sou 2018 47  
  
 Med tillit växer handlingsutrymmet 
  
 –tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn 
  
 Huvudbetänkande av Tillitsdelegationen 
  
 Stockholm 2018 
  
 SOU 2018:47 
  
 SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon:  
 08-598 191 90 
  
 E-post: 
  kundservice@nj.se 
  
 Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer 
  
 För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
  
 Svara på remiss – hur och varför 
  
 Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad  
 2009-05-02). 
  
 En kort handledning för dem som ska svara på remiss. 
  
 Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser 
  
 Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet 
  
 Omslag: Sullivan 
  
 Tryck: Sullivan, Stockholm 2018 
  
 ISBN  
 978-91-38-24819-5 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet Ardalan Shekarabi 
  
 Den 16 juni 2016 beslutade regeringen att tillsätta en delegation (Dir. 2016:51) med uppdrag att analysera och föreslå hur styrningen av välfärdstjänster i offentlig sektor, kommuner och landsting, inom ramen för de befintliga regelverken, kan utvecklas för att i större om- fattning ta tillvara medarbetares kompetens och erfarenhet, för att där- igenom bidra till större kvalitet för medborgare och företag. Upp- draget är också att främja att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner, landsting och hos berörda myndigheter. Delegationen har tagit nam- net Tillitsdelegationen. I december 2017 fick Tillitsdelegationen ett tilläggsdirektiv (Dir. 2017:119) med uppdraget att stödja statliga myndigheter att utveckla en tillitsbaserad styrning och ledning. 
  
 Under utredningstiden har Tillitsdelegationen bjudit in till dialog och diskussion om frågor som rör styrningen av, och inom, kommu- ner och landsting. Arbetet har haft ett starkt fokus på främjande. Där- för har det präglats av mer dialog än vad som vanligtvis förekommer i en statlig utredning. Vår intention har varit att nå ut brett för att lyssna in många olika perspektiv på styrningen, vi har därför löpande träffat verksamma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, fackliga organisationer, arbetsgivarorganisationer, brukarorganisationer, väl- färdsföretag, forskare, sakkunniga, konsulter och andra aktörer som på olika sätt arbetar med att utveckla välfärdssektorn. Vi har arrangerat möten, seminarier och gjort ett flertal studiebesök. Utöver det har vi medverkat vid ett stort antal konferenser och seminarier arrangerade av andra. 
  
 Kärnan i arbetet har varit tolv försöksverksamheter som Tillits- delegationen har följt med stöd av välrenommerade forskare. Dessa har gett oss insikter om hur olika styrsignaler samverkar i praktiken. De har också bidragit med kunskap om vad som stödjer respektive hindrar det goda mötet. Försöksverksamheterna bildar en viktig grund för slutsatserna i detta betänkande. 
  
 I juni 2017 lämnade Tillitsdelegationen ett delbetänkande om er- sättningsmodeller: ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme?” (SOU 2017:56). I del- betänkandets slutsatser lyfte vi fram att det är svårt att separera en analys av ersättningsmodeller från övrig styrning, eftersom dessa endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersätt- ningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styr- ningen. Lagar och regler, ekonomistyrning, prestationsstyrning och normstyrningen i form av ledarskap, värdegrund och kultur ger styr- signaler som tillsammans samverkar och påverkar varandra. 
  
 I detta huvudbetänkande ”Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn” utvecklar vi den påbörjade analysen. Under det år som har gått har vi fördjupat oss i den sammantagna styrningen av välfärdstjänster: styrning, kul- tur och ledarskap samt arbetsorganisation, processer och stöd. Vi har analyserat styrningen av, och inom, kommuner och landsting och till- sammans med forskare, verksamhetsrepresentanter och olika experter diskuterat hur den samlade styrningen bättre kan stödja det goda mötet mellan medarbetare och medborgare – så att kompetensen och erfa- renheter bättre tas tillvara från detta möte. 
  
 Burke, (docent i nationalekonomi), förordnades den 
  
 16 juni 2016 som ordförande för delegationen. Som ledamöter i de- legationen förordnades samma dag Carney, general- direktör vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO) samt Hernandez, tredje vice ordförande vid Sveriges kommuner och landsting (SKL). Som huvudsekreterare för Tillitsdelegationen anställdes Bryant fr.o.m. den 15 augusti 2016. Samma datum anställdes utred- ningssekreterare Bender och Black, Unni Mannerheim anställdes f.r.om. den 5 september 2016. Garcia anställdes som utredningssekreterare den 17 april 2017. För tilläggsuppdraget anställdes Berry den 23 januari 2018, Smith anställdes genom stabsbiträdesavtal med Statskontoret den 15 mars 2018 och Edwards anställdes den 3 april 2018. I Tillits- delegationens sekretariat har vi anställt administrativa assistenter. Taylor hade tjänsten under perioden 1 december  
 2016–11 
  augusti 2017 därefter anställdes Mason under perioden 14 augus-  
 ti–30 
  april 2018, Jackson anställdes den 16 april 2018 som ny administrativ assistent. 
  
 Den 24 januari 2017 anställde Tillitsdelegationen docent Kelly som forskningsledare. Hennes uppdrag har varit att leda den forskargrupp som följt och utvärderat delegationens försöksverk- samheter, samt att sammanställa resultaten i en forskningsantologi ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (SOU 2018:38). I Tillitsdelegationens uppdrag ingår att ha ett nära samarbete med forskarvärlden. Som vetenskapliga rådgivare har Tillitsdelegationen anlitat Shirin Donovan, docent och universitetslektor i stats- kunskap, Uppsala universitet, Freeman, ekonomie doktor och universitetslektor vid företagsekonomiska institutionen, Lunds universitet samt Velazquez, biträdande professor, Centrum för kommunstrategiska studier, Linköpings universitet. Ett flertal forskare har bidragit med underlagsrapporter (i form av PM) och diskussionsunderlag, se bilaga 4. 
  
 Regeringen har utsett en expertgrupp åt Tillitsdelegationen. Expertgruppen består av representanter från olika departement inom Regeringskansliet och myndigheter: Prince, enheten för folkhälsa och sjukvård, Socialdepartementet, Taylor, enheten för familj och sociala tjänster, Socialdepartementet, ersattes den 19 mars 2018 av Mccoy, Parks, kommunenheten, Finansdepartementet, Hopkins, enheten för statlig förvaltning, Finansdepartementet (Hopkins avslutade sitt uppdrag under hösten 2017 utan annan ersättare). 
  
 Watson, 
  
 skolenheten, 
  
 Utbildningsdepartementet, 
  
 Calhoun, 
  
 gymnasie- och 
  
 vuxenutbildningsenheten, 
  
 Utbildningsdepartementet, Brown, enheten för innova- tion, forskning och kapitalförsörjning, Näringsdepartementet, Mayer, enheten för styrning och uppföljning av näringsliv och villkor, Näringsdepartementet, Park, Sveriges kom- 
  
 muner och landsting (SKL), 
  
 Norman, 
  
 Socialstyrelsen, 
  
 Caldwell, 
  
 Inspektionen 
  
 för vård och omsorg (IVO), 
  
 Hernandez, 
  
 Myndigheten 
  
 för vård- och 
  
 omsorgsanalys, 
  
 Dunlap, Arbetsförmedlingen, Mooney, Statens skolinspektion, Gordon, Verket för innovationssystem 
  
 (Vinnova), Larsen, 
  
 Upphandlingsmyndig- 
  
 heten, Baker, Skolverket, 
  
 Lee, Arbets- 
  
 miljöverket, Small, Migrationsverket. 
  
 Till stöd för vårt arbete har vi också utsett en bred referensgrupp med representanter från fackliga organisationer, arbetsgivarorganisa- tioner, branschorganisationer, intresseorganisationer och represen- tanter från forskarsamhället, se representanter i referensgruppen i bilaga 3. Såväl expertgruppen som referensgruppen har bidragit med mycket värdefulla synpunkter på förslag och överväganden i huvud- betänkandet. Tillitsdelegationen svarar dock enligt kommittéförord- ningen (1998:1474) själv för det slutgiltiga innehållet i betänkandet. 
  
 Tillitsdelegationen överlämnar härmed huvudbetänkandet Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn (SOU 2018:47). 
  
 Stockholm i juni 2018 
  
 Burke 
  
 Carney 
  
 /Anna Wolf 
  
 Hernandez 
  
 Smith 
  
 Taylor 
  
 Bender 
  
 Black 
  
 Edwards 
  
 Berry 
  
 Jackson 
  
 Kelly 
  
 Garcia 
  
 Mason 
  
 Marshall 
  
 Innehåll 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 15 
  
 1 
  
 Författningsförslag..................................................... 
  
 37 
  
 1.1 
  
 Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800)................ 
  
 37 
  
 1.2Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen 
  
 (2010:659) 
  
 ............................................................................... 39 
  
 2 
  
 Inledning.................................................................. 
  
 41 
  
 2.1Sveriges välfärd är i världsklass – men har potential att 
  
 bli ännu bättre ......................................................................... 
  
 41 
  
 2.2Det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och 
  
 omsorg 
  
 ..................................................................................... 
  
 49 
  
 2.3 
  
 Hur hamnade vi här? En historisk återblick ......................... 
  
 52 
  
 2.4 
  
 Tillitsdelegationens uppdrag och genomförande.................. 
  
 60 
  
 2.4.1 
  
 Dialog och kommunikation.................................... 
  
 61 
  
 2.4.2 
  
 Försöksverksamheter som följs av forskare .......... 
  
 64 
  
 2.4.3Inventering av utvecklingsarbeten hos 
  
 kommuner................................................................ 
  
 67 
  
 2.5 
  
 Avgränsningar ......................................................................... 
  
 68 
  
 2.6 
  
 Utgångspunkter ...................................................................... 
  
 69 
  
 2.7 
  
 Disposition .............................................................................. 
  
 70 
  
 3 
  
 Problem som hindrar det goda mötet ........................... 
  
 71 
  
 3.1 
  
 Bristande medborgarfokus ..................................................... 
  
 72 
  
 3.1.1 
  
 Patienterna i vården ................................................. 
  
 72 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2018:47 
  
 3.1.2 
  
 Brukarna inom omsorgen ....................................... 
  
 75 
  
 3.1.3 
  
 Eleverna i skolan...................................................... 
  
 77 
  
 3.1.4 
  
 Omotiverade skillnader mellan medborgare ......... 
  
 78 
  
 3.2 Frånvaro av helhetsperspektiv ............................................... 
  
 80 
  
 3.2.1 
  
 En resa genom elevhälsan ....................................... 
  
 81 
  
 3.2.2 
  
 Dagens mål– och resultatstyrning försvårar 
  
 ett helhetsperspektiv ............................................... 
  
 83 
  
 3.2.3 
  
 Uppdelning försvårar ett helhetsperspektiv .......... 
  
 86 
  
 3.3 Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar ........................ 
  
 92 
  
 3.3.1 
  
 Administrativa tidstjuvar inom hälso- och 
  
 sjukvården, skolan och omsorgen .......................... 
  
 92 
  
 3.3.2 
  
 Detaljstyrningen skapar rädsla för att göra 
  
 (och påtala) fel....................................................... 
  
 100 
  
 3.3.3 
  
 Upphandling riskerar att skapa administrativa 
  
 tidstjuvar och detaljreglering................................ 
  
 105 
  
 3.3.4 
  
 Statens styrning skapar administration och 
  
 minskar handlingsutrymmet ................................ 
  
 108 
  
 3.4Frånvarande ledarskap och bristande stöd 
  
 till medarbetarna ................................................................... 
  
 111 
  
 3.4.1Ett ledarskap med tidsbrist och höga 
  
 förväntningar ......................................................... 
  
 111 
  
 3.4.2 
  
 Brist på stöd från stödfunktionerna..................... 
  
 114 
  
 3.4.3Ojämlika förutsättningar att leda i offentlig 
  
 sektor ..................................................................... 
  
 116 
  
 3.5Bristande kompetensförsörjning 
  
 och kunskapsutveckling ....................................................... 
  
 117 
  
 3.5.1Anställda inom kommunalt finansierad 
  
 verksamhet............................................................. 
  
 118 
  
 3.5.2 
  
 Hög sjukfrånvaro .................................................. 
  
 118 
  
 3.5.3Rekryterings- och kompetensförsörjning – en 
  
 utmaning ................................................................ 
  
 120 
  
 3.5.4 
  
 Hög personalomsättning ...................................... 
  
 121 
  
 3.5.5Hinder för kunskaps- och verksamhetsutveckling och verksamhetsnära 
  
 forskning................................................................ 
  
 123 
  
 3.6 Problemen har sin grund i styrning och ledning ................ 
  
 128 
  
 8 
  
 SOU 2018:47 
  
 Innehåll 
  
 4 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning ............................ 
  
 131 
  
 4.1 
  
 Tre hörnstenar för tillitsbaserad styrning och ledning ....... 
  
 132 
  
 4.2Att skapa utrymme i mötet mellan medarbetare och 
  
 medborgare............................................................................ 
  
 132 
  
 4.3 Värderingsstyrda organisationer .......................................... 
  
 133 
  
 4.4Grunden: den professionella etiken 
  
 och ämbetsmannaetiken ....................................................... 
  
 134 
  
 4.5 
  
 Tillit – en grundläggande styrprincip................................... 
  
 135 
  
 4.6 
  
 Att göra sig tillitsvärdig ........................................................ 
  
 135 
  
 4.7 
  
 Sju vägledande principer ....................................................... 
  
 137 
  
 4.8 
  
 Relationer för tillit ................................................................ 
  
 139 
  
 5 
  
 Principer för att utveckla en mer tillitsbaserad 
  
 styrning och ledning ................................................ 
  
 143 
  
 5.1 
  
 Lärdomar från försöken ........................................................ 
  
 144 
  
 5.2 
  
 Medborgarens fokus ............................................................. 
  
 151 
  
 5.2.1 
  
 Vad avses med medborgarfokus? ......................... 
  
 151 
  
 5.2.2 
  
 Vad krävs? .............................................................. 
  
 153 
  
 5.2.3 
  
 Lärande exempel .................................................... 
  
 157 
  
 5.3 
  
 Helhetssyn för bättre samverkan......................................... 
  
 163 
  
 5.3.1 
  
 Vad avses med helhetssyn? ................................... 
  
 163 
  
 5.3.2 
  
 Vad krävs? .............................................................. 
  
 167 
  
 5.3.3 
  
 Lärande exempel .................................................... 
  
 172 
  
 5.4 
  
 Delegering för ökat handlingsutrymme .............................. 
  
 178 
  
 5.4.1 
  
 Vad avses med handlingsutrymme?...................... 
  
 178 
  
 5.4.2 
  
 Vad krävs? .............................................................. 
  
 179 
  
 5.4.3 
  
 Lärande exempel .................................................... 
  
 190 
  
 5.5 
  
 Stöd för medarbetare och chefer.......................................... 
  
 195 
  
 5.5.1 
  
 Vad avses med stöd?.............................................. 
  
 195 
  
 5.5.2 
  
 Vad krävs? .............................................................. 
  
 197 
  
 5.5.3 
  
 Lärande exempel .................................................... 
  
 203 
  
 5.6 
  
 Kunskap för bättre lärande................................................... 
  
 207 
  
 9 
  
 InnehållSOU 2018:47 
  
 5.6.1 
  
 Vad avses med kunskap?....................................... 
  
 207 
  
 5.6.2 
  
 Vad krävs?.............................................................. 
  
 210 
  
 5.6.3 
  
 Lärande exempel.................................................... 
  
 220 
  
 5.7 
  
 Öppenhet .............................................................................. 
  
 228 
  
 5.7.1 
  
 Vad avses med öppenhet? ..................................... 
  
 228 
  
 5.7.2 
  
 Vad krävs?.............................................................. 
  
 230 
  
 5.7.3 
  
 Lärande exempel.................................................... 
  
 238 
  
 5.8 
  
 Tillit som utgångspunkt ....................................................... 
  
 240 
  
 5.8.1 
  
 Vad avses med tillit?.............................................. 
  
 240 
  
 5.8.2 
  
 Vad krävs?.............................................................. 
  
 242 
  
 5.8.3 
  
 Lärande exempel.................................................... 
  
 249 
  
 5.8.4 
  
 Restriktioner och risker vid en tillitsbaserad 
  
 styrning och ledning ............................................. 
  
 252 
  
 6 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer 
  
 tillitsbaserad styrning och ledning ............................. 
  
 255 
  
 6.1 
  
 Statlig tillsyn ......................................................................... 
  
 255 
  
 6.1.1 
  
 Mot en starkare och tydligare tillsyn ................... 
  
 256 
  
 6.1.2 
  
 Tillsynens påverkan på granskade 
  
 verksamheter ......................................................... 
  
 257 
  
 6.2 Nya sätt att granska – lärdomar från 
  
 försöksverksamheter och pilotprojekt ................................ 
  
 261 
  
 6.2.1 
  
 Skolinspektionens regelbundna 
  
 kvalitetsgranskning ............................................... 
  
 261 
  
 6.2.2 
  
 IVO:s dialogbaserade tillsyn ................................ 
  
 268 
  
 6.2.3 
  
 Linköpings kommun – insyn i grundskolan........ 
  
 271 
  
 6.2.4 
  
 Malmö stad – utvecklingsbesök i förskolan ........ 
  
 273 
  
 6.2.5 
  
 Samverkan mellan IVO och Arbetsmiljöverket .. 
  
 276 
  
 6.3 Vägen mot en lärande tillsyn ............................................... 
  
 279 
  
 6.4 
  
 Kommunal granskning ......................................................... 
  
 286 
  
 6.4.1 
  
 Kommun- och landstingsrevision ........................ 
  
 287 
  
 6.4.2 
  
 Kommunal revision och tillitsbaserad styrning 
  
 och ledning ............................................................ 
  
 288 
  
 6.4.3 
  
 Egenkontroll och uppföljning .............................. 
  
 290 
  
 6.4.4 
  
 Uppföljning av äldreomsorgen – ett exempel 
  
 från Stockholms stad ............................................ 
  
 291 
  
 10 
  
 SOU 2018:47 
  
 Innehåll 
  
 6.4.5Omfattande kontroll och uppföljning beslutad 
  
 lokalt men med stöd i lagstiftning ........................ 
  
 295 
  
 6.5Sammanfattning: den samlade kontrollerande 
  
 styrningen.............................................................................. 
  
 297 
  
 7 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för 
  
 mer tillit i styrning och ledning ................................. 
  
 299 
  
 7.1 En tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn ... 302 
  
 7.1.1En samlad och tillitsbaserad statlig styrning 
  
 av kommuner och landsting.................................. 
  
 304 
  
 7.1.2 
  
 Utveckla en tillitsbaserad mål- och 
  
 resultatstyrning inom kommuner och 
  
 landsting ................................................................. 
  
 310 
  
 7.1.3Stärkt fokus på verksamhetsnära forskning 
  
 inom välfärdssektorn ............................................. 
  
 317 
  
 7.2Tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, kultur och 
  
 värdegrund............................................................................. 
  
 322 
  
 Wilson tillitsbaserat ledarskap hos 
  
 förtroendevalda, chefer och medarbetare............. 
  
 324 
  
 7.2.2 
  
 Kultur och värdegrund en grundsten i 
  
 styrningen .............................................................. 
  
 332 
  
 7.3 Organisation, processer och stöd ........................................ 
  
 335 
  
 7.3.1 
  
 Öka förutsättningarna för kollegialt lärande ....... 
  
 338 
  
 7.3.2Organisera för stärkt samverkan mellan lärosätena och verksamheterna inom hälso- 
  
 och sjukvård, skola och omsorg ........................... 
  
 339 
  
 7.3.3Uppmuntra och skapa strukturer för samverkan över verksamhetsområden och 
  
 över professionsgränser......................................... 
  
 341 
  
 7.3.4Uppmuntra och skapa strukturer för att involvera brukaren, patienten, eleven i 
  
 tjänsteutvecklingen................................................ 
  
 342 
  
 7.3.5En samlad organisation som stödjer det goda 
  
 mötet ...................................................................... 
  
 343 
  
 7.4 En lärande tillsyn .................................................................. 
  
 347 
  
 11 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2018:47 
  
 7.4.1Förtydliga att den statliga tillsynen ska vara 
  
 situations- och verksamhetsanpassad................... 
  
 349 
  
 7.4.2Skollagens bestämmelse om tvingande vite i 
  
 vissa situationer tas bort ....................................... 
  
 353 
  
 7.4.3Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsyn främst ska inriktas på vårdgivarens 
  
 systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort ...... 
  
 354 
  
 7.5 Ersättningsmodeller ............................................................. 
  
 355 
  
 7.5.1 
  
 Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt .. 
  
 358 
  
 7.5.2Om detaljerad styrning anses motiverat, 
  
 överväg vilka andra styrmedel som står till 
  
 buds........................................................................ 
  
 359 
  
 7.5.3 
  
 Att tänka på vid användning av 
  
 ersättningsmodeller............................................... 
  
 360 
  
 7.6 Testa och pröva nya lösningar genom försök ..................... 
  
 361 
  
 7.6.1Inrätta lokala och regionala mötesplatser 
  
 för innovation, utveckling och samverkan........... 
  
 365 
  
 7.6.2 
  
 Ett nationellt policylabb ....................................... 
  
 366 
  
 7.6.3 
  
 Frikommunförsök................................................. 
  
 372 
  
 7.6.4Försöksverksamhet för att stärka det goda 
  
 mötet...................................................................... 
  
 375 
  
 7.7En långsiktig tillitsbaserad styrning och ledning – ett 
  
 gemensamt ansvar................................................................. 
  
 379 
  
 8 
  
 Konsekvensanalys .................................................... 
  
 383 
  
 8.1 
  
 Förutsättningar för konsekvensbeskrivningen................... 
  
 384 
  
 8.2 
  
 Nollalternativet är inte ett alternativ................................... 
  
 385 
  
 8.3 
  
 Kostnader och samhällsekonomiska konsekvenser............ 
  
 385 
  
 8.4 
  
 Den kommunala självstyrelsen ............................................ 
  
 389 
  
 8.5 
  
 Andra konsekvenser ............................................................. 
  
 389 
  
 8.5.1 
  
 Konsekvenser för kvinnor och män, flickor 
  
 och pojkar .............................................................. 
  
 389 
  
 8.5.2Konsekvenser för nationella mål för likvärdighet och fördelningen av offentliga 
  
 tjänster efter behov ............................................... 
  
 390 
  
 12 
  
 SOU 2018:47Innehåll 
  
 8.5.3 
  
 Konsekvenser för företag...................................... 
  
 390 
  
 8.5.4 
  
 Övriga konsekvenser............................................. 
  
 391 
  
 8.6 
  
 Konsekvenser vid regelgivning............................................. 
  
 391 
  
 8.7 
  
 Förslag till finansiering ......................................................... 
  
 394 
  
 9 
  
 Genomförande och ikraftträdande ............................. 
  
 397 
  
 9.1 
  
 Genomförande ...................................................................... 
  
 397 
  
 9.2 
  
 Ikraftträdande ....................................................................... 
  
 398 
  
 10 
  
 Författningskommentar ............................................ 
  
 399 
  
 10.1 
  
 Förslaget till lag om ändring i skollagen (2010:800) .......... 
  
 399 
  
 10.2 
  
 Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen 
  
 (2010:659) ............................................................................. 
  
 400 
  
 Referenser ...................................................................... 
  
 401 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2016:51 ........................................... 
  
 429 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2017:119 ......................................... 
  
 447 
  
 Bilaga 3 
  
 Referensgrupp............................................................... 
  
 451 
  
 Bilaga 4 Forskare som inkommit med PM................................ 
  
 453 
  
 Bilaga 5 Invertering av utvecklingsarbeten i kommuner och 
  
 landsting ........................................................................ 
  
 455 
  
 13 
  
 Sammanfattning 
  
 Tillitsdelegationen fick i juni 2016 uppdraget att analysera och före- slå hur styrningen av välfärdstjänster i offentlig sektor, inom ramen för de befintliga regelverken, kan utvecklas för att i större omfatt- ning ta tillvara medarbetares kompetens och erfarenhet. Målbilden är att bidra till större kvalitet för medborgare och företag. Uppdraget är också att främja att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner och landsting samt berörda statliga myndigheter. I detta huvudbetän- kande ”Med tillit växer handlingsutrymmet – tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn” belyser vi statens styrning av kom- munsektorn men också den interna styrningen inom kommunerna. Vi har avgränsat oss till välfärdstjänster inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 I delbetänkandet om ersättningsmodeller ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsut- rymme?” (SOU 2017:56), konstaterade vi att det är svårt att fullt ut separera en analys av den ekonomiska styrningen från den övriga styrningen då den, endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen. Lagar och regler, ekonomistyrning och pre- stationsstyrning, ger tillsammans med ledarskap, värdegrund och kultur styrsignaler som tillsammans samverkar och påverkar varandra. Den samlade styrningen bör formas så att den inte medför mer detaljstyrning än vad nöden kräver. Under det år som har gått sedan delbetänkandet överlämnades har vi fördjupat oss ytterligare i den sammantagna styrningen av välfärdstjänster och vi ser att dessa slut- satser i allra högsta grad står sig. Att lägga alltför stort fokus enbart på den formella styrningen ger oftast inte det önskade resultatet. Kultur, värdegrund, ledarskap och medledarskap bör få en betydligt mer framskjuten roll samtidigt som styrningen via ekonomi och mål- och resultatstyrning bör bli mindre detaljerad och därmed mer 
  
 15 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:47 
  
 möjliggörande. Förmågan att ha ett systemperspektiv, som vi i be- tänkandet benämner helhetsperspektiv, vid utformningen av nya styrsignaler är viktig för att undvika en motsägelsefull eller alltför detaljerad styrning. 
  
 I diskussioner om styrning tar vi vår utgångspunkt ifrån mötet mellan medborgare och medarbetare. Detta möte är ”sanningens ögonblick”, det är här som värde och kvalitet uppstår. Vi kallar det ”Det goda mötet”. Vägledande frågor i utredningsarbetet har varit: Vad skapar värde i detta möte och vilka hinder finns för att mötet blir så bra som möjligt? Stödjer alla beslutsnivåer och aktörer i styrkedjan att mötet mellan medborgare och medarbetare blir så bra som möjligt? Medarbetares handlingsutrymme behöver stärkas och styrningen ska inte ske på långt avstånd ”med fjärrkontroll” utan i nära dialog och samförstånd. 
  
 Genom den omfattande dialog som Tillitsdelegationen har haft med forskare, medarbetare, chefer, politiker och medborgare med flera har vi identifierat en rad problem som skapar hinder för att mötet mellan medarbetaren och medborgaren ska bli så bra som möjligt: 
  
 •Bristande medborgarfokus. 
  
 •Frånvaro av helhetsperspektiv. 
  
 •Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar. 
  
 •Frånvarande ledarskap och bristande stöd till medarbetarna. 
  
 •Bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling. 
  
 •Bristande öppenhet. 
  
 En grundläggande utgångspunkt är att ett mycket starkare inslag av tillitsbaserad styrning och ledning kan utgöra en viktig dellösning på de olika problem och hinder som i dag begränsar medarbetarens hand- lingsutrymme och verksamheternas utveckling och därmed också kvaliteten på välfärdstjänsterna. Inom ramen för vårt arbete har vi fokuserat på den outnyttjade potential som finns hos medarbetare i välfärdssektorn och hur denna potential bäst kan tas tillvara, till nytta för brukare, patienter, elever och andra intressenter. 
  
 16 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattning 
  
 En annan utgångspunkt är att styrning måste genomsyras av ett hel- hetsperspektiv. Myndigheter, landsting och kommuner kan inte opti- mera sina egna verksamheter utan att beakta hur det påverkar den sam- mantagna styrningen och den enskilda medborgaren. 
  
 Så här har vi arbetat 
  
 En central fråga för Tillitsdelegationens arbete har varit att definiera vad tillitsbaserad styrning och ledning är, för att sedan kunna utveckla verk- tyg för att stärka den. Utredningsdirektiven gav en riktning och i forsk- ningen kunde vi hitta ett antal viktiga teoretiska utgångspunkter. För oss var det viktigt att skapa ett dialogbaserat arbetssätt för att utveckla begreppet vidare i tätt samarbete med verksamheter och forskare. Där- för har vi under utredningstiden haft ett stort fokus på att skapa dialog och diskussion om frågor som rör styrningen av kommunsektorn. Alla möten och seminarier har ökat vår förståelse samtidigt som de också har fungerat som inspiration och stöd till verksamheterna i utvecklan- det av en mer tillitsbaserad, ändamålsenlig styrning som stödjer mötet mellan medarbetare och medborgare. De tolv försöksverksamheter som vi följt med hjälp av forskare och som beskrivs närmare här nedan, har fungerat som en särskild källa till kunskap. Under arbetets gång har 
  
 vipublicerat ett antal rapporter där också den teoretiska grunden för tillitbaserad styrning och ledning har sammanfattats. 
  
 Vår ambition har varit att nå ut brett till verksamma inom kom- muner, landsting, statliga myndigheter, fackliga organisationer, arbets- givarorganisationer, brukarorganisationer, välfärdsföretag, forskare, sakkunniga, konsulter och andra aktörer som på olika sätt arbetar med att utveckla välfärdssektorn. Vi har besökt ett flertal kommuner och landsting samt bjudit in till olika mötesplatser för kunskaps- och erfa- renhetsutbyte. Intresset för att delta i samtal med Tillitsdelegationen har sammantaget varit stort och vår bedömning är att intresset har ökat allteftersom kännedom om delegationens arbete har spridits och blivit mer känt. Vi har varit aktiva på sociala medier, framför allt på Facebook (där vi har en egen sida) men även på Walton och Young. Vi har blivit inbjudna att tala och föreläsa på konferenser som arran- gerats av andra. Vår samlade bedömning är att det under arbetets gång funnits ett stort intresse för de frågor som Tillitsdelegationen lyfter för diskussion. 
  
 17 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Forum Tillit 
  
 Forum Tillit har varit Tillitsdelegationens främsta mötesplats för kun- skaps- och erfarenhetsutbyte. Denna mötesplats har framför allt riktat sig till politiker, chefer och medarbetare i kommunsektorn samt fors- kare. Vår ambition har varit att både hämta och sprida kunskap och inspiration ifrån olika verksamheter och aktörer längs hela styrkedjan. I Forum Tillit har vi diskuterat olika teman och frågeställningar som är avgörande för en tillitsbaserad styrning och ledning, Vi har hållit ett tiotal Forum Tillit och vid varje mötestillfälle har  
 30–200 
  personer del- tagit. 
  
 Besök Tillit 
  
 Under utredningstiden har vi gjort studiebesök inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg i ett trettiotal kommuner. Syftet har varit att få en inblick i verksamheters vardag genom en dialog med representanter från en styrkedja inom respektive verksamhet. Under en och samma dag har vi träffat representanter från den politiska ledningen, tjänstemannaledningen, förvaltningschefer, enhets- chefer, medarbetare, fackliga representanter, brukare, elever och/eller patienter. Det övergripande syftet har varit att lyssna in olika per- spektiv på styrningen. En återkommande reflektion från våra besök är att det har varit värdefullt att träffas över hierarkiska och orga- nisatoriska gränser för att gemensamt diskutera styrning och led- ning. 
  
 Försök Tillit 
  
 Kärnan i Tillitsdelegationens arbete har varit tolv försöksverksamheter som vi har följt med stöd av forskare. Arbetet har resulterat till en forskningsantologi ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (Bringselius 2018). Följeforskningen av dessa försöksverksamheter har gett oss insikter om hur olika styrsignaler samverkar i praktiken. Den har också bidragit med kunskap om vad som stödjer respektive hindrar det goda mötet. Försöksverksamheterna bildar därmed en viktig grund för slutsatserna i detta betänkande. 
  
 18 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattning 
  
 Den 17 februari 2017 offentliggjorde Tillitsdelegationen de tolv försöksverksamheterna som alla tar utgångspunkt i frågor om med- borgarens fokus, ledarskap och medledarskap, tillsyn, uppföljning, samverkan och ersättningsmodeller. Ett forskarteam om 23 forskare har utvärderat resultaten av respektive utvecklingsarbete och resul- taten och analyserna har resulterat i den ovan nämnda forskningsan- tologin. Genom försöksverksamheterna har de teoretiska utgångs- punkterna i tillitsbaserad styrning och ledning (se Bringselius 2018) empiriskt kunnat studeras och har därigenom gett nya insikter. För- söksverksamheterna har gett forskare möjlighet att följa och ta del av verksamheternas berättelser, reflektioner, utmaningar och utveckling. De reflektioner som Tillitsdelegationen fått ta del av från försöksverk- samheterna visar att de också dragit lärdomar och fått nya insikter om den egna verksamheten genom sina kontakter med forskare. 
  
 I detta huvudbetänkande diskuterar vi de insikter och den kun- skap som vi sammantaget har fått genom försöksverksamheterna. Vi har identifierat nyckelord som inhämtats från försöksverksamheternas berättelser, och som är viktiga i utvecklingen mot en mer tilllitsbaserad styrning och ledning: Det behövs mod och nyfikenhet för att våga pröva nya arbetssätt som ligger utanför tidigare ramar, tankesätt och struk- turer. Det behövs acceptans för att kunna hantera misstag och dra lär- domar av dem i stället för att döma. Det behövs uthållighet och tålamod eftersom förändringsprocesser tar tid. Det behövs en gemensam vision att arbeta mot och som kan engagera och involvera alla i styrkedjan. 
  
 I forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” sammanfattar Tillitsdelegationens forskningsledare insikter om vad som är viktigt vid tillitsbyggande (Bringselius 2018): 
  
 –Tillitsfull dialog mellan tjänstemän och politiker. 
  
 –Begränsat antal mål, regler och krav på återrapportering. 
  
 –Kollegial kvalitetsgranskning och lärande tillsyn. 
  
 –Gränsöverskridande samarbeten. 
  
 –Delegerad verksamhetsutveckling. 
  
 –Medledarskap och chefer som skapar förutsättningar. 
  
 –Psykologisk trygghet och relationsbyggande. 
  
 –Lösningar med medborgaren i centrum. 
  
 19 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:47 
  
 –Värdegemenskap och organisatoriskt självförtroende. 
  
 –Tid och tålamod. 
  
 Tillsyn 
  
 I kommittédirektivet fick Tillitsdelegationen också i uppdrag att ut- veckla den statliga tillsynen. Tillitsdelegationen ska analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar kommunal verksamhets- utveckling, samt utreda och om möjligt föreslå hur tillsynen kan bidra mer till verksamhetsutveckling. I direktiven problematiserar reger- ingen även avsaknaden av samverkan mellan tillsynsmyndigheter. Tillitsdelegationen har valt att redovisa uppdraget i ett separat del- betänkande En lärande tillsyn – statlig granskning som bidrar till verk- samhetsutveckling i hälso- och sjukvård, skola och omsorg (SOU 2018:48). I huvudbetänkandet redogör vi framför allt för de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen följt och som rör till- syn och granskning. I övrigt sammanfattas i huvudbetänkandet de överväganden och diskussioner som ligger till grund för slutsatser och förslag i denna del. 
  
 I resonemangen om den statliga tillsynen fokuserar vi främst på IVO:s tillsyn av vården och omsorgen respektive Skolinspektionens tillsyn och kvalitetsgranskning av skolan eftersom dessa sektorer står i fokus för Tillitsdelegationens arbete. Resonemangen är relativt gene- rellt hållna och bedöms i tillämpliga delar vara relevanta för tillsyn och granskning också inom andra områden. Ambitionen med en lärande tillsyn är inte att utveckla tillsynen till en främst utvecklingsstödjande funktion. Ambitionen är i stället att med utgångspunkt i hur tillsyn och granskning påverkar tillsynade verksamheter förstärka inslag som främjar lärande och utveckling utan att den kontrollerande funktionen försämras. 
  
 Tillitsdelegationen konstaterar att tillsynen skulle kunna bidra mer till utveckling om den förändras i vissa avseenden. Vi drar bl.a. slut- satsen att tillsyn som omfattar kvalitativa aspekter och som utgår från ett bredare medborgarperspektiv har bättre förutsättningar att bidra till utveckling jämfört med tillsyn som främst har ett snävare, juridiskt perspektiv. För att hantera den spänning som finns mellan kontroll och utveckling, samt maktrelationen mellan granskare och granskad, 
  
 20 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattning 
  
 behöver tillsynen där så är möjligt och lämpligt betona dialog, sam- skapande samt hänsyn och anpassning till sammanhanget. Dessa inslag främjar tillit som i sin tur är en förutsättning för att tillsynen ska bidra till verksamhetsutveckling. En viss förskjutning mot andra delar av tillsynsprocessen än själva bedömningen och beslutet utgör ytterligare ett sätt att främja utveckling. För att gå i denna riktning, utan att samtidigt försämra tillsynens kontrollerande funktion, be- höver tillsynen enligt vår mening hantera variationen hos de granskade bättre genom att bli mer situations- och verksamhetsanpassad. Tillits- delegationen föreslår att regeringen förtydligar tillsynens inriktning i en skrivelse till riksdagen samt tar bort två bestämmelser som vi bedö- mer är oförenliga med den inriktning på tillsynen som föreslås. 
  
 Ersättningsmodeller 
  
 I uppdraget till Tillitsdelegationen ingick att skriva ett delbetänkande om ersättningsmodeller. I juni 2017 överlämnades därför delbetän- kandet Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetares handlingsutrymme? (2017:56) till regeringen. 
  
 I delbetänkandet kartlade vi ersättningsmodellernas styrande effek- ter i hälso- och sjukvården samt inom socialtjänsten. Vi presenterade de ersättningsmodeller som är mest aktuella i Sverige och diskuterade sedan deras betydelse för möjligheten att tillvarata medarbetares kom- petens och förmåga och därigenom bidra till ändamålsenlig, kostnads- effektiv och innovativ välfärd av hög kvalitet. Delbetänkandet syftade till att vidga diskussionen om ersättningsmodeller, bortom de ekono- miska incitamenten som vanligtvis är i huvudfokus. Vi belyste särskilt medarbetares handlingsutrymme, administrativa börda, möjlighet till samverkan och utrymmet för innovationer. I delbetänkandets slutsat- ser lyfte vi fram att det är svårt att fullt ut separera en analys av ersätt- ningsmodeller, som endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersättningsmodeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen. Lagar och regler, ekonomistyrning, prestations- styrning och normstyrningen i form av ledarskap, värdegrund och kul- tur ger styrsignaler som tillsammans samverkar och påverkar varandra. 
  
 21 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattningsvis konstaterade vi: 
  
 –Det finns ingen perfekt ersättningsmodell, alla ersättningsmodel- ler har för- och nackdelar och kan få oanade konsekvenser som är svåra att förutse och hantera. 
  
 –Ersättningsmodeller är en del av den sammantagna styrningen och påverkas av denna. Den övriga styrningen kan förstärka eller mot- verka en ersättningsmodell. 
  
 –Ersättningsmodellens roll i styrningen ska inte överskattas, men inte heller underskattas. 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Grundidén med tillitsbaserad styrning och ledning är att öka och bi- behålla kvaliteten i offentligt finansierade tjänster genom en ökad tillit i styrningen som också innebär ett ökat handlingsutrymme i mötet mellan medborgare och medarbetare. Vi definierar tillitsbaserad styr- ning och ledning som styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och medborgarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tilllitsfulla relationer samt säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Det finns olika sätt att definiera tillits- baserad styrning och ledning, det finns inget rätt eller fel, Tillits- delegationen lämnar därför öppet för andra definitioner. Att vi talar om både styrning och ledning beror på att vi inte bara ser tillit som en fråga om styrning, utan lika mycket som en fråga om kultur och arbetssätt (Bringselius 2017; 2018). Tillitsdelegationen menar att en tillitsbaserad styrning och ledning förutsätter en förskjutning av fokus från traditionell, formell styrning till en starkare betoning på kultur och ledarskap. 
  
 I forskningen lyfts tillit fram som en av tre styrprinciper i orga- nisationer. Traditionellt har man använt marknad (konkurrens) eller hierarki (auktoritet, reglering) som principer för att styra prestatio- ner. Tillit kan förstås som en tredje styrprincip, där samarbete är grunden och den professionella kunskapen central. Samtliga tre styr- principer behövs och de behöver balanseras mot varandra. Under se- nare år har vi tenderat att underbetona tillit i styrningen. I stället har tonvikten legat på marknad och hierarki. Som uttryck för detta ser vi 
  
 22 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattning 
  
 inte bara de allt vanligare marknadslösningarna, utan också ett ökat fokus på rättssäkerhet och likvärdighet som har lett till ökad tonvikt av byråkratisk ordning, reglering och beslutshierarkier. Tillit är således en grundläggande styrprincip (eller filosofi, om man så vill) och ska inte förväxlas med de modeord eller managementkoncept som kommer och går i organisationsvärlden (Bringselius 2018). 
  
 Att göra sig tillitsvärdig 
  
 Vi använder ordet tillit för att förstå relationer såväl inom som mel- lan organisationer. Det finns många sätt på vilket tillit har definie- rats. Vi har valt att utgå i från en definition från Mitchell, Valencia och Paul (1995; 2007). De betonar att tillit inte i första hand ska tolkas som ett emotionellt tillstånd eller en benägenhet. Tilliten har en mer komplex underbyggnad. Den uppstår inte ur tomma intet, utan den bygger på bedömning av den andra partens tillitsvärdighet. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på den andra partens förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa. För att man ska kunna bygga tillitsfulla relationer krävs också en benägenhet att lita på andra aktörer. Olika individer har olika benägenhet att visa tillit (Bringselius 2018). 
  
 Sju vägledande grundprinciper 
  
 En tillitsbaserad styrning och ledning är ingen enhetlig styrmodell men det finns en rad vägledande principer som kännetecknar tillitsbaserad styrning och ledning. I huvudbetänkandet, och i forskningsantologin föreslår vi sju sådana principer (Bringselius 2017; 2018). Principerna överlappar varandra på olika sätt, men de sammanbinds av det faktum att tilliten är grundläggande och en strävan efter att skapa förutsätt- ningar för flexibilitet, kvalitet och service i mötet med medborgaren. Tillitsdelegationen menar att de vägledande principerna bör genom- syra alla delar av styrning och ledning. Vår utgångspunkt är att besluts- fattare, chefer och medarbetare längs hela styrkedjan inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan mildra eller i bästa fall lösa de problem som finns i mötet mellan medarbetaren och medborgaren genom att använda dessa principer i styrning och ledning av verksamheterna. I 
  
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:47 
  
 huvudbetänkandets kapitel 5 diskuterar vi principerna utförligt. Här beskrivs i detalj vad som avses med varje princip och vi lyfter fram vad som krävs för att principerna ska få genomslag i verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Därefter illustrerar vi de vägledande principerna med lärande exempel att ta inspiration ifrån. Här nedan ges en övergripande presentation. 
  
 Tillit 
  
 Sträva efter att som utgångspunkt välja att lita 
  
 på dem du samarbetar med och ha positiva för- 
  
 väntningar. 
  
 Medborgarfokus 
  
 Sätt medborgarens upplevelse och kunskap i 
  
 fokus och försök förstå vad medborgaren sät- 
  
 ter värde på. 
  
 Helhetssyn 
  
 Uppmuntra alla i styrkedjan att aktivt och ge- 
  
 mensamt ta ansvar för helheten och samverka 
  
 över gränser. 
  
 Handlingsutrymme 
  
 Delegera handlingsutrymme och välkomna 
  
 medbestämmande, men var också tydlig kring 
  
 vem som har mandat att göra vad, och skapa 
  
 goda förutsättningar för medarbetarna att 
  
 klara sitt uppdrag. 
  
 Stöd 
  
 Säkerställ ett verksamhetsnära och kvalifice- 
  
 rat professionellt, administrativt och psyko- 
  
 socialt stöd i kärnverksamheten. 
  
 Kunskap 
  
 Premiera kunskapsutveckling, lärande och en 
  
 praktik baserad på vetenskap och beprövad er- 
  
 farenhet. 
  
 Öppenhet 
  
 Sträva efter öppenhet genom att dela infor- 
  
 mation, välkomna oliktänkande och respek- 
  
 tera kritik. 
  
 24 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattning 
  
 Relationer för tillit 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning bör omfatta och genomsyra hela styrkedjan, från politiker till medarbetare. Tilliten bör också omfatta horisontella relationer, det vill säga, relationer mellan verksamheter och organisationer som ofta samverkar eller på andra sätt kommer i kontakt med varandra i olika ärenden och frågor. Det finns fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning (Bringselius 2018). Med utförare avser vi såväl utförare i kommunal egen regi som externa utförare av välfärdstjänster. 
  
 Relationer mellan: 
  
 •politisk huvudman och förvaltning/utförare 
  
 •beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/utförande verksamhet 
  
 •förvaltning/utförare och medborgare 
  
 •förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och nor- merande verksamhet 
  
 •förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet. 
  
 Restriktioner och villkor 
  
 I forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik”. diskuteras risker och restriktioner som kan följa av ambi- tionen att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning (Bringselius 2018). Det handlar bland annat om att det behövs en medvetenhet kring att alla chefer, medarbetare, medborgare och politiska uppdragsgivare inte kommer att uppskatta det ökade hand- lingsutrymmet som följer med en mer tilllitsbaserad styrning och ledning. Vissa trivs bättre med en tydlig och detaljerad styrning medans andra önskar mer handlingsfrihet. Nedan följer några av dessa villkor och restriktioner som följer av en mer tilllitsbaserad styrning och ledning: 
  
 –Lagar och regler kommer först – men också möjlighet att påverka dem. 
  
 –Tillit innebär inte att medarbetaren fritt kan välja vad hen ska ar- beta med – utan bygger på samarbete inom tydliga ramar, med tydliga mål och mandat. 
  
 25 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:47 
  
 –Förlåtande och lärande vid mindre fel – men också ansvarsutkrä- vande vid allvarlig misskötsel. 
  
 –Tillit innebär inte att vi ska sluta att mäta och kontrollera – mätning krävs, men omfattningen ska minska och vi ska säkerställa att kon- trollen blir mer ändamålsenlig. 
  
 –Tillitsbaserad styrning och ledning hos privata och idéburna aktö- rer är fullt möjligt. 
  
 –Tillit är ingen universallösning – ibland behövs andra typer av lös- ningar. 
  
 Slutsatser och förslag 
  
 Tillitsdelegationens uppdrag är att bidra till en styrning av offentlig sektor som i större utsträckning, än vad fallet är i dag, tar tillvara medarbetares kompetens, kunskap och engagemang. Målet är att skapa så goda möten som möjligt mellan medarbetaren och medborg- aren. Med en mer tillitsbaserad styrning och ledning är vår ambition att detaljstyrningen ska minska så att handlingsutrymmet blir större för medarbetare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och om- sorg. En tillitsbaserad styrning och ledning måste utgå från ett hel- hetsperspektiv där den enskilda verksamheten inom hälso- och sjukvård, skola eller omsorg bidrar till ett större sammanhang. Organiseringen och ledningen av enskilda verksamheter bör inte vara frikopplade från övriga verksamheter. 
  
 Styrningen och ledningen måste stärka sitt fokus på medborg- arens behov och dennes förutsättningar och egna kapacitet att bidra med kunskap om hur insatser och stöd kan formas. Det behövs mer kunskapsutveckling och kollegialt lärande där medarbetarens kunskap används som en självklar resurs i verksamhetsutveckling och innova- tionsarbete. 
  
 Uppföljning samt granskning och tillsyn av verksamheter behö- ver formas med utgångspunkten att den ska bidra till att utveckla verksamheten till det bättre. Slentrianmässiga mätningar, som inte tillför något värde, måste upphöra. Stöd bör organiseras och använ- das mer strategiskt och integrerat i verksamheterna så att det utgör ett verkligt stöd för medarbetare och chefer, med inriktning att bidra till ett bättre möte med medborgaren. En tillitsbaserad styrning och 
  
 26 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattning 
  
 ledning ställer höga krav på såväl verksamhet, ledare och medarbe- tare när det gäller att aktivt arbeta med ledning, styrning och värde- grund men också på samarbetet mellan olika kunskapsdiscipliner och aktörer. 
  
 Att ändra styrningen i denna riktning bedömer vi kommer att leda till att medarbetare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg får ökade förutsättningar att göra ett bra arbete, att deras kompetens, kunskap och starka engagemang tas tillvara i större omfattning. I sin tur menar vi att det kommer att leda till bättre kvalitet i det offentligas möte med medborgaren. I huvudbetänkandets kapitel 7 presenterar vi utförligt Tillitsdelegationens slutsatser och förslag som ska bidra till en mer tillitsbaserad styrning och ledning av, och inom, hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Våra förslag och rekommendationer kan sammanfattas enligt följande: 
  
 En tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn 
  
 För att uppnå en mer tillitsbaserad styrning av och inom kommuner och landsting föreslår Tillitsdelegationen följande: 
  
 En koordinerad styrning av kommunsektorn 
  
 Regeringen ska stärka sin kompetens och förmåga till styrning av välfärdssektorn. I detta ingår att genomföra en kontinuerlig system- analys av statens styrning av välfärdssektorn. 
  
 Regeringen ska utforma en nationell konsultationsordning för verksamheterna inom välfärdssektorn som leds av Regeringskansliet i nära samarbete med representanter för kommuner och landsting. 
  
 En ändamålsenlig användning av riktade statsbidrag 
  
 Regeringen ska ha som huvudprincip att använda sig av generella stats- bidrag. Riktade statsbidrag ska endast användas när det gäller specifika nationella satsningar på verksamhetsutveckling, exempelvis i form av teknisk infrastruktur. Alla riktade statsbidrag ska föregås av en analys av hur de påverkar de berörda verksamheterna. 
  
 27 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Regeringen ska rikta forskningsfinansiering mot verksamhetsnära forskning inom  
 hälso-och 
  sjukvård, skola och omsorg 
  
 Regeringen ska rikta forskningsfinansiering mot verksamhetsnära forskning inom  
 hälso-och 
  sjukvård, skola och omsorg, med särskilt fokus på omsorg. Medel ska tilldelas lämplig forskningsfinansiär för att distribuera medlen till passande forskningsprojekt. 
  
 För att skapa förutsättningar att uppnå en mer tillitsbaserad styr- ning av och inom kommuner och landsting rekommenderar Tillits- delegationen följande: 
  
 •Kommuner och landsting bör genomföra en analys av nuvarande mål och indikatorer inom välfärdsområdet, prioritera och, vid be- hov, formulera och identifiera andra mer relevanta utifrån ett hel- hets- och medborgarperspektiv. Införandet av nya mål och indika- torer bör föregås av en kontext- och konsekvensanalys. Behov av ny statistik och annan relevant information bör identifieras för att bättre följa upp och utvärdera effekter för medborgarna, gärna i samarbete med forskningen. Dialogen inom kommuner och lands- ting bör stärkas kring mål och resultat, särskilt med medarbetare närmast medborgarna. SKL bör stödja kommuner och landsting att utveckla sin analyskapacitet. 
  
 •Regeringen bör skapa förutsättningar för ett datadrivet analysarbete kring insatser inom välfärdssektorn. Regeringen bör ge lämpliga myndigheter, i uppdrag att inventera vilken data som rapporteras in från kommuner och landsting. 
  
 •Kommuner och landsting bör skapa förutsättningar för verksam- heter att delta i forskningsprojekt och med fördel delta i finan- sieringen. 
  
 •Lärosätena bör skapa förutsättningar för verksamhetsnära forsk- ning genom att i större utsträckning samverka med verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 28 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattning 
  
 Tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, kultur och värdegrund 
  
 För att uppnå ett mer tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, värde- grund och kultur rekommenderar Tillitsdelegationen följande: 
  
 •Såväl det förtroendevalda som det professionella ledarskapet ska bygga på en aktiv dialog och en tydlig rollfördelning som skapar förutsättningar för en tillitsbaserad styrning och ledning. 
  
 •Vid rekrytering av nya chefer bör fokus vara att säkerställa att per- soner anställs som bedöms kunna bygga tillitsfulla relationer och som uppbär principerna för tillitsbaserad styrning och ledning. 
  
 •Chefer inom kommuner och landsting bör verka för att skapa för- utsättningar för medarbetare att kontinuerligt upprätthålla kom- petens, analysförmåga och kollegialt lärande. 
  
 •Chefer inom kommuner och landsting bör verka för att ge med- arbetare ett utökat handlingsutrymme och möjligheter att påverka verksamhetens utformning. Chefer bör också bidra till bättre möj- ligheter att möta variationen i medborgarens behov. 
  
 •Chefer på alla organisationsnivåer inom kommuner och landsting bör stödja ett helhetsperspektiv samt säkerställa att arbetet tar sin utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov. I detta ingår att främja samverkan. 
  
 För att utveckla en mer tillitsbaserad värdegrund föreslår Tillitsdele- gationen: 
  
 Statskontoret ska få i uppdrag att komplettera den statliga värdegrunden med de sju principerna för tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Statskontoret ska få i uppdrag att i nära samarbete med SKL utveckla ett stödmaterial om en värdegrund som omfattar komponenterna lag- stiftning, professionell etik, sju principer för tillitsbaserad styrning och ledning samt ger utrymme för organisatoriska värden och som er- bjuds kommuner, landsting och statliga myndigheter. 
  
 29 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:47 
  
 För att skapa förutsättningar att uppnå en mer tillitsbaserad värde- grund rekommenderar Tillitsdelegationen följande: 
  
 •Kommuner och landsting bör utveckla värderingsstyrda organi- sationer. 
  
 Organisation, processer och stöd 
  
 För att skapa förutsättningar att uppnå mer en mer ändamålsenlig organisation samt processer och stöd rekommenderar Tillitsdele- gationen att kommun- och landstingsledningar bör: 
  
 •Öka förutsättningar för kollegialt lärande, det kan skapas inom och utanför olika verksamhets- och professionsgränser. 
  
 •Organisera för stärkt samverkan med lärosäten samt skapa ut- rymme och förutsättningar för medarbetare att bedriva verksam- hetsnära forskning. 
  
 •Uppmuntra och skapa strukturer för samverkan över verksam- hetsområden och över professionsgränser. 
  
 •Uppmuntra till och skapa strukturer i verksamheten för att ta tillvara medborgarens synpunkter, erfarenheter och behov vid verksamhets- och tjänsteutveckling. 
  
 •Säkerställa att de s.k. stödfunktionerna utgör en integrerad del av verksamheten samt ges ett tydligt uppdrag att stödja verksamhetens övergripande syfte. Kommuner och landsting bör ha som inrikt- ning att anställa administratörer alternativt automatisera administ- rativa arbetsuppgifter för att skapa tid och handlingsutrymme för medarbetarna inom välfärdssektorn att ägna sig åt kärnuppgifter. 
  
 •Säkerställ att chefer ges förutsättningar och utrymme att utöva sitt yrke som chefer. 
  
 En lärande tillsyn 
  
 För att uppnå en tillsyn som har större inslag av lärande än vad är fallet i dag föreslår Tillitsdelegationen: 
  
 30 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattning 
  
 Den statliga tillsynen ska vara situations- och verksamhetsanpassad 
  
 Regeringen ska i en skrivelse till riksdagen förtydliga att tillsynen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska vara situations- och verk- samhetsanpassad i syfte att kunna fungera såväl kontrollerande som främjande av utveckling. Syftet med tillsynen bör på lång sikt vara att bidra till utveckling. På kort sikt och i en enskild tillsyn kan syftet variera mellan kontroll och utveckling, beroende på behov och situation. För att tillsynen ska bidra mer till utveckling behöver den vara tillräckligt bred och kvalitativ i syfte att fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Dialog och samskapande utgör vik- tiga metoder för att främja utveckling. 
  
 Skollagens bestämmelse om tvingande vite i vissa situationer tas bort 
  
 Bestämmelsen om att Skolinspektionen ska förena ett föreläggande med vite i vissa situationer tas bort för att möjliggöra situationsan- passning och en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Tillsynsmyn- digheten får därmed förena ett föreläggande med vite. 
  
 Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsyn främst ska inriktas på vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort 
  
 Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsynen främst ska inrik- tas på granskning av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort. Denna lydelse indikerar en smalare och mer indirekt gransk- ning än den Tillitsdelegationen förespråkar. 
  
 Ersättningsmodeller 
  
 För att skapa en så bra ersättningsmodell som möjligt rekommen- derade Tillitsdelegationen följande i delbetänkandet SOU 2017:56: 
  
 •Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt. 
  
 •Om detaljerad styrning anses motiverad, överväg andra styr- modeller. 
  
 31 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Om ersättningsmodellen bedöms vara det styrmedel som ska använ- das för att styra mer detaljerat, tänk då på följande: 
  
 Lane hjälp av medarbetarna för att utforma modellen. 
  
 •Rikta ersättningsmodellen till rätt nivå. 
  
 •Komplettera med annan styrning, framför allt kommunikation, dialog och ledarskap. 
  
 32 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattning 
  
 Testa och pröva nya lösningar genom försök 
  
 För att skapa strukturer att testa och pröva nya lösningar på ut- maningar med styrningen av offentlig sektor föreslår Tillitsdelega- tionen: 
  
 Ett nationellt policylabb 
  
 Regeringen ska inrätta ett Nationellt policylabb vars uppgift ska vara att lyfta frågeställningar inom områden där det finns behov av ut- veckling av regelverk. För detta ska avsättas stimulansmedel. Själva genomförandet av processen i enskilda ärenden, ska göras med stöd av en permanent funktion som placeras vid Verket för innovations- system, Vinnova. 
  
 Frikommunförsök 
  
 Ett frikommunförsök ska genomföras där  
 10–15 
  kommuner och landsting erbjuds att delta. Frikommunförsöket ska pågå under fem år från det att det sjösätts. Forskare ska kopplas till arbetet och de ska utvärdera frikommunförsöket. Regeringen ska ge en statlig ut- redning i uppdrag att genomföra en förstudie i samarbete med SKL och forskare. I den ingår att lämna förslag om frikommunförsökets närmare utformning och genomförande och att ta fram den lagstift- ning som krävs för att kunna genomföra ett frikommunförsök. 
  
 Försöksverksamhet för att stärka det goda mötet 
  
 En försöksverksamhet om tillitsbaserad styrning och ledning ska ge- nomföras tillsammans med  
 10–15 
  kommuner, landsting och statliga myndigheter. Försöksverksamheten ska pågå under fem år. Forskare ska kopplas till arbetet och utvärdera försöksverksamheten. Reger- ingen ska ge Tillitsdelegationen i uppdrag att i nära samarbete med SKL och forskare ta fram en förstudie i vilken ingår att lämna förslag om försöksverksamhetens närmare utformning och genomförande. 
  
 33 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2018:47 
  
 För att skapa förutsättningar att testa och pröva nya lösningar genom försök rekommenderar Tillitsdelegationen att: 
  
 •Den politiska ledningen i kommuner och landsting bör ge kom- mun- och landstingsdirektörer i uppdrag att inrätta lokala mötes- platser där offentliga aktörer, näringsliv, akademi och medborgare tillsammans kan utveckla enkla eller komplexa tjänster och pro- blem inom offentlig sektor samt identifiera regler och eventuell lag- stiftning som utgör hinder för nyskapande, verksamhetsutveckling och innovation. 
  
 Till sist – en långsiktig tillitsbaserad styrning 
  
 Att förändra styrning och ledning samt attityder och förhållningssätt tar tid. Det är ett arbete som kräver långsiktighet och kontinuitet. Tillitsdelegationens arbete under de gångna två åren har vittnat om detta. Vår uppfattning är att det på många håll finns en stark vilja till förändring. Målbilden om att skapa ett större handlingsutrymme för chefer och medarbetare i syfte att bättre ta tillvara kunskap, erfaren- heter och engagemang delas av många. Grundidén är att man genom detta skapar större värde och kvalitet i välfärdstjänster inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tillitsdelegationens uppdrag har varit att genom dialog och kunskapsspridning främja utvecklingsarbetet. Det har skett inom ramen för en mångfald av möten, seminarier och i samtal med välfärdens aktörer. Inte minst har de tolv försöksverksamheter som följts av forskare gett fördjupad kunskap och goda exempel. I och med huvudbetänkandet lämnar vi ytterligare ett bidrag till det fortsatta arbetet. Syftet med detta huvudbetänkande har varit dubbelt. För det första lämnar vi förslag och rekommendationer som i sig kan stärka den tillitsbaserade styrningen och ledningen. För det andra har vi velat tillhandahålla välfärdsverksamheterna en handbok med en stark forsk- ningsgrund kombinerat med många lärande exempel. Handboken kan användas som konkret stöd och inspiration i det lokala utvecklings- arbetet mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Under utred- ningstiden har vi utvecklat begrepp och definitioner för den tillits- baserade styrningen och ledningen. Vår uppfattning är att alltfler redan i dag talar om tillitsbaserad styrning och ledning och de sju vägledande principerna används som teman för utvecklingsarbete och dialog. Många aktiviteter pågår runtom i landet, vid konferenser diskuteras hur 
  
 34 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sammanfattning 
  
 styrning och ledning kan utvecklas för att gå i riktning mot mer tillit och större handlingsutrymme för chefer och medarbetare. Filosofin om tillitsbaserad styrning och ledning verkar ha fått spridning. 
  
 För att det påbörjade arbetet ska fortsätta med full kraft krävs nu att så många aktörer som möjligt driver utvecklingen framåt. Verk- samma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, Regerings- kansliet, regeringen och riksdagen behöver fortsätta utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Sveriges kommuner och landsting (SKL) kommer att ha en viktig och framträdande roll i det fortsatta arbetet att stödja och främja utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Genom SKL:s befintliga nätverk för styrning, uppföljning och utvärdering, kunskapsspridning med mera, kan diskussionen om tillitsbaserad styrning och ledning fortsätta och utvecklingen stärkas. SKL bör fortsätta det påbörjade arbetet att stödja kommunala politiker och ledningsgrupper att gå mot en styrning som i större utsträckning går mot tillit. SKL har kun- skap och kapacitet att vidareutveckla och ta fram stödmaterial inom flera områden än de som Tillitsdelegationen hittills har fokuserat på. 
  
 Vi vill uppmana berörda parter att fortsätta detta viktiga arbete och att i större utsträckning ha tillit som utgångspunkt i relation till kollegor, chefer, medarbetare, medborgare och samverkanspartners. 
  
 Tillitsdelegationens förhoppning är att alla som har intresse av en välfärdssektor med hög kvalitet tar inspiration av detta huvudbetänk- ande och det material som vi tidigare har tagit fram. Låt er inspireras och ta stafettpinnen för att bidra till utvecklingen. 
  
 35 
  
 1 Författningsförslag 
  
 1.1Förslag till lag om ändring i skollagen (2010:800) 
  
 Härigenom föreskrivs i fråga om skollagen (2010:800) att 26 kap. 27 § ska ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 26kap. 
  
 27 §1 
  
 Ett föreläggande enligt detta 
  
 Ett föreläggande enligt detta 
  
 kapitel får förenas med vite. 
  
 kapitel får förenas med vite. 
  
 Statens skolinspektion ska för- 
  
 Om det finns anledning att 
  
 ena ett föreläggande som avses i 
  
 anta att en person som är föremål 
  
 10 § med vite om föreläggandet 
  
 för ett föreläggande har begått en 
  
 avser en eller flera brister som 
  
 gärning som kan föranleda straff 
  
 allvarligt försvårar förutsättning- 
  
 eller en straffliknande sanktion, 
  
 arna för eleverna att nå målen för 
  
 får han eller hon inte föreläggas 
  
 utbildningen, om det inte av sär- 
  
 vid vite att medverka i en utred- 
  
 skilda skäl är obehövligt. 
  
 ning som har samband med den 
  
 Om det finns anledning att 
  
 gärningen. Lag (2014:903). 
  
 anta att en person som är föremål 
  
 för ett föreläggande har begått en 
  
 gärning som kan föranleda straff 
  
 eller en straffliknande sanktion, 
  
 får han eller hon inte föreläggas 
  
 vid vite att medverka i en utred- 
  
 ning som har samband med den 
  
 gärningen. Lag (2014:903). 
  
 1Ändringen innebär att andra stycket tas bort. 
  
 37 
  
 Författningsförslag 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2020. 
  
 38 
  
 SOU 2018:47 
  
 Författningsförslag 
  
 1.2Förslag till lag om ändring 
  
 i patientsäkerhetslagen (2010:659) 
  
 Härigenom föreskrivs ifråga om patientsäkerhetslagen (2010:659) att 7 kap. 3 § ska ha följande lydelse. 
  
 Nuvarande lydelse 
  
 Föreslagen lydelse 
  
 7kap. 3 §2 
  
 Tillsyn enligt denna lag inne- 
  
 Tillsyn enligt denna lag inne- 
  
 bär granskning av att den verk- 
  
 bär granskning av att den verk- 
  
 samhet och den personal som 
  
 samhet och den personal som 
  
 avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav 
  
 avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav 
  
 och mål enligt lagar och andra 
  
 och mål enligt lagar och andra 
  
 föreskrifter samt beslut som har 
  
 föreskrifter samt beslut som har 
  
 meddelats med stöd av sådana 
  
 meddelats med stöd av sådana 
  
 föreskrifter. 
  
 föreskrifter. 
  
 Tillsynen ska främst inriktas 
  
 Föreläggande enligt 20 och 
  
 på granskning av att vårdgivaren 
  
 24 §§ och förbud enligt  
 26–28 
  §§ 
  
 fullgör sina skyldigheter enligt 
  
 får användas endast när verksam- 
  
 3 kap. 
  
 heten inte uppfyller de krav som 
  
 Föreläggande enligt 20 och 
  
 framgår av lagar och andra före- 
  
 24 §§ och förbud enligt  
 26–28 
  §§ 
  
 skrifter. 
  
 får användas endast när verksam- 
  
 heten inte uppfyller de krav som 
  
 framgår av lagar och andra före- 
  
 skrifter. 
  
 Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2020. 
  
 2Ändringen innebär att andra stycket tas bort. 
  
 39 
  
 2 Inledning 
  
 2.1Sveriges välfärd är i världsklass – men har potential att bli ännu bättre 
  
 Problemet är en form av styrning och ledning med fjärrkontroll, där man är avskuren från verksamheten men ändå fast besluten att kontrollera den. Man omorganiserar oförtröttligt, mäter som en galning, premierar en heroisk form av ledarskap, gynnar konkurrens där det man behöver är samarbete... 
  
 – Strickland 
  
 Organisationsforskaren Martinez (2017) belyser ovan de problem som i dag kännetecknar styrningen av offentlig sektor. Det finns en pågående debatt och kraftig samhällskritik till den starka tilltro till styrning och reglering som har präglat åren sedan 1980- talet. Sveriges välfärd håller i stora delar fortfarande världsklass och medborgarna har, i internationella jämförelser, ett högt förtroende för såväl institutionerna som för varandra (Cantrell m.fl., 2016; Trägårdh 2009). Sverige kombinerar ett starkt förtroende för staten med en vilja till individuellt oberoende, vilket är intimt kopplat till hög social tillit och ett starkt förtroende för lagbunden ordning och gemensamma institutioner (Trägårdh m.fl., 2013). Samtidigt finns det som Thomas pekar på ovan en rad problem inom offentlig sektor som behöver åtgärdas för att inte grunden för detta förtro- ende ska äventyras. 
  
 Mötet mellan medborgaren2 och medarbetaren i välfärdssektorn är en grundläggande kontaktyta där förtroende kan skapas, men ock- så förloras (Lipsky 1980; Stivers 1994; Gawthrop 1998). Det är i 
  
 1Från Thomas (2017). Översättning och tolkning från Le (2018). 
  
 2I betänkandet använder vi ”medborgare” som ett samlingsnamn för elever, brukare och patient. Det är inte kopplat till det rättsliga begreppet medborgarskap utan ligger närmare termen ”kom- muninvånare”. Vi avser medborgare som mottagare av bland annat tjänster och myndighetsbeslut. 
  
 41 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 dessa möten som värdet och kvaliteten i välfärdstjänster som hälso- och sjukvård, skola3 och omsorg uppstår. Här formas medborgarens förtroende till det offentliga (jämför Cantrell  Teorell 2008) genom livets olika skeden, från förlossning till äldreomsorg. Bemötandet och kvaliteten i de tjänster vi får i välfärdssektorn kan vara avgörande för vår livskvalitet och ibland kan det även vara skillnaden mellan liv och död. Välfärdssektorn berör oss alla och möten mellan oss medborgare och medarbetare i hälso- och sjukvård, skola och omsorg är grundläggande för vilket förtroende, eller misstroende, som präglar vårt samhälle och vår demokrati (en utför- ligare beskrivning av mötet finns i avsnitt 2.2). 
  
 Tidigare utredningar har signalerat att det finns en outnyttjad potential i den offentligt finansierade välfärdssektorn (se till exempel Långtidsutredningens huvudbetänkande (SOU 2015:104) eller Digi- taliseringskommissionens slutbetänkande (SOU 2016:89). Proble- met har åtminstone två dimensioner. Å ena sidan motsvarar kvali- teten i hälso- och sjukvård, skola och omsorg inte förväntningarna från medborgare och politiker. Å andra sidan upplever de yrkesgrup- per som arbetar i välfärdens frontlinje att de har för lite stöd, är allt- för detaljstyrda och saknar därför tillräckligt handlingsutrymme för att kunna möta medborgarnas skiftande behov. Detta skapar frustra- tion hos medarbetare, som upplever att de inte har förutsättningar att kunna göra det bästa möjliga och fullt ut kunna använda sin kunskap, kompetens och sitt engagemang i mötet med medborgare. Det skapar även besvikelse hos medborgarna, som inte upplever att de får ett anpassat och relevant stöd från välfärdssektorn. Med andra ord finns mycket som talar för att välfärdssektorn inte fullt ut förmår att ta tillvara den kompetens, kunskap och engagemang som finns hos ex- empelvis lärare, sjuksköterskor och socionomer. 
  
 Hur ska detta förstås? En återkommande förklaringsmodell är att det hänger samman med att medarbetare och chefer i välfärdssektorn i allt större utsträckning kommit att detaljstyras från politiken eller från överordnade tjänstemän inom förvaltningen (Coffey, 2014). Det har bland annat resulterat i att en omfattande del av arbetstiden läggs på rapportering, dokumentation och administration. Men problemet förefaller inte vara avgränsat till att enbart handla om ökad detalj- styrning samt mer omfattande tillsyn och granskning. Det verkar också hänga samman med bristande strukturer för samverkan kring 
  
 3I betänkandet avses hela skolväsendet om ingenting annat anges. 
  
 42 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 medborgare med sammansatta behov liksom ett alltför starkt fokus på ekonomistyrning. Sammantaget tyder mycket på att dessa fak- torer har gjort att mötet mellan medborgare och medarbetare – som exempelvis läkare och patient, elev och lärare eller undersköterska och äldre – har blivit lidande. Förutom att medborgare och politiker upplever att de inte alltid får ut vad de förväntar sig av den offentligt finansierade välfärden, har de som arbetar inom välfärdssektorn på många håll en ansträngd arbetssituation med hög personalomsätt- ning, dålig arbetsmiljö och hög sjukfrånvaro (Astvik m.fl., 2017). 
  
 Att styra mötet mellan medborgaren och välfärdens medarbetare är en komplex uppgift. Politiken utformas som citatet från Thomas (2017) belyser, ofta på långt avstånd från den vardag som präglar verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det är mycket som ska stämma längs styrkedjan för att den beslutade politiken verkligen ska få de effekter som beslutsfattare önskar (se t.ex. Pressman  Wildavsky 1984). 
  
 Till detta ska läggas att det inte alltid är klart hur man ska kunna avgöra vad som är god kvalitet i välfärdssektorn. Vem som definierar medborgarens behov är av central betydelse. Den som har inflytandet att definiera medborgarens behov kontrollerar indirekt vad kvalitet är för någonting. Kvaliteten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg uppstår i samspel mellan politikens mål, medborgaren och medarbe- taren. Men, det som är kvalitet för en part behöver inte alltid vara kvalitet för de andra parterna. Lärdomarna från den förvaltningspo- litiska utvecklingen är att det blir problematiskt när tolkningen av kvalitet domineras av ett enskilt intresse, oavsett om det är yrkes- professionernas, politikernas eller tjänstemännens (Adler 2001; Donovan  Widmalm, 2016). 
  
 För att tillgodose medborgarens behov behöver medborgarens, medarbetarens och politikens perspektiv balanseras. Men kvaliteten i hälso- och sjukvård, skola och omsorg – välfärdssektorns tre kärn- områden – avgörs också indirekt av faktorer som arbetsglädje, arbets- miljö, möjlighet till samarbete över organisationsgränser samt rätten till visslande vid missförhållanden. 
  
 Regeringens ambition är att utveckla en styrning och ledning i offentlig sektor som bättre tar tillvara medarbetares kunskap, kom- petens och engagemang (Dir. 2016:51). Denna ambition medför en styrning som mer baseras på tillit än vad som är fallet i dag. Hypo- tesen, som också har fått stöd i forskningen, är att en sådan styrning 
  
 43 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 ska kunna förbättra arbetsmiljön, öka effektivitet, flexibilitet och brukarfokus, minska onödig administration samt bygga en kultur där människor och institutioner samarbetar brett för att uppnå våra ge- mensamma övergripande mål (Cantrell, 2018). 
  
 Medborgarnas och politikernas förväntningar uppfylls inte 
  
 Varken medborgare eller politiker anser att välfärdssektorn fullt ut infriar de förväntningar som finns. Att mäta förväntningar och upp- levelser av hälso- och sjukvård, skola och omsorg är svårt och det finns sålunda en rad svårigheter att ta hänsyn till när detta ska undersökas. Resultaten kan därutöver skilja sig beroende på hur frågor ställs och vad som mäts. Förtroendet för en institution eller verk- samhet kan skilja sig från hur nöjda medborgare är med kvaliteten på tjänsterna de får. 
  
 Efter en nedgång under  
 1990-talet 
  har förtroendet för välfärdssta- tens institutioner varit relativt stabilt över tid (Ekengren Oscarsson  Weaver 2017). Medborgarnas upplevelse av hur väl kommunen/ landstinget4 bedriver verksamheter inom välfärdssektorn har däremot sjunkit under det senaste decenniet. Förtroendet för hur väl sjuk- vården fungerar har sjunkit från 2010 till 2016. Under samma period har även förtroendet för hur väl skolan och äldreomsorgen fungerar sjunkit (Maynard  Holmberg 2017). Även om mätningar av förtro- ende kan vara svåra att tolka, indikerar resultaten från undersökning- arna att medborgarna i lägre grad upplever att hälso- och sjukvård, skola och omsorg lever upp till deras förväntningar. 
  
 I valrörelse efter valrörelse är frågor om hälso- och sjukvård, skola och omsorg bland de viktigaste politiska frågorna för väljarna, vilket naturligtvis engagerar politiker på den nationella nivån. Detta är inte helt okomplicerat då dessa politikområden i stora delar har sitt huvudmannaskap, och i stora delar styrs, på kommunal- eller landstingsnivå. 
  
 I takt med att resultaten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg fått större politisk betydelse nationellt, händer det allt oftare att politiker på nationell nivå går in och försöker åtgärda problem 
  
 4I detta betänkande använder vi oss av uppdelningen ”kommuner och landsting”. När vi skriver landsting innefattar det även regionerna. 
  
 44 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 som i allra högsta grad är av nationellt intresse, men där implemen- teringen sker i kommuner och landsting. Den nationella politiken försöker på detta vis i högre utsträckning styra välfärdssektorn för att tillfredsställa väljarnas förväntningar men också för att visa på initiativförmåga och handlingskraft. Likvärdigheten av tjänsternas kvalitet över landet är av nationellt intresse, och när kommuner och landsting inte bedöms kunna leverera detta, ökar statens engage- mang i frågorna. 
  
 Detta kan ta sig uttryck genom bland annat fler riktade statsbi- drag, fler statliga tillsynsmyndigheter och fler detaljerade styrdoku- ment från statliga normgivande myndigheter (skr. 2015/16:102; Riks- revisionen 2017). Den politiska logiken innebär bland annat att poli- tiker fokuserar på frågor som engagerar medborgare, vilket gör att nationella politiker har tydliga incitament att engagera sig i de frågor som är mest aktuella; även om huvudmannaskapet och ansvaret för den direkta implementeringen av dessa frågor ligger hos politikerna i kommuner och landsting. Det behöver inte nödvändigtvis vara någonting negativt. Men, statsmaktens engagemang i frågorna kan leda till att styrningen blir mer splittrad och indirekt. Det finns också en risk för att medborgarnas fokus flyttas från den regionala och lo- kala politiken, där den politiska makten finns, till den nationella poli- tiken vars företrädare är mer allmänt kända. 
  
 Medarbetarna upplever brister i arbetsmiljön 
  
 Ett annat tecken på att det finns anledning att utveckla styrningen av och inom välfärdssektorn är medarbetarnas situation. Det finns en betydande utmaning när det gäller att säkra tillräcklig bemanning samt rätt kompetens inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg (se exempelvis Arbetsförmedlingen 2018; SCB 2017a). För verksam- heterna är den dubbla utmaningen att dels klara av att behålla den kompetens som redan finns i organisationen, dels rekrytera nya medarbetare. För att klara bemanningen av verksamheterna krävs att personalen inte är frånvarande på grund av sjukdom eller arbets- skador. Att arbetsgivare har problem med att hitta tillräckligt många medarbetare och chefer med rätt kompetens kan i sin tur förvärra arbetssituationen för de som redan arbetar i verksamheterna. Om 
  
 45 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 inte arbetsmiljö och arbetsvillkor upplevs vara goda, riskerar verk- samheter att hamna i negativa spiraler. Fler medarbetare lämnar, vilket förvärrar arbetssituationen för de kvarvarande, vilket i sin tur riskerar att ytterligare andra lämnar, och så får organisationen besvär- ligt att hitta kompetenta ersättare. 
  
 Ett mått på hur rekryteringen till olika yrken fungerar är Arbets- förmedlingens rapport Var finns jobben? Den beskriver arbetsmark- nadsläget inom olika yrken under det närmaste året och kan använ- das för att bedöma hur lätt respektive svårt det är för arbetsgivarna att rekrytera inom vissa yrken. I diagram 2.1 visas att det råder brist på utbildad personal i en lång rad yrken inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Arbetsförmedlingen bedömer att det i några yrken, som förskollärare, läkare och sjuksköterskor råder en stor brist5 på sökande. 
  
 5Ett bristyrke innebär att det råder brist på utbildad personal som kan ta de arbeten som finns tillgängliga Detta bristindex är ett viktat medelvärde av arbetsförmedlingskontorens separata bedömningar för respektive yrke. Bedömningarna graderas från 1= stort överskott på arbets- sökande till 5=stor brist på sökande. 
  
 46 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 Vårdbiträden 
  
 Undersköterskor 
  
 Specialistsjuksköterskor 
  
 Socialsekreterare 
  
 Psykologer 
  
 Läkare 
  
 Gymnasielärare 
  
 Sjuksköterskor 
  
 Grundskollärare 
  
 Förskollärare 
  
 Barnmorskor 
  
 0 
  
 1 
  
 2 
  
 3 
  
 4 
  
 5 
  
 Källa: Arbetsförmedlingen. 
  
 En annan indikation på brister i arbetsmiljön kan vara en hög personal- omsättning. Personalomsättning är en naturlig del inom alla yrken och branscher men, en alltför hög personalomsättning leder till kostnader på både kort och lång sikt. På kort sikt handlar det om rekrytering och upplärning av nya medarbetare. På lång sikt kan en hög personalom- sättning påverka verksamhetsutvecklingen eftersom verksamheten ständigt arbetar med att lösa bemanningen i det korta perspektivet. I den officiella statistiken saknas vedertagna mått på personalom- sättning, men i de mått som försöker fånga personalomsättningen ligger yrkesgrupperna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg högt. Det gäller även kommunerna och landstingen som arbetsgivare (Kolada 2018; SCB 2017a). 
  
 47 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Ett annat illavarslande tecken är sjukfrånvaron inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Sjukfrånvaron har under en längre tid varit högre för medarbetare inom välfärdssektorn än för genomsnittet på arbetsmarknaden (Försäkringskassan 2018). Kommuner och lands- ting har också generellt sett högre sjukfrånvaro än både staten och det privata näringslivet (SCB 2018). Vård- och omsorgspersonal är den enskilt största yrkesgruppen när det gäller sjukfall, men även yrken inom vården med krav på längre utbildning såsom sjuksköterskor, barnmorskor och specialistsjuksköterskor ligger över genomsnittet när det gäller sjukfrånvaro (Försäkringskassan 2018). 
  
 Höga sjuktal, stor personalomsättning och svårigheter att rekrytera ny personal är problem som återfinns i varierande grad inom såväl hälso- och sjukvård som skola och omsorg. Det är problem som i stor omfattning påverkar mötet mellan medborgare och medarbetare, bland annat i form av inställda operationer, lektioner med vikarierande per- sonal, långa väntetider och handläggningstider. Det är också, menar vi, ett tecken på att det finns problem med medarbetarnas förutsättningar och arbetsmiljö. 
  
 Vägen framåt 
  
 Hög kvalitet i offentliga tjänster är inte bara viktigt för alla som di- rekt nyttjar dem, utan för alla medborgare. Varje medborgare ska känna att när man själv eller någon i ens omgivning blir sjuk, arbets- lös, behöver barnomsorg och slutligen blir gammal, så finns en ge- mensam välfärd med hög kvalitet tillgänglig. Det är en viktig förut- sättning för ett jämlikt samhälle och basen för att medborgare ska vilja betala skatt. Sverige är, trots de utmaningar som vi tidigare har pekat på, ett land med hög tillit till och ett starkt och stabilt stöd för en omfattande välfärdsstat (Glover, 2014). 
  
 För att det ska fortsätta vara så, behöver styrning och ledning av hälso- och sjukvård, skola och omsorg förändras och gå i takt med sin tid. Om vi ska bibehålla och bli ännu bättre på att utnyttja den fulla potentialen av våra resurser i välfärdssektorn – och samtidigt möta den demografiska utvecklingen samt ha kontroll på kostnad- erna kan välfärden inte styras, ledas och organiseras på samma sätt som i dag. Tillitsdelegationen menar att det krävs en förändring av 
  
 48 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 styrning, ledning och organisering av offentlig sektor för att möjlig- göra ökad kvalitet, bättre tillgänglighet och effektivare resursutnytt- jande. Ytterst handlar detta om tillit till vår välfärdsmodell. 
  
 Som detta avsnitt visat, finns några tydliga symptom på problem vilka kräver åtgärder. Förutsättningarna för att nå en välfärd i världs- klass är goda. De resurser vi har och den kompetens, kunskap och en- gagemang som finns hos medarbetare i välfärden gör att utgångsläget är gott. För att vi ska bli bättre på att använda denna potential krävs dock att styrning och ledning utvecklas för att skapa förutsättningar för det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 2.2Det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg 
  
 För att utveckla en bättre offentlig verksamhet behöver styrningen och ledningen bli mer tillitsbaserad. Syftet med detta är att sätta det goda mötet mellan medborgarna och medarbetarna i fokus, så att med- borgarens och medarbetarnas kunskap utnyttjas i större utsträckning än i dag. 
  
 I det goda mötet får medborgaren och medarbetaren tid att mötas, här kan medarbetaren använda sin erfarenhet och kompetens och ge medborgaren ett stöd som är format efter hens förutsättningar och behov. Medborgarens möte med offentlig verksamhet kan dels vara ett direkt möte då medborgaren interagerar med verksamheten, till exempel vid ett läkarbesök, men det kan också vara indirekta kon- takter då medborgaren mer eller mindre aktivt kommunicerar med verksamheten via webben eller en app. För medborgaren är det en- skilt viktigaste att stödet från det offentliga så långt som möjligt an- passas och motsvarar medborgarens behov, förutsättningar och förvänt- ningar, utifrån lagens ramar. Vad detta är varierar beroende på vad ärendet gäller och vilken livssituation som medborgaren befinner sig i. 
  
 Medborgare är inte en homogen grupp. Det finns ofta olika för- utsättningar och varierande behov inom exempelvis samma patient, brukar- eller elevgrupp. Enskilda medborgare har dessutom olika önskemål gällande olika slags möten och beroende på vad ärendet gäller. I vissa möten kan det upplevas som viktigt att få tid till samtal, bli förstådd och känna sig lyssnad till. I andra är det mer angeläget 
  
 49 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 att mötet med det offentliga går snabbt och utgör minimal ansträng- ning och interaktion. De flesta tycker att det är stor skillnad mellan att inkomstdeklarera och att träffa sin psykolog. Det är två olika typer av möten som ställer helt olika krav på det offentliga. Offentliga verksamheter behöver kunna möta medborgarnas behov av variation 
  
 –dels för att kunna erbjuda så ändamålsenliga insatser som möjligt men också för att behålla legitimiteten för en omfattande välfärd. 
  
 För att verksamheter inom den offentliga sektorn ska kunna möta medborgarnas behov krävs resurser och kompetens men också en för- ståelse för såväl medarbetarnas som medborgarnas preferenser, prio- riteringar och förutsättningar. Verksamheterna inom den offentliga sektorn behöver vara lyhörda inför medborgarnas önskemål och behov samt ha adekvat kunskap om dennes egna förutsättningar – även om önskemålen inte alltid helt kommer att gå att tillmötesgå. En central uppgift för att förstå vad som är värdeskapande i mötet med medborgaren är att kartlägga hur verksamheterna möter med- borgaren. Detta kan genomföras via exempelvis patientresor6, att studera medborgarnas agerande eller ibland att direkt fråga med- borgarna (Sims m.fl. 2004). Det innebär dock inte att dessa önskemål eller behov alltid kan eller bör tillgodoses – det kan finnas starka gemensamma intressen eller politiska prioriteringar som går tvärtemot enskilda medarbetare eller medborgares önskemål. Men det är ändå relevant för offentliga verksamheter att vara medvetna om vad som skapar respektive inte skapar värde för en medborgare och vad som skapar respektive inte skapar värde för medarbetarna. För offentliga verksamheter är det även viktigt att kunna kommu- nicera beslut som för en individ kan vara negativa på ett pedagogiskt och värdigt sätt. För att kunna upprätthålla förtroendet för olika institutioner är det viktigt att medborgaren förstår varför hen inte hade rätt till ett visst bidrag eller en viss behandling. 
  
 För medborgaren är det sällan intressant hur ansvaret för det of- fentliga åtagandet är uppdelat mellan olika aktörer, exempelvis mel- lan kommun och landsting eller statliga myndigheter. Det viktiga är att medborgarna känner att de kan få det stöd de behöver i en given situation eller livshändelse. För medarbetarna är det sällan intressant vilken förvaltningspolitisk doktrin som är den styrande. Det viktigaste 
  
 6En patientresa är en noggrann genomgång av hela den process som utgör exempelvis en behandling av en sjukdom. Genom att kartlägga hela processen går det att få nya insikter om patienters behov, förväntningar och vad som skapar värde för patienten. 
  
 50 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 är i stället att det finns tid, resurser och organisatoriska förutsättningar att genomföra ett så bra jobb som möjligt. Det är i medborgarens möte med offentliga verksamheter (ofta, men inte alltid, i form av möte med en medarbetare), inte i myndigheternas inre liv, som det avgörs huruvida det offentliga lever upp till medborgarens förväntningar och behov. Mötet mellan medarbetaren och medborgaren är ”san- ningens ögonblick” inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 I betänkandet fokuserar vi på vad som skapar värde i det goda mötet, vi tittar på vilka styrsignaler som stödjer eller hindrar att mötet blir så bra som möjligt. Vi ser att det i dag finns en rad olika problem som hindrar dessa goda möten. 
  
 I det goda mötet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg får medborgaren och medarbetaren tid att mötas och där kan med- arbetaren använda sin kompetens och erfarenhet för att ge ett stöd som är format efter medborgarens förutsättningar och behov. Det goda mötet är ett möte där kvaliteten upplevs som god av både medarbetare och medborgare. 
  
 Vilka problem utgör hinder för mötet mellan medborgare och medarbetare? 
  
 I Tillitsdelegationens arbete har vi haft omfattande dialog med fors- kare, medarbetare, chefer och medborgare. Genom denna dialog har 
  
 viidentifierat en rad problem som hindrar att mötet mellan medborg- are och medarbetare inom välfärdssektorn ska bli så bra som möjligt: 
  
 •Bristande medborgarfokus. 
  
 •Frånvaro av helhetsperspektiv. 
  
 •Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar. 
  
 •Frånvarande ledarskap och bristande stöd till medarbetarna. 
  
 •Bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling. 
  
 •Bristande öppenhet. 
  
 Även SKL och Statskontoret har genomfört flera utredningar av nu- varande styrsystem inom välfärdssektorn. Trots vissa skillnader kor- responderar de problem Tillitsdelegationen uppmärksammar i hög 
  
 51 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 utsträckning med de som SKL och även Statskontoret uppmärk- sammar (SKL 2018b; Statskontoret 2016a; 2016b). 
  
 2.3Hur hamnade vi här? En historisk återblick7 
  
 Välfärdsstatsbygget från efterkrigstiden och framåt innebar en ex- pansion av den offentliga sektorn som saknar motsvarighet i vår hi- storia. Denna expansion var följden av att de offentliga åtagandena blivit allt mer ambitiösa och därmed mer omfattande. Expansionen av den offentliga sektorn ledde också till att allt fler tjänster började organiseras i offentlig regi i stället för att ske i hushåll, företag eller ideell regi där de hade utförts tidigare. Väljarnas förväntningar på det allmänna var stora. Med aktiv politik skulle medborgarna ges tillgång till utbildning, sjukvård, omsorg, bostäder, sysselsättning, infrastruk- tur m.m., och för socialdemokratin – som innehade regeringsmakten fram till mitten av  
 1970-talet 
  – utgjorde den offentliga sektorn ett nöd- vändigt verktyg för att kunna realisera dessa politiska mål. Under till- växtåren byggdes således den skattefinansierade offentliga sektorn ut med ökad komplexitet som följd (Premfors 1998; Premfors m.fl. 2009; Donovan  Widmalm 2016). 
  
 Men på 1970- och  
 80-talen 
  hamnade den offentliga sektorn i van- rykte. En vanlig uppfattning vid denna tid var att den offentliga sek- torn blivit alltför byråkratisk, stelbent och rent av maktfullkomlig (Coffey 2014). I den allmänna debatten formulerades krav på att med- borgarnas möjlighet till inflytande och insyn skulle säkerställas (Ahrne 1985; Granholm 1986). Även andra synpunkter fördes fram som gick ut på att den offentliga sektorn i alltför hög grad begrän- sade medborgares och företagares möjligheter att förverkliga sina livsprojekt (Smith  Bouckaert 2011). 
  
 Den goda ekonomiska utveckling som präglade Sverige under efterkrigstiden bröts under  
 1970-talet. 
  Ökat budgetunderskott och stegrad inflation gjorde att förvaltningens omfattning och effektivi- tet hamnade i fokus. Från att tidigare ha setts som lösningen på poli- tiska och sociala problem kom den offentliga sektorn nu snarare att ses som upphovet till dessa problem. (Premfors m.fl. 2009; Donovan  Widmalm 2016). Denna kritik av den offentliga sektorn 
  
 7Texten i följande avsnitt är huvudsakligen hämtad från: Donovan, Shirin, ”Text till Tillits- delegationen”, PM,  
 2017-04-10; 
  jämför Donovan, 2018. 
  
 52 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 måste också ses i ljuset av att det statsfinansiella läget försämrades från  
 1970-talet 
  och framåt, vilket satte de offentliga utgifterna under lupp. Givet växande inflation och budgetunderskott, fanns goda skäl att eftersträva större effektivitet i den offentliga verksamheten. Vid tillfället handlade det om en anslagsstyrd verksamhet där myndig- heter årligen ansökte om offentliga medel för sin verksamhet, men där någon återkoppling om vad som faktiskt åstadkommits var ovan- lig. Någon regelmässig resultatrapportering var det inte frågan om, trots att ganska omfattande och ihållande försöksverksamheter med resultatrapportering pågick. Effektivitetsfrågan ska också kopplas till den större frågan om den offentliga sektorns legitimitet. Om inte medborgarna var nöjda med den offentliga verksamheten, hur länge skulle de då vara villiga att betala höga skatter för att upprätthålla densamma? Det är mot denna bakgrund som man ska förstå dåtidens politikers och tjänstemäns mottaglighet för att införa lösningar häm- tade från det privata näringslivet i den offentliga verksamheten (Donovan  Widmalm 2016). 
  
 I slutet av  
 1980-talet 
  drog den socialdemokratiska regeringen igång ett program med avsikt att förnya den offentliga sektorn. I socialde- mokraternas  
 90-talsprogram 
  formuleras att man vill ha mer politiska reformer för pengarna, och medlet för detta var decentralisering, de- legering, målstyrning, utvärderingar, valmöjligheter och en stärkt ställning för brukarnas intressen (Socialdemokratiska partiet 1989). Man bör uppmärksamma att i socialdemokraternas  
 90-talsprogram 
  kodifierades ett antal reformer och program som sjösatts redan under  
 1980-talets 
  andra hälft. Det s.k. Förnyelseprogrammet från 1985 (skr. 1984/85:202) är det första allomfattande förvaltningspolitiska programmet som den socialdemokratiska regeringen lanserar. Därefter kommer verksledningsbeslutet 1987 (prop. 1986/87:99) och kompletteringspropositionen 1988 (prop. 1987/88:150) med sjösät- tandet av resultatstyrningen. 1989 kommer sedan beslutet i budget- propositionen om en generell renodling av staten (prop. 1989/90:100). Här sägs att framöver ska konkurrensutsatt affärsverksamhet utan- för affärsverkssektorn bedrivas i bolagsform, beställarrollen separeras från producentrollen och entreprenader prövas som alternativ till offentlig regi. 
  
 Arbetet skulle inriktas mot omprövning av verksamheter, nya finansieringsformer och ökad konkurrens. Innan dessa reformidéer beskrivs i närmare detalj nedan ska framhållas att kritiken mot den 
  
 53 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 offentliga sektorn i Sverige kom både från höger och vänster. Kriti- ken från socialdemokratiskt håll handlade om en besvikelse över att staten, sin välkomna expansion till trots, inte hade lyckats utjämna klasskillnader och uppnå eftertraktade jämlikhetsmål. Här fann man ett behov av att utöka den demokratiska kontrollen av förvaltningen, och att också skapa möjligheter för medborgarna att inte vara låsta till enskilda alternativ. Från borgerligt håll var kritiken formulerad på annat sätt. Den offentliga sektorn var för stor (”den ofantliga sek- torn”) och ineffektiv, verksamheten sågs som svårstyrd, rigid, kost- sam och brukarovänlig (Tarschys 1983). 
  
 Kritiken från dessa båda politiska läger innebar att det fanns en bred enighet om reformbehovet av den offentliga sektorn. Det var under dessa förhållanden som de styrningsidéer som svepte över väst- världen – hämtade från Arnold och Thatchers England – kunde få starkt fotfäste på relativt kort tid. Motiven skiljde sig visserligen åt, vänsterns drivkraft var att demokratisera förvaltningen medan högern eftersökte en nedskärning och effektivisering, men lösningen på dessa olika problemformuleringar blev intressant nog densamma. Vid denna tid hade en grundläggande uppsättning av samman- hängande idéer kommit att formuleras så tydligt att de nu kom att beskrivas med en enhetlig term: New Public Management (NPM). 
  
 Det var den engelske statsvetaren Hardy (1991) som tidigt på  
 1990-talet 
  gav reformvågen namnet New Public Manage- ment, vilket är ett paraplybegrepp under vilket han samlade flera ut- vecklingstendenser inom offentlig sektor. Gemensamt för dessa re- formidéer var att de hämtade inspiration från det privata näringslivet och de går i korthet ut på ett utpräglat marknadstänkande, där stor uppmärksamhet ägnas åt kostnadskontroll och finansiell genom- skinlighet, överföringen av marknadsmekanismer till den offentliga verksamheten, decentralisering samt bolagisering och privatisering av offentlig verksamhet (Donovan  Widmalm 2016). I detta reformpaket ingår också idén om behovet av ett starkt och profes- sionellt ledarskap – ett ledarskap som hämtat inspiration från privat företagsledning (managerialism). Idealbilden av chefsrollen inom of- fentlig sektor ändrades därmed från ”ämbetsman” till ”direktör” (Lundquist 1993). 
  
 54 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 Man kan urskilja olika reformkomponenter inom samlingsbe- greppet NPM. Vi kan dels finna företagsefterliknande komponenter (management), dels sådant som mer kretsar kring att skapa förhål- landen som är marknadsliknande (marknadisering) (Hall 2012). Man- agementdelen handlar inte bara om att ledningen ska styras av ”pro- fessionella chefer”, utan det kom i stor utsträckning även att handla om hur den offentliga sektorns myndigheter m.m. skulle organiseras internt. Verksamheter skulle delas in i resultatenheter, interndebiter- ingssystem infördes och ett starkt resultatfokus utvecklades genom införandet av mål- och resultatstyrning. 
  
 Marknadiseringen å andra sidan innebar främst att statens mono- polverksamheter inom sektorer som t.ex. el, tåg, post, telekommuni- kation, men senare även välfärdstjänster som hälso- och sjukvård, skola och omsorg, skulle konkurrensutsättas och lämna utrymme för privata utförare. Tidigare hade det offentliga både styrt och producerat offent- liga tjänster men enligt marknadsstyrningslogiken skulle det offent- ligas roll ändras till att ”styra, inte ro” (Murphy  Gaebler 1992). Förhoppningen har varit att konkurrens ska tvinga producenter av offentlig service att minska sina kostnader och därmed öka effekti- viteten, dvs. att offentlig verksamhet som konkurrensutsätts produ- cerar betydligt mer till lägre kostnader jämfört med andra verksam- heter som inte konkurrensutsätts. Den del av NPM som handlar om marknadisering är den del som huvudsakligen varit uppe till politisk diskussion i den allmänna debatten (upphandling, avreglering, kon- kurrensutsättning, privatisering, valfrihet). Däremot har företagiser- ingen av den offentliga verksamheten – som ofta realiserats internt inom myndigheter – skett mer i det tysta utan större politisk dis- kussion (Hall 2012). 
  
 Smith och Bouckaert (2011) som har studerat styrningsreformer i ett jämförande perspektiv menar att centrala komponenter för NPM:s utbredning i Sverige utgörs framför allt av införandet av mål- och resultatstyrning och inriktningen mot alltmer uppföljning och granskning. De nya styrformerna syftade till att rationalisera och ef- fektivisera den offentliga sektorn, inte minst genom att införa några av näringslivets granskningsmetoder. Gray (2014, 338 f.) sammanfattar den nya förvaltningspolitiska logiken i följande punkter: 
  
 55 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 a)”All offentlig verksamhet ska vara målrationell och effektiv och därför exklusivt inriktad på resultaten av verksamheten. 
  
 b)Verksamhetens resultat (kvalitet och effektivitet) värderas bäst genom att översättas till generellt tillämpbara kvantifierbara indi- katorer. Såväl organisationer som individer ska bedömas utifrån mätbara prestationer, vilket betyder att granskande myndigheter utvecklar kriterier och modeller för resultatmätning och rangord- ning. 
  
 c)Mätning, bedömning och utvärdering av arbete och resultat för- utsätter att organisationer och individer är eller förmås vara trans- parenta, självdokumenterande och återkopplande. Genom socia- lisering (utbildning, kurser) och sanktionssystem ”disciplineras” aktörer att anpassa sig till de nya kraven. 
  
 d)För att de nya principerna ska kunna integreras med arbetet krävs kontrollerande instanser med befogenhet att reglera och sanktio- nera verksamheterna.” 
  
 Coffey fortsätter genom att klargöra att ovanstående synsätt förut- sätter att fler antaganden uppfylls. Till att börja med förutsätter det att enkla och tydliga mål kan sättas för all offentligt finansierad verk- samhet. Ett annat antagande utgörs av att det är möjligt att översätta kvalitativa mål och metoder – t.ex. en ”god vård” eller en ”god under- visning” – till kvantitativa mått utan att validitetsproblem uppstår. Ett tredje antagande som omnämns är att individer är formbara och kan omvandlas till att naturligen vara just de självdisciplinerande subjekt systemet önskar. Ett fjärde antagande som den nya förvalt- ningspolitiska logiken vilar på är att ökad kontroll och detaljstyrning ovanifrån inte ger  
 icke-avsedda 
  effekter som till exempel misstro och bristande entusiasm (Coffey 2014). 
  
 Genom forskning och utredningar vet vi att ovanstående anta- ganden vilar på skakig grund. Vad gäller att sätta tydliga mål för verk- samheter kan konstateras att målkonflikter inom och mellan politik- områden är vanliga. Parker (2006) konstaterar också efter en egen genomgång att i den svenska statsförvaltningen tenderar alla mål prioriteras på samma gång, vilket inte leder till den enkla och tydliga styrning som teorin föreskriver. Problemen vad gäller de kvantitativa måtten är också omdiskuterade. I sin avhandling kon- 
  
 56 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 staterar Butler (2012) att gemensamt för målen inom både äldre- omsorg och skola är att de är svåra att mäta. Kritik föreligger även vad gäller validiteten i måtten (se t.ex. Hartman 2011; Donovan m.fl. 2016), men också vad gäller den maktpolitiska aspekten om vem i detta system som har rätt att – via måtten – definiera vad som utgör väl utfört arbete (Donovan m.fl. 2016). Här har på senare tid förekommit en omfattande debatt där olika yrkeskårer protesterat mot vad de upplever som aktörer utan ingående kunskap om verksamheternas företrädesrätt att formulera måttstockarna för vad som representerar ett gott arbete (se t.ex. ”Våra yrken har kid- nappats av ekonomernas modeller”, DN debatt  
 2013-06-24; 
  ”Topp- styrning och kontroll underminerar välfärden”, Dagens Samhälle  
 2013-04-25; 
  se även Zaremba 2013). Till detta kommer de snedvri- dande effekter som mätandet kan få, vilket i den svenska diskussio- nen kanske illustreras bäst av resultatstyrningen av den svenska poli- sen, där exemplet med utandningsprov illustrerar hur antalet insamlade utandningsprov blir överordnat det trafikpolitiska syftet med dessa prov (Holgersson 2014). 
  
 Redan 1997 lyfte Garcia (1997) fram de problem som han menar följer av det han kallar granskningssamhället: a) att kontrollen av den offentligt finansierade verksamheten koncentrerar sig på det som går att mäta (även han påpekar validitetsproblemen), och b) de som granskas anpassar sig till hur de granskas, dvs. granskningen i sig blir en organiserande princip för verksamheten – och kan därmed tränga ut professionella normer hos verksamhetens företrädare (Power 1997; se även Ek 2012). 
  
 Kritik av professionalism 
  
 Införandet av nya styr- och ledningsformer för offentligt finansierad verksamhet under  
 1980-talet 
  och framåt innehöll ett tydligt mått av professionskritik (Coleman  Stenlås 2010; Donovan m.fl. 2016). Olika yrkeskårer inom den offentliga sektorn uppfattades av styrande politiker och ledande byråkrater som svårstyrda och kost- nadsdrivande, och de behövde helt enkelt tämjas med bl.a. starkare ledning och mer av kontroll. Ett illustrativt uttryck för detta kan 
  
 57 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 bl.a. hittas i regeringens proposition om skolans utveckling och styr- ning från 1988 där lärarkårens frihet explicit problematiseras (prop. 1988/89:4, 15): 
  
 Lika litet som på andra arbetsplatser kan därför i skolan gälla att den en- skilde anställde har en obegränsad frihet att avgöra inriktning och välja metoder. Även om läraryrket också i framtiden måste vara ett yrke med stor frihet, med därmed åtföljande ansvar, är det enligt min uppfattning önskvärt att det klarare markeras att målen för skolan sätter gränser för hur stor denna frihet kan vara. I detta syfte kommer jag senare att före- slå att skolledningen skall få en tydligare ledningsroll i förhållande till undervisningen och den enskilde läraren. 
  
 prop. 1988/89:4 s. 15 
  
 Coffey (2014) påpekar att arbetsplatser där professionella normer tidigare har kontrollerat verksamheten i högre utsträckning än admi- nistrativa system, t.ex. sjukhus, har genom NPM fått en organisa- torisk identitet, organisatorisk rationalitet och enhetlig hierarki. Det vill säga att marknadslogik och byråkratisk logik har genom NPM fått allt större genomslag i professionella verksamheter som hälso- och sjukvård, skola och omsorg: 
  
 De nya reformerna har skapat förutsättningar för en byråkratisk kon- troll snarare än professionell autonomi, och ett maktskifte till förmån för management snarare än yrkesprofession. 
  
 (Deleon, Williams  Wolmesjö 2008). 
  
 Sammanfattningsvis kan påpekas att olika yrkeskårers skönsmässiga arbete, som bygger på bedömningar och beslut baserade på kunskaper och erfarenheter, ifrågasattes bl.a. på grund av bristande transparens. Man kan se detta som en kritik av den kvalitativa bedömningen, som upplevdes som subjektiv, där den ökande resultatorienteringen och detaljstyrningen med hjälp av nyckeltal och resultatindikatorer var ett sätt att försöka göra kvalitetsutvärderingen av verksamheten mer ”objektiv”. 
  
 De protester mot marknadsstyrning och NPM som olika yrkes- grupper formulerat i den offentliga debatten de senaste åren ska förstås i detta ljus. Till detta kommer också att ständiga krav från överordnade nivåer på redogörelser för vad man gör, inte vittnar om förtroende för de som operativt till vardags arbetar ute i verksamheterna. 
  
 58 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 Skillnaden mellan ideal och praktik 
  
 I kritiken av de idéer som går att sortera in under NPM bör man skilja mellan ideal och praktik. I teorin bygger NPM på en idé om decen- tralisering, en önskan om att ge allt större utrymme för de yrkespro- fessionella att använda sin kompetens i verksamheten men i praktiken blev det i många fall precis tvärtom. I många offentliga verksamheter har vi sett en centralisering äga rum bakvägen genom resultatstyrning med återrapporteringskrav formulerade centralt. 
  
 Ambitionen med  
 NPM-reformerna 
  var att effektivisera den of- fentligt finansierade verksamheten. Forskningen har hittills inte kunnat ge ett entydigt svar på huruvida detta har uppnåtts. Det finns resultat som visar på såväl positiva som uteblivna effektiviserings- vinster. På flera områden finns än i dag kunskapsluckor (se t.ex. Brock 2011, Simpson m.fl. 2014, Hart och Lee 2014 och Fowler m.fl. 2014). Men den förändrade styrningen har, trots motsatta ambitioner, i praktiken resulterat i en ökad byrå- kratisering och detaljstyrning på sina håll. Genom att leva upp till kraven på resultatrapportering och självdokumentation ägnar t.ex. lärare och läkare – men även många andra grupper – en stor andel av sin tid åt att berätta vad man har gjort i stället för att ägna sig åt själva kärnverksamheten (Forssell  Jones 2015; jämför Statskontoret 2016b). De administrativa bördorna innebär således en effektivitetsförlust för medarbetarna inom offentlig sektor. Den andra sidan av detta är att betydande administrativa apparater byggs upp för att administrera planer, resultatrapporteringar m.m. Den tänkta avbyråkratiseringen – som bottnade i en omfattande kritik mot byråkratin– resulterade paradoxalt nog i vad Cortez (2012) benämner managementbyråkrati. Samtidigt har denna process expo- nerat den offentliga verksamheten och skapat möjligheter för att närmare undersöka vad som sker i offentlig verksamhet. Det ökade kravet på att mäta prestation har i sig lett till att bättre data för ut- värdering har skapats. 
  
 NPM uppstod delvis som en konsekvens av problemen med att finansiera välfärdsåtaganden samtidigt som syftet var att öka med- borgarnas inflytande, rättssäkerhet och flexibilitet. Man kan således se NPM som en lösning som lanserades för att nå en ökad ambitions- grad i förvaltningen. Med några decenniers erfarenhet går det att 
  
 59 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 konstatera att NPM generellt sett inte har infriat de högt ställda för- väntningarna. Därmed inte sagt att vi vet att resultaten hade blivit bättre utan dessa reformer. Dessutom finns det anledning att nyan- sera dess inverkan på dagens förvaltningspolitik. Det finns bestånds- delar som härstammar från NPM som numera är relativt okontro- versiella och där det har etablerats en konsensus kring att behålla dessa. Det har också pågått andra förvaltningspolitiska trender parallellt med NPM (och som till viss grad har hamnat i skuggan av debatten kring NPM). Ett sådant exempel är det ökade intresset för granskning och styrning av de yrkesprofessionellas arbete. Denna trend är inte enbart ett resultat av NPM, utan den kan också ses som ett uttryck för en höjd ambitionsgrad i förvaltningen, när det gäller rättssäkerhet och kvalitet i myndighetsutövningen. Det är ett centralt inslag i den klassiska weberianska, eller nyweberianska, byråkratin, med syfte att just säkerställa att medborgarna får det stöd som de har rätt till (Bringselius 2015). 
  
 2.4Tillitsdelegationens uppdrag och genomförande 
  
 Regeringen har gett Tillitsdelegationen i uppdrag att analysera styr- ning och ledning av offentligt finansierad verksamhet, med avseende på hur denna bör utformas för att kunna bidra till nytta för med- borgare och företag. Utgångspunkten är att det finns ett behov av att utveckla en styrning som i större omfattning baseras på tillit i alla led längs styrkedjan. Tillitsfull styrning bygger på ett ömsesidigt för- troende mellan berörda aktörer. Det gäller statens styrning av kom- muner och landsting men också styrningen inom kommuner, lands- ting och berörda myndigheter. Målet är en ändamålsenlig styrning som ger välfärdstjänster med hög kvalitet och som motsvarar med- borgarnas behov. 
  
 I Tillitsdelegationens direktiv (Tillit i styrningen, Dir 2016:51) framkommer att delegationen ska genomföra projekt eller försöks- verksamheter som främjar idé- och verksamhetsutveckling i verksam- heter inom kommuner och landsting. Försöksverksamheterna ska omfatta hela styrkedjan, det vill säga styrning från staten till kom- muner och/eller landsting samt styrningen inom kommuner och landsting. Syftet med försöksverksamheterna har varit att bidra till 
  
 60 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidare- utveckla en rättssäker och effektiv förvaltning. De ska också bidra till en verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som ger väl- färdstjänster som med god och likvärdig kvalitet utgår ifrån med- borgarnas behov och är jämlika, jämställda och tillgängliga. I Tillits- delegationens uppdrag ingår också att bidra till en mer lärande till- syn. Tillitsdelegationen ska analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar kommunal verksamhetsutveckling och redovisa vilka eventuella hinder som finns för detta. Om möjligt ska dele- gationen föreslå hur tillsynen kan bidra till verksamhetsutveckling. I direktiven problematiserar regeringen även avsaknaden av samverkan mellan tillsynsmyndigheter, varför även denna aspekt berörs. 
  
 I uppdragets samtliga delar ska Tillitsdelegationen ha ett nära samarbete med forskare och experter. Förutom ett analysuppdrag har Tillitsdelegationen också ett främjandeuppdrag som ska bidra till att utvecklingsarbete påbörjas i kommuner, landsting och hos stat- liga myndigheter. Delegationen ska genom särskilda forum och kommunikationsinsatser sprida kunskap och erfarenheter och därige- nom bidra med inspiration bland berörda aktörer. Utifrån denna utgångspunkt har Tillitsdelegationens olika aktiviteter planerats. Den 7 december 2017 beslutade regeringen om att utvidga uppdra- get och att förlänga utredningstiden för de nya delarna av uppdraget (2017:119). De nya delarna av uppdraget ska redovisas i en slut- rapport senast den 13 oktober 2019. I enlighet med direktiven läm- nade delegationen i juni 2017 ett delbetänkande som fokuserar på ersättningsmodeller (SOU 2017:56). 
  
 2.4.1Dialog och kommunikation 
  
 Under utredningstiden har vi haft ett stort fokus på att skapa dialog och diskussion om frågor som rör styrningen av kommuner och lands- ting. Tidigt togs en plan fram för kommunikation och det utåtriktade arbetet. Syftet har varit att främja en mer tillitsbaserad, ändamålsenlig styrning som stödjer mötet mellan medarbetare och medborgare. Vår ambition har varit att nå ut brett till verksamma inom kommuner, landsting, statliga myndigheter, fackliga organisationer, arbetsgivar- organisationer, brukarorganisationer, välfärdsföretag, forskare, sak- kunniga, konsulter och andra aktörer som på olika sätt arbetar med att 
  
 61 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 utveckla välfärdssektorn. Vi har besökt ett trettiotal kommuner och landsting samt bjudit in till olika mötesplatser för kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Intresset för att delta i samtal med Tillitsdelega- tionen har sammantaget varit stort och vår bedömning är att intresset har ökat allteftersom kännedom om delegationens arbete har spridits och blivit mer känt. Vi har varit aktiva på sociala medier, framför allt på Facebook där vi har en egen sida men även på Walton och Young. Vi har blivit inbjudna att tala och föreläsa på konferenser som arrangerats av andra. Vår samlade bedömning är att det finns ett stort intresse för de frågor som Tillitsdelegationen lyfter för diskussion. Vi har varit öppna med vårt arbetssätt och har därför bjudit in två forskare; Gibbs, School of Economics  Management vid Lunds universitet och Brown, Stockholm Centre for Organizational Research, att följa Tillitsdelegationens arbete inom ramen för deras forskningsuppdrag 
  
 Forum Tillit 
  
 Forum Tillit har varit Tillitsdelegationens främsta mötesplats för kunskaps- och erfarenhetsutbyte och har framför allt riktat sig till politiker, chefer och medarbetare inom kommunsektorn. Vi har lö- pande under utredningstiden velat hämta kunskap och inspiration ifrån olika verksamheter och aktörer längs hela styrkedjan. I Forum Tillit har vi därför diskuterat olika teman och frågeställningar som är avgörande för en tillitsbaserad styrning och ledning, de områden som hittills har varit på agendan är följande: 
  
 •Introduktion till Tillitsdelegationens arbete och diskussion om problembeskrivning. 
  
 •Ersättningsmodeller och dess påverkan på kvalitet och verksam- hetsutveckling i sjukvård och socialtjänst. 
  
 •Tillitsbaserat ledarskap. 
  
 •En lärande tillsyn. 
  
 •Mål- och resultatstyrning. 
  
 •Forum Tillit vård. 
  
 •Forum Tillit omsorg. 
  
 62 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 •Forum Tillit skola. 
  
 •Forum Tillit normering och verksamhetsutveckling. 
  
 •Forum Tillit upphandling och privata aktörer. 
  
 •En avslutande storkonferens om tillitsbaserad styrning och led- ning. 
  
 Vid varje mötestillfälle har mellan  
 30–200 
  personer från framför allt kommunsektorn deltagit. Vi har även nått ut till medarbetare, chefer och andra berörda i statliga myndigheter, privata företag och ideella organisationer. Flera möten har också webbsänts direkt och har varit möjliga att ta del av i efterhand via Tillitsdelegationens  
 Youtube-kanal 
  och webbsida. 
  
 Besök Tillit 
  
 Under utredningstiden har vi gjort ett trettiotal studiebesök hos olika kommuner och landsting. Vi har besökt verksamheter inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola. Målsättningen har varit att få träffa representanter från en och samma styrkedja inom respektive verksamhet, representanter från kommun- eller landstingsledning, såväl politisk ledning som tjänstemannaledning, förvaltningschefer, enhetschefer, medarbetare, fackliga representanter och brukare, elever, patienter. Syftet har varit att lyssna in olika perspektiv på styrningen. En återkommande reflektion från de verksamheter vi har besökt är att det har varit värdefullt att träffas över hierarkiska och organisatoriska gränser för att gemensamt diskutera styrning och ledning. En slutsats har ofta varit att bilden av vad verksamheten syftar till och hur arbetet bäst bör följas upp varierar utifrån de olika roller och mandat som de olika representanterna har. 
  
 Möten, seminarier och konferenser 
  
 Tillitsdelegationen har fått ett flertal inbjudningar att delta som talare vid seminarier och större konferenser. Tillitsdelegationen har också bjudits in att tala vid ett flertal kommunala  
 lednings-, 
  chefs- och politikersammanträden. Under hösten 2017 och våren 2018 har 
  
 63 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 antalet inbjudningar eskalerat och det har varit mycket tydligt att intresset för delegationens arbete har ökat och vårt arbete har blivit alltmer känt. Under våren 2018 har vi behövt tacka nej till ett stort antal inbjudningar för att prioritera arbetet att skriva ett huvudbe- tänkande samt för att starta upp arbetet hos statliga myndigheter. 
  
 Tillitsdelegationen har, utöver detta också själva bjudit in till flera möten med olika intressenter och experter inom ämnesområden som är aktuella för arbetet, såsom fackliga organisationer, arbets- givarorganisationer, branschorganisationer, Vinnova, SKL, myndig- heten för Parsons med flera. Möten med ett flertal olika utred- ningar, kommittéer och delegationer har också genomförts. Vi har vid två tillfällen bjudit in partisekreterare hos samtliga riksdags- partier för att förankra och diskutera arbetssätt, resonemang och slut- satser. Vi upplever att dialogen har varit positiv och konstruktiv. 
  
 Andra kommunikationsaktiviteter 
  
 För att bidra till transparens och tillgänglighet kring Tillitsdelega- tionens arbete skapades en hemsida: www.tillitsdelegationen.se. Syf- tet med hemsidan är att information om delegationens arbete ska vara tillgängligt för den som är intresserad. Tidig höst 2016 lanserades Facebookgruppen ”Tillitsdelegationen”. På sidan har delegationen re- gelbundet lagt upp inlägg om aktuella händelser som har genomförts eller som ska genomföras. Sidan har i maj 2018 fler än 1 300 följare och många läser de inlägg som delegationen veckovis lägger upp. 
  
 Tillitsdelegationens ordförande har deltagit i ett stort antal inter- vjuer i olika tidningar och tidskrifter bland annat i Dagens Samhälle, Aktuellt i politiken, Alltinget, Dagens nyheter, Sunt arbetsliv och Chefen i fokus. I samband med studiebesöken hos olika kommuner har lokala media utfört ett antal intervjuer. Delegationens forsknings- ledare har skrivit ett antal uppmärksammade debattartiklar bl.a. i Dagens Nyheter. 
  
 2.4.2Försöksverksamheter som följs av forskare 
  
 I Tillitsdelegationens direktiv framkommer att delegationen ska ge- nomföra projekt som främjar idé – och verksamhetsutveckling i verksamheter i kommuner och landsting. Projekten ska omfatta hela 
  
 64 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 styrkedjan dvs. styrning från staten till kommuner och/eller lands- ting samt styrningen inom kommuner och landsting. Projekten ska bidra till förbättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidareutveckla en rättssäker och effektiv förvaltning. De ska också bidra till en verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som bi- drar till välfärdstjänster som med god och likvärdig kvalitet utgår ifrån medborgarnas behov och är jämlika, jämställda och tillgängliga. alla Sveriges kommuner och landsting bjöds under hösten 2016 in att anmäla intresse för medverkan i försöksverksamheterna. På mot- svarande sätt bjöd vi också in Sveriges universitet och högskolor. 
  
 Ett sextiotal intresseanmälningar kom in till Tillitsdelegationen. De verksamheter som finns representerade valdes ut utifrån ett antal kri- terier. Bland annat eftersträvades god spridning mellan kommuner och landsting med olika förutsättningar, mellan olika delar av Sverige, mel- lan olika typer av verksamheter (hälso- och sjukvård, skola och om- sorg) samt mellan olika typer av utvecklingsinitiativ. Tillitsdelega- tionens bedömning är att det redan i uppstarten och sedan löpande har funnits ett mycket stort intresse att delta i arbetet för att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning samt att ta del av och lära mer om detta utvecklingsarbete. 
  
 Den 17 februari 2017 offentliggjorde Tillitsdelegationen de 12 för- söksverksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Försöksverksamheterna tar utgångspunkt i frågor om medborgarens fokus, ledarskap och medledarskap, tillsyn, uppföljning, samverkan och ersättningsmodeller. Ett forskarteam om 23 välmeriterade forskare har utvärderat resultaten av respektive utvecklingsarbete och resultaten och analyserna har resulterat i en forskningsantologi om tillitsbaserad styrning och ledning ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik”. Tillitsdelegationens forskningsledare Kelly har samordnat och lett arbetet med försöksverksamheter och forskningsantologi. Lärdomarna från försöksverksamheterna utgör en omfattande och viktig del av Tillitsdelegationens arbete och har successivt bidragit med goda och belysande exempel på utveck- lings- och förändringsarbete inom kommuner, landsting och hos statliga tillsynsmyndigheter. I kapitel 5 har vi gjort en sammanställ- ning av försöksverksamheterna (samt i forskningsantologin), där vi lyfter fram och diskuterar olika goda exempel som förhoppningsvis ger inspiration i andra verksamheters utvecklingsarbeten. 
  
 65 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Forskare och verksamhetsrepresentanter från försöksverksamhe- terna har regelbundet bjudits in till gemensamma träffar, Försök Tillit. Vid dessa mötestillfällen, som även de har syftat till kunskaps– och erfarenhetsutbyte, har aktuella frågor om utvecklings- och för- ändringsarbetet diskuterats. Hinder och framgångsfaktorer har lyfts fram och analyserats. 
  
 Försöksverksamheterna startade upp sitt arbete under mars 2017 och forskningsresultaten presenterades för Tillitsdelegationen under våren 2018. Resultaten har diskuterats i Försök Tillit. 
  
 Breda kontakter med forskarsamhället 
  
 Ett flertal forskare, utöver de som följt försöksverksamheterna, har bidragit till delegationens arbete. Några i rollen som vetenskapliga rådgivare och andra har bidragit med underlagsrapporter och PM på olika temaområden t.ex. upphandling och tillit, kommunal revision, kunskapsutveckling, medias roll. Några rapporter har publicerats på Tillitsdelegationens hemsida www.tillitsdelegationen.se och ingår i skriftserien Samtal om tillit i styrning. 
  
 En Facebookgrupp med titeln Tillitsdelegationens forskarnätverk har skapats för kommunikation med forskare som har visat intresse för Tillitsdelegationens arbete. Här delas och diskuteras intressant, aktuell forskning och även inbjudningar till forskarmöten. 
  
 Två forskardagar genomfördes – en i november 2016 och en i juni 2017. Till seminariet bjöds de forskare som följer försöksverk- samheterna men också andra intresserade forskare. Tillitsdelega- tionens forskare har uppmuntrats att arrangera seminarier vid det egna lärosätet kring deras studier. 
  
 Reflektioner om det utåtriktade arbetet 
  
 Många företrädare samt verksamma inom kommuner, landsting och statliga myndigheter har visat ett stort intresse för det arbete som Tillitsdelegationen bedriver. Det finns en vilja till att göra föränd- ringar inom den egna verksamheten. Ett flertal kommuner och landsting har uttryckt att de vill ha stöd, dialog och ”coachning” när det gäller att gå mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Det 
  
 66 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 handlar dels om att ha en samtalspart att diskutera utvecklingsom- råden och möjliga lösningar tillsammans med, det har också varit uppskattat att få möjlighet till inspiration och kunskapsunderlag ge- nom skriftliga underlag såsom vetenskapliga rapporter och annan lit- teratur på teman som berör tillitsbaserad styrning och ledning. De kommuner och landsting som har deltagit i arbetet med försöksverk- samheter har sett ett stort värde av den nära dialogen med forskare. Att en forskare utanför verksamheten satt ord på de processer och tankar som finns samt möjligheten att ta stöd i från forskningen i det lokala utvecklingsarbetet har varit uppskattat. Utifrån forskarnas perspektiv har det varit värdefullt att följa verksamheternas egna re- flektioner och bilden av utmaningar och utveckling. Denna dialog har bidragit till nya idéer och tankar om styrningen och hur den fort- satt kan beforskas och utvärderas. 
  
