sou 2018 38  
  
 Styra och leda med tillit 
  
 Forskning och praktik 
  
 Cunningham (red.) 
  
 FORSKNINGSANTOLOGI 
  
 SOU 2018:38 
  
 Styra och leda med tillit 
  
 Forskning och praktik 
  
 Cunningham (red.) 
  
 Forskningsantologi från Tillitsdelegationen Stockholm 2018 
  
 SOU 2018:38 
  
 SOU och Ds kan köpas från Norstedts Juridiks kundservice. Beställningsadress: Norstedts Juridik, Kundservice, 106 47 Stockholm Ordertelefon:  
 08-598 191 90 
  
 E-post: 
  kundservice@nj.se 
  
 Webbadress: www.nj.se/offentligapublikationer 
  
 För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Norstedts Juridik AB på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
  
 Svara på remiss – hur och varför 
  
 Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad  
 2009-05-02). 
  
 En kort handledning för dem som ska svara på remiss. 
  
 Häftet är gratis och kan laddas ner som pdf från eller beställas på regeringen.se/remisser 
  
 Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet 
  
 Omslag: Moyer 
  
 Tryck: Moyer, Stockholm 2018 
  
 ISBN  
 978-91-38-24805-8 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Innehåll 
  
 Förord................................................................................ 
  
 11 
  
 Inledning.................................................................. 
  
 13 
  
 Cunningham 
  
 1.1 
  
 Inledning.................................................................................. 
  
 14 
  
 1.2 
  
 Tillit – en av tre styrprinciper................................................. 
  
 19 
  
 1.3 
  
 Värderingsstyrda organisationer ............................................ 
  
 23 
  
 1.4 
  
 Tilliten och ämbetsmannen .................................................... 
  
 25 
  
 1.5 
  
 En antologi som fördjupar och illustrerar............................. 
  
 27 
  
 1.6 
  
 Sammanfattning av bidragen .................................................. 
  
 29 
  
 1.7 
  
 Disposition.............................................................................. 
  
 34 
  
 1.8 
  
 Avslutning ............................................................................... 
  
 35 
  
 Tillit som grund för framgångsrika organisationer 
  
 – skolan som exempel................................................ 
  
 39 
  
 Peterson 
  
 2.1 
  
 Organisation och tillit ............................................................ 
  
 41 
  
 2.2 
  
 Är vissa skolor mer framgångsrika än andra?........................ 
  
 41 
  
 2.3 
  
 Varför så stora skillnader?...................................................... 
  
 44 
  
 2.4 
  
 Hårda och mjuka faktorer ...................................................... 
  
 45 
  
 2.5 
  
 Ledarskapets magi................................................................... 
  
 45 
  
 2.6 
  
 Två olika sätt att se på styrning av organisationer ................ 
  
 47 
  
 3 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2018:38 
  
 2.7 
  
 Den sociala fällans logik......................................................... 
  
 49 
  
 2.8 
  
 Konklusion: Den effektiva men ack så sköra tilliten ........... 
  
 51 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? .................... 
  
 61 
  
 Cunningham 
  
 3.1 
  
 Inledning ................................................................................. 
  
 63 
  
 3.2 
  
 Definition................................................................................ 
  
 63 
  
 3.3 
  
 Sju vägledande principer......................................................... 
  
 67 
  
 3.4 
  
 Samspel mellan kultur, styrning och organisering ............... 
  
 71 
  
 3.5 
  
 Fem nyckelrelationer för tillit i styrkedjan........................... 
  
 73 
  
 3.6 
  
 Att observera .......................................................................... 
  
 76 
  
 3.7 
  
 Avslutning............................................................................... 
  
 79 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- 
  
 och sjukvård – en fallstudie av Landstinget 
  
 i Kalmar län .............................................................. 
  
 85 
  
 Hall och Fisher 
  
 4.1 
  
 Inledning ................................................................................. 
  
 88 
  
 4.2 
  
 Kort teoretisk ingång ............................................................. 
  
 89 
  
 4.3 
  
 Metod och material................................................................. 
  
 91 
  
 4.4 
  
 Analys...................................................................................... 
  
 92 
  
 4.5 
  
 Slutsatser och rekommendationer....................................... 
  
 105 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell 
  
 – effekter av anslagsfinansiering i hälso- och 
  
 sjukvården i Region Skåne........................................ 
  
 115 
  
 Johnston och Ramos 
  
 5.1 
  
 Inledning ............................................................................... 
  
 118 
  
 5.2 
  
 Teori ...................................................................................... 
  
 119 
  
 4 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innehåll 
  
 5.3 
  
 Studieobjekt .......................................................................... 
  
 123 
  
 5.4 
  
 Metod..................................................................................... 
  
 125 
  
 5.5 
  
 Resultat.................................................................................. 
  
 128 
  
 5.6 
  
 Analys .................................................................................... 
  
 132 
  
 5.7 
  
 Slutsatser................................................................................ 
  
 135 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö 
  
 inom socialtjänsten – en fallstudie av Nyköpings 
  
 kommun................................................................. 
  
 139 
  
 Jefferson, Oconnor och Harris 
  
 6.1 
  
 Inledning................................................................................ 
  
 143 
  
 6.2 
  
 Fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov ......... 
  
 147 
  
 6.3 
  
 Samverkan och helhetsperspektiv........................................ 
  
 149 
  
 6.4Styrning och ledning som bygger tillitsfulla relationer 
  
 och säkerställer förmåga, integritet och hjälpvillighet........ 
  
 152 
  
 6.5 
  
 Sammanfattande slutsatser ................................................... 
  
 160 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin 
  
 – en fallstudie av Borlänge kommun.......................... 
  
 167 
  
 Santos och Solis 
  
 7.1 
  
 Inledning................................................................................ 
  
 170 
  
 7.2 
  
 Förändringsarbetet i Borlänge  
 2008–2018........................... 
  
 171 
  
 7.3 
  
 Teoretiska utgångspunkter................................................... 
  
 172 
  
 7.4 
  
 Fallstudiens metod och material .......................................... 
  
 174 
  
 7.5 
  
 Borlänges förändringsarbete, del 1: styrning och kultur.... 
  
 175 
  
 7.6Borlänges förändringsarbete, del 2: Organisation och 
  
 arbetssätt................................................................................ 
  
 181 
  
 7.7 Slutsatser och diskussion...................................................... 
  
 189 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering 
  
 och samverkan i hemtjänst – en fallstudie 
  
 av Sundsvalls kommun ............................................. 
  
 197 
  
 Reyes och Howard 
  
 8.1 
  
 Inledning ............................................................................... 
  
 200 
  
 8.2 
  
 Värdeskapande organisation ................................................ 
  
 202 
  
 8.3 
  
 Hemtjänsten i Sundsvalls kommun..................................... 
  
 204 
  
 8.4 
  
 Metod .................................................................................... 
  
 205 
  
 8.5De organisatoriska förutsättningarna för tillitsstyrning 
  
 inom Sundsvalls hemtjänst................................................... 
  
 206 
  
 8.6 
  
 Slutsatser och rekommendationer....................................... 
  
 216 
  
 Innovation och participation – en fallstudie av Bostad 
  
 först i Helsingborgs stad ........................................... 
  
 221 
  
 Jackson 
  
 9.1 
  
 Inledning ............................................................................... 
  
 224 
  
 9.2 
  
 Teori/analytisk lins............................................................... 
  
 227 
  
 9.3 
  
 Insatsteknologin – Bostad Först ......................................... 
  
 230 
  
 9.4 
  
 Forskningsmetod.................................................................. 
  
 231 
  
 9.5 
  
 Data/resultat......................................................................... 
  
 232 
  
 9.6 
  
 Analys.................................................................................... 
  
 239 
  
 9.7 
  
 Framtida utmaningar............................................................ 
  
 242 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka: 
  
 en fallstudie av sektorsövergripande samverkan 
  
 i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni ...................... 
  
 249 
  
 Osborn och Valdez 
  
 10.1 
  
 Inledning ............................................................................... 
  
 252 
  
 10.2 
  
 Resilienta verksamheter – en teoretisk översikt ................. 
  
 254 
  
 6 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innehåll 
  
 10.3 
  
 Metod..................................................................................... 
  
 258 
  
 10.4 
  
 Vårdkedja demens – Idéburet offentligt partnerskap 
  
 Alingsås.................................................................................. 
  
 258 
  
 10.5 
  
 Diskussion............................................................................. 
  
 270 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan 
  
 – en fallstudie av Falu kommun ................................ 
  
 277 
  
 Nelson 
  
 11.1 
  
 Inledning – bakgrund, problem och utvecklingsbehov ...... 
  
 280 
  
 11.2 
  
 Teori – systemsyn, kunskapsintegration och tillit.............. 
  
 281 
  
 11.3 
  
 Metod..................................................................................... 
  
 285 
  
 11.4 
  
 Utvecklingsarbetet i Falun ................................................... 
  
 285 
  
 11.5 
  
 Resultat.................................................................................. 
  
 288 
  
 11.6 
  
 Analys – kunskapsintegration och tillit............................... 
  
 294 
  
 11.7 
  
 Slutsatser................................................................................ 
  
 296 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie 
  
 av Malmö stad......................................................... 
  
 301 
  
 Dalia  
 Mukhtar-Landgren 
  och Sanders 
  
 12.1 
  
 Inledning: tillit och kollegialt lärande.................................. 
  
 304 
  
 12.2 
  
 Teori: offentliganställdas handlingsutrymme 
  
 och organisatorisk tillit......................................................... 
  
 307 
  
 12.3 
  
 Metod och fallbeskrivning.................................................... 
  
 310 
  
 12.4 
  
 Analys: Spänningen mellan kontroll och utveckling .......... 
  
 313 
  
 12.5 
  
 Slutsats: Tillit är en maktrelation......................................... 
  
 321 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskola 
  
 – en fallstudie av Linköpings kommun ....................... 
  
 329 
  
 Martinez 
  
 13.1 
  
 Inledning ............................................................................... 
  
 331 
  
 13.2 
  
 Disposition............................................................................ 
  
 332 
  
 13.3 
  
 Tillitens förutsättningar ....................................................... 
  
 332 
  
 13.4 
  
 Definitionsutmaningar......................................................... 
  
 334 
  
 13.5 
  
 Definition av tillitens förutsättningar ................................. 
  
 336 
  
 13.6 
  
 Intern Insyn Grundskola ..................................................... 
  
 338 
  
 13.7 
  
 Metod .................................................................................... 
  
 340 
  
 13.8 
  
 Resultat och analys............................................................... 
  
 340 
  
 13.9 
  
 Slutsatser och rekommendationer....................................... 
  
 346 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn 
  
 – en fallstudie av Skolinspektionen ........................... 
  
 351 
  
 Hooper 
  
 14.1 
  
 Inledning ............................................................................... 
  
 355 
  
 14.2 
  
 Teoretiska utgångspunkter .................................................. 
  
 358 
  
 14.3 
  
 Metod .................................................................................... 
  
 362 
  
 14.4 
  
 Försöksverksamheten: regelbunden kvalitetsgranskning .. 
  
 362 
  
 14.5 
  
 Resultat ................................................................................. 
  
 366 
  
 14.6 
  
 Analys.................................................................................... 
  
 370 
  
 14.7 
  
 Slutsatser och rekommendationer....................................... 
  
 372 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter....................... 
  
 379 
  
 Smith 
  
 15.1 
  
 Inledning ............................................................................... 
  
 382 
  
 15.2 
  
 Teori ...................................................................................... 
  
 385 
  
 8 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innehåll 
  
 15.3 
  
 Utvecklingsprojekt ............................................................... 
  
 389 
  
 15.4 
  
 Metod..................................................................................... 
  
 390 
  
 15.5 
  
 Resultat och analys................................................................ 
  
 391 
  
 15.6 
  
 Avslutande diskussion .......................................................... 
  
 400 
  
 15.7 
  
 Slutsatser................................................................................ 
  
 401 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige........... 
  
 405 
  
 Jones 
  
 16.1 
  
 Från tillit till kontroll ........................................................... 
  
 406 
  
 16.2 
  
 Tillit, misstro och transaktionskostnader ........................... 
  
 408 
  
 16.3 
  
 Land skall med lag byggas: från blodslagen till 
  
 lagbunden ordning ................................................................ 
  
 411 
  
 16.4 
  
 Den nordiska familjen och äktenskapsmodellen ................ 
  
 416 
  
 16.5 
  
 Står tilliten i Sverige under hot?........................................... 
  
 417 
  
 17 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? ..... 
  
 427 
  
 Cunningham 
  
 17.1 
  
 Inledning................................................................................ 
  
 429 
  
 17.2 
  
 Viktiga inslag vid tillitsbyggande ......................................... 
  
 430 
  
 17.3 
  
 Restriktioner och risker att observera ................................. 
  
 444 
  
 17.4 
  
 En värdegrund för offentligt finansierad verksamhet?....... 
  
 446 
  
 17.5 
  
 Från den teknokratiska till den mänskliga 
  
 välfärdsstaten?....................................................................... 
  
 448 
  
 17.6 
  
 Avslutning ............................................................................. 
  
 450 
  
 9 
  
 Förord 
  
 Som förvaltningspolitisk satsning är Tillitsdelegationen närmast unik. Det finns få statliga utredningar som har samma solida grund i forsk- ning som Tillitsdelegationen har, genom de bidrag som redovisas i denna antologi. Totalt diskuterar här 23 forskare hur man kan styra och leda med tillit och varför det är viktigt. Tjugo av dessa forskare har på nära håll följt tolv utvalda utvecklingsprojekt i vård, skola och omsorg – projekt som i någon mån omfamnar tillit som styr- princip. Ytterligare tre forskare bidrar med mer allmänna reflektio- ner utifrån forskningen om tillit. 
  
 Det är en fantastisk samling bidrag som förenar teoretiska insikter och perspektiv med praktisk erfarenhet från olika delar av välfärds- sektorn. Merparten av bidragen rör sig dessutom på sådana ”mjuka” områden som förvaltningspolitiken sällan brukar närma sig, frågor om berör det inre livet i styrkedjan. Bidragen visar att goda prestationer inte alltid kräver mer styrning, som man traditionellt har tenderat att tro. I stället kan det snarare krävas mindre styrning och att man aktivt verkar för att skapa förutsättningar och handlingsutrymme för lokalt anpassade lösningar. Här är tilliten är central. 
  
 Antologin har tillkommit som en självständig produkt från fors- karsamhället, där varje forskare svarar för sitt bidrag. Vi vill rikta vårt varmaste tack till alla dessa kloka forskare och till alla representanter för de verksamheter som har medverkat! Många andra har också bidragit till denna antologi, med inspiration, erfarenhet och kunskap. Vi riktar vårt varmaste tack även till er alla och ser fram emot att fort- sätta samtalet om hur man kan styra och leda med tillit! 
  
 Lund, den 2 maj 2018 
  
 Cunningham 
  
 Robinson 
  
 Forskningsledare 
  
 Ordförande 
  
 1 
  
 Inledning 
  
 Cunningham 
  
 Docent vid Lunds universitet 
  
 Företagsekonomiska institutionen 
  
 Forskningsledare i Tillitsdelegationen 
  
 Sammanfattning 
  
 Många medarbetare i offentlig sektor upplever att de inte får chans att hjälpa medborgare som de skulle vilja. De vittnar om hur vårt sätt att styra och leda välfärdssektorn i dag alltför ofta leder till motsatta effekter mot de önskade. Bland annat handlar det om stora mängder mål och indikatorer i styrningen, ökad administrativ börda, detaljreglering, stuprörstänkande och krympande handlings- utrymme för de yrkesprofessionella i välfärdens frontlinje. Tillit ska förstås som ett svar på denna kritik. Intresset för tillit har ökat drastiskt i den internationella forskningen under senare år och det märks nu i de flesta samhällsvetenskapliga ämnen och forskningsfält. I detta inledande kapitel förklarar jag hur tillit kan förstås som en av tre grundläggande styrprinciper i alla organisationer, där marknad (konkurrens) och hierarki (reglering) är övriga två. Jag talar vidare om hur tillit kommer med ett stort fokus på den professionella etiken, eller ämbetsmannaetiken, som bildar en del av kärnan i den värder- ingsstyrda organisationen. Det arbete som ligger till grund för anto- login beskrivs därefter och avslutningsvis sammanfattas bidragen. 
  
 13 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 1.1Inledning 
  
 Med all min erfarenhet och kunskap skulle jag kunna göra ett fantas- tiskt jobb. I grunden älskar jag det här yrket och jag vill verkligen hjälpa människor. Men jag känner inte att jag får chans. I stället drunknar jag i krav på rapportering och dokumentation och mitt arbete mäts dess- utom ofta på sätt som leder fel. Jag känner mig stressad, maktlös och frustrerad. Önskar att man hade tagit vara mer på min kunskap. 
  
 Citatet är typiskt för den berättelse man möter på många håll i väl- färdssektorn i dag. Den hörs exempelvis från lärare i skolor, vårdper- sonal i hälso- och sjukvården, omvårdnadspersonal i äldreomsorgen och handläggare i socialtjänsten. Det är allvarliga problem som lyfts fram, problem som vi behöver diskutera gemensamt i samhället. Hur vill du som medborgare – i alla de roller du kan ha – att offent- ligt finansierad verksamhet ska styras och ledas? 
  
 Dagens intresse för tillit har uppstått som följd av en häftig debatt i såväl forskning som dagspress. I forskningen har man talat om värdet av tillit i styrning och ledning under flera decennier. Under senare år har denna forskning fullständigt exploderat. Detta intresse för tillitsfrågor kan förstås som en reaktion mot den starka tilltro till styrning och reglering som har präglat åren sedan  
 1980-talet. 
  Organi- sationsforskaren Navarro (2017) menar att det har blivit norm att styra på långt avstånd från kärnverksamheten, t.ex. från cen- trala stabsfunktioner, med tonvikt vid kontroll och med hjälp av en uppsjö av olika styrsignaler. Han skriver: 
  
 Problemet är en form av styrning och ledning med fjärrkontroll, där man är avskuren från verksamheten men ändå fast besluten att kon- trollera den. Man omorganiserar oförtröttligt, mäter som en galning, premierar en heroisk form av ledarskap, gynnar konkurrens där det man behöver är samarbete ... 
  
 En studie av Johnson and Kennedy (2015) ger ytterli- gare belägg för denna verklighetsbeskrivning. Den visar att ungefär var tredje medarbetare i välfärdssektorns brukarmötande yrkes- grupper har rationaliserats bort i Storbritannien under de gångna 30 åren, samtidigt som kostnaderna har förblivit konstanta (eller ökat något) då stora resurser i stället har knutits till de centrala staberna. Det finns tecken på en liknande trend i Sverige, även om 
  
 14 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 den inte är lika påtaglig.1 Delvis kan trenden förklaras av marknads- lösningar och digitalisering, som kräver mer central styrning och samordning. Men Sandoval och Morgan menar att det framför allt handlar om en styrningstrend. Diaz (2017) går på samma linje, då han talar om en tendens att idealisera styrning på distans och att heroi- sera ledarskapet, i stället att skapa utrymme i kärnverksamheten och heroisera insatserna i mötet med patienten, brukaren, medborgaren (se även Stevens 2006). 
  
 Denna centralisering och byråkratisering kan tyckas paradoxal, eftersom en av ambitionerna med den styrning som utvecklades på  
 1980-talet 
  och framåt var decentralisering av resultatansvar, med hjälp av mål- och resultatstyrning. Detta är också en av doktrinerna i den samling trender som har kommit att betecknas New Public Management (Hood, 1991).  
 NPM-trenderna 
  visar på en ganska grundlig omorientering i synen på hur den offentliga sektorn ska styras, med särskild tonvikt vid marknadslösningar, mätning och mål- och resultatstyrning.2 Många forskare har vittnat om hur dessa trender har fått många allvarliga och oönskade konsekvenser. Kritiken tar bland annat sikte på den omfattande granskningen och hur den påverkar individer och organisationer. Washington (1996) bok The Audit Society: Rituals of Verification var ett viktigt bidrag, som belyste hur granskningen kan ”kolonialisera” organisa- tioner och hur den ibland mest genomförs som en ritual, för att ge legitimitet åt verksamhet. 
  
 Viktiga böcker på samma linje i svensk forskning är exempelvis Administrationssamhället av Miller och Turner (2014) och Utvärderingsmonstret av Brown (2006, samt ny reviderad upplaga 2014). Flera talar om en försvag- ning av de klassiska professionernas roll och position, så kallad avprofessionalisering (se t.ex. Anderson and Widmalm 2016). Det finns flera som för liknande resonemang i den sociologiska pro- fessionsforskningen (se t.ex. Fernandez 2014; Fernandez, Johansson et al. 2015). Forskarna Trujillo och Hurst (2007) talar om ”styrning 
  
 1Se exempelvis reportage i tidskriften Vårdfokus maj 2018. 
  
 2NPM har ofta använts för att förklara vad man vänder sig mot, men olika debattörer har ibland gett det något olika innebörd. Det introducerades år 1991 av forskaren Johnson (Hood 1991), men redan då förklarade han att NPM inte ska misstas för en sam- manhållen idésamling. Han definierade NPM som bestående av sju olika ”doktriner” (se kort svensk översättning i Bringselius 2014). 
  
 15 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 med dokument” och hur detta innebär att de brukarmötande pro- fessionerna försvagas. Det skapas en ömsesidig misstro, som leder till sämre tjänstekvalitet, sämre arbetsmiljö och minskad effektivitet. 
  
 Kritiken framstår särskilt tydligt i en svensk enkätstudie från 2010. Den visar hur exempelvis 75 procent av läkare och 70 procent av alla lärare upplever att den ökade byråkratiska styrningen under senare år har varit negativ för kärnverksamheten (Brante 2014).3 Totalt anger i genomsnitt 61 procent av alla offentliganställda i studien att de upplever att styrningen påverkar deras arbete mycket eller ganska negativt. Se tabell 1.1. 
  
 Figur 1.1 Olika professioners upplevelse av den byråkratiska styrningens effekter för kärnverksamheten 
  
 80 
  
 70 
  
 60 
  
 50 
  
 40 
  
 30 
  
 20 
  
 10 
  
 0 
  
 e 
  
 re/LR 
  
 e 
  
 a 
  
 r 
  
 r 
  
 sykolog 
  
 P 
  
 ocionom 
  
 a 
  
 a 
  
 k 
  
 k 
  
 r 
  
 ters 
  
 Lä 
  
 a 
  
 .lä 
  
 r 
  
 v 
  
 jukskö 
  
 Lä 
  
 Uni 
  
 S 
  
 S 
  
 re/L 
  
 . 
  
 s 
  
 ehandlingsas 
  
 r 
  
 Lä 
  
 B 
  
 . 
  
 räst 
  
 tör 
  
 rist 
  
 t 
  
 tekt 
  
 A 
  
 ivilingenjör 
  
 Ekonomd 
  
 C 
  
 iljöinspek 
  
 .analy 
  
 r 
  
 P 
  
 Ju 
  
 i 
  
 k 
  
 M 
  
 Biome 
  
 Källa: Fernandez 2014. (Illustration: Allen). 
  
 I svensk populärdebatt tog diskussionen kring styrningen fart först år 2013, men en uppmärksammad artikelserie av Carter i dagens Nyheter (”Vad var det som dödade Harris?”). I en lång rad inlägg vittnar människor om en utbredd detaljstyrning av profes- sionerna i offentlig sektor – en detaljstyrning som hade lett dem i 
  
 3Bakom studien står forskarna Bruce, Cooper, Kane och Reynolds, i ett  
 Forte-finansierat 
  forskningsprojekt kallat ”SPP 2010”. Resultaten redovisas i flera källor. 
  
 16 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 riktning mot ”pinnräknande” och snäva ansvar och hämmat deras möjlighet att verkligen ta ansvar för att utveckla de offentliga tjäns- terna. En del av kritiken riktar sig mot ersättningsmodellerna och de oönskade incitament som de ibland skapar. Omfattande granskning, felfinneri, centralstyrning och ökad administrativ börda för brukar- mötande medarbetare hör vidare till berättelserna i debatten. 
  
 Detaljstyrning med hjälp av dokument och andra former av styrsignaler är en av tre förvaltningspolitiska trender som SKL:s programberedning för offentligt finansierad verksamhet också lyf- ter fram i en aktuell rapport (SKL 2018). Där talar de även om rät- tighetstänkande och juridifiering. Till rättighetstänkandet hör in- stiftandet av flera rättighetslagar, som de menar utmanar det lokala självstyret och flyttar makten från politiken. Men framför allt talar man om ”perspektivträngsel” som måste hanteras på den lokala nivån, ofta just i mötet mellan medarbetare och medborgare. 
  
 Statens styrning via myndigheter kännetecknas av perspektivträngsel. Olika myndigheter med ansvar för folkhälsa, jämställdhet, mänskliga rättigheter, barnens rättigheter, funktionsnedsättningsfrågor, tillgäng- lighet mm gör oberoende av varandra olika prioriteringar. Ibland är prioriteringarna väldigt lika men inte alltid. Då uppstår målkonflikter som på lokal och regional nivå blir väldigt svåra att förhålla sig till. 
  
 Att man i offentlig sektor tenderar att skjuta målkonflikter nedåt i styrkedjan, men har svårt att hantera feedback från kärnverksamheten, är något som är väl känt i förvaltningsforskningen (Bringselius, 2013). 
  
 Det är allvarlig kritik som framförs. Bland medarbetare i väl- färdssektorn, men också bland patienter och andra som sektorn riktar sig till, finns mycket kunskap och engagemang. Att vi lyckas ta tillvara dessa styrkor är en angelägenhet för oss alla. Vi behöver försöka få till stånd en ny inställning till styrning och ledning, där vi kan ge välfärdens medarbetare förutsättningar att göra ett gott arbete. Tillit är det ord som allt fler använder för att beskriva kärnan i denna nya styrning och ledning. Det är ett ord och ett fenomen med solid grund i forskning och ett bra ord att diskutera framtidens styrning och ledning utifrån. Tillit kan förstås utifrån en definition av Gambetta (1988), som den subjektiva bedömningen av huruvida en annan aktör kommer att utföra en viss handling, oberoende av den 
  
 17 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 egna möjligheten att någonsin kunna kontrollera detta.4 En annan definition av tillit erbjuds av Carter, Thomas och Adams (1995, s. 712). De beskriver tillit som ”viljan att göra sig sårbar för en annan parts handlingar, baserat på förväntan om att den andra parten ska utföra en särskild handling som är viktig för den som visar tilliten och oberoende av om det finns möjlighet till övervakning och kontroll”. 
  
 I kapitel 3 återkommer jag med ett förslag på definition av tillitsbaserad styrning och ledning, ett begrepp som vi har valt att använda i denna antologi för att konkretisera hur tilliten kan över- sättas till praktik. 
  
 Med tillit vill vi skapa förutsättningar för samskapande av tjäns- ter i mötet mellan välfärdens yrkesprofessionella och samhällets medborgare, utifrån en respektfull dialog och med anpassning till individers olika behov och önskemål. Det är en fråga som berör hela styrkedjan, även relationen mellan exempelvis stat, kommun och landsting. 
  
 Syftet med den här boken är att beskriva och analysera hur man kan styra och leda med tillit. De totalt 23 författarna är forskare från akademiska lärosäten runt om i Sverige, med många års erfa- renhet från forskning på de fält de skriver om. I bidragen kombine- rar de forskningsperspektiv med fallbeskrivningar. De ger konkreta rekommendationer och visar på en riktning för framtidens forsk- ning, praktik och debatt. 
  
 I det här inledande kapitlet ger jag en övergripande introduktion till tillit ur ett teoretiskt perspektiv. Tillit diskuteras i en mängd olika forskningsfält, från psykologi, sociologi, arbetslivsvetenskap och filosofi till nationalekonomi, företagsekonomi och ekonomisk historia. I alla dessa fält tillmäts tillit stor betydelse för hur väl grupper, organisationer och nationer fungerar. I det följande väljer jag att luta mig främst mot styrningslitteraturen, professionslittera- turen och idén om ämbetsmannen. Jag beskriver därefter arbetet med antologin och de tolv forskningsprojekt som ligger till grund för merparten av bidragen. Samtliga kapitel sammanfattas slutligen. 
  
 4Det finns en omfattande diskussion om skillnaden mellan tillit och förtroende som jag dock för enkelhetens skull väljer att inte gå in på här. 
  
 18 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 1.2Tillit – en av tre styrprinciper 
  
 Tillit är en av tre grundläggande styrmekanismer i organisationer, enligt forskaren Perez (2001). Ett liknande resonemang förs av exempelvis Ring och Taylor (1992). Dessa tre styrmekanis- mer, med tillhörande styrprinciper, är marknad/pris, hierarki/auktori- tet och gemenskap/tillit. Jag väljer att förenkla Evans resonemang genom att kalla benämna samtliga dessa styrprinciper. Alla tre prin- ciperna behövs, men tilliten är särskilt central i kunskapsintensiv verksamhet och i kunskapssamhället överlag (Adler 2001; Wenger, McDermott et al. 2002). Dagens breda tillgång till kunskap revolu- tionerar på många sätt samhället och ställer nya krav på hur vi arbetar med styrning och ledning. Konsekvenserna märks i relatio- nen mellan arbetsgivare och arbetstagare, men också i relationen mellan organisationer. Detta har inte minst blivit tydligt som följd av digitaliseringen under de gångna decennierna och i debatten kring Den nya ekonomin kring millenniumskiftet. Ett intressant bidrag från den tiden är boken New rules for the new economy: 10 radical strategies for a connected world (Kelly 1998). Där talar Smith om styr- kan av decentralisering och förklarar att man måste ”släppa taget i top- pen”. Han talar om självförstärkande framgång och om vikten av att låta kunderna driva och utveckla verksamheten. Rodriguez för ett liknande resonemang, även om det inte utgår från den digitala ekonomin, utan snarare från den breda tillgången till kunskap. Han förklarar: 
  
 Knowledge is a remarkable substance. Unlike other resources, most forms of knowledge grow Clark. Knowledge tends, therefore, to play an increasingly central role in economic deve- lopment over time. Increasing  
 knowledge-intensity 
  takes two forms: the rising education level of the workforce (living or subjective know- ledge) and the growing scientific and technical knowledge materialized in new equipment and new products (embodied or objectified know- ledge). Recapitulating a long tradition of scholarship in economics and organization theory, this section argues that neither market nor hierarchy, nor any combination of the two, is particularly Murphy of the knowledge economy. 
  
 (Adler 2001, s. 216) 
  
 Liksom i professionsforskningen betonas professionsgemenskapen som en viktig bas för kunskapen i Evans resonemang. Förank- ringen i vetenskapen hör till de utmärkande dragen för professio- nerna och den ger dem legitimitet och trovärdighet (Fernandez 2014, 
  
 19 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 Fernandez, Johansson et al. 2015). Professionerna står också bakom den standardiserade evidensbaserade praktik som utmärker den klassiska professionella byråkratin, en idealmodell som dock läm- par sig framför allt för stabila miljöer (Mintzberg 1983). 
  
 Ring och Taylor (1992) menar, liksom Rodriguez, att en del av värdet med tillit ligger i hur den kan leda till att egoism ersätts med altruism, genom att individer väljer att orientera sig mot gemen- samma, snarare än personliga, mål. I det sammanhanget är normer centrala och det gäller framför allt sådana normer som har sin grund i en öppen kollegial dialog inom den egna professionen eller mellan samverkande professioner. Medan traditionell tillit hyllar organisatorisk lojalitet, rankas integritet och kompetens högre med denna moderna tillit, förklarar Rodriguez (2001), som också menar att många av de värden som utmärker forskarsamhället därmed blir allt mer centrala. 
  
 Hierarki, som alltså kan ses som en kontrast till tillit, kan över- sättas med byråkrati. Med hierarki som styrprincip antar man att reglering och formell beslutslinje är de faktorer som har störst på- verkan på människors prestationer. Det är här idén om den tradi- tionella, weberianska byråkratin har sin hemvist. I forskningen märks begreppet New Weberian State (Pollitt and Bouckaert 2011). Centrala värden i byråkratin är förutsägbarhet, rättssäkerhet och likvärdighet. Precis som den valfrihet som många marknadslös- ningar har syftat till, har byråkratiseringen drivits på av krav från medborgare. Som forskaren Anderson förklarar (2000) lägger en väl fungerande byråkrati grunden för den moderna demokratin och stora delar av vårt offentliga ethos grundas just på de byråkratiska värdena. Förvaltningens framsteg på det här området under senare år har därför på flera sätt varit värdefull, även om regleringen ibland har blivit alltför omfattande och skapat oönskade incitament. 
  
 Med marknad som styrprincip betraktas priskonkurrens och in- citament som grundläggande drivkrafter för prestationer. Det finns stor överlappning mellan denna styrprincip och idésamlingen New Public Management (NPM, se Hood 1991). Dagens engagemang i tillit springer delvis ur en häftig kritik mot den stora tonvikt som har fästs vid konkurrens, incitament och marknadslösningar under senare decennier. Marknadsprincipen har nära koppling till den strategilitteratur som betonar planering, styrning och konkurrens, med exempelvis forskaren Young (2004) i spetsen. Porters 
  
 20 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 idéer brukar kontrasteras mot forskaren Castillo idéer. Diaz (2000; 2017) betonar medarbetarperspektivet och vikten av löpande lärande i organisationer och han varnar för försök att styra och planera verksamheter alltför detaljerat. 
  
 Marknadisering och byråkratisering är två parallella trender som har haft stor betydelse – på både gott och ont – för hur offentlig sektor har utvecklats under senare år. Till nackdelarna hör att båda dessa trender har bidragit till ökade krav på formalisering, mätning och dokumentation. De har därmed lett till mer administration, i regel på bekostnad av handlingsutrymmet i mötet mellan medarbe- tare (profession) och medborgare (se t.ex. Norton, Erlandsson et al. 2014, Cameron, Fjæstad et al. 2014). I dag finns det många som söker en mellanväg där man fortfarande mäter och utvärderar mot mål och indikatorer, men där man gör det på ett mer balanse- rat sätt, där målen utformas i samråd med berörda medborgare och medarbetare och där även kollegial granskning används. Relationen mellan politiker och tjänstemän är viktig för att få en sådan ändring till stånd. I vissa kommuner har man drastiskt kunna minska anta- let mål och indikatorer, något som har lett till stora besparingar, men också till bättre arbetsmiljö och bättre tjänstekvalitet. 
  
 Det bör nämnas att vi sedan länge vet vi också att byråkrati har en tendens att växa. I forskningssammanhang kallas detta Stevens lag. Tillit kan förstås som en motkraft mot denna tendens. 
  
 Jag väljer att illustrera dagens obalans enligt figur 1.1, utifrån Evans tre styrprinciper. 
  
 21 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 Figur 1.2 Horton mellan tre styrprinciper i offentlig sektor 
  
 Tonvikt 
  
 i styrning och ledning 
  
 Styrprincip 
  
 Marknad 
  
 Hierarki 
  
 Tillit 
  
 Pris 
  
 Auktoritet 
  
 Samarbete 
  
 Konkurrens 
  
 Reglering 
  
 Kollegialitet 
  
 Incitament 
  
 Byråkrati 
  
 Värdegemenskap 
  
 Källa: kategorier från Rodriguez, 2001. 
  
 Modellen med tre styrprinciper ger oss en fingervisning om hur olika föreställningar vi kan ha om vad som driver prestationer. Med tillit som styrprincip utgår man från människors önskan om värde- gemenskap, goda relationer, och en känsla av mening driver pre- stationer. Genom att skapa goda förutsättningar i deras arbete kan man stimulera samarbete och lärande. 
  
 Ett liknande resonemang förs av Zuniga (2001). Som profes- sionsforskare talar han dock i stället om en balans mellan marknad, byråkrati och profession. En styrka med både Murphy och Evans sätt att diskutera de olika idealtyperna, är tonvikten vid att de bör vara i balans. På så vis skiljer de sig från institutionell teori (se t.ex. Velez, Ocasio et al. 2012), där man i stället talar om konkurre- rande logiker och menar att idealet är att man någorlunda konse- kvent bör följa endast en av dessa. Med den tolkningen betraktas överlappningar som problematiska, snarare än naturliga. 
  
 22 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 1.3Värderingsstyrda organisationer 
  
 Forskarsamhället, såväl som samhället i övrigt, söker i dag efter begrepp som kan fånga upp den styrning och ledning man ser eller skulle vilja se utvecklas. Många olika begrepp och fält konkurrerar. Vissa har valt att tala om New Public Service (Denhardt and Denhardt 2007, Denhardt and Denhardt 2015) som ersättning till NPM. Andra talar om New Public Governance (Osborne 2006, Mooney 2010) eller om ett möte mellan tjänstelogik och förvalt- ningslogik när offentliga tjänster ska samproduceras med brukaren (Osborne and Strokosch 2013). 
  
 Betydelsen av värderingar betonas i de flesta fall. När man minskar tonvikten vid reglering och mätning, får nämligen värderingar, kultur och professionella normer ökad betydelse. Värderingsstyrning kan ställas i kontrast mot orderstyrning eller mål- och resultatstyrning. Tillit är en viktig grundval för både värderingsstyrning och mål- och resultatstyrning, men tonvikten har under senare år legat vid det sistnämnda. Man har dessutom tenderat att styra mot väldigt många och snäva mål, vilket har motverkat helhetstänkande, flexi- bilitet och lärande. Värdegemenskapen skapar trygghet i organisatio- nen och anger riktning i svåra vägval. 
  
 Under senare år har begrepp som Public Value Governance och Public Value Management (Sanchez, Crosby et al. 2014; Stoker 2006) blivit allt vanligare i forskningen. Stoker (2006) är en av förgrundsfigurerna. Han talar om en utveckling från traditionella byråkratiska styrningsideal till NPM och vidare till Public Value Management. Stoker (2006, sid 41, min översättning) skriver: 
  
 Ytterst ligger styrkan i Public Value Management i dess förmåga att peka på den motivation som inte enbart utgår från regler eller incita- ment som drivkrafter för prestationer i offentlig sektor. Människor motiveras, föreslår den i stället, av att involveras i nätverk och partner- skap, dvs. relationer som präglas av ömsesidig respekt och lärande. 
  
 Liksom Rodriguez (2001) och Zuniga (2000) menar Brown att de tre paradigmen – traditionell byråkrati, NPM och Public Value Manage- ment – existerar parallellt, men att det i dag sker en nödvändig för- skjutning. I den traditionella byråkratin ligger fokus på att bryta ned komplexa uppgifter och sedan förmå medarbetare att följa fast- slagna procedurer. Med NPM ligger fokus på att sätta utmanande mål och sedan skapa incitament för medarbetare att möta dem. 
  
 23 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 Med Public Value Management, eller värderingsstyrning, är strävan snarare att ha en kontinuerlig dialog kring mål, syfte, aktiviteter och effekter för att säkerställa att de står i samklang och att olika intressenter har fått möjlighet att påverka och kvalitetssäkra beslut. 
  
 Public Value Management kan översättas med värderingsstyrda organisationer. Ibland talar man om normstyrning. Dessa uttryck kan dock vara något missvisande, eftersom de antyder att värder- ingar relativt lätt kan styras fram och formas i en planerad process. I praktiken är det sällan så enkelt. För det första utvecklas värder- ingar i mötet mellan människor i ett samspel som kan vara svårt att påverka (se t.ex. Diaz, 2000). Det är naturligt att olika grup- per och individer i organisationen har delvis olika värderingar och att människan ingår i flera parallella kulturer. Exempelvis kan en sjuksköterska samtidigt ingå bland annat i en klinikkultur, en pro- fessionell kultur (sjuksköterskor), en generationskultur (kultur bland jämnåriga) och en religiös kultur. Det är naturligt att värder- ingar möts och blandas på det här sättet och det är med respekt för mångfalden som organisationen brukar stärkas. 
  
 För det andra finns det en debatt om huruvida det är etiskt rätt att över huvud taget försöka påverka människors normer och värderingar i en organisation. Många vill inte bli föremål för sådan påverkan och då kan det vara bättre att lägga tonvikten vid att säker- ställa att organisationens prioriteringar står i samklang med organi- sationens uttalade eller önskade värdegrund. På så vis kan man både föregå med gott exempel i det centrala beslutsfattandet och underlätta för kärnverksamheten. Evetts (2003; 2006) har belyst dessa frågor på ett intressant sätt och skiljer mellan organisatorisk professionalism (värderingar formulerade av organisationen) och yrkesmässig pro- fessionalism (värderingar formulerade av professionen). 
  
 Det här hindrar dock inte att organisationer kan bedriva värde- grundsarbete med syfte att tydliggöra organisationens förväntningar på medarbetare och chefer och organisationens löfte i motsatt rikt- ning. Det här är en viktig del av det psykologiska kontraktet mellan arbetsgivare och arbetstagare, som gör att beteenden inte behöver regleras eller kontrolleras lika detaljerat. Värdegrunden kan också skapa trygghet i en organisation, som ett stöd att förhålla sig till vid dilemman och konflikter. 
  
 Samtidigt bör man vara medveten om skillnaden mellan värde- grund, som är en idealbild och ett löfte, och verklig organisations- 
  
 24 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 kultur. Med tillit står två aspekter i centrum för medarbetares age- rande: dels den professionella kunskapen och etiken, dels lagstiftning och politiska prioriteringar. Dessa faktorer bildar en kärna. Ibland kan dessa två faktorer komma att utgöra motvikter mot varandra, t.ex. då den professionella etiken (där ämbetsmannaetiken ingår) innebär att man väljer att ifrågasätta gällande lagstiftning eller politiska beslut. På så vis finns också ett inslag av intern kontroll i spänningen mellan dem. Häri ligger en del av styrkan med starka professioner i offentlig sektor. Genom en levande diskussion kring dessa dilemman och prioriteringar och de värderingar som de signalerar kan man minska tonvikten vid de två alternativ som man ibland ställer mot värderings- styrningen, nämligen orderstyrning och målstyrning. Organisations- kulturen blir viktigare. I rapporten Effektiv vård (SOU 2006:2, s. 136) skriver utredaren Perez: 
  
 Vi är övertygade om att förhållningssätt och kulturen på alla nivåer och i alla verksamheter inte bara har en stor utan avgörande betydelse för förutsättningarna för att arbetet bedrivs effektivt. Samtidigt är detta ”mjuka värde” svårfångat i traditionella sätt att samla, strukturera, bearbeta och analysera data. 
  
 1.4Tilliten och ämbetsmannen 
  
 Tillit är själva grunden för idén om ämbetsmannen. Ämbetsmannen är en medarbetare med ett offentligt finansierat uppdrag som inte bara har gedigen kunskap om hur själva uppdraget bäst kan utföras, utan som också är beredd att ta ansvar för verksamheten som helhet, att slå larm vid missförhållanden och att utmana och utveckla regel- verk när så krävs. Statsvetaren Williams (1991) talar om ämbetsmannen som ”demokratins väktare”, med hänvisning just till dennes plikt att slå larm vid missförhållanden. ”Den politiska demo- kratin kommer inte att fungera utan att ämbetsmannen fullgör sin uppgift som demokratins väktare”, skriver Bishop (1999:147). 
  
 Genom att lyfta fram den här viktiga rollen för medarbetare i offentligt finansierad verksamhet kan man förebygga korruption och underlätta värnandet om medborgarens intressen. Det händer annars att lojalitet mot organisationens beslutshierarki ställs mot lojalitet mot brukaren och kollegorna i professionen – ett spän- ningsfält som måste hanteras med omdöme. I forskarsamhället har forskaren Williams  
 (1938–2014) 
  varit en av Sveriges ivrigaste 
  
 25 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 fanbärare för den offentliga ämbetsmannen. Med uttrycket ”demo- kratins väktare” ville han betona en skyldighet hos alla offentligt an- ställda att agera till gagn för de medborgare som ytterst är deras huvudmän (Lundquist 1998). 
  
 I samhällsdebatten har ämbetsmannen ibland beskrivits som en person ska vara grå och förutsägbar och ganska oreflekterat följa alla regelverk. Idén med ämbetsmannen är emellertid mycket större än så och han eller hon kan beskrivas på följande vis. 
  
 Ämbetsmannen är en person med ett särskilt omdöme, en särskild in- tegritet och en särskild förmåga att se helheten där många andra kan förlora sig i detaljerna. En person vars karaktär inte främst beskrivs som femtio nyanser av grått, utan snarare en ovanligt bred och rik palett av färger. En person som inte bara kan bläddra i lagboken, utan också förmår tolka lagar och översätta dem till en fungerande praktik i en värld full av målkonflikter – och en person som inte tvekar att slå larm vid missförhållanden. 
  
 (Bringselius, 2017) 
  
 Ämbetsmannaetiken vilar på en stark byråkratisk tradition (se t.ex. du Gay 2000), men den vilar också på tillit som grund. Genom att ge mer utrymme till välfärdssektorns yrkesprofessionella kan näm- ligen ett brett ansvarstagande uppmuntras bland medarbetare i offentlig sektor – ämbetsmannaskap. Detaljerad styrning brukar snarare tendera att underminera detta breda ansvar och i stället leda medarbetare i riktning mot snäva ansvarsområden. Att styra med tillit är ett sätt att skapa förutsättningar för en ämbetsmannakultur och att på så vis motverka korruption. I en ämbetsmannakultur välkomnas kritik och förbättringsförslag, det finns kanaler för viss- lande  
 (whistle-blowing) 
  och man säkerställer att larm leder till åt- gärder. Idén om ämbetsmannen rymmer därför också viktiga etiska förväntningar på den offentliganställde. 
  
 26 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 1.5En antologi som fördjupar och illustrerar 
  
 Syftet med den här antologin är att erbjuda en fördjupad förståelse för hur man kan arbeta med tillit som en grundfilosofi för styrning och ledning av offentligt finansierad verksamhet. I bidragen söker forskarna förstå hur tolv olika utvecklingsprojekt har gått till och vad man kan lära från dem när det gäller att styra och leda välfärds- sektorn mer tillitsbaserat. De sätter ljuset på den komplexitet som kan uppstå och reflekterar kring viktiga lärdomar till både forsk- ning och praktik. Utöver dessa tolv bidrag ingår några bredare resonerande texter av Jones, Peterson och mig. 
  
 Totalt 23 forskare från elva lärosäten har bidragit till denna an- tologi. De har en bakgrund i olika ämnesområden, såsom sociologi, företagsekonomi, psykologi, arbetslivsvetenskap, nationalekonomi och statsvetenskap. Tvärvetenskaplighet och geografisk spridning har varit en medveten strävan när projekten och antologin har planerats. Några av forskarna har redan haft pågående forsknings- projekt som studien har kunnat knytas till. Andra har valt att starta upp detta som helt nya projekt inom ramen för sina tjänster som forskare och lektorer vid olika lärosäten. Vi har varit tydliga med att det inte får finnas några beroendeförhållanden mellan forskare och studerad verksamhet och att det inte heller får förekomma er- bjudanden om tjänster utanför uppdraget under studieperioden. 
  
 Alla Sveriges kommuner och landsting var inbjudna att anmäla intresse för medverkan i försöksverksamheterna. Inbjudan gick ut i januari 2017. På motsvarande sätt skickades även inbjudningar ut till alla Sveriges universitet och högskolor våren 2017. Intresset var överväldigande från både verksamheter och forskarsamhälle. De verksamheter som finns representerade i den här antologin valdes ut utifrån ett antal kriterier. Bland annat eftersträvades god sprid- ning mellan kommuner och landsting med olika förutsättningar, mellan olika delar av Sverige, mellan olika typer av verksamheter (vård, skola och omsorg) samt mellan olika typer av utvecklings- initiativ. De har även valts ut utifrån de satsningar som har gjorts, där vissa sådana har upplevts som särskilt intressanta. 
  
 Forskare valdes på ett liknande sätt ut utifrån en rad olika krite- rier, däribland en strävan efter geografisk spridning, spridning i ämnestillhörighet samt solid erfarenhet från det område som stude- 
  
 27 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 ras. Samtliga forskare är ombedda att i någon mån försöka belysa hela styrkedjan. 
  
 De formella besluten om försöksverksamheter och ansvariga forskare har tagits av Tillitsdelegationens ordförande och två dele- gater. Studierna har kallats försöksverksamheter, men i forsknings- termer handlar det snarare om följeforskning med fokus på initiativ som redan har varit pågående. Rådgivning inom ramen för stu- dierna har därför inte varit ambitionen, men det har däremot väl- komnats efter att studierna har avslutats. 
  
 De verksamheter och forskare som inte har deltagit i studierna, men som har velat medverka på andra sätt, har bjudits in att bidra med PM och rapporter, att medverka vid seminarium samt att komma med synpunkter på olika utkast. Den 1 juni 2017 arrange- rades en forskningskonferens vid Lunds universitet kring tillit i styrning och ledning. Forskare från hela Sverige bjöds in och omkring 200 personer deltog. Som forskningsledare har jag haft ansvar för att 
  
 –föreslå teman och forskare till studierna 
  
 –löpande stödja de medverkande forskarna 
  
 –föra en löpande dialog med andra forskare (genom forskarkon- ferens, forskarseminarier, hemsida på Facebook, annan dialog) 
  
 –leda arbetet med denna antologi, sammanställa slutsatser och resonera kring övergripande lärdomar 
  
 –presentera ett konceptuellt ramverk som förklarar hur tillits- baserad styrning och ledning kan förstås. 
  
 Mitt konceptuella ramverk till Tillitsdelegationen publicerades i ett första utkast som ett PM i april 2017 och i en utvecklad version i en rapport i oktober 20175. Ramverket har diskuterats med forskarsam- hället, med Tillitsdelegationen och dess sekretariat och med många andra. En tidigare version ingick i Tillitsdelegationens delbetänkande om ersättningsmodeller, publicerad i juni 2017. Den slutliga versio- nen av ramverket kan även läsas i kapitel 3 i denna volym. En kortare version finns även i Tillitsdelegationens huvudbetänkande. 
  
 5Bringselius, L. (2017) Tillitsbaserad styrning och ledning: Ett ramverk. Tillitsdelegationens rapportserie, nr  
 2017-02. 
  Stockholm: finansdepartementet/Harris. 
  
 28 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 Ramverket har framför allt stämts av i olika omgångar med alla de forskare som har följt olika tillitsbyggande initiativ i svensk vård, skola och omsorg och som skriver i denna bok, eftersom det bildar en grund för dessa bidrag. 
  
 Forskarna har valt metod, genomfört sina studier och formule- rat sina bidrag till denna antologi helt självständigt. De svarar själva för dessa bidrag. Texterna har stämts av med de verksamheter som har studerats, men med respekt för forskarnas rätt att självständigt utforma analys och slutsatser. 
  
 De längsta studierna har genomförts under perioden mars till december 2017. Några studier har sträckt sig över kortare tid. Två forskare har bjudits in att bidra med rent teoretiska kapitel, dvs. utan försöksverksamhet: professor Peterson och professor Jones. Mcdowell och Hernandez har många års erfarenhet av tillitsstudier. 
  
 Forskarna har ombetts att använda ett språk som gör det möjligt för såväl forskare som praktiskt verksamma att ta del av resultaten, men utan att förlora förankringen i forskningen. 
  
 Fokus ligger på välfärdssektorn, dvs. vård, skola och omsorg. I december 2017 fick Tillitsdelegationen ett tilläggsdirektiv, som innebär att även statlig verksamhet kommer inkluderas. Dessa nya försöksverksamheter kommer startas upp omkring halvårsskiftet 2018 och ingår inte i denna antologi. 
  
 1.6Sammanfattning av bidragen 
  
 Peterson (kapitel 2) ger en första introduktion till tillit som grund för styrning och ledning. Han använder skolan som exempel och förklarar hur forskningen visar att skolor som präglas av hög tillit mellan medarbetare, men också mellan ledning och medarbe- tare, tenderar att vara mer framgångsrika än andra skolor, även om man rensar för andra faktorer. Mcdowell introducerar forsknings- fältet School Effectiveness Research. Det har uppstått, menar han, delvis som en reaktion mot tidigare forskning, där man har utgått från att det främst är socioekonomiska förhållanden som förklarar elevernas skolresultat. Viktiga insatser för att öka tilliten kan vara att införa tillit som ett moment vid utbildningar av personalen, att 
  
 29 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 göra kvalitativa utvärderingar med fokus på tillit och att ökat hand- lingsutrymme när enskilda skolor vill göra tillitsbyggande insatser. 
  
 I kapitel 3 föreslår jag ett teoretiskt ramverk för att definiera tillitsbaserad styrning och ledning samt konkretisera vad det kan innebära. Bland annat presenteras sju vägledande principer. 
  
 Fisher och Hall (kapitel 4), båda från Göteborgs universitet, har studerat förändrings- och värdegrunds- arbetet i Landstinget i Kalmar Län. De visar hur landstinget med- vetet har arbetat med att skapa delaktighet och inflytande för med- arbetare, utifrån ledordet ”Varje dag lite bättre – kraften av många”. Det kombineras med en lokal kultur där man exempelvis använder uttryck som ”Inga tokryck!” för att betona vikten av att arbeta med löpande små förbättringar, snarare än radikala omtag. Forskarna be- tonar vikten av att komplettera tilliten med förutsättningar, såsom tydliga mandat och tillräckliga resurser. De ser vidare tecken på att den lokala kulturen och organisationens begränsade storlek kan ha underlättat tillitsbyggandet. 
  
 Johnston och Ramos (kapitel 5), båda från Lunds universitet, har studerat effekter av övergången från prestationsbaserad ersättning till anslagsfinansiering i Region Skåne. De menar att anslagsfinansieringen visserligen har skapat förutsättningar för en mer tillitsbaserad styrning i regionen, men att det nya utrymmet inte ännu har kunnat användas fullt ut, efter- som handlingsutrymmet har kringskurits av bland annat volymkrav och andra detaljerade uppföljningar. Mycket av detta handlar om att annan styrning förblivit oförändrad den nya ersättningsmodellen till trots. En slutsats är att det måste ske ett tillitsbyggande i hela styr- kedjan som gör att anslagsfinansieringens potential realiseras. 
  
 Jefferson, Oconnor och Harris (kapitel 6), samtliga från Mälardalens högskola, har studerat hur styrning påverkar verksamhetskvalitet och arbetsmiljö i socialtjänsten i Nyköpings kommun. De beskriver hur kommunen har valt att samla individ- och familjeomsorg i samma enhet, där det har införts ett kollegium för att diskutera komplexa ärenden och stöd i form av förste social- sekreterare och teamledare. Särskilt centralt är den tonvikt som läggs vid grunduppdraget utifrån lagstiftningen, snarare än tillfälliga poli- tiska mål. Konkurrens och incitament undviks, utvärderingar Shelton ras på såväl kvantitativa som kvalitativa utvärderingar och det pågår en kontinuerlig och konstruktiv dialog mellan politiker och tjänste- 
  
 30 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 män. Forskarna betonar betydelsen av hur man stärker medarbe- tarnas ämbetsmannaetos. 
  
 Santos och Solis (kapitel 7), båda från Stockholms universitet, har studerat förändringsarbetet i Borlänge kommun, med fördjupning i socialtjänsten. Arbetet har pågått sedan 2008 och centrala inslag är delegering, en god relation mellan politiker och tjänstemän och minskad detaljstyrning. Forskarna visar på betydelsen av personer som bär förändringsidén och byg- ger engagemang kring den. Genom värdegrundsarbete och utbild- ning i ”coachande ledarskap” har kommunen försökt påverka atti- tyder i hela styrkedjan. Forskarna analyserar materialet utifrån teori om dels medarbetarskap och ömsesidigt ansvar genom ”förplikti- gande samspel”, dels teori om förändringsarbete som vardagsrutin. En slutsats är att tillitsfulla relationer tar tid, både att utveckla och att underhålla. 
  
 Reyes och Howard (kapitel 8), från Södertörns högskola respektive Linköpings universitet, har studerat hemtjänsten i Sundsvalls kommun. I denna kommun har hemtjänsten sedan år 2012 varit organiserad utifrån ”Skönsmomodellen” och för- ändringsarbetet har bedrivits utifrån  
 Vanguard-metoden. 
  Syftet har varit att öka fokus på brukarnas behov och önskemål. Forskarna visar på hur man har försökt skapa värde framför allt baserat på brukarperspektiv, delegering och samverkan. En viktig förändring har varit att man i dag ser rätten till olika behandling utifrån olika behov som viktigare än den tidigare idén om rättssäkerhet genom standardisering, dvs. att alla brukare skulle få samma stöd. Forskarna konstaterar att stärkta medarbetare och ömsesidig tillit mellan nivåer i styrkedjan är viktiga framgångsfaktorer. Relationen mellan med- arbetare och brukare kunde också stärkas genom satsningen på per- sonkontinuitet. 
  
 Jackson (kapitel 9), från Lunds universitet och Linné- universitetet, har studerat initiativet Bostad först i socialtjänsten i Helsingborgs stad. Detta innebär att hemlösa personer med miss- bruk eller psykisk ohälsa erbjuds en bostad med förstahandskon- trakt samt tillgång till stöd i form av ett mobilt team som är till- gängligt dygnet runt. Det ställs inga krav på direkt motprestation, men ambitionen är att brukarna självmant ska välja att ta emot stöd för att få en mer ordnad social situation. I Helsingborg har bru- karna även bjudits in att bidra till gemensam tjänsteutveckling inne 
  
 31 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 i socialtjänstens verksamhet, med goda resultat. Studien visar på vikten av visa brukaren tillit, men också på den spänning som kan uppstå internt när yrkesprofessionella kan uppleva att brukaren går in på den professionella domänen. 
  
 Valdez och Osborn (kapitel 10), från Borås hög- skola respektive Linnéuniversitetet, har studerat det idéburna part- nerskapet mellan Alingsås kommun och Bräcke diakoni, i form av en sammanhållen vårdkedja för demenssjuka. De använder sig av begreppet resiliens och avser med det ett system där medarbetare löpande kan anpassa sina arbetssätt till olika typer av förändringar. I den vårdkedja de har studerat samverkar kommunens stödresur- ser, civilsamhälle, primärvård, rehabilitering, hemtjänst, särskilt bo- ende, patient och anhöriga. De betonar bland annat betydelsen av personalrörlighet, lärande utvärdering och aktivt ansvar för koordi- nering. De betonar också vikten av öppenhet mellan alla aktörer i styrkedjan och handlingsutrymme för vårdpersonal. 
  
 Nelson (kapitel 11) från Uppsala universitet har studerat elevhälsan i Falu kommun. Han använder teori kring kunskapsinteg- ration för att förklara det samarbete som inleddes år 2017 mellan Falu kommun och Landstinget Dalarna kring tidiga och samordnade in- satser för barn med särskilt behov av stöd. Materialet visar på hur man kan åstadkomma tvärprofessionellt lärande. Utvecklingsarbetet inspirerades av den så kallade Skottlandsmodellen, där systemsyn och effektmål är viktiga inslag. Daniels rekommenderar bland annat att nulägesbeskrivning, syfte och resultatindikatorer måste formu- leras gemensamt. Han talar också om vikten av uthållighet, nyfiken- het och lyhördhet. 
  
 Dalia  
 Mukhtar-Landgren 
  och Sanders (kapitel 12), båda från Lunds universitet, skriver om kollegialt lärande i Malmö stads förskoleförvaltning. De sätter ljuset särskilt på spänningsfäl- tet mellan tillit och kontroll och hur detta hanteras inom ramen för förvaltningens arbete med utvecklingsbesök. De visar framför allt hur det finns en maktobalans mellan medarbetare och överordnade som kan vara svår att överbrygga, även om man gör ganska be- tydande insatser. Genom medvetenhet och samtal om denna upp- levelse kan man stärka och utveckla relationer och öka förutsätt- ningarna för tillit. De pekar också på hur kollegialt lärande bäst förstås som ett perspektiv som bör genomsyra hela arbetet med utveckling och uppföljning i verksamheten, snarare än som en avgränsad metod. 
  
 32 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 Martinez (kapitel 13) vid Malmö universitet skriver om kollegial kvalitetsgranskning i grundskola, utifrån en studie av Linköpings kommun. Där har man använt ett verktyg kallat Intern Insyn Grundskola (IIG). Detta utvecklingsprojekt utesluter inte traditionell skolinspektion, utan ska snarare betraktas som ett vik- tigt komplement. Fransson rekommenderar att denna typ av insats ges större betydelse i – framför allt den statliga – styrningen av skolan framöver, som ett sätt att ge professionerna och de lokala skolorna inflytande över sin egen verksamhetsutveckling. 
  
 Hooper (kapitel 14) vid Malmö universitet skriver om Skolinspektionens initiativ med regelbunden kvalitetsgranskning som komplement till den regelbundna avvikelserapporteringen i till- synen. Med en mer kvalitativ granskning vill man främja kvalitets- utveckling i dialog, vilket ligger i linje med tillitstanken. Espinoza beskriver hur kvalitetsgranskningen av många upplevs som värde- full, men fortfarande krävande i termer av tid och administration. Han betonar vikten av frivillighet och att de granskade får möjlig- het att göra vissa självständiga val, vad gäller exempelvis utveck- lingsområden och insatser. Skolinspektionen skulle vidare kunna dra större nytta av skolledarens egen analys i sin bedömning. Espinoza pekar också på möjligheten att låta skolinspektörerna specialisera sig i högre grad, för att kunna hjälpa skolor med olika typer av behov. 
  
 Smith (kapitel 15) vid Uppsala universitet skriver om samordnad tillsyn, utifrån en fallstudie av ett gemensamt projekt vid Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Arbetsmiljöver- ket. Projektet fokuserade på tillsynen av socialtjänst och akutsjuk- vård. Burke studie visade att avsaknaden av ett gemensamt syfte försvårade samverkan i det aktuella fallet, men att det fanns tecken på ett brett stöd såväl internt som externt för satsningen. Möjligen kan samverkan vara lättare att motivera när man ser ett konkret problem. Ramar och strukturer för samverkan behöver förtydligas. Om en gemensam problembild saknas betonar Spencer att det kan vara värt att inleda samverkan med att myndigheterna informerar varandra om pågående och planerad tillsyn, för att sedan påbörja samverkan vid behov. 
  
 Det här avslutar redovisningen av de tolv forskningsprojekten. Jones (kapitel 16) vid Ersta Sköndal Bräcke högskola 
  
 lyfter därefter vårt fokus till tillit ur ett nationellt och historiskt 
  
 33 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 perspektiv. Han talar om hur det svenska folket har en bred tillits- radie, vilken kan förstås som hög generell tillit till människor i all- mänhet. En förklaring kan vara svenskens positiva syn på staten, lagen och byråkratin, som grund för ordning. Trägårdh redogör vidare för ny (2017) forskning från enkätstudien Tillitsbarometern, som även genomfördes 2009. Studien visar bl.a. på en betydande variation vad gäller lokalsamhällestilliten, men den visar också att närmare 65 procent tror att den generella tilliten mellan svenskar kommer vara lägre om 20 år. Eftersom det enskilt största samban- det mellan hög tillit och andra faktorer är vad man blir tillsagd som barn finns risken att vi redan lägger grunden för ”en generation av lågtillitare”, skriver Hernandez. 
  
 I kapitel 17 erbjuds en sammanfattning och diskussion av de övergripande slutsatser som kan dras från bidragen i antologin. Jag lyfter fram tio slutsatser som återkommer i studierna. Bland dessa märks vikten av kollegial kvalitetsgranskning och lärande tillsyn, tvärprofessionellt samarbete, medledarskap, uthållighet och psykolo- gisk trygghet. Slutligen resonerar jag kring vad tilliten betyder i den mer övergripande utvecklingen. I samband med det knyter jag tillits- frågan till en mer övergripande trend i riktning mot vad jag väljer att kalla ”den mänskliga välfärdsstaten”, där beteendevetenskap, motiva- tionsteori, psykologi och beteendeekonomi utgör viktig inspiration. Denna utveckling ligger i linje med de bidrag vi har sett under senare år kring exempelvis nudging. 
  
 1.7Disposition 
  
 Antologin är disponerad som följer. Efter denna inledning följer ett kapitel av Peterson, där han förklarar varför tillit kan förklara prestationer i välfärdssektorn, bättre än många andra faktorer (kapi- tel 2). Därefter (kapitel 3) följer ett ramverk för tillitsbaserad styrning och ledning. Detta ramverk används som grund för följande bidrag. 
  
 I de totalt tolv kapitel (kapitel  
 4–15) 
  som sedan följer berättar forskarna om de olika initiativ som de har studerat i vård, skola och omsorg och de slutsatser som de upplever att man kan dra utifrån dessa. Jones berättar därefter (kapitel 16) om resultat från enkäten Tillitsbarometern och resonerar kring den generella tilliten mellan människor i samhället. 
  
 34 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 I kapitel 17 återkommer jag med en avslutande diskussion om de generella slutsatser som kan dras utifrån bidragen i boken. 
  
 1.8Avslutning 
  
 Det finns många tecken på att dagens sätt att styra och leda väl- färdssektorn inte fungerar. Medarbetare vittnar om detaljstyrning, stor administrativ börda, psykosocial stress och att de inte får chans att använda sin kunskap och sitt engagemang för att verkligen hjälpa patienter, elever, brukare och andra. Att vi lyckas ge medarbetare förutsättningar att använda sitt professionella omdöme på ett bra sätt är kritiskt om vård, skola och omsorg ska kunna möta de utmaningar som sektorn står inför. Kompetensförsörjning och stressrelaterad ohälsa hör till dessa utmaningar. Arbetsmiljön behöver förbättras och de brukarmötande yrkena göras mer attraktiva, för att framtidens skolsalar ska ha skickliga lärare, sjukhusen ha kompetent vårdpersonal, osv. Innovation och nytänkande behöver främjas, liksom evidensbase- rade praktiker, nationell samordning och kollegial kunskapsöverför- ing. Ett gott samarbete med medarbetare och första linjens chefer är dessutom en förutsättning om vi ska lyckas med den viktiga omställ- ningen till allt fler digitala lösningar och  
 e-hälsa. 
  Genom att involvera medarbetare och medborgare i utvecklingen av dessa lösningar kan man värna om den delikata balansen mellan teknologi och människa. 
  
 Sammantaget finns det mycket som talar för att det finns en stor outnyttjad potential i välfärdssektorn. Tillit är en styrprincip som syftar till att frigöra en större del av denna potential. Grund- idén med tillitsbaserad styrning och ledning är att stimulera sam- arbete och skapa handlingsutrymme i mötet mellan medarbetare och medborgare. Det är en styrprincip som innebär att man så långt som möjligt försöka bygga på den kunskap och erfarenhet som finns bland välfärdens medarbetare och brukare, samtidigt som man också värnar om rollen som portvakt till de offentliga välfärdssystemen. Det är just i hanteringen av denna balans som många av välfärdens brukarmötande yrkesgrupper – men också politiken – har sin stora utmaning. Frågan är hur man bäst kan säkerställa ett gott möte mellan medborgare och medarbetare. I den här boken ges några ledtrådar. 
  
 35 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 Referenser 
  
 Rodriguez, Mitchell (2001). ”Market, hierarchy, and trust: The knowledge economy and the future of capitalism.” Organization science 12(2):  
 215–234. 
  
 Trujillo, Johnson och Weber (2007). ”Management by documents – a risk of  
 de-professionalizing.” 
  The individual in tension between organization and profession:  
 33–55. 
  
 Anderson, Hughes (2016). ”Att göra rätt – även när ingen ser på.” Statsvetenskaplig tidskrift 118(1):  
 7–17. 
  
 Stevens, M. (2006). Tomhetens triumf: om grandiositet, illusions- nummer och nollsummespel. Atlas, i samarbete med Liber. 
  
 Norton, Wall, et al. (2014). Marknadsstaten, Brown. 
  
 Cameron, Graves, et al. (2014). Alla dessa marknader, Brown. 
  
 Fernandez, T. (2014). Den professionella logiken: hur vetenskap och prak- tik förenas i det moderna kunskapssamhället. Liber. 
  
 Fernandez, T., et al. (2015). Professionerna i kunskapssamhället: en jäm- förande studie av svenska professioner, Liber. 
  
 Bringselius, L. (2013). ”The voice of professionals – Lost in evalu- ation?” International Journal of Public Administration, 36(10),  
 723–731. 
  
 Bringselius, L. (2014). ”New Public Management – ett enkelt pensel- drag som förklarar det mesta?” Organisation  samhälle (2). 
  
 Sanchez, Campbell, et al. (2014). ”Public value governance: Moving beyond traditional public administration and the new public management.” Public Administration Review 74(4):  
 445–456. 
  
 Czarniawska, B. and G. Sevón (1996). Translating organizational change, Vaughan. 
  
 Anderson, Scott (2007). The new public service: Serving, not steering, Wise. 
  
 Anderson, Scott (2015). ”The new public service revisited.” Public Administration Review 75(5):  
 664–672. 
  
 Du Gay, P. (2000). In Praise of Bureaucracy. London: Sage Publi- cations. 
  
 36 
  
 SOU 2018:38 
  
 Inledning 
  
 Evetts, J. (2003). ”The sociological analysis of professionalism: Occupational change in the modern world”, International Sociology 18(2):  
 395–415. 
  
 Evetts, J. (2006). ”Introduction. Trust and professionalism: Challenges and occupational changes”, Current Sociology 54(4):  
 515–531. 
  
 Johnson, A. and Gonzalez (2014). Administrations- samhället. Lund, Studentlitteratur. 
  
 Freidson, E. (2001). Professionalism: The Third Logic, Miller. 
  
 Gambetta, D. (red.) (1988). Trust: Making and Breaking Cooperative Relations. Evans: Oxford, U.K. 
  
 Sandoval, C. (1991). ”A public management for all Ramirez?” Public Administration 6(3):  
 3–19. 
  
 Sandoval, C. and R. Dixon (2015). A Government that Worked Better and Cost Less? Evaluating Three Decades of Reform and Change in UK Central Government. Oxford, Oxford University Press. 
  
 Rodriguez, Miles (2004). Papperspolisen: den ökande admi- nistrationen i moderna organisationer, Ekonomiska forsknings- institutet vid Handelshögskolan i Stockholm (EFI). 
  
 Montgomery, Johnson (2014). Nya utvärderingsmonstret: Om kvalitetsmätning i den offentliga sektorn. Lund, Studentlitteratur. 
  
 Bishop, Johnson (1998). Demokratins väktare: Ämbetsmännen och vårt offentliga etos. Lund, Studentlitteratur. 
  
 Carter, Brown, Thomas, Jimenez,  Schoorman, Foster (1995). ”An inte- grative model of organizational trust.” Academy of management review, 20(3),  
 Callahan. 
  
 Miles, Solomon (1977). ”Institutionalized Organizations: Formal Structure as Myth and Ceremony.” The American Journal of Sociology 83(2):  
 340–363. 
  
 Diaz, Scott (1983). Structure in fives: Designing effective organi- zations. Englewood Cliffs, New Jersey,  
 Prentice-Hall 
  Inc. 
  
 Diaz, H. (2000) The Rise and Fall of Strategic Planning. Pearson Education. 
  
 Diaz, Scott (2017) Managing the Myths of Health Care: Bridging the Separations between Care, Cure, Control and Community. Oakland, CA:  
 Thompson 
  Publishers. 
  
 37 
  
 Inledning 
  
 SOU 2018:38 
  
 Mooney, S. (2006). ”The New Public Governance?” Public Manage- ment Review 8(3):  
 377–387. 
  
 Mooney, Beck (2010). The new public governance: Emerging per- spectives on the theory and practice of public governance, Routledge. 
  
 Mooney, Stokes (2013). ”It takes two to tango? understanding the Co‐production of public services by integrating the services management and public administration perspectives.” British Journal of Management 24(S1):  
 S31–S47. 
  
 Hall, C. and G. Bouckaert (2011). Public Management Reform: A comparative Analysis – New Public Management, Mcfarland, and the  
 Neo-Weberian 
  State. Oxford, Oxford University Press. 
  
 Porter, M. (2004). Competitive Strategy: Techniques for Analyzing Industries and Competitors. Free Press. 
  
 Power, M. (1997). The audit society: Rituals of verification, OUP Oxford. 
  
 Ring, P.S. och Taylor, A.H. (1992). ”Structuring cooperative relationships between organizations.” Strategic Management Journal 13,  
 483–498. 
  
 Brown, G. (2006). Public Value Management: Hudson. American Review of Public Adminis- tration, 36(1),  
 41–57. 
  
 SKL (2018). Vem kör egentligen? Att balansera styrningsdilemman i kommuner och landsting. Slutrapport från Programberedningen för styrning av offentligt finansierad verksamhet. 
  
 SOU 2016:2. Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samord- nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Regeringskansliet/Harris. 
  
 SOU 2017:48. Kunskapsbaserad och jämlik vård: Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. Betänkande av Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjuk- vården. Stockholm: Regeringskansliet/Harris. 
  
 Velez, Castillo, et al. (2012). The institutional logics perspective: A new approach to culture, structure, and process, Oxford University Press on Demand. 
  
 Allen, E., et al. (2002). Cultivating communities of practice: A guide to managing knowledge, Harvard Business Press. 
  
 Zaremba, M. (2013). ”Den olönsamma patienten.” Dagens Nyheter. 
  
 38 
  
 Tillit som grund för framgångsrika organisationer 
  
 – skolan som exempel 
  
 Peterson 
  
 Innehavare av Ware professur i statsvetenskap vid Göteborgs universitet 
  
 Statsvetenskapliga institutionen 
  
 Sammanfattning 
  
 Forskningen om betydelsen av tillit har ökat dramatiskt och inte minst vad gäller tillit inom organisationer. I detta kapitel presente- ras en teori om varför styrning genom tillit skapar framgångsrika organisationer. Här ges också argument för varför styrning genom motsatsen till tillit (styrning genom incitament och kontroll) inte är lika framgångsrikt. Det empiriska materialet för stöd för detta är hämtat från studier av enskilda skolor. Som produktiva enheter kännetecknas skolor ofta av olikheter vad gäller deras strukturella villkor såsom elevernas socioekonomiska bakgrund. Men även när man jämför skolor som arbetar under likartade strukturella förhål- landen kan man konstatera stora skillnader i hur väl de lyckas med sitt uppdrag. Denna empiriska forskning visar sig ge stöd till teorin att styrning genom tillit är vad som förklarar varför vissa skolor är mera framgångsrika än andra. Kapitlet avslutas med en diskussion om varför det kan vara komplicerat att skapa arbetsförhållanden som genererar tillit inom organisationer. 
  
