Läkares sjukskrivningspraxis 
 Läkares sjukskrivningspraxis 
 En systematisk litteraturöversikt 
 Sanchez 
 Ramos 
 Gilmore 
 Williams 
 En rapport från Sociala rådet 
 Stockholm 2010 
 SOU 2010:107 
 SOU och Ds kan köpas från Hall kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Hall Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm 
 Orderfax:  
 08-598 
  191 91 Ordertel:  
 08-598 
  191 90  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se 
 Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad  
 2009-05-02) 
  
 – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss 
 Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice. 
 Tryckt av Best AB 
 Stockholm 2010 
 ISBN  
 978-91-38-23521-8 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 00 
 Förord 
 I denna rapport, som är den sjunde från Sociala rådet, presenteras resultat från en systematisk litteraturöversikt om läkares arbete med sjukskrivningar. 
 Sjukförsäkringen, dvs. möjligheten till ekonomisk ersättning när en person p.g.a. sjukdom eller skada inte kan få inkomst från arbete, är en central del i alla välfärdssamhällen. I Sverige har antalet personer med sådan ersättning varierat mycket över de senare decennierna; mer än i de flesta andra länder. Läkare har en central roll i sjukskrivningsprocessen och många interventioner har genom- förts under de senaste åren med syfte att påverka just läkares arbete med sjukskrivning av patienter. År 2003 publicerade Statens bered- ning för medicinsk utvärdering (SBU) en systematisk översikt av de studier som publicerats fram till oktober 2002 om läkares sjuk- skrivningspraxis (1). För att få ett bättre kunskapsunderlag kring dessa frågor har Sociala rådet initierat en uppdatering av SBU:s översikt med de studier som kommit därefter. 
 Sociala rådet tackar Sanchez, universitetslektor och hen- nes medförfattare för arbetet med denna översikt. Rapporten har granskats av Russell, seniorforskare, allmänläkare, disputerad inom försäkringsmedicin samt verksam som överläkare vid Forsk- ningssektionen, Arbeids- och Velferdsetaten (NAV) i Oslo, Norge. 
 Williams 
 Ordförande i Sociala rådet 
 Professor i socialförsäkring 
  
 Förord 
  
 SOU 2010:107 
  
 Publikationer från Sociala rådet: 
 Rapport Titel 
  
 1 
  
 Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro 
  
 – vilka är sambanden? En systematisk litteraturöversikt (SOU 2010:47) 
  
 2 
  
 Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år; en systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekven- ser och vård (SOU 2010:48) 
  
 3 
  
 Vem arbetar efter 65 års ålder? En statistisk analys (SOU 2010:85) 
  
 4 
  
 Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrån- varo? En systematisk litteraturöversikt (SOU 2010:89) 
  
 5 
  
 Massuppsägningar, arbetslöshet och sjuklighet; en rapport om konsekvenser av  
  
 1990-talets 
  friställningar för slutenvårdsutnyttjande och risk för förtida död 
 (SOU 2010:102) 
  
 6 
  
 Ålderspension för invandrare från länder utanför OECD- området (SOU 2010:105) 
  
 7 
  
 Läkares sjukskrivningspraxis; en systematisk litteraturöversikt (SOU 2010:107) 
  
 8 
  
 Informal care and voluntary assistance; a systematic review of quantitative and qualitative aspects of assistance to elderly persons in Sweden, Italy, the United Kingdom and Canada 
  
 9 
  
 Valfrihet och kvalitet inom hälso- och sjukvården; en litteraturöversikt om faktorer som påverkar patienters val av vårdgivare 
  
 Innehåll 
  
 Sociala rådet i korthet .......................................................... 
  
 9 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 11 
  
 Förkortningar och begrepp .................................................. 
  
 13 
  
 1 
  
 Bakgrund .................................................................. 
  
 15 
  
 1.1 
  
 Sjukförsäkring .......................................................................... 
  
 16 
  
 1.2 
  
 Läkarens uppgifter i samband med sjukskrivning.................. 
  
 18 
  
 1.3 
  
 Läkares olika professionella roller........................................... 
  
 19 
  
 1.4 
  
 Varför systematiska litteraturöversikter?............................... 
  
 21 
  
 1.5 
  
 Syfte .......................................................................................... 
  
 22 
  
 2 
  
 Metod ....................................................................... 
  
 23 
  
 2.1 
  
 Inklusionskriterier ................................................................... 
  
 23 
  
 2.2 
  
 Litteratursökningar.................................................................. 
  
 24 
  
 2.3 
  
 Relevansbedömning av identifierade studier.......................... 
  
 25 
  
 2.4 
  
 Extraktion av data från relevanta studier................................ 
  
 25 
  
 2.5 
  
 Kvalitetsbedömning av relevanta studier................................ 
  
 25 
  
 2.6 
  
 Kategorisering av resultat från inkluderade studier............... 
  
 26 
  
 2.7 
  
 Bedömning av vetenskaplig evidens........................................ 
  
 27 
  
 5 
 Innehåll SOU 2010:107 
  
 3 
  
 Resultat..................................................................... 
  
 29 
  
 3.1 
  
 Övergripande resultat .............................................................. 
  
 29 
  
 3.2 
  
 Litteraturöversiktens frågeområden........................................ 
  
 34 
  
 3.2.1 Vilka patientfaktorer har samband med läkares 
  
 sjukskrivningspraxis?.................................................... 
  
 36 
  
 3.2.2 Vilka läkarfaktorer har samband med läkares 
  
 sjukskrivningspraxis?.................................................... 
  
 44 
  
 3.2.3 Vilka problem rapporterar läkare i sitt arbete med 
  
 patienters sjukskrivning?.............................................. 
  
 52 
  
 3.2.4 Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska 
  
 användas till? ................................................................. 
  
 62 
  
 3.2.5 Är patienter och läkare överens om behovet 
  
 av sjukskrivning?........................................................... 
  
 63 
  
 3.2.6 Interventionsstudier; kan läkares 
  
 sjukskrivningspraxis påverkas?..................................... 
  
 64 
  
 3.3 
  
 Sammanfattning av vetenskaplig evidens................................ 
  
 66 
  
 4 
  
 Diskussion ................................................................. 
  
 69 
  
 4.1 
  
 Metodologiska överväganden .................................................. 
  
 70 
  
 4.2 
  
 Resultatdiskussion.................................................................... 
  
 73 
  
 4.2.1 
  
 Andra systematiska litteraturöversikter ...................... 
  
 74 
  
 4.2.2 Finns det samband mellan patientfaktorer 
  
 och läkares sjukskrivningspraxis? ................................ 
  
 75 
  
 4.2.3 Vilka läkarfaktorer har samband med läkares 
  
 sjukskrivningspraxis?.................................................... 
  
 75 
  
 4.2.4 Läkares problem i handläggning av 
  
 sjukskrivningsärenden .................................................. 
  
 76 
  
 4.2.5 Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska 
  
 användas till? ................................................................. 
  
 79 
  
 4.2.6 
  
 Interventionsstudier; kan läkares 
  
 sjukskrivningspraxis påverkas?..................................... 
  
 79 
  
 4.2.7 
  
 Vad har studerats?......................................................... 
  
 80 
  
 4.2.8 Läkares arbete med sjukskrivning i Sverige................. 
  
 82 
  
 4.3 
  
 Fortsatt forskning .................................................................... 
  
 85 
  
 4.4 
  
 Slutsatser................................................................................... 
  
 87 
  
 6 
  
 SOU 2010:107 
  
 Innehåll 
  
 Referenser ........................................................................ 
  
 89 
  
 Författarpresentation........................................................ 
  
 105 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv.............................................................. 
  
 107 
  
 Bilaga 2 
  
 Mall för dataextraktion samt kriterier för 
  
 kvalitetsbedömning............................................................ 
  
 111 
  
 Bilaga 3 
  
 Tabell  
 3–6........................................................................... 
  
 115 
  
 7 
 Sociala rådet i korthet 
 Sociala rådets uppdrag är, enligt kommittédirektivet (se bilaga 1), att agera som rådgivare till regeringen på hälso- och sjukvårds- området samt i sociala frågor. Sociala rådet ska även förse rege- ringen med kunskap baserad på svenska och internationella forsk- ningsrön, som är relevanta för utformningen av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets områden. Dessutom ska Sociala rådet identifiera utvecklingstendenser och viktiga faktorer som har be- tydelse för välfärdssektorns funktion. 
 Uppdraget omfattar de tre åren  
 2008–2010. 
  I rådet ingår fors- kare från olika vetenskapsområden samt generaldirektörerna för Försäkringskassan och Socialstyrelsen. 
 Sociala rådets verksamhet utgörs av flera olika delar, t.ex. regelbundna möten med Socialdepartementets statsråd och politiskt sakkunniga och andra möten med Socialdepartementets tjänstemän. Sociala rådet ordnar även seminarier, samt en årlig konferens för en bredare publik. 
 Sociala rådet har under uppdragsperioden identifierat några om- råden där det saknas kunskap eller där befintlig kunskap behöver uppdateras eller sammanställas. Sociala rådet har därför initierat ett antal projekt som ska bidra till att fylla vissa kunskapsluckor med innehåll och/eller ge en uppdaterad och översiktlig bild av kun- skapsläget. Projekten redovisas i en serie rapporter, i vilken före- liggande rapport ingår. 
 Rapporterna kan laddas ner från Sociala rådets hemsida: http://www.sou.gov.se/socialaradet. Där finns även information om rådet och dess verksamhet. 
 9 
  
 Sociala rådet i korthet 
  
 SOU 2010:107 
  
 I Sociala rådet ingår följande personer: 
  
 Williams (ordförande), professor i socialförsäkring, Sektionen för försäkringsmedicin, Karolinska Institutet, kristina.alexanderson@ki.se 
  
 Baker (ledamot), professor i ekonometri vid Handels- högskolan, Göteborgs universitet 
  
 Parker Hunt (ledamot), professor i geriatrisk epidemiologi vid Aging Research Center, Karolinska Institutet/Stockholms universitet 
  
 Ramirez (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för Socialstyrelsen 
  
 Erickson (ledamot), professor i ekonometri vid Uppsala Universitet; Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering 
  
 Jones Lender (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för Försäkringskassan 
  
 Tucker (ledamot), professor i forskning om jämlikhet i hälsa vid Center for Health Equity Studies (CHESS), Karolinska Institutet/Stockholms universitet 
  
 Coleman (ledamot), docent i hälsoekonomi vid Medical Management Centre, Karolinska Institutet. 
  
 10 
 Sammanfattning 
 Sjukfrånvaron har varierat mycket över de senare decennierna i Sverige. Läkare har en central roll i processen kring patienters sjukfrånvaro. För många läkare i Sverige är sjukskrivningar en vanlig arbetsuppgift. Ett flertal åtgärder har vidtagits under de senare åren för att höja kvaliteten i läkares arbete med sjukskrivning av patienter. Som bas för sådana åtgärder behövs ett vetenskapligt kunskapsunderlag. 
 Syftet med detta projekt har varit att sammanställa den vetenskapliga kunskapen om läkares sjukskrivningspraxis genom att göra en systematisk litteraturöversikt av studier inom området. 
 Översikten har gjorts i flera steg, enligt den modell som bl.a. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) tillämpar. Studier om läkares sjukskrivningspraxis, som publicerats på engel- ska i vetenskapliga referentbedömda tidskrifter under 2002 till och med augusti 2009, har sökts i litteraturdatabaser och referenslistor. Vi identifierade 61 relevanta studier. Ingen studie bedömdes ha måttlig eller hög kvalitet utifrån syftet med denna översikt. Tjugoåtta studier bedömdes ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas i översikten. Vid bedömning av vetenskaplig evidens för olika resultat inkluderades även resultaten från SBU:s motsvarande översikt av tidigare studier om läkares sjukskrivningspraxis. 
 Antalet studier om läkares sjukskrivningspraxis har ökat något under  
 2000-talet. 
  Merparten, 79 procent, av de inkluderade studierna var tvärsnittstudier och endast tre var interventionsstudier. Den absoluta majoriteten var gjorda i nordvästra Europa och drygt 40 procent i Sverige. 
 Flertalet studier hade relativt få deltagare. Med undantag från ett större svenskt projekt har läkares sjukskrivningspraxis endast stu- derats för några få specialiteter, framförallt allmänläkare. Det var även en mycket stor variation mellan studierna, när det gäller frågeställningar, studiedesign, data, analysmetoder och utfallsmått, 
 11 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2010:107 
  
 vilket innebär att möjligheten att jämföra studiernas resultat är begränsad. 
 Det finns begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka 3) för att läkare upplever arbetet med sjukskrivning av patienter som proble- matiskt. På en mer detaljerad nivå finns det begränsat vetenskapligt stöd för att läkare upplever följande fem områden som problematiska: 
  
 att i sjukskrivningsärenden hantera de två rollerna som patientens behandlande läkare och som medicinskt sakkunnig 
  
 att hantera situationer när läkaren och patienten har olika syn på behovet av sjukskrivning 
  
 att bedöma patienters funktionsförmåga, arbetsförmåga och behov av sjukfrånvaro 
  
 att inte ha tillräcklig kunskap om t.ex. socialförsäkringssystemet, förhållanden på arbetsmarknaden eller patienters arbetsvillkor 
  
 att samverka med andra i sjukskrivningsärenden, både inom och utanför hälso- och sjukvården. 
  
 Även om flera studier behandlat andra faktorer, såsom patient- och läkarfaktorers betydelse för sjukskrivningspraxis, finns ingen evidens för betydelsen av dessa faktorer för sjukskrivningspraxis, p.g.a. att resultaten från studierna går i olika riktning, alternativt att det finns för få studier om varje sådan faktor. 
 Den typ av problem som det finns evidens för att läkare har när det gäller sjukskrivning, understryker bland annat betydelsen av förutsättningar och stöd för läkare, även inom den egna organisationen, i att utveckla, vidmakthålla och använda försäkringsmedicinsk kompetens. Detta kan handla om utbildning, handledning, resurser, policy, riktlinjer och kvalitetssäkring. Resultaten understryker även behovet av tydliggörandet av de roller olika aktörer har i sjukskrivningsprocessen, såväl inom hälso- och sjukvården som utanför, t.ex. Försäkringskassan och arbetsgivare. 
 Det låga antalet studier om läkares sjukskrivningspraxis är det mest slående resultatet i denna litteraturöversikt. Framtida forskning behöver beakta det sammanhang som läkare arbetar i, förutsättningar för optimal sjukskrivningspraxis, faktorer som är möjliga att åtgärda samt inkludera även andra läkare än de vid vårdcentraler. Det behövs även interventionsstudier och inter- nationella jämförelser, för att få evidensbaserad kunskap som underlag för åtgärder när det gäller läkares sjukskrivningspraxis. 
 12 
 00 
 Förkortningar och begrepp som används i rapporten 
  
 AFL 
  
 Lagen om Allmän Försäkring 
  
 FHV 
  
 Företagshälsovård 
  
 HR 
  
 Hazard ratio 
  
 KI 
  
 Konfidensintervall, vanligen  
 95-procentigt 
  
 OR 
  
 Odds ratio 
  
 RR 
  
 Relativ risk 
  
 SBU 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering; 
  
 www.sbu.se 
  
 Sjukintyg 
  
 I svenskt språkbruk kallas ofta det medicinska underlag 
  
 läkare har att skriva i sjukskrivningsärenden, där bland 
  
 annat information om sjukdom respektive funktion och 
  
 rekommenderad sjukskrivningstid skall ges, för läkarintyg 
  
 eller sjukintyg. För att förenkla texten använder vi i 
  
 rapporten termen sjukintyg för detta. 
  
 13 
 1 Bakgrund 
 I denna rapport redovisas resultatet från en systematisk littera- turöversikt av studier om läkares sjukskrivningspraxis. I projektet har det ingått att söka, bedöma och sammanställa resultat från sådana studier som publicerats från och med 2002 till och med augusti 2009 och sammanföra resultaten med dem från Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) översikt av läkares sjukskrivningspraxis från 2003 (1) där sådana studier som publi- cerats till och med oktober 2002 inkluderades. 
 När det gäller läkares arbete med patienters sjukskrivning utgår vi i denna rapport från situationen i Sverige. Den skiljer sig inte mycket från situationen i de flesta andra välfärdsstater, med några få undantag. Undantagen gäller framför allt behandlande läkares roll i Nederländerna samt försäkringsläkarens roll i olika försäkrings- system (1, 2). 
 Sjukskrivning är ett komplext område med stora konsekvenser på såväl individnivå som samhällsnivå och ses ofta som ett folk- hälsoproblem (1, 3, 4). Ett flertal utredningar i Sverige har kon- staterat att vetenskapligt baserad kunskap om sjukfrånvaro i stor utsträckning saknas (1,  
 5–9). 
  Forskning när det gäller sjukfrånvaro har i de flesta studier handlat om riskfaktorer för att bli sjuk- skriven, t.ex. faktorer i arbetslivet. Det finns även ett fåtal studier om vad som påverkar återgång i arbete när man är sjukskriven och om konsekvenser av att vara sjukskriven. Några studier har ett annat fokus, nämligen praxis 
  
 1  
  
 hos dem som arbetar med sjuk- skrivningsärenden i sin praktiska verksamhet, t.ex. läkare och hand- läggare på Försäkringskassan (1). 
 SBU publicerade år 2003 en rapport om sjukskrivning, där sju systematiska litteraturöversikter ingick (1). En av dessa översikter 
  
 1  
 Begreppet praxis används här för att beskriva handlingsmönster i läkares arbete med sjukskrivningsärenden, dvs. i professionell praktik. I det ingår alla de bedömningar och beslut som läkaren gör även vid patientkontakter som inte leder till sjukskrivning eller där en annan läkare redan sjukskrivit patienten. 
 15 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2010:107 
  
 behandlade studier om läkares sjukskrivningspraxis. Där kon- staterades att för flertalet frågeställningar kunde ingen eller endast någon eller några studier identifieras och ofta var resultaten från dessa inte jämförbara med varandra på grund av stora skillnader i studiernas upplägg, t.ex. vad gäller studiedesign, studiepopulation, data, analysmetod eller utfallsmått. Endast två frågor kunde be- svaras med någon grad av evidens, den lägsta av tre möjliga, dvs. begränsad evidens (evidensstyrka 3). För det första fanns det be- gränsat vetenskapligt stöd för att många läkare upplevde arbetet med sjukskrivningsärenden som problematiskt. För det andra fanns det stöd för att sjukintygen ofta hade otillräcklig kvalitet för det som de är avsedda för, dvs. att användas som underlag för beslut i andra organisationers bedömning om huruvida patienten har rätt till ersättning under sjukfrånvaron. Den vetenskapligt baserade kunskapen var således på en synnerligen generell nivå och kunde knappast användas som bas för interventioner. 
  
 1.1 
  
 Sjukförsäkring 
  
 En person som drabbas av skada eller sjukdom kan ha rätt att vara sjukfrånvarande. För att då ha rätt till ersättning, så kallad sjuk- penning, ska, i de flesta sjukförsäkringar och i de flesta länder, två kriterier, så kallade rekvisit, vara uppfyllda (10). Dessa är att personen dels ska ha en sjukdom eller skada, dels att just denna sjukdom eller skada ska ha lett till att personens arbetsförmåga är nedsatt i förhållande till kraven i personens ordinarie arbete, annat arbete hos samma arbetsgivare alternativt till kraven generellt på arbetsmarknaden. I de flesta länder ska arbetsförmågan vara helt nedsatt för rätt till sjukpenning, men i Sverige och några andra länder finns möjlighet till deltidssjukskrivning respektive deltids sjuk- eller aktivitetsersättning (tidigare kallat förtidspension). I Sverige måste arbetsförmågan vara nedsatt med minst 25 procent för att en person ska ha rätt till sjukpenning. I figur 1 illustreras samband mellan sjukdom, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och arbetsoförmåga, enligt den modell som beskrevs i den så kallade arbetsförmågeutredningen (9). I bilden framgår att endast en del sjukdomar eller symptom som sjukdomen eller dess behandling innebär, leder till en funktionsnedsättning och att ännu färre medför aktivitetsbegränsning respektive arbetsoförmåga. 
 16 
  
 SOU 2010:107 
  
 Bakgrund 
  
 Figur 1 Samband mellan sjukdom, symptom, funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning och arbetsoförmåga, modifierad efter figur i SOU 2009:89 (9) 
 I Sverige intygar personen vanligen själv att han eller hon är arbetsoförmögen på grund av sjukdom under de första sju dagarna i ett sjukskrivningsfall. För alla sjukskrivningsfall som överstiger sju dagar, i vissa fall redan tidigare, ska sjukdomen/skadan och den nedsatta arbetsförmågan även intygas av en läkare (i vissa fall tandläkare) via ett medicinskt underlag, ett så kallat sjukintyg, för att patienten ska ha rätt till sjuklön från arbetsgivaren och/eller sjukpenning från Försäkringskassan och eventuell ersättning från försäkringsbolag. 
 Sjukfrånvaro är en vanlig ordination inom hälso- och sjukvården i Sverige  
 (11–13). 
  Socialstyrelsen har konstaterat  
 (14–18) 
  att sjuk- skrivningar är en del av hälso- och sjukvårdens vård och behandling av en patient. Sjukskrivning ska därmed kvalitetssäkras och be- dömas utifrån samma kriterier som andra vård- och behandlings- åtgärder och ska bl.a. bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Aktuella aspekter av läkares arbete med sjukskrivningsprocessen blir då bl.a. hur detta arbete leds och styrs samt former för kom- petensutveckling och kunskapsgenerering (5, 14, 19). 
 När en person behöver vara frånvarande p.g.a. sjukdom är olika aktörer inblandade. Förutom personen själv kan bland annat arbets- givaren, hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, företagshälso- vården, Arbetsförmedlingen och socialtjänsten vara involverade. Dessa aktörers verksamhet har delvis olika uppgifter och mål och styrs av bestämmelser i olika lagar och avtal (1, 5, 15, 19, 21). Hälso- och 
 17 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2010:107 
  
 sjukvården ska tillhandahålla god vård på lika villkor. Tidigare studier och utredningar har visat att detta inte sker på ett tillfred- ställande sätt när det gäller sjukskrivning och det har varit stora variationer i när, hur länge och till vilken grad läkare har rekom- menderat patienter med liknande problemsituation att vara sjuk- frånvarande (1, 5). 
  
 1.2 
  
 Läkarens uppgifter i samband med sjukskrivning 
  
 Av ovanstående framgår att läkare har en central roll i processen kring patienters sjukfrånvaro. Samtidigt som läkares arbete med patientens sjukskrivning och rehabilitering styrs av flera olika lagar och förordningar (1, 5, 15, 19) ska detta arbete, som all annan vård och behandling, baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet (13, 15, 23). 
 Läkarens arbetsuppgifter i samband med ställningstagande till sjukskrivning kan sammanfattas i följande sju punkter (12, 23): 
  
 ta ställning till om sjukdom eller skada föreligger, enligt de kriterier som gäller för detta, inklusive med sjukdom jämställda tillstånd, 
  
 bedöma om sjukdomen eller skadan innebär sådan nedsättning av patientens funktionsförmåga att även arbetsförmågan är nedsatt i relation till de krav som patientens arbete innebär, eller till på arbetsmarknaden i övrigt förekommande arbeten, samt särskilt ange vilka arbetsuppgifter som inte kan utföras, 
  
 tillsammans med patienten överväga för- och nackdelar med en sjukskrivning, inklusive hur sjukdomen/skadan kan påverkas av en sjukfrånvaro, 
  
 ta ställning till längd och grad av sjukskrivningen, liksom vad som ska ske under sjukskrivningen t.ex. utredning, behandling, kontakter med arbetsplatsen, livsstilsförändringar eller andra åt- gärder, dvs. tillsammans med patienten ta fram en handlings- plan, 
  
 ta ställning till om det föreligger behov av kontakt med andra inom sjukvården (kurator, psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut, andra specialister) eller aktörer utifrån, såsom Försäkringskassa, företagshälsovård, arbetsgivare, och i så fall etablera kontakten med dem, samt att på ett adekvat sätt samverka med aktörer, inom och utanför hälso- och sjukvården, 
  
 18 
  
 SOU 2010:107 
  
 Bakgrund 
  
 skriva ett intyg, enligt fastställt formulär (här kallat sjukintyg), så att det ger tillräckligt underlag för Försäkringskassans hand- läggare och andra att fatta beslut om ersättning och om det finns behov av eventuella ytterligare rehabiliteringsåtgärder samt 
  
 att dokumentera ställningstaganden, åtgärder och planer enligt gängse regler för detta. 
  
 Den första uppgiften, att utreda och ställa diagnos, är läkare väl förtrogna med. De vanligaste diagnoserna bakom sjukfrånvaro och sjuk- eller aktivitetsersättning är dock relaterade till besvär från rörelseorganen och/eller till psykiska besvär (1,  
 24–28). 
  För flera av dessa besvär är den vetenskapliga kunskapsnivån mindre utvecklad, beträffande diagnos, behandling och rehabilitering liksom fastställande av besvärens allvarlighetsgrad, än för andra diagnoser såsom cancer eller hjärtsjukdom  
 (27–32). 
  Det innebär ofta att det är stora svårigheter även med denna första uppgift för de vanligaste sjuk- skrivningsdiagnoserna. 
 När det gäller de övriga sex uppgifterna är det delvis andra typer av kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som är av vikt, såsom kommunikationsfärdigheter, förmåga att hantera konflikter, förmåga att samverka med andra aktörer, ha kunskap om möjlig- heter och skyldigheter som ligger inom ramen för läkarrollen respe- ktive för andra, t.ex. Försäkringskassan eller arbetsgivare. Detta är synnerligen komplexa arbetsuppgifter som, kräver en hög grad av försäkringsmedicinsk professionalitet  
 (33–35). 
  
 1.3 
  
 Läkares olika professionella roller 
  
 En aspekt som förekommer i flera studier om läkares sjukskriv- ningspraxis är hur läkare hanterar sina två roller som behandlande läkare respektive som medicinskt sakkunnig. Därför vill vi redan här ge en bakgrund till denna aspekt. Läkare, liksom många andra professioner, har flera olika roller. I kontakten med patienten är, i detta sammanhang, följande fyra roller av intresse (5): 
  
 rollen som patientens behandlade läkare med uppgift att utreda, diagnostisera, föreslå och genomföra behandling och/eller före- slå rehabilitering; bota, lindra eller trösta enligt Gilmore, och främja hälsa  
  
 (36–38). 
  I litteraturen om sjukfrånvaro benämns denna roll ibland som att vara patientens advokat eller patien- 
 19 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2010:107 
  
 tens företrädare och syftar då på att läkaren i denna roll ta olika typer av initiativ för att hjälpa sin patient eller att föra dennes talan i kontakten med andra aktörer, 
  
 rollen som grindvakt ( 
  
 gatekeeper 
 ), dvs. att ansvara för att (begrän- sade) resurser, inom den organisation där man verkar, används rätt- vist och ändamålsenligt  
 (39–41), 
  
 medicinskt sakkunnig, t.ex. i samband med intygsskrivande eller att som medicinskt sakkunnig uttala sig om något i en domstol. Rollen som medicinskt sakkunnig skiljer sig på flera sätt från de andra rollerna, t.ex. den som behandlande läkare, och ett annat regelverk för handlande gäller då, samt 
  
 myndighetsutövare, t.ex. i samband med frihetsberövande enligt specifika lagar, t.ex. i samband med psykiatrisk sjukdom eller missbruk. 
  
 I samband med sjukskrivning är det framför allt den första och den tredje av dessa fyra roller som är aktuella, dvs. den som behandlare och den som medicinskt sakkunnig. Däremot har läkaren inte en egentlig grindvaktsroll här. Under den s.k. arbetsgivarperioden, dvs. de första 14 dagarna i ett sjukskrivningsfall, har arbetsgivaren en grindvaktsroll, dvs. en kontrollfunktion. Därefter har hand- läggaren på Försäkringskassan denna roll, dvs. att bedöma om vill- koren för rätt till sjukpenning är uppfyllda. Dessa beslut grundas bland annat på information i sjukintyg och på ansökan från den försäkrade, enligt det regelverk som beslutats av Riksdagen och vars tillämpning fortlöpande prövas av domstolar  
 (42–45). 
  
 En av de arbetsuppgifter som läkare har är att skriva intyg, utlåtanden och remisser. Det rör sig om många olika typer av intyg, varav sjukintyg är en typ (46, 47). Vid intygsskrivande har läkaren alltså en något annan roll än den som ansvarig för patientens medi- cinska utredning och behandling. Här handlar det i stället om att, utifrån sin profession och sin medicinska sakkunskap, uttala sig om vissa sakförhållanden och göra en saklig bedömning till en annan myndighet eller aktör (46). Det finns ett utvecklat regelverk kring vad en läkare ska beakta när denne skriver olika typer av intyg och utlåtanden i sin roll som medicinskt sakkunnig (33,  
 46–48). 
  
 Det kan ibland finnas en konflikt mellan rollen som patientens behandlande läkare och rollen som medicinskt sakkunnig. Dessa två roller är inte unika för läkaryrket, utan är något som personer i 
 20 
  
 SOU 2010:107 
  
 Bakgrund 
  
 ett stort antal professioner, t.ex. socialarbetare, handläggare inom Försäkringskassan och poliser, har att hantera. Att integrera strate- gier för att hantera dessa roller är en del av den utveckling in i ett professionellt förhållningssätt som en person genomgår under sin utbildning och yrkesverksamhet (23,  
 49–51). 
  
 En annan aspekt är att sjukskrivning är en vanlig arbetsuppgift bland majoriteten av de yrkesverksamma läkarna inom ett stort antal kliniska specialiteter (12). Det innebär att frågan även har betydelse ur arbetsmiljösynpunkt för många läkare. 
  
 1.4 
  
 Varför systematiska litteraturöversikter? 
  
 Vi har alla en tendens att hitta och minnas de studier som stämmer överens med vår egen uppfattning. En enskild studie är dock inte tillräckligt för att fastställa att något är på ett visst sätt, att det finns vetenskaplig evidens för något. Fler studier behövs och först om de flesta av de studier, som har hög eller åtminstone tillräcklig vetenskaplig kvalitet, visar resultat i samma riktning och om andra studier inte ger andra resultat, kan man tala om att det finns veten- skapligt stöd eller så kallad vetenskaplig evidens för något. 
 Tusentals vetenskapliga studier publiceras varje vecka. Det finns ingen möjlighet för en enskild person att hålla sig informerad om alla studiers resultat och ta ställning till deras vetenskapliga värde, ens inom ett relativt avgränsat område. Därför behövs samman- ställningar av studier. En metod som alltmer används för att fast- ställa om det finns vetenskaplig evidens för ett resultat, är att göra systematiska översikter av vetenskapliga studier inom området. Dessa översikter följer en strikt metodik för att identifiera, rele- vansbedöma, granska och kvalitetsbedöma resultaten av genom- förda studier. Nästa steg är att analysera om resultaten i de studier som bedömts som relevanta och av tillräckligt god kvalitet, kan ligga till grund för slutsatser om vetenskaplig evidens med avseende på någon studerad frågeställning. Detta innebär att det bara kan etableras evidens för frågor som är studerade i flera studier. Denna metodik är lika strikt som i vanliga studier, skillnaden är att i systematiska litteraturöversikter utgörs forskningsmaterialet av andra vetenskapliga studier. 
 21 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2010:107 
  
 1.5 
  
 Syfte 
  
 Syftet med detta projekt har varit att göra en systematisk littera- turöversikt av studier om läkares sjukskrivningspraxis för att sam- manställa den vetenskapliga kunskapen på området. 
 22 
 2 Metod 
 Litteraturöversikten genomfördes enligt de kriterier som används av bland annat SBU (1) och the Cochrane Collaboration (52). Över- sikten gjordes i följande sex steg: 
  
 1. 
  
 litteratursökning, 
  
 2. 
  
 relevansbedömning av identifierade studier, 
  
 3. 
  
 extrahering av data från de studier som bedömts som relevanta, 
  
 4. 
  
 kvalitetsbedömning av relevanta studier, 
  
 5. 
  
 kategorisering och sammanställning av resultat från de studier som bedömts ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas, samt 
  
 6. 
  
 bedömning av förekomst av vetenskaplig evidens för resultat från studier av tillräcklig kvalitet. 
  
 I det sista steget, punkt 6, beaktades även resultaten från de studier som inkluderades i SBU:s litteraturöversikt om läkares sjukskrivnings- praxis (1) och som publicerats på engelska i referentbedömda veten- skapliga tidskrifter. Nedan beskrivs tillvägagångssättet inom de sex stegen. Först redogörs för de inklusionskriterier som tillämpats för urval av studier. 
  
 2.1 
  
 Inklusionskriterier 
  
 Litteraturöversikten omfattar vetenskapliga studier som uppfyller samtliga tre följande kriterier: 
  
 publicerad på engelska i en referentbedömd, vetenskaplig tid- skrift under perioden från och med januari 2002 till och med augusti 2009, 
  
 innehåller empiriska data om läkares arbete med sjukskrivning av patienter och 
  
 23 
  
 Metod 
  
 SOU 2010:107 
  
 inte ingick i SBU:s litteraturöversikt (1). 
 I SBU:s litteraturöversikt 2003 (1) inkluderades studier publicerade till och med oktober 2002. Då det kan ta lång tid, ibland över ett halvår, innan en publicerad studie kommer med i litteraturdatabaser valde vi att söka studier för hela 2002, för att minska risken att missa studier. 
  
 2.2 
  
 Litteratursökningar 
  
 Studier söktes på två sätt; dels via litteraturdatabaser, dels i ink- luderade studiers referenslistor. 
 Sökningar gjordes via PubMed, via OVID, och via CRD. Ett flertal litteraturdatabaser användes, bl.a. MEDLINE (bevakar tid- skrifter inom medicin, omvårdnad, odontologi, hälso- och sjuk- vård), PsychINFO (psykologisk och beteendevetenskaplig litte- ratur), SOCA/SOCI (samhälls- och beteendevetenskaplig  
 litteratur-), 
  samt NHS EED, HTA, och DARE som även innehåller ekonomiska tidskrifter. 
 Följande  
 söktermer  
 användes för sjukskrivning: sickness certi- fication, sick leave,  
 sick-leave, 
  sickness absence, sickness certificate, medical certificate, return to work,  
 return-to-work, 
  work capacity, work incapacity, work ability, work inability. 
 Följande söktermer användes för läkare: physician, doctor, spe- cialist. Dessutom användes sökord för olika specialiteter, såsom general practitioner, psychiatrist, orthopaedic, family physician, cardio- logist, gynaecologist. 
 Sökningarna begränsades till vetenskapliga studier och litteratur- översikter som publicerats efter 2001. Ingen begränsning gjordes vad avser åldrar eller att det skulle gälla människor, baserat på tidigare erfarenheter av att man då kan missa vissa studier. 
 Först söktes efter samtliga träffar i litteraturdatabaserna som inne- höll något om sjukskrivning, enligt ovanstående söktermer, respektive efter samtliga träffar som innehöll något om läkare. Därefter sam- kördes dessa så att de studier som innehöll något av sökorden från den ena gruppen och något från den andra togs fram. Dubbletter exkluderades. 
 Vid sökningar i referenslistor i de inkluderade artiklarna och i identifierade litteraturöversikter användes främst titeln för att bedöma om respektive studie borde relevansbedömas. 
 24 
  
 SOU 2010:107 
  
 Metod 
  
 2.3 
  
 Relevansbedömning av identifierade studier 
  
 Samtliga studier som identifierades i sökningarna, relevansbedömdes utifrån ovan nämnda inklusionskriterier. Titlar och sammanfattningar av studier som identifierades via litteraturdatabassökningarna lästes av två personer oberoende av varandra. I referenslistor lästes titlar och en första bedömning gjordes utifrån detta. Vid osäkerhet om relevans lästes hela artikeln. Studier där det fanns oklarheter om relevans lästes även av övriga i projektgruppen och diskuterades tills kon- sensus om relevans nåtts. Om någon i gruppen var medförfattare till en studie deltog denna person inte i relevansbedömningen av den studien. 
  
 2.4 
  
 Extraktion av data från relevanta studier 
  
 För extrahering av data från de studier som bedömts som relevanta, användes en något modifierad version av den mall för dataex- traktion som tagits fram i tidigare nämnda  
 SBU-översikt 
  (1). Mallen återges i sin helhet i bilaga 2. Två deltagare i projektgruppen extraherade, oberoende av varandra, data från var och en av stu- dierna. Data sammanställdes i en övergripande tabell där central information från dataextraktionen skrevs in för respektive studie. Uppgifter i tabellen kontrollerades av minst en av de övriga fors- karna i projektgruppen. 
  
 2.5 
  
 Kvalitetsbedömning av relevanta studier 
  
 De studier som bedömts som relevanta kvalitetsbedömdes enligt de kriterier som tagits fram i  
 SBU-översikten 
  (1). Kriterierna finns i bilaga 2. Vid kvalitetsbedömningen bedömdes följande fem aspekter av studien, i förhållande till syftet med översikten: design, bortfall, Nelson, analysmetod och precision. Var och en av dessa kunde tilldelas 0 till 3 poäng, förutom studiens design som kunde få från 0 till 5 poäng, p.g.a. designens stora betydelse för kvaliteten. Utgångs- punkten i bedömningarna var de uppgifter som presenterades i artikeln. 
 Studier som genomförts med  
 kvantitativa  
 analysmetoder kunde få maximalt 17 poäng. Studiernas vetenskapliga kvalitet bedömdes utifrån nedanstående gränser: 
 25 
  
 Metod 
  
 SOU 2010:107 
  
 otillräcklig kvalitet:  
  
 0–6 
  poäng eller att någon av aspekterna design, bortfall, Nelson, analysmetod eller precision värderats till 0 poäng 
  
 begränsad kvalitet:  
  
 7–12 
  poäng 
  
 måttlig kvalitet:  
  
 13–15 
  poäng samt 
  
 hög kvalitet:  
  
 16–17 
  poäng. 
 I studier där  
 kvalitativa  
 analysmetoder användes var värdering av Nelson och precision inte relevant varför skattningsskalan tillämpades endast för design, bortfall och analytisk metod, och 11 blev den maximala poängsumman: 
  
 otillräcklig kvalitet:  
  
 0–4 
  poäng, eller om någon aspekt värderats till 0 
  
 begränsad kvalitet:  
  
 5–6 
  poäng 
  
 måttlig kvalitet:  
  
 7–9 
  poäng samt 
  
 hög kvalitet:  
  
 10–11 
  poäng. 
 Studier som använt både kvantitativa och kvalitativa analysmetoder värderades med avseende på den analysmetod som bedömdes vara den huvudsakliga. 
 Två personer i projektgruppen gjorde oberoende av varandra en kvalitetsbedömning av var och en av studierna. Fanns det skillnader i bedömningarna av en studie, bedömde även övriga i projektgruppen studien och kvalitetsbedömningen diskuterades tills konsensus nåd- des. Om någon i gruppen var medförfattare på en studie gjordes kvalitetsbedömningen enbart av de övriga i projektgruppen. 
 De studier, som enligt ovanstående kvalitetsbedömning, hade begränsad eller högre kvalitet ansågs ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas i översikten. 
  
 2.6 
  
 Kategorisering av resultat från inkluderade studier 
  
 Resultaten från de studier som bedömdes ha tillräcklig vetenskaplig kvalitet för att ingå i litteraturöversikten sammanställdes utifrån de olika frågor som kunde ställas till materialet. Vi utgick då från de frågor som formulerades i  
 SBU-översikten 
  (1) för att beskriva 
 26 
  
 SOU 2010:107 
  
 Metod 
  
 läkares sjukskrivningspraxis i relation till resultaten i de då inklu- derade studierna. I den översikten kunde följande tio frågor ställas: 
  
 Vem initierar diskussion om sjukskrivning respektive förtids- pension? 
  
 Hur gör läkare bedömning av arbetsförmåga? 
  
 Gör patienter och läkare samma bedömning av sjukskrivnings- behovet? 
  
 Vilken kvalitet har sjukintygen? 
  
 Finns det skillnader mellan läkare avseende bedömning av sjuk- skrivningsbehov? 
  
 Vilka patientfaktorer påverkar läkares sjukskrivningspraxis? 
  
 Vilka problem anger läkare att de har i samband med sjukskrivning? 
  
 Vilka läkarfaktorer påverkar sjukskrivningspraxis? 
  
 Kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas? 
  
 Andra aspekter på läkares sjukskrivningspraxis? 
  
 Först undersökte vi om de inkluderade studierna innehöll resultat om dessa 10 områden. Därefter analyserade vi om resultaten i stu- dierna kunde besvara ytterligare frågor. Vid identifiering av sådana frågeområden finns det i denna fas av en systematisk litteraturöversikt inslag av kvalitativ analys (53). Det betyder att denna fas delvis var explorativ, i sökandet efter kategorier/områden som det fanns resultat om. Inom  
 SBU-översiktens 
  (1) synnerligen övergripande frågor eftersöktes även förekomst av subkategorier, dvs. resultat på mer detaljerad nivå. 
  
 2.7 
  
 Bedömning av vetenskaplig evidens 
  
 I evidensbedömningen användes dels resultaten från de här inklu- derade studierna, dels relevanta resultat från de studier i SBU- översikten som uppfyllde de inklusionskriterier som använts här. 
 I  
 SBU-översikten 
  (1) var inklusionskriterierna vidare än de som vanligen används i SBU:s litteraturöversikter och vidare än de vi använt här. Utöver internationellt publicerade vetenskapliga artiklar inkluderades där även doktorsavhandlingar och studier publicerade i vetenskapliga tidskrifter på svenska, norska eller danska. Av de 28 studier som inkluderades i SBU:s översikt (1) var 15 publicerade i 
 27 
  
 Metod 
  
 SOU 2010:107 
  
 engelska vetenskapliga tidskrifter. Vi inkluderade resultaten från dessa 15 artiklar  
 (54–68) 
  vid bedömning av vetenskaplig evidens i vår över- sikt. 
 Det finns olika metoder för att bedöma om de sammanställda resultaten från relevanta studier av tillräckligt hög kvalitet kan ligga till grund för vetenskapligt stöd, ofta benämnt vetenskaplig evidens. Vi följde metoden från den tidigare nämnda  
 SBU-översikten 
  och använde även samma gradering av vetenskapligt stöd för att bedöma ett resultats evidensstyrka (1). 
  
 evidensstyrka 1, starkt vetenskapligt stöd:  
  
 minst två studier med hög kvalitet eller god systematisk översikt av sådana studier, dvs. metaanalys av flera randomiserade kontrollerade studier (RCT), 
  
 evidensstyrka 2, måttligt vetenskapligt stöd:  
  
 en studie med hög kvalitet plus minst två med måttlig kvalitet, 
  
 evidensstyrka 3, begränsat vetenskapligt stöd:  
  
 minst två studier med måttlig kvalitet eller minst fem studier med begränsad kvalitet, 
  
 otillräckligt vetenskapligt stöd, dvs. ingen evidens:  
  
 annat, dvs. lägre än ovanstående eller där resultaten av studierna går i mot- satt riktning. 
  