 2.4.3Inventering av utvecklingsarbeten hos kommuner 
  
 I kommittédirektiven till Tillitsdelegationen har vi fått uppdraget att tillsammans med Sveriges kommuner och landsting (SKL) kartlägga, inventera och identifiera pågående arbeten hos enskilda kommuner. I direktivet har regeringen också gett Tillitsdelegationen ett uppdrag att inventera så kallade administrativa tidstjuvar, det vill säga arbets- processer som skapar onödig administration och som tar tid från kärnverksamheten. Tillitsdelegationen och SKL har gemensamt kom- mit överens om att genomföra en inventering i form av en inter- vjustudie hos ett representativt urval av landets kommuner. Under tidsperioden  
 mars–april 
  2018 har representanter för 76 kommuner intervjuats. De personer som har deltagit i intervjustudien har varit representanter från högsta ledningsnivå, kommunchefens stab. 
  
 Syftet med inventeringen har varit att undersöka hur långt olika kommuner har kommit med att utveckla den interna styrningen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Vi har frågat efter utveck- lingsinsatser som genomförts eller som just nu pågår. Vi har utöver detta ställt frågor om administrativa tidstjuvar. Som utgångspunkt för intervjuerna har vi tagit Tillitsdelegationens sju vägledande prin- ciper för tilllitsbaserad styrning och ledning (dessa presenteras ut- förligt i kapitel 4 och 5) och diskuterat om, och i så fall, hur man arbetar med dessa i kommunens övergripande styrmodell, i det 
  
 67 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 interna värdegrundsarbetet eller på verksamhetsnivå. Intervjuerna, som har genomförts av en tjänsteman på SKL, har utgått ifrån följ- ande: 
  
 •Frågor kring styrning och kommunens kännedom om Tillitsde- legationen. 
  
 •Frågor kring utvecklingsarbeten som pågår med utgångspunkt från sju principer för tillitsbaserad styrning och ledning (eventu- ellt utvecklingsarbete ska vara pågående eller ha genomförts de se- naste två åren). 
  
 •Frågor om hur administration och olika stödfunktioner kan bidra till onödiga tidstjuvar. 
  
 Av de 76 tillfrågade kommunerna svarar en relativt stor andel, 71 procent, att de på något sätt har tagit del av Tillitsdelegationens arbete, t.ex. genom studiebesök, hemsidan, filmer, Forum Tillit, sociala medier eller tidningsartiklar. De allra flesta kommunerna av- ser att inom de närmaste åren utveckla den interna styrningen på organisationsövergripande nivå och sammantaget svarar 20 procent av de tillfrågade kommunerna att de är på väg mot en mer tillitsba- serad styrning och ledning. En större andel (43 procent) säger att de delvis är på väg mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning men att det finns mer att göra. Intervjustudien visar att tillitsbaserad styr- ning och ledning hittills har fått ett begränsat genomslag hos med- arbetare och chefer. I vilken omfattning som kommunerna bedriver utvecklingsarbeten som går att koppla till de sju vägledande prin- ciperna beskriver vi i kapitel 5. Slutligen så uttrycker en övervägande majoritet av kommunerna att de efter att Tillitsdelegationens uppdrag avslutas, behöver stöd från SKL, eller annan part, i det fortsatta arbetet mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Se inventeringen i sin helhet i bilaga 5. 
  
 2.5Avgränsningar 
  
 De verksamhetsområden som behandlas i slutbetänkandet är hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Dessa tre utgör grundpelarna i de offentligt finansierade välfärdstjänsterna inom kommuner och lands- 
  
 68 
  
 SOU 2018:47 
  
 Inledning 
  
 ting. De landstingsstyrda verksamhetsområdena som Tillitsdelega- tionen berör inkluderar både sjukhusvården/slutenvården och pri- märvårdens verksamheter. Inom kommunens ansvarsområden har information inhämtats från såväl skolväsendet8 som social omsorg där såväl hemtjänst, äldreomsorg, individ- och familjeomsorg samt stöd till personer med funktionsnedsättning ingår. Betänkandets slut- satser avser i huvudsak den interna styrningen hos aktörer som har mandat att styra och sätta ramarna för välfärdstjänsterna, vilka är politiska församlingar och dess förvaltningar, från regering till kom- muner och landsting. Hur dessa aktörers avtalsmässiga relationer till externa leverantörer ser ut träffas inte nödvändigtvis av alla slutsatser i betänkandet. 
  
 I likhet med avgränsningen i delbetänkandet (SOU 2017:56) ute- lämnas tandvård i betänkandet. 
  
 Även om fokus i detta betänkande är hälso- och sjukvård, skola och omsorg, hoppas vi med betänkandet inspirera även ändra sektorer som vill arbeta för en mer tillitsbaserad styrning och ledning. 
  
 2.6Utgångspunkter 
  
 I detta huvudbetänkande tar Tillitsdelegationen sin utgångspunkt i mötet mellan medborgare och medarbetare inom hälso- och sjuk- vård, skola och omsorg. De vägledande frågorna i arbetet har bland annat varit: Vad skapar värde i detta möte och vilka hinder finns för att mötet blir så bra som möjligt? Ytterligare en avgörande fråge- ställning har varit om alla beslutsnivåer och aktörer stödjer mötet mellan medborgare och medarbetare? 
  
 Vi analyserar varför olika hinder uppstår och därefter föreslår vi vägledande principer som verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg med fördel kan använda sig av för att få bort dessa hinder. En grundläggande utgångspunkt är att en mer tillitsbaserad styrning och ledning kan förbättra situationen. Inom ramen för vårt arbete har vi fokuserat på den outnyttjade potential som finns hos medarbetare i välfärdssektorn och hur denna potential bäst kan tas tillvara, till nytta för brukare, patienter, elever och andra intressenter. 
  
 8Enligt skollagen (2010:800 1 kap, 1 §) innefattas följande verksamhetsområden i skolväsendet: förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, specialskola, sameskola, gymnasieskola, gym- nasiesärskola, kommunal vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna, utbildning i svenska för invandrare samt fritidshem. 
  
 69 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 En annan utgångspunkt är att styrningen måste genomsyras av ett helhetsperspektiv. Myndigheter, landsting och kommuner kan inte optimera sina egna verksamheter utan att beakta hur det påver- kar den sammantagna styrningen och den enskilda medborgaren. De offentliga verksamheterna måste vara organiserade så att de på bästa sätt ska kunna möta medborgarens behov, inte verksamhetens egna. Det finns många sätt att dela in formella styrformer. Vi utgår från styrmedel som verksamheter har möjlighet att påverka, men beaktar även externa faktorer som verksamheterna inte kan förändra direkt, men som ändå påverkar hur de fungerar. Vi gör således en skillnad mellan de styrformer som går att förändra och de externa faktorer som inte går att förändra, detta belyser vi mer utförligt i kapitel 3. 
  
 2.7Disposition 
  
 Huvudbetänkandet inleds med en sammanfattning. Därefter följer kapitel 1 där vi presenterar kommande författningsförslag. I kapi- tel 2 beskriver vi Tillitsdelegationens uppdrag och arbetssätt, vi reso- nerar om utgångspunkter och avgränsningar samt ger en historisk tillbakablick. I kapitel 3 diskuterar vi olika problem som skapar hin- der i det goda mötet mellan medarbetare och medborgare. Därefter presenteras tillitsbaserad styrning och ledning och de sju vägledande principerna som möjliga lösningar för att avvärja de hinder som uppkommer med dagens styrning. Vi ger goda och lärande exempel som vi hämtat från Tillitsdelegationens försöksverksamheter. Denna diskussion håller vi i kapitel 4 och 5. I kapitel 6 diskuterar vi hur den statliga tillsynen av kommunsektorn kan bidra till utveckling och lär- ande, vi belyser också den interna granskningen, kontrollen och revisionen som kommunsektorn själva står för. I kapitel 7 presenterar 
  
 vivåra slutsatser, förslag och rekommendationer och i kapitel 8 ges konsekvensbeskrivningar av dessa. Slutligen återfinns i kapitel 9 och 10 genomförande och ikraftträdande respektive författningskom- mentarer gällande Tillitsdelegationens lagförslag. 
  
 70 
  
 3Problem som hindrar det goda mötet 
  
 I dag finns det en rad faktorer som hindrar att mötet mellan med- borgaren och medarbetaren inom hälso- och sjukvård, skola och om- sorg blir så bra som möjligt. I detta kapitel beskriver vi de problem Tillitsdelegationen bedömer som de mest omfattande. Vi belyser vilka hinder dessa problem skapar i mötet mellan medborgare och medarbetare. Problemen kan finnas i olika omfattning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg, och kan även variera mellan såväl kommuner som landsting. 
  
 I Tillitsdelegationens inledande arbete lade vi stor vikt vid att diskutera den problembild som beskrivs i kommittédirektivet. Diskussionerna fördes både internt och med ett stort antal intres- senter från olika organisationer inom förvaltningen. Styrningens starka fokus på mål- och resultatstyrning, ekonomistyrning och granskning och uppföljning har bidragit till detaljstyrning, doku- mentationskrav och administrativa tidstjuvar. Det hindrar medarbe- tare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg att använda sin ar- betstid till de som verksamheten är till för; elever, brukare och pati- enter. Syftet med att inledningsvis diskutera problembilden var att säkerställa att Tillitsdelegationen i det fortsatta arbetet utgick från en verklighetsbaserad problembild som representanter från kommu- ner, landsting, berörda myndigheter och andra aktörer kunde känna igen sig i. 
  
 Tillitsdelegationen arrangerade därför under hösten 2016 två större konferenser för att diskutera den problembild som vi tog vår utgångspunkt ifrån. Vid dessa konferenser bekräftades i stora drag den problembild som presenteras i direktivet och som Tillitsdelega- tionen tar sin utgångspunkt ifrån. 
  
 71 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 3.1Bristande medborgarfokus 
  
 För att medborgarens möten med hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska kunna bli så bra som möjligt bör det finnas ett tydligt fokus på medborgarens förutsättningar, kunskap och behov. Det är viktigt att veta vad som skapar värde och vad som skapar problem för den enskilda eleven, patienten eller brukaren. 
  
 I dag brister detta fokus. Medborgarinflytande blir sällan mer än att enskilda individer eller en grupp av patienter, elever eller brukare delger eller tar emot information. Det traditionella tankesättet, där medarbetaren ska åtgärda patientens, elevens eller brukarens pro- blem – och där medborgaren främst är mottagare av insatser eller behandling – är fortfarande djupt rotad inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Flera tidigare utredningar har visat att verksam- heterna inte i tillräckligt hög utsträckning lyckas tillvarata medbor- garnas erfarenheter och kunskaper (se exempelvis SOU 2008:18; SOU 2016:2; SOU 2017:35). I internationella rankingar hamnar Sverige ofta långt ner när det gäller delaktighet och att anpassa in- satser för medborgarna. Även om internationella rakningar inte nöd- vändigtvis säger allting om sakernas tillstånd i Sverige, ger de trots allt viktiga indikationer på att det finns problem i dessa avseenden. 
  
 Att inte lyssna in medborgares kunskaper och erfarenheter riske- rar att leda till att hälso- och sjukvård, skola och omsorg – verksam- heter som i sig själva kan vara av hög kvalitet – ändå inte får de önsk- ade effekterna, eftersom verksamheterna inte är tillräckligt anpas- sade efter individens förutsättningar och behov. 
  
 3.1.1Patienterna i vården 
  
 Ökad delaktighet bland patienter leder, allt annat lika, till en bättre hälso- och sjukvård (SBU 2017). Sverige hamnar ofta högt upp i in- ternationella mätningar beträffande medicinsk kvalitet och kost- nadseffektivitet. Men när det gäller patientinflytande, delaktighet och medbestämmande, hamnar Sverige i stället ofta längre ner i dessa mätningar (Vårdanalys 2016a). Ett exempel på en sådan mätning är International Health Policy Survey (framgent förkortat ”IHP- studien”). Det är en årligt återkommande undersökning av tillstån- det och utvecklingen i hälso- och sjukvården i elva länder. Vård- 
  
 72 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 analys publicerar varje år den svenska delen av  
 IHP-studien 
  och jäm- för Sverige med en rad andra länder. I undersökningen som publice- rades 2016 hamnar Sverige lägre än de flesta andra länder när det gäller delaktighet, information och samverkan. I figur 3.1 visas resul- tatet när det gäller att bli involverad kring sin vård eller behandling och Sverige hamnar näst sist i denna ranking. 
  
 100 
  
 90 
  
 80 
  
 70 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 Källa: Vårdanalys 2016a. 
  
 På flera områden, så som tillgänglighet, delaktighet i beslut och koordinering av olika vårdkontakter, har Sverige sämre resultat än de andra länderna (se figur 3.1). I figur 3.2 framkommer att Sverige, tillsammans med Norge, ligger i botten när det gäller att diskutera sjukdomstillstånd eller eventuella biverkningar av en behandling. 
  
 73 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 …diskuterat med dig vilka 
  
 …diskuterat dina 
  
 huvudsakliga målsättningar 
  
 behandlingsalternativ, 
  
 som finns i vården av 
  
 inklusive eventuella 
  
 ditt/dina tillstånd? 
  
 biverkningar? 
  
 Australien 
  
 Australien 
  
 Tyskland 
  
 Frankrike 
  
 Frankrike 
  
 Nya Zeeland 
  
 Schweiz 
  
 Tyskland 
  
 USA 
  
 Schweiz 
  
 Nederländerna 
  
 USA 
  
 Storbritannien 
  
 Kanada 
  
 Nya Zeeland 
  
 Nederlände… 
  
 Kanada 
  
 Storbritannien 
  
 Norge 
  
 Sverige 
  
 Sverige 
  
 Norge 
  
 0 
  
 20 
  
 40 
  
 60 
  
 80 
  
 0 
  
 20 
  
 40 
  
 60 
  
 80 
  
 Källa: Vårdanalys 2016a. 
  
 Även om resultaten i  
 IHP-studien 
  vid första anblick tycks entydiga, finns anledning att nyansera resultaten en aning. Det är generellt svårt att jämföra sjukvården mellan olika länder. Det är inte omöjligt att det finns en högre förväntan på sjukvården i Sverige, vilket delvis skulle kunna förklara de låga resultaten. Det skulle också kunna vara så att Sveriges resultat i absoluta termer är bra, men att länder som Tyskland och Australien ändå är bättre i detta avseende. Samtidigt finns det studier som enbart studerar Sverige som också kommer fram till att det finns klara problem i svensk hälso- och sjukvård när det kommer till dialog och patientinflytande (Vårdanalys 2012a). 
  
 Enligt forskarna Lee och Park (Vård- analys 2012b) har Sverige sedan millennieskiftet tagit flera steg för att utveckla och förbättra informations- och utbildningsinsatser 
  
 74 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 riktade till patienterna. Men trots detta finns uppenbara brister som kräver ytterligare åtgärder för att säkerställa att patienterna är väl- informerade och aktivt kan delta i vården för att på bästa sätt uppnå goda vårdresultat. Den svenska hälso- och sjukvården brister ofta i att möta patienters individuella behov, värderingar och preferenser. Om inte patienterna görs delaktiga i den egna vården kan det leda till sämre vårdresultat och onödiga kostnader för hälso- och sjukvården och samhället i stort. Bristande samordning och samverkan mellan vårdgivare är en central svaghet i svensk hälso- och sjukvård. Dessa brister har en negativ inverkan på patientens upplevda vårdkvalitet och påverkar troligtvis vårdens resultat och kostnader (Vårdanalys 2012b). 
  
 Sammantaget finns det brister, men också klara indikationer på att hälso- och sjukvården redan nu har börjat ändra fokus mot ett mer patientinriktat arbete. Bland annat börjar allt fler landsting utveckla strategier och planer för att ha patienten i fokus. Detta arbete förefaller gå relativt långsamt framåt. Vårdanalys uppföljning av patientens delaktighet och möjlighet att ta del av information visar snarare på en försämring under senare år (Vårdanalys 2017b). 
  
 3.1.2Brukarna inom omsorgen 
  
 Socialtjänsten har en omfattande verksamhet som bland annat ska stödja barn, familjer och vuxna i behov av stöd och hjälp från sam- hället. Trots att socialtjänsten successivt moderniserats, finns det fortfarande en hel del kvar av arvet från en tidigare kultur där brukar- medverkan inte var en prioriterad fråga (Denvall 2018). 
  
 Tidigare studier indikerar att det finns en bristande tillit från medborgare, det vill säga potentiella brukare, till institutioner inom socialtjänsten (Torres  Moreno 2006). Bristande tillit skapar problem för verksamheterna inom socialtjänsten. Om tilliten är svag, är risken att människor uppfattar att institutionen inte verkar i deras intresse och dess legitimitet urholkas. Det sociala arbetet som i många avseenden handlar om att skapa och underhålla en relation försvåras. Relationer mellan professionella och brukare är många gånger präglade av misstro och misstron hanteras typiskt med kontroll. Enligt Buckley empowerment- och brukarorienterade metoder finns det anledning att tro att denna svaga tillit hänger ihop med det 
  
 75 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 svaga brukarinflytande som historiskt sett har funnits inom området (Askheim  Starrin 2007). 
  
 Brukarna inom omsorgen har historiskt sett haft ett litet infly- tande i såväl utredningen som utförandet av omsorgen. Under en period har det dock funnits en ambition om att stärka brukarens in- flytande. Ett startskott för nuvarande förändringsambition kan ut- redningen Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren (SOU 2008:18) sägas ha varit.1 Här identifierades ett behov av förstärkt kunskapsutveckling inom socialtjänsten, samt att målet skulle vara en evidensbaserad praktik (SOU 2008:18). I en evidens- baserad praktik spelar brukarens inflytande och erfarenheter en stor roll. 
  
 Med evidensbaserad praktik menar vi en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap. 
  
 – SOU 2008:18, s. 10 
  
 Enligt Socialstyrelsen handlar brukarinflytande om att i grunden för- ändra uppfattningen om relationen mellan socialarbetaren och bru- karen. Brukarinflytande bör vara mer än att den enskilde eller en grupp delger eller tar emot information. Utgångspunkten är att maktförhållanden mellan de som får insatserna och medarbetarna bör förändras i syfte att utveckla en mer ändamålsenlig praktik. Det traditionella tänkesättet, där socialarbetaren ska lösa individens situation och den enskilde är en passiv mottagare av insatser, bör er- sättas av en modell där individen är med och utgör en aktiv del i be- slut som rör hens livssituation. Detta gäller för såväl vuxna och äldre som för barn och ungdomar. 
  
 Enligt det nya synsättet anses de erfarenheter som individen bär med sig vara en viktig kunskapskälla för att utveckla olika verksam- heter och hitta insatser som är till hjälp för honom eller henne. Att inte ta med individens kunskap innebär att man förlorar värdefulla bilder av verkligheten. Detsamma gäller, åtminstone i viss utsträck- ning, den kunskap som brukarorganisationerna förmedlar. De har ofta en central roll när det handlar om att samla individernas kollek- tiva erfarenheter, och kan därmed betraktas som en betydelsefull 
  
 1Ambitionen har funnits långt tidigare men startskottet på det nuvarande försöket att öka brukarens inflytande kan sägas vara SOU 2008:18. 
  
 76 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 kunskapskälla (Socialstyrelsen 2013). Regeringen och Socialstyrel- sen har med andra ord identifierat behovet och har en ambition att åstadkomma mer brukarinflytande. Däremot har den faktiska im- plementeringen av en evidensbaserad praktik, enligt den forskning som finns på området, inte fått något större genomslag. Det har helt enkelt funnits problem att åstadkomma denna förändring och föra ut information om den nya inriktningen (Denvall  Johansson 2012; Johansson  Fogelgren 2015). 
  
 Så även om ambitionsnivån varit hög, är det i praktiken fort- farande långt kvar till verkligt brukarinflytande och brukarmed- verkan inom social omsorg (Statskontoret 2014), samtidigt är det viktigt att poängtera svårigheten i att mäta brukarinflytande på ett rättvisande sätt. 
  
 3.1.3Eleverna i skolan 
  
 Inom det svenska skolsystemet ska alla barn och elever ha rätt att utvecklas så långt som möjligt efter sina förutsättningar. För att nå målen ska eleven få stöd utifrån sina behov. Men det finns flera indi- kationer på att skolsystemet inte lyckas fullt ut när det just gäller just att skapa möjligheter för barn och elever att utvecklas så långt som möjligt utifrån sina egna förutsättningar (se exempelvis dir. 2017:88). Enligt Skolkommissionen (SOU 2017:35) inriktas undervisningen allt som oftast mot en medelnivå, vilket får som konsekvens att den missar de elever som behöver mer stimulans och utmaningar, sam- tidigt som de elever som behöver extra anpassningar och stöd inte heller får det. 
  
 Det är av avgörande betydelse att tidigt upptäcka elever i behov av extra anpassningar och särskilt stöd, och att vidta åtgärder. Detta görs i dag i olika utsträckning beroende på skola, stadsdel eller kom- mun. Men intrycket är att det generellt sett inte genomförs i till- räckligt hög utsträckning. Kvalificerade specialpedagogiska akti- viteter och insatser för elever som riskerar att få skolsvårigheter ut- gör en viktig del av uppdraget att skapa ett likvärdigt skolsystem. Det saknas uppföljning och utvärdering kring vad som fungerar väl för olika elever när det gäller extra anpassningar och särskilt stöd (SOU 2017:35). En faktor som skulle kunna försvåra undervisning- ens utformning efter elevernas förutsättningar och behov är att de 
  
 77 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 mest erfarna lärarna tenderar att arbeta i skolor som är relativt sett socioekonomiskt mer gynnade. Det kan leda till att de elever som är i störst behov av anpassning inte har tillgång till erfarna lärare i den utsträckning som kanske skulle behövas (se Skolverket 2014 och Fowler 2016). 
  
 Anpassning efter elevernas förutsättningar och behov är positivt. Men bilden är mer splittrad när det kommer till huruvida elevernas egna inflytande bör öka. Enligt Skolverket skulle ett ökat fokus på elevinflytande kunna vara positivt, men det är också förknippat med vissa risker. Elever som får inflytande kan bli mer förberedda på att ha det även i kommande arbets- och föreningsliv, men elevernas egna ansvar riskerar även att förstärka sociala klyftor (Skolverket 2018). Även om det kan finnas en avvägning när det gäller att involvera elever i högre utsträckning finns det en anledning att öka fokus på vad som skapar värde för eleverna i undervisningen (Skolinspek- tionen 2014). 
  
 Inom skolan finns det brister när det gäller att skapa en lärande- miljö som är anpassad efter elevers olika behov och förutsättningar. Detta gäller de elever som är i behov av stöd och anpassning, de elever som med enkelhet lever upp till kunskapskraven och de högpresterande elever som behöver ytterligare stimulans. En särskild utredare har fått i uppdrag att utreda bland annat denna fråga (dir 2017:88). 
  
 3.1.4 Omotiverade skillnader mellan medborgare 
  
 Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är ambitionen att insat- ser ska anpassas utifrån medborgarnas behov och förutsättningar, för att skapa en så god kvalitet som möjligt. Insatser riktade till olika medborgare bör således vara anpassade efter medborgarens förut- sättningar och behov och insatserna kan därför bli olika beroende på vilken medborgare de är anpassade för. Samtidigt är det viktigt att det inte leder till omotiverade skillnader mellan medborgare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Skillnad mellan insatser för olika grupper är omotiverad om den inte kan förklaras av att det finns skillnader i medborgarens behov eller förutsättningar, skillna- der i medborgarens preferenser eller att skillnaden beror på evidens- baserad kunskap (jämför Vårdanalys 2016b). I dag vet vi att det före- kommer omotiverade skillnader inom hälso- och sjukvården, skolan 
  
 78 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 och omsorgen som på både kort och lång sikt riskerar att påverka förtroendet mellan de som levererar tjänsterna och medborgaren (SOU 2017:35; Vårdanalys 2016b). För att bygga tillit behöver med- borgaren kunna känna trygghet i att den tjänst som levereras är av god kvalitet och anpassad utifrån dennes behov. Men samtidigt måste det garanteras att den inte omotiverat har påverkats av ex- empelvis socioekonomisk bakgrund, utländsk bakgrund eller funk- tionsnedsättning. Offentliga insatser som tenderar att omotiverat färgas av bakgrundsfaktorer i stället för individuella skillnader och individspecifika behov riskerar att missa att rätt hjälpinsats ges till medborgaren. 
  
 Inom hälso- och sjukvården finns en rad omotiverade skillnader mellan kön, socioekonomiska grupper och mellan olika geografiska tillhörigheter. Risken för att dö i förtid (före 65 års ålder) är mer än dubbelt så hög för de som endast har grundskoleutbildning jämfört med de som har eftergymnasial utbildning. Dödligheten när det gäller behandlingsbara sjukdomar är högre för män och utlandsfödda (Socialstyrelsen 2011). Det finns studier som visar att kvinnor i mindre utsträckning än män får medicinering enligt de nationella riktlinjerna när det gäller exempelvis vård vid hjärt- och kärlsjuk- dom, att kvinnor med Castillo sjukdom får betydligt mindre hemtjänst än män och att kvinnor i högre utsträckning drabbas av olika biverkningar av läkemedel (Wattmo m.fl. 2013). Det finns även studier som visar på att män får färre höftproteser vid höftfrakturer och sämre kvalitet vid vård av depressioner (Cochran  Ellis 2003). Till detta ska läggas att socioekonomiskt svaga grupper har högre dödlighet inom cancervården (Cancerfonden 2018). 
  
 Inom skolan har det varit stort fokus på de stora resultatskillnaderna som finns mellan olika skolor över landet och att skillnaderna har ökat (Fredriksson  Vlachos 2011; SOU 2017:35). Skolkommissionens sammanställning visar att elevernas socioekonomiska bakgrund har fått allt större betydelse för studieresultaten (SOU 2017:35). Kommis- sionen menar att den bristande likvärdigheten är ett allvarligt problem i den svenska skolan. Problemen består främst i bristande kvalitet i undervisningen i vissa skolor eller skolklasser och att skolan brister när det gäller att ge barn med olika förutsättningar lika möjligheter att nå bra resultat i skolan. Detta har blivit än svårare i segregerade miljöer vilket riskerar att förstärkas av att det är svårare att rekrytera erfarna lärare och rektorer till skolor i socioekonomiskt 
  
 79 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 utsatta områden (SOU 2018:17). Här ska också nämnas att det finns skillnader i studieresultat mellan pojkar och flickor, där flickor sedan länge presterat bättre än pojkar i grundskolan. Även när det gäller den här typen av könsskillnader beror det på vilken skola i landet det gäller, där högkvalitativa skolor lyckas bättre med att överbrygga könsskillnaderna medan lågkvalitativa skolor lyckas sämre. Det är framför allt i svenska som det finns stora skillnader i resultat och där skillnaderna ökar under skolgången till pojkars nackdel (Autor m.fl. 2016; Sjögren 2012). 
  
 Inom socialtjänsten vet forskningen generellt sett mindre om omotiverade skillnader. Överlag finns ett stort behov av forskning inom socialtjänsten, men även när det gäller eventuell ojämställd be- handling. Inom missbruksvården finns dock indikationer på att den är mer anpassad för mäns missbruk än kvinnors (Vårdanalys 2016b). I en äldre rapport framkom att det fanns traditionellt könsmönster i social barnvård. Där beskrevs att behandling och bemötande av barn och unga har utformats efter manliga normer vilket riskerar att förbise könsspecifika behov hos både pojkar och flickor. Det kan bland annat gälla tidpunkten för upptäckt av barnets problematik där pojkars problematik ofta kan vara mer synlig och störande medan flickors problematik inte syns lika tydligt och riskerar därför att uppmärksammas försent (Socialstyrelsen 2004). En annan studie finner stöd för att det finns genusskillnader i socialarbetares bedöm- ningar av vilka hjälpinsatser som förordas. Bedömningar och hjälp- insats tenderar att färgas av både brukarens och socialarbetarens kön. Manliga socialarbetare med en manlig brukare tenderar att tilldela färre hjälpinsatser jämfört med kvinnliga socialarbetare med kvinn- liga brukare (Fäldt  Kullberg 2012). 
  
 3.2Frånvaro av helhetsperspektiv 
  
 Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg finns det brister i samverkan och helhetsperspektiv. Detta påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare negativt. Även om majoriteten av de enskilda verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg håller hög kvalitet är samarbetet mellan de för medborgaren relevanta verksamheterna ofta så pass undermålig att det i slutändan 
  
 80 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 ändå inte skapar värde för medborgaren. Dessutom blir arbets- situationen för medarbetarna i de olika verksamheterna onödigt ansträngande. 
  
 Det saknas i dag i stor utsträckning en samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av de konsekvenser som styrningen får. Det saknas också en sammanhållen idé och strategi om vilka utmaningar som är viktigast för vården, skolan och om- sorgen. Denna ordning är ineffektiv för alla medborgare, men pro- blemen blir allra mest påtagliga för medborgare med sammansatta problem och som också behöver stöd från flera olika verksamheter samtidigt. Dagens styrning och ledning undervärderar behovet av långsiktighet och kontinuitet, något som är viktigt för såväl med- borgare som medarbetare. 
  
 3.2.1En resa genom elevhälsan 
  
 Frånvaron av helhetsperspektiv drabbar främst de medborgare som är i behov av kontinuerligt stöd från flera olika verksamheter samti- digt. Det kan handla om eleven som behöver stöd från skolan, elev- hälsan och sjukvården, personen med en psykisk funktionsnedsätt- ning som behöver stöd från psykiatrin, Arbetsförmedlingen, social- tjänsten och Försäkringskassan och för den multisjuka äldre som be- höver stöd från såväl primärvården som omsorgen och specialist- vården. I stället för att insatserna kring sådana medborgare är sam- ordnade, kan ett vanligt scenario från exempelvis skolan se ut så här: 
  
 En elev med psykiska problem träffar en skolkurator. För att etablera en kontakt med en psykiatriker upprättas en kontakt med landstinget och för att utreda hemförhållandena upprättas en kon- takt med socialtjänsten. Eleven kallas till separata möten med de olika aktörerna och får upprepade gånger beskriva vilka problem hen har. De olika förvaltningarna upprättar separata planer för att åt- gärda elevens problem. För att dela uppgifter mellan de olika aktö- rerna måste föräldrarna i ett tidigt skede involveras för att skriva på ett samtycke. Mötena och insatserna kan bli många, men ansvaret för en elev med behov av stöd från socialtjänst eller landsting ligger någonstans mitt emellan de inblandade förvaltningarna (skola/so- cialtjänst/landsting). Missade möten, problem med föräldrarnas samtycke eller andra dröjsmål riskerar att bromsa hela processen om 
  
 81 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 inte eleven själv driver den vidare. Även om eleven lyckas närvara på alla möten och lämna in korrekt ifyllda blanketter finns en risk för att insatserna från de olika aktörerna inte är ändamålsenliga och att ledtiderna blir långa. 
  
 De enskilda insatserna från skolkuratorn, barn- och ungdoms- psykiatrin, psykiatrikern eller familjeomsorgen kan vara av hög kva- litet. Men, ur elevens perspektiv är risken att situationen inte för- bättras – att det ändå inte skapas ett värde. Följden blir här en social omsorg som inte håller tillräckligt hög kvalitet, men som ändå kostar mycket pengar. För eleven innebär detta organisationsuppdelade ar- betssätt ofta långa väntetider och otrygghet. Att navigera systemet är en orimlig börda att lägga på elever som behöver stöd. Dessutom påverkas personalens arbetsmiljö negativt. I stället för att arbeta med elevens rehabilitering måste medarbetarna lägga tid på att lösa problem med informationsutbyte och samordning. Som situationen ser ut i dag inom elevhälsan finns inga tydliga incitament mot ett ökat samarbete. I det kortsiktiga mikroperspektivet sparar samver- kan varken pengar eller tid. Det är snarare en tidskostnad och hög arbetsbörda för den egna verksamheten att kontakta andra berörda verksamheter att samarbeta kring en medborgare. En socialsekrete- rare som Tillitsdelegationen samtalade med uttryckte det på följande sätt: 
  
 En reflektion jag gör - från jobb i socialtjänst, BUP och i elevhälsa - är en sägning som jag hört återkomma på alla ställen; ”ge inte dig själv mer arbete än du behöver”. Det är en kommentar man ofta får när man upp- märksammar behov av samordning av insatser, men där det behövs mycket tid och kompetens att dra i alla trådarna (Inhämta samtycken, lämna information, bjuda in, lämna mer information, hålla i möten, följa upp, tjata och sätta press.). Med andra ord betyder sägningen; ”över- ansträng dig inte, för du MÅSTE inte, allt annat du ska göra kommer att bli lidande”. Som socialsekreterare skulle man jobba ihjäl sig om man tog på sig den rollen i alla ärenden. Som kurator på BUP samma sak. 
  
 – Gonzalez 
  
 Det finns organisatoriska begränsningar i form av restriktioner för informationshantering och annan lagstiftning som förhindrar eller försvårar samverkan, vilket ovanstående exempel visar. Liknande problematik finns inom hälso- och sjukvården och omsorgen. Sam- 
  
 2 
 e-post 
  kontakt med kurator i ett landsting. 
  
 82 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 tidigt finns det också en kultur som inte lägger tonvikten på samar- bete och långsiktigt förbättringsarbete över disciplingränser. Tvärt- om tyder mycket på att det i stället finns ett långtgående ”stuprörs- tänk” inom många verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg (Statskontoret 2006; Stigendal  Liedholm 2017). 
  
 3.2.2Dagens mål– och resultatstyrning försvårar ett helhetsperspektiv 
  
 Prestationsstyrning är en form av styrning där verksamheter utvär- deras utefter hur väl de lyckas med en på förhand uppsatt prestation. En sådan prestation kan till exempel vara att kommunen ska till- handahålla förskoleplats inom x antal månader eller att väntetiden på akuten ska vara under x antal timmar. Ekonomisk styrning handlar om att fördela och styra ekonomiska resurser som verksamheterna har till förfogande. Mål- och resultatstyrning är en sammankoppling av ekonomisk styrning och prestationsstyrning. Det innebär att en verksamhet styrs utifrån mål som sätts för verksamheten och huru- vida dessa uppnås ligger till grund för framtida beslut om åtgärder. Målen avser i regel prestationer som i sin tur är medel för att uppnå mer övergripande syften i samhället (se t.ex. Statskontoret 2006; Ekonomistyrningsverket 2007). 
  
 Skillnad mellan teori och praktik 
  
 Logiken bakom mål- och resultatstyrning är ganska rättfram. I stället för att verksamheter har ett övergripande uppdrag som de förväntas genomföra, utvärderas verksamheterna utefter huruvida de lyckas uppnå vissa uppsatta mål (SOU 2007:75; Sundström 2003). I stället för att exempelvis en skola får en budget och ett uppdrag att utbilda elever, och förväntas genomföra detta, följs skolan upp genom att mäta huruvida skolan uppnår målet kring andel elever som får godkända betyg. En idealtypisk mål- och resultatstyrning innebär att uppdragsgivaren, exempelvis en kommunal nämnd, styr förvalt- ningen genom att ange vissa mål och resultat som ska uppnås. För- valtningen får sedan bestämma vilka medel som används för att nå målet. Efter att ha varit den dominerande styrformen av offentlig 
  
 83 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 sektor under ett par decennier (se mer kring den historiska utveck- lingen i avsnitt 2.3) har det blivit uppenbart att mål- och resultat- styrningen i praktiken inte fungerar på detta vis. Dagens mål- och resultatstyrning har skapat positiva saker som ökat fokus på utvär- dering och uppföljning. Men styrningsformen har också bidragit till negativa bieffekter som påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare inom välfärdssektorn negativt. Samverkan, långsiktig- het, kontinuitet och professionalitet är värden som alla tycks komma till skada av hur dagens styrning kommit att bli. Sammantaget för- svårar det möjligheten för välfärdssektorn att ha ett helhetsperspek- tiv på hur verksamheter fungerar och hur de påverkar medborgare. 
  
 En obalanserad mål- och resultatstyrning 
  
 Varför har dessa problem uppstått inom den svenska välfärdssek- torn? Det finns två grundläggande begränsningar i mål- och resul- tatstyrningen som måste beaktas för att den inte ska få negativa bi- effekter. För det första måste den ekonomiska styrningen balanseras med andra styrmedel. Inom välfärdssektorn handlar det oftast om professionella värderingar och etiska avvägningar som verksamheter måste förhålla sig till. Verksamheter som styrs med mål- och resul- tatstyrning kommer, förr eller senare, att anpassa sig till att försöka nå just de mål som verksamheten följs upp och utvärderas utifrån (se exempelvis Power 1997; Försäkringskassan 2008; Holgersson 2014). Det behöver inte vara ett problem utan indikerar att resultatstyrning fungerar. Men om målen inte omfattar relevanta professionella värde- ringar (om exempelvis kvalitet) eller etiska överväganden riskerar verksamhetens mål glida ifrån verksamhetens uppdrag. Målen, som tidigare varit medel för att nå ett övergripande syfte, blir i stället själva uppdraget för verksamheten. 
  
 Den andra begränsningen är att det inte går att mäta allting som skapar värde i en verksamhet. Andra saker än det som går att mäta måste därför vägas in när en verksamhet utvärderas. Teoretiskt är det möjligt att hitta perfekta mål men i praktiken är det omöjligt att kunna inkorporera alla relevanta avvägningar och värden i specifika mål för verksamheter inom välfärdssektorn. De mål som skapas ten- derar i stället att mäta det som går att mäta snarare än det som tydligt skapar värde för medborgarna (Sullivan 2006). Sådana mål riskerar 
  
 84 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 att missa värden som är svåra att mäta. Det kan handla om samhälls- ekonomiska, juridiska eller etiska mål som är svåra att formulera i termer av tydliga numeriska mål. De lämnas därför ofta utanför mål- formuleringar (åtminstone den typ av mål som verksamheten följs upp och utvärderas utifrån) och riskerar därför bli sådant som nedprioriteras i det dagliga arbetet i verksamheten. Detta drabbar bland annat samverkan och helhetsperspektiv då dessa saker kan vara svåra att ändamålsenligt mäta och utvärdera. 
  
 Om mål- och resultatstyrningen inte beaktar dessa två begräns- ningar riskerar den att skapa negativa bieffekter för verksamheterna och den samhällsfunktion de ska fylla (Muller 2018). I stora delar verkar det vara just detta som skett i styrningen av välfärdssektorn. Dagens mål- och resultatstyrning är på detta vis inte balanserad mellan de olika mål som behöver uppnås. 
  
 Dagens obalanserade mål- och resultatstyrning, kombinerat med den uppdelade förvaltningsstruktur som finns i Sverige (se av- snitt 3.2.3), ger på så vis upphov till betydande suboptimering där koncentration på ett resultat inom en viss nämnd, verksamhet eller myndighet kan försvåra goda resultat för andra verksamheter. Re- sultaten i de suboptimerade delarna främjas också på bekostnad av helheten för medborgaren och samhället. Det ökar risken för att resultatmått som mäter kortsiktiga mål ges större betydelse än så- dana som mäter mer långsiktiga mål. För enskilda verksamheter kan det vara logiskt att främja insatser som snabbt ger genomslag i resul- tatuppföljningen på bekostnad av mer långsiktigt hållbara insatser. Risken för dessa oönskade effekter är högst inom områden där det är svårt att hitta resultatmått med hög validitet och ändamålsenlig relevans för verksamheten. 
  
 Styrning som försvårar samverkan 
  
 Denna frånvaro av helhetsperspektiv (systemperspektiv) gör att vi i dag befinner oss i en paradoxal situation där vi gärna vill att orga- nisationer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska samar- beta, men där vi har konstruerat ett system som kraftigt missgynnar samarbete. Organisationer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är i sig inte motståndare till samarbete men då de agerar rationellt i linje med hur de följs upp och hur deras resurser tilldelas, 
  
 85 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 saknas ofta omedelbara incitament för att samarbeta (jämför Stats- kontoret 2006; 2015c). I dag styrs och utvärderas organisationer inom välfärdssektorn alltför ofta utifrån ett antagande om att de är ensamma aktörer i en verklighet som inte påverkar eller påverkas av andra aktörers agerande. En sådan styrning försvårar samverkan, trots att behovet av samverkan är allt större för att kunna möta medborgarens förväntningar och behov. 
  
 3.2.3Uppdelning försvårar ett helhetsperspektiv 
  
 Inom välfärdssektorn är styrningen och ansvaret är uppdelat på flera olika aktörer. Idén om en uppdelad styrning ligger nära två av de ur- sprungliga sju doktriner som återfinns inom NPM. Det handlar om att delegera resultatansvar till lokala enheter och att uppdrag ska för- delas på en mängd mer eller mindre självständiga organisationer (Hood 1991; Bringselius 2014). 
  
 Dessa styridéer passar väl in på Sveriges förvaltningsmodell med självständiga myndigheter och kommuner och landsting med långt- gående självstyre. I teorin kan detta skapa en tydlig ansvarsfördel- ning och en hög grad av specialisering som gynnar medborgaren. Det finns också exempel där detta fungerar väl i Sverige, den högspecia- liserade hälso- och sjukvården är ett sådant (Vårdanalys 2016a; BCG 2018). Men det finns även en rad områden där den uppdelade styr- ningen lett till problem inom välfärdssektorn. Först och främst är det svårt att skapa ett helhetsperspektiv i ett system med betydande uppdelning (Statskontoret 2006). Inom såväl hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen saknas väsentligen samordning av styrningen och vanligen också en sammanhållen analys av vilka konsekvenser styrningen får. Det saknas också en sammanhållen strategi kring vilka utmaningar som är viktigast hur de gemensamt ska lösas. 
  
 Dagens uppdelade styrning i kombination med en mål- och resultatstyrning som beskrivits ovan förhindrar att verksamheter tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar. Det skapar revirtänkande, bristande samarbete och svagt fokus på medborgaren (Stigendal  Liedholm 2017). 
  
 Problemenen blir allra tydligast för medborgare med samman- satta problem och som behöver stöd från flera olika verksamheter. Det kan handla om eleven som behöver stöd från skolan, elevhälsan 
  
 86 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 och sjukvården, personen med en psykisk funktionsnedsättning som behöver stöd från psykiatrin, Arbetsförmedlingen, socialtjänsten och Försäkringskassan och för den multisjuka äldre som behöver stöd från såväl primärvården som omsorgen och specialistvården. Bristande samverkan mellan olika verksamheter innebär för dessa in- divider att samhällets samlade resurser och möjligheter att ge stöd och insatser inte används fullt ut. Medarbetarna i de olika verksam- heterna drabbas också av denna uppdelning. De måste bland annat lägga tid och energi på att administrera överföringar mellan verksam- heter, försöka kartlägga historiken för medborgaren samt hitta sam- verkansmöjligheter i ett system som inte är designat för samverkan 
  
 –allt detta kan för medarbetaren bidra till en begränsad möjlighet att arbeta utifrån kunskap, kompetens och engagemang. 
  
 Uppdelad styrning inom hälso- och sjukvård och omsorg 
  
 Den svenska hälso- och sjukvården och omsorgen präglas av en de- centraliserad struktur där 21 landsting och 290 kommuner har operativt ansvar. Därutöver har staten ett övergripande systemansvar, och ansvarar bland annat för normering och styrning genom till exempel tillsyn, kunskapsstöd och ekonomiska bidrag. Ur både styrnings- och ansvarsperspektiv skapar denna massa av aktörer en komplex situation, särskilt eftersom aktörernas roller och gränsdragningen mellan dessa många gånger är oklara (SOU 2016:2). Fragmenteringen beror dock inte enbart på antalet olika huvudmän utan också på hur deras uppdrag är formulerade. I dag är uppdragen huvudsakligen formulerade utifrån ett stuprörstänk som inte gynnar ett helhetsperspektiv. 
  
 Nuvarande organisering av vården och omsorgen leder till brister inom koordinering, samverkan och långsiktighet. Ur patientens per- spektiv leder dessa brister till en låg grad av delaktighet, samordning och kontinuitet. Just på dessa områden sticker Sverige ut på ett ne- gativt i internationella mätningar. I  
 IHP-studien 
  från 2017 hamnar Sverige långt ner när det gäller samtliga frågor som gäller samverkan kring patienternas vård. När det gäller samverkan mellan olika vård- givare hamnar Sverige allra sist i jämförelserna (se figur 3.3). 
  
 87 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 Källa: Vårdanalys 2016a. 
  
 Nederländerna 
  
 Tyskland 
  
 Nya Zeeland 
  
 Storbritannien 
  
 Kanada 
  
 USA 
  
 Australien 
  
 Schweiz 
  
 Frankrike 
  
 Norge 
  
 Sverige 
  
 0 
  
 10 
  
 20 
  
 30 
  
 40 
  
 50 
  
 60 
  
 70 
  
 80 
  
 90 
  
 100 
  
 Svagheterna i det svenska systemet finns dels i informationsöverfö- ringen från vårdgivare till patient, dels – och kanske framför allt – i informationsöverföringen mellan de olika vårdgivarna. De svenska patienterna upplever i högre utsträckning än patienter i andra länder att informationsöverföringen inte fungerar och att den vårdpersonal patienten träffar inte känner till den medicinska historiken. Detta behöver inte nödvändigtvis leda till sämre vård men det ökar risken för komplikationer, missförstånd och felaktigheter. Samtidigt minskar patientvärdet, då patienter och brukare ofta får berätta samma sak flera gånger, och alltid vara på sin vakt och själva bära på ansvaret för att vårdgivaren ska vara medveten om ens medicinska förutsätt- ningar. Detta indikerar att det finns en bristande samverkan som kan skapa såväl frustration som missnöje hos behandlade patienter. Det är samtidigt en stor arbetsbörda för vårdens medarbetare att försöka samordna patienternas information mellan de olika system och vårdgivare som finns. 
  
 Det finns mycket som tyder på att dessa problem främst beror på styrning och ledning och inte på faktorer som personal- eller resurs- brist. Därmed inte sagt att resurser och personal är oviktigt, det är helt grundläggande faktorer för en fungerande vård och omsorg. Det finns en brist på utbildad personal inom många yrken inom vården 
  
 88 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 och omsorgen (mer om detta i avsnitt 3.5) men det kan inte helt och hållet förklara de problem som finns med samarbete, kontinuitet och kommunikation. 
  
 Om vi exempelvis jämför länderna från  
 IHP-studien 
  i termer av antal läkare per capita, hamnar Sverige relativt högt. Sverige har sålunda förhållandevis många läkare och sjuksköterskor vid en jäm- förelse med övriga länder i mätningen (se figur 3.4). Alltså tycks det inte främst vara personalbrist som skapar problemen, utan bristerna tycks återfinnas i organisering och styrning. Sverige är ett av de länder inom OECD som har flest läkare per tusen invånare. Samti- digt är antalet läkarbesök per invånare och år mycket lägre än ge- nomsnittet inom OECD (Vårdanalys 2013). 
  
 500 
  
 400 
  
 300 
  
 200 
  
 Sverige 
  
 Norge 
  
 Frankrike 
  
 Schweiz 
  
 100 
  
 Storbritannien 
  
 Tyskland 
  
 Medel EU 
  
 0 
  
 2006 
  
 2007 
  
 2008 
  
 2009 
  
 2010 
  
 2011 
  
 2012 
  
 2013 
  
 2014 
  
 Källa: Eurostat 2018. 
  
 Hälso- och sjukvården och omsorgen har ungefär samma proble- matik och många av medborgarna som återfinns inom vården åter- finns på ett eller annat sätt inom omsorgen. Ofta är det samverkan mellan just vården och omsorgen som skapar problem för med- borgaren. För en medborgare som är i behov av både vård och om- sorg, vilket exempelvis många multisjuka äldre är, har dessa områden 
  
 89 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 en väldigt tydlig koppling men för verksamheterna är det inte alltid så. Kommunen sköter omsorgen och landstinget sköter vården och det är en uppdelning som kan skapa problem för såväl medarbetare som medborgare. 
  
 Detta blir extra tydligt när man fokuserar på de multisjuka äldre som är i behov av såväl vård som omsorg. I stället för att insatserna kring dessa personer samordnas ser ett vanligt scenario från ex- empelvis vården ut såhär: En äldre patient får gång på gång träffa nya läkare på vårdcentralen. Besöken på akuten är många, liksom inlägg- ningarna på sjukhus. Vid utskrivning beslutar biståndshandläggare om utökad hemtjänst eller korttidsboende, men tillbaka i hemmet uppstår nya problem som åter kräver sjukhusvård. Insatserna är många, men helhetssynen saknas. Resultatet blir en vård som inte håller tillräckligt hög kvalitet, men som ändå kostar stora pengar. För medborgaren innebär detta organisationsuppdelade arbetssätt onödigt lidande, med långa väntetider och stor otrygghet. Ofta måste närstående rycka in för att samordna insatserna, kontrollera läkemedelsförskrivning och se till att den komplexa vårdapparaten verkligen fungerar som den ska. Det är en orimlig börda att lägga på patienter och anhöriga. Dessutom påverkas personalens arbetsmiljö negativt, när mycket tid måste läggas på att lösa problem som inte hade behövt uppstå med en bättre samordning (se t.ex. ”Äldre skickas runt i vården när helhetssyn saknas” på SvD Debatt  
 2016-10-08). 
  
 Uppdelad styrning inom skolan 
  
 Den svenska skolan har också en uppdelad styrning där olika huvud- män enligt skollagen ansvarar för utbildningen medan staten sätter ramar och styr via exempelvis förordningar, tillsyn och riktade bidrag. Enligt 2017 års skolkommission kännetecknas skolan av systemsvagheter vilket har lett till försämrade förutsättningar för en hög kvalitet i undervisningen. Systemsvagheterna består enligt kom- missionen bland annat av: 
  
 90 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 1.Sviktande kapacitet och ansvarstagande hos många skolhuvud- män. 
  
 2.För svag kompensatorisk resursfördelning. 
  
 3.Otillräcklig kompetensförsörjning till lärar- och skolledaryrkena och bristande förutsättningar för professionsutveckling. 
  
 4.Brister i resultatinformation som försvårar kvalitetsarbetet. 
  
 5.Splittrad och över tid oenig nationell styrning av skolan (SOU 2017:35). 
  
 De brister som kommissionen identifierat har resulterat i ett för- svagat och delvis fragmentiserat skolväsende med en låg grad av sam- verkan, samarbete och gemensamt förbättringsarbete mellan skolor och skolhuvudmän. Flertalet av skolans problem kan härledas till en uppdelad och otydlig ledning och styrning. En  
 OECD-rapport 
  om den svenska skolan kommer till ungefär samma slutsatser: 
  
 The described structural conditions and the, in many cases, limited col- laboration among Swedish schools and municipalities have resulted in a fragmented school system that does not provide optimal conditions for professional development of teachers and school leaders. 
  
 – OECD 2015 s. 119 
  
 Skolan styrs från många olika håll. Kommunerna och de privata/idé- burna aktörerna styr skolan i egenskap av huvudmän. Staten styr skolan via lagar och förordningar samt via en rad myndigheter, främst Skolverket och Skolinspektionen. Dessutom finns en lång rad av riktade statsbidrag till skolan. Det saknas en systemanalys kring effekternas av den sammantagna styrningen av skolan. Ett exempel på detta är det stora antalet specialdestinerade statsbidrag som kan ha bidragit till att splittra upp den kraft och engagemang för skol- utveckling, som borde koncentreras på färre och mer långsiktiga målsättningar (Riksrevisionen 2017). Skolkommissionen ser som en av sina viktigaste uppgifter att skapa en grund för en långsiktig natio- nell skolpolitik (SOU 2017:35). Precis som med hälso- och sjuk- vården och omsorgen påverkar denna fragmentering främst de med- borgare som behöver extra stöd från välfärdssektorn. 
  
 91 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 Uppdelad styrning förstärks av dagens sekretessregler 
  
 Som vi tidigare har uppmärksammat underminerar dagens mål- och resultatstyrning, liksom uppdelade styrning förutsättningar för att skapa ett gott möte mellan medarbetaren och medborgaren. Något som framkommit i Tillitsdelegationens olika samtal med chefer och med- arbetare inom kommuner och landsting, samt i tidigare utredningar (se exempelvis Digitaliseringsrättsutredningen (SOU 2018:25), är att nuva- rande lagstiftning i hög grad försvårar eller förhindrar ett helhets- perspektiv. 
  
 Sekretessen mellan och inom kommuner, landsting och staten ut- gör här ett stort hinder för att kunna skapa ett helhetsperspektiv med medborgaren i fokus. Enligt nuvarande tolkning av Offentlig- hets- och sekretesslagen (OSL) gäller sekretess mellan myndigheter om inte annat anges i lag. Sekretessgränser uppstår därför som en följd av den fragmentering vi belyser ovan. Men sekretessgränser kan dessutom finnas inom en och samma myndighet. Inom kommuner och landsting bedöms varje enskild nämnd utgöra en egen myndig- het med egna sekretessgränser vilket innebär att sekretessgränser uppstår som en konsekvens av hur kommuner och landsting väljer att organisera sig. 
  
 3.3Detaljstyrning och administrativa tidstjuvar 
  
 Administrativa tidstjuvar och alltför detaljerad styrning minskar handlingsutrymmet och krymper tiden för mötet mellan medborga- ren och medarbetaren inom välfärdssektorn. Det innebär en risk för att medarbetarnas kompetens och engagemang inte tillvaratas på bästa sätt. Det innebär också att möjligheterna att utveckla välfärds- sektorn begränsas. 
  
 3.3.1Administrativa tidstjuvar inom hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen 
  
 Administration är till stor del en nödvändig och naturlig del av offentliga verksamheter. Det krävs administration för att samordna den komplexa verksamhet som många offentliga uppdrag innebär. Administration är ett samlingsnamn för en rad aktiviteter som har 
  
 92 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 olika syften. Det kan innebära vitt skilda saker som till exempel att rapportera in data till Socialstyrelsen, ringa in vikarier, tidsredovisa, laga teknisk utrustning, genomföra budgetredovisning eller doku- mentera händelser i ett individärende. 
  
 Administration är inte per definition av ondo. Den bidrar till att upprätthålla rättssäkerhet, skapa lärande och följa upp resultatut- veckling. Men, administration kan också uppta oskäligt mycket tid från offentliga verksamheters kärnuppdrag, vilket skapar så kallade ”tidstjuvar”. Statskontoret – som fick i uppdrag av regeringen att analysera administrationen inom de statliga myndigheterna – defini- erar ”tidstjuv” som något som uppstår när kostnaden i form av ar- betstid överstiger nyttan av administrationen (Statskontoret 2016a). Nyttan av administrationen behöver inte nödvändigtvis skapas i den verksamhet som utför administrationen. Den som nytta administra- tionen skapar kan exempelvis tillfalla medborgaren i form av ökad rättssäkerhet eller en annan myndighet som får tillgång till viktig in- formation. 
  
 Till skillnad från ”administration” är en ”tidstjuv” någonting ute- slutande negativt som bör minimeras. Tidstjuvarna stjäl tid från verksamheternas uppdrag, inte minst från mötet mellan medarbeta- ren och medborgaren. Det försvårar möjligheten att tillvarata med- arbetarnas kunskaper och engagemang samt komplicerar chefernas möjlighet att bedriva ett gott ledarskap. Så, nyckelfrågan är: Varför uppstår dessa tidstjuvar? 
  
 En tidstjuv kan uppstå till exempel för att nyttan av ett admini- strativt krav är låg samtidigt som kostnaden är hög. De uppgifter som regeringen, kommunstyrelsen eller SKL begär in från med- arbetare och chefer i kommuner och landsting kanske inte alltid står i proportion till den tid det tar att samla in denna. Men en tidstjuv kan också uppstå när kostnaden blir för hög eftersom verksamheten inte hanterar det administrativa kravet tillräckligt effektivt. Det kan handla om att verksamheter har en ineffektiv fördelning av arbets- uppgifter, exempelvis att högutbildad vårdpersonal genomför städ- ning. Själva arbetsuppgiften i sig är relevant för verksamhetens upp- drag, men hanteringen av denna arbetsuppgift är ineffektiv och skapar tidstjuvar. En annan typ av tidstjuv är när den verksamhet som mottar informationen som samlats in inte får ut det inneboende värdet av informationen. I dessa fall kan den administrativa kostna- den i själva verket vara låg, men där värdet är obefintligt eftersom 
  
 93 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 den mottagande myndigheten inte kan förädla, eller ens använder, informationen. Här kan det till exempel handla om variabler som samlas in av någon verksamhet, men där insamlad data inte alls ana- lyseras. Det är i praktiken en svår process att upptäcka när en tidstjuv uppstår och hur stor den är. Som teoretiskt begrepp är det emellertid användbart för att beskriva och förstå en bestämd problematik inom offentliga verksamheter. 
  
 Tidstjuvarna finns i såväl hälso- och sjukvård, skola som omsorg – om än i olika skepnader och omfattning. Det finns ingen konsensus kring de bakomliggande orsakerna till varför dessa tidstjuvar har uppstått. En del hävdar att marknadiseringen av välfärdssektorn bär huvudskulden (exempelvis Barnes 2012) medan andra hävdar att det finns byråkratiska drivkrafter inom verksamheterna (exempelvis Murphy  Gaebler 1992). Det finns även en diskussion kring hur mycket de administrativa tidstjuvarna har ökat och om utvecklingen är unik för offentlig verksamhet; det finns indikationer på att även det privata näringslivet tyngs av administrativa tidstjuvar. Hur det än är med den saken, är forskningen som berör administrativa tidstjuvar relativt enig om att fenomenet verkar ha ökat, men samtidigt är de flesta också överens om att begreppet är svårt att definiera och mäta (Power 1997; Vårdanalys 2013). 
  
 Det finns forskning som indikerar att det administrativa arbetet i hög grad har ”tryckts” utåt och nedåt i organisationerna, och på så vis flyttat över från traditionell administrativ personal (exempelvis kanslister och sekreterare) till yrkesgrupper ute i kärnverksam- heterna som lärare, läkare, sjuksköterskor, poliser etc. (Forsell  Jones 2014). 
  
 Samtidigt som administrationen har tryckts utåt och nedåt i or- ganisationerna har ökningen av antalet årsarbetare i kommuner, landsting och kommunalförbund – paradoxalt nog – till stor del skett i de personalkategorier som arbetar med administrativa upp- gifter (skr. 2014/15:102). Offentliga verksamheter har generellt sett utökat antalet medarbetare som arbetar med administration på central nivå i verksamheten, yrkesgrupper av typen controllers, stra- teger, koordinatorer och kommunikatörer. Det är inte ovanligt att dessa centrala administratörer i sin tur skapar en ökad administrativ börda hos andra delar av verksamheten via uppföljning, enkäter etc. Kommuner och landsting verkar med andra ord befinna sig i en pa- radoxal situation. De yrkesprofessionella spenderar allt mer tid på 
  
 94 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 administration och mindre tid på kärnuppgifter, samtidigt som den administrativa personalen har ökat i antal. 
  
 Tidstjuvar inom omsorgen 
  
 Det finns ett antal rapporter som indikerar att administrativa tids- tjuvar ökar både när det gäller yrkesgrupper som utför det praktiska arbetet inom social omsorg och för de som utreder och bedömer rätten till insatser inom den sociala omsorgen (Forsell  Jones, 2014). Den nationella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården genomförde under 2017 en rad undersök- ningar av utredande socialsekreterarnas arbetssituation. I slutrap- porten beskrivs hur administrationen alltmer ”äter upp” tiden som är till för de människor verksamheten är ämnad för (Socialdeparte- mentet, 2017a). En av mätningarna visade att utredande socialsekre- terare i genomsnitt använder en dryg timme per dag för direkt tid med barn, unga och vårdnadshavare (12 procent utgör en timme om dagen vid åtta timmars arbetsdag). Endast två procent av dagen an- vändes i snitt till enskilda samtal med berörda barn eller ungdomar. Resten gick till övrigt arbete där administration är en del. Det inne- bär inte att socialsekreterare spenderar 85 procent av sin tid på så- dant som inte skapar värde, men det ger ändå en indikation om att det är mycket annat som tar tid från mötet med medarbetare och medborgare. 
  
 95 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 Källa: Socialdepartementet (2017a). 
  
 I en undersökning från Akademikerförbundet SSR (2016) svarade mer än hälften att de upplevde att de administrativa arbetsupp- gifterna hade ökat. De administrativa arbetsuppgifterna tenderar att lägga sig ovanpå de ordinarie uppgifterna vilket leder till en totalt sett ökad arbetsbelastning (Akademikerförbundet SSR 2016). Det är svårt att göra precisa beräkningar av vad dessa administrativa tidstju- var kostar för verksamheterna inom social omsorg, men de bedöms vara betydande av de som försökt (Vision 2015; Arbetsmiljöverket 2014). Det finns även forskning som visar att nya standardiserade processer för dokumentation, uppföljning och kontroll ökar den ad- ministrativa bördan för medarbetare och första linjens chefer, men också att dessa minskar deras involvering och inflytande över verk- samhetens riktning (Björk  Härenstam 2016; Corin  Björk 2017). I en rapport från Arbetsmiljöverket framgår att det finns en rad tidstjuvar för personalen inom hemtjänsten. Enligt medarbetarna inom hemtjänstens var exempelvis praktisk och administrativ hante- ring av tjänstebilar tidskrävande och orsakade stress. Det handlade till exempel om att skriva skaderapporter, ta hand om  
 p-böter, 
  boka verkstadstider och att byta däck (Arbetsmiljöverket 2014). Här 
  
 96 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 handlar det om arbetsuppgifter som i sig är långt ifrån onödiga, men som alldeles uppenbart utförs av fel personalkategori. 
  
 Det är delvis olika typer av administrativa tidstjuvar som finns inom den utredande delen av social omsorg och det praktiska genomförandet av omsorgen. För den utredande delen handlar det främst om dokumentation och utredning inom system som exem- pelvis BBIC/ÄBIC men också hantering av fakturor, mejl och möten. För den utförande delen, exempelvis inom äldreomsorgen, handlar det främst om arbetsuppgifter som att ordna bemanning, hantera beställningar och diverse teknisk service. 
  
 Tidstjuvar inom skolan 
  
 De mätningar som genomförts i skolan är relativt samstämmiga om att det administrativa arbetet har ökat över tid. Såväl rektorer som lärare lägger allt mer tid på administration och även om det finns gradskillnader mellan skolor verkar ökningen ske på bred front (Forsell  Jones 2014). Det är svårare att bedöma huruvida de administrativa tidstjuvarna har ökat över tid. 
  
 I en rapport från Skolverket (2013a) konstaterade myndigheten att lärarna förväntas utföra allt fler uppgifter utöver de traditionella undervisningsuppgifterna. Lärarna förväntas lägga mer arbetstid på administration och dokumentation, elevers hälsa och psykosociala situation samt föräldrakontakter. Det kan också handla om att fylla i ansökningar och administrera stödfunktioner till barn i behov av särskilt stöd (Skolverket 2013). I en rapport från Lärarförbundet beskrivs att lärare ägnar mycket tid på dokumentation, men också att systemen för dokumentation, betygsrapportering och frånvaro är krångliga och att skolorna därför generellt lägger mer tid än vad som behövs på administrativt arbete (Lärarförbundet 2016). Under de samtal och studiebesök som Tillitsdelegationen genomfört bekräftas i hög grad denna bild av lärare och rektorer. Många beskriver en situation där de administrativa tidstjuvarna tar både tid och engage- mang från verksamheten och för rektorerna minskar de möjligheten att bedriva ett tillgängligt ledarskap. 
  
 97 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 Jag trodde att läraryrket gick ut på att undervisa om Williams. Men nu har jag följt med elever till BUP i två omgångar. 
  
 Samhällslärare3 
  
 Sammantaget innebär de administrativa tidstjuvarna att lärarna i lägre utsträckning än vad de önskar arbetar med att undervisa elever och förbereda lektioner, vilket är vad de är utbildade till och får sägas vara deras kärnuppgift. 
  
 Tidstjuvar inom hälso- och sjukvården 
  
 Också inom hälso- och sjukvården finns flera indikationer på att det finns administrativa tidstjuvar. Detta drabbar framför allt mötet med patienterna då tiden som kan läggas på mötet med patienter helt en- kelt blir mindre. Även inom hälso- och sjukvården är det svårt att få en samlad bild av hur omfattande och ändamålsenlig administra- tionen är och hur den har utvecklats över tid, men det finns en rad studier där vårdpersonalens arbetstid har kartlagts. 
  
 Vårdanalys har gjort en genomgång av tillgänglig forskning och identifierat två huvudsakliga kategorier av administrativt arbete som vårdens medarbetare lägger tid på. Det första handlar om olika former av datainsamling som ska användas för mätning och uppfölj- ning av verksamheten. Denna data är tänkt att användas för att granska och utveckla hälso- och sjukvården i ett större perspektiv. Vårdanalys konstaterar att kraven på mätning, redovisning och upp- följning från både nationell och regional nivå har ökat. Samtidigt finns det en kritik från medarbetarna inom vården kring vad dessa ökade krav leder till. De ifrågasätter om den uppföljning och utvär- dering som genomförs motsvarar den administrativa kostnad den skapar (Vårdanalys 2013). I medarbetarnas ögon finns det således administrativa tidstjuvar när det gäller uppföljning och utvärdering. I teoretisk mening borde detta kunna lösas antingen genom att minska kostnaden för att samla in uppgifter (exempelvis automati- sera sådan insamling), alternativt att öka nyttan med de analyser som genomförs. 
  
 Den andra huvudsakliga formen av administrativt arbete är pati- entrelaterad administration och är direkt kopplad till vården och be- handlingen av en enskild patient. Det handlar om exempelvis 
  
 3Samtal på skola under Besök Tillit. 
  
 98 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 journalföring, hantering av recept, remisser och intyg. Denna typ av administration är viktig för att värna patientsäkerhet och är en för- utsättning för samverkan mellan olika vårdgivare. Men, av medarbe- tarna i vården upplevs den ta för mycket tid i anspråk. För denna typ av administration har det funnits förhoppningar på att  
 IT-lösningar 
  skulle kunna minska den administrativa bördan och spara tid, men detta har generellt sett inte infriats (Vårdanalys 2013). Till detta ska läggas att svenska läkare lägger mer tid på administration och indi- rekta patientkontakter än deras kollegor i andra länder (Vårdanalys 2015). Förekomsten av dessa administrativa tidstjuvar skulle kunna bidra till att förklara en gåta som presenterades tidigare, nämligen varför Sverige har väldigt få läkarbesök per person trots att Sverige har bland de högsta antalet läkare per capita (OECD 2017). 
  
 Skillnaden mellan administration och administrativa tidstjuvar blir här viktig, då ökad administration i form av exempelvis datain- samling eller patientsäkerhetsarbete inte nödvändigtvis innebär en tidstjuv. När det gäller hälso- och sjukvården finns i dag högt ställda krav på dokumentation och utvärdering. Detta kan naturligtvis skapa ökad administration, men det kan också skapa förutsättningar för forskning, verksamhetsutveckling och ökad patientsäkerhet. Oavsett detta finns fortfarande en lång rad administrativa tidstjuvar inom vården som bör försvinna – det handlar exempelvis om att städning genomförs av högutbildade sjuksköterskor och att frågor kring bemanning och schemaläggning tar tid från kontakten med pa- tienter. Samtidigt blir det viktigt att säkerställa att de administrativa processer som är ändamålsenliga värnas. 
  
 Ineffektiv datainsamling 
  
 Datainsamling kan ibland utgöra administrativa tidstjuvar som stjäl resurser från hälso- och sjukvården, skolan och omsorgens uppdrag (Forsell  Jones 2014). För lärarna i skolan kan det handla om rapportering av närvaro, betyg och skriftliga omdömen. Inom omsorgen upplevs rapporteringen till Socialstyrelsen som ett stort administrativt åtagande, exempelvis när det gäller uppföljning av LSS. Inom hälso- och sjukvården går resurser till datainsamling inom exempelvis kvalitetsregister. 
  
 99 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 Samtidigt är datainsamling en grundläggande förutsättning för utvärdering och forskning, därmed också för kunskapsutveckling inom verksamheten. Det är med hjälp av data från verksamheterna som välfärdssektorn kan utvecklas och förbättras, något som ligger i såväl medarbetare, medborgarens och samhällets intresse. En in- effektiv datainsamling kan bero på fler orsaker. Det kan exempelvis handla om föråldrade eller inkompatibla  
 IT-system, 
  bristande kompa- tibilitet mellan olika system eller sekretessbegränsningar. En ineffektiv datainsamling kännetecknas av många manuella moment, i en fragmen- tiserad struktur där informationsöverföring mellan system inte funge- rar (SOU 2015:66). Ineffektiv datainsamling är ett problem av fler anledningar. Förutom det uppenbara – att det stjäl tid från uppdraget 
  
 –så kan det också minska ambitionen med datainsamlingen. Detta riskerar att leda till minskad datainsamling och lägre datakvalitet vilket i sin tur påverkar verksamhetsutveckling negativt. 
  
 3.3.2Detaljstyrningen skapar rädsla för att göra (och påtala) fel 
  
 Inom skolan, hälso- och sjukvården och omsorgen finns en utbredd rädsla att göra fel hos medarbetare och chefer. Denna rädsla ger upp- hov till en rad negativa företeelser som hindrar att värde skapas i mötet mellan medborgare och medarbetare. En rädd verksamhet riskerar att bli defensiv, passiv och onödigt byråkratisk, vilket kan få konsekvenser som exempelvis försämrad verksamhetsutveckling, bristande innovation, ökat antal tidstjuvar och längre handläggnings- tider (Alvesson  Spicer 2016). 
  
 Dessutom finns det brister i hur verksamheterna inom skola, vård och omsorg hanterar synpunkter och kritik från sin egna medarbe- tare. Medarbetarna i dessa verksamheter har en viktig roll när det gäller att utveckla verksamheterna, men också att påtala brister och oegentligheter. Detta anses vara så pass viktigt att vi i Sverige har både meddelarfrihet och efterforskningsförbud som gäller offentlig- anställda.4 Men den forskning som finns på området indikerar att 
  
 4Offentliganställda tjänstemän har på grund av meddelarfriheten en generell möjlighet till un- dantag från tystnadsplikten – men inte handlingssekretessen – till den som kan offentliggöra uppgifterna i medier. Efterforskningsförbudet innebär att myndigheter eller andra allmänna organ inte får efterforska vem som har lämnat ett meddelande med stöd av meddelarfriheten. Den som har tagit emot en uppgift som lämnats för publicering med stöd av meddelarfriheten har tystnadsplikt beträffande meddelarens identitet. 
  
 100 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 medarbetarnas möjligheter att påverka verksamheterna har minskat och att rädslan för att framföra kritik har ökat (Astvik  Melin 2013; Hedin m.fl. 2008; Lundquist 2001; Aronsson  Bejerot 2014). En undersökning som tidningen Kollega lät genomföra för några år sedan visade att 64 procent tycker att visslare är viktiga och behövs; men att bara 23 procent svarade ”ja” på frågan om man själv skulle kunna tänka sig att vara ”visslare” (Kollega 2009). 
  
 Tidigare kartläggningar som genomförts av bland annat den nationella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården och forskning från bland annat Peters  Spicer (2016) visar att det finns en rädsla inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tillitsdelegationens egna studiebesök, workshops och samtal med medarbetare och chefer bekräftar denna bild. 
  
 Exakt varifrån rädslan kommer och vad som ger upphov till denna är svårt att identifiera. I de samtal Tillitsdelegationen har fört med chefer och medarbetare är det främst rädsla för rättsliga konsekven- ser och medial uppmärksamhet som förs fram. Så är även fallet i kart- läggningen från den nationella samordnaren för den sociala barn och ungdomsvården och i Statskontorets granskning av den statliga styr- ningen. När det gäller tillsynen upplever medarbetare och chefer att det finns ett överdrivet fokus på formalia och kontroll vilket leder till administrativa tidstjuvar men också bidrar till en rädsla för att göra fel hos verksamheterna (Socialdepartementet 2017a). Den in- terna kulturen i verksamheterna tenderar att successivt anpassa sig efter denna rädsla, vilket leder till att det uppstår en styrning (ibland informell) som riskerar att förstärka rädslan för att göra fel (Lipsky 1980; Alvesson  Spicer 2016). 
  
 Flera verksamheter som Tillitsdelegationen har träffat eller haft kontakt med beskriver en räddhågsen kultur där verksamheten lägger allt mer tid på att minimera fel och minska den egna verksam- hetens sårbarhet vid granskning, och allt mindre tid på kärnuppdra- get, och därmed på att skapa värde för de medborgare verksamheten är till för. 
  
 Oerhörda mängder dokumentation. Vem är det vi skriver för? Man tappar kontakten med barnet i allt skrivande. Vi ska skriva av respekt för den enskilde men vi skriver för att vi själva inte ska göra fel. 
  
 – Socialsekreterare5 
  
 5Intervju från Socialdepartementet, 2017a. 
  
 101 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 Styrning som ger upphov till rädsla hos verksamheterna finns i hela styrkedjan. Den finns med andra ord i såväl relationen mellan stat och kommun som i styrningen inom kommunerna. Men det finns som sagt även externa faktorer som bidrar till denna rädsla. Bland de externa faktorerna är det främst traditionell media och sociala me- dier som är relevant för denna utveckling. Inom traditionella medier finns en tydlig medielogik där skandaler, granskning och avslöjanden är viktiga komponenter. Media spelar en grundläggande roll som granskare av offentliga verksamheter, vilket skapar förutsättningar för ansvarsutkrävande, säkerställer demokratins funktionssätt och bidrar till att motverka korruption. Samtidigt verkar denna medie- logik spä på rädslan för att göra fel inom de offentliga verksamhe- terna. På sociala medier pågår också en granskning av offentliga verksamheter, även om den tenderar att vara mindre nyanserad. Både traditionella medier och sociala medier uppfattas ofta som faktorer som bidrar till rädsla ute i organisationerna. Styrningen, tillsynen och medielogiken sammantaget leder till att hälso- och sjukvård, skola och omsorg präglas av räddhågsna verksamheter som i hög utsträckning ägnar sig åt riskminimering, vilket riskerar att leda till en rad problem som minskat brukarfokus, mindre innovation och fler tidstjuvar (Runesdotter m.fl. 2016; Johansson 2018). 
  
 Inom exempelvis socialtjänsten finns en omfattande överdoku- mentation, där utredningar blir alltför långa och tidskrävande, något som i många lägen utgör rena tidstjuvar. Utredande socialsekreterare dokumenterar i hög utsträckning för att ”ha ryggen fri” om det skulle uppstå ett problem senare i ärendet (Socialdepartementet 2017a; Astvik, m.fl. 2017). I Statskontorets rapport kring statens styrning (2016b) beskriver socialsekreterare att samtalen och möten som förs med brukare dokumenteras noga. Men den noggranna dokumentationen tycks inte i första hand göras för vare sig bruka- rens eller medarbetarens skull, utan för att tydliggöra att man som socialsekreterare fullgjort sin roll om tillsynen eller media skulle in- tressera sig för individens ärende. Lagstiftningen är tydlig med att utredningen inte ska vara mer omfattande än vad som krävs men ändå blir utredningarna långa och tidskrävande. Kommunerna menar att de utreder för mycket eftersom de upplever att det finns ett krav och en förväntning på att de ska göra detta, annars kommer tillsynen att kritisera dokumentationen (Socialdepartementet 2017a). 
  
 102 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 Alla ser till att hålla ryggen fri. Många socialarbetare ägnar väldigt mycket tid åt att dokumentera och säkerställa att allt man gör inte kan leda till att man kommer att få kritik av någon tillsynsmyndighet eller någon annan. 
  
 – Förvaltningschef6 
  
 Om enskilda socialsekreterare gör detta i enstaka ärenden blir tidstju- varna troligtvis överkomliga. Men, när detta resonemang sprider sig till arbetsgrupper, enheter eller hela organisationer försvinner mycket tid från verksamheten och mötet med patienten, brukaren eller eleven. Att dokumentera noga behöver inte nödvändigtvis vara någonting nega- tivt, men det behöver inte heller vara något som skapar värde för bru- karen. Dokumentation som genomförs på bekostnad av sådant som för individens ärende framåt är det en tidstjuv. Samma mönster går att finna även inom skolan. När yrkesgrupper som undersköterskor, socialsekreterare och lärare lägger arbetstid på att dokumentera för att i första hand försäkra sig om att deras egna insatser finns dokumente- rade, vilket ska försäkra att de klarar en efterhandskontroll, finns en uppenbar risk för att det i regel kommer att dokumenteras mer än vad som behövs. Implikationen blir att dokumentationen inte har ett di- rekt brukarfokus. En räddhågsen organisation riskerar att bli passiv och tappa ambition när det gäller innovation, verksamhetsutveckling men också själva grunduppdraget. 
  
 Det gick till slut så långt att vi inte våga fatta några beslut och fick långa handläggningstider. Om man inte gör någonting kan det ju inte bli fel, men det gynnar ju knappast kommunborna i längden. Vi har istället fått gå ut med att det viktiga är att vi vågar göra någonting. 
  
 – Socialchef7 
  
 Media är en extern faktor vars agerande inte går att påverka med styrningen – något som förstås inte heller är eftersträvansvärt. Där- emot kan såväl kommuner som landsting analysera sina egna strate- gier när det handlar om att förhålla sig till samt bemöta granskning och media. Landets kommuner och landsting agerar olika i denna fråga. Intrycket är emellertid att det generellt sett finns en ganska tillknäppt och reaktiv inställning hos kommuner och landsting när det gäller enskilda ärenden. När skandaler briserar är det viktigt för såväl enskilda medarbetare som för verksamheterna att kunna hän- visa till att rätt åtgärder har vidtagits vid rätt tidpunkter. Det är en 
  
 6Diskussion under Form Tillit. 
  
 7Sagt under samtal Besök Tillit. 
  
 103 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 viktig förutsättning för rättssäkerheten att det går att följa ärendets gång men ett alltför starkt fokus på krishantering kan skapa admi- nistrativa tidstjuvar. En parallell trend är att antalet kommunikatörer ökar hos kommuner och landsting, något som anses nödvändigt för att hantera kommunikation med medborgarna men också med media (skr. 2015/2016). Dessa satsningar kan emellanåt vara rimliga. Men det finns också indikationer på dessa resurser ibland snarare skulle kunna satsas på fler lärare, socialsekreterare eller sjuk- sköterskor för att få mer gynnsamma effekter för verksamhetens uppdrag (se exempelvis KeyDixon 2015). 
  
 Hälso- och sjukvård, skola och omsorg är svåra verksamheter med ett omfattande ansvar för medborgare som kan vara i behov av stort stöd. Det kommer med andra ord vara omöjligt att helt före- bygga att misstag begås eller att missöden inträffar, men det är inte alltid det finns en acceptans för detta från media eller från eller från folkvalda församlingar. 
  
 Det är för många som inte vågar prata om att göra fel, eller om skräcken för att göra fel. Det är synd eftersom vi inte lär oss av felen om vi inte törs prata om dem. Att sitta tyst och skämmas lär vi oss inget av. Min öppenhet har gett mig insikter om hur jag ska hantera stressen. Nu vet jag dessutom att det sparar tid att ta sig tid. 
  
 – Sjuksköterska Huddinge sjukhus8 
  
 När verksamheterna aldrig tillåts göra fel riskerar det att skapa en situation där verksamheterna inte vågar erkänna att de gjort fel, vilket kan leda till situationer där felaktigheter pågår längre än vad som var nödvändigt (om problem inte uppdagas är det svårt att åt- gärda dessa). I en verksamhet som är fylld av rädsla krävs det mod hos medarbetare och chefer att påtala fel, något som dessutom kan riskera deras egna situation (Argyris 1999). 
  
 8Intervju i Vårdfokus (2016). 
  
 104 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 3.3.3Upphandling riskerar att skapa administrativa tidstjuvar och detaljreglering 
  
 Ungefär en femtedel av verksamheten som bedrivs inom välfärds- sektorn utförs av andra aktörer än de offentliga. Det gör att upp- handling och relationen mellan offentliga beställare och privata ut- förare sätter viktiga ramar för en tillitsbaserad styrning och ledning.9 I samtal med verksamma inom kommuner och landsting framkom- mer att upphandlingar och arbetet kring att administrera och kon- trollera dessa skapar administrativa tidstjuvar. Det pågår också en utveckling mot att ett alltmer detaljerat förfarande mellan beställare och utförare av tjänster, något som till viss del troligtvis kan förkla- ras av lärdomar från överprövningar av tidigare upphandlingar. 
  
 Det finns ingen samlad mätning på hur mycket tid kommuner och landsting lägger på att genomföra, utvärdera och kontrollera upphandlingar. Däremot finns en rad rapporter och forskning som indikerar att kommuner, landsting såväl som även privata företag, lägger ned en ansenlig mängd tid på att administrera upphandlingar (Forsell  Jones 2014; Konkurrensverket  Upphand- lingsmyndigheten 2016; Svenskt Näringsliv 2016). Statskontoret (2016a) har undersökt statliga myndigheter och inom dessa upplevs upphandlingar skapat administrativa tidstjuvar. Det finns indikationer (exempelvis i Konkurrensverket  Upphandlingsmyndigheten 2017) på att situationen är liknande för kommuner och landsting. 
  
 Upphandlingar riskerar att skapa administrativa tidstjuvar på olika sätt. En del handlar om att helt enkelt följa den lagstiftning som finns. För att göra detta krävs administrativa processer som säker- ställer ett korrekt genomförande. Detta är i grunden någonting po- sitivt samtidigt som det finns ett behov av att förenkla lagstiftningen för att minska de administrativa tidstjuvarna för kommuner och landsting. En annan källa till tidstjuvar är den, i ett europeiskt per- spektiv, höga andelen offentliga upphandlingar som överprövas. En överprövning innebär att en leverantör som anser att den upp- handlade myndigheten har gjort fel ansöker om att förvaltnings- rätten ska pröva om upphandlingen har gått rätt till (Konkurrens- verket  Upphandlingsmyndigheten 2017). Överprövningarna skapar inte bara osäkerhet för den leverantör som vunnit upp- handlingen, utan också för myndigheten som kan få svårt att utföra 
  
 9Här är skolan undantagen då den inte är upphandlad. 
  
 105 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 sin verksamhet. Enligt Upphandlingsutredningen (SOU 2013:12) finns det en risk att rädslan för överprövningar i många fall leder till att förfrågningsunderlagen utformas på ett sätt som inte gagnar den goda affären. Det finns en risk att myndigheter väljer att utforma sina upp- handlingar för att minimera risken för överprövningar i stället för att exempelvis pröva nya modeller som stimulerar konkurrens och ut- vecklar kvalitet och innovativa lösningar (SOU 2013:12). 
  
 Det kan finnas starka drivkrafter hos företag som förlorar en upphandling att begära överprövning då kostnaden för att göra detta är låg samtidigt som det försvårar för konkurrenter. I en rapport från Upphandlingsmyndigheten framkommer att förekomsten av ”stra- tegiska” överprövningar, dvs. överprövningar där syftet är att för- dröja eller förhindra avtalstecknandet med en annan anbudsgivare och inte att själv vinna det aktuella upphandlingskontraktet, före- kommer. Det finns dock inga indikationer på att dessa strategiska överprövningar skulle förekomma i någon större omfattning. Tvärt- om talar resultatet från rapportens intervjuer att dessa strategiska överprövningar är relativt ovanliga. Men strategiska överprövningar kan vara mer vanligt förekommande i vissa branscher, vissa typer av marknader eller för vissa typer av upphandlingar (Upphandlings- myndigheten, 2017). 
  
 En ökad juridifiering och detaljreglering 
  
 Ett annat problem är en ökad juridisk detaljreglering inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Detta påverkar verksamheten och medarbetarnas handlingsutrymme, något som riskerar att minska värdet i mötet med medborgaren. Hälso- och sjukvård, skola och omsorg är områden där kvaliteten på de tjänsterna är svåra att veri- fiera.10 En vanlig reaktion från kommuner och landsting är att förorda ännu mer precisa specifikationer och en mer utförlig kontroll när dessa upphandlas. Detta i syfte att täppa till eventuella kryphål i form av sänkt kvalitet som utförare förväntas kunna utnyttja. Dessa åtgärder riskerar dock att bli kontraproduktiva, i och 
  
 10Med verifierbar kvalitet menas sådana kvalitetsaspekter som kan mätas och dokumenteras på ett sådant sätt att de kan anses bevisade, exempelvis inför en domstol. Många kvalitetsaspekter kan vara observerbara utan att vara verifierbara, exempelvis därför att det handlar om tycke och smak eller därför att kvalitén uppstår i leveransen, men inte dokumenteras. Se vidare Hart  Lundberg (2013). 
  
 106 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 med att handlingsutrymmet och innovationskraften samtidigt minskar. Dessutom kan sådana åtgärder också stimulera mindre kvalitetsfokuserade leverantörer till ännu större uppfinnings- rikedom i sina försök att sänka kostnaderna (Campbell 2002). 
  
 Tilliten urholkas när systemet inte förmår upprätthålla god kva- litet i alla de avseenden som är viktiga och när företag med låg kvali- tet vinner upphandlingar. Ibland kan tillit urholkas även när företag med hög kvalitet vinner, därför att reglerna uppfattas som onödigt byråkratiska och därmed har dålig legitimitet, och därför att efter- handskontrollerna uppfattas som resurskrävande och missriktade. 
  
 Ibland beskrivs denna process som en juridifiering11 av hälso- och sjukvård, skola och omsorg. I detta sammanhang handlar det främst om att saker som tidigare bestämdes av politiken eller medarbetaren inom verksamheten numera bestäms av juridiken och i förläng- ningen domstolar. I en teoretisk bemärkelse handlar det om att moraliska eller professionella frågor som tidigare sköttes av lärare, läkare eller hemtjänstpersonal omvandlas till juridiska frågor och rättsliga processer som avgörs av jurister (Bergh  Arneback 2016; Colnerud 2014). 
  
 En ökad juridifiering innebär inte nödvändigtvis bara negativa saker. Ett ökat fokus på medborgares rättigheter när det gäller behandling, stöd och möjlighet att överklaga är exempel på en på- gående juridifiering och ett starkare stöd för individens rättigheter kan i grunden vara en positiv utveckling. Men en förvaltning som i högre grad är byggd på juridiska processer kan få oavsedda negativa konsekvenser för såväl medborgare som för verksamheter. Det ökande detaljeringen i upphandlingarna riskerar att minska med- arbetarnas handlingsutrymme och möjlighet att anpassa stödet efter medborgarens behov (Colnerud 2014). I stället för att hemtjänst- personalen ska möta en medborgare som behöver stöd i sitt hem ska de utföra en rad tjänster på en lista inom en utsatt tid. Och i stället för att en läkare prioriterar medborgaren med störst vårdbehov först måste hen ta emot en annan som väntat längre eftersom det finns en garanti om att få vård inom fyra timmar på akutsjukhuset. Sådan detaljreglering riskerar att minska förvaltningens mänsklighet och professionalitet, samt försämrar värdet i mötet med brukaren, eleven eller patienten. 
  
 11Juridifiering är ett begrepp som kan ha lite olika betydelser beroende på vad som avses men den enklaste definitionen är att det förekommer en ökad styrning med hjälp av lagar och regler. 
  
 107 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 3.3.4Statens styrning skapar administration och minskar handlingsutrymmet 
  
 Statskontoret gör bedömningen att den samlade statliga styrningen av kommunerna har ökat i omfång, komplexitet och detaljeringsgrad under de senaste decennierna. Det är många myndigheter som styr den kommunala verksamheten och inom vissa områden tillkommer också styrning från EU. Samtidigt konstaterar Statskontoret att det är svårt att på ett övergripande sätt beskriva statens samlade styr- ning. En anledning till detta är att det har tillkommit nya, mer kom- plexa styrformer som exempelvis överenskommelser, handlingspla- ner och kunskapsstyrning. Det är dessutom osäkert huruvida dessa former av styrning lyckas åstadkomma uppsatta målsättningar. Fö- reträdare för kommuner och landsting beskriver den statliga styr- ningen som kortsiktig, ryckig och inte anpassad efter lokala förhål- landen. Inom flera av dessa områden uppfattar kommunerna att det finns en bristande samordning mellan de ansvariga myndigheterna. Det kan leda till ökad administration för kommunerna men den bris- tande samordningen kan också bidra till att kommunerna gör olika tolkningar av regelverken och olika avvägningar mellan olika mål (Statskontoret 2016b). Denna bild bekräftas i de dialoger Tillits- delegationen har haft med chefer och medarbetare i kommun- sektorn. 
  
 Riktade statsbidrag skapar administration och detaljstyrning 
  
 Statsbidragen till kommuner och landsting består dels av generella stats- bidrag och dels av riktade statsbidrag. Generella statsbidrag används i systemet för kommunalekonomisk utjämning till att utjämna för skillnader i intäkter eller strukturella förutsättningar mellan kom- muner och landsting. Inom det generella statsbidraget regleras även för förändringar i ansvarsfördelningen mellan stat och kommun enligt finansieringsprincipen. 
  
 Finansieringsprincipen innebär att om kommuner eller landsting får fler obligatoriska uppgifter ska detta följas av ett högre generellt statsbidrag. De generella statsbidragen disponeras fritt av kommu- ner och landsting till skillnad från riktade statsbidrag som bara kan användas till vissa förutbestämda insatser. Riktade statsbidrag 
  
 108 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 bygger på frivillighet och bidragen är knutna till specifika verksam- heter eller insatser i kommuner och landsting. Syftet med riktade statsbidrag skiljer sig åt mellan olika typer av bidrag, men ofta hand- lar det om att på ett eller annat sätt stärka kvaliteten inom avsedda verksamheter. Riktade bidrag är oftast bidrag som syftar till att un- derlätta för kommunerna eller landsting i en särskilt nationellt prio- riterad fråga. 
  
 Användningen av riktade statsbidrag har varierat kraftigt över tid. Efter att ha ökat på  
 1980-talet 
  genomfördes i början av  
 1990-talet 
  en reform där många av de riktade statsbidragen togs bort. Det ingick som en del i en större decentraliseringstrend som pågick under denna period. Övergången från flera riktade statsbidrag till ett gene- rellt statsbidrag var ett led i att förändra den statliga styrningen av kommunernas verksamheter. Den statliga styrningen skulle nu ske genom mål- och resultatstyrning, vilket skulle ge kommunerna större frihet att välja lösningar för att genomföra sina åtaganden (Stats- kontoret 2017a). Med tiden har antalet riktade statsbidrag ökat igen, särskilt inom skolområdet. I dag finns det totalt över 140 riktade statsbidrag från 91 olika anslag. Ungefär hälften av dessa finns inom skolområdet men de mest omfattande rent ekonomiskt finns inom hälso- och sjukvården samt omsorgen (skr. 2016/17:102; Riksrevisio- nen 2017; Ekonomistyrningsverket 2018). Statsbidragen till kommu- ner och landsting uppgick under 2016 till 180 miljarder kronor. Drygt hälften, 93 miljarder, utgjordes av generella statsbidrag och lite mindre än hälften, 87 miljarder, utgjordes av riktade statsbidrag. De sam- mantagna statsbidragen motsvarade 17 procent av intäkterna för kom- muner och landsting under 2016 (skr. 2016/17:102; prop. 2017/18:1; Ekonomistyrningsverket 2018). 
  
 De riktade statsbidragen medför ökade resurser för kommuner och landsting. Emellertid förefaller de också leda till ökad detaljstyr- ning och administration. Staten begär, via berörda statliga myndig- heter, en uppföljning av hur de riktade statsbidragen används. Det krävs ofta ett omfattande arbete för kommuner och landsting att söka pengar, följa upp användningen och att rapportera tillbaka detta till avsedd statlig myndighet (Statskontoret 2016b; Riksrevisio- nen 2016). Återrapporteringen av vissa bidrag sker på en så pass detaljerad nivå att kommunerna behöver anställa administratörer som enbart arbetar med att söka och administrera riktade statsbidrag. Det skapar administrativa tidstjuvar och minskar de 
  
 109 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 resurser som kan användas till verksamheterna inom välfärdssektorn (SKL 2016a). I Tillitsdelegationens olika möten och samtal med chefer och medarbetare inom kommuner och landsting framkommer en liknande bild. Företrädare för kommuner och landsting ser statsbidrag som en viktig inkomstkälla men anser att dagens system är alltför administrativt betungande. 
  
 För en del kommuner och landsting handlar det om att göra en avvägning om huruvida de resurser som behöver läggas på att admi- nistrera de riktade statsbidragen är värda de medel som finns att söka. Vissa riktade statsbidrag är så pass små att den administrativa kostnaden bedöms överstiga bidraget. Det kan vara en av anledning- arna till att mindre kommuner, landsting och huvudmän inom sko- lan beviljas riktade bidrag i lägre utsträckning än de större (Stats- kontoret 2016b; Riksrevisionen 2016; 2017). Detta riskerar i sin tur leda till att de riktade statsbidragen inte hamnar där de skulle göra som allra mest nytta. När det gäller exempelvis statsbidragen på sko- lans område menar Riksrevisionen att dagens system med riktade statsbidrag inte gynnar ett deltagande av de huvudmän och skolor som relativt sett bäst behöver insatserna sett till kunskapsresultat (Riksrevisionen, 2014). 
  
 De riktade statsbidragen kan även få negativa effekter på kom- muner och landstingens förutsättningar att planera och effektivisera sin verksamhet och ekonomi (Riksrevisionen 2016; SKL 2016a). Det handlar dels om en osäkerhet kring när vissa bidrag upphör, huruvida nya bidrag kommer att tillkomma och i så fall, mot vilken verk- samhet de riktas. En del riktade statsbidrag har funnits i över 10 år, men eftersom att de omprövas årligen finns ingen garanti för att bidraget kommer att ges framöver (Riksrevisionen 2016). Det hand- lar även om att kortsiktiga statsbidrag kan leda till kostnadsökningar för kommuner och landsting på lång sikt. Det gäller exempelvis bi- drag som är riktade till ökad bemanning eller till ökade löner och som är tidsangivna. Eftersom dessa riktade bidrag enbart finns under en kortare period kommer den ökande personalkostnaden slutligen att övergå till kommunen eller landstinget där kostnaden blir perma- nent, något som inte alltid är eftersträvansvärt (Statskontoret 2016a; SKL 2016a). En annan nackdel med bidrag för ökad bemanning är att det kan minska incitamentet för nödvändig innovation. Ibland kan satsningar på teknisk innovation eller förändrade arbetssätt vara mer långsiktigt jämfört med att anställa nya medarbetare, men om 
  
 110 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 det finns ett bidrag för att anställa fler är det många verksamheter som i stället väljer att göra just det. 
  
 De riktade statsbidragen har enligt kommuner och landsting ofta en god intention om att stödja verksamheter inom områden där det finns ett tydligt nationellt intresse. Nuvarande utformning skapar dock administrativa tidstjuvar och försvårar planeringen för kom- muner och landsting. Processen kring de riktade statsbidragen riske- rar också att få en annan effekt – att kommuner och landsting lägger alltför mycket resurser på just detta. Som en strateg vi samtalade med uttryckte det: 
  
 Det blir ständigt fokus på de riktade statsbidragen, trots att vi faktiskt ibland krånglar till det för oss själva. 
  
 - Kommunstrateg12 
  
 3.4Frånvarande ledarskap och bristande stöd till medarbetarna 
  
 För att lärare, sjuksköterskor och hemtjänstpersonal ska kunna ut- föra ett så bra arbete som möjligt krävs att rektorer, chefsöverläkare och enhetschefer har ett närvarande och stöttande ledarskap men också att elevassistenter, vaktmästare och  
 IT-administratörer 
  ger ett pålitligt stöd. Stödet från chefer och stödfunktioner ska syfta till att medarbetarna inom välfärdssektorn ska fokusera på att arbeta med det de är bra på. Det gynnar både medborgaren och medarbetaren. I dag ser det inte alltid ut så inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. I stället upplevs stödet ofta vara bristfälligt och ledarskapet alltför frånvarande. 
  
 3.4.1Ett ledarskap med tidsbrist och höga förväntningar 
  
 Det finns en rad indikationer på att chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg ägnar för lite tid åt att leda och styra verksamheterna. I stället lägger de ner tid på administrativa uppgifter som att bemanna organisationen, sköta återrapportering och rent praktiska uppgifter som annars lätt hamnar mellan stolarna. Undersökningar av offentliga chefers arbetsuppgifter visar att de 
  
 12Samtal under Besök Tillit. 
  
 111 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 inte främst arbetar med ledning och styrning i termer av att driva strategier och långsiktig planering. I stället för att arbeta med den typen av ledning präglas chefernas vardag av att kortsiktigt bära upp verksamheten och hantera den splittring och variation som uppstår (Thylefors 2016). Chefsuppdraget verkar handla mindre om att utveckla arbetet framåt och mer om att reagera och hantera (ofta improvisera) för att lösa uppkomna situationer. Chefernas tid domineras ofta av möten, samtal med personal, arbete med budgetar,  
 IT-system, 
  ekonomirapportering och personalplanering. Det gör att tiden och utrymmet för att utöva ett ledarskap är litet (Martinez m.fl. 2017). Inom många verksamheter, kanske särskilt inom hälso- och sjukvården, är det också vanligt att chefen ibland måste rycka in i det operativa arbetet för att lösa akuta situationer (jämför Vårdanalys 2017a). 
  
 Forskning om chefer inom skola och omsorg visar att det stora flertalet av cheferna anser att de jobbar under ohållbara arbetsvillkor med knappa resurser i förhållande till vad de förväntas åstadkomma (Corin  Björk 2017). I genomsnitt ansvarar chefer inom skola och omsorg för dubbelt så många medarbetare som cheferna inom tek- nisk service. Samtidigt har dessa verksamheter generellt en mer an- strängd ekonomi och chefer inom skola och omsorg upplever att de får mindre hjälp från stödfunktioner såsom HR, IT och ekonomi samt från andra chefer på samma nivå eller högre upp i organisa- tionen. Vidare anger cheferna att de lägger en betydande del av sin tid på uppgifter som de tycker är onödiga eller som någon annan borde göra. Enligt denna forskning påverkar de hårda arbetsvillko- ren inte bara chefernas prestation inom verksamheten utan även de- ras personliga hälsa och motivation. En stor del av cheferna inom skola och omsorg känner sig pressade och vill sluta som chef eller på arbetsplatsen (Corin  Björk 2017). Tidigare forskning och mät- ningar från fackförbund och ledningsorganisationer har visat på lik- nande resultat (se exempelvis Cox 2005; Vision 2017). 
  
 Vårdanalys hade under 2017 ett uppdrag från regeringen att bland annat analysera vilka problem som finns för ledare inom hälso- och sjukvården. De förde fram fyra grundläggande problem: 
  
 •bristfälliga stödstrukturer och mycket administration som för- svårar ett närvarande ledarskap 
  
 •bristfälligt stöd för att bedriva utvecklingsarbete 
  
 112 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 •styrning som skapar dåliga förutsättningar för ledarskap i kom- plexa organisationer med ett högt förändringstryck 
  
 •otydliga roller mellan politiker och tjänstemän som kan leda till bristande långsiktighet och fragmentisering. 
  
 Chefer i hälso- och sjukvården, främst på verksamhetsnära nivå, har många underställda och inte alltid tillräckliga stödstrukturer för sitt uppdrag. Detta innebär att de måste lägga mycket tid på bland annat administration, bemanningsfrågor och rapportering vilket minskar deras möjligheter att vara närvarande i verksamheten. Det begränsar också möjligheterna att skapa en god arbetsmiljö för vårdens med- arbetare, och en stabil och långsiktig kompetensförsörjning. Vidare menar Parsons att många chefer upplever att deras ledarskap för- svåras av detaljstyrning, kontroll och en stor mängd styrsignaler från olika nivåer. Sammantaget ger det ett för litet utrymme för chefer att leda och utveckla vården (Vårdanalys 2017a). 
  
 I de samtal Tillitsdelegationen haft med ledare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg framkommer en likande bild som beskrivits av forskningen. Ofta brister stödet inom organisa- tionerna, vilket leder till tidsbrist. Det handlar dels om att det inte avsätts resurser men också om att det finns svårigheter när det gäller att delegera administrativa arbetsuppgifter för en chef. De olika återrapporteringar som ska göras till andra delar inom en kommun, ett landsting eller till statliga myndigheter måste allt som oftast signeras av chefen. Eftersom rektorn, enhetschefen eller arbets- ledaren ofta måste ”skriva under” dessa återrapporteringar, är det på kort sikt ofta mest effektivt att de genomför arbetsuppgiften själva. Men allt eftersom fler sådana arbetsuppgifter hamnar på chefens bord, blir den sammantagna administrativa arbetsbördan på cheferna stor, vilket tar tid från deras uppdrag att styra och leda en verk- samhet. 
  
 Jag tänkte på det i morse när jag satt och jobbade innan jag kom hit. Vad var det jag jobbade jag med innan jag kom hit? Då satt jag och körde löner och la in vab och sedan så tog jag några fakturor och annat sådant. Och då tänker jag, då kommer jag ganska långt ifrån det här som vi pra- tar om här. Jag har ju ändå en väldigt viktig roll för att utveckla verk- samheten och vara närvarande, och det kan jag ju inte vara. Man måste vara väldigt närvarande om man ska få en bra utveckling på en skola tän- ker jag, det är ju helt nödvändigt. 
  
 113 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 – Rektor13 
  
 3.4.2Brist på stöd från stödfunktionerna 
  
 Det finns en rad indikationer på att stödfunktionerna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg inte fungerar optimalt. Såväl chefer som medarbetare upplever att de lägger en stor del av sin arbetstid på administrativa uppgifter och uppgifter som ligger utanför deras yrkesbeskrivning (Forsell  Jones 2014). 
  
 Det finns färre renodlade administrativa specialister men fler som admi- nistrerar som en del i arbetet. Det är den traditionella typen av admi- nistrativt arbete, det vardagliga kontorsarbetet, som allt mer utförs av dem som arbetar i kärnverksamheten. 
  
 Jackson 
  
 De stödfunktioner som avses skiljer sig mellan hälso- och sjukvård, skola och omsorg men också mellan olika kommuner och landsting. De stödfunktioner som i stort sett alltid är aktuella oavsett verksamhet är IT, HR och ledningsstöd (exempelvis controllers). 
  
 Utvecklingen i de flesta kommuner och landsting har gått mot att stödfunktionerna i högre grad har centraliserats och i lägre grad finns ute i de operativa verksamheterna. Detta riskerar att skapa en distans mellan stödfunktionerna och de medarbetare som arbetar di- rekt med kärnuppdraget. Det finns också en tendens att det leder till att lärare, socialsekreterare och läkare själva genomför de administra- tiva arbetsuppgifterna samtidigt som den administrativa personalen finns kvar eller till och med utökas (Socialdepartementet 2017a). I en undersökning från Akademikerförbundet SSR svarar mer än hälften av socialsekreterarna att de inte har tillräckligt stöd i sitt arbete. Lika många uppger att det är en ökad administrativ börda som ligger bakom en ökande arbetsbelastning de upplevt under de senaste åren (Akademikerförbundet SSR 2016). 
  
 En svensk studie om arbetsvillkor för chefer inom socialtjänsten visade också att de  
 icke-flexibla 
  organisatoriska strukturerna ledde till upplevelser av ökade administrativa uppgifter, ett utökat ekono- 
  
 13Samtal under Forum Tillit skola. 
  
 14Artikel ur AllmänMedicin (2013). 
  
 114 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 miskt ansvar och mindre administrativt stöd – något som förhind- rade planeringen av verksamheten tillsammans med medarbetarna (Gray m.fl. 2015). 
  
 Exempel – Centralisering som missgynnade verksamheten 
  
 Ett exempel från vård- och omsorgsförvaltningen går att hitta från ett av de kommunbesök vi genomfört. Vård- och omsorgs- förvaltningens ledningsgrupp beslutade om en översyn av det ad- ministrativa stödet inom förvaltningen. I ledningsgruppen fanns tankar om eventuella möjligheter till samordning och effektivise- ring av det administrativa stödet. En översyn genomfördes av en arbetsgrupp som presenterade en rapport avseende administrativ översyn, där de lämnade förslag till en ny organisering av förvalt- ningens administratörer. Förslaget handlade kortfattat om att samla administratörerna centralt inom organisationen i stället för att de som tidigare hade sina arbetsplatser ute i verksamheterna. Enligt anställda ute i äldreomsorgen ledde förändringen till att fler administrativa uppgifter lades på undersköterskorna och che- ferna. Detta ledde i sin tur till att fler chefer anställdes i förvalt- ningen. 
  
 Förut satt administratörer ute på avdelningarna. Då hjälpte Sanchez till med allt. Nu sitter de centralt belägna, så vi får sköta beställningarna bland annat. Det ökade även trycket på chefen, så nu har vi två chefer. 
  
 –Undersjuksköterska i kommunen 
  
 I skolorna fanns under längre tid ett administrativt stöd som mot- svarade förväntningarna. Men två parallella trender har gjort att lä- rare och rektorer nu upplever ett svagt administrativt stöd (Skol- verket 2013). Den första var att flera stödfunktioner togs bort under  
 1990-talets 
  ekonomiska neddragningar (Svederberg  Holmqvist 2011). Den andra var att de administrativa behoven inom skolan ökade med till exempel högre krav på dokumentation, återkoppling och föräldrakontakt (Fredriksson 2010). Sammantaget har denna ut- veckling gjort att lärare och skolledare numera har en ansträngd ar- betssituation med bristande stöd när det gäller såväl administration 
  
 115 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 som grundläggande förutsättningar för pedagogiken. I dag måste lä- rarna själva utföra en större del av arbetet med elevers hälsa och psy- kosociala situation (Svederberg  Holmqvist 2011). 
  
 Det är inte rektorn som ska vara spindeln i nätet, det ska vara service- personen. Vi hade till exempel en myndighetskontroll av ventilationen. Där miljökontoret, alltså kommunen gick in och skulle kolla ventila- tionen. Då vände de sig till rektor för att få reda på exakt vilket ventila- tionsflöde som finns i varje rum. Rektorn ska också ha koll på vilka ke- mikalier man skulle ha när man städar, som då en annan förvaltning har. Då föreslog vi efter mycket om och men att man skulle vända sig till serviceförvaltningen istället, men det gick inte eftersom att rektorn hade ansvaret. Det är rektorn som har ansvaret, trots att man inte har kun- skapen. 
  
 – Barn- och utbildningschef15 
  
 3.4.3Ojämlika förutsättningar att leda i offentlig sektor 
  
 Det finns en variation i arbetsvillkoren för chefer i offentlig sektor, dessutom en distinkt genusmärkning där chefer inom kvinnodomi- nerande omsorgsverksamheter har en högre arbetsbelastning och lägre stöd från organisationen jämfört med chefer i tekniska förvalt- ningar (Berntson m fl. 2012). 
  
 Vård och omsorg kännetecknas av ansträngd ekonomi, begränsat organisatoriskt stöd och många underställda medarbetare, medan chefer inom manligt genusmärkta tekniska verksamheter har tillgång till organisatoriska strukturer som snarare underlättar deras roll som chef, såsom stort administrativt stöd och färre antal underställda. Chefer inom omsorg av personer med funktionsnedsättning föll sämst ut i de flesta jämförelserna, det omvända gällde tekniska chefer. Studien tyder på att det finns institutionaliserade normer och praktiker om hur arbetet bör och kan organiseras inom olika kom- munala verksamheter. Det handlar om hur skillnader i organisato- riska strukturer påverkar arbetsmiljön olika inom kvinno- respektive mansdominerade kommunala verksamheter. Att som chef ansvara för 50 medarbetare är helt normalt så länge man jämför sig med andra chefer inom vård och omsorg. Det är först när man ser att tekniska chefer i genomsnitt har 10 medarbetare som man börjar fundera över vad det skulle innebära för skillnad i det egna arbetet om antalet un- derställda reducerades med 40. En viktig slutsats i studien är därför 
  
 15Samtal vid Forum Tillit skola. 
  
 116 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 att när vi jämför det till synes ojämförbara kan orättvisa strukturer i arbetslivet synliggöras (Corin  Björk 2017). 
  
 De utmanande arbetsförhållandena ökar risken för stress och ut- mattning. En studie från The Swedish Longitudinal Occupational Survey of Health (SLOSH) visar att kvinnor i chefspositioner upp- lever mer stress än män, där en större andel kvinnor än män rappor- terade sömnsvårigheter och en betydligt större andel rapporterade utmattningssymptom. Studien är gjord på ett urval av hela den ar- betsföra befolkningen och inte specifikt för den offentliga sektorn, men i och med att majoriteten av de kvinnliga cheferna arbetar i den offentliga sektorn, kan studien antas stämma väl med att kvinnor i offentlig sektor upplever hög stress (Nyberg m.fl. 2017). 
  
 3.5Bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling 
  
 Det finns en utmaning när det gäller att säkra att tillräcklig beman- ning samt rätt kompetens finns inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. För verksamheterna handlar det dels om att personal med rätt kompetens finns på plats men även att kunna rekrytera ny per- sonal vid behov. Vi står inför en stor utmaning att täcka det ökade behovet av medarbetare inom delar av välfärdssektorn. Behovet av välfärdstjänster är i dag stort och kommer att öka framöver i takt med att vi blir allt äldre. 
  
 Arbetsmiljön inom välfärdssektorns verksamhetsområden har varit ansträngd som en följd av hög arbetsbelastning samt att förut- sättningarna att göra ett bra arbete har försvårats av de ovan be- skrivna problemområdena. Verksamheterna vittnar om hög sjuk- frånvaro, hög personalomsättning och svårigheter att rekrytera nya medarbetare. Detta är i sin tur ett problem som i nästa led påverkar mötet mellan medborgare i form av inställda operationer, lektioner med obehöriga lärare, långa väntetider och långa handläggningstider. 
  
 Dessutom, för att klara framtidens utmaningar krävs även en ständig kunskapsutveckling och ett förbättringsarbete i verksam- heterna. För att möjliggöra det behövs inte bara kompetenta medar- betare utan även system, tid och en verksamhet som ges förutsätt- ningar att prioritera utveckling. 
  
 117 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 Det behövs följaktligen både ett stort tillskott av medarbetare men också en miljö som möjliggör för kompetens- och verksamhets- utveckling. Nedan kommer vi att beskriva problematiken inom dessa områden närmare och belysa vilka hinder som finns för det i dag. 
  
 3.5.1Anställda inom kommunalt finansierad verksamhet 
  
 Kommunerna och landstingen är stora arbetsgivare men också stora uppdragsgivare. Deras egna personal tillsammans med de som är an- ställda inom privata företag som utför tjänster åt kommuner och landsting sysselsätter ungefär en fjärdedel av det totala antalet syssel- satta i Sverige. Totalt var drygt 1,3 miljoner personer sysselsatta i kommunalt finansierad verksamhet 2016 och sektorns totala utgifter motsvarar ungefär en fjärdedel av Sveriges BNP. Omkring 80 pro- cent av de som är anställda inom kommunalt finansierad verksamhet är kvinnor medan 20 procent är män (skr. 2016/17:102). 
  
 Dessa sektorer är välfärdssektorns grundpelare och förser sam- hället med tjänster som ska finnas till för medborgarna i livets alla skeenden. Dessutom är de skattefinansierade och måste kunna upp- visa en god funktionalitet för att upprätthålla legitimitet för en stor, universell och omfördelande välfärdsstat. Av dessa skäl är det avgö- rande att medarbetarna ges förutsättningar att kunna utföra sitt ar- bete på ett bra sätt. Storleken på dessa sektorer spelar också en viktig roll för Sveriges ekonomi, arbetsmarknadens funktionssätt och har, inte minst, en stor betydelse för jämställdheten. 
  
 3.5.2Hög sjukfrånvaro 
  
 För att kunna upprätthålla en tillräcklig bemanning är det angeläget att personalen inte är frånvarande i hög grad på grund av sjukdom eller arbetsskador. Figur 3.6 visar utvecklingen i sjukfrånvaro mätt som antal sjukskrivningsdagar per anställd och yrke under perioden  
 2001–2014 
  uppdelat på ett par olika yrken inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg samt genomsnittet på arbetsmarknaden. I figur 3.6 framgår att vård- och omsorgspersonal är den yrkesgrupp som uppvisar högst sjukskrivningstal. Vård- och omsorgspersonal, som bland annat innefattar personal inom hemtjänsten, vårdbiträden och undersköterskor var under 2014 sjukskriven i nästan dubbelt så hög 
  
 118 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 utsträckning som genomsnittet på arbetsmarknaden. Yrkesgruppen ligger kontinuerligt över genomsnittet och har gjort det under en lång tid. Sjuksköterskor och socialsekreterare ligger också kontinu- erligt över genomsnittet, men på en något lägre nivå. Under 2014 låg dessa yrkesgrupper ungefär en tredjedel över genomsnittet på ar- betsmarknaden. 
  
 30 
  
 Samtliga yrken 
  
 Gymnasielärare 
  
 25 
  
 Grundskollärare 
  
 Sjuksköterskor 
  
 20 
  
 Socialsekreterare 
  
 Vård- och omsorgspersonal 
  
 15 
  
 10 
  
 5 
  
 0  
  
  2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 
  
 Källa: Försäkringskassan 2018a. 
  
 För yrkena inom skolan är sjukfrånvaron lägre. Både gymnasielärare och grundskollärare ligger nära genomsnittet för samtliga yrken och har följt samma trend som arbetsmarknaden i stort under hela tids- perioden. Det innebär ändå att lärarnas sjukfrånvaro generellt är högre i Sverige än i andra jämförbara europeiska länder (Försäk- ringskassan 2016a). 
  
 Om vi i stället studerar sjukfrånvaron uppdelat efter sektor fram- kommer en liknande bild. Kommuner och landsting ligger högst när det gäller sjukfrånvaro jämfört med staten och den privata sektorn. Den överväldigande majoriteten av personalen som arbetar inom  
 hälso-och 
  sjukvård, skola och omsorg finns inom kommunerna och 
  
 119 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 landstingen. Även om det finns många inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg som arbetar i den privata sektorn ger denna uppdelning oss en tydlig indikation på att det finns problem med sjukfrånvaron inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 Det är tydligt att det finns skillnader inom offentlig sektor – kommunens sjuktal är högst, följt av landstingen och därefter staten. Skillnaden mellan kommuner och landsting är relativt liten, även om den är stabil över tid, men skillnaden jämfört med staten är större. Vård- och omsorgspersonal är den yrkesgrupp som har högst sjuk- frånvaro. Det är också den största yrkesgruppen på svensk arbets- marknad och det är därför inte förvånande att det är den grupp som står för flest antal sjukfall totalt, ungefär en femtedel av det totala antalet sjukfall i Sverige. Sjukfallen för denna grupp har därmed en stor inverkan på det totala antalet sjukskrivningar i landet. Men även andra vårdyrken som sjuksköterskor, barnmorskor och specialist- sjuksköterskor ligger klart över genomsnittet när det gäller sjukfrån- varo (Försäkringskassan 2018b). Jämfört med arbetsmarknaden i stort har kommuner omkring 85 procent och landstingen nära 60 procent högre sjukfrånvaro. 
  
 Det är med andra ord tydligt att sjukfrånvaron är ett problem som behöver åtgärdas. Att minska sjukfrånvaron är en viktig del för att kunna uppnå tillräcklig bemanning och säkerställa att rätt kompe- tens finns på plats inom verksamheterna. En god arbetsmiljö för medarbetarna är en förutsättning för att kunna minska sjukskriv- ningarna och för att kunna attrahera fler medarbetare. 
  
 3.5.3Rekryterings- och kompetensförsörjning – en utmaning 
  
 Att kunna rekrytera nya medarbetare är en förutsättning för att verksamheter ska kunna uppnå en bemanning i balans. Den svenska välfärdssektorn står framöver inför en stor rekryteringsutmaning när antalet barn och äldre blir fler, samtidigt som personer i arbetsför ålder inte ökar i samma takt. Därutöver förväntas stora pensions- avgångar inom välfärdssektorn de kommande åren som ytterligare ökar behovet av kompetensförsörjning (SKL 2018a  SCB 2017a). Rekryteringsbehovet är omfattande men det kan vara svårt att hitta 
  
 120 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 personal då många av välfärdssektorns yrkesgrupper enligt Arbets- förmedlingen är att betrakta som bristyrken (Arbetsförmed- lingen 2018). 
  
 Även i SCB:s Arbetskraftsbarometer (2017b) görs bedömningen att det råder störst brist på arbetskraft inom just välfärdssektorn. Arbetsgivarna rapporterar en utbredd brist på nyutexaminerade lä- rare och pedagoger, och där bristen är störst på ämneslärare inom matematik och naturorienterande ämnen, 96 procent av arbetsgi- varna upplever brist på dessa. Även inom hälso- och sjukvården rap- porterar arbetsgivarna om stor brist, och då särskilt för sjuksköters- kor på både grund- och specialistnivå. Omkring 90 procent av ar- betsgivarna anger brist på specialistsjuksköterskor, medan nästan 80 procent anger brist på sjuksköterskor med grundutbildning. 
  
 Inom socialtjänsten är bilden lite mer blandad. Det råder enligt Arbetskraftsbarometern (2017) en tydlig brist på yrkeserfarna socionomer medan bristen på nyutexaminerade är mindre. Den blan- dade bilden bekräftas även av fackförbundet Visions mätningar av rekryteringsmöjligheterna inom socialtjänsten. I en mätning svarar över hälften av landets socialchefer att det är lätt eller att de ligger i balans när det gäller att rekrytera personal generellt inom omsorgen (Vision 2017). Det förefaller dock vara svårare när det gäller rekry- tering av chefer inom socialtjänsten. Visions mätningar under de tre senaste åren visar på svårigheter att rekrytera chefer i alla kategorier inom socialtjänsten. Det verkar finnas ungefär samma problematik när det gäller rekrytering av socialsekreterare och biståndshandläg- gare. Majoriteten av socialcheferna anger i 2017 års mätning att för- utsättningarna är svåra för rekrytering av socialsekreterare och bi- ståndshandläggare. Jämfört med 2016 svarar fler socialchefer att det nu råder balans i förutsättningar för rekrytering av socialsekreterare och biståndshandläggare, men det är svårt att prata om en tydlig trend (Vision 2017). 
  
 3.5.4Hög personalomsättning 
  
 Personalomsättning är en naturlig del inom alla yrken och branscher. En alltför hög personalomsättning leder emellertid till kostnader på både kort och lång sikt. På kort sikt uppkommer transaktionskost- nader som uppkommer när verksamheter ska rekrytera samt träna 
  
 121 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 upp nya medarbetare. Till exempel visar uppskattningsberäkningar från Vision att snittkostnaden när exempelvis en socialsekreterare, en ekonom eller en tekniker slutar och ska ersättas landar på ungefär en halv miljon (Vision 2015). På lång sikt kan en hög personalom- sättning påverka verksamhetsutvecklingen eftersom verksamheten kontinuerligt tvingar lägga ner resurser på att lösa de vardagligt åter- kommande bemanningsproblemen. Hög personalomsättning skapar även brister i kompetensförsörjningen och medför sämre kontinui- tet för medborgaren, vilket i sin tur gör att medborgaren riskerar att hamna mellan stolarna och inte får den hjälp hen behöver. 
  
 IVO beskriver i en rapport att det finns en problematik med hög personalomsättning inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjuk- vården. Bland annat inom den psykiatriska specialistvården har hög personalomsättning lyfts fram som ett problem som försvårar arbe- tet med enhetlig och sammanhållen vård för patienten (IVO 2016). Kontinuitet och långsiktighet är även viktiga faktorer för medarbe- tare. En alltför hög personalomsättning riskerar att skapa ohälsa och sjukfrånvaro hos medarbetarna (se exempelvis Durand m.fl. 2012 eller Astvik, m.fl. 2017). 
  
 Det finns ingen officiell statistik över personalomsättning hos kommuner och landsting. Därför är det svårt att med säkerhet kunna beskriva personalomsättningens utveckling. Vårdfokus har dock gjort en sammanställning som visar att sjuksköterskor som lämnat landstinget, exklusive pensioner, har ökat i alla landsting sedan 2010. Det finns relativt stora skillnader mellan de olika landstingen. Lands- tinget i Kalmar län har en omsättning på cirka tre procent medan Landstinget i Uppsala län har ungefär 15 procent. Detta mått ger en grov uppskattning kring hur personalomsättningen ser ut för sjuk- sköterskorna inom vården (Vårdfokus 2017). Inom socialtjänsten visade en undersökning att åtta av tio upplever en hög personalom- sättning på sin arbetsplats (Akademikerförbundet SSR 2016). 
  
 För att hitta tillfälliga lösningar på personalbristen hyrs ofta till- fällig personal in. Detta har resulterat i att kostnaderna för inhyrd personal inom hälso- och sjukvården nästan har fördubblats på fem år, mellan 2011 och 2016, enligt SKL (2016b). Bara mellan 2015 och 2016 ökade kostnaderna med 17 procent. Även inom socialtjänsten rapporteras om en hög användning av inhyrd personal. I en enkät till landets socialchefer har Vision ställt frågor om verksamheternas be- hov av inhyrd personal och där anger 85 procent att de har anlitat 
  
 122 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 konsulter under det senaste året för att klara personalförsörjningen. Över hälften har gjort det vid flera tillfällen. Främst är det till tjäns- ter som socialsekreterare men även biståndshandläggare inom LSS och äldreomsorg. Det förekommer också att chefer hyrs in under kortare perioder (Vision 2017). Inom skolan finns en liknande trend med att hyra in såväl lärare som rektorer. En sammanställning från Sveriges Radio visade att kostnader för att hyra in lärare enbart i Stockholm och Göteborg uppgick till 200 miljoner kronor under 2016 (Sveriges Radio 2017). 
  
 Förutom höga kostnader innebär en hög grad av inhyrd personal en rad risker i mötet med medborgaren. Det medför sämre konti- nuitet och risk att medborgaren hamnar mellan stolarna eller att medborgaren inte får rätt hjälp. Medborgaren kan även uppleva fru- stration och uppgivenhet över att ständigt träffa olika personer och behöva återupprepa och beskriva sin situation gång efter annan. Bris- ten på fast personal medför även utökade ansvarsområden för övrig personal vilket ökar stressen och kan resultera i att den inhyrda per- sonalen inte får tillräckligt introduktion, vilket i sin tur riskerar patientsäkerheten (IVO 2017). 
  