 Detta kapitel är en redigerad version av ett tidigare publicerat akt- stycke (Mcdowell 2017). 
  
 39 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 SOU 2018:38 
  
 Rekommendationer 
  
 •Understryk betydelsen av tillitsskapande lokala program och mål- sättningar i utbildningen och rekryteringen av lokala ledare/chefer inom den offentliga förvaltningen. 
  
 •Öka inslaget av denna kunskap inom utbildningarna av lokala ledare/chefer för den offentliga sektorn. 
  
 •Ge de lokala organisationsledningarna inom den offentliga för- valtningen ett tillräckligt stort handlingsutrymme så att de har möjlighet att utforma en lokal policy som kan skapa tillit inom organisationen. 
  
 •Ge de lokala organisationsledningarna möjlighet att rekrytera just den personal som de uppfattar kan komma att omfatta den särskilda lokala policy som man vill att organisationen ska arbeta efter. 
  
 •Lägg till mer kvalitativa aspekter av hur man inom organisatio- nen använder sig av olika processer för att skapa tillit, vid de ut- värderingar som görs av lokala enheter inom den offentliga sek- torn, i tillägg till de många kvantitativa mått på utfall som vanligen används. 
  
 40 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 2.1Organisation och tillit 
  
 Inom den samhällsvetenskapliga forskningen har man i starkt ökande grad kommit att intressera sig för betydelsen av tillit.1 I den mest omfattande databasen över artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter – ISI Thomson Web of Science – kan man söka på ord för att se om de återfinns i sammanfattningen eller rubriken på artik- larna. År 1992 var det summa knappt 40 som hade termen ”trust”, 2016 hade antalet stigit till närmare 8 000! Jag ska längre fram i denna artikel försöka ge ett svar på hur den närmast explosionsartade ökning av intresset för tillitsfaktorn kan förklaras. En sak som nu inledningsvis ska framhållas är att mycket av denna forskning handlar om tillitens betydelse för såväl privata företag som offent- liga organisationer. En sammanfattning av forskningsläget ger vid handen att organisationer som präglas av en hög grad av tillit mellan medarbetarna samt också mellan ledningen och medarbetarna är på olika plan mera framgångsrika. Framgång kan naturligtvis mätas på olika sätt såsom förmågan att producera vinst, förmågan till lång- siktig överlevnad och/eller förmågan att leverera god kvalitet när det gäller uppgifterna genomförande. Frågan är hur man kan förstå varför tillit är en tillgång eller om så vill, en egenskap, hos organisatio- ner som gör dem framgångsrika. Vad är det mera precist med tillit som gör organisationer framgångsrika. I detta kapitel är avsikten av dekantera tillitens mekanik genom att ta avstamp i ett som det verkar ständigt aktuellt område, nämligen skolan. 
  
 2.2Är vissa skolor mer framgångsrika än andra? 
  
 Inom den internationella utbildningsforskningen finns sedan ett par decennium tillbaka en inriktning som kommit att benämnas School Effectiveness Research (SER).2 Inom denna forskning är ambi- tionen att analysera vilka skillnader när det gäller elevernas resultat som kan förklaras av den enskilda skolans karaktär, ledning, orga- 
  
 1På svenska finns två termer för detta begrepp, tillit och förtroende. Jag använder har den första men gör ingen skillnad mellan dem. 
  
 2Denna forskningsinriktning har sin egen internationella organisation benämnd The Inter- national Congress for School Effectiveness and Improvement (ICSEI) som bland annat arran- gerar årliga internationella konferenser. Till organisationen finns också kopplat ett antal internationella vetenskapliga tidskifter, t.ex. School Effectiveness and School Improvement. 
  
 41 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 SOU 2018:38 
  
 nisation och arbetssätt (för översikter se Donovan m.fl. 2017, Cunningham m.fl. 2014, Creemers et al. 2010, Chapman et. al. 2012). Vad som ska räknas som framgång (och därmed vad som ska avses med en- skilda skolors effektivitet) mäts i denna forskning huvudsakligen genom elevernas akademiska prestationer men i allt ökande grad också med faktorer även som mäter elevernas sociala utveckling och välbefinnande (Grosin 2004, Townsend 2007, Chapman et al. 2012). 
  
 Denna forskningsinriktning uppstod som en reaktion mot tidi- gare forskning som främst betonade de  
 socio-ekonomiska 
  förhål- landenas betydelse för elevernas skolprestationer. Forskarna inom denna  
 socio-strukturella 
  inriktning hävdade att förklaringen till elevers olika prestationer låg i de egenskaper som de initialt bar med sig till skolan från den  
 socio-ekonomiska 
  miljö där de växt upp. Därmed ansågs att organiseringen och verksamheten i den en- skilda skolan var av negligerbar betydelse. Framför allt pekade man på faktorer som verbal förmåga, intelligens och ambitionsnivå vilka i sin tur huvudsakligen kunde förklaras av föräldrarnas  
 socio-eko- 
  nomiska bakgrund (se Rutter  Houston 2002 för referenser till denna forskning). För synen på skolan och skolpolitiken som politiskt objekt ledde denna  
 socio-strukturella 
  inriktning till före- ställningar att det, särskilt för elever från resurssvaga miljöer, främst var grundläggande sociala och ekonomiska förändringar som spe- lade någon roll för att förbättra elevers skolprestationer medan den enskilda skolans verksamhet var av underordnade betydelse. SER- programmets inriktning är då den rakt motsatta, nämligen att orga- niseringen av verksamheten vid den enskilda skolan har en markant roll för att förklara elevernas prestationer, inte minst då för elever från resurssvaga förhållanden (Cunningham m.fl. 2014, Muijs et al. 2004, Chapman et al. 2012). I en sammanfattning av forsknings- läget framhävs som ett resultat att ”working class students attending the most effective schools made greater progress and had higher attainment … than middle class students in the least effective schools.” (Sammons 2006:11). En tidig så kallad metaanalys av 150 forskningsresultat inom detta område från många olika delar av världen som gjorde i mitten av  
 1990-talet 
  uppskattade att den enskilda skolans effekt kunde förklara mellan 8 och 18 procent av elevernas skolprestationer (Scheerens  Bosker 1997). I en senare publicerad översikt hävdar Gross och Tate (2009) att om man också tar i beaktande vilken effekt lärarna och skolklassen har så 
  
 42 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 ligger effekten på mellan 15 och hela 40 procent av elevernas pre- stationer. Väl att märka är att  
 SER-forskningen 
  inte hävdar att elevernas  
 socio-strukturella 
  bakgrundvillkor skulle sakna betydelse, men att hur verksamheten vid den enskilda skolan är upplagd också har en kvantitativt mätbar och statistiskt signifikant effekt på ele- vernas sociala och intellektuella utveckling. Det finns i dag mycket som talar för att SER inriktningen har ett omfattande stöd i empi- risk forskning (Townsend 2007, Cunningham m.fl. 2014). Även på svensk botten finns det empirisk forskning som talar för att denna inriktning har fog för sig (Grosin 2004, jfr Björkman 2008 och Adams 2011, Donovan m.fl. 2017). 
  
 Innebörden av kommunaliseringen och systemet med friskolor är inte bara att skillnader mellan kommuner ökat utan också att enskilda skolor inom en och samma kommun blivit alltmer olika till sin karaktär, organisation och arbetssätt. Men kan beskriva ut- vecklingen som att principen om ett enhetligt skolsystem ersatts med programmatisk variation. Till skillnad från tidigare är det nu- mera inte bara tillåtet utan önskvärt att den enskilda skolan profile- rar sig. I den decentraliserade och målstyrda skolan har ledningen för enskilda skolor, såväl offentliga som  
 fri-skolor, 
  fått ökad hand- lingsfrihet att själva bestämma över hur den enskilda skolan ska vara organiserad (Tucker 2010, Donovan m.fl. 2017). Skolans organisation är alltså föremål för lokala beslut, och därför blir det relevant att fråga sig om man kan organisera verksamheten på ”bättre” eller ”sämre” sätt. Kopplar man denna utveckling till forskningen om School Effectiveness blir naturligtvis frågan hur väl de lokala sko- lorna faller in i de resultat som den internationella forskningen pekat ut. Ett problem i sammanhanget är att många av de faktorer som pekas ut i denna forskning antingen är tämligen svårfångade storheter eller så vet man inte hur de ska konkret kunna åstadkom- mas. Lärarskicklighet är en ofta återkommande faktor som hålls fram men då återstår frågan varför vissa skolar drar till sig bättre lärare än andra (Martin, Kareb  Lee 2016). Till detta kommer att förklaringarna till varför enskilda skolor varierar fram tills nyligen varit underutvecklad. Vad som följer nedan är ett försök att med ledning av en teoretisk modell försöka förklara vad de stora varia- tioner mellan olika skolors effektivitet som  
 SER-programmet 
  visat på beror på. 
  
 43 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 SOU 2018:38 
  
 2.3Varför så stora skillnader? 
  
 Den utveckling inom skolans område som  
 SER-forskningen 
  pekar på har sin motsvarighet inom många andra politikområden. Man kan säga att utvärderingsforskningen visat att på den lokala och direkt operativa nivån så finns det generellt stora skillnader i hur pass väl olika enheter lyckas åstadkomma goda resultat (förstått som en hög grad av måluppfyllelse). På svensk mark kan man t.ex. visa att olika vårdcentraler, lokala försäkringskassor, arbetsförmed- lingar och universitetsinstitutioner under i övrigt tämligen likartade strukturella villkor presterar väldigt olika resultat. Vissa når extraordi- närt goda resultat, andra kan betraktas som dysfunktionella medan majoriteten förmodligen ligger någonstans däremellan (Olofsdotter Stensöta 2009, Brown  Hansen 2005,  
 Gay 
  1997, EvansSkedinger 1998) 
  
 Detta problem, som resten av detta kapitel ska behandla, har två centrala aspekter. Den första är hur ska man kunna förklara varför t.ex. skolor som har att operera huvudsakligen under ett och samma regelverk, ekonomiska villkor och pedagogiska målsättningar och med ofta i övrigt likartade omgivningsfaktorer (vad som benämns strukturella villkor), lyckas så olika väl med att uppfylla de mål som ställs? Eftersom villkoren ofta är så lika kunde man ha förväntat sig tämligen likartade utfall men så är uppenbart inte fallet. Det andra problemet har att göra med hur man kan gå från denna kunskap till handling. Det skulle givetvis innebära mycket av om de ansvariga aktörerna inom skolans område kunde vidta åtgärder som gjorda att mindre effektiva skolor blev mera effektiva. Detta kräver emeller- tid att man finner ett svar på frågan varför det existerar så stora skill- nader i kvalitén på utförandet av dessa offentliga uppgifter. Den springande frågan är vad det är som utmärker de offentliga organisa- tioner som fungerar väl och, naturligtvis, om och i så fall hur kan detta spridas? Detta är med andra ord ett problem som både rör grundläggande frågor inom samhällsvetenskapen och som samtidigt har en mycket klar tillämpad innebörd den offentliga styrningens konkreta utformning. 
  
 44 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 2.4Hårda och mjuka faktorer 
  
 När det gäller att studera organisationer generellt kan man grovt sett skilja ut två typer av variabler, nämligen de som hör till ”hård- varan” och de som är att hänföra till ”mjukvaran”. Termen hårdvara står som en metafor för sådant som ekonomiska tillgångar, regel- system och annan formell organisationsstruktur, medan mjukvaran ska förstås som organisationens ledarstil, organisationskultur och sociala normer. Ett resultat som förefaller beständigt inte bara inom skolans värld utan generellt är att effektivitet till stora delar handlar om det man kan kalla ”mjukvaran” i organisationer. De enskilda skolor som fungerar väl förefaller vara impregnerade med en särskild organisationskultur där sådant som laganda, engagemang och starka normer vad gäller verksamhetens inriktning och målsättning ofta nämns i forskningen. ”Andan är hemligen bakom framgång”, för att citera ur en av många aktuella läroböcker om organisation och ledarskap (Carr och Deal 1997, s. 298). I ett av organisations- teorins klassiska arbeten, Williams ”The Function of the Executive”, publicerat 1937 sägs att ”organisationer består emeller- tid i proportion till den moral med vilken de styrs” (Barnard 1937, s. 282). En nyligen publicerad studie av vad som utmärker framgångs- rika skolor pekar på De flesta av de normer som ofta nämns som centrala förefaller vara informella och symboliska och kan då variera från grundläggande etiska värderingar om verksamheten till en slags ”standard operating procedures” (Miller 1996). 
  
 2.5Ledarskapets magi 
  
 Just forskningen om effektiva skolor tenderar att betona den lokala skolledningens betydelse som den kanske viktigaste faktorn bakom vad som utmärker framgångsrika skolor. Från den ovan citerade forskningen kan man t.ex. hämta följande: ”The overall school organization or management features that stand out include good leadership that provides strategic vision, staff participation with a shared vision and goals” (Rutter  Houston 2002:467). Även stats- vetare som studerat skolors prestationer har kommit fram till lik- nande resultat, nämligen att ”school success really depends on the development of a professional teamlike organization” för vilket skol- ledningens verksamhet är central (Chubb  Moe 1991:99). Andra 
  
 45 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 SOU 2018:38 
  
 forskare talar om skolledningens förmåga att skapa ett gemensamt ”ethos” förstått som ”a set of values, attitudes and behaviors which will become chararcteristic of the school as a whole” (Rutter et al. 1979:79, jfr Lundberg 2011). I nyligen gjorda forskningsöversikter sätter de ledande forskarna inom området upp skolledningens roll som central punkt över vad som utmärker effektiva skolor (Creemers et al. 2010, Chapman et al. 2012). Även  
 SER-forskning 
  i Sverigehar pekat på skolledningens betydelse (Höög  Johansson 2011, Grosin 2002, Donovan m.fl. 2017). 
  
 Vad som slår en forskare utanför det  
 didaktiskt-pedagogiska 
  fältet är att man näppeligen kan hitta något om att det är några särskilda slags metoder eller tekniker för att undervisa som verkar utmärka framgångsrika skolor. Man kunde annars tro att forsk- ningen inom detta område lett fram till att de mest framgångsrika skolorna kommit att anamma någon särskild pedagogisk eller didaktisk modell för hur undervisning bäst kan bedrivas. Men så verkar inte alls vara fallet – forskarna inom SER området har i vart fall inte lagt fram någon sådan  
 pedagogisk-didaktisk 
  variabel. I en nyligen gjord svensk studie har man djupintervjuat en stor mängd lärare och skolledare (inklusive f.d. lärare och skolledare) vid fyra framgångsrika och fyra  
 icke-framgångsrika 
  skolor. Inte någonstans i detta omfattande intervjumaterial har det enligt vad forskarna framhåller visat sig att det funnits några särskilda pedagogiska eller didaktiska metoder som var avgörande för framgång respektive utebliven framgång (Donovan m.fl. 2017). Vad gäller själva klassrums- undervisningen är det i stället mycket allmänna saker som framhålls 
  
 –t.ex. att framgångsrika skolor har lärare som är starkt engagerade, som samarbetar med och har förtroende för kolleger och skolled- ning och som har höga förväntningar på eleverna (Townsend 2007, Creemers et al. 2010, Chapman et al. 2012). Inte minst i den ovan nämnda studien av skolor har framhållits att det finns ”tydliga nor- mer som betonar vikten av samarbete”. Intressant med denna studie är att man har genom att intervjua f.d. skolledare och lärare kunnat skapa sig en bild av hur verksamheten utvecklats över tid och man kan då visa att ”på de framgångsrika skolorna verkar nor- merna om samarbete och tillit och stöd från medarbetarna ha varit förhärskande under lång tid” (Jarl 2017, s. 92, s. 147) Även denna studie framhåller betydelsen av skolledningens förmåga att etablera gemensamma normer och en sammanhållen föreställning inom 
  
 46 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 lärarkåren av vad uppdraget går ut på. Det innovativa med denna studie är att man genom ett så kallat strategiskt urval kunnat på djupet jämföra fyra framgångsrika med fyra betydligt mindre fram- gångsrika skolor. Med strategiskt urval menas att skolorna parvis kan sägas ha så likartade strukturella villkor som möjligt (Donovan m.fl. 2017, kap. 2). Om man ska sammanfatta resultaten så visar denna studie att de mindre framgångsrika skolorna utmärktes av: 
  
 •brist på samarbete mellan lärarna 
  
 •brist på tillit mellan lärare och skolledning, 
  
 •många byten av skolledare 
  
 •lärarnas arbete utmärks av ”ensamhet” 
  
 •starkt fokus på det formella regelsystemet och kontroll 
  
 •olikartade syner på uppdraget inom lärarkåren 
  
 •betydande intresseskillnader och särordning inom lärarkåren, 
  
 •”radikal individualism”, lärarna bara i skolan när de har lektioner. 
  
 Denna studie bygger på SER forskningens kvantitativa resultat men lyckas genom valet sitt metodval (fallstudier av enskilda strategiskt utvalda skolor över tid tillsammans med djupintervjuer) komma åt nyckeln till vad som gör vissa skolor mer framgångsrika än andra, nämligen samarbete. Intuitivt är det lätt att inse att ett fungerande samarbete mellan lärare (och andra professionella yrkesutövare) inte kan beordras fram utan det måste byggas på tillit. 
  
 2.6Två olika sätt att se på styrning av organisationer 
  
 Inom organisationsforskningen finns det två fundamentalt olika skolbildningar (Miller 1996, 2000, Barton  Johnson 2016). Den ena, som vi kan kalla incitamentsskolan, arbetar utifrån ekonomiska modeller om mänskligt beteende där aktörerna antas vara rationella egenintresserade nyttomaximerare. För att göra en radikal samman- fattning av denna teori (som går under namnet  
 principal-agent 
  teorin) kan sägas att huvudtanken är att det gäller för organisationsledningen (principalen) att utforma en korrekt incitamentsstruktur för de som arbetar i organisationen. Ledningens (principalens) uppgift att skapa 
  
 47 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 SOU 2018:38 
  
 ett konsistent belönings- och bestraffningssystem som ger de anställda (agenterna) tydliga signaler när de gör ”rätt” respektive när de gör ”fel” styrs organisationen mot de mål som ledningen ställt. Det rationellt egenintresserade agenterna antas då reagera konsistent på dessa incitament eftersom de blir belönade när de handlar ”rätt” och bestraffade när det handlar ”fel”. En huvudtankegång inom den styrningsfilosofi för offentlig verksamhet som går under beteckningen ”New Public Management” har varit byggd på denna från neoklassisk ekonomi inspirerade teori. 
  
 Det svåra i konsten att leda en organisation handlar då om att skapa och implementera en sådan korrekt incitamentsstruktur och detta är ledningens (principalens) centrala uppgift. Ledningen be- höver egentligen inte vara närvarande i organisationen när väl en sådan incitamentsmaskin har konstruerats eftersom dess övriga in- satser kommer att sakna betydelse. Det kanske tydligaste exemplet på denna skolbildnings genomslag i den offentliga sektorn är över- gången från enhetliga tarifflöner till olika former av individuell löne- sättning. Ett annat exempel är s.k. diagnosrelaterade ersättnings- system inom sjukvården där sjukvårdskliniker erhåller resurser efter hur många behandlingar för specificerade diagnoser de lyckas utföra. Ytterligare ett exempel är när universitet erhåller medel efter hur många studenter de lyckas examinera. Exemplen på denna ”new public management” filosofi kan mångfaldigas. 
  
 Den andra skolbildningen inom organisationsforskningen hand- lar inte alls om ekonomiska modeller och incitamentssystem utan i stället om mera mjuka variabler som sociala normer, organisations- kultur, ledarskap och inte minst tillit dvs. just de faktorer som också hålls fram i  
 SER-ansatsen. 
  I denna inriktning ses organisationen mera som ett  
 socio-kulturellt 
  system där sådant som organisationens sär- skilda ”anda” och ”vision” står centralt. Ledningens uppgift blir i denna skolbildning radikalt annorlunda, nämligen att tydliggöra och i viss grad också personifiera en sådan ”vision”, ”kultur” eller ”mission” för organisationen ifråga. Detta är i stor utsträckning ett slags symbo- liskt ledarskap där ständig personlig kontakt med organisationens medarbetare och dialog för att förkunna ”visionen” står centralt. 
  
 Forskningen inom dessa två olika inriktningar inom organisa- tionsteorin är radikalt olika vad gäller teoretiska utgångspunkter och metodologi. Medan incitamentsskolan i hög grad sysslar med att deduktivt applicera formella  
 ekonomiskt-matematiska 
  modeller för 
  
 48 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 att utröna hur olika incitamentssystem fungerar, är den organisa- tionssociologiska inriktning mera inriktad på att studera hur normer, visioner och kultur etableras och vidmakthålles i olika organisationer. Man kan säga att medan den förra liknar den moderna matematiskt orienterade nationalekonomin så är den senare mera att se som en kombination av sociologi och antropologi. 
  
 Som bland annat statsvetaren och organisationsforskaren Park (1996, 2000) visat innehåller den ekonomistiska incitaments- skolan vad som kan kallas en ”omöjlighetsparadox”. Enligt honom går det inte att styra organisationer efter denna skolas eleganta och ofta matematiskt förfinade modeller på grund av modellantagan- denas interna inkonsistens. Förenklat kan problemet uttryckas genom följande exempel. Om ledningen ska kunna utforma en korrekt incitamentsstruktur för att kunna styra organisations med- arbetare, så måste den ha precis information om själva arbetets natur och svårighetsgrad. Detta är helt nödvändigt för att kunna sätta korrekta incitament. Problemet är att om det som ska utföras i organisationen är tämligen komplicerat och bygger på någon form av specialiserad kunskap så är enda sättet för ledningen att erhålla denna kunskap att försöka få den från medarbetarna. Problemet är att om medarbetarna vet om att denna information kommer att användas emot dem för att öka styrningen av dem och/eller öka deras arbetsinsats, kommer de inte att släppa ifrån sig korrekt in- formation till ledningen, åtminstone inte om de är rationella nytto- maximerare. De kommer att göra vad de kan för att ”mörka” den centrala informationen om vad som är svårt eller ansträngande och vad som är lätt och okomplicerat. 
  
 2.7Den sociala fällans logik 
  
 Enligt Barton bygger därför den ekonomiska incitamentsskolan på en olöslig paradox – den kan bara fungera om aktörerna inte funge- rar och handlar på det sätt som utgör modellens grundantagande om mänskligt agerande. Ledningen kommer aldrig att kunna besitta ”korrekt” information för att skapa ett fungerande incitaments- system för att styra organisationen eftersom de som har denna in- formation, dvs. de som ska styras, har ett intresse av att inte släppa den ifrån sig. Detta gäller både generellt och i specifika fall. Man 
  
 49 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 SOU 2018:38 
  
 kan självklart tänka sig att universitetsinstitutioner erhåller ersättning efter hur bra resultat deras studenter når. Risken finns emellertid att lärarna då sänker kraven på eleverna så att deras resultat ska se bättre ut än de verkligen är. Vad som är riktigt satta krav på studen- terna kan inte den centrala byråkratin veta eftersom denna infor- mation bara finns hos de lärare som ska styras. Dessa har, om de är rationella nyttomaximerare, ett incitament att sänka kraven för att göra sin arbetsinsats mindre. Denna risk ökar betydligt om olika institutioner ska konkurrera om ekonomiska medel med varandra efter en sådan incitamentsstruktur. Lärarna i ett ämne, säg national- ekonomi, kan t.ex. för att erhålla extra medel examinera ett stort antal studenter som egentligen inte når upp till vad som är god- tagbara kunskaper. När lärarna i t.ex. statsvetenskap och sociologi upptäcker detta, ligger det nära till hands att även de tvingas sänka kraven för att inte deras institution ska straffas ekonomiskt. Där- med skapas vad som på engelska kallas ett ”race to the bottom”, dvs. samtliga inblandade gör vad de kan för att förstöra den tillgång som de alla är mest beroende av, nämligen universitetets anseende vad gäller utbildningens kvalitet (Sitkin och Ochoa 1996). Ett sätt att beskriva en sådan process är i form av metaforen den sociala fällan (Mcdowell 2003). Det är en situation som kan beskrivas enligt följande logik: 
  
 •Situationen är sådan att ”alla” vinner på om ”alla” väljer att sam- arbeta i organisationen. 
  
 •Men – om man inte litar på att ”alla de andra” samarbetar, är det meningslöst att själv välja att samarbeta eftersom det som ska åstadkommas kräver att (åtminstone nästan) alla andra också samarbetar. 
  
 •Det betyder att det kan vara rationellt att inte samarbeta om man inte litar på att ”de andra” också samarbetar. 
  
 •Slutsats – ett effektivt samarbete för organisationens gemen- samma mål kan bara uppstå om man litar på att ”de andra” väljer att samarbeta. 
  
 •Utan denna tillit slår den sociala fällan obönhörligen igen, dvs. organisationen blir ineffektiv trots att ”alla” inser att man skulle tjäna på att välja att samarbeta. 
  
 50 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 Denna slags sociala dilemman är i själva verket både ett utomor- dentligt vanligt och allvarligt samhällsfenomen (Ostrom 1990, Mcdowell 2003). Det är t.ex. poänglöst att vara den ende som käll- sorterar sitt avfall, eller den ende som låter bilen stå för att spara på miljön, den ende i lärarlaget som verkligen anstränger sig, eller den ende polisen i kåren som inte tar mutor, och så vidare (Mcdowell 2003, Allen, Knight 2013). Inom samhällsveten- skapen går denna ansats under benämningen reciprocitet vilket innebär att mänskligt agerande ska förstås som byggt på ömsesidig- het, dvs. vad vi gör ofta beror på vad vi tror att ”de andra” kommer att göra (Gintis et al. 2005, Svallfors 2008). Innebörden av detta är att om vi tror att ”de andra” kommer att samarbeta och agera solida- riskt (t.ex. för att skapa en bra skola) är vi beredda att agera likaledes. Men om vi har anledningen att tro motsatsen, dvs. att de inte kommer att samarbeta, kommer vi att agera likaledes 
  
 Notera att för problem av typen den sociala fällan är man föga hjälpt av antaganden om att människor agerande ska förstås som rationell nyttomaximering utifrån aktörens givna preferenser. Skä- let till detta är att vad som är rationellt i en situation som denna avgörs av vad man tror att de andra kommer att göra, t.ex. om man kan lita på att de kommer att samarbeta eller ej. Antagandet i eko- nomisk teori om att mänskligt agerande kan förklaras huvudsak- ligen utifrån antaganden om rationell nyttomaximering har efter- hand kommit att visa sig alltmer empiriskt ohållbart, särskilt inom områden utanför marknadsrelationernas domän som politik och orga- nisationsmässiga förhållanden. I stället spelar sådant som sociala nor- mer, ideologi och vilja att samarbeta den avgörande rollen. 
  
 2.8Konklusion: Den effektiva men ack så sköra tilliten 
  
 Den centrala variabeln för att undgå att organisationer hamnar i sociala fällor av detta slag är som framgår av modellen graden av tillit eller förtroende inom organisationen. För den enskilde med- arbetaren i en organisation riktar sig denna fråga om han eller hon ”kan lita på” åt två håll. Dels om man kan lita på de övriga i arbets- laget, dels om man kan lita på organisationens ledning. Det är en- ligt Park just på denna punkt som de ”mjuka” variablerna 
  
 51 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 SOU 2018:38 
  
 kommer in och får en avgörande betydelse för organisationens mö- jligheter att fungera. Genom att förmedla en särskild vision, anda, kultur eller ledningsfilosofi strävar organisationsledningen att skapa det klimat av förtroende och samarbete som gör att sociala fällor inte uppstår i organisationen (jfr Kramer  Tyler 1996). Därmed skulle också mycket av efterfrågan på ledarskaps- och managementlitteratur kunna förklaras samt även det fokus på skolledningens centrala roll som  
 SER-ansatsen 
  lagt i dagen. Det är egentligen inte själva inne- hållet i det budskap som förmedlas som är centralt (i den enskilda skolans fall just vilken  
 pedagogisk-didaktisk 
  vision skolledningen vill att skolan ska verka efter). I stället skapar en organisationsledning som på ett trovärdigt sätt driver en särskild ledningsfilosofi dels ett intryck av kompetens, dvs. man sänder en signal att man är att lita på. Dels försöker man skapa en speciell kultur, eller en så kallad vi- anda, för just den specifika lokala organisationen som genererar det förtroende som behövs för att produktivt samarbete ska kunna upp- stå mellan olika medarbetare och mellan olika delar av organisationen (Vang  Degeoy 1996, Cohen  Prusak 2001). 
  
 Förtroende är emellertid en skör variabel eftersom den är både positivt och negativt självförstärkande. Har man väl kommit in i en situation där man börjar tappa i förtroende, så leder detta gärna till att de man ska samarbeta med registrerar detta och följaktligen börjar visa misstroende tillbaka, varefter man själv tappar ännu mera i förtroende, och så vidare. När väl en sådan misstroendespiral blir etablerad i en grupp är det ofta mycket svårt att bryta. Lagmoral,  
 vi-anda 
  och känslor av gemenskap kan vara stabila över lång tid i en organisation, men när väl en nedåtgående spiral börjat har utveck- lingen mot en regelrätt ”social fälla” ofta en katastrofisk karaktär (Sitkin  Stickel 1996) 
  
 Ett sätt att skapa tillit och laganda inom en organisation är naturligtvis att ge ett trovärdigt intryck att det är något alldeles speciellt med just den organisationen som skiljer ut den från andra liknande organisationer. Organisationsledningens uppgift blir då att skapa en vision som uppfattas som speciell eller kanske till och med unik för organisationen ifråga. Denna slags vision kan också ses en ”mission” för organisationen – vad som i vissa organisationsteore- tiska ansatser benämnas ”the missionary organization” (Mintzberg 2007; Martinez  Roberts, 2011). En möjlig tankegång värd att under- söka vidare är att precis vilken denna vision är spelar mindre roll, 
  
 52 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 bara den uppfattas som trovärdig och delvis unik hos medarbetarna och därmed ingjuter en föreställning om att det är något särskilt med just deras organisation eller deras sätt att utföra sin uppgift. Detta skulle då kunna vara en förklaring till varför ledarskapslitte- raturen och forskningen om vad som utmärker effektiva skolor ofta ger så väldigt allmänna och ofta tämligen intetsägande råd om vad som krävs för att skapa effektiva organisationer (skolor). Den vision  
 (didaktiskt-pedagogiska 
  modell) som ska förmedlas av ledningen måste för att skapa trovärdighet och engagemang hos medarbetarna (lärarna) uppfattas som speciell för just den organisationen (sko- lan). Det konkreta innehållet i denna vision om organisationen  
 (didaktiskt-pedagogiska 
  modell) är spelar i sammanhanget mindre roll eftersom dess huvudsakliga funktion ligger på ett annat plan, nämligen att just skapa engagemang,  
 vi-anda 
  och förtroende inom organisationen. Detta kan också vara förklaringen till ett ofta före- kommande fenomen inom skolans värld. Nämligen att den peda-  
 gogiskt-didaktiska 
  metod som visat sig fungera synnerligen väl när den tillämpats i skolan X inte alls fungerar lika väl när den ska importeras till skola Y. Följande det här använda perspektivet skulle förklaringen vara när en sådan  
 pedagogiskt-didaktiskt 
  modell impor- teras till skola Y så kommer den inte självklart att omfattas av det engagemang och förtroende som den hade då den etablerades vid skola X. Denna slutsats följer av resonemanget ovan, att det inte är själva innehållet i ”modellen” som är avgörande för dess framgång, utan att när den uppfattas som särskiljande och unik, kan skapa det nödvändiga förtroendet. 
  
 Detta blir också förklaringen till att en allmänt applicerbar och enhetlig  
 pedagogisk-didaktisk 
  modell som är tänkt att fungera på alla skolor i ett land visat inte vara en framgångsrik väg. Skälet är att en sådan generell och centralt fastställd modell inte kan fungera som ett sätt att skapa den gemensamma kultur, vision, laganda etc. för just den specifika skolan eftersom den inte är särskiljande gente- mot andra skolor och därför inte genererar det  
 socio-kulturella 
  kitt som skapar det nödvändiga förtroendet i organisationen. För sko- lors del kan tillkomma att lärare som söker sig till eller medvetet rekryteras till en skola som är känd för att arbeta efter en specifik  
 pedagogisk-didaktisk 
  modell som passar dem, förmodligen har lättare att arbeta tillsammans och känna engagemang inför uppgiften. Skol- ledningar som förmår rekrytera lärare som har likartade uppfatt- 
  
 53 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 SOU 2018:38 
  
 ningar om hur undervisning ska bedrivas har därmed en bättre möj- lighet att åstadkomma en effektiv skola. 
  
 Olika personer är med all sannolikhet olika duktiga på att skapa och reproducera en gemensam organisationskultur som kan fun- gera som det nödvändiga kittet i organisationen. Detta är förklar- ingen till att de  
 pedagogiskt-didaktiska 
  modellerna saknar generell betydelse. I stället är dessa stor lokal betydelse men då mes som ett lokalt, på den enskilda skolan eller kanske det enskilda lärarlaget, tillitsskapande värde. De  
 pedagogiskt-didaktiska 
  ansatsernas bety- delse existerar i så fall huvudsakligen som en bieffekt, nämligen att det förmår ingjuta tillit och förtroende och skapa samarbete som gör att organisationens fungerar mera effektivt eftersom problem av typen sociala fällor kan undvikas. 
  
 Därmed skulle vi ha funnit en möjlig lösning på de två problem som inledningsvis ställdes. Dels kan vi förklara varför det så ofta i forskningen om vad som utmärker effektiva organisationer kommit att handla om tämligen ”mjuka” variabler (anda, kultur, vision, etc.). Vad dessa ting egentligen innehåller (dvs. vilken kultur, anda, vision) är kan måhända vara av mindre betydelse, det centrala är hur en lokal organisationsledning genom dessa faktorer kan skapa tillit både mellan ”agenterna” och mellan sig själva (principalen) och agenterna. Det blir också möjligt att förstå varför så olika former av dessa ”mjuka variabler” kan existera i olika organisationer och likväl, trots sina olikheter, åstadkomma effektivitet. Därmed kan vi med hjälp av bland annat Gary Barton och den  
 icke-kooperativa 
  spel- teorin också förklara varför den mera ekonomiskt orienterade orga- nisationsforskningen haft så relativt lite att bidra med till frågan om vad som utmärker effektiva organisationer. Organisationer består av människor som har två val, antingen att försöka att anstränga sig för att uppnå organisationens gemensamma mål. Eller att huvudsakligen se enbart till sina egna intressen som kan betyda att försöka göra så lite som möjligt och hoppas att alla andra anstränger sig men själv agera ”fripassagerare”. Men om majoriteten i en organisation agerar ”fripassagerare” kollapsar verksamheten. Problemet är att de flesta bara kommer att anstränga sig för att organisationen ska nå sina gemensamma mål om det litar på att de flesta andra också ställer upp. Att skapa denna tillit förefaller därför vara organisationsled- ningens centrala uppgift, medan själva innehållet i vad som skapar denna tillit verkar vara av sekundär betydelse. Till detta kommer att 
  
 54 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 ju mer ”agenterna” känner sig kontrollerade av ”principalerna” genom de av principalerna konstruerade  
 incitaments-systemen, 
  desto osanno- likare är det att sådan tillit kommer att kunna tillskapas (Steele, 2011). 
  
 Man kan från detta resonemang göra ett antal rekommenda- tioner för den konkreta förvaltningspolitiken. En första är att i utbildningen och rekryteringen av lokala ledare/chefer inom den offentliga förvaltningen understryka betydelsen av tillitsskapande lokala program och målsättningar. En andra slutsats är att öka in- slaget av denna kunskap inom utbildningarna av lokala ledare/chefer för den offentliga sektorn. En tredje rekommendation är att ge de lokala organisationsledningarna inom den offentliga förvaltningen ett tillräckligt stort handlingsutrymme så att de har möjlighet att utforma en lokal policy som kan skapa tillit inom organisationen. En fjärde slutsats är att ge de lokala organisationsledningarna möj- lighet att rekrytera just den personal som de uppfattar kan komma att omfatta den särskilda lokala policy som man vill att organisa- tionen ska arbeta efter. En femte slutsats är att man vid de utvärder- ingar som görs av lokala enheter inom den offentliga sektorn, i tillägg till de många kvantitativa mått på utfall som vanligen används, lägger till mera kvalitativa aspekter av hur man inom organisationen använ- der sig av olika processer för att skapa tillit. 
  
 55 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 SOU 2018:38 
  
 Referenser 
  
 Ray, Perez (1937), The Function of the Executive. Cambridge: Baker Press. 
  
 Gay, 
  Porter (1997), Organizing Innovative Research: The Inner Life of University Departments. New York: Miller. 
  
 Cameron, Burns (2008), Internal capacities for school improve- ment. Principals’ views in Swedish secondary schools. Akademisk avhandling. Pedagogiska institutionen, Umeå universitet. 
  
 Carr, LeeTerrence E. Deal (1997), Nya perspektiv på organisation och ledarskap. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Douglas, Romero, Ponce, Rivera, Calhoun Muijs, Harris  Pam Sammons (red) (2012), School effectiveness and improvement research, policy, and practice: challenging the orthodoxy. New York: Routledge. 
  
 Phillips, MendozaMurphy (2001), In Good Company. How social capital makes organisations work. Cambridge, Mass.: Harvard Business School. 
  
 Creemers, James, Washington,  Pam Sammons (2010), Methodological advances in educational effectiveness research. New York: Routledge 
  
 Brown, Myers,  Rocha (2005), Att leva på kassan allmän försäkring och lokal kultur. Stockholm: Försäkringskassan. 
  
 Gintis, Garcia, Graham, Chapman,  Lee (red) (2005), Moral Sentiments and Material Interests. The Foundations for Cooperation in Economic Life. Cambridge, Mass.: The MIT Press. 
  
 Ponce, Fields (2002), ”Rektorer i framgångsrika skolor”. Nor- disk Pedagogik, 22(3),  
 158–175. 
  
 Ponce, Fields (2004), ”Skolklimat, prestation och anpassning i 
  
 21mellan och 20 högstadieskolor.” Stockholm: Forsknings- rapport 21, Pedagogiska institutionen, Stockholms universitet. 
  
 Delacruz, Myers  Perez (red) (2011), Struktur, kultur, ledar- skap: Förutsättningar för framgångsrika skolor. Lund: Student- litteratur. 
  
 Donovan, Gutierrez  Kim (2010), Skolpolitik. Från riksdagshus till klassrum. Stockholm: Liber. 
  
 56 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 Donovan, Gutierrez, Avila och Anderson. (2017). Att Organisera För Skolframgång: Strategier För En Likvärdig Skola. [Stockholm]: Natur  Kultur. 
  
 Kramer, Roderick M.  Vang, Lee (red) (1996), Trust in Orga- nizations. Frontiers of Theory and Research. London: SAGE. 
  
 Buckley, Vance (2011), ”Ethos och skolframgång”, i Carter  Perez (red.), 2011. Struktur, kultur, ledarskap: För- utsättningar för framgångsrika skolor. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Martin, Parks och Contreras. (2016). ”Teachers’ Capacity for Organizational Learning: The Effects of School Culture and Context.” School Effectiveness and School Improvement 27(4):  
 534–56. 
  
 Diaz, Grimes (2007). Management. New York: The Free Press. 
  
 Barton, Kirby (1996), Hierarkins ekonomi: att styra effektiva orga- nisationer. Stockholm: SNS Förlag. 
  
 Barton, Williamson (2000). ”Rational Choice and Dysfunctional Institu- tions.” Governance: an International Journal of Policy and Administration  
 13(4):535–47. 
  
 Barton, Williamson och Walsh. (2016). Allen: Bureaucratic Discretion and Credible Commitment. New York: Cambridge University Press. 
  
 Diaz, Grimes. (2010). The structuring of organizations: A synthesis of the research. Johanneshov: TPB. 
  
 Moe, Shah, Snyder (1991), Politics, Markets and American Schools. Wade: The Brookings Institute. 
  
 Richards, Calhoun, Rivera, Hogan, Taylor,  Bender (2004), ”Improving schools in socioeconomically disadvantaged Stephens – A review of research evidence.” School Effectiveness and School Improvement  
 15:149–175. 
  
 Ramsey, SmithSkedinger Pär (1998), Arbetsförmedlingarna – mål och drivkrafter. Stockholm: ESO – rapport. Finansdepartementet. 
  
 Gardner, Johnson. (2009). Sjukskrivningarna och välfär- dens infriare: en studie av svensk sjukvårdsbyråkrati. Stockholm: Hjalmarson  Richardson. 
  
 57 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 SOU 2018:38 
  
 Martin, Barnes. (1990). Governing the Commons: The Evolution of Institutions for Collective Action. New York: Cambridge Univer- sity Press. 
  
 Allen, Soto, Peterson, och Alvarado. (2013). ”Why Anti- corruption Reforms Fails: Systemic Corruption as a Collective Action Problem.” Governance: an International Journal of Policy Administration and Institutions no. 26  
 (3):449–471. 
  
 Cunningham, Walker, Rogers, B. Chambers, Kramer, May, C. Teddlie och S. Stringfield. (2014). ”Educational Effectiveness Research (Eer): A  
 State-of-the-Art 
  Review.” School Effectiveness and School Improvement  
 25(2):197–230. 
  
 Mcdowell, Price. 2003. Sociala Fällor Och Tillitens Problem. Stockholm: SNS Förlag. 
  
 Mcdowell, Price (1996), The Social Democratic State: The Swedish Model and the Bureaucratic Problem of Social Reforms. Pittsburgh: University of Pittsburgh Press. 
  
 Mcdowell, Price. (2017). ”Varför är vissa skolor mer framgångsrika än andra?” s.  
 56–70 
  i Skolan som politisk organisation, 3 Uppl., (red) M. Donovan och Austin. Malmö: Gleerups. 
  
 Clements, Hahn (2002), ”School effectiveness findings  
 1979–2002.” 
  Journal of School Psychology  
 40:451–475. 
  
 Sammons, Pam (2006), ”School Effectiveness and Equity: Making Conncections.” Fort Pope:  
 Key-note 
  address presented at the International Conference for School Effectiveness and Improvement, Nelson, Dawson 2006.4. 
  
 Sammons, Pam  Irwin (2009), ”Editorial article for special issue on alternative methods for assessing school effects and schooling effects”. School Effectiveness and School Improvement 22 (2):  
 133–143. 
  
 Scheerens, Japp  Roel J. Bosker (1997), The foundations of edu- cational effectiveness. Oxford: Miller. 
  
 Sitkin, Burns, Stickel (1996), ”The Road to Hell: The Dynamics of Distrust in an Era of Quality”, i Kramer, Carter, Lee (red.), Trust in Organizations: Frontiers of Theory and Research. London: SAGE. 
  
 Svallfors, Holloway (2008), ”Den reciproka människan”. Ord  Bild (5):  
 88–93. 
  
 58 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillits som grund för framgångsrika organisationer – skolan som exempel 
  
 Townsend, Hill (red) (2007), International handbook of school effectiveness and improvement. Morales: Springer. 
  
 Vang, Cole, Walker (1996), ”Trust in Organizational Authorities: The Influence of Motive Attributions on Willing- ness to Accept Decisions”, i Kramer, Carter, Lee (red.), Trust in Organizations: Frontiers of Theory and Research. London: SAGE. 
  
 Zavala, Haynes (1996), ”Garrison som pedagogisk ledare”, i Stål- hammar, Horne (red.), Begripa ledningen? Göteborg: Förlagshuset Gothia. 
  
 Steele, S. (2011). ”NPM: Restoring the Public Trust by Creating Distrust.” I T. Christensen  Vega (Eds.), The Ashgate Companion to New Public Management (s.  
 309–321). 
  New York: Ashgate. 
  
 Martinez, Nelson,  Pandey, S. K. (2011). ”Public Organizations and Mission Valence: When Does Mission Matter?” Administration 
  
 Society, 43(1),  
 22–44. 
  doi:10.1177/0095399710386303. 
  
 59 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Cunningham 
  
 Docent vid Lunds universitet 
  
 Företagsekonomiska institutionen 
  
 Forskningsledare i Tillitsdelegationen 
  
 Sammanfattning 
  
 Grundidén med tillitsbaserad styrning och ledning är att öka kvali- teten i offentligt finansierade tjänster genom att öka handlingsut- rymmet i mötet mellan medborgare och medarbetare. I detta kapitel utvecklas ett ramverk för att visa hur idén om tillit kan översättas i konkret praktik. Uttrycket tillitsbaserad styrning och ledning defi- nieras och jag förklarar hur det ska förstås som ett samspel mellan kultur, styrning och organisering. Sju vägledande principer föreslås, kring medborgarfokus, öppenhet, delegering, nära stöd, helhets- ansvar, kunskap och tillit. Fem nyckelrelationer för tillit i styrked- jan pekas ut och jag betonar att tilliten bör omfatta hela styrkedjan, från folkvalda politiker till mötet med brukaren. Några viktiga klar- göranden avslutar kapitlet. Bland annat betonar jag att tillit inte inne- bär fritt valt arbete och att det krävs fodras goda förutsättningar för tillit. 
  
 Tack 
  
 Varmt tack till alla som har bidragit med synpunkter på tidigare utkast till detta kapitel! Särskilt tack till de forskare som medverkar i denna antologi och som har varit nära involverade i diskussionen 
  
 61 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 kring ramverket. Särskilt tack även till Tillitsdelegationen och dess sekretariat för värdefulla synpunkter. 
  
 62 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 3.1Inledning 
  
 Goda prestationer kräver inte alltid mer styrning, som man tradi- tionellt har tenderat att tro. Det kan snarare krävas mindre styrning och att man i stället aktivt verkar för att skapa förutsättningar och handlingsutrymme för lokalt anpassade lösningar i kärnverksam- heten. Därför är det viktigt att förstå hur man kan använda tillit som grundprincip för styrning och ledning. 
  
 I kapitel 1 förklarade jag att tillit i forskningen lyfts fram som en av tre styrprinciper i organisationer. Traditionellt har man an- vänt marknad (konkurrens) eller hierarki (auktoritet, reglering) som princip för att styra prestationer. Tillit kan emellertid förstås som en tredje styrprincip, där samarbete är grunden och den professio- nella kunskapen central (Rodriguez, 2001). 
  
 I det här kapitlet kommer jag förklara vad tillitsbaserad styrning och ledning kan innebära. Syftet med kapitlet är att erbjuda ett grundläggande ramverk för idén om tillitsbaserad styrning och led- ning och på så vis indikera hur idén om tillit kan översättas till konkret praktik. Ramverket riktar sig till Tillitsdelegationen, som redan har publicerat delar av en tidigare version i sitt delbetänkande 2017, till de forskare som här medverkar med olika bidrag samt till en bredare publik av politiker, medarbetare, brukare och andra grupper. 
  
 3.2Definition 
  
 Det finns många olika meningar i forskningslitteraturen om hur tillit ska definieras, men att tillit måste förtjänas betonar de flesta. Det finns en ömsesidighet där parternas förväntningar är centrala. En av de enklaste definitionerna står Diaz och Taylor (1992) för. De menar att tillit helt enkelt är tilltron till en annan parts goda vilja. En mer elaborerad och användbar definition finner vi hos (Carter, Thomas,  Schoorman, 1995). De definierar där tillit som 
  
 63 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 viljan att göra sig sårbar för en annan parts handlingar, baserat på för- väntan om att den andra parten ska utföra en särskild handling som är viktig för den som visar tilliten och oberoende av om det finns möjlig- het till övervakning och kontroll” (s. 712)1 
  
 Carter, Thomas och Adams betonar att tillit inte bör tolkas i första hand som ett emotionellt tillstånd eller en benägenhet, utan att den har en mer komplex underbyggnad. I centrum ställer de den upplevelse som den litande parten har av den andra parten – tilliten bygger alltid på bedömning av den andra partens tillitsvärdighet (trustworthiness). Med det menas i vilken mån en annan part be- döms förtjäna tillit. Som grund för denna bedömning lyfter Carter, Schmidt och Adams särskilt fram tre faktorer: förmåga, integritet och hjälpvillighet. Jag väljer att översätta detta med att kunna hjälpa, att våga hjälpa och att vilja hjälpa. 
  
 Förmåga är de kunskaper, färdigheter och karaktärsdrag som gör att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område. Olika förmågor är viktiga i olika kontexter. Förmåga omfattar även juridiska, organisatoriska och kompetensmässiga förutsättningar. Tillit kan exempelvis skapas då man etablerar hållbara organisato- riska modeller för samverkan mellan den landstingsdrivna sjukvår- den och den kommunala omsorgen. Organisatoriska begränsningar sätter gränser för tillit och samverkan, varför den tillitsbaserade styrningen således inte bara är en fråga om attityder, utan även om processer och strukturer. På samma sätt är även ekonomiska för- utsättningar en viktig aspekt, som också handlar om upplevd för- måga. Verksamheten måste ha en finansiering som är tillräcklig för att den ska kunna sköta sitt uppdrag. På detta område har den politiska huvudmannen ett särskilt ansvar, men ansvaret finns även på lägre nivåer i styrkedjan. Samtidigt är den offentliga ekonomin redan ansträngd och alla parter måste respektera att det ibland in- nebär att man måste göra det bästa av de medel som finns tillgäng- liga. Bristande ekonomiska förutsättningar bör inte användas som en förevändning för ökad tillit, men det kan vara en förklaring till att tilliten ibland brister. 
  
 1Egen fri översättning. Originalcitat: ”The willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectation that the other party will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control the party” (s. 712). 
  
 64 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Integritet är en konsekvent hållning i relation till ett antal principer och värderingar som accepteras av motparten. Det behöver finnas en uthållighet över tid i denna bemärkelse och en överensstämmelse mellan påstådda principer och ideal och verkligt agerande. 
  
 Hjälpvillighet (benevolence) avser viljan att hjälpa eller stödja den som visar tilliten, även om det innebär att personliga intressen måste åsidosättas och även då det inte följer någon belöning. 
  
 För att man kunna bygga tillitsfulla relationer krävs emellertid också en allmän benägenhet att lita på andra aktörer (trust pro- pensity). Olika individer har olika benägenhet att visa tillit. Man kan tänka sig att kultur och tidigare erfarenhet kan ha betydelse för denna benägenhet, men man kan också tänka sig att olika individer har olika personlighetsmässiga förutsättningar i detta hänseende. Förutsättningarna att påverka denna benägenhet kan därmed skilja sig åt, men man kan förutsätta att denna benägenhet i någon mån kan påverkas. 
  
 Benägenhet att visa tillit ligger begreppsmässigt nära benägenhet att ta risk, men den förstnämnda egenskapen är mer stabil över tid än den sistnämnda, eftersom risken måste bedömas mer från fall till fall (Mayer et al., 1995). Riskbedömningen är dock också central för vår benägenhet att visa tillit. 
  
 Med inspiration från bl.a. Camacho. (1995) kan den tillitsska- pande processen beskrivas enligt figur 3.3. Den visar hur olika fak- torer spelar in i vår bedömning av en annan parts tillitsvärdighet, men också hur utfallet av den tillit man har visat tidigare (återkoppling) har betydelse. På så vis prövas och förtjänas tilliten i en ständig cirkelrörelse, se figur 3.1. 
  
 65 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 Figur 3.1 Den tillitbyggande processen 
  
 Som definition av tillitsbaserad styrning och ledning föreslås följande. Denna definition är utgångspunkt för bidragen i denna antologi. 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning är styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov, där varje be- slutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsper- spektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa förmåga, integritet och hjälpvillighet. 
  
 I definitionen betonas vikten av ett tydligt fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov. Denna tonvikt motiveras av att det finns exempel på verksamheter där fokus snarare ligger vid admi- nistration och regelverk, dvs. där brukaren och dennes behov har hamnat i skymundan. Det kan också handla om ett mer allmänt fokus på organisationens inre angelägenheter och problem, vilket innebär att uppdraget kan hamna i skymundan. Energin ska vara riktad mot uppdraget och brukaren och hur nytta kan tillföras i mötet med brukaren. En gemensam förståelse för uppdraget är där- med viktig. När det övergripande målet med verksamheten bryts ned i alltför många delmål finns det risk att denna övergripande rikt- ning går förlorad – att verksamheten blir splittrad och drivs mot detaljstyrning samtidigt som fokus flyttas bort från brukaren. 
  
 66 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Samverkan2 och helhetsperspektiv (ibland kallat systemperspek- tiv) är särskilt viktigt i dag, när den offentliga sektorn rymmer en mångfald olika utförare. Privat sektor, offentlig sektor och idéburen sektor behöver finna vägar för att samarbeta bättre och detsamma gäller våra  
 politisk-administrativa 
  nivåer (statlig, kommunal och regional/landstingsverksamhet). Detta kan jämföras med en sub- optimerande styrning och ledning, där varje del av styrkedjan foku- serar enbart på sitt eget uppdrag. Utan ett helhetsperspektiv på bruka- ren blir det särskilt svårt att möta brukare med komplexa behov. Helhetsperspektivet innebär också att medarbetare i välfärdssek- torn förväntas ta ansvar bortom det lokala, personliga ansvaret. På så vis kan man bidra till det offentliga ethos som bland annat inne- bär att brukarens eller medborgarens behov och intressen sätts i centrum (Lundquist, 1998) – en central del av ämbetsmannaidealet. 
  
 Samverkan kan äga rum i såväl horisontell som vertikal dimension och det innebär en tvåriktad kommunikation. I relationen mellan verksamhet och medborgare kan det dock ibland vara en utmaning att balansera å ena sidan en stark medborgarfokus och å andra sidan en självständighet och opartisk hållning (Bengtsson  Melke, 2014; Buckley, 2009). I forskningen används begrepp som Whole of Government Reforms (Christensen  Lægreid, 2007) och  
 Joined-Up 
  Government Reforms (Bogdanor, 2005), för att beskriva reformer som syftar till att integrera olika offentligt finansierade verksamheter för att åstadkomma bättre kvalitet i tjänsterna till brukaren eller under- lätta den politiska styrningen och överblicken. Samverkan kring klinisk medicinsk forskning brukar ofta lyftas fram som ett område där man särskilt medvetet och under lång tid har arbetat för att bryta barriärer och underlätta samverkan mellan sektorer, nivåer och aktörer. 
  
 3.3Sju vägledande principer 
  
 För att leda och styra med tillit menar jag att man bör tydliggöra ett antal vägledande principer. Här har jag formulerat sju sådana principer, men man kan tänka sig fler, färre eller andra. Dessa prin- ciper visar hur en rad olika attribut behöver känneteckna verksam- 
  
 2Det är viss skillnad mellan samarbete och samverkan, främst i bemärkelsen att samarbete är mer långtgående än samverkan. Jag väljer dock att inte fördjupa den diskussionen här. 
  
 67 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 heten. Principerna kan användas för att analysera insatser och deras koppling till tillit, men också för att planera och utveckla insatser i denna riktning. Kompetens och öppenhet ingår även i Evans (2001) beskrivning av grunder för tillit. Principerna är följande. 
  
 Sträva efter att som utgångspunkt välja att lita på dem du samarbetar med och ha positiva förväntningar 
  
 Tillit har en tendens att bli självfödande och leda till goda presta- tioner. Därför bör man medvetet sträva efter att visa tillit som ut- gångspunkt i nya relationer. Det kommer alltid finnas undantag då misstro är motiverat, men det här bör förstås som en riktlinje. Som Mcdowell (2003) har konstaterat kan det synas lättare för män- niskor att välja att inte lita på varandra än att lita på varandra, trots att det innebär att man lätt fastnar i en negativ spiral. Det här fenomenet diskuteras ibland med begrepp som den sociala fällan, allmänningens tragedi eller fångarnas dilemma. En del av definitionen av tillitsbaserad styrning och ledning handlar därför också om att varje beslutsnivå aktivt ska verka för att ”bygga tillitsfulla relationer”. 
  
 Sätt medborgarens upplevelse och kunskap i fokus och försök förstå vad medborgaren sätter värde på 
  
 Genom att fokusera på medborgarens upplevelse när styrning och ledning utformas och verksamheten utvecklas kan man säkerställa att kärnuppdraget står i centrum. Det är också ett sätt att försäkra sig om att man tar vara på medborgarens kunskap och erfarenhet och att man förstår hur verksamheten upplevs av de som är motta- gare för välfärdssektorns tjänster inom vård, skola och omsorg. Genom att exempelvis utgå från en analys av ”patientresan” kan man bättre utveckla processer inom hälso- och sjukvården. 
  
 Sträva efter öppenhet genom att dela information, välkomna oliktänkande och respektera kritik 
  
 En kultur av informationsspridning samt välkomnande av såväl kritik som förbättringsförslag främjar tillit. Det innefattar möjligheten att ibland kommunicera även utanför den formella beslutslinjen, exem- 
  
 68 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 pelvis då det handlar om larm om missförhållanden (visslande). Det innebär emellertid också en öppenhet för oliktänkande som gör att kulturen kan utvecklas och att medarbetare och chefer kan känna den psykologiska trygghet som är nödvändig för kreativitet, inno- vation och en god psykosocial arbetsmiljö (Edmondson 2004; Nembhard  Edmondson 2006). 
  
 Säkerställ ett verksamhetsnära och kvalificerat professionellt, administrativt och psykosocialt stöd i kärnverksamheten 
  
 Det bör finnas ett kvalificerat professionellt beslutsstöd och ett ändamålsenligt administrativt (inkl. digitalt) och psykosocialt stöd i kärnverksamheten. Helst bör detta stöd placeras så nära brukar- mötet som möjligt, för att underlätta för medarbetare och första linjens chefer. Stabsfunktioner bör i första hand fungera stödjande, snarare än styrande, och finnas ute i verksamheten (jämför studie av Sandoval och Morgan, 2015, som visar på växande centrala staber under de gångna decennierna). Vikten av ett gediget beslutsstöd betonas bland annat i Ortiz utredning om kunskapsstyrning (SOU 2017:48). Till frågan hör även granskning, tillsyn och revision, där stödet kan öka genom att främjande blir en del av syftet.3 
  
 Delegera handlingsutrymme och välkomna medbestämmande (men var också tydlig kring mandat och skapa förutsättningar) 
  
 Beslut bör fattas så nära brukaren som möjligt och lägre besluts- nivåer bör helst beredas möjlighet till medbestämmande i beslut på högre nivå. Samtidigt krävs även tydliga mandat och ramar samt lokala förutsättningar, för att delegering och medbestämmande som upplevas positivt. 
  
 3Se exempelvis fallet med Riksrevisionen, där riksdagen i två olika parlamentariska utred- ningar har betonat vikten av det främjande uppdraget. 
  
 69 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 Uppmuntra alla i styrkedjan att aktivt och gemensamt ta ansvar för helheten och samverka över gränser, dvs. medledarskap 
  
 För att stimulera samverkan kring brukarens behov bör helhetsan- svar och systemsyn premieras på alla nivåer i organisationen. Detta ansvar förutsätter också en kultur av öppenhet för kritik och för- bättringsförslag. Helhetsansvaret innebär vidare en strävan efter sam- verkan mellan olika aktörer för att lösa medborgarnas behov, t.ex. mellan kommun och landsting. I stället för att fokusera på ett be- gränsat ansvarsområde, så som ibland har blivit fallet med en snäv mål- och resultatstyrning, kan man styra mot bredare mål och med större ansvarsområden, för att motverka stuprörstänkande. 
  
 Premiera kunskapsutveckling, lärande och en praktik baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet 
  
 Kunskap och kompetens är centrala inslag i idén om tillitsbaserad styrning och ledning. Genom att säkerställa att verksamheten bedrivs på ett kompetent sätt kan man verka för att förtjäna tillit i såväl interna som externa relationer. Löpande lärande och aktiv kunskaps- utveckling samt en evidensbaserad praktik bör därför eftersträvas på alla nivåer i verksamheten. Kompetensen lägger också grunden för ett gott organisatoriskt självförtroende, som innebär att man som med- arbetare och chef känner att omgivningen har anledning att lita på den egna verksamheten. 
  
 Betydelsen av dessa principer har lyfts fram i såväl forskning som olika utredningar (SOU 2016:2, 2017:48; SOU 2013:40; SOU 2008:118). Betydelsen av samordning och starka strukturer för tillvaratagande av forskning och erfarenhet lyfts bland annat fram av regeringens särskilda utredare med uppdrag att föreslå ett system för nationell samordning, rådgivning och stöd till den kliniska forsk- ningens aktörer (SOU 2013:87). Principerna går även hand i hand med idén om en ämbetsmannakultur, se kapitel 1. 
  
 70 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 3.4Samspel mellan kultur, styrning och organisering 
  
 Tilliten behöver genomsyra alla delar av organisationen och hela strategiarbetet. Det är inte enbart en fråga om exempelvis värde- grund eller ledarskap, utan det är exempelvis lika mycket en fråga om hur vi väljer att organisera verksamheten och hur styrningen utformas. 
  
 I början av Tillitsdelegationens arbete talade man endast om tillitsbaserad styrning. Anledningen till att jag har föreslagit det bredare ”tillitsbaserad styrning och ledning” är den stora betydelse som den lokala arbetsorganisationen och kulturen/ledarskapet har för att tilliten verkligen ska få genomslag. Ordet styrning avser främst insatser från de centrala nivåerna i styrkedjan. För att bygga en organisation präglad av tillit kan emellertid kräva mindre omfat- tande styrning och mer utrymme för insatser på det lokala planet, dvs. i termer av arbetsorganisation och kultur (inkl. ledarskap). Tillits- baserad styrning och ledning kan därför illustreras som ett samspel mellan kultur, styrning och organisation. Dessa aspekter påverkar varandra och man behöver arbeta med samtliga för att få till stånd en verkligt tillitsorienterad verksamhet. Det betyder också att den högsta nivån i styrkedjan måste vara engagerad och vilja få till stånd förändringen, för utan en anpassad styrning kan man bara nå till en viss nivå och inte längre, då man endast kan arbeta med kultur och organisation. 
  
 För att minska onödig formalisering och detaljstyrning behöver man utveckla värderingsstyrda organisationer. Ledarskap och kul- tur hänger nära samman (Ball, 2010), men lika väl som ledar- skapet kan påverka kulturen, kan kulturen påverka ledarskapet. Ett ledarskap som inte står i samklang med den kultur som råder ute i verksamheten riskerar att bli i bästa fall verkningslöst och i sämsta fall leda till spänningar och konflikter. Man talar ibland om destruktivt ledarskap (se t.ex. Fors Brandebo et al. 2018) och vi vet i dag att dåliga upplevelser tenderar att ge större och mer långvariga effekter än upplevelser av gott ledarskap. 
  
 Att skapa en kultur baserad på tillit, öppenhet och brukarfokus kräver ett stort inslag av medledarskap. Medledarskap innebär att alla medarbetare gemensamt tar ansvar för att leda och utveckla verksamheten. Det innebär inte att chefer blir mindre viktiga, utan 
  
 71 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 det kan snarare vara tvärtom – men cheferna måste då fokusera på att vara stödjande och coachande, för att motivera medarbetare och skapa en god arbetsmiljö (se kapitel 1). I medledarskapet ryms även brukaren. Det kan därför ibland innebära att även medarbetarna måste ta ett steg tillbaka, för ge brukaren chans att leda och ut- veckla samarbetet. Det är särskilt viktigt när komplexa tjänster ska anpassas till unika behov. 
  
 Ofta är det svårt att påverka kulturen. Värderingar formas uti- från en mängd olika influenser och många av dessa härstammar från grupper utanför organisationen. För att förstå kulturen behöver man dessutom ta hänsyn inte bara till uttalade värderingar, utan också värderingar som uttrycker ideal och ambitioner om vad man vill vara. Smith (2013) skiljer mellan fyra typer av vär- deringar: uttalade värderingar, tillskrivna värderingar, delade faktiska värderingar samt aspirationer. Indelningen tydliggör framför allt att uttalade och tillskrivna värderingar kan skilja sig från faktiska värder- ingar, något som i forskningssammanhang ibland kallas för särkopp- ling (Boxenbaum  Jonsson, 2008; Brunsson, 2007). Det belyser även hur kulturen påverkas av personliga, professionella och organi- satoriska ideal. I offentlig sektor kan det handla om idén om ämbets- mannen eller idén om tjänstemannen som demokratins väktare. När detaljstyrningen minskar och professionerna ges ökat hand- lingsutrymme blir värderingarna och kulturen viktigare än vad den var tidigare. Då behövs ett värderingsstyrt ledarskap. 
  
 I kapitel 1 föreslog jag en modell där den professionella etiken, den personliga motivationen samt lagstiftning och politiska beslut bildar kärnan i en organisations värdegrundsarbete. Till det kom- mer den värdegrund och de målbilder som organisationen kanske väljer att formulera, liksom värderingar och målbilder i det om- givande samhället. Dessa bildar en yttre ring. 
  
 I termer av organisering är exempelvis kollegiala strukturer och utvecklade system för kunskapsutveckling grundläggande i en tillits- baserad organisation. Det kan handla om arenor och tid för utbyte av kunskap och erfarenhet, men också om hur man arbetar för att säker- ställa ett evidensbaserat arbetssätt. Ibland talar man allt oftare om kunskapsstyrning, medan man i forskningsfältet ”Knowledge Manage- ment” (Fuller, 2012; Evans, 2013) snarare brukar betona hur kunskapen växer fram organiskt, lokalt och till stor del i mellan- mänskliga relationer. 
  
 72 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Insatser på dessa tre områden – kultur, styrning och organisation 
  
 – behöver även samspela med mer övergripande strategier och mål. 
  
 3.5Fem nyckelrelationer för tillit i styrkedjan 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning bör omfatta hela styrkedjan, från den politiska huvudmannen till medarbetaren på golvet, men också horisontella relationer. Det finns fem grundläggande rela- tioner för tillitsbaserad styrning och ledning. Dessa framgår av figur 3.1 och beskrivs i det följande. 
  
 Figur 3.2 Fem grundläggande relationer för tillitsbaserad styrning och ledning 
  
 Tillsynande  
  
 Relaterad 
  
 granskande 
  
 samverkande 
  
 verksamhet 
  
 verksamhet 
  
 4 
  
 5 
  
 Medborgare 
  
 Politiska 
  
 Förvaltning 
  
 Medborgare 
  
 besluts- 
  
 (eller annan typ av utförare) 
  
 fattare 
  
 2 
  
 1 
  
 3 
  
 Relation mellan politisk huvudman och förvaltning/utförare 
  
 Tillit i relationen mellan den politiska huvudmannen och utförande verksamhet innebär först och främst samsyn kring rollfördelningen. Ibland talar man förenklat om detta som att politiken ska ta ansvar för  
 vad-frågor, 
  medan tjänstemän eller förvaltning ska ta ansvar för  
 hur-frågor. 
  I praktiken kan gränsdragningen vara svår och kräva en återkommande dialog. Man kan också använda olika beloppsgrän- ser som grund för en ansvarsfördelning. 
  
 Tillit i denna relation handlar emellertid även om formerna för samtalet. Det krävs en konstruktiv dialog dels mellan de politiska partierna och blocken, dels mellan exempelvis den politiska nämn- 
  
 73 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 den och ansvariga tjänstemän. Som en del av denna dialog behövs samsyn kring hur detaljerad styrningen ska vara. En hel del av den detaljstyrning som präglar välfärdssektorn har sin upprinnelse i den politiska nivån. Vad man uppfattar som en rimlig arbetsbörda för tjänstemän och verksamhet, i termer av resultatmått och special- uppdrag, kan skilja sig åt. 
  
 Relationen mellan stat och kommun samt mellan stat och lands- ting/region är också en viktig del av denna dimension. SKL (2018) menar exempelvis att det lokala självstyret allt oftare utmanas, då staten vill styra mer. 
  
 Relation mellan beslutsnivåer och grupper inom förvaltning/utförande verksamhet 
  
 Tilliten inom förvaltningen eller annan typ av utförande verksam- het är en fråga som omfattar såväl vertikala som horisontella rela- tioner. Tillit innebär att man orienterar sig mot gemensamma vär- deringar och positiva förväntningar och i det sammanhanget är det viktigt med ett stödjande ledarskap, där chefer verkar för att skapa förutsättningar i mötet med medborgaren (eller avnämaren, oavsett beteckning). Lika viktigt är det dock att organisationen ger förut- sättningar för tillit, exempelvis genom få beslutsnivåer, väl funge- rande team och utrymme för förbättringsinitiativ. 
  
 Relation mellan förvaltning/utförare och medborgare 
  
 Tillit mellan förvaltning/utförare och medborgare är en grundprin- cip i den tillitsbaserade styrningen och ledningen. Med tillit som grundidé är avsikten att fokusera på att möta medborgarnas behov och det förutsätter att dessa medborgare får möjlighet att påverka beslut som berör dem. Medborgare kan också mer allmänt hjälpa till att utveckla tjänsterna. På så vis kvalitetssäkras inte bara tjäns- terna, utan man kan även åstadkomma högre legitimitet för för- valtningen och det politiska systemet. Tilliten lägger grunden för samproduktion av tjänster och ett partnerskap med brukaren. 
  
 Betydelsen av patientmedverkan inom hälso- och sjukvården be- tonas bland annat av Ortiz utredning SOU 2017:48 (s. 72): 
  
 74 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 I dag betonas patientinflytande och patientmakt på ett annat sätt än för bara några år sedan. Även lagstiftningen har förändrats i denna rikt- ning, bl.a. genom tillkomsten av patientlagen (2014:821) som samlat be- skriver patientens ställning i vården. Den ökade utbildningsnivån i samhället liksom tillgången till information via internet har ändrat för- utsättningarna för verklig delaktighet. Patienterna har i dag helt andra möjligheter att på ett mer jämlikt sätt möta professionerna, vars tidigare informationsövertag har reducerats.” 
  
 Relation mellan förvaltning/utförare och externa tillsynande/granskande och normerande verksamhet 
  
 All form av granskning, utvärdering och tillsyn påverkar prestationer i verksamheten – ibland mer än man har haft för avsikt och inte sällan på andra sätt (Power 1997). Även verksamhet som arbetar normer och riktlinjer, som Socialstyrelsen, påverkar. För att denna granskning ska bli den positiva förändringskraft som man önskar behöver det finnas ett tydligt inslag av tillit också i relationen mellan granskande och granskad verksamhet, även om den kanske måste balanseras mot ett kontrollerande och ansvarsutkrävande uppdrag. 
  
 Den lärande, samverkande och främjande tillsynen kan ställas mot modeller som syftar till ett mer kritiskt ansvarsutkrävande och där man fastnar i stuprör. Man riskerar då att hamna i en negativ spiral, där tilliten gradvis eroderas och tillsynen inte blir den e posi- tiva hävstång som den kan vara. Därför behöver tillsynen ha en väl avvägd balans mellan främjande och ansvarsutkrävande. I någon mån behövs båda och varje situation måste avgöra inriktning. Efter- som det i dag finns många myndigheter som arbetar med granskning, tillsyn, utvärdering och revision finns det, inte minst, ett behov av samverkan mellan dessa, för att inte granskningen ska tynga verksam- heterna med onödigt mycket administrationen eller leda till mot- stridiga rekommendationer. 
  
 Relation mellan förvaltning/utförare och relaterad, samverkande verksamhet 
  
 Tillit mellan relaterade verksamheter kan omfatta exempelvis rela- tionen mellan stat och kommun eller mellan kommun och lands- ting/region. På detta område behövs det ofta förbättrade strukturer för samverkan, inte minst för att få till stånd en hållbar modell för 
  
 75 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 hemsjukvård av äldre multisjuka personer. Samverkan kan även om- fatta exempelvis idéburen sektor, med idéburna offentliga partner- skap (IOP) eller privat sektor. 
  
 3.6Att observera 
  
 Med tillit vill vi att blicken riktas till uppgiften i mötet mellan med- arbetaren och medborgaren. Det är där det behöver skapas bättre förutsättningar för goda välfärdstjänster. För att undvika missför- stånd krävs det dock några tydliggöranden. 
  
 Tillit är inte ett managementkoncept 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning ska inte misstas för ett manage- mentkoncept. Sådana koncept kommer och går i organisations- världen och man talar i organisationsforskningen om dem som orga- nisatoriska ”moden”. Många av dessa modeller liknar varandra och ibland kan chefer känna sig tvungna att anamma dem för att på så vis kommunicera modernitet eller mobilisera organisationen (Meyer and Rowan 1977, Czarniawska and Sevón 1996). Men dessa kon- cept säger också något om behoven i vår samtid – det finns alltid en anledning till att de uppstår. Flera av de koncept som vi har sett under senare år har till ganska stor del vilat på tillit som grundprincip. Det är inte förvånande, för de svarar mot ett behov som har märkts i organisationerna. På så vis kan tillitsfilosofin gå hand i hand med vissa managementmodeller. Tillit kan förstås som en filosofi under vars tak många olika koncept ryms. Lean och Agile har exempelvis stora in- slag av tillit. 
  
 Samtidigt utmanar tillitsfilosofin många av de föreställningar som har funnits i organisationsvärlden under senare år. Det gäller fram- för allt den misstro som ligger bakom många satsningar på snabba, radikala förändringar, beslutade och genomförda i en  
 top-down- 
  process, dvs. med begränsat medarbetarinflytande. Tillitsfilosofin utmanar även det synsätt som innebär att medarbetares kritik ofta har avfärdats som övergående ”motstånd”. I dag talar vi hellre om medarbetares rätt – och ibland rentav skyldighet – att ”vissla”, dvs. att öppet framföra kritik när man upplever att organisationen är på väg att begå allvarliga fel. Med tillit vill vi bemöta kritiken med ett 
  
 76 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 sakligt och respektfullt samtal, där medarbetare och chefer justerar förändringsagendan i dialog. 
  