 I de fall där samma data för en population använts i flera studier har bara resultat från en av dessa studier medräknats i evidensbedömningen, vanligen den studie som hade flest deltagare. 
 28 
 3 Resultat 
 Här ges först en övergripande beskrivning av resultaten från de sex stegen beskrivna i metoddelen, liksom av typ av studier som ink- luderades. Därefter redovisas resultaten på mer detaljerad nivå för varje frågeområde och i samband med det görs också bedömning av vetenskapligt stöd för olika resultat inom respektive frågeområde. 
  
 3.1 
  
 Övergripande resultat 
  
 Sökningarna resulterade i 511 vetenskapliga studier, som relevans- bedömdes utifrån ovan angivna kriterier. Detta resulterade i 61 rele- vanta studier som kvalitetsbedömdes. Den mall för dataextraktion och de kriterier för kvalitetsbedömning som användes finns i bilaga 2. 
 Processen illustreras i figur 2. Av de 61 relevanta studierna bedömdes 33 studier  
 (69–101) 
  inte ha tillräcklig vetenskaplig kvalitet, utifrån syftet med översikten. Tjugoåtta av de relevanta studierna  
 (102–129) 
  bedömdes vara av tillräcklig kvalitet, utifrån översiktens syfte, och inkluderades i litteraturöversikten. Samtliga dessa 28 studier bedömdes vara av begränsad kvalitet, dvs. ingen studie bedömdes ha måttlig eller hög kvalitet. 
 Delar av resultaten från en av studierna som inkluderades i  
 SBU-översikten, 
  en avhandling i form av en monografi på svenska (130), har sedan publicerats i en engelskspråkig vetenskaplig artikel under 2002. Den bedömdes ha tillräcklig kvalitet och är en av de 28 studier som inkluderats (105) i vår översikt. 
 29 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 Figur 2. Figur över antal studier som identifierades i sökningarna och resultat av relevansbedömning samt kvalitetsbedömning 
 Vi identifierade även en systematisk litteraturöversikt (131), av studier som undersökt allmänläkares känslor och attityder kring sjukskrivning. Den tas upp i diskussionskapitlet. 
 Flertalet av de inkluderade studierna publicerades under åren  
 2006–2008 
  (figur 3). Under 2009 är, som tidigare nämnts, studier publicerade efter augusti inte med. För 2002 inkluderades alltså endast studier som inte fanns med i  
 SBU-översikten 
  (1). De 33 exkluderade studierna visar en liknande fördelning som i figur 3, vad avser publiceringsår. 
 30 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Figur 3. Antal studier, av de 28 inkluderade, som publicerats respektive år 
 Tolv av de inkluderade studierna var genomförda i Sverige (102, 105,  
 111–114, 
  117, 118,  
 124–127), 
  fem i Storbritannien (103, 109, 122, 123, 128), fyra i Norge (107, 108, 121, 129), två i Nederländerna (106, 110), två i Belgien (115, 116) samt en vardera i Frankrike (104), USA (119) och Israel (120) (figur 4). Med andra ord är alla utom två av studierna gjorda i Europa, och då framförallt i norra och västra Europa. 
 Figur 4. Antal inkluderade studier per land där de gjorts 
 31 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 När det gäller studiedesign, var flertalet av de inkluderade studierna observationsstudier och majoriteten, 79 procent, var tvärsnittsstudier. Tre var kohortstudier (110, 120, 121) och tre var kontrollerade inter- ventionsstudier (106, 115, 129) (figur 5). Inga randomiserade kon- trollerade studier identifierades. 
 Figur 5. Antal studier med olika studiedesign bland de 28 studier som inkluderats i översikten 
 Sammanlagt ingår 7 961 läkare i studierna. Vid beräkning av detta har hänsyn tagits till att samma personer ingick i några av studierna, dvs. ingen läkare har räknats mer än en gång, även om denne ingick i flera studier. I tabell 1 redovisas summan av antalet deltagande läkare inom respektive specialitet. Där framgår även antalet studier om respektive läkargrupp. I vissa studier har flera specialiteter inkluderats. Liksom i  
 SBU-översikten 
  (1) är det framförallt allmän- läkares sjukskrivningspraxis som studerats. I de flesta studierna är antalet deltagare mycket få. Av antalet deltagare varierar mycket; från två deltagande läkare i en studie (114) till 5 455 i den största (113). I de studier som ingår i tabell 1 (dvs. de studier där antal deltagande läkare framgår) är medianen av deltagande läkare 65 och medelvärdet är 518 (standardeviation: 1 305). Om studierna från det största projektet (102, 113, 125) exkluderas blir motsvarande siffror 56, 121 samt 200, dvs. skillnaderna är stora. 
 32 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Tabell 1. Sammanlagt antal läkare som deltagit i studierna, uppdelat på typ av specialitet/klinisk verksamhet. I de fall där samma population använts för flera olika analyser/studier har baspopulationen bara medräknats en gång, dvs. varje läkare ingår bara en gång i dessa siffror. 
  
 Specialitet/typ av klinisk 
  
 Antal 
  
 Antal studier respektive 
  
 Lägsta 
  
 verksamhet 
 1 
  
 studerade 
  
 specialitet förekommer 
  
 och högsta antal 
  
 läkare 
 1 
  
 i 
 2 
  
 deltagare 
  
 i studierna om 
  
 respektive 
  
 specialitet 
  
 Allmänläkare 
  
 3 210 
  
 16 
  
 (4) 
  
 2–978 
  
 Psykiatriker 
  
 442 
  
 2 
  
 1–441 
  
 Internmedicinare 
  
 472 
  
 3 
  
 2–396 
  
 Gynekologer 
  
 354 
  
 2 
  
 39–315 
  
 Kirurger 
  
 323 
  
 2 
  
 5–318 
  
 Ortopeder 
  
 219 
  
 3 
  
 (2) 
  
 2–200 
  
 Företagsläkare 
  
 216 
  
 5 
  
 (1) 
  
 2–124 
  
 Onkologer 
  
 108 
  
 1 
  
 108 
  
 Rehabiliteringsläkare 
  
 75 
  
 1 
  
 75 
  
 Försäkringsläkare 
  
 15 
  
 1 
  
 (1) 
  
 15 
  
 Läkare 
 3 
  
 2 527 
  
 2 
  
 (1) 
  
 1–2 
  500 
  
 Summa 
  
 7 961 
  
 20 (4) 
  
 1–5 
  455 
  
 1 
 I tabellen har följande tre studier inte tagits med: 
  
 - 
  
 Två studier som helt baserades på läkarintyg, där antal läkare som skrivit dem inte framgår. Detta gällde dels studien av Fleten (107), som omfattade 999 sjukintyg, dels studien av Young (127), som omfattade 2 249 sjukintyg (varav 1 208 var skrivna av allmänläkare, 465 av sjukhusläkare, 301 av företagsläkare och 668 av övriga läkare). 
  
 - 
  
 En studie där frågeställningen var i vilken utsträckning sjukskrivna blev kallade till företagsläkare, antal sådana framgick inte (110). 
  
 2 
  
 Inom parantes = antal studier där data använts flera gånger, men med olika frågeställningar. Av de 20 studierna där data om allmänläkares sjukskrivningspraxis förekommer, har alltså fyra gjorts på data/personer som även minst en annan studie använt. 
  
 3 
  
 Läkare för vilka specialitet/typ av klinik ej har angivits. 
  
 I de inkluderade studierna har olika typer av data använts, fram- förallt enkätdata och data från intervjuer, men även läkarintyg och registerdata. Spridningen mellan studierna vad avser typ av data och vilka mått man använt för att presentera dessa data var mycket stor. Fem studier (105, 109, 111, 124, 126) baserades på kvalitativa ana- lysmetoder och i de övriga användes statistiska analysmetoder; i en användes båda ansatserna (127). 
 33 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 3.2 
  
 Litteraturöversiktens frågeområden 
  
 Vid kategorisering av resultaten i de inkluderade 28 studierna, jäm- fördes dessa först, som framgår av metoddelen, med de tio om- råden som var ett resultat av SBU:s översikt (1). Flera av de tio om- rådena var inte aktuella, dvs. det fanns inte resultat kring dem i de 28 studierna. Vi identifierade inga nya frågeställningar i materialet. Följande sex områden är aktuella i denna översikt. 
  
 1. 
  
 Vilka patientfaktorer har samband med läkares sjukskrivnings- praxis? 
  
 2. 
  
 Vilka läkarfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis? 
  
 3. 
  
 Vilka problem har läkare i sitt arbete med patienters sjukskrivning? 
  
 4. 
  
 Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska användas till? 
  
 5. 
  
 Är patienter och läkare överens om behovet av sjukskrivning? 
  
 6. 
  
 Interventionsstudier; kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas? 
  
 För några av dessa sex frågeområdena fanns det mer detaljerad information och subkategorier till de övergripande frågorna kunde identifieras. Detta gäller följande tre frågeområden: patientfaktorer, läkarfaktorer samt problem som läkare rapporterat i sitt arbete med sjukskrivning. I tabell 2 ges en sammanställning av frågeområden, subkategorier samt antal studier som har resultat inom var och en av dessa. Studierna inom parantes är de från  
 SBU-översikten 
  (1) som uppfyllde samma inklusionskriterier som krävdes för denna översikt. Ett antal studier har resultat om flera av dessa frågeom- råden, vilket innebär att de nämns mer än en gång. 
 34 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Tabell 2. Sammanställning av frågeområden, subkategorier samt antal studier med resultat inom respektive område. Inom parentes redovisas antalet studier från  
 SBU-översikten 
  (1) som uppfyllde samma inklusionskriterier som i denna översikt. 
  
 De sex frågeområdena, med subkategorier 
  
 Antal studier 
  
 2002–2009 
  
 1 
  
 (antal i SBU- 
  
 översikten) 
  
 1. Vilka patientfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis 
  
 8 
  
 (1) 
  
 - Ålder 
  
 3 
  
 (0) 
  
 - Kön 
  
 5 
  
 (0) 
  
 - Utbildningsnivå, typ av anställning 
  
 3 
  
 (0) 
  
 - Sjukdom och besvär 
  
 7 
  
 (0) 
  
 - Patienten efterfrågar sjukintyg 
  
 1 
  
 (1) 
  
 - Patientens bedömning av sin arbetsoförmåga 
  
 2 
  
 (0) 
  
 2. Vilka läkarfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis? 
  
 14 
  
 (5) 
  
 - Ålder eller erfarenhet 
  
 4 
  
 (2) 
  
 - Kön 
  
 7 
  
 (2) 
  
 - Uppfattningar, känslor etc. 
  
 5 
  
 (2) 
  
 - Specialitet, utbildningsnivå 
  
 2 
  
 (2) 
  
 3. Vilka problem har läkare i sitt arbete med patienters sjukskrivning? 
  
 13 
  
 (3) 
  
 - Rollerna som behandlande läkare respektive medicinskt sakkunnig 
  
 7 
  
 (1) 
  
 - Problematiskt med att hantera situationer när läkare och patient har 
  
 6 
  
 (2) 
  
 olika åsikter om behovet av sjukskrivning 
  
 - Bedöma patienters funktion, arbetsförmåga eller behov av 
  
 7 
  
 (2) 
  
 sjukskrivning 
  
 - Problem att hantera förlängningar av sjukskrivningsfall som tidigare 
  
 1 
  
 (1) 
  
 intygats av annan läkare 
  
 - Bristande kunskap 
  
 4 
  
 (1) 
  
 - Problem i samverkan med andra yrkesgrupper eller andra aktörer 
  
 8 
  
 (1) 
  
 - Bristande stöd och ledning i arbetet med sjukskrivningsärenden 
  
 3 
  
 (0) 
  
 4. Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska användas till? 
  
 2 
  
 (2) 
  
 5. Är patienter och läkare överens om behovet av sjukskrivning 
  
 1 
  
 (1) 
  
 6. Interventionsstudier; kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas? 
  
 3 
  
 (4) 
  
 1  
 Antalet studier som anges här är ibland fler än dem i tabell  
 4–6. 
  I tabell 2 nämns samtliga studier, även om de baseras på samma basmaterial. 
 35 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 I tabell 3, bilaga 3 ges en sammanställning av information om var och en av de 28 inkluderade studierna, uppdelat på de sex frågeområdena.  
 Eftersom några studier hade resultat kring mer än ett område nämns dessa studier mer än en gång i tabellen. För varje studie redovisas följande: författare, publikationsår, syfte, studiedesign, år för datainsamling, studieobjekt, antal i studiepopulationen antal deltagare, typ av data, utfallsmått och resultat. När det gäller resultat från statistiska analyser redovisas i tabell 3 endast de resultat som är statistiskt signifikanta på minst 5 procentig nivå. Samband ska i det här sammanhanget enbart tolkas som statistiskt samband och inte som ett orsaks- samband. 
  
 Resultat för subkategorierna, enligt tabell 2, sammanställs också i tabell 4, 5 och 6, även dessa i bilaga 3. 
 Nedan sammanfattas studierna för respektive frågeområde, enligt tabell 2. För vart och ett av dessa redovisas också en bedömning av vetenskaplig evidens. För de tre områden för vilka subkategorier finns, redovisas resultat och bedömning av vetenskaplig evidens först för vart och ett av dessa. Inom varje kategori presenteras studierna i bokstavsordning, efter förste författarens efternamn. Samtliga ink- luderade studier har mer än en författare. För att inte göra texten onödigt tungläst har vi i hela rapporten valt att enbart nämna namnet på den första författaren, istället för att varje gång lägga till "med flera". Samtliga medförfattare till respektive studie framgår av referenslistan. Flera av studierna är aktuella för mer än ett område. Beskrivningen av respektive studie upprepas för varje område där studien är aktuell, så att all information inom vart och ett av de sex områdena finns samlad. 
  
 3.2.1 
  
 Vilka patientfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis? 
  
 Frågeställningen utgår från att läkaren i sina bedömningar i sjukskrivningsärenden kan påverkas av andra faktorer hos patienten än sjukdom, funktion och arbetsförmåga. Det kan t.ex. vara patientens ålder, kön, utbildning, sjukdom, beteende, eller beskrivning av sina besvär. Detta är en av de frågeställningar där vi fann resultat för 
 36 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 flera sådana faktorer och därför kunde dela upp frågeställningen i sex subkategorier av patientfaktorer (tabell 4) med evidensbedömning för var och en av dessa. 
 Vi fann åtta studier (103, 110, 114, 118, 119,  
 121-123) 
  som redovisar resultat om samband mellan faktorer hos patienten och läkarens sjukskrivningspraxis. Dessa redovisas nedan, för att sedan endast kortfattat beskrivas för respektive subkategori. 
 I en studie från Storbritannien av  
 Tyler  
 (103) användes en fallbeskrivning av en manlig patient, vilken utarbetades i åtta olika versioner. De olika versionerna gavs slumpmässigt till 429 allmän- läkare för att studera om psykiska och fysiska problem, besvärlig familjesituation och patientens begäran om sjukintyg påverkade läkarens beslut att skriva ett sjukintyg. Studien visade att en majo- ritet av allmänläkarna var mer benägna att skriva ett sjukintyg till patienter som, enligt fallbeskrivningen, hade psykiska besvär, när de ansåg att patienten behövde eller förtjänade ett sådant. Läkarens beslut att skriva sjukintyg till patienter med fysiska besvär på- verkades av att de ville behålla en god relation med patienten. Det fanns däremot inget samband mellan läkarnas beslut att utfärda sjukintyg och om patienten berättade om en besvärlig familje- situation eller om patienten efterfrågade ett intyg. 
 I Nederländerna genomförde  
 Joling  
 (110) en prospektiv kohort- studie med 2 034 sjukfrånvarande kvinnor och män, angående om och hur snart de blir kallade till företagsläkaren, dvs. praxis i hand- läggning av sjukskrivna patienter. Joling fann att kvinnor både hade större chans än män att bli kallade till företagsläkaren och att de blev kallade tidigare än män. Denna könsskillnad var inte relaterad till diagnos eller sjukskrivningstid men till hög utbildningsnivå, arbete i tillverkningsindustrin respektive till att arbeta i mindre företag  
 (10–49 
  anställda). Vid justering för dessa faktorer försvann könsskillnaden. Både kvinnor och män med psykiska besvär hade 24 procent högre sannolikhet att bli kallade till företagsläkaren än anställda med besvär från rörelseorganen. 
 I en svensk studie av  
 Barker  
 (114) av två allmänläkares bedö- mningar av 175 invandrade sjukskrivna patienter visades att läkar- nas bedömningar av patienternas arbetsförmåga hade samband med depression (OR 12,8) och smärtbeteende (OR 5,6) hos manliga patienter och med självskattad arbetsoförmåga (OR 7,0) hos kvinnliga patienter. Det fanns inget samband med andra patientfaktorer, såsom ålder, typ av yrke eller tid i yrket. Läkarna berördes enligt egen 
 37 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 utsaga emotionellt av patienternas berättelser om sin livssituation, och de ansåg att detta möjligen påverkade deras bedömningar. 
 Skillnad i sjukskrivning vid olika besvär har också undersökts av  
 Norrmén  
 i en annan svensk studie av 65 allmänläkare angående deras konsultationer med 474 av sina patienter. Norrmén använde frågeformulär till läkarna och patienterna beträffande deras bedöm- ning av olika faktorer relaterade till sjukdom och till konsekvenser för arbetsförmågan. Resultaten visade att det fanns samband mellan att läkaren sjukskrev patienten och att denne hade besvär från rörelseorganen (OR 3,5; KI  
 2,23–5,46), 
  besvär av trötthet (OR 2,5;  
 1,25–5,03), 
  eller en tidigare sjukskrivning under senaste året (OR 1,7;  
 1,23–2,26). 
  Studien visade inget samband mellan att läkaren utfärdade ett sjukintyg och patientens kön, ålder, utbildning, yrke eller språk. 
 I USA gjorde  
 Snyder  
 (119) en explorativ studie för att få kunskap om allmänläkares praxis, perspektiv och vanliga problem när det gällde patienters arbetsförmåga och återgång i arbete, med speciellt fokus på vad läkarna upplevde som incitament, hinder och förbättringsmöjligheter i hanteringen av sjukskrivningsärenden. Sjukskrivningsfrågor var aktuella för cirka tio procent av deras patienter. Flertalet ansåg att tidig återgång i arbete var bra för patienten, men tyckte inte att de hade tillräckliga kunskaper inom området för att hantera detta på ett optimalt sätt. Nästan alla ansåg det vara viktigt att ha en roll i sina patienters sjukskrivningsprocess. Hinder för läkaren att göra ett bra jobb var dels vissa tillstånd hos patienten (somatisering, missbruk, psykiska besvär), konflikter på patientens jobb, patientens önskan om sjukskrivning, samt att arbetsgivaren inte hade alternativa arbetsuppgifter till patienten eller var svår att få information från. En majoritet av allmänläkarna (65 %) saknade specifika riktlinjer för bedömning av patientens möjlighet till återgång i arbete. Färre än en fjärdedel hade utbildning inom området. De som hade sådan utbildning upplevde att de bättre kunde hantera ovan nämnda hinder. 
 I Norge studerade  
 Reiso  
 (121) i vilken utsträckning läkarens prognos för arbetsåtergång fyra veckor framåt för sina sjukskrivna patienter, stämde med patienternas faktiska återgång i arbete eller sjukskrivning. I studien inkluderades 49 allmänläkare och tre företagsläkare samt deras patienter. Vid en kortare sjukskrivnings- period var sannolikheten högre för att läkarens prognos var rätt om patienten hade luftvägsbesvär (OR 2,84) och lägre om patienten hade psykiska besvär (OR 0,46) jämfört med alla övriga diagnosgrupper. 
 38 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Sannolikheten för korrekt prognos var ännu lägre för patienter som varit sjukskrivna länge  
 (3–20 
  veckor) bland dem med skador, psykiska eller muskuloskeletala besvär. Man fann inget samband med patientens ålder eller kön eller med läkarens ålder, kön, sjukskrivnings beteende eller med de andra studerade faktorerna. 
 I en studie från Storbritannien (122) användes  
 Shiels  
 3 906 sjukin- tyg utfärdade av 67 allmänläkare för att undersöka om det fanns samband mellan sjukskrivningens längd och om patienten respektive läkaren var kvinna eller man. Man fann inga sådana samband, med ett undantag: det var en något högre OR för sjukskrivna män som träffat en manlig läkare att vara sjukskriven i ett medellångt fall  
 (6–28 
  veckor) (OR 1,38). Hänsyn togs till fysiska och psykiska problem, problematisk familjesituation och om patienten efterfrågade ett intyg. 
 I en annan studie av  
 Shiels  
 (123), på samma material, analyserade författarna sjukintyg utfärdade av 44 läkare vid nio vårdcentraler för att studera risken att bli långtidssjukskriven (definierat som ett sjukskrivningsfall > 28 veckor). Resultaten visade, i jämförelse med övriga diagnoser, att lättare psykiska besvär (OR 1,96) var den främsta förklaringsfaktorn, vilken förklarade 18 procent av varia- tionen i risk för långtidssjukskrivning. Faktorer som rörde läkaren och vårdcentralen förklarade endast en liten del i variationen; 3,4 procent respektive 2,8 procent. Det fanns även samband mellan sjukskrivning och patientens ålder samt med att vara bosatt i ett låginkomstområde (OR 2,6). 
  
 3.2.1.1 
  
 Finns det samband mellan subkategorier av patientfaktorer och läkares sjukskrivningspraxis? 
  
 För bedömningen av vetenskapligt stöd avseende specifika patient- faktorer har evidens bedömts för var och en av de sex subkate- gorierna. Den studie (62) som i  
 SBU-översikten 
  (1) behandlade patientfaktorer har tagits med i bedömningen. Frågan om evidens tas därefter upp för huvudfrågeställningen. Resultaten har även samman- fattats i tabell 4, bilaga 3. 
 39 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 Patientens ålder 
 I en studie av Rivera (122) redovisas att medelåldern var högre bland de patienter som blev sjukskrivna > 28 veckor jämfört med de patien- ter som hade en medellång sjukskrivning. Däremot fanns inget sam- band mellan patientens ålder och att läkaren skrev ett sjukintyg i Norrméns studie (118) av svenska allmänläkare och deras patienter. Glover (121) fann inget samband mellan patienternas ålder och grad av korrekthet i läkares bedömning om fortsatt sjukfrånvaro respektive återgång i arbete bland sina sjukskrivna patienter. 
 Evidensbedömning 
 I tre studier (118, 121, 122) redovisas resultat i olika riktning. I  
 SBU-översikten 
  (1) fanns ingen studie om detta. Det finns således inte vetenskapligt stöd för om patientens ålder påverkar läkarens handläggning av sjukskrivningsärenden, på grund av för få studier. 
 Patientens kön 
 Shiels (122) använde sjukintyg i Skottland för att studera om det fanns en skillnad i om kvinnliga eller manliga patienter var sjuk- skrivna av kvinnliga respektive manliga allmänläkare. De fann inga sådana könsskillnader förutom att en högre andel av manliga patienter som konsulterat en manlig läkare hade en medellång sjuk- skrivning,  
 6–28 
  veckor. I en svensk studie där Barker studerade två allmänläkare (114) visades könsskillnader för några få aspekter; män med depression och smärta och kvinnor som skattat sin arbetsoförmåga som låg bedömdes i större utsträckning ha nedsatt arbetsförmåga. I Jolings studie (110) framkom att det inte fanns några könsskillnader angående om och hur snart sjukskrivna personer blev kallade till företagsläkaren. Norrmén (118) fann att patientens kön inte inverkade på läkarens beslut att skriva ett sjuk- intyg. Glover (121) slutligen fann inget samband mellan patientens kön och att läkaren gör en korrekt prognos för fortsatt sjukskrivning eller återgång i arbete. 
 40 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Evidensbedömning 
 I fem studier (110, 114, 118, 121, 122) redovisas resultat som går i olika riktning. I  
 SBU-översikten 
  (1) finns ingen studie om detta. Det finns således inte vetenskapligt stöd för att patientens kön på- verkar läkarens handläggning av sjukskrivningsärenden, på grund av att resultaten går i olika riktning och att antalet studier om detta är för få. 
 Utbildningsnivå och typ av anställning 
 Joling (110) fann att högre utbildning innebar större chans för sjukskrivna att bli kallad till företagsläkare. En annan studie (114) visade att låg utbildningsnivå (mindre än 7 år) bland manliga patienter hade samband med läkarnas bedömning om att arbetsoförmåga förelåg. En tredje studie (118) visade inte något samband mellan patientens utbildningsnivå och om läkaren utfärdade ett intyg eller ej. 
 Evidensbedömning 
 Studierna (110, 114, 118) behandlar betydelsen av patienters utbild- ningsnivå och typ av anställning och visar resultat i olika riktning. I  
 SBU-översikten 
  (1) finns ingen studie om detta. Det finns inget vetenskapligt stöd för inverkan av patientens utbildning och typ av anställning på läkarnas sjukskrivningspraxis, på grund av alltför få studier och att resultaten går i olika riktning. 
 Patientens sjukdom och besvär 
 Studien av Tyler (103) visade att allmänläkare var mer benägna att utfärda ett sjukintyg för patienter med lättare psykiska besvär än för dem med somatiska besvär. I Shiels studie (123) visades att bland utfärdade sjukintyg var dessa oftare för än längre period än 28 veckor om patienten hade lättare psykiska besvär. I King studie av två allmänläkares arbete med sjukskrivning (114) visades att depression och smärtbeteende hos män hade samband med läkarnas bedömning av arbetsoförmåga. Norrmén (118) fann att de patienter, som sökt läkare på grund av besvär från rörelseorganen 
 41 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 eller på grund av trötthet, oftare blev sjukskrivna. Joling visade i sin studie (110) att sjukskrivna med psykiska besvär hade högre chans att bli kallade till företagsläkare jämfört med dem med muskulos- keletala besvär. Pransky (119) fann att allmänläkare upplevde vissa tillstånd (somatisering, missbruk, psykiska besvär) som möjliga hinder för patientens återgång i arbete. Glover (121) fann att för sjukskrivna med luftvägsbesvär hade läkaren lättare att ställa korrekt prognos för fortsatt sjukskrivning eller återgång i arbete, jämfört för de med psykiska besvär. Läkarna hade även svårare att ställa en korrekt prognos för fortsatt sjukskrivning eller återgång i arbete om patienten varit sjukskriven länge för skador, psykiska eller musku- loskeletala besvär. 
 Evidensbedömning 
 Det ska självklart finnas ett samband mellan diagnos och sjukskriv- ningspraxis, här handlar studierna mer om hur detta samband ser ut. Två studier (103, 114) indikerar ökad risk för sjukskrivning vid psykiska besvär, en studie visade att fler av sjukintygen för längre frånvaro avsåg psykiska diagnoser (123) och en annan studie (110) att företagsläkare kallade personer som var sjukskrivna p.g.a. psy- kiska besvär till besök snabbare än de med andra diagnoser. Enligt en studie (118) fanns samband mellan besvär från rörelseorganen respektive trötthet hos patienten och läkarens beslut att skriva sjukintyg. I en studie (121) visades att läkare hade svårare att korrekt bedöma prognosen för nedsatt arbetsförmåga vid vissa sjukdomar, framförallt psykiska besvär, skador och muskulos- keletala besvär. Enligt Snyder (119) ansåg allmänläkare att soma- tisering, missbruk eller psykiska besvär kunde vara hinder för återgång i arbete. Studierna är alla av begränsad kvalitet. I SBU- översikten (1) redovisades inte någon studie som undersökt denna patientfaktor. Sju studier (103, 110, 114, 118, 119, 121, 123) fann samband med typ av besvär och läkares praxis, bedömning eller svårigheter med bedömning i sjukskrivningsärenden. Variationen i design och utfallsmått mellan studierna är dock så betydande att det inte är meningsfullt att uttala sig om eventuella samband mellan patientens sjukdom och besvär och läkares sjukskrivningspraxis. 
 42 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Patienten efterfrågar sjukintyg 
 Läkarens beslut att utfärda sjukintyg påverkades inte av om patienten efterfrågade detta, enligt en studie av Tyler (103). 
 Evidensbedömning 
 I  
 SBU-översikten 
  (1) redovisades en svensk enkätstudie med skrift- liga patientfall (62). Till skillnad mot Tyler (103) visade denna att läkaren oftare rekommenderade sjukskrivning till patienter som efterfrågade detta än till dem som inte gjorde det. Det finns således två studier (62, 103) som undersökt inverkan av att patienten efter- frågar ett sjukintyg och resultaten från dem går i olika riktning. Det finns inte vetenskapligt stöd för att patientens efterfrågan av sjuk- intyg påverkar läkarens beslut att utfärda detta, p.g.a. olika riktning av resultaten och alltför få studier. 
 Patientens bedömning av sin arbetsoförmåga 
 I en studie av Barker (58) framgår att det oftare fanns en överens- tämmelse mellan kvinnliga patienters och läkares bedömning av arbetsoförmåga än för manliga patienters och läkares bedömning. Norrmén (118) skriver i sin studie att patientens egen bedömning av arbetsoförmåga påverkade läkarens beslut att skriva sjukintyg. 
 Evidensbedömning 
 I  
 SBU-översikten 
  (1) finns ingen studie om denna frågeställning. Resultaten av de två nya studierna (58, 118) går i samma riktning, men de är av begränsad kvalitet och är alltför få för att ge veten- skapligt stöd för att patientens självskattade arbetsoförmåga påver- kar läkarens handläggning av sjukskrivningsärenden. 
 Samlad evidensbedömning av patientfaktorer 
 I nio studier (62, 103, 110, 114, 118, 119,  
 121–123) 
  redovisas resultat om samband mellan patientfaktorer och läkares sjukskrivningspraxis. Det var en stor variation i vilka patientfaktorer som undersökts i de 
 43 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 olika studierna. Ett antal av dessa faktorer har emellertid endast undersökts i en eller i ett fåtal studier, och i några fall är resultaten motstridiga. Evidens saknas för betydelse av samtliga typer av patient- faktorer, på grund av för få studier. 
  
 3.2.2 
  
 Vilka läkarfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis? 
  
 Flera av de redovisade studierna presenterar resultat som rör sam- band mellan olika läkarfaktorer, såsom ålder, år i yrket, kön, atti- tyder och läkaren sjukskrivningspraxis. Detta belyses i 14 studier (102, 104, 108,  
 112–114, 
  117, 120, 121, 122,  
 125–128). 
  
 Vi fann resultat för flera olika sådana läkarfaktorer och kunde därför dela upp frågeställningen i subkategorier med evidensbe- dömning för var och en av dessa. Detta sammanställs även i tabell 5, bilaga 3. Frågan om vetenskaplig evidens tas därefter upp för huvud- frågeställningen. Liksom för ovanstående frågeställning sammanfattas först de 14 studierna för att därefter endast kort redovisas för respektive subkategori. 
 I en studie av 822 specialister i allmänmedicin respektive i orto- pedi i två svenska län (102) redovisade  
 Schultz  
 att en majoritet av dem minst en gång per vecka upplevde arbetet med sjukskrivning av patienter som problematiskt. Andelen som hade problem ofta var högre bland allmänläkarna. Deras OR för att uppleva problem med att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive som medicinsk sakkunnig var t.ex. 2,9 och för att hantera situationer där man hade andra åsikter än patienten om sjuk- skrivningsbehovet var OR 3,5, jämfört med ortopeder. 
 I en fransk studie av  
 Coudeyre  
 (104) av allmänläkare användes ett frågeformulär som inkluderade två skalor rörande läkares så kallade rörelserädsla  
 (fear-avoidance 
  beliefs) 
  
 2  
  
 vad gäller aktivitet vid ländryggsbesvär. Höga poäng på skalorna innebar stark rörelse- rädsla. Enkäten skickades till 864 allmänläkare för att undersöka 
  
 2  
 Modellen för rörelserädsla är ett sätt att beskriva en kognitiv faktor som i olika studier visats sig ha betydelse för människors förhållande till och beteende vid bl.a. kroniska ländryggsbesvär. Det handlar om rädsla och oro och föreställningar om att röra sig vid smärta i ländryggen kan förvärra smärtan och att man därför bör undvika att vara i rörelse (93, 133, 134). Rörelserädsla anses problematiskt då det finns vetenskaplig evidens för att aktivitet är viktigt för att bli bättre vid denna typ av besvär. Riktlinjer i sjukvården handlar numera om att ge råd om aktivitet i samband med ländryggssmärta och det är då problematiskt om vårdgivare, t.ex. läkare, förmedlar sådant som främjar ett förhållningssätt präglat av rörelserädsla hos ryggpatienter. 
 44 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 betydelsen av deras egna attityder kring rörelserädsla för deras rekommendationer om sjukfrånvaro, vila och fysisk aktivitet för patienter med akuta ländryggsbesvär. Sexton procent av läkarna hade höga poäng på skalan för rörelserädsla och dessa läkare ordinerade sina patienter längre sjukfrånvaro (>8 dagar) samt vila vid ländryggsbesvär, jämfört med dem som hade lägre poäng. 
  
 Gulbrandsen  
 (108) studerade samband mellan 308 norska allmän- läkares attityder, bl.a. till sjukskrivning, och deras sjukskrivnings- praxis. Man fann inga sådana samband. 
 I en svensk studie av  
 Moss  
 (112) av 39 obstetrikers attityd till sjukskrivning visades att fler manliga än kvinnliga obstetriker, 73 respektive 51 procent, bedömde att ländryggssmärta hos gravida kunde förklaras av kvinnans personliga problem. Det framgick inte om detta påverkade deras sjukskrivningar. Inga övriga könsskillnader framkom. 
  
 Löfgren  
 (113) använde enkätdata från 5 455 läkare som arbetade inom tio olika typer av kliniska verksamheter i två svenska län. Sjuttiofyra procent av läkarna hade patientkonsultationer som också handlade om sjukskrivning minst några gånger per år och hälften hade sådana ärenden minst sex gånger/vecka. En tredjedel av läkarna ansåg att sådana ärenden var problematiska minst en gång i veckan, i större utsträckning om man hade sådana kon- sultationer ofta. Bland vårdcentralsläkarna hade 62 procent sjuk- skrivningsärenden minst sex gånger per vecka. Motsvarande siffra för ortopeder var 83, för rehabiliteringsläkare 79, företagsläkare 78, onkologer 73, och psykiatriker 64 procent, dvs. de hade sjukskriv- ningsärenden oftare. Andelen läkare som upplevde problem med dessa ärenden minst en gång per vecka var dock högst bland vårdcentralsläkarna; 60 procent. Det fanns inga könsskillnader. De aspekter som flest läkare skattade som mycket problematiska var; att hantera situationer när läkaren och patienten hade olika åsikt om behov av sjukskrivning, att förlänga sjukskrivning som utfärdats av en annan läkare samt att bedöma arbetsförmåga, och längd och grad av sjukskrivning. 
 I en annan svensk studie av  
 Barker  
 (114), av två allmän- läkares bedömningar av arbetsoförmågan hos invandrade patienter, visades att det var en god överensstämmelse mellan deras bedömning av män (kappa värde 0,73; p  
 45 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 att de påverkats emotionellt av patienternas beskrivning av sin livs- situation och drog slutsatsen att detta påverkat deras bedömningar. 
 Betydelsen av läkarens erfarenhet och arbetstid undersöktes i en svensk enkätstudie av  
 Norrmén  
 (117) som inkluderade 65 allmän- läkare och deras patienter. Den visade att äldre allmänläkare och de med längre erfarenhet från vårdcentralsarbete oftare utfärdade sjuk- intyg för sina patienter än vad allmänläkare med kortare erfarenhet gjorde. Även allmänläkare som arbetade deltid utfärdade sjukintyg mera frekvent än de som arbetade heltid. Allmänläkare som regel- bundet deltog i fortbildning utfärdade färre intyg än de övriga. Man fann inget samband mellan allmänläkares kön och sjukskrivnings- beteende. 
 I en studie från Israel (120) studerade  
 Gibson  
 om kirurger skiljde sig åt vad gäller bedömning av behovet av sjukskrivning. Data insamlades via funktionstester, enkäter och intervjuer för de 49 patienter som opererats för karpaltunnelsyndrom av någon av de fem kirurger som arbetade vid samma klinik. Merparten av patienterna var yrkesverksamma kvinnor. De besvarade en enkät före operationen och efter operationen gjordes ett funktionstest. Patienterna intervjuades per telefon varannan vecka under de kom- mande tre månaderna. Det var stora skillnader i den sjukskrivnings- tid som kirurgerna rekommenderade sina patienter, detta varierade från 1 till 36 dagar, med en median på 21 dagar. Det framgår ej vad dessa skillnader berodde på. Den största riskfaktorn för fördröjd återgång i arbete var just läkarens rekommendationer, vilket inte kunde förklaras med patientfaktorer såsom sjukdom och funktion- sbegränsning. 
 I Norge studerade  
 Reiso  
 (121) i vilken utsträckning läkarens prognos för sina sjukskrivna patienter vad avser om de återgått i arbete eller var fortsatt sjukskrivna fyra veckor senare, stämde med patienternas faktiska återgång i arbete eller sjukskrivning. Studien inkluderade 49 allmänläkare och tre företagsläkare samt deras patienter. Glover visade att läkarnas prognos för patientens återgång i arbete i hög grad överensstämde med det faktiska utfallet vid kortare sjukskrivningar. Prediktionen för en fortsatt sjukskrivning vid långa sjukskrivningar,  
 3–20 
  veckor, var också god. Vid korta sjukskrivningsperioder var sannolikheten högre för att läkarens prognos skulle vara rätt om patienten hade luftvägsbesvär (OR 2,84) och lägre om patienten hade psykiska besvär (OR 0,46) jäm- fört med alla övriga diagnosgrupper. Sannolikheten för korrekt prognos var ännu lägre för patienter som varit sjukskrivna länge för 
 46 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 skador, psykiska eller muskuloskeletala besvär. Man fann inget sam- band mellan korrekt prognos och ålder eller kön hos patienten, läkarens ålder, kön eller sjukskrivningsbeteende eller med de andra studerade faktorerna. 
 I en studie från Storbritannien (122) av sjukintyg skrivna av 67 allmänläkare undersökte  
 Rivera  
 samband mellan kön och sjuk- skrivning dels i medellång,  
 6–28 
  veckor, och dels långvarig sjuk- skrivning, längre än 28 veckor. Analysen visade att manliga allmän- läkare utfärdade fler intyg för medellång sjukskrivning till manliga än till kvinnliga patienter och fler än kvinnliga läkare till kvinnliga patienter. Inget samband med läkares kön vid långvarig sjuk- skrivning (> 28 veckor). 
 I en annan studie av  
 Shiels  
 (123), på samma material, analyserade författarna intyg utfärdade av 44 läkare vid nio vårdcentraler för att studera risken att bli långtidssjukskriven (> 28 veckor). Analysen visade att faktorer som rörde läkaren och vårdcentralen förklarade endast en liten del i variationen; 3,4 procent respektive 2,8 procent. Inget samband med läkarens kön vid sjukskrivning som varade längre än 28 veckor. 
 I en svensk studie av  
 Swartling  
 (126) intervjuades 17 ortopeder vid fem ortopediska kliniker i fyra landsting. Deras syn på sjuk- skrivningsuppdraget hade visst samband med deras syn på sin roll i sjukvårdssystemet. Några hade stora problem med att hantera de två rollerna som patientens behandlare respektive som medicinskt sakkunnig samt med att hantera om patienten hade annan syn på behovet av sjukskrivning. Om deras syn på uppdraget påverkade deras praxis eller ej framgick inte. 
 I en svensk enkätstudie av 3 997 läkare som arbetade inom vårdcentraler, ortopedi respektive övriga kliniker, studerade  
 Swartling  
 (125) förekomst av problem generellt när det gäller sjukskrivning och speciellt sådana problem som kunde vara emotionellt påfrestande. Liksom i Löfgrens studie (113), som baserats på samma data, fann hon att många upplevde problem i stor utsträckning och att detta framförallt gällde vårdcentralsläkare. Följande andelar av läkarna på vårdcentral, inom ortopedi, respektive andra kliniker upplevde det som mycket eller ganska problematiskt att hantera de dubbla rollerna som behandlande läkare kontra medicinskt sakkunnig (66, 39 respektive 30 %), hantera situationer när läkaren och patienten har olika upp- fattningar om sjukskrivningsbehovet (83, 59, 54 %), upplever konflikter kring detta varje vecka (22, 16, 6 %) känner sig minst en gång per månad hotad av en patient i samband med sjukskrivning 
 47 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 (10, 5, respektive 3 %). Det fanns några skillnader, vad avser kön och antal år i yrket, och vilka problem man upplevde. 
 I en annan svensk studie av  
 Young  
 (127) undersöktes kvali- teten i 2 249 sjukintyg. Det var stor variation med avseende på kvaliteten på information i intygen. I allmänhet innehöll sjukintyg från allmänläkare och från läkare under utbildning (dvs. de som ännu inte var specialister) mer information, särskilt när det gäller information om typ av anställning samt om vanligt förekommande arbetsuppgifter, jämfört med sjukintyg från företagsläkare och sjukhus- läkare  
 (p–värde 
  
 Watson  
 (128) undersökte i en enkätstudie samband mellan läkares attityder till smärta och deras sjukskrivningsbeteende. I studien ingick 83 allmänläkare på ön Jersey, Storbritannien. Läkares attityder mättes med en validerad skala över smärta och attityder till smärta, så kallad rörelserädsla (pain attitudes and beliefs scale, PABS). Resultatet visade att allmänläkares attityder till smärta inte hade samband med antalet utfärdade sjukintyg för icke specifik ländryggssmärta, men för övriga sjukdomstillstånd. Allmänläkare med lång erfarenhet utfärdade fler intyg för patienter med icke specifik ländryggssmärta än allmänläkare med kortare yrkeserfarenhet. 
 De ovan redovisade studierna belyser således betydelsen av olika faktorer, relaterade till den enskilde läkaren. Som framgår, var det en mycket stor spridning i studiedesign liksom i antalet deltagande läkare. Det senare varierade från två läkare i en studie (114) till 5 455 i den som hade flest deltagare (113). 
  
 3.2.2.1 
  
 Finns det samband mellan subkategorier av läkarfaktorer och läkares sjukskrivningspraxis? 
  