 3.5.5Hinder för kunskaps- och verksamhetsutveckling och verksamhetsnära forskning 
  
 Utveckling av ny kunskap men också av praktiska funktionssätt är en viktig del för att förbättra verksamheter inom hälso- och sjuk- vård, skola och omsorg. Det offentliga spelar en viktig roll i framta- gandet av ny kunskap inom exempelvis medicin, pedagogik och om- sorg. Men det handlar också om att uppnå kontinuerlig kompetens- utveckling hos medarbetarna och en utveckling av hur verksamhet- ernas arbete fungerar. I dag finns det flera hinder som minskar verk- samhet- och kunskapsutveckling samt digitalisering inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 123 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 Hinder för verksamhetsutveckling och innovation inom kommuner och landsting 
  
 I en underlagsrapport till Tillitsdelegationens har Zavala under- sökt förutsättningar för verksamhetsutveckling inom skola och om- sorg. Bland medarbetarna i verksamheterna finns en uppfattning om att det är enkelt att föra fram synpunkter på verksamheten och att cheferna är lyhörda inför förbättringsförslag. Samtidigt finns det re- lativt få strukturer för att mer systematiskt arbeta med idéer och synpunkter. Det är inte heller vanligt med mer strukturerad sprid- ning. Det riskerar att kunskapsutvecklingen främst bedrivs inom vissa ”öar” i verksamheten (Governo 2018). Följande faktorer fördes fram som hämmande för utvecklingsarbete: 
  
 •Avsaknad av strategisk riktning och mål för verksamhetsutveck- lingen 
  
 •Brist på resurser 
  
 •Ineffektiva  
 IT-system 
  
 •Administrativa tidstjuvar och detaljstyrning 
  
 •Otydlighet kring roller, ansvar och mandat 
  
 Flera av dessa faktorer hänger ihop med problemen som beskrivits tidigare i kapitlet. Orsaken till att medarbetarna upplever en avsak- nad av strategisk riktning och otydligheter kring roller och mandat handlar främst om ledningen och styrningen av verksamheterna. Bristen på resurser handlar främst om att det saknas tid till att arbeta med verksamhetsutveckling. Medarbetare som arbetar i verksam- heter där det finns ett starkt produktionstryck eller en svag beman- ning upplever att det är svårt att hitta tid för att genomföra arbete med verksamhetsutveckling. Det kan också vara svårt att få gehör för att arbeta med att utveckla verksamheten med sådana förutsätt- ningar. En annan utmaning är att få till en kontinuitet i arbetet – verksamhetsutveckling ska helst upplevas som en naturlig del i arbe- tet. För att en strategi för verksamhet- eller kunskapsutveckling ska lyckas krävs det tid till att kommunicera, förankra och levandegöra strategin. 
  
 Det är svårt att mäta innovation och verksamhetsutveckling inom kommuner och landsting generellt. För att få en övergripande bild 
  
 124 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 av vilka förutsättningar som finns för verksamhetsutveckling och in- novation genomför SKL olika mätningar av förhållandena inom kommuner och landsting. Kommuner och landsting upplever gene- rellt sett inte att de har den förmåga till innovation och verksamhets- utveckling som de skulle vilja och inte heller den förmåga som de anser kommer krävas för att klara av kommande utmaningar som följer av demografiska förändringar. Den sammantagna bilden från SKL:s undersökningar är att merparten av kommunerna och lands- tingen ännu inte har skapat fasta strukturer för att främja förnyelse och innovation i sina organisationer. Exempelvis instämmer knappt en av tio i påståendet att man har mål/strategier för innovation och förnyelse. Strukturer för att fånga idéer från medarbetare eller från brukare/patienter och närstående finns dock hos knappt hälften av organisationerna. Två tredjedelar av kommunerna och elva av lands- tingen instämmer helt eller delvis i påståendet att man regelbundet testar och utvärderar nya lösningar (SKL, 2015b). 
  
 Hinder för kunskapsförsörjningen 
  
 Det finns en rad hinder för kunskapsförsörjning och kunskaps- utveckling inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Tidsbrist, pressade scheman, personalbrist och hög sjukfrånvaro skapar hinder för kunskapsförsörjningen och utvecklingen. Andra betydande hin- der för kunskapsutveckling är att det saknas strukturer i verksam- heterna och förutsättningar för lärande bland medarbetarna. Det saknas också strukturer för samverkan mellan verksamheter och lä- rosäten. Detta kan medföra att den forskning som bedrivs inte kommer verksamheterna till del i tillräckligt hög utsträckning, att den är svår att implementera eller att den inte är relevant för verk- samheterna. 
  
 Ett annat problem för kunskaps- och verksamhetsutveckling är att det finns bristande kunskapsunderlag inom välfärdssektorn. En anledning till detta är att tillgången och kvaliteten på data inte är till- räckligt bra. Det försvårar den interna verksamhets- och kunskaps- utvecklingen men också samarbetet med forskningen. Att använda insatser och metoder som i högre grad har stöd i empirisk forskning är positivt för såväl medarbetare som medborgare men för att kunna 
  
 125 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 göra detta krävs kunskapsunderlag. Samtidigt är det viktigt att upp- följning, utvärdering och datainsamling inte tar tid från verksamhet- erna. För att öka tillgången på kunskapsunderlag utan att det tar tid från verksamheterna inom välfärdssektorn måste den administrativa kostnaden för att samla in data sänkas (se diskussion i avsnitt 2.3 om administrativa tidstjuvar). 
  
 När det gäller tillgången på kunskapsunderlag finns det stora skillnader mellan hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Inom om- sorgen finns det få användbara datakällor och en svag koppling till forskningen. Skolan har en rad användbara datakällor (exempelvis Skolregistret) och det finns en tydligare koppling till forskningen. Inom hälso- och sjukvården finns en rad användbara datakällor och ett upparbetat samarbete med forskningen. Men även om hälso- och sjukvården är relativt mer utvecklad än skolan och omsorgen, så finns en stor förbättringspotential inom alla dessa områden. 
  
 Forskningen och verksamhetsutvecklingen inom social omsorg har halkat efter bland annat på grund av bristen på individstatistik (se Vårdanalys 2016b). Att undersöka utfall inom omsorgen eller att följa socialtjänstens arbetssätt är svårt då individstatistik sällan lagras och bearbetas för att kunna analyseras. Det beror bland annat på att de sekretessbestämmelser som finns mellan nämnder i kommunerna innebär att personuppgifter inte kan lämnas ut mellan dem. Inom hälso- och sjukvården finns särskilda bestämmelser som gör det möjligt att lämna vissa uppgifter mellan nämnder, vilket inte är möjligt inom socialtjänstens område. Uppgiftsskyldigheten för socialnämnderna är också betydligt mer begränsade än inom hälso- och sjukvården och skulle behöva utvidgas för att möjliggöra in- hämtning av relevanta personuppgifter om målgrupper, grund- problematik, behov, insatser och resultat för statistiska ändamål. Den data som finns i dag inom socialtjänstens verksamhetsområden är av varierande omfattning och kvalitet (Vårdanalys 2016b). Inom några verksamheter är datatillgången så bristfällig att förutsätt- ningarna är nästintill obefintliga. Denna brist gör att det är svårt att genomföra kvantitativ empirisk forskning inom socialt arbete, vilket i sin tur minskar möjligheten för forskningen att utvärdera huruvida befintliga eller nya behandlingsmetoder/arbetssätt får önskade effekter. Det blir också svårt att bedriva verksamhetsutveckling inom exempelvis ett socialkontor. Detta drabbar brukarna inom social omsorg dels genom att behandlingsmetoder inte utvecklas 
  
 126 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 eller kvalitetssäkras men också genom att kommunernas interna arbetssätt inte utvärderas i tillräcklig hög grad. 
  
 Inom skolan finns ett upparbetat sätt för att lagra data samt flera analysmyndigheter (främst Alvarez, Skolverket) som kan använda sig av denna för att undersöka utfall för individ och samhälle. För många huvudmän (det vill säga kommuner eller enskilda huvudmän) finns det dock en brist på data men också av analyskapacitet när det gäller att utveckla arbetet på skolan eller skolorna som finns inom kom- munen/företaget/stiftelsen. 
  
 Dagens integritetslagstiftning utgör ett hinder för att verksam- heter framför allt inom skola och omsorg ska kunna använda indi- vidbaserad statistik för att utveckla verksamheterna. Det innebär en betydande begränsning för möjligheten till kunskapsutveckling. Inom den kommunala hälso- och sjukvården för äldre har arbetet med kvalitetsregister ökat kunskapen om brukarnas behov och för- bättrat vården direkt för de äldre, till exempel genom utvecklingen av nya arbetssätt för att förebygga fall. Inom övriga delar av social- tjänsten (exempelvis social barn- och ungdomsvård) finns det fort- farande mycket begränsade kunskaper om effekterna av olika insatser och om hur arbetssätt och metoder kan vidareutvecklas, ef- tersom det saknas nationell statistik (Socialstyrelsen 2015; 2016). Problemet handlar till stor del om hur vissa statliga myndigheter och domstolar tolkar den lagstiftning som finns. När det exempelvis gäller personuppgiftslagen (PuL16) har Sverige en tolkning som är väldigt snäv och som dessutom ligger långt från jämförbara länder (SOU 2016:85). Det är en brist som drabbar medarbetarna men framför allt medborgarna. 
  
 Integritetsfrågan är viktig och ska beaktas. Men den får inte stå i vägen för en konstruktiv diskussion om hur uppföljning genom person- nummerbaserad statistik kan användas för att säkerställa en jämlik vård och omsorg för de mest utsatta i vårt samhälle. 
  
 –Företrädare för professions- och brukarorganisationer17 
  
 Inom hälso- och sjukvården har det länge funnits en tydlig koppling mellan forskningen och landstingen som sköter vården. Men också för vården finns det en förbättringspotential när det gäller tillgången 
  
 16Den 25:e maj 2018 ersattes PuL av dataskyddsförordningen (GDPR). Denna förordning gäller som lag i alla EU:s medlemsländer. 
  
 17Debattartikel publicerad i Socionomen (2017). 
  
 127 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 SOU 2018:47 
  
 på och användningen av kunskapsunderlag. De nationella kvalitets- register som finns behöver utvecklas för att öka användningsgraden samt minska vårdens kostnader för att uppdatera dessa. En rapport från Parsons visar att de nationella kvalitetsregistren har utveck- lats över tid, till exempel har flera kvalitetsregister nu en högre data- kvalitet, men det finns flera förbättringar som behöver göras. Registrens kvalitet är fortfarande varierande och i flera fall märks den bristande kvaliteten i den fortsatt begränsade användningen (Vård- analys 2016b). Vårdanalys konstaterar att det finns många aktörer som behöver information om vårdens kvalitet. Behoven skiljer sig naturligtvis åt, men gemensamt för patienter, vårdens professioner, forskare, myndigheter och företag är att de säger att de inte har till- gång till den information de behöver. 
  
 Dagens struktur innehåller olika journalsystem, en samling na- tionella och regionala kvalitetsregister, hälsodataregister och olika fristående forskningsdatabaser. Enligt Parsons bildar dessa da- takällor ”ett lapptäcke som samlar in otroligt mycket data men som inte tillgängliggör informationen för användarna på ett ändamålsen- ligt sätt.” Informationen är oöverskådlig, otillgänglig och av vari- erande kvalitet. Dessutom saknas en strukturerad information om vårdens kvalitet helt inom flera områden. Enligt Vårdanalys kan de nationella kvalitetsregistren i sin nuvarande form aldrig erbjuda en helhetslösning på de rådande problemen. I stället behöver hälso- och sjukvården förflytta sig från dagens modell – som bara täcker vissa delar av vården och vissa behov, som kräver manuell inmatning och som styrs av kortsiktiga satsningar – mot en infrastruktur som svarar mot de samlade behoven, som bygger på automatiserade dataöverfö- ringar och som är en reguljär del av det svenska hälso- och sjukvårds- systemet (Dagens medicin 2017). 
  
 3.6Problemen har sin grund i styrning och ledning 
  
 De problem som hindrar att mötet mellan medborgare och medar- betare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg blir så bra som möjligt och som har beskrivits ovan har sin grund i styrning och led- ning. Den sammantagna styrningen innehåller alltså styrning, kultur och ledarskap samt organisation, processer och stöd. Tillsammans 
  
 128 
  
 SOU 2018:47 
  
 Problem som hindrar det goda mötet 
  
 utgör dessa styrning och ledning av hälso- och sjukvård, skola och om- sorg. Problemen som skapar hinder i mötet mellan medarbetaren och medborgaren uppkommer i alla dessa olika delar. För att åtgärda dessa problem måste såväl styrning som kultur och ledarskap samt organisa- tion, processer och stöd utvecklas. Vilket framkom i vårt delbetänkande (SOU 2017:56) så räcker det inte med att utveckla en del av styrningen, i det fallet ersättningsmodeller, utan alla delar måste beaktas. 
  
 I nästa kapitel presenterar vi den teoretiska grunden för och i kapitel 4 redogör vi för den empiriska grunden för dessa principer. 
  
 129 
  
 4Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning är ett begrepp vi använder oss av för att förklara hur några av de problem som beskrivs i föregående kapitel skulle kunna lösas. Begreppet ska förstås som ett samlings- namn inom vilket det kan rymmas många olika modeller och kon- cept. Tillitsbaserad styrning och ledning definieras här som styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och med- borgarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Det finns olika sätt att definiera tillitsbaserad styrning och ledning, det finns inget rätt eller fel, Tillitsdelegationen lämnar därför öppet för andra definitioner. Att vi talar om både styrning och ledning beror på att vi ser tillit inte bara som en fråga om styrning, utan lika mycket som en fråga om kultur och arbetssätt. De två sistnämnda aspekterna benämner vi ledning. Vi vill noga betona att tillit inte ska förstås som en naiv hållning i relation till de yrkesverksamma, utan att det handlar om en balansgång där man ger ökat handlingsutrymme, men samtidigt fortsätter att kontrollera och utvärdera, även om man i högre grad än vad fallet är i dag gör det på kollegial basis och utifrån dialog med den granskade. Kapitlet baseras på det ramverk som Tillitsdelegationens forskningsledare Kelly föreslår i den forskningsantologi (SOU 2018:38) som ligger till grund för detta huvudbetänkande. 
  
 131 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 4.1Tre hörnstenar för tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Vår utgångspunkt när det gäller den sammantagna styrningen och ledningen är att den går att dela upp i tre olika delar: styrning, kultur och ledarskap samt arbetsorganisation. Vi menar att de problem vi har observerat inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg har upp- kommit på grund av brister inom styrningen, kulturen och ledar- skapet samt arbetsorganisationen. Problemen som hindrar ett gott möte mellan medarbetare och medborgare beror inte på att enstaka medarbetare eller chefer agerar felaktigt. Det handlar inte heller primärt om att verksamheterna är kraftigt underfinansierade, även om det finns undantag. Det handlar främst, menar vi, om en system- fråga som berör såväl styrning, kultur, ledarskap och organisation. För att åtgärda problemen, och därmed röja undan de hinder som finns för att mötet mellan medarbetaren och medborgaren ska bli så bra som möjligt, måste samtliga dessa olika delar utvecklas. 
  
 4.2Att skapa utrymme i mötet mellan medarbetare och medborgare 
  
 Tillit är ett förhållningssätt mellan människor som också präglar hur man styr, leder och organiserar verksamhet. Många av de problem som har hämmat välfärdssektorn under senare år kan härledas till bristande tillit. Eftersom tillit inte har funnits till medarbetare och medborgare har man exempelvis valt att detaljstyra många verksam- heter. 
  
 Tillit handlar om att skapa utökat handlingsutrymme i mötet mellan medarbetare och medborgare. Ibland innebär det att med- borgaren kan ges ökat inflytande i beslut, andra gånger handlar det om att medarbetaren kan få ökat inflytande. Ofta är ambitionen med tillit att öka handlingsutrymmet för dem båda, men det är inte själv- klart var det ska ligga. Den offentliga medarbetaren är både service- funktion och ”portvakt” till de skattefinansierade tjänsterna. Med ökad tillit vill vi hjälpa medarbetaren att fungera bättre som service- funktion, samtidigt som vi har i åtanke att även portvaktsfunktionen är viktig. Denna balansgång har alltid präglat offentlig sektor, men kraven på service har ökat och en stor del av dess legitimitet vilar 
  
 132 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 i dag på förmågan att möta förväntningar avseende bemötande, tjänstekvalitet och brukarinflytande. Det finns också en ökad insikt om att tjänstekvalitet inte alltid kan regleras fram, utan förutsätter att vi utgår från dels medborgarens behov och upplevelser, dels det professionella omdömet och den inre motivation som gör det möjligt att fatta kloka beslut kring medborgaren, utifrån olika situa- tioner och behov. 
  
 4.3Värderingsstyrda organisationer 
  
 Forskarsamhället, såväl som samhället i övrigt, söker i dag efter be- grepp som kan fånga upp den styrning och ledning man ser eller skulle vilja se utvecklas. Många olika begrepp och fält konkurrerar. Vissa har valt att tala om New Public Service (Denhardt  Denhardt 2007; Denhardt  Denhardt 2015) som ersättning till NPM. Andra talar om New Public Governance (Osborne 2006; Osborne 2010) eller om ett möte mellan tjänstelogik och förvaltningslogik när offent- liga tjänster ska samproduceras med brukaren (Osborne  Strokosch 2013). 
  
 Betydelsen av värderingar betonas i de flesta fall. När man minskar tonvikten vid reglering och mätning, får värderingar, kultur och professionella normer ökad betydelse. Därför hör tillit samman med vad som har kommit att kallas värderingsstyrda organisationer. Värde- gemenskapen skapar trygghet i organisationen och anger riktning i svåra vägval. Därför har begrepp som Public Value Governance och Public Value Management (Martinez m.fl. 2014; Stoker 2006) blivit allt vanligare i forskningen. Med Public Value Management, eller värde- ringsstyrning, är strävan snarare att ha en kontinuerlig dialog kring mål, syfte, aktiviteter och effekter för att säkerställa att de står i sam- klang och att olika intressenter har fått möjlighet att påverka och kvalitetssäkra beslut. Stoker (2006, sid 41, fri översättning) skriver: 
  
 Ytterst ligger styrkan i Public Value Management i dess förmåga att peka på den motivation som inte enbart utgår från regler eller incitament som drivkrafter för prestationer i offentlig sektor. Människor motive- ras, föreslår den i stället, av att involveras i nätverk och partnerskap, dvs. relationer som präglas av ömsesidig respekt och lärande. 
  
 133 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Betydelsen av organisationens kultur och värderingar blir viktigare när tillit lyfts fram som styrprincip i forskningen. Detta märks även i berät- telser från välfärdssektorn. I rapporten Effektiv vård (SOU 2016:2, sid 
  
 136) skriver utredaren Wolfe: 
  
 Vi är övertygade om att förhållningssätt och kulturen på alla nivåer och i alla verksamheter inte bara har en stor utan avgörande betydelse för förutsättningarna för att arbetet bedrivs effektivt. Samtidigt är detta ”mjuka värde” svårfångat i traditionella sätt att samla, strukturera, bearbeta och analysera data. 
  
 4.4Grunden: den professionella etiken och ämbetsmannaetiken 
  
 Grunden för tilliten är den professionella etiken och ämbetsmanna- etiken. Den professionella etiken brukar man tala om när det gäller olika professioner eller yrkesgrupper och ofta finns den angiven delvis i lagstiftning. I vårdprofessionerna är grunden en omsorg om och ett ansvar för patientens hälsa och upplevelse. I detta samman- hang är läkaretiken särskilt klassisk. Ämbetsmannaetiken kan ses som motsvarigheten bland tjänstemän, då överlappningen är bety- dande. 
  
 I båda dessa fall – med den professionella etiken och ämbets- mannaetiken – vill man fånga upp de etiska förväntningar som finns på den offentliganställdes beteende. En del av grunden finner vi i lagstiftningen. En annan del av grunden finner vi i en solid kunskap och förståelse för arbetet (ibland kallat den professionella kun- skapsbasen). Det finns dock ytterligare en dimension som kan göra medarbetarens eller ämbetsmannens (i forskningen ibland omtalad som frontlinjebyråkrat eller  
 Clark 
  bureaucrat) uppdrag särskilt svårt, nämligen en integritet och vilja att hjälpa medborgaren även då det innebär att man måste utmana regelverk och hierarkier. Ytterst kan det innebära att ämbetsmannen öppet måste slå larm vid miss- förhållanden, så kallat visslande  
 (whistle-blowing). 
  
 Den här rollen för medarbetare i offentligt finansierad verksam- het är viktig därför att den gör det möjligt att förebygga korruption. Genom att lyfta fram det ansvar medarbetaren har att slå larm vid missförhållanden kan man inte bara skapa förutsättningar för att åtgärda dessa problem, utan man kan också skapa en kultur av omsorg och fokus på medborgarens upplevelser. 
  
 134 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 4.5Tillit – en grundläggande styrprincip 
  
 I teorierna om styrning är tillit en grundläggande princip jämte styr- principerna marknad och hierarki. Med tillit menas samarbete, kunskap lyfts i regel fram som en viktig grund för tillit. Det gäller inte bara andras tillit, utan även tilliten till det egna arbetet, dvs. det organisatoriska självförtroendet. Med marknad avses konkurrens, tävling och incitamentsstyrning. Med hierarki avses reglering och formell beslutsmakt. 
  
 Samtliga tre styrprinciper behövs i en organisation och de behöver befinna sig i balans. Under senare år har vi, menade forskaren Griffin redan år 2001, tenderat att underbetona tillit i styrningen (Mckinney, 2001). I stället har tonvikten legat på marknad och hierarki. Som uttryck för detta ser vi inte bara de allt vanligare marknads- lösningarna, utan också ett ökat fokus på rättssäkerhet och likvärdig- het som har lett till ökad tonvikt av byråkratisk ordning, reglering och beslutshierarkier. 
  
 Tillit är således en grundläggande styrprincip (eller filosofi, om man så vill) och ska inte förväxlas med de modeord eller management- koncept som kommer och går i organisationsvärlden. Bakom tillit finns det en solid teoretisk bas som märks i många teoretiska fält, där- ibland organisationsteori (företagsekonomi), statsvetenskap, socio- logi, psykologi och beteendeekonomi (nationalekonomi). Grunden är den motivation som skapas när man delegerar och skapar besluts- utrymme på den lokala nivån. 
  
 4.6Att göra sig tillitsvärdig 
  
 Tillit kommer med flera viktiga förutsättningar. Vi använder ordet tillit för att förstå relationer såväl inom som mellan organisationer. I dessa sammanhang är de informella relationerna minst lika bety- delsefulla som de formella strukturerna (Martin och Valencia 2015). 
  
 Det finns många sätt på vilket tillit har definierats. En av de enklaste definitionerna står Smith och Ross (1992) för. De menar att tillit helt enkelt är tilltron till en annan parts goda vilja. En 
  
 135 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 mer elaborerad och användbar definition finner vi hos Mitchell m.fl. 
  
 (1995).1 De definierar tillit som: 
  
 the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other party will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control the party (sid. 712) 
  
 Mitchell m.fl, (1995), betonar att tillit inte i första hand bör tolkas som ett emotionellt tillstånd eller en benägenhet, utan att den har en mer komplex underbyggnad. I centrum ställer de den upplevelse som den litande parten har av den andra parten. Tilliten uppstår inte ur tomma intet, utan den bygger på bedömning av den andra partens tillitsvärdighet (trustworthiness). Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa. Förmåga är de kunskaper, färdigheter och karaktärsdrag som gör att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område. Olika förmågor är viktiga i olika sammanhang. Integritet är en konsekvent hållning i relation till ett antal principer och värderingar som accep- teras av motparten. Det behöver finnas en konsistens över tid i denna bemärkelse och en överensstämmelse mellan påstådda prin- ciper och verkligt agerande. 
  
 •Hjälpvillighet (benevolence) avser viljan att hjälpa eller stödja den som visar tilliten, även om det innebär att personliga intres- sen måste åsidosättas och även i situationer när det inte följer någon belöning. För att man ska kunna bygga tillitsfulla rela- tioner krävs emellertid också en benägenhet att lita på andra aktörer (trust propensity). Olika individer har olika benägenhet att visa tillit. Man kan tänka sig att kultur och tidigare erfarenhet kan ha betydelse för denna benägenhet, men man kan också tänka sig att olika individer har olika personlighetsmässiga förutsätt- ningar i detta hänseende. Förutsättningarna att påverka denna benägenhet kan därmed skilja sig åt. 
  
 1Artikeln följdes upp av en ny artikel av samma forskare år 2007, i samma journal, där de ytterligare utvecklar sina tankar kring tillit (Schoorman, Mitchell,  Valencia, 2007), som ex- empelvis separeras från begreppet förtroende. 
  
 136 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 •Benägenhet att visa tillit ligger begreppsmässigt nära benägenhet att ta risk, men den förstnämnda egenskapen är mer stabil över tid än den sistnämnda, eftersom risken måste bedömas mer från fall till fall (Mitchell m.fl. 1995). Riskbedömningen är dock också central för vår benägenhet att visa tillit. Med inspiration från bland annat Mitchell m.fl. (1995) har vi utvecklat Figur 4.1. Den visar hur olika faktorer spelar in i vår bedömning av en annan parts tillitsvärdighet, men också hur utfallet av den tillit man har visat tidigare (återkoppling) har betydelse. På så vis förtjänas ständigt tillit. 
  
 Källa: med inspiration från Vega, 1995. 
  
 4.7Sju vägledande principer 
  
 För att kunna analysera insatser och deras koppling till idén om tillitsbaserad styrning och ledning, men också för att kunna planera och utveckla insatser i denna riktning, behöver ett antal grund- läggande principer definieras. Vi föreslår här sju sådana principer. De är tillit, medborgarfokus, helhetssyn, handlingsutrymme, stöd, kunskap och öppenhet. Principerna överlappar på olika sätt och men de sam- manbinds av det faktum att tilliten är grundläggande och att strävan är att skapa förutsättningar för flexibilitet, kvalitet och service i mötet med medborgaren. Principerna går också hand i hand med idén om en ämbetsmannakultur (Lundquist 1998) och den yttrande- frihet som är viktig bas för den (Lundquist 2012). Principerna bör genomsyra alla delar av styrning och ledning. 
  
 137 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledningSOU 2018:47 
  
 Tillit 
  
 Sträva efter att som utgångspunkt välja att 
  
 lita på dem du samarbetar med och ha 
  
 positiva förväntningar. 
  
 Medborgarfokus 
  
 Sätt medborgarens upplevelse och kunskap i 
  
 fokus och försök förstå vad medborgaren 
  
 sätter värde på. 
  
 Helhetssyn 
  
 Uppmuntra alla i styrkedjan att aktivt och 
  
 gemensamt ta ansvar för helheten och sam- 
  
 verka över gränser. 
  
 Handlingsutrymme 
  
 Delegera handlingsutrymme och välkomna 
  
 medbestämmande, men var också tydlig kring 
  
 vem som har mandat att göra vad, och skapa 
  
 goda förutsättningar för medarbetarna att 
  
 klara sitt uppdrag. 
  
 Stöd 
  
 Säkerställ ett verksamhetsnära och kvalificerat 
  
 professionellt, administrativt och psyko- 
  
 socialt stöd i kärnverksamheten 
  
 Kunskap 
  
 Premiera kunskapsutveckling, lärande och en 
  
 praktik baserad på vetenskap och beprövad 
  
 erfarenhet. 
  
 Öppenhet 
  
 Sträva efter öppenhet genom att dela infor- 
  
 mation, välkomna oliktänkande och respek- 
  
 tera kritik. 
  
 Betydelsen av dessa principer har lyfts fram i såväl forskning som utredningar. Slutbetänkandet från En nationell samordnare för effekti- vare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården, Effektiv Vård (SOU 2016:2, sid 20), beskriver styrningen av hälso- och sjukvården som ”splittrad” och efterlyser mer samordning och patientfokus: 
  
 Mångfalden och splittringen av styrningen får sannolikt effekten att ”ingen styrning fungerar” och att förändringar uteblir. Det leder till ytterligare styrningsförsök, inte sällan kortsiktiga och detaljerade. Den detaljerade styrningen, framför allt med användning av ekonomiska styrmedel, utmanar den professionella autonomin och kan orsaka administrativt merarbete. 
  
 138 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Betydelsen av samordning och starka strukturer för tillvaratagande av forskning och erfarenhet betonas även av regeringens särskilda utredare med uppdrag att föreslå ett system för nationell sam- ordning, rådgivning och stöd till den kliniska forskningens aktörer (SOU 2013:87) och av Utredningen om ökad följsamhet till natio- nella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården (SOU 2017:48). Lik- nande slutsatser dras i en lång rad utredningar sedan millennieskiftet (däribland den ofta uppmärksammade Scott och ställa – förslag till en effektivare statsförvaltning (SOU 2008:118). Ett gott organi- satoriskt självförtroende är en del av grunden för att principerna ska kunna tillämpas på ett bra sätt. Det innebär att man inte bara för- väntar sig att andra ska lita på den egna verksamheten, utan att man också själv som chef eller medarbetare känner att man förmår leva upp till omgivningens krav och förväntningar. 
  
 4.8Relationer för tillit 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning bör omfatta och genomsyra hela styrkedjan, från politiker till medarbetare på golvet. Tilliten bör också omfatta horisontella relationer, det vill säga, relationer mellan verksamheter och organisationer som ofta samverkar eller på andra sätt kommer i kontakt med varandra i olika ärenden och frågor. Det finns fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning. Med utförare avser vi såväl utförare i kommunal egen regi som externa utförare av välfärdstjänster. 
  
 Relationer mellan: 
  
 •politisk huvudman och förvaltning/utförare 
  
 •beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/utförande verksam- het 
  
 •förvaltning/utförare och medborgare 
  
 •förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamhet 
  
 •förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet 
  
 139 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillit mellan politiker och förvaltning/utförare 
  
 Tillit i relationen mellan den politiska huvudmannen och utförande verksamhet innebär först och främst samsyn kring rollfördelningen. Ibland talar man förenklat om detta som att politiken ska ta ansvar för  
 ”vad-frågor”, 
  medan tjänstemän eller förvaltning ska ta ansvar för  
 ”hur-frågor”. 
  I praktiken kan gränsdragningen vara svår och kräva återkommande dialog. Man kan också använda olika beloppsgränser som grund för en ansvarsfördelning. 
  
 Tillit i denna relation handlar emellertid även om formerna för samtalet. Det krävs en konstruktiv dialog dels mellan de politiska partierna och blocken, dels mellan exempelvis den politiska nämn- den och ansvariga tjänstemän. Som en del av denna dialog behövs samsyn kring hur detaljerad styrningen ska vara. En hel del av den detaljstyrning som präglar välfärdssektorn har sin upprinnelse i den politiska nivån. Vad man uppfattar som en rimlig arbetsbörda för tjänstemän och verksamhet, i termer av resultatmått och special- uppdrag, kan skilja sig åt. 
  
 Relationen mellan stat och kommun samt mellan stat och lands- ting är också en viktig del av denna dimension. SKL (2018b) menar exempelvis att det lokala självstyret allt oftare utmanas, då staten vill styra mer. 
  
 Tilliten mellan beslutsnivåer och grupper inom förvaltningen/utförande verksamhet 
  
 Tilliten mellan beslutsnivåer inom förvaltningen handlar om alla nivåer från ledningen till medarbetarna längst ned i organisationens bas, men även horisontella relationer. Denna tillit bör helst finnas redan mellan ledningen och nivån under den, för att sedan kunna ledas vidare ned i delegationsordningen. En av förutsättningarna är att man arbetar med chefernas roller. Chefer kommer att fortsätta ha verksamhetsansvar, men deras roll behöver framför allt vara coachande och inriktat på att hjälpa till att skapa förutsättningar för arbetet på lägre nivåer. Därtill kommer självledarskap, eller med- ledarskap som ett sätt att uppmuntra medarbetare att ta ett mer självständigt helhetsansvar. 
  
 140 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare 
  
 Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare är en grundprin- cip i den tillitsbaserade styrningen och ledningen. Med tillit som grundidé är avsikten att fokusera på att möta medborgarnas behov. Det förutsätter att dessa medborgare får möjlighet att påverka beslut som berör dem. Medborgare kan också mer allmänt hjälpa till att utveckla tjänsterna. På så vis kvalitetssäkras inte bara tjänsterna, utan man kan även åstadkomma högre legitimitet för förvaltningen och det politiska systemet. Tilliten lägger grunden för samproduktion av tjänster och ett partnerskap med medborgaren. 
  
 Tillit mellan förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamheter 
  
 All form av granskning, utvärdering och tillsyn påverkar presta- tioner i verksamheten – ibland mer än man har haft för avsikt och inte sällan på andra sätt (Power 1997). Även verksamhet som arbetar fram normer och riktlinjer, som Socialstyrelsen, påverkar. För att denna granskning ska bli den positiva förändringskraft som man önskar behöver det finnas ett tydligt inslag av tillit också i relationen mellan granskande och granskad verksamhet, även om den kanske måste balanseras mot ett kontrollerande och ansvarsutkrävande uppdrag. 
  
 Den lärande, samverkande och främjande tillsynen kan ställas mot modeller som syftar till ett mer kritiskt ansvarsutkrävande och där man fastnar i stuprör. Man riskerar då att hamna i en negativ spiral, där tilliten gradvis eroderas och tillsynen inte blir den positiva hävstång som den i teorin skulle kunna vara. Därför behöver till- synen ha en väl avvägd balans mellan främjande och ansvarsut- krävande. I någon mån behövs båda och varje situation måste avgöra inriktning. Eftersom det i dag finns många myndigheter som arbetar med granskning, tillsyn, utvärdering och revision finns det, inte minst, ett behov av samverkan mellan dessa, för att inte gransk- ningen ska tynga verksamheterna med onödigt mycket administra- tionen eller leda till motstridiga rekommendationer. 
  
 141 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillit mellan relaterade, samverkande verksamheter 
  
 Tillit mellan relaterade verksamheter kan omfatta exempelvis rela- tionen mellan stat och kommun eller mellan kommun och landsting. På detta område behövs det ofta förbättrade strukturer för sam- verkan, inte minst för personer med behov av ett omfattande stöd från flera aktörer. Samverkan kan även omfatta exempelvis idéburen sektor, med idéburna offentliga partnerskap (IOP) eller privat sektor. 
  
 142 
  
 5Principer för att utveckla 
  
 en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning är, som vi beskrev i föregående kapitel, styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens primära syfte och medborgarens behov. Det är styrning där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhets- perspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa att medar- betaren kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Tillit har, som vi tidigare diskuterat en komplex underbyggnad. Den bygger på en bedömning av den andra partens tillitsvärdighet. Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på förmåga, integritet och hjälpvillighet. Detta kan översättas med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa (Bringselius 2018). 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning är ingen enhetlig styrmodell, men den kännetecknas av en rad vägledande principer. Vår utgångs- punkt är att beslutsfattare, chefer och medarbetare längs hela styrkedjan inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan mildra, eller i bästa fall lösa, de problem som finns i mötet mellan medarbetaren och medborgaren genom att använda dessa principer i styrning och ledning av verksamheterna. 
  
 Här anger den tillitsbaserade styrningen och ledningen en rikt- ning som gäller såväl styrning som ledning. 
  
 I kapitel 5 diskuterar vi de sju vägledande principerna för tillits- baserad styrning och ledning. Vi gör det med hjälp av belysande, lärande exempel som vi har hämtat från våra försöksverksamheter, vår breda dialog med medarbetare i verksamheterna, samt tidigare utredningar och forskning. Verkligheten är komplex och därför 
  
 143 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 överlappar de sju principerna delvis varandra. De är tätt samman- kopplade och ofta beroende av varandra. När det gäller exempel hämtade från försöken kan samma försöksverksamhet utgöra exempel på flera av de sju vägledande principerna för tillitsbaserad styrning och ledning. 
  
 Vi inleder med en sammanfattning och några av lärdomarna från Tillitsdelegationens försöksverksamheter. För ytterligare fördjup- ning om försöksverksamheterna hänvisar vi till forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” (Bringselius 2018). 
  
 5.1Lärdomar från försöken 
  
 Tillitsdelegationen har följt tolv försöksverksamheter i hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Till alla projekt har forskare varit kopp- lade och totalt har 23 forskare från elva lärosäten från olika ämnes- områden bidragit till det arbete som presenteras i ovan nämnda forskningsantologi (SOU 2018:38). Forskarna lyfter upp och diskuterar viktiga lärdomar kring styrningen inom kommuner och landsting och de pekar också på den komplexitet som kan uppstå i strävan att styra och leda verksamheter med mer tillit. 1 
  
 Tillitsdelegationen har identifierat nyckelord som inhämtats från försöksverksamheternas berättelser, och som är viktiga i utveck- lingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning: Det behövs mod och nyfikenhet för att våga pröva nya arbetssätt som ligger utan- för tidigare ramar, tankesätt och strukturer. Det behövs acceptans för att kunna hantera misstag och dra lärdomar av dem i stället för att döma. Det behövs uthållighet och tålamod för att förändringspro- cesser tar tid. Det behövs en gemensam vision att arbeta mot som kan engagera och involvera alla i styrkedjan. 
  
 Tre forskare – Dickerson, Blankenship och Tillitsdelegationens forskningsledare Kelly – har bidragit med kapitel som bre- dare diskuterar begreppet tillit och vad det innebär i styrningen av välfärdstjänster – lokalt och nationellt. Dickerson ger en första introduktion till tillit som grund för styrning och ledning. Han an- vänder skolan som exempel och förklarar hur forskningen visar att 
  
 1Ingen av försöksverksamheterna avser relationen mellan en upphandlande myndighet och en extern leverantör av välfärdstjänster. I våra diskussioner i huvudbetänkandet utgår vi från att många av de lärande exempel, diskussioner och slutsatser som vi gör också kan användas av externa utförare av välfärdstjänster. 
  
 144 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 skolor som präglas av hög tillit mellan medarbetare, men också mellan ledning och medarbetare, tenderar att vara mer framgångsrika än andra skolor. Det gäller även om man rensar för andra faktorer. Blankenship belyser tillit ur ett nationellt och historiskt perspek- tiv. Han talar om hur det svenska folket har en bred tillitsradie, vilken kan förstås som hög generell tillit till människor i allmänhet. En förklaring kan vara svenskens positiva syn på staten, lagen och byråkratin, som grund för ordning. Trägårdh redogör vidare för ny (2017) forskning från enkätstudien Tillitsbarometern, som även ge- nomfördes 2009. Kelly bidrar med en sammanfattning och diskussion av de övergripande slutsatser som kan dras från resul- taten i antologin. Hon lyfter fram teoretiskt viktiga poänger kring tillit som styrprincip, hon pekar också på insikter som är väsentliga vid tillitsbyggande (Bringselius 2018): 
  
 –Tillitsfull dialog mellan tjänstemän och folkvalda politiker. 
  
 –Begränsat antal mål, regler och krav på återrapportering. 
  
 –Kollegial kvalitetsgranskning och lärande tillsyn. 
  
 –Gränsöverskridande samarbeten. 
  
 –Delegerad verksamhetsutveckling. 
  
 –Medledarskap och chefer som skapar förutsättningar. 
  
 –Psykologisk trygghet och relationsbyggande. 
  
 –Lösningar med medborgaren i centrum. 
  
 –Värdegemenskap och organisatoriskt självförtroende. 
  
 –Tid och tålamod. 
  
 Här följer en kortfattad sammanfattning av de 12 försöksverksam- heterna, sammanfattningen återfinns även i ”Styra och leda med tillit 
  
 –forskning och praktik” (SOU 2018:38). I uppstarten fanns även Piteå kommun och Nya Karolinska sjukhuset med som försöksverk- samheter, men förutsättningar fanns inte att fullfölja dessa försöks- verksamheter med tillhörande forskning. 
  
 145 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Landstinget i Kalmar län 
  
 Henderson och Hayes (Göteborgs universitet) har studerat förändrings- och värdegrundsarbetet i Landstinget i Kalmar Län. De visar hur landstinget medvetet har arbetat med att skapa delaktighet och inflytande för medarbetare, utifrån ledordet ”Varje dag lite bättre – kraften av många”. Det kombineras med en lokal kultur där man exempelvis använder uttryck som ”Inga tokryck!” för att betona vikten av att arbeta med löpande små förbättringar, snarare än radikala omtag. Forskarna betonar vikten av att komplettera tilliten med förutsättningar, såsom tydliga mandat och tillräckliga resurser. Vidare ser de tecken på att den lokala kulturen och organisa- tionens begränsade storlek kan ha underlättat tillitsbyggandet. 
  
 Region Skåne 
  
 Scott och Freeman (Lunds universitet) har studerat effekter av övergången från prestationsbaserad ersätt- ning till anslagsfinansiering i Region Skåne. De menar att anslags- finansieringen visserligen har skapat förutsättningar för en mer tillits- baserad styrning i regionen, men att det nya utrymmet ännu inte har kunnat användas fullt ut, eftersom handlingsutrymmet har kringsku- rits av bland annat volymkrav och andra detaljerade uppföljningar. Mycket av detta handlar om att annan styrning förblivit oförändrad den nya ersättningsmodellen till trots. En slutsats är att det måste ske ett tillitsbyggande i hela styrkedjan som gör att anslagsfinan- sieringens potential realiseras. 
  
 Nyköping kommun 
  
 Rivera, Ramos och Walton (Mälardalens hög- skola) har studerat hur styrning påverkar arbetsmiljö i socialtjänsten i Nyköpings kommun. De beskriver hur kommunen har valt att samla individ- och familjeomsorg i samma enhet, där det har införts ett kollegium för att diskutera komplexa ärenden och stöd i form av förste socialsekreterare och teamledare. Särskilt centralt är den ton- vikt som läggs vid grunduppdraget utifrån lagstiftningen, snarare än 
  
 146 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 tillfälliga politiska mål. Konkurrens och incitament undviks, utvär- deringar baseras på såväl kvantitativa som kvalitativa utvärderingar och det pågår en kontinuerlig och konstruktiv dialog mellan politi- ker och tjänstemän. Forskarna betonar betydelsen av hur man stär- ker medarbetarnas ämbetsmannaetos. 
  
 Borlänge kommun 
  
 Dominguez och Miller (Handelshögskolan i Stock- holm respektive Stockholms universitet, båda knutna till SCORE, Stockholms centrum för forskning om offentlig sektor) har studerat förändringsarbetet i Borlänge kommun, med fördjupning i social- tjänsten. Arbetet har pågått sedan 2008 och centrala inslag är dele- gering, god relation mellan politiker och tjänstemän och minskad detaljstyrning. Forskarna visar på betydelsen av personer som bär förändringsidén och bygger engagemang kring den. Genom värde- grundsarbete och utbildning i ”coachande ledarskap” har kommunen försökt och delvis lyckats påverka attityder i hela styrkedjan. Forskarna analyserar materialet utifrån teori om dels medarbetar- skap och ömsesidigt ansvar genom ”förpliktigande samspel”, dels teori om förändringsarbete som vardagsrutin. En slutsats är att tillitsfulla relationer tar tid, både att utveckla och att underhålla. 
  
 Sundsvalls kommun – Skönsmomodellen 
  
 Patton och Klein (Södertörns högskola res- pektive Linköpings universitet) har studerat hemtjänsten i Sundsvalls kommun. I denna kommun har hemtjänsten sedan år 2012 varit orga- niserad utifrån ”Skönsmomodellen” och förändringsarbetet har bedri- vits utifrån  
 Vanguard-metoden. 
  Syftet har varit att öka fokus på bru- karnas behov och önskemål. Forskarna visar hur man har lyckats att skapa värde framför allt baserat på brukarperspektiv, delegering och samverkan. En viktig förändring har varit att man i dag ser rätten till olika behandling utifrån olika behov som viktigare än den tidigare idén om rättssäkerhet genom standardisering, dvs. att alla brukare skulle få samma stöd. Forskarna konstaterar att stärkta medarbetare och ömse- sidig tillit mellan nivåer i styrkedjan är viktiga framgångsfaktorer. 
  
 147 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Relationen mellan medarbetare och brukare kunde också stärkas genom satsningen på personkontinuitet. 
  
 Helsingborgs stad 
  
 Miranda (Lunds universitet och Linnéuniversitetet) har stu- derat initiativet Bostad först i socialtjänsten i Helsingborgs stad. Detta innebär att hemlösa personer med missbruk eller psykisk ohälsa erbjuds en bostad med förstahandskontrakt samt tillgång till stöd i form av ett mobilt team som är tillgängligt dygnet runt. Det ställs inga krav på direkt motprestation, men ambitionen är att bru- karna självmant ska välja att ta emot stöd för att få en mer ordnad social situation. I Helsingborg har brukarna även bjudits in att bidra till gemensam tjänsteutveckling inne i socialtjänstens verksamhet, med goda resultat. Studien visar på vikten av att visa brukaren tillit, men också på den spänning som kan uppstå internt när yrkesprofes- sionella kan uppleva att brukaren går in på den professionella domänen. 
  
 Alingsås kommun och Bräcke diakoni 
  
 West och Cooper (Borås högskola respektive Linné- universitetet) har studerat det idéburna partnerskapet mellan Alingsås kommun och Bräcke diakoni2 som tar form som en sam- manhållen vårdkedja för demenssjuka. De använder sig av begreppet resiliens och avser med det ett system där medarbetare löpande kan anpassa sina arbetssätt till olika typer av förändringar. I den vård- kedja de har studerat samverkar kommunens stödresurser, civilsam- hälle, primärvård, rehabilitering, hemtjänst, särskilt boende, patient och anhöriga. De betonar bland annat betydelsen av personalrör- lighet, lärande utvärdering och aktivt ansvar för koordinering. De 
  
 2Vi beskriver i betänkandet lärdomar som försöksverksamheten i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni har gett oss. Vi är dock medvetna om att Konkurrensverket bedömt att Alingsås kom- muns överenskommelse med Bräcke Diakoni har gjort en otillåten direktupphandling av äldre- boende. Överenskommelsen har kallats idéburet offentligt partnerskap, och ansågs av kommu- nen inte vara upphandlingspliktigt, medan Konkurrensverket anser att det gäller ett köp av en tjänst och borde ha utannonserats i enlighet med gällande regler för upphandling. Konkurrens- verket menar att det inte finns något särskilt undantag för den idéburna sektorn utan upphand- lingsreglerna gäller för alla leverantörer. 
  
 148 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 betonar också vikten av öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan och handlingsutrymme för vårdpersonal. 
  
 Falu kommun 
  
 Garza (Uppsala universitet) har studerat elevhälsan i Falu kommun. Han använder teori kring kunskapsintegration för att för- klara det samarbete som inleddes år 2017 mellan Falu kommun och Landstinget Dalarna kring tidiga och samordnade insatser för barn med särskilt behov av stöd. Materialet visar på hur man kan åstadkomma tvärprofessionellt lärande. Utvecklingsarbetet inspirerades av den så kallade Skottlandsmodellen, där systemsyn och effektmål är viktiga inslag. Crane rekommenderar bland annat att en nulägesbeskrivning, syfte och resultatindikatorer måste formuleras gemensamt. Han talar också om vikten av uthållighet, nyfikenhet och lyhördhet. 
  
 Malmö stad 
  
 Gilbert 
  och Berg (Lunds universitet) skriver om kollegial kvalitetsgranskning i Malmö stads förskoleför- valtning. De sätter särskilt ljuset på spänningsfältet mellan tillit och kontroll, och hur detta hanteras inom ramen för förvaltningens arbete med utvecklingsbesök. De visar framför allt hur det finns en upplevd maktobalans mellan medarbetare och överordnade som kan vara svår att överbrygga, även om man gör ganska betydande insat- ser. Genom medvetenhet och samtal om denna upplevelse kan man stärka och utveckla relationer och öka förutsättningarna för tillit. De pekar också på hur kollegialt lärande bäst förstås som ett perspektiv som bör genomsyra hela arbetet med utveckling och uppföljning i verksamheten, snarare än som en avgränsad metod. 
  
 Linköpings kommun 
  
 Salazar (Malmö universitet) skriver om kollegial kvalitets- granskning i grundskola, utifrån en studie av Linköpings kommun. Där har man använt ett verktyg kallat Intern Insyn Grundskola (IIG). Detta utvecklingsprojekt utesluter inte traditionell skolin- spektion, utan ska snarare betraktas som ett viktigt komplement. 
  
 149 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Fransson rekommenderar att denna typ av insats ges större betydel- se i – framför allt den statliga – styrningen av skolan framöver, som ett sätt att ge professionerna och de lokala skolorna bättre inflytande över sin egen verksamhetsutveckling. 
  
 Skolinspektionen 
  
 Aguilar (Malmö universitet) skriver om Skolinspektio- nens initiativ med regelbunden kvalitetsgranskning som komple- ment till den regelbundna avvikelserapporteringen i tillsynen. Med en mer kvalitativ granskning vill man främja kvalitetsutveckling i dialog, vilket ligger i linje med tillitstanken. Rodriguez beskriver hur kvalitetsgranskningen av många upplevs som värdefull, men fort- farande krävande i termer av tid och administration. Han betonar vikten av frivillighet och att de granskade får möjlighet att göra vissa självständiga val, vad gäller exempelvis utvecklingsområden och in- satser. Skolinspektionen skulle vidare kunna dra större nytta av skol- ledarens egen analys i sin bedömning. Rodriguez pekar också på möjligheten att låta skolinspektörerna specialisera sig i högre grad, för att kunna hjälpa skolor med olika typer av behov. 
  
 Inspektionen för vård och omsorg och Arbetsmiljöverket 
  
 Johnson vid (Uppsala universitet) skriver om samordnad till- syn, utifrån en fallstudie av ett gemensamt projekt vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Arbetsmiljöverket (AMV). Pro- jektet fokuserade på tillsynen av socialtjänst och akutsjukvård. Peters studie visar att avsaknaden av ett gemensamt syfte för- svårar samverkan i det aktuella fallet, men att det fanns tecken på ett brett stöd såväl internt som externt för satsningen. Möjligen kan samverkan vara lättare att motivera när man ser ett konkret problem. Ramar och strukturer för samverkan behöver förtydligas, men Roberts betonar att det kan vara värt att inleda samverkan med att myndigheterna börjar med att informera varandra om pågående och planerad tillsyn, för att sedan påbörja samverkan vid behov. 
  
 150 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 5.2Medborgarens fokus 
  
 Med principen om medborgarfokus avses att ha medborgarens perspektiv – kärnuppdraget – i fokus och försöka förstå och möta dennes behov och upplevelser. 
  
 Nyckelord är: dialog och inflytande (Bringselius 2017a). 
  
 Problem som kan mildras av denna princip är: 
  
 •Medborgarna upplever sig inte vara delaktiga. 
  
 •Bristande anpassning efter medborgarnas förutsättningar och behov. 
  
 •Bristande likvärdighet bland medborgarna. 
  
 Enligt SKL:s inventering uppger 46 procent av kommunerna att brukarsamverkan är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen, och 39 procent att den är det i viss mån genom brukarens/medborgarens fokus.3 
  
 5.2.1Vad avses med medborgarfokus? 
  
 En grundläggande princip i en tillitsbaserad styrning och ledning är medborgarfokus. Med den avses att verksamheterna fokuserar på kärnuppdraget för offentlig sektor, det vill säga att så bra som möj- ligt möta medborgarnas behov och önskemål – även när detta inte ligger inom den egna verksamhetens ansvarsområde. Denna princip ligger således nära principen om helhetssyn (se avsnitt 5.3). 
  
 Huvudfokus inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg bör vara att på ett rättssäkert sätt möta patienten, eleven eller brukarens förutsättningar och behov utifrån de politiskt satta ramarna och målen. Vikten av ett starkt medborgarfokus återkommer i samtliga av Tillitsdelegationens tolv försöksverksamheter. För att uppnå detta bör verksamheterna bli bättre på att förstå medborgarens situation och i vissa fall involvera medborgaren i högre utsträckning. 
  
 I ett medborgarfokus ligger att erkänna att en medborgare som mottar stöd och service är både en resurs och en aktör. Medborgaren 
  
 3SKL:s inventering av utvecklingsarbeten hos kommuner, en enkätrapport. 
  
 151 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 har värdefull kunskap och erfarenhet som är nödvändig för att identifiera behov och rätt stöd. I den evidensbaserade praktiken är individens erfarenheter och önskemål liksom kontext och personens situation viktiga delar utöver professionell expertis och bästa till- gängliga kunskap. I val av insatser ska individens erfarenhet och önskemål väga tungt, särskilt om kunskap om en insats effekter saknas eller är bristfällig. Centralt är därför att informera om och diskutera olika insatser och vilken kunskap som finns om förväntade effekter (jämför Bringselius 2018). 
  
 Som aktör kan brukaren, patienten, eleven många gånger i olika hög grad också medverka i sina egna insatser. Delaktighet kan delas upp i allt från information, konsultation, dialog, inflytande till med- beslutande (SKL 2013). En person som blir involverad upplever med största sannolikhet en insats som mer relevant. Det kan även öka förutsättningarna för att en insats blir verkningsfull (SBU 2017). Utifrån idéer kring demokrati och självbestämmande finns också ett självändamål i att involvera medborgarna i utformningen och imple- menteringen av tjänster som påverkar dem, att medborgare kan be- döma sina behov själva och medverka till att förbättra sin livskvalitet. Allt mer kunniga medborgare förutsätter också att de ska få möjlig- het att påverka beslut som gäller deras hälsa och framtid och precis som man talar om ämbetsmännen som ”demokratins väktare”, kan man även tala om medborgare/brukare som detta. 
  
 Utöver i det enskilda mötet har medborgarna en roll att spela för verksamheten i stort. Patienter, brukare och elever har en exklusiv kunskap och erfarenheter som mottagare av stöd och service, såsom multisjuk, drogberoende, hemlös eller med behov av specialpedago- giskt stöd. Inom många områden kan medborgarna, de som är mot- tagare av en viss tjänst eller insats, ha kunskap som är viktig för att verksamheten ska kunna förbättra sig. Verksamheterna har därför mycket att tjäna på att involvera medborgaren och lära av dennes er- farenheter. Medborgare som har kontakt med flera myndigheter får även ett helhetsperspektiv som är värdefullt. Den enskilda myndig- heten kanske bara ser en del av en process medan medborgaren kan ha erfarenhet av hela processen kring exempelvis en sjukdom. 
  
 Genom att inkludera och lyssna till medborgaren kan nya per- spektiv och idéer generera utveckling och förbättring i verksam- heten. För individen kan inflytande i stöd och service således bidra till ökad kvalitet i de välfärdstjänster personen tar del av och ge 
  
 152 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 bättre resultat. På organisationsnivå kan det bidra till utveckling av verksamheter, högre grad av måluppfyllelse och ökad effektivitet. Begrepp såsom medskapande,  
 co-production 
  eller  
 brukar-/patient- 
  medverkan används för att beskriva ett arbete för att systematiskt ta till vara erfarenheter och kunskaper från dem som använder eller ska använda tjänsten (SKL 2015a). 
  
 5.2.2Vad krävs? 
  
 Tillitsdelegationen har identifierat några förändringar i styrning och ledning som är nödvändiga för att principen om medborgarfokus ska få genomslag i verksamheterna och som omfattar några av de andra principerna: 
  
 •Tydlig prioritering. 
  
 •Ökat handlingsutrymme för ett tydligare fokus på medborgaren. 
  
 •Ett förhållningssätt som grundar sig i att se medborgaren som resurs och aktör. 
  
 •Systematiskt ta tillvara erfarenheter och möjliggöra delaktighet. 
  
 •Helhetssyn och tillit till andra professioner. 
  
 Dessa förutsättningar utvecklas ytterligare i det följande avsnittet. I avsnitt 5.2.3 ges ett antal lärande exempel, bland annat från försöks- verksamheter, som belyser principen om medborgafokus. 
  
 Tydlig prioritering 
  
 Förtroendevalda och chefer för förvaltningar och verksamheter be- höver tydligt prioritera medborgarfokus som övergripande inrikt- ning och utgångspunkt för verksamheten och organisationen. Detta kan ske genom att exempelvis inriktnings- och prioriteringsbeslut tas för att utveckla organisationen utifrån ett medborgarperspektiv. 
  
 153 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Ökat handlingsutrymme för ett tydligare fokus på medborgaren 
  
 Ett ökat handlingsutrymme för verksamheterna närmast medbor- garna är en av våra sju principer. Den utvecklas mer i avsnitt 5.4. Här betonas vikten av ett sådant handlingsutrymme för att möjliggöra ett medborgarfokus. Medarbetare och första linjens chefer behöver ha utrymme att fatta beslut som gynnar medborgaren och möjlighet att involvera medborgaren i större utsträckning. Både när det gäller val av individuella insatser och stöd, liksom för verksamhetsutveck- ling. Om detta saknas får det till följd att medborgarnas synpunkter efterfrågas, men att det i praktiken saknas utrymme att låta dem på- verka val av insatser. Det innebär också att det saknas handlingsut- rymme för att ta tillvara, utveckla och anpassa verksamheten utifrån medborgarnas synpunkter. Handlingsutrymmet behöver dock an- passas till uppdraget och förutsättningarna i respektive verksamhet, där exempelvis skolan skiljer sig i förhållande till vården och omsorgen. 
  
 För individuellt anpassade insatser och stöd krävs bland annat förmågan att hantera och möta medborgares varierande behov, ett bra bemötande, samt att medarbetare och medborgare har tid och resurser för att bygga förtroendefulla relationer. Det krävs också många gånger att medarbetarna har tillgång till en bred verktygslåda och flexibelt stöd när medborgaren har sammansatta behov. Det krävs också möjlighet för medarbetare att samverka över verksam- hets- och organisationsgränser samt ett ansvarstagande för helheten. Centralt är även uppföljning och långsiktighet. 
  
 En delegerad verksamhetsutveckling innebär att medarbetare som möter medborgare får mandat och resurser för att testa idéer och utveckla verksamheten. I försöksverksamheterna i Försök Tillit återkommer testbäddar4 och positiv feedback som viktiga inslag. Medborgarna kan involveras i enlighet med tankar om servicedesign eller tjänstelogik. Parallellt med ett ökat handlingsutrymme för med- arbetarna att utveckla verksamheten, i samarbete med medborgarna, behöver kunskapen öka om möjligheter och utmaningar med sam- skapande och  
 co-production 
  i olika miljöer. Det handlar bland annat om hur medborgarnas erfarenheter ska vägas mot medarbetarnas (Denvall 2018). 
  
 4En test- och demonstrationsmiljö. Finns inom privat och offentlig sektor för att kunna utveckla verksamheter. 
  
 154 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Ett förhållningssätt som grundar sig i att se medborgaren som resurs och aktör 
  
 Ytterligare en viktig förutsättning för ett stärkt medborgarfokus är att organisationen och medarbetarna utgår från ett förhållningssätt och bemötande som har sin grund i att ta tillvara och se medborgar- ens resurser och rättigheter. Det betyder att på allvar vilja utgå från medborgarens perspektiv och se meningen med samskapande. 
  
 Vikten av ett förändrat förhållningssätt lyfts av Socialstyrelsen (2013). Enligt dem handlar brukarinflytande om att i grunden för- ändra uppfattningen om relationen mellan socialarbetaren och bru- karen. Brukarinflytande bör vara mer än att en enskild brukare eller en grupp brukare får eller tar emot information. Utgångspunkten är att maktförhållanden mellan de som är mottagare av insatserna och med- arbetarna bör förändras i syfte att utveckla en mer ändamålsenlig praktik. Det traditionella förhållningssättet, där socialarbetaren ska lösa individens situation och den enskilde är mottagare av insatser, bör ersättas av en modell där individen är med och utgör en aktiv del i beslut som rör hens livssituation. Detta gäller för såväl vuxna och äldre som för barn och ungdomar. Enligt det nya synsättet anses de erfarenheter som individen bär med sig vara en viktig kunskapskälla för att utveckla olika verksamheter och hitta insatser som är till hjälp för honom eller henne. Att inte ta med individens kunskap innebär att man förlorar värdefulla bilder av verkligheten. Detsamma gäller den kunskap som brukarorganisationerna förmedlar. De har ofta en central roll när det handlar om att samla individernas kollektiva er- farenheter, och kan därmed betraktas som en betydelsefull kun- skapskälla (Socialstyrelsen 2003; 2013). 
  
 Utöver förhållningssätt krävs också att möjliggöra det reella infly- tandet. Vid utarbetandet av exempelvis en individuell plan krävs för- måga och vilja att verkligen efterfråga och involvera patienten, bru- karen eller elevens önskemål och erfarenheter. Detsamma gäller vid val av insatser. För verksamhetsutveckling krävs motsvarande. Med- arbetarna behöver ha kunskap om hur de på ett bra sätt kan involvera, interagera och lyssna på medborgarna (jämför t.ex. Denvall 2018). 
  
 155 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Systematiskt ta tillvara erfarenheter och möjliggöra delaktighet 
  
 Olika system för feedback från kunder är i dag vanliga i privat sektor. Här har offentlig sektor ett utvecklingsområde. Med begreppet  
 whistle-blowing, 
  eller visslande, talar vi om möjligheten för med- arbetare att slå larm om missförhållanden. Sådana feedbacksystem, bör i större utsträckning också utsträckas till medborgare. Möjlig- heterna till återkoppling bör inte enbart handla om att uppmärk- samma tecken på missförhållanden, utan även om konkreta förslag på hur verksamheten skulle kunna utvecklas och förbättras (se av- snitt 5.7 för en diskussion om visslande för medarbetare). På så vis kan medborgare och förvaltning gå hand i hand i utvecklingsarbetet och den stora kraften och kunskapen i det bredare samhället tas till- vara. Vidare krävs det att organisationen skapar förutsättningar för dialog med brukare, patienter. Det kan ske bland annat genom att brukare bjuds in att delta i samtal om hur verksamheter kan utveck- las för att bättre möta erfarenheter och behov. 
  
 Samtidigt är det angeläget att komma ihåg att alla patienter, elever eller brukare inte har samma önskemål kring bemötande, upplevd kvalitet eller behov. Ett balanserat, systematiskt och analytiskt förhåll- ningssätt till inhämtad kunskap är därför nödvändig för att sträva efter att beakta alla medborgares önskemål och behov så väl som möjligt. När insatserna är anpassade efter medborgarens förutsättningar och behov kan insatserna också bli olika beroende på vilken medborgare de är anpassade för. Det är viktigt att det inte leder till omotiverade skillnader mellan medborgare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Rättssäker, opartisk och jämlik behandling av medborgare, samt att upprätthålla balansen mellan demokrati och service, är avgörande för verksamheternas långsiktiga legitimitet (jämför Cantrell 2014). 
  
 Vår välfärdssektor är politiskt styrd och finansierad med offent- liga medel. Demokratiska aspekter där medborgare har insyn och kan ställa förtroendevalda till svars för beslut är därför av stor vikt. Likaså att kunna följa hur resurser prioriteras och används. Ett ökat inflytande för brukarna kan medföra konsekvenser för ansvarsutkrä- vandet. Att medborgare uttrycker önskemål innebär inte per auto- matik att dessa kan tillgodoses. Lagar och regler kommer först, och självklart ska hälso- och sjukvårdens uppdrag fortsatt vara att prio- ritera vård och behandling till de som mest behöver den. Likaså kommer socialtjänstlagen, skollagen och all annan lagstiftning sätta 
  
 156 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 gränser för vad som är möjligt att tillmötesgå. Även ekonomin sätter gränser för vad som är möjligt. Däremot finns stor anledning att vara lyhörd för den enskildes önskemål och synpunkter på vad som är viktigt för hen i mötet med professionella medarbetare. 
  
 Helhetssyn och tillit till andra professioner 
  
 Som nämndes i inledningen ligger principen om medborgarfokus och principen om helhetssyn nära varandra. Principen om helhets- syn utvecklas mer i avsnitt 5.3. Medborgare som möter offentlig sektor har många gånger flera parallella behov, där åtgärder ibland också behöver samordnas och samverka för att skapa en helhet och ett verkningsfullt stöd. En verksamhet som styrs och leds utifrån en helhetssyn har därför fokus på brukarens, patientens behov i stället för den egna verksamhetens. Genom att exempelvis kartlägga bru- kares och patienters kontakter med olika delar av offentlig sektor eller ”resor” synliggörs mötet genom medborgarens ögon. En sådan helhetssyn utifrån medborgarens perspektiv är ett nödvändigt komplement för att åstadkomma ett medborgarfokus. 
  
 Helhetssyn är nära kopplat till behovet av samverkan med andra professioner. För att lyckas med samverkan med andra verksamheter och professioner krävs bland annat kunskap om varandras uppdrag och mandat och en tillit till andra att de också tar ansvar och agerar utifrån sin professionella kunskap. 
  
 5.2.3Lärande exempel 
  
 Under utredningens genomförande har vi stött på en lång rad exem- pel på initiativ där medborgare involverats i förbättringsarbetet. Nedan beskriver vi lärande exempel från Helsingborg, Sundsvall, Norrtälje, Göteborgs respektive Stockholms stad. 
  
 157 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Brukaren som aktör i sin egen insats i Helsingborg 
  
 Helsingborgs kommun arbetar i dag, utifrån en metod som heter Bostad först där den hemlösa är en viktig medproducent. Metoden bygger på att socialtjänsten har tillit till att den hemlösa vill ta ansvar för sin situation med stöd av socialtjänsten. 
  
 Helsingborgs kommun använde under en längre tid den så kallade trappstegsmodellen för att minska hemlösheten i kommunen. Enligt den modellen är en bostad målet för den hemlöse. Innan bostad blir aktuellt ska den hemlöse personen möta en rad krav som exempelvis drogfrihet eller deltagande i socialtjänstens aktiviteter. I en amerikansk studie vände socialarbetarna på interventionen. De menade att bostaden var ett medel för att kunna hantera drogberoende och social utsatthet. Interventionen som kallades Housing first gav goda resultat i flera olika effektutvärderingar runtom i USA (Socialstyrelsen 2009). Modellen kan ha lokala variationer men den grundläggande idén är att människor får ett permanent boende som ett första steg. Metoden har starkt vetenskapligt stöd och rekommenderas i nationella riktlinjer både för personer med psykisk ohälsa och med beroendeproblematik (Social- styrelsen 2017), men det är relativt få kommuner (ungefär 20 stycken) som använder sig av metoden i Sverige. 
  
 I Helsingborg började kommunen med modellen 2015. Modellen är en reguljär del av verksamheten som fanns även innan den blev en av Tillitsdelegationens försöksverksamheter. Rent praktiskt går det till så att hemlösa personer erbjuds en bostad först. Efter det utformas stödet utifrån den enskildes önskemål och behov tillsammans med social- tjänsten. Det enda motkravet är att man betalar hyran och inte stör grannarna. I Bostad först är den hemlösa en viktig medproducent. Insatsen bygger på att socialtjänsten har tillit till att den hemlösa vill ta ansvar för sin situation med stöd av socialtjänsten. Det handlar mindre om kontroll och regeluppföljning och mer om tillit och samarbete mellan myndigheter och medborgare (Knutagård 2009). Socialtjänsten måste ge ifrån sig visst ansvar och medborgaren själv måste ta ett större ansvar med stöd från socialtjänsten. 
  
 Får brukare själva vara med och utveckla tjänsterna och bestämma hur de ska se ut blir resultaten bättre. Det är härligt att vara kollega med dem som är brukare. Men det kräver mod. 
  
 – Socialsekreterare Helsingborgs kommun5 
  
 5Från Fria Tidningen 2018. 
  
 158 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Resultaten för Helsingborg är goda utifrån såväl forskares slutsatser som verksamhetens egna uppföljningar. Hittills har 55 personer fått ett förstahandskontrakt genom Bostad först. Av dessa bor 85 procent kvar i sina lägenheter. Målet är nu att arbetssättet ska spridas till fler av kommunens stödboenden. 
  
 Jag ser ju att personerna bor kvar. Vi håller inte på med kontroll, vi är ett stöd och tror på den enskilda. Vi ser förmågan hos den som får lä- genheten och låter det växa. Vi är bara stödet, vi är inte kontrollen. Det är nog den största skillnaden. Det är att vända på hela synsättet. 
  
 –Socialsekreterare Helsingborgs kommun6 
  
 En ambition med att öka medborgarnas inflytande i processen och att ge dem mer ansvar är att öka förtroendet för socialtjänsten och att motverka den misstänksamhet som ibland finns hos hemlösa (SKL 2016c). I Helsingborg har de tidigare bostadslösa också som kollektiv utvecklat sitt inflytande och stöd. De boende inom Bostad först har skapat en förening, ”G7‐gruppen”, som syftar till att utgöra ett stöd för personer som bor i lägenheterna, inte minst på deras fri- tid. Denna grupp har även varit en aktiv part i samtalen med staden och ingår i flera av de olika projekt som ingår i utvecklingsarbetet kring brukarmedverkan. Brukare deltar i en ledningsgrupp för utveck- ling där de för fram idéer om förändring av tjänster (Denvall 2018). 
  
 Fokus på medborgaren i Sundsvalls hemtjänst 
  
 Skönsmon är ett av hemtjänstområdena i Sundsvalls kommun. Här påbörjades under 2012 ett pilotprojekt för införande av en ny arbets- modell som bygger på  
 Vanguard-metoden. 
  Organisatoriska och ar- betsrelaterade förändringar har gjorts för att förbättra hemtjänsten. Nya arbetsprocesser och arbetssätt har tagit form, men framför allt har fokus flyttats till brukaren med stöd av metoden. Det är bruka- rens behov och önskemål som stått i centrum i förändringsarbetet. En grundläggande utgångspunkt i  
 Vanguard-metoden 
  är att standar- disering gärna leder till detaljstyrning och att sådan därför inte gynnar ett brukarperspektiv som beaktar att brukarna har varierande behov. Metoden innehåller olika steg för att få ökad kunskap om or- ganisationen och hur den motsvarar brukarnas behov. Exempelvis framkom att brukarna önskade personalkontinuitet men det var 
  
 6Från Sveriges Radio (2018) 
  
 159 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 inget som följdes upp i organisationen och det fanns en tro hos led- ningen att det skulle öka kostnaderna för verksamheten. Genom för- ändringsarbetet fick brukarna högre personkontinuitet samtidigt som kostnaden gick ner eftersom sjuktalen bland personalen minskade (Elmersjö  Sundin 2018). 
  
 Orsakerna till det framgångsrika förbättringsarbetet i Sköns- mons hemtjänst har sannolikt varit en kombination av olika fram- gångsfaktorer, däribland samverkan mellan olika nyckelpersoner i och omkring kärnverksamheten. Dessutom har det hela tiden funnits en politisk enighet i kommunstyrelsen som stöd för utveck- lingsarbetet. Generellt beskrivs att man uppnått en förbättring av kvalitet i omsorgen för kunden/brukaren, bättre arbetssituation för personal samt en ekonomi i balans. Mot bakgrund av de positiva er- farenheterna och resultaten gick Sundsvalls kommun vidare och im- plementerade arbetsmodellen i hela den kommunala hemtjänsten i egen regi stegvis under 2014 och 2015 (Daneryd 2017). 
  
 Patienten som aktör i sin egen behandling 
  
 –Bättre egenvård med digital lösning i Norrtälje 
  
 Runtom i landet har det bedrivits ett flertal projekt där hjärtsjuka patienter har genomfört egenvård från hemmet via en digital läsplatta. Ett sådant projekt har genomförts i Norrtälje där vårdbo- laget Tiohundra testat ett arbetssätt där hjärtsjuka patienter varit en viktig medproducent av vården med hjälp av det digitala hjälpmedlet. Hjälpmedlet består av en våg och en pekdator, som ser ut som en läsplatta. Patienten väger sig varje morgon och vikten registreras i det digitala hjälpmedlet. Utifrån viktförändringar kan patienten, via läsplattan, ordineras en ökad eller minskad medicinering. Var femte dag lägger patienten in andra uppgifter om sitt mående (exempelvis andfåddhet, trötthet och svullnad). Om uppgifterna tyder på förvär- ring av tillståndet uppmanas patienten av läsplattan att kontakta sin vårdgivare, vilket går att göra direkt via hjälpmedlet. Själva hjälp- medlet innehåller även information om sjukdomen och råd om kost och livsföring. 
  
 Hjälpmedlet besparade landstinget resurser eftersom patienterna själva utför en grundläggande kontroll och uppföljning. Samtidigt blev patienterna mer involverade i sin egen vård, något som har ett egenvärde för många patienter (Tiohundra, 2018). 
  
 160 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Med Optilogg (digital läsplatta) hjälper man patienten att ta en aktiv roll i sin egenvård. 
  
 –Kvalitetsutvecklare Norrtälje sjukhus7 
  
 I Norrtälje minskade sjukhusinläggningarna av hjärtsviktspatienter med mer än en tredjedel under projektperioden. Det visade sig även att de patienter som deltog kände sig tryggare. Ett annat resultat var att det skedde en viss omförflyttning av patienterna från akutmot- tagningen till medicinmottagningen i Norrtälje. Antal vårddygn på sjukhuset minskade, medan det blev mer att göra på medicinmottag- ningen. 
  
 Vi slipper en del inläggningar och akutbesök. Det blir lite mer kontakt med oss, och det är bra att det styrs över hit. 
  
 –Sjuksköterska medicinmottagningen Norrtälje8 
  
 Brukare som aktörer i verksamhetsutveckling 
  
 –brukarrevision i Göteborgs stad 
  
 I Göteborgs stad används sedan några år tillbaka en brukarrevision för att utveckla verksamheterna inom vård- och omsorgsboende. Brukarrevision är ett verktyg för kvalitetsarbete och verksamhets- utveckling. Revisionen går ut på att brukare intervjuar brukare. Den fokuserar på frågor om bemötande, delaktighet och inflytande. Genom att brukare intervjuar andra brukare kan Göteborgs stad få reda på vad ”de som Göteborgs Stad är till för” tycker om verksam- heten. Brukarrevisionen är ett komplement till vanliga enkäter. Verksamheterna kan beställa en brukarrevision och betalar sedan själva för den. Göteborgs stad menar att de når brukarperspektivet på två sätt, dels genom att brukare utför revisionen och dels genom att revisionen fokuserar på brukarnas upplevelse av inflytande, del- aktighet och bemötande. På så sätt försöker man ta tillvara på den kompetens som en person med egen brukarerfarenhet har. 
  
 Brukarrevision innebär att brukarna får en möjlighet att föra fram sina synpunkter. Modellen leder till att de som intervjuar och de som blir intervjuade lär sig mycket. Verksamheterna får reda på vad de gör bra och vad som behöver förbättras och de får också möjlighet att jämföra sig med varandra (Göteborg 2018). 
  
 7Från Tiohundra (2017) 
  
 8Från Suntarbetsliv (2017) 
  
 161 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Utökat hembesöksprogram i Rinkeby utifrån medborgarnas behov 
  
 När ett barn är nyfött tar barnavårdscentralerna (BVC), hand om den uppföljande vården. Inför första mötet med en  
 BVC-sköterska 
  erbjuder vården föräldrarna ett hembesök, i enlighet med det natio- nella barnhälsovårdsprogrammet. Hembesöket innebär helt enkelt att sköterskan kommer till hemmet i stället för att föräldrarna tar sig till en vårdinrättning. I de flesta fall genomför barnhälsovården hem- besök i samband med ett barns födelse, men besöket är frivilligt och det är stora skillnader avseende hur ofta hembesöken blir av inom landet. 
  
 Stockholmsområdet Rinkeby var ett område där få hembesök genomfördes. Området har en förhållandevis hög grad av social ut- satthet och höga ohälsotal, både bland barn och vuxna. Med anled- ning av detta fanns en stark önskan, både från socialtjänsten och barnhälsovården, att på ett bättre sätt täcka de behov man såg gäl- lande barns villkor och hälsa i området. 2013 startades ett gemen- samt projekt som omfattade ett utökat hembesöksprogram (upp till sex tillfällen). Fler yrkesgrupper som närvarade vid besöken för att bättre nå ut, fånga upp och möta medborgarnas behov. Programmet utgick från barnhälsovårdens befintliga arbete, men en utökad del handlade om att även socialtjänsten deltog med familjerådgivning vid detta hembesök. Exakt vilken insats, samt vilken omfattning på denna, respektive familj fick var upp till familjerådgivarna och barn- hälsovårdssjuksköterskornas bedömning. 
  
 Sedan tidigare fanns vetenskaplig evidens för att hembesökspro- gram inom hälso- och sjukvården till nyblivna föräldrar har gynn- samma effekter, både på kort och lång sikt (Bell m.fl. 2010; Dodge m.fl. 2014). Emellertid saknades sådan evidens för social- tjänstens medverkan. Projektet initierades mot bakgrund av en ge- mensam uppfattning hos barnhälsovården och socialtjänsten i stads- delen att det finns behov av utökade insatser till stöd för föräldrar, för att förbättra barnens hälsa. En utvärdering har visat att de ut- ökade hembesöken bidrog till ökad trygghet i den egna föräldra- rollen hos de nya föräldrarna. Det finns också indikationer på att tilliten till hälso- och sjukvården ökade genom den fördjupade kontakt och förtroendet som hembesöken av  
 BVC-sköterska 
  och familjerådgivare givit. Bland förstfödda i Rinkeby som fått hem- besök märks bland annat en ökad täckningsgrad av  
 MPR-vaccin, 
  
 162 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 minskning av akutbesök och inläggning på sjukhus hos barn ett till två år i Rinkeby. Enligt utvärderingen har projektet även lett till en ökad kunskap om det svenska samhällets stöd för föräldraskap och forskarna menar att programmet på lite längre sikt kan bidra till ökad integration (Nelson m.fl. 2017). 
  
 5.3Helhetssyn för bättre samverkan 
  
 Principen om helhetssyn innebär att samarbeta över organisations- gränser för att möta medborgarens behov. 
  
 Nyckelord: helhetsansvar, teamarbete, kollegialitet, helhets- perspektiv (Bringselius 2017a). 
  
 Problem som kan mildras av denna princip: 
  
 •Svårigheter att samarbeta utifrån medborgarens behov och förutsättningar. 
  
 •Bristande helhetssyn och samverkan. 
  
 •Obalanserad mål- och resultatstyrning. 
  
 Enligt SKL:s inventering uppger 53 procent av kommunerna att sam- verkan är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen. 
  
 5.3.1Vad avses med helhetssyn? 
  
 För att mötet mellan medborgaren och medarbetaren ska kunna bli så bra som möjligt bör styrningen inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg i högre grad än vad som är fallet i dag omfattas av ett systemperspektiv, eller som vi i detta betänkande har valt att kalla det: helhetssyn. Den vägledande principen helhetssyn utgår från ett helhetsperspektiv vilket innebär att styrningen ska integrera aktörer och resurser i en gemensam struktur där alla aktörer har gemensamma mål och incitament som styr åt samma håll. Olika styrmedel kan inte optimeras var för sig, utan måste hanteras och kombineras utifrån dess samlade effekt på det verksamheten ska åstadkomma. Genom att prioritera ett helhetsperspektiv sätts 
  
 163 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 individens behov i centrum. Med ett sådant synsätt förflyttas fokus från den egna verksamheten, de egna strukturerna och regelverken till vad som är bäst utifrån individens behov. Ett perspektivskifte är nödvändigt för att skapa bättre möten mellan medborgare och medarbetare i välfärdssektorn. Samverkan och helhetsperspektiv är tätt sammankopplade. Genom att lägga betydligt starkare tonvikt vid helheten, kan behovet av samverkan mellan aktörer och nivåer synliggöras, och i samma slag ökar systemets förmåga att säkerställa att individen får insatser och stöd utifrån sina behov. Genom att betrakta offentlig verksamhet som system, i stället för att ensidigt se och hantera enskilda områden, flyttas uppmärksamheten till helheten och relationen mellan systemets olika delar samt till möjliga orsakssamband. Utredningen Innovationsrådet (SOU 2013:40) har sammanfattat hur helhetssyn (de kallar det systemsyn) skiljer sig från traditionell organisering (se tabell 5). 
  
 164 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Källa: SOU 2013:40. 
  
 Under senare år har kritiken vuxit mot nuvarande styrformer. Styr- ningen har svårt att tillgodose behoven hos medborgare som behö- ver stöd ifrån olika aktörer som nämnder, kommuner eller myndig- heter (Quist 2005; Donovan  Widmalm 2016). 
  
 En styrning som möjliggör för verksamheterna och medarbetarna att möta enskildas olika behov är särskilt viktig när medborgarens behov är av en mer av sammansatt natur. Sverige har en offentlig förvaltning som på många områden fungerar väl, men vi är framför allt framgångsrika när det handlar om att effektivisera och standar- disera processer inom väl avgränsade områden och där åstadkomma goda resultat (SOU 2013:40). En styrning och ledning som genom- syras av en helhetssyn innebär att verksamheterna naturligt, aktivt och strategiskt samarbetar över organisationsgränser i syfte att möta 
  
 165 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 medborgarens behov och att därmed ta ett helhetsansvar. För att ut- veckla en mer tillitsbaserad styrning är det viktigt att ha ett helhets- perspektiv med medborgarens behov och förutsättningar som själv- klar utgångspunkt. 
  
 När det handlar om att möta enskildas behov och stödja exem- pelvis patienter med flera diagnoser eller elever i behov av stöd från såväl skola, socialtjänst och psykiatri, verkar de flesta vara överens om att styrningen kan utvecklas och bidra till bättre resultat. Här råder en annan logik än där problemlösningen underlättas av stan- dardisering. I stället för att standardisera en process och effektivisera den genom att minska variationen i insats, som t.ex. är möjligt vid knäledsoperationer, handlar det här om att variera insatsen för att åstadkomma mindre variation i utfallet. Olika elever behöver olika slags insatser och stöd för att nå en hög kunskapsnivå eller för att bli goda samhällsmedborgare och människor i behov av omsorg kan be- höva väldigt olika insatser för att kunna leva ett gott liv. En styrning som bättre tar hänsyn till och hanterar variation i människors behov och förutsättningar är därför viktigt för att utveckla den offentliga sektorns förmåga att lösa människors mer sammansatta problem. Med ett helhetsperspektiv kan samband mellan sektorer, aktörer, verksamheter och processer synliggöras och därigenom bidra till att bättre kunna koordinera och samverka utifrån individers behov. Att lägga ett tydligare fokus på helheten kan bidra till att individer med sammansatta behov får ett samordnat stöd (SOU 2018:11). Tillits- delegationens ambition är att utveckla styrningen inte bara med hänsyn till utan i möjligaste mån även med utgångspunkt i denna komplexitet. 
  
 Det är Tillitsdelegationens uppfattning att en styrning och led- ning med en mer utvecklad helhetssyn kan minska flera av de pro- blem som utgör hinder för att skapa det goda mötet mellan medbor- gare och medarbetare. Bland annat indikerar flera av försöksverk- samheterna detta. Samverkan och helhetsperspektiv mellan olika or- ganisationer exempelvis kommun, landsting, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan bidrar till ett starkare och mer uttömmande stöd till medborgaren. När samtliga parter gemensamt använder de verktyg och insatser de har tillgång till, utan inbördes konkurrens om ansvar eller kostnader, blir stödet mer fullödigt och heltäckande, och svarar därigenom i större utsträckning upp mot medborgarens behov. 
  
 166 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 5.3.2Vad krävs? 
  
 Tillitsdelegationen har identifierat ett antal förändringar i styrning och ledning som är nödvändiga för att principen om helhetssyn ska få genomslag i verksamheterna. De olika förutsättningarna diskute- ras mer utförligt nedan. 
  
 •Systemanalys kring styrningen. 
  
 •Skapa incitament som främjar helhetsperspektiv. 
  
 •Undanröj praktiska hinder för informationsöverföring. 
  
 •Öka fokus på medborgarens behov. 
  
 •Kulturförändring för ett helhetsperspektiv kräver långsiktighet och kontinuitet. 
  
 •Ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisa- tioner. 
  
 I det följande utvecklas de olika förutsättningarna och för vissa finns även lärande exempel, dessa beskrivs närmare i avsnitt 5.3.3. 
  
 Systemanalys kring styrningen 
  
 Sverige har en uppdelad förvaltningsmodell med självständiga myn- digheter och kommuner och landsting som har en hög grad av själv- ständighet. Denna förvaltningsmodell ställer höga krav på styrning- ens samordning och att det finns ett helhetsperspektiv i styrningen. I detta ingår att genomföra en analys av den styrning och de mål som riktas till styrda verksamheter. En sådan analys är viktig när reger- ingen riktar styrning och mål till kommuner och landsting men en sådan analys bör även genomföras internt inom kommunsektorn. Konsekvenserna av styrningen genom exempelvis mål bör analyse- ras, bland annat för att säkerställa att styrningen inte skapar oöns- kade bieffekter i verksamheterna. När ny styrning eller nya mål for- muleras behöver de också genomgå en sådan analys. Detta för att motverka att de medför nya gränser och hinder för medborgare eller medarbetare i välfärdssektorn. 
  
 Att analysera styrningen utifrån ett helhetsperspektiv innebär att respektive process betraktas utifrån en helhet där tonvikten läggs vid 
  
 167 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 hela systemets resultat i förhållande till de övergripande målen för systemet. Om en sådan analys saknas finns risk för att styrningen skapar målkonflikter, fragmentering och ineffektivitet. 
  
 Skapa incitament som styr åt samma håll 
  
 För att kunna öka graden av helhetssyn i styrningen krävs inled- ningsvis att avlägsna de incitament som försvårar samarbete och hel- hetstänkande mellan olika verksamheter. Incitamenten kan vara eko- nomiska, men de kan också handla om andra saker, som exempelvis måluppfyllnad (Statskontoret 2006). För att aktörer ska kunna sam- arbeta inom exempelvis vården är det viktigt att de olika aktörerna har incitament som går åt samma håll. Det gäller att styra incita- menten på ett sådant vis att det blir naturligt, logiskt och attraktivt för organisationerna att samarbeta. Om samarbete är den rationella och logiska strategin för att exempelvis uppnå ett mål, ökar förstås sannolikheten för samarbete. 
  
 Incitamenten styrs bland annat med mål- och resultatstyrning. För att åstadkomma ett ökat helhetsperspektiv på styrningen bör mål- och resultatstyrningen i högre grad än vad fallet är i dag utfor- mas på ett sätt som främjar samarbete och minskar risken för sub- optimering. En möjlig väg framåt är att i högre utsträckning utgå från eleven, patienten eller brukarens behov och förutsättningar. Med en sådan utgångspunkt kan flera verksamheter få en gemensam målbild eller gemensamma ekonomiska incitament. I Norrtälje finns ett exempel på hur man har lyckats skapa en struktur där landstinget och kommunen har ekonomiska incitament som går åt samma håll, något som i slutändan gynnar medborgarna (se 5.3.3). 
  
 Undanröja hinder för relevant informationsöverföring 
  
 För medborgare med sammansatta behov kan helhetssyn och sam- verkan försvåras av hinder för informationsöverföring. Den typ av horisontell samverkan som det ofta är frågan om inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg försvåras generellt ju fler organisationer som är inblandade. Det beror bland annat på att tiden för samordning och komplexiteten ökar ju fler aktörer som är inblandade, men kanske framför allt också på att det råder sekretess 
  
 168 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 mellan olika myndigheter, kommuner och landsting. Det finns möjlighet att genom samtycke från individen kunna dela information. Men det tål att understrykas att frågan om sekretess som ett hinder för samverkan är ett återkommande upplevt problem. Att undanröja informationshinder skulle underlätta samarbetet mellan och inom kommuner, landsting och statliga aktörer och därmed öka möjligheterna för medarbetarna i dessa verksamheter att genomföra ett bra arbete. Flera utredningar – som exempelvis Kommissionen för jämlik hälsa (SOU 2017:47), Samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården (Socialdepartementet 2017a), Samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar (SOU 2018:11) och Effektiv vård (SOU 2016:2) – har tidigare konstaterat just informationsöverföring som ett problem. 
  
 Det finns ständigt en balansgång mellan sekretess/integritet och säkerhet för liv och hälsa inom hälso- och sjukvården skolan och omsorgen. Informationsbrist är ett patientsäkerhetsproblem och en riskfaktor inom socialtjänstens arbete, medan informationsmöjlig- heter innebär en potentiell risk för personlig integritet. Tillits- delegationen menar att det finns anledning att öka möjligheterna till informationsöverföring, samtidigt som verksamheterna bör höja sin ambition att ha koll på vem inom organisationen som har tillgång till vilka uppgifter, och varför. En lösning på problemet, som diskuteras i Digitaliseringsrättsutredningen (SOU 2018:25), är en förvaltnings- gemensam behörighetsstyrning. Det innebär helt enkelt att medarbetare tilldelas olika behörigheter till information baserat på vilka arbetsuppgifter de har. Samtidigt loggas all användning av informationen för att säkerställa att den inte används felaktigt. På så sätt går det att säkerställa tillgänglighet till information av god kvalitet till dem som har ett konstaterat behov att ta del av informationen från en viss källa. Samtidigt stärks informations- säkerheten. En grundförutsättning för en trygg och säker välfärds- sektor är tillgång till information. Informationen behöver i sig inte vara mer känslig bara för att den delas mellan olika organisationer, givet att det går att säkerställa att endast rätt personer har tillgång till informationen. 
  
 169 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Öka fokus på medborgaren 
  
 Genom att fokusera på medborgarens behov snarare än de organisa- toriska ramarna, kan man öka samarbete mellan berörda verksam- heter. Genom att ha fokus på en medborgares specifika situation, snarare än olika frågors organisatoriska hemvister, ökar sannolik- heten för att medborgarna får ett mer ändamålsenligt stöd. Principen om medborgarfokus är alltså central i arbetet med helhetssyn. 
  
 Med ett ökat medborgarfokus utifrån en helhetssyn skulle vården, skolan och omsorgen också bättre kunna utveckla tidiga insatser och utveckla ett mer proaktivt arbetssätt. Genom en helhetssyn på exem- pelvis barn och ungas uppväxt och etableringsprocess kan behovet av väsentliga förebyggande och åtgärdande insatser på  
 samhälls-, 
  grupp- och individnivå synliggöras (SOU 2018:32; SOU 2018:11). 
  
 När det gäller vård kan vård i hemmet, med omsorg och specialist- insatser som samordnats på ett effektivt sätt, ofta vara bra för de allra sjukaste. Men insatserna kan vara komplicerade att genomföra för vården. En metod som visat sig framgångsrik är att mobila team med personal från till exempel hemtjänst och primärvård, som känner pa- tienten, gör regelbundna hembesök och på ett smidigt sätt involverar specialiststöd när det behövs. Detta minskar behovet av sjukhusin- läggningar och sparar stora resurser. Kontinuiteten medför också att patienter och anhöriga kan göras mer delaktiga i planeringen och ut- förandet av vården – vilket i sin tur påverkar kvaliteten positivt. 
  
 Kulturförändring för ett helhetsperspektiv 
  
 För att skapa tillitsbaserad styrning och ledning menar vi att kultu- ren behöver förändras i hela styrkedjan kring hur verksamheter upp- fattar sina uppdrag. I Sverige finns en lång historia av fragmenterad styrning och en styrning genom mål och resultat såsom redogjorts för i kapitel 3. Skolan, vården och omsorgen tenderar att vara områ- den där en fragmenterad styrning kompletterad med mål- och resul- tatstyrning ger upphov till en rad icke önskvärda bieffekter. En så- dan oönskad bieffekt är ett ”stuprörstänkande” som inte enbart handlar om styrning utan även om kultur (de Fine Licht  Moore, 2016). I en förvaltningskultur där uppdelat ansvar är utgångs- punkten kan det bli svårt att skapa en styrning med helhetssyn. Staten, landstingen och kommunerna är alla medskyldiga till att vi 
  
 170 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 idag har ett sådant system med sådana förhållningssätt. För att skapa en tillitsbaserad styrning och ledning med helhetssyn finns det med andra ord anledning att försöka förändra kulturen där uppdelad ansvarsfördelning är normen, och där verksamheterna tycks betrakta medborgare som behöver stöd från flera olika aktörer som en avvikelse och ett problem. 
  
 Ett känt problem inom socialtjänsten är svårigheten att organisera åt- gärder för ”multiproblemklienter”. Samma utmaning återfinns inom sjukvården, där klinikgränserna lätt utvecklas till barriärer. Ingen tar an- svar för den som hamnar mellan dem. 
  
 – Statskontoret, 2005, s. 27 
  
 Att förändra en sådan förvaltningskultur är en omfattande uppgift som behöver tid. Sverige har under en längre tid haft nuvarande för- valtningskultur och de olika departement tenderar att arbeta vidare utan detta helhetsgrepp trots en rad reformer (Erlandsson, 2007; SOU 2007:75). 
  
 Det finns exempel där man upphäver något eller några av dessa systematiska hinder. Det finns också tecken på att detta skapar en bättre verksamhet med tydligare fokus på brukaren. I Dalarna och i Nyköping har vi under utredningens gång stött på sådana exempel, se 5.3.3). I dessa exempel blir det tydligt att när kulturen förändras, samtidigt som systematiska hinder undanröjs, då utvecklas också ett allt tydligare helhetsperspektiv ute i verksamheterna. 
  
 Ledarskap som främjar samverkan inom och mellan organisationer utifrån en helhetssyn 
  
 Inom en kommun- eller landstingsorganisation måste ledarskapet kunna skapa förutsättningar för att få gemensamma målbilder mellan produktion och kontroll, mellan dem som utför och dem som följer upp utförd verksamhet utifrån en helhetssyn. De chefer som befin- ner sig på strategisk nivå i organisationen har fokus på visioner och mål, riktlinjer och ramar. På operativ nivå finns ett naturligt fokus på vad som sker här och nu. Chefer på den operativa nivån kan be- traktas som en översättare: dels måste de förmedla verksamhetens behov till den strategiska nivån, dels ska de prioritera bland fattade beslut och se till att de implementeras i den operativa verksamheten 
  
 171 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 (Lundberg Rodin 2010). Ledarskapets betydelse för att främja prin- cipen helhetssyn och samverkan utifrån en helhetssyn är en nyckel till att möjliggöra för medarbetarna att genomföra ett så bra jobb som möjligt. Det är nödvändigt att bland annat skapa arenor för mö- ten och kommunikation mellan olika delar inom organisationen. Medarbetares omvärldsintresse och förståelse för helhetsperspektiv, och att det många gånger förutsätter koordinering och samverkan, bör uppmuntras. 
  
 Utifrån individens perspektiv innebär helhetsperspektiv inte en- bart samverkan här och nu utan också över tid, när sådana behov finns. Samverkan för individen behöver vara långsiktig och konti- nuitet är nödvändigt – att det offentliga fortsätter upprätthålla kon- takten med individen för att hen inte i framtiden ska falla mellan stolar. Detta kräver en styrning, en struktur och en logik som stödjer samverkan med andra organisationer. Samverkan kan och bör inte bygga på eldsjälar som har ett stort engagemang för olika målgrup- per. En sådan ordning är bräcklig, då den gör att en väluppbyggd samverkan riskerar att raseras när en specifik chef eller en medarbe- tare slutar. 
  
 En slutsats från försöksverksamheten i Nyköping är (se 5.3.3) att samverkan och helhetsperspektiv gynnas av en organisering av arbe- tet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp, som exem- pelvis mellan myndighetsutövning och verkställighet. För en kon- struktiv samverkan framstår det som väsentligt att undvika konkur- rens, incitament och repressalier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens ekonomi snarare än verksamhetens kvalitet. 
  
 5.3.3Lärande exempel 
  
 Under utredningens genomförande har vi stött på olika exempel som belyser behoven av helhetssyn, samverkan och samarbete över organisationsgränser. Här följer några exempel. 
  
 Ekonomiska incitament för helhetssyn i Norrtälje 
  
 Inom vården och omsorgen är Norrtälje och vårdbolaget Tiohundra ett intressant exempel på hur en verksamhet kan använda sig av en helhetssyn för att förbättra incitamenten inom hälso- och sjukvård 
  
 172 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 och omsorg. I Norrtälje finns landstingsfinansierad sjukvård och kommunal äldre- och handikappomsorg sedan tio år tillbaka under samma tak – i det gemensamt ägda bolaget TioHundra. Den så kal- lade Norrtäljemodellen möjliggör nära samverkan mellan hemsjuk- vårdens geriatriker, vårdcentralen, hemtjänstpersonal, vårdavdel- ningar, biståndsbedömare och akutmottagningen på sjukhuset. Det gör att patienterna i Norrtälje ofta ingår i en och samma koncern under hela vårdförloppet, vilket underlättar samarbete mellan de olika delarna. 
  
 Inom koncernen finns det ingen verksamhet som har incitament att skicka över ”dyra” patienter till en annan verksamhet. I stället flyttas patienterna beroende på deras respektive vårdbehov. Denna organisation har visat sig kunna reducera sjukhusinläggningarna, vilket i sin tur frigör resurser och minskar problemen med över- beläggningar på sjukhusen. Grundkonceptet för att lyckas är att man i Norrtälje har löst upp gränserna mellan landsting och kommun. 
  
 Vi är inte i mål, men har kommit en bra bit på väg. Vi har slutat tänka i banor av landstingsvård och kommunal omsorg, det är lika ointressant för oss som för våra patienter, brukare och deras närstående. 
  
 – Vd Vårdbolaget Tiohundra9 
  
 I Norrtälje kan vård och omsorg samverka naturligt eftersom att de har ekonomiska och organisatoriska incitament som går åt samma håll. I en organisation byggd på detta sätt blir en helhetssyn på vår- den och omsorgen rationell, logisk och attraktiv ur ett måluppfyll- nadsperspektiv. 
  
 Hälso- och sjukvård och omsorg är två områden som på många sätt är närbesläktade och en integrerad samverkan mellan dem är ra- tionellt, inte minst ur ett medborgarperspektiv. För att lyckas gäller det att se förbi gränsdragningen mellan landsting och kommun. Dessa organisatoriska gränser skapar inte värde för patienter eller verksamheter. 
  
 Det finns även ett par andra intressanta exempel som liknar Norrtäljes grundidé. I Ängelholm drivs projektet Hälsostaden, där Region Skånes sjukvård och den kommunala omsorgen arbetar till- sammans. Det har förbättrat patientflödet mellan kommun, primärvård och sjukhus, och där har mobila akutteam blivit en viktig del av arbets- sättet. Närsjukvården i Skaraborg arbetar också på ett liknande sätt. 
  
 9Från SVT (2016) 
  
 173 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Systemsyn inom elevhälsovården i Dalarna 
  
 Under 2017 påbörjade Falu kommun och Landstinget Dalarna ett utvecklingsarbete kring tidiga och samordnade insatser för barn med behov av särskilt stöd. Det har varit en av Tillitsdelegationens för- söksverksamheter. Syftet med försöksverksamheten har varit att skapa ett ökat fokus på elevernas behov genom en förbättrad sam- verkan inom kommunen och mellan kommunen och landstinget. Försöksverksamheten är inte att betrakta som ett avgränsat försöks- projekt. Det utgör snarare inledande steg i ett långsiktigt föränd- ringsarbete med ambitionen att skapa nya former för fördjupad sam- verkan över olika organisatoriska gränser inom kommunen samt mellan kommunen och landstinget (Hansson 2018). 
  
 I kommunen och landstinget fanns det en bild av att arbetet med elevernas hälsa inte var tillräckligt bra och att arbetet saknade hel- hetsperspektiv. Kommunen ville ha en genomlysning av verksam- heten och bjöd bland annat in externa forskare för att kartlägga pro- blembilden inom elevhälsan. Genom att bland annat utforska den process som möter elever vid kontakt med elevhälsovården kunde forskarna identifiera en rad problem som behövde åtgärdas. I kart- läggningen beskrivs att Falu kommun har problem med ansvarsför- delningen för elever som är i behov av olika typer av stöd. Ansvaret för elever i behov av olika typer av stöd bollas mellan, främst, skola, socialtjänst och landsting (Stigendal  Liedholm 2017). 
  
 När man studerar hur samhället hanterar barn och unga med särskilda behov slås man av att det är många olika aktörer inblandade såväl inom skolan, som inom vården och socialtjänsten. Det ofta blir omfattande processer med flera aktörer och behov av samordning. Detta bidrar till att helhetsperspektivet saknas för det enskilda barnet. Ingen har den samlade bilden av barnets resa genom de offentliga aktörernas system. De som har mest behov av kontinuitet är också de barn som får träffa flest personer. Det råder samtidigt på många håll resursbrist vilket är en av flera orsaker till att det är väntetider hos många av aktörerna. 
  
 – Stigendal 2017 s. 3 
  
 Resultatet för berörda barn och unga blir inte tillfredsställande sam- tidigt som det genereras betydande onödiga kostnader genom att ak- törerna försöker ”skydda” och optimera den egna verksamheten (Stigendal  Liedholm 2017). Utifrån lärdomarna av bland annat rapporten från forskarna bestämde inblandade aktörer att genom- föra en förändring av organisationen för att stärka fokus på elevernas 
  
 174 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 behov genom en förbättrad samverkan inom kommunen och mellan kommunen och landstinget. 
  
 Falu kommun och landstinget Dalarna skapade ett gemensamt konsultationsteam. Konsultationsteamet består av personer från kommunen och landstinget. Dessa utgör den operativa kärnan som driver samarbetet mellan kommunen och landstinget. Konsulta- tionsmötena har bidragit till att stärka rektorns roll vilket har skapat en större trygghet på skolan generellt. Det finns ett uttalat fokus på att arbetet bedrivs inom ett gemensamt system – inte som en sam- verkan över systemgränser – med en ansvarig förvaltning, en budget och en ledningsgrupp. Det bidrar också till att det blir en förändring i hanteringen av det specifika ärendet. Dessutom kan det ge effekten att rektor/skola tidigare upptäcker andra elever i liknande situatio- ner, och tidigare vet hur de kan möta dessa elevers behov. Diskus- sionen inom konsultationsteamet leder även till att mer anpassningar sker på organisations- och gruppnivå, vilket skapar bättre förutsätt- ningar för eleverna generellt: 
  
 Ett nytt tänk och fokus kring helhetsperspektivet för en elevs situation. Man tänker i banor som familjen, samarbete över skolgränser med andra instanser. 
  
 – Förvaltningschef10 
  
 Inom teamet började man mer och mer tala om vikten av att invol- vera flera skolor i utvecklingsarbetet för att på så sätt sprida kunska- per och tankar kring fördelarna med tidiga och samordnade insatser. Men konsultationsteamet visade sig också vara viktigt som en plats för diskussion kring nyförvärvad kunskap och förståelse kring olika verksamheter och dess uppdrag, ett forum för ömsesidigt lärande. Crane (2018) menar att det hart lett till gemensamma förhåll- ningssätt och handlingsplaner, men att det har funnits betydande ut- maningar med de kultur- och värderingsskillnader mellan olika ak- törer och yrkesgrupper som också sannolikt har bidragit till de problem som föreligger. 
  
 10Samtal under Försök Tillit 
  
 175 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Samverkan över professionsgränser i Skönsmon 
  
 Som beskrevs i avsnitt 5.2.3 har ett långsiktigt förbättringsarbete på- börjats inom hemtjänsten i Skönsmon i Sundsvalls kommun. Orga- nisatoriska och arbetsrelaterade förändringar med nya arbetsproces- ser och arbetssätt med ett tydligt fokus på brukaren har tagit form för att förbättra verksamheten. Till en början ingick endast medarbe- tare inom omsorgen i förändringsarbetet men utvecklades sedan för att även involvera samtliga yrkeskategorier i hemtjänsten. Den tvär- professionella gruppen som bildades inkluderade undersköterskor, sjukgymnaster, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, biståndshandläg- gare, och verksamhetschef, som alla på något sätt var i kontakt med brukaren. 
  
 Genom att gemensamt göra en systemanalys av verksamheten ut- ifrån ett brukarperspektiv, blev det tydligt att organisationen var ologiskt uppbyggd och motverkade – snarare än uppmuntrade – för- utsättningar för att kunna tillgodose brukarens behov. När analysen gjordes, blev det blottlagt hur många olika personer brukaren var tvungen att ha kontakt med innan en biståndsbedömning kunde göras. 
  
 De nya insikterna öppnade upp för nya sätt att arbeta som bättre kunde tillgodose brukarens behov. Ur ett samverkansperspektiv har förändringsarbetet gett en bättre förståelse bland medarbetarna för varandras olika yrkesroller och kompetenser. Särskilt medarbetarna inom omsorg upplevde att de fått en framflyttad position och kände större trygghet till sin kompetens. De hade tidigare upplevt att andra yrkeskategorier inte visat tillit till deras kompetens och att de blivit fråntagna uppgifter de varit utbildade för (Elmersjö  Sundin 2018). 
  
 176 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Samverkan i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni11 
  
 För att skapa en bättre vård för äldre med sammansatta behov ingick Alingsås kommun och den idéburna organisationen Bräcke diakoni ett Idéburet offentligt partnerskap (IOP). Genom samverkan ville de utveckla en bättre vårdkedja för demenssjuka, för både vård- och omsorgsinsatser. I den vårdkedja som skapades samverkar bland annat verksamheter som kommunens stödresurser, primärvård, rehabili- tering, hemtjänst och särskilt boende med både brukaren och dennes anhöriga på ett nytt sätt för få en sammanhållen vårdkedja. En vård- koordinator tillsattes för att hålla samman de olika verksamheterna och guida medborgaren i demensvården i kommunen. 
  
 Arbetet som påbörjats är ett gott exempel på ett nytt sätt att arbeta i demensvården där hela vårdkedjan tas i beaktande. Elg och Sanders (2018), som analyserat samverkan i denna vårdkedja, har dragit följande slutsatser. För att skapa arbetsprocesser som kan an- passas efter variationer i patientens behov behövs en överblick över verksamheten och den omgivande miljön, det behövs förmåga att fånga upp och lära av misstag men också ett system för att kunna förutsäga problem och utmaningar i framtiden. De betonar också att det behövs en strävan mot en ömsesidig tillit och öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan, från ledning till medarbetaren till patienten. De betonar även vikten av att skapa handlingsutrymme för medar- betare att fatta beslut över sitt arbete (Elg  Josefsson 2018). 
  
 Öppenhet och dialog för bättre samverkanskultur i Nyköping 
  
 Fokus på verksamhetens syfte och brukarnas behov, liksom sam- verkan och helhetsperspektiv gynnas också av en organisering av ar- betet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp. Resul- taten visar också att en tillitsbaserad styrning och ledning som säker- ställer integritet och hjälpvillighet innebär en konsekvent hållning 
  
 11Vi beskriver här viktiga lärdomar som försöksverksamheten i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni har gett oss. Vi är dock medvetna om att Konkurrensverket bedömt att Alingsås kommuns överenskommelse med Bräcke Diakoni har gjort en otillåten direktupphandling av äldreboende. Överenskommelsen har kallats idéburet offentligt partnerskap, och ansågs av kommunen inte vara upphandlingspliktigt, medan Konkurrensverket anser att det gäller ett köp av en tjänst och borde ha utannonserats i enlighet med gällande regler för upphandling. Konkurrensverket menar att det inte finns något särskilt undantag för den idéburna sektorn utan upphandlingsreglerna gäller för alla leverantörer. 
  
 177 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsman- naetos. Öppenhet och dialog i organisationen är de gemensamma värdena som bidrar till ett gemensamt ansvar för verksamhet och verksamhetsutveckling. För att skapa och upprätthålla en tillitsrela- tion organisation – välfärdsprofessionella emellan, kan en tillitsbase- rad styrning och ledning, i linje med Nyköpings kommun, antas bana väg för personalstabilitet, kontinuitet och ytterst verksamhets- kvalitet som bidrar till en god arbetsmiljö (Astvik m.fl. 2018). 
  
 5.4Delegering för ökat handlingsutrymme 
  
 Principen om delegering för ökat handlingsutrymme innebär att delegera handlingsutrymme och medbestämmande men också att vara tydlig kring vem som har mandat att göra vad, och skapa goda förutsättningar för medarbetarna att klara sitt uppdrag. 
  
 Nyckelord: medarbetarinflytande, medledarskap, delegering, styrning (Bringselius 2017a). 
  
 Problem som kan mildras av denna princip: 
  
 •Litet handlingsutrymme för chefer och medarbetare. 
  
 •Administrativa tidstjuvar. 
  
 •Detaljstyrning av kommuner och landsting. 
  
 Enligt SKL:s inventering uppger 80 procent av kommunerna att de- legering är uttalad i kommunens styrmodell och gäller för hela orga- nisationen. 
  
 5.4.1Vad avses med handlingsutrymme? 
  
 Med utökat handlingsutrymme menar vi att beslut bör fattas så nära medborgaren som möjligt och att medarbetare, medborgare och första linjens chefer involveras i beslut på högre nivåer. För detta krävs tydlighet kring mandat och prioriteringar. 
  
 Verksamheter bör i högre grad än vad fallet är i dag tillåta med- bestämmande av både medarbetare och medborgare, vilket skulle in- nebära att man på ett bättre sätt tar tillvara på den erfarenhet som 
  
 178 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 finns hos medarbetare och första linjens chefer. Det innebär att de högre chefsleden, samt de politiska uppdragsgivarna, i hög utsträck- ning bör lita på de som arbetar i verksamheterna och därmed i minskad grad detaljstyra verksamheterna från distans (Bringselius 2018). Handlingsutrymmet för medarbetare bör utökas genom de- legering till medarbetare att på ett mer situationsanpassat sätt hantera variation i medborgares olika behov. Vi talar här om att ut- veckla ett medledarskap som gör medarbetarna mer aktiva, själv- ständiga och delaktiga i verksamhetens ledning, utformning och ut- veckling samt har större befogenheter att själva fatta beslut. Med- ledarskap innebär inte att chefer och medarbetare har samma slags makt. De formella mandaten kommer alltid att skilja sig åt. Däremot handlar det om att forma överenskommelser som alla accepterar, där ramar för ansvarstagande och befogenheter är tydliga och hänger ihop. 
  
 Beslut och befogenheter delegeras nedåt (utåt) i styrkedjan. Det krävs en individuell och professionell bedömning av både behov och lämplighet av den person som blir tilldelad ökad befogenhet. Den bedömningen ligger hos den som delegerar. När ansvar och befogen- heter delegeras, ska alltid förutsättningar anpassas så att det rent re- sursmässigt är möjligt för medarbetare att ta ansvar inom de givna ramarna. Ingen ska heller vara tvungen att ta emot en delegering. Det ska vara möjligt att avstå om medarbetaren själv inte anser sig ha kompetens eller förutsättningar för att åta sig mer befogenheter. Ansvar och befogenheter måste vara tydligt både från den som dele- gerar och den som tar emot delegeringen. 
  
 5.4.2Vad krävs? 
  
 Tillitsdelegationen har identifierat några huvudsakliga områden där 
  
 vibehöver utveckla och öka handlingsutrymmet. Vi presenterar dessa i följande punkter och i avsnittet nedan: 
  
 •Ökat handlingsutrymme för medarbetare genom medledarskap. 
  
 •En mål- och resultatstyrning baserad på tillit. 
  
 •Minskad statlig detaljstyrning av kommuner och landsting. 
  
 179 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Ökat handlingsutrymme för medarbetare genom medledarskap 
  
 Ledarskapet spelar en viktig roll när det gäller att skapa och ta tillvara den motivation som finns hos medarbetarna. Det finns forskning som indikerar att medarbetare inom offentlig sektor är mer moti- verade och i högre utsträckning tycker att deras arbeten är viktiga jämfört med hur situationen ser ut i privat sektor (SKL 2011). Med- arbetare inom den offentliga sektorn motiveras också i högre ut- sträckning av en inre motivation snarare än yttre faktorer. Hälso- sjukvård, skola och omsorg, besitter en inneboende mening och motivation genom den betydelsefulla funktion de har i samhället. Att värna det professionella utrymmet och ta tillvara de inre drivkrafter och det engagemang som finns bland medarbetare inom offentlig sektor är en viktig uppgift för ledarskapet. Medarbetarna behöver ges utrymme och ansvar att bli medledare. 
  
 Ett ledarskap som främjar tillitsbaserad styrning och ledning bör i första hand utgå ifrån verksamhetens syfte och medborgarnas be- hov och kunna anpassas utifrån de förutsättningar som enskilda medarbetare och verksamheter har. För att professionella medarbe- tare ska kunna ha bättre förutsättningar att möta medborgarens be- hov i tjänsteutövningen behövs ett utökat handlingsutrymme som i mindre grad detaljstyr mötet. Ledarskap behöver utövas av fler än chefen. 
  
 En grundläggande fråga handlar om att i högre utsträckning de- legera beslutsmandat från verksamhetens ledning eller uppdrags- givare till första linjens chefer och medarbetarna i organisationen. Delegering innebär att beslutsmandat och makten över besluten som påverkar mötet mellan medborgaren och medarbetaren inom skolan, vården och omsorgen, flyttas så nära mötet med medborgaren som möjligt. Relationen chefer och medarbetare är central och har stor påverkan på hur kvaliteten på mötet mellan medarbetare och med- borgare i slutändan blir. Chefer och medarbetare utövar en ständig och ömsesidig påverkan på varandra. Vi menar att ett ökat demokra- tiskt och delegerande ledarskap, eller ”medledarskap” är viktigt för att kunna uppnå detta. Begreppet medledarskap betyder att medar- betare är delaktiga i beslutsfattande och framdriften av verksam- heten och att de kan ses lika mycket som medledare som medarbe- tare (Andersson  Tengblad 2009). 
  
 180 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 I sammanhanget är det viktigt att understryka att medledarskap inte innebär att chefer och medarbetare har samma slags makt. Det handlar i stället om att utveckla ett lyhört ledarskap, där chefer i nära dialog med medarbetare förmår träffa överenskommelser som alla accepterar. Alla får alltså inte ett utökat ansvarstagande, men ett tydligare sådant. Medledarskap är en typ av ledarskap där medarbe- tarna är med och själva leder utvecklingen. Huvudpoängen är att på- verkan inte bara sker i vertikal riktning i organisationen utan också horisontellt inom en grupp. Förhoppningen med medledarskap är att verksamheter ska kunna förlösa mer av sin potential genom att medarbetare tar ansvar och initiativ och fungerar som ledare – ibland gemensamt, ibland individuellt (självledarskap) (Bringselius 2018). 
  
 En grundläggande förutsättning är att det finns en gemensam värdegrund inom verksamheten (Bringselius 2018; Tengblad 2010). För att medarbetare ska känna att de har ett handlingsutrymme behöver ledningen aktivt uppmuntra medarbetarinitiativ. 
  
 Innovationsrådet (SOU 2013:40) konstaterar i sitt slutbetän- kande att en viktig aspekt som talar emot att det går att beordra fram bättre resultat i verksamheter är att det till största del är systemet, och därmed individens förutsättningar, som ligger till grund för det resultat som verksamheten åstadkommer. Att utöka handlingsut- rymmet för medarbetare är därför centralt i syfte att öka möjlig- heterna till förbättrad kvalitet i mötet. 
  
 Ett medledarskap förutsätter ett aktivt och nära ledarskap. Det finns naturligtvis en rad olika faktorer som påverkar förutsätt- ningarna för att bedriva ett sådant ledarskap. Det handlar framför allt om att avsätta tillräckliga resurser och att åstadkomma en kultur- förändring. 
  
 Vid de dialoger som Tillitsdelegationen har haft genom Forum Tillit, Besök Tillit och enskilda mötestillfällen med olika aktörer, har ledarskapets funktion och rollfördelning mellan beslutsfattare, tjänste- män, chefer och medarbetare alltid kommit upp. Flera av de kom- muner som vi har besökt anger att en genomgripande diskussion och samförstånd kring de olika funktionernas förutsättningar och man- dat har varit avgörande för de respektive organisationernas föränd- ringsarbete. 
  
 Vi menar att de formella rollerna inte nödvändigtvis behöver för- ändras i och med ett medledarskap, men det krävs en tydlig kultur- 
  
 181 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 förändring. I ett medledarskap är det fortfarande chefen som ansva- rar för gemensamma målbilder och ramar samt axlar det yttersta ansvaret, ledarens roll är främst att möjliggöra medarbetarnas initia- tiv och engagemang snarare än att själv driva förändringsprocesser. Både chefer och medarbetare kommer alltid vara viktiga, ett utveck- lat medledarskap innebär en möjlighet för dessa grupper att växa och utvecklas gemensamt och att samtidigt stärka verksamheten som helhet. Medledarskap behöver inte innebära någon förändring gäl- lande chefens personal- och arbetsmiljöansvar. Det formella ansvaret bör fortfarande ligga kvar på chefen. 
  
 Det situationsanpassade och coachande ledarskapet måste kunna hantera variation i medarbetarnas ambitions- och prestationsnivå gäl- lande medledarskap. Medarbetare har helt enkelt olika förmåga att bidra. Men, om chefen säkerställer att alla har möjlighet att bidra efter egen förmåga behöver det inte vara ett problem. Alla vill eller vågar inte heller använda ett utökat handlingsutrymme. Att få mer tillit uppskat- tas av många men inte av alla. Vissa medarbetare kommer fortsatt att trivas bäst med en tydlig och detaljrik styrning från chefsleden, andra kommer att kliva fram, bli delaktiga och därmed nyttja de möjligheter till medledarskap som öppnas upp (Bringselius 2018). 
  
 Att styra och leda med delegering och medledarskap kan ofta vara en mer krävande ledaruppgift än en traditionell, auktoritär ledarroll. En anledning är att det kräver mer tid för dialog och färre möjlig- heter att styra med detaljerade instruktioner eller checklistor. Det kräver en nära dialog om verksamheternas dagliga spörsmål och verkligheten inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan ofta vara mer komplicerad än de ser ut på organisationsscheman och i verksamhetsplaner (Moore 1995). En annan utmaning handlar också om att våga lita på sina underordnade medarbetare och chefer, även om det gör att man som hög chef ibland kan bli mer sårbar. Som högre chef eller ansvarig politiker finns fortfarande ett övergripande ansvar för verksamheten, men det gäller att ändå våga lita på de underordnade cheferna och medarbetarna (Webber 1993). 
  
 Att skapa tillit är chefens viktigaste jobb. 
  
 – Lee 
  
 12Översättning och tolkning från Bringselius 2017b 
  
 182 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Denna förändring är dock svår för högre chefer/politiska uppdrags- givare att åstadkomma om det inte följs av en förändring i hur deras roll uppfattas. Såväl väljare som medarbetare kan behöva sluta lita på att högsta chefer ska ha kunskap om och kunna uttala sig kring alla enskilda fall, något chefer ofta förväntas göra i dag. Medarbetare inom välfärdstjänster bör aktivt verka för att forma sin egen arbets- situation, samt att möta medborgarens behov och förutsättningar. 
  
 En mål- och resultatstyrning baserad på tillit 
  
 I kapitel 3 beskrev vi hur dagens mål- och resultatstyrning av väl- färdssektorn har bidragit till administrativa tidstjuvar, detaljregler- ing och krympande handlingsutrymme för medarbetarna i välfärdens frontlinje. Många medarbetare inom välfärdssektorn upplever i dag att de inte har det handlingsutrymme som krävs för att hjälpa med- borgare på det sätt de skulle vilja. En övergång till en mål- och resul- tatstyrning som i högre grad är baserad på tillit skulle kunna minska förekomsten av dessa problem. 
  
 En av utredningens viktigaste huvudpoänger är att det måste fin- nas en ökad tillit mellan de som styr och de som styrs. En sådan tillit utvecklas bäst genom en kontinuerlig kommunikation och dialog. När det gäller framtagningen av de mål som används i mål- och resultatstyrningen, bör de tas fram och utvecklas tillsammans av de som styr och de som styrs. I dag är det ofta givet att de som styr verksamheten tar fram målen oberoende av verksamhet. Här behö- ver styrningen delegera mandat till verksamheterna att bli delaktiga, komma in och forma processen kring att ta fram mål- och resul- tatstyrningen. Om det kan etableras en kontinuerlig och jämbördig kommunikation, kan de mål och den uppföljning och utvärdering som genomförs bli mer ändamålsenlig och samtidigt minska risken för negativa bieffekter på verksamheten. 
  
 En tillitsbaserad mål- och resultatstyrning bygger också på en kontinuerlig och nära dialog mellan den verksamhet som följs upp och utvärderas och de som ansvarar för uppföljning och utvärdering av verksamheten. Det innebär att ledningen för exempelvis en kommun behöver ha en löpande dialog med chefer och medarbetare i verksamheten och även med medborgarna om vad som bör följas upp och utvärderas, vad resultaten från utvärderingen egentligen 
  
 183 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 säger och vad verksamheten behöver utveckla för att skapa en bättre kvalitet. Rent konkret innebär detta en nära dialog som kan handla om frågor som: 
  
 –Vad ska följas upp? Vad behöver vi veta för att skapa större värde och kvalitet för verksamheten och de som verksamheten är till för? 
  
 –Vad är viktigast för er medborgare med denna tjänst? Hur kan den förbättras? 
  
 –Hur ska vi följa upp detta, vilken metod är bäst för det vi vill lära oss mer om? Är det kvantitativa mått som bäst belyser situatio- nen eller är det mer kvalitativ uppföljning som ger oss bästa svaren? Hur följer vi upp utan att orsaka administrativa tidstjuvar och belastning för medarbetare? 
  
 –Vad lärde vi oss av den uppföljning som vi har gjort? Vilka slut- satser kan dras och hur kan vi arbeta vidare och fortsatt utveckla verksamheten. Vilken kunskap fick vi med oss utifrån den gemen- samma analysen? Hur gör vi bäst i nästa uppföljning? 
  
 En sådan dialogbaserad styrning skiljer sig från de standardiserade och kvantifierade prestations- och effektmål som finns i den mer  
 NPM-inspirerade 
  mål- och resultatstyrningen. Även i den styr- ningen var uppföljning och utvärdering viktiga komponenter men de genomförs allt som oftast på armlängds avstånd och utan nära dialog om vad som ska följas upp för att göra verksamheten bättre (Pollitt 
  
 Bouckaert 2011). En löpande dialog mellan verksamheten som följer upp och utvärderar och verksamheten som är föremål för denna utvärdering kan förekomma även i denna styrning. Men denna dialog tenderar att snarare ha karaktären av en resultatrapportering där den utvärderande enheten berättar för verksamheten hur de ligger till och vad som behöver förbättras för att uppnå de centralt formulerade målen (se exempelvis Barnes 2012; Muller 2018). 
  
 I en tillitsbaserad mål- och resultatstyrning handlar det i stället om att ledningen tillsammans med verksamheten utformar mål och indikatorer som kan mäta hur det går och varför det går som det gör 
  
 – allt med syftet att bidra till en bättre verksamhet. Att ha en nära dialog, diskussion och efterföljande analys av de resultat som upp- 
  
 184 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 följning och utvärdering visar är absolut nödvändigt för verksam- hetsutveckling för ökad kvalitet för medborgarna – men också för att skapa en förståelse kring varför det är viktigt med uppföljning och utvärdering. För att åstadkomma detta behöver det finnas arenor där linjechefer från organisationens olika nivåer möts och kan föra en dialog om målen med verksamheten i förhållande till de resurser som står till förfogande. Ett nära samarbete mellan ex- empelvis en nämnd och tillhörande förvaltning behövs även för att gemensamt kunna formulera mål med hög validitet som har legi- timitet hos båda parter. Att formulera mål som kan mäta verksam- hetens kvalitet över tid är något som kan vara svårt inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Men för att kunna använda sig av en mål- och resultatstyrning utan negativa bieffekter är det högsta pri- oritet att rätt saker mäts och att det inte finns en övertro på att allt värde som en verksamhet skapar kan mätas. Det räcker helt enkelt inte att följa upp och utvärdera verksamheten efter vissa statiska indikatorer. Utan en kontinuerlig dialog mellan nämnden och förvaltningen finns en risk för att missa viktiga värden som skapas hos verksamheten och att de indikatorer som tagits fram blir obso- leta med tiden. Inom socialförvaltningen i Nyköpings kommun är mål- och resultatstyrningen numera präglad av samtal med verksam- heten. Kvantitativa mått har kompletterats med kvalitativa verksam- hetsbeskrivningar och det har funnits en kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov (läs mer om detta under avsnitt 5.4.3). Rivera (2018) har forskat kring mål- och resultatstyrning och beskriver resultaten från sin forskning på följande vis: 
  
 Mätning kan inte ersätta omdöme… Du behöver, först och främst, omdöme för att till att börja med bestämma vad som är värt att mäta, därför att ofta är de saker som är enklast att mäta inte de viktigaste för organisationen. För det andra behöver du omdöme för att kunna ana- lysera och värdera relevansen i det som mäts. För det tredje behöver du omdöme för att det är många viktiga saker inom en verksamhet som inte går att mäta på ett standardiserat sätt. Det är vad jag menar med mät- ningens tyranni. Det är inte att mätning är ondskefullt. Mätning är ofta eftersträvansvärt. Men det är sättet man har försökt använda standardi- serade mätmetoder för att ersätta omdöme som är huvudproblemet. 
  