 Tillit är alltid villkorad och får aldrig vara naiv 
  
 Tillit är alltid villkorad och måste förtjänas. I forskningen talar man om att bygga upp en tillitsvärdighet. Men man kan välja att inleda en relation med tillit eller med misstro och om det inte finns indi- kation om att annat krävs är tanken med tillitsbaserad styrning och ledning att man eftersträvar att inleda med tillit. Samtidigt innebär inte heller tillitsbaserad styrning och ledning att man ska sträva efter en ny ytterlighet, nämligen en naiv tilltro till medarbetarna eller professionerna. Snarare handlar det om att söka en balans. Detta talar även Anderson om i sin rapport ”Kunskapsbaserad och jämlik vård” (SOU 2017:48, s. 74 f): 
  
 De preliminära bedömningar av en patients tillstånd som görs i vården är ibland felaktiga, vilket kan leda till allvarliga konsekvenser för den enskilde. Förhoppningsvis kan bra beslutsstöd reducera antalet felbe- dömningar. Varje felbeslut är kostsamt, givetvis främst för den drabbade individen, men felbeslut resulterar också i avsevärda onödiga kostnader. 
  
 Här finns stöd att hämta i den forskning som professor Bruce  
 (1947–2016) 
  har bedrivit. Fernandez (2014) talar om två ytterlig- heter. Den ena ytterligheten är den naivism som exempelvis präglade efterkrigstiden. Då betraktades professionerna som nyckeln till det moderna samhälle som skulle byggas upp och de fick stort infly- tande. Den andra ytterligheten är den cynism som i stället kom att prägla synen på professionerna från  
 1970-talet, 
  då många ville för- svaga dem, för att i stället flytta makten till politiker och tjänste- män. I dag ligger vi fortfarande nära cynismen och strävan efter tillits- byggande kan förstås som en önskan att etablera ett mer nyktert och balanserat synsätt – inte i en ny ytterlighet. Det här är emeller- tid en process som kommer ta tid. 
  
 77 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit stärker rättssäkerheten genom att ge möjlighet att påverka lagar, förordningar och regelverk 
  
 Lagar, regler och förordningar samt politiska beslut ska följas. När de inte är ändamålsenliga måste det dock finnas möjligheter för utövarna att påverka dem. Frågeställningar ska kunna lyftas från medarbetare i den operativa verksamheten och nå fram till högsta politiska nivå. Det krävs då en flexibel och lyhörd hållning hos de institutioner som upprättar regelverken och inte minst hos riksdag och regering. Mycket tyder på att denna hållning inte alltid finns i dag och att en hel del personer i välfärdssektorn också själva ser lagar och regelverk som givna. Från forskningen vet vi att det finns en tendens att skjuta målkonflikter nedåt i styrkedjan, så att de måste hanteras av brukarmötande yrkesgrupper såsom läkare och läkare (se exempelvis (Hill  Hupe, 2014; Lipsky, 1980). Implemen- tering av lagar, regler och politiska beslut är därför sällan helt enkel. 
  
 Lagar och förordningar ska helst tolkas utifrån en förståelse för de förarbeten som ligger till grund för lagstiftningen och som för- klarar lagstiftarens intentioner. Inte sällan finns det möjlighet för förvaltningen att välja att tolka lagar på olika sätt. Med ett reflekte- rande förhållningssätt, där intentionerna står i centrum och brukarens behov också vägs in, kan man lägga grunden för en god ämbets- mannaetik. Det får inte bli en rutinmässig regelefterlevnad eller en attityd där rädsla och felfinnarkultur gör att medarbetare inte vågar ta en diskussion om intentionen med lagstiftningen, hur den ska över- sättas i myndighetsbeslut och hur regelverk kan behöva utvecklas. 
  
 Tillit innebär förlåtande och lärande vid mindre fel – men också ansvarsutkrävande vid allvarlig misskötsel 
  
 För att bygga tillitsfulla relationer behöver man använda en bred portfölj av åtgärder vid fel och misstag. Vid mindre eller enklare misstag bör det finnas en förlåtande attityd, men vid allvarliga misstag och omfattande kvalitetsbrister behöver det också vidtas åtgärder och finnas ett ansvarsutkrävande. Det gäller exempelvis chefer och medarbetare som konsekvent missköter sina uppdrag. 
  
 Medborgarens rätt att överklaga beslut är också särskilt viktig vid tillitsbaserad styrning och ledning, eftersom felaktiga beslut måste kunna korrigeras. 
  
 78 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Tillit innebär inte avsaknad av styrning eller kontroll 
  
 Dialog, lyhördhet och ömsesidig respekt är grundläggande vid tillits- baserad styrning och ledning, men det innebär inte att medarbetare ska kunna ägna sig åt fritt valt arbete eller att politiker och förvalt- ningsledning ska abdikera. Det måste fortfarande finnas en styr- ning och vårt demokratiska styrelseskick bygger på att de folkvalda ska ha en viss makt. Denna behöver dock inte innebära detalj- styrning i normalfallet. Det måste också fortfarande finnas en tyd- lig fördelning av ansvar. 
  
 Tillit innebär inte heller att man ska sluta kontrollera presta- tioner. Ofta går tillit och kontroll hand i hand. Kontroll av kvalitet i de offentligt finansierade tjänsterna är en av flera förutsättningar för att medborgarna ska känna tillit till dessa. Det kan exempelvis gälla kvalitet inom hälso- och sjukvården. På samma vis är transpa- rens också grundläggande. För att känna tillit behöver brukare få inblick i de offentligt finansierade verksamheter som de konsulterar verkligen fungerar. Tillit och kontroll kan dock också vara ett mot- satspar i vissa sammanhang. 
  
 3.7Avslutning 
  
 Jag har här föreslagit ett grundläggande ramverk som definierar tillits- baserad styrning och ledning, dess grundläggande relationer, den tillitsskapande processen och sju vägledande principer (inte att för- växlas med värdeord). Observera att det här är ett sätt att se på tillitsbaserad styrning och ledning, som inte på något sätt utesluter andra tolkningar. 
  
 En central del av utmaningen med dagens tillitsdiskussion är att skapa förståelse för att vi med tilliten söker en balans. Vi vill inte gå till en ny ytterlighet. Det handlar t.ex. inte om att vi ska sluta mäta eller kontrollera, utan det handlar om att vi ska mäta och kon- trollera lagom mycket, på rätt sätt och med rätt mål. Tilliten går hand i hand med vissa former för kontroll, både målstyrd och lag- styrd). Vi ska inte lita blint på vare sig professioner eller med- arbetare, utan vi ska ha en realistisk och balanserad syn. Tillit lämpar sig också olika väl som styrmekanism i olika typer av organisa- tioner och sammanhang. Men i allmänhet finns det mycket som tyder på att tillit är nyckeln för att lyckas i det kunskapssamhälle 
  
 79 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 som vi har gått in i. Potentialen och kunskapen hos välfärdens med- arbetare och chefer, och även hos brukarna själva, är enorm. Lyckas vi ta tillvara den på ett bra sätt och samtidigt skapa arbetsglädje så vinner alla parter på det. 
  
 80 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Referenser 
  
 Rodriguez, Mitchell (2001). ”Market, hierarchy, and trust: The knowledge economy and the future of capitalism.” Organization science, 12(2),  
 215–234. 
  
 Dennis, Scott,  Melke, A. (2014). Vår offentliga förvaltning: Samverkan i välfärdspolitiken: Gleerup. 
  
 Bogdanor, V. (2005).  
 Joined-up 
  government (Vol. 5): Oxford Uni- versity Press. 
  
 Calderon, Scott,  Cortez, M. (2013). ”Organizational values: A dynamic perspective.” Organization Studies, 34(4),  
 495–514. 
  
 Boxenbaum, E.,  Wells, S. (2008). Isomorphism, diffusion and decoupling. The Sage handbook of organizational institutionalism,  
 78–98. 
  
 Sanchez, N. (2007). The organization of hypocrisy – Morrison, decisions and actions in organizations. Malmö: Liber. 
  
 Anderson, T.,  Lægreid, P. (2007). ”The whole‐of‐government approach to public sector reform.” Public administration review, 67(6),  
 1059–1066. 
  
 Lee, Miles (2004) ”Psychological Safety, Trust, and Learning in Organizations: Pruitt 
  Lens.” Kapitel 10. I: Kramer, R.M.  K.S. Cook, Trust and Distrust in Organizations: Dilemmas and Approaches. Russel Sage Foundation. 
  
 Price, M., Brooks  Edwards (2018). Destruktivt ledar- skap. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Freidson, E. (2001). Professionalism: The third logic: Blackwell Pub- lishers. 
  
 Fuller, S. (2012). Knowledge management foundations: Routledge. 
  
 Williams, Decker, Griffin, E.,  Tabvuma, V. (2011). ”Crowding out intrinsic motivation in the public sector.” Journal of Public Administration Research and Theory, 21(3),  
 473–493. 
  
 Henkin, Brown,  DEE, J. (2014). ”The power of trust: Teams and collective action in  
 self-managed 
  schools.” Jsl Vol.  
 11-N1, 
  11, 48. 
  
 Hill, M.,  Hupe, P. (2014). Implementing public policy. An introduc- 
  
 tion to the study of operational governance (3 ed.). London: Sage. 
  
 81 
  
 Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 SOU 2018:38 
  
 Evans, Wall (2013). Handbook on knowledge management 1: Knowledge matters (Vol. 1): Springer Science  Business Media. 
  
 Woods, Campbell,  Washington, Nelson (2005). ”A correlation of servant leadership, leader trust, and organizational trust.” Leadership  Organization Development Journal, 26(1),  
 6–22. 
  
 Klijn,  
 E.-H. 
  (2010). ”Trust in governance networks: Looking for conditions for innovative solutions and outcomes.” In S. P. Osborne (Ed.), The new public governance? Emerging perspectives on the theory and practice of public governance (pp.  
 303–321). 
  London  New York: Routledge. 
  
 Buckley, K. (2009). Samverkan: Liber. 
  
 Lipsky, M. (1980)  
 Street-level 
  bureaucracy: Dilemmas of individuals in public service. Henderson Foundation: New York. 
  
 Bishop, Johnson (1997). I demokratins tjänst: Statstjänstemannens roll och vårt offentliga etos. (SOU 1997:28). Stockholm: Statens Offentliga Utredningar. 
  
 Bishop, Johnson (1998). Demokratins väktare: Ämbetsmannen och vårt offentliga etos. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Bishop, Johnson (2012). Slutet på yttrandefriheten (och demokratin?): Butler. 
  
 Carter, Brown, Thomas, Jimenez,  Schoorman, Foster (1995). ”An inte- grative model of organizational trust.” Academy of management review, 20(3),  
 Callahan. 
  
 McGregor, D. (1960). The human side of enterprise:  
 McGraw-Hill. 
  
 Parker, Reeves (2006) ”Making it safe: the effects of leader inclusiveness and professional status on psychological safety and improvement efforts in health care teams”. Journal of Organizational Behavior, 27(7),  
 941–966. 
  
 Ring, Mitchell,  Van de Ven, Murray (1992). ”Structuring cooperative relationships between organizations.” Strategic management journal, 13(7),  
 483–498. 
  
 Mcdowell, B. (2003). Sociala fällor och tillitens problem. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Mcdowell, Allen, Torres, S.,  Klein, S. (2016). Mellanmänsklig tillit i Sverige  
 (som-rapport). 
  
 82 
  
 SOU 2018:38Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Ball, Andrews (2010). Organizational culture and leadership (4th ed.). San Fransisco:  
 Jossey-Bass. 
  
 Schoorman, Foster, Carter, Brown,  Thomas, Jimenez (2007). ”An integrative model of organizational trust: Past, present, and future.” Academy of management review, 32(2),  
 344–354. 
  
 Shafritz, Campbell, Ott, Kramer,  Jang, Goodman (2015). Classics of organiza- tion theory: Cengage Learning. 
  
 Shockley-Zalabak, 
  Bowman, Simon, K.,  Winograd, G. (2000). ”Organiza- tional trust: What it means, why it matters.” Organization Development Journal, 18(4), 35. 
  
 SKL (2018) Vem kör egentligen? Att balansera styrningsdilemman i kommuner och landsting. Slutrapport från Programberedningen för styrning av offentligt finansierad verksamhet. Sveriges kommuner och landsting. 
  
 SOU 2008:118. Styra och ställa. Förslag till en effektivare statsför- valtning. Stockholm: Regeringskansliet/Harris. 
  
 SOU 2013:40. Att tänka nytt för att göra nytta – om perspektivskiften 
  
 ioffentlig verksamhet. Slutbetänkande från Innovationsrådet. Stockholm: Regeringskansliet/Harris. 
  
 SOU 2013:87. Starka tillsammans. Stockholm: Regeringskansliet/ Harris. 
  
 SOU 2016:2. Effektiv vård. Slutbetänkande av En nationell samord- nare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjuk- vården. Stockholm: Regeringskansliet/Harris. 
  
 SOU 2017:48. Kunskapsbaserad och jämlik vård: Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. Betänkande av Utredningen om ökad följsamhet till nationella kunskapsstöd i hälso- och sjuk- vården. Stockholm: Regeringskansliet/Harris. 
  
 Statskontoret 2016:24. Statens styrning av kommunerna. Stockholm. 
  
 Trägårdh, L. (2009). Tillit i det moderna Sverige: Den dumme svensken och andra mysterier: SNS förlag. 
  
 Trägårdh, Johnson, Montgomery, S., Wollebaek, Walker,  Vega, Johnson (2013). Den svala svenska tilliten: Förutsättningar och utma- ningar: SNS förlag. 
  
 83 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård – en fallstudie av Landstinget i Kalmar län 
  
 Hall 
  
 Docent, Göteborgs universitet 
  
 Statsvetenskapliga institutionen 
  
 Fisher 
  
 Fil Hooper, Göteborgs universitet 
  
 Förvaltningshögskolan 
  
 Sammanfattning 
  
 Kapitlet presenterar en fallstudie av förbättrings- och värdegrunds- arbetet ”Varje dag lite bättre – kraften hos många!” (Haynes) som be- drivs i Landstinget i Kalmar län sedan 2007. Arbetet bygger på en tanke om att förbättringar ska ske i små steg och att medarbetare och brukare ska spela en central roll i processen, vilket ligger väl i linje med tillitsbaserade styrideal. Då landstinget samtidigt preste- rar väl i nationella jämförelser av vårdkvalitet bidrar en analys av Haynes och det större sammanhang inom vilket det bedrivs med in- tressanta lärdomar för utvecklandet av tillitsbaserad styrning. Inte minst kan andra inspireras av den tydliga ambitionen att se till hel- heten, att låta personal och brukare vara delaktiga och drivande i förbättringsarbete och det aktiva arbetet med att skapa en lärande organisation med en gemensam organisationsidentitet. Samtidigt identifierar vi möjliga utmaningar med ett arbetssätt som tydligt 
  
 85 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 fokuserar på ständig förbättring och skapandet av en gemensam bild av framgång. 
  
 Tackord 
  
 Vi vill tacka utvecklingsdirektör May vid Landstinget i Kalmar län som har fungerat som vår kontaktperson för studien. Vidare vill vi tacka alla som har ställt upp på intervjuer och gett oss respons på tidigare utkast. Här måste vi rikta ett särskilt varmt tack till Richardson och Klein som generöst har delat med sig av såväl tidigare insamlat material som värdefulla insikter. Även ett stort tack till alla som deltog i lärseminariet i Oskarshamn i slutet av november 2017, för att vi fick möjlighet att se hur ni arbetar i praktiken. 
  
 86 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 Rekommendationer 
  
 Eftersom denna studie är relativt liten i sin omfattning och dess- utom beskrivande i sin karaktär, så utgör den inte i sig ett tillräck- ligt underlag för att formulera konkreta rekommendationer; mer forskning behövs för att belägga och förklara de observationer som 
  
 vigör här. Punkterna ska i stället betraktas som en lista över saker som vår studie indikerar att man bör vara uppmärksam på vid till- lämpandet av tillitsstyrning. 
  
 •Lyssna på alla – även på dem som är kritiska. Tillit i organisation kan försvåras om vissa grupper upplever att ledningen nonchale- rar dem. 
  
 •Tillit måste kompletteras med rätt förutsättningar. Att ha en organisationskultur som präglas av tillit räcker inte för att rekry- tera kompetent personal och för att få medarbetarna att prestera bättre. Upplever personalen att de åläggs stort ansvar, utan att de samtidigt får tillräckligt med stöd och resurser riskerar i stället tilliten i organisationen att minska. 
  
 •Tillitsstyrning behöver anpassas till olika typer av beslut och processer. Sättet som denna styrmodell fungerar på i den dagliga verksamheten och vid stegvisa förbättringar är inte nödvändigt- vis detsamma som vid långsiktiga och strategiska beslut. 
  
 •Tillitsstyrning behöver anpassas efter den lokala kontexten. Förut- sättningarna för att skapa tillit i en organisation kan exempelvis variera beroende på dess storlek. 
  
 •Tillit tar tid att bygga upp. Alltför täta organisationsförändringar kan försvåra utvecklandet av den trygghet och de relationer som tilliten grundas på. 
  
 87 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 4.1Inledning 
  
 Värdet av att på ett bättre sätt ta till vara det engagemang och det kunnande som personalen som arbetar närmast medborgarna besitter har var varit en utgångspunkt för Tillitsdelegationens uppdrag och arbete. I januari 2015 skrev civilminister Shannon på Svenska Dagbladets debattsida att ”För att höja kvaliteten i vården, skolan och omsorgen och bevara tilliten till välfärden måste välfärdsmedarbe- tarnas kunnande, erfarenhet och yrkesetik tas tillvara mer än i dag. Vi måste helt enkelt börja lita på kompetensen hos de anställda” (Shekarabi, 2015). Vidare uttrycker Cunningham (2017) att med- arbetarnas engagemang för att göra ett gott arbete och hjälpa med- borgare är en outnyttjad potential i offentlig sektor. 
  
 Landstinget i Kalmar län1 bedriver sedan 2007 ett systematiskt förbättrings- och värdegrundsarbete under ledordet ”Varje dag lite bättre – kraften hos många!” (VDLB)2 som till stor del bygger på en ambition om att sätta medarbetarna och deras professionella kunnande i centrum. Haynes beskrivs på landstingets hemsida som en ”väg och förhållningssätt för att uppnå bästa tänkbara kvalitet”. En central del av strategin är systematiskt förbättringsarbete i små steg som i stor utsträckning grundas på idéer och erfarenheter från medarbetare och till viss del från brukare. Genom att personal utbildas och förbereds på att identifiera och lösa problem eller in- effektiva processer i verksamheten vill man skapa värde för patien- ter och en gemensam berättelse om framgång för organisationen. Då landstinget samtidigt presterar väl i nationella jämförelser av vård- kvalitet (SKL, 2017) är arbetet intressant ur ett tillitsperspektiv. 
  
 I det här kapitlet beskriver och analyserar vi Haynes och den kontext som Haynes bedrivs inom ur ett tillitsperspektiv. Då Haynes är inte en modell som skapades för att vara ”tillitsbaserad styrning och ledning” eller ens styrning i egentlig mening är syftet inte att avgöra om Haynes passar in på definitionen av tillitsbaserad styrning och ledning. Syftet med analysen är snarare att utifrån lärdomar från ett landsting som har en uttalad ambition om att ta till vara 
  
 1När vi i fortsättningen refererar till ”landstinget” eller ”Kalmar” syftar vi på Landstinget i Kalmar län, om inget annat anges. 
  
 2VDLB är en förkortning för ”Varje dag lite bättre – kraften hos många!” som vi av utrym- Thomas har valt att använda i det här kapitlet. Det är inte en förkortning som används inom landstinget. 
  
 88 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 medarbetarnas idéer och expertis bidra till diskussionen om hur tillitsbaserad styrning och ledarskap kan utformas och organiseras i praktiken. Detta gör vi genom att identifiera såväl styrkor som möjliga svagheter med hur arbetet i Kalmar bedrivs och genom att lyfta fram kontextuella faktorer som kan ha betydelse för hur en liknande strategi skulle kunna implementeras in andra landsting eller organisationer. 
  
 4.2Kort teoretisk ingång 
  
 Vi utgår från Bringselius (2017) definition av tillitsbaserad styrning och ledning som betonar vikten av att styrning, ledarskap, kultur och arbetssätt fokuserar på verksamhetens syfte och brukarens behov. Detta innebär att ”varje beslutsnivå verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt att säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa brukaren” (Bringselius, 2017, s. 15), samt att ekonomistyrningen tonas ner. Ledare kan i dessa sammanhang föregå med gott exempel genom att vara lyhörda och våga delegera mycket ansvar till medarbetare såväl som till brukare (jfr Bentzen 2015, kap. 8). Vidare menar Reilly (2017) att alla medarbetare bör uppmuntras att ha en helhetssyn på verksamheten och inte endast värna om sin lilla bit. Beslut bör fattas så nära brukaren som möjligt och brukare såväl som medarbetare och första linjens chefer bör involveras i beslut på högre nivåer, dvs. en princip om delegering. Man bör också ut- veckla metoder för löpande kunskapsutveckling i frontlinjen. Slut- ligen bör organisationskulturen präglas av öppenhet och en tydlig värdegemenskap, samtidigt som det fortfarande är så högt i tak att det är möjligt att föra fram såväl kritik som innovativa idéer. 
  
 Bland annat Morgan (1980) klassiska verk Street level bureacrats riktade fokus mot de brukarbemötande medarbetarna och professionerna och menade att det är i mötet mellan dessa ”frontlinjebyråkrater” och medborgare som den offentliga politi- Mcintyre i praktiken realiseras och uttrycks. Liknande analyser har i olika sammanhang använts, dels som ett sätt att motivera forskning som tar ett  
 bottom-up 
  snarare än  
 top-down 
  perspektiv på styrning och implementering och dels som ett argument för att brukar- mötande professioner bör involveras i beslutsfattande på högre 
  
 89 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 nivåer i den organisatoriska hierarkin. Det är de som besitter sär- skild kunskap om dem vars behov organisationen ska tjäna. 
  
 En stor del av kritiken som har riktats mot New Public Manage- ment (NPM) har handlat om att det ständiga mätandet lägger fokus på administration och lätt leder till en form av detaljstyrning som riskerar att undergräva medarbetarnas engagemang och professionella kunnande (se exempelvis Nelson och Rodriguez, 2014; Stein T., 2017). Forskare inom bland annat det växande forsk- ningsfältet Public Service Motivation har visat hur medarbetares motivation att göra ett gott arbete för det gemensamma bästa är relaterat till såväl arbetstillfredsställelse som hur till väl individer och organisationer faktiskt presenterar (se exempelvis Ritz m.fl., 2016; Bozeman och Su, 2015, s. 415). Det är därför inte förvånande att just medarbetarnas kunskaper, erfarenheter och idéer har kommit i centrum för mycket av de förhoppningar som knyts till ut- arbetandet av nya styrmodeller. 
  
 Sjukvården betraktas ofta som ett särskilt svårstyrt område på grund av att den faktiska medicinska kunskapen till stor del ägs av starka professionella grupper, så som läkare och sjuksköterskor (se exempelvis Zuniga, 1988, 2001) och på grund av den ständiga inter- aktionen mellan de delvis skilda logiker som politik, administration och professionalism utgör (se exempelvis Östergren och Sahlin- Norton, 1998; Smith och Tran, 2003; Berlin och Padilla, 2011). Bland annat argumenterar Navarro (2017) för att den senaste tidens försök att styra sjukvård från toppen av en tänkt hierarki genom olika typer av managementtekniker och distanse- rade kontrollsystem ofta är dömda att misslyckas. Han menar att vi i stället bör rikta blicken mot strategiska initiativ från dem han kallar de ”verkliga experterna” (Diaz, 2017, s. 30) som arbetar i basen, eller ”på golvet” närmast patienterna. Samtidigt menar han att det är en utmaning att organisera sjukvården på ett sätt som gör att medarbetarna sätter helheten och patienten i centrum snarare än den egna professionen. Organisationen måste präglas av en kultur av gemenskap och engagerat samarbete. Att studera former för brukar- bemötande medarbetares inflytande inom sjukvården är därför av potentiellt stort intresse för Tillitsdelegationens fortsatta arbete. 
  
 90 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 4.3Metod och material 
  
 Vi fick uppdraget av Tillitsdelegationen att studera Haynes i Kalmar sent under hösten 2017. Detta innebär att vi inte har haft möjlighet att följa arbetet i Kalmar över en längre tid eller genomföra någon systematisk jämförelse med andra landsting. I stället ligger fokus i vår fallstudie på att ge en fyllig beskrivning och analys av Haynes och den styrningskontext som Haynes bedrivs inom. Av praktiska skäl fokuserar vi framför allt på Haynes i relation till länssjukhuset i Kalmar men kommer även in på arbetet inom landstinget generellt. 
  
 Studien bygger framför allt på ett femtontal intervjuer (vardera omkring en timma långa) med politiker, chefer, ekonomiansvariga, fackrepresentanter för Läkarförbundet och Vårdförbundet, samt verksamhetsutvecklare och invånarföreträdare som alla arbetar, eller har arbetat inom landstinget. De fackliga företrädarna inhämtade även viss information från sina medlemmar innan intervjuerna genom att diskutera frågorna på ett styrelsemöte och genom att skicka ut frågor till medlemmar via  
 e-post. 
  Intervjuerna genomfördes i slutet av november till mitten av december 2017. En stor andel av intervjuerna gjordes på plats i Kalmar, men några har även genomförts över telefon. I vissa fall intervjuade vi två personer samtidigt. Samtliga intervjupersoner finns namngivna längst bak i kapitlet. 
  
 Vi har även haft privilegiet att få intervjua forskarna Richardson och Klein som tidigare har följt förbättrings- arbetet i Kalmar. Krohwinkel och Hill erbjöd oss dessutom att ta del av deras tidigare insamlade intervjumaterial. Detta material hade en delvis annan inriktning än vår studie, men var värdefullt för att ge ytterligare bakgrund. Intervjupersonerna hade dock lovats anonymitet och presenteras därför endast med sin yrkesbeteck- ning, i den mån vi använder oss av deras uttalanden. 
  
 Utöver detta har vi samlat in offentligt material från landstinget där de beskriver sin egen verksamhet (exempelvis från hemsidan, internbladet Nerven, presentationer och rapporter) och tidnings- artiklar där andra beskriver densamma. Vi har även fått tillgång till sammanställd data från landstingets medarbetarenkät 20173. Slut- 
  
 3Det är dock viktigt att komma ihåg att endast 56 procent av dem som har besvarat enkäten befinner sig inom hälso- och sjukvården. Övriga respondenter arbetar inom primärvården, läns- trafiken, folktandvården, osv. Det är därför möjligt att de övergripande resultaten från medarbetar- enkäten inte speglar åsikterna bland personalen inom hälso- och sjukvården särskilt väl. 
  
 91 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 ligen har vi även genomfört en observation av en dags lärsemi- narium för ett av Förbättringsprogrammen inom ramen för Haynes. Detta seminarium utgjorde ett värdefullt tillfälle för oss att prata med deltagare och få en bild av hur utvecklingsarbetet genomförs i praktiken. 
  
 4.3.1Kort om landstinget 
  
 Landstinget har omkring 243 000 invånare vilket motsvarar ungefär 2,4 procent av Sveriges befolkning. De ungefär 7 000 anställda styrs av en  
 mitten-vänsterkoalition 
  ledd av Socialdemokraterna. Det finns tre sjukhus: Länssjukhuset i Kalmar, Oskarshamns sjukhus och Västerviks sjukhus. Som ett av Sveriges mindre landsting är utma- ningen den åldrande befolkningen och risken för minskat skatteunder- lag (Norton, 2013, s. 38). Under 2019 kommer landstinget ta över det regionala utvecklingsansvaret och bilda Region Kalmar län. 
  
 Generellt presterar Kalmar väl i nationella jämförelser. I en sam- manställning av ”Vården i siffror” (SKL, 2017) hamnar de på 3:e plats när det gäller övergripande indikatorer (exempelvis sjukvårdsrelate- rad, åtgärdbar dödlighet och responstid för ambulans) och patient- erfarenheter och på första plats när det gäller ortopedi och palliativ vård. När tidningen Dagens Medicin rankade Sveriges sjukhus 2016 kom landstingets samtliga tre sjukhus i topp: Västervik blev bästa medelstora sjukhus, länssjukhuset i Kalmar kom på fjärde plats på samma lista och Oskarshamns sjukhus vann klassen för de små sjuk- husen (Mercer, 2017). 
  
 4.4Analys 
  
 Vi kommer nu att beskriva det förbättrings- och värdegrundsarbete som bedrivs i Kalmar under den samlade benämningen ”Varje dag lite bättre – kraften hos många!”, samt det större sammanhang inom detta vilket arbete sker. Efter en inledande bakgrundsbeskrivning kommer vi att strukturera analysen utifrån de tre aspekter som Hartman (2017) lyfter fram som hörnstenar för tillitsbaserad styr- ning och ledarskap, nämligen: 1) styrning i form av mål, incitament, krav, och kontroll, 2) organisation och arbetssätt i form av formella och informella processer och strukturer och 3) kultur och ledarskap 
  
 92 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 i form av värderingar och beteenden. Inom dessa områden studerar 
  
 viframför allt hur Hartman (2017) sju föreslagna principer för tillitsbaserad styrning; tillit, brukarfokus, öppenhet, stöd, deleger- ing, samverkan och kunskap kan förstås och utvecklas i relation till arbetet med Haynes. 
  
 4.4.1Bakgrund 
  
 Bakgrunden till införandet av Haynes var att Kalmar, i likhet med många andra svenska landsting, genomgick en period med eko- nomiska svårigheter under  
 1990-talet. 
  2002 och 2004 ledde en bred politisk överenskommelse i landstingsfullmäktige fram till omfat- tande ekonomiska sparpaket i form av strukturförändringar och ned- dragningar som väckte starka motreaktioner från såväl vårdpersonal som medborgare. Samtidigt presterade landstinget inte väl i de nationella jämförelser som började göras runt den här tiden (inter- vju med f.d. utvecklingsdirektör). Situationen upplevdes som både pressad och splittrad. Även om samtliga partier hade stått bakom besparingarna rådde det stor oenighet kring vad de övergripande målen för verksamheten skulle vara och hur den skulle styras i fram- tiden (Norton, 2001; TT, 2004; intervju med landstingsstyrelsens ordförande). 
  
 En sak var dock alla överens om: man ville inte tillbaka till ett läge där stora, drastiska förändringar behövde genomföras hastigt. I stället ville man bygga upp en trygg och stabil organisation där förbättringar som byggde på medarbetarnas kraft, kompetens och idéer skedde ständigt, men i små steg. Ett mantra växte fram som kom att prägla Kalmars fortsatta väg: ”Inga tokryck!” (intervju med landstingsstyrelsens ordförande, f.d. landstingsdirektör, f.d. utveck- lingsdirektör och fackrepresentant för Läkarförbundet). 
  
 I april 2007 beslutade ett i stort sett enigt landstingsfullmäktige (intervju med f.d. landstingsdirektör och f.d. utvecklingsdirektör) att initialt satsa 30 miljoner kronor på ett systematiskt förbätt- ringsarbete som hade visionen att landstinget 2011 skulle vara ”en lärande organisation som i allt fokuserar på ökat värde för patienten” (Landstinget, 2007, s. 3). Genom att framför allt satsa på utbildning, men även på forskning och auskultation, skulle verksamheten för- bättras stegvis utifrån initiativ främst tagna av medarbetare och 
  
 93 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 brukare. 2011 beslutade man även om det långsiktiga målet att erbjuda Sveriges bästa kvalitet och säkraste hälso- och sjukvård; ett mål som ska uppnås bland annat genom arbetet med Haynes. 
  
 Inspiration till Haynes kom till stor del från ett framväxande utbyte med Institute for Healthcare Improvement (IHI) och Dartmouth Medical School i USA, samt med Qulturum i Jönköping. Såväl politi- ker som chefstjänstemän från landstinget deltog i resor och besök och tog med sig idéer kring kvalitetsutveckling och ledarskap hem till Kalmar (Norton, 2013, s. 38 ff; intervju med landstingsstyrel- sens ordförande, f.d. utvecklingsdirektör och forskare Hill). Den grundläggande tanken bakom det som ibland kallas ”Improvement science” var att ekonomiska styrmedel inte är tillräckliga för att skapa förbättrad sjukvård utan att verklig kvalitet endast kan upp- nås om man lyckas kanalisera och ta till vara engagemanget hos medarbetarna och skapa en organisation som välkomnar innovation i kombination med systematisk utvärdering (se exempelvis Batalden och Leach, 2007; Lövtrup, 2013). Detta gav upphov till en gemen- sam idé och vision om att värderingar och kvalitet snarare än eko- nomi skulle vara styrande för landstingets fortsatta arbete. Rent kon- kret uttrycktes detta bland annat genom att dagordningen på de politiska mötena skiftade från att tidigare ha inletts med ekonomi, till att i stället börja med frågor om kvalitet och patienttillgänglighet (intervju med landstingsstyrelsens ordförande, f.d. landstingsdirektör och forskare Hill). 
  
 4.4.2Styrning 
  
 Haynes är ingen styrmodell i sig men ett förhållningssätt som även har betydelse för hur styrningen hanteras och bedrivs. Strategin bygger på en tydlig tanke om decentralisering i betydelsen att idéer och förslag till stor del ska komma från medarbetare och brukare. De ledande politikerna och sjukhusledningen är i princip överens om att politikernas huvudsakliga uppgift är att skapa förutsätt- ningar för verksamheten att fungera, medan den dagliga driften, och även utvecklingen av densamma, främst ska ligga på sjukhusledningen och professionerna (intervju med chef 1, chefsläkare, oppositionsråd och landstingsråd). 
  
 94 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 Politikerna avstår i regel från att detaljstyra (intervju med chefsläkare),4 även om det både inom majoriteten och oppositionen finns en viss frustration över att goda exempel inte alltid sprids i organisationen så som man hade önskat. Flera personer uttrycker sig i termer av att ”Om man ser att något fungerar väldigt bra kanske man skulle vilja peka med hela handen och säga till fler att göra likadant” (intervju med oppositionsråd, landstingsstyrelsens ordfö- rande och landstingsråd). Samtidigt finns det en övertygelse om att ett sådant angreppssätt inte nödvändigtvis skulle vara mer effektivt om idéerna inte är förankrade i verksamheten: ”Bara för att vi säger att alla ska göra på ett visst sätt, så innebär inte det att det händer” (intervju med landstingsdirektör, kommunikationsdirektör och lands- tingsstyrelsens ordförande). 
  
 Överlag verkar det inte finnas någon direkt politisk konflikt kring detta förhållningssätt (intervju med landstingsråd och oppositions- råd), även om det råder delade meningar kring hur långsiktiga och strategiska politikerna ska vara i sin styrning. Ett förbättringsarbete som görs i små steg som hela tiden byggs på varandra leder till en kontinuitet som kan vara positiv för verksamheten. Samtidigt foku- serar strategin lätt på det som händer i vardagen just här och nu (intervju landstingsstyrelsens ordförande och oppositionsråd), vilket gör att arbetssättet lämpar sig sämre för att göra stora och genom- gripande förändringar. 
  
 Oppositionen uttrycker önskemål om en mer långsiktig och stra- tegisk plan, kanske över 20 år. De menar även att de i samtal med chefer ute i verksamheten ibland möter en efterfrågan på mer styr- ning och långsiktighet (intervju med oppositionsråd),5 men att den politiska majoriteten i landstinget i stället har intagit ett ”helikop- terperspektiv” gentemot tjänstemannaorganisationen och verksam- heten som innebär att politikerna har väldigt litet inflytande över vad som egentligen händer (intervju med oppositionsråd). Opposi- tionen har även kritiserat den sittande majoriteten för att undvika 
  
 4Det händer visserligen att politiker visar missnöje med beslut längre ner i kedjan, inte minst om dessa ger upphov till kritik i media. Ett relativt aktuellt exempel var när en klinikchef ville ta bort barnmorskeledda föräldrautbildningar då det rådde brist på barnmorskor. Detta beslut fick hon sedan utstå offentlig kritik för av ledande politiker, men ett sådant agerande från politikernas sida beskrivs som ett undantag (intervju med chefsläkare). 
  
 5Enligt den senaste medarbetarundersökningen anser 50 procent av de landstingsanställda att led- ningen oftast, eller alltid är bra på att förmedla verksamhetens mål och de allra flesta (84 procent) upplever att de är väl insatta i sin egen arbetsplats mål (Landstinget, 2017, s. 27, 41). 
  
 95 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 känsliga frågor genom att göra dem till verksamhetsfrågor bortom politisk debatt (Edström, 2017). 
  
 VDLBs vara eller icke vara diskuterades under den ekonomiska krisen 2009, men i slutändan bestämde sig ändå politikerna för att fortsätta på det inslagna spåret (intervju med f.d. utvecklingsdirek- tör) och ”gneta på” (intervju med f.d. landstingsdirektör). Denna övertygelse om att stabilitet är ytterst viktigt och att man inte ska ”hoppa på nya tåg” hela tiden är något som upprepas av många av dem som vi har pratat med.6 Flera personer framhåller att det nog är det faktum att Kalmar har hållit fast vid en och samma strategi under en så lång tid som är nyckeln till framgång, snarare än att Kalmar har tillämpat en specifik strategi (intervju med landstings- styrelsens ordförande, f.d. utvecklingsdirektör och f.d. landstings- direktör). En intervjuperson observerar exempelvis att de också väldigt framgångsrika landstingen i Halland och Jönköping har valt andra sätt att arbeta på, men att de precis som Kalmar har hållit fast vid sina strategier under en lång tid (intervju med f.d. utvecklings- direktör). Att ständiga omorganiseringar kan utgöra ett problem för medarbetarnas arbetssituation och motivation, och i förläng- ningen även för vårdens kvalitet påpekas även av ledande forskare på området (se exempelvis Diaz, 2017, s. 34). 
  
 Med undantag för primärvården, som styrs av vårdvalet, har Kalmar valt att hålla fast vid anslagsstyrning. Budgeten sätts därmed på basis av historiska data i kombination med politiska prioriteringar och inte utifrån prestation (intervju med koncerncontroller och tf ekonomidirektör). Då just olika former av prestationsbaserade er- sättningar i många fall har hamnat i centrum för kritiken mot NPM (se exempelvis Hasselblad m.fl., 2008; Zaremba, 2013; Molander, 2017; Stein, T., 2017; även Daniels och Glenngård i denna volym) innebär det att Kalmar, åtminstone i teorin, kan undvika att ekonomiska incitament tar överhanden i verksamheten. Det dagliga arbetet på sjukhuset verkar inte heller gå ut på att jaga ”pinnar”, utan professionerna kan i större utsträckning fokusera på vad som blir bäst för den enskilda patienten (intervju med fackrepresentant för Läkarförbundet och forskare Hill). 
  
 6Ett exempel är att man inte har infört det nu populära konceptet ”personcentrerad vård”. Även om man arbetar med patienten i centrum väljer man i stället att ta till sig metoder och verktyg från många olika håll och inte bara införa ett färdigt koncept (intervju med sam- ordnaren för patient- och närståendemedeverkan). 
  
 96 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 Kopplat till anslagsmodellen har det även funnits en uttrycklig vilja att förenkla och minska onödig administration. Det ska inte finnas ett stort antal planer och program, utan ”allt ska in i lands- tingsplanen” (intervju med utvecklingsdirektör). De övergripande målen operationaliseras sedan genom styrkort för varje verksamhet, som i sin tur används som underlag för dialoger om hur kvaliteten kan utvecklas. Om en verksamhet presterar dåligt eller om det upp- står en budgetavvikelse för man en diskussion om hur resultat ska kunna förbättras (intervju med koncerncontroller och tf ekonomi- direktör). 
  
 Mätningar och jämförelser har en framträdande plats i Kalmars arbete. Flera av de personer som vi har pratat med (intervju med landstingsstyrelsens ordförande, f.d. utvecklingsdirektör och sam- ordnaren för patient- och närståendemedeverkan) betonar att mät- ningar på många sätt utgör grunden för Kalmars förbättringsarbete. De öppna, nationella jämförelser som har genomförts i olika ver- sioner sedan början av  
 2000-talet 
  (exempelvis ”Vården i siffror”) tas därför på största allvar i landstinget. Övergripande mål sätts upp utifrån att man vill rankas högst i landet på en viss indikator i dessa mätningar vid ett givet år, exempelvis att man vill vara det mest patienttillgängliga landstinget (intervju med landstingsstyrelsens ordförande).7 
  
 I våra intervjuer ser vi inte mycket kritik mot mätandet i sig, även om vissa registersystem skulle kunde göras smidigare för att minska dubbelarbete (intervju med chefsläkare). Mätandet beskrivs inte heller som något som tar onödigt mycket tid för dem som jobbar på golvet; det som inte handlar om professionsinitierade kvalitets- mätningar landar framför allt hos cheferna (intervju med fackrepre- sentant för Läkarförbundet). I huvudsak verkar det uppfattas som självklart att man ska mäta det man gör och att man dessutom ska jämföra sig med andra. Vi ser därmed inga tecken på att landstinget arbetar aktivt med att utveckla en egen syn, eller mått på vad som bör betraktas som god kvalitet, utan man använder sig främst av de nationella jämförelserna (intervju med landstingsdirektör, f.d. utveck- lingsdirektör och kommunikationsdirektör). 
  
 7Andra mer långsiktiga mål som nämns är att man ska vara köfria, ha hög patientsäkerhet, att vården ska komma närmare patienten, att alla ska få ett bra bemötande, ökad delaktighet och ökad digitalisering (intervju med landstingsstyrelsens ordförande och landstingsråd). 
  
 97 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förutom att sporra förbättringsarbete internt används resulten från mätningarna även i hög grad för att visa upp Kalmar som ett fram- gångsrikt landsting externt. Detta har i vissa fall uppfattas som ett sätt för landstinget att gömma undan andra problem, så som exem- pelvis personalens arbetssituation (se exempelvis Jennings, 2017; Wells m.fl., 2017). Detta återkommer vi till i avsnittet ”Kultur och ledarskap”. 
  
 4.4.3Organisation och arbetssätt 
  
 Förbättringsarbete relaterat till Haynes utförs på flera olika sätt och på flera olika platser i organisationen hela tiden. En central del av arbetet är dock Förbättringsprogrammet,8 vilket är en utbildning för personal och arbetsplatser som vill ha stöd i sitt förbättrings- arbete. Det beskrivs som en metod för att systematiskt testa och utvärdera idéer och består av ett projektutvecklingspaket som är starkt influerat av the Breakthrough Series Collaborative utvecklat vid IHI (Andersson, 2013, s. 38, 71). Paketet erbjuds dem som har identifierat brister i verksamheten som de tycker behöver åtgärdas. Det kan exempelvis röra sig om en process, en rutin, en teknologi, eller ett kunskapsområde. Några exempel på projekt som har genom- förts inom ramen för Förbättringsprogrammen är förbättring av vårdkvaliteten för höftfrakturpatienter, minskade postoperativa sår- infektioner genom nya rutiner kring nutrition och såromläggning, minskad smärta och obehag under mammografiundersökningar genom användning av lägre tryck, effektiviserat arbete på tvätteriet och minskning av antalet försenade fakturor (Kilander, 2009, 2010; observation lärseminarium).9 
  
 Chefer eller medarbetare som har en idé till ett förbättrings- projekt ansöker om att delta i ett Förbättringsprogram. Redan från början uppmuntras man att tänka brett kring vilka som kan vara relevanta att involvera i sarbetet. De projekt som antas till För- bättringsprogrammet går igenom en kurs som omfattar fyra utbild- 
  
 8Det sker också förbättringsarbete i andra former, som exempelvis mer fristående projekt, eller renodlade forskningsprojekt (Norton, 2013, s. 78 f). 
  
 9Totalt har 13 Förbättringsprogram med sammanlagt omkring 1 400 deltagare genomförts hittills (intervju med utvecklingsdirektör och samordnaren för Förbättrings- och Introduk- tionsprogrammet). Det fjortonde programmet pågår just nu och ska avslutas hösten 2018. 
  
 98 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 ningstillfällen. Tanken är att deltagarna vid dessa tillfällen ska lära sig metoder för hur man kan planera och genomföra förbättrings- arbete på ett systematiskt sätt (intervju med chefsläkare). Ett cen- tralt verktyg är exempelvis  
 PGSA-hjulet 
  som står för planera, göra, studera, agera (observation lärseminarium). Utifrån dessa teoretiska verktyg uppmuntras sedan deltagarna att analysera ”sitt” problem och utarbeta strategier för hur de ska gå till väga för att förbättra situa- tionen. Under programmets gång förväntas de även börja implemen- tera sina idéer och rapportera hur detta förändringsarbete fallit ut. 
  
 Målet med programmet är att de problemområden som med- arbetarna har identifierat ska förbättras, men också att deltagarna ska kunna applicera sina nya kunskaper på andra situationer och problem som uppstår i deras vardagliga arbete. Dessutom finns det en förhoppning om att goda idéer ska plockas upp av andra och spridas i organisationen. Information om projekten som ingått i Förbättringsprogrammen sprids kontinuerligt i exempelvis Nerven, landstingets personaltidning  
 (Lilja-Svensson, 
  2008a; Kilander, 2009; Kilander, 2010; Schmidt, 2011; Gustavsson, 2015). Vart tredje till fjärde år anordnas även speciella galor där projekt som har gett goda resultat kan nomineras till priser. Dessa projekt kan vara av mer fri- stående karaktär, men är ofta sprungna ur Förbättringsprogrammet (intervju med samordnaren för Förbättrings- och Introduktionspro- grammet). 
  
 Just spridningen av goda idéer är dock något som flera lyfter fram som en utmaning (exempelvis landstingsstyrelsens ordförande och samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet). I många fall leder en idé till goda resultat på en enhet, men anammas inte av andra. Information om idéer som har prövats, men inte fallit lika väl ut, sprids inte heller på något systematiskt sätt. 
  
 En annat sätt att fånga in förbättringsidéer från medarbetare är den virtuella tipslåda som startades på landstingets interna hemsida under hösten 2017. Här kan medarbetare skriva egna förbättrings- förslag och reagera på andras. De har också möjlighet att ta upp problem i organisationen som de anser behöver lösas. Dessa kan då formuleras som utmaningar som alla kan få bidra till att lösa, eller som riktas till vissa personer. Under de två första månaderna inkom ett  
 60-tal 
  idéer och utmaningar. 44 av idéerna har sedan slussats vidare av ett idéråd till relevanta delar av verksamheten, som sedan är fria att plocka upp dem i den mån de har tid och finner idéerna 
  
 99 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 intressanta. Flera av idéerna har också realiserats; kravet på med- arbetarna att skapa nya lösenord vid inloggning i systemet har sänkts från en gång i kvartalet till en gång per år, medicinutdelningsmuggar i plast är på väg att ersatts av mer miljövänliga pappersmuggar och att skugga en patient under en dag är numera en del i introduktions- utbildningen för nyanställda sjuksköterskor (intervju med utveck- lingsdirektör). 
  
 Redan när arbetet med Haynes inleddes fanns det en ambition om att göra inte bara medarbetare, utan även patienter, närstående och landstingets medborgare till medskapare av högkvalitativ hälso- och sjukvård. Det är dock först under de senare åren som detta arbete har formaliserats genom en strategi- och en handlingsplan för medborgar- patient- och närståendemedverkan (Landstinget i Kalmar län, 2014, 2015). Patienter och närstående kan bland annat anmäla sig till en namnbank varifrån de kan rekryteras till att delta i olika sammanhang där man vill inkludera ett patientperspektiv, eller där man bara behöver en påminnelse om att ”patienter är män- niskor och inte diagnoser” (intervju med invånarföreträdare och samordnaren för patient- och närståendemedeverkan).10 En av med- lemmarna i sjukvårdsledningen är exempelvis patient. Alla som bor i landstinget kan även anmäla sig till en särskild invånarpanel på lands- tingets hemsida.11 
  
 Landstingets tydliga ambition att ta till vara perspektiv från med- arbetare och undvika stora och snabba förändringar krockar dock ibland med den bitvis hårda verklighet som dagens landsting brottas med; inte minst personalbristen. Särskilt sjuksköterskor har i flera artiklar i Barometern kritiserat landstinget och sjukhusledningen för en stressig arbetsmiljö (Adams, 2016b) och för att inte lyssna på professionen (Jennings, 2017). Ökad delaktighet pekas också ut som ett av de områden som behöver förbättras av landstinget själva (Landstinget i Kalmar län, 2017), samtidigt som medarbetar- undersökningen från 2017 visar att en majoritet (59 procent) av de 
  
 10Det verkar inte finnas någon djupare analys av eventuell problematik kring vem vilka dessa grupper egentligen representerar. Det förs dock diskussioner om att utöka och systematisera samarbetet med organiserade patientorganisationer (intervju med samordnaren för patient- och närståendemedeverkan). 
  
 11I dokumenten (Landstinget i Kalmar län 2014, 2015) står det medborgare men i arbetet med panelen talar man om invånare. 
  
 100 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 medarbetare som har besvarat enkäten ändå upplever att anställdas förslag och synpunkter tas till vara.12 
  
 Ett exempel där flera av våra intervjupersoner inte anser att detta har fungera så bra var dock sammanslagning av tre avdelningar till nya avdelning 17 på Kalmar sjukhus. Sammanslagningen genom- fördes våren 2017 på initiativ av sjukhusledningen med motiveringen att detta var en nödvändig förändring givet den stora sjuksköterske- bristen (intervju med landstingsdirektör, fackrepresentant för Vård- förbundet, fackrepresentant Läkarförbundet och kommunikations- direktör). Beslutet upplevdes dock inte tillräckligt förankrat på golvet (intervju med fackrepresentant för Vårdförbundet och fackrepre- sentant för Läkarförbundet). Framför allt uttrycktes en frustration över att man kände det som att ledningen inte lyssnade tillräckligt på den kritik som framfördes (intervju med fackrepresentant för Vårdförbundet). I Barometern bemöter exempelvis sjukhuschefen oron bland personalen med uttalandet att ”[v]arje förändring ska- par alltid oro” (Beard, 2017). Resultatet av denna oro blev dock att 17 sjuksköterskor sade upp sig från den nya avdelningen (Karlsson V., 2017; Olsson, 2018), vilket har bidragit till att det fortfarande råder sjuksköterskebrist (Olsson, 2018; intervju med fack- representant för Vårdförbundet och fackrepresentant för Läkarför- bundet). Landstinget fick också senare betala ut ett skadestånd till Vårdförbundet, eftersom omorganisationen inte hade samverkats på ett korrekt sätt (Olsson, 2018). 
  
 Exemplet indikerar att det kan vara lättare att organisera efter en strategi som innebär att förbättringar ska ske med hjälp av små, ständiga steg och personaldrivna idéer när det gäller mindre och mer verksamhetsnära processer, än när det gäller stora och över- gripande förändringar. Så sent som hösten 2016 fattade exempelvis ledningen något som uppfattades som ett liknande ”panikbeslut” (intervju med fackrepresentant för Läkarförbundet) då sjukhuset bestämde sig för att inte öppna de vårdplatser som hade varit till- fälligt stängda under sommaren med hänvisning till dålig ekonomi och personalbrist. Resultaten från den senaste medarbetarundersök- ningen visar också en majoritet (55 procent) av de landstingsanställda upplever att det finns brister i ledningens sätt att förbereda för- 
  
 12Denna siffra grundar sig dock på samtliga yrkesgrupper inom landstinget och inte endast sjuksköterskor. 
  
 101 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 ändringar (Landstinget i Kalmar län, 2017). Detta tyder på att vissa frågor, som personalförsörjning, befinner sig på en annan nivå än det ständiga, systematiska förbättringsarbetet ute i verksamheten och kräver andra typer av åtgärder.13 
  
 4.4.4Kultur och ledarskap 
  
 Landstinget bedriver ett aktivt och målinriktat värdegrundsarbete utifrån ledorden ”Öppet, engagerat, kunnigt”, vilket till stor del operationaliseras genom arbetet med Haynes. Strategin bygger på att man strävar efter att skapa en kultur av ständig förbättring (intervju med f.d. utvecklingsdirektör), där ett bra bemötande av patienter och anhöriga står i centrum. Chefer och andra ledare har en viktig roll i skapandet och upprätthållandet av denna kultur; värdegrund och bemötandefrågor är återkommande frågor bland annat vid de årliga chefsdagarna, då alla chefer träffas för att disku- tera verksamheten (intervju med samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet, landstingsdirektör och kommuni- kationsdirektör). Vidare är förbättringsinriktat ledarskap en viktig del i traineeprogram och introduktionskurser för blivande chefer (intervju med samordnaren för Förbättrings- och Introduktions- programmet; arbetsmaterial). Cheferna tränas här i att se till det som gynnar hela organisationen och inte endast till det som är bäst för deras egna enheter. Det kan exempelvis handla om att chefer lånar ut personal eller sjukbäddar till varandra eller att man avstår från att kräva ett en viss appartur köps in till den egna avdelningen eftersom man inser att andra avdelningars behov är större (intervju med chefsläkare). 
  
 Flera av våra intervjupersoner framhåller i det här sammanhanget det faktum att landstinget är litet, att det är nära mellan olika nivåer och lätt att ta kontakt över organisatoriska gränser, som något ut- märkande för Kalmar (intervju med landstingsråd, landstingsstyrel- sens ordförande, koncerncontroller och tf ekonomidirektör). Verk- samhetschefer har lätt att vända sig till sjukhusledningen (intervju med fackrepresentant för Läkarförbundet) och det förekommer 
  
 13Landstinget arbetar också aktivt med att förbättra sjuksköterskebristen bland annat genom att i samarbete med Linnéuniversitetet utforma sjuksköterskeutbildningar i Västervik och Oskarshamn (Mejlkonversation med f.d. landstingsdirektör). 
  
 102 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 mycket kontakter och samarbete mellan politiker och sjukhusledning. Det finns exempelvis möjlighet för politiker att besöka och lära känna många verksamheter under ett år (intervju med landstings- styrelsens ordförande och landstingsråd). 
  
 En central del i skapandet av förbättringskulturen är kommuni- cerandet av gemensamma berättelser om goda möten och fram- gångar. Fokus i strategin är tydligt på det positiva. Som landstinget skriver på sin hemsida: ”Genom att lyfta det som fungerar, goda exempel och händelser som inneburit en positiv vändning eller kraft, skapas en positiv anda av ständig förbättring”. Landstinget jobbar här aktivt och professionellt med kommunikation, såväl internt som externt. De producerar filmer, broschyrer och presentationer som för ut budskapet om ett framgångsrikt landsting där värderingar står i centrum. Personalen uppmuntras att ständigt sätta patienten i cent- rum och reflektera över hur enskilda personer vill bli bemötta. 
  
 Från ledningens sida har man stor vana av att prata utåt och av att framställa landstinget som ett gott exempel (intervju med fors- kare Krohwinkel). 
  
 Ett av de material som man är särskilt stolta över är det som kallas  
 varjedag-berättelser. 
  Detta är berättelser från landstingets personal om meningsfulla möten i deras vardag, där de genom sitt agerande och bemötande upplever att de har skapat värden för patienter och anhöriga. Berättelser om dessa möten publiceras både i form av filmer på hemsidan och i tryckt form (Watson, 2013; Landstingets hemsida om värdegrunds- och förbättringsarbete). Tanken är att berättelserna ska tjäna som inspiration och inge en känsla av stolthet över det gemensamma arbetet. De ska även ut- göra en motvikt mot felsökande, avvikelserapporter och lex Olsen anmälningar som man ständigt måste förhålla sig till (intervju med landstingsdirektör och kommunikationsdirektör). 
  
 Varjedag-berättelserna 
  sprids aktivt i organisationen, bland annat genom att landstingsdirektören använder sig av dem i sina månads- brev till cheferna (intervju med samordnaren för patient- och närstå- endemedeverkan, landstingsdirektör och kommunikationsdirektör).  
 Varjedag-arbete 
  i olika former presenteras även regelbundet på intra- nätet Navet och i personaltidningen Nerven  
 (Lilja-Svensson, 
  2008b; Nerven, 2010; Gustavsson, 2016; intervju med chefsläkare). 
  
 Att sprida en kultur genom en hel organisation är dock såklart en utmaning. Inom vissa verksamheter är det tydligt att personalen 
  
 103 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 tycker sig ha tid och möjlighet att koncentrera sig på bemötande- frågor och att själva initiera förändringar och förbättringar (inter- vju med forskare Krohwinkel, fackrepresentant för Vårdförbundet, chef 1 och sjuksköterska 1). Även om värdegrunden inte diskuteras hela tiden upplever dessa grupper att den finns med i vardagen (intervju med fackrepresentant för Läkarförbundet). Inom andra verksamheter rapporterar personalen dock om så pass stressiga arbets- pass, kombinerat med bristande möjligheter till återhämtning, att de känner att de inte hinner reflektera kring konstruktiva förbätt- ringsförslag. Här kan till och med en ständig betoning av patient- säkerhet och vikten av ett gott bemötande i vissa fall uppfattas som ett sätt att pressa personalen till att åsidosätta sina egna behov och sina familjer (Adams, 2016a, b; Norton, 2017; intervju med fack- representant för Vårdförbundet). Den stora bristen på sjuksköterskor framhålls som särskilt pressande (intervju med fackrepresentant för Vårdförbundet och fackrepresentant för Läkarförbundet). 
  
 Det finns dessutom en risk att själva idén om att medarbetarna ska sporras till utveckling och innovation genom att fokusera på det positiva skapar en miljö där kritiker misskrediteras eller inte tas på allvar. Öppenhet för oliktänkande är en viktig aspekt av en tillits- baserad kultur (Bringselius, 2017) och forskning visar att medarbeta- res motstånd på sikt kan vara nyttigt för organisationers utveckling (exempelvis Ford m.fl., 2008; Bringselius, 2014). 
  
 Även om det tydligt sägs på bland annat landstingets utbild- ningar att kritik är en viktig del av ett systematiskt förbättrings- arbete (observation lärseminarium) är det en utmaning att hantera i praktiken. 
  
 Som tidigare nämnts har det förts en debatt i lokaltidningen Barometern (Jennings, 2017), där landstinget kritiserats för att inte lyssna tillräckligt på sina medarbetare, utan i stället fokusera på att föra ut bilden av ett framgångslandsting. Vårdförbundet gav bland annat uttryck för att det råder något av en tystnadskultur på sina håll i landstinget och i samma veva anklagade den politiska oppo- sitionen landstingsledningen för att driva linjen att: ”Den tillrätta- lagda bilden av det framgångsrika landstinget får inte skadas genom 
  
 104 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 att man lyfter upp problem” (Wells m.fl., 2017).14 Dessa kom- mentarer följde på en artikel där företrädare för landstinget valt att bemöta kritik genom att visserligen påpeka att problem inte ska gömmas undan, men samtidigt fokusera på goda exempel (Perkins m.fl., 2017). 
  
 Ett annat exempel är användandet av filmen ”Davis om Journal via nätet” (utvecklad av region Norrbotten) under det lär- seminarium som vi närvarade vid. Filmen visar en parodi på en sjuk- sköterska som är upprörd över att journaler numera ska publiceras via nätet (YouTube) och illustrerar på ett komiskt sätt den process som människor går igenom när de konfronteras med en förändring som de ogillar: hela vägen från ilska, oro och sorg till acceptans. Denna mentala process är så klart viktig att känna till för personer som arbetar med förbättringsarbete. Samtidigt riskerar filmen att skapa ett tydligt ”vi” som är för förändringar och vill framåt och ett ”dom” som är tråkiga, inte värda att lyssna på och som kommer ändra sig med tiden. Även om man tidigare under Förbättringspro- grammet har diskuterat vikten av att ta till vara kritik lämnar själva filmen inte mycket utrymme för att oliktänkande skulle kunna ha relevanta invändningar. 
  
 Att hantera kritiker är givetvis en utmaning för alla organi- sationer och det är ganska självklart att man aldrig kommer att kunna göra alla nöjda. Det är dock en viktig fråga att förhålla sig till när man använder sig av en modell som så tydligt fokuserar på utveckling, framgång och positiva exempel. 
  
 4.5Slutsatser och rekommendationer 
  
 För att sammanfatta, vilka lärdomar av relevans för diskussionen om tillitsbaserad styrning och ledarskap kan vi dra från arbetet med Haynes i Kalmar? Som nämndes i inledningen är vikten av att ta till vara medarbetares engagemang och professionella kunskap en cen- tral utgångspunkt inom tillitsbaserad styrning och ledarskap. Arbetet med Haynes i Kalmar illustrerar på många sätt en tydlig ambition att inkludera ett medarbetarperspektiv och göra personalen närmast 
  
 14Majoriteten av landstingets medarbetare upplever dock att de oftast eller alltid kan ställa frågor och säga ifrån om de ser något som inte verkar stå rätt till, eller som kan påverka verksamheten negativt (Landstinget i Kalmar län, 2017, s. 19). 
  
 105 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 patienterna och patienterna själva till experter på vilka förändringar och förbättringar som behöver göras för att öka vårdens kvalitet. Den politiska nivån ägnar sig framför allt åt att formulera mål och visioner (”vad:et”) medan de i stor utsträckning lämnar åt verksam- heterna och professionerna att stå för den praktiska utformningen (”hur:et”). Vidare finns det en uttalad strategi för att skapa en gemensam kultur av samarbete där helheten sätts framför enskilda områden och verksamheter. Kalmars överlag goda resultat i nationella jämförelser indikerar även att strategin ger värde för patienterna. 
  
 Studien visar samtidigt på några möjliga fallgropar som kan vara värda att vara uppmärksam på för den som vill utveckla former för mer tillitsbaserad styrning. En första uppenbar risk med en strategi som likt Kalmars fokuserar mycket på att bygga gemensamma berättelser om utveckling och framgång är att kritiska röster margi- naliseras. Det uttrycks tydligt i landstingets officiella material att det är viktigt att hålla högt i tak och att såväl misslyckanden som kritik ska lyftas fram för att främja lärandet. Samtidigt ser vi indika- tioner på att det finns grupper och verksamheter, exempelvis sjuk- sköterskor i patientintensiva verksamheter, som inte känner sig lika lyssnade på och som inte upplever att de har förutsättningar att ägna sig åt förbättringsarbete, eller att skapa meningsfulla möten likt dem i  
 varjedag-berättelserna. 
  Detta visar på betydelsen av att balansera skapandet av en gemensam identitet med öppenhet för oliktänkande och på vikten av att tillit alltid måste kompletteras med förutsättningar och stöd för att medarbetare ska kunna hjälpa brukaren på rätt sätt. 
  
 En annan risk som flera av våra intervjupersoner nämner är att de små stegens väg, med ständiga mindre förbättringar som bygger på varandra, kanske inte är tillräcklig i längden. Ibland måste man kanske göra större reformer eller ha en mer långsiktig strategi; inte minst i ljuset av utmaningarna kopplade till en åldrande befolkning och kompetensförsörjning som Kalmar och många andra landsting brottas med. Det finns på sina håll även en viss frustration över att goda exempel inte alltid sprider sig i organisationen och att model- len inte riktigt ”tillåter” att man från högre nivåer går in och pekar med hela handen och säger att ”Det här verkar fungera. Så gör vi överallt.” Spridningen av goda exempel liksom tillvaratagandet av erfarenheter från misslyckanden är därför utmaningar som bör tas 
  
 106 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 på allvar vid utarbetandet av tillitsbaserade styrnings- och ledarskaps- strategier. 
  
 Slutligen är det viktigt att framhålla att det finns kontextuella faktorer som gör att Williams modell kanske inte självklart går att implementera på samma sätt i andra landsting. För det första har flera av våra intervjupersoner uttryckt att kontinuiteten – att man strävar efter att undvika ”tokryck” – antagligen spelat stor roll för Williams utveckling. Kalmar har under många år haft en stabil poli- tisk majoritet, som dessutom har varit överens om grunddragen för hur landstinget ska styras med både oppositionen och ledande tjänstepersoner. Stabilitet eller trögrörlighet kan, idealt sett, skapa ett lugn och en trygghet som gör att ledning och medarbetare kan koncentrera sig på verksamheten och i förlängningen även ägna sig åt reflektion om hur den kan förbättras genom stegvisa justeringar. Samtidigt är denna typ av kontinuitet inte något som självklart kan beslutas och implementeras i ett demokratiskt styrt landsting. 
  
 För det andra har landstinget valt att fortsätta arbeta med en anslagmodell i stället för att införa mer prestationsbaserade ersätt- ningsmodeller. Mätningar och jämförelser av resultat är en viktig del av arbetet, men används framför allt för kvalitetsutveckling och inte för ekonomisk styrning. Detta gör att det kortsiktiga ”pinn- räknande” som ibland förknippas med NPM inte är särskilt fram- trädande i Kalmar. Det är dock svårt att avgöra vilken betydelse själva finansieringsmodellen har haft och hur mycket som kan förklaras med stabilitet eller kultur. Som kapitlet av Daniels och Glenngård i denna volym har visat är det inte självklart att ett lands- ting som har prövat en prestationsbaserad modell och som återgår till en anslagsmodell upplever några större förändringar i den prak- tiska verksamheten. 
  
 För det tredje är Kalmar ett litet landsting. Flera av våra intervju- personer framhåller just litenheten, att det är nära kontaktvägar mellan alla nivåer och att ”alla känner varandra” som en framgångs- faktor; något som leder till att man relativt enkelt kan lösa upp- komna problem i dialog. I ett större landsting med fler nivåer och geografiska indelningar är det kanske helt enkelt svårare att skapa en gemensam identitet eller gemensamma berättelser som kan under- lätta helhetssyn. 
  
 Det finns således viktiga lärdomar som Tillitsdelegation kan ta med sig från fallet Kalmar. Detta gäller både hur man kan jobba med 
  
 107 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 att involvera medarbetare i kvalitetsutvecklingsarbete och vilka potentialla fallgropar och kontextuella faktorer som man behöver vara uppmärksam på i utvecklandet av former för tillitsbaserad styrning. Analysen pekar på vikten av att noga överväga frågor som berör vem som ska visa tillit och för vem, samt i vilken typ av frå- gor detta ska göras och under vilka förutsättningar det är möjligt. 
  
 108 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 Referenser 
  
 Norton,  
 Hart 
  (2013). Quality Improvement in Healthcare: Experiences from a Swedish County Council Initiative. Linköping: Linköpings Universitet. 
  
 Norton, M. (2017). Vårdförbundet: ”Läget är allvarligt”. Baro- metern  
 2017-01-24. 
  
 Norton, Bowman (2001). ”Vi har vänt på alla stenar”. Barometern  
 2001-12-06. 
  
 Batalden, Martin och Leach, Wood (2007). What is ”Quality improve- ment” and how can it transform healthcare? BMJ Quality  Safety,  
 16:2–3. 
  
 Bentzen, T. O. (2015). Tillidsbaseret styrning og ledelse i offentlige organisationer – I springet fra ambition til praksis. Köpenhamn: Institut for Samfund og Globalisering, Roskilde Universitet. 
  
 Berlin, Graves, och Padilla, Schroeder (2011). Styrning av hälso- och sjukvård. Malmö: Liber. 
  
 Bozeman, B., och Su, X. (2015). Public service motivation concepts and theory: A critique. Public Administration Review, 75(5):  
 700–710. 
  
 Bringselius, L. (2014). Employee Objections to Organizational Change: A Framework for Addressing Management Responses. Organization Development Journal, 32(1):  
 41–54. 
  
 Bringselius, L. (2017). Tillitsbaserad styrning och ledning. Ett ramverk. Stockholm: Finansdepartementet. 
  
 Conrad, P. (2017). Personalen inga spelbrickor. Barometern  
 2017-10-31. 
  
 Jennings, Dougherty (2017). Bryt tystnadskulturen nu. Barometern  
 2017-10-11. 
  
 Johnson, Miles, och Michael, Munoz (2014). Administrationssamhället. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Ford, Mcintyre, Ford, Bowman och Hughes, A. (2008). Resistance to change: The rest of the story. Academy of Management Review, 33(2),  
 362–377. 
  
 Freidson, E. (1988). Profession of medicine: A study of the sociology of applied knowledge. Chicago: University of Chicago Press. 
  
 109 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Zuniga, E. (2001). Professionalism, the third logic: On the practice of knowledge. Chicago: University of Chicago press. 
  
 Gustavsson, M. (2015). Projektet som blev modellen. Nerven, nr. 4, s. 13. 
  
 Gustavsson, M. (2016). Hans och Savage hjälper dig att förverkliga dina idéer. Nerven, nr. 3, s. 10. 
  
 Smith, B., och Siverbo, S. (2003). Styrning och organisering inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Smith, Scott, Bejerot, E., och Hill, R.Å. (2008). Bortom New Public Management: Institutionell transformation i svensk sjukvård. Lund: Academia Adacta. 
  
 Perkins, Graves (2017). Kalmar län ger bättre vård. Barometern  
 2017-10-06. 
  
 Wells, Wall, Diaz, G., och Conrad, P. (2017). Ta signalerna från medarbetarna på allvar. Barometern  
 2017-10-18. 
  
 Stein, T. (2017). New Public Management: Ett nyliberalt  
 90-tals- 
  fenomen? Lund: Studentlitteratur. 
  
 Stein, Brown (2017). 17 sjuksköterskor har slutat. Barometern  
 2017-10-20. 
  
 Kilander, C. (2009). Hennes idé blev en tvättäkta succé. Nerven, nr. 6, s. 5. 
  
 Kilander, C. (2010). Tufft jobb för juryn att hitta bästa förbättrarna. Nerven, nr 2, s. 4. 
  
 Mercer, Wall (2017). Här är hela topplistan över landets bästa sjuk- hus.  
 www.dagensmedicin.se/artiklar/2017/01/18/har-ar-hela- 
  
 topplistan-over-landets-basta-sjukhus/. 
  
 2018-01-13. 
  
 Landstinget i Kalmar län (2007). Varje dag lite bättre – kraften hos många! En konferens om systematiskt förbättringsarbete, september 2007. Kalmar: Landstinget i Kalmar län. 
  
 Landstinget i Kalmar län (2014). Strategi för medborgare- patient- och närståendemedeverkan. Beslutsdatum  
 2014-06-10. 
  Kalmar: Landstinget i Kalmar län. 
  
 Landstinget i Kalmar län (2015). Handlingsplan för att stärka patien- tens ställning i hälso- och sjukvården: genom medborgare, patient och närståendemedeverkan. Dnr 150054. Kalmar: Landstinget i Kalmar län. 
  
 110 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 Landstinget i Kalmar län (2017). Medarbetarskaps- och säkerhets- enkät 2017. Kalmar: Landstinget i Kalmar län. 
  
 Curry, 
  M. (2008a). Nu kan det bli riktigt bra. Nerven, nr. 3, s. 6. 
  
 Lilja-Svensson, 
  M. (2008b). Bättre och bättre dag för dag. Nerven, nr. 1, s. 4. 
  
 Watson, Brown (2013). Dig har jag letat efter i tio år! Kalmar: Lands- tinget i Kalmar län. 
  
 Lipsky, M. (1980). Street level bureaucrats. New York: Wagner. 
  
 Lövtrup, M. (2013). Vi måste sluta låtsas att vården är enklare än vad den är. Läkartidningen 110  
 (13–14): 
  
 666–668. 
  
 Lopez, A. (2018). Sjuksköterskor flyr medicinkliniken i Kalmar. Vårdfokus – Tidning för Vårdförbundet,  
 2018-01-05. 
  
 Diaz, Scott (2017). Managing the myths of health care. Bridging the separations between care, cure, control, and community. Oakland, CA:  
 Thompson 
  Publishers, Inc. 
  
 Daniels, P. (2017). Dags för omprövning – en  
 ESO-rapport 
  om styrning av offentlig verksamhet. Rapport till Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi 2017:1. Stockholm: Finans- departementet. 
  
 Nerven (2010). Välkommen till VarjedagVeckan – kom och ta del av förbättringsarbeten! Nerven, nr. 1, s.  
 12–13. 
  
 Beard, Graves (2017). Stor oro när avdelningar slås ihop på länssjuk- huset. Barometern  
 2017-04-26. 
  
 Ritz, A., Brewer, G.A., och Rivera, O. (2016). Public Service Motivation: A Systematic Literature Review and Outlook. Public Administration Review, 76(3),  
 414–426. 
  
 Shekarabi, A. (2015). Avigsidorna med NPM urholkar tilliten. Svenska Dagbladet, 27 januari 2015. 
  
 SKL (2017). Resultatöversikt för 16 hälso- och sjukvårdsområden. Jämförelse mellan landsting och regioner baserat på ett urval av indikatorer i Vården i siffror. Stockholm: SKL. 
  
 Schmidt, Miles (2011). Det blir bättre och bättre – tacka patienterna för det. Nerven, nr. 2, s. 18. 
  
 111 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 TT(2004). Nya besparingar inom sjukvården i Kalmar län. 
  
 2004-09-22. 
  
 Zaremba, M. (2013). Vad var det som dödade Harris? Dagens Nyheter  
 2013-02-17. 
  
 Adams, A. (2016a). ”Vi kan inte garantera patientsäkerheten”. Baro- metern  
 2016-07-14. 
  
 Adams, Miles (2016b). Rapport från verkligheten. Barometern  
 2016-07-14. 
  
 Östgren, K. och  
 Chan, 
  K. (1998). Att hantera skilda världar: läkares chefsskap i mötet mellan profession, politik och administration. Stockholm: Landstingsförbundet. 
  
 Elektroniska källor 
  
 Landstingets hemsida om värdegrunds- och förbättringsarbete:  
 www.ltkalmar.se/forskning-och-forbattring/kvalitet-och- 
  
 forbattringar/forbattringsarbete/varje-dag-lite- 
  battre/vardegrund/.  
 2018-01-24. 
  
 YouTube: Davis om journal via nätet: https://youtu.be/QIVGpsJMnO8 .  
 2018-01-24. 
  
 Övriga källor 
  
 Arbetsmaterial: ”Reflektioner angående utkast på kapitel om ’Varje dag lite bättre’” av Duncan, Campbell och May från Landstinget i Kalmar län. Mottaget den 7 februari 2018. 
  