 Här följer en sammanställning av studierna utifrån de fyra subkate- gorier av läkarfaktorer som det fanns resultat om i flera studier; läkarens ålder, kön, attityder och specialitet (tabell 2). Evidensnivån bedömdes för var och en av dessa subkategorier där även resultaten från studierna från  
 SBU-översikten 
  (1) beaktades. Resultaten finns även sammanställda i tabell 5, bilaga 3. 
 48 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Läkarens ålder och erfarenhet 
 I Smith studie från Storbritannien (128) visades att ju fler år som allmänläkare arbetat, desto fler sjukintyg skrev de för patienter med  
 icke-specifika 
  ländryggsbesvär. Enligt en svensk studie av Norrmén (117) utfärdade äldre allmänläkare och läkare med lång vårdcentrals- erfarenhet oftare sjukintyg för sina patienter än vad allmänläkare med kortare erfarenhet gjorde. Glover (121) fann inget samband mellan grad av korrekthet i läkares bedömning om fortsatt sjuk- frånvaro eller återgång i arbete och läkarens ålder. Swartling (125) fann att andelen som upplevde problem med sjukskrivningar sjönk med antal år i yrket. 
 Evidensbedömning 
 Studiernas resultat går i olika riktning avseende betydelse av läka- rens ålder respektive erfarenhet i yrket. När de fyra studierna (117, 121, 125, 128) av begränsad kvalitet fogas till de två studierna om detta (62, 63) från SBU:s översikt (1), också de av begränsad kva- litet, finns det inte vetenskapligt stöd för att läkarens ålder eller år i yrket påverkar dennes sjukskrivningspraxis, p.g.a. att resultaten från studierna går i olika riktning. 
 Läkarens kön 
 Två svenska enkätstudier fann inget samband mellan läkares kön och sjukskrivningspraxis (114, 117). I en av dessa (114) deltog bara en kvinna och en man. Två norska studier (108, 121) fann inte heller någon könsskillnad i läkarnas attityd till handläggning av sjuk- skrivningsärenden respektive i korrekt prognos om framtida sjuk- skrivning. Tre studier, en från Skottland och två från Sverige, (112, 122, 125) visade könsskillnader för vissa aspekter men inte för andra. 
 Evidensbedömning 
 Resultaten av de sju studierna (108, 112, 114, 117, 121, 122, 125) går i olika riktning vad avser samband mellan läkarens kön och sjukskrivningspraxis. Tre av dem (108, 117, 121) fann inte några 
 49 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 könsskillnader i sjukskrivningspraxis vilket även stämmer med resultaten med en av studierna (63) från  
 SBU-översikten. 
  Tre studier fann vissa könsskillnader (112, 122, 125). Tillsammans med en studie (62) från  
 SBU-översikten 
  visar alltså sammanlagt fyra studier (62, 112, 122, 125) vissa könsskillnader (tabell 5). Samtliga studier är av begränsad kvalitet, och ger inte vetenskapligt stöd för samband mellan läkarens kön och deras sjukskrivningspraxis, p.g.a. att studierna är alltför få och att resultaten från dem som finns går i olika riktning. 
 Läkarnas uppfattningar och känslor 
 Det framkom i en fransk studie av Coudeyre (104) om läkares rörelserädsla  
 (fear-avoidance 
  beliefs) att allmänläkare med hög skattning på denna skala (stark rörelserädsla) var mer benägna att ordinera längre sjukskrivningar och vila vid akuta ländryggsbesvär än övriga läkare. En studie från Storbritannien av Watson (128) visade motsatsen, dvs. att allmänläkares attityder till smärta inte påverkade antalet sjukintyg för  
 icke-specifika 
  ländryggsbesvär, men däremot redovisades ett positivt samband mellan antal sjukintyg och patienter med psykiska besvär och besvär från luftvägarna. De två allmänläkarna i King svenska studie (114) sa att de påverkats emotionellt av patienternas beskrivningar av sin livssituation. Gulbrandsen (108) visade i en norsk studie att läkares upp- fattningar och erfarenheter inte påverkade deras sjukskrivnings- praxis. Swartling visade i en studie av ortopeder i Sverige (126) att deras syn på handläggning av sjukskrivningsärenden hörde ihop med deras syn på sjukskrivningsuppdraget och sin roll i sjukvårds- systemet. 
 Evidensbedömning 
 Två studier fann att läkares sjukskrivningspraxis påverkades av läkarnas uppfattningar och/eller känslor (104, 114), en studie fann inget sådant samband (108) och två studier (126, 128) redovisade resultat om detta i olika riktning. Även när resultaten läggs sam- man med de två studierna om detta (58, 64) från  
 SBU-översikten 
  finns det inte tillräcklig vetenskapligt stöd för att läkarnas upp- fattningar eller känslor påverkar deras sjukskrivningspraxis, p.g.a. 
 50 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 alltför få studier och att resultaten i dem som finns går i olika riktning. 
 Samband med läkarens specialitet eller utbildningsnivå 
 Beträffande samband mellan läkares specialitet och dennes sjuk- skrivningspraxis visade en svensk studie av Young (127) skill- nader mellan läkare inom olika kliniska verksamheter liksom mellan specialister och de som ännu inte var specialister, när det gäller kvalitet i de sjukintyg de skrev. I en annan svensk studie visade Perez (113) skillnader mellan läkare från olika typer av kliniska verksamheter i såväl frekvens som typ av upplevda problem i samband med sjukskrivningsärenden. Båda dessa studier omfattade stora material. 
 Evidensbedömning 
 Vi fann endast två studier (113, 127) som inkluderat läkare från olika kliniska verksamheter alternativt med olika utbildningsnivå. Båda studierna visade stora skillnader i upplevda problem respek- tive i kvalitet på sjukintyg mellan olika kategorier av läkare. I två svenska studier från SBU:s översikt (1) fann Wagner och Johnson (56, 62) också skillnader. Dessa fyra studier (56, 62, 113, 127) går i samma riktning men är av begränsad kvalitet vilket innebär att det inte finns vetenskapligt stöd för ett samband mellan läkares specia- litet och deras sjukskrivningspraxis, på grund av alltför få studier. 
 Samlad evidensbedömning av läkarfaktorer 
 I studierna om samband mellan läkarfaktorer och sjukskrivnings- praxis är det en stor variation i vilka faktorer som studerats, och de flesta faktorer finns bara med i någon eller några av studierna. I en av studierna (120) konstateras bara att det finns skillnader men de ställs inte i relation till några faktorer. Samtliga inkluderade studier är av begränsad kvalitet. De läkarfaktorer som har studerats har evidensbedömts var för sig. För några av dessa faktorer finns mot- stridiga resultat och variationen i såväl urval som utfallsmått är betydande. Det finns därför inte vetenskapligt stöd för ett samband med någon av de studerade läkarfaktorerna och läkares sjukskrivnings- 
 51 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 praxis. Även när studierna (56, 58,  
 62–64) 
  från SBU:s littera- turöversikt (1) tas med, saknas evidens för samtliga typer av läkar- relaterade faktorer. 
  
 3.2.3 
  
 Vilka problem rapporterar läkare i sitt arbete med patienters sjukskrivning? 
  
 I 13 studier (102, 105, 108, 109,  
 111–113, 
  116, 119,  
 124–126, 
  129) belyses olika typer av problem som läkare har i sitt arbete med sjukskrivning av patienter. Det fanns flera studier om några av dessa problem och vi kunde därför dela upp frågeställningen i subkategorier med evidensbedömning för var och en av dessa. De specifika problemområden som det fanns resultat om är; problem att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive medicinskt sakkunnig, svårigheter att förlänga sjukintyg som ut- färdats av en annan läkare, problem med att bedöma patienters funktion, arbetsförmåga respektive behov av sjukskrivning, att han- tera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning, problem i samverkan med andra yrkes- grupper eller andra aktörer, läkarens bristande kunskaper samt Resultaten är även sammanställda i tabell 6, bilaga 3. 
 Andelen läkare som rapporterade problem i sitt arbete med sjukskrivning varierade mellan studierna. I några studier ställdes mera detaljerade frågor om detta till ett stort antal läkare (102, 113, 125) medan andra studier undersökt denna fråga inom en specia- litet, oftast bland allmänläkare. I studierna som ställt mer detalje- rade frågor om problem, som i Löfgren (113), framkom stor varia- tion i vad läkare upplever som problematiskt. 
 Studierna redovisas här nedan var för sig, för att sedan endast kort- fattat beskrivas i samband med att respektive subkategori behandlas. En sammanfattande bedömning görs därefter för området i sin helhet. 
 I en studie av 822 specialister i allmänmedicin respektive orto- pedi i två svenska län (102) redovisade  
 Schultz  
 att en majoritet minst en gång per vecka upplevde arbetet med sjukskrivning av patienter som problematiskt. Resultat redovisas för flera olika typer av problem. Båda grupperna fann det mest problematiskt att bedöma arbetsförmåga och optimal sjukskrivningstid, hantera situa- tioner när man inte var överens med patienten, eller hantera eventuell förlängning av en sjukskrivning där annan läkare skrivit tidigare intyg. Andelen med problem var högre bland allmänläkarna. Deras 
 52 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 OR för att uppleva problem med att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive medicinsk sakkunnig var t.ex. 2,9 och för att hantera situationer där man hade andra åsikter än patienten om sjukskrivningsbehovet var OR 3,5, jämfört med orto- peder. 
 I en svensk intervjustudie av 14 läkare vid olika typer av klinisk verksamhet (105) om deras erfarenheter i sjukskrivningsarbetet, visade  
 Anderson  
 att flera hade olika typer av problem med detta. Många kände sig isolerade, upplevde krav från samhället att inte utfärda sjukintyg samt att man hade mindre tid till konsultationer samtidigt som patienterna var fler och sjukare. Andra problem var, att man hade otillräckliga kunskaper om socialförsäkringssystemet, om arbetsmarknaden och krav i olika yrken samt bristande sam- verkan mellan sluten- och öppenvård i sjukskrivningsärenden. 
  
 Gulbrandsen  
 (108) studerade samband mellan norska allmän- läkares attityder till sjukskrivning, och deras faktiska sjukskrivnings- praxis. Det framkom att många upplevde ett flertal olika typer av problem i arbetet med sjukskrivningar och att detta även upplevdes som en börda. 
 I  
 Perez  
 intervjustudie (109) av 67 allmänläkare i Skottland framkom att en majoritet upplevde en stark intressekonflikt mellan sin roll som behandlande läkare och sitt ansvar gentemot samhället respektive berörda myndigheter. Många valde då rollen som patient- företrädare och skrev intyg enligt patientens önskemål. Man fann även flera andra typer av problem och hur dessa hanterades. För några av läkarna var en upplevd obalans mellan lagstiftningens krav och den inneboende komplexiteten i handläggningen av sjuk- skrivningsärenden central. Ett annat problem som läkarna upplevde var att deras kunskap om sjukskrivningssystemet var begränsad. 
 I en svensk studie (112) med enkäter till 39 obstetriker visade  
 Moss  
 att en majoritet av obstetrikerna fann handläggning av sjukskrivning av gravida kvinnor som problematiskt och upplevde en konflikt mellan de två olika rollerna som medicinskt sakkunnig och som gravida kvinnors behandlande läkare. 
 I en enkätstudie (113) med 5 455 läkare från olika typer av kliniska verksamheter, fann  
 Löfgren  
 att en tredjedel av läkarna minst en gång i veckan ansåg att arbetet med sjukskrivning var problematiskt. Flera detaljerade frågor om olika typer av problem ingick i studien, både vad gäller frekvens av dem och hur allvarliga man upplevde att de var. Avseende allvarlighetsgrad, ansåg man att följande var mycket eller ganska problematiskt att hantera: menings- 
 53 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 skiljaktigheter med patienten angående sjukskrivning (61 %), hand- lägga eventuell förlängning av sjukskrivning som initierats av en annan läkare (54 %), bedöma arbetsförmåga (54 %), bedöma längd och grad av sjukfrånvaro (54 %) respektive göra en handlingsplan för sjukskrivningstiden (38 %). Att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive medicinskt sakkunnig ansåg 39 pro- cent var mycket eller ganska problematiskt. Det var stora skillnader mellan de olika specialiteterna i svaren. 
 I en belgisk studie (116) studerade  
 Mortelmans  
 frekvens och inne- håll i kommunikationen mellan 15 försäkringsläkare och 40 företags- läkare, då bristande kommunikation mellan dem var ett problem. Man införde ett strukturerat kommunikationssystem men det användes endast för 52 procent av de 504 patienterna. 
 I USA gjorde  
 Snyder  
 (119) en explorativ studie för att få kunskap om allmänläkares praxis, perspektiv och vanliga problem när det gäller patienters funktion och återgång i arbete, med speciellt fokus på vad läkarna upplevde som incitament, hinder och förbättringsmöjligheter i hantering av sjukskrivningsärenden. Sjuk- skrivningsfrågor var aktuella för ca tio procent av deras patienter. Närmare 80 procent ansåg att tidig återgång i arbete är bra för patienten. Flertalet tyckte inte att de hade tillräckliga kunskaper inom området för att hantera sjukskrivningar på ett optimalt sätt. Nästan alla ansåg att det var viktigt att ha en roll i sina patienters sjukskrivningsprocess. Hinder för läkarna att göra ett bra jobb var dels vissa tillstånd hos patienten (somatisering, missbruk, psykiska besvär), konflikter på jobbet, patientens önskan om sjukskrivning, att arbetsgivaren inte hade alternativa arbetsuppgifter eller var svår att få information från. En majoritet av läkarna saknade specifika rikt- linjer för att bedöma återgång i arbete. Mindre än en fjärdedel hade utbildning inom området och de som hade sådan hanterade sjuk- skrivningsärendena på ett bättre sätt. 
 Skillnader beträffande synen på sjukskrivningsuppdraget fram- kom i en svensk intervjustudie av 19 allmänläkare (124). I studien fann  
 Swartling  
 även en del problem, såsom en stark känsla av konflikt mellan samhällets och patientens intressen. Det var stora skillnader mellan allmänläkarna i synen på sin roll som behandlande läkare och hur de upplevde konflikten mellan patientens respektive samhällets förväntningar. För några var hantering av sjukskrivnings- ärenden mycket problematiskt. 
 I en svensk enkätstudie med svar från 3 997 läkare som arbetade inom vårdcentraler, ortopedi respektive övriga kliniker, studerade 
 54 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Swartling  
 (125) förekomst av problem generellt när det gäller sjukskrivning och speciellt av sådana problem som kunde vara emotionellt påfrestande. Liksom i Löfgrens studie (113), som Kelley rats på samma data, fann hon att många upplevde problem i stor utsträckning och att detta framförallt gällde vårdcentralsläkare. Följande andelar av läkarna på vårdcentral, inom ortopedi, respe- ktive inom andra kliniker upplevde det som mycket eller ganska problematiskt att hantera de två rollerna som behandlande läkare kontra medicinskt sakkunnig (66, 39 respektive 30 %) samt att hantera situationer när läkaren och patienten har olika uppfatt- ningar om sjukskrivningsbehovet (83, 59, 54 %), upplevde kon- flikter kring detta varje vecka (22, 16, 6 %) respektive kände sig hotad av en patient i samband med sjukskrivning minst en gång per månad (10, 5, respektive 3 %). 
 I ytterligare en studie av  
 Swartling  
 (126), avseende 17 ortopeder vid fem olika ortopediska kliniker i fyra landsting i Sverige fram- kom bl.a. situationer där läkaren och patienten hade olika syn på behovet av sjukskrivning som ett problemområde, liksom att han- tera de två rollerna som behandlande läkare och medicinskt sak- kunnig. 
 I en svensk studie (111) av  
 Meyer 
 , baserad på fokus- gruppsintervjuer av 26 läkare med olika specialiteter, identifierades att de problem läkarna upplevde fanns på olika strukturella nivåer; samhället, socialförsäkringssystemet, hälso- och sjukvårdens organi- sation och i läkarens arbetssituation. De problem som framkom rörde bl.a. arbetsförmågebedömning, läkarens två roller samt bristen på vetenskaplig kunskap om konsekvenser för patienten av att vara sjukskrivna. Upplevelsen av svårigheter ledde till att många beskrev sitt arbete med patienters sjukskrivning som ett psykosocialt arbetsmiljöproblem – de mådde dåligt i samband med dessa arbetsuppgifter och kände inte att de gjorde att bra jobb. Det framkom att många av problemen som läkarna upplevde kunde kopplas till bristande ledning och styrning av arbetet med patienters sjukskrivning. 
 I en av interventionsstudierna, den av  
 Österås  
 (129), är själva utgångspunkten att läkare har problem med att bedöma funktion och arbetsförmåga, och interventionen syftar till att åtgärda detta. 
 55 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 3.2.3.1 
  
 Subkategorier av problem 
  
 Här följer en sammanställning av studierna utifrån de sju sub- kategorier som identifierades (tabell 2). Resultaten har även sam- manställts i tabell 6, bilaga 3. 
 Problem att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive medicinskt sakkunnig 
 Svårigheter att hantera de två rollerna som behandlande läkare res- pektive som medicinskt sakkunnig i sjukskrivningsärenden, ibland uttryckt som konflikt mellan samhällets och patientens krav, har undersökts i flera studier. Tre studier av allmänläkare (108, 109, 124), en studie av ortopeder (126) och en studie (111) av olika specialistkategorier av läkare, inklusive allmänläkare, visade att många fann det problematiskt att hantera de två rollerna som behandlande läkare och medicinskt sakkunnig i handläggningen av sjukskrivningsärenden. En större enkätstudie (113) redovisade att 39 procent av läkarna från tio olika typer av klinisk verksamhet ansåg att det var mycket eller ganska problematiskt att hantera de två rollerna. Swartling (125), fann att motsvarande siffra för vård- centralsläkare var 66 procent. I en enkätstudie (112) av 39 obstet- riker redovisade Moss att 77 procent instämde i att det fanns en konflikt mellan de två rollerna i handläggningen av sjukskrivnings- ärenden för gravida kvinnor. 
 Evidensbedömning 
 I sju studier (108, 109,  
 111–113, 
  124, 126) redovisade författarna att när det gäller sjukskrivningsärenden har många läkare problem med att hantera de två rollerna som behandlande läkare respektive medicinskt sakkunnig. Även en studie (65) från  
 SBU-rapporten 
  fann detta. Det innebär att det finns åtta studier (65, 108, 109, 111– 113, 124, 126) av begränsad kvalitet som alla visar samma sak, vilket innebär att det föreligger begränsat vetenskapligt stöd för att många läkare har problem med att hantera de två rollerna som behandlade läkare och medicinskt sakkunnig i sjukskrivnings- ärenden (evidensstyrka 3). 
 56 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Situationer där läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning 
 I två studier av allmänläkare (109, 124), en skotsk och en svensk, i en av ortopeder (126) i Sverige och i en studie av olika specialist- kategorier av läkare (111) i Sverige visades att läkare tycker det är problematiskt att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning. I studien av obstetrikers attityder till sjukskrivning (112) redovisades att en majoritet hade upplevt obehagliga situationer i samband med patientsamtal där denne och patienten hade olika åsikter om behovet av sjuk- skrivning. I en svensk enkätstudie (113) redovisades att 61 procent av läkarna vid tio olika typer av klinisk verksamhet, ansåg att det var mycket eller ganska problematiskt att hantera menings- skiljaktigheter med patienter kring sjukskrivning. Swartling (125) fann att motsvarande siffra för vårdcentralsläkare var 83 procent och den siffran var endast något lägre för de av dessa som hade specialistutbildning i allmänmedicin (81%) (102). 
 Evidensbedömning 
 I sex studier (109,  
 111–113, 
  124, 126) redovisade författarna att läkare tycker det är problematiskt att hantera situationer när patient och läkare har olika åsikt om behovet av sjukskrivning. I  
 SBU-översikten 
  fanns två studier (64, 65) som visade samma resultat. Därmed finns det åtta studier (64, 65, 109,  
 111–113, 
  124, 126) av begränsad kvalitet som fann detta. Vilket ger begränsat vetenskapligt stöd för att läkare anser att det är problematiskt att hantera situationer där patient och läkare har olika åsikt om behovet av sjukskrivning (evidensstyrka 3). 
 Problem med att bedöma patienters funktion, arbetsförmåga eller behov av sjukskrivning 
 Två studier av allmänläkare (109, 124) och en studie av läkare inom flera specialiteter (111) visade att läkarna tyckte att det är problematiskt att bedöma hur sjukdom påverkar patientens funk- tion, arbetsförmåga eller behov av sjukskrivning. Löfgren (113) redovisade att 37 procent av läkarna, från tio olika typer av kliniska verksamheter, ansåg att det var mycket eller ganska problematiskt att bedöma patienters funktionsförmåga och ännu fler, 54 procent, 
 57 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 att bedöma arbetsförmåga. I en annan studie (102), baserat på samma data, men med fokus på specialister inom ortopedi res- pektive allmänmedicin, fann man liknande resultat samt att 78 procent av allmänläkarna och 44 procent av ortopederna ansåg det problematiskt att bedöma optimal sjukskrivningstid- och grad. I en studie (129) gjordes en intervention för att åtgärda problemet med att bedöma funktionsnedsättning och arbetsförmåga. 
 I en studie (112) av 39 obstetrikers attityder till sjukskrivning framkom att 63 procent instämde i att det var svårt att sätta en korrekt medicinsk diagnos i samband med att de skrev ett sjukintyg, samt att 88 procent bedömde att de var dåliga på att bedöma gravida kvinnors arbetsförmåga. 
 Evidensbedömning 
 I sju studier (102, 109,  
 111–113, 
  124, 129) redovisas resultat om läkares problem i samband med bedömning av patientens funktion, arbetsförmåga och behov av sjukskrivning. Studierna av Perez och Schultz (102, 113) redovisar delvis olika data för i viss utsträckning samma population, varför vi i evidensbedömningen bara räknar en av dem. Även en av interventionsstudierna, den av Österås (129), var baserad på och försökte åtgärda detta problem. Det fanns två studier (55, 65) i  
 SBU-översikten 
  som redovisade att läkare har problem med detta. De åtta studierna (55, 65, 109, 111– 113, 124, 129) är alla av begränsad kvalitet och ger ett begränsat vetenskapligt stöd för att många läkare upplever bedömning av patientens funktion, arbetsförmåga respektive behov av sjukskrivning som problematiskt (evidensstyrka 3). 
 Problem med sjukskrivningsärenden som innebär att eventuellt förlänga sjukskrivning som initierats av en annan läkare 
 I en enkätstudie fann Perez (113) att 55 procent av läkarna från tio olika typer av klinisk verksamhet, ansåg att det var mycket eller ganska problematiskt att hantera förlängning av sjukskrivningar som initierats av en annan läkare, en betydligt lägre andel (12 %) ansåg att detta inte alls var problematiskt. 
 58 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Evidensbedömning 
 Denna studie (113) är av begränsad kvalitet liksom Walker studie (65) från  
 SBU-översikten. 
  Det finns inte tilläckligt vetenskapligt stöd för att läkare upplever det som problematiskt att hantera sjuk- skrivningsärenden som initierats av en annan läkare, på grund av alltför få studier. 
 Problem med bristande kunskap 
 I fyra studier (105, 109, 119, 129), en svensk, en från Skottland, en från USA, och en från Norge framkom att läkarna såg det som ett problem att de inte hade tillräckliga kunskaper om arbets- marknaden och villkoren på den samt om socialförsäkrings- systemet. I Österås studie (129) var detta en av utgångspunkterna för interventionen. 
 Evidensbedömning 
 Det fanns fyra nya studier som visade detta (105, 109, 119, 129), samt en studie från SBU:s översikt (65), varför det finns begränsat vetenskapligt stöd för att läkare anser att deras bristande kunskaper om arbetsmarknaden eller socialförsäkringssystemet är ett problem (evidensstyrka 3). 
 Problem i samverkan med andra yrkesgrupper eller andra aktörer 
 I åtta studier (102, 105, 109, 111, 112, 116, 119, 124) redovisades att läkare upplevde olika typer av problem i samverkan med aktörer utanför hälso- och sjukvård och/eller i samarbete med andra inom hälso- och sjukvården. I studien av Meyer (111) framkom att ett problemområde läkarna hade var relaterat till utformningen av socialförsäkringssystemet och andra bidragssystem, t.ex. att ersättningsnivån varierade mellan dem. I en annan svensk studie (105) redovisades att sjukhusläkare upplevde samverkan med Försäkrings- kassan som problematisk, bl.a. på grund av att handläggarna där hade dålig kunskap om medicinska aspekter. Allmänläkarna ansåg dock att samverkan med Försäkringskassan fungerade allt bättre. Ett annat 
 59 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 problem var brister i samverkan mellan sluten- och öppenvård när det gäller sjukskrivningsärenden. I den skotska studien av allmän- läkare (109) redovisar Lambert också flera problem i samverkan med andra, t.ex. att arbetsförmedlingen uppmuntrar sina klienter att gå till läkaren för att bli sjukskrivna. En majoritet av obstetrikerna i en svensk studie (112) upplevde att Försäkringskassan inte hade för- ståelse för deras bedömning av gravida kvinnors behov av sjuk- skrivning. Ett annat problem några hade var när barnmorskor före- språkade sjukskrivning av gravida patienter. Pransky (119) fann i sin studie att allmänläkare tyckte det var problem i samarbetet med arbetsgivare, t.ex. när de inte informerade om anpassnings- möjligheter eller inte var benägna att erbjuda detta. I Mortelmans studie (116) var utgångspunkten problem i kommunikation mellan olika läkarkategorier. Arrelöv (102) fann att specialister i ortopedi och allmänmedicin ofta sjukskrev patienter längre än nödvändigt p.g.a. väntetider till utredning hos Försäkringskassan eller arbets- förmedlingen eller för åtgärder hos arbetsgivaren. I en svensk studie (124) framkom att allmänläkare ansåg att handläggare på Försäkrings- kassan inte tog sitt ansvar i att bedöma om rätt till sjukpenning utan i praktiken lät läkaren göra detta, vilket läkarna upplevde som pro- blematiskt. 
 Evidensbedömning 
 I åtta studier (102, 105, 109, 111, 112, 116, 119, 124) redovisades att läkare upplevde problem i samverkan med andra, både inom och utanför hälso- och sjukvården. Även en studie av Cook (65) från  
 SBU-översikten 
  fann detta, dvs. det finns nio studier med liknande resultat. Det innebär att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att samverkan med andra, inom och utanför hälso- och sjukvården, i sjukskrivningsärenden upplevs som problematiskt av många läkare (evidensstyrka 3). 
 Bristande stöd och ledning i arbetet med sjukskrivningsärenden 
 I tre studier (102, 111, 125) finns data om olika aspekter relaterade till ledning och styrning av läkares arbete med sjukskrivnings- ärenden. I Morales studie (111) framkom att läkarna var osäkra på var ansvaret för sjukskrivningar låg inom hälso- och sjuk- 
 60 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 vården samt att de saknade stöd från ledningen. I hälso- och sjukvården i Sverige är det i första hand verksamhetschefen som är ansvarig för att det finns en gemensam policy för olika aspekter av det gemensamma arbetet i sin verksamhet, vilket inkluderar policy för handläggning av sjukskrivningsärenden (13, 21, 137). Swartling (125) analyserade enkätsvar från 3 997 läkare som hade sjuk- skrivningsärenden och som arbetade vid vårdcentraler, ortoped- kliniker respektive andra typer av kliniska verksamheter. Fyrtiotre procent av dem arbetade på en mottagning eller klinik där det inte fanns någon gemensam policy för handläggning av sjukskrivnings- ärenden. Trettiotre procent hade inget stöd från sin närmaste chef i arbetet med sjukskrivningsärenden. Läkarna på ortopedklinik saknade oftare detta. Liknande resultat redovisas i en annan studie (102) på samma enkätdata, begränsat till specialister i ortopedi och allmän- medicin. 
 Evidensbedömning 
 Vi fann tre studier (102, 111, 125) av begränsad kvalitet i denna granskning, varav två var baserade på samma population. Ingen studie fanns om denna typ av problem i  
 SBU-översikten. 
  Det finns således inte vetenskapligt stöd angående problem med bristande ledning av läkares arbete med sjukskrivningsärenden, på grund av alltför få studier. 
 Samlad evidensbedömning av problem som läkare rapporterar i sjukskrivningsarbetet 
 SBU konstaterade i sin litteraturöversikt (1) att det fanns begränsad evidens för att läkare upplevde arbetet med sjukskrivning av patien- ter som problematiskt. Detta var ett mycket generellt resultat, studierna var då så få och hade så olika upplägg och fokus att det inte gick att uttala sig om problem på mer specifik nivå. I denna översikt finner vi samma övergripande resultat, dvs. att det finns begränsat vetenskapligt stöd för att många läkare finner arbetet med handläggning av patienters sjukskrivnings som problematiskt. Sexton olika studier, när de tre från  
 SBU-översikten 
  tas med, samtliga av begränsad kvalitet, belyste olika typer av sådana problem 
 61 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 (55, 64, 65, 102, 105, 108, 109,  
 111–113, 
  116, 119,  
 124–126, 
  129) (evidensstyrka 3). 
 Studierna visar att läkare upplever många olika typer av problem i sin sjukskrivningspraxis. Av dessa olika problemområden finns det begränsat vetenskapligt stöd för följande fem aspekter; att hantera de två rollerna som behandlande läkare kontra medicinskt sakkunnig, att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning, att bedöma funktion, arbetsförmåga eller behov av sjukskrivning, bristande kunskap, samt problem i samverkan med andra yrkesgrupper och aktörer (evidens- styrka 3). 
 Vetenskapligt stöd saknas för problem med andra aspekter av arbetet med sjukskrivning, på grund av alltför få studier. 
  
 3.2.4 
  
 Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska användas till? 
  
 Vi fann en norsk och en svensk studie (107, 127) som belyser om sjukintygen har tillräcklig kvalitet för det de ska användas till, dvs. som underlag i bedömning om rätt till ersättning och åtgärder. 
 I den norska studien (107) av 999 sjukintyg visade  
 Fleten  
 att informationen i dessa var otillräcklig för att kunna fastställa för vilka patienter sjukskrivningen skulle kunna förkortas genom en anpassning av patientens arbete. 
 I den svenska studien (127) undersökte  
 Young  
 kvaliteten i 2 249 sjukintyg i ett nytt sjukfall. Information om typ av arbete och arbetsuppgifter förekom i mindre omfattning i intyg från sjukhus och företagshälsovård i jämförelse med från primärvården (p värde  
 62 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 Evidensbedömning 
 Båda studierna (107, 127) visade brister vad gäller sjukintygens kva- litet. När resultaten av dessa två fogas till de två som publicerats på engelska om detta (59, 60) från SBU:s översikt, finner samtliga fyra att det ofta finns brister i sjukintygen. Trots att samtliga studier går i samma riktning och det inte finns någon studie som visar mot- satsen är underlaget inte tillräckligt för att kunna säga att det finns vetenskapligt stöd för detta resultat. 
 Med de vidare inklusionskriterierna som användes i  
 SBU-över- 
  sikten (1), fann man begränsat vetenskapligt stöd för bristande kvalitet i sjukintygen. Detta kunde alltså inte bekräftas i vår littera- turöversikt, p.g.a. alltför få studier. 
  
 3.2.5 
  
 Är patienter och läkare överens om behovet av sjukskrivning? 
  
 Det fanns en studie om huruvida patienter och läkare gör samma bedömning av sjukskrivningsbehov. I en tvärsnittsstudie (118) med enkätdata från 65 allmänläkares konsultationer med 474 konsekutiva patienter redovisade  
 Norrmén  
 att det fanns ett samband mellan patientens och läkarens bedömning och utfärdande av sjukintyg. För patienter som själva bedömde att de inte kunde arbeta p.g.a. sjukdom och där läkaren bekräftade arbetsoförmågan var OR för sjukskrivning åtta gånger högre (OR 8,89; KI  
 3,60–21,93) 
  för att ett sjukintyg skulle utfärdas än när man inte var överens om detta. När det gällde om läkaren och patienten gjorde samma bedömning skriver författarna att detta ofta var fallet, men redovisar inga siffror om det. 
 Evidensbedömning 
 Resultaten från Norrmén (118) överensstämmer med en av studierna om detta från  
 SBU-översikten 
  (58). Dessa två studier av begränsad kvalitet räcker inte för att ge vetenskapligt stöd för huruvida läkare och patient brukar vara överens om behovet av sjukskrivning. 
 63 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 3.2.6 
  
 Interventionsstudier; kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas? 
  
 Tre interventionsstudier av tillräcklig kvalitet inkluderades. 
 I en kontrollerad interventionsstudie av  
 Faber  
 från Neder- länderna (106) var syftet att främja samarbetet mellan allmänläkare och företagsläkare kring ländryggspatienter. I interventions- gruppen ingick 41 läkare, i kontrollgruppen, som fanns i en annan geografisk region, ingick 55 läkare. Interventionsgruppen gick en fyra timmar lång kurs där de bl.a. fick lära sig att använda ett formulär som skulle användas i samarbetet. Det var baserat på kli- niska riktlinjer för denna patientgrupp och för samverkan mellan primärvård och företagshälsovård. Interventionsgruppen erbjöds även att deltaga i två  
 två-timmars 
  uppföljningar av kursen. Både i interventions- och kontrollgruppen deltog 56 patienter som varit sjukskrivna  
 3–12 
  veckor p.g.a. ländryggssmärta. Vid en uppföljning efter 6 månader fann forskarna att patienterna i interventions- gruppen hade längre sjukskrivningstid. Dessutom var sanno- likheten signifikant högre för återgång i arbete för dem i kontroll- gruppen, även när man justerat för de baslinjefaktorer som hade påverkat återgång i arbete (ålder, kön, sjukskrivningstid före ink- lusion, höga krav/lågt inflytande på arbetet, återkommande länd- ryggsbesvär och hur länge man haft sådana besvär innan projektet, funktionsförmåga, rädsla att röra sig vid smärta samt livskvalitet). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan grupperna vad avser smärta, funktionsförmåga, livskvalitet eller läkemedelskonsumtion. De i interventionsgruppen var emellertid mer nöjda med kontakten med sin företagsläkare. Interventionen hade inga effekter på kontakter mellan allmänläkare och företagsläkare. Under de sex månader som uppföljning varade kontaktade inga allmänläkare företagsläkare, och endast några företagsläkare i varje grupp kon- taktade allmänläkare, ingen signifikant skillnad i antal. 
 I Belgien genomförde  
 Johnson  
 också en kontrollerad inter- ventionsstudie för att förbättra samarbetet, här mellan försäkrings- läkare och företagsläkare kring handläggning av sjukskrivna patienter (115). Interventionen inleddes med återkommande lokala möten med försäkringsläkare och de företagsläkare som tillhörde en företagsläkarorganisation, med syfte att främja samarbete, erfaren- hetsutbyte, gemensamma synsätt på aktuella frågor samt tydliggöra deras olika roller i processen. Läkarna samtyckte också till att använda ett strukturerat formulär för kommunikation om sjuk- 
 64 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 skrivna patienter. Patienter som varit sjukskrivna minst en månad, var under 50 år och inte var gravida inkluderades och fördelades till interventionsgrupp (n = 505) eller kontrollgrupp (de som hörde till andra företagsläkare) (n = 1 059). Kommunikationsformuläret användes för patienterna i interventionsgruppen. Vid uppföljningen efter ett år framkom att det inte var någon skillnad i sjuk- skrivningslängd eller i andel som återgått i arbete mellan de två grupperna. Det fanns inte heller någon skillnad när man justerat för alla relevanta confounders, såsom skillnader mellan grupperna i ålder, kön, deltidsarbete, anställningstid hos nuvarande arbetsgivare, exponeringar i jobbet som lyft eller giftiga ämnen, rökning, syn på att inte kunna arbeta och att känna företagsläkaren. Data om effekt på samarbete, t.ex. i form av antal kontakter mellan försäkrings- läkare och företagsläkare, presenteras inte. Däremot ges infor- mation om kontakter mellan dessa två grupper i enskilda patient- ärenden i en annan studie av Johnson, med tvärsnittsdesign (116), baserat på samma material. Under interventionen har företags- läkare och försäkringsläkare kontakt i 52 procent av patientfallen. Information om frekvensen av sådana kontakter innan interventionen saknas dock, men man hävdar att sådana kontakter sällan förekom. 
 I Norge gjorde  
 Österas  
 en annan typ av interventionsstudie (129) där syftet var att pröva om användandet av ett instrument för funktionsbedömning av långtidssjukskrivna patienter kunde påverka allmänläkares kunskaper, självförtroende och attityder. I Norge har man länge arbetat med att ta fram ett instrument för funktions- bedömning. För att testa instrumentet inbjöds samtliga 360 allmän- läkare i sydöstra Norge att delta och 57 tackade ja. Av dessa ingick 27 i interventionsgruppen, de övriga i kontrollgruppen. De senare skulle utföra funktionsbedömningar som vanligt. Interventionen bestod av en heldagskurs för att lära sig instrumentet och öva sig att använda det, bl.a. i rollspel. Dessutom erbjöds man stöd i använ- dandet via telefonkontakter. Instrumentet skulle användas för upp till tio av läkarnas patienter som varit sjukskrivna  
 8–26 
  veckor och för vilka prognosen för återgång i arbete var god. Samtliga läkare fick svara på en enkät före interventionen, strax efter interventionen samt sex månader senare. Läkaren svarade även på en enkät efter varje konsultation om respektive patient. Varje patient svarade på två enkäter, en före konsultationen och en precis efter konsul- tationen. Resultaten visade att allmänläkarna i interventions- gruppen förändrades i önskad riktning på alla faktorer utom en – attityder till funktionsmätning. Deras kunskaper liksom deras själv- 
 65 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:107 
  
 förtroende vad gäller funktionsbedömningar ökade signifikant i för- hållande till kontrollgruppen, och förändringarna kvarstod på samma nivå sex månader efter interventionen. 
 Evidensbedömning 
 I två av dessa studier (106, 115) har man genom en intervention för att öka läkares kommunikation med varandra, mätt om detta påverkat patienters återgång i arbete. Den ena interventionen hade ingen effekt på återgång i arbete (115), den andra hade en negativ effekt (106). Interventionen i studien av Faber (106) hade ingen effekt på läkares kommunikation, den av Johnson (115) hade troligen en positiv effekt, detta har dock inte studerats ordentligt. Den tredje interventionsstudien (129), från Norge, hade effekt på allmänläkares kunskaper och självförtroende i funktionsbedömningar. 
 De fyra interventionsstudierna som inkluderades i  
 SBU-över- 
  sikten (59, 60, 66, 67) mätte även effekt på läkares beteende, t.ex. i form av hur de fyllde i sjukintygen eller hur många de sjukskrev. De interventioner som då studerades var dels regeländringar (59, 66, 67), dels rekommendationer och feedback till sjukskrivande läkare angående ifyllande av sjukintyg (60). De fyra studierna var kvasiexperimentella, inga kontrollgrupper förekom och samtliga fann effekt på läkares sjukskrivningspraxis. 
 När resultaten från dessa sju studier (59, 60, 66, 67, 106, 115, 129), samtliga av begränsad kvalitet, läggs samman, framkommer att i fyra visade man effekt på läkares sjukskrivningspraxis. En av interventionerna fick emellertid inte någon sådan effekt (106). Därmed saknas det vetenskapligt stöd för effekter av interventioner på läkares sjukskrivningspraxis. Studierna är för få och resultaten går delvis i olika riktningar. Dessutom är interventionerna av så skilda slag att flera inte lämpar sig för jämförelser med varandra. 
  
 3.3 
  
 Sammanfattning av vetenskaplig evidens 
  
 Sammanfattningsvis fann vi begränsat vetenskapligt stöd för att läkare upplever handläggning av patienters sjukskrivning som proble- matiskt (evidensstyrka 3). På en mer specifik nivå fann vi begränsat vetenskapligt stöd för att detta gäller följande fem problemområden: 
 66 
  
 SOU 2010:107 
  
 Resultat 
  
 att i sjukskrivningsärenden hantera de dubbla rollerna som behand- lande läkare kontra medicinskt sakkunnig, 
  
 att i sjukskrivningsärenden hantera de dubbla rollerna som behand- lade läkare kontra medicinskt sakkunnig, 
  
 att bedöma funktion, arbetsförmåga eller behov av sjukskrivning, 
  
 att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning, 
  
 att den egna kunskapen är bristande, t.ex. vad gäller arbets- marknaden eller socialförsäkringssystemet, 
  
 att samverka med andra yrkesgrupper och aktörer i sjukskrivnings- ärenden. 
  
 Vi fann ingen vetenskaplig evidens för några andra faktorer. 
 67 
 4 Diskussion 
 Bakgrunden till denna litteraturöversikt är den centrala roll läkare har i sjukskrivningsprocessen. Många interventioner pågår och planeras med syfte att höja kvaliteten i läkares handläggning av patienters sjukskrivning, varför det finns ett stort behov av veten- skapligt baserad kunskap inom området. 
 Antalet studier om läkares sjukskrivningspraxis är mycket lågt. Under de sju år som översikten täcker publicerades 61 relevanta studier. Av dessa bedömdes knappt hälften, 28 stycken, ha till- räcklig kvalitet för att inkluderas i översikten. Samtliga dessa 28 hade begränsad vetenskaplig kvalitet, dvs. ingen hade måttlig eller hög kvalitet. Merparten av studierna, 79 procent, var tvärsnitts- studier. De flesta var genomförda i nordvästra Europa och drygt 40 procent i Sverige. Det var en mycket stor variation mellan studierna vad avser studiedesign, studieobjekt, typ av data, analys- metoder och utfallsmått, vilket försvårar jämförelser mellan stu- dierna och möjligheten att dra slutsatser av resultaten. Många aktuella frågeställningar vad gäller läkares sjukskrivningspraxis är inte studerade alls och i de flesta studier är fokus på individfaktorer hos patienten eller läkaren, snarare än på det sammanhang läkare arbetar i och på vad som kan påverkas. 
 Vi fann begränsat vetenskapligt stöd för att läkare upplever handläggning av patienters sjukskrivning som problematisk (evidens- styrka 3). Resultat om detta fanns i fjorton studier. På en mer detaljerad nivå fann vi begränsat vetenskapligt stöd för att många läkare har problem i sjukskrivningsärenden med; att hantera de två rollerna som patientens behandlande läkare och som medicinskt sak- kunnig, att samverka med andra yrkesgrupper och aktörer, att de sak- nar viss relevant kunskap, att bedöma patienters arbetsförmåga och behov av sjukskrivning samt att hantera situationer när läkaren och patienten har olika åsikter om behovet av sjukskrivning. 
 69 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:107 
  
 I detta avsnitt diskuteras först metodologiska aspekter av hur översikten genomförts. Därefter diskuteras resultaten, forsknings- området och behov av fortsatt forskning. 
  