 – Holden Muller13 
  
 13Från Econtalk (2018). 
  
 185 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 En tillitsbaserad mål- och resultatstyrning präglas av ett helhets- perspektiv där de olika målen som finns för verksamheten går åt samma håll. Detta gäller såväl den interna styrningen som finns i kommuner och landsting som den styrning som kommer från stat- liga myndigheter. Grundpoängen i en tillitsbaserad mål- och resul- tatstyrning är att det är helhetsbilden som är det viktiga. Utifrån en kommuns perspektiv är det inte relevant att styra varje nämnd ut- ifrån ekonomiska incitament som gör att de agerar för att skjuta över kostnader till andra nämnder utan det viktiga ur kommunens per- spektiv är det sammantagna resultatet när alla nämnder läggs ihop. Verksamheterna bör alltså inte styras utifrån att alla maximerar sina egna resultat utan snarare att alla enheter tar ett ansvar för helheten. 
  
 Tillit innebär inte att vi ska sluta mäta och kontrollera. Mätningen behövs, bland annat för att folkvalda politiker ska kunna sköta sitt arbete, men också för att kunna veta vad verksamheter presterar och vad som kan förbättras. På många sätt går tillit hand i hand med kon- troll, eftersom en viss kontroll gör att vi i högre grad vågar lita på varandra. Tillit innebär alltså inte att vi ska sluta mäta och kon- trollera. Däremot innebär det, Tillitsdelegationens perspektiv, att all mätning och kontroll som genomförs måste fylla ett tydligt syfte. Det innebär att en del verksamheter kommer behöva minska omfatt- ningen på den mätning som genomförs, men det handlar också om att mäta andra saker än i dag. Det krävs bland annat en övergång från mål som mäter servicekvalitet till mål som mäter livskvalitet. 
  
 Mått på servicekvalitet handlar om mätning av aktiviteter/presta- tioner som genomförs i en verksamhet. Det kan exempelvis handla om antal möten, antal lektionstimmar eller antal hemtjänsttimmar. Med dessa mått går det att följa upp och utvärdera exempelvis huruvida en verksamhet åstadkommer det som styrningen önskar. Har de extra pengarna som anslogs lett till fler möten, lektionstim- mar eller hemtjänsttimmar? Denna typ av mått brukar också kallas för processmått och mäter helt enkelt olika saker som produceras av verksamheten. Denna typ av mått är ofta ganska enkla att mäta och de kan vara användbara för att veta vad verksamheten producerar och hur denna produktion utvecklas. Men det finns också tydliga begräns- ningar med denna typ av processmått. Det finns sällan ett tydligt sam- band mellan en aktivitet eller en prestation och resultat. Exempelvis behöver fler möten inom elevhälsovården inte per automatik innebära att eleverna får bättre stöd, kvaliteten kan troligtvis handla minst lika 
  
 186 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 mycket om hur mötena genomförs och vilken kontinuitet det finns i stödet från elevhälsovården. Dessa processmått bör inte användas för att utvärdera huruvida verksamheten gör ett bra arbete för dem de är till för utan just mäta verksamhetens interna utveckling. Enligt SKL (2014) är det främst den här typen av mått som ökat under 2010- talet. Använder verksamheter för många mått av detta slag, kan det dels ge negativa bieffekter som administrativa tidstjuvar, men det kan också leda till minskat handlingsutrymme hos medarbetarna och en styrning som inte är ändamålsenlig (Hall 2012; Muller 2018). 
  
 Det finns alltid en viss diskrepans mellan det grundläggande upp- draget för en verksamhet inom hälso- och sjukvård, skola eller omsorg och det som går att mäta. Det övergripande målet för exempelvis en vårdcentral är att de medborgare som är knutna till denna ska vara så friska som möjligt. För att operationalisera detta uppdrag till mer mätbara mål måste delar av verksamhetens pro- duktion skalas bort. Antal genomförda besök per dag är ett mått som mäter en viss del av vårdcentralens produktion men som missar en lång rad andra värden. Ett sådant mått täcker inte in medborgarnas hälsa eller nöjdhet, men det är ett enkelt mått att utvärdera och följa upp. Om granskningen fokuserar på sådana mål kan utvärderingen av huruvida vårdcentralen uppnår sina mål vara en helt annan fråga än huruvida vårdcentelens lever upp till sitt kärnuppdrag. Ett alltför ensidigt fokus på måluppfyllelse (exempelvis tilldelning av medel utifrån måluppfyllelse) som inte beaktar andra aspekter av verksamheten riskerar att målen, utifrån vilka verksamheten följs upp och utvärderas, snarare än kärnuppdraget, blir styrande för verksamheten. Det blir viktigare för vårdcentralen att uppnå mål- uppfyllelse (antal besök per dag) än att värna kärnuppdraget – att befolkningen som tillhör upptagningsområdet blir friskare. 
  
 Som vi diskuterade ovan, bör verksamheterna fokusera på att mäta livskvalitet i stället för mått på servicekvalitet (eller process- mått om man så vill). Mått på livskvalitet innebär mått som handlar om effekter för individ och/eller samhälle. Det kan exempelvis vara frågan om mortalitet, kunskapsinlärning, eller att en individ går från att vara beroende av ekonomiskt bistånd till att inte vara det. Men det kan också handla om mer självupplevda förändringar som att känna sig trygg med hemtjänsten eller att må bra i skolan. Sådana mått bör, till skillnad från mått av slaget ”antal möten”, utgöra mål eller delmål för verksamheterna i välfärdssektorn. 
  
 187 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Dessa mål kan ofta vara svårare att mäta än de som handlar om servicekvalitet. För att mäta livskvalitet behövs ofta data som är mindre lättillgänglig. Det handlar även om att det behövs stärkt till- gång till mer sofistikerad analys. Det innebär att många kommuner och landsting behöver förstärka sin analyskapacitet. Det behövs också en diskussion mellan exempelvis nämnder och förvaltning om måtten och en kritisk analys av de resultat som framkommer. 
  
 En mål- och resultatstyrning baserad på tillit handlar också om att skapa en organisationskultur där det finns ett tydligt fokus på medborgarens förutsättningar och behov och där verksamheten, via utvärdering och uppföljning baserad på ändamålsenliga data från verksamheterna, ständigt söker efter att förbättra verksamheten. 
  
 Minskad statlig detaljstyrning av kommuner och landsting 
  
 I kapitel 3 beskriver vi hur den samlade statliga styrningen av kom- munerna har ökat i såväl omfattning som detaljeringsgrad under de senaste decennierna. Det kommer olika styrsignaler från regeringen och statliga myndigheter utan någon egentlig koordinering. En minskad omfattning av detaljstyrningen, kombinerat med en ökad koordinering av den kvarvarande styrningen, ökar handlingsutrym- met för kommuner och landsting. Ökat handlingsutrymme skulle möjliggöra att verksamheterna i högre utsträckning kan anpassas efter medborgarnas förutsättningar och behov. 
  
 Dagens system med ett stort antal riktade statsbidrag innebär en detaljstyrning som dels skapar administrativa tidstjuvar, dels försvå- rar planeringen för kommuner och landsting (se avsnitt 3.3.4). En förändrad styrning, där huvudprincipen är generella statsbidrag, är viktiga steg mot ett mer tillitsbaserat sätt att styra välfärdssektorn. För kommuner och landsting är det lättare att hantera ett generellt och permanent bidrag från staten än ett riktat statsbidrag. Ett gene- rellt bidrag kan disponeras fritt på samma sätt som de kommunala skattemedlen, det leder inte till särskild administration och under- lättar dessutom planeringen. Vidare skulle detaljstyrningen minska och på så vis öka handlingsutrymmet för kommuner och landsting att utforma och planera verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. De lokala organisationsledningarna behöver ett 
  
 188 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 tillräckligt stort handlingsutrymme för att få möjlighet att kunna ut- forma en lokal policy som matchar de lokala förutsättningarna och behoven. Färre riktade statsbidrag kan också minska kortsiktigheten i den statliga styrningen av kommuner och landsting. För att klara det viktiga uppdrag som verksamheterna inom välfärdssektorn har gentemot medborgarna behöver de ett stort handlingsutrymme. De bör inte vara föremål för tillfälliga prioriteringar utan få stabila och långsiktiga förutsättningar. 
  
 Riktade statsbidrag skulle i stället kunna användas som ett kom- plement när det gäller specifika investeringar hos kommuner och landsting där det finns ett tydligt nationellt intresse och en fördel med ett samlat agerande från kommuner och landsting. Invester- ingar i teknisk infrastruktur som att skapa ett gemensamt journal- system för landsting är ett sådant exempel. Här finns det en tydlig  
 win-win 
  situation för landsting, stat och inte minst medborgaren. För att få till sådana extra investeringar kan riktade statsbidrag fun- gera utmärkt. Då behöver kommuner och landsting inte avsätta stora medel av budgeten för välfärdens verksamheter för att utveckla egna system som i slutändan ändå inte kommer vara kompatibla med de system som andra kommuner och landsting använder. Om staten tar ett huvudansvar för att driva dessa frågor skulle det kunna leda till väsentliga förbättringar för verksamheterna inom kommuner och landsting. Med generella bidrag som huvudprincip, och riktade stats- bidrag som fokuserar på att skapa förutsättningar för kommuner och landsting, skulle den ekonomiska styrningen stödja mötet mellan medborgaren och medarbetaren inom välfärdssektorn på ett bättre sätt än vad fallet är i dag. 
  
 Välfärdssektorn består av en rad områden som är av allra högsta nationella intresse. Samtidigt bedrivs hälso- sjukvård, skola och omsorg inom kommuner och landsting som enligt lag har en hög grad av kommunalt självstyre. Givet denna förvaltningsmodell bör statens viktigaste roll vara att skapa förutsättningar för verksam- heterna inom kommuner och landsting. En övergång från dagens system med riktade statsbidrag till ett system där huvudprincipen är generella statsbidrag innebär inte att möjligheten att uppnå det nationella intresset minskar. Som nämnts, menar vi att de riktade statsbidragen som finns i dag skulle kunna ersättas av generella stats- bidrag, eller andra slags riktade statsbidrag. De bör också och fram- för allt ersättas av en ökad dialog om hur de nationella målen bäst 
  
 189 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 kan uppnås. Det handlar om en ökad dialog mellan kommuner/ landsting och staten kring regler, mål- och resultatstyrning och tillsyn. 
  
 De nationella intressen som eftersträvas i dagens riktade stats- bidrag står oftast inte i konflikt med kommunala eller regionala mål- sättningar. Nationella målsättningar om exempelvis en likvärdig och högkvalitativ hälso- och sjukvård, skola och omsorg är ingenting som kommuner och landsting är emot. Däremot kan det ibland vara så att förutsättningarna inte finns i alla kommuner och landsting, och där kan staten spela en roll för att nå dessa mål. Exakt hur dessa mål ska uppnås bör i högre grad utformas i dialog mellan staten och kommuner och landsting. Staten har en viktig roll att spela när det gäller att skapa förutsättningar för en välfungerande välfärdssektor, men nuvarande system med riktade statsbidrag är ett ineffektivt sätt för att uppnå detta. 
  
 Redan i dag pågår ett arbete från regeringens sida med att åstad- komma färre och bättre anpassade statsbidrag. Det pågår bland annat en översyn där ambitionen är att till exempel kunna lägga samman eller förenkla de riktade statsbidragen (se t.ex. skr. 2017/18:217; prop. 2017/18:100) 
  
 5.4.3Lärande exempel 
  
 I vårt arbete hittills har vi sett exempel på olika sätt att bygga in med- ledarskap i en organisation samt hur verksamheter samarbetar kring styrning och ledning för att skapa handlingsutrymme för med- arbetarna. 
  
 Medledarskap i Sundsvall 
  
 I Gallagher, som utgör ett hemtjänstområde i Sundsvalls kommun, påbörjades under 2012 ett pilotprojekt för införande av en ny arbets- modell som bygger  
 Vanguard-metoden 
  (se 5.2.3 för utförligare be- skrivning). 
  
 I Skönsmon finns ett tydligt fokus på medledarskap. Det ställer vissa nya krav på cheferna inom organisationen. En förändring mot tidigare styrformer är att cheferna lämnar över en del av ansvar och befogenheter till medarbetarna, men finns ändå med som stöd när det behövs. I en utvärdering från 2015 intervjuades cheferna i 
  
 190 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Skönsmons hemtjänst. De beskriver den nya styrformen som en ut- maning, men ändå som en positiv förändring som går att genomföra om man har erfarenhet och mognad som chef. Ett närvarande ledar- skap beskrivs av flera chefer som en viktig förutsättning. Att vara närvarande har olika innebörd, men innefattar för de flesta intervjuade en kombination av att vara fysiskt närvarande och att vara verkligt engagerad i både förändringsarbetet och i det löpande omsorgsarbetet. Det verkliga engagemanget rymmer en rad så kallade mjuka värden och innebär att med närhet till medarbetarna vara del- aktig i såväl framgång som motgång. Många medarbetare behöver en hel del stöd i ett förändringsarbete av denna typ, och chefer och ar- betskamrater har ett gemensamt ansvar (Daneryd 2015). Vanguard- metoden uppmärksammar medarbetares befintliga kompetens för att tillgodose brukarnas behov med fokus på kvalitén (Swan  Blusi 2013). Oavsett utbildningsnivå, kompetens, roll, funktion eller var man befinner sig i den organisatoriska hierarkin betraktas kompe- tensen närmast brukaren som den mest värdefulla. Att visa tillit till sin personal är en central del i ett förändringsarbete som följer  
 Vanguard-metoden 
  (Seddon 2010). I linje med metoden ska led- ningen inte ägna sig åt att få medarbetare att arbeta rätt, de ska i stället se till att medarbetarna har de rätta förutsättningarna för att kunna tillgodose medborgarnas behov. 
  
 …de som är experter och viktigast när det gäller att leverera hemtjänst det är ju medarbetarna. I min värld är de högst upp. Vi som är chefer i olika led, vi ska skapa förutsättningar så att medarbetarna till hund- ra procent kan ägna sig åt att leverera tjänster med kvalitet på ett tryggt och säkert sätt för brukarna. 
  
 –Verksamhetschef för vård och omsorg i Sundsvall 
  
 Forskarna som följt Försök Tillit Sundsvall inom ramen för Tillits- delegationen menar att det nya sättet att styra har lett till större ut- rymme för tillit och tillitsbaserad styrning mellan ledning och med- arbetare. I Skönsmon har förändringsarbetet tydliggjort att tillits- baserad styrning med ett brukarfokus innebär en kvalitetssäkring som grundar sig i tillit till medarbetarnas kompetens (Elmersjö  Sundin 2018). 
  
 I Sundsvall har verksamheten inom hemtjänsten lyckats med att minska sjukfrånvaron hos medarbetarna samt öka nöjdheten hos brukarna. Generellt beskrivs att man uppnått en förbättring av kvalitet i omsorgen för kunden/brukaren, bättre arbetssituation för personal 
  
 191 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 samt en ekonomi i balans. För kommunen har det dessutom varit eko- nomiskt gynnsamt (Daneryd 2015; Elmersjö  Sundin 2018). 
  
 Andra exempel på medledarskap 
  
 Roberts m.fl. (2017) har studerat vad som karaktäriserar en fram- gångsrik skola. Här är medledarskapet centralt. Framgångsrika sko- lor kännetecknas av normer som betonar vikten av samarbete. Sam- arbetet mellan kollegorna anses vara centralt för att åstadkomma goda lärandemiljöer för att utveckla elevernas lärande. Det som bland annat lyfts fram i rapporten är organiseringen av lärarnas arbe- te och vikten av ett samarbete med fokus på undervisningen och på elevernas lärande och resultat. En gemensam diskussion som handlar om hur lärarna ska organisera undervisningen för att främja elever- nas lärande utifrån deras förutsättningar och i enlighet med målen för kursplanen är angelägen. I framgångsrika skolor samarbetar lärare över ämnesgränser. 
  
 Delegering från politisk nivå i Kalmar län 
  
 I Landstinget i Kalmar län, som är en av försöksverksamheterna i Försök Tillit, har det under en längre tid pågått ett arbete med att skapa och upprätthålla förtroende mellan politiken och förvalt- ningen. Kvalitetsutvecklingsarbetet som kallas ”Varje dag lite bättre 
  
 –kraften hos många!” (Turner) påbörjades efter att landstings- fullmäktige beslutade att satsa på ett systematiskt förbättrings- arbete. Visionen var att landstinget skulle bli en lärande organisation med fokus på att skapa värde för patienten. Fokus låg framför allt på utbildning av medarbetarna, men även på att forskning och auskul- tation skulle användas för att stegvis förbättra verksamheten utifrån initiativ framför allt tagna av medarbetare och medborgare. Sats- ningen infördes med stor politisk enighet och i huvudsak stor enig- het mellan politiker och tjänstemän. Det har nu under en tioårs- period funnits politisk enighet kring att skapa en strategi och tydliga förutsättningar för verksamheten utan att detaljstyra denna. I stället för detaljstyrning har strategin varit att ha ett nära samarbete där po- litiker kan göra löpande studiebesök för att lära känna verksamheten och förstå deras utmaningar och styrkor. I landstinget beskrivs det 
  
 192 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 som att politiken har gått från att ha kontroll, till att ha koll via en mer tillitsbaserad mål- och resultatstyrning där utvärderingen präglas av en kontinuerlig dialog (de Fine Licht  Niklasson 2018). 
  
 Styrmodellen i Kalmar län innebär en tydlig idé om decentrali- sering i betydelsen att beslut ska fattas längre ner i styrkedjan och att idéer ska komma underifrån. I linje med Turner är de ledande po- litikerna och sjukhusledningen i princip överens om att politikernas huvudsakliga uppgift är att skapa förutsättningar för verksamheten att fungera, medan den dagliga driften och utvecklingen av den- samma främst ligger hos sjukhusledningen och medarbetarna. Det råder trots detta ingen brist på kommunikation. Det finns en väl upparbetad kontaktyta och en kontinuerlig dialog mellan politiken och verksamheten. Politikerna avstår också i regel från att detalj- styra, även om det i vissa fall förekommer att de visar missnöje med beslut längre ner i kedjan, inte minst om de ger upphov till kritik i media. Det beskrivs dock som ett undantag. 
  
 Den grundläggande tanken bakom det som ibland kallas Improve- ment science var att ekonomiska styrmedel inte är tillräckliga för att skapa förbättrad sjukvård utan att verklig kvalitet endast kan uppnås om man lyckas kanalisera och ta tillvara engagemanget hos medar- betarna och skapar en organisation som välkomnar innovation i kombination med systematisk utvärdering (de Fine Licht  Niklasson 2018). 
  
 Enligt forskarna som följt försöksverksamheten visar landstinget en tydlig ambition att arbeta underifrån och låta personal och med- borgare komma till tals vad rör hur sjukvården inom landstinget kan förbättras, vilket ligger i linje med tillitsbaserade styrningsideal. Landstinget i Kalmar län presterar väl i nationella jämförelser av vårdkvalitet vilket kan tolkas som att arbetet varit framgångsrikt. Samtidigt brottas landstinget i Kalmar län liksom många andra lands- ting, med kompetensförsörjningsproblem och minskat skatte- underlag. 
  
 De forskare som har följt verksamheteten visar att arbetet i lands- tinget i Kalmar län till stor del präglas av tillitsfulla relationer och att värdegrund och processer för systematiskt kvalitetsarbete är spridda i organisationen. På många sätt kan landstingets arbete tjäna som förebild för andra som vill ställa om till ett mer tillitscentrerat styr- ningssätt. Samtidigt finns det indikationer om att vissa grupper upp- lever sig mindre involverade än andra. Att på allvar förmå lyssna in 
  
 193 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 kritiska röster, samt lyfta upp goda exempel, är en utmaning för mo- dellen. Vidare framhåller personer på ledande positioner att lands- tingets litenhet, eller det faktum att organisationen har präglats av stabilitet under många år, kan vara väl så viktiga faktorer som det faktiska utformandet av styr- eller arbetsmodell, för att skapa tillit och väl fungerande processer (de Fine Licht  Niklasson 2018). 
  
 Kontinuerlig dialog i Nyköpings kommun 
  
 I Försök Tillit Nyköping har socialtjänsten utgått från lagstiftningen i socialtjänstlagen snarare än mål som de för tillfället styrande poli- tikerna formulerar. Verksamheten får på detta vis ett större hand- lingsutrymme att kunna erbjuda medborgarna stöd och service ut- ifrån sin kunskap, kompetens och engagemang. Men det bygger också på att den politiska makten har tilltro till verksamhetens för- måga att hantera uppdraget. Så har varit fallet när det gäller Nyköping, vilket har lett till en mer välfungerande socialtjänst. Det handlar dock inte om att politiken har släppt ansvaret för verksam- heten, det har funnits ett tydligt fokus på utvärdering och analys av verksamheten. Men den mål- och resultatstyrning som numera finns är mer präglad av samtal med verksamheten. Kvantitativa mått har kompletterats med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och det har funnits en kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov. Att våga prata om verksamhetens svagheter har enligt verksamheten själva spelat en nyckelroll för att kunna för- bättra hur verksamheten styrs. 
  
 Det vi också utifrån  
 NPM-andan 
  har lärt oss är att man alltid beskriver hur bra man är. Så hade vi det... Det som var den kulturella förändringen hos oss var att vi började gemensamt lyssna på medarbetarna om vad som problemet var, vilket hela tiden gjorde att vi var noga med att inte vaska upp det till en försköning, utan verkligen våga säga vad som var problembilden. Men då kommer ytterligare ett problem, då har vi media … problemet är ju att de klipper rubriken. ’de är dåliga på det här … ’ ’barnen får inte vara delaktiga …’ etc. Och då måste man ha en politik som vågar stå modig, för de ska ju ändå bli folkvalda. 
  
 – Förvaltningschef14 
  
 14Samtal under Forum Tillit 
  
 194 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Genom att identifiera och våga föra upp problem, går problemen också att åtgärda. Ansvarsavgränsningar mellan exempelvis olika nämnder som inte gynnar klientens bästa har avstyrts med ekonomi- styrningen och medföljande dialog mellan olika nämnder. I Nyköping har det varit en framgångsfaktor att skapa samsyn kring styrningen och undvika suboptimering mellan olika nämnder samtidigt som det finns ett tydligt fokus på kvalitet och arbetsmiljö snarare än ekono- mi. När kommunen identifierar och åtgärdar reella hinder som för- svårar ett professionellt socialt arbete är det tydligt att organisatio- nen tar ansvar för både verksamhetskvalitet och arbetsmiljö. 
  
 5.5Stöd för medarbetare och chefer 
  
 Med principen om stöd avses ett verksamhetsnära och hållbart, administrativt, psykosocialt och professionellt stöd i kärnverk- samheten. 
  
 Nyckelord: hjälpsamhet, dialog och kommunikation, lärande, närvarande ledarskap (Bringselius 2017a). 
  
 Problem som kan mildras av denna princip: 
  
 •Bristande stöd till medarbetare. 
  
 •Bristande stöd till chefer. 
  
 •Bristande fokus på verksamhetens uppdrag och mötet mellan medarbetare och medborgare. 
  
 Enligt SKL:s inventering uppger 51 procent av kommunerna att principen stöd är uttalad i kommunens styrmodell och gäller för hela organisationen. 
  
 5.5.1Vad avses med stöd? 
  
 För att mötet mellan medborgare och medarbetare ska bli så bra som möjligt krävs att alla funktioner och yrkesroller inom verksam- heterna inom välfärdssektorn har, och följer, ett gemensamt upp- drag. Det innebär bland annat att de stödfunktioner som finns utgör 
  
 195 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 ett stöd för att klara verksamhetens uppdrag, men också att stöd- funktionerna själva uppfattar sitt uppdrag på detta vis. Med stöd- funktioner avser vi de funktioner som ligger bakom mötet mellan medborgare och medarbetare. Det handlar om allt från lokalvård, HR och upphandling, till tekniska stödfunktioner som it. Stöd- funktionerna uppfattas sällan direkt av medborgaren. Men, för att mötet mellan medborgare och medarbetare ska bli så bra som möjligt spelar de en viktig roll. 
  
 Stödfunktionerna bör i första hand ha en stödjande, snarare än styrande, inriktning. Men även andra delar av verksamheten kan ha stöd som en del av sitt syfte. Första linjens chefer kan utgöra ett stöd till medarbetare, den politiska ledningen i en kommun kan vara ett stöd till kommundirektören och uppföljning och tillsyn kan vara till stöd för verksamheten. 
  
 I kapitel 3 beskrev vi att kommuner och landsting nu befinner sig i en närmast paradoxal situation där de yrkesprofessionella till- bringar allt mer tid på administration och allt mindre tid på verk- samhetens uppdrag, samtidigt som den administrativa personalen ökat i antal. En arbetstid som för medarbetare till stor del fylls av administrativa tidstjuvar eller arbetsuppgifter som varken bidrar till syftet med verksamheten eller är till gagn för medborgaren riskerar att minska känslan av att utföra ett meningsfullt arbete. Därför är det i många verksamheter inom välfärdssektorn angeläget att öka stödet via stödfunktioner eller teknisk utveckling för att exempelvis minska administrativa tidstjuvar och därmed ge bättre förutsätt- ningar för medarbetarna att utföra sina respektive kärnuppgifter. 
  
 Att utforma en verksamhet som har och följer ett gemensamt uppdrag behöver balansera en rad frågor: Hur skapas de bästa förut- sättningarna för att tillvarata medarbetarnas erfarenhet och kompe- tens? Vilket stöd behöver chefer själva ha och vilket stöd behöver chefer ge medarbetarna? Vilket stöd behöver olika verksamheter ha och ge andra? Hur mycket resurser ska läggas på stödfunktioner? Tillitsdelegationens utgångspunkt är att alla dessa frågor bör besva- ras utifrån hur de på bästa sätt skapar förutsättningar för att mötet mellan medarbetare och medborgare blir så bra som möjligt. 
  
 196 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 5.5.2Vad krävs? 
  
 Tillitsdelegationen har identifierat några förutsättningar som är nöd- vändiga för att principen om stöd ska få genomslag. Dessa är: 
  
 •En mer integrerad verksamhet med en gemensam förståelse för uppdraget. 
  
 •Ledare som inspiratör och ”paraply”. 
  
 •Stöd till ledare. 
  
 En mer integrerad verksamhet med en gemensam förståelse för uppdraget 
  
 I mötet mellan medborgaren och medarbetaren har stödet från olika funktioner en mycket viktig roll. I kapitel 3 beskrev vi att detta stöd inte fungerar fullt ut i dag. Medarbetarna inom välfärdssektorn känner inte alltid att de har det stöd som krävs och det verkar finnas en växande klyfta mellan stödfunktionerna och den övriga verk- samheten. För att välfärdens tjänster ska bli så bra som möjligt behöver stödet fungera. Hela styrkedjan, från högsta ledning, till stabsfunktioner, första linjens chefer, närbyråkrater, och inte minst stödfunktioner, måste ha ett gemensamt uppdrag att stödja mötet med medborgaren. En förutsättning för att uppnå detta är att stödfunktioner som it, HR och upphandling har samma förståelse för verksamhetens syfte och medborgarens behov som övriga verksamheten och att de uppfattar sina egna arbetsinsatser som en viktig byggsten i genomförandet av detta. För att en gemensam för- ståelse för uppdragen ska bli möjlig, bör stödfunktionerna i högre utsträckning än i dag göras till en integrerad del av verksamheten. 
  
 En organisationsfråga som många verksamheter inom välfärds- sektorn står inför är hur de ska organisera dessa stödfunktioner i re- lation till övriga verksamheten. Ofta sker det genom en uppdelning i kärnverksamhet som har i uppdrag att genomföra verksamhetens uppdrag och stödverksamhet som har i uppdrag att stödja kärnverk- samheten. Denna uppdelning kan vara relevant när det kommer till strategiska beslut kring de olika delarnas placering och kring ex- empelvis vilka medarbetare som bör anställas och var. Men att an- vända denna uppdelning för att styra och leda verksamheten gör det 
  
 197 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 svårare att arbeta för ett gemensamt uppdrag och för gemensamma mål. Många av de problem vi ser i dag med det stöd som ges till verk- samheter (IT, HR, upphandling etc) beror på att kärnverksamheten och stödverksamheten inte upplever att de har ett gemensamt upp- drag. 
  
 En sådan uppdelning är olycklig då den riskerar att skapa en for- mell och informell distans mellan verksamheten och stödfunk- tionerna, trots att det är av högsta vikt att de har ett tillitsfullt, nära och integrerat samarbete. De olika delarna genomför naturligtvis fortfarande olika aktiviteter, som ibland är helt frånkopplade från varandra. Men ofta finns det ändå en relevans i att de s.k. kärnverk- samheterna vet vad stödverksamheten gör, och vice versa. En utrull- ning av ett nytt  
 IT-system, 
  arbetsmiljöarbete eller en ny upphand- ling av lokalvård, bör inte ses som en  
 ”IT-fråga”, 
  en  
 ”HR-fråga” 
  eller en ”upphandlingsfråga”. Det är frågor som påverkar verksamhetens förmåga att i slutändan genomföra uppdraget. De bör i stället ses som strategiska beslut där övriga delar av verksamheten tillsammans med den stödfunktion som har expertkunskap tar fram det IT- system, den arbetsmiljöplan eller den upphandling som på bästa sätt gynnar verksamhetens uppdrag och mötet mellan medarbetare och medborgare. För att främja denna integration av olika verksamheter vore det därför önskvärt att inte dela upp verksamheten i kärnverk- samhet och stödverksamhet. 
  
 Även om många arbetsuppgifter som finns inom vissa stödfunk- tioner kan vara vitt skilda från verksamheten i övrigt, finns klara poänger med att integrera stödfunktionernas uppdrag och målbild med verksamhetens uppdrag. Ett närmare samarbete och tydligt upparbetade kontaktvägar mellan stödfunktioner och övrig verk- samhet skapar en ömsesidig förståelse för varandras uppdrag. I dag saknas ofta denna ömsesidiga förståelse mellan stödfunktionerna och resten av verksamheten, något som kan orsaka administrativa tidstjuvar och en frustration över att resurser går till annat än det man uppfattar som kärnuppdraget (Statskontoret 2016a). När stöd- funktionerna uppfattar att de står vid sidan av, antingen som från- kopplade eller överordnade verksamheten, uppstår problem för medarbetarna. Forskning som studerat välfärdssektorn har funnit att stödfunktioner i detta läge till viss utsträckning tappar fokus på vad som är viktigt för genomförandet av det gemensamma uppdra- get. De tenderar då att leva sitt eget liv och bli kravställare, snarare 
  
 198 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 än att ge det stöd som ligger i uppdraget (se bl.a. Barnes 2012; Vård- analys 2017a). Det kan skapa administrativa tidstjuvar men också detaljstyrning inom själva verksamheten. Om ledningen i stället ser stödfunktionerna som en integrerad del av styrningen så borde risken för att detta sker minska. 
  
 En viktig förutsättning för att stödet till verksamheterna ska upp- levas som ändamålsenligt och bli ett verkligt stöd för mötet mellan medarbetare och medborgare, är att medarbetarna inom verksam- heten har möjlighet att påverka hur stödet ska se ut. Verksamhetens ledning har ett mer övergripande perspektiv och stödfunktionerna själva har en specifik kunskap kring sakområden vilket gör att de måste vara involverade i hur stödfunktionerna organiseras. Men om utformningen av stödfunktionernas uppdrag och organisation en- bart kommer från ledningen eller från stödfunktionerna själva ökar risken för att det tänkta stödet inte skapa värde, eller till och med att det leder till merarbete, för medarbetarna inom verksamheterna. Om medarbetarna och första linjens chefer har möjlighet att ge återkopp- ling avseende verksamhetens behov och förutsättningar samt på hur stödfunktionerna är organiserade, ökar sannolikheten för att de blir ändamålsenliga. De som arbetar i verksamheterna har, jämfört med de beslutsfattare som befinner sig på högre nivåer, en annan kunskap om hur verksamheten fungerar och hur stödfunktionerna kan bidra till värde eller merarbete. Beslut om hur stödfunktionerna utformas och organiseras bör därför tas genom en dialog mellan medarbetare, chefer, stödfunktioner och ledningen. En sådan dialog kommer att leda till att stödfunktionerna får uppgifter och en organisatorisk pla- cering som i större utsträckning stödjer mötet mellan medarbetare och medborgare, och utgår därigenom på ett betydligt bättre sätt från verksamhetens gemensamma uppdrag. 
  
 Upphandling som en integrerad del av verksamheten 
  
 I kapitel 3 beskrev vi hur upphandling och dess administration riskerar att leda till administrativa tidstjuvar och en ökad detaljstyr- ning som påverkar mötet mellan medarbetare och medborgare i ne- gativ riktning. För att motverka att upphandlingsförfarandet får så- dana konsekvenser är det viktigt att upphandling betraktas som en 
  
 199 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 del av verksamheten och inte något som ligger vid sidan av verksam- heten. Ändamålsenlig upphandling ska stödja mötet mellan medar- betare och medborgare på så sätt att de inköp som görs ska fungera effektivt och ge inhandlade produkter eller tjänster med hög och re- levant kvalitet. Många av de möten som genomförs i välfärdssektorn påverkas indirekt eller direkt av upphandlingen. De möten som ge- nomförs i privat eller idéburen regi påverkas direkt av hur upphand- lingen fungerar. Men även tjänster som genomförs i offentlig regi påverkas av upphandling av varor eller tjänster. Den upphandlade städningen eller det upphandlade  
 it-systemet 
  har också inverkan på mötet mellan medarbetaren och medborgaren, om än indirekt. 
  
 I dag finns det ofta en distans mellan upphandlingsenheten och övriga delar av verksamheten inom kommuner och landsting. Denna uppdelning bör minskas och upphandling ska i stället ses som en in- tegrerad del av verksamheten och hur denna ska styras på bästa sätt. För att kunna skapa detta är det viktigt att kommuner och landsting utvecklar sin beställarkompetens när det gäller upphandlingar. Kom- muner och landsting måste i högre grad föra en dialog internt med medarbetare och externt med medborgare och potentiella utförare. En sådan dialog bör kunna bidra till en mer strategisk syn på hur upphandlingar används och förebygga uppenbara felaktigheter vid upphandlingar. 
  
 Ledaren som inspiratör och ”paraply” 
  
 Ledarskapet spelar en viktig roll när det gäller att skapa och ta tillvara den motivation som finns hos medarbetarna. Att värna det profes- sionella utrymmet och ta tillvara de inre drivkrafter och det engage- mang som finns bland medarbetare inom offentlig sektor är en viktig uppgift för ledarskapet. 
  
 En viktig roll för ledaren handlar om att vara ett slags ”paraply” som skyddar verksamheten från ett överskott av administrativa krav och styrsignaler. Ledaren har en viktig roll att sortera och prioritera styrsignaler så att de kan omsättas i den egna verksamheten (Fernler m.fl. 2013). 
  
 Flera högre chefer som vi har intervjuat berättar om denna ”mångsty- righet” och menar att det är deras uppgift att rensa i antalet styrsignaler som når chefer på lägre nivåer. I intervjuerna framkommer det även att man anser att det är chefer i första linjens uppgift att sortera i vilka 
  
 200 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 signaler som man kommunicerar till sina medarbetare. Några använder liknelsen att de ”fäller upp paraplyet” för att inte styrsignalerna, kraven och arbetsuppgifterna ska regna ner över medarbetarna. Andra har på- pekat att det är praktiskt omöjligt och till och med irrationellt att följa alla regler. 
  
 – Vårdanalys 2017a s. 82 
  
 Ledarskapet måste medla mellan produktion och kontroll, mellan dem som utför och dem som följer upp utförd verksamhet. Ledar- skapet roll blir sammantaget att möjliggöra för medarbetarna att ge- nomföra ett så bra jobb som möjligt, bland annat genom att vara ett paraply som sorterar bland en mångfald av styrsignaler, samt att leda verksamheten och skapa motivation. 
  
 När vi har fört samtal genom Besök tillit och Forum tillit har frågor kommit upp i dialogen som berör synen på var i organisa- tionen som mål, resultat och ansvar ska utkrävas. Ett problem anses vara att en allt för detaljerad nedbrytning av många mål långt ner (ut) i organisationen leder till att enheter och enskilda medarbetare träf- fas av en störtskur av uppdrag och detaljstyrning av sitt uppdrag. En del kommuner vi talat med hanterar detta genom att ha ambitionen att skapa en organisatorisk struktur som inte är allt för grovmaskig och som inte släpper igenom allt för många uppdrag och övergri- pande mål ut på enhets- eller medarbetarnivå. Här behöver ledar- skapet kommunicera och tydliggöra så att varje nivå vet vad den ska bidra med och att det finns en gemensam målbild. Men det upplevs svårt och frustrerande att övergripande mål, som berör helheten, når ut på enhetsnivå, där enbart delar av målen kan uppnås. Ledning och stödfunktioner kan utgöra ett kitt i organisationen för att möjliggöra en helhetssyn och gemensam förståelse för uppdraget. 
  
 Stöd till chefer 
  
 Ledarskapet har en nyckelroll för att åstadkomma en tillitsbaserad styrning och ledning. För att ledarskapet ska kunna klara av alla olika uppgifter behövs ett ändamålsenligt stöd och rimliga förutsättning- ar. Genom att organisera verksamheten med professioner runt cheferna, som kan arbeta med uppgifter som de har särskild kom- petens för, skapas utrymme för cheferna att utveckla verksamheten och coacha medarbetare. En grundläggande faktor som påverkar förutsättningarna för ledarskapet är hur många medarbetare man 
  
 201 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 som chef har ansvar för. Det påverkar ramarna för ledarskapet men också vilken typ av ledarskap som går att bedriva. I kapitel 3 har vi beskrivit hur första linjens chefer inom vård och omsorg ofta har fler än 30 underställda. Samtidigt konstaterar såväl forskare som andra utredningar att det är svårt att uttala sig om ett generellt ”tak” för antal medarbetare. Det är varken lätt eller eftersträvansvärt att före- slå ett generellt tak för hur många medarbetare varje chef borde ha. Men det är en viktig faktor att beakta när man bedömer förutsätt- ningarna för att bedriva ett aktivt och nära ledarskap. Personalgrup- pens numerär kan i sig påverka möjligheten att utöva ett aktivt le- darskap som förutsätter möjlighet till bland annat kommunikation. 
  
 Förvisso förordar vi att varje medarbetare och chef ska ha en känsla av hjälpvillighet och vilja att ibland gå utanför sina ordinarie arbetsuppgifter. Men i valet mellan att anställa en skicklig admi- nistratör som sköter administrativa uppgifter professionellt och en lärare, undersköterska, sjuksköterska, läkare som kan göra mer än att utföra administrativa uppgifter, väljer många verksamhetschefer det senare. Det innebär att sjuksköterskor städar sängar på intensiv- vårdskliniker, undersköterskor städar kök och badrum och lärare sköter allt från dokumentation av bråk i korridoren till att följa med till barn och ungdomspsykiatrin men också att rektorer sköter fastighetsfrågor och rensar avlopp och chefer får ägna sig åt många andra uppgifter än att leda. 
  
 Vid sidan av att administrativt stöd till chefer i första linjen be- höver även central förvaltningsledning stöd att analysera resultat och kommunicera värderingar. Dessa funktioner utgör snarare ett kitt i organisationen än överflödig kapacitet. För att en chef ska kunna ha tid och möjlighet att utöva ledarskap behövs stödfunktioner runt omkring. 
  
 202 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 5.5.3Lärande exempel 
  
 Nedan följer lärande exempel som avser principen stöd. 
  
 Stödfunktioner i fokus i Nyköpings kommun 
  
 I försöksverksamheten som bedrivits i Nyköpings kommun har det funnits en tydligt fokus på att förändra stödfunktionerna så att de bidrar till verksamhetsutvecklingen. Det har funnits en uttalad kän- nedom om att en alltför tung arbetsbelastning och ett otillräckligt stöd har en negativ påverkan på mötet mellan medborgare och med- arbetare. 
  
 I de intervjuer som forskarna som följer försöksverksamheten ge- nomfört framkommer att stödfunktionerna som arbetar med personalfrågor och verksamhetsstöd arbetar nära verksamhets- och enhetschefer för att stödja och underlätta deras arbete. Det fram- kommer också att de beskriver sin funktion och roll i en utveckling från ”att vara störande till att vara stödjande”. Det vill säga, att i stället för att generera mer arbete för chefer och medarbetare, bidra med olika typer av stöd för att faktiskt underlätta verksamheten. Ex- empelvis har processkartläggningar genomförts i syfte att beskriva hanteringen av olika typer av klientärenden i verksamheten. Detta arbete har vägletts av devisen ”det ska vara lätt att göra rätt”, och avsikten är att processkartorna ska underlätta en rättssäker hand- läggning av klientärenden. Ett annat exempel på stöd är ett nyut- vecklat introduktionsprogram för nyanställda som bland annat ge- nom arbetsplats- och medarbetarintroduktion samt mentorskap ska stödja nyanställda medarbetare under de sex första månaderna på det nya arbetet. Stödet till cheferna beskrivs bland annat handla om stöd 
  
 irekryterings- och rehabiliteringsärenden, stöd i samband med verk- samhetsuppföljning, men också utbildning och praktiskt stöd i IT- verktyget som används för detta ändamål. Det bedöms ha bidragit till att skapa en bättre verksamhet (Astvik m.fl. 2018). 
  
 203 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 …kärnverksamhet utformar ej stödet – städning på intensivvårdsavdelning 
  
 Här belyser vi stödfunktionen städning på en intensivvårdsavdelning vid ett av landets sjukhus, det är ett exempel där ramarna för stödet sätts någon annanstans än hos verksamheten själv. Intensivvårdsav- delningen i detta exempel är en del av  
 Evans, 
  Operations- och Intensivvårdskliniken vid ett av våra större sjukhus. Det är en hög- teknologisk och multidisciplinär intensivvårdsavdelning som främst omhändertar patienter med traumatiska skador och sepsis. Här bedrivs ”tung” intensivvård av ungefär 90 sjuksköterskor, 40 undersköterskor samt en läkargrupp.15 Avdelningen lider som många andra vårdinrättningar av personalbrist, främst när det gäller sjuksköterskor. Det är ett tufft arbete med relativt låg lön vilket gör att det är svårt att rekrytera då konkurrensen om sjuksköterskor är hård. Verksamheten håller ett högt tempo, och det finns ständigt saker som inte hinns med och tillika kan onödiga risker uppstå. För verksamheten är det extremt viktigt att tiden på arbetet spenderas så effektivt som möjligt, annars kan det leda till att patienter avlider. Trots detta lägger sjuksköterskor och undersköterskor ansenlig tid på städning. Att salarna är rena är en förutsättning för säker vård, men alternativkostnaden förenad med detta är att städningen stjäl tid från patientvård. I olika perioder har avdelningen fått medel för att köpa in städning som genomförs av lokalvårdare. Det har lett till att sjuksköterskor och undersköterskor får mer tid till patienter. Men på grund av att budgetprocessen ofta leder till ett val mellan städningen eller att anställa fler sjuksköterskor eller underskö- terskor har städningen prioriterats bort. När närmaste chef tvingas att välja mellan att köpa in städning eller att anställa ytterligare en sjuksköterska är det svårt att välja städningen, trots att det skulle spara mycket tid för övriga anställda. I stället får sjuksköterskor och undersköterskor återigen genomföra den arbetsuppgiften, på be- kostnad av tid med patienten. Situationen som belyses här är ett ex- empel på när ramarna för stödet till verksamheten sätts någon ann- anstans än hos verksamheten själv. 
  
 15Denna består av cirka tolv specialistutbildade anestesiologer. Under jourtid bemannas klini- Hartman av tre narkosläkare. 
  
 204 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Robot som handlägger i socialtjänsten 
  
 I Trelleborgs kommun används sedan 2016 en handläggarrobot inom socialtjänsten. Det är en programvara som kan utföra vissa arbets- uppgifter precis som en handläggare skulle kunna göra. Roboten kontrollerar ansökan gentemot SSBTEK (en digital tjänst för eko- nomiskt bistånd) genom att koppla upp sig mot till exempel Skatte- verket och Arbetsförmedlingen, kontrollerar tidigare uppgifter per- sonen lämnat och kan snabbt avgöra om den som sökt har rätt till bidrag eller inte (Trelleborg 2018). Den som söker ekonomiskt bi- stånd i Trelleborgs kommun anger samtliga uppgifter om sig själv och sin situation i en ansökan på internet. I stället för att en hand- läggare sedan bedömer och beslutar om personens ansökan ska be- viljas eller inte, är det roboten som tar hand om hela den processen. Roboten granskar uppgifterna och stämmer av om kriterierna är uppfyllda för att den ansökande ska beviljas försörjningsstöd. Senast dagen efter att ansökan har skrivits in, lämnas ett beslut till den sö- kande. Något som fortfarande sköts av en handläggare är dock det första mötet för en sökande. Efter det tar roboten över. Handläggar- roboten arbetar redan nu i ärenden som rör ekonomiskt bistånd, an- sökan om serviceinsatser och trygghetslarm samt vissa former av av- giftshantering men fler processer planeras att automatiseras framöver. 
  
 Automatisering av handläggning finns sedan tidigare hos en rad statliga myndigheter, bland annat Försäkringskassan. Under 2016 handlades till exempel hälften av alla ärenden inom föräldrapenning och 60 procent av alla ärenden inom tillfällig föräldrapenning auto- matiskt. En följd av den ökade automatiseringen är att handlägg- ningsresurserna har minskat, trots att fler kontroller än någonsin ge- nomförs (Försäkringskassan 2016b). Trelleborgs kommun är dock den första kommunen i Sverige att använda en så kallad handläggar- robot för myndighetsutövning inom socialtjänsten. Anledningen till kommunens satsning på en handläggarrobot, är enligt kommunen själv, att åstadkomma en rättssäker och kostnadseffektiv handlägg- ning, men avsikten är också att ge bättre service till medborgarna. 
  
 För dig som medborgare innebär det rättssäker och skyndsam hantering av ditt ärende. För oss innebär det att vi kan lägga mer tid och resurser på att hjälpa trelleborgare att etablera sig på arbetsmarknaden. 
  
 – Enhetschef Trelleborg16 
  
 16Från 24Trelleborg (2017). 
  
 205 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Trelleborgs kommun uppger att en följd av automatiseringen är att de har minskat antal handläggare som arbetar med handläggning och anställt fler som arbetar med rehabilitering (Trelleborg 2018). 
  
 Vi har tidigare i betänkandet slagit fast att för att bättre tillvarata medarbetarnas kompetens, erfarenhet och engagemang, måste vi få bort onödiga administrativa tidstjuvar. Men vi måste också ta bort onödiga arbetsuppgifter som bättre kan genomföras av automatise- rade system. Emellertid kräver automatiserande system också en principiell diskussion kring användning och långsiktiga målsätt- ningar med systemen. Vissa arbetsuppgifter kan lämpa sig väl för att automatiseras, men den överväldigande majoriteten av arbetsupp- gifterna inom socialtjänsten eller övriga delar av välfärdssektorn gör inte det. För att exempelvis utreda och genomföra rehabiliterings- insatser måste individers unika situation och egenskaper beaktas. Det är exempel på en uppgift där robotar inte kan vara till hjälp utan där det behövs en utbildad människa med empati, erfarenhet och tid (Lipsky 1980; Stivers 1994; Gawthrop 1998) Därför behöver auto- matisering genomföras varsamt utifrån en analys kring dess konse- kvenser. En alltför snabb övergång till automatisering och andra tekniska hjälpmedel kan skapa bekymmer för såväl medborgare som medarbetare (Jansson 2013). 
  
 Om robothandläggning kan avlasta medarbetare och minska de administrativa tidstjuvarna är sannolikheten stor att det blir till för- del för såväl medborgaren som medarbetaren. En socialsekreterare som arbetar i Uppsala kommun, som är i processen att införa en handläggningsrobot, uttrycker sig på följande vis: 
  
 Jag anser att roboten kommer att frigöra tid för mig i min profession som socialarbetare. Vad jag förstått kommer roboten att göra prelimi- nära beräkningar direkt utifrån  
 e-ansökningar 
  som kommer. Detta gör att jag slipper föra över uppgifterna från dokumentet till beräkningen som annars kostar mig tid, tid som i stället kan läggas på klienters för- ändringsarbete. I min professionsbeskrivning ska jag vara ett stöd/ hjälp till klienten i dess mål till självförsörjning. Detta gör jag bäst när jag får arbeta med andra saker än monotona sifferöverföringar. Jag ser inget problem med att roboten för över siffrorna till en beräkning. Jag kom- mer givetvis att se igenom beräkningen ändå innan jag tar ett beslut i varje klients ansökan. Vid uppenbara fel som en robot (utan mänskligt intellekt) inte upptäcker finns jag precis som innan och kan stoppa det. 
  
 206 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 I utsträckningen kommer en robot att hjälpa mig att få ett varierat jobb anser jag. Majoriteten av tiden som jag har nu läggs på journalföring och just beräkningar. Jag menar att det skulle ge mig mer glädje i mitt jobb när jag får den avlastningen som en robot kan ge mig, just för att jag kan arbeta med det som jag, och min arbetsgivare, vill att jag ska arbeta med, dvs. klienterna. 
  
 –Socialsekreterare Uppsala kommun17 
  
 5.6Kunskap för bättre lärande 
  
 Med principen om kunskap avses att premiera kunskapsutveck- ling, lärande och en evidensbaserad praktik på alla nivåer i verk- samheten. 
  
 Nyckelord: kollegialt lärande, erfarenhetsutbyte, evidens- baserad praktik, reflektion (Bringselius 2017a). 
  
 Problem som kan mildras av denna princip: 
  
 •Bristande dialog och erfarenhetsutbyte. 
  
 •Bristande kunskapsöverföring över professions- och verksam- hetsgränser. 
  
 •Risk för att välfärdstjänsterna inte utvecklas i den takt som behövs för att möta dagens och framtidens utmaningar. 
  
 •Brist på verksamhetsanpassad kunskap som behövs för både verksamhetsutveckling och för utveckling av bland annat nya arbetssätt, behandlings- och utbildningsmetoder. 
  
 Enligt SKL:s inventering uppger 47 procent av kommunerna att kunskap är uttalad i kommunens styrmodell och gäller för hela organisationen. 
  
 5.6.1Vad avses med kunskap? 
  
 Tillit på en arbetsplats bygger bland annat på ett förtroende om att den andra parten besitter den kompetens som behövs för att kunna utföra sitt arbete (Bringselius 2018). Principen om kunskap innebär 
  
 17I samtal med Tillitsdelegationen 
  
 207 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 att premiera kunskapsutveckling och kunskapsöverföring på alla ni- våer i verksamheten. För att skapa en dynamisk kunskapsbas krävs en ständig kunskapsutveckling och kunskapsöverföring både internt på arbetsplatsen men även genom extern kunskapsinhämtning. Det vill säga, ny kunskap från exempelvis forskning bör komma med- arbetare till kännedom, samtidigt som kunskap som genereras bland medarbetare bör kunna få genomslag på ledningsnivå och kunna spridas till andra utanför den egna arbetsplatsen. Även den uppfölj- ning som görs bör stödja lärande och bör därför utformas med detta i åtanke. 
  
 För att kunna bygga tillit inom verksamheter behöver det finnas en tilltro till både den egna förmågan och till andras förmåga. I tillits- bygget spelar kunskap en central roll. Genom kunskapsutveckling och kunskapsöverföring både internt och externt kan den profes- sionella kunskapsbasen utvecklas och tilltron till den egna och andras förmåga stärkas. Den löpande kunskapsutvecklingen skapar en grund för medarbetarnas egna mandat att fatta beslut i mötet med medborgaren. Ledningen kan genom tillit till medarbetarnas kun- skaper lita på att de kan fatta de för medborgaren bästa besluten och göra de bedömningar som varje enskilt möte innebär. Genom att stärka medarbetarnas kompetens inom verksamheterna kan tilliten stärkas. 
  
 Offentlig sektor är kunskapsintensiv med en stor andel profes- sionella yrkesgrupper. Med hjälp av den kunskap de har hjälper medarbetarna i offentlig sektor sjuka patienter, undervisar elever i skolan och ger stöd till personer som har en funktionsnedsättning, allt utifrån bästa förmåga. I den föränderliga värld vi lever, med stän- digt nya utmaningar med nya sjukdomar, multiresistenta bakterier, globala influensaepidemier, folkhälsosjukdomar, behöver vården, skolan och omsorgen följa med i utvecklingen. Vi reser allt mer och påverkas av omvärlden på ett helt annat sätt än vi gjort tidigare. Samtidigt sprids information på några sekunder genom nyhets- kanaler och sociala medier. Detta ställer allt högre krav på kompe- tensförsörjning för att kunna anpassa och tillgodose de olika behov och krav som ställs på hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det är viktigt i skapandet av en mer tillitsbaserad styrning och ledning att kompetensförsörjningen prioriteras och sätts högt upp på dagord- ningen inom verksamheterna. 
  
 208 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Som beskrevs i avsnitt 3.5 finns en rad hinder för kunskapsför- sörjningen i den offentliga sektorn. Om hälso- och sjukvård, skola, och omsorg ska kunna leverera välfärdstjänster som håller hög kvalitet måste rätt förutsättningar ges. Det behövs mer dynamiska och flexibla miljöer, som ger möjligheter att dela kunskap och tillsammans skapa ny kunskap inom och mellan olika avdelningar och professioner, men också mellan sjukhus, vårdcentraler, skolor och olika socialtjänstenheter. 
  
 Verksamheterna behöver därför se över hur arbetsprocesser på ett bättre sätt kan skapa förutsättningar för kunskapsutveckling och lärande. Det handlar t.ex. om att organisera verksamheten på ett sätt som underlättar ett helhetsperspektiv, och om att aktivt skapa arenor och tid för utbyte av kunskap och erfarenhet. 
  
 Ett sätt att arbeta med kunskapsutveckling är genom mer pro- cessorienterade arbetssätt. Sådana syftar till att, med hjälp av t.ex. systemkunskap, mätning av variation i utfall och kunskap om för- ändringspsykologi och vad som motiverar människor, generera för- bättringar som ökar värdet för kunderna eller medborgarna. Några exempel på sådana inriktningar är Business Process Reengineering, Lean Production, Vanguardmetoden (som använts i försöksverksam- heten i Skönsmons hemtjänst som nämnts tidigare) eller Plan Do Study Act (PDSA, på svenska Planera, Göra, Studera, Agera). Det senare brukar illustreras som ett lärandehjul som behöver snurra för att en kontinuerlig utveckling ska ske (se t.ex. Lindsey m.fl. 2009). 
  
 En viktig del i processorienterade arbetssätt är att utveckling och förbättring åstadkoms genom att testa förändrade arbetssätt i liten skala och sedan utvärdera, utveckla och testa igen. Uppföljning samt analys av vilka antaganden som nuvarande arbetssätt grundar sig på och vilka orsaker som ligger bakom olika problem, är också en viktig del. Ytterligare en aspekt som brukar betonas i teorier om lärande organisationer är att lärande sker i sociala sammanhang och genom samskapande. Samskapande kan innebära att t.ex. vård- och om- sorgstjänster utvecklas tillsammans med dem som tjänsterna riktar sig till (se t.ex. Batalden m.fl. 2015). 
  
 Förändringar med hjälp av processorienterade arbetssätt kan även vara mindre genomgripande, t.ex. så kallade ständiga förbättringar, eller mer genomgripande. Ahrenfelt (2013) skiljer på förändringar av första ordningen, där man förnyar och förbättrar inom befintligt system, och förändringar av andra ordningen där man förändrar hela 
  
 209 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 systemet och där en ny problembild eller ett nytt tankemönster framträder (se även Argyris  Schön 1996). 
  
 För att kunskap ska kunna integreras i verksamheterna och bidra till utveckling i hela organisationen är det också viktigt att alla med- arbetares kunskaper, oavsett yrkesroll, används i utvecklingsproces- sen. Alla medarbetare i en verksamhet har kunskaper av olika slag som spelar en betydelsefull roll för att organisationen ska fungera. Vissa har mer teoretiska kunskaper medan andra mer praktiska. Några har kunskaper om behandlings- eller undervisningsmetoder, några om hur verksamhetens ekonomi ska följas upp, andra har kun- skaper om hur verksamhetens medarbetare ska tas om hand och hur olika funktioner kan stödjas. Ytterligare andra har kunskaper om hur kommunikationen ska föras eller hur juridiska processer bör hante- ras. Medarbetarnas olika kompetenser bygger tillsammans verksam- heten och bidrar till dess existens och funktion. För att skapa ge- menskap och respekt för varandras olika kompetenser behöver sam- arbete mellan olika yrkesroller utgöra en naturlig del i arbetet och underlättas genom att skapa organisatoriska förutsättningar. Led- ningen behöver även uppmuntra och ta tillvara den samlade kun- skapen som verksamheten besitter genom att skapa strukturer för samverkan och möjligheter att fånga upp idéer och nytänkande. 
  
 5.6.2Vad krävs? 
  
 Forskning och kollegialt lärande är viktiga pelare i kunskapsutveck- lingen. Men för att de ska få kraft att utvecklas, behövs goda förut- sättningar. Vi kommer nedan att presentera viktiga områden för att kunskapsutveckling ska kunna möjliggöras genom kollegialt lärande, utbildning och forskning. Följande punkter diskuteras mer utförligt nedan: 
  
 •Kollegialt lärande och samverkan över  
 professions-, 
  disciplin och verksamhetsgränser. 
  
 •Utbildningsprogram av hög kvalitet. 
  
 •Stärk samverkan med lärosätena. 
  
 •Verksamhetsnära forskning. 
  
 210 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 •Kunskap för att förebygga ojämlikt behandlande av medarbetare och medborgare. 
  
 •Uppföljning och utvärdering. 
  
 Kollegialt lärande och samverkan över  
 professions-, 
  disciplin och verksamhetsgränser 
  
 Kollektivt lärande är en process där individer i samspel identifierar och kritiskt reflekterar över gemensamma förutsättningar, dilemman, upp- gifter och kompetens samt skapar beredskap för handling relaterad till situationens och kontextens krav. 
  
 –Rogers och Garcia 2016 s. 181 
  
 En organisation som kan möjliggöra kollegialt lärande kan stärka ut- vecklingen i organisationen och ge medarbetarna bättre förutsätt- ningar att utföra och utveckla sitt egna arbete. Det finns flera studier som visar att strukturerad och organiserad kollegial kompetensut- veckling är mer effektfullt än individuell. Skolverket beskriver kol- legialt lärande som en möjlighet att tillsammans lösa uppgifter, for- mulera problem och kritiskt granska både det egna och sina medar- betares arbete. Det är särskilt viktigt inom yrken med praktiska och kliniska moment där yrkesutövarna behöver vara kreativa, söka kun- skap och anpassa sina kunskaper för att lösa komplexa problem (Skolverket 2013b). 
  
 Genom möjligheter för kollegialt lärande och löpande kunskaps- utveckling bland medarbetare i verksamheterna, ökar förutsätt- ningar för att medborgarna får bättre anpassade och skräddarsydda behandlings- och undervisningsmetoder. Kunskap- och erfarenhets- utbyte mellan medarbetare kan bidra till nya insikter som kan gene- rera mer diversifierad och mer anpassad hjälp till medborgaren. Genom kunskapsutveckling kan medarbetarnas verktygslådor av lä- randeverktyg, behandlingsmetoder och bemötande breddas och arbetet blir mer givande och stimulerande. Detta kan i sin tur öka medarbetarnas tilltro till den egna förmågan och känsla av att kunna lita till sina egna bedömningar. Väl fungerande processer för kolle- gialt lärandet har även en kvalitetsstärkande funktion för verksam- heten, där avstämningar med kollegor kan bredda perspektivet och eventuellt komplettera bedömningar eller upptäcka brister. 
  
 211 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 För att det kollegiala lärandet och kunskapsutbytet ska bli en na- turlig del av verksamhetens arbete behöver det finnas strukturer och mötesplatser där detta kunskapsutbyte och lärande kan ske. Det be- höver finnas en kontinuitet och regelbundenhet i hur och när dessa möten ska ske. Det kan vara veckovisa träffar, eller korta dagliga av- stämningar. För att det kollegiala lärandet ska vara utvecklande och utgöra en varaktig del i organisationen behöver det finnas med på verksamhetens dagordning. 
  
 Det är också viktigt att det finns strukturer och organisatoriska förutsättningar för ledningen att fånga upp de nya förslag och idéer som lyfts vid de kollegiala träffarna. Att ge en löpande återkoppling och hålla en nära dialog är också väsentligt i detta arbete. Det kan gälla förslag på både utveckling av verksamheten men även utveck- ling i det dagliga praktiska arbetet. 
  
 För att ge förutsättningar för detta behöver ledningen ge utrym- me inom ramen för befintliga arbetsuppgifter. Det behöver också signaleras att gemensamt lärande, utveckling och innovationer är en viktig del av arbetet. Hela styrkedjan behöver involveras där kom- mun- och landstingschefer behöver ge verksamheterna stöd, utrym- me och förutsättningar i form av tid och resurser för att arbetet ska få effekt. Ledning och verksamhetschefer kan därutöver genom att själva aktivt delta i lärandet och kunskapsutvecklingen signalera vik- ten och betydelsen av att detta prioriteras i verksamheterna. 
  
 Samverkan över disciplin- och professionsgränserna och verk- samhetsgränser behöver också utökas och stärkas. Genom att sam- arbeta mer i arbetsgrupper där t.ex. socialsekreterare, controllers och administratörer möts för att skapa goda förutsättningar i mötet med brukaren kan både ökad förståelse och respekt för olika yrkes- gruppers kunskaper och erfarenheter skapas. Samtidigt kan nya kun- skaper och insikter genereras. Detta kan i sin tur ge förutsättningar för ett mer kunskapsbaserat möte med medborgaren och leda till mer anpassade och riktade insatser till medborgaren. Risken att med- borgaren faller mellan stolarna kan också minskas. 
  
 Ett gott exempel där nya arbetssätt med samverkan över profes- sionsgränser har skapat ökad respekt och stärkt självförtroende bland medarbetarna är hemtjänsten i Skönsmon i Sundsvalls kommun (se 5.2.3 för närmare beskrivning av försöksverksamhetens arbete). Genom samverkan breddades perspektivet och gav insikter om kol- legornas olika uppgifter och roller. En betydelsefull förändring som 
  
 212 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 det tvärprofessionella samarbetet medförde var även en upplevelse bland framför allt medarbetarna inom omsorg, att de fått en fram- flyttad position och kände större trygghet till sin kompetens. Tidi- gare hade de upplevt att andra yrkeskategorier inte visat tillit till deras kompetens och att de blivit fråntagna uppgifter de haft utbild- ning för (Elmersjö  Sundin 2018). 
  
 Utbildningsprogram av hög kvalitet 
  
 Som beskrivits tidigare består hälso- och sjukvård, skola och omsorg till stor del av medarbetare med yrkesexamen. Genom de utbildningsprogram de genomgår läggs grunden för deras kunskap inför yrkeslivet. För att de ska förberedas på bästa möjliga sätt inför yrkeslivet behöver utbildningarna hålla hög kvalitet och anpassas till de förändrade behov som verksamheterna ställs inför. Utbild- ningarna behöver även ge studenterna väl anpassade kunskaper för det praktiska arbetet de kommer möta i sitt yrkesliv (SOU 2017:35). 
  
 Inom skolområdet finns forskning som visar att lärarens kompe- tens är den mest betydelsefulla resursen för elevernas resultat (Gustafsson  Myrberg 2002). I Samling för skolan (SOU 2017:35) beskrivs vad som anses viktigt för en lärarutbildning av hög kvalitet. Viktiga parametrar är bland annat att programmen är sammanhållna, att de lyckas integrera teori och praktik samt att en stor del av utbildningen utgörs av praktik med handledning av erfarna lärare. Utredningen bedömer att lärare bör besitta goda ämneskunskaper, pedagogiska kunskaper och ämnesdidaktiska kunskaper och utbild- ningarna bör utformas så att detta säkerställs. 
  
 För att utbildningarna ständigt ska kunna utvecklas, samt förbe- reda studenterna inför yrkeslivet på bästa sätt, behöver utbildning- arna systematiskt uppdateras och anpassas efter nya behov. Genom ett strukturerat samarbete mellan lärosätena och verksamheterna kan utbildningarna hållas uppdaterade om verksamheternas kun- skapsbehov. 
  
 213 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Stärk samverkan med lärosätena 
  
 För att Sverige ska kunna leverera vård av högsta kvalitet, en skola som lär ut på bästa sätt och en omsorg som tillhandahåller medbor- gare stöd och insatser av hög kvalitet, behövs en tydlig länk mellan forskning och det praktiska utförandet. Verksamheternas arbete be- höver kunna vila på en vetenskaplig och beprövad grund. 
  
 En stor del av den forskning som bedrivs i dag inom medicin, ut- bildning och socialt arbete, kommer dock inte alltid verksamheterna till del. Detta kan bero på att forskningen inte är relevant för verk- samheten, att den är svår att implementera eller att forskningen inte alls är användbar för verksamheterna i det praktiska arbetet. För att viktiga frågor och praktiska problem som finns inom verksamheter- na ska kunna beforskas och verkligen kunna utveckla och förbättra metoder eller behandlingar, behöver det skapas en bättre dialog och närmare samarbete mellan medarbetarna i verksamheterna och forskningen. 
  
 Den forskning som genereras på lärosätena behöver på ett struk- turerat sätt kunna nå berörda verksamhetsområden, samtidigt som idéer och uppslag till forskningsfrågor som uppkommer bland med- arbetarna i verksamheterna behöver kunna nå lärosätena. Det behövs en närmare länk mellan verksamheter och forskning för att ny kun- skap smidigt ska kunna implementeras eller testas i verksamheterna. 
  
 Det är samtidigt viktigt att återigen betona att den kunskap som kommer verksamheterna till del genom stärkt samverkan med läro- sätena behöver komma alla i verksamheten till del. Kunskaperna be- höver anpassas så att alla verksamma kan dra nytta av dem. Sam- verkan över professions- och disciplingränser och gemensamma ar- betsgrupper spelar därmed även här en viktig roll för kunskapsöver- föring mellan medarbetarna oavsett yrkesroll. 
  
 I SOU 2018:19 betonas vikten av tre samverkande delar för en välfungerande process av praktikutvecklande forskning. Dessa delar utgörs av: systematiskt kvalitetsarbete (för utveckling av lärande och undervisning), praktikutvecklande forskning och förbättringsarbete (uppföljning och utvärdering). Delarna kan illustreras med tre olika kugghjul som länkas samman och kan beskrivas enlig följande: genom ett systematiskt kvalitetsarbete som samverkar med den praktikutvecklande forskningen kan ett för verksamheten relevant förbättringsarbete utformas, som i sin tur sedan behöver följas upp 
  
 214 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 och utvärderas (se s. 120 i SOU 2018:19). Oavsett verksamhets- område behövs strukturerade arbetsprocesser utarbetas där läro- säten och forskning i högre utsträckning samverkar med verksam- heterna. Hur detta utformas är upp till verksamheterna själva. 
  
 Ett exempel på hur ett medarbetardrivet initiativ för kunskaps- utveckling genom kollegialt lärande, kom att skapa förutsättningar för forskning genom den data som registrerats, beskrivs i av- snitt 5.6.3 under rubriken ”Närmare koppling mellan forskning och praktik – Nätverk för att förbättra vården för barn med kronisk sjuk- dom lärande ett genererade kollegial samverkan”. Medarbetarna på olika kliniker i USA drev själva på utvecklingen för att förbättra vården av barn med kronisk tarmsjukdom. De såg ett behov av för- bättring och skapade genom samverkan mellan olika kliniker bättre kunskap kring denna sjukdom. Lärdomarna dokumenterades och re- gistreras i databaser. Data kunde sedan användas för forskningen för att generera ny kunskap som kan förbättra behandlingsmetoder. 
  
 Verksamhetsnära forskning 
  
 Som beskrevs ovan behöver samverkan mellan verksamheterna och lärosätena stärkas för att mer anpassad och relevant kunskap ska kunna komma verksamheterna till del. Genom mer verksamhetsnära forskning skulle detta kunna möjliggöras. 
  
 Möjligheter att bedriva verksamhetsnära forskning18 är av stor be- tydelse för att utveckla och förbättra verksamheter inom skola, vård och omsorg. Genom att skapa bättre strukturer där forskare och yrkesverksamma kan samarbeta och formulera gemensamma forsk- ningsfrågor utifrån verksamheternas behov, kan den vetenskapliga grunden och beprövade erfarenheten stärkas. Inom skolan skulle detta till exempel kunna vara att lärare involveras i forskningspro- cessen och direkt arbetar med att utveckla klassrumspraktiken. Det behövs mer forskning på problem som faktiskt finns i, och påverkar verksamheterna och forskningen på högskolor och universitet kan 
  
 18Med verksamhetsnära forskning menas den forskning som bedrivs nära verksamheterna och som utgår från de behov som identifieras av de yrkesverksamma medarbetarna i verksamheterna, och där resultaten som tas fram syftar till att förbättra verksamheten eller exempelvis behand- lings- eller undervisningsmetoder i verksamheten (SOU 2018:19). Detta kan benämnas olika beroende på område. Inom medicin talas det främst om kliniska studier medan inom omsorg och utbildning benämns det ofta som praktiknära forskning. Här använder vi verksamhetsnära forsk- ning som ett samlingsnamn för all den typ av forskning som bedrivs nära verksamheten. 
  
 215 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 ha svårt att fånga upp dessa problem utan ett nära samarbete och dialog med verksamheterna. Verksamhetsnära forskning kan gene- rera kunskap som de verksamma direkt kan ta del av för att förbättra exempelvis behandlings- eller undervisningsmetoder eller arbetssätt. 
  
 Verksamhetsnära forskning behövs även för att utveckla mer ändamålsenlig styrning och ledning inom offentlig sektor. De resul- tat som Tillitsdelegationen fått ta del av genom försöksverksamhe- terna, har gett nya insikter om tillitsbaserad styrning och ledning. Sådan forskning behöver fortsätta för att på vetenskaplig grund ut- veckla styrning och ledning inom välfärdssektorn. 
  
 Det är viktigt att betona att det finns skillnader i vilken typ av sats- ning som behövs inom de olika välfärdssektorerna hälso- och sjukvård, skola och omsorg för att kunna stärka den vetenskapliga grunden i arbetet. De olika disciplinerna möter något olika problem när det gäller kopplingen till lärosätena. Inom skola och socialtjänst, där tradition av forskning inte är lika stark som inom medicin, behövs både en utbyggnad av forskarutbildningen och att det skapas fler möjligheter att kombinera verksamhetens arbete med forskning. Inom medicin handlar det främst om det senare, att skapa bättre förutsättningar och tjänster som kombinerar forskning och kliniskt arbete. Socialtjänsten i synnerhet behöver bättre förutsättningar för att kunna arbeta mer kunskaps- och evidensbaserat. 
  
 Det pågår emellertid arbete på många håll för att förbättra länken mellan forskningen och det praktiska arbetet. Ett exempel på detta är Karolinska universitetssjukhusets introduktion av så kallade ”Universitetssjuksköterskor”. Under tre års tid ges universitetssjuk- sköterskan möjlighet att bedriva forskning på 30 procent av sin ar- betstid och resterande på den kliniska verksamheten. Som univer- sitetssjuksköterska ska även tid läggas på att leda och verka för kom- petensutveckling, men också på att handleda både studenter och andra sjuksköterskor. I detta exempel har universitetssjuksköterskorna bil- dat ett gemensamt nätverk för att dela forskningsrelaterade erfaren- heter och kunskaper över klinikgränser. Genom att skapa en karriär- väg för sjuksköterskor som avlagt doktorsexamen hoppas sats- ningen öka intresset för forskning bland sjuksköterskor. Intresset har varit stort för denna typ av tjänst vilket indikerar att det finns en efterfrågan på den här typen av möjligheter (Framtidens Karriär – Sjuksköterska 2018). 
  
 216 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Ett annat exempel på pågående arbete för att förbättra kunskapen och skapa en långsiktig kunskapsuppbyggnad inom socialtjänsten är de forskarskolor som ska inrättas. Forskarskolan ska ge bättre för- utsättningar till praktiknära forskning och öka samverkan mellan högskola och socialtjänsten (prop. 2016/17:50). Satsningen riktar sig främst till yrkesverksamma socionomer som på deltid kommer kunna delta i forskarutbildningen och som kommer leda till en li- centiatexamen. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd (FORTE) ska utlysa medel till två lärosäten som ska ansvara för forskarskolan (FORTE 2018). 
  
 Ytterligare ett exempel på pågående arbeten mot mer verksam- hetsnära forskning är att de samverkansprojekt som pågår vid fyra olika lärosäten. De fyra utvalda lärosätena har fått i uppdrag av rege- ringen att bedriva verksamhetsnära forskning i samverkan med kom- muner och friskolor inom ramen för en försöksverksamhet som kommer pågå  
 2017–2022. 
  Syftet med samverkansprojektet är att stärka den vetenskapliga grunden, elevernas måluppfyllelse och för att förbättra undervisningen i skolan (regeringsbeslut VelasquezUH, U2017/01129/UH). Lärosätena har i uppdrag att initiera forskningssamarbeten med kommuner och friskolor som kommer att bedrivas på skolor och i klassrum. Resultaten ska sedan spridas för att komma fler verksamheter till godo. Satsningen kan bland annat möjliggöra för lektorer i kommuner att inkludera forsk- ning i tjänsten hos huvudmannen, men också att skapa delade tjäns- ter för lektorer hos huvudmannen och ett lärosäte. Det kan även möjliggöra deltagande i forskningsprojekt hos huvudmannen bland lärarstudenter (Uppsala universitet 2018). 
  
 Kunskap för att förebygga ojämlikt behandlande av medarbetare och medborgare 
  
 För att förebygga ojämlikt behandlande av både medarbetare i verk- samheterna och i mötet med medborgaren, behöver det finnas en bred kunskap och insikt om risken att vi behandlar varandra olika beroende på kön, utländsk och socioekonomisk bakgrund, sexuell läggning, ålder, funktionsnedsättning med mera. Vi behöver bli medvetna om att vi många gånger omedvetet styrs av normer och värderingar som påverkar vårt agerande. Genom att uppmärksamma och diskutera dessa normer samt när och hur vi riskerar att påverkas 
  
 217 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 av dem, kan insikten och kunskaperna förbättras. I stället för att skuldbelägga och påpeka fel, behöver vi diskutera och lära oss varför 
  
 viagerar på olika sätt. Det är många gånger okunskap och bristande insikt som påverkar hur vi agerar gentemot varandra och i mötet med medborgaren. 
  
 Det behövs också mer forskning på området för att förstå och kunna synliggöra ojämlikhet. Det finns många aspekter och rör allt från olika lön till hur rekrytering av nya medarbetare görs där kunskapen i dag brister. Genom mer forskning på området kan kunskaperna bli bättre. Kunskaperna behöver sedan kunna användas och omsättas i verksamheternas arbete för att både medarbetarnas egna arbetssituation och mötet med medborgaren ska kunna bli mer jämlik. 
  
 Uppföljning och utvärdering 
  
 Det registreras och samlas i dag in mycket information och stora mängder data inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Olika aktörer är intresserade av olika typer av information, och denna behöver därför kunna inhämtas på olika sätt från verksamheterna. Det tar tid och resurser att registrera denna information och data för medarbetarna. De datasystem som många kommuner och landsting arbetar med är sällan utformade för att smidigt kunna registrera upp- gifter utan samma uppgifter kan behöva registreras på flera ställen, vilket är ineffektivt och tar tid för medarbetarna. 
  
 Samtidigt behövs kunskapsunderlag för att kunna följa upp både verksamheten och behandlings- eller undervisningsmetoder. Kun- skapsunderlag behövs för att kunna utvärdera och följa upp verk- samheten, befintliga och nya metoder eller arbetssätt. Det behöver även finnas underlag för att bedriva forskning på en mer aggregerad nivå, som kan leda till utveckling som verksamheterna sedan kan ta del av. 
  
 Det behövs därmed en avvägning hur dessa perspektiv kan sam- manföras och å ena sidan inte bidra till ökad arbetsbelastning för medarbetarna och å andra sidan möjliggöra utvärderingar och forsk- ning. För att möjliggöra detta behövs en översyn över vilken data som samlas in, vad som är användbart för uppföljning och forskning och vad som inte är användbart, rätt data behöver samlas in. Det be- 
  
 218 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 höver utvecklas effektivare datasystem som stödjer och förenklar in- samling och registrering av uppgifter för att underlätta för medarbe- tarna. Det behöver även finnas en samsyn bland medarbetarna varför registrering och datainsamling är viktigt och vad den kan användas till. Kommunikation och återkoppling till medarbetarna behövs från både verksamhet och forskning på hur informationen används och hur resultaten bidrar till utveckling. 
  
 Det pågår ett nationellt projekt mellan landsting i samverkan med SKL för att tillsammans arbeta i riktning mot en mer kunskapsbase- rad, jämlik och effektiv vård. Målet är att skapa ett gemensamt na- tionellt system för kunskapsstyrning där förutom landsting även kommuner och bland andra  
 stat-, 
  patient och professionsföreningar ingår. Kunskapsstyrningen utgår från slutsatserna i utredningen ”Kunskapsbaserad och jämlik vård – förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård” (SOU 2017:48) och innebär att använda, utveck- la och sprida bästa möjliga kunskap samt att bästa möjliga kunskap ska finnas tillgänglig och användas vid varje patientmöte. Förhoppningen är att detta ska bidra till ett gemensamt system för lärande. I projektet betonas att det inte ska göras mer, utan mer tillsammans. 
  
 Som en del i detta arbete kommer även de nationella kvalitets- registren integreras i systemet för kunskapsstyrning (se regerings- beslut S2017/07320/FS) Registren har inte varit en integrerad del av verksamheternas förbättringsarbete och inte varit tillräckligt nära det ordinarie hälso- och sjukvårdsarbetet för att de ska kunna an- vändas för kunskapsintegrering. Därutöver har datasystemen inne- burit dubbelarbete och inte varit kostnadseffektiv. Syftet med utveck- lingsarbetet är att kvalitetsregistren ska användas på ett mer integrerat sätt inom hälso- och sjukvården och användas i verksamheternas för- bättringsarbete men också utgöra en kunskapskälla för klinisk forsk- ning och samarbete med Life  
 science-sektorn 
  (SKL 2018c). 
  
 Inom Socialtjänsten har ett omfattande arbete gjorts för att utöka insamlingen av uppgifter från insatser inom den kommunala hälso- och sjukvården. De har i samarbete med medarbetare inom den kom- munala hälso- och sjukvården utarbetat vilka uppgifter som ska läm- nas och hur de ska klassificeras i Klassifikation av åtgärder (KVÅ). Den nya föreskriften om kommunernas uppgiftsskyldighet träder i kraft i januari 2019. Syftet är att tillgängliggöra bättre statistik för att kunna följa upp och möjliggöra forskning och epidemiologiska undersökningar om olika insatser inom den kommunala hälso- och 
  
 219 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 sjukvården. Något som inte varit möjligt tidigare på grund av bris- tande underlag. Statistiken möjliggör en mer heltäckande uppfölj- ning av insatserna och vården kring framför allt äldre och personer med funktionsnedsättning. Detta kan i sin tur skapa förutsättningar för en mer evidensbaserad, effektiv och likvärdig hälso- och sjukvård inom den kommunala sektorn (Socialstyrelsen 2017). 
  
 5.6.3Lärande exempel 
  
 Under utredningens genomförande har vi stött på olika exempel som belyser behoven av kunskapsutveckling och kollegialt lärande. Här följer några exempel. 
  
 Kollegialt samarbete över disciplingränser i Falu kommun 
  
 I Falun rapporterades om problem med samordning och bristande kontinuitet för barn och unga med särskilda behov vilket ledde till att barn föll mellan stolarna. Ett så kallat konsultationsteam fick i uppdrag att bedriva utvecklingsarbetet. Syftet med teamet var att skapa ett helhetstänk kring barnens situation och hur insatserna skulle kunna samordnas mellan de olika aktörerna som barnen kom- mer i kontakt med som bland annat elevhälsan, socialtjänsten, och barn- och ungdomspsykiatrin. Genom att förändra arbetssättet hop- pades man även skapa möjligheter till fortbildning och fördjupad förståelse i olika ärenden. 
  
 Även om utvärderingsperioden varit kort har redan positiva re- sultat börjat skönjas av teamets arbete bland medarbetarna. Ur ett kunskapsperspektiv upplever medarbetarna i teamet att de fått för- djupad kunskap och förståelse för olika verksamheter och deras upp- drag. En rektor i teamet uttryckte följande: 
  
 Skolorna börjar ta tag i problemställningar, ärenden och svårigheter på ett annat sätt eftersom rektorerna erhåller kunskap och förståelse om olika tillvägagångssätt genom konsultationsteamet. Tidigare har inställ- ningen varit att någon ’annan verksamhet’ och aktör ska lösa problemet. 
  
 – Rektor19 
  
 19Från Crane (2018) 
  
 220 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Det förändrade arbetssättet har lett till att rektorn och skolan tidi- gare kan upptäcka andra elever i liknande situationer och då kan sätta in snabba insatser. En betydelsefull framgång har varit att teamet kunnat ta del av varandras kunskaper och erfarenheter från respek- tive profession och genom det kunskapsutbytet tillsammans gene- rerat nya kunskaper och insikter över professionsgränserna. 
  
 Viktiga lärdomar från försöket är vikten av att skapa en gemen- sam förståelse av målbilden och syftet med verksamheten. Det har varit viktigt att skapa en atmosfär av att alla i teamet ”spelar i samma lag” och att det inte är ”någon annans problem”. Genom att skapa en god mötesstruktur och mötesdisciplin, en stämning av att alla be- höver hjälpas åt, ge varandra i gruppen stöd och vägledning i hur ökade arbetsbördor ska kunna hanteras, tid för reflektion i gruppen och en vilja att arbeta mot samma mål, kan kunskapen hos varje indi- vid bättre tas tillvara och gruppen kan tillsammans utveckla och höja gruppens kunskapsnivå (Hansson 2018). 
  
 Brukarintervention generar nya kunskaper genom Bostad först i Helsingborg 
  
 Som ett led i socialförvaltningens arbete i Helsingborg att i högre utsträckning inkludera brukare i sitt utvecklingsarbete, startades projektet ”Bostad först” (se 5.2.3). 
  
 För socialtjänsten innebär detta ett nytt sätt att arbeta, där bru- karen är delaktig i utformandet av stödet. Brukarens bidrag till tjänste- utvecklingen är ett led i att skapa en socialtjänst som kan möta de sam- hällsförändringar och utmaningar som vi står inför. Innovationer och nya tjänster där tjänstemännen har en bredare kompetens än tidigare för att kunna hantera den ökade samhällskomplexiteten. De egna re- flektionerna från de inblandade tjänstemännen är att det behövs en ny typ av kompetens för att bättre kunna ta tillvara brukarens kun- skaper och erfarenheter, och där tjänstemännens sakkunskap inte längre står i första rummet utan rollen blir mer att hantera processer, bygga relationer och agera i nätverk. I och med att nya kompetenser kompletterar tjänstemännens tidigare kunskaper skapas en ny typ av profession som i större utsträckning bygger på mötet mellan medar- betaren och brukaren. Detta ställer också nya krav på ledarskapet som kan behöva släppa tidigare ramverk och tänka i nya banor om 
  
 221 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 sin egen roll och hur ledarskapet kan utvecklas för att skapa kon- taktytor och fungera som stöd i utvecklingsarbetet. 
  
 Samtidigt visar arbetet på hur samarbetet med brukaren genererat ny kunskap och tjänsteutveckling. Genom att bygga tillitsfulla rela- tioner med brukaren har nya innovationssystem skapats och resul- terat i nya projekt, tjänster och jobb. Processkunskap och samska- pande har betonats som viktiga komponenter. I analysen av försöks- verksamheten i Helsingborg har även vikten av intervention med forskningen och samarbetet med Socialhögskolan i Lund lyfts fram som viktiga delar (Lunds universitet 2018). Att kunna implementera vetenskapligt baserad kunskap i en kommun på det sätt som gjorts i Helsingborg och en rad andra kommuner som följt i samma spår, visar på hur fruktsamt ett sådant samarbete kan vara. Även om det är krävande och fyllt av svårigheter att genomföra stora förändringar av det här slaget, visar det ändå på styrkan i samarbetet om det går att få till (Denvall 2018). 
  
 Lärdomar från kollegialt utvecklingsarbete i Malmö 
  
 I Malmö stad ville förskoleförvaltningen hitta ett sätt att höja kvaliteten i förskolorna, stärka det kollegiala lärandet och stärka professionen. Förskoleförvaltningen ville därför hitta ett uppföljningsverktyg som utgår ifrån läroplanens kvalitativa aspekter i första hand och som inte fastnade i olika snävt definierade mätbara indikatorer. År 2014 infördes därför så kallade kvalitetsbesök, men de omarbetades 2017 till något som kallades utvecklingsbesök (Harris 
  2018). Hur besöken utformades beskrivs närmare i 6.2.4. 
  
 Uppföljningsverktyget utformades för att bidra till utveckling och lärande och är ett exempel på hur strukturer för kollegialt läran- de kan formas. Som beskrivs i 6.2.4, fanns dock problem med den första versionen av uppföljningsverktyget (kvalitetsbesöken) i form av en makobalans mellan kontroll och lärande, vilken påverkade med- arbetarbetarna och lärandet. Känslan av maktobalans fanns kvar även efter omformningen till utvecklingsbesök 2017. Men med en stark motivation att hitta ett sätt att stärka det kollegiala lärandet och kva- liteten inom förskoleverksamheten och genom ett gemensamt ar- bete i hela styrkedjan inom förskoleförvaltningen i Malmö kan re- sultat nu börja ses. 
  
 222 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Majoriteten av förskollärarna som deltagit i fallstudien ser nu- mera utvecklingsbesöken som ett bra tillfälle för lärande och utveck- ling. De menar också att det ger tillfälle för nya reflektioner kring arbetet och det finns en vilja att förbättra verksamheten. De visar även en stor förståelse för att uppföljning är nödvändig. I stället för att uppleva en känsla av underordning, uppfattas besöken numera som något positivt, tack vare en stolthet och trygghet i arbetet och en förståelse för syftet med besöken. 
  
 Forskarna konstaterar: 
  
 När förskollärare förstår att de själva äger sina utvecklingsprocesser, när de uppfattar besökarna som välvilligt inställda och de uppfattar det som att resultaten inte är skrivna i sten, så ökar också chansen att det hela ses som en form av utvecklingsarbete, snarare än som kontroll. Flera respondenter som uppskattat besöken betonar här speciellt bemötandet och förhållningssättet från de som genomför utvecklingsbesöken […]. 
  
 […]även bland förskolans personal framhålls att värdet av besöken är att dessa innebär något annat än kvalitetsindikatorer, mätbarhet och uppfyllelse av effektmålsättningar. 
  
 (Harris 
  2018, s.  
 320–321) 
  
 Integrerat utvecklingsarbete i Linköping 
  
 I Linköpings kommun har ett eget initiativ tagits för kvalitets- utveckling i skolan, ett projekt kallat Intern Insyn Grundskola (IIG). Syftet med projektet är att hitta en form för att systematiskt stödja skolan kvalitetsarbete, genom bland annat att lyfta fram goda under- visningserfarenheter som kan spridas mellan kommunens skolor. Utgångspunkten för IIG är de mål och riktlinjer som finns i skol- lagen. Instrumentet skulle fungera som ett komplement till traditio- nell kvalitetsgranskning som görs av Skolinspektionen. Projektet har utvecklats till att bli ett bra instrument för skolutveckling som tar hänsyn till de enskilda skolornas förutsättningar. Att de yrkespro- fessionella inom skolan har analyserats av andra med likvärdiga kun- skaper och med ömsesidig förståelse om vad utvecklingen bör handla om, har visat sig ge goda effekter på utvecklingen. 
  
 Fransson betonar dock att hur väl detta fungera beror på ledning- ens inställning och verksamhetens förmåga att faktiskt lära av den externa granskningen. Det behövs finnas tillit mellan både ledning och medarbetare i skolan och mellan ledning och huvudmän för att 
  
 223 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 kunna arbeta med skolutveckling. Det behöver också finnas struk- turer i verksamheten som möjliggör lärande genom exempelvis att strukturerat kunna ha diskussioner mellan medarbetarna om utveck- ling, genom att besöka varandras lektioner eller genom att arbeta till- sammans med olika teman. 
  
 De lärdomar som Rodriguez för fram är att det inte enbart behöver ske granskning från statligt håll utan att skolutveckling och gransk- ning också kan göras på kommunal nivå. Genom att ta tillvara på den kompetens som finns i verksamheterna och låta den vara med att ut- forma hur utvecklingen och granskningen ska ske, ökar möjlighet- erna att den ska fungera (Fransson 2018). 
  
 Kollegialt lärande inom skolan – Matematiklyftet 
  
 För att förbättra kvaliteten i matematikundervisningen i den svenska skolan fick Skolverket i uppdrag av regeringen att skapa en nationell fortbildningsinsats för matematiklärare. Fortbildningen skulle göras genom kollegialt lärande mellan matematiklärarna med stöd från en matematikhandledare som gått en särskild handledarutbildning. Det startades även en webbplattform där kunskap lätt skulle kunna delas. Förhoppningen var att detta skulle bidra till en bättre undervisnings- och fortbildningskultur, där lärare kan utveckla sina undervisnings- metoder och samtidigt öka engagemanget för kollegialt lärande (Skol- verket 2016). Ett långsiktigt mål var att undervisningen bättre skulle kunna anpassas till olika elevers behov, men också att intresset för fortbildning på skolorna skulle öka. 
  
 Skolverket analyserade effekterna av satsningen som pågick  
 2013–2016 
  och innefattade nästan 500 huvudmän, omkring 4 000 skolor och 35 000 lärare. Resultaten visar bland annat på att matema- tiklyftet har utvecklat undervisningen och breddat lärarnas undervis- ningsmetoder. Det visar också att lärarna upplever en större trygghet i sin roll och att de fått inspiration och nya idéer för variation i under- visningen. Lärarna själva är överlag positiva till insatsen även om lärarna i gymnasieskolan i lägre grad anser att undervisningskulturen förbättrats jämfört med lärarna i grundskolan. De viktigaste fakto- rerna som bidragit till förbättringen ansågs bero på de kollegiala sam- talen och handledarens stöd i arbetet. Stödmaterial har funnits till- gängligt på Skolverkets webbplats Lärarportalen för matematik, och 
  
 224 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 har använts i stor utsträckning, även på lärarutbildningen. Hur lärar- nas förbättrade arbetssätt påverkat elevernas kunskapsutveckling kommer att utvärderas av IFAU, men de resultaten finns ännu inte tillgängliga (Sanchez m.fl. 2016). 
  
 Närmare koppling mellan forskning och praktik 
  
 –Nätverk för att förbättra vården för barn med kronisk sjukdom 
  
 I USA har ett nätverk mellan forskning och praktik skapats för att förbättra vården för barn med kronisk sjukdom. Den nya modellen för kunskapsgenerering och förmedling har utgått ifrån att värdet i vården skapas i samverkan mellan vårdteam, patienten och patientens föräldrar. 
  
 Det började med att ett sjukhus uppmärksammade att det fanns stora skillnader i behandlingen av personer med inflammatorisk tarm- sjukdom, internationellt kallad IBD (Inflammatory Bowel Disease). Skillnaderna gällde hela vårdkedjan från de underlag som tas fram för att ställa diagnos, vilken läkemedelsdosering som skulle ges, till vilka kompletterande mediciner som skulle användas. Genom ett initiativ från en grupp vårdgivare startades ett forsknings- och förbättrings- nätverk för att försöka förbättra vården för framför allt barn och unga med en kronisk tarmsjukdom. Inom nätverket började data samlas in från patientbesök där de mätte och dokumenterade resultaten från genomförda behandlingar. Data analyserades sedan och delades i nätverket genom den gemensamma digitala infrastrukturen som byggdes upp i nätverket. Genom ökad tillgång till gemensamma data och resultat av olika behandlingar var förhoppningen att det skulle bli lättare att få information om bland annat vilka behandlingsmetoder som fungerade bättre eller sämre och vad det i så fall kunde bero på. 
  
 Det som började som ett småskaligt nätverk med ett fåtal kliniker anslutna, hade 2014 vuxit till att omfatta omkring 90 000 patienter, 70 kliniker och mer än 500 läkare. Effekterna av nätverkets arbete hade dittills resulterat i en markant ökning av antal patienter som upplever symtomfrihet, från omkring 55 procent 2007 till 79 pro- cent 2014. Det fick även andra positiva effekter som bättre rutiner för dokumentation och förbättrad mätning av viktiga parametrar för rätt läkemedelsdosering, som i sin tur resulterade i färre biverk- ningar. Detta uppnåddes genom ett förändrat arbetssätt samt nya metoder för hantering och registrering av data, inga nya läkemedel introducerades. Styrkan i det förändrade arbetssättet var också det 
  
 225 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 förändrade förhållningssättet till patienterna och insikten att de be- höver involveras i behandlingen, liksom deras föräldrar. 
  
 Genom nätverkets arbete har möjligheten till bättre data för forskning möjliggjorts. Enskilda kliniker har i typfallet själva ett för litet patientunderlag för att kunna göra några analyser och dra slut- satser om behandlingsmetoder med mera. Forskare har med hjälp av data som samlats in i nätverket nu kunnat göra en stor studie av kro- niska tarmsjukdomar på barn och unga i USA, vilket inte skulle varit möjligt utan den gemensamma datatillgången. Data från lärande kli- niska nätverk kommer troligen att bli betydelsefull framöver för att kunna göra storskaliga effektbedömningar och analyser. Styrkan med nätverket är också att ny forskning snabbare kan få genomslag och implementeras, då den smidigt kan spridas i nätverket (se Lawson 2014 för en utförlig beskrivning av det amerikanska nätverket och implikationer för den svenska sjukvården). 
  
 Samverkan mellan Stockholms stad och lärosäten genom akademiska noder 
  
 Ett gott exempel på ett samarbete mellan en kommunal verksamhet och lärosäten, är äldreförvaltningen i Stockholms stads samarbete med högskolor och institut. Äldreförvaltningen i Stockholms stad har sedan 2014 arbetat med att bygga upp ett samarbete mellan stadsdelarna och högskolor såsom Röda korsets högskola, Ersta Sköndals högskola, Sophiahemmets högskola samt Karolinska Institutet. Äldreförvalt- ningen har även dialog med Kungliga tekniska högskolan och Nordic Innovation (en del av nordiska rådet) samt EIT health. I dialog med dem och stadsdelarna påbörjade äldreförvaltningen att bygga upp s.k. akademiska noder. En akademisk nod kan vara ett vård- och om- sorgsboende eller en hemtjänstenhet i en stadsdel som arbetar med olika utvecklingsprojekt och tar emot elever och studenter från gymnasier och/eller högskolor. I den akademiska noden ska det finnas handledare med handledarutbildning. Den akademiska noden är för- ankrad i hela organisationen med ett tydligt ansvar på samtliga nivåer. En akademisk nod arbetar med ett akademiskt förhållningssätt som innebär en teoretisk förståelse, kritiskt och analytiskt tänkande samt självständighet, som präglar verksamhetskulturen. 
  
 Organiseringen har möjliggjort satsningar för att skapa närmare relationer mellan äldreomsorgen och akademin genom till exempel 
  
 226 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 satsningar på utbildningsanställningar, forskningssamverkan, verklig- hetslabb för utveckling och innovation samt innovationstävlingar. Dessutom har äldreförvaltning, de akademiska noderna och läro- sätena en nära dialog som gynnar både utbildningens aktualitet och den verksamhetsförlagda utbildningen men också att forskningen lättare kommer verksamheterna till del (Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum 2017). 
  
 Frigöra tid för kunskaps- och kompetensutveckling – Sundsvall 
  
 Ett exempel där tid har kunnat frigöras genom ett nytt arbetssätt är arbetstidsförkortningen inom socialtjänsten i Sundsvall. Pilotpro- jektet startades som ett led i satsningen att förbättra arbetssitua- tionen inom socialtjänsten i Sundsvall och öka attraktionskraften till yrket. Målet var också att genom att arbeta med metodutveckling och tidsbesparande åtgärder samtidigt kunna leverera samma kvali- tet, men med kortare arbetstid. 
  
 För att minska arbetstiden med två timmar per dag, dvs. till sex timmar, och samtidigt kunna leverera tjänster med samma kvalitet, be- hövdes en ordentlig översyn av vilka tidsbesparande åtgärder som kunde göras. Några av de förändringar som gjordes var att: införa arbetsplatsförlagd arbetstid i stället för förtroendetid, begränsa antalet möten och resor utan tydligt syfte, använda en förenklad utred- ningsmall där det var möjligt, ha fasta skrivdagar för att inte doku- mentation skulle hamna efter, öka användandet av  
 IT-tjänster 
  samt ha återkoppling och sprida goda exempel genom de fasta samarbetsrum som fanns. Utöver dessa förändringar skulle 30 minuter varje dag läggas på kompetensutveckling (inläsning, utbildning eller annat). Projektet gav särskilt positiva resultat när det gäller den sociala arbetsmiljön. Den extra tid som skapades för återhämtning angavs bland medarbetarna som särskilt viktig. Sömnproblem och sjukskrivningar minskade. 
  
 Projektet har också varit betydelsefullt för upplevelsen bland medarbetarna att få vara delaktiga i processen att förbättra sin egen arbetssituation (Klockmo  Jakobsson Lund 2017). Genom det strukturerade arbetssättet blev det också tydligt hur mer arbetstid kunde frigöras till annat. Detta visar att genom att se över arbets- processer och gemensamt fundera på nya arbetssätt, skulle tid kunna frigöras för till exempel kunskapsutveckling. 
  
 227 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 5.7Öppenhet 
  
 Med principen om öppenhet avses att dela information, välkomna oliktänkande och uppmuntra förslag från verksamheten. 
  
 Nyckelord: lyhördhet, dialog, kommunikation, innovation, god arbetsmiljö (Bringselius 2017a). 
  
 Problem som kan mildras av denna princip: 
  
 •Bristande delaktighet från medarbetare och medborgare. 
  
 •En utbredd rädsla för att göra fel. 
  
 •Bristande engagemang kring verksamhetsutveckling och inno- vationsarbete. 
  
 •Bristande kanaler för visslande. 
  
 Enligt SKL:s inventering uppger 46 procent av kommunerna att öp- penhet är uttalad i kommunens styrmodell (värdegrund) och gäller för hela organisationen. 
  
 5.7.1Vad avses med öppenhet? 
  
 Öppenhet innebär att verksamheter måste kunna dela information, vara mottagliga för förslag om verksamhetsutveckling och innova- tioner från medarbetare samt aktivt arbeta för att utveckla och bibe- hålla en kultur med högt i tak. Att visa förståelse och acceptans för personers olikheter är av yttersta vikt för att skapa en öppen verk- samhets- och arbetskultur. Förståelse och öppenhet bör genomsyra hela styrkedjan, från regering och riksdag, statliga myndigheter, kommunala nämnder och verksamheter till chefer, medarbetare och medborgare. Särskilt viktigt är att mötet med medborgaren hanteras opartiskt, så att personer inte diskrimineras och behandlas olika beroende på exempelvis bakgrund eller kön. Om det finns misstan- kar om olika behandling eller bemötande i mötet med medborgaren blir det svårt att bygga tillitsfulla relationer och därmed skapa tillit. Detta, i sin tur, riskerar att påverka utfallet av mötet med med- borgaren och ge en sämre vård, omsorg eller undervisning i skolan. I sin tur leder det till missnöje, misstänksamheter och misstro, och riskerar på sikt att rasera välfärdsstatens legitimitet (Bringselius 2018). 
  
 228 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Det gäller bland annat att motverka informationsasymmetri mel- lan de som leder och de som är medarbetare i verksamheterna. De som styr och leder bör ge upp det informationsövertag de generellt har, samt aktivt arbeta för att skapa en medarbetarkultur där olik- tänkande uppmuntras, respekteras och beaktas. Det kan till exempel handla om att olika yrkesgrupper ska kunna samarbeta utifrån en ge- mensam målbild. En sådan organisation ställer i sin tur höga krav på medarbetarna som måste kunna respektera och samarbeta med andra professioner och discipliner, oavsett tidigare erfarenheter och bakgrund. Principen ”öppenhet” ställer med andra ord högre krav på såväl verksamhet, ledare och medarbetare när det gäller att aktivt arbeta med ledning, styrning och värdegrund. Det finns mycket att vinna på en sådan kulturförändring och att verksamheterna agerar i enlighet med principen om öppenhet. 
  
 Verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg innehåller nästan i alla led flera olika yrkesgrupper. Enligt tidigare styrideal kunde det ofta betraktas som ett problem – en homogen kultur ansågs vara ett framgångsrecept (Bringselius 2017a). I dag är det vanligare att tala om värdet av att ha en mångfald av kunskaper med olika utbildningsbakgrund och erfarenheter. En kultur som signalerar öppenhet för olika värderingar, normer och åsikter anses mest långsiktigt hållbar, givet att det finns en grundläggande värde- gemenskap (se exempelvis Alvarez 2004; Page 2007). En sådan kultur förmår i högre utsträckning att skapa utrymme för olika sorters kunskap och erfarenheter från alla nivåer och anpassa bete- enden på ett dynamiskt sätt. Ett öppet förhållningssätt där nya idéer och samarbeten mellan olika aktörer premieras kan gynna innova- tion och verksamhetsutveckling (Page 2007). Offentliga verksam- heter som agerar i enlighet med principen om öppenhet skapar också förutsättningar för rättssäkerhet för medborgare och en minskad risk för korruption (Bergh 2010; Erlingsson 2006). Öppenhet spelar även en roll för hur väl en organisation kan genomföra verksamhets- utveckling och ta tillvara nya teknologier inom exempelvis digitali- sering. 
  
 229 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 5.7.2Vad krävs? 
  
 Delegationen har identifierat ett antal områden som behöver utveck- las för att principen om öppenhet ska få genomslag. Respektive om- råde diskuteras mer utförligt nedan. 
  
 •Verksamhetsutveckling och innovation. 
  
 •Användning av data. 
  
 •Ledarskap och innovation. 
  
 •Öppenhet och minskad risk för korruption. 
  
 Verksamhetsutveckling och innovation 
  
 Tillitsdelegationens utgångspunkt är att verksamheterna och deras agerande bör anpassas för att bättre kunna hantera medborgarnas va- rierande och skiftande förutsättningar. Hälso- och sjukvård, skola och omsorg har flera utmaningar att hantera för att möta med- borgarnas behov och förväntningar. Demografiska förändringar ställer ytterligare krav på verksamhetsutveckling och teknisk utveck- ling inom framför allt vård och omsorg, men till viss del också inom skolan. Möjligheter till innovation är därför en viktig förutsättning för att kunna utveckla verksamheterna för att bättre motsvara medborgarnas förväntningar och behov. 
  
 Genom att främja, och på sikt skapa, en kultur med öppenhet kan bättre förutsättningar för verksamhetsutveckling och innovation uppnås. Det finns flera goda exempel runt om i Sverige där styrning och ledning med tydliga inslag av öppenhet tycks ha skapat verksam- hetsutveckling och innovation som är till gagn för mötet mellan medarbetaren och medborgaren. Inom verksamheter internt kan en ökad öppenhet innebära en ökad lyhördhet för förslag och synpunk- ter från medarbetarna. Om avståndet mellan ledning och medarbe- tare minskar är det möjligt att fler förslag kommer till ledningens kännedom och blir implementerade. Medarbetarna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg är de största experterna på verksamheten som bedrivs. Att tillvarata deras kompetens och erfarenhet utgör en viktig del i en framgångsrik verksamhetsutveckling. Brett tolkat är öppenhet ett verktyg för att uppnå detta. 
  
 230 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Som följer exempelvis av Sanchez (1970) generella teori om lojalitet, sorti och protest, är det därför mycket angeläget att anställ- da såväl ges – och uppmuntras till – att påverka och utveckla de verk- samheter de arbetar inom. 
  
 För att medarbetarna ska kunna bidra till verksamhetsutveckling måste vi aktivt motverka den tystnad som sägs ha spridits sig inom offentliga organisationer (jämför Lundquist 1998). I kapitel 3 be- skrevs problemet med att många verksamheter i dag är räddhågsna, vilket bidrar till en tysthetskultur. Detta bör omedelbart åtgärdas i syfte att uppnå bättre styrning och ledning. 
  
 Hälso- och sjukvård, skola och omsorg är verksamheter med ett stort ansvar för medborgare som kan vara i behov av stort stöd. Det är omöjligt att helt och hållet förebygga misstag eller missöden i så- dana verksamheter. I en lärande organisation finns ett kontinuerligt arbete för att minska risken för sådant, men det måste samtidigt finnas en grundläggande acceptans för att misstag kommer att ske oavsett hur väl skolan, vårdcentralen eller äldreboendet fungerar. Om medarbetarna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg går runt och ständigt är rädda för att göra fel, kommer de inte att göra ett bra jobb och rekryteringen till dessa yrken kommer bli svårare. Öppenhet är med andra ord en viktig förutsättning för att orga- nisationer ska kunna främja innovation och verksamhetsutveckling. 
  
 Användning av data 
  
 Många verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg har i dag svårt att använda data för kontinuerlig analys och verksamhetsutveckling (se avsnitt 3.5.5). 
  
 En ökad öppenhet skulle kunna skapa en mer ändamålsenlig han- tering av data och ett ökat fokus på digitalisering. För medborgarna är det angeläget att verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg blir bättre på att hantera den data de själva äger och samtidigt bli mer öppna när det gäller samarbete kring denna. I dag känner många verksamheter en osäkerhet kring den data som verksamheten har (Statskontoret 2015a; 2018a). Naturligtvis måste data som innehåller exempelvis personuppgifter hanteras på ett säkert sätt, men att avstå från att använda sig av data som innehåller personuppgifter gynnar varken verksamheten eller medborgaren i 
  
 231 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 längden. Att ha en alltför restriktiv syn på hantering av personuppgiftsdata skapar i sig också säkerhetsproblematik eftersom medarbetarna inte fullt ut skaffar sig kunskap om vad som är känslig information och hur den ska hanteras. Med en mer öppen attityd till den data som finns inom verksamheten kan hälso- och sjukvård, skola och omsorg bli bättre på att använda data till styr- ning, innovation och kunskapsutveckling. Här blir det viktigt för verksamheterna att de ger medarbetare som hanterar data en be- tydande utbildning gällande hantering av personuppgifter och sedan litar på att de kan hantera detta ansvar, precis som verksamheterna gör i övrigt. 
  
 Frågan om personlig integritet är viktig och en ökad säkerhet och kunskap när det gäller skydd av data bör vara en prioriterad uppgift för alla svenska myndigheter. Detta står inte på något vis i motsats till hur verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan använda individbaserad statistik för att utveckla verk- samheterna. Det går med andra ord att förbättra verksamhets- utvecklingen och förutsättningen för forskning utan att riskera personlig integritet. Personlig integritet och dataskydd måste beaktas. Men den får inte stå i vägen för en konstruktiv diskussion om hur uppföljning genom personnummerbaserad statistik kan användas för att utveckla hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 Landstingen och kommunerna bör bli bättre på att hantera och utnyttja sina interna data men det kan också finnas stora vinster med att dela med sig av avidentifierade data till medborgare och privata företag. Om verksamheterna delar med sig av data genom att exem- pelvis skapa öppna data20 kan verksamheter få draghjälp från närings- livet eller medborgare själva när det gäller att utveckla nya innova- tioner. Ett exempel på hur detta kan fungera går att finna i Open Stockholm, en som är en portal med öppna data från Stockholm stad (se avsnitt 5.7.3). Det är viktigt att ha ett säkerhetstänkande kring vilka data som är lämpliga att tillgängliggöra, men samtidigt är det, som vi tidigare diskuterat, inte bra om det finns en beröringsskräck kring den data man har. Här är det viktigt att skilja på outsourcing av reguljär  
 IT-verksamhet 
  och att dela öppna data. Med en bättre och 
  
 20I korthet är öppna data information från offentliga organisationer som finns tillgänglig för vem som helst att använda, återanvända och distribuera utan andra förbehåll än källangivelse och vidarelicensiering 
  
 232 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 mer öppen hantering av data skulle det offentliga Sverige kunna släppa loss en innovationskraft som hittills varit relativt outnyttjad. 
  
 Ledarskap och innovation 
  
 När det handlar om att skapa öppenhet för verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg har ledarskapet en grundläg- gande roll. Det gäller hela styrkedjan – från högsta politiska ledning inom en kommun eller ett landsting till första linjens chefer. För att verksamhetsutveckling och innovation, likt de exempel som beskrivs i föregående avsnitt, ska kunna äga rum krävs att det finns stöd från ledare i verksamheten. Det krävs också att verksamhetens ledare har en kontinuerlig dialog med medarbetare där deras idéer släpps fram och fångas upp. Ledarskapet måste prioritera dialog för att kunna ge utrymme och skapa förutsättningar för samverkan i det dagliga arbetet. Mål och stöddokument kan aldrig ersätta dialog kring de av- vägningar som medarbetare ställs inför inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 Tilltro, ett visst mått av mod, lyhördhet och möjliggörande måste ges ökat utrymme på bekostnad av ett ledarskap som präglas av makt, ordergivning och kontroll. När det gäller öppenhet och verk- samhetsutveckling behöver ledarskapet ingjuta mod i verksamheter som i vissa fall är alltför rädda och passiva. Initialt kanske inte med- arbetare kan, vill och vågar ta initiativ. Det är en viktig del för chefer att i sitt ledarskap uppmuntra och stödja initiativ som tas, bejaka en tillåtande kultur och tillåta ”högt till tak”. En pluralism av åsikter behöver få komma till tals vilket förutsätter en psykologisk trygghet för medarbetare att vilja och våga komma med initiativ. Det måste också skapas en kultur där det är tillåtet att stundtals misslyckas. Ett kontrollerat risktagande behövs om utveckling ska kunna ske. I chefsleden är det helt centralt att uppgifter delegeras men dessa uppgifter måste följas med mandat och resurser att förändra. Första linjens chefer och medarbetare behöver möjligheter och förutsätt- ningar att kunna förändra brister som de upplever i verksamheterna, annars riskerar det att leda till minskad motivation (Vårdanalys 2017a). Om chefer ska lyckas med sitt uppdrag behöver de ett tydligt mandat som motsvarar ansvaret. De behöver tillgängligt stöd när det gäller  
 ekonomi-, 
  personal- och verksamhetsfrågor. De behöver ha 
  
 233 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 tillgång till sin egen chef för att få återkoppling och kunna bolla dag- liga dilemman. De behöver ha ansvar för ett rimligt antal medarbe- tare for att kunna vara väl insatta i verksamheten och närvarande som chefer (Corin  Björk 2017). 
  
 En öppenhet mellan chefsled på olika nivåer främjar samverkan och dialog mellan chefer på operativa respektive strategiska nivåer. Det är viktigt att det finns arenor där linjechefer från organisatio- nens olika nivåer möts och kan föra en dialog om målen med verk- samheten i förhållande till de resurser som står till förfogande. Fö- rekomsten av sådana arenor inom kommuner och landsting varierar kraftigt, dels mellan kommuner och dels mellan olika verksamheter inom samma kommun. Inom kommunerna är denna typ av arenor ge- nerellt sett mindre utbyggda inom omsorgs- och skolverksamheter än de är i kommunens tekniska verksamheter (Corin  Björk 2017). 
  
 Verksamhetsnära chefer ansvarar oftast för verksamhetsutveck- ling på sina enheter och avdelningar och högre chefer måste, i sin tur, skapa förutsättningar för utvecklingsarbetet. För att kunna bedriva utvecklingsarbete krävs att chefer och medarbetare själva har, eller har tillgång till, analyskompetens och kompetens i utvecklings- eller förbättringsarbete. Utvecklingsarbetet kräver även att verksamhe- terna har tillgång till verksamhetsdata (Vårdanalys 2016b). Det be- hövs ett mer datadrivet ledarskap. Det innebär inte fler mål, snarare bör dessa bli färre. Men att hålla koll på verksamhetens utfall och karaktär behövs. 
  
 Mål- och resultatstyrning utgör en grundläggande del av styr- ningen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Vilka mål som sätts och hur dessa används och utvärderas får långtgående konsekvenser för verksamheten. Dialog om mål och resultat bör, som vi beskrev i 
  
 5.4.2föras mellan chefer och medarbetare. En öppenhet kring mål- och resultatstyrning innebär att medarbetarna involveras i processen att ta fram, definiera och utvärdera vilka mål som finns för verksam- heten. Genom att ha en öppenhet kring mål- och resultatstyrningen kan verksamheterna använda medarbetarnas expertis, skapa legitimi- tet för målen inom verksamheten men också åstadkomma en tydlig- het utåt. Verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och om- sorg är svåra att mäta därför är det viktigt att det finns en transparens kring vad ett visst mått mäter och vad det inte mäter. Att följa upp och utvärdera mål kan aldrig fullt ut fånga vad som skapar värde/hinder i verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och 
  
 234 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 omsorg. Sålunda krävs en aktiv dialog kring vad målen kan förmedla och hur de används för att mäta prestation. 
  
 Här behövs en perspektivförskjutning mot ett ledarskap som i högre utsträckning har medborgaren som utgångspunkt för upp- draget. Ledarskapet behöver också en ökad tillgång till data och ana- lys som kan användas för att följa hur väl verksamheten lyckas med att leverera kvalitet till medborgarna (Vårdanalys 2017a). Att skapa utrymme för handlingsfrihet, bedriva aktiv verksamhetsutveckling och kontinuerligt förbättringsarbete är viktiga utgångspunkter för ledarskapet. 
  
 Öppenhet och minskad risk för korruption 
  
 Öppenhet innebär insyn, transparens och rättssäkerhet för medbor- gare. En förvaltning som är öppen och transparent med sitt agerande kan utgöra ett första linjens försvar mot korruption och maktmiss- bruk inom en organisation (Erlingsson  Linde 2013). 
  
 Visselblåsning, eller visslande, kallas det när medarbetare med meddelarskydd slår larm om att verksamheten inte fungerar som bru- kare och andra medborgare har anledning att förvänta sig. Visselblås- ning är en term som saknar en närmare rättslig definition och som används för ett antal olika företeelser när enskilda rapporterar om t.ex. korruption eller oegentligheter. Termen används ibland för rent före- tagsintern rapportering och ibland i en betydligt vidare bemärkelse för rapportering till t.ex. massmedier eller till myndigheter (jämför bet. 2010/11: KU23 s. 51). Det finns likheter men också tydliga skillnader mellan meddelarfrihet och meddelarskydd i grundlagens mening å den ena sidan och visselblåsning å den andra. Meddelarfri- het avser alla slags meddelanden medan visselblåsning normalt an- vänds för larm om oegentligheter eller missförhållanden. Vidare gör meddelarfriheten det möjligt för var och en att lämna uppgifter för publicering i massmedier medan visselblåsning inte är begränsat till massmedier utan också innefattar andra externa larm och även inter- na larm. I svensk rätt finns ett antal bestämmelser som på olika om- råden ger skydd för enskilda som rapporterar om missförhållanden eller oegentligheter. Sådana bestämmelser finns, förutom i tryck- frihetsförordningen, yttrandefrihetsgrundlagen och offentlighets- och sekretesslagen, även i lagen (1982:80) om anställningsskydd 
  
 235 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 (LAS), förvaltningslagen (1986:223) och brottsbalken. Enligt lagen (1990:409) om skydd för företagshemligheter kan enskilda också röja företagshemligheter utan påföljd när avsikten är att avslöja ett allvarligt missförhållande. 
  
 Idén om visselblåsande utmanar gamla attityder, då kritiker har ansetts illojala och man har talat om förändringskritik som ett över- gående ”motstånd”. Visslande kan riktas till ledningen eller externt, till exempel till media. Den syftar till att motverka dessa missförhål- landen. På så vis är det larm eller kritik som drivs av en önskan att förbättra verksamheten eller hjälpa enstaka utsatta medarbetare eller andra. Därför talar man ofta om visslande som ett sätt att borga för en god etik i verksamheten. Till problemen med visslande hör hur osäkerheten kring vad som utgör missförhållanden. Det som en med- arbetare kan uppleva som missförhållanden, kan en annan medarbe- tare ibland uppleva som god ledning och styrning. Ibland kan därför olika uppfattningar stå mot varandra. 
  
 Samtidigt utmanar tillitsfilosofin många av de föreställningar som har funnits i organisationsvärlden under senare år. Det gäller framför allt den misstro som ligger bakom många satsningar på snabba, radi- kala förändringar, beslutade och genomförda i en  
 top-down-process, 
  dvs. med minimalt medarbetarinflytande. Men tillitsbaserad styrning och ledning utmanar också det synsätt som innebär att medarbetares kritik så ofta har avfärdats som övergående ”motstånd”. I dag talar 
  
 vihellre om medarbetares rätt – och ibland rentav skyldighet – att ”vissla”, dvs. att öppet framföra kritik när man upplever att organisa- tionen är på väg att begå allvarliga fel. Med tillit vill vi bemöta kri- tiken med ett sakligt och respektfullt samtal, där medarbetare och chefer justerar förändringsagendan i dialog (Bringselius 2018). Det innebär inte nödvändigtvis att medarbetarna alltid har rätt. Vissa för- ändringar inom en verksamhet kan vara positiva för medborgare som använder tjänsterna men negativa för medarbetarna arbetar inom den. Men om så är fallet bör ledningen kunna bemöta medarbetarnas kritik utan större problem. 
  
 Från politiskt håll har man under senare år sett över möjligheter- na att utveckla kanalerna för visslande från medarbetare i förvalt- ningen, bland annat genom uppdrag till Statskontoret att utreda frå- gan. Med kanaler för visslande vill man stärka medarbetarnas posi- tion, men det är också ett sätt att säkerställa att offentligt finansierad verksamhet sköts på önskat sätt. Ur tillitshänseende är det därför 
  
 236 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 grundläggande, särskilt under principen öppenhet. Möjligheten att bestraffa visslare finns fortfarande på olika sätt i organisationen (se Lundquist 2001). När det sker undermineras tilliten i verksamheten och den öppenhet som ska lägga grunden för verksamhetsutveck- lingen (Astvik m.fl. 2017). Även kritik ska vara välkommen och be- mötas sakligt. 
  
 Visselblåsning fyller en viktig funktion även hos privata aktörer med offentlig finansiering. Det har tidigare funnits frågetecken kring hur lång meddelarfriheten sträcker sig för medarbetare inom dessa verksamheter. En rad utredningar (bland annat SOU 2014:31; SOU 2013:79) undersökte frågan och kom fram till att det krävdes ett stärkt skydd för arbetstagare som slår larm om missförhållanden i arbetsgivarens verksamhet. Detta ledde till att lagen (2017:151) om meddelarskydd i vissa enskilda verksamheter (meddelarskyddslagen) trädde i kraft den 1 juli 2017 inom skola, vård och omsorg. Den nya lagen omfattar både externa och interna larm och skyddar mot repres- salier från arbetsgivaren. De verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg som helt saknar offentlig finansiering omfattas inte av lagen. I betänkandet (SOU 2017:41) föreslås att lagen utvidgas till att omfatta privatanställda i en rad andra verksamheter utöver hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Även om det nu finns lagliga möjlig- heter till visselblåsande även inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola är det viktigt att det även där etableras en kultur där medarbetare vågar utnyttja denna rätt när missförhållanden uppdagas. 
  
 Det vi också utifrån  
 NPM-andan 
  har lärt oss är att man alltid beskriver hur bra man är. Så hade vi det. Och sen kom resultatet med röda siffror men då kunde man ändå säga att man hade jobbat bra. Det som var den kulturella förändringen hos oss var att vi började gemensamt lyssna på medarbetarna vad som vad problemet, vilket hela tiden gjorde att vi var noga med att inte vaska upp det till en försköning, utan verkligen våga säga vad som var problembilden. Men då kommer ytterligare ett pro- blem, då har vi media. Vi gjorde ändå väldigt lättillgängligt för att med- arbetare och föräldrar skulle känna igen sig måste vi tala om vad som är problemet. Men i och med att vi är transparenta och har fått med oss en hel organisation i detta. Men problemen är ju att de klipper rubriken. ”de är dåliga på det här… ” ”barnen får inte vara delaktiga…” etc. Och då måste man ha en politik som vågar stå modig, för de ska ju ändå bli folkvalda. 
  
 – Förvaltningschef21 
  
 21Samtal under Forum tillit 
  
 237 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 5.7.3Lärande exempel 
  
 Nedan går vi igenom ett bara lärande exempel på den vägledande principen Öppenhet. 
  
 Familjevåldsteam i Borlänge kommun 
  
 Utvecklingen och införandet av familjevåldsteamet i Borlänge kom- mun är ett exempel på hur en lyhörd organisation med öppenhet som förhållningssätt har dragit nytta av medarbetarnas erfarenheter och kompetens för att förbättra verksamheten för medborgarna. Det är ett exempel på hur verksamheter kan använda sig att principen öppen- het för att släppa fram medarbetardriven verksamhetsutveckling. 
  
 Inom individ- och familjeomsorgen i Borlänge kommun upp- märksammade socialsekreterarna att de våldsutsatta kvinnor som kom i kontakt med kommunen mötte ett splittrat stöd från en rad olika aktörer. För de som hamnar i denna situation kunde det bli långa ledtider och svårt att navigera mellan kommunens olika stöd- funktioner. Det var helt enkelt en svår situation att hantera för per- soner som befinner sig i en pressad social situation. En grupp social- sekreterare tog därför initiativ till att utforma ett nytt arbetssätt för våldsutsatta kvinnor. De presenterade ett förslag på en ny organi- sering kring dessa medborgares behov – ett familjevåldsteam som uteslutande skulle arbeta med att utreda och stödja denna grupp. Förslaget fick gehör hos de närmaste cheferna och ledde till en ny organisering kring arbetet med våld inom familjer. Den konkreta förändringen var att socialsekreterare flyttades ihop och deras upp- drag nu är att arbeta med våld i nära relation, oavsett om ärendet handlar om en ensam kvinna, en kvinna med barn eller om det är en man som vill ha hjälp med att sluta slå. 
  
 I stället för att dela in oss i olika delar i socialtjänsten utifrån försörj- ningsstöd, missbruk eller barn- och ungdom så har vi ett team som jobbar med våld i nära relation som ska kunna möta förövaren och de som är utsatta. Det är ett nytt sätt att arbeta. 
  
