten inte bidrar till en meningsfull tillvaro och övriga brukare har ingen uppfattning i frågan. Männen är något mer positiva i sina svar. Vi kan inte heller här se några skillnader utifrån om brukarna har privat eller kommunal utförare eller utifrån om de valt utförare eller inte. Det bör dock noteras att undersökningen endast om- fattar kommuner som tillämpar LOV. 
 På frågan om brukarna känner sig trygga med den hemtjänst de har svarade drygt 85 procent ja. Ytterligare 8 procent svarade att de i viss mån känner sig trygga och 2 procent svarade att de inte känner sig trygga. Vi bad de brukare som inte känner sig trygga att utveckla sina svar. Av svaren framgår att de flesta känner sig otrygga för att kontinuiteten är låg, det vill säga att det är många olika personer som utför service och omsorg i deras hem. De som har privata ut- förare och de som valt utförare är i något högre utsträckning trygga än de som har kommunala utförare, respektive de som anger att de inte valt utförare. Männen anger i högre utsträckning än kvinnorna att de känner sig trygga. 
  
 5.7 
  
 Sammanfattning av valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 LOV trädde i kraft 2009 och därefter har antalet valfrihetssystem, främst inom hemtjänsten ökat. Det innebär att det gått en relativt kort tid sedan införandet. Vidare tar det tid att införa ett valfrihets- system i en kommun och ytterligare tid för att det ska få effekt för brukarna. Det är därför inte förvånande att befintliga data för att mäta systemets betydelse för brukarna är relativt få. Bristen på data samt att de data som finns i vissa fall inte ger några entydiga resultat innebär att de slutsatser som vi kan dra ska ses som indikationer på vilka effekter som LOV har lett till. En ytterligare svårighet som 
 67 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 SOU 2014:2 
  
 måste beaktas vid tolkning av vissa av resultaten är att det är svårt att särskilja vad som är en effekt av tillämpningen av LOV och vad som beror på andra omständigheter. Trots dessa begränsningar gör vi nedan några sammanfattande reflektioner kring valfrihetsystemens betydelse för brukarna i stort samt vad gäller samordning, möjlig- heten att välja, kvalitet inflytande och välbefinnande. 
 Samverkan 
 Frågan om samverkan är större än frågan om valfrihetssystem inom socialtjänsten eftersom den även omfattar hälso- och sjukvård. Vi har noterarat att det pågår en rad aktiviteter och ett omfattande arbete för att stärka samverkan mellan vårdgivare och därigenom under- lätta en sammanhållen vårdkedja för brukaren. Mot bakgrund av det pågående arbetet lämnar vi inga förslag inom detta område. 
 Valfrihet och möjligheten att välja 
 Vi kan konstatera att knappt 50 procent av brukarna gör ett val av utförare. De brukare som gjort ett val verkar i högre utsträckning vara nöjda med de utförda tjänsterna. Det faktum att en så stor andel inte väljer kan innebära risker för ojämlikheter i utvecklingen av vårdens kvalitet i form av brukarnöjdhet. Vi återkommer därför (kapitel 10) med förslag till hur kommunerna kan stödja de brukare som har svårt att välja och därigenom öka andelen som väljer. 
 Vi kan vidare konstatera att de undersökningar som finns tyder på att brukarna är nöjda med och uppskattar möjligheten att välja och att det leder till att känslan av egenmakt ökar. En majoritet av brukarna i den undersökning vi genomfört anser att valfrihets- systemen inom hemtjänsten i de aktuella kommunerna bör behållas. 
 Att inte fler brukare väljer kan höra samman med uppfattningen att det är svårt att välja och att avgöra vad som skiljer de olika utförarna åt. Tidpunkten för valet som vid många tillfällen samman- faller med sjukdom eller olycksfall spelar förmodligen också stor roll för möjligheten att göra ett val. De brukare som väljer anser dock inte att valet är svårt. 
 Att få brukare väljer om kan också ha ett samband med att nöjd- heten bland brukarna är hög och att man därför inte ser behov att välja om utifrån bristande kvalitet. 
 68 
  
 SOU 2014:2 
  
 Valfrihetssystemens betydelse för brukarna 
  
 Många brukare anser därutöver att det är viktigt att kunna på- verka innehållet i omsorgen, när omsorgen ges och vilken person som utför omsorgen. 
 Inflytande 
 Vad gäller inflytande är slutsatsen i stort sett densamma som för möjligheten att välja, det vill säga att inflytandet har ökat för de brukare som valt. Detta innebär att även frågan om inflytande är kopplad till möjligheten att välja och möjligheten till omval. 
 Vi kan också se att vissa studier inklusive den vi genomfört tyder på att de brukare som gjort ett val i högre utsträckningen tycker att de kan påverka såväl innehåll som hur och när hjälpen tillhandahålls. 
 Kvalitet 
 De undersökningar som finns vad gäller valfrihetssystemens på- verkan på kvaliteten pekar åt olika håll. Statskontorets 
  
 31  
  
 studie visar att kvaliteten i form av brukarnöjdhet över tid har blivit bättre i de kommuner som infört valfrihetssystem medan Socialstyrelsen 
  
 32  
  
 inte har kunna påvisa några sådana skillnader. Utredningens egen studie (kapitel 7) visar inte heller på några skillnader vad gäller kvaliteten. 
 I ett väl genomfört valfrihetssystem kan brukarna genom sina val bidra till att kvaliteten och utbudet förbättras. I de fall detta leder till kvalitet och mångfald utöver de lagstadgade kraven och de krav som ställs inom respektive valfrihetssystem innebär det ett mervärde för brukarna. För att uppnå detta är det viktigt att stödja brukarna i valsituationen (avsnitt 10.3) och att underlätta omval. 
  
 31 
  
 Lagen om valfrihetssystem Hur påverkar den kostnader och effektivitet i kommunerna? Statskontoret, 2012:15. 
  
 32 
  
 Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? – En rikstäckande undersökning av äldres upp- fattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboenden, Socialstyrelsen, 2012. 
  
 69 
 6 Mångfald av utförare 
 Enligt vårt direktiv ska vi redovisa en kartläggning över privata utförare som verkar inom kommunala valfrihetssystem med stöd av lagen om valfrihetssystem, LOV. Vi ska dessutom göra en analys av i vilken utsträckning fler utförare tillkommit samt undersöka utvecklingen ur ett mångfaldsperspektiv. Med mångfald avses i detta sammanhang vilken associationsform som de anslutna utförarna har samt på vilket sätt de valt att profilera sig. 
 Andra aspekter på mångfald som vi översiktligt behandlar är vilken bakgrund företagarna har, skillnader mellan kvinnors och mäns företagande samt de deltagande företagens storlek. 
 I vårt uppdrag ingår också att vi ska identifiera och analysera de särskilda problem som är förenade med de idéburna organisationernas deltagande i valfrihetssystem. Vi ska även analysera förutsättningar, behov och eventuella hinder för att erbjuda profilerade tjänster samt analysera vad kommunerna kan göra för att underlätta för privata utförare att erbjuda sådana tjänster. Vi ska också undersöka och redovisa förutsättningar och drivkrafter för sociala innovationer. I undersökningen ska ingå hur sociala innovationer kan tillvaratas och vidareutvecklas utifrån brukarnas behov. 
 Detta kapitel inleds med en redovisning av den kartläggning av utförare som vi genomfört. I ett särskilt avsnitt redogör vi för de idéburna organisationernas förutsättningar i valfrihetssystem. Sist i kapitlet beskriver vi profilerade tjänster och sociala innovationer inom ramen för valfrihetssystem. 
  
 6.1 
  
 Privata utförare i valfrihetssystem 
  
 Ett av syftena med  
 LOV-reformen 
  var att öka förutsättningarna för mångfald av utförare och möjliggöra nytänkande. I förarbetena till LOV anges bland annat att lagen innebär bättre möjligheter för 
 71 
  
 Mångfald av utförare 
  
 SOU 2014:2 
  
 kvinnors företagande och för små företag att vara leverantörer till offentlig sektor. 
  
 1  
  
 Skälet till detta är att valfrihetssystem enligt LOV innebär att det är möjligt att börja bedriva verksamhet i liten skala. I förarbetena påpekas vikten av att kommunerna tar hänsyn till de mindre utförarnas villkor när de utformar sina förfrågningsunderlag. 
  
 6.1.1 
  
 Statistik 
  
 I detta avsnitt redovisar vi statistik som vi bedömer kan utgöra en bakgrund och utgångspunkt till vår egen kartläggning som presen- teras i nästa avsnitt. 
 I november 2012 fanns det enligt Statistiska centralbyrån, SCB, drygt 1,1 miljoner registrerade företag i Sverige. Av samtliga före- tag var tre procent verksamma inom området vård och omsorg vilket motsvarar 5,8 procent av antalet anställda och 1,6 procent av netto- omsättningen. 
  
 2  
  
 Av samtliga som arbetade inom vård- och omsorgs- området var 48 procent anställda i ett företag med 250 eller fler anställda. Motsvarande siffror för företag med upp till nio anställda var 20 procent, för företag med  
 10–49 
  anställda 15 procent och för företag med  
 50–249 
  anställda 17 procent. 
 Enligt Tillväxtverket drivs en fjärdedel av samtliga företag i Sverige av kvinnor. 
  
 3  
  
 Samma undersökning visar att en tredjedel av alla nya företag startas av kvinnor och att kvinnor oftare driver företag utan anställda. Vidare framgår att majoriteten av företagen inom gruppen vård och omsorg 
  
 4  
  
 drivs av kvinnor. 
 I en annan rapport från Tillväxtverket som grundar sig på samma undersökning redovisas att var åttonde småföretag med upp till 49 anställda, drivs av en företagare med utländsk bakgrund. 
  
 5  
  
 Två tredje- delar av dessa kommer från något europeiskt land. Andelen små- företag inom vård, omsorg och sociala tjänster som drivs av per- soner med utländsk bakgrund uppgår till ungefär fyra procent. 
  
 6 
  
 1 
  
 Prop. 2008/09:29. 
  
 2 
  
 Företagsregistret, SCB, november 2012. 
  
 3 
  
 Kvinnors och mäns företagande, Tillväxtverket, 2012. 
  
 4 
  
 Utgår från SNI 2007. I gruppen vård och omsorg ingår öppen hälso- och sjukvård, tand- vård, annan hälso- &height:370px"  id="img1"/DIVTABLE cellpadding=0 cellspacing=0 class="t2"TRTD class="tr10 td6"> 
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 SOU 2014:2 
  
 Samband mellan direkta värdeöverföringar och kvalitet 
 I nedanstående figur redovisas de direkta värdeöverföringarna i relation till kvaliteten i form av  
 nöjd-kund-index, 
  NKI, för före- tagen i Solna. 
  
 7 
  
 Rörelseresultatet är ett mått som anger hur mycket överskott en verksamhet genererar och måttet i figuren anger hur stor andel av detta överskott som överförts till ägarna. 
 NKI är ett kvalitetsindex som konstruerats utifrån en samman- vägning av brukarnas upplevda kvalitet inom ett antal områden. 
  
 8  
  
 Indexet är konstruerat så att det genomsnittliga värdet för den samlade hemtjänsten i Solna är 1. 
 Figur 8.1 Nöjd kund index 2012 i relation till andel av rörelseresultatet som i genomsnitt överförts till ägarna  
 2008–2012, 
  Solna 
  
 2 
  
 1,8 
  
 1,6 
  
 1,4 
  
 NKI 
  
 1,2 
  
 1 
  
 0,8 
  
 0,6 
  
 0,4 
  
 0,2 
  
 0 
  
 0 
  
 20 
  
 40 
  
 60 
  
 80 
  
 100 
  
 120 
  
 Överfört till ägare, andel av rörelseresultat % 
  
 Källa: Solna kommun samt årsredovisningar för aktuella bolag. 
  
 9 
  
 7 
  
 De direkta överföringarna avser utdelning, koncernbidrag och återbetalning av aktieägar- tillskott. Överföringarna anges som genomsnittlig andel av rörelseresultatet under perioden  
  
 2008–2012. 
  
 8 
  
 Kontinuitet, flexibilitet, självbestämmande och integritet, trygghet, social samvaro, mat och helhetsomdöme. 
  
 9 
  
 I figuren redovisas 12 av de 13 aktuella bolagen. Två av de 12 bolagen har exakt samma värden och representeras därför av en markering i figuren. För det 13:e bolaget har det inte varit möjligt att få fram ett relevant mått för rörelseresultat som överförts till ägarna. 
  
 106 
  
 SOU 2014:2 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 Figuren visar inte något samband mellan direkta värdeöverföringar och kvalitet i de aktuella företagen. Vi kan dock se att det finns variationer både vad gäller kvalitet och vad gäller värdeöverföringar. 
 För verksamheten i Linköping har vi för få observationer för att det ska vara meningsfullt att visa dem i motsvarande figur. Slut- satsen är densamma som för Solna det vill säga att det finns varia- tioner mellan företagen men att det inte går att se något samband mellan direkta värdeöverföringar och kvalitet. 
 Den sammantagna slutsatsen är att vi för de aktuella företagen inte kan se något samband mellan direkta värdeöverföringar och kvalitet. Som nämnts ovan är de inte möjligt att dra några generella slutsatser av resultaten. 
 Värdeöverföringar genom internpriser 
 Värdeöverföringar kan göras genom prissättning av interna trans- aktioner det vill säga köp och försäljning av varor och tjänster inom en koncern. Exempel på tjänster som kan vara aktuella inom de företag som vi studerat kan vara administration och företagsledning. Om priserna är höga i relation till vad som i ett marknadsperspek- tiv kan betraktas som normalt innebär transaktionen en överföring av värde från det köpande till det säljande bolaget inom koncernen. Samma resonemang kan tillämpas vid ränteberäkning av koncern- interna fordringar och skulder mellan bolag inom en koncern. 
 Det är inte möjligt att med hjälp av årsredovisningar bedöma om den internprissättning som tillämpats är rimlig. Vi har därför valt att studera i vilken omfattning som interna transaktioner förekom- mer. 
 I fem av de studerade företagen förekommer koncerninterna trans- aktioner i form av köp och försäljning samt i form av räntekostna- der. Endast i ett företag är dessa transaktioner av sådan omfattning att de skulle kunna leda till värdeöverföringar som en följd av höga internpriser i samband med koncerninterna köp. 
 Vi drar därför slutsatsen att värdeöverföringar genom intern- priser inte är aktuella i majoriteten av de bolag som studerats. 
 107 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 SOU 2014:2 
  
 Upparbetning av värde i företagen 
 När ägarna väljer att behålla upparbetade vinster i bolaget och dessa tillförs det egna kapitalet kan det betraktas som en indirekt värde- överföring. Värdeöverföringen kan realiseras i samband med en för- säljning av bolaget, delas ut vid ett senare tillfälle eller återinvesteras i bolaget. 
 Vår analys visar att sex av de studerade bolagen har haft en genomsnittlig tillväxt av det egna kapitalet på över 50 procent per år under den studerade femårsperioden. Här bör beaktas att ett nystartat företag kan ha en kraftig procentuell tillväxt eftersom det nominella värdet på det egna kapitalet initialt är lågt. Den relativa tillväxten blir då mycket högre än i ett etablerat företag med ett större eget kapital. I fyra av de studerade bolagen har den genom- snittliga årliga utvecklingen av det egna kapitalet varit negativ. Stor- leken på det egna kapitalet i de aktuella bolagen varierade mellan 647 miljoner kronor och 161 000 kronor. 
 Vi kan se att det egna kapitalet under den studerade perioden har ökat i nio av de 14 aktuella bolagen vilket innebär att värden ackumulerats i dessa bolag. 
 En förutsättning för tillväxt av det egna kapitalet är att verk- samheten redovisar vinst. I bilaga 4 redovisar vi en analys av sam- bandet mellan vinst i form av rörelsemarginal och kvaliteten. Vi kan inte heller här se något samband mellan rörelsemarginalen och kva- liteten i vårt urval av företag. 
 Ägarnas uttag av lön 
 Om ägarna arbetar i det egna bolaget och tar ut en lön som över- stiger en marknadsmässig lön innebär det en värdeöverföring. Över- föring i form av lön innebär relativt höga kostnader för företaget. Det innebär också att ägaren beskattas för inkomst i stället för som vid utdelning för kapital. I de aktiebolag som ingår i koncerner är frågeställningen om överföring via lön till ägare inte aktuell eftersom ägande sker i flera led. Ägaren arbetar här i normalfallet inte i den aktuella verksamheten. Fem av de aktuella bolagen ingår i koncerner. 
 Vad gäller övriga bolag framgår endast uppgifter om lön till bo- lagets ledning i två fall. Lönen var marknadsmässig i det ena bolaget och låg i det andra. 
 108 
  
 SOU 2014:2 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 Eftersom vi saknar uppgifter om löneuttag i ett stort antal av företagen kan vi inte bedöma om det gjorts värdeöverföringar genom löneuttag. 
  
 8.2 
  
 Ersättningssystemens påverkan på kvaliteten 
  
 8.2.1 
  
 Reglering och utgångspunkter för ersättningssystem i lagen av valfrihetssystem 
  
 I ett valfrihetssystem i enlighet med LOV ska samtliga godkända leverantörer behandlas på ett likvärdigt och  
 icke-diskriminerande 
  sätt. Detta gäller för såväl ersättning som kvalitetskrav. Av lagen framgår vidare att grunderna för den ekonomiska ersättningen till en leverantör ska framgå av förfrågningsunderlaget. Eftersom val- frihetssystem bygger på konkurrens vad gäller kvalitet och inte pris ska ersättningen vara densamma till alla aktörer som utför en viss tjänst. 
 I LOV regleras inte hur ersättningssystemet ska vara utformat vilket innebär att kommunerna har stor frihet när det gäller utform- ningen av systemen. 
  
 8.2.2 
  
 Olika typer samt val av ersättningssystem 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting 
  
 10 
  
 , SKL, och Kammarkollegiet 
  
 11  
  
 har båda publicerat beskrivningar som stöd för kommuner som ska införa valfrihetssystem. Vad gäller ersättningssystem anges att arbetet bör inledas med att identifiera alla kostnader som är kopplade till den aktuella tjänsten för att kunna få en så exakt beräkning av de faktiska kostnaderna som möjligt. Hänsyn måste här enligt Kammar- kollegiet tas till geografiska förutsättningar, kringtider vid utföran- det av tjänsten och vårdnivåer. Nästa steg är att välja en modell för hur ersättningarna ska utformas och utvärdera vilket utfall olika modeller kan få. Det framhålls att valet av ersättningsmodell styr leverantörernas beteende och påverkar deras möjligher att planera den egna verksamheten. 
  
 10 
  
 Val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsnivå, Sveriges Kommuner och Lands- ting 2009. 
  
 11 
  
 Upphandling enligt LOV – en processbeskrivning, Kammarkollegiet 2011. 
  
 109 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 SOU 2014:2 
  
 Som styrmedel kan ersättningsformen enligt Kammarkollegiet 
  
 12  
  
 främst bidra till att uppfylla övergripande mål för kvalitet, och kost- nadskontroll, samt att upprätthålla tillräckliga produktionsvolymer. 
 Ett sätt att dela in olika former av ersättning är fast ersättning, rörlig ersättning och målrelaterad ersättning. Vad gäller hem- tjänsten finns i dag exempel på fast ersättning då utföraren ersätts för biståndsbedömd tid 
  
 13  
  
 och rörlig ersättning då ersättningen be- räknas efter den del av den biståndsbedömda tiden som faktiskt utförs. Något exempel på kommuner som använder målrelaterad ersättning inom hemtjänsten finns inte i dag. 
  
 8.2.3 
  
 Aktuella ersättningar i LOV kommuner 
  
 SKL har kartlagt vilken typ av ersättningssystem som LOV kommu- nerna använder sig av inom hemtjänsten. 
  
 14  
  
 Kartläggningen omfattar 148 kommuner som hade valfrihetssystem i drift inom hemtjänsten i april 2013. Den indelningsgrund som använts i kartläggningen är inrapporterad utförd tid, utförd elektroniskt registrerad tid, beviljad tid samt ersättning efter aktiviteter eller nivåer för till exempel vårdtyngd. 
 Fördelningen mellan de olika typerna av ersättningssystem i kart- läggningen framgår av figur 8.2. 
  
 12 
  
 Ersättningsformer vid upphandling av vård och omsorg, Kammarkollegiet 2012. 
  
 13 
  
 Från utförarens perspektiv är denna ersättning att betrakta som fast eftersom den inte rela- terar till utförd prestation. I samband med att biståndsbeslutet ändras ändras även ersätt- ningen till utföraren. 
  
 14 
  
 Hemtjänstersättning 2013, Sveriges Kommuner och Landsting 2013. 
  
 110 
  
 SOU 2014:2 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 Figur 8.2 Fördelning av typ av ersättningssystem i 148 studerade kommuner april 2013 
  
  Inrapporterad tid 
  
  Registrerad tid 
  
  Beviljad tid 
  
  Aktiviteter 
 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 
 Av figuren framgår att ersättning efter elektroniskt registrerad tid är den vanligaste ersättningsformen som tillämpas i 49 av kom- munerna. I 45 av kommunerna sker ersättningen utifrån beviljad tid och i 42 kommuner utifrån inrapporterad tid. En jämförelse med motsvarande kartläggning 2012 visar att antal kommuner som ersätter för elektroniskt registrerad tid ökar och kommuner som ersätter för inrapporterad tid minskar. Även antalet kommuner som ersätter utifrån aktiviteter har ökat från 3 kommuner 2012 till 12 kommuner 2013. 
 Av tabellen nedan framgår vilka genomsnittliga belopp samt de högsta och lägsta beloppen som kommunerna ersätter utförarna med. Beloppen är hämtade från SKL:s studie och redovisningen av- ser ersättningar för omvårdnad och service dagtid i samtliga kom- muner som ingick i kartläggningen. 
 111 
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet SOU 2014:2 
  
 Tabell 8.1 
  
 Medelersättning samt lägst och högsta nivå för omsorg 
  
 och service dagtid i 148 studerade kommuner, april 2013 
  
 Ersättningssystem 
  
 Omvårdnad, kr/tim 
  
 Service, kr/tim 
  
 Beviljad tid, medel 
  
 337 
  
 310 
  
 Beviljad tid lägsta/högsta 
  
 277/410 
  
 254/382 
  
 Inrapporterad tid, medel 
  
 345 
  
 299 
  
 Inrapporterad tid, lägsta/högsta 
  
 303/502 
  
 222/379 
  
 Elektroniskt registrerad tid, medel 
  
 369 
  
 338 
  
 Elektroniskt registrerad tid, lägsta/högsta 
  
 314/450 
  
 273/420 
  
 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 
 Som framgår av tabellen varierade ersättningen per timme vad gäller omvårdnad mellan 502 kronor per timme och 277 kronor per timme. För servicetjänster var motsvarande belopp 420 respektive 222 kro- nor per timme. 
 SKL konstaterar i sin studie att de kommuner som börjat tillämpa LOV tidigt hade något lägre ersättningar. Skillnaden mellan de högsta och lägsta ersättningarna var också mindre i dessa kommuner. 
 Mervärdesskatt 
 Förutsättningarna gällande mervärdesskatt skiljer sig mellan verksam- het som bedrivs i egen regi och den som bedrivs av privata utförare. Social omsorg och den verksamhet som bedrivs där är inte skatte- pliktig verksamhet enligt mervärdesskattelagen (1994:200), ML. 
  
 15  
  
 Detta innebär att företag som bedriver verksamhet inom detta om- råde inte har rätt att göra avdrag för ingående mervärdesskatt för kostnader i verksamheten. Kommuner har dock enligt en särskild lag möjlighet att få ersättning för sina kostnader avseende mer- värdesskatt för inköp av varor och tjänster som hör till exempelvis socialtjänsten. 
  
 16  
  
 Lagen har införts för att skapa konkurrensneutrali- tet mellan verksamhet som kommuner driver i egen regi och verk- samhet som upphandlas. 
  
 17  
  
 Den privata utförarens kostnader för ingående mervärdesskatt belastar kommunen och det är således denna kostnad, ofta benämnd dold mervärdesskatt, som kommunerna erhåller ersättning för genom ersättningslagen. 
  
 15 
  
 3 kap. 2 och 4 §§ mervärdesskattelagen (1994:200). 
  
 16 
  
 Lag (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting. 
  
 17 
  
 Prop. 1995/96:64, s. 53 f. 
  
 112 
  
 SOU 2014:2 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 För skolverksamhet gäller att ersättning för mervärdesskatt med ett schablonbelopp om 6 procent av det totala bidragsbeloppet ska ingå i grundbeloppet som lämnas i bidrag till enskilda huvudmän. 
  
 18  
  
 Motsvarande bestämmelse saknas inom socialtjänsten. 
 Inom socialtjänstens område kompenserar vissa kommuner inte de privata utförarna för att dessa inte har möjlighet att göra avdrag för ingående mervärdesskatt. I den kartläggning av ersättningar som genomförts av SKL har 125 kommuner redogjort för hur man han- terar mervärdesskatt inom hemtjänsten. I 29 av dessa kommuner utgick ingen kompensation för mervärdesskatt till de privata utförar- na. I resterande 96 kommuner varierade kompensationen och upp- gick som högst till 6 procent av ersättningen. Den genomsnittliga kompensationen var 3 procent. 
 I en rapport från Statskontoret konstateras att de faktiska kost- naderna för mervärdesskatt inom omsorg om äldre och funktions- hindrade uppgår till 4,5 procent av de totala kostnaderna. 
  
 19  
  
 Om kostnader för lokaler exkluderas uppgår andelen till 2,1 procent. Vi kan konstatera att vissa kommuner i dag inte behandlar frågan om mervärdesskatt i sina förfrågningsunderlag. Eftersom den faktiska andelen varierar mellan olika verksamheter är det inte möjligt att slå fast på vilken nivå kompensationen bör ligga för att förutsättningarna ska bli så konkurrensneutrala som möjligt. 
  
 8.2.4 
  
 Analys av ersättningssystem och samband mellan ersättningar och kvalitet 
  
 I ett valfrihetssystem kan man styra mot hög kvalitet genom ersätt- ningar, krav i förfrågningsunderlag, dialog och samverkan med leve- rantörer samt uppföljning och kontroll. Eftersom villkoren är lika för alla leverantörer bör konkurrensen mellan utförarna leda till en bättre kvalitet. Det är viktigt att de krav som ställs och utform- ningen av ersättningssystemen tillsammans stödjer en bra kvalitet. 
 Det finns för- och nackdelar med olika ersättningssystem. Många av de kommuner som infört valfrihetssystem hade tidigare en modell med anslagsfinansiering. Svagheten med denna modell är att den inte stödjer en resursfördelning på individnivå baserat på bru- karens behov. Styrkan med anslagsfinansiering ligger i möjligheten 
  
 18 
  
 Procentsatsen avser det totala bidragsbeloppet, 14 kap. 4 § skolförordningen (2011:185). 
  
 19 
  
 Översyn av 1 § förordningen om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting, Statskontoret, 2011. 
  
 113 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 SOU 2014:2 
  
 till kostnadskontroll. Införande av valfrihetssystem har medfört att kommunerna använder en resursfördelning som baserar sig på respektive brukares behov av hjälp, antingen genom att ersätta för beviljad tid eller utförd tid. Fördelen med att använda biståndsbe- dömd tid som ersättningsgrund är att resurstilldelningen per brukare anpassas till behovet. Det kräver också mindre administration än att ersätta för utförd tid. Svagheten ligger i att ersättning ges för resursbehovet, inte för de insatser som faktiskt utförs. Risken är att brukaren inte får insatser som motsvarar det bedömda behovet. 
 Vid rörlig ersättning rapporterar utförarna in utförd tid eller utförda aktiviteter. För den enskilde innebär ersättning för utförd tid att den beviljade tiden i ökad utsträckning också utförs. Detta ökar rättssäkerheten och kan också leda till bättre kvalitet. I det senare fallet måste tidsåtgången för de enskilda aktiviteterna fast- ställas och biståndsbesluten baseras på dessa aktiviteter. Rörlig ersätt- ning ställer större krav på de administrativa rutinerna och utförarna måste rapportera in utförd tid respektive utförda aktiviteter. 
 Vid ersättningsmodeller som baseras på utförda aktiviteter finns en risk att brukarens och utförarens möjligheter att påverka inne- hållet i omsorgen försvåras. Samtidigt innebär en ersättning baserad på aktiviteter att utföraren uppmuntras att genomföra alla beslutade insatserna och att effektivisera det sätt på vilket insatserna utförs. 
 Ersättning utifrån såväl beviljad som utförd tid baserar sig på biståndsbedömning som i sin tur utgår från den enskildes behov. Dessa ersättningsmodeller ställer på så sätt högre krav på kom- munerna när det gäller kostnadskontroll jämfört med anslagsfinan- siering. 
 Det finns i dag inga exempel på kommuner som använder mål- relaterad ersättning. Svårigheten med ett sådant system är att sätta upp tydliga och mätbara mål som avspeglar kvaliteten till exempel vad gäller rehabilitering inom äldreomsorgen. Målrelaterade ersätt- ningar kan skapa förutsättningar för innovationer och ökad mång- fald vid utförandet av de aktuella tjänsterna. Kostnaden för att följa upp och kontrollera att uppsatta mål faktiskt leder till önskad kva- litet måste vägas mot möjligheterna till ökad måluppfyllelse. Även metoderna för att följa upp utfallet av ett sådant system måste ut- vecklas. 
 I våra kontakter med kommunerna har betydelsen av val av ersättningssystem blivit tydlig. Vi har noterat att en övergång från inrapporterad tid till elektroniskt registrerad tid fått betydande 
 114 
  
 SOU 2014:2 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 konsekvenser för såväl utförare som kommuner. 
  
 20  
  
 Eftersom antalet debiterade timmar i vissa fall sjunkit kraftigt vid en övergång till elektroniskt registrerad tid har kommunerna sett sig tvingade att höja ersättningsnivåerna för att utförarna ska vara intresserade av att delta i systemet. Dessa iakttagelser betonar vikten av att genom- föra en noggrann konsekvensanalys inför ett införande eller ett byte av ersättningssystem. En sådan analys måste även innefatta en bedömning av kostnaderna för den administration som ett system med elektroniskt registrerad tid innebär. 
 Ersättning baserad på tid medför en bättre anpassning av resurs- tilldelningen utifrån brukarens hjälpbehov och i förekommande fall den utförda hjälpen. Dessa modeller stärker kvalitet givet att tid är ett bra mått på kvalitet. Svagheten med ersättning för tid är att den inte innehåller incitament för att arbeta rehabiliterande och stärka brukarens förmågor. Detta kan i värsta fall motverka rehabilitering eftersom det kan leda till lägre intäkter för leverantören. Det finns i dag inga kommuner som utvecklat ersättningssystem som är an- passade till denna problematik. 
 SKL har analyserat eventuella samband mellan ersättning och kvalitet i de kommuner som tillämpar lagen om valfrihet. Analysen, som framgår av figur 8.3, har gjorts genom att ersättningen per timma för omsorg har jämförts med hur nöjda brukarna är med om- sorgen. Det senare representerat av andelen personer i respektive kommun som angett att de sammantaget är mycket eller ganska nöjda med hemtjänsten. Uppgifterna om kundnöjdheten är hämtade från de nationella brukarundersökningar som genomförts av Social- styrelsen. 
  
 20  
 Kommunerna Danderyd och Järfälla. 
 115 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 SOU 2014:2 
  
 Figur 8.3 Ersättning per timma för omsorg i relation till kvalitet i form av hur stor andel av brukarna som är nöjda med omsorgen som helhet 
 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting 
 . 
  
 Av figuren går det inte att utläsa något samband mellan nivån på ersättningen och kvaliteten i form av brukarnöjdhet. Både i kom- muner med låg och i kommuner med hög brukarnöjdhet finns en stor spridning mellan ersättningsnivåerna. 
 SKL har också undersökt eventuella samband med kommuner- nas ekonomiska situation, storlek samt andelen tätort och glesbygd i respektive kommun. Inte heller här fann man något samband mellan ersättningsnivåerna och de aktuella faktorerna. 
 En heltäckande analys av sambandet mellan ersättningar och kva- litet måste beakta både ersättningsnivåerna och ersättningssystemets utformning samt differentiering av ersättningarna. I en sådan analys är intäkterna för det enskilda företagen centrala. För att genomföra detta skulle det krävas tillgång till data på företagsnivå av antalet utförda timmar av respektive tjänst i respektive kommun. De in- täkter som de utförda timmarna genererar skulle därefter behöva sättas i relation till den uppmätta kvaliteten för respektive företag. 
 För att det ska vara möjligt att dra några generella slutsatser av materialet måste en sådan analys omfatta ett stort antal företag. En analys måste även omfatta verksamhet i flera kommuner med varie- 
 116 
  
 SOU 2014:2 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 rande ersättningssystem både vad gäller nivåer på ersättningarna och vad gäller systemets utformning. 
 Vi kan konstatera ett en sådan studie kräver tillgång till redo- visning på en detaljerad nivå. I vår studie (avsnitt 8.1) av hem- tjänstverksamheten i Solna och Linköpings kommuner bedrev de flesta företag verksamhet inom ett stort antal områden och inom ett antal kommuner. Att företagen är verksamma inom flera om- råden gäller även för andra kommuner som vi kartlagt. En studie skulle därför kräva medverkan från dessa företag. Det kräver också att de aktuella företagen har en redovisning som är uppdelad på ett sådant sätt att intäkterna från olika verksamhetsgrenar går att utläsa. Tillgång till data på en mycket detaljerad nivå kring utbetal- da ersättningar till respektive utförare skulle också krävas från de aktuella kommunerna. Inom ramen för vårt uppdrag har det inte varit möjligt att genomföra en sådan studie. 
  
 8.3 
  
 Sammanfattning av analysen av samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 Vi beskriver ovan och i bilaga 4 den analys som vi gjort av sam- bandet mellan vinstutdelning och kvalitet. Vi har valt att bredda begreppet vinstutdelning och studerat ett antal sätt att överföra värde från bolaget till ägarna. Vårt urval av bolag är mycket begränsat vilket innebär att vi inte kan dra några generella slutsatser av re- sultaten. 
 Vår analys visar på stora variationer mellan bolagen vad gäller kvalitet och direkta värdeöverföringar samt mellan kvalitet och rörelsemarginal i de 14 bolag som studerats. 
  
 21  
  
 Det går inte att se något tydlig samband mellan kvaliteten och värdeöverföringar respek- tive rörelsemarginal i de aktuella bolagen. Vår analys utesluter inte att det kan finnas ett samband. 
 Mot bakgrund av det begränsade urvalet bör dock vår analys ses som en beskrivning av en möjlig metod för att åskådliggöra sam- bandet mellan värdeöverföringar och kvalitet. 
 För att det ska vara möjligt att dra generella slutsatser krävs enligt vår uppfattning tillgång till data för ett större urval av företag. För varje företag skulle följande data behövas: 
  
 21  
 Utdelning, koncernbidrag och återbetalning av aktieägartillskott. 
 117 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 SOU 2014:2 
  
 Kvalitetsdata för verksamhetsområden i respektive kommun. 
  
 Intäkter kopplade till verksamhetsområden i respektive kommun. 
  
 Kostnader kopplade till verksamhetsområden inom respektive kommun. 
  
 För att få tillgång till intäkter och kostnader krävs att företagen medverkar samt att de har en redovisning som är uppbyggd så upp- gifterna finns tillgängliga. Även med företagens medverkan kvarstår svårigheter med hur till exempel gemensamma kostnader ska han- teras. Även frågan om vad som utgör en värdeöverföring till ägarna skulle behöva analyseras vidare. Vi kan konstatera att en sådan analys skulle kräva en omfattande arbetsinsats och värdet av analysen måste vägas mot arbetsinsatsen omfattning. 
 Eftersom den faktiska kostnaden för mervärdesskatt varierar (avsnitt 8.2.3)mellan olika verksamheter är det inte möjligt att slå fast på vilken nivå som kompensationen bör ligga för att det ska bli konkurrensneutralt. Vår bedömning är dock att det för respektive tjänst inom ett valfrihetssystem bör anges vilken kompensation som utgår. 
 Vi har vidare i vår analys ovan visat att utvecklingen av ersätt- ningar inom valfrihetssystem i högre utsträckning har anpassats till brukarnas hjälpbehov men att de saknar tydliga incitament för kva- litetsutveckling. De studier som gjorts visar inte på något samband mellan ersättningsnivåer och kvalitet. Vi konstaterar att det är en mycket stor spridning i ersättningsnivåer mellan kommunerna. Vi har svårt att se att spridningen skulle vara motiverad utifrån skill- nader i förutsättningarna för att bedriva hemtjänst i de olika kom- munerna. 
 Här bör dock beaktas att det har gått en relativt kort period sedan valfrihetssystemen infördes i de flesta kommuner. Att utveckla och anpassa ett ersättningssystem så att de får önskvärda effekter för den aktuella verksamheten tar tid. Vi kan av de studier som SKL genomfört se att spridningen vad gäller ersättningsnivåerna minskar i den grupp kommuner som haft valfrihetssystem i drift under längst tid. 
 Regeringen har uppmärksammat frågan om hur man kan ut- veckla ersättningssystemen så att de styr mot hög kvalitet och mot samverkan mellan huvudmän och leverantörer. Stiftelsen Leading Healthcare har fått i uppdrag av regeringen att ta fram en väg- ledning inom detta område. Även Vinnova (avsnitt 6.4.3) har fått 
 118 
  
 SOU 2014:2 
  
 Samband mellan vinstutdelning, ersättningssystem och kvalitet 
  
 uppdrag av regeringen som syftar till att utveckla mer ändamåls- enliga ersättningssystem. Vi anser att ovanstående uppdrag är viktiga och kan bidra till en nödvändig utveckling av ersättningssystemen. 
 119 
  
 9 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 I våra direktiv anges att vi ska analysera hur kommunernas uppfölj- ning och kontroll fungerar samt ur konkurrenssynpunkt bedöma och redovisa hur verksamheter inom valfrihetssystem kvalitetssäkras och följs upp. 
 Vi inleder med att belysa kommunernas uppföljning och kon- troll gällande kvaliteten i upphandlad verksamhet. Därefter belyser vi den ekonomiska uppföljningen av verksamheter i valfrihetssystem. Kapitlet avslutas med vår analys och våra bedömningar av uppfölj- ning, kvalitetssäkring och konkurrensneutralitet. 
  
 9.1 
  
 Kommunernas uppföljning av kvalitetskrav 
  
 Kommunernas ansvar för kvaliteten 
 Av socialtjänstlagen, SoL följer att insatserna inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet och att det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. 
  
 1  
  
 Vidare ska kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Detta gäller oavsett om verksamheten utförs i egen eller i privat regi. 
 I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 
  
 2  
  
 preciseras bestämmelserna i SoL om utveckling och säkring av kvaliteten. Ett ledningssystem ska användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Den som bedriver verksamheten ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, ut- värdera och förbättra verksamheten. Av föreskrifterna följer att alla 
  
 1 
  
 3 kap. 3 § SoL. 
  
 2 
  
 SOSFS 2011:9. 
  
 121 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 SOU 2014:2 
  
 parter inom socialtjänsten ska ha ett ledningssystem oavsett om verksamheten bedrivs i egen eller i privat regi. 
 Kommunerna ska också följa upp biståndsbesluten för att säker- ställa att den enskilde får den hjälp som denne behöver. Kommun- ernas uppföljning ska också vara framåtsyftande. Det innebär att kommunen ska stämma av om de krav och villkor som kommunen ställt i förfrågningsunderlagen leder till att målen nås. 
 Erfarenheter av kvalitetsuppföljning 
 Vi har tagit del av utredningar, förstudier och rapporter som olika kommuner tagit fram när de övervägt att införa valfrihetssystem inom socialtjänsten. Av dokumenten framgår att kommunerna i sam- band med detta arbete har utrett en mängd olika frågor, exempelvis hur kvalitetskraven ska formuleras samt hur uppföljningen av dem ska göras. Vidare behandlas hur kommunerna ska göra om fel och brister i verksamheten uppmärksammas samt hur synpunkter och klagomål på verksamheten ska tas om hand. 
 Vid de seminarier och nätverksträffar (avsnitt 2.2.2) som vi deltagit i har många kommunrepresentanter framfört att införandet av valfrihetssystem har fört med sig en genomlysning av den egna verksamheten. Införandet innebär ofta en stor omställning för en kommun i form av förändrade arbetssätt, nya arbetsuppgifter i form av uppföljning och utvärdering samt framtagande av underlag. Detta innebär att kvalitetsfrågorna kommit i fokus och att vikten av en ändamålsenlig uppföljning har blivit tydligare. 
 Socialstyrelsen redovisar i en rapport från 2012 en kartläggning av kravställandet i upphandlingar av äldreomsorg. 
  
 3  
  
 Kartläggningen omfattar upphandling både enligt lagen om valfrihetssystem, LOV, och lagen om offentlig upphandling, LOU. Socialstyrelsen fann att samtliga kommuner ställde krav på uppföljning och att de allra flesta förfrågningsunderlagen innehöll tydliga beskrivningar av hur upp- följningen ska gå till. Det ställs bland annat krav på att personer, ofta särskilt utpekade personalkategorier, från de privata utförarna ska delta i uppföljningsmöten. En del uppföljningsplaner innehåller beskrivningar av vem ska göra uppföljningen, när den ska göras, hur 
  
 3  
 Vad efterfrågar kommunerna – en sammanställning av vilka krav på kvalitet och krav på uppföljning kommunerna ställer i förfrågningsunderlag vid upphandling av vård och omsorg för äldre, Socialstyrelsen, 2013. 
 122 
  
 SOU 2014:2 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 och till vem den ska rapporteras samt vad uppföljningen ska användas till. Enligt Socialstyrelsen kräver flera kommuner också att utförarna regelbundet ska genomföra egenkontroller. 
 Förslag till ändring i kommunallagen 
 Utredningen om en kommunallag för framtiden har bland annat i uppdrag att utreda förutsättningarna för att tydliggöra det kommu- nala ansvaret för ökad insyn i upphandlad verksamhet och vid be- hov lämna förslag till generell reglering. I sitt delbetänkande före- slår utredningen att kommunernas uppföljningsansvar ska förtyd- ligas i kommunallagen. Man konstaterar att verksamhet som tidigare utförts i kommunens egen regi i allt större omfattning lämnas över till privata utförare samtidigt som utvärderingar visar en splittrad bild av hur bra kommunerna är på att följa upp verksamheten. 
  
 4  
  
 Ut- redningen bedömer att det behövs ett strategiskt förhållningssätt när kommuner och landsting lämnar över verksamheten till privata utförare. Utredningen föreslår därför att fullmäktige i respektive kommun ska anta ett program med mål och riktlinjer för de kom- munala angelägenheter som lämnas över till privata utförare. I pro- grammet ska också anges hur fullmäktiges mål och riktlinjer samt övriga föreskrifter på området ska följas upp och hur allmänhetens insyn ska tillgodoses. Programmet ska enligt förslaget omprövas varje mandatperiod. 
 Utredningen om en kommunallag för framtiden har därefter genom tilläggsdirektiv fått i uppdrag att bland annat utreda om kommunallagen kan göras mer konkurrensneutral avseende uppfölj- ning och kontroll mellan privata utförare och verksamhet som be- drivs i kommunens egen regi. 
  
 5 
  
 Vägledningar 
 Både Socialstyrelsen och upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet har tagit fram vägledningar som rör kvalitetsarbete och uppföljning av upphandlade verksamheter inom vård och omsorg. Socialstyrelsens vägledning innehåller beskrivningar av vilka regler som gäller för 
  
 4 
  
 SOU 2013:53 Privata utförare – kontroll och insyn, avsnitt 5.1. 
  