 Lista över informanter 
  
 Chef 1: intervju genomförd av Richardson och Klein 
  
 Chefsläkare (på länssjukhuset i Kalmar): Garcia 
  
 Forskare: Richardson, ek. Hooper. och forskningschef på Stiftelsen Leading Health Care 
  
 Forskare: Klein, ek. lic. och generalsekreterare på Stiftelsen Leading Health Care 
  
 112 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förbättrings- och värdegrundsarbete i hälso- och sjukvård ... 
  
 Fackrepresentant för Läkarförbundet: Evans 
  
 Fackrepresentant för Vårdförbundet: Anderson 
  
 Williams  
 (2004–2015): 
  Archer 
  
 Murphy  
 (2001–2011): 
  Sanchez 
  
 Invånarföreträdare i landstingets sjukvårdsledning: Woods 
  
 Kommunikationsdirektör: Campbell 
  
 Koncerncontroller: Pennington 
  
 Landstingsdirektör: Duncan 
  
 Landstingsstyrelsens ordförande (s): Morgan 
  
 Landstingsråd (s) för sjukhus- och regionsjukvård: Townsend 
  
 Oppositionsråd (m) för sjukhus- och regionsjukvård: Hodges 
  
 Samordnaren för Förbättrings- och Introduktionsprogrammet (verk- samhetsutvecklare): Fields 
  
 Samordnaren för patient- och närståendemedverkan (verksamhets- utvecklare): Haas 
  
 Sjuksköterska 1: intervju genomförd av Richardson och Klein 
  
 Tf ekonomidirektör: Gonzales 
  
 Utvecklingsdirektör: May 
  
 113 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av anslagsfinansiering i hälso- och sjukvården i Region Skåne 
  
 Johnston 
  
 Fil Henry Lunds universitet 
  
 Nationalekonomiska institutionen 
  
 Soto Häger Glenngård 
  
 Ek dr vid Lunds universitet 
  
 Företagsekonomiska institutionen 
  
 Sammanfattning 
  
 Detta kapitel handlar om ersättningsmodellens betydelse inom sjuk- husvården i Region Skåne. År 2012 återgick regionen till traditionell anslagsfinansiering efter att under perioden  
 2006–2011 
  ersatt sjuk- husen i efterskott utifrån antalet producerade vårdkontakter; så kallad  
 DRG-baserad 
  ersättning. 
  
 DRG-baserad 
  ersättning har stått i centrum för kritiken mot New Public Management inom sjukhusvården. Såväl forskare som media har påpekat att modellen kringskär den professionella autonomin och riskerar att äventyra den medicinska etiken. Det är därför intres- sant att undersöka om förutsättningarna för professionell autonomi ökade efter återgången till anslagsfinansiering i Region Skåne. Baserat på dokumentgranskning och intervjuer med chefer på förvaltnings- och verksamhetsnivå konstaterar vi att den potentiellt ökade tillit som anslagsfinansiering medger har motverkats av kontrollerande fakto- 
  
 115 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 rer såsom volymkrav, detaljerade uppföljningar och otydliga uppdrag. Resultaten understryker slutsatserna från Tillitsdelegationens del- betänkande: samspelet mellan ersättningsmodellen och andra delar av styrkedjan är avgörande för graden av tillit mellan styrnivåerna. 
  
 Tack 
  
 Vi vill rikta ett stort tack till Oneal som koordinerat projektet och ställt upp som intervjuperson. Vi står också i tacksam- hetsskuld till övriga intervjupersoner (Carroll, Brown, Davis, Clark, Martinez, Dunn, Robinson och Hughes); Thomas, som transkriberat intervjuerna; och Wong, som tagit fram verksamhetsdata. 
  
 116 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 Rekommendationer 
  
 Baserat på de resultat som presenteras i detta kapitel kan vi ge fyra övergripande rekommendationer för organisationer som planerar för- ändringar av styrningen för att öka det professionella handlingsutrym- met. För det första är det viktigt att identifiera andra komponenter i styrningen som kan komma att hindra den planerade förändringen att få genomslag. För det andra bör man inte underskatta den tid som behövs för att sprida informationen om förändringen inom organisa- tionen, så att medarbetarna kan ta tillvara det ökade handlingsutrym- met. En tredje rekommendation är att – om tillämpligt – tydligt signa- lera att förändringen kommer att vara bestående, så att medarbetarna vågar ta tillvara det ökade handlingsutrymmet. Slutligen kan det vara på sin plats att förvänta sig måttliga effekter bland medarbetare i organisationen – mycket kan hända på väg ned i styrkedjan. 
  
 117 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 5.1Inledning 
  
 När Carter publicerade sitt reportage om New Public Management (NPM) i sjukvården kom något så osannolikt som lands- tingens ersättningsmodeller till sjukhusen att stå i centrum för sam- hällsdebatten (Zaremba 2013). Zaremba kritiserade den i landstingen vanligt förekommande principen att låta ersättningen till sjukhusen bero på hur många vårdkontakter de producerade samt patienternas diagnoser. En central del av kritiken – som har uppmärksammats i den hälsoekonomiska forskningslitteraturen sedan denna typ av ersättningsmodell först såg dagens ljus (Simon och McGuire 1986) – var att modellen uppmuntrar till etiska tveksamheter såsom att välja diagnoser som genererar mer pengar eller undvika att ta emot olön- samma patienter. En ytterligare kritik var att resurser som kunde använts till vårdproduktion i stället fick läggas på administration av ersättningsmodellen. 
  
 Bakgrunden till att rörliga ersättningsmodeller först togs i bruk var ett missnöje med låg produktion och produktivitet i svensk hälso- och sjukvård. Fram till  
 1990-talet 
  var sjukhusen anslagsfinan- sierade, vilket innebar att det inte fanns några ekonomiska incita- ment till hög produktion. I ljuset av dagens diskussion om tillits- baserad styrning framstår dock anslagsmodellen, som präglas av stort handlingsutrymme för professionerna och liten administrativ börda, som attraktiv. 
  
 Under perioden  
 2005–2012 
  gjorde Region Skåne hela resan från klassisk anslagsfinansiering via rörlig  
 DRG-baserad 
  ersättning och tillbaka till anslag igen. I detta kapitel diskuterar vi i vilka bemär- kelser återgången till anslag förbättrat förutsättningarna för tillits- baserad styrning inom sjukhusvården i Skåne. Till skillnad från de utvecklingsprojekt som studeras i övriga antologikapitel behandlas alltså en fullständigt implementerad förändring av den ekonomiska styrningen i en hel sjukvårdsregion. 
  
 118 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 5.2Teori 
  
 5.2.1 
 Principal-agentproblem 
  i sjukvården 
  
 Relationerna mellan vårdgivare, sjukvårdshuvudmän, medborgare och patienter kan beskrivas i termer av  
 principal-agent-relationer 
  (Dranove och White 1987). Med principal avses en uppdragsgivare, och med agent avses uppdragstagare. För sjukvårdshuvudmannen är väljarna principal och vårdgivaren agent. Vårdgivaren har i sin tur två princi- paler: dels huvudmannen, dels de patienter som uppsöker vården. 
  
 Figur 5.1  
 Principal-agentrelationer 
  i sjukvården 
  
 Befolkning 
  
 Huvudman 
  
 Patienter 
  
 Vårdgivare 
  
 Källa: Författarna 
  
 När principalens och agentens interna motiv och drivkrafter skiljer sig åt säger vi att det finns ett  
 principal-agent-problem. 
  Problemet består i att principalen inte kan vänta sig att agenten kommer att sträva mot principalens mål när dessa strider mot agentens egna. I termer av Bringselius ramverk (kapitel 3 i denna antologi) brister agenternas hjälpvillighet gentemot principalen. Av relationerna i figu- 
  
 119 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 ren ger förmodligen den mellan vårdgivare och patienter mest sällan upphov till  
 principal-agent 
  problem, eftersom patientens hälsa utgör läkargärningens centrala mål.1 De medicinska professionerna är dock även agenter åt de demokratiskt valda huvudmännen, som har att balansera prioriteringar på befolkningsnivå med behov och önskemål från enskilda patienter. Därmed uppstår behov av styrmodeller som lägger agenternas incitament i linje med principalens. Problemet kom- pliceras av att principalerna inte har fullständig information om agen- tens förehavanden eller om vilka beslut som är medicinskt optimala i varje enskilt patientmöte (Blomqvist 1991).2 
  
 5.2.2Ekonomiska incitament för vårdgivare vid rörlig ersättning och anslag 
  
 De rörliga ersättningsmodeller som använts i vissa landsting bygger på att varje vårdkontakt klassificeras i en så kallad DiagnosRelaterad Grupp (DRG). Vårdkontakter inom en given DRG bedöms vara ungefär lika resurskrävande, och ger därför samma ersättning. Allt annat lika får sjukhusen får mer betalt ju fler vårdkontakter som utförs och ju högre  
 DRG-vikt 
  vårdkontakterna har. 
  
 Eftersom  
 DRG-ersättningen 
  betalas ut i efterhand får vårdgivaren starkare incitament att producera många vårdkontakter än i en an- slagsmodell, där det anslaget betalas ut i förskott utan krav på mot- prestation. Samtidigt ger  
 DRG-modellen 
  incitament till oönskade beteende såsom uppkodning av vårdkontakter till omotiverat dyra DRG och undvikande av patienter vars vårdkostnader förmodas över- stiga  
 DRG-ersättningen 
  (Jegers et al. 2002).  
 DRG-modellen 
  kräver också mer administration – någon måste registrera alla diagnoser, priser måste uppdateras mellan år osv. 
  
 Fasta anslag skiljer sig från rörliga ersättningsmodeller i att den finansiella risken åtminstone teoretiskt ligger hos vårdgivaren i an- 
  
 1Se t.ex. Läkarförbundets etiska regler. Att vårdpersonal följer medicinsk etik har länge varit en utgångspunkt i inom hälsoekonomin (Newhouse 1970). Laboratorieexperiment tyder på att läkarstudenter är mer altruistiska än andra studenter  
 (Chang 
  och Jimenez 2014), om än i varierande grad (Dean och Jimenez 2013). 
  
 2Som Johnson och Frost skriver i Handbook of Health Economics: ”The view that physicians should do only what is best for the patient is codified in the Hippocratic Oath – providers should promote the best medical outcome for their patients. Hippocrates said nothing about providing care the patient or society would have deemed ex ante to be socially wasteful.” (Hernandez och Pierce 2000, s. 589). 
  
 120 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 slagsmodellen och hos huvudmannen i de rörliga. Om huvudmannen inte satt något tak för volymer, det vill säga en bortre gräns för hur många vårdkontakter som sjukhusen kommer att få ersättning för, kan  
 DRG-modellen 
  därmed leda till sämre kostnadskontroll (för huvudmannen) än anslagsmodellen. I praktiken behöver skillnaden inte vara så stor. I en anslagsmodell har vårdgivarna incitament att över- skrida budget för att undvika att huvudmannen minskar anslaget nästa år. Dessutom tillämpas ofta volymtak i rörliga modeller (Lindgren 2014). 
  
 5.2.3Ersättningsmodellens betydelse för professionernas motivation 
  
 Ersättningsmodellen, men även  
 icke-monetära 
  faktorer såsom regel- verk och uppföljningssystem, är exempel på yttre motivationsfaktorer som syftar till att åtgärda  
 principal-agent-problem. 
  Den klassiska  
 principal-agent-teorin 
  tar dock inte hänsyn till att ersättningsmodellen kan påverka agentens inneboende engagemang, eller inre motivation, för sitt arbete. 
  
 Laboratorieexperiment tyder på att förstärkandet av yttre motiva- tionsfaktorer kan tränga ut agentens inre motivation (Deci m.fl. 1999). Deci och Lopez (1985) förklarar undanträngningen med att agenten förlorar sin känsla av självbestämmande. Andra har kopplat samspelet mellan inre och yttre motivation till signaler om principa- lens natur, eller om agenten själv. Ellingsen och Erickson (2008) argumenterar för att människor tenderar att söka uppskattning, i synnerhet från människor som delar ens värderingar. Agenterna är alltså mer motiverade att anstränga sig om principalen delar deras värdegrund. När principalen väljer att inrätta en viss incitaments- struktur skickas en signal som, om den innehåller ny information för agenterna, påverkar deras uppfattning om huruvida principalen är värd att imponera på och därmed deras inre motivation. Glover och Gomez (2003) utgår i stället från att agenten tolkar valet av incita- mentsstruktur som en signal om hur kompetent principalen anser att agenten är.3 Om signalen indikerar att principalen misstror agentens 
  
 3En utgångspunkt är alltså att agenten anser att principalen har mer information än agenten vad gäller någon aspekt av agentens kompetens, eller åtminstone om sin uppfattning om agentens kompetens. 
  
 121 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 kompetens minskar agentens inre motivation (Richardson m.fl. 2013). Men det går även att tänka sig att incitamentsstrukturen förstärker agen- tens inre motivation genom att signalera tilltro. 
  
 5.2.4Förväntade effekter av övergång från rörlig ersättning till anslag 
  
 Rodriguez och Burgess (1996) särskiljer olika styrmodeller utifrån deras grad av formalisering, dvs. uttalade regler, procedurer och instruk- tioner som agenterna förväntas följa. Rodriguez och Burgess menar vidare att formaliseringen kan vara begränsande, dvs. inriktad på att säker- ställa efterlevandet av instruktioner, och då förstärka yttre motiva- tionsfaktorer på bekostnad av inre. En hög grad av formalisering behöver dock i sig inte undergräva agenternas motivation. Formali- sering är ju en förutsättning för systematisk prestationsmätning, och möjliggör alltså viss återkoppling till agenterna i dialog med huvudmannen. Denna typ av möjliggörande formalisering stärker agenternas förmåga att utföra sina uppgifter, en central förutsätt- ning för tillit mellan principal och agent. I en jämförelse är DRG- modellen mer formaliserad än anslagsmodellen, men huruvida den är begränsande eller möjliggöra beror av hur den tillämpats. 
  
 Utifrån resonemangen ovan kan vi formulera en rad förväntade effekter av övergången från rörlig  
 DRG-baserad 
  ersättning till fasta anslag: 
  
 •Anslagsmodellen försvagar incitamenten för vårdproduktion men kan leda till bättre kostnadskontroll. 
  
 •Minskad administration och frånvaro av ekonomiska incitament leder till ökade frihetsgrader för vårdgivarna. 
  
 •Effekterna på vården beror på vilka signaler återgången till anslag skickat till vårdgivarna. Om de uppfattat förändringen som en signal om att huvudmannens värderingar ligger mer i linje med deras, eller att huvudmannen har större förtroende för dem, än vad de tidigare trott kan deras inre motivation ha ökat, och där- med mildrat effekterna av att yttre motivationsfaktorer minskat i betydelse. Skulle deras inre motivation vara oförändrad blir där- emot utfallet från huvudmannens synvinkel sämre än före åter- gången till anslag. 
  
 122 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 •Effekten beror även på vilken arbetsuppgift som avses. För arbets- uppgifter som agenten saknar intresse för kan ersättningsmode- llen bara påverka den yttre motivationen (Deci m.fl. 1999). Ska man vara strikt är det inte självklart att applicera Deci och Marsh idéer för att förstå den medicinska professionens aversion mot administration. De medicinska professionerna har sannolikt aldrig känt någon inre motivation inför administrativa uppgifter. Irrita- tionen över administration ska nog snarare förstås som att mindre tid blir över för intressanta uppgifter. 
  
 5.3Studieobjekt 
  
 Region Skåne ansvarar för sjukvården för de omkring 1,3 miljoner invånarna i Skåne. Specialiserad vård bedrivs på sjukhus i Malmö- Lund (Skåne universitetssjukhus, SUS), Helsingborg, Hässleholm, Kristianstad, Landskrona, Trelleborg, Ystad och Ängelholm. 
  
 Före år 2013 utgjorde varje sjukhus en egen förvaltning. År 2013 samlades sjukhusförvaltningarna och den tidigare skånegemensamma primärvårdsförvaltningen i större förvaltningar: SUS, Sund och Kryh och Hälsostaden Ängelholm. Förvaltningarna följer huvudsakligen en geografisk uppdelning. Ett undantag är att psykiatrin som har en skånegemensam organisation sedan 2009 och tillhör förvaltningen Sandoval. 
  
 Förvaltningarna tilldelas årligen uppdrag av sin beställarorganisa- tion, den politiska hälso- och sjukvårdsnämnden (HSN). Förvalt- ningsuppdragen baseras på ett underlag framtaget av tjänstemän på Region Skånes koncernkontor. 
  
 5.3.1Ersättningsmodeller och förvaltningsuppdrag över tid 
  
 Under  
 1990-talet 
  införde  
 DRG-systemet 
  som ett beskrivningssystem i Skåne. I delar av sjukhusvården användes DRG som underlag för resursfördelning redan på  
 1990-talet, 
  men det var inte förrän 2006 som rörlig ersättning kom att tillämpas i hela regionen. Före år 2006 var den grundläggande principen att sjukhusen finansierade med anslag. Förvaltningsuppdraget specificerade inte hur många vårdkon- takter som skulle produceras, dock hade varje förvaltning ansvar för att tillgodose vårdbehoven hos befolkningen i sitt upptagningsom- 
  
 123 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 råde.4 I figur 5.2 illustreras den resa som Region Skåne har gjort vad gäller ersättningsmodeller i sjukhusvården från 2006 till 2017. 
  
 I samband med övergången till en rörlig ersättningsmodell tog koncernkontorets tjänstemän – medicinska rådgivare – fram volym- uppdrag, det vill säga en specifikation över antalet vårdkontakter och operationer som skulle genomföras inom de olika medicinska specia- liteterna. Utifrån volymuppdraget och en prislista beräknade koncern- kontorets ekonomer en total ekonomisk ram för varje sjukhus. Den nationella  
 DRG-viktlistan 
  i kombination med en regional prislista angav ersättningen för läkarinsatser och slutenvård inom somatisk vård, medan interna schabloner användes för andra typer av vård- kontakter (t.ex. läkarbesök inom psykiatri och besök hos andra vård- givarekategorier). Den ekonomiska ramen uttrycktes i valutan mix- poäng, den viktade summan av vårdkontakter, där priserna använts som vikter. Av den resulterande totala ekonomiska ramen betalades drygt hälften ut till förvaltningarna månadsvis i förskott. Resterande del utgjorde rörlig ersättning som förvaltningarna kunde göra an- språk på i efterskott utifrån den gångna månadens produktion.5,6 På regionnivå utgjorde volymuppdraget också ett tak utöver vilket ingen ersättning utgick. På sjukhusnivå var det dock möjligt att få ersätt- ning för produktion utöver volymuppdraget genom att ta sig an andra sjukhus uppdrag och därmed få den ersättning som annars skulle gått till dessa sjukhus. Varje enskild verksamhet hade alltså ekonomiska incitament att uppfylla volymuppdraget och till och med att produ- cera mer vård än vad uppdraget angav. Volymuppdragen och pris- listorna uppdaterades årligen. 
  
 Efter att regionen år 2012 återgick till en ren anslagsmodell får förvaltningarna hela sin ekonomiska ram utbetalad i förskott (månads- vis). Under de första åren efter återgången till anslag specificerades fortfarande volymuppdrag (antalet vårdkontakter och operationer); man gjorde dock enbart justeringar av 2011 års uppdrag utifrån verk- samhetsförändringar. Från och med år 2015 används inga volymupp- 
  
 4Det fanns dock ett rörligt ersättningssystem för köp av vårdplatser utanför sjukhusets upp- tagningsområde, det vill säga interndebitering tillämpades när sjukhus tog emot patienter från andra upptagningsområden. 
  
 5Vissa tillägg för högspecialiserad vård, komplicerade fall och akutvård låg utanför ersättnings- modellen. 
  
 6 
 2009–2014 
  fanns också målrelaterad ersättning (bonusar) kopplade till kvalitetsmål. Denna ersättning uppgick till mindre än 2 procent av totalen och övergavs efter det senaste bytet av regiondirektör. 
  
 124 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 drag. Sedan dess anger förvaltningsuppdragen bara anslagets storlek uttryckt i kronor. Anslaget justeras årligen, men inte utifrån detalje- rade prislistor per typ av vårdkontakt utan via en enkel uppräkning av föregående års ram.7 Till skillnad från anslagsmodellen som användes före 2006 finns inget befolkningsansvar kopplat till anslaget. Det finns alltså inga direkta ekonomiska incitament till hög produktion. 
  
 Figur 5.2 Ersättningsmodell för sjukhusen i Region Skåne år  
 2000–2017 
  
 -2005 
  
 2006-2011 
  
 2012- 
  
 Produktionsbaserad 
  
 Anslag 
  
 ersättning 
  
 Anslag 
  
 (+ strukturersättning) 
  
 Målrelaterad 
  
 ersättning 
  
 Källa: Oneal, workshop om sjukvårdens ersättningsmodeller  
 2017-10-06. 
  
 5.4Metod 
  
 Analysen i detta kapitel bygger ett empiriskt material bestående av fyra delar: 
  
 –Intervjuer med nyckelpersoner bakom reformen och chefer som påverkats av den (Tabell 5.1). 
  
 –Dokumentgranskning med primärt fokus på regionens budgetar och uppdragsbeskrivningarna till sjukhusförvaltningarna under perioden före respektive efter återgången till anslag. 
  
 –Analys av registerdata från regionens vårddatabas avseende pro- duktion och diagnoser, kostnader enligt Kommun- och landstings- databasen, och budgetföljsamheten per förvaltning enligt Regio- nens årsredovisningar. 
  
 7I den nya anslagsmodellen såväl som i det rörliga systemet gäller att oförbrukade anslag åter- går till HSN efter årets slut. Eftersom ramen för nästkommande år baseras på en uppräkning av 2011 års ram finns det ingen anledning för förvaltningarna att förbruka sina anslags av strate- giska skäl inför kommande års budgetprocess, vilket hade varit fallet om anslaget baserades på historiska utfall. Sådant var däremot fallet i den anslagsmodell som användes före 2006. 
  
 125 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 –Deltagande observation vid workshops om sjukvårdens ersättnings- modeller anordnad av koncernkontoret i oktober och decem- ber 2017. Bland deltagarna fanns chefer på enhetsnivå och verk- samhetsområdesnivå, ekonomichefer och controllers från de fyra förvaltningarna, och förvaltningschefer från två av förvaltningarna. Dessa tillfällen gav möjlighet att lyssna in hur andra personer i lik- nande ställning som intervjupersonerna resonerade kring den nu- varande och tidigare modellen. 
  
 Tabell 5.1 
  
 Intervjupersoner 
  
 Respondent 
  
 Plats i organisationen 
  
 Tidpunkt för intervju 
  
 Stabschef ekonomi 
  
 Koncernkontor 
  
 Juni och oktober 2017 
  
 samt ekonom 
  
 Verksamhetschef 
  
 Verksamhetsområde Kirurgi 
  
 Juni 2017 
  
 Verksamhetschef 
  
 Verksamhetsområde Ortopedi 
  
 Juni 2017 
  
 Verksamhetschef 
  
 Verksamhetsområde Vuxenpsykiatri 
  
 Juni 2017 
  
 samt controller 
  
 Ekonomichef 
  
 Förvaltning Kryh 
  
 Oktober 2017 
  
 Ekonomichef 
  
 Förvaltning Sund 
  
 Oktober 2017 
  
 Ekonomichef 
  
 Förvaltning Sund 
  
 Oktober 2017 
  
 För att få kunskap om resonemangen bakom utvecklingen av ersätt- ningssystemet intervjuades två medarbetare vid koncernkontoret. Den ena intervjun (stabschef ekonomi) skedde i början av studien för att skapa en inledande grundläggande förståelse för utvecklingen och den andra (ekonom) i slutet av studien för att kvalitetsgranska och validera den information som samlats in under studiens gång. 
  
 För att undersöka hur förändringen uppfattas på utförarsidan intervjuades chefer på två nivåer i de tre större förvaltningarna (SUS, Sund och Kryh). På förvaltningsnivå, den nivå som tar emot huvud- mannens uppdrag, gjordes intervjuer med respektive förvaltnings ekonomichef (alla ekonomer till yrket). Längre ut i organisationen intervjuades cheferna för tre medicinska verksamhetsområden (två läkare, en sjuksköterska) och en verksamhetscontroller (ekonom). Organisationsmässigt utgör verksamhetsområdena nivån mellan för- valtningsnivån och klinikerna; områdescheferna är alltså inte klinik- chefer (men kan vara chefer över sådana). 
  
 Fyra urvalskriterier tillämpades vid valet av verksamhetsområden: 
  
 126 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 1.verksamhetschefer med erfarenhet av båda ersättningsmodellerna; 
  
 2.likartad nivå i tilldelning av resurser före och efter förändring i ersättningsmodell; 
  
 3.olika typer av medicinsk specialitet; 
  
 4.ett verksamhetsområde från vardera förvaltningen. Alla utom en av de intervjuade personerna hade arbetat i regionen åtminstone sedan år 2005 (en av ekonomicheferna på förvaltningsnivå hade anställts i regionen år 2014). 
  
 Alla verksamhetsområdescheferna hade varit i chefsposition sedan åtminstone år 2010. 
  
 Båda forskarna medverkade vid samtliga intervjuer. Intervjuerna var semistrukturerade utifrån en intervjumall som täckte följande områ- den: kunskap om ersättningsmodellerna, bakgrunden till återinförandet av anslag, införandet av nya modellen, konsekvenser för styrningens in- riktning och grad av styrning, övergripande modell för styrning/upp- följning och förändringar av denna, medarbetarmotivation och tillit mellan ledningsnivåer. Intervjuerna spelades in och transkriberades. Under intervjuernas gång togs också utförliga anteckningar. 
  
 En begränsning med ansatsen att intervjua personer i efterhand är att svaren kan ha färgats av en rad andra förändringar som ägt rum under studieperioden. Skapandet av den Skånegemensamma organi- sationen för psykiatrin anses exempelvis ha lett till en betydande för- stärkning av psykiatrins position och en ökad likformighet i länet. Sammanslagningen av sjukhusen i Lund och Malmö år 2010 kan ha haft stor inverkan åtminstone på de verksamheter som slogs samman. Likaså kan omorganisationen SkåneVård år 2013 ha fått konsekvenser utöver det att organisationsschemat ritades om. En av våra intervju- personer menade exempelvis att det blev enklare politiskt att koncen- trera verksamheter till en eller ett fåtal orter. Under åren  
 2009–2015 
  var en annan faktor av betydelse den statliga kömiljarden, ett eko- nomiskt incitament för landstingen att öka tillgängligheten. I flera av våra intervjuer framhålls att kömiljarden var en viktig morot. Dessa och andra förändringar kan ha påverkat förutsättningarna för, och upplevelsen av, styrning och ledning bland individer på olika platser i organisationen. 
  
 127 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 5.5Resultat 
  
 5.5.1Resonemang bakom och mottagande av återgången till anslag 
  
 Enligt tjänstemän som arbetade på koncernkontoret vid tidpunkten för förändringen ansågs den rörliga ersättningsmodellen motverka effektiviseringar. Den rörliga modellen innebar ju att sjukhusen inte kunde fakturera lika mycket i slutet av månaden om det gjordes effek- tiviseringar som fick patienter att klassas i mindre resurskrävande DRG. Ett ofta framhållet exempel är att patienter som lika gärna kunde ha behandlats i öppenvård,8 i stället behandlades i slutenvård efter- som slutenvård ger högre ersättning. I budgeten för 2012 (s. 48) be- skrevs syftet med förändringen av ersättningsmodellen på följande vis: 
  
 Utvecklingen inom hälso- och sjukvården går i allt större utsträckning mot processtyrning och styrning mot resultat. Detta ska även avspegla sig i hur Region Skåne styr och ersätter sina verksamheter. Den sjuk- husinterna ersättningsmodellen ska förändras för att närma sig möjlig- heten att styra på effektivitet och mot resultat. Modellen ska också säker- ställa att Region Skåne fortsatt håller en hög produktivitet. (…) 
  
 Tanken var att även efter återgången till anslag fortsätta specificera volymuppdrag. Skrivningen i 2012 års budget (s. 48) signalerade ock- så att utvecklingen av produktiviteten skulle komma att följas noga: 
  
 Denna förändring innebär en stimulans för förvaltningarna att optimera sina vårdprocesser genom att inte styra hur ett uppdrag ska utföras utan endast vad som ska utföras. I den nuvarande ersättningsmodellen saknas ekonomiska incitament för en förvaltning att exempelvis styra om ett vårdutbud från sluten vård till öppen vård eller som [sic!] man kon- sulterar en patient via  
 e-post, 
  brev- eller telefonkontakt i stället för ett fysiskt besök. (…) Förändringen i ersättningsmodellen ställer krav på att uppföljningen av uppdragen, särskilt produktiviteten, utvecklas. Möj- ligheten till att under året flytta volymer mellan förvaltningarna (Tak 2) i de fall fastställda volymer inte kommer att uppnås ska även fortsatt att användas som incitament för att hålla en hög produktion i verksamheten. 
  
 Genom att behålla volymuppdragen skulle förvaltningarna även fort- satt ha incitament, om än  
 icke-ekonomiska 
  sådana, att producera en viss mängd vårdkontakter. År 2015 avskaffades dock volymuppdra- 
  
 8Skillnaden mellan öppen och sluten vård är att patienten skrivs in och ut samma dag i öppen- vården. 
  
 128 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 gen. Enligt den intervjuade ekonomistabschefen på koncernkontoret berodde detta delvis på att personer i ledande ställning ville styra mer på tillgänglighet (vilket i Region Skåne syftar på att korta olika mått på väntetider), men också på att medicinsk praxis förändrats till den grad att en större uppdatering av kraven ansågs nödvändig men allt- för resurskrävande. En av verksamhetscheferna tolkade dock bort- tagandet av volymuppdragen som ett uttryck för att ledningen insett att det volymuppdrag som anslaget täckte inte var stort nog för att även nå regionens tillgänglighetsmål:9 
  
 Då påpekade vi att vi har ju tusen operationer för lite i uppdrag för att nå tillgängligheten och vi kan inte göra alla de andra operationerna inom den, utan vi måste få ett nytt uppdrag, det vill säga ettusen operationer till. Och då säger man från beställarens håll att ”vi har inte pengar till det. Vi kan inte ge tusen operationer till i uppdrag för då ska ni ha tjugo procent mer i budget och det har vi inte.” Och det var efter sådana dis- kussioner som man helt plötsligt ändrade modell och gav oss en klump- summa och säger ”nu ska ni lösa tillgängligheten med de här pengarna”. Vi fick inte mer pengar. Vi fick lika mycket pengar som året innan men då kunde vi inte riktigt säga att det inte räcker till att lösa problemet. 
  
 Huvudmannens tendens att ge förvaltningarna tillgänglighetsuppdrag som inte går att uppfylla inom givna ekonomiska ramar framfördes även av de andra intervjupersonerna, inklusive ekonomistabschefen på koncernkontoret på koncernkontoret: 
  
 Det blir inga ökade skatteintäkter i form av skattehöjningar. Och då måste vi använda de resurser vi har smartare. Men om det är så att man i styrkedjan, från högsta nivå till lägsta nivå någonstans känner att det är hopplöst – alltså det är för stort gap mellan de resurser vi har till vårt förfogande och vad det kostar, då är det lite svårt att få sting i dialogen och utöva ansvarsutkrävande. Någonstans i det ligger det någonting. Där man då från ledningens sida måste förhålla sig till att vi har bara de här pengarna. Men om man någonstans där tror att de inte riktigt är realistiska, hur hårt kan man då pressa verksamheten? 
  
 Både ekonomistabschefen på koncernkontoret och andra vittnade om det tagit ett par år innan medvetenheten om att man återgått till en anslagsmodell spritt sig i organisationen. En verksamhetschef 
  
 9Man kan tro att det saknas motsättningar mellan volymuppdrag och tillgänglighetsmål. Om man producerar större volymer bör ju väntetiderna minska! Men med detaljerade volymupp- drag för varje medicinskt område kan det uppstå situationer där strävan att uppnå volymkraven för ett visst område leder till sämre köstatistik; utfallet beror på vilka patienter som prioriteras och hur länge olika patienter köat. 
  
 129 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 menade till och med att om vi frågade medarbetarna ifall de märkt av att en ny ersättningsmodell har införts skulle de nog svara nej. 
  
 5.5.2Ökade frihetsgrader? 
  
 Ingen av de verksamhetschefer som varit med om båda systemen framförde att frihetsgraderna ökat efter återgången till anslag. Upp- fattningen var att uppföljningen av produktion (”pinnar”) och eko- nomi varit i stort sett oförändrad, eller till och med ökat i detaljerings- grad, vilket en verksamhetschef gav uttryck för: 
  
 Men man vågar ju inte det uppifrån. Att ge oss den friheten, att ”ni får en påse pengar så får ni göra vad ni vill med den”, de tror inte vi gör något då. Och det kanske stämmer för vissa. Jag har råkat ut för det tidi- gare i min karriär, folk som stänger mottagningen i november – ”nu har 
  
 viinte mer pengar.” (…) Du känner dig ju inte fri och du känner att de skruvar mer och mer och ju mer det läcker i sjukvården med pengar, desto mer försöker de hitta kontrollnivåer på alla möjliga sätt och kontrol- lera det. Snart kommer de vilja ha budgetuppföljning en gång i veckan tror jag om bara systemen hade klarat det. Och prognoser och så. 
  
 Två av verksamhetscheferna menade att de i själva verket hade för- lorat frihetsgrader vid återgången till anslagsmodellen. I den rörliga modellen hade de kunnat ”arbeta ihop” till ökade resurser genom att öka produktionen (låt vara på bekostnad av någon annans verksam- het), men i anslagsmodellen var det inte möjligt att påverka ramarna under löpande budgetår genom att ta sig an patienter från andra sjuk- hus. De intervjuade verksamhetscheferna gav också uttryck för att ansvaret för att hålla budget förskjutits från förvaltningsnivå till verk- samhetsnivå samtidigt som själva uppdraget har blivit otydligare. En verksamhetschef uttryckte det som att: 
  
 Förut visste jag att jag skulle få mer om jag tog in fler patienter från andra sjukhus men nu vet jag inte riktigt om jag får betalt om jag tar in patienter som andra sjukhus har ansvar för. (…) Nu ska vi hålla budget men vet inte vad vi ska göra. 
  
 Även på förvaltningsnivå framfördes att uppföljningen fortsatt var detaljerad. De två ekonomicheferna på förvaltningsnivå som arbetat i regionen hela perioden menade att anlagsmodellen principiellt borde ge ökade frihetsgrader. De vände dock detta i en kritik mot att upp- dragen blivit för otydliga: det är svårt att veta om man gör rätt när 
  
 130 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 man inte fått en indikation uppifrån på vad som ska prioriteras. Dess- utom menade de att uppföljningen avseende ekonomiska resultat och bemanning är fortsatt detaljerad även om vårdproduktionen inte följs upp. Följande citat från en av ekonomicheferna speglar detta: 
  
 Jag upplever att det är mindre tillit nu när det skulle vara färre detaljer 
  
 (…)för jag tycker vi präglas av väldigt mycket uppföljning (...) Jag tycker inte vi har hamnat där [i målstyrning]. Jag tycker mer vi har hamnat i detaljer att vi ska göra på det här sättet. Om du inte fixar det så får vi följa upp! 
  
 5.5.3Utveckling av produktion 
  
 Trots ambitionen om fortsatt hög produktivitet efter återgången till anslag föll både antalet producerade mixpoäng och produktiviteten inom den somatiska vården efter år 2012. Inom psykiatrin har det inte skett någon produktionsminskning, men produktiviteten har fallit. Budgetavvikelserna på förvaltningsnivå har varken ökat eller minskat. 
  
 Förändrade diagnosregistreringsmönster kan vara en bidragande orsak till den fallande produktionen av mixpoäng inom somatiken. Samtliga intervjuade vittnade om att man blivit mindre noggrann med diagnosregistreringen, som ju ligger till grund för beräkningen av mix- poäng, efter återgången till anslagsmodellen. Det är alltså möjligt att antalet producerade mixpoäng i verkligheten minskat mindre än vad som redovisats. 
  
 5.5.4Syn på ersättningsmodellens betydelse 
  
 De intervjuade på verksamhetsområdesnivå gav uttryck för en para- doxal syn på ersättningsmodellens betydelse, som belyses av följande citat: 
  
 Någonstans tror jag att professionen drivs av någonting oavsett vilken styrmodell vi har, ersättningsmodell framför allt … Samtidigt kan jag konstatera att det har betydelse. Alltså har man prestationsersättning 
  
 (…)så det händer ändå någonting. 
  
 Åena sidan framhöll de alla att systemet för resursfördelning har begränsad betydelse jämfört med andra faktorer såsom patientflöden och de totala budgetramarna. Å andra sidan hade de klara åsikter om de olika modellernas för- och nackdelar, lyfte fram konkreta exempel 
  
 131 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 på hur ersättningsmodeller påverkat deras eller andra chefers beteende, och framhöll även att andra ekonomiska incitament – i synnerhet den statliga kömiljarden – hade betydelse. 
  
 Ingen av verksamhetscheferna trodde att vårdpersonalen närmast patienterna märkt av omläggningen till anslag, eftersom cheferna inte lyft fram förändringen i sin kommunikation med medarbetarna. En verksamhetschef beskrev att vårdpersonalen inte motiveras av klinik- budgeten, utan att chefen måste levandegöra den genom att illustrera konsekvenserna av olika handlingar i  
 icke-monetära 
  termer, exempel- vis genom att visa på avvägningen mellan att skriva ut dyra läkemedel och att kunna öka bemanningen. Att professionen framför allt drivs av en vilja att hjälpa människor framhölls av cheferna på alla nivåer. 
  
 5.6Analys 
  
 5.6.1Har tilliten i styrningen ökat i skånsk sjukhusvård? 
  
 Intentionen bakom återgången till anslag var att öka vårdgivarnas fri- hetsgrader. I denna bemärkelse kan den ekonomiska styrningen efter återgången betraktas som mer tillitsbaserad (SOU 2017). Utifrån Hartman ramverk för tillitsbaserad styrning kan vi dock peka på grundläggande förutsättningar för tillit, ej direkt kopplade till ersätt- ningsmodellen, som inte tycks ha förändrats till det bättre. I ram- verket talas om agentens förmåga som en förutsättning för att princi- palen ska känna tillit. Ett återkommande ämne i våra intervjuer har varit att huvudmannens ambitiösa tillgänglighetsmål inte kan nås inom anslagens ramar. Idealt sett ska beställaren ge utföraren både ansvar och förutsättningar för att utföra sitt uppdrag. Om ledningen är med- veten om detta är det svårt att uppnå tillitsbaserad styrning – inte gärna kan man ha tillit till att medarbetarna ska förmå svara upp till ett uppdrag de inte har förutsättningar att utföra. Det går alltså att ifrågasätta att vårdgivarnas förmåga att utföra uppdraget har förbätt- rats efter återgången till anslag. 
  
 Uppdraget har samtidigt blivit otydligare, vilket skapar oro i för- valtningarna snarare än en känsla av ökad tillit från huvudmannens sida. I linje med Rodriguez och Burgess (1996) resonemang ser vi att minskad for- malisering inte nödvändigtvis förbättrar förutsättningarna för tillits- baserad styrning. Förtroende byggs genom goda relationer, vilket 
  
 132 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 förutsätter möten och dialog med regelbundenhet (Glenngård 2017, 2015). 
  
 Återgången till anslag tycks heller inte ha ackompanjerats av för- ändrade principer för uppföljning och återkoppling avseende resultat i någon större utsträckning. Intervjuerna på förvaltningsnivå visade att samma principer för uppföljning som tidigare tillämpades även efter återgången till anslag. De upplever lika mycket eller till och med mer uppföljning från huvudmannens sida efter återgången till anslagsfinansiering. En tolkning är att huvudmannen oroar sig för att sjukhusen skulle slå av på produktionstakten. Verksamhetscheferna tycks å sin sida inte fullt ut ha kommunicerat de förändrade styr- signalerna uppifrån till medarbetare, i syfte att ge medarbetare ro att genomföra sitt arbete med patienter. Detta kan ses som ett tecken på förtroende för medarbetarnas kompetens. Sammantaget kan alltså såväl misstro som tilltro leda till att effekten av förändringar i den ekonomiska styrningen på central nivå dämpas på olika nivåer längre ner i styrkedjan. Mot denna bakgrund är kanske det främsta resul- tatet, i linje med tidigare studier, att ersättningssystemet endast ut- gör en av flera delar i styrningen (SOU 2017; Glenngård 2017). Där- utöver begränsas styrningens effekter av omständigheter som ligger utanför huvudmannens kontroll – inslag av statlig styrning genom kömiljarden, en allmänt ansträngd ekonomi och variationer i hur de olika förvaltningarna tillämpar styrmodellen. 
  
 5.6.2Förändrade förutsättningar för inre motivation? 
  
 Det är rimligt att visa tillit endast om det finns skäl att tro att med- arbetarna kommer svara upp till denna tillit. När medarbetarna kan antas arbeta i linje med deras uppdrag finns det inget skäl att gå in och styra; tvärtom riskerar man att undergräva deras interna motiva- tion. Vår inledande hypotes var att övergången till anslag signalerade större tillit till vårdgivarna, vilket borde ha förstärkt deras inre moti- vation. Såsom övergången till anslag beskrivits i intervjuer och budget- dokument, finner vi det dock mindre troligt att förändringen signa- lerade ökad tillit. Den övergripande motiveringen till återgången – att incitamenten inte uppmuntrade till optimala vårdprocesser – var ju i sig en signal om att huvudmannen utgick från att vårdgivarna lät ekonomiska överväganden stå i vägen för effektiva vårdprocesser. 
  
 133 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vidare underströks att huvudmannen även fortsatt skulle följa pro- duktionsutvecklingen noga, vilket signalerar bristande tilltro till att vårdgivarna skulle motstå frestelsen att minska produktionen när det inte längre lönade sig. Det tycks inte heller ha skett någon minsk- ning avseende detaljeringsgrad och frekvens av uppföljningar, även om dessa de facto kommit att fokusera ekonomiska resultat snarare än vårdvolymer. Kopplat till Ellingsen och Erickson (2008) be- tvivlar vi att återgången till anslag signalerade till vårdgivarna att deras och huvudmannens värdegrunder stod i större samklang än tidigare. 
  
 Sjukhusens autonomi förblev också oförändrad i bemärkelsen att de – åtminstone under de första två åren med anslag – fortfarande styrdes av detaljerade volymuppdrag. Som två av verksamhetsche- ferna påpekade kan omläggningen till anslagsmodellen till och med ha kringskurit autonomin, eftersom det inte längre är möjligt att på- verka ekonomin genom att öka produktionen. I termer av Deci och Marsh ramverk tyder detta inte på någon ökning av dessa agenters självbestämmande. 
  
 5.6.3En kvarvarande utmaning för tillitsbaserad styrning 
  
 Bland våra respondenter rådde konsensus om att de flesta patient- nära medarbetare först och främst ser till patienternas bästa, i bemär- kelsen att vårdbehoven styr i mötet med patienten. Agenterna är alltså rimligt tillitsvärdiga i förhållande till detta mål. Vårdprofessionernas patientfokus torde å andra sidan medföra ett  
 principal-agentproblem 
  avseende avvägningen mellan behoven hos patienten i undersöknings- rummet och dem som ännu väntar på vård. När olika patienters in- tressen ställs mot varandra – patienter från andra delar av Skåne, patienter från andra verksamhetsområden, patienter som väntar på vård – finns fortsatta skäl att tillämpa externa motivationsfaktorer som ger högre prioritet åt dem som inte just för stunden befinner sig på sjukhuset. Ett uppdrag som tydligare definierar vilka patienter re- spektive förvaltning ansvarar för skulle kunna vara en motivations- faktor som förbättrar förutsättningarna för tillitsbaserad styrning. 
  
 134 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 5.7Slutsatser 
  
 I Tillitsdelegationens delbetänkande Jakten på den perfekta ersätt- ningsmodellen konstaterades att ersättningsmodellen bara utgör en del av den totala styrningen och att dess betydelse beror på samspelet med övriga delar. Vår analys ger ytterligare stöd åt delbetänkandets slutsats. Region Skåne skrotade sin rörliga ersättningsmodell, men vårdgivarna upplevde inte att de andra aspekterna av styrning och uppföljning förändrades. I detta sammanhang tycks återgången till anslag inte ha fungerat som en signal om ökad tilltro till professionen. Vår bedömning är därför att omställningen haft begränsade konse- kvenser. Ett undantag är den minskade vårdproduktionen, vilken kan tolkas som nettoresultatet av att en yttre motivationsfaktor (den rörliga ersättningen) tagits bort utan att kompenseras av ökad inre motivation. 
  
 Det ska understrykas att vår analys bygger på ett fåtal intervjuer. Vi har haft förmånen att tala med alla ekonomichefer på förvaltnings- nivå, men de erfarenheter som delats av aktörer på verksamhetsnivå behöver inte vara representativa för andra verksamheter inom regio- nen. Det är vidare viktigt att hålla i minnet att såväl andra genom- gripande organisationsförändringar i Region Skåne som inslag av stat- lig styrning kan ha påverkat intervjupersonernas reflektioner över sina erfarenheter. Kanske hade vi fått höra liknande berättelser även om Region Skåne inte hade ändrat sin ersättningsmodell. Icke desto mindre menar vi att resultaten ger en intressant kontrast mot den reportageserie som var startskottet för diskussionen om NPM i sjukvården (Zaremba 2013). Flera intervjupersoner lyfter fram för- delar med den tidigare mer renodlat  
 NPM-inspirerade 
  ersättnings- modellen. Det råder inte fullständig enighet om att frihetsgraderna är större i en anslagsmodell. 
  
 Det finns anledning att reflektera kring förutsättningarna för tillits- baserad styrning i sjukvård mer generellt. Mot bakgrund av intresse- skillnaderna mellan den enskilda patienten och befolkningen i stort finns behov av styrning som tydliggör vad den demokratiskt valda principalen anser är en rimlig avvägning mellan dessa två intressen. Anslagsmodellen ger ingen vägledning i denna fråga och är alltså inte i sig själv tillräcklig för att säkerställa agenternas hjälpvillighet och förmåga, grunderna för tillitsbaserad styrning inom sjukvården. 
  
 135 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Referenser 
  
 Rodriguez, Bowman, and B. Borys. (1996). ”Two Types of Bureaucracy: Enabling and Coercive.” Administrative Science Quarterly  
 41:61–89. 
  
 Glover, Cruz, and J. Tirole. (2003). ”Intrinsic and Extrinsic Motiva- tion.” The Review of Economic Studies 70  
 (3):489–520. 
  
 Smith, Å. (1991). ”The Doctor as Double Agent: Information Asymmetry, Health Insurance, and Medical Care.” Journal of Health Economics 10  
 (4):411–32. 
  
 Hernandez, Mckenzie, and R. Barnett. (2000). ”The Anatomy of Health Insurance.” Handbook of Health Economics  
 1:563–643. 
  
 Deci, E. L., R. Koestner, and R. M. Lopez. (1999). ”A  
 Meta-Analytic 
  Review of Experiments Examining the Effects of Extrinsic Rewards on Intrinsic Motivation.” Psychological Bulletin 125  
 (6):627–668; 
  discussion  
 692–700. 
  
 Deci, E. L., and Olsen. (1985). Intrinsic Motivation and Self- Determination in Human Behaviour. New York: Plenum. 
  
 Dranove, D., and Brown. 1987. ”Agency and the Organization of Health Care Delivery.” Inquiry 24  
 (4):405–15. 
  
 Ellingsen, T., and M. Johannesson. (2008). ”Pride and Prejudice: The Human Side of Incentive Theory.” American Economic Review 98  
 (3):990–1008. 
  
 Simon, George, and T. G. McGuire. (1986). ”Provider Behavior under Prospective Reimbursement: Cost Sharing and Supply.” Journal of Health Economics 5  
 (2):129–151. 
  
 Richardson, Mason, Kerr, and M. T. Osterloh. (2013). ”Organizational Control Systems and  
 Wilson 
  in the Public Service.” Organization Studies 34  
 (7):949–72. 
  
 Glenngård, Murray (2015). ”Uppföljning och ansvarsutkrävning av vårdgivare jämte pinnstatistik – Erfarenheter av fem års medi- cinsk revision i primärvården i Region Skåne.” KEFUs skriftserie 2015:2. Lund. 
  
 Glenngård, Murray (2017). ”Dialog och prestationsmätning – mot en ändamålsenlig styrning i svensk primärvård.” KEFUs skriftserie 2017:2. Lund. 
  
 136 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att visa tillit genom val av ersättningsmodell – effekter av ... 
  
 Dean, Schroeder, and Potts. (2013). ”Profit or Patients’ Health Benefit? Exploring the Heterogeneity in Physician Altruism.” Journal of Health Economics 32  
 (6):1105–16. 
  
 Chang, 
  Scott, and Potts. (2014).  
 ”Gordon 
  Behavior and Motivation in Health Care Provision: An Experi- ment with Medical and  
 Non-Medical 
  Students.” Social Science  Medicine 108  
 (May):156–65. 
  
 Solis, M., Rodriguez, Velazquez, and Gallegos. (2002). ”A Typology for Provider Payment Systems in Health Care.” Health Policy 60  
 (3):255–273. 
  
 Montgomery, P. (2014). Ersättning i sjukvården. Modeller, effekter, rekom- mendationer. SNS Förlag. 
  
 Newhouse, Mitchell (1970). ”Toward a Theory of Nonprofit Institu- tions: An Economic Model of a Hospital.” The American Economic Review 60  
 (1):64–74. 
  
 SOU 2017:56. Jakten på den perfekta ersättningsmodellen – Vad händer med medarbetarnas handlingsutrymme? Statens offentliga utredningar. Delbetänkande av Tillitsdelegationen. 
  
 Zaremba, Garcia. (2013). Patientens pris: Ett reportage om den svenska sjukvården och marknaden. Costa förlag. 
  
 137 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten – en fallstudie av Nyköpings kommun 
  
 Jefferson 
  
 Docent vid Mälardalens högskola 
  
 Akademin för hälsa, vård och välfärd 
  
 Fil dr vid Stockholms universitet 
  
 Psykologiska institutionen 
  
 Oconnor 
  
 Fil Henry Mälardalens högskola 
  
 Akademin för hälsa, vård och välfärd 
  
 Harris 
  
 Fil Henry Mälardalens högskola 
  
 Akademin för hälsa, vård och välfärd 
  
 Sammanfattning 
  
 Kapitlet syftar till att beskriva hur en mer tillitsbaserad styrning och ledning kan gestalta sig inom socialtjänstens verksamheter genom en analys av individ- och familjeomsorgen i Nyköpings kommun. Resultaten visar att grunduppdraget, det vill säga det an- svar som verksamheten förväntas ta gentemot medborgarna utifrån lagstiftningen har stort utrymme i styrningen snarare än mål, som de för tillfället styrande politikerna formulerar. Kvantitativa mått kom- pletteras med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar och kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov. 
  
 139 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Ansvarsavgränsningar som inte gynnar klientens bästa kan mot- verkas genom hur ekonomistyrningen används. Här framstår det som väsentligt att undvika konkurrens, incitament och repressalier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens ekonomi snarare än verksamhetens kvalitet. Styrning och ledning som söker säkerställa förmåga, integritet och hjälpvillighet hänger intimt sam- man med arbetsmiljöfrågorna. När organisationen identifierar och åtgärdar reella hinder som försvårar ett professionellt socialt arbete är det tydligt att organisation tar ansvar för både verksamhetskvalitet och arbetsmiljö. Att säkerställa integritet och hjälpvillighet innebär också en konsekvent hållning till principer och värderingar som speg- lar ett offentligt ämbetsmannaetos. Via öppenhet och dialog i organi- sationen är det de gemensamma värdena som bidrar till ett gemen- samt ansvar för verksamhetens kvalitet och en hållbar arbetsmiljö. 
  
 Tack 
  
 Studien i detta kapitel har genomförts tack vare finansiering från AFA Försäkring och  
 FoU-programmet 
  Hållbart arbetsliv  
 2017–2019. 
  Studien ingår i forskningsprojektet Hållbar socialtjänst – relationen mellan arbetsmiljö och verksamhetsstyrning (dnr 150463). Vi vill också tacka Thompson, ordförande i Fackförbundet Vision i Nyköping, som var den person som både väckte vårt intresse för – och senare lot- sade oss in i Nyköpings socialtjänst med inledande möten och orien- tering i verksamheten. Ett varmt tack också till Park, verksamhetschef vid IFO och till alla er andra som ställt upp för intervjuer och på annat sätt varit behjälpliga vid datainsamlingen. Det är vår förhoppning att studien kan bidra till ert fortsatta arbete för en hållbar socialtjänst. 
  
 140 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 Rekommendationer 
  
 Följande rekommendationer och förslag avser styrning och ledning inom socialtjänstens verksamheter. 
  
 •Grunduppdraget, det vill säga det ansvar som verksamheten för- väntas ta gentemot medborgarna utifrån lagstiftningen behöver ges stort utrymme i styrningen snarare än de varierande och till- fälliga kommunalpolitiska målen. 
  
 •En tillitsbaserad styrning och ledning förutsätter en konsekvent hållning till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsmannaetos. Via öppenhet och dialog i organisationen är det de gemensamma värdena som bidrar till ett gemensamt an- svar för verksamhet och verksamhetsutveckling. 
  
 •Utöver kvantitativa mått behöver verksamhetsuppföljning kom- pletteras med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar. Därutöver är det av stor vikt med en kontinuerlig dialog mellan strategiska och operativa nivåer i organisationen om verksamhetens kvali- tet, brister och utvecklingsbehov. 
  
 •Samverkan och helhetsperspektiv gynnas av en organisering av arbetet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp, som exempelvis mellan myndighetsutövning och verkställighet. För en konstruktiv samverkan framstår det som väsentligt att undvika konkurrens, incitament och repressalier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens ekonomi snarare än verksamhetens kvalitet. 
  
 •Adekvata förutsättningar för de professionella att utföra sitt arbete, i form av exempelvis en rimlig arbetsbelastning eller till- gång till olika typer av stöd, är lika viktiga för en god verksam- hetskvalitet som för en god arbetsmiljö. Organisationen (ovan första linjens chef) behöver ta ansvar för både verksamhetskvali- tet och arbetsmiljö genom att identifiera och åtgärda reella hin- der som försvårar ett professionellt arbete. 
  
 •Ur ett arbetsmiljöperspektiv är det nödvändigt att lyfta bort ansvaret för obalans mellan krav och resurser i arbetet från med- arbetare och första linjens chefer genom att konsekvenser av denna obalans på ett tydligt sätt kan redovisas till dem som är 
  
 141 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 ytterst ansvariga. Att säkra öppenheten i organisationen på så sätt att de kvalitetsbrister, bortprioriteringar och andra tillkortakom- manden givet kravet att hålla budget kommer till politikernas kännedom möjliggör ett ansvarsutkrävande där det hör hemma. 
  
 May en organisation bistår med villkor och förutsättningar som är i linje med de välfärdsprofessionellas etik, stärks banden dem emellan. Adekvata resurser, organisatorisk öppenhet och ämbets- mannaetos medför i sig goda förutsättningar för att de välfärds- professionella kan komma att utveckla tillit till sin organisation. Tillitens reciprocitet, organisation – välfärdsprofessionella emellan, kan mycket väl vara det som krävs för att förbättra de offentliga organisationernas personalstabilitet, kontinuitet och ytterst kvali- teten för dem som verksamheten är till för. 
  
 142 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 6.1Inledning 
  
 Under de senaste årtiondena har styrningen i offentlig sektor för- ändrats mot styrdoktrinen New Public Management (NPM) som kortfattat har inneburit decentralisering av resultat- och kostnads- ansvar, målstyrning, marknadisering och effektivisering. Denna styrform har bland annat fört med sig ökade arbetskrav. Kombina- tionen av hög arbetsbelastning och otillräckliga resurser har gjort det svårt att utföra arbetet på ett tillfredställande sätt och forskning pekar på en utveckling med hög förekomst av arbetsrelaterad stress (Arbetsmiljöverket 2016). Socialtjänsten framträder som särskilt pro- blematisk vad gäller den sociala och organisatoriska arbetsmiljön med bland annat hög arbetsbelastning, rollkonflikter, låg grad av öppen- het och dialog i organisationerna liksom en bristande personal- orientering. Omfattande arbetsmiljöproblem i socialtjänsten tar sitt uttryck i hög personalomsättning, stressrelaterad ohälsa och sjuk- frånvaro vilket i sin tur underminerar verksamheternas förmåga att leverera en socialtjänst med hög kvalitet. Samtidigt som det finns stora behov av ett fungerande arbetsmiljöarbete i välfärdstjänste- sektorn, tyder svensk forskning på att de  
 NPM-inspirerade 
  styr- systemen ofta står i konflikt med ett hållbart arbetsmiljöarbete (Frick  Johanson 2013). 
  
 Mot denna bakgrund genomför vi forskningsprojektet ”Hållbar socialtjänst – relationen mellan arbetsmiljö och verksamhetsstyr- ning”, som syftar till att undersöka relationen mellan styrsystem och arbetsmiljöarbete med fokus på hur verksamhetsstyrning bättre kan harmoniera med och integrera arbetsmiljöfrågor. Det övergri- pande syftet är att via fallstudier belysa betydelsefulla organisatoriska förhållanden och identifiera innovativa tillämpningar av befintliga styrsystem som kan bidra till att skapa ett hållbart arbetsliv inom socialtjänstens verksamheter. Inom ramen för Tillitsdelegationens arbete syftar detta kapitel till att beskriva hur en mer tillitsbaserad styrning och ledning kan gestalta sig inom socialtjänstens verksam- heter. Detta görs genom beskrivning och analys av ett av studiens fall, Individ- och familjeomsorgen i Nyköpings kommun. Individ- och familjeomsorgen (IFO) ingår, tillsammans med avdelningen för omsorg om äldre och personer med funktionsnedsättning, i divisio- nen för Social omsorg. Sammantaget har divisionen 1 739 anställda och inom IFO arbetar 285 anställda, varav 11 chefer och ytterligare 
  
 143 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 18 tjänster som förste socialsekreterare, samordnare och teamledare. Kelly är organiserad i sju enheter som har till uppdrag att svara för myndighetsutövning och verkställighet inom socialtjänstens verksam- hetsområde för kommunens knappt 55 000 invånare. 
  
 6.1.1Teoretiska utgångspunkter 
  
 En central teoretisk utgångspunkt i följande kapitel är begreppen tillitsbaserad styrning och ledning som enligt aktuell definition inne- bär ”styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspektiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa förmåga, integritet och hjälpvillighet.” (se Bringselius, kap. 3 i denna antologi). Enligt Hartman (2017) vilar tillitsbaserad styrning och ledning på tre stöttepelare som tillsammans bär upp styrningsfilosofin. Dessa är kultur/ledarskap, styrning samt arbets- organisation och ett aktivt samspel mellan dessa antas vara en förut- sättning för en substantiellt tillitsorienterad verksamhet (Bringselius 2017). Förutom definitionen och de tre beskrivna stöttepelarna ovan föreslås även sju grundläggande principer som karaktäriserar tillits- baserad styrning och ledning och dessa är: tillit, brukarfokus, öppen- het, delegering, stöd, samverkan samt kunskap. Principerna för tillits- baserad styrning och ledning harmonierar med demokratiforskaren White (2001) resonemang om att den politiskt styrda offentliga förvaltningen bör präglas av fundamentala demokrativär- den. Förutom substansvärdena jämlikhet, frihet och rättvisa omfattas demokrati, enligt Bishop (2001), just av processvärdena öppenhet, diskussion, ömsesidighet och ansvar. Öppenhet är en nödvändig för- utsättning för att kunna diskutera de politiska frågorna och för att möjliggöra ansvarsutkrävande. Utan öppenhet går tilliten sannolikt förlorad (Mcdowell 2003). 
  
 I relation till andra teoretiska begrepp skulle tillitsbaserad styr- ning och ledning, utifrån definitionen ovan, också möjliggöra ett närmande mellan begreppen organisatorisk respektive yrkesmässig professionalism som myntades av Evetts (2003) med anledning av den offentliga sektorns omvandling som pågått under de senaste årtiondena. Den organisatoriska professionalismen innebär, enligt Evetts (2003), nämligen att mål, arbetsuppgifter, normer, värden 
  
 144 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 och kvalitetskriterier i högre grad definieras av organisationen utan inblandning av de professionella, medan den yrkesmässiga profes- sionalismen värnar om den etik och de kunskaper som respektive profession vidmakthåller genom styrning på professionell/kollegial nivå. En organisation som tillämpar en tillitsbaserad styrning och ledning kan förmodas väsentligt minska de motsättningar rörande de professionalismlogiker som Evetts (2003) beskriver. Socialtjäns- ten har länge varit föremål för dessa inbyggda konflikterande logi- ker där utvärderingen av verksamheterna kommit att handla om hur organisationen motsvarar de förväntningar som finns gällande effektivitet och kvalitet vilket ofta likställts med att fastställda poli- tiska mål har uppnåtts (Lindgren 2012), i stället för att genom ett helhetsperspektiv fokusera på verksamhetens syfte och de indivi- duella klienternas utveckling. I linje med den tillitsbaserade styr- ningen och ledningens essens visar också ny forskning att styr- ningen av verksamheterna inom socialtjänsten behöver präglas av ett mer personalorienterat förhållningsätt gentemot anställda, liksom utveckling och säkerställande av dialog och öppenhet – om organisatio- nerna vill påverka medarbetare och chefer att i mindre grad vilja lämna sitt arbete, motverka tystnadskulturer och skapa förutsättningar för organisationsengagemang samt ett hälsosamt arbetsliv (Astvik, Rice  Isaksson 2017; Welander, Astvik  Hellgren 2017). 
  
 En förutsättning för tillitsbaserad styrning och ledning är, i en- lighet med Hartman (2017), förtroendefulla relationer där tilliten bland annat bör omfatta hela styrkedjan från politisk huvudman till utförare men även mellan relaterade verksamheter. Här finns en tydlig koppling till Harris och Höckertins (2010) resonemang om organiseringens betydelse för sociala relationer, där författarna menar att en organisationsutformning med en lägre grad av standardiser- ing också anses främja sociala relationer då den kräver en fördjupad dialog för att arbetet ska kunna utföras. Öppenhet och samverkan blir här två nyckelord. Denna idé om samverkan genom en mer in- formell social styrning som sker via värderingar, möten och grupp- organisering är således en motreaktion gentemot detaljstyrningen som i stället står för hård reglering, ansvarsutkrävande, prestations- mätningar och regler för arbetets utförande (Ramos  Höckertin 2010). Tilliten är central i frånvaro av detaljstyrning då den både skapar och bibehåller sociala relationer samt bidrar till att handlingar faktiskt kan genomföras. Misstro, å andra sidan, minskar människors 
  
 145 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 förmåga att ge handlandet en inriktning och viljan att ta risker (Aronsson  Karlsson 2001). Tillitens funktion är avslutningsvis således inte enbart individuell utan får också positiva konsekvenser på organisationsnivå, något som vi kan bevittna i analysen av nedan- stående fallstudie. 
  
 6.1.2Metod och analys 
  
 Kapitlets bidrag utgörs av en fallstudie av ett pågående utvecklings- arbete i ordinarie verksamhet, det vill säga inte ett avgränsat pro- jekt. Individ- och familjeomsorgen i Nyköpings kommun valdes inledningsvis som ett fall mot bakgrund av att socialtjänsten i kommunen verkade ha vänt trenden med omfattande personalflykt och stressrelaterad ohälsa bland medarbetare. Inledande intervjuer med arbetsgivare och facklig representant tydde på en konstruktiv utveckling där det goda sociala arbetet stod i fokus för styrning, ledarskap och organisering vilket i sin tur är starkt relaterat till en god arbetsmiljö. IFO i Nyköpings kommun har alltså inte själva definierat eller presenterat sin styrning som tillitsbaserad, utan fallet valdes snarare utifrån deras arbete med verksamhetsstyrning och arbetsmiljö. Sammantaget har 18 semistrukturerade intervjuer genomförts med politiker, chefer på olika nivåer, socialsekreterare, fackliga företrädare och personer som arbetar med verksamhets- stöd såsom HR och verksamhetsutveckling. Data utgörs också av policy- och styrdokument såsom verksamhetsplaner och överens- kommelser samt av olika typer av personalstatistik. 
  
 Analysen av materialet tar spjärn mot Hartman (se kap. 3 i denna antologi) definition av tillitsbaserad styrning och ledning och vi har valt att bryta ner och strukturera definitionen liksom fallbeskrivningen i tre avsnitt. Tillitsbaserad styrning och ledning är styrning, kultur och arbetssätt: 1) med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov, där varje beslutsnivå aktivt verkar för att 2) stimulera samverkan och helhetsperspektiv 3) bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa förmåga, integritet och hjälpvillighet. Frågeställningen som guidar analysen är: Hur kan en mer tillitsbase- rad styrning och ledning, utifrån definitionen ovan, gestalta sig i socialtjänstens verksamheter? 
  
 146 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 6.2Fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov 
  
 En mycket viktig fråga som forskningsprojektet ”Hållbar social- tjänst” tar avstamp från rör den omfattande personalomsättningen som pågått under många år, men som först under senare tid har uppmärksammats på bred front, som ett reellt problem. Många kommuner har nu formulerat mål om att vara en attraktiv arbets- givare för att kunna rekrytera, såväl som att behålla sina anställda. Intressant är då att undersöka hur kommuner tänker om denna attraktionskraft och vad det är som gör en arbetsgivare attraktiv. I Nyköpings fall talar de allra flesta intervjuade om vikten av att kunna utföra ett ”gott socialt arbete”, det vill säga att attraktions- kraften är avhängig organisationens vilja och förmåga att leverera en god kvalitet till dem som verksamheten är avsedd för. En god verksamhetskvalitet kopplas i sin tur till socialarbetarnas villkor och förutsättningar att utföra sitt arbete. Här finns en medvetenhet om att exempelvis en för tung arbetsbelastning och ett otillräckligt stöd motverkar möjligheten till god verksamhetskvalitet. 
  
 Styrning och ledning med fokus på verksamhetens syfte och brukarnas behov bör rimligtvis utgå ifrån de lagar som stipulerar vilka behov och rättigheter hos medborgarna som en verksamhet ska tillgodose. I socialtjänstens fall har dock exempelvis fackliga medarbetarundersökningar under senare år visat att många upplever att de inte kan arbeta efter socialtjänstlagen och att rättssäkerheten brister. Styrningen har premierat budgethållande och uppfyllande av de mål som politikerna i kommunfullmäktige har formulerat, som sällan, eller åtminstone mycket otillräckligt söker mäta uppfyllelse av socialtjänstlagens intentioner. Inom individ- och familjeomsorgen i Nyköping framstår dock socialtjänstlagen som levande i styrningen och organiseringen av arbetet. I intervjuerna refereras det till social- tjänstlagen och det ansvar man har gentemot medborgarna. I kon- trast till en styrning och ledning av socialt arbete som fokuserar på att ”minimera kostnader och sopa behov under mattan” så menar exem- pelvis kommundirektören i Nyköping att socialt arbete utgår ifrån lagstiftning, etik och ett värdegrundssystem som omfattar alla män- niskor i samhället. Kommundirektören menar vidare att såväl lagstift- ning som etik måste avspegla sig i organisationen och dess målbild. 
  
 147 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Att socialtjänstlagen är levande i styrningen innebär att verk- samhet och socialnämnd har en pågående dialog där man diskuterar sådant som ”vilka klienter hamnar mellan stolarna”, ”vilka insatser saknas för att tillgodose klienternas behov” och att det i denna dia- log finns utrymme att exempelvis bygga upp verksamheter och ta ökade kostnader på kort sikt, men som på längre sikt antas minska kostnader genom bättre och individuellt anpassade insatser. Ett sådant exempel rör myndighetsutövningen och insatser för vuxna missbrukare där Nyköpings IFO gjort ett omfattande arbete med syftet att bättre kunna tillgodose brukarnas behov av stöd och hjälp och skapa en bättre kvalitet. I intervjuerna framkommer en medve- tenhet om att tidigare års effektiviseringssträvanden där verksam- heter har rationaliserats bort, inneburit att många individer med missbruksproblematik inte har fångats upp och kunnat erbjudas hjälp och stöd. Denna underlåtenhet har på sikt lett till att antalet LVM har ökat. Här har Nyköping resursförstärkt den myndighetsut- övande delen av socialtjänsten med fyra utredningsstödjare som kan följa med, söka upp, stötta och motivera klienter. 
  
 För att det är många av de här klienterna som behöver tas i handen, följas med, stöttas och motiveras. Det är ju socialtjänstens ansvar en- ligt lagen också, att vi ska vara uppsökande, stötta och motivera. Men det har ju prioriterats bort för den tiden finns inte för handläggarna. 
  
 (Fackligt ombud) 
  
 Man har också valt att slå samman myndighetsutövningen med verk- ställigheten inom samma enhet för att åstadkomma ökad samsyn och även bygga upp en bredare och mer flexibel repertoar av insatser att möta klienters individuella behov. Verksamhetschefen menar att det behövs en flexibilitet från verksamhetens sida att svara an utifrån klientens särskilda situation och behov. Han menar vidare att det är en suboptimering när verksamheten formulerar rigida krav som klienten måste kunna anpassa sig till för att få hjälp eftersom det innebär att många helt enkelt blir utan hjälp. De förändringar som genomförts har skett i dialog med socialnämnden som därmed har god insyn i de utmaningar verksamheten ställs inför. 
  
 Ett fokus på verksamhetens syfte och strävan efter att tillgodose brukarnas lagstadgade behov innebär att själva grunduppdraget måste få stort utrymme snarare än mål som de för tillfället styrande politikerna i kommunen formulerar. I Nyköping innebär styrningen av individ- och familjeomsorgens verksamheter att socialnämnden 
  
 148 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 avstår ifrån att formulera mängder av politiskt satta mål och lämnar därmed stort utrymme för grunduppdraget, det vill säga det ansvar som verksamheten förväntas ta gentemot medborgarna utifrån lag- stiftningen. Socialnämndens uppföljning av verksamheterna de ansva- rar för baseras vidare i högre grad på dialog och kvalitativa uppfölj- ningar snarare på mål- eller resultatstyrning via mätning av indikatorer. 
  
 Ja, förut har det varit mycket mer kvantitativa saker, som vi inte har för- stått meningen med. Nu tycker jag att det är väldigt relevanta saker att vi ska följa upp våra mål. Det är inget som är konstigt, utan det är i linje med vad vi ska göra, och som vi också tycker att det är ett värde i. Vi skriver ganska omfattande verksamhetsberättelser egentligen. Det är en mer kvalitativ beskrivning. Det finns ju en ekonomisk del också, som in- går i de här måluppfyllelserna. Hur många procent, hur många väntetider, hur lång väntetid etc. Men det är inte den stora delen i uppföljningen. 
  
 (Enhetschef) 
  
 Problemen med att mäta verksamhetskvalitet med hjälp av kvanti- tativa mått, som de allra flesta är överens om, bara i mycket begrän- sad utsträckning säger något om kvalitet hanteras alltså i Nyköping genom en kontinuerlig dialog mellan socialnämnd och verksam- heterna inom IFO samt genom att komplettera de kvantitativa måt- ten med kvalitativa verksamhetsbeskrivningar. I relationen mellan kommunstyrelsen och produktionen har Nyköping också infört ett nytt inslag av kommunikation då verksamheterna inför årets budget ombeds att reflektera över förutsättningarna med budgeten. Detta innebär då att de ytterst ansvariga i kommunen får kunskap om riskerna inom olika produktionsområden utifrån verksamhetens perspektiv. I intervjuerna framkommer det att dialogen och kom- munikationen i organisationen, som tack vara sitt fokus på verk- samhetens syfte, också innebär att det finns en hög grad av öppen- het där det är såväl möjligt som efterfrågat att ta upp och redovisa problem och tillkortakommanden. 
  
 6.3Samverkan och helhetsperspektiv 
  
 Idén om att olika aktörer i välfärden behöver samverka för att kunna tillhandahålla välfärdstjänster med hög kvalitet är knappast ny, men likväl finns fortsatta utmaningar gällande hur denna samverkan kan utvecklas, förbättras och fördjupas. I socialtjänsten är det enligt socialtjänstlagen förväntat att samverkan ska ske både internt och 
  
 149 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 med andra aktörer i syfte att kunna stödja individer och familjer för att bland annat främja ekonomisk och social trygghet samt ett aktivt deltagande i samhället. 
  
 Trots att samverkan och helhetsperspektiv länge varit eftersträ- vade principer inom allt välfärdstjänstearbete, organiseras och styrs arbetet ibland på ett sådant sätt att samverkan försvåras. Organiser- ing av arbetet som kan försvåra samverkan och helhetsperspektiv är olika typer av specialisering och funktionsuppdelning samt uppdel- ningen av myndighetsutövning och verkställighet i verksamheterna. Styrning som kan motverka samverkan är exempelvis ekonomi- styrningens decentralisering av resultat- och kostnadsansvar och konkurrens som formell eller informell styrprincip mellan enheter och verksamheter. Riskerna med ett decentraliserat budgetansvar är bland annat att den enskilda enhetens budget och ekonomiska resultat blir viktigare än verksamhetens helhetsresultat och fram- för allt vad som är bäst för den enskilda klienten. Det finns en risk att ansvaret för klienter förskjuts mellan olika enheter eller verk- samheter i syfte att undvika att bli sittande med kostnaden. 
  
 Vad beträffar den interna samverkan inom Individ- och familje- omsorgens verksamheter i Nyköping har en rad organisatoriska förändringar genomförts liksom förändringssträvanden avseende ledarskap och kultur vilket kan sammanfattas med ledorden ”Ett IFO”. Individ- och familjeomsorgen är, som i de flesta kommuner uppdelad i olika enheter, men man arbetar aktivt på att alla chefer och medarbetare ska se verksamheten som en helhet. De olika en- heterna har sina budgetar men verksamhetschefen menar att det är ”den nedre raden som gäller” och att det är ett gemensamt ansvar för samtliga chefer att samverka kring verksamhetens totala upp- drag. Utvecklingen mot ett IFO har ett tydligt syfte att öka sam- verkan och att förbättra förutsättningarna att använda organisa- tionens samlade kompetens. På chefsnivå har man organiserat sig i ett ledningslag som, enligt verksamhetschefen, skapar förutsättningar för samverkan, återkoppling och stöd chefer emellan – vilket i sin tur genererar lärande och utveckling. 
  