 –Verksamhetschef individ- och familjeomsorgen 
  
 Organisationsförändringen har haft ett tydligt medarbetar- och med- borgarfokus. Den har också inneburit ett ökat fokus på uppföljning 
  
 238 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 och utvärdering. Tidigare har det inte funnits någon kontinuerlig sta- tistik kring ärenden som gäller våld inom familjer. Efter organisa- tionsförändringen finns nu sådan statistik. Trots att det tidigare inte funnits någon separat ärendestatisk för familjevåld har Borlänge kom- mun gjort bedömningen att fler personer som har drabbats av våld i nära relationer har kunnat få hjälp efter denna nya organisering. 
  
 Vi fångar upp fler. När vi nu gör utredningar kring barnet i samma grupp som vi också hanterar den vuxne, så har vi sett att vi genom det arbets- sättet fångar upp den vuxne. Det har inneburit att vi kan hjälpa fler, vuxna till skydd och stöd. Jag tror inte att antal våldsärenden ökar utan jag tror att vi har blivit bättre på att ställa de här frågorna. 
  
 –Verksamhetschef individ- och familjeomsorg 
  
 Exemplet Open Stockholm 
  
 Open Stockholm är ett projekt som syftar till att det ska bli enklare att få tag på offentliga data. Stockholms stad har publicerat öppna data inom flera områden, bland annat inom luftkvalitet, buller, vatten, gator och parkering och befolkningsstatistik. Sedan 2011 har staden arbetat för att göra data som myndigheter samlar in och lagrar elektroniskt tillgänglig så att alla kan använda den. Stockholm stad har testat en modell där man tillgängliggör de öppna data som finns hos kommunen för att ta hjälp av brukare och privata entreprenörer för att skapa allmännyttiga tjänster. Förhoppningen är att denna öppna data kan främja innovation och brukarnyttja. En förhoppning är också att det ska kunna leda till intern effektivisering inom för- valtningen i Stockholm stad. För närvarande finns över 100 öppna datakällor tillgängliga för medborgare, företag och organisationer att använda för att skapa tjänster och innovationer. 
  
 För att uppmärksamma detta anordnar Stockholm stad vartannat år Open Stockholm Award, som är en tävling där det handlar om att ta fram de bästa innovationerna med användning av staden och regio- nens öppna data. Syftet med tävlingen är att stimulera till utveckling av digitala tjänster och hjälpmedel som bygger på Stockholms stads öppna datakällor. I tävlingen kan utvecklare från hela världen använda data från portalen Open Stockholm och de bästa innovationerna vin- ner pris (Stockholm stad 2018). En rad konkreta innovationer har kommit fram ur denna tävling. Apparna Cannon och Stockholm Garden blev slutvinnare i Open Stockholm Award 2016. 
  
 239 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Cannon utvecklades av flera medarbetare på företaget CNet och är en app som hjälper astmatiker i Stockholm att undvika områ- den där det är höga partikelnivåer i luften. Appen utnyttjar öppna data från de mätstationer som finns utplacerade på ett antal platser i Stockholms stad, bland annat på Sveavägen och Hornsgatan. Appen varnar när partikelhalterna i luften närmar sig de toleransnivåer som användaren ställt in. Syftet med appen är att göra livet lite lättare för astmatiker i Stockholm. Stockholms stad menar att Open Stockholm Award är ett viktigt verktyg för att främja användningen av öppna data i Stockholm och driva på utvecklingen av smarta lösningar (Geoforum 2018). 
  
 5.8Tillit som utgångspunkt 
  
 Sträva efter att som utgångspunkt välja att lita på dem du sam- arbetar med och ha positiva förväntningar. Tillit ska genomsyra alla relationer i styrkedjan (Bringselius 2017a). 
  
 Enligt SKL:s inventering uppger 41 procent av kommunerna att tillit som utgångspunkt är uttalad i kommunens styrmodell (värde- grund) och gäller för hela organisationen. 
  
 5.8.1Vad avses med tillit? 
  
 För den som vill tillämpa en mer tillitsbaserad styrning och ledning menar vi att det är avgörande att ha som utgångspunkt att välja att lita på motparten i stället för att utgå ifrån misstro. Det handlar om ett aktivt förhållningssätt i alla relationer i styrkedjan och det gäller framför allt i nedåtriktade relationer i hierarkin, men också mellan huvudmän och andra aktörer. Som vi har berört tidigare i betänkan- det kännetecknas Sverige av en hög tillit till våra gemensamma insti- tutioner, myndigheter, företag och organisationer. Samtidigt präglas styrningen av offentliga verksamheter av en kraftig detaljstyrning, granskning och kontroll, vilket kan tolkas som en misstro mot med- arbetare och chefer i förvaltningen. Blankenship pekar på att Sverige som högtillitsland har anammat en metod som utgår ifrån ett stort behov av kontroll av verksamheter i det offentliga. Han pekar 
  
 240 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 på att detta kan få konsekvenser för medarbetares tillit till sig själva men också för förtroendet för systemet i stort. 
  
 För risken är ju ganska uppenbar att om man konsekvent ger signalen till de som arbetar i skolor, på sjukhus och inom äldreomsorgen att de inte går att lita på utan att man ständigt behöver kontrollera, övervaka och schemalägga deras verksamhet i detalj, så kan det bli så att man på sikt underminerar såväl deras egen självtillit som förtroendet för systemet i stort. 
  
 – Trägårdh 2018 s. 407 
  
 Regeringen har i kommittédirektivet (se bilaga 1) till Tillitsdele- gationen, och med intentionerna för Tillitsreformen, en ambition att utveckla styrningen av offentlig sektor och välfärdstjänster så att den i högre grad kännetecknas av tillit till medarbetares kompetens, kunskap och förmåga. Genom detta ska vi uppnå högre kvalitet och bättre effektivitet i mötet med de som verksamheterna finns till för: brukare, patienter och elever. 
  
 Ett av budskapen i detta huvudbetänkande är att det offentliga i dag inte fullt ut förmår ta tillvara det engagemang och den kunskap som finns i brukarmötande yrkesgrupper, och heller inte hos bru- kare, patienter och elever. Här finns en outnyttjad potential vilket ger konsekvenser i mötet mellan medarbetaren och medborgaren. I kapitel 4 och 5 avhandlade vi de olika principerna för tillitsbaserad styrning och ledning och uppmärksammade hur dessa principer kan bidra till en mer ändamålsenlig styrning. Vi har pekat på hur ett aktivt arbete att skapa en arbetsmiljö som bidrar till öppenhet för oliktänkande och innovationslust, att främja kunskapsutveckling, ett gott situationsanpassat ledarskap och en organisering av stöd som kan bidra till bättre möjligheter att ta tillvara medarbetares potential och möjliggöra större handlingsutrymme. För att dessa principer och aktiviteter ska få verkligt genomslag i styrningen av välfärds- tjänster bör utgångspunkten i större omfattning vara tillit. 
  
 Hela styrkedjan behöver kännetecknas av mer tillitsfulla relatio- ner; från den politiska huvudmannen till medarbetaren i verksam- heten, samt i horisontella relationer, det vill säga t.ex. mellan kom- munen, landstinget och statliga myndigheter eller mellan olika förvalt- ningar inom en kommun eller ett landsting, mellan granskande och granskad verksamhet. Det tillitsfulla förhållningssättet bör genom- syra hela verksamheten. Vi behöver i större utsträckning än vad som är fallet i dag välja att lita på medarbetare, chefer, politiker och andra 
  
 241 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 samarbetspartners i stället för att misstro. Det handlar till sist om tillit mellan människor. Vi tror att tonen, i hög grad, sätts från den högsta ledningen och att förhållningssätt och värderingar som belö- nas sprids utåt i organisationen och även når till mötet med med- borgaren. För att uppnå en mer tillitsbaserad organisation krävs aktivt arbete kring såväl ledarskap, kultur och värdegrund. 
  
 5.8.2Vad krävs? 
  
 Tillitsdelegationen har identifierat några förutsättningar som är nöd- vändiga för att principen om tillit ska få genomslag. Dessa är: 
  
 •Att skapa förutsättningar för att kunna, våga och vilja visa tillit. 
  
 •Tillit bör genomsyra hela styrkedjan men startar hos ledningen. 
  
 •Ett ledarskap som främjar tillit. 
  
 •Värdegrund och etik som tar sin utgångspunkt i tillit. 
  
 Att skapa förutsättningar för att kunna, våga och vilja visa tillit 
  
 Som vi har diskuterat tidigare så kommer tillit med flera viktiga för- utsättningar, vi använder i betänkandet ordet tillit för att förstå rela- tioner såväl inom som mellan organisationer (se avsnitt 4.6). Tilliten mellan olika personer och organisationer bygger på en aktiv bedöm- ning av den andra partens tillitsvärdighet (trustworthiness). Med det menas i vilken mån en annan part bedöms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning tittar man särskilt på förmåga, integritet och hjälpvillighet, vi översätter detta med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa. Olika individer och olika organisationer har olika benägenhet och förutsättningar att visa tillit. Kultur och tidigare erfarenhet kan ha betydelse för denna benägenhet, och olika indi- vider har olika personlighetsmässiga förutsättningar i detta hänse- ende (Bringselius 2018). För att tillit ska kunna uppstå i olika rela- tioner krävs förutsättningar för att kunna, våga och vilja. Den högsta ledningen verkar som föredöme att sprida ett tillitsorienterat förhåll- ningssätt i det löpande, dagliga arbetet men kanske framför allt i olika kritiska situationer. 
  
 242 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Tillit bör genomsyra hela styrkedjan men startar hos ledningen 
  
 I kapitel 4 presenterade vi olika relationer för en tillitsbaserad styr- ning och ledning, vi argumenterar för att tillit som en självklar ut- gångspunkt, behöver genomsyra hela styrkedjan. I kapitel 5 har vi gett olika exempel på hur dessa relationer utgår från tillit och hur detta fått positiva konsekvenser för verksamheten och slutligen för mötet mellan medarbetare och medborgare, se t.ex. avsnitt 5.3 ”Lee hetssyn för bättre samverkan” där vi lyfter fram relationen mellan relaterade verksamheter eller avsnitt 5.2 om ”Medborgarens fokus” där vi exemplifierar med relationen mellan brukare och verksamhet. Som vi skrev ovan är det avgörande att den högsta ledningen i en organisation signalerar att man vill utgå från ett tillitsorienterat för- hållningssätt för att denna utgångspunkt sedan ska få spridning inom organisationens alla delar – i hela styrkedjan samt även i samarbete med andra organisationer. 
  
 Tillit mellan den politiska huvudmannen och förvaltningen är en grundläggande förutsättning för att man ska kunna skapa en tillits- baserad styrning. Det handlar om att politiken kan behöva undvika att detaljstyra verksamheten, det handlar också om tydlig rollfördel- ning och mandat men framför allt så är dialog och kommunikation avgörande. Kelly (2018) lyfter att karaktären på den dialog som förs mellan politik och tjänstemän har stor betydelse för hur detaljerad styrningen blir, dialogen har också betydelse för för- mågan att konstruktivt lösa problem i samråd. 
  
 Att tjänstemannaledning och förtroendevalda har en samsyn och nära dialog framträder som mycket väsentligt i de samtal som vi har haft med kommuner och landsting runtom i landet (se ex Daneryd 2015; de Fine Licht  Niklasson 2018). I de studiebesök som vi har gjort har vi mött en rad exempel där dialogen mellan politiska upp- dragsgivare och tjänstemän i stor utsträckning karakteriserats av hög tillit och nära dialog och kommunikation. I dessa fall verkar det också som att den tillitsbaserade styrningen i stor utsträckning genomsyrar hela styrkedjan med chefer, medarbetare, brukare och elever. Som av- slutning till avsnittet presenterar vi några lärande exempel där man aktivt arbetet med att stärka tilliten i verksamheten. 
  
 243 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Ledarskap som främjar tillit 
  
 För att uppnå en mer tillitsbaserad organisation krävs aktivt arbete avseende såväl ledarskap, kultur och värdegrund. Ledarskapet har en avgörande roll i detta arbete då det ger signaler om en tillitsfull or- ganisation och ett förhållningssätt där man väljer tillit i stället för misstro. Det behöver vara ett aktivt och tydligt ställningstagande från organisationens högsta ledning som sprider detta förhållnings- sätt såväl nedåt som horisontellt inom den egna organisationen, lik- väl som man gör det i interaktionen med andra aktörer. Den högsta ledningen fungerar härvid som ett föredöme att ”sätta kulturen” genom att sprida ett tillitsorienterat förhållningssätt i det löpande, dagliga arbetet men kanske framför allt i olika kritiska situationer. Det krävs ett modigt ledarskap som bygger på kontinuitet och lång- siktighet. 
  
 Ett ledarskap som främjar tillitsbaserad styrning och ledning bör i första hand utgå ifrån verksamhetens syfte och medborgarnas behov och kunna situationsanpassas utifrån de förutsättningar som enskilda medarbetare och arbetsgruppen har. Ledarskapet bör främja arbetet med de sju vägledande principerna för tillitsbaserad styrning. Vi vill vara tydliga med att tillitsbaserad styrning och ledning inte förutsätter någon särskild ledarskapsmetod. Vi delar Innovationsrådets (SOU 2013:40) syn att ledarskapet måste handla om att motivera, samordna och underlätta. Ledarskapet handlar också om att genom systemfaktorer möjliggöra för medarbetarna att utföra sina uppdrag och att utöva sin kompetens. Vi menar, likt Innovationsrådet, att det är angeläget att rekrytera innovativa och nyskapande ledare och en blandad personalstyrka med olika kompetenser som kan göra nya kopplingar till gagn för organisationen. 
  
 Utifrån de samtal som Tillitsdelegationen har fört genom Besök Tillit och Forum Tillit anser vi att det finns behov av att reformera ledarskapet inom välfärdstjänster så att det i större utsträckning stärker de principer som den tillitsbaserade styrningen kännetecknas av i stället för att som i dag lägga mycket stort fokus på mål- och resultatstyrning. Ledarskapet spelar en nyckelroll i den normerande styrningen där kultur och värdegrund är viktiga organisatoriska grundstenar att arbeta med (läs mer om organisatoriska hörnstenar i kapitel 4). 
  
 244 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 Högre chefer har en unik position med närhet till organisatoriska resurser och politiker. Genom att förstärka chefernas roll med ett större lärande och kunskap om mötet mellan medarbetare och med- borgare kan chefer bidra till att utveckla den offentliga sektorn i rikt- ning mot det som ligger i medborgarnas intresse. Enligt teorier om public value betonas betydelsen av att visa tillit till yrkesverksammas kompetens i verksamheter (se avsnitt 4.3). Man kan även tala om ett möte mellan tjänstelogik och förvaltningslogik när offentliga tjänster ska samproduceras med medborgaren. I Sverige har detta bland annat behandlats utifrån frågan om ett aktivt självständigt medarbetarskap där det finns en ömsesidig tillit mellan medarbetare och chefer. Uti- från sådana resonemang ges cheferna ett ansvar för en värdeoptime- ring utifrån de tjänster som erbjuds brukarna. Chefens roll blir såle- des att skapa förutsättningar för att värde kan skapas i tjänsterna. 
  
 Chefen bär ytterst ansvar för att verksamhetens syfte och mål uppnås. Det är också chefen som ytterst är ansvarig för arbetsmiljö, rekrytering, omplacering, lönesättning och verksamhetens utveck- ling inför överordnade chefer eller uppdragsgivare med mera. Ett ledarskap som utgår i från mål och stöddokument kan aldrig fullt ut täcka alla de avvägningar som medarbetare ställs inför i mötet med medborgare/brukare. Därför menar vi att det krävs ett utvecklat kol- lektivt ledarskap – medledarskap – som handlar om att medarbetarna blir mer aktiva, självständiga och delaktiga i verksamhetens ledning, utformning och utveckling. 
  
 Innovationsrådets (SOU 2013:40) resonemang knyter an till teori kring motivation. Den inre motivation och känsla av meningsfullhet som offentliganställda känner är en stark konkurrensfördel för of- fentlig sektor och en resurs som skulle kunna tas tillvara mer med- vetet och i ökad utsträckning jämfört med vad som är fallet i dag. Det finns åtminstone tre omständigheter som påverkar om en hög inre motivation bibehålls, dessa är: 
  
 •Att medarbetarna har kontroll över sin arbetssituation, 
  
 •Att medarbetarna behärskar sina arbetsuppgifter och strävar efter att bli bättre, 
  
 •Att medarbetarna upplever det man gör som meningsfullt och värt att utföra. 
  
 245 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Frågor om motivation, värdegrund och organisationskultur är inte isolerade företeelser, utan delar av en helhet där även exempelvis styr- system ingår och i hög grad är med och påverkar människors agerande. I medledarskapet bör även ingå en aktiv medverkan kring målformu- lering, uppföljning samt dokumentation. För att skapa en gemensam bild av verksamhetens syfte och medborgarens behov är det viktigt med öppenhet och ett inkluderande, kommunikativt ledarskap. 
  
 Ledarskapet spelar även en viktig roll i att skapa en kultur som upp- märksammar ojämlikt behandlande som beror på olika bakgrund, kön, sexuell läggning eller andra faktorer, och strukturer för att ta tillvara på och diskutera hur detta ska hanteras. Ojämlik behandling behöver uppmärksammas var i verksamheten den än uppstår, mellan med- arbetare, mellan ansvariga och medarbetare eller i mötet mellan med- arbetaren och medborgaren. Genom att göra verksamheten uppmärk- sam på att vi ofta omedvetet agerar utifrån traditionella normer som riskerar att påverka våra handlingar, kan ojämlikhet lättare fångas upp och diskuteras. Det behöver finnas forum och strukturer där detta kan diskuteras och föras upp till ledningen. Detta är viktigt dels för arbetsmiljön i verksamheterna, men också i mötet med medborga- ren. Att skapa jämlika förutsättningar för medarbetare kan skapa en accepterande och tillitsfull arbetsmiljö, där allas olika kompetenser bättre kan tas tillvara. Detta ökar i sin tur möjligheterna att upp- märksamma olika behandling i mötet med medborgaren. 
  
 Värdegrund och etik som tar sin utgångspunkt i tillit 
  
 För att uppnå en mer tillitsbaserad organisation krävs aktivt arbete kring såväl kultur som värdegrund. Vi behöver i större utsträckning utgå ifrån ett förhållningssätt där vi litar på varandra tills motparten visat sig opålitlig. Naturligtvis finns det begränsningar och avgräns- ningar i ett tillitsorienterat förhållningssätt (se 5.8.4). Statskontoret har fått regeringens uppdrag att arbeta med en god förvaltningskultur inom staten. Som utgångspunkt för sitt arbete beskriver de att ”En god förvaltningskultur handlar i grund och botten om förtroende och tillit: att medborgarna har förtroende för och känner tillit till myndig- heterna och staten” (Statskontoret 2018c). Det handlar om de pro- fessionella värderingar som ska prägla alla statsanställda. Det handlar om att känna till den statliga värdegrunden, följa lagarna och 
  
 246 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 förebygga korruption. Men det handlar också om att utveckla en etisk kompass och förmåga att hantera svåra situationer och dilemman på ett sätt som gör att förtroendet för de statsanställda, myndigheterna och förvaltningen upprätthålls. 
  
 Ytterligare en central utgångspunkt för en god förvaltningskultur är att ledningen och medarbetarna har en samsyn om myndighetens uppdrag och varför myndigheten finns till. Bilden av uppdraget på- verkar både kulturen och värderingarna på myndigheten vilket i sin tur styr hur medarbetarna agerar i vardagen. Dessa utgångspunkter och förhållningssätt går i stora drag att översätta till verksamheter inom kommuner och landsting så som vård, omsorg och skola. 
  
 Inom offentlig förvaltning finns en statlig värdegrund. Den hand- lar om att en god förvaltningskultur måste bygga på kunskap om de konstitutionella principerna och de rättsregler som gäller den offent- liga förvaltningen. Den gemensamma värdegrunden för statsanställ- da som är de professionella värderingarna som ska prägla arbetet sammanfattas i sex principer: 
  
 •Demokrati – all offentlig makt utgår från folket. 
  
 •Legalitet – den offentliga makten utövas under lagarna. 
  
 •Objektivitet – allas likhet inför lagen, saklighet och opartiskhet ska iakttas. 
  
 Allen – den svenska folkstyrelsen bygger på fri åsikts- bildning. 
  
 •Respekt för lika värde – den offentliga makten ska utövas med respekt för allas lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. 
  
 •Effektivitet och service – effektivitet och resurshushållning ska förenas med service och tillgänglighet. 
  
 Vi menar att grundläggande kärnvärden i den gemensamma statliga värdegrunden som demokrati, legalitet, objektivitet, fri åsiktsbild- ning är mer statiska och utgör en underliggande kärna i värdegrun- den som är mer bestående över tid. De grundläggande kärnvärdena som beskrivs i den gemensamma värdegrunden för statsanställda menar vi är lika centrala för kommuner och landsting. Men värde- grunden är också kontextkänslig utifrån verksamhetsområden och 
  
 247 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 professioner inom såväl hälso- och sjukvård, omsorg och skola har alla värderingar och etiska koder som utgör centrala utgångspunkter. Därför vill vi föreslå en ordning där dessa grundläggande kärnvärden kan kompletteras med annan lagstiftning som präglar respektive verksamhetsområde, som till exempel äldreomsorgens värdegrund i socialtjänstlagen, skollagen eller hälso- och sjukvårdslagen. Till detta kommer även den professionella etiken som utrycks i så väl utbild- ning som profession. Delar av värdegrunden som utgår från rättsliga principer och professionsetik är således mer statisk och bestående över tid. Men för att värdegrunden också ska kunna anpassas efter lokal styrning bör den kompletteras med de målbilder som organi- sationen kanske väljer att formulera, liksom värderingar och mål- bilder i det omgivande samhället. Vi vill också foga in de sju princi- perna för tillitsbaserad styrning och ledning som har beskrivits i detta kapitel. 
  
 Tillitsfilosofin handlar ytterst om att skapa förutsättningar för ämbetsmannen. Med ordet ämbetsman vill vi fånga upp de etiska för- väntningar som finns på den offentliganställdes beteende. På ett grundläggande plan handlar det om en solid kunskap och förståelse för sitt ämbete, men här finns också ytterligare en dimension och det är den som gör ämbetsmannens uppdrag särskilt svårt. Det handlar om en integritet och en vilja att hjälpa medborgaren även då det in- nebär att ämbetsmannen måste utmana regelverk och hierarkier. Ytterst kan det innebära att ämbetsmannen öppet måste slå larm vid missförhållanden. Genom den här viktiga rollen för medarbetare i offentligt finansierad verksamhet kan man förebygga korruption och tillit till medarbetaren är därför en central del av detta. 
  
 Mccarthy har varit en av Sveriges ivrigaste fanbärare för den offentliga ämbetsmannen. Han använde uttrycket ”demokratins väktare” och ville med det betona att en skyldighet hos alla offentligt anställda att i första hand agera till gagn för de medborgare som ytterst är deras huvudmän (Lundquist 1998). Det ska samtidigt be- tonas att tillitsfilosofin inte innebär att man ska sträva efter en naiv tilltro till medarbetarna eller professionerna. Snarare handlar det om en balans. Här finns stöd att hämta i den forskning som Gray (2014) har bedrivit. Han talar om två ytterligheter som man har gått mellan i historien. Den ena ytterligheten är den naivism som exempelvis präglade efterkrigstiden. Då betraktades professionerna som nyckeln till det moderna samhälle som skulle byggas upp och 
  
 248 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 de fick stort inflytande. Den andra ytterligheten är den cynism som i stället kom att prägla synen på professionerna från  
 1970-talet, 
  då många ville försvaga dem, för att i stället flytta makten till politiker och medborgare. I dag ligger vi fortfarande nära cynismen och strä- van efter tillitsbyggande kan förstås som en önskan att landa i ett mer nyktert och balanserat synsätt – inte i en ny ytterlighet. Det här är emellertid en process som kommer ta tid (Bringselius 2017a och 2018). 
  
 Jag har fått jobba jättemycket för att försöka göra politiken trygg i att en stark tjänstemannaorganisation gynnar den politiska majoriteten, oavsett om den är höger eller vänster. En professionell organisation har större förmåga att genomföra politikens beslut. 
  
 – Kommunchef22 
  
 5.8.3Lärande exempel 
  
 Mer tillitsfulla relationer i Borlänge kommun 
  
 Inom Borlänge kommun arbetar både tjänstemannaorganisationen och förtroendevalda aktivt med den kommunala värdegrunden och för en medarbetardriven chefsstödd utveckling. Kommundirektören och kommunstyrelsens ordförande vittnar om att de har ett nära samarbete där de tydliggjort såväl rollfördelning som mandat. Sam- arbetet bygger på ömsesidig tillit. Det förändrade arbetssättet påbör- jades år 2008. Projektgruppen för förändringsarbetet insåg vikten av att tjänstemännen själva, i samarbete med politikerna, tog på sig an- svaret som tydliga ägare och bärare av förändringsprocessen. En viktig milstolpe i arbetet var en heldag som projektgruppen ägnade med politiken. Kommundirektören berättar: 
  
 Vi definierade syftet med hela förändringsarbetet. Jag tror vi ägnade en hel dag med politiken att komma fram till tre punkter. Och i den tredje punkten finns ordet tillit med. Det som önskades var ”tydligare ansvar och befogenheter, engagerat ledarskap, trygghet och tillit i roller. 
  
 – Kommundirektör23 
  
 Bägge parter hade tagit sig tid och gjort sig, inte bara tillgängliga, utan också sårbara (exempel på öppenhet), inför dialogen om det som varit och det man hoppades på för framtiden. 
  
 22Samtal under arbetet med Forskning Tillit 
  
 23Från Durham  Lopez 2018 
  
 249 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 I det löpande dagliga arbetet, när oväntade situationer uppstår, är det inte alltid enkelt att hålla sig strikt till överenskommen rollför- delning när olika situationer uppstår, därför är en nära dialog och täta avstämningar nödvändig. Efter flera års samarbete har kommun- direktören och kommunstyrelsens ordförande utvecklat en samsyn och de talar med samma språk. En ambition är att de vill uppnå en organisation som drivs av inställningen att ”Vi gillar utmaningar”, de har en gemensam vision om att bygga en organisation där medarbe- tare vågar göra fel och att eventuella felaktigheter kan rättas till. De ser hellre att medarbetare agerar än att de undviker aktivitet på grund av en stark rädsla att göra fel. 
  
 Ledningens roll är att stödja medarbetare att våga. I samtal med medarbetare och chefer inom socialförvaltningen och utbildnings- förvaltningen framkommer att arbetet med värdegrunden och ambi- tionen att uppnå en förvaltning som ”gillar utmaningar” genomsyrar hela organisationen. Såväl arbetssätt som förhållningssätt är väl integ- rerat i det dagliga arbetet och värdegrunden används kontinuerligt i olika avväganden i mötet mellan medarbetare och medborgare inom olika förvaltningar (Durham  Lopez 2018). Ett konkret exempel på hur detta lett till faktiska resultat exemplifieras med Borlänge kommuns familjevåldsteam i avsnitt 5.7 om för principen Öppenhet. 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning inom socialtjänsten i Nyköpings kommun 
  
 Det utvecklingsarbete som pågår inom individ- och familjeomsor- gen i Nyköpings kommun har beskrivits tidigare i kapitel 5 och även här syns ett gott exempel på en nära och tillitsfull relation mellan politisk uppdragsgivare och förvaltning. Utgångspunkten i utveck- lingsarbetet är att socialarbetare ska kunna utföra ett ”gott socialt arbete” och att leverera en god kvalitet för dem som verksamheten är till för. En god verksamhetskvalitet för brukare kopplas till social- arbetarnas villkor och förutsättningar att utföra sitt arbete – till arbetsmiljön. 
  
 I utvecklingsarbetet inom individ- och familjeomsorgen i Nyköpings kommun finns ett nära samarbete mellan socialnämn- dens förtroendevalda politiker och verksamheten. När förändringar i verksamheten har genomförts så har de gjorts i dialog mellan verk- 
  
 250 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 samheten och socialnämnden. Den nära dialogen och ett konstruk- tivt samarbete har inneburit att socialnämnden inhämtar kunskaper om de problem och utmaningar som verksamheten hanterar och har bidragit till verksamhetsutveckling. Dialogen mellan politik och verksamhet är inte strikt hierarkisk utan den kan föras på olika nivåer; mellan politik och chefer och även med medarbetare. 
  
 Socialnämnden och verksamheten har ett tydligt gemensamt fokus på verksamhetens syfte och brukarnas behov, detta har inne- burit att grunduppdraget har fått större utrymme än de mål som sty- rande politiker i kommunen formulerar. Socialnämnden har avstått från att formulera mängder av politiskt satta mål och har lämnat stort utrymme för grunduppdraget (Astvik m.fl 2018). Nämndens upp- följning av de verksamheter som den ansvarar för baseras i högre grad på dialog och kvalitativa uppföljningar än på mål- och resultat- styrning via indikatorer. Man kompletterar de kvantitativa måtten med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och kontinuerlig dialog. 
  
 I relationen mellan kommunstyrelsen och verksamheterna så har man infört ett nytt inslag av kommunikation då verksamheterna inför årets budget ombeds reflektera över förutsättningar med budgeten. Detta innebär att den högsta politiska uppdragsgivaren får kunskap och insikt om riskerna inom olika verksamhetsområden. Dialogen och kommunikationen inom kommunen innebär att det finns en hög grad av öppenhet och det är efterfrågat att ta upp både problem och tillkortakommanden – fokus för dialogen ligger på verksamhetens syfte. Forskargruppen skriver: 
  
 Till skillnad från tidigare fallstudier inom socialtjänsten vi har gjort fram- kommer ingen cynism i beskrivningen av andra parter i organisationen utan det finns en ömsesidig tillit mellan socialnämnd, chefer och social- arbetare att viljan och ambitionen är att åstadkomma en socialtjänst som tar sitt ansvar enligt lagens intentioner. Sannolikt bygger tilliten på en hög grad av öppenhet, visat engagemang och konkret ansvarstagande att för- bättra verksamheten. Den i organisationen delade ambitionen att som arbetsgivare kunna erbjuda förutsättningar att utföra ett gott socialt ar- bete, skapar också en god och hållbar arbetsmiljö. 
  
 – Astvik m.fl. 2018 s. 160 
  
 251 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 5.8.4Restriktioner och risker vid 
  
 en tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 I forskningsantologin ”Styra och leda med tillit – forskning och praktik” diskuterar Tillitsdelegationens forskningsledare Kelly (Bringselius 2018) risker och restriktioner som kan följa i ambitionen att utveckla en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Det handlar bland annat om att en tradition av tillit underlättar om en verksamhet vill utveckla styrningen i denna riktning. Det handlar också om att det behövs en medvetenhet kring att alla chefer, med- arbetare, brukare och politiska uppdragsgivare inte kommer att upp- skatta det ökade handlingsutrymmet som följer med en mer tillits- baserad styrning och ledning. Vissa trivs bättre med en tydlig och detaljerad styrning medans andra önskar mer handlingsfrihet. Ordet tillit är inte det centrala – detsamma gäller för vilka ord som används för de vägledande principer som diskuterats. Det väsentliga är hur dessa ord manifesteras i styrning, arbetssätt och kultur. Bringselius konstaterar: ”Tillit får aldrig bli en dekoration utan innehåll”. Nedan följer en diskussion om ytterligare villkor och restriktioner. 
  
 Lagar och regler kommer först – men också möjlighet att påverka dem 
  
 Lagar, regler och förordningar samt politiska beslut ska följas. När de inte är ändamålsenliga måste det dock finnas möjligheter att fram- föra kritik att förändra dem. Sådan kritik ska kunna lyftas även från medarbetare på golvet och riktas till högsta politiska nivå. Här krävs en flexibel och responsiv hållning hos de institutioner som upprättar regelverken och inte minst hos riksdag och regering. Mycket tyder på att denna hållning inte alltid finns i dag och att många ser lagar och regelverk som väldigt rigida. Samtidigt finns det en tendens att skjuta målkonflikter nedåt i styrkedjan, så att de måste hanteras av brukarmötande yrkesgrupper såsom läkare och läkare (se exempelvis Martinez och Jones 2014; Lipsky 1980). Implementering av lagar, regler och politiska beslut är därför sällan helt enkel. Respekten för lagar och förordningar bör helst ha sin grund i en förståelse för de förar- beten som ligger till grund för lagstiftningen och som förklarar lag- stiftarens intentioner. Inte sällan finns det möjlighet för förvalt- ningen att välja att tolka lagar på olika sätt. Här krävs ett reflekte- rande förhållningssätt, där intentionerna står i centrum. Det får inte 
  
 252 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lewis för att utveckla 
  
 bli en rutinmässig regelefterlevnad eller en attityd där rädsla och fel- finnarkultur gör att medarbetare inte vågar ta en diskussion om intentionen med lagstiftningen och hur den ska översättas i myndig- hetsbeslut, men framför allt måste det finns möjlighet att påverka regelverken. I en komplex verklighet där utvecklingen inom samhäl- let och tekniken går allt fortare måste regelverken som sätter ramar- na för hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen kunna förändras och utvecklas för att i högre utsträckning kunna stödja mötet mellan medarbetaren och medborgaren. 
  
 I en tillitsbaserad organisation bör det pågå ett ständigt arbete med att inventera gällande lagar och bestämmelser för att se vad som eventuellt skulle gå att förändra och förenkla. 
  
 Tillit är inte fritt valt arbete 
  
 Tillit innebär inte att medarbetaren fritt kan välja vad hen ska arbeta med – utan bygger på samarbete inom tydliga ramar, med tydliga mål och mandat. 
  
 Förlåtande och lärande vid mindre fel – men också ansvarsutkrävande vid allvarlig misskötsel 
  
 För att bygga tillitsfulla relationer behöver styrningen använda ett brett spektrum av åtgärder vid fel och misstag. Vid mindre eller enk- lare misstag bör det finnas en förlåtande attityd, men vid allvarliga misstag och omfattande kvalitetsbrister behöver det också finnas ett mer långtgående ansvarsutkrävande. Hälso- och sjukvård, skolan och omsorgen måste bli bättre på att ta hand om allvarliga fel och brister och ha mindre fokus på mindre och formalistiska fel. Vad det ska innebära konkret kan diskuteras, men det kan exempelvis handla om förflyttning av medarbetare till annan tjänst. Medborgarens rätt att överklaga beslut är också särskilt viktig vid tillitsbaserad styrning och ledning, eftersom misstag måste kunna korrigeras. 
  
 253 
  
 Principer för att utveckla 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillitsbaserad styrning hos privata och idéburna aktörer 
  
 Under utredningens gång har vi ofta mött frågor kring möjligheten att arbeta med tillitsbaserad ledning och styrning såväl inom privata verksamheter som i relationen mellan offentlig huvudman och privat utförare. Vi menar också att det är fullt möjligt för en privat eller idéburen aktör att internt tillämpa tillitsbaserad styrning och led- ning. Tillitsbaserad styrning och ledning är en styrfilosofi som går att använda för att mer effektivt tillvarata medarbetarnas kompetens, engagemang och erfarenhet. 
  
 Tillit är ingen universallösning 
  
 Slutligen så är tillit ingen universallösning. Ibland behövs andra typer lösningar. Exempelvis ersätter tillit inte en verksamhets behov av resurser. 
  
 254 
  
 6Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 I detta kapitel beskrivs hur statlig tillsyn, kommunal granskning och andra former av granskning och uppföljning påverkar möjligheten att bedriva en tillitsbaserad styrning och ledning. Den första delen av kapitlet  
 (6.1–6.3) 
  behandlar statlig tillsyn. Fokus ligger på hur till- synen påverkar de verksamheter som granskas och hur tillsynen skulle kunna bidra till verksamhetsutveckling. 
  
 Därefter diskuteras hur kommunal granskning i form av revision, kontroll och uppföljning kan stödja en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Slutligen förs ett kortfattat sammanfattande resone- mang om den samlade mer kontrollerande styrningen som träffar hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen. 
  
 6.1Statlig tillsyn 
  
 Regeringen vill med Tillitsdelegationen bl.a. utveckla den statliga tillsynen. Av utredningens direktiv framgår att delegationen ska ana- lysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar kommunal verksamhetsutveckling, samt utreda och om möjligt föreslå hur till- synen kan bidra till mer verksamhetsutveckling. I direktiven proble- matiserar regeringen även avsaknaden av samverkan mellan tillsyns- myndigheter, varför även denna aspekt berörs. Uppdraget redovisas i sin helhet i Tillitsdelegationens delbetänkande En lärande tillsyn – statlig granskning som bidrar till verksamhetsutveckling i hälso- och sjukvård, skola och omsorg. I detta kapitel redogörs framför allt för de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen följt och som rör 
  
 255 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 tillsyn och granskning. I övrigt sammanfattas de överväganden som ligger till grund för slutsatser och förslag i denna del. 
  
 Resonemangen i detta kapitel avser inledningsvis tillsyn mer ge- nerellt. I övrigt fokuseras främst på IVO:s tillsyn av vården och om- sorgen respektive Skolinspektionens tillsyn och kvalitetsgranskning av skolan1, eftersom dessa sektorer står i fokus för delegationens ar- bete. Resonemangen är dock relativt generella och bedöms i tillämp- liga delar även vara relevanta för tillsyn och granskning inom andra områden. Slutligen bör nämnas att ambitionen med en lärande tillsyn inte är att utveckla tillsynen till en främst utvecklingsstödjande funktion. Ambitionen är i stället att med utgångspunkt i hur tillsyn och granskning påverkar tillsynade verksamheter förstärka inslag som främjar lärande och utveckling utan att den kontrollerande funktionen försämras. 
  
 6.1.1Mot en starkare och tydligare tillsyn 
  
 Ett antal utredningar och rapporter uppmärksammade under 1980- och  
 90-talen 
  att den statliga tillsynen var svag på många områden och att det rådde oklarheter kring vad tillsyn innebär. Sedan dess har till- synen utvecklats i syfte att bli starkare, tydligare och effektivare. Ut- vecklingen har följt de förvaltningspolitiska trenderna generellt som har kännetecknats av bl.a. renodling av myndigheters olika funk- tioner, mål- och resultatstyrning och en stark tilltro till granskning och kontroll som styrmedel. 
  
 Tillsynsutredningen (SOU 2004:100), som utgjorde ett steg mot att göra tillsynen starkare och tydligare, betonade tillsynens kontrollerande funktion mer än dess stödjande och föreslog att tillsyn skulle avgränsas och definieras. Dåvarande regering gick i många delar på utredningens förslag och slog i en skrivelse till riks- dagen (skr. 2009/10:79) fast att tillsyn främst avser kontroll av om tillsynsobjekt uppfyller lagstiftningens krav eller ej. Regeringen klargjorde dock att det inom vissa områden finns skäl att göra avsteg 
  
 1Begreppet tillsyn används i texten åsyftandes tillsynsmyndigheternas granskning, dvs. inklu- derar Skolinspektionens kvalitetsgranskning. Att vi i texten inte löpande särskiljer mellan Skolinspektionens tillsyn och kvalitetsgranskning innebär inte att vi i och med det vidgar be- greppet tillsyn. Vi menar dock att det för uppdraget är mest rättvisande att beakta myndighet- ens bägge granskningsformer och att det i detta sammanhang är av sekundär betydelse om de behandlas åtskilda eller ej. T.ex. det faktum att de verksamheter som granskas tycks ha svårt att uppfatta skillnaden talar för det (se Governo 2018). 
  
 256 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 och inkludera en bredare granskning, om det leder till en mer ändamålsenlig tillsyn inom det specifika området. Här exemplifieras med områden där det finns ramlagstiftning eller regler av mål- karaktär, såsom inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. 
  
 Ytterligare steg i reformeringen av tillsynen togs i och med bildandet av Skolinspektionen 2008 och när tillsynen av omsorgen i ett första steg flyttades från länsstyrelserna till Socialstyrelsen 2010. I ett andra steg, 2013, flyttades tillsynen av både omsorgen och hälso- och sjukvården från Socialstyrelsen till den nybildade tillsyns- myndigheten IVO. Sanktionsmöjligheterna i tillsynen av skolan och omsorgen stärkes under perioden och i de lagstiftningar som styr myndigheternas tillsyn definierades tillsynsuppdraget. Tillsynsupp- draget på vårdens och omsorgens område2 kom att bli bredare än vad Tillsynsutredningen föreslagit, medan det på skolans område kom- pletterats med den bredare kvalitetsgranskningen3. Skillnaden har framför allt fått betydelse i praktiken, genom att Skolinspektionen prioriterat tillsynen betydligt högre än kvalitetsgranskningen. Skol- inspektionens sammantagna granskning har därmed fått en mer ju- ridisk prägel jämfört med IVO:s. IVO har även något fler komplet- terande uppdrag, såsom att förmedla kunskap och erfarenheter som erhålls genom tillsynen, jämfört med Skolinspektionen. Bägge myn- digheter ska inom ramen för sin tillsyn ge råd och vägledning. 
  
 6.1.2Tillsynens påverkan på granskade verksamheter 
  
 I Tillitsdelegationens delbetänkande En lärande tillsyn finns en längre redogörelse för hur tillsyn och granskning påverkar granskade verk- samheter. Där inkluderas generell forskning om granskning för att komplettera den mer sparsamma empiri som finns kring tillsyn. I detta avsnitt sammanfattas endast forskning och annan empiri kring hur tillsyn av framför hälso- och sjukvård, skola och omsorg påverkar de som är mottagare av tillsynen. 
  
 2Detta definieras i patientsäkerhetslagen (2010:659), socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. 
  
 3Kvalitetsgranskningen tillkom i slutet av  
 1990-talet 
  som ett komplement till den tillsyn, upp- följning och utvärdering som då låg på Skolverket. 
  
 257 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsynens effekter varierar 
  
 Forskningen kring tillsynens effekter kan sammanfattningsvis inte anses ha klarlagt vilken påverkan tillsyn har på vårdens, skolans och omsorgens kvalitet (Hämberg 2017; Furnival 2017). När det gäller tillsynens påverkan på skolor konstateras att skolinspektion kan ha både positiva och negativa effekter – inspektionerna faller helt enkelt olika ut. Tillsynens påverkan beror bl.a. på hur tillsynsmyndighetens återkoppling ser ut, inspektionsmetoder, om skolorna upplever den som relevant och legitim samt på inspektörernas bemötande och vilken relation lärarna och inspektörerna utvecklar4. Flera studier av tillsyn av skola och omsorg visar att lokala förhållanden inklusive egenskaper hos den tillsynade har betydelse för utfallet.5 
  
 Forskningen har också kunnat påvisa olika bieffekter. de Alexander och Cooley (2007) finner visst stöd för att avsiktligt strategiskt handlande förekommer i syfte att bedömas mer fördelaktigt (t.ex. så kallad Martinez). De pekar även på oavsiktligt strategiskt handlande, såsom ett större fokus på formalia eller ett ensidigare fokus på det som granskas (teaching to inspection). Att tillsynen ge- nerellt framhäver mätbara aspekter kan också leda till undanträng- ningseffekter eller målförskjutning (Hanberger 2016; Hämberg 2017; Pålsson 2018). Många menar även att tillsyn hämmar viljan att testa nya och innovativa metoder, även om den empiriska forsk- ningen på detta område är ytterst begränsad (de Smith 2007; Furnival 2017). 
  
 Andra studier pekar mot positiva effekter som en följd av tillsyn, i form av att medarbetare såväl inom skolan som omsorgen ökar sin medvetenhet om hur de löser sina uppgifter och om vad som kan förbättras i verksamheten (Hämberg 2017; Pålsson 2018). Forskning om tillsyn av vård- och omsorgsboenden har också påvisat positiva effekter i form av ökad kunskap om regelverket (Hämberg 2017). 
  
 4Se t.ex. Chen  Ehren (2014); Ehren  Visscher (2008); de Smith (2007). 
  
 5Se t.ex. Ek (2012), Foster (2016a; 2016b), de Smith (2007), Elliott (2015). 
  
 258 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Hur tillsynen upplevs 
  
 I Tillitsdelegationens delbetänkande En lärande tillsyn konstateras att tillsynen sammantaget tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter. Särskilt samtalen med inspektörerna samt med kolle- gor inför, under och efter intervjusituationer upplevs bidra till re- flektion och eftertanke kring verksamheten, vilket sporrar i utveck- lingsarbetet. Även förberedelserna inför tillsynen eller gransk- ningen, som samtidigt innebär en administrativ börda, upplevs av många skapa nytta (Andersson m.fl. 2018; Governo 2018). Inspek- törernas bakgrund är en faktor av stor betydelse för tilliten från den granskade gentemot tillsynsmyndigheten. Tillit utgör i sin tur en viktig förutsättning för utveckling. Inspektörer med juridik som profession har enligt internationella och nationella studier svårare att väcka tillit än dem med bakgrund från aktuell verksamhet, vilket bekräftas i försöks- verksamheterna (Fransson 2018, Simpson m.fl. 2018). 
  
 Många upplever dock att tillsynen av både skolan och omsorgen är alltför inriktad på kontroll av regelefterlevnad i stället för på kva- litet och verksamhetsutveckling6. Inriktningen medför att gransk- ningen får en styrande effekt mot regelverk, administration och for- malia – ibland på bekostnad av brukarperspektivet. 
  
 Hittills har man endast kollat att vi har regler, manualer, annat vilket i sig är viktigt, men man kan dessvärre inte fånga vardagen i med dessa frågor. Vi fick vid ett tillsynstillfälle 84 frågor om vi hade rutiner på olika saker inom HSL. Vi kunde svara ja på alla! tyvärr hjälper det inte hur vi bemöter människor. Det hjälper inte heller i verksamheten alltid heller då man måste kunna i olika situationer, ställa rätt frågor, ha blick för, kunna analysera och dra slutsatser för att kunna fatta beslut. Då har vi inte mycket stöd från tillsynsmyndigheterna. 
  
 (enkätsvar omsorg, Statskontoret7) 
  
 Fokuseringen på regelefterlevnad och på avvikelser, eller brister, i förhållande till regelverkets krav upplevs begränsa den nytta som till- synen kan skapa. Skolinspektionens tillsyn beskrivs här som ”en bil- besiktning – dom letar bara efter fel” (Governo 2018 s. 25) och IVO som ”alltför ’fyrkantigt’” (Simpson m.fl. 2018 s. 12). Många visar 
  
 6Se Statskontoret (2016a), Zavala (2018), Socialdepartementet (2017b), OECD (2015a). 
  
 7Fritextsvar hämtat från en enkätundersökning om skola/social omsorg genomförd våren 2016 som underlag till rapporten Statens styrning av kommunerna (Statskontoret 2016:24). Uppdragets diarienummer är  
 2016/32-5. 
  
 259 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 samtidigt förståelse för att fokus ligger på brister, utifrån det upp- drag som tillsynsmyndigheterna har. Flera pekar också på en positiv utveckling där Skolinspektionen anses ha ”mognat […] och delvis ändrat sin attityd” (Erlandsson 2018b s. 35) och där IVO upplevs som mer öppna för dialog och på väg att utvecklas i en positiv rikt- ning (Socialdepartementet 2017b; Statskontoret 2015b). 
  
 Vidare vittnar många om att tillsynens relativt starka fokus på kontroll av regelefterlevnad bidrar till en rädsla bland medarbetare och chefer i skolan och omsorgen för att göra fel. Hur tillsynens re- sultat ska användas av media utgör en orsak. Rädslan bidrar i sin tur till ökad dokumentation och försämrad arbetsmiljö (se t.ex. Social- departementet 2017b). Iakttagelserna rör både omsorgen och skolan. 
  
 Vi dokumenterar bara för att ha ryggen fri men tyvärr inget som hjälper eleverna. Lärarna törs snart inte öppna munnen åt föräldrar och elever av oro att skolan ska bli anmäld!!! Lärare och rektorer slutar pga detta. 
  
 (enkätsvar skola, Statskontoret8) 
  
 Korrelationen mellan tillsynen och den kultur som bl.a. utmärks av en rädsla för att göra fel är dock inte given. Som påpekas i utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2) så kan förklaringen till att man dokumenterar för att ”ha ryggen fri” ligga mer i de mjuka styrningsaspekterna i det nära ledarskapet. Som konstateras i dele- gationens delbetänkande En lärande tillsyn så betyder det att en för- ändrad tillsyn troligtvis är långt ifrån tillräcklig för att avhjälpa problem såsom överdokumentation och rädslan för att göra fel. Tillsynen bör dock, i kombination med regelverket, i den mån det är möjligt uppmuntra en kultur präglad av tillit och brukarfokus. Det kan i sin tur motverka överdokumentation och rädslan för att göra fel. 
  
 Sammanfattningsvis konstaterar vi att den statliga tillsynen tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter, men också att till- syn påverkar de granskade verksamheterna på olika och ibland även oönskade sätt. Variationer i utfall beror inte bara på vad och hur till- synsmyndigheterna väljer att granska, utan också på egenskaper hos den tillsynade. Vidare har inspektörernas bakgrund stor betydelse, liksom hur relationen mellan granskare och granskad utvecklas. 
  
 8Fritextsvar hämtat från en enkätundersökning om skola/social omsorg genomförd våren 2016 som underlag till rapporten Statens styrning av kommunerna (Statskontoret 2016:24). Uppdragets diarienummer är  
 2016/32-5. 
  
 260 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 En aspekt som framträder som potentiellt hämmande för ut- veckling är ett alltför snävt, juridiskt fokus på regelefterlevnad. I de- legationens delbetänkande En lärande tillsyn problematiseras en så- dan inriktning utifrån att den paradoxalt nog även kan försvåra en ändamålsenlig kontroll. Ett exempel från Storbritannien, den så kal- lade Staffordskandalen, där tillsynen misslyckades med att upptäcka allvarliga brister beskrivs där för att illustrera denna risk.9 I fallet Stanley granskades sjukhusets egenkontroll och tillhörande dokument, men inte resultatet av den. Gemensamt för de bägge ut- redningar som följde på skandalen, är att de trycker på behovet av att undersöka och utveckla kulturen i hälso- och sjukvårdsorganisa- tionerna, bland annat genom att rikta mer fokus mot patienterna både från sjukhusledningens och tillsynens sida. 
  
 6.2Nya sätt att granska – lärdomar från försöksverksamheter och pilotprojekt 
  
 I detta avsnitt beskrivs några försöksverksamheter där tillsyns- myndigheterna testat nya sätt att granska. Även två kommunala för- söksverksamheter med kollegial granskning inkluderas. Merparten av försöken har följts av forskare på uppdrag av Tillitsdelegationen. I försöksverksamheterna testas bl.a. kvalitet som utgångspunkt i granskningen (Skolinspektionen) och en dialogbaserad tillsyn (IVO). Vidare belyses kollegial granskning där större hänsyn tas till rela- tionella och kontextuella aspekter (Linköpings kommun) och en mer utvecklingsfrämjande snarare än kontrollerande inriktning (Malmö stad). Avslutningsvis beskrivs ett försök med mer sam- verkan mellan tillsynsmyndigheter bl.a. i syfte att belasta granskade verksamheter mindre (Arbetsmiljöverket och IVO). 
  
 6.2.1Skolinspektionens regelbundna kvalitetsgranskning 
  
 Skolinspektionen har under hösten 2017 testat en ny gransknings- modell kallad regelbunden kvalitetsgranskning, som är tänkt att komplet- tera den regelbundna tillsynen. Försöksverksamheten har på uppdrag 
  
 9Se avsnitt 4.1 i Tillitsdelegationens delbetänkande En lärande tillsyn. 
  
 261 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 av Tillitsdelegationen följts av Aguilar, doktor i stats- vetenskap och lektor i ledarskap vid institutionen för skolutveckling och ledarskap vid Malmö universitet. Bakgrunden till Skolinspek- tionens initiativ är önskemål om att myndigheten ska bidra mer till kvalitet och i slutändan förbättrade kunskapsresultat för elever, samt att myndigheten ska ge en mer nyanserad återkoppling till granskade skolor (Skolinspektionen, 2017a). Skolinspektionens tillsyn har också kritiserats för att den är begränsad till avvikelserapportering och inte ger formativa bedömningar10, råd och stöd. Därutöver har synpunkter framförts på att myndighetens underlag och analyser inte ger täckning för så definitiva uttalanden om verksamhetens brister som man gör m.m.11 
  
 Utformning av försöksverksamheten 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning innebär en granskning av kvali- teten inom fyra områden: skolornas undervisning och utbildning, rektors ledarskap, trygghet och studiero, samt bedömning och be- tygssättning. Varje område värderas utifrån om skolan lever upp till olika typer av indikatorer, kriterier och beskrivningar i låg, viss eller hög grad. Bedömningen leder fram till en gradering, d.v.s. Skolin- spektionen sätter ett slags betyg på skolan – god kvalitet, förbättrings- områden finns eller förbättringsarbete är nödvändigt. I beslut och muntlig återkoppling till skolor och huvudmän inkluderas både brister och det som fungerar väl. 
  
 I försöket har två inspektionsmodeller testats, en med endast re- gelbunden kvalitetsgranskning enligt ovan och en med regelbunden kvalitetsgranskning och tillsyn kombinerat. Den regelbundna kvali- tetsgranskningen har flera likheter med de kvalitetsgranskningar som myndigheten också genomför. De senare görs dock utifrån ett visst tema, som varierar, och på slumpvist utvalda skolor. Vid regel- bunden kvalitetsgranskning däremot granskas samma områden hos alla skolor som skulle fått regelbunden tillsyn, utifrån en fastlagd mall som tillämpas på samma sätt överallt. 
  
 10Att arbeta med formativ bedömning handlar om att sträva efter en lärandekultur och ett klassrumsklimat där elever kan och vill lära, genom att tydliggöra mål, hur varje elev ligger till i förhållande till målen och genom återkoppling om hur eleven ska komma vidare mot målen (Skolverket, www.skolverket.se). 
  
 11Se t.ex. OECD (2015); SOU 2017:35; Riksrevisionen (2013); Statskontoret (2017); Rodriguez (2018a). 
  
 262 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Rodriguez har följt försöksverksamheten bl.a. utifrån om denna fungerat mer kvalitetsdrivande och mindre administrativt belastande för de granskade jämfört med regelbunden tillsyn. 
  
 En kvalitetsdrivande granskning? 
  
 Rodriguez (2018a) menar att den regelbundna kvalitetsgransk- ningen är mer kvalitetsdrivande såtillvida att den leder till åtgärder som påverkar skolans kärnverksamhet – undervisningen. Gransk- ningen verkar vara kvalitetsdrivande framför allt för de skolor som fått fler eller lite större och bredare utvecklingsområden utpekade, vilket indikerar att granskningen gör störst nytta i skolor som brot- tas med lite större problem. Rodriguez problematiserar dock den kvalitetsdrivande effekten, utifrån främst två aspekter – detaljerings- graden i inspektörernas bedömningsunderlag samt hur forskningen används. Nedan ges ett exempel på hur Skolinspektionens bedöm- ning görs. 12 
  
 12En fullständig redogörelse för bedömningsunderlaget finns i Skolinspektionen, 2017. 
  
 263 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Exempel på bedömningsunderlag kring ett av fyra granskade områden: undervisning och utbildning 
  
 För att få värderingen att man i hög grad möter inspektionens in- dikatorer för god undervisning, vilket ger omdömet god kvalitet i utbildningen, krävs övergripande att: 
  
 •Undervisningen är målfokuserad, strukturerad och innehåller ett aktivt lärarstöd för eleverna. 
  
 •Undervisningen är utmanande för alla elever. 
  
 •I undervisningen ges återkoppling mellan elever och lärare an- 
  
 gående undervisningens kvalitet och elevers lärande/kun- skapsutveckling. 
  
 Det finns tio indikatorer för att göra den övergripande bedöm- ningen ovan. Två exempel på indikatorer är att lärare som i hög grad lever upp till god kvalitet i sin undervisning: 
  
 •Tydliggör undervisningens syfte under lektionerna och för- klarar för eleverna hur syftet med lektionen/arbetsområdet re- laterar till de enskilda momenten/aktiviteterna. 
  
 •Strukturerar undervisningen så att lektioner har ett logiskt flöde av olika moment/aktiviteter och där de enskilda mo- menten/aktiviteterna tydligt relaterar till lektionens/arbets- områdets övergripande syfte. 
  
 Varje indikator innehåller i sin tur tre möjliga nivåer: hög, viss och låg grad. Ett exempel: 
  
 •Lärarna tydliggör undervisningens syfte under lektionerna och förklarar för eleverna hur syftet med lektionen/arbetsområdet relaterar till de enskilda momenten/aktiviteterna (hög grad). 
  
 •Lärarna tydliggör ibland undervisningens syfte under lektio- nerna och förklarar för eleverna hur syftet med lektionen/ arbetsområdet relaterar till de enskilda momenten/aktivi- teterna (viss grad). 
  
 •Det förekommer sällan att lärarna tydliggör undervisningens syfte under lektionerna och förklarar för eleverna hur syftet med lektionen/arbetsområdet relaterar till de enskilda mo- menten/aktiviteterna (låg grad). 
  
 264 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Det totala antalet indikatorer för de fyra bedömningsområdena är 32 till antalet, vilket ger 96 (32 x 3) olika möjliga värderingar på varje skola. Den sammanfattande bedömningen i graderna god kvalitet, förbättringsområden finns och förbättringsarbete är nöd- vändigt bestäms av kombinationen av omdömen – t.ex. krävs för att en skola ska få den sammanfattande bedömningen god kvalitet att minst ett av de fyra bedömningsområdena värderas som i hög grad, två i viss grad och inget i låg grad. Inget område väger tyngre än något annat. 
  
 Rodriguez exemplifierar vidare bedömningen med ett utdrag ur ett lektionsobservationsprotokoll, som enligt Rodriguez inleds med många berömmande ord om lärarens sätt att undervisa, men som av- slutas så här: 
  
 Läraren kommunicerar i mycket låg grad kunskapskrav och övriga läro- plansmål i sin undervisning. Det förekommer mycket få exempel på lä- rarens återkoppling till eleverna beträffande deras kunskapsutveckling utifrån läroplanen. 
  
 (Rodriguez, 2018b, s. 44) 
  
 Skolan uppmanades därför påbörja ett utvecklingsarbete för att få lärarna att oftare relatera sin undervisning till läroplan och kunskaps- kraven. Erlandssons problematisering handlar om huruvida sådana specifika rekommendationer verkligen leder till högre kvalitet: 
  
 Men vet vi med säkerhet att en sådan insats höjer undervisningens kva- litet och stärker möjligheterna för eleverna att nå sina mål? […] Pedagogisk forskning får nog sägas vara lite kluven här. […] Men i sitt beslut för inspektionen fram en sådan övertygelse, om en ganska enkel korrelation mellan insats och effekt, och att det är just de insatser som man föreslår som är de rätta […]. 
  
 (Erlandsson 2018b, s. 44) 
  
 Rodriguez menar att nästan varje kriterium som används i bedöm- ningen kan problematiseras utifrån att forskningen inte är så entydig att det går att utforma så tydliga framgångsrecept som Skolinspek- tionen har tagit fram och jämför praktiken med. 
  
 265 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 En mindre administrativt belastande granskning? 
  
 När det gäller granskningens administrativa belastning så bedöms den inte bli mindre för de granskade jämfört med regelbunden till- syn, vilket inte heller är Skolinspektionens främsta syfte med den nya granskningsformen. Det administrativa arbete som krävs av granskade verksamheter utgörs främst av dokumentation som krävs in i förväg, intervjuer på plats och rapportering om genomförda in- satser i efterhand. Så gott som alla skolledare som intervjuades i stu- dien hade förståelse för att granskning inte kan genomföras utan att det tar tid och resurser från skolan. Flera ställde sig dock frågande till varför de först skulle besvara en mängd frågor skriftligt, och se- dan besvara samma frågor vid intervjutillfället. 
  
 Det var väldigt mycket information de vill ha in från oss, och jag tycker att vi fick lite för kort tid på oss. Deras beslut efter besöket dröjde där- emot väldigt länge. Och jag tror också att de kunde ha klarat sig bra utan all den skriftliga information de fick in när det gäller hur vi arbetar med det eller det. För vi fick precis samma frågor när vi intervjuades som de ville att vi i förväg skulle svara på skriftligt. Men jag gissar att de väl ville se om det fanns en konsekvens mellan vad vi skrev och hur vi pratade om det (intervju med rektor). 
  
 (Erlandsson 2018b, s.  
 39–40) 
  
 Förslag till förändringar 
  
 Rodriguez föreslår flera förändringar av Skolinspektionens gransk- ning. Han menar, för det första, att skolans egna idéer och den kun- skap som finns där bör kunna tillmätas ett större värde. T.ex. skulle de granskade kunna få göra fler egna val kring vilka utvecklingsom- råden som ska prioriteras och hur skolan ska utveckla och förbättra sig. En kommentar från en rektor illustrerar: 
  
 Som en del i systematiska kvalitetsarbetet har ju jag och vi en relativt god bild av våra utmaningar och problem. Vi gör ju egna analyser som nog måste tillmätas ett visst värde, särskilt i relation till att vi har en mer nära och längre erfarenhet av den skola vi arbetar i, än vad skolinspek- törerna kan få under sina få dagar här. Ändå fick jag intrycket av att deras analys liksom ska trumfa våra egna analyser. Visst, de kommer in med ett lite annat perspektiv, men ändå (intervju med skolledare). 
  
 (Erlandsson 2018b, s. 41) 
  
 266 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Rodriguez menar att granskningen skulle kunna börja med en dialog med huvudmannen, skolledaren och några pedagoger, där de får be- rätta om de utmaningar skolan har och de områden som de vill ut- veckla. 
  
 Vidare menar Rodriguez att inspektörerna borde få dela med sig mer av sin kunskap och ge mer konsultativa, instruerande råd. I den nya granskningsmodellen görs det i viss utsträckning, men inte fullt ut. För att klara det menar Rodriguez att inspektörerna behöver mer tid än två dagar per skola, vilket förutsätter en hårdare gallring av utvalda skolor i den risk- och väsentlighetsanalys som redan genomförs. 
  
 Rodriguez föreslår även att skolans specifika utmaningar och förutsättningar får avgöra både hur granskningen utformas och vilka inspektörer som deltar. En skola vars utmaning handlar om trygghet och studiero skulle kunna granskas av en inspektör med särskild erfarenhet av andra skolors framgångsrika arbete med att förbättra studiero (Erlandsson 2018a). 
  
 Skolinspektionens utvärdering av försöksverksamheten 
  
 Skolinspektionens egen utvärdering (Skolinspektionen 2018) visar att regelbunden kvalitetsgranskning bidrar till mer kunskap jämfört med regelbunden tillsyn genom att lyfta skolors styrkor såväl som utvecklingsområden. Baserat på intervjuer med rektorer och huvud- män konstaterar myndigheten att inspektionsmodellens nyanserade återkoppling väcker en vilja att agera och de utpekade utvecklings- områdena ses som en viktig drivkraft i arbetet. 
  
 Graderingen av skolorna genererar blandade reaktioner. Medan många uppskattar graderingen förekommer hos andra en oro för vilka konsekvenser det kan få på en skolmarknad. Några responden- ter framhåller även svårigheten och begränsningen i att sammanfatta en verksamhets arbetsprocesser så mycket som görs i och med gra- deringen. Respondenterna framför önskemål om mer fördjupade diskussioner om besluten samt konkreta råd kring hur verksamheten kan komma vidare inom aktuell arbetsprocess. 
  
 Ingen tydlig skillnad mellan de två inspektionsmodeller som tes- tats kan påvisas, dvs. det spelade ingen större roll om kvalitets- granskningen kombinerades med tillsyn eller ej. En utmaning som inspektörerna påtalar är att tiden upplevs som alltför begränsad i för- hållande till omfattningen på bedömningarna, särskilt i den modell 
  
 267 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 där även tillsyn inkluderas. En annan utmaning är svårighetsgraden i bedömningarna. Här lyfter inspektörerna en farhåga om huruvida Skolinspektionen verkligen identifierar verksamhetens mest priori- terade utvecklingsområden. Många inspektörer välkomnar ändå in- riktningen mot att bedöma kvalitet. De upplever även en större möj- lighet att nyttja den egna utredarkompetensen inom ramen för re- gelbunden kvalitetsgranskning jämfört med inom den regelbundna tillsynen, vilket upplevs som stimulerande. 
  
 Skolinspektionen föreslår baserat på resultaten i utvärderingen att myndigheten inför regelbunden kvalitetsgranskning. Modellen utan tillsyn förespråkas eftersom resultatet från de två modeller som testats inte skilde sig åt. Vidare föreslås bedömningsunderlagen minska i omfattning och graderingen tas bort från besluten då den inte upplevdes skapa ett tydligt mervärde. 
  
 6.2.2IVO:s dialogbaserade tillsyn 
  
 IVO har genomfört två pilotstudier som, på uppdrag av myndig- heten, utvärderats av en forskargrupp vid Jönköping Academy: Hanna, Wright Sparks, Williams och Walls. Simpson m.fl. (2018) har utvärderat i vilken ut- sträckning tillsynen fungerade stödjande respektive hindrande för verksamhetsutveckling och förbättring i verksamheterna. Utifrån teorier om organisatoriskt lärande, samskapande och förbättrings- kunskap belyser utvärderingen vad som bidrar (eller inte bidrar) till en ömsesidig tillit och i förlängningen till ett fördjupat lärande som grund för förbättring (Andersson m.fl. 2018). 
  
 Utformning av försöksverksamheten 
  
 Den första pilotstudien var en tillsyn med systemansats13, där IVO tog ett helhetsgrepp på en kommun som organisation med dess olika delar. Bakgrunden var återkommande konstaterade brister i 
  
 13Med systemansats avses att i tillsynen ha ett helhetsperspektiv, vilket är viktigt vid gransk- ning av komplexa problem där orsakerna inte är uppenbara. Tillsynen behöver då omfatta den granskade organisationens hela styrkedja inklusive mikronivån (verksamheten där mötet med patienten eller brukaren sker), mesonivån (förvaltning/beställare) och makronivån (politisk nivå). För en beskrivning av de olika nivåerna i ett system, se t.ex. Ramböll (2017) eller Zavala (2017). 
  
 268 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 socialtjänsten, där ordinarie tillsyn av respektive verksamhet för sig inte avhjälpt problemen. I tillsynen med systemansats samman- ställde myndigheten först ett underlag om kommunens orga- nisation, styrning och ledning samt resultat. Utifrån det förde IVO dialog med kommunens ledning, tjänstemän och förtroendevalda för de olika nämnderna, samt kommunstyrelsens ordförande. Syftet med dialogen var dels att skapa en gemensam problembild och dels att få en större förståelse för orsakerna till bristerna och varför de kvarstod. Målet var att bidra till ett lärande och en utveckling av verksamheterna. 
  
 Den andra piloten var en riskbaserad tillsyn initierad utifrån åter- kommande brister i primärvården, med fokus på verksamheternas systematiska förbättringsarbete. Tillsynen i sig var av mer traditionellt slag, med inspektioner på vårdcentralerna utifrån en gemensamt fram- tagen frågemall. Återföringen var dock bredare, med en regional åter- föringskonferens där samtliga vårdcentraler i regionen bjöds in till dis- kussion om tillsynens resultat. Ett par verksamheter fick vid konferen- sen berätta om framgångsfaktorer i sitt systematiska förbättringsarbete och deltagarna fick sedan arbeta i grupper med hur de kunde utveckla sitt eget systematiska förbättringsarbete. Målet var att återföringen skulle bidra till lärande och utveckling i verksamheterna. 
  
 Resultat 
  
 Enligt Simpson m.fl. upplevde både inspektörerna och verksam- heterna att riskobjektsanalysen inte var fullt aktuell, dvs. de risker som identifierats på förhand visade sig inte alltid stämma. Förbere- delsearbetet i tillsynen tog av den anledningen tid från dialogen, men upplevdes inte störa en positiv ton i den fortsatta processen. Vissa verksamheter ansåg att IVO:s diskussionsunderlag som låg till grund för dialogen var för omfattande, men det faktum att det skickades ut i förväg upplevdes sätta igång ett förbättringsarbete i en del verk- samheter. Dokumentationen efter tillsynen ansågs bra och har enligt respondenterna använts i verksamheterna. Verksamheterna uppskat- tade att inspektörerna tog upp styrkor både muntligt och i rapporten efter dialogen. Dialogkonferensen, där vissa av de tillsynade verk- samheterna fick presentera sitt pågående förbättringsarbete, upplev- des som mycket positivt. Vissa ville se en mer omfattande och 
  
 269 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 löpande, medan det internt på IVO konstaterades att det tog mycket resurser att genomföra en systemtillsyn (Andersson m.fl. 2018). 
  
 Sammantaget uttrycktes uppskattning över IVO:s inriktning mot lärande, bl.a. utifrån att många ansåg att ”en alltför fyrkantig regel- styrning” kan hindra lärande och bli till nackdel för enskilda bru- kare/patienter (Andersson m.fl. 2018, s. 8). Generellt tryckte re- spondenterna på vikten av att inspektörerna inte gömmer sig bakom frågeformulär, utan att de tvärtom visar på insikt i den granskade verksamheten och helst har egen erfarenhet från den typ av verksam- het som de tillsynar. Såväl verksamheter och inspektörer menade även att inspektörerna behöver ha kunskap om ledning och styrning samt i att hålla framgångsrika dialogmöten. Önskemål om mer av en gemensam problembeskrivning att utgå ifrån och gemensamt beslut om inriktning för tillsynen framfördes, liksom fler former för dialog och större möjlighet till rådgivning med IVO inför beslut i den egna verksamheten. Inspektörerna efterfrågade även bättre metodik och systematik internt (Andersson m.fl. 2018). 
  
 Förslag för ökat lärande 
  
 Simpson m.fl. (2018) reflekterar utifrån kunskap om organisato- riskt lärande, samskapande och förbättring kring hur tillsynen skulle kunna bidra mer till lärande och i slutändan en bättre och säkrare vård och omsorg. Här lyfter forskarna att riskobjektsanalysen och förberedelsearbetet inför en tillsyn skulle behöva effektiviseras och föreslår mer inslag av samskapande. När IVO uppmärksammat ett behov av tillsyn föreslås en inledande dialog med berörd verksamhet kring behov, inriktning och omfattning. Det föreslås också att pati- enter och brukare eller representanter för dessa grupper involveras i tillsynen, vilket kan bidra till att hålla fokus på det väsentliga. De lyfter även andra frågor, såsom om tillsynen kan bli mer kontinuerlig och belysa ett längre tidsförlopp, t.ex. genom att inriktas mot hur resultaten var ett år tidigare, hur det är nu och – utifrån en gemensam diskussion – hur det bör vara om ett till två år. Avslutningsvis lyfter forskarna att mer rådgivning skulle kunna skapa förutsättningar för ömsesidig tillit och mer lärande och förbättring, t.ex. utifrån goda exempel. 
  
 270 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 6.2.3Linköpings kommun – insyn i grundskolan 
  
 2013 startade utbildningsförvaltningen i Linköping ett projekt för att lyfta och sprida de goda undervisningserfarenheter som finns på kommunens skolor. Syftet var att stödja skolutveckling och på så sätt komplettera Skolinspektionens snävare fokus på avvikelser. Salazar, fil. Lewis. i idéhistoria vid Malmö universitet, har för Tillitsdelegationens räkning följt insynsprojektet under 2017. Han jämför i sin rapport projektet med Skolinspektionens regelbundna tillsyn utifrån hur de olika sätten att granska skapar förutsättningar för att utveckla tillit mellan granskare och granskad (Fransson 2018). 
  
 Utformning av försöksverksamheten 
  
 Projektet innebär att förstelärare i kommunen arbetar deltid med att genomföra insynsbesök i kommunens grundskolor. Insynsbesöken innehåller i huvudsak tre delar: självskattning, intervjuer och obser- vationer. Efter att ett av rektorn utpekat arbetslag fått göra en själv- skattning utifrån ett antal påståenden, intervjuas skolledningen av företrädare för huvudmannen. Intervjun ingår i ett underlag som studeras av observatörerna innan skolbesöket. Besöket tar två dagar: en dag viks åt klassrumsbesök, en dag, för återkoppling. Återkopp- lingen omfattar både styrkor och utvecklingsområden. Utgångs- punkten är mål och riktlinjer i skollagen och läroplanen. Fem teman står i fokus vid observationsbesök: normer och värden, elevinfly- tande, förutsättningar för god undervisning, kunskap, lärande och undervisning samt styrning och kvalitetsarbete. Ett år efter besöket sker en återkoppling från huvudmannen till skolledningen kring de utvecklingsområden som identifierades vid insynsbesöket. 
  
 Förutsättningar för tillit mellan granskad och extern granskare 
  
 Utgångspunkten är att tilliten mellan granskad och granskare är viktig för att överbrygga den maktasymmetri som råder i relationen. Avgö- rande för om den granskade ska kunna utveckla tillit till granskaren är enligt Rodriguez hur den granskade bedömer den externa granskarens omdömesförmåga. Med omdömesförmåga avser författaren dels kun- skap om verksamheten och dels förmåga att värdera verksamheten. 
  
 271 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Kunskapen handlar både om lokala och statliga styrdokument, om att kunna bedöma vad som händer i ett klassrum och om att förstå kontex- ten, dvs. kunskap om de specifika förutsättningar och möjligheter som den granskade skolan har. För att tillit ska kunna utvecklas behöver den som granskas uppfatta att kunskapen, inklusive denna kontextkunskap, kopplas till en utvecklad förmåga att värdera och vikta de olika aspekter som framkommer i granskningen. 
  
 Om det finns en oenighet på den här punkten [kontexten] blir förut- sättningen för att bygga tillit dålig. De som blir bedömda accepterar ett negativt utfall om de har en samsyn med avseende på [kontexten]. Om samsyn saknas […] riskerar omdömet att uppfattas som ett övergrepp från den granskades sida, det vill säga det som är kvar efter granskningen är en erfarenhet av omdömeslös maktutövning. 
  
 (Fransson 2018, s. 338) 
  
 Rektorer och observatörer menar att Skolinspektionen ”ofta hamnar i situationer där det råder oenighet mellan rektor och inspektör om sammanhanget” (Fransson 2018, s. 341). Här har insynsprojektet flera förutsättningar som möjliggör en större hänsyn till kontexten jämfört med Skolinspektionen. Kontextkänsligheten underlättas inte bara av att observatörerna kommer från kommunen och är er- känt duktiga pedagoger, utan också av att resultaten inte syftar till att vara jämförbara med varandra. Denna skillnad mot Skolinspek- tionens tillsyn gör att projektet enligt Rodriguez inte ska ses som ett alternativ till Skolinspektionens tillsyn, utan som ett rent skolut- vecklingsprojekt. 
  
 Resultat 
  
 Fransson menar att insynsprojektet efter några års arbete med att utveckla verksamheten har byggt upp en tillit bland Linköpings skolor. Förmågan till kontextkänslighet och förståelse för avståndet mellan vad som står i styrdokumenten och skolans verklighet gör att insynsverksamheten jämfört med Skolinspektionen har hög legiti- mitet bland rektorerna. En rektor uttrycker det som att ”’Alldeles oavsett hur skollagarna ser ut, så lyckas vi ju inte göra exakt vad som står där’” (Fransson 2018, s. 341). Skolinspektionens granskning ut- går i stället ifrån tanken om en tydlig och hierarkisk styrkedja, som 
  
 272 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 enligt Rodriguez (2018, s. 344) snarare innebär en ”avkontextuali- sering av professionens utmaningar till förmån för fokus på lagpara- grafer […]”. 
  
 En skillnad i utförandet av insynsprojektet jämfört med Skolin- spektionens tillsyn är den snäva tidsramen där återkopplingen sker redan dagen efter observationstillfället. När Rodriguez undersöker hur observatörerna uppfattar tidsramen hävdar de att det är en fördel såtillvida att det gör processen intensiv, där alla sinnen måste använ- das för att skapa en helhetsbild av det som observeras. En observatör uttrycker det som att ”från den sekund man kliver ur bilen /…/, så börjar man ju observera” (Fransson, 2018, s. 339). Därigenom skapas ett sammanhang som klassrumsobservationen kan placeras in i. 
  
 6.2.4Malmö stad – utvecklingsbesök i förskolan 
  
 Malmö stads förskoleförvaltning införde 2014 så kallade kvalitetsbe- sök på Malmös samtliga förskolor. Dessa har till 2017 omarbetats till utvecklingsbesök. Syftet med besöken är att höja verksamheternas kvalitet, stärka det kollegiala lärandet och stärka professionen. Bak- grunden är att Malmö stad velat utforma ett uppföljningsverktyg som tar fasta på läroplanens kvalitativa aspekter och abstrakta ideal, snarare än att fastna i mål eller mätbara, snävt definierade indikatorer (Harris 
  2018). Under 2017 har initiativet, på uppdrag av Tillitsdelegationen, följts av forskarna White mark, fil. Lewis. på statsvetenskapliga institutionen vid Lunds universi- tet och Dalia  
 Mukhtar-Landgren, 
  lektor och fil. Lewis. vid samma in- stitution. 
  
 Utformning av försöksverksamheten 
  
 Utvecklingsbesöken, liksom tidigare kvalitetsbesök, består av tre steg: självskattning, besök och återkopplingssamtal. Förskolan gör först en självskattning med hjälp av ett självskattningsverktyg som täcker sex områden (fyra gemensamma och två valfria). Varje om- råde skattas på en skala  
 1–4. 
  I ett andra steg genomförs platsbesök av medarbetare i förskoleområdenas pedagogiska team (en stöd- funktion som finns i varje utbildningsområde inom förvaltningen). 
  
 273 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Det tredje steget är ett återkopplingssamtal där självskattningen jämförs med kvalitetsstödjarnas bedömning. 
  
 När besöken initierades 2014 låg fokus på återkoppling till hu- vudmannen, en slags kontroll, men 2017 har syftet ändrats till att 
  
 istället betona verksamhetsutveckling och kollegialt lärande. Ett ex- empel på förändringar som gjorts för att förskjuta fokus är att åter- kopplingen nu endast sker genom dialog, i stället för som tidigare med dialog och ett så kallat spindeldiagram. Med hjälp av spindel- diagrammet summerades tidigare förskolans framgångs- respektive utvecklingsområden med poäng på en skala  
 1–7, 
  vilket upplevdes som ett hinder för lärande och utveckling. En respondent beskriver 
  
 ien intervju: 
  
 I praktiken spelar det nog inte så stor roll med framgångs och utveck- lingsområde för där stämningen ofta dog, det var när vi tog fram spin- deldiagrammet. Det kunde varit hur bra diskussioner som helst både inom framgångsområde och utvecklingsområde men alldeles för ofta när vi tog fram det där spindeldiagrammet så blev det liksom, jaha hur blir det här nu då? Så satt dom och funderade så, fick vi bara en tvåa? 
  
 (Harris 
  2018, s. 316). 
  
 Även antalet områden och skalan för självskattning bantades rejält vid övergången från kvalitetsbesök till utvecklingsbesök. Anled- ningen var att kvalitet av förskoleförvaltningen inte anses kunna fångas i ett specifikt värde i en matris eller genom att fälla ett slut- giltigt omdöme. 
  
 Maktrelationen förstärker känslan av kontroll 
  
 Perez och  
 Mukhtar-Landgren 
  visar i sin analys på spänningen mellan kontroll och utveckling, där det organisatoriskt råder olika uppfattningar om vilket syfte som är viktigast, och där det anses svårt att åstadkomma en återkoppling som är meningsfull både för förskolorna och som utvärderingsunderlag för huvudmannen. 
  
 På individuell nivå konstateras att medarbetare som tagit emot utvecklingsbesök ibland upplevt dessa som en form av kontroll, trots att det explicita syftet varit utveckling och lärande. Perez och  
 Mukhtar-Landgren 
  menar att upplevelsen verkar ha mindre med be- sökens utformning att göra, och mer med den maktrelation och hierarki som råder. 
  
 274 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 I vår tolkning förefaller det därmed som att känslan av att vara granskad och kontrollerad har att göra med upplevelsen av att vara underordnad; det är själva faktumet att det finns en maktrelation mellan olika organi- satoriska nivåer – och inte utformningen av utvecklingsbesöken – som förklarar att upplevelsen av att vara kontrollerad kan dröja sig kvar, trots aktiva försök att organisera bort de kontrollerande inslagen. 
  
 (Harris 
  2018, s. 318) 
  
 Utifrån begreppet tillit, belyser forskarna att de relationer som tilli- ten grundas i präglas av en maktobalans som påverkar relationen. Ju längre ner i den organisatoriska hierarkin desto mer kontrollerande tenderar utvecklingsbesöken att uppfattas. 
  
 Från utbildningsförvaltningens sida är man väl medveten om denna maktobalans och arbetar aktivt för att hantera den, t.ex. ge- nom att stärka det utvecklande syftet ännu mer. Förvaltningen läg- ger därför ett stort ansvar på utvecklingsbesökarna för att dialogen blir bra och för att den fungerar som ett stöd för förbättring och utveckling av verksamheten. Utvecklingsbesökarna uppmanas även gå in i rollen med utgångspunkten att all personal vill och gör det bästa de kan samt att kommunicera det på plats, att uppträda av- slappnat m.m. 
  
 Resultat 
  
 Forskarna konstaterar till att börja med att ett antal förskollärare inte fäster någon större vikt vid arbetet med kollegialt lärande, ef- tersom det ses som irrelevant och något som ”’kommer uppifrån’” (Harris 
  2018, s. 318). Samma responden- ter tenderar också att anse att utvecklingsbesöken är ytterligare ett tillägg till redan befintliga former av utvärderingar av mer kontrolle- rande karaktär. Forskarna menar att inställningen tyder på en slags reformtrötthet bland anställda som är viktig att ta på allvar. Vid in- förande av nya former för utvärdering och granskning är det viktigt att vara uppmärksam på om gamla verktyg lever kvar snarare än er- sätts av de nya. Utifrån ett tillitsperspektiv kan behovet därför lika väl handla om att ta bort styrinstrument som att lägga till mer tillits- baserade sådana (Niemann 2016 refererad i Perez  Ochoa 2018). 
  
 Som beskrevs i avsnitt 5.6.3 är den dominerande inställningen bland förskollärarna som intervjuats att utvecklingsbesöken 
  
 275 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 utvecklats till att bli ett bra tillfälle för lärande och utveckling som gett upphov till nya reflektioner kring arbetet och en vilja att förbättra verksamheten. 
  
 Sammanfattningsvis verkar Malmö stad ha lyckats med sin ambition att finna en bättre balans mellan kontroll och utveckling, ”där dialog och process får företräde framför granskning och tillbakablickande kontroll” (Harris 
  2018, s. 321). 
  
 6.2.5Samverkan mellan IVO och Arbetsmiljöverket 
  
 IVO och Arbetsmiljöverket har på försök samverkat i en tillsyn av socialtjänst respektive akutsjukvård. Försöket har för Tillitsdelega- tionens räkning följts av Johnson, fil.dr. i statsvetenskap vid Uppsala universitet. Bakgrunden är önskemål från verksamheter och från regeringen (se bilaga 1) om att myndigheter som utövar tillsyn över samma verksamheter bör samverka14, för att tillsynen ska bli mer effektiv och för att inte störa verksamheterna mer än nöd- vändigt. 
  
 Eftersom många offentliga verksamheter lyder under flera olika lagar och förordningar, innebär det i praktiken att också flera till- synsmyndigheter granskar samma verksamhet. Det kan medföra att personalen måste sammanställa information till olika myndigheter och ta emot besök av myndigheterna vid olika tillfällen. Det kan också innebära att verksamheterna får motstridiga, men utifrån sina respektive tillsynsområden korrekta rekommendationer och åt- gärdskrav. 
  
 Mer samverkan myndigheter emellan kostar emellertid även re- surser som annars kan läggas på mer tillsyn, samt medför vissa andra nackdelar såsom försämrad flexibilitet. Ett viktigt syfte med försö- ket var därför att få kunskap om både vinster och kostnader med samverkan i olika delar av tillsynen. I ett nästa steg kan sådan kun- skap användas för att vidareutveckla myndigheternas samverkan i de delar där nyttan visar sig överstiga kostnaderna. 
  
 14Regeringen använder begreppet samordning, vilket ofta används synonymt med samverkan. Tillsynsutredningen (SOU 2004:100) skiljer dock på begreppen, där samordning avser en mer långtgående och formell integrering av myndigheterna, medan samverkan avser att myndig- heter med närliggande uppdrag t.ex. inhämtar uppgifter, utför inspektioner eller formulerar informationsmaterial gemensamt. Roberts använder därför begreppet samverkan (Moberg 2018, s. 383) och samma begrepp används här. 
  
 276 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Förutsättningar för samverkan 
  
 Samverkan kan förstås som en process där representanter från olika organisationer arbetar tillsammans i ett specifikt projekt och mot ett gemensamt mål. Samverkan kan ske med olika ambitionsnivå (Danermark 2000, refererad i Moberg 2018). För att myndigheter ska kunna samverka pekar Roberts utifrån forskningen på tre förut- sättningar som behöver vara uppfyllda: (i) att samverkan bygger på en gemensam problembild och har ett klart syfte, (ii) att samverkan har en tydlig ledning och är förankrad på olika chefsnivåer i de in- volverade myndigheterna, och (iii) att tillräckliga resurser ställs till förfogande (Moberg 2018, s. 388). 
  
 Genomförande 
  
 IVO och Arbetsmiljöverket planerade att samverka kring samtliga delar av tillsynsprocessen: riskobjektsanalysen, det vill säga analysen av vilket tillsynsobjekt som ska granskas, planeringen och informa- tionen till tillsynsobjektet, genomförandet av inspektion, utform- ningen av skriftliga beslut riktade till tillsynsobjektet och slutligen utformningen av annan återföring av tillsynens resultat. 
  
 Två tillsyner omfattades, den ena av en kommuns socialtjänst, där IVO:s tillsyn var inriktad på socialtjänstens systematiska kvalitets- arbete, med fokus på dialog kring problem och förbättringsåtgärder. Arbetsmiljöverket skulle å sin sida granska socialsekreterarnas ar- betsmiljö. I det andra samverkansprojektet tillsynades en akutmot- tagning vid ett universitetssjukhus. IVO granskade patientsäker- heten för patienter som fått beslut om inläggning men som på grund av brist på vårdplatser har blivit kvar på akutmottagningen. Arbets- miljöverket granskade arbetssituationen för första linjens chefer på akutmottagningen och deras bemanningssituation. 
  
 Samverkan skedde genom att myndigheterna inför bägge tillsyner höll gemensamma planeringsmöten och skickade gemensam infor- mation till verksamheterna. I tillsynen av socialtjänsten anordnades ett gemensamt dialogmöte med representanter från den berörda nämnden, förvaltningsledningen samt förvaltningens skyddsombud. Vid mötet återkopplades myndigheternas respektive ställningsta- ganden och man diskuterade kopplingarna mellan god kvalitet och socialsekreterarnas arbetsmiljö. Vid tillsynen av akutmottagningen 
  
 277 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 deltog IVO:s inspektör som observatör när Arbetsmiljöverket åter- förde sina resultat till verksamheten. 
  
 Varken riskobjektsanalysen inledningsvis eller själva inspek- tionen samordnades dock, på grund av att grundförutsättningarna för det saknades. En förutsättning för att genomföra projektet var av tids- och resursskäl att myndigheterna kunde göra insatserna inom områden där de redan tidigare hade identifierat ett tillsynsbe- hov. Gemensam riskobjektsanalys blev därför aldrig aktuellt. Vidare kom myndigheterna fram till att själva inspektionerna inte var lämp- liga att utföra gemensamt, på grund av att det skiljde sig åt vilka per- soner de ville träffa, vilka ämnen de ville diskutera med tillsyns- objekten samt vilket material som behövdes för tillsynen. Därmed fanns det inte heller något värde i att begära in material gemensamt (Arbetsmiljöverket  Moberg 2018). 
  
 Resultat 
  
 Roberts noterar till att börja med en viss besvikelse från projektledare och inspektörer över att man inte lyckades samverka i den utsträckning som varit ambitionen. Roberts konstaterar vidare att projektet varit prioriterat på ledningsnivå, men att det varit svårt att formulera ett gemensamt syfte och tema som skulle kunna ligga till grund för en gemensam inspektion, särskilt som Arbetsmiljöverket i det ena fallet redan planerat sin tillsyn. I det fallet hittade man dock ett gemensamt syfte genom dialogmötet där man belyste sambandet mellan en bra arbetsmiljö och en bättre verksamhetskvalitet. För ett gemensamt syfte hade myndigheterna enligt en av projektledarna behövt börja i en analys av vad de har gemensamt och utifrån det gjort urvalet. Den korta tidsramen gjorde det också svårt att planera tillsynen så att mer omfattande samverkan kunde komma till stånd. 
  
 Eftersom inspektionerna inte samordnades uppfattade inte heller verksamheterna någon samverkan mellan tillsynsmyndigheterna. Verksamhetschefen från socialtjänsten som granskats menar att det för att underlätta för verksamheten krävs att tillsynsmyndigheterna formulerar gemensamma beslut och åtgärdskrav. Andra framhåller förutsättningen att det är samma frågor som granskas: 
  
 278 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Det är absolut en god tanke att störa verksamheten färre gånger och begära in stora utredningar en gång i stället för två gånger, men då krävs det att det är samma frågor så att man kan ge samma svar (Verksamhets- chef 2, Malmö). 
  
 (Moberg 2018, s. 399) 
  
 Sammanfattningsvis menar Roberts att det är svårt att utifrån mate- rialet dra slutsatser om hur samverkan kan underlätta för verksam- heterna. Hon konstaterar dock att såväl verksamhetsföreträdarna som myndigheterna ser positivt på fortsatt samverkan. Roberts poängterar att det är viktigt att framtida samverkan dock inte sker för sam- verkans skull, utan på förekommen anledning eller när myndig- heterna anser att det finns ett problem som de har bättre förut- sättningar att lösa gemensamt. 
  
 6.3Vägen mot en lärande tillsyn 
  
 Utgångspunkten i Tillitsdelegationens arbete med tillsyn har varit regeringens ambition att om möjligt utveckla tillsynen så att denna bidrar mer till verksamhetsutveckling. Som påpekades inledningsvis handlar det inte om att utveckla tillsynen till en främst utvecklings- stödjande funktion, utan om att utforma granskningen med hänsyn till hur denna påverkar verksamheterna. Målsättningen är en utform- ning av tillsynen som inte hindrar och som om möjligt även bidrar till verksamhetsutveckling. 
  
 Den statliga tillsynen, så som den är utformad i dag, tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter. Tillsynen sätter också normer som har effekter bortom de specifika verksamheter som är föremål för tillsyn. Samtidigt pekar forskning och empiri som här presenterats mot att tillsynen även skapar oönskade effekter och ibland förstärker en kultur som inte är gynnsam för dem som verk- samheterna finns till för. Försöksverksamheterna visar vidare på några inslag som kan förstärkas för att främja utveckling. Dessa dis- kuteras i delegationens delbetänkande En lärande tillsyn och sam- manfattas nedan. 
  
 279 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 En mer kvalitativ granskning främjar utveckling 
  
 Delegationen konstaterar utifrån försöksverksamheterna att tillsyn som omfattar kvalitativa aspekter och som utgår från ett brukarper- spektiv snarare än ett snävare, juridiskt perspektiv har bättre förut- sättningar att bidra till utveckling. Hur granskningen sker är dock avgörande för om den bidrar mer till utveckling jämfört med gransk- ning av regelefterlevnad. Med en mer kvalitativ granskning avses en kvalitativ bedömning där så behövs för att säkerställa relevans och ett brukarperspektiv i granskningen. Väldigt definitiva och detalje- rade bedömningar av kvalitet kan däremot föra med sig olika risker. 
  
 Ytterligare ett sätt att öka granskningens bidrag till utveckling är att minska fokuset på själva bedömningen som sådan och lägga mer vikt vid processen. Försöksverksamheten i Malmö stad är ett ex- empel där fokus förskjutits från ett slutgiltigt omdöme till processen och mer framåtsyftande åtgärder. 
  
 Granskning ur ett system- och brukarperspektiv främjar utveckling 
  
 Tillsynen kan också bidra till utveckling genom att ibland granska hela eller delar av det system som skapar utfallet för patienter, elever och brukare snarare än en enskild verksamhet eller huvudman. Ökade inslag av sådan granskning kan vara ett sätt för tillsynen att påverka kulturen och bidra till ett brukarperspektiv i verksam- heterna. Här har den statliga tillsynen möjlighet att driva på en po- sitiv utveckling på systemnivå som andra aktörer, såsom en enskild kommun eller ett enskilt landsting, saknar. 
  
 Dialog och samskapande främjar utveckling 
  
 Genom dialog och interaktion med de verksamheter som granskas sätter tillsynsmyndigheten igång tankeprocesser och reflektioner kring hur verksamheten bedrivs och kan utvecklas. Dialog och inter- aktion inklusive samskapande främjar även verksamheternas tillit till tillsynsmyndigheten. På ett generellt plan kan professionsföreträ- dare såväl som brukarrepresentanter göras delaktiga i myndighetens analys av vilka bedömningskriterier som är relevanta och vilka risker som bör prioriteras. Det kan även ske i en specifik tillsyn, även om 
  
 280 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 behovet av oberoende här sätter gränser för hur mycket samska- pande som är lämpligt. 
  
 Kontextkänslighet främjar utveckling 
  
 Relationen mellan granskare och granskad är viktig för hur tillsynen påverkar verksamheterna. För att de granskade ska känna tillit till granskaren är kontextkänslighet från granskarens sida en viktig faktor (Fransson 2018). Med kontextkänslighet avses framför allt en för- ståelse för verksamhetens förutsättningar och sammanhang när be- dömningar görs. Den tillit som främjas med en viss kontextkänslig- het från granskarens sida är i sin tur viktig inte minst för att över- brygga den asymmetri eller maktobalans som följer med granskning- ens kontrollerande funktion och som lyfts i flera försöksverksam- heter (se Fransson 2018; Perez och  
 Mukhtar-Landgren 
  2018). 
  
 Inspektörernas kompetens och bemötande har stor betydelse 
  
 Inspektörernas kompetens har i empirin visat sig ha stor betydelse inte minst för deras förmåga att vara kontextkänsliga. I empirin framhävs vikten av att de inspektörer som kommer på besök har kompetens från liknande verksamhet, vilket antas öka deras kontext- känslighet jämfört med inspektörer med juridisk bakgrund. Det be- tyder inte att tillsynsmyndigheterna endast bör rekrytera profess- ionskompetens, men väl att denna är viktig vid själva verksamhets- besöken. Även inspektörernas bemötande och kommunikativa för- måga är viktiga aspekter i mötet med verksamheterna och i återfö- ringen av tillsynens resultat. 
  
 En mer situations- och verksamhetsanpassad tillsyn 
  
 Tillsynen är i sin nuvarande utformning inte främst anpassad utifrån de tillsynades specifika behov och förutsättningar för att kunna bi- dra till utveckling, utan snarare standardiserad för att värna rätts- säkerhet, förutsägbarhet och likabehandling. Dessa viktiga värden är högt prioriterade med anledning av tillsynens kontrollerande funk- 
  
 281 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 tion, där inslagen av tvingande åtgärder ställer höga krav på en rätts- säker process. Med utgångspunkt i hur tillsynen påverkar verksam- heterna, finns det dock möjligheter att förbättra denna påverkan ge- nom att, där så är lämpligt, låta tillsynen ta sin utgångspunkt mer i de lokala behov och förutsättningar som råder. 
  
 En viss situations- och verksamhetsanpassning i hur tillsyns- myndigheterna granskar olika slags verksamheter sker redan. Myndig- heterna behöver t.ex. prioritera utifrån en riskbedömning, eftersom det inte är resursmässigt möjligt att granska alla verksamheter eller hela tiden. Situations- och verksamhetsanpassningen kan dock öka dels genom att utveckla nya tillsynsmodeller, såsom IVO:s dialogbaserade tillsyn av en kommuns socialtjänst där tidigare mer traditionell tillsyn inte avhjälpt bristerna, dels genom att låta den regionala riskanalysen få större genomslag i vad som granskas. Det är också möjligt att anpassa angreppssätt och bemötande utifrån den enskilda verksamhet som ska tillsynas. Det senare kan jämföras med att i styrningen göra en bedömning av tillitsvärdigheten hos den andra parten och utifrån denna anpassa styrningen. 
  
 Tillsynsmyndigheterna behöver hantera variationen hos verksamheterna 
  
 Anpassning i metoder och angreppssätt är ett sätt att hantera vari- ationen hos verksamheterna. Ur ett systemperspektiv och utifrån förbättringskunskap handlar det om att hantera variationen i input – att bemöta olika verksamheter olika – för att minska variationen i utfall. Utfall kan t.ex. åsyfta god kvalitet i verksamheterna eller ett fungerande utvecklingsarbete. En diskussion om hur tillsynen bör förändras för att bidra mer till utveckling, men också om behovet av kontroll, kan utgå ifrån den variation som myndigheterna möter i sin tillsyn. Vi gör för resonemangets skull en mycket grov indelning i fyra kategorier där de första två är högst prioriterade. 
  
 1.Undermåliga verksamheter med allvarliga brister 
  
 2.Verksamheter med relativt stora kvalitetsbrister eller där läget är på väg att försämras 
  
 3.Relativt välfungerande verksamheter med mindre brister 
  
 4.Verksamheter av hög kvalitet 
  
 282 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Verksamhetsutveckling illustreras i figurerna nedan av en PDSA- cykel som snurrar. PDSA står för plan, do, study, act (planera, göra, studera bl.a. variation, agera) och är en vanlig beskrivning av vilka faser som är viktiga i en kontinuerlig verksamhetsutvecklingsprocess (se t.ex. Lindsey m.fl. 2009). 
  
 PDSA-hjulet 
  
 Vid tillsyn av verksamheter med allvarliga brister, vilket i figuren il- lustreras med ett  
 PDSA-hjul 
  i fritt fall, saknas grund för tillit och utveckling är inte det primära målet. Behovet är i stället kontroll och ansvarsutkrävande för att skydda brukare från att drabbas av låg kva- litet. Till denna kategori hör oseriösa aktörer samt undermåliga kommunala verksamheter. Så länge dessa verksamheter existerar och så länge brottsligheten i välfärdssektorn inte är försumbar (se t.ex. Socialdepartementet 2018), är tillsynens kontrollerande funktion viktig. Här bör tillsynen i första hand använda det skarpaste verkty- get – att stänga verksamheter. Det bör påpekas att denna kategori torde omfatta en liten andel av verksamheterna under tillsyn. 
  
 PDSA-hjulet 
  
 283 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 I denna kategori möter tillsynen verksamheter med relativt stora kvalitetsbrister eller där läget är på väg att försämras, men där det inte är så allvarligt att det är möjligt eller önskvärt att stänga en verk- samhet. Tillsynen illustreras av en bromskloss, där målsättningen är att bidra till att utvecklingen bromsas och börjar gå åt rätt håll. För att uppnå det krävs ett intensivt arbete där tillsynen är mycket aktiv. Uppföljning över tid behövs också för att kunna bidra till en bestå- ende förändring. 
  
 Nuvarande syn på tillsyn bygger på att avvikelserapportering ut- ifrån regelverket, krav på åtgärder och sanktioner är det som hjälper här. Denna förändringsteori utgår från att orsakerna till bristerna är relativt enkla eller att det t.ex. saknas vilja som i fallet oseriösa aktö- rer på marknaden ovan. Så kan naturligtvis vara fallet, men är sanno- likt inte det vanligaste. 
  
 Här behöver tillsynen just intressera sig för orsakerna till proble- men för att kunna välja rätt metod och inriktning. Mer tillitsbeva- rande metoder kan användas i första hand. Tillsynen kan samla dem som tillsammans har möjlighet att avhjälpa bristerna vid samma bord för att sätta press på dessa att i samverkan arbeta för en lösning, samt följa upp åtgärderna över tid. Tillsynen kan skapa arenor för dialog och erfarenhetsutbyte mellan verksamheter/kommuner och huvud- män, ge råd och vägledning samt agera bollplank kring t.ex. föränd- rade arbetssätt. Dessa metoder kan – åtminstone där vilja och våga finns – vara effektiva medel utan negativa bieffekter som därför inte bör betraktas som svaga. Sanktioner kan användas där mer tillits- främjande metoder inte hjälper, men kan inte förväntas ge en lång- siktig effekt samtidigt som de skapar bieffekter. 
  
 PDSA-hjulet 
  
 Tillsyn 
  
 När verksamheten fungerar relativt väl kan tillsynen inta en rent stödjande roll för att accelerera utvecklingen genom att agera boll- plank och föra dialog. Verksamheten har i stort de flesta verktyg för 
  
 284 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 att fortsätta i en positiv riktning. Tillsynen bör som regel inte vara här, eftersom resurserna är knappa och skapar mer värde på andra håll. 
  
 PDSA-hjulet 
  
 Tillsyn 
  
 Verksamheter som håller hög kvalitet har kunskap, vilja och resurser att driva sitt förbättringsarbete och sin verksamhetsutveckling utan att tillsynen involveras. Denna kategori är inte prioriterad i tillsynen. 
  
 Sammanfattningsvis bör tillsynen i första hand inriktas mot de första kategorierna ovan, dvs. prioritera utifrån risk och behov. I praktiken är det dock inte möjligt att avgränsa tillsynen till dessa kategorier (se vidare i delbetänkandet En lärande tillsyn avsnitt 6.2). Tillsynen behöver därför utformas utifrån att den kommer i kontakt med alla olika varianter, eller annorlunda uttryckt hantera den stora variation som finns. Det innebär en större svårighetsgrad men också förutsättningar för bättre träffsäkerhet och effekt både avseende kontroll och utveckling. 
  
 Mer samverkan med andra aktörer behövs för ökat lärande 
  
 Tidigare i kapitlet konstaterades att ökad samverkan mellan tillsyns- myndigheter med närliggande uppdrag kan vara ändamålsenlig där det finns ett gemensamt och tydligt syfte med samverkan. Där kon- staterades även att samverkan inte är ett självändamål och bör ställas mot andra sätt att avhjälpa de problem som ska lösas. Samverkan är dock även viktig mellan tillsynsmyndigheter och andra aktörer i samma system. Tillsynsverksamheter, normerande och stödjande myndigheter liksom regeringen behöver samverka för att kunna åstadkomma ett kontinuerliga lärande och en dynamisk utveckling inom en sektor. Tillsynens iakttagelser ingår t.ex. i den återkoppling 
  
 285 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 som behöver ske till övriga aktörer i systemet för att kunna utveckla styrningen. 
  
 Delegationen bedömer att dessa viktiga länkar behöver stärkas på både vårdens och omsorgens respektive skolans områden. En nära samverkan mellan tillsyn och normering blir särskilt viktig där dessa är placerade på olika myndigheter såsom är fallet med IVO och So- cialstyrelsen samt i nuläget Skolinspektionen och Skolverket15. Till- synens oberoende gentemot rent stödjande funktioner (såsom Skol- verkets arbete med skolutveckling) behöver bibehållas oavsett om dessa organiseras inom samma myndighet eller ej, samtidigt som det är viktigt att iakttagelser och kunskap delas. 
  
 Ett exempel på initiativ till ökad samverkan är det Policylabb som IVO inlett i samarbete med Socialstyrelsen, Vinnova och Tillitsdele- gationen under våren 2018. IVO ska inom ramen för detta utveckla brukarperspektivet i tillsynen av  
 HVB-verksamheter 
  så att gransk- ningen fokuserar på det som är mest väsentligt för brukarna. Pro- jektet kommer att ske i samverkan med brukare eller brukarrepre- sentanter, professionsföreträdare och andra relevanta parter. Social- styrelsens medverkan som regelgivande myndighet möjliggör ett lä- rande som i nästa steg även skulle kunna användas för att utveckla normeringen. Tillitsdelegationen kommer i sitt fortsatta arbete att följa initiativet och återkomma med lärdomar i sin slutrapport 2019. 
  
 6.4Kommunal granskning 
  
 Utöver statlig tillsyn av kommuner och landsting, granskar, kontrol- lerar och följer kommuner och landsting själva upp sina egna verk- samheter. All denna uppföljning har påverkan på mötet mellan med- arbetare och medborgare. I följande avsnitt beskriver vi kommunal granskning och revision, diskuterar hur denna kan användas i en mer tillitsbaserad styrning samt ger belysande exempel på hur det ser ut i ett par kommuner och landsting. 
  
 Kommunal granskning består av revision, uppföljning och egen- kontroll. Den granskning som genomförs internt hos kommuner och landsting påverkar möjligheterna att bedriva en tillitsbaserad styrning och ledning. Granskning och uppföljning kan spela en 
  
 15Skolmyndighetsutredningen U 2017:04 har föreslagit en ny myndighetsorganisation där nu- varande Skolinspektionen och Skolverket organiseras inom samma myndighet. 
  
 286 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 viktig roll för att säkerställa kvalitet. Emellertid gäller följande: om granskning och kontroll är alltför omfattande, kan den leda till ne- gativa bieffekter som detaljstyrning och administrativa tidstjuvar. 
  
 6.4.1Kommun- och landstingsrevision 
  
 Revisorerna är kommunens (med kommun avser vi i detta avsnitt såväl kommun som landsting) granskande organ. Det är det folk- valda fullmäktiges instrument för att granska verksamhet, styrning och ekonomi. Revisionen granskar om verksamheter är ändamålsen- liga och effektiva, om styrningen är tillräcklig och om räkenskaperna är rättvisande. Tillika granskas om verksamheterna lever upp till full- mäktiges mål, beslut och riktlinjer samt gällande lagstiftning och andra föreskrifter som gäller för specifika verksamheter. 
  
 Resultatet av revisorernas granskningar under året riktas till de som granskas (styrelse, nämnder och beredning) och förmedlas kon- tinuerligt till fullmäktige. Det sker både med muntliga och skriftliga rapporter. Med ett sådant arbetssätt blir revisorerna ett närvarande instrument för kontinuerlig insyn för fullmäktige. Deras granskning kan ge underlag till förbättringar och till att på ett tidigt stadium korrigera brister. Genom granskningen får revisorerna underlag att pröva ansvarstagandet i styrelse, nämnder och beredningar. Deras bedömning lämnas till fullmäktige i revisionsberättelsen. Figur 6.5 är en schematisk bild över hur revisionen är tänkt att fungera. 
  
 287 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Källa: SKL, 2012. 
  
 6.4.2Kommunal revision och tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 När kommun eller landsting inte styrs med detaljerade mål som bryts ner hierarkiskt krävs en diskussion om vilken kontroll och uppföljning som ska genomföras. En diskussion krävs också om hur data skulle kunna utgöra underlag för revisonens oberoende gransk- ning av såväl räkenskaper som måluppfyllelse för att kunna uttala sig kring ansvarsfrågor. 
  
 Revision är en extern kontrollfunktion med ett formellt uppdrag som ytterst handlar om att pröva och uttala sig om ansvarstagandet till fullmäktige. Detta påverkar arbetssätt och förhållningssätt, inte minst för att upprätthålla revisionens oberoende. Om fullmäktige vill ge professionen utökat handlingsutrymme kan revisionen granska om utfallet blir som tänkt, alltså hur beslutet omsätts i prak- tiken. Det tar dock inte bort revisionens uppgift att bedöma om verksamheten är ändamålsenlig och ekonomiskt tillfredsställande 
  
 288 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 samt bedrivs med tillräcklig intern kontroll. Revision förutsätter un- derlag som gör ansvarsutkrävandet möjligt. I arbetet med att pröva ansvarsutkrävande är en grundförutsättning att nämnder kan redo- göra för hur de omsätter sitt arbete utifrån fullmäktiges uppdrag. Detta behöver dock inte uttryckas i detaljerade målformuleringar. 
  
 Det finns en stark vilja att revisionens arbete ska bidra till verk- samhetens utveckling, dvs. ha en främjande effekt. Det uttrycks bl.a. i God revisionssed 2014: ”Med sin granskning och prövning bidrar revisorerna till en effektiv verksamhet samt till att värna demokrati, mänskliga rättigheter och rättssäkerhet.” 
  
 Hur revisionen lyckas med detta beror på flera omständigheter som t.ex. resurser, kompetens, förhållningssätt. Revisionen genom- för sitt uppdrag i dialog med de som granskas och kommunicerar fortlöpande resultatet av sin granskning med såväl de som granskas som med fullmäktige. Kommunal revision kommer fortsatt att vara mycket angeläget med en tillitsbaserad styrning och ledning. Det är dock angeläget att fullmäktige är tydlig med sina avsikter med styr- ningen och att nämnder tydligt kan redogöra för sitt uppdrag. 
  
 Vi menar att information från medborgares upplevelse av verk- samheterna borde kunna utgöra underlag till revisionens riskanalys. Kommunernas behöver utveckla arbetsformer som stärker möjlig- heten att involvera frågor som dessa i medborgardialogen. I avsnittet om egenkontroll och uppföljning beskrivs ett exempel från äldre- omsorgen i Stockholms stad som visar hur mycket uppföljning och information som redan i dag finns om medborgares upplevelser inom många kommuner och landsting. Vi menar att den uppfölj- ningen borde kunna användas i större utsträckning än i dag som un- derlag även för revisionens arbete. Också rapporter från statliga myndigheter som exempelvis tillsyns- och expertmyndigheter bör i högre utsträckning användas som underlag i arbetet. Rapporter från tillsynsmyndigheter borde kunna utgöra ett användbart underlag för omvärlds- eller riskanalys. Fusk, oegentligheter och korruption kommer fortsatt att finnas. Det blir allt mer vanligt att kommuner inordnar en lokal ”visselblåsarfunktion” med olika konstruktioner. Det finns exempel på kommuner där revisorerna är en del av vissel- blåsarfunktionen som mottagande instans. I ett låst rum dit endast revisorerna har nyckeln finns en krypterad dator där anmälningar tas emot för att sedan bedömas och tas vidare till externa revisorer. Vi menar att det även framgent är angeläget att ta fram verktyg för att 
  
 289 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 förebygga risker för korruption och att verka för trygga verksam- heter. 
  
 När det gäller revisionens främjande arbete finns goda exempel på hur revisionens rapporter och arbete används. I region Öster- götland tas alla revisionsrapporter upp för diskussion och beslut i fullmäktige. Hur synliggjorda resultaten blir är en viktig del av revi- sionens möjlighet att främja förbättringsarbete. 
  
 Under utredningsarbetet har vi fått frågan från kommuner och landsting, som avser att rensa i floran av målformuleringar och styr- dokument, om dagens regelverk för revisionens arbete på något sätt utgör hinder för att utveckla styrningen i en mer tillitsbaserad rikt- ning. Enligt kommunallagen har den ansvariga nämnden ansvar för att verksamheten följer de mål och riktlinjer som kommunfullmäk- tige har beslutat om samt att de följer gällande föreskrifter. Nämn- den ska också tillse att den interna kontrollen är tillräcklig och att verksamheten bedrivs på ett i övrigt tillfredsställande sätt (KomL 6 kap. 7 §). Detsamma gäller när kommunen överlåter åt annan att be- driva verksamheten. Vår slutsats är att det är möjligt att bedriva tillitsbaserad styrning och ledning under nuvarande regelverk och att revisionens arbete kan utvecklas för att fullfölja sitt uppdrag i en ny styrningskontext. Då är det viktigt att målen är satta med omsorg och att revisionen fokuserar på dessa mål, vilket kan förutsätta en ny styrning och SKL bör ha en framskjuten roll i arbetet med att stödja kommuner- och landstingsrevisionens utvecklingsarbete. SKL har också goda förutsättningar att sprida goda exempel kring exempelvis nya metoder och främja en lärande dialog genom sina nätverk. 
  
 6.4.3Egenkontroll och uppföljning 
  
 Kommuner och landsting bedriver en omfattande egen uppföljning för att kontrollera att verksamheterna drivs enligt uppdragsbeskriv- ningar och avtal. Uppföljningen görs också i syfte att möjliggöra ut- veckling av verksamheten för att skapa utrymme för nya och för- bättrade tjänster. Olika organisationsnivåer har behov av olika typer att uppföljning. All data som samlas in behöver inte aggregeras upp på högsta organisatoriska nivå. Viss typ av uppföljning som till ex- empel observationer och kollegial granskning passar bättre för nära 
  
 290 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 verksamhetsutveckling medan annan uppföljning passar bättre i un- derlag till annan granskning. 
  
 Inom välfärdsområdet ska dessutom en individuell uppföljning göras (exempelvis individuell plan och uppföljning inom äldre- omsorgen, elevens kunskapsutveckling). I nästa avsnitt ges ett ex- empel på hur den kan se ut. 
  
 6.4.4Uppföljning av äldreomsorgen – ett exempel från Stockholms stad 
  
 Kommuner bedriver, i kraft av sin storlek, mer eller mindre omfat- tande egenkontroll som både regleras av lagstiftning och riktlinjer samt genom egna beslut i fullmäktige. För att illustrera hur den kom- munala egenkontrollen kan se ut har vi studerat äldreomsorgen i Stockholm stad närmare. 
  
 I Stockholms stad granskas äldreomsorgen genom kontroll och uppföljning på flera organisatoriska nivåer. Dels görs individuell uppföljning, dels görs mer övergripande uppföljningar på enhets- nivå, stadsdelsnivå och kommunövergripande nivå. Information kan antingen aggregeras upp eller samlas in på olika organisationsnivåer. Sammantaget utgör flera delar av Stockholms stads uppföljning och kontroll ett system av olika metoder och instrument. Genom både kvalitativa undersökningar och mer kvantitativ uppföljning skapas flera olika bilder av äldreomsorgen. Till detta tillkommer den indivi- duella uppföljningen kring varje enskild äldre samt det individuella interna kvalitetsledningsarbetet som utförare har. 
  
 Nationella krav på systematisk uppföljning 
  
 Av 3 kap 3 § Socialtjänstlagen (SoL) framgår att kvaliteten i verk- samheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Av 31 § Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framgår att kvaliteten i verk- samheten inom hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. I Socialstyrelsens föreskrift Lednings- system för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) beskrivs grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet. Egenkontrollen kan bland annat innefatta: 
  
 291 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 1.jämförelser av verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister enligt 7 kap. patientdatalagen (2008:355), 
  
 2.jämförelser av verksamhetens resultat dels med uppgifter i öppna jämförelser, dels med resultat för andra verksamheter, 
  
 3.jämförelser av verksamhetens nuvarande resultat med tidigare re- sultat, 
  
 4.målgruppsundersökningar, 
  
 5.granskning av journaler, akter och annan dokumentation, 
  
 6.undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet, 
  
 7.analys av uppgifter från patientnämnder, och 
  
 8.inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter. 
  
 Medarbetarna har en skyldighet att medverka i kvalitetsarbetet inom socialtjänst och sjukvård (SOSFS 2011:9). Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska säkerställa att verksamhetens personal arbetar i enlighet med processerna och ruti- nerna som ingår i ledningssystemet. Enligt 6 kap. 4 § patientsäker- hetslagen (2010:659) är hälso- och sjukvårdspersonalen skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. 
  
 Exempel på egenkontroll för äldreomsorgen 
  
 Här redovisas några verktyg som Stockholms stad har fattat beslut om att använda för att följa upp och kontrollera äldreomsorgen. 
  
 Avtalsförvaltning 
  
 För att samordna och följa upp privata utförare har Stockholms stad en centralt placerad organisation för avtalsförvaltning och samord- ning av uppföljning. I detta arbete används resultatet från de olika uppföljningar som görs. Bevakning sker också löpande av utförarnas ekonomiska och finansiella ställning. Utöver detta finns en sam- arbetsöverenskommelse med Skatteverket. 
  
 292 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Verksamhetsuppföljning 
  
 Syftet är att få kunskap om verksamheternas strukturella försätt- ningar, det vill säga följsamhet till lagar, avtal och kommunfullmäk- tiges kvalitetsmål. 
  
 Inspektion 
  
 Tar emot synpunkter och klagomål samt gör inspektioner i verksam- heter som bedriver äldreomsorg i Stockholms stad. Inspektörerna arbetar för att: 
  
 1.säkerställa en god kvalitet inom äldreomsorgen. 
  
 2.förebygga risker. 
  
 3.ta fram goda exempel. 
  
 Inspektörerna redovisar årligen i en rapport till kommunfullmäktige. 
  
 Kvalitetsobservationer 
  
 Metoden fokuserar på processkvalitet, det vill säga hur personalen tillämpar rutiner och arbetssätt i samspel med äldreomsorgens värde- grund och professionalitet i det praktiska vård- och omsorgsarbetet. Genom kvalitetsobservationer fångas den faktiska kvaliteten, det som händer i mötet mellan den äldre och omvårdnadspersonalen. Obser- vationerna utförs under flera dagar inom en och samma enhet. 
  
 Särskilda granskningar 
  
 Genomförs av äldreförvaltningen på förekommen anledning. Det kan vara utifrån resultat av genomförda uppföljningar, inkomna syn- punkter och klagomål, information från stadsdelsförvaltningar, fack, personal, kunder/närstående etc. 
  
 293 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Individuppföljning 
  
 Uppgifterna från individuppföljning bearbetas elektroniskt och aggregeras upp per enhet och utförare. Förutom att se om utförda insatser utförs av god kvalitet utgör materialet underlag för beslut om särskilda granskningar. 
  
 Brukarundersökning 
  
 Staden deltar i den nationella brukarenkäten som genomförs årligen av Socialstyrelsen. Resultatet från vissa frågor i brukarundersök- ningen utgör underlag för målvärde s.k. indikatorer, som redovisas på stadsdelsnivå. 
  
 Nationella och regionala kvalitetsregister 
  
 Staden rapporterar in uppgifter till Socialstyrelsens årliga uppfölj- ning ”Kommun- och enhetsundersökningen”. 
  
 Äldre Direkt 
  
 Invånare kan anmäla klagomål eller synpunkter till ”Äldre Direkt”, en telefonservice som både besvarar frågor och ger information kring äldreomsorg, men som också tar emot synpunkter och klago- mål. 
  
 Fokusgrupper 
  
 Vid framtagandet av informationsmaterial kring bland annat att an- söka om äldreomsorg, avgifter och  
 webb-utveckling 
  av verktyg ar- rangeras fokusgrupper med äldre. Därigenom kan informationsin- satser gentemot äldre följas upp och förbättras. 
  
 294 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Budgetredovisning 
  
 Stockholms stad är budgetstyrd och följs upp tertialsvis samt konti- nuerligt via ett integrerat ledningssystem (ILS). Via ILS rapporterar ansvariga medarbetare in prognoser och resultat för indikatorer och aktiviteter. Dessa rapporter aggregeras från enhets och avdelnings- nivå upp till nämnd och sedan stadsövergripande nivå. 
  
 FoU-miljöer 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum är ett kunskapscentrum för forskning, utveckling och utbildning inom äldreområdet. Äldre- centrum gör analyser, utredningsuppdrag och tar fram besluts- underlag kring frågor som utgår från den äldre personens behov och samhällets förmåga att möta dessa. 
  
 6.4.5Omfattande kontroll och uppföljning beslutad lokalt men med stöd i lagstiftning 
  
 Stockholms stad är en stor organisation med en omfattande kapa- citet att bedriva en utvecklad uppföljning. Men ett omfattande upp- följnings- och kontrollarbete genomförs i många kommuner och landsting. Det är angeläget att följa upp verksamheten framför allt i syfte att säkerställa kvaliteten i mötet med medboragen, men också för att kunna driva utvecklingsarbete och förändring. Ett gott ex- empel återfinns inom primärvården i Region Skåne där regionen ar- betade med regelbunden medicinsk revision år  
 2009–2014, 
  som ett komplement till annan styrning av vårdgivare. Där har medicinsk re- vision genomförts regelbundet (var  
 12–24:e 
  månad) av alla vårdgivare i primärvården. En skillnad mellan medicinsk revision och kommunal verksamhetsrevision generellt handlar om synen på vem som utför re- visionen. Mycket av det som ingår i den skånska modellen har också inkluderats i en nationell så kallad basmodell för uppföljning av pri- märvård. Denna har tagits fram av en arbetsgrupp med företrädare för uppdragsgivar- och beställarrollen i tio olika landsting med stöd från Sveriges Kommuner och Landsting. Fördjupad dialog mellan huvud- män och vårdgivare kan vara ett viktigt komplement till att styra vård- givare med hjälp av information om hur väl vårdgivare lever upp till 
  
 295 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 uppsatta mål baserat på information i register. Genom att använda sig av en dialog med utförare kan information återkopplas till verksam- heten vilket ger bättre förutsättningar för verksamhetsutveckling än att följa upp och utkräva ansvar baserat på pinnstatistik. De medicinska revisorerna har granskat alla primärvårdsutförare. 
  
 Exemplet ovan syftar till att illustrera hur mycket av den nära verk- samhetsuppföljningen som beslutas och genomförs lokalt. Det är inte så att den statliga kontrollen utgör den enda granskningen av verk- samhetsområden. Snarare tvärtom är den mest omfattande kontrollen och uppföljningen lokalt beslutad. Å ena sidan leder det till att kommuner i egenskap av huvudman för äldreomsorgen skaffar sig information och bedriver kontroll och uppföljning som kan motiveras utifrån det ansvar som anges i lagstiftning (SoL och HSL). Å andra sidan kan granskningen uppfattas som omfattande av verksamheterna. En optimal nivå av kontroll är svår att ange men vi vill föreslå några enkla frågor att ställa sig när kontrollfunktioner ska beslutas: 
  
 1.Vad ska data användas till? Om detta är oklart eller data inte är nödvändig att samla in är det bättre att avstå. 
  
 2.Återkoppla till den som samlar in informationen hur data ska an- vändas. Målsättningen bör vara att avstå från att mäta sådant som verksamheterna inte har nytta av i sitt utvecklingsarbete. 
  
 3.Se till att kvaliteten på insamlat material är god med användbar kvalitet. Om data inte är pålitlig kommer den ändå inte användas. Då är det bättre från att avstå att samla in den 
  
 4.Gör det enkelt för verksamheten att samla in och registrera data. Se till att administrativa verktyg är användarvänliga och säkra. 
  
 5.All information behöver inte mätas kvantitativt. Kvalitativ upp- följning och kollegial granskning är också bra metoder för verk- samhetsutveckling. 
  
 För Stockholms stad utgör informationen som samlas in genom de olika metoderna ett underlag på olika organisationsnivåer för att utveckla äldreomsorgen. Det kan röra frågor som är verksam- hetsnära som till exempel utveckling kring mat och måltidssitua- tionen eller bemötande. Högre upp i organisationen kan samma data utgöra underlag för att kunna erbjuda medarbetare relevant kompe- tensutveckling avseende ett gott bemötande, måltidssituationen etc. 
  
 296 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillsyn och granskning som stödjer en mer tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 6.5Sammanfattning: den samlade kontrollerande styrningen 
  
 Den kontrollerande styrningen som påverkar verksamheter inom skola, hälso- och sjukvård och omsorg utgörs av statlig tillsyn, revi- sion och normering samt kommunal revision, egenkontroll och upp- följning. Den sammantagna kontrollerande styrningen syftar till att säkerställa att målen med verksamheten uppfylls. Det är en förtjänst- full uppgift som ämnar att säkerställa demokratisk legitimitet, effek- tivitet och ansvarsutkrävande. Men beroende på hur denna gransk- ning genomförs och hur omfattande den är, kan den också vara för- enad med risker och kostnader för verksamheterna som granskas. Granskning i sig har kostnader för den uppföljning och utvärdering som genomförs. Men granskning, utvärdering och uppföljning kan också innebära kostnader i form av oönskade bieffekter som subop- timerad styrning, pinnjakt och kortsiktighet. Detta har vi beskrivit mer utförligt i avsnitt 3.2. 
  