 4.1 
  
 Metodologiska överväganden 
  
 En systematisk litteraturöversikt innebär studier av andra studier och skiljer sig sålunda på flera sätt från annan typ av forskning. Denna översikt av studier om läkares sjukskrivningspraxis har gjorts systematiskt, utifrån den metod som etablerats och använts av väl- renommerade organisationer för litteraturöversikter, t.ex. SBU (138) och Russell (52). Studier har sökts, relevans- och kvalitets- bedömts och evidens för olika resultat har bedömts. Vi har använt samma kriterier för kvalitets- och evidensbedömning som SBU använde i motsvarande litteraturöversikt år 2003 (1). 
 Identifiering av studier 
 Olika typer av fel kan uppstå i en litteraturöversikt. Ett centralt sådant är att missa studier, dvs. att inte alla relevanta studier identi- fieras. Det kan bero på olika faktorer och de vanligaste nämns nedan samt hur vi försökt hantera dem. 
 Som alltid i litteraturdatabassökningar beror antalet studier man lyckas hitta delvis på hur etablerad forskningen inom det aktuella området är. I ett mindre etablerat område, såsom läkares sjuk- skrivningspraxis, är risken att missa studier större. Det kan bero på att studier givits fel sökord av dem som administrerar litteratur- databaser. Det kan också bero på att andra termer än de som sökts efter används i titlar och abstracts, då termerna inom området inte etablerats ännu. För att motverka detta använde vi ett brett spek- trum av söktermer och sökte även i referenslistor. 
 En annan orsak till att studier inte identifieras kan vara att de är publicerade i tidskrifter som inte täcks av de litteraturdatabaser som använts vid sökningarna. För att hantera detta sökte vi i olika litteraturdatabaser liksom i referenslistor. 
 En tredje orsak är så kallad  
 publication delay 
 , dvs. att det ibland tar mycket lång tid innan en accepterad studie publiceras, ibland upp till ett par år. Ibland är det också en tidsfördröjning innan en publicerad studie registreras i litteraturdatabaser. Detta innebär att 
 70 
  
 SOU 2010:107 
  
 Diskussion 
  
 vissa relevanta studier möjligen inte varit tillgängliga i vetenskapliga publikationer eller databaser under vår sökperiod. Detta är också orsaken till att vi sökte relevanta studier för hela år 2002, trots att  
 SBU-översikten 
  inkluderade studier publicerade t.o.m. oktober 2002. 
 En fjärde orsak är så kallad  
 publication Hayes. Detta är förknippat med att forskare ofta är mindre benägna att skicka in studier till tidskrifter för publicering om man inte funnit några skillnader i de utfall man analyserat. Dessutom kan vetenskapliga tidskrifter vara mindre benägna att acceptera studier för publicering om det inte finns några statistiska skillnader i fynden (139). Det får dock, i det aktuella forskningsområdet, ses som mindre troligt att denna form av publikation Nelson skulle förekomma i någon större utsträckning eftersom forskningen är så begränsad att det ännu är oklart vad som är förväntade resultat. Förekomst av publication Nelson kan dock inte uteslutas. 
 Vi inkluderade, i likhet med vad som är vanligt i systematiska litteratursammanställningar, endast studier publicerade på engelska i vetenskapliga referentbedömda tidskrifter. Det betyder att vi kan ha missat välgjorda studier om läkares sjukskrivingspraxis som publicerats på andra språk. Om vi valt att även inkludera studier publicerade på språk som åtminstone två personer i forskargruppen behärskar väl, hade troligen fler studier inkluderats, men det hade blivit en stark bias i urvalet. I de länder där denna typ av forskning hittills genomförts är engelska det etablerade vetenskapliga språket. 
 I vår översikt är Sverige det enskilda land som flest av de inkluderade studierna kommer ifrån. En fråga man då kan ställa sig är om vi varit biased i identifieringen av studier eller i våra bedömningar av studiers relevans eller kvalitet. Av de 33 exkluderade studierna var sex stycken gjorda i Sverige, dvs. 18 procent. Av de inkluderade studierna kom 43 procent från Sverige. Det innebär att Nelson inte kan uteslutas. Rimligen har vi bättre kunskap om den forskning som görs i Sverige och kan därför ha identifierat sådana studier lättare. Vi har dock varit medvetna om detta i sökningarna och ingen av de svenska studierna har identifierats enbart via en referenslista. I bedömningarna av studier kan också en Nelson ha upp- stått p.g.a. att vi har bättre kännedom om studier som kommer från Sverige. Denna Nelson kan ha inneburit risk för såväl högre som lägre poängsättning. Detsamma kan dock sägas om studier från t.ex. Norge, Storbritannien, Belgien och Holland, länder där vi har nära samarbete med forskare inom området och väl känner till sjuk- 
 71 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:107 
  
 försäkringarna. Vi har varit väl medvetna om denna risk och bedömningarna har endast baserats på den information som finns i publikationerna. Mot en bias i studieidentifieringen talar att vi själva var författare till tre av de relevanta men exkluderade studierna (82, 85, 98). Vi har inte bedömt de studier, som vi själva varit med- författare till. Det senare har möjliggjorts genom att fyra personer ingått i projektgruppen. 
 Ett sätt att bedöma förekomst av Nelson i studieidentifieringen är att jämföra med de studier som inkluderats i andra systematiska litteraturöversikter inom området. Vi har bara hittat en sådan, av  
 Vasquez 
  (131). Syftet i den översikten var snävare än i vår, nämligen att ge en översikt av samtliga studier som presenterade resultat om allmänläkares attityder till sjukskrivningsuppdraget. Även  
 Vasquez 
  inkluderade endast studier publicerade på engelska. Dessa behövde dock inte vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter och alla identifierade publikationer togs med, dvs. för- fattarna gjorde ingen kvalitetsgranskning av studierna. I deras över- sikt var faktiskt andelen studier från Sverige ännu högre (50 procent) jämfört med de 43 procenten i vår översikt. Även detta kan tala för att vi inte har varit biased vid inklusion eller i våra bedömningar, utan snarare för att det faktiskt har publicerats fler studier gjorda i Sverige. 
 Kvalitetsgranskning 
 I SBU:s litteraturöversikter inkluderas vanligen endast randomiserade, kontrollerade studier (RCT). Detta är dock inte möjligt inom om- rådet läkares sjukskrivningspraxis där ännu endast få sådana studier finns. En kritik mot denna översikt kan alltså vara att vi haft för låga krav, dvs. tagit med för många studier av för låg kvalitet. Vi har dock bedömt att de 28 studierna som inkluderades hade tillräcklig kvalitet för att ingå i en översikt, med hänsyn tagen till forsk- ningsområdets relativt outvecklade nivå såväl teoretiskt, metodologiskt som begreppsmässigt (1). Samtidigt är det en mycket stor spridning av kvaliteten inom spannet begränsad kvalitet i de inkluderade stu- dierna. Några ligger högt medan andra ligger precis över gränsen för att inkluderas. Även om kvaliteten kan synas låg i några av de studier vi inkluderat i denna översikt har de passerat två kvalitets- granskningar, dels den som de vetenskapliga tidskrifterna genom- för, dels den vi gjort. 
 72 
  
 SOU 2010:107 
  
 Diskussion 
  
 Evidensbedömning 
 Vid evidensbedömning låter man vanligen inte resultat från studier av begränsad kvalitet ingå alls. I  
 SBU-översikten 
  om sjukskrivning 
 (1) ansåg SBU att det var acceptabelt samt om det fanns minst fem studier av begränsad kvalitet som fann likartade resultat och inga andra studier fann motstridiga resultat kunde resultaten vara under- lag för vetenskapligt stöd av den lägsta nivån. Om minst fem studier kom till samma resultat borde resultaten inte kunna bero på slumpen, på en femprocentig signifikansnivå. Vi har följt denna princip, väl medvetna om att det är problematiskt och att kom- mande studier, av bättre kvalitet behövs som bas för evidens. 
  
 4.2 
  
 Resultatdiskussion 
  
 Det mest slående är det låga antalet studier. Jämfört med SBU- översikten (1) har dock antalet studier med tillräcklig kvalitet ökat från 15 då till 28 i denna översikt. I SBU:s översikt fanns ingen tidsgräns bakåt för inklusion av studier. Av de relevanta studierna var den tidigaste från år 1968 (140) och den tidigast som även hade tillräcklig kvalitet för att inkluderas i översikten publicerades år 1984 (61). Det innebär att under den  
 25-årsperiod 
  som SBU- översikten i praktiken täcker, publicerades 45 relevanta studier om läkares sjukskrivningspraxis i engelskspråkiga vetenskapliga tid- skrifter. Under de sju år vår översikt täcker publicerades 61 sådana relevanta studier. Detta kan tolkas som att forskningsområdet utvecklats något, speciellt som även en större andel av de relevanta studierna hade tillräcklig kvalitet för att inkluderas i vår översikt. Fortfarande är emellertid antalet studier mycket lågt, jämfört med studier om andra områden. Den vetenskapliga evidensen är mycket knapp och på låg nivå. 
 Forskningsområdet präglas alltså av att få studier görs, att många av studierna är små, de flesta är tvärsnittstudier och av att många är explorativa till sin natur – det senare behövs vanligen inom ett relativt outvecklat forskningsområde. Variationen mellan studierna vad avser typ av utfall och mått på dessa utfall var mycket stor. En stor del av studierna har gjorts av forskare som endast publicerat en eller två vetenskapliga studier om läkares sjukskrivnings- praxis. Det innebär möjligen att den erfarenhet och kompetens- utveckling som vanligen krävs för att komma in i ett forsknings- 
 73 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:107 
  
 område inte har hunnit så långt. Både i  
 SBU-översikten 
  (1) och i vår översikt presenterades studiernas empiriska resultat, med några få undantag (105, 111, 124), utan att något bestämt teoretiskt per- spektiv redovisades. 
 I studier om läkares sjukskrivningspraxis kan data samlas in på många olika sätt. Exempel på sådana är via intervjuer (individuellt eller i grupp), enkäter (vanliga enkäter, men även enkäter med patientfall som läkaren skall ta ställning till vad gäller åtgärder; ofta genom patientvinjetter), audits, inspelade konsultationer (ljud eller film), data extraherade från medicinska journaler, från medicinska utlåtanden (enkla och mer omfattande sjukintyg) eller akter från Försäkringskassan eller försäkringsbolag, data från olika register om hur läkare sjukskrivit, t.ex. från Försäkringskassans, arbets- givarens eller hälso- och sjukvårdens olika register (1, 12). Enkäter och intervjuer kan riktas till läkare men även till andra grupper, såsom patienter, arbetsgivare, personal vid Försäkringskassa, etcetera, för att få kunskap om läkares arbete med sjukskrivning (12). Inga inkluderade studier använde audits eller data från video- eller ljudinspelningar av  
 patient-läkarmöten. 
  
 4.2.1 
  
 Andra systematiska litteraturöversikter 
  
 Vi identifierade alltså endast en annan systematisk litteraturöversikt om läkares sjukskrivningspraxis (131), publicerad i engelskspråkiga tidskrifter sedan SBU:s översikt (1). 
 I  
 Vasquez 
  litteraturöversikt (131), var syftet att få en bild av allmänläkares attityder till arbetet med sjukskrivningar, genom att göra en systematisk översikt och analysera resultaten från dem med narrativ kvalitativ metodik. Författarna fann tre teman i ana- lyserna av de inkluderade studierna; konflikter, rollansvar samt hinder för god praxis. Konflikter handlade om ett av de områden vi fann evidens för i denna översikt, nämligen konflikter mellan läkare och patient kring behovet av sjukskrivning. Det fanns också konflikter med andra aktörer. Rollansvaret handlade om allmän- läkarens olika roller, också i enlighet med våra fynd. När det gäller hinder för god praxis identifierade man sådana både inom och utanför sjukvården. 
 Resultaten för samtliga dessa aspekter är i god överensstämmelse med vad vi fann i denna översikt, men som sagt, inom ett smalare område – och med en bredare inkludering. Man inkluderade således, 
 74 
  
 SOU 2010:107 
  
 Diskussion 
  
 utan kvalitetsgranskning, alla identifierade studier inom området som publicerats på engelska, även om de inte fanns i referentgranskade tidskrifter. 
  
 4.2.2 
  
 Finns det samband mellan patientfaktorer och läkares sjukskrivningspraxis? 
  
 Baserat på studierna i detta frågeområde var det möjligt att under- söka eventuella samband mellan läkares sjukskrivningspraxis och följande patientfaktorer: ålder, kön, utbildningsnivå, typ av anställning, sjukdom och besvär, efterfrågan på sjukintyg, samt bedömning av egna arbetsförmågan.(tabell 4, bilaga 3) Vi fann inget vetenskapligt stöd för några sådana samband, framför allt p.g.a. alltför få studier om varje faktor men också p.g.a. att resultaten gick i olika riktning. 
 I några studier har patientens kön använts som en variabel i analysen, däremot saknas analyser ur ett genusteoretiskt perspektiv (132,  
 141–144). 
  Samband med andra relevanta patientfaktorer, såsom socialgrupp eller etnicitet var inte möjligt att bedöma då endast enstaka studier redovisade information om detta. 
 En frågeställning i studier i  
 SBU-översikten 
  (1) var vem som initierar frågan om sjukskrivning: patienten eller läkaren. Denna fråga beaktades inte i de här inkluderade studierna, möjligen efter- som det är en fråga som saknar praktisk relevans. Det är vanligen patienten som initierar hela konsultationen liksom vad den ska handla om. Vem som tar upp frågan om sjukfrånvaro saknar egentlig bety- delse för hur läkaren handlägger den. 
  
 4.2.3 
  
 Vilka läkarfaktorer har samband med läkares sjukskrivningspraxis? 
  
 Följande läkarfaktorers samband av betydelse för läkarens sjuk- skrivningspraxis kunde beaktas: läkarens ålder, år i yrket, kön, upp- fattningar samt specialitet. Det fanns inget vetenskapligt stöd för några sådana samband, framför allt p.g.a. alltför få studier men också p.g.a. att resultaten i studierna gick i olika riktning. 
 Studierna har mycket olika upplägg och utfallsmått, vilket för- svårar jämförelser av resultaten. Ett metodproblem i flera av dessa studier, där man analyserar skillnader i sjukskrivningspraxis mellan olika läkare, är att man inte har information om eventuella skill- 
 75 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:107 
  
 nader i vilka patienter eller patientgrupper de studerade läkarna har. Rimligen är det stora skillnader, t.ex. mellan de patienter en ny- utbildad  
 AT-läkare 
  har och de som en specialist med 40 års erfarenhet har. (Skillnader kan t.ex. gälla ålder, typ av sjuklighet och allvarlighets- grad av denna, grad av mångsjuklighet, funktionsnedsättning, grad av komplicerad situation på andra sätt.) På samma sätt kan det vara viss skillnad mellan de patienter kvinnor och män har, liksom mellan de som vårdcentralsläkare och sjukhusläkare har, mellan läkare vid olika typer av verksamheter och med olika specialitet. När sådan information saknas kan slutsatser om skillnader mellan läkares sjukskrivningspraxis vara felaktiga. 
 Några av studierna i denna kategori har endast baserats på information från de av patienterna som var sjukskrivna, t.ex. via användande av data från sjukintyg. Eftersom det inte finns infor- mation om vilka patienter som inte blev sjukskrivna av de olika läkarna, går det sällan att dra relevanta slutsatser om sjukskrivnings- praxis vad avser vilka som blir sjukskrivna olika länge. Däremot är information från läkarintyg viktig för andra studiefrågor, t.ex. om vilken information som förmedlas via intyg, och eventuella skill- nader i detta mellan olika läkare. 
 Studier som använder sig av olika fallbeskrivningar, så kallade vinjettstudier, försöker hantera ovan nämnda problem genom att läkare får ta ställning till standardiserade patienter, vanligen i form av pappersfall. Detta ger en mer enhetlig bild, och kan även användas för studier av betydelsen av olika patientfaktorer genom att vissa patientkarakteristika varieras i fallen som olika läkare får. Det finns dock andra metodologiska problem med denna typ av studier (1). 
  
 4.2.4 
  
 Läkares problem i handläggning av sjukskrivningsärenden 
  
 SBU fann i sin litteraturöversikt av läkares sjukskrivningspraxis (1) ett begränsat vetenskapligt stöd för att läkare upplever arbetet med handläggning av sjukskrivningsärenden som problematisk. Det finns nu något fler studier om detta, varför det varit möjligt att på en mera detaljerad nivå undersöka detta för några olika typer av problem (tabell 6, bilaga 3). 
 Flera av de studerade problemområdena är relaterade till varandra. Många har samband med grad av försäkringsmedicinsk professio- 
 76 
  
 SOU 2010:107 
  
 Diskussion 
  
 nalitet och i vilken mån den kontext som läkaren jobbar i, stödjer utveckling och utövande av den professionella rollen (5,  
 14–18, 
  145, 146). Dit hör t.ex. att i sjukskrivningsärenden  
 hantera de två rollerna 
 , som patientens behandlare och som medicinskt sakkunnig, i förhållande till andra aktörer i samhället. Ett annat är att hantera  
 situationer där läkaren och patienten har olika åsikter om behov av sjukskrivning 
 . Ett tredje är att ta ställning till eventuell förlängning av sjukskrivningsfall där  
 patientens sjukintyg tidigare skrivits av annan läkare,  
 där t.ex. information om syftet med sjukskrivningen och om handlingsplan saknas eller där man har annan åsikt än den andre läkaren om hur sjukskrivningsinstrumentet skall användas. 
 Problem med bedömning av patienters funktions- och, arbets- förmåga respektive behov av sjukskrivning  
 var vanligt. Att bedömning av arbetsförmåga är problematiskt är inte förvånande. Instrument och riktlinjer för detta saknas i stor utsträckning och behovet av sådana har diskuterats och framhållits i många olika sammanhang (8, 9,  
  
 147–150). 
  
  Det saknas även bra instrument för bedömning av aktivitetsbegränsning (Figur 1) (9). När det gäller bedömning av funktionsförmåga finns det dock flera och väl etablerade instrument, speciellt när det gäller kroppslig funktionsförmåga, såsom syreupp- tagningsförmåga, syn och hörsel (147). Även för vissa kognitiva funk- tioner finns det etablerade bedömningsinstrument men för många andra funktioner saknas sådana, framför allt saknas det när det gäller mentala och sociala funktioner. 
  
 En annan orsak till problem i bedömningarna kan vara att det inom olika organisationer görs skilda tolkningar av de centrala begreppen funktions- och arbetsförmåga och om vem som kan respektive inte kan arbeta (9, 65, 151, 152). Behov finns av tydliga definitioner av centrala begrepp för att underlätta kommunika- tionen kring patienters sjukskrivningsärenden. 
  
 De  
 problem i samverkan med andra yrkesgrupper och aktörer 
 , som rapporteras i de redovisade studierna, relaterar till kontakten med företrädare för olika organisationer såsom Försäkringskassan och patientens arbetsgivare men även till andra läkare, andra yrkes- grupper eller enheter inom hälso- och sjukvården. Problem har beskrivits både vad gäller innehåll och konsekvenser och har betydelse för förståelsen av sjukskrivningspraktikens karaktär. I detta sammanhang har även det interorganisatoriska samarbetet stor betydelse för möjligheten att använda tillgänglig kunskap i hand- läggningen av ett sjukskrivningsärende. Ett exempel på detta är avstämningsmöten, vilket vi inte fann några studier om. 
  
 77 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:107 
  
 Det ställs numera stora förväntningar på att samarbete mellan olika yrkesgrupper och mellan organisationer ska leda till en för- bättrad hantering av sjukskrivningsärenden. Här behövs mer kun- skap om hur samarbete faktiskt sker och hur det kan utvecklas, ur flera professioners perspektiv, liksom ur patienters och arbets- givares perspektiv. I studier av professionellas samarbete kring långtidssjukskrivna patienter redovisas t.ex. att nya arbetssätt kring rehabilitering kan leda till ett förstärkt interdisciplinärt samarbete inom primärvården och mellan primärvården och Försäkrings- kassan (153). 
 Några studier presenterar resultat om att problemen kan vara relaterade till  
 hälso- och sjukvårdens organisation 
 , såsom  
 ledning av sjukskrivningsarbete 
 . Som nämnts tidigare har forskningen om läkares sjukskrivningspraxis främst fokuserat den enskilde läkaren, inte den kontext hon eller han jobbar i. En bredare medvetenhet om be- tydelsen av just ledning och styrning av sjukskrivningsarbetet finns sedan några år i Sverige (5,  
 14–17, 
  154, 155). Åtgärder för att för- bättra organisationen kring sjukskrivningsarbetet behöver utvecklas ytterligare, och tarvar en säkrare vetenskaplig grund att stå på. 
 Måna läkare upplever det även som problematiskt att deras  
 kunskaper är bristfälliga  
 inom områden som är centrala för optimal hantering av sjukskrivningsärenden. Dit hör t.ex. kunskap om sjuk- försäkringen och socialförsäkringen, om villkor på patientens arbets- plats och arbetsmarknaden i stort. I två enkätstudier, en till 7 700 och en till samtliga 37 000 yrkesverksamma läkare i Sverige om deras arbete med sjukskrivning av patienter, fanns frågor om detta och om vad läkare anser sig behöva kompetensutveckling i (11, 12). Studierna visade att majoriteten av läkarna som har sjukskrivnings- ärenden anser sig behöva kompetensutveckling inom ett flertal försäkringsmedicinska områden, såsom bedömning av patienters funktions- och arbetsförmåga, de egna och andra aktörers möjlig- heter och skyldigheter i denna typ av ärenden, samt kunskap om socialförsäkringarna och andra relevanta försäkringar (11, 12, 23, 156). Det framkom också att man sällan har tid för sådan kompe- tensutveckling och att så många som en tredjedel önskar hand- ledning i dessa ärenden. Här finns uppenbarligen en stor potential till utveckling, och det torde vara viktigt att kompetensutvecklingen baseras även på läkares syn på optimala former för detta (12). 
 Mot bakgrund av de olika uppgifter som läkare kan ha i sam- band med handläggning av sjukskrivningsärenden (se Bakgrund avsnitt 1.2), kan läkarens kompetens i handläggandet av sjuk- 
 78 
  
 SOU 2010:107 
  
 Diskussion 
  
 skrivningsärenden beskrivas i termer av de kunskaper, färdigheter och förhållningssätt som krävs för att optimalt utföra dessa uppgifter (12, 35,  
 157–161). 
  Inom ramen för den svenska läkarutbildningen, det vill säga grundutbildning (5,5 år), allmäntjänstgöring (AT, ca 2 år) och specialisttjänstgöring (ST, ca 5 år), ingår viss undervisning i försäkringsmedicin, dock av mycket begränsad omfattning, särskilt med hänsyn tagen till hur stor betydelse hantering av sjukskrivings- instrumentet kan få för den enskilde patienten (15, 33,  
 162–165). 
  För vidare- och efterutbildning har olika kurser arrangerats av t.ex. Försäkringskassan eller landsting, ofta omfattande en eller några få dagar. Det behövs även mer akademiskt och vetenskapligt förank- rade vidareutbildningar i försäkringsmedicin (12, 35, 162, 163, 166). 
  
 4.2.5 
  
 Har sjukintygen tillräcklig kvalitet för det de ska användas till? 
  
 Läkarintyget är ett viktigt medel för kommunikation mellan hälso- och sjukvården och andra aktörer, vars praxis och förutsättningar t.ex. arbetsorganisation, styrning och ledning indirekt påverkar läkares sjukskrivningspraxis. Att kvaliteten på sjukintygen inte alltid är opti- mal skulle kunna bero på att sjukintygen inte följs upp av mot- tagaren av dem, att läkare inte prioriterar att skriva sjukintyg av till- räcklig kvalitet eller att syftet med hur de ska användas har varit otydligt (23). 
 Trots få studier om sjukintygens kvalitet är det värt att notera att studierna i stor utsträckning funnit samma typ av problem oav- sett vilket år eller i vilket land de genomförts. Det centrala här torde vara att förstå hindren för god kvalitet i intygen, för att få underlag för åtgärder. 
  
 4.2.6 
  
 Interventionsstudier; kan läkares sjukskrivningspraxis påverkas? 
  
 De tre inkluderade interventionsstudierna visade inga effekter på sjukskrivningstid, men hade vissa andra positiva effekter, såsom att förbättra läkares kunskaper och självförtroende i arbetsförmåge- bedömningar. Särskilt den norska studien (167), som baseras på ett mångårigt arbete för att utveckla ett instrument för arbetsförmåge- bedömning, är av intresse för Sverige. Inte heller andra inter- 
 79 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:107 
  
 ventioner för att främja samverkan i sjukskrivningsärenden, där fokus inte varit på läkare, har haft effekt på sjukfrånvaro (153, 168). 
 I Sverige har många interventioner genomförts, initierade av regering, landsting, Försäkringskassan eller forskare. Detsamma gäller Storbritannien (4,  
 169–171). 
  Effekterna av dessa har ännu i mycket liten grad rapporterats vetenskapligt. Eftersom kunskapen om läkares sjukskrivningspraxis är så knapp finns det extra anledning att utforma åtgärder så att de även kan bidraga till att generera ytterligare kunskap. 
  
 4.2.7 
  
 Vad har studerats? 
  
 Sjukfrånvaro ses ofta som ett folkhälsoproblem med stora kon- sekvenser på såväl individnivå som samhällsnivå samtidigt som möjligheten till ersättning när man p.g.a. sjukdom eller skada inte kan försörja sig är en central del av välfärdssamhällen (1, 3, 4, 172– 174). Sjukfrånvaro, både vad gäller vilka personer som är sjuk- frånvarande och hur länge de är det, beror på många olika faktorer på ett flertal strukturella nivåer (1, 175). Läkares sjukskrivings- praxis är en sådan faktor, vilken är fokus i denna litteraturöversikt. I  
 SBU-översikten 
  gjordes en sammanställning av faktorer som kan tänkas påverka läkares sjukskrivningspraxis (1, s. 442). Vi har i figur 6 modifierat den sammanställningen något och även gjort en kategorisering av faktorerna utifrån strukturell nivå. De faktorer som undersökts i de studier som inkluderats i denna litteratur- översikt har markerats med fet stil. 
 80 
  
 SOU 2010:107 
  
 Diskussion 
  
 Figur 6 Faktorer, på olika strukturella nivåer, som kan ha samband med läkares sjukskrivningspraxis. Modifierad från  
 SBU-översikten 
  (1, s. 442). Faktorer som det fanns data om i de studier som inkluderades i denna översikt är markerade med fet kursiverad stil. 
 81 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:107 
  
 I studierna i  
 SBU-översikten 
  (1), liksom i flertalet av studierna i denna översikt, har fokus varit på den enskilde läkaren eller dennes patienter. Däremot har läkarens möjligheter till en optimal handläggning av sjukskrivingsärenden, dvs. den kontext läkaren arbetar i, sällan beaktats. Sådana möjligheter kan ha samband med hälso- och sjukvårdens organisation, samverkan med andra aktörer utanför hälso- och sjukvård och kunskapsläget (5, 145, 146). Av figur 6 framgår att ett stort antal sådana relevanta faktorer hittills inte beaktats i studier. De studerade faktorerna har dessutom oftast bara ingått i någon eller några studier. Det är inte tillräckligt att endast studera vad läkare gör och inte gör, studier behövs även om de faktiska förutsättningarna för läkare att göra ett bra jobb. 
 Socialstyrelsen har konstaterat  
 (14–18) 
  att sjukskrivningar är en del av vård och behandling, dvs. det ska finnas strategier för kvalitetssäkring, för kompetensutveckling, för samverkan internt och externt samt för kunskapsgenerering på samma sätt som för annan vård och behandling. Ansvaret för detta ligger på olika struk- turella nivåer inom hälso- och sjukvården och verksamhetschefen ska se till att detta fungerar i den kliniska verksamheten (14, 15, 19, 137). 
 En annan aspekt av studierna är ur vilket perspektiv de gjorts. Resultat från studier om läkares sjukskrivningspraxis kan skilja sig mycket åt om frågorna ställts ur läkares perspektiv, ur patienters perspektiv, eller ur t.ex. Försäkringskassans eller arbetsgivares pers- pektiv. Andra relevanta perspektiv är framför allt kollegors, hälso- och sjukvårdens och samhällets (12, 41, 176). Studierna här utgår från några av dessa perspektiv, medan vissa saknas, t.ex. patienters, kollegors och arbetsgivares. 
  
 4.2.8 
  
 Läkares arbete med sjukskrivning i Sverige 
  
 Den höga och varierande sjukfrånvaron i Sverige har lett till ett flertal åtgärder för att minska sjukfrånvaron (6) och några av dessa har även haft som syfte att höja kvalitén i läkares hantering av patienters sjukskrivning. Läkares hantering av sjukskrivningsärenden har i Sverige, liksom i många andra länder, tidigare utmärkts av följande förhållanden (5, 154): 
  
 Det har inte funnits vetenskapligt baserad kunskap om optimal sjukskrivningstid- och grad vid olika tillstånd för personer med olika typer av arbetsuppgifter, samsjuklighet etcetera (1). 
  
 82 
  
 SOU 2010:107 
  
 Diskussion 
  
 Det har inte funnits vetenskapligt baserad kunskap om even- tuella konsekvenser av att vara sjukskriven, och man har inom sjukvården sällan diskuterat eventuella negativa konsekvenser av att vara sjukskriven eller ha sjukersättning (1). 
  
 När vetenskaplig kunskap saknas har hälso- och sjukvården, vanligen via Socialstyrelsen, oftast utarbetat riktlinjer för hand- läggning av olika situationer. Sådana har saknats när det gäller sjukskrivning (5,  
  
 14–17, 
  137). Ibland har vissa mottagningar eller kliniker tagit fram sådana riktlinjer, men de riktlinjerna har varierat mycket mellan olika mottagningar (5). 
  
 De flesta läkare hade fått mycket begränsad utbildning i för- säkringsmedicin (5, 6,  
  
 162–164, 
  177). 
  
 Försäkringskassan har inte tagit sin grindvaktsroll eller kon- trollansvar i någon större omfattning, dvs. har inte bedömt om en person uppfyller kraven för att få sjukpenning. Ett sjukintyg har vanligen accepterats oberoende av innehåll och sjukpenning utbetalats (178). Detta innebär att det varit en stor otydlighet i rollfördelning och ansvarsfördelning mellan olika aktörer, framför allt mellan läkare och handläggare på Försäkringskassan. 
  
 Försäkringskassan har inte hållit på  
  
 12-månadersgränsen, 
  dvs. gränsen för hur länge en person skulle kunna vara sjukskriven. Det innebär att en person kunnat vara sjukskriven mycket länge utan ställningstagande till åtgärder. 
  
 Landstingen har saknat strategier för kvalitetssäkring, för kom- petensutveckling och för kunskapsgenerering när det gäller dessa mycket komplexa arbetsuppgifter. Ingen inom landstingen ägde frågan, den fanns inte på agendan och ansvarsfrågan var oklar (5,  
  
 14–17, 
  154). 
  
 Problemen vad gäller samverkan såväl inom hälso- och sjukvården som med andra aktörer, t.ex. med arbetsgivare och Försäkrings- kassa, har varit stora när det gäller sjukskrivingsärenden. 
  
 Det har funnits en allmänt spridd föreställning om att patienter vill vara sjukskrivna. När det varken fanns riktlinjer, ledning, feedback/kontroll från Försäkringskassan eller kunskap om even- tuella negativa konsekvenser av att vara sjukskriven, har läkare och andra inom sjukvården ibland föreslagit sjukfrånvaro även när det inte varit motiverat, då man utgått från att patienten velat detta (154). 
  
 83 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:107 
  
 Sammantaget innebar ovanstående situation att många läkare kände sig utsatta och inte tyckte att de gjorde ett bra jobb när det gäller sjukskrivningar (5, 26, 27, 111, 154). Flera upplevde det till och med som ett psykosocialt arbetsmiljöproblem. Det senare, dvs. läkares arbetssituation, är en annan och central aspekt av läkares sjukskrivningspraxis. Inom ett stort antal kliniska specialiteter är sjukskrivning en vanlig arbetsuppgift i Sverige (12). Läkare har ofta en pressad arbetssituation  
 (179–184) 
  och många har alltså upplevt att ovanstående förhållanden i arbetet med sjukskrivningsuppgifter har bidraget till detta. 
 Under de senare åren har mycket hänt i Sverige, när det gäller ovanstående förhållanden. Några exempel är förändringar i lagstiftning, fastare tidsgränser i sjukförsäkringen, att Försäkringskassan tillämpar reglerna i större utsträckning, de 21 olika försäkringskassorna och Riksförsäkringsverket har slagits samman till en myndighet – Försäkringskassan – för att få mer enhetlighet i bedömningar, den så kallade miljardsatsningen 
  
 3 
  
 , införandet av de försäkringsmedicinska beslutsstöden, flera olika typer av försäkringsmedicinska utbildningar riktade till läkare, en allmän diskussion i media och i samhället om sjukförsäkringen – t.ex. om att sjukdom inte ger rätt till sjukpenning utan att sjukdomen också måste ha lett till nedsättning av arbetsförmågan, rehabiliteringsgarantin samt en kraftig minskning av sjukfrånvaron. Det senare innebär att läkare, speciellt vid vårdcentralerna, har färre konsultationer där sjukskrivning är aktuellt (12, 185, 186). Även om det ännu finns ytterst få studier om konsekvenser av att vara sjukskriven har det kommit några sådana nu (1,  
 187–197) 
  och de visar vissa negativa konsekvenser, vilket också innebär en något annan syn på handläggning av sjukskrivningsärenden. 
 Det finns all anledning att bättre studera olika effekter av dessa åtgärder (figur 6). 
  
 3  
 I den så kallade miljardsatsningen (145, 146) har regeringen gett ekonomiskt stöd, under åren  
 2006-2010, 
  till samtliga landsting för att de ska förbättra kvaliteten i hälso- och sjukvårdens arbete med patienters sjukskrivning. Fokus i satsningen har varit på följande fyra områden; ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen, kompetensutveckling, samverkan om och kring sjukskrivningsprocessen samt kvinnors hälsa. Ett stort antal åtgärder har vidtagits i landstingen. 
 84 
  
 SOU 2010:107 
  
 Diskussion 
  
 4.3 
  
 Fortsatt forskning 
  
 Utifrån denna översikt är det uppenbart att mer kunskap behövs om läkares sjukskrivningspraxis. Det är även uppenbart att det behövs inte bara fler studier utan framför allt bättre studier. Studier som kan generera relevant kunskap, t.ex. som underlag för klinisk verksamhet, för beslutsfattare inom olika organisationer och på olika strukturella nivåer, och för (blivande) patienter. Kunskap behövs också om vad som faktiskt är åtgärdbart. 
 I dessa studier behövs en tydlig förförståelse för området läkares sjukskrivningspraxis, i hela dess komplexitet. Detta gäller t.ex. kring vad arbetsuppgifterna innebär, vad läkares professionali- seringsprocess innebär, särskilt kring försäkringsmedicinska upp- gifter (166), och om hur den kan främjas, inom vilken kontext detta sker, om behov av kompetens samt om förutsättningarna för att få detta inom olika sammanhang, under såväl grundutbildning, vidareutbildning (AT och ST), efterutbildning som i klinisk verk- samhet. 
 Centrala frågor är vilken typ av kunskap och åtgärder som behövs för att skapa förutsättningar för god kvalitet i sjukskrivnings- arbetet. 
 Mer kunskap behövs om det som redan i viss mån studerats, nämligen vad läkare upplever som problematiskt, vad avser t.ex. frekvens och allvarlighetsgrad av specifika problem. Annan central kunskap är hur ledning och styrning av denna verksamhet kan utformas optimalt, åtgärder för att få detta att fungera, både gene- rellt och när allt större delar av vården organiseras privat. 
 Mer kunskap behövs om samarbete med andra inom hälso- och sjukvården i sjukskrivningsärenden; paramedicinare, andra läkare, liksom andra enheter och kliniska verksamheter, för att bättre förstå var hinder och möjligheter finns och kan hanteras. 
 På samma sätt behövs mer kunskap om samverkan med personer inom andra organisationer, t.ex. arbetsförmedling, Försäkringskassa, arbetsgivare, kommun. Det behövs även kunskap om hur t.ex. läkares samverkan med Försäkringskassan kring patientärenden påverkas av såväl övergripande som regionala strukturer och former för samverkan mellan Försäkringskassa och hälso- och sjukvård, t.ex. inom ett län. 
 Kunskap behövs även om hur man kan stötta de processer som möjliggör att patientens erfarenhet och autonomi kan tas till vara och om vad som eventuellt hindrar detta (8). Till execempel. behövs 
 85 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:107 
  
 det kunskap om lämpliga metoder att tillsammans med patienten överväga för- och nackdelar med en eventuell sjukskrivning, i avvaktan på mer vetenskapligt baserad kunskap om detta. Det finns olika modeller för patientcentrerat arbetssätt (8, 198) och av dessa har bl.a. metoden Motiverande samtal prövats i en interventionsstudie (35). Effekten av denna och andra behöver dock utvärderas veten- skapligt i större utsträckning. 
 Hittills har sjukskrivningspraxis framför allt studerats bland vårdcentralsläkare. Flertalet interventioner har också riktats till denna grupp. Samtidigt har läkare inom andra specialiteter sjuk- skrivningsärenden betydligt oftare, t.ex. ortopedi, psykiatri, före- tagshälsovård och rehabilitering (12, 23, 113). Mer kunskap behövs även om deras sjukskrivningspraxis och hur den kan optimeras. 
 Denna översikt har handlat om läkares sjukskrivningspraxis. Motsvarande litteraturöversikt kan göras om andra yrkeskategoriers praxis i hantering av sjukskrivningsärenden, t.ex. handläggare vid Försäkringskassan (151). Mer kunskap behövs även om hur andra professioners kompetens indirekt påverkar läkares sjukskrivningspraxis, både via vad som görs och vad som inte görs. 
 I princip kvarstår samma behov av forskning som det SBU identi- fierade år 2003 (1), även om kunskapsläget i någon mån utvecklats, framför allt genom en precisering av typ av problem som läkare upplever i arbetet med sjukskrivning och tydliggörande av kun- skapsluckorna. Olika typer av studier behövs, bl.a. tvärsnittsstudier och kohortstudier som bas för interventionsstudier. Studier behövs ur olika perspektiv och utifrån olika teoretiska referensramar och modeller. Det behövs vetenskapligt baserad kunskap om grunden för dessa problem och om hur de kan åtgärdas. Det behövs även större studier där fynd från mindre studier prövas på större populationer för att få bättre möjlighet att generalisera resultaten. Framförallt behövs interventionsstudier. Det är även generellt en brist på jämförande studier, nationella och internationella. 
 Typ av data, dataanalys och utfallsmått som används i liknande studier behöver tydliggöras. Därtill behövs större och mer detal- jerade studier samt och studier om hur ett försäkringsmedicinskt professionellt förhållningssätt kan främjas och bibehållas. För detta behövs även vetenskaplig kompetens och kompetensutveckling inom området. 
 86 
  
 SOU 2010:107 
  
 Diskussion 
  
 4.4 
  
 Slutsatser 
  
 I denna översikt av studier om läkares sjukskrivningspraxis är det låga antalet studier det mest slående. Det är också utmärkande för forskningsområdet att inga studier hade mer än begränsad veten- skaplig kvalitet. De allra flesta var tvärsnittstudier, hade relativt få deltagare och i majoriteten studerades endast allmänläkares sjuk- skrivningspraxis. Det var en stor variation mellan studierna vad avser design, data, analyser och utfallsmått vilket starkt begränsar möjligheterna till jämförelse. Den stora likheten i resultat mellan olika länder är också slående. Det innebär att vi kan lära mycket även av studier från andra länder. 
 Vi fann begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka 3) för att läkare upplever problem i handläggningen av sjukskrivnings- ärenden. Specifika problem gällde att i sjukskrivningsärenden hantera de två rollerna som behandlare och medicinskt sakkunnig, att sam- verka med andra yrkesgrupper och aktörer, bedömning av patienters arbetsförmåga och behov av sjukskrivning, hantering av situationer när läkaren har andra åsikter än patienten om behovet av sjuk- skrivning samt att den egna försäkringsmedicinska kunskapen brister. 
 Detta är problem som är åtgärdbara, med interventioner på olika strukturella nivåer, framför allt inom hälso- och sjukvårdens organisation och i utbildningssammanhang. Samtidigt är det uppenbart att relevant kunskap saknas om många faktorer av betydelse (figur 6). 
 Flera faktorer som tidigare diskuterats i detta sammanhang, t.ex. betydelsen av läkarens kön, ålder eller attityder, fann vi inget veten- skapligt stöd för betydelsen av, dels p.g.a. att antalet studier var för få men även för att resultaten i de olika studierna gick i olika riktning. 
 Många av de frågor som beslutsfattare har om läkares sjuk- skrivningspraxis kan inte besvaras utifrån det nuvarande veten- skapliga kunskapsunderlaget. Anmärkningsvärt är det låga antalet interventionsstudierna, trots att omfattande resurser läggs på åtgärder för att påverka läkares sjukskrivningsresurser. Sådana interventioner kan i större utsträckning användas för att generera kunskap. 
 87 
 Referenser 
  
 1. 
  
 Sjukskrivning - orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) nr 167. 2003. 
  
 2. 
  
 de Boer W. Quality of evaluation of work disability. Hoofddorp: Universiteit van Amsterdam; 2010. 
  
 3. 
  
 Folkhälsorapport 2009: Socialstyrelsen; 2009. 
  
 4. 
  
 Black C. Working for a healthier tomorrow. Dame Carol Black´s Review of the health of Britain´s working age population. London: The Stationary Office. 2008. 
  
 5. 
  
 Murray, Brommels M, m.fl. Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet. 2005. 
  
 6. 
  
 Handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. Slutbetänkande. Del I och II. Stockholm: Socialdepartementet: SOU 2002:5. 2002. 
  
 7. 
  
 Försäkringsmedicinskt Centrum - utredningar i socialförsäkringens tjänst. Stockholm: Socialdepartementet; SOU 2000:5. 2000. 
  
 8. 
  
 Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra länder. Delbetänkande av arbetsförmågeutredningen. Stockholm: Socialdepartementet, SOU 2008:66. 2008. 
  
 9. 
  
 Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbetsförmåga/ Medicinska förutsättningar/ Försörjningsförmåga: Socialdepartementet; SOU- 2009:89. 
  
 10. 
  
 Svensk författningssamling (SFS) Lag (1962:381) om allmän försäkring. Sveriges Riksdag; Available from: http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911& utveckling sedan 2004 i Östergötland och Stockholm. Stockholm: Karolinska Institutet. 2009. 
  
 13. 
  
 Lindholm C, Arrelöv B, m.fl.  
  
 Sickness-certification 
  practice in different clinical settings; a survey of all physicians in a country. BMC Public Health. 2010;10(752). 
  
 14. 
  
 Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen år  
  
 2003–2005 
  - sammanfattande slutsatser. Stockholm: Socialstyrelsen. 2006. 
  
 15. 
  
 Sjukskrivningsprocessen i primärvården, Återföring av tillsynsbesök 2004. Stockholm: Socialstyrelsen. 2005. 
  
 16. 
  
 Sjukskrivningsprocessen i företagshälsovården. Återföring av till- synsbesök 2005. Stockholm: Socialstyrelsen. 2005. 
  
