Olycksregister och djupstudier på transportområdet 
 Delbetänkande av Utredningen om översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor 
 Stockholm 2014 
 SOU 2014:24 
 SOU och Ds kan köpas från Smith kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Smith Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm 
 Orderfax:  
 08-598 
  191 91 Ordertel:  
 08-598 
  191 90  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se 
 Svara på remiss – hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad  
 2009-05-02) 
  
 – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss 
 Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice. 
 Omslag: Hill. 
 Tryckt av Hill. 
 Stockholm 2014 
 ISBN  
 978-91-38-24098-4 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till stadsrådet 
 Jackson 
  
 Regeringen beslutade den 13 juni 2013 att tillkalla en särskild utre- dare med uppdrag att göra en samlad översyn av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor samt sekretess vid sådana utredningar. Vidare skulle utredaren analysera Trafikverkets djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken, överväga om motsvarande studier behövs av dödsolyckor i spårbunden trafik samt analysera olycksregister för transportsektorn. 
 Samma dag förordnades Moore som särskild utredare. Som experter förordnades från och med den 25 oktober 2013 
 sektionschefen Oconnor, Trafikverket, ställföreträdande general- direktören Rosales, Statens haverikommission, Ross samordnaren Everett, Transportstyrelsen, ämnesrådet English, Näringsdepartementet, sektionschefen Juarez, Transportstyrelsen, departementssekreteraren Powell, Försvarsdepartementet samt kanslirådet May, Närings- departementet. 
 Som sekreterare anställdes från och med den 2 september 2013 hovrättsassessorn, numera hovrättsrådet Marsh och från och med den 1 januari 2014 rådmannen Williams. 
 Utredningen har antagit namnet Utredningen om översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor (N 2013:03). 
 Enligt direktiven ska utredaren senast den 28 april 2014 lämna ett delbetänkande i fråga om analysen av Transportstyrelsens väg- trafikolycksregister. Utredaren har valt att i delbetänkandet också redovisa analysen av övriga olycksregister för transportsektorn samt av Trafikverkets djupstudier av vägtrafikolyckor och överväganden om motsvarande studier av dödsolyckor i spårbunden trafik. Övriga delar i uppdraget ska redovisas senast den 8 december 2014. 
 Utredaren överlämnar härmed delbetänkandet  
 Olycksregister och djupstudier på transportområdet  
 (SOU 2014:24). 
 Arbetet fortsätter i enlighet med direktiven. 
 Båstad i april 2014 
 Moore 
  
 / 
 Marsh 
 Williams 
 Innehåll 
  
 Sammanfattning .................................................................. 
  
 7 
  
 1 Författningsförslag...................................................... 
  
 15 
  
 1.1 
  
 Förslag till förordning om ändring i förordningen 
  
 (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen 
  
 ............ 15 
  
 2 
  
 Utredarens uppdrag och arbete.................................... 
  
 17 
  
 2.1 
  
 Uppdraget................................................................................. 
  
 17 
  
 2.2 
  
 Utredarens arbete..................................................................... 
  
 18 
  
 3 
  
 Olycksregister på transportområdet .............................. 
  
 21 
  
 3.1 
  
 Bakgrund .................................................................................. 
  
 21 
  
 3.2 
  
 Rapportering till Transportstyrelsen om olyckor och 
  
 tillbud inom transportområdet ............................................... 
  
 22 
  
 3.3 Strada – register för vägtrafikolyckor..................................... 
  
 25 
  
 3.3.1 Målen för transportpolitiken avseende vägtrafik........ 
  
 25 
  
 3.3.2 
  
 Utvecklingen av Strada................................................. 
  
 27 
  
 3.3.3 
  
 Finansieringen av Strada............................................... 
  
 32 
  
 3.3.4 Mer om användningsområdet för Strada..................... 
  
 35 
  
 3.3.5 Behov av förbättrad registrering i Strada..................... 
  
 40 
  
 3.3.6 Samrådsmyndigheternas syn på Strada........................ 
  
 41 
  
 3.3.7 Tidigare statliga utredningar om Strada ...................... 
  
 46 
  
 3.4 Transportstyrelsens övriga register över olyckor .................. 
  
 49 
  
 3.4.1 Register för den spårbundna trafiken – TRAP ........... 
  
 49 
  
 3.4.2 Register för den civila luftfarten – ECCAIRS............ 
  
 52 
  
 3.4.3 Register för den civila sjöfarten – SOS........................ 
  
 54 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2014:24 
  
 3.5 
  
 Rapportering till Statens haverikommission vid tillbud 
  
 och olyckor ............................................................................... 
  
 58 
  
 3.5.1 Register för den civila sjöfarten – EMCIP .................. 
  
 60 
  
 3.6 Utredarens överväganden och förslag..................................... 
  
 60 
  
 3.6.1 
  
 Strada ............................................................................. 
  
 60 
  
 3.6.2 
  
 Övriga register............................................................... 
  
 70 
  
 4 
  
 Trafikverkets djupstudier ............................................. 
  
 73 
  
 4.1 
  
 Bakgrund................................................................................... 
  
 73 
  
 4.2 
  
 Djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken............................... 
  
 75 
  
 4.2.1 
  
 Reglering........................................................................ 
  
 75 
  
 4.2.2 
  
 Djupstudiernas genomförande..................................... 
  
 76 
  
 4.2.3 Djupstudiernas koppling till Strada ............................. 
  
 79 
  
 4.2.4 
  
 Vägtrafikinspektionens utvärdering av 
  
 djupstudieverksamheten............................................... 
  
 79 
  
 4.2.5 Trafikverkets beskrivning av djupstudiernas 
  
 användning och nytta.................................................... 
  
 81 
  
 4.2.6 Samrådsmyndigheternas syn på djupstudierna............ 
  
 84 
  
 4.3 
  
 Trafikverkets utredningar av olyckor på järnväg.................... 
  
 87 
  
 4.3.1 
  
 Reglering........................................................................ 
  
 87 
  
 4.3.2 
  
 Utredningarnas genomförande .................................... 
  
 89 
  
 4.3.3 Behov av att utveckla och reglera 
  
 utredningsverksamheten............................................... 
  
 90 
  
 4.4 
  
 Utredarens överväganden ........................................................ 
  
 92 
  
 5 
  
 Ikraftträdande och övergångsbestämmelser ................. 
  
 101 
  
 6 
  
 Konsekvensbedömning.............................................. 
  
 103 
  
 Bilaga 
  
 Kommittédirektiv 2013:65.............................................................. 
  
 105 
  
 6 
 Sammanfattning 
 Uppdraget 
 Utredarens uppdrag är sammanfattningsvis att göra en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor och att analysera Trafikverkets djupstudier och de register över olyckor som finns på transportområdet. 
 I fråga om analysen av Transportstyrelsens vägtrafikolycksregis- ter ska uppdraget redovisas senast den 28 april 2014. Utredaren har dock valt att i detta delbetänkande även behandla analysen av Trafik- verkets djupstudier och av övriga register på transportområdet. 
 Övriga delar av uppdraget ska redovisas senast den 8 december 2014. 
 Olycksregister på transportområdet 
 En viktig utgångspunkt för ansvariga myndigheters arbete med att undersöka olyckor är att snabbt få kännedom om vad som inträffat. Aktörer inom transportområdet har därför rapporteringsskyldighet till tillsynsmyndigheten, Transportstyrelsen, om ett tillbud eller en olycka inträffat, vilket regleras i 20 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor. Av  
 21–24 
  §§ i förordningen framgår underrättelseskyldigheter som myndigheter ska fullgöra vid känne- dom om olika slags olyckor och tillbud. Transportstyrelsen ska rapportera vidare vissa typer av olyckor till Statens haverikom- mission, enligt 25 § i samma förordning. Rapporteringen registreras digitalt. Transportstyrelsen är den myndighet som i huvudsak håller register om olyckor m.m. på transportområdet. 
 Utredarens arbete i denna del har avgränsats till att i första hand redogöra för och analysera de register som förs av Transportstyrel- sen och Statens haverikommission. Utredaren har också kartlagt vilka aktörer som lämnar uppgifter till registren eller använder upp- 
 7 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2014:24 
  
 gifter från registren, och hur registeruppgifterna används. De regis- ter som huvudsakligen har beskrivits är TRAP (register för spår- bunden trafik), ECCAIRS (register för civil luftfart) och SOS (register för civil sjöfart). 
 Särskilt fokus har dock lagts vid beskrivningen av vägtrafik- olycksregistret Strada (Swedish Traffic Accident Data Acquisition). Transportstyrelsen övertog huvudmannaskapet för Strada den 1 janu- ari 2009. Strada omfattar bl.a. insamling, registrering och analys av skador och olyckor inom vägtrafiksystemet som inrapporteras från Polisen och sjukvården. 
 Analys av vägtrafikolycksregistret Strada 
 Strada har två källor för rapporteringen, Strada Polis, där Polisen rapporterar vägtrafikolyckor som lett till personskada, samt Strada Sjukvård, där akutsjukhus som ingått avtal med Transportstyrelsen rapporterar skador som patienter ådragit sig i vägtransportsystemet. Polisens rapportering sker enligt kungörelse (1965:561) om statis- tiska uppgifter angående vägtrafikolyckor medan Strada Sjukvård inte är reglerat i författning. 
 Strada har två huvudsakliga användningsområden. Dels används uppgifterna i Strada för olika former av trafiksäkerhetsarbete, dels utgör de underlag för officiell och annan statistik. 
 Från att ha inletts som en pilotverksamhet sysselsätter Strada numera nio årsarbetskrafter på Transportstyrelsen, och samtliga sjukhus med akutmottagningar utom Akademiska sjukhuset i Upp- sala har anslutit sig till registret. Strada är i dag en upparbetad och i trafiksäkerhetsarbetet väl känd verksamhet. På ett övergripande plan utgör Strada underlag för det nationella etappmålet om minskat antal omkomna och skadade i trafiken fram till år 2020. Strada används även i arbetet med nollvisionen och i annat myndighets- gemensamt trafiksäkerhetsarbete. Användningsområdet internt i Transportstyrelsen har utvecklats från att till en början enbart avse vägtrafikområdet till att numera ha betydelse för säkerhets- och analysarbete inom andra trafikslag. Bland annat har  
 Strada-sam- 
  arbetet med sjukhusen bidragit till en bättre bild av vilka skador som olyckor i fritidsbåtssektorn medför. Ett stort antal externa användare drar nytta av systemets uppgifter genom den s.k. uttags- webben. Väghållare kan med hjälp av Strada få en bra överblick av var insatser ger störst effekt och därmed minska antalet person- 
 8 
  
 SOU 2014:24 
  
 Sammanfattning 
  
 skador. Kommuner och Trafikverket kan i egenskap av väghållare ta hjälp av registerdata i Strada bl.a. för att identifiera farliga trafik- miljöer och vidta åtgärder. Bland andra användare finns konsult- bolag, Räddningstjänsten, Polisen, frivilligorganisationer, länsstyrel- ser och Trafikskolornas riksförbund. Även trafiksäkerhetsforskare inom Statens väg- och transportforskningsinstitut samt försäkrings- bolag, fordonsindustrin, högskolor och universitet m.fl. begär upp- gifter ur systemet. Media tar också ofta kontakt med Transport- styrelsen för att få informationsuttag. 
 Utredaren har funnit att Strada är tillgängligt för många, har stort genomslag och en omvittnat viktig roll i trafiksäkerhetsarbetet, inte bara för tillsynsmyndigheterna utan för ett stort spektrum av aktö- rer i samhället, nationellt, regionalt och lokalt. Strada får också betydelse för trafiksäkerhetsarbetet inom OECD och EU genom att det försörjer databaserna IRTAD och CARE med statistik. 
 Beträffande Strada som källa till officiell statistik kan konstate- ras att Strada Polis fyller en viktig funktion medan Strada Sjukvård har – i vart fall för närvarande – begränsad nytta för framställning av sjukvårdsstatistik på grund av bristande kontinuitet i rapporte- ringen och då det råder osäkerhet om rapporteringen är helt rätt- visande och komplett. Man bör dock inte underskatta värdet av den inofficiella statistik som kan hämtas ur Strada Sjukvård eftersom den innehåller uppgifter om oskyddade trafikanter som inte kan hämtas någon annanstans. 
 Utredaren anser att Strada är i behov av förbättringar som ökar registeruppgifternas tillförlitlighet och kontinuitet. Både Trafik- analys och Sveriges Kommuner och Landsting har påtalat brister i positionering av olyckor och att det finns misstänkt bortfall av uppgifter i Strada Sjukvård. Det pågår nu en myndighetsgemensam översyn med jämförelse av uppgifter i Strada och Socialstyrelsens patientregister, PAR, i syfte att identifiera vilka uppgifter som sak- nas i registren och bortfallets orsaker. 
 Sammantaget kan dock konstateras att Strada har stor betydelse både för utvecklingen av trafiksäkerhetsarbetet i Sverige och som underlag för officiell och annan statistik. Ersättningen till sjukhusen bygger på beräkningar av tidsåtgång för registreringen samt vissa bonusbelopp, vilka enligt utredarens mening är godtagbara. 
 9 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2014:24 
  
 Transportstyrelsens ansvar för Strada 
 Transportstyrelsen har sedan den 1 januari 2009 ansvar för verk- samheten i Strada. Detta ansvar är inte formaliserat. Enligt utreda- rens uppfattning bör Transportstyrelsens uppdrag att hålla Strada regleras i myndighetens instruktion. Utredaren föreslår därför att förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen ändras, så att det i 5 § införs en punkt 6 där det anges att Trans- portstyrelsen ska svara för vägtrafikolycksregistret Strada. Vidare bör det av instruktionen framgå att Transportstyrelsen ska föra de register om olyckor och tillbud i övrigt som behövs för att fullgöra myndighetens uppdrag. Detta innebär ingen förändring av det redan pågående arbetet eller finansieringen av verksamheten. Med hänsyn till detta lämnas ingen ytterligare författningskommentar i anledning av förslaget. 
 Bör Strada författningsregleras? 
 Verksamheten i Strada har varit föremål för två tidigare statliga utredningar som överlämnat betänkandena SOU 2001:29  
 Fordons- lag m.m.  
 samt SOU 2008:9  
 Transportinspektionen – En myndighet för all trafik  
 och SOU 2008:44  
 Transportinspektionen – Ansvarslag för vägtrafiken m.m 
 . Båda utredningarna gjorde bedömningen att Strada borde författningsregleras. Bakgrunden var främst att det rättsliga stödet för hanteringen av känsliga personuppgifter i Strada ansågs oklart, samt att sjukvårdens inrapportering till systemet skulle säkerställas genom krav i lagstiftning. 
 Transportstyrelsen har till utredaren framfört att behovet av författningsreglering kvarstår, av samma skäl som anförts tidigare. Transportstyrelsen menar att det lokala trafiksäkerhetsarbetet blir lidande på grund av att sjukvårdsuppgifterna är ofullständiga. 
 Strada Sjukvård har enligt utredarens mening haft stor betydelse för utvecklingen av trafiksäkerhetsarbetet avseende vägtrafiken. Systemet har på senare tid även använts för att få en bättre bild av skademönster inom andra trafikslag. För dagen deltar flertalet sjuk- hus i Strada men det är oklart om denna situation kommer att bestå. Om ett eller flera sjukhus väljer att avsluta samarbetet leder det till negativa effekter i rapporteringen eftersom sjukvårdsuppgifterna är centrala, inte minst i arbetet med oskyddade trafikanter. Enligt ut- redarens uppfattning överväger fördelarna med att göra sjukvårdens 
 10 
  
 SOU 2014:24 
  
 Sammanfattning 
  
 registrering obligatorisk genom författningsreglering. Det kan enligt utredaren även vara lämpligt att överväga att särskilt reglera person- uppgiftsbehandlingen i Strada. Utredaren, som konstaterat att kommittédirektiven inte innehåller ett uppdrag att lägga fram ett förslag till registerförfattning, avstår från att lämna något författ- ningsförslag i denna del. 
 Övriga register på transportområdet 
 Utredaren, som kartlagt registerverksamheten för tillbud och olyckor i Transportstyrelsen och Statens haverikommission, kan konstatera att verksamheten fungerar väl. Registren får anses vara till nytta för samhället och bygger på eller fordras på grund av  
 EU-rättslig 
  lag- stiftning. Utredaren har därför inte gjort någon bedömning av registrens samhällsekonomiska nytta. 
 Nuvarande uppgiftsfördelning mellan myndigheterna är ända- målsenlig. Utredaren anser inte att ett trafikslagsövergripande regis- ter bör införas mot bakgrund av olikheter i  
 EU-lagstiftningen 
  för respektive trafikslag. 
 I gällande sekretesslagstiftning brister skyddet för uppgifter om enskilds personliga och ekonomiska förhållanden som lämnas till Statens haverikommission, Transportstyrelsen samt Trafikverket avseende olyckor och tillbud på järnväg, tunnelbana och spårväg. Det råder vidare osäkerhet vid tillämpningen av sekretessreglerna för Transportstyrelsens verksamhet med mottagande av anmälningar om olyckor till sjöss. Sekretessbestämmelserna till skydd för upp- gifter om olyckor i civil sjöfart och spårbunden trafik bör därför ses över. Utredaren avser att återkomma till dessa frågor i slut- betänkandet. 
 Trafikverkets djupstudier 
 Djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken 
 Djupstudier av vägtrafikolyckor som lett till dödsfall genomförs av Trafikverket. Djupstudier är olycksutredningar som kan liknas vid fallstudier, dvs. olycksutredaren betraktar varje olycka och dödsfall som det första i sitt slag. Syftet är att förstå om något hade kunnat förhindra att olyckan uppstod eller lindra konsekvenserna av olyckan. Utredningarna är ett led i Trafikverkets trafiksäkerhets- 
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2014:24 
  
 och kvalitetsarbete. Dessa utredningar ska inte förväxlas med olycks- undersökningar enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, som kan göras parallellt med en djupstudie, men med sin grund i lagen. 
 Uppdraget att genomföra djupstudier av dödsolyckor i väg- systemet är reglerat i 2 § 6 i förordning (2010:185) med instruktion för Trafikverket. Trafikverket ska vidare verka för att de transport- politiska målen uppnås och inhämta och sprida kunskap och infor- mation om säkerhet inom sitt ansvarsområde. 
 Djupstudierna utgör enligt Trafikverket en grundläggande del i ett systematiskt trafiksäkerhetsarbete där syftet är att inhämta fakta- kunskap om 
  
 vilka orsaker som påverkar händelsekedjan i dödsolyckor, 
  
 vilka faktorer som har betydelse för att någon avlider i vägtrans- portsystemet samt skadors uppkomst, och 
  
 vad som bör göras för att förhindra att motsvarande olyckor och skador uppkommer igen, dvs. som underlag för planering och genomförande av olycks- och skadepreventiva åtgärder, primärt på systemnivå men också på den enskilda platsen. 
  
 De organisationer och myndigheter utredaren har samrått med, bl.a. Sveriges Kommuner och Landsting, Trafikanalys och Trans- portstyrelsen har bekräftat att djupstudierna utgör ett viktigt under- lag i trafiksäkerhetsarbetet och för framställande av officiell statistik. Inte minst har de framhållit djupstudierna som ett unikt material till stöd för den i Trafikverket baserade s.k. Meyer arbete med att urskilja de dödsfall i vägtrafiken som orsakats av avsiktliga handlingar (suicid, mord eller dråp). Dessa dödsfall redovisas vid sidan av den officiella statistiken. 
 Trafikverket har under utredningsarbetet redogjort för djup- studieverksamhetens historik, syfte och praktiska genomförande och förbättringsarbete avseende analysmöjligheter och målstyr- ning. Utredaren anser att djupstudierna utgör ett väsentligt under- lag i trafiksäkerhetsarbetet. Enligt utredarens mening bör studierna även fortsatt bedrivas för olyckor på hela vägnätet. Som Trafik- verket uppgett genomförs i dag trafiksäkerhetshöjande åtgärder på framför allt det kommunala vägnätet vilket talar för att djupstudie- verksamheten är till nytta även där. 
 12 
  
 SOU 2014:24 
  
 Sammanfattning 
  
 Spridningen av kunskap från djupstudierna och samverkan med andra aktörer kring djupstudieresultaten skulle dock enligt utreda- ren kunna utvecklas ytterligare. Trafikverket bör, enligt utredarens uppfattning, överväga hur resultatet av djupstudierna kan spridas och tydliggöras på ett bredare sätt, exempelvis genom årsrapporter. 
 Olycksundersökningar av dödsolyckor i spårbunden trafik 
 Trafikverket är infrastrukturförvaltare för det statliga järnvägs- nätet. Infrastrukturförvaltare är den som förvaltar järnvägsinfra- struktur och driver anläggningar som hör till denna. Med funktionen följer att göra olycksutredningar och riskvärderingar avseende järn- vägsolyckor enligt krav som ställs upp i  
 EU-lagstiftning 
  och nation- ell lagstiftning om säkerhetsstyrningssystem på järnväg. Trafikverket har redan inlett ett arbete att bedriva djupstudierna av dödsolyckor inom vägtrafiken och olycksundersökning av järnvägsolyckor med dödlig utgång inom samma organisation. På så sätt anser Trafik- verket att nytta kan dras från de rutiner och processer som utarbe- tats för djupstudierna under lång tid. Trafikverket menar att för- djupade olycksundersökningar på järnvägsområdet kan leda till att underlaget för systematiskt trafiksäkerhetsarbete på området för- bättras i syfte att minska suicid och andra personpåkörningar i järnvägsanläggningen. Trafikanalys har uppgett att fördjupade kun- skaper om orsakerna till dödsolyckor på järnväg skulle utgöra ett betydande komplement till den officiella statistiken, inte minst avseende suicidfall. 
 Utredaren anser att det förefaller lämpligt att dra nytta av det etablerade arbetssättet för djupstudierna och applicera det på olycks- undersökningar av järnvägsolyckor. Man kan tänka sig att flera samordningsvinster kan finnas genom att bedriva arbetet på detta samlade sätt. Något särskilt uppdrag att genomföra olycksunder- sökningar inom järnvägsområdet behövs inte, eftersom uppdraget redan definierats i järnvägslagen (2004:519), järnvägsförordningen (2004:526) och Transportstyrelsens föreskrifter. Utredaren lämnar därför inte något författningsförslag i detta avseende. 
 Trafikverket förvaltar det statliga järnvägsnätet. Detta uppgår till cirka 90 procent av det samlade nätet. De olycksundersökningar utredaren anser Trafikverket bör göra av dödsolyckor på järnvägen kan begränsas till detta nät. Övriga infrastrukturförvaltare är enligt 
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2014:24 
  
 järnvägs- och spårvägslagstiftningen skyldiga att genomföra egna undersökningar av olyckor på sina nät. 
 Sekretessbestämmelser för Trafikverkets olycksundersökningar på järnvägsområdet bör införas. Trafikverket har uppgett att en ut- vidgning av 7 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641), som avser sekretess för djupstudier av vägtrafikolyckor, till att avse även olycksundersökningar på järnväg, skulle vara ändamålsenlig. Utredaren har i uppdrag att göra en samlad översyn av sekretessen för olycksundersökningar och återkommer till denna fråga i slut- betänkandet, där sekretessfrågorna ska behandlas. 
 14 
 1 Författningsförslag 
  
 1.1 
  
 Förslag till 
  
 förordning om ändring i förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen 
 Härigenom föreskrivs i fråga om förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen att 5 § ska ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 5 § 
  
 Transportstyrelsen 
  
 ska 
  
 svara 
  
 Transportstyrelsen 
  
 ska 
  
 svara 
  
 för 
  
 för 
  
 1. register över järnvägsinfra- 
  
 1. register över järnvägsinfra- 
  
 struktur och järnvägsfordon, 
  
 struktur och järnvägsfordon, 
  
 2. luftfartygs- 
  
 och 
  
 inskriv- 
  
 2. luftfartygs- 
  
 och 
  
 inskriv- 
  
 ningsregistret, 
  
 ningsregistret, 
  
 3. fartygs- och sjömansregist- 
  
 3. fartygs- och sjömansregist- 
  
 ret, 
  
 ret, 
  
 4. registrering 
  
 av 
  
 avtal 
  
 om 
  
 4. registrering 
  
 av 
  
 avtal 
  
 om 
  
 båtbyggnadsförskott, och 
  
 båtbyggnadsförskott, 
  
 5. vägtrafikregistret. 
  
 5. vägtrafikregistret,  
 och 
  
 6. vägtrafikolycksregistret 
  
 Strada. 
 Transportstyrelsen ska i övrigt svara för de register över olyckor och tillbud som behövs för full- görande av myndighetens upp- drag. 
 Denna förordning träder i kraft den 1 januari 2015. 
 15 
  
 2 
  
 Utredarens uppdrag och arbete 
  
 2.1 
  
 Uppdraget 
  
 Utredaren har fått i uppdrag att göra en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor. Utredaren ska 
  
 undersöka om en mer enhetlig reglering för alla olyckstyper kan och bör införas, 
  
 överväga vilka befogenheter Statens haverikommission bör ha vid olycksundersökningar och om dessa i ökad utsträckning bör vara enhetliga för alla olyckstyper, 
  
 överväga om skillnaden när det gäller undersökningsskyldighet av utländska statsluftfartyg och statsfartyg är ändamålsenlig, 
  
 överväga i vilken utsträckning Statens haverikommission ska vara skyldig att självständigt utföra undersökningar utomlands, 
  
 analysera möjligheterna att anpassa omfattningen av undersök- ningar av olyckor mot bakgrund av bestämmelserna i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, 
  
 överväga om en granskning av räddningsinsatsen ska vara obli- gatorisk eller om det bör ställas upp kriterier för när en sådan granskning ska ske, 
  
 se över regleringen av Statens haverikommissions säkerhets- rekommendationer och lämna förslag till hur denna kan göras mer enhetlig, inklusive en tydlig reglering av till vilka mottagare säkerhetsrekommendationer kan riktas, samt 
  
 se över regleringen av återrapporteringsskyldigheten för mot- tagare av dessa säkerhetsrekommendationer. 
  
 17 
  
 Utredarens uppdrag och arbete 
  
 SOU 2014:24 
  
 Utredaren ska vidare överväga om det finns skäl att införa en mer likartad sekretessordning för de olika delarna av tillämpningsområ- det för lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och om sekre- tessen för Trafikverkets verksamhet på vägtrafikområdet även borde omfatta spårbunden trafik. 
 Utredaren har också fått i uppdrag att analysera Trafikverkets djupstudier och de olycksregister som finns på transportområdet. Därvid ska utredaren 
  
 analysera behovet av djupstudier vid samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit och eventuellt lämna för- slag till bestämmelser för genomförande av andra utredningar av vägtrafikolyckor än de som Statens haverikommission beslutar att genomföra, 
  
 överväga om det finns behov av djupstudier av sådana olyckor med spårbundna fordon som medfört att någon avlidit, 
  
 redogöra närmare för nuvarande verksamhet och register eller databaser över olyckor inom transportområdet och deras sam- hällsekonomiska nytta, samt 
  
 överväga bestämmelserna om databas eller register för olycks- och incidentdata för de fyra trafikslagen. I det ingår att överväga och föreslå hemvist för och finansiering av sådan verksamhet. 
  
 I detta delbetänkande redovisas uppdraget såvitt avser analysen av Trafikverkets djupstudier och olycksregistren på transportområdet. 
 Utredaren ska samråda med Statens haverikommission, Trans- portstyrelsen, Trafikverket, Trafikanalys, Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap, Rikspolisstyrelsen, Försvarsmakten, Social- styrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Vidare ska utre- daren samråda med andra myndigheter och organisationer i den utsträckning som är nödvändig. 
 Regeringens direktiv (dir. 2013:65) återges i sin helhet i  
 bilaga. 
  
 2.2 
  
 Utredarens arbete 
  
 Det första sammanträdet med experterna hölls den 16 oktober 2013 och därefter har åtta sammanträden ägt rum. 
 Det samråd som utredaren är ålagd att ha med ovan uppräknade myndigheter har skett dels genom experterna – som uppmanats att 
 18 
  
 SOU 2014:24 
  
 Utredarens uppdrag och arbete 
  
 förankra sina ståndpunkter i respektive myndighet – dels vid besök hos Trafikanalys, Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting samt Rikspolisstyrelsen. Utredaren har också deltagit vid samman- träde med Nationellt Forum för Olycksundersökning (NFO), som leds av Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 
 Arbetet har bedrivits i nära samarbete med experterna, både vid de sammanträden som har hållits och vid kontakter däremellan. 
 Arbetet fortsätter i enlighet med direktiven. 
 19 
  
 3 
  
 Olycksregister 
  
 på transportområdet 
  
 3.1 
  
 Bakgrund 
  
 Utredaren har i uppdrag att redogöra närmare för nuvarande verk- samhet såvitt avser register eller databaser över olyckor inom trans- portområdet och deras samhällsekonomiska nytta, samt överväga bestämmelserna om databas eller register för olycks- och incident- data för de fyra trafikslagen. I det ingår, enligt direktiven, att över- väga och föreslå organisatorisk hemvist för och finansiering av sådan verksamhet. 
 En viktig utgångspunkt för ansvariga myndigheters arbete med att undersöka olyckor är att snabbt få kännedom om vad som in- träffat. Aktörer inom transportområdet har därför rapporterings- skyldighet till tillsynsmyndigheten, Transportstyrelsen, om en hän- delse, ett tillbud eller en olycka inträffat, vilket regleras i 20 § för- ordningen (1990:717) om undersökning av olyckor. Av  
 21–24 
  §§ i förordningen framgår underrättelseskyldigheter som myndigheter ska fullgöra vid kännedom om olika slags olyckor och tillbud. Transportstyrelsen ska rapportera vidare vissa typer av olyckor till Statens haverikommission, enligt 25 § i samma förordning. 
 Underrättelser om olyckor och allvarliga tillbud på luftfarts- området ska dock lämnas direkt till Statens haverikommission enligt artikel 9 i förordning (EU) 996/2010 
  
 1 
  
 . 
 Rapporteringen av tillbud och olyckor registreras digitalt. Trans- portstyrelsen är den myndighet som i huvudsak håller register om olyckor m.m. på transportområdet. Statens haverikommission ansva- rar dock för Sveriges rapportering av sjöhändelser till EU:s register och rapporterar även utförda haveriutredningar på järnväg samt 
  
 1  
 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 996/2010 av den 20 oktober 2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och om upphävande av direktiv 94/56/EG. 
 21 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 säkerhetsrekommendationer på luftfartsområdet till EU. Utöver dessa myndigheters registerhantering kan nämnas att Trafikverket har ett internt olyckshanteringssystem, Synergi. Vidare sköter Trafik- analys viss  
 EU-rapportering 
  av registrerade uppgifter, och Social- styrelsen administrerar sjukvårdens generella skaderegistrering i den s.k. IDB (All Injury Database), vilken också omfattar trafik- skador, inom ramen för patientregistret (PAR). 
 Detta kapitel avgränsas till att i första hand redogöra för och analysera de register som förs av Transportstyrelsen och Statens haverikommission. Här redogörs också för vilka aktörer som läm- nar uppgifter till registren eller använder uppgifter från registren, och hur registeruppgifterna används. 
 Särskilt fokus läggs vid beskrivningen av vägtrafikolycksregist- ret Strada (Swedish Traffic Accident Data Acquisition). Transport- styrelsen övertog huvudmannaskapet för Strada den 1 januari 2009. Strada omfattar bl.a. insamling, registrering och analys av skador och olyckor inom vägtrafiksystemet som inrapporteras från Polisen och sjukvården. Rapporteringssystemet ligger till grund för statistik och utvecklingsarbete inom trafiksäkerhetsområdet. 
 Övriga register vid Transportstyrelsen som avser tillbud och olyckor förs både mot bakgrund av krav i  
 EU-lagstiftningen 
  och för att uppfylla den nationella lagstiftningens krav på mottagande och hantering av rapportering av händelser, tillbud respektive olyckor. 
  