 5 
  
 Dir. 2013:100. 
  
 123 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 SOU 2014:2 
  
 kvalitet och uppföljning. 
  
 6  
  
 Dessutom ingår beskrivningar av hur be- hovsanalys, riskanalys samt uppföljning kan genomföras. Socialstyrel- sen redovisar även hur de nationella målen kan brytas ned och for- muleras som kvalitetskrav och lämnar förslag på hur uppföljningen av kraven kan genomföras. 
 Upphandlingsstödet vid Kammarkollegiet har dels tagit fram en särskild vägledning som rör kravspecifikation för upphandling av hemtjänst enligt LOV och dels en som rör avtalsuppföljning av upp- handlad verksamhet inom vård och omsorg. 
  
 7  
  
 Kammarkollegiet har under 2013 även genomfört utbildningar om upphandling av äldre- omsorg som bland annat behandlar frågor om hur kvalitetskrav ställs och följs upp. 
  
 8  
  
 Cirka 70 kommuner hr deltagit i utbildningen. 
 Kvalitetssäkrad välfärd och en etisk plattform 
 Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, driver sedan 2012 projektet kvalitetssäkrad välfärd som syftar till att kommunerna ska utveckla system, rutiner och arbetssätt som gör att de kan kvalitetssäkra tjänster inom äldreomsorgen oavsett vem som är utförare. SKL har bland annat samlat metoder, system och rapporter som behandlar uppföljning och kontroll på en webbsida. 
  
 9  
  
 Totalt har 190 kommuner tagit del av det stöd i uppföljningsarbetet inom äldreomsorgen som erbjuds inom ramen för projektet. 
 I oktober 2013 undertecknade sjutton parter som representerar arbetsgivare och fackföreningar inom vård och omsorgsområdet en så kallad etisk plattform. 
  
 10  
  
 Tanken är att plattformen ska bidra till god kvalitet och transparens inom svensk vård och omsorg, oavsett om utföraren är offentlig, privat eller idéburen. 
 Villkoret för att kunna vara den del av plattformen är att parter- na deltar i nationell och lokal kvalitetsuppföljning. För att möjlig- göra allmänhetens insyn ska kvalitet och ekonomiska förhållanden redovisas öppet. Utförarna förbinder sig att medverka i nationellt 
  
 6 
  
 Ställa krav och följa upp – en vägledning för upphandling av vård och omsorg för äldre, Socialstyrelsen, 2013. 
  
 7 
  
 Vägledning – Kravspecifikation för upphandling av hemtjänst enligt LOV, Kammarkollegiet, 2013:2 samt Vägledning – Avtalsuppföljning av Vård och omsorg, Kammarkollegiet, 2012:6. 
  
 8 
  
 Regeringsbeslut S2013/612/FST (delvis). 
  
 9 
  
 www.uppföljningsguiden.se. 
  
 10 
  
 Överenskommelse om en Etisk Plattform för öppenhet om kvalitet, ekonomi och anställ- ningsvillkor hos utförare inom vår och omsorg med offentlig finansiering, Sveriges Kommuner och Landsting med flera,  
  
 2013-09-23. 
  
 124 
  
 SOU 2014:2 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 och lokalt kvalitetsarbete som kvalitetsregister, patient- och brukar- undersökningar samt väntetidsmätningar. 
  
 9.2 
  
 Kommunernas uppföljning av det ekonomiska utfallet samt efterkalkylering 
  
 Förarbetena till LOV med mera 
 I förarbetena till LOV anges att utgångspunkten för ersättningarna bör vara att de privata utförarna ska erhålla samma ersättning som verksamheten i egen regi. 
  
 11  
  
 Detta för att uppnå konkurrensneutrali- tet mellan de båda regiformerna. Samtidigt anges i förarbetena att det inte är möjligt med total konkurrensneutralitet mellan egen- regiverksamheten och den upphandlade eftersom den upphand- lande myndigheten, i detta fall kommunen, alltid måste ta det yttersta ansvaret för att brukarna får den hjälp de har rätt till. 
 I förarbetena till LOV konstateras vidare att kommunerna inte kan teckna kontrakt med verksamheten i egen regi. Detta eftersom det skulle innebära att kommunen ingick ett avtal med sig själv. Att den egna regin ges villkor som är konkurrensneutrala med de pri- vata utförarna blir här framför allt ett politiskt ansvar i den enskilda kommunen. 
 Konkurrensverket har i ett tillsynsbeslut konstaterat att de grundläggande principerna om likabehandling,  
 icke-diskriminering, 
  öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet i LOV inte inbegriper kommunernas verksamhet som bedrivs i egen regi efter- som kommunerna inte är leverantör i lagens mening. 
  
 12  
  
 Konkurrensverket har dock i andra sammanhang gett uttryck för att samma ersättning bör utgå till verksamhet som bedrivs i egen regi som till de privata utförarna. 
  
 13  
  
 En ytterligare rekommendation från verket är att kommunerna årligen upprättar och offentliggör efterkalkyler för verksamheten som bedrivs i egen regi. Som vi ovan redogjort för har också Utredningen om en kommunallag för framtiden fått i uppdrag att utreda hur kommunallagen kan göras mer konkurrensneutral. 
  
 11 
  
 Prop. 2008/09:29 s. 62 och 138. 
  
 12 
  
 Konkurrensverkets beslut  
  
 2013-10-23, 
  dnr 348/2013. 
  
 13 
  
 Kommunernas valfrihetssystem, Konkurrensverket, Rapport 2013:1, s. 126 f. 
  
 125 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 SOU 2014:2 
  
 Ekonomiskt resultat och efterkalkylering 
 Konkurrensverket har i en studie bett tio kommunerna att redovisa de efterkalkyler som gjorts för intäkter och kostnader i den verk- samhet som bedrivs i egen regi. 
  
 14  
  
 Samtliga åtta kommuner som hade egenregiverksamhet har redovisat efterkalkyler. 
 Efterkalkylerna visar att de flesta av de aktuella kommunerna redovisar underskott för den hemtjänst som bedrivs i egen regi. I studien intervjuades företrädare för privata utförare i de utvalda kommunerna. Samtliga utförare uppgav att det var svårt att få verk- samheten att gå ihop ekonomiskt med de nuvarande ersättnings- nivåerna. 
  
 15  
  
 Detta var särskilt påtagligt i de kommuner som hade ett ersättningssystem för utförd tid. Utförarna menar här att ersätt- ningen inte täcker kostnader för administration, besök då brukaren inte varit anträffbar eller kostnader för dubbelbemanning. Utförarna i några av kommunerna anger att parkeringsavgifter är en stor ut- giftspost som inte täcks av ersättningen. Flera utförare påtalar att ersättningarna inte räknats upp och att ökade kostnader för löner inte täcks. Vissa utförare anger att de inte skulle ansluta sig till systemet i dag givet nuvarande ersättning och kostnadsnivå. 
 Konkurrensverket har också genomfört en pilotstudie i tre kom- muner för att ta fram en metod för att jämföra de ekonomiska vill- koren i valfrihetssystemen inom hemtjänst. 
  
 16  
  
 Verkets slutsats är att det krävs en transparent redovisning av intäkter och kostnader för den verksamhet i egen regi som är konkurrensutsatt, att uppdragen till privata utförare och den egna regin är likvärdiga samt att redo- visningen av prissättningen är öppen och utgår från de faktiska kostnaderna för verksamheten i egen regi. 
 SKL har under perioden 2010 till 2012 samlat in uppgifter i vilken utsträckning ersättningen täcker kostnaderna inom hemtjänsten i egen regi. 
  
 17  
  
 Ett urval av kommunerna har lämnat sådana uppgifter. Vad gäller hemtjänstverksamheten för 2012 har 69 av de totalt 148 tillfrågade kommunerna svarat på frågan om den egna regin upp- visar överskott, nollresultat eller underskott. Av dessa 69 uppgav 53 kommuner att verksamheten i egen regi uppvisade ett underskott 
  
 14  
 Kommunernas valfrihetssystem, Konkurrensverket, Rapport 2013:1. 
  
 15  
 Medelersättningen i de studerade kommunerna var 307 kr/timme för service och 352 kr/timme för omvårdnad. 
  
 16 
  
 Konkurrens på likvärdiga villkor i kommunernas valfrihetssystem, Konkurrensverket, Rapport 2013:08. 
  
 17 
  
 Ersättningssystem hemtjänst 2013, www.skl.se,  
  
 2013-08-21. 
  
 126 
  
 SOU 2014:2 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 och resterande 16 att den antingen genererade ett nollresultat eller ett överskott. Ersättningsnivåerna var i genomsnitt i stort sett de- samma i de kommuner som visade överskott som i de som visade underskott. 
 I avsnitt 4.3.1 har vi beskrivit de erfarenheter som gjorts i Danmark av bestämmelserna om efterkalkylering som tidigare fanns för verk- samhet i egen regi inom hemtjänsten. Tidigare framgick det av lag hur kommunerna skulle räkna fram ersättningen till leverantörerna. Kommunerna var skyldiga att genomföra efterkalkylering och även i efterhand ersätta utförare om det visade sig att ersättningen varit för låg. Bestämmelserna om beräkning av ersättningen samt om efterbetalning upphörde att gälla under våren 2013. 
  
 9.3 
  
 Analys och bedömning av valfrihetssystemens betydelse för kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 Våra bedömningar:  
 Införandet av valfrihetssystem har bidragit till att kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning inom de aktu- ella verksamheterna har utvecklats i positiv riktning. 
 Vi har övervägt att ställa krav på efterkalkylering av verk- samhet som bedrivs i egen regi. Vi konstaterar samtidigt att par- terna som undertecknat den etiska plattformen har för avsikt att redovisa sin ekonomiska ställning och om parterna kan lösa detta på frivillig väg är det en bättre väg att gå. Vi avstår därför från att lägga ett sådant förslag. 
 Införandet av valfrihetssystem innebär att kvalitetsfrågorna hamnar i fokus 
 En likvärdig och konkurrensneutral uppföljning av samtliga verk- samheter i ett valfrihetssystem är betydelsefull ur flera perspektiv. Ur ett brukarperspektiv bidrar uppföljning till att varje brukare, oavsett vilken utförare man valt, tillförsäkras insatser av god kva- litet i enlighet med gällande bestämmelser. Ur ett utförarperspektiv är en ändamålsenlig uppföljning en garanti för att samtliga utförare behandlas på ett likvärdigt sätt. Detta ökar utförarnas tilltro till val- frihetssystemet vilket är en förutsättning för att få privata utförare 
 127 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 SOU 2014:2 
  
 att etablera sig. Samtidigt kan detta leda till alltför detaljerade krav som i sin tur kan medför att utrymmet och möjligheterna för ut- förare att vara innovativa och effektiva minskar. 
 I samband med att en kommun tar ställning till frågan om val- frihet blir det nödvändigt att genomlysa den egna verksamheten. De flesta kommunföreträdare som vi varit i kontakt med under utredningen anser att arbetet med införandet har lett till övervägan- den och förändringar både vad gäller kvalitet och kostnader i den egna verksamheten. De utredningar och analyser som vi tagit del av stödjer detta. 
 Vår uppfattning är att införandet av valfrihetssystemen har bi- dragit till att skapa medvetenhet inom kommunerna om kvalitets- frågorna inom äldreomsorgen. Vikten av att följa upp verksamhet i såväl privat som i egen regi har blivit tydligare och arbetet med att ta fram ändamålsenliga metoder för att genomföra uppföljningen har intensifierats. 
 Viktiga faktorer för en fungerande kvalitetsuppföljning 
 Vår bedömning är att följande faktorer är viktiga för att få till stånd en fungerande uppföljning av kvaliteten i socialtjänsten. 
  
 Riktlinjer och stöd för hur kommunerna kan genomföra en ända- målsenlig uppföljning. 
  
 Förtydligande av kommunens ansvar för kvaliteten i upphandlad verksamhet. 
  
 Offentliggörande av resultatet av uppföljningen. 
  
 Beträffande den första punkten, riktlinjer och stöd, har Socialstyrel- sen och Kammarkollegiet presenterat vägledningar till hjälp för kom- munerna. Inom SKL finns projektet kvalitetssäkrad välfärd som också erbjuder kommunerna stöd på olika sätt. I detta projekt finns också möjligheter att ta del av andra kommuners erfarenheter. 
 Förslaget från Utredningen om en kommunallag för framtiden gällande kommunernas ansvar för uppföljning och kontroll av privata utförare kommer enligt vår uppfattning stärka uppföljningen. Genom att fullmäktige i varje kommun ska anta mål och riktlinjer för de uppgifter som överlämnats till privata utförare förtydligas att uppföljning är och ska vara en strategisk fråga i kommunerna. 
 128 
  
 SOU 2014:2 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 När det gäller offentliggörande av resultatet av kvalitetsuppfölj- ning pågår en rad aktiviteter. Vi har ovan nämnt den etiska platt- formen som innebär att parterna i överenskommelsen har åtagit sig att presentera information om kvalitet, ekonomi och anställnings- villkor som är sökbar och jämförbar, samt användarvänligt presen- terad för allmänheten. Dessutom är avsikten att Öppna jämförelser, Äldreguiden, ska presentera kvalitetsinformation på enhetsnivå. 
 Uppföljningen av det ekonomiska resultatet 
 Vi har ovan redogjort för att vissa kommuners verksamhet i egen regi inom hemtjänst uppvisar underskott med de aktuella ersätt- ningsnivåerna. Detta kan påverka tilltron till valfrihetssystemen och utförarnas vilja att etablera sig. En alltför låg ersättningsnivå kan också påverka kvaliteten i negativ riktning. 
 Grunden för ersättningen inom valfrihetssystemen bör, som tidigare nämnts, vara kostnaden för den verksamhet som bedrivs i egen regi. I vissa fall kan det finnas skäl för olika ersättningar till verksamheten som bedrivs i egen regi och till de privata utförarna i valfrihetssystemet. Ett skäl kan vara att verksamheterna har olika uppdrag. Verksamheten som bedrivs i egen regi har till exempel i många fall krav på sig att tillhandahålla tjänster inom alla delar av kommunen och på alla tider av dygnet. Å andra sidan kan före- komsten av fria nyttigheter 
  
 18  
  
 för egenregiverksamheten leda till att ersättningen till de privata utförarna bör vara högre. 
 Det är enligt vår uppfattning viktigt att det tydligt definieras vilken del av verksamheten i egen regi som motsvarar den verksam- het som bedrivs av privata utförare. Detta för att klargöra vilken del av den egna verksamheten som är konkurrensutsatt. 
 Vi kan konstatera att ersättningarna inte är konkurrensneutrala i de fall kommunens verksamhet i egen regi uppvisar underskott under en följd av år. Underskott i den egna verksamheten under enstaka år kan dock enligt vår uppfattning inte tas som intäkt för att ersätt- ningen inte skulle vara konkurrensneutral. Om underskotten däremot kvarstår under ett antal år och förutsättningarna i valfrihetssystemet i form av ersättningsnivån inte korrigeras innebär det att det brister 
  
 18  
 Tjänster och service som tillhandahålls inom ramen för kommunens övriga verksamhet och som verksamheten i egen regi inte behöver bära kostnaderna för, till exempel admini- strativa tjänster. 
 129 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 SOU 2014:2 
  
 avseende konkurrensneutraliteten och att förtroendet för systemet kan urholkas. Detta gäller, som vi ovan påpekat, under förutsätt- ning att verksamheten som bedrivs i egen regi motsvarar den som de privata utförarna bedriver. Det finns, enligt vår bedömning, indi- kationer på att problemen med konkurrensneutraliteten utifrån ett ekonomiskt perspektiv har ökat. 
 Efterkalkylering 
 Vid en samlad bedömning av åtgärder för att värna konkurrens- neutraliteten mellan verksamhet i privat och egen regi finns flera aspekter som bör beaktas. Vår bedömning är att kommunerna år- ligen i efterhand bör belysa följande faktorer: 
  
 Analys av om uppdragen är jämförbara. 
  
 Intäkter och kostnader för den verksamhet som är konkurrens- utsatt. 
  
 Eventuella ekonomiska konsekvenser av att kommunen har det yttersta ansvaret för att tillhandahålla service och omsorg. 
  
 För att stärka förtroendet för valfrihetssystemen och för att tillför- säkra att förutsättningarna är likartade har vi övervägt att införa regler som skulle göra kommunerna skyldiga att genomföra och offentliggöra en efterkalkyl för verksamheten som bedrivs i egen regi. 
 Syftet med en sådan skyldighet skulle vara att tillförsäkra att förutsättningarna som ges i valfrihetssystemet är rimliga och att det är möjligt för de privata utförarna att leva upp till de krav som ställs givet aktuella ersättningsnivåer. På så sätt skulle arbetet med efter- kalkylen vara en del av kvalitetsuppföljningen. Genom att öppet redovisa resultatet i den egna regin skulle kraven skärpas på kom- munerna både i rollen som beställare och som utförare. Dessutom skulle detta kunna bidra till ett ökat förtroende för valfrihetssystemet. 
 Erfarenheterna från Danmark visar inte att kravet på efter- kalkylering lett till några omfattande administrativa kostnader för kommunerna. Krav på efterkalkylering kan dock innebära att kom- munerna måste utveckla system för internprissättning av funktioner som egenregiverksamheten använder. Detta skulle medföra vissa administrationskostnader. Ett sätt att minska dessa kostnader kan vara att använda schablonbelopp för kostnader som är av mindre 
 130 
  
 SOU 2014:2 
  
 Kvalitetssäkring och ekonomisk uppföljning 
  
 omfattning. Ett sådant tillvägagångssätt skulle enligt vår mening vara motiverat, särskilt om verksamheten som är konkurrensutsatt är begränsad. 
 Enligt vår uppfattning finns det starka skäl för att införa krav på efterkalkylering. Vi kan samtidigt konstatera att arbetsmarknadens parter arbetar med frågan inom ramen för den etiska plattformen. Här anges att den ekonomiska ställningen och erhållna ersättningar ska redovisas på ett transparant sätt. Även uppgifter om ägarför- hållanden, bemanning och de anställdas kompetens är tänkta att ingå i redovisningen. I förslaget finns inte några detaljerade bestämmel- ser för hur detta ska genomföras. Genom att parterna själva ska ut- veckla innehållet i plattformen kan de administrativa kostnaderna för att ta fram den ekonomiska informationen förmodligen begränsas. 
 Vår sammantagna bedömning är att om parterna kan lösa denna fråga utan lagstiftning är det en bättre väg att gå. Först om detta initiativ inte leder till önskvärt resultat menar vi att det kan finnas skäl att överväga införande av efterkalkylering eller liknande åt- gärder. 
 En reglering i LOV med krav på efterkalkylering skulle också innebära att kravet även omfattar verksamhet i egen regi som be- drivs inom landstingen. Utgångspunkten för vårt utredningsarbete har varit valfrihetssystem inom socialtjänsten och vi har inte haft möjligheter att bedöma vilka effekter ett sådant krav skulle inne- bära för landstingen. 
 En sammantagen bedömning av det som talar för, respektive emot ett krav på efterkalkylering leder till av vi inte lägger något sådant förslag. 
 131 
  
 10 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 I utredningens uppgifter ligger att inventera och analysera behovet av åtgärder för att ge brukarna tillgång till lättfattlig och kvalitets- säkrad information. I detta ingår också att analysera behov av stöd- insatser för personer som på grund av vissa medicinska diagnoser kan ha svårt att göra egna välgrundade val. Därutöver ska inven- teringen och analysen omfatta personer som till följd av hög ålder är bräckliga och minnessvaga. Vid behov ska utredningen ge förslag på stödinsatser. I arbetet ska personer med hörsel- och synnedsätt- ning samt personer med bristande kunskaper i svenska språket be- aktas. 
 I detta kapitel redogör vi inledningsvis för vilka regler som gäller, därefter beskriver vid på vilket sätt brukarna får information i dag inklusive biståndshandläggarnas roll. Kapitlet avslutas med våra be- dömningar och förslag. 
  
 10.1 
  
 Bestämmelser och tillsyn 
  
 10.1.1 
  
 Bestämmelser 
  
 Den upphandlande myndigheten ska enligt 9 kap. 1 § lagen om val- frihetssystem, LOV, lämna information om samtliga leverantörer som ingår i ett av myndigheten organiserat valfrihetssystem. Det anges särskilt att informationen ska vara saklig relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. 
 För enskilda som inte väljer leverantör ska den upphandlande myndigheten tillhandahålla ett ickevalsalternativ. 
 133 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 SOU 2014:2 
  
 I förarbetena till lagen poängteras biståndshandläggarnas roll som myndighetshandläggare, informatör och vägledare. 
  
 1  
  
 Lagstiftaren var tydlig med att biståndshandläggaren samtidigt som denne upp- muntrar och stödjer den enskilde att göra ett aktivt val, måste förhålla sig konkurrensneutral i förhållande till de leverantörer som anslutits till valfrihetssystemet och till verksamhet som bedrivs i egen regi. Regeringens motivering till att lägga informationsansvaret på kom- munerna och landstingen var att tjänster inom hälso- och sjukvård samt socialtjänst är av sådan art att marknadsföring inte ger med- borgare tillräcklig information för att kunna göra välgrundade val. Regeringen påpekade att LOV medger att utförare marknadsför tjänster mot presumtiva brukare inom marknadsföringslagens ramar. De upphandlande myndigheterna har dock möjligheter att ställa krav på hur leverantörerna marknadsför sina tjänster genom att ställa sådana krav i förfrågningsunderlagen. 
 Socialtjänstlagen, SoL, innehåller i 3 kap. 1 § en allmän bestäm- melse om att socialnämnden ska informera om socialtjänsten i kom- munen. 
  
 10.1.2 
  
 Tillsyn och granskning av informationsgivning 
  
 Som nämnts ovan ligger ansvaret för informationsgivningen i valfri- hetssystemen på den upphandlande myndigheten. Det är Konkurrens- verket som är tillsynsmyndighet över LOV. 
 Myndigheten för vårdanalys ska enligt sin instruktion kontinu- erligt utvärdera den information om vård och omsorg som lämnas till enskilda. Utvärderingen ska avse informationens innehåll, kvalitet, ändamålsenlighet och tillgänglighet. Myndigheten påbörjade sitt arbete under 2011. 
  
 10.2 
  
 Informationsgivning i samband med val av utförare 
  
 Vi har valt att beskriva dagens informationsgivning uppdelad på lokal och nationell nivå. 
  
 1  
 Prop. 2008/09:29. 
 134 
  
 SOU 2014:2 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 10.2.1 
  
 Lokal nivå 
  
 Information i samband med biståndsansökan – biståndshandläggarnas information 
 Den inledande kontakten mellan den enskilde och socialtjänsten kan tas på olika sätt. Den enskilde, eller en anhörig, kan ringa till socialtjänsten eller ansöka om hjälp via formulär. Den första kon- takten kan också tas i samband med vårdplanering på sjukhus. Om den presumtiva brukaren inte befinner sig på sjukhus genomför biståndshandläggaren i regel hembesök. 
 När information om val av utförare ges på sjukhus kan det vara svårt för brukaren att ta till sig informationen eftersom denne be- finner sig i en speciell och ovan situation. Den enskilde kan under sjukdomsvistelsen varit tvungen att ta ställning till många frågor. Val av utförare kan då kännas som det minst viktiga. 
  
 2  
  
 Någon kom- mun har löst frågan genom att tidpunkten för valet av utförare skjuts upp en tid, för att brukaren ska kunna ta till sig informationen och göra ett aktivt val. Under denna inledande period får brukaren kom- munens ickevalsalternativ. 
  
 3 
  
 När kontakt tagits med socialtjänsten är det oftast, men inte alltid, en biståndshandläggare som allmänt informerar om vilken hjälp det finns att få. Därefter ansöker den enskilde, själv eller med hjälp av anhörig, om bistånd. 
 Ansökan om bistånd prövas i enlighet med bestämmelserna i SoL. Prövningen ska vara individuell. 
  
 4  
  
 Det är i regel en biståndshand- läggare som utreder om den enskilde ska få bistånd och vad biståndet ska innehålla för att den enskilde ska nå en skälig levnadsstandard. 
  
 5  
  
 Information om valmöjligheter av utförare lämnas i allmänhet i samband med biståndsbeslutet. 
  
 6  
  
 Biståndshandläggaren tillhanda- håller då den information som kommunen tagit fram. Några kom- muner har särskilda checklistor över vilken information som ska lämnas och hur ett samtal ska genomföras, andra saknar rutiner för hur biståndshandläggarna ska gå till väga. I våra kontakter med kom- 
  
 2 
  
 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrelsen, februari 2012. 
  
 3 
  
 Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, Konkurrensverket, Rapport 2013:1. Ickevalet kan vara kommunens egen regi eller en privat utförare som utsetts till ickevalsalternativ. 
  
 4 
  
 Beslutet är möjligt att överklaga, det sker till förvaltningsrätt. 
  
 5 
  
 Enligt 4 kap. 1 § SoL har den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodo- sedda på annat sätt rätt till bistånd för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. 
  
 6 
  
 Stimulansbidrag LOV – delrapport, Socialstyrelsen, mars 2013. 
  
 135 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 SOU 2014:2 
  
 muner har vi uppfattat att de flesta biståndshandläggarna har gjort tolkningen att de inte får råda eller stödja den enskilde i valsitua- tionen utan att det viktigaste är att de är konkurrensneutrala. Det finns också kommuner som menar att det är fråga om att vara kon- sumentvägledare och stödja den enskilde i denna situation. Från brukarhåll önskas mer hjälp och stöd från biståndshandläggarna i samband med val av utförare. 
  
 7 
  
 Av de 133 kommuner som inrättat valfrihetssystem inom något område i december 2012 angav 115, det vill säga drygt 86 procent, att biståndshandläggaren utgjorde en informationskanal. 
  
 8 
  
 Kommunerna ska också följa upp de beslutade insatserna. Det arbetet utförs ofta av biståndshandläggarna vilket innebär att de er- håller kunskap om den verksamhet som de olika utförarna bedriver. 
 Enligt Socialstyrelsen hade varje heltidsanställd handläggare i kommunerna i genomsnitt ansvar för 161 brukare över 65 år med beslut om insatser enligt SoL. Antalet brukare varierade mellan 64 och 360 per handläggare. 
 Konkurrensverket har i en rapport redovisat att biståndshand- läggarnas arbetsuppgifter förändrats sedan LOV införts. 
  
 9  
  
 Bistånds- handläggarna framförde att deras första möte med en brukare tar cirka  
 20–45 
  minuter längre tid än vad det gjorde innan kommunen infört ett valfrihetssystem. Enligt Konkurrensverket saknade sju av de tio kommunerna som ingick i studien, skriftliga rutinbeskrivningar för vilken information biståndshandläggarna ska lämna till brukar- na om val av utförare. 
 Äldrelotsar, äldreombud och andra personer anställda för att stödja äldre 
 Det finns kommuner som har anställt personer som har till uppgift att informera om kommunens äldreomsorg, till exempel äldrelotsar eller äldreombud. I arbetet ingår ofta att informera om val av ut- förare. En äldrelots eller ett äldreombud fattar inte beslut om insatser enligt SoL. Personen har i allmänhet till uppgift att informera genom att stå till tjänst via telefon men också genom att göra hembesök. 
  
 7 
  
 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrelsen, mars 2012. 
  
 8 
  
 Stimulansbidrag LOV – delrapport 2013, Socialstyrelsen, mars 2013. 
  
 9 
  
 Kommunernas valfrihetssystem – med fokus på hemtjänst, Konkurrensverket, Rapport 2013:1. 
  
 136 
  
 SOU 2014:2 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 Flera kommuner har också anhörigkonsulenter. Dessa arbetar med att stödja anhöriga och närstående som i sin tur stödjer per- soner i behov av vård och omsorg. I vissa kommuner informerar anhörigkonsulenten om valfrihetssystemet. 
 Webbtjänster tillhandahållna av kommuner 
 Enligt Socialstyrelsen var den efter biståndshandläggarna, näst van- ligaste informationskanalen kommunens webbplats. Av 133 kom- muner anger 114 att de tillhandahåller information om utförarval på sin webbplats. 
  
 10  
  
 Informationen på webbsidorna består ofta av faktauppgifter om de olika företagen, till exempel företagsnamn och något om vilka tjänster de tillhandahåller och var de finns. Några kommuner tillhandahåller listor över de utförare som brukarna kan välja mellan. En del kommuner har mer information och redovisar brukarundersökningar och kvalitetsuppföljningar som kommunen genomfört. Flera kommuner hänvisar till Socialstyrelsens Äldre- guide. I de kommuner som nyligen inrättat valfrihetssystem är informationen av naturliga skäl mindre innehållsrik än i de kom- muner som tillämpat LOV en tid. Det har framkommit att brukarna är osäkra på om uppgifterna på webbsidorna är aktuella. 
  
 11 
  
 En del kommuner tillhandahåller information på andra språk än svenska på sin webbsida. Några har delar av informationen, dock inte all, riktad till personer med synnedsättning till exempel genom att det finns möjligheter att lyssna på en inspelad röst som läser upp en del av innehållet. 
 Det finns kommuner som tillhandahåller webbtjänster med möjlig- het att jämföra olika utförare. Stockholms kommun har haft en sådan webbtjänst sedan 2006. Solna, Upplands Väsby och Nacka är exempel på kommuner som tillhandahåller sådana tjänster. Webb- tjänsterna grundar sig i allmänhet på brukarundersökningar och verksamhetsuppföljningar som kommunen genomfört. De innehåller i regel även uppgifter från utförarna. Vissa kommuners webb- tjänster gör det möjligt att jämföra en mängd uppgifter, exempelvis hur utförarna har löst mat och måltider, hur städning och tvättning genomförs och om utföraren tillhandahåller tilläggstjänster. 
  
 10 
  
 Stimulansbidrag LOV – delrapport 2013, Socialstyrelsen, 2013. 
  
 11 
  
 Val inom hemtjänst och äldreboende – Fokusgrupper med äldre och anhöriga som valt utförare inom äldreomsorg, Socialstyrelsen, februari 2012. 
  
 137 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 SOU 2014:2 
  
 Andra sätt att tillhandahålla information 
 Förutom biståndshandläggare, äldrelots samt webbtjänster är det vanligt att kommunerna har tagit fram presentationsmaterial och broschyrer. Av 133 kommuner uppger 107 att de tillhandahåller information på detta sätt. Även särskilda utskick till brukare, annonser i lokaltidning eller information i kommunguide används som informationskällor. Flera brukare uppfattar broschyrer som reklam och inte som information. 
  
 12  
  
 Brukare har också framfört att det är svårt att skilja utförarna åt utifrån den information som ges i broschyrer. 
 I omkring 70 procent av kommunerna genomförs informations- träffar tillsammans med olika intresseorganisationer. 
  
 13  
  
 Vid träffarna får utförarna möjlighet att presentera sitt företag och sina tjänster och enskilda kan ställa frågor och ta del av material. 
 Brukarröster avseende information om utförarval 
 I en rapport från 2011 sammanfattar Socialstyrelsen studier som rör äldres och anhörigas erfarenheter av val av utförare i hemtjänst och äldreboende. 
  
 14  
  
 De aktuella problemen sammanfattas under rubrikerna informationsbrist, tidsbrist och platsbrist. Syftet med rapporten var att ta reda på vilken information äldre behöver i sam- band med val av utförare inom äldreomsorg. Av rapporten framgår att brukare är positivt inställda till att välja utförare men att de tycker att det är svårt att sätta sig in i vad ett val skulle innebära eftersom de saknar erfarenheter av hemtjänst. Brukarna efterfrågade fakta om utförarna. Anhöriga önskar kontakter med anhöriga som varit i samma situation samt att få del av kommunernas uppföljning av utförarna. 
 Enligt en annan rapport anser brukarna att den tillgängliga informationen inte räcker för att det ska gå att skilja utförarna åt. 
  
 15  
  
 Brukarna vill veta vilka insatser utförarna tillhandahåller, hur tjänster- na är utformade, vilken profilering utförarna har samt vilka tilläggs- 
  
 12 
  
 Val inom hemtjänst och äldreboende – Fokusgrupper med äldre och anhöriga som valt utförare inom äldreomsorg, Socialstyrelsen, februari 2012. 
  
 13 
  
 Stimulansbidrag LOV – delrapport 2013, Socialstyrelsen, mars 2013. 
  
 14 
  
 Vad vill äldre veta? En sammanställning av studier om äldres val inom äldreomsorgen, Social- styrelsen, juni 2011. 
  
 15 
  
 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrelsen, februari 2012. 
  
 138 
  
 SOU 2014:2 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 tjänster som erbjuds. Här framkom också att personer med hörselskador anser att de inte har möjlighet att göra välgrundade val eftersom de många gånger inte kan ta del av informationen från utförare. Även personer med utländsk bakgrund uppgav att de har svårt att ta del av informationen. Deltagarna i studien lämnade flera förslag på hur informationsgivningen kunde förbättras. Som exem- pel kan nämnas information riktad till anhöriga, information till alla i en viss ålder, till exempel då de fyller 70 år, samt information via lokala  
 tv-kanaler 
  och lokalt förankrade föreningar. 
 I en undersökning genomförd av Konkurrensverket uppgav de intervjuade brukarna att kommunernas information var otillräcklig och för allmänt hållen och att de därför inte kunnat välja. 
  
 16  
  
 De upplevde att biståndshandläggarna var osäkra på vilken information de kunde lämna. Brukarna uppgav att de ville ha information om utförarnas bemötande och om kontinuitet. 
 Vår egen brukarundersökning (kapitel 5) visar att majoriteten anser att det varit lätt, eller mycket lätt att välja utförare. När det gäller möjligheten att göra omval anger 52 procent att de fått sådan information. Samtidigt visar undersökningen att få har använt sig av denna möjlighet. Vår kartläggning visar också att de som gjort ett val i högre utsträckning tycks vara nöjda med sina insatser. 
  
 10.2.2 
  
 Nationell nivå 
  
 Öppna jämförelser – Socialstyrelsen 
 Öppna jämförelser är regelbundna jämförelser baserade på indika- torer för kvalitet och resursanvändande inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och folkhälsa. Det är Socialstyrelsen som ansvarar för Öppna jämförelser. Den övergripande målsättningen är att stödja ansvariga huvudmän och utförare i arbetet med att främja en god vård och omsorg för den enskilde. Inom Öppna jämförelser finns ett särskilt fokusområde som avser vård och omsorg av äldre. Arbetet sker i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, och i samråd med Vårdföretagarna och Famna. 
 Öppna jämförelser har fram till 2013 inte haft något tydligt brukarperspektiv utan syftet har varit att stödja huvudmännen, det vill säga landstingen och kommunerna. 
  
 16  
 Kommunernas valfrihetssystem – md fokus på hemtjänst, Konkurrensverket, Rapport 2013:1. 
 139 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 SOU 2014:2 
  
 Socialstyrelsen presenterar resultatet av Öppna jämförelser dels genom en årlig rapport och dels i en webbaserad tjänst, Äldreguiden. 
  
 17  
  
 Den senare innehåller information om hemtjänst och särskilda bo- enden på kommunnivå. Socialstyrelsen planerar att nästa redovisning ska innehålla information om brukarnas inställning på enhetsnivå. 
  
 18  
  
 Socialstyrelsens uppfattning är att Äldreguiden kan vara ett komple- ment till kommunernas egen information till de äldre. 
 Öppna jämförelser inom äldreomsorgen har nyligen utvärderats av Myndigheten för vårdanalys. 
  
 19  
  
 Utvärderingen baseras på 2011 års rapport och Äldreguidens utformning i oktober 2012. Enligt analysen har Öppna jämförelser stärkt förutsättningarna för att förbättra kvaliteten i vården och omsorgen om äldre, men det finns en stor misstro mot de data som ligger till grund för analyserna. 
  
 20  
  
 Det är framför allt kvaliteten på de data som samlats in från kommunenkäten och frågor rörande personalen som ifrågasätts. Myndigheten för vårdanalys menar att regeringen och Socialstyrelsen tillsammans med SKL bör arbeta för att stärka insynen och förbättra informationen till medborgarna så att brukarna kan stödjas i valsituationen. 
 Handisam 
 Myndigheten för handikappolitisk samordning, Handisam, har tagit fram en checklista 
  
 21  
  
 för den som vill göra information tillgänglig för personer med olika typer av funktionsnedsättning. Checklistan är uppdelad på olika typer av informationsgivning som skriftlig information, webbplatser och elektroniska tjänster, film, tv och dvd, telefonsamtal och skriftlig korrespondens. Checklistan innehåller handfasta tips och råd till exempel om vikten av att använda ett enkelt och begripligt språk och förklara nödvändiga facktermer, att inte ha mönstrad bakgrund till text, att använda matt papper till trycksaker samt att kunna tillhandahålla alternativa format. 
  
 17 
  
 I maj 2013 utkom Äldreguiden i ny form och med nya indikatorer. 
  
 18 
  
 Socialstyrelsen har inte tidsatt detta mål. 
  
 19 
  
 Öppnar jämförelser för ökad kvalitet i vård och omsorg om äldre? Vårdanalys utvärdering av Öppna jämförelser av vård och omsorg om äldre, Myndigheten för vårdanalys, Rapport 2013:2. 
  
 20 
  
 Myndigheten för vårdanalys intervjuade ett antal personer i fyra kommuner och genomförde också enkäter, det är personerna som var med här som står för misstron mot uppgifternas kvalitet. 
  
 21 
  
 Handisam Serie: A 2010:3. 
  
 140 
  
 SOU 2014:2 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 Handisam har också tagit fram en skrift benämnd Riv hindren – Riktlinjer för tillgänglighet. 
  
 22  
  
 Här lyfts vikten av att myndigheter har rutiner för att ta hand om synpunkter och klagomål som rör kommunikation och tillgänglighet till information fram. 
 Vårdföretagarna och privata webbtjänster 
 Vårdföretagarna har i en rapport från mars 2013 lagt fram ett för- slag till en nationell modell för uppföljning och redovisning av kva- litet inom äldreomsorgen. 
  
 23  
  
 Avsikten med förslaget är att förbättra informationen så att enskilda i en valsituation på ett enkelt och lätt- förståeligt sätt kan jämföra olika utförare av äldreomsorg. Arbetet har under hösten 2013 vidareutvecklats tillsammans med SKL. 
 Det finns också några privata webbtjänster som syftar till att hjälpa enskilda att välja exempelvis hemtjänst, hushållsnära tjänster, särskilt boende och daglig verksamhet. Som exempel kan nämnas seniorval.se och  
 LSS-guiden. 
  
 Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, socialtjänst och forskning 
 Utredningen om beslutsoförmögna personers ställning i hälso- och sjukvård, socialtjänst och forskning ska lämna förslag till en enkel och ändamålsenligt reglering som ska säkerställa att personer, vilka är beslutsoförmögna, ska få den vård eller tandvård som de behöver utan att inkräkta på den enskildes integritet och värdighet. Utred- aren ska kartlägga i vilka situationer inom exempelvis socialtjänsten som det finns behov av ytterligare lagstöd för beslut eller andra åtgärder som rör personer som inte har förmåga att fatta beslut. Uppdraget ska redovisas senast den 1 januari 2015. 
  
 24 
  
 22 
  
 Tredje upplagan 2012. 
  
 23 
  
 Vårdföretagarnas modell för uppföljning och redovisning av kvalitet inom äldreomsorg, Fram- tidens vård, skola och omsorg, mars 2013. 
  
 24 
  
 Dir. 2012:72 samt tilläggsdirektiv 2013:96. 
  
 141 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utredningen om en kommunallag för framtiden 
 Utredningen om en kommunallag för framtiden ska föreslå en moder- nisering av kommunallagen. I ett delbetänkande, som överlämnades i juni 2013, föreslår utredningen att det införs en ny bestämmelse i kommunallagen (1991:900) som samlar kommunernas informations- ansvar avseende enskildas rätt att välja utförare. 
  
 25  
  
 Utredningen före- slår att bestämmelsen utformas med utgångspunkt från LOV, det vill säga informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar, lättför- ståelig och lättillgänglig. Förslaget innebär att informationsbestäm- melsen i LOV kommer att utgå och att det i LOV kommer att hänvisas till kommunallagen. Utredningens förslag bereds för när- varande. 
  
 10.3 
  
 Förslag om förbättrad informationsgivning 
  
 Utredningens förslag:  
 Socialstyrelsen ges i uppdrag att utveckla och förvalta en vägledning om hur information i valfrihets- system kan förmedlas och göras tillgänglig för personer som har nedsatt beslutsförmåga. Uppdraget ska genomföras i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting, Handisam, organisa- tionen Famna, pensionärsorganisationer, handikappförbund och Vårdföretagarna. 
 Socialstyrelsen ges i uppdrag att utveckla och förvalta en väg- ledning som stödjer biståndshandläggare och annan personal som arbetar med att informera brukare om val av utförare. Uppdraget ska genomföras i samverkan med ovan nämnda organisationer. 
 Socialstyrelsen föreslås erhålla fyra miljoner kronor för att genomföra de båda uppdragen. 
  
 10.3.1 
  
 Behovet av lättfattlig och kvalitetssäkrad information 
  
 Av genomgången ovan framgår att många brukare tycker att det är svårt att skilja utförare åt och att det i många fall saknas information om omval och vad som händer om brukaren inte väljer. Bistånds- handläggarna känner i många fall osäkerhet kring sin roll som för- 
  
 25  
 SOU 2013:53 Privata utförare – kontroll och insyn. 
 142 
  
 SOU 2014:2 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 medlare av information om val av utförare. Brukarna använder möj- ligheten att göra omval i ringa omfattning. Av vår kartläggning av utförare (kapitel 6), framgår att det i vissa kommuner var svårt att hitta fram till den webbaserade informationen om val av utförare. 
 Socialstyrelsens Äldreguide inom Öppna jämförelser har utveck- lats men mycket av informationen, framför brukarnas bedömning av hemtjänsten och av särskilda boenden finns inte tillgänglig per utförare. Vidare används en del begrepp i Äldreguiden som kan vara svåra att förstå. Informationen omfattar inte samtliga valfrihets- system utan är begränsad till hemtjänst och särskilt boende. 
 De rapporter och studier som vi tagit del av beskriver samtliga vikten av att informationen om utförarvalet ska vara jämförbar, tydlig och lättillgänglig utan att gå närmare in på hur detta ska ske. Brukare av framför allt hemtjänst förlitar sig enligt rapporterna ofta på grannar, bekanta eller på anhöriga eftersom de inte finner rele- vant och aktuell information. En brist är att flertalet undersök- ningar inte inbegripit personer med hörsel- eller synnedsättningar eller andra funktionshinder. Inte heller personer med bristande kunskaper i svenska språket omfattas i regel av undersökningarna. 
 Vissa kommuner har tagit fram lösningar som gör det möjligt för brukare att jämföra olika utförare och flera kommuner genom- för informationsträffar och liknande för att underlätta valet. Inför- andet av äldrelotsar eller äldreombud är andra intressanta sätt att möta behovet av vägledning vid utförarval. Överenskommelsen om en etisk plattform (avsnitt 9.1), som är tänkt att komplettera lag- stiftning, kollektivavtal och annat utvecklingsarbete, är också ett viktigt steg i riktning mot en ökad öppenhet. I överenskommelsen anges att en av utgångspunkterna är att allmänheten ska ges en sådan insyn i verksamheten, oavsett driftsform, att de kan värdera och jämföra kvaliteten. 
 Vi har inte funnit något behov att ändra utformningen av bestäm- melserna om information i LOV. 
  