 17. 
  
 Sjukskrivningsprocessen hos privatläkare inom specialiteterna all- mänmedicin, ortopedi och psykiatri Återföring av tillsynsbesök 2005. Stockholm: Socialstyrelsen. 2006. 
  
 18. 
  
 Sjukskrivningsprocessen i psykiatrisk öppenvård och primärvård. Patienter med vissa psykiatriska diagnoser. Återföring av tillsynsbesök  
  
 2006–2007. 
  Stockholm: Socialstyrelsen. 2007. 
  
 19. 
  
 Murray, Scott, m fl. Hälso- och sjukvårdens ledning och styrning av arbetet med patienters sjukskrivning. Stockholm: Karolinska Institutet, Sektionen för personskadeprevention. 2007. 
  
 20. 
  
 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd - vägledning för sjukskrivning: Socialstyrelsen. 2007. 
  
 21. 
  
 God Vård - om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006. 
  
 22. 
  
 Uppföljning av en ny sjukskrivningsprocess: Socialstyrelsen. 2008. 
  
 23. 
  
 Löfgren A. Physician´s sickness certification practices [Doktorsav- handling]. Stockholm: Karolinska Institutet; 2010. 
  
 24. 
  
 Socialförsäkringsrapport. Stockholm: Försäkringskassan, Avdelningen för analys och prognos. 2010. 
  
 25. 
  
 Kelly, White. Concepts of rehabilitation for the management of low back pain. Best Practice &19(4):655-70. 
  
 26. 
  
 Barnes incapacity in people with musculoskeletal disorders. Br Med Bull. 2006 January 1,  
  
 2006;77–78(1):55–69. 
  
 27. 
  
 Kelly, Miles Is work good for your health and well- being? London: TSO; 2006. 
  
 90 
  
 SOU 2010:107 
  
 Referenser 
  
 28. 
  
 Kelly, Hernandez, m.fl. Work and common health problems.  
  
 J Insur  
 Med.  
 2007;39(2):109–20. 
  
 29. 
  
 Metoder för behandling av långvarig smärta Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU); 2006. 
  
 30. 
  
 Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteratur- översikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 2004. 
  
 31. 
  
 Utmattningssyndrom - Stressrelaterad psykisk ohälsa. Stockholm: Socialstyrelsen. 2003. 
  
 32. 
  
 Cohen D, Marfell N, m.fl. Managing  
  
 long-term 
  worklessness in primary care: a focus group study. Occup Med (Lond). 2010  
 George. 
  
 33. 
  
 Järvholm B, Chan C, red. Försäkringsmedicin. Lund: Student- litteratur; 2006. 
  
 34. 
  
 Thompson, Cortez, m.fl. Junior doctors need training in sickness certification. Occup Med (Lond). 2010  
  
 Mar;60(2):152–5. 
  
 35. 
  
 Stewart sickness certification consultation in general practice [MD]. Parsons: Roberts; 2008. 
  
 36. 
  
 Martin Vad gör läkaren? I: Johnson, red. Varför är svenskarna så sjuka? Stockholm: SNS Förlag; 2003. p. 60– 6. 
  
 37. 
  
 Regional Health for all Targets, Health 21- health for all in the 21st century. Copenhagen: WHO Regional Committee for Europe; 1998. 
  
 38. 
  
 Flynn, Mcdonald Hälsa och Hälsofrämjande - en litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur; 2000. 
  
 39. 
  
 Lipsky M.  
  
 Street-level 
  bureaucracy. Dilemmas of the individual in public services. New York: Ortega Foundation; 1980. 
  
 40. 
  
 Taylor Mellan morot och piska. En fallstudie av 1992 års reha- biliteringsreform. Umeå: Umeå Universitet; 2001. 
  
 41. 
  
 Söderberg E. Sickness Benefits and Measures promoting Return to Work: Perspectives of Different Actors [Doktorsavhandling]. Linköping: Faculty of Health Sciences; 2005. 
  
 42. 
  
 Spencer Communicating Justice Providing Legitimacy. Uppsala: Justus förlag; 2003. 
  
 43. 
  
 Davis Hälso- och sjukvårdsrätt. 2:a ed: Studentlitteratur; 2007. 
  
 91 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:107 
  
 44. 
  
 Lag om allmän försäkring (1962:381). http://www.riksdagen.se/Webbnav/index.aspx?nid=3911& 2009. 
  
 46. 
  
 Mcbride, Sjölenius B. Intyg och utlåtande inom hälso- och sjukvården. Praktisk handbok. Lund: Studentlitteratur; 2001. 
  
 47. 
  
 Williamson juridik, grundläggande handbok. Lund: Student- litteratur; 2010. 
  
 48. 
  
 Vad ska ett medicinskt underlag innehålla (FK 7263)? Stockholm: Försäkringskassan FK7263. 2010. 
  
 49. 
  
 Abbott A. The system of professions. Chicago and London: The university of Chicago; 1988. 
  
 50. 
  
 Perez education in a comparative context. I: Johnston, Burrage M, red. The formation of professions. London: Sage Publications; 1990. p.  
  
 134–50. 
  
 51. 
  
 Williams C, Falkenström E, m.fl. Chef med känsla och förnuft. Om professionalism och etik i ledarskapet. Stockholm: Natur  2010. 
  
 52. 
  
 Long. 
  
 53. 
  
 Reid and Evaluation Methods. 3 ed. London: Sage; 2002. 
  
 54. 
  
 Himmel W, Sandholzer H, Kochen M. Sickness certification in general practice. Eur J Gen Pract.  
  
 1995;1:161–6. 
  
 55. 
  
 Cassis I, Dupriez K, Burnand B, Vader JP. Quality of work incapacity assessment in the Swiss disability insurance system. Int J Qual Health Care. 1996  
  
 Dec;8(6):567–75. 
  
 56. 
  
 Jensen I, Lee, Ljungqvist T, Rivera K, Nygren A. Assessing the needs of patients in pain: a matter of opinion? Spine.  
  
 2000;25(21):2816-23. 
  
 57. 
  
 Krakau I. Severity of illness in a Swedish general practice population. Fam Pract.  
  
 1991;8:28–31. 
  
 58. 
  
 Garcia, Stewart, Berger, Furhoff AK. Young immigrants on  
  
 long-term 
 sick-leave 
  - A clinical study of diagnostic factors, psychosocial stressors, functional ability and  
 sick-leave 
  patterns. Scandinavian Journal of Social Welfare. 1997 Jan;6(1):54– 60. 
 92 
  
 SOU 2010:107 
  
 Referenser 
  
 59. 
  
 Rodriguez, Tibblin G, Velazquez listing practice of an administrative reform narrowing  
  
 sick-listing 
  Chen. Scand Davis. 2000  
 Dec;18(4):215-9. 
  
 60. 
  
 Kersnik J. Management of sickness absence: a quality improvement study from Slovenia. Quality in Health Care.  
  
 1999;8:262-5. 
  
 61. 
  
 Condren L, Dawson, Lee, Coleman. Irish Med J.  
  
 1984;77:159-60. 
  
 62. 
  
 Rodriguez, Tibblin G, Svärsudd K. Variations in  
  
 sick-listing 
  practice among male and female physicians of different specialites based on case vignettes. Scandinavian Journal of Primary Health Care.  
 2000;1:48–52. 
  
 63. 
  
 Clayton, Harmon, Tibblin Wood variation in Swedish primary care. Neal.  
  
 1997;15:68-75. 
  
 64. 
  
 HeathC, May C. Chronic low back pain in general practice: the challenge of the consultation. Family Practice.  
 1999;16(1):46-9. 
  
 65. 
  
 Wolf, Hensing G, Keller in Sickness Certi- fication among Swedish Physicians. E J Public Health.  
  
 1995;5:215-9. 
  
 66. 
  
 Lopez Rehabilitation Ryan and after tightening eligibility for disability benefits in Norway. Int Edwards Res. 1997  
  
 Jun;20(2):139-47. 
  
 67. 
  
 Gill as gatekeepers: Rosario they contribute to restrict disability benefits? Scand Davis. 1998 Dec;16(4):199- 203. 
  
 68. 
  
 Dasinger L, Mcneil, Terry, Koch Doctor proactive communication,  
  
 return-to-work 
  recommendation, and duration of disability after a workers' compensation low back injury. Journal of Occupational and Environmental Medicine.  
 2001;43(6):515-25. 
  
 69. 
  
 Anema JR, Allen K, Ellis I, Schoemaker CG, Chang, van den Young Medical care of employees  
  
 long-term 
  sick listed due to mental health problems: a cohort study to describe and compare the care of the occupational physician and the general practitioner. Owens. 2006  
 Mar;16(1):41-52. 
  
 70. 
  
 Arrelöv B, Moreno, Klein, Svärdsudd K. The influence of change of legislation concerning sickness absence on physicians' performance as certifiers. A  
  
 population-based 
  study. Health Policy. 2003  
 Mar;63(3):259-68. 
  
 93 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:107 
  
 71. 
  
 Arrelöv B, Moreno, Svärdsudd K. Influence of local structural factors on physicians´  
  
 sick-listing 
  practice a  
 population-based 
  study. European Journal of Public Health.  
 2005;15(5):470-4. 
  
 72. 
  
 de Hancock, Donceel P, Brage S, Miller, Velez  
  
 Medico-legal 
  reasoning in disability assessment: a focus group and validation study. BMC Public Health. 2008;8:335. 
  
 73. 
  
 Bollag U, Rajewaran A, Ruffieux C, Burnand B. Sickness certification in primary care - the physician's role. Swiss Med Friedman. 2007 Jun  
  
 16;137(23-24):341-6. 
  
 74. 
  
 Breen A, Austin H,  
  
 Campion-Smith 
  C, Morris, Bernard "You feel so hopeless": a qualitative study of GP management of acute back pain. Eur J Pain. 2007  
 Jan;11(1):21-9. 
  
 75. 
  
 O'Brien K, Cadbury N, Campbell, Elliott certification in the general practice consultation: the patients' perspective, a qualitative study. Fam Pract. 2008 Feb 2. 
  
 76. 
  
 Garcia, Jolley D. Improvements in general practitioner beliefs and stated management of back pain persist 4.5 years after the cessation of a public health media campaign. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Mar  
  
 1;32(5):E156-62. 
  
 77. 
  
 Jordan B, Norheim OF. Introduction of the  
  
 patient-list 
  system in general practice. Changes in Norwegian physicians' perception of their gatekeeper role. Scand Davis. 2003 Dec;21(4):209- 13. 
  
 78. 
  
 Bonilla, Mckinney given to patients about return to work and driving following surgery. Occup Med (Lond). 2007  
  
 Oct;57(7):488-91. 
  
 79. 
  
 Cohen DA, Morgan, Crawford Inside the fitness for work consultation: a qualitative study. Occup Med (Lond). 2009  
  
 Dixon. 
  
 80. 
  
 Dey P, Roberts, Collins SI, Grant, Dowrick CF, Simison AJ, Rose MJ. Implementation of RCGP guidelines for acute low back pain: a cluster randomised controlled trial. Br J Gen Pract. 2004  
  
 Jan;54(498):33-7. 
  
 81. 
  
 Kelley P, Robinson, ter Riet G, Kelley F. A protocol improves GP recording of  
  
 long-term 
  sickness absence risk factors. Occup Med (Lond). 2008  
 Taylor. 
  
 82. 
  
 Engblom M, Murray, Rudebeck C. Characteristics of  
  
 sick-listing 
  cases that physicians consider problematic - analyses of 
 94 
  
 SOU 2010:107 
  
 Referenser 
  
 written case reports. Scandinavian Journal of Primary Health Care.  
 2009;27:250-5. 
  
 83. 
  
 Faber E, Burdorf A, van Staa AL, Miedema HS, Verhaar JA. Qualitative evaluation of a form for standardized information exchange between orthopedic surgeons and occupational physicians. BMC Health Serv Res. 2006;6:144. 
  
 84. 
  
 Fullen BM, Colon, Bury G, Tynan A, Daly LE, Cortez. Roberts general practitioners to European guidelines for acute low back pain: a prospective pilot study. Eur J Pain. 2007  
  
 Aug;11(6):614-23. 
  
 85. 
  
 Gerner U, Carter sickness certificates: a difficult task for physicians: a qualitative analysis of written statements in a Swedish survey. Scand J Public Health. 2009  
  
 Jan;37(1):57-63. 
  
 86. 
  
 Smith, Webster V, McFadyen A. Physiotherapists' and general practicioners' veiws on  
  
 self-referral 
  and physiotherapy scope of practice: Results from a national trial. Physiotherapy. 2008;94:263- 42. 
  
 87. 
  
 Park, Knox, Wilson problem and management of sickness absence in the NHS: considerations for nurse managers. J Nurs Manag. 2003  
  
 Sep;11(5):336-42. 
  
 88. 
  
 Mcgee, Mills, Paul, Bates, Elliott, Cunningham K, Fenrich P, Shaw injury management: using new technology to deliver and evaluate physician continuing medical education. Owens. 2006  
  
 Dec;16(4):719-30. 
  
 89. 
  
 Thomas JH, De Boer WE, Rodriguez NJ. Disability assessments: effects of response mode and experience. Disabil Rehabil. 2006 Massey. 
  
 90. 
  
 Krohne K, Brage S. New rules meet established sickness certification practice: A  
  
 focus-group 
  study on the introduction of functional assessments in Norwegian primary care. Scand Davis. 2007  
 Sep;25(3):172-7. 
  
 91. 
  
 Krohne K, Brage S. How GPs in Norway conceptualise functional ability: a focus group study. Br J Gen Pract. 2008 Dec;58(557):850- 5. 
  
 92. 
  
 Lalic H. Occupational medicine in taking over work injuries from family  
  
 practice--a 
 one-year 
 follow-up. 
  Coll Antropol. 2009  
 Sep;33(3):939-43. 
  
 95 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:107 
  
 93. 
  
 Linton SJ, Fox, Ostelo R. The back pain beliefs of health care providers: Are we  
  
 Gonzales? 
  Journal of Occupational Reha- bilitation. 2002  
 Dec;12(4):223-32. 
  
 94. 
  
 Chavez KP,  
  
 Kaila-Kangas 
  Wilson, Baker, Takala EP, Ketola R, Riihimaki H, Luukkonen R, Karppinen J, Harris,  
 Viikari-Juntura 
  
 E. 
  
 Effectiveness of early  
  
 part-time 
  sick leave in musculoskeletal disorders. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:23. 
  
 95. 
  
 Meershoek A, Griffin, Carter? Sickness certification in Richmond disability schemes. Sociol Health Illn. 2007  
  
 May;29(4):497-514. 
  
 96. 
  
 Mortelmans K, Donceel P, Lahaye D. Disability management through positive intervention in stakeholders' information asymmetry. 
  
 A 
  
 pilot study. Occup Med (Lond). 2006  
  
 Mar;56(2):129-36. 
  
 97. 
  
 Scheel IB, Hagen KB, Gordon. Active sick leave for patients with back pain: all the players onside, but still no action. Spine. 2002 Mar  
  
 15;27(6):654-9. 
  
 98. 
  
 Swartling MS, Myers, Malone RA. Bradley to good sickness certification - an interview study with Swedish general practitioners. Scand J Public Health. 2008  
  
 Jun;36(4):408-14. 
  
 99. 
  
 Parker, Allen, O'Connor P, Jaques K, King notes, general practitioners, emergency departments and fracture clinics. Cooper Med J. 2007  
  
 Jan;24(1):31-2. 
  
 100. 
  
 Watson J, Dorsey, Zurakowski D, Ring D. A survey regarding physician recommendations regarding return to work. Mcclure Surg Am. 2009  
  
 Jul-Aug;34(6):1111-8 
  e2. 
  
 101. 
  
 Wind H, Gouttebarge V, Kuijer PP, Sluiter JK,  
  
 Frings-Dresen 
  MH. The utility of functional capacity evaluation: the opinion of physicians and other experts in the field of return to work and disability claims. Int Arch Occup Environ Health. 2006 Jun;79(6):528- 34. 
  
 102. 
  
 Arrelöv B, Murray, Dunn, Löfgren A, James, Ponzer S. Dealing with sickness certification – a survey of problems and strategies among general practitioners and orthopaedic Neal. BMC Public Health, 2007;7:273. BMC Public Health. 2007;7:273. 
  
 103. 
  
 Young, Ogden J. Why do doctors issue sick notes? An experimental questionnaire study in primary care. Fam Pract. 2006  
  
 Feb;23(1):125-30. 
  
 96 
  
 SOU 2010:107 
  
 Referenser 
  
 104. 
  
 Coudeyre E, Rannou F, Bailey, Baron G, Coriat F, Brin S, Lin, Barker practitioners'  
  
 fear-avoidance 
  beliefs influence their management of patients with low back pain. Pain. 2006  
 Oct;124(3):330-7. 
  
 105. 
  
 Anderson C, Dahlgren L. The physician's role in the vocational rehabilitation process. Disabil Rehabil. 2002 Sep  
  
 20;24(14):727-33. 
  
 106. 
  
 Faber E,  
  
 Bierma-Zeinstra 
  SM, Burdorf A, Nauta AP, Hulshof CT, Overzier PM, Miedema HS, Koes BW. In a controlled trial training general practitioners and occupational physicians to collaborate did not influence sickleave of patients with low back pain. Anderson. 2005  
 Jan;58(1):75-82. 
  
 107. 
  
 Fleten N, Johnsen R, Ostrem BS. Reliability of sickness certificates in detecting potential sick leave reduction by modifying working conditions: a clinical epidemiology study. BMC Public Health. 2004 Mar 25;4(1):8. 
  
 108. 
  
 Gulbrandsen P, Hofoss D, Nylenna M,  
  
 Chang 
  J, Aasland OG. General practitioners' relationship to sickness certification. Scand Davis. 2007  
 Mar;25(1):20-6. 
  
 109. 
  
 Werner, Hoddinott P, Santiago, Chan, Hill certification system in the United Kingdom: qualitative study of views of general practitioners in Scotland. BMJ. 2004 Hamilton 10;328(7431):88. 
  
 110. 
  
 Joling C, Groot W, Janssen PP. Waiting for the doctor: gender differences in the timing of an intervention by the occupational physician. Owens. 2003  
  
 Mar;13(1):45-61. 
  
 111. 
  
 Scott, Ross, Löfgren A, Winters Problems in sickness certification of patients: a qualitative study on views of 26 physicians in Sweden. Scand Davis. 2008  
  
 Mar;26(1):22-8. 
  
 112. 
  
 Moss C, Sydsjö A, Murray, Sydsjö G. Obstetricians' attitudes and opinions on sickness absence and benefits during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand.  
  
 2006;85(2):165-70. 
  
 113. 
  
 Löfgren A, Arrelöv B, Dunn, Reyes, Wagner and nature of problems associated with sickness certification tasks: a cross sectional questionnaire study of 5455 physicians. Scand Davis.  
  
 2007;25(3):178-85. 
  
 114. 
  
 Garcia, Engström A. An observer - participant study in primary care of assessments of inability to work in immigrant patients 
  
 97 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:107 
  
 with ongoing sick leave. Scandinavian Journal Prim Health Care. 2003(21):1 - 6. 
  
 115. 
  
 Mortelmans AK, Donceel P, Lahaye D, Bulterys S. Does enhanced information exchange between social insurance physicians and occu- pational physicians improve patient work resumption? A controlled intervention study. Occup Environ Med. 2006  
  
 Jul;63(7):495-502. 
  
 116. 
  
 Mortelmans AK, Donceel P, Lahaye D, Bulterys S. An analysis of the communication during an enhanced and structured information exchange between social insurance physicians and occupational physicians in disability management in Belgium. Disabil Rehabil. 2007 Jul  
  
 15;29(13):1011-20. 
  
 117. 
  
 Norrmen G, Svärdsudd K, Mayo  
  
 Carroll 
  factors on sickness certification in primary health care. Scand Davis. 2006  
 Jun;24(2):104-9. 
  
 118. 
  
 Norrmen G, Svärdsudd K, Andersson DK. How primary health care physicians make sick listing decisions: the impact of medical factors and functioning. BMC Fam Pract. 2008;9:3. 
  
 119. 
  
 Johnson, Smith, Jackson, Brown physician role in evaluating work ability and managing disability: a survey of primary care practitioners. Disabil Rehabil. 2002 Nov  
  
 10;24(16):867-74. 
  
 120. 
  
 Thomas,  
  
 Schejter-Margalit 
  T, Froom P. Time to return to work and surgeons' recommendations after carpal tunnel release. Occup Med (Lond). 2006  
 Jan;56(1):46-50. 
  
 121. 
  
 Flowers, Gulbrandsen P, Brage S. Doctors' prediction of certified sickness absence. Fam Pract. 2004  
  
 Apr;21(2):192-8. 
  
 122. 
  
 Shiels C, Gabbay M. The influence of GP and patient gender interaction on the duration of certified sickness absence. Fam Pract. 2006  
  
 Apr;23(2):246-52. 
  
 123. 
  
 Shiels C, Bailey MB. Patient, clinician, and general practice factors in  
  
 long-term 
  certified sickness. Scand J Public Health.  
 2007;35(3):250-6. 
  
 124. 
  
 Swartling MS, Butler, Malone RA. Views on  
  
 sick-listing 
  practice among swedish general practitioners - a phenomenographic study. BMC Family Practice. 2007;8(44). 
  
 125. 
  
 Swartling MS, Dunn, Murray, Malone RA. Sick- listing as a psychosocial work problem: a survey of 3997 Swedish 
  
 98 
  
 SOU 2010:107 
  
 Referenser 
  
 physicians. Journal of Occupational Rehabilitation. 2007  
 Sep;17(3):398-408. 
  
 126. 
  
 Swartling M, Sullivan specialist or system integrated physician - different views on sickness certification among ortthopedic surgeons: an interview study. BMC Health Services Research.  
  
 2008;8:273:doi:10.1186/472-9963-8-273. 
  
 127. 
  
 Young E, Summers basis for decisions regarding entitlement to sickness insurance benefits. Scandinavian Journal of Public Health.  
  
 2005;33:314-20. 
  
 128. 
  
 Watson PJ, Bowey J,  
  
 Purcell-Jones 
  Evans, Vaughn practitioner sickness absence certification for low back pain is not directly associated with beliefs about back pain. Eur J Pain. 2008  
 Apr;12(3):314-20. 
  
 129. 
  
 Österås N, Gulbrandsen P, Conner JS, Barron, Brage S. Imple- menting structured functional assessments in general practice for persons with  
  
 long-term 
  sick leave: a cluster randomised controlled trial. BMC Fam Pract. 2009;10:31. 
  
 130. 
  
 Rogers och deras medaktörer - en studie om sjukskrivning och rehabilitering [Doktorsavhandling, monografi]. Umeå: Umeå Universitet; 2001. 
  
 131. 
  
 Wynne-Jones 
  
  G, Mallen C, Main C, Hoffman feel about sickness certification? A systematic search and narrative review. Scand Davis.  
 2010;28:67-75. 
  
 132. 
  
 Young E, Pruitt of physicians - a review of the literature. Scandinavian Journal of Public Health.  
  
 2003;31(6):460-74. 
  
 133. 
  
 Linton SJ. Rädd för att röra sig? Socialmedicinsk Tidskrift.  
  
 2000;5:415-20. 
  
 134. 
  
 Hill, Ryberg M. A  
  
 cognitive-behavioral 
  group intervention as prevention for persistent Rodriguez back pain in a  
 non-patient 
  population: a randomized controlled trial. Pain. 2001 Feb 1;90(1-  
 2):83-90. 
  
 135. 
  
 Grol R, Fritz, m.fl. Work satisfaction of general practitioners and the quality of patient care. Fam Pract.  
  
 1985;2(3):128-35. 
  
 136. 
  
 Ferguson, Lemaire J, m.fl. Physician wellness: a missing quality indicator. Cooper.  
  
 2009;374(9702):1714-21. 
  
 99 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:107 
  
 137. 
  
 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården: Socialstyrelsen. SOSFS 2005:12 (M); Föreskrifter. 2005. 
  
 138. 
  
 www.sbu.se. 
  
 139. 
  
 Sackett DL. Bias in analytic research. Journal of Chronic Diseases.  
  
 1979(32):51-63. 
  
 140. 
  
 Bright Certification. Analysis of one Group Practice in 1967. Mitchell med J.  
  
 1969(1):147-9. 
  
 141. 
  
 Garrett Å, Lewis, m.fl. red. Yrkesarbetande kvinnors hälsa. Helsingborg: Arbetslivsinstitutet; 1999. 
  
 142. 
  
 Smith B, Brooks, red. Kropp och genus i medicinen. Lund: Studentlitteratur; 2004. 
  
 143. 
  
 Bird CE, Davis. Gender and health - the effects of constrained choices and social policies. New York: Cambridge University Press; 2008. 
  
 144. 
  
 Winters Varför har kvinnor högre sjukfrånvaro? 
  
 I: 
  
 Sjukfrånvaro och sjukskrivning - fakta och förslag Betänkande av sjukförsäkringsutredningen. Stockholm: Socialdepartementet; SOU:2000:121, sid  
  
 273-301. 
  
 145. 
  
 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om åtgärder för att minska sjukfrånvaron gällande insatser 2009. Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting; 2006. 
  
 146. 
  
 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om åtgärder för att minska sjukfrånvaron gällande insatser 2009: http://www.skl.se/artikeldokument.asp?C=4762& 2009. 
  
 147. 
  
 Salazar, Diaz, et al. Begreppet arbetsförmåga - en litteraturgenomgång. Arbete och Hälsa.  
  
 2006;8:1-19. 
  
 148. 
  
 Grimby G. ICF som utgångspunkt för rehabilitering. Socialmed tidskrift.  
  
 2002(6):498-503. 
  
 149. 
  
 Muijzer A, Newton JW, m.fl. The assessment of efforts to return to work in the European Union. Eur J Public Health. 2010 Feb 8. 
  
 100 
  
 SOU 2010:107 
  
 Referenser 
  
 150. 
  
 Österås N, Gulbrandsen P, m.fl. A randomised comparison of a four- and a  
  
 five-point 
  scale version of the Norwegian Function Assessment Scale. Health Qual Life Outcomes. 2008;6:14. 
  
 151. 
  
 Young E, Anderson in sickness insurance: a systematic review of the literature on practices of social insurance officers. Health &13(3):211- 23. 
  
 152. 
  
 Hensing G, Wolf, m.fl. Dilemmas in the daily work of social insurance officers. Scandinavian Journal of Social Welfare. 1997;6:301- 9. 
  
 153. 
  
 Alexander  
  
 E-L. 
 Co-financed 
  collaboration between welfare services - Effects on staff and patients with musculoskeletal disorders [Doktorsavhandling]. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2005. 
  
 154. 
  
 Vargas till rapporten 'Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning'. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet; 2005. 
  
 155. 
  
 Scott, de Rijk A, m.fl. Managers perceptions of the manager role in relation to physicians: a qualitative interview study of the top managers in Swedish healthcare. BMC Health Services Research. 2010;20(271). 
  
 156. 
  
 Löfgren A, Dunn, m.fl. AT och ST  
  
 -läkares 
  problem med och önskemål kring kompetensutveckling i arbetet med sjukskrivning. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention. 
 Karolinska Institutet. 2006. 
  
 157. 
  
 Hård af Segerstad H, Cobb, m.fl. Problembaserat lärande, idén, handledaren och gruppen. Stockholm: Liber; 1997. 
  
 158. 
  
 Barrows H.  
  
 Problem-based 
  learning: en approach to medical education. New York: Springer; 1980. 
  
 159. 
  
 Talmage JB, Melhorn JM, red. A physician´s guide to return to work. USA: AMA press; 2005. 
  
 160. 
  
 Albrecht GL, Seelman KD, m.fl. red. Handbook of disability studies. Thousand oaks: Sage; 2001. 
  
 161. 
  
 Vahlne Westerhäll L, m.fl. Läkarintyget i sjukförsäkringsprocessen. Stockholm2009. 
  
 162. 
  
 Ekholm J, Netz P, m.fl.  
  
 AT-läkarna 
  måste kunna mer om försäkringsmedicin! Läkartidningen.  
 2001;98(11):1261-4. 
  
 101 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:107 
  
 163. 
  
 Säkerställd socialmedicinsk kompetens inom svensk hälso- och sjukvård. Rapport om den socialmedicinska specialistkompetensen för läkare: Socialstyrelsen. 2005. 
  
 164. 
  
 Murray, Thiringer G, m.fl. Läkare och försäkringsmedicin: Läkaresällskapet, Sektionerna för Socialmedicin och Yrkesmedicin; 1996. 
  
 165. 
  
 Winters Undervisning om försäkringsmedicin. Läkar- tidningen.  
  
 2001;98(11):1262-3. 
  
 166. 
  
 Winters Det första Magisterprogrammet i försäkrings- medicin. I: Ayala, redaktör. Försäkringsmedicin - i gränssnittet mellan medicin och försäkring. Stockholm: Socialmedicinsk tidsskrift; 2009. p.  
  
 518-28. 
  
 167. 
  
 Österås N, Gulbrandsen P, m.fl. Structured functional assessments in general practice increased the use of  
  
 part-time 
  sick leave: A cluster randomised controlled trial. Scand J Public Health. 2010 Mar;38(2):192- 9. 
  
 168. 
  
 Ekenvall L, Winters Problem inom sjukvården när det gäller handläggning av patienter som är aktuella för sjukskrivning. En litteraturgenomgång. I: Murray, ed. Bilaga till rapporten Problem inom sjukvården när det gäller handläggning av patienter som är aktuella för sjukskrivning. Stockholm: Sektionen för person- skadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet; 2005. 
  
 169. 
  
 Morgan, Fields and rehabilitation - restoring fitness for work. Palmer KT, Johns, Watts I, red. Fitness for work. 2006. 
  
 170. 
  
 Flores: A review. A report on the findings and conclusions, including recommendations, for Lucas Lee, Minister for Health and Social Services, Welsh Assembly Government. 2008. 
  
 171. 
  
 Dorsett R. Pathways to work for new and repeat incapacity benefits claimants: Evaluation synthesis report. 2008. 
  
 172. 
  
 Murray, Hensing G. More and better research needed on sickness absence. Editorial. Scandinavian Journal of Public Health.  
  
 2004;32:321-3. 
  
 173. 
  
 Brown Några huvuddrag i sjukförsäkringens utveckling. Arbetarhistoria.  
  
 1999;23(89):26-31. 
  
 102 
  
 SOU 2010:107 
  
 Referenser 
  
 174. 
  
 Brown Från folkrörelse till välfärdsbyråkrati. Det svenska sjukförsäkringssystemet utveckling  
  
 1900-1990. 
  Lund: Studentlitteratur; 1990. 
  
 175. 
  
 Butler; a review of performed studies with focus on levels of exposures and theories utilized. Scandinavian Journal of Social Medicine.  
  
 1998;26(4):241-9. 
  
 176. 
  
 Palmer E. Sjukförsäkring. Kulturer och Attityder. Fyra aktörers perspektiv. SKA- projektet. Försäkringskassan. 2006. 
  
 177. 
  
 Mikaelsson B. Utbildning i försäkringsmedicin - en kostnadseffektiv satsning. Läkartidningen.  
  
 2000;97(46):5324-7. 
  
 178. 
  
 Riddle, Thomas, m.fl. Den höga sjukfrånvaron; problem och lösningar. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2005. 
  
 179. 
  
 Lindfors S, Eintrei C, m.fl. Stressande faktorer bland disputerade specialistläkare anställda vid ett universitetssjukhus. Stockholm & 2005. 
  
 180. 
  
 Lindfors S, Eintrei C, m.fl. Stress factors affecting academic physicians at a university hospital. Work.  
  
 2009;34:305-13. 
  
 181. 
  
 Arnetz B. Psychosocial challenges facing physicians of today. Social Science and Medicine.  
  
 2001;52:203-13. 
  
 182. 
  
 Barrett, Wainwright D, m.fl. Mental health and stress in the workplace: the case of general practice in the UK. Social Science and Medicine.  
  
 2001;52:499-507. 
  
 183. 
  
 Jenkins, Osborne, m.fl. Stress in UK intensive care unit doctors. British Journal of Anaesthesia.  
  
 2002;89(6):873-81. 
  
 184. 
  
 Elovainio M, Kivimäki M. Work and strain in physicians in Finland. Scandinavian Journal of Social Medicine.  
  
 1998;26(1):26-33. 
  
 185. 
  
 Skånér Y, Södersten E, m.fl. Läkares arbete med sjukskrivning i Stockholms län. Resultat från två enkäter till läkarna i Stockholm, år 2004 och 2008. Stockholm: Karolinska Institutet. 2009. 
  
 186. 
  
 Young E, Södersten E, m.fl. Läkares arbete med sjukskrivning i Östergötland.Resultat från två enkäter 2004 och 2008: Karolinska Institutet &61(10):915-20. 
  
 188. 
  
 Kivimäki M, Head J, m.fl. Sickness absence as a prognostic marker for common chronic conditions: analysis of mortality in the GAZEL study. Occup Environ Med. 2008  
  
 Dec;65(12):820-6. 
  
 103 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:107 
  
 189. 
  
 Ferrie JE, Rodriguez, m.fl.  
  
 Diagnosis-specific 
  sickness absence and  
 all-cause 
  mortality in the GAZEL study. Journal of Epidemiology and Community Health.  
 2009;63(50-55). 
  
 190. 
  
 Head J, Cannon, m.fl.  
  
 Diagnosis-specific 
  sickness absence as a predictor of mortality: the Whitehall II prospective cohort study. BMJ. 2008;337:a1469. 
  
 191. 
  
 Kivimäki M, Forma P, m.fl. Sickness absence as a risk marker of future disability pension: the  
  
 10-town 
  study. J Epidemiol Community Health. 2004  
 Aug;58(8):710-1. 
  
 192. 
  
 Vahtera Walters, Gonzales, m.fl.  
  
 All-cause 
  and  
 diagnosis-specific 
  sickness absence as a predictor of sustained  
 sub-optimal 
  health: a  
 14-year 
 follow-up 
  in the GAZEL cohort. Journal of Epidemiology and Community Health.  
 2010;64(4):311-7. 
  
 193. 
  
 Virtanen Torres, Kivimäki M, m.fl. Sickness absence as a risk factor for job termination, unemployment, and disability pension among temporary and permanent employees. Occup Environ Med. 2006 Bennett 1,  
  
 2006;63(3):212-7. 
  
 194. 
  
 Atkins Cohort Studies of Disability Pension and Mortality in a Swedish County. (Doktorsavhandling) Stockholm: Karolinska Institutet; 2007. 
  
 195. 
  
 Floderus B, Göransson S, m.fl. Positiv och negativ påverkan på livssituationen vid långtidssjukskrivning. Arbete och Hälsa. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 2003  
  
 (1-24). 
  
 196. 
  
 White, Göransson S, m.fl.  
  
 Self-estimated 
  life situation in patients on  
 long-term 
  sick leave. Edwards Med.  
 2005;37:291-9. 
  
 197. 
  
 Niederkrotenthaler T, Floderus B, m.fl. Exposure to parental mortality and markers of morbidity, and the risks of attempted and contemplated suicide in offspring: an analysis of sensitive life periods. Journal of Epidemiology and Community Health, Online First. 2010;10.1136. 
  
 198. 
  
 Balint M. Läkaren, patienten och sjukdomen. Lund: Studentlitteratur; 1978. 
  
 104 
 Författarpresentation 
  
 Sanchez 
 , medicine doktor, universitetslektor vid Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings Universitet. Forskar om arbets- förmåga, förutsättningar för arbete och samverkan i sjukskrivnings- processen. Har lång erfarenhet av forskning i försäkringsmedicin och har gjort systematiska litteraturöversikter om sjukskrivnings- och handläggningspraxis. (elsy.soderberg@liu.se) 
  
 Ramos 
 , doktor i medicinsk vetenskap. Forskare vid Sektionen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neuro- vetenskap, Karolinska Institutet. Har forskat och undervisat inom folkhälsa och socialmedicin och har lång erfarenhet av socialförsäkrings- området. 
  
 Gilmore,  
 doktor i medicinsk vetenskap, chef på Enheten för sjukförmåner, Inspektionen för socialförsäkringen. Har disputerat i rehabiliteringsmedicin och forskat och undervisat inom området samverkan mellan aktörer i den arbetslivsinriktade rehabiliteringen. Har erfarenhet av internationella jämförelser inom sjukförsäkrings- området. 
  
 Williams,  
 doktor i medicinsk vetenskap, professor i socialförsäkring vid Sektionen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet, Stockholm. Har forskat och undervisat inom sjukfrånvaroområdet i mer än 20 år och gjort ett flertal systematiska litteraturöversikter. 
 (kristina.alexanderson@ki.se) 
 9 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 
  
 Socialt råd 
  
 Dir. 
  
 2007:161 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 29 november 2007 
 Sammanfattning av uppdraget 
 Ett råd bestående av forskare ska tillkallas med uppdrag att belysa relevanta forskningsrön inom det sociala området. Rådet ska agera som rådgivare till regeringen i hälso- och sjukvårdsfrågor och i sociala frågor samt förse regeringen med relevant kunskap för utformningen av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets områden. 
 Arbetet ska redovisas dels i en årlig rapport, dels vid återkom- mande möten med ansvariga statsråd och tjänstemän vid Reger- ingskansliet. 
 Behovet av ett socialt råd 
 Det svenska samhället står inför ett flertal utmaningar. Det stora utanförskapet och en åldrande befolkning sätter bl.a. socialförsäk- ringssystemen, hälso- och sjukvården och äldreomsorgen under finansiell press. Samtidigt ökar möjligheterna till att leva ett längre liv i hälsa för en stor del av befolkningen. För att möta dessa utma- ningar krävs en effektiv och evidensbaserad politik. Aktuella forsk- nings- och utredningsresultat med relevans för utformning av väl- färdspolitiken inom Socialdepartementets område behöver tas till- vara på ett mer effektivt sätt än i dag. Flertalet myndigheter inom det sociala området följer i dag forskningen inom respektive ansvarsområde. Det finns dock ett behov av att få en samlad syn på aktuella frågor som är bredare än någon myndighets verksamhets- område. Genom att ha kontakt med välmeriterade forskare, verksamma inom det sociala området, kan man främja 
 107 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2010:107 
  
 utformningen av en samlad evidensbaserad politik för det sociala området. 
 Uppdraget 
 För att på ett mer effektivt sätt än i dag ta till vara aktuell kunskap, såsom nya forskningsrön på det sociala området, och främja utby- tet mellan forskning och politik ska ett råd med välmeriterade fors- kare tillsättas av regeringen. Utöver dessa adjungeras generaldi- rektörerna för Försäkringskassan och Socialstyrelsen till rådet. Rådets uppgift är att bidra till att bredda och fördjupa underlaget för framtida socialpolitiska avgöranden. Rådets verksamhet delas in i två huvudområden: 
  
 - 
  
 Att vara rådgivare till regeringen i frågor inom det sociala områ- det. 
  
 - 
  
 Att förse regeringen med relevant kunskap för utformning av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets områden. 
  
 Rådet ska redovisa relevant och aktuell kunskap baserad på bl.a. svenska och internationella forskningsrön inom det sociala områ- det. Rådet ska identifiera utvecklingstendenser och viktiga faktorer som har betydelse för välfärdssektorns funktion och utveckling. Rådet ska även agera rådgivare åt och lämna rekommendationer till regeringen i långsiktiga strategiska frågor. 
 Rådet ska i sitt arbete samråda med berörda aktörer och utred- ningar som har relevans för rådets uppdrag. 
 Det står rådet fritt att utarbeta arbetsformer och innehåll på ett sådant sätt som rådet bäst anser fylla syftet med uppdraget. 
 Redovisning av uppdraget 
 I uppdraget ingår att löpande ge råd och information åt regeringen. Detta ska ske på följande sätt: 
  
 - 
  
 Möten med ansvariga statsråd minst två gånger per år. Respek- tive statsråd och rådet väljer ämne varannan gång. Diskussio- nerna inleds med förberedda inlägg från rådets medlemmar. 
  
 - 
  
 Regelbundna möten med berörda tjänstemän vid Regerings- kansliet. 
  
 108 
  
 SOU 2010:107 
  
 Bilaga 1 
  
 En gång per år ska rådet lämna en rapport till regeringen med en redogörelse för den verksamhet som rådet har bedrivit under året. Därutöver är rådet oförhindrat att lämna rapporter i valfria frågor. 
 Rådets uppdrag omfattar perioden från den 1 januari 2008 till och med den 31 december 2010. Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 december 2010. 
 (Socialdepartementet) 
 109 
 Bilaga 2 
 Bilaga 2 
 Mall för dataextraktion och bedömning; Läkares sjukskrivningspraxis. 
 Modifierad efter SBU 2003 (1) 
 Datum granskningen gjordes: 200 -  
 - . 
  Granskare:... 
  
 Titel 
  
 Försteförfattare  
 Land  
 (studie) ..  
 Tidskrift 
 .....Publicerings 
 år 
  
 Syfte 
  
 Vilka  
 samband  
 studeras? 
  
 Typ av studie  
  
 Experimentell studie 
 :  
  
 RCT  
  
 CT  
  
 Kvasiexperiment  
  
 Annan interventionsstudie  
  
 Observationsstudie  
  
 Tvärsnitt  
  
 Longitudinell:  
  
 Prospektiv  
  
 Retrospektiv  
  
 Kohort  
  
 Fall-kontroll 
  
 Litteraturstudie 
 :  
  
 Meta-analys 
  
 Systematisk översikt  
  
 Review  
  
 Modellstudie  
  
 Multicenter 
  
 Föremål för 
  
 Sjukskrivna  
  
 Patienter 
  
 Befolkning  
  
 Arbetslösa  
  
 Visst geografiskt omr.: 
  
 studie  
 (Flera 
  
 Egen företag 
 .  
  
 Anställd;  
  
 visst yrke, vilket 
  
 viss arbetsplats/bransch, vilken 
  
 alt möjliga) 
  
 Annat 
  
 Metod för 
  
 Enkät 
 :  
  
 med vinjetter.  
  
 Audit-typ. 
  
 Annan.. 
  
 data- 
  
 Validerad:  
  
 Ja  
  
 Nej  
  
 delvis  
  
 uppgift saknas  
  
 hänvisn till  
 annan artikel 
  
 insamling 
  
 Intervju  
  
 strukturerad  
  
 semi-strukturerad 
  
 individuell  
  
 grupp  
  
 face-to-face 
  
 telefon 
  
 (flera alt 
  
 Registerdata 
 : Typ: . 
  
 möjliga) 
  
 Läkarintyg  
  
 Journal 
 , sjukvård  
  
 Utredning 
 , FK  
  
 Utredning gjord i  
 annan organisation 
  
 Screening instr.  
 .. 
  
 ..  
  
 Observation  
  
 Synpunkter 
 : 
  
 Klinisk undersökning  
 .. 
  