 3.2 
  
 Rapportering till Transportstyrelsen om olyckor och tillbud inom transportområdet 
  
 Den 1 januari 2009 inrättades den nya myndigheten Transport- styrelsen, som övertog all verksamhet vid Järnvägsstyrelsen, Luft- fartsstyrelsen och delar av verksamheten vid Sjöfartsverket och Väg- verket. Även ett mindre antal uppgifter för Banverket, Tullverket och Boverket fördes över till den nya myndigheten. 
 I 1 § förordningen (2008:1300) med instruktion för Transport- styrelsen framgår att myndigheten har i uppgift att svara för regel- givning, tillståndsprövning och tillsyn inom transportområdet. En- ligt 2 § avser tillsynen  
 järnvägs-, 
  tunnelbane- och spårvägssyste- men, den civila sjöfarten (särskilt sjösäkerheten, sjöfartsskyddet och hamnskyddet), den civila luftfarten (särskilt flygsäkerheten och luftfartsskyddet) och vägtransportsystemet. Transportstyrelsen har även visst ansvar för den militära sjöfartens säkerhet, enligt 
 22 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 förordningen (2003:440) om säkerheten på örlogsfartyg. Vidare har Transportstyrelsen enligt sin instruktion myndighetsansvar för flygtrafiktjänst för civil och militär luftfart, vilket bl.a. innebär att styrelsen har bemyndigande i luftfartsförordningen (2010:770) att meddela föreskrifter om uppgifter, omfattning och utformning när det gäller flygledningstjänst, informationstjänst för luftfarten, flyg- vädertjänst,  
 kommunikations-, 
  navigations- och övervakningstjäns- ter samt flygräddningstjänst och de flygsäkerhetsföreskrifter för verksamheten som behövs. Transportstyrelsen för även de register som behövs för att utöva verksamheten för regelgivning, tillstånds- prövning och tillsyn. 
 Transportstyrelsen har enligt 3 § vägsäkerhetsförordningen (2010:1367) ålagts tillsynsuppgifter såsom tillsynsmyndighet enligt vägsäkerhetslagen (2010:1362). 
 Inom sitt tillsynsuppdrag har Transportstyrelsen fått särskilda uppgifter att ta emot och hantera rapportering av olyckor. Samtliga trafikslag omfattas av  
 EU-rättsliga 
  rapporteringskrav. Kraven kan avse rapportering direkt till kommissionen eller till andra EU- institutioner. Rapporteringskrav återfinns även i nationell lagstift- ning. 
 Av 20 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor framgår att rapportering enligt 5 kap. 8 § luftfartslagen (2010:500) eller enligt 6 kap. 14 § första eller andra stycket sjölagen (1994:1009) omedelbart ska göras till tillsynsmyndigheten. Den nämnda rappor- teringen enligt luftfartslagen (2010:500) avser olyckor och situa- tioner som kunnat leda till en olycka, medan rapporteringen enligt sjölagen (1994:1009) enbart omfattar olyckshändelser och därmed jämförliga händelser, såsom att betydande lastförskjutning skett. 
 Samma regler för rapportering gäller enligt 20 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor för verksamhetsutövare i fråga om olyckor och tillbud som avses i 2 § första stycket 3 lagen (1990:712) om undersökning av olyckor vid drift av järnväg, tunnel- bana eller spårväg. Med stöd av bemyndiganden i bl.a. förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor har Transportstyrelsen och tidigare Sjöfartsverket utfärdat tillämpningsföreskrifter om olycksrapportering för respektive trafikslag samt om vägsäkerhet. 
 Om Polisen får kännedom om att det har inträffat en olycka som anges i 2 § första stycket lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, ska Polisen enligt 21 § första stycket förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor omedelbart underrätta till- synsmyndigheten eller Statens haverikommission – beroende på 
 23 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 olyckans allvarlighetsgrad. Är det en fartygsolycka som inträffat har Tullverket och Kustbevakningen samma underrättelseskyldighet, enligt tredje stycket i samma bestämmelse. Polisen, Kustbevak- ningen respektive Tullverket ska vidare underrätta Transportstyrel- sen om olyckor med fritidsfartyg där någon avlidit eller fått en svår kroppsskada enligt bestämmelsens andra stycke. 
 Transportstyrelsen har å sin sida skyldighet att underrätta Polisen respektive Statens haverikommission om allvarliga olyckor eller tillbud enligt  
 24–25 
  §§ förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor. 
 Rapporteringsskyldighet för luftfarten finns reglerad i 5 kap. 8 § och 10 kap. 8 § luftfartslagen (2010:500) samt i förordning (EU) nr 996/2010. Händelser som har inverkat eller kunde ha inverkat på flygsäkerheten ska anmälas till Transportstyrelsen även om de inte lett till sådana flygolyckor eller tillbud som ska utredas med stöd av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor. Rapporterings- skyldigheten avseende händelser bygger på direktiv 2003/42/EG 
  
 2 
  
 . I 10 kap. 9 § luftfartsförordningen (2010:770) finns en förteckning över vilka som omfattas av anmälningsskyldigheten. Rapporte- ringsskyldigheten för olyckor, tillbud och händelser inom luft- farten definieras närmare i myndighetsföreskrifter från Transport- styrelsen. 
 Enligt artikel 9 i förordning (EU) nr 996/2010 ska alla inblan- dade personer som har kännedom om att en olycka eller ett all- varligt tillbud har inträffat utan dröjsmål underrätta den behöriga myndigheten för säkerhetsutredning i den medlemsstat på vars territorium olyckan eller det allvarliga tillbudet inträffade. För svensk del innebär detta att rapporteringen ska ställas till Statens haverikommission. 
 För järnväg, tunnelbana och spårväg anges i järnvägslagen (2004:519) och i lag (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg, och föreskrifter meddelade av Transportstyrelsen att järn- vägsföretag, infrastrukturförvaltare, spårinnehavare och trafikut- övare ska rapportera olyckor, tillbud och avvikelser av vissa slag till Transportstyrelsen. Vid sådana allvarligare olyckor som avses i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor anmäler Transport- styrelsen i sin tur händelsen till Statens haverikommission, som beslutar om händelsen ska utredas. Andra olycksutredningar genom- förs av verksamhetsutövarna själva, som ett led i deras skyldighet 
  
 2  
 Europaparlamentets och rådets direktiv 2003/42/EG av den 13 juni 2003 om rapportering av händelser inom civil luftfart. 
 24 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 att ha säkerhetsstyrningssystem för verksamheten. Bestämmelser om infrastrukturhållares och järnvägsföretags skyldigheter att ut- reda olyckor i den egna verksamheten återfinns i det s.k. järnvägs- säkerhetsdirektivet, direktiv 2004/49/EG 
  
 3 
  
 , i järnvägslagen (2004:519) och i järnvägsförordningen (2004:526) samt i föreskrifter med- delade av Transportstyrelsen. 
 I 3 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor föreskrivs att olyckor som inte är av det slag som anges i  
 2–2 
  a §§ lagen (1990:712) om undersökning av olyckor ändå ska undersökas enligt lagen om det är motiverat från säkerhetssynpunkt att en undersökning görs. I de fall som gäller olyckor eller tillbud som rör vägtrafik eller civil luftfart är det Transportstyrelsen som ska utföra undersökningarna. Transportstyrelsen kan dock överlåta åt annan att utföra en sådan undersökning enligt 4 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor. 
 Transportstyrelsen har alltså inget mandat att undersöka olyckor inom järnväg och sjöfart med stöd av lagen (1990:712) om under- sökning av olyckor. Däremot kan det förekomma att Transport- styrelsen utreder olyckor och tillbud som underlag för eventuella tillståndsåtgärder, tillsynsaktiviteter och regelförändringar. 
 Vad gäller sjöolyckor bör nämnas att vid sidan av bestämmel- serna om utredning av sjöolyckor i lagen (1990:712) om undersök- ning av olyckor omfattas sjöolyckor av bestämmelser om sjöförkla- ring i 18 kap.  
 6–19 
  §§ sjölagen (1994:1009). Institutet sjöförklaring syftar till att klarlägga olyckshändelser och deras orsaker. 
 Transportstyrelsens rapportering och registerhantering för de olika trafikslagen beskrivs närmare nedan. 
  
 3.3 
  
 Strada – register för vägtrafikolyckor 
  
 3.3.1 
  
 Målen för transportpolitiken avseende vägtrafik 
  
 Övergripande mål och etappmål för transportpolitiken finns be- skrivna i prop. 2008/09:93  
 Mål för framtidens resor och transporter 
 . 
 Transportpolitikens mål ska vara att säkerställa en samhälls- ekonomiskt effektiv och långsiktigt hållbar transportförsörjning 
  
 3  
 Europaparlamentets och Rådets direktiv 2004/49/EG av den 29 april 2004 om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv 95/18/EG om tillstånd för järnvägsföretag och direktiv 2001/14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägs- säkerhetsdirektivet). 
 25 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 för medborgarna och näringslivet i hela landet. Detta övergripande mål delas upp i funktionsmålet tillgänglighet och hänsynsmålet säkerhet, miljö och hälsa. Hänsynsmålet uttrycks så, att transport- systemets utformning, funktion och användning ska anpassas till att ingen ska dödas eller skadas allvarligt samt bidra till att miljö- kvalitetsmålen uppnås och till ökad hälsa. 
 Regeringen har i samma proposition formulerat preciseringar av funktionsmålet och hänsynsmålet. De preciseringar som är tids- satta kallas etappmål. För vägtrafiken finns preciserade etappmål till år 2020 som anger att en halvering av antalet döda ska ske mellan åren 2007 och 2020 och en reducering av antalet allvarligt skadade ska ske med 25 procent för samma tidsperiod. I propositionen slås fast att etappmålet för allvarligt skadade i vägtrafiken ska mätas med hjälp av bl.a. data i Strada. 
 Det övergripande målet för transportpolitiken samt funktions- och hänsynsmålen har förelagts riksdagen för beslut och blir där- med riksdagsbundna. Lägre delar i målhierarkin, t.ex. preciseringar och etappmål, är en uppgift för bl.a. berörda myndigheter att ut- arbeta och vidareutveckla. 
 Inom EU har man i det europeiska åtgärdsprogrammet för trafiksäkerhet antagit ett generellt mål om en halvering av antalet dödade i vägtrafiken mellan åren 2010 och 2020 (European Com- mission – MEMO/10/343 20/07/2010). Programmet innehåller förslag till hur man kan förbättra fordon, infrastruktur och bete- ende hos trafikanterna.  
 EU-kommissionens 
  expertgrupper för väg- trafiksäkerhet arbetar nu med att formulera mål för att minska de allvarliga skadorna i vägtrafiken. En gemensam definition av all- varlig skada som ska användas i olycksstatistiken har slagits fast. Den nya  
 EU-definitionen 
  baseras på skadegraderingen MAIS (Maximum Abbreviated Injury Scale) som brukar användas inom sjukvården. Nästa steg i arbetet är enligt  
 EU-kommissionen 
  att börja använda den gemensamma definitionen för att kunna ta fram jämförbar statistik, att sätta upp ett mål om att minska de allvarliga skadorna på längre sikt och att framställa en  
 EU-strategi 
  för att nå målet. För att kunna ta fram jämförbar statistik baserad på EU:s gemensamma definition av allvarlig trafikskada bör myndig- heterna i  
 EU-länderna 
  enligt  
 EU-kommissionen 
  antingen samla alla relevanta uppgifter från både polis och sjukhus, bara använda sjukhusuppgifter, eller använda polisuppgifter, men korrigera dem för underrapportering, eftersom polis inte kan förväntas göra en fullständig medicinsk bedömning av skadegraden (Commission Staff 
 26 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 Working document,  
 On the implementation of objective 6 of the European Commissions policy orientations on road safety  
 2011–2020 
  
 – First milestone towards an injury strategy 
 , Bryssel 19 mars 2013). 
  
 3.3.2 
  
 Utvecklingen av Strada 
  
 Regeringen beslöt den 31 oktober 1996 att ge Vägverket i uppdrag att införa ett nytt informationssystem för skador och olyckor inom hela vägtransportsystemet (Regeringsbeslut den 31 oktober 1996, K96/1958/4). Enligt regeringsbeslutet skulle Vägverket vara huvud- man för informationssystemet och ansvara för fortlöpande utveck- ling och uppföljning av systemets funktion och av informationens kvalitet och tillgänglighet. I uppdraget ingick att klarlägga hur Polisens och sjukvårdens informationsunderlag kunde utvecklas och samordnas, hur samordning kunde ske med andra statistik- och informationssystem såväl nationellt som internationellt, hur hän- syn skulle tas till sekretess- och integritetsaspekter, hur olika användargrupper skulle få tillgång till den information som de hade behov av och hur fallolyckor bland gående skulle inkluderas i syste- met. Enligt regeringsbeslutet borde ett nytt informationssystem för vägtrafikens skador och olyckor utformas så att det skulle stödja trafiksäkerhetsarbetet på central, regional och lokal nivå, ge underlag som gjorde det lättare att från trafiksäkerhetssynpunkt vidta rätt åtgärder, samt minimera dubbelarbete och kostnader inom offentlig förvaltning. 
 Vägverket startade under  
 1998–2001 
  sju delprojektgrupper för framtagande av informationssystemet, en för varje region inom Vägverket, med representanter för Polisen, akutsjukvården och väghållarna samt en samrådsgrupp. Systemet utvecklades och för- ankrades med de deltagande organisationerna parallellt. Systemet fick namnet Strada (Swedish Traffic Accident Data Acquisition). 
 Riksdagen fattade år 1997 beslut om nollvisionen 
  
 4 
  
 . Detta inne- bär att trafiksäkerhetsarbetet ska inriktas på att minska antalet om- komna och allvarligt skadade. Inrättandet av Strada har haft bety- delse även för arbetet med nollvisionen. 
 Vägverket hade ansvar för Strada fram till den 1 januari 2009, då Transportstyrelsen övertog huvudmannaskapet. 
  
 4  
 Prop. 1996/97:137, bet. 1997/98:TU4, rskr. 1997/98:11. I beslut den 9 oktober 1997 ställde sig riksdagen bakom regeringens förslag om en ny inriktning av trafiksäkerhetsarbetet enligt den s.k. nollvisionen. Målet är att ingen ska dödas eller skadas allvarligt till följd av olyckor i vägtrafiken. 
 27 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 Strada innehåller uppgifter om olyckor i hela vägtransportsyste- met, som rapporterats in av Polisen, sjukvården eller av både Poli- sen och sjukvården. Även fallolyckor bland gående är inkluderade. 
 Strada har två källor för rapporteringen, Cruz och Strada Sjukvård. 
 Polisen rapporterar olyckor i Strada enligt kungörelse (1965:561) om statistiska uppgifter angående vägtrafikolyckor. Enligt 3 § i kungörelsen får Transportstyrelsen efter samråd med Huang och Rikspolisstyrelsen meddela ytterligare föreskrifter som behövs för rapporteringen, vilket dock inte skett hittills. Endast olyckor med personskada registreras och sammanförs i databasen med upp- gifter om körkort och fordon ur vägtrafikregistret. Dessutom regi- strerar Polisen bl.a. uppgifter om den aktuella vägen och trafik- miljön. Samtliga polismyndigheter registrerar personskadeolyckor inom vägtransportområdet sedan år 2003. 
 Sjukvården har ingen lagstadgad skyldighet att registrera upp- gifter i Strada. Rapporteringen sker enligt avtal mellan Transport- styrelsen och respektive sjukvårdshuvudman eller sjukhus. I överens- kommelsen regleras sjukvårdens respektive Transportstyrelsens åtaganden. Sjukvårdens registrering sker efter informerat samtycke från varje patient, vilket är ett krav för att känsliga personuppgifter ska få behandlas enligt 15 § personuppgiftslagen (1998:204). Det finns nu omkring 70 sjukhus i landet som har den typ av akut- verksamhet som tar emot trafikskadefall 
  
 5 
  
 . Antalet rapporterande sjukhus har varierat över åren, men sedan år 2014 registrerar nu samtliga akutsjukhus skadefall i Strada, utom ett. Det sjukhus som ännu inte anslutit sig är Akademiska sjukhuset i Uppsala. 
 Inmatningsprogrammen hos Polis och sjukvård har gjorts lika varandra. Polisens registrering utgår dock från olyckan, medan sjukvården utgår från den skadade personen, dvs. skadegrad och diagnos, vilket är en viktig skillnad. I informationssystemets s.k. sjukvårdsprogram registreras skadorna enligt AIS 
  
 6  
  
 med hjälp av en figur av en människa och en menystruktur. 
 I databasen där registrerade uppgifter samlas sker en matchning mellan trafikolyckor som är kända av Polisen och trafikskadade personer som är kända av sjukvården. Genom att uppgifter från dessa båda källor sammanförs får man ett bättre informations- 
  
 5 
  
 Dessa sjukhus har akutmottagning med ortopedi- och/eller kirurgikapacitet. Utöver sjuk- hus med akutmottagningar har två s.k. lättakuter, Cityakuten Uppsala (2013) respektive Cityakuten Närakuten Barn i Stockholm (2011), anslutit sig till  
  
 STRADA-samarbetet. 
  
 6 
  
 Abbreviated Injury Scale, ett anatomibaserat kodningssystem som används för beskrivning av skador (trauma). 
  
 28 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 underlag vilket bidrar till större kunskap om trafikskadade. Dels minskas mörkertalet då Polisen inte känner till alla olyckor, vilket framför allt gäller oskyddade trafikanter, dels får man en bättre bild av skadegraden genom sjukvårdens diagnoskodning. 
 Registreringen i Strada medför ett merarbete som inte omfattas av sjukvårdens basverksamhet. Transportstyrelsen, och tidigare Väg- verket, samt landstingen, har finansierat merarbetet med rapporte- ringen och det har även förekommit kommunal delfinansiering. Numera finansieras verksamheten uteslutande av Transportstyrel- sen, se vidare nedan avsnitt 3.3.3. 
 Enligt statistik från Transportstyrelsen registrerade Polisen 16 917 olyckor under år 2012. Under samma år har 66 av landets akutsjukhus rapporterat in 44 662 skadefall till Strada. 
 År 2013 registrerade Polisen 15 068 olyckor, medan sjukvården registrerade 48 014 skadefall 
  
 7 
  
 . För närvarande innehåller databasen totalt 229 300 olyckor i Strada Polis och 413 200 skadefall i Strada Sjukvård 
  
 8 
  
 . 
  
 7 
  
 Siffrorna är preliminära då efterregistrering förekommer. 
  
 8 
  
 Siffrorna avser den 28 februari 2014. 
  
 29 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 Tabell 3.1 Antal olyckor registrerade av Polisen i Strada 
 *Statistiken för år 2013 är preliminär 
  
 Månad 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 2007 
  
 2008 
  
 2009 
  
 2010 
  
 2011 
  
 2012 
  
 2013* 
  
 Barrera 
  
 1 311 
  
 1 257 
  
 1 364 
  
 1 244 
  
 1 526 
  
 1 416 
  
 1 347 
  
 1 239 
  
 1 020 
  
 1 311 
  
 1 136 
  
 Feb 
  
 1 190 
  
 1 261 
  
 1 262 
  
 1 150 
  
 1 244 
  
 1 220 
  
 1 189 
  
 1 210 
  
 1 204 
  
 1 239 
  
 1 071 
  
 Mar 
  
 1 146 
  
 1 268 
  
 1 226 
  
 1 248 
  
 1 291 
  
 1 360 
  
 1 195 
  
 1 094 
  
 1 063 
  
 1 204 
  
 1 006 
  
 Apr 
  
 1 379 
  
 1 305 
  
 1 253 
  
 1 101 
  
 1 416 
  
 1 389 
  
 1 391 
  
 1 173 
  
 1 153 
  
 1 115 
  
 1 013 
  
 Maj 
  
 1 637 
  
 1 613 
  
 1 569 
  
 1 483 
  
 1 603 
  
 1 771 
  
 1 699 
  
 1 310 
  
 1 500 
  
 1 504 
  
 1 344 
  
 Jun 
  
 1 798 
  
 1 752 
  
 1 780 
  
 1 873 
  
 1 950 
  
 1 820 
  
 1 714 
  
 1 640 
  
 1 574 
  
 1 486 
  
 1 534 
  
 Jul 
  
 1 695 
  
 1 509 
  
 1 648 
  
 1 753 
  
 1 618 
  
 1 742 
  
 1 611 
  
 1 590 
  
 1 405 
  
 1 488 
  
 1 436 
  
 Aug 
  
 1 838 
  
 1 834 
  
 1 793 
  
 1 872 
  
 1 848 
  
 1 688 
  
 1 743 
  
 1 513 
  
 1 523 
  
 1 544 
  
 1 526 
  
 Sep 
  
 1 729 
  
 1 712 
  
 1 709 
  
 1 818 
  
 1 769 
  
 1 622 
  
 1 722 
  
 1 528 
  
 1 595 
  
 1 543 
  
 1 431 
  
 Okt 
  
 1 752 
  
 1 699 
  
 1 776 
  
 1 722 
  
 1 657 
  
 1 739 
  
 1 550 
  
 1 501 
  
 1 475 
  
 1 600 
  
 1 261 
  
 Nov 
  
 1 551 
  
 1 570 
  
 1 590 
  
 1 555 
  
 1 571 
  
 1 592 
  
 1 504 
  
 1 499 
  
 1 360 
  
 1 509 
  
 1 279 
  
 Dec 
  
 1 563 
  
 1 516 
  
 1 600 
  
 1 716 
  
 1 457 
  
 1 516 
  
 1 580 
  
 1 526 
  
 1 580 
  
 1 374 
  
 1 031 
  
 Totalt 
  
 18 589 
  
 18 296 
  
 18 570 
  
 18 535 
  
 18 950 
  
 18 875 
  
 18 245 
  
 16 823 
  
 16 452 
  
 16 917 
  
 15 068 
  
 Källa: Transportstyrelsen. 
  
 Tabell 3.2 
  
 Antal personer registrerade av sjukvården i Strada 
  
 *Statistiken för år 2013 är preliminär 
  
 Månad 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 2007 
  
 2008 
  
 2009 
  
 2010 
  
 2011 
  
 2012 
  
 2013* 
  
 Barrera 
  
 1 607 
  
 1 841 
  
 1 816 
  
 1 895 
  
 2 841 
  
 2 619 
  
 2 661 
  
 3 304 
  
 4 994 
  
 4 629 
  
 4 097 
  
 Feb 
  
 1 784 
  
 1 798 
  
 2 204 
  
 1 930 
  
 2 235 
  
 2 213 
  
 2 537 
  
 3 229 
  
 4 727 
  
 3 926 
  
 4 126 
  
 Mar 
  
 1 448 
  
 1 402 
  
 1 752 
  
 2 304 
  
 2 112 
  
 2 457 
  
 2 477 
  
 3 599 
  
 3 474 
  
 3 011 
  
 4 416 
  
 Apr 
  
 1 504 
  
 1 525 
  
 1 519 
  
 1 538 
  
 2 294 
  
 2 290 
  
 2 570 
  
 2 420 
  
 2 917 
  
 2 644 
  
 2 965 
  
 Maj 
  
 1 709 
  
 1 827 
  
 1 774 
  
 1 957 
  
 2 349 
  
 2 915 
  
 3 020 
  
 2 965 
  
 3 461 
  
 3 595 
  
 4 092 
  
 Jun 
  
 1 884 
  
 1 871 
  
 1 948 
  
 2 365 
  
 2 900 
  
 2 940 
  
 3 069 
  
 3 485 
  
 3 630 
  
 3 602 
  
 4 377 
  
 Jul 
  
 1 999 
  
 1 662 
  
 1 911 
  
 2 387 
  
 2 481 
  
 2 721 
  
 2 800 
  
 3 216 
  
 3 123 
  
 3 608 
  
 4 237 
  
 Aug 
  
 1 959 
  
 1 871 
  
 2 025 
  
 2 270 
  
 2 768 
  
 2 816 
  
 3 003 
  
 2 962 
  
 3 192 
  
 3 707 
  
 4 277 
  
 Sep 
  
 1 997 
  
 1 740 
  
 2 021 
  
 2 507 
  
 2 674 
  
 2 774 
  
 2 778 
  
 2 928 
  
 3 224 
  
 3 379 
  
 3 999 
  
 Okt 
  
 1 887 
  
 1 679 
  
 1 987 
  
 2 547 
  
 2 342 
  
 2 701 
  
 2 570 
  
 3 275 
  
 3 093 
  
 3 649 
  
 3 499 
  
 Nov 
  
 1 610 
  
 1 978 
  
 1 896 
  
 2 251 
  
 2 622 
  
 2 966 
  
 2 213 
  
 4 197 
  
 2 780 
  
 3 574 
  
 3 823 
  
 Dec 
  
 1 819 
  
 1 898 
  
 2 382 
  
 2 410 
  
 2 103 
  
 2 846 
  
 4 110 
  
 4 628 
  
 3 985 
  
 5 338 
  
 4 106 
  
 Totalt 
  
 21 207 
  
 21 092 
  
 23 235 
  
 26 361 
  
 29 721 
  
 32 258 
  
 33 808 
  
 40 208 
  
 42 600 
  
 44 662 
  
 48 014 
  
 Källa: Transportstyrelsen. 
 30 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 Enheten Datainsamling och systemstöd på Transportstyrelsens Väg- och järnvägsavdelning har ansvaret för att utveckla och för- valta Strada. Strada har tre verksamhetsområden:  
 Verksamhet 
 ,  
 It- tillämpning  
 och  
 Data 
 . 
 I  
 Verksamhet  
 ingår bl.a. att: 
  
 ta fram och genomföra utbildningsinsatser för rapportörer och användare, 
  
 ta fram informationsinsatser och material samt 
  
 samordna nätverk av användare, hantering av ersättning till sjuk- vården m.m. 
  
 I  
  
 It-tillämpning 
  
 ingår bl.a. att: 
  
 handha två webbaserade program för inrapportering till data- basen, 
  
 handha en uttagswebb som behöriga användare kan använda för att presentera och analysera data samt 
  
 ansvara för utvecklingsmiljö, testmiljöer och utbildningsmiljö för Strada, samt för användarregister m.m. 
  
 I uttagswebben kan behöriga aktörer söka fram olyckor utifrån geografiska avgränsningar, inom en viss tidsperiod och ytterligare en mängd olika urval. Resultatet presenteras bl.a. i en karta. Här kan man utläsa var olyckorna skett liksom allvarlighetsgrad och olyckstyp. Transportstyrelsen håller utbildningar för dem som ska använda uttagswebben. 
 I  
 Data  
 ingår delarna datainsamling, registerhållning och till- handahållande av innehållet i Strada. Detta omfattar bl.a. att: 
  
 kvalitetssäkra information/data enligt gällande rutiner, 
  
 ansvara för leverans av underlag till den officiella statistiken i enlighet med avtal (Trafikanalys) samt 
  
 tillhandahålla kvalitetssäkrad information/data för intern och extern verksamhet. 
  
 31 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 3.3.3 
  
 Finansieringen av Strada 
  
 Som nämnts ovan i avsnitt 3.3.2 medför registreringen i Strada ett merarbete som inte omfattas av sjukvårdens basverksamhet. Trans- portstyrelsen, och tidigare Vägverket, samt landstingen, har finansie- rat merarbetet med rapporteringen och det har även förekommit kommunal delfinansiering. 
 Nivåerna för ersättning i Strada är numera uppdelade på fasta ersättningar samt olika typer av kvalitetsersättningar, se tabell 3.3. 
  
 Tabell 3.3 
  
 Ersättningsnivåer i Strada 
  
 Ersättning 
  
 Utbetalas 
  
 Belopp 
  
 Förklaring 
  
 Fast ersättning 
  
 Årsvis 
  
 30 000 kr 
  
 Ersättningen ska användas för att täcka 
  
 kostnader för trycksaker, tid att delta vid 
  
 utbildning, nätverksmöten, tid för information 
  
 till kollegor m.m. 
  
 Grundersättning 
  
 Per rapport 
  
 150 kr 
  
 Ersättningen är beräknad utifrån tidsstudier 
  
 som har gjorts för de olika momenten i 
  
 registreringen 
  
 Kvalitetsbonus 
  
 Per rapport 
  
 25 kr 
  
 Bonus för de rapporter som har positionerats 
  
 positionering 
  
 på kartan 
  
 Kvalitetsbonus 
  
 Per rapport 
  
 25 kr 
  
 Bonus för de rapporter som har registrerats 
  
 registreringstid 
  
 inom 45 dagar 
  
 Storsjukhus med 
  
 Per rapport 
  
 50 kr 
  
 Bonus för de sjukhus som har registrerat mer 
  
 >1 000 rapporter/år 
  
 än 1 000 rapporter/år 
  
 Källa: Transportstyrelsen. 
 Den totala ersättningen från Transportstyrelsen till sjukvården under år 2012 var 11 650 000 kronor. För år 2013 tillkom två nya sjukhus, Falun och Mora, och den totala ersättningen uppgick då till 13 120 000 kronor. Ökningen beror på att fler sjukhus deltagit i samarbetet och sjukhusen har registrerat fler rapporter år 2013 än år 2012. 
 Tabell 3.4 Ersättning i Strada samt antal årsarbetskrafter för Strada hos Transportstyrelsen år 2013 
  
 Ersättning till sjukhusen 
  
 13 120 000 kr 
  
 Utbildning (sjukvård, polis, uttagswebb) 
  
 450 000 kr 
  
 Samordning (nätverksmöten m.m.) 
  