 26  
  
 Bestämmelsen framstår som tydlig och ändamålsenlig. Att ansvaret ska ligga på den upphand- lande myndigheten har inte heller ifrågasatts av någon aktör. 
 En grundläggande förutsättning för att brukarna ska kunna välja är att det måste finnas information om att brukaren kan välja, samt hur valet går till. Av det material vi analyserat framgår att utveck- 
  
 26  
 Vår bedömning är att det inte är avgörande om bestämmelsen i sin helhet finns i LOV eller om det i stället hänvisas till kommunallagen så som kommunallagsutredningen föreslår. Det är innehållet som är centralt. 
 143 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 SOU 2014:2 
  
 lingen gått framåt på denna punkt. Majoriteten av brukarna före- faller både medvetna om valmöjligheten samt hur det går till. 
 Vi har i kapitel 5 konstaterat att de brukare som gjort ett val är mer nöjda med sina insatser än brukare som inte valt utförare. Det finns därför anledning att förbättra förutsättningarna för brukare att kunna välja. En ökad andel brukare som väljer innebär att inten- tionen med LOV som ett system där utförare konkurrerar genom kvalitet förstärks. Att fler brukare väljer stärker tilltron till systemet. 
 Ledningens ansvar för att det finns information och verktyg för att tillhandahålla information 
 Vi delar Konkurrensverket och Socialstyrelsens uppfattning att biståndshandläggarna i många fall känner sig osäkra i sin roll som förmedlare av information om val av utförare. Kraven på kon- kurrensneutralitet har av handläggarna ofta uppfattats som att de inte får stödja, hjälpa eller vägleda brukaren i valet. Vi anser att det är olyckligt att förarbetena till LOV har tolkats på detta sätt. 
 Eftersom biståndshandläggarna är de som har de inledande kon- takterna med brukarna och därigenom har kunskaper om brukarnas behov förefaller de vara mest lämpade att stödja och hjälpa brukarna. Eftersom biståndshandläggaren följer upp utförda insatser får de även kunskap om de olika utförarna som ingår i valfrihetssystemet. I de fall kommunen har anställt personer som har till uppgift att informera om kommunens äldreomsorg såsom äldrelots eller äldre- ombud, framstår dessa som väl lämpade att bistå vid val av utförare. 
 En enskild biståndshandläggare, kurator eller äldreombud kan inte ensam hållas ansvarig för att det finns information eller för informationens innehåll. Det är den upphandlande myndigheten, det vill säga kommunen som ansvarar för att det finns framtagen information och att innehållet är sakligt, relevant, jämförbart, lätt- förståeligt och lättillgängligt. Handläggaren är endast förmedlaren av informationen. Kommunen måste stödja handläggarna i deras arbete med att förmedla informationen om utförarvalet. Det inne- bär att kommunen inte bara måste arbeta med att ta fram rätt in- formation utan att de också måste arbeta med att ta fram riktlinjer till stöd för biståndshandläggare eller andra anställda som arbetar med att förmedla informationen. Det här är frågor som måste finnas med och diskuteras när valfrihetssystemet inrättas och det 
 144 
  
 SOU 2014:2 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 krävs också att kommunen avsätter tillräckliga resurser för detta arbete. 
 Riktlinjer, checklistor och andra typer av verktyg ska också fort- löpande utvärderas och utvecklas. Behovet av stöd till handläggarna är som störst när ett valfrihetssystem är nytt, och förändras när kommunen tillämpat LOV under en period. 
 När informationen lämnas 
 Det är viktigt att en brukare får tillräcklig med tid för att ta till sig information om utförarvalet. Flera brukare berättar om att de befunnit sig i en för dem helt ny situation när de ska välja utförare. Detta kan innebära att det är särskilt svårt att till sig information. Utförarvalet prioriteras av naturliga skäl inte i detta läge. Valet av utförare ska inte heller pressas fram. Det är i dessa situationer sär- skilt angeläget att kommunen informerar om möjligheten att göra omval. 
 För de personer som finns runt brukaren, såsom kuratorer, biståndshandläggare eller andra i kommunen som arbetar med äldrevård är situationen däremot inte ovanlig. Vid tidpunkten för biståndsbeslutet ska information av olika slag lämnas, till exempel om sjukdomen som den äldre har eller annan information av bety- delse för den enskildes välbefinnande. De sätt som används för att säkerställa att brukaren erhållit och förstått annan väsentlig infor- mation bör även kunna användas för att säkerställa att brukaren kunnat tillgodogöra sig informationen om utförarvalet. 
 Från Socialstyrelsen och från utredningens expertgrupp har det framförts förslag om att samtliga medborgare vid en viss ålder ska informeras om kommunens stöd och service för äldre. Vid detta tillfälle skulle kommunen även kunna informera om att man har ett valfrihetssystem och vad det innebär. Sådan generell information kan förväntas leda till en större medvetenhet om hur kommunen orga- niserar stöd och service till äldre och i förlängningen att fler brukare väljer. 
 145 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 SOU 2014:2 
  
 Hur informationen lämnas 
 Olika personer tar till sig information på olika sätt. Några vill själva tala med någon företrädare för den aktuella verksamheten. Flera brukare uppger att de önskar mer hjälp av biståndshandläggaren. Andra föredrar att inhämta information via broschyrer eller på internet. Beträffande hemtjänst är de flesta brukare intresserade av vilken utförare deras vänner och bekanta har samt att ta del av deras erfarenheter av olika utförare. Vissa brukare kan på grund av hörsel- eller synnedsättning behöva särskilda hjälpmedel för att kunna ta till sig information. Personer med bristande kunskaper i svenska språket kan ha behov av tolk. Det finns även brukare som på grund av sjukdom har svårigheter att ta till sig även den mest basala information. Det är då viktigt att informationen finns till- gänglig i alternativa format, såväl skriftligt i tryckt form som på en hemsida eller på andra sätt och att tolk används vid behov. Be- träffande tryckt information kan checklistan 
  
 27  
  
 som Handisam står bakom vara en lämplig utgångspunkt för att säkra högsta möjliga tillgänglighet för personer med funktionsnedsättning. 
 Innehållet i informationen 
 Av vår kartläggning framgår att det finns vissa brister beträffande informationens innehåll. Omfattningen och kvaliteten på informa- tionen kan variera utifrån hur länge ett valfrihetssystem varit i bruk i en kommun. Socialstyrelsens Äldreguide, som nyligen uppdaterats, innehåller en del information om utförare i olika valfrihetssystem, framför allt för hemtjänst. En sådan stor databas har en hel del fördelar och kan vara en del av informationen. Valfrihetssystemen ser emellertid olika ut i kommunerna. De omfattar olika typer av tjänster, till exempel tjänster som inte ingår i Äldreguiden. Antalet utförare som är godkända i systemen varierar stort och kommun- erna har också valt olika sätt att mäta kvaliteten. Det innebär att Äldreguiden inte alltid är en tillräcklig informationskälla. För att kommunerna ska uppfylla informationsskyldigheten som stadgas i LOV bedömer utredningen att varje kommun måste ta fram och tillhandahålla information som anpassats efter de egna valfrihets- systemen. 
  
 27  
 Checklista – För dig som vill göra information och kommunikation tillgänglig, Handisam, 2010. 
 146 
  
 SOU 2014:2 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 Allmänt sett saknas det framför allt relevant information på en- hetsnivå, det vill säga för varje privat utförare och kommunal enhet som ingår i ett valfrihetssystem. Brukarna efterfrågar i synnerhet information om vad som skiljer utförarna åt exempelvis när det gäller kvalitet. Det finns vidare en motsättning mellan att ge en heltäckande bild av vilket utbud och vilken kvalitet respektive ut- förare har och mellan att ge ett fåtal enkla mått som underlag för valet. Vi kan dock konstatera att det tas fram allt fler mått på en- hetsnivå. Utöver de som finns i Äldreguiden kommer det från 2013 att finnas resultat från brukarundersökningar på enhetsnivå. Med anledning av det utvecklingsarbete som sker i dag hos myndigheter, Sveriges Kommuner och Landsting, Vårdföretagarna, i enskilda kom- muner samt vad som kan komma att bli resultatet av överenskom- melsen om en etisk plattform finner vi inte skäl att lägga ytterligare förslag rörande vilka data som ska presenteras på enhetsnivå. 
 Stödinsatser för personer som har svårt att göra egna välgrundade val 
 Vid en utredning om behov av bistånd behöver biståndshandlägg- aren informera den enskilde om flera saker, varav val av utförare är en. Personer med diagnoser som demens, stroke, afasi, hjärnskada eller psykisk funktionsnedsättning kan ha svårt att själva ansöka om bistånd. Samma sak kan även gälla för personer som till följd av hög ålder är bräckliga och minnessvaga. Det innebär att det redan finns, eller behövs, en person som är brukaren behjälplig, någon ställföreträdare 
  
 28  
  
 för brukaren och som kan meddela brukarens hypotetiska eller presumerade vilja eller samtycke i olika frågor. 
  
 29  
  
 Det kan vara brukarens barn, make eller maka, granne eller nära vän. Informationen kan då med fördel i stället riktas till denne. 
  
 30 
  
 För det fall den enskilde bedöms kunna göra ett val av utförare med stöd och hjälp finns det olika strategier och hjälpmedel att ta till. Det kan handla om att tydliggöra vad som ska hända genom att 
  
 28 
  
 Ställföreträdarskapet inom  
  
 hälso-, 
  sjukvård och socialtjänst saknar emellertid rättslig reg- lering. 
  
 29 
  
 Med presumerat samtycke menas att brukaren antas samtycka trots att personen inte ut- trycker någon vilja. Med hypotetiskt samtycke avses att brukaren tidigare haft beslutsförmåga, antas samtycka eftersom det framstår som rimligt eller sannolikt att brukaren skulle sam- tycka om denne kunnat. 
  
 30 
  
 Se också den pågående utredningen om beslutsoförmögna personers ställning, S 2012:06. 
  
 147 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 SOU 2014:2 
  
 använda bilder, exempelvis piktogram 
  
 31  
  
 och att göra besök på äldre- boendet eller träffa personalen inom aktuell verksamhet. Informa- tionen måste här i hög grad individanpassas. För personer med hörsel- eller synnedsättning och för personer med bristande kun- skaper i svenska språket krävs det att informationsgivaren använder till exempel tolk eller hjälpmedel. Vi föreslår att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att ta fram en vägledning för hur information kan förmedlas och göras tillgänglig för brukare som har svårt att göra egna val. I uppdraget kan också ingå hur kommunerna kan arbeta med information och stöd riktade till anhöriga. 
 Vi bedömer att det är viktigt att biståndshandläggarna, eller där- med jämförlig person, ges möjligheter att stödja brukarna vid valet av utförare. Vi föreslår därför att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram en vägledning som stödjer dessa personer vid deras arbete med information om utförarval. Detta kan enligt vår bedömning leda till att andelen brukare som väljer kommer att öka. Nedan följer ut- redningens sammanfattande slutsatser om information i valfrihets- system 
  
 Vår genomgång visar att bristerna gällande information i val- frihetssystemen framför allt rör svårigheter för brukarna att skilja utförare åt, information om omval och vad som händer om bru- karen inte väljer. 
  
 Kommunen är ansvarig för att innehållet i informationen upp- fyller kraven på saklighet, att den är relevant, jämförbar, lättför- ståelig och lättillgänglig. 
  
 Varje kommun måste ta fram och tillhandahålla information som anpassats till kommunens eget valfrihetssystem för att upp- fylla sin informationsskyldighet. Det räcker inte att hänvisa till utförarnas egna broschyrer eller till Socialstyrelsens Äldreguide. 
  
 Biståndshandläggarna har en viktig roll som informationsgivare och deras möjligheter att vägleda brukarna bör förtydligas. 
  
 Informationen bör i högre grad vara individanpassad. 
  
 Det är viktigt att informationen finns tillgänglig i alternativa format och att tolk används om behov finns. 
  
 31  
 En form av bildskrift som använder föreställande, figurativa teckningar i stället för bok- stäver. 
 148 
  
 SOU 2014:2 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 För personer som har svårt att göra ett välgrundat val behöver kommunerna arbeta med information och stöd riktad till an- höriga eller andra personer som bistår brukaren. 
  
 Äldrelotsar och äldreombud kan vara ett komplement till bistånds- handläggarna när det gäller att informera om valfrihetssystem. 
  
 10.3.2 
  
 Uppdrag till Socialstyrelsen att stödja kommunerna i informationsgivning 
  
 Vi har ovan funnit att det finns behov av stöd till kommunerna när det gäller information. Beträffande innehållet i informationen pågår ett antal processer som det finns anledning att invänta resultatet av. Här kan nämnas Vårdföretagarnas initiativ och utvecklingen av Äldre- guiden samt överenskommelsen om en etisk plattform. 
 Vår bedömning är att det finns behov av att stödja kommunerna gällande hur information ska förmedlas till vissa grupper av brukare. Socialstyrelsen har redan i dag uppdrag som rör brukarinformation och insatser mot vissa grupper. 
  
 32  
  
 Vi finner det därför lämpligt att Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram en vägledning som riktar sig till kommunerna om hur information i valfrihetssystem ska för- medlas till brukare som av olika anledningar har svårt att göra egna val. Uppdraget bör också innefatta hur kommunerna kan informera och stödja brukarnas anhöriga. 
 Vi har vidare funnit att många biståndshandläggare upplever en osäkerhet kring sin roll vid informationsgivning om val av utförare och att rollen därför bör förtydligas. Osäkerheten rör hur mycket handläggarna och annan jämförlig personal får bistå brukaren vid valet av utförare. Socialstyrelsen ges därför även i uppdrag att ta fram en vägledning till stöd för biståndshandläggarna och annan personal i deras arbete med att informera om utförarval. En hand- bok liknande den som finns på primärvårdsområdet om patienters delaktighet kan vara en lämplig utgångspunkt. 
 Uppdragen ska genomföras i samverkan med SKL, Handisam, organisationen Famna, pensionärsorganisationerna, handikappför- bund och Vårdföretagarna. I uppdraget ska också ingå att förvalta och utveckla vägledningen. 
  
 32  
 Se punkterna  
 15–18 
  i Socialstyrelsens regleringsbrev för 2013. Därutöver regeringsuppdrag avseende Öppna jämförelser, att ta fram handböcker till exempel om socialnämndens ansvar och uppgifter vad gäller barn och unga. 
 149 
  
 Lättillgänglig och kvalitetssäkrad information 
  
 SOU 2014:2 
  
 Socialstyrelsen ska för dessa ändamål erhålla 4 miljoner kronor. Vi föreslår att medlen finansieras inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg inom ramen för anslag 4:5 Stimulans- bidrag och åtgärder inom äldrepolitiken. 
 150 
 11 Utökad valfrihet 
 Enligt våra direktiv ska vi överväga för- och nackdelar med att göra det obligatoriskt för kommunerna att införa valfrihetssystem inom socialtjänstområdet, främst för hemtjänst. Vi ska vidare bedöma lämpligheten att införa valfrihetssystem inom flera verksamhetsom- råden inom socialtjänsten än de som i dag omfattas av lagen om valfrihetssystem, LOV. Vi ska även belysa för- och nackdelar med att införa valfrihetssystem inom särskilt boende samt presentera för- slag på hur införandet av valfrihetssystem på frivillig väg inom sär- skilt boende kan underlättas. 
 Kapitlet inleds med en beskrivning av vilka verksamheter inom socialtjänsten som i dag omfattas av LOV och vår bedömning av om tillämpningsområdet bör utökas. I ett särskilt avsnitt finns vår be- dömning och vårt förslag huruvida samtliga kommuner ska införa möjligheter för brukare att kunna välja mellan olika utförare av hemtjänst. Sist i kapitlet beskriver vi valfrihet inom särskilt boende och vad som kan bidra till ökad omfattning av valfrihet inom detta område. 
  
 11.1 
  
 Tillämpningsområdet för LOV 
  
 LOV omfattar tjänster inom hälsovård och socialtjänster som är upp- tagna som  
 B-tjänster 
  i en bilaga till lagen om offentlig upphandling, LOU. Av bilagan framgår inte närmare vilka tjänster det är fråga om utan det framgår av bilaga II B till det klassiska upphandlings- direktivet, 2004/18/EG. Här tydliggörs vilka  
 CPV-koder 
  som om- fattas. 
  
 1  
  
 Enligt  
 CPV-terminologin 
  är följande tjänster upptagna under socialvård och tillhörande tjänster. 
  
 1  
 Common Procurement Vocabulary, terminologi som används inom offentlig upphandling och antagen av EU för att underlätta sökning av varor och tjänster. Är mer detaljerad när det gäller varor och något mer översiktlig i beskrivningen av tjänster. 
 151 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 Socialt arbete; 
  
 - 
  
 social omsorg med inkvartering; 
  
 - 
  
 äldreomsorg, 
  
 - 
  
 social omsorg för handikappade, 
  
 - 
  
 social omsorg utan inkvartering; 
  
 - 
  
 tjänster för dagcenter, 
  
 - 
  
 dagvård för handikappade barn, ungdomar och vuxna, 
  
 - 
  
 hemkörning av varor, 
  
 - 
  
 vägledning och rådgivning; - familjeplanering, 
  
 - 
  
 annan omsorg än den som tillhandahålls av boendeinstitu- tioner, 
  
 2 
  
 - 
  
 rehabiliterings- och yrkesrehabiliteringstjänster. 
  
 Socialvård; 
  
 - 
  
 kommunal hälso- och sjukvård. 
  
 Det är således möjligt att inrätta valfrihetssystem för flertalet tjänster som finns inom socialtjänsten. 
 Barn- och ungdomsomsorg, det vill säga förskola och skola, är exempel på kommunala tjänster som inte omfattas av LOV. Dessa tjänster omfattas i stället av skollagstiftningen. 
 Vi har i kapitel 4 redogjort för vilka valfrihetssystem som kom- munerna har i drift och funnit att kommuner har startat valfrihets- system inom flertalet av de områden som nämnts ovan. Flest valfri- hetssystem finns inom hemtjänsten följt av daglig verksamhet och familjerådgivning 
 Vi har i kapitel 3 beskrivit de nya upphandlingsdirektiven som troligen kommer att antas under våren 2014. En förändring är att indelningen i så kallade A- och  
 B-tjänster 
  upphör. 
  
 3  
  
 Exempel på B- tjänster är hälso- och sjukvårdstjänster samt socialtjänster. Medlems- staterna har i dag relativt stora möjligheter att reglera upphand- lingar av  
 B-tjänster, 
  även om den svenska linjen varit att inte göra så stor skillnad i LOU mellan de olika tjänsterna. Förändringen på EU- 
  
 2 
  
 I denna grupp ingår hemtjänst. 
  
 3 
  
 Ett nytt tröskelvärde om 750 000 euro införs för bland annat  
  
 vård-, 
  omsorgs- och utbild- ningstjänster över vilket medlemsstaterna får stora möjligheter att själva införa egna natio- nella bestämmelser så länge dessa uppfyller principerna om transparens och likabehandling. För upphandlingar under detta tröskelvärde är flexibiliteten än större för medlemsstaterna. 
 152 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 nivå innebär att det blir möjligt att låta LOV omfatta även tjänster som inte ingår i socialtjänsten. 
 Det bör också noteras att den nämnda förändringen även inne- bär att hänvisningen i 1 kap. 1 § första stycket LOV kommer att behöva ändras. Möjligheterna att vidga Vargas tillämpningsområde kommer att vara större än vad som omfattas av vårt uppdrag. 
 Enligt vår uppfattning saknas det i dag efterfrågan på att utöka Vargas tillämpningsområde. I vårt direktiv nämns matservice som ett område som det kan vara önskvärt att ha valfrihetssystem inom. Många kommuner med valfrihetssystem har matservice som en inte- grerad del av hemtjänsten. De nya upphandlingsdirektiven ökar även möjligheterna för nya varianter av valfrihetssystem. Det kan bli möj- ligt att låta brukare välja även inom  
 LOU-upphandlade 
  ramavtal. Det framgår av en beaktandesats att en avropsordning som grundar sig på fysiska personers behov eller val av varor eller tjänster kan vara objektiva villkor för avrop. Detta redogör vi närmare för i av- snitt 11.2.3. 
 Med hänsyn till att LOV redan omfattar ett stort antal sociala tjänster samt ovan nämnda förändring av regelverket inom EU före- slår vi inte någon utvidgning av Vargas tillämpningsområde. 
  
 11.2 
  
 Förslag att samtliga brukare ska kunna välja utförare av hemtjänst 
  
 Utredningens förslag:  
 I socialtjänstlagen föreskrivs att alla kom- muner ska skapa förutsättningar för äldre människor att välja ut- förare av tjänster som ingår i stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. 
 Vårt förslag omfattar även personer med funktionsnedsätt- ning som har hemtjänst. 
 Kommunen beslutar själv vilka delar inom hemtjänsten som ska omfattas av möjligheten att välja utförare. 
 Kommunen väljer själv vilket upphandlingssätt som ska använ- das för att uppnå valfrihet. 
 De kommuner som inte tidigare ansökt om stimulansbidrag för att förbereda och utveckla valfrihetssystem ska kunna ansöka om bidrag. Även kommuner som tidigare erhållit stimulansbidrag men som därefter beslutat att inte införa valfrihetssystem ska 
 153 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 kunna få del av medlen. För ändamålet avsätts 45 miljoner kro- nor. 
 Ändringarna i Socialtjänstlagen föreslås träda i kraft den 1 augusti 2016. 
  
 11.2.1 
  
 Överväganden och analys av vilka effekter ett obligatoriskt införande av brukarval inom hemtjänsten kan förväntas leda till 
  
 Den enskilde har i dag rätt att välja utförare inom en stor del av de gemensamt finansierade välfärdsområdena. Exempel på områden där valfrihet införts är skola, förskola, primärvård och tandvård. Inom socialtjänsten och äldreomsorgen är dock den enskildes rätt att välja utförare beroende av respektive kommuns syn på valfrihet. 
 Vi har kartlagt valfrihetssystemen inom socialtjänstens område och sett att många kommuner erbjuder brukare möjligheter att välja utförare inom hemtjänsten men även inom andra områden. 
 Utvecklingen av valfrihetssystem inom hemtjänsten har varit stadig fram till 2012, men har därefter planat ut. Under perioden april till oktober 2013 tillkom endast ett valfrihetssystem vilket kan jämföras med perioden mars till september 2012 då elva nya valfrihetssystem inom hemtjänst offentliggjordes. Vi bedömer att samtliga kommuner inte på frivillig väg kommer att erbjuda brukare möjligheter att välja utförare av hemtjänst. I oktober 2013 hade brukarna i 109 kommu- ner inte möjlighet att välja eller välja bort utförare. 
  
 4  
  
 Vår bedömning är att det krävs lagstiftning för att uppnå valfrihet i hela landet. 
 Med valfrihet avses här möjligheten att välja utförare. Andra aspek- ter av valfrihet som möjligheten att påverka innehållet i tjänsten samt frågor om hur biståndsbedömning bör ske för att stärka brukarnas ställning ligger dock utanför vårt uppdrag. 
 Valfrihet ur ett brukarperspektiv 
 I den nationella värdegrunden för äldreomsorgen anges att omsorgen om äldre ska inriktas på att äldre ska få leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. 
  
 5  
  
 För att uppnå detta ska äldreomsorgen värna och 
  
 4 
  
 Tabell 4.1 i avsnitt 4.2.1. 
  
 5 
  
 5 kap. 4 § SoL. 
  
 154 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 respektera den enskilda personens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning. 
 Vår uppfattning är att valfrihet inom hemtjänsten stärker brukar- nas inflytande, självbestämmande och delaktighet. Möjligheten att välja utförare innebär i sig en kvalitetsförbättring för brukaren. För att intentionerna med värdegrunden i detta avseende ska tillämpas på ett mer likvärdigt sätt över hela landet bör möjligheten att välja utförare av hemtjänst finnas i samtliga kommuner. 
 I den brukarundersökning vi genomfört angav en stor majoritet, 70 procent av de tillfrågade, att de tycker att det är mycket viktigt eller viktigt att kunna välja utförare av hemtjänst. 
  
 6  
  
 Vidare ansåg 74 procent att kommunen ska ha kvar möjligheten att välja utförare. 
 Den bild av brukarnas inställning till valfrihet som framträder i vår undersökning bekräftas av de dialogmöten som Socialstyrelsen genomförde med brukare i ett antal kommuner under 2011. 
  
 7  
  
 Även här var den allmänna uppfattningen att det är en fördel att kunna välja. 
 I vår brukarundersökning är det en betydligt större andel av de brukare som gjort ett val som anser att de har inflytande över hur och när insatserna inom hemtjänsten ska genomföras. 
  
 8  
  
 Även i den rikstäckande undersökning av brukarnas inställning som Socialstyrel- sen genomfört 2013 framgår att de brukare som valt privata utförare i högre utsträckning anser att de kan påverka när hemtjänsten ska utföras. 
  
 9 
  
 Vi har inte kunnat se någon skillnad i brukarnöjdhet mellan de kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV. Vi kan dock konstatera att vissa aspekter av kvalitet är svåra att mäta och om brukare ges möjlighet att själva välja utförare kan den egna subjek- tiva uppfattningen om hemtjänsten få en ökad betydelse. 
 Socialstyrelsen har funnit att valfrihetssystemen i sig inte bidrar till en mer jämlik vård och omsorg och menar att personer som av olika skäl har svårigheter att själva göra ett aktivt val riskerar att missgynnas av valfrihetssystem om de inte får stöd. 
  
 10  
  
 Vår uppfatt- 
  
 6 
  
 Undersökningen beskrivs i kapitel. 5. 
  
 7 
  
 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrel- sen, februari 2012. 
  
 8 
  
 Se exempelvis Kundval i äldreomsorgen, Sveriges kommuner och Landsting 2010 och Val- frihet ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrelsen, februari 2012. Se kap. 5 för en mer utförlig redogörelse. 
  
 9 
  
 Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? Socialstyrelsen, 2013. 
  
 10 
  
 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv – Slutredovisning, Socialstyrelsen, 2012. 
  
 155 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 ning är att brukare som har svårigheter att välja behöver stöd i valsituationen (avsnitt.10.3). 
 Vi har i kapitel 9 redogjort för våra erfarenheter av kvalitetsupp- följning. Vi har funnit att kommunerna, i samband med att de infört valfrihet har genomlyst sin egen verksamhet, formulerat kvalitetskrav samt tagit ställning till hur uppföljningen av kraven ska genomföras. Vidare har kommunerna analyserat vad eventuella funna kvalitets- brister ska leda till och hur synpunkter från brukare ska tas om hand. Sammantaget innebär detta att kvalitetsfrågorna fått ökad uppmärk- samhet vilket gynnar brukarna. 
 Möjligheten för de privata utförarna att erbjuda profilerade tjänster innebär att förutsättningarna att få mer individuellt utformade tjänster förbättras vilket i sig kan innebära ökad kvalitet. Vår kart- läggning av mångfalden inom valfrihetssystem (kapitel 9) visar att de privata utförarna i hög utsträckning erbjuder profilerade tjänster. Privata utförare kan även erbjuda brukarna tilläggstjänster i form av exempelvis snöskottning och fönsterputsning som kan underlätta brukarnas vardag. 
 Valfrihet ur ett kommunalt perspektiv och det kommunala självstyret 
 Förekomsten av privata utförare, inklusive idéburna organisationer, innebär att den kommunala verksamheten får något att mäta sin kvalitet mot. Det kan vara en sporre till utveckling och en värde- mätare för hemtjänsten. När det finns privata utförare kan detta även stimulera utveckling och nytänkande. Vidare kan förekomsten av privata utförare, som konkurrerar med kvalitet, leda till lösningar som är effektivare än dagens. Detta är viktigt inte minst mot bak- grund av den demografiska utvecklingen som innebär att andelen äldre kommer att fortsätta öka. 
 En dryg tredjedel av kommunerna som har utrett möjligheten att införa valfrihetssystem, uppger att de stött på problem förknippan- de med ett införande. 
  
 11  
  
 De vanligaste svårigheterna är i nämnd ord- ning; att fastställa en rättvisande ersättningsnivå, att välja om ersätt- ningen ska vara fast eller differentierad, att bedöma de ekonomiska konsekvenserna, att anpassa administrativa stödsystem och att enga- gera tillräckligt många lokala utförare. 
  
 11  
 Stimulansbidrag LOV – delrapport 2013, Socialstyrelsen, 2013. 
 156 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 Vår utvärdering visar inte på något samband mellan kostnadsök- ningar och införande av valfrihetssystem. De kommuner som tilläm- par LOV har tvärtom en något gynnsammare kostnadsutveckling än de som inte tillämpar lagen. Inledningsvis innebär dock införan- det av valfrihet att resurser måste satsas för att få igång rutiner och hitta nya arbetssätt. Kommuner med erfarenheter från införande av valfrihetssystem uppger dock att arbetet även kan vara utvecklande och ha flera positiva effekter. 
 Det kommunala självstyret innebär att kommunerna har hand om lokala och regionala angelägenheter med anknytning till kommunens område eller medlemmar och som är av allmänt intresse. Beslutande- rätten i kommunerna utövas av valda församlingar och kommu- nerna får ta ut skatt för skötseln av sina uppgifter. 
  
 12  
  
 Uppgifter som kommunerna ska, respektive får sköta, regleras i speciallagstiftning och i kommunallagen. Exempel på en obligatorisk uppgift är social- tjänst, vilken regleras i SoL. Lagen saknar dock bestämmelser om hur kommunen ska organisera sin socialtjänst annat än att kommunens uppgifter ska fullgöras av den eller de nämnder som kommunfull- mäktige bestämmer. 
  
 13  
  
 Inskränkningar i den kommunala självstyrel- sen kan enligt regeringsformen endast göras genom lag. 
 Ett förslag som innebär att alla kommuner måste konkurrens- utsätta sin hemtjänst påverkar kommunernas handlingsutrymme eftersom det innebär en begränsning i hur kommunerna kan orga- nisera sin verksamhet inom socialtjänsten. 
 För att det ska vara befogat att göra en sådan inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör den inte gå utöver vad som är nöd- vändigt med hänsyn till de ändamål som motiverar den. Ändamålet är, som vi beskrivit ovan, framför allt att öka brukarinflytandet och att möjligheten att välja utförare ska gälla i hela landet. Vi bedömer därför att det krävs en lag som gör det obligatoriskt för samtliga kommuner att erbjuda brukarna möjlighet att välja utförare av hem- tjänst. Dessutom menar vi att ett ökat brukarinflytande och före- komsten av privata utförare kan främja behövliga sociala innovationer. 
 De erfarenheter som finns av LOV inom socialtjänsten är basera- de på att kommunerna själva valt att införa reformen. Det kan jäm- föras med införandet av LOV i primärvården. Landstingen kunde från 2009 införa LOV i primärvården på frivillig väg. När det 2010 blev obligatoriskt för landstingen att erbjuda valfrihet inom primär- 
  
 12 
  
 1 kap. 1 och 7 §§ regeringsformen. Se också kapitel 3. 
  
 13 
  
 2 kap. 4 § SoL. 
  
 157 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 vården var skälen för detta att förbättra kvaliteten, stimulera utvecklingen av nytänkande och kostnadseffektiva lösningar samt bidra till att förbättra tillgängligheten för patienterna. 
  
 14  
  
 Regeringen menade att obligatoriet visserligen påverkade landstingens självstyre men att modellen också tog hänsyn till självstyret. Landstingens frihet att utforma vården utefter varje landstings förutsättningar, till exempel avseende vilka krav som ska ställas och vilka tjänster som ska ingå, förändrades däremot inte. 
 Utvärderingar av vårdvalsreformen visar att dess mål i stort sett har infriats. Antalet vårdcentraler har ökat, de flesta invånarna har minst två vårdcentraler inom nära avstånd att välja mellan, till- gängligheten har ökat och tre av fyra personer anser sig ha gjort ett aktivt val av vårdcentral. Detta innebär att vårdvalet har skapat förutsättningar för kvalitetskonkurrens. 
  
 15 
  
 Vårt förslag har många likheter med vårdvalsreformen. Förslaget innebär att enskilda medborgares rätt att välja står mot kommuner- nas rätt att bestämma hur verksamheterna ska organiseras. Vi be- dömer att skälen för att brukare av hemtjänst i hela landet ska kunna påverka vilken utförare de önskar är starkare än kommunernas rätt att avgöra om man vill erbjuda valfrihet eller inte. Därmed innebär vårt förslag inte en sådan inskränkning i kommunernas handlings- utrymme att organisera sin hemtjänst i kommunen att den är opro- portionerlig. 
 Vårt förslag innebär att kommunerna även fortsättningsvis kan bestämma hur hemtjänsten ska utformas, vilka krav som ska ställas avseende kvalitet, vilka tjänster som kan omfattas av brukarval samt vilka tjänster som kommunen ska utföra i egen regi. 
 Detta innebär att varje kommun kan ta hänsyn till sina särskilda förutsättningar vad gäller antal brukare, geografi, marknad, grann- kommunernas organisation av hemtjänst med mera när de utformar sin valfrihetslösning. Enligt vår bedömning blir inskränkningen i kommunernas självstyrelse därmed begränsad och uppvägs av för- delarna för brukarna. 
  
 14 
  
 Prop. 2008/09:74. 
  
 15 
  
 Val av vårdcentral – Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystem, Konkurrens- verket, Rapport 2012:2 och Vem har vårdvalet gynnat? Myndigheten för vårdanalys, Rapport 2013:1. 
  
 158 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 Marknadsaspekter 
 Vi har tidigare nämnt vikten av att stimulera utveckling och ny- tänkande inom hemtjänsten. En större mångfald inom hemtjänsten innebär att möjligheterna för nya lösningar kan öka. De idéburna organisationerna, som enligt vår kartläggning deltar i valfrihetssyste- men, är viktiga för en sådan mångfald. 
 Nya lösningar som kommer fram i valfrihetssystemen kan också exporteras till andra länder. Delar av Europa och Asien står exem- pelvis inför en demografisk utmaning liknande den som Sverige har. Svenska företag som vuxit sig starka på omsorgsmarknaden har där- med stora möjligheter till export. 
 Vi har även funnit flera belägg för att valfrihetssystem är positivt för det lokala näringslivet. Vår kartläggning visar att den övervägan- de andelen utförare, ungefär 71 procent, är verksamma i en kom- mun och att de därmed är lokala företag. 
 Om samtliga kommuner möjliggör för privata utförare att etablera sig kommer marknaden för hemtjänster att utvidgas. Detta ökar möjligheterna för kommuner med ett begränsat antal brukare att få utförare att etablera sig. 
  
 11.2.2 
  
 Sammanfattning av skälen för ett obligatoriskt införande av valfrihet inom hemtjänsten 
  
 Följande faktorer talar enligt vår bedömning för ett obligatoriskt införande av valfrihet inom hemtjänsten. 
  
 Brukarnas ställning i omsorgen stärks. 
  
 Möjligheten att välja innebär ett ökat brukarinflytande genom att brukarens egen subjektiva uppfattning om kvalitet kan komma till uttryck. 
  
 Brukarnas möjligheter till individuellt utformade tjänster ökar när utförarna konkurrerar genom att erbjuda profilerade tjänster och tilläggstjänster. 
  
 Möjligheten att välja utförare bör finnas för brukare i alla kom- muner. 
  
 När det finns privata utförare får kommunens verksamhet i egen regi något att mäta sin kvalitet mot. 
  
 159 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 Processen som föregår ett införande av valfrihet i en kommun innebär att kvalitetsfrågorna hamnar i fokus. 
  
 När alla kommuner inför valfrihet underlättar det för kommuner som tidigare haft svårt att få privata utförare att etablera sig. 
  
 Större mångfald inom hemtjänsten, exempelvis att idéburna orga- nisationer deltar vid sidan av stora och små företag, innebär ökade möjligheter för nytänkande och att sociala innovationer tas fram och kan spridas. 
  
 Införandet av valfrihetssystem är positivt för det lokala närings- livet. 
  
 Följande aspekter talar mot ett obligatoriskt införande av valfrihet inom hemtjänsten. 
  
 Socialstyrelsen har framfört att valfrihet kan innebära risker för en ojämlik vård för vissa grupper som har svårt att göra egna val. 
  
 De brukarundersökningar som genomförts visar inte att kvaliteten är bättre i de kommuner som har infört valfrihet. 
  
 Det kan vara svårt för vissa kommuner att få privata utförare att delta i valfrihetssystem. 
  
 Obligatorisk valfrihet innebär ett ingripande i den kommunala självstyrelsen. 
  
 Kommunerna måste avsätta resurser för att utforma underlag, följa upp de privata utförarna och för att administrera avtalen. 
  
 Av sammanställningen framgår att skälen för vårt förslag framför- allt har ett brukar- och kvalitetsperspektiv. Beträffande de punkter ovan som talar mot vårt förslag är det viktigt att notera att risken för en ojämlik vård kan stävjas om brukare som har svårt att välja får det stöd de behöver. Vi föreslår därför i kapitel 10 att Social- styrelsen ska ta fram vägledning om hur information ska förmedlas till brukare som har svårt att göra egna val. 
 Även om det av brukarundersökningarna inte framgår att kvali- teten är bättre i kommunerna som infört valfrihet finns det under- sökningar som visar att brukarna vill kunna välja och att de vill behålla denna möjlighet. 
 Att det har varit svårt att få utförare att etablera sig i vissa kom- muner kommer dels att avhjälpas genom att kommunen kan välja 
 160 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 vilket upphandlingssätt som är lämpligast i kommunen och dels genom att förslaget innebär att marknaden för hemtjänst kommer att utvidgas. Det sista innebär också att de kommuner som önskar kan ange hur många privata utförare som ska vara valbara i kommunen. 
 Alla kommuner måste, oavsett om de infört valfrihet eller inte, avsätta resurser för uppföljning av kvalitet. Detta föreskrivs i SoL. Vi har funnit att kvalitetsfrågorna i de kommuner som infört LOV fått en mer framträdande roll vilket är positivt. Vad som tillkommer i ett valfrihetssystem är exempelvis att ta fram förfrågningsunderlag, ersättningssystem och rutiner för uppföljning. Vi föreslår att kom- muner ska få stimulansbidrag för att genomföra detta arbete. 
 Vi bedömer således att faktorerna som talar för ett obligato- riskt införande överväger och vi föreslår därför att Sveriges samtliga 290 kommuner ska vara skyldiga att skapa förutsättningar för bru- kares möjligheter att välja mellan olika utförare inom hemtjänsten. Kommunerna får själva välja i vilken omfattning, det vill säga vilka tjänster inom hemtjänsten som ska omfattas av valfrihetssystemet. Vidare får kommunerna välja vilket upphandlingssätt de ska använda. Kommunerna kan även i fortsättningen erbjuda brukare verksamhet i egen regi. Därmed begränsas enligt vår uppfattning ingripandet i den kommunala självstyrelsen. Erfarenheterna från införande av val- frihet för brukarna inom primärvården är goda. Likheterna mellan vårdvalsreformen och vårt förslag är stora vilket talar för att ett genomförande av vårt förslag kommer att leda till förväntade positiva effekter. 
 Vi är medvetna om att målsättningen att alla brukare ska ha möjlighet att välja utförare inom hela hemtjänsten initialt inte kom- mer att uppfyllas. Vår bedömning är dock att vårt förslag på sikt kommer att leda till att skillnaderna mellan kommunerna minskar. Anledningen till att vi inte går längre och kräver att kommunerna ska erbjuda valfrihet inom hela hemtjänsten är att vi bedömer att kommunerna ska kunna ta hänsyn till sina lokala förutsättningar. När kommunerna har etablerat valfrihet och får möjlighet att utvärdera dess effekter bedömer vi att kommunerna kommer att utöka val- friheten till att omfatta fler tjänster inom hemtjänsten. 
 Vi föreslår en ändring av socialtjänstlagen som innebär att kom- munerna ska skapa förutsättningar för att samtliga brukare av hemtjänst ska erbjudas möjligheter att välja utförare av hemtjänst. 
 161 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 11.2.3 
  
 Olika sätt att åstadkomma valfrihet 
  
 Genom att upphandla med tillämpning av LOV 
 Kännetecknande för upphandling med stöd av LOV är att brukarna väljer vilken utförare, i lagen benämns de privata utförarna leveran- törer, som ska utföra tjänsten. Dessutom har valfrihetssystem inte något slutdatum, det saknas tak för hur många leverantörer som kan ingå och nya leverantörer kan tillkomma löpande. Leverantörer- na konkurrerar med kvaliteten eftersom ersättningen är given och bygger på samma grunder för alla som deltar i systemet. 
 Upphandling enligt LOV har även visat sig medföra vissa nack- delar. Stora kommuner har många leverantörer anslutna till valfrihets- systemen, medan små kommuner har haft svårare att få leverantörer att delta. Möjligheterna att begränsa respektive öka antalet leveran- törer i ett  
 LOV-system 
  är dock begränsade. Om det finns många alternativ att välja mellan försvåras valet för brukarna. Det kan också leda till att kommunen måste avsätta mer resurser för administration av systemet än vad som kan anses rimligt. 
 LOV möjliggör vidare längre avtalsrelationer än vad LOU gör. Det framhålls av både privata utförare och kommuner som en för- del. I valfrihetsystemens natur ligger att de ständigt är konkurrens- utsatta genom brukarnas val och omval. 
 ... eller genom att använda LOU 
 Vid upphandling enligt LOU är det möjligt att reglera hur många privata utförare som ska få kontrakt med kommunen samt för hur länge. En annons om en upphandling enligt LOU publiceras under en bestämd period och presumtiva utförare har en given tid för att komma in med anbud. 
 En kommun kan i dag upphandla hemtjänst enligt LOU och på så sätt erbjuda brukare möjligheter att välja. Valet står då mellan ett eller flera  
 LOU-upphandlade 
  privata alternativ och kommunens egen verksamhet. 
 Även vid  
 LOU-upphandlingar 
  är det möjligt att upphandla till ett i förväg fastställt pris, eller vad som i LOV kallas ersättning. Pre- sumtiva utförare, vilka även i  
 LOU-sammanhang 
  benämns leveran- törer, konkurrerar då i stället med kvalitet i stället för med pris. Den leverantör som till det givna priset levererar högst kvalitet vinner upphandlingen. 
 162 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 Det är också möjligt att upphandla flera privata utförare med an- vändande av LOU. Då upphandlar kommunen ramavtal. Vid upp- handling genom ramavtal enligt LOU kan inga nya leverantörer tillkomma under ramavtalstiden. Avtalstiden för ett ramavtal får endast löpa under längre tid än fyra år om det finns särskilda skäl. 
  
 16  
  
 Därefter måste en ny upphandling genomföras. Den begränsade kon- traktstiden kan minska drivkrafterna för utförarna att satsa på ut- vecklingen av kvaliteten, framförallt i slutet av en kontraktsperiod. 
 I LOU anges att avrop från ramavtal ska ske från den leverantör som lämnat det bästa anbudet på grundval av de villkor som angetts i ramavtalet. I förarbetena till lagen anförs att det är viktigt från ett leverantörsperspektiv att avropsgrunderna är förutsebara och att ram- avtalen därför måste innehålla villkor i form av rangordning eller annan fördelningsnyckel som säkrar att avrop sker på ett objektivt sätt. 
  
 17  
  
 I nu gällande upphandlingsdirektiv är detta inte särskilt ut- tryckt. 
  