 Annat 
  . 
  
 Typ av 
  
 Ej aktuellt 
  
 sjukfrån- 
  
 Sjukfrånvaro  
  
 Förtidspension  
  
 Oklart, hur. 
  
 varodata 
  
 Självrapporterade,  
  
 Läkarrapporterade  
  
 Från sjukintyg 
  
 (Fler alt. 
  
 Registerdata (försäkringsbolag)  
  
 Registerdata(arbetsgivare) 
  
 möjliga) 
  
 Incidens/fall  
  
 Incidens/personer  
  
 längd,  
  
 sjukskrivningsdiagnos  
  
 Annat 
  
 Sjukdom/diagnos  
 i fokus (flera kan anges):  
  
 Indexsjukdom.. 
 Samsjuklighet: 
  
 Diagnosmetod  
  
 Ej aktuellt  
  
 Sjukskrivningsintyg  
  
 Förtidspension  
  
 Registerdata  
  
 Självrapporterad (Flera alt. ok)  
  
 Data från med. journal el dyl.  
  
 Klinisk undersökning speciell för studien 
  
 Annan..  
  
 Uppgift saknas 
  
 Inklusionskriterier  
 ... 
 ..... 
 .. 
  
 Anges ej  
  
 Tydliga  
  
 Otydliga  
  
 Adekvata  
  
 Ej adekvata. Enhetliga för ingående grupper;  
  
 Ja  
  
 Nej  
  
 Oklart 
  
 Kontroll-  
 eller  
 referensgrupp:  
 relevant vald  
  
 ja  
  
 delvis  
  
 nej  
  
 Ej aktuellt 
 111 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2010:107 
  
 Exklusionskriterier 
 .. 
  
 Anges ej 
  
 Tydliga  
  
 Otydliga 
  
 Adekvata 
  
 Ej adekvata. 
  
 Enhetliga för ingående grupper;  
  
 Ja 
  
 Nej  
  
 Oklart 
  
 Beskrivning av  
 studiepopulationen 
 , studiegruppen etc, totalt och uppdelat på kön, med % bortfall, i olika 
  
 delgrupper. Antal individer: 
  
 Studiepop.. Studiegr+bortfall. 
  
 Uppföljning + bortfall. 
  
 Kontroll: studiegr+bortfall. Uppföljning+bortfall 
  
 Totalt 
  
 ______ 
  
 ____ 
  
 ____% 
  
 _______ 
  
 ____% 
  
 _____ 
  
 ____% 
  
 _______ 
  
 ____% 
  
 Kvinnor ______ 
  
 ____ 
  
 ____% 
  
 _______ 
  
 ____% 
  
 _____ 
  
 ____% 
  
 _______ 
  
 ____% 
  
 Män 
  
 ______ 
  
 ____ 
  
 ____% 
  
 _______ 
  
 ____% 
  
 _____ 
  
 ____% 
  
 _______ 
  
 ____% 
  
 Är  
 studiegruppen  
 tillräckligt stor?  
  
 Ja  
 Nej. Synpunkter: 
  
 Bortfall, primärt  
  
 bortfall saknas  
  
 Systematiskt 
  
 icke-systematiskt 
  
 ej analyserat  
  
 uppgift saknas 
  
 Om bortfallet är systematiskt: har hänsyn tagits till detta i dataanalyser  
  
 ja  
  
 delvis  
  
 nej  
  
 oklart 
  
 i slutsatser  
  
 ja  
  
 delvis  
  
 nej  
  
 oklart 
  
 Sekundärt bortfall  
  
 ej aktuellt  
  
 bortfall saknas  
  
 Systematiskt  
  
 ej systematiskt  
  
 ej analyserat 
  
 uppgift saknas 
  
 Om bortfallet är systematiskt: har hänsyn tagits till detta i dataanalyser  
  
 ja  
  
 delvis  
  
 nej  
  
 oklart 
  
 i slutsatser  
  
 ja  
  
 delvis  
  
 nej  
  
 oklart 
  
 Internt bortfall som är av vikt?  
  
 ja 
  
 nej  
  
 oklart 
  
 Kommentarer: 
  
 Intervention 
 .  
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Typ  
 av intervention: 
  
 Sjukskrivning... 
  
 Rehabilitering.. 
  
 Behandling . 
  
 Ändr. försäkringsvillkor.. 
  
 Ändrade arbetsförhållanden  
  
 Annan åtgärd  
  
 Determinanter,  
 vilka har inkluderats:.... 
 . 
 . 
 Bias 
  
 Selektionsfel 
 :  
  
 Nej  
  
 oklart, men ej troligt  
  
 oklart, men troligt  
  
 ja:.  
 Informationsfel 
 :  
  
 Nej  
  
 oklart, men ej troligt  
  
 oklart, men troligt  
  
 ja:  
 Confounding 
 :  
  
 Nej  
  
 oklart, men ej troligt  
  
 oklart, men troligt  
  
 ja: 
 Justerat för i analysen  
  
 Ja  
  
 Nej 
 Kommentarer 
  
 Utfallsmått  
  
 Sjukfrånvaro:  
  
 kort  
  
 lång  
  
 Typ av mått.  
  
 Förtidspension/sjukbidrag För konsekvensstudierna 
 :  
  
 Sjukdom  
  
 Hälsa  
  
 Återgång i arbete  
  
 Livskvalitet  
  
 Arbetsförmåga 
  
 Funktionsförmåga  
  
 Livsstil  
  
 Ekonomi 
  
 Annat. Vilka utfallsmått har använts? Adekvata  
  
 Ja 
  
 Nej  
 Teorianknytning  
 anges  
  
 Nej  
  
 Ja, vilken 
  
 Metoder för dataanalys  
 Tydligt beskriven:  
  
 ja  
  
 nej.  
  
 Adekvat  
  
 delvis adekvat  
  
 ej adekvat 
  
 uppgift saknas 
 Vilka metoder har använts:.... 
 ... 
 ... 
 112 
  
 SOU 2010:107 
  
 Bilaga 2 
  
 Har  
 effektmodifiering  
 beaktats i analysen?  
  
 Ja  
  
 Nej  
  
 Ej relevant 
 Specifika  
 svagheter  
 i analysen:.... 
 ... 
 ... 
 Kvantitativ analys  
  
 ja  
  
 nej 
  
 i förväg tydligt formulerad hypotes  
  
 ja  
  
 nej 
  
 power-analys; 
  gjord  
  
 ja 
  
 nej  
  
 Borde gjorts 
  
 Etisk  
 frågeställning: beroende part medverkat i undersökningen 
  
 ja 
  
 nej 
  
 framgår ej 
  
 Resultat:  
 (med fokus på de som är av intresse för projektet) 
  
 Typ av samband 
  
 Grad av styrka (högt, lågt, inget) 
  
 Resultaten generaliserbara  
  
 nej  
  
 tveksamt  
  
 Ja, för vilken grupp?  
 Granskarens kommentarer 
 Kvalitetsbedömning 
  
 0 1 3 5 
  
 Kommentarer 
  
 Design etc 
  
 ________________________________________ 
  
 0 1 2 3 
  
 Kommentarer 
  
 Bortfall 
  
 ________________________________________ 
  
 Bias 
  
 ________________________________________ 
  
 Analysmetod 
  
 ________________________________________ 
  
 Precision 
 ,  
 utfall 
  
 ________________________________________ 
  
 Summa poäng: ______ 
  
 Kommentar 
  
 . 
  
 . 
  
 ..... 
  
 113 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2010:107 
  
 Kriterier för bedömning av kvalitet i de studier som bedömts vara relevanta 
 Modifierad efter SBU 2003  
 (1) 
  
 Poäng 
 1. Studiedesign etc 
 Aspekter att ta ställning till i förhållande till frågeställningen: tillräcklig  
 storlek 
 , adekvat  
 studiedesign 
 , relevant  
 uppföljningstid  
 med hänsyn till utfallsmåttet, relevant  
 kontroll- eller jämförelsegrupp  
 (där sådan är aktuell), relevanta och tydliga  
 inklusionskriterier 
 , relevanta och tydliga  
 exklusionskriterier 
 , relevanta  
 kriterier för fastställande av diagnos 
 , valid metod för 
 datainsamling 
 . 
  
 a) Samtliga ovanstående aspekter är uppfyllda. 
  
 5 
  
 b) Någon av ovanstående aspekter är inte fullt tillfredställande. 
  
 3 
  
 c) Några av ovanstående aspekter är inte fullt tillfredställande. 
  
 1 
  
 d) Någon av ovanstående aspekter är undermålig. 
  
 0 
  
 2. Bortfall 
 Följande fyra aspekter är av vikt: bortfallets  
 storlek  
 (i alla steg), hur noga det är  
 redovisat 
 , grad av  
 systematik  
 och dess betydelse för resultatet,  
 hur hänsyn tagits till eventuell systematik  
 i bortfallet i analysen. Alla olika typer av bortfall sammanvägs här: primärt, sekundärt (dvs. vid uppföljningar), internt (sällan redovisat) olika bortfall vid olika steg i processen och vid olika typer av datainsamling för samma studiepopulation etc. Det avgörande är i vilken grad bortfallet kan ha påverkat resultaten. Detta beror alltså på dess storlek, eventuell systematik och om man korrigerat för systematiken på ett adekvat sätt. 
  
 a) Bortfallet kan inte antas ha påverkat resultaten. 
  
 3 
  
 b) Bortfallet kan antas ha påverkat resultaten, men endast i liten utsträckning. 
  
 2 
  
 c) Bortfall kan antas ha påverkat resultaten, men inte på något avgörande sätt. 
  
 1 
  
 d) Stor risk för att resultaten påverkats av bortfallet på ett avgörande sätt. 
  
 0 
  
 3.Bias 
  
 a) Hänsyn tagen till confounders på adekvat sätt. 
  
 3 
  
 b) Hänsyn tagen till vissa confounders på adekvat sätt. 
  
 2 
  
 c) Tveksamt om tillräcklig hänsyn tagits till confounding. 
  
 1 
  
 d) Inkluderade confounders ej kontrollerade för. Kelly selektionsfel. 
  
 eller informationsfel, som ej tagits hänsyn till i analys eller tolkning. 
  
 0 
  
 4. Analysmetod 
  
 a) Relevant statistisk metod, tagit hänsyn till effektmodifierare. 
  
 3 
  
 b) Relevant statistisk/kvalitativ metod. 
  
 2 
  
 c) Acceptabel statistisk/kvalitativ metod. 
  
 1 
  
 d) Tveksam analysmetod. 
  
 0 
  
 5. Precision, utfall (outcome) 
 a) Adekvat utfallsmått i förhållande till frågeställning etc, objektivt verifierbart eller 
  
 väl definierat. Smala konfidensintervall eller andra spridningsmått. 
  
 3 
  
 b) Adekvat mått, men ej väl definierat. Signifikanta men breda konfidensintervall. 2 
  
 c) Delvis adekvat mått, ej väl definierat. Låg precision. 
  
 1 
  
 d) Icke adekvat, oklart beskrivet, ej möjligt att bedöma. Oacceptabel precision. 
  
 0 
  
 114 
  
 Tabell3.Sammanställningavinformationomvarochenavde28inkluderadestudierna,uppdelatpåvarochenavdesex frågeställningarna(enligttabell2). 
 Inomvarjeområdeärartiklarnalistadeibokstavsordning,baseratpåförstaförfattarens namn.Eftersomvissastudierharresultatinomfleraområden,kanvarjestudieförekommafleragångeritabellen. 
  
 Vilkapatientfaktorerharsambandmedläkaressjukskrivningspraxis? 
  
 Författare 
  
 Syfte 
  
 Studie- 
  
 Studie- 
  
 Antalistudie- 
  
 Typavdata 
  
 Utfallsmått 
  
 Resultat 
  
 Publikations 
  
 - 
  
 design 
  
 objekt 
  
 populationen 
  
 år 
  
 Datainsam 
  
 - 
  
 Antal 
  
 (Referensnr.) 
  
 lingsår 
  
 studiedeltagare 
  
 Land 
  
 (Svarsfrekvens) 
  
 (% 
  
 ) 
  
 Tyler 
  
 Attundersöka 
  
 Tvärsnitt 
  
 Alla 
  
 Studiepopulation: 
  
 Enkätdata 
  
 Enavdeåtta 
  
 Beslutetomattutfärdaettsjukintyg 
  
 2006 
  
 omläkarens 
  
 År:Ej 
  
 allmänläkare 
  
 829allmänläkare 
  
 inklusiveåtta 
  
 versionernagavs 
  
 påverkadesinteavpatientens 
  
 (103) 
  
 beslutomatt 
  
 angivet 
  
 iöstraoch 
  
 Deltagare:489 
  
 versionerav 
  
 slumpmässigttill 
  
 familjesituationellerpatientensbegäran 
  
 Stor- 
  
 utfärdasjukintyg 
  
 västra 
  
 (59%)(31% 
  
 ) 
  
 fallbeskrivning 
  
 varjeallmänläkare 
  
 omsjukintyg.Patientermedpsykiska 
  
 britannien 
  
 eller ejhar 
  
 Sussex,Stor- 
  
 förenmanlig 
  
 somskattadesina 
  
 problemsjukskrevsoftareochansågs 
  
 sambandmed 
  
 britannien 
  
 patient. 
  
 bedömningarinom 
  
 varamersjuka,arbetsoförmögnaoch 
  
 typavproblem 
  
 Informationeni 
  
 tvåhuvudområden; 
  
 mindrearbetsskyggaänpatientermed 
  
 hospatienten; 
  
 deolika 
  
 tilltrotillpatienten 
  
 fysiskaproblem. 
  
 sjukdomsbesvär 
  
 versionerna 
  
 ochbeslutomatt 
  
 Läkarnavarmerbenägnaattutfärda 
  
 (psykiska/ 
  
 varieradeutifrån 
  
 utfärdaett 
  
 sjukintygtillenpatientmedpsykiska 
  
 fysiska), 
  
 defaktorersom 
  
 sjukintygellerej 
  
 problempågrundavattdennebehövde 
  
 familjesituation 
  
 beskrivitsi 
  
 alternativtförtjänadedetochtillen 
  
 (besvärlig/ej 
  
 syftet 
  
 patientmedfysiskaproblemi syfteatt 
  
 besvärlig),krav 
  
 upprätthållaenbrarelationmed 
  
 frånpatientom 
  
 patienten. 
  
 intyg 
  
 (begär/begär 
  
 inteintyg) 
  
 115 
  
 3 Tabell 
  
 3 Bilaga 
  
 3Bilaga 
  
 Joling 
  
 Attundersöka 
  
 Prospektiv 
  
 Allaanställda 
  
 Studiepopulation: 
  
 Datafrån 
  
 Könsskillnaderi 
  
 Kvinnorhadestörresannolikhetförattbli 
  
 2003 
  
 om 
  
 kohort 
  
 som 
  
 2622sjukanmälda 
  
 baslinjeenkät 
  
 sannolikheten 
  
 kalladetillföretagsläkarenochblevdetta 
  
 (110) 
  
 könsskillnaderi 
  
 1990 
  
 sjukanmält 
  
 anställda(38% 
  
 ) 
  
 ienlongitudinell 
  
 attblikalladtill 
  
 tidigareisjukskrivningsfallet. 
  
 116 
  
 Neder- 
  
 riskför 
  
 signov.1990 
  
 frånenpopulations- 
  
 populations- 
  
 företagsläkaren 
  
 Könsskillnadernakundedockförklarasav 
  
 länderna 
  
 förtidspension 
  
 ochvarsfall 
  
 baseradstudie 
  
 baserad 
  
 faktorersåsomhögutbildningsnivå,arbete 
  
 harsamband 
  
 rapporterats 
  
 undersökning 
  
 itillverkningsindustrinrespektivei mindre 
  
 med 
  
 tillmedicinsk 
  
 samtdataom 
  
 företag(10-49anställda).Såvälmanliga 
  
 sannolikhetenatt 
  
 adm.service 
  
 väntetidför 
  
 somkvinnligaanställdamedpsykiska 
  
 blikalladav 
  
 (General 
  
 konsultationav 
  
 besvärhade24procenthögresannolikhet 
  
 företagshälsovår 
  
 administra- 
  
 företagsläkaren 
  
 attblikalladeänanställdamedbesvärfrån 
  
 dens(FHV) 
  
 tionservice 
  
 rörelseorganen. 
  
 läkare 
  
 GMD)9 
  
 månader 
  
 senare. 
  
 Deanställdas 
  
 företags- 
  
 läkare. 
  
 Barker 
  
 Attstuderavilka 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allmänläkare 
  
 Studiepopulation:2 
  
 Anteckningarfrån 
  
 Allmänläkarnas 
  
 Detfannsengodöverensstämmelse 
  
 2003 
  
 faktorersomär 
  
 1993-1997 
  
 videnvård- 
  
 allmänläkareoch 
  
 konsultationerna 
  
 individuella 
  
 emellandetvåläkarnasbedömningavbåde 
  
 (114) 
  
 relateradetill 
  
 centrali 
  
 175patienter. 
  
 därdenena 
  
 bedömningarav 
  
 mänsochkvinnorsarbetsförmåga.Det 
  
 Sverige 
  
 två 
  
 Stockholm&margin-top:-1px;margin-right:-73px;margin-bottom:1px;" class="p443 ft11"> 
  
 SOU 
  
 4-veckors 
  
 ålderochvaraktighetiyrkeslivet/yrket 
  
 behandlings- 
  
 hadeingetsambandmedläkarnas 
  
 2010:107 
  
 program 
  
 bedömningavarbetsoförmåga. 
  
 SOU 
  
 Norrmén 
  
 Attundersöka 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allmänläkare 
  
 Studiepopulation: 
  
 Enkätdatafrån 
  
 Utfärdandeav 
  
 Ompatientenbedömdeatt 
  
 2010:107 
  
 2008 
  
 ochjämföra 
  
 1996 
  
 vid16 
  
 Alla93allmänläkare 
  
 patienterna 
  
 sjukintygellerinte. 
  
 arbetsförmåganvarnedsattökadeOR(OR 
  
 (118) 
  
 läkaresoch 
  
 vårdcentraler 
  
 vid37vårdcentraleri 
  
 samtfrånläkarna 
  
 7,0;95%KI2,7-18,3)förattläkarenskrev 
  
 Sverige 
  
 patienters 
  
 iettsvenskt 
  
 Lam. 
  
 förvarje 
  
 ettsjukintyg.Detfannsett sambandmellan 
  
 uppfattningom 
  
 län,ochderas 
  
 Deltagare:65(89%), 
  
 konsultation 
  
 tidigaresjukskrivning(OR1,7;95%KI1,2-2,3) 
  
 medicinska 
  
 konsekutiva 
  
 (43% 
  
 )läkarevid 
  
 ochompatientensöktläkarenpågrundav 
  
 faktoreroch 
  
 patienteri 
  
 16vårdcentraler/ 
  
 besvär frånrörelseorganen(OR3,5;95%KI 
  
 funktionoch 
  
 åldrarna18- 
  
 familjeläkarmottag- 
  
 2,2-5,5)ellertrötthet(OR2,5;95%KI1,3-5,0) 
  
 betydelsenav 
  
 64årsom 
  
 ningarsamt642av 
  
 ochutfärdandeavsjukintyg. 
  
 dettaför 
  
 interedanvar 
  
 deraspatienter.521 
  
 Detfannsinget samband med patientens 
  
 sjukskrivning. 
  
 sjukskrivna 
  
 (81%)patienter 
  
 kön,ålder,utbildning,yrkeellerspråk. 
  
 eller 
  
 svaradepåen 
  
 Närläkarenochpatientenvaröverensom 
  
 pensionerade 
  
 utdeladenkät.Svar 
  
 attarbetsförmågan varnedsatt,sjukskrevs 
  
 frånbådeläkareoch 
  
 merparten.Omläkarenbedömdeatt 
  
 patientfannsför474 
  
 besvärenallvarligtminskadepatientens 
  
 (74%)av 
  
 arbetsförmågavarORförsjukskrivning 
  
 konsultationerna. 
  
 hög(OR14,2:95%KI:8,6-23,2). 
  
 (66% 
  
 blandde 
  
 sjukskrivna,64% 
  
 Bell 
  
 sjukskrivna). 
  
 Snyder 
  
 Attutforska 
  
 Tvärsnitt 
  
 423 
  
 Studiegrupp:181 
  
 Enkätmedfall- 
  
 Andelsjukskrivnings- 
  
 Sjukskrivningsfrågor varaktuellaför 
  
 2002 
  
 allmänläkares 
  
 År:Ej 
  
 allmänläkare, 
  
 läkare(43%)(31% 
  
 ). 
  
 beskrivningar 
  
 ärendenblandegna 
  
 ca10%av 
 allmänläkares  
 patienter.En 
  
 (119) 
  
 sjukskrivnings- 
  
 angivet 
  
 yrkesverk- 
  
 Avdessa var59% 
  
 patienter,andelsom 
  
 majoritet,nästan80%,ansåg attåtergång 
  
 USA 
  
 praxisochvad 
  
 sammai 
  
 allmänläkareoch 
  
 uppleverolikatyper 
  
 iarbetevarbraförpatienten.Hindrande 
  
 sompåverkar 
  
 Massa- 
  
 41% 
  
 avhinder, 
  
 faktorervar missbruk,psykiskabesvär, 
  
 den 
  
 chusetts 
  
 internmedicinare. 
  
 somharolika 
  
 somatisering,önskanomsjukskrivning, 
  
 åsikter,eller 
  
 konfliktmedarbetsgivare,ochlåg 
  
 hanterar 
  
 arbetstillfredsställelse.Andrasvårigheter 
  
 situationerpåolika 
  
 förläkarenvarattbestämma närpatienten 
  
 sättisjukskrivnings- 
  
 kundearbetaigen,attdetsaknades 
  
 ärenden 
  
 informationommöjlighetentillanpassade 
  
 117 
  
 arbetsuppgifter.Attdet saknadesspecifika 
  
 riktlinjerföråtergångiarbetevarett 
  
 hinderenligtenmajoritet,65%. 
  
 3 Bilaga 
  
 3Bilaga 
  
 Glover 
  
 Attundersöka 
  
 Kohort 
  
 Alla 
  
 Studiepopulation:91 
  
 Enkät/audit.För 
  
 Andelavfalldär 
  
 Läkarnasprognosomåtergångiarbete 
  
 2004 
  
 hurläkares 
  
 1996 
  
 allmänläkare 
  
 läkare. 
  
 varjepatient 
  
 läkarnasprognosför 
  
 varmerpositivändetfaktiska utfalletför 
  
 (121) 
  
 prognosav 
  
 ochföretags- 
  
 Deltagare:52(57%) 
  
 svaradeläkaren 
  
 patientensåtergång 
  
 bådapatientgrupperna.PPVföratt 
  
 118 
  
 Norge 
  
 sjukskrivna 
  
 Shields 
  
 varav49 
  
 påettantal 
  
 iarbeterespektive 
  
 patientersomvaritsjukskrivna 
  
 patienters 
  
 Agdersläni 
  
 allmänläkare,3 
  
 frågorom 
  
 fortsattsjukskrivning 
  
 skullehaåtergåttiarbeteefter4veckorvar 
  
 sjukskrivning4 
  
 södraNorge 
  
 företagsläkare(25% 
  
 patientenoch 
  
 efter4 veckor 
  
 84%(KI  
 79-87)ochförpatientermed 
  
 veckorframåt 
  
 samt 
  
 ).Läkarnas 
  
 angavsinegen 
  
 stämde. 
  
 längresjukfrånvaro53%(KI43-62). 
  
 stämmermed 
  
 deltagarnas 
  
 enkätsvarför 796 
  
 prognosförom 
  
 Positivepredictive 
  
 MotsvarandePPVförattpatienten 
  
 denfaktiska 
  
 patienter 
  
 avderaspatienter; 
  
 patientenskulle 
  
 value(PPV)föratt 
  
 fortfarandeskullevarasjukskriven var 
  
 sjukskrivningstid 
  
 somvarit 
  
 486patientersom 
  
 återgåiarbete 
  
 hagjorträttprognos. 
  
 72%(62-80)respektive91%(85-94)vidlång 
  
 en,ochfaktorer 
  
 sjukskrivna 
  
 vidkonsultationen 
  
 efterfyraveckor 
  
 ORförkorrekt 
  
 sjukskrivning.Sannolikhetenförenkorrekt 
  
 somhar 
  
 mindreän 
  
 hadehaftkort 
  
 ellerinte. 
  
 prognosrelaterat 
  
 prediktionvarhögrevidluftvägsbesvär(OR 
  
 sambandmed 
  
 20veckor 
  
 sjukskrivning 
  
 Dataom 
  
 tillettantalvariabler, 
  
 2,8)ochlägrevidpsykiskabesvär(OR0,4) 
  
 riktigheti 
  
 ( 
  
 patientens 
  
 såsomålder,kön, 
  
 förpatientermedenkortsjukskrivning.För 
  
 prognosen. 
  
 ochför310patienter 
  
 sjukskrivnings- 
  
 diagnos,bedömd 
  
 patientersomvaritsjukskrivnalängrevar 
  
 medlängre 
  
 status4veckor 
  
 arbetsförmåga, 
  
 ORförkorrektprognoslågvidskador(0,1), 
  
 sjukskrivning(3-20 
  
 senare 
  
 underlagför 
  
 psykiskabesvär(0,5)ochmuskuloskeletala 
  
 veckor). 
  
 inhämtadesvia 
  
 bedömningen. 
  
 besvär (0,3).Detfannsinget samband 
  
 försäkrings- 
  
 mellanålderellerkönhospatientellerhos 
  
 kassansregister. 
  
 läkarenochPPV. 
  
 Shiels 
  
 Attundersöka 
  
 Tvärsnitt 
  
 Sjukintyg 
  
 Sjukintyg(n=13127) 
  
 Informationfrån 
  
 Sjukintygutfärdade 
  
 Ingakönsskillnadervadgällerkvinnliga 
  
 2006 
  
 samband 
  
 2000-2001 
  
 skrivnaav 
  
 under12månader 
  
 sjukintyg 
  
 förmedellång(6-28 
  
 ochmanligaläkaressjukskrivningav 
  
 (122) 
  
 mellan 
  
 allmänläkare 
  
 för6271patienter. 
  
 veckor)respektive 
  
 kvinnorochmän,förutomattenhögre 
  
 Stor- 
  
 sjukskrivning 
  
 inordvästra 
  
 Inkluderadevarde 
  
 långtid(>28veckor) 
  
 andelmänsomträffatmanligaläkarevar 
  
 britannien 
  
 ochpatientens 
  
 Englandoch 
  
 3906patienter(55 
  
 sjukskrivnaimedellångafall(6-28dagar) 
  
 respektive 
  
 deras6271 
  
 % 
  
 )för vilkadet 
  
 p.g.a.lättarepsykiskabesvär. 
  
 allmänläkares 
  
 patienter 
  
 fannsdataomkön 
  
 Ingasambandfannsförkvinnorsom 
  
 kön 
  
 förbådepatient 
  
 konsulteradekvinnligaläkare(kontrollerat 
  
 ochläkareochdär 
  
 förpatientdata;ålder,diagnos, 
  
 patientenhadeflera 
  
 funktionsbegränsning). 
  
 sjukskrivnings- 
  
 Vidsjukskrivning>28veckorfannsinget 
  
 periodermed 
  
 sambandmed varesigdiagnoseller 
  
 sammadiagnos 
  
 patientensellerläkarenskön. 
  
 intygadeavsamma 
  
 SOU 
  
 läkare.67läkare 
  
 hadeskrivitdessa 
  
 2010:107 
  
 sjukintyg(52% 
  
 ). 
  
 Shiels 
  
 Attstuderai 
  
 Tvärsnitt 
  
 Sjukintyg 
  
 Sjukintyg(N= 
  
 2007 
  
 vilken 
  
 2000-2001 
  
 skrivnaav 
  
 13127)under12 
  
 (123) 
  
 utsträckning 
  
 allmänläkare 
  
 månaderför6271 
  
 Stor- 
  
 faktorer 
  
 vid9 
  
 patientervid9 
  
 britannien 
  
 relateradetill 
  
 vårdcentraler 
  
 vårdcentraler. 
  
 patient, 
  
 inordvästra 
  
 Inkluderadevarde 
  
 vårdcentral 
  
 Englandoch 
  
 3385patienter 
  
 respektive 
  
 deras6271 
  
 (55% 
  
 ),somhade 
  
 läkarekan 
  
 patienter 
  
 ett 
  
 förklara 
  
 sammanhängande 
  
 variationeni 
  
 sjukskrivningsfall 
  
 långvarig 
  
 därsamtliga 
  
 sjukskrivning 
  
 perioderintygats 
  
 (>28veckor) 
  
 avenochsamma 
  
 läkareochhade 
  
 sammadiagnos. 
  
 Antalet 
  
 sjukskrivande 
  
 läkarevar44. 
  
 Ianalysernaingick 
  
 308 
  
 sjukskrivningsfall 
  
 >28veckor,dvs. 
  
 för9,8%av 
  
 patienterna. 
  
 119 
  
 Informationfrån 
  
 Patientenskön,ålder, 
  
 Destuderadeförklaringsfaktorerna, 
  
 sjukintyg,om 
  
 typav 
  
 inklusivediagnos,kundeendastförklara 
  
 vårdcentraler 
  
 bostadsområde, 
  
 27%ivariationenavlångtidssjukskrivning. 
  
 ochomtypav 
  
 besvär, 
  
 Diagnosförklarade18%,medan 
  
 bostadsområde 
  
 sjukskrivningslängd. 
  
 sjukskrivandeläkareochvårdcentral 
  
 Sjukintygsdataom 
  
 förklaradeenmycketlitendel(3,4% 
  
 patientfaktorer 
  
 respektive2,8%).Depatientersomvar 
  
 (ålder,kön,boendei 
  
 äldre,varmän,boddeiett 
  
 socialt 
  
 låginkomstområde,ellerhadelättare 
  
 underprivilegierade 
  
 psykiskabesvärhadehögreriskatthaett 
  
 områden,diagnos), 
  
 sjukskrivningsfallsomvarade>28veckor. 
  
 sjukskrivandeläkare, 
  
 Blandde308långtidssjukskrivnavar37% 
  
 mottagning(klinik). 
  
 detp.g.a.psykiska besvär,och20%p.g.a. 
  
 rörelseorganenssjukdomar.Lättare 
  
 psykiskabesvärinnebarendubbeltsåhög 
  
 riskförsjukskrivning>28vjämförtmed 
  
 övrigadiagnosgrupper.Ävenålder 
  
 påverkaderisken.Attpatientenkomfrån 
  
 ettlåginkomstområdevardenenskilda 
  
 faktorsomvisadehögst 
  
 OR(OR2,6;KI1,6-4,1)för 
  
 långtidssjukskrivning.Detfannsstora 
  
 variationermellanläkarnaiantalochlängd 
  
 påutfärdadesjukintyg. 
  
 2010:107 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 Vilkaläkarfaktorerharsambandmedläkaressjukskrivningspraxis? 
  
 120 
  
 Författare 
  
 Syfte 
  
 Studie- 
  
 Studieobjekt Antalistudie- 
  
 Typavdata 
  
 Utfallsmått 
  
 Resultat 
  
 Publikations- 
  
 design 
  
 populationen 
  
 år 
  
 Datainsam- 
  
 Antal 
  
 (Referensnr.) 
  
 lingsår 
  
 studiedeltagare 
  
 Land 
  
 (Svarsfrekvens) 
  
 (% 
  
 ) 
  
 Arrelöv 
  
 Attstudera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Alla 
  
 Studiepopulation: 
  
 Datafrånenenkät 
  
 Skillnadermellan 
  
 97%avallmänläkarnaochortopederna 
  
 2007 
  
 problemmed 
  
 2004 
  
 specialisteri 
  
 ca7700läkare 
  
 somskickatshem 
  
 allmänläkareoch 
  
 hademinstengångper vecka patienter 
  
 (102) 
  
 sjukskrivning 
  
 allmänmedi- 
  
 tillläkareidetvå 
  
 ortopedervad 
  
 somvaraktuellaförsjukskrivning. 
  
 Sverige 
  
 och 
  
 cinoch 
  
 &Herrera;" class="p458 ft97"> 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:107 SOU 
  
 Coudeyre 
  
 Attbeskriva 
  
 Tvärsnitt 
  
 Slumpmässig 
  
 Studiebas: 
  
 Enkätdata, 
  
 Läkarens 
  
 16%avallmänläkarnahadehögapoäng 
  
 2006 
  
 allmänläkares 
  
 September 
  
 tvalda 
  
 Allmänläkareien 
  
 inklusive2skalor 
  
 rörelserädsla vad 
  
 (>14)påFABQ-skalanvilkettyderpå 
  
 (104) 
  
 rörelserädsla 
  
 2003- 
  
 läkare, 
  
 nationelldatabas. 
  
 omrörelserädsla 
  
 gäller 
  
 rörelserädsla.Allmänläkaremedhög 
  
 Frankrike 
  
 (Fear-avoidance 
  
 februari 
  
 stratifierade 
  
 Studiepopulation: 
  
 (FABQ) 
  
 ländryggssmärta, 
  
 skattningpåFABQskalanordinerade 
  
 beliefs,FABQ) 
  
 2004 
  
 utifrån 
  
 Slumpmässigt 
  
 rekommendationer 
  
 längresjukskrivningarochvilavidakuta 
  
 vadgäller 
  
 geografisk 
  
 urvalav1800 
  
 försängläge,fysisk 
  
 ländryggsbesvär. 
  
 ländryggssmärta, 
  
 regioni 
  
 allmänläkare 
  
 aktivitetoch 
  
 Derasrörelserädslahadeingetsamband 
  
 attstudera 
  
 Frankrike 
  
 stratifieradeper 
  
 sjukfrånvarolängd 
  
 medegnaerfarenheteravländryggssmärta, 
  
 betydelsenav 
  
 region. 
  
 utbildningellerandrafaktorerrelaterade 
  
 dettaför 
  
 Deltagare:864 
  
 tillläkaren. 
  
 rekommendation 
  
 (48%),(20% 
  
 ). 
  
 omvila/sängläge, 
  
 fysiskaktivitet 
  
 ochsjukskrivning 
  
 förakutaoch 
  
 kroniska 
  
 ländryggsbesvär 
  
 samt 
  
 identifikationav 
  
 faktorersom 
  
 harsamband 
  
 medläkares 
  
 rörelserädsla. 
  
 Gulbrandsen 
  
 Attstudera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allmänläkare 
  
 Studiebas:alla 
  
 Enkätdata 
  
 Uppfattadbelastning, 
  
 Detfannsstora skillnaderiattitydtill 
  
 2007 
  
 samband 
  
 Juni2002 
  
 iNorge 
  
 läkareiNorge. 
  
 självskattning,tvivel, 
  
 sjukskrivningmellanallmänläkarna; 
  
 (108) 
  
 mellan 
  
 Studiepopulation: 
  
 hanteringavsjukintyg 
  
 t.ex.omenpatientskavara sjukskriven 
  
 Norge 
  
 allmänläkares 
  
 ett 
  
 ochgrindvaktsrollen, 
  
 p.g.a.socialaskälochomattintagaen 
  
 attityderoch 
  
 nationsomfattande 
  
 sambandmed 
  
 grindvaktsroll'isjukförsäkringen.Tre 
  
 deras 
  
 representativturval 
  
 arbetstillfredsstäl- 
  
 gruppermedettdistinktsvarsmönster 
  
 sjukskrivnings- 
  
 av1605läkare. 
  
 lelse,förmyndarmen- 
  
 skiljdeutsigblandmajoritetenav 
  
 praxis 
  
 Deltagare:1168 
  
 talitet,personlighet 
  
 allmänläkare.Trotsskillnadernaiattityd 
  
 (73%).Endast 
  
 &margin-top:0px;margin-right:-2px;margin-bottom:0px;" class="p447 ft22"> 
  
 121 
  
 allmänläkare 
  
 dandeavsjukintyg; 
  
 liknandehandläggning,patientkontakt 
  
 inkluderades. 
  
 tolerans,åsiktom 
  
 ochantalsjukintygpervecka. 
  
 Deltagare:308 
  
 huruvidasjukintygär 
  
 allmänläkare 
  
 enmedicinskuppgift, 
  
 (28% 
  
 ). 
  
 socialpolitiskattityd. 
  
 2010:107 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 122 
  
 Moss 
  
 Attundersöka 
  
 Tvärsnitt 
  
 Alla 
  
 Studiepopulation: 
  
 Enkätdata 
  
 Fördelningenavtidpå 
  
 Ingaskillnaderfannsiattitydermellan 
  
 2006 
  
 omsjukskrivning 
  
 2000 
  
 obstetriker 
  
 Samtliga45 
  
 diskussionerom 
  
 manligaochkvinnligaobstetrikerförutom 
  
 (112) 
  
 undergraviditet 
  
 inom 
  
 obstetriker. 
  
 normalgraviditet, 
  
 attflermanligaänkvinnligaobstetriker 
  
 Sverige 
  
 eventuelltkan 
  
 offentlig 
  
 Deltagare:39 
  
 illamående, 
  
 (73%vs51%)bedömdeattländryggsmärta 
  
 förklarasav 
  
 mödravård 
  
 (87%)(59% 
  
 ). 
  
 förlossning, 
  
 hosgravidakanförklarasavpersonliga 
  
 attitydertill 
  
 påsju 
  
 föräldraskap, 
  
 problemhoskvinnan.Framgårejomdetta 
  
 sjukskrivninghos 
  
 sjukhusi 
  
 sjukskrivningoch 
  
 påverkadesjukskrivningen. 
  
 obstetrikersom 
  
 sydöstra 
  
 andrasociala 
  
 arbetarinom 
  
 Sverige. 
  
 förmåner.Skälföratt 
  
 mödravården. 
  
 skriva sjukintygoch 
  
 obstetrikernsattityd 
  
 gentemotattvara 
  
 sjukskrivenunder 
  
 graviditet. 
  
 Löfgren 
  
 Attstudera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Samtligaca 
  
 Studiepopulation: 
  
 Enkätdata 
  
 Läkarnas 
  
 Detvar storskillnadmellanläkaresom 
  
 2007 
  
 läkarnas 
  
 2004 
  
 7700läkare 
  
 7665läkare 
  
 utbildningsnivå, 
  
 arbetarinomolikatyperavverksamheter 
  
 (113) 
  
 sjukskrivnings- 
  
 itvåläni 
  
 åriStockholms 
  
 ålder,könochåri 
  
 ihuroftadesjukskrevochhuroftade 
  
 Sverige 
  
 praxismed 
  
 Sverige 
  
 ochÖstergötlands 
  
 praktik,typavklinik 
  
 upplevdeproblem. Andelen medproblem 
  
 avseendepå 
  
 län. 
  
 dearbetadevid, 
  
 varhögstblandläkarevidvårdcentraler 
  
 frekvensenav 
  
 Urval;läkaresom 
  
 frekvensav 
  
 ochinomortopediochlägstinom 
  
 sjukskrivnings- 
  
 hadepatienter 
  
 sjukskrivnings- 
  
 internmedicinochkirurgi.Blandläkarna 
  
 konsultationer 
  
 somvaraktuella 
  
 konsultationeroch 
  
 vidvårdcentralerskattade82%detsom 
  
 samtfrekvens 
  
 försjukskrivning. 
  
 frekvensoch 
  
 ganskaellermycketproblematiskatt 
  
 och 
  
 Deltagare;5455 
  
 allvarlighetsgrad 
  
 bedömaarbetsförmåga,jämförtmed33% 
  
 allvarlighetsgrad 
  
 (71%) (50% 
  
 ). 
  
 avrelaterade 
  
 avortopederna.Enhögreandelav 
  
 avolikaproblem 
  
 problem 
  
 vårdcentralsläkarnajämfört medläkare 
  
 isambandmed 
  
 påövrigaklinikeransågdetproblematiskt 
  
 sjukskrivning, 
  
 atthanterapatientersomhadeannan 
  
 generelltoch 
  
 uppfattningombehovetavsjukskrivning. 
  
 vidolikatyper 
  
 Resultatredovisasför ettflertalspecifika 
  
 avkliniker 
  
 problemområden. 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:107 SOU 
  
 Barker 
  
 Studeravilka 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allmänläkare 
  
 Studiepopulation: 
  
 Anteckningarfrån 
  
 Allmänläkarnas 
  
 Detfannsengodöverensstämmelse 
  
 2003 
  
 faktorersomär 
  
 1993-1997 
  
 viden 
  
 2allmänläkareoch 
  
 konsultationerna 
  
 individuella 
  
 emellandetvåläkarnasbedömningav 
  
 (114) 
  
 relateradetilltvå 
  
 vårdcentrali 
  
 175patienter. 
  
 därdenena 
  
 bedömningarav 
  
 bådemänsochkvinnorsarbetsförmåga. 
  
 Sverige 
  
 allmänläkares 
  
 Stockholm, 
  
 Deltagare:2 
  
 allmänläkaren 
  
 patienternas 
  
 Detfannsettpositivtsambandmellan 
  
 gemensamma 
  
 och 
  
 allmänläkare 
  
 undersökte 
  
 arbetsoförmåga 
  
 läkarnasskattningavarbetsförmågaoch 
  
 bedömningav 
  
 konsekutivt 
  
 (50% 
  
 ), 
  
 patientenochden 
  
 depressionochsmärtahosmänrespektive 
  
 arbetsoförmåga 
  
 valda 
  
 151(86%) 
  
 andreobserverade 
  
 medsjälvskattadarbetsoförmågahos 
  
 hosinvandrade 
  
 yrkesverk- 
  
 patienter(68% 
  
 ). 
  
 ochantecknade. 
  
 kvinnor;ORförattvarabedömdsom 
  
 sjukskrivna 
  
 samma 
  
 Detvå 
  
 arbetsoförmögen varhögstförmanliga 
  
 patientersamt 
  
 patienter 
  
 allmänläkarna 
  
 patientermeddepression(OR12,8), 
  
 omläkarnas 
  
 med 
  
 alterneradeidessa 
  
 smärtbeteende(OR5,6),respektivelåg 
  
 bedömningarvar 
  
 invandrar- 
  
 roller 
  
 utbildning 
  
 samstämmiga 
  
 bakgrund, 
  
 patientervidsjälvskattadarbetsoförmåga 
  
 =45år,som 
  
 (OR7,0).Tvåtredjedelaravdepatienter 
  
 varit 
  
 somskattadesigsjälva som 
  
 sjukskrivna 
  
 arbetsoförmögnahadeenligt 
  
 minstsex 
  
 allmänläkarnasuppfattningen 
  
 veckor(ej 
  
 arbetsförmågapåminst50%. Etnicitet, 
  
 cancer),och 
  
 yrke,högreålderochvaraktigheti 
  
 påbörjatett 
  
 yrkeslivet/yrkethadeinget sambandmed 
  
 4-veckors 
  
 läkarnasbedömningavarbetsoförmåga. 
  
 behandlings- 
  
 Detvåallmänläkarnabeskrevattderas 
  
 program 
  
 bedömningartroligenpåverkadesav 
  
 patientensbeskrivningaravsinsituation. 
  