 I diskussionen om tillsynens påverkan på granskade verksam- heter ser vi att tillsynens effekter varierar. Forskningen har kunnat påvisa olika bieffekter, såväl positiva som negativa. Vi ser bland annat visst stöd för att avsiktligt strategiskt handlande förekommer i syfte att bedömas mer fördelaktigt (t.ex. så kallad Martinez). Andra studier pekar på mer positiva effekter som följd av tillsyn, ex- empelvis i form av att medarbetare inom såväl skolan som omsorgen ökar sin medvetenhet om hur de löser sina uppgifter och om vad som kan förbättras i verksamheten. I styrningen av kommuner och lands- ting behöver hänsyn tas till den samlade, kontrollerande styrningen där statlig tillsyn, egenkontroll, revision, och uppföljning är viktiga aspekter som får stor påverkan för det dagliga arbetet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 297 
  
 7Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Tillitsdelegationens uppdrag är att, inom befintliga regelverk, bidra till en styrning av offentlig sektor som i större utsträckning tar till- vara medarbetares kompetens, kunskap och engagemang med målet att skapa så goda möten som möjligt mellan medarbetaren och med- borgaren. Med en mer tillitsbaserad styrning och ledning, är vår ambition att detaljstyrningen ska minska så att handlingsutrymmet blir större för medarbetare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 I delbetänkandet om ersättningsmodeller ”Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsut- rymme?” (SOU 2017:56), konstaterade vi att det är svårt att fullt ut separera en analys av den ekonomiska styrningen, som endast är en del av den samlade styrningen. Vilka effekter som ersättnings- modeller ger i verksamheterna är avhängigt den övriga styrningen. Lagar och regler, ekonomistyrning, prestationsstyrning ger tillsam- mans med ledarskap, värdegrund och kultur styrsignaler som till- sammans samverkar och påverkar varandra. Den sammantagna styr- ningen bör formas så att den inte medför mer detaljstyrning än vad som är behövligt. Under det år som har gått sedan delbetänkandet överlämnades har vi fördjupat oss ytterligare i den sammantagna styrningen av välfärdstjänster och vi ser att dessa slutsatser i allra högsta grad står sig. Att lägga alltför stort fokus på den formella styrningen ger oftast inte det önskade resultatet. Kultur, värde- grund, ledarskap och medledarskap bör få en betydligt mer fram- skjuten roll samtidigt som styrningen via ekonomi och mål- och resultatstyrning bör bli mindre detaljerad och därmed mer möjlig- görande. Förmågan att ha ett helhetsperspektiv vid utformningen av 
  
 299 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 nya styrsignaler är viktig för att undvika en motsägelsefull eller alltför detaljerad styrning. 
  
 En tillitsbaserad styrning och ledning måste utgå från ett helhets- perspektiv där den enskilda verksamheten inom hälso- och sjukvård, skola eller omsorg bidrar till en helhetssyn kring medborgaren. Orga- niseringen och ledningen av enskilda verksamheter bör inte vara fri- kopplade från övriga verksamheter. 
  
 Styrning och ledning bör ha ett större fokus på medborgarnas be- hov, deras förutsättningar och egna kapacitet att bidra med kunskap om hur insatser och stöd kan formas. Hälso- och sjukvård, skola och omsorg behöver mer kunskapsutveckling och kollegialt lärande där medarbetarens kunskap används som en självklar resurs i verksam- hetsutveckling och innovationsarbete. Uppföljning, granskning och tillsyn av verksamheter bör formas med utgångspunkten att de ska bidra till att utveckla verksamheten till det bättre. Det offentliga måste upphöra med att genomföra slentrianmässiga mätningar som inte tillför något värde. Stöd bör organiseras och användas mer strategiskt och integrerat i verksamheterna så att det utgör ett verkligt stöd för medarbetare och chefer, med inriktning att bidra till ett bättre möte med medborgaren. En tillitsbaserad styrning och ledning ställer höga krav på såväl verksamhet, ledare och medarbetare när det gäller att aktivt arbeta med ledning, styrning och värdegrund. Det ställer också krav på stärkt samarbete mellan olika kunskapsdiscipliner, hierarkiska nivåer och aktörer. 
  
 Att ändra styrningen i denna riktning kommer enligt vår bedöm- ning att leda till att medarbetare inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg får ökade förutsättningar att göra ett bra arbete. Med- arbetarna och medborgarnas kompetens, kunskap och engagemang kommer tas tillvara i större omfattning. Sammantaget menar vi att detta leder till bättre kvalitet i det offentligas möte med med- borgaren och därmed en större tillit till välfärden, offentlig sektor och demokratin. 
  
 I detta kapitel presenterar vi våra slutsatser, rekommendationer och förslag som ska bidra till en mer tillitsbaserad styrning och ledning av, och inom, hälso- och sjukvård, skola och omsorg. För att beskriva styrningen av den offentliga förvaltningen har vi valt att dela upp denna i tre olika delar: 1) styrning, 2) kultur och ledarskap samt 3) arbetsorganisation, processer och stöd. 
  
 300 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Kultur/ 
  
 ledarskapr 
  
 StyrningArbets- 
  
 organisation 
  
 Källa: Kelly 2017. 
  
 När vi presenterar våra slutsatser, förslag och rekommendationer tar 
  
 viutgångspunkt i förändringar som vi menar behöver göras för att stärka kvaliteten i det offentligas möte med medborgaren. Föränd- ringar bör ske inom styrningens samtliga tre delar som återfinns i figur 7.1, den statliga tillsynen av kommuner och landsting, samt de vanligaste ersättningsmodellerna inom hälso- och sjukvård och social omsorg. 
  
 För att svara på regeringens uppdrag (Dir. 2016:51) lämnas förslag och rekommendationer som tar konkreta steg till en mer tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn. Vi presenterar våra viktigaste slutsatser inom sju områden. Inom respektive område sammanfattar vi våra huvudpoänger och lämnar våra förslag och/eller rekommenda- tioner. De sju områdena är: 
  
 •Tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn. 
  
 •Tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, kultur och värdegrund. 
  
 •Organisation, processer och stöd. 
  
 •En lärande tillsyn. 
  
 •Ersättningsmodeller. 
  
 •Testa och pröva nya lösningar genom försök. 
  
 •En långsiktig tillitsbaserad styrning och ledning – ett gemensamt ansvar. 
  
 301 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning omfattar hela styrkedjan, från den politiska huvudmannen till mötet mellan medarbetaren och medborgaren. Tillitsbaserad styrning och ledning bör också till- lämpas på horisontella relationer, exempelvis mellan förvaltningar inom en och samma kommun, mellan olika kommuner och landsting samt mellan kommuner och statliga myndigheter. Det här sättet att tänka, arbeta och styra på ska genomsyra hela verksamheten. Vi pre- senterar därför slutsatser, rekommendationer och förslag som omfat- tar olika aktörer, som befinner sig på olika nivåer inom styrning av offentlig verksamhet. 
  
 Cantu tillitsbaserad styrning av och inom kommunsektorn 
  
 I styrningen av välfärdssektorn ingår regelstyrning, prestationsstyr- ning, ekonomisk styrning och mål- och resultatstyrning. I detta be- tänkande är statens styrning av kommunerna och den inre styr- ningen i kommuner och landsting i fokus. 
  
 Tillitsdelegationens första slutsats är att det behövs en mer samlad och tillitsbaserad statlig styrning av kommuner och landsting. I dag skapar styrningens fragmentering och kortsiktighet problem för både medarbetare och medborgare inom välfärdssektorn. Styrningen, menar vi, bör bli betydligt bättre samordnad och konsekvenserna av att styra eller inte styra bör vara analyserade. Det bör finnas en tydligare dialog mellan de som styr och de som påverkas av styr- ningen. En sådan dialog skapar bättre förutsättningar för tydligare och mer funktionell styrning. En kontinuerlig dialog mellan sty- rande och styrda bör kunna undanröja den styrning som inte är ändamålsenlig. Eventuella regelhinder eller onödig byråkrati bör kunna uppmärksammas, åtgärdas och utvecklas till det bättre. 
  
 Tillitsdelegationens andra slutsats är att styrningen i högre grad bör utgå från medborgarens perspektiv. I dag är det svårt för olika verksamheter att samarbeta och samverka kring medborgare bland annat på grund av den ekonomi- och regelstyrning som finns. Det måste också ske en perspektivförskjutning där medborgarens unika situation hamnar i första rummet och där samarbete mellan olika organisationer blir rationellt, logiskt och naturligt. 
  
 302 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Vår tredje slutsats gäller kommuners inre mål- och resultatstyr- ning. I dag skapar den en rad bieffekter som ”pinnjakt”, suboptimer- ing och avprofessionalisering. Tillit mellan den politiska ledningen och tjänstemannaledet är grunden för att utveckla en tillitsbaserad mål- och resultatstyrning. 
  
 Vår fjärde slutsats är att forskningsmedel i högre grad bör inriktas mot verksamhetsnära forskning inom välfärdssektorn. En gedigen kunskapsbas och kunskapsutveckling är en central förutsättning för tillitsbaserad styrning och ledning. Sådan forskning skulle med för- del kunna bidra till att skapa mer effektiva stödstrukturer som leder till färre administrativa tidstjuvar inom dessa verksamheter. 
  
 Sammantaget bör en tillitsbaserad styrning och ledning, om det så är via regler eller mål- och resultatstyrning, alltid utformas och kontinuerligt utvecklas i nära dialog med den verksamhet som styrs. Detta gäller såväl statens styrning av kommuner och landsting, som den interna styrningen i kommuner och landsting. De som styr måste i högre grad ha tillit till medarbetare och chefer i berörda verk- samheter för att minska de negativa bieffekter som vi ser i dag med administrativa bördor, detaljstyrning och bristande medborgarfokus. Dialogen mellan de som styr och de som styrs är en viktig ut- gångspunkt för att främja denna relation. 
  
 303 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Delegationens förslag: 
  
 –Regeringen ska stärka sin kompetens och förmåga till styrning av välfärdssektorn. 
  
 –Regeringen ska inrätta en nationell konsultationsordning för verksamheterna inom välfärdssektorn som leds av Regerings- kansliet i nära samarbete med representanter för kommuner och landsting 
  
 –Regeringen ska ha som huvudprincip att använda sig av gene- rella statsbidrag. 
  
 –Regeringen ska rikta forskningsfinansiering mot verksamhets- nära forskning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg, med särskilt fokus på omsorg. 
  
 Delegationens rekommendationer: 
  
 –Kommuner och landsting bör genomföra en analys av nuva- rande mål och indikatorer inom välfärdsområdet, prioritera och, vid behov, formulera och identifiera andra mer relevanta utifrån ett helhets- och medborgarperspektiv. 
  
 –Regeringen bör skapa förutsättningar för ett datadrivet ana- lysarbete kring insatser inom välfärdssektorn. 
  
 –Kommuner och landsting bör skapa förutsättningar för verk- samheter att delta i forskningsprojekt och med fördel delta i finansieringen. 
  
 –Lärosätena bör skapa förutsättningar för verksamhetsnära forskning genom att i större utsträckning samverka med verk- samheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 7.1.1En samlad och tillitsbaserad statlig styrning av kommuner och landsting 
  
 Statens styrning spelar en grundläggande roll för möjligheten att ut- veckla och behålla en tillitsbaserad styrning och ledning av välfärds- sektorn. Den reglering, mål- och resultatstyrning och de resurser som staten använder för att styra måste utvecklas och kompletteras 
  
 304 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 med en högre grad av samordning och dialog inom staten samt mellan stat, kommun och landsting. 
  
 Tillitsdelegationens slutsats är att dagens statliga styrning är allt- för fragmenterad och skapar för många och ofta alltför detaljerade styrsignaler. Dessa summerar till en styrning som försvårar en effektiv måluppfyllelse och verksamhet i kommunsektorn. Det ger upphov till en rad problem som suboptimering, målkonflikter, kortsiktighet och otydliga riktlinjer gällande innovation och verksamhetsutveck- ling. Inom staten och i relation mellan stat, kommun och landsting, krävs det bättre samordning och mer utvecklad dialog mellan be- rörda parter. Tillitsdelegationens slutsats är därför att den statliga styrningen behöver utvecklas med insatser som främjar en helhets- syn när det gäller statsbidrag, regelutveckling och förutsättningar för innovation och kunskapsutveckling. 
  
 Ett förstärkt beslutsstöd och dialog för mer koordinerad styrning av kommuner och landsting 
  
 Inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg styr ett flertal statliga myndigheter. Regeringen har ett övergripande ansvar för statens styrning av kommuner och landsting. För att bereda regerings- ärenden och för att biträda regeringen finns Regeringskansliet. Tillitsdelegationen ser ett behov av att det i Regeringskansliet bör skapas en struktur för kontinuerlig systemanalys av välfärdssektorn, som underlag för regeringens styrning av dess myndigheter och i förlängningen av kommuner och landsting. Detta förutsätter bland annat ett mer strukturerat samarbete mellan de olika departementen inom Regeringskansliet. Resultatet av regeringens styrning skulle även vinna på att kompletteras med en tydligare dialog med de som påverkas av den statliga styrningen. 
  
 Många, kortsiktiga och ibland motstridiga styrsignaler, liksom tydliga eller ibland mer subtila målkonflikter, leder till ett svårare uppdrag för verksamheterna inom välfärdssektorn. Dessa styr- signaler riskerar också att bidra till att kommuner och landsting gör olika tolkningar av regelverken och olika avvägningar mellan olika mål. Det riskerar att leda till osakliga variationer i likvärdigheten vad gäller verksamheters kvalitet. Denna styrning får särskilt allvarliga konsekvenser inom områden där kommuner, landsting och stat behöver samarbeta kring medborgares situation, vilket ofta är fallet 
  
 305 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 när det gäller välfärdssektorn. Att regeringens styrning behöver bli mer sammanhållen och långsiktig har lyfts i Tillitsdelegationens samtal med verksamhetsrepresentanter och bekräftas i tidigare forsk- ning, statliga utredningar och rapporter från bland annat Statskontoret och Riksrevisionen. Regeringens styrning av välfärdssektorn behöver med andra ord bli mer sammanhållen och långsiktig. 
  
 Regeringen och Regeringskansliet behöver stärka sin kompetens och förmåga i den styrning som regeringen utövar. Styrningen och beslutsstödet behöver utvecklas till att ytterligare betona helheten med bättre samordning och helhetsperspektiv på såväl medborgares förutsättningar och behov, som kommuners och landstings. Det finns behov av ökad samordning inför men också efter beslut, alltså även att stärka samordning mellan de myndigheter som har att tillämpa de regler och utföra de uppdrag som riksdagen respektive regeringen beslutat om. Alla styrmedel behöver peka åt samma håll för att få maximal effekt. 
  
 Alla regeringsbeslut föregås av en s.k. gemensam beredning, vilket innebär att det aktuella ärendet bereds med de statsråd och respektive departement som berörs av frågan. Detta görs med syfte att garantera kvalitet och relevans i beslutet, samt är en förutsättning för regeringens kollektiva beslutsfattande. Tillitsdelegationen bedö- mer att denna beredningsprocess skulle kunna utvecklas avseende styrningen av välfärdssektorn. Det rör sig främst om ökad sam- ordning mellan de ansvariga departementen utifrån ett helhetsper- spektiv på myndigheter, kommuner och landsting och ytterst utifrån medborgarnas perspektiv som mottagare av stöd och service inom välfärdsområdet. 
  
 För att stärka samordningen i Regeringskansliet inför reger- ingsbeslut föreslår vi att Regeringskansliet regelmässigt ska genom- föra noggranna systemanalyser. Det innebär att innan ytterligare styrning eller mål riktas till kommuner och landsting ska det genomföras en analys utifrån ett helhetsperspektiv av dess konse- kvenser i relation till nuvarande styrning, bland annat för att säker- ställa att en sådan styrning inte skapar nya hinder för ett gott möte mellan medborgare och medarbetare i välfärdssektorn. Detta är en del i ett större utvecklingsarbete som behövs med den långsiktiga ambitionen att på olika sätt stärka regeringens förmåga att ha en mer sammanhållen och långsiktig styrning av välfärdsområdet. Då antalet beslut inom området är omfattande kan införandet av systemanalys 
  
 306 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 behöva ske successivt. Det kan även behöva ske prioriteringar av vilka beslut som ska omfattas eller att arbetet först bör prövas i pilot. Förändringen behöver dock ske även om det innebär ett utveck- lingsarbete internt på Regeringskansliet. Detta förslag är vare sig kontroversiellt eller unikt. Exempelvis lämnade Samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar liknande förslag om förstärkt samordning inom Regeringskansliet i regeringsbeslut som avser barn och unga (SOU 2017:9 och 2018:11). 
  
 Tillitsdelegationen ser också behov av att dialogen mellan reger- ingen och kommuner och landsting stärkas. Ett sätt att göra detta på är att skapa forum för kontinuerlig dialog med företrädare från regeringen och kommun- och landstingssektorn. Ett sådant förslag lämnades av utredningen Effektiv vård (SOU 2016:2), då gällande hälso- och sjukvården. Vi föreslår att hela välfärdssektorn bör om- fattas av en sådan dialog. Vi bedömer att behovet av sådan samord- ning och dialog är stort. Många medborgare rör sig i dag mellan flera olika verksamheter. Multisjuka äldre finns såväl i hälso- och sjuk- vården som i omsorgen. Elever med psykisk funktionsnedsättning kan finnas inom skolan, socialtjänsten och hälso- och sjukvården samtidigt. För att skapa ett helhetsperspektiv utifrån medborgarens förutsättningar och behov krävs samverkan och dialog mellan olika aktörer inom välfärdssektorn. Här har regeringen en viktig roll att spela. Genom en samlad dialog om välfärdssektorn kan det skapas en ökad kunskap och förståelse mellan nationell och kommunal nivå om hur verksamheterna bör utvecklas och styras. En önskad effekt av en sådan dialog är att de styrmedel som respektive part förfogar över i högre grad koordineras för att uppnå gemensamma målsättningar kring att öka kvaliteten i välfärdssektorn. 
  
 Delegationens förslag: Regeringen ska stärka sin kompetens och förmåga till styrning av välfärdssektorn. I detta ingår att genom- föra en kontinuerlig systemanalys av statens styrning av väl- färdssektorn. 
  
 Regeringen ska utforma en nationell konsultationsordning för verksamheterna inom välfärdssektorn som leds av Regerings- kansliet i nära samarbete med representanter för kommuner och landsting. 
  
 307 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Ändamålsenlig användning av riktade statsbidrag till kommuner och landsting 
  
 Statsbidragen till kommuner och landsting består både av generella och riktade statsbidrag. Generella statsbidrag används i systemet för kommunalekonomisk utjämning till att utjämna skillnader i intäkter eller strukturella förutsättningar. Inom det generella statsbidraget regleras även förändringar i ansvarsfördelningen mellan stat och kommun enligt finansieringsprincipen. Det innebär att om kommu- ner eller landsting får fler obligatoriska uppgifter ska detta följas av ett högre generellt statsbidrag. 
  
 De generella statsbidragen disponeras fritt av kommuner och landsting. Detta skiljer sig från riktade statsbidrag som enbart kan användas till vissa förutbestämda insatser. Riktade statsbidrag byg- ger på frivillighet och bidragen är knutna till specifika verksamheter eller insatser i kommuner eller landsting. Användningen av riktade statsbidrag har varierat kraftigt över tid. Efter att ha ökat på 1980- talet genomfördes i början av  
 1990-talet 
  en reform där många av de riktade statsbidragen togs bort. Med tiden har dock antalet riktade statsbidrag ökat igen, särskilt inom skolområdet. I dag finns totalt över 140 riktade statsbidrag från 91 olika anslag. Ungefär hälften av dessa finns på skolans område men de mest ekonomiskt omfattande finns inom omsorgen och hälso- och sjukvården. 
  
 Samstämmiga intryck från forskning och utredningar pekar på att den stora mängden bidrag skapar en lång rad negativa bieffekter, såsom målkonflikter, kortsiktighet och administrativa tidstjuvar. Detta är även något som företrädare från kommuner och landsting återkommande har vittnat om vid studiebesök och olika mötes- tillfällen med Tillitsdelegationen. 
  
 Riktade statsbidrag riskerar att premiera kortsiktig framför lång- siktig planering. Det bottnar i att det ofta finns en osäkerhet om när bidragen upphör och huruvida nya bidrag kommer att tillkomma och i så fall, mot vilken verksamhet de riktas. En del riktade statsbidrag har funnits i flera år. Men, eftersom de omprövas årligen saknas garanti för att bidraget kommer igen nästa år. Det orsakar en oför- utsägbar och ryckig styrning. 
  
 Till detta kommer att det inte är ovanligt att bidragen betalas ut sent under året, vilket minskar effektiviteten i hur bidraget kan an- vändas. Det handlar även om att kortsiktiga statsbidrag i slutändan 
  
 308 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 innebär kostnadsökningar och minskad möjlighet till långsiktig pla- nering för kommuner och landsting. Det gäller exempelvis bidrag som är riktade till ökad bemanning eller till ökade löner och som är tidsbundna. Då dessa riktade bidrag enbart finns under en kortare period, kommer den ökande personalkostnaden slutligen övergå till kommunen eller landstinget, varpå kostnaden blir permanent. Ofta kräver en teknisk innovation eller ett förändrat arbetssätt något mer komplext än att anställa nya medarbetare. Men finns det ett bidrag för att anställa fler är det många verksamheter som väljer att göra just det. Riktade statsbidrag som går till just bemanning kan i dessa fall minska incitamenten för innovation. 
  
 Riktade statsbidrag tenderar dessutom att skapa administrativa tidstjuvar. Processen att söka och återrapportera användningen av bidragen är generellt sett ineffektiv, vilket gör att kommuner och landsting ofta får anställa administrativ personal för att hantera detta. Det leder till att resurser som var avsedda till verksamheter inom välfärden i stället går till administration. Till detta kommer att rik- tade bidrag ibland innebär att administrativa strukturer måste byggas upp temporärt för att administrera bidragen. Fördelas bidragen efter kommunstorlek kan de för små kommuner bli så begränsade att de inte betraktas som värda att söka. Men ibland kan det också vara så att mindre kommuner inte har den administrativa kapaciteten att söka alla bidrag. Risken är därför stor att många riktade statsbidrag inte alls hamnar där de skulle göra som allra mest nytta. När det gäller exempelvis statsbidragen på skolans område menar Riksrevi- sionen (2014) att dagens system med riktade statsbidrag inte gynnar ett deltagande av de huvudmän och skolor som relativt sett bäst behöver insatserna sett till kunskapsresultat. Ett sådant system riskerar att få oönskade konsekvenser, som exempelvis ökade skill- nader och minskad likvärdighet i landet. Kommuner och landsting är oftast överens om målen för de riktade statsbidragen, men med nuvarande utformning riskerar de ofta att bli missriktade. 
  
 Sammantaget är dagens system för riktade statsbidrag ineffektivt. De riskerar till och med att oavsiktligt skapa negativa, ibland rakt motsatta effekter. Färre riktade statsbidrag skulle minska statens detaljstyrning och även minska de administrativa tidstjuvar som uppstår hos kommuner och landsting. Det skulle skapa ett effek- tivare resursanvändande. Om bidragen i högre grad vore generella, 
  
 309 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 skulle vi på ett bättre sätt kunna dra nytta av självstyrelsens sympa- tiska egenskaper, som att kommuner och landsting i högre grad kan anpassa verksamheterna till lokala förutsättningar och behov. Huvudprincipen bör sålunda vara generella bidrag. Vår uppfattning är att ett större inslag av generella och överblickbara statsbidrag skapar större möjlighet till helhetssyn och långsiktig planering för kommuner och landsting. 
  
 Riktade statsbidrag kan dock vara användbara som ett komple- ment när det gäller specifika investeringar hos kommuner och landsting där det finns ett tydligt nationellt intresse och en fördel med ett samlat agerande från kommuner och landsting. Investe- ringar i teknisk infrastruktur som att skapa ett gemensamt journal- system för landsting är ett sådant exempel. Här finns det en tydlig  
 win-win 
  situation för landsting, stat och inte minst för med- borgaren. För att få till sådana extra investeringar kan riktade stats- bidrag fungera utmärkt. Sådana statsbidrag bör emellertid föregås av en noggrann konsekvensanalys och dialog med kommunsektorn. 
  
 Delegationens förslag: Regeringen ska ha som huvudprincip att använda sig av generella statsbidrag. Riktade statsbidrag ska endast användas när det gäller specifika nationella satsningar på verksamhetsutveckling, exempelvis i form av teknisk infrastruk- tur. Alla riktade statsbidrag ska föregås av en analys av hur de på- verkar de berörda verksamheterna. 
  
 7.1.2Utveckla en tillitsbaserad mål- och resultatstyrning inom kommuner och landsting 
  
 Tillitsdelegationens slutsats är att dagens mål- och resultatstyrning inom kommuner och landsting bör utvecklas till att använda färre processmål och fler mål som fokuserar på effekter och resultat. Det bör också skapas en bättre dialog mellan de som styr och de som blir styrda. Relationer mellan exempelvis nämnder och tillhörande för- valtning bör i högre grad präglas av tillit och en kontinuerlig dialog bör föras om verksamheternas mål och resultat. 
  
 För att kommuner och landsting ska kunna skapa och utveckla tjänster av hög kvalitet till medborgarna behöver de ha koll på hur 
  
 310 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 det går för verksamheterna och varför. Kommuner och landsting läg- ger i dag ner mycket tid på att mäta och följa upp verksamheter. Trots detta har verksamheterna själva (och ibland även kommunled- ningen) ofta dåliga inblickar i hur det faktiskt går för verksam- heterna och vad medborgarna tycker om dessa. 
  
 Paradoxen är att det tycks som om det mäts allt för mycket, sam- tidigt som det finns områden där det i stor utsträckning helt saknas kunskap. Uppföljning och utvärdering behöver med andra ord ut- vecklas. Kommuner och landsting bör mäta färre saker, men mäta dessa mer grundligt och i högre utsträckning analysera, diskutera och problematisera resultaten. Det innebär ett tydligare fokus på effekter och resultat snarare än processmått. För att en sådan utveck- ling ska bli möjlig har Regeringskansliet och andra statliga myndig- heter ett ansvar för att utveckla förutsättningarna när det gäller data- insamling i kommuner och landsting. 
  
 Ändamålsenlig effekt- och resultatuppföljning inom kommuner och landsting 
  
 Mål- och resultatstyrningen är fortsatt central för styrningen av och inom kommuner och landsting. De negativa och oönskade effek- terna av nuvarande mål- och resultatstyrning kräver däremot åtgär- der (se kapitel 3 och 5 för en utförligare problembeskrivning). Om mål- och resultatstyrningen blir alltför detaljerad riskerar verk- samheter inom kommuner och landsting att tappa helhetssyn utifrån medborgarens perspektiv. Risken finns även att medarbetare och chefer på olika nivåer tappar känslan av ansvar och därmed driv- kraften att utveckla verksamheten till det bättre. Det behövs en mål- och resultatstyrning där tilliten till verksamheterna och dess med- arbetare ökar, och där uppföljning och utvärdering alltid sker med utgångspunkt i vilket värde som i slutändan skapas för medborgaren. Styrningen behöver bli mer balanserad samtidigt som medborgarnas behov sätts i centrum, där verksamhetens eller insatsers kvalitet och effekter är centrala. Såsom regeringen skriver i direktiven till Tillits- delegationen behöver den aktör som ansvarar för verksamheten ha utrymme att utveckla den. Samtidigt måste den aktör som styr kunna lita på att verksamheten utvecklas på ett rättssäkert och ända- målsenligt sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjäns- ter av god kvalitet levereras till medborgarna. 
  
 311 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Det finns i dag ofta för många, för snäva och för få mål som fångar ett helhetsperspektiv och effekter för medborgarna. På motsvarande sätt finns brister i många av de indikatorer som följs upp i relation till målen. Det finns en tendens att vilja följa upp mycket och där det sällan ställs frågor av typen ”vem ska använda informationen och till vad?”, ”är informationen relevant och mäter den det den är avsedd att mäta?”, samt ”motsvarar verkligen mätningens slutgiltiga användbar- het den kostnad och administration den medför?” 
  
 Även utvärderingar kan ske slentrianmässigt utan att frågor ställs om vad utvärderingen ska användas till och om förutsättningar finns för att mäta det man vill mäta och värdera. Om det finns en vilja att öka kunskapen om en viss metod ger effekt behövs det en tydligt formulerad insats/metod, planering och genomförande av insatsen och en utvärderingsdesign som möjliggör effektmätning. Politik, reformer eller åtgärdsprogram har emellertid inte alltid detta syfte. Då kan det finnas anledning att diskutera om och i så fall varför en utvärdering ska genomföras. Uppföljning och utvärdering måste vara till för att säkerställa såväl rättssäkerhet och effektivitet som för- bättringsarbete. 
  
 Tillitsdelegationen ser ett behov av att kommunernas och lands- tingens mål- och resultatstyrning blir mer balanserad. För att uppnå detta krävs en styrning och ett ledarskap som främjar tillit och som tar en tydlig utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov och förutsättningar. Detta gäller såväl den politiska- som tjänstemannaledningen. Det innebär bland annat en större balans mellan tillit och kontroll av verksamheter närmast medborgarna samt större fokus på tillitsbaserad styrning och ledning, uppföljning och analys av resultat tillsammans med verksamheterna och där pro- cess och prestation sätts in i ett större sammanhang. Värdegrunden och arbetet med denna är här ett centralt verktyg för att lägga grun- den för en mål- och resultatstyrning baserad på tillit. 
  
 Konkret innebär utvecklingsarbetet att kommuner och landsting behöver vidta ett antal åtgärder varav fyra som Tillitsdelegationen här rekommenderar. Den första rekommendationen är att kommun- ledningar bör se till att det görs en nulägesanalys av nuvarande mål och indikatorer inom välfärdsområdet. Det inkluderar hur dessa för- håller sig till nationella mål. Det innebär bland annat kontext- och konsekvensanalyser och tydligt medborgarperspektiv (se mer nedan). Nulägesanalysen behöver följas av tydliga prioriteringar och 
  
 312 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 en bortsortering av mål och indikatorer som inte är relevanta, eller som brister i kvalitet. Den slutgiltiga analysen bör göras av politisk ledning tillsammans med tjänstemannaledning. Syftet bör vara att skapa en styrmodell där antalet mål är begränsade, och ansvaret för hur dessa mål uppfylls finns hos tjänstemännen. De övergripande målen sätts av politiken, och måluppfyllelsen på övergripande nivå följs av politiken med hjälp av tjänstemannaorganisationen. Men tjänstemannaledningen ska ha stora frihetsgrader att bestämma hur målen hanteras inom organisationen. Där bör principen vara att undvika en detaljerad målnedbrytning i enskilda prestationer och detaljerad prestationsmätning som uppföljning. 
  
 Antalet mål inom välfärdsområdet behöver således minska till förmån för ett fåtal och mer, relevanta mål, mål som kommer att bidra till bättre verksamheter för medborgarna. Mål kan behöva finnas på både kort och lång sikt, och på olika nivåer, men innehåll och antal bör gynna tillit och resultat för medborgarna. Det innebär t.ex. att gå från att ha mål om servicekvalitet (hos verksamheten) till att ha mål om livskvalitet (för medborgaren) (se kapitel 5). Målen ska fokusera på de resultat som behöver prioriteras i utvecklings- arbete. Med detta menas att mål bör sättas för att beskriva en förflyttning på ett antal prioriterade områden, snarare än att mål sätts för kärnuppdraget som man alltid ska göra bra såsom ”god omsorg” eller ”bra skola”. Målen behöver också i större utsträckning vara satta och utvärderas utifrån livskvalitet för medborgaren snarare än servicekvalitet hos verksamheten. 
  
 Generellt behöver också antalet indikatorer som följs upp minska. Saknar indikatorerna väsentlig relevans för att följa upp resultat och effekter för medborgarna behöver en ordentlig värdering göras av om de, trots detta, ska kvarstå. Saknas möjligheter för medarbetarna att använda dem för att värdera och utveckla sitt arbete till förmån för medborgarna bör samma kritiska diskussion föras. Ett pragma- tiskt förhållningssätt krävs vid val av indikatorer eftersom få indi- katorer fullt ut svarar upp mot de förmågor vi önskar att de ska ha. Medarbetarnas kompetens och erfarenhet måste tas tillvara i formu- lerandet av mål och val av indikatorer. Såväl mål som indikatorer behöver ha en legitimitet bland både de som styr och de som utför verksamheten och det behöver finnas ett tydligt medborgarperspektiv. 
  
 Medborgarna behöver därför också tillfrågas om vad som är vik- tigt för dem inom ramen för den utvecklingsinriktning som målen 
  
 313 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 ska beskriva – utifrån deras kunskaper om verksamheten och deras behov. Men också utifrån förväntningar och i förhållande till de resurser som finns. Medborgarna behöver komma in tidigt i proces- sen. Vidare behöver synen på vad som är relevant information bred- das. Det finns många sätt att värdera resultat på och många kun- skapskällor. Kvantitativa uppgifter behöver kompletteras med mer kvalitativa för att ge mer nyanserade bilder. 
  
 Den andra rekommendationen är att kommuner och landsting alltid bör genomföra ordentliga kontext- och konsekvensanalyser innan nya mål, indikatorer och/eller uppföljningssystem skapas. Denna rekommendation avser således i framtiden, efter nulägesan- alysen genomförts. Här bör alla dessa frågor ställas som handlar om för vem, av vem, finns redan existerande kunskapskällor, vilken vali- ditet och reliabilitet har indikatorerna, blir det en administrativ börda, hur gör andra kommuner eller landsting, finns möjlighet att göra jämförelser med andra osv. 
  
 Den tredje rekommendationen är att kommuner och landsting bör identifiera de områden där det fortfarande finns stora kunskaps- luckor, där ny statistik och annan information behövs för att bättre följa upp resultat och effekter för medborgarna. Här kan ett sam- arbete med forskningen utvecklas för att stödja en kunskaps- utveckling. Forskare kan också stödja i resonemang kring hur olika kunskapskällor kan användas för triangulering och värdering av resultat. 
  
 Den fjärde, och sista, rekommendationen är att dialogen i kom- muner och landsting om mål och resultat bör stärkas, vilket vi redan varit inne på, både till innehåll och med avseende på vilka som involveras. Det behöver skapas en dialog med alla berörda. Mål och indikatorer måste vara väl förankrade i hela organisationen. För att de ska kunna vara ett användbart underlag för styrning och verksam- hetsutveckling måste medarbetarna inom verksamheterna ha för- troende för kvaliteten i den information som samlas in och används och för validiteten i de indikatorer som följs upp (se kapitel 5). Därför är det också viktigt att det finns en kontinuerlig återkoppling till verksamheterna kring hur information används och samlas in men också att de själva i högre grad kan använda den i sitt eget arbete. Generellt visar internationella erfarenheter att det behöver utvecklas verksamhetsnära utvärderingsinstrument som kan användas av professionen i det dagliga arbetet nära medborgarna (SKL 2014a). 
  
 314 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Resultat och effekter är nödvändig att följa upp och värdera för att utveckla och förbättra insatser och verksamheter. Förtroende- valda och tjänstemän liksom chefer, controllers och liknande funk- tioner behöver därför tillsammans med medarbetare reflektera och diskutera resultaten. Även dialogen med medborgarna behöver stärkas. Men för att en sådan dialog som här tecknas ska bli bra krävs det att det finns stark analyskapacitet i kommuner och landsting. Den ställer också höga krav på de utvärderingar som genomförs. SKL bör ha en framskjuten roll i arbetet med att stödja kommuner och landsting i att förstärka sin analyskapacitet. Här ingår revi- sionens uppföljning och utvärdering. SKL har också goda förutsätt- ningar att sprida goda exempel rörande bland annat nya metoder liksom främja lärande dialog genom sina nätverk. SKL:s roll har inte minst stor betydelse för mindre kommuner. I den försöksverk- samhet som funnits i Nyköping har socialförvaltningen lyckats väl med att förändra uppföljningen till att vara mer ändamålsenlig för förståelsen av hur det går för verksamheten. Socialförvaltningen har en mål- och resultatstyrning där kvantitativa mått numera har kompletterats med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och där det finns en kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov. 
  
 Delegationens rekommendationer: Kommuner och landsting bör genomföra en analys av nuvarande mål och indikatorer inom välfärdsområdet, prioritera och, vid behov, formulera och identi- fiera andra mer relevanta utifrån ett helhets- och medborgarper- spektiv. Införandet av nya mål och indikatorer bör föregås av en kontext- och konsekvensanalys. Behov av ny statistik och annan relevant information bör identifieras för att bättre följa upp och utvärdera effekter för medborgarna, gärna i samarbete med forsk- ningen. Dialogen inom kommuner och landsting bör stärkas kring mål och resultat, särskilt med medarbetare närmast med- borgarna. Kommuner och landsting bör stärka sin analyskapacitet. SKL bör stödja kommuner och landsting i ett sådant arbete. 
  
 315 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Skapa effektiva strukturer för insamling av data för att utveckla en datadriven mål- och resultatstyrning 
  
 För att hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska kunna erbjuda bästa möjliga service till medborgarna krävs att det går att utvärdera effekter av behandlings- eller undervisningsmetoder på aggregerad nivå. För medborgare innebär det att de i högre grad kan få tillgång till insatser som baseras på empirisk kunskap och tidigare erfaren- heter. För att främja det goda mötet mellan medarbetare och med- borgare bör verksamheterna inom välfärdssektorn bli bättre på att utvärdera vilka insatser som fungerar. Detta kommer att ge bättre precision i att utveckla vilket stöd som ska ges till medborgare. Det bör finnas en ökad möjlighet att utvärdera vad som fungerar, vad som inte fungerar och varför så är fallet. Här ingår att utveckla möj- ligheterna till benchmarking mot andra kommuner eller länder på basis av jämförande data. Att exempelvis kunna genomföra effekt- utvärderingar med kommuner eller landsting som studieobjekt är en viktig förutsättning för att kunna utvärdera vilka insatser som fun- gerar och vilka som inte gör det. 
  
 En grundläggande förutsättning för detta är att det finns data att analysera. Tillitsdelegationens bedömning är att regeringen kan agera för att främja en sådan utveckling hos kommuner, landsting men också hos statliga myndigheter. Sverige har en fördel gentemot många andra länder genom tillgången till vår registerbaserade data. Vi har unika möjligheter att göra studier som andra länder inte kan göra. Det finns dock många begränsningar i vilken data som finns, och inom många områden saknas data helt. Särskilt gäller detta inom socialtjänstens område, där det helt saknas möjligheter att följa resultat av olika behandlingsinsatser. Också inom primärvården saknas hel- täckande data, vilket även gäller skolans område. 
  
 En ökad medelstilldelning till mer verksamhetsnära forskning (se förslag under 7.1.3) skulle kunna generera bättre och mer individ- anpassade behandlings- och undervisningsmetoder inom skola, vård och omsorg. Detta kan direkt påverka och förbättra metoder och arbetssätt inom dessa områden. Men det behövs även mer kvantitativ forskning för att kunna identifiera mekanismer och långsiktiga tren- der. För det behövs bättre dataunderlag. 
  
 Det finns olika anledningar till bristande data, bland annat sätter lagar och förordningar begränsningar. Som den ser ut i dag ger till 
  
 316 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 exempel Socialtjänstlagen inte möjlighet att samla in resultat av olika behandlingsmetoder och insatser på individnivå. Samtidigt registre- rar kommuner och landsting data och samlar in en stor mängd data, vilket kan skapa administrativa tidstjuvar om den inte tillgängliggörs på ett enkelt och effektivt sätt. Tillitsdelegationen har en ambition om minskad administrativ börda för medarbetarna. Därför är det av stor vikt att se över vilken data som i dag samlas in och hur systemen kan förenklas för att underlätta den administrativa bördan. Många kommuner och landsting har undermåliga datasystem och ofta rapporteras samma uppgifter in på flera olika ställen. Därför behövs en inventering av vilken data som samlas in inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Ambitionen bör vara att minska den totala mängden indikatorer som rapporteras. Genom förenkling, och eventuellt ta bort information som är överflödig, kan utrymme frigöras för att samla in mer data utan att skapa mer administrativ börda för medarbetarna. 
  
 Delegationens rekommendationer: Regeringen bör skapa för- utsättningar för ett datadrivet analysarbete kring insatser inom välfärdssektorn. Regeringen bör ge lämpliga myndigheter i uppdrag att inventera vilken data som rapporteras in från kom- muner och landsting inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg samt ta fram förslag på hur datainsamlingen kan förenklas och utvidgas där behov finns för att underlätta en mer ändamålsenlig utvärdering och kunskapsutveckling. Ambitionen bör vara att minska den totala mängden indikatorer som rapporteras. Sådant arbete pågår i viss mån redan i dag men denna ansats kan förstärkas. 
  
 7.1.3Stärkt fokus på verksamhetsnära forskning inom välfärdssektorn 
  
 För att tillit ska kunna byggas är det viktigt att medarbetarna inom offentlig sektor använder sig av verktyg som baseras på relevant kun- skap som är anpassad för verksamheterna. Detta är centralt för att kunna förvalta det större handlingsutrymme det är tänkt att de ska få. Mycket av den forskning som bedrivs i dag om välfärdssektorn kommer dock inte alltid verksamheterna till del. Detta kan bero på 
  
 317 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 att forskningen inte är relevant för verksamheten, att den är svår att implementera eller att forskningen inte alls är användbar för verksamheterna i det praktiska arbetet. För att viktiga frågor och praktiska problem som finns inom verksamheterna ska kunna beforskas och för att metoder eller behandlingar verkligen ska kunna förbättras, behövs en utvecklad dialog och tätare samarbete mellan de professionella yrkesutövarna i verksamheterna å ena sidan och forskningen å den andra. 
  
 Genom att låta lärare vara med och utforma forskningsfrågor inom utbildning, socialarbetare inom socialt arbete och sjukvårds- personal inom vården, kan forskning som syftar till att förbättra den praktiska tillämpningen i verksamheterna komma till stånd i större omfattning än i dag. Det kan gälla exempelvis behandlingsmetoder eller pedagogiska undervisningsverktyg, men också hur styrning och ledning kan utvecklas. 
  
 Rikta forskningsfinansiering mot verksamhetsnära forskning 
  
 Tillitsdelegationen har genom de försöksverksamheter vi haft möj- lighet att följa, kunnat ta del av värdefulla lärdomar och insikter om hur tillitsbaserad styrning och ledning kan fungera och vilka eventu- ella hinder som finns för att det inte ska fungera i praktiken. Genom försöksverksamheterna har de teoretiska utgångspunkterna i tillits- baserad styrning och ledning (Bringselius 2018) empiriskt kunnat studeras och gett nya insikter. Utan denna möjlighet för forskare att nära följa och ta del av verksamheternas egna berättelser, reflek- tioner, utmaningar och utveckling, skulle vi inte fått möjlighet att lära oss om hur tillitsbaserad styrning kan fungera i praktiken. Den verksamhetsnära forskningen har varit av stor vikt för de slutsatser och lärdomar vi kunnat dra om det praktiska arbetet inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. 
  
 De reflektioner som Tillitsdelegationen fått ta del av från för- söksverksamheterna själva visar att de också har dragit lärdomar och fått nya insikter om den egna verksamheten genom kontakten med forskarna. De intervjuer och samtal som verksamheterna haft med forskarna har gett dem möjlighet att reflektera över den egna verk- samheten. Dessa reflektioner har i sin tur genererat nya idéer. Effek- ten av att någon forskare utanför verksamheten i studiesyfte sätter 
  
 318 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 ord på de processer och tankar som finns i verksamheterna har upp- levts som positiv av många av de verksamheter som deltagit i Försök Tillit. 
  
 Möjligheter att bedriva verksamhetsnära forskning är av stor be- tydelse för att utveckla och förbättra verksamheter inom skola, vård och omsorg. Genom att skapa bättre strukturer där forskare och yrkesverksamma kan samarbeta och formulera gemensamma forsk- ningsfrågor utifrån verksamheternas behov, kan den vetenskapliga grunden och beprövade erfarenheten stärkas. Inom skolan skulle detta till exempel kunna vara att lärare involveras i forskningspro- cessen och direkt arbetar med att utveckla klassrumspraktiken. 
  
 Det är angeläget att mer forskning bedrivs om de problem som påverkar verksamheterna. Forskningen inom akademin kan också ha svårt att fånga upp dessa problem om de saknar ett nära samarbete och dialog med verksamheterna. Verksamhetsnära forskning har potential att generera kunskap som de som arbetar i välfärdsstatens frontlinje direkt kan ta del av i syfte att förbättra exempelvis behand-  
 lings-, 
  undervisningsmetoder eller arbetssätt. 
  
 Verksamhetsnära forskning behövs även för att utveckla bättre styrning och ledning inom offentlig sektor. De resultat som Tillits- delegationen fått från försöksverksamheterna och som beskrivits tidigare i betänkandet – har gett nya insikter om tillitsbaserad styr- ning och ledning. Sådan forskning behöver fortsätta för att på veten- skaplig grund utveckla styrning och ledning inom välfärdssektorn. 
  
 Vikten av mer verksamhetsnära forskning har lyfts från många håll inom alla verksamheter inom skola, vård och omsorg. Detta lyf- tes även i propositionen ”Kunskap i samverkan – för samhällets ut- maningar och stärkt konkurrenskraft” (prop. 2016/17:50) som resul- terade i ökad medelstilldelning för tillämpad välfärdsforskning, kliniska studier och för forskning om välfärdens kvalitet, organisation och processer. Det konstateras i propositionen att det finns kunskaps- luckor inom socialtjänsten och att området är i behov av forskning för att förbättra kunskapsläget. Kliniska studier inom hälso- och sjukvården fick förstärkt medelstilldelning för att arbeta mot att bättre ta tillvara forskning som görs i form av evidensbaserade be- handlingsmetoder och innovationer. 
  
 Även i ”Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbätt- ring” (SOU 2018:19) understryks behovet av utökad praktiknära forskning i skolan och utredningen rekommenderar regeringen att 
  
 319 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 ”säkerställa att lärosätena tilldelas medel för forskning som står i proportion till lärar- och förskollärarutbildningarnas volym”, men också att ”överväga en strategisk satsning på medel till behovsmotive- rad forskning som inkluderar praktiknära forskning i nästa forsknings- politiska proposition”. I betänkandet ”Med undervisningsskicklighet i centrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella ut- veckling” (SOU 2018:17) påtalas bristen på forskning som har närmare anknytning till skolan och kan fånga upp deras behov. 
  
 Det har gjorts en rad satsningar redan på verksamhetsnära forsk- ning. Behovet är emellertid stort och ytterligare satsningar krävs. Verksamhetsnära forskning utgör fortfarande en liten andel av den totala forskningsbudgeten och behöver öka ytterligare för att verk- samheterna i större utsträckning ska kunna arbeta utifrån en beprö- vad vetenskaplig grund. Behovet av verksamhetsnära forskning är särskilt stort inom socialt arbete, primärvård och sjukhusvård utan- för universitetssjukhusen. De professionella inom socialt arbete be- höver mer forskningsförankrade kunskaper att arbeta utifrån för att stärka professionen och det viktiga arbete de utför. Kunskaperna och forskningen inom området behöver sålunda utvecklas betydligt för att fler medborgare ska kunna få mer ändamålsenlig behandling. 
  
 Lärosätenas roll 
  
 Det behövs inte bara satsningar från regeringen sida. Också läro- sätena behöver se över hur de kan uppmuntra verksamhetsnära forskning. Inom akademin finns i dag svaga incitament att bedriva forskning i samverkan med de praktiska utövarna i verksamheterna, eftersom det inte är särskilt meriterande. De tyngsta meriterings- poängen erhålls i dag genom publikationer i välrenommerade tid- skrifter (SOU 2018:19). Verksamhetsnära forskning har haft svårare att bli publicerade i de högt rankade tidskrifterna som ger merit- poäng. Här kan lärosätena själva förändra incitamenten. För att upp- muntra till den typ av forskning vi här efterlyser skulle lärosätena i sin värdering av sina anställda kunna ta större hänsyn till samverkan med det omgivande samhället och till forskning som bidragit till ut- veckling inom de praktiska verksamheterna (Statskontoret 2016c). 
  
 320 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Kommuner och landstings roll 
  
 För att stärka verksamhetsnära forskning bör även kommuner och landsting uppmuntra och skapa förutsättningar för samverkan mellan lärosäten och verksamheter. Det finns en rad samverkanspro- jekt mellan kommuner och lärosäten i landet med olika syften och mål. Fler sådana projekt skulle kunna inriktas på verksamhetsnära forskning inom främst skola och omsorg och med finansiellt stöd från kommunerna. Exempel på ett sådant stöd är kommunerna i Jönköpings läns satsning på skolnära forskning där en promille av utbildningsbudgeten avsattes, redan under mitten av  
 2000-talet. 
  Högskolan i Jönköping skulle satsa lika mycket (se SOU 2018:19). Denna form av samverkan kräver både engagemang från lärosätena och kommunerna. 
  
 Även mellan Linköpings universitet och Norrköpings kommun finns ett strategiskt avtal för att säkra ett långsiktigt samarbete med fokus på bildning, hållbar tillväxt och välfärd. Efter att samverkans- avtalet Lyskraft mellan dessa två aktörer visat positiva resultat från studentmedverkan beslutades att ett nytt samverkansavtal skulle slutas 2017. Det nya avtalet sträcker sig över fyra år och innebär att samarbete mellan medarbetare från både universitet och kommunen ska ske inom tre huvudområden: bildning, hållbar tillväxt och välfärd. Där ingår bland annat ett projekt om samverkan kring lärares professionsutveckling. En mindre summa pengar har avsatts från både kommunen och universitetet för att möjliggöra samverkan genom konferenser och enklare arrangemang, samt för ersättning till studenter som deltar i olika samverkans projekt. Norrköpings kommun har därutöver avsatt en särskild forskningsfond som syftar till att finansiera forskningsprojekt och där samverkan med Linköpings universitet är av stor betydelse (Norrköpings kommun 2018; (Linköpings universitet 2018). 
  
 Genom att skapa strukturella förutsättningar för samverkan mellan kommuner och lärosäten med inriktning på verksamhetsnära forskning, kan mer forskning på området komma till stånd. Detta har potentialen att gynna långsiktig utveckling mot en välfärdssektor som i högre grad bygger på vetenskaplig grund, och kan i nästa led bidra till bättre möten med medborgaren. 
  
 321 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Delegationens förslag: Regeringen ska rikta forskningsfinansi- ering mot verksamhetsnära forskning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg, med särskilt fokus på omsorg. Medel ska till- delas lämplig forskningsfinansiär för att distribuera medlen till passande forskningsprojekt. 
  
 Delegationens rekommendationer: 
  
 –Kommuner och landsting bör skapa förutsättningar för verk- samheter att delta i forskningsprojekt och med fördel delta i finansieringen. 
  
 –Lärosäten bör skapa förutsättningar för verksamhetsnära forskning genom att i större utsträckning samverka med verk- samheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Läro- sätena bör även se över hur incitament för verksamhetsnära forskning kan stärkas genom att ta hänsyn till det i meri- teringssystemet. 
  
 7.2Tillitsbaserat ledarskap – medledarskap, kultur och värdegrund 
  
 Tillit är inte bara en fråga om styrning. Det är lika mycket en fråga om ledarskap, kultur och värdegrund. Ett ledarskap som främjar tillitsbaserad styrning och ledning bör i första hand utgå ifrån verk- samhetens syfte och medborgarnas behov. Det behöver kunna situa- tions anpassas utifrån de förutsättningar som enskilda medarbetare och arbetsgrupper har. Tonen för ledarskapet sätts uppifrån. Tillits- delegationen menar att ledarskapet bör utformas så att det stärker de principer som den tillitsbaserade styrningen kännetecknas av. Chefer finns på olika nivåer: politisk ledning och högsta tjänste- mannaledning, högre chefer och verksamhetsnära chefer som till exempel rektorer eller klinikchefer. Samtliga dessa grupper har ett ansvar för att sätta tonen i sina respektive organisationer, verksam- heter, avdelningar etc. Om cheferna visar sig tillitsfulla och beter sig tillitsvärdigt, ökar också sannolikheten för att medarbetarna är, och agerar, på samma sätt. 
  
 Ledarskap behöver utövas av fler än chefen. Därför menar vi att det krävs ett utvecklat medledarskap. Medarbetare är medskapare i 
  
 322 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 verksamheten med förväntningar och krav på sig men också möjlig- heter att bidra till den. Medarbetare förväntas använda sin potential på bästa sätt. De förväntas också ta ansvar för att bidra till den gemensamma arbetsmiljön. Medledarskapet blir ett sätt att dra nytta av en större del av den kognitiva kapaciteten i organisationen. 
  
 När detaljstyrningen minskar och professionerna ges ökat hand- lingsutrymme, blir de värderingar och den kultur som präglar orga- nisationer, verksamheter, avdelningar etc. viktigare än vad den var tidigare. Då är det avgörande att ett värderingsstyrt ledarskap är på plats. 
  
 Det som sagts här kan verka vara självklara saker. Men ändå är dessa perspektiv långt ifrån verklighet ute på olika verksamhets- nivåer. Det finns fortfarande mycket kvar att utveckla för att nå ett mer tillitsbaserat ledarskap inom välfärdstjänster. 
  
 Delegationens rekommendationer: 
  
 Kommunledningar bör vid rekrytering och vidareutveckling av chefer främja förmågan att: 
  
 –Bygga tillitsfulla relationer. 
  
 –Skapa förutsättningar för medarbetare att kontinuerligt upp- rätthålla kompetens och kollegialt lärande. 
  
 –Främja dialog mellan medarbetare och chefer på olika nivåer. 
  
 –Ge medarbetare ett utökat handlingsutrymme och möjligheter att påverka verksamhetens utformning. Detta innebär en för- måga hos chefer och ledare att utifrån ett helhetsperspektiv (systemperspektiv) undanröja hinder. 
  
 –Stödja ett helhetsperspektiv så att arbetet tar sin utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov. 
  
 Därutöver bör kommunledningarna och staten: 
  
 –Stärka förutsättningarna för värderingsstyrda verksamheter där de sju principerna för tillitsbaserad styrning och ledning ingår i värdegrunden. I arbetet bör SKL ha en stödjande roll gentemot kommunsektorn. 
  
 323 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Wilson tillitsbaserat ledarskap hos förtroendevalda, chefer och medarbetare 
  
 Kommuner och landsting är politiskt styrda organisationer. De offentligt finansierade välfärdsverksamheterna styrs ytterst av full- mäktige och nämnder, som består av förtroendevalda i respektive kommuner och landsting. Dessa fattar beslut i principiella frågor och andra ärenden av större vikt och övergripande frågor rörande styr- ningen. Möjligheten till ansvarsutkrävande är en central del i den kommunala demokratin. Det innebär emellertid inte att förtroende- valda behöver avgöra hur frågor utan att de snarare ska peka på in- riktning, gör prioriteringar och hantera strategiska frågor. Det är förvaltningsorganisationen med dess chefer som enkelt uttryckt an- svarar för att verksamheten fungerar på kort och lång sikt och följer den prioriterade inriktningen. I styrningen och ledningen av en kommun är därför relationen mellan förtroendevalda och högre tjänstemän central. Här krävs det en god dialog och förståelse för varandras roller och uppdrag. På samma sätt som förtroendevalda inte ska ägna sig åt så kallade  
 ”hur-frågor” 
  bör förvaltningsorgani- sationen ha förståelse för den politiska och strategiska viljan. Chefer är bärare av kulturen – kommunledning och förtroendevalda utgör den högre ledningen och sätter tonen. 
  
 Aktiva insatser för relationsbyggande, samsyn kring parternas olika roller och fokus på kvalitetsaspekter är inslag som återkommer som tillitsbyggande. Med detta sätt att betrakta nämndernas ansvar kan inte bara detaljstyrning undvikas från politiskt håll, utan politi- ker uppmuntras även att förbättra verksamhetens långsiktiga förut- sättningar genom samarbete mellan olika politikområden och olika nämnder. Politikens bredd och strategiska blick blir då en styrka som kan tillföra stort värde till förvaltningen och ytterst medborga- ren. Att tydliggöra rollfördelningen mellan tjänstemän och politiker i nämnderna behöver inte innebära en försvagning av demokratin, snarare tvärtom. En tydlig roll- och ansvarsfördelning bör i stället skapa goda förutsättningar för verksamheten. Relationen mellan olika nivåer inom tjänstemannaorganisationen är också centrala i en utvecklad tillitsbaserad styrning och ledning. 
  
 Ledarskapet spelar här en nyckelroll i den normativa styrningen. Chefer i förvaltningen ska både förmedla ledningens prioriteringar ut i organisationen och förmedla bilder tillbaka från andra delar av 
  
 324 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 organisationen. Här är kultur och värdegrund viktiga organisato- riska hörnstenar att arbeta med. Tillitsbaserad styrning och ledarskap går hand i hand med värderingsstyrda organisationer, något man i forskningen talar om som Public Value Governance (se avsnitt 4.3). Chefen bär ytterst ansvar för att verksamhetens syfte och mål uppnås. Det är också chefen som ytterst är ansvarig för arbetsmiljö, rekrytering, omplacering, lönesättning och att rap- portera verksamhetens utveckling inför överordnade chefer eller uppdragsgivare. Chefer på olika nivåer har olika funktioner och förutsättningar. Högre chefer som till exempel förvaltningschefer har ett strategiskt övergripande uppdrag för att styra och leda ett verksamhetsområde eller en större verksamhet och de leder genom andra chefer. Första linjens chefer kan sägas svara för det operativa ledarskapet vilket inbegriper den dagliga driften och att leda de medarbetare som möter medborgaren. 
  
 Delegationens rekommendation: Såväl det förtroendevalda som det professionella ledarskapet ska bygga på en aktiv dialog och en tydlig rollfördelning som skapar förutsättningar för en tillits- baserad styrning och ledning. 
  
 Ett förstärkt horisontellt ledarskap – medledarskap med tydligt ansvar och befogenheter 
  
 Ledarskap utövas inte enbart i vertikal riktning i organisationen utan också horisontellt inom en grupp. Ledarskap behöver således utövas av fler än chefen. Därför menar vi att det krävs ett utvecklat delat ledarskap – vad vi i betänkandet kopplat an till begreppet medledar- skap. Det handlar om att medarbetarna blir mer aktiva, självständiga och delaktiga i verksamhetens ledning, utformning och utveckling. Efter våra besök hos och samtal med medarbetare i kommuner och landsting uppfattar vi att det ofta finns goda förutsättningar och en längtan till att bedriva ett aktivt medledarskap där chefer och med- arbetare tillsammans ”krokar arm” för att leda och utveckla verksam- heten. Forskarna Pearce, Wassenaar, Foster (2014) menar att detta ledarskap är nära sammankopplat med ett socialt ansvarstagande ledarskap. De menar att medledarskapet (shared leadership) är ett 
  
 325 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 sätt att översätta det ansvarstagande ledarskapet som ideal och göra det till en tydlig del av organisationens ”ethos”. 
  
 Medledarskap innebär inte att chefer och medarbetare har samma uppdrag och befogenheter. De formella mandaten kommer alltid skilja sig åt. Däremot handlar det om att träffa överenskommelser som alla accepterar, där ramar för ansvarstagande och befogenheter är tydliga och hänger ihop. 
  
 Som vi nämnt tidigare har Sundsvalls kommun genomfört en för- söksverksamhet inom hemtjänsten med hjälp att  
 Vanguard-meto- 
  den. Metoden uppmärksammar medarbetares befintliga kompetens för att tillgodose brukarnas behov med fokus på kvalitén (Swan och Blusi 2013). Kompetensen närmast brukaren betraktas som den mest värdefulla, att visa tillit till sin personal är en central del i ett för- ändringsarbete som följer  
 Vanguard-metoden 
  (Seddon 2010). 
  
 Medledarskap kan nås genom att till exempel skapa tydliga ramar för vilka beslut som kan fattas av medarbetare. Då kan handlingsut- rymmet utökas (delegeras). Inom ramarna råder autonomi. Ett gott exempel finns att hämta från försöksverksamheten i Nyköping. Där ändrade förtroendevalda i delegationsordningen och gav enhets- cheferna rätt att fatta beslut i fler frågor, som tidigare hade krävt be- slut av socialnämnden. Det har minskat socialsekreterarnas arbets- börda. Vi menar att för att kunna förverkliga idén om medledarkap krävs delaktighet snarare än styrning. Därför behöver det finnas en aktiv och pågående dialog mellan medarbetare och chefen kring verksamhetens syfte. Ett aktivt värdegrundsarbete är en viktig kom- ponent i styrningen av alla verksamheten. 
  
 I Tillitsdelegationens dialog med fackliga företrädare har uppfatt- ningen att en mer tillitsbaserad styrning kräver ett annat ledarskap än i dag framkommit. En förutsättning är att medarbetare känner sig förvissade om att det finns tid samt stöd och dialog för att kunna ta ett ökat ansvar. Det finns en motsättning mellan nuvarande styrning av välfärdstjänster och en utvecklad styrning som mer baseras på tillit. Denna motsättning måste överbryggas och förutsätter ett annat ledarskap både från chefer och förtroendevalda. Ett nära ledarskap har visat sig vara viktigt för välmående arbetsplatser. Det gäller också i allra högsta grad för arbetsplatser som vill arbeta utifrån principer om medledarskap. Forskning pekar på att det i själva verket kräver mer tid och aktivitet från chefer att leda självständiga medarbetare än att leda osjälvständiga. För många chefer i välfärden är tid för 
  
 326 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 medarbetarna en ständig bristvara. Från Forum Tillit återfinns en dubbelsidig bild kring ledarskapsnärvaro. En del anger brist på ledar- skap eller otydlighet och frånvarande av chef som ett stort bekym- mer. Andra nämner problem med ett allt för detaljerat ledarskap som ”petar i småsaker”. Ett citat från en verksamhetschef under ett av våra studiebesök, Besök Tillit, säger halvt på skoj: 
  
 Alla vill ha en tydlig chef tills man får en! 
  
 – Chef inom socialtjänsten1 
  
 Frågor om motivation, värdegrund och organisationskultur är inte isolerade från varandra, utan delar av en helhet där även exempelvis styrsystem ingår och i hög grad är med och påverkar människors agerande. I medledarskapet bör även ingå en aktiv medverkan kring målformulering, uppföljning samt dokumentation. För att skapa en gemensam bild av verksamhetens syfte och medborgarens behov är det viktigt med öppenhet och ett inkluderande, kommunikativt ledar- skap. Transparens och insyn är viktiga ingredienser liksom få, men tydliga mål och en ändamålsenlig uppföljning. Såsom vi har diskuterat och konkretiserat i avsnitt 7.1 så samspelar den formella styrningen och ledarskapet nära. Medarbetare bör involveras i att utveckla verk- samhetens mål, visioner och riktning liksom hur resultatet sedan ska följas upp. Målen tar sin utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov. För att säkerställa detta krävs en diskussion och förståelse mellan det strategiska (beslutsfattare) och operativa rummet (första linjens chefer och medarbetare samt medborgare). Det är härvid viktigt att det finns arenor där linjechefer från orga- nisationens olika nivåer möts och kan föra en dialog om målen med verksamheten i förhållande till de resurser som står till förfogande. Förekomsten av sådana arenor inom kommuner och landsting varierar mycket, dels mellan kommuner och dels mellan olika verk- samheter inom en och samma kommun. Chefer behöver möjliggöra ett kollegialt lärande och skapa utrymme för reflektion t.ex. via APT, medarbetarsamtal. Det akademiska samtalet bör användas som metod, det vill säga ett samtal baserat på utbyte och kunskap. Chefer bör stärka kvalitetsarbetet och möjliggöra ständiga förbättringar i var- dagen. De bör skapa en organisation som fångar upp idéer till inno- vation med exempelvis idéslussar, utvecklingslabb etc. Chefer bör uppmuntra ett prövande arbetssätt som kan handla om att testa, 
  
 1Samtal under Besök Tillit 
  
 327 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 utforska, misslyckas, lära och göra om. Detta diskuteras mer utför- ligt i avsnitt 7.3 – Organisation, processer och stöd. 
  
 Ledarskapets roll är att möjliggöra önskad implementering av nya metoder, verktyg, tjänster etc. Ledarskapet bör aktivt arbeta för att stärka arbetet med kvalitet och effektivitet i tjänsterna och verksam- heten. I detta arbete bör brukarmedverkan och medskapande i exempelvis utvecklingsarbete, dokumentation, kunskapsutveckling med mera möjliggöras. Det behöver också skapas möjlighet för med- borgare att vara delaktiga i välfärdstjänsteproduktionen och utveck- lingen av den. Ett sätt är att följ medborgarens resa genom organi- sationen som ett sätt att få underlag för att kunna genomföra för- bättringar. 
  
 Här nedan följer en sammanfattning av de utgångspunkter som delegationen bedömer är avgörande för ett ledarskap som stödjer en tillitsbaserad styrning och ledning. 
  
 Rekrytera chefer med omsorg 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning förutsätter inte någon särskild ledarskapsmetod eller specifik ledarskapsutbildning. I stället är det en hel rad olika modeller och koncept som till stora delar grundar sig i en tillitsfilosofi. Vi menar att de chefer som uppbär principerna för tillitsbaserad styrning och ledning utgör ett viktigt kitt i en organisation. I rekryteringen av nya chefer bör inriktningen vara att hitta chefer som bedöms kunna bygga tillitsfulla relationer mellan individer och mellan olika delar av organisationen. Inriktningen bör också vara chefer som förstår sitt sammanhang och som tar sin ut- gångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov samt verkar för ett helhetsperspektiv snarare än att bidra till stuprörstän- kande. Det gäller såväl den högsta ledningen som  
 IT-, 
  ekonomi, kommunikations- och  
 HR-chefer. 
  Ledarskapet bör möjliggöra ett självständigt verksamhetsansvar. Tilltro, lyhördhet och möjliggör- ande måste ges ökat utrymme på bekostnad av ett ledarskap som tidigare mer har präglats av makt, ordergivning och kontroll. Chefens roll blir mer att agera som en möjliggörare än att vara en kontrollant; att förmå medarbetarna att behålla sin motivation och kunna leda heterogena arbetsgrupper är mot denna bakgrund angelägna chefs- egenskaper. 
  
 328 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 En grundläggande förutsättning för att leda en verksamhet uti- från kunskap är att, som chef, vara väl insatt i dess förutsättningar. Vid rekrytering av chefer bör det därför vara meriterande att ha erfarenhet från liknande operativt arbete. 
  
 Chefer på alla organisationsnivåer bör arbeta för att upprätthålla medarbetarnas motivation för uppdraget. Chefer bör möjliggöra ett kontinuerligt arbete utifrån verksamhetens värdegrund. De sju väg- ledande principerna för tillitsbaserad styrning och ledning och de utgångspunkter som Tillitsdelegationen föreslår för ledarskapet kan ingå som viktiga delar i ledarskapsutbildningar och chefsprogram. Att ge ledarna rätt förutsättningar för sitt ledarskap är en central tanke inom den s.k. medarbetardriven chefsstödd utveckling som Borlänge kommun förespråkar och lär ut i sina ledarskapsprogram (Durham  Lopez 2018). 
  
 Delegationens rekommendationer: Vid rekrytering av nya chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg bör kommuner och landsting säkerställa att personer anställs som bedöms kunna bygga tillitsfulla relationer och som uppbär principerna för tillitsbaserad styrning och ledning. I ledarskaps- utbildningar och chefsprogram som kommuner och landsting själva skräddarsyr bör tillitsbaserad styrning och ledning vara en viktig del av innehållet. 
  
 Chefen ger medarbetaren förutsättningar att kunna, vilja och våga 
  
 Chefer bör säkerställa och uppmuntra att medarbetare kan, vill och vågar hjälpa medborgaren. Lagstiftning, riktlinjer, mål- och stöd- dokument kan aldrig fullt ut täcka alla de avvägningar som medarbe- tare ställs inför. En chef som styr med informationsövertag och detaljstyrning skapar en kultur som riskerar att leda till passiva med- arbetare som förväntar sig styrning av chefer. Chefer bör säkerställa att förutsättningar finns för att upprätthålla kompetens och möjlig- het till kollegialt utbyte. Chefer bör främja kontinuerligt lärande och arenor för möten mellan det operativa (första linjen) och strategiska rummet (högre chefer och politiker). Chefer bör främja öppenhet och ett inkluderande, kommunikativt klimat med tillit som utgång- punkt för relationen mellan chef och medarbetare. Transparens och 
  
 329 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 insyn är viktiga ingredienser för att kunna förverkliga idén om med- ledarskap. Det krävs delaktighet från både chefer och medarbetare. Enligt principen delegering blir chefens roll snarare att vara en möj- liggörare för diskussionen kring arbetet och utvecklingen med fokus på verksamhetens syfte och medborgarens behov än att kommen- dera fram beslut fattade på en organisationsnivå längre bort. Chefer på alla nivåer bör stödja medarbetares innovationsvilja genom att skapa utrymme för deras idéer, fånga upp och stödja dessa i proces- sen mot att förverkligas (Denti 2018). 
  
 Delegationens rekommendationer: Chefer inom kommuner och landsting bör verka för att skapa förutsättningar för medarbetare att kontinuerligt upprätthålla kompetens och analysförmåga och kollegialt lärande, samt att främja utbyte mellan medarbetare och chefer på olika nivåer. Medarbetare har också ett ansvar att signalera när förutsättningar för medledarskapet inte finns och aktivt ta det ansvaret när det ges. 
  
 Chefen som säkerställer handlingsutrymme och undanröjer hinder 
  
 Chefer bör skapa förutsättningar och möjlighet för medarbetare att påverka verksamhetens utformning och sin egen arbetssituation. Genom att tydliggöra ramar för de beslut som kan fattas kan auto- nomi råda inom dessa. Därmed utökas medarbetarnas handlingsut- rymme för att bemöta variationen i medborgarens behov. Chefer bör också verka för att underlätta arbetet med dokumentation och bidra i arbetet med att ta bort onödig administration. Chefer inom kom- muner och landsting bör ha ett tydligt uppdrag att skapa förutsätt- ningar för att implementera och förbättra ändamålsenliga verktyg och system (exempelvis digitala). I chefens uppdrag ingår att undan- röja hinder samt att bidra till att utveckla verktyg och administrativa stödfunktioner. Chefer bör främja tillkomsten och stödja användan- det av automatisering, digitalisering, AI, molntjänster med mera för att utveckla administrativa stödfunktioner som skapar förutsätt- ningar för medarbetare att lägga fokus på verksamhetens syfte. Låt administrationen i huvudsak utföras av administratörer. 
  
 330 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Delegationens rekommendationer: Chefer inom kommuner och landsting bör verka för att ge medarbetare ett utökat handlingsutrymme och möjligheter att påverka verksamhetens utformning. Chefer bör också bidra till bättre möjligheter att möta variationen i medborgarens behov. I chefens uppdrag ingår att undanröja hinder samt att bidra till att utveckla verktyg och administrativa stödfunktioner. Medarbetare inom välfärds- tjänster bör aktivt verka för att forma sin egen arbetssituation, samt att möta medborgarens behov och förutsättningar. 
  
 Chefen stödjer helhetsperspektiv och har medborgaren i fokus 
  
 Ledarskapet bör stimulera samverkan och helhetsperspektiv och värna det öppna samhället. Kvalitet och effektivitet i offentlig verk- samhet beror i hög grad på hur väl samverkan fungerar både inom organisationen och tillsammans med andra aktörer. Fokus måste flyttas från optimering av varje enskild del (t.ex. enhet eller huvud- man) till relationerna mellan delarna och systemets gemensamma resultat. Chefer på alla organisationsnivåer bör ta sin utgångspunkt ifrån verksamhetens syfte och medborgarens behov. En central del i detta, och att undvika onödiga stuprör inom och utanför den egna organisationen, är att skapa arenor för att mötas. Chefer på högre organisatorisk nivå bör överbrygga organisatoriska hinder för ut- veckling och skapa förutsättningar och arenor för samverkan och dialog i det vardagliga arbetet. Chefer bör bejaka medarbetares sam- verkan med aktörer både inom och utanför den egna organisationen. Att utgå från medborgarens behov ställer nya krav på chefer t.ex. att kunna bedöma när det finns behov av att initiera innovationsproces- ser samt förmåga att samarbeta och bygga tillit såväl i den egna organisationen som i det system den ingår i. Medarbetare kan genom att vara nyfiken på sin omvärld, reflektera, diskutera ramar för upp- draget, skapa en balans, ha rimliga förväntningar samt flagga för när något inte fungerar och föra fram förslag till förbättringar och bidra till samverkan och helhetsperspektiv. 
  
 331 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Delegationens rekommendationer: Chefer på alla organisa- tionsnivåer inom kommuner och landsting bör stödja ett helhets- perspektiv samt säkerställa att arbetet tar sin utgångspunkt i verksamhetens syfte och medborgarens behov. I detta ingår att främja samverkan såväl inom organisationen som med andra intressenter. Medarbetare bör delta i arbetet med att utveckla verksamheten och bidra till att organisationen som helhet kan nå en ökad förståelse kring medborgarens behov. 
  
 7.2.2Kultur och värdegrund en grundsten i styrningen 
  
 För att minska onödig formalisering och detaljstyrning behöver offentlig sektor utveckla värderingsstyrda organisationer. Detta för- utsätter en tydlig värdegrund. Därför föreslår vi vilka komponenter en sådan bör innehålla. Att vara medarbetare i offentlig sektor inne- bär att arbeta i medborgarnas tjänst. Det gäller oavsett vilken funk- tion i organisationen en medarbetare har. Lagstiftning och politiska beslut samt professionell kunskap och etik är viktiga komponenter i det offentliga uppdraget. Lagstiftning och professionell etik utgör själva kärnan i värdegrunden, medan tillitsbaserad styrning och led- ning är ideal och en ambition som lämnar större utrymme för lokala tolkningar och prioriteringar. För att värdegrunden också ska kunna anpassas efter lokal styrning bör den kunna kompletteras med de målbilder som organisationen kanske väljer att formulera, liksom värderingar och målbilder i det omgivande samhället. 
  
 Lagstiftning 
  
 Professionsetik 
  
 Tillitsbaserad 
  
 Organisatoriska 
  
 styrning och 
  
 värden 
  
 ledning 
  
 Källa: Tillitsdelegationen. 
  
 332 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 De grundläggande rättsliga principerna som beskrivs i den gemen- samma värdegrunden för statsanställda menar vi är lika relevanta för anställda i kommuner och landsting. Men värdegrunden är också kontextkänslig utifrån verksamhetsområden och professioner. Såväl hälso- och sjukvård, omsorg som skola är alla verksamhetsområden som har lagstiftning, värderingar och etiska koder vilka utgör cen- trala utgångspunkter för respektive professioner. Därför vill vi före- slå en ordning där kommuner och landsting själva lägger till dessa grundläggande utgångspunkter i värdegrunden. 
  
 Det lokala värdegrundsarbetet 
  
 Kommunledningen måste säkerställa ett aktivt arbete i värdegrunds- frågor. Det finns många metoder för att arbeta med värdegrundsfrå- gor inom organisationer. Några centrala utgångspunkter för arbetet som vi vill lyfta fram handlar om att involvera medarbetare i fram- tagningen och den dagliga tillämpningen av den gemensamma värde- grunden. Forskning visar att det är framgångsrikt att driva kultur- och värdegrundsarbeten nerifrån och upp. Processen är minst lika viktig som det nedtecknade resultatet. Värdegrunden bör vara väl förankrad hos ledningen. För att värdegrunden ska kunna hållas levande och dynamisk bör det kontinuerligt finnas utrymme för medarbetare och chefer att diskutera olika aspekter och förnyelse av den. För att värdegrunden ska kunna vara ett värdefullt verktyg i det vardagliga arbetet måste det finnas tid och utrymme för medarbetare och chefer att reflektera kring värdegrundsfrågor. 
  
 En kommun som länge har arbetat med en gemensam värdegrund är Borlänge. 
  
 Jag har upplevt många gången när man har suttit i enskilda, svåra samtal, så har faktiskt värdegrunden hjälpt (…) Eftersom värdegrunden blir som ett gemensamt kontrakt som alla är så medvetna om … så ger den en puff framåt i konflikten eller det vi ska lösa. 
  
 – Kommundirektör2 
  
 2Från English 2018. 
  
 333 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Samverkan kring stöd för värdegrundsutbildningar 
  
 Förekomsten, eller den utbredda upplevda förekomsten, av korrup- tion och maktmissbruk är ett hot mot tilliten och en tillitsbaserad styrning och ledning. Vår bedömning är att ett aktivt värdegrunds- arbete motverkar risken för korruption och jäv. 
  
 Ett framgångsrikt värdegrundsarbete kan vara ett effektivt sätt att värna en grundläggande förutsättning för tillitsbaserad styrning och ledning. Det kan även minska den utbredda rädslan för att göra fel, som i dag finns i offentlig förvaltning och som vi har belyst tidigare i betänkandet. Ett stärkt värdegrundsarbete som förtydligar för chefer och medarbetare vad som ligger inom ramarna för lagstiftning och de etiska perspektiven av dessa, ökar kunskapen om vad som är tillåtet och vad som inte är det. Målbilden är att det leder till att med- borgarna möts av en mer professionell, självsäker och mänsklig för- valtning. 
  
 Tillitsdelegationen bedömer att komponenterna inom värdegrun- den är gemensamma för medarbetare inom offentlig sektor och kan tjäna som modell för ett gemensamt utbildningsmaterial för offent- liganställda inom såväl stat, kommun och landsting. Det är en god och relativt kostnadseffektiv investering för att minska risken för korruption och maktmissbruk. Även förståelsen för varandras upp- drag och hur ansvarsutkrävandet fungerar kan öka när medarbetare från samverkande verksamheter deltar vid en gemensam utbildning. 
  
 Mot den bakgrunden föreslår Tillitsdelegationen att regeringen ska ge Statskontoret och SKL i uppdrag att ta fram ett gemensamt utbildningsmaterial för offentlig värdegrund med de komponenter som här beskrivits. Som ett stöd för detta arbete ska kommuner och landsting, tillsammans med statliga myndigheter, erbjudas ett gemen- samt stödmaterial som bidrar med kunskap och inspiration till det lokala arbetet. Ansvarig för beslut om värdegrundens utformning och tillhandahållande av utbildningen är emellertid respektive huvudman, det vill säga kommuner och landsting. 
  
 334 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Delegationens förslag: Statskontoret ska få i uppdrag att i nära samarbete med SKL utveckla ett stödmaterial om en värdegrund som omfattar komponenterna lagstiftning, professionell etik, sju principer för tillitsbaserad styrning och ledning samt ger ut- rymme för organisatoriska värden och som erbjuds kommuner, landsting och statliga myndigheter. 
  
 Delegationens rekommendation: Kommuner och landsting bör utveckla värderingsstyrda organisationer. 
  
 7.3Organisation, processer och stöd 
  
 Att skapa helhetssyn och system för kollegialt lärande och kunskaps- utveckling är viktiga grundstenar i en organisation som vill arbeta tillitsbaserat. Därför, menar vi, krävs utvecklade strukturer för sam- arbete över professions- och verksamhetsgränser, gemensamma arenor och avsatt tid för regelbundet kunskaps- och erfarenhetsutbyte, samt arbetssätt som är mer baserat på kunskap och forskning. 
  
 För att skapa bättre förutsättningar för tillitsbaserad styrning och ledning behöver sålunda processer, strukturer och arbetssätt i verk- samheterna ses över för att kunna utvecklas och ge rätt organisato- riska förutsättningar. Detta innefattar hela verksamheten och alla medarbetare, från stödfunktioner till verksamhets- och förvaltnings- ledning men också politiker. Ett nära samarbete med de kommunala politikerna är nödvändigt för att de ska få en inblick i och förståelse för verksamheternas dagliga utmaningar, vilket i sin tur kan skapa förutsättningar för arbetssätt som gynnar medborgaren bäst. 
  
 Det är viktigt att alla medarbetare i organisationen oavsett roll eller befattning, arbetar integrerat mot samma mål: ett bättre möte med medborgaren. Verksamhetens syfte och medborgarens fokus ska vara en naturlig utgångspunkt. Alla spelar en betydelsefull roll för att verksamheten ska kunna skapa förutsättningar för ett bra möte med medborgaren och därför behöver även stödfunktioner, con- trollers,  
 it-support, 
  kommunikatörer med flera inkluderas och vara delaktiga i att möjliggöra det. Olika problem kräver olika kom- petenser och ett nära samarbete mellan medarbetare med olika kun- skaper ökar sannolikheten att lösa de problem som uppstår. Genom 
  
 335 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 att skapa en organisation och en arbetskultur som uppmuntrar sam- arbete och hjälpsamhet, ökar möjligheterna att lösa de problem som uppstår och att kunna se helheten. 
  
 Som vi beskrivit tidigare kan mer processorienterade arbetssätt vara ett sätt att arbeta mer med kunskapsutveckling. En viktig del i processorienterade arbetssätt är att utveckling och förbättring åstad- koms genom att testa förändrade arbetssätt i liten skala och sedan utvärdera, förfina, testa igen o.s.v. Uppföljning samt analys av vilka antaganden som nuvarande arbetssätt grundar sig på och vilka orsa- ker som ligger bakom olika problem, är också en viktig del. Ytterli- gare en aspekt som brukar betonas i teorier om lärande organisa- tioner är att lärande sker i sociala sammanhang och genom sam- skapande. Samskapande kan innebära att t.ex. vård- och omsorgs- tjänster utvecklas tillsammans med dem som tjänsterna riktar sig till (se t.ex. Batalden m.fl. 2015). 
  
 Hur ska detta fungera i praktiken? Hur kan verksamheterna organi- seras för att skapa dessa viktiga förutsättningar? Det börjar återigen med fokus på medborgaren. Som lyfts tidigare i betänkandet måste detta fokus prägla alla verksamheter. Arbetssätt och processer behöver organiseras med medborgaren i centrum och skapa förutsättningar för att mötet med denne ska bli så bra som möjligt. Det finns ingen färdig mall att utgå ifrån utan varje verksamhet behöver se över sina specifika behov och förutsättningar, och med hjälp av både medarbetare och medborgaren söka svaret i hur verksamheten kan utformas. 
  
 Forskningsresultaten från försöksverksamheterna har gett em- piriskt stöd för det teoretiska ramverk som presenterats av Le (2018). 
  
 Det behövs strukturer och utrymme inom verksamheten för att skapa kollegialt lärande. Genom regelbundna möten, forum att gemensamt diskutera och lära av varandra, seminarier, workshops eller andra möjliga arenor, kan medarbetare och chefer mötas och utbyta erfarenheter och lärdomar. 
  
 Det behövs mer forskningsbaserade kunskaper som har relevans för verksamheterna. Detta kan skapas genom bättre och närmare kontakter med lärosätena. Genom att samverka med lärosäten kan forskningsfrågor som är nära kopplade till verksamheternas behov i större utsträckning komma att beforskas. Detta kan skapas genom att bland att ge mer utrymme för medarbetare inom verksamheterna att gå forskarutbildning och forska på deltid. 
  
 336 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Många av forskarna som följt försöksverksamheterna betonar även vikten av samverkan över  
 professions-, 
  disciplin- och verksam- hetsgränser för att stärka tillit och bygga gemenskap bland medarbe- tarna. Förutom att medarbetarna får ta del av varandras kunskaper och tillsammans kan utveckla nya kunskaper och insikter, ökar också chanserna att mötet med medborgaren blir bättre. Genom att bygga gemenskap bland medarbetarna kan även respekten och förståelsen för varandras olika roller och kunskaper stärkas. 
  
 Slutligen betonar många forskare i Försök Tillit vikten av att sätta fokus på medborgaren och att i högre utsträckning än i dag försöka involvera medborgaren i mötet och tjänsteutvecklingen. Medborga- ren kan som mottagare av välfärdstjänster bidra med andra perspek- tiv än medarbetarna som levererar tjänsten. Tillsammans med med- arbetarnas kompetens kan detta perspektiv ge nya insikter och bidra till tjänsteutveckling. 
  
 Utifrån det empiriska underlaget som sammanfattats i detta kapitel har Tillitsdelegationen landat i nedanstående rekommendationer. 
  
 Delegationens rekommendationer: 
  
 Kommun- och landstingsledningarna bör: 
  
 –Öka förutsättningar för kollegialt lärande, kan skapas inom och utanför olika verksamhets- och professionsgränser. 
  
 –Organisera för stärkt samverkan med lärosätena samt skapa utrymme och förutsättningar för medarbetare att bedriva verksamhetsnära forskning. 
  
 –Uppmuntra och skapa strukturer för samverkan över verk- samhetsområden och över professionsgränser. 
  
 –Uppmuntra och skapa strukturer i verksamheten för att ta till- vara brukarens, elevens, patientens synpunkter, erfarenheter och behov. 
  
 –Säkerställa att de s.k. stödfunktionerna utgör en integrerad del av verksamheterna samt ges ett tydligt uppdrag att stödja verksamhetens övergripande syfte. 
  
 –Säkerställ att chefer ges förutsättningar och utrymme att ut- öva sitt yrke som chefer. 
  
 337 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 7.3.1Öka förutsättningarna för kollegialt lärande 
  
 I takt med att samhället ständigt utvecklas och löpande möter nya utmaningar samtidigt som medborgarnas medvetenhet ökar och att de ställer allt högre krav på välfärdstjänster och deras tillgänglighet och kvalitet, behöver verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg vara dynamiska och ständigt följa med i och bidra till utveckling. Den tekniska utvecklingen skapar nya möjligheter och verksamheterna behöver löpande kunna ta del av dessa men också själva bidra till den utvecklingen. För att kunna möta dagens och framtidens utmaningar och kunna leverera välfärdstjänster av hög kvalitet behöver det finnas förutsättningar och utrymme för medarbetare i verksamheterna att ständigt utvecklas och lära av varandra. 
  
 Som vi har beskrivit i avsnitt 5.6 behöver kunskapsöverföringen förbättras. Emellertid behöver ny kunskap från andra verksamheter, forskning och liknande i större utsträckning än vad är fallet i dag kunna komma verksamheterna till del. Brist på tid och resurser är ett stort hinder i dag för att kunna genomföra det. Kommunledningar bör ge utrymme och skicka signaler om att gemensamt lärande och kunskapsutveckling är högt prioriterat, de bör också säkerställa för- utsättningar för att genomföra detta. 
  
 Det är viktigt att kunskapsutvecklingen sker bl.a. utifrån beak- tande av de behov som medarbetarna anser nödvändigt för att för- bättra mötet med medborgaren. Medarbetarna står närmast medbor- garen. Deras kunskaper är centrala utgångspunkter i utformandet av det kollegiala lärandet och kunskapsutvecklingen i verksamheterna. Mot den bakgrunden är det angeläget att utveckla strukturer och mötesplatser där kunskap och lärdomar kan utbytas mellan med- arbetarna i det dagliga arbetet. 
  
 Ledningen behöver signalera att gemensamt lärande, utveckling och innovationer ska prioriteras i verksamheterna. Ledare på olika nivåer kan genom att själva aktivt delta i lärandet och kunskaps- utvecklingen signalera vikten och betydelsen av att detta prioriteras i verksamheterna. 
  
 I de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen fått följa, finns goda exempel på hur detta kan tillämpas, vi ger flera lärande exempel i kapitel 5. Inom förskolan i Malmö stad påbörjades bland annat ett arbete med utvecklingsbesök med en ambition om att dels höja 
  
 338 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 kvaliteten i verksamheten men också att stärka det kollegiala lärandet. Hemtjänsten i Skönsmon i Sundsvalls kommun är ett annat viktigt lärande exempel. 
  
 Genom möjligheter för kollegialt lärande och en löpande kun- skapsutveckling, skapas bättre förutsättningar för medborgarna att få mer anpassade och skräddarsydda behandlings- och undervisnings- metoder samt ett mer ändamålsenligt bemötande. Medarbetarna i sin tur kan genom stärkt kunskap känna tilltro till den egna förmågan och lita till sina egna bedömningar. Genom kunskapsutveckling och större utbyte av idéer och erfarenheter kan medarbetarnas verktygslådor av lärandeverktyg, behandlingsmetoder och bemötande breddas vilket medför att arbetet blir mer givande och stimulerande. 
  
 För att kunna bygga tillit inom verksamheter behöver det finnas tilltro till både den egna och till andras förmåga. I tillitsbygget spelar kunskap en central roll. Genom kunskapsutveckling och kunskaps- överföring både internt och externt kan den professionella kun- skapsbasen utvecklas och tilltron till den egna och andras förmåga stärkas. 
  
 Delegationens rekommendationer: Verksamhetsledningar och medarbetare inom kommunsektorn bör tillsammans skapa en över- blick av verksamheten för att identifiera hur arenor för gemensamt, kollegialt lärande, kan skapas inom och utanför olika verksamhets- och professionsgränser. Arbetet bör organiseras så att det finns både regelbundna och spontana tillfällen att diskutera problem samt överföra kunskap och erfarenheter för att därigenom lära av va- randra. Att etablera sådana arbetsformer och en god lärande kultur förutsätter ett aktivt och närvarande ledarskaparbete. 
  
 7.3.2Organisera för stärkt samverkan mellan lärosätena och verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg 
  
 För att skapa bättre förutsättningar för verksamhetsnära forskning som beskrevs under avsnitt 7.1.3 behöver även verksamheterna själva i högre utsträckning organiseras för att skapa strukturer för samarbete med lärosätena och forskningen. Verksamhetsledningarna inom hälso- och sjukvård, skola, omsorg behöver ta ett ökat ansvar för att skapa 
  
 339 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 möjligheter till samverkan mellan forskning och det praktiska arbetet i verksamheterna. Det finns i dag bland annat begränsade möjlig- heter för anställda inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg att på deltid bedriva forskning som kan användas för kunskaps- utveckling inom verksamheten. Det saknas också utrymme och tid för de yrkesverksamma i verksamheterna att bedriva forskning (se SOU 2018:19). 
  
 Detta utrymme och samverkan kan skapas på olika sätt. Ett exempel är den nya tjänsten universitetssjuksköterska som skapats på Karolinska universitetssjukhuset. 
  
 För att verksamhet och lärosäte ska kunna ha ett fruktbart utbyte behöver tillfällen för möten och relationsbyggen skapas av ledar- skapet. Ett gott exempel på ett samarbete mellan en kommunal verk- samhet och lärosäten, är äldreförvaltningen i Stockholms stads sam- arbete med högskolor och institut. Detta exempel och hur sam- arbetet organiserats beskrivs mer utförligt i avsnitt 5.6.3. 
  
 Hur arbetet ska organiseras och fördelas mellan olika arbetsupp- gifter och hur mycket tid som kan avsättas för forskning, behöver ske utifrån varje verksamhets unika förutsättningar. Ökad tid för forskning kan riskera sämre tillgänglighet för medborgaren om medarbetaren ofta är frånvarande från sitt arbete. Det är därför viktigt med långsiktig planering och avvägningar så att forskningen inte sker på bekostnad av ett sämre möte med medborgaren. Men att inkludera forskningssamverkan i planeringen och se över hur verksamheten kan möjliggöra utrymme och bättre strukturer för samverkan med lärosäten, behöver bli en central fråga. I likhet med ”Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring” (SOU 2018:19) bedömer Tillitsdelegationen att verksamheterna inom ramen för medarbetares befintliga arbetsuppgifter på ett bättre sätt behöver möjliggöra och uppmuntra samverkan med lärosäten kring verksamhetsnära forskning. 
  
 Delegationens rekommendationer: Verksamhetsledningar inom kommunsektorn bör organisera för att stärka samverkan med lärosätena som bedriver forskning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg och skapa utrymme samt förutsättningar för medarbetare att bedriva verksamhetsnära forskning. 
  
 340 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 7.3.3Uppmuntra och skapa strukturer för samverkan över verksamhetsområden och över professionsgränser 
  
 Förvaltningschefer och verksamhetsledningar i kommuner och lands- ting bör skapa strukturer för samverkan över professionsgränser och verksamhetsområden. Hela styrkedjan, från förvaltningschef till med- arbetarna som opererar närmast medborgarna, behöver involveras för att möjliggöra detta. 
  
 Samverkan över disciplin- och professionsgränserna behöver utökas och premieras. Genom att arbeta mer i team mellan berörda discipliner/professioner/verksamheter som utformas utifrån med- borgaren i fokus, kan kunskap och erfarenheter utbytas och anpassas till medborgarens bästa. Arbetsprocesserna behöver bli mer flexibla för att kunna möta medborgarens behov. Risken att medborgaren faller mellan stolarna kan därmed minskas samtidigt som nya insikter och kunskaper kan utvecklas i de team som denne är i kontakt med. 
  
 Genom att samarbeta kring det ”runda bordet” där mötet med medborgaren står i centrum, kan nya kunskaper och idéer utvecklas. Detta kan ge mer anpassade och riktade insatser till medborgaren, som då har större chans att ta del av en behandling eller undervis- ningsmetod som ger önskat resultat. Medarbetarna kan utveckla sin egen kunskap genom att samarbeta med andra. 
  
 Några av försöksverksamheterna som Tillitsdelegationen följt har gett oss lärdomar om hur samverkan kan fungera i praktiken och generera nya kunskaper och insikter. Falu kommun, Skönsmon i Sundsvalls kommun och Alingsås kommun3 har visat på hur nya arbetsprocesser kan skapa bättre samverkan över verksamhets- och professionsgränser, se utförlig beskrivning av dessa i kapitel 5. 
  
 Delegationens rekommendationer: Verksamhetsledningar Melendez kommunsektorn bör uppmuntra och skapa strukturer för sam- verkan över verksamhetsområden och över professionsgränser. Verksamheterna behöver bli mer flexibla för att kunna hantera både dagens och framtidens utmaningar. 
  
 3Se tidigare not 11, s. 177. 
  
 341 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 7.3.4Uppmuntra och skapa strukturer för att involvera brukaren, patienten, eleven i tjänsteutvecklingen 
  
 Verksamheterna bör prioritera och skapa strukturer för samska- pande med medborgare för tjänsteutveckling inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. För att möjliggöra detta behöver det skapas strukturer i hela styrkedjan i verksamheterna. 
  
 Kraven från medborgare ökar på att välfärdstjänster av hög kvali- tet ska kunna levereras samtidigt som både komplexiteten i tjäns- terna och den totala efterfrågan ökar. Verksamheterna står inför stora utmaningar för att kunna leverera det som efterfrågas samtidigt som rekryteringsbehoven ser ut att bli svåra att täcka framöver om inget förändras. Vi behöver tänka i nya banor, ta del av varandras kunskaper och utveckla nya metoder för att kunna möta framtidens utmaningar. Medborgaren är den som i första ledet kan utvärdera och bidra med omedelbar respons på hur tjänsten upplevdes och skulle kunna utvecklas. Att kunna diversifiera och anpassa behand- lingsmetoder och undervisningsmetoder efter olika individers förut- sättningar och behov skulle kunna öka både nöjdheten och resulta- ten. Genom att ta tillvara på de upplevelser och reflektioner som medborgaren får i mötet kan även ny teknik och innovationer ut- vecklas. Med hjälp av ny teknik kan sedan medborgaren utföra och vara delaktig i behandlingen eller utbildningen, vilken också kan av- lasta sjukvård, omsorg och skola som bland annat kan ge utrymme för stöd och service till medborgare med sammansatta behov. 
  
 Att rikta fokus mot brukaren, patienten, eleven finns också naturligt i den professionella etiken inom många av välfärdssektorns yrkesgrupper. Detta ger i sin tur kraft och mening åt de yrkespro- fessionellas uppdrag att fokusera på medborgaren och mötet med denne (se Bringselius 2018). Om verksamheterna kan orientera sig mot medborgaren är det troligt att andra principer som helhetssyn, samverkan, delegering och öppenhet naturligt kommer följa i dess spår och tillit byggas. Genom försöksverksamheterna har det blivit tydligt att de verksamheter som lyckats rikta fokus mot medborgaren i kombination med andra principer, också kommit långt i att bygga en mer tillitsfull styrning och ledning. 
  
 342 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 I de tidigare beskrivna försöksverksamheterna i Falu kommun, Gallagher och Alingsås kommun4 har det långsiktiga förändrings- arbetet haft medborgaren i fokus och genom det flyttat fokus från stuprör och den egna yrkesgruppen. Alla försöksverksamheterna har i mer eller mindre utsträckning haft medborgarens fokus, men ”Bostad först” i Helsingborgs stad har involverat brukarna i tjänste- utvecklingen. Detta har resulterat i en mer anpassad och inklu- derande socialtjänst. 
  
 Ökat fokus och inkluderande av brukare, patienter och elever ställer dock även ökade krav på kunskap om hur olika gruppers olika förmåga att delta ska hanteras. Det behöver finnas en diskussion och medvetenhet i verksamheterna kring brukarens, patientens, elevens rätt till likvärdig behandling för att inte riskera att gynna starka grup- per på bekostnad av svagare grupper med mindre förmåga att kunna påverka. Diskussioner inom verksamheterna kring likvärdig behand- ling och bemötande blir än viktigare när medborgaren involveras i större utsträckning. Det är även viktigt att rättssäkerheten för medborgaren bibehålls. 
  
 Att involvera medborgaren ställer höga krav på tillitsfulla rela- tioner. Det handlar i detta fall om att öka benägenheten att lita på både andra aktörer och på medborgaren. Tillit är i allra högsta grad en viktig del i att skapa värdefulla och utvecklande samarbeten som i slutändan kan komma medborgaren till gagn. 
  
 Delegationens rekommendation: Verksamhetsledningar inom kommunsektorn bör uppmuntra och skapa strukturer i verksam- heten för att ta tillvara brukarens, elevens, patientens synpunkter, erfarenheter och behov vid verksamhets- och tjänsteutveckling. 
  
 7.3.5En samlad organisation som stödjer det goda mötet 
  
 För att välfärdens tjänster ska bli så bra som möjligt behöver hela styrkedjan, från högsta ledning, till stabsfunktioner, första linjens chefer och närbyråkrater ha ett gemensamt uppdrag att stödja mötet med medborgaren. För att kunna uppnå ett gemensamt uppdrag är Tillitsdelegationens slutsats att ett första steg är att välfärdssektorn 
  
 4Se tidigare not 11, s 177. 
  
 343 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 måste sluta dela upp verksamheterna i kärnverksamhet och stödverk- samhet. Denna uppdelning kan vara relevant vid strategisk översyn kring planering och rekrytering men att organisera arbetet på detta sätt är inte ändamålsenligt om en verksamhet vill åstadkomma en tillitsbaserad styrning och ledning. Att organisera arbetet utifrån en kärnverksamhet och en stödverksamhet med separata uppdrag och placering skapar en distans mellan de olika delarna, vilket inte skapar de bästa förutsättningarna för samarbete eller möjligheten att nå gemensamma mål. För att mötet mellan medarbetaren och medbor- garen ska bli så bra som möjligt behöver hela verksamheten agera utifrån en gemensam uppdragsbeskrivning och värdegrund med verk- samhetens syfte och medborgaren i fokus. Alla delar ska bidra till men också uppleva att de är viktiga delar för uppdragets genomförande. Verksamheter som i högre grad är integrerade och involverade i verksamhetens uppdrag bidrar också mer ändamålsenligt till detta. De delar av verksamheten som inte bidrar bör få ett nytt uppdrag eller tas bort helt. 
  
 Alla delar av verksamheten bör organiseras utifrån ett fokus på verksamhetens gemensamma uppdrag. Medarbetare inom exempel- vis HR, IT, kommunikation och lokalvård måste vara integrerade delar av verksamheten. Deras uppdrag påverkar medborgaren även om deras arbete inte alltid uppfattas av denne. Genom att avlasta och skapa förutsättningar för lärare, sjuksköterskor och socialsekrete- rare, kan högfungerande stödfunktioner värna mötet i välfärdssektorn. Om däremot detta uppdrag misslyckas, kommer medborgaren ofrån- komligen att drabbas negativt. Tillitsdelegationen bedömer att det oftast finns vinster med att integrera det som ofta benämns som stödfunktionernas uppdrag och målbild med kärnuppdraget. Ett när- mare samarbete och mer tydligt upparbetade kontaktvägar mellan s.k. stödfunktioner och kärnverksamhet skapar en ömsesidig förståelse för varandras uppdrag. Det finns behov av att utveckla och stärka denna ömsesidiga förståelse, och därigenom bygga tillit mellan stöd- funktioner och kärnverksamhet, i många välfärdssektorer. Om sam- syn och tillit saknas kan det orsaka administrativa tidstjuvar och ibland till och med inbördes konkurrens mellan s.k. stödverksamhet och kärnverksamhet om exempelvis resurser. 
  
 En s.k. stödverksamhet som ofta hamnar på armlängds avstånd från verksamhetens styrning är upphandling. Ungefär en femtedel av verksamheten som bedrivs inom välfärdssektorn utförs av andra 
  
 344 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 aktörer än de offentliga. Det gör att upphandling och relationen mellan offentliga beställare och privata utförare sätter viktiga ramar för hur en tillitsbaserad styrning och ledning kan fungera. Dagens upphandlingsform riskerar att skapa administrativa tidstjuvar och onödig detaljstyrning inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Det leder till minskat handlingsutrymme för medarbetarna och mindre anpassade tjänster för medborgarna. För att utveckla en mer tillitsfull upphandling bör kommuner och landsting i högre grad integrera upphandlingen i styrningen av verksamheterna. Upphand- ling av varor eller tjänster spelar en viktig roll för många verksam- heter inom välfärdssektorn men ofta hamnar upphandlingen vid sidan av den konventionella styrkedjan. Detta behöver utvecklas för att skapa en upphandling som i högre grad bidrar till att skapa förutsättningar för mötet mellan medarbetaren och medborgaren. Kommuner och landsting behöver också utveckla sin egna roll som beställare av tjänster genom att ha en kontinuerlig dialog med poten- tiella utförare men också att ha en tydlig intern process där med- arbetare, chefer och medborgare kan ge input på hur väl den upp- handlade tjänsten eller produktens fungerar. Kommuner och landsting bör i högre utsträckning utnyttja möjligheterna att använda sig av för- längningsklausuler och referenstagning för att säkerställa kvaliteten. 
  
 Den del av verksamheten som sköter datainsamling (exempelvis statistiker, controllers eller  
 IT-tekniker) 
  utgör också en viktig stöd- funktion. Datainsamling kan ibland utgöra administrativa tidstjuvar som stjäl resurser från hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen. Men datainsamling är samtidigt en grundläggande förutsättning för en ändamålsenlig uppföljning, kvalificerad utvärdering och forsk- ning. Det är med hjälp av data från verksamheterna som hälso- och sjukvård, skola och omsorg kan utvecklas och förbättras, något som ligger i såväl medarbetare, medborgarens och samhällets intresse (se mer i avsnitt 7.1.3). När det gäller datainsamlingen kan tekniska innovationer som tillåter automatiserad datainsamling eller att upp- gifter bara behöver registreras en gång innebära minskade admini- strativa tidstjuvar. Att minska dessa administrativa tidstjuvar bör vara en prioriterad fråga för verksamheterna inom välfärdssektorn. 
  
 I dag arbetar en del av personalen inom hälso- och sjukvården, skolan och omsorgen med relativt sett enkla men tidskrävande arbets- uppgifter, samtidigt som det är brist på medarbetare som behövs till 
  
 345 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 de riktigt svåra uppgifterna. Även här kan innovationer inom auto- matisering spela en nyckelroll för att öka vad vi får ut av det humankapital som finns inom välfärdssektorn i dag. Algoritmer, program och robotar kan lösa många av dessa arbetsuppgifter som tar mycket tid från verksamheterna i dag. Här finns exempel från Trelleborgs kommun där viss handläggning av ekonomiskt bistånd har automatiserats. Vid våra Besök Tillit inom sjukvården har vi även fått flera exempel på hur medarbetare med hälso- och sjukvårds- kompetens utför enklare administrativa uppgifter som inte kräver denna kompetens. 
  
 Tillitsdelegationen menar därför att administrativa arbetsuppgif- ter i huvudsak ska utföras av administratörer eller automatiserade program och att servicetjänster inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg i huvudsak ska utföras av medarbetare som anställs för detta. Medarbetare och chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg bör främst kunna ägna sig åt att skapa värde för medborgaren. 
  
 Delegationens rekommendationer: De s.k. stödfunktioner som finns bör utgöra en integrerad del av verksamheterna samt ges ett tydligt uppdrag att stödja verksamhetens övergripande syfte och uppdrag. Kommuner och landsting bör ha som inriktning att anställa administratörer alternativt automatisera administrativa arbetsuppgifter för att skapa tid och handlingsutrymme för medarbetarna inom välfärdssektorn att ägna sig åt kärnuppgifter. Datainsamling och handläggning av enklare ärenden bör auto- matiseras så långt detta är möjligt. 
  
 Stödfunktioner för chefer inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg 
  
 För att ha utrymme att vara ledare krävs också att chefer får stöd. Därför bör organisationens stödfunktion som kommunikation, personal/HR, ekonomi och controllers- och, verksamhetstrateger fokusera på att både ta fram underlag och stöd för chefer. Det kan t.ex. handla om rekrytering, rehabilitering, teknisk support, lokal- frågor och dokumentation men också frågor som lokal- och fastig- hetsskötsel. Studier visar att en otydlig organisation genererar administrativa tidstjuvar. I sin tur bidrar dessa till att chefens till- fredsställelse med den egna prestationen minskar och att stressen 
  
 346 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 ökar. Det är upp till chefer och beslutsfattare på strategisk nivå att se till att resurs- och ansvarsfördelningen är rättvis och tydlig för alla parter, samt att alla chefer har lagom många underställda för att klara av sitt uppdrag. Överbelastning och fragmenterade arbetsdagar är vanligt förekommande bland cheferna inom den kommunsektorn. Fokus på administration och dokumentation förefaller ha ökat på bekostnad av chefernas möjligheter att engagera sig i långsiktig verk- samhetsutveckling och när det gäller att vara närvarande för sina medarbetare. 
  
 Chefer inom socialt arbete, omsorg och utbildning ansvarar för de största personalgrupperna på svensk arbetsmarknad. Cheferna är också belastade med en lång rad uppgifter som ligger långt ifrån chefsuppdraget som en följd av otillräckliga stödstrukturer. Det finns dock goda exempel på motsatser. I Söderhamns kommun genomförs exempelvis en satsning på tillitsbaserat ledarskap med inslag av medarbetarskap inom äldreomsorgen. För att göra det möjligt har politikerna beslutat att det ska anställas fler enhetschefer, bland annat för att skapa utrymme för det man kallar dialogsamtal som är en del av det tillitsbaserade ledarskapet i kommunen. 
  
 Delegationens rekommendation: Chefer inom skola och 
  
 omsorg bör ges förutsättningar och utrymme att utöva sitt yrke som just chefer. Kommunledningar bör säkerställa att chefer ges ett tillräckligt stort administrativt stöd. Vidare bör chefer ges ansvar över ett rimligt antal medarbetare, så att förutsättningarna för det närvarande och coachande ledarskapet säkerställs. 
  
 7.4En lärande tillsyn 
  
 Utgångspunkten i Tillitsdelegationens arbete med tillsyn har varit regeringens ambition att om möjligt utveckla tillsynen så att denna bidrar mer till verksamhetsutveckling (Dir. 2016:51). Tillitsdelega- tionen konstaterar att tillsyn och granskning, precis som andra mer kontrollerande styrmedel, behöver utformas med särskilt stor hänsyn till hur dessa styrsignaler tas emot. Det är viktigt inte minst givet den svenska förvaltningstraditionen som kan sägas bygga på samförstånd, kompromissvilja och hederlighet (SOU 2002:14). Hur tillsynen på- verkar de granskades tillit till granskaren utgör här en viktig aspekt. 
  
 347 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Den statliga tillsynen, så som den är utformad i dag, tycks bidra till viss utveckling i granskade verksamheter, t.ex. genom att ge upp- hov till reflektioner kring arbetssätt och genom att sätta press på verksamheter att genomföra förändringar. Tillsynen sätter också normer som har effekter bortom de specifika verksamheter som är föremål för tillsyn. Samtidigt skapar den även vissa oönskade effek- ter och kan ibland förstärka en kultur som inte är gynnsam för patienter, elever och brukare. Hur tillsynen påverkar de som grans- kas varierar också stort enligt forskningen. Variationer i utfall beror inte bara på vad och hur tillsynsmyndigheterna väljer att granska, utan också på egenskaper hos den verksamhet som granskas. Inspektörer- nas bakgrund, kompetens och bemötande har stor betydelse för ut- fallet, liksom hur relationen mellan granskare och granskad utvecklas. 
  
 Tillitsdelegationen konstaterar att tillsynen kan bidra mer till ut- veckling om den förändras i vissa avseenden. Vi drar t.ex. slutsatsen att tillsyn som omfattar kvalitativa aspekter och som utgår från ett bredare brukarperspektiv har bättre förutsättningar att bidra till ut- veckling jämfört med ett snävare, juridiskt perspektiv. För att han- tera den spänning som finns mellan kontroll och utveckling, samt maktrelationen mellan granskare och granskad, behöver tillsynen där så är möjligt och lämpligt betona dialog, samskapande, hänsyn och anpassning till sammanhanget. Dessa inslag främjar tillit som i sin tur är en förutsättning för att tillsynen ska bidra till verksamhets- utveckling. För att gå i denna riktning, utan att samtidigt försämra tillsynens kontrollerande funktion, behöver tillsynen enligt Tillits- delegationens mening hantera variationen hos de granskade bättre genom att bli mer situations- och verksamhetsanpassad. 
  
 Baserat på dessa slutsatser föreslår vi nedan att regeringen för- tydligar tillsynens inriktning i en skrivelse till riksdagen. Vi bedömer att ett förtydligande från regeringens sida är tillräckligt och ser inte behov av att t.ex. ändra definitionerna av tillsyn i de sektorslag- stiftningar som styr hälso- och sjukvård, skola och omsorg. Där- utöver lämnar vi förslag på två lagändringar avseende bestämmelser som vi bedömer är oförenliga med den inriktning på tillsynen som föreslås. 
  
 348 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Delegationens förslag: 
  
 Regeringen ska 
  
 –förtydliga tillsynens inriktning inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola till Riksdagen. 
  
 –lämna förslag på att den tvingande bestämmelsen om vites- föreläggande i skollagen (2010:800) (26 kap. 27 §, andra stycket) tas bort. 
  
 –lämna förslag på att patientsäkerhetslagens (2010:659) be- stämmelse om tillsynens inriktning (7 kap. 3 §, andra stycket) tas bort. 
  
 7.4.1Förtydliga att den statliga tillsynen ska vara situations- och verksamhetsanpassad 
  
 Nuvarande generella inriktning på den statliga tillsynen slogs fast av regeringen i skrivelsen 2009/10:79 En tydlig, rättssäker och effektiv tillsyn. I skrivelsen betonas tillsynens kontrollerande funktion, där konstaterande av avvikelser utifrån regelverket samt krav på rättelse utgör det främsta verktyget för att avhjälpa brister. Skrivelsen möj- liggör genom undantag en något bredare tolkning inom t.ex. vården och omsorgen, men säkerställer inte en sådan. Delegationen föreslår mot bakgrund av de slutsatser vi drar om tillsyn att regeringen i en skrivelse till riksdagen förtydligar tillsynens syfte och inriktning på områdena hälso- och sjukvård, skola och omsorg, där nuvarande kontrollerande inriktning i stället utgör en av flera. Syftet är att förbättra tillsynens effektivitet och att utforma den på ett sätt som bidrar mer till utveckling. Skrivelsen bör betona kvalitativ gransk- ning, dialog och samskapande samt situations- och verksamhets- anpassning. 
  
 En mer kvalitativ granskning ur ett bredare brukarperspektiv 
  
 Vid tillsyn av verksamheter som består av kvalitativa insatser till människor – såsom hälso- och sjukvård, skola och omsorg – behöver granskningen också vara tillräckligt kvalitativ och bred till sin natur för att fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. 
  
 349 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Med ett starkare brukarperspektiv i tillsynen kan den även bidra till att motverka den kultur av rädsla, överdokumentation och ”juridifiering” som många vittnar om. Hur tillsynen påverkar kulturen är en viktig aspekt, inte minst utifrån perspektivet tillitsbaserad styrning och ledning. 
  
 Att endast bedöma om en verksamhet bedrivs ”rätt eller fel” uti- från regelverkets krav utgör inte en ändamålsenlig inriktning på till- synen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg generellt sett. Tillsynen av vården och omsorgen liksom kvalitetsgranskningen av skolan håller visserligen på att utvecklas i denna riktning redan i dag. Vi ser dock ett behov av ett förtydligande som rör samtliga dessa sektorer där vikten av mer kvalitativa inslag betonas. Med kvalitativ granskning avses inte en detaljerad bedömning av kvaliteten i verksamheterna, utan snarare en mer sammanvägd bedömning av för brukarna relevanta aspekter – även där dessa är svåra att mäta. 
  
 Det bör påpekas att vår uppfattning är att den statliga gransk- ningen bör utvecklas i den riktning som beskrivits, oavsett om den utförs genom en förändrad tillsyn eller i form av utvecklad tillsyn och kvalitetsgranskning i kombination. Skolmyndighetsutred- ningens (SOU 2018:41) förslag om att kvalitetsgranskning bör för- svinna till förmån för en mer kvalitativt inriktad tillsyn, är därför förenligt med de förslag som här framförs. Om kvalitetsgransk- ningen upphör, är det därför viktigt att tillsynen omfattar läro- planerna i bred bemärkelse inklusive mål och riktlinjer såsom Skolmyndighetsutredningen föreslagit. 
  
 Ökad dialog och samskapande 
  
 Ytterligare sätt för tillsynen att bidra mer till lärande och utveckling i granskade verksamheter är dels att öka inslagen av muntlig dialog på bekostnad av skriftlig och dels att förskjuta tyngdpunkten något från bedömningen och beslutet till övriga delar av tillsynsprocessen. Med tillsynsprocessen avses allt från val av fokus eller tema för granskning till en första kontakt med den tillsynade, genomförande av tillsynen och återföring till den tillsynade samt till en bredare krets. Medan själva bedömningen har en hämmande effekt på möj- ligheten att bidra till utveckling (se Malmö stads försöksverksamhet i 6.2.4) har dialog och interaktion en främjande effekt. Forskning om 
  
 350 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 lärande organisationer och förbättringskunskap brukar t.ex. betona att lärande uppstår i sociala sammanhang, genom produktiva in- teraktioner och samskapande (Andersson m.fl. 2018). Dialog och interaktion mellan inspektörer och de tillsynade upplevs också av många skapa större nytta än själva beslutet eller resultatet av gransk- ningen (Andersson m.fl. 2018; Governo 2018). 
  
 Tillitsdelegationen bedömer att reformeringen av tillsynen de senaste decennierna har genererat en alltför försiktig hållning från tillsynsmyndigheternas sida, där inspektörer inte vågar dela med sig av sin kunskap av rädsla för att riskera oberoendet. Detta trots att såväl IVO som Skolinspektionen har i uppdrag att ge råd och väg- ledning till representanter för verksamheterna. Vi menar att tillsyns- myndigheterna kan öka inslagen av dialog utifrån goda exempel och kring t.ex. förändrade arbetssätt. En viss ökning av dessa inslag från nuvarande nivå skulle i vår mening fungera mer stödjande och utveck- lingsfrämjande utan att äventyra oberoende. 
  
 Att öppna upp för en något mer konsultativ hållning från till- synens sida betyder inte att tillsynsmyndigheten övertar ansvaret för utvecklingen av verksamheterna. Det är de kommunala och enskilda huvudmännen samt enskilda verksamheter som ansvarar för både kvaliteten och utvecklingen lokalt. Regeringen och tillsynsmyndig- heterna behöver fortsatt vara tydliga på denna punkt. Tillsynen kan dock i större utsträckning stödja och stimulera utveckling (jämför skr. 1996/97:112 och prop. 2007/08:50 där denna åtskillnad betonas). 
  
 Att öka inslagen av dialog innebär inte heller ett övertagande av rent utvecklingsstödjande uppgifter som exempelvis Skolverket har, utan om att granska på ett sätt som inte hämmar utveckling och om att i samband med granskning använda inspektörernas erfarenhet och kompetens mer än i nuläget. Vi menar också att det faktum att staten ser behov av att ta ett särskilt stort ansvar för att stödja skolhuvudmännen (t.ex. genom Skolverkets satsning Samverkan för bästa skola) inte för den skull motiverar en alltför försiktig hållning från tillsynens sida, snarare tvärtom. Tillsynen och den stödjande verksamheten bör dock ha en nära samverkan för att undvika betydande överlappning. 
  
 Tillsynsmyndigheterna bör även uppmuntras att öka inslagen av samskapande med granskade verksamheter, t.ex. genom att inkludera de granskades egen kunskap i den inledande risk- och behovsanalysen. Här är det inte möjligt att gå lika långt som i de försöksverksamheter 
  
 351 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 som rör kommunala initiativ till granskning (se kapitel 6). Det främsta syftet är inte heller att införa inslag av frivillighet i den statliga tillsynen, utan att använda verksamheternas kunskap och erfarenhet för att öka träffsäkerheten och relevansen i granskningen. Det främjar samtidigt tilliten från den granskades sida till granska- ren, vilket är viktigt för hur tillsynens resultat mottas. 
  
 En tillsyn som hanterar variationen hos granskade verksamheter 
  
 För att gå i den riktning som beskrivits ovan utan att samtidigt försämra tillsynens kontrollerande funktion, behöver tillsynen enligt delegationen bli mer situations- och verksamhetsanpassad. En standardiserad tillsyn som inte anpassas till verksamhet och sammanhang, kan fungera onödigt hämmande på utveckling. En mer situations- och verksamhetsanpassad statlig tillsyn innebär en större differentiering i metoder och arbetssätt. Ur ett systemperspektiv och utifrån förbättringskunskap handlar det om att hantera varia- tionen hos verksamheterna – att bemöta olika verksamheter olika – för att minska variationen i utfall. Utfall kan t.ex. åsyfta god kvalitet i verksamheterna eller ett fungerande utvecklingsarbete. Som konsta- terades i kapitel 6 så behöver t.ex. undermåliga verksamheter med allvarliga brister en annan tillsyn än verksamheter med mindre brister. En standardiserad tillsyn som inte anpassas till verksamhet och sammanhang, kan fungera onödigt hämmande på utveckling. 
  
 Att situations- och verksamhetsanpassa tillsynen mer innebär en större variation både i vad som granskas och hur det granskas. Det kan t.ex. ske genom att låta regionala riskanalyser få större genom- slag i myndigheternas prioriteringar jämfört med IVO:s och Andrews inspektionens nuvarande tillsyn. Ett annat sätt är att i tillsynen undersöka orsakerna till olika brister mer och låta dessa påverka vilka metoder som används och vilka åtgärder som vidtas. Ytterligare ett exempel är att verksamhetstillsyn kan varvas med tillsyn som tar sin utgångspunkt i systemfel, t.ex. grupper av brukare som ofta faller ”mellan stolarna” och orsaker såsom bristande samverkan mellan kommuner och landsting. Dessa kan fångas upp t.ex. via anmäl- ningsärenden och ligga till grund för en tillsyn som har potential att bidra mer till utveckling inte bara i en enskild verksamhet. 
  
 352 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Delegationens förslag: Regeringen ska i en skrivelse till riks- dagen förtydliga att tillsynen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska vara situations- och verksamhetsanpassad i syfte att fungera såväl kontrollerande som främjande av utveckling. Syftet med tillsynen bör på lång sikt vara att bidra till utveckling. På kort sikt och i en enskild tillsyn kan syftet variera mellan kontroll och utveckling, beroende på behov och situation. För att tillsynen ska bidra mer till utveckling behöver den vara tillräckligt bred och kvalitativ i syfte att kunna fånga det som är väsentligt för patienter, elever och brukare. Dialog och samskapande utgör därför viktiga metoder för att främja utveckling. 
  
 7.4.2Skollagens bestämmelse om tvingande vite i vissa situationer tas bort 
  
 Sedan 2015 gäller enligt 26 kap. 27 §, andra stycket skollagen (2010:800) att Skolinspektionen ska förena ett föreläggande med vite om föreläggandet avser en eller flera brister som allvarligt försvårar förutsättningarna för eleverna att nå målen för utbild- ningen och vitet inte av särskilda skäl är obehövligt. Skälen bakom införandet av dessa regler var främst att Skolinspektionen inte ansågs använda vitesinstrumentet tillräckligt ofta samt att en tydligare styr- ning av när vite bör användas ansågs ha förutsättningar att göra till- synen mer effektiv (prop. 2013/14:112, s. 43). 
  
 Tillitsdelegationen anser, i likhet med Skolmyndighetsutred- ningen (SOU 2018:41), att denna bestämmelse ska tas bort. Bestäm- melsen har enligt Skolinspektionen resulterat i en överanvändning av vite som inte är ändamålsenlig. En överanvändning av vite skapar också negativa bieffekter och försvårar en tillsyn där metoder an- passas till behoven i en viss verksamhet och situation. 
  
 Delegationens förslag: Bestämmelsen om att Skolinspektionen ska förena ett föreläggande med vite i vissa situationer tas bort för att möjliggöra situationsanpassning och en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Tillsynsmyndigheten får därmed förena ett föreläggande med vite. 
  
 353 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 7.4.3Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsyn främst ska inriktas på vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort 
  
 Enligt 7 kap. 3 § patientsäkerhetslagen (2010:659) ska tillsynen främst inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. Kapitlet behandlar vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Bestämmelsen infördes för att tillsynsuppdraget skulle korrespondera med det ökade fokus på vård- givarens ansvar som lagen innebar. Genom att granska vårdgivarnas egna kontroll- och ledningssystem snarare än hur enskilda yrkesut- övare fullgör sitt uppdrag, skulle en mindre repressiv miljö uppnås (prop. 2009/10:210). 
  
 Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete är viktigt, men som huvudsaklig inriktning innebär det en mer indirekt och smalare granskning än den som är förenlig med en lärande tillsyn. Ett alltför ensidigt fokus på det systematiska patientsäker- hetsarbetet i tillsynen kan vidare försvåra den kulturförändring som delegationen vill se mot mer fokus på insatserna till patienterna på bekostnad av fokus på planer, dokumentation och formalia som i förlängningen kan leda till ett ”checklistementalitet” (se vidare i Tillitsdelegationens delbetänkande En lärande tillsyn). Tillsyn av det systematiska patientsäkerhetsarbetet bör enligt delegationens upp- fattning därför vara en av flera möjliga inriktningar i tillsynen snarare än den huvudsakliga. Patientsäkerhet utgör dessutom endast en av flera viktiga dimensioner av god vård, såsom det definieras i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Övriga dimensioner är också viktiga ur ett tillsynsperspektiv. 
  