 400 000 kr 
  
 Antal årsarbetskrafter på Transportstyrelsen för hela  
 Strada-verksamheten 
  
 Ca 9 
  
 Källa: Transportstyrelsen. 
 32 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 Av nedanstående tabell framgår hur ersättningen fördelats per rapporterande sjukhus under år 2013. 
 Tabell 3.5 Ersättning för  
 Strada-rapporteringen 
  per sjukhus år 2013 
  
 Sjukhus 
  
 Antal rapporter 
  
 Ersättning kr 
  
 Stockholm, Bryant barnsjukhus 
  
 224 
  
 74 200 
  
 Stockholm, Capio S:t Görans Sjukhus AB 
  
 1 011 
  
 269 575 
  
 Stockholm, Danderyds sjukhus 
  
 1 405 
  
 378 525 
  
 Stockholm, Karolinska universitetssjukhuset Huddinge 
  
 2 610 
  
 654 400 
  
 Stockholm, Karolinska universitetssjukhuset Solna 
  
 1 937 
  
 485 275 
  
 Stockholm, Södersjukhuset 
  
 2 109 
  
 541 725 
  
 Södertälje, Södertälje sjukhus 
  
 412 
  
 110 025 
  
 Norrtälje, Norrtälje sjukhus 
  
 314 
  
 91 125 
  
 Enköping, Lasarettet i Enköping 
  
 463 
  
 115 050 
  
 Eskilstuna, Mälarsjukhuset 
  
 772 
  
 172 875 
  
 Nyköping, Nyköpings lasarett 
  
 1 006 
  
 271 900 
  
 Linköping, Universitetssjukhuset i Linköping 
  
 814 
  
 190 025 
  
 Norrköping, Vrinnevisjukhuset 
  
 1 553 
  
 399 900 
  
 Motala, Lasarettet i Motala 
  
 326 
  
 91 800 
  
 Jönköping, Länssjukhuset Ryhov 
  
 550 
  
 131 675 
  
 Eksjö, Höglandssjukhuset Eksjö/Nässjö 
  
 466 
  
 120 850 
  
 Värnamo, Värnamo sjukhus 
  
 322 
  
 94 175 
  
 Växjö, Centralsjukhuset i Växjö 
  
 368 
  
 102 750 
  
 Ljungby, Ljungby lasarett 
  
 126 
  
 53 750 
  
 Kalmar, Länssjukhuset i Kalmar 
  
 557 
  
 133 350 
  
 Västervik, Västerviks sjukhus 
  
 352 
  
 96 650 
  
 Oskarshamn, Oskarshamns sjukhus 
  
 101 
  
 49 375 
  
 Visby, Visby lasarett 
  
 220 
  
 71 300 
  
 Karlskrona, Blekingesjukhuset Karlskrona 
  
 767 
  
 174 575 
  
 Karlshamn, Blekingesjukhuset Karlshamn 
  
 91 
  
 46 975 
  
 Malmö, Skånes universitetssjukhus Malmö 
  
 2 405 
  
 577 975 
  
 Lund, Skånes universitetssjukhus Lund 
  
 1 825 
  
 473 225 
  
 Helsingborg, Helsingborgs lasarett 
  
 1 886 
  
 499 125 
  
 Ystad, Lasarettet i Ystad 
  
 704 
  
 163 425 
  
 Hässleholm, Hässleholms sjukhus 
  
 190 
  
 67 725 
  
 Ängelholm, Ängelholms sjukhus 
  
 343 
  
 96 925 
  
 Kristianstad, Centralsjukhuset i Kristianstad 
  
 1 014 
  
 282 925 
  
 Trelleborg, Lasarettet i Trelleborg 
  
 344 
  
 98 600 
  
 Halmstad, Länssjukhuset Halmstad 
  
 1 113 
  
 294 875 
  
 Varberg, Sjukhuset i Varberg 
  
 1 183 
  
 304 625 
  
 33 
  
 Olycksregister på transportområdet SOU 2014:24 
  
 Sjukhus 
  
 Antal rapporter 
  
 Ersättning kr 
  
 Göteborg, SU/Sahlgrenska 
  
 686 
  
 162 975 
  
 Göteborg, SU/Drottning Silvias barn- och ungdoms- 
  
 sjukhus 
  
 223 
  
 71 100 
  
 Göteborg, SU/Östra Vuxna 
  
 232 
  
 74 950 
  
 Alingsås, Alingsås Lasarett 
  
 868 
  
 191 400 
  
 Borås, Södra Älvsborgs sjukhus 
  
 806 
  
 185 200 
  
 Mölndal, SU/Mölndal 
  
 940 
  
 213 950 
  
 Kungälv, Kungälvs sjukhus 
  
 764 
  
 179 275 
  
 Lidköping, Skaraborgs sjukhus Lidköping 
  
 590 
  
 138 225 
  
 Skövde, Skaraborgs sjukhus Skövde 
  
 1 482 
  
 392 150 
  
 Trollhättan, Norra Älvsborgs Länssjukhus 
  
 882 
  
 192 775 
  
 Uddevalla, Uddevalla sjukhus 
  
 469 
  
 115 625 
  
 Karlstad, Centralsjukhuset Karlstad 
  
 1 228 
  
 307 100 
  
 Arvika, Sjukhuset i Arvika 
  
 375 
  
 98 875 
  
 Torsby, Sjukhuset i Torsby 
  
 321 
  
 92 675 
  
 Örebro, Universitetssjukhuset i Örebro 
  
 329 
  
 93 725 
  
 Karlskoga, Karlskoga lasarett 
  
 466 
  
 121 150 
  
 Lindesberg, Lindesbergs lasarett 
  
 52 
  
 40 000 
  
 Västerås, Centrallasarettet Västerås 
  
 2 654 
  
 619 775 
  
 Falun, Falu lasarett 
  
 668 
  
 162 400 
  
 Mora, Mora lasarett 
  
 362 
  
 97 850 
  
 Gävle, Gävle sjukhus 
  
 299 
  
 86 550 
  
 Hudiksvall, Hudikvalls sjukhus 
  
 297 
  
 87 550 
  
 Sundsvall, Sundsvalls sjukhus 
  
 515 
  
 126 175 
  
 Örnsköldsvik, Örnsköldsviks sjukhus 
  
 365 
  
 99 450 
  
 Sollefteå, Sollefteå sjukhus 
  
 77 
  
 43 850 
  
 Östersund, Östersunds sjukhus 
  
 512 
  
 121 475 
  
 Umeå, Norrlands Universitetssjukhus 
  
 1 514 
  
 399 675 
  
 Skellefteå, Skellefteå lasarett 
  
 1 038 
  
 280 075 
  
 Lycksele, Lycksele lasarett 
  
 109 
  
 50 700 
  
 Luleå, Sunderby sjukhus 
  
 1 133 
  
 301 125 
  
 Gällivare, Gällivare lasarett 
  
 92 
  
 46 550 
  
 Katrineholm, Katrineholms sjukhus 
  
 43 
  
 38 275 
  
 Stockholm, Cityakuten Närakuten Barn 
  
 400 
  
 106 150 
  
 Summa 
  
 50 674 
  
 13 120 025 
  
 Källa: Transportstyrelsen. 
 34 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 Södersjukhuset i Stockholm har under åren  
 2010–2012 
  fått viss ersättning från Stockholms Stad för att täcka sjukhusets begäran om totalt 568 000 kronor för att fortsätta med registreringen. Från och med år 2013 utgår dock ingen extra ersättning förutom den från Transportstyrelsen. 
 Tabell 3.6 Ersättning till Södersjukhuset från Transportstyrelsen respektive Stockholms Stad 
  
 2010 
  
 2011 
  
 2012 
  
 Ersättning från Transportstyrelsen 
  
 449 125 kr 
  
 521 000 kr 
  
 427 750 kr 
  
 Ersättning från Stockholms stad 
  
 118 875 kr 
  
 47 000 kr 
  
 140 250 kr 
  
 Källa: Transportstyrelsen. 
 Förutom ersättning från Transportstyrelsen har Västra Götalands- regionen tilldelat Sahlgrenska Universitetssjukhuset, som omfattar Sahlgrenska sjukhuset, Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus, resurser för att arbeta med Strada som motsvarar 1,15 årsarbets- krafter, dvs. 550  
 000–600 
  000 kronor per år. Den här tilldelningen har upphört från och med årsskiftet 2013/2014. 
 Detta innebär att inga sjukhus får ersättning från kommun eller landsting från och med år 2014. Strada finansieras i nuläget ute- slutande av Transportstyrelsen. 
  
 3.3.4 
  
 Mer om användningsområdet för Strada 
  
 Statistik 
 Data i Strada används som underlag för framställande av statistik. Trafikanalys är ansvarig myndighet för att samla in, sammanställa och sprida officiell statistik på transportområdet. Transportstyrel- sen ska enligt sin instruktion årligen bistå Trafikanalys i dess upp- drag att till regeringen redovisa en uppföljning av de transport- politiska målen. Underlag till den officiella statistiken om väg- trafikolyckor levereras via Strada till Trafikanalys. I arbetet med framtagande av statistik finns utvecklade kvalitetsrutiner i form av samarbete med Trafikverkets djupstudieutredare och samkörning med andra register. Exempelvis samarbetar Transportstyrelsen in- direkt med Rättsmedicinalverket och Statistiska centralbyrån via Trafikanalys. Transportstyrelsen deltar i den s.k. Suicidgruppen (se 
 35 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 även avsnitt 4.2.6), Trafikverkets arbetsgrupp för klassificering av suicidfall inom vägtrafikområdet, vilka exkluderas från den offici- ella statistiken. 
 Eftersom registreringen i Strada Sjukvård är frivillig och antalet anslutna sjukhus varierar över åren, kan registrerade data inte användas för officiell statistik. Den officiella statistiken bygger på rapporteringen i Strada Polis. Sjukvårdsdata till den officiella stati- stiken hämtas inte från Strada Sjukvård utan från Socialstyrelsens patientregister (PAR). Den information som erhålls via Strada Sjuk- vård redovisas i stället i en särskild bilaga om sjukvårdsstatistik. 
 Transportstyrelsens webbsidor som publicerar information från Strada är ett steg i arbetet med att tillgängliggöra myndighetens data enligt lagen (2010:566) om vidareutnyttjande av handlingar från den offentliga förvaltningen. Syftet med lagen är att främja utvecklingen av en informationsmarknad genom att underlätta en- skildas användning av handlingar som tillhandahålls av myndig- heter. 
 Trafiksäkerhetsarbete 
 Data i Strada får betydelse för trafiksäkerhetsarbetet på ett över- gripande plan, eftersom riksdagen beslutat att etappmålet för all- varligt skadade i vägtrafiken ska mätas med hjälp av bl.a. data i Strada, se avsnitt 3.3.1. Data från Strada används i trafiksäkerhets- arbetet av Transportstyrelsen internt och av externa användare som får tillgång till  
 Strada-uppgifter 
  genom den s.k. uttagswebben, se ovan avsnitt 3.3.2. 
 Transportstyrelsen genomför flera slags analyser där Strada- uppgifter används. I samband med framtagande av en trafikslags- övergripande årsrapport för Transportstyrelsen, som beskriver trafiksäkerhetsutvecklingen, görs en analys av inrapporterade upp- gifter i Strada. Mindre analyser av olika trafikantgrupper görs också. Under de senaste två åren har en rapport om fotgängare i singel- olyckor i Skåne län och en om cyklister i singelolyckor i Skåne län framställts. Arbetet har bedrivits tillsammans med Region Skåne och Lunds Tekniska Högskola och rapporterna har publicerats digi- talt samt kommunicerats till media och till kommunala väghållare. Transportstyrelsen har med stöd av rapporterna gjort analyser av bland annat skador och kostnader till följd av olyckorna. 
 36 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 Trafikverket tar årligen fram en analysrapport med information om säkerhet i vägtrafiken. Transportstyrelsen bidrar med underlag från Strada till beräkningen av antalet allvarligt skadade i vägtrafi- Garcia. Rapporten presenteras vid en s.k. resultatkonferens. Konfe- rensen samlar beslutsfattare, företag och organisationer som på olika sätt deltar i trafiksäkerhetsarbetet. 
 Även inom tillsynsarbetet avseende andra trafikslag används  
 Strada-verksamhetens 
  kontaktnät inom sjukvården för rapporte- ring av skadade inom ramen för ett projekt som benämns Utökad Datafångst (UDF). I ett första steg påbörjades insamlingen från akutsjukhusen i Västra Götaland och under åren 2011 och 2013 utökades insamlingen till att även omfatta Stockholmsområdet. 
 Transportstyrelsen utnyttjar sedan två år tillbaka Strada i sam- band med uppföljning av personskador inom spårbunden trafik. Exempelvis förekommer det att olyckor med allvarligt skadade i plankorsningsolyckor och spårvägsolyckor har registrerats. Trans- portstyrelsen har även tillgång till Rättsmedicinalverkets obduk- tionsresultat över avlidna personer, vilket också är till hjälp i arbetet. De uppgifter Transportstyrelsen samlar in i denna s.k. person- skadekontroll är uppgifter om hur allvarligt personen skadats, per- sonens ålder och kön samt uppgifter om händelsen bedöms ha orsakats på grund av en olycka eller om det var en suicidhändelse. 
 Sjö- och luftfartsavdelningen vid Transportstyrelsen använder också  
 Strada-verksamhetens 
  kontaktnät inom sjukvården för rappor- tering av skadade till sjöss inom UDF. På fritidsbåtsområdet används insamlade uppgifter för att få information och statistik över de olyckor som inträffar. Uppgifterna utgör underlag för att kunna presentera statistik och för att kunna analysera orsakerna till att skador uppkommer. Underlaget används även för arbetet inom Sjösäkerhetsrådet, som är ett samarbetsorgan mellan myndigheter och organisationer som har anknytning till det svenska fritidsbåts- livet. 
 Det är dock de externa aktörerna som enligt Transportstyrelsen gör merparten av datauttagen från Strada. Externa aktörer kan få behörighet att söka information i Strada genom den s.k. uttags- webben. Transportstyrelsen håller utbildningar i hur man använder systemet, se avsnitt 3.3.2. 
  
 Kommuner  
 använder  
 Strada-data 
  i första hand i sin egenskap av väghållare men även i sitt arbete med folkhälsa. Följande är exempel på hur Strada används av kommunerna: 
 37 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 för studier inför om- och nybyggnation av vägar och gator, 
  
 för beredning av och beslut om lokala trafikföreskrifter, 
  
 för information till kommuninnevånare som syftar till att ändra beteenden i trafiken (t.ex. användning av cykelhjälm), 
  
 som underlag för kommunala trafiksäkerhetsprogram och plane- ring, 
  
 som stöd för uppföljning av genomförda åtgärder samt 
  
 som underlag vid handläggning av trafikärenden. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)  
 använder för egen del inte Strada aktivt i större utsträckning, men beställer rapporter, hand- böcker, guider m.m. där data från Strada ingår. Ett exempel är TRAST (Trafik för en attraktiv stad) som finansieras av SKL tillsammans med Trafikverket och Boverket. 
  
 Trafikverket  
 använder data i sin roll som väghållare och i sin uppgift att svara för trafiksäkerhetsarbetet nationellt. Följande är exempel på hur Strada används av Trafikverket: 
  
 som underlag för om- och nybyggnation av vägar, 
  
 som underlag för beredning av lokala trafikföreskrifter, 
  
 för uppföljning av uppsatta trafiksäkerhetsmål nationellt och regionalt, 
  
 som underlag vid arbete med djupstudier av dödsolyckor i väg- trafiken, 
  
 för rapporter om trafiksäkerhet samt 
  
 som underlag vid handläggning av trafikärenden. 
  
 Vidare kan följande aktörer och användningsområden för Strada- data nämnas: 
  
 Polisen  
 använder data för att analysera trafikolyckor samt för att kartlägga platser i syfte att effektivisera polisövervakning. 
  
 Räddningstjänsten  
 använder data i sitt arbete inom ramen för lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt i samarbetet med kommunerna avseende information och påverkan i trafiksäkerhets- frågor. 
 38 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 Konsultbolag  
 använder data för det arbete dessa utför på uppdrag av väghållarna, exempelvis avseende förstudier och arbetsplaner för om- och nybyggnation av vägar. 
  
 Frivilligorganisationer  
 använder data för att påverka och infor- mera i trafiksäkerhetsfrågor. 
  
 Trafiksäkerhetsforskare  
 använder data för studier och rapporter i trafiksäkerhetsfrågor. 
  
 Försäkringsbolag  
 använder data för forskning om trafiksäkerhet. Ett exempel på ett sådant mer omfattande arbete är Folksams fram- tagande av riskmått för invaliditet i samband med trafikolyckor. 
  
 Fordonsindustrin  
 använder data för forskning och i uppföljning av trafikolyckor där vissa fordon varit inblandade. 
  
 Universitet/högskolor  
 använder data i undervisning och forsk- ning. 
  
 Landstingen/regionerna  
 använder data i sitt arbete med folk- hälsofrågor. 
  
 Länsstyrelserna  
 är inga aktiva användare av  
 Strada-data 
  men får data till sig som ett underlag för beslut i de frågor där de är besluts- fattare, exempelvis avseende lokala trafikföreskrifter. 
 Sveriges trafikskolors riksförbund  
 är inte heller någon av de mer aktiva användarna, men använder data för att bevaka trafiksäker- hetsfrågor. 
  
 Media  
 tar också ofta kontakt med Transportstyrelsen för att få informationsuttag. 
 Internationellt samarbete 
 Information från Strada redovisas vidare till internationella organisa- tioner. Transportstyrelsen rapporterar till OECD:s databas IRTAD (International Road and Traffic Accident Database) och EU:s database CARE (Community Database on Accidents on the Roads in Europe). IRTAD anses av Transportstyrelsen vara den databas som håller högst kvalitet i redovisningen av uppgifter. I IRTAD- databasen finns uppgifter om dödade och skadade i vägtrafiken fördelade efter bl.a. färdsätt, åldersgrupp, antal invånare och motor- fordon för omkring 25 länder. Inom IRTAD har man fattat beslut om att definiera allvarliga personskador enligt The Abbreviated Injury Scale (AIS). Dessa uppgifter finns för svenskt vidkommande endast i Strada. CARE innehåller detaljerade uppgifter om person- skadeolyckor på väg och om trafikdödade personer. Uppgifterna hämtas från respektive medlemslands officiella olycksstatistik. 
 39 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 3.3.5 
  
 Behov av förbättrad registrering i Strada 
  
 Enligt uppgifter från Transportstyrelsen finns det behov av att för- bättra rapporteringen i Strada. Detta gäller både Polisens och sjuk- vårdens rapportering. Först och främst behöver bortfallet av data identifieras. Enligt Transportstyrelsen har förändrade rutiner inom Polisen, som införandet av ärendehanteringssystemet PUST Siebel, medfört ett ökat bortfall i rapporteringen från vissa polismyndig- heter under slutet av år 2013. Det är oklart hur det nyligen fattade beslutet att avveckla PUST Siebel kommer att påverka rapporte- ringen i Strada. 
 Vissa sjukhus rapporterar få skadade i förhållande till förväntat antal. 
 Vidare behöver enligt Transportstyrelsen registreringstiden för- kortas och kvaliteten öka i vissa uppgifter som rapporteras, exem- pelvis sjukvårdens positionering av olyckor. Sveriges Kommuner och Landsting instämmer i att positioneringen av olyckor bör förbättras, se nedan avsnitt 3.3.6. Orsaken till att positioneringen av olyckor och andra uppgifter om olycksplatsen är bristfälliga i sjukvårdens rapportering kan dock ofta förklaras med att den sjuk- vårdspersonal som registrerar uppgifter får förlita sig på patientens egen utsaga om händelseförloppet. 
 Enligt kungörelse (1965:561) om statistiska uppgifter angående vägtrafikolyckor ska dödsolyckor rapporteras till Transportstyrel- sen senast fem dagar efter det att Polisen fått kännedom om döds- fallet, samt inom sju dagar avseende övriga olyckor med person- skada. Numera är rapporteringen ofta försenad. Det kan nämnas att för sjukvården saknas motsvarande krav men den ersättning som utgår från Transportstyrelsen till sjukvården premierar regi- strering inom 45 dagar från olyckstillfället. 
 Som angetts ovan är sjukvårdens rapportering frivillig. I dags- läget är sjukvårdens rapportering så gott som heltäckande, dvs. alla sjukhus med akutmottagning utom ett rapporterar till Transport- styrelsen, men så har inte alltid varit fallet och man kan inte för- utsätta att samtliga sjukhus kommer fortsätta vara anslutna i fram- tiden. Transportstyrelsen menar att det lokala trafiksäkerhetsarbetet blir lidande på grunden av bristen i kontinuitet i inrapporteringen. På nationell nivå får man skatta uppgifter för att kompensera för bortfallet av data. 
 Diskrepansen mellan polis- och sjukvårdsrapporteringen visar att det är angeläget att sjukvårdsregistreringen blir heltäckande. Till 
 40 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 största delen rapporterar Polisen och sjukvården olika olyckor till Transportstyrelsen. Endast en minoritet av olyckorna, cirka 25 pro- cent, rapporteras från både Polisen och från sjukvården. 
 Olyckor med oskyddade trafikanter är ett tydligt exempel på vikten av att få fullständig information för att kunna vidta rätt åt- gärd. Polisen rapporterar sällan cyklister eller mopedister som skadas i singelolyckor och singelolyckor är den vanligaste typen av olycka i dessa trafikantgrupper. 
 Transportstyrelsen är av uppfattningen att sjukvårdens skyldig- het att registrera uppgifter i Strada bör författningsregleras, för att kontinuitet och god kvalitet ska uppnås i verksamheten. 
 Trafikanalys har uppgett till utredaren att kvaliteten i Strada Sjukvård är bristfällig. Antalet medverkande sjukhus varierar från år till år, vilket utesluter förekomsten av statistiska serier som behövs för att kunna framställa officiell statistik. Vidare finns enligt Trafik- analys oförklarliga skillnader i sjukhusrapporteringen mellan olika län som tyder på att rapporteringen inte är helt korrekt. Se vidare nedan avsnitt 3.3.6. 
  
 3.3.6 
  
 Samrådsmyndigheternas syn på Strada 
  
 Beträffande Brown användning och nytta har utredaren samrått med Rikspolisstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Social- styrelsen samt Trafikanalys. 
 Rikspolisstyrelsen 
 Rikspolisstyrelsen har tagit beslut om att lägga ned ärendehante- ringssystemet PUST Siebel. Rapporteringen i Strada Polis har på- verkats av de problem som förknippas med PUST Siebel. Hos vissa polismyndigheter har det rört sig om en nedgång i rapporteringen om 40 procent jämfört med tidigare. Rapporteringen har nu styrts om till Polisens generella rapporteringssystem, RAR (Rationell Anmälnings Rutin). Nya funktioner som ska säkerställa att rappor- teringen till Strada fungerar har införts, bl.a. ett rött fält på infor- mationsunderlaget som en påminnelse. I  
 RAR-systemet 
  har en ny funktion lagts till så att personskada i samband med trafikolycka måste registreras. 
 41 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 Det är enligt Rikspolisstyrelsen inte förvånande att rapporte- ringen i Strada Polis och Strada Sjukvård skiljer sig åt och bara överensstämmer i 25 procent av olyckorna. Polisen gör inte utryck- ningar vid fallolyckor och cykelolyckor och ibland inte heller vid bilolyckor, om dessa medfört mindre allvarliga skador. Det är en fråga om att Polisens resursanvändning måste prioriteras. 
 Polismyndigheterna använder själva data ur Strada. Polismyndig- heterna arbetar underrättelsebaserat och Strada uttagswebb är ett bra instrument för att bl.a. planera övervakningsinsatser i trafiken. 
 Enligt Rikspolisstyrelsens bedömning kommer rapporteringen till Strada Polis inte påverkas negativt av att PUST Siebel avvecklas. Snarare kan förbättrad rapportering förväntas. 
 Sveriges Kommuner och Landsting 
 Sveriges kommuner och Landsting (SKL), sektionen för infrastruk- tur och fastigheter, tar fram vägledningar och håller kurser och konferenser om trafiksäkerhet för landets kommuner. Trafiksäker- hetsarbetet har enligt SKL varit framgångsrikt och lett till en kraftig nedgång i antalet omkomna över åren. Som exempel kan nämnas att cirka 130 personer omkom på det kommunala vägnätet år 2000 medan 46 personer omkom år 2013. Strada är enligt SKL en grund- pelare i trafiksäkerhetsarbetet och en viktig källa till kunskap om mörkertalet bland skadade i trafiken. Detta gäller främst singel- olyckor bland gående och cyklister. Strada är extra viktigt för SKL eftersom man just nu prioriterar arbete med gång- och cykeltrafi- kanter. 
 SKL och Trafikverket har tagit fram handboken Trafiksäkra staden, där kommunerna rekommenderas att bygga upp en kun- skapsbas genom att ta del av data i Strada. Transportstyrelsen deltar i utbildning för kommunerna om hur man arbetar med uttag av data. SKL menar att May har haft betydelse för den positiva utvecklingen i trafiksäkerhetsarbetet och behövs för framtiden. 
 Även om Strada Sjukvård inte är tillräckligt heltäckande för att användas som underlag för officiell statistik, menar SKL att systemet utgör den bästa tillgängliga källan för att få kunskap om skadade i vägtrafiken. Beträffande skador bland oskyddade trafikanter är det sannolikt den enda tillförlitliga källan som finns. Uppgifter enbart från Strada Polis skulle enligt SKL förvisso ge en god bild av antalet 
 42 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 omkomna i trafiken, men däremot en felaktig bild av antalet all- varligt skadade. 
 Kvaliteten i rapporteringen i Strada, bl.a. avseende positionering av olyckor, kan förbättras enligt SKL. För trafiksäkerhetsplaneringen är det väsentligt att kunna se tid och plats för olyckan. Det är också viktigt att veta om det var en singelolycka eller om ett annat fordon var inblandat. 
 Inom SKL finns även avdelningen för vård och omsorg, som ansvarar för hälso- och sjukvårdsfrågor. SKL har, beträffande denna verksamhet, inhämtat synpunkter från vissa akutmottagningar som använder Strada och vidarebefordrat dessa till utredaren. De syn- punkter som inkommit betonar att frivillig registrering är att före- dra jämfört med att göra registreringen obligatorisk enligt författ- ning. Brown direkta nytta för sjukvården ses som begränsad, men sjukvården är positiv till att medverka i Strada eftersom registret utgör ett underlag för förebyggande åtgärder. 
 Socialstyrelsen 
 Socialstyrelsen är ansvarig svensk myndighet för att samla in upp- gifter om alla typer av skador, oavsett var och hur de uppkommit, i den s.k. All Injury Database (IDB). Resultatet rapporteras till en central databas, IDB Europe. Socialstyrelsen får finansiering med 3 miljoner kronor årligen genom regleringsbrevet för arbetet med databasen. IDB är ett sameuropeiskt initiativ som eventuellt kom- mer att permanentas och regleras på  
 EU-nivå 
  framöver. Syftet med registret är att tillhandahålla detaljerad skadestatistik med uppgifter från såväl öppen som sluten vård för skadepreventiva ändamål. Målet är att statistiken på sikt ska vara nationellt representativ. 
 Insamlingen till IDB Sverige omfattar för närvarande omkring 9 procent av befolkningen. Socialstyrelsen har dock beräknat att systemet bör täcka  
 15–20 
  procent av landets befolkning för att vara någorlunda representativt för riket som helhet. Insamlingen om- fattas av två sjukhus i gamla Skaraborgs län i Västra Götaland (Skövde, Lidköping), de tre sjukhusen i Värmlands län (Karlstad, Arvika, Torsby) och Norrlands Universitetssjukhus i Umeå samt Akademiska sjukhuset i Uppsala. 
  
 IDB-registreringen 
  görs via patientregistret (PAR) men är fri- villig. Ersättningen per rapport är endast 50 kronor – väsentligt 
 43 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 lägre än ersättningen för rapporter i Strada, se tabell 3.3 i avsnitt 3.3.3 – vilket gör att incitamentet för rapportering är lågt. 
 Det myndighetsgemensamma projektet SKADA syftade till att utveckla ett gemensamt skaderegistreringsverktyg för de två nation- ella systemen IDB och Strada. På grund av att insamlingen av data till Strada respektive IDB baseras på olika lagstiftning har detta projekt inte kunnat slutföras. 
 IDB är enligt Socialstyrelsen ett viktigt verktyg för att arbeta med skadeprevention. Det har inom Socialstyrelsen diskuterats om det skulle vara mer adekvat att ha ett enda nationellt skaderegister i sjukvården, i stället för två olika (IDB och Strada). Socialstyrelsen menar att det inte är rationellt att sjukvården måste rapportera skador i två separata system. Om Sverige vill ha tillförlitlig skade- statistik bör rapporteringssystemet för sjukvården förenklas och kvalitetssäkras, menar Socialstyrelsen. 
 Konsumentverket och Myndigheten för samhällskydd och bered- skap (MSB) får statistik ur IDB. Konsumentverket är intresserat av skador orsakade av farliga produkter och MSB generellt av hur skador har uppstått. Socialstyrelsen tror att fler myndigheter skulle ha nytta av uppgifter ur IDB. Dessutom menar styrelsen att det vore bra om sjukvården kunde få nytta på lokal och regional nivå av uppgifterna i IDB, för planeringsåtgärder m.m. 
 Trafikanalys 
 Trafikanalys får data från Strada Polis om döda och skadade i trafiken föregående år, i form av en databas från Transportstyrel- sen, ungefär den 1 april. I databasen finns samma uppgifter som i den s.k. uttagswebben där aktörer med särskild behörighet kan hämta uppgifter. Trafikanalys använder data från Strada Polis för den officiella statistiken över antal dödade, antal skadade i väg- trafiken och omständigheter kring olyckorna. Trafikanalys menar att Cruz är ett väl fungerande register. Viss fördröjning i rapporteringen förekommer, vilket dock är förståeligt med tanke på prioriteringar som Polisen måste göra. Mer automatiserad, modern rapportering vore dock önskvärd, enligt Huang, något som har diskuterats inom Polisen i flera år. 
 Problemen är större med Strada Sjukvård. Detta register kan ännu inte användas för officiell statistik framför allt då sjukhusens medverkan varierar över tid. För framställning av officiell statistik 
 44 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 måste serier över tid kunna följas. Dessutom tycks rapporteringen inte alltid tillförlitlig enligt Huang, då det bl.a. finns oför- klarliga skillnader i antal olyckor i förhållande till befolkningen i olika län i Strada Sjukvård. 
 I stället har Trafikanalys under de senaste åren använt Social- styrelsens patientadministrativa register (PAR) för statistiska ända- mål och som komplement till den officiella statistiken. I PAR, som är ett register med marginellt bortfall 
  
 9 
  
 , läggs uppgifter om väg- trafikskadade in, men inte på samma detaljerade nivå som i Strada Sjukvård. Exempelvis saknas i PAR uppgifter om vad personen i fråga skadats av, PAR separerar inte mopedister från motorcyklister och det saknas bland annat information om huruvida hjälm eller säkerhetsbälte använts. Fördelen med PAR jämfört med Strada Sjukvård är dock att det inte finns någon extra uppgiftslämnar- börda förknippad med registret. Rapporteringen till PAR ingår i den gängse registrering som sjukvården måste göra enligt lagstift- ning. 
 Trafikanalys och Transportstyrelsen har under första kvartalet år 2014 genomfört ett projekt för att analysera kvaliteten i upp- gifterna i Strada Sjukvård, Strada Polis och PAR med särskilt fokus på bortfall i respektive källa. I Strada Sjukvård registreras årligen cirka 40 000 skadade personer (varav cirka 7 000 inlagda på sjuk- hus) jämfört med cirka 10 000 i PAR (alla inlagda på sjukhus minst 24 timmar). I ett eventuellt senare projekt kommer man att analy- sera hur väl man kan konvertera de diagnoser som sjukvården använder i PAR till de diagnoser som man kommit överens om att använda för att klassa vägtrafikskador inom EU. Undersökningens resultat ska också användas för att på ett övergripande plan slå fast vilka statistiska uppgifter som Sverige bör inrapportera till Eurostat. 
 Projektet är ännu inte avslutat men bland de preliminära resulta- ten kan nämnas några intressanta slutsatser. Slutsatserna avser jäm- förelsen av PAR slutenvårdsregister, som omfattar personer som är inlagda på sjukhus, med Strada Sjukvård. PAR har, enligt Social- styrelsen, ett marginellt bortfall på någon enstaka procent vad gäller orsakskod (som används för att identifiera t.ex. en trafikolycka). De flesta personerna har fullständigt personnummer, vilket gör att det går att matcha personerna i de två registren. 
  
 9  
 Se dock nedan angående pågående projekt om bortfall i PAR och STRADA. 
 45 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 Om man utgår från Strada Sjukvård ger PAR slutenvård ett till- skott av skadade om ungefär 3 000 personer eller 31 procent av totalen. Hur stort tillskottet är skiljer sig mycket åt mellan sjukhusen, från runt 10 procent till 80 procent. De flesta som saknas i Strada Sjukvård är cyklister och fotgängare. Här kan man dock inte vara helt säker på att hela tillskottet verkligen hör dit, det vill säga är ett bortfall i Strada Sjukvård, eftersom man inte kan vara säker på om de orsakskoder som registrerats i PAR är tillförlitliga t.ex. vad gäller om händelsen verkligen har inträffat i trafikmiljö. 
  
 Om man utgår från Strada Sjukvård är det ungefär 30 procent av de registrerade som enligt Strada har ett komplett person- nummer och är inlagd på avdelning, som inte återfinns i PAR. De flesta av dem som saknas är fotgängare (67 procent) och personbilister (19 procent), samt en del cyklister. 
  
 Eftersom de allra flesta i jämförelsen som gjorts har komplett personnummer så kan man konstatera att det till största delen är  
  
 olika personer 
 , t.ex. olika fotgängare i punkterna ovan, som sak- nas i respektive källa. 
  
 I matchade data från PAR och Strada Sjukvård har en jämförelse gjorts av registrerad trafikanttyp. I en betydande mängd fall finns skillnader, dvs. samma person är registrerad som olika trafikantkategori i de två systemen. Detta kommer att utredas vidare. 
  
 Ett stort antal observationer som finns i Strada och som borde finnas i PAR har identifierats, men saknas där. Det handlar om personer med relativt svåra skador som legat på sjukhus ett antal dygn men som inte återfinns i PAR. I projektet kommer dessa fall analyseras vidare. 
  
 En samlad analys av orsakerna till bortfallet av uppgifter kommer färdigställas först efter det att utredaren redovisat delbetänkandet. 
  