 123 
  
 2010:107 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 3Bilaga 
  
 Norrmén 
  
 Attbeskriva 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allmänläkare 
  
 Studiepopulation: 
  
 Datafråntvå 
  
 Sambandmellan 
  
 Allmänläkaremedlångerfarenhetinom 
  
 2006 
  
 läkarrelaterade 
  
 1996 
  
 vid14 
  
 Allmänläkareinom 
  
 enkätertill 
  
 läkarfaktoreroch 
  
 primärvårdochdesomarbetadedeltid 
  
 (117) 
  
 faktorer 
  
 offentliga 
  
 primärvården vid 
  
 allmänläkare;en 
  
 utfärdandeav 
  
 utfärdadesjukintygmerfrekvent,oavsett 
  
 124 
  
 Sverige 
  
 associerademed 
  
 ochtvå 
  
 26vårdcentraler 
  
 medfrågorom 
  
 sjukintyg 
  
 ompatientenhadeeninfektionssjukdom 
  
 beslutetom 
  
 privata 
  
 ochalla11privata 
  
 läkarenochen 
  
 eller muskuloskeletalaproblem,än 
  
 sjukskrivningi 
  
 vårdcen- 
  
 vårdcentraleri 
  
 omvarje 
  
 allmänläkaremedkortareerfarenhet. 
  
 mötetmellan 
  
 traleriett 
  
 Örebrolän 
  
 konsultation 
  
 Storvariationisambandmellan 
  
 patientoch 
  
 Miller 
  
 Urval:73allmän- 
  
 läkarfaktorerochutfärdandeavsjukintyg. 
  
 allmänläkare 
  
 ochderas 
  
 läkarevid14av 
  
 Läkaresomregelbundetdeltogimedicinsk 
  
 konsekutiva 
  
 vårdcentralerna 
  
 fortbildningutfärdadefärresjukintygän 
  
 patienter, 
  
 och2avdeprivata 
  
 andra.Läkaresomhaderegelbunden 
  
 18-64år, 
  
 vårdcentralernaoch 
  
 kontaktmedFörsäkringskassanutfärdade 
  
 sominte 
  
 deras10 
  
 flersjukintyg.Ingetsambandkundeses 
  
 redanvar 
  
 konsekutiva 
  
 mellanläkarenskönochutfärdandeav 
  
 sjukskrivna 
  
 patienter. 
  
 sjukintyg. 
  
 ellerpen- 
  
 Deltagare:65 
  
 sionerade. 
  
 allmänläkare(89%), 
  
 (43% 
  
 )ochderas 
  
 623patienter 
  
 (61% 
  
 ). 
  
 Gibson 
  
 Attfåkunskap 
  
 Prospektiv 
  
 Allakirurger 
  
 Studiepopulation: 
  
 Datafrånenkät 
  
 Predicerandefaktorer 
  
 Dentidkirurgernarekommenderadesina 
  
 2006 
  
 omfaktorer 
  
 kohort 
  
 påenklinik 
  
 Samtligakirurger 
  
 föreoperation 
  
 förfördröjdåtergång 
  
 patienterattvarasjukskrivnavarierade 
  
 (120) 
  
 sompredicerar 
  
 År:Anges 
  
 ochderas 
  
 påenklinik,50 
  
 ochtelefon- 
  
 iarbete.Fördröjd 
  
 från1till36dagar,medenmedianpå21 
  
 Israel 
  
 enfördröjd 
  
 ej 
  
 konsekutiva 
  
 patientermed 
  
 intervjueren 
  
 återgångdefinierades 
  
 dagar.Detframgår ejvaddessaskillnader 
  
 återgångi 
  
 patienter, 
  
 anställning 
  
 månadefter 
  
 som>21dagars 
  
 beroddepå. 
  
 arbete. 
  
 opererade 
  
 opereradeav 
  
 operationoch 
  
 sjukskrivning,den 
  
 Läkarensrekommenderade 
  
 för 
  
 dessakirurger. 
  
 däreftervar14:e 
  
 genomsnittliga 
  
 sjukskrivningstidhadestörst 
  
 karpaltunnel- 
  
 Deltagare:alla5 
  
 dagupptill90 
  
 sjukskrivningstidsom 
  
 betydelse,avmångaolikafaktorer, 
  
 syndrom 
  
 kirurger;49 
  
 dagarefter 
  
 kirurgerna 
  
 förfördröjdtidtillåtergångiarbete. 
  
 patienter(98%) 
  
 operation. 
  
 rekommenderade 
  
 (88% 
  
 .) 
  
 Dataom 
  
 efterkarpaltunnel- 
  
 Majoritetenvar 
  
 rekommenderad 
  
 operation. 
  
 kvinnormedarbete 
  
 sjukskrivningfrån 
  
 inomkontor, 
  
 kirurgernavid 
  
 SOU 
  
 omsorg,lokalvård 
  
 utskrivningoch 
  
 ellerservering 
  
 datafrånkliniska 
  
 2010:107 
  
 funktionstester 
  
 SOU 
  
 Glover 
  
 Attundersöka 
  
 Kohort 
  
 Alla 
  
 Studiepopulation: 
  
 Enkät/audit.För 
  
 Andelavfalldär 
  
 Läkarnasprognosomåtergångiarbete 
  
 2010:107 
  
 2004 
  
 hurläkares 
  
 1996 
  
 allmänläkare 
  
 91läkare 
  
 varjepatient 
  
 läkarnasprognosför 
  
 varmerpositivändetfaktiska utfalletför 
  
 (121) 
  
 prognosav 
  
 och 
  
 Deltagare:52(57%) 
  
 svaradeläkaren 
  
 patientensåtergångi 
  
 bådagruppernaavpatienter.PPVföratt 
  
 Norge 
  
 sjukskrivna 
  
 företagsläkar 
  
 varav49 
  
 påettantalfrågor 
  
 arbeterespektive 
  
 patientersomvaritsjukskrivna 
  
 patienters 
  
 Ford 
  
 allmänläkare,3 
  
 ompatienten, 
  
 fortsattsjukskrivning 
  
 skullehaåtergåttiarbeteefter4veckorvar 
  
 sjukskrivning4 
  
 Agdersläni 
  
 företagsläkare 
  
 inklusivesinegen 
  
 efter4 veckor 
  
 84%(KI  
 79-87)ochförpatientermed 
  längre 
  
 veckorframåt 
  
 södraNorge 
  
 (25% 
  
 ),samt 
  
 prognosförom 
  
 stämde. 
  
 sjukfrånvaro53%(KI43-62). 
  Motsvarande 
  
 stämmer med 
  
 samt 
  
 läkarnasenkätsvar 
  
 patientenskulle 
  
 Positivepredictive 
  
 PPVförattpatientenfortfarandeskullevara 
  
 denfaktiska 
  
 deltagarnas 
  
 för796avderas 
  
 återgåttiarbete 
  
 value(PPV)förattha 
  
 sjukskrivenvar72%(KI62-80)respektive 
  
 sjukskrivningstid 
  
 patienter 
  
 patienter;486 
  
 efterfyraveckor 
  
 gjorträttprognos. 
  
 91%(KI85-94)vidlångsjukskrivning. 
  
 en,ochfaktorer 
  
 somvarit 
  
 patientersomvid 
  
 ellerinte.Data 
  
 ORförkorrekt 
  
 Sannolikhetenförenkorrekt prognosvar 
  
 somhar 
  
 sjukskrivna 
  
 konsultationen 
  
 ompatientens 
  
 prognosrelaterattill 
  
 högrevidluftvägsbesvär(OR 2,84)ochlägre 
  
 sambandmed 
  
 mindreän 
  
 hadehaftkort 
  
 sjukskrivningsstat 
  
 ettantalvariabler, 
  
 vidpsykiskabesvär(OR0,4)förpatienter 
  
 riktigheti 
  
 20veckor 
  
 sjukskrivning, 
  
 us4veckor 
  
 såsomålder,kön, 
  
 medenkortsjukskrivning.Förpatientersom 
  
 prognosen. 
  
 veckor,ochför310 
  
 senare 
  
 diagnos,bedömd 
  
 varitsjukskrivnalängrevarORförkorrekt 
  
 patientermed 
  
 inhämtadesvia 
  
 arbetsförmåga, 
  
 prognoslågvidskador(0,1),psykiskabesvär 
  
 längresjukskrivning, 
  
 Försäkrings- 
  
 underlagför 
  
 (0,5)ochmuskuloskeletalabesvär(OR0,3). 
  
 3till20veckor. 
  
 kassansregister. 
  
 bedömningen. 
  
 Detfannsinget sambandmellanåldereller 
  
 könhospatientrespektiveålderellerkönhos 
  
 läkarenellernågraavdeandrafaktorerna. 
  
 Shiels 
  
 Attundersöka 
  
 Tvärsnitt 
  
 Sjukintyg 
  
 Sjukintyg(n=13127) 
  
 Informationfrån 
  
 Sjukintygutfärdade 
  
 Ingakönsskillnadervadgällerkvinnligaoch 
  
 2006 
  
 sambandmellan 
  
 2000-2001 
  
 skrivnaav 
  
 under12månader 
  
 sjukintyg 
  
 förmedellång(6-28 
  
 manligaläkaressjukskrivningavkvinnor 
  
 (122) 
  
 sjukskrivning 
  
 allmänläkare 
  
 för6271patienter 
  
 veckor)respektive 
  
 ochmän,utomförattenhögreandelmän 
  
 Stor- 
  
 ochpatientens 
  
 inordvästra 
  
 (52% 
  
 ). 
  
 långtid(>28veckor) 
  
 somträffatmanligaläkarevarsjukskrivnai 
  
 britannien 
  
 respektive 
  
 Griffin 
  
 Inkluderadevarde 
  
 medellångafall(6-28dagar)p.g.a.lättare 
  
 allmänläkares 
  
 deras6271 
  
 3906patienterför 
  
 psykiskabesvär.Ingasambandfannsför 
  
 kön 
  
 patienter 
  
 vilkadetfannsdata 
  
 kvinnorsomkonsulteradekvinnligaläkare 
  
 omkönförbåde 
  
 (kontrolleratförpatientdata;ålder,diagnos, 
  
 patientochläkare 
  
 funktionsbegränsning).Vidsjukskrivning 
  
 ochdärpatienten 
  
 >28veckorfannsingetsambandmedvare 
  
 hadeflerasjuk- 
  
 sigdiagnosellerpatientensellerläkarens 
  
 skrivningsperioder 
  
 kön. 
  
 125 
  
 medsammadiagnos 
  
 intygadeavsamma 
  
 läkare.67läkare 
  
 hadeskrivitdessa 
  
 sjukintyg(52% 
  
 ). 
  
 3 Bilaga 
  
 3Bilaga 
  
 Swartling 
  
 Attstudera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allaläkare 
  
 Studiepopulation: 
  
 Enkätdata 
  
 FrekvensochORför 
  
 60%avVCläkarnaoch53%avortopederna 
  
 2007 
  
 förekomstenav 
  
 2004 
  
 under65åri 
  
 7665läkare,71% 
  
 attupplevaföljande 
  
 ansågattsjukskrivningsärendenvar 
  
 (125) 
  
 emotionellt 
  
 tvåläni 
  
 svarsfrekvens. 
  
 typeravproblem 
  
 problematiska minstengångiveckan, 
  
 126 
  
 Sverige 
  
 påfrestande 
  
 Sverige 
  
 Studiegrupp:De 
  
 medolikafrekvens: 
  
 jämförtmed23%förövrigaläkare. 
  
 problemi 
  
 3997läkare(50% 
  
 problemgenerellt 
  
 Motsvarandesiffrorföratthakonfliktmed 
  
 hanteringenav 
  
 ),somhade 
  
 medsjukskrivning, 
  
 patientvar22,2respektive6 %.Sifforna 
  
 sjukskrivnings- 
  
 konsultationersom 
  
 konflikt,oroföratt 
  
 förattminstengång/månad kännasighotad 
  
 ärendenbland 
  
 inkluderade 
  
 blianmäld 
  
 respektiveoroadförattblianmäldtill 
  
 läkaresom 
  
 övervägandenom 
  
 respektiveattbli 
  
 ansvarsnämndenvar12,5och3% 
  
 arbetarpåen 
  
 sjukskrivning.Av 
  
 hotadisamband 
  
 respektive10,5och3%. 
  
 vårdcentral(VC), 
  
 dessaarbetade954 
  
 medsjukskrivnings- 
  
 JusteradeORförläkarevidVCattuppleva 
  
 på 
  
 vidVC,189på 
  
 ärenden,konflikt 
  
 sjukskrivningsomproblematisktminst en 
  
 ortopedkliniker 
  
 ortopedkliniker, 
  
 mellanrollensom 
  
 gångiveckanjämförtdeövrigavar4,9, 
  
 respektiveinom 
  
 och2854vidövriga 
  
 behandlandeläkare 
  
 mycketellerganskaproblematisktatt 
  
 andra 
  
 kliniker. 
  
 respektivesom 
  
 hanteradedubblarollerna(OR4,6), att 
  
 arbetsplatser 
  
 medicinskt 
  
 upplevakonfliktsituationer(OR3,8),och att 
  
 sakkunnig,olika 
  
 kännasighotademinstengångimånaden 
  
 åsiktermellan 
  
 (OR3,0).Läkaresomofta möttesjukskrivna 
  
 patient–läkare 
  
 patienterhadeenORpå7,0(VC),6,9 
  
 (ortopedkliniker),och 7,4(övrigakliniker) 
  
 avattfinnasjukskrivningproblematiskt. 
  
 Swartling 
  
 Studera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Specialisteri 
  
 Ettstrategiskturval 
  
 Utskrifterfrån 
  
 Ortopedernassynpå 
  
 Detfannsett sambandmellan ortopedernas 
  
 2008 
  
 ortopeders 
  
 2004 
  
 ortopedi 
  
 avsamtliga108 
  
 inspelade 
  
 sjukskrivnings- 
  
 synpåsjukskrivningsuppdraget ochderas 
  
 (126) 
  
 synpå 
  
 anställda 
  
 ortopedervidfem 
  
 individuella 
  
 uppdragetoch på 
  
 synpåsinrollisjukvårdssystemet.Tre 
  
 Sverige 
  
 sjukskrivnings- 
  
 vidfemolika 
  
 ortopedikliniker, 
  
 intervjuer. 
  
 god 
  
 olikakategorieravsådanaroller 
  
 uppdraget 
  
 ortopediska 
  
 baseratpåålder, 
  
 Fenomenografisk 
  
 sjukskrivningspraxis 
  
 identifierades;denisoleradespecialisten, 
  
 klinikeri 
  
 kön,subspecialitet, 
  
 analys. 
  
 rådgivaren,respektiveläkaresomsågsig 
  
 fyra 
  
 forsknings 
  
 somendelavsystemet.Detvåsenare 
  
 landstingi 
  
 erfarenhetochtyp 
  
 sågsjukskrivningsuppdragetsomendel 
  
 Sverige 
  
 avklinikleddetill 
  
 avsittarbete.Någrahadesvårtatt 
  
 att32stycken 
  
 hanteraomdeochpatientenhadeolika 
  
 erbjödsdeltaga. 
  
 synpåbehovetavsjukskrivning. 
  
 Avdessa 
  
 accepterade20 
  
 SOU 
  
 attdeltagaavvilka 
  
 17deltog(12% 
  
 ). 
  
 2010:107 
  
 (Bortfall15%) 
  
 SOU 
  
 Young 
  
 Fastställa 
  
 Tvärsnitt. 
  
 Allanya 
  
 Carter 
  
 Informationfrån 
  
 Datafrånintygenom 
  
 57%avsjukintygenvarutfärdadevid 
  
 2010:107 
  
 2005 
  
 kvalitetenpå 
  
 Enveckai 
  
 sjukintyg> 
  
 (n=2249)>28 
  
 sjukintygen 
  
 sjukskrivandeenhet, 
  
 vårdcentraler. Kvaliteten påintygen 
  
 (127) 
  
 sjukintygsom 
  
 september 
  
 28dagar 
  
 dagarsominkom 
  
 extraherades 
  
 läkarens 
  
 varierademycket.Intygfrånallmänläkare 
  
 Sverige 
  
 underlagför 
  
 2002 
  
 sommottogs 
  
 underenveckatill 
  
 utifrånenmall 
  
 utbildningsnivå 
  
 respektiveläkaresomännuintevar 
  
 Försäkrings- 
  
 av 
  
 Försäkringskassan 
  
 ochanalyserades 
  
 (specialist/ej 
  
 specialisterinnehöllmerinformationom 
  
 kassehand- 
  
 Försäkrings- 
  
 iÖstergötlandslän. 
  
 medkvantitativa 
  
 specialistutbildad), 
  
 t.ex.typavarbeteochobjektiva 
  
 läggareideras 
  
 kasse- 
  
 13intyg 
  
 ochkvalitativa 
  
 patientenskön, 
  
 undersökningsfyndändefrånövriga 
  
 beslutomrätt 
  
 kontoreni 
  
 exkluderadesdåde 
  
 metoder 
  
 ålder,antal 
  
 läkarkategorier.Viktiginformation 
  
 tillsjukpenning 
  
 ettsvenskt 
  
 varoläsliga. 
  
 sjukskrivningsdagar, 
  
 saknadesi73%avintygen,vilkadärmed 
  
 län 
  
 Deltagare:2236. 
  
 partiellsjukskrivning, 
  
 varotillräckliga somunderlag för 
  
 (99%)(64% 
  
 ). 
  
 diagnos(ICD10), 
  
 handläggaresbeslutomersättning. 
  
 funktionsbedömning, 
  
 Informationompatientensarbetsuppgifter 
  
 anställningsform, 
  
 saknadesihögreutsträckningiintyg 
  
 arbetsuppgifter, 
  
 utfärdadeavsjukhusläkareän av 
  
 objektiva 
  
 allmänläkare(61%respektive31%).Förslag 
  
 undersökningsfynd, 
  
 tillrehabiliteringsåtgärdersaknadesoftare 
  
 prognos,förslagtill 
  
 iintygenförkvinnoränförmän(64% 
  
 rehabiliterings- 
  
 respektive36%). 
  
 åtgärder 
  
 Watson 
  
 Attundersöka 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allmän- 
  
 Studiepopulation: 
  
 Enkätdataför 
  
 Antalsjukintyg 
  
 Juflerårläkarenarbetat,juflersjukintyg 
  
 2008 
  
 samband 
  
 2005-2006 
  
 läkarnapå 
  
 Alla94allmänläkare 
  
 allmänläkare: 
  
 utfärdadeföricke 
  
 skrevsförpsykiskabesväroch 
  
 (128) 
  
 mellan 
  
 önJersey. 
  
 påönJerseyunder 
  
 Kön,åriyrket, 
  
 specifik 
  
 luftvägsbesvär.Detfannsingetsamband 
  
 Stor- 
  
 allmänläkares 
  
 Samtliga 
  
 2006. 
  
 antal 
  
 ländryggssmärta, 
  
 mellanallmänläkaresattitydtillsmärta,så 
  
 britannien 
  
 synpåsmärta 
  
 sjukintygår 
  
 Deltagare: 
  
 arbetstimmar/vec 
  
 psykiskabesvär 
  
 kalladrörelserädsla,mättmedPABSoch 
  
 (PainAttitudes 
  
 2005för 
  
 83allmänläkare 
  
 ka,antalpatienter 
  
 respektiveför 
  
 antalutfärdadeintygförickespecifik 
  
 andBeliefs; 
  
 frånvaro>2 
  
 (88%)(26% 
  
 ). 
  
 med 
  
 luftvägsbesvär 
  
 ländryggssmärta.Detfannsettsamband 
  
 PABS)och 
  
 dagar 
  
 ländryggsbesvär/ 
  
 mellanallmänläkaresattityd(PABS)och 
  
 benägenhetatt 
  
 samladesin 
  
 månad,samtsvar 
  
 antalintygsomskrevsp.g.a.psykiska 
  
 skriva sjukintyg 
  
 frånJerseys 
  
 Harvey. 
  
 besvärochluftvägsbesvär. 
  
 förickespecifik 
  
 Arbets-och 
  
 Informationom 
  
 ländryggssmärta 
  
 socialdepart 
  
 diagnosfrånde 
  
 jämförtmed 
  
 ement. 
  
 sjukintygsom 
  
 127 
  
 andraicke 
  
 kunderelateras 
  
 specifika 
  
 tillrespektive 
  
 tillstånd. 
  
 läkare. 
  
 3 Bilaga 
  
 Vilkaproblemharläkareisittarbetemedhandläggningavpatienterssjukskrivning? 
  
 128 
  
 Författare 
  
 Syfte 
  
 Studie- 
  
 Studieobjekt Antalistudie- 
  
 Typavdata 
  
 Utfallsmått 
  
 Resultat 
  
 Publikations- 
  
 design 
  
 populationen 
  
 år 
  
 Datainsam- 
  
 Antal 
  
 (Referensnr.) 
  
 lingsår 
  
 studiedeltagare 
  
 Land 
  
 (Svarsfrekvens) 
  
 (% 
  
 ) 
  
 Arrelöv 
  
 Attstudera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Alla 
  
 Studiepopulation: 
  
 Datafrånenenkät 
  
 Skillnadermellan 
  
 97%avallmänläkarnaochortopederna 
  
 2007 
  
 problemmed 
  
 2004 
  
 specialisteri 
  
 ca7700läkare 
  
 somskickatshem 
  
 allmänläkareoch 
  
 hademinstengångpervecka patienter 
  
 (102) 
  
 sjukskrivning 
  
 allmän- 
  
 åriStockholm&margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:0px;" class="p458 ft97"> 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:107 SOU 
  
 SOU 
  
 Anderson 
  
 Attstudera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allmän- 
  
 Studiepopulation: 
  
 Informationfrån 
  
 Läkaresattityder, 
  
 Läkarnaupplevdeattdeträffadealltfler 
  
 2010:107 
  
 2002 
  
 läkares 
  
 1996 
  
 läkare, 
  
 läkarei 
  
 transkriberade 
  
 beteende,och 
  
 ochalltsjukarepatientersamtidigtsom 
  
 (105) 
  
 erfarenhetav 
  
 ortopeder, 
  
 Västerbottenslän. 
  
 individuella 
  
 handlingssätt 
  
 dehademindretidförpatienterna. 
  
 Sverige 
  
 sjukskrivning 
  
 intern- 
  
 Informationsaknas 
  
 intervjuermed 
  
 utifrånläkarens 
  
 Känsloravisolering,avattinteha 
  
 ochsynpå 
  
 medicinare, 
  
 omselektions- 
  
 tematiskafrågor 
  
 roll,samverkan, 
  
 inflytande,avökandekravochtidsbrist 
  
 sinamedaktörer 
  
 företags- 
  
 strategieroch 
  
 förebyggandeav 
  
 upplevdessomhinderförattgöraett 
  
 ochsamverkan 
  
 läkare, 
  
 bortfall. 
  
 sjukfrånvaro, 
  
 braarbetemedsjukskrivningsärenden. 
  
 meddessa 
  
 privatläkare, 
  
 Deltagare: 
  
 sjukskrivningoch 
  
 Andrahindervarbristfälligakunskaper 
  
 psykiatriker 
  
 14läkare(29% 
  
 ); 
  
 arbetslivsinriktad 
  
 omlagstiftning,arbetsmarknadoch 
  
 6allmänläkare, 
  
 rehabilitering 
  
 arbetskravsamtbristandesamverkan 
  
 2ortopeder, 
  
 mellanöppen-ochslutenvård. 
  
 2företagsläkare, 
  
 2internmedicinare, 
  
 1psykiatriker, 
  
 1privatläkareinom 
  
 öppenvård. 
  
 Gulbrandsen 
  
 Attstudera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allmänläkare 
  
 Studiebas:alla 
  
 Enkätdata 
  
 Uppfattad 
  
 Trotsskillnadernaiattitydtill 
  
 2007 
  
 sambandmellan 
  
 Juni2002 
  
 iNorge 
  
 läkareiNorge. 
  
 belastning, 
  
 sjukskrivningfannsingaskillnaderi 
  
 (108) 
  
 allmänläkares 
  
 Studiepopulation: 
  
 självskattning,tvivel, 
  
 handläggningavsjukskrivningsärenden, 
  
 Norge 
  
 attityderoch 
  
 ettrepresentativt 
  
 sättatthantera 
  
 ipatientkontakterochantalsjukintygper 
  
 deras 
  
 urvalav1605av 
  
 sjukintygoch 
  
 vecka.Detfannsstora skillnaderisynpå 
  
 sjukskrivnings- 
  
 dessaläkare. 
  
 grindvaktsrollen, 
  
 sjukskrivningmellanallmänläkarna,t.ex. 
  
 praxis. 
  
 Deltagare:1168 
  
 sambandmed 
  
 attpatientenskullekunnavarasjukskriven 
  
 (73%).Endast 
  
 arbetstillfreds- 
  
 p.g.a.socialaskälochtillatttaen 
  
 allmänläkare 
  
 ställelse,förmyndar- 
  
 grindvaktsroll'isjukförsäkringen. 
  
 inkluderades. 
  
 mentalitet, 
  
 Deltagare:308 
  
 personlighetoch 
  
 allmänläkare 
  
 frekvensav 
  
 (28% 
  
 ). 
  
 utfärdandeav 
  
 sjukintyg;tolerans, 
  
 åsiktomhuruvida 
  
 sjukintygären 
  
 129 
  
 medicinskuppgift, 
  
 socialpolitiskattityd. 
  
 3 Bilaga 
  
 3Bilaga 
  
 Lambert 
  
 Studerahur 
  
 Tvärsnitt 
  
 Riktaturval 
  
 Studiepopulation: 
  
 Utskrifterfrån 
  
 Allmänläkarnas 
  
 Nästanallaallmänläkarnaupplevdeen 
  
 2004 
  
 allmänläkare 
  
 År:Anges 
  
 av 
  
 allmänläkare 
  
 11 
  
 uppfattningarom 
  
 starkintressekonflikt mellan sinrollsom 
  
 (109) 
  
 hanterar 
  
 ej 
  
 allmänläkare 
  
 praktiserandei 
  
 fokusgrupps- 
  
 sjukskrivningssystemet 
  
 behandlandeläkareochsittansvar 
  
 130 
  
 Stor- 
  
 sjukskrivnings- 
  
 itreregioner 
  
 Glasgow,Tayside, 
  
 intervjuer 
  
 gentemot samhälletochberörda 
  
 britannien 
  
 systemet,deras 
  
 iSkottland 
  
 &67 
  
 grindvaktsrollen.Kunskapenom 
  
 allmänläkare(% 
  
 sjukskrivningssystemet varbegränsad,och 
  
 inteangivet). 
  
 allmänläkareupplevdeavsaknadavstöd 
  
 frånsinachefer/överordnade 
  
 Moss 
  
 Attundersöka 
  
 Tvärsnitt 
  
 Alla 
  
 Studiepopulation: 
  
 Enkätdata 
  
 Fördelningenavtidpå 
  
 Enstorandelavläkarnaangavattdehade 
  
 2006 
  
 omsjukskrivning 
  
 2000 
  
 obstetriker 
  
 samtliga45 
  
 diskussioneromnormal 
  
 olikatyperavproblemrelateradetill 
  
 (112) 
  
 undergraviditet 
  
 inom 
  
 obstetriker. 
  
 graviditet,illamående, 
  
 sjukskrivningsfrågoravgravidakvinnoroch 
  
 Sverige 
  
 kanförklarasav 
  
 offentlig 
  
 Deltagare;39(87%) 
  
 förlossning,föräldraskap, 
  
 attdettaoftatogenstordel av 
  
 attitydertill 
  
 mödravård 
  
 (59% 
  
 ). 
  
 sjukskrivning&margin-top:0px;margin-right:-76px;margin-bottom:0px;" class="p466 ft45"> 
  
 SOU 
  
 vidolikatyper 
  
 sjukskrivning.Resultatredovisasförett 
  
 avkliniker 
  
 flertalspecifikaproblemområden. 
  
 2010:107 
  
 SOU 
  
 Mortelmans 
  
 Attanalysera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Försäkrings- 
  
 Studiepopulation: 
  
 Information 
  
 Kommunikations- 
  
 Kommunikationmellanläkarnaskedde 
  
 2010:107 
  
 2007 
  
 kommunikation 
  
 Oktober 
  
 läkarevidthe 
  
 Försäkringsläkare&505 
  
 utbytetav 
  
 regioneri 
  
 sjukskrivnaanställdai 
  
 information 
  
 norraBelgien. 
  
 eninterventionsgrupp, 
  
 (59% 
  
 ). 
  
 Snyder 
  
 Attutforska 
  
 Tvärsnitt 
  
 423 
  
 Studiegrupp:181 
  
 Enkätmed 
  
 Andelsjukskrivnings- 
  
 Sjukskrivningsfrågor varaktuellaförca 
  
 2002 
  
 allmänläkares 
  
 År:Ej 
  
 allmänläkare, 
  
 läkare(43%)(31% 
  
 ). 
  
 fallbeskrivning 
  
 ärendenblandegna 
  
 tioprocentavallmänläkarespatienter.En 
  
 (119) 
  
 praxisochvad 
  
 angivet 
  
 yrkesverk- 
  
 Avdessa var59% 
  
 ar 
  
 patienterna,andel 
  
 majoritet,nästan80%,ansåg attåtergång 
  
 USA 
  
 sompåverkar 
  
 sammai 
  
 allmänläkareoch41% 
  
 somuppleverolika 
  
 iarbetevarbraförpatienten.Hindrande 
  
 den 
  
 Massa- 
  
 internmedicinare. 
  
 typeravhinder,som 
  
 faktorervar missbruk,psykiskabesvär, 
  
 chusetts 
  
 harolikaåsikter, 
  
 somatisering,önskanomsjukskrivning, 
  
 ellerhanterar 
  
 konfliktmedarbetsgivare,ochlåg 
  
 situationerpåolika 
  
 arbetstillfredsställelse.Andrasvårigheter 
  
 sättisjukskrivnings- 
  
 varattbestämmanärpatientenkunde 
  
 ärenden. 
  
 arbetaigen,ochattdetsaknades 
  
 informationommöjlighetentillanpassade 
  
 arbetsuppgifter.Attdet saknadesspecifika 
  
 riktlinjerföråtergångiarbetevaretthinder 
  
 enligtenmajoritet,65%. 
  
 Swartling 
  
 Attutforska 
  
 Tvärsnitt 
  
 Strategiskt 
  
 Studiepopulation:29 
  
 Kvalitativ 
  
 Synpåsjukskrivning, 
  
 Detvar storaskillnaderiallmänläkarnas 
  
 2007 
  
 allmänläkares 
  
 2003-2004 
  
 Harris 
  
 allmänläkarevalda 
  
 analysav 
  
 ansvarför 
  
 synpåsjukskrivning,avseendeettflertal 
  
 (124) 
  
 synpå 
  
 allmänläkare 
  
 utifrånålder,könoch 
  
 utskrifterfrån 
  
 sjukskrivning 
  
 olikafaktorer,såsomsynpåsinegenoch 
  
 Sverige 
  
 sjukskrivning 
  
 från17vård- 
  
 lokaliseringav 
  
 semi- 
  
 respektive 
  
 patientensroll.Allaupplevdeenmöjlig 
  
 131 
  
 centraleri4 
  
 vårdcentralerna. 
  
 strukturerade 
  
 rehabilitering 
  
 konfliktmellansamhälletsochpatientens 
  
 mellan- 
  
 Deltagare:19 
  
 individuella 
  
 intressenochhanteradedettapåolikasätt 
  
 svenskalän 
  
 allmänläkare, 
  
 intervjuer 
  
 isinyrkesroll. 
  
 66%(47% 
  
 ). 
  
 3 Bilaga 
  
 132 
  
 Swartling 
  
 Attstudera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allaläkare 
  
 Studiepopulation: 
  
 Enkätdata 
  
 FrekvensochORför 
  
 60%avVCläkarnaoch53%avortopederna 
  
 2007 
  
 förekomstenav 
  
 2004 
  
 under65år 
  
 7665läkare,71% 
  
 attupplevaföljande 
  
 ansågattsjukskrivningsärendenvar 
  
 (125) 
  
 emotionellt 
  
 itvåläni 
  
 svarsfrekvens. 
  
 typeravproblem, 
  
 problematiska minstengång/vecka,jämfört 
  
 Sverige 
  
 påfrestande 
  
 Sverige 
  
 Studiegrupp:De 
  
 medolikafrekvens: 
  
 med23%förövrigaläkare.Motsvarande 
  
 problemi 
  
 3997läkare(50% 
  
 problemgenerellt 
  
 siffrorföratthakonfliktmed patientvar 
  
 hanteringenav 
  
 ),somhade 
  
 medsjukskrivning, 
  
 22,respektive6%.Siffornaförattminsten 
  
 sjuskrivningsäre 
  
 konsultationer 
  
 konflikt,oroföratt 
  
 gång/månadkännasighotadrespektive 
  
 ndenbland 
  
 sominkluderade 
  
 blihotadelleroroför 
  
 oroadförattblianmäldtill 
  
 läkaresom 
  
 övervägandenom 
  
 attblianmäldi 
  
 ansvarsnämndenvar13och3%respektive 
  
 arbetarpåen 
  
 sjukskrivning.Av 
  
 sambandmed 
  
 11och3%. 
  
 vårdcentral 
  
 dessaarbetade 
  
 sjukskrivnings- 
  
 JusteradeORförläkarevidVCattuppleva 
  
 (VC),på 
  
 954vidVC,189på 
  
 ärenden,konflikt 
  
 sjukskrivningsomproblematisktminst en 
  
 ortopedkliniker 
  
 ortopedkliniker, 
  
 mellanrollensom 
  
 gång/veckajämförtdeövrigavar4,9; 
  
 respektiveinom 
  
 och2854vid 
  
 behandlandeläkare 
  
 mycketellerganskaproblematisktatt 
  
 andra 
  
 övrigakliniker. 
  
 respektivesom 
  
 hanteradedubblarollerna(OR4,6), 
  
 arbetsplatser 
  
 medicinsktsakkunnig, 
  
 upplevakonfliktsituationer(OR3,8),och 
  
 olikaåsiktermellan 
  
 kännasighotadminstengång/månad 
  
 patient–läkare 
  
 (OR3,0).Läkaresomoftahade 
  
 sjukskrivningsärendenhadeenORpå 
  
 7,0(VC),6,9(ortopedkliniker)och7,4 
  
 (övrigakliniker)avattfinnasjukskrivning 
  
 problematiskt. 
  
 Swartling 
  
 Studera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Specialister 
  
 Ettstrategiskturval 
  
 Utskrifterfrån 
  
 Ortopedernassyn 
  
 Detfannsett sambandmellan ortopedernas 
  
 2008 
  
 ortopederssyn 
  
 2004 
  
 iortopedi 
  
 avsamtliga108 
  
 inspelade 
  
 påsjukskrivnings- 
  
 synpåsjukskrivningsuppdragetochderas 
  
 (126) 
  
 på 
  
 anställdavid 
  
 ortopedervidfem 
  
 individuella 
  
 uppdragetoch 
  
 synpåsinrollisjukvårdssystemet.Treolika 
  
 Sverige 
  
 sjukskrivnings- 
  
 femolika 
  
 ortopedikliniker, 
  
 intervjuer. 
  
 pågod 
  
 kategorieravsådanarolleridentifierades; 
  
 uppdraget 
  
 ortopediska 
  
 baseratpåålder, 
  
 Fenomenografisk 
  
 sjukskrivningspraxis 
  
 denisoleradespecialisten,rådgivaren, 
  
 klinikerifyra 
  
 kön,subspecialitet, 
  
 analys. 
  
 respektiveläkaresomsågsigsomendel 
  
 landstingi 
  
 forskningserfaren- 
  
 avsystemet.Jones 
  
 Sverige 
  
 hetochklinikledde 
  
 sjukskrivningsuppdragetsomendelavsitt 
  
 tillatt32stycken 
  
 arbete.Någrahadesvårtatthanteraom 
  
 erbjödsdeltaga. 
  
 deochpatientenhadeolikasynpåbehovet 
  
 Avdessa 
  
 avsjukskrivning. 
  
 accepterade20att 
  
 deltagaavvilka17 
  
 deltog(12% 
  
 ). 
  
 (Bortfall:15%). 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:107 SOU 
  
 133 
  
 vonKnorring 
  
 Identifiera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allmänläkare, 
  
 Deltagare:26 
  
 Kvalitativa 
  
 Kategorieravproblem 
  
 Deproblemläkarnaupplevdevarrelaterade 
  
 2008 
  
 vilkaproblem 
  
 2004 
  
 ortopeder, 
  
 läkare(50% 
  
 ) 
  
 innehållsanalyser 
  
 somläkarna 
  
 tillfyraområden;samhälletochsocialför- 
  
 (111) 
  
 somläkare 
  
 psykiatriker, 
  
 strategiskt 
  
 avutskrifterfrån 
  
 berättadeom 
  
 säkringssystemet,hälso-&22 
  
 funktionoch 
  
 läkares 
  
 kontrollgruppen,liksomderas 
  
 kunskap, 
  
 attanvända 
  
 57accepterade 
  
 (79%)avdem 
  
 arbetsplats- 
  
 självförtroende vid 
  
 självförtroendeiattgöra 
  
 attityderoch 
  
 enmetodför 
  
 attdeltaga.De 
  
 fullföljdehela 
  
 variablerochdels 
  
 bedömningav 
  
 funktionsbedömningar,deraskunskap 
  
 självförtroende 
  
 strukturerad 
  
 randomiserades 
  
 vägen.133 
  
 precisefter 
  
 patientens 
  
 ompatienternasarbetssituationoch 
  
 iattbedöma 
  
 funktions- 
  
 tillvarsingrupp. 
  
 patienteringick. 
  
 konsultationen. 
  
 arbetsförmåga, 
  
 upplevelseravbelastning,enligtsåväl 
  
 funktions- 
  
 bedömning 
  
 Varjeläkare 
  
 29(38% 
  
 ) 
  
 Enkättillläkarna 
  
 kunskapom 
  
 läkarnasompatienterna.Resultaten 
  
 förmåga samt 
  
 avlångtids- 
  
 skulleanvända 
  
 läkareikontroll- 
  
 före,justefter 
  
 patientens 
  
 kvarstodockså sex månaderefter 
  
 kunskapom 
  
 sjukskrivna 
  
 metodenförupp 
  
 gruppen;26av 
  
 varjepatient- 
  
 arbetssituationoch 
  
 interventionen.Läkarnasattitydertill 
  
 arbetslivs- 
  
 patienteri 
  
 till10konse- 
  
 demvar med 
  
 konsultationoch 
  
 vadsomstressar 
  
 funktionsbedömningförändradesinte. 
  
 faktorerför 
  
 allmän- 
  
 kutivapatienter 
  
 vidalla 
  
 6månaderefter 
  
 patientensamti 
  
 sjukskrivna 
  
 medicin. 
  
 somvaritheltids- 
  
 datainsamlingar 
  
 interventionen. 
  
 attitydertill 
  
 patienter 
  
 sjukskrivnai8-26 
  
 (90%). 
  
 Dataomdemografi 
  
 funktionsbedömning 
  
 Mars- 
  
 veckor,medgod 
  
 förläkareoch 
  
 oktober 
  
 prognosför 
  
 patienter. 
  
 2005. 
  
 arbetsåtergång. 
  
 Läkareikontroll- 
  
 gruppenskulle 
  
 bedömmasom 
  
 vanligt. 
  
 2010:107 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 134 
 Harsjukintygentillräckligkvalitetfördetdeskaanvändastill? 
  
 Författare 
  
 Syfte 
  
 Studie- 
  
 Studieobjekt 
  
 Antalistudie- 
  
 Typavdata 
  
 Utfallsmått 
  
 Resultat 
  
 Publikations- 
  
 design 
  
 populationen 
  
 år 
  
 Datainsam- 
  
 Antal 
  
 (Referensnr.) 
  
 lingsår 
  
 studiedeltagare 
  
 Land 
  
 (Svarsfrekvens) 
  
 (% 
  
 ) 
  
 Fleten 
  
 Studera 
  
 Tvärsnitt 
  
 Hand- 
  
 Mcbride 
  
 Tvåtyperavdata: 
  
 Bedömningdels 
  
 Sjukintygensaknadeoftatillräcklig 
  
 2004 
  
 informationi 
  
 Oktober- 
  
 läggareoch 
  
 >2veckorp.g.a. 
  
 1.Bedömningar 
  
 Benton 
  
 informationförattfastställaförvilka 
  
 (107) 
  
 sjukintygoch 
  
 november 
  
 försäkrings- 
  
 muskuloskeletala 
  
 gjordaav4 
  
 tillräckliginformation 
  
 avdesjukskrivnasomenmodifiering 
  
 Norge 
  
 om 
  
 1997; 
  
 läkarevid 
  
 ellerpsykiska 
  
 professionella(2 
  
 förattbedömabehov 
  
 avarbetsförhållandenakunnatförkorta 
  
 informationen 
  
 februari- 
  
 försäkrings- 
  
 besvär. 
  
 handläggareoch2 
  
 avarbetsanpassning, 
  
 sjukskrivningenslängd.Detvarenlåg 
  
 kanutgöra 
  
 mars1998 
  
 kassornai 
  
 Ingetbortfall. 
  
 försäkringsläkare) 
  
 delsom 
  
 överensstämmelsemellanbedömningarna 
  
 underlagför 
  
 Harstadoch 
  
 50%(n=501)valdes 
  
 av999sjukintyg 
  
 arbetsanpassning 
  
 bådeinomochmellandetvå professionella 
  
 bedömningav 
  
 Tromsöi 
  
 slumpmässigtför 
  
 förfall>2veckor. 
  
 skullekunnaleda 
  
 grupperna.I20-30%avsjukfallenbedömde 
  
 omförändringar 
  
 Fischer 
  
 attbedömningav 
  
 Tvåbedömde 
  
 tillkortare 
  
 bådeförsäkringskassanochdensjukskrivne 
  
 iarbetetkan 
  
 ettslump- 
  
 informationi 
  
 varjefall.För 
  
 sjukfrånvarotid 
  
 attenarbetsanpassninghadeförkortat 
  
 förkorta 
  
 mässigt 
  
 sjukintyg.Förde 
  
 hälften, 
  
 sjukskrivningstidenochiytterligare20% 
  
 sjukskrivnings- 
  
 Harris 
  
 övriga(50%)av 
  
 slumpmässigt 
  
 attmöjlighetentilldettafanns. 
  
 perioden 
  
 496av 
  
 intygen(n=498) 
  
 utvalda(n=501) 
  
 personer 
  
 användesäven 
  
 baserades 
  
 somvarit 
  
 registerinformation 
  
 bedömningen 
  
 sjukskrivna 
  
 omsjukskrivning. 
  
 endastpå 
  
 itvåveckor 
  
 Tvåhandläggare 
  
 informationfrån 
  
 ochtvå 
  
 intyget,förövriga 
  
 försäkringsläkare 
  
 498hade 
  
 gjorde 
  
 bedömarnaäven 
  
 bedömningarna. 
  
 tillgångtill 
  
 Ettslumpmässigt 
  
 sjukfrånvaro- 
  
 urvalom496avde 
  
 historik.Vissa 
  
 sjukskrivnaficken 
  
 intygbedömdes 
  
 enkätoch159(32%) 
  
 ävenavpatienten. 
  
 besvaradeden. 
  