 18  
  
 LOU innehåller som vi tidigare nämnt särskilda regler för upphandling av så kallade  
 B-tjänster 
  vari ingår hälsovård och social- tjänster. Det anges dock i förarbetena till 15 kap. LOU, det vill säga för upphandlingar av  
 B-tjänster 
  oavsett värde och upphandlingar som understiger  
 EU-direktivens 
  tröskelvärden, att det är möjligt att frångå en i ramavtalet fastställd rangordning i vissa situationer. Det kan vara fråga om när det är nödvändigt att låta användare av till exempel ett handikapphjälpmedel avgöra vilken vara eller tjänst som ska avropas. Behandlande läkares val av behandlingsmetod eller vissa patienters särskilda behov kan också utgöra omständigheter som medger att en rangordning för avrop kan frångås. Sådana möjligheter måste emellertid vara en del av ramavtalets innehåll. 
  
 19  
  
 Avrop i enlighet med en enskild persons behov eller val är enligt de svenska förarbetena till LOU således ett undantag till huvudregeln om rangordning. 
  
 16 
  
 I 5 kap. 3 § LOU. I förarbetena anges att sådana särskilda skäl kan vara ett avgränsat pro- jekt som beräknas pågå längre tid än fyra år och om upphandlingen är av sådant slag att det medför stora investeringar för leverantören som ska betala sig under avtalstiden. Domstolar- na har i flera fall underkänt avtal som varit längre än fyra år, se till exempel Kammarrätten i Stockholm i mål  
  
 5609-5629 
  – 10, målet rörde vaccin mot livmoderhalscancer. 
  
 17 
  
 Prop. 2006/07:128, s. 175. 
  
 18 
  
 5 kap. 6 § LOU vilken bygger på artikel 32 i det klassiska direktivet 2004/18/EG. 
  
 19 
  
 Prop. 2006/07:128, s. 179. 
  
 163 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 Nyheter i det nya upphandlingsdirektivet för den klassiska sektorn 
 Det nya upphandlingsdirektivet för den klassiska sektorn innehåller förtydliganden av möjligheterna att beakta enskilda personers val och behov vid avrop av varor och tjänster. 
  
 20  
  
 I en artikel anges lik- som i nu gällande direktiv att ramavtalet ska innehålla de objektiva villkoren för avrop från ramavtal med flera leverantörer. Vad som är nytt är att det i en beaktandesats klargörs vad som kan utgöra sådana objektiva villkor. 
  
 21  
  
 Det framgår att för varor eller tjänster som är avsedda att användas av fysiska personer kan dessas behov eller val utgöra objektiva villkor. Av det nya direktivet framgår således att enskilda personers val eller behov kan utgöra en avropsgrund vid alla typer av varor och tjänster oavsett värde. 
  
 22 
  
 Upphandlingsutredningen 2010 bedömde i sitt slutbetänkande att de nu gällande upphandlingsdirektiven kan tolkas som att en- skildas val och behov kan utgöra avropsgrund redan i dag och att de svenska förarbetena har begränsat utrymmet mer än nödvändigt. 
  
 23  
  
 I slutbetänkandet föreslås att det i LOU eller förarbetena anges att upphandlande myndigheter vid ramavtal med i övrigt fastställda villkor får tilldela kontrakt, det vill säga avropa från ramavtal, till en leverantör på grundval av en 
  
 1. 
  
 rangordning av ramavtalsleverantörerna, 
  
 2. 
  
 professionell bedömning av en enskild persons särskilda behov, 
  
 3. 
  
 enskilds persons val, eller 
  
 4. 
  
 annan objektiv fördelningsgrund. 
  
 Punkterna 2 och 3 förslås få tillämpas under förutsättning att varan eller tjänsten är avsedd för den enskilde. 
 Vi bedömer i likhet med Upphandlingsutredningen 2010, att LOU bör förtydligas med att enskild persons val eller en professionell be- dömning av en enskild persons särskilda behov kan utgöra grund för avrop från ramavtal. Det kan lämpligen göras i samband med att det reviderade klassiska upphandlingsdirektivet genomförs i svensk rätt. 
  
 20 
  
 När detta betänkande går i tryck har detta ännu inte antagits, det förväntas ske under våren 2014. Vi har utgått från det klassiska direktivförslaget 2011/0438 (COD), 16725/1/12 REV 1. 
  
 21 
  
 Artikel 31 respektive beaktandesats 21 a. 
  
 22 
  
 Se avsnitt 11.1, not 3. 
  
 23 
  
 Goda affärer – en strategi för hållbar offentlig upphandling, SOU 2013:12, s. 320. 
  
 164 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 Ett tredje alternativ kan vara att kombinera LOV och LOU 
 Det är möjligt att ha flera parallella valfrihetssystem inom hem- tjänsten. Flera kommuner har exempelvis delat upp servicetjänster och omvårdnadstjänster i olika system med olika förfrågningsunder- lag. Det finns också kommuner som har valt att använda LOU för upphandling av ickevalsalternativet inom ett valfrihetssystem upp- handlat enligt LOV. 
 Varje kommun får enligt vårt förslag själv avgöra vilket upphand- lingssätt som ska användas. 
 Kommunerna får själva välja hur omfattande valfriheten ska vara 
 Vi har i avsnitt 4.2.2 beskrivit begreppet hemtjänst. Det finns kom- muner som erbjuder valfrihet inom alla delar av kommunens hem- tjänst. Det skulle enligt vår bedömning vara alltför ingripande att kräva att samtliga kommuner med sina olika förutsättningar skulle erbjuda valfrihet för alla tjänster inom hemtjänsten för dygnets alla timmar. För kommuner som inte tidigare upphandlat vare sig se- rvicetjänster eller omvårdnad är det mindre troligt att införandet av valfrihet för samtliga tjänster skulle nå önskat resultat. Vi anser därför att kommunerna själva ska få bestämma vilken omfattning valfriheten ska ha. 
 Vårt förslag omfattar endast socialtjänstlagen men hindrar inte de kommuner som på frivillig väg önskar låta kommunens hem- sjukvård ingå i ett valfrihetssystem. 
 Erfarenheterna av valfrihet är varierande i kommunerna 
 Ungefär hälften av kommunerna har erfarenheter av att upphandla valfrihetssystem enligt LOV. Samtliga kommuner har erfarenheter av att upphandla enligt LOU. Antingen genomför kommunerna egna upphandlingar eller så upphandlar de gemensamt med andra kom- muner. Det finns dock kommuner som saknar erfarenhet av att upp- handla hemtjänstinsatser. 
 165 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 I samtal vi fört med åtta små kommuner 
  
 24  
  
 framförde dessa bland annat att de har kompetens att upphandla själva eller gemensamt med andra kommuner. 
 Även i kommuner som inte tillhandahåller valfrihet inom hem- tjänsten finns erfarenheter av valfrihet på andra områden. Det kan gälla personlig assistans eller valfrihet inom skola eller förskola. 
 När ska en kommun anses ha skapat förutsättningar för valfrihet? 
 En kommun ska anses ha skapat förutsättningar att välja utförare när något av följande är uppfyllt. 
  
 Vid upphandling enligt LOV; när kommunen publicerat ett för- frågningsunderlag på valfrihetswebben i enlighet med 3 kap. LOV. 
  
 Vid upphandling enligt LOU; när den upphandlande myndig- heten har annonserat upphandlingen i enlighet med 7 kap. LOU. 
  
 Det är således när kommunen publicerat förfrågningsunderlaget re- spektive annonserat upphandlingen som kommunen har skapat för- utsättningar för valfrihet. När publicering eller annonsering skett, med villkor och krav i underlagen som är förenliga med SoL och tillämplig upphandlingslagstiftning, som förutsättningar för valfrihet har skapats. Om inga leverantörer lämnar anbud kan kommunen vidta vissa åtgärder. Dessa inkluderar en översyn av förfrågningsunder- laget för att se om kravställandet är proportionellt och förutsättning- arna i övrigt är rimliga, att föra dialog med potentiella leverantörer eller branschorganisationer för att undersöka varför anbud saknas samt att se över tidpunkten för annonseringen. I dessa frågor kan den upphandlingsstödjande myndigheten bidra med stöd och vägledning. 
 Genomförande av förslaget 
 Övergången från att bedriva all verksamhet i egen regi till att låta privata utförare bedriva delar innebär att kommunen måste ta ställ- ning till en rad frågor samt etablera nya administrativa rutiner. Kom- 
  
 24  
 Med små kommuner avses kommuner med ett invånarantal understigande 6 000. Vi talade med Arvidsjaur, Bräcke, Gullspång, Laxå, Ljusnarsberg, Norsjö, Skinnskatteberg och Överkalix kommuner. 
 166 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 munerna behöver arbeta med konkurrensfrågor så att brukarna får utförare att välja bland, utveckla underlag i form av kvalitetskrav, ta fram ett ersättningssystem, göra en marknadsanalys samt ta fram rutiner för uppföljning på både  
 system-, 
  verksamhets- och avtalsnivå. Vidare behöver kommunerna genomföra informationsinsatser riktade till presumtiva utförare och till personal. Särskilda insatser med in- formation till brukare om vad valfrihet innebär, om val och omval, måste också genomföras. I kapitel 10 föreslår vi att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att ta fram en vägledning om hur information om utförare i valfrihetslösningar kan förmedlas till personer som på grund av nedsatt beslutsförmåga har svårt att göra egna val. Vi föreslår också i avsnitt 10.4 att Socialstyrelsen ska få ett uppdrag att vägleda biståndshandläggarna eller andra personer hur de kan förmedla in- formation till brukare om utförval. Resultatet av dessa uppdrag är viktiga för de kommuner som saknar erfarenheter av valfrihetssystem. 
 När det blev obligatoriskt att införa valfrihet inom primärvården gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att stödja landstingen i deras arbete med att ta fram patientinriktad information om de nya vård- valssystemen. 
  
 25  
  
 Under 2008 erhöll varje landsting 2 miljoner kronor i stöd för detta ändamål. 
  
 26  
  
 Dessutom erhöll SKL 12 miljoner kronor för att stödja landstingen samt för att genomföra en nationell patientenkät. Bestämmelserna om vårdval i primärvården trädde i kraft den 1 januari 2010. För att säkerställa att reformen genom- fördes på avsett sätt, fick Socialstyrelsen även i uppdrag att följa upp införandet av vårdvalssystemet. 
 Regeringen gav 2008 Socialstyrelsen i uppdrag att fördela 280 mil- joner kronor i stimulansbidrag till de kommuner som önskade för- bereda och utveckla valfrihetssystem för insatser enligt socialtjänst- lagen. 
  
 27  
  
 Denna satsning har sedan förlängts och under 2012 beviljades 48 kommuner sammanlagt 20 miljoner kronor i stimulansbidrag. 
  
 28  
  
 Totalt har 255 kommuner erhållit stimulansbidrag. 
 Om kravet på att samtliga kommuner, oavsett storlek, ska kunna erbjuda valfrihet för sina brukare krävs det enligt vår bedömning att kommunerna erhåller stöd i form av ekonomiskt bidrag för att inrätta valfrihet i kommunen. När valfrihetslösningen väl är etable- 
  
 25 
  
 Regeringsbeslut den 4 december 2008, S2008/10306/HS (delvis). 
  
 26 
  
 Finansierat genom Socialstyrelsens anslag Strategi för god vård. 
  
 27 
  
 Vid slutet av 2008 återstod bidrag för utbetalning varför satsningen förlängdes att gälla också 2009 och till viss del 2010, se Stimulansbidrag LOV, Socialstyrelsen, december 2010. 
  
 28 
  
 Stimulansbidrag LOV – delrapport 2013, Socialstyrelsen, 2013. 
  
 167 
 Utökad valfrihet SOU 2014:2 
 rad innebär det enligt vår bedömning inte några tillkommande kostnader för kommunerna. 
 Vi föreslår att de kommuner som inte tidigare ansökt om stimu- lansbidrag från Socialstyrelsen ska kunna få ekonomiskt bistånd för att införa brukarval inom hemtjänsten. Även de kommuner som ut- rett frågan och som därefter beslutat att inte införa valfrihetssystem bör kunna få del av medlen. Anledningen till att även de senare bör kunna få ta del av medlen är att vårt förslag innebär ett nytt sätt att se på valfrihet. Enligt Socialstyrelsen uppgick antalet kommuner i båda dessa grupper i december 2013 till 70 stycken. Medlen ska kommunerna, förutom att utreda vilket upphandlingssätt som lämpar sig bäst i kommunen, också kunna använda för att etablera sådana nya administrativa rutiner som beskrivs ovan. Det finns vidare en uppbyggd kunskap av erfarenheter och goda exempel som förvaltas av SKL och Kammarkollegiet för kommunerna att ta del av. Vi före- slår att 45 miljoner kronor avsätts och att Socialstyrelsen fördelar medlen till kommunerna. Medlen finansieras förslagsvis inom ramen för utgiftsområde 9, anslag 4:5 Stimulansbidrag och åtgärder inom äldrepolitiken. 
 När ska skyldigheten att erbjuda valfrihet införas? 
 Utifrån erfarenheter inom de kommuner som tidigare infört valfri- hetssystem är vår slutsats att kommunerna behöver ungefär ett år på sig att utreda införandet av en valfrihetslösning. 
 Vår bedömning är att en utförare jämte kommunens egen regi skapar förutsättningar för valfrihet. Möjligheten att erbjuda fler pri- vata alternativ genom upphandling av ramavtal enligt LOU kräver enligt vår bedömning förändring av LOU. Upphandlingsdirektiven som förtydligar denna möjlighet har ännu inte antagits. En särskild utredning har fått i uppdrag att genomföra många bestämmelser i de nya direktiven. 
  
 29 
  
 För att kommunerna ska kunna använda samtliga alternativ vi redogjort för ovan bör vårt förslag träda i kraft efter det att upp- handlingsdirektiven genomförts i svensk rätt. På så sätt får kommu- nerna möjlighet att ta fram förfrågningsunderlag med mera utifrån 
  
 29  
 S 2012:09 Utredningen om genomförande av EU:s direktiv om offentlig upphandling, upp- handling inom områdena vatten, energi, transporter och posttjänster samt tilldelning av kon- cessioner, dir. 2012:96 tilläggsdirektiv 2013:21 och 2013:92. Utredningens förslag kommer att sammanfogas med förslag som tas fram i Socialdepartementet. 
 168 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 den eller de nya upphandlingslagarna. I skrivande stund antas upp- handlingsdirektiven genomföras under våren 2016. Detta innebär att vårt förslag bör träda i kraft den 1 augusti 2016, det vill säga cirka tre till fyra månader efter att de nya upphandlingsdirektiven har genomförts i svensk rätt. 
 Tillsyn och stöd 
 I dag utövar Konkurrensverket tillsyn över LOV och LOU. Efter- som valfriheten ska tillhandahållas genom att upphandla enligt dessa lagar innebär vårt förslag inte någon förändring av Konkurrensverkets uppdrag. Vårt förslag innebär endast att fler kommuner kan komma att använda LOV. Vi bedömer inte att detta kräver extra resurs- tilldelning till verket. 
 Kammarkollegiet ansvarar i dag för att stödja upphandlande myn- digheter, och även leverantörer, i upphandlingar. 
  
 30  
  
 Myndigheten har tagit fram vägledningar för förfrågningsunderlag och kravspecifikationer för upphandling av äldreomsorg. Vi bedömer inte att vårt förslag innebär att den upphandlingsstödjande myndigheten behöver extra resurser. 
 Vi bedömer inte heller att vårt förslag innebär att tillsynsmyn- digheten för socialtjänsten, IVO, kan komma att behöva resursför- stärkning. 
 Utvärdering 
 När vårt förslag i SoL genomförts och varit i kraft i förslagsvis tre år är det lämpligt att utvärdera dess effekter. Eftersom det i dag saknas statistik på många områden är det lämpligt att redan nu ta ställning till vilka aspekter som ska följas upp. Exempel på vad som bör följas upp är enligt vår bedömning brukarnas uppfattning, mångfaldsaspekter, de idéburna organisationernas deltagande samt hur företagandet påverkats i stort. Dessutom kan det vara lämpligt att följa upp hur kommunerna infört valfrihet inom hemtjänsten. 
  
 30  
 Regeringen har fattat beslut att den upphandlingsstödjande verksamheten ska ha flyttats över till Konkurrensverket under sommaren 2014, regeringsbeslut den 28 november 2013, dnr N2013/5426/MK. 
 169 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 11.2.4 
  
 Övriga aspekter av vikt vid inrättande av valfrihetssystem 
  
 Ickevalsalternativ för brukare som inte väljer 
 För de brukare som av olika skäl avstår från att välja utförare ska kommunen erbjuda ett ickevalsalternativ som ska framgå av för- frågningsunderlaget. 
  
 31  
  
 Brukarna ska informeras om vilken utförare de får om de inte väljer. 
 De två vanligaste sätten att organisera ickevalet på är att de som inte väljer får kommunens verksamhet i egen regi och att ha en turordningslista. 
  
 32  
  
 Det senare innebär att utförarna turas om att vara ickevalsalternativ under en period. Om den privata utföraren nått sitt kapacitetstak och av detta skäl inte kan ta emot brukare kan kommunen vara ickeval. Det finns kommuner som har upphandlat sitt ickevalsalternativ enligt LOU. Ett par kommuner använder sig av närhetsprincipen som ickeval. 
 Ett ytterligare sätt att organisera ickevalet på är att låta den ut- förare som hade den högsta kvaliteten vid den senaste kvalitetsupp- följningen utgöra ickevalet. En kommun har i dag ett sådant icke- val. 
  
 33  
  
 Detta sätt att organisera ickevalet bedömer vi har stora för- delar för brukarna. Kvaliteten blir central och det är tydligt att det är den som utförarna konkurrerar med. Det bör samtidigt noteras att nya utförare inte kan vara ickevalsalternativ i en sådan modell och att det därför inte är möjligt att använda i inledningsfasen av en valfrihetslösning. 
 Ett annat sätt att organisera ickevalsalternativet skulle kunna vara att låta en person med särskild kompetens, exempelvis en bistånds- handläggare, göra valet tillsammans med brukaren. Det är här viktigt att framhålla att det inte är fråga om att kommunen skulle vikta eller rangordna utförarna – vilket inte är tillåtet – utan att bistånds- handläggaren med hänsyn till brukarens särskilda behov i dialog med brukaren gör valet. Risken med en sådan ordning kan vara att det inte uppfattas som neutralt av parterna i valfrihetssystemet, det vill säga att bedömningen leder till att samma utförare väljs oavsett bru- karens behov. 
 Vi noterar att Konkurrensverket haft ett ärende där ickevals- alternativet var baserat på en professionell bedömning av patientens 
  
 31 
  
 9 kap. 2 § LOV. 
  
 32 
  
 Stimulansbidrag LOV – delrapport 2013, Socialstyrelsen, 2013. 
  
 33 
  
 Simrishamns kommun. 
  
 170 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 behov samt på information om respektive utförare inom ett valfri- hetssystem. 
  
 34  
  
 Konkurrensverket bedömde att detta sätt att hantera ickevalet inte var subjektivt eller innebar att de privata utförarna behandlades olika. Verket pekar i beslutet på vikten av att det finns information i förfrågningsunderlaget om hur ickevalet är organiserat. 
 Mot bakgrund av ovanstående finner vi att det kan finnas ett visst utrymme att använda professionens bedömning som ickevals- alternativ om detta framgår av förfrågningsunderlaget. Professionens bedömning ska utgå från brukarens behov och grunda sig på ett objektivt beslut om vilka behov som beslutet ska täcka. Detta knyter också an till vårt resonemang kring betydelsen av biståndshandläg- garens roll som vi redogör för i kapitel 10. 
 Samtidigt så bedömer vi att om biståndshandläggarna, eller där- med jämförlig person, får vägledning i att stödja brukarna i deras val, kommer andelen som väljer själva att öka och därmed minskar ickevalsalternativets betydelse. 
 Avtalsmodeller 
 Till vinsterna med LOV hör att det handlar om långsiktiga relationer mellan kommunerna och de anslutna privata utförarna. En utförare är godkänd fram till dess att förutsättningarna upphör till skillnad från exempelvis vid  
 LOU-upphandlade 
  ramavtal som har en maxgräns om fyra år om inte särskilda förutsättningar är uppfyllda. 
  
 35  
  
 Detta är en aspekt som ofta lyfts fram som en av de största fördelarna med LOV. 
 I förarbetena till LOV hänvisas till att kravet på likabehandling och  
 icke-diskriminering 
  leder till att ett avtal ska konkurrensutsättas med jämna mellanrum. 
  
 36  
  
 LOV saknar reglering om avtalstidens längd. 
 Nedan listas tre alternativa modeller beträffande avtalstidens längd. 
  
 Kommunen tecknar avtal som sträcker sig en bestämd tid, exem- pelvis tre år, med samtliga utförare oavsett när de blir godkända. Det är förutsebart för båda parter. Nackdelen är att eftersom det kan tillkomma nya utförare löpande, kommer utförarna att 
  
 34 
  
 Konkurrensverkets beslut den 10 juli 2013, dnr. 62/2013. 
  
 35 
  
 5 kap 3 § LOU som även gäller för upphandlingar inom hälso- och sjukvård enligt 15 kap. 
  
 2 
  
 § LOU. 
  
 36 
  
 Prop. 2008/09:29, s. 76. 
  
 171 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 ha olika tidpunkter när avtalen upphör och utförarna riskerar att hamna i otakt när villkoren behöver ändras. Sådana avtal är där- med administrativt krävande. 
  
 Samtliga avtal inom ett valfrihetssystem har ett gemensamt slut- datum oavsett när utföraren blev godkänd. Fördelen med detta sätt är att alla avtal uppdateras samtidigt. Nackdelen är att ut- förarna kommer att ha olika långa avtalstider. För de utförare som kommer in sent i en period är det inte fråga om någon långsik- tighet. Det torde dock vara mindre administrativt betungande än när avtalen löper ut vid olika tidpunkter. 
  
 Kommunen tecknar tillsvidareavtal med samtliga utförare. Tills- vidareavtalen bör innehålla klausuler med tidpunkter för omför- handling av villkor, om uppsägning med mera. Fördelen med sådana avtal är att det blir lika förutsättningar för samtliga leve- rantörer. Det är förutsebart för utförarna och det är fråga om en långsiktig relation. En tillkommande aspekt är att avtalsadmini- strationen förmodligen är mindre omfattande än för ovanstående alternativ. 
  
 Det är möjligt att tolka förarbetena som att tillsvidareavtal inte skulle vara förenliga med LOV. Vi har noterat att det råder viss osäkerhet kring vilka avtalsmodeller som är möjliga att använda även om samt- liga ovan nämnda alternativa sätt att teckna avtal förekommer. 
  
 37 
  
 I valfrihetsystemens natur ligger att de ständigt är konkurrens- utsatta genom brukarnas val och omval. Dessutom måste de upp- fylla kvalitetskrav och andra krav som kommunen ställer vilka är lika för alla. Detta innebär att kraven på likabehandling och icke- diskriminering är uppfyllda i ett valfrihetssystem. Vi har funnit att andra avtalslösningar än tillsvidareavtal kan ha vissa fördelar men att nackdelarna med dem i form av ökad avtalsadministration och andra brister överväger. 
 Sammanfattningsvis saknas det enligt vår uppfattning stöd för att tillsvidareavtal skulle vara oförenliga med LOV. 
  
 37  
 I Upphandlingsstödet vid Kammarkollegiets vägledning Utformande av förfrågningsunder- lag för upphandling enligt LOV, 2011:01, anger myndigheten att det borde vara möjligt med tillsvidareavtal, samtidigt som det påpekas att kontrakt ska konkurrensutsättas med jämna mellanrum. 
 172 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 11.3 
  
 Frågan om ytterligare obligatorium inom socialtjänsten 
  
 I vårt direktiv anges att vi även ska överväga om det bör införas obligatorisk lagstiftning inom andra verksamhetsområden än hem- tjänsten. Som framgår av kapitel 4 är omfattningen av valfrihetssystem inom andra områden än hemtjänst ännu av mindre omfattning. Sam- tidigt ser vi att det löpande tillkommer nya valfrihetssystem inom exempelvis daglig verksamhet, familjerådgivning och boendestöd. Vi bedömer därför att det i dag inte finns behov av ytterligare obliga- torium för andra tjänster än hemtjänsten. Det är inom hemtjänsten som det finns mest erfarenheter och där vi ser förutsättningar och skäl för att införa ett obligatorium. 
  
 11.4 
  
 Valfrihetslösningar inom särskilt boende 
  
 Utredningens bedömning:  
 Vi har identifierat ett antal områden som kommunerna behöver ha kompetens inom för att kunna in- föra brukarval inom särskilt boende. Sådana områden är exempel- vis mervärdesskatt och statsstöd. Fastigheternas ålder, skick och det framtida behovet är centrala för vilket upphandlingssätt som är lämpligt i den aktuella kommunen. 
  
 Utredningens förslag:  
 Medel anslås för att kommunerna ska kunna utreda hur valfrihet inom särskilt boende kan uppnås. Medlen, 10 miljoner kronor, ska fördelas av Socialstyrelsen. 
 Kommunerna är skyldiga att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd. 
  
 38  
  
 I begreppet särskilt boende ingår också gruppboende för äldre, sjukhem, boende för dementa samt platser för korttidsvård eller korttidsboende. I framställningen framöver behandlar vi inte kort- tidsboenden utan koncentrerar oss på de särskilda boenden som utgör brukarnas hem. 
 Mer än hälften av landets kommuner anser att de i dag täcker be- hovet av särskilda boenden. Var fjärde kommun räknar med att kunna täcka behovet av särskilda boenden för äldre genom att bygga 
  
 38  
 5 kap. 5 § SoL. 
 173 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 nya boenden de närmaste åren. Drygt tio procent av kommunerna bedömer att de inte kommer att kunna trygga behovet trots nybygg- nation. Bristerna är störst i högskoleorterna och i Storstockholm. 
  
 39 
  
 11.4.1 
  
 Vad som talar för respektive mot valfrihetssystem enligt LOV inom särskilt boende 
  
 Flera kommuner har erfarenheter av att upphandla särskilda boenden enligt LOU och tio kommuner har erfarenheter av att upphandla enligt LOV.  
 De  
 kommuner som har valfrihetssystem på området har ännu inte genomfört några utvärderingar av vilka effekter som valfriheten lett till. Vi har på grund av den ringa omfattningen inte genomfört några egna brukarundersökningar eller låtit särskilt boende ingå i andra analyser vi genomfört. De kommuner som in- rättat valfrihetslösningar har valt olika modeller för detta. 
 Flera av de aspekter som talar för valfrihet inom särskilt boende är desamma som talar för valfrihet inom hemtjänsten. Dessa fak- torer behandlas därför mer översiktligt nedan. 
 LOV innebär ett mer långsiktigt perspektiv än vad upphandling enligt LOU medger vilket talar för en användning av LOV. Kon- trakt inom särskilda boenden som är upphandlade enligt LOU har i regel ett bestämt slutdatum. Detta har bland annat att göra med att utföraren ofta bedriver verksamhet i lokaler som kommunen upplåter. Andra skäl kan vara att kommunen önskar konkurrensutsätta verk- samheten med jämna mellanrum. Tidsbegränsningen kan innebära att utföraren har små incitament att satsa på kompetens- och kva- litetsutveckling i slutet av ett kontraktsförhållande. Långsiktigheten som följer av att upphandla enligt LOV, kan således vara till fördel för brukarna eftersom det stimulerar utförarna att investera i såväl personal, genom kompetenssatsningar, som lokaler. Längre avtalslös- ningar innebär att utförare kan genomföra sin affärsidé och pro- filering för att på så sätt attrahera boende. Detta gäller särskilt de idéburna organisationerna som är förhållandevis väl representerade i dessa valfrihetslösningar. 
  
 40 
  
 39 
  
 Bostadsmarknaden  
  
 2012–2013 
  – med slutsatser från bostadsmarknadsenkäten 2012, Boverket, rapport 2012:08. 
  
 40 
  
 I juli 2013 hade 6 kommuner valfrihetslösningar i drift, till dessa fanns 36 privata utförare anslutna. Av dessa var 6 stycken ideella föreningar, 5 stiftelser och 1 kooperativ hyresrätts- förening (kapitel 6). 
  
 174 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 Möjligheten att välja utförare ger mer inflytande till de brukare som har förutsättningar att välja. Brukare i behov av särskilt boende har allmänhet ett stort behov av stöd i samband med utförarval. Eftersom en flytt kan vara påfrestande är möjligheterna till omval mer begränsade än vad som är fallet vid exempelvis hemtjänst. 
 En mångfald av utförare som erbjuder boenden med olika pro- filer kan leda till ökade möjligheter för brukaren att få en mer per- sonligt anpassad tjänst och att dennes subjektiva preferenser vad gäller kvalitet kan komma till utryck. En annan aspekt är att boen- den som drivs i kommunens egen regi, på samma sätt som inom hemtjänsten, får möjligheter att mäta och jämföra sig mot boenden som drivs i privat regi. 
 Ur ett kommunalt perspektiv kan det också vara en fördel om investeringen som krävs vid byggnation och nystart görs av privata utförare. Detta ska dock vägas mot att kommunens inflytande över verksamheten minskar i jämförelse med verksamhet som bedrivs i egen regi och  
 LOU-upphandlade 
  entreprenader. 
 En utförare som vill starta verksamhet inom särskilt boende be- höver ha tillgång till lokaler. Det ställer krav på utförarnas ekonomi och finansiella styrka. Det kan innebära svårigheter för mindre företag att delta i valfrihetssystem enligt LOV. Det har förts fram att valfrihet enligt LOV inom särskilt boende endast är möjligt att införa i storstadsområden. Det är dock en ståndpunkt som företags- sidan inte delar. I kommunerna är man oroad över risken att små företag blir uppköpta av större och att mångfalden därmed kommer att minska. Att LOV inom särskilt boende kommer att gynna stora företag och leda till företagskoncentration är farhågor som lyfts av flera kommuner. 
  
 11.4.2 
  
 Utredningens slutsatser och förslag 
  
 Följande faktorer talar enligt vår bedömning för att använda LOV för införande av valfrihet inom särskilt boende. 
  
 Möjligheten att välja utförare innebär att brukarnas ställning i omsorgen stärks. 
  
 Brukarens möjligheter att få ett boende som är anpassat efter dennes personliga preferenser ökar när utförarna kan erbjuda profilerade boenden. 
  
 175 
  
 Utökad valfrihet 
  
 SOU 2014:2 
  
 LOV har ett mer långsiktigt perspektiv vilket innebär att ut- förarnas incitament att investera i såväl personal, genom kompe- tenssatsningar, som lokaler torde vara stora. Detta kan därmed leda till ett ökat fokus på kvalitet. 
  
 Vår kartläggning visar att idéburna organisationer i relativt hög grad deltar i kommunernas valfrihetslösningar för särskilt boende. 
  
 Kommunens egen verksamhet får möjligheter att mäta och jäm- föra sig mot boenden som drivs i privat regi. 
  
 Följande aspekter talar mot ett införande av LOV inom särskilt bo- ende. 
  
 För brukare som på grund av funktionsnedsättning eller sjukdom har svårt att göra egna val innebär möjligheten att välja ett be- gränsat inflytande över tjänsten. Möjligheten för brukarna att genom omval utveckla valfrihetssystemen mot bättre kvalitet är begränsade. 
  
 Det krävs att en utförare initialt gör stora investeringar för att denne ska kunna delta i ett valfrihetssystem. Det kan innebära att små aktörer inte deltar och att mångfalden därmed riskerar att utebli. 
  
 Införande av valfrihet inom särskilt boende ställer stora krav på att kommunerna har, eller skaffar sig kompetens vad gäller exem- pelvis mervärdesskatt och statsstödsregler. 
  
 Vad kan regeringen göra för att underlätta att fler kommuner inför valfrihetslösningar inom särskilt boende 
 Kommunerna har olika förutsättningar exempelvis vad gäller fastig- hetsbeståndet. Dessutom är omfattningen och erfarenheterna av valfrihetssystem inom särskilt boende begränsade. Vi anser därför inte att det är lämpligt att föreslå att kommunerna ska vara skyldiga att erbjuda brukarna möjligheter att välja mellan olika utförare. Vi ser dessutom att flera kommuner utreder möjligheterna att införa möjligheter för brukare att välja särskilt boende. Det har också under utredningstiden tillkommit kommuner som infört valfrihets- lösningar. Trenden är således positiv. 
 Vi belyser i bilaga 5 ett antal frågor och problemställningar som en kommun behöver ta ställning till för att det ska vara möjligt att kunna inrätta ett valfrihetssystem inom särskilt boende. Det är 
 176 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utökad valfrihet 
  
 framför allt frågor om fastighetsbeståndet som påverkar vilken typ av valfrihetssystem som är lämpligt i en kommun. I en kommun kan LOU i kombination med LOV vara en lämplig upphandlingsform i andra kanske det är möjligt att endast tillämpa LOV. Härtill kom- mer också om det finns ett behov av nya boenden i kommunen samt om det finns potentiella privata aktörer som är villiga att driva verksamhet. Vad som är en fördel, respektive nackdel varierar utifrån varje kommuns förutsättningar. En analys av vad som fungerar i samtliga kommuner kan således inte göras på nationell nivå. 
 Vi bedömer därför att författningsändringar inte är ändamålsenli- ga för att öka brukarnas möjligheter att välja inom särskilt boende. Utredningen har uppmärksammat att det regelsystem som finns rörande mervärdesskatt är komplext och leder till vissa skillnader för verksamhet som bedrivs i kommunal respektive privat regi. Vi avstår trots det från att föreslå författningsändringar då sådana skulle omfatta även verksamheter som ligger utanför vårt uppdrag. Det bör också uppmärksammas att det pågår ett arbete inom EU som rör frågan om mervärdesskatt och offentliga organ. 
  
 41 
  
 Införandet av en valfrihetslösning inom särskilt boende är en kom- plex fråga. Den ställer, enligt vår mening större krav på kommuner- nas kompetens än vad införande av valfrihetslösningar gör på andra områden. Det krävs goda kunskaper inom fastighetsområdet, mer- värdesskatt, ersättningssystem och statsstödsregler, hur man ställer och följer upp kvalitetskrav med mera. Om privata utförare med egna lokaler etablerar sig, kan det bli fråga om ett långsiktigt åtagande som mycket väl kan spänna över 50 år. Många kommuner, särskilt mindre, har av nämnda skäl haft svårigheter att utreda om LOV är lämpligt för att upphandla särskilt boende. Detta innebär också att vi inte be- dömer att framtagande av en allmän vägledning kan vara till hjälp för kommuner att utreda på vilket sätt brukarna kan erbjudas valfrihet. 
 Vi föreslår istället att regeringen beviljar stimulansbidrag om 10 miljoner kronor som kommunerna kan söka för att utreda möjlig- heterna att införa valfrihet inom särskilt boende. Stimulansmedlen ska enligt förslaget fördelas av Socialstyrelsen och de användas för att kommunerna ska kunna anlita specialkompetens inom relevanta områden. Vi föreslår att medlen finansieras inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg, anslag 4:5 Stimulansbidrag och åtgärder inom äldrepolitiken. 
  
 41  
 En konsultation avseende public Gonzales och mervärdesskatt påbörjades under hösten 2013. 
 177 
 12 Förslagens konsekvenser 
  
 12.1 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Effekter på statsbudgeten 
 I kapitel 10 föreslår vi att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att ta fram en vägledning om hur information i valfrihetssystem ska förmedlas till vissa grupper av brukare. Socialstyrelsen föreslås även få i upp- drag att ta fram en vägledning som stödjer biståndshandläggarna i deras arbete med information om utförarval. Den sammantagna kost- naden beräknas till 4 miljoner kronor. 
 I avsitt 11.2 föreslår vi att kommuner ska kunna få stimulansbidrag från staten för att införa brukarval inom hemtjänsten. Brukarvalet kan tillförsäkras antingen genom att tillämpa lagen om offentlig upp- handling, LOU, lagen om valfrihetssystem, LOV, eller en kombi- nation av de båda. Stimulansbidraget föreslås kunna ges till de kom- muner som inte tidigare ansökt om stimulansbidrag för att förbereda och utveckla valfrihetssystem. Stimulansbidraget ska även i viss ut- sträckning kunna ges till de kommuner som utrett frågan men därefter beslutat att inte införa valfrihet. Förslaget innebär att Socialstyrelsen efter ansökan från kommunerna ska ha möjlighet att fördela 45 mil- joner kronor till de aktuella kommunerna. Ett liknande stimulans- bidrag föreslås för att kommunerna ska kunna utreda frågor om införande av valfrihetssystem inom särskilt boende (avsnitt 11.4). För det senare avsätts 10 miljoner kronor. 
 Samtliga förslag, det vill säga totalt 59 miljoner kronor, föreslås finansieras inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social om- sorg, anslag 4:5 Stimulansbidrag och åtgärder inom äldrepolitiken. Socialstyrelsen har under innevarande budgetår tilldelats medel inom ramen för anslaget som överstiger de av oss föreslagna beloppen. Våra förslag innebär därför inte en ökad anslagsbelastning och där- igenom påverkas inte heller statsbudgeten. 
 179 
  
 Förslagens konsekvenser 
  
 SOU 2014:2 
  
 Effekter för kommuner 
 Vårt förslag att kommunerna ska vara skyldiga att erbjuda valfrihet inom hemtjänsten innebär att de kan välja om de vill göra detta genom att upphandla med tillämpning av LOV, LOU eller en kombination av LOV och LOU. Alla kommuner kommer att påverkas av för- slaget. För de kommuner som redan har valfrihetssystem i drift eller fattat beslut att införa valfrihetssystem blir påverkan enligt vår upp- fattning marginell. De kommuner som inte utrett frågan om ett in- förande och de kommuner som beslutat att inte införa valfrihets- system påverkas i högre utsträckning eftersom de kommer att åläggas en skyldighet att införa valfrihet. 
 Kravet att erbjuda valfrihet innebär inte att kommunernas finansi- eringsansvar förändras. De är de enskilda kommunerna som själva utformar systemet. I detta ingår att besluta om ersättningens storlek och andra villkor rörande systemet utformning. Detta innebär att kommunerna själva kan utforma systemet utifrån sina särskilda förut- sättningar och med utgångspunkt från tillgängliga resurser. Som en följd av att kommunen bestämmer över villkoren i systemet och där- igenom även över dess effekter på den kommunala budgeten kommer det enligt vår bedömning inte att påverka den kommunala ekono- min i form av ökade kostnader för hemtjänst. 
 Genom att kommunerna själva får välja om valfriheten ska till- handahållas med stöd av LOV eller LOU förbättras möjligheterna för till exempel små kommuner att införa valfrihet på ett sätt som är anpassat till kommunens specifika förutsättningar. 
 I samband med tidigare utvärderingar av valfrihetssystem inom hemtjänsten har risken för att de totala kostnaderna för kommuner- na skulle öka aktualiserats. De analyser vi genomfört (avsnitt 7.3) visar att kostnaderna per brukare mellan åren 2008 och 2012 har ökat i lägre takt i det kommuner som infört valfrihetssystem inom hemtjänsten. Skillnaderna förklaras i viss mån av de demografiska faktorer vi studerat men innebär samtidigt enligt vår uppfattning att det inte finns belägg för att ett införande av valfrihetssystem gene- rellt skulle leda till ökade kostnader. 
 Erfarenheter från de kommuner som infört valfrihet inom hem- tjänsten tyder på att den ekonomiska styrningen av den samlade verksamheten blivit tydligare och kostnadskontrollen har ökat. Vad gäller verksamheten i egen regi är även här erfarenheten att valfri- heten har bidragit till att tydliggöra de krav som ställs på verksam- heten. Förekomsten av alternativ till kommunens hemtjänst har 
 180 
  
 SOU 2014:2 
  
 Förslagens konsekvenser 
  
 inneburit att den egna verksamheten har fått något att mäta sig mot vilket i sig kan leda till förändringar av arbetssätt och metoder. Införandet av valfrihetssystem kan dock enligt vår uppfattning leda till att möjligheter att tillvarata stordriftsfördelar samt att långsik- tigt planera verksamheten som drivs i egen regi försvåras. Samman- taget är vår uppfattning, baserat på de jämförelser av kostnadsutveck- lingen i de kommuner som tillämpar respektive inte tillämpar LOV, att valfrihetssystemen inte fört med sig några kostnadsökningar. 
 Ett införande av valfrihet kan dock initialt innebära vissa admi- nistrativa kostnader för de kommuner som inte tidigare utrett frågan om valfrihet. Enligt finansieringsprincipen ska kommunerna få er- sättning från staten om de åläggs nya uppgifter. Vi förslår därför att medel avsätts för att bistå de kommuner som inte tidigare utrett frågan om valfrihet inom hemtjänsten. Medlen ska också kunna till- delas de kommuner som utrett frågan men därefter beslutat att inte införa valfrihet. Enligt Socialstyrelsen uppgår antalet kommuner i de båda grupperna till 70 stycken. 
  
 1 
  
 Anledningen till att vi föreslår ett ansökningsförfarande är att de faktiska kostnaderna för att inrätta valfrihet kan antas variera stort mellan de aktuella kommunerna. Detta eftersom kommunernas för- utsättningar är olika men också för att sättet man väljer att införa valfrihet på kan variera. 
 De administrativa kostnaderna består av personalkostnader för att utreda och genomföra upphandling av hemtjänst. I dessa kostnader ingår att utveckla underlag i form av kvalitetskrav, ta fram ett ersätt- ningssystem, göra en marknadsanalys samt ta fram rutiner för upp- följning på både  
 system-, 
  verksamhets- och avtalsnivå. Vidare behöver kommunerna genomföra informationsinsatser riktade till presum- tiva utförare, personal och brukare. Respektive kommuns behov bör avgöras i samband med att kommunen ansöker om stöd. Vår bedöm- ning är att de föreslagna 45 miljoner kronorna kommer att täcka de aktuella kommunernas initiala kostnader för att tillförsäkra brukar- na valfrihet inom hemtjänsten. 
 Vårt förslag innebär att samtliga kommuner måste erbjuda val- frihet men genom att detta kan göras på olika sätt kan införandet i högre utsträckning anpassas till kommunernas olika förutsättningar. Genom att kommunerna utöver LOV även kan använda LOU för att upphandla utförare ökar möjligheterna att fler kommuner kan tillgodogöra sig de ekonomiska fördelarna med valfrihet. 
  
 1  
 December 2013. 
 181 
  
 Förslagens konsekvenser 
  
 SOU 2014:2 
  
 Även det faktum att ett mycket stort antal kommuner redan inrättat valfrihetssystem får antas underlätta införandet för reste- rande kommuner. Detta dels genom att det finns betydande erfaren- heter kring införandet som kommunerna kan dra nytta av men också att det finns ett stort antal utförare etablerade på marknaden i stora delar av landet. 
 Sammanfattning av ekonomiska konsekvenser 
 Förslaget att alla kommuner ska vara skyldiga att skapa förutsätt- ningar för att brukarna ges möjligheter att välja mellan olika ut- förare inom hemtjänsten innebär enligt vår bedömning inte några ökade kostnader för varken staten, kommunerna eller landstingen. Förslagen bedöms inte heller få några negativa effekter för samhälls- ekonomin. 
  