 3.3.7 
  
 Tidigare statliga utredningar om Strada 
  
 Genom kommittédirektiv 1999:66 tillkallades en särskild utredare med uppgift att se över gällande lagstiftning inom fordonsområdet och utarbeta förslag till den reglering som bedömdes nödvändig. 
 46 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 Utredningen skulle också överväga hur behandlingen av person- uppgifter i Vägverkets databas över vägtrafikolyckor för bland annat statistikändamål borde författningsregleras. I betänkandet SOU 2001:29,  
 Fordonslag m.m. 
 , föreslog utredningen bl.a. att Vägverkets vägtrafikolycksregister skulle författningsregleras genom en lag om registrering av vägtrafikolyckor. Förslaget innebar att personupp- gifter i registret skulle få behandlas för framställning av officiell statistik och övrig statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitets- säkring av trafiksäkerhetsarbetet samt för forskning. Hälso- och sjukvården skulle enligt förslaget lämna de uppgifter som behövdes för registrets ändamål. Den statistikansvariga myndigheten inom transport- och kommunikationsområdet skulle få direktåtkomst till vägtrafikolycksregistret. 
 Utredningens förslag mötte en hel del kritik, särskilt med avse- ende på hälso- och sjukvårdens uppgiftsskyldighet och de ekono- miska konsekvenserna för sjukvården. Datainspektionen ansåg i sitt remissyttrande bl.a. att den föreslagna ändamålsbestämmelsen borde avgränsas och preciseras. 
 Datainspektionen angav i ett beslut den 22 december 2004 efter tillsyn hos Vägverket angående Strada, att det rättsliga stödet för Vägverket att behandla känsliga personuppgifter i Strada var oklart (Datainspektionen, beslut  
 2004-12-22, 
  dnr  
 2162-2003). 
  Personupp- giftslagen (1998:204) förbjuder behandling av känsliga personupp- gifter enligt 13 §. Om den registrerade har samtyckt till behand- lingen kan den vara tillåten enligt 15 §, men det kunde enligt Data- inspektionen ifrågasättas om det står klart för patienten att sam- tycket är frivilligt. Vidare kunde enligt Datainspektionen ifråga- sättas om Vägverket fick behandla känsliga personuppgifter i regist- ret för annan statistik än officiell statistik med stöd av intresseavväg- ningen enligt 19 § andra stycket personuppgiftslagen (1998:204). 
 Vägverket har den 28 september 2007 i rapporten  
 Att beskriva vägtrafikolyckornas hälsopåverkan,  
  
 GD-missiv 
 2007-09-28, 
  dnr TR 40 A 2006:15746, redovisat förslag bl.a. om hur ett författningsstöd för Vägverkets behandling av personuppgifter i Strada borde utfor- mas, med utgångspunkt i Datainspektionens synpunkter. 
 Regeringen förordnade år 2007 en särskild utredare med upp- drag att förbereda och genomföra bildandet av en trafikinspek- tionsorganisation. I utredningens betänkanden benämndes den nya myndigheten Transportinspektionen. 
  
 I delbetänkandet SOU 2008:9  
 Transportinspektionen – en myndig- het för all trafik 
 , angavs att uppgiften att driva och utveckla Strada låg 
  
 47 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 nära Transportinspektionens tilltänkta verksamhet. Utredningen ansåg dock att det fanns starka kopplingar mellan Strada och de djupstudier av dödsolyckor som dåvarande Vägverket genomförde. Vägverket hade förordat att Strada och djupstudierna borde hållas samman organisatoriskt. Utredningen angav som sin principiella uppfattning att Strada hade sådan karaktär att verksamheten natur- ligt hörde hemma inom Transportinspektionen, medan djupstudi- erna var så nära kopplade till väghållaruppgiften att ansvaret i denna del borde kvarstå hos Vägverket. Utredningen slog fast att det där- för behövde utredas närmare hur starka kopplingarna var mellan Strada å ena sidan och fältutredningarna/djupstudierna å den andra och hur de kunde säkerställas. Ytterligare ett skäl med att avvakta med att slutligt ta ställning till var huvudmannaskapet för Strada borde ligga var, enligt betänkandet, att det pågick ett arbete med att författningsreglera verksamheten i Strada. 
 I slutbetänkandet, SOU 2008:44  
 Transportinspektionen – Ansvars- lag för vägtrafiken m.m. 
 , behandlades också frågan om Strada. För- utom en redogörelse för registrets historik och uppbyggnad disku- terades i betänkandet bl.a. frågan om sekretess i Strada. Det kon- staterades att under uppbyggnaden av Strada hade personuppgifts- lagen (1998:204) tillkommit, och att Vägverket hade gjort bedöm- ningen att registrering och hantering av data i Strada uppfyllde lagens krav. I betänkandet konstaterades att förutom personupp- giftslagen berörs Strada av sekretesslagstiftning och av författningar som reglerar officiell statistik. Betänkandet uppmärksammade också att Polisens registreringsskyldighet endast avser insamlande av uppgifter för statistiska behov, varför det enligt Vägverket skulle finnas behov av vidare författningsändring för att data skulle kunna användas i ett vidare perspektiv. 
 Utredningen drog slutsatsen att verksamheten inom ramen för Strada borde författningsregleras, inte bara med avseende på hur känsliga personuppgifter behandlas i databasen utan även på att säkerställa leveranserna av indata till systemet. Enligt utredningens bedömning var det inte en långsiktigt hållbar lösning att sjukvår- dens inrapportering av olyckor och skador baserats på enskilda avtal med varje sjukhus och med individuellt utformade ersättningar kopplade till dessa avtal. Även reglerna för Polisens inrapportering av vägtrafikolyckor borde enligt utredningen ses över i detta sam- manhang, bl.a. mot bakgrund av modernare rapporteringsteknik. 
 Utredningen konstaterade att sjukvårdens rapportering är ett betydande komplement till Polisens registrering av vägtrafikolyckor. 
 48 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 Sjukvårdens rapportering konstaterades kunna bidra till att minska mörkertalen i fråga om fallolyckor och singelolyckor, där motor- fordon inte var inblandade (gång- och cykeltrafikanter) och dess- utom ge bättre underlag om skadegrad. Utredningen ansåg att finansieringen av sjukvårdens insatser borde säkras långsiktigt genom en överenskommelse mellan staten och kommunsektorn, exempelvis inom ramen för landstingens allmänna statsbidrag. 
  
 3.4 
  
 Transportstyrelsens övriga register över olyckor 
  
 Uppgifterna i avsnittet har till övervägande del lämnats av utreda- rens experter från Transportstyrelsen respektive Statens haveri- kommission. 
  
 3.4.1 
  
 Register för den spårbundna trafiken – TRAP 
  
 Transportstyrelsen tar emot anmälningar om tillbud och olyckor på järnvägsområdet och registrerar dem i systemet TRAP händelse. TRAP, Transportstyrelsens administrativa processtöd, består av olika system och register för skilda ändamål, t.ex. avgifter och till- syn. TRAP händelse är ett delsystem inom  
 TRAP-systemet. 
  
 Skyldigheten att ta emot och hantera rapporteringen regleras i såväl  
 EU-lagstiftning 
  som i nationell lagstiftning. 
 Direktiv 2004/49/EG 
  
 10  
  
 reglerar hur arbetet med järnvägssäker- het ska genomföras och bedrivas i medlemsstaterna. Andra järn- vägspaketet genomfördes i svensk lagstiftning genom ändringar i bland annat järnvägslagen (2004:519) och lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg. 
 Varje nationell säkerhetsmyndighet ska enligt artikel 18 i direktiv 2004/49/EG årligen ge in en rapport om säkerhetsläget inom järn- vägsområdet till Europeiska järnvägsbyrån (ERA) i EU:s databas för spårtrafikhändelser, ERAIL. I Sverige har Transportstyrelsen denna uppgift. Rapporten ska avse utvecklingen inom järnvägs- säkerhet, inbegripet en sammanställning på medlemsstatsnivå av gemensamma säkerhetsindikatorer, viktiga ändringar av lagstift- 
  
 10  
 Europaparlamentets och Rådets direktiv 2004/49/EG av den 29 april 2004 om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv 95/18/EG om tillstånd för järnvägsföretag och direktiv 2001/14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägs- säkerhetsdirektivet). 
 49 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 ningen inom järnvägssäkerhet, utvecklingen av säkerhetscertifiering och säkerhetstillstånd samt resultaten av och erfarenheterna från den tillsyn som utövas av infrastrukturförvaltare och järnvägsföre- tag. Statens haverikommission ska enligt artikel 23.3 i direktivet, vilken har införts i nationell lagstiftning genom 15 c § i förordning (1990:717) om undersökning av olyckor, ge in en årlig rapport om genomförda utredningar på området. 
 Transportstyrelsen levererar även statistik om järnvägstranspor- ter till Eurostat enligt krav i förordning (EG) nr 91/2003 
  
 11 
  
 . 
 Enligt 20 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor och 2 kap. 6 § järnvägslagen (2004:519) jämfört med 1 kap 2 § järn- vägsförordningen (2004:526) ska Transportstyrelsen ta emot hän- delseanmälningar på järnvägsområdet. I 2 kap. 1 a § järnvägsförord- ningen (2004:526) anges att Transportstyrelsen årligen ska rappor- tera till Statens haverikommission vilka åtgärder som vidtagits med anledning av de säkerhetsrekommendationer som av  
 EU-kommiss- 
  ionen har riktats till styrelsen under det gångna året. Ytterligare bestämmelser om rapportering finns i lag (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg, förordning (1990:1165) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg samt i Transportstyrelsens föreskrifter om olycks- och säkerhetsrapportering för järnväg, tunnelbana och spårväg. Verksamheten för hantering av rapportering regleras också genom avtal med Huang och Statens haverikommission samt Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 
 I TRAP händelse registrerar personal vid Transportstyrelsens telefonberedskap mottagna rapporter om händelser på järnvägs- och spårsystemen. Telefonberedskapen tar emot, registrerar och analyserar anmälningar om cirka 600 spårbundna olyckor, tillbud och andra väsentliga fel och brister i säkerhetshänseende per år. Uppgiftslämnare är järnvägsföretag, trafikutövare, infrastruktur- förvaltare och spårinnehavare. Verksamhetsutövarna ska rapportera så snart en händelse blivit känd. Det förekommer även att SOS Alarm, Polisen eller enskilda rapporterar händelser. Transport- styrelsen gör en riskvärdering av händelsen och bedömer huruvida den är anmälningspliktig enligt Transportstyrelsens föreskrifter och om händelsen är så allvarlig att den ska anmälas vidare till Statens haverikommission. Av de 600 händelser som årligen anmäls till Transportstyrelsen rapporterar styrelsen vidare mellan 60 och 80 olyckor till Statens haverikommission. Anmälda händelser är 
  
 11  
 Europaparlamentets och Rådets förordning (EG) nr 91/2003 av den 16 december 2002 om järnvägstransportstatistik. 
 50 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 intressanta att följa i Transportstyrelsens tillsynsarbete. Av denna anledning bedöms händelsens risknivå utifrån en riskvärderings- matris. Eftersom anmälda händelser även utgör grund för officiell olycksstatistik och rapportering till Europeiska järnvägsbyrån sker uppföljning av de personskador som uppstått. Det är respektive polismyndighet som lämnar uppgifter om personskador till Trans- portstyrelsen. 
 Transportstyrelsen tar fram en årlig rapport som beskriver säkerhetsläget inom järnvägsområdet. Delar av säkerhetsrapporten utgör även underlag till den officiella olycksstatistik som publiceras av Huang. För det ändamålet samlas även olycksuppgifter in från trafikutövare inom tunnelbana och spårväg. Myndigheten för samhällsskydd och beredskap ansvarar för statistiska uppgifter om allvarliga olyckor med farligt gods och får underlag för denna stati- stik från Transportstyrelsen genom TRAP. 
 Informationen i TRAP händelse utgör planeringsunderlag, dels för utfärdande av tillstånd till verksamhetsutövare, dels som gene- rellt underlag för tillsynsverksamheten. Vissa händelser kan leda till en särskild händelsestyrd tillsyn. Transportstyrelsen genomför risk- värderingar och analyser, bl.a. som en del av den interna tertial- rapporteringen, med stöd av registret. 
 Myndigheter, forskare och andra efterfrågar statistik eller data- utdrag för olika ändamål. TRAP händelse är enbart tillgängligt internt inom Transportstyrelsen. 
 ERA, Europeiska järnvägsbyrån, organiserar nätverk för infor- mationsutbyte mellan nationella säkerhetsmyndigheter samt mellan olycksutredningsorgan. Transportstyrelsen deltar i flera av ERA:s arbetsgrupper, bl.a. arbetsgruppen för gemensamma säkerhets- indikatorer och säkerhetsmål. En databas för snabb spridning av säkerhetsrelaterad information, Safety Information System, har upp- rättats av ERA. För Sveriges del hämtas säkerhetsdata till ERA:s databas ur TRAP händelse. 
 För fullständighetens skull ska nämnas att Statens haverikom- mission registrerar uppgifter i ERAIL avseende de händelser som myndigheten beslutat att utreda, i enlighet med artikel 24 i direktiv 2004/49/EG. 
 51 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 3.4.2 
  
 Register för den civila luftfarten – ECCAIRS 
  
 Olycksutredningar av civila luftfartshändelser regleras av ett flertal internationella instrument. Den s.k. Chicagokonventionen 
  
 12  
  
 regle- rar bl.a. FN:s organ för internationell civil luftfart, The Inter- national Civil Aviation Organization (ICAO) och kompletteras av tekniska bilagor (annex) med standarder och rekommendationer för internationell luftfart. Olycksutredningar genomförs i enlighet med Chicagokonventionens bilaga 13. EU har reglerat olycks- utredning på det civila luftfartsområdet genom förordning (EU) nr 996/2010 
  
 13  
  
 och s.k. händelserapportering genom direktiv 2003/42/EG 
  
 14 
  
 . 
 Transportstyrelsen registrerar tillbud och olyckor i databasen ECCAIRS som är gemensam för medlemsstaterna i EU. I data- basen registreras samtliga olyckor och tillbud som har inträffat i Sverige eller som berör ett svenskregistrerat luftfartyg oberoende av var tillbudet eller olyckan har inträffat. De inträffade händel- serna delas in i tillbud, allvarliga tillbud och olyckor beroende på allvarlighetsgrad och varje rapport analyseras och kodas enligt ett internationellt system framtaget av  
 FN-organet 
  för civil luftfart, ICAO. 
 Regler om rapportering av olyckor och allvarliga tillbud på luft- fartsområdet finns i huvudsak i luftfartslagen (2010:500), luftfarts- förordningen (2010:770), förordningen (1990:717) om undersök- ning av olyckor och förordning (EU) nr 996/2010. Regleringen ställer bl.a. krav på dem som ska rapportera och hur rapportering ska ske. 
 Regler om rapportering av händelser, dvs. sådana händelser som inte är allvarliga tillbud eller olyckor, bygger på direktiv 2003/42/EG vilket i huvudsak är implementerat i luftfartslagen (2010:500) och luftfartsförordningen (2010:770) samt Transportstyrelsens före- skrifter om rapportering av händelser inom civil luftfart 
  
 15 
  
 . I luft- fartsförordningen (2010:770) anges att Transportstyrelsen ska samla in, utvärdera, bearbeta, lagra, skydda och sprida informationen om 
  
 12 
  
 The Convention on International Civil Aviation, Chicago 7 December 1944. 
  
 13 
  
 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 996/2010 av den 20 oktober 2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och om upphävande av direktiv 94/56/EG. 
  
 14 
  
 Europaparlamentets och rådets direktiv 2003/42/EG av den 13 juni 2003 om rapportering av händelser inom civil luftfart. 
  
 15 
  
 Definitionen av händelse är enligt artikel 2 i direktivet driftsavbrott, defekt, fel eller annan onormal omständighet som har eller kan ha inverkat på flygsäkerheten men inte har lett till haverier eller allvarliga tillbud. 
  
 52 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 händelser, samt att händelser, tillbud och olyckor ska lagras i en databas. 
  
 EU-förordningen 
  och  
 EU-direktivet 
  omfattar bl.a. krav på att medlemsstaterna ska rapportera i databasen ECCAIRS, att upp- gifter ska spridas mellan medlemsstaterna genom rapportering till en central europeisk databas för säkerhetsrelaterad information och att berörda parter ska kunna ta del av informationen. 
 En ny  
 EU-förordning 
  om rapportering av händelser, vilken kommer att upphäva direktiv 2003/42/EG och kommissionens genomförandebestämmelser till direktivet, är under framtagande. Syftet med förordningen är att ytterligare kvalitetssäkra rapporte- ringen genom att ställa utökade krav på vilka uppgifter rapporterna ska innehålla och hur analysarbetet ska genomföras nationellt och på  
 EU-nivå. 
  
 Uppgifter och underrättelser om olyckor och allvarliga tillbud ska enligt artikel 9 i förordning (EU) 996/2010 lämnas av alla in- blandade personer som har kännedom om en olycka eller ett all- varligt tillbud. 
 I luftfartsförordningen (2010:770) regleras närmare vilka som omfattas av krav på att rapportera händelser. I princip omfattas alla delar av luftfartssystemet av krav på rapportering. Dock saknas i nuläget obligatoriska krav på att den mindre luftfarten ska rappor- tera, vilket kan komma att förändras med den nya  
 EU-förord- 
  ningen om händelserapportering 
  
 16 
  
 . Bland rapportörerna återfinns exempelvis flygplatser, flygledning, piloter, flygbolag, verkstäder och flygklubbar. Rapporteringsviljan är överlag god, även om det inom vissa luftfartssegment finns en misstänkt underrapportering av händelser. 
 Årligen rapporteras drygt 6 000 händelser till Transportstyrel- sen, varav cirka 40 kategoriseras som olyckor och 10 som allvarliga tillbud. 
 Rapportering av tillbud och olyckor är ett viktigt inslag i det förebyggande flygsäkerhetsarbetet. Transportstyrelsens huvudsak- liga användningsområde för rapporteringen är som underlag för att styra och prioritera myndighetens arbete med regler, tillstånd och tillsyn utifrån ett riskperspektiv. Transportstyrelsen använder infor- mationen dels för att sprida information till myndighetens inspek- 
  
 16  
 Enligt 10 kap. 9 § luftfartsförordningen (2010:770) är rapporteringskravet avseende hän- delser kopplat till luftfartygets storlek. Skyldighet att rapportera föreligger avseende verk- samhet med motordrivet luftfartyg vars maximala startvikt överstiger 400 kilogram och som används under tillsyn av svensk myndighet. 
 53 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 törer, dels som underlag i analysarbetet och den riskbaserade till- synen. Utifrån rapporteringen av tillbud och olyckor har Trans- portstyrelsen bl.a. etablerat olika säkerhetsnyckeltal där trender regelbundet följs upp och åtgärder vidtas vid behov. 
 Enligt artikel 9 i förordning (EU) nr 996/2010 ska underrätt- elser om allvarliga tillbud och olyckor ske direkt till Statens haveri- kommission. I praktiken rapporteras dock flertalet händelser till Transportstyrelsen som avgör om händelsen ska rapporteras vidare till Statens haverikommission. Statens haverikommission har dess- utom tillgång till ECCAIRS. Dessa myndigheter har en gemensamt utformad digital blankett för olycksrapportering och en överens- kommelse om att upplysa varandra om inkomna anmälningar. 
 Informationen används även för rapportering till Trafikanalys som underlag för Sveriges officiella statistik och uppföljning av de transportpolitiska målen och vid information till media och allmän- heten. På europeisk nivå genomförs analyser av tillbud och olyckor inom ramen för det europeiska flygsäkerhetsorganet EASA (Euro- pean Aviation Safety Agency) och ett separat analysnätverk med experter från medlemsstaterna. 
 Information om olyckor rapporteras även till ICAO. 
 I sammanhanget kan även nämnas att Statens haverikommission har en skyldighet enligt artikel 18 (5) i förordning (EU) nr 996/2010 att registrera uppgifter i SRIS, en  
 EU-databas 
  för registrering av olycksutredningsmyndigheters säkerhetsrekommendationer. SRIS har konstruerats på samma plattform som ECCAIRS och systemen är avsedda att kommunicera med varandra, men så sker inte ännu. 
  
 3.4.3 
  
 Register för den civila sjöfarten – SOS 
  
 Inom sjöfartsområdet registreras tillbud och olyckor i den nation- ella databasen SOS (Sjöolyckssystemet). I SOS registreras samtliga olyckor och tillbud som inträffat i Sverige eller som berör ett svensk- flaggat handels- eller fiskefartyg oberoende av var tillbudet eller olyckan inträffat. Händelserna delas in i tillbud, mindre allvarliga olyckor, allvarliga olyckor och förlisning. 
 Varje rapport analyseras och kodas i databasen. Årligen rappor- teras cirka  
 200–250 
  händelser till Transportstyrelsen, där flertalet är mindre allvarliga olyckor och endast ett fåtal kategoriseras som till- bud. 
 54 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 Syftet med rapporteringen av tillbud och olyckor inom sjöfarten bygger på att lärdomar av inträffade händelser ska leda till att lik- nande händelser inte inträffar igen och att på så sätt sjösäkerheten och den marina miljön ska bli bättre. 
 Regler om rapportering av tillbud och olyckor inom sjöfarts- området finns i sjölagen (1994:1009), förordning (1990:717) om undersökning av olyckor och Sjöfartsverkets kungörelse (SJÖFS 1991:5) med föreskrifter om rapportering av sjöolyckor och anmälan om sjöförklaring. Regleringen ställer bl.a. krav på vem som ska rapportera, vilka typer av händelser som ska rapporteras och hur rapportering ska ske. Rapportering av olyckor och tillbud till olyckor ska ske till Transportstyrelsen. 
 Styrande regelverk saknas för Transportstyrelsens databas över tillbud och olyckor inom sjöfartsområdet. 
 Uppgifter om tillbud och olyckor ska lämnas av fartygets befäl- havare. Inga andra aktörer eller personalkategorier har rapporte- ringskrav, utöver den skyldighet som åligger lönad svensk utlands- myndighet som ska underrätta Transportstyrelsen om fartygs- olyckor eller tillbud till olyckor med svenska fartyg utomlands enligt 23 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor. 
 Rapporteringsviljan, särskilt när det gäller tillbud, är låg. En stor del av inhämtningen av uppgifter består enligt Transportstyrelsen i att aktivt söka information om tillbud och olyckor utifrån exem- pelvis uppgifter i media och information från andra myndigheter. 
 Transportstyrelsen anser att sekretesskyddet för uppgifter som lämnas av rapportörer av olyckor och tillbud till sjöss är otillräck- ligt. Sekretessbestämmelser till skydd för enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden som hänför sig till myndighets verksamhet som avser sjöolyckor eller preliminära bedömningar av allvarliga sjö- olyckor enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor finns i 29 kap. 12 a § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Av andra stycket i bestämmelsen framgår att sekretessen även gäller för upp- gift som hänför sig till myndighets verksamhet för att biträda verk- samhet som avses i första stycket. Vidare finns tillämpliga sekretess- bestämmelser i 30 kap. 23 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) samt 9 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641) och punkt 17 i bilagan till förordningen. Sekretessen gäller bl.a. för uppgift om enskilds affärs- eller driftsförhållanden i Transportstyrelsens verksamhet för tillsyn. Motsvarande sekretess- bestämmelser finns avseende Statens haverikommissions olycks- utredningsverksamhet, i punkt 100 i bilagan. 
 55 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 Transportstyrelsen har gjort bedömningen att sekretessen enligt 29 kap. 12 a § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) förut- sätter att tillbudet eller olyckan i fråga rapporteras vidare till Statens haverikommission för att en rapport ska kunna omfattas av sekretess hos Transportstyrelsen. Tillbud och olyckor som inte rapporteras vidare till Statens haverikommission bedöms inte omfattas av sekre- tessen i 29 kap. 12 a §, men kan bli föremål för den svagare tillsyns- sekretessen i 30 kap. 23 § som inte omfattar skydd för uppgifter om enskilds personliga förhållanden. 
 För Transportstyrelsens hantering av information från tillbud och olyckor i analysarbetet saknas särskild sekretess. 
 Transportstyrelsen menar sammantaget att det föreligger behov av en mer ändamålsenlig sekretesslagstiftning till skydd för uppgifter om enskildas integritet vid tillbud och olyckor inom sjöfarten. Sjö- fartsbranschen har vid upprepade tillfällen framfört till Transport- styrelsen att det finns behov av en mer verkningsfull sekretess- lagstiftning till skydd för de uppgifter som lämnas till Transport- styrelsen. Eftersom rapporter om tillbud och olyckor är ett viktigt underlag för säkerhetsarbetet är det enligt Transportstyrelsen av största vikt att rapportering kan ske utan oro för att vissa uppgifter om händelsen ska bli offentliga, och myndigheten avser att verka för lagstiftning som möjliggör ett ökat skydd för rapportörer av tillbud och olyckor inom sjöfartsområdet. 
 Rapporteringen av tillbud och olyckor är ett viktigt inslag i det förebyggande sjösäkerhetsarbetet. Transportstyrelsen använder rapporteringen som underlag för att styra och prioritera myndig- hetens arbete med regler, tillstånd och tillsyn utifrån ett riskper- spektiv. Utifrån rapporteringen av tillbud och olyckor följs trender regelbundet upp och åtgärder vidtas vid behov. Säkerhetsnyckeltal har etablerats för att följa upp utvecklingen och trender inom vissa fokusområden. 
 I princip alla tillbud och olyckor som kommer till Transport- styrelsens kännedom inom sjöfartsområdet rapporteras vidare till Statens haverikommission. Inga externa aktörer har direkt tillgång till SOS, men uppgifter ur registret lämnas till exempelvis forsk- ning och till sjöfartsbranschen och allmänheten. Informationen används även för rapportering till Trafikanalys som underlag för Sveriges officiella statistik och uppföljning av de transportpolitiska målen. 
 Rapportering av uppgifter och tillbud och olyckor sker även till Helsingforskommissionen (HELCOM) m.fl. 
 56 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 IMO-register 
  för sjöfarten – KempEnligt 16 § andra stycket förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor ska Transportstyrelsen fullgöra Sveriges rapporterings- skyldighet gentemot IMO (International Maritime Organisation) om undersökning av olyckor. Rapporteringen sker i systemet GISIS (Global Integrated Shipping System). 
 Enligt utredarens expertgrupp har mellan Transportstyrelsen och Statens haverikommission diskuterats om delar av denna rap- porteringsskyldighet borde fullgöras av Statens haverikommission, såvitt avser det fåtal händelser som Statens haverikommission ut- reder. Förslag har funnits om ett avtal mellan myndigheterna med denna innebörd, men det är tveksamt om ett sådant skulle vara för- enligt med Transportstyrelsens rapporteringsskyldighet i förord- ningen (1990:717) om undersökning av olyckor. 
 I praktiken har dock Statens haverikommission hittills rapporte- rat information till GISIS om de händelser som myndigheten utrett, medan Transportstyrelsen skött Sveriges rapporteringsskyldighet i övrigt. 
 Transportstyrelsens register om fritidsbåtolyckor 
 Transportstyrelsen redovisade år 2012 ett regeringsuppdrag om att ta fram en strategi för hur antalet döda och allvarligt skadade i fritidsbåtsverksamhet ska kunna minska ( 
 Strategi Säkrare båtliv 2020 
 , Transportstyrelsen  
 2010-02-28). 
  Detta skedde i samverkan med Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Kustbevak- ningen, Sjöfartsverket och Rikspolisstyrelsen. 
 Inom båtlivssektorn saknas till stor del krav på rapportering om olyckor. Enligt 21 § andra stycket förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor ska Polisen, Tullverket och Kustbevak- ningen underrätta Transportstyrelsen om det inträffat olyckor med fritidsfartyg som medfört att någon har avlidit eller fått en svår kroppsskada. 
 För att Transportstyrelsen ska kunna bedriva säkerhetsföre- byggande arbete inom fritidsbåtssektorn behövs mer statistik och information om inträffade olyckor. För detta ändamål har Trans- portstyrelsen byggt upp en datafångstverksamhet som bl.a. bygger på bevakning av Sjöfartsverkets sjöräddningsloggar och uppgifter från Sjöräddningssällskapet, Kustbevakningen, Sjöpolisen, kommu- 
 57 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 nala räddningstjänsten, SOS Alarm, Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap, båtförsäkringsbolag samt båtorganisationer. Viktigt är även uppgifter i media och insamling av data genom  
 Strada-samarbetet 
  med sjukvården. Statistiken om dödsolyckor kvalitetssäkras genom avstämningar med Livräddningssällskapet. 
 I rapporten med redovisning av regeringsuppdraget har Trans- portstyrelsen förordat att lagstiftningen ändras så att sjukhusen blir rapporteringsskyldiga avseende olyckor inom alla trafikslag, i likhet med den skyldighet som i dag åligger Polisen och Kustbevakningen. Detta skulle skapa ett bra underlag och förutsättningar för att kunna genomföra kostnadseffektiva åtgärder för att nå etappmålet med minskat antal allvarligt skadade mellan år 2007 och år 2020. 
 Sjöfartsbranschens register om olyckor – Insjö/ForeSea 
 Insjö/ForeSea är ett för sjöfartsbranschen gemensamt erfarenhets- system, där rederier delar med sig av egna erfarenheter med andra rederier. Rapporteringen bygger på rederiernas internrapportering, som på frivillig bas sänds vidare till en gemensam databas. Systemet administreras av en oberoende part och samtliga rapporter avidenti- fieras i samband med inrapportering och kodning. Transportstyrel- sen deltar i samarbetet, och kan ta del av den anonymiserade infor- mationen som underlag för sin analysverksamhet. Systemet hante- rar inte bara olyckor, utan är avsett att fånga upp även de händelser som inte rapporteras till tillsynsmyndigheten. 
  
 3.5 
  
 Rapportering till Statens haverikommission vid tillbud och olyckor 
  
 Enligt förordning (2007:860) med instruktion för Statens haveri- kommission genomför myndigheten undersökningar enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och samarbetar med be- rörda säkerhetsmyndigheter i deras olycksförebyggande verksam- het. Statens haverikommission arbetar med att undersöka allvarliga olyckor och tillbud till olyckor i syfte att bl.a. förbättra säkerheten. Verksamheten omfattar alla samhällsområden men avser huvud- sakligen transportområdet. Uppdraget definieras i lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor. Statens haverikommission är ansvarig för 
 58 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 att utreda olyckor som i lagen definieras som allvarliga olyckor samt tillbud till allvarliga olyckor. I 3 § förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor föreskrivs att olyckor som inte är av allvarligt slag ändå ska undersökas om det är påkallat från säker- hetssynpunkt att en undersökning görs. I de fall som gäller olyckor eller tillbud som rör vägtrafik samt civil luftfart är det Transport- styrelsen som ska göra undersökningarna. Försvarsmakten utreder sådana mindre allvarliga tillbud och olyckor som berör den militära luft- eller sjöfarten. I praktiken genomför Transportstyrelsen i dag inte några sådana undersökningar. Försvarsmakten har genomfört några enstaka undersökningar. 
 Statens haverikommission kan under vissa förutsättningar över- låta åt annan myndighet att göra en olycksundersökning eller besluta att ta över en undersökning som utförs av annan aktör. 
 Statens haverikommission har ständig beredskap för att ta emot underrättelser om olyckor och tillbud och för att vid behov påbörja undersökningar av sådana händelser. Beträffande sådana olyckor och tillbud som omfattas av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor finns i  
 20–26 
  §§ förordningen (1990:717) om undersök- ning av olyckor rapporterings- och underrättelseskyldigheter för flera aktörer. Inom områdena civil luftfart, och sjöfart samt spår- bunden trafik gäller att verksamhetsutövarna omedelbart ska rap- portera inträffande händelser till berörd tillsynsmyndighet, dvs. i första hand Transportstyrelsen. Tillsynsmyndigheten ska därefter under vissa förhållanden underrätta Statens haverikommission om det inträffade. Inträffar det vid användningen av ett svenskt militärt luftfartyg inom en annan stats område en olycka eller ett tillbud som avses i 21 § första stycket, ska Försvarsmakten enligt 22 § genast underrätta chefen för Försvarsdepartementet. Om vägtrafikolyckor och andra allvarliga olyckor inträffat gäller enligt lagen att Polisen omedelbart ska underrätta Statens haverikommission om händel- sen. Den kommunala räddningstjänsten har också underrättelse- skyldighet vilken i praktiken utförs av SOS Alarm. 
 Förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor inne- håller regler om hur undersökningarna i övrigt ska bedrivas och rapporteras av Statens haverikommission. 
 59 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 3.5.1 
  
 Register för den civila sjöfarten – EMCIP 
  
 EU:s sjösäkerhetsmyndighet, EMSA (European Maritime Safety Agency) har en databas vid namn European Maritime Casualty Information Platform, EMCIP. Statens haverikommission registre- rar uppgifter om sjöhändelser på svenskt vatten eller med svensk- flaggade handels- eller fiskefartyg i EMCIP om de omfattas av kraven i direktivet. Varje år rapporteras omkring 200 tillbud eller olyckor till sjöss in till Statens haverikommission, huvudsakligen från Transportstyrelsen. Av dessa utreder Statens haverikommission ett mindre antal. Samtliga händelser som bedöms vara sådana att de omfattas av direktiv 2009/18/EG 
  
 17  
  
 registreras i EMCIP. Från EMCIP skickas underrättelser till Statens haverikommission om händelser som registrerats av andra medlemsstater och som rör Sverige. Normalt ska den medlemsstat som registrerat händelsen redan ha underrättat Statens haverikommission, men då så inte alltid är fallet möjliggör systemet en extra kontroll. 
 Skyldigheten för medlemsstater att registrera uppgifter i EMCIP följer av artikel 17 i direktiv 2009/18/EG. Statens haverikommission är rapporteringsansvarig svensk myndighet enligt 13 c § i förord- ningen (1990:717) om undersökning av olyckor. 
  