 Idén om ett IFO understöds också av så kallade kollegium. Varje vecka finns stående tider där socialsekreterare kan komma med klientärenden. Vid barnkollegiet medverkar alla enhetschefer från barn och unga. Vid vuxenkollegiet medverkar samtliga chefer vid de enheterna. Men cheferna kan även vid behov medverka vid var- 
  
 150 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 andras kollegium. Till dessa kollegier bjuds även andra berörda kompetenser in utifrån den aktuella klientens behov, såsom skola eller andra kommunala verksamheter, landsting, försäkringskassa etcetera. Mötena, som inkluderar reflekterande team, hålls samman av en nätverksledare som hjälper till att formulera en gemensam bild. Kollegierna bidrar också till att chefer och socialsekreterare inom olika enheter lär känna varandra bättre och dessutom får en bättre förståelse för varandras ansvarsområden. Avsikten är också att bidra till bättre kvalitet i utredningar och insatser genom att klientärenden diskuteras utifrån ett helhetsperspektiv. 
  
 Förutom samverkan inom IFO behövs samverkan med exempel- vis avdelningen Omsorg om äldre och personer med funktionsned- sättning vilket har motiverat avdelningarnas sammanslagning till en gemensam division. Tidigare var samverkansproblemen större när det gäller individer med samsjuklighet som exempelvis missbruk hos äldre. För att komma till rätta med dessa ansvarsavgränsningar som inte gynnar en god omsorg beskriver kommundirektören hur föränd- ring i reglementen i kombination med organisatorisk förändring av- såg skapa ett gemensamt ansvar och samarbete mellan avdelningarna. Samverkan mellan kommunens samtliga aktörer är nödvändig för en långsiktig hållbarhet och ytterst ett ansvar för kommunledningen. 
  
 Och att då jobba med de här övergripande frågorna, det är svårt. Men det är något man måste göra, det är ett sisyfosarbete, ständigt på- gående om och om igen. Om inte ni som är där i grundskolan ser till att barnen lär sig att läsa och skriva och får nödvändiga kunskaper, då måste vi bygga upp en speciell organisation i gymnasiet som ska kom- pensera allt som ni inte har gjort. Och för att göra det tar vi era pengar och lägger där, hur smart är det!? Och vad händer med individen under resans gång? Ja, då får socialtjänsten mer att göra. Alltså, måste vi hela tiden se till att hålla ihop och skapa ett samtänkande. Och det är led- ningens sak att göra. Det är mitt ansvar. Men det är klart att det funge- rar lite bättre här för mig eftersom jag sitter då med helhetsfrågorna, att få ihop kommunen som en koncern eller vad man ska kalla det, en helhet. Det är mitt uppdrag”. 
  
 (Kommundirektör) 
  
 Som tidigare nämnts är det förväntat att socialtjänsten ska sam- verka med andra aktörer i samhället. Individ- och familjeomsorgen i Nyköping samverkar med en rad andra aktörer. Exempelvis finns en väletablerad samverkan med skolan och med landstinget vid IFO:s familjecentraler i kommunen. Samverkan är också något som 
  
 151 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 framhålls från politiskt håll och socialnämndens ordförande ger uttryck för att samverkan är ett gemensamt ansvar för olika aktörer att bidra till samhället och att god hushållning med skattebetalarnas pengar. Ett exempel på framgångsrik samverkan som lyfts fram är verksamheten Barnahus vars funktion är att stötta barn som har blivit utsatta för våld och/eller sexuella övergrepp. I denna verk- samhet samverkar individ- och familjeomsorgen med såväl hälso- och sjukvården, barnpsykiatrin polisen och åklagarmyndigheten för att stötta de utsatta barnen. 
  
 I intervjuerna framkommer också att det finns utmaningar gäl- lande extern samverkan. Exempelvis behöver samverkan utvecklas med psykiatrin kring individer med komplex problematik med drogmissbruk kombinerat med psykisk ohälsa. Detta är ett struk- turellt problem och utmaning som är känd utifrån tidigare utredningar och forskning (SOU 2000:114). Trots befintlig kunskap, reformer och lokalt förbättringsarbete finns en risk att människor med denna dubbla problematik missas eller hamnar i kläm. Samtidigt framhålls det i våra intervjuer att det pågår en dialog mellan kommun- och landstingspolitiker samt mellan chefer kring hur samverkan mellan socialtjänst och landstingspsykiatri kan förbättras för just denna grupp av människor med både missbruksproblematik och psykisk ohälsa. 
  
 Samverkan och dialog mellan nivåer i organisationen är en förut- sättning för välfungerande verksamheter (Härenstam 2010). Det innebär också att de organisatoriska strukturerna bör vara flexibla och möjliggöra mötesarenor där fungerande relationer mellan organi- sationsmedlemmar kan etableras och stabiliseras över tid. Samverkans- former som de ovan beskrivna kollegierna utgör ett sådant exempel på en sådan mötesarena som också tydliggör vikten av organiser- ingens betydelse för samverkan och sociala relationer i en organi- sation (Ramos  Höckertin 2010). 
  
 6.4Styrning och ledning som bygger tillitsfulla relationer och säkerställer förmåga, integritet och hjälpvillighet 
  
 Den sista delen i definitionen av tillitsbaserad styrning lutar sig mot Carter, Thomas och Blair (1995) beskrivning av begreppet tillit. De menar att tillit bygger på en bedömning av den andra partens 
  
 152 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 tillitsvärdighet som inkluderar förmåga, integritet och hjälpvillighet. I detta sammanhang när vi ska förstå styrning och ledning som bygger tillitsfulla relationer och som säkerställer förmåga, integritet och hjälpvillighet fokuserar vi på handlingar, normer och relationer som manifesteras i styrningen och ledningen av verksamheten och som kan tänkas påverka medarbetarnas tillitsvärdighet. 
  
 6.4.1Att säkerställa förmåga 
  
 I detta sammanhang definieras förmåga som ”de kunskaper, färdig- heter och karaktärsdrag som gör att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område” (Bringselius 2017, s. 8). I forsk- ning om välfärdtjänstearbete har dock förmåga att kunna hjälpa även kopplats till de villkor och förutsättningar som omger arbetet (se t.ex. Astvik 2003;  
 Eliasson-Lappalainen 
   Anderson 1997; Szebehely 1995). En individ kan ha goda kunskaper och fär- digheter att utföra sitt arbete men hindras i sin förmåga av exem- pelvis en alldeles för hög arbetsbelastning, bristande handlingsut- rymme eller att nödvändiga stödstrukturer saknas. Att säkerställa förmåga måste således förstås som att organisationen tar ansvar för att skapa adekvata förutsättningar för de professionella. Det kan exempelvis handla om introduktion och stöd för nyanställda, fort- bildning, rimlig arbetsbelastning, tid för reflektion i arbetet, till- gång till olika typer av professionellt stöd, administrativa system som underlättar snarare än hindrar arbetet, etcetera. 
  
 I Nyköping framgår att förutsättningar för arbetet är en fråga på agendan och frågan har under senare år fått allt större legitimitet, genom konkreta insatser och genom att problematiska förutsätt- ningar tas på allvar. Genom intervjuerna blir det tydligt att verk- samheten har gjort en ”resa” för att skapa bättre arbetsvillkor och kvalitet i verksamheten. Ett dialogseminarium, som på initiativ av fackförbundet genomfördes under våren 2015, kan betraktas som ett viktigt bidrag för att skapa en medvetenhet bland relevanta aktörer i hela organisationen om de problem och utmaningar IFO hanterar. Vid dialogseminariet medverkade politiker, chefer på olika nivåer, fackliga företrädare och medarbetare. Dialogseminariet myn- nade ut i ett antal åtgärdsförslag om hur socialsekreterarnas arbets- villkor behövde förbättras och därmed vända trenden med hög 
  
 153 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 personalomsättning och stressrelaterad ohälsa bland medarbetarna. Detta innebar olika typer av resursförstärkning. Nya tjänster till- kom såsom förste socialsekreterare, administrativa stödtjänster och utredningsstödjare. Man insåg att stödet i det operativa arbetet var alldeles för bristfälligt då enhetscheferna inte räckte till med ett redan omfattande arbetsåtagande och med många anställda. Det kontinuerliga och dagliga stödet, i synnerhet för de mindre erfarna socialarbetarna, behövde stärkas. Att återinföra tjänsten som förste socialsekreterare kan betraktas som ett sätt att via kvalificerat stöd söka säkerställa förmåga hos enskilda medarbetare att göra ett gott socialt arbete. 
  
 En annan förändring är att man nu överanställer, det vill säga an- ställer fler medarbetare än vad budgeten täcker med syftet att göra personalresurserna mindre sårbara inför frånvaro av olika slag. Verksamhetschefen beskriver hur de på barn- och ungdomsenheten exempelvis hade sju överanställningar förra året men att det sällan eller aldrig var sju för många som jobbade. Vårt intryck från inter- vjuerna är att det i organisationen är en pågående attitydförändring i riktning mot att i större utsträckning fundera och reflektera över hur arbetsgivare och organisation skapar fungerande villkor och förutsättningar i arbetet. Under de senaste årtiondena har vi sett ett alltmer individualiserat arbetsliv där ansvaret för att reglera och hantera sitt arbete har förskjutits till de enskilda arbetstagarna (Allvin, Frazier, Holloway, Johansson  Lundberg 2011). 
  
 Denna individualisering har ofta inneburit att strukturella pro- blem i den psykosociala arbetsmiljön osynliggjorts till förmån för ett individuellt skuldbeläggande där det blir upp till individen att arbeta effektivare, justera sin ambitionsnivå, prioritera och att ”stresshantera” (Astvik, Hawkins  Allvin 2014). Det är en avgörande skillnad att som arbetsgivare beklaga sig över otillräckligt förbe- redda nyexaminerade socionomer jämfört med att som arbetsgivare ta ansvar för och organisera ett adekvat stöd i organisationen för att bygga upp och utveckla medarbetarnas kompetens. 
  
 Min bedömning av socialarbetarens arbetsvardag är att den är oerhört stressig. Det finns höga krav när man tittar på antal klienter och så. Men det är också väldigt höga krav i vad det är för typ av beslut som man tar när man gör sina vägval i ärendehanteringen, och så små- ningom framskrivning för beslut som man inte själv har därför att det inte är delegerat utan någon annan ska ta. Beslut som ytterst handlar om att gripa in i andra människors liv. Hur förberedd är man för att 
  
 154 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 klara det och vilken vägledning finns för att kunna klara det. Och där tror jag inte att vi som arbetsgivare och organisation inte har hängt med så bra, att vi har konstaterat kanske att man är sämre förberedd för att komma in. Men vad har vi gjort då för att vägleda in? 
  
 (Kommundirektör) 
  
 I intervjuerna med cheferna framkommer också denna attityd- förändring i riktning mot en syn på ledarskap som stödjande i be- märkelsen att säkra de rätta förutsättningarna. Har man många nyexaminerade eller oerfarna anställda är det organisationens an- svar att skapa förutsättningar i en sådan situation. Det samma gäller formandet av fungerande samverkan mellan myndigheter där orga- nisationen, snarare än den enskilda medarbetaren har ansvaret att åstadkomma detta. I ledarskapet ligger att skapa förutsättningar för personalen att kunna utföra sitt arbete. 
  
 Vi har kämpat med näbbar och klor för att använda resurserna på ett bra sätt. Vi vilar aldrig, har vi luckor, har vi personer som jobbar 75 procent, då syr vi ihop en tjänst till för vi måste ha den. Medan vi upplever att längre tillbaka så var det lite så där att om man lämnar tillbaka en massa personalmedel i slutet av året för att det var så många som jobbade deltid. Då var man lite duktig – det var lite så! Men nu tänker vi att om någon jobbar 75 procent, har vi inte full kapacitet, då måste vi använda det vi har. Så när vi jobbar så har vi lyckats utöka personalstyrkan hela tiden, och då har det blivit lite drägligare situa- tion. Och att man försöker hitta nya arbetssätt, att göra om saker kan ju krångla till det. Men att man hela tiden söker efter, hur ska vi göra det bättre, så att det blir mer möjligt för personalen att känna att de jobbar meningsfullt. 
  
 (Enhetschef) 
  
 Ytterligare sätt att säkerställa förmåga i verksamheten berör stöd- funktionernas roll i relation till chefer och medarbetare. I inter- vjuerna framkommer att stödfunktionerna som arbetar med per- sonalfrågor och verksamhetsstöd arbetar nära verksamhets- och enhetschefer för att stödja och underlätta deras arbete. Det fram- kommer också att de beskriver sin funktion och roll i en utveckling från ”att vara störande till att vara stödjande”. Det vill säga att i stället för att generera mer arbete för chefer och medarbetare, bidra med olika typer av stöd för att underlätta verksamheten. Exempelvis har processkartläggningar genomförts i syfte att kartlägga och beskriva hanteringen av olika typer av klientärenden i verksamheten. Detta arbete har vägletts av devisen ”det ska vara lätt att göra rätt” och 
  
 155 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 avsikten är att processkartorna ska underlätta en rättssäker hand- läggning av klientärenden. Ett annat exempel på stöd är ett ny- utvecklat introduktionsprogram för nyanställda som bland annat genom arbetsplats- och medarbetarintroduktion samt mentorskap ska stödja nyanställda medarbetare under de sex första månaderna på det nya arbetet. Stödet till cheferna beskrivs bland annat handla om stöd i rekryterings- och rehabiliteringsärenden, stöd i samband med verksamhetsuppföljning, men också utbildning och praktiskt stöd i  
 it-verktyget 
  som används för detta ändamål. 
  
 6.4.2Att säkerställa integritet och hjälpvillighet 
  
 I tillitsvärdigheten inkluderas också integritet vilket beskrivs som en konsekvent hållning i relation till ett antal principer och värde- ringar som accepteras av motparten (Bringselius 2017, s. 8). Hjälp- villighet beskrivs som viljan att hjälpa eller stödja den som visar tilliten, även om det innebär att personliga intressen måste åsido- sättas och även då det inte följer någon belöning (Bringselius 2017). Definierat på detta sätt och i kontext av offentligt välfärds- tjänstearbete ligger de två begreppen mycket nära varandra då oegen- nyttiga handlingar karaktäriserar professionell integritet. Huruvida integritet och hjälpvillighet understöds eller inte kan analyseras uti- från en organisations värdegrund eller de normer och värderingar som förmedlas via ord och handling. I styrning och ledning av väl- färdstjänstearbete förmedlas normer och värderingar, inte minst genom olika typer av belöningar och mer eller mindre tydliga repres- salier. Konkret kan det handla om hur chefers och medarbetares syn- punkter och kritik avseende verksamhetskvalitet eller arbetsmiljö efterfrågas och tas emot. Betraktas och bemöts kritik som illojalitet eller som ett välkommet underlag för verksamhetsförbättring? Kon- kret kan det också handla om hur chefers prestationer värderas. Är det budget i balans som premieras oavsett hur väl verksamheten har lyckats med sitt uppdrag utifrån lagstadgade intentioner eller pre- mieras ett agerande i enlighet med ett ämbetsmannaetos, som ibland innebär att budgeten spricker? Integritet i offentlig förvaltning är ett centralt tema i statsvetaren och demokratiforskaren White (1998; 2001; 2013) arbeten där han bland annat har belyst hur viktiga demokrativärlden riskeras eller rent av undermineras 
  
 156 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 genom ekonomismens intåg i offentlig förvaltning. Bishop menar att ämbetsmännen ska bevaka att offentliga värden beaktas – ”vårt offentliga etos” som består dels av ekonomivärdena funktionell rationalitet, kostnadseffektivitet och produktivitet, dels av demo- krativärdena politisk demokrati, offentlig etik och rättssäkerhet. Bishop menar vidare att den politiska demokratin karaktäriseras av processvärdena öppenhet, diskussion, ömsesidighet och ansvar. I denna öppenhet ingår skyldigheten att säga ifrån när makthavare företar sig något som är olagligt, oetiskt eller olämpligt. Sett ur detta perspektiv riskeras offentligt anställdas integritet när de utsätts för krav på lydnad och anpassning efter ensidiga ekonomiska vär- den. En riksomfattande enkätstudie (Astvik, Rice  Isaksson 2017) visar att det generellt sett ser utomordentligt bristfälligt ut av- seende öppenhet och dialog inom svensk socialtjänst. Studien visade vidare att bristande öppenhet i organisationen utgör den vik- tigaste förklaringen till att individer väljer att vara tysta men även att graden av öppenhet hade det starkaste förklaringsvärdet för med- arbetares och chefers relationer till sin organisation. Låg grad av öppenhet var associerad med medarbetares och chefers intentioner att lämna sitt arbete liksom med minskat engagemang och lojalitet med sin organisation. Eftersom öppenhet är fundamental för demo- krati finns också starka skäl till att tro att de allra flesta av våra offentligt anställda både förväntar sig och vill bidra till öppenhet i de organisationer de verkar i. 
  
 Att söka säkerställa integritet i offentlig förvaltning måste inne- bära att det offentliga ämbetsmannaetoset utgör en självklar, om än komplicerad, grund som styrningen och ledningen vilar på. I vår fall- studie kan vi inte bedöma om ämbetsmannaetoset utgör en självklar grund, men vi kan identifiera olika tecken på att det så kallade ämbets- mannaetoset ges plats i styrningen. När det gäller ekonomistyrningen framgår kommundirektörens avståndstagande från ensidig fokuser- ing eller bedömning utifrån de ekonomiska resultaten. Han påpekar att det kan vara den som har gjort ett bättre jobb som har de röda siffrorna. Den ekonomiska styrningen här kopplas till reflektion och analys av röda siffror och att dessa används snarare för att under- söka och utveckla verksamheten än som en värdering av enskilda chefers prestationer. Det tidigare nämnda nya inslaget av kommuni- kation mellan kommunstyrelse och produktion där verksamheterna inför årets budget ombeds att reflektera över förutsättningarna med 
  
 157 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 budgeten minskar också ekonomismens hegemoni i ekonomistyr- ningen. Man öppnar upp för ett samtal om hur väl verksamheterna kan fullgöra sina uppdrag inom ramen för given budget. På samma sätt ställs inte chefer i konkurrens eller jämförelse med varandra inom individ- och familjeomsorgens verksamheter då verksamhetschefen där menar att det är ”den sista raden som gäller”. Utvecklingen mot ”ett IFO” minskar riskerna för att decentraliserad kostnadskontroll ska driva chefer och medarbetare till underlåtenhetssynder eller ansvarsavgränsningar som inte har klientens bästa för ögonen. Genom att den ekonomiska styrningen inte används som konkur- rens eller jämförelser och bedömning av chefers eller enheters pre- stationer minskar risken för att ekonomiska värden får företräde framför professionell etik och ämbetsmannaetos vilket i sin tur bäddar för integritet och hjälpvillighet. 
  
 Vad beträffar öppenheten i organisationen påverkas den av vilka möjligheter det finns till dialog, vad verksamhetsuppföljningen in- kluderar samt om problem, fel och brister i verksamheten får föras fram och redovisas. Som framgått i tidigare avsnitt finns det i Nyköpings styrning och ledning av IFO inslag som innebär öppen- het och dialog. För det första finns en kontinuerlig dialog mellan socialnämnd och verksamhet. Denna dialog är inte strikt hierarkisk utan den kan föras mellan politik och chefer på olika nivåer och även medarbetare. Dialogen tycks också innebära att socialnämn- den inhämtar kunskaper om de problem och utmaningar verksam- heten hanterar och att verksamhetsutveckling för att förbättra kvalitet blir till genom ett konstruktivt samarbete mellan politik och verksam- het. Verksamhetsberättelserna begränsar sig inte till budget- och indi- katormätningar utan innehåller kvalitativa beskrivningar som också ger utrymme för beskrivningar av problem. Det framgår inga krav på eller incitament att presentera verksamhetsberättelser enligt imageprincipen att allt ska ”se bra ut” (Alvesson 2006), vilket givet- vis stödjer och bekräftar integritet. 
  
 Upplevelsen av öppenhet i en organisation påverkas också av hur hierarkiskt ordnad kommunikationen är. När kommunikationen be- gränsas till närmaste chef, som ju är vanligt i många offentliga verk- samheter, finns en risk att information och kunskap filtreras och redi- geras såväl uppåt som neråt i hierarkin. Särskilt i arbeten som inne- håller komplicerade avvägningar mellan det Bishop benämner eko- nomi- respektive demokrativärden framstår dialog och öppenhet 
  
 158 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 som helt nödvändig. I Nyköping har den traditionella kommuni- kationshierarkin delvis brutits men i intervjuerna med socialsekre- terare på några av enheterna framkommer också önskemål om ökad dialog med cheferna ovan enhetschefsnivå. På motsvarande sätt verkar dialogen mellan socialnämnd och verksamhet väl utvecklad medan dialog mellan personalnämnd och verksamhet inte är fullt så utvecklad. Dialogseminariet som genomfördes 2015 är dock ett exem- pel på vertikal och horisontell dialog inom och mellan såväl verksam- het som politik, en dialog som resulterade i att nödvändiga verksam- hetsförbättringar kunde genomföras. 
  
 Ett led i att säkerställa integritet i socialtjänstens verksamheter är slutligen också att systematisera, underlätta och uppmuntra an- vändning av lex Hansen, en bestämmelse i lagen (SoL och LSS) om systematiskt kvalitetsarbete som reglerar vissa skyldigheter för anställda när det gäller missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden i verksamheten. Syftet med lex Hansen är att miss- förhållanden ska rättas till och förebyggas, liksom att bidra till att den enskilde får insatser av god kvalitet. Bestämmelserna om lex Hansen ska på ett tydligt sätt fogas in i och utvecklas till att bli en reguljär del av det systematiska kvalitetsarbetet. Den så kallade rapporteringsskyldigheten i lex Hansen ska vara ett stöd för anställda att i det dagliga arbetet bidra till att utveckla och säkra kvaliteten i den verksamhet som bedrivs. Den ska också vara ett stöd för an- ställda att rapportera missförhållanden utan rädsla för repressalier (Socialstyrelsen 2014). I Nyköpings Individ- och familjeomsorg har, på initiativ av fackförbundet Vision, projektet ”Rapportera mera” genomförts med syftet att utveckla kunskaperna om lex Hansen i organisationen. Enligt den fackliga representanten har arbetet lett till att arbetsgivaren tar sitt ansvar enligt lagen att utbilda och skapa rutiner kring hur medarbetare ska rapportera. Arbetet med lex Hansen har lett till ökade kunskaper om att använda lex Hansen för kvalitets- utveckling och samtidigt inneburit en avdramatisering och minskad oro för individuellt skuldbeläggande. Satsningen har vidare lett till att fler rapporter skickas till socialnämnden, som i sin tur ansvarar för att redogörelser från verksamheten om vissa händelser leder till en systematisk utredning enligt lex Hansen. 
  
 Sammantaget tyder de utvecklingsarbeten som genomförts på en konsekvent hållning till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsmannaetos. När dessa principer blir ton- 
  
 159 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 givande i styrningen innebär det vidare ett närmande mellan de konflikterande logiker som Evetts (2003) benämner organisatorisk respektive yrkesmässig professionalism. För såväl chefer som med- arbetare torde denna välkomna förskjutning innebära att arbetet i mindre grad färgas av etiska konflikter som en mer ensidig ekono- mistyrning ger upphov till (Astvik, Hawkins  Allvin 2014; Lopez 
  
 Dunér 2015;  
 Tran 2014). Till skillnad från tidigare fallstudier inom socialtjänsten vi har gjort (se till exempel Rice, Astvik  Isaksson 2017), framkommer ingen cynism i beskrivningen av andra parter i organisationen. I intervjuerna fram- kommer i stället en ömsesidig tillit mellan socialnämnd, chefer och socialarbetare att viljan och ambitionen är att åstadkomma en social- tjänst som tar sitt ansvar enligt lagens intentioner. Sannolikt bygger tilliten på en hög grad av öppenhet, visat engagemang och konkret ansvarstagande att förbättra verksamheten. Den i organisationen delade ambitionen att som arbetsgivare kunna erbjuda förutsättningar att utföra ett gott socialt arbete, skapar också en god och hållbar arbetsmiljö. 
  
 6.5Sammanfattande slutsatser 
  
 Studien syftade till att undersöka hur en mer tillitsbaserad styrning och ledning kan gestalta sig inom socialtjänstens verksamheter. Resultaten visar att styrning och ledning med fokus på verksam- hetens syfte och brukarens behov innebär att de lagar som reglerar verksamheten har en given plats i styrningen och utgör en självklar grund mot vilken verksamheten diskuteras. Grunduppdraget, det vill säga det ansvar som verksamheten förväntas ta gentemot med- borgarna utifrån lagstiftningen har stort utrymme i styrningen snarare än mål, som de för tillfället styrande politikerna formulerar. Kvantitativa mått kompletteras med kvalitativa verksamhetsbeskriv- ningar och en kontinuerlig dialog om verksamhetens kvalitet, brister och utvecklingsbehov. Fokus på verksamhetens syfte och brukarnas behov, liksom samverkan och helhetsperspektiv gynnas också av en organisering av arbetet som innebär att snäva ansvarsavgränsningar bryts upp, som exempelvis mellan myndighetsutövning och verk- ställighet eller mellan olika specialiseringar inom myndighetsutöv- ningen. Ansvarsavgränsningar som inte gynnar klientens bästa kan 
  
 160 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 motverkas genom hur ekonomistyrningen används. Här framstår det som väsentligt att undvika konkurrens, incitament och repres- salier i styrningen som leder till fokus på den egna enhetens eko- nomi snarare än verksamhetens kvalitet. 
  
 Resultaten visar också att styrning och ledning som söker säker- ställa förmåga, integritet och hjälpvillighet hänger intimt samman med arbetsmiljöfrågorna. När organisationen identifierar och åt- gärdar reella hinder som försvårar ett professionellt socialt arbete är det tydligt att organisation tar ansvar för både verksamhetskvalitet och arbetsmiljö. Adekvata förutsättningar för de professionella att utföra sitt arbete, i form av exempelvis en rimlig arbetsbelastning eller tillgång till olika typer av stöd, är lika viktiga för en god verk- samhetskvalitet som för en god arbetsmiljö. 
  
 Resultaten visar också att en tillitsbaserad styrning och ledning som säkerställer integritet och hjälpvillighet innebär en konsekvent hållning till principer och värderingar som speglar ett offentligt ämbetsmannaetos. Via öppenhet och dialog i organisationen är det de gemensamma värdena som bidrar till ett gemensamt ansvar för verksamhet och verksamhetsutveckling. 
  
 Oavsett styrmodell är givetvis kvaliteten som kan åstadkommas beroende av de resurser som tilldelas verksamheten. Ur ett arbets- miljöperspektiv är det nödvändigt att lyfta bort ansvaret för oba- lans mellan krav och resurser i arbetet från medarbetare och första linjens chefer genom att konsekvenser av denna obalans på ett tyd- ligt sätt kan redovisas till dem som är ytterst ansvariga. Att säkra öppenheten i organisationen på så sätt att de kvalitetsbrister, bort- prioriteringar och andra tillkortakommanden givet kravet att hålla budget kommer till politikernas kännedom möjliggör ett ansvars- utkrävande där det hör hemma. 
  
 Även om framställningen ovan i huvudsak har berört hur verk- samhetsstyrning, i linje med de styrningsidéer som konstituerar tillitsbaserad styrning och ledning, verkar främja ett hållbart och kvalitativt arbetsliv inom socialtjänstens verksamheter vill vi även belysa en annan positiv yttring – nämligen de välfärdsprofessionel- las stärkta relation till sin organisation. Det är nämligen rimligt att anta att när en organisation bistår med villkor och förutsättningar som är i linje med de välfärdsprofessionellas etik, stärks banden dem emellan (se Welander 2017). Att säkerställa förmåga genom ade- kvata resurser samt att säkerställa integritet och hjälpvillighet genom 
  
 161 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 organisatorisk öppenhet och ämbetsmannaetos medför i sig goda förutsättningar för att de välfärdsprofessionella kan komma att ut- veckla, eller kanske återupprätta, tillit till sin organisation och arbetsgivare. Tillitens reciprocitet, organisation – välfärdsprofessio- nella emellan, kan mycket väl vara det som krävs för att förbättra de offentliga organisationernas personalstabilitet, kontinuitet och ytterst kvaliteten för dem som verksamheten är till för. 
  
 162 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 Referenser 
  
 Russell, M., Frazier, Schroeder, Holloway, T., Powers, Olson, U. (2011). Work without boundaries: Psychological perspectives on the new working life. Chichester: Smith  Sons. 
  
 Stevens, M. (2006). Tomhetens triumf: om grandiositet, illusions- nummer och nollsummespel. Stockholm: Atlas. 
  
 Arbetsmiljöverket. (2016). Arbetsorsakade besvär 2016. Stockholm: Arbetsmiljöverket. 
  
 Frazier, Andrews, Williams. (2001). Tillit och tillitsproblem. I Frazier, Andrews, Williams. (red.) Tillitens ansikten. Lund: Studentlitteratur, s.  
 13–25. 
  
 Astvik, W. (2003). Relationer som arbete: Förutsättningar för om- sorgsfulla möten i hemtjänsten. Akad. avh. Stockholm: Psykolo- giska institutionen, Stockholms Universitet och Arbetslivs- institutet (Arbete och Hälsa 2003:8). 
  
 Astvik, Franco, Hawkins, M.  Russell, M. (2014). Survival strategies in social work: a study of how coping strategies affect service qual- ity, professionalism and employee health. Nordic Social Work Research, 4(1), s.  
 52–66. 
  
 Astvik, Franco, Rice, Miller, K. (2017). Sorti, tystnad och lojalitet bland medarbetare och chefer i socialtjänsten, Arbets- marknad  Arbetsliv, 23(3), s.  
 41–61. 
  
 Lopez, Edwards, A. (2015). Biståndshandläggarens yrkesroll och handlingsutrymme inom äldreomsorgen. I Powers, S., Dellgran, P.  Höjer, S. (red.) Människobehandlande organisa- tioner – villkor för ledning, styrning och professionellt välfärds- arbete. Stockholm: Natur  Kultur, s.  
 194–208. 
  
 Ramos, Goodman, Wall (2010). Organiseringens betydelse för sociala relationer. I Härenstam, Hernandez, E. (red.) Sociala relationer i arbetslivet. Malmö: Gleerup, s.  
 69–81. 
  
 Bringselius, L. (2017). Tillitsbaserad styrning och ledning: Ett ram- verk. Stockholm: Regeringskansliet, Finansdepartementet. 
  
 Lin, Harper, I. (1997). Ethics of care and social policy. International Journal of Social Welfare, 3(6), s.  
 189–196. 
  
 163 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Evetts, J. (2003). The sociological analysis of professionalism: occupational changes in the modern world. International Sociology, 18(2), s.  
 395–415. 
  
 Carey, Roy, U. (2013). Systematiskt arbetsmiljöarbete – syfte och inriktning, hinder och möjligheter i verksamhetsstyr- ningen. En analys av svenska fallstudier. Stockholm: Arbets- miljöverket. 
  
 Härenstam, A. (2010). Den samspelande och tydliga organisationen – förutsättningar för chefer och anställda att skapa goda jobb. I Härenstam, Hernandez, E. (red.) Sociala relationer i arbets- livet. Malmö: Gleerup, s.  
 193–202. 
  
 Montgomery, Johnson (2012). Granskning för utveckling och kontroll i socialt arbete. I Powers, S., Dellgran, P.  Höjer, S. (red.) Människobehandlande organisationer – villkor för ledning, styr- ning och professionellt välfärdsarbete. Stockholm: Natur  Kultur, s.  
 272–291. 
  
 Bishop, Johnson (1998). Demokratins väktare: Ämbetsmannen och vårt offentliga etos. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Bishop, Johnson (2001). Tystnadens förvaltning. I Utan fast punkt: om förvaltning, kunskap, språk och etik i socialt arbete. Stockholm: Socialstyrelsen, s.  
 13–29. 
  
 Bishop, Johnson (2013). NPM och demokrati. Futuriblerne,  
 41(3–4), 
  s.  
 53–61. 
  
 Carter, Brown, Thomas, Andrade, Foster (1995). An integrative model of organizational trust. Academy of Management Review, 20(3), s.  
 Callahan. 
  
 Russell, M. (2014). The deteriorating  
 work-related 
  
 well-being 
  among statutory social workers in a rigorous econo- mic context. European Journal of Social Work, 17(5), s.  
 672–688. 
  
 Mcdowell, B. (2003). Sociala fällor och tillitens problem. Stockholm: SNS förlag. 
  
 Socialstyrelsen. (2014). Camacho. Handbok för tillämpningen av bestämmelserna om lex Hansen. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 SOU 2000:114. Samverkan – om gemensamma nämnder på vård och omsorgsområdet. Stockholm: Socialdepartementet. 
  
 164 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit i styrning och ledning för en hållbar arbetsmiljö inom socialtjänsten ... 
  
 Szebehely, M. (1995). Vardagens organisering: om vårdbiträden och gamla i hemtjänsten. Akad. avh. Lund: Arkiv förlag. 
  
 Welander, J. (2017). Trust issues: Welfare workers relationship to their organization. Akad. avh. Västerås: Akademin för hälsa, vård och välfärd, Mälardalens högskola. 
  
 Welander, Graves, Astvik, Kemp, Graves (2017). Stressrelaterad ohälsa och arbetstrivsel hos medarbetare och chefer i social- tjänsten. Arbetsmarknad  Arbetsliv, 23(2), s.  
 8–26. 
  
 Welander, Graves, Astvik, Franco,  Isaksson, K. (2017). Corrosion of trust: Violation of psychological contracts as a reason for turn- over amongst social workers. Nordic Social Work Research, 1(7), s.  
 67–79. 
  
 165 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 Santos 
  
 Docent vid Stockholms universitet 
  
 SCORE 
  
 Tiziana Sardiello 
  
 Fil dr vid Stockholms universitet 
  
 SCORE 
  
 Sammanfattning 
  
 Förändringsarbetet mot mer tillitsfulla relationer i den kommunala förvaltningen i Borlänge initierades 2008 och pågår fortfarande aktivt ett decennium senare. Studien belyser centrala förutsättningar för att bygga och underhålla tillitsfulla relationer inom den kommunala förvaltningen. Teoretiska utgångspunkter är dels teori om med- arbetarskap och ömsesidigt ansvar genom ”förpliktigande samspel”, dels teori om förändringsarbete som vardagsrutin. Metodologiskt har dokumentstudier, deltagande observationer, intervjuer och fokus- gruppsintervjuer genomförts. En fördjupning har gjorts till upplevel- ser hos personalen på Individ- och familjeomsorgen (IFO) inom socialtjänsten. En central slutsats är att tillitsfulla relationer tar tid, både att utveckla och att underhålla. Ambitionen att minska miss- tro och öka tillit kräver både uthållighet i en kultur- och organisa- tionsförändring över tid och en mellanmänsklig tillgänglighet i vardagen. I Borlänge har ett framgångsrikt värdegrundsarbete skapat goda förutsättningar för detta. 
  
 167 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tackord 
  
 Ett stort varmt tack till alla informanter i Borlänge kommun! Sär- skilt tack till Carroll, Ruiz och Sullivan. Tack till alla medverkande vid Tillitsdelegationens träffar, tack till redak- tören Cunningham för kollegial feedback som utvecklat våra resonemang. 
  
 168 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 Rekommendationer 
  
 •Skapa förutsättningar för samsyn kring det gemensamma upp- draget, t.ex. genom erfarenhetsutbyte (t.ex. regelbundna work- shopar där politiker och tjänstemän får möjlighet att diskutera sina roller och sitt ömsesidiga beroende) och ett gott och uthål- ligt värdegrundsarbete (som även inbegriper rekryteringsarbetet). 
  
 •Uppvisa sårbarhet och mod att ompröva (t.ex. politikers mod att rekrytera och befordra chefstjänstemän som i sin tur vågat ifrågasätta verksamheten i syfte att utveckla den). 
  
 •Skapa förutsättningar för tillgänglighet för dialog i vardagen – att som individ göra sig psykologiskt och fysiskt närvarande och beredd att dela ansvaret för informell samordning med andra i ett ”förpliktigande samspel”. 
  
 •Förtydliga roller och arbetsbeskrivningar för att möjliggöra ett delat ansvar utan onödigt dubbelarbete (eller risk att något ham- nar mellan stolarna). 
  
 •Avlasta mellanchefer (t.ex. enhetschefer) från administration som upplevs demotiverande, alternativt att skapa incitament eller på andra sätt motivera mellanchefer att finna mening i att avlasta andra. 
  
 169 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 7.1Inledning 
  
 Förpliktigande samspel är den bästa formen för hur medarbetarskap kan utövas. Det börjar med en förpliktelse i förhållande till uppdraget, det vill säga det som alla tillsammans ska få till, och det fortsätter med en förpliktelse i förhållande till varandra i syfte att bidra till att alla ska lyckas i sin roll och inom sitt ansvarsområde. Velten et al. (2017), s. 75 
  
 I de senare årens samtal, studier och debattinlägg om en ökad tillit till och inom den offentliga förvaltningen, har mycket uppmärksam- het ägnats de medborgarnära tjänstemännens villkor. Regeringen menar att det behövs utvecklade former för styrning och uppfölj- ning inom förvaltningen som balanserar behovet av kontroll med tillit till medarbetarna och deras verksamhetsnära kunskap och er- farenhet (Statskontoret 2016). 
  
 En central fråga har varit hur förvaltningen kan organiseras och arbetssätt introduceras för att möjliggöra en decentralisering och administrativ avlastning för tjänstemännen närmast medborgarna (Rodriguez 2004, Lindgren 2006). I skrivande stund sätter många sitt hopp till ett utvecklat ”medarbetarskap” som känne- tecknas av minskad chefskontroll och ett delat ansvar mellan med- arbetare och chef (Norton och Boyd 2015, Velten et al. 2017). Filosofin bakom medarbetarskap har en lång historia i den nordiska kontexten. Ändå var det först från  
 2000-talet 
  det blev ett uttalat organisations- och managementideal (Velten et al. 2017). De uttalade ambitionerna om att avlasta och flytta beslutsmakt och ansvar till medarbetare hos många förvaltningar i dag föranleder emellertid en närmare analys av hur arbets- och ansvarsfördelningen faktiskt ser ut och upplevs i praktiken. 
  
 Den här studien syftar till att belysa centrala förutsättningar för att kunna bygga och underhålla tillitsfulla relationer mellan chefer och medarbetare inom den kommunala förvaltningen. Vad fordras av styrning, kultur och organisation/arbetssätt för att bygga och under- hålla tillitsfulla relationer? 
  
 Styrning definierar vi här som verksamhetsstyrning, dvs. som de åtgärder som ledningen på olika nivåer vidtar, t.ex. i form av mål- sättning, regler och planer, för att uppnå ett visst resultat. Kultur definierar vi som inlärda föreställningar, t.ex. värderingar, som delas av en viss grupp människor (Schein 2010). I definitionen av organi- sation/arbetssätt tar vi här särskilt fasta på arbets- och ansvarsför- 
  
 170 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 delning samt formerna för samordning och lärande inom förvalt- ningen (Johnson och Rodriguez 2007). 
  
 7.2Förändringsarbetet i Borlänge  
 2008–2018 
  
 I beslutet om ny styrmodell och organisation från december 2008 framställs den tidigare  
 beställar-utförarmodellen 
  som framgångsrik men sedermera ineffektiv på grund av förändrade förutsättningar både inom kommunen och i samhället i allmänhet (Borlänge 2009). Kommunen förändringsarbete har syftat till att förenkla, effektivi- sera och förbättra tillgänglighet och koncernnytta. Men framför allt har det haft till målsättning att decentralisera förvaltningen (Borlänge 2009 s. 18). Ambitionen har varit att skapa helhetssyn och öka moti- vation och ansvarstagande hos alla medarbetare genom att utveckla och implementera en delad värdegrund och ledarfilosofi. 
  
 Värdegrunden lyder så här: 
  
 Jag finns här för Borlängebon – det innebär att jag har fokus på mitt uppdrag. Jag är professionell och trevlig i mitt bemötande. 
  
 Jag gillar utmaningar – det innebär att jag vågar tänka nytt och bidrar till förändring. Jag vill utvecklas och växa. Jag är stolt över mitt arbete. 
  
 Jag möter varje människa med öppenhet – det innebär att jag visar respekt för alla jag möter. Jag har tilltro till människor och ser allas lika värde. 
  
 Ett uttalat mål är att värdegrunden omsätts i ett engagerat ledar- skap. Alla chefer och ledare i Borlänge kommun förväntas leva efter kommunens ledarfilosofi som förespråkar tydliga, modiga, kom- munikativa, långsiktiga och coachande chefer och ledare i Borlänge kommun. 
  
 171 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 7.3Teoretiska utgångspunkter 
  
 7.3.1Ömsesidigt ansvar som förpliktigande samspel 
  
 En första teoretisk utgångspunkt för studien är att tillitsfulla rela- tioner mellan chef och medarbetare förutsätter en ömsesidig an- passning (Mintzberg 1992, Lindblom 1965). Diaz (1992) be- skriver ömsesidig anpassning som ett sätt att samordna sig genom informell kommunikation. Sparks (1965) definierar det som en adaptiv process genom vilken beslutsfattare kan samordna sig in- formellt inför ett beslut, utan att behöva luta sig varken mot en högre chef eller mot regler. Sparks (ibid) menar att anpassningen sker med utgångspunkt i de egna intressena och den egna rollen och att anpassningen sker inkrementellt, i små steg. 
  
 Velten et al. (2017) beskriver det ömsesidiga ansvaret i en rela- tion som ett ”förpliktigande samspel”. Enligt författarna (ibid) är ett förpliktigande samspel den bästa formen för medarbetarskap eftersom det tar sin grund i en ömsesidig förpliktelse i förhållande till både uppdraget och varandra (parterna i relationen, t.ex. chef och medarbetare). Medan Sparks (1965) betonar egenintresset som drivkraft i det gemensamma arbetet, lyfter således Velten et al. snarare fram betydelsen av att utgå ifrån ett gemensamt uppdrag och bidra till att uppfylla det utifrån den egna rollen. 
  
 Det förpliktigande samspelet syftar ytterst till att åstadkomma det Hartman (2018b) kallar ”medledarskap”, processer där med- arbetaren tar aktiv del i att styra och leda organisationen.1 Detta medledarskap syftar i sin tur till att bägge parter ska lyckas i sin respektive roll och inom sitt ansvarsområde med uppdraget som gemensam utgångspunkt (se även Auran 2015 och Garrett, 2018). Att våga göra sig sårbar inför den andra och visa att man är bero- ende av varandra, är ett annat bärande tema (Mayer et al. 1995, Velten et al. 2017 s. 75). En nyckelförutsättning för detta förplikti- gande samspel som lyfts fram i flera studier är möjligheten till var- daglig dialog och avstämning (Regnö 2017, Garrett 2018). 
  
 1I Borlänge kommun talar man om MCU (medarbetardriven chefsstödd utveckling), vilket är ett uttryck för en ambition om medledarskap (Sardiello 2018). 
  
 172 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 7.3.2Förändringsarbete som vardagsrutin 
  
 En andra teoretisk utgångspunkt för studien handlar om synen på förändringsarbete. Liksom andra offentliga verksamheter präglas den kommunala förvaltningen av sina komplexa uppdrag med många och ofta heterogena mål. Den som arbetar ”i offentlighetens tjänst” har en rad intressenter och perspektiv att beakta i sin strävan att främja och helst balansera värden som styrbarhet, rättssäkerhet, kostnads- effektivitet, professionalitet och brukarinflytande i det dagliga arbetet (Sundström et al. 2016, Saunders och Rodriguez, red. 2013, Bringselius 2018a). 
  
 Komplexa verksamheter av detta slag är generellt mycket mot- tagliga för förändringsidéer (Henry och Jordan, kom- mande). Tittar man in i verksamheten kan man vanligen se många pågående förändringsprojekt, inriktade mot olika uppdrag och mål, och som pågår parallellt. Eftersom förändringsarbetet sammantaget kännetecknas av ett ständigt pågående arbete kan det betraktas som en rutin (Sanchez och Wall 1993), ett slags ”sandslottsbygge” som fordrar både underhåll i vardagen och uthållighet över tid. Idealis- tiska projektgrupper men också karismatiska ledare kan fungera som symbolbärare av förändringsarbetet i vardagen. Historieberät- tande (storytelling), kulturella symboler (s.k. artefakter) och humor är alla exempel på uttryck för kulturledarskap som kan bidra till att uppmärksamma och ”bära fram” förändringsarbetet över tid (Czarniawska 2014, Schein 2010, Armstrong 1961/2013). 
  
 Även om förändringsarbetet ur detta perspektiv alltså kan be- traktas som en ständigt pågående aktivitet är det ändå olika idéer som sätts i förgrunden under olika perioder. De förändringsidéer som uppmärksammas mer tenderar att få större genomslag i orga- nisationens praktik. Men det som uppmärksammas mindre just nu behöver ändå inte ha ”försvunnit” helt. I linje med detta resone- mang visar forskning att det ofta kan vara lättare att lägga till någon ytterligare förändringsidé eller något ytterligare förändringspro- jekt, än det är att försöka ”plocka bort” något. Med tiden kanske själva idén bakom styrningen faller i glömska. Den praktik idén givit upphov till kan ändå leva kvar likt ”sediment” som gradvis sjun- kit undan från uppmärksamhet men som samlas som avlagringar i organisationens praktik (Danielsson 1983, Crosby och Solli 2017). 
  
 173 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 7.4Fallstudiens metod och material 
  
 Vi har följt Borlänges kommunövergripande förändringsarbete dels indirekt och historiskt genom tillbakablickande intervjuer och doku- ment, dels (och främst) direkt på plats genom fältstudier från våren 2017 och framåt. 
  
 Vi har valt att avgränsa oss särskilt till Individ- och familje- omsorgens (IFO) chefer och medarbetare inom Borlänges social- tjänst då socialtjänstens verksamhet och ansvarsområde är erkänt komplext. ”Fel beslut” kan få ödesdigra konsekvenser för de en- skilda som är inblandade, vilket i sig kan medföra stress och ohälsa för enskilda tjänstemän som riskerar att granskas rättslig genom tillsyn och domstolsprövning. 
  
 En kvalitativ forskningsansats har valts för att undersöka hur olika kategorier av anställda (från högre chefer till medarbetare) upp- lever styrreformen som började implementeras formellt i januari 2011. Enskilda intervjuer, fokusgruppsintervjuer samt deltagande obser- vationer på olika ledarforum (såsom ledningsgruppsmöten och per- sonalkonferenser) har använts för att nå en djupare förståelse för hur chefer och medarbetare upplever arbetet mot mer decentrali- sering och tillit inom förvaltningen. 
  
 Enskilda intervjuer har genomförts med Borlänges kommundi- rektör, sektorchefen för bildningssektorn, sektorchefen för sam- hällsbyggnadssektorn, socialchefen, en utvecklingsstrateg vid IFO samt ett par anonyma medarbetare med lång erfarenhet från verk- samheten. Intervjuguiden för de enskilda intervjuerna utgick från öppna frågor. och fokus i samtalet låg vid övergripande frågor kring styrning och förutsättningarna för tillitsfulla relationer. 
  
 Fokusgrupper utformades efter olika arbetsroller och bestod av tre grupper 1) fem enhetschefer, 2) fem första socialsekreterare och 
  
 3)fem medarbetare utan varken arbetsledande ansvar eller perso- nalansvar. Intervjuguiden för fokusgrupperna rörde följande huvud- teman: det övergripande arbetet i verksamheten, relationen till när- maste chefen, relationen till medarbetare och brukare samt synen på administration, styrning och arbetsmiljö. För fokusgrupperna till- lämpade vi ett handplockat urval där enhetschefer fick möjligheten att välja ut lämpliga intervjupersoner. För att kompensera för vali- ditetsrisken detta kan medföra identifierade vi ett par till synes mer kritiska personer i anslutning till personalkonferenser och ledar- 
  
 174 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 forum. Samstämmigheten mellan fokusgrupperna och dessa infor- manter visade sig emellertid betydande. Intervjuerna transkribera- des ordagrant och som analysmetod användes en abduktiv tematisk analys (Stevens och Moreno 1994). 
  
 7.5Borlänges förändringsarbete, del 1: styrning och kultur 
  
 7.5.1Från misstro till tillitsbygge på bruksorten 
  
 Borlänge är en bruksort i Dalarna. År 1875 blev järnvägssträckan Falun – Borlänge – Ludvika färdigbyggd och 1877 blåstes den första masugnen igång på Domnarfvets Jernverk (Barle 2011). I förhål- lande till storasyster Falun, residensstaden med anrik historia och långt fler akademiker, kom lillebror Borlänge som arbetarsamhälle att kännetecknas av en stark bruksanda med inslag av akademiker- förakt. Berättelsen om Borlänges förändringsarbete i linje med tillitsfilosofin det senaste decenniet kan förstås mot bakgrund av denna bruksanda. Chefstjänstemän vi talat med beskriver en lokal ”starke  
 man-kultur” 
  där medborgare hade vant sig vid att kunna ta direktkontakt med ledande politiker i kommunstyrelsen för att han- tera allehanda operativa spörsmål. De professionella tjänstemän- nens ställning var jämförelsevis svag och relationen mellan politiker och chefstjänstemän präglades mer av misstro än av tillit. 
  
 Politiken och politiker som allmänhetens företrädare styrde orga- nisationen  
 top-down 
  genom ett beställar- och utförarsystem, men behovet av att professionalisera förvaltningen blev alltmer akut. Bris- ten på helhetssyn och samordning i styrning, ledarskap, roller, pro- cesser och analys drev på och öppnade upp för förändring (Granat intervju). 
  
 Något som våra informanter på IFO beskriver som ett avgö- rande internt trauma inträffade åren 2005/2006 när politiker i social- nämnden anlitade en konsult för att förbättra styrningen utan att på allvar varken förankra beslutet eller engagera tjänstemännen i förändringsarbetet. Som en av tjänstemännen, en förste socialsekre- terare minns det: 
  
 175 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Det slutade i förskräckelse. Det vart inget bra. Det blev vi mot dem. Verksamheten mot politikerna. Politikerna anställde en konsult som skulle komma med förslag uppifrån. Det var något fruktansvärt. Det var … en väldig brist på förtroende. 
  
 Initiativet ledde till en ytterligare fördjupad misstro mellan politiker och tjänstemän. 
  
 7.5.2Betydelsen av en främling med förändringsvilja 
  
 Ibland krävs det en främling för att en kulturförändring ska komma till stånd (Simmel 1971). Någon som kommer utifrån och just där- för inte tar den främmande kulturen för given utan förmår att se och påtala att det skulle kunna vara annorlunda. 
  
 Den förmågan hade Sullivan. Inflyttad från Stockholm och efter något år som stadsbyggnadschef upplevde hon och några chefs- kollegor i kommunen att de stod i ett vägskäl (Granat intervju): 
  
 Vi var överens om att antingen gör vi någonting nu och påtalar för den här kommunledningen hur vi tycker det är, eller så söker vi oss härifrån. 
  
 Året var 2008 och tiden var mogen. Det politiska ledarskapet upp- visade ett mod att ompröva. Innan de kritiska chefstjänstemännen visste ordet av hade fullmäktige fattat beslut om en översyn av kom- munens styrmodell och organisation och till projektledare utsågs den progressiva Stockholmskvinnan, stadsbyggnadschef Granat. Hon fick också fria händer att handplocka sig sin projektgrupp. 
  
 Sammantaget signalerade allt detta en utsträckt hand från poli- tiker till de kritiska men konstruktiva tjänstemännen om att till- sammans arbeta för förändring – med det gemensamma målet – Borlängebons bästa – för ögonen. Tjänstemännen såg politikernas mod och sårbarhet och valde att ta den utsträckta handen. 
  
 Granat och övriga medlemmar i projektgruppen gav sig ut i kommunen, främst för att lyssna – på medarbetare, cheferna, facket och – inte minst – på politikerna. Det visade sig att det fanns en stor samstämmighet genom styrkedjan om behovet av en översyn och ett ordentligt omtag gällande styrnings- och ledningsfrågor. Men, politikernas sårbarhet var också tydlig, där fanns en fortsatt oro för tjänstemannastyre. För att legitimera processen och lugna oroliga politiker tog projektgruppen inledningsvis viss hjälp av en 
  
 176 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 extern konsult som processledare. Men snart insåg projektgruppen vikten av att tjänstemännen själva – samarbete med politikerna – tog på sig ansvaret som tydliga ägare och bärare av förändringspro- cessen. En viktig milstolpe var den heldag projektgruppen ägnade med politiken i ett tidigt skede. Granat berättar: 
  
 Vi definierade syftet med hela förändringsarbetet. Jag tror vi ägnade en hel dag med politiken att komma fram till tre punkter. Och i den tredje punkten finns ordet tillit med. Det som önskades var ”tydligare ansvar och befogenheter, engagerat ledarskap, trygghet och tillit i roller. 
  
 När den dåvarande kommundirektören sedan gick i pension strax efter det att projektgruppens rapport blivit färdig, uppmuntrade han Granat att söka tjänsten. Eftersom hon upplevt en genuin vilja och ambition till förändring, valde hon att söka – och politikerna mötte än en gång upp och visade omdöme och uthållig beslutsam- het, när de gav henne, den inflyttade främlingen (Simmel 1971), jobbet som högsta tjänsteperson i kommunen. Genom rekryter- ingen bekräftade politikerna formellt att tjänstemännen, med Granat som symbol, hade förtjänat politikernas tillit. Sju år senare är Granat alltjämt personligen en stark och karismatisk förändringsledare, en närvarande symbol för och kulturbärare av den pågående kulturför- ändringen mot mer tillitsfulla relationer. 
  
 I dag är emellertid förändringsledarna i Borlänge så många fler, mycket tack vare ett uthålligt och ihärdigt värdegrundsarbete som – precis som det låter – upplevs som en gemensam grund för det på- gående förändringsarbetet. En annan bidragande orsak har varit modet att rekrytera dem som, likt Granat, vågat framföra kritik och förbättringsidéer. Nuvarande socialchefen Ruiz är ett exem- pel på detta. Med en bakgrund inom tillsyn på Länsstyrelsen hade Holloway god inblick i Dalakommunernas organisering. Han berättar hur han först uppmuntrades att söka en tjänst som enhetschef på försörjningsstöd och då var öppen om sin bakgrund och sitt kritiska förhållningssätt: 
  
 Eftersom jag var på tillsyn och också i kommunerna i Dalarna hade jag god koll på vad som funkade och inte funkade. Så jag sa till flera och till och med på intervjun, att ”ja, är det någon kommun jag ska gå till så är det väl den jag kritiserar mest och där jag vet att det är mest kaosartat”. Så var det. Så då kom jag hit i rollen som enhetschef på försörjningsstöd. 
  
 177 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Som han själv berättar tvekade han sedan än en gång att söka tjäns- ten som socialchef, men uppmuntran från ledande politiker som visade förtroende för honom, var avgörande: 
  
 Båda dåvarande kommunalråden tog mig åt sidan och sa ”Vi har hört att du tvekar om du ska söka, vi förväntar oss …” Alltså på ett positivt sätt. Och det var det som … jag tänker, ja, men är politiken så pass tydlig så att man också samlar ihop sig och båda två kommer och vill prata med mig om det, […] då är det ju lite lättare om man vet i alla fall att dåvarande politiker står bakom. Så det var väl det som gjorde ”ja, men jag gör det, gör ett försök att söka då”. 
  
 Som alla komplexa verksamheter kännetecknas kommunens olika sektorer av en uppsjö av projekt och program inriktade mot för- bättringar och förändringar. Det är ofta svårt att prioritera bland dessa och ännu svårare att be politiker göra det. Den nuvarande relationen med politiker beskrivs av de intervjuade högre cheferna som präglad av ett förpliktigande samspel (Velten et al. 2017). Sek- torscheferna anser att det är deras ansvar att skapa rätt förutsätt- ningar så att politiker kan vara med och samspela i det pågående och vardagliga förändringsarbetet (Sanchez och Wall 1993). Så här beskriver en högre chef i en intervju: 
  
 Det är egentligen politiken som ska avgöra vad som är det viktigaste. Där drog vi strecket och sa att ”ja, men det är inte en schyst och möjlig uppgift för dem att göra, de kan inte …” Alltså då har inte vi gjort dem duktiga, då har vi inte gett dem schysta förutsättningar. 
  
 (Perkins och Lopez, intervju) 
  
 Att ge ledarna rätt förutsättningar för sitt ledarskap är en central tanke inom den s k medarbetardriven chefsstödd utveckling som Borlänge kommun förespråkar och lär ut i sina ledarskapsprogram (Sardiello 2018). Dock har politikerna ännu inte gått dessa program, något de högre cheferna förstår betydelsen av och något de upplever gör politikerna både sårbara och beroende av tjänstemännen. 
  
 7.5.3Den delade värdegrundens betydelse 
  
 Något alla våra informanter i Borlänge vittnar om är att tillitsfulla relationer tar tid att bygga och kräver ett konstant underhåll i var- dagen – där bägge parter i relationen är uthålliga och tar ett ömse- sidigt ansvar för relationsbygget. Som kommundirektör Granat säger: 
  
 178 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 Vi ändrade organisation, många ändrade chef, många ändrade rum … vi ändrade en massa saker. Det var sånt som gick att ändra med papper från en dag till en annan. Men man ändrar ju inte på människor från en dag till en annan. 
  
 Innan den nya värdegrunden lanserades i januari 2011 gjordes en inventering då man fann lager på lager av hela 52 olika värdeord som tidigare formulerats i kommunen. Utgångspunkten för den nya värde- grundens tre ledord var att de skulle passa alla i organisationen. Detta inkluderande arbete och ambitionen att gå från 52 till 3 ledord tog ungefär ett år (Granat intervju). Den breda involveringen i värde- grundsarbetet har varit mycket positiv, kanske avgörande, för dess breda acceptans och användning inom förvaltningen. 
  
 Rör man sig i kommunens lokaler ser man dem överallt. Kultu- rella symboler för Borlänges förändringsagenda, som röda hjärtan med texten ”Trevligt folk”. På tavlor och muggar, på pins och pen- nor och plakat ser man dessa hjärtan. Ett inbjudande och inklude- rande budskap, slagkraftigt i sin enkelhet. Under samtliga möten, intervjuer informella samtal och mer formella konferenser vi följe- forskare har närvarat vid i Borlänge, har den delade värdegrunden inte bara omnämnts i förbigående utan använts aktivt för att t.ex. kommunicera och lösa problem. Ofta vid flera tillfällen under samma möte eller intervju. I Borlänge är det tydligt att budskapen har vandrat vidare från de många ytliga kulturella symbolerna (tav- lorna och muggar etc.) i den fysiska arbetsmiljön in i tjänstemän- nens narrativ om sig själva och den kommunala verksamheten. Som kommundirektören uttrycker det (Granat intervju): 
  
 Jag har upplevt många gången när man har suttit i enskilda, svåra sam- tal, så har faktiskt värdegrunden hjälpt (…) Eftersom värdegrunden blir som ett gemensamt kontrakt som alla är så medvetna om … så ger den en puff framåt i konflikten eller det vi ska lösa. 
  
 En enhetschef i individ- och familjeomsorgen säger så här (fokus- gruppssamtal): 
  
 Jag är mest stolt över det arbetet som görs mot Borlängeborna och vår värdegrund… När man sitter i korridoren, att man hör det. Det är det medarbetarna pratar om, att man är flexibel, man är lösningsfokuserad, man … vi hittar lösningar. Det tycker jag att jag är mest stolt över, att vi gör skillnad för dem som behöver det. 
  
 179 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kommunens egna medarbetarundersökningar bidrar också till att bekräfta våra observationer att värdegrunden numera är välkänd och etablerad bland personalen (Borlänge 2017). 
  
 7.5.4Uthållighet genom gemensam nämnare och humor 
  
 Det första av de tre ledorden i Borlänges värdegrund lyder ”Jag finns här för Borlängebon”. Alla vi talat med uppfattar detta som en positiv och naturlig utgångspunkt och gemensam nämnare för alla som arbetar i och med kommunen. Även om vi noterar att kom- munens förändringsarbete hittills i praktiken, främst har handlat om att bygga och underhålla tillitsfulla relationer mellan politiker och tjänstemän, har den gemensamma nämnaren – att verka för Borlängebons bästa – sannolikt bidragit till att minska konfliktytor och främja ett uthålligt ömsesidigt ansvar mellan parterna.2 
  
 Vi har också noterat att värdegrundens andra ledord ”Jag gillar utmaningar” är mycket betydelsefullt för uthålligheten i att ”bära fram” förändringsarbetet i vardagen. Inte bara för att främja inno- vation utan kanske främst för att det öppnar för en möjlighet att, närhelst det behövs, visa sig sårbar och be om stöd och hjälp. 
  
 Upprepade gånger har vi upplevt att frasen ”Jag gillar utma- ningar” används med humor som en välgörande ”ironisk ventil” i organisationen. Denna ironiska ventil tycks hjälpa till att släppa på trycket och hitta kraft då det hettar till i vardagen. Bråk på HVB- hemmet,  
 it-strul 
  eller rekryteringsproblem kan alla bemötas med samma slags ironiska kommentar ”Jamen du gillar ju utmaningar!” ”Tur att just du är så förtjust i utmaningar då!” följt av ett befriande skratt. 
  
 Skrattet är inte rått eller sarkastiskt utan varmt och hjärtligt. Det signalerar gemenskap, bekräftelse av både en delad vardag (Goffman 1961/2016) och ett delat ansvar för utmaningarna i arbe- tet inom socialtjänsten. Den ironiska ventilen som värdegrundens andra ledord erbjuder chefer och medarbetare (och säkert också poli- tiker) i Borlänge verkar stärka både samarbetet och besluts- och 
  
 2Värdegrundens tredje ledord ”jag möter varje människa med öppenhet” har varit jämför- elsevis mindre tydligt framträdande under vårt fältarbete och verkar närmast uppfattas som att gå hand i hand med det första värdeordet ”Jag finns här för Borlängebon” (se vidare www.borlange.se). 
  
 180 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 handlingskraften i förvaltningen. Och kanske ger ortens bruksanda ytterligare en positiv resonansbotten om en anda av gemensamma tag. 
  
 Under de deltagande observationer och intervjuer vi genomfört i Borlänge har det blivit tydligt att humor spelar en generellt viktig roll i kommunen, både i ledarskapet och som ett sammanhållande kitt mellan kollegor i förvaltningen. Också relationen mellan poli- tiker och tjänstemän har utvecklats medvetet med hjälp av humor. Bland annat genom ett humoristiskt workshopupplägg där varje nämnd och dess förvaltning träffats och fått i uppgift att upprätta förteckningar över hur politiker respektive tjänstemän ”bör” bete sig för att reta gallfeber på sin ”motpart”. ”Gissa om man kastade sig över pennorna! Och som vi skrattade sen. För då vet ju hur vi inte ska göra!” som chefsstrategen Carroll beskrev det (Richards informellt samtal). 
  
 Som ett tecken på framgång är det numera allt fler nya med- arbetare som sökt sig aktivt till kommunen för att de hört talas om dess levande värdegrundsarbete och i skrivande stund genomförs ett arbete för att tydligare integrera värdegrunden i rekryterings- processen (Granat intervju samt deltagande observation under Ledar- forum  
 2017-11-10). 
  
 7.6Borlänges förändringsarbete, 
  
 del 2: Organisation och arbetssätt 
  
 7.6.1Ett utvecklat medarbetarskap genom satsningar på coachande chefer 
  
 Ett omfattande chefsutvecklingsarbete har genomförts i Borlänge kommun det senaste decenniet. Fokus har legat vid att förändra styrningen genom att utgå från ledarskapet och i synnerhet ett ”coachande förhållningssätt” hos chefer och ledare. I tillitsrefor- mens anda, men många år före dess sjösättning, har Borlänge strä- vat efter ett utvecklat medarbetarskap kännetecknat av minskad kontroll och administration samt ett delat ansvar mellan medarbe- tare och chef, där chefen uppmuntras att ta en beslutsstödjande roll, men att i högre utsträckning låta besluten fattas av medarbeta- ren själv (jfr t.ex. Velten et al. 2017). 
  
 I Borlänge har olika kurser introducerats som alla syftar till att kommunens chefer ska vara tydliga, modiga, kommunikativa, lång- 
  
 181 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 siktiga och – coachande (Borlänge 2012). Tre utbildningar ingår i programmet: Utvecklande ledarskap (UL/UGL), medarbetardriven chefsstödd utveckling (MCU) samt coachande förhållningssätt. Chefsutbildningen i metodiken ”coachande förhållningssätt” intro- ducerades i en första pilotomgång under hösten 2014 i syfte att ut- veckla ett coachande förhållningssätt genom hela styrkedjan, med särskilt fokus på chefernas relation till sina medarbetare. 
  
 Ett coachande förhållningssätt kan beskrivas som ett verktyg som cheferna kan använda sig av för att hjälpa medarbetarna att själva upptäcka och finna motivation i egna svar och lösningar. Totalt 98 chefer från olika verksamhetsområden och chefsnivåer (t.ex. rektorer och chefer från socialtjänsten) har sedan 2014 fram till hösten 2017 deltagit kurser i coachande förhållningssätt under ledningen av en extern konsult, en certifierad s.k. master coach. 
  
 Tidigare studier visar att största utmaningen för coachande en- hets- och biträdandechefer är tidsbrist. Ett antal andra utmaningar är skilda fysiska arbetsplatser för chefer och medarbetare inom vissa verksamheter (som t.ex. personlig assistans) och dagar full- tecknade av möten för många av cheferna som minskar möjligheten till samvaro och dialog. Delade normer och strävan mot samma mål som avspeglas i värdegrunden ses i stället som förutsättningar för att skapa tillitsfulla relationer mellan chefer och medarbetare som kan leda till en framgångsrik tillämpning av ett coachande förhåll- ningssätt (Sardiello 2018). 
  
 Schmidt upplevelser av förändringsarbetet 
  
 Ett tydligt resultat av vår studie är att första socialsekreterarna, de mer erfarna professionella medarbetarna med arbetsledande ansvar men utan personalansvar, uppger att de är mest nöjda av alla med det pågående förändringsarbetet i Borlänge. 
  
 ”Förstarna” upplever sig kapabla att göra någonting bra av ett ökat arbetsledande ansvar. En förutsättning för det är, enligt dem, att de blir avlastade av sina enhetschefer och biträdande enhetschefer och därmed slipper hantera  
 it-system, 
  personaladministration m.m. Under vårt fokusgruppssamtal med en grupp förstar från socialtjänstens individ- och familjeomsorg, beskrev förstarna sig själva med meta- forer som ”småspringande diversearbetare”, ”jonglör”, ”virvelvind”, 
  
 182 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 ”brandsläckare”, ”sambandscentral” och ”spindel i nätet”, alltså som flexibla  
 högtempo-medarbetare 
  med lust och förmåga att hantera ett komplext och utmanande uppdrag. Som en av förstarna ut- trycker det: 
  
 De (cheferna) säger ofta, ”Ja, men det där kan ju du. Det är ni som kan det där. Det är ni som vet.” Och det är ju lite så också. 
  
 Förstarna beskriver relationen mellan sig och sin respektive enhets- chef som tydlig när det gäller arbetsfördelning och ansvarsfördel- ning. De upplever sig åtnjuta ett delegerat ledarskap som bygger på öppenhet och tillit och där det informella ansvaret ”i praktiken” ligger på dem, men formellt på enhetschefen (Velten et al. 2017). Centrala förutsättningar för att detta ska fungera är, enligt infor- manterna, tillgänglighet och lyhördhet i en pågående avstämnings- dialog mellan enhetschef och förste socialsekreterare (Regnö 2017). En av förstarna säger: 
  
 Det är en väldigt speciell roll som vi har, tycker jag, där jag egentligen känner att ansvaret i praktiken ligger på mig, men på pappret ligger det på någon annan. Det är ju jag som träffar handläggaren och gör planer för att återgå till arbete vid sjukskrivningar och pratar med klienter och fattar beslut enligt delegation och så där. Men verksamhet, perso- nal och budget är ju väldigt tydligt min chefs ansvar och inte mitt. Det vill till att min chef har tid till mig. Annars blir det tufft … då tror jag inte medarbetarna blir kvar. 
  
 Förstarna ger uttryck för en tillitsfull och nära relation till sina re- spektive chefer, där den ömsesidiga anpassningen – samordning genom informell kommunikation (Mintzberg 1992, Lindblom 1965) är central. Beroendet av varandra för den egna och gemensamma framgången (Lindblom 1965) lyfts också fram som avgörande, lik- som det delade ansvaret mellan parterna (Velten et al. 2017): 
  
 Om jag ska fatta ett beslut som är väldigt speciellt, och frångå lite- grann det normala, då brukar jag ta upp det [med min chef] […] Sådan här upplysningsskyldighet känner jag starkt att jag har, därför att, som sagt var, ansvaret är inte mitt. 
  
 Här ser vi också hur parterna – chefen och medarbetaren – vågar göra sig sårbara för varandra (Mayer et al. 1995, Velten et al. 2017) och hur det ytterligare förstärker tilliten dem emellan. Vidare ut- trycker förstarna i fokusgruppen att förändringsarbetet i kommu- nen har uppmuntrat dem och givit dem frihet att vara uthålliga över 
  
 183 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 tid i att organisera sina medarbetare på bästa sätt för att främja del- aktighet, närhet och gemenskap. 
  
 Förstarna upplever att individ och familjeomsorgen är en med- arbetardriven verksamhet, där personalen vågar uttrycka sina idéer för sina chefer och arbetsledare. Här märks en prestigelöshet och ett rimligt risktagande i ambitionen att utveckla verksamhet och personal. Kommunens andra ledord i värdegrunden ”Jag gillar ut- maningar!” ger en särskild resonansbotten som sannolikt bidrar till att främja denna typ av medarbetarnära utveckling. 
  
 Förstarna förklarar också att de försöker vara coachande med sina medarbetare men att det är en utmaning att hitta tid till det. Eftersom arbets- och ansvarsfördelningen upplevs mer flytande och flexibel mellan förstar och medarbetare än mellan chefer och förstar händer det ibland att förstarna går in och tar över ärenden från överlastade medarbetare, åtminstone under en period. Personal- omsättningen och personalbrist är generella hot mot socialtjänstens verksamhet i hela landet (jfr Örn red 2017), så det gäller att vara vaksam på medarbetarnas trivsel och arbetssituation. Det kan kän- nas lättare för en förste att servera sin oerfarne medarbetare färdiga svar eller beslut, trots att det går emot ledarskapsfilosofin om ett coachande förhållningssätt i linje med tillitsfilosofin (jfr Bringselius 2018a, kapitel 1 i denna antologi). 
  
 7.6.3Upplevelser hos medarbetare utan arbetsledande ansvar 
  
 Under fokusgruppsintervjun med en grupp medarbetare utan arbets- ledande ansvar från Individ och familjeomsorgen stod det klart att det är fruktbart att uppmärksamma relevanta underkategorier av medarbetare som kan vara mer eller mindre positivt inställda och mer eller mindre kapabla till en ökad egen beslutsmakt och ansvar (jfr Henry 2017). Som en av förstarna uttryckte det ”Man kan ju inte bara köra på med det nya utan att fråga medarbetarna vilken typ av stöd de vill ha”. 
  
 Mycket talar för att känsliga beslut i särskilt utsatta och dyna- miska verksamhetsområden (som t.ex. socialtjänstens individ- och familjeomsorgen) kräver en fingertoppskänsla som utvecklas över tid och under vägledning av mer erfarna kollegor och chefer. Finns 
  
 184 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 det inte tillräckligt med proffs att tillgå behöver mindre erfarna med- arbetare vägledas mer aktivt och också få en högre grad av beslutsstöd. 
  
 Samtliga deltagare i fokusgruppen med medarbetare utan arbets- ledande ansvar säger sig uppskatta ambitionen om en medarbetar- driven verksamhet. I likhet med förstarna upplever de att arbets- och ansvarsfördelningen mellan parterna är relativt tydlig. En central förutsättning för att verksamheten ska fungera och medarbetarna ska känna sig bekväma i sin roll, är dock möjligheten till ständiga avstämningar i vardagen – ”öppen dörr och alltid en god dialog”, som en medarbetare sammanfattade det – vilket i sin tur förutsätter en helst fysiskt närvarande eller åtminstone enkelt nåbar och lyhörd chef (jfr Regnö, 2017). 
  
 Under fokusgruppssamtalet beskriver några av de nyare med- arbetarna en oro över att fatta (fel) beslut på egen hand. De berät- tar hur de, givet denna sårbarhet, uppskattar att känna ett uthålligt stöd från sin förste som gradvis låtit dem öka det egna ansvarstag- andet, i den takt som känts rimlig för den enskilde medarbetaren. I dessa fall verkar det vara avgörande för medarbetarna att ansvars- förskjutningen sker inkrementellt, alltså gradvis i små steg med av- stämningar emellan (jfr Lindblom 1965). En av medarbetarna säger så här: 
  
 Då sa jag [till min förste] ”Jag känner mig inte bekväm med att jag fattar de här besluten själv”. Och då sa hon så här: ”Ja, men då kör vi en tremånadersperiod, så lägger du alla beslut i mitt fack, så skriver jag på dem, så får du tillbaka dem. Och sen när du … så tar vi ett samtal efter tre månader och sen när du känner dig redo så får du börja fatta de beslut som du har delegation på”. Att det inte var något jag behövde stressas in i, det tyckte jag var jätteskönt. 
  