 Delegationens förslag: Patientsäkerhetslagens bestämmelse om att tillsynen främst ska inriktas på granskning av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete tas bort. Denna lydelse indikerar en smalare och mer indirekt granskning än den Tillits- delegationen förespråkar. 
  
 354 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 7.5Ersättningsmodeller 
  
 I enlighet med direktiven lämnade Tillitsdelegationen i juni 2017 ett delbetänkande som fokuserar på ersättningsmodeller. Uppdraget i delbetänkandet var att kartlägga och analysera ersättningsmodeller- nas styrande effekter och att undersöka på vilket sätt ersättnings- modeller tydligare kan koppla den ekonomiska ersättningen till en bred och allsidig kvalitetsutveckling, ändamålsenlighet, samhälls- ekonomisk effektivitet och främjande av innovation (se direktiven i bilaga 1). I delbetänkandet redovisade vi en kartläggning av de sty- rande effekterna hos olika ersättningsmodellerna. 
  
 Särskilt analyserades hur ersättningsmodellerna tydligare kan främja kvalitet och utveckling av verksamheterna med stöd av med- arbetarnas kunskap och kompetens samt hur ersättningsmodellerna kan bidra till att medarbetarnas förslag till kvalitetsförbättringar tas till vara. Vi har inte sett någon anledning att revidera våra slutsatser från delbetänkandet. Tvärtom har försöksverksamheten i Region Skåne bekräftat de slutsatser som vi lämnade i förra delbetänkandet (se avsnitt 5.1.1 och kapitel 5 i Styra och leda med tillit – forskning och praktik (SOU 2018:38)). 
  
 Det finns ingen perfekt ersättningsmodell 
  
 Alla ersättningsmodeller har för- och nackdelar, de kommer med en kostnad. Därför måste den samlade effekten av dem beaktas. Ersätt- ningsmodellerna riktar sig mot den yttre motivationen, dvs. motiva- tion som stimuleras av yttre faktorer som belöningar, hos medarbe- tarna. Det kan medföra att även om ersättningsmodellen bidrar till att de politiska ambitionerna uppnås, kan den få en rad oavsiktliga effekter såsom lägre inre motivation och sämre möjligheter att ta tillvara medarbetarnas kompetens och engagemang för att anpassa tjänsterna till medborgarnas behov och för att bidra till innovation. 
  
 Styrning genom ersättningsmodeller får inte alltid avsedda effek- ter. Ibland försöker man hantera negativa sidoeffekter genom att in- troducera nya komponenter i modellen. Detta leder i sin tur till ökad detaljeringsgrad och större komplexitet i modellen. Det har visat sig svårt att justera ersättningsmodellen så att den ensam svarar upp till alla mål och parerar alla sidoeffekter som uppstått längs vägen. 
  
 355 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Vilka effekter ersättningsmodellerna får beror på sammanhanget och den övriga styrningen 
  
 Utmaningen med all styrning är att skapa förutsättningar både för en förutsägbar produktion av tjänster med kvalitet och möjligheter till kreativitet och innovation. I praktiken innebär det att styrningen behöver vara både möjliggörande och kontrollerande. 
  
 Ersättningsmodeller kan utformas för att vara i första hand möj- liggörande, vilket då bidrar till en styrning som värnar medarbetar- nas handlingsutrymme, tid för kärnuppdraget och möjligheter till in- novation och verksamhetsutveckling. Samtidigt behöver styrningen värna politikens intentioner så att dessa får genomslag, t.ex. en socio- ekonomiskt och geografiskt jämlik fördelning av tjänster. Den måste också säkerställa att offentligt finansierade verksamheter förvaltar gemensamma medel på ett effektivt sätt och producerar tjänster av god kvalitet. Ibland används ersättningsmodeller med mer kontrol- lerande inslag som ett sätt att åstadkomma detta, t.ex. målbaserade ersättningar. 
  
 I praktiken är det i den sammantagna styrningen som möjlig- görande och kontrollerande inslag måste balanseras och här är ersätt- ningsmodellen endast en del. Hur balansen ska se ut beror på vad man prioriterar, dvs. vilken vikt som ges till värden som följsamhet till de politiska intentionerna, jämlikhet, handlingsutrymme och innovationsklimat. Också sammanhanget som styrningen finns inom spelar roll, som exempel kan nämnas personalstyrkans sammansätt- ning och hur organisationen är uppbyggd. I en miljö med starka professionella normer och starkt engagemang kan en mycket kon- trollerande detaljstyrning få mer negativa konsekvenser än i en miljö där dessa är svagare. I ett sammanhang där det mellan politiker och chefer och medarbetare i verksamheten finns stora skillnader i upp- fattningen om verksamhetens syfte och mål kan det finnas behov av mer kontroll. Det kan t.ex. handla om skillnader mellan politikernas och verksamheternas prioriteringar eller att verksamheten även har som syfte att göra vinst. 
  
 Samspelet mellan styrsignalerna avgör hur styrsystemet fungerar. Styrsignalerna är beroende av varandra, kommunikation och ledar- skap påverkar exempelvis huruvida ersättningsmodellen får avsedd verkan. Viktning av ersättningen utifrån förväntad vårdtyngd är ett 
  
 356 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 redskap som kan användas för att skapa större jämlikhet i primärvår- den men det har visat sig att det finansiella utrymmet inte alltid om- sätts i praktik. Därför behöver kanske den viktade ersättnings- modellen kompletteras med annan styrning, för att t.ex. tydliggöra förväntningar och uppmuntra till nya metoder för att nå de grupper som ges högre vikt i ersättningen. 
  
 Ersättningsmodellernas betydelse i styrningen ska inte överdrivas 
  
 I många verksamheter finns en känsla av att styrningen genom ersättningsmodeller påverkar det dagliga arbetet i stor utsträckning. Det är inte ovanligt med negativa sidoeffekter som uppkommer på grund av en ersättningsmodell. Det kan handla om att ersättnings- modellen försvårar för medarbetarna att fokusera på att tillgodose brukarnas behov och att ägna sig åt innovation och verksamhets- utveckling. I förlängningen riskerar det även att leda till en känsla av maktlöshet och bristande förtroende för styrningen hos medarbe- tarna. Det krävs ett aktivt ledarskap, dialog och förankring för att motverka detta. Ersättningsmodellernas betydelse ska därför inte underskattas. 
  
 Samtidigt är det viktigt att se till helheten; alla problem härstammar inte från ersättningsmodellerna. Inget enskilt styrmedel kan avgöra resultatet av styrningen. Om alla andra delar i styrningen fungerar väl så kan sannolikt ingen ersättningsmodell stjälpa helt, oavsett hur (illa) den är utformad. Däremot så innebär det en kostnad att fortlöpande ägna sig åt att parera de negativa effekterna av en alltför detaljerad ersättningsmodell. På motsvarande sätt kan en ersätt- ningsmodell, hur väl genomtänkt den än är, troligtvis aldrig rädda en 
  
 iövrigt  
 icke-fungerande 
  styrning. Ersättningsmodeller kan komplet- tera, men de kan också ersättas av annan styrning. Vid införandet av en ersättningsmodell måste det övervägas vilka andra styrmedel som står till buds. Behöver huvudmannen t.ex. följa upp varje timma i ersättningsmodellen eller räcker det att uppföljningen sker en gång per år med andra metoder? 
  
 357 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Nedan följer våra rekommendationer gällande ersättningsmodeller. 
  
 Delegationens rekommendationer: 
  
 –Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt. 
  
 –Om detaljerad styrning anses motiverad, överväg andra styr- modeller. 
  
 Om situationen är sådan att ersättningsmodellen bedöms vara det styrmedel som ska användas för att styra mer detaljerat, tänk då på följande: 
  
 Lane hjälp av medarbetarna för att utforma modellen. 
  
 •Rikta ersättningsmodellen till rätt nivå. 
  
 •Komplettera med annan styrning, framför allt kommunika- tion, dialog och ledarskap. 
  
 7.5.1Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt 
  
 Det finns flera skäl att tillämpa kontrollerande och i vissa fall även detaljerad styrning, t.ex. för att trygga likvärdigheten, för att verk- samheten ska ske i enlighet med demokratiskt fattade beslut och med de resurser som allokerats. Det kan också handla om institu- tionella förhållanden som att verksamheten utförs av en extern aktör eller att det finns betydande skillnader mellan politikernas och med- arbetarnas syn på målen för verksamheten. Men styrningen genom ersättningsmodeller bör enligt vår bedömning inte vara mer detalje- rad än vad nöden kräver. 
  
 Möjligheterna att med hjälp av detaljerade ersättningsmodeller styra verksamheter i önskad riktning är begränsade eftersom sådana ersättningsmodeller ofta medför negativa sidoeffekter vid sidan av de avsedda effekterna. Detaljstyrande ersättningsmodeller innebär styrning med hjälp av yttre motivation, vilket samtidigt kan tränga undan den inre motivationen hos medarbetarna. Detaljerade ersätt- ningsmodeller medför att medarbetarnas handlingsutrymme och tiden för kärnverksamheten begränsas. De leder till att verksam- heten inte fullt ut kan anpassas till brukarnas behov, att helhetsper- spektivet går förlorat och att möjligheterna till samverkan försvagas. 
  
 358 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 När det gäller ersättningsmodellens konstruktion kan detaljerings- graden ha en avgörande betydelse för möjligheterna till innovation och verksamhetsutveckling eftersom en alltför detaljerad styrning begränsar flexibiliteten och innovativa arbetssätt. Det är därför vik- tigt att vid utformningen av ersättningsmodeller beakta att hög detaljeringsgrad kan bli begränsande och konserverande. Det som bör vara avgörande är i slutändan vilken den sammantagna effekten av ersättningsmodellen kan förväntas bli. 
  
 Delegationens rekommendation: 
  
 –Håll ersättningsmodellen så enkel som möjligt. 
  
 7.5.2Om detaljerad styrning anses motiverat, överväg vilka andra styrmedel som står till buds 
  
 Styrning genom ersättningsmodeller kan framstå som ett attraktivt sätt för politiker att styra verksamheten i önskad riktning. Tillits- delegationen bedömer att ersättningsmodellernas möjligheter att styra verksamheter i önskad riktning inte ska överskattas relativt andra styrmedel. Därför bör andra möjliga styrmedel övervägas innan ersättningsmodellen används för att styra i en given riktning. Det kan handla om att undersöka om den önskade styrsignalen redan uppfylls av något annat styrmedel eller att överväga styrmedel som stör och hindrar verksamheten i mindre utsträckning än ersättnings- modellen. 
  
 I slutändan är det den sammantagna styrningen som bör utformas så att den inte medför mer detaljstyrning än vad nöden kräver. Det innefattar valet av en rad olika styrmedel såsom reglering, tillsyn, uppföljning och utvärdering, ledarskap, men förstås även ersätt- ningsmodeller. En detaljerad ersättningsmodell bör till exempel inte ersättas med en ännu mer detaljerad uppföljning. I den mån verk- samheten bedömer att detaljerad styrning krävs, bör det styrmedel som har minst negativa effekter väljas. 
  
 359 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Delegationens rekommendationer: 
  
 –Om detaljerad styrning anses motiverad, överväg andra styr- modeller. 
  
 7.5.3Att tänka på vid användning av ersättningsmodeller 
  
 Tillitsdelegationen menar att ersättningsmodeller som främst är möjliggörande, dvs. som knappt märks i verksamheterna, i första hand ska övervägas. Samtidigt bedömer vi att ersättningsmodellen bör anpassas till sammanhanget och möjligheterna att använda andra styrmedel. I vissa situationer, t.ex. när det rör sig om ett mycket standardiserat och enkelt vårdförlopp som vissa knäoperationer, kan en mer detaljerad ersättningsmodell bedömas som lämplig. Även i sådana fall bedömer vi att det är viktigt att noggrant överväga ersätt- ningsmodellens utformning med avseende på risken att den blir onödigt detaljstyrande eller snedvridande och att den får avsett genom- slag. Om bedömningen är att ersättningsmodellen behöver innehålla element av kontroll, se till att kontrollen sker med relevanta och så få mål och mått som möjligt. För att uppnå detta bör medarbetarna, genom dialog och diskussion, involveras i processen för att skapa större verksamhetsanpassning och förankring av ersättningsmodel- len. Det handlar även om att ta tillvara återkoppling från med- arbetarna vid förändringar och anpassningar av ersättningsmodellen. Det är också relevant att vara lyhörd för hur ersättningsmodellen begränsar medarbetarna. I takt med att verksamheten förändras av innovation eller andra samhällstrender behöver ersättningsmodellen snabbt kunna anpassas till nya förutsättningar. 
  
 En detaljerad ersättningsmodell skapar större hinder ju längre ut i verksamheten som den når. Ersättningsmodellen ska i första hand inte styra in i mötet mellan medarbetare och medborgare, utan den bör i stället riktas till personer i ledande ställning som bör ta ansvar för att förmedla ersättningsmodellen på ett lämpligt sätt till med- arbetare. 
  
 Det är av avgörande betydelse att ersättningsmodellen komplet- teras med annan styrning så att styrningen genom ersättningsmodellen får önskat genomslag. Det kan handla om att kommunicera vad som är syftet med en viss ersättning eller en viss konstruktion i modellen, 
  
 360 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 eller att följa upp ersättningsmodellen med kompletterande styr- signaler så att de fördelade resurserna används som det är tänkt, t.ex. vid en ersättning som är viktad med avseende på förväntad vård- tyngd. Ett välfungerande ledarskap, som har verksamhetens syfte och brukarnas behov i centrum, är också avgörande för att ersätt- ningsmodellens styrsignaler förmedlas på ett lämpligt sätt till med- arbetarna. 
  
 Delegationens rekommendation: Om situationen är sådan att ersättningsmodellen bedöms vara det styrmedel som ska använ- das för att styra mer detaljerat, tänk då på följande: 
  
 Lane hjälp av medarbetarna för att utforma modellen. 
  
 •Rikta ersättningsmodellen till rätt nivå. 
  
 •Komplettera med annan styrning, framför allt kommunika- tion, dialog och ledarskap. 
  
 7.6Testa och pröva nya lösningar genom försök 
  
 Det finns behov av samverkan och möjlighet till utveckling och innovationer inom offentlig sektor och välfärdstjänster. Det behövs såväl inom organisationer som mellan organisationer. 
  
 Tillitsdelegationen lämnar därför tre förslag och en rekommen- dation för att på olika sätt bidra till en utvecklad och mer innovativ offentlig sektor på såväl lokal som nationell nivå. 
  
 Processer som leder till behövliga förändringar sker i dag för långsamt, ibland inte alls och exkluderar aktörer som skulle kunna ha skapat ytterligare mervärde. På olika håll finns lovvärda försök och experimenterande verksamheter som syftar till att snabbare han- tera problemidentifiering och problemlösning med ett inkluderande förhållningssätt (dvs involvera många aktörer). Det är nödvändigt att gemensamt våga pröva och lära av misstag och framsteg. Emellertid saknas ofta organisatoriska förutsättningar att samverka i system kring sådan idéutveckling och experimenterande. Vi ser exempel på för få, för små, för långsamma, för många och ibland konkurrerande förändringar, eller i värsta fall, inga förändringar alls 
  
 361 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 –trots att omvärlden ständigt rör på sig och utvecklas och kraven ökar på att kunna hantera variationer och förändringar. 
  
 Systemtänkandet i offentlig sektor omfattar ett ekosystems komplexitet där konsekvenser av nya tillvägagångssätt och arbets- metoder inte alltid är förutsägbara. Förändringar som sker utifrån ny kunskap, nya metoder, regelförändringar eller till och med lag- stiftning kan ibland få icke avsedda, oönskade effekter och vara svåra att överblicka på förhand. Ibland får de inga effekter. Då behövs möjligheter att testa och prova sig fram i liten skala tillsammans med berörda aktörer. 
  
 Tillitsdelegationen ser ett behov av att lägga grunden för en organisatorisk infrastruktur som skapar möjligheter att systematiskt diskutera, testa förslag, problem och lösningar för att skapa innovation i offentlig sektor. Detta ska kunna ske både inom ramarna för nuvarande regelverk och genom att utmana och vid behov förändra detta. Om det underlag som tas fram genom dessa processer visar på behov av att förändra regelverket ska detta omhändertas i ordinarie berednings- och beslutsprocesser. Med regelverk avses lagar men också exempelvis styrande föreskrifter, råd eller riktlinjer. Denna infrastruktur föreslås bestå av följande fyra delar: (i) Policylabb på nationell nivå och (ii) Frikommunförsök på lokal nivå för att utmana och eventuellt identifiera lösningar på hindrande regelverk. (iii) Försök med tillitsbaserad styrning och led- ning på lokal och nationell nivå samt (iv) Lokala utvecklingsarenor för att främja utveckling inom ramarna för nuvarande regelverk men med möjlighet att identifiera behov av regeländringar. 
  
 Tillsammans bildar denna organisatoriska infrastruktur ett sam- manhängande nätverk som omfattar alltifrån lokal verksamhetsut- veckling till nationell policyutveckling. I figur 7.3 ges en förenklad bild av denna infrastruktur. Det finns ett flöde mellan de olika arenorna då var och en av dessa kan fånga upp frågor eller lösningar som behöver tas vidare på någon av de andra arenorna. Denna infra- struktur ger förutsättningar för att hantera och utgå ifrån en offentlig sektor som ständigt behöver anpassas och utvecklas. Den skapar också arenor för att lyfta problem till den nivå, lokalt eller nationellt, som har möjlighet att lösa dessa. De behov av regel- ändringar eller resultat som framkommer vid dessa arenor hanteras inom ramen för ordinarie berednings- och beslutsprocesser. 
  
 362 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Fokus på regelverk 
  
 Ej fokus på regelverk 
  
 Nationell 
  
 Policylabb 
  
 Försök tillitsbaserad 
  
 nivå 
  
 styrning och ledning 
  
 Lokal 
  
 Lokala 
  
 utvecklingsarenor 
  
 nivå 
  
 Frikommunförsök 
  
 Försök tillitsbaserad 
  
 styrning och ledning 
  
 Källa: Tillitsdelegationen. 
  
 Det första förslaget är att fler lokala och regionala mötesplatser för innovation, utveckling och samverkan bör inrättas. På lokal nivå i kommuner och landsting finns redan i dag exempel på utvecklings- arenor och  
 labb-miljöer 
  som möjliggör utveckling av välfärdstjäns- ter. Genom att involvera olika aktörer som medborgare, profession, akademi, näringsliv och olika offentliga aktörer kan ofta utveckling och nya samarbeten formas inom ramen för befintligt regelverk. Men ibland utgör regelverket ett verkligt hinder för utveckling och här behöver processerna för verksamhetsutveckling och policy- arbete utvecklas. Det bör finnas en möjlighet att på ett enkelt och systematiskt sätt ”hissa” frågor om strukturella hinder till den natio- nella nivån där lagar och regler bereds och beslutas. Ibland kanske frågor kan lösas på ett enklare sätt än i dag utan att regeländringar krävs, ibland kan en sådan ”hissning” innebära att frågans proble- matik snabbare identifieras för att sedan kunna hanteras i ordinarie berednings- och beslutsprocesser. 
  
 Det andra förslaget är att ett Nationellt policylabb ska inrättas. Tillitsdelegationen ser behov för regeringen att snabbt kunna diskutera frågor kring regelverk och möjliga förändringar av detta. Såsom redo- gjorts för finns en snabb förändringstakt liksom ett behov av en ly- hördhet för aktuella utmaningar som mer systematiskt än i dag 
  
 363 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 behöver fångas upp och diskuteras. Direktiv till utredningar tar längre tid att processa och har heller inte alltid ett tillräckligt stort hel- hetsperspektiv, de utgår inte heller alltid ifrån en tillräckligt hög grad av medborgarperspektiv. Regelhinder kan ibland vara upplevda och genom en snabb hantering av en identifierad utmaning kan de lösas. Vi har här inspirerats av olika internationella modeller för policy- labb. I dessa exempel ser vi att varje land har sin särpräglade förvalt- ningskultur och organisation. Det innebär att ingen modell går att implementera rakt av i den svenska kontexten. Däremot har Sveriges innovationsmyndighet, Vinnova, arbetat med en metod som skulle kunna utvecklas till ett nationellt policylabb i svensk tappning. Genom att på ett enkelt och systematiskt sätt involvera berörda parter i såväl verksamhetsutveckling som i problemidentifiering och möjliga lösningar när det gäller lagar och regler kan policyutvecklingen utvecklas. Det betyder inte att ordinarie berednings- och besluts- processer ska kringgås utan då det behövs regeländringar kan policy- labb ge ett kompletterande berednings- och beslutsunderlag. Designmetoder, dataanalyser och nya digitala verktyg kan användas för att förstärka möjligheter till policyutveckling. Policylabb innebär också att institutionalisera ett samarbete med  
 icke-traditionella 
  politiska aktörer som akademiska institutioner, organisationer i det civila samhället, innovatörer och givetvis medborgare. Vinsterna med ett policylabb är att det kan bidra till att korta ned ledtiden från problemidentifiering till lösning jämfört med hur det ser ut i tradi- tionellt utredningsväsende. Statliga utredningar behövs fortsatt men kan användas mer ändamålsenligt. 
  
 För det tredje ser vi ett behov av att säkerställa en systematisk och vetenskapligt baserad kunskapsutveckling kring tillitsbaserad styrning och ledning. Därför föreslår vi att ett avgränsat antal kom- muner, landsting och statliga myndigheter under en begränsad period och i nära samarbete med akademin, experimenterar och prövar nya lösningar i olika verksamhetsområden. Mer forskning om tillitsbase- rad styrning och ledning behövs. Erfarenheten från Tillitsdelega- tionens arbete är att försöksverksamheter med involverade följe- forskare är ett utmärkt sätt att fördjupa och utveckla kunskaperna. Försöken ska kunna ge underlag för beslut om förändringar i styr- ning och organisering. 
  
 364 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 För det fjärde finns behov av att i handling visa kommuner och landsting tillit och skapa handlingsutrymme för utveckling och inno- vation inom offentlig sektor. Tillitsdelegationen föreslår därför att ett frikommunförsök ska genomföras. Ett begränsat antal kommuner och landsting ska i detta ges möjlighet att utifrån lokala förutsätt- ningar och behov identifiera behov av undantag från nuvarande regelverk för att pröva en mer ändamålsenlig styrning. Det ska genom- förs och utvärderas i nära samarbete med forskare. Även i frikom- munförsöket handlar det därför om att systematiskt samla in underlag för eventuella beslut om förändringar i lagar, regler och styrning. 
  
 Delegationens förslag: 
  
 Regeringen ska 
  
 –inrätta ett Nationellt policylabb samt en permanent funktion som placeras vid Verket för innovationssystem, Vinnova, för genomförandet av processen i enskilda ärenden 
  
 –ge en statlig utredning i uppdrag att göra en förstudie om den närmare utformningen och genomförandet av ett frikommun- försök 
  
 –ge Tillitsdelegationen i uppdrag att göra en förstudie om den närmare utformningen och genomförandet av en försöks- verksamhet om tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Delegationens rekommendation: 
  
 Kommuner och landsting bör 
  
 –inrätta fler lokala och regionala mötesplatser för innovation, utveckling och samverkan 
  
 7.6.1Inrätta lokala och regionala mötesplatser för innovation, utveckling och samverkan 
  
 Det är angeläget att ha arenor och mötesplatser där olika huvudmän, näringsliv och akademi kan samlas för att diskutera problem och finna lösningar på komplexa samhällsutmaningar. Runt om i Sverige finns redan i dag arenor som ska underlätta för offentliga aktörer att testa och vidareutveckla innovationer eller processer i samverkan 
  
 365 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 med både näringsliv och användare, som till exempel brukare eller patienter. 
  
 Ett exempel är Open i Stockholm, se också avsnitt 5.7.3, där studen- ter, lärare och forskare från Karolinska Institutet, KTH, Stockholms universitet och Södertörns högskola arbetar med utmaningar som Stockholms stad, Stockholms läns landsting och Länsstyrelsen i Stockholms län står inför. Målet är att bidra med förslag till lösningar för komplexa samhällsfrågor för den växande regionen genom nya interdisciplinära samarbeten mellan traditionella kunskapsområden. Det behövs lokala samverkansytor för att skapa innovation och utveckla tjänster inom offentlig sektor för att skapa bättre kvalitet i välfärdstjänsterna. 
  
 Vi rekommenderar förvaltningar och verksamheter att delta i be- fintliga lokala och regionala strukturer eller att möjliggöra liknande samarbeten. I detta arbete bör medarbetare och medborgare involveras i processen som ska vara öppen och inkluderande. Den politiska ledningen i kommunsektorn bör ge högsta tjänstemannaledningen i uppdrag att inrätta lokala mötesplatser där offentliga aktörer, näringsliv, akademi och medborgare tillsammans kan utveckla enkla eller komplexa tjänster. De lokala mötesplatserna kan identifiera regelverk som utgör hinder för nyskapande, verksamhetsutveckling och innovation. Om det inte är möjligt att hitta lokala, regionala lösningar bör dessa frågor lyftas till den övergripande nationella nivåns Nationella policylabb (läs mer om detta i avsnitt 7.6.2). 
  
 Delegationens rekommendation: Den politiska ledningen i kom- muner och landsting bör ge kommun- och landstingsdirektörer i uppdrag att inrätta lokala mötesplatser där offentliga aktörer, näringsliv, akademi och medborgare tillsammans kan utveckla enkla eller komplexa tjänster och problem inom offentlig sektor samt identifiera regler och eventuell lagstiftning som utgör hinder för nyskapande, verksamhetsutveckling och innovation. 
  
 7.6.2Ett nationellt policylabb 
  
 Omvärlden förändras i dag snabbare och därmed behöver även offent- lig sektor öka farten i sitt förändrings- och utvecklingsarbete. Digita- lisering och snabb teknikutveckling skapar också tryck på systemet. 
  
 366 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 Detta kräver en agil förmåga till förändring i hela styrkedjan i form av flexibilitet och lyhördhet gentemot omvärlden och inte minst medborgarna – från medarbetare, ledningsnivå vid kommuner och statliga myndigheter, till regering och riksdag. När lagar och regler inte är ändamålsenliga efter dagens förutsättningar, problem och behov måste det finnas olika möjligheter att lyfta utmaningar och behovet av att förändra dem samt att hitta lösningar. 
  
 Tillitsdelegationen bedömer att det finns behov av att skapa en permanent arena där berörda aktörer på ett enkelt sätt kan samlas över organisationsgränser, sektorer och förvaltningar samt på olika organisatoriska nivåer för att diskutera utveckling av regelverk. Sam- verkan och helhetsperspektiv är centralt då de allra flesta områden som är föremål för ett offentligt åtagande inrymmer komplexa struk- turer och orsakssamband som spänner över organisationsgränser och nivåer. I dag finns risk för en suboptimerad styrning och ledning där varje del av styrkedjan fokuserar enbart på sitt eget uppdrag eller verksamhet. Särskilt tydligt blir det för medborgare med samman- satta behov där flera olika aktörer och huvudmän är inblandade och där medborgaren behöver växla mellan dessa olika aktörer. Förutom bristfälliga offentliga tjänster, både reellt och upplevt, skapas in- effektivitet i offentlig sektor med låg tillit som följd. Tillitsdele- gationen har i samtal med bland andra SKL och ett flertal kommuner och landsting identifierat behovet av en sådan arena där flera aktörer med olika perspektiv kan utveckla policyarbetet utifrån avvägningar mellan olika intressen och där större hänsyn tas till medborgarens erfarenheter av mötet med offentliga välfärdstjänster. 
  
 Internationellt diskuteras också behovet av en ökad takt i föränd- ringen inom offentlig sektor. Snabbhet kan behöva balanseras med försöksverksamheter vilka ges stora frihetsgrader och tillåts tänka nytt och göra fel, med syfte att lära och pröva igen. I Danmark har regeringen nyligen beslutat om att tillsätta en disruptionschef vid deras motsvarighet till det svenska Näringsdepartementet. Tanken är att denne ska optimera mötet mellan ny teknik och samtidigt säkerställa en snabb och effektiv reglering. På  
 EU-nivå 
  har den franske presidenten Alexander föreslagit inrättandet av en Disruptive Innova- tion Agency. I Tyskland har samma tanke lyfts på nationell nivå. Liknande funktioner finns redan i flera länder, bl.a. i Frankrike (La 27 ième Région), Storbritannien (Policy Design Lab) och tidi- gare i Danmark (Mindlab). 
  
 367 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 För att skapa en permanent arena för enkel och flexibel policy- utveckling i samverkan föreslår Tillitsdelegationen att regeringen ska inrätta ett Nationellt policylabb. De länder som har liknande funk- tioner har en annan förvaltningsmodell än Sverige med myndigheter som är en del av departementen och där ministrar har möjlighet att fatta enskilda beslut. I Sverige är myndigheterna fristående och regeringen fattar kollektiva beslut. Det går därför inte att kopiera dessa modeller till en svensk kontext, däremot går det att inspireras av dem. När det gäller den organisatoriska hemvisten med mera bedömer Tillitsdelegationen därför att det finns ett antal kriterier som är nödvändiga att utgå från för att ett svenskt Nationellt policy- labb ska bli relevant och ett kraftfullt redskap för utvecklingsarbetet. 
  
 För det första bör ett sådant Nationellt policylabb vara organisa- toriskt placerat så att det har mandat och tyngd att påverka på den högsta politiska nivån. Det behöver därför vara en del av Reger- ingskansliet, och vara användbart och relevant för den ordinarie politiska berednings- och beslutsprocessen av lagar och regler. Det bör komplettera andra processer för att inhämta beslutsunderlag och exempelvis komplettera det statliga utredningsväsendet genom att vara ett snabbare och mer flexibelt sätt att hantera utmaningar, problem och identifiera möjliga lösningar. För det andra bör det finnas en tydlig process för initiering, beredning och beslut om vilka enskilda ärenden som ska bli föremål för metoden/processen policy- labb. På samma sätt bör det finnas en tydlig process för genom- förande av policylabb i enskilda ärenden och för hur resultaten av dessa omhändertas. Detta är centralt för att ett Nationellt policylabb ska kunna göra skillnad. För det tredje behöver det till det Nationella policylabbet kopplas mandat, kompetens och resurser. En möjlig lösning är exempelvis att lägga det Nationella policylabbet på Reger- ingskansliet i Statsrådsberedningen och att till detta koppla ett kansli på motsvarande sätt som det Nationella innovationsrådet. 
  
 Det Nationella policylabbet ska vara såväl rådgivande till reger- ingen som främjande av ett utvecklingsarbete hos berörda aktörer. Det Nationella policylabbet ska verka för att regelverk utvecklas så att hinder för en ökad kvalitet i välfärdstjänsterna för medborgare minimeras. En viktig utgångspunkt är ett helhetsperspektiv för med- borgaren. I det Nationella policylabbet ska frågeställningar lyftas inom områden där det behövs utveckling av regelverk. Ansvaret för 
  
 368 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 resultaten av det Nationella policylabbets arbete ska ligga på de en- skilda organisationerna och inte på det Nationella policylabbet. Det vore annars att frånta varje organisation och huvudman sitt faktiska ansvar för kontinuerlig verksamhetsutveckling. Om resultaten av ett policylabb i ett enskilt ärende inte ägs av andra aktörer bör det dock omhändertas i de ordinarie berednings- och beslutsprocesserna i Regeringskansliet. Det Nationella policylabbet är tänkt att fungera som en främjare och ska verka för en, om möjligt, snabbare lösning och, som tidigare nämnts, ha ett starkt fokus på medborgarens per- spektiv. Det Nationella policylabbet ska kunna ta fram nya verktyg eller metoder, som till exempel design thinking. Grundläggande ska vara ett öppet, datadrivet och användarcentrerat arbete (både med- borgare och medarbetare) samt att tillvarata digitaliseringens möj- ligheter. 
  
 Policylabb är en metod som kan användas på olika nivåer. Det är inte alltid nödvändigt eller aktuellt att det Nationella policylabbet ska vara inkopplat i en sådan process. Till det Nationella policylabbet med kansli behöver det enligt Tillitsdelegationen kopplas en särskild funktion för genomförande av metoden/processen policylabb i en- skilda ärenden men som också ska kunna stödja i andra policy- labbsprocesser. En permanent arbetsgrupp med specifik kompetens att leda dylika processer föreslås därför inrättas vid Verket för innovationssystem (Vinnova). Vinnova har i dag ett pågående reger- ingsuppdrag (regeringsbeslut dnr. N2017/01832/IFK) att stärka sam- ordningen mellan myndigheter för en sammanhållen innovationspro- cess. Hittills har Vinnova deltagit i insatser kopplat till Finansinspek- tionen och Socialstyrelsen. Tillitsdelegationens bedömning är att detta uppdrag ligger i linje med förslaget om ett Nationellt policylabb och att Vinnovas arbete kan utvecklas och kompletteras. För att markera att det är en permanent satsning och uppdrag bör uppdraget regleras i myndighetens instruktion. Inte minst bör detta göras för att ansvar och befogenheter mellan Vinnova och andra aktörer ska bli tydligt. 
  
 Tillitsdelegationen bedömer att de två första ärenden som det Nationella policylabbet bör behandla är En samlad styrning för verk- samhetsutveckling respektive En mer ändamålsenlig sekretessregler- ing. Dessa två utmaningar beskrivs mer utförligt nedan liksom motiven för varför de bör behandlas inom ramen för det Nationella policy- labbet. 
  
 369 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Delegationens förslag: Regeringen ska inrätta ett Nationellt poli- cylabb vars uppgift ska vara att lyfta frågeställningar inom om- råden där det finns behov av utveckling av regelverk. För detta ska avsättas stimulansmedel. Själva genomförandet av processen i enskilda ärenden ska göras med stöd av en permanent funktion som placeras vid Verket för innovationssystem, Vinnova. 
  
 Två utmaningar som kan behandlas inom ramen för det Nationella policylabbet: 
  
 1. En samlad statlig styrning för verksamhetsutveckling 
  
 En viktig förutsättning för det goda mötet mellan medarbetare och medborgare är att det pågår en kontinuerlig innovation och verk- samhetsutveckling inom kommuner och landsting. Många av de tek- niska landvinningar som gjorts inom framför allt hälso- och sjukvård och omsorg är i dag svåra för kommuner och landsting att imple- mentera i sina egna verksamheter då statliga myndigheter emellanåt sätter stopp för utveckling och innovation av nya tjänster. Samtidigt driver andra delar av staten på den tekniska utvecklingen och sätter upp ambitiösa mål kring utvecklingen. Här hamnar kommuner och landsting – och inte minst det goda mötet mellan medarbetare och medborgare – i kläm. En tillitsbaserad styrning bygger på kontinuerlig utveckling. Innovationer som kan frigöra tid, exempelvis via auto- matisering av enklare arbetsuppgifter, eller öka handlingsutrymmet för medarbetarna är viktiga för att verksamheterna ska utvecklas. 
  
 I dag finns det ingen samlad statlig strategi för innovation genom digitalisering och  
 e-förvaltning. 
  En rad statliga myndigheter som Vinnova, eHälsomyndigheten och den nya myndigheten för digita- lisering5 agerar för utökade möjligheter för digitalisering medan Datainspektionens6 regeltolkning ofta har motverkande effekt. Det gör att kommuner och landsting har svårt att förhålla sig till de olika och ibland motstridiga signaler som staten ger. Inom kommuner och landsting kan det finnas goda argument för att utveckla nya tekniska lösningar, men det är många som inte vågar göra sådana satsningar 
  
 5Om man ska tro instruktionerna till bildandet av den nya myndigheten i alla fall. 
  
 6Se exempelvis Datainspektionen 2017a, Datainspektionen 2017b, Datainspektionen 2018. 
  
 370 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 eftersom statliga myndigheter i nästa steg kan underkänna innova- tionens laglighet och förbjuda användandet av denna. Det är ett pro- blem som gör att verksamhetsutvecklingen och innovationsarbetet hos kommuner och landsting blir lidande, något som SKL tidigare har fört fram (se SKL, 2018). Detta problem finns även för statliga myndigheter som utvecklar innovationer som skulle kunna stödja mötet mellan medarbetaren och medborgaren inom hälso- och sjuk- vård, skola och omsorg (se exempel med nationella läkemedelslistan och hälsa för mig). 
  
 En samlad statlig strategi är därför ett viktigt steg för att kom- muner och landsting ska kunna utveckla sin verksamhet och sina tjänster för att möta framtidens utmaningar. En sådan samlad strategi innebär en högre grad av koncerntänk kring digitaliseringen. Olika myndigheter inom staten har olika uppdrag men när det gäller en så pass stor fråga som digitaliseringen är det viktigt att staten ger tyd- liga spelregler till myndigheter, kommuner och landsting. Det kräver en förbättrad interdepartemental samordning av juridiska frågor i Regeringskansliet men också tydligare krav på samarbete mellan olika statliga myndigheter. 
  
 En avsaknad av en samlad strategi riskerar att innovation och verksamhetsutveckling stagnerar. Det kan i sin tur leda till att kom- muner och landsting framöver får en minskad förmåga att möta kom- mande samhällsutmaningar och att tilliten till deras förmåga minskar. 
  
 2. En mer ändamålsenlig sekretessreglering 
  
 När det gäller samverkan är ett av de största hindren i dag informa- tionsöverföringen mellan olika organisationer. Det gäller exempelvis mellan olika kommunala nämnder, mellan kommuner och landsting och mellan kommuner och landsting och statliga myndigheter. Här utgör nuvarande tolkning av offentlighets- och sekretesslagen – där exempelvis varje nämnd klassas som en egen myndighet kring vilken det finns sekretess – ett betydande hinder för samarbete. Den tolk- ningen försvårar och i många fall omöjliggör informationsöverföring för hantering inom kommuner och landsting. Många verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg har svårt att fullgöra sina uppdrag på grund av att information i individers ärende saknas. För medborgare som har ärenden där information måste överföras 
  
 371 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 mellan olika nämnder, från andra kommuner, landsting eller statliga myndigheter är situationen värst. Informationsöverföringen är ofta begränsad eller alltför långsam för att verksamheterna inom hälso- och sjukvård, skola (främst elevhälsa) och omsorg ska bedrivas så bra som möjligt. 
  
 Tillitsdelegationens bedömning är att de hinder som inte bedöms vara ändamålsenliga bör kunna undanröjas för att skapa bättre möj- ligheter för samverkan och ett helhetsperspektiv. Delegationens be- dömning går i linje med fler tidigare utredningar som exempelvis Effektiv vård och Digitaliseringsrättsutredningen (SOU 2016:2 och SOU 2018:25). 
  
 Sekretess gäller i förhållande till andra myndigheter och anled- ningen är att uppgifter av känslig karaktär inte ska nå en större krets än vad som är absolut nödvändigt. Detta förändras inte i och med denna inriktning på detta förslag. Den enda förändringen blir att de medarbetare som ska ha tillgång till vissa personuppgifter får tillgång till den snabbare. En likadan förändring genomfördes inom de stat- liga myndigheterna Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Polisen med samma syfte. Erfarenheterna när det gäller förbättringen av informationsöverföringen och informationssäkerheten för dessa myndigheter är god. 
  
 7.6.3Frikommunförsök 
  
 Under senare år har statens styrning blivit betydligt mer detaljerad och omfattande. Statskontoret bedömer i en rapport (Statskontoret, 2016b) att den samlade statliga styrningen av kommunerna har ökat i omfång, komplexitet och detaljeringsgrad under de senaste två decennierna även om den varierar mellan olika verksamhetsområden. Enligt Statskontoret riskerar dagens detaljstyrning att minska ut- rymmet för de kommunala verksamheterna att använda sin kompe- tens och erfarenhet samt utrymmet för anpassning av verksamheten till lokala förutsättningar och behov. Olika regelhinder för utveckling har också framförts i samtal med SKL och vid Tillits- delegationens olika samtal och besök hos kommuner och landsting. 
  
 Tillitsdelegationen föreslår att ett frikommunförsök ska genom- föras. Ökad tillit bör främst komma till uttryck genom en generellt 
  
 372 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 minskad detaljreglering eller annan styrning som förhindrar inno- vation och förnyelse av metoder, arbetssätt och arbetsorganisation inom all kommunal verksamhet. Ett frikommunförsök kan vara en konstruktiv metod för att nå betydligt längre. Ett begränsat antal, rimligtvis  
 10–15, 
  kommuner och landsting ska genom ett frikom- munförsök ges möjlighet att utifrån lokala förutsättningar och be- hov identifiera behov av undantag från nuvarande regelverk för att pröva en mer ändamålsenlig styrning. En tillitsbaserad styrning och ledning behöver genomsyra hela styrkedjan och ett frikommunför- sök är en signal om att staten menar allvar med att ge kommuner och landsting större handlingsutrymme. Genom försöket får de invol- verade ett större och mer omfattande utrymme att pröva nya lösningar, de ges förtroende att med färre begränsningar utveckla den verksamhet som de ansvarar för. Samtidigt måste staten kunna lita på att verksamheten utvecklas på ett rättssäkert sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet levereras till med- borgarna. Det förutsätter tydliga spelregler och en gedigen utvärdering av försöket. Frikommunförsöket ska också kunna ge underlag för behov av eventuella ändringar i lagar och styrning vilket kräver systematisk och vetenskapligt baserad kunskapsinhämtning. 
  
 Tillitsdelegationen föreslår att en statlig utredning i nära samarbete med SKL och akademin ska ges i uppdrag att ta fram en förstudie i vilken ett förslag om frikommunförsökets närmare utformning och genomförande beskrivs. I detta ingår att ta fram ett förslag om lag för genomförandet av frikommunförsöket samt förslag om lämplig aktör för att koordinera försöket. I genomförandet ingår även att lämna förslag om processen för beredning och beslut om ansökningar om att delta i frikommunförsöket. Vidare ingår i förstudien att klargöra vilka begränsningarna är för frikommunförsöket. Det får exempelvis inte stå i strid med grundlagen eller  
 EU-lagstiftning, 
  hota rättssäkerheten eller den personliga integriteten för enskilda medborgare eller ge de medverkande kommunerna och landstingen ekonomiska fördelar på andra kommuners bekostnad. 
  
 Frikommunförsöket ska vara utformat så att det är kommuner och landsting som själva identifierar regelhinder som de önskar undantag från. Det grundläggande syftet med förslaget är att reger- ingen i handling visar tillit till och möjliggör större frihetsgrader för kommuner och landsting att föreslå helhetslösningar när det gäller 
  
 373 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 styrning och organisering. Tillitsdelegationen bedömer att kom- muner och landsting själva måste utveckla sin problembeskrivning och analysera behov samt peka på vad i nuvarande regelverk som hindrar en ändamålsenlig utveckling och som kräver möjlighet att genomföra ett frikommunförsök. I första hand bör frikommun- försöket emellertid vara inriktat mot att undanröja regelhinder som direkt eller indirekt påverkar mötet mellan medborgare och medar- betare inom välfärdsområdet. Det kan dock finnas anledning att även göra undantag från annat regelverk för att utveckla den lokala styrningen. När det gäller medborgare med sammansatta behov finns också tidigare förslag om försök som troligen kräver frikom- munförsök. Det handlar om att utveckla ett lokalt sammanhängande system för barn och unga från 0 till 25 års ålder, som inkluderar selektiv och indikerad prevention samt stöd till unga som varken arbetar eller studerar, inom utbildning, omsorg och hälso- och sjukvård (SOU 2018:11) där möjligheten till informationsöver- föring bland annat är central. 
  
 Det är avgörande att frikommunförsöket är utformat och genom- förs så att det kan generera vetenskaplig kunskap. Detta för att ge be- slutsunderlag av hög kvalitet. Forskare och andra experter ska därför kopplas in i arbetet redan i förstudien och senare ges ett tydligt upp- drag att vetenskapligt utvärdera försöket. I förslaget om frikommun- försökets omfattning och längd bör den kvalitet på kunskap som kan genereras beaktas snarare än kvantitet. Ambitionen är att inom vä- sentliga områden fördjupa kunskapen snarare än att ha många försök. Såväl antalet som urvalet av försök ska därför väljas ut på ett sätt så att forskare kan följa och utvärdera dem. Tillitsdelegationen bedömer att  
 10–15 
  försök skulle vara rimligt för att göra detta. Frikommunförsö- ket behöver också pågå tillräckligt länge för att kunna ge väl under- byggda slutsatser. Försöket föreslås därför pågå under fem år. Arbetet med förstudien och antagandet av en lag om frikommunförsök är ut- över de fem år som här åsyftas. I planeringen av frikommunförsöket är det viktigt att ta del av och bygga vidare på tidigare forskning och beprövad erfarenhet. Även av detta skäl bör forskare kopplas in redan i planeringsstadiet. Det finns bland annat relevant kunskap att ta del av från frikommunförsöken på  
 1980-talet 
  i Sverige och frikommun- försöken i Danmark  
 (2012–2015 
  samt  
 2016–2021). 
  
 Genom att försöket är tänkt att vara föremål för kontinuerliga och kvalificerade utvärderingsinsatser kommer det att kunna ge 
  
 374 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 ökade kunskaper och erfarenheter om hur en mer ändamålsenlig styrning av kommunsektorn kan se ut. Det är viktigt att regeringen då är lyhörd för och beredd att kontinuerligt ta till sig viktiga resultat från frikommunförsöket. De danska erfarenheterna av frikommun- försök pekar bland annat på vikten av att det just finns en nationell beredskap att förändra styrning och reglering utifrån inhämtad kunskap. Att inleda ett frikommunförsök innebär således både behov av en bred politisk förankring och en nödvändig beredskap att kontinuerligt kunna omvärdera och eventuellt förändra regeringens styrning och reglering. 
  
 Delegationens förslag: Ett frikommunförsök ska genomföras där  
 10–15 
  kommuner och landsting erbjuds att delta. Frikom- munförsöket ska pågå under fem år från det att det sjösätts. Forskare ska kopplas till arbetet och de ska utvärdera frikom- munförsöket. Regeringen ska ge en statlig utredning i uppdrag att genomföra en förstudie i samarbete med SKL och forskare. I den ingår att lämna förslag om frikommunförsökets närmare utform- ning och genomförande och att ta fram den lagstiftning som krävs för att kunna genomföra det. 
  
 7.6.4Försöksverksamhet för att stärka det goda mötet 
  
 Offentlig sektor, på såväl lokal som nationell nivå, har ett ansvar att nu vidareutveckla, pröva och förnya sin styrning och ledning med en ambition om att skapa mer tillit. Detta kan och bör var och en göra. Behovet av att skapa en offentlig sektor som bättre möter medbor- garnas behov och önskemål är stort liksom att skapa bättre förut- sättningar för medarbetarna som opererar närmast medborgarna att göra ett bra jobb. En framgångsfaktor är att koppla utvecklingsarbetet till ett nära samarbete med forskare och experter. Tillitsdelegationen har också i avsnitt 7.1.3 föreslagit förbättrade förutsättningar för verk- samhetsnära forskning inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola. 
  
 Det finns emellertid behov av att också säkerställa en systematisk kunskapsutveckling inom området tillitsbaserad styrning och led- ning. Tillitsdelegationen föreslår därför att ett avgränsat antal kom- muner, landsting och statliga myndigheter under en avgränsad period 
  
 375 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 experimenterar och prövar nya lösningar för en tillitsbaserad styr- ning och ledning inom ramen för nuvarande regelverk. Syftet ska vara att uttalat bidra till ökad vetenskaplig kunskap om tillitsbaserad styrning och ledning för att stärka det goda mötet. Den vetenskap- ligt baserade kunskapen ska kunna spridas och stödja ett utveck- lingsarbete i riktning mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning i offentlig sektor. Den ska också vara av sådan kvalitet att den kan ge underlag till beslut om eventuella förändringar i exempelvis regel- verk och organisering. Det handlar således om att kunna säkerställa kausala samband mellan en tillitsbaserad styrning och ledning och effekter på  
 insats-, 
  organisations- och strukturnivå. Själva planer- ingen av försöket är därför grundläggande men också att genom- förandet är bland annat metodtroget. 
  
 Behovet av att fortsätta utveckla vetenskapligt baserad kunskap om tillitsbaserad styrning och ledning i offentlig sektor har fram- kommit i Tillitsdelegationens arbete. I de försöksverksamheter som Tillitsdelegationen följt inom ramen för Försök Tillit har ett konkret arbete med att införa en mer tillitsbaserad styrning och ledning genomförts. Försöksverksamheterna har bidragit till att utveckla viktig kunskap. I flera fall pågick emellertid försöksverksamheterna redan då Tillitsdelegationen påbörjade sitt arbete och hade då de in- leddes i huvudsak inte det uttalade syftet att utveckla en tillitsbase- rad styrning och ledning. Såväl delegationens anlitade forskare som bland annat Statskontoret (Statskontoret 2016c) har pekat på be- hovet av fortsatt kunskapsutveckling. Denvall (2018) poängterar i sina slutsatser om försöksverksamheten i Helsingborg att det behövs mer kunskap om tillitsbaserad styrning och ledning och i synnerhet behövs mer kunskap kring samskapande och hur erfarenhetsbaserad kunskap kan utvecklas. Även Statskontoret beskriver i en rapport bristen på förvaltningspolitisk forskning som har relevans för offentliga verksamheten (Statskontoret, 2016). Behovet av systemat- isk kunskapsutveckling är något som även representanter för kom- muner och landsting lyft fram i dialog med Tillitsdelegationen. 
  
 Tillitsdelegationen föreslås få i uppdrag att ta fram en förstudie i vilken försöksverksamhetens närmare utformning och genomför- ande beskrivs. Förstudien ska tas fram i nära dialog med SKL och forskare. Då ett av huvudsyftena med försöksverksamheten är att fördjupa kunskapen om tillitsbaserad styrning och ledning är det 
  
 376 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 nödvändigt att forskare kopplas in redan i förstudien och senare får i uppdrag att vetenskapligt utvärdera försöken. 
  
 Försöksverksamheten ska omfatta såväl kommunala som natio- nella aktörer. En preliminär bedömning är att det handlar om totalt  
 10–15 
  kommuner, landsting och statliga myndigheter. Medverkande aktörer ska kunna ingå enskilt eller tillsammans. Det ska också vara möjligt att bedriva försöksverksamhet med syfte att utveckla hela styrkedjan där förutsättningar för det goda mötet till del skapas genom den nationella styrningen. I vissa delar kan denna försöks- verksamhet vara överlappande med frikommunförsöket, men för- söksverksamheten ska vara uttalat inriktad mot att fördjupa kun- skapen om praktisk tillämpning av tillitsbaserad styrning och led- ning och, som angetts, bedrivas inom nuvarande regelverk. En skill- nad är också att såväl den lokala som den nationella nivån ska kunna delta i försöken. En annan är att försöken ska omfatta av Tillits- delegationen utpekade områden. 
  
 Dessa områden motsvaras av de ramar och principer som Tillits- delegationen tagit fram för en tillitsbaserad styrning och ledning. Det innebär att försöken ska avse 
  
 •Tillit: Att sträva efter att som utgångspunkt välja att lita på dem du samarbetar med och ha positiva förväntningar. 
  
 •Medborgarfokus: Att sätt medborgarens upplevelse och kunskap i fokus och försök förstå vad medborgaren sätter värde på. 
  
 •Helhetssyn: Att uppmuntra alla i styrkedjan att aktivt och gemen- samt ta ansvar för helheten och samverka över gränser. 
  
 •Handlingsutrymme: Att delegera handlingsutrymme och välkomna medbestämmande, men var också tydlig kring vem som har man- dat att göra vad, och skapa goda förutsättningar för medarbetarna att klara sitt uppdrag. 
  
 •Stöd: Att säkerställa ett verksamhetsnära och kvalificerat profes- sionellt, administrativt och psykosocialt stöd i kärnverksamheten 
  
 •Kunskap: Att premiera kunskapsutveckling, lärande och en prak- tik baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 •Öppenhet: Att sträva efter öppenhet genom att dela information, välkomna oliktänkande och respektera kritik. 
  
 377 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Enligt kommittédirektiven ska Tillitsdelegationen föreslå områden som skulle kunna vara lämpliga för kommunal försöksverksamhet samt föreslå försöksverksamheter inom områden där det finns ett nära samarbete mellan kommuner eller landsting och statliga myn- digheter. Principerna motsvarar de områden som här efterfrågats. 
  
 Försöksverksamheten föreslås pågå under fem år. Det är emeller- tid ett långsiktigt arbete och erfarenheterna från Försök Tillit pekar på att det många gånger behövs betydligt längre tid för att genom- föra de stora förändringar som här krävs, även om det kan gå fortare. Det är därför centralt att de aktörer som avses ingå i försöksverk- samheten är beredda att göra ett långsiktigt åtagande med bred förankring på politisk nivå och högre tjänstemannanivå. 
  
 I förstudien ska ingå att också lämna förslag om en aktör som får i uppdrag att koordinera försöksverksamheten. Försök Tillit har visat att en koordinerande aktör kan bidra till erfarenhetsutbyte och kunskapsspridning mellan de involverade aktörerna vilket kan bidra till att deras utvecklingsarbete påskyndas, utvecklas och förbättras. En koordinerande funktion kan också bidra till att sprida erfaren- heterna till andra berörda. Erfarenheterna från Försök Tillit är bland annat, såsom redogjorts för i 7.1.3, att de som ingått i försöken dragit lärdomar och fått nya insikter om den egna verksamheten genom kontakten med forskarna men också med de andra försöksverksam- heterna. Vidare har andra kommuner och landsting med stort in- tresse följt arbetet, vilket inte minst det stora antalet inbjudningar till Tillitsdelegationen vittnat om. 
  
 Delegationens förslag: En försöksverksamhet om tillitsbaserad styrning och ledning ska genomföras tillsammans med  
 10–15 
  kom- muner, landsting och statliga myndigheter. Försöksverksamheten ska pågå under fem år. Forskare ska kopplas till arbetet och ut- värdera försöksverksamheten. Regeringen ska ge Tillitsdelegatio- nen i uppdrag att i nära samarbete med SKL och forskare ta fram en förstudie i vilken ingår att lämna förslag om försöksverksam- hetens närmare utformning och genomförande. 
  
 378 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 7.7En långsiktig tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 – ett gemensamt ansvar 
  
 Insikterna om att styrningen och ledningen av välfärdssektorn be- höver utvecklas i en mer tillitsbaserad riktning är starka ute i landets kommuner. Likaså förståelsen för att förändringen kräver lång- siktighet och kontinuitet. Att ändra strukturer, attityder och för- hållningssätt tar tid. Tillitsdelegationens arbete under de gångna två åren har vittnat om detta. Vår bestämda uppfattning är att det på många håll finns en stark vilja till förändring. 
  
 Målbilden om att skapa ett större handlingsutrymme för chefer och medarbetare i syfte att bättre tillvarata kunskap, erfarenheter och engagemang delas av många. Grundidén är att man genom detta skapar större värde och kvalitet i välfärdstjänster inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola. 
  
 Tillitsdelegationens uppdrag har varit att genom dialog och kun- skapsspridning främja utvecklingsarbetet. Det har skett inom ramen för en mångfald av olika möten, seminarier, föreläsningar och i sam- tal med välfärdens aktörer. Inte minst har de tolv försöksverksamheter som följts av välrenommerade forskare gett fördjupade kunskap och goda exempel som flera har kunnat inspireras av redan under utred- ningstiden. I och med huvudbetänkandet lämnar vi ytterligare ett bidrag till det fortsatta arbetet. Men nu gäller det för andra aktörer att kliva in och säkerställa att förändringskraften hos kommunerna får fortsatt energi, stöd och inspiration. 
  
 Syftet med detta huvudbetänkande har varit dubbelt. För det första lämnar vi enligt våra direktiv en rad förslag och rekommen- dationer som i sig kan stärka den tillitsbaserade styrningen och led- ningen av och inom kommunerna. De riktar sig till såväl regeringen, berörda myndigheter som kommunledningarna. För det andra har vi velat tillhandahålla välfärdsverksamheterna en handbok med en stark forskningsgrund kombinerat med många lärande exempel. Med handbok menar vi att den kan användas som konkret stöd och inspi- rationskälla till det lokala utvecklingsarbetet mot en mer tillitsbase- rad styrning och ledning. 
  
 Redan under utredningstiden har vi utvecklat och spridit begrepp och definitioner för den tillitsbaserade styrningen, som verksam- heterna kan samlas kring och utgå ifrån i sin egen utveckling. Vår uppfattning är att alltfler redan i dag talar om tillitsbaserad styrning 
  
 379 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 och ledning och de sju vägledande principerna för att uppnå en tillitsbaserad styrning och ledning används som teman för utvecklingsarbete och dialog. Många aktiviteter pågår runtom i landet, vid konferenser och seminarier diskuteras hur styrning och ledning kan utvecklas för att gå i riktning mot mer tillit och större handlingsutrymme för medarbetare och chefer. I ett flertal kom- munala ledningsgrupper finns numera tillitsbaserad styrning och ledning på dagordningen – filosofin om tillitsbaserad styrning och ledning verkar ha fått spridning. 
  
 För att det påbörjade arbetet ska fortsätta med full kraft krävs nu att så många olika aktörer som möjligt, gemensamt och var för sig, driver utvecklingen framåt. Sammanfattningsvis handlar våra förslag, rekommendationer och goda råd om att: 
  
 –Riksdag och regering bör upphöra med detaljstyrning av kommu- ner och landsting. Statens styrning behöver i större utsträckning utgå ifrån ett helhetsperspektiv för att undvika onödiga och överlappande styrsignaler till verksamheter inom hälso- och sjukvård, skola och omsorg. När styrsignaler lanseras, bör de utformas efter en noggrann analys av hur de samspelar med redan befintliga. Det är i sammanhanget viktigt med en tydligare och närmare dialog mellan de som styr och de som påverkas av styrningen. Insatser för att främja en mer samlad styrning av kommunsektorn är av största vikt. En viktig utgångpunkt för styrningen bör vara en förskjutning från alltför starkt fokus på formell, traditionell styrning och i stället lägga större tonvikt på ledarskap, kultur och värdegrund. 
  
 –De statliga tillsynsmyndigheterna bör i sin tillsyn av kommuner och landsting, i större utsträckning betona en mer situations- och verksamhetsanpassad statlig tillsyn som förmår ta hänsyn till variationen hos granskade verksamheter i den mån det är möjligt. Inriktningen bör vara en mer kvalitativ granskning samt ökad dialog och samskapande med de granskade verksamheterna. 
  
 –Politiker hos kommuner och landsting bör ha tillit som utgångspunkt när verksamheten formas och utvecklas. De lokala politiska upp- dragsgivarna bör främja en förskjutning från traditionell, formell styrning för att i stället ge verksamheterna förutsättningar att lägga större tonvikt vid kultur, ledarskap och värdegrund. Politikerna 
  
 380 
  
 SOU 2018:47 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 ska i detta arbete eftersträva en nära dialog med tjänstemanna- organisationen, där rollfördelningen ständigt definieras och värnas. Dialogen bör, utöver kultur, ledarskap och värdegrund handla om en mer ändamålsenlig, tillitsbaserad mål- och resultatstyrning och en arbetsorganisation som ger ett utvecklat stöd för mötet mellan medarbetare och medborgaren. Dialogen bör ha fokus på helhetsperspektiv, verksamhetens syfte och medborgarens förut- sättningar och behov. Kommunpolitiker bör bidra till att skapa nödvändiga förutsättningar för kunskapsutveckling samt upp- muntra en verksamhetsnära forskning inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola samt att ge möjligheter till en stärkt samverkan mellan verksamheter och lärosäten. 
  
 –Chefer och medarbetare inom hälso- och sjukvård, omsorg och skola är viktiga aktörer i utvecklingsarbetet mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Med förutsättningar som är rätt givna från politiska uppdragsgivare kan de säkerställa en förskjutning av styrningen som i större utsträckning än i dag värderar ledarskap, värdegrund och kultur. Utgångspunkten måste vara att samtliga i organisationen tar gemensamt ansvar för att ha det goda mötet mellan medborgaren och verksamheten som utgångspunkt för all styrning och verksamhetsutveckling. Detta förutsätter ett ledarskap och ett medledarskap som har fokus på verksamhetens syfte och medborgarens förutsättningar och behov i fokus. 
  
 Medarbetare och chefer ute i verksamheterna behöver verka för nära dialog med varandra och med den politiska uppdragsgivaren. Dialo- gen bör bygga på ömsesidighet och kommunikation i det dagliga arbetet. Att verka för att göra verklighet av ett aktivt medledarskap är ett ansvar som behöver tas av både medarbetare och chefer. Chefer bör säkerställa att medarbetare kan, vill och vågar hjälpa medbor- garen. Det är också viktigt att det finns förutsättningar för att upprätthålla kompetens och möjlighet till kollegialt utbyte. I detta ingår att skapa och uppmuntra till strukturer för samverkan över verksamhets- och professionsgränser. I ledarskapet är ytterligare en viktig aspekt att ta tillvara kunskap från forskarsamhället och att på olika sätt skapa förutsättningar för kunskapsspridning och en nära samverkan med lärosäten. Ledarskapet bör främja öppenhet och ett inkluderande, kommunikativt klimat som utgår i från tillit. 
  
 381 
  
 Slutsatser, förslag och rekommendationer till stöd för mer tillit i styrning och ledning 
  
 SOU 2018:47 
  
 Vi uppmanar samtliga politiker, chefer och medarbetare i kom- muner att i det fortsatta utvecklingsarbetet ta inspiration och stöd ifrån det material om tillitsbaserad styrning och ledning som Tillits- delegationen har tagit fram och spridit. Vi uppmanar också kommuner och landsting att fortsätta erfarenhets- och kunskapsutbytet om tillits- baserad styrning och ledning genom att ordna egna forum och semi- narier på temat. Till dessa mötestillfällen bör ett flertal viktiga samarbetsaktörer bjudas in; forskare, experter, andra kommuner, landsting och statliga myndigheter, SKL och Regeringskansliet. 
  
 Forskarsamhället bör bidra till att stärka samverkan mellan lärosäten och kommuner och landsting. Lärosätena behöver också se över hur de, på olika sätt, kan uppmuntra till mer verksamhetsnära forskning. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (SKL) kommer att ha en viktig och framträdande roll i det fortsatta arbetet att stödja och främja utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Vi utgår ifrån att detta huvudbetänkande blir ett av de centrala kunskaps- underlag som SKL använder i sina utbildningar, nätverk och stöd- material om styrning. Genom SKL:s befintliga nätverk för styrning, uppföljning och utvärdering, kunskapsspridning med flera kan diskus- sionen om tillitsbaserad styrning och ledning fortsätta och utveck- lingen kan stärkas. SKL bör fortsätta det påbörjade arbetet att stödja kommunala politiker och ledningsgrupper att gå mot en mer tillits- baserad styrning. Med detta huvudbetänkande som kunskapsunderlag har SKL kapacitet att vidareutveckla och ta fram stödmaterial inom flera områden än de Tillitsdelegationen hittills fokuserat på. Bland annat har vi tidigare föreslagit stödmaterial om värdegrundsarbete och en offentlig värdegrund. Andra områden där stödmaterial är väsentligt är ledarskap, kunskapsspridning, uppföljning och utvär- dering. Allteftersom kunskapen från de föreslagna försöksverksam- heterna och frikommunförsöket (se 7.6) utvecklas kan stödmaterial byggas på utifrån nya insikter och kunskap. 
  
 Utöver de aktörer som nämns här ovan så har fler statliga myn- digheter, Regeringskansliet, fackliga organisationer, idéburet part- nerskap, civilsamhälle och företag stora möjligheter att bidra till och stödja utvecklingen mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning. Vår förhoppning är att ni alla – som har intresse av en välfärdssektor med hög kvalitet – tar inspiration av detta huvudbetänkande och det material som vi har tagit fram och samlat på vår hemsida. Låt er inspireras och ta stafettpinnen för att bidra till utvecklingen. 
  
 382 
  
 8 Konsekvensanalys 
  
 I detta kapitel redovisar vi konsekvenserna av Tillitsdelegationens förslag. Enligt Kommittéförordningen (SFS 1998:1474)  
 14–15 
  § ska kostnadskonsekvenser av förslag som påverkar kostnaderna eller in- täkterna för staten, kommuner, landsting, företag eller andra en- skilda beräknas och redovisas. Om förslagen innebär samhällseko- nomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting, ska kommittén föreslå en finansiering. Om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen, ska kon- sekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller förslagens eventuella betydelse för brottsligheten och det brottsföre- byggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensför- måga eller villkor i övrigt i förhållande till större företag, för jäm- ställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheterna att nå de integrationspolitiska målen. Om ett betänkande innehåller förslag till nya eller ändrade regler, ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges i betänkandet. Utöver att redovisa förslagens kon- sekvenser i enlighet med kommittéförordningen (1998:1474) ska dele- gationen särskilt beräkna och redovisa förslagens offentligfinansiella och samhällsekonomiska konsekvenser. 
  
 Syftet med huvudbetänkandet är att bidra till en styrning av offentlig sektor som i större utsträckning tar tillvara medarbetares kompetens, kunskap och engagemang. Uppdragets karaktär är att föreslå åtgärder som ska leda till förändringar i ett senare led vilket gör att det med exakthet är svårt att säga vad som kommer att ske eller hur stora effektiviseringar som genereras när förslagen för en mer tillitsbaserad styrning och ledning får genomslag inom kom- munsektorn, statliga myndigheter och regering. Här ges därför i huvudsak en översiktlig bild av möjliga konsekvenser och effekter av 
  
 383 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2018:47 
  
 våra förslag. Avsnitten utgår från kraven i kommittéförordningen och från kommittédirektivet. 
  
 8.1Förutsättningar för konsekvensbeskrivningen 
  
 Kommittéförordningen 
  
 Kommittéförordningen (1998:1474) innehåller bestämmelser om kost- nadsberäkningar och andra konsekvensberäkningar. Om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kom- muner, landsting, företag eller andra enskilda ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt ska även dessa redovisas. När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller landsting, ska kommittén föreslå en finansiering (14 § kommittéförordningen). Om förslagen i ett betänkande har betydelse för den kommunala självstyrelsen ska konsekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Detsamma gäller när ett förslag har betydelse för brottsligheten och det brottsförebyggande arbetet, för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet, för små företags arbetsförutsättningar, konkurrensförmåga eller villkor i övrigt i förhållande till större företags, för jämställdheten mellan kvinnor och män eller för möjligheten att nå de integrationspolitiska målen (15 § kommittéförordningen). 
  
 Kommittédirektiven 
  
 I kommittédirektiven finns vissa anvisningar om konsekvensbeskriv- ningar. Där tas särskilt upp bestämmelsen i 14 § kommittéförord- ningen om att beräkna och redovisa förslagens offentligfinansiella och samhällsekonomiska konsekvenser. Om något förslag innebär kost- nadsökningar eller intäktsminskningar för det offentliga, ska delega- tionen föreslå en finansiering. För samtliga förslag som delegationen lämnar ska den göra en analys av hur de samhällsekonomiska kost- naderna förhåller sig till den samhällsekonomiska nytta som för- väntas uppnås. Delegationen ska belysa förslagens effekter på ut- vecklingen av företagandet, nyetableringen av företag och konkur- rensen mellan företag. Om förslagen innebär en inskränkning av den 
  
 384 
  
 SOU 2018:47 
  
 Konsekvensanalys 
  
 kommunala självstyrelsen, ska delegationen utforma förslagen så att de inte går utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till deras ändamål. Delegationen ska också analysera vilka konsekvenser för- slagen får för kvinnor och män, flickor och pojkar samt förslagens effekter för jämställdheten. Delegationen ska även analysera försla- gens konsekvenser för de nationella målen och lagstiftningens över- gripande intentioner när det gäller likvärdighet och fördelningen av offentliga tjänster efter behov. 
  
 Konsekvenserna ska anges enligt 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. I samband med konsekvensanalysen ska delegationen inhämta synpunkter från Tillväxtverket och Ekonomistyrningsverket. 
  
 8.2Nollalternativet är inte ett alternativ 
  
 Tillitsdelegationens arbete har bedrivits genom försöksverksam- heter, genomgång av forsknings- och utredningsmaterial, studie- besök och nära dialog med företrädare från offentlig sektor, och ana- lysen pekar åt samma håll; att inte göra något åt rådande situation riskerar att skapa allt sämre måluppfyllelse och bristande kvalitet i de offentliga tjänsterna, både vad gäller nyttan i reellt mätbara termer och i upplevd nytta. Ej heller verkar dagens utbredda kontrollerande styrnings- och ledningsmodell ge förutsättningar för en bättre arbets- miljö där sjukfrånvaron kan hållas ned och där det är en sund perso- nalomsättning, tvärtom. Om vi inte tydliggör för vem offentlig sektor verkar, börjar lyssna på medborgarna/brukarna, anammar ett tydligt ledarskap och medarbetarskap, kommer inte heller förtroendet och tilliten för offentlig sektor att stärkas. Och om offentlig sektor är svag, eller riskerar att försvagas än mer, urholkar vi själva demokratin. Att inte göra någonting åt detta är således inget alternativ. 
  
 8.3Kostnader och samhällsekonomiska konsekvenser 
  
 Tillitsdelegationen har ett antal förslag och därtill även ett antal rekommendationer. Kommittéförordningen pekar endast på konse- kvensanalys av förslagen som läggs och det är också det som är vår utgångspunkt här. 
  
 385 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillitsdelegationen lämnar förslag som rör regeringens samlade styrning av kommuner och landsting. Förslaget som rör regeringens och Regeringskansliets analys- och beslutsstöd, både genom förstärk- ning och genom utökad kontinuerlig dialog, bedöms kosta cirka 5 mil- joner kronor, beräknat på 5 årsarbetskrafter. 
  
 Tillitsdelegationens förslag om att som huvudprincip använda sig av generella statsbidrag och endast undantagsvis använda riktade statsbidrag för specifika nationella satsningar på verksamhetsutveck- ling, bedömer Tillitsdelegationen ha en kostnadsreducerande effekt. Våra slutsatser som vi redovisar (se avsnitt 3.3.4) är att kon- struktionen med riktade statsbidrag leder till oönskade och kost- samma effekter, samt kostsam administration, såväl hos kommuner som berörda statliga myndigheter, t.ex. Skolverket. Samtidigt kan det uppfattas som en begränsning i regeringens möjligheter att styra, åtminstone gällande den ekonomiska styrningen. Tillitsdelegationen menar att detaljstyrningen i sig inte i alla delar är kompatibelt med en tillitsbaserad styrning och anser att effekten av att avstå från riktade statsbidrag ger en större flexibilitet och minskad administra- tion. Detta får anses väga tyngre än regeringens detaljerade ekono- miska styrning. I övrigt bör Tillitsdelegationens förslag inte leda till någon större effekt på statsbudgeten, då riktade statsbidrag föreslås föras över till det generella statsbidraget. Vi föreslår således ingen förändring i bidragsmedlens storlek per se. 
  
 De samhällsekonomiska konsekvenserna för de två förslagen bör ge högre måluppfyllelse för vad man faktiskt vill åstadkomma, därtill till en lägre administrationskostnad. Tillitsdelegationen menar att offentliga medel kan användas med större precision, trots minskad detaljstyrning från regering och riksdag, och bidra till en högre kva- litet, sammantaget en högre kostnadseffektivitet. 
  
 Tillitsdelegationen föreslår att regeringen ytterligare stärker finansiering mot verksamhetsnära forskning inom hälso- och sjuk- vård, skola och omsorg, med särskilt fokus på omsorg, från och med år 2020 permanent med 20 miljoner kronor per år. För att välfärds- sektorn i än högre utsträckning ska kunna vila på en vetenskaplig grund och bättre kunna anpassas efter medborgarens olika förutsätt- ningar och behov, behövs forskning som görs i nära samarbete med verksamheterna. De satsningar som regeringen har givit uttryck för 
  
 iforskningspropositionen (prop. 2016/17:50) samt budgetproposi- tionen (prop. 2017/18:1) är lovvärda. Samtidigt är välfärdssektorn 
  
 386 
  
 SOU 2018:47 
  
 Konsekvensanalys 
  
 helt central för ett samhälles välmående och utveckling och kommu- nalt finansierad verksamhet motsvarar ungefär en fjärdedel av Sveriges BNP. Tillitsdelegationens förslag bidrar till ytterligare för- stärkning. Den föreslagna förstärkningen beräknas täcka kostnader för ett antal forskargrupper, datainsamling etc. 
  
 Medel för att administrera och fördela forskningsmedel till rele- vanta forskningsprojekt föreslås tilldelas lämplig statlig aktör på om- rådet. Tillitsdelegationens förslag innebär cirka 1 miljon kronor per år för denna hantering. Förslagen som rör värdegrunden är två; dels att ge Statskontoret i uppdrag att komplettera den statliga värde- grunden, dels att Statskontoret tillsammans med SKL ska utveckla ett stödmaterial om en värdegrund som omfattar komponenterna lagstiftning, professionell etik, sju principer för tillitsbaserad styrning och ledning. Detta arbete bedöms ge ökade kostnader för framtagandet av informationsmaterial, uppdatera hemsida och utforma annat underlagsmaterial med mera. Kostnaderna bedöms vara av engångskaraktär och uppgå till 1 miljon kronor för Stats- kontorets arbete. 
  
 Tillitsdelegationen föreslår att regeringen i en skrivelse till riks- dagen förtydligar att tillsynen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg ska vara situations- och verksamhetsanpassad. Kostnader för detta hänförs till ordinarie ärendehantering för regeringen och Regeringskansliet. Detta kan ske inom ram. Tillitsdelegationen bedömer att en mer situations- och verksamhetsanpassad statlig tillsyn innebär samhällsekonomiska vinster på sikt. Effekten uppnås genom att tillsynen bidrar till mer verksamhetsutveckling men även genom att skapa färre negativa bieffekter i granskade verksamheter. 
  
 Tillitsdelegationen lägger tre förslag för att på olika sätt bidra till en utvecklad och mer innovativ offentlig sektor på såväl lokal som nationell nivå genom ett nationellt policylabb, frikommunförsök och försöksverksamhet. Förslagen ska skapa förutsättningar för att pröva nya idéer och lösningar på upplevda problem. 
  
 När det gäller inrättandet av policylabb föreslår Tillitsdelega- tionen att det ska vara knutet till Regeringskansliet och ha ett kansli. Arbetet med att driva förändringsarbete ska göras med stöd av en funktion som placeras vid Vinnova. Till policylabb ska också sär- skilda medel finnas till disposition för konkret utvecklingsarbete. 
  
 387 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2018:47 
  
 I dag finns en kanslifunktion vid SB för innovationsrådet. Vid inför- andet av ett nationellt policylabb bör denna nya uppgift tillföras kansli- resurser om 5 miljoner kronor, motsvarande cirka 5 årsarbetskrafter. 
  
 Vinnovas nuvarande regeringsuppdrag inkluderar engångsvis medel på 2 miljoner kronor för 2017 respektive 2018. Tillitsdelegationen bedömer att Vinnova tilldelas 5 miljoner kronor permanent för att tillhandahålla kapacitet för genomförande av och stöd till ett antal parallella policylabb årligen. 
  
 Innovationsrådet har i dag att fördela 150 miljoner kronor för olika insatser. Tillitsdelegationen föreslår att medlen förstärks per- manent med ytterligare 10 miljoner kronor per år. Sammantaget be- räknas förslaget med införandet av policylabb därmed att kosta 20 miljoner kronor. 
  
 De två förslag som rör försöksverksamhet och frikommunsför- sök behöver utredas ytterligare genom två förstudier, och regeringen föreslås ge Tillitsdelegationen respektive en statlig utredning i upp- drag att göra dessa. Tillitsdelegationen bedömer i nuläget konse- kvenserna endast för det första steget, dvs. de två förstudierna. Kon- sekvenserna för nästa steg, får anses vara en del av förstudierna, då dessa syftar till att mer exakt ange inom vilka områden försöksverk- samhet respektive frikommunsförsök kan göras, och hur många aktörer som kan komma att vara involverade. Förstudien för för- söksverksamheten bedöms kosta cirka 300 000 kronor och förstu- dien för frikommunförsöket cirka 700 000 kronor. 
  
 Att skapa arenor för försöksverksamheter och för utveckling av policy och reglering bedömer Tillitsdelegationen ger positiva konse- kvenser för hela sektorns innovationskraft och förmåga att lära och utveckla. Kostnaderna för att bedriva dessa arenor är försumbara om man beaktar vad lösningarna och kraften bakom en bredare inkluder- ing av olika aktörer kan ge i många olika verksamheter. Löser vi t.ex. frågan om den sekretessreglering som finns i dag och som ger bety- dande hinder vid samarbete mellan, och ibland även inom samma organisation/er (se vidare avsnitt 7.6.2) ger lösningen mångfaldig effekt vid samtliga kommuner och landsting. 
  
 388 
  
 SOU 2018:47 
  
 Konsekvensanalys 
  
 8.4Den kommunala självstyrelsen 
  
 Tillitsdelegationen lägger inga förslag som är tvingande för kommu- nerna och landstingen. Förslaget att använda riktade statsbidrag endast undantagsvis och i stället ha generella statsbidrag som huvud- princip, bedöms föra med sig positiva konsekvenser då möjligheten till effektivare användning av statliga medel ökar och mindre tid be- höver läggas på administration i form av ansökningsförfarande och eventuell uppföljning. Detta leder i sin tur till att medel i större ut- sträckning bör kunna gå till den kärnverksamhet som medlen är till för. 
  
 Förslagen som rör frikommunsförsök och stöd kring värde- grundsfrågorna involverar såväl kommuner som landsting och bygger på frivilliga åtaganden, vilket bedöms inte ha påverkan på den kom- munala självstyrelsen i någon negativ mening. 
  
 8.5Andra konsekvenser 
  
 8.5.1Konsekvenser för kvinnor och män, flickor och pojkar 
  
 Generellt stödjer Tillitsdelegationens förslag och rekommendatio- ner jämlikhet och jämställdhet, såväl ur ett medarbetar- som ett medborgarperspektiv. Kommunerna och landstingen är stora arbets- givare och uppdragstagare. Av cirka 1,3 miljoner anställda inom kom- munalt finansierad sektor är cirka 80 procent kvinnor och 20 procent män. Våra förslag förväntas därför bidra till en förstärkning på yrken som är kvinnodominerade. Som problemanalysen visar (se kapitel 3) finns utmaningar med såväl bristande kompetensförsörjning och kunskapsutveckling, som höga sjukfrånvarotal och hög personalom- sättning inom välfärdssektorn. Med en tillitsbaserad styrning och ledning och ett större fokus på medarbetarskap och handlingsut- rymme att påverka, bedömer vi att detta kan bidra till en bättre arbetsmiljö med friskare medarbetare som också är mer tillfreds med sin situation. Om effekten med en mer tillitsbaserad styrning och ledning uppstår på bred front, kan detta väntas ha en positiv inverkan på att få ned antalet sjukskrivningar men också en osund personal- omsättning. Tillitsdelegationens förslag måste självklart genomföras utifrån ett jämställdhetsperspektiv, oavsett om det rör utformning av försöksverksamhet, hantering av värdegrundsfrågorna eller den verksamhetsnära forskningen. 
  
 389 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2018:47 
  
 Tillitsdelegationens utgångspunkt är fokus på medborgaren. I takt med att detta fokus stärks, bör konsekvensen bli bättre möjligheter att anpassa välfärdstjänsterna till kvinnors, flickors mäns och pojkars olika behov i vården, omsorgen och i skolan. 
  
 8.5.2Konsekvenser för nationella mål för likvärdighet och fördelningen av offentliga tjänster efter behov 
  
 Tillitsdelegationen har utförligt beskrivit en rad utmaningar som väl- färdssektorn i Sverige står inför i kapitel 3, särskilt avsnitten 3.1 och 
  
 3.2.I denna beskrivning återfinns tydligt att likvärdigheten i kvali- teten på de tjänster som erbjuds, brister. Det rör såväl skola, vård som omsorg. I de förslag och rekommendationer som Tillitsdelega- tionen lägger, är en central utgångspunkt fokus på medborgaren, dennes behov men också hur hen kan själv kan bidra med sina erfa- renheter och kunskap. Med ett sådant fokus skapas förutsättningar att tydliggöra individuella behov bättre och kan också borga för en högre grad av likvärdighet. Det är samtidigt viktigt att inte medbor- gare med svagare möjligheter att påverka och vara engagerad, får ett sämre bemötande eller behandling på bekostnad av de medborgare som har starkare möjlighet att påverka. Det ställer ökade krav på medarbetarna i verksamheterna att ha kunskap om hur olika gruppers olika förmåga att delta ska hanteras. Diskussioner kring likvärdig behandling och bemötande blir än viktigare när medborgaren invol- veras i större utsträckning. Om detta kan möjliggöras bedömer Tillitsdelegationen att förslag och rekommendationer bör stärka lik- värdigheten, och även att de offentliga tjänsterna fördelas efter behov. Med medvetenhet och kunskap i verksamheterna bör medborgaren, oavsett t.ex. socioekonomisk bakgrund eller kön, kunna bemötas utifrån individuella skillnader och individspecifika behov. 
  
 8.5.3Konsekvenser för företag 
  
 Tillitsdelegationens förslag och rekommendationer har konsekven- ser för många aktörer som finns inom välfärdssektorn, oavsett om det är politiska församlingar, kommunala eller enskilda huvudmän. Gemensamt är att lagstiftningen som styr välfärdssektorns tjänster 
  
 390 
  
 SOU 2018:47 
  
 Konsekvensanalys 
  
 gäller alla, de är offentligt finansierade och behöver ständig föränd- ring och utveckling. Utmaningarna framåt kan dock skilja sig åt mellan aktörerna i systemet. Tillitsdelegationens förslag vänder sig i huvudsak till de aktörer som har mandat att styra och sätta ramarna för välfärdstjänsterna, vilket är politiska församlingar och dess för- valtningar, från regering till kommuner och landsting. Några förslag som direkt träffar företagen har Tillitsdelegationen inte lagt. Inte heller bedömer vi att förslagen skulle ge konsekvenser för utveckling av redan befintliga företag, nyetablering av dem eller konkurrensen mellan dem. 
  
 8.5.4Övriga konsekvenser 
  
 Tillitsdelegationens förslag och rekommendationer utgör tillsam- mans förutsättningar för en mer öppen medborgarnära välfärd base- rad på tillit. Genom att främja värdegrundsarbete och medarbetar- skap bör positiva konsekvenser uppstå som t.ex. minskar risker för korruption och ökar möjligheterna att bygga en kultur där medarbe- tare vågar ta ansvar och också vågar att påtala när något är fel, jämför bl.a. avsnitt 7.5. 
  
 Konsekvenser för sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet bedöms vara positiva, då Tillitsdelegationens förslag och rekommendationer kan bidra till att skapa förutsättningar för större handlingsutrymme och medarbetarskap, vilket i sin tur torde bidra till bättre arbetsmiljö med mindre personalomsättning och bättre rekryteringsmöjligheter som följd. 
  
 Delegationen har inte funnit att övriga förslag ger några nämn- värda ekonomiska eller andra konsekvenser i de avseenden som anges i eller följer av  
 14–16 
  §§ kommittéförordningen (1998:1474). 
  
 8.6Konsekvenser vid regelgivning 
  
 Tillitsdelegationen föreslår två lagändringar, dels att bestämmelsen om tvingande vitesföreläggande tas bort från skollagen (2010:800), dels att bestämmelsen om att tillsynen främst ska inriktas på granskning av vårdgivarens systematiska kvalitetsarbete även den tas bort ur patientsäkerhetslagen (2010:659). Vi har närmare skrivit om detta i avsnitt 7.4. 
  
 391 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2018:47 
  
 Synpunkter har inhämtats från Tillväxtverket och Ekonomistyr- ningsverket i enlighet med utredningsdirektiven. 
  
 Lagändringarna har inte någon relevans såvitt avser de skyldigheter som följer av Sveriges anslutning till Europeiska unionen. 
  
 Skollagen 
  
 Vad gäller regleringen om vitesföreläggandet i skollagen (2010:800) 26 kap. 27 § andra stycket, hänför sig detta till ett tillägg i samma lag med ikraftträdande januari 2015. Jämför vi med tidigare statistik har antalet beslut om förelägganden om viten ökat från cirka 10 till 100 stycken per år (jämför Skolinspektionens årsredovisning för 2017). Tillitsdelegationen värderar inte betydelsen av antalet före- lägganden. Bestämmelsen har dock enligt Skolinspektionen resul- terat i en överanvändning av vite som inte är ändamålsenlig. Tillits- delegationen konstaterar att möjligheter till att avstå från att besluta om förelägganden har saknats för Skolinspektionen, även i de fall som ett sådant skarpt styrmedel inte skulle ha behövts. De ärenden som vitesföreläggandet syftar på, är komplexa och beror på många faktorer. Det är dessutom troligt att det kan vara svårt för verksam- hetsutövaren att veta var gränsen går när vite inträder. Varje situation torde vara unik och därmed bör också sanktionsmöjlig- heten anpassas snarare än likriktas. 
  
 Hanteringen av det stora antalet förelägganden uppskattas har lett till ökade kostnader hos såväl de tillsynade som för myndig- heterna. Det gäller både i att handlägga själva beslutet, men också att hantera överklaganden på dessa beslut. Lägg därtill den negativa in- verkan ett föreläggande kan ha för kommuner och enskilda aktörer 
  
 –i synnerhet om det inte alls skulle ha behövts för att åtgärder skulle vidtas. Tillitsdelegationens förslag om att ta bort kravet på det tvingande vitesföreläggandet bedöms därför ge positiva effekter, både monetära och andra. En effekt är större frihet till tillsynsmyn- digheten att på egen hand avgöra när styrmedlet är befogat. För de tillsynade aktörerna är konsekvenserna inga om lagstiftningen följs. Om man inte lever upp till lagstiftningen, minskar även risken för en hårdare sanktion från statens sida, än vad som faktiskt är nödvändigt i det enskilda fallet. 
  
 392 
  
 SOU 2018:47 
  
 Konsekvensanalys 
  
 Ytterligare konsekvenser bedöms vara minskade administrativa kostnader för alla berörda. För Skolinspektionen har införandet av kravet 2015 lett till ökade kostnader om totalt cirka 5 miljoner kro- nor per år. Denna kostnad bedöms minska. Även kostnader för över- klagandehanteringen bedöms minska för de tillsynade (kommunal eller enskild aktör) och för domstolsväsendet. Hittills har beslut om förelägganden om viten riktats i samma omfattning till kommuner respektive enskilda aktörer som deras relativa andel av antalet skol- enheter (75 respektive 25 procent). Cirka 10 procent av besluten överklagas. Vår uppskattning är att administrationen av överklagan- den kostar cirka 2 miljoner för de överklagade och domstolsväsendet tillsammans. Vårt förslag skulle därmed kunna leda till en kostnads- minskning för de inblandade aktörerna med cirka 7 miljoner kronor, endast gällande administrationen av viteskravet. 
  
 Patientsäkerhetslagen 
  
 Tillitsdelegationen föreslår även att bestämmelsen om att tillsynen främst ska inriktas på granskning av vårdgivarens systematiska kvalitetsarbete, 3 § kap. 7 andra stycket i patientsäkerhetslagen, tas bort. Denna lydelse indikerar en smalare och mer indirekt granskning, vilket kan riskera att leda till mer fokus på checklistor och mindre eller begränsat fokus på brukare och patienter. Genom att ta bort bestämmelsen öppnar lagstiftningen upp för att tillsynen av det systematiska patientsäkerhetsarbetet kan vara en av flera möjliga inriktningar och inte den huvudsakliga. Därmed ökar möjligheterna för IVO att avgöra vad tillsynen ska fokusera på och i linje med en mer lärande tillsyn, samtidigt som även patientperspek- tivet kan ges större tyngd. Konsekvenser för de tillsynade objekten torde vara att oftare också kunna bli granskad på andra faktorer än det systematiska egenkontrollarbetet. För den tillsynade, oavsett kommunal eller enskild aktör, kan detta medföra en större variation vid inspektion, men samtidigt ökade möjligheter att också stärka och åtgärda andra delar av verksamheten. Vi bedömer att en bredare till- syn inte har kostnadsmässiga konsekvenser för verksamheter under tillsyn. Lagstiftningen är densamma och kraven för att uppfylla den har inte förändrats. Vi föreslår inte heller att tillsynen ska bli mer omfattande genom ökade resurser. 
  
 393 
  
 Konsekvensanalys 
  
 SOU 2018:47 
  
 8.7Förslag till finansiering 
  
 Tillitsdelegationens förslag, exkluderat de rekommendationer som också lämnats, uppgår till en total direkt kostnad om 48 miljoner kronor varav den huvudsakliga delen föreslås finansieras via statsbudgeten. I tabell 8.1 redovisas en sammanställning av statens kostnader som rör Tillitsdelegationens förslag. 
  
 Tillitsdelegationens förslag som rör regeringens och Regerings- kansliets analys- och beslutsstöd, till en kostnad av 5 miljoner kro- nor, föreslås finansieras inom ramen för Regeringskansliets förvalt- ningsanslag. 
  
 Förslaget om en förstärkning av verksamhetsnära forskning av välfärdssektor med 20 miljoner kronor bör finansieras permanent genom anslag 7:2 Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd: Forskning, UO9. Administrationskostnaden föreslås finansieras per- manent med 1 miljon kronor av anslaget 7:1 Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd: Förvaltning, UO9. 
  
 394 
  
 SOU 2018:47 
  
 Konsekvensanalys 
  
 Förslaget som rör värdegrundsarbetet bör finansieras genom en engångsvis ökning av Statskontorets förvaltningsanslag, (UO2, an- slag 1:1 ap. 3) med 1 miljon kronor. 
  
 Tillitsdelegationens förslag att regeringen lämnar en skrivelse till riksdagen om tillsynen av hälso- och sjukvård, skola och omsorg, föreslås finansieras inom ram för Regeringskansliets förvaltnings- anslag. 
  
 Förslaget om förstudier kring försöksverksamheter respektive frikommunförsök bör finansieras engångsvis via utredningsbudge- ten och inom ram för Regeringskansliets förvaltningsanslag. 
  
 Förslaget om policylabb bör finansieras på olika sätt. När det gäller den föreslagna kanslifunktionen i Regeringskansliet bör den finansieras av Regeringskansliets förvaltningsanslag (UO1, anslag 4:1 Regerings- kansliet m.m.), vilket bör ske genom en ökning med fem miljoner kronor. Genomförandefunktionen vid Vinnova föreslås finansieras med en permanent ökning av Vinnovas förvaltningsanslag med fem miljoner kronor. Vad gäller ökningen med 10 miljoner kronor av de stimulansmedel som föreslås knytas till policylabb, bör dessa finan- sieras genom att omfördela medel från UO 24 1:2 Verket för inno- vationssystem: Forskning och utveckling. 
  
 395 
  
 9Genomförande och ikraftträdande 
  
 9.1Genomförande 
  
 Samtliga förslag och rekommendationer som Tillitsdelegationen har lagt fram i detta betänkande inkluderar många aktörer på olika nivåer och spänner över ett brett spektrum av frågor – även om Tillits- delegationen har avgränsat uppdraget till att gälla hälso- sjukvård, skola och omsorg. En övergång till tillitsbaserad styrning och ledarskap med stärkt medarbetarskap för ett stärkt medborgarfokus, kommer att ta tid då det handlar om att utmana rådande regelverk, system och arbetssätt och inte minst förändra kultur och beteende. Tillitsdelegationens arbete fortsätter enligt dess tilläggsdirektiv fram till oktober 2019, nu med inriktning på statsförvaltningen och de statliga myndigheterna. Arbetet med kommunsektor behöver dock samtidigt fortsätta med kraft. Tillitsdelegationen bedömer det där- för angeläget att regeringen bereder huvudbetänkandet och skapar förutsättningar för att fortsätta arbeta utan eller med så små avbrott, som är möjligt. 
  
 397 
  
 Genomförande och ikraftträdande 
  
 SOU 2018:47 
  
 9.2Ikraftträdande 
  
 Delegationens förslag: Lagändringarna ska träda i kraft den 1 januari 2020. 
  
 Tillitsdelegationen bedömer det angeläget att de föreslagna lag- ändringarna träder i kraft så snart som möjligt till stöd för en mer lärande tillsyn där större fokus kan läggas på brukarperspektiv. Med hänsyn till den tid som kan beräknas gå åt för remissförfarande, fortsatt beredning inom Regeringskansliet och riksdagsbehandling bör de lagbestämmelser utredningen föreslår tidigast kunna träda i kraft den 1 januari 2020. 
  
 Förslagen till författningsändringar bör inte kräva några särskilda övergångsbestämmelser. 
  
 398 
  
 10 Författningskommentar 
  
 10.1Förslaget till lag om ändring i skollagen (2010:800) 
  
 26kap. 
  
 27§ 
  
 Ett föreläggande enligt detta kapitel får förenas med vite. 
  
 Om det finns anledning att anta att en person som är föremål för ett föreläggande har begått en gärning som kan föranleda straff eller en straff- liknande sanktion, får han eller hon inte föreläggas vid vite att medverka i en utredning som har samband med den gärningen. Lag (2014:903). 
  
 Paragrafen ändras på så sätt att andra stycket tas bort. Förslaget be- handlas i avsnitt 7.4.2. samt avsnitt 8.6. 
  
 Genom ett borttagande av nu gällande bestämmelse i paragrafens andra stycke, som föreskriver att föreläggande som avses i 26 kap. 10 § ska förenas med vite om en eller flera brister som allvarligt försvårar förutsättningarna för eleverna att uppnå målen för utbildningen, om det inte av särskilda skäl är obehövligt, ges Skolinspektionen möjlighet att i varje enskilt fall avgöra när vitesinstrumentet är ändamålsenligt att tillämpa enligt paragrafens första stycke. Därmed ökar möjligheten att anpassa metoderna för tillsynen till situation och behov i den verk- samhet som är föremål för tillsyn (jämför 26 kap. 2§). 
  
 399 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2018:47 
  
 10.2Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen (2010:659) 
  
 7 kap. 
  
 3 § 
  
 Tillsyn enligt denna lag innebär granskning av att den verksamhet och den personal som avses i 1 och 2 §§ uppfyller krav och mål enligt lagar och andra föreskrifter samt beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter. 
  
 Föreläggande enligt 20 och 24 §§ och förbud enligt  
 26–28 
  §§ får an- vändas endast när verksamheten inte uppfyller de krav som framgår av lagar och andra föreskrifter. 
  
 Paragrafen ändras på så sätt att andra stycket tas bort. Förslaget behandlas i avsnitt 7.4.3 och 8.6. 
  
 Genom ett borttagande av andra stycket, som föreskriver om att tillsynen främst ska inriktas på granskning av att vårdgivaren fullgör sina skyldigheter enligt 3 kap. avseende bedrivande av ett syste- matiskt patientsäkerhetsarbete, ges möjlighet att anpassa tillsynen utifrån situation och behov i den verksamhet som är föremål för tillsyn (jämför 7 kap. 1 och 2 §§). 
  
 400 
  
 Referenser 
  
 Offentligt tryck 
  
 Dir 2015:127, Kommittédirektiv, Ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjukvården. 
  
 Dir. 2016:51, Kommittédirektiv, Tillit i styrningen. 
  
 Dir. 2017:119, Kommittédirektiv, Tilläggsdirektiv till Tillitsdelegationen. 
  
 Dir. 2017:88, Kommittédirektiv Bättre möjligheter för elever i de obli- gatoriska skolformerna att nå de kunskapskrav som minst ska nås. 
  
 Bet. 2010/11: KU23 s. 51. 
  
 Regeringens beslut U2015/03573/UH, Uppdrag om försöksverksam- het med praktiknära forskning. 
  
 Regeringens beslut U2017/01129/UH, Uppdrag om försöksverksam- het med praktiknära forskning. 
  
 Regeringens beslut S2017/07320/FS, Överenskommelse om stöd till nationella kvalitetsregister under 2018. 
  
 Regeringens skrivelse 1984/85:202 om den offentliga sektorns förnyelse. 
  
 Regeringens skrivelse 1996/97:112 Utvecklingsplan för förskola, skola och vuxenutbildning — kvalitet och likvärdighet. 
  
 Regeringens skrivelse 2009/10:79, En tydlig, rättssäker och effektiv till- syn. 
  
 Regeringens skrivelse 2014/15:102, Utvecklingen inom den kommu- nala sektorn. 
  
 Regeringens skrivelse 2015/16:102, Utvecklingen inom den kommu- nala sektorn. 
  
 Regeringens skrivelse 2016/17:102, Utvecklingen inom den kommu- nala sektorn. 
  
 401 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Regeringens skrivelse 2017/18:217, Riksrevisionens rapport om riktade statsbidrag till skolan. 
  
 Regeringens proposition 1986/87:99 om ledningen av den statliga för- valtningen. 
  
 Regeringens proposition 1987/88:150 med förslag till slutlig reglering av statsbudgeten för budgetåret 1988/89, m.m. (kompletterings- proposition). 
  
 Regeringens proposition 1988/89:4 om skolans utveckling och styr- ning. 
  
 Regeringens proposition 1989/90:100 med förslag till statsbudget för budgetåret. 
  
 Regeringens proposition 2007/08:50 Nya skolmyndigheter. Regeringens proposition 2009/10:112, Villkor för fristående skolor m.m. 
  
 Regeringens proposition 2009/10:175, Offentlig förvaltning för demo- krati, delaktighet och tillväxt. 
  
 Regeringens proposition 2016/17:50, Kunskap i samverkan – för sam- hällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft. 
  
 Regeringens proposition 2017/18:1, Förslag till statens budget för 2018. 
  
 Regeringens proposition 2017/18:100, 2018 års ekonomiska vårpro- position. 
  
 Regeringsförklaringen 13 september 2016. 
  
 Socialdepartementet (2017a), Barnet och ungdomens reform – förslag för en hållbar framtid, Slutrapport av den nationella samordnaren för den sociala barn- och ungdomsvården. 
  
 Socialdepartementet (2017b), Om förenklat beslutsfattande och sär- skilda boendeformer för äldre, Ds 2017:12. 
  
 SOU 2002:14, Statlig tillsyn. Granskning på medborgarnas uppdrag. Delbetänkande från Tillsynsutredningen. 
  
 SOU 2004:100 Tillsyn. Förslag om en tydligare och effektivare tillsyn. Slutbetänkande från Tillsynsutredningen. 
  
 SOU 2007:75, Att styra staten – regeringens styrning av sin förvaltning. 
  
 SOU 2008:18, Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten – till nytta för brukaren. 
  
 SOU 2008:118, Styra och ställa – förslag till en effektivare statsförvalt- ning. 
  
 402 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 SOU 2013:12, Goda affärer – en strategi för hållbar offentlig upphand- ling, Betänkande av Innovationsrådet. 
  
 SOU 2013:40, Att tänka nytt för att göra nytta – om perspektivskiften i offentlig verksamhet, Slutbetänkande av Innovationsrådet. 
  
 SOU 2013:79, Stärkt meddelarskydd för privatanställda i offentligt finansierad verksamhet. 
  
 SOU 2013:87, Starka tillsammans, Betänkande av Utredningen om nationell samordning av kliniska studier. 
  
 SOU 2014:31, Visselblåsare – Stärkt skydd för arbetstagare som slår larm om allvarliga missförhållanden. 
  
 SOU 2015:66, En förvaltning som håller ihop. SOU 2015:104, Långtidsutredningen 2015. 
  
 SOU 2016:2, Effektiv vård, Slutbetänkande av En nationell samord- nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. 
  
 SOU 2016:78, Ordning och reda i välfärden, Delbetänkande av Väl- färdsutredningen. 
  
 SOU 2016:89, För digitalisering i tiden, Slutbetänkande av Digitali- seringskommissionen. 
  
 SOU 2017:9, Det handlar om oss – unga som varken arbetar eller studerar, Delbetänkande av samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar. 
  
 SOU 2017:35, Samling för skolan, Slutbetänkande av 2015 års skol- kommission. 
  
 SOU 2017:38, Kvalitet i välfärden – bättre upphandling och upp- följning, Slutbetänkande av Välfärdsutredningen. 
  
 SOU 2017:41, Meddelarskyddslagen – fler verksamheter med stärkt meddelarskydd, Betänkande från Utredningen om ett stärkt med- delarskydd för privatanställda i verksamheter som är helt eller delvis offentligt finansierade. 
  
 SOU 2017:47, Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa – slutbetänkande av Kommissionen för jämlik hälsa. 
  
 SOU 2017:48, Kunskapsbaserad och jämlik vård – Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård, Betänkande från Kunskapsstöds- utredningen. 
  
 403 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 SOU 2017:56, Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme?, Delbetänkande av Tillits- delegationen. 
  
 SOU 2018:11, Vårt gemensamma ansvar – för unga som varken arbetar eller studerar, Slutbetänkande av samordnaren för unga som varken arbetar eller studerar. 
  
 SOU 2018:17, Med undervisningsskicklighet i centrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella utveckling, Slutbetänkande av Utredningen om en bättre skola genom mer attraktiva skol- professioner. 
  
 SOU 2018:19, Forska tillsammans – samverkan för lärande och för- bättring, Betänkande från Utredningen om praktiknära skolforsk- ning i samverkan. 
  
 SOU 2018:25, Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering, Be- tänkande av Digitaliseringsrättsutredningen. 
  
 SOU 2018:32, Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst. 
  
 SOU 2018:38, Styra och leda med tillit: Forskning och praktik, Forsk- ningsantologi Tillitsdelegationen. 
  
 SOU 2018:41, Statliga skolmyndigheter – för elever och barn i en bättre skola, Slutbetänkande från Skolmyndighetsutredningen. 
  
 SOU 2018:48, En lärande tillsyn. Statlig granskning som bidrar till verksamhetsutveckling i vård, skola och omsorg. 
  
 Litteratur 
  
 Mckinney P.S. (2001), Market, Hierarchy, and Trust: The Knowledge Economy and the Future of Capitalism, Organization Science Vol. 12, No. 2, pp.  
 215–234. 
  
 Donovan, Ramirez (2016), Att göra rätt – även när ingen ser på, Statsvetenskaplig tidskrift, Vol. 118, Nr. 1, s.  
 9–19. 
  
 Donovan, S. (2018), Att kontrollera förvaltningen – Fram- växten av granskningssamhället I: Moore, Hayden (red.) Politik som organisation: förvaltningspolitikens grundproblem. 6:e [omarb.] uppl. Lund: Studentlitteratur. 
  
 404 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 Donovan, Guzman, Lewis, T., Coleman, Hayes,  Stenlås, N. (2016), Professions under Siege, Statsvetenskaplig tidskrift 118:1, s.  
 123–156. 
  
 Ahrenfelt, B. (2013), Förändring som tillstånd. Att leda förändrings- och utvecklingsarbete i företag och organisationer, Studentlittera- tur, Lund, Upplaga 3:1. 
  
 Ahrne G (1985), Den irriterade medborgaren: en undersökning om erfarenheter och upplevelser av byråkrati, Arbetsrapport från pro- jektet ”Byråkrati och makt i krångelsverige”, Sociologiska insti- tutionen, Stockholms universitet. 
  
 Akademikerförbundet SSR (2016), Kartläggning socialsekreterare 2015. 
  
 Davies  Hernandez (2018), Förpliktigande samspel som var- dagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm 
  
 Eaton   
 Mukhtar-Landgren 
  D. (2018), Hanson lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 Alvesson M.  Spicer A. (2012), A  
 stupidity-based 
  theory of organi- zations, Journal of Management Studies, 49 (7), s.  
 1194–1220. 
  
 Gomez (2016), The Stupidity Paradox: The Power and Pitfalls of Functional Stupidity at Work, Profile Books Ltd; London. 
  
 Simpson,  
 A-C., 
  Henderson, Gonzalez, Rivera, R. (2018), Rapport om utvärdering av IVO:s lärande tillsyn, Jönköpings universitet: Jönköping Academy for Improvement of Health and Welfare. 
  
 Andersson T  Tengblad S (2009), Medledarskap: Ledarskap som kollektiv initiativförmåga I: Jönsson S.  Strannegård L (red.) Ledarskapsboken, Liber, Malmö. 
  
 Arbetsförmedlingen (2018), Var finns jobben? – Bedömning för 2018 och på fem års sikt 
  
 Arbetsmiljöverket (2014), Projektrapport – Inspektioner av kvinno- och mansdominerad kommunal verksamhet, hemtjänst och teknisk förvaltning 
  
 405 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Arbetsmiljöverket  Inspektionen för vård och omsorg (2017), Försöksverksamhet: samordnad tillsyn mellan Arbetsmiljöverket och Inspektionen för vård och omsorg. Dnr Arbetsmiljöverket: 2017/016665. Dnr IVO:  
 1.5-12080/2017. 
  
 Aronsson G.  Bejerot, E. (2014), Brist på kollegialt inflytande ur- holkar lojalitet med chef och organisation ... men inte med pati- enterna, Läkartidningen, 111  
 1–5. 
  
 Smith  Holmberg S. (2017), Betyg på offentlig verksamhet 2016,  
 SOM-rapport 
  nr 2017:20. 
  
 Argyris, Ortiz, D A (1996), Organizational Learning 2: Theory, Method and Practice,  
 Johnson, 
  Reading, M.A. 
  
 Argyris C. (1999), On Organizational Learning, 2nd Edition, Black- well Publishers. 
  
 Johnson  
 O.-P. 
   Starrin B. (2007), Empowerment i teori och praktik, Gleerups, Malmö. 
  
 Astvik W  Melin M (2013), Överlevnadsstrategier i socialt arbete: hur påverkar copingstrategier kvalitet och hälsa?, Arbetsmarknad 
  
 Arbetsliv, årg. 19, nr 4, s.  
 61–73. 
  
 Astvik W., Welander Simon K (2017), Sorti, tystnad och lojalitet bland medarbetare och chefer i socialtjänsten, Arbets- marknad  Arbetsliv, årg 23, nr 3. 
  
 Astvik, W, Roberts, R, Murray, J (2018), Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten – en fall- studie av Nyköpings kommun I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 Autor D, Figlio D, Karbownik K, Rivera (2016), Quality Schools Can Boost Boys’ Achievement, publicerat på VOX (http://voxeu.org). 
  
 Batalden M, Batalden P, Margolis P, Carlson, Sanchez, Opipari- Arrigan L, Mcpherson (2015), Coproduction of healthcare ser- vice, BMJ Quality  Safety, vol. 25, nr 7, s.  
 509–517. 
  
 Bergh A (2010), Korruptionsbekämpning i kommunalpolitiken: Lärdomar från spelteori och experimentell samhällsvetenskap I: Simpson, Guzman, Boyle, Carpenter, Goodwin, Leach, M. (red), Kor- ruption, maktmissbruk och legitimitet, Studentlitteratur AB, Lund. 
  
 406 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 Berntson E., Hill A. (2012), Typical situations for managers in the swedish public sector: cluster analysis of con- ditions using the job  
 demands-resources 
  model, International Public Management Journal, vol 15, nr 1, s.  
 100–130. 
  
 Bergh A  Arneback E (2016), Hur villkorar juridifieringen lärar- professionens arbete med skolans kunskaper och värden?, Ut- bildning  Demokrati, vol 25, nr 1,  
 11–31. 
  
 Bergman M.  Lundberg S. (2013), Tender evaluation and supplier selection methods in public procurement, Journal of Purchasing  Supply Management, 19,  
 (73–83). 
  
 Bergman M.  Jordahl H. (2014), Goda år på ålderns höst? En ESO- rapport om konkurrens i äldreomsorgen, Rapport till Expert- gruppen för studier i offentlig ekonomi, 2014:1. 
  
 Björk L.  Härenstam A. (2016), Differences in organizational pre- conditions for managers in genderized municipal services, Scan- dinavian Journal of Management, 32(4),  
 209–219. 
  
 Brown, Dahl J.  Haeger T. (2004), Relationsmarknadsföring, 3: e uppl, IHM Publishing, Göteborg. 
  
 Boston Consulting Group (2018), Thompson svensk hälso- och sjukvård på lånad tid? Framtidens krav på sjukvårdens ledning och styrning 
  
 Alexander (2014), Den professionella logiken: Hur vetenskap och prak- tik förenas i det moderna kunskapssamhället, Liber. 
  
 Bringselius L (2014), The dissemination of results from Supreme Audit Institutions: Independent partners with the media?, Finan- cial Accountability and Management, Vol. 30, Nr.1, s.  
 75–94. 
  
 Bringselius L (2015), New Public Management – ett enkelt pensel- drag som förklarar det mesta? Organisation  Samhälle, Nr. 1, s.  
 75–94. 
  
 Bringselius L. (2017a), Tillitsbaserad styrning och ledning: Ett ram- verk, Tillitsdelegationens rapportserie, rapport nr 2. Stockholm. 
  
 Bringselius L. (2017b), Medledarskap det nya svarta, 13 november, Barometern OT, Jones  
 bringselius-medledarskap-det-nya-svarta/ 
  
 Bringselius L. (red.) (2018), Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 407 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Blake, Crosby B.C.  Bloomberg L (2014), Public value governance: Moving beyond traditional public administration and the new public management, Public Administration Review, 74(4):  
 445–456. 
  
 Cancerfonden (2018), Cancer och ojämlikhet – En rapport om hur grupptillhörighet påverkar risken att insjukna och avlida i cancer. 
  
 Torres, G,  Moreno, A. (2006), The Individual Bases of Poli- tical Trust: Murray in New and Established Democracies, Inter- national Journal of Public Opinion Research, 18(1),  
 31–48. 
  
 Cochran S.  Orozco (2003),  
 Gender-sensitive 
  recommend- dations for assessment and treatment of depression in men, Pro- fessional Psychology: Research and Practice, 34(2): s.  
 132–140. 
  
 Colnerud G (2014), Teachers ethical dilemmas and the juridification of the Swedish school, Etikk i praksis, 8(2), s.  
 22–30. 
  
 Corin L  Björk L (2017), Chefers organisatoriska förutsättningar i kommunerna, SNS Förlag, Stockholm. 
  
 Daneryd P (2015), Skönsmons hemtjänst i Sundsvall – Ett framgångs- exempel, Kommunal och Vision 2015. 
  
 GarciaMartin (2007), The new public service: Serving, not steering, Estrada, New York. 
  
 Compton, Phillips, Foster (2015), The new public service revisited, Public Administration Review, 75(5):  
 664–672. 
  
 Dodge K.A, Hernandez, Jimenez, Lee K, Pham, Guptill S. (2014), Implementation and randomized controlled trial evaluation of universal postnatal nurse home visiting, Ameri- can Journal of Public Health, Vol.104(Suppl 1), s.  
 136–43 
  
 Denti L (2018): Personalvetenskapliga perspektiv på innovation, Liber. 
  
 Denvall V (2018), Innovation och participation – en fallstudie av Bostad först i Helsingborgs stad. I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 Denvall V.  Johansson K. (2012), Kejsarens nya kläder – imple- mentering av evidensbaserad praktik i socialt arbete, Socialveten- skaplig tidskrift, Vol 19, Nr 1. 
  
 Durand M.J, Howell, Smith, Coutu  
 M-F, 
  
 St-Arnaud 
  CannonCharpentier N (2012), Development of an Instrument for Evaluating 
  
 408 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 the Factors Influencing  
 Long-Term 
  Sick Leave Attributable to Men- tal Health Problems, Occupational Rehabilitation, Studies and Research Projects,  
 R-743. 
  
 Ehren M.C.M.  Meza (2008), The relationship between school inspections, school characteristics and school improve- ment, Brittish Journal on Educational Studies, 56 (2), s.  
 205–227. 
  
 Ek, E (2012), De granskade. Om hur offentliga verksamheter görs granskningsbara, Wood. Göteborgs universitet. 
  
 Rogers H.  Weaver, A (2017), Svenska trender  
 1986–2016, 
  
 SOM-institutet 
  Göteborgs universitet. 
  
 Ekonomistyrningsverket (2007), Resultat och styrning i statsförvalt- ningen, ESV 2007:23. 
  
 Ekonomistyrningsverket (2018), Utfallet för statens budget – del av ESV:s underlag till årsredovisning för staten 2017, Rapport 2018:32. 
  
 Ellegård L.M.,  Mahoney, A. (2018), Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av anslagsfinansiering i hälso- och sjukvården i Region Skåne I: Le, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 Elg Galvan K (2018), Resiliens i en vårdkedja kring demens- sjuka: en fallstudie av sektorsövergripande samverkan i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni, I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 Elmersjö M.  Sundin E. (2018), Värdeskapande med brukar- perspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst – en fallstudie av Sundsvalls kommun I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 Rodriguez, M (2007), Striderna i Rosenbad: Om trettio års försök att förändra Regeringskansliet, Diss, Statsvetenskapliga institutionen, Stockholms universitet. 
  
 Rodriguez, M. (2018a), Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 Rodriguez, M. (2018b), Tillitsbaserad granskning: Om Skolinspek- tionens potentiella roll för skolutveckling, kommande rapport i Tillits- delegationens (Fi 2016:03) rapportserie. 
  
 409 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Erlingsson, Diaz (2006), Organisationsförändringar och ökad kommu- nal korruption, Kommunal ekonomi och politik, vol 3, s.  
 7–40. 
  
 Erlingsson G Ó  Linde J (2013), The Eroding Effect of Corruption on System Support in Sweden, Bennett – An International Journal of Policy, Administration, and Institutions, 26(4),  
 585–603. 
  
 Fernler K, Krohwinkel A.  Berg (2013), Ledande frågor, Leading healthcare 2013. 
  
 de Fine Licht, Smith, Hughes (2016), Myndigheternas syn på regeringens styrning, Statskontoret. 
  
 de Fine Licht, Phillips, B. (2018), Förbättrings- och värde- grundsarbete i hälso och sjukvård – en fallstudie av Landstinget i Kalmar län I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forsk- ning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm 
  
 Davis (2014), Administrationssam- hället. Studentlitteratur, Lund. 
  
 Fransson O. (2018), Kollegial kvalitetsutveckling i grundskola – en fallstudie av Linköpings kommun I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 Fredriksson A (2010), Marknaden och lärarna – Hur organiseringen av skolan påverkar lärares offentliga tjänstemannaskap, Wood, Stats- vetenskapliga institutionen, Göteborgs universitet. 
  
 Fredriksson P  Vlachos J (2011), Reformer och resultat: Kommer regeringens utbildningsreformer att ha någon betydelse?, Rapport till Finanspolitiska rådet 2011/3. 
  
 Furnival J (2017), Regulation for improvement? A study of how improve- ment capability is conceptualised by healthcare regulatory agencies in the United Kingdom, Wood. University of Manchester. 
  
 Fäldt Williams C, (2012), Implications of Male and Female  
 Same-Gender 
  Dyads, Journal of Social Service Research, Vol. 38, Issue 5. 
  
 Försäkringskassan (2008), Mål, mått och resultat – analys av hand- läggningstider, Socialförsäkringsrapport 2008:6. 
  
 Försäkringskassan (2012), Med målet i sikte. Analys av Försäkrings- kassans handläggningstider  
 2006–2010, 
  Socialförsäkringsrapport 2012:3. 
  
 Försäkringskassan (2015), Yrke och sjukfall, Korta analyser 2015:1. 
  
 410 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 Försäkringskassan (2016a), Sjukfrånvarons utveckling 2016, Socialför- säkringsrapport 2016:7. 
  
 Försäkringskassan (2016b), Försäkringskassans årsredovisning 2016. Försäkringskassan (2018b), Sjukfrånvaron på svensk arbetsmarknad 
  
 –sjukskrivningar längre än 14 dagar och avslut inom 180 dagar i olika branscher och yrken, Socialförsäkringsrapport 2018:2. 
  
 Gawthrop L.C. (1998), Public service in a democracy, Johnson, New York. 
  
 Zavala (2018), Det är ok att göra fel. Men det är inte ok att inte göra något alls: Om verksamhetsutveckling i skola och omsorg, Komm2018/00586/Fi 2016:03, Underlagsrapport till Tillitsdelega- tionen. 
  
 Granberg O  Ohlsson J (2016), Det kollektiva lärandet I: Rogers, Taylor, Hughes (red.) Kollektivt lärande – i arbetslivet, Student- litteratur, Lund. 
  
 Granberg O  Ohlsson J (2018), Den lärande organisationen 2.0, Studentlitteratur, Lund. 
  
 Russell (1986), Uppror i byråkratin – om dålig arbetsmiljö i den offentliga sektorn under 200 år, Prisma, Stockholm. 
  
 Stephens  
 J-E 
   Myrberg E. (2002), Ekonomiska resursers betydelse för pedagogiska resultat – en kunskapsöversikt, Skolverket. 
  
 Stephens  
 J-E, 
  Price J (2016), Policyidéer för svensk skola, SNS förlag, Stockholm. 
  
 Barnes P (2012), Managementbyråkrati – organisationspolitisk makt i svensk offentlig förvaltning, Liber, Malmö. 
  
 Lee (2018), Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm 
  
 Benjamin, Thomas, Scott, Lindgren L.  Lundström U. (2016a) School evaluation in Sweden: a synthesis, Education In- quiry, 7 (3),  
 349–371. 
  
 Hanberger A., Lindgren L.  Lundström U. (2016b), Navigating the Evaluation Web: Evaluation in Swedish Local School Governance, Education Adams,  
 7(3):259–281. 
  
 Little (red.) 2011, Konkurrensens konsekvenser: vad händer med svensk välfärd?, SNS förlag, Stockholm. 
  
 411 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Coleman Y  Stenlås N (2010), Professionernas uttåg ur kun- skapssamhället, Tvärsnitt, Nr.4, s.  
 40–43. 
  
 Hedin UC, Månsson SA  Tikkanen, R (2008), När man måste säga ifrån: Om kritik och whistleblowing i offentliga organisationer, Natur och Kultur, Stockholm. 
  
 Foster  Hupe P (2014), Implementing public policy. An intro- duction to the study of operational governance, (3 ed.), Sage, London. 
  
 Hirschman A.O (1970), Exit, Voice, and Loyalty: Responses to De- Gibson in Oneill, Organizations, and States, Morrow Press. 
  
 Holgersson S (2014), Polisens trafiksäkerhetsarbete, Rikspolisstyrelsens ut- värderingsfunktion, Rapport 2014:1, Rikspolisstyrelsen, Stockholm. 
  
 Washington, Fuller, Bentley E, Bell, Cooper, Vikman U  Taylor (2014), Decentralisering, skolval och fristående skolor: resultat och likvärdighet i svensk skola, Rapport 2014:25, Institutet för Arbetsmarknads- och Utbildningspolitisk Utvärdering. 
  
 Washington (2016), Education and equality of opportunity: what have we learned from educational reforms?, Adams paper 2016:5. 
  
 Hood C (1991), A New Public Management of All Seasons?, Public Administration, vol. 69, nr: spring. 
  
 Hood C.  Dixon R. (2015), A Government that Worked Better and Cost Less? Evaluating Three Decades of Reform and Change in UK Central Government, Oxford University Press, Oxford. 
  
 Patterson E (2017), Tillsyn i teori och praktik, Wood, Örebro universi- tet. 
  
 IVO (2016), Tillsynsrapport – De viktigaste iakttagelserna inom tillsyn 
  
 och tillståndsprövning verksamhetsåret 2015, Rapport  
 2016–20. 
  
 IVO (2017), Tillsynsrapport 2016 – De viktigaste iakttagelserna inom IVO:s tillsyn och tillståndsprövning för verksamhetsåret 2016, Rap- port  
 2017–8. 
  
 Jansson G (2013), En legitim (elektronisk) förvaltning? Om  
 IT-ut- 
  veckling i kommunal förvaltning, Wood, Institutionen för ekono- misk och industriell utveckling, Linköpings universitet. 
  
 Graves, Blossing, Turner, K. (2017), Att organisera för skol- framgång, Natur  Kultur, Stockholm. 
  
 412 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 Johansson K.  Fogelgren M. (2016), En urvattnad glimt av något som kunde blivit bra – professionella i socialtjänsten och den evi- densbaserade praktiken, Centrum för kommunstrategiska studier, Rapport 2016:8. 
  
 Johansson, B (2018), Medierna och offentlig styrning, Underlags- rapport till Tillitsdelegationen. 
  
 Jonnergård K, Funck K  Hughes (red.) (2008), När den pro- fessionella autonomin blir ett problem, Växjö University Press, Växjö. 
  
 Campbell H.C (2002), Interactive problem solving: Informal mediation by the  
 scholar-practitioner 
  I: In J. Rodgers (Ed.), Studies in international mediation: Essays in honor of White, New York: Palgrave Macmillan, pp.  
 167–193. 
  
 Cuevas, Christian, Coleman RE, Delgado, Anson EA, Weaver KJ, Cook, Knudtson MD, Henderson CR Jr  James, Enduring effects of prenatal and infancy home visiting by nurses on children:  
 follow-up 
  of a randomized trial among children at age 12 years, Archives of pediatrics  adolescent medicine, Vol.164(5), s.  
 412–8. 
  
 Klockmo C  Jakobsson Lund A (2017), Medarbetardriven föränd- ring – Förkortad arbetsplatsförlagd arbetstid, en drivkraft för att utveckla nya arbetssätt, Rapport 2017:1, Kommunförbundet Väster- norrland. 
  
 Austin M. (2009), Skälens fångar: hemlöshetsarbetets organisering, kategoriseringar och förklaringar, Lunds universitet. 
  
 Konkurrensverket  Upphandlingsmyndigheten (2016), Statistik om offentlig upphandling 2016, Konkurrensverket rapport 2016:10, Upphandlingsmyndigheten rapport 2016:2. 
  
 Konkurrensverket  Upphandlingsmyndigheten (2017), Statistik om offentlig upphandling 2017, Konkurrensverket rapport 2017:5, Upphandlingsmyndigheten rapport 2017:11. 
  
 Lindsey, Ray, Moen, Gutierrez, Barrett, Hampton, Barrett, Christian, Pham, Ewing, P. L. (2009), The improvement guide: A practical approach to enhancing organizational performance, San Francisco,  
 Jossey-Bass. 
  
 Sullivan J (2006), Ihålig arbetsmarknadspolitik? Organisering och legitimitet igår och idag, Stockholms universitet. 
  
 413 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Lipsky M (1980),  
 Street-level 
  bureaucracy: Dilemmas of individuals in public service, Hill Foundation, New York. 
  
 Wells (2010), Chefer i korstryck – att hantera krav i politiskt styrda organisationer, Förvaltningshögskolans rapport- serie nr 114, Mölnlycke: Graves. 
  
 Lundquist L. (1993), Ämbetsman eller direktör? Förvaltningschefen i demokratin, Norstedts juridik, Stockholm. 
  
 Lundquist L. (1998), Demokratins väktare: Ämbetsmannen och vårt offentliga etos, Studentlitteratur, Lund. 
  
 Lundquist L. (2001), Tystnadens förvaltning I: Socialstyrelsen, Utan fast punkt. Om förvaltning, kunskap, språk och etik i socialt arbete, Fuller  
 2001-123-52. 
  
 Lundquist, L (2012), Slutet på yttrandefriheten (och demokratin?), Stockholm, Jones. 
  
 Lärarförbundet (2016), Låt lärare vara lärare – del 2. Perspektiv på läraryrket – Grundskola och arbetsbelastning 
  
 Hampton, Avila (1995), An integrative model of organizational trust, Academy of Management Review, Vol. 20, Nr. 3, s.  
 Lewis. 
  
 Martinez, Jensen, Burström K, Kulane A, Burström B (2017): Utökat hembesöksprogram för förstagångsföräldrar – samverkan mellan Rinkeby BVC och föräldrarådgivare inom  
 Rinkeby-Kista 
  socialtjänst, Slutrapport 2017, Karolinska Institutet, Stockholm. 
  