 12.2 
  
 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen 
  
 Vårt förslag innebär en påverkan på kommunernas självstyre genom att de blir skyldiga att skapa förutsättningar för att brukarna ska ha möjligheter att välja mellan olika utförare inom hemtjänsten. 
 Genom att kommunerna i vårt förslag själva får välja vilket upp- handlingssätt de ska använda samt vilka tjänster som ska omfattas av valfrihetssystemet begränsas dock påverkan på det kommunala självstyret. Förslaget innebär till exempel inga förändringar av möjlig- heterna att bedriva hemtjänstverksamhet i egen regi. Kommunerna har vidare frihet att utforma kraven på hemtjänsten utifrån lokala behov och förutsättningar. Kommunerna fastställer själva de ekono- miska ramarna i systemet samt hur införandet av systemet ska genom- föras. Möjligheten att utforma valfriheten på olika sätt innebär att de skillnader som finns mellan kommunerna kan beaktas. 
 Den begränsade påverkan som förslaget har på det kommunala självstyret ska ses i relation till de vinster i form att självbestäm- mande och inflytande som det innebär för brukarna i de kommuner som ännu inte infört valfrihet inom hemtjänsten. En utvecklad analys av förslagets påverkan på det kommunala självstyret finns i avsnitt 11.2.1. 
 182 
  
 SOU 2014:2 
  
 Förslagens konsekvenser 
  
 12.3 
  
 Konsekvenser av regelgivning 
  
 Nedan görs en beskrivning av våra författningsförslags konsekven- ser i enlighet med bestämmelserna i förordningen (2007:1244) om konsekvensutredningar vid regelgivning. 
 Dagens reglering av valfrihetssystem har inom hemtjänsten inne- burit att 181 av landets kommuner infört eller beslutat att införa ett system som innebär att brukarna har möjlighet att välja utförare av hemtjänst. 
 Vi kan se att utvecklingen av kommuner som inför valfrihets- system har avstannat. Vårt förslag syftar till att brukarna i samtliga kommuner ska ges möjlighet att välja utförare av hemtjänst. Detta är viktigt för att brukare över hela landet i ökad utsträckning ska ges möjligheter till självbestämmande och inflytande över hemtjänsten. 
 Om ingen förändring av regelverket sker kommer ett antal kom- muner på frivillig väg att införa system med valfrihet. Vår bedöm- ning är dock att merparten av de 109 kommuner som ännu inte in- fört valfrihet inom hemtjänsten inte heller kommer att göra det om regleringen inte ändras. Denna bedömning baseras på omfattningen av de kommuner som under senare tid valt att utreda och införa val- frihet inom hemtjänsten. 
 Förslaget går inte utöver de skyldigheter som följer av Sveriges anslutning till Europeiska unionen. Vi föreslår att förändringarna i socialtjänstlagen ska träda i kraft den 1 augusti 2016. Det innebär att kommunerna har god tid på sig att förbereda införandet av val- frihet inom hemtjänsten. Den föreslagna tidpunkten för ikraftträdan- det innebär som det ser ut nu också att de nya upphandlingsdirek- tiven kommer att ha genomförts i svensk rätt. 
 Inspektionen för vård och omsorg är tillsynsmyndighet över socialtjänstlagen. Våra förslag innebär ingen förändring vad gäller innehåll eller omfattning av detta uppdrag. 
 Konkurrensverket är tillsynsmyndighet över såväl LOV som LOU. Våra förslag innebär inte någon förändring av uppdraget men kommer förmodligen att leda till att fler kommuner tillämpar lagen om valfrihetssystem. Vår bedömning är att detta inte påverkar Kon- kurrensverket i den omfattningen att det kräver några utökade re- surser. 
 183 
  
 Förslagens konsekvenser 
  
 SOU 2014:2 
  
 12.4 
  
 Konsekvenser för företagen 
  
 Vår bedömning är att förslaget påverkar företagen i positiv riktning. Detta genom att företagens möjligheter att etablera sig inom social- tjänstområdet förbättras markant i de kommuner som kommer att införa möjligheter för brukarna att välja utförare av hemtjänst. Vi kan vidare konstatera att de flesta företag som bedriver hemtjänstverk- samhet är små och att dessa företags förutsättningar kommer att för- bättras genom förslaget. 
  
 12.5 
  
 Konsekvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män 
  
 Erfarenheten från de kommuner som infört valfrihetssystem visar att de företag som etablerat sig inom hemtjänsten ofta drivs och leds av kvinnor. Stor andel av personalen inom företagen är också kvinnor. 
 Vårt förslag att samtliga kommuner ska erbjuda valfrihet kommer därför enligt vår bedömning att påverka det kvinnliga företagandet i positiv riktning. Även kvinnors möjligheter att välja mellan flera arbetsgivare såväl offentliga som privata kommer att påverkas positivt. 
  
 12.6 
  
 Övriga konsekvenser 
  
 Våra förslag kommer inte att få några konsekvenser för brottslig- heten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Förslagen kommer inte heller att få några konsekvenser ur ett barnperspektiv. 
 184 
 13 Författningskommentar 
  
 13.1 
  
 Förslaget till lag om ändring av socialtjänstlagen 
  
 5 kap. 
 5 § 
 Av bestämmelsen framgår att socialnämnden kan erbjuda äldre män- niskor stöd och hjälp i hemmet och här anges också att kommuner- na ska beakta äldres behov av ändamålsenliga bostäder. Bestämmel- sen ändrades senast den 1 januari 2011 då ett tredje stycke fördes in. Av detta framgår att äldre personer, så långt det är möjligt, ska kunna välja när och hur stöd i boendet och annan lättåtkomlig service ges. Avsikten med ändringen var att förtydliga att socialnämnden ska beakta den enskildes önskemål. 
 Ett nytt fjärde stycke förs in i bestämmelsen som innebär att samt- liga kommuner är skyldiga att skapa förutsättningar för äldre män- niskor att välja utförare av tjänster som ingår i stöd och hjälp i hem- met och annan lättåtkomlig service. Sådana tjänster brukar i dagligt tal också benämnas hemtjänst. Dessa möjligheter är därmed ett ytter- ligare steg för att tydliggöra brukarnas ställning i äldreomsorgen. Skälen för förslaget framgår av avsnitt 11.2.1. 
 Med skapa förutsättningar för avses att kommunerna ska göra det möjligt för brukarna att välja utförare. Brukarna ska kunna välja mellan minst två utförare, varav kommunens egen regi kan vara en. Kommunerna kan nå detta genom att upphandla enligt lagen om valfrihetssystem, LOV, lagen om offentlig upphandling, LOU, eller genom en kombination av dessa. Bestämmelsens utformning anger inte vilket sätt kommunerna ska använda för att upphandla utförare utan det avgör varje kommun utifrån sina förutsättningar. Detta innebär även att framtida upphandlingsformer kan användas. Be- greppet skapa förutsättningar för är valt för att visa att det är kom- munerna som står för erbjudandet till utförarna att tillhandhålla 
 185 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2014:2 
  
 verksamhet men att det är upp till de privata utförarna att genom att lämna anbud visa att de önskar utföra verksamhet i kommunen. Fokus står således på erbjudandet och möjligheten. Se även avsnitt 11.2.3. 
 Förslaget innebär att kommunen kan välja att låta valfriheten om- fatta samtliga tjänster inom hemtjänsten, det vill säga både tjänster inom personlig omvårdnad och servicetjänster, men också välja att börja konkurrensutsätta en del av den. En kommun kan således upp- fylla bestämmelsen genom att erbjuda brukarna möjlighet att välja utförare av exempelvis servicetjänster medan kommunen behåller tjänsterna som rör personlig omvårdnad i egen regi. 
 I bestämmelsens första stycke anges att socialnämnden ska verka för att äldre människor får goda bostäder och ska ge dem som be- höver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Förslaget innebär att kommuner ska erbjuda möjligheter att välja ut- förare av hemtjänst i eget boende. Förslaget omfattar vidare endast socialtjänstlagen men hindrar inte de kommuner som vill låta kom- munens hemsjukvård ingå i valfrihetslösningen. Bestämmelsens ut- formning innebär att kommunerna kan ta hänsyn till sina särskilda förutsättningar när den beslutar om vilka tjänster som ska ingå i kommunens valfrihetslösning. Däremot måste erbjudandet omfatta kommunens samtliga brukare av en tjänst. Kommunen har dock levt upp till kravet i bestämmelsen även om det saknas intresserade ut- förare i hela eller i en del av kommunen. Se även avsnitt 11.2.3. 
 En kommun som antingen har publicerat en annons om en upp- handling eller ett förfrågningsunderlag i enligt med bestämmelserna i 7 kap. LOU eller i 3 kap. LOV har skapat förutsättningar för äldre människor att välja utförare. Det krävs således inte att det finns val- bara utförare för att en kommun ska anses ha skapat förutsättningar för valfrihet. Se också avsnitt 11.2.3. 
 7 § 
 I första stycket föreslår vi en redaktionell ändring där ordet skall byts ut mot ska. 
 Ett nytt tredje stycke förs in i bestämmelsen. Stycket motsvarar det fjärde stycket i 5 kap. 5 §. Även personer med olika former av funktionsnedsättningar har hemtjänst. Det innebär att även denna krets av brukare ska kunna välja utförare av tjänster inom hemtjänsten. Begreppet tjänster som ingår i stöd och hjälp i hemmet och annan 
 186 
  
 SOU 2014:2 
  
 Författningskommentar 
  
 lättåtkomlig service är nytt i paragrafen. Innebörden av begreppet och omfattningen av det är densamma som i 5 kap. 5 § denna lag. 
 I övrigt se kommentaren till 5 § för motiv, omfattning och när en kommun ska anses ha uppfyllt skyldigheten. 
 187 
 Särskilda yttranden 
 Särskilt yttrande av experterna Moore 
  och Williams 
 Utredningens utgångspunkt har varit att öka förutsättningarna för mångfald inom kommunernas omsorg och äldre och personer med funktionsnedsättningar. Vi delar denna utgångspunkt men har syn- punkter på förslag och texter i betänkandet. 
 Utredningen föreslår ett tillägg i socialtjänstlagen som anger att kommunen ska skapa förutsättningar för äldre människors möjlig- heter att välja utförare. 
 Vi instämmer i det förslaget men vill ha ett tillägg med innebör- den att kommunen alltid ska kunna erbjuda tjänster som ingår i stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Det finns olika skäl till att kommunen även ska ha rollen som utförare. För det första ökar valfriheten. Många är skeptiska till privata utförare och vill kunna välja kommunen för att de upplever att det ger dem större trygghet. Vi kan se detta i de kommuner som infört LOV. Kommunen förblir en mycket stor utförare. Samma erfarenhet gäller även om man ser till utvecklingen av personlig assistans. Fortfaran- de har en stor andel sin assistans genom sin kommun. Ska vi tala om en reell valfrihet krävs att kommunen finns i rollen som utförare. 
 När en kommun även utför tjänsterna får den också kunskap om hur verksamheten fungerar och vilka olika kostnader och problem som uppstår. Detta förbättrar förutsättningarna att arbeta fram bra förfrågningsunderlag och även möjligheterna att kontrollera och följa upp verksamheter. 
 Om kommunen frånhänder sig sin utföraruppgift försämras kun- skaperna att ställa krav och kontrollera. Internationella studier be- kräftar detta. Erfarenheter från OECD visar att det finns risk att den offentliga beställaren efter en tids konkurrensutsättning förlorar 
 189 
  
 Särskilda yttranden 
  
 SOU 2014:2 
  
 kunskap om den verksamhet som upphandlas. Därmed riskerar upp- handlaren att bli beroende av dem som för närvarande har kontrakten. 
 För många med stora och sammansatta behov av vård och omsorg, krävs en väl fungerande samverkan mellan hemtjänsten och primär- vården. Erfarenheter visar att det uppstår nya samverkansproblem när fler aktörer är inblandade. När det inte längre automatiskt finns en geografisk närhet mellan utförarna uppstår också nya kostnader. Detta berörs på några sidor i betänkandet. Några förslag lämnas dock inte men det är viktigt att lyfta fram att det finns ett särskilt problem inbyggt i själva LOV som försvårar samverkan i kommuner och lands- ting med många utförare. 
 I författningskommentaren står det att brukaren ska kunna välja mellan minst två utförare. Vi menar att en sådan kategorisk skrivning inte alltid gynnar brukaren. I vissa glesbygdskommuner kommer det också vara svårt att i alla kommundelar erbjuda minst två utförare, om det ska ske på rimliga villkor. Åtminstone om vi inkluderar mer omfattande omvårdnadsuppgifter och inte bara service i form av t.ex. städning. I mindre kommuner kan det bli svårt att hitta alternativa utförare för mer komplicerade omvårdnadsuppgifter om kommunen ställer krav på en väl fungerande samverkan med hälso- och sjuk- vården. Om en kommun ställer sådana kvalitetskrav på den egna verksamheten bör den också omfatta de privata utförarna. Under förutsättning att ersättningen täcker utförarnas reella kostnader. 
 Enligt vår mening är utredningen för kategorisk när man kräver att alla brukare i Sverige i alla sammanhang ska kunna välja mellan minst två utförare. Mer rimligt vore i stället att skriva att brukarna bör kunna välja.osv. Med ett klargörande att om det endast finns en utförare måste kommunen redovisa varför. Vi måste i samman- hanget också ha klart för oss att valfrihet är ett viktigt kvalitetskrav men att det finns andra som ibland överväger. Det vore olyckligt att bortse från dessa. Vad vi är oroliga för är att kategoriska krav om valfrihet kan leda till en framtida uppsplittring av omsorgerna, som inte minst minskar kontinuiteten. 
 När äldre värderar vad som är viktigt är det i första hand möjlig- heten att påverka innehållet i sin omsorg och att få kontinuitet. Att välja utförare är ofta en andrahandsfråga. Vi tror att mångfald av utförare kan gynna även övriga kvalitetsaspekter men det sker inte automatiskt. God kvalitet handlar i grunden om vilka förutsättningar kommunen ger äldreomsorgen. Kan man inte som brukare påverka hjälpens innehåll, tvingas personalen stressa och är det ständigt ny 
 190 
  
 SOU 2014:2 
  
 Särskilda yttranden 
  
 personal, är det en dålig äldreomsorg även om det finns en mängd utförare att välja mellan. Valfriheten i sig löser inte dessa problem 
 Utredningen påpekar att flera av de brister om information som påtalades i förarbetena till LOV kvarstår. Socialstyrelsen har också varnat för att valfrihetssystemen kan leda till en ojämlik vård och omsorg. Det är signaler som vi finner oroande. 
 De brukare som har störst behov av vård och omsorg är ofta också de som har svårast att göra aktiva val. Dit hör inte bara de allra äldsta, som kanske har en demenssjukdom, utan också många yngre med en kognitiv eller kommunikativ funktionsnedsättning. Det är en relativt stor grupp med en rad olika svårigheter att få vardagen att fungera. Det kan t.ex. handla om personer med afasi, traumatisk hjärnskada och den stora gruppen personer som har en utvecklings- störning. 
 Vi vill understryka att Sverige har ratificerat FN:s konvention för personer med funktionsnedsättning. Konventionen ger tydliga riktlinjer för hur politiken inom funktionshinderområdet ska utfor- mas. Vi förutsätter att regeringen i den fortsatta handläggningen av utredningens resultat gör ett grannlaga arbete så att  
 FN-konventionen 
  följs. 
 Utredningen föreslår åtgärder för att rätta till informationsbrister- na. Det innebär att Handisams checklista ska följas och Socialstyrel- sen tillförs medel för att stödja biståndshandläggarna. Det är bra förslag, men vi vill varna för att åtgärderna kan vara otillräckliga om vi vill uppnå ett valfrihetssystem som också gagnar stora grupper av människor som har kanske inte bara en utan flera funktionsnedsätt- ningar. 
 191 
  
 Särskilda yttranden 
  
 SOU 2014:2 
  
 Särskilt yttrande av sakkunniga Edwards och Foster 
 Genom förslaget åläggs kommunerna att införa valfrihetssystem, antingen genom LOV eller LOU. När kommunerna åläggs en ny upp- gift ställs det i kommittéförordningens (1998:1474) 14 och 15 §§ krav på att konsekvenserna ska utredas. Vi anser att utredningen inte på ett uttömmande vis har utrett konsekvenserna i enlighet med dessa bestämmelser. 
 Bristerna i beredningsunderlaget innebär att det uppstår stora svårigheter för remissinstanserna att ta ställning till förslaget. För att Regeringskansliet ska kunna bereda frågan hade dessa behövt be- lysas mer grundligt. 
 Utredningsunderlaget uppfyller inte heller i alla delar de krav som direktiven ställer på resultat och analys, varför det är svårt att ta ställ- ning till för- och nackdelar med införandet av valfrihetssystem enligt LOV. 
 Utredningen pekar i flera stycken själv på att det finns stora brister i underlaget och att slutsatser därför bör dras med försiktighet. Trots detta har utredaren valt att lägga förslag som innebär en skyldighet för samtliga kommuner att införa valfrihetssystem. Vi anser att det behövs bättre utredningsunderlag och djupare analys innan ett så- dant förslag kan lämnas. 
 192 
  
 SOU 2014:2 
  
 Särskilda yttranden 
  
 Särskilt yttrande av expert Walter 
 Nationell valfrihet hemtjänst 
 Jag har medverkat i utredningen på Vårdföretagarnas mandat. Ut- redningen har framfört argument för att ålägga samtliga kommuner i landet att tillförsäkra sina invånare möjligheten att göra egna val utifrån en mångfald av utförare. Ett av dessa är att det fria valet är viktigt för alla medborgare, även för de invånare som bor i kom- muner som i dag inte erbjuder några alternativ. Utredningen visar att LOV har bidragit till ökad kvalitet utan ökade kostnader. Snarare har LOV bidragit till att många kommuner har fått en förbättrad styrning över sin egen hemtjänstverksamhet då man gått från anslags- finansiering till prestationsbaserad ersättning genom LOV. Slut- ligen visar utredningen att vinstdrivande aktörer är en viktig del av fungerande valfrihetssystem. 
 Med denna argumentation menar jag att utredningen därför ham- nar fel när man inte föreslår att kommunerna ska följa Lag om Val- frihetssystem (LOV) för att uppnå valfrihet för alla. Dessutom avser utredningen att begränsa det fria valet till att enbart omfatta de tjänster som den enskilda kommunen beslutar ska ingå. Därmed blir det möjligt för kommunen att begränsa valfriheten till att enbart gälla en delmängd av ett större system, till exempel mattransport. 
 Jag menar i stället att valfriheten bör utökas ytterligare. De mot- argument som utredningen har framfört är i sig inte tillräckliga för att enbart komma till slutsatsen om en begränsad valfrihet. Med allt fler som blir äldre och där dessa ställer allt mer medvetna krav kom- mer behoven att öka. Eftersom efterfrågan på att kunna göra egna fria val bland befolkningen är stor, precis som utredningen tydlig- gör, är förslaget för defensivt. Jag vill i stället se ett förslag med nationell valfrihet i landets samtliga kommuner inom hemtjänst och hemsjukvård. Nationella valfrihetssystem finns sedan tidigare inom primärvård, personlig assistans samt förskola, grundskola och gym- nasium. 
 Utredningens förslag om nationell valfrihet vilar på idén om att kommunen själv kan välja lagrum, LOV eller LOU. Men eftersom möjligheten för individuella val ännu inte har genomförts i LOU måste utredningens förslag först invänta dessa ändringar. Om utred- ningen i stället genomfört nationell valfrihet med LOV bör utred- ningen i stället kunna införas i svensk lag den 1 januari 2015. 
 193 
  
 Särskilda yttranden 
  
 SOU 2014:2 
  
 Nationell valfrihet inom övriga områden 
 Utredningen redovisar starka argument för att införa valfrihet inom särskilt boende exempelvis att möjligheten att välja utförare innebär att brukarnas ställning i omsorgen stärks och att brukarens möjlig- heter att få ett boende som är anpassat efter dennes personliga prefe- renser ökar när utförarna kan erbjuda profilerade boenden. Utred- ningen konstaterar också att LOV har ett mer långsiktigt perspektiv vilket innebär att utförarnas incitament att investera i såväl personal, genom kompetenssatsningar, som lokaler torde vara stora. Utred- ningen kommer till slutsatsen att detta kan leda till ett ökat fokus på kvalitet. 
 Trots utredningens övertygande argumentation saknas förslag på hur  
 LOV-system 
  kan införas i särskilda boenden enligt SoL (bo- enden för äldre) och gruppboenden enligt LSS (funktionshindrade), särskilt med avseende på nybyggnation. Utredningens defensiva posi- tion kommer i ett läge då många av landets kommuner behöver få vägledning i hur utbyggnaden av särskilda boenden kan påskyndas och målet bör vara att uppnå valfrihet även här. Behovet av in- vesteringar i särskilda boenden de närmaste  
 10–15 
  åren är mycket stort och här kan en nationell, likvärdig LOV spela en viktig roll för att få fler investeringar. 
 Likabehandling 
 En av de grundläggande principerna inom LOV handlar om lika- behandling. I förarbetena till LOV framgår det att ett av syftena är att gå från prisupphandlingar enligt LOU till en valfrihet baserad på kvalitet. Den ursprungliga LOV- utredningen menade att offentliga och privata utförare skulle få samma villkor. 
 Konkurrensverket har nyligen tolkat att likabehandling råder mellan leverantörer i  
 LOV-systemet, 
  men att den egna regin inte in- begrips i begreppet leverantör. Att därmed inte kunna driva att lika- behandlingsprincipen inte ska kunna gälla mellan samtliga utförare inom systemet är ett förtroendeproblem för systemet och kan knap- past ha varit lagstiftarens intention. 
 Jag menar att utredningen borde ha tagit upp frågan om lika- behandlingen i  
 LOV-system 
  samt lämnat förslag på lagstiftning som säkerställer likabehandling mellan samtliga utförare i valfrihetssystem vad gäller såväl ekonomi som kvalitet. 
 194 
  
 SOU 2014:2 
  
 Särskilda yttranden 
  
 Särskilt yttrande av expert Mendez 
 Utredningens förslag till ändring av lag (2008:962) om valfrihets- system (LOV) som innebär att det blir obligatoriskt för kommuner att skapa förutsättningar för valfrihet inom hemtjänst bör komplet- teras med förslag till bestämmelser om konkurrensneutrala villkor mellan egenregi och externa leverantörer. 
 Med sådana bestämmelser kan lagstiftaren även ta hänsyn till fak- torer som inte är rent upphandlingsrättsliga. Bestämmelserna kan bland annat ta sikte på hur kommunerna inom ramen för obligato- riska  
 LOV-system 
  ska främja likvärdiga förhållanden mellan egen- regi och externa leverantörer och därmed öka förutsättningarna för systemens trovärdighet gentemot externa leverantörer och i nästa led öka valfriheten för brukarna. 
 Jag föreslår vidare att det införs en bestämmelse om öppen redo- visning av upphandlande myndighets efterkalkyl för egenregiverk- samheten. Det är viktigt på flera sätt att upphandlande myndighet följer upp och analyserar avvikelser gentemot budgeterade kostna- der och intäkter i valfrihetssystemen. Analyserna tjänar till att mäta effektiviteten i egenregins tillhandahållande av tjänster och till att bedöma om prissättningen är rimlig. 
 Efterkalkylen är viktig för flera intressenter. För den upphand- lande myndigheten indikerar den egenregins förmåga att tillhanda- hålla tjänster på ett effektivt sätt. För kommunens invånare ger den en bild av kommunens förmåga att hantera skattemedel och för externa leverantörer innebär den en möjlighet att jämföra sina kostnader med egenregins kostnader. 
 195 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 2012:91 
 Framtida valfrihetssystem inom socialtjänsten 
 Beslut vid regeringssammanträde den 13 september 2012 
 Sammanfattning 
 En särskild utredare ska analysera och utvärdera effekterna av in- förandet av lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, på socialtjänstområdet. Utvärderingen ska särskilt fokusera på vilken effekt reformen har haft för brukarna och därutöver ge en samlad bild när det gäller utvecklingen av utförare ur ett mång- faldsperspektiv, hur LOV fungerar ur konkurrenssynpunkt samt vilken betydelse reformen haft för utvecklingen av bland annat kvalitet, kostnader och effektivitet i de kommuner och inom de områden där LOV tillämpas. Utifrån denna utvärdering ska ut- redaren överväga för- och nackdelar med att införa en obligatorisk lagstiftning om valfrihetssystem på socialtjänstområdet. I bedöm- ningen ska det beaktas i vilken utsträckning landets kommuner redan har infört valfrihetssystem på frivillig väg. Även det kommu- nala självstyret ska beaktas vid bedömningen. I uppdraget ingår också att göra en kartläggning av de verksamhetsområden där LOV i dag tillämpas och utifrån denna kartläggning bedöma lämplig- heten av att införa valfrihetssystem inom fler verksamhetsområden inom socialtjänsten. I denna del ingår bl.a. att analysera möjligheter och hinder när det gäller att införa valfrihetssystem inom särskilda boendeformer samt att föreslå hur införandet av valfrihetssystem på frivillig väg inom detta område kan underlättas. 
 Vidare ska utredaren analysera hur ersättningssystemen och förfrågningsunderlagen påverkar kvalitet och vinstutdelning och om det finns något samband mellan vinstutdelning och kvalitet i de verksamheter som ingår i valfrihetssystem inom socialtjänsten och 
 197 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2014:2 
  
 hur kvalitetsuppföljningen genomförs. Om så bedöms vara fallet ska förslag lämnas som möjliggör en effektivare uppföljning, kon- troll och tillsyn. Utredaren ska lämna nödvändiga författningsförslag inklusive följdändringar. 
 Uppdraget ska redovisas senast den 15 januari 2014. 
 Bakgrund 
 Andelen externa utförare och privata vårdgivare ökar kontinuerligt i den offentligt finansierade välfärden. Lagen (2008:962) om valfri- hetssystem, förkortad LOV, trädde i kraft den 1 januari 2009. Refor- men innebär en maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare. Syftet med reformen var att skapa ökad valfrihet för den enskilde brukaren genom att öka mångfalden av aktörer samt mångfalden i utbudet inom bl.a. äldreomsorgen och i stödet till per- soner med funktionsnedsättning. Genom individens ökade möjlig- heter att välja utförare av den offentligt finansierade servicen förväntas även tillgängligheten, kvaliteten och effektiviteten öka i de insatser som erbjuds. 
 LOV möjliggör bl.a. för kommuner som vill konkurrenspröva kommunala verksamheter att överlåta valet av utförare av stöd, vård- och omsorgstjänster på socialtjänstområdet till brukaren. Kommunerna anger i ett förfrågningsunderlag de villkor som leve- rantören ska uppfylla för att bli godkänd. Kommunen är huvudman för verksamheterna och har ansvaret för att tjänsterna tillhandahålls brukaren i enlighet med gällande lagstiftning oavsett om verk- samheten drivs i egen regi eller genom avtal med externa utförare. Socialstyrelsen utövar tillsyn över både kommunens egna verksam- heter inom socialtjänsten och de verksamheter som bedrivs av externa aktörer. 
 Av landets 290 kommuner hade 248 sökt och beviljats stimu- lansmedel fram t.o.m. 2011, för att förbereda eller utveckla valfri- hetssystem enligt LOV inom äldreomsorg och när det gäller stöd- insatser för personer med funktionsnedsättning. Det är vanligast att valfrihetssystemen omfattar en kombination av service och omvård- nadsinsatser inom hemtjänsten, enligt Socialstyrelsens delrapport Stimulansbidrag LOV (2012). Enligt Sveriges Kommuner och Lands- ting fanns i augusti 2012 valfrihetssystem i sammanlagt 123 kom- muner. Ytterligare 47 kommuner hade vid detta tillfälle beslutat om 
 198 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 1 
  
 att införa valfrihetssystem enligt LOV medan 27 kommuner beslutat att inte göra detta. Frågan var under utredning i 57 kommuner. 
 Utredningsbehov och uppdraget 
 Brukarperspektivet 
 Lagen (2008:962) om valfrihetssystem, förkortad LOV, sätter bruk- aren i centrum. Det görs genom maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare, vilket ger medborgarna möjlighet till ökad valfrihet och ökat inflytande. Reformen har således ett tydligt brukarperspektiv. Genom olika typer av brukarundersök- ningar finns i dag vissa kunskaper om hur äldre upplever de insatser som erbjuds. Det framgår t.ex. av Socialstyrelsens årliga undersök- ningar om de äldres uppfattningar om vården och omsorgen. Det är emellertid oklart i vilken omfattning brukarnas omdömen är ett direkt resultat av  
 LOV-reformen, 
  eftersom LOV endast har varit i bruk sedan 1 januari 2009. 
 Den 1 januari 2011 infördes en ny bestämmelse i socialtjänst- lagen (2001:453), förkortad SoL, som innebär att omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (se 5 kap. 4 §). Den äldre ska även så långt det är möjligt kunna välja när och hur stöd och hjälp i boendet och annan lättåtkomlig service ska ges. Det är viktigt att denna uttalade värde- grund återspeglas i de valfrihetssystem som finns inom äldre- omsorgen. 
 Utredaren ska utvärdera vilken betydelse införandet av valfri- hetssystem haft för brukarna när det gäller bland annat valfrihet, kvalitet, inflytande och välbefinnande. Utredaren får även lyfta fram andra aspekter som har haft betydelse för brukarna. 
 Socialstyrelsen har följt upp valfrihetssystem inom socialtjänsten och primärvården ur ett befolknings- och patientperspektiv. Av denna uppföljning 
  
 1  
  
 framgår bl.a. att de allra flesta uppskattar och vill ha möjlighet att välja utförare av hemtjänst. Den allmänna in- ställningen är att det är en fördel att kunna välja och att valmöjlig- heterna ger en känsla av egenmakt och frihet att bestämma. Det har också bidragit till att kvalitetsfrågor kommit mer i fokus. Samtidigt visar uppföljningen att vissa personer kan ha svårare att ta till vara de fördelar som valfrihetssystemen avser att ge. Det gäller framför 
  
 1  
 Socialstyrelsen 2012: Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv. 
 199 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2014:2 
  
 allt personer som på grund av olika medicinska diagnoser har svårt att göra ett aktivt och välavvägt val på egen hand. Även personer som på grund av hög ålder är bräckliga och minnessvaga kan behöva hjälp i själva valsituationen, enligt den nyss nämnda uppföljningen. 
 Det är viktigt att alla som vill välja utförare inom äldreomsorgen får möjlighet att göra det. Det innebär att de som behöver stöd- insatser för att kunna göra detta måste få den hjälp och det stöd som de behöver. Med beaktande av rådande ansvarsfördelning mellan staten och kommunsektorn ska utredaren inventera och analysera behovet av stödinsatser för personer som på grund av vissa medi- cinska diagnoser har svårt för att göra egna välgrundade val. Exem- pel på sådana diagnoser kan vara stroke, afasi, psykisk funktionsned- sättning, demenssjukdom eller hjärnskador. Utifrån resultatet av denna analys ska vid behov förslag lämnas på riktade stödinsatser till denna målgrupp samt till deras anhöriga. Analysen bör även omfatta personer som till följd av hög ålder är bräckliga och minnessvaga samt äldre personer som till följd av ett flertal diagnoser tillhör gruppen de mest sjuka äldre, dvs. personer som är 65 år eller äldre och som har omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Även för dessa personer ska vid behov förslag på stödinsatser lämnas. Utredaren ska även ta fram en vägledning som visar på metoder för hur informationen kan göras tillgänglig för personer med hörsel- eller synnedsättning samt för personer med bristande kunskaper i svenska språket. 
 I Socialstyrelsens rapport framkommer att det från brukarhåll finns farhågor om att ökade valmöjligheter, som ibland kan inne- fatta fler än ett valfrihetssystem, i praktiken kan medföra att bruk- arna får ta ett större eget ansvar för att hålla samman vård- och om- sorgsinsatser som involverar flera parter. Det är en bild som till viss del bekräftas av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). I rap- porten Utveckling av samverkan i valfrihetssystem konstaterar SKL att det i princip inte förekommer något gemensamt formulerat samarbete mellan kommuner och landsting vare sig när det gäller förfrågningsunderlag eller uppföljning av leverantörernas insatser. I dag finns således mycket som tyder på att det saknas incitament som främjar vårdprocessen i gränssnitten mellan olika utförare, vilket framför allt upplevs som problematiskt för äldre personer med sammansatta behov av insatser. Mot bakgrund av vad som sägs ovan är det viktigt att underlätta för denna kategori av brukare genom att tydliggöra huvudmännens samlade ansvar och hur dessa 
 200 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 1 
  
 kan stimuleras att samarbeta, exempelvis genom att gå samman om förfrågningsunderlag och uppföljningsrutiner. 
 I uppdraget ingår i denna del att göra följande: 
  
 - 
  
 Utvärdera och redovisa vilken betydelse LOV haft för brukarna, uppdelat på kvinnor och män, när det gäller valfrihet, kvalitet, inflytande och välbefinnande. 
  
 - 
  
 Inventera och analysera behovet av åtgärder för att ge brukarna tillgång till lättfattlig och kvalitetssäkrad information samt be- hovet av stödinsatser för personer som på grund av vissa medi- cinska diagnoser kan ha svårt att göra egna välgrundade val. Inventeringen och analysen ska även omfatta personer som till följd av hög ålder är bräckliga och minnessvaga. Med beaktande av rådande kompetensfördelning mellan staten och kommun- sektorn ska utifrån analysen förslag på stödinsatser vid behov lämnas. 
  
 - 
  
 Utarbeta en vägledning avseende metoder för hur information kan göras tillgänglig för personer med hörsel- eller synnedsättning samt för personer med bristande kunskaper i svenska språket. 
  
 - 
  
 Kartlägga, analysera och redovisa förutsättningarna för ökad sam- verkan mellan huvudmän i olika valfrihetssystem och vid behov ge förslag på åtgärder som bidrar till att kommun och landsting säkerställer en mer sammanhängande vårdkedja för äldre personer som är i behov av insatser som erbjuds inom olika valfrihetssystem. 
  
 Mångfald av utförare 
 Goda konkurrensförhållanden ökar förutsättningarna för en mång- fald av utförare på marknaden. En av ambitionerna med LOV- reformen är att bredda utbudet av tjänster för att på ett bättre sätt kunna svara upp mot varje enskild brukares behov. 
 Under 2010 fanns det 687 externa utförare inom kommunernas valfrihetssystem, enligt Konkurrensverkets delrapport Kommunernas valfrihetssystem – så fungerar konkurrensen. Även om de flesta av utförarna var småföretag med färre än tio anställda uppgav hälften av alla kommuner som infört valfrihetssystem att de saknade ut- förare med särskild profilering. Enligt Socialstyrelsens delrapport Stimulansbidrag LOV (2012) hade antalet enskilda utförare vuxit till cirka 900 den 1 december 2011. Utförare som erbjuder en särskild 
 201 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2014:2 
  
 inriktning eller specialkompetens finns i ett  
 50-tal 
  av kommunerna. Det handlar ofta om särskild språkkompetens (i ett  
 40-tal 
  kommu- ner) eller att utförarna erbjuder specialkunskap om olika sjukdomar eller särskilda vårdinriktningar (i ett  
 20-tal 
  kommuner). I ett tiotal kommuner erbjuder utförare särskild kulturell och/eller religiös kompetens, vilket t.ex. kan handla om att erbjuda omsorg kvinna till kvinna och man till man,  
 halal-mat, 
  etc. Det finns även exempel på utförare som är  
 hbt-certifierade. 
  
 Även om utvecklingen går i rätt riktning finns anledning att ytterligare öka mångfalden i de insatser och verksamheter som er- bjuds inom ramen för ett valfrihetssystem. Det är bl.a. angeläget att öka kunskaperna om marknadsförutsättningarna för ökad profilering samt drivkrafterna bakom tillkomsten av sociala innovationer. Kon- kurrensverket har regeringens uppdrag att analysera utvecklingen av utförare inom äldreomsorgen ur ett mångfaldsperspektiv, liksom etableringsmöjligheter för nya utförare. Vidare har Tillväxtverket regeringens uppdrag att genomföra en pilotsatsning med s.k. utveck- lingscheckar för att stimulera utvecklingen av innovationer inom äldreomsorgen. Checkarna ska kunna användas av mottagaren för finansiering av externa kostnader för utveckling, rådgivning eller kommersialisering av innovativa idéer eller lösningar. 
 Av intresse i sammanhanget är även det arbete som Välfärds- utvecklingsrådet bedriver. Rådet har ett uppdrag att ge regeringen stöd i frågor som rör kvaliteten och utvecklingen av välfärden inom vård- och omsorgssektorn. Rådet har bland annat tittat på fråge- ställningar som rör förbättringar av förutsättningarna för valfrihet, mångfald, entreprenörskap och innovativt företagande. En slutrapport planeras i slutet av 2012. 
 Utredaren ska analysera förutsättningar och drivkrafter för social innovation inom socialtjänsten och ge förslag på hur tillkomsten av nya sociala innovationer kan stimuleras, bl.a. utifrån det arbete som Konkurrensverket, Tillväxtverket och Välfärdsutvecklingsrådet be- driver på området. 
 Det är även av betydelse hur förfrågningsunderlaget utformas. Ju mer detaljerad en beställning är desto mindre utrymme lämnas till innovationer. En intressant fråga i sammanhanget är hur leve- rantörerna kan ges utrymme för nytänkande samtidigt som det övergripande kravet på kvalitet kvarstår. Utredaren ska redogöra för huvudmännens kompetens när det gäller upphandlingsförfaran- det för att öppna upp för social innovation och ge förslag på hur 
 202 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 1 
  
 förfrågningsunderlag kan utformas för att ge utrymme för social innovation. 
 Av avgörande betydelse för möjligheterna att skapa en mångfald av utförare inom ett valfrihetssystem är även möjligheterna för nya utförare att etablera sig. Reformen har till största delen attraherat mindre företag, vilket bidragit till en positiv utveckling av antalet nya mindre entreprenörer. Det finns dock stora regionala skillnader. I cirka ett tjugotal kommuner som infört valfrihetssystem saknas i dag entreprenörer 
  
 2 
  
 . Det är framför allt i glesbygdskommuner som bristen på leverantörer uppstår. I dag saknas en samlad bild av de bakomliggande orsakerna till denna utveckling. Det behövs därför ökade kunskaper om de specifika förutsättningar som råder i gles- bygdskommuner, inte minst när det handlar om eventuella inträdes- hinder. 
 Ett sätt att bredda utbudet av tjänster är att på ett mer effektivt sätt ta till vara det mervärde som idéburna organisationer kan ha. Idéburna organisationer är ofta snabba med att identifiera behov som normalt sett inte tillgodoses inom myndighetssfären och har många gånger en tydlig värdegrund som kan skapa mervärde för brukaren. Dessa organisationer kan verka på egen hand eller utgöra ett komplement till andra leverantörer. I dag är det endast ett mindre antal av de idéburna organisationerna som erbjuder sina tjänster inom kommunernas valfrihetssystem och det är angeläget att de kan bidra med sin kompetens. Regeringen träffade 2008 en överenskom- melse med idéburna organisationer inom det sociala området och med Sveriges Kommuner och Landsting. Ambitionen är att konti- nuerligt identifiera och undanröja hinder för att idéburna organisa- tioner ska kunna bidra till en ökad mångfald i utbudet av välfärds- tjänster, utan att de för den skull behöver åsidosätta sin viktiga roll som röstbärare för sina medlemmar. 
 Regeringen kommer i ett annat sammanhang att bl.a. utreda hur befintliga statliga och privata kapitalförsörjningsinsatser i högre utsträckning kan komma utbudet av mindre aktörer som verkar inom välfärdssektorn till del. 
 Samma utredning kommer att se över i vilken utsträckning det från kapitalförsörjningssynpunkt finns inträdes- eller tillväxthinder för mindre företag inom välfärdssektorn och föreslå åtgärder för att reducera dessa hinder. Utredaren ska följa och samverka med denna kommande utredning som beräknas tillsättas under hösten 2012. 
  
 2  
 Tillväxtverket, Tillväxtanalys 2012: Delredovisning: Kunskapsutveckling om entreprenör- skap inom vård och omsorg. 
 203 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2014:2 
  
 Utredaren ska vidare analysera förutsättningarna för idéburna organisationer att verka inom valfrihetssystem och om det finns hinder för idéburna organisationer att agera som leverantörer. 
 I uppdraget ingår i denna del att med beaktande av de bestäm- melser som gäller för statsstöd och offentlig upphandling göra följande: 
  
 - 
  
 Redovisa en kartläggning över de leverantörer som verkar inom kommunala valfrihetssystem med stöd av LOV och göra en ana- lys av i vilken utsträckning fler leverantörer tillkommit samt av utvecklingen av utförare ur ett mångfaldsperspektiv. 
  
 - 
  
 Analysera förutsättningar, behov och eventuella hinder för att erbjuda profilerade tjänster samt analysera hur kommuner i sina förfrågningsunderlag kan underlätta för företag att erbjuda sådana tjänster. 
  
 - 
  
 Undersöka och redovisa förutsättningar och drivkrafter för sociala innovationer, generellt sett och mer specifikt i förfrågnings- underlaget, och hur social innovation i ökad utsträckning kan tillvaratas och vidareutvecklas utifrån brukarnas behov. 
  
 - 
  
 Analysera etableringsmöjligheterna för nya utförare med särskilt fokus på hinder och möjligheter för leverantörer i glesbygds- kommuner att kunna ingå i ett valfrihetssystem. 
  
 - 
  
 Identifiera och analysera de problem som idéburna organisa- tioner har för att kunna konkurrera på marknaden. 
  