 När samma medarbetare utvecklar sitt resonemang får vi en inblick i hur den vardagliga avstämningen gradvis bygger upp kompetens och självförtroende hos medarbetaren genom den arbetsledande förstens coachande förhållningssätt. Medarbetaren betonar också den sköna känslan av att få en bekräftelse på att vara tillitsvärdig att fatta beslut, även i ett svårt ärende: 
  
 Jag fick någon som läste igenom alla mina beslut och sa att ”ja, här tänker du rätt och här fattar du rätt beslut”. Det var inte: ”Jamen nu kan du fatta det där beslutet själv”, utan “Hur känns det nu då? Ska du? … Du får jättegärna … Jag litar på att du gör det, för du gör det så bra! […] Och det tyckte jag var jätteskönt, för att jag … man vill inte att det ska bli fel när det är viktiga saker. 
  
 185 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Medarbetarna ger även uttryck för en generell kultur av kollegial samverkan och stöttning över verksamhetsgränserna 
  
 Samtliga medarbetare vi pratat med berättar om liknande erfaren- heter av förstar som gärna aktivt delegerar och lämnar över ansvar till medarbetarna, och som finns där och stöttar både psykologiskt och praktiskt. Däremot kan den tidvis höga personalomsättningen ställa till problem. Medarbetarna är eniga med sina förstar om att det ibland blir nödvändigt att förstarna tar på sig egna ärenden för att de inte ska bli liggande, men att det på lång sikt är negativt för verksamheten eftersom förstarna då får mindre tid att stötta sina medarbetare i deras eget beslutsfattande. 
  
 I ett läge då många arbetsgivare slåss om socionomerna gäller det att starten för en nyanställd blir smidig och positiv då man väl lyckats anställa någon lovande. Medarbetarna pratar varmt om det nya introduktionsprogram som finns för nya medarbetare inom Individ- och familjeomsorgen. 
  
 Dickerson och biträdande enhetschefers upplevelser 
  
 Vår fallstudie i Borlänges individ- och familjeomsorg indikerar att det inte är det lättaste att avlasta förvaltningen från administration. Då även enhetscheferna upplever sig tungt lastade har Borlänge ut- vecklat en chefsordning med biträdande enhetschefer för att mäkta med de administrativa sysslorna (jfr Bringselius 2016). Detta har emellertid varit otillräckligt. Samtliga informantgrupper gav ut- tryck för att enhetscheferna får göra ”allt det tråkiga som ändå behö- ver göras” i verksamheten (särskilt löpande administration), medan medarbetare, och särskilt förstarna, får göra ”allt det roliga” (hjälpa Borlängebor). En enhetschef berättar: 
  
 Vad jag tycker är det sämsta, så tycker jag det är att man fastnar i administration. I detaljer och ibland lite för mycket i det operativa … 
  
 (…)Man sitter och klickar upp bollar (i  
 HR-systemet) 
  och om någon har gått på flexledigt måste jag gå in och godkänna det och har man då 54 stycken som gör det, då blir man ganska trött. 
  
 Enhetscheferna är tacksamma för stöd av biträdande chefer men uttrycker att otydligheten i arbets- och ansvarsfördelning mellan rollerna (ordinarie och biträdande enhetschef) kräver ännu mer tid 
  
 186 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 för ömsesidig anpassning i vardagen (Mintzberg 1992, Lindblom 1965). Då det egna uppdraget och målet är otydliga blir det förplik- tigande samspelet svårt att uppnå eftersom uppdraget och de olika rollerna i relationer är tänkta att vara utgångspunkten för det för- pliktigande samspelet (Velten et al. 2017). En enhetschef berättar: 
  
 Det har varit jätteotydligt. Som jag sa, en biträdande enhetschef får ju inte ha alla tre ansvarsområden [personalansvar, arbetsmiljö- och budget- ansvar], utan de får bara ha två. Men det har aldrig varit tydligt vilket man inte haft. 
  
 När den interpersonella relationen mellan ordinarie och biträdande enhetschef är god kan dessa två roller stötta och komplettera var- andra väl, men risken för suboptimering genom dubbelarbete, an- svarsluckor eller förvirring hos medarbetare finns hela tiden där. 
  
 Socialchefen menar att ambitionen att tydliggöra arbetsbeskriv- ningar för arbetsledande personal (inklusive föreståndare och biträ- dande enhetschefer) är god men att verksamheten kan se olika ut vilket skapar ett behov av flexibilitet (ibid). Vår tolkning är att det fortfarande finns sediment från tidigare organisationsförändringar (Danielsson 1983), t.ex. mötesstrukturer, som kan hämma detta behov av flexibilitet kring chefsnivåer och deras arbetsbeskrivningar (jfr Sardiello 2018). 
  
 När det gäller de interpersonella relationerna till sina medarbe- tare så upplever enhetscheferna att det även här skulle behövas en ökad tydlighet kring de respektive rollerna och förväntningarna. Denna otydlighet beror ofta på de många och ofta motsägelsefulla styrsignaler som styr enhetschefernas uppdrag och som påverkar deras relationer till medarbetarna: 
  
 Det händer saker hela tiden som gör att vi måste lyfta in nya perspek- tiv och då förändras ju uppdraget. Men där behöver vi nog säkert stanna upp och liksom ”Okej, uppdraget var det här från början. Vad är det nu?” För jag tror att vi, hos våra medarbetare, skapar förvirring där att de vet vad som är deras mandat när de sitter med i de här sam- manhangen. 
  
 Otydliga uppdrag och mål, menar enhetschefer, bäddar inte för ett förpliktande samspel och tillitsfulla relationer mellan enhetschefer och medarbetare då de ömsesidiga förväntningarna behöver omför- handlas och revideras hela tiden (Velten et al. 2017, Bringselius 
  
 187 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 2018b). Detta är något som de högre cheferna är medvetna om. Med kommundirektörens ord: 
  
 Det är enormt jobbigt för många av våra chefer. Om vi tar en enhets- chef, då får den första styrsignalen i det förväntade röret. Ny policy ifrån fullmäktige, direktiv från sektorschefen. Men sen får den styr- signaler som handlar om föräldrapåverkan. […] Det finns förvänt- ningar i samhället. Det händer saker där man måste agera, trots att man inte har något att hålla sig i. Så att … den största utmaningen i vår organisation, det skulle jag säga är enhetschefsnivån. För det är de som får mest ”regn” [av förväntningar] på sig. 
  
 I övrigt anser enhetscheferna att de skulle behöva mer tid för att kunna vara ”coachande chefer” fullt ut enligt kommunens ledar- skapsfilosofi och att gamla arbetsrutiner och strukturer förhindrar detta. Till exempel många och (upplevt) överflödiga möten som en- hetschefer måste delta i tillsammans med andra chefer minskar handlingsutrymme för dialog och coachning med medarbetare. På samma sätt finns en förväntan att enhetscheferna ska ge snabba svar i brådskande och akuta situationer vilket gör det svårt för en- hetscheferna att vara coachande och överlämna ansvaret till med- arbetarna genom att uppmuntra dem att i stället hitta egna svar och lösningar. Även bristande kunskap från vissa medarbetarnas sida om vad en coachande relation innebär kan skapa förvirring och miss- tro runt enhetschefernas coachande förhållningssätt (Sardiello 2018). 
  
 Bland de möjliga åtgärderna som flaggades upp i både detta fält- arbete och den tidigare utförda av Garrett (2018) fanns att även medarbetarna med fördel skulle kunna gå kurser i coachande för- hållningssätt (jfr Velten et al. 2017). Ett förhållningssätt är just ett sätt att förhålla sig till varandra i en jämställd relation som kräver ömsesidigt samarbete och engagemang. Detta kan inte implemen- teras  
 top-down 
  utan kräver att båda parter är införstådda. En annan önskvärd åtgärd vore att klargöra att det är de högre chefernas an- svar att skapa förutsättningar för att avlasta enhetscheferna från onödiga strukturella hinder så att de kan hitta tid för dialog och sam- spel med sina medarbetare. Samtidigt kan högre chefer göra mycket för att bekräfta och öka motivationen bland enhetscheferna. Som socialchefen reflekterar: 
  
 188 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 Att sitta i den här korridoren är ganska tråkigt, det är bara chefer och det liksom händer ingenting, och jag vill ju ha pulsen. […] På försörj- ningsstöd nu har det varit mycket på tok, och då var det någon som sa ”varför kommer du inte hit längre?”. Det finns en förväntan, … om så bara att ses i korridoren. 
  
 (Holloway intervju) 
  
 Att bara gå ut i verksamhetens vardag och träffa, stötta och bekräfta sina chefer är något som många enhetschefer skulle uppskatta av sina högre chefer (se även Garrett 2018). 
  
 7.7Slutsatser och diskussion 
  
 En central slutsats från vår fallstudie i Borlänge är att tillitsfulla relationer tar tid. Att bygga och underhålla tillitsfulla relationer förutsätter dels en uthållighet över tid, dels tid i form av tillgänglig- het i vardagen – att göra sig psykologiskt och fysiskt närvarande för informell samordning med varandra. 
  
 Avseende styrning och kultur visar vår studie att Borlänge kom- mun har gjort en parallell styrnings- och kulturförändring det se- naste decenniet från misstro till ökad tillit. Först och främst mellan politiker och chefstjänstemän och på senare år inom förvaltningen, chefer emellan samt mellan chefer och medarbetare. Bidragande till att initiera förändringen var dels ett gemensamt ”trauma” i form av en olycklig konsultinsats som skapade ett momentum för föränd- ring, dels politikernas mod att rekrytera en förändringslysten ”främling” som projektledare och sedermera kommundirektör (Simmel 1971). Å ena sidan har det politiska ledarskapet uppvisat ett rannsakande och ett mod att ompröva. Å andra sidan har denna ”utsträckta hand” tagits av chefstjänstemännen som, i samförstånd med politiken, uthålligt burit fram förändringsprocessen i förvalt- ningens vardag. 
  
 I vårt fältarbete fann vi att värdegrunden fungerar som en välan- vänd kompass i de vardagliga relationerna. Dels påminner den om ett gemensamt uppdrag (Jag finns här för Borlängebon), dels upp- muntrar den till att tro det bästa om varandra (Jag möter varje män- niska med öppenhet). Värdegrunden fungerar också som en väl- görande ironisk ventil (Jag gillar utmaningar) som vi menar bidrar till att förstärka samarbetet och handlingskraften i förvaltningen (Goffman 1961/2016). 
  
 189 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Avseende organisation och arbetssätt har vi undersökt hela styr- kedjan inom förvaltningen (högre chefer, enhetschefer, biträdande enhetschefer, första socialsekreterare och medarbetare) och ser in- tressanta skillnader i hur dessa olika personalgrupper upplever det pågående förändringsarbetet mot mer tillitsfulla relationer. Skill- naderna kan bero på olika faktorer, t.ex. graden av professionellt självförtroende och erfarenhet samt om man har personalansvar eller endast arbetsledande ansvar. 
  
 En intressant grupp är första socialsekreterarna (arbetsledare utan personalansvar). De upplever att de både vill, kan och vågar leda med tillit men betonar att det fordrar tid för ömsesidig an- passning i vardagen. Tid att vara tillgänglig för dialog samt förmåga till improvisation mot bakgrund av givna roller och ramar är två centrala förutsättningar som de lyfter fram. Borlänge kommun har lyckats avlasta sina första socialsekreterare, men en utmaning som kvarstår är personalomsättningen bland medarbetarna som gör att ”förstarna” ibland tvingas arbeta operativt snarare än arbetsledande/ coachande. 
  
 Vår fallstudie visar att enhetscheferna får bära en tung administ- rativ börda vilket minskar deras tid för att utöva ett mer coachande ledarskap. En observation är att det i Borlänge framför allt är de högre cheferna som pratar sig varma för medborgardriven och med- arbetardriven utveckling, medan enhetscheferna framstår som något mer vilsna eller kluvna i förhållande till den egna rollen och dess utveckling i ljuset av strävan mot mera tillit. Deras upplevelse är att vardagen alltjämt präglas av administration – inte minst behovet av att hantera krångliga  
 HR-system 
  och utmanande rekryteringsbe- hov. En rimlig förklaring till deras vilsenhet menar vi erbjuds av teorin om sediment från olika organisationsförändringar (Danielsson 1983). Idén bakom ett etablerat  
 it-system, 
  en viss mötesstruktur eller anställningsrutin kan ha fallit i glömska men ändå kvarstå som vardagspraktik. Ibland på tvärs mot de förändringsidéer som för närvarande förespråkas (t.ex. coachande förhållningssätt och med- arbetardriven chefsstödd utveckling). 
  
 Trots att kommunens chefsprogram betonar decentralisering förutsätter det tillgång till kompetenta och ansvarstagande med- arbetare som väljer att stanna och ta del i det förpliktigande sam- spelet (Velten et al. 2017). En framtidsutmaning för kommunen blir att motivera och avlasta särskilt enhetscheferna. En lösning som prö- 
  
 190 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 vats så här långt, men som varit otillräcklig, har varit att skapa biträ- dande roller och olika stabsfunktioner (Bringselius 2016). Cheferna bjuder in medarbetarna till samspel (se t.ex. filmen från sektorschef och socialchef som riktas till nya och befintliga medarbetare, Borlänge 2018). En utmaning som kvarstår handlar om att klargöra arbets- och ansvarsfördelning mellan chef och medarbetare. En re- kommendation är att första socialsekreterarna, som har goda möj- ligheter att coacha sina medarbetare, och som sedan 2017 går kur- ser i medarbetardriven chefsstödd utveckling (MCU), också ska få utbildning i coachande förhållningsätt. Helst borde även med- arbetarna utbildas i dessa metoder för att öka samsyn och möjlighet till förståelse och ömsesidigt ansvarstagande i praktiken. Avslut- ningsvis visar fallet Borlänge att en strävan mot mer tillitsfulla rela- tioner ofta handlar om en gradvis förskjutning i organisationens styrsystem mot en ny ordning där förpliktigande samspel är en var- dagsrutin att värna om. 
  
 191 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Referenser 
  
 Henry, S. (2007). Regelmotståndarna – om konsten att undkomma regler. Doktorsavhandling i företagsekonomi. EFI vid Handels- högskolan i Stockholm. 
  
 Henry, S. (2018). ’The Most Regulated Deregulated Market in the World?’ Sellers Organizing across Markets. I Sanchez, Romero, M. (red.) (2018). Organizing and Reorganizing Mar- kets. Oxford: Oxford University Press. 
  
 Henry, S. (2017). Tillitens förutsättningar. I Örn, P. (red.), Black med tillit. Stockholm: Idealistas förlag. 
  
 Henry, Bell, O. (kommande). Att styra kom- plexa verksamheter mot mål och resultat (prel. titel). Stockholm: Idealistas förlag. 
  
 Stevens, Browning, K. (1994). Tolkning och reflektion: veten- skapsfilosofi och kvalitativ metod. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Norton, Rodgers, S. (2015). Medarbetarskap: ledarskap som kollektiv initiativförmåga. I Crosby, Carpenter, L. (red.), Ledarskapsboken (2 uppl.). Stockholm: Liber, s.  
 248–272. 
  
 Auran, L. (2015). Jeg vil at du ska lykkes: en kvalitativ intervjustudie av  
 leder-medarbeidererelasjonens 
  betydning för utövelse av ledelse. Avhandling. Norges  
 teknisk-naturviteskapelige 
  universitet, NTNU. 
  
 Watson, A. (2011). Med hjärtat i Borlänge. Värnamo: Elanders Fälth  Hässler. 
  
 Cameron, Graves, Fjaestad, B och Henry, S. (2014). Alla dessa marknader. Göteborg: Brown förlag. 
  
 Borlänge kommun (2018). Filmen ”Ett enat IFO”, riktad till med- arbetare. www.youtube.com/watch?v=tIUHjoCGDzYfeature=youtu.be 
  
 Borlänge kommun (2017). Medarbetarundersökning. Borlänge: Borlänge kommun. 
  
 Borlänge kommun (2012). Chef i Borlänge kommun – ledarfilosofi. Beslutad av kommundirektör  
 2012-07-02. 
  Borlänge: Borlänge kommun. 
  
 Borlänge kommun (2009). Förslag till ny styrmodell och organisa- tion. Slutrapport för Projektet ”Ny kommunal styrmodell och organisation”. Borlänge: Borlänge kommun. 
  
 192 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 Bringselius, L. (2018a). Inledning. I: Bringselius (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik. SOU 2018:38. Stockholm: Regeringskansliet/Harris. 
  
 Bringselius, L. (2018b). Vad är tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 I:Bringselius (red.) Styra och leda med tillit – forskning och praktik. SOU 2018:38. Stockholm: Regeringskansliet/Harris. 
  
 Bringselius, L. (2016). Låt den offentliga sektorn återinföra admini- stratörer, Dagens Nyheter 30 mars 2016. 
  
 Sanchez, N.  Olsen, Perkins (1993). The reforming organization. Abingdon: Routledge. 
  
 Saunders, Å.  Rodriguez, A. (red.) (2013). I det offent- ligas tjänst: Nya förutsättningar för tjänstemannarollen. Gleerups utbildning. 
  
 Czarniawska, B (2014). Storytelling: a managerial tool and its local translation. I Drori, Fernandez, Höllerer, M. A. och Rogers, Bowman (red.) Global themes and local variations in organization and management. Perspectives on glocalization. London: Routledge. 
  
 Czarniawska, Lane, G. (red.) (1996). Translating Organiza- tional Change. New York: Vaughan. 
  
 Wolfe, A. (1983). Företagsekonomi – en översikt. Tredje upp- lagan. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Johnson, Miles och Rodriguez, Miles (2007). Organisation från grunden. Malmö: Liber. 
  
 Furusten, S. (1996). Den populära managementkulturen: om pro- duktion och spridning av populär ”kunskap” om företagsledning. Edwards  Santerus förlag. 
  
 Armstrong, E. (1961/2013). Encounters: Two studies in the sociology of interaction. Eastford CT: Pollard. 
  
 Frank, M., Smith, M. och Collins, K. (2015). Controllerrollen i Försäkringskassans nya styrning, Inspektionen för socialförsäkringens rapportserie, rapport 2015:2. 
  
 Rodriguez, Miles (2004). Papperspolisen. Avhandling i före- tagsekonomi. Handelshögskolan i Stockholm. 
  
 Jönsson S.  Walker, 2017. Från regler till tillit. I Örn, P. (red.), Black med tillitStockholm: Idealistas förlag. 
  
 193 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Carney, P. (2008). Kvalitativ forskningsmetod i psykologi – att låta en värld öppna sig. Stockholm: Liber. 
  
 Sparks, Meza (1965). The Intelligence of Democracy: Decision Making Through Mutual Adjustment. (New York: The Free Press, 1965). 
  
 Montgomery, L. (2006). Utvärderingsmonstret: kvalitets- och resultat- mätning i den offentliga sektorn. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Carter, R.C., Thomas, Morrison, F.D. (1995). An integrative model of organizational trust. Academy of Management Review, 20(3):  
 809–734. 
  
 Ruiz, Chavez, Mitchell (2011). The logic of appropriateness. The Oxford Handbook of Political Science. 
  
 Diaz, H. (1992). Structures in fives: Designing effective orga- nizations. Upper Saddle River, NJ: Fields. 
  
 Regnö, K. (2017). Cheferna – organisering för tillit. I Örn, P. (red.), Black med tillit. Idealistas förlag. 
  
 Garrett, T. (2018). Mot en medarbetardriven förvaltning – Om in- lärning och tillämpning av ett coachande förhållningssätt i Borlänge kommun. Scores rapportserie. 
  
 Ball, Andrews (2010). Organizational Culture and leadership, fjärde upplagan. San Francisco:  
 Jossey-Bass. 
  
 Gibson, Mooney (2013). Institutions and Organizations, fjärde upplagan. Sage Publications. 
  
 Simmel. G. (1971). On individuality and social forms. Chicago, Uni- versity of Chicago Press (avsnittet ’The Stranger’, s.  
 143–150). 
  
 Statskontoret (2015). Att styra mot ökat förtroende – är det rätt väg? 
  
 Statskontoret (2016). Utvecklad styrning – om sammanhållning och tillit i förvaltningen. Rapport 2016:26. 
  
 Hernandez, Macias, Jones, Schroeder och Spencer, Graves (2016). Privat eller offentligt – spelar det någon roll? I Powers, Best och Vega, Johnson (red.), Att leda mot skolans mål, andra upplagan. Gleerups ut- bildning. 
  
 Guzman, S., Dorsey, M. och Stevens, M. (2016). Chefen som amatörterapeut och trivselarbetare, Organisation  Samhälle, nr. 2 2016, s.  
 40–43. 
  
 194 
  
 SOU 2018:38 
  
 Förpliktigande samspel som vardagsrutin – en fallstudie av Borlänge kommun 
  
 Velten, Graves, Tengland, S.  Heggen, R. (2017). Medarbetarskap – så får du dina medarbetare och ta initiativ och känna ansvar. Stockholm: Liber. 
  
 Örn, P. (red) (2017). Leda med tillit. Idealistas förlag. 
  
 195 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst – en fallstudie av Sundsvalls kommun 
  
 Reyes 
  
 Fil Pierce högskola 
  
 Institutionen för samhällsvetenskaper 
  
 Howard 
  
 Professor Em. vid Linköpings universitet 
  
 Helix Competence Centre 
  
 Sammanfattning 
  
 I det här kapitlet behandlas tillitsstyrning inom hemtjänsten. Det utvecklingsprojekt som studerats är ett förändringsarbete inom hemtjänsten i Sundsvalls kommun. Syftet med kapitlet är att be- skriva de organisatoriska förutsättningarna för ökad tillitsstyrning av hemtjänsten i Sundsvall. Det empiriska materialet består av en- skilda intervjuer, gruppintervjuer, dokumentstudier och observatio- ner. Materialet har analyserats med hjälp av teoretiska resonemang om Public Value angående hur en organisation kan bli värdeska- pande och bidra till samhället utifrån medborgarnas behov. I ett tillitsstyrande perspektiv förstås värdeskapande med hjälp av tre principer: brukarperspektiv, delegering och samverkan som en del i ett helhetsansvar. Dessa principer tydliggör vilka förutsättningar en värdeskapande organisation behöver. 
  
 197 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tack 
  
 Vi forskare som genomfört projektet ”Tillitsstyrning inom hem- tjänsten” vill rikta ett stort tack till våra kontaktpersoner i Sundsvalls kommun. Ni har bistått med värdefull information och generöst delat med er av er tid, era kunskaper och ert engagemang. Vi önskar också rikta ett stort tack till dem som via intervjuer och observa- tioner bidragit till studiens genomförande. 
  
 198 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 Rekommendationer 
  
 •Visa förtroende för omsorgspersonalens kompetens, och ge dem mandat att förverkliga verksamhetens uppdrag. 
  
 •Börja alltid ett förändringsarbete med att förstå den nuvarande hemtjänstorganisationen ur ett medborgarperspektiv. 
  
 •Ledningen ska vara delaktig från start och aktiv i hela föränd- ringsarbetet. 
  
 •Involvera alla nivåer i hemtjänstorganisationen. 
  
 •Involvera alla funktioner i hemtjänstorganisationen vid samma tidpunkt. 
  
 •Individer och grupper på chefsnivåer och specialistfunktioner, vars arbetssätt och uppdrag i grunden ändras, ska ägnas stor upp- märksamhet och stort stöd. 
  
 •Anslå tillräckligt med tid. Anställda måste frigöras för att sättas in i, anamma och utveckla det nya arbetssättet samt få tid för reflektioner och erfarenhetsutbyten. 
  
 •Kommunicera och konkretisera förändringarna till verksamheter- nas nätverk (såsom hemtjänstmottagaras och deras anhöriga). 
  
 199 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 8.1Inledning 
  
 Det här kapitlet är avsett att bidra till diskussionen om tillitsstyrning av hemtjänsten. Den försöksverksamhet som studerats är hemtjäns- ten i Sundsvalls kommun. Hemtjänst är ett exempel på sektor där personliga tjänster distribueras i form av myndighetsprövade om- sorg- och serviceinsatser i hemmet. Omsorgen kännetecknas av ojämlika villkor där mottagaren är beroende av någon annan för att få sina behov tillgodosedda. I Sundsvalls kommun, i området Sköns- mon, har hemtjänsten sedan år 2012 varit organiserad enligt den så kallade Skönsmomodellen. Införandet av modellen har inneburit både organisatoriska och arbetsrelaterade förändringar för hemtjäns- ten. Det rör sig om nya arbetsprinciper, arbetsprocesser och arbets- sätt med avsikten att öka fokus på brukarnas behov och önskemål samt skapa flexibilitet i tillgodoseendet av brukarnas behov. Dessa ambitioner är inte unika för Sundsvall, vad som däremot särskiljer kommunen från andra är metoden för att bedriva förändringsarbetet och användningen av dess resultat. Den metod som använts heter  
 Vanguard-metoden. 
  
 Den offentliga sektorn ska enligt regeringens tillitsreform för- ändras mot en mer tillitsstyrd organisering (Dir. 2016:51). Inom hemtjänsten kan det betyda att omsorgspersonalen får ett ökat hand- lingsutrymme för att utöva sin fulla kompetens och mer tid för att tillgodose brukarnas behov. Organisering, styrning och kontroll av hemtjänst har sedan  
 1990-talet 
  kännetecknats av en marknadisering (Erlandsson et al. 2013, Hjalmarsson 2015). Som förklaring till mark- nadiseringen står ofta New Public Management (NPM), ett sam- lingsbegrepp som inkluderar olika reformer inspirerade av det privata näringslivet och som kan beskrivas som en trend som på- verkat offentlig sektor. En annan parallell trend är den byråkratiska som kan samlas under begreppet New Weberian State (NWS) (Ruiz kap. 3). NWS har medfört ett ökat fokus på rättssäker- het och accentuerar den juridiska aspekten i styrning och kontroll. Delegationens arbete kan betraktas som ett svar på en utveckling av en alltmer utbredd och genomträngande mål- och resultatstyrning inom den offentliga sektorn. Tillitsstyrning kan vid sidan av NPM och NWS betraktas som en tredje trend och benämns New Public Service eller Public Value Governance (Bringselius kap. 1). I denna form av styrning är det de professionella och deras kompetens som 
  
 200 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 är i fokus. Kvalitetsgranskningen sker företrädesvis kollegialt och genom samverkan i tvärprofessionella sammanhang. Med denna form av kvalitetsgranskning flyttas kontrollmekaniken närmare de pro- fessionella och lämnar utrymme för tillit och därmed tillitstyrning mellan ledning och medarbetare. I professionsteoretiska termer har benämningen professionell sina begränsningar och flertalet yrkes- kategorier inom hemtjänsten tillhör inte professioner. I detta kapi- tel behandlas olika yrkeskategorier. Personerna i respektive yrkes- kategori benämns yrkesutövare oavsett utbildningsgrad. 
  
 Det finns många sätt att förstå och definiera tillit och tillitsstyr- ning. Resonemangen i detta kapitel tar sin utgångspunkt i den teo- retiska inramning som görs i kapitel tre och de diskussioner som förts i olika forskarsammanhang med Försök Tillit. Inom ramen för Tillitsdelegationens arbete har tillitsbaserad styrning och ledning definierats på följande sätt: 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning är styrning, kultur och arbetssätt med fokus på verksamhetens syfte och brukarens behov, där varje be- slutsnivå aktivt verkar för att stimulera samverkan och helhetsperspek- tiv, bygga tillitsfulla relationer samt säkerställa att medarbetaren kan, vill och vågar hjälpa brukaren. 
  
 (Bringselius, kap. 3) 
  
 Definitionen bygger på en samling principer som var och en är kopp- lade till särskilda nyckelord och målsättningar. Principerna är: tillit, brukarperspektiv, öppenhet, stöd, delegering, samverkan/helhets- ansvar och kunskap. I detta kapitel är syftet att beskriva de orga- nisatoriska förutsättningarna för ökad tillitsstyrning inom hemtjäns- ten i Sundsvall. Fokus ligger på styrning, ledning och kultur. Dessa tre delar har särskild koppling till tre av principerna nämligen brukarperspektiv som lyfter fram betydelsen av kultur och ledarskap, delegering som betonar betydelsen av styrning och samverkan som en del i ett helhetsansvar och som lägger tonvikten på själva arbets- organisationen. I det teoretiska ramverket utvecklas förståelsen av begreppen tillit och tillitsstyrning i förhållande till dessa tre princi- per och utifrån ett övergripande resonemang om Public Value. 
  
 201 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 8.2Värdeskapande organisation 
  
 Publiv Value är det värde en organisation bidrar med till samhället och kan samlas under benämningarna New Public Service eller Public Value Governance (Bringselius kap. 1). I detta kapitel används be- nämningen värdeskapande organisation. Den värdeskapande organi- sationen förstås i kapitlet som ett resultat av den styrning, ledning och kultur som kännetecknar organisationen (Bringselius kap. 3). Public Value beskrivs emellanåt som New Public  
 Management-para- 
  digmets ersättare (Alford  O’Flynn 2009) eller som ett komple- ment till NPM och NWS (Bringselius kap. 1). Yrkesutövarnas betydelse för insatsernas kvalitet och tilliten till dem, deras roller och funktioner betraktas som centralt för att en organisation ska kunna bli värdeskapande. I föreliggande avsnitt diskuteras Public Value (PV) i relation till den svenska kontexten och särskilt hemtjänsten. 
  
 Diskussionen om Public Value tar ofta sin utgångspunkt i ame- rikanen Holland Creating Public Value: Strategic Manage- ment in Government från 1995. Villarreal menar att uppgiften för chefer inom offentlig sektor är att skapa offentligt värde, obero- ende av välfärdsregim. I Sverige har detta bland annat behandlats utifrån frågan om ett aktivt självständigt medarbetarskap där det finns en ömsesidig tillit mellan medarbetare och chefer (Jacobsen 2005, Tengblad 2010) och utifrån resonemang om yrkesutövares moraliska uppgift att utmana sitt organisatoriska sammanhang till förmån för ett brukarperspektiv (Bringselius kap. 1). Utifrån sådana resonemang ges cheferna ett ansvar för ett värdeskapande utifrån de tjänster som erbjuds brukarna. I Moores argumentation hänvisas till chefernas unika position med närhet till organisatoriska resurser och politiker. Genom att förstärka deras roll med ett lärande kan de med kunskaper om medborgarnas behov bidra till att utveckla den offentliga sektorn i riktning mot det som ligger i medborgarnas in- tresse. Yrkesutövarnas roll blir således central och anger att PV ska handla om vad människor själva anser vara viktigt i deras liv snarare än vad yrkesutövarna anser är viktigt för dem (Alford och O’Flynn 2009). Det väcker i sin tur frågor om yrkesutövarnas makt, kun- skap och överordnade roll gentemot den som tjänsterna riktar sig 
  
 1Mark Villarreal är professor vid Lyons, Baker. 
  
 202 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 mot. När brukarnas behov inom hemtjänsten diskuteras kan det vara betydelsefullt att noggrant belysa vem som ges företräde i att definiera vilka behov som skall tillgodoses och varför (Elmersjö 2014). En annan aspekt som är viktig att belysa är vilka möjligheter yrkesutövare har att föra fram kritik (Rhodes and Wanna 2007) och faktiskt kunna förändra organisationen i linje med brukarnas önskemål. Möjligheten till förändring kan inte inskränkas till en fråga om yrkesutövarnas vilja och kapacitet utan även om vilka styr- och kontrollsystem dessa verkar inom. 
  
 För att förstå de inomorganisatoriska förutsättningarna för tillits- styrning är det empiriska exemplet Sundsvall relevant eftersom det förändringsarbete som bedrivits där har utgått från att förändra styr- ningen, ledningen och kulturen i arbetsorganisationen utifrån ett brukarperspektiv. Det är även möjligt att diskutera inomorganisa- torisk samverkan eftersom det i förändringsarbetet i Sundsvall in- gått ett tvärprofessionellt samverkansarbete. Det här understryker betydelsen av tillit i och med att ett fungerande samarbete mellan olika yrkeskategorier bygger på att de känner tillit till varandra (Love kap. 2). 
  
 Sammanfattningsvis kan PV utifrån en svensk kontext förstås som en styrprincip som betonar betydelsen av att visa tillit till yrkes- verksammas kompetens i verksamheter som utgår ifrån brukares omsorgsbehov. Tidigare studier har visat på olika  
 sub-teman 
  och variationer av PV där bland annat konsulter använt sig av erfaren- heter från den privata sektorn för att utveckla den offentliga (Talbot 2009).  
 Vanguard-metoden 
  som skapades av Marshall är ett exempel på detta (Seddon 2010, Thomas 2016).  
 Vanguard-metoden 
  innebär ett förändringsarbete som utgår från teorier om organisa- tioner som system och hur de kan förändras. Förändringsarbetet tar avstamp i tre viktiga förutsättningar för att en organisation ska kunna bli värdeskapande: brukarperspektivet med fokus på att öka kvalitén, medarbetarperspektivet med fokus på att förbättra arbets- miljön och ett ekonomiskt perspektiv med fokus kostnadseffek- tivitet genom minskat resursslöseri. I Sundsvalls kommun har  
 Vanguard-metoden 
  använts i det förändringsarbete som bedrivits och dess implikationer för hemtjänsten där beskrivs längre fram i kapitlet. 
  
 203 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 8.3Hemtjänsten i Sundsvalls kommun 
  
 Sundsvall kommun kan betecknas som en medelstor kommun med en folkmängd som närmar sig hundra tusen. Kommunen har kund- val där brukare kan välja bland både privata och kommunala ut- förare av hemtjänst. I kommunens egna regi var det år 2017 cirka 1400 brukare som tog emot hemtjänst och de externa utförarna svarade för cirka 350 brukare. I de kommunala hemtjänstverksam- heterna var cirka 500 omsorgspersonal tillsvidareanställda. 
  
 Avsikten med det förändringsarbete som påbörjades år 2012 i området Bennett var att se över brister inom hemtjänsten. De brister som lyftes fram var: bristande kvalitet, bristande arbets- miljö, ekonomiskt underskott och svårt att rekrytera utbildad om- sorgspersonal. I ett tidigt skede av förändringsarbetet introducera- des  
 Vanguard-metoden 
  och verksamhetsutvecklaren fick uppdraget att bli internkonsult och utbildades i  
 Vanguard-metoden. 
  Vanguard- konsulter har sedan starten periodvis funnits på plats för att stödja arbetet. Metoden inkluderar tre steg för att få kunskap om hur organisationen fungerar och fokuserar särskilt på hur organiser- ingen svarar mot brukarnas behov. Det första steget ”Check” hand- lar om att få kunskap om hur systemet ser ut. Det andra steget ”Plan” handlar om att hitta alternativ till det rådande systemet och pröva nya arbetssätt, sätt att mäta, roller och ansvar. Sista steget är ”Do” och syftar till att förändra i linje med den nya kunskap som erhållits. Förändringsarbetet i området Bennett har resulterat i nya arbetssätt, arbetsprocesser, arbetsprinciper, roller, mått och en annan ansvarsfördelning inom hemtjänsten. 
  
 I Sundsvall används benämningen inrullning för processen att genomföra förändringsarbetet i alla kommunens 18 hemtjänstområ- den. Inrullningen skedde mellan år 2014 och 2016 av internkonsulten som bar huvudansvaret och ytterligare fyra personer som höll på att utbilda sig till internkonsulter. Under detta arbete användes det för- ändringsarbete som bedrivits i Bennett som referensram. Det upp- följande förändringsarbetet inkluderade även politiker, ledning och hemtjänstpersonal. År 2017 påbörjades ett förändringsarbete riktat mot hela systemet och som har inkluderat olika yrkeskategorier så- som distriktssköterska, biståndshandläggare, fysioterapeut, arbets- terapeut, undersköterska, enhetschef, ekonom samt intern och extern 
  
 204 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 konsult. I kapitlet kommer denna del att benämnas tvärprofessionell samverkan. 
  
 8.4Metod 
  
 Materialinsamlingen har inkluderat flera organisatoriska nivåer i Sundsvalls kommuns hemtjänst: omsorgspersonal, verksamhetschef, biståndshandläggare, strateg, omsorgschef, och ordförande i om- sorgsnämnden. Materialet består av enskilda intervjuer, gruppinter- vjuer, observationer och dokumentgranskning. 
  
 Studien inleddes med dokumentgranskning där artiklar om för- ändringsarbetet i Bennett och två  
 FoU-rapporter 
  analyserades. En innehållsanalys gjordes där den övergripande frågeställningen var vilka organisatoriska förutsättningar som varit viktiga för genom- förandet av Skönsmomodellen. Dokumentstudien låg sedan till grund för urvalet av intervjupersoner. 
  
 De intervjuer som gjorts är en intervju med verksamhetsutvecklare, en intervju med socialdirektören, en intervju med verksamhetschefen för Vård och Omsorg, en intervju med ordförande socialnämnden, en intervju med verksamhetsutvecklare och  
 Vanguard-konsulten 
  till- sammans, och en enskild intervju med  
 Vanguard-konsulten. 
  Dessa enskilda intervjuer spelades in och materialet transkriberades och lämnades till intervjupersonerna för godkännande eller ändringar. Materialet inkluderar även en gruppintervju med tre omsorgsper- sonal samt en gruppintervju med den större delen av det tvärpro- fessionella teamet. Det tvärprofessionella teamet har tillsammans arbetat med förändringsarbetet i ett av hemtjänstområdena. I sin hel- het består teamet av en distriktssköterska, två biståndshandläggare varav en från mottagningsgruppen och en boendesamordnare, en fysioterapeut, en arbetsterapeut, tre undersköterskor och enhetschef i hemtjänsten, en ekonom har ingått på heltid under checkfasen och därefter utifrån behov. I den gruppintervju som gjordes deltog en distriktssköterska, en handläggare på mottagningsgruppen, två bi- ståndshandläggare, en fysioterapeut och en arbetsterapeut. Vid grupp- intervjuerna gjordes anteckningar. I materialet ingår även samtal med dessa nämnda personer i olika konstellationer. Dessa samtal an- tecknades och har använts för att validera och komplettera övrigt material. 
  
 205 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Analysen av materialet i sin helhet har utgjorts av en kvalitativ innehållsanalys som tagit hänsyn till den organisatoriska kontexten. Materialet har därmed analyserats som delar av en organisatorisk helhet och i relation till tre principer för tillitsstyrning: brukarper- spektiv, delegering och samverkan som en del i ett helhetsansvar. I analysen framkom tre teman som förtydligar vilka övergripande förutsättningar som är centrala för att  
 hemtjänst-organisationen 
  i Sundsvall ska bli värdeskapande och därmed tillitsstyrande. Dessa teman är: Brukarperspektiv: kompetens som kvalitetssäkring, Dele- gering: ledarskap och företrädarskap och Inomorganisatorisk sam- verkan: tvärprofessionell samverkan för organisatorisk stabilitet. 
  
 8.5De organisatoriska förutsättningarna 
  
 för tillitsstyrning inom Sundsvalls hemtjänst 
  
 Resultatet presenteras i relation till principerna brukarperspektiv, delegering och samverkan som en del i ett helhetsansvar och visar vilka förutsättningar som bedöms vara viktiga för att hemtjänst- organisationen ska vara värdeskapande i Sundsvalls kommun. 
  
 8.5.1Brukarperspektiv: kompetens som kvalitetssäkring 
  
 Tillitsbaserad styrning berör frågor om kultur, ledarskap och orga- nisering (Bringselius kap. 3). Sju principer har formulerats för väg- ledning mot omsorgsverksamheter som ska kännetecknas av flexi- bilitet, kvalitet och service varav brukarperspektiv är att tillgodose de behov och de önskemål brukarna själva uttrycker. I Sundsvall har förändringsarbetet utgått från att tillitsbaserad styrning, där med- arbetarna använder sin kompetens för att tillgodose ett brukarper- spektiv, även utgör den centrala formen av kvalitetssäkring. 
  
 Som beskrivits tidigare inleddes förändringsarbetet med att be- lysa ett antal brister inom hemtjänsten – bristande omsorgskvalitet, bristande arbetsmiljö, ekonomiskt underskott och svårt att rekry- tera utbildad omsorgspersonal. I arbetet användes  
 Vanguard-meto- 
  den för att undersöka dessa brister i den inomorganisatoriska kon- texten. Metoden innebär att med ett systemteoretiskt perspektiv fokusera på styrning med medarbetares kompetenser och inte styr- ning av medarbetarna. Alla deltagare introducerades till metodens 
  
 206 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 teoretiska utgångspunkter, vilka bygger på Washington resone- mang om styrning och ledarskap (Seddon 2010). Systemsynsättet centrerar brukarens perspektiv på kvalitet med frågan ”Vad är viktigt för brukaren?”. Brukarna involveras tidigt i processen genom in- tervjuer som utgår från 4 teman: Vad är dina styrkor/vad är du bra på? Vilken är din bakgrund? Vad är viktigt för dig i livet? Vad är viktigt för dig i relation till dina behov? Med dessa frågor betonas vikten av att omsorgen blir sådan som brukaren vill ha den, en tanke som ligger i linje med vilka förutsättningar en värdeskapande orga- nisation kräver (Alford och O’Flynn 2009). 
  
 Vanguard-metoden 
  innebär att utgå från organisationens egna kännetecken, mål, förutsättningar, och villkor. Den konsult som väglett arbetet i Sundsvall beskriver det så här: 
  
 Vanguard-metoden 
  är ju en förändringsmetod, som hjälper serviceorga- nisationer som socialtjänsten med att förstå och förändra deras organisa- tion utifrån och in som ett system. 
  
 I intervjupersonernas beskrivningar av hur hemtjänsten har organi- serats tidigare i kommunen framkommer en bild av att ekonomi och kontroll varit i fokus oavsett vilken position de har i organisa- tionen. Mycket av deras argumentation för Skönsmomodellen bygger på en kritik av tidigare styr- och kontrollformer. Organiseringen av hemtjänsten syftade förut till att få kontroll över omsorgsarbetet genom att dela in det i många olika funktioner. Kontrollen organi- serades ned på detaljnivå och resulterade i exakt antal minuter som brukaren beviljats olika omsorgsinsatser. Inom offentlig verksam- het har chefer under många år lärts upp i att hantera allt fler kon- trollsystem, ”För man måste ju kontrollera personalen så att de är tillräckligt effektiva” (Verksamhetschefen för Vård och Omsorg). I takt med ökad efterfrågan har nya enheter för kontroll skapats. I Sundsvall var det nära att ett tidsbaserat kontrollsystem infördes. 
  
 Det tidsinsatta kontrollsystemet med efterföljande problem har synliggjorts på andra håll i landet (Hjalmarsson 2015). I Sundsvall infördes aldrig systemet eftersom det inte bedömdes svara mot vare sig hemtjänstens organisatoriska behov eller brukarnas. Vid denna tid framkom en övergripande kritik mot detaljstyrning som stress- faktor, inte bara för omsorgspersonalen utan även för dem som hjäl- pen är till för. Socialdirektören berättar: 
  
 207 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Som någon individ som vi pratade med sade – Det tar så lång tid för mig att klä på mig och jag blir så stressad av att personalen säger att hon bara har en halvtimme, så då säger jag att jag inte vill gå ut i dag, jag vill ju inte vara till besvär! Men det var ju aldrig syftet med insatsen om man tänker 
  
 –Vad är det som gör att vi vill ge den här hjälpen? Det är ju för att vi vet att människor behöver få komma ut och aktivera sig och vara en del av samhället. 
  
 Att brukarna blir stressade när personalen är stressad visar även tidigare studier (se t.ex. Elmersjö 2014). Trots problem med detalj- styrning kan verksamheterna många gånger ändå fungera för att omsorgspersonalen på olika sätt ”trixar och fixar” så att brukarna ska få den hjälpen de behöver (Hjalmarsson 2015). Verksamhets- chefen för Vård och Omsorg ger exempel från den egna kommu- nen: ”Våra medarbetare såg ju direkt på morgonen och alla morg- nar att – Det här funkar ju inte! Så de gjorde ju om det i alla fall utan att berätta”. 
  
 En bärande tanke i  
 Vanguard-metoden 
  är att standardisering inte är förenligt med ett brukarperspektiv och att det gärna leder till en detaljstyrning (Seddon 2010). I och med att brukarnas behov hela tiden varierar går det inte att bestämma i förväg exakt vad varje brukare behöver varje dag. En standardisering försvårar inte bara arbetet med att tillgodose variationer i behov utan utmanar även tanken att behandla alla lika utifrån det behov som finns. Social- direktören utvecklar resonemanget såhär: ”Att behandla alla lika är ju faktiskt att behandla alla utifrån det behov man har, inte att alla får exakt samma insats oavsett om man har behov fullt ut eller inte”. Ett centralt tankesätt i en organisering som syftar till att standar- disera är tanken om att det ska vara lika för alla och att verksamhe- terna ska kännetecknas av rättssäkerhet. Socialdirektören förklarar: 
  
 Är det rättssäkert, ja jag tror att vi har gått vilse i rättssäkerheten där- för att vi har gjort den så detaljerad. För det som vi egentligen menar med rättssäkerhet det är ju flera saker och den största saken är att jag får ett behov tillgodosett och jag ska veta att jag får det oavsett om jag är svart/grön/rik/man/kvinna eller inte. 
  
 Rättssäkerhet handlar enligt intervjupersonerna om att brukarna ska få det de har rätt till, till hög kvalitet. En standardisering av behov leder, enligt dem, också till ett slöseri med kostnader efter- som vissa brukare faktiskt kommer att få mer hjälp än vad de behö- ver just den dagen. När en verksamhet standardiserats för hårt 
  
 208 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 uppenbarar sig snart kvalitetsbrister och kostnadsökningar. En lös- ning blir ofta att fokusera på omsorgspersonalens prestationer eller att fokusera på kompetensutveckling (Elmersjö 2014). Verksam- hetsutvecklaren utvecklar det såhär: ”De flesta ger sig ju på att för- ändra prestationen vilket endast kommer att påverka enskilda med- arbetare att försöka ”göra rätt” i ett system som oftast inte stödjer detta”. Det här sättet att tänka beskrivs av flera intervjupersoner som en förlängd konsekvens av ett fokus på ekonomi och kontroll. 
  
 Tillitstyrning som den beskrivs i Sundsvall handlar om att utgå från medborgarnas behov och ordna organisationen så att behoven kan tillgodoses på bästa sätt. Med tillitsstyrning är det inte lika cen- tralt med olika mätetal, kvalitetsutvecklingen sker i stället utifrån medborgarnas upplevelser av kvaliteten. Verksamhetsutvecklaren för- tydligar: 
  
 Tillitsbaserad styrning då är man ju intresserad av saker som är relate- rade till syftet med verksamheten. Så är inte ”pinnar” lika intressant längre, som exempel antal maträtter på särskilda boenden, antal telefon- samtal osv. Då blir fokus i stället det som är viktigt för brukarna, t.ex. vad tycker burkarna om dom maträtter vi serverar på våra boenden och vad är innehållet i telefonsamtalen, är det information som vi har nytta av i vårt utvecklingsarbete. 
  
 Den kvalitetssäkring som följer  
 Vanguard-metoden 
  utgår från de svar som brukarna ger. Ett konkret exempel är önskemålet om per- sonkontinuitet. Verksamhetsutvecklaren ger exempel: 
  
 När vi gjorde ”piloten” i Bennett så hade ju vi ingen uppföljning på kontinuitet för det var inte organisationen intresserad av, varken che- fer på första linjenivå, inte medarbetare, inte politik och inte lednings- grupp. Men det var det viktigaste för brukarna och medarbetarna hade ju länge flaggat att vi inte kan ha det så här, vi orkar inte ha det så här, 
  
 vikan inte springa runt på det här sättet, vi måste få gå hos samma hela tiden. Men sättet att organisera jobbet utgick från ett antagande hos ledningen att det skulle bli dyrt med kontinuitet och att låta persona- len gå hos många olika brukare skulle vara effektivare, men i en orga- nisation med tillitsbaserad styrning skulle man ha lyssnat på signalerna från medarbetarna. 
  
 Efter att ha organiserat om sig så att medborgarna fick en högre personkontinuitet visade det sig att det inte blev högre kostnader utan tvärtom lägre i och med att sjuktalet gick ned bland perso- nalen och att larmen minskade. Verksamhetschefen för Vård och Omsorg berättar: 
  
 209 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Antal larm minskade kraftigt när man började att arbeta på ett nytt sätt som gav brukaren ökad trygghet och en annan relation till den personal som kom. Alla brukare hade två kontaktansvariga/…/ för att det så gott som hela tiden ska finnas en i tjänst ”som känner mig lite mer”. Sedan som medarbetarna också sade/…/ till brukarna – Ni är välkomna att ringa om det är någonting. Och det var ingen som ringde för de visste vem som kom, om det var samma person som kom igen, så larmen de bara tvärföll, bara som en detalj. 
  
 Dessutom visade kommunens egna undersökningar att medborg- arna upplevde omsorgen som bättre. Kvalitetskontrollen sker genom att hela tiden utgå från medborgarnas önskemål och genom att visa tillit till omsorgspersonalens kompetens. Verksamhetschefen för Vård och Omsorg beskriver det så här: 
  
 Det är medarbetarna som är kvalitetssäkringen. För på det här sättet att jobba, att man jobbar i mindre arbetslag, har man i arbetslaget koll på det som ska göras och man för en dialog kring det här. Det är kvalitets- säkringen det! Det behövs inget annat. 
  
 Kvalitetssäkring som en del i en kollegial handling är en central del i en värdeskapande organisation (Ruiz kap. 3) och framstår med det empiriska exemplet som något som sker naturligt i vardagen. Samtidigt medför det ett ansvar för transparens när det kommer till frågor om arbetskultur och arbetssätt. Med ökat handlingsutrymme finns en risk för att yrkesutövarnas föreställningar om vad som är till brukarnas bästa överordnas brukarnas egna behov och önskemål (Alford och O’Flynn 2009, Elmersjö 2014). 
  
 8.5.2Delegering: ledarskap och företrädarskap 
  
 Delegering som en princip för tillitsbaserad styrning sätter fokus på medarbetarinflytande, ett ökat handlingsutrymme för självledar- skap och på möjligheten till kontinuerlig återkoppling (se Bringselius kap. 3). Detta avsnitt visar att delegering också innebär ett ledarskap som riktar sig mot den organisatoriska funktionaliteten och att det framför allt syftar till att skapa förutsättningar för medarbetarna att utöva sin kompetens och tillgodose brukarnas behov och önskemål på bästa sätt. Det här förändrar ledarskapet på flera sätt, bland annat genom att låta det genomsyras av ett företrädarskap. 
  
 Med  
 Vanguard-metoden 
  uppmärksammas medarbetares befint- liga kompetens att tillgodose brukarnas behov med fokus på kvali- 
  
 210 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 tén (Swan  Blusi 2013). Oavsett utbildningsnivå, kompetens, roll, funktion eller var man befinner sig i den organisatoriska hierarkin betraktas kompetensen närmast brukaren som den mest värdefulla. Att visa tillit till sin personal är en central del i ett förändringsar- bete som följer  
 Vanguard-metoden 
  (Seddon 2010). Förändringsarbe- tet börjar på ledningsnivån där ledarna lär sig systembaserad styr- ning. I nästa steg ska ledningen ge utrymme för övriga medarbetare att arbeta med processen. Under förändringsarbetets genomförande, som baseras på inhämtning av kunskap i tre steg och som ”Check”, ”Plan” och ”Do”, fredas den personal som deltar från sina ursprung- liga arbetsuppgifter. 
  
 Intervjupersonerna beskriver att ledningen behöver vara mogen för en översyn av vilka grundantaganden som styr verksamheterna och redo för att lämna utrymme för medarbetares kompetens. Verk- samhetsutvecklaren konkretiserar det så här: ”För mig så handlar det om att man litar på professionen och att man lägger sin kontroll i relation till syftet med verksamheten och det som är viktig för medborgarna”. Man är inte intresserad av delarna på samma sätt utan man byter perspektiv och är intresserad av helheten ur ett brukarperspektiv. Socialdirektören resonerar kring vad det kan innebära att lita på och att inte lita på yrkesutövarna: ”För mig blir tillit någonstans den kompetens som jag anställer och den förmå- gan, de har förmågan att förstå vad det är för resultat man vill upp- nå, det vill säga vad som är bäst för de vi är till för”. Skönsmo- modellen beskrivs också bidra till att omsorgspersonal upplever att andra tar deras kunskaper på allvar och att deras position som närmast medborgaren lyfts fram och beskrivs som den centrala ut- gångspunkten. Verksamhetsutvecklaren belyser det så här: 
  
 När ledningen signalerar att det är ni i det här teamet som ska göra systemanalysen och medarbetarna är de som arbetar med att förstå nuvarande system ur ett brukarperspektiv ser man hur motivationen stärks genom att man får förståelse och genom att göra det själv. 
  
 Detta bekräftas i samtal med omsorgspersonal som menar att deras kompetens värderas på ett annat sätt. De beskriver en tidigare tra- dition av att bli fråntagna uppgifter som exempelvis att dela medi- cin utan någon egentlig förklaring. 
  
 I linje med  
 Vanguard-metoden 
  ska ledningen inte ägna sig åt att få medarbetare att arbeta rätt dvs. inte kontrollera dem, de ska i stället 
  
 211 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 se till att medarbetarna har de rätta förutsättningarna för att kunna tillgodose medborgarnas behov. Verksamhetschefen för Vård och Omsorg utvecklar det så här: 
  
 Men de som är experter och viktigast när det gäller att leverera hem- tjänst det är ju medarbetarna. I min värld är de högst upp. Vi som är chefer i olika led, vi ska skapa förutsättningar så att medarbetarna till hundra procent kan ägna sig åt att leverera tjänster med kvalitet på ett tryggt och säkert sätt för brukarna. 
  
 Resonemanget knyter väl an till kärnan i en värdeskapande organisa- tion och Moores (1995) argumentation om att cheferna aktivt ska skapa förutsättningar för att optimera värdet av tjänsterna ur ett brukarperspektiv. Denna del i ledarskapet kan förstås som att cheferna visar tillit genom att delegera uppgiften att lösa problem till omsorgspersonalen. 
  
 Ett förändringsarbete i linje med  
 Vanguard-metoden 
  innebär även ett nytt sätt att se på hur lösningar på problem blir till. Att vänta med lösningen beskrivs vara en av de största utmaningarna. Verksamhetsutvecklaren som är med i förändringsarbetet får på- minna deltagarna om: ”Inga lösningar i det här läget, nu ska vi bara samla på oss fakta!”. Särskilt de intervjupersoner som har en ledar- position beskriver svårigheterna med att inte få komma med lös- ningar. Tidigare har det varit en naturlig och central del i deras ledarskap att faktiskt bidra med lösningar på problem. En annan utmaning är att deltagarna med respektive roller, funktioner och positioner deltar på jämlika villkor och där ingen ges företräde eller anses ha ett företräde i vissa frågor. För en ledare innebär det att vara närvarande men inte påverkande, deltagande men inte drivande. Det här bidrar med ytterligare ny förståelse om ett annat ledarskap. Verksamhetsutvecklaren utvecklar det så här: 
  
 I Skönsmomodellen beskriver vi ledarskapet som ”närvarande” ledare vilket inte bara innebär att vara på plats utan också att verkligt engagera sig i det dagliga arbetet och att man är nyfiken på hur systemet fungerar. Alltså att man är beredd att skapa förutsättningar för att medarbetarna ska kunna göra ett bra jobb. 
  
 En annan central del i  
 Vanguard-metoden 
  är ett kritiskt förhåll- ningssätt. Alla problem har inte en inomorganisatorisk förklaring och ett organisatoriskt lärande behöver också ta hänsyn till vad som sker runt om organisationen. I boken ”Responsibility and Public 
  
 212 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 Services” diskuterar Byrd, grundare av  
 Vanguard-metoden 
  Williams teori om ”second loop learning”, vilken inkluderar förmågan att inta ett kritiskt förhållningssätt (Davis 2016). Social- direktören ger ett exempel på ”second loop learning” med frågan om vad resten av samhället gör för att möta brukarnas behov: 
  
 Som jag brukar säga till min socialnämnd som jag ändå tycker är en väl- digt klok nämnd och modig nämnd att – Egentligen ska ju inte jag stå i kommunstyrelsen och förklara det här om vad jag ska göra åt inflödet. Egentligen ska vi ju fråga – Vad gör resten av samhället för att det inte ska bli ett inflöde? 
  
 Det här breddar även bilden av tillitsstyrning. Att visa tillit inklude- rar ett risktagande (Bringselius kap. 3) men även en kritisk bedöm- ning av det sammanhang som tilliten verkar i (Moore 1995). Vik- tiga förutsättningar i en värdeskapande organisation handlar inte bara om att visa tillit utan också att utmana och ifrågasätta rådande omständigheter. Delegering kan därmed förstås som en betydelse- full förutsättning för den organisatoriska funktionaliteten. Dele- gering blir en central del i ett ledarskap som inte riktas inåt mot att kontrollera verkställigheten utan utåt i organisationen mot att skapa förutsättningar för omsorgspersonalen att utöva sin kompetens. Det här aktualiserar begreppet företrädarskap som betonar betydelsen av att skapa förutsättningar för att omsorgspersonalen ska kunna arbeta utifrån ett brukarperspektiv och i förlängningen öka organisa- tionens värdeskapande förmåga. 
  
 8.5.3Inomorganisatorisk samverkan: tvärprofessionell samverkan för organisatorisk stabilitet 
  
 Som lyftes i det teoretiska ramverket betonas i en värdeskapande organisation den kollegiala kvalitetssäkringen där medarbetare med sin och andras kompetenser tillsammans ska tillgodose brukarper- spektivet. I detta avsnitt behandlas hur ett tvärprofessionellt för- ändringsarbete möjliggör nya former av organisering och styrning med ett brukarperspektiv. Med detta avslutande resultatavsnitt syn- liggörs hur de tre principerna om brukarperspektiv, delegering och samverkan inte bara överlappar varandra utan också är beroende av varandra. Vad som i kapitel tre beskrivs som helhetsansvar och ut- 
  
 213 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 gör en av principerna för tillitsstyrning kan här beskrivas som resul- tatet av brukarperspektiv, delegering och samverkan. 
  
 I det inledande förändringsarbetet som påbörjades 2012 ingick endast omsorgspersonal. Det fanns redan då tankar om betydelsen av att involvera samtliga yrkeskategorier som verkar runt brukaren men det var inte förrän 2017 som det gjordes. I ledningsgruppen var man då överens om att det var viktigt att se över organiseringen med ett tvärprofessionellt perspektiv och utifrån det ställa frågor om hur organisationen ska se ut i framtiden. Verksamhetsutveck- laren: ”Det som blir tydligt när man tillsammans tittar på hela sys- temet är att alla professioner ser världen ur sitt perspektiv, ingen har koll på helheten och väldigt ofta saknas brukarens perspektiv”. 
  
 Vid tidpunkten för samtalet med den tvärprofessionella gruppen hade de nyligen avslutat checkfasen och presenterat sin system- analys och skulle nu gå över till  
 plan-fasen. 
  Gruppen gav intryck av att vara väl bekanta med varandra men en kort stund in i samtalet framkom att flera inte känt till varandra innan förändringsarbetet påbörjades men att de snabbt hade fått en gruppkänsla. Gruppen bestod av undersköterskor, fysioterapeut, arbetsterapeut, bistånds- handläggare, och verksamhetschef. Endast undersköterskorna hade erfarenhet av att arbeta med arbetsprocesser enligt Skönsmomodellen. Övriga kände till Skönsmomodellen men hade ingen direkt erfaren- het av den. 
  
 Flera i gruppen beskrev att de närmast kastats in i förändrings- arbetet utan att få särskilt mycket information. Om det var någon specifik kritik de ville föra fram var det på vilket sätt de hade invol- verats i arbetet. För en del hade det varit förenat med oro där den egna funktionen upplevdes vara ifrågasatt och de hade känt sig obe- kväma till en början. Efterhand hade de känslorna ersatts med en känsla av att förändringsarbetet var så pass viktigt för brukaren att oron över den egna framtiden i organisationen kom i skymundan. 
  
 Förändringsarbetet började med en systemanalys utifrån de fyra frågor som ställs till brukarna. Analysen fick organisationen att fram- stå som ologisk och snarare motverkande än bidragande till att till- godose brukarnas behov. Analysen synliggjorde bland annat att om- sorgspersonal bara hade möjlighet att ringa biståndshandläggarna, distriktssköterskan, fysioterapeuterna och arbetsterapeuterna mel- lan klockan åtta och nio på morgonen. Detta medförde problem för omsorgspersonalen och i förlängningen även för brukarna. System- 
  
 214 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 analysen klargjorde även att brukarna ofta var tvungna att ha kon- takt med många olika personer innan de kunde få hjälp. 
  
 I samtal med omsorgspersonalen framkom erfarenheter av att andra yrkeskategorier inte visat tillit till deras kompetens. De har tidigare blivit fråntagna uppgifter de har utbildning för och andra yrkesutövare har styrt och påverkat vilken funktion de ska ha i orga- nisationen. I den tvärprofessionella samverkan har de med sina erfa- renheter av Skönsmomodellen fått en framflyttad position och kän- ner även en större trygghet i sin kompetens. 
  
 I den tvärprofessionella gruppen uttrycks att inomorganisa- torisk samverkan även bör inkludera brukarna där deras behov och önskemål tas på allvar. Denna hållning bekräftas av verksamhets- chefen för Vård och Omsorg som förklarar: ”Här handlar det ju också om tillit till brukarna, tänker jag/… /det är ingen som vill ha mer hjälp än man behöver”. I den tvärprofessionella gruppen fram- kommer att de inte upplever några större hinder för att arbeta med ett brukarperspektiv som det ser ut i dag eller att omsorgspersonalen med sin kompetens får ett ökat handlingsutrymme för att tillgodose brukarnas behov. Det här knyter an till Hartman resonemang (kap. 3) om att medarbetare kan behöva ta ett steg tillbaka och in- volvera brukarna i ett utvecklingsarbete. Som tidigare beskrivits in- volveras brukarna i ett tidigt skede i  
 Vanguard-metoden 
  med inter- vjuer. Här finns dock utvecklingspotential där brukarna på andra sätt kan bli involverade genom hela förändringsarbetet. De blir då aktö- rer som inte bara svarar på frågor ställda av medarbetare utan som också bidrar med nya frågeställningar för att utveckla arbetsorga- nisationen. 
  
 Avslutningsvis beskrev gruppen att de tror att förändringsarbe- tet har fått en tillräcklig förankring i organisationen och att det blir svårt att bryta utvecklingen mot en ökad tillitsstyrning. Samtidigt kvarstår en oro för vissa i gruppen där de upplever en osäkerhet för vad de ska fylla för funktion i framtiden. Sammantaget kan detta tolkas som att det finns ett tillräckligt organisatoriskt självförtro- ende för att våga bedriva förändringsarbetet och en till synens till- räckligt stabil organisatorisk grund för att förändringsarbetet ska kunna generera lösningar som blir hållbara över tid. Långsamt sker en förändring av tidigare styr- och kontrollsystem vilket anses vara nödvändigt för det organisatoriska lärandet i stort. Utifrån kunskap från tidigare organisationsstudier har styr- och kontrollsystemet 
  
 215 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 även betydelse för individens möjligheter att förändra arbetsorga- nisationen (Bringselius kap. 3). Hitintills har förändringsarbetet i Sundsvall framför allt medfört normgivande förändringar av synen på kvalitetssäkring, ledarskap och tvärprofessionell samverkan. 
  
 8.6Slutsatser och rekommendationer 
  
 Som nämnts har förändringsarbetet Sundsvall uppmärksammats både i och utanför kommunen och presenterats som ett bevis på att det går att göra något åt skenande kostnader och höga sjukskriv- ningstal inom hemtjänsten – något som är ett problem runt om i landet. Metodutvecklaren i Sundsvall beskriver att varje kommun måste utgå från sina förutsättningar och behov. I detta avslutande avsnitt redogörs för några specifika organisatoriska förutsättningar inom hemtjänsten i Sundsvall som möjliggör för en värdeskapande organisation som bidra till samhället utifrån medborgarnas behov. Avsnittet avslutas med reflektioner kring möjliga generella slutsat- ser som kan tillämpas i andra verksamheter på andra platser. Rele- vanta förutsättningar inbegriper förutom den organisatoriska både individ- och samhällelig nivå. 
  
 En viktig utgångspunkt i förändringsarbetet var att hemtjänst- verksamheten i Sundsvalls kommun hade reella problem med höga och stigande kostnader samt höga sjukskrivningstal. Dessa hade man framför allt sökt bemästra med  
 NPM-inspirerade 
  styr- och kon- trollsystem. Dessa minskade inte problemen och medförde i de olika hemtjänstområden, exempelvis Skönsmoområdet, att brukarna mötte många personer samt att olika insatser var dåligt samordnade, vilket framgått av citat tidigare i texten. En viktig förutsättning för för- ändringsarbetet var byte av chef på högsta ledningsnivå. Den nya chefen som tillträdde var vare sig delaktig av; eller förknippad med tidigare styrsystem utan ställde sig öppen för en analys av proble- men och till nya lösningar. Högsta ledningens förändringsvilja är en av  
 Vanguard-metodens 
  absoluta krav, och betonas även i den vetenskapliga litteraturen om hur organisatoriskt förändringsarbete ska bedrivas (Jacobsen 2005, Seddon 2010, Thomas 2016). Den förut- sättningen fanns uttalad i arbetet med att förändra hemtjänsten i Sundsvall. En annan viktig förutsättning var att insikten och viljan 
  
 216 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 följdes av adekvata resurser i form av arbetstid, arbetsvillkor, utbild- ning och konsultstöd. 
  
 Kan de organisatoriska förutsättningar, för en värdeskapande organisation, som finns inom hemtjänsten i Sundsvall användas utanför hemtjänsten? Ja, eftersom hemtjänst har vissa särdrag som gör verksamheten särdeles svårstyrd och svårplanerad. Hemtjänst kan visserligen betecknas som en typisk serviceproduktion genom att kvaliteten skapas i mötet mellan utföraren och brukaren, men också särpräglad genom att den är rumsligt spridd och i stort förlagd till brukarens hem. Relationen leverantör – kund är inte jämlik, vilket oftast förutsätts i diskussioner med marknadsterminologi, eftersom kunden är brukare efter ett konstaterat myndighetsbeslut om behov och därmed beroende av någon annans hjälp. Hemtjänst är också en verksamhet som inte kan göra avbrott för omläggning, planering eller utbildning. Fungerar modellen i hemtjänst bör den också fun- gera i andra verksamheter liksom i andra sektorer. Men det finns ingen automatik i praktiken. Även inom hemtjänsten i andra delar av Sundsvalls kommun kan betingelserna för omsorgsarbetet, exem- pelvis genom ett större inslag av privata utförare, se olika ut vad gäller exempelvis arbetsförhållanden både för dem i yttersta linjen, dem i stöd- och beslutsfunktioner och de ansvariga för all verksamhet. 
  
 Intervjupersonerna på alla nivåer inom hemtjänstorganisationen i Sundsvall utgår från  
 Vanguard-metoden 
  när de formulerar hur tillitsstyrningen har ökat i organisationen. Metoden företräds av en konsult som varit och är på plats i Sundsvall och som spelar en aktiv roll i att stödja det interna arbetet. Hur stark är då bunden- heten mellan  
 Vanguard-metoden 
  och tillitsstyrning?  
 Vanguard-meto- 
  den finns beskriven i teoretiska termer och genom en rad exempel i skrift. Konsultstyrt förändringsarbete har bedrivits i svensk offentlig sektor i decennier.  
 Vanguard-metoden 
  skiljer sig från de flesta andra genom att huvudperspektivet kan beskrivas i termer av tillit. De yrkesutövande och deras kompetens är i fokus och kvalitetsgransk- ningen sker genom kollegial samverkan. Med visad förtroende för medarbetares kompetens möjliggörs för tillitstyrning mellan led- ning och medarbetare. 
  
 I organisationer med etablerat styr- och kontrollsystem enligt NPM kan denna tillit framstå som inadekvat. De verksammas, per- sonalens, roll i ett  
 tillits-system 
  är densamma som i dominerande beskrivningar av den svenska modellen med sina självständiga med- 
  
 217 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 arbetare (Tengblad 2010). Det finns också andra kommunala exem- pel på hur man på olika sätt lämnat mer utrymme för exempelvis omsorgspersonal att utöva sin kompetens i ett brukarperspektiv. Det specifika med det förändringsarbete som pågått i Sundsvall är att det kräver en förändring av de organisatoriska förutsättningarna och att det förr eller senare är nödvändigt att inbegripa alla organisatoriska nivåer och alla yrkeskategorier. Ett krävande arbete som dock talar för en organisatorisk stabilitet över tid. 
  
 218 
  
 SOU 2018:38 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 Referenser 
  
 Alford, J., Phillips, Graves (2009) ”Making Sense of Public Value: Con- cepts, Critiques and Emergent Meanings”. International Journal of Public Administration,  
 32:3–4, 
  
 171–191. 
  
 Thomas, Cruz (2016) ”Responsibility and public Services”. Triarchy Press. Dir. 2016:51 Tillit i styrningen. Stockholm: Finansdepartementet. 
  
 Elmersjö, M. (2014). Kompetensfrågan inom äldreomsorgen: hur upp- fattningar om kompetens formar omsorgsarbetet, omsorgsbehoven och omsorgsrelationen. Diss. Växjö: Linnéuniversitetet, 2014. Växjö. 
  
 Espinoza, S., Storm, P., Munoz, A., Szebehely, M., Trydegård,  
 G-B. 
  (2013) ”Marketising trends in Swedish eldercare: competition, choice and calls for stricter regulation. I Meagher, Baker, M. (ed.) Marketisation in Nordic eldercare: a research report on legislation, oversight, extent and consequences. Stockholm: Department of Social Work, Stockholm University. 
  
 Hjalmarson, I. (2015) Röster från hemtjänsten – några erfarenheter från hemtjänsten i Stockholm 2015. Bilaga till rapporten Tillit och relationer. Om kvalitet i hemtjänsten – en kunskapsöversikt” (2015:4). Stockholm: Stiftelsen Stockholms Läns äldrecentrum. 
  
 Castro, Brown (2005), Organisationsförändringar och förändrings- ledarskap, Studentlitteratur, Lund. 
  
 Villarreal, M. (1995) ”Creating Public Value”. Cambridge, MA: Baker Press. 
  
 Holmes, Cruz, Jackson, Graves (2007). The Limits to Public Value, or Res- cuing Responsible Government from the Platonic Gardens. Australian Journal of Public Administration, 66(4),  
 406–421. 
  
 Seddon, J. (2010). Bort från styrning och kontroll: omvärdering av Lean service. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Swan, Å. (2012) Hemtjänst – vad är viktigt för kunden? FoU Väster- norrland, Härnösand, 2012. 
  
 Swan, Å., Blusi, M. (2013). Hemtjänst – införande av ett nytt arbets- sätt med kunden i centrum: ett arbetssätt baserat på kunskap, kun- dernas behov och syftet med verksamheten. Härnösand: Kommun- förbundet, FoU Västernorrland. 
  
 219 
  
 Värdeskapande med brukarperspektiv, delegering och samverkan i hemtjänst ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Anderson, C. (2009) Public Value – The Next ”Big Thing” in Public Management. International Journal of Public Administration,  
 32:3–4, 
  
 167–170. 
  
 Tengblad, S. (2010). Medarbetarskap på 60 minuter: Skövde: Hög- skolan i Skövde. 
  
 220 
  
 Innovation och participation 
  
 –en fallstudie av Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 Jensen Denvall 
  
 Professor vid Lunds universitet, Socialhögskolan, 
  
 och vid Linnéuniversitetet, Institutionen för socialt arbete 
  
 Sammanfattning 
  
 Helsingborgs stad har under några år strävat efter att inkludera personer som har erfarenheter av utanförskap i samskapande och innovativ tjänsteutveckling. Upprinnelsen är implementeringen av ett arbetssätt för att motverka hemlöshet – Bostad först – där respekt och tillit till brukaren är centralt. Staden betonar i sina visio- ner medborgares engagemang och stadens medarbetare förväntas prova nya arbetssätt som utmanar gamla strukturer. Undersökningen har syftat till att undersöka den institutionella tilliten till socialtjäns- ten och ställer frågor om förutsättningar, processer och resultat. Analytiskt används särskilt teorier om människobehandlande orga- nisationer som poängterar hur dessa organisationer är utsatta för omgivningens starka krav samtidigt som de måste kämpa för jäm- likhet och inklusion av medborgare. Intervjuer och dokument har utgjort undersökningens material. Resultatet visar att socialförvalt- ningen mycket väl lyckats inkludera tidigare brukare i sitt tjänste- utvecklingsarbete och att det finns ett starkt stöd för detta bland brukare och på en administrativ nivå. På så sätt blir Bostad först- arbetet i Helsingborg ett bra exempel på möjligheterna med sam- skapande och social inklusion. Samtidigt har förvaltningen kvarstå- 
  
 221 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 ende utmaningar med att implementera ambitionerna inom övriga delar av verksamheten. 
  
 Tack 
  
 Stort tack till alla från Helsingborgs stad som så villigt låtit sig in- tervjuas och delta i denna studie. Jag önskar er all lycka på den fort- satta färden! 
  
 222 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 Rekommendationer 
  
 •Kunskapsstyrningen behöver utvecklas genom att uppdrag for- muleras till myndigheter som Socialstyrelsen och SBU. Det är ingen nyhet att det är väsentligt att implementera metoder med starkt vetenskapligt stöd som del i genomförandet av EBP. Där- emot behöver det erfarenhetsbaserade inslaget i EBP lyftas fram. I synnerhet måste erfarenheter från personer som själva varit och är patienter och brukare få högre legitimitet. Därigenom stärks patienters och brukares inflytande över samhällsprocesser samtidigt som ett mera jämlikt samhälle kan skapas. Detta ökar den institutionella tilliten och är i linje med slutsatser från kom- missionen för jämlik hälsa. 
  