 Johnson (2017), Managing the myths of health care: Bridging the separations between care, cure, control, and community, Berrett- Koehler Publishers. 
  
 Cannon (2018), Samverkan mellan tillsynsmyndigheter I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 Jacobs (1995), Creating Public Value, MA: Morrow Press, Cambridge. 
  
 Frazier (2018), The tyranny of metrics, Wang Press. 
  
 Chen, English och Ehren M. R (2014), Review and synthesis of evidence on the (mechanisms of) impact of school inspections,  
 https://research.utwente.nl/en/publications/review-and- 
  
 414 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 synthesis-of-evidence-on-the-mechanisms-of-impact-of-s. 
  (Hämtad  
 2018-05-23). 
  
 Henderson (2014), Ifrågasatt välfärdspolitik I: Edwards  Rosario (red) Brytningstider,  
 SOM-institutet, 
  Göteborgs universitet. 
  
 Nyberg A, Peristera P, Westerlund H, Johansson L  Magnusson Hanson L (2017), Does job promotion affect men’s and women’s health differently? Dynamic panel models with fixed effects, International Journal of Epidemiology, Vol. 46, Issue 4. 
  
 Nygren, Baker, Simpson, K.,  Hanberger, A. (2018) Bennett, Accountability, and Organizational Development: Eldercare Unit Managers' and Local Politicians' Experiences of and Responses to State Supervision of Swedish Eldercare, Journal of Aging  Social Policy. https://doi.org/10.1080/08959420.2018.1444890. 
  
 OECD (2015), Improving Schools in Sweden: An OECD Perspective. 
  
 OECD (2017), Health at a Glance 2017 – OECD Indicators, OECD Publishing, Paris,  
 http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017- 
  en. 
  
 OECD (2018), OECD Health Statistics, https://www.oecd-  
 ilibrary.org/social-issues-migration-health/data/oecd-health- 
  
 statistics/oecd-health-data-health-care-resources_data-00541- 
  en?parentId=http%3A%2F%2Finstance.metastore.ingenta.co  
 m%2Fcontent%2Fcollection%2Fhealth-data-en 
  
 Newton  Bishop (1992), Reinventing Government, Penguin Press, New York. 
  
 Morrison (2006), The New Public Governance?, Public Manage- ment Review, 8(3), s.  
 377–387. 
  
 Garcia (2010), The new public governance: Emerging perspectives on the theory and practice of public governance, Routledge. 
  
 Hunter (2013): It takes two to tango? Under- standing the Co‐production of public services by integrating the services management and public administration perspectives, British Journal of Management, 24(S1), s.  
 31–47. 
  
 Page S.E (2007), The Difference: How the Power of Diversity Creates Better Groups, Firms, Schools, and Societies, NJ: Princeton Uni- versity Press, Hayes 
  
 415 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Pearce, Thompson, Wassenaar, Thompson,  Foster, C. C. (2014), Is shared leadership the key to responsible leadership?, The Academy of Management Perspectives, 28(3), s.  
 275–288. 
  
 Pollitt C  Bouckaert G (2011), Public management reform: a com- parative analysis: new public management, governance, and the  
 neo-Weberian 
  state, Oxford University Press, Oxford. 
  
 Power M (1997), The Audit Society: Rituals of Verification, Oxford Univ. Press, Oxford. 
  
 Premfors R (1998), Den komplexa staten I: Jones, Gillespie (red.) Stater som organisationer, Stockholm: Nerenius  Santérus förlag. 
  
 Premfors R, Burton, Haldén E  Sundström G (2009), Demokrati och byråkrati.,2 rev. uppl. Studentlitteratur, Lund. 
  
 Pressman, Baker (1984), Implementation: How Great Expectations in Washington Are Dashed in Oakland; Or, Why It's Amazing that Federal Programs Work at All, This Being a Saga of the Economic Development Administration as Told by Two Sympathetic Observers Who Seek to Build Morals on a Foundation, University of California Press, Oakland. 
  
 Joyce (2018), The Prerequisites and Practices of Auditing Resi- dential Care: On the Licensing and Inspection of Residential Homes for Children in Sweden, Diss, Institutionen för socialt arbete, Stockholms universitet. 
  
 Ramböll Management Consulting AB (2017), Utvecklad tillsyns- metod för ledning och styrning, Rapport till IVO. 
  
 Lawson M. (2014), Nätverk förbättrar vården för patienter med kroniska sjukdomar, SNS Analys nr 23, Stockholm 
  
 Riksrevisionen (2013), Statens tillsyn över skolan – bidrar den till förbättrade kunskapsresultat?, RiR 2013:16. 
  
 Riksrevisionen (2014), Specialdestinerade statsbidrag – Ett sätt att styra mot en mer likvärdig skola?, RiR 2014:25. 
  
 Riksrevisionen (2016), Statens styrning genom riktade statsbidrag inom hälso- och sjukvården, RiR 2016:29. 
  
 Riksrevisionen (2017), Riktade statsbidrag till skolan – nationella prioriteringar men lokala behov, RiR 2017:30. 
  
 416 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 Ring P.S.  Van de Ven A.H. (1992), Structuring cooperative relationships between organizations, Strategic Management Jour- nal 13, s.  
 483–498. 
  
 Watts (2008), What Is Quality of Government? A Theory of Impartial Government Institutions, Bennett: An International Journal of Policy, Administration and Institutions, Vol. 21, Issue 2, pp.  
 165–190. 
  
 Washington (2014), Nycklarna till politisk legitimitet I: Boyle, A m.fl., Korruption, maktmissbruk och legitimitet, Studentlitteratur, Lund. 
  
 Washington, Holmberg S.  Smith (2016), Mellanmänsklig tillit 
  
 iSverige,  
 SOM-rapport 
  2016:02,  
 SOM-institutet, 
  Göteborgs uni- versitet. 
  
 Willis (2018), Tillit som grund för framgångsrika organisa- tioner – skolan som exempel I: Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38. Stockholm. 
  
 Runesdotter C, Wärvik  
 G-B, 
  Simpson E  Valenzuela, Skol- rankning som medial händelse I: Wärvik  
 G-B., 
  Austin, Forsberg E., Daniels (red), Skola, lärare, samhälle. Vänbok till Barnes, RIPS: Rapporter från Institutionen för pedagogik och specialpedagogik, nr 9. 
  
 Sandahl C., Falkenström E.  Wilson (2017), Chef med känsla och förnuft: om professionalism och etik i ledarskapet, (2:a ut- gåvan), Natur och Kultur; Stockholm. 
  
 Walker 
  P (2009), Politikens tröghetsfaktorer I: Hill P  Erlingsson G (red.) Reform: om förändring och tröghet i välfärdsstaterna, Stockholm. Norstedts. 
  
 Hernandez (2018), Mot en medarbetardriven förvaltning – Om inlärning och tillämpning av ett coachande förhållningssätt i Borlänge kommun, Scores rapportserie. 
  
 SBU (2017), Patientdelaktighet i hälso- och sjukvården – En samman- ställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan 
  
 påverka patientens förutsättningar för delaktighet, Rapport 260/2017 
  
 SCB (2017a), Trender och prognoser 2017 – befolkningen, utbild- ningen, arbetsmarknaden med sikte på 2035. 
  
 SCB (2017b), Arbetskraftsbarometern 2017 – Vilka utbildningar ger jobb. 
  
 417 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Schoorman F D, PerezHernandez (2007), An integrative model of organizational trust: Past, present, and future, Academy of Management Review, Vol. 32, Nr. 2, s.  
 344–354. 
  
 Coleman  Valencia G.F. (2015), Organizations and organizing: Rational, natural, and open system perspectives, Routledge. 
  
 Seddon J. (2010), Bort från styrning och kontroll: omvärdering av Lean service, Studentlitteratur, Lund. 
  
 Vance, Lane, Wiklund S (2015), Wright managers in social work. Professional identity and management in a marketized welfare state, British Journal of Social Work,  
 45(6)1871–1887. 
  
 Sjögren A. (2012), Comment on Pekkarinen: Gender Differences in Education, Nordic Economic Policy Review, 10(1),  
 197–210. 
  
 Skolinspektionen (2014), Stöd och stimulans i klassrummet – Rätten att utvecklas så långt som möjligt, Rapport 2014:2. 
  
 Skolinspektionen (2017a), Direktiv för projekt Inspektion 2018, Diarie- nummer 2016:10064. 
  
 Skolinspektionen (2017b) Bedömningsgrunder för regelbunden kvali- tetsgranskning. 
  
 Skolinspektionen (2018), Utvärdering Inspektion 2018, Utvärderings- rapport efter genomförd pilot av regelbunden kvalitetsgranskning på grundskolor, Dnr  
 400-2016:10064. 
  
 Skolverket (2012), Likvärdig utbildning i svensk grundskola? En kvantitativ analys av likvärdighet över tid, Rapport 373. 
  
 Skolverket (2013a), Lärarnas yrkesvardag – En nationell kartläggning av grundskollärares tidsanvändning, Rapport 385. 
  
 Skolverket (2013b), Forskning för klassrummet – vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet i praktiken, Graves. 
  
 Skolverket (2014), TALIS 2013 En studie av undervisnings- och lär- miljöer i årskurs  
 7–9, 
  Rapport 408. 
  
 Skolverket (2016), Samtal för elevinflytande och lärande, Lärportalen, Skolverket. 
  
 Skolverket (2018), Analyser av familjebakgrundens betydelse för skol- resultaten och skillnader mellan skolor – En kvantitativ studie av utvecklingen över tid i slutet av grundskolan, Rapport 467. 
  
 418 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 Socialdemokratiska partiet (1989),  
 90-talsprogrammet 
  – en debattbok om arbetarrörelsens viktigaste frågor under  
 90-talet, 
  Tidens förlag, Stockholm. 
  
 Socialdepartementet  Sveriges Kommuner och Landsting (2015), Tillgänglighet och samordning för en mer patientcentrerad vård. Insatser inom hälso- och sjukvården, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting 2015. 
  
 Socialstyrelsen (2003), Brukarmedverkan i socialtjänstens kunskaps- utveckling, Lindesberg. 
  
 Socialstyrelsen (2004), Jämställd vård? – Könsperspektiv på hälso- och sjukvården, Fuller  
 2004-103-3. 
  
 Socialstyrelsen (2005), Jämställd socialtjänst? Könsperspektiv på social- tjänsten – sammanfattning och slutsatser, Fuller  
 2005-103-6. 
  
 Socialstyrelsen (2009), Boendelösningar för hemlösa personer – en systematisk kartläggning av internationellt publicerade effekt- utvärderingar, Fuller  
 2009-126-27. 
  
 Socialstyrelsen (2011), Ojämna villkor för hälsa och vård – Jämlik- hetsperspektiv på hälso- och sjukvården, Fuller  
 2011-12-30. 
  
 Socialstyrelsen (2013), Att ge ordet och lämna plats – Vägledning om brukarinflytande inom socialtjänst, Fuller  
 2013-5-5. 
  
 Socialstyrelsen (2015), Socialtjänsten – förutsättningar för kunskaps- styrning. 
  
 Socialstyrelsen (2016), Individ och familjeomsorg – lägesrapport 2016. 
  
 Socialstyrelsen (2017), Konsekvensutredning – Förslag till föreskrifter om uppgiftsskyldighet till register över insatser inom den kommu- nala hälso- och sjukvården, Dnr 15509/2017. 
  
 Statskontoret (2005), Sektorisering inom offentlig förvaltning, Rapport 2005:3 
  
 Statskontoret (2006), Effektiv styrning? Om resultatstyrning och sek- toriseringsproblem, Rapport 2006:3. 
  
 Statskontoret (2014), Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Utvärdering av överenskommelsen mellan regeringen och SKL, Rapport 2014:8. 
  
 Statskontoret 2015a, Myndigheternas arbete med vidareutnyttjande av information. En nulägesbild, PM  
 2015-09-23, 
  Dnr  
 2014/80-5. 
  
 419 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Statskontoret (2015b), Inrättandet av Inspektionen för vård och omsorg, Rapport 2015:8. 
  
 Statskontoret (2015c), Vägen till en lärande och effektiv förvaltning Utvecklingsområden och prioriteringar  
 2015–2016, 
  
 Rapport 2015:104. 
  
 Statskontoret (2016a), Mer tid till kärnverksamheten, Rapport 2016:19. 
  
 Statskontoret (2016b), Statens styrning av kommunerna, Rapport 2016:24. 
  
 Statskontoret (2016c), Forskning i praktiken. Om praktikrelevant forskning och praktiknära forskningsmiljöer, Om offentlig sektor 26. 
  
 Statskontoret (2017a), Det kommunalekonomiska utjämningssystemets historik  
 1993–2017, 
  Dnr  
 2017/60-5. 
  
 Statskontoret (2017b), Myndighetsanalys av Statens skolinspektion, Rapport 2017:03. 
  
 Statskontoret (2018a) Hinder för att använda myndigheternas öppna data, Rapport 2018:6. 
  
 Statskontoret (2018b) Den offentliga förvaltningens arbete med att tillgängliggöra offentlig information, Rapport 2018:2. 
  
 Stigendal L.  Liedholm S. (2017), Rapport avseende Skottlands- modellen – getting it right for every child, 2017/01. 
  
 Stigendal L (2017) Utanförskap – ett växande problem som kräver systemsyn, Effektiv styrning, februari 2017. 
  
 Stivers C. (1994), The listening bureaucrat: responsiveness in public administration, Public Administration Review, 54, s.  
 364–369. 
  
 Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum (2017), Specialistsjuk- sköterska – med fördjupad kunskap och helhetssyn – Uppföljning av Stockholms stads satsning på att utbilda specialistsjuksköterskor med inriktning vård av äldre, Rapport 2017:2. 
  
 Smith, G. (2006), Public Value Management: Collier, American Review of Public Admini- stration, 36(1),  
 41–57. 
  
 Taylor (2003), Stat på villovägar: Resultatstyrningens framväxt i ett  
 historisk-institutionellt 
  perspektiv, Wood. Statsvetenskapliga insti- tutionen, Stockholms universitet. 
  
 420 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 Surowiecki J (2004), The Wisdom of Crowds: Why the Many Are Smarter Than the Few and How Collective Wisdom Shapes Business, Economies, Societies and Nations, Jenkins. 
  
 Svederberg  Holmqvist (2011), Hållbar lärare i en hållbar skola I: Palmer (red.) Skolan och läraruppdraget: att bli och vara lärare, Studentlitteratur. Lund. 
  
 Svenskt Näringsliv (2016), Vad en upphandlande myndighet inte behöver göra. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2011), Stolthet och fördomar 
  
 –vad tycker medarbetare i kommuner och landsting om sina jobb. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2012), Fullmäktige och revisorerna 
  
 –samband och samspel, s.  
 8–9. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2013), Medborgardialog som del i styrprocessen. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2014), Mål och resultat – att utveckla mål- och resultatstyrning. 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting (2015a), När brukare och patienter blir medskapare – en lönsam historia. En idébok om brukar och patientmedverkan som inslag i kommuners, landstings och regioners styrning. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2015b), Förutsättningar för inno- vation. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2016a), Färre och mer effektiva riktade statsbidrag till kommuner, landsting och regioner, skrivelse riktad till Finansdepartementet, dnr 16/02375. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2016b), Newman för oberoende av inhyrd personal – senast  
 2019-01-01, 
  dnr 16/06755. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2016c), Bostad först, Stockholm. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2017), Valfrihetssystem enligt LOV i landsting och regioner – beslutsläge april 2017. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2018a), Sveriges viktigaste jobb finns i välfärden – Rekryteringsrapport 2018. 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2018b), Vem kör egentligen – Att balansera styrningsdilemman i kommuner och landsting. 
  
 Swan Å.  Blusi M. (2013), Hemtjänst – införande av ett nytt arbets- sätt med kunden i centrum: ett arbetssätt baserat på kunskap, 
  
 421 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 kundernas behov och syftet med verksamheten, FoU Västernorr- land, Kommunförbundet, Härnösand. 
  
 Mcdonald D (1983), Den offentliga revolutionen. (2. uppl.) Stockholm: Liber Förlag. 
  
 Tarschys D (2006), Mål utan mening? Om ordstyrning i landet där allt är prioriterat I: Cordova M (red.), Förvaltningens byggstenar, Statskontoret småskrifter 2006:1. 
  
 Tengblad S. (2010), Medarbetarskap på 60 minuter, Institutionen för teknik och samhälle, Högskolan i Skövde. 
  
 Thylefors I. (2016), Chef- och ledarskap inom välfärdssektorn, Natur och Kultur Akademiska. 
  
 Trägårdh L. (2009), Tilliten i det moderna Sverige. Den dumme svensken och andra mysterier (ed.). Stockholm: SNS förlag. 
  
 Trägårdh L., Thomas, Wollebaek D.  Andersen (2013), Den svala svenska tilliten: Förutsättningar och utmaningar, Stockholm: SNS Förlag. 
  
 Trägårdh, L. (2018), Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 I:Bringselius, L. (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik, SOU 2018:38, Stockholm. 
  
 Upphandlingsmyndigheten (2017), Kartläggning och analys av mål om överprövning, Rapport 2017:7. 
  
 Vision (2015), Kostnader för personalomsättning – en beräknings- modell. 
  
 Vision (2017), Mot en stabil personalsituation Socialchefsrapport 2017. 
  
 Vårdanalys (2012a), Patientcentrering i svensk hälso- och sjukvård – en extern utvärdering och sex rekommendationer för förbättring, Rapport 2012:5. 
  
 Vårdanalys (2012b),  
 Patient-centeredness 
  in Sweden’s health system – an external assessment and six steps for progress, Rapport 2012:3. 
  
 Vårdanalys (2013), Ur led är tiden – Fyra utvecklingsområden för en mer effektiv användning av läkares tid och kompetens, Rapport 2013:9. 
  
 Vårdanalys (2014), Låt den rätte komma in. Hur har tillgängligheten påverkats av apoteksomregleringen, vårdvalet samt vårdgarantin och Kömiljarden?, Rapport 2014:3. 
  
 Vårdanalys (2015), Vårdval och jämlik vård inom primärvården, Rapport 2015:6. 
  
 422 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 Vårdanalys (2016a), Vården ur befolkningens perspektiv 2016 – en jämförelse mellan Sverige och tio andra länder, PM 2016:5. 
  
 Vårdanalys (2016b), Omotiverade skillnader i socialtjänsten – en förstudie, PM 2016:2. 
  
 Vårdanalys (2017a), Visa vägen i vården – ledarskap för stärkt utveck- lingskraft, Rapport 2017:7. 
  
 Vårdanalys (2017b), Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv, Rapport 2017:9. 
  
 Vårdanalys (2017c), För säkerhets skull Befolkningens inställning till nytta och risker med digitala hälsouppgifter, Rapport 2017:10. 
  
 Sanchez, Berry, Nelson  Londos E. (2013), A longi- tudinal study of risk factors for community based Watson services in Alzheimer’s disease: the influence of cholinesterase inhibitor therapy, Clinical Interventions in Aging, 2013(8): s. 329– 339. 
  
 Webber (1993) What’s So New About the New Economy?, Spears, Issue  
 January–February. 
  
 Hughes, (2005), Ledningsfunktion i omvandling: om föränd- ringar av yrkesrollen för första linjens chefer inom den kommunala äldre- och handikappomsorgen, Wood, Socialhögskolan, Lunds uni- versitet. 
  
 de YoungJanssens F. Burke (2007), Effects and side effects of inspection and accountability in education: an overview of empi- rical studies, Oxford Review of Education, 33 (3),  
 379–396. 
  
 Zaremba M. (2013), Patientens pris: ett reportage om den svenska sjukvården och marknaden, Powers, Stockholm. 
  
 Wyatt (2005), Sammanhållna processer – en studie om horisontell samverkan, Statens kvalitets- och kompetensråd, Stockholm. 
  
 Robinson, Miller, Liljekvist Y  van Bommel J (2016), Utvärdering av Matematiklyftets resultat – Slutrapport, Institutionen för naturvetenskapernas och matematikens didaktik, Umeå forsk- ningscentrum för matematikdidaktik. 
  
 423 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Media 
  
 AllmänMedicin (2013), Upplysande läsning för dig som upplever att du är dålig då du numera nästan aldrig hinner bli klar på jobbet, 3– 2013,  
 http://www.sfam.se/artiklar/administrationssamhallet-och-it 
  
 Dagens medicin (2017), Vi behöver inte en ny satsning på kvali- tetsregister, 9 juni, https://www.dagensmedicin.se/artiklar/  
 2017/06/09/vi-behover-inte-en-ny-satsning-pa-kvalitetsregister/ 
  
 Dagens Samhälle (2013), Toppstyrning och kontroll underminerar väl- färden, 25 april, https://www.dagenssamhalle.se/debatt/  
 toppstyrning-och-kontroll-underminerar-vaelfaerden-5265 
  
 DN Debatt (2013), Våra yrken har kidnappats av ekonomernas modeller, 24 juni,  
 https://www.dn.se/debatt/vara-yrken-har- 
  
 kidnappats-av-ekonomernas-modeller/ 
  
 DN Debatt (2016), Äldre skickas runt i vården när helhetssyn saknas, 
  
 8oktober,  
 https://www.svd.se/aldre-skickas-runt-i-varden-nar- 
  
 helhetssyn-saknas 
  
 Econtalk (2018) Rivera on the Tyranny of Metrics EconTalk Episode with Jerry Muller http://www.econtalk.org/archives/2018/04/jerry_muller_on.ht ml 
  
 FORTE (2018), Nationella forskningsprogram, 22 mars,  
 www.forte.se/om-forte/sarskilda-satsningar/nationella- 
  forskningsprogram/, (Hämtad  
 2018-04-16). 
  
 Framtidens Karriär – Sjuksköterska (2018), Universitetssjuksköter- skor kombinerar forskning med kliniskt arbete, 16 mars, www.sjukskoterskekarriar.se/artikel/universitetssjukskoterskor-  
 kombinerar-forskning-med-kliniskt-arbete/ 
  
 Fria Tidningen (2018) Helsingborg satsar mot hemlöshet http://www.fria.nu/artikel/132369 
  
 Geoforum (2018),  
 Astma-app 
  vinnare i Open Stockholm Award, 
  
 15februari,  
 https://geoforum.se/nyheter/266-oppna-data/2960- 
  
 Daniels 
  
 Göteborg (2018), Brukarrevision, 
  
 http://goteborg.se/wps/portal/start/kommun-o- 
  
 politik/kvalitetsutveckling/brukarrevision/!ut/p/z1/hY5BDoIwFE 
  
 TP4gX6Synwu6wbFBMjJip0Y4DUiqHUANqE04sHMM5u8iYv 
  
 424 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 AwoKUH31bk01ta6vuqWXKr5yltIg48EOwxNSGR34np43IcYJ 
  
 XP4N1ILpj0gKGai2tsQ3llDCWJQgQyEw4ShisejXUD5exznPv1 
  
 dkX4doQA36pgc9kLsbJyi898Q4ZzpNGmfhaYt5O8rVB7RrrIQ! /dz/d5/L2dBISEvZ0FBIS9nQSEh/, (Hämtad  
 2018-05-22). 
  
 Kollega (2009), Rädslan stor för att avslöja missförhållanden på jobbet, 30 september,  
 https://www.kollega.se/radslan-stor-att-avsloja- 
  
 missforhallanden-pa-jobbet 
  
 Linköpings universitet (2018), Strategiskt avtal mellan LiU och Norrköpings kommun, 6 februari, https://liu.se/artikel/strategiskt-  
 avtal-mellan-liu-och-norrkopings-kommun, 
  (Hämtad  
 2018-04-24). 
  
 Norrköpings kommun (2018), Samverkan med Linköpings universitet, http://www.norrkoping.se/organisation/samverkan/samverkan-  
 Lopez, 
  (Hämtad  
 2018-04-24). 
  
 Willis (2014), Kvalitet sätts på spel med vinst i välfärden, Svenska Dagbladet Brännpunkt, 4 september, https://www.svd.se/kvalitet-  
 satts-pa-spel-med-vinst-i-valfarden 
  
 Skolverket (2018), Elevinflytande, https://www.skolverket.se/elever-  
 och-foraldrar/elevinflytande-1.234275, 
  
 2018-04-12. 
  
 Socialhögskolan (2018), Bostad först, https://www.soch.lu.se/  
 forskning/forskargrupper/bostad-forst, 
  
 2018-04-06. 
  
 Socionomen (2017), Lagändring krävs för en jämlik och kunskaps- baserad socialtjänst, 20 september, Collier debattartiklar/debattartiklar/lagandringkravsforenjamlikochkunska psbaseradsocialtjanst.13347.html 
  
 Statskontoret (2018c), En god förvaltningskultur, www.statskontoret.se/  
 forvaltningskultur/en-god-forvaltningskultur/, 
  
 2018-05-24. 
  
 Stockholm stad (2018), Open Stockholm Award,  
 open.stockholm.se/open-stockholm-award/, 
  
 2018-03-20. 
  
 Suntarbetsliv (2017), Digital egenvård ger lugnare hjärtkoll,  
 www.suntarbetsliv.se/artiklar/ledarskap-och-organisation/ 
  
 digital-egenvard-ger-lugnare-hjartkoll/, 
  
 2017-02-07. 
  
 SvD Debatt (2016), Äldre skickas runt i vården när helhetssyn saknas, 
  
 6oktober,  
 https://www.svd.se/aldre-skickas-runt-i-varden-nar- 
  
 helhetssyn-saknas 
  
 425 
  
 Referenser 
  
 SOU 2018:47 
  
 Sveriges kommuner och landsting (2018), Landsting och regioners system för kunskapsstyrning, 23 april, https://skl.se/halsasjukvard/ kunskapsstodvardochbehandling/systemforkunskapsstyrning.1403 1.html 
  
 Sveriges Radio (2017), Miljonrullning till hyrlärarföretag, 13 september, www.sverigesradio.se/sida/artikel.aspx?programid=104artikel =6774025,  
 2017-09-13. 
  
 Sveriges Television (2018), Norrtäljemodellen bättre för de mest sjuka menar debattörer, 8 oktober, https://www.svt.se/nyheter/lokalt/  
 stockholm/norrtaljemodellen-battre-for-de-mest-sjuka-menar- 
  debattorer 
  
 Tiohundra (2017), Stor skillnad med hembaserat hjärtsviktshjälpmedel,  
 www.tiohundra.se/positiva-resultat-med-optilogg, 
  
 2017-03-22. 
  
 24Trelleborg (2017), Trelleborgs kommun kan prisas för sitt stora mod, 28 mars,  
 http://24trelleborg.se/2017/03/28/trelleborgs-kommun- 
  
 kan-prisas-for-sitt-stora-mod/ 
  
 Trelleborg (2018), För en smartare välfärd, https://www.trelleborg.se/  
 sv/omsorg-hjalp/hjalp-i-hemmet/for-en-smartare-valfard/, 
  
 2018-02-08. 
  
 Uppsala universitet (2018), Uppsala ett av fyra lärosäten med uppdrag att bedriva praktiknära skolforskning, www.uu.se/samverkan/ nyheter/artikel/?id=8372area=2,6,8,16,17,28typ=artikellan g=sv,  
 2018-04-28. 
  
 Vårdfokus (2016), Vi har också gjort fel, 3 februari,  
 https://www.vardfokus.se/tidningen/2016/nr-2-2016-2/vi-har- 
  
 Jones, 
  
 2016-02-03. 
  
 Vårdfokus (2017), Allt fler sjuksköterskor flyr landstingen, 3 januari,  
 https://www.vardfokus.se/webbnyheter/2017/januari/allt-fler- 
  
 sjukskoterskor-flyr-landstingen/ 
  
 Uppsala Universitet (2018), www.uu.se/samverkan/nyheter/ artikel/?id=8372area=2,6,8,16,17,28typ=artikellang=sv 
  
 Datakällor 
  
 Försäkringskassan (2018a), Antal sjukskrivningsdagar per anställd efter yrke och kön  
 2001–2014, 
  https://www.forsakringskassan.se/ 
  
 426 
  
 SOU 2018:47 
  
 Referenser 
  
 wps/wcm/connect/cda88672-d182-4275-99f6- 
  6de240abcde3/SJP_Antal_dagar_yrke.xls?MOD=AJPERES, (Hämtad  
 2018-01-18). 
  
 Eurostat (2018) Mortonprs1lang=en 
  
 Kolada (2018), Sjukfrånvaro kommun- och landstingsanställda, https://www.kolada.se/index.php?fp=1_p=workspace/nt, (Hämtad  
 2018-01-15). 
  
 SCB (2018), Sjukfrånvaro efter sektor och kön,  
 http://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter- 
  
 mne/arbetsmarknad/sysselsattning-forvarvsarbete-och- 
  
 arbetstider/kortperiodisk-sysselsattningsstatistik-ks/pong/tabell- 
  
 och-diagram/sjukfranvaro-efter-sektor-och-kon/, 
  
 (Hämtad  
 2018-01-16). 
  
 427 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2016:51 
  
 Tillit i styrningen 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 16 juni 2016 
  
 Sammanfattning 
  
 Styrningen av förvaltningen har de senaste decennierna känneteck- nats av decentralisering och ett delegerat ansvar för genomförande, budget och organisation. Fokus har legat på mål- och resultatstyrning och uppföljning. 
  
 Verksamhetsstyrningen kan dock i vissa fall ha bidragit till att den offentliga förvaltningen har brister när det gäller att styra verksam- heten utifrån dess förutsättningar och medborgarnas behov och med tillit till medarbetares kompetens och förmåga. Det finns ett behov av att vidareutveckla en tillitsfull styrning av välfärdstjänsterna som bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Den aktör som ansvarar för verksamheten måste ha utrymme att utveckla den och den aktör som styr måste kunna lita på att verksamheten utvecklas på ett rättssäkert, behovsstyrt, ändamålsenligt, samhälls- ekonomiskt effektivt sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet levereras till medborgarna. 
  
 En delegation inrättas för att inom ramen för de befintliga regel- verken genomföra dels projekt som främjar idé- och verksamhetsut- veckling när det gäller kommunal verksamhet, dels projekt som om- fattar hela styrkedjan dvs. styrning från den nationella nivån till genomförandet i kommuner och landsting. Avsikten är att Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ska få en framträdande roll i detta arbete. Syftet med projekten ska vara att långsiktigt bidra till för- 
  
 429 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:47 
  
 bättrade förutsättningar för kommuner och landsting att vidareut- veckla en rättssäker och effektiv förvaltning. Vidare ska projekten bi- dra till en tydlig, verksamhetsanpassad och tillitsbaserad styrning som bidrar till att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna är behovs- styrda och håller god och likvärdig kvalitet och att de är jämlika, jäm- ställda och tillgängliga. 
  
 För att möjliggöra ett kritiskt perspektiv på förändrings- och ut- vecklingsprocesser inom ramen för projekten ska dessa följas av ett antal forskare. Delegationen ska vidare verka för att samarbete mel- lan statliga myndigheter och kommuner och landsting byggs i syfte att åstadkomma en effektivare, mer tillitsbaserad och mindre admi- nistrativt belastande styrning avseende välfärdstjänsterna. Delega- tionen ska därför tillsammans med berörda myndigheter, kommuner och landsting analysera den statliga tillsynens effekter på kommu- nernas och landstingens verksamhetsutveckling, identifiera eventu- ella hinder för genomförande av utvecklingsinsatser och om möjligt föreslå hur tillsynen över kommunal verksamhet kan bidra till verk- samhetsutveckling. Delegationen ska även analysera olika ersättnings- modellers styrande effekter och undersöka på vilket sätt ersättnings- modeller tydligare kan främja en bred och allsidig kvalitetsutveckling och effektivitet. Delegationen ska beakta hur ersättningsmodellerna påverkar fördelningen av och tillgången på välfärdstjänster utifrån ett geografiskt och socioekonomiskt perspektiv. Om delegationen an- ser att det är lämpligt ska den föreslå hur sådana modeller kan utfor- mas. De delar av uppdraget som avser ersättningsmodeller omfattar inte skolväsendet eftersom frågor om ersättning inom skolväsendet redan utreds av Skolkostnadsutredningen (U 2014:14) och 2015 års skolkommission (U 2015:03). De delar av uppdraget som avser andra ersättningsmodeller än inom skolväsendet ska redovisas senast den 16 juni 2017. Uppdraget i övrigt ska redovisas i en slutrapport senast den 18 juni 2018. 
  
 430 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 1 
  
 Bakgrund 
  
 Den offentliga förvaltningen har en central roll i utvecklingen av Sverige. En rättssäker och effektiv förvaltning stärker demokratin. En prioriterad fråga för regeringen är att förbättra styrningen i den of- fentliga sektorn i syfte att skapa mer effektiva verksamheter och större nytta för medborgarna. 
  
 I budgetpropositionen för 2016 (prop. 2015/16:1) anför regeringen att det behövs utvecklade former för styrning och uppföljning som balanserar behovet av kontroll med förtroende för professionernas verksamhetsnära kunskap och erfarenhet. Regeringen aviserar också att den avser att initiera ett arbete med att stimulera metodutveckling samt utveckla styrning och uppföljning. Angreppssättet kommer att vara brett. Arbetet ska bedrivas i nära samverkan med myndigheter, kommuner och landsting, välfärdsmedarbetare, brukare och forskar- samhället. Rättssäkerhet och medborgarperspektiv är viktiga utgångs- punkter för arbetet (se utg.omr. 2 avsnitt 4.4). 
  
 Mot bakgrund av regeringens aviserade ambitioner att utveckla den statliga styrningen har Statskontoret fått i uppdrag att kartlägga, ana- lysera och i vissa delar lämna förslag avseende statens styrning av statlig respektive kommunal verksamhet (Fi2016/00372/SFÖ). 
  
 Som ett led i arbetet inrättar regeringen nu också denna delegation. 
  
 Styrningen i den offentliga förvaltningen 
  
 Statens styrning av kommuner och landsting 
  
 Regeringsformen slår fast att den svenska folkstyrelsen förverkligas bl.a. genom den kommunala självstyrelsen. Den kommunala självsty- relsen innebär att kommuner och landsting, genom politiska beslut och prioriteringar, avgör hur man med hänsyn till lokala och regionala förutsättningar ska uppnå de nationella mål som riksdagen lagt fast. Detta innebär att staten i sin styrning av kommuner och landsting måste ge dem handlingsutrymme för egna prioriteringar. 
  
 Det kommunala uppdraget har över tid ökat i omfattning och kom- plexitet vilket har lett till att även behovet av vägledning har ökat. I detta sammanhang kan också konstateras att  
 EU-rätten 
  och dess ge- nomförande nationellt påverkar kommuner och landsting i mycket hög utsträckning. En tydlig tendens är att den statliga styrningen har 
  
 431 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:47 
  
 ökat i omfattning och blivit alltmer detaljerad. Detta gäller för såväl lagstiftning som de statliga myndigheternas föreskrifter. 
  
 År 1993 genomfördes omfattande förändringar i de statliga bidrags- systemen till kommunerna. Den största förändringen var att flertalet av de specialdestinerade statsbidragen ersattes med ett generellt bidrag. År 1996 genomfördes förändringar som bl.a. innebar att även lands- tingen kom att omfattas av systemet. Ytterligare en stor förändring av systemet gjordes 2005. Syftet med det generella bidragssystemet är att skapa likvärdiga ekonomiska förutsättningar för alla kommuner och landsting att kunna ge sina invånare likvärdig service oberoende av in- komster och andra strukturella förhållanden. Det sker främst genom utjämning för skillnader i skattekraft (inkomstutjämning) och struk- turella kostnadsskillnader (kostnadsutjämning). Det generella statsbi- draget utgör också ett medel för staten att påverka kommunsektorns samhällsekonomiska utrymme. 
  
 Som skäl för införandet av det nya utjämningsbidraget angavs att det skulle öka kommunernas handlingsfrihet genom att minska den statliga regleringen och skapa mer likvärdiga ekonomiska förutsätt- ningar (prop. 1991/92:150). Genom det nya systemet skulle kommu- nerna ges ett ökat ansvar för sin verksamhet och ökad handlingsfrihet när det gäller verksamheters utformning och prioriteringar mellan olika verksamheter samt bättre möjligheter till lokal anpassning och lokalt ansvar. 
  
 En förändring som påverkat kommunernas och landstingens styr- ning av verksamheten är att antalet riktade statsbidrag har ökat i antal sedan det generella kommunalekonomiska utjämningssystemet inför- des. Anledningen är att staten har ansett att det funnits behov av att öka styrningen av verksamheterna för att nå de nationella målen. 
  
 Kommuners och landstings styrning av verksamheten 
  
 Under  
 1980-talet 
  pågick inom kommuner och landsting ett förnyel- searbete när det gäller styrningen av den kommunala verksamheten. Bland annat genomfördes en försöksverksamhet med en friare kom- munal nämndorganisation. Försöksverksamheten ledde fram till en ny kommunallag (1991:900) som trädde i kraft den 1 januari 1992. Ett av syftena med kommunallagsreformen var att skapa utrymme för en ökad målstyrning. Utgångspunkter för förändringen var att 
  
 432 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 1 
  
 de förtroendevalda skulle få bättre möjligheter att styra och organi- sera sin verksamhet. Medborgarna skulle också garanteras goda möj- ligheter till inflytande och insyn. Genom ökad organisationsfrihet skulle kommuner och landsting ges förutsättningar att göra verksam- heten effektivare. 
  
 Sedan införandet av kommunallagen 1992 har det skett omfat- tande omvärldsförändringar som bl.a. har lett till att kommuner och landsting har reformerat sina organisationer. Av den forsknings- översikt som finns i betänkandet En kommunallag för framtiden (SOU 2015:24) framgår att reformerna har motiverats både av ideo- logiska skäl och av en upplevd brist på resurser. En mångfald av orga- nisatoriska lösningar och metoder för styrning av kommunal verk- samhet har testats. Mycket inspiration till detta förändringsarbete har hämtats från den idériktning som går under den samlande engel- ska benämningen New Public Management och som handlar om att skapa förbättrad ekonomisk effektivitet med förebilder från privata företag och användning av marknadslösningar. Andra reformer har haft sin utgångspunkt i t.ex. ökat demokratiskt inflytande, där inspi- ration har hämtats från de idériktningar som lanserats som motkrafter till New Public Management (t.ex. det som går under den engelska benämningen Public Governance). 
  
 Stärkt innovationsförmåga i offentlig verksamhet 
  
 I januari 2015 ingick Verket för innovationssystem (Vinnova) och SKL en överenskommelse om stärkt innovationsförmåga i offentlig verksamhet. Överenskommelsen avser  
 2015–2017. 
  Syftet med över- enskommelsen är att stärka innovationsförmågan i den verksamhet som kommuner och landsting ansvarar för. Målet är att bidra till ökad kvalitet och bättre service i de tjänster och uppdrag som kommuner och landsting erbjuder medborgare, näringsliv och civilsamhälle. 
  
 Överenskommelsen syftar också till att främja innovationsledning eftersom en omställning mot mer innovativa organisationer kräver kunskap om innovationsledning. Därutöver ska SKL och Vinnova till- sammans medverka till att välfärdsteknologi utvecklas, sprids och genomföras i hela landet, att användarperspektivet främjas och att bru- karens roll som medskapare betonas. 
  
 433 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:47 
  
 År 2014 och 2015 har SKL, med finansiering från Vinnova, gen- omfört projektet Förändra radikalt. Förutom metodutveckling och idéarbete har målet med projektet varit att identifiera hur nya arbets- och förhållningssätt påverkar ledarskap och medarbetarskap i de med- verkande kommunerna. 
  
 SKL pekar i sin rapport för projektet,  
 e-boken 
  Förändra radikalt 
  
 –gör annorlunda, billigare och bättre, på att det finns ett ökande in- tresse, inte enbart när det gäller nya tekniska lösningar utan även för helt andra och nya sätt att utföra tjänster på. SKL pekar också på att internationella erfarenheter visar att radikala förändringar i verksam- heterna har lett till att brukarnyttan ökat samtidigt som kostnaderna minskat. Dessutom har medarbetarnas arbetsglädje och självförtro- ende ökat. 
  
 SKL har pekat på behovet av ett kompetenscentrum för innova- tion i offentlig verksamhet i publikationen ”Positionspapper – En innovationsvänlig offentlig verksamhet” från 2015 och har i sitt in- spel till regeringen inför forsknings- och innovationspropositionen 2016 lyft detta som ett förslag. 
  
 Vinnova har i sitt underlag till regeringens politik för forskning, innovation och högre utbildning  
 2017–2027, 
  Innovation för ett attrak- tivare Sverige (Garza), pekat på behovet av nationell sam- ordning och kunskapsspridning mellan pågående innovationsinsatser inom offentlig sektor. Vinnova genomför ett antal insatser riktade mot offentlig sektor, t.ex. FRÖN – För ökad innovation i offentligt finansierad sektor. Vinnova har även fått regeringens uppdrag (dnr N2014/2618/FIN) att utveckla ett innovationsledarlyft för ökad förmåga att bedriva innovationsarbete och att efterfråga innovation i offentlig verksamhet. 
  
 Ersättningsmodeller 
  
 Enligt 3 kap. 16 § kommunallagen får kommuner och landsting, efter beslut i fullmäktige, lämna över vården av en kommunal ange- lägenhet till en juridisk person eller en individ. Detta innebär att kom- muner och landsting kan välja att antingen bedriva verksamheten i egen regi eller anlita en privat utförare. 
  
 434 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 1 
  
 I de fall en kommun eller ett landsting överlämnar vården av en kom- munal angelägenhet till en privat utförare är kommunen eller lands- tinget fortfarande huvudman för den kommunala angelägenheten. Andelen privata utförare varierar såväl mellan olika kommuner och landsting som mellan de olika verksamheterna. 
  
 Enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det obligato- riskt för landstingen att erbjuda vårdvalssystem i primärvården. Det innebär att landstingen har en skyldighet att se till att primärvården organiseras så att alla som omfattas av deras ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster och få till- gång till en fast läkarkontakt (vårdvalssystem) som den enskilde väl- jer själv. Alla utförare ska behandlas lika, men landstingen har rätt att utforma regelverk och de närmare villkor som ska gälla för god- kända utförare. 
  
 I valet av ersättningsmodell för sådan verksamhet som lämnas över till privata utförare ska kommuner och landsting beakta att de privata utförarna ges rimliga ekonomiska förutsättningar att utföra verksamheten. De måste samtidigt beakta förutsättningarna för den verksamhet som de bedriver i egen regi och sin ekonomi generellt. Ersättningssystemen är oftast prestationsbaserade och ersättnings- nivåerna kopplas till antalet utförda prestationer i tid eller aktiviteter. Det kan förekomma skillnader i ersättningsnivåerna. Kommunerna baserar oftast ersättningen på en analys av vad den egna verksamheten kostar men kan också ta hänsyn till hur andra satt pris i regionen, marknadssituationen, effektiviseringskrav och politiska prioriteringar. Skillnad i ersättning mellan privata och kommunala utförare beror ibland på att de kommunala utförarna, till skillnad från de privata, måste vara verksamma i hela kommunen. 
  
 Vinnova har haft regeringens uppdrag att genomföra en satsning för att utveckla och stärka innovationer i offentlig sektor, med tonvikt på vård och omsorgsområdet. Uppdraget redovisas i Vinnovas Slut- rapport av regeringsuppdrag att utveckla innovationskraften i offentlig verksamhet med tonvikt på vård och omsorg (dnr S2015/04614). 
  
 I rapporten identifieras ersättningsmodeller som ett hinder som behöver ses över för att öka införandet och spridningstakten av inno- vationer inom vård och omsorg. Inom ramen för regeringsuppdraget har ett antal projekt rörande ersättningsmodeller genomförts. Syftet med projekten har varit att utveckla och ge förutsättningar för att på sikt etablera nya ersättningsmodeller som stärker möjligheterna att 
  
 435 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:47 
  
 på ett tidigt stadium använda innovativa produkter och tjänster i verk- samheten så att de kommer vården, omsorgen och inte minst patien- terna och brukarna till godo. De genomförda projekten redovisas i rapporten Ersättningssystem för innovation i vård och omsorg – en studie av åtta projekt som utvecklar nya ersättningsmodeller (Vinnova rapport VR 2015:8, december 2015). 
  
 Av regleringsbrevet för budgetåret 2016 avseende Myndigheten för vård- och omsorgsanalys framgår att myndigheten ska göra en ur ett patient- och medborgarperspektiv fördjupad analys av förutsätt- ningarna för en jämlik och patientcentrerad primärvård. Primärvår- dens förutsättningar att erbjuda en god vård efter behov ska analy- seras. Bland de förutsättningar som berör primärvårdens uppdrag nämns bland annat ersättningssystem. 
  
 När det gäller kvalitetsarbete pågår det ett arbete med att utveckla olika typer av modeller för exempelvis uppföljning och förbättrade möjligheter till jämförelser för brukare inom flera områden. Som ex- empel kan nämnas Etisk plattform för öppenhet och insyn i vård och omsorg (mellan  
 arbetsgivar-, 
  fack- och branschorganisationer), 1177 Vårdguiden, Uppföljningsguiden (SKL) och Äldreguiden (Social- styrelsen). 
  
 Uppdraget 
  
 Utveckla styrningen i hela styrkedjan i den offentliga förvaltningen 
  
 Staten står som garant för den enskildes rättssäkerhet och skyddet för liv, personlig säkerhet och hälsa. 
  
 En utgångspunkt för regeringens arbete är medborgarnas för- väntningar på att de offentligt finansierade välfärdstjänsterna håller god kvalitet och att de är jämlika, rättssäkra, jämställda och tillgäng- liga. Medborgarperspektivet är därför en naturlig utgångspunkt vid bedömningen av om verksamheterna når målet för samhällsupp- draget. En viktig del i arbetet med en strategisk styrning utifrån ett medborgarperspektiv är en väl genomtänkt statlig styrning när det gäller nationella mål och de verksamheter som kommuner och lands- ting är huvudmän för. 
  
 Styrningen av förvaltningen har de senaste decennierna känneteck- nats av decentralisering och ett delegerat ansvar för genomförande, budget och organisation. Fokus har legat på mål- och resultatstyrning 
  
 436 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 1 
  
 och uppföljning. Målstyrningen har gett upphov till en mer aktiv upp- följning av resultatet och produktiviteten i verksamheten. 
  
 Mål- och resultatstyrningen har dock medfört att det finns risk för att nationella mål och övergripande målsättningar i lagstiftningen inte följs, dvs. att fördelningen av välfärdstjänster och annan offent- lig service ska vara likvärdig, ändamålsenlig och behovsstyrd. Det förekommer att t.ex. vård fördelas efter efterfrågan i stället för efter behov (se bl.a Riksrevisionens rapport Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? [RiR 2014:22]). Genom att mål och resultat, på de olika nivåerna i styrkedjan, i vissa fall har fragmenti- serats har tillämpningen av styrningen även lett till en del negativa effekter. Om mål- och resultatstyrning bryts ned på en alltför detal- jerad nivå ökar risken för suboptimering och bristande helhetssyn. Utöver att detta i vissa fall har bidragit till en icke ändamålsenlig ök- ning av administrationen, riskerar det också att leda till att de gemen- samma resurserna inte används effektivt. Det har också, i vissa fall, lett till en styrning som minskat utrymmet för medarbetarna att, ba- serat på yrkeskunnande och erfarenhet, organisera sitt arbete på det sätt som bäst gagnar verksamheten och medborgarna. 
  
 Delegeringen av ansvar för genomförande, budget och organisa- tion samt behovet av kontroll och uppföljning har haft positiva effek- ter för den offentliga förvaltningen. Det sätt som kontrollen och uppföljningen har utförts på har dock bidragit till en ökad och i vissa fall onödig administration samt även vissa snedvridande incitament. 
  
 Inom kommuner och landsting pågår kontinuerligt ett omfattande arbete med att utveckla styrningen av de kommunala verksamheterna, både för att höja kvaliteten och för att utveckla den kommunala ser- vicen. Möjligheten att utveckla styrningen varierar emellertid mellan olika kommuner och landsting. I en kartläggning som SKL genom- förde 2014 anger knappt en av tio kommuner att de har strukturer och arbetsformer som understödjer idéutveckling och utprovning av nya lösningar. 
  
 Av skrivelsen Utvecklingen inom den kommunala sektorn 2014 (skr. 2014/15:102) framgår att ökningen av antalet årsarbetare i kom- muner, landsting och kommunalförbund 2013 till stor del skedde i de personalkategorier som arbetar med administrativa uppgifter. Inom flera yrkesgrupper i kommunal verksamhet utgör arbete med ekonomiska ersättningsmodeller, administration och detaljreglering 
  
 437 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:47 
  
 en betydande del av det totala arbetet. Samtidigt kan ett underdimen- sionerat administrativt stöd ha lett till att vissa yrkesgrupper får ägna allt mindre tid till det som är yrkets kärnuppgifter. Styrning som var avsedd att effektivisera den offentliga förvaltningen kan i stället i vissa fall ha bidragit till att byråkratisera den. Det finns risk för att erfaren- het och kompetens inte kommer till nytta och att yrkesetik inte får utrymme. Medarbetarnas möjlighet att utveckla den offentliga för- valtningen riskerar också att begränsas. 
  
 En alltför detaljreglerad styrning inom kommuner och landsting riskerar att missgynna den innovation som är nödvändig för att verk- samheterna ska kunna möta de många utmaningar som de står inför, t.ex. en åldrande befolkning och urbanisering. 
  
 Det finns därför ett behov av att vidareutveckla en styrning som baseras mer på tillit och ökad förmåga såväl i kommuner och landsting som hos medarbetarna att utveckla verksamheten. Tillitsfull styrning bygger på ett ömsesidigt förtroende mellan berörda aktörer. Detta gäl- ler både statens styrning av kommuner och landsting och de senares egen styrning av verksamheten. Den aktör som ansvarar för verksam- heten måste ha utrymme att utveckla den och den aktör som styr måste kunna lita på att verksamheter utvecklas på ett rättssäkert sätt och i enlighet med uppsatta mål och att välfärdstjänster av god kvalitet leve- reras till medborgarna. För att belysa frågor i sammanhanget liksom främjandet av ändamålsenliga regelverk har regeringen tillsatt Välfärds- utredningen (Fi 2015:01). Utredaren ska bl.a. föreslå hur den offent- liga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster bör regleras så att offentliga medel används till just den verksamhet de är avsedda för och hur offentlig finansiering av privat utförda välfärdstjänster kan utfor- mas så att den säkrar likvärdighet, kvalitet, samhällsekonomisk effek- tivitet, behovsstyrning och öppenhet. 
  
 Det finns också behov av att stödja idé- och verksamhetsutveck- lingen när det gäller en mer tillitsbaserad styrning inom ramen för be- fintliga regelverk. Vidare behöver det positiva förändringsarbete som redan pågår i ett antal kommuner och landsting tas till vara och synlig- göras. Kunskap behöver också spridas om pågående och redan ge- nomförda projekt. Erfarenheter från genomförda utvecklings- och innovationsprojekt bör tas till vara. 
  
 En delegation inrättas för att inom ramen för de befintliga regelver- Hartman genomföra dels projekt som främjar idé- och verksamhetsutveck- ling när det gäller kommunal verksamhet, dels projekt som omfattar 
  
 438 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 1 
  
 hela styrkedjan, dvs. styrning från den nationella nivån till genomfö- randet i kommuner och landsting. Projekten ska genomföras i samver- kan med kommuner och landsting samt statliga myndigheter, i synner- het sådana myndigheter som tillhandahåller medborgarnära tjänster och som har nära koppling till de kommunala verksamheterna eller som arbetar med utvecklings- och innovationsprojekt. 
  
 Delegationen ska inom ramen för projekten, tillsammans med be- rörda aktörer, identifiera och analysera hinder för att genomföra ut- vecklingsinsatser. I detta arbete bör det klarläggas vilka krav som re- gelverken för styrning, kontroll, redovisning och uppföljning ställer på kommuner och landsting i dag och hur de tillämpas. Behovet av natio- nell styrning för att nå de nationella målen ska också beaktas. 
  
 Delegationen ska vidare identifiera områden, tjänster eller pro- cesser som bedöms ha särskilt stor utvecklingspotential och som bl.a. kan leda till en minskning av onödig administration, höjd kvalitet och effektivitet i kommunernas och landstingens verksamhet. Ett verktyg som under flera år fått stor uppmärksamhet när det gäller att driva på förnyelse och innovation i offentlig verksamhet är upphandling. Delegationen bör i sitt arbete ta del av och integrera tillämpliga delar av erfarenheterna av att främja innovationsupphandling. 
  
 Delegationen ska även främja projekt som syftar till att utveckla en mer samordnad verksamhet. Målet med projekten ska vara att långsik- tigt bidra till förbättrade förutsättningar såväl för den statliga styr- ningen av kommunal verksamhet som för kommuner och landsting att styra sin verksamhet så att den kan resultera i betydande förbättringar för medarbetare, medborgare och företag. 
  
 Delegationen kan på eget initiativ göra fördjupade analyser av t.ex. hinder i form av lagstiftning som framkommer inom ramen för pro- jekten. Detta inkluderar bristande incitament att sprida goda resultat från genomförda projekt. När det gäller hinder och bristande incita- ment bör erfarenheter av utvecklings- och innovationsprojekt som ge- nomförts tillsammans med andra aktörer tas till vara. 
  
 Delegationen ska verka för ökat samarbete mellan statliga myndig- heter, kommuner och landsting i syfte att åstadkomma en effektivare, mer tillitsbaserad och mindre administrativt belastande styrning. Trans- parens i systemen och medborgarnas rätt till insyn och en rättssäker hantering ska beaktas i detta arbete. 
  
 439 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:47 
  
 Som ett led i detta arbete ska delegationen i samarbete med SKL dels genomföra en inventering av nuvarande praxis i syfte att identifi- era pågående arbeten i enskilda kommuner, dels organisera och driva nätverk där grupper av kommuner och landsting praktiskt söker och testar konkreta förändringar i styrningen utifrån ett tillitsperspektiv. 
  
 Vid val av vilka projekt som ska genomföras ska delegationen prio- ritera sådana projekt som involverar hela styrkedjan och deltagande av kommuner och landsting som har olika förutsättningar när det gäller t.ex. befolkningens storlek, geografiskt läge och ekonomiska förutsätt- ningar. 
  
 Delegationen ska därutöver 
  
 •analysera och redovisa hur en styrning baserad på ökad tillit och kvalitativa snarare än kvantitativa mål påverkar välfärdstjänsternas likvärdighet, rättssäkerhet, kvalitet och kostnader, 
  
 •föreslå modeller för hur en styrning baserad på tillit och kvalita- tiva mål kan utformas, 
  
 •föreslå hur goda erfarenheter av och goda exempel på idé- och verksamhetsutveckling ska kunna spridas inom hela den offent- liga förvaltningen, 
  
 •föreslå områden som skulle kunna vara lämpliga för kommunal försöksverksamhet, 
  
 •föreslå försöksverksamheter inom områden där det finns ett nära samarbete mellan kommuner eller landsting och statliga myndig- heter, och 
  
 •tillsammans med berörda aktörer inventera s.k. tidstjuvar, dvs. åt- gärder inom olika arbetsprocesser som skapar onödig administ- ration och som tar tid från verksamheten och, om möjligt, föreslå hur dessa kan tas bort. 
  
 En lärande tillsyn 
  
 Den offentliga tillsynen är viktig för att stärka efterlevnaden av de bestämmelser som bl.a. riksdagen och regeringen har beslutat. Med- borgarna ska genom tillsynen kunna vara förvissade om att deras in- tressen t.ex. när det gäller likvärdighet tas till vara. Det är därför centralt att tillsynen över kommunal verksamhet upprätthålls. Den 
  
 440 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 1 
  
 statliga tillsynsverksamheten utformas utifrån kraven och målen inom olika verksamhetsområden. 
  
 Genom bestämmelserna i 6 § förvaltningslagen (1986:223) och 6 § myndighetsförordningen (2007:515) är statliga myndigheter skyl- diga att samordna sin verksamhet. Detta gäller även tillsyn. När flera myndigheter utövar tillsyn över samma verksamhet är det viktigt att tillsynen samordnas. Samordning mellan tillsynsorgan är viktig både för att tillsynen ska vara effektiv och för att den tillsynspliktiga verk- samheten inte ska störas mer än nödvändigt. Det kan förekomma att flera tillsynsmyndigheter är i behov av samma eller likartade upp- gifter men att rapporteringen ser olika ut när det gäller t.ex. frekvens eller omfattning. Det kan också förekomma att statliga myndigheter vid sin tillsyn över samma verksamhet ger motstridiga men utifrån sina respektive tillsynsområden korrekta rekommendationer. Genom samordning mellan tillsynsorganen kan eventuella motstridigheter i krav på en objektsansvarig redas ut. 
  
 I Rådet för styrning med kunskap samverkar nio statliga myndig- heter inom området hälso- och sjukvård och socialtjänst. Rådet ver- kar för att styrningen med kunskap är samordnad, effektiv och an- passad till huvudmännens och professionernas behov. Rådet ska även verka för att patienters och brukares synpunkter och erfarenheter be- aktas och att kommunikationen till användarna är samordnad samt samverka med myndigheter som inte ingår i rådet och med andra of- fentliga och privata aktörer. Rådet ska också vara ett forum för frågor om kunskapsutveckling, forskning och innovationer. Rådets verk- samhet regleras i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvården och socialtjänsten. 
  
 Det är angeläget att tillsynsmyndigheterna intar ett lärande för- hållningssätt till hur tillsynen kan utvecklas. På så sätt kan tillsyns- myndigheterna bidra till att utveckla den offentliga förvaltningen i övrigt. Genom att följa upp resultat och konsekvenser av tillsynen kan tillsynen användas som ett medel för att identifiera behov av ut- veckling. Tillsynen kan t.ex. hjälpa till att identifiera regler som är onödiga. Det kan också visa sig att kostnaderna för regelgivning och tillsyn är oproportionerligt stora. 
  
 Vissa tillsynsmyndigheter, t.ex. Inspektionen för vård och om- sorg och Statens skolinspektion arbetar med att utveckla återföringen av tillsynsresultaten till de granskade verksamheterna för att dessa och även andra verksamheter ska kunna ha nytta och lära sig av tillsynen. 
  
 441 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:47 
  
 På så sätt kan verksamheterna utvecklas och medarbetarnas kompe- tens öka. 
  
 Hur tillsynen över kommunal verksamhet är utformad kan ha stor betydelse för kommuners och landstings verksamhetsutveckling. Till- synen, eller regelverket, kan i vissa fall ha utformats eller över tid ut- vecklats så att utvecklingen av kommunal verksamhet hindras. Regel- verket kan t.ex. vara alldeles för detaljerat. Reglerna kan också ha blivit obsoleta på grund av teknikutveckling och andra omvärldsförändringar. 
  
 Tillsynen kan dock även fungera innovationsdrivande genom att den har utformats så att den ger incitament att nå ambitiösa målsätt- ningar. Inom bl.a. miljöområdet finns det flera exempel på hur regler- ingar och tillsyn har fungerat som avgörande incitament för innova- tion och effektivisering. 
  
 Delegationen bör i sitt arbete ta till vara goda exempel och stödja användandet och spridningen av metoder till fler områden. 
  
 Delegationen ska tillsammans med berörda myndigheter, kom- muner och landsting 
  
 •analysera och redovisa hur den statliga tillsynen påverkar kommu- nal verksamhetsutveckling och identifiera och redovisa eventuella hinder för genomförande av utvecklingsinsatser inom kommuner och landsting, och 
  
 •utreda och om möjligt föreslå hur den statliga tillsynen över kom- munal verksamhet kan bidra till kommunal verksamhetsutveckling. 
  
 Ett nära samarbete med forskning och utvärdering 
  
 Att genomförda projekt utvärderas är en förutsättning för att man i efterhand ska få kunskap om projektens kvalitet och dra lärdom om vilka arbetsprocesser och åtgärder som lett till ett förändrat arbets- sätt. Det finns dock skäl att även parallellt med genomförande av pro- jekt studera de förändringar och utvecklingsaktiviteter som sker under projektens gång. Genom att anlita forskare eller experter som följer och aktivt deltar i projekten kan övriga deltagare i projekten få kun- skap om vilka problem och möjligheter som forskarna ser utifrån sin kompetens. Genom att forskare deltar tidigt i arbetet blir det också möjligt att redan på planeringsstadiet skapa förutsättningar för bra 
  
 442 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 1 
  
 utvärderingar, exempelvis genom tidig planering för insamling av re- levant statistik. På så sätt kan forskarna tillföra ett kritiskt perspektiv på förändrings- och utvecklingsprocesser inom ramen för projekten. 
  
 Delegationen ska därför, antingen inom ramen för det egna arbe- tet eller genom att knyta till sig ett antal forskare eller experter, med ett forskningsperspektiv följa de olika projekten under genomfö- randet. För varje projekt ska det sammanställas en utvärderingsrap- port. Rapporterna ska innehålla råd och rekommendationer samt ge goda exempel på innovativa lösningar. Eventuella hinder och föränd- ringsbehov ska också redovisas. Av utvärderingen ska det framgå hur projekten påverkar välfärdstjänsternas likvärdighet och kvalitet. 
  
 De utvärderingsrapporter och andra studier som framkommer under arbetet ska komma berörda aktörer till del. Delegationen ska även sammanställa och sprida information om goda exempel och verka för att särskilt goda exempel uppmärksammas. Insatserna ska bidra till en idébank för utveckling av en tillitsbaserad styrning av kommunal verksamhet. I idébanken ska det även beskrivas hur idé- erna kan omsättas i praktiken. 
  
 Ersättningsmodeller 
  
 De ersättningsmodeller som används i dag varierar såväl mellan olika sektorer som mellan olika kommuner och landsting. Ett skäl till detta är att utgångsläget och behoven är olika. Med ersättningsmodeller av- ses i detta sammanhang inte de från staten till kommuner och lands- ting riktade bidragen för viss verksamhet eller vissa åtgärder. 
  
 Hur villkoren för ersättningsmodellerna ser ut kan antas påverka hur verksamheternas innehåll utformas. Om syftet med en målba- serad ersättning är att ge den som tillhandahåller högre kvalitet mer i ersättning kan det räcka med att formulera relevanta mål för verk- samheten. Den som uppnår målen kommer att belönas enligt mo- dellen. Det skapar dock inte incitament för de aktörer som redan når målen att försöka genomföra kvalitetshöjande förändringar av verk- samheten. Det kan också vara ett problem om den ekonomiska styr- ningen är för detaljerad. En sådan modell riskerar att skapa ett oflex- ibelt system som hindrar såväl tillvaratagandet av medarbetarnas kom- petens för att utveckla verksamheten, som att med nya arbetssätt nå ökad kvalitet. Dessutom kan sådana ersättningsmodeller riskera att 
  
 443 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2018:47 
  
 snedvrida verksamheten så att den frångår det övergripande målet att fördelning ska ske efter behov, vilket i sin tur bidrar till att minska den samhällsekonomiska effektiviteten. En annan aspekt kan vara att det i ersättningsmodellerna inte finns incitament för att satsa på inno- vationer som innebär en minskning av den egna produktionen, t.ex. etablering av distanslösningar baserade på avancerad teknologi och  
 e-tjänster. 
  Det är därför angeläget att genom en bred kartläggning in- hämta kunskap om hur ersättningsmodellerna styr välfärdens innehåll samt hur detta påverkar verksamheternas kvalitet, inriktning och möj- ligheten att utveckla verksamheterna med stöd av medarbetarnas kun- skap och kompetens och att ta till vara deras förslag till förändring för att nå högre kvalitet. Även hur ersättningsmodellerna påverkar fördel- ningen av och tillgången på välfärdstjänster utifrån ett geografiskt och socioekonomiskt perspektiv ska beaktas. 
  
 Delegationen ska därför 
  
 •analysera och redovisa ersättningsmodellernas styrande effekter, och 
  
 •undersöka på vilket sätt ersättningsmodeller tydligare kan koppla den ekonomiska ersättningen till bred och allsidig kvalitetsutveck- ling, ändamålsenlighet, samhällsekonomisk effektivitet och främ- jande av innovation och, om lämpligt, föreslå hur sådana modeller skulle kunna utformas. 
  
 Skolväsendet omfattas inte av delegationens uppdrag när det gäller er- sättningsmodeller eftersom frågor om ersättning inom skolväsendet redan utreds av Skolkostnadsutredningen och 2015 års skolkommis- sion. 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 Delegationen ska, utöver att redovisa förslagens konsekvenser i en- lighet med kommittéförordningen (1998:1474), särskilt beräkna och redovisa förslagens offentligfinansiella och samhällsekonomiska kon- sekvenser. Om något förslag innebär kostnadsökningar eller intäkts- minskningar för det offentliga, ska delegationen föreslå en finansi- ering. För samtliga förslag som delegationen lämnar ska den göra en analys av hur de samhällsekonomiska kostnaderna förhåller sig till den samhällsekonomiska nytta som förväntas uppnås. 
  
 444 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 1 
  
 Delegationen ska belysa förslagens effekter på utvecklingen av före- tagandet, nyetableringen av företag och konkurrensen mellan företag. Om förslagen innebär en inskränkning av den kommunala självsty- relsen, ska delegationen utforma förslagen så att de inte går utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till deras ändamål. Delegationen ska också analysera vilka konsekvenser förslagen får för kvinnor och män, flickor och pojkar samt förslagens effekter för jämställdheten. Dele- gationen ska även analysera förslagens konsekvenser för de nationella målen och lagstiftningens övergripande intentioner när det gäller lik- värdighet och fördelningen av offentliga tjänster efter behov. Konse- kvenserna ska anges enligt 6 och 7 §§ förordningen (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning. I samband med konsekvens- analysen ska delegationen inhämta synpunkter från Tillväxtverket och Ekonomistyrningsverket. 
  
 Uppdragets genomförande och redovisning av uppdraget 
  
 Uppdraget ska genomföras i nära samarbete med SKL, kommuner, landsting, relevanta statliga myndigheter, berörda nationella sam- ordnare, forskningsinstitutioner, organisationer som företräder pro- fessionerna och andra relevanta aktörer. Delegationen förutsätts skapa särskilda forum för sådan samverkan. Delegationen ska också föra en dialog med Statskontoret och använda den kunskap som kom- mer fram inom ramen för Statskontorets uppdrag om statens styr- ning av offentlig sektor. I den del av uppdraget som avser ersätt- ningsmodeller ska delegationen samråda med Välfärdsutredningen (Fi 2015:01). Delegationen ska även hålla sig informerad om pågå- ende relevanta utredningar, bl.a. 2015 års skolkommission. En refe- rensgrupp bestående av experter inom berörda verksamhetsområden och departement inom Regeringskansliet ska utses. 
  
 De delar av uppdraget som avser ersättningsmodeller ska redovisas senast den 16 juni 2017. Uppdraget i övrigt ska redovisas i en slutrap- port med en sammanställning av utvärderingsrapporterna och förslag till vidare åtgärder. Slutrapporten ska lämnas senast den 18 juni 2018. 
  
 (Finansdepartementet) 
  
 445 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2017:119 
  
 Tilläggsdirektiv till Tillitsdelegationen (Fi 2016:03) 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 7 december 2017 
  
 Sammanfattning 
  
 Regeringen beslutade den 16 juli 2016 att inrätta en delegation med uppdrag att inom ramen för befintliga regelverk vidareutveckla en tillitsfull styrning av kommunal och statlig verksamhet (dir. 2016:51). 
  
 Uppdraget utvidgas nu. Delegationen får i uppdrag att bl.a. 
  
 •genomföra dels projekt som syftar till att ge stöd till statliga myn- digheter som vill utveckla verksamheten med målet att uppnå en mer tillitsbaserad styrning vid myndigheten, dels projekt som syf- tar till att skapa en mer samordnad offentlig verksamhet, 
  
 •organisera och driva nätverk där grupper av statliga myndigheter praktiskt söker och prövar konkreta förändringar i styrningen ut- ifrån ett tillitsperspektiv, 
  
 •sprida kunskap om hur statliga myndigheter kan utveckla en mer tillitsbaserad styrning i den egna verksamheten, 
  
 och 
  
 •föreslå hur bl.a. erfarenheter av idé- och verksamhetsutveckling inom statliga myndigheter ska kunna spridas inom hela den statliga förvaltningen även efter att delegationen har avslutat sitt arbete. 
  
 Utredningstiden förlängs. De återstående delarna av uppdraget en- ligt de ursprungliga direktiven ska redovisas senast den 18 juni 2018. 
  
 447 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2018:47 
  
 De nya delarna av uppdraget ska redovisas i en slutrapport senast den 13 oktober 2019. 
  
 Utvidgning av uppdraget 
  
 Inom ramen för regeringens tillitsreform har Statskontoret på upp- drag av regeringen lämnat tre rapporter om hur statens styrning av den statliga verksamheten kan utvecklas (Statskontoret 2016:19, 2016:20 och 2016:26). Myndigheten framhåller i rapporterna att tillits- baserad styrning endast fungerar om den omfattar hela statsförvalt- ningen, och även relationen mellan ledningen och medarbetarna inom en myndighet. Enligt Statskontoret är en stor del av de statliga myn- digheternas administration egeninitierad. Myndigheten konstaterar vidare att ett starkt ledarskap motverkar onödig administration och att ledarskapsfrågorna är viktiga för att åstadkomma en utvecklad styrning med tillit som grund. 
  
 Regeringen anförde i budgetpropositionen för 2017 att den avsåg att se över vilka ytterligare åtgärder som kan vidtas för att medarbet- arnas kompetens tas tillvara i de statliga myndigheterna. Regeringen framhöll i detta sammanhang att det är viktigt att myndighetsled- ningarna verkar för en kultur som är lyhörd, både inåt och utåt, och där medarbetarna uppmuntras att tänka innovativt (prop. 2016/17:1 utg.omr. 2 avsnitt 4.4). 
  
 Inom de statliga myndigheterna pågår kontinuerligt ett arbete med att utveckla verksamheterna, både för att höja kvaliteten och för att förbättra den statliga servicen till medborgare och företag. Möjlighe- ten att utveckla verksamheterna varierar emellertid mellan olika myn- digheter. Regeringen ser därför ett behov av att uppmuntra och för- stärka stödet till statliga myndigheters interna arbete med att utveckla en styrning som baseras mer på tillit och förtroende för medarbet- arnas kompetens och förmåga. Tillitsdelegationens uppdrag tar i nu- läget endast sikte på att främja idé- och verksamhetsutveckling när det gäller kommunal verksamhet. Denna del av uppdraget bör därför ut- vidgas så att det även omfattar de statliga myndigheternas verksamhet. 
  
 Delegationen ska mot denna bakgrund 
  
 •genomföra projekt som syftar till att ge stöd till statliga myndig- heter som vill utveckla verksamheten med målet att uppnå en mer tillitsbaserad styrning vid myndigheten, 
  
 448 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 2 
  
 •inom ramen för projekten, och tillsammans med berörda aktörer, identifiera och analysera hinder, både inom och utanför den be- rörda myndigheten, för att genomföra utvecklingsinsatser, 
  
 •identifiera områden inom myndigheternas interna verksamhet som bedöms ha särskilt stor utvecklingspotential och som t.ex. kan minska onödig administration, utveckla medarbetarskap och ledar- skap samt höja kvaliteten och effektiviteten i statliga myndigheters verksamhet, 
  
 •genomföra projekt som syftar till att skapa en mer samordnad of- fentlig verksamhet, t.ex. mellan olika statliga myndigheter eller mellan statliga myndigheter och kommuner, 
  
 •anlita forskare som ska följa samtliga projekt för att möjliggöra ett kritiskt perspektiv på förändrings- och utvecklingsprocesser inom ramen för projekten, 
  
 •organisera och driva nätverk där grupper av statliga myndigheter praktiskt söker och prövar konkreta förändringar i styrningen ut- ifrån ett tillitsperspektiv, 
  
 •sprida kunskap om hur statliga myndigheter kan utveckla en tillits- baserad styrning i den egna verksamheten, samt 
  
 •föreslå hur erfarenheter av och goda exempel på idé- och verksam- hetsutveckling inom statliga myndigheter ska kunna spridas inom hela den statliga förvaltningen även efter att delegationen har av- slutat sitt arbete. 
  
 Statliga myndigheter ska inbjudas att medverka i de ovan angivna pro- jekten. Detta gäller särskilt sådana myndigheter som tillhandahåller medborgarnära tjänster eller har nära koppling till kommunal verk- samhet och som arbetar med utvecklings- och innovationsprojekt. Myndigheterna deltar frivilligt i projekten och dessa ska genomföras vid myndigheterna med stöd av delegationen. Målet med projekten ska vara att långsiktigt bidra till förbättrade förutsättningar för stat- liga myndigheter att styra sin verksamhet så att den kan resultera i betydande förbättringar för medarbetare, privatpersoner och företag. 
  
 Fokus för uppdraget är myndigheternas interna verksamhet. Om delegationen identifierar övergripande slutsatser och goda exempel 
  
 449 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2018:47 
  
 när det gäller regeringens styrning av myndigheterna, ska dock även dessa presenteras. 
  
 Samverkan och förlängd tid för uppdraget 
  
 Delegationen ska genomföra de nya delarna av uppdraget i samverkan med Statskontoret, som har i uppdrag att kartlägga projekt som bidrar till utvecklingen av en tillitsbaserad styrning (Fi2017/03341/SFÖ). Delegationen ska också samverka med Arbetsgivarverket, andra be- rörda statliga myndigheter, forskningsinstitutioner, organisationer som företräder olika yrkesgrupper och andra relevanta aktörer. Dele- gationen förutsätts skapa särskilda forum för sådan samverkan. 
  
 Delegationen ska även hålla sig informerad om pågående utred- ningar som är relevanta utifrån de nya delarna av uppdraget. 
  
 En särskild referensgrupp bestående av experter inom de verksam- hetsområden och delar av Regeringskansliet som berörs av de nya de- larna av uppdraget ska knytas till delegationen. 
  
 Delegationen ska löpande informera Regeringskansliet (Finansde- partementet) om uppdragets genomförande. 
  
 Utredningstiden förlängs. De återstående delarna av uppdraget enligt de ursprungliga direktiven ska redovisas i en rapport senast den 18 juni 2018. De nya delarna av uppdraget ska redovisas i en slutrap- port senast den 13 oktober 2019. 
  
 Delegationens uppdrag kvarstår oförändrat i de delar som inte be- handlas i dessa tilläggsdirektiv. 
  
 (Finansdepartementet) 
  
 450 
  
 Bilaga 3 
  
 2018-05-24 
  Fi 2016:03 
  
 Tillitsdelegationen Fi 2016:03 Huvudsekreterare Bryant 
  
 070-336 
  62 74 
  
 Anna.lexelius@regeringskansliet.se 
  
 Bilaga referensgrupp 
  
 Akademikerförbundet SSR – Mays 
  
 FAMNA, Riksorganisationen för idéburen vård och omsorg – Pratt 
  
 Price 
  
 FORUM, Idéburna organisationer med social inriktning – Walker 
  
 Friskolornas riksförbund – Young 
  
 Företagarna – Newman 
  
 Funktionsrätt Sverige – Hartman 
  
 Intressegruppen för assistansberättigade – Johnson 
  
 Ledarna – Smith 
  
 Lunds universitet, Företagsekonomiska institutionen – Fritz 
  
 Glenngård 
  
 Lärarförbundet – Campbell Cox 
  
 Lärarnas riksförbund – Martinez, Holmes 
  
 Myndigheten för delaktighet – Flores 
  
 Nätverk Gemensam välfärd Stockholm – Matthews 
  
 Pensionärernas Riksorganisation, PRO – Wells 
  
 ST – Wilson 
  
 Stiftelsen Leading Healthcare – Singleton 
  
 Stockholms sjukhem – Holt 
  
 Stockholms universitet, Nationalekonomiska institutionen – Maynard 
  
 Telefonväxel:  
 08-405 
  10 00 
  
 Postadress: 103 33 Stockholm 
  
 Besöksadress: Karlavägen 100 A 
  
 451 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2018:47 
  
 Svenska Kommunalarbetareförbundet – Baker 
  
 Sveriges Akademikers Centralorganiation, SACO – Schaefer 
  
 Sveriges Kommuner och Landsting, SKL – Cole, Perez 
  
 Sveriges läkarförbund – Pruitt SPF Seniorerna - Robinson Sveriges Skolledarförbund – Daniels Umeå universitet – Gonzalez Uppsala universitet – Shirin Donovan Vinnova – Lopez 
  
 Yoder – Williams 
  
 Vision – Green 
  
 Vårdförbundet – Brown, Robertson Löpare Vårdföretagarna Almega –  
 Gordon 
  Cole 
  
 2 (2) 
  
 452 
  
 Bilaga 4 
  
 2018-05-24 
  Fi 2016:03 
  
 Forskare som bidragit med underlagsrapporter och PM 
  
 ∙Text till Tillitsdelegationen”, PM,  
 2017-04-10: 
  Hood, Uppsala universitet 
  
 ∙Tillit och upphandling: Professor Howell, Södertörns högskola 
  
 ∙Evidens i den offentliga sektorn – några reflektioner kring Tillitsdelegationens arbete: Professor Mcdonald, Ekonomihögskolan Lund 
  
 ∙Revisionen i kommuner och landsting: Docent Maxwell, Lunds universitet 
  
 ∙Medierna och offentlig styrning: Professor Gomez, Göteborgs universitet 
  
 ∙Styrning och tillit i kommunal skolpolitik  
 1950-2000 
  - Några noteringar från ett pågående forskningsprojekt: Hamilton fil dr vid Stockholms universitet, Turner, fil Lewis vid Uppsala universitet, Patterson, fil Lewis vid Uppsala universitet och Clark, docent vid Uppsala universitet. 
  
 ∙Styrningsinitiativ och professionell identitet - Om prestations värdering i skolan: 
  
 Hodges, doktorand vid Handelshögskolan i Stockholm, Rodriguez, docent vid Handelshögskolan i Stockholm och Reeves, professor vid Handelshögskolan i Stockholm. 
  
 Telefonväxel:  
 08-405 
  10 00 
  
 Postadress: 103 33 Stockholm 
  
 Besöksadress: Karlavägen 100 A 
  
 453 
  
 Bilaga 5 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 KARTLÄGGNING AV PÅGÅENDE UTVECKLINGSARBETE 
  
 Lutz 
  
 1 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 455 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 2 
  
 456 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 Innehåll 
  
 Bakgrund – syftet med enkäten kring tillitsstyrning 
  
 ..............................................4 
  
 Genomförande och urval...................................................................................... 
  
 4 
  
 Del 1 
  
 – Kännedom om Tillitsdelegationen ........................................................... 
  
 5 
  
 Del 2 
  
 – Tillitsbaserad styrning .............................................................................. 
  
 8 
  
 Del 3 
  
 – Utvecklingsarbete .................................................................................. 
  
 26 
  
 Kompletterande bilder ........................................................................................ 
  
 28 
  
 Bilaga – Enkät .................................................................................................... 
  
 30 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 3 
  
 457 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bakgrund – syftet med enkäten kring tillitsstyrning 
  
 Regeringen tillsatte i juni 2016 en statligt utredning, Tillitsdelegationen, som ska bidra till en mer ändamålsenlig styrning av offentlig sektor – med särskild fokus på kommuner och landsting. Att utveckla styrningen av den offentliga sektorn är en prioriterad fråga för regeringen. Tillitsdelegationen är en del av regeringens tillitsreform som syftar till att utveckla styrningen av offentlig sektor. Reformen är ett led i regeringens arbete för att skapa mer effektiva offentliga verksamheter samt större nytta för medborgare och företag. 
  
 I direktivet till utredningen har Tillitsdelegationen fått i uppdrag av regeringen att tillsammans med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kartlägga det utvecklingsarbete som redan är på gång i kommunerna och landstingen. 
  
 Genomförande och urval 
  
 Kartläggningen har skett genom en enkätintervju för att identifiera planerat eller pågående arbete för att styra mer tillitsbaserat. Enkäten baseras på frågor kring de sju principerna1 som ligger till grund för tillitsbaserad styrning. (Dåvarande beskrivning av principerna.) Kortfattat kan sägas att tillitsbaserad styrning handlar om att i större utsträckning tillvarata medarbetares kompetens och engagemang och skapa större handlingsutrymme. Målet är bättre kvalitet i välfärdstjänsterna i vård, skola och omsorg. 
  
 Totalt har 76 intervjuer genomförts (4 kommuner har avstått från att medverka). Tjänstepersoner på kommunövergripande nivå med kunskap om kommunens styrning och ledning har intervjuats. (Kommunchef, bitr. kommunchef, kommunstrateg, controller, kanslichef, ekonomichef eller motsvarande.) Ett statistiskt urval har gjorts utifrån att samtliga kommuner delat in i fyra olika grupper. Grupperna har sinsemellan viktas och därefter har ett slumpmässigt urval skett ur grupperna. Genom denna urvalsprocess har det säkerställts att de största kommunerna, som representerar en stor del av både den kommunala 
  
 verksamheten och landets befolkning, blir representerade samtidigt som de små kommunerna inte ska ”dränkas” i svaren från de stora. 
  
 1Tillitsbaserad styrning och ledning – ett ramverk, Kelly, forskningsledare i Tillitsdelegationen 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 4 
  
 458 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 KAPITEL 1 
  
 Del 1 – Kännedom om Tillitsdelegationen 
  
 Fråga 1: Har ni tagit del av någon av Tillitsdelegationens aktiviteter (som till exempel studiebesök, filmer, mötesforum, sociala medier eller artiklar)? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Av de kommuner som säger sig tagit del av Tillitsdelegationens aktiviteter är skillnaderna stora i hur aktiv man varit. Några säger sig följt vad som händer på sociala medier medan andra har aktivt tagit del av filmer och rapporter som publicerats. Controllers, kommunstrateger (eller motsvarande) på kommunövergripande nivå har använt filmer/rapporter för diskussion i kvalitetsgrupper, input till kommunchef och ledningsgrupper etc. 
  
 Några kommuner som sagt sig inte tagit del av Tillitsdelegationens aktiviteter haft dock kännedom om Tillitsdelegationen. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 5 
  
 459 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Fråga 2: Avser ni att inom de närmaste året utveckla styrningen av kommunen? 
  
 Svarade: 75 Hoppade över: 1 
  
 Flera kommuner säger att utvecklingen av styrningen är ständigt pågående. Några är på gång med en genomgång/utvärdering inför kommande mandatperiod. Av de som säger nej handlar det om att det inte finns någon förankring politiskt eller att man precis gjort en större förändring och precis är mitt uppe i implementeringen av denna. 
  
 Fråga 3: Om svaret var Ja på föregående fråga på vilken nivå har ni diskuterat styrningsfrågorna? 
  
 Svarade: 63 Hoppade över: 0 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 6 
  
 460 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 Flera kommuner säger att det sker en bredare diskussion i kommunen kring styrningsfrågorna och man försöker förstå varför det inte alltid fungerar som tänkt. Men fortfarande förekommer det att det sker utifrån ett kommunövergripande perspektiv till exempel utredning kring ny politisk organisation eller förvaltningsorganisation där koppling till hur man styr och leder i övrigt är svag. Utgångspunkten är mer att en omorganisation tros leda till förändring. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 7 
  
 461 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 KAPITEL 2 
  
 Del 2 – Tillitsbaserad styrning 
  
 För att kunna analysera insatser och deras koppling till idén om tillitsbaserad styrning och ledning har Tillitsdelegationen definierat några grundläggande principer för tillitsbaserad styrning och ledning. Dessa är: tillit, brukarfokus, öppenhet, delegering, stöd, samverkan och kunskap. 
  
 Har det funnits eller finns något utvecklingsarbete som knyter an till de olika principerna? Principerna överlappar och samverkar på många sätt, vilket kan leda till att det ibland är svårt att urskilja vilken princip utvecklingsarbetet 
  
 korresponderar till. 
  
 Fråga 4: Principen BRUKARMEDVERKAN innebär att fokusera på att möta brukarens (patientens, medborgarens) förutsättningar och behov. Det beskrivs ibland som fokus på kärnverksamheten. Nyckelord: patientinflytande, brukardialog. I vilken utsträckning skapar er styrmodell förutsättningar för att involvera brukare/elever/patienter i det dagliga arbetet? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Det är en ganska stor andel som säger att brukarmedverkan är uttalat i styrmodellen. Dock kan konstateras att det ofta görs en mycket snävare tolkning av begreppet brukarmedverkan än Tillitsdelegationens beskrivning. I flera kommuner handlar det mer om att man har olika dialoger, genomför brukarenkäten. Steget mot involvering har man inte tagit. Begreppet brukarmedverkan är mer sällan använt. Mer vanligt är brukarfokus/brukaren i fokus. 
  
 Klart är dock att det är ofta i de större verksamheterna (social omsorg samt utbildning) som man börjar testa och implementera olika metoder. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 8 
  
 462 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 Fråga 5: Inom vilka verksamheter är BRUKARMEDVERKAN implementerat? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Fråga 6: I vilken utsträckning är BRUKARMEDVERKAN implementerat? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Fråga 7: Principen ÖPPENHET innebär att dela information mellan olika delar i kommunen/landstinget/regionen och att tillåta oliktänkande, dvs en kultur med högt i tak. Nyckelord: lyhördhet, dialog, nytänkande, innovation, god arbetsmiljö. I hur stor utsträckning bedömer du att styrmodellen i din organisation bidrar till ÖPPENHET? 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 9 
  
 463 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Till skillnad från brukarmedverkan kan man konstatera att de kommuner som i någon mån implementerat detta har gjort det över hela organisationen. Några beskriver öppenhet som en värdering i kommunens värdegrund. Betydligt färre säger att innovation och nytänkande har en tydlig plats i styrmodellen idag. Diskussioner pågår. Flera kommuner testar hur man kan jobba med innovation men har inte gjort kopplingen till styrningen eller principen om öppenhet. 
  
 Fråga 8: Inom vilka verksamheter är ÖPPENHET implementerat? 
  
 Svarade: 70 Hoppade över: 6 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 10 
  
 464 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 Fråga 9: I vilken utsträckning är ÖPPENHET implementerat? 
  
 Svarade: 70 Hoppade över: 6 
  
 Fråga 10: Principen STÖD innebär att administration, stödfunktioner (till exempel HR, kommunikation och ekonomi), chefer med mera fokuserar på att stödja och skapa förutsättningar för ett bra möte med medborgaren. Nyckelord: flexibilitet, hjälpsamhet, lärande, främjande, lokalt närvarande ledarskap. I vilken utsträckning främjar er styrmodell och/eller kommunen/landstinget/regionen ett verksamhetsnära stöd? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 11 
  
 465 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Ett utvecklingsområde. Några kommuner har börjat komma till insikt och faktiskt tagit steg mot en styrning som tydligt fångar upp vilket stöd man behöver i verksamheten för att kunna leverera så bra service som möjligt. Men för många har man ännu inte gjort denna kopplingen. 
  
 Fråga 11: Inom vilka verksamheter är STÖD implementerat? 
  
 Svarade: 61 Hoppade över: 15 
  
 Fråga 12: I vilken utsträckning är STÖD implementerat? 
  
 Svarade: 61 Hoppade över: 15 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 12 
  
 466 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 Fråga 13: Finns det delar inom STÖD som upplevs som tidstjuvar? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Stor variation kring vad man faktiskt identifierar som tidstjuvar. Inte alltid så att 
  
 man på övergripande nivå kan beskriva vilka de är. Mer att man hör att det ”gnälls” ute i organisationen. Finns också en osäkerhet kring om det är stöd från 
  
 kommunövergripande nivå eller om det är stöd på lägre nivå som upplevs som tidstjuvar. Många säger att det är rapportering/uppföljning/olika inrapporteringar som upplevs som tidstjuvar. Chefer som måste ha kunskap om flera olika rapporteringssystem som man inte använder så frekvent vilket gör att man ofta måste lägga extra tid (Hur gjorde jag nu här? Hur funkar detta systemet etc?) 
  
 Fritextsvar kring tidstjuvar: 
  
 ∙Varierar mellan verksamheterna. Ibland pratas det om mycket dubbelarbete. 
  
 ∙Många olika system att hålla reda på, vilket gör att det tar tid för cheferna och man inte använder systemen varje dag. 
  
 ∙Mycket rapportering av mål och mått. 
  
 ∙Det finns det säkert, men inte något specifikt som lyfts fram utan snarare att administrationen tynger. 
  
 ∙Men det är beroende på vem man frågar. Vissa upplever allt som tidstjuvar och andra chefer ser det som ett mindre problem. Inom vissa verksamheter har man själv skapat stödresurser som ska avlasta. 
  
 ∙Vi är en liten kommun och vi saknar resurser vilket gör att mycket av det som handlar om stöd upplevs som tidstjuvar. Resurserna centralt har minskat och arbetsuppgifterna läggs ut på verksamheterna. Men det följer sällan med några resurser (pengar eller personal). 
  
 ∙Avsaknad av resurser på förvaltningarna gör att det tar tid att hela tiden skapa olika referensgrupper. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 13 
  
 467 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 ∙Generellt all administration, men uppföljning och rapporter, målstyrning. 
  
 ∙Det finns det säkert. Det "gnälls" ut i verksamheten på allt som ska rapporteras. 
  
 ∙Delar i vår uppföljning upplevs som en tidstjuv. Vilken nytta har vi av uppföljning när vi inte gör något med den? 
  
 ∙Vi har rensat i våra mål men nu har vi långa listor med uppdrag istället. Tar mycket tid och resurser. 
  
 ∙I vår kommun har vi en diskussion kring alla möten och nätverk. Vi har börjat ifrågasätta nyttan av dessa. Är de effektiva? Måste de vara så 
  
 långa? Kan vi göra på ett annat sätt? Det finns en möteströtthet. Man behöver inte alltid skapa nya grupperingar – vi borde bli bättre på att använda befintliga arenor och nätverk. 
  
 ∙Olika former av rapportering t.ex. uppföljning. Till vilken nytta? Brister i återkopplingen. 
  
 ∙Exempel - Strasys här finns många moduler som vi skulle kunna köpa men om man redan har en fungerade internkontroll varför då skaffa ytterligare administration genom att ny modul i Freeman. Gäller att våga håll emot! 
  
 ∙Vi ändrar ständigt i hur uppföljning ska göras och se ut. Skapar 
  
 frustration ute i organisationen! Få ser nyttan och säger ofta att det mer handlar om att ”klippa och klistra” än uppföljning. Någon analys är det inte tal om. 
  
 ∙Allt fler  
 HR-funktioner 
  ska skötas av cheferna. För vissa blir man sällananvändare i dessa systemen vilket innebär en lång startsträcka när man väl använder systemet. Hur var det nu jag skulle göra? Olika inloggningar till olika system. 
  
 ∙All tid som läggs på rapportering – men vad gör vi sedan? Vi använder det inte för att skaffa oss kunskap om brister. Läggs till handlingarna. Sedan startar vi om i planeringen igen. 
  
 ∙Olika rapporteringar, uppföljningar, HR. 
  
 ∙Dålig samordning kring saker som ska rapporteras till olika myndigheter och internt i kommunen. Vi rapporterar samma sak eller i alla fall snarlika saker flera gånger. 
  
 ∙Vårt system för schemaläggning fungerar dåligt och mycket tid läggs på att ringa in vikarier. 
  
 ∙Det finns dolda tidstjuvar! Vi är duktiga på att införa nya rutiner och system men sällan funderar vi över vad som vi kanske inte borde göra längre. Fyller kanske inte längre någon funktion. Men X har jobbat med detta i många år, gör ett bra jobb, känner sig viktig men nyttan ur ett helhetsperspektiv? Här slösar vi bort tid och en resurs som vi skulle kunnat använda till annat som skapar nytta. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 14 
  
 468 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 Fråga 14: Principen DELEGERING innebär att beslut fattas så nära medborgaren som möjligt och att medarbetare, medborgare och första linjens chefer involveras i beslut på högre nivåer. Nyckelord: medarbetarinflytande, medledarskap, feedback, handlingsutrymme. I vilken utsträckning möjliggör er styrmodell delegering långt ut i kommunen/landstinget/regionen? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 En första reaktion på denna frågan är att ja vi har ett delegeringsreglemente så här är vi på banan. Men när beskrivningen kring principen av delegering presenteras förändras bilden. Någon kommun beskriver också problematiken kring att det dels finns en formell delegering men också en mer inofficiell delegering (som inte är beslutad) nere i verksamheten. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 15 
  
 469 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Fråga 15: Inom vilka verksamheter är DELEGERING implementerat? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Fråga 16: I vilken utsträckning är DELEGERING implementerat? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Fråga 17: Principen SAMVERKAN innebär att samarbeta över gränser både inom och utanför organisationen för att möta brukarens behov. Nyckelord: helhetssyn, systemsyn, helhetsansvar, teamarbete, kollegialitet. I vilken utsträckning bedömer du att er styrmodell möjliggör 
  
 SAMVERKAN? 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 16 
  
 470 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Förståelsen för helhetssyn och hur olika verksamheter och medarbetare bidrar till helheten börjar lyftas och diskuteras allt mer. Samtidigt gör flera kommuner en snävare tolkning av samverkan det vill säga att man säger att man samverkar men samverkan innefattar inte alla de nyckelord som beskrivs ovan. Snarare handlar samverkan, om man ser utanför organisationen, mer om olika nätverk där man utbyter erfarenheter och gör jämförelser. Sedan finns det mindre kommuner som kommit långt i sin samverkan men här blir motivet i första hand inte att möta brukarens behov utan att överhuvudtaget kunna leverera service och tjänster. Man har det helt enkelt tufft ekonomiskt. 
  
 Fråga 18: Inom vilka verksamheter är SAMVERKAN implementerat? 
  
 Svarade: 71 Hoppade över: 5 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 17 
  
 471 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Fråga 19: I vilken utsträckning är SAMVERKAN implementerat? 
  
 Svarade: 71 Hoppade över: 5 
  
 Fråga 20: Principen KUNSKAP innebär att premiera kunskapsutveckling och kunskapsöverföring på alla nivåer i verksamheten. Nyckelord: kunskapsutveckling, lärande, evidensbaserad praktik, reflektion, erfarenhetsutbyte och kollegialt lärande. I hur hög utsträckning möjliggör er styrmodell kunskapsutveckling och kunskapsöverföring? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 När det gäller kunskapsutveckling och kunskapsöverföring är det en stor spridning kring hur långt man kommit. Kommuner som kommit långt lyfter in 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 18 
  
 472 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 detta i sin styrning genom till exempel att detta är en viktig komponent vid utvecklingssamtal och ingår som kriterium vid lönesättning. Flera genomför årligen kommunövergripande kvalitetsmässor, eller motsvarande, där verksamheterna och medarbetare får möjlighet att delge sina erfarenheter. Goda exempel uppmärksammas via kommunens intranät. Kommundirektör åker ut och träffar medarbetarna – detta filmas och presenteras både externt och internt. Andra kommuner utser årligen årets chef, årets medarbetare eller årets aktivitet. Några kommuner har utvecklade processer med utvärderingar och olika kvalitetsutmärkelser. 
  
 Fråga 21: Inom vilka verksamheter är KUNSKAP implementerat? 
  
 Svarade: 61 Hoppade över: 15 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 19 
  
 473 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Fråga 22: I vilken utsträckning är KUNSKAP implementerat? 
  
 Svarade: 61 Hoppade över: 15 
  
 Fråga 23: TILLIT innebär att som utgångspunkt helst välja att lita på motparten i stället för att misstro den. Gäller i hela styrkedjan men framför allt i nedåtriktade relationer i hierarkin. I vilken utsträckning möjliggör er styrmodell ett förhållningssätt som baseras på TILLIT i hela organisationen. 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Flera kommuner säger att det finns en tillit i organisationen även om detta är något som man inte direkt kopplar till sin styrmodell. Därför blir också svaret 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 20 
  
 474 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 att även om man inte har uttalat detta specifikt i sin styrmodell så är det på något sätt implementerat i organisationen. (En kultur som sitter i väggarna som en kommun beskrev det.) 
  
 Fråga 24: I vilka verksamheter är TILLIT implementerat? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Fråga 25: I vilken utsträckning är TILLIT implementerat? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 21 
  
 475 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Fråga 26: Tillitsbaserad styrning och ledning bygger på de sju principerna brukarmedverkan, öppenhet, stöd, delegering, samverkan, kunskap och tillit. Med utgångspunkt från det ni känner till om tillitsbaserad styrning, skulle ni säga att er kommun/landsting/region är på väg att förändra sin styrning mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Flera kommuner säger att man är på väg i vissa delar. Några är väldigt tydliga med att man kommer att införa tillitsbaserad styrning. Några säger att vi kommer att göra förändringar som skulle kunna beskrivas som tillitsbaserad styrning men man använder inte begreppet tillit. 
  
 En del säger att det handlar inte om en förändring utan snarare om en utveckling/anpassning av nuvarande styrmodell. Man vill inte hamna i en diskussion kring ett modellskifte. Finns saker som man gör idag som är bra och det ska man fortsätta med. 
  
 Kommuner som inte kommit så långt i sin utveckling av mål- och resultatstyrning säger att man måste få detta på plats och samtidigt inspireras av tanken kring tillitsbaserad styrning. 
  
 Men som tidigare nämnts finns det också kommuner där politiken inte är intresserad kring en dialog om utveckling av styrningen. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 22 
  
 476 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 Fråga 27: I vilken omfattning har en mer tillitsbaserad styrning och ledning fått genomslag i de olika verksamheterna och hos medarbetare och chefer? 
  
 Svarade: 59 Hoppade över: 17 
  
 Fråga 28: Kommentera din bedömning av genomslaget i kommunen/landstinget/regionen. 
  
 ∙Däremot har vi en diskussion kring tilliten till systemet, styrmodellen. Framför allt politiken känner sig inte bekväm och ifrågasätter vår styrmodell. 
  
 ∙Alla är med på banan att det krävs en förändring. 
  
 ∙Kommer att få större genomslag under nästa mandatperiod. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 23 
  
 477 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Fråga 29: Har ni behov av stöd från SKL eller annan part för att fortsätta arbetet med att utveckla styrningen? 
  
 Svarade: 76 Hoppade över: 0 
  
 Fråga 30: Om behov finns vilket stöd skulle ni behöva? 
  
 ∙Hur skapar man en bra planeringsprocess? Bra system för resursfördelning? 
  
 ∙Vi behöver utveckla och förbättra vår ekonomistyrning, bättre planeringsmodeller och resursfördelning. 
  
 ∙Alltid bra att få stöd. Dock svårt att säga vilket stöd vi behöver då vi inte startat upp detta arbetet än. 
  
 ∙Forum för tillit – bra. Fler sådana arenor. Inte alltid man har tid eller resurser för att nätverka under en längre tid. 
  
 ∙Just nu ingår vi i ett SKL projekt kring styrmodeller, men vi har centrala resurser som oftast bedriver denna typen av arbete. 
  
 ∙Hur gå från ord till handling? En styrning som får genomslag? Vad krävs? 
  
 ∙Erfarenhetsutbyte – de som kommit längre. Framgångar/hinder man stött på. Vi behöver inte alla göra samma misstag. 
  
 ∙Att ingå i olika nätverk och projekt är viktigt för att kunna utbyta erfarenheter och tillsammans diskutera dilemman. 
  
 ∙Vi behöver fortsätta att utveckla målstyrningen. Inför nästa mandatperiod ska vi se över vår modell och jobba fram nya mål. Tips på hur man kan jobba med detta på ett bra sätt. 
  
 ∙Men om vi skulle gå mot Tillitsbaserad styrning då behöver vi stöd. 
  
 ∙Utbildning av politiken, stöd ledningsgrupper. 
  
 ∙Fler mötesplatser. Gärna politik och tjänstepersoner samtidigt. 
  
 ∙Forum för dialog kring frågor om styrning och ledning. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 24 
  
 478 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 ∙Ekonomistyrning, mål och resultat. Rollerna mellan politiken och tjänstemännen. 
  
 ∙Deltar i SKL projekt där man bollar och hjälps åt. 
  
 ∙Vi måste få med oss politiken. 
  
 ∙Kan inte definiera det idag. 
  
 ∙Stöd så att vi kan utbilda på hemmaplan. 
  
 ∙Någon typ av metodstöd, bollplank, inspel hur man ska tänka när man utvecklar styrmodellen. Utomstående granskare. Mao Goda råd. 
  
 ∙Olika former av nätverksarbete med andra kommuner där man kan vara bollplank till varandra. 
  
 ∙Vi vill äga vår utveckling. Tar ogärna in konsulter som kommer med en modell. Men bollplank. Någon som kan ställa frågor, ge feedback alltid bra. 
  
 ∙Hur kan tillit bli en del i den befintliga styrningen? Balans mellan kontroll och tillit? 
  
 ∙Vi har många externa utförare. Hur kan vi få med dessa på samma resa kring tillit? Dom arbetar utifrån sina modeller. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 25 
  
 479 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 KAPITEL 3 
  
 Del 3 – Utvecklingsarbete 
  
 Fråga 31: Redovisa utvecklingsarbeten mot en mer tillitsbaserad styrning, med utgångspunkt från principerna som presenterats ovan, som pågår eller har genomförts inom kommunen/landstinget/regionen de senaste två åren. Ge gärna olika exempel. 
  
 ∙Vi har precis tagit fram en ny styrmodell där bland annat arbetet med mål och uppföljning ska bli bättre. Tanken är att vi nu i implementeringen jobba mycket med delaktighet och engagemang 
  
 ∙Inget särskilt, fokus på att klara ekonomin 
  
 ∙Vi jobbar nu med vår styrmodell, förenkla och effektivisera. Nästa steg blir att mer jobba med kultur och värderingar. Olika tvärgående processer. vi tar en sak i taget. Kan inte göra allt samtidigt. Måste få ta tid. Förankring viktig. 
  
 ∙Mycket av arbetet sker ute i verksamheterna. Arbetet med styrmodellen sker på övergripande nivå. 
  
 ∙Vi jobbar nu med vår styrmodell med fokus på: - Förenkla och tydliggör styrmodellen så att alla förstår - Vi måste bli bättre på att jobba med analyser på olika nivåer. Viktig kunskap och input i verksamhetsutveckling men också som inspel till politiken. - Minska på antalet mål - Tydliggöra syftet, vem är vi till för. 
  
 ∙Vi har inte bedrivit något mer kommunövergripande arbete som innehåller delar från tillitsbaserad styrning. Politiken har inte velat lyfta frågan kring vår styrmodell. Och utan denna förankringen går det inte att utveckla styrmodellen. 
  
 ∙Samarbete mellan skola /sociala - familjecentral. Ledarskapsprogram - för alla chef och stabsfunktion - mot ett mer coachande ledarskap. Få ner sjukskrivningar, få medarbetare att trivas på jobbet. Verksamhetsutvecklingsresan - 5:e gången man gör. Samtlig personal får resa iväg. 
  
 ∙Försök har gjorts till att förändra nuvarande styrmodell som bygger på  
 utvecklingsstyrning-/ 
  mål- och resultatstyrning men politiken har bromsat arbetet. Visst misstroende mot tjänstemannaorganisationen. 
  
 ∙Utbildning "förenkla helt enkelt". Utbildning av tjänstepersoner i syfte att förbättra företagsklimatet i kommunen. 
  
 ∙Inget större utvecklingsarbete har genomförts. Sker dock mycket ute i verksamheterna. 
  
 ∙SKL:s nätverk förenklat och effektivt styrsystem. Ändrat organisationsmodell flera gånger vilket påverkat vår styrning 
  
 ∙Inga större projekt de senaste åren. 
  
 ∙Deltar i SKL:s nätverk för förenklat och effektivt styrsystem samt det nyligen startade nätverket. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 26 
  
 480 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 ∙Medborgardialog kring verksamhetsresultat. 
  
 ∙Utvecklat vår värdegrund. 
  
 ∙Massor. Ständigt nya projekt. Fokus på ny styrmodell – tillitsbaserad. Ledarskapsutveckling. Medledarskap. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 27 
  
 481 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 KAPITEL 4 
  
 Kompletterande bilder 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 28 
  
 482 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 29 
  
 483 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 KAPITEL 5 
  
 Bilaga – Enkät 
  
 Del 1 Kännedom om Tillitsdelegationen 
  
 1.Har ni tagit del av någon av Tillitsdelegationens aktiviteter (som till exempel studiebesök, filmer, mötesforum, sociala medier eller artiklar? 
  
 Ja Nej 
  
 2.Avser ni att inom de närmaste året utveckla styrningen av kommunen/ landstinget/ regionen? 
  
 Ja, Nej 
  
 3.Om ja: På vilken nivå har ni diskuterat styrningsfrågorna? 
  
 Organisationsövergripande nivå Förvaltningsnivå 
  
 Del 2 Tillitsbaserad styrning 
  
 För att kunna analysera insatser och deras koppling till idén om tillitsbaserad styrning och ledning har Tillitsdelegationen definierat några grundläggande principer för tillitsbaserad styrning och ledning. Dessa är: tillit, brukarfokus, öppenhet, delegering, stöd, samverkan och kunskap. 
  
 Nu vill vi veta om det i din kommun/landsting/region har funnits/finns något utvecklingsarbete som knyter an till de olika principerna. Principerna överlappar och samverkar på många sätt, vilket kan leda till att det ibland är svårt att urskilja vilken princip utvecklingsarbetet korresponderar till. 
  
 4.Principen BRUKARMEDVERKAN innebär att fokusera på att möta brukarens (patientens, medborgarens) förutsättningar och behov. Det beskrivs ibland som fokus på kärnverksamheten. Nyckelord: patientinflytande, brukardialog. I vilken utsträckning skapar er styrmodell förutsättningar för att involvera brukare/elever/patienter i det dagliga arbetet? 
  
 Brukarsamverkan är uttalat i vår styrmodellen (eller värdegrund) och gäller för hela organisationen 
  
 Är i viss mån uttalad i vår styrmodell (eller värdegrund) genom brukarens/medborgarens fokus 
  
 Är inte uttalat i den övergripande styrmodellen men finns på verksamhetsnivå Inte alls uttalat 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 30 
  
 484 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 5.Inom vilka verksamheter är BRUKARMEDVERKAN implementerat? Social omsorg 
  
 Utbildning 
  
 Teknisk verksamhet Samhällsbyggnad Kultur 
  
 Fritid 
  
 6.I vilken utsträckning är BRUKARMEDVERKAN implementerat? 
  
 I hög utsträckning 
  
 I ganska hög utsträckning 
  
 I liten utsträckning 
  
 Inte alls 
  
 7.Principen ÖPPENHET innebär att dela information mellan olika delar i kommunen/landstinget/regionen och att tillåta oliktänkande, dvs en kultur med högt i tak. Nyckelord: lyhördhet, dialog, nytänkande, innovation, god arbetsmiljö. I hur stor utsträckning bedömer du att styrmodellen i din organisation bidrar till ÖPPENHET? 
  
 Öppenhet är uttalat i vår styrmodellen (eller värdegrund) och gäller för hela organisationen 
  
 Öppenhet är i viss mån uttalad i vår styrmodell (eller värdegrund) 
  
 Är inte uttalat i den övergripande styrmodellen men finns på verksamhetsnivå Inte alls uttalat 
  
 8.Inom vilka verksamheter är ÖPPENHET implementerat? 
  
 Social omsorg Utbildning Teknisk verksamhet Samhällsbyggnad Kultur 
  
 Fritid 
  
 9.I vilken utsträckning är ÖPPENHET implementerat? 
  
 I hög utsträckning 
  
 I ganska hög utsträckning 
  
 I liten utsträckning 
  
 Inte alls 
  
 10.Principen STÖD innebär att administration, stödfunktioner (till exempel HR, kommunikation och ekonomi), chefer med mera fokuserar på att stödja och skapa förutsättningar för ett bra möte med medborgaren. Nyckelord: flexibilitet, hjälpsamhet, lärande, främjande, lokalt närvarande ledarskap. I vilken utsträckning främjar er styrmodell och/eller kommunen/landstinget/regionen ett verksamhetsnära stöd? 
  
 Stöd är uttalat i vår styrmodellen (eller värdegrund) och gäller för hela organisationen 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 31 
  
 485 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Stöd är i viss mån uttalad i vår styrmodell (eller värdegrund) 
  
 Är inte uttalat i den övergripande styrmodellen men finns på verksamhetsnivå Inte alls uttalat 
  
 11.Inom vilka verksamheter är STÖD implementerat? 
  
 Social omsorg Utbildning Teknisk verksamhet Samhällsbyggnad Kultur 
  
 Fritid 
  
 12.I vilken utsträckning är STÖD implementerat? 
  
 I hög utsträckning 
  
 I ganska hög utsträckning 
  
 I liten utsträckning 
  
 Inte alls 
  
 13.Finns det delar inom STÖD som upplevs som tidstjuvar? 
  
 Ja Nej 
  
 14.Principen DELEGERING innebär att beslut fattas så nära medborgaren som möjligt och att medarbetare, medborgare och första linjens chefer involveras i beslut på högre nivåer. Nyckelord: medarbetarinflytande, medledarskap, feedback, handlingsutrymme. I vilken utsträckning möjliggör er styrmodell delegering långt ut i kommunen/landstinget/regionen? 
  
 Delegering är uttalat i vår styrmodellen (eller värdegrund) och gäller för hela organisationen 
  
 Delegering är i viss mån uttalad i vår styrmodell (eller värdegrund) 
  
 Är inte uttalat i den övergripande styrmodellen men finns på verksamhetsnivå Inte alls uttalat 
  
 15.Inom vilka verksamheter är DELEGERING implementerat? Social omsorg 
  
 Utbildning 
  
 Teknisk verksamhet Samhällsbyggnad Kultur 
  
 Fritid 
  
 16.I vilken utsträckning är DELEGERING implementerat? 
  
 I hög utsträckning 
  
 I ganska hög utsträckning 
  
 I liten utsträckning 
  
 Inte alls 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 32 
  
 486 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 17.Principen SAMVERKAN innebär att samarbeta över gränser både inom och utanför organisationen för att möta brukarens behov. Nyckelord: helhetssyn, systemsyn, helhetsansvar, teamarbete, kollegialitet. I vilken utsträckning bedömer du att er styrmodell möjliggör SAMVERKAN? 
  
 Samverkan är uttalat i vår styrmodellen (eller värdegrund) och gäller för hela organisationen 
  
 Samverkan är i viss mån uttalad i vår styrmodell (eller värdegrund) 
  
 Är inte uttalat i den övergripande styrmodellen men finns på verksamhetsnivå Inte alls uttalat 
  
 18.Inom vilka verksamheter är SAMVERKAN implementerat? 
  
 Social omsorg Utbildning Teknisk verksamhet Samhällsbyggnad Kultur 
  
 Fritid 
  
 19.I vilken utsträckning är SAMVERKAN implementerat? 
  
 I hög utsträckning 
  
 I ganska hög utsträckning 
  
 I liten utsträckning 
  
 Inte alls 
  
 20.Principen KUNSKAP innebär att premiera kunskapsutveckling och kunskapsöverföring på alla nivåer i verksamheten. Nyckelord: kunskapsutveckling, lärande, evidensbaserad praktik, reflektion, erfarenhetsutbyte och kollegialt lärande. I hur hög utsträckning möjliggör er styrmodell kunskapsutveckling och kunskapsöverföring? 
  
 Kunskapsutveckling och kunskapsöverföring är uttalat i vår styrmodellen (eller värdegrund) och gäller för hela organisationen 
  
 Kunskapsutveckling och kunskapsöverföring är i viss mån uttalad i vår styrmodell (eller värdegrund) 
  
 Är inte uttalat i den övergripande styrmodellen men finns på verksamhetsnivå Inte alls uttalat 
  
 21.Inom vilka verksamheter är KUNSKAP implementerat? 
  
 Social omsorg Utbildning Teknisk verksamhet Samhällsbyggnad Kultur 
  
 Fritid 
  
 22.I vilken utsträckning är KUNSKAP implementerat? 
  
 I hög utsträckning 
  
 I ganska hög utsträckning 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 33 
  
 487 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 I liten utsträckning 
  
 Inte alls 
  
 23.TILLIT innebär att som utgångspunkt helst välja att lita på motparten i stället för att misstro den. Gäller i hela styrkedjan men framför allt i nedåtriktade relationer i hierarkin. I vilken utsträckning möjliggör er styrmodell ett förhållningssätt som baseras på TILLIT i hela organisationen. 
  
 Kunskapsutveckling och kunskapsöverföring är uttalat i vår styrmodellen (eller värdegrund) och gäller för hela organisationen 
  
 Kunskapsutveckling och kunskapsöverföring är i viss mån uttalad i vår styrmodell (eller värdegrund) 
  
 Är inte uttalat i den övergripande styrmodellen men finns på verksamhetsnivå 
  
 Inte alls uttalat 
  
 24.I vilken utsträckning är TLLIT implementerat? 
  
 I hög utsträckning 
  
 I ganska hög utsträckning I liten utsträckning 
  
 Inte alls 
  
 25.Inom vilka verksamheter är TILLIT implementerat? 
  
 Social omsorg Utbildning Teknisk verksamhet Samhällsbyggnad Kultur 
  
 Fritid 
  
 26.Tillitsbaserad styrning och ledning bygger på de sju principerna brukarmedverkan, öppenhet, stöd, delegering, samverkan, kunskap och tillit. Med utgångspunkt från det ni känner till om tillitsbaserad styrning, skulle ni säga att er kommun/landsting/region är på väg att förändra sin styrning mot en mer tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Ja 
  
 Delvis men det finns mer att göra Nej 
  
 Vet ej 
  
 27.I vilken omfattning har en mer tillitsbaserad styrning och ledning fått genomslag i de olika verksamheterna och hos medarbetare och chefer? 
  
 I hög utsträckning 
  
 I ganska hög utsträckning I liten utsträckning 
  
 Inte alls 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 34 
  
 488 
  
 SOU 2018:47 
  
 Bilaga 5 
  
 28.Kommentera din bedömning av genomslaget i kommunen/landstinget/regionen. 
  
 29.Har ni behov av stöd från SKL eller annan part för att fortsätta arbetet med att utveckla styrningen? 
  
 Ja, Nej 
  
 30.Om behov finns vilket stöd skulle ni behöva? 
  
 Del 3 
  
 I del tre vill vi att ni kortfattat redovisar utvecklingsarbeten mot en mer tillitsbaserad styrning som pågår just nu eller som har genomförts inom kommunen, landstinget, regionen de senaste två åren. 
  
 31.Redovisa utvecklingsarbeten mot en mer tillitsbaserad styrning, med utgångspunkt från principerna som presenterats ovan, som pågår eller har genomförts inom kommunen/landstinget/regionen de senaste två åren. Ge gärna olika exempel. 
  
 Enkät tillitsstyrning 
  
 35 
  
 489 
  
 Bilaga 5 
  
 SOU 2018:47 
  
 Post: 118 82 Stockholm | Besök: Hornsgatan 20 
  
 Telefon:  
 08-452 
  70 00 | www.skl.se 
  
 490 
  
 Statens offentliga utredningar 2018 
  
 Kronologisk förteckning 
  
 1.Ett reklamlandskap i förändring 
  
 –konsumentskydd och tillsyn i en digitaliserad värld. Fi. 
  
 2.Stärkt straffrättsligt skydd 
  
 för blåljusverksamhet och andra samhällsnyttiga funktioner. Ju. 
  
 3.En strategisk agenda 
  
 för internationalisering. U. 
  
 4.Framtidens biobanker. S. 
  
 5.Vissa processuella frågor på socialförsäkringsområdet. S. 
  
 6.Grovt upphovsrättsbrott och grovt varumärkesbrott. Ju. 
  
 7.Försvarsmaktens långsiktiga materielbehov. Fö. 
  
 8.Kunskapsläget på kärnavfallsområdet­ 2018. Beslut under osäkerhet. M. 
  
 9.Ökad trygghet för studerande som blir sjuka. U. 
  
 10.Myndighetsgemensam indelning – samverkan på regional nivå. Volym 1. Myndighetsgemensam indelning – författningsändringar till följd av ny landstingsbeteckning. Volym 2. Fi. 
  
 11.Vårt gemensamma ansvar 
  
 –för unga som varken arbetar eller studerar. U. 
  
 12.Uppdrag: Samverkan 2018. Många utmaningar återstår. A. 
  
 13.Finansiering av infrastruktur med skatt eller avgift? Fi. 
  
 14.Bidragsbrott och underrättelseskyl- dighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen – en utvärdering. Fi. 
  
 15.Mindre aktörer i energilandskapet 
  
 –genomgång av nuläget. M. 
  
 16.Vägen till självkörande fordon – introduktion. Del 1 + 2. N. 
  
 17.Med undervisningsskicklighet 
  
 icentrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella utveckling. U. 
  
 18.Statens stöd till trossamfund i ett mångreligiöst Sverige. Ku. 
  
 19.Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring. U. 
  
 20.Gräsrotsfinansiering. Fi. 
  
 21.Flexibel rehabilitering. A. 
  
 22.Ett ordnat mottagande – gemensamt ansvar för snabb etablering eller återvändande. A. 
  
 23.Konstnär – oavsett villkor? Ku. 
  
 24.Tid för utveckling. A. 
  
 25.Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering. Fi. 
  
 26.Några frågor i skyddslagstiftningen. Fö. 
  
 27.Ekonomiska sanktioner mot terrorism. UD. 
  
 28.En nationell alarmeringstjänst 
  
 –för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser. Ju. 
  
 29.Validering i högskolan – för tillgodoräknande och livslångt lärande. U. 
  
 30.Förenklat förfarande vid vissa beslut om hemlig avlyssning. Ju. 
  
 31.En lag om operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland. Fö. 
  
 32.Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst. S. 
  
 33.Aggressionsbrottet och ändringar 
  
 iRomstadgan. Ju. 
  
 34.Vägar till hållbara vattentjänster. M. 
  
 35.Ett gemensamt bostadsförsörjningsansvar. N. 
  
 36.Rätt att forska. Långsiktig reglering av forskningsdatabaser. U. 
  
 37.Att bryta ett våldsamt beteende 
  
 –återfallsförebyggande insatser 
  
 för män som utsätter närstående för våld. S. 
  
 38.Styra och leda med tillit. Forskning och praktik. Fi. 
  
 39.God och nära vård. 
  
 En primärvårdsreform­. S. 
  
 40.Vissa fredspliktsfrågor. A. 
  
 41.Statliga skolmyndigheter. 
  
 –för elever och barn i en bättre skola. U. 
  
 42.Tryggad tillgång till kontanter. Fi. 
  
 43.Statliga servicekontor 
  
 –mer service på fler platser. Fi. 
  
 44.Möjligt, tillåtet och tillgängligt 
  
 –förslag till enklare och flexiblare upphandlingsregler och vissa regler om överprövningsmål. Fi. 
  
 45.Behandling av personuppgifter vid Myndigheten för arbetsmiljökunskap. A. 
  
 46.En utvecklad översiktsplanering. Del 1: Att underlätta efterföljande planering. Del 2: Kommunal reglering av upplåtelseformen. N. 
  
 47.Med tillit växer handlingsutrymmet. 
  
 –tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn. Fi. 
  
 Statens offentliga utredningar 2018 
  
 Systematisk förteckning 
  
 Arbetsmarknadsdepartementet 
  
 Uppdrag: Samverkan 2018. 
  
 Många utmaningar återstår. [12] Flexibel rehabilitering. [21] 
  
 Ett ordnat mottagande – gemensamt ansvar för snabb etablering eller återvändande. [22] 
  
 Tid för utveckling. [24] Vissa fredspliktsfrågor. [40] 
  
 Behandling av personuppgifter vid Myndigheten för arbetsmiljökunskap. [45] 
  
 Finansdepartementet 
  
 Ett reklamlandskap i förändring 
  
 –konsumentskydd och tillsyn i en digitaliserad värld. [1] 
  
 Myndighetsgemensam indelning – sam- verkan på regional nivå. Volym 1. Myndighetsgemensam indelning – författningsändringar till följd av ny landstingsbeteckning. Volym 2. [10] 
  
 Finansiering av infrastruktur med skatt eller avgift? [13] 
  
 Bidragsbrott och underrättelseskyldig- het vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen – en utvärdering. [14] 
  
 Gräsrotsfinansiering. [20] 
  
 Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering. [25] 
  
 Styra och leda med tillit. Forskning och praktik. [38] 
  
 Tryggad tillgång till kontanter. [42] 
  
 Statliga servicekontor 
  
 – mer service på fler platser. [43] Möjligt, tillåtet och tillgängligt 
  
 –förslag till enklare och flexiblare upphandlingsregler och vissa regler om överprövningsmål. [44] 
  
 Med tillit växer handlingsutrymmet. 
  
 –tillitsbaserad styrning och ledning av välfärdssektorn. [47] 
  
 Försvarsdepartementet 
  
 Försvarsmaktens långsiktiga materielbehov. [7] 
  
 Några frågor i skyddslagstiftningen. [26] 
  
 En lag om operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland. [31] 
  
 Justitiedepartementet 
  
 Stärkt straffrättsligt skydd 
  
 för blåljusverksamhet och andra samhällsnyttiga funktioner. [2] 
  
 Grovt upphovsrättsbrott och grovt varumärkesbrott. [6] 
  
 En nationell alarmeringstjänst 
  
 –för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser. [28] 
  
 Förenklat förfarande vid vissa beslut om hemlig avlyssning. [30] 
  
 Aggressionsbrottet och ändringar i Romstadgan. [33] 
  
 Kulturdepartementet 
  
 Statens stöd till trossamfund i ett mångreligiöst Sverige. [18] 
  
 Konstnär – oavsett villkor? [23] 
  
 Miljö- och energidepartementet 
  
 Kunskapsläget på kärnavfallsområdet­ 2018. Beslut under osäkerhet. [8] 
  
 Mindre aktörer i energilandskapet 
  
 –genomgång av nuläget. [15] Vägar till hållbara vattentjänster. [34] 
  
 Näringsdepartementet 
  
 Vägen till självkörande fordon – introduktion. Del 1 + 2. [16] 
  
 Ett gemensamt bostadsförsörjningsansvar. [35] 
  
 En utvecklad översiktsplanering. 
  
 Del 1: Att underlätta efterföljande 
  
 planering. Del 2: Kommunal reglering av upplåtelseformen. [46] 
  
 Socialdepartementet 
  
 Framtidens biobanker. [4] 
  
 Vissa processuella frågor på social- försäkringsområdet. [5] 
  
 Ju förr desto bättre – vägar till 
  
 en förebyggande socialtjänst. [32] Att bryta ett våldsamt beteende 
  
 –återfallsförebyggande insatser för män som utsätter närstående för våld. [37] 
  
 God och nära vård. En primärvårdsreform­. [39] 
  
 Utbildningsdepartementet 
  
 En strategisk agenda 
  
 för internationalisering. [3] 
  
 Ökad trygghet för studerande som blir sjuka. [9] 
  
 Vårt gemensamma ansvar 
  
 –för unga som varken arbetar eller studerar. [11] 
  
 Med undervisningsskicklighet 
  
 i centrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella utveckling. [17] 
  
 Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring. [19] 
  
 Validering i högskolan – för tillgodo- räknande och livslångt lärande. [29] 
  
 Rätt att forska. Långsiktig reglering av forskningsdatabaser. [36] 
  
 Statliga skolmyndigheter. 
  
 –för elever och barn i en bättre skola. [41] 
  
 Utrikesdepartementet 
  
 Ekonomiska sanktioner mot terrorism. [27]