 3.6 
  
 Utredarens överväganden och förslag 
  
 3.6.1 
  
 Strada 
  
 Utredarens bedömning:  
 Vägtrafikolycksregistret Strada får anses vara till samhällsnytta. Transportstyrelsen bör även fortsatt ha ansvar för att hålla Strada. 
 Sjukvården bör ha författningsreglerad skyldighet att regi- strera uppgifter i Strada. Det bör även övervägas att reglera personuppgiftshanteringen i Strada särskilt. Finansieringen av rapporteringen från sjukvården bör även fortsättningsvis ske genom anslag till Transportstyrelsen. 
  
 Utredarens förslag:  
 En ny bestämmelse om att Transportstyrel- sen ska hålla Strada, samt de övriga register om olyckor och till- 
  
 17  
 Europaparlamentets och rådets direktiv 2009/18/EG av den 23 april 2009 om grundlägg- ande principer för utredning av olyckor i sjötransportsektorn och om ändring av rådets direktiv 1999/35/EG och Europaparlamentets och rådets direktiv 2002/59/EG. 
 60 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 bud som behövs för fullgörande av myndighetens uppdrag, ska införas i förordning (2008:1300) med instruktion för Transport- styrelsen. 
 Är Strada till nytta för samhället? 
 Strada har två huvudsakliga användningsområden. Dels används uppgifterna i Strada för olika former av trafiksäkerhetsarbete, dels utgör de underlag för officiell och annan statistik. 
 Från att ha inletts som en pilotverksamhet sysselsätter Strada numera nio årsarbetskrafter på Transportstyrelsen, och samtliga sjukhus med akutmottagningar utom Akademiska sjukhuset i Upp- sala har anslutit sig till registret. Strada är i dag en upparbetad och i trafiksäkerhetsarbetet väl känd verksamhet. På ett övergripande plan utgör Strada underlag för det nationella etappmålet om mins- kat antal omkomna och skadade i trafiken fram till år 2020. Strada används även i arbetet med nollvisionen och i annat myndighets- gemensamt trafiksäkerhetsarbete. Användningsområdet internt i Transportstyrelsen har utvecklats från att till en början enbart avse vägtrafikområdet till att numera ha betydelse för säkerhets- och analysarbete inom andra trafikslag. Bland annat har  
 Strada-sam- 
  arbetet med sjukhusen bidragit till en bättre bild av vilka skador som olyckor i fritidsbåtssektorn medför. Ett stort antal externa användare drar nytta av systemets uppgifter genom den s.k. uttags- webben. Väghållare kan med hjälp av Strada få en bra överblick av var insatser ger störst effekt och därmed minska antalet person- skador. Kommuner och Trafikverket kan i egenskap av väghållare ta hjälp av registerdata i Strada bl.a. för att identifiera farliga trafik- miljöer och vidta åtgärder. Bland andra användare finns konsult- bolag, Räddningstjänsten, Polisen, frivilligorganisationer, länsstyrel- ser och Trafikskolornas riksförbund. Även trafiksäkerhetsforskare inom Statens väg- och transportforskningsinstitut samt försäk- ringsbolag, fordonsindustrin, högskolor och universitet m.fl. begär uppgifter ur systemet. Media tar också ofta kontakt med Trans- portstyrelsen för att få informationsuttag. 
 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har bekräftat bilden av Strada som ett viktigt och användbart verktyg i trafiksäkerhets- arbetet. SKL har särskilt betonat vikten av sjukvårdens rapporte- ring av olyckor bland oskyddade trafikanter. SKL har beskrivit Strada som en grundpelare i trafiksäkerhetsarbetet, särskilt avse- 
 61 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 ende cyklister och fotgängare, eftersom uppgifterna om skador i denna kategori trafikanter är unika och inte går att finna någon annanstans. 
 Mot denna bakgrund kan konstateras att Strada är tillgängligt för många, har stort genomslag och en omvittnat viktig roll i trafik- säkerhetsarbetet, inte bara för tillsynsmyndigheterna utan för ett stort spektrum av aktörer i samhället, nationellt, regionalt och lokalt. Strada får också betydelse för trafiksäkerhetsarbetet inom OECD och EU genom att det försörjer databaserna IRTAD och CARE med statistik. 
 Brown andra användningsområde är som källa för statistik. Här är bilden av registrets nytta mer komplex. 
 Uppgifterna i Strada Polis ligger till grund för den officiella statistiken om trafikskadade och omkomna i vägtrafiken. Polisens rapportering behöver förbättras. Enligt Transportstyrelsen har in- förandet av PUST (Polisens Utrednings Stöd) Siebel medfört ett ökat bortfall inom vissa polismyndigheter under slutet av år 2013. Enligt Rikspolisstyrelsen kommer det nyligen fattade beslutet att avveckla PUST Siebel inte påverka rapporteringen i Strada negativt. Polisen har inlett ett förbättringsarbete avseende rapporteringen. 
 Trafikanalys anser att Cruz fungerar väl, även om man liksom Transportstyrelsen noterat viss försening i inrapporteringen. Sådant dröjsmål är dock förståeligt med tanke på att andra arbets- uppgifter oundvikligen får högre prioritet, anser Huang. 
 Enligt utredarens bedömning är Polisens rapportering väl upp- arbetad och samarbetet mellan berörda myndigheter etablerat och fungerande. Vad gäller förbättringsbehoven i inrapporteringen som är av praktisk karaktär kan de påtalade problemen förväntas lösas genom en dialog mellan myndigheterna. 
 Strada Sjukvård används inte som underlag för officiell statistik utan uppgifter från det registret får läggas som en inofficiell bilaga till statistiken. Underlag till officiell statistik från sjukvården häm- tas i stället från Socialstyrelsens patientregister, PAR, trots att det systemet inte innehåller lika mycket detaljinformation som Strada. Det finns flera orsaker till att Strada Sjukvård inte är lämpligt som underlag för officiell statistik. Akutsjukvårdens rapportering av trafikolycksfall är frivillig och bygger på en finansiering ur Trans- portstyrelsens budget. Enligt Trafikanalys finns oförklarliga skill- nader i sjukhusrapporteringen mellan olika län som tyder på att rapporteringen inte är helt korrekt. Transportstyrelsen har uppgett att vissa sjukhus rapporterar få skadade i förhållande till förväntat 
 62 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 antal. Antalet medverkande sjukhus varierar från år till år, vilket utesluter förekomsten av statistiska serier som behövs för att kunna framställa officiell statistik. För närvarande är visserligen samtliga sjukhus med akutverksamhet utom ett anslutna till Strada, men situationen kan förändras i framtiden eftersom deltagandet är fri- villigt. 
 För att undersöka vilka bortfall som eventuellt kan finnas mellan de uppgifter som rapporteras in i Strada Sjukvård och i PAR, som är obligatoriskt för sjukvården, har Trafikanalys och Transport- styrelsen gjort en jämförande studie mellan registren. Det prelimi- nära resultatet visar att det tycks finnas orapporterade skadefall både i Strada jämfört med PAR, och i PAR när detta jämförts med Strada. Någon samlad analys av resultaten kan inte väntas förrän efter överlämnandet av detta delbetänkande. 
 Socialstyrelsen, som ansvarar för PAR och den generella data- basen för skador vid namn All Injury Database, IDB, har inte riktat invändningar mot den statistiska kvaliteten i Strada men ifrågasatt behovet av två olika databaser för skaderegistrering i Sverige. Enligt Socialstyrelsen vore det eventuellt mer ändamålsenligt och ration- ellt med en enda skadedatabas i Sverige som skulle omfatta samtliga olyckstyper. Utredaren kan inte nu överblicka lämpligheten eller konsekvenserna av införandet av en sådan generell databas för skadefall. 
 Sammanfattningsvis kan beträffande Strada som källa till stati- stik konstateras att Cruz fyller en viktig funktion medan Strada Sjukvård har – i vart fall för närvarande – begränsad nytta för framställning av sjukvårdsstatistik på grund av bristande kontinuitet i rapporteringen och då det råder osäkerhet om rapporteringen är helt rättvisande och komplett. Man bör dock inte underskatta vär- det av den inofficiella statistik som kan hämtas ur Strada Sjukvård eftersom den innehåller uppgifter om oskyddade trafikanter som inte kan hämtas någon annanstans. Som tidigare konstaterats i SOU 2008:44  
 Transportsinspektionen – Ansvarslag för vägtrafiken m.m.  
 är sjukvårdens rapportering ett betydande komplement till Polisens registrering av vägtrafikolyckor. Utredaren instämmer i den tidigare bedömningen att sjukvårdens rapportering kan bidra till att minska mörkertalen i synnerhet i fråga om fallolyckor och singelolyckor, där motorfordon inte är inblandade (gång- och cykeltrafikanter) och dessutom ge bättre underlag om skadegrad i alla typer av olyckor. Beroende på utfallet av den översyn som Huang och Transportstyrelsen nu gör i fråga om vilka statis- 
 63 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 tiska uppgifter som är lämpliga att använda i det internationella samarbetet kan statistik från Strada dessutom få betydelse i arbetet med EU:s strategi om minskat antal allvarligt skadade i vägtrafiken. 
 Utredaren konstaterar att Strada är i behov av förbättringar som ökar registeruppgifternas tillförlitlighet och kontinuitet. Både Huang och SKL har påtalat brister i positionering av olyckor och att det finns misstänkt bortfall av uppgifter. Det pågår nu en myndighetsgemensam översyn i syfte att identifiera vilka uppgifter som saknas i registret och bortfallets orsaker, vilken kan förväntas leda till förbättringar på sikt. 
 Sammantaget kan konstateras att Strada har och har haft stor betydelse både för utvecklingen av trafiksäkerhetsarbetet i Sverige och som underlag för officiell och annan statistik. Ersättningen till sjukhusen bygger på beräkningar av tidsåtgång för registreringen samt vissa bonusbelopp, vilka enligt utredarens mening är godtag- bara. 
 Utredaren har inte haft möjlighet att under den förhållandevis korta utredningstiden låta genomföra en fullständig samhällsekono- misk bedömning omfattande nationalekonomiska  
 kostnads-nytto- 
  analyser av Strada. Många samverkande faktorer och åtgärder på- verkar utfallet av trafiksäkerhetsarbetet, och det är komplicerat att slå fast huruvida verksamheten i Strada kan anses ha medfört redu- cering av en viss mängd dödsfall eller ett visst antal svårt skadade. Det är dock enligt utredaren uppenbart att Strada har avsevärd betydelse för arbetet att nå målen i nollvisionen. Utredaren kan därför slå fast att verksamheten i Strada är till nytta för samhället och att verksamheten bör finnas kvar. 
 Transportstyrelsens ansvar för Strada 
 Transportstyrelsen har sedan den 1 januari 2009 ansvar för verk- samheten i Strada. Detta ansvar är inte formaliserat. Enligt utreda- rens uppfattning bör Transportstyrelsens uppdrag att hålla Strada regleras i myndighetens instruktion. Utredaren föreslår därför att förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen ändras, så att det i 5 § införs en punkt 6 där det anges att Trans- portstyrelsen ska svara för vägtrafikolycksregistret Strada. Vidare bör det av instruktionen framgå att Transportstyrelsen ska föra de register om olyckor och tillbud i övrigt som behövs för att fullgöra myndighetens uppdrag. Detta innebär ingen förändring av det 
 64 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 redan pågående arbetet eller finansieringen av verksamheten. Med hänsyn till detta lämnas ingen ytterligare författningskommentar i anledning av förslaget. 
 Bör verksamheten i Strada författningsregleras? 
 Verksamheten i Strada har, som framgår av avsnitt 3.3.7 ovan, varit föremål för två tidigare statliga utredningar som överlämnat betän- kandena SOU 2001:29  
 Fordonslag m.m.  
 samt SOU 2008:9  
 Trans- portinspektionen – En myndighet för all trafik  
 och 2008:44  
 Trans- portinspektionen – Ansvarslag för vägtrafiken m.m 
 . Båda utredning- arna gjorde bedömningen att Strada borde författningsregleras. Bakgrunden var främst att det rättsliga stödet för hanteringen av känsliga personuppgifter i Strada ansågs oklart, samt att sjukvår- dens inrapportering till systemet skulle säkerställas genom krav i lagstiftning. I det senare betänkandet bedömdes det inte vara en långsiktigt hållbar lösning att sjukvårdens inrapportering av olyckor och skador baseras på enskilda avtal med varje sjukhus och med individuellt utformade ersättningar kopplade till dessa avtal. Utred- ningen uppmärksammade också att den lagstiftning som styr Poli- sens inrapportering borde ses över eftersom dagens reglering endast rör uppgifter som ska användas för statistiska ändamål, och mer generellt eftersom rapporteringen behöver moderniseras. 
 Beträffande personuppgiftshanteringen har Datainspektionen i ett beslut den 22 december 2004 efter tillsyn hos Vägverket uttalat att det rättsliga stödet för Vägverket att behandla känsliga person- uppgifter i Strada var oklart (Datainspektionens beslut 22 december 2004, dnr  
 2162-2003). 
  
 Transportstyrelsen har till utredaren framfört att behovet av författningsreglering kvarstår, av samma skäl som anförts tidigare. Transportstyrelsen menar att det lokala trafiksäkerhetsarbetet blir lidande på grund av att sjukvårdsuppgifterna är ofullständiga. På nationell nivå får man skatta uppgifter för att kompensera för bort- fallet. Till största delen rapporterar Polisen och sjukvården olika olyckor till Transportstyrelsen. Endast en minoritet av olyckorna, cirka 25 procent, rapporteras från både Polisen och från sjukvården, enligt Transportstyrelsen. Som exempel på vikten av att få fullstän- dig information för att kunna vidta rätt åtgärder har olyckor med oskyddade trafikanter lyfts fram. Polisen rapporterar sällan cyklis- ter eller mopedister som skadas i singelolyckor, och singelolyckor 
 65 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 är den vanligaste typen av olycka för dessa trafikantgrupper. För att säkerställa att samtliga akutsjukhus lämnar uppgifter om vårdsök- ande trafikolycksfall till Transportstyrelsen krävs enligt myndig- hetens mening en lagstadgad rapporteringsskyldighet. Detta skulle innebära en långsiktig heltäckande rapportering från landets akut- sjukhus och därmed möjliggöra att sjukvårdens uppgifter kan använ- das som underlag för officiell och annan statistik. Vidare anser Transportstyrelsen att behandlingen av känsliga personuppgifter bör ske enligt en särskild författningsreglering. Reglering av Strada bör enligt Transportstyrelsen utformas så att informationen fort- satt kan vara tillgänglig för användarna på motsvarande sätt som i dag, det vill säga för behov på nationell, regional och lokal nivå. 
 Utredaren ser flera fördelar med att göra sjukvårdens rapporte- ring obligatorisk. Kontinuitet i uppgiftslämnandet leder till större mängd data över tid. Förutom de vinster detta skulle innebära i form av förbättrat underlag för analyser och åtgärder, skulle under- laget kunna användas för officiell statistik både nationellt och inom EU, eftersom statistiska serier skulle skapas. Sjukvården skulle genom författningsreglering få en utpekad roll som innebär möjlig- heter att planera verksamheten och fördela resurser mer långsiktigt. 
 Sveriges Kommuner och Landsting, SKL är av en annan uppfatt- ning och vill principiellt avråda från att införa en författningsregle- rad skyldighet för sjukvårdens rapportering med tanke på att den administrativa bördan för sjukvården då görs bestående. I det nu- varande systemet som bygger på frivillighet finns en flexibilitet från år till år där sjukhusen kan välja att avstå från deltagande. 
 Man kan också fråga sig om författningsreglering kan förväntas leda till den kvalitetsförbättring i rapporteringen som behövs. Till viss del beror den bristande tillförlitligheten i rapporterade upp- gifter på faktorer som är svåra för sjukvården att påverka. När det gäller angivelser av position för olyckan och andra omständigheter runt olycksplatsen tenderar uppgifterna från sjukvården vara mindre tillförlitliga än Polisens. Detta beror huvudsakligen på att den sjuk- vårdsanställde som registrerar uppgifterna får förlita sig på patien- tens egen utsaga om händelseförloppet. I den mån kvaliteten i rap- porteringen går att påverka är det troligaste att den inte förbättras nämnvärt av om rapporteringen görs obligatorisk. Kvaliteten beror snarare på vilken tid som i praktiken kan avsättas till rapporte- ringen, och på att handhavande personal utbildas. Ersättningslös- ningar som bygger på bonusersättning för rapporter som håller hög standard har sannolikt också viss effekt. 
 66 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 Samtliga akutsjukhus utom ett är numera anslutna till systemet, varför det kan tyckas överflödigt att göra rapporteringen obligato- risk, men rapporteringen är frivillig. 
 Sammantaget kan konstateras att Strada Sjukvård har haft stor betydelse för utvecklingen av trafiksäkerhetsarbetet avseende väg- trafiken. Systemet har på senare tid även använts för att få en bättre bild av skademönster inom andra trafikslag. För dagen deltar fler- talet sjukhus i Strada men det är oklart om denna situation kommer att bestå. Om ett eller flera sjukhus väljer att avsluta samarbetet leder det till negativa effekter i rapporteringen eftersom sjukvårds- uppgifterna är centrala, inte minst i arbetet med oskyddade trafi- kanter. 
 Enligt utredarens mening överväger fördelarna med att göra sjukvårdens registrering obligatorisk genom författningsreglering. 
 För att en sådan lösning ska få acceptans inom sjukvården är det viktigt att användningsområden för  
 Strada-data 
  kan identifieras i utvecklingsarbete även i sjukvårdsverksamheten. Vid sidan av den nytta Strada för med sig för myndigheter, kommuner och andra aktörer som arbetar med trafiksäkerhet tycks det mindre uppenbart vilken omedelbar nytta Strada för med sig för sjukvården i dag, lokalt och regionalt. Denna fråga bör därför uppmärksammas fortsätt- ningsvis i samarbetet mellan Transportstyrelsen och sjukvården. 
 I sammanhanget bör även den lagstiftning som styr Polisens in- rapportering ses över, eftersom dagens reglering endast rör upp- gifter som ska användas för statistiska ändamål, och rapporteringen används på ett vidare plan. 
 Flera tidigare statliga utredningar har slagit fast att även person- uppgiftsbehandlingen i Strada bör författningsregleras särskilt. Datainspektionen konstaterade i det ovan nämnda tillsynsbeslutet hos Vägverket att personuppgiftsbehandlingen i Strada har svagt lagstöd. Transportstyrelsen har till utredaren uppgett att man önskar en särskild reglering av personuppgiftsbehandlingen i Strada. 
 Det är enligt 13 § personuppgiftslagen (1998:204) förbjudet att behandla känsliga personuppgifter, såsom uppgifter om hälsa. Enligt 15 § får dock känsliga personuppgifter behandlas, om den registre- rade lämnat sitt uttryckliga samtycke till behandlingen. 
 Transportstyrelsen stödjer i dag behandlingen på 10 § d) och e) samt 19 § personuppgiftslagen (1998:204). I de åberopade bestäm- melserna i 10 § anges att personuppgifter bara får behandlas om den registrerade har lämnat sitt samtycke till behandlingen eller om behandlingen är nödvändig för att en arbetsuppgift av allmänt 
 67 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 intresse ska kunna utföras, eller den personuppgiftsansvarige eller en tredje man till vilken personuppgifter lämnas ut ska kunna ut- föra en arbetsuppgift i samband med myndighetsutövning. Enligt 19 § andra stycket samma lag anges att känsliga personuppgifter får behandlas för statistikändamål, om behandlingen är nödvändig på sätt som sägs i 10 § och om samhällsintresset av det statistikprojekt där behandlingen ingår klart väger över den risk för otillbörligt in- trång i enskildas personliga integritet som behandlingen kan inne- bära. Bestämmelsen kan tillämpas i de fall samtycke till behand- lingen av olika anledningar inte inhämtats. 
 Med statistikprojekt avses även sådan statistikframställning som sker återkommande, t.ex. årligen, dvs. vad som brukar kallas en statistikprodukt. För att göra avvägningen om behandlingen är nödvändig enligt 10 § måste det ske en helhetsbedömning av samt- liga omständigheter, bl.a. statistikprojektets vikt, behovet av person- uppgifter, säkerheten vid behandlingen, hur pass kostsamt eller tidsödande det skulle vara att hämta in samtycke, i vilken utsträck- ning den enskilde skulle kunna skadas om man begärde samtycke och om en kontakt med den enskilde skulle kunna förrycka under- sökningsresultatet (prop. 1997/98:44 s. 126). 
 Datainspektionen menade i sitt tillsynsbeslut att det kunde ifråga- sättas om det framgick för de registrerade patienterna att samtycket att registreras i Strada Sjukvård var frivilligt. Datainspektionen ansåg att det var tveksamt om Vägverket, som då höll Strada, fick behandla känsliga personuppgifter i registret för annan statistik än officiell statistik med stöd av en intresseavvägning enligt 19 § andra stycket personuppgiftslagen (1998:204). Vidare ifrågasatte Data- inspektionen om det fanns något rättsligt stöd för Vägverket att behandla känsliga personuppgifter i registret för uppföljning, utvär- dering och kvalitetssäkring av trafiksäkerhetsarbete samt forskning. 
 I samband med behandlingen av frågan om författningsreglering av Polisens och sjukvårdens rapporteringsskyldighet kan det mot denna bakgrund vara lämpligt att överväga även att särskilt reglera personuppgiftsbehandlingen i Strada. 
 En utgångspunkt vid utarbetandet av särskilda registerförfatt- ningar är att regleringen så långt möjligt ska vara i överensstämmelse med personuppgiftslagen (1998:204) och därmed det s.k. data- skyddsdirektivets materiella bestämmelser, samt att behovet av sär- regler i förhållande till personuppgiftslagen bör övervägas noga (prop. 1997/98:44 s. 41). 
 68 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 En omständighet som kan tala för en särreglering i förhållande till personuppgiftslagen (1998:204) är att en särskild författning under vissa förutsättningar anses innebära en bättre garanti för ut- formningen av integritetsskyddet i särskilt känsliga register eller andra personuppgiftssamlingar. Exempel på fall när en särskild för- fattningsreglering i form av en registerförfattning kan anses moti- verad är vidare när en nödvändig behandling av personuppgifter visserligen regleras i personuppgiftslagen men det finns anledning att avvika från eller precisera den regleringen eller när det finns anledning att begränsa möjligheterna till behandling av uppgifter av integritetsskäl i fråga om myndigheters registrering och åtkomst till stora och känsliga uppgiftsmängder, eller när det finns anledning att vara särskilt tydlig gentemot allmänheten, t.ex. i fråga om vilka uppgifter om enskilda som en myndighet registrerar (SOU 2012:90 
 Överskottsinformation vid direktåtkomst 
 , Delbetänkande av Infor- mationshanteringsutredningen, s. 52). 
  
 Utredaren, som konstaterat att kommittédirektiven inte inne- håller ett uppdrag att lägga fram en registerförfattning, avstår från att lämna något författningsförslag i denna del. 
 Hur bör verksamheten i Strada finansieras? 
 Oavsett om verksamheten i Strada författningsregleras eller inte bör finansieringen ske på samma sätt som tidigare, genom anslag till Transportstyrelsen. För det fall författningsreglering sker och sjukvårdens registrering blir obligatorisk, kan anslagets storlek behöva anpassas till det ökade inflöde av uppgifter som då kan förväntas. 
 69 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 3.6.2 
  
 Övriga register 
  
 Utredarens bedömning:  
 Registerverksamheten i Transport- styrelsen och Statens haverikommission fungerar väl. Registren får anses vara till nytta för samhället och bygger på eller fordras på grund av  
 EU-rättslig 
  lagstiftning. Utredaren har därför inte gjort någon bedömning av registrens samhällsekonomiska nytta. 
 Nuvarande uppgiftsfördelning mellan myndigheterna är ända- målsenlig. Ett trafikslagsövergripande register bör inte införas mot bakgrund av olikheter i  
 EU-lagstiftningen 
  för respektive trafikslag. Sekretessbestämmelserna till skydd för uppgifter om olyckor i civil sjöfart och spårbunden trafik bör ses över. 
 Registren som hanterar Transportstyrelsens respektive Statens haveri- kommissions uppgifter från rapportering av tillbud och olyckor inom civil luftfart, civil sjöfart och spårtrafik förs mot bakgrund av krav i  
 EU-lagstiftningen 
  och för att uppfylla den nationella lagstift- ningens krav på mottagande och hantering av sådan rapportering. 
 Sverige är bundet av ett flertal internationella skyldigheter att utöva tillsyn inom de olika trafikslagen. Tillsynsuppgifterna om- fattar även att ta emot och vidarerapportera olycksdata i register från verksamhetsutövare och allmänhet. Tillsynsverksamheten är i hög grad styrd av  
 EU-lagstiftning 
  som ställer krav på rapporte- ringen. I lagstiftningsinstrumenten i EU skiljer man på trafikslagen i fråga om bl.a. olycksdefinitioner och rapporteringskrav och svenska myndigheter har anpassat sin registerhantering härefter, vilket fram- går av den kartläggning av registerhanteringen som utredaren pre- senterat. Kraven att hålla de aktuella registren följer alltså av EU- lagstiftning, varför utredaren inte ansett det relevant att göra en bedömning av samhällsekonomisk nytta i detta avseende. Utreda- ren kan dock slå fast att registren får anses vara till nytta för sam- hället. 
 Utöver att redogöra för aktuell verksamhet med register för olycks- och incidentdata ska utredaren enligt direktiven överväga bestämmelser om en databas eller ett register för de fyra trafik- slagen. 
 Såvitt får förstås avses ett register som ska hantera uppgifter för de fyra trafikslagen gemensamt. 
 Det framstår varken som praktiskt genomförbart eller önskvärt att bilda ett register som ska hantera registeruppgifter för samtliga 
 70 
  
 SOU 2014:24 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 trafikslag. Som framhållits tidigare skiljer sig kraven på rapporte- ring och dess innehåll mellan trafikslagen mot bakgrund av de olika  
 EU-rättsakter 
  som styr rapporteringen, dvs. förordning (EU) nr 996/2010 om civil luftfart, direktiv 2004/49/EG avseende järn- väg och direktiv 2009/18/EG om sjöfart. Tillsynsverksamheten är kopplad till respektive typ av rapportering och Transportstyrelsen använder registeruppgifterna för riskvärdering och analys, vilken skiljer sig åt för de olika trafikslagen. Det har under utredarens arbete inte framkommit vilka samordningsvinster en sammanslag- ning av samtliga register skulle kunna medföra. Varken Transport- styrelsen eller Statens haverikommission har framfört att en trafik- slagsövergripande registerhantering skulle vara mer ändamålsenlig än dagens. 
 Inte heller är det motiverat att föreslå några andra förändringar i ansvaret för mottagande och hantering av rapporterade uppgifter. Det finns inget som tyder på att verksamheten skulle behöva effek- tiviseras eller att onödig dubbelregistrering förekommer, dvs. att samma uppgifter hanteras vid flera myndigheter på ett omotiverat sätt. Strukturen i rapporteringen är ofrånkomligen sådan, att infor- mation i vissa fall kommer att hanteras av både tillsynsmyndigheten och olycksundersökningsmyndigheten. 
 Det framstår mot denna bakgrund som ändamålsenligt att Trans- portstyrelsen respektive Statens haverikommission även fortsatt ska sköta rapportering och analys på det sätt som beskrivits i avsnitt 3.4 och 3.5 ovan. 
 Transportstyrelsen har uppmärksammat utredaren på att vissa verksamhetsutövare anser att det är betungande att göra anmäl- ningar. Rapporteringsviljan synes i vissa verksamheter vara låg, vilket visas genom att uppgifter om orapporterade tillbud och olyckor kommer Transportstyrelsen till handa genom media eller genom  
 Strada-samarbetet 
  med sjukvården. Detta gäller framför allt tillbud i den civila sjöfarten. Det är enligt utredarens bedömning angeläget att Transportstyrelsen verkar för att verksamhetsutövarna rappor- terar enligt regelverket. Tillförlitlighet i rapporteringen är viktig för att få korrekt statistik, för att fullgöra  
 EU-rättsliga 
  skyldigheter, och i förlängningen för att tillsynsuppdraget ska kunna fullgöras och säkerheten förbättras. 
 I gällande sekretesslagstiftning brister skyddet för uppgifter om enskilds personliga och ekonomiska förhållanden som lämnas till Statens haverikommission, Transportstyrelsen samt Trafikverket avseende olyckor och tillbud på järnväg, tunnelbana och spårväg. 
 71 
  
 Olycksregister på transportområdet 
  
 SOU 2014:24 
  
 Det råder vidare osäkerhet vid tillämpningen av sekretessreglerna för Transportstyrelsens verksamhet med mottagande av anmälningar om olyckor till sjöss. 
 Myndigheterna har redogjort för de praktiska problem som denna brist på sekretesskydd innebär. Det finns en risk att personer som är inblandade i ett tillbud eller olycka avstår från att rapportera uppgifter av rädsla att känsliga uppgifter kan bli offentliga hos den aktuella myndigheten. För det fall myndigheten måste lämna ut en känslig uppgift kan detta leda till att myndighetens framtida arbete med olyckshantering försvåras eftersom förtroendet hos allmän- heten minskar. 
 Utredaren delar bedömningen att sekretesskyddet för de aktu- ella uppgifterna är bristfälligt och att viktiga uppgifter därmed riskerar att inte komma de utredningsansvariga myndigheterna till handa. 
 Utredaren – som enligt direktiven ska se över sekretessbestäm- melserna för olycksundersökningar – avser att återkomma till dessa frågor i slutbetänkandet. 
 72 
 4 Trafikverkets djupstudier 
  
 4.1 
  
 Bakgrund 
  
 Utredaren ska analysera behovet av djupstudier vid samtliga väg- trafikolyckor som har medfört att någon har avlidit och eventuellt lämna förslag till bestämmelser för genomförande av andra utred- ningar av vägtrafikolyckor än de som Statens haverikommission beslutar att genomföra, samt överväga om det finns behov av djup- studier av sådana olyckor med spårbundna fordon som medfört att någon avlidit. 
 Djupstudier av vägtrafikolyckor som lett till dödsfall genomförs av Trafikverket. Djupstudier är olycksutredningar som kan liknas vid fallstudier, dvs. olycksutredaren betraktar varje olycka och dödsfall som det första i sitt slag. Syftet är att förstå om något hade kunnat förhindra att olyckan uppstod eller lindra konsekvenserna av olyckan. Utredningarna är ett led i Trafikverkets trafiksäkerhets- och kvalitetsarbete. Dessa utredningar ska inte förväxlas med olycks- undersökningar enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, som kan göras parallellt med en djupstudie, men med sin grund i lagen. 
 Mellan åren 1997 och 2002 genomfördes djupstudierna vid Väg- verket. Då saknades standardiserade rutiner för vilken information som skulle samlas in. Syftet var att fokusera på att utreda vad som hänt, varför följderna av en händelse blev så allvarliga att dödsfall inträffande, och vilka åtgärder som hade kunnat förhindra döds- fallet. Den huvudsakliga avsikten med djupstudierna var att de skulle bidra till ett ökat lärande om trafikolyckors orsaker. En annan utgångspunkt var att djupstudieverksamheten skulle stötta system- utformarna, dvs. Vägverket och kommunerna, i arbetet med trafik- säkerhet i enlighet med nollvisionen 
  
 1 
  
 . 
  