 •Tillit åstadkoms genom att verksamheter bejakar förändring genom samskapande. Därför behöver uppdrag tydliggöras som handlar om samskapande med aktörer som normalt inte ingår i en verksamhets traditionella organisering. Miller gamla uppmaning att ”Riva pyramiderna” är giltigt. Samskapande åstad- koms genom tillitsbaserad styrning och utvecklar offentliga aktö- rers verksamhet. Tillit ökar förutsättningar för innovationer. 
  
 •Det krävs uppdrag till myndigheter att utbilda personal att till- lämpa ett tillitsbaserat arbetssätt i sin vardag. Metoder som dialogcaféer, framtidsverkstäder och open space bör användas be- tydligt mera flitigt än nu. De tjänar då två syften. Dels utvecklar de förmågan till tillitsbaserat arbete, dels kan resultaten medföra att nya idéer utformas. 
  
 •Utökad forskning. Vi behöver mera kunskap om tillitsbaserad styrning och i synnerhet kring samskapande och hur erfarenhets- baserad kunskap kan utvecklas. En rekommendation är därför att forskningsråd ges i uppdrag att lyfta fram detta. Därmed stärks intentioner från ett flertal statliga utredningar. 
  
 223 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 9.1Inledning 
  
 Det brukar sägas att ett samhälle kan bedömas utifrån hur dess mest sårbara och utsatta medborgare behandlas. Det må gälla barn, äldre eller som i detta kapitel fattiga personer med sammansatta behov och i olika stadier av utanförskap. Helsingborgs stad har under några år strävat efter att inkludera personer som har erfaren- heter av utanförskap i dess mest svårartade former (psykisk ohälsa, hemlöshet, beroendeproblematik) i sitt utvecklingsarbete. Avsik- terna har både varit att stärka demokratiska processer (att inkludera brukare som samhällsmedborgare) och innovativt tjänsteutveck- lande (att tillvarata brukares erfarenheter för att förbättra kvalitet och forma nya tjänster). Arbetet har resulterat i en rad projekt och nya satsningar som presenteras på socialförvaltningens egen hem- sida (https://oppnasoc.helsingborg.se/utveckling). I detta kapitel ska jag undersöka om ”tillit” kan vara en mekanism som kan förklara varför detta samarbete tycks fungera så väl. 
  
 Helsingborgs strävan att inkludera brukare i sitt förändringsar- bete behöver även ses i skenet av samhällets tilltagande differentier- ing. Globalisering och digitalisering är några drivkrafter som bidrar till en ökande samhällskomplexitet och som ställer omfattande krav på förmågan till omvandling och förändring hos etablerade organi- sationer (SoU, 2016). Samverkan mellan flera slags aktörer och an- vändare förväntas resultera i innovativa tjänster och i värdeska- pande. Då betonas risktagande, premiering av misslyckanden och kreativa försök att involvera aktörer som normalt inte får plats i den traditionella linjeverksamheten. Enligt detta synsätt behöver nya organisationskulturer byggas som utmanar stuprörstänkande och premierar samverkan och medskapande (VINNOVA, 2017). Nätverksstyrning och flernivåstyrning kompletterar eller ersätter i vissa fall linjestyrning (Sørensen  Torfing, 2007). Det talas om behov av nya logiker och att nya kompetenser och kunskaper måste inrymmas i de innovationssystem som förväntas skapa nya sociala värden. ”Samskapande” och  
 ”co-production” 
  är begrepp och arbets- former som lägger mindre vikt vid kontroll och betonar samarbete med användare av tjänster (Simpson, 2017). New public governance föreslås ersätta new public management (Torfing, Davis,  Aguilar, 2016). 
  
 224 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 Socialtjänsten har en omfattande verksamhet som ska stödja barn, familjer och vuxnas behov av stöd och hjälp. Emellertid förknippas socialtjänsten med gångna tiders fattigvård bland annat genom den individuella behovsprövningen och då den utgör det sista skydds- nätet för människor. Den har i moderniserad form behållit inslag från socialhjälps- nykterhets- och barnavårdsnämnderna varför ”allt behöver ändras” (Sunesson, 1985). Det finns en bristande tillit till institutioner som socialtjänsten (Collins  Moreno, 2006). Om tilliten är svag uppfattar människor att institutionen inte verkar i deras intresse och dess legitimitet urholkas. Det skapar i förläng- ningen bristande stöd, sviktande resurser och försvårar arbetet. Omfattande nationell och internationell forskning har identifierat särskilda genredrag i dessa slags organisationer (Bryan, Dellgran,  Höjer, 2015). 
  
 I det sociala arbetet utformas kontrollmekanismer och sank- tioner när målgrupper inte uppfyller de krav som ställs för rätten till bistånd. Ett sådant exempel är att behöva visa att man klarar av att bo för att kunna få ett eget hyreskontrakt om man blivit bo- stadslös. Relationer mellan professionella och brukare är många gånger präglade av misstillit och misstilliten hanteras med kontroll. Det bryter med den idé om tillit som ligger i empowerment- och brukarorienterade metoder (Askheim  Starrin, 2007). 
  
 Syftet är att på en övergripande nivå undersöka den institutionella tilliten till socialtjänsten genom att studera arbetet i Helsingborg som i vision och i handling söker förändra sina relationer med brukare och inkludera dem i socialtjänstens kvalitetsarbete. Tre sammanlänkade frågeställningar står i fokus: 
  
 1.Förutsättningarna: Varför startar Helsingborgs stad ett tjänste- utvecklingsarbete som inkluderar brukare? 
  
 2.Processerna: Hur organiseras detta arbete? 
  
 3.Resultatet: Hur går det? 
  
 Kapitlet baseras på dokumentstudier, information från socialtjäns- tens webbplatser och på intervjuer i grupp och med enskilda, både medarbetare och brukare. Cirka tjugo personer har intervjuats under hösten 2017. 
  
 225 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 9.1.1Perspektiv på brukarmedverkan 
  
 Ett aktuellt tema för brukarmedverkan (även participation) gäller utformningen av produkter och tjänster. Det kan handla om utveck- lande av ny teknisk utrustning, design för speciella användargrupper som äldre människor eller funktionshindrade, eller i samband med utformningen av nya bostäder och stadsområden tillsammans med medborgare;  
 co-design 
  (Smith, Woods, Ståhl, Anderson,  Iwarsson, 2015). Dess begreppsmässiga rötter kan spåras tillbaka till  
 1950-talet 
  och till kritiken mot kolonialismen. Under de senaste årtiondena har konceptet utvecklats och blivit ett slags standard i internationellt ut- vecklingsarbete. Det har även mött kritik från forskare som menar att det är tandlöst, ”the new tyranni” (Cooke  Williams, 2001). Kritiken har även gällt om participation är ett instrument för reella sociala och politiska reformer eller ett förvaltningsverktyg för organisations- utveckling. I en berömd artikel från sextiotalets slut beskrevs parti- cipation som en stege. Längst ner på stegen uppfattas participation som ett sätt att manipulera, överst som genuint samskapande och delat inflytande, se nedan (Brown, 1969). 
  
 Figur 9.1 Ladder of participation 
  
 Källa: Brown, Horne ”A Ladder of Citizen Participation,” JAIP, Vol. 35(4), pp.  
 216–224. 
  
 226 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 Har brukare särskilda rättigheter att medverka i utformning av tjänster som berör dem själva? Ett svar ges av Raymond som gjort en åtskillnad mellan politiskt, civilt och socialt medborgarskap. För- utom grundläggande juridiska och demokratiska rättigheter återfinns enligt honom ett utökat medborgarskap där en medborgare garan- teras ett visst minimum av stöd, respekt och inflytande; att bli lyssnad på och tagen på allvar (Holt  Hvinden, 2013). Sådana rättigheter framstår som villkorade och oklara hur de ska inlösas. Kanske är det därför som brukarmedverkan blivit ett så pass besvärligt begrepp att klargöra enligt Barr  Weeks (Karlsson  Hughes, 2011). 
  
 9.2Teori/analytisk lins 
  
 I följande avsnitt presenteras kort de två teoretiska och kunskaps- mässiga fält som kommer att användas under analysen av arbetet i Helsingborg; forskning om människobehandlande organisationer och om innovationer. 
  
 Enligt Peterson utgör tillit (socialt kapital) en viktig be- ståndsdel i utvecklandet av effektiva organisatoriska och demokra- tiska lösningar varför förekomst av tillit skulle kunna vara en viktig mekanism i Helsingborg (Mcdowell, 2003). Hög social tillit inne- bär att vi litar på andra personer tills de har bevisat att de är opålit- liga. Låg social tillit att de först måste förtjäna denna tillit. Omfatt- ningen av tillit till organisationer och myndigheter och hur de byg- ger upp förtroendefulla relationer kan därmed utgöra tecken på i vilken utsträckning som de och samhället i övrigt har kapacitet att lösa allvarliga sociala problem och utveckla gemensamma tjänster och produkter. Hög tillit till klienter skulle kunna innebära att de betraktas som resurser, att de tillskrivs sociala rättigheter och deltar i utformning av tjänster. 
  
 Uhlin föreslår tre former för tillit: till institutioner, till den andra och till berättelser (Uhlin, 2005). Dessa tre former utgör enligt Benton idealiserade aspekter av tillit, som tillsammans bidrar till att redu- cera komplexitet. Styrkan i tillit ligger bland annat i den ömsesidig- het som genereras i relationen. Tillit kan inte avkrävas, däremot avbrytas. 
  
 227 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 Socialtjänsten brukar karakteriseras som en människobehand- lande (human service) organisation (S. Johansson et al., 2015). Den förväntas skydda, bevara eller förändra människor. Det innebär att den skiljer sig åt från organisationer som ska producera varor eller tjänster. Tre drag kan framhållas. För det första är dess råmaterial människor. Människor kan inte hanteras hur som helst utan det ställs starka etiska krav på organisationen och den förväntas leva upp till vissa moraliska principer kring rättigheter och skyldigheter. Den har anklagats för att inte behandla sina klienter rättssäkert utan att insatser i stället baseras på normer, inte sällan ur kontroll- synpunkt (Davis, 2017). Detta försvårarar organisationen från att arbeta klient- och evidensinriktat. För det andra är det en politiskt styrd organisation och lekmannasynpunkter kan kollidera med pro- fessionella överväganden varför professionens ansvar och handlings- utrymme blir otydligt. Makten över det reella arbetet finns längst ut i organisationen där frontpersonal (gatubyråkrater) möter klienter under begränsad insyn (Lipsky, 2010). Politiska mål är föremål för väljares avgöranden vilket försvårar långsiktighet och skapar in- byggd osäkerhet. Frågan kring hur organisationerna ska styras och (om)organiseras är evig (Johnson  Carney, 2004). För det tredje resursknapphet och resultat som är svåra att mäta. De som arbetar i organisationen vet sällan eller aldrig om deras arbete lyckas. Därför har ropen efter bra utvärderingar och granskning kommit att höras särskilt vad gäller socialtjänsten, vilket har resulterat i uppslitande debatter om det bästa sättet att mäta resultat på (Simpson, 2011). Brukarmedverkan i utvärdering har därför lyfts fram som att fruktbart komplement till effektutvärderingar (Vedung  Yang, 2013). 
  
 Tillit inom socialtjänsten kan alltså vara svar på åtminstone tre olika processer: tillit till att arbetet sker etiskt korrekt, tillit till handlingsutrymme för professionella och tillit till att goda resultat uppnås. Med ökad tillit skulle styrning genom granskning och kon- troll kunna minskas. 
  
 Innovation innebär en förändring av arbetssätt, organisering eller kanske nya samarbetsformer. Innovationer är samankopplade med begreppet tillit eftersom det förväntas ske omvandling av kun- skap till nya varor och tjänster när aktörer möts i processer som präglas av ömsesidighet och respekt (se www.vinnova.se). Breda tvärvetenskapliga miljöer och olika slags allianser har skapats för att producera kunskap bredvid den mer traditionella vetenskapliga 
  
 228 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 forskningen (Nowotny, Gibson,  Anderson, 2001). Vetenskapssam- hällets traditionella monopol på skapandet av kunskap uppluckras och en mer situationsanpassad kunskapsproduktion växer fram. I en värld av ständigt ökande komplexitet, informationsbrus och svårbedömbara framtider kommer behovet av att minska osäkerhet och att därmed reducera risker vara närmast omättligt enligt deras synsätt. 
  
 Involvering av användare som designers av produkter har ut- nyttjats sedan länge inom industrin. Utgångspunkten är att män- niskors upplevelser och interaktion med varor och tjänster skapar särskilda erfarenheter som kan utnyttjas förbättra dessa eller ut- veckla nya. Tillgång till användare har därför blivit ett viktigt inslag i produkt- och tjänsteutveckling kommersiellt och praktiskt, nu även ett forskningsfält inom skilda vetenskapliga områden (Edvardsson, 1996; Hansen  Arnold, 2008). Kundens upp- levelse av kvalitet – ett av nyckelbegreppen inom NPM – är ett centralt tema inom denna slags idé om tjänsteutveckling. Kunders (brukare, patient) erfarenheter utnyttjas medvetet inom framför allt socialpsykiatri och psykiatrin och då som mentorer och kamrat- stödjare  
 (peer-support). 
  De ska framför allt stödja andra personer som har problem med psykisk ohälsa men kan även utnyttjas för tjänste- utveckling (Huxley, Johnson, Watson, Bright,  Young, 2009). 
  
 Insatser som skapas i samverkan förväntas bryta med traditio- nella mönster och därför organiseras partnerskap med aktörer från flera sfärer och nivåer: privata, offentliga och användare. Tvärsekto- riella partnerskap, tvärinstitutionellt och – yrkesmässigt samarbete, invånar- och brukarinflytande, integration, sysselsättning och själv- försörjande osv, är några av de olika inslag som ingår i lokala, sociala försöks- och utvecklingsinsatser. Det är ett brokigt fält. Organisa- tioner behöver därför vara samtidigt innovativa och utforma tillits- fulla relationer med aktörer i nätverk vilket paradoxalt kan skapa ökad institutionell osäkerhet (Sørensen  Torfing, 2007). En inno- vativ insats kan utvecklas till ett system med egen logik och egna mål som fungerar relativt autonomt i förhållande till andra nivåer och mål (Denvall   
 Fuentes, 
  2011). 
  
 Analytiskt kommer undersökningen att relatera forskning om män- niskobehandlande organisationers omgivningsberoende och behov av att legitimera sin verksamhet (DiMaggio, 1988). Innovationer upp- står i samverkan varför tillit mellan aktörer uppfattas som en cen- 
  
 229 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 tral mekanism (Ellström, 2009; Barnes, Perkins,  Davis, 2007). Nya idéer kan behöva hantera strukturella hinder och samordna processer mellan organisationer. Det kan vara lagar och rutiner men också nya processer på tvärs med gängse regler och myndig- hetsstrukturer. Innovationerna antas uppstå i gränsland mellan etablerade strukturer som en följd av en ansamling av kompetenser, gärna inom en geografisk närhet av varandra och som en följd av nätverk byggda på socialt samspel, kunskap och utvecklat för- troende. 
  
 Organisationer som vill vara innovativa begränsas av sina upp- drag, lagar och föreskrifter men även av i vilken uträckning de kan tillskrivas tillit och legitimitet från sina omgivningar. Innovationer riskerar att på ett eller annat sätt störa traditioner och medföra omvärdering av invanda rutiner och lösningar. De kan även krocka med rådande logiker och tankesystem. En och samma innovativa process kan uppfattas som innovativ, nyskapande och lovvärd på en systemnivå medan den på en utförandenivå ger utryck för makt. Innovationer grundas kanske i tillit mellan aktörer på en nivå, på en annan nivå riskeras misstillit och skillnader i problemuppfattningar. Teoretiskt förklaras detta genom begrepp som domäner och logiker vilket fäster uppmärksamhet på hur skiftande villkor och kognitiva system inom och mellan organisationer skapar hinder för kom- munikation och tillitsbaserad styrning. 
  
 9.3Insatsteknologin – Bostad Först 
  
 Detta case från Helsingborg kan knappast beskrivas som ett tradi- tionellt tidsavgränsat ”projekt”. ”Brukarmedverkan inom socialtjäns- ten” är ett antal verksamheter som binds samman av stadens strä- van att förvekliga en vision om delaktighet och samskapande med medborgare. Socialförvaltningens samarbetar sedan flera år med Lunds universitet i samband med att förvaltningen infört Bostad först för hemlösa personer. 
  
 Bostad först har implementerats i knappt 20 svenska kommuner (Anderson, 2015). Hemlösa personer erbjuds en bostad först, där- efter utformas stöd utifrån den enskildes önskemål och behov. Modellen har starkt vetenskapligt stöd och rekommenderas i natio- nella riktlinjer både för personer med psykisk ohälsa och med be- 
  
 230 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 roendeproblematik (Socialstyrelsen, 2017). Denna insatsteknologi skiljer sig från de traditionella modeller som börjar med behandling och andra insatser (trappstegsmodell) innan man kan få ett eget hyres- kontrakt (Benjaminsen, 2014). Trappstegsmodellen har ett tydligt inslag av kontroll och särskilda regler medan Bostad först bygger på tillit och kraften i att människor tar ansvar för sitt eget liv (Anderson, 2009). Det skalas nu upp i Helsingborg med ambition att det ska erbjudas fler personer. 
  
 I Helsingborg har boende inom Bostad först själva skapat en förening  
 ”G7-gruppen” 
  som syftar till att utgöra ett stöd för per- soner som bor i lägenheterna, inte minst på fritiden. Denna grupp har även varit en aktiv part i samtalen med staden och ingår i flera av de olika projekt som ingår i utvecklingsarbetet kring brukarmed- verkan. Brukare deltar i en ledningsgrupp för utveckling och i sär- skilda gemensamma innovationsgrupper där de för fram idéer om förändring av tjänster. Dessa processas sedan av tjänstemän och presenteras på nätet. Här kan man följa hur förvaltningen arbetar med digitalt utanförskap, brukare som mentorer för nyanställda och hur brukare medverkar vid rekrytering. 
  
 9.4Forskningsmetod 
  
 Studien har huvudsakligen genomförts genom intervjuer som för- fattaren har genomfört med 21 personer vid 10 tillfällen. Samtliga har spelats in och transkriberats i sin helhet. Dessutom har det skett sammankomster med socialdirektör, utvecklingschef och enhets- chef för socialförvaltningen för att dels planera, dels stämma av resultat. En tidigare version av texten har lästs och kommenterats av förvaltningens ledningsgrupp för utveckling vid ett seminarium. Dessa samtal ingår inte i empirin. Flertalet intervjuer föregick av att en intervjuguide distribuerats. Samtliga intervjuer skedde på per- sonens respektive arbetsplats förutom med de fackliga företrädarna (telefon) samt med brukare (lokal, Helsingborg). 
  
 231 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad SOU 2018:38 
  
 Tabell 9.1 
  
 Informanter 
  
 Informant, funktion 
  
 Individuellt/grupp/telefon 
  
 Socialdirektör 
  
 Grupp 
  
 Enhetschef, socialförvaltningen 
  
 Två utvecklare, socialförvaltningen 
  
 Grupp 
  
 Fem boendestödjare 
  
 Grupp 
  
 Utvecklare, socialförvaltningen 
  
 Individuellt 
  
 HR-chef, 
  socialförvaltningen 
  
 Individuellt 
  
 Förvaltningschef, 
  
 Grupp 
  
 Arbetsmarknadsförvaltningen 
  
 Utvecklare, Arbetsmarknadsförvaltningen 
  
 Fem brukare 
  
 Grupp 
  
 Kommundirektör 
  
 Individuellt 
  
 Fackligt ombud, SSR 
  
 Individuellt, telefon 
  
 Fackligt ombud, SKAF 
  
 Individuellt, telefon 
  
 9.5Data/resultat 
  
 Redovisning av empiriska data och därefter analys kommer att Shelton ras på de tre frågeställningarna: Förutsättningarna för projektet (driv- krafter), processen hur det har genomförs (ledning, organisering) och resultat (Ottoson  Hawe, 2009). Men vi börjar med stadens och socialförvaltningens övergripande visioner. 
  
 9.5.1Visioner 
  
 Av socialnämndens årsbokslut 2016 framgår följande: ”Socialnämn- dens strategi är att inspirera och stimulera entreprenörskap och sam- arbete samt öppna vägar för invånarnas deltagande och medskapande i förvaltningens verksamhetsutveckling”. Helsingborg stads vision är att år 2035 vara en ”skapande, pulserande, global, gemensam och balanserad stad för både människor och företag. Staden ska vara spän- nande, attraktiv och hållbar.” (www.Helsingborg.se). Den långsiktiga visionen konkretiseras och i ett dokument vill staden peka ut färd- riktning och uppdrag för medarbetare och ledare. Man kan bl.a. läsa att staden vill verka för jämlikhet med lika möjligheter för alla och vara en av landets mest attraktiva arbetsplatser. I stadens finns sam- verkan mellan forskning, näringsliv, kultur och skola med univer- 
  
 232 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 sitetet som en kreativ motor (Guide till Helsingborg 2035). Kommu- nen erhöll den prestigefyllda utmärkelsen ”Sveriges kvalitetskommun 2017” vid Kvalitetsmässan i Göteborg bl.a. för sitt arbete med att in- kludera brukare och för sin tydliga struktur för styrning och uppföljning  
 (http://kvalitetsmassan.se/utmarkelser/sveriges-kvalitets 
  kommun). Kommundirektören förklarar att det gäller att bryta ner stuprör och åtta övergripande mål anger vad som ska ske på fyra års sikt. I en politiskt styrd organisation behöver politiken känna sin förmåga att kunna leda verksamheten utan att detaljstyra. Ett sätt är att stödja medarbetare som leder sig själva. Han förklarar: 
  
 Tillit handlar om att ha tydliga, fokuserade mål, lämna ett stort fri- utrymme till verksamheten att hur vi ska lösa detta sen ute, hur vi ska jobba och sen ha en tydlig uppföljning på det vi har sagt att vi ska mäta och följa upp. 
  
 (Kommundirektör) 
  
 I socialförvaltning sker nu något som benämns som samskapande med ett antal organisationer och enskilda personer. ”Socialförvalt- ningen i Helsingborg är övertygad om att samskapande med klien- ter och medarbetare är vägen framåt för att skapa en socialtjänst som kan möta både dagens och morgondagens samhällsutmaningar. Vi vill hitta långsiktiga och hållbara lösningar så att vi tillsammans kan skapa nya hållbara sociala tjänster.” (Avsiktsförklaring  
 16-06-10, 
  Socialdirektör). 
  
 Vi blir ju uppmanande hela tiden att våga pröva, sitt inte och planera för länge och långsiktiga strategier och så är bra, men vi måste våga göra. Det skulle jag nog säg, att den andan finns ju i Helsingborg, att man vill ligga i framkant. 
  
 (Socialdirektör) 
  
 9.5.2Förutsättningar 
  
 Kommunen påverkas av ett flertal externa faktorer som kan beskri- vas som samhällsutmaningar. Några har presenterats i kapitlets inledning. De påverkar kommunens finansiering och ekonomi, styr- ningsmöjligheter, levnadsvillkor för kommuninvånare och ger korta planeringsperspektiv och bidrar till omfattande osäkerhet. Kom- plexa utmaningar ställer krav på kommuners förmåga att agera och att forma arbetssätt som är ”gränsöverskridande och utforskande” 
  
 233 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 (VINNOVA, 2017, p. 5). Tillit och medskapande förväntas stärka legitimitet och genomförbarhet (ibid.). 
  
 Enligt kommunledningen måste ledare kunna bära viss osäker- het och ändå stimulera medarbetare. Kommundirektören förkarar vikten av att inte detaljstyra utan ge utrymme, bl.a. för misstag. Tillit leder enligt honom till att verksamheter löser sina uppgifter vilket möjliggör ansvarsutkrävande. Samverkanskulturer behöver skapas. Han vill gå från detaljer och regler för att ge utrymme till annat och ställer krav på verksamheterna som kan behöva omorga- niseras för att gå från stuprör till ett samarbete som inkluderar medborgare och brukare. Och facket är med; ”ett supersamarbete där vi gemensamt tar tag i de här frågorna” (facklig företrädare). 
  
 För skall man skapa tillit så måste, det är inte fritt valt arbete det handlar om utan man måste ändå jobba i en politisk styrd organisation och poli- tiken måste ändå känna att dem har förmåga att kunna leda verksamheten ändå eller styra verksamheten … Vi måste våga, vi litar på er, pröva! 
  
 (Kommundirektör) 
  
 Samarbetet med universitetet nämns som en viktig förutsättning och inspiration av flera informanter oberoende av position. De pekar på att det finns integritet i forskning och ett kritiskt tän- kande som uppskattas. Bostad först som projekt byggde i och för sig på grundvärderingar sedan tidigare. Det fanns ett starkt tryck att lösa/hantera hemlösheten när Bostad först dök upp som en attraktiv lösning och initierade samarbete med forskning. Arbetet med hemlöshet behövde förändras. 
  
 Vad betyder kontakterna med forskning och Socialhögskolan? (Intervjuare) 
  
 Jättemycket, jättemycket, vi hade ju aldrig, hade aldrig kunnat ta detta eller om inte de hade funnits där som nån slags garant för att forsk- ningen säger, och hjälpte ju till att finna sig i olika politiska sam- manhang, 
  
 (Socialdirektör) 
  
 Bostad först beskrivs allmänt som ett startskott och att man tagit till sig dess inneboende ideologi om tillit och brukarinflytande; 
  
 Den kommer liksom litegrann per automatik i Bostad först. (Enhetschef) 
  
 234 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 Nu vill man skapa ökad välfärd med hjälp av dem som faktiskt är i behov välfärdstjänsterna. 
  
 Vi nyttjar brukarnas erfarenhet och kompentens av hur vi behöver kommunicera och ta hjälp av dem. 
  
 (HR-chef) 
  
 Flera informanter nämner att det handlar om att ge och visa förtro- ende. Något som tar tid och är ett långsiktigt arbete. Att arbeta så går bortom vanliga dialogmöten och att ta bort regler. Flera tar upp en framtidsverkstad som exempel på hur personal och brukare arbetade tillsammans och hur de kunde dela samma frustration över svårigheter att skapa bättre förutsättningar för förändring. Tillit byggs nere i organisationen är en uppfattning som nämns och 
  
 … genomsyrar allt vårt utvecklingsarbete”. 
  
 (Socialdirektör) 
  
 9.5.3Processer 
  
 De allra flesta har varit i systemet väldigt länge. Och där är det väldigt låg tillit till systemet över huvud taget. Och då helt plötsligt…Och just det när man märker att man når fram eller att det är nån som gör det här skiftet, då helt plötsligt börjar det hända saker för då börjar han prata med andra och då ökar tilliten. 
  
 (Enhetschef) 
  
 Den som berättar är en av enhetscheferna. Flera informanter berät- tar om hur personer som tidigare hade stora problem nu får andra roller, bl.a. som kolleger. En av de första klienterna som fick lägen- het via Bostad först, är nu anställd på socialförvaltningen. Personal fick varje morgon ringa och väcka personen i fråga under tiden som klient. Sedan deltog denna person och personal på en universitets- kurs, de gjorde ett projekt tillsammans med andra personer vilket skapade tilltro hos Arbetsförmedlingen, projektet blev godkänt som praktik, och personen uppfann därigenom sitt eget arbete. 
  
 Tjänsteutvecklingens logik som flera ger uttryck för innebär att kompetensen som tjänsteman måste breddas varför brukare (per- soner med egna erfarenheter) inte kan undvaras. De skannar av förslag och kommer med egna idéer, de lyssnar med sina vänner och de ger snabb feedback. På så sätt skapas utvecklingsprojekt där bru- kare involveras och utformar tjänster tillsammans med tjänstemän. 
  
 235 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 Det ska vara låga trösklar till dessa ”labb”, som ska facilitera utveck- lingsinsatser, är en spridd uppfattning. Socialförvaltningen organise- rar därför öppna idémöten tillsammans med brukare och brukare deltar i förvaltningens utvecklingsgrupp. 
  
 Plötsligt så är det inte bara tjänstemannaperspektivet, olika aspekter som kommer in i det här, utan det är någonting annat. 
  
 (Utvecklare 1) 
  
 Informanter pekar på hur det krävs uthållighet. Att fånga upp idéerna uppfattas inte som något problem utan implementeringen. Den nuvarande organisationen upplevs som fastlåst och det krävs ett nytt slags ledarskap med nya kompetenser. Tidigare gällde sak- kunskap, nu behövs processkunskap, att bygga relationer och leda i nätverk. Även förmåga till brukarmedverkan lyfts fram. Men flera ställer sig också frågan om vad som sker i organisationen och i makt- positioner när man släpper in brukare. Även om flertalet av de inter- vjuade uttrycker sig positivt problematiseras det också: 
  
 Nästan lite så att man kände att det hade gått inflation i det här med brukarmedverkan, brukarinflytande alltså det ska va i alla led samtidigt, överallt hela tiden … det ser bra ut i tidningar och på nyheter, men vi måste rusta våra brukare så att de förstår vad man gör. 
  
 (Boendestödjare) 
  
 De intervjuade brukarna framhåller nya roller och vilka möjligheter det ger. De berättar om tjänstemän som vänner på Carroll och att myndigheterna nu har en förändrad syn ”på oss gamla knarkare” (ur intervju med brukare). 
  
 När jag kom in i Bostad först så visade de mer tillit till mig än vad jag själv någonsin har gjort. Och därigenom tog jag mig ett ansvar som, och växte upp och blev lite vuxen. 
  
 (Brukare 2) 
  
 Vad ligger då i begreppet tillit för personer med klienterfarenheter? De ser det som viktigt att tjänstemännen delar med sig av informa- tion, man behöver känna att tillit existerar och få bevis på det. Spencer sonkemi uppfattas som viktig, samtidigt finns förståelse att saker och ting tar tid. Det krävs uthållighet och tålamod; 
  
 236 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 Tillit ska ju va en trygghet också ju, alltså om jag inte har tillit till mina medarbetare eller mina medmänniskor så tar jag ju inte deras ord på allvar ju, men då tar, då utgår jag inte från nåt dem säger. Men har jag tillit däremot så öppnar jag en kanal som tar emot, och kan ge ut också. 
  
 (Brukare 2) 
  
 Jag hade nästan väntat mig nåt bakslag ifrån i det med att vi har hållit på nu i tre och ett halvt år och men det har inte kommit några såna. Och det talar ju för att det är rätt det vi håller på med, Bostad först- tänket, att kunna se från ett annat håll. 
  
 (Brukare 3) 
  
 9.5.4Resultat 
  
 En allmän reflektion hos flera informanter är att en ny slags pro- fession kan skönjas. Den baseras på mötet mellan mottagare och utförare av tjänster, något som kräver nya kompetenser för att som man säger ”snedda” och ”arbeta på diagonalen”. Tillit innebär även att chefer litar på medarbetare vilket tros signalera värde vidare till brukare. Ledarskapets stora betydelse framhävs av flera informan- ter och vikten av att det finns en gemensam syn när man som med- arbetare söker stöd. En utmaning som framförs är att det finns flera led innan budskapen når medarbetare som träffar klienter (brukare). Men det smittar, menar en boendessamordnare. 
  
 Det är inte så att brukare i sig är intressanta utan hur utvecklar vi bättre tjänster och då har vi den teoribildningen bakom det här, att vi kan egentligen inte göra det effektivt utan att involvera som är en del av tjänsten, det är liksom det som är grunden. 
  
 (Utvecklare 2) 
  
 Den som uttalar sig är en av utvecklarna med mångårig erfarenhet. Successivt och långsiktigt påvisas framgångsrika exempel och fram- för allt ökar antalet deltagande brukare. Brukarnas kunskaper är nu inget man kan undvara. Och brukarna förstår vitsen och det sprider sig. Trots goda föresatser finns gnissel i organisationen. Flera infor- manter pekar på att mellancheferna och fackliga företrädare stoppar upp utvecklingsarbetet. 
  
 Socialarbetarna i sig är inte problemet nånstans, det är mellanskiktet, hur tränger vi igenom det? Och det är ju, jag menar, vi förstår ju varför det är så, dem är ju, deras roll är ju att bevaka pyramiden och se till att pyrami- den ser ut precis likadan som tidigare i detta. Medan vi försöker välta den 
  
 (Utvecklare 2) 
  
 237 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 Dagens rådande styrmodeller och balansen mellan tillit och kon- troll problematiseras av flera informanter. En av cheferna menar att man som chef behöver släppa sina egna ramverk som också utgör en trygghet, något som kan kullkasta det egna mandat och rollen som chef. Boendestödjarna som kommer särskilt nära klienterna i Bostad först påpekar att engagemanget även blir en utmaning för de brukare som dras med. Socialtjänsten är en komplex verksamhet som personalen själva inte alltid förstår. Det finns exempel på per- soner som börjat må dåligt igen, vilket tolkas som att de fått för stort ansvar och att de behöver rustas. Finns även synpunkter att socialsekreterare känt det mer som en belastning med ökat brukar- deltagande när skrivbordet varit fullt av annat. 
  
 Idén om att använda brukare vid rekrytering visar hur gnissel kan uppstå. Socialdirektören uppfattar det som en väldigt bra idé att använda brukarerfarenheter i samband med anställning av fram- för allt frontpersonal och har gott stöd av sin ledningsgrupp. För att bana väg har förvaltningen börjat med en verksamhetschef. Inspira- tion fick man från en studieresa till Storbritannien: 
  
 De här ungdomarna ställer ju frågor som ingen anställd. Och man fick verkligen den här kandidaten fick ju verkligen förhålla sig till personen direkt, det hjälper inte att han skulle charma en chef utan här, blir ju rätt spännande. 
  
 (Utvecklare 3) 
  
 Fackförbundens kritik handlar om att inte behöva mötas av syn- punkter från f.d. eller kanske kommande klienter. 
  
 Det kan kännas väldigt obehagligt för våra medlemmar att bli intervjuad med någon som inte har en arbetsgivarroll. Och dessutom kanske har mött eller ska möta en klient lite sen. 
  
 (Facklig representant 1) 
  
 Man känner sig väldigt obekväm i att mötas av detta i det samman- hanget i samband med en anställning. Och det är nåt helt annat än att man hittar olika forum för att mötas i nån form av dialog för hur verk- samheten ska utvecklas. 
  
 (Facklig representant 2) 
  
 Socialdirektören är ”förbluffad över hur mycket motstånd detta har väckt” och för att vända kritiken vill förvaltningen visa upp förde- larna och fortsätta bygga en djupare relation med både brukare och medarbetare. Hennes resonemang har stöd i hur brukarna uppfattar 
  
 238 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 läget. Nedan följer ett utdrag ur intervjun där några brukare reso- nerar om tillitens ömsesidighet: 
  
 Brukare 1: Ja tilliten ökar ju när jag blir delaktig i ansvaret i att nåt ska fungera. 
  
 Brukare 2: Det får ju växa in. 
  
 Brukare 3: För i ärlighetens namn, tilliten det tar ju tid hos både brukare och personal. 
  
 Brukare 4: Det får förtjänas på båda hållen så är det ju. 
  
 9.6Analys 
  
 I analysen besvaras de tre frågeställningarna. En sammanfattande figur avslutar avsnittet. 
  
 9.6.11 Förutsättningar: Varför startade Helsingborg med tillitsbaserad styrning och innovation? 
  
 Helsingborgs kommun präglas av ett visionärt ledarskap där ökad delaktighet och medborgarinflytande kombineras med flexibilitet och förändringslust hos medarbetare. Kommunen har velat stärka kontakterna med Lunds universitet och den evidensbaserade meto- den Bostad först kunde lösa problem kring hemlöshet samtidigt som dess ideologi kring brukarmedverkan fick starkt gensvar. Kom- munen kopplas till forskning som lyfter fram vikten av att påverka organisationskulturer samt bygga relationer med viktiga kunskaps- agenter som universitetet och personer med egna erfarenheter (Nowotny et al., 2001; Sveningsson  Stevens, 2008). Socialförvalt- ningen i sin tur anknyter till etiska värden om jämställdhet och solidaritet. 
  
 Begrepp som ”användardriven innovation”, ”tjänstedesign” och ”samverkanskraft” används frekvent av andra kommuner och myn- digheter.1 Det finns en uppsjö begrepp och entusiastiska föresprå- kare och en normerande förväntan och diskurs kring brukarmed- verkan som utgör en stark pådrivande faktor. I denna är dock inte begrepp som ”tillit” särskilt accentuerade. 
  
 1Hämtade Petty 
  
 239 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 Internt driver förvaltningsledning och utvecklare ett målmed- vetet arbete för att inkludera personer med egna erfarenheter av socialtjänstens verksamheter som en kunskapsresurs. Det skapas även ett förväntanstryck från de brukare som deltar i arbetet och som dessutom organiserat sig i en förening;  
 G7-gruppen. 
  
 9.6.22 Processer: Hur har arbetet genomförts? 
  
 Helsingborgs stad befinner sig i ett tidevarv som präglas av korta planeringshorisonter och där vikten av att bygga hållbara samverkans- strukturer blir nödvändiga. Tillit är en viktig mekanism för att sam- verkan ska förverkligas, men med många fallgropar (Davis  Lozano, 2013; Rodriguez  Jones, 1999). Här har Social- förvaltningen lyckats överraskande väl att bygga hållbara strukturer med berörda brukare och processer som tycks fungera. 
  
 Forskning om innovationer betonar vikten av samverkan för att få fram nya idéer och tjänster. Tillit kan då vara en mekanism som reducerar osäkerhet. Personkemi nämns av många informanter som en viktig förutsättning vilket gynnar tillit på processnivå. Inter- vjuerna visar att det existerar tillit bland brukare till organisationen och till enskilda medarbetare. Detta är intresseväckande och sam- tidigt utmanande. Att bygga relationer med nuvarande och tidigare klienter utifrån ömsesidighet och respekt är centralt i socialt arbete. Det anknyter till internationella debattörer men även till den svenska sociallagstiftningens portalparagraf om jämlikhet i levnadsvillkor (Adams, Phillips,  Payne, 2009; Banks, 2004). 
  
 9.6.33 Resultat: Vilka resultat finns? 
  
 För det första lyckas förvaltningen med att implementera kärn- komponenter i en evidensbaserad metod och att dessutom växla upp dem till ett mera omfattande tjänsteutvecklingsarbete. För att kunna vidmakthålla detta har förvaltningen strävat efter att bygga relationer med brukare och att inkludera dem i sitt utvecklings- arbete på flera sätt. Utifrån den tidigare presenterade ”Ladder of Participation” (figur 9.1) finns det signaler som tyder på att det finns ett etablerat partnerskap mellan brukare och tjänstemän. 
  
 240 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 För det andra är arbetet ett intressant exempel på användar- driven innovation och pekar på vikten av att bygga tillitsfulla rela- tioner inom de innovationssystem som skapas. Här i form av ett antal grupper och idéforum som resulterat i projekt, tjänster och nya jobb. Detta indikerar vikten av processkunskap och  
 co-design 
  och samskapande. Att socialförvaltningen lyckats hålla fast ambitio- nen att det ska ske med personer som levt under svåra förhållanden är intresseväckande och inspirerande. 
  
 För det tredje har kommunen fått extern, positiv uppmärk- samhet. Staden har fått kvalitetspris och uppmärksammas för sitt arbete. I en värld där organisationer behöver legitimitet och stöd av sin omgivning är det naturligtvis viktigt. Det är särskilt viktigt för en människobehandlande organisation som socialtjänsten som alltid är påpassad och ifrågasatt. På så sätt utvecklas tilliten till socialtjäns- ten som organisation, såväl bland andra organisationer som bland sina brukare. 
  
 Det finns dock kvarstående utmaningar. Studien har visat att delar av förvaltningen är splittrad inför utvecklingen och att initia- tiven även skapar osäkerhet och konfliktytor. Detta är inget över- raskande utan något som kännetecknar människobehandlande orga- nisationer. De består av varierande domäner med olika slags logiker. Det skapar spänningar och reducerar ledningen förmåga att genom- föra intentioner. Signaler från fackförbunden och från informanter om mellanchefernas inställning visar att förvaltningen måste fort- sätta med sitt implementeringsarbete internt. Det finns en påfal- lande överenstämmelse om färdriktningen mellan brukare och socialtjänstens ledning. Denna studie har inte undersökt andra nivåer av förvaltningens inställning (tjänstemän, mellanchefer), något som rekommenderas. 
  
 Studiens syfte har därmed besvarats. Det arbete som sker med tjänsteutveckling och innovation bidrar till att stödja den institutio- nella tilliten till Socialförvaltningen i Helsingborg. I figuren nedan sammanfattas förutsättningar, processer och resultat. 
  
 241 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 Figur 9.2 Förutsättningar – processer – resultat 
  
 9.7Framtida utmaningar 
  
 Tillitsskapande arbete som involverar brukare kan vara krävande. Utifrån Bostad först i Helsingborg kan åtminstone två lärdomar dras. För det första att det är möjligt att inkludera användare i utveckling av tjänster inom socialtjänsten och för det andra att vetenskapligt baserad kunskap kan implementeras i en kommunal organisation trots att den är krävande och värdeladdad. Det är ett hoppingivande resul- tat! Flera utmaningar återstår, jag ska kort beröra tre av dessa som även blir passningar inför Tillitsdelegationens fortsatta arbete. 
  
 Jag startar med frågan om implementering. Helsingborgs sätt att ta sig an f.d. klienter och bjuda in till tjänste- och kvalitetsutveck- ling kan säkert vara lockande för andra. Men implementering av framgångsrika koncept sker inte enkelt. En kärnkomponent fram- står som ”tillit”, vilket förutom ett strategiskt medel också är på- tagligt relationsbaserat. Implementering utmanas av samtidiga styr- processer på flera nivåer, en stor mängd aktörer är ofta involverade vid implementering och det som ska införas modifieras från gång till annan för att passa lokala förutsättningar. Det översätts och justeras utifrån lokala förhållanden. En rekommendation baserad på denna studie är att ändå fortsätta utveckla ett ”Helsingborgskoncept” kring 
  
 242 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 användarbaserad social innovation. Komplexa samhällsutmaningar kräver okonventionella grepp där befintliga system kan behöva utmanas. Erfarenheter från Helsingborg visar hur det är möjligt att invitera och involvera personer med egna erfarenheter i social- tjänstens utvecklingsarbete. Ett sådant arbete främjas av tillit och ömsesidighet. Resultat kan inte vara givna på förhand utan behöver växa fram i en process med uppmärksamhet hur makt och infly- tande kommer till uttryck. Helsingborg har forskare med sig i pro- cessen som ”critical friends” och personer med egna erfarenheter deltar aktivt i ledningsgruppen för utveckling. 
  
 För det andra krävs ökad kunskap om möjligheter och utmaningar med samskapande och  
 co-production 
  i olika miljöer. Vi skulle behöva studier där skilda organisationsformer och analysmetoder utnyttjas. Det kan ge både ledare och medarbetare insikter som utvecklar organisationers förmåga att arbeta inkluderande. Flera saker ställs på sin spets. Vad innebär det exempelvis att ha en speciell erfaren- het som brukare? Hur ska en sådan kunskap vägas mot den slags kunskap som en person som arbetat med en fråga under en längre tid har skaffat sig, praktiskt och/eller teoretiskt? Brukare kan sägas inneha en särskild sorts expertis som kommer från att de befunnit sig i miljöer och sammanhang som förstås på ett annat sätt av profes- sionell expertis. Interaktionen mellan olika slags erafarenhetsexperter kan – som i Helsingborg – vara lyckosam och kantas av ömsesidig respekt och tillitsfulla relationer. Det kan då medföra att de två perspektiven ger en rikare kunskap och ny bild av såväl problem som hur de ska hanteras. Någon läsare invänder säkert att detta förefaller idylliserande och idealiserande. Sant så. Men vi kan även se hur dessa gjorda erfarenheter öppnar upp för nya processer av produktion av tjänster som kan gagna utsatta och sårbara gruppers behov. 
  
 För det tredje och sista indikerar resultaten nya kompetensbehov hos professionella och deras organisationer. Socialförvaltningen har en kvarstående utmaning att implementera sitt innovationskoncept hos frontpersonal, mellanchefer och fackliga företrädare. Här finns olika perspektiv och uppfattningar och komplexiteten i uppgiften ska inte underskattas. Professionellas uppdrag och gränser utmanas och kan ifrågasättas av brukarkunskaper. Men professionellas kunskaps- bas kan likaväl utvidgas tack vare de nya relationer som tillitsbaserad interaktion medför. Högskoleutbildningar behöver förhålla sig aktivt 
  
 243 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 till dessa signaler och utveckla sin undervisning så studenter för- bereds för en ny deliberativ yrkesroll. 
  
 Därmed kan Bringselius ramverk kompletteras och. Tillitsbase- rad styrning utifrån exemplet Bostad först i Helsingborg är inte en reaktion på överdriven byråkrati, mätning och kontroll. Den ska närmast förstås som ett värdebaserat förhållningssätt och en nyfi- Mcintyre ödmjukhet inför den erfarenhetsbaserade kunskap som brukare innehar. Möjligen kan vi här se prov på den slags ledningskultur som kan ingå i tillitsbaserad styrning. Tillit sker i situationer där det förekommer personlig kontakt, tilliten utvecklas i sammanhang där aktörer har gott anseende till varandra och då institutioner lyckas utforma goda förutsättningar för tillitsskapande processer. 
  
 244 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 Referenser 
  
 Adams, Cruz, Phillips, Johnson,  Payne, M. (2009). Practising social work in a complex world. New York: Palgrave Macmillan. 
  
 Brown, Cuevas (1969). ”A ladder of citizen participation.” Journal of the American Institute of planners, 35(4),  
 216–224. 
  
 Cole,  
 O.-P., 
   Starrin, B. (2007). Empowerment i teori och praktik. Malmö: Gleerups. 
  
 Davis, Cruz,  Lozano, S. (2013). ”Samverkan som sam- hällsfenomen – några centrala frågeställningar.” I Irwin  Cochran (Eds.), Om samverkan: för utveckling av hälsa och välfärd. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Banks, S. (2004). Ethics, accountability, and the social professions. New York: Palgrave MacMillan. 
  
 Benjaminsen, L. (2014). ”Mindshift and social work methods in  
 large-scale 
  housing first programs in Denmark.” Homeless in Europe, Summer,  
 12–13. 
  
 Collins, Schroeder,  Moreno, A. (2006). ”The Individual Bases of Political Trust: Barker in New and Established Democracies.” International Journal of Public Opinion Research, 18(1),  
 31–48. 
  doi:10.1093/ijpor/edh081 
  
 Cooke, B.,  Williams, U. (2001). Participation: The new tyranny? London: Torres. 
  
 Rodriguez, B.,  Jones, Wall (1999). Samverkan – välfärdsstatens nya arbetsform. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Denvall, V.,   
 Fuentes, 
  T. (2011). ”Innovations and social problem solving: a comparative study.” European Journal of Social Work, 14(3),  
 307–321. 
  doi:Doi 10.1080/13691457.2010.490061 
  
 Nguyen, P. (1988). ”Interest and agency in institutional theory.” I L. Stone (red.), Research on Institutional Patterns: Environ- ment and Culture. Cambridge: Ballinger Publishing Co. 
  
 Edvardsson, B. (1996). Kvalitet och tjänsteutveckling. Lund: Student- litteratur. 
  
 Jarvis,  
 P.-E. 
  (2009). ”Användning och nytta av utvärderingar: ett lärandeperspektiv.” I Cooley, Robinson, Hernandez,  
  
 Anderson (red.), Lärande utvärdering genom följeforskning (s.  
 103–129). 
  
 245 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 Johnson, T.,  Carney, Graves (2004).  
 ”Snyder 
  Bureaucracy, Social Work and the (Exaggerated) Death of Discreation.” British Journal of Social Work, 34,  
 871–895. 
  
 Hansen, Bowman,  Arnold, Bush (Eds.). (2008). Product experi- ence. Amsterdam: Moore. 
  
 Huxley, Bowman, Johnson, Lopez, Watson, Bowman, Bright, B.,  Young, S. (2009). ”The principles and provisions of relationships: findings from an evaluation of support, time and recovery workers in mental health services in England.” Journal of Social Work, 9(1),  
 99–117. 
  
 Powers, Scott,  Hvinden, B. (2013). ”Towards a  
 post-Marshallian 
  framework for the analysis of social citizenship.” Social policy and citizenship: The changing landscape,  
 35–56. 
  
 Powers, S., Dellgran, P.,  Höjer, S. (Eds.). (2015). Människo- behandlande organisationer: villkor för ledning, styrning och profes- sionellt välfärdsarbete. Stockholm: Natur  Kultur. 
  
 Stein, M.,  Hughes, M. (2011). Brukarmakt – i teori och praktik. Stockholm: Natur och kultur. 
  
 Anderson, M. (2009). Skälens fångar: hemlöshetsarbetets organisering, kategoriseringar och förklaringar: Lund University. 
  
 Anderson, M. (2015). ”Bostad först som strategi eller strategisk strimma.” Alkohol  Narkotika (4),  
 12–15. 
  
 Simpson, Alvarez (2011). Kampen om evidens: Resultatmåling, effekt- evaluering og evidens: Soto Forlag. 
  
 Simpson, Alvarez (Ed.) (2017). Samskabelse og capacity building i den offentlige sektor. Köpenhamn: Farley. 
  
 Smith, M., Haak, M., Ståhl, A., Anderson, E.,  Iwarsson, S. (2015). ”Brukarmedverkan – Forskning med och om brukarmedverkan.” Forskning i korthet, 5,  
 1–8. 
  
 Davis, Wall (2017). Det sociala ansvarets organisering: Social barnavård mellan byråkrati och solidaritet. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Lipsky, M. (2010).  
 Street-level 
  bureaucracy. Dilemmas of the individual in public services. New York: Russel Sage Foundation. 
  
 Nowotny, Scott, Gibson, Williams,  Anderson, M. T. (2001).  
 Re-thinking 
  science: Knowledge and the public in an age of uncertainty. Cambridge: Polity Press. 
  
 246 
  
 SOU 2018:38 
  
 Innovation och participation – en fallstudie a Bostad först i Helsingborgs stad 
  
 Barnes, Tran, Perkins, I.,  Davis, Alexander (2007). Using evidence: how research can inform public services. Bristol: Policy Press. 
  
 Clark, Campbell,  Hawe, P. (2009). Knowledge utilization, diffusion, implementation, transfer, and translation: implications for evaluation. New Directions for Evaluation, 124(Winter). 
  
 Mcdowell, B. (2003). Sociala fällor och tillitens problem. Stockholm: SNS. 
  
 Socialstyrelsen. (2017). Nationella riktlinjer för vård vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen. 
  
 SOU. (2016). Kunskap i samverkan (2016/17:50). Stockholm: Rodriguez. 
  
 Parks, S. (1985). Ändra allt – en uppmaning till socialarbetare. Malmö: Liber. 
  
 Sveningsson, S.,  Stevens, M. (2008). Förändringsarbete i organi- sationer – om att utveckla företagskulturer. Liber: Malmö. 
  
 Davis, E.,  Torfing, J. (Eds.). (2007). Theories of Democratic Network Governance. Basingstoke and New York: Palgrave Macmillian. 
  
 Torfing, Graves, Davis, E.,  Aguilar, A. (2016). ”Transforming the Public Sector Into an Arena for  
 Co-Creation: 
  Howard, Valenzuela, Nichols, and Ways Forward.” Administration  Society,  
 1–31. 
  doi:10.1177/0095399716680057 
  
 Uhlin, Å. (2005). ”Innovation, osäkerhet och det instrumentalistiska misstaget.” I M. Tucker (Ed.), Innovationer – dynamik och för- nyelse i ekonomi och samhällsliv. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Vedung, E.,  Yang, M. (2013). Demokrati och brukar- utvärdering. Lund: Studentlitteratur. 
  
 VINNOVA. (2017). Leda och organisera för hållbara städer och sam- hällen – erfarenheter från innovationsplattformarna. Stockholm: 
  
 VINNOVA. 
  
 247 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka: en fallstudie av sektorsövergripande samverkan i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni 
  
 Osborn 
  
 Professor vid Linköpings universitet 
  
 Institutionen för ekonomisk och industriell utveckling (IEI) 
  
 Valdez 
  
 Docent vid Högskolan i Borås 
  
 Sektionen för vårdvetenskap 
  
 Sammanfattning 
  
 Våra välfärdstjänster måste kunna hantera människors varierande sociala behov och hälsoproblem under organisatoriska förhållanden som sällan uppfattas som problemfria. Man brottas kontinuerligt med en rad olika utmaningar, som till exempel olika intressen, frag- mentisering, motstridiga direktiv, nya riktlinjer, skilda tolkningar av mål samt organisationsförändringar. I denna studie lyfter vi fram resiliens som öppnar upp för att bidra till ökad förståelse för vad som skapar hållbara och tillitsbaserade organisationssystem. Med resiliens menas ett organisationssystem där medarbetare och andra kan an- passa sina arbetssätt före, under eller efter förändringar och störningar av olika slag. De gör det för att långsiktigt kunna utföra sitt uppdrag under både normal verksamhet och oväntade förutsättningar. 
  
 249 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Vi använder här olika aspekter av resiliens för att analysera en studie av en vårdkedja för människor med demenssjukdom. Mer specifikt handlar det om en särskilt intressant försöksverksamhet där Alingsås kommun och Bräcke diakoni har ingått ett Idéburet offentligt partnerskap (IOP). I vårdkedjan samverkar kommunens stödresurser, civilsamhället, primärvård, rehabilitering, hemtjänst och särskilt boende med varandra och med individen och anhöriga för att skapa en sammanhängande vårdkedja. Det arbetet som be- drivs i Alingsås visar på möjligheterna med att arbeta på nya sätt i demensvården. Vi tar fasta på fyra aspekter av resiliens som utveck- las i kapitlet, nämligen: förmågan att respondera på variationer i patienters behov och demensvårdens arbete; att ha en överblick över vad som sker i den egna demensvården och den omgivande miljön; förmåga att lära av misstag och oförutsedda händelser; samt att kunna förutsäga problem och möjligheter i framtiden. 
  
 Tack 
  
 Vi vill först rikta ett stort tack till alla chefer och medarbetare i Alingsås kommun, Bräcke Diakoni och Frälsningsarmén som är involverade i utvecklingsarbetet med att göra demensvården i Alingsås bättre. Det är ni som har gjort det möjligt för oss forskare att genom- föra denna studie. Det är en förmån att få ta del av era kunskaper, in- sikter och erfarenheter. Vi vill också tacka Edwards vid Alingsås kommun som förtjänstfullt har samordnat vårt uppdrag. 
  
 250 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 Rekommendationer 
  
 •Organisera välfärdstjänster som har möjlighet att hantera män- niskors varierande sociala behov och hälsoproblem under orga- nisatoriska förhållanden som sällan uppfattas som problemfria 
  
 •Se till att skapa resilienta vårdprocesser som har förmågan att respondera på variationer i patienters behov och olika förutsätt- ningar i demensvårdens arbete; att ha en överblick över vad som sker i demensvården och den omgivande miljön; förmåga att lära av misstag och oförutsedda händelser; samt att kunna förutsäga förändringar i behov hos patienter 
  
 •Fokusera på att identifiera arbetsformer som bidrar till resiliens och därigenom ökade möjligheter att hantera krav och förvänt- ningar, t.ex. aktivt ansvar för koordinering, balansering av effek- tivitet och noggrannhet i utförande av uppgifter, personals rörlig- het mellan olika vårdverksamheter, mätningar som görs i syfte att lära och förbättra samt välgrundad dokumentation 
  
 •Sträva efter en ömsesidig tillit och öppenhet mellan alla aktörer, från ägarskap via vårdpersonalen till personen med demens. 
  
 •Skapa handlingsutrymme för beslutsfattande vårdpersonal att ha inflytande över sitt arbete och för dem viktiga verksamhets- beslut. 
  
 251 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 10.1Inledning 
  
 Varför är vissa organisationer mer framgångsrika än andra i att han- tera komplexa problem? Hur kan det komma sig att vård- och om- sorgsverksamheter så ofta misslyckas med att skapa flöden som har rimlig kontinuitet och samordning mellan tjänster? I föreliggande kapitel utgår vi från att välfärdstjänster måste kunna hantera män- niskors varierande sociala behov och hälsoproblem under organisa- toriska förhållanden som karakteriseras av störningar och konti- nuerliga förändringar. Listan över de saker som försvårar att utföra ett gott arbete är lång, t.ex. personalbrist, motstridiga direktiv, nya riktlinjer, aktörers skilda tolkningar av mål och uppgifter samt stän- diga omorganisationer. De organisationsmodeller som finns i dag tar sällan hänsyn till den mångfald av krav som verksamheter behöver hantera för att lösa sina uppdrag. Därför lyfter vi här fram resiliens- begreppet för att öppna upp för att bidra till ökad förståelse för vad som skapar hållbara och tillitsbaserade organisationssystem. Vi ut- går från en definition av resiliens som innebär att ett organisations- system anpassar sin funktion före, under eller efter förändringar (Hollnagel et al., 2006). Detta görs för att systemet långsiktigt ska kunna utföra uppdrag under både normal verksamhet och oväntade förutsättningar. 
  
 Det finns tydliga kopplingar mellan tillitsbaserad styrning och ledning och resiliens. Vi ser dem som begrepp med liknande värde- grund och mål. Den tillitsbaserade styrningen sätter fokus på kvalite- ten i de offentligt finansierade tjänsterna genom att sträva efter ökad tillit för brukare och medborgare (Bringselius, 2017). Nyckelbegrepp som brukarperspektiv, öppenhet, delegering, stöd, samverkan, kun- skap och tillit är centrala. På liknande sätt lyfter resiliensteorin fram anpassningsförmåga gentemot behov hos brukare, decentraliserat be- slutsfattande, lärande och utvecklade former för samverkan. Genom att sätta organisationer i resiliensteoretisk belysning kan vi bidra till en ökad förståelse för tillitsbaserad styrning. Mer specifikt vill vi i före- liggande kapitel lyfta fram betydelser av organisering och stödjande teknik för att skapa förutsättningar för ett mer informellt, tillits- baserat, arbete. 
  
 Vårt kapitel utgår från ett av den svenska välfärdens viktiga om- råden, nämligen vården och omsorgen av människor med demens- sjukdom. Här spelar kontinuitet och förtroende mellan patient, 
  
 252 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 närstående och vård- och omsorgspersonal en avgörande roll för att individen ska känna tillit. Svensk äldreomsorg styrs av Socialtjänst- lagen som år 2011 kompletterades med en nationell värdegrund om värdigt liv och välbefinnande, där värdighet inrymmer självbestäm- mande, integritet, delaktighet, gott bemötande och individanpas- sade insatser av god kvalitet. Trots detta finns problemen med en fragmenterad vård och omsorg och få hållbara lösningar är i sikte. Det är med andra ord av särskild vikt att tillitsbaserad styrning ska komma vårdtagarna och anhöriga – liksom omvårdnaden – till godo. 
  
 För att utveckla offentlig service har marknadsaktörer bjudits in som leverantörer av vård och omsorgstjänster. Deras värdegrunder och idéer om kunder och vinstuttag har gjort att andra förslag på lösningar än det gängse som har lyfts fram. Under de senaste åren har civilsamhället och dess aktörer bjudits in för att fungera som leverantörer och på så sätt har det förts in andra normer och vär- deringar. Här är de ingående aktörerna mer sökande i hur avtal och relationer ska se ut. 
  
 Det är sådan samverkan mellan den offentliga demensvården samt civilsamhället och dess aktörer som står i fokus här för att visa på hur en vårdkedja kan vara resilient. Ett försök att tydliggöra relationer för att skapa en bättre demensvård genomförs i sam- arbete mellan Alingsås kommun och Bräcke diakoni, en av civil- samhällets aktörer. Det som ramar in denna satsning är Idéburet Offentligt Partnerskap (IOP), vilket är det fall som vi diskuterar i det här kapitlet. Men vad kan det innebära? Ur ett tillitsperspektiv är satsningen mycket intressant då den har ambitionen att skapa en utvecklad vårdkedja för personer med demenssjukdom. 
  
 Genom att se satsningen på att utveckla Vårdkedja demens i Alingsås i resiliensteoretisk belysning synliggör vi arbetssätt som möjligen kan bidra till att lösa upp några av knutarna i dagens be- gränsande styrformer. 
  
 Kapitlet disponeras på följande sätt: Efter denna inledning pre- senteras en teoretisk översikt om vad som kännetecknar resilienta organisationer. Fyra aspekter av resiliensbegreppet utgör det analy- tiska ramverket i texten, nämligen förmågan att 
  
 •respondera på variationer, 
  
 •ha en överblick både över den omgivande miljön och den egna organisationen, 
  
 253 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 •lära som en integrerad del av det dagliga arbetet, och 
  
 •förutsäga problem och möjligheter som ligger i framtiden. 
  
 Efter den teoretiska genomgången presenteras våra forsknings- metoder, som i huvudsak har bestått av fallstudier med intervjuer och fokusgrupper. Detta avsnitt följs i sin tur av en presentation av hur Vårdkedja demens kan speglas genom det analytiska ramverket. Vi lyfter fram betydelser av att stärka koordineringen av kedjan genom proaktivt och uppsökande arbete, välgrundad dokumenter- ing, skapande av infrastruktur för mätningar och möjligheter för aktörer att röra sig mellan de olika delarna i vårdkedjan. En central förutsättning för att arbeta utifrån konkreta arbetssätt bygger på handlingsutrymme och autonomi för vårdpersonalen, något som också lyfts fram i avsnittet. Avslutningsvis diskuteras hur resiliens kan ha betydelse för en mer tillitsbaserad styrning i offentlig sektor. 
  
 10.2Resilienta verksamheter – en teoretisk översikt 
  
 I utredningen Effektiv Vård (SOU 2016:2) poängteras risken att många försök till bättre styrning i det offentliga ofta får motsatt effekt och att de leder till försämrad verksamhet. Ambitioner att styra verksamheter riskerar att ytterligare förstärka redan existe- rande problem, något som också i allt större utsträckning utmanar den professionella autonomin. Dagens vård- och omsorgsverksam- heter möter ofta äldre personer med komplexa problem via många olika aktörer. Varje aktör arbetar för sig och saknar komplett in- formation om den enskilde personens behov, hälsotillstånd och tidigare behandlingar. 
  
 Vård- och omsorgsstrukturen beskrivs ofta som fragmenterad, där stuprörstänkande i styrning och arbetssätt skapar ineffektivitet och bristfälligt resursutnyttjande. En fragmenterad vård- och om- sorgsstruktur kan också öka risken för såväl misstag från vård- och omsorgsaktörer som en känsla av otrygghet hos äldre personer. Att utveckla långsiktigt hållbara system har blivit en allt viktigare fråga för att möta de växande behoven. 
  
 Genom såväl forskning som vittnesmål från aktörer inifrån vår- den har vi ovanstående problembild rätt så klar för oss. Men det saknas i stor utsträckning modeller som stödjer verksamheter i att 
  
 254 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 vara motståndskraftiga och kunna hantera förändringar. Det är faktiskt märkligt att vi ägnar så mycket tid till att konstatera pro- blembilden, utan att också fundera på vad som fungerar för vem. Att förstå det som gör verksamheter hållbara och tillitsbaserade torde vara centralt. Och eftersom chefer och ledare i vård och om- sorg har ett ansvar för utformning och genomförande av verksam- heten behöver de mer kunskap om de processer som leder till en mer långsiktigt hållbar organisering. Det är utifrån denna utgångs- punkt som vi vill anlägga ett fokus på resiliens. 
  
 Resiliens definieras i vår studie som den inneboende egenskapen hos ett system att kunna anpassa sin funktion före, under eller efter förändringar och störningar. Detta görs för att långsiktigt kunna utföra sitt uppdrag under både förväntade och oväntade förutsätt- ningar (Hollnagel et al., 2006; Sutcliffe and Vogus, 2003). Just den långsiktiga, livskraftiga förmågan att kunna hantera olika former av störningar och påfrestningar i uppdraget är centralt i resiliensbe- greppet. Kortsiktigt kan organisationer ofta klara en högre stress, men när alltmer arbete sker på marginalen, nära gränserna för vad organisationen mäktar med, så tar tunnelseende vid och förmågan att lösa uppdraget minskar avsevärt (Woods, 2006). Vår presenta- tion av resiliensbegreppet är med nödvändighet selektiv och vi gör inga anspråk på att ge en heltäckande bild. Snarare är det så att de delar vi har valt att lyfta är de som vi ser är av särskild vikt i ana- lyserna av vård- och omsorgstjänster. 
  
 Det som gör resiliensbegreppet intressant i föreliggande arbete är att flera aspekter tydligt kan kopplas till tillit. En organisations förmåga till resiliens är inbäddad i de kompetenser som de profes- sionella här har liksom rutiner och organisatoriska modeller som möjliggör en adaptiv förmåga  
 (Lengnick-Hall, 
  2011). Organisatio- nens kapacitet att långsiktigt och hållbart lösa sina uppdrag utvecklas genom systematisk och strategisk ledning. Särskilt betonas i resiliens- litteraturen vikten av att skapa kompetenser bland de anställda, som gör det möjligt att reagera på ett anpassat sätt när de erfar varia- tioner, avvikelser, misstag och olyckor som inträffar (Lengnick- Miller m.fl. 2011). Precis som när tillitsbegreppet används i relation till organisationsstudier lyfts delegering, kunskap och samverkan fram som viktiga komponenter. I nedanstående avsnitt lyfter vi fram några centrala aspekter av resiliensbegreppet. 
  
 255 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Systemperspektivet är en central del i resiliensteorin (Hollnagel et al., 2006). Det handlar om ett systems, eller en organisations, adaptiva förmåga i relation till variationer i efterfrågan och behov. Förmågan att anpassa systemet till variationer inom det befintliga systemet görs genom s.k. standardsvar, vilket betyder att man vet hur problemet ska hanteras. Detta brukar ibland beskrivas som att systemet ”studsar tillbaka” och behåller sin ursprungliga form  
 (Lengnick-Hall, 
  2011). Ett exempel kan vara en demensvård som har förmågan att på ett relativt oproblematiskt sätt hantera skilda förväntade behov hos äldre i hemmet eller på särskilda boenden, oavsett om systemet stressas genom en hög efterfrågan eller inte. När väl avvikelser och fel uppstår – till exempel missad kommunika- tion mellan olika vårdgivare – så finns strategier för att hantera detta. Ytterligare en förmåga som framhålls i denna litteratur är förmågan att hantera avvikelser som faller utanför vad som är känt i dag. Genom denna process utvecklas nya förmågor som i fram- tiden innebär att de byggs in i normalförfarandet, i standardsvaret. 
  
 En resilient organisation har styrka att upptäcka när den dagliga verksamheten är utsatt för händelser som skapar hög stress och när den befinner sig vid gränsen för sin kapacitet. Genom att lära från dessa händelser kan organisationen också anpassa sig och återgå till ett tryggare och säkrare funktionssätt. Men vad är det som behövs för att en organisation ska vara resilient? Hollnagel (2010) lyfter fram fyra egenskaper som är centrala: 
  
 •Förmågan att respondera. En resilient organisation måste kunna svara på avvikelser, såväl återkommande som nyintroducerade källor till variation. Ofta avses de negativa avvikelserna fram, men förmågan gäller även att fånga in det positiva. 
  
 •Förmågan att ha överblick. En resilient organisation följer upp verksamheten för att fånga för systemet relevanta variationer, det vill säga den som mest stör flödena och skapar problem. När faktorer som bidrar till variationen identifierats kan de åtgärdas och verksamheten kan anpassas. Denna analys behöver med nöd- vändighet genomföras av de som utför arbetet, eftersom de har bäst förutsättningar att identifiera de relevanta problemen. För- utom uppföljning av den egna verksamheten är omvärldsbevak- ningen också central. Frågor som kan adresseras är t.ex. vad sker i verksamhetens närhet som potentiellt kan påverka det som görs? 
  
 256 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 Vilken ny forskningsbaserad- och policybaserad kunskap kan bidra till utveckling? 
  
 •Förmågan att förutsäga. En resilient organisation förväntas ha förmågan att kunna identifiera och förutsäga problem och möj- ligheter som ligger i framtiden, även det som ligger bortom det uppdrag man har i dag. Detta kan till exempel ske genom att ställa frågor om möjliga framtida händelser, förändrade förutsättningar, eller förändringar som kommer att påverka verksamhetens för- måga att fungera. 
  
 •Förmåga att lära. I en resilient organisation ses lärande som en integrerad del av arbetet. Det skapas utrymme för att lära från erfarenheter. Utifrån ett resiliensperspektiv behöver lärande ses som något som ständigt pågår och som pekar mot en utveckling i arbetet. Lärandet är på så sätt inbyggt i arbetet och inte i första hand något som förvärvas genom traditionell utbildning. 
  
 Resiliens innebär att verksamheten behandlas utifrån ett helhets- perspektiv där systemets verkliga komplexitet beaktas i genomföran- det och utvecklingen av verksamheten. Här sätts särskilt fokus på hur flödet i verksamhetens processer ska hanteras i sin helhet, inte utifrån enskilda enheter/avdelningar. När systemets processer står i fokus ska styrningen gå ut på att få till ett så störningsfritt, mot- ståndskraftigt flöde som möjligt. Detta för att öka värdeskapandet i verksamhetens aktiviteter. Ledarskapets främsta uppgift blir då att undanröja aspekter i systemet som hindrar jämna och störningsfria flöden (Elg, 2013). Medarbetarna spelar därigenom en stor roll för att skapa och vidmakthålla resiliens i organisationen. Norton (2014) argumenterar för att medarbetarskapet är en ”potentiellt viktig social resurs som genererar organisatorisk resiliens” (s. 110). Genom att sätta fokus på att utveckla medarbetarnas kompetens och förmåga att lösa uppgifter i en tillåtande miljö skapas förutsättningar för en motståndskraftig och robust verksamhet. Vad är det som skapar den tillåtande miljön som gör att demensvården blir resilient? Innan vi går in på detta så presenteras metoderna för vår studie. 
  
 257 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 10.3Metod 
  
 Studien hade en induktiv ansats med kvalitativa intervjuer; enskilda och i grupp (Polit  Beck, 2004). Metoden med fokusgrupper och intervjuer valdes för att ta reda på människors levda erfarenheter av ett fenomen, i det här fallet Idéburet offentligt partnerskap (IOP) för Vårdkedja demens. De etiska huvudkraven följdes genom att deltagarna fick ge sitt informerade samtycke och försäkrades kon- fidentialitet genom att deras identitet inte röjs och att deras svar inte kan härledas till dem eller deras arbetsplats. 
  
 Deltagarna valdes utifrån att de skulle ha erfarenhet av att arbeta med styrning och ledning av IOP samt personal som varit yrkes- verksamma i demensvården innan IOP infördes. Deltagarna hade arbetat på aktuell arbetsplats  
 3–15 
  år och hade erfarenhet av att arbeta i demensvård i mellan 3 och 23 år. Deltagarna bestod främst av kvin- nor i varierande ålder,  
 34–60 
  år. 
  
 Sju fokusgrupper och två intervjuer genomfördes i två etapper. Den första gjordes i juni 2017 strax efter att IOP hade startat och omfattade uppstartsgrupp IOP Alingsås, personal vid Ginstgården samt intervju med koordinator för demensvården. Under hösten genomfördes fokusgrupper med styrgruppen för IOP Alingsås; ut- vecklingsgrupp Bräcke Diakoni; utvecklingsgrupp Alingsås kommun; personal vid Ginstgården samt en intervju med representant från Frälsningsarmén. Samtliga fokusgrupper och intervjuer spelades ut och transkriberades. Analys av det empiriska materialet genomför- des i NVivo 11 utifrån det analytiska ramverket som presenterat i det teoretiska avsnittet. 
  
 10.4Vårdkedja demens – Idéburet offentligt partnerskap Alingsås 
  
 10.4.1Inledning 
  
 Alingsås kommun och Bräcke diakoni har under 2016 ingått ett Idéburet offentligt partnerskap (IOP) som syftar till att skapa en vårdkedja för människor med demenssjukdom. I ett första steg sträcker sig avtalet över tre år. I vårdkedjan samverkar kommunens stödresurser, civilsamhället, primärvård, rehabilitering, hemtjänst och särskilt boende med varandra och med individen och anhöriga för 
  
 258 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 att skapa en sammanhängande vårdkedja. IOP är enligt överens- kommelsen mellan Alingsås kommun och Bräcke diakoni: 
  
 …en avtalsform som syftar till att utveckla möjligheterna för den idéburna sektorn att utgöra en viktig del av välfärdsutvecklingen och öka samspelet mellan den offentliga och idéburna sektorn, vilket stär- ker demokrati, delaktighet och integration i samhället1 
  
 Bakgrunden till avtalet är ett upplevt behov av att stärka vården och omsorgen för äldre med komplexa behov i Alingsås kommun. Man vill genom avtalet pröva nya former av samverkan i demensvården. De problem som lyfts fram i den befintliga demensvården är all- mänt kända sedan tidigare och inget unikt för just Alingsås. De äldre möter en rad olika vårdgivare och har svårt att få adekvat hjälp. En av representanterna för styrgruppen beskrev situationen för anhöriga till personer med demens: ”… i dag så måste man ha  
 10–20 
  telefonnummer i telefonen och veta vart du ska vända dig”. Vården uppfattas i många avseenden som fragmentiserad, med bris- tande koordinering mellan ingående aktörer såsom biståndshand- läggare, hemtjänsten, hemsjukvården, primärvården och särskilda boenden. Ambitionerna med  
 IOP-satsningen 
  utgår från denna problematik och det övergripande mål som handlar om att gemen- samt sträva efter att skapa en vårdkedja för personer med demens- sjukdom där glapp mellan de olika aktörerna kan överbryggas. 
  
 Även om att det finns många intressanta aspekter av processen kring avtalet – som ramar in satsningen – så är avsikten i förelig- gande kapitel inte att fokusera  
 IOP-avtalet 
  i sig utan snarare den organisering av arbetet som realiserats inom ramen för avtalet. Vår ambition är med andra ord inte att värdera de olika delarna i avtalet och bedöma hur de på olika sätt har fått effekter i praktiken. Vi nöjer oss med att konstatera att det har skapat de nödvändiga för- utsättningarna för att initiera, utveckla och realisera en rad olika aktiviteter. 
  