 Konkurrensneutral uppföljning och kvalitetssäkring 
 Det är viktigt att villkoren för att etablera sig inom socialtjänsten är så likvärdiga som möjligt för alla aktörer. Om det inte skapas förut- sättningar för konkurrens på lika villkor, finns risk för att framför allt små företag slås ut från marknaden eller avstår från att etablera sig. 
 Av 3 kap. 3 § SoL framgår att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet och att det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Det framgår även att kvaliteten i verk- samheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Dessa bestämmelser gäller oavsett vem som utför tjänsten. För att få legitimitet i ett valfrihetssystem är det viktigt att uppföljningen av samtliga leverantörer görs på ett konkurrensneutralt sätt. Kom- 
 204 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 1 
  
 munerna har kommit olika långt när det gäller att skapa rutiner och system för granskning av utförarna och det behövs ytterligare kun- skaper inom området. Konkurrensverket har regeringens uppdrag att utvärdera konkurrensförhållandena i kommunernas valfrihets- system som bedrivs inom ramen för LOV. Utredaren ska ta del av detta arbete. 
 I uppdraget ingår i denna del att ur konkurrenssynpunkt följa upp, bedöma och redovisa hur insatserna i de verksamheter som ingår i valfrihetssystem kvalitetssäkras och följs upp och vid behov lämna förslag på förbättringar. 
 Reformens betydelse för utvecklingen av kvalitet, effektivitet och kostnader inom äldreomsorgen 
 Själva beslutet att införa valfrihetssystem har ofta föregåtts av både kostnads- och effektivitetsanalyser i den aktuella kommunen. Det har bidragit till en genomlysning av den egna verksamheten och san- nolikt även till en ökad effektivitet i de kommunala verksamheterna. 
 Socialstyrelsen har kunnat konstatera att införandet av valfrihets- system har förbättrat kommunernas verksamhetsuppföljning, vilket framgår i slutrapporten Stimulansbidrag LOV (2010). Enligt Stats- kontorets rapport Lagen om valfrihetssystem – hur påverkar den kostnader och effektivitet i kommunerna? ökar införandet av valfri- hetssystem förutsättningarna för kommunerna att ha bättre kontroll över kostnadsutvecklingen. Brukarna är mer nöjda över tid med hemtjänst i kommuner som tillämpar LOV än i övriga kommuner, enligt mätningar med index över kundnöjdhet. 
 Samtidigt varierar timersättningen väsentligt mellan kommunerna. Skillnaden mellan de kommuner som har den högsta respektive lägsta ersättningen är ca 200 kronor. Skillnaden är mindre mellan de kommuner där det finns en betydande konkurrens mellan utförare 
  
 3 
  
 . 
 Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att granska om det förekommer systematiska kvalitetsskillnader mellan offentligt och enskilt driven äldreomsorg. I uppdraget ingick även att undersöka om det har någon betydelse för kvaliteten om en enskild utförare bedriver sin verksamhet i en associationsform som är vinstdrivande respektive icke vinstdrivande. I rapporten Kommunal eller enskild regi, spelar det någon roll? framkommer att det inte finns några stora 
  
 3  
 Sveriges Kommuner och Landstings genomgång 2012 av de ersättningsbelopp och ersätt- ningssystem som 132 kommuner fastställt för hemtjänsten. 
 205 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2014:2 
  
 entydiga skillnader. Kommunala utförare har ett bättre resultat när det gäller strukturmått såsom personaltäthet, personalens kompetens och boendestandard. Enskilda utförare lyckas å andra sidan bättre när det gäller processmått, dvs. mått som visar hur man arbetar. Exem- pel på sådana mått är andelen äldre som har genomförandeplaner samt andelen äldre som riskbedömts när det gäller fall, trycksår och undernäring. Enligt rapporten finns brister i kommunernas uppfölj- ning av såväl kommunal som enskilt driven äldreomsorg. I rapporten uppmärksammar även Socialstyrelsen att orsakerna till brukarnas omval av utförare inte följs upp tillräckligt ofta. 
 När det gäller frågan om kvalitet är det av central betydelse att de specifika kvalitetskrav som gäller för äldreomsorg enligt SoL och hälso- och sjukvård som utförs av kommuner enligt 18 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) tydliggörs och får genomslag i tillämp- ningen av valfrihetssystem. Socialstyrelsen har regeringens uppdrag att ta fram ett vägledande underlag för upphandling och uppfölj- ning av kommunal vård och omsorg om äldre. Underlaget ska ut- göra ett metodstöd i arbetet med att säkerställa god kvalitet i verk- samheten. Uppdraget ska redovisas senast den 31 januari 2013. 
 Därutöver har Socialstyrelsen sedan januari 2007 uppdraget att utveckla ett nationellt system för öppna jämförelser inom kom- munernas vård och omsorg om äldre samt landstingens hemsjuk- vård. Uppdraget har organiserats i fem olika deluppdrag, där den s.k. Äldreguiden utgör ett av uppdragen. Från och med 2013 kommer Äldreguiden enbart att rikta sig till äldre och deras närstående och innehålla lättillgänglig och överskådlig information på kommun- och enhetsnivå. Den ska bl.a. vara vägledande vid val av hemtjänst eller särskilt boende. 
 I den senaste nationella brukarundersökningen 
  
 4  
  
 framkommer att de äldre ger fortsatt goda omdömen om personalens bemötande när det gäller hemtjänst och särskilt boende. En övervägande del av de äldre känner sig trygga, både med att bo i ett särskilt boende och med att bo kvar hemma med stöd av hemtjänst. Omdömena är generellt sämre om maten, möjligheterna att komma ut samt aktivi- teterna som erbjuds i särskilt boende. Inom dessa områden finns det mycket stora skillnader mellan kommunernas resultat. 
 Utredaren ska ta del av de ovan beskrivna uppdragen och även i övrigt ta del av det kvalitetsarbete som bedrivs av Socialstyrelsen och som är relevant i sammanhanget. Därutöver kan brukarenkäter 
  
 4  
 Socialstyrelsen 2011: Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? En rikstäckande undersök- ning av äldres uppfattning om kvaliteten i hemtjänst och äldreboende 2011. 
 206 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 1 
  
 samt olika typer av kvalitetsregister, såsom t.ex. demensregistret, palliativregistret och kvalitetsregistret Senior alert utgöra relevanta verktyg för att belysa kvalitetsaspekter. Utredaren bör även sam- råda med Rådet för främjande av kommunala analyser (RKA). 
 I uppdraget i denna del ingår att göra följande: 
  
 - 
  
 Jämföra och redovisa kvalitet, kostnader och effektivitet inom äldreomsorgen och när det gäller stöd till personer med funktions- nedsättning mellan kommuner som haft ett valfrihetssystem på plats under minst två år och kommuner som valt att inte tilläm- pa något valfrihetssystem. 
  
 Utvidgning av tillämpningsområden 
 De flesta kommuner som infört valfrihetssystem har gjort det inom hemtjänsten. Det finns även exempel på valfrihetssystem inom t.ex. ledsagning, avlösning och daglig verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Hittills är det emellertid endast ett fåtal kommuner som har infört valfrihets- system när det gäller särskilda boendeformer. Det beror sannolikt på de särskilda problem som är förknippade med dessa boende- former ur ett valfrihetsperspektiv. Särskilda boenden innebär höga fasta kostnader och både kommuner och externa leverantörer kan ha svårt att finansiera den överkapacitet som i vissa fall krävs för att valfriheten ska bli reell. I vissa fall är det den upphandlade leve- rantören som äger den aktuella fastigheten vilket gör att det kanske är mer ändamålsenligt att tillämpa lagen (2007:1091) om offentlig upphandling, förkortad LOU. I andra fall är det kommunen som äger fastigheten, vilket ofta för med sig olika typer av hyresrättsliga frågor som behöver klargöras i avtalet. Det kan t.ex. handla om frågor om besittningsskydd i de fall kommunen vill säga upp avtalet med leverantören. Ibland är kommunen intresserad av att öron- märka vissa platser för kommunens egna behov av äldreomsorgs- platser, vilket också måste regleras på lämpligt sätt i avtalet. Samman- taget finns således en rad frågeställningar som behöver belysas och klargöras för att underlätta införandet av valfrihetssystem inom särskilda boenden. Det ingår därför i uppdraget att bedöma lämp- ligheten av att införa valfrihetssystem inom fler verksamhetsområ- den inom socialtjänsten. Utredaren ska särskilt belysa för- och nack- delar med att införa valfrihetssystem inom särskilda boendeformer 
 207 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2014:2 
  
 och även föreslå åtgärder för hur införandet av valfrihetssystem på frivillig väg kan underlättas inom detta område. 
 Det finns även andra områden där utvecklingen av valfrihets- system har gått långsamt eller där det finns oklarheter om valfri- hetssystem går att tillämpa. Matservice är ett sådant exempel. 
 I uppdraget ingår i denna del att utifrån en kartläggning av verk- samheter som redan i dag ingår i valfrihetssystem göra följande: 
  
 - 
  
 Bedöma lämpligheten av att införa valfrihetssystem inom fler verksamhetsområden inom socialtjänsten och vid behov lämna relevanta författningsförslag. 
  
 - 
  
 Belysa för- och nackdelar med att införa valfrihetssystem inom insatsen särskilt boende, presentera förslag på hur införandet av valfrihetssystem på frivillig väg kan underlättas inom detta om- råde samt vid behov lämna relevanta författningsförslag. 
  
 Tvingande lagstiftning 
 Utredaren ska även överväga för- och nackdelar med att göra det obligatoriskt för kommunerna att införa valfrihetssystem på social- tjänstområdet. Det som talar för tvingande lagstiftning är att refor- men har ett tydligt brukarperspektiv, vilket innebär att möjligheten för enskilda att kunna välja inte bör vara beroende av var i landet man bor. Vidare är det av värde att vård- och omsorgssystemen rent allmänt utformas i en mer valfrihetsbetonad riktning. Rätt ut- formad kan en ökad valfrihet inom vården och omsorgen innebära att olika gruppers och individers behov tillgodoses på ett snabbare och bättre sätt. Det kan också stimulera och tillföra verksamheterna nya impulser. När det gäller frågan om obligatoriska valfrihets- system måste det samtidigt noteras att ett stort antal kommuner redan infört valfrihetssystem på frivillig väg. Som tidigare nämnts hade antalet kommuner som infört valfrihetssystem enligt LOV vuxit till sammanlagt 123 i augusti 2012 och ytterligare 47 kom- muner hade vid detta tillfälle tagit beslut om att införa sådana, enligt uppgift från Sveriges Kommuner och Landsting. Inräknat de kom- muner som står i begrepp att införa valfrihetssystem kommer således en stor majoritet av kommunerna att ha ett valfrihetssystem i drift inom kort. Med detta i beaktande ska utredaren närmare analysera mervärdet av en tvingande lagstiftning inom området och utifrån denna analys överväga för- och nackdelar med att göra det 
 208 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 1 
  
 obligatoriskt för kommunerna att införa valfrihetssystem. Ana- lysen ska dels omfatta möjligheterna och lämpligheten i att införa en tvingande lagstiftning inom de insatser som i dag är mest frekventa inom valfrihetssystemen, dvs. hemtjänstinsatser, dels möjligheterna och lämpligheten i att införa obligatorisk lagstiftning inom andra verksamhetsområden inom socialtjänsten. Om utredaren kommer fram till att en obligatorisk lagstiftning bör införas, ska förslag till författningar och nödvändiga författningsändringar lämnas. 
 Upphandlingsreglerna hindrar inte en kommun att bedriva verk- samhet i egen regi. Vidare är det upp till kommunen att besluta om man vill upphandla enligt LOU eller införa valfrihetssystem enligt LOV inom socialtjänstområdet. Med ett obligatoriskt valfrihets- system upphör denna valfrihet, vilket påverkar förutsättningarna för kommunerna att, utifrån ett strategiskt perspektiv avseende de mål man vill uppnå, kunna välja att utföra verksamheten i egen regi, upphandla eller låta brukarna välja vilken leverantör som ska utföra verksamheten enligt ett valfrihetssystem. 
 Att göra valfrihetssystemen obligatoriska på socialtjänstområdet medför en stor inskränkning av det kommunala självstyret efter- som kommunerna inte har möjlighet att själva välja i fråga om på vilket sätt man vill organisera sin verksamhet, den s.k. kommunala organisationsfriheten. Obligatoriska valfrihetssystem enligt LOV medför att kommunen inte kan bestämma att driva verksamheten helt i egen regi och anpassa förvaltningen efter detta, eller i kom- munalt bolag etc. 
 Utredaren bör närmare analysera den ovan beskrivna problem- atiken och för det fall förslag om att införa obligatoriska valfrihets- system lämnas, komma med förslag till lösningar som tar hänsyn till detta. Utredaren ska då även lämna nödvändiga författnings- förslag med följdändringar i lag och förordning som en obligatorisk LOV medför. 
 I uppdraget ingår i denna del att göra följande: 
  
 - 
  
 Överväga för- och nackdelar med att göra det obligatoriskt för kommunerna att införa valfrihetssystem avseende hemtjänst- insatser samt redovisa de författningsförslag som krävs vid ett obligatorium. 
  
 - 
  
 Överväga för- och nackdelar med att införa en obligatorisk lag- stiftning inom andra verksamhetsområden än hemtjänsten samt vid behov redovisa de författningsförslag som krävs. 
  
 209 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2014:2 
  
 - 
  
 Göra en analys av hur ett obligatorium för kommunerna att in- föra valfrihetssystem påverkar det kommunala självstyret. 
  
 Eventuella samband mellan ersättningssystem, förfrågningsunderlag, kvalitet och vinstutdelning 
 Modellen med valfrihet innebär att det inte finns någon pris- konkurrens mellan leverantörerna. Brukarna ges i stället möjlighet att välja den leverantör som upplevs bäst. Modellen med valfrihet bygger uttryckligen på att det måste finnas en variation i utbudet i fråga om kvalitet och inriktning i de aktuella tjänsterna för att valfriheten ska ha ett värde för brukaren, som annars inte har några incitament att engagera sig och göra aktiva val. För att marknads- mekanismen ska ha en dynamik och kunna ge en ökad kvalitet över tid måste även nya företag kunna träda in på marknaden. 
 Felaktigt utformade ersättningssystem och förfrågningsunder- lag kan leda till att resurserna allokeras fel. Det finns också risk för att vissa ersättningssystem kan leda till att oönskade incitaments- system uppstår. Det finns därför ett behov av att närmare analysera hur ersättningssystemen och förfrågningsunderlagen påverkar kvalitet och vinstutdelning i de verksamheter som ingår i valfrihetssystem. 
 I såväl det uppföljningsansvar som åligger kommunerna som i den tillsyn som Socialstyrelsen utövar är kvalitetsaspekterna av central betydelse och en självklar del i uppföljningen. Det framgår bl.a. av SoL, där varje kommun har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Enligt 3 kap. 3 § SoL ska insatser inom socialtjänsten vara av god kvalitet och det ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verk- samheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras, oavsett om verksamheten utförs av kommunen själv eller av någon extern leverantör. 
 Det finns även bestämmelser i kommunallagen (1991:900), för- kortad KL, som reglerar kommunernas uppföljningsansvar. Kom- muner och landsting ska innan de lämnar över vården av en kom- munal angelägenhet till privata aktörer, enligt 3 kap. 19 § KL, se till att kommunen respektive landstinget tillförsäkras en möjlighet att kontrollera och följa upp verksamheten. Nämndernas ansvar för upp- följning och kontroll framgår av bl.a. 6 kap. 7 § KL. Nämnderna ska även följa upp sådan verksamhet som överlämnats till privata företag. Vidare har Socialstyrelsen tillsyn över socialtjänsten och verksam- 
 210 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 1 
  
 heten vid sådana hem som avses i 6 kap. 3 § SoL. Regeringen be- slutade i juni 2012 att ge en särskild utredare i uppdrag att förbereda och genomföra bildandet av en ny tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård och socialtjänst som planeras inleda sin verksamhet den 1 juni 2013. Utredaren ska informera sig om förberedelsearbetet samt i ett senare skede samverka med myndigheten i relevanta delar. 
 Regeringen beslutade den 14 juli 2011 att tillsätta en parlamen- tarisk kommitté med uppdrag att utreda regler och villkor för fri- stående skolor m.m. (dir. 2011:68). I kommitténs uppdrag ingår att utreda om det, i fall då Statens skolinspektion riktar allvarlig kritik mot en skolhuvudman för bristande kvalitet i undervisningen och det finns belägg för att ekonomiska uttag ur verksamheten väsent- ligen har bidragit till bristerna, finns behov av att Skolinspektionen tar hänsyn till detta och, om så bedöms vara fallet, föreslå hur det bör ske, och lämna de författningsförslag som behövs. Kommittén ska redovisa sitt uppdrag senast den 1 november 2012. 
 En väl fungerande uppföljning är en förutsättning för att kom- munen ska kunna kontrollera att verksamheterna lever upp till kvalitetskraven i förfrågningsunderlagen. I kontrollen ligger även möjligheten att, som sista åtgärd, häva kontraktet. En analys be- höver göras av hur kommunernas uppföljning och kontroll funge- rar. I detta sammanhang ska utredaren också göra en analys av om det finns något samband mellan vinstutdelning och kvalitet i de verksamheter som ingår i valfrihetssystem inom socialtjänsten och hur kvalitetsuppföljningen genomförs. Det är väsentligt för både tillsynen och uppföljningen att det finns ett bra underlag som be- aktar möjligheten att göra företagsekonomiska men också relevanta samhällsekonomiska analyser. 
 I uppdraget ingår i denna del att närmare analysera följande: 
  
 - 
  
 Hur ersättningssystemen och förfrågningsunderlagen påverkar kvalitet och vinstutdelning. 
  
 - 
  
 Hur kommunernas uppföljning och kontroll fungerar. 
  
 - 
  
 Om det finns något samband mellan vinstutdelning och kvalitet i de verksamheter som ingår i valfrihetssystem inom social- tjänsten och hur kvalitetsuppföljningen genomförs. 
  
 Om det bedöms finnas något samband mellan vinstutdelning och kvalitet i de verksamheter som ingår i valfrihetssystem inom social- tjänsten, ska förslag lämnas som möjliggör en effektivare uppfölj- ning, kontroll och tillsyn. 
 211 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2014:2 
  
 Pågående förhandlingsarbete inom EU 
 Kommissionen presenterade den 20 december 2011 förslag till nya direktiv om offentlig upphandling som ska ersätta det s.k. klassiska och försörjningsdirektivet och ett förslag till direktiv om kon- cessioner. Förhandlingarna för dessa direktiv har påbörjats under 2012 och beräknas vara slutförda under 2012. Målet med för- ändringarna är dels att öka effektiviteten i offentliga utgifter för att säkra bästa möjliga upphandlingsresultat när det gäller att få valuta för pengarna, dels att ge upphandlare bättre möjligheter att använda offentlig upphandling till stöd för gemensamma samhälleliga mål, såsom skyddet av miljön, högre resurs- och energieffektivitet, kam- pen mot klimatförändringar, främjande av innovation, sysselsättning och social integration samt säkerställande av bästa tänkbara villkor för tillhandahållande av sociala tjänster av hög kvalitet. Förslagen innehåller fem huvudområden: förenkling av och ökad flexibilitet för upphandlingsreglerna, strategisk användning för att möta nya ut- maningar, bättre tillgång till marknaden för små, medelstora och nystartade företag, sunda förfaranden och förvaltning (tillsyn och vägledning). 
 LOV bygger på uppfattningen att valfrihetssystem är ett s.k. tjänstekoncessionskontrakt (se prop. 2008/09 s.52). Eftersom de nya direktivförslagen på upphandlingsområdet även innefattar ett nytt direktiv om koncessioner kan det få effekter för det svenska  
 LOV-systemet. 
  Utredaren ska därför under arbetets gång infor- mera sig om och förhålla sig till den pågående översynen av de nya upphandlingsdirektiven och uppdraget kan med anledning av detta även komma att behöva justeras. 
 Uppdragets genomförande 
 Uppdraget ska genomföras i bred samverkan med andra myndig- heter och organisationer på området, såsom t.ex. Socialstyrelsen, Konkurrensverket, Kammarkollegiet, Statskontoret, Tillväxtverket, Vårdföretagarna, Famna och Sveriges Kommuner och Landsting. Utredaren ska även samråda med Upphandlingsutredningen (Fi 2010:06) samt med Kommittén om regler och villkor för fristående skolor m.m. (U 2011:04). 
 Frågeställningarna ska belysas och analyseras ur ett könsperspek- tiv. 
 212 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 1 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
 Om förslagen påverkar kostnader eller intäkter för staten, lands- ting, kommuner, företag eller andra enskilda ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Samhällsekonomiska konsekvenser ska också redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminsk- ningar för staten, kommuner eller landsting ska utredaren föreslå en finansiering inom de anslag på statens budget som berör Social- tjänstens verksamheter, se 14 § kommittéförordningen (1998:1474). Om betänkandet innehåller förslag till nya eller ändrade regler, ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges. Kon- sekvenserna ska anges på ett sätt som motsvarar de krav på inne- hållet i konsekvensutredningar som finns i 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning, se 15 a § kommittéförordningen. I 14 kap. 2 § regeringsformen finns ett för- tydligande att principen om kommunalt självstyre gäller för all kommunal verksamhet. Enligt 14 kap. 3 § regeringsformen bör en inskränkning av den kommunala självstyrelsen inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föranlett den, dvs. en proportionalitetsprövning ska göras under lagstiftningspro- cessen. Om något av förslagen i denna utredning påverkar den kommunala självstyrelsen, ska utredaren särskilt redovisa dessa kon- sekvenser och de särskilda avvägningar som lett till förslagen. 
 Utredaren ska redovisa konsekvenserna för jämställdheten mellan kvinnor och män av sina förslag. En barnkonsekvensanalys ska genomföras. Om individbaserad statistik används ska den presen- teras och analyseras efter kön, om det inte finns särskilda skäl mot detta. 
 Tidsplan 
 Uppdraget ska redovisas senast den 15 januari 2014. 
 (Socialdepartementet) 
 213 
  
 Bilaga 2 
  
 215 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
  
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Bas:Samtliga 
  
 Brukarundersökning 
  
 Ort 
  
 Sundsvall 
  
 20 
  
 100 
  
 22 
  
 19 
  
 79 
  
 16 
  
 23 
  
 16 
  
 13 
  
 28 
  
 30 
  
 23 
  
 5 
  
 21 
  
 20 
  
 8 
  
 27 
  
 Mölndal 
  
 20 
  
 100 
  
 19 
  
 21 
  
 7 
  
 19 
  
 23 
  
 19 
  
 19 
  
 16 
  
 30 
  
 21 
  
 17 
  
 21 
  
 19 
  
 26 
  
 16 
  
 Uppsala 
  
 20 
  
 100 
  
 23 
  
 19 
  
 22 
  
 20 
  
 21 
  
 24 
  
 16 
  
 17 
  
 17 
  
 30 
  
 16 
  
 21 
  
 17 
  
 23 
  
 Danderyd 
  
 20 
  
 100 
  
 17 
  
 21 
  
 14 
  
 14 
  
 15 
  
 24 
  
 22 
  
 14 
  
 23 
  
 18 
  
 30 
  
 18 
  
 20 
  
 26 
  
 16 
  
 Ljusdal 
  
 20 
  
 100 
  
 20 
  
 20 
  
 29 
  
 19 
  
 20 
  
 21 
  
 27 
  
 21 
  
 18 
  
 25 
  
 19 
  
 23 
  
 18 
  
 Bas:Samtliga 
  
 1. Hur länge har Du haft hemtjänst? Du kan välja mellan svaren  
  
 Kortare tid än ett år 
  
 25 
  
 23 
  
 30 
  
 30 
  
 10 
  
 32 
  
 24 
  
 26 
  
 36 
  
 30 
  
 30 
  
 20 
  
 29 
  
 24 
  
 13 
  
 25 
  
 26 
  
 30 
  
 24 
  
 26 
  
 26 
  
 1–3 
  år 
  
 41 
  
 37 
  
 39 
  
 37 
  
 45 
  
 45 
  
 41 
  
 41 
  
 50 
  
 37 
  
 45 
  
 38 
  
 43 
  
 45 
  
 23 
  
 42 
  
 44 
  
 39 
  
 40 
  
 45 
  
 41 
  
 3–6 
  år 
  
 18 
  
 12 
  
 17 
  
 18 
  
 26 
  
 16 
  
 23 
  
 16 
  
 17 
  
 14 
  
 21 
  
 17 
  
 16 
  
 33 
  
 19 
  
 16 
  
 19 
  
 18 
  
 20 
  
 14 
  
 6–10 
  år 
  
 6 
  
 6 
  
 6 
  
 6 
  
 9 
  
 2 
  
 5 
  
 6 
  
 7 
  
 10 
  
 4 
  
 6 
  
 5 
  
 8 
  
 10 
  
 6 
  
 6 
  
 4 
  
 6 
  
 4 
  
 7 
  
 10 år eller längre 
  
 4 
  
 7 
  
 5 
  
 2 
  
 5 
  
 2 
  
 4 
  
 4 
  
 5 
  
 4 
  
 5 
  
 1 
  
 3 
  
 13 
  
 4 
  
 5 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 7 
  
 15 
  
 3 
  
 7 
  
 5 
  
 3 
  
 3 
  
 8 
  
 7 
  
 2 
  
 3 
  
 10 
  
 5 
  
 5 
  
 7 
  
 5 
  
 3 
  
 4 
  
 7 
  
 1 
  
 8 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 2 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
  
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Bas:Samtliga 
 2. Vilken hjälp, service och tjänster har Du genom hemtjänsten idag? Jag läser upp några tjänster som är vanliga att man får hjälp med, säg vilka Du har. 
 Handling 
  
 Städning 
 Matlagning 
 Servering av färdiglagad mat, hjälp att äta 
  
 45 
  
 48 
  
 42 
  
 43 
  
 63 
  
 30 
  
 40 
  
 47 
  
 50 
  
 43 
  
 42 
  
 47 
  
 38 
  
 47 
  
 50 
  
 45 
  
 44 
  
 30 
  
 49 
  
 44 
  
 45 
  
 74 
  
 68 
  
 84 
  
 66 
  
 78 
  
 73 
  
 72 
  
 75 
  
 79 
  
 63 
  
 70 
  
 78 
  
 67 
  
 78 
  
 63 
  
 73 
  
 81 
  
 53 
  
 79 
  
 78 
  
 70 
  
 18 
  
 23 
  
 21 
  
 12 
  
 15 
  
 18 
  
 17 
  
 18 
  
 14 
  
 21 
  
 20 
  
 16 
  
 7 
  
 30 
  
 40 
  
 18 
  
 18 
  
 11 
  
 20 
  
 19 
  
 18 
  
 29 
  
 44 
  
 21 
  
 29 
  
 16 
  
 33 
  
 28 
  
 29 
  
 21 
  
 21 
  
 28 
  
 32 
  
 18 
  
 42 
  
 30 
  
 30 
  
 23 
  
 19 
  
 32 
  
 23 
  
 30 
  
 Hjälp vid uppstigning på 
  
 27 
  
 39 
  
 19 
  
 22 
  
 27 
  
 30 
  
 29 
  
 27 
  
 43 
  
 32 
  
 34 
  
 22 
  
 11 
  
 43 
  
 63 
  
 29 
  
 27 
  
 41 
  
 24 
  
 29 
  
 27 
  
 morgonen 
  
 Hjälp vid sänggående på 
  
 20 
  
 31 
  
 13 
  
 13 
  
 15 
  
 27 
  
 20 
  
 20 
  
 43 
  
 24 
  
 24 
  
 15 
  
 6 
  
 34 
  
 53 
  
 21 
  
 19 
  
 32 
  
 17 
  
 20 
  
 21 
  
 kvällen 
  
 Hjälp med personlig hygien 
  
 40 
  
 48 
  
 32 
  
 39 
  
 30 
  
 49 
  
 39 
  
 40 
  
 14 
  
 41 
  
 43 
  
 39 
  
 23 
  
 66 
  
 60 
  
 41 
  
 41 
  
 50 
  
 37 
  
 40 
  
 39 
  
 Annat nämligen 
  
 21 
  
 12 
  
 13 
  
 28 
  
 21 
  
 33 
  
 20 
  
 22 
  
 29 
  
 29 
  
 16 
  
 23 
  
 29 
  
 12 
  
 13 
  
 20 
  
 26 
  
 24 
  
 21 
  
 22 
  
 21 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 0 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 Bas:Samtliga 
 3. Ungefär hur många timmar i veckan har Du hjälp av hemtjänsten? Timmar per vecka 
  
 1–5 
  
 43 
  
 28 
  
 42 
  
 53 
  
 48 
  
 46 
  
 44 
  
 43 
  
 43 
  
 49 
  
 44 
  
 42 
  
 100 
  
 44 
  
 44 
  
 44 
  
 43 
  
 47 
  
 41 
  
 6–15 
  
 26 
  
 37 
  
 21 
  
 21 
  
 18 
  
 35 
  
 28 
  
 26 
  
 14 
  
 22 
  
 28 
  
 27 
  
 100 
  
 27 
  
 31 
  
 31 
  
 25 
  
 26 
  
 26 
  
 16+ 
  
 6 
  
 9 
  
 9 
  
 5 
  
 7 
  
 7 
  
 6 
  
 7 
  
 14 
  
 8 
  
 3 
  
 100 
  
 7 
  
 4 
  
 9 
  
 5 
  
 7 
  
 6 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 24 
  
 26 
  
 28 
  
 21 
  
 27 
  
 19 
  
 22 
  
 25 
  
 36 
  
 14 
  
 21 
  
 28 
  
 22 
  
 21 
  
 16 
  
 26 
  
 20 
  
 27 
  
 216 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2014:2 
  
 217 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
  
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Bas:Samtliga 
 4. Har Du kommunal eller privat utförare av Din hemtjänst? 
  
 Kommunal 
  
 73 
  
 85 
  
 Privat 
  
 20 
  
 5 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 8 
  
 10 
  
 Bas:Samtliga 
 5. Har Du valt utförare av Din hemtjänst? 
  
 76 
  
 60 
  
 64 
  
 78 
  
 69 
  
 74 
  
 79 
  
 59 
  
 81 
  
 71 
  
 73 
  
 74 
  
 87 
  
 100 
  
 84 
  
 69 
  
 70 
  
 76 
  
 17 
  
 29 
  
 29 
  
 18 
  
 25 
  
 17 
  
 7 
  
 38 
  
 17 
  
 17 
  
 20 
  
 23 
  
 13 
  
 100 
  
 16 
  
 21 
  
 29 
  
 13 
  
 7 
  
 11 
  
 7 
  
 4 
  
 6 
  
 9 
  
 14 
  
 3 
  
 3 
  
 11 
  
 7 
  
 3 
  
 10 
  
 1 
  
 12 
  
 Ja 
  
 45 
  
 18 
  
 58 
  
 37 
  
 59 
  
 52 
  
 44 
  
 45 
  
 43 
  
 54 
  
 50 
  
 39 
  
 48 
  
 45 
  
 53 
  
 43 
  
 66 
  
 48 
  
 44 
  
 100 
  
 Nej 
  
 46 
  
 61 
  
 37 
  
 53 
  
 37 
  
 42 
  
 50 
  
 45 
  
 50 
  
 43 
  
 42 
  
 50 
  
 43 
  
 45 
  
 47 
  
 48 
  
 30 
  
 48 
  
 46 
  
 100 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 9 
  
 21 
  
 5 
  
 10 
  
 4 
  
 6 
  
 7 
  
 10 
  
 7 
  
 3 
  
 8 
  
 11 
  
 8 
  
 11 
  
 9 
  
 4 
  
 4 
  
 11 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 2 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
  
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Bas:Har valt utförare 
  
 6. När Du valde utförare av hemtjänsten, hur gjorde Du då valet? Jag kommer nu att läsa upp ett antal svarsalternativ, svara det som du tycker stämmer med hur Du valde. 
  
 Jag valde helt själv 
  
 56 
  
 78 
  
 64 
  
 62 
  
 59 
  
 33 
  
 45 
  
 61 
  
 83 
  
 50 
  
 51 
  
 60 
  
 56 
  
 44 
  
 69 
  
 54 
  
 62 
  
 31 
  
 63 
  
 56 
  
 Jag valde med hjälp av 
  
 12 
  
 6 
  
 7 
  
 11 
  
 15 
  
 15 
  
 23 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 14 
  
 11 
  
 19 
  
 6 
  
 12 
  
 11 
  
 49 
  
 1 
  
 12 
  
 make/ maka 
  
 Jag valde med hjälp av son/ 
  
 15 
  
 22 
  
 16 
  
 8 
  
 19 
  
 15 
  
 15 
  
 12 
  
 18 
  
 15 
  
 12 
  
 20 
  
 13 
  
 17 
  
 9 
  
 6 
  
 18 
  
 15 
  
 dotter 
  
 Jag valde med hjälp av 
  
 4 
  
 6 
  
 2 
  
 2 
  
 10 
  
 5 
  
 3 
  
 12 
  
 5 
  
 4 
  
 2 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 4 
  
 4 
  
 annan närstående 
  
 Jag valde med hjälp av min 
  
 biståndshandläggare på 
  
 11 
  
 3 
  
 14 
  
 12 
  
 19 
  
 15 
  
 9 
  
 15 
  
 15 
  
 7 
  
 10 
  
 12 
  
 25 
  
 12 
  
 8 
  
 20 
  
 8 
  
 11 
  
 kommunen 
  
 Jag valde med hjälp av 
  
 3 
  
 3 
  
 8 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 4 
  
 3 
  
 3 
  
 4 
  
 5 
  
 3 
  
 3 
  
 5 
  
 2 
  
 4 
  
 3 
  
 sjukhuspersonal 
  
 Jag valde med hjälp av 
  
 2 
  
 5 
  
 2 
  
 3 
  
 1 
  
 3 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 1 
  
 5 
  
 2 
  
 2 
  
 annan, nämligen 
  
 Annan person valde åt mig, 
  
 2 
  
 6 
  
 2 
  
 4 
  
 2 
  
 3 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 3 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 ange vem/ relation 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 1 
  
 6 
  
 2 
  
 1 
  
 17 
  
 3 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 218 
  
 Bilaga 2 
  
 219 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
  
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Bas:Har valt utförare 
  
 7. Hur bedömer Du den information Du fick om de olika utförarna av hemtjänst som Du kunde välja mellan? 
  
 (5) Mycket bra 
  
 21 
  
 22 
  
 17 
  
 27 
  
 15 
  
 27 
  
 24 
  
 20 
  
 24 
  
 28 
  
 16 
  
 20 
  
 22 
  
 25 
  
 20 
  
 23 
  
 22 
  
 20 
  
 21 
  
 (4) 
  
 Bra 
  
 42 
  
 33 
  
 50 
  
 24 
  
 39 
  
 50 
  
 50 
  
 38 
  
 33 
  
 44 
  
 41 
  
 43 
  
 42 
  
 44 
  
 38 
  
 44 
  
 37 
  
 45 
  
 42 
  
 42 
  
 (3) 
  
 Varken bra eller dålig 
  
 10 
  
 7 
  
 11 
  
 17 
  
 8 
  
 14 
  
 8 
  
 15 
  
 9 
  
 10 
  
 12 
  
 8 
  
 6 
  
 11 
  
 8 
  
 18 
  
 8 
  
 10 
  
 (2) 
  
 Dålig 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 6 
  
 1 
  
 2 
  
 4 
  
 1 
  
 1 
  
 (1) Mycket dålig 
  
 Fick ingen information om 
  
 14 
  
 33 
  
 7 
  
 27 
  
 12 
  
 8 
  
 5 
  
 18 
  
 67 
  
 9 
  
 13 
  
 14 
  
 15 
  
 7 
  
 13 
  
 12 
  
 17 
  
 4 
  
 17 
  
 14 
  
 de olika utförarna 
  
 2014:2 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 13 
  
 11 
  
 17 
  
 11 
  
 14 
  
 8 
  
 6 
  
 15 
  
 9 
  
 9 
  
 16 
  
 10 
  
 17 
  
 13 
  
 11 
  
 14 
  
 6 
  
 13 
  
 13 
  
 B2B 
  
 63 
  
 56 
  
 67 
  
 51 
  
 54 
  
 77 
  
 74 
  
 58 
  
 33 
  
 68 
  
 69 
  
 58 
  
 62 
  
 66 
  
 63 
  
 64 
  
 60 
  
 67 
  
 62 
  
 63 
  
 SOU 
  
 T2B 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 6 
  
 1 
  
 2 
  
 4 
  
 1 
  
 1 
  
 Average 
  
 4,1 
  
 4,4 
  
 4,1 
  
 4,3 
  
 3,9 
  
 4,2 
  
 4,1 
  
 4,1 
  
 4 
  
 4,1 
  
 4,2 
  
 4 
  
 4,1 
  
 4,1 
  
 4,1 
  
 4,1 
  
 4,2 
  
 4 
  
 4,2 
  
 4,1 
  
 SOU2014:2 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 år–64 
  
 år65–74 
  
 år75–84 
  
 år+år85 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Bas:Har valt utförare 
  
 8. Tycker Du att det var lätt eller svårt att välja utförare? 
  
 (5) Mycket lätt 
  
 24 
  
 33 
  
 21 
  
 19 
  
 22 
  
 29 
  
 29 
  
 22 
  
 67 
  
 24 
  
 20 
  
 25 
  
 26 
  
 22 
  
 19 
  
 24 
  
 23 
  
 31 
  
 22 
  
 24 
  
 (4) Lätt 
  
 43 
  
 33 
  
 50 
  
 35 
  
 36 
  
 54 
  
 44 
  
 43 
  
 17 
  
 41 
  
 51 
  
 39 
  
 39 
  
 56 
  
 56 
  
 42 
  
 48 
  
 49 
  
 40 
  
 43 
  
 (3) Varken lätt eller svårt 
  
 12 
  
 6 
  
 10 
  
 22 
  
 17 
  
 4 
  
 12 
  
 12 
  
 17 
  
 21 
  
 9 
  
 12 
  
 14 
  
 5 
  
 19 
  
 12 
  
 12 
  
 6 
  
 14 
  
 12 
  
 (2) Svårt 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 5 
  
 8 
  
 8 
  
 6 
  
 7 
  
 12 
  
 6 
  
 6 
  
 7 
  
 2 
  
 7 
  
 6 
  
 6 
  
 7 
  
 7 
  
 (1) Mycket svårt 
  
 1 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 13 
  
 22 
  
 14 
  
 16 
  
 15 
  
 6 
  
 9 
  
 15 
  
 3 
  
 14 
  
 17 
  
 13 
  
 15 
  
 6 
  
 15 
  
 9 
  
 8 
  
 15 
  
 13 
  
 B2B 
  
 67 
  
 67 
  
 71 
  
 54 
  
 58 
  
 83 
  
 73 
  
 65 
  
 83 
  
 65 
  
 71 
  
 63 
  
 65 
  
 78 
  
 75 
  
 66 
  
 71 
  
 80 
  
 63 
  
 67 
  
 T2B 
  
 8 
  
 6 
  
 5 
  
 8 
  
 10 
  
 8 
  
 6 
  
 8 
  
 12 
  
 6 
  
 8 
  
 8 
  
 2 
  
 7 
  
 8 
  
 6 
  
 8 
  
 8 
  
 Average 
  
 3,9 
  
 4,2 
  
 4 
  
 3,7 
  
 3,8 
  
 4,1 
  
 4 
  
 3,9 
  
 4,5 
  
 3,8 
  
 4 
  
 3,9 
  
 3,9 
  
 4,2 
  
 4 
  
 4 
  
 3,9 
  
 4,1 
  
 3,9 
  
 3,9 
  
 Bas:Samtliga 
  
 9. Har Du fått information om att Du kan välja om, välja en annan utförare, om Du inte är nöjd med den som Du har idag? 
  
 Ja 
  
 52 
  
 45 
  
 48 
  
 50 
  
 59 
  
 59 
  
 56 
  
 51 
  
 43 
  
 60 
  
 57 
  
 48 
  
 53 
  
 54 
  
 67 
  
 51 
  
 65 
  
 63 
  
 49 
  
 60 
  
 46 
  
 Nej 
  
 36 
  
 32 
  
 42 
  
 35 
  
 35 
  
 38 
  
 37 
  
 36 
  
 43 
  
 33 
  
 33 
  
 39 
  
 38 
  
 34 
  
 20 
  
 38 
  
 28 
  
 30 
  
 38 
  
 31 
  
 44 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 11 
  
 23 
  
 10 
  
 15 
  
 6 
  
 3 
  
 7 
  
 13 
  
 14 
  
 6 
  
 11 
  
 13 
  
 9 
  
 12 
  
 13 
  
 11 
  
 7 
  
 7 
  
 13 
  
 8 
  
 10 
  
 Bas:Fått information 
  
 10. Har Du gjort omval, det vill säga valt en annan utförare av Din hemtjänst, än den du hade tidigare? 
  
 Ja 
  
 13 
  
 14 
  
 9 
  
 12 
  
 19 
  
 10 
  
 8 
  
 16 
  
 15 
  
 9 
  
 17 
  
 11 
  
 13 
  
 9 
  
 8 
  
 26 
  
 3 
  
 16 
  
 14 
  
 220 
  
 Nej 
  
 84 
  
 86 
  
 85 
  
 80 
  
 79 
  
 90 
  
 90 
  
 81 
  
 100 
  
 85 
  
 88 
  
 79 
  
 86 
  
 85 
  
 91 
  
 88 
  
 74 
  
 94 
  
 80 
  
 82 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 3 
  
 6 
  
 8 
  
 2 
  
 2 
  
 4 
  
 4 
  
 5 
  
 3 
  
 3 
  
 5 
  
 3 
  
 3 
  
 4 
  
 Bilaga 2 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2014:2 
  
 221 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
  
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Bas:Har valt om 
  
 12. Blev Din hemtjänst bättre sedan Du valde om? 
  
 Ja, bättre 
  
 65 
  
 100 
  
 100 
  
 67 
  
 50 
  
 50 
  
 50 
  
 69 
  
 75 
  
 60 
  
 64 
  
 50 
  
 80 
  
 100 
  
 50 
  
 75 
  
 100 
  
 63 
  
 63 
  
 Nej, ingen skillnad 
  
 15 
  
 33 
  
 25 
  
 25 
  
 13 
  
 20 
  
 18 
  
 25 
  
 20 
  
 13 
  
 17 
  
 16 
  
 16 
  
 Nej, sämre 
  
 5 
  
 13 
  
 25 
  
 9 
  
 13 
  
 13 
  
 5 
  
 5 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 15 
  
 13 
  
 50 
  
 19 
  
 25 
  
 20 
  
 9 
  
 13 
  
 25 
  
 8 
  
 16 
  
 16 
  
 Bas:Samtliga 
  
 13. Tycker Du att det är viktigt att kunna välja utförare av hemtjänst? 
  
 (5) 
  
 Ja, Mycket viktigt 
  
 26 
  
 18 
  
 29 
  
 23 
  
 39 
  
 22 
  
 25 
  
 27 
  
 21 
  
 25 
  
 30 
  
 24 
  
 28 
  
 22 
  
 33 
  
 25 
  
 36 
  
 35 
  
 24 
  
 37 
  
 18 
  
 (4) 
  
 Ja, Viktigt 
  
 44 
  
 38 
  
 47 
  
 45 
  
 36 
  
 53 
  
 45 
  
 43 
  
 57 
  
 44 
  
 39 
  
 46 
  
 46 
  
 47 
  
 43 
  
 46 
  
 40 
  
 44 
  
 44 
  
 44 
  
 47 
  
 (3) 
  
 Varken viktigt eller inte 
  
 6 
  
 9 
  
 6 
  
 9 
  
 6 
  
 2 
  
 6 
  
 7 
  
 6 
  
 7 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 3 
  
 7 
  
 4 
  
 7 
  
 6 
  
 4 
  
 8 
  
 viktigt 
  
 (2) 
  
 Nej, Inte viktigt 
  
 7 
  
 9 
  
 7 
  
 10 
  
 5 
  
 5 
  
 11 
  
 6 
  
 7 
  
 11 
  
 8 
  
 6 
  
 9 
  
 8 
  
 3 
  
 7 
  
 7 
  
 6 
  
 8 
  
 4 
  
 10 
  
 (1) 
  