 1  
 I beslut den 9 oktober 1997 ställde sig Riksdagen bakom regeringens förslag om en ny inriktning av trafiksäkerhetsarbetet enligt den s.k. nollvisionen. Målet är att ingen ska dödas eller skadas allvarligt till följd av olyckor i vägtrafiken(prop. 1996/97:137, bet. 1997/98:TU4). 
 73 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 År 2002 togs den första nationella rapportmallen fram. Den om- fattade en checklista över vilka uppgifter som skulle rapporteras systematiskt. Vid den här tiden hade verksamheten identifierat vissa mönster vid dödsolyckor, och det fanns behov av att kunna analy- sera parametrar på aggregerad nivå (t.ex. bältesanvändning och på- verkan av alkohol). År 2007 driftsattes Djupstudieklienten, ett it- stöd, vilket bidrog till att förbättra analysmöjligheterna. 
 År 2010 bildades Trafikverket efter att ha övertagit uppgifter från Banverket och Vägverket. Trafikverket fick därmed fortsatt ansvaret för att genomföra djupstudier av vägtrafikolyckor. Upp- draget att genomföra djupstudier av dödsolyckor i vägsystemet är reglerat i 2 § 6 i förordning (2010:185) med instruktion för Trafik- verket. 
 Djupstudierna utgör enligt Trafikverket en grundläggande del i ett systematiskt trafiksäkerhetsarbete där syftet är att inhämta fakta- kunskap som gör det möjligt att dra slutsatser om 
  
 vilka orsaker som påverkar händelsekedjan i dödsolyckor, 
  
 vilka faktorer som har betydelse för att någon avlider i vägtrans- portsystemet samt skadors uppkomst och 
  
 vad som bör göras för att förhindra att motsvarande olyckor och skador uppkommer igen, dvs. som underlag för planering och genomförande av olycks- och skadepreventiva åtgärder, primärt på systemnivå men också på den enskilda platsen. 
  
 Trafikverket övertog av tidigare Banverket rollen som infrastruk- turförvaltare av det statliga järnvägsnätet. Infrastrukturförvaltare är den som förvaltar järnvägsinfrastruktur och driver anläggningar som hör till denna. Med funktionen ingår att följa krav på olycks- utredning och riskvärdering avseende järnvägsolyckor som ställs upp i  
 EU-lagstiftning 
  och nationell lagstiftning om säkerhetsstyr- ningssystem på järnväg. 
 Sedan maj år 2013 är både verksamheten för djupstudier av väg- trafikolyckor och olycksutredning av järnvägsolyckor samorganise- rade på nationell nivå i Trafikverket med alla resurser samlade. Det pågår för närvarande ett arbete för att göra metodiken för olycks- utredningar på både väg och järnväg enhetlig. 
 74 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 4.2 
  
 Djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken 
  
 4.2.1 
  
 Reglering 
  
 Trafikverkets uppdrag att genomföra djupstudier regleras i förord- ning (2010:185) med instruktion för Trafikverket. I 2 § 3 och 6 samt i 3 § anges att Trafikverket har i uppgift att inhämta och sprida kunskap och information om tillgänglighet, framkomlighet, miljö, hälsa och säkerhet inom Trafikverkets ansvarsområde, genomföra djupstudier av vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit och samverka med andra aktörer och därvid vidta åtgärder i syfte att nå de transportpolitiska målen. Åtgärderna ska på ett effek- tivt sätt bidra till måluppfyllelsen. 
 Trafikverket är driftsansvarigt för statliga vägar, enligt 1 § i för- ordning (2010:185) med instruktion för Trafikverket. Därmed är Trafikverket väghållare för det s.k.  
 TEN-T-vägnätet 
  
 2 
  
 . 
  Enligt 10 § vägsäkerhetslagen (2010:1362) ska väghållaren upprätta en olycks- rapport för varje dödsolycka i trafiken som inträffat på en väg inom  
 TEN-T-vägnätet. 
  Det kan här nämnas att Transportstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2010:183) om väg- säkerhet, med stöd av 9 § vägsäkerhetsförordningen (2010:1367), men dessa föreskrifter innehåller inte några ytterligare bestämmel- ser specifikt om olycksrapporteringen. 
 Enligt 6 § 4 lagen (2006:418) om säkerhet i vägtunnlar finns en skyldighet för väghållaren att upprätta rapporter över olyckor och allvarliga olyckstillbud i tunnlar längre än 500 meter. Just det kravet uppfyller Trafikverket separat genom att tillsätta särskilda utred- ningar i händelse av olyckstillbud och liknande. Dessa olyckor är inte alltid personrelaterade, utan det kan röra sig om tillbud till brand eller liknande. Om någon omkommer i samband med en trafikolycka i en tunnel görs en djupstudie, men då utifrån upp- draget att genomföra djupstudier i verkets instruktion. 
 De uppgifter i djupstudierna som kan kopplas till enskilda per- soner kan enligt Trafikverket sekretessbeläggas enligt 24 kap. 8 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) och 7 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641). Resultatet från studierna redovisas på ett sådant sätt att enskilda personer och fordon inte kan identifieras. 
  
 2  
  
 TEN-T-vägnätet 
  är det vägnät som definieras i bilaga 1, avsnitt 2 till Europaparlamentets och rådets beslut nr 1692/96/EG av den 23 juli 1996 om gemenskapens riktlinjer för utbygg- nad av det transeuropeiska vägnätet och som illustreras med hjälp av kartor eller beskrivs i bilaga 2 till beslutet. Se 2 § vägsäkerhetslagen (2010:1362). 
 75 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 Närmare riktlinjer för djupstudiernas genomförande regleras i myndighetsinterna styrdokument. 
 Trafikverket har till utredaren framfört att verket inte bedömer att det finns behov av ytterligare författningsreglering av djupstudi- erna på vägtrafikområdet. 
  
 4.2.2 
  
 Djupstudiernas genomförande 
  
 Djupstudierna görs av Trafikverkets olycksutredare 
  
 3 
  
 . De ansvarar för att samla in och sammanställa nödvändig information om döds- olyckor. Informationsinhämtningen anpassas till omständigheterna kring olyckan. 
 Trafikverkets olycksutredare kan få kännedom om en inträffad olycka på två sätt, antingen genom automatiserat  
 sms-meddelande 
  från trafikledningscentralen eller via Polisen genom en översänd trafikmålsanteckning, vilket är samma underlag som ligger till grund för registrering i Transportstyrelsens register och verksamhet för olyckor i vägtrafiken, Strada (Swedish Traffic Data Acquisition), se avsnitt 3.3. 
 Trafikmålsanteckningen innehåller bl.a. följande information: 
  
 olycksplatsens position, 
  
 fordonets uppställningsplats efter olyckan, 
  
 registreringsnummer på inblandade fordon samt 
  
 inblandade parters personuppgifter. 
  
 Fler informationskanaler kan användas via olycksutredarnas infor- mella kontaktnät, t.ex. Räddningstjänsten. 
 Med utgångspunkt från vad som är känt om olyckan, olycks- platsen, fordonets uppställningsplats och övriga uppgifter genom- för olycksutredaren en faktainsamling.  
 Grundläggande faktainsam- ling  
 är uppgifter som inhämtas i samtliga djupstudieärenden, medan  
 fördjupad faktainsamling  
 görs om olycksutredaren bedömer att olyckan kan ha orsakats av faktorer som inte är uppenbara eller klarlagda. Bedömningen av om fördjupad faktainsamling behövs avgörs i samband med att grundläggande fakta samlas in. 
 En grundläggande faktainsamling omfattar ett besök på  
 olycks- platsen  
 där t.ex. sladdspårens längd, avstånd till fasta föremål och 
  
 3  
 Uppgifterna i detta avsnitt bygger på underlag från Trafikverket. 
 76 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 diken m.m. noteras. Informationen sammanställs och registreras av utredaren i den s.k. Djupstudieklienten (se nedan). En fördjupad faktainsamling kan omfatta kontakter med Trafikverkets olika kom- petenser angående exempelvis vägutformning eller drift och under- håll. 
 Avseende  
 fordonet  
 innebär en grundläggande faktainsamling att olycksutredaren använder registreringsnummer för att ta fram upp- gifter i Transportstyrelsens fordonsregister. Olycksutredaren under- söker fordonet på uppställningsplatsen. Undersökningen skiljer sig från Polisens tekniska utredning, eftersom djupstudierna syftar till att ta reda på varför någon omkom och hur man hade kunnat för- hindra dödsfallet. Medan djupstudieutredaren samlar in fakta om deformationer i fordonet samt om Garrison, bälte och övriga passiva skyddssystem fungerat som avsett, är Polisens tekniska undersök- ning inriktad på att undersöka eventuella tekniska avvikelser i for- donet, som fråntar föraren ansvar för händelsens uppkomst. 
 En fördjupad faktainsamling kan omfatta kontakt med aktuell fordonstillverkare, t.ex. för det fall en airbag inte utlösts. Genom en gemensam undersökning kan Trafikverket och fordonstillverka- ren konstatera vad som orsakade felet vilket bidrar till kunskap om de dödande skadorna som kan tillvaratas i arbetet med fordons- säkerhet. 
 Faktainsamling sker även beträffande  
 föraren  
 som drabbats av olyckan. Olycksutredaren hämtar uppgifter om körkortsinnehav i Transportstyrelsens körkortsregister. Uppgifter om körbeteende hämtas från Polisens förundersökningsprotokoll med eventuella vittnesberättelser. Förundersökningsprotokollet skickas numera som rutin från Polisen till Trafikverket. Uppgifter om den omkomne och de dödande skadorna hämtas från obduktionsprotokollet, vilket kommer olycksutredaren tillhanda genom förundersökningsproto- kollet. Uppgifterna jämförs med skadorna på fordonet. I obduk- tionsprotokollet ges ytterligare information om förarens allmäntill- stånd, som kan ha påverkat händelsens uppkomst. Uppgifter om bruk av alkohol, medicin och droger hämtas från rapporten från rättsmedicinsk undersökning, som innehåller analys av sådana pro- ver som har tagits vid obduktionen. 
 Sedan ett par år tillbaka har Trafikverket upprättat ett samarbete med Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och Räddnings- tjänsten, som innebär att Räddningstjänsten genomför en, för dem, fördjupad faktainsamling. Denna faktainsamling ger Trafikverket ytterligare information om fordonets och förarens samt eventuella 
 77 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 passagerares placering då Räddningstjänsten anlänt till olycksplatsen. Den här specifika informationen kan ytterligare bidra till att diffe- rentiera olyckorna, genom att fungera som ett stöd i bedömningen hur omfattande faktainsamlingen behöver vara. 
 Av antalet undersökta dödsolyckor, cirka 400 ärenden årligen 
  
 4 
  
 , genomförs den grundläggande faktainsamlingen i en majoritet av ärendena. Dessa dödsolyckor analyseras på en aggregerad nivå, där omfattningen av en viss faktor avgör om en avvikelse identifieras. En uppskattning är att cirka  
 10–15 
  procent av det totala antalet undersökta dödsolyckor föranleder fördjupad faktainsamling. Dessa händelser analyseras på enskild nivå. 
 I de fall dödsolyckor inträffat på kommunalt eller enskilt vägnät förekommer det att väghållaren erbjuds av Trafikverket att delta vid olycksplatsbesöken och att ta del av slutsatserna av djupstudien. 
 I arbetet med djupstudierna används dataprogrammet Djup- studieklienten. Programmet kommunicerar med den databas där uppgifter om dödsolyckor på väg registreras. De undersökta ären- dena registreras i Djupstudieklienten av Trafikverkets olycksutre- dare. Totalt finns drygt 4 000 ärenden registrerade. Ett ärende per olycka registreras och ett ärende kan innehålla fler än en dödad. Följande ärenden registreras i Djupstudieklienten: 
  
 vägtrafikolyckor där krockvåldet har genererat skador som leder till dödsfall inom 30 dagar (ingår i den officiella statistiken), 
  
 vägtrafikolyckor där krockvåldet har genererat skador som inte leder till dödsfall, men där komplikationer tillstött under efter- följande behandling vilket lett till dödsfall inom 30 dagar (ingår i den officiella statistiken), 
  
 suicidala handlingar i vägtrafiksystemet (särredovisas vid sidan av den officiella statistiken) samt 
  
 vägtrafikolyckor som uppstår till följd av att en person dör av naturliga orsaker (exkluderas från den officiella statistiken sedan år 2003). 
  
 Djupstudieklienten fungerar primärt som ett arbetsverktyg för olycksutredare avseende registrering av information i aktuellt ärende. Den fungerar också som verktyg för att generera rapportering och ger möjlighet att söka efter information om vägtrafikolyckor med dödlig utgång. 
  
 4  
 Bland dessa cirka 400 ärenden finns personer som efter genomförd djupstudie konstateras ha avlidit p.g.a. sjukdom eller suicid, och som alltså inte ingår i den officiella statstiken över omkomna i trafiken. 
 78 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 4.2.3 
  
 Djupstudiernas koppling till Strada 
  
 Transportstyrelsen har enligt 11 § 2 i förordning (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen i uppgift att årligen bistå Trafik- analys i dess uppdrag att till regeringen redovisa en uppföljning av de transportpolitiska målen. I detta ligger att tillhandahålla infor- mation och statistik över personskadeolyckor inom vägtrafikområ- det. Detta görs med hjälp av registersystemet Strada som levererar underlag till den officiella statistiken, vilken i sin tur produceras av Trafikanalys, se avsnitt 3.3. I samband med framtagande av under- laget till Trafikanalys får Transportstyrelsen tillgång till djupstudie- materialet i syfte att säkerställa tillförlitligheten i de statistikupp- gifter som levereras. 
 När det gäller klassningen av vilka dödsfall som utgör suicid baseras bedömningen till stor del på djupstudieinformation, se av- snitt 4.2.6. Denna bedömning görs gemensamt mellan myndig- heterna. Trafikverket har också en överenskommelse med Trafik- analys om att fortsatt bidra med klassning av suicid i vägtrafik- olyckor. Antalet fastställda suicid särredovisas sedan år 2010 i offi- ciell statistik. 
 Djupstudierna bidrar således till att kvalitetssäkra underlaget för officiell statistik men har ingen egentlig koppling till Strada. Det primära syftet är som nämnts att inhämta kunskap och bidra till utvecklingen av trafiksäkerhetsarbetet för Trafikverket. En förut- sättning för detta arbete är informationen som finns i Djupstudie- klienten som är betydligt mer detaljerad än den som finns i Strada. 
  
 4.2.4 
  
 Vägtrafikinspektionens utvärdering av djupstudieverksamheten 
  
 Dåvarande Vägtrafikinspektionen utvärderade under hösten år 2005 bl.a. Vägverkets djupstudieverksamhet ( 
 Utvärdering av Vägverkets djupstudie- och  
  
 OLA-arbete 
  
  samt projektet Nationell samling 
 , Väg- trafikinspektionens slutsatser,  
 2005-12-19, 
  ref.  
 2005-2). 
  Inspek- tionen slog fast att djupstudier av vägtrafikolyckor utgör ett väsent- ligt underlag i trafiksäkerhetsarbetet, och att djupstudier skulle vara en naturlig del av Vägverkets löpande verksamhet i syfte att uppnå en ständig förbättring av säkerheten i vägtransportsystemet. I rap- porten angavs också att bl.a. djupstudiearbetet bidragit till ökad insikt hos olika aktörer om det folkhälsoproblem som vägtrafik- 
 79 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 olyckorna utgör och därmed om betydelsen av ett säkert vägtrans- portsystem, och att djupstudiearbetet dessutom i många fall bidra- git till att konkreta åtgärder snabbt genomförts främst på regional nivå. 
 Rapporten pekade också på flera brister i djupstudiearbetet. Väg- trafikinspektionen menade att det saknas en nedbrytning och opera- tionalisering av det övergripande målet att djupstudierna ska leda till färre dödade och allvarligt skadade i vägtrafiken, samt en tydlig styrning mot detta. Vidare saknades enligt inspektionen ett teore- tiskt och faktabaserat resonemang om vilka data som måste samlas in samt vilka analysmetoder som ska tillämpas för att målet ska nås. Slutligen saknades en tydlig och dokumenterad process för hur kunskaperna från djupstudiearbetet skulle effektivt tillämpas i Väg- verkets produktionsprocesser och även hur de skulle spridas externt. 
 Vägverket lämnade i februari 2006 en handlingsplan till Väg- trafikinspektionen där verket preciserade åtgärder för att komma till rätta med de brister som framkommit vid inspektionens utvär- dering. I en uppföljning som gjordes av utvärderingen i november år 2007 konstaterades att Vägverket i många fall påbörjat ett gediget förbättringsarbete ( 
 Uppföljning av Vägtrafikinspektionens utvärdering av Vägverkets djupstudie- och  
  
 OLA-arbete 
  
  samt projektet Nationell samling 
 , Vägtrafikinspektionen PM  
 2007-02-22). 
  Bland annat ansåg Vägtrafikinspektionen att projektet Säker vägtrafik, som syftade till att utveckla ett system för avvikelsehantering med fakta från djupstudierna som grund, kunde väntas medföra förbättringar. Det konstaterades att det dock fortfarande saknades en utvärdering och analys av i vilken omfattning arbetet bidrog till trafiksäkerhets- målet. För att säkerställa att Vägverket vidmakthöll det goda för- bättringsarbetet angavs att Vägtrafikinspektionen fortlöpande skulle följa arbetet. 
 Vägverket införde efter kritiken från Vägtrafikinspektionen en metod för systematisk avvikelsehantering och utvecklade funk- tioner i de  
 it-system 
  som används för att underlätta aggregerade analyser av de fakta som samlas in genom djupstudierna. Djup- studierna är numera en integrerad del i Trafikverkets process för att förbättra trafiksäkerheten vilket bl.a. innebär att fakta som samlas in i djupstudierna används i arbetet med att uppnå det övergripande trafiksäkerhetsmålet. Verksamheten är sedan år 2013 nationellt samlad. Regionala skillnader förekommer inte längre eftersom resurserna samlats och styrningen är centralt organiserad. Dessa senare förändringar är en vidareutveckling av de åtgärder som 
 80 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 vidtogs till följd av synpunkterna från Vägtrafikinspektionen. Decker brytning av mål, och operativt arbete för att uppfylla övergripande mål, åskådliggörs enligt Trafikverket i den process för hur kun- skaperna som genereras från arbetet tillämpas i produktions- processer och sprids externt. 
  
 4.2.5 
  
 Trafikverkets beskrivning av djupstudiernas användning och nytta 
  
 Enligt Trafikverket är djupstudieverksamheten i dag ett etablerat och systematiskt arbetssätt för att få fram kunskap om vad som leder till att en olycka blir så svår att någon omkommer. Trafik- verket menar att det i regel inte går att få fram tillräcklig kunskap om olyckor i transportsystemet genom att t.ex. enbart granska infrastrukturen i anslutning till en olycksplats. Information om inblandade fordon, väder, väglag samt beteendet hos inblandade förare måste inhämtas för att få en heltäckande bild av händelse- förloppet. Heltäckande studier av dödsolyckor anses av Trafik- verket vara en förutsättning för en fortsatt positiv utveckling när det gäller att minska antalet döda och svårt skadade inom väg- trafiken och därmed att effektivt verka för att de transportpolitiska målen ska nås. 
 Trafikverket har sammanfattat följande användningsområden för djupstudierna. 
 Det övergripande syftet med djupstudieverksamheten är att samla information som kan ligga till grund för utvecklad kunskap om brister i vägtransportsystemets säkerhet. Djupstudierna används som källa för att identifiera farliga platser i trafikmiljön, såväl lokalt, regionalt som nationellt. Lokalt och regionalt handlar det om att åtgärda specifika platser, vägmiljöer eller beteenden, på nationell nivå om att göra mer långsiktiga eller riksomfattande förändringar i trafiksäkerhetsarbetet. Informationen som samlats in har t.ex. fungerat som beslutsunderlag för investering i mitträcken, klassning av vägars säkerhet vid införande av nya hastighetsgränser samt kunskapsunderlag vid rekommendationer om säker utform- ning avseende t.ex. vägars sidoområden och korsningsutformning. 
 Djupstudierna används för att avgöra hur indikatorerna inom målstyrningsarbetet och arbetet med leveranskvalitén för säkerhet utvecklas. Samlad information om nykterhet och hastighet går inte att finna i några andra olycksdatabaser än i djupstudierna. Det- 
 81 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 samma gäller identifieringen av suicidala handlingar, som särredo- visas i den officiella statistiken. Djupstudieunderlaget delas med Transportstyrelsen som ansvarar för att leverera statistikunderlag till Huang, den myndighet som ansvarar för framställning av officiell statistik på transportområdet (se avsnitt 4.2.3 och 4.2.6). 
 I rollen som infrastrukturförvaltare behöver verket känna till vilka dagens och morgondagens trafiksäkerhetsproblem är för att kunna identifiera effektiva åtgärder. Genom djupstudierna får ver- ket kunskap om hur olycksscenarier skiljer sig åt beroende på väg- och bildesign och vilka konsekvenser som kan väntas när fordon byts ut och vägar byggs om. Det skulle enligt Trafikverket vara svårt att utan djupstudierna effektivt styra trafiksäkerhetsarbetet mot särskilda mål eftersom det krävs detaljerad kunskap om olyckor för att kunna förutsäga vilka trafiksäkerhetsutmaningar som är aktuella för framtiden. 
 Det faktum att samtliga dödsolyckor utreds innebär att verket kan svara på frågeställningar utifrån ett heltäckande material och därmed hävda att de slutsatser som dras utifrån djupstudierna är giltiga för svenska förhållanden. 
 Kunskap om dödsolyckor i vägtransportsystemet inhämtade via djupstudier utgör en av grunderna för flertalet strategiarbeten inom trafiksäkerhetsområdet. I strategierna identifieras de områden där det finns störst möjlighet att vidta åtgärder för att bidra till trafik- säkerhetsmålen. Strategier är ett hjälpmedel i verksamhetsplane- ringen för myndigheter, organisationer och andra aktörer inom området. För att illustrera hur djupstudierna används i strategi- arbetet kan som ett exempel nämnas strategin Ö 
 kad säkerhet på motorcykel och moped,  
 vilken avser åren  
 2010–2020. 
  Ett prioriterat insatsområde i strategin är att öka antalet motorcyklister som håller hastighetsgränsen. Som skäl för att välja detta som ett prioriterat område anges: 
 Trafikverkets analyser av dödsolyckor  
 (2009–2011) 
  visar att endast 3 av 10 omkomna  
 mc-förare 
  har bedömts köra inom tillåten hastighets- gräns. I nästan 4 av 10 dödsolyckor har motorcykelns hastighet bedömts vara mycket över gällande hastighetsgräns (mer än 30 km/tim.). I ytter- ligare 3 av 10 olyckor har motorcykelns hastighet bedömts vara mellan 10 och 30 km/tim över gällande hastighetsgräns. 7 av 10  
 mc-förare 
  som körde mycket över skyltad hastighet vid dödolyckan körde en motorcykel av modell supersport. Hastighetsöverträdelserna kan både vara en orsak till att en olycka inträffar och försvåra skadeutfallet. Alla åtgärder som ger en minskad andel hastighetsöverträdelser har en omedelbar positiv effekt och bidrar därför starkt till att nå målet 2020. 
 82 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 Målet 2020 är att 80 procent håller hastighetsgränsen (Trafikverket, 
 Ökad säkerhet på motorcykel och moped, Gemensam strategi version 2.0 för åren  
 2010–2020 
 , 
  
 s. 9 
 ). 
  
 Kunskapen används också för att göra analyser för underlag till regeringsuppdrag. 
 Den information som inhämtas och analyseras ställs även på andra sätt till andras förfogande. Via spridning och samverkan ges andra aktörer tillgång till den insamlade informationen. Analyserad information ligger till grund för redovisningar vid olika seminarier och konferenser, såsom VTI:s Transportforum 
  
 5  
  
 och i arbetet med GNS, Gruppen för Nationell Samverkan 
  
 6 
  
 . Informationen ställs även till förfogande för forskning (bl.a. Folksams och VTI:s forsk- are). Forskningsinsatser kan t.ex. initieras i samband med uppdrag från Näringsdepartementet, Trafikverkets skyltfond eller GNS. Det finns ingen enskild årlig rapport eller sammanställning över djupstudierna och deras resultat. Det görs en årlig rapportering utifrån ett bredare trafiksäkerhetsperspektiv i form av en gemen- sam säkerhetsrapport för hela Trafikverket, där djupstudierna ingår som en del av rapporteringen. Samverkan kring resultat och insam- lade fakta sker i huvudsak genom det samarbete som etablerats i GNS. 
 Slutligen utgör djupstudierna de olycksrapporter som Trafik- verket i egenskap av ansvarig väghållare ska upprätta i enlighet med 10 § vägsäkerhetslagen (2010:1362) då en dödsolycka inträffar på  
 TEN-T-vägnätet. 
  
 Som ovan nämnts handhar Trafikverket väghållningen där staten är väghållare. Därutöver finns även kommunala och enskilda väg- hållare. Trafikverket utför djupstudier på samtliga vägnät. Denna ordning bör fortsätta, menar Trafikverket. Om djupstudierna en- bart skulle genomföras på den egna infrastrukturen menar verket att kunskapen om orsakerna till vägtrafikolyckor som sker på det kommunala eller enskilda vägnätet skulle minska avsevärt. En väsent- lig del i arbetet med att förbättra trafiksäkerheten handlar om att genomföra åtgärder på framför allt det kommunala vägnätet. Väg- transportsystemet bör enligt Trafikverket betraktas som ett sam- 
  
 5 
  
 VTI, Statens väg- och transportforskningsinstitut, är ett oberoende forskningsinstitut inom transportsektorn. 
  
 6 
  
 Gruppen för Nationell Samverkan – Väg (GNS Väg) är en arena för utbyte av kunskap och koordinering av verksamheter inom trafiksäkerhetsområdet i syfte att förverkliga noll- visionen. Deltagande är Arbetsmiljöverket, Folksam, Nationalföreningen för trafiksäker- hetens främjande, Näringsdepartementet, Rikspolisstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting, Toyota Sweden AB, Trafikverket och Transportstyrelsen. 
  
 83 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 manhängande vägnät, där frågan om väghållaransvar rimligtvis inte bör få påverka säkerhetsnivån eller förbättringsarbetet. 
 Trafikverket menar att en direkt konsekvens av en eventuell begränsning av genomförandet av djupstudieutredningar är att underlaget för officiell statistik får sämre kvalitet. Vidare bedöms grunden för rapporteringen av tillståndet i vägtransportsystemet avseende säkerhet, bl.a. den årliga analysen av trafiksäkerhets- utvecklingen i Sverige, påverkas i negativ riktning. 
 I samband med att Trafikverket gjorde en organisationsföränd- ring år 2013 renodlades olycksutredningarna och antalet årsarbets- krafter kunde minskas. Verksamheten för olycksutredningar på väg och järnväg har år 2014 en budget om drygt 33 miljoner kronor (41 miljoner kronor år 2013) och omfattar totalt 19 olycksutredare, 4 trafiksäkerhetsanalytiker, 1 systemförvaltare, 2 verksamhetsutveck- lare och 1 chef. Resursfördelningen bedöms vara lika för respektive trafikslag. 
 Resursbehoven för utredning av dödsolyckor minskar stadigt till följd av att antalet dödsolyckor minskar. Trafikverket bedömer att utredningsverksamheten på sikt behöver stöpas om och undersök- ning ske av vissa typer av olyckor som medför allvarligt skadade. 
  
 4.2.6 
  
 Samrådsmyndigheternas syn på djupstudierna 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting 
 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har uppgett att kommu- nerna inte använder enskilda djupstudier som underlag för sitt trafiksäkerhetsarbete. En enskild dödsolycka beror på en rad om- ständigheter och det är svårt för en kommun att dra slutsatser av en enda olycka. Dessutom är dödsolyckor numera sällsynta, vilket för- stärker detta faktum, menar SKL. SKL får dock del av resultaten som djupstudierna ger då Trafikverket genom samverkan kan be- skriva mönster och trender i trafiken, t.ex. om trafikonykterhet. SKL anser att djupstudierna har bidragit till trafiksäkerheten nation- ellt och att arbetet driver trafiksäkerhetsutvecklingen framåt. 
 84 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 Transportstyrelsen 
 Även Transportstyrelsen har bekräftat nyttan av djupstudierna, inte minst i samband med myndighetens framställande av underlag till den officiella statistiken över vägtrafikolyckor. Statistiken ska levereras enligt ett antal definitioner. Transportstyrelsen behöver exempelvis slå fast om olyckan omfattat krockvåld, om föraren lidit av sjukdom, om olyckan skett på väg/gata och vilken beskaffenhet fordonet hade. 
 När dödsfall exkluderas från den officiella statistiken beror det i huvudsak på att dödsorsaken var sjukdom, att en suicidhandling har orsakat dödsfallet, eller att olyckan inträffade utanför vägtrafik- området. Vidare exkluderas dödsfall där den omkomne avlider efter mer än 30 dagar efter olyckstillfället, dödsfall i olyckor där inget motorfordon har varit inblandat eller, i sällsynta fall, där dödsfallet är en följd av ett mord eller dråp. 
 Djupstudiernas fotografier från en olycksplats och av fordonets exteriör och interiör granskas av Transportstyrelsen för uppskatt- ning av krockvåldets omfattning. För att klarlägga att det inte före- kommit krockvåld i en olycka är studier av fotografier helt avgör- ande, enligt Transportstyrelsen. Med hjälp av obduktionsprotokoll och bedömning av förekomsten av krockvåld kan Transportstyrel- sen slå fast dödsorsak i relation till olycksförloppet. I obduktions- protokoll beskrivs eventuella övriga skador som kan ha förekommit och som kan ha betydelse för statistiken. 
 Med hjälp av platsuppgifter och fotografier från djupstudierna bedöms om en olycksplats faller inom definitionen av väg/gata. Motorcross, mountainbike, scooter, arbetsredskap och även vanliga personbilar och andra fordon förekommer i dödsolyckor utanför vägtrafikområdet eller på gränsen till vägtrafikområdet. Med hjälp av fotografier kan Transportstyrelsen också klassificera fordon som inte förekommer i trafikregistret. Vidare kan kontrolleras att Polisen har kopplat ihop rätt person med rätt fordon. 
 Avsiktliga handlingar, dvs. suicid och mord eller dråp, exklude- ras från den officiella statistiken. En i Trafikverket baserad expert- grupp med bred kompetens, bl.a. inom rättsmedicin, psykologi och olycksutredning, arbetar med bedömningar av om en avsiktlig handling lett till dödsfall i vägtrafiken. Expertgruppen benämns Suicidgruppen och använder djupstudierna i stor utsträckning. Det är den aktuelle djupstudieutredaren som anmäler en dödsolycka för bedömning av Suicidgruppen. Djupstudiernas material omfattande 
 85 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 polisförhör, rättsmedicinsk bedömning och fotografier från olycks- platsen är centrala delar i beslutsunderlaget. Djupstudierna ger information om användning av alkohol och droger och om den avlidne använt skyddsutrustning, vilket ger värdefullt underlag för bedömning av om dödsfallet varit avsiktligt. Därtill inhämtar Suicid- gruppen journalhandlingar och håller samtal med utredande polis och andra tjänstemän, vilket egentligen ligger utanför djupstudie- verksamheten. Finns en misstanke om suicid inhämtas en större mängd material och Suicidgruppen gör en samlad bedömning för att slå fast orsakerna till olyckan som förmedlas till Transport- styrelsen. Transportstyrelsen dokumenterar bedömningen i en rekommendation som överlämnas till Trafikanalys. Det är dock Trafikanalys som slutligt avgör om ett dödsfall ska exkluderas från den officiella statistiken. 
 Utan djupstudierna hade kvaliteten på den officiella statistiken väsentligt försämrats, eftersom det i princip då hade saknats besluts- underlag utöver Polisens trafikmålsanteckning, menar Transport- styrelsen. 
 Det svenska arbetssättet för att urskilja självmord och andra avsiktliga orsaker till dödsfall i vägtrafiken är erkänt även i andra länder och ska nu tillämpas även av den norska motsvarigheten till Trafikverket, Statens vegvesen (Statens Vegvesen,  
 Vegen och vi 
 , nr 9 oktober 2013). 
 Transportstyrelsen ser också framtida användningsområden för djupstudierna. De skulle kunna användas i analys- och strategi- arbete för tillsyn och regelgivning, exempelvis som underlag för tillsyn av kör- och vilotider. Ett annat användningsområde skulle kunna vara som ett underlag för det utbildningsmaterial som trafik- skolorna använder vid sina riskutbildningar för eleverna i samband med övningskörning. 
 86 
 SOU 2014:24 Trafikverkets djupstudier 
  
 Tabell 4.1 
  
 Antal polisrapporterade dödsfall som exkluderas från officiell 
  
 statistik per år i Strada 
  
 År 
  
 Antal personer 
  
 Varav bedömd suicid 
  
 7 
  
 Totalt 
  
 2003 
  
 43 
  
 43 
  
 2004 
  
 48 
  
 48 
  
 2005 
  
 52 
  
 52 
  
 2006 
  
 43 
  
 43 
  
 2007 
  
 60 
  
 60 
  
 2008 
  
 55 
  
 55 
  
 2009 
  
 65 
  
 65 
  
 2010 
  
 58 
  
 17 
  
 75 
  
 2011 
  
 37 
  
 23 
  
 60 
  
 2012 
  
 56 
  
 36 
  
 92* 
  
 Totalt 
  
 517 
  
 76 
  
 593 
  
 *Ökningen förklaras av förändrat arbetssätt när det gäller att klassificera suicid. Källa: Transportstyrelsen. 
 Trafikanalys 
 Trafikanalys har bekräftat Transportstyrelsens och Trafikverkets uppgifter om djupstudiernas väsentliga betydelse för särredovis- ning av suicid och mord eller dråp i den officiella statistiken. 
  