 En verksamhetsföreträdare beskriver det som att ”i själva IOP- överenskommelsen så finns visionen och intentionerna och riktningen tydligt beskrivet”. Med andra ord, i stället för att fördjupa oss i avta- 
  
 1ÖVERENSKOMMELSE OM IDÉBURET OFFENTLIGT PARTNERSKAP (IOP), vård- kedja för personer med demenssjukdom mellan, Alingsås kommun, Stiftelsen Bräcke diakoni. 
  
 259 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 let så riktar vi in framställningen på aktiviteter kring några signifi- kanta förändringar som skett inom ramen för avtalet, nämligen: 
  
 •Tillsättande av en vårdkoordinator som, via tjänst i primärvården, bland annat har uppdraget att utveckla och samordna demens- vården, såväl förebyggande, uppsökande som koordinerande. 
  
 •Uppstart av hemtjänstverksamhet inom Bräcke diakonis verk- samhet. 
  
 •Vård- och omsorgsboende på Ginstgården. 
  
 •Volontärverksamhet, framför allt samarbete med Frälsningsarmén. 
  
 I ett tidigt skede av satsningen genomfördes ett arbete för att kart- lägga de olika delarna som behöver samordnas i vårdkedjan. Detta arbete utmynnade i en processbeskrivning som visuellt ger en mycket bra bild av vårdens och omsorgens olika delar och aktörer, se figur 10.1. Vårdkedjan visar hur olika vård- och omsorgsaktörer successivt involveras i arbetet allt från det att hälsoproblem upp- täcks, av den enskilde och närstående, via aktiviteter i vården till kommunala insatser och nya boendeformer. 
  
 260 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 Figur 10.1 En processbeskrivning av Vårdkedja Demens – IOP Alingsås 
  
 medhemmaBo avlastning/stöd 
  
 Ja 
  
 boendeSärskilt 
  
 Hemsjukvård 
  
 Omvårdnad? 
  
 Övriga civilsamhällesaktörer 
  
 Äldreomsorg 
  
 hemmamed 
  
 hemtjänst 
  
 Price 
  
 Stödresurser Nej 
  
 Behovs-Bistånds 
  
 beslut 
  
 Rehabiliterings- 
  
 insatser 
  
 Frälsningsarmén 
  
 Kommunen Hälso- och 
  
 Myndighetsjukvård 
  
 bedömning 
  
 Medicinska 
  
 insatser 
  
 Röda Korset 
  
 Stöd till närstående 
  
 Ja 
  
 Hänvisning till rätt vårdinstans 
  
 Frivillig- 
  
 organisationer 
  
 Nej 
  
 Demens 
  
 ? 
  
 ”Kommunens stödjare” 
  
 Närstående 
  
 Utredning 
  
 Sjukhusen 
  
 Närstående 
  
 Närstående  
  
 socialt nätverk 
  
 Förändrat 
  
 beteende 
  
 Stödresurser 
  
 Källa: Uppstartsgruppen för Vårdkedja Demens, framtagen  
 16-10-10 
  och reviderad  
 16-12-07). 
  
 261 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Arbetet med kartläggningen genomfördes med de ingående aktö- rerna i uppstartsgruppen och för flera blev det en ögonöppnare: 
  
 …när vi gjorde den här processkartläggningen första gången, där vi såg att i ... om vi tittar på en demenssjuk, det är kanske 80 procent av livet man är i primärvården, den sista delen är man i kommunen. Det blev i alla fall för mig en sån  
 aha-upplevelse, 
  för vi tänker ofta att det är vi som gör allt. Nej, men man har gjort jättemycket i primärvården innan man hamnar i våra behov [i kommunens verksamhet] 
  
 Processbeskrivningen ger med andra ord indikatorer på vilken sam- verkan som behöver stärkas och var utvecklingsinsatser behöver sättas in. Det som däremot inte går att representera i processbe- skrivningar är den variation som finns i koordineringen av vården, dvs. det som gör att vården blir så komplex. Den observante förstår att problemet inte ligger så mycket i de olika boxarna som i de aktiviteter man har mellan boxarna för att stärka upp samverkan. Vi behöver alltså studera mellanrummen och förstå hur koordiner- ingen mellan aktiviteterna kan stärkas. Om det ska fungera på ett framgångsrikt sätt behöver man också hitta arbetssätt och modeller för hur det ska gå till. 
  
 Det är här som resiliensbegreppet blir mycket intressant och öppnar för flera frågor. Hur skapar man, inom ramen för studerat IOP, en samordning och organisering av demensvården så att den kan hantera den mångfald av behov som äldre har? Hur säkerställs att man har koll på verksamheten och hur skapas möjligheter till lärande bland personalen? Går det även att hitta former för hur fram- tida problem kan hejdas innan de uppstått? Och slutligen, vilken roll spelar personalens handlingsutrymme och kontroll över arbetet? 
  
 10.4.2Förmåga att respondera på variationer 
  
 Demensvården består av ett antal utpekade aktörer som förväntas samverka för att ta hand om de äldre som drabbas av kognitiv svikt. De enskilda delarna, aktörerna och deras respektive aktiviteter upp- levs sällan som problematiska. När en person väl har fått tillträde och omfattas av specificerade vård- och omsorgsinsatser upplevs dessa ofta som mycket goda. Ett av de stora problemen som lyfts fram är det som sker mellan aktörernas insatser, dvs. det som sker mellan boxarna i processbeskrivningen (figur 10.1). Och eftersom 
  
 262 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 demensvården är dynamisk i meningen att den måste ha förmågan att hantera stora skillnader i behov av vård och omsorg måste ko- ordineringen och kontakterna mellan de olika aktörerna också ha förmågan att respondera på den variationen. Häri ligger ett av de stora glappen. Vård som är organiserad för att hantera välavgrän- sade hälsoproblem, med tydliga start- och slutpunkter fungerar inte speciellt bra för patienter med komplexa, kroniska och multipla hälsoproblem (Bohmer, 2009), eller som en av företrädarna för vård- kedjan i Alingsås beskriver det: 
  
 man kan inte standardisera … utan helt beroende på vilken person man har framför sig och hur långt dom är i sin sjukdom, och en del är väl- digt långt gånga innan dom ens har, ja anhöriga har ... tagit sig för att försöka få till en demensutredning av olika anledningar ... 
  
 Hur har man inom ramen för Vårdkedja demens gjort för att för- söka komma tillrätta med denna problematik? Om det nu är så pass stor variation mellan de olika äldre, kanske till och med så stor att varje enskilt fall är unikt, går det överhuvudtaget att organisera? Vi lyfter här fram hur man har arbetat för att gå från att passivt reagera på händelser till att koordinera med ett aktivt ansvar. En koordinator för demensvården som är centralt placerad i primär- vården möjliggör att man kan flytta fram positionerna för en upp- sökande verksamhet. Härigenom kan man upptäcka demens tidi- gare och ta över en del svårhanterliga uppgifter som tidigare har lagts på patienten (det är värt att notera att demenssjukdomar inne- bär kognitiv svikt). Genom att införa dessa arbetssätt skapas en bättre förmåga att anpassa sig utifrån de behov som de äldre har. En nyckel i arbetet är att agera proaktivt, att initiera aktiviteter på ett tidigare stadium och att avlasta den äldre i dennes kontakter med vården. Men hur genomförs detta praktiskt? Låt oss titta på några exempel från Vårdkedja demens i Alingsås. 
  
 Uppsökande verksamhet är ett sätt att respondera på variationer i efterfrågan och att komma åt problem på ett tidigt stadium. Genom att proaktivt fånga in personer med misstänkt demenssjuk- dom flyttas positionerna fram. Normalt bedrivs vården genom att närstående eller patienten tar kontakt med vården då de börjat för- stå att något är fel. Det är inte ovanligt att man då redan har kon- takt med vården och omsorgen genom andra insatser. När vård- koordinatorn genomför hembesök då man börjar misstänka svikt 
  
 263 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 av kognitiv funktion blir det möjligt att sätta igång insatser tidigare. Hembesöken kan till exempel initieras då läkare i primärvården behandlar patienten för andra hälsoproblem. Efterfrågan kan också komma från  
 rehab-personal, 
  distriktssköterska eller till och med från närstående. En företrädare för utvecklingsarbetet berättar att det kan handla om att: 
  
 …se över hela situationen i hemmet då om det behövs lite mer stöd eller koppla in hemtjänst om det finns behov av det då. Och det hade dom väl inte gjort … i alla fall om inte den nya tjänsten hade funnits då 
  
 Även om att framflyttandet av positioner inte alltid innebär att personer får en demensdiagnos så kan de vara i behov av ytterligare vård och omsorg. Då kan koordinatorn på ett tidigt stadium hän- visa till andra vårdgivare. Ytterligare en proaktiv åtgärd består i att äldre, som uppfyller diagnostiska testkriterier för demens och som kan ha behov av ytterligare demensutredning och vårdinsatser, men som inte vill ha hjälp, följs upp längre fram. Vårdkoordinatorn har större möjlighet att proaktivt även arbeta med detta: 
  
 [Vårdkoordinatorn har] större möjlighet att göra [uppföljning] än mot- tagningssköterskorna …, som oftast har fullbokade kalendrar redan innan. Då kan man följa dom på ett annat sätt ungefär som när man jobbar i hemsjukvård då, man har lite planer för dom … så att dom inte faller mellan stolarna då. 
  
 Det proaktiva arbetet består inte enbart av aktivt uppsökande verk- samhet utan även att hitta former för att avlasta den sjuke och när- stående. Detta sker bland annat genom att vårdpersonalen tar över koordineringsansvar när olika aktörer behöver involveras. En av respondenterna som arbetat med anhörigstöd under en längre tid raljerade att just detta angreppssätt behövs eftersom vården i dag är uppbyggd så att anhöriga behöver gå en kurs i ”modern äldreomsorg för att klara av att hantera tillvaron”. 
  
 Sammanfattningsvis, resiliens i vårdkedjor inom demensvården handlar om förmågan att upptäcka och att hantera de olika förut- sättningar som närstående och personer med demenssjukdom har under sjukdomsförloppets alla faser. Utifrån den fragmentiserade uppdelningen av vården i dag så innebär det ett skifte av hur man genomför aktiviteter och koordinering av verksamheten. Den upp- delade vården, med de olika ingående systemdelarna, anpassas så att de enskilda aktörerna fortsätter att bedriva sin del i systemet trots 
  
 264 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 att det finns gott om bevis för att det behövs kvalitativt förändrade sätt att respondera på inkommande behov. Innebörden av detta är grundläggande för alla system. När  
 IOP-avtalet 
  realiseras, och man- dat ges till verksamheternas olika företrädare att utveckla vården, till exempel genom att lansera en vårdkoordinator, så sker ett kvalita- tivt skifte av verksamhetens sätt att genomföra vård och omsorg. Förmågan att hantera de olika problemen som uppstår i vårdked- jans olika delar ökar. 
  
 10.4.3Att ha överblick 
  
 Det krävs överblick för att en verksamhet ska ha förmåga att respondera på variationer. Det innebär att en resilient organisation strävar efter att ta ett helhetsgrepp på uppföljningen av den egna verksamheten (Woods, 2006). Särskilt betonas vikten av att ha koll på hur det befintliga systemet klarar av att hantera behov och efter- frågan på tjänsterna. En komponent i detta är att övervaka grän- serna för systemets kapacitet och förstå hur organisationen klarar av att hantera utmaningar som ligger nära vad man klarar av att prestera. Här är uppföljning och utvärdering viktig i relation till förmågan att leverera kvalitet, effektivitet och rättssäkerhet i pro- cesserna. Mätningar, när de också är inbäddade i vardagligt arbete, ger då medarbetarna förutsättningar för ett vardagligt lärande och verksamhetsnära styr- och förbättringsarbete. Att i den operativa verksamheten kunna mäta, förstå och agera på variation i verksam- hetens processer är en nyckel för utveckling. 
  
 Ur ett resiliensperspektiv så handlar överblicken, och mätningarna, alltså inte så mycket om att högre ledningsskikt ska kunna följa verksamheter och utkräva ansvar utan snarare om att mätningarna hjälper att organisera fram ett ständigt förbättringsarbete med kontinuerliga anpassningar som är riktade mot de processer som ger värde för dem som verksamheten är satt att hjälpa (Bergman  Klefsjö 2012). Mätningarna behöver på så sätt integreras i praktiskt arbete där medarbetare är delaktiga och engagerade, ofta med support av personer som arbetar med stödfunktioner. Utöver mätningar av den egna verksamhetens resultat och arbete, blickar en resilient organisation även ut mot sin omgivning. Men hur arbetar Vård- 
  
 265 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 kedja demens för att skapa en överblick? Ett svar på det utvecklas i nedanstående del. 
  
 En central del i vårdkedjans arbete består i att koppla upp- följning till det praktiska genomförandet av vården. Arbetet med detta är fortfarande under uppbyggnad, precis som mycket annat i vårdkedjearbetet. En princip är att designa mätsystemen med stöd i redan befintliga nationella kvalitetssystem. Det lokala arbetet integ- reras på så sätt med externt baserade system för att som en av före- trädarna för IOP Alingsås beskriver det: 
  
 [lägga] på ett kunskapsperspektiv skulle jag vilja säga, att genom an- vändning av kvalitetsregistren och en aktiv användning av data ur verk- samhetssystemet, får vi kunskap kring; vad har vi egentligen här? Vad behöver vi anpassa för att liksom få rätt resultat? Det kommer ju vara nästa steg, så att vi liksom ser; jamen vänta nu, här- det här leder inte dit vi vill, okej, vad behöver vi förändra? 
  
 Genom att knyta an externa register med information om den egna verksamheten vävs dessa ihop i praktiken. Registret SveDem2, till exempel, används för att få in rutiner i primärvården för att utreda, sätta diagnoser och följa upp. När man i vårdkedjan väver in indika- torerna i det vardagliga arbetet och i realtid följer upp verksamhe- tens resultat skapas förutsättningar för en evidensbaserad praktik. Hur då? kan man undra. I och med att ett register som SveDem också kopplar sina indikatorer till nationella riktlinjer för demens- vård och omsorg finns det potential att se hur den egna verksamheten förhåller sig till forskningsbaserad kunskap, se figur 10.2. 
  
 2Nationellt kvalitetsregister med syfte att samla in data om personer med demenssjukdom för att kunna förbättra och utveckla vården av demenssjuka i Sverige  
 (www.ucr.uu.se/svedem/om-svedem, 
  
 18-01-05). 
  
 266 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 Figur 10.2 Modell för uppföljning av verksamhet i Vårdkedja demens 
  
 Extern kunskap 
  
 Integrerad 
  
 Lokalt 
  
 om demensvård 
  
 framtagen 
  
 (t.ex. forskning, 
  
 information 
  
 data om 
  
 nationella 
  
 verksamheten 
  
 riktlinjer) 
  
 Uppföljning för lärande med hjälp av informationsstruktur (t.ex. standardiserade presentationer av info, data 
  
 som kontinuerligt presenteras i verksamhetsnära forum) 
  
 Anpassning och förbättring av verksamhetens 
  
 genomförande 
  
 Förutom strävan att skapa en infrastruktur för mätningar av ked- jans prestationer och resultat, ser vi att dokumenteringsarbetet är centralt för att bibehålla en god översikt. Dokumentation framhålls ofta skapa överadministration och onödigt arbete, men vi menar att just dokumentering kan vara oerhört betydelsefull för att ha en god överblick över verksamheten. Dokumenteringen behöver göras efter- som den mångfald av kontakter som vårdföreträdarna har med perso- ner med demenssjukdom och närstående lätt glöms bort över tid. Men för att åstadkomma en dokumentering som fungerar i praktiken så måste de professionella uppfatta att dokumentationsarbetet är legitimt. Här gäller det alltså att vara lyhörd kring hur dokumenter- ingsarbetet faktiskt bidrar till värdeskapande och när det endast ger merarbete. 
  
 10.4.4Förmåga att lära 
  
 Hur skapar man ett resilient förhållningssätt till lärande i komplexa vård- och omsorgsprocesser? Ett stort dilemma är att de enskilda delarna har förmågan att lära och utvecklas, men att det också kan vara ett hinder för det mer tvärgående behovet av att koordinera 
  
 267 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 och samordna. Det är det som sker, eller snarare inte sker, mellan aktörerna i vårdkedjan som ofta skapar grogrund för problemen. En vårdcentral kan anamma bättre diagnostik och tester för demens, och biståndshandläggare kan utveckla bättre underlag för beslut. Men frågan kvarstår, hur kan lärande för en utvecklad vårdkedja realiseras? I föreliggande studie finns det fler aspekter som är värda att lyftas fram och som på olika sätt befrämjar detta lärande. Vi vill särskilt peka på principen om rörlighet, som skapar en rad möj- ligheter till att lära. 
  
 Genom att organisera demenskedjan för rörlighet så skapas arenor för gemensamt lärande. Utbytet av information mellan de olika aktö- rerna i vårdkedjan förbättras och upprättandet av relationer mellan anställda skapar förutsättningar för att ömsesidigt förstå varandras sätt att genomföra arbetet. Men, rörlighet uppstår inte av sig självt, precis som en av företrädarna för utvecklingsgruppen inom Bräcke diakoni lyfter fram. Designen av rörlighet i vårdkedjan är central för att skapa lärande: 
  
 viförsöker få ihop olika delar i en vårdkedja och då krävs ju att alla organisationer egentligen öppnar upp på ena sidan och öppnar upp på andra sidan … och det kräver ju att vi … förstår varandras också 
  
 Hur har man konkret arbetat med principen om rörlighet? En vik- tig förändring har varit att vårdkoordinatorn – som är anställd på vårdcentralen – rör sig genom hela vårdkedjan: 
  
 koordinatorn jobbar ju på [det särskilda boendet] i tjänsten då, täcker för den sjuksköterska som är anställd där, så då blir koordinator ju direkt involverad i den vården lite och anhöriga och även … ja … dom som jobbar där också... det är ju lite tanken också att kunna följa dom och se … 
  
 På liknande sätt planeras rörlighet i de tidiga faserna av vårdkedjan: 
  
 vihar fått indikationer på att bistånd skulle vilja inleda samverkan… så 
  
 viskulle kunna göra vissa hembesök ihop men det kan vara stort värde också så småningom. Och sen ... är det väl tänkt att läkaren också ska kunna göra hembesök så småningom men som det är nu, så gör koor- dinatorn ju hembesöken själv då … 
  
 Ytterligare exempel på rörlighet är när cheferna för Bräcke diakonis hemtjänst och äldreboende ska kunna gå in och täcka upp för var- andra. 
  
 268 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 Sammanfattningsvis vill vi i detta avsnitt lyfta fram att en resilient vårdkedja skapar förutsättningar för att lära. Särskilt fokus behöver ligga på att få de olika delarna att anpassas till varandra och där- igenom identifiera var det finns särskilda krav på utveckling. Tillit spelar en central roll i lärande eftersom kedjans olika aktörer be- höver släppa in varandra på varandras domäner. Det vi kanske ofta glömmer i sammanhanget är att den främsta potentialen till lärande ligger i en ökad rörlighet mot den demente och dess närstående, det vill säga en mer aktivt kontaktskapande roll i vården. När vi närmar oss, och bäddar in patientens och brukarens perspektiv i vårdens arbete, skapas förutsättningar för en mer aktiv roll (Elg, m.fl., 2012). 
  
 En fråga som bör ställas är var gränserna för resiliens finns. Hur många personer med demenssjukdom klarar vården av i nuvarande form. Vad händer när belastningen börjar bli för stor, till exempel genom att fler personer söker sig till denna vårdkedja? Förmågan att förutsäga vad som sker, i gränserna av kapaciteten, blir därför viktig och något som vi diskuterar i nästkommande avsnitt. 
  
 10.4.5Förmåga att förutsäga 
  
 En fragmentiserad verksamhet har problem att förutsäga och be- döma vad som kommer att ske i framtiden. När blicken lyfts och hela systemet sätts i perspektiv så skapas större förutsättningar för förmågan att kunna förutsäga. Mycket av denna förmåga ligger i vilken överblick och uppföljning man har. Finns det till exempel in- frastruktur för mätningar som kan följa indikatorer över tid så skapar det möjligheter att fånga in framtida trender och problem. Även möj- ligheten till gemensam kunskapsbildning, till exempel genom flexibla och påverkansbara processbeskrivningar (se tidigare avsnitt i kapit- let) skapar möjligheter att identifiera systemövergripande potenti- ella problem som kan förebyggas. Men vi får heller inte glömma behovet av noggrannhet i arbetet med den enskilde, det vill säga hur man säkerställer att genomfört arbete vid tidpunkt t också bidrar till att vi vet hur den fortsatta vård- och omsorgsverksamhe- ten kan genomföras vid t+1. Ett exempel på detta är genomförande 
  
 269 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 av  
 BPSD-arbete3. 
  Här får vårdgivaren information om hur den demente bör bemötas, beroende på vilka problem denne har. Ett konkret exempel är hur personer med demenssjukdom bör bemö- tas vid frukosten på särskilda boendet, med specifika instruktioner om vad det är för frukost som ska dukas fram, hur maten ska pla- cerar och i vilken utsträckning de äter bra. En av medarbetarna från det särskilda boendet berättar om en enskild patient som vill ha … 
  
 …fil, flingor, ägg, sill och macka, han måste ha det varje morgon. Han tycker om det. Och även han kommer lite senare upp, vi brukar ser- vera lunch, då han säger ”Nej, jag vill ha fil och flingor” och vi säger ”Okej, det blir fil och flingor som förrätt och sen du ska få lunch nu” Då han väljer som han vill 
  
 Genom att man har utvecklat praktiska mallar för att förutsäga återkommande situationer skapas en god möjlighet att skapa trygg- het i den dementes vardag. 
  
 10.5Diskussion 
  
 10.5.1Vad gör en vårdkedja resilient? 
  
 Vår studie av satsningen på IOP i Alingsås visar att det går att arbeta med nya arbetsformer som bidrar till resiliens och därigenom ökade möjligheter att hantera de krav och förväntningar som finns på verksamheten. 
  
 Resiliens i en vårdkedja för demens handlar inte i så stor ut- sträckning om att hantera skandaler, kriser och större olyckor utan snarare förmågan att handskas med kontinuerlig risk och avvikelser från rutiner (Dodson och Curtis, 2002). För verksamhetsföre- trädare som vill arbeta med att skapa en mer resilient vårdkedja handlar det därför i stor utsträckning om att försöka fånga upp och kontinuerligt åtgärda de återkommande problem som inte sällan uppstår i glappet mellan olika aktörer. Det är i mellanrummen, och de problem som uppstår på grund av att koordineringen fallerar, som möjligheterna att lära och hitta nya arbetssätt finns. I denna 
  
 3Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD, se t.ex. mall för teamarbete med BPSD,  
 www.bpsd.se/wp-content/uploads/2010/05/FLIK-9B-TEAMUPPGIFT- 
  
 HANDLINGSPLAN-2016-Admin.pdf 
  
 (18-01-05). 
  
 270 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 studie har vi lyft fram arbetssätt som på olika sätt knyter samman vårdkedjan och bidrar till att den blir mer resilient. Det handlar om förmågan att respondera på variationer i patienters behov och demensvårdens arbete; att ha en överblick över vad som sker i den egna demensvården och den omgivande miljön; förmåga att lära av misstag och oförutsedda händelser; samt att kunna förutsäga. Pre- cis som Hollnagel (2006) poängterar så bör därför resiliens inte ses som ett tillstånd utan snarare en process. 
  
 I nedanstående bild sammanfattar vi de aspekter som identi- fierats i föreliggande studie av Vårdkedja demens i Alingsås. 
  
 Figur 10.3 Fyra aspekter av resiliens i vårdkedja demens 
  
 En fråga som givetvis är intressant att diskutera är huruvida Vård- kedja demens har drivits inom ramen för ett Idéburet Offentligt Partnerskap. Går det att genomföra utveckling av vård på liknande sätt utan institutionella ramar som i avtalet mellan Alingsås kom- 
  
 271 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 mun och Bräcke Diakoni? Vi menar att avtalet, och tillhörande resurser, har varit nödvändigt för att skapa förutsättningar för ut- veckling av vårdkedjan. De som varit involverade i utvecklingen har haft mandat och legitimitet att driva igenom förändringar. Men det har också skett inom ramarna för formella avtalsförbindelser och ett ägarskap, där både ledande personer i Alingsås kommun och Bräcke Diakoni har agerat i linje med avtalets intentioner. Avtalet har därigenom skapat förutsättningar och potential för utveckling. Den faktiska realiseringen hänger samman med entreprenörer i verksamheten som inom de givna ramarna tar fram nya idéer, testar dem och institutionaliserar dem i deras verksamheter. För oss fram- träder alltså två viktiga delar: en viljeinriktning hos högre ledning med formella avtal om samarbete, samt entreprenörer som får möj- lighet att inom givna ramar realisera uppdraget. Ett IOP skapar grunden för detta men det är inte helt orimligt att liknande modeller kan genomföras i andra typer av samarbeten. 
  
 10.5.2Hur knyter resiliens an till tillitsbaserad styrning och ledning? 
  
 Tillitsdelegationens arbete sätter fingret på en rad problem som det offentliga Sverige långsiktigt behöver hantera. Ett sådant problem är effektiviseringsivern som i det offentliga har lett till fragmen- tisering av arbetsuppgifter med uppstyrda instruktioner om vad som ska åstadkommas. Ett klassiskt exempel är arbete i hemsjuk- vården där man standardiserar uppgifter som bara får ta en viss tid. Detta sätt att styra och leda verksamhet liknar till stor del arbets- modeller utifrån en Tayloristisk princip där arbete bryts ner i små tidsmoment med specificerade arbetsuppgifter. Genom denna prin- cip strävar man efter att reducera variationer. Ett stort problem här är att det standardiserade systemet verkar för att släcka ut och ta bort det som inte passar in i den fördefinierade mallen. Men denna form av fabrikslogik fungerar inte speciellt bra i en verksamhet där mottagaren har komplexa problem som kan vara av social, psykisk och praktisk art. Lägg till insikten om det ökande behovet av att uppmärksamma kulturella olikheter i omhändertagandet av äldre. Vården behöver alltså vara skicklig i att hantera variationer. Slutsat- sen blir därför att ett alltför långt drivet standardiserande och spe- cialisering uppdelat i en rad uppgifter skapa stora problem i en 
  
 272 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 komplex verksamhet där många behov och problem behöver hante- ras. Detaljstyrningen skapar stress och försvårar det professionella arbete som ofta behöver utgå från krav som är situationsbetingade. 
  
 Precis som tillitsbaserad styrning och ledning så strävar resiliens mot att hantera ovanstående problematik – att minska fragmenta- risering och sätta brukaren i fokus för en förbättrad kvalitet. 
  
 I dess enklaste form står tillit för tilltron till en annan parts goda vilja (Ring och Taylor, 1992 citerat i Hartman, 2017). Denna definition knyter an till begrepp som kultur, värderingar och syn- sätt. Vi menar dock att dessa ”mjuka” delar inte uppstår i tomma intet, eller som ett resultat av att några aktörer upplever tillit till varandra. Sådana försök kommer oavkortat att misslyckas om det i grunden inte finns en organisation som skapar de rätta förutsätt- ningarna för en tillitsbaserad styrning. Det är här som resiliensbe- greppet blir centralt. 
  
 När verksamheter organiseras så att de har kapacitet att respon- dera på olika patientfall, när de skapar infrastruktur för att få över- blick, lär i arbetet och har förmågan att förutsäga så sker det som ett resultat av medvetna sätt att organisera arbetet. På så sätt bidrar detta kapitel till antologin: resiliens understödjer organisering inom ramen för tillitsbaserad styrning och ledning. 
  
 273 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 SOU 2018:38 
  
 Referenser 
  
 Norton, T. (2014) Sociala resurser avgörande för organisatorisk resiliens – även i teknikorienterade organisationer! i Tengblad, S.,  Oudhuis, M. Organisatorisk resiliens. Vad är det som gör företag och organisationer livskraftiga?. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Bohmer, Brooks (2009). Designing care: aligning the nature and manage- ment of health care. Harvard Business Press. 
  
 Bringselius. L. (2017). Tillitsbaserad styrning – ett ramverk. Stockholm: Tillitsdelegationen. 
  
 Elg, M., Morris, Graves, Sanford, L.,  Poksinska, B. (2012).  
 Co-crea- 
  tion and learning in  
 health-care 
  service development. Journal of Service Management, 23(3),  
 328–343. 
  
 Elg, M. (2013). Mätningar för bättre styrning: att synliggöra och hantera variation för styrning och förbättring av offentlig verk- samhet. Sekretariatsrapport. Innovationsrådet. SOU. 
  
 Elg, M., Guerra, E.,  Örnerheim, M. (2017). Public quality – for Ramsey? Integrating public core values with quality management. Total Quality Management  Business Excellence,  
 28(3–4), 
  
 379–389. 
  
 Hollnagel, E., Davis, Palmer,  Leveson, N. (2007). Resilience engineering: Concepts and precepts. Ashgate Publishing, Ltd. 
  
 Hollnagel, E. (2010, May). How resilient is your organisation? An introduction to the resilience analysis grid (RAG). In Sustain- able transformation: Building a resilient organization. 
  
 Lengnick-Hall, 
  Holloway, Dawson, Dougherty,   
 Lengnick-Hall, 
  Guzman (2011). Developing a capacity for organizational resilience through strategic human resource management. Human Resource Manage- ment Review, 21(3),  
 243–255. 
  
 Polit, Lin,  Dawson, C. T. (2004). Nursing research: Principles and methods. Harmon  Carey. 
  
 Dodson, Rios,  Repenning, N. P. (2002). Disaster dynamics: Understanding the role of quantity in organizational collapse. Administrative Science Quarterly, 47(1),  
 1–30. 
  
 Washington, K. M.,  Vogus, James (2003). Organizing for resilience. Positive organizational scholarship,  
 94–110. 
  
 274 
  
 SOU 2018:38 
  
 Resiliens i en vårdkedja kring demenssjuka ... 
  
 Davis, Palmer (2007). Essential characteristics of resilience. In Hollnagel, E., Davis, Palmer,  Leveson, N. Resilience engineering: Concepts and precepts. Ashgate Publishing, Ltd Resilience engineer- ing: Concepts and precepts,  
 21–34. 
  
 275 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 Nelson 
  
 Shannon vid Uppsala universitet 
  
 Institutet för Personal- och företagsutveckling (IPF) 
  
 Sammanfattning 
  
 Under 2017 påbörjade Falu kommun och Landstinget Dalarna ett utvecklingsarbete kring tidiga och samordnade insatser för barn med särskilt behov av stöd. Arbetet är inte att betrakta som ett av- gränsat försöksprojekt utan snarare som inledande steg i ett lång- siktigt förändringsarbete med ambitionen att skapa nya former för fördjupad samverkan över professionsgränser, över huvudmanna- gränser, och över gränser mellan olika förvaltningar i kommunen. I det följande beskrivs bakgrund, genomförda och planerade insatser inom ramen för utvecklingsarbetet. En elementär utgångspunkt för studien är att vid genomgripande förändringar kommer frågor om syfte, mål och genomförande att tolkas och utmanas på olika sätt av berörda aktörer. En viktig framgångsfaktor i arbetet är förmågan hos gruppen att ta tillvara den kunskap som finns hos individer på ett sätt som höjer kunskapsnivån och skapar engagemang och moti- vation i gruppen. Med hjälp av begreppet kunskapsintegration och exempel från utvecklingsarbetet i Falun beskrivs och diskuteras hur en sådan process kan se ut och hur den kan införlivas inom ramen för en tillitsbaserad organisationskultur. 
  
 277 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tack 
  
 Tack till alla chefer och medarbetare i Falu kommun och Lands- tinget Dalarna som på olika sätt är engagerade i utvecklingsarbetet i olika arbetsgrupper och styrgrupper. Det är ni som är de verkliga ”kunskaparna”! Tack till Cooper och Terrell vilkas ut- redning om ”Skottlandsmodellen i Falun” är en viktig bottenplatta för följande studie. Tack till Tillitsdelegationen för visat förtroende och till Cunningham för entusiastisk och inspirerande ledning av forskningsprojektet. 
  
 278 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 Rekommendationer 
  
 Rekommendationer för att skapa förutsättningar för tillit genom pro- fessionell samverkan. 
  
 •Formulera en gemensam nulägesbeskrivning och ett syfte med samverkan. 
  
 •Hur vet vi att det går bra? Formulera gemensamma resultat- indikatorer. 
  
 •Tillit tar tid; uthållighet är en dygd. 
  
 •Odla nyfikenhet. Lyssna mer än ni talar. Utforska nya idéer och förslag. 
  
 279 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 11.1Inledning – bakgrund, problem och utvecklingsbehov 
  
 Under senare år har produktionen av välfärdstjänster allt mer kommit att beskrivas som ineffektiv och  
 icke-ändamålsenlig 
  av såväl produ- center som brukare. Forskare och samhällsdebattörer varnar för ett allt större gap mellan vackra målformuleringar och svaga utfall (Bringselius 2017a). Medborgarnas tilltro till offentlig tjänsteproduk- tion riskerar att undermineras. Under  
 2010-talet 
  har frustrationen tilltagit markant hos medarbetare och chefer i de organisationer som ska göra jobbet (DN Debatt  
 2013-06-25). 
  
 Problembilden – och möjliga utvägar – illustreras och diskuteras i detta kapitel med ett lokalt exempel från Falu kommun, och det område av offentlig tjänsteproduktion som har till uppgift att stödja en positiv utveckling för barn med särskilda behov. Under 2016 bjöd kommunen in externa forskare att beskriva problem- bilden i verksamheten. I studien görs det generella konstaterandet att kopplingen mellan ansvar och resursfördelning utifrån lagstift- ning och regelverk kan motverka rätt insatser för barnen när många aktörer är inblandade: ”när man studerar hur samhället hanterar barn och unga med särskilda behov slås man av att det är många olika aktörer inblandade såväl inom skolan, som inom vården och socialtjänsten. Det ofta blir omfattande processer med flera aktörer och behov av samordning. Detta bidrar till att helhetsperspektivet saknas för det enskilda barnet. Ingen har den samlade bilden av barnets resa genom de offentliga aktörernas system. De som har mest behov av kontinuitet är också de barn som får träffa flest per- soner. Det råder samtidigt på många håll resursbrist vilket är en av flera orsaker till att det är väntetider hos många av aktörerna.” (Stigendal  Liedholm 2017). 
  
 Medarbetare i kommuner och landsting arbetar i ett system som kan beskrivas som ”dysfunktionellt utifrån intentionerna i gällande lagstiftning och hela systemets egentliga syfte” (Stigendal  Liedholm 2017). Resultatet för berörda barn och unga blir inte till- fredsställande samtidigt som det genereras betydande onödiga kost- nader genom att aktörerna försöker ”skydda” och optimera den egna verksamheten. Detta blir en följd av systemets design. 
  
 Barn och unga som lever i olika former av utsatthet blir ofta före- mål för åtgärder från en fragmenterad offentlig sektor, med kom- 
  
 280 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 munala förvaltningar, olika verksamheter inom landstinget och kanske också statliga myndigheter som polis, åklagare, arbetsförmedling 
  
 m.m.Det är dock sällan är intressant för medborgaren hur ansvaret för det offentliga åtagandet är uppdelat mellan olika aktörer. Det viktiga är att man kan få det stöd man behöver i en given situation. Det är i detta möte mellan medborgaren och den offentliga för- valtningen som systemets ändamålsenlighet avgörs. 
  
 Beskrivningen ovan av den generella problembilden hösten 2016 delas av inblandade aktörer i Falun. Något måste göras. Ansvaret för skolbarn i behov av olika typer av stöd bollas mellan, främst, skola, socialtjänst och landsting, vilket medför att ansvaret blir otyd- ligt eller överlappande. Framställningen i det följande beskriver och analyserar olika mått och steg som tagits under 2017 hos aktörer i Falu kommun och Landstinget Dalarna i syfte att förändra och utveckla arbetet med insatser för barn med särskilda behov. Fokus kommer att ligga på beskrivning och analys av de interna processer genom vilka aktörer under olika huvudmän möts i syfte att utveckla gemensamma förhållningssätt och handlingsplaner. Utmaningarna är här av ett särskilt slag. I nämnda studie påpekas att stora kultur- och värderingsskillnader mellan olika aktörer och yrkesgrupper sannolikt har bidragit till de problem som föreligger ”när det är många aktörer uppstår lätt olika syn på uppdrag och yrkesroller. [-  
 -] 
  [D]et finns uppenbara brister i kommunikation, förståelse, kännedom och samsyn på varandras uppdrag och ansvar.” (Liedholm  Stigendal 2017) 
  
 11.2Teori – systemsyn, kunskapsintegration och tillit 
  
 Nedan utvecklas kapitlets teoretiska utgångspunkt med hjälp av tre begrepp: systemsynsätt, kunskapsintegration och tillit. Begreppen kan kopplas så att en verksamhetslogik präglad av ett systemsynsätt och ett förhållningssätt hos berörda aktörer med fokus på kunskaps- integration i arbetsgrupper och team utgör en fruktbar grogrund för tillit. 
  
 281 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 11.2.1Systemsyn och kunskapsintegration 
  
 Teoribildningen kring systemsynsätt på styrning och ledning i organisationer hjälper oss att formulera en utgångspunkt för ana- lysen av arbetet med att skapa hållbara former för samverkan över förvaltnings- och huvudmannagränser i Falun. Tesen är enkel: systemets förmåga beror på systemets design. Med design avses i det här sammanhanget hur processer, regelverk, lednings- och styr- system,  
 it-stöd, 
  m.m., är utformade och samverkar i en helhet, samt den resursvolym och kompetensnivå som systemet kan mobilisera (Stigendal 2018). 
  
 En viktig och måhända självklar designkomponent är valet av arbetssätt. Modern forskning inom området verksamhetsstyrning (Johansson  Skoog 2015; Lindvall 2017) har under senare år allt- mer kommit att fokusera på praktiknära frågeställningar, ofta med normativa utgångspunkter, kring förutsättningar för utveckling av processer och arbetssätt som är effektiva, innovativa och värde- skapande för kunder, medborgare och andra intressenter (Fransson 
  
 Lewis 2014). Teorier och modeller som stödjer ett systembaserat sätt att tänka och agera i organisationer presenteras ofta som lös- ningen på den suboptimeringsproblematik, den ”funktionella dum- het” (Stevens  Spicer 2017) och det  
 stuprörs-tänk 
  (Johansson  Skoog 2015) som tenderar att vara kännetecknande för ett utpräg- lat hierarkiskt,  
 ”command-and-control”-synsätt 
  på styrning. 
  
 Av ovan nämnda  
 design-faktorer 
  som påverkar systemets för- måga att leverera fokuserar denna studie på frågor som har att göra med arbetssätt, närmare bestämt förutsättningar för värdeskapande genom effektiv kommunikation över professions- och funktions- gränser. Teorigrunden för den här typen av frågor återfinns inom beteendevetenskapligt orienterade studier av kommunikation och lärande i organisationer (Lave  Wenger 1991). Ytterst handlar det om grundläggande kunskapsfilosofiska frågeställningar kring hur vi skapar mening till våra upplevelser och hur vi översätter dessa meningsinnebörder till ord, beslut och handling i exempelvis lednings- grupper, arbetsgrupper och andra typer av  
 ”mikro-sociala 
  system” där vi ingår. Från ett mer praktiknära perspektiv blir frågan: hur kan vi förstå och hantera de med- och motkrafter som tenderar att mobi- liseras när organisationer och verksamheter förändrar strukturer och arbetssätt? Hur undvika att ett utvecklingsarbete kvävs av 
  
 282 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 bristande förståelse, kännedom och samsyn på varandras uppdrag och ansvar? 
  
 Utan att ta diskussionen för långt redan här, vågar jag föreslå att gynnsamma förutsättningar för samsyn kring problem och utma- ningar råder i miljöer som präglas av effektiv kommunikation (Vaughn 
  
 Heaphy 2004; Molin 2012) och kunskapsintegration (Runsten 2011; Runsten  Werr 2016). Runsten definierar kunskapsinteg- ration som en kombination av kollektivt lärande och agerande, vilket kommer till utryck genom gruppmedlemmarnas förmåga att växla mellan individuell och kollektiv reflektion, samt mellan individuell handling och handlingar som är anpassade till gruppens förutsätt- ningar och uppdrag. Resonemanget har föregångare hos bland annat Hester och Phelps (1993) och deras teori om kollektiv förmåga som talar om ”en ömsesidighet mellan deltagarnas upplevelse av syste- met och deras statuerande av samma system genom handlingar och underordnande.” (Runsten 2011:45). 
  
 Med andra ord, för att en grupp ska bli vad Runsten beskriver som ”kollektivt intelligent” krävs ”både individuellt reflekterande och ständiga anpassningar till övriga i gruppen. [-  
 -] 
  Det krävs en förmåga att agera individuellt men att röra sig i takt med gruppen. Det är samma typ av lyhördhet och följsamhet som kännetecknar andra kollektiva processer där delar ska sammanföras till en har- monisk enhet. Inte för att alla ska tycka och tänka samma sak utan för att deltagarna ska följas åt i processen” (ibid.). Runsten föreslår ett antal frågor som kan användas för att på djupet undersöka graden av kunskapsintegration. Frågor av typen: 
  
 May är det rätt att föra ett problem tillbaka till gruppen, och när är det rätt att hantera det på egen hand? 
  
 May är det rätt att ifrågasätta en plan eller ompröva en problem- formulering och när bör man anpassa sig och agera utifrån vad gruppen bestämt? 
  
 May bör man tala och när är det mer lämpligt att vara tyst? 
  
 May bör man koncentrera sig på den egna rollen/uppgiften och när bör man prioritera att hjälpa någon annan? 
  
 •Hur mycket bör rapporteras tillbaka till ledare och till gruppen för att de ska ha god kontroll över sin uppgift? 
  
 283 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 När kan man låta bli att rapportera för att därmed undvika att överbelasta ledaren eller andra i systemet med information? (ibid) För att sammanfatta så här långt: värdeskapande arbete i organisa- tioner kan gynnas av en systembaserad styrningslogik och en hand- lingslogik präglad av kunskapsintegration. Med andra ord, former för gränsöverskridande samverkan mellan olika professioner, funk- tioner och huvudmän gynnas av – och kanske till och med för- utsätter – dels en utvecklad vilja till fördjupad kunskap och ömse- sidig förståelse för varandras roller, och dels ett agerande präglat av genuin nyfikenhet och hjälpvillighet. 
  
 11.2.2Tillit 
  
 Bringselius (2017b) påpekar att tillit bygger på en bedömning av i vilken mån en annan part förtjänar tillit och där begreppen förmåga, integritet och hjälpvillighet spelar en viktig roll. Således definieras förmåga som ”de kunskaper, färdigheter och karaktärsdrag som gör att en person eller aktör kan ha inflytande på ett specifikt område” (ibid). Olika förmågor är viktiga i olika kontexter. Integritet är en konsekvent hållning i relation till ett antal principer och värder- ingar som accepteras av motparten. Det behöver finnas en konsi- stens över tid i denna bemärkelse och en överensstämmelse mellan påstådda principer och verkligt agerande. Hjälpvillighet avser viljan att hjälpa eller stödja den som visar tilliten, även om det innebär att personliga intressen måste åsidosättas och även då det inte följer någon belöning. 
  
 Här kan man skönja en intressant koppling mellan tillit och kun- skapsintegration. Båda begreppen betonar betydelsen av å ena sidan kunskap och förståelse och å andra sidan ett konsekvent och ändamål- senligt agerande hos gruppmedlemmarna. De frågor som ligger till grund för undersökning av kunskapsintegration (se ovan) blir därmed relevanta vid utforskandet av tilliten mellan individer, i grupper och organisationer. Kunskapsintegration kan, om man så vill, betraktas som en operationalisering av kriterierna för tillitsbaserad styrning. Tillit blir därmed ett möjligt utfall av ett arbetssätt som kännetecknas av viljan och förmågan hos gruppens medlemmar att systematiskt skapa och upprätthålla effektiva och ändamålsenliga kommunika- tionsmönster. Tillit blir en slags kvalitetsstämpel, en bekräftelse på 
  
 284 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 verksamhetens förmåga att agera ”kollektiv intelligent” (Runsten  Werr 2016). 
  
 11.3Metod 
  
 Den empiriska studien av utvecklingsarbetet i Falun har genomförts huvudsakligen under hösten 2017. Dokumentanalys har genomförts på underlag i form av mötesprotokoll, minnesanteckningar och sam- manfattningar av det pågående arbetet, inklusive internt utformade enkäter som distribuerats till aktörer i berörda verksamheter. Åtta intervjuer har genomförts med personer i arbetsgrupper och kon- sultationsteam. Datainsamling har dessutom skett genom deltagande observation vid två styrgruppsmöten, samt följeforskning vid två workshopar för arbetsgrupp och styrgrupp. Studien skildrar utveck- lingsarbetet inom berörda kommunala förvaltningar och landstinget Dalarna. Den politiska nivån ingår inte i studien. Skälet är att arbetet så här långt (januari 2018) har bedrivits huvudsakligen inom ramen för initiativ hos berörda förvaltningar och enheter samt inom ramen för givna mandat och resurser. Den politiska nivån har ännu inte spelat en avgörande roll – men kommer med stor säkerhet att ta en aktiv del i utvecklingsarbetet när frågor om organisatorisk till- hörighet, gemensam budget, skatteväxling, mm, kommer upp på dagordningen. 
  
 11.4Utvecklingsarbetet i Falun 
  
 Vi har redan nämnt att den kartläggning som Falu kommun låter genomföra hösten 2016 tecknar en tämligen problematisk bild av förutsättningarna för utvecklingsarbetet. Det förefaller som att de barn som har mest behov av kontinuitet är också de som får träffa flest personer. Omfattande processer löper i parallella spår med flera inblandade aktörer, där skolan, socialtjänsten och vården arbe- tar med hänvisning till olika lagrum (Skollagen, Socialtjänstlagen, Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt Hälso- och sjukvårdslagen). Samverkan förefaller handla mera om att avgöra ansvar än att hjälpa dem man är till för (Stigendal  Liedholm 2017). Det behövs ett helhetsperspektiv. 
  
 285 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Initiativet till utvecklingsarbetet togs under våren 2017 i gemen- samma diskussioner mellan chefer på olika nivåer inom barn- och utbildningsförvaltningen, socialförvaltningen och inom landstinget Dalarna. Dessa personer kom att bilda en styrgrupp för det fort- satta arbetet. Dessutom bildades en arbetsgrupp med projektledare som sammanställde utvärderingar och genomförde olika gemen- samma insatser, bland annat det nedan beskrivna studiebesöket i Skottland. Bakgrunden till utvecklingsarbetet var den gemensamma insikten hos berörda aktörer att insatser för barn med särskilda behov kan och bör förbättras. Ett internt informationsmaterial be- skriver syftet med utvecklingsarbetet: 
  
 att utveckla, förbättra och omarbeta de verksamheter som levererar in- satser till barn och unga i Falun och den samverkan som sker mellan dessa aktörer. Utgångspunkten i arbetet är att uppnå förändring genom en gemensam helhetssyn utifrån barnets fokus. Genom detta är för- hoppningen att insatser ska kunna erbjudas tidigare, mer samordnat och med högre kvalitet, något som i sin tur ska leda till att barn och ungas psykiska hälsa förbättras. 
  
 (Falu kommun 2017a) 
  
 Det framgår också att utvecklingsarbetet från kommunens sida inte är att betrakta som ett avgränsat försöksprojekt: 
  
 Utvecklingsarbetet är långsiktigt och har ambitionen att förändra både strukturerna för arbetet med målgruppen och flytta fokus från respek- tive ansvarsområde till en gemensam nytta för Faluborna. Utvecklings- arbetet är i nuläget inte avgränsat med något slutdatum. Arbetet för att uppnå detta långsiktiga mål bör därför inte beskrivas i projektform utan går att se mer som ett processarbete där flera projekt och uppdrag sam- verkar och styrs i syfte att uppnå gemensamma effekter. Innehållet kom- mer kontinuerligt utvärderas och jämföras med de effekter utvecklings- arbetet vill uppnå. 
  
 (ibid.) 
  
 Dokumentet anger även en vision för utvecklingsarbetet: 
  
 [-  
 -] 
  där Falu kommun i samarbete mellan skola, socialtjänst och lands- ting har skapat en unik organisation som framgångsrikt ger barn och unga bästa möjliga uppväxt genom snabba, tidiga och välkoordinerade insatser när de behövs och där de behövs. 
  
 (ibid.) 
  
 286 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 Utifrån de strukturella brister som identifierades i Stigendal och Liedholms utredning har man identifierat ett antal effektmål för utvecklingsarbetet: 
  
 Familjer, barn och ungdomar i Falun har tillgång till tidiga insatser och vet vart de ska vända sig och kan inte hamna i tomrum mellan aktörer. 
  
 I de fall där olika aktörer krävs är ansvaret och informationen mellan olika aktörer och kompetenser tydligt. 
  
 I de fall där olika aktörer krävs samlas de professionella kring famil- jer, barn och ungdomar. 
  
 Det finns en samsyn avseende arbetssätt, värderingar och mål som utgår från barnets eller den unges fokus. 
  
 Ett mer långsiktigt effektmål är att genom en tidigare och mer kva- litativ vård förbättras den psykiska hälsan hos barn och unga i Falun. Utvecklingsarbetet avser också att på lång sikt ge en sam- hällsekonomisk effekt då ett förbättrat arbetssätt inte bara använ- der dagens resurser mer effektivt utan också går att betrakta som en social investering (Falu kommun 2017a) 
  
 En viktig inspirationskälla för utvecklingsarbetet i Falun har kommit från det arbete som sedan många år har bedrivits i Skott- land i syfte att samordna tidiga insatser för barn. Den så kallade ”Skottlandsmodellen” lyfter fram betydelsen av att formulera effekt- mål för barnet som är gemensamt för alla inblandade aktörer (http://forhighlandschildren.org.). Det betonas vidare att arbetet bedrivs inom ett gemensamt system – inte som en samverkan över systemgränser – med en ansvarig förvaltning, en budget och en led- ningsgrupp. Mer om Skottlandsmodellen i nästa avsnitt. 
  
 Den ovan beskrivna problembilden och fördelarna med den vision som Skottlandsmodellen förmedlar delades av i stort sett samtliga berörda aktörer. Samtidigt, utanför en mindre grupp av eldsjälar var attityden avvaktande och delvis skeptisk. Det stod tidigt klart att man hade väldigt olika förståelse och kunskap om varandras roller, upp- drag och kompetenser. Man hade därför svårt att bedöma det bidrag som var och en kunde ge till en gemensamt driven verksamhet. Man hade dessutom liten kännedom om varandras arbetssituation och arbetsbelastning. Nedan beskrivs hur utvecklingsarbetet från dessa utgångspunkter har fortskridit under 2017. 
  
 287 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 11.5Resultat 
  
 Beskrivningen i det följande fokuserar på aktörernas strävan att nå ökad kunskap, förståelse och samsyn kring innebörd, syfte, roller och ansvar inom ramen för utvecklingsarbetet. Dock är det för tidigt (december 2017) att bedöma huruvida resultatet av arbetet har inneburit fler snabba, tidiga och välkoordinerade insatser för barn och unga i Falun. Det är en fråga för framtida utvärderingar och ligger inte inom ramen för syftet med denna studie. 
  
 11.5.1”Skottlandsmodellen” som förebild 
  
 Representanter från utbildningsförvaltningen, socialförvaltningen och landstingets primärvård gjorde studiebesök i Inverness i Skottland, vid två tillfällen under 2017. Intrycket av hur man arbetar i Skottland var genomgående översvallande positivt; samverkan tycks ske ”på riktigt”, utifrån en genuin samsyn kring personalens aktiva roll för att förverkliga alla barns rätt till en bra barndom. En deltagare ut- tryckte det så här: 
  
 Skolan var den mest inkluderande verksamhet jag har upplevt. Skolan var navet för barnen. 
  
 Det blev alltså tydligt för besökarna att skolan är navet i Skottlands- modellen. De skolor man besökte hade gjort det möjligt för andra professioner än pedagoger (t.ex. inom socialtjänst och hälso- och sjukvård) att träffa barnen i skolmiljö, i stället för att barnet ska vara den som flyttar på sig. Samtlig personal hade stor kännedom om var- andras verksamhetsområden och insåg vikten av samarbete mellan de olika ansvarsområdena (Falu kommun 2017c). Rektorer och lärare medgav villigt att man inte följde läroplanen och kunskapskraven slaviskt. Det ansågs mycket viktigare att följa barnet och dennes behov för att sedan integrera läroplanen utifrån elevens styrkor. 
  
 Besökarna fick intrycket av en enkelhet och tydlighet i styr- ningen med fokus på barnets bästa. Nyckelbegrepp och rollbeskriv- ningar var lätta att ta till sig. En sådan central roll är Named person: en person som föräldrarna kan kontakta för alla typer av frågor och problem som berör barnet, från födseln till 16 års ålder. Det är ett erbjudande som föräldrar har rätt att avvisa om man så önskar. Named person är en person i chefsbefattning och rollen växlar med 
  
 288 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 barnets ålder (mödravård/barnavård, förskola och grundskola). Lead professional är en annan nyckelroll som innebär att det alltid finns en person som tar det yttersta ansvaret när ett barn behöver särskilt stöd från två eller flera professioner. Syftet är att barnet inte ska hamna mellan stolarna när det krävs olika typer av insatser. 
  
 Rörligheten på chefsnivå gjorde intryck på besökarna. Alla pro- fessioner kan vara chef över alla, och erfarenhet från andra ”för- valtningar” ses som en tillgång. Chefsteamet verkade arbeta väldigt nära ihop för att snabbt kunna ta upp frågor när de dyker upp. 
  
 Den kontinuerliga uppföljningen av arbetet var ytterligare en sak som betonades. I Inverness hade man tillsatt en tjänst som löpande arbetar med implementering av systemet, bland annat som stöd för alla lärare som arbetar sitt första år och behöver förstå hur systemet ser ut och vilka förväntningar som finns. En deltagare summerar intrycken från studiebesöken i Skottland: 
  
 Alla vi har olika kompetenser, perspektiv och glasögon vilket gör att vi säkert noterat olika saker från studiebesöket. Nu behöver vi ’brain- storma’ ihop och strukturera våra gemensamma idéer för att få till ett helhetstänk på hemmaplan. 
  
 11.5.2Konsultationsteamet 
  
 Arbetet med att skapa ett ”helhetstänk” kring tidiga och samordnade insatser för barnen i Falun har under 2017 kommit att bedrivas huvudsakligen inom ramen för det så kallade konsultationsteamet. Teamet kan sägas utgöra den ”operativa kärnan” i utvecklingsarbetet och hade tillskapats redan innan man kom i kontakt med Skottlands- modellen. Efter det första studiebesöket i Skottland väcktes idén att formulera avsikten med teamets arbete i närmare anslutning till huvudtankarna i den skotska modellen. Detta genom att: 
  
 –skapa tillfällen som möjliggör och underlättar samverkan i profes- sionella konsultationsforum och ge tillgång till andra kompetenser och perspektiv kring en problemställning. Konsultationsteamet diskuterar ärenden utifrån ett helhetsperspektiv med fokus på tidiga insatser. Teamet har en rådgivande funktion och fungerar som en arena för att identifiera rätt insats genom att förtydliga behov av insatser inom den egna verksamheten och samverkan med annan verksamhet, bland annat kring samordnad individuell plan (SIP). Teamet bidrar även med under- lag för remisser till hälso- och sjukvården. 
  
 (Falu kommun 2017b). 
  
 289 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Skolan är basen för verksamheten och under 2017 har konsulta- tionsteamets arbete utvidgats från en till sju skolor under hösten. Totalt har 14 konsultationsmöten hållits och 43 barn/ärenden har diskuterats, med aktörer från bland annat elevhälsan, socialtjänsten och barn- och ungdomspsykiatrin. I december 2017 genomfördes en intern utvärdering av teamets arbete och i ett enkätsvar ger en respondent följande sammanfattande beskrivning av konsultations- teamets betydelse: 
  
 Genom att erbjuda olika typer av professionell hjälp i ärenden innebär samarbetsmodellen unika möjligheter till fortbildning och fördjupad insikt och förståelse kring olika frågeställningar/ärenden. Detta ger för- utsättningar till mer ändamålsenliga lösningar med utgångspunkten; hur vi på bästa sätt kan stödja barnet. 
  
 (Falu kommun 2017b) 
  
 Den interna processen har dock inte varit fri från störningar. Kopplat till begreppet kunskapsintegration i teoriavsnittet ovan kan man säga att diskussioner i konsultationsteamet dels har handlat om förståelse; om att byta bilder och tankar kring problembild, syfte och möj- liga/önskvärda arbetsmetoder med avseende på de ärenden som man har att behandla. Samtidigt har arbetet påverkats av sociala och relationella aspekter, det vill säga frågor som handlar om förhåll- ningssätt och individuellt och kollektivt agerande i gruppen. Exempel på dessa två dimensioner i konsultationsteamets arbete följer nedan. 
  
 11.5.3Förståelse 
  
 Av utvärderingen i december 2017 och intervjuer med teammed- lemmar framgår att samtliga i konsultationsteamet har kommit när- mare en gemensam förståelse av uppdraget ur ett antal olika aspek- ter (Falu kommun 2017b). 
  
 Till att börja med blev det alltmer tydligt att problembilden hos en del av barnen är i högsta grad komplex. Man kommer att behöva utveckla förhållningssätt och handlingsstrategier för olika slags ut- maningar, exempelvis problematisk frånvaro och långvarig frånvaro, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, autism, ADHD och fler- funktionsnedsättningar, och stödinsatser för traumatiserade barn. 
  
 Man behöver dessutom enas om tidsperspektivet. Ska teamet huvudsakligen arbeta långsiktigt med fokus på generella frågor kring 
  
 290 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 tidiga, förebyggande insatser eller kan det lika gärna (eller hellre) handla om att diskutera lämpliga åtgärder i pågående, specifika akuta ärenden? Efterhand växte insikten i teamet om betydelsen av att inte fastna i diskussioner kring detaljer i pågående ärenden och sådant som inte har fungerat i andra verksamheter. I stället började man ha allt fler ”intressanta, utvecklande och givande diskussioner” kring tidiga tecken och insatser och behovet av ett förebyggande arbete för att motverka psykisk ohälsa. En medlem i konsultationsteamet uttryckte det som att: 
  
 –äntligen har vi närmat oss grundsyftet med Konsultationsteamet! Det har verkligen skett en utveckling från våren till nu! 
  
 Konsultationsmötena har bidragit till att stärka rektorns roll vilket har skapar en större trygghet på skolan generellt. Det bidrar också till att det blir en förändring i hanteringen av det specifika ärendet. Dessutom kan det ge effekten att rektor/skola tidigare upptäcker andra elever i liknande situationer, och tidigare vet hur de kan möta det behovet. Diskussionen i leder även till att mer anpassningar sker på organisations- och gruppnivå, vilket skapar bättre förutsättningar för eleverna generellt: 
  
 Ett nytt tänk och fokus kring helhetsperspektivet för en elevs situa- tion. Man tänker i banor som familjen, samarbete över skolgränser med andra instanser. 
  
 Bemötande var ett annat tema kring vilket man behövde utveckla en gemensam förståelse. Hur bemöter man ”svåra föräldrar” som är kritiska och saknar förtroende för skolan, exempelvis föräldrar som nekar plats i särskolan för sitt barn med intellektuell funktions- nedsättning? En deltagande rektor vittnade om betydelsen av att kunna diskutera ärenden tillsammans: 
  
 man blir bättre rustad att hantera, förstå och bemöta ’svåra föräldrar’, vilket är en viktig förutsättning för att få till ett bra samarbete med vårdnadshavarna. 
  
 Inom teamet började man mer och mer tala om vikten av att invol- vera flera skolor i utvecklingsarbetet för att på så sätt sprida kun- skaper och tankar kring fördelarna med tidiga och samordnade in- satser. Men konsultationsteamet visade sig också vara viktigt som en plats för input i form av fördjupad kunskap och förståelse kring 
  
 291 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 olika verksamheter och dess uppdrag, ett forum för ömsesidigt lärande: 
  
 Skolorna tar börjat ta tag i problemställningar, ärenden och svårigheter på ett annat sätt eftersom rektorerna erhåller kunskap och förståelse om olika tillvägagångssätt genom konsultationsteamet. Tidigare har inställ- ningen varit att ’någon annan’ verksamhet och aktör ska lösa problemet. 
  
 Som rektor lär jag mig mycket. Men jag borde ha kanaler för att följa upp ärenden med enskilda aktörer efter mötet. Det uppstår frågor på skolan när vi har reflekterat tillsammans och då skulle jag vilja prata med enskilda deltagare från konsultationsteamet. Som en slags ’del två’ i samverkan med konsultationsteamet. 
  
 I takt med att konsultationsteamets verksamhet blir känt i vidare kretsar inom och utanför kommunen, växer också behovet av att skapa en gemensam plan och vision. Det blir allt mer angeläget att jobba med kommunikationen: 
  
 Vi behöver definiera de viktiga begreppen; till exempel samverkan, gränsöverskridande arbete, tidiga insatser. Vi behöver skapa ett öppet, rakt och enkelt språk. 
  
 11.5.4Agerande 
  
 Vid sidan om förståelse är ”agerande” den andra dimensionen i vilken gruppers förmåga till kunskapsintegration kommer till uttryck. Här handlar det om beskrivningar av samtalsklimat, atmosfär, attityd, och liknande faktorer som påverkar gruppens förmåga att samspela på ett sätt som är effektivt och värdeskapande. I den ovan nämnda utvärderingen (Falun 2017b) och från intervjuer och samtal med företrädare för konsultationsteamet i Falun förmedlas bilden av en utveckling från ett läge där gruppmedlemmarna uppfattade varandra som motståndare och där var och en behövde försvara sig och sitt arbete, till: 
  
 –ett halvår senare är vi ett team som spelar i samma lag! Stämningen är trevlig och alla anstränger sig och hjälps åt med komplicerade ärenden och problemställningar. 
  
 Parallellt med insikten om behovet av kunskapsdelning, samsyn och en gemensam grund för fortsatt arbete, börjar atmosfären i teamet förändrats: 
  
 292 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 –vi har kommit varandra närmare. Vi har ökat det gemensamma an- svarstagandet. 
  
 Med tiden växer insikten hos gruppmedlemmarna att man behöver komma bort från synsättet att barnen är ”ärenden” som ska lämnas över till ’någon annan’ när de är färdigbehandlade hos den egna enheten/verksamheten. Och, för att detta ska bli verklighet måste man anstränga sig lite extra för att skapa en känsla av att det är ”våra gemensamma ärenden” som man behandlar i konsultationsteamet. 
  
 Efterhand blir det också allt mer angeläget att utveckla en mötes- struktur med en tydlig agenda som gör att det känns meningsfullt att komma till möten: 
  
 Vi har haft en del problem med bristande närvaro och sen ankomst till möten, av olika angivna skäl. Närvaro är obligatorisk och frånvaro ska meddelas till närmaste chef, vilket har skett väldigt sent eller inte alls. Det har funnits ett behov av tydligt mandat för teamledaren att be- ordra närvaro. Somliga av oss har bedrivit ett intensivt motivations- arbete för att peppa och uppmuntra samtliga deltagare att komma till mötena. 
  
 En enkel förklaring till problemen med låg närvaro är att många har upplevt tidsbrist och ökad arbetsbörda i och med arbetet med kon- sultationsteamet. Uppfattningen i gruppen är att det inte ska be- höva leda till merarbete i form av uppgifter som behöver jobbas ikapp bara för att man har varit på konsultationsmöte. 
  
 Det blir allt mer angeläget att förankra syftet med konsultations- teamet hos chefer och medarbetare på ’hemmaplan’, i den ordinarie verksamheten, och att tillsammans forma en realistisk uppskattning av de arbetsinsatser som kommer att krävas. Men för detta behövs ömsesidigt stöd och vägledning så att man kan göra rätt prioriter- ingar. Gruppmedlemmarna uttrycker ett större behov att kunna nyttja varandras kompetens och erfarenheter för att komma närmare en förståelse av hur den egna yrkesidentiteten påverkas av de nya arbetsformer och professionella relationer som konsultationsteamet innebär: 
  
 utökningen av rektorer i konsultationsteamet under hösten har varit positivt eftersom det har inneburit fler ingångar i dialogen och större möjligheter att stötta och bekräfta varandra i rektorsrollen, exempelvis krav på ledarskapet och synen på arbetsuppgifter. 
  
 Om det blir nya deltagare under våren behöver vi göra ett bra för- arbete för att sätta in dem i konsultationsteamets framgångsfaktorer. 
  
 293 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Exempelvis skulle vi behöva komplettera våra möten med 45 minuter för reflektion och samtal mellan olika yrkesgrupper för att checka av att alla har hört samma saker och kan ta det till sig på samma sätt. 
  
 Sammanfattningsvis tecknas bilden av en utvecklingsprocess i kon- sultationsteamet under 2017 som har gått från oenighet till ökad enighet kring gruppens syfte och mål. Beträffande agerandet i grup- pen har stämningen utvecklats från lätt förvirring och misstänk- samhet till ökad tydlighet, ömsesidigt stöd och tillit. 
  
 11.6Analys – kunskapsintegration och tillit 
  
 I det utvecklingsarbete som kommit igång i Falun under 2017 har syftet varit att ta ett samlat grepp för att komma till rätta med de brister som identifierats i verksamheten. I föregående avsnitt be- skrevs detta arbete med fokus på konsultationsteamet, och den process i vilken man har försökt hantera dessa utmaningar. En ana- lytisk utgångspunkt har varit att gruppens förmåga att kommuni- cera över professionsgränser och över gränser mellan olika kun- skapsdomäner är en avgörande framgångsfaktor. Kommunikatio- nen är effektiv när den leder till utvecklad kunskap och förståelse för uppgiften i kombination med ett agerande hos gruppmedlem- marna som präglas av genuin nyfikenhet och hjälpvillighet. Vi har använt begreppet kunskapsintegration för att beskriva gruppens strävan att utveckla sitt samspel i dessa båda dimensioner. 
  
 Det faller inte inom ramen för denna studie att mäta graden av kunskapsintegration hos konsultationsteamet i Falun. Syftet är snarare att påvisa användbarheten hos de två dimensionerna, förståelse och agerande, för att identifiera specifika frågeställningar och utma- ningar i utvecklingsarbetet. Frågor som handlar om kunskap och förståelse kan behöva hanteras på andra sätt än frågor som handlar om agerande, attitydskillnader och olikheter i kommunikations- och beteendestilar. Därmed inte sagt att de bör hanteras var för sig som separata företeelser. Tvärtom, är förståelse och agerande två aspekter av tillvaron i en grupp som är intimt sammanflätade och ömsesidigt påverkar varandra. 
  
 Utifrån beskrivningen i föregående avsnitt vågar vi påstå att ut- vecklingsarbetet i Falun under 2017 har gått i riktning mot en för- djupad kunskapsintegration. Beträffande förståelse av uppgiften hand- 
  
 294 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 lar utvecklingsarbetet knappast om små marginella förskjutningar och modifieringar av arbetsformer och innehåll. Det handlar snarare om en tämligen genomgripande omprövning och förändring som berör grundläggande aspekter av verksamheten: bland annat behovet av helhetsperspektiv i beskrivning och analys av nuläge och problem- bild; formulerandet av en vision för verksamheten kopplad till ut- maningar och framgångsfaktorer; tidsperspektiv i verksamheten; planering; bemötande av barn och föräldrar; kunskapsdelning och lärande. 
  
 I takt med ökad insikt om behovet av en gemensam förståelse av mål och syfte med verksamheten, stärks också uppmärksamheten i gruppen på hur man agerar och beter sig mot varandra. Enkelt ut- tryckt: det blir alltmer uppenbart att vad man ska göra är intimt kopplat till hur man gör det. I Falun har det handlat om betydelsen av att kunna relatera till varandra i termer av ”spelare i samma lag” och inte motståndare som man måste försvara sig emot och att därför prata mera i termer av ”våra gemensamma ärenden” och inte ”någon annans problem”. Vidare har det handlat om att se det indi- viduella och kollektiva ansvaret att skapa en trevlig stämning och att alla hjälps åt; att värna och utveckla en god mötesstruktur och mötesdisciplin; att ge varandra stöd och vägledning för att hantera ökade arbetsbördor; och att på varje möte skapa utrymme för reflektioner i gruppen för att checka av med var och en hur man har uppfattat det som har diskuterats och beslutats. 
  
 Utifrån resultatet av teamets arbete i Falun är det möjligt att göra tolkningen att man är i färd med att bygga en tillitspräglad kultur, dvs. en kultur präglad av uppmärksamhet på förmåga, integ- ritet och hjälpvillighet. Annorlunda uttryckt, tillit framträder som ett möjligt utfall av kunskapsintegration och ju mer utvecklad kun- skapsintegration, desto mer kommer organisationskulturen att präg- las av tillit. 
  
 Bringselius (2017b) påpekar att det nästan alltid finns flera paral- lella kulturer i en organisation och att en så kallad ”tillitsbaserad kultur” måste innebära öppenhet för olika subkulturer med olika vär- deringar, normer och åsikter. Detta eftersom 
  
 en sådan kultur är mest långsiktigt hållbar, delvis beroende på att den förmår skapa utrymme för olika sorters kunskap och erfarenheter från alla nivåer och anpassa beteenden på ett dynamiskt sätt. 
  
 (Bringselius, 2017b) 
  
 295 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kultur och värderingar behöver manifesteras i form av kommuni- kativa handlingar, som kan tolkas och diskuteras, skapa konflikter och överenskommelser, leda till belöningar och bestraffningar. Kom- munikation föregår kulturen och präglar kulturen. Prägling i termer av ”tillit” är ett möjligt utfall och en möjlig önskvärd effekt av dessa processer. 
  
 Bland de personer vi träffat i Falun är tillit inte det första ordet som man använder för att karaktärisera utvecklingsarbetet. Berät- telserna handlar snarare om att dela kunskaper och erfarenheter över yrkes- och professionsgränser, att jämföra beskrivningar av nuläge och problembilder, överbrygga intressemotsättningar och synkro- nisera förväntningar och ambitionsnivåer, för att på så sätt utveckla en ändamålsenlig och effektiv verksamhet. Det är inte en långsökt slutsats att en tillitspräglad kultur är ett troligt utfall av en sådan strävan. 
  
 11.7Slutsatser 
  
 Denna studie har adresserat utmaningar i produktionen av väl- färdstjänster utifrån ett praktiknära perspektiv och med utgångs- punkt i lokala förhållanden. Utvecklingsarbetet i Falun med fokus på tidiga och samordnade insatser för barn indikerar att man kan skapa värde för medborgarna utifrån ett systemperspektiv och med insikten att professionell samverkan är bättre än revirtänkande. Utvecklingsarbetet pågår med oförminskad kraft under 2018 och frågan huruvida det kommer att bli framgångsrikt eller inte kom- mer då som nu att vara avhängigt aktörernas förmåga och vilja att få till ett effektivt samspel i de ledningsgrupper, arbetsgrupper, team och andra mikrosystem som de ingår. En viktig framgångsfaktor här- vidlag kommer att handla om den uthållighet och ”intellektuella spänst” med vilken man tar sig an några centrala frågeställningar: 
  
 •Gör vi samma nulägesbeskrivning; är vi överens om problem- bilden? 
  
 •Vill vi åstadkomma samma saker, har vi samma syfte med ut- vecklingsarbetet? 
  
 •Vilka resurser behöver vi; t.ex. tid pengar, kompetens? 
  
 296 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 •Hur översätter vi det vi vill till konkreta handlingsplaner? Vad behöver göras först och vad kan vänta? Hur pass uthålliga är vi; vad har vi för tidshorisont? 
  
 •Hur vill vi följa upp arbetet? Hur vet vi att det går bra? Hur hanterar vi avvikelser från plan, oväntade händelser, etc.? 
  
 •Hur upprätthåller vi energi och nyfikenhet? 
  
 •Hur vet vi- och hur ser vi till att alla bidrar till arbetet? 
  
 297 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Referenser 
  
 Stevens, M.  A. Spicer (2017), The Stupidity Paradox. England: Profile Books. 
  
 Bringselius, L. (2017a), ”Bekvämt vara chef och peka finger åt den som gör fel”. DN Debatt  
 2017-08-05. 
  
 Bringselius, L. (2017b), Tillitsbaserad styrning och ledning – ett ramverk. Tillitsdelegationen. 
  
 Jackson, M. m.fl. (2013), ”Våra yrken har kidnappats av ekonomer- nas modeller”. DN Debatt  
 2013-06-24. 
  
 Falu kommun (2017a), Från Skottlandsmodell till Falumodell – Planering av utvecklingsarbete. 
  
 Falu kommun (2017b), Utvärdering av konsultationsteamet.  
 2017-12-05. 
  
 Falu kommun (2017c), Studiebesök i Skottland  
 171001-04. 
  Social- förvaltningen: Minnesanteckningar. 
  
 Johnson, Nelson  
 Perry 
  (2016), Administrations- samhället. 
  
 Fransson, M.  Martinez (2014), Tjänstelogik för offentlig förvalt- ning: en bok för förnyelsebyråkrater. Stockholm: Liber. 
  
 http://forhighlandschildren.org (Skottlandsmodellen) 
  
 Powers, U.  M. Skoog (2015), Integrerad verksamhetsstyrning. 
  
 Lave, Allen (1991), Situated learning – Legitimate peripheral participation. Cambridge University Press. 
  
 Bishop, Graves (2017), Controllerns nya roll. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Losada M,  E. Heaphy (2004), ”The Role of Positivity and Connectivity in the Performance of Business Teams: A Non- linear Dynamics Model”. American Behavioral Scientist, vol. 47 nr 6. 
  
 Copeland, F. (2012), The art of communication: Investigating the