 Nej, Inte alls viktigt 
  
 3 
  
 5 
  
 2 
  
 3 
  
 5 
  
 3 
  
 3 
  
 14 
  
 6 
  
 4 
  
 1 
  
 3 
  
 4 
  
 3 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 4 
  
 1 
  
 4 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 13 
  
 21 
  
 11 
  
 11 
  
 11 
  
 13 
  
 11 
  
 14 
  
 6 
  
 12 
  
 16 
  
 9 
  
 14 
  
 13 
  
 12 
  
 11 
  
 7 
  
 15 
  
 10 
  
 13 
  
 B2B 
  
 70 
  
 56 
  
 76 
  
 68 
  
 75 
  
 75 
  
 70 
  
 70 
  
 79 
  
 70 
  
 69 
  
 70 
  
 73 
  
 69 
  
 77 
  
 71 
  
 76 
  
 79 
  
 67 
  
 81 
  
 65 
  
 T2B 
  
 10 
  
 14 
  
 7 
  
 12 
  
 8 
  
 10 
  
 14 
  
 9 
  
 21 
  
 17 
  
 12 
  
 7 
  
 12 
  
 11 
  
 7 
  
 10 
  
 9 
  
 7 
  
 11 
  
 5 
  
 14 
  
 Average 
  
 4 
  
 3,7 
  
 4,1 
  
 3,9 
  
 4,2 
  
 3,9 
  
 3,9 
  
 4 
  
 3,6 
  
 3,8 
  
 4 
  
 4 
  
 3,9 
  
 3,9 
  
 4,2 
  
 3,9 
  
 4,1 
  
 4,1 
  
 3,9 
  
 4,2 
  
 3,7 
  
 SOU2014:2 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 år–64 
  
 år65–74 
  
 år75–84 
  
 år+år85 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Bas:Samtliga 
  
 14. Tycker Du att Din kommun ska ha kvar möjligheten att kunna välja utförare av hemtjänst? 
  
 Ja 
  
 74 
  
 61 
  
 79 
  
 77 
  
 77 
  
 78 
  
 72 
  
 76 
  
 71 
  
 78 
  
 79 
  
 72 
  
 81 
  
 67 
  
 73 
  
 79 
  
 71 
  
 79 
  
 74 
  
 81 
  
 73 
  
 Nej 
  
 8 
  
 6 
  
 6 
  
 9 
  
 8 
  
 11 
  
 11 
  
 7 
  
 16 
  
 9 
  
 5 
  
 8 
  
 8 
  
 17 
  
 6 
  
 13 
  
 8 
  
 8 
  
 9 
  
 6 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 18 
  
 33 
  
 15 
  
 14 
  
 15 
  
 11 
  
 17 
  
 18 
  
 29 
  
 6 
  
 11 
  
 22 
  
 12 
  
 24 
  
 10 
  
 15 
  
 15 
  
 13 
  
 19 
  
 10 
  
 21 
  
 Bas:Samtliga 
  
 16. Har Du möjlighet att påverka vilken hjälp och service Du får utförd av hemtjänsten? 
  
 Ja, absolut 
  
 33 
  
 20 
  
 28 
  
 32 
  
 44 
  
 42 
  
 34 
  
 33 
  
 36 
  
 46 
  
 32 
  
 30 
  
 37 
  
 35 
  
 33 
  
 33 
  
 46 
  
 42 
  
 31 
  
 42 
  
 28 
  
 Ja, i huvudsak 
  
 16 
  
 17 
  
 22 
  
 16 
  
 14 
  
 12 
  
 17 
  
 16 
  
 29 
  
 14 
  
 18 
  
 15 
  
 17 
  
 20 
  
 27 
  
 17 
  
 19 
  
 16 
  
 17 
  
 17 
  
 17 
  
 Ja, i viss mån 
  
 21 
  
 21 
  
 24 
  
 22 
  
 17 
  
 22 
  
 23 
  
 21 
  
 14 
  
 22 
  
 18 
  
 24 
  
 18 
  
 26 
  
 7 
  
 21 
  
 19 
  
 18 
  
 22 
  
 20 
  
 22 
  
 Nej 
  
 12 
  
 13 
  
 11 
  
 11 
  
 10 
  
 15 
  
 15 
  
 11 
  
 7 
  
 13 
  
 13 
  
 12 
  
 13 
  
 7 
  
 10 
  
 13 
  
 7 
  
 12 
  
 12 
  
 10 
  
 13 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 17 
  
 29 
  
 15 
  
 19 
  
 15 
  
 9 
  
 12 
  
 20 
  
 14 
  
 5 
  
 19 
  
 19 
  
 15 
  
 13 
  
 23 
  
 17 
  
 8 
  
 13 
  
 18 
  
 12 
  
 20 
  
 Bas:Samtliga 
  
 17. Har Du möjlighet att påverka hur Din hjälp och service utförs av hemtjänsten? 
  
 Ja, absolut 
  
 31 
  
 14 
  
 26 
  
 33 
  
 41 
  
 40 
  
 35 
  
 29 
  
 36 
  
 38 
  
 27 
  
 31 
  
 37 
  
 29 
  
 37 
  
 31 
  
 42 
  
 37 
  
 29 
  
 42 
  
 23 
  
 Ja, i huvudsak 
  
 18 
  
 16 
  
 24 
  
 22 
  
 16 
  
 11 
  
 16 
  
 19 
  
 7 
  
 13 
  
 23 
  
 17 
  
 19 
  
 23 
  
 20 
  
 18 
  
 21 
  
 22 
  
 17 
  
 17 
  
 20 
  
 Ja, i viss mån 
  
 19 
  
 19 
  
 20 
  
 20 
  
 13 
  
 23 
  
 21 
  
 18 
  
 7 
  
 24 
  
 20 
  
 18 
  
 16 
  
 23 
  
 23 
  
 20 
  
 16 
  
 15 
  
 20 
  
 20 
  
 17 
  
 Nej 
  
 13 
  
 15 
  
 13 
  
 8 
  
 13 
  
 14 
  
 12 
  
 13 
  
 21 
  
 16 
  
 9 
  
 14 
  
 11 
  
 7 
  
 3 
  
 12 
  
 11 
  
 13 
  
 13 
  
 10 
  
 15 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 20 
  
 36 
  
 17 
  
 17 
  
 17 
  
 12 
  
 17 
  
 21 
  
 29 
  
 10 
  
 21 
  
 21 
  
 18 
  
 18 
  
 17 
  
 19 
  
 9 
  
 14 
  
 21 
  
 11 
  
 25 
  
 222 
  
 Bilaga 2 
  
 Bilaga 2 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
  
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 223 
  
 Bas:Samtliga 
  
 18. Har Du möjlighet att påverka när, på vilka tider Din hjälp och service utförs av hemtjänsten? 
  
 Ja, absolut 
  
 26 
  
 12 
  
 21 
  
 28 
  
 40 
  
 29 
  
 25 
  
 27 
  
 14 
  
 40 
  
 23 
  
 26 
  
 32 
  
 23 
  
 27 
  
 24 
  
 44 
  
 35 
  
 24 
  
 37 
  
 18 
  
 Ja, i huvudsak 
  
 16 
  
 16 
  
 17 
  
 19 
  
 17 
  
 12 
  
 19 
  
 15 
  
 21 
  
 21 
  
 16 
  
 16 
  
 18 
  
 19 
  
 20 
  
 18 
  
 17 
  
 22 
  
 15 
  
 17 
  
 17 
  
 Ja, i viss mån 
  
 20 
  
 12 
  
 27 
  
 20 
  
 18 
  
 22 
  
 25 
  
 18 
  
 21 
  
 16 
  
 18 
  
 21 
  
 23 
  
 18 
  
 27 
  
 20 
  
 17 
  
 15 
  
 21 
  
 20 
  
 20 
  
 Nej 
  
 20 
  
 28 
  
 19 
  
 17 
  
 12 
  
 25 
  
 21 
  
 20 
  
 36 
  
 21 
  
 22 
  
 18 
  
 13 
  
 23 
  
 7 
  
 21 
  
 12 
  
 18 
  
 21 
  
 15 
  
 24 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 18 
  
 32 
  
 16 
  
 16 
  
 13 
  
 12 
  
 11 
  
 20 
  
 7 
  
 3 
  
 21 
  
 20 
  
 14 
  
 17 
  
 20 
  
 17 
  
 9 
  
 11 
  
 19 
  
 11 
  
 20 
  
 Bas:Samtliga 
  
 19. Bidrar Din hemtjänst till att Du har en meningsfull tillvaro? 
  
 Ja, absolut 
  
 42 
  
 31 
  
 36 
  
 41 
  
 49 
  
 53 
  
 41 
  
 43 
  
 50 
  
 51 
  
 38 
  
 42 
  
 41 
  
 52 
  
 30 
  
 43 
  
 45 
  
 47 
  
 41 
  
 46 
  
 40 
  
 Ja, i huvudsak 
  
 20 
  
 21 
  
 25 
  
 24 
  
 16 
  
 16 
  
 26 
  
 18 
  
 14 
  
 26 
  
 20 
  
 24 
  
 20 
  
 20 
  
 20 
  
 20 
  
 20 
  
 21 
  
 17 
  
 23 
  
 Ja, i viss mån 
  
 16 
  
 10 
  
 18 
  
 16 
  
 16 
  
 20 
  
 18 
  
 15 
  
 7 
  
 16 
  
 15 
  
 17 
  
 16 
  
 15 
  
 20 
  
 16 
  
 16 
  
 18 
  
 16 
  
 18 
  
 14 
  
 Nej 
  
 11 
  
 13 
  
 12 
  
 8 
  
 13 
  
 7 
  
 9 
  
 11 
  
 36 
  
 16 
  
 9 
  
 9 
  
 12 
  
 2 
  
 17 
  
 10 
  
 12 
  
 8 
  
 11 
  
 12 
  
 11 
  
 Vet ej , Ej svar 
  
 11 
  
 25 
  
 9 
  
 11 
  
 6 
  
 4 
  
 6 
  
 13 
  
 7 
  
 3 
  
 12 
  
 12 
  
 7 
  
 12 
  
 13 
  
 11 
  
 6 
  
 8 
  
 12 
  
 6 
  
 12 
  
 Bas:Samtliga 
  
 20. Känner Du dig trygg med den hemtjänst Du har i dag? 
  
 Ja, absolut 
  
 64 
  
 64 
  
 56 
  
 63 
  
 65 
  
 73 
  
 69 
  
 62 
  
 71 
  
 67 
  
 61 
  
 65 
  
 65 
  
 69 
  
 60 
  
 64 
  
 71 
  
 67 
  
 64 
  
 67 
  
 63 
  
 2014:2 
  
 Ja, i huvudsak 
  
 21 
  
 22 
  
 27 
  
 21 
  
 18 
  
 16 
  
 21 
  
 21 
  
 14 
  
 14 
  
 25 
  
 21 
  
 24 
  
 17 
  
 20 
  
 21 
  
 20 
  
 24 
  
 20 
  
 21 
  
 21 
  
 Ja, i viss mån 
  
 8 
  
 5 
  
 11 
  
 6 
  
 11 
  
 9 
  
 5 
  
 10 
  
 16 
  
 6 
  
 9 
  
 6 
  
 8 
  
 13 
  
 9 
  
 4 
  
 5 
  
 9 
  
 6 
  
 10 
  
 Nej 
  
 2 
  
 2 
  
 1 
  
 4 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 7 
  
 3 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 1 
  
 3 
  
 2 
  
 2 
  
 SOU 
  
 Vet ej , Ej svar 
  
 4 
  
 7 
  
 5 
  
 6 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 6 
  
 4 
  
 3 
  
 6 
  
 7 
  
 4 
  
 2 
  
 4 
  
 4 
  
 4 
  
 3 
  
 SOU2014:2 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 år–64 
  
 år65–74 
  
 år75–84 
  
 år+år85 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Bas:Samtliga 
  
 22. Hur nöjd är Du med den hjälp och service som Du får genom hemtjänsten, allt sammantaget? Är Du .. 
  
 (5) 
  
 Mycket nöjd 
  
 40 
  
 42 
  
 40 
  
 34 
  
 42 
  
 41 
  
 44 
  
 38 
  
 36 
  
 46 
  
 45 
  
 36 
  
 38 
  
 46 
  
 37 
  
 40 
  
 42 
  
 42 
  
 39 
  
 43 
  
 37 
  
 (4) 
  
 Nöjd 
  
 45 
  
 44 
  
 43 
  
 47 
  
 40 
  
 49 
  
 46 
  
 44 
  
 43 
  
 37 
  
 40 
  
 50 
  
 48 
  
 43 
  
 47 
  
 45 
  
 48 
  
 42 
  
 45 
  
 43 
  
 47 
  
 (3) 
  
 Varken nöjd eller 
  
 9 
  
 8 
  
 9 
  
 10 
  
 12 
  
 6 
  
 7 
  
 10 
  
 14 
  
 8 
  
 9 
  
 9 
  
 9 
  
 5 
  
 7 
  
 10 
  
 5 
  
 13 
  
 8 
  
 7 
  
 10 
  
 missnöjd 
  
 (2) 
  
 Missnöjd 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 1 
  
 2 
  
 7 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 1 
  
 (1) 
  
 Mycket missnöjd 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 5 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 2 
  
 0 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 4 
  
 5 
  
 6 
  
 5 
  
 3 
  
 1 
  
 3 
  
 4 
  
 2 
  
 4 
  
 4 
  
 2 
  
 4 
  
 7 
  
 3 
  
 1 
  
 2 
  
 4 
  
 3 
  
 4 
  
 B2B 
  
 84 
  
 86 
  
 83 
  
 81 
  
 82 
  
 90 
  
 90 
  
 82 
  
 79 
  
 83 
  
 85 
  
 85 
  
 86 
  
 89 
  
 83 
  
 85 
  
 90 
  
 84 
  
 85 
  
 87 
  
 84 
  
 T2B 
  
 3 
  
 1 
  
 2 
  
 4 
  
 3 
  
 3 
  
 1 
  
 3 
  
 7 
  
 8 
  
 2 
  
 2 
  
 3 
  
 2 
  
 3 
  
 1 
  
 4 
  
 1 
  
 3 
  
 4 
  
 2 
  
 Average 
  
 4,3 
  
 4,3 
  
 4,3 
  
 4,1 
  
 4,2 
  
 4,3 
  
 4,4 
  
 4,2 
  
 4,1 
  
 4,2 
  
 4,3 
  
 4,2 
  
 4,2 
  
 4,4 
  
 4,3 
  
 4,3 
  
 4,3 
  
 4,3 
  
 4,3 
  
 4,3 
  
 4,2 
  
 224 
  
 Bilaga 2 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2014:2 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
  
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 225 
  
 Bas:Samtliga 
  
 23. Vad är det viktigaste för Dig när Du ska bedöma kvaliteten på hemtjänsten? 
  
 Det personliga bemötandet av 
  
 24 
  
 28 
  
 26 
  
 23 
  
 19 
  
 25 
  
 21 
  
 26 
  
 21 
  
 16 
  
 23 
  
 28 
  
 22 
  
 30 
  
 23 
  
 24 
  
 27 
  
 25 
  
 24 
  
 27 
  
 23 
  
 hemtjänstpersonalen 
  
 Att det inte är för många olika 
  
 personer som kommer och 
  
 7 
  
 1 
  
 14 
  
 4 
  
 10 
  
 4 
  
 7 
  
 6 
  
 16 
  
 4 
  
 6 
  
 9 
  
 5 
  
 3 
  
 7 
  
 8 
  
 9 
  
 6 
  
 8 
  
 5 
  
 hjälper. 
  
 Att personalen har tid att 
  
 utföra sina arbetsuppgifter på 
  
 4 
  
 5 
  
 3 
  
 3 
  
 1 
  
 7 
  
 5 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 2 
  
 5 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 3 
  
 5 
  
 4 
  
 4 
  
 3 
  
 ett bra sätt 
  
 Att personalen har kunskap att 
  
 8 
  
 10 
  
 6 
  
 7 
  
 10 
  
 8 
  
 11 
  
 7 
  
 10 
  
 13 
  
 6 
  
 8 
  
 8 
  
 17 
  
 10 
  
 5 
  
 13 
  
 7 
  
 9 
  
 8 
  
 utföra sina arbetsuppgifter 
  
 Att jag får den hjälp jag 
  
 7 
  
 8 
  
 5 
  
 12 
  
 5 
  
 3 
  
 5 
  
 7 
  
 21 
  
 5 
  
 5 
  
 7 
  
 5 
  
 8 
  
 7 
  
 6 
  
 8 
  
 4 
  
 7 
  
 5 
  
 8 
  
 behöver på de tider jag önskar 
  
 Att personalen utför sina 
  
 arbetsuppgifter ordentligt och 
  
 12 
  
 6 
  
 12 
  
 15 
  
 15 
  
 11 
  
 11 
  
 12 
  
 29 
  
 14 
  
 12 
  
 10 
  
 17 
  
 7 
  
 10 
  
 12 
  
 13 
  
 9 
  
 12 
  
 11 
  
 13 
  
 inte slarvar 
  
 Att personalen kommer vid den 
  
 5 
  
 4 
  
 4 
  
 3 
  
 7 
  
 6 
  
 7 
  
 4 
  
 7 
  
 5 
  
 6 
  
 4 
  
 6 
  
 5 
  
 3 
  
 5 
  
 5 
  
 6 
  
 5 
  
 6 
  
 3 
  
 tid som avtalats 
  
 Att jag känner förtroende för 
  
 6 
  
 6 
  
 3 
  
 6 
  
 9 
  
 8 
  
 5 
  
 7 
  
 7 
  
 5 
  
 9 
  
 5 
  
 4 
  
 10 
  
 7 
  
 6 
  
 11 
  
 6 
  
 7 
  
 8 
  
 5 
  
 personalen 
  
 Annat, nämligen 
  
 11 
  
 16 
  
 11 
  
 11 
  
 10 
  
 9 
  
 12 
  
 11 
  
 11 
  
 9 
  
 13 
  
 9 
  
 16 
  
 7 
  
 12 
  
 8 
  
 11 
  
 12 
  
 9 
  
 13 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 16 
  
 16 
  
 16 
  
 16 
  
 14 
  
 19 
  
 17 
  
 16 
  
 14 
  
 14 
  
 13 
  
 18 
  
 16 
  
 11 
  
 20 
  
 16 
  
 11 
  
 14 
  
 17 
  
 13 
  
 18 
  
 SOU2014:2 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 år–64 
  
 år65–74 
  
 år75–84 
  
 år+år85 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Bas:Samtliga 
  
 24. Och vad är det näst viktigaste för Dig när Du ska bedöma kvaliteten på hemtjänsten? 
  
 Det personliga bemötandet av 
  
 13 
  
 11 
  
 14 
  
 13 
  
 16 
  
 10 
  
 14 
  
 12 
  
 21 
  
 16 
  
 16 
  
 10 
  
 12 
  
 18 
  
 10 
  
 11 
  
 22 
  
 17 
  
 12 
  
 13 
  
 12 
  
 hemtjänstpersonalen 
  
 Att det inte är för många olika 
  
 6 
  
 2 
  
 6 
  
 5 
  
 8 
  
 8 
  
 7 
  
 5 
  
 5 
  
 7 
  
 6 
  
 4 
  
 11 
  
 3 
  
 5 
  
 10 
  
 3 
  
 7 
  
 8 
  
 3 
  
 personer som kommer och 
  
 hjälper. 
  
 Att personalen har tid att 
  
 utföra sina arbetsuppgifter på 
  
 9 
  
 6 
  
 8 
  
 8 
  
 8 
  
 15 
  
 9 
  
 9 
  
 7 
  
 13 
  
 6 
  
 10 
  
 8 
  
 10 
  
 10 
  
 9 
  
 11 
  
 11 
  
 9 
  
 9 
  
 10 
  
 ett bra sätt 
  
 Att personalen har kunskap att 
  
 12 
  
 9 
  
 12 
  
 10 
  
 17 
  
 12 
  
 11 
  
 13 
  
 21 
  
 10 
  
 12 
  
 12 
  
 13 
  
 7 
  
 10 
  
 20 
  
 12 
  
 12 
  
 15 
  
 10 
  
 utföra sina arbetsuppgifter 
  
 Att jag får den hjälp jag 
  
 9 
  
 7 
  
 10 
  
 9 
  
 10 
  
 9 
  
 11 
  
 8 
  
 21 
  
 8 
  
 7 
  
 8 
  
 8 
  
 27 
  
 8 
  
 13 
  
 13 
  
 8 
  
 10 
  
 8 
  
 behöver på de tider jag önskar 
  
 Att personalen utför sina 
  
 arbetsuppgifter ordentligt och 
  
 12 
  
 5 
  
 6 
  
 12 
  
 25 
  
 13 
  
 12 
  
 12 
  
 14 
  
 19 
  
 10 
  
 12 
  
 12 
  
 14 
  
 10 
  
 11 
  
 18 
  
 15 
  
 11 
  
 14 
  
 11 
  
 inte slarvar 
  
 Att personalen kommer vid den 
  
 6 
  
 6 
  
 3 
  
 9 
  
 4 
  
 8 
  
 7 
  
 5 
  
 16 
  
 5 
  
 5 
  
 6 
  
 8 
  
 10 
  
 5 
  
 11 
  
 8 
  
 6 
  
 5 
  
 7 
  
 tid som avtalats 
  
 Att jag känner förtroende för 
  
 15 
  
 21 
  
 18 
  
 7 
  
 16 
  
 15 
  
 14 
  
 16 
  
 50 
  
 16 
  
 14 
  
 14 
  
 15 
  
 22 
  
 17 
  
 15 
  
 18 
  
 22 
  
 14 
  
 18 
  
 13 
  
 personalen 
  
 Annat, nämligen 
  
 8 
  
 8 
  
 10 
  
 5 
  
 6 
  
 11 
  
 5 
  
 9 
  
 5 
  
 9 
  
 9 
  
 7 
  
 10 
  
 8 
  
 10 
  
 6 
  
 9 
  
 8 
  
 7 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 38 
  
 40 
  
 37 
  
 38 
  
 34 
  
 42 
  
 40 
  
 37 
  
 21 
  
 25 
  
 35 
  
 43 
  
 36 
  
 30 
  
 40 
  
 39 
  
 27 
  
 29 
  
 40 
  
 29 
  
 45 
  
 Bilaga 2 
  
 226 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2014:2 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
  
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Bas:Samtliga 
 25. Har Du erfarenhet av hemtjänst från den tiden då det inte fanns fler utförare att välja mellan? 
  
 Ja 
  
 11 
  
 13 
  
 13 
  
 9 
  
 11 
  
 11 
  
 11 
  
 11 
  
 43 
  
 11 
  
 Nej 
  
 73 
  
 59 
  
 72 
  
 78 
  
 73 
  
 81 
  
 77 
  
 71 
  
 50 
  
 78 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 16 
  
 28 
  
 15 
  
 13 
  
 16 
  
 8 
  
 11 
  
 18 
  
 7 
  
 11 
  
 9 
  
 11 
  
 9 
  
 11 
  
 13 
  
 9 
  
 19 
  
 8 
  
 12 
  
 14 
  
 8 
  
 77 
  
 70 
  
 79 
  
 71 
  
 60 
  
 75 
  
 71 
  
 80 
  
 71 
  
 76 
  
 73 
  
 13 
  
 19 
  
 12 
  
 17 
  
 27 
  
 16 
  
 9 
  
 12 
  
 17 
  
 10 
  
 19 
  
 Bas:Har erfarenhet 
 26. Om du haft hemtjänst innan valfriheten infördes, tycker Du då att Din hemtjänst har förändrats sedan kommunen införde möjligheten att själv kunna välja utförare av hemtjänsten? 
  
 (5) Ja, det har blivit Mycket 
  
 12 
  
 8 
  
 23 
  
 11 
  
 9 
  
 9 
  
 18 
  
 29 
  
 13 
  
 11 
  
 15 
  
 25 
  
 9 
  
 21 
  
 13 
  
 13 
  
 13 
  
 11 
  
 bättre 
  
 (4) 
  
 Ja, det har blivit Bättre 
  
 26 
  
 8 
  
 8 
  
 56 
  
 27 
  
 45 
  
 24 
  
 28 
  
 29 
  
 33 
  
 25 
  
 25 
  
 40 
  
 25 
  
 18 
  
 42 
  
 13 
  
 27 
  
 32 
  
 26 
  
 (3) 
  
 Ja, det har blivit både 
  
 11 
  
 15 
  
 15 
  
 11 
  
 9 
  
 18 
  
 8 
  
 17 
  
 14 
  
 13 
  
 7 
  
 5 
  
 13 
  
 6 
  
 21 
  
 13 
  
 10 
  
 11 
  
 bättre och sämre 
  
 (2) 
  
 Ja, det har blivit Sämre 
  
 4 
  
 8 
  
 9 
  
 5 
  
 7 
  
 10 
  
 3 
  
 4 
  
 3 
  
 5 
  
 (1) 
  
 Ja, det har blivit Mycket 
  
 2 
  
 9 
  
 3 
  
 14 
  
 5 
  
 2 
  
 3 
  
 sämre 
  
 Nej, jag märker ingen 
  
 33 
  
 62 
  
 38 
  
 11 
  
 27 
  
 18 
  
 47 
  
 28 
  
 83 
  
 14 
  
 33 
  
 29 
  
 30 
  
 27 
  
 50 
  
 50 
  
 5 
  
 63 
  
 29 
  
 32 
  
 32 
  
 skillnad 
  
 Vet ej , Ej svar 
  
 12 
  
 8 
  
 8 
  
 11 
  
 27 
  
 9 
  
 12 
  
 13 
  
 7 
  
 21 
  
 15 
  
 20 
  
 15 
  
 5 
  
 13 
  
 13 
  
 6 
  
 16 
  
 B2B 
  
 39 
  
 15 
  
 31 
  
 67 
  
 36 
  
 55 
  
 24 
  
 45 
  
 57 
  
 47 
  
 36 
  
 40 
  
 40 
  
 50 
  
 26 
  
 63 
  
 25 
  
 40 
  
 45 
  
 37 
  
 T2B 
  
 5 
  
 8 
  
 9 
  
 9 
  
 8 
  
 14 
  
 7 
  
 10 
  
 3 
  
 5 
  
 6 
  
 6 
  
 5 
  
 Average 
  
 3,8 
  
 3,8 
  
 3,9 
  
 4 
  
 3,8 
  
 3,6 
  
 3,6 
  
 3,9 
  
 3 
  
 3,7 
  
 4 
  
 3,8 
  
 3,8 
  
 3,8 
  
 4,5 
  
 3,9 
  
 3,8 
  
 4,5 
  
 3,8 
  
 3,8 
  
 3,8 
  
 227 
  
 SOU2014:2 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 år–64 
  
 år65–74 
  
 år75–84 
  
 år+år85 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Bas:Har erfarenhet 
  
 27. Har Din känsla av trygghet förändrats som en följd av att Du har möjlighet att välja/ välja bort utförare av hemtjänsten? ... 
  
 (5) Ja, det har blivit Mycket 
  
 11 
  
 8 
  
 8 
  
 22 
  
 18 
  
 6 
  
 13 
  
 29 
  
 13 
  
 7 
  
 15 
  
 9 
  
 16 
  
 13 
  
 10 
  
 13 
  
 5 
  
 bättre 
  
 (4) Ja, det har blivit Bättre 
  
 32 
  
 8 
  
 38 
  
 44 
  
 18 
  
 55 
  
 24 
  
 35 
  
 14 
  
 47 
  
 32 
  
 30 
  
 40 
  
 75 
  
 24 
  
 47 
  
 25 
  
 31 
  
 45 
  
 21 
  
 (3) Ja, det har blivit både 
  
 9 
  
 15 
  
 8 
  
 11 
  
 9 
  
 24 
  
 3 
  
 14 
  
 13 
  
 7 
  
 5 
  
 13 
  
 6 
  
 11 
  
 10 
  
 3 
  
 16 
  
 bättre och sämre 
  
 (2) Ja, det har blivit Sämre 
  
 (1) Ja, det har blivit Mycket 
  
 2 
  
 9 
  
 3 
  
 14 
  
 5 
  
 2 
  
 3 
  
 sämre 
  
 Nej, jag märker ingen 
  
 39 
  
 62 
  
 31 
  
 11 
  
 55 
  
 27 
  
 41 
  
 38 
  
 100 
  
 29 
  
 20 
  
 39 
  
 45 
  
 33 
  
 25 
  
 50 
  
 21 
  
 38 
  
 40 
  
 35 
  
 42 
  
 skillnad 
  
 Vet ej , Ej svar 
  
 9 
  
 8 
  
 15 
  
 11 
  
 9 
  
 6 
  
 10 
  
 7 
  
 14 
  
 5 
  
 13 
  
 12 
  
 25 
  
 6 
  
 16 
  
 B2B 
  
 42 
  
 15 
  
 46 
  
 67 
  
 36 
  
 55 
  
 29 
  
 48 
  
 43 
  
 60 
  
 39 
  
 45 
  
 40 
  
 75 
  
 32 
  
 63 
  
 38 
  
 42 
  
 58 
  
 26 
  
 T2B 
  
 2 
  
 9 
  
 3 
  
 14 
  
 5 
  
 2 
  
 3 
  
 Average 
  
 3,9 
  
 3,8 
  
 4 
  
 4,1 
  
 4,2 
  
 3,6 
  
 3,7 
  
 4 
  
 3,6 
  
 4 
  
 4 
  
 4,2 
  
 3,8 
  
 4 
  
 4,1 
  
 3,9 
  
 4,3 
  
 3,9 
  
 4 
  
 3,8 
  
 Bas:Har erfarenhet 
  
 28. Har Ditt inflytande över hemtjänsten förändrats när Du har möjlighet att välja utförare av hemtjänsten? ... 
  
 Ja, absolut 
  
 23 
  
 8 
  
 15 
  
 22 
  
 45 
  
 27 
  
 18 
  
 25 
  
 43 
  
 33 
  
 14 
  
 30 
  
 20 
  
 25 
  
 24 
  
 21 
  
 38 
  
 19 
  
 29 
  
 16 
  
 Ja, i huvudsak 
  
 12 
  
 8 
  
 31 
  
 11 
  
 9 
  
 12 
  
 13 
  
 17 
  
 20 
  
 11 
  
 10 
  
 20 
  
 25 
  
 9 
  
 21 
  
 15 
  
 23 
  
 228 
  
 Ja, i viss mån 
  
 16 
  
 15 
  
 22 
  
 45 
  
 12 
  
 18 
  
 13 
  
 25 
  
 10 
  
 20 
  
 25 
  
 15 
  
 16 
  
 19 
  
 16 
  
 21 
  
 Nej 
  
 28 
  
 69 
  
 15 
  
 22 
  
 27 
  
 35 
  
 25 
  
 83 
  
 14 
  
 20 
  
 25 
  
 25 
  
 20 
  
 25 
  
 32 
  
 21 
  
 38 
  
 27 
  
 23 
  
 37 
  
 2 
  
 Vet ej , Ej svar 
  
 21 
  
 15 
  
 23 
  
 22 
  
 27 
  
 18 
  
 24 
  
 20 
  
 43 
  
 13 
  
 25 
  
 25 
  
 20 
  
 21 
  
 21 
  
 25 
  
 21 
  
 10 
  
 26 
  
 Bilaga 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2014:2 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Hemtjänsttid 
  
 Utförare 
  
 Boende 
  
 Sanchez 
  
 utförare 
  
 Samtliga 
  
 Sundsvall 
  
 Mölndal 
  
 Uppsala 
  
 Danderyd 
  
 Ljusdal 
  
 Man 
  
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
  
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
  
 Kommunal 
  
 Privat 
  
 Tillsammans 
  
 Ensam 
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 229 
  
 Bas:Samtliga 
 29. Bor Du tillsammans med någon, t. ex Din hustru/ man eller bor Du ensam? 
  
 Tillsammans med någon 
  
 20 
  
 21 
  
 Ensam 
  
 79 
  
 79 
  
 Vet ej, Ej svar 
  
 1 
  
 21 
  
 16 
  
 18 
  
 26 
  
 34 
  
 14 
  
 14 
  
 29 
  
 26 
  
 16 
  
 21 
  
 24 
  
 30 
  
 24 
  
 16 
  
 100 
  
 22 
  
 21 
  
 76 
  
 84 
  
 80 
  
 74 
  
 66 
  
 84 
  
 86 
  
 71 
  
 72 
  
 84 
  
 78 
  
 75 
  
 67 
  
 75 
  
 83 
  
 100 
  
 76 
  
 78 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 0 
  
 1 
  
 1 
  
 3 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 0 
  
 Bas:Samtliga 
  
 30. Hur bedömer Du Ditt allmänna hälsotillstånd? Är det . 
  
 (5) 
  
 Mycket bra 
  
 6 
  
 8 
  
 5 
  
 5 
  
 6 
  
 8 
  
 6 
  
 7 
  
 8 
  
 4 
  
 8 
  
 6 
  
 6 
  
 10 
  
 6 
  
 9 
  
 5 
  
 7 
  
 6 
  
 7 
  
 (4) 
  
 Bra 
  
 32 
  
 32 
  
 32 
  
 28 
  
 33 
  
 37 
  
 37 
  
 30 
  
 29 
  
 29 
  
 29 
  
 36 
  
 39 
  
 29 
  
 20 
  
 33 
  
 30 
  
 29 
  
 34 
  
 31 
  
 32 
  
 (3) 
  
 Någorlunda 
  
 39 
  
 31 
  
 43 
  
 41 
  
 34 
  
 45 
  
 36 
  
 40 
  
 36 
  
 35 
  
 43 
  
 38 
  
 40 
  
 37 
  
 37 
  
 41 
  
 31 
  
 39 
  
 39 
  
 39 
  
 39 
  
 (2) 
  
 Dåligt 
  
 13 
  
 15 
  
 13 
  
 14 
  
 17 
  
 7 
  
 13 
  
 14 
  
 29 
  
 17 
  
 17 
  
 9 
  
 11 
  
 16 
  
 20 
  
 12 
  
 18 
  
 14 
  
 13 
  
 14 
  
 13 
  
 (1) 
  
 Mycket dåligt 
  
 4 
  
 6 
  
 3 
  
 6 
  
 4 
  
 3 
  
 5 
  
 4 
  
 7 
  
 11 
  
 2 
  
 4 
  
 2 
  
 5 
  
 10 
  
 4 
  
 8 
  
 7 
  
 4 
  
 5 
  
 4 
  
 Vet ej 
  
 3 
  
 6 
  
 3 
  
 4 
  
 4 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 4 
  
 2 
  
 5 
  
 3 
  
 4 
  
 3 
  
 5 
  
 3 
  
 2 
  
 3 
  
 Vill ej svara 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 2 
  
 1 
  
 Average 
  
 3,2 
  
 3,2 
  
 3,2 
  
 3,1 
  
 3,2 
  
 3,4 
  
 3,3 
  
 3,2 
  
 2,9 
  
 3 
  
 3,2 
  
 3,4 
  
 3,4 
  
 3,2 
  
 3 
  
 3,3 
  
 3,1 
  
 3,1 
  
 3,3 
  
 3,2 
  
 3,3 
  
 Bas:Samtliga 
  
 31. Vilket år är Du född? 19XX 
  
 –64 
  år 
  
 3 
  
 11 
  
 1 
  
 2 
  
 4 
  
 2 
  
 100 
  
 3 
  
 2 
  
 3 
  
 3 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 3 
  
 3 
  
 65–74 
  år 
  
 13 
  
 10 
  
 12 
  
 14 
  
 9 
  
 18 
  
 22 
  
 9 
  
 100 
  
 14 
  
 11 
  
 30 
  
 10 
  
 24 
  
 18 
  
 11 
  
 15 
  
 12 
  
 Stewartår 
  
 32 
  
 37 
  
 36 
  
 32 
  
 24 
  
 30 
  
 28 
  
 33 
  
 100 
  
 32 
  
 33 
  
 40 
  
 35 
  
 28 
  
 41 
  
 29 
  
 36 
  
 29 
  
 85 år + år 
  
 52 
  
 41 
  
 48 
  
 54 
  
 63 
  
 52 
  
 45 
  
 55 
  
 100 
  
 50 
  
 53 
  
 27 
  
 51 
  
 46 
  
 39 
  
 55 
  
 45 
  
 56 
  
 Vet ej, ej svar 
  
 1 
  
 1 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 0 
  
 2 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 1 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2014:2 
  
 Man 
  
 Bas:Samtliga Kön .32 
  
 påMedelvärde 
  
 svar Ej ej, Vet 
  
 Kvinna 
  
 födelseår 
  
 30,3 
  
 0 
  
 70 
  
 30 
  
 34,9 
  
 1 
  
 66 
  
 33 
  
 28 
  
 29,9 
  
 72 
  
 29,3 
  
 66 
  
 34 
  
 27,5 
  
 26 
  
 74 
  
 30 
  
 30 
  
 70 
  
 32,2 
  
 100 
  
 29,5 
  
 100 
  
 76,6 
  
 43 
  
 57 
  
 42,7 
  
 48 
  
 52 
  
 32,5 
  
 1 
  
 73 
  
 26 
  
 26 
  
 23,5 
  
 74 
  
 30,8 
  
 70 
  
 30 
  
 29,8 
  
 1 
  
 67 
  
 32 
  
 33 
  
 32,5 
  
 67 
  
 30,4 
  
 0 
  
 71 
  
 29 
  
 39 
  
 31 
  
 61 
  
 31,8 
  
 51 
  
 49 
  
 0 
  
 75 
  
 25 
  
 30 
  
 32 
  
 0 
  
 70 
  
 29 
  
 33 
  
 29,8 
  
 67 
  
 Samtliga 
 Sundsvall 
 Mölndal 
 Uppsala 
 Danderyd 
 Ljusdal 
 Man 
 Kvinna 
  
 –64 
  år 
  
 65–74 
  år 
  
 Stewartår 
 85 år + år 
  
 1–5 
  
 6–15 
  
 16+ 
 Kommunal 
 Privat 
 Tillsammans 
 Ensam 
 Ja 
 Nej 
  
 Totalt 
  
 Ort 
  
 Kön 
  
 Ålder 
  
 Sanchez Boende Utförare Hemtjänsttid 
  
 utförare 
 230 
 Bilaga 3 
 Metodbeskrivning för jämförelse av kvalitet kostnader och effektivitet 
 I denna bilaga beskrivs urval, variabler och metod för den analys av kvalitet, kostnader och effektivitet som vi redogjort för i kapitel 7. 
 Urval av kommuner 
 Av vårt direktiv framgår att vi ska analysera skillnaderna mellan kom- muner som haft ett valfrihetssystem på plats under minst två år och kommuner som valt att inte tillämpa något valfrihetssystem. 
 I de analyser som vi genomfört har nedanstående kommuner in- gått i grupperna som tillämpar respektive inte tillämpar lagen om valfrihetssystem, LOV, inom hemtjänsten. 
 231 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2014:2 
  
 Tabell 3.1 Kommuner med valfrihetssystem i drift inom hemtjänsten i oktober 2010 
 Kommuner med LOV i drift i oktober 2010 
  
 Alingsås 
  
 Höör 
  
 Nyköping 
  
 Vallentuna 
  
 Boden 
  
 Järfälla 
  
 Nynäshamn 
  
 Varberg 
  
 Bollebygd 
  
 Jönköping 
  
 Partille 
  
 Vellinge 
  
 Borås 
  
 Karlskrona 
  
 Salem 
  
 Värmdö 
  
 Danderyd 
  
 Karlstad 
  
 Sollentuna 
  
 Västervik 
  
 Ekerö 
  
 Kristianstad 
  
 Solna 
  
 Västerås 
  
 Enköping 
  
 Kungsbacka 
  
 Staffanstorp 
  
 Växjö 
  
 Falun 
  
 Kungälv 
  
 Stenungssund 
  
 Åmål 
  
 Gnesta 
  
 Kävlinge* 
  
 Stockholm 
  
 Älmhult* 
  
 Gotland 
  
 Lerum 
  
 Söderhamn* 
  
 Ängelholm 
  
 Halmstad 
  
 Lidingö 
  
 Trelleborg* 
  
 Örebro* 
  
 Haninge 
  
 Linköping 
  
 Trosa 
  
 Östersund* 
  
 Helsingborg* 
  
 Ljusdal 
  
 Täby 
  
 Österåker 
  
 Huddinge 
  
 Lund 
  
 Uddevalla 
  
 Östhammar 
  
 Håbo 
  
 Mölndal 
  
 Umeå 
  
 Hässleholm* 
  
 Nacka 
  
 Upplands Väsby 
  
 Höganäs* 
  
 Norrtälje 
  
 Uppsala 
  
 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 
 * Kommuner som endast tillhandahåller servicetjänster inom ramen för LOV. 
 232 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 3 
  
 Tabell 3.2 Kommuner som i januari 2013 beslutat att inte tillämpa LOV och kommuner som inte sökt stimulansbidrag för att utreda frågan om valfrihetssystem 
  
 Kommuner som beslutat 
  
 Kommuner som inte 
  
 att inte tillämpa LOV 
  
 sökt stimulansbidrag 
  
 Arboga 
  
 Arjeplog 
  
 Arvidsjaur 
  
 Bjurholm 
  
 Bengtsfors 
  
 Bjuv 
  
 Tran 
  
 Botkyrka 
  
 Borlänge 
  
 Degerfors 
  
 Bräcke 
  
 Dorotea 
  
 Eskilstuna 
  
 Flen 
  
 Filipstad 
  
 Gullspång 
  
 Hedemora 
  
 Gällivare 
  
 Hofors 
  
 Hagfors 
  
 Hylte 
  
 Jokkmokk 
  
 Härjedalen 
  
 Karlshamn 
  
 Karlskoga 
  
 Kramfors 
  
 Kil 
  
 Köping 
  
 Kristinehamn 
  
 Lidköping 
  
 Kumla 
  
 Lilla Edet 
  
 Kungsör 
  
 Ludvika 
  
 Laxå 
  
 Norsjö 
  
 Lindesberg 
  
 Nybro 
  
 Ljusnarsberg 
  
 Nässjö 
  
 Lycksele 
  
 Olofström 
  
 Malmö 
  
 Oxelösund 
  
 Malå 
  
 Pajala 
  
 Brady 
  
 Sandviken 
  
 Ockelbo 
  
 Skellefteå 
  
 Oskarshamn 
  
 Skinnskatteberg 
  
 Ragunda 
  
 Smedjebacken 
  
 Strömsund 
  
 Sorsele 
  
 Säter 
  
 Storfors 
  
 Tingsryd 
  
 Sölvesborg 
  
 Valdemarsvik 
  
 Tibro 
  
 Vilhelmina 
  
 Tidaholm 
  
 Övertorneå 
  
 Torsby 
  
 Trollhättan 
  
 Vännäs 
  
 Överkalix 
  
 Källa: Sveriges Kommuner och Landsting. 
 233 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2014:2 
  
 Använda variabler 
 Kundnöjdhet 
 För perioden  
 2008–2011 
  har vi använt nöjd kund index . NKI ger ett sammanfattande värde av den äldre personens bedömning av hem- tjänsten beaktat ur de tre dimensionerna – erfarenhet, förväntning och uppfattning av idealt stöd. Frågorna som ställts är: 
  
 1. 
  
 Hur nöjd är du sammantaget med hjälpen du har? 
  
 2. 
  
 Hur väl uppfyller hjälpen dina förväntningar på den? 
  
 3. 
  
 Föreställ dig en perfekt hemtjänst i alla avseenden. Hur nära eller långt ifrån en perfekt hemtjänst är den som du har? 
  
 Brukaren har svarat på en skala från  
 1–10. 
  Svaren på de tre frågorna har räknats om till ett indexvärde mellan  
 0–100. 
  