 4.3 
  
 Trafikverkets utredningar av olyckor på järnväg 
  
 4.3.1 
  
 Reglering 
  
 Regleringen av skyldigheterna för infrastrukturförvaltare och järn- vägsföretag finns bl.a. i det s.k. järnvägssäkerhetsdirektivet, direktiv 2004/49/EG 
  
 8 
  
 . I artikel 9 anges att dessa verksamhetsutövare ska inrätta säkerhetsstyrningssystem för att se till att järnvägssystemet uppfyller vissa krav. Bland annat åligger det verksamhetsutövare att ha ett säkerhetsstyrningssystem med förfaranden för att säkerställa att olyckor, tillbud och händelser som kunde ha lett till olyckor och andra farliga händelser rapporteras, utreds och analyseras och att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas (bilaga III, 2. h)). Denna 
  
 7 
  
 Från och med år 2010 exkluderas suicid i den officiella statistiken. 
  
 8 
  
 Europaparlamentets och Rådets direktiv 2004/49/EG av den 29 april 2004 om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv 95/18/EG om tillstånd för järn- vägsföretag och direktiv 2001/14/EG om tilldelning av infrastrukturkapacitet, uttag av avgifter för utnyttjande av järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägs- säkerhetsdirektivet). 
  
 87 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 olycksutredning är av annan omfattning och har ett annat syfte än de olycksutredningar av allvarliga olyckor som enligt direktivets kapitel V ska göras av ett oberoende utredningsorgan, i Sverige Statens haverikommission. 
 Nationella bestämmelser om järnvägsinfrastruktur m.m. finns i järnvägslagen (2004:519) som införlivat järnvägssäkerhetsdirektivet. Enligt 2 kap. 1 § järnvägsförordningen (2004:526) har Transport- styrelsen bemyndigande att meddela föreskrifter om säkerhetsstyr- ning m.m. 
  
 Olycks-, 
  tillbuds- och avvikelsehantering avseende järnväg regle- ras i Transportstyrelsens föreskrifter (TSFS 2013:43) om säker- hetsstyrningssystem och övriga säkerhetsbestämmelser för infra- strukturförvaltare. Föreskrifterna ställer samma krav på olycks- utredning som bilaga III i järnvägssäkerhetsdirektivet. Enligt 7 § 10 i föreskrifterna ska ett säkerhetsstyrningssystem minst bestå av förfaranden som säkerställer att olyckor, tillbud och andra avvikel- ser identifieras och rapporteras snabbt, dokumenteras, utreds och analyseras samt att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas. 
 Olyckor och tillbud i järnvägstunnlar hanteras också enligt dessa bestämmelser om olycksutredning vid olycka eller tillbud i järn- vägsanläggningen. 
 Vidare regleras i Transportstyrelsens föreskrifter om olycks- och säkerhetsrapportering för järnväg (TSFS 2011:86) vad och för vilka typer av händelser omedelbar rapportering till Transport- styrelsen ska ske samt vad som ska ingå i den årliga säkerhets- rapporten som ska lämnas till Transportstyrelsen. 
 Enligt järnvägssäkerhetsdirektivet får medlemsländerna undanta bl.a. tunnelbanor och spårvägar från direktivets tillämpnings- område. Sverige har använt sig av undantaget och reglerar dessa områden i lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spår- väg. Genom bemyndigande i förordningen (1990:1165) om säker- het vid tunnelbana och spårväg har Transportstyrelsen meddelat föreskrifter om säkerhetsstyrningssystem och säkerhetsordning med säkerhetsbestämmelser inom tunnelbana och spårväg (TSFS 2013:44). I 6 § 5 anges samma krav avseende säkerhetsstyrning för spårinne- havare och trafikutövare som de som gäller för infrastrukturförval- tare och järnvägsföretag på järnväg. Aktörerna är skyldiga att ha förfaranden som säkerställer att olyckor, tillbud och andra avvikel- ser snabbt identifieras och rapporteras, dokumenteras, utreds och analyseras samt att nödvändiga förebyggande åtgärder vidtas. Dess- utom anges att information ska lämnas till berörda. 
 88 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 4.3.2 
  
 Utredningarnas genomförande 
  
 Sedan år 2010, när Trafikverket bildades och övertog uppgifter från Banverket och Vägverket, har Trafikverket haft ansvaret för genom- förande av de olycksutredningar som åligger myndigheten som för- valtare av det statliga järnvägsnätet, som utgör cirka 90 procent av det samlade järnvägsnätet 
  
 9 
  
 . 
 Syftet med olyckshanteringen är förutom att klargöra orsakerna till händelsen även att undersöka om åtgärder behövs för att und- vika eller begränsa följderna av liknande händelser i framtiden, så- som justering av drift- och underhållsrutiner. 
 Olyckshantering avser tre olika typer av händelser; inträffad olycka, tillbud till olycka samt avvikelser som medfört risker för säkerhet och miljö. Trafikverket använder sig av en intern indelning för att dela in händelserna i två klasser, klass 1 och klass 2. Klass 1 avser händelser med kostnader över 150 000 euro och olyckor där personer dödats eller skadats med sjukhusvård i minst 24 timmar som följd. Tillbud med möjlig konsekvens enligt ovan ska hanteras som klass  
 1-händelse. 
  Klass  
 1-händelser 
  ska också anmälas till Transportstyrelsen, som i vissa fall anmäler händelsen till Statens haverikommission. Till klass 2 räknas händelser med lindriga personskador och måttliga sakskador. 
 Frånsett inträffade olyckor måste även tillbud och avvikelser som inneburit risker analyseras och hanteras. Detta är en av grun- derna i säkerhetsstyrningen på järnväg. Tankesättet anknyter till den s.k. isbergsteorin, som bygger på antagandet att alla tillbud och risker kan utvecklas till allvarligare händelser som skador eller olyckor. Genom att undersöka och åtgärda tillbud kan man före- bygga olyckor. Avsikten med synsättet är att bedriva ett förebygg- ande arbete, där man identifierar det som riskerar att leda till allvar- liga händelser innan så sker. 
 Alla olyckor, tillbud och avvikelser som sker på det statliga järn- vägsnätet rapporteras i Trafikverkets  
 it-stöd 
  Synergi. Synergi an- vänds av en rad infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag. 
  
 9  
 Avsnittet bygger på uppgifter från Trafikverket. 
 89 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 4.3.3 
  
 Behov av att utveckla och reglera utredningsverksamheten 
  
 Historiskt sett har säkerhetsarbetet för järnväg inriktats på tåg- resenärernas säkerhet och inte avsett personpåkörningar och lik- nande händelser som sker på spårområdet. Inom  
 EU-samarbetet 
  har denna inriktning nu kommit att förändras. En orsak till föränd- ringen är att personpåkörningar innebär stor påverkan på hur infra- strukturen fungerar, vid sidan av det mänskliga lidande som ett dödsfall medför. 
 Trafikverket har inlett ett systematiskt arbete i syfte att minska suicid och andra personpåkörningar i järnvägsanläggningen. Trafik- verket avser att skapa ett gemensamt arbetssätt för djupstudier på väg och olycksundersökningar på järnväg och anser det önskvärt att olycksutredningarna avseende dödsfall på järnväg kan genomföras på liknande sätt som för vägtrafiken, som fördjupade fallstudier. Sedan maj år 2013 är verksamheten för djupstudier av vägtrafik- olyckor och olycksutredning av järnvägsolyckor samorganiserade på nationell nivå i Trafikverket med alla resurser samlade. Det pågår för närvarande ett arbete med styrande dokument i syfte att göra processen för genomförande av olycksutredningar på både väg och järnväg enhetliga. 
 Djupstudierna av vägtrafikolyckor respektive olycksutredning- arna av järnvägsolyckor skiljer sig åt på ett grundläggande plan. För vägtrafikolyckorna analyseras vad som orsakat olyckan och dess följder, bl.a. vad gäller siktförhållanden, väglag, vägens konstruk- tion, skador på fordonet och förhållanden hänförliga till föraren såsom hastighet, körsätt, om föraren använt bälte eller varit påver- kad av alkohol eller droger. När det gäller järnvägsolyckor är skade- bilden i sig inte så intressant, eftersom krafterna är så stora att en kollision mellan tåg och människa – den vanligaste typen av olycka – oftast leder till döden. Här riktas insatserna snarare mot att under- söka vad som kan göras för att hindra olyckan från att inträffa överhuvudtaget. Olikheterna hindrar dock inte att Trafikverket ser stora fördelar med att kunna genomföra olycksundersökningar som motsvarar djupstudier inom båda transportslagen. 
 För att kunna arbeta förebyggande med relevanta trafiksäker- hetsåtgärder för järnväg menar Trafikverket att faktainsamlingen kring personpåkörningar borde förbättras, särskilt vad gäller suicid, som utgör en stor del av dödsfallen på järnvägsanläggningar. Trafik- analys, som utredaren har samrått med, har uppgett att det vore 
 90 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 positivt om Trafikverket skulle genomföra fullödiga djupstudier även på järnväg. Sådana olycksundersökningar skulle enligt Trafik- analys bidra med ökad kunskap om förekomsten av suicid och därmed leda till bl.a. högre kvalitet i den officiella statistiken. 
 För utredningar och faktaunderlag om järnvägsolyckor finns inget särskilt sekretesskydd. Hittills har alltså uppgifter i utred- ningar av olyckor vid järnväg varit offentliga, oavsett händelsetyp. Det rör sig om uppgifter i samband med urspårningar, kollisioner, plankorsningsolyckor eller personolyckor. I samband med sådana utredningar behöver uppgifter som hänför sig till enskildas person- liga förhållanden samlas in, eftersom sådana uppgifter kan förklara orsaker och händelseförlopp. Exempel på sådana uppgifter är före- komst av alkohol eller droger, distraktion, trötthet och psykiska problem både hos den som framförde fordonet och hos den som vistats på spårområdet, samt övrigt händelseförlopp, i den mån det kan ge relevant information om den enskilde. 
 För Trafikverkets haveriundersökningar av olyckor i vägtrafik finns ett sekretesskydd enligt 7 § offentlighets- och sekretessför- ordningen (2009:641). Bestämmelsen anger att sekretess gäller hos Trafikverket avseende haveriundersökningar inom vägtrafikområ- det för uppgifter som avser en enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden. Beträffande sekretessen ska föreskrifterna i  
 24 kap. 8 § första stycket tredje  
 meningen och  
 andra stycket  
 offentlighets- och sekretesslagen  
 (2009:400)  
 gälla. I det angivna lagrummet anges att uppgift som behövs för forsknings- eller statistikändamål och uppgift som inte genom namn, annan identitetsbeteckning eller lik- nande förhållande är direkt hänförlig till den enskilde, får lämnas ut, om det står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider skada eller men. Detsamma gäller en uppgift som avser en avliden och som rör dödsorsak eller dödsdatum, om uppgiften behövs i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister enligt patientdatalagen (2008:355). Sekretessen gäller för uppgift i en allmän handling i högst sjuttio år, om upp- giften avser en enskilds personliga förhållanden, och annars i högst tjugo år. 
 Trafikverket har till utredaren framfört att uppdraget att genom- föra olycksutredningar på järnväg på ett fördjupat sätt, liknande det som görs vid vägtrafikolyckor, inte behöver regleras ytterligare i lagstiftning. Ett sådant uppdrag ryms enligt verkets uppfattning redan inom ramen för befintlig lagstiftning om skyldigheten att genomföra olycksundersökningar och riskanalys på den infra- 
 91 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 struktur man förvaltar. Däremot menar Trafikverket att bristen på sekretessbestämmelser till skydd för uppgifter om enskilds person- liga förhållanden omöjliggör att olycksutredningarna kan utföras på önskat sätt i praktiken. I nuläget lämnar Polisen inte ut uppgifter från förundersökningar om personpåkörningar på järnväg till Trafik- verket eftersom känsliga uppgifter då riskerar att bli offentliga, vilket kan leda till men för den omkomna personen och dennes anhöriga. Utredningsverksamheten hämmas av detta vilket i för- längningen leder till brister i trafiksäkerhetsarbetet för järnväg. 
 Trafikverket menar att 7 § offentlighets- och sekretessförord- ningen (2009:641) bör ändras, så att den även omfattar utrednings- verksamheten på järnväg. På så sätt ges förutsättningar att öka faktainsamlingen kring järnvägsolyckor med dödlig utgång på lik- artat sätt som vid vägtrafikolyckor. Trafikverket har tidigare gett in en framställan till Näringsdepartementet om en sådan ändring av offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641)(Framställan  
 2013-02-25, 
  dnr. TRV 2013/6352). 
  
 4.4 
  
 Utredarens överväganden 
  
 Utredarens bedömning:  
 Djupstudieverksamheten för döds- olyckor i vägtrafiken bidrar till uppfyllelsen av de transport- politiska målen. Verksamheten bör även fortsatt avse samtliga vägtrafikolyckor där någon har avlidit. 
 Dödsolyckor i trafiken på det statliga järnvägsnätet kan med fördel undersökas av Trafikverket på liknande sätt som i djup- studierna av dödsolyckor i vägtrafiken. Den verksamhet för sådana olycksundersökningar som redan inletts vid Trafikverket synes ändamålsenlig och får anses förenlig med gällande författ- ningsreglering på området. Sekretessbestämmelser som skyddar enskildas integritet i Trafikverkets olycksundersökningar inom järnvägstrafiken bör införas. 
 Analys av behovet av djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken 
 Utredaren ska enligt direktiven analysera behovet av djupstudier vid samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit. 
 Trafikverket har enligt 1 § fjärde stycket förordning (2010:185) med instruktion för Trafikverket i uppdrag att verka för att de 
 92 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 transportpolitiska målen uppnås. Målen för transportpolitiken så- vitt avser vägtrafik är beskrivna i prop. 2008/09:93  
 Mål för fram- tidens resor och transporter 
 . Det övergripande målet är att säkerställa en samhällsekonomiskt effektiv och långsiktigt hållbar transport- försörjning för medborgarna och näringslivet. Detta övergripande mål delas upp i flera mål, varav ett är hänsynsmålet säkerhet, miljö och hälsa. Hänsynsmålet uttrycker att transportsystemets utform- ning, funktion och användning ska anpassas till att ingen ska dödas eller skadas allvarligt samt bidra till att miljökvalitetsmålen uppnås och till ökad hälsa. 
 I propositionen har regeringen formulerat preciseringar av målen. Beträffande vägtrafiken finns preciserade s.k. etappmål till år 2020 som anger att en halvering av antalet omkomna ska ske mellan åren 2007 och 2020 och en reducering av antalet allvarligt skadade ska ske med 25 procent för samma tidsperiod. Det är en uppgift för berörda myndigheter – bl.a. Trafikverket – att utarbeta och vidare- utveckla preciseringarna och etappmålen. 
 Trafikverket ska vidare enligt 2 § 3 i instruktionen inhämta och sprida kunskap och information om tillgänglighet, framkomlighet, miljö, hälsa och säkerhet inom sitt ansvarsområde. Enligt 2 § 6 ska verket genomföra djupstudier av samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit, och enligt 3 § ska Trafikverket sam- verka med andra aktörer och därvid vidta åtgärder i syfte att nå de transportpolitiska målen. De åtgärder som vidtas ska på ett effek- tivt sätt bidra till måluppfyllelsen. 
 Genomförandet av djupstudier, även om de inte varit särskilt påbjudna, skulle kunna ses som ett led i Trafikverkets uppgifter enligt instruktionen i övrigt. 
 Trafikverket utför djupstudier avseende dödsolyckor på samt- liga vägnät, såväl det statliga där Trafikverket är infrastrukturhållare som på det kommunala och det enskilda vägnätet. Som utgångs- punkt är det viktigt att slå fast att djupstudierna är fallstudier som syftar till att få kunskap om något hade kunnat förhindra att en olycka uppstod eller lindra konsekvenserna av olyckan. Utredning- arna är ett led i Trafikverkets trafiksäkerhets- och kvalitetsarbete. Dessa utredningar ska alltså inte förväxlas med olycksundersök- ningar enligt lagen (1990:712) om olycksundersökningar, som kan göras parallellt med en djupstudie, men med lagen som grund. Olycksundersökningar av vägtrafikolyckor enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor är för övrigt sällsynta. Det genom- snittliga antalet olycksundersökningar av vägtrafikolyckor vid Statens 
 93 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 haverikommission har det senaste decenniet uppgått till färre än en olycksundersökning per år. Transportstyrelsen som har mandat att utreda mindre allvarliga vägtrafikolyckor enligt samma lag har än så länge inte utrett någon vägtrafikolycka enligt lagen. Något annat undersökningsförfarande av omkomna i vägtrafiken som kan liknas vid djupstudierna finns inte i dag. Det kan vara värt att påpeka, att även om Transportstyrelsen skulle välja att utreda dödsolyckor på väg enligt lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, kan dessa utredningar knappast bli en ersättning för Trafikverkets nuvarande djupstudier. Det är svårt att föreställa sig att Transportstyrelsen skulle utreda flera hundra olyckor per år och det på ett sådant sätt att utredningarna skulle kunna användas i Trafikverkets som infra- strukturhållare arbete med kvalitets- och säkerhetsstyrning. 
 Trafikverkets djupstudieverksamhet har utvärderats vid ett till- fälle, av Vägtrafikinspektionen år 2005. I rapporten konstaterades att djupstudierna utgjorde ett väsentligt underlag i trafiksäkerhets- arbetet och att de skulle vara en naturlig del av Vägverkets löpande verksamhet i syfte att uppnå en ständig förbättring av säkerheten i vägtransportsystemet. Det angavs vidare att bl.a. djupstudiearbetet bidragit till en ökad insikt hos olika aktörer om det folkhälso- problem som vägtrafikolyckorna utgör och därmed om betydelsen av ett säkert vägtransportsystem. Djupstudiearbetet hade dessutom, enligt rapporten, i många fall bidragit till att konkreta åtgärder snabbt genomförts främst på regional nivå. Vägtrafikinspektionen pekade också på vissa brister i djupstudiearbetet. Det saknades en nedbrytning av det övergripande målet att djupstudierna skulle leda till färre dödade och allvarligt skadade i vägtrafiken, samt en tydlig styrning mot detta. Vidare saknades resonemang om vilka data som måste samlas in och vilka analysmetoder som skulle tillämpas för att målet skulle nås. Det saknades också en process för hur kun- skaperna från djupstudierna skulle spridas internt och externt, enligt Vägtrafikinspektionen. 
 Vägtrafikinspektionen följde upp utvärderingen år 2007 och konstaterade att Vägverket påbörjat ett gediget förbättringsarbete, även om det saknades en utvärdering och analys av i vilken omfatt- ning djupstudierna bidrog till trafiksäkerhetsmålet. För att säker- ställa att Vägverket vidmakthöll det goda förbättringsarbetet avsåg Vägtrafikinspektionen att fortlöpande följa arbetet. 
 Sedan år 2007 har Vägverket och därefter Trafikverket utvecklat djupstudieverksamheten vidare. Ett  
 it-stöd, 
  Djupstudieklienten, har utvecklats för att förbättra analysmöjligheterna. Vägverket in- 
 94 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 förde efter kritiken från Vägtrafikinspektionen en metod för en systematisk avvikelsehantering och utvecklade funktioner i it- systemen för att underlätta aggregerade analyser av de fakta som samlas in genom djupstudierna. Djupstudierna är numera en inte- grerad del i Trafikverkets process för att förbättra trafiksäkerheten vilket bl.a. innebär att fakta som samlas in i djupstudierna används i arbetet med att uppnå det övergripande trafiksäkerhetsmålet. Verk- samheten är sedan år 2013 nationellt samlad. Regionala skillnader förekommer inte längre eftersom resurserna samlats och styrningen är centralt organiserad. 
 Dessa senare förändringar är en vidareutveckling av de åtgärder som vidtogs till följd av synpunkterna från Vägtrafikinspektionen. Som redovisats i avsnitt 4.2.4 sker nedbrytning av mål, och opera- tivt arbete för att uppfylla övergripande mål, enligt en process för hur kunskaperna ska användas internt och spridas externt. 
 Enligt utredarens bedömning har det förbättringsarbete som Vägtrafikinspektionen efterlyste i sin rapport fortsatt i önskad rikt- ning. De brister som inspektionen beskrev i sin rapport avseende bl.a. målstyrning är, såvitt utredaren kan bedöma, åtgärdade. 
 Förutom den interna användningen av djupstudierna som under- lag för infrastrukturåtgärder och annat trafiksäkerhetsarbete sprids resultaten från djupstudierna till externa aktörer. Analyserad infor- mation ligger till grund för redovisningar vid olika seminarier och konferenser och ställs till förfogande för forskning. Det finns dock ingen enskild årlig rapport eller sammanställning över djupstudi- erna och deras resultat. Det görs en årlig rapportering utifrån ett bredare trafiksäkerhetsperspektiv i form av en gemensam säker- hetsrapport för hela Trafikverket, där djupstudierna ingår som en del av rapporteringen. 
 Samverkan kring resultat och insamlad fakta sker i huvudsak genom det samarbete som etablerats i GNS, Gruppen för nationell samverkan. 
 De organisationer och myndigheter utredaren har samrått med, bl.a. Sveriges Kommuner och Landsting, Trafikanalys och Trans- portstyrelsen har bekräftat att djupstudierna utgör ett viktigt under- lag i trafiksäkerhetsarbetet och för framställande av officiell statistik. Inte minst har de framhållit djupstudierna som ett unikt material till stöd för den s.k. Meyer arbete med att urskilja de dödsfall i vägtrafiken som orsakats av avsiktliga handlingar (suicid, mord eller dråp). 
 95 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverket har under utredningsarbetet redogjort för djup- studieverksamhetens historik, syfte och praktiska genomförande och förbättringsarbetet avseende analysmöjligheter och målstyr- ning. Utredaren delar tidigare Vägtrafikinspektionens uppfattning att djupstudierna utgör ett väsentligt underlag i trafiksäkerhets- arbetet. Utöver vinsterna för trafiksäkerheten kan ökad förståelse för omständigheterna kring suicid i vägtrafiken också väntas få betydelse för suicidpreventivt arbete i allmänhet. 
 Som nämnts ovan har djupstudierna dessutom betydelse som underlag för rapporteringen av olyckor på  
 TEN-T-vägnätet 
  som väg- hållaren är skyldig att göra enligt 10 § vägsäkerhetslagen (2010:1362). 
 Utredaren anser sammantaget – i likhet med tidigare Vägtrafik- inspektionen – att djupstudierna även fortsatt bör vara en del av Trafikverkets löpande verksamhet i syfte att uppnå en ständig för- bättring av säkerheten i vägtransportsystemet. 
 Den omständigheten att djupstudierna anpassas, så att utred- ningarna av mindre komplicerade dödsolyckor omfattar mer grund- läggande faktainsamling och resurser, medan mer komplicerade fall ägnas mer utredningstid och fler resurser, är enligt utredarens mening ändamålsenlig och medför att det synes ekonomiskt för- svarbart att även fortsatt genomföra djupstudier av samtliga döds- olyckor. 
 Enligt utredarens uppfattning bör studierna även fortsatt bedri- vas för olyckor på hela vägnätet. Som Trafikverket uppgett genom- förs i dag trafiksäkerhetshöjande åtgärder på framför allt det kom- munala vägnätet vilket talar för att djupstudieverksamheten har nytta även där. Vidare skulle – vilket Trafikverket också påpekat – en eventuell begränsning av genomförandet av djupstudieutred- ningar medföra ett sämre underlag för officiell statistik och för den årliga analysen av trafiksäkerhetsutvecklingen i Sverige. 
 Den externa spridningen av resultatet av djupstudiearbetet är viktig. Samrådsmyndigheterna har som ovan nämnts bekräftat att man har nytta av djupstudiernas resultat, och de strategier som Trafikverket producerar och som används som underlag för trafik- säkerhetsarbetet hos andra aktörer bygger till stor del på djup- studieresultaten. Spridningen av kunskap från djupstudierna och samverkan med andra aktörer kring djupstudieresultaten skulle dock enligt utredarens mening kunna utvecklas ytterligare. Trafik- verket bör, enligt utredarens uppfattning, överväga hur resultatet av djupstudierna kan spridas och tydliggöras på ett bredare sätt, exem- pelvis genom årsrapporter. 
 96 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 Trafikverket har uppgett att det förekommer att kommunala och enskilda väghållare erbjuds att delta vid olycksplatsbesök och att ta del av slutsatserna av en djupstudie. Enligt utredaren bör Trafikverket överväga att göra kommunala och enskilda väghållare mer regelmässigt delaktiga i genomförandet av djupstudier på res- pektive infrastruktur, dels för att dra nytta av kunskap om lokala förhållanden, dels för att förbättra spridningen av djupstudiernas resultat. 
 Utredaren har i uppdrag att eventuellt lämna förslag till bestäm- melser för genomförande av andra utredningar av vägtrafikolyckor än de som Statens haverikommission beslutar att genomföra. Utre- daren avser att återkomma till detta i sitt slutbetänkande. 
 Behov av djupstudier av dödsolyckor i spårbunden trafik 
 Olycksutredande verksamhet inom spårbunden trafik för verksam- hetsutövare med ansvar för infrastruktur och trafikutförande är reglerad i järnvägslagen (2004:519), järnvägsförordningen (2004:526) samt lagen (1990:1157) om säkerhet vid tunnelbana och spårväg och förordning (1990:1165) om säkerhet vid tunnelbana och spår- väg, samt föreskrifter från Transportstyrelsen. Enligt dessa bestäm- melser är verksamhetsutövarna – infrastrukturförvaltare och järn- vägsföretag på järnväg respektive spårinnehavare och trafikutövare på spårväg och tunnelbana – skyldiga att ha förfaranden som säker- ställer att olyckor, tillbud och andra avvikelser snabbt identifieras och rapporteras, dokumenteras, utreds och analyseras samt att nöd- vändiga förebyggande åtgärder vidtas. 
 Enligt direktiven ska utredaren överväga om det finns behov av djupstudier av sådana olyckor med spårbundna fordon som med- fört att någon avlidit. Frågan får avgränsas till huruvida myndig- heten Trafikverket ska genomföra olycksundersökningar av djup- studiekaraktär på sin infrastruktur på järnvägsområdet. 
 Trafikverket ska verka för att de transportpolitiska målen uppnås. Det övergripande målet för transportpolitiken är som ovan nämnts att säkerställa en samhällsekonomiskt effektiv och långsiktigt håll- bar transportförsörjning för medborgarna och näringslivet. Detta övergripande mål delas upp i flera mål, varav ett är hänsynsmålet säkerhet, miljö och hälsa. Hänsynsmålet uttrycker att transport- systemets utformning, funktion och användning ska anpassas till att ingen ska dödas eller skadas allvarligt samt bidra till att miljö- 
 97 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 kvalitetsmålen uppnås och till ökad hälsa. Hänsynsmålet beträff- ande järnvägstrafiken har preciserats med att antalet omkomna och allvarligt skadade inom järnvägstransportområdet fortlöpande ska minska. I propositionen där målen definieras anges att en stor andel av dödsfallen i järnvägstrafiken är självmord, uppskattningsvis mellan 50 och 70 dödsfall per år, vilket utgör ett säkerhetsproblem som måste uppmärksammas (prop. 2008/09:93, s. 41). 
 Vid sidan av uppgiften att verka för att de transportpolitiska målen uppfylls på järnvägsområdet har Trafikverket i egenskap av infrastrukturförvaltare skyldighet att hålla ett säkerhetsstyrnings- system, bl.a. omfattande undersökning av olyckor och riskanalys. Trafikverket har redan inlett ett arbete att bedriva djupstudierna av dödsolyckor inom vägtrafiken och olycksundersökning av järnvägs- olyckor med dödlig utgång inom samma organisation. På så sätt anser Trafikverket att nytta kan dras från de rutiner och processer som utarbetats för djupstudierna under lång tid. Trafikverket menar att fördjupade olycksundersökningar på järnvägsområdet kan leda till att underlaget för systematiskt trafiksäkerhetsarbete på området förbättras i syfte att minska suicid och andra personpåkörningar i järnvägsanläggningen. Trafikanalys har uppgett att fördjupade kun- skaper om orsakerna till dödsolyckor på järnväg skulle utgöra ett betydande komplement till den officiella statistiken, inte minst av- seende suicidfall. 
 Djupstudierna av vägtrafikolyckor respektive olycksutredning- arna av järnvägsolyckor skiljer sig åt på ett grundläggande plan. För vägtrafikolyckorna analyseras vad som orsakat olyckan och dess följder, bl.a. vad gäller siktförhållanden, väglag, vägens konstruk- tion, skador på fordonet och förhållanden hänförliga till föraren såsom hastighet, körsätt, om föraren använt bälte eller varit påver- kad av alkohol eller droger. Vid undersökning av järnvägsolyckor riktas insatserna snarare mot att undersöka vad som kan göras för att hindra olyckan från att inträffa överhuvudtaget. Olikheterna hindrar dock inte att Trafikverket anser att det finns fördelar med att kunna genomföra olycksundersökningar som motsvarar djup- studier inom båda transportslagen. 
 Det förefaller lämpligt att dra nytta av det etablerade arbets- sättet för djupstudierna och applicera det på olycksundersökningar av järnvägsolyckor. Man kan tänka sig att flera samordningsvinster kan finnas genom att bedriva arbetet på detta samlade sätt. En sådan inriktning på olycksundersökningarna måste anses vara väl förenlig med de krav som ställs upp i lagstiftningen om järnvägs- 
 98 
  
 SOU 2014:24 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 säkerhet och med Trafikverkets roll att verka för att de transport- politiska målen uppfylls. Den omständigheten att synsättet i EU- samarbetet avseende järnvägssäkerhet alltmer kommit att inriktas på att förebygga personpåkörningar i järnvägsanläggningen är ett annat viktigt skäl att bedriva utredningsverksamheten som Trafik- verket planerat. Att minska självmorden är också en del av det preciserade transportpolitiska målet för järnvägstrafiken. Utöver vinsterna för trafiksäkerheten kan ökad förståelse för omständig- heterna kring suicid i järnvägstrafiken – liksom för vägtrafiken – också väntas få betydelse för suicidpreventivt arbete i allmänhet. 
 Utredaren delar Trafikverkets bedömning att något särskilt upp- drag att genomföra olycksundersökningar inom järnvägsområdet inte behövs, eftersom uppdraget redan definierats i järnvägslagen (2004:519), järnvägsförordningen (2004:526) och Transportstyrel- sens föreskrifter. Utredaren lämnar därför inte något författnings- förslag i detta avseende. 
 Trafikverket förvaltar det statliga järnvägsnätet. Detta uppgår till cirka 90 procent av det samlade nätet. De olycksundersökningar utredaren anser Trafikverket bör göra av dödsolyckor på järnvägen kan begränsas till detta nät. Övriga infrastrukturförvaltare är enligt järnvägs- och spårvägslagstiftningen skyldiga att genomföra egna undersökningar av olyckor på sina nät. 
 I samband med olycksundersökningarna för järnvägsolyckor behöver uppgifter som hänför sig till enskildas personliga förhåll- anden samlas in, eftersom dessa kan vara av vikt för att förklara orsaker till olyckan och bidra till förståelsen av händelseförloppet. Utvecklingen av utredningsverksamheten på järnväg har enligt Trafikverket allt mer kommit att inriktas mot individrelaterade uppgifter som kan vara av känslig art. 
 Utredarens uppdrag omfattar att överväga om sekretessen i Trafikverkets verksamhet på vägtrafikområdet bör utsträckas så att den omfattar även spårbunden trafik. I dag saknas sekretessbestäm- melser som skyddar den personliga integriteten hos enskilda som förekommer i Trafikverkets olycksundersökningar på järnväg. Detta omöjliggör enligt Trafikverket att olycksutredningarna kan utföras på önskat sätt i praktiken. Avsaknaden av sekretesskydd medför en risk att personer som varit inblandade avstår från att berätta allt som hänt, av rädsla att uppgifter kan lämnas ut från myndigheten. Möjligheterna att belysa orsakerna till en olycka beror i betydande omfattning på om Trafikverket kan få korrekta upplysningar från personer som med förtroende för undersökningen 
 99 
  