 2.Enkätdatafrån 
  
 % 
  
 angesej. 
  
 159avde 
  
 sjukskrivna. 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:107 SOU 
  
 Young 
  
 Fastställa 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allanya 
  
 Carter 
  
 Informationfrån 
  
 Datafrånintygenom 
  
 57%avintygen varutfärdadevid 
  
 2005 
  
 kvalitetenpå 
  
 Enveckai 
  
 sjukintyg> 
  
 (n=2249)>28 
  
 sjukintygen 
  
 sjukskrivandeenhet, 
  
 vårdcentraler. Kvalitetenpåintygen 
  
 (127) 
  
 sjukintygsom 
  
 september 
  
 28dagar 
  
 dagarsominkom 
  
 extraherades 
  
 läkarens 
  
 varierademycket.Intygfrånallmänläkare 
  
 Sverige 
  
 underlagför 
  
 2002 
  
 som 
  
 underenveckatill 
  
 utifrånenmall 
  
 utbildningsnivå 
  
 respektiveläkaresomännuintevar 
  
 handläggare 
  
 mottogsav 
  
 Försäkringskassan 
  
 ochanalyserades 
  
 (specialist/ej 
  
 specialisterinnehöllmerinformation 
  
 vidFörsäkrings- 
  
 Försäkrings- 
  
 iÖstergötlandslän. 
  
 medkvantitativa 
  
 specialistutbildad), 
  
 omt.ex.typavarbeteochobjektiva 
  
 kassaniatt 
  
 kasse- 
  
 13intyg 
  
 ochkvalitativa 
  
 patientenskön, 
  
 undersökningsfynd,ändefrånövriga 
  
 fattabeslut 
  
 kontoreni 
  
 exkluderadesdå 
  
 metoder 
  
 ålder,antal 
  
 läkarkategorier.Viktiginformation 
  
 omrätttill 
  
 ettsvenskt 
  
 devaroläsliga. 
  
 sjukskrivningsdagar, 
  
 saknadesi73%avintygen,vilkadärmed 
  
 sjukpenning 
  
 län 
  
 Deltagare:2236. 
  
 partiellsjukskrivning, 
  
 varotillräckliga somunderlag för 
  
 (99%)(64% 
  
 ). 
  
 diagnos(ICD10), 
  
 handläggaresbeslutomersättning. 
  
 funktionsbedömning, 
  
 Informationompatientensarbetsuppgifter 
  
 anställningsform, 
  
 saknadesihögreutsträckningiintyg 
  
 arbetsuppgifter, 
  
 utfärdadeavsjukhusläkareän av 
  
 objektiva 
  
 allmänläkare(61%respektive31%). 
  
 undersökningsfynd, 
  
 Förslagtillrehabiliteringsåtgärder 
  
 prognos,förslagtill 
  
 saknadesoftareiintygenförkvinnor 
  
 rehabiliterings- 
  
 änförmän(64%respektive36%). 
  
 åtgärder. 
  
 135 
  
 2010:107 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 3 Bilaga 
 Ärpatienterochläkareöverensombehovetavsjukskrivning? 
  
 136 
  
 Författare 
  
 Syfte 
  
 Studie- 
  
 Studieobjekt Antalistudie- 
  
 Typavdata 
  
 Utfallsmått 
  
 Resultat 
  
 Publikations- 
  
 design 
  
 populationen 
  
 år 
  
 Datainsam- 
  
 Antal 
  
 (Referensnr.) 
  
 lingsår 
  
 studiedeltagare 
  
 Land 
  
 (Svarsfrekvens) 
  
 (% 
  
 ) 
  
 Norrmén 
  
 Attundersöka 
  
 Tvärsnitt 
  
 Allmän- 
  
 Studiepopulation: 
  
 Enkätdatafrån 
  
 Utfärdandeav 
  
 Författarnaskriverattiflertaletfall 
  
 2008 
  
 ochjämföra 
  
 1996 
  
 läkarevid 
  
 Alla93 
  
 patienternaoch 
  
 sjukintygellerinte 
  
 gjordepatienterochläkaresamma 
  
 (118) 
  
 läkaresoch 
  
 16vård- 
  
 allmänläkarevid 
  
 frånläkarnaför 
  
 bedömningavarbetsoförmågaoch 
  
 Sverige 
  
 patienters 
  
 centraleri 
  
 37vårdcentraler 
  
 varje 
  
 behovavsjukskrivningmenvisarinte 
  
 uppfattning 
  
 ettsvenskt 
  
 iÖrebrolän. 
  
 konsultation 
  
 dataomdetta 
  
 ommedicinska 
  
 län,och 
  
 Deltagare:65(89 
  
 faktoreroch 
  
 deras 
  
 %),(43% 
  
 )läkare 
  
 funktions- 
  
 konsekutiva 
  
 vid16 
  
 nedsättning 
  
 patienteri 
  
 vårdcentraler/ 
  
 ochderas 
  
 åldrarna18- 
  
 familjeläkarmottag 
  
 betydelseför 
  
 64årsom 
  
 ningar,samt642 
  
 sjukskrivning 
  
 interedan 
  
 avderaspatienter. 
  
 var 
  
 521(81%) 
  
 sjukskrivna 
  
 patientersvarade 
  
 ellerpen- 
  
 påenenkät.Svar 
  
 sionerade 
  
 frånbådeläkare 
  
 ochpatientfanns 
  
 Potter 
  
 konsultationerna. 
  
 (66% 
  
 blandde 
  
 sjukskrivna/64% 
  
 Bell 
  
 sjukskrivna). 
  
 2010:107 SOU 
  
 137 
  
 SOU 
  
 Interventionsstudier;kanläkaressjukskrivningspraxispåverkas? 
  
 2010:107 
  
 Författare 
  
 Syfte 
  
 Studie- 
  
 Studieobjekt Antalistudie- 
  
 Typavdata 
  
 Utfallsmått 
  
 Resultat 
  
 Publikations- 
  
 design 
  
 populationen 
  
 år 
  
 Datainsam- 
  
 Antal 
  
 (Referensnr.) 
  
 lingsår 
  
 studiedeltagare 
  
 Land 
  
 (Svarsfrekvens) 
  
 (% 
  
 ) 
  
 Faber 
  
 Attundersöka 
  
 Interven- 
  
 Allmän- 
  
 Studiepopulation: 
  
 Datafrånenkäter 
  
 Frekvensav 
  
 Ingenpositiveffektavinterventionen 
  
 2005 
  
 effektaven 
  
 tion;kursi 
  
 läkare, 
  
 Alla100 
  
 tillpatienternavid 
  
 samarbetemellan 
  
 församarbetetmellanallmänläkare 
  
 (106) 
  
 samarbetskurs 
  
 att 
  
 företags- 
  
 allmänläkare&medianenför 
  
 företagsläkare 
  
 samt 
  
 somvarit 
  
 företagsläkarei 
  
 sjukvården. 
  
 påsjukskrivnings- 
  
 sjukskrivningslängdvar45dagari 
  
 vadavser 
  
 formulär 
  
 sjukskrivna 
  
 kontrollregionen. 
  
 Sjukskrivningsdata 
  
 längd,återgångi 
  
 kontrollgruppenoch76dagari 
  
 patientermed 
  
 fördetta. 
  
 3-12veckor, 
  
 Deltagare:21 
  
 från 
  
 arbete,hälsa, 
  
 interventionsgruppen;skillnadenvar 
  
 ländryggssmärta 
  
 Kontrol- 
  
 itvå 
  
 allmänläkare(21%) 
  
 företagshälsovården. 
  
 funktionsförmåga 
  
 statistisktsignifikant.Ingenallmänläkare 
  
 lerad 
  
 regioner-i 
  
 &Herrera;" class="p446 ft11"> 
  
 3 Bilaga 
  
 138 
  
 Mortelmans 
  
 Attbedöma 
  
 Kontrol- 
  
 Försäkrings- 
  
 Studiepopulation: 
  
 Datafrånenkättill 
  
 Effekterav 
  
 Ingasignifikantaskillnadermellan 
  
 2006 
  
 effektenavett 
  
 lerad 
  
 läkarevid 
  
 försäkringsläkare&margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:0px;" class="p462 ft11"> 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:107 SOU 
  
 139 
  
 Østerås 
  
 Utvärdera en 
  
 Kontrol- 
  
 Studie- 
  
 29(35% 
  
 )läkare 
  
 Datafrånenkäter 
  
 Effekterav 
  
 Utgångspunktenidennastudievar 
  
 2009 
  
 intervention, 
  
 lerad 
  
 population: 
  
 randomiserades 
  
 tillpatienterna,dels 
  
 interventionen 
  
 läkaresbristandekunskaper. 
  
 (129) 
  
 vadavserdess 
  
 interven- 
  
 360 
  
 tillinterventions- 
  
 föremötetmed 
  
 avseende 
  
 Kunskapernaförbättradessignifikant 
  
 Norge 
  
 effektpå 
  
 tion: 
  
 allmänläkare 
  
 gruppen;22(79%) 
  
 läkarenochdels 
  
 förändringari 
  
 meriinterventionsgruppenänförde 
  
 allmänläkares 
  
 endagars 
  
 sominbjöds 
  
 avdemfullföljde 
  
 precisefter 
  
 läkares 
  
 ikontrollgruppen,liksomderas 
  
 kunskap, 
  
 kurs+ 
  
 attdeltagai 
  
 helavägen.133 
  
 konsultationen. 
  
 självförtroende 
  
 självförtroendeiattgöra 
  
 attityderoch 
  
 telefon- 
  
 studien.57 
  
 patienteringick. 
  
 Enkättillläkarna 
  
 vidbedömningav 
  
 funktionsbedömningar,deraskunskap 
  
 självförtroende 
  
 stödiatt 
  
 accepterade 
  
 29(38% 
  
 )läkare 
  
 före,justeftervarje 
  
 patientens 
  
 ompatienternasarbetssituationoch 
  
 iattbedöma 
  
 använda 
  
 attdeltaga. 
  
 ikontrollgruppen; 
  
 patientkonsultation 
  
 arbetsförmåga, 
  
 upplevelseravbelastning,enligtsåväl 
  
 funktions- 
  
 enmetod 
  
 De 
  
 26avdemvar 
  
 och6månaderefter 
  
 kunskapom 
  
 läkarnasompatienterna.Resultaten 
  
 förmåga samt 
  
 förstruktu- 
  
 randomisera 
  
 medvidalla 
  
 interventionen.Data 
  
 patientens 
  
 kvarstodockså sex månaderefter 
  
 kunskapom 
  
 rerad 
  
 destillvar 
  
 datainsamlingar 
  
 omdemografiför 
  
 arbetssituation 
  
 interventionen.Läkarnasattitydertill 
  
 arbetslivs- 
  
 funktions- 
  
 singrupp. 
  
 (90%). 
  
 läkareochpatienter. 
  
 ochvadsom 
  
 funktionsbedömningförändradesinte. 
  
 faktorerför 
  
 bedömning 
  
 Varjeläkare 
  
 stressarpatienten 
  
 sjukskrivna 
  
 avlångtids- 
  
 skulle 
  
 samtiattityder 
  
 patienter 
  
 sjukskrivna 
  
 använda 
  
 tillfunktions- 
  
 patienteri 
  
 metodenför 
  
 bedömning 
  
 allmän- 
  
 upptill10 
  
 medicin. 
  
 konsekutiva 
  
 Mars- 
  
 patienter 
  
 oktober 
  
 somvarit 
  
 2005. 
  
 heltidssjuk- 
  
 skrivna 
  
 sedan8-26 
  
 veckor,med 
  
 godprognos 
  
 föråtergång 
  
 iarbete. 
  
 Läkarei 
  
 kontroll- 
  
 gruppen 
  
 skulle 
  
 bedöma 
  
 arbets- 
  
 förmåga 
  
 somvanligt. 
  
 2010:107 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 140 
  
 3 Bilaga 
 Tabell4.Vilkapatientfaktorerharsambandmedläkaressjukskrivningspraxis? 
 Ettplusteckenbetyderattmanistudienfannettsamband,ettminusteckeninnebärattingetsådantsambandfanns. 
  
 Ombådeplus-ochminusteckenangesvarresultatenistudienmotstridigaavseendedettasamband,t.ex.förundergrupper. 
  
 Typav 
  
 Studieridennalitteraturöversikt 
  
 StudieriSBU:s 
  
 patientfaktor 
  
 översikt 
 (1) 
  
 Antalstudier 
  
 Sammanfattning 
  
 Tyler 
  
 Joling 
  
 Barker 
  
 Norrmén 
  
 Snyder 
  
 Glover 
  
 Rivera 
  
 Wagner 
  
 2006(103) 
  
 2003(110) 
  
 2003(114) 
  
 2008(118) 
  
 2002(119) 
  
 2004(121) 
  
 2006&margin-top:0px;margin-right:-71px;margin-bottom:0px;" class="p501 ft45"> 
  
 SOU 
  
 chansenattbli 
  
 bedömdeattde 
  
 kalladtill 
  
 hadenedsatt 
  
 2010:107 
  
 företagsläkare 
  
 arbetsförmåga 
  
 141 
  
 Patientens 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 +/- 
  
 + 
  
 sjukdomoch 
  
 Förpatientersom 
  
 Anställda,män 
  
 Detfannsett 
  
 Detfannsett 
  
 Somatisering, 
  
 Förpatientermed 
  
 Enhögreandel 
  
 besvär 
  
 hadepsykiska 
  
 ochkvinnor,med 
  
 sambandmellan 
  
 sambandmellan 
  
 missbruk, 
  
 luftvägsbesvärhade 
  
 män,somsökt 
  
 7 
  
 besvärvar 
  
 psykiskabesvär 
  
 läkarnas 
  
 besvärfrån 
  
 respektive 
  
 läkarelättareatt 
  
 manligaläkarevar 
  
 allmänläkare 
  
 hade24%högre 
  
 bedömningav 
  
 rörelseorganen 
  
 psykiska 
  
 ställakorrekt 
  
 sjukskrivnai 
  
 Indikerarsamband 
  
 (baseratpå 
  
 sannolikhetattbli 
  
 arbetsoförmåga 
  
 (OR3,45), 
  
 besvär 
  
 prognos(OR2,84) 
  
 medellångafall 
  
 mellanpraxisoch 
  
 fallbeskrivningar) 
  
 kalladetill 
  
 ochdepression 
  
 respektivemed 
  
 upplevdes 
  
 omsjukskrivning& 
  
 arbetsoförmågahos 
  
 sjukskrivning 
  
 attsambandfinns 
  
 kvinnor(OR7,0) 
  
 1 
 Tvåstudier, 
  
 delvisbaseradepåsamma material. 
  
 2010:107 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 142 
 Tabell5. Vilkaläkarfaktorerharsambandmedläkaressjukskrivningspraxis? 
 Plusteckeniencellinnebärattstudienvisadeattdetfannsettsambandmellanrespektivefaktorochläkaressjukskrivningspraxis,och minusteckenattingetsambandfanns.Omingetteckenangesinnebärdetattrespektiveaspektintebehandlatsidenstudien. 
  
 Studieridennalitteraturöversikt 
 1 
  
 StudierfrånSBU:söversikt  
 (1) 
  
 Typavfaktor 
  
 Coudeyre 
  
 Gulbrand 
  
 Moss, 
  
 Löfgren; 
  
 Barker 
  
 Norrmén 
  
 Reiso 
  
 Rivera 
  
 Swartling 
  
 Knight 
  
 Watson 
  
 Chew- 
  
 Wagner 
  
 Johnson 
  
 Barker 
  
 Peterson 
  
 Antalstudier 
  
 2006 
  
 -sen 
  
 2006 
  
 Swartling; 
  
 2003 
  
 2006 
  
 2004 
  
 2006 
  
 2008 
  
 g 
  
 2008 
  
 Riggs 
  
 2000 
  
 2000 
  
 1997(58) 
  
 1997(63) 
  
 Samman- 
  
 (104) 
  
 2007 
  
 (112) 
  
 Arrelöv 
  
 (114) 
  
 (117) 
  
 (121) 
  
 (122) 
  
 (126) 
  
 2005 
  
 (128) 
  
 1999(64) 
  
 (62) 
  
 (56) 
  
 fattning 
  
 (108) 
  
 2007(102, 
  
 (127) 
  
 113,125) 
 2 
  
 Läkarensålder 
  
 +/- 
  
 + 
  
 - 
  
 + 
  
 - 
  
 + 
  
 ochåriyrket 
  
 Andelen 
  
 Deäldre&margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:0px;" class="p458 ft97"> 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:107 SOU 
  
 Läkarens 
  
 + 
  
 - 
  
 + 
  
 +/- 
  
 +/- 
  
 + 
  
 + 
  
 uppfattningar 
  
 Allmän- 
  
 Inget 
  
 Detvå 
  
 Ortope- 
  
 Inget 
  
 Oförmåga 
  
 Externa 
  
 och/eller 
  
 läkare 
  
 samband 
  
 läkarna 
  
 dernas 
  
 sambandatthantera 
  
 läkare 
  
 känslor 
  
 medhög 
  
 mellan 
  
 ansågatt 
  
 uppfatt- 
  
 mellan 
  
 patienters 
  
 bedöm- 
  
 7 
  
 rörelse 
  
 läkares 
  
 de 
  
 ningom 
  
 rörelse- 
  
 beskriv- 
  
 deatt 
  
 Resultatengår 
  
 rädsla 
  
 attityder 
  
 påverkats 
  
 sjukskriv- 
  
 rädsla&margin-top:0px;margin-right:0px;margin-bottom:0px;" class="p559 ft22"> 
  
 143 
  
 2010:107 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 144 
 Tabell6.Vilkaproblemrapporterarläkareisittarbetemedpatienterssjukskrivning? 
 Plusteckeniencellinnebärattstudienvisadeattläkarefannrespektiveaspektproblematisk.Om ingetteckenangesinnebärdet attrespektiveaspektintebehandlatsidenstudien.Ingenstudieredovisadeattläkarefannnågonavdessaaspekteroproblematisk. 
  
 Antalstudierochtypavproblem 
  
 Studierinkluderadeidennaöversikt 
  
 StudierfrånSBU:s 
  
 översikt 
 (1) 
  
 Anderson 
  
 Gulbrand- 
  
 Lambert 
  
 Moss 
  
 Löfgren 
  
 Johnson 
  
 Graham Swartling 
  
 Simmons 
  
 Østerås Cassis 
  
 Chew- 
  
 Cook 
  
 2002 
  
 sen 
  
 2004 
  
 2006 
  
 2007(102, 
  
 2007(116) 
  
 2002 
  
 2007 
  
 2008 
  
 Knorring 
  
 2009 
  
 1996 
  
 Riggs 
  
 1995 
  
 (105) 
  
 2007 
  
 (109) 
  
 (112) 
  
 113,125) 
 1 
  
 (119) 
  
 (124) 
  
 (126) 
  
 2008(111) 
  
 (129) 
  
 (55) 
  
 1999(64) 
  
 (65) 
  
 (108) 
  
 Åtta 
 studiervisarattdetärproblemförläkare 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 atthanteradetvårollernasombehandlande 
  
 läkarerespektivesommedicinsktsakkunnig 
  
 Åtta 
 studierfannattläkaretyckerdetär 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 problematisktatthanterasituationernär 
  
 läkarenochpatientenharolikaåsikterom 
  
 behovetavsjukskrivning 
  
 Åtta 
 studierfannattläkaretyckerdetär 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 problematisktattbedömapatientersfunktion, 
  
 arbetsförmågaellerbehovavsjukskrivning 
  
 Två 
 studiervisarattläkareanserdet 
  
 + 
  
 + 
  
 problematisktmedsjukskrivningsärenden 
  
 sominnebärförlängningavsjukskrivningsfall 
  
 somtidigareintygatsavenannanläkare 
  
 Fem 
 studierfannattläkaretyckerattdetär 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 problematisktattderaskunskaperinom 
  
 området,t.ex.omarbetsmarknadenoch 
  
 socialförsäkringssystemet,ärbristande 
  
 Nio 
 studierfannattläkareuppleverproblemi 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 + 
  
 samverkanmedandrayrkesgrupperellerandra 
  
 aktörer,kringpatienterssjukskrivning,t.ex. 
  
 mellanöppen-ochslutenvårdellerikontakten 
  
 medFörsäkringskassanellerarbetsgivare 
  
 I 
 två 
 studierlyftsbetydelsenavorganisa- 
  
 + 
  
 + 
  
 toriskafaktorer,t.ex.vadavserstöd,eller 
  
 ledningochstyrningavdessaarbetsuppgifter 
  
 1  
 Idessatrestudierhardatafrånsammaenkätanvänts, menmedolikafrågeställningarocholikasubgrupper (102,113,125) 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:107 SOU 
 Statens offentliga utredningar 2010 
 Kronologisk förteckning 
  
 1. 
  
 Lätt att göra rätt 
  
 – 
  
 om förmedling av brottsskadestånd. Ju. 
  
 2. 
  
 Ett samlat insolvensförfarande – förslag till ny lag. Ju. 
  
 3. 
  
 Metria – förutsättningar för att ombilda division Metria vid Lantmäteriet till ett statligt ägt aktiebolag. M. 
  
 4. 
  
 Allmänna handlingar i elektronisk form 
  
 – 
  
 offentlighet och integritet. Ju. 
  
 5. 
  
 Skolgång för alla barn. U. 
  
 6. 
  
 Kunskapslägesrapport på kärnavfalls- området 2010 
  
 – 
  
 utmaningar för slutförvarsprogrammet. M. 
  
 7. 
  
 Aktiva åtgärder för att främja lika rättig- heter och möjligheter – ett systematiskt målinriktat arbete på tre samhälls- områden. IJ. 
  
 8. 
  
 En myndighet för havs- och vatten- miljö. M. 
  
 9. 
  
 Den framtida organisationen för vissa fiskefrågor. Jo. 
  
 10. 
  
 Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i historia. En granskning på uppdrag av Delegationen för jämställdhet i skolan. U. 
  
 11. 
  
 Spela samman – en ny modell för statens stöd till regional kulturverksamhet. Ku. 
  
 12. 
  
 I samspel med musiklivet – en ny nationell plattform för musiken. Ku. 
  
 13 
  
 Upphandling på försvars- och säkerhetsområdet. Fi. 
  
 14. 
  
 Partsinsyn enligt rättegångsbalken. Ju. 
  
 15. 
  
 Kriminella grupperingar – motverka rekrytering och underlätta avhopp. Ju. 
  
 16. 
  
 Sverige för nyanlända. Värden, välfärds- stat, vardagsliv. IJ. 
  
 17. 
  
 Prissatt vatten? M. 
  
 18. 
  
 En reformerad budgetlag. Fi. 
  
 19. 
  
 Lärling – en bro mellan skola och arbetsliv. U. 
  
 20. 
  
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt – från strategi till handling för  
  
 e-förvaltning. 
  Fi. 
  
 21. 
  
 Bättre marknad för tjänstehundar. Jo. 
  
 22. 
  
 Krigets Lagar – centrala dokument om folkrätten under väpnad konflikt, neutralitet, ockupation och fredsinsatser. Fö. 
  
 23. 
  
 Tredje sjösäkerhetspaketet. Klassdirektivet, Klassförordningen, Olycksutredningsdirektivet, IMO:s olycksutredningskod. N. 
  
 24. 
  
 Avtalad upphovsrätt. Ju. 
  
 25. 
  
 Viss översyn av verksamhet och organisa- tion på informationssäkerhetsområdet. Fö. 
  
 26. 
  
 Flyttningsbidrag och unionsrätten. A. 
  
 27. 
  
 Gemensamt ansvar och gränsöverstigande samarbete inom transportforskningen. N. 
  
 28. 
  
 Vändpunkt Sverige – ett ökat intresse för matematik, naturvetenskap, teknik och IKT. U. 
  
 29. 
  
 En ny förvaltningslag. Ju. 
  
 30. 
  
 Tredje inre marknadspaketet för el och naturgas. Fortsatt europeisk harmoni- sering. N. 
  
 31. 
  
 Första hjälpen i psykisk hälsa. S. 
  
 32. 
  
 Utrikesförvaltning i världsklass. En mer flexibel utrikesrepresentation. UD. 
  
 33. 
  
 Kvinnor, män och jämställdhet i läro- medel i samhällskunskap. En granskning på uppdrag av Delegationen för jämställd- het i skolan. U. 
  
 34. 
  
 På väg mot en ny roll – överväganden och förslag om Riksutställningar. Ku. 
  
 35. 
  
 Kunskap som befrielse? En metanalys av svensk forskning om jämställdhet och skola  
  
 1969–2009. 
  U. 
  
 36. 
  
 Svensk forskning om jämställdhet och skola. En bibliografi. U. 
  
 37. 
  
 Sverige för nyanlända utanför flykting- mottagandet. IJ. 
  
 38. 
  
 Mutbrott. Ju. 
  
 39. 
  
 Ny ordning för nationella vaccinations- program. S. 
  
 40. 
  
 Cirkulär migration och utveckling 
  
 – 
  
 kartläggning av cirkulära rörelsemönster och diskussion om hur migrationens ut- vecklingspotential kan främjas. Ju. 
  
 41. 
  
 Kompensationstillägg – om ersättning vid försenade utbetalningar. S. 
  
 42. 
  
 Med fiskevård i fokus – en ny fiskevårds- lag. Jo. 
  
 43. 
  
 Förundersökningsbegränsning. Ju. 
  
 44. 
  
 Mål och medel – särskilda åtgärder för vissa måltyper i domstol. Ju. 
  
 45. 
  
 Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Förslag till ny lag. S. 
  
 46. 
  
 Utländsk näringsverksamhet i Sverige. En översyn av lagstiftningen om utländska filialer i ett  
  
 EU-perspektiv. 
  N. 
  
 47. 
  
 Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro – vilka är sambanden? 
  
 En systematisk litteraturöversikt. S. 
  
 48. 
  
 Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. En systematisk litteratur- översikt om förekomst, konsekvenser och vård. S. 
  
 49. 
  
 Förbud mot köp av sexuell tjänst. En ut- värdering  
  
 1999–2008. 
  Ju. 
  
 50. 
  
 Försvarsmaktens helikopterresurser. Fö. 
  
 51. 
  
 Könsskillnader i skolprestationer – idéer om orsaker. U. 
  
 52. 
  
 Biologiska faktorer och könsskillnader 
  
 i skolresultat. Ett diskussionsunderlag för Delegationen för jämställdhet i skolans arbete för analys av bakgrunden till pojkars sämre skolprestationer jämfört med flickors. U. 
  
 53. 
  
 Pojkar och skolan: Ett bakgrunds- dokument om "pojkkrisen". Översättning på svenska av engelsk rapport: Boys and School: A Background Paper on the "Boy Crisis". + Engelsk rapport. U. 
  
 54. 
  
 Förbättrad återbetalning av studie- skulder. U. 
  
 55. 
  
 Romers rätt 
  
 – 
  
 en strategi för romer i Sverige. IJ. 
  
 56. 
  
 Innovationsupphandling. N. 
  
 57. 
  
 Effektivare planering av vägar och järn- vägar. N. 
  
 58. 
  
 Rehabiliteringsrådets delbetänkande. S. 
  
 59. 
  
 Underhållsskyldighet i internationella situationer – Underhållsförordningen, 2007 års Haagkonvention och 2007 års Haagprotokoll + Bilagedel. Ju. 
  
 60. 
  
 Ett utvidgat skydd mot åldersdiskrimi- nering. IJ. 
  
 61. 
  
 Driftskompatibilitet och enheter som ansvarar för underhåll inom EU:s järn- vägssystem. N. 
  
 62. 
  
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. Under konstruktion – framtidens e- förvaltning. Fi. 
  
 63. 
  
 EU:s direktiv om sanktioner mot arbets- givare. Ju. 
  
 64. 
  
 "Se de tidiga tecknen" 
  
 – 
  
 forskare reflekterar över sju berättelser från förskola och skola. U. 
  
 65. 
  
 Kompetens och ansvar. S. 
  
 66. 
  
 Barns perspektiv på jämställdhet i skola. En kunskapsöversikt. U. 
  
 67. 
  
 I rättan tid? Om ålder och skolstart. U. 
  
 68. 
  
 Ny yttrandefrihetsgrundlag? Yttrande- frihetskommittén presenterar tre modeller. Ju. 
  
 69. 
  
 Förbättrad vinterberedskap inom järn- vägen. N. 
  
 70. 
  
 Ny struktur för skydd av mänskliga rättigheter. + Bilagor + Lättläst + Daisy. IJ. 
  
 71. 
  
 Sexualbrottslagstiftningen  
  
 –  
 utvärdering och reformförslag. Ju. 
  
 72. 
  
 Folkrätt i väpnad konflikt 
  
 – 
  
 svensk tolkning och tillämpning. + Bilaga 7, Svensk manual i humanitär rätt m.m. Fö. 
  
 73. 
  
 Svensk sjöfarts konkurrensförutsätt- ningar. N. 
  
 74. 
  
 Mer innovation ur transportforskning. N. 
  
 75. 
  
 Gymnasial lärlingsutbildning 
  
 – 
  
 utbildning för jobb. Erfarenheter efter två års försök med lärlingsutbildning. U. 
  
 76. 
  
 Transportstyrelsens databaser på väg- trafikområdet – integritet och effektivitet. N. 
  
 77. 
  
 Sammanläggningar av landsting – över- gångsstyre och utjämning. Fi. 
  
 78. 
  
 Fondverksamhet över gränserna. Genomförande av UCITS  
  
 IV-direktivet. 
  Fi. 
  
 79. 
  
 Pojkars och flickors psykiska hälsa i skolan: en kunskapsöversikt. U 
  
 80. 
  
 Skolan och ungdomars psykosociala hälsa. U. 
  
 81. 
  
 En ny biobankslag. S. 
  
 82. 
  
 Trafikverket ICT. N. 
  
 83. 
  
 Att bli medveten och förändra sitt för- hållningssätt. 
  
 Jämställdhetsarbete i skolan. U. 
  
 84. 
  
 Hedersrelaterad problematik i skolan 
  
 – 
  
 en kunskaps- och forskningsöversikt. U. 
  
 85. 
  
 Vem arbetar efter 65 års ålder? En statistisk analys. S. 
  
 86. 
  
 Personalförsörjningen i ett reformerat försvar. Fö. 
  
 87. 
  
 Skadestånd och Europakonventionen. Ju. 
  
 88. 
  
 Vägen till arbete. Arbetsmarknadspolitik, utbildning och arbetsmarknadsinteg- ration. Fi. 
  
 89. 
  
 Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? En systematisk litteraturöversikt. S. 
  
 90. 
  
 En ny lag om ekonomiska föreningar. Del 1+2. Ju. 
  
 91. 
  
 Planering på djupet – fysisk planering av havet. M. 
  
 92. 
  
 En effektivare förvaltning av statens fastigheter. Fi. 
  
 93. 
  
 Att skapa arbeten. Löner, anställnings- skydd och konkurrens. Fi. 
  
 94. 
  
 Gotland – användningen av beteck- ningarna regionfullmäktige och region- styrelse. Fi. 
  
 95. 
  
 Se, tolka och agera – allas rätt till en likvärdig utbildning. U. 
  
 96. 
  
 Riktiga betyg är bättre än höga betyg. Förslag till omprövning av betyg. U. 
  
 97. 
  
 Resultatuppföljning, läskvalitet och skol- utveckling – tre bidrag till diskussionen om jämställdhet i skolan. U. 
  
 98. 
  
 Gårdsförsäljning. S. 
  
 99. 
  
 Flickor, pojkar, individer 
  
 – 
  
 om betydelsen av jämställdhet för kunskap och utveckling i skolan. U. 
  
 100. 
  
 Ansvar för järnvägssäkerheten. Kan en annan fördelning gynna en marknads- driven utveckling? N. 
  
 101. 
  
 Handlingsplan för att utveckla strategier i miljömålssystemet. M. 
  
 102. 
  
 Massuppsägningar, arbetslöshet och sjuklighet. En rapport om konsekvenser av  
  
 1900-talets 
  friställningar för sluten- vårdsutnyttjande och risk för förtida död. S. 
  
 103. 
  
 Särskilda spaningsmetoder. Ju. 
  
 104. 
  
 E-legitimationsnämnden 
  
  och Svensk  
 e-legitimation. 
  Fi. 
  
 105. 
  
 Ålderspension för invandrare från länder utanför  
  
 OECD-området. 
  S. 
  
 106. 
  
 Gates – Djurhälsa. Ny ansvarsfördel- ning mellan stat och näring. Del A+B +Bilagor. Jo. 
  
 107. 
  
 Läkares sjukskrivningspraxis. En systema- tisk litteraturöversikt. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2010 
 Systematisk förteckning 
 Justitiedepartementet 
 Lätt att göra rätt 
 – om förmedling av brottsskadestånd. [1] 
 Ett samlat insolvensförfarande – förslag till ny lag. [2] 
 Allmänna handlingar i elektronisk form 
 – offentlighet och integritet. [4] Partsinsyn enligt rättegångsbalken. [14] 
 Kriminella grupperingar – motverka rekrytering och underlätta avhopp. [15] 
 Avtalad upphovsrätt. [24] En ny förvaltningslag. [29] Mutbrott. (38) 
 Cirkulär migration och utveckling 
 – kartläggning av cirkulära rörelsemönster och diskussion om hur migrationens ut- vecklingspotential kan främjas. [40] 
 Förundersökningsbegränsning. [43] 
 Mål och medel – särskilda åtgärder för vissa måltyper i domstol. [44] 
 Förbud mot köp av sexuell tjänst. En ut- värdering  
 1999–2008. 
  [49] 
 Underhållsskyldighet i internationella situationer – Underhållsförordningen, 2007 års Haagkonvention och 2007 års Haagprotokoll + Bilagedel. [59] 
 EU:s direktiv om sanktioner mot arbetsgivare. [63] 
 Ny yttrandefrihetsgrundlag? Yttrandefrihets- kommittén presenterar tre modeller. [68] 
 Sexualbrottslagstiftningen  
 –  
 utvärdering och reformförslag. [71] 
 Skadestånd och Europakonventionen. [87] 
 En ny lag om ekonomiska föreningar. Del 1+2. [90] 
 Särskilda spaningsmetoder. [103] 
 Utrikespartementet 
 Utrikesförvaltning i världsklass. En mer flexibel utrikesrepresentation. [32] 
 Försvarsdepartementet 
 Krigets Lagar – centrala dokument om folk- rätten under väpnad konflikt, neutralitet, ockupation och fredsinsatser. [22] 
 Viss översyn av verksamhet och organisation på informationssäkerhetsområdet. [25] 
 Försvarsmaktens helikopterresurser. [50] 
 Folkrätt i väpnad konflikt – svensk tolkning och tillämpning. + Bilaga 7, Svensk manual i humanitär rätt m.m. [72] 
 Personalförsörjningen i ett reformerat försvar. [86] 
 Socialdepartementet 
 Första hjälpen i psykisk hälsa. [31] 
 Ny ordning för nationella vaccinations- program. [39] 
 Kompensationstillägg – om ersättning vid försenade utbetalningar. [41] 
 Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Förslag till ny lag. [45] 
 Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro – vilka är sambanden? En systematisk litteraturöversikt. [47] 
 Multipla hälsoproblem bland personer 
 över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. [48] 
 Rehabiliteringsrådets delbetänkande. [58] Kompetens och ansvar. [65] 
 En ny biobankslag. [81] 
 Vem arbetar efter 65 års ålder? En statistisk analys. [85] 
 Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? En systematisk litteratur- översikt. [89] 
 Gårdsförsäljning. [98] 
 Massuppsägningar, arbetslöshet och sjuklighet. En rapport om konsekvenser av  
 1900-talets 
  friställningar för slutenvårdsutnyttjande och risk för förtida död. [102] 
 Ålderspension för invandrare från länder utanför  
 OECD-området. 
  [105] 
 Läkares sjukskrivningspraxis. En systematisk litteraturöversikt. [107] 
 Finansdepartementet 
 Upphandling på försvars- och säkerhets- området. [13] 
 En reformerad budgetlag. [18] 
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt – från strategi till handling för  
 e-förvaltning. 
  [20] 
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. Under konstruktion – framtidens e- förvaltning. [62] 
 Sammanläggningar av landsting – övergångs- styre och utjämning. [77] 
 Fondverksamhet över gränserna. Genomförande av UCITS  
 IV-direktivet. 
  [78] 
 Vägen till arbete. Arbetsmarknadspolitik, utbildning och arbetsmarknadsintegration. [88] 
 En effektivare förvaltning av statens fastig- heter. [92] 
 Att skapa arbeten. Löner, anställningsskydd och konkurrens. [93] 
 Gotland – användningen av beteckningarna regionfullmäktige och regionstyrelse. [94] 
  
 E-legitimationsnämnden 
  och Svensk  
 e-legiti- 
  mation. [104] 
 Utbildningsdepartementet 
 Skolgång för alla barn. [5] 
 Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i historia. En granskning på uppdrag av 
 Delegationen för jämställdhet i skolan. [10] 
 Lärling – en bro mellan skola och arbetsliv. [19] 
 Vändpunkt Sverige – ett ökat intresse för matematik, naturvetenskap, teknik och IKT. [28] 
 Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i samhällskunskap. En granskning på upp- drag av Delegationen för jämställdhet i skolan. [33] 
 Kunskap som befrielse? En metaanalys av svensk forskning om jämställdhet och skola  
 1969–2009. 
  [35] 
 Svensk forskning om jämställdhet och skola. En bibliografi. [36] 
 Könsskillnader i skolprestationer – idéer om orsaker. [51] 
 Biologiska faktorer och könsskillnader i skol- resultat. Ett diskussionsunderlag för Delegationen för jämställdhet i skolans arbete för analys av bakgrunden till pojkars sämre skolprestationer jämfört med flickors. [52] 
 Pojkar och skolan: Ett bakgrundsdokument om pojkkrisen. Översättning på svenska av engelsk rapport: Boys and School: A Back- groundpaper on the "Boy Crisis". 
 + Engelsk rapport.[53] 
 Förbättrad återbetalning av studieskulder. [54] 
 "Se de tidiga tecknen" 
 – forskare reflekterar över sju berättelser från förskola och skola. [64] 
 Barns perspektiv på jämställdhet i skola. En kunskapsöversikt. [66] 
 I rättan tid? Om ålder och skolstart. [67] 
 Gymnasial lärlingsutbildning 
 – utbildning för jobb. Erfarenheter efter två års försök med lärlingsutbildning. [75] 
 Pojkars och flickors psykiska hälsa i skolan: en kunskapsöversikt. [79] 
 Skolan och ungdomars psykosociala hälsa. [80] 
 Att bli medveten och förändra sitt förhåll- ningssätt. Jämställdhetsarbete i skolan. [83] 
 Hedersrelaterad problematik i skolan 
 – en kunskaps- och forskningsöversikt. [84] 
 Se, tolka och agera – allas rätt till en likvärdig utbildning. [95] 
 Riktiga betyg är bättre än höga betyg. Förslag till omprövning av betyg. [96] 
 Resultatuppföljning, läskvalitet och skolut- veckling – tre bidrag till diskussionen om jämställdhet i skolan. [97] 
 Flickor, pojkar, individer – om betydelsen av jämställdhet för kunskap och utveckling i skolan.[99] 
 Jordbruksdepartementet 
 Den framtida organisationen för vissa fiske- frågor. [9] 
 Bättre marknad för tjänstehundar. [21] 
 Med fiskevård i fokus – en ny fiskevårdslag. [42] 
 Folkhälsa – Djurhälsa. Ny ansvarsfördelning mellan stat och näring. Del A+B+Bilagor. [106] 
  
 Miljödepartementet 
 Metria – förutsättningar för att ombilda division Metria vid Lantmäteriet till ett statligt ägt aktiebolag. [3] 
 Kunskapslägesrapport på kärnavfallsom- rådet 2010 – utmaningar för slutförvars- programmet. [6] 
 En myndighet för havs- och vattenmiljö. [8] Prissatt vatten? [17] 
 Planering på djupet – fysisk planering av havet. [91] 
 Handlingsplan för att utveckla strategier i miljömålssystemet. [101] 
 Näringsdepartementet 
 Tredje sjösäkerhetspaketet. Klassdirektivet, Klassförordningen, Olycksutrednings- direktivet, IMO:s olycksutredningskod. [23] 
 Gemensamt ansvar och gränsöverstigande samarbete inom transportforskningen. [27] 
 Tredje inre marknadspaketet för el och natur- gas. Fortsatt europeisk harmonisering. [30] 
 Utländsk näringsverksamhet i Sverige. 
 En översyn av lagstiftningen om utländska filialer i ett  
 EU-perspektiv. 
  [46] 
 Innovationsupphandling. [56] 
 Effektivare planering av vägar och järnvägar. [57] 
 Driftskompatibilitet och enheter som ansvarar för underhåll inom EU:s järnvägssystem. [61] 
 Förbättrad vinterberedskap inom järnvägen. [69] 
 Svensk sjöfarts konkurrensförutsättningar [73] 
 Mer innovation ur transportforskning. [74] 
 Transportstyrelsens databaser på vägtrafik- området – integritet och effektivitet. [76] 
 Trafikverket ICT. [82] 
 Ansvar för järnvägssäkerheten. Kan en annan fördelning gynna en marknadsdriven ut- veckling? [100] 
 Integrations- och jämställdhetsdepartementet 
 Aktiva åtgärder för att främja lika rättigheter och möjligheter – ett systematiskt mål- inriktat arbete på tre samhällsområden. [7] 
 Sverige för nyanlända. Värden, välfärdsstat, vardagsliv. [16] 
 Sverige för nyanlända utanför flykting- mottandet. [37] 
 Romers rätt – en strategi för romer i Sverige. [55] 
 Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering. [60] 
 Ny struktur för skydd av mänskliga rättig- heter. + Bilagor + Lättläst + Daisy. [70] 
 Kulturdepartementet 
 Spela samman – en ny modell för statens stöd till regional kulturverksamhet. [11] 
 I samspel med musiklivet – en ny nationell plattform för musiken. [12] 
 På väg mot en ny roll – överväganden och förslag om Riksutställningar. [34] 
 Arbetsmarknadsdepartementet 
 Flyttningsbidrag och unionsrätten. [26]