 Från och med 2012 redovisas inte längre NKI utan i stället redo- visas andelen personer som angett att de sammantaget är mycket eller ganska nöjda med hemtjänsten. Frågan som ställdes var: Hur nöjd eller missnöjd är du med den hemtjänst du har? Antalet svars- alternativ var fem stycken från mycket nöjd till mycket missnöjd och andelen som svarat nöjd och ganska nöjd är vad som redovisas. 
 Anledningen att Socialstyrelsen valde att byta metod var att man ansåg att det blev tydligare med ett mått än med ett index som be- stod av en sammanvägning av resultatet av flera frågeställningar. 
 Bytet av metod för att mäta kundnöjdheten innebär att det inte går att jämföra 2008 med 2012. Vår analys av detta mått avser därför 2008 och 2011. 
 Kontinuitet 
 Valet av denna indikator baserar sig på att antalet personer som kom- mer till den äldre för att utföra service och omsorg, påverkar kvali- teten i omsorgen. Tryggheten för den äldre får också antas öka ju färre personer som är inblandade i omsorgen. 
 Indikatorn för personalkontinuitet anger medelvärdet i kommu- nen av antalet olika anställda som en äldre möter under en period på 14 dagar. Måttet utgår från en faktisk mätning, genomförda av kom- munerna själva. Ju färre personer, desto högre är kontinuiteten. Observationerna av antalet anställda gjordes hos brukare inom hem- 
 234 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 3 
  
 tjänsten som var över 65 år och som hade minst två insatser dagligen. Personal inom hemsjukvården har inte räknats med. 
 Flexibilitet 
 Valet av denna indikator baserar sig på den forskning som visar att det är av betydelse för den upplevda kvaliteten att hjälpen kan an- passas till den äldres särskilda situation. Den indikator som finns till- gänglig på nationell nivå för att mäta en aspekt av detta är flexibilite- ten. Här anges om hemtjänsten i respektive kommun ger brukaren möjlighet att välja när en insats ska utföras. Indikatorn anger endast om denna möjlighet ges eller inte. Den säger inget om i vilken om- fattning det är möjligt att tillmötesgå de äldres önskemål om tid för insatser. Bortfallet räknat i antal kommuner som inte rapporterat in denna indikator är relativt stort och data finns bara tillgänglig från 2009 och framåt. 
 Beviljade timmar 
 I forskningen kring kvaliteten inom äldreomsorgen lyfts vikten av att personalen har tillräckligt med tid att utföra omsorgen. Ett sätt att mäta insatta resurser vid sidan av kostnaden per brukare är att mäta beviljade timmar per brukare. Vi har därför valt att inkludera även denna aspekt som en del i analysen. Detta nyckeltal räknas fram genom att antalet beviljade hemtjänsttimmar i en kommun under en månad divideras med antalet brukare. 
 Genomförda analyser 
 För de valda variablerna har vi genomfört en medelvärdesanalys där medelvärde redovisas och analyseras. I medelvärdesanalysen har vi börjat med att analysera om respektive variabel är normalfördelad. Om den är det har medelvärdesanalysen gjorts med hjälp av ett så kallat  
 T-test. 
  Om variabeln inte är normalfördelad har vi gått vidare med Wilcoxon Rank Sums Test och Median Scores Test. 
 Av tabellerna i kapitel 7 framgår medelvärdet för respektive vari- abel vid de valda tidpunkterna i de båda kommungrupperna. Vidare redovisas standardavvikelsen som belyser spridningen av värdena runt det observerade medelvärdet. I de fall vi funnit det relevant har 
 235 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2014:2 
  
 vi därefter gått vidare med en regressionsanalys för att analysera skillnader i de aktuella variablerna. I regressionsanalysen har vi kon- trollerat sambandet mellan den aktuella variabeln och de variabler som framgår av tabellen nedan. 
 Tabell 3.3 Förklarande variabler som använts i regressionsanalysen 
 LOV eller icke LOV kommun 
 Kontinuitet 
 Flexibilitet 
 Beviljade timmar 
 Landareal 
 Befolkning 
 Andelen av befolkningen som är över 65 år 
 Andel av befolkningen som är över 80 år 
 Antal invånare per kvadratkilometer 
 Andelen invånare som bor i tätort 
 Befolkningens utbildningsnivå 
 Andel av befolkningen som är födda i utlandet 
 Andelen av befolkningen över 65 år som har hemtjänst 
 Andel av befolkningen över 65 år som bor i särskilt boende 
 Dödstal män 
 Dödstal kvinnor 
 I vilket län kommunen är belägen 
 Regressionsanalysen har genomförts i följande tre steg 
  
 Analys av utvalda förklaringsvariabler (de fyra översta variabler- na i tabellen) 
  
 Utbyggd analys med övriga kontrollvariabler (demografiska vari- abler) 
  
 Kontroll av geografi genom länstillhörighet 
  
 För att kvalitetssäkra regressionsanalysen har residualanalyser genom- förts. Vi har även prövat om viktningar utifrån kommunstorlek påver- kat resultatet. Analysen är säkrad vad gäller extremvärden (outliers) och urvalsstorlek. 
 236 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 3 
  
 Resultat av medelvärdesanalys 
 Av nedanstående tabell framgår en sammanställning av resultaten av de medelvärdesanalyser som genomförts. 
  
 Tabell 3.4 
  
 Resultat av genomförda medelvärdeanalyser 
  
 Signifikanta skillnader mellan grupperna och över tid inom grupperna 
  
 Skillnad mellan grupperna 
  
 2008 
  
 2011 
  
 2012 
  
 Nöjdhet 
  
 Ja, LOV mindre nöjda** 
  
 Nej, ingen skillnad 
  
 Ja, LOV mindre nöjda** 
  
 Kostnad, KPB 
  
 Nej, ingen skillnad 
  
 Nej ingen skillnad 
  
 Ja, LOV billigare* 
  
 Hemtimmar 
  
 Ja, LOV fler timmar*** 
  
 Ja, LOV fler timmar** 
  
 Ja, LOV fler timmar** 
  
 Effektivitet_KPB 
  
 Nej, ingen skillnad 
  
 Nej, ingen skillnad 
  
 Nej, ingen skillnad 
  
 Förändring över tid: 
  
 Alla:  
 08-11 
  
 LOV:  
 08-11 
  
 Ej LOV:  
 08-11 
  
 diff_Nöjdhet 
  
 Alla nöjdare*** 
  
 LOV nöjdare*** 
  
 Ej LOV nöjdare* 
  
 diff_Kostnad KPB 
  
 Alla dyrare*** 
  
 LOV dyrare*** 
  
 Ej LOV dyrare*** 
  
 diff_Hemtimmar 
  
 Alla: Fler timmar* 
  
 LOV: ingen skillnad 
  
 Ej LOV: Fler timmar* 
  
 Förändring över tid: 
  
 Alla:  
 08-12 
  
 LOV:  
 08-12 
  
 Ej LOV:  
 08-12 
  
 diff_Kostnad KPB 
  
 Alla dyrare*** 
  
 LOV dyrare*** 
  
 Ej LOV dyrare*** 
  
 diff_Hemtimmar 
  
 Alla: Fler timmar*** 
  
 LOV: Fler timmar* 
  
 Ej LOV: Fler timmar*** 
  
 ***=1 procent signifikansnivå; **=5 procent signifikansnivå; *=10 procent signifikansnivå 
 Vår tolkning av resultaten framgår av avsnitt 7.3. 
 Resultat av regressionsanalys 
 Av nedanstående tabell framgår resultaten av de primära regressions- analyser som genomförts mellan de båda kommungrupperna samt signifikanta förklaringsvariabler. 
 Tabell 3.5 Resultat av genomförda regressionsanalyser 
  
 Variabel 
  
 Observationer 
  
 Just. R² 
  
 Signifikanta förklaringsvariabler 
  
 NKI 2008 
  
 134 
  
 0,4595 
  
 Andel 80+, Andel invånare per km² 
  
 NKI 2011 
  
 132 
  
 0,3526 
  
 Landareal, Beviljade timmar 
  
 Kostnad 2008 
  
 130 
  
 0,3424 
  
 Beviljade timmar 
  
 Kostnad 2012 
  
 131 
  
 0,3809 
  
 Beviljade timmar 
  
 Vår tolkning av resultaten framgår av avsnitt 7.3. 
 237 
 Bilaga 4 
 Analys av samband mellan vinstutdelning och kvalitet 
 I denna bilaga beskriver vi begrepp, studerade kommuner, aktuella företag och resultaten av den undersökning som vi gjort av sambandet mellan vinstutdelning och kvalitet. Vår tolkning av resultaten fram- går av kapitel 8. 
 Använda kvalitetsbegrepp 
 För att mäta kvaliteten i de analyser vi genomför i kapitel 8 har vi valt att använda oss av resultatet av brukarundersökningar. 
  
 1  
  
 Tillgången till kvalitetsdata på enhetsnivå har delvis varit styrande för att vi valt att studera Linköping och Solna. De undersökningar som vi an- vänt oss av har genomförts inom kommunerna. Vi har alltså inte använt oss av de nationella brukarundersökningarna som genomförs av Socialstyrelsen. Detta eftersom dessa endast redovisar kundnöjd- heten på kommunnivå och inte uppdelat på enskilda utförare. Att vi valt att använda oss av de undersökningar som kommunerna själva genomfört innebär att undersökningarna i de båda kommunerna inte gjorts på samma sätt och att dess värden inte går att jämföra. 
 Studerade kommuner och företag 
 Studien i kapitel 8 omfattar hemtjänsten i Linköping och Solna. Totalt omfattas 14 företag. Anledningen till att vi har valt dessa båda kommuner är att de har tillämpat lagen om valfrihetssystem, LOV, under ett antal år och att de har ett antal externa utförare som bru- karna kan välja emellan. Båda kommunerna har också genomfört 
  
 1  
 I avsnitt 5.1 beskrivs hur vi ser på begreppet kvalitet och på brukarundersökningar som ett sätt att mäta kvalitet. 
 239 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2014:2 
  
 brukarundersökningar som redovisas uppdelade per utförare och båda har verksamhet i egen regi. I tabellen nedan redovisas några förutsättningar för hemtjänstverksamheten i de båda kommunerna. 
 Tabell 4.1 Fakta om hemtjänsten i Linköping och Solna, hösten 2012 
  
 Linköping 
  
 Solna 
  
 Antal brukare, totalt 
  
 2 128 
  
 1 137 
  
 Antal brukare, externa utförare 
  
 1 170 
  
 868 
  
 Antal brukare, egen regi 
  
 958 
  
 269 
  
 Andel brukare, egen regi 
  
 45 procent 
  
 24 procent 
  
 Antal godkända utförare 
  
 15 
  
 2 
  
 29 
  
 Källa: Solna kommun och Linköpings kommun. 
 Totalt omfattar vår studie 14 företag som 2012 bedrev hemtjänst i de aktuella kommunerna. För merparten av företagen avser den ekonomiska redovisningen verksamhet i fler kommuner och inom flera områden. För två företag har vi dock fått tillgång till ekonomisk redovisning av hemtjänsten på kommunnivå. 
 Resultat av undersökningen 
 Företagens lönsamhet 
 För att det ska vara möjligt att göra värdeöverföringar till ägarna måste företaget vara lönsamt och redovisa vinst. 
 Av nedanstående figur framgår genomsnittlig rörelsemarginal under perioden  
 2008–2012 
  för de studerade företagen i de båda aktu- ella kommunerna. Det bör noteras att företagens verksamhet i de flesta fall omfattar betydligt fler kommuner. Rörelsemarginal defini- eras som rörelseresultatets andel av omsättningen. Rörelseresultatet 
  
 3  
  
 är ett mått som anger hur mycket överskott en verksamhet genererar. 
 Anledningen till av vi har valt att redovisa genomsnittlig rörelse- marginal över en femårsperiod är att resultatet för enskilda år i hög utsträckning kan påverkas av hur man väljer att periodisera och redo- visa olika poster. Vid en redovisning av genomsnittet över en fem- årsperiod jämnas sådana variationer ut. 
  
 2 
  
 I brukarundersökningen redovisas kundnöjdheten för fyra externa utförare. För de fem minsta utförarna redovisas resultatet samlat. Resterande godkända utförare hade inga brukare då brukarundersökningen genomfördes i augusti 2012. 
  
 3 
  
 Rörelsens intäkter minus rörelsens kostnader det vill säga exklusive finansiella intäkter och kostnader. 
  
 240 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 4 
  
 Figur 4.1 
  
 Genomsnittlig rörelsemarginal i procent under perioden 2008– 
  
 2012 för företag verksamma inom hemtjänst i Linköping och 
  
 Solna 
  
 45 
  
 40 
  
 35 
  
 30 
  
 25 
  
 20 
  
 15 
  
 10 
  
 5 
  
 0 
  
 Källa: Årsredovisningar för aktuella företag. 
  
 Av figuren framgår att den genomsnittliga rörelsemarginalen för de aktuella företagen varierar mellan 2 och 40 procent. Företaget med den högsta rörelsemarginalen har endast varit verksamt under ett år och är det företag i undersökningen som har den lägsta omsättningen. Inget företag uppvisar en negativ genomsnittlig rörelsemarginal under perioden. 
 Som tidigare nämnts bör det noteras att vissa av företagen bedriver en omfattande verksamhet vid sidan av hemtjänstverksamheten. Den här redovisade rörelsemarginalen avser den samlade verksamheten. 
 För två av företagen som bedriver hemtjänstverksamhet i båda kommunerna har vi fått tillgång till information om rörelsemarginal för denna avgränsade verksamhet i respektive kommun. Resultaten baseras på intern information från de båda företagen. Här framgår att rörelsemarginalen är negativ i båda företagen för den verksamhet som bedrivs i Solna. Rörelsemarginalen uppgår här till  
 -12 
  respektive  
 Murray 
  procent I Linköping uppvisar verksamheten i det ena företaget en negativ rörelsemarginal på  
 -1 
  procent och i det andra en positiv rörelsemarginal på 9 procent. 
 241 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2014:2 
  
 Uppmätt kvalitet – resultat av brukarundersökningar 
 De värden som vi använder oss av för att mäta kundnöjdheten är som tidigare nämnts inte jämförbara mellan de båda kommunerna. 
 I Solna används ett kvalitetsindex som konstruerats utifrån en sammanvägning av brukarnas upplevda kvalitet inom ett antal om- råden. 
  
 4  
  
 Indexet i Solna omfattar både servicetjänster och omvård- nadstjänster. Indexet är konstruerat så att det genomsnittliga värdet för den samlade hemtjänsten i Solna är 1. 
 I Linköping är NKI ett index som utgår från brukarnas helhets- omdöme hur nöjd man är med den personliga omvårdnaden. 
  
 5  
  
 Äldre- nämndens målsättning är att index ska vara över 80 procent. Genom- snittet för samtliga brukare uppgick till 79 procent. 
 Av nedanstående figurer framgår resultatet av de brukarunder- sökningar som genomförts i de båda kommunerna. 
  
 Figur 4.2 
  
 Uppmätt kundnöjdhet för företag 
  
 6  
  
 verksamma inom 
  
 hemtjänsten, Solna, 2012 
  
 2 
  
 1,8 
  
 1,6 
  
 1,4 
  
 1,2 
  
 1 
  
 0,8 
  
 0,6 
  
 0,4 
  
 0,2 
  
 0 
  
 Källa: Solna kommun, Upplevd kvalitet inom hemtjänsten, 2012 
 . 
  
 4 
  
 Kontinuitet, flexibilitet, självbestämmande och integritet, trygghet, social samvaro, mat och helhetsomdöme. 
  
 5 
  
 Brukarna kan välja mellan fyra svarsalternativ från mycket nöjd till mycket missnöjd. 
  
 6 
  
 För två av företagen, Enklare vardag och Makorena, baseras kundnöjdheten på svar från färre än fem brukare. 
  
 242 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 4 
  
 Figur 4.3 Uppmätt kundnöjdhet för företag verksamma inom hemtjänst, Linköping, 2012 
 90 
 85 
 80 
 75 
 70 
 65 
  
 Aleris 
  
 Attendo 
  
 Carema 
  
 Reynolds 
  
 Egen regi 
  
 Källa: Linköpings kommun, Kvalitetsmätning inom hemtjänsten 2012. 
 Av figurerna framgår att resultatet vad gäller brukarnöjdhet i ganska hög utsträckning varierar mellan de olika utförarna. 
 Samband mellan ekonomiskt resultat och kvalitet 
 För att belysa sambandet mellan det ekonomiska resultatet i före- tagen verksamma inom hemtjänsten och kvaliteten visas de båda parametrarna i figurerna nedan. Av den vertikala axeln framgår kundnöjdheten i form av  
 nöjd-kund-index. 
  Som tidigare nämnts har vi använt oss av kommunernas egna kvalitetsindex som är kon- struerade på olika sätt. Resultatet av detta blir att skalan på den vertikala axeln där  
 nöjd-kund-index 
  redovisas är olika i de båda kom- munernas figurer. Redovisningen omfattar samtliga externa utförare för vilka kvalitetsmått redovisats under 2012. Av den horisontella axeln framgår rörelsemarginalen det vill säga rörelseresultatets andel av omsättningen. 
 Av figurerna framgår att det inte går att se något samband mellan rörelsemarginalen och uppmätt kvalitet i de aktuella företagen. 
 243 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2014:2 
  
 Figur 4.4 
  
 Nöjd-kund-index 
  2012 i relation till genomsnittlig 
  
 rörelsemarginal  
 2008–2012, 
  Solna 
  
 2 
  
 1,8 
  
 1,6 
  
 1,4 
  
 NKI 
  
 1,2 
  
 1 
  
 0,8 
  
 0,6 
  
 0,4 
  
 0,2 
  
 0 
  
 0 
  
 10 
  
 20 
  
 30 
  
 40 
  
 50 
  
 Rörelsemarginal, % 
  
 Källa: Solna kommun, Upplevd kvalitet inom hemtjänsten, 2012 och aktuella företags årsredovisningar. 
  
 Figur 4.5 
  
 Nöjd kund index 2012 i relation till genomsnittlig 
  
 rörelsemarginal  
 2008–2012, 
  Linköping 
  
 90 
  
 88 
  
 86 
  
 84 
  
 NKI 
  
 82 
  
 80 
  
 78 
  
 76 
  
 74 
  
 0 
  
 2 
  
 4 
  
 6 
  
 8 
  
 10 
  
 Rörelsemarginal, % 
  
 Källa: Linköpings kommun, Kvalitetsmätning inom hemtjänsten 2012 och aktuella företags 
  
 årsredovisningar. 
  
 244 
  
 Bilaga 5 
 Valfrihet inom särskilda boenden – en probleminventering 
 Särskilda frågor att ta ställning till för en kommun som vill inrätta valfrihet inom särskilt boende 
 Det finns ett antal bestämmelser att beakta för den kommun som avser att införa möjligheter för brukare att välja utförare inom sär- skilt boende. Socialtjänstlagen, SoL, anger brukarnas rätt att efter behovsprövning få bo i ett särskilt boende och kommunens skyldig- het att tillhandahålla sådana, samt kommunens ansvar för verksam- heten. Det finns också boenden som kommunerna ska tillhandahålla enligt lagen om särskilt stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Det vi skriver här är tillämpligt även för dessa boenden. Förutom bestämmelserna i SoL och LSS finns bestämmelser i bygg- och arbetsmiljölagstiftningen, brandskyddsregler, bestämmelser om transporter och smittfarligt avfall. Därutöver tillkommer ansvars- frågor och krav på tillstånd. I den här bilagan har vi valt att belysa några av de områden som är förknippade med inrättande av valfri- het inom särskilda boenden utöver dessa. Dessa områden är: 
  
 Mervärdesskatt 
  
 Upplåtelse och överlåtelse av hyreskontrakt och verksamhet 
  
 Rådighet över särskilda boenden 
  
 Ersättningssystem 
  
 Vår avsikt med denna bilaga är att belysa ovanstående områden och redogöra för hur några kommuner hanterat dem samt att peka ut möjliga vägar för att tillhandahålla valfrihet inom särskilt boende. 
 245 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2014:2 
  
 Kommuner som inrättat valfrihetslösningar inom särskilt boende för äldre 
 I december 2013 hade tio kommuner inrättat valfrihetssystem inom särskilt boende för äldre. Dessa är Stockholm, Norrtälje, Uppvidinge, Solna, Upplands Väsby, Nacka, Halmstad, Täby, Lidingö och Österåker. 
  
 1  
  
 De har valt olika sätt att organisera sina respektive val- frihetslösningar. 
 Lidingö, Nacka och Uppvidinge kommuner har renodlade LOV- system. Med det menar vi att de endast tillämpar LOV för upphand- ling av särskilda boenden. I valfrihetssystemen ingår både privata utförare och boenden i kommunens egen regi. 
 Stockholms kommun har en valfrihetslösning som omfattar verk- samhet i egen regi,  
 LOU-upphandlade 
  entreprenader och  
 LOV-upp- 
  handlande boenden. Täby kommun har en liknande modell. 
 Solna, Upplands Väsby och Halmstad kommuner har valt att upp- handla enstaka platser enligt LOV men har liksom Stockholm också  
 LOU-entreprenader 
  och boenden som drivs i egen regi. Brukarna kan välja mellan samtliga boenden. Norrtälje kommun har en likartad modell som Solna, Upplands Väsby och Halmstad men saknar bo- enden som drivs i egen regi. 
  
 2 
  
 Nacka, Uppvidinge och Halmstad ställer krav på att valbara bo- enden ska finnas i kommunen. Övriga kommuner godkänner särskil- da boenden även utanför den egna kommunen. 
 I juli 2013 fanns i de aktuella kommunerna 36 valbara privata utförare. 
  
 3  
  
 Av dessa var 28 stycken endast verksamma inom särskilt boende medan övriga även var anslutna till valfrihetssystem avseende hemtjänst, boendestöd eller daglig verksamhet. Det bör noteras att vår kartläggning (kap 6) inte visar om de är upphandlade med an- vändande av LOU eller LOV, utan endast att de är valbara för bru- kare. Av utförarna var 23 stycken aktiebolag, 6 ideella föreningar, 5 stiftelser och 1 utförare var kooperativ hyresförening. Attendo, som vid vår kartläggning var störst på området bedrev 25 boenden i fyra kommuner, Aleris drev 5 boenden i tre kommuner och Carema Care 
  
 4  
  
 drev 23 boenden i fem kommuner. 
  
 1 
  
 I december 2013 har Uppsala och Simrishamns kommuner också fattat beslut men inte offentliggjort sina valfrihetssystem. Österåkers och Täby kommuner publicerade sina system under hösten 2013 och saknade ännu godkända utförare. 
  
 2 
  
 Verksamheten som tidigare bedrevs i egen regi har förts över till ett kommunalt bolag som ägs av Norrtälje kommun och Stockholms läns landsting. 
  
 3 
  
 I juli 2013 hade sju kommuner valfrihetssystem i drift(kap. 6). 
  
 4 
  
 Carema Care bytte under hösten 2013 namn till Vardaga. 
  
 246 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 5 
  
 Utförarna erbjöd flera olika typer av profilboenden. Vår kart- läggning visar att det finns särskilda boenden med inriktning mot spansk, finsk, persisk, islamsk och judisk kultur. Några har växthus, bibliotek eller egen kyrka. Det finns boenden som erbjuder dans, musik, sång, teater och litteratur. Flera uppger att de har särskild kom- petens inom demens, palliativ eller somatisk vård. Det finns utförare som anger att de drivs utan vinstsyfte. Åter andra erbjuder övernatt- ningsmöjligheter för anhöriga eller möjlighet att ta med husdjur. 
 Mervärdesskatt 
 Särskilda boenden och den sociala omsorg som bedrivs där är verksamhet som inte är skattepliktig enligt mervärdesskattelagen (1994:200), ML. 
  
 5  
  
 Det innebär att privata utförare som bedriver så- dan verksamhet inte ska debitera mervärdesskatt på sina tjänster och att de därmed inte heller har rätt att göra avdrag för ingående mervärdesskatt för kostnader i verksamheten. För inköp som en kom- mun gör till en icke skattepliktig verksamhet finns det däremot en rätt till ersättning för mervärdesskattekostnader enligt lagen (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting, ersättningslagen. 
 Kommunen har enligt ersättningslagen rätt till ersättning enligt en schablon för upphandlade tjänster som inte är skattepliktiga och med faktiskt debiterat mervärdesskattebelopp för upphandlade tjänst- er som är skattepliktiga. För kostnader avseende vård och omsorg uppgår schablonen till 18 procent av hyreskostnaden och till 5 pro- cent avseende övriga kostnader. Om leverantören inte särskilt speci- ficerat hyreskostnaderna utgår i stället ersättning med 6 procent av de totala kostnaderna. 
  
 6 
  
 Rätten till ersättning togs fram för att skapa konkurrensneutralitet mellan verksamhet som en kommun driver i egen regi och verksam- het som upphandlas. 
  
 7  
  
 Den privata utförarens kostnader för ingående mervärdesskatt belastar kommunen och det är således denna kostnad, ofta benämnd dold mervärdesskatt, som kommunerna erhåller er- sättning för genom ersättningssystemet. 
  
 5 
  
 3 kap. 2 § respektive 3 kap. 4 § ML. 
  
 6 
  
 Procentsatserna framgår av förordningen (2005:811) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner, landsting, kommunalförbund och samordningsförbund. 
  
 7 
  
 Prop. 1995/96:64, s. 53 f. 
  
 247 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2014:2 
  
 Uthyrning av fastigheter är inte skattepliktig verksamhet. 
  
 8  
  
 En fastighetsägare kan dock bli frivilligt skattskyldig för uthyrning av verksamhetslokaler om hyresgästen bedriver mervärdesskattepliktig verksamhet i lokalen samt i vissa andra fall. 
  
 9  
  
 Det innebär att fastig- hetsägaren ska debitera mervärdesskatt med 25 procent på hyran. Hyresgästen kan sedan göra avdrag för denna ingående mervärdes- skatt för den del som avser mervärdesskattepliktig verksamhet. För det fall en verksamhetslokal hyrs ut till en kommun, har fastighets- ägaren rätt att bli frivilligt skattskyldig för uthyrningen även i de fall kommunen bedriver en verksamhet som är undantagen skatte- plikt i lokalen. Den speciella regeln för frivillig skattskyldighet vid uthyrning till kommun har i likhet med ersättningssystemet för kom- muners mervärdesskattekostnader införts för att uppnå konkurrens- neutralitet mellan att bedriva verksamhet i egen lokal och att hyra lokal. 
 Det är dock inte möjligt att bli frivilligt skattskyldig om uthyr- ningen avser stadigvarande bostad. Anledningen är att hindra att avdrag görs för kostnader som normalt är att anse som privata lev- nadsomkostnader. 
  
 10  
  
 Vad som ska anses vara stadigvarande bostad har prövats i domstol och det finns praxis från överrätt att stödja sig på. 
  
 11  
  
 Vid särskilda boendeformer är bedömningen att den enskildes boenderum utgör stadigvarande bostad, vilket innebär att uthyrningen inte omfattas av skatteplikt. 
  
 12  
  
 Vid särskilda boendeformer får kom- munerna i stället kompensation för mervärdesskattekostnader som gäller hyran enligt den ovan nämnda ersättningslagen. 
 Det bör vidare noteras att om den frivilliga skattskyldigheten upphör för att fastighetens användningsområde förändras ska detta anmälas till Skatteverket och korrigering ska ske genom jämkning av tidigare avdragen ingående mervärdesskatt. Om användningsområdet förändras när byggnaden är relativt nyuppförd kan återbetalnings- skyldigheten bli omfattande. 
 Statskontoret har på uppdrag av regeringen genomfört en över- syn av förordningen om ersättning för viss mervärdesskatt för kom- muner och landsting. 
  
 13  
  
 Uppdraget innebar att göra en analys av om 
  
 8 
  
 3 kap. 2 § ML. 
  
 9 
  
 3 kap. 3 § och 9 kap. 1 § ML, se också Skatteverkets meddelandeblad SKV 563 utgåva 4. 
  
 10 
  
 Prop. 1989/90:11 s. 127 och prop. 1993/94:99 s. 212. 
  
 11 
  
 Se exempelvis RÅ 1993 ref. 30, RÅ 2003 ref 100 I och II och RÅ 2005 ref 34. 
  
 12 
  
 Högsta förvaltningsdomstolens avgörande den 4 december 2013 i mål  
  
 2105-13 
  samt  
 1989-13. 
  
 13 
  
 Översyn av 1 § förordningen om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och lands- ting, Statskontoret, rapport 2011:6. 
  
 248 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 5 
  
 de angivna procentsatserna motsvarade mervärdesskattekostnader- nas andelar av de totala verksamhetskostnaderna. Statskontoret kom fram till att de procentsatser som anges i förordningen generellt sett är högre än de faktiska kostnaderna för mervärdesskatt. Mervärdes- skattekostnadernas andel av verksamhetskostnaderna var enligt Stats- kontoret lägst i de verksamheter som är mest personalintensiva. Bedömningen avseende vård och omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning visade på en mervärdesskattekostnad på 4,5 procent. Statskontoret genomförde dock inte någon beräkning av mervärdesskattekostnaderna avseende lokaldelen för verksamheter- na. 
  
 14  
  
 När andelen mervärdesskatt för lokalkostnader exkluderats en- ligt schablonen 18 procent, uppgick mervärdesskattekostnaden till 2,1 procent. 
 Det saknas bestämmelser för hur kommunerna ska kompensera privata utförare för mervärdesskatt inom socialtjänsten. Här skiljer sig socialtjänsten från vad som gäller inom skolan. I skolförordning- en 
  
 15  
  
 föreskrivs att ersättning för mervärdesskatt med ett schablon- belopp om sex procent av det totala bidragsbeloppet ska ingå i grund- beloppet som lämnas i bidrag till enskilda huvudmän. 
 Mervärdesskatt i praktiken 
 Vi har försökt att belysa vilka konsekvenser bestämmelserna om mervärdesskatt kan leda till. Detta genom att jämföra hur de på- verkar kommunens kostnader vid byggnation och drift av särskilda boenden. Vår bedömning är dock att det inte är möjligt att på ett överskådligt sätt beskriva dessa komplexa reglers påverkan på kost- naderna eftersom det kräver alltför många förenklingar och anta- ganden. Vi har dock gjort följande övergripande iakttagelser. 
 Ur mervärdesskattesynpunkt förefaller det mest ekonomiskt för- delaktigt för kommunerna att uppföra och driva ett äldreboende i egen regi eftersom avdrag för ingående mervärdesskatt då kan göras för såväl uppförande som drift och underhåll. Detta förutsätter att kostnaderna för att uppföra boendet är desamma för en privat aktör som för en offentlig. 
  
 14 
  
 Statskontoret hänvisade till att det hade krävts tillgång till uppgifter om varje fastighet i kommunerna vilket hade varit mycket resurskrävande. Dessutom påpekade man, ändrades reglerna för rätten till avdrag för investeringar 1991. 
  
 15 
  
 SFS 2011:185. 
  
 249 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2014:2 
  
 Om kommunen hyr lokaler och bostadsyta från ett privat fastig- hetsbolag och driver verksamheten själv eller upphandlar driften, kan fastighetsbolaget genom frivillig skattskyldighet göra avdrag för ingående mervärdesskatt för kostnader som belöper på den del av äldreboendet som utgörs av lokaler. För delen som utgör bostads- yta kan avdrag inte göras. 
 I det fall ett fastighetsbolag uppför äldreboendet och sedan hyr ut det till ett vårdbolag, alternativt driver verksamheten själv på upp- drag av kommunen som är fallet i ett valfrihetssystem enligt LOV, är det dock inte möjligt att få frivillig skattskyldighet. Det innebär att denna driftsform kan bli dyrare. Kommunen får dock ersättning för mervärdesskattekostnaderna enligt ersättningslagen oavsett drifts- form. Bestämmelserna om mervärdesskatt leder således till olika eko- nomiska utfall beroende på avtalsförhållandena. 
 Kommunerna som inrättat valfrihetssystem för särskilt boende har valt att jämna ut ovanstående skillnader på olika sätt. Lidingö och Stockholms kommuner meddelar i sina förfrågningsunderlag att 5,4 procent kompensation för mervärdesskatt ingår i dygnsersätt- ningen. I Nacka kommuns ersättningssystem varierar ersättningen mellan cirka 5,1 och 6,1 procent beroende på vilken vårdnivå det är fråga om. Uppvidinge kommuns 
  
 16  
  
 förfrågningsunderlag saknar infor- mation om mervärdesskatt. I Täby kommun ingår mervärdesskatt med 2,6 procent i ersättningen. Norrtälje kommun saknar verksamhet som bedrivs i egen regi, vilket innebär att det inte är aktuellt med mervärdesskattekompensation. Detsamma gäller för de kommuner som upphandlar enstaka platser enligt LOV. 
 Upplåtelse och överlåtelse av hyreskontrakt och verksamhet 
 Vid  
 LOU-upphandlade 
  kontrakt, som ofta benämns entreprenader, är det vanligt att verksamheten bedrivs i lokaler som en kommun äger eller hyr och sedan upplåter till vårdgivaren. Frågan är vilka möj- ligheter en kommun har att överlåta en verksamhet bestående av hyreskontrakt eller fastighet till en näringsidkare. 
 Vid entreprenadupphandlingar av särskilda boenden enligt LOU är det vanligt att detta sker genom att kommunen upplåter lokaler vederlagsfritt, det vill säga utan att ta ut hyra från entreprenören. 
  
 17 
  
 16 
  
 De anger visserligen att verksamheten är undantagen momsplikt. 
  
 17 
  
 På så sätt bryts inte den privata fastighetsägarens frivilliga skattskyldighet. 
  
 250 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 5 
  
 Vargas styrka ligger i att det är fråga om långsiktiga avtalsrelationer och att utföraren kan styra över verksamheten. Då krävs det bland annat att utföraren har rådighet över lokalerna. 
 När en kommun överlåter något av värde är kommunen skyldig att dels ta hänsyn till kommunallagens (1991:900), KL, bestämmelser om förbud mot att stödja enskilda näringsidkare och dels beakta EU:s statsstödsregler. 
 I 2 kap. 8 § KL föreskrivs att kommuner och landsting visser- ligen får genomföra åtgärder för att allmänt främja näringslivet i kommunen eller landstinget, men att individuellt riktat stöd till en- skilda näringsidkare endast får lämnas om det finns synnerliga skäl. Dessutom ska kommunen ifråga beakta 8 kap. 1 § KL i vilken kravet på att kommuner har en god ekonomisk hushållning stadgas. Av detta följer att kommunens egendom inte kan överlåtas till underpris. 
  
 18  
  
 Kommunala beslut, exempelvis om att överlåta verksamhet, kan av medborgare i kommunen överklagas till förvaltningsrätt. Domstolen prövar endast lagligheten av beslutet, det vill säga domstolen be- dömer inte om det varit lämpligt att sälja verksamheten. Domstolen kan upphäva ett kommunalt beslut om vissa förutsättningarna är upp- fyllda. 
  
 19 
  
 EU:s statsstödsregler är komplexa och bygger på flera olika be- grepp, definitioner och tröskelvärden. Förbudet mot otillåtna stats- stöd hittas i artikel 107.1  
 EUF-fördraget. 
  Av artikeln framgår att fyra förutsättningar ska vara uppfyllda för att förbudet ska vara tillämp- ligt: 
  
 1. 
  
 Stödet ska gynna ett visst företag eller en viss produktion. 
  
 2. 
  
 Stödet ska finansieras med offentliga medel. 
  
 3. 
  
 Stödet ska snedvrida eller hota att snedvrida konkurrensen. 
  
 4. 
  
 Stödet ska påverka handeln mellan medlemsstaterna. 
  
 Förbudet är inte begränsat till stöd som ges från staten utan omfattar även stöd från kommuner och landsting. Med statsstöd avses i stort sett alla typer av åtgärder som innebär en kostnad för det allmänna eller en intäkt för en näringsidkare, till exempel försäljning av fast egendom till underpris. Det finns flera undantag från bestämmel- 
  
 18 
  
 Se till exempel Rå 2010 ref. 119 I och RÅ 2010 ref. 100. 
  
 19 
  
 Se 10 kap. KL. Det kan röra sig om att beslutet inte tillkommit i laga ordning, organet som fattat beslutet har överskridit sina befogenheter eller om beslutet strider mot lag eller annan författning. 
  
 251 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2014:2 
  
 serna, exempelvis anses inte mindre belopp påverka handeln mellan medlemsstaterna. 
  
 20  
  
 Kommissionen kan besluta om att ett statsstöd är otillåtet och ålägga mottagaren att betala tillbaka stödet. 
  
 21 
  
 Både KL och EU:s bestämmelser är således restriktiva till stöd- åtgärder av olika slag. Reglerna om statsstöd medger undantag för mindre belopp och omfattar endast stöd som påverkar den gräns- överskridande handeln medan KL inte innehåller några sådana undan- tag. KL medger undantag endast om synnerliga skäl föreligger. 
 Ovanstående innebär att när en fastighet eller ett hyreskontrakt ska överlåtas till ett privat företag ska det ske till marknadsmässiga villkor. Det innebär att fastigheten eller hyreskontraktet samt verk- samheten och vad där ingår, också befintlig och förväntad kund- stock, måste värderas. Det är således här den största problematiken ligger.  
 EU-kommissionen 
  rekommenderar att värderingen av mark och byggnader genomförs av en person som har kompetens och erfarenhet samt är oberoende. 
  
 22 
  
 Det innebär också att så kallad avknoppning, det vill säga att anställda får möjlighet att köpa en verksamhet, inte kan ges företräde. En grupp anställda kan i likhet med andra intresserade aktörer delta i ett öppet anbudsförfarande. 
 Ovanstående hindrar inte att kommunen kräver att köparen i fråga uppfyller de särskilda krav som gäller för särskilt boende, till exempel vad gäller tillstånd, för att en försäljning ska kunna genom- föras. 
 Det kan vara problematiskt att värdera kommunal verksamhet och kommunen bör, för att uppnå det bästa anbudet, genomföra en försäljning till marknadsmässiga villkor, exempelvis genom ett öppet anbudsförfarande. Samtidigt är det också möjligt att låta LOU- upphandlade boenden vara valbara i en kommuns valfrihetslösning. När entreprenadavtalen upphör kommer de att återgå i kommunal regi om inte en ny upphandling genomförs. Det kan i sin tur leda till att mångfalden minskar eller i vart fall förändras. 
  
 20 
  
 Fram till 1 juli 2013 uppgick detta belopp till 200 000 euro under en treårsperiod. Nu gäller ett belopp om 500 000 euro under tre år. 
  
 21 
  
 Se lag (2013:388) om tillämpningen av Europeiska unionens statsstödsregler. Praxis från  
  
 EU-domstolen, 
  exempelvis mål  
 C-280/00 
  Altmark Trans GmbH. 
  
 22 
  
 Kommissionens meddelande om inslag av stöd vid statliga myndigheters försäljning av mark och byggnader, EUT C209, 10/07/1997 s. 0003 – 0005. 
  
 252 
  
 SOU 2014:2 
  
 Bilaga 5 
  
 Rådighet över särskilda boenden 
 En kommun är ytterst ansvarig för kvaliteten i insatser som utförs enligt SoL oavsett vilken aktör som utför dem. Vidare kan en privat utförare som inte uppfyller förutsättningarna inte fortsätta som leverantör i  
 LOV-systemet. 
  
 Om en privat utförare av något skäl inte längre uppfyller kraven i ett avtal, exempelvis på grund av att Inspektionen för vård och omsorg dragit in tillståndet för boendet eller på grund av konkurs kvarstår således kommunens ansvar för brukarnas omvårdnad. Är det så att kommunen vare sig är hyresvärd eller fastighetsägare kan detta utgöra problem eftersom kommunen inte har nyttjanderätt till lokalerna. Det är således viktigt att avtalet mellan kommunen och den privata utföraren innehåller bestämmelser om hur och när uppföljning av avtalet ska ske samt vad eventuella brister i efterlev- naden av avtalet ska leda till. 
  
 23 
  
 Vidare är det viktigt att kommunerna har ett aktivt förhållnings- sätt kring konkurrensfrågor så att små aktörer och idéburna orga- nisationer inte utestängs. Brister på detta område kan innebära att mångfalden begränsas. 
 För att brukarna ska kunna välja och välja om särskilda boenden krävs att det finns tillgång till plats. Samtidigt kan kommunerna av ekonomiska skäl inte låta platser vara tomma i avvaktan på ett eventuellt brukarval. 
  
 24  
  
 Det kan bli kö till populära boenden, eller till boenden med särskild inriktning. Dessutom kan drivkrafterna för utveckling och kvalitetsarbete sjunka om utförarna får sina platser fyllda omedelbart. Det här kräver att kommunen har en genomtänkt planering. 
 Biståndsbesluten ska i princip verkställas omgående. En kommun som inte inom skälig tid tillhandahåller bistånd som någon är berätti- gad till enligt ett beslut av socialnämnden, ska betala en särskild av- gift. 
  
 25  
  
 För att möjliggöra att den enskilde kan få tillgång till den leverantör som valts inom ett valfrihetssystem enligt LOV kan verk- ställandet dock senareläggas. Då krävs att den enskilde begärt att så ska ske. 
  
 23 
  
 Utredningen om en kommunallag för framtiden föreslår i betänkandet SOU 2013:53 att KL förtydligas så att det framgår att kommunerna ska följa upp privata utförare (kap. 9). 
  
 24 
  
 Hur tomma platser ska ersättas är en parameter i ersättningssystemet, se nedan. 
  
 25 
  
 16 kap. 6a § SoL. 
  
 253 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2014:2 
  
 Ersättningssystem 
 Ersättningen i ett valfrihetssystem ska vara enhetlig för de leveran- törer som utför samma tjänst. 
  
 26  
  
 För att erhålla konkurrensneutralitet anges i förarbetena att utgångspunkten är att de privata utförarna ska erhålla samma ersättning som kommunens verksamhet i egen regi. 
  
 27  
  
 Vikten av att inte överprissätta tjänsten framgår av resone- manget ovan om statsstöd samt bestämmelserna om att inte stödja enskild näringsidkare i KL. Tjänster ska inte heller underprissättas eftersom det kan riskera kvalitetsnivån på utförda tjänster och mång- falden av utförare. 
 Vi har ovan redogjort för mervärdesskattereglernas inverkan. Byggnadens ålder, skick och storlek påverkar också hyresnivåerna. Boendedelen täcks av hyrorna. En kommun kan ha flera särskilda boenden med olika lokalkostnader och hyror, vilket kan leda till svårigheter att komma fram till en rimlig ersättningsnivå. 
 Till detta kommer frågor om hur ersättningssystemet i övrigt ska vara organiserat. Lokalkostnader, och framför allt kostnader för mer- värdesskatt, utgör en mindre del av kostnaderna för särskilda bo- enden, även om dessa kan variera. Det är kostnaderna som är mer direkt förknippade med tjänsten särskilt boende, det vill säga per- sonalkostnaderna som står för merparten. 
  
 28 
  
 De kommuner som i dag tillämpar LOV för att upphandla sär- skilt boende har ersättningssystem som på olika sätt utgår från bru- karnas vårdbehov. 
  
 29  
  
 Dygnsersättningarna varierar mellan 1 057 kro- nor och 2 200 kronor. För brukare med stora vårdbehov fastställer vissa kommuner ersättningen individuellt. Samtliga kommuner anger att ersättningsbeloppen revideras med jämna mellanrum. 
  
 30  
  
 Till ovan nämnda aspekter kommer hur ersättning ska lämnas för eventuellt tomma lägenheter. 
  
 31 
  
 26 
  
 Se avsnitt  
  
 8.2.2–8.2.3 
  där vi redogör för olika ersättningssystem inom hemtjänst. 
  
 27 
  
 Prop. 2008/09:29 s. 80 f och 138. 
  
 28 
  
 Prestationsersättning till särskilda boenden för äldre – erfarenheter och tips från tre kom- muner, Sveriges Kommuner och Landsting, 2012. 
  
 29 
  
 Val av ersättningsmodell och beräkning av ersättningsnivå – Hemtjänst och särskilt boende, Sveriges Kommuner och Landsting, 2009. 
  
 30 
  
 I flertalet kommuner efter beslut av kommunfullmäktige. Stockholms kommuns ersätt- ning räknas upp med index. 
  
 31 
  
 I Lidingö kommuns ersättningssystem utgår exempelvis ersättning med 1 365 kronor per dygn i högst en vecka vid avflyttning eller dödsfall. 
  
 254 
 Statens offentliga utredningar 2014 
 Kronologisk förteckning 
  
 1. 
  
 Vissa bostadsbeskattningsfrågor. Fi. 
  
 2. 
  
 Framtidens valfrihetssystem 
  
 – inom socialtjänsten. S. 
 Statens offentliga utredningar 2014 
 Systematisk förteckning 
 Socialdepartementet 
 Framtidens valfrihetssystem 
 – inom socialtjänsten. [2] 
 Finansdepartementet 
 Vissa bostadsbeskattningsfrågor. [1]