 Trafikverkets djupstudier 
  
 SOU 2014:24 
  
 vågar berätta allt som kan ha betydelse för att klarlägga ett hän- delseförlopp. Undersökningsresultaten blir med stor sannolikhet mer kompletta om berörda personer kan upplysas om att deras utsaga skyddas enligt lag. Problemet med det bristande sekretesskyddet illustreras av att Polisen inte lämnar ut uppgifter från förunder- sökningar avseende personpåkörningar på järnväg till Trafikverket. Polisen menar att känsliga uppgifter då kan komma att bli offent- liga, vilket kan leda till men för den omkomna personen och den- nes anhöriga. I förlängningen leder ett bristfälligt sekretesskydd till att trafiksäkerhetsarbetet påverkas negativt och att Trafikverket får svårigheter att utföra sitt uppdrag. 
 Sekretessbestämmelser för Trafikverkets olycksundersökningar på järnvägsområdet bör därför införas. Trafikverket har uppgett att en utvidgning av 7 § offentlighets- och sekretessförordningen (2009:641), som avser sekretess för djupstudier av vägtrafikolyckor, till att avse även olycksundersökningar på järnväg, skulle vara ända- målsenlig. 
 Utredaren har i uppdrag att göra en samlad översyn av sekre- tessen för olycksundersökningar. Det är därför lämpligt att åter- komma till denna fråga i slutbetänkandet, där sekretessfrågorna ska behandlas. I det sammanhanget får även behovet av sekretess- bestämmelser avseende övriga verksamhetsutövares olycksunder- sökningar utredas. 
 100 
  
 5 
  
 Ikraftträdande 
  
 och övergångsbestämmelser 
  
 Utredarens förslag:  
 Den ändring som föreslås i förordningen (2008:1300) med instruktion för Transportstyrelsen ska träda i kraft den 1 januari 2015. 
 Den ändring som föreslås i förordningen (2008:1300) med instruk- tion för Transportstyrelsen bör kunna träda i kraft den 1 januari 2015. 
 Några skäl att införa övergångsbestämmelser föreligger inte. 
 101 
 6 Konsekvensbedömning 
  
 Utredarens bedömning:  
 Utredarens förslag att i Transport- styrelsens instruktion reglera att myndigheten ska svara för Strada, och i övrigt svara för de register om olyckor och tillbud som behövs för att fullgöra myndighetens uppdrag, är avsett att tydliggöra redan gällande ordning. Förslaget väntas inte leda till kostnadsökningar för det allmänna eller heller i övrigt innebära ökade kostnader eller andra konsekvenser. 
 Om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäk- terna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra enskilda ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet enligt 14 § kommittéförordningen (1998:1474). I paragrafen stad- gas också att om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekven- ser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting ska utred- ningen föreslå en finansiering. 
 Av 15 § samma förordning framgår vidare att om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen ska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har betydelse för brottsligheten och det brotts- förebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrens- förmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. 
 Utredarens förslag innebär att Transportstyrelsens instruktion ska reglera att myndigheten ska svara för Strada och i övrigt svara för de register om olyckor och tillbud som behövs för att fullgöra myndighetens uppdrag. Förslaget åsyftar att tydliggöra redan gäll- ande ordning. Någon förändring i det redan pågående arbetet och dess finansiering är inte avsedd. Förslaget kan därmed inte väntas 
 103 
  
 Konsekvensbedömning 
  
 SOU 2014:24 
  
 leda till kostnadsökningar för det allmänna eller heller i övrigt innebära ökade kostnader eller andra konsekvenser för samhället. 
 104 
 Bilaga 
 Kommittédirektiv 2013:65 
 Översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor 
 Beslut vid regeringssammanträde den 13 juni 2013 
 Sammanfattning 
 En särskild utredare ska göra en samlad översyn av lagen (1990:712) om undersökning av olyckor och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor samt utredningssekretess vid sådana undersökningar. Utredaren ska se över lagen och förordningen om undersökning av olyckor bl.a. i syfte att göra bestämmelserna mer systematiska, effektiva och ändamålsenliga. Om utredaren finner det lämpligt, ska en ny lag föreslås. Utredaren ska även analysera Trafikverkets djupstudier av dödsolyckor i vägtrafiken, överväga om motsvarande studier behövs av dödsolyckor med spårbunden trafik samt analysera Transportstyrelsens vägtrafikolycksregister. Syftet bakom översynen är att undersökningar av olyckor ska vara effektiva och ge goda förutsättningar för beslut om åtgärder som kan förebygga en upprepning av olyckan eller tillbudet eller begränsa effekten av sådana olyckor eller tillbud. 
 Utredaren ska bl.a. 
  
 undersöka om en mer enhetlig reglering för alla olyckstyper kan och bör införas, 
  
 överväga vilka befogenheter Statens haverikommission (SHK) bör ha vid olycksundersökningar och om dessa i ökad utsträck- ning bör vara enhetliga för alla olyckstyper, 
  
 överväga om det finns skäl att införa en mer likartad sekretess- ordning för olika olyckstyper, 
  
 105 
  
 Bilaga 
  
 SOU 2014:24 
  
 analysera SHK:s skyldigheter att utföra undersökningar utom- lands samt analysera om skillnaden i undersökning av utländska statsluftfartyg och statsfartyg är ändamålsenlig, 
  
 analysera behovet av och eventuellt lämna förslag till närmare bestämmelser om genomförandet av djupstudier av samtliga vägtrafikolyckor och olyckor med spårbunden trafik som har medfört att någon har avlidit, samt 
  
 värdera nyttan av det s.k. vägtrafikolycksregistret och lämna förslag till hur verksamheten ska bedrivas, och till organisatorisk hemvist och finansiering för verksamheten. 
  
 Utredaren ska lämna förslag till de författningstexter som utreda- ren anser behövs. Utredarens förslag som avser SHK:s verksamhet ska syfta till att åstadkomma en effektivisering av verksamheten och rymmas inom gällande ekonomiska ramar. Förslag som innebär ambitionsökningar ska balanseras med förslag som innebär ambi- tionsminskningar. Utredaren ska lämna en uttömmande konse- kvensanalys av de förslag som lämnas, inklusive ekonomiska konse- kvenser. 
 Uppdraget ska redovisas senast den 8 december 2014. Den del av uppdraget som avser vägtrafikolycksregistret ska dock redovisas senast den 28 april 2014. 
 Uppdraget att göra en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor 
 Översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor 
 Lagen (1990:712) om undersökning av olyckor, förkortad LUO, och förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor, för- kortad FUO, har ändrats ett flertal gånger sedan tillkomsten, bl.a. med anledning av Sveriges internationella åtaganden. Detta har lett till ett svåröverskådligt och svårtillämpat regelverk med olika bestämmelser avseende olika olyckstyper. 
 Den 30 oktober 2003 inkom SHK till regeringen med en begä- ran om en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor (dnr N2003/7609/TE). Ärendet överlämnades till Trafikinspek- tionsutredningen (N 2005:09) den 24 januari 2006. Utredningen konstaterade dock i en skrivelse till Regeringskansliet (Närings- departementet) den 23 oktober 2006 att frågorna om översyn av 
 106 
  
 SOU 2014:24 
  
 Bilaga 
  
 lagen om undersökning av olyckor och om en ny bestämmelse om utredningssekretess i dåvarande sekretesslag låg utanför utredning- ens uppdrag. 
 Utredningen om genomförande av tredje sjösäkerhetspaketet (N 2009:05) lämnade i sitt slutbetänkande Tredje sjösäkerhets- paketet (SOU 2010:23) bl.a. förslag på genomförande av Europa- parlamentets och rådets direktiv 2009/18/EG av den 23 april 2009 om grundläggande principer för utredning av olyckor i sjötrans- portsektorn och om ändring av rådets direktiv 1999/35/EG och Europaparlamentets och rådets direktiv 2002/59/EG (sjöolycks- direktivet) i svensk rätt. Direktivet omfattar även sekretessfrågor gällande utredningar av olyckor till sjöss. Utredningen framhöll att en allmän översyn av LUO och FUO bör göras då utredningens förslag innebär ganska omfattande regleringar av sjöfart medan regleringar på andra områden är mer summarisk. Regeringen ut- arbetade en proposition på grundval av utredningens förslag och den antogs av riksdagen (prop. 2010/11:116, bet. 2010/11:TU23, rskr. 2010/11:259). 
 På järnvägsområdet regleras undersökning av olyckor i artikel  
 19–25 
  i Europaparlamentets och rådets direktiv 2004/49/EG av den 29 april 2004 om säkerhet på gemenskapens järnvägar och om ändring av rådets direktiv 95/18/EG om tillstånd för järnvägs- företag och direktiv 2001/14/EG om tilldelning av infrastruktur- kapacitet, uttag av avgifter för järnvägsinfrastruktur och utfärdande av säkerhetsintyg (järnvägssäkerhetsdirektivet). Bestämmelserna har genomförts genom ändringar i LUO och FUO. Lagändring- arna behandlas i propositionen Andra järnvägspaketet – fortsatt  
 EU-harmonisering 
  av järnvägslagstiftningen (prop. 2006/07:45). 
 Europaparlamentets och rådets förordning (EU) nr 996/2010 av den 20 oktober 2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart och om upphävande av direktiv 94/56/EG antogs av rådet den 15 oktober 2010. Förordningen innehåller bestämmelser om undersökning av olyckor och tillbud inom civil luftfart. 
 Den 27 juni 2012 inkom SHK till regeringen med en förnyad begäran om en översyn av bestämmelserna om undersökning av olyckor (dnr Fö2012/1293/RS). 
 Utredaren ska 
  
 undersöka om en mer enhetlig reglering för alla olyckstyper kan och bör införas. 
  
 107 
  
 Bilaga 
  
 SOU 2014:24 
  
 Översyn av myndigheters befogenheter vid olycksutredningar 
 SHK har i samband med olycksundersökningar bl.a. rätt att hålla förhör och om så krävs, begära att förhörspersoner hörs vid dom- stol. Om undersökningen inte kan fullföljas på annat sätt, finns möjlighet att begära polismyndighetens hjälp. SHK kan vidare besluta om förbud att rubba egendom som har betydelse för en undersökning. Däremot saknas uttryckliga regler om t.ex. avspärr- ning. Av LUO följer att polis och tillsynsmyndigheter, t.ex. Trans- portstyrelsen, har rätt att spärra av ett område i avvaktan på att en undersökning inleds. 
 Någon motsvarande befogenhet finns inte föreskriven för SHK. Det kan vidare konstateras att SHK:s befogenheter skiljer sig åt beroende på trafikslag. I fråga om civil luftfart följer det av artikel 11 i  
 EU-förordningen 
  996/2010 att myndigheten har rätt att begära obduktion av dödsoffer och omedelbart få tillgång till resultat av en sådan. Myndigheten har också rätt att begära medicinska undersök- ningar av de personer som var inblandade i luftfartygets handhav- ande och att omedelbart få tillgång till tester som utförts på sådana personer (t.ex. alkoholutandningsprov). Motsvarande regler saknas när det gäller olyckor inom andra trafikslag. Utredaren ska därför 
  
 överväga vilka befogenheter SHK bör ha vid olycksundersök- ningar och om dessa i ökad utsträckning bör vara enhetliga för alla olyckstyper. 
  
 Undersökning av svenska olyckor utomlands och utländska olyckor i Sverige 
 Av 4 § LUO följer att SHK:s behörighet att undersöka olyckor och tillbud som huvudregel är begränsad till händelser som inträffat i Sverige. Myndigheten ska dock inte undersöka en händelse om den berör ett utländskt statsfartyg. Någon motsvarande inskränkning finns inte i fråga om utländska statsluftfartyg. 
 SHK ska även undersöka vissa olyckor och tillbud som inträffat utomlands. Det handlar om händelser till sjöss som rör ett fartyg under svensk flagg eller som annars är av väsentligt intresse för Sverige. Händelser som inträffat utomlands och som rör ett svenskt luftfartyg ska undersökas om inte annat följer av en internationell överenskommelse som har biträtts av Sverige. 
 108 
  
 SOU 2014:24 
  
 Bilaga 
  
 Flaggstaten har traditionellt en stark ställning inom sjörätten och dess behörighet att undersöka sjöolyckor i främmande vatten följer av internationella instrument. Inom EU finns ett regelverk som bl.a. syftar till att endast en undersökning ska göras och att olika involverade stater ska samarbeta. 
 När det gäller järnvägsolyckor anges i artikel 22.1 i järnvägs- säkerhetsdirektivet att sådana ska undersökas av utredningsorganet i den medlemsstat där de inträffar. Om det inte är möjligt att avgöra i vilken stat olyckan inträffat eller om den inträffat på eller nära gränsen, ska utredningsorganen i de berörda staterna komma överens om vilken av myndigheterna som ska utföra undersök- ningen eller om att de ska utföra undersökningen gemensamt. I de fall en järnvägsolycka inträffar i Sverige, men berör ett järnvägs- företag som är etablerat och innehar trafikeringstillstånd i en annan medlemsstat, ska utredningsorganet i den medlemsstaten erbjudas att delta i undersökningen. Motsvarande erbjudande ska lämnas till SHK i de fall ett svenskt järnvägsföretag är inblandat i en olycka i en annan medlemsstat. 
 För luftfarten förhåller det sig dock annorlunda. Chicagokon- ventionen om internationell civil luftfart har kommit att få en om- fattande räckvidd, vilket medför att så gott som alla civila luft- fartsolyckor eller tillbud som inträffar utomlands kommer att utre- das av myndigheter i det land där händelsen inträffar. Konvention- ens annex 13 medför också att Sverige, genom SHK, kommer att medverka i sådana undersökningar som ackrediterad representant om luftfartyget t.ex. är registrerat eller tillverkat i Sverige eller, i vissa särskilda fall, om operatören är svensk. Det finns även regler av motsvande innebörd för det fall att svenska medborgare skadats allvarligt eller avlidit på grund av olyckan. 
 Mot denna bakgrund framstår SHK:s skyldighet att, enligt LUO, undersöka luftfartshändelser utomlands som något som i praktiken är begränsat till händelser som inträffar över internationellt vatten med ett luftfartyg registrerat i Sverige eller som rör svensk stats- luftfart. Det är visserligen inte ovanligt med internationella inslag i luftfartsundersökningar, men svårigheterna för SHK att utreda en händelse som inte bara involverar utländska rättssubjekt utan där även själva händelsen inträffat utomlands framstår som uppenbara. Till detta kommer att tröskeln för när myndigheten är skyldig att initiera en undersökning är lägre inom luftfartsområdet än inom andra områden. Utredaren ska 
 109 
  
 Bilaga 
  
 SOU 2014:24 
  
 överväga om skillnaden när det gäller undersökningsskyldighet av utländska statsluftfartyg och statsfartyg är ändamålsenlig, samt 
  
 överväga i vilken utsträckning SHK ska vara skyldig att själv- ständigt utföra undersökningar utomlands. 
  
 Omfattningen på olycksutredningar 
 Statskontoret har på regeringens uppdrag analyserat SHK:s verk- samhet och finansiering. Den 1 december 2009 redovisade Stats- kontoret uppdraget i rapporten Statens haverikommissions verk- samhet – inriktning, omfattning, finansiering (2009:22). Stats- kontorets bedömning är att SHK trots ekonomiska tillskott inte har tillräckliga resurser att fullt ut svara upp mot de internationella krav som finns, eller kan förutses, på områdena luftfart, sjöfart och järnväg.  
 EU-lagstiftningen 
  kräver t.ex. att SHK deltar i erfarenhets- utbyte i europeiska nätverk för undersökningsorgan inom järnvägs- och luftfartsområdena. Statskontoret anser att omfattningen av utredningarna bör ses över för att se om det går att effektivisera och anpassa dessa, bl.a. genom att ge SHK mandat att anpassa utredningarnas ambitionsnivå utifrån deras förväntade nytta. 
 Tiderna för genomförande av SHK:s utredningar har de senaste åren överstigit det uppsatta målet om 12 månader. Det riskerar att medföra att undersökningsresultatens användbarhet i regelgiv- nings- och tillsynsarbete minskar. 
 Det kan vara så, att en ökad flexibilitet och möjlighet att anpassa omfattningen av undersökningarna till den förväntade nyttan av undersökningsresultaten skulle kunna påverka handläggningstid- erna positivt. 
 Artikel 15.2 i sjöolycksdirektivet förutsätter att säkerhetsrekom- mendationer ska kunna utfärdas även på grundval av en abstrakt dataanalys och det övergripande resultatet av säkerhetsutredningar. På motsvarande sätt anger artikel 17.2 i  
 EU-förordningen 
  996/2010 om utredning av olyckor och tillbud inom civil luftfart att säker- hetsrekommendationer får utfärdas på grundval av studier eller analyser av en rad undersökningar eller av andra insamlade upp- gifter rörande flygsäkerhet. I fråga om tillbud till järnvägsolyckor anges i 3 a § FUO att ett av kriterierna för att avgöra om en under- sökning ska ske är om en händelse utgör en del i en serie av olyckor eller tillbud. Mot bakgrund av de bestämmelser som finns i inter- nationella instrument om temautredningar, dvs. utredningar som 
 110 
  
 SOU 2014:24 
  
 Bilaga 
  
 inte syftar till att utreda en specifik händelse, bör det undersökas om det krävs ändringar i LUO. 
 SHK har ett särskilt uppdrag att, enligt 6 § LUO, ge underlag för en bedömning av de insatser som samhällets räddningstjänst har gjort i samband med en olycka eller ett tillbud. 
 Utredaren ska 
  
 analysera möjligheterna att anpassa omfattningen av undersök- ningar av olyckor mot bakgrund av bestämmelserna i LUO, samt 
  
 överväga om en granskning av räddningsinsatsen ska vara obli- gatorisk eller om det bör ställas upp kriterier för när en sådan granskning ska ske. 
  
 Säkerhetsrekommendationer 
 SHK:s rapporter innehåller normalt en eller flera säkerhetsrekom- mendationer. En säkerhetsrekommendation är ett förslag att vidta åtgärder för att undvika att liknande olyckor eller tillbud inträffar. Vanligtvis riktas säkerhetsrekommendationer till tillsynsmyndig- heter i Sverige eller utomlands. Det förekommer även att andra myndigheter eller organisationer kan vara mottagare. Bestämmel- serna om säkerhetsrekommendationer skiljer sig emellertid åt mellan olika olyckskategorier. 
 Utredaren ska 
  
 se över regleringen av SHK:s säkerhetsrekommendationer och lämna förslag till hur denna kan göras mer enhetlig, inklusive en tydlig reglering av till vilka mottagare säkerhetsrekommenda- tioner kan riktas, samt 
  
 se över regleringen av återrapporteringsskyldigheten för mot- tagare av dessa säkerhetsrekommendationer. 
  
 Sekretess 
 Sekretessreglerna för uppgifter i olika typer av olycksundersök- ningar har i svensk rätt kommit att skilja sig åt. Generella bestäm- melser om sekretess för uppgifter som hanteras i samband med utredningar enligt LUO och FUO finns i 30 kap. 23 och 24 §§ offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) samt i 9 § offentlig- 
 111 
  
 Bilaga 
  
 SOU 2014:24 
  
 hets- och sekretessförordningen (2009:641) och punkt 100 i den därtill hörande bilagan. Därutöver finns olika bestämmelser om sekretess för olika olyckstyper. Till följd av sjöolycksdirektivet har det införts ett antal bestämmelser i offentlighets- och sekretess- lagen som enbart tar sikte på sjöolyckor, se t.ex. 17 kap. 4 b § offentlighets- och sekretesslagen. 
 På det civila luftfartsområdet finns särskilda sekretessregler i  
 EU-förordningen 
  996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart. 
 I fråga om spårbunden trafik följer det av artikel 22.3 i järnvägs- säkerhetsdirektivet att utredningar ska genomföras med så stor öppenhet som möjligt. Där anges bl.a. att berörda personer ska underrättas om utredningen och om hur den framskrider samt ges möjligheter att yttra sig över information i utkast till rapporter. I motsats till vad som beskrivits ovan när det gäller sjö- och luft- fartsområdet finns dock inga uttryckliga krav på sådan sekretess som ska gälla på luft- och sjöfartsområdet. Det finns inte heller något förbud mot sådan sekretess. 
 I samband med genomförandet av sjöolycksdirektivet uttalade regeringen i prop. 2010/11:116 s. 89 att det finns skäl att överväga att införa en sekretessordning som är så likartad som möjligt för de olika delarna av LUO:s tillämpningsområde. 
 För utredningar och faktabearbetning som utförs av Trafik- verket inom vägtrafikområdet finns ett skydd när det gäller utläm- nande av uppgifter som kan hänföras till den enskilde i 7 § offent- lighets- och sekretessförordningen. Någon motsvarande reglering på järnvägsområdet finns dock inte. 
 Utredaren ska 
  
 överväga om det finns skäl att införa en mer likartad sekretess- ordning för de olika delarna av LUO:s tillämpningsområde, 
  
 överväga om sekretessen i Trafikverkets verksamhet på väg- trafikområdet bör omfatta även spårbunden trafik. 
  
 Översyn av arbetet med djupstudier av dödsolyckor 
 Av 2 § 6 förordningen (2010:185) med instruktion för Trafikverket följer att myndigheten ska svara för genomförande av djupstudier av samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit. 
 112 
  
 SOU 2014:24 
  
 Bilaga 
  
 Trafikverket (tidigare Banverket) har som infrastrukturhållare genomfört olycksutredningar beträffande olyckor och tillbud sedan  
 1990-talet. 
  Ökat fokus på olyckor med dödlig utgång som sker på spårområdet har dock lett till en diskussion om behovet av en djupare analys av olyckor med dödlig utgång med spårbunden trafik inblandad. Syftet är att få underlag för ett systematiskt trafik- säkerhetsarbete på området. Det finns dock inte något uppdrag att genomföra särskilda studier av dödsolyckor på det sätt som finns på vägsidan. 
 Utredaren ska 
  
 analysera behovet av djupstudier vid samtliga vägtrafikolyckor som har medfört att någon har avlidit och eventuellt lämna för- slag till bestämmelser för genomförande av andra utredningar av vägtrafikolyckor än de som SHK beslutar att genomföra, samt 
  
 överväga om det finns behov av djupstudier av sådana olyckor med spårbundna fordon som medfört att någon avlidit. 
  
 Uppdraget att göra en översyn av det s.k. trafikolycksregistret 
 Transportstyrelsen för ett informationssystem för skador och olyckor inom hela vägtransportsystemet, Swedish Traffic Accident Data Acquisition (STRADA). 
 Vägverket fick 1996 i uppdrag av regeringen att införa ett nytt informationssystem för skador och olyckor inom hela vägtrans- portsystemet. Enligt uppdraget skulle Vägverket, inom befintliga ramar, ha det finansiella ansvaret för utredning, införande, drift och underhåll av informationssystemet. Verksamheten fördes över från Vägverket till Transportstyrelsen den 1 januari 2009. 
 Uppgifter om skador och olyckor i detta vägtrafikregister kom- mer från polisen och sjukvården. Polisen har en författningsregle- rad skyldighet att lämna uppgifter till Transportstyrelsen. 
 Sjukvårdens uppgiftslämnande är frivilligt och baseras på överens- kommelse mellan respektive akutsjukhus och Transportstyrelsen. I dag är alla akutsjukhus utom ett anslutna till STRADA och regi- strerar information i systemet. Registreringen av uppgifter från sjukvården bygger på informerat samtycke. Med informerat sam- tycke menas att de patienter som kan komma att registreras under- rättas om alla omständigheter som kan påverka deras ställnings- tagande till registreringen och därefter frivilligt samtycker till denna. 
 113 
  
 Bilaga 
  
 SOU 2014:24 
  
 Transportstyrelsen betalar i dag drygt  
 11–12 
  miljoner kronor per år i ersättning för att garantera registrering från akutsjukhusen. Sjukvårdsdata ger generellt en mer heltäckande olycks- och skade- bild jämfört med polisrapporterade olyckor, särskilt i fråga om uppgifter om oskyddade trafikanter. Informationen från sjukvår- den ger kommuner god möjlighet till riktade och effektiva insatser för att öka trafiksäkerheten. 
 Vikten av tillförlitliga data för statistikändamål om skadade har förstärkts med anledning av etappmålet om maximalt antal all- varligt skadade (se prop. 2008/09:93 s. 31). Allvarliga personskador utgör en stor del av de hälsoförluster som orsakas av trafikolyckor med betydande samhällsekonomiska konsekvenser. För det fram- tida målstyrda trafiksäkerhetsarbetet är det viktigt att kunna mäta dessa hälsoförluster med stöd av data från sjukhusen. 
 Införandet av Europaparlamentets och rådets direktiv 2008/96/EG av den 19 november 2008 om förvaltning av vägars säkerhet i svensk lagstiftning kommer att ytterligare förstärka behovet av olycks- och incidentdata genom ökade krav om att väghållare fortlöpande ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga allvarliga person- skador inom vägtrafiken. Vägverket redovisade 2007 ett regerings- uppdrag (dnr N2006/4595/TP) med ett förslag till utformning av författningsstöd för behandling av personuppgifter i STRADA. 
 I Europa har en ny definition av svårt skadade föreslagits, vilket för Sverige skulle kunna innebära att uppgifter från STRADA kan komma att användas för den officiella statistiken. 
 Transportstyrelsen håller också registeruppgifter om olyckor och tillbud som inträffat med svenska handels- och fiskefartyg samt fartyg som nyttjas för ändamål som har anknytning till handels- sjöfarten. Redogörelsen omfattar främst händelser för vilka befäl- havaren, enligt 6 kap. 14 § sjölagen (1994:1009), har rapporterings- skyldighet till Transportstyrelsen. Information om olyckorna och deras händelseförlopp fås, förutom från befälhavarrapporter, från sjöförklaringsprotokoll, inspektionsrapporter och rapporter från kustbevakning och polis. 
 Transportstyrelsen fick i regleringsbrevet för 2011 i uppdrag att ta fram en strategi för hur antalet döda och allvarligt skadade inom fritidsbåtstrafiken ska kunna minskas och ett av målen är att bygga upp rutiner för en riksomfattande datainsamling inom detta område. Under hösten 2011 utökade Transportstyrelsen därför samarbetet med akutsjukvården från vägtrafikområdet till att även omfatta spår- och sjöfartsområdet. 
 114 
  
 SOU 2014:24 
  
 Bilaga 
  
 Utredaren ska 
  
 redogöra närmare för nuvarande verksamhet och register eller databaser över olyckor inom transportområdet och deras sam- hällsekonomiska nytta, samt 
  
 överväga bestämmelserna om databas eller register för olycks- och incidentdata för de fyra trafikslagen. I det ingår att överväga och föreslå organisatorisk hemvist för och finansiering av sådan verksamhet. 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
 Utredaren ska lämna en uttömmande konsekvensanalys av de för- slag som lämnas, inklusive ekonomiska konsekvenser. 
 Samråd och redovisning av uppdraget 
 Utredaren ska samråda med Statens haverikommission, Transport- styrelsen, Trafikverket, Trafikanalys, Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap, Rikspolisstyrelsen, Försvarsmakten, Social- styrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. Vidare ska utre- daren samråda med andra myndigheter och organisationer i den utsträckning som är nödvändig. 
 Uppdraget ska redovisas senast den 8 december 2014. Den del av uppdraget som avser vägtrafikolycksregistret ska dock redovisas senast den 28 april 2014. 
 (Näringsdepartementet) 
 115 
 Statens offentliga utredningar 2014 
 Kronologisk förteckning 
  
 1. 
  
 Vissa bostadsbeskattningsfrågor. Fi. 
  
 23. 
  
 Rätt information på rätt plats i rätt tid. S. 
  
 2. 
  
 Framtidens valfrihetssystem 
  
 24. 
  
 Olycksregister och djupstudier på 
  
 – inom socialtjänsten. S. 
  
 transportområdet. N. 
  
 3. 
  
 Boende utanför det egna hemmet 
  
 – 
  
 placeringsformer för barn och unga. S. 
  
 4. 
  
 Det måste gå att lita på konsument- skyddet. Ju. 
  
 5. 
  
 Staten får inte abdikera 
  
 – 
  
 om kommunaliseringen av den svenska skolan. U. 
  
 6. 
  
 Män och jämställdhet. U. 
  
 7. 
  
 Skärpta straff för vapenbrott. Ju. 
  
 8. 
  
 Översyn av statsskuldspolitiken. Fi. 
  
 9. 
  
 Förändrad assistansersättning 
  
 – 
  
 en översyn av ersättningssystemet. S. 
  
 10. 
  
 Ett steg vidare – nya regler och åtgärder för att främja vidareutnyttjande 
  
 av handlingar. S. 
  
 11. 
  
 Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2014. Forskningsdebatt, alternativ och beslutsfattande. M. 
  
 12. 
  
 Utvärdera för utveckling – om utvärdering av skolpolitiska reformer. U. 
  
 13. 
  
 En digital agenda i människans tjänst 
  
 – en ljusnande framtid kan bli vår. N. 
  
 14. 
  
 Effektiv och rättssäker  
  
 PBL-överprövning. 
  S. 
  
 15. 
  
 Investeringsplanering för försvarsmateriel En ny  
  
 planerings-, 
  besluts- och uppföljningsprocess. Fö. 
  
 16. 
  
 Det ska vara lätt att göra rätt 
  
 Åtgärder mot felaktiga utbetalningar inom den arbetsmarknadspolitiska verksamheten. A. 
  
 17. 
  
 Genomförande av Seveso  
  
 III-direktivet. 
  Fö. 
  
 18. 
  
 Straffskalorna för allvarliga våldsbrott. Ju. 
  
 19. 
  
 Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande. U. 
  
 20. 
  
 Läkemedel för särskilda behov. S. 
  
 21. 
  
 Bredband för Sverige in i framtiden. N. 
  
 22. 
  
 Genomförande av EU:s nya redovisningsdirektiv. Ju. 
  
 Statens offentliga utredningar 2014 
 Systematisk förteckning 
 Justitiedepartementet 
 Det måste gå att lita på konsumentskyddet. [4] Skärpta straff för vapenbrott. [7] Straffskalorna för allvarliga våldsbrott. [18] 
 Genomförande av EU:s nya redovisningsdirektiv. [22] 
 Försvarsdepartementet 
 Investeringsplanering för försvarsmateriel En ny  
 planerings-, 
  besluts- och uppföljningsprocess. [15] 
 Genomförande av Seveso  
 III-direktivet.[17] 
  
 Socialdepartementet 
 Framtidens valfrihetssystem 
  
 – 
  
 inom socialtjänsten. [2] 
  
 Boende utanför det egna hemmet 
  
 – 
  
 placeringsformer för barn och unga.  
  
 [3] 
  
 Förändrad assistansersättning 
 – en översyn av ersättningssystemet. [9] 
 Ett steg vidare – nya regler och åtgärder för att främja vidareutnyttjande av handlingar. [10] 
 Effektiv och rättssäker  
 PBL-överprövning. 
  [14] 
 Läkemedel för särskilda behov. [20] 
 Rätt information på rätt plats i rätt tid. [23] 
 Finansdepartementet 
 Vissa bostadsbeskattningsfrågor. [1] Översyn av statsskuldspolitiken. [8] 
 Utbildningsdepartementet 
 Staten får inte abdikera 
 – om kommunaliseringen av den svenska skolan. [5] 
 Män och jämställdhet. [6] 
 Utvärdera för utveckling – om utvärdering av skolpolitiska reformer. [12] 
 Yrkeskvalifikationsdirektivet – ett samlat genomförande. [19] 
 Miljödepartementet 
 Kunskapsläget på kärnavfallsområdet 2014. Forskningsdebatt, alternativ och beslutsfattande. [11] 
 Näringsdepartementet 
 En digital agenda i människans tjänst 
 – en ljusnande framtid kan bli vår. [13] 
 Bredband för Sverige in i framtiden. [21] 
 Olycksregister och djupstudier på transportområdet. [24] 
 Arbetsmarknadsdepartementet 
 Det ska vara lätt att göra rätt 
 Åtgärder mot felaktiga utbetalningar inom den arbetsmarknadspolitiska verksamheten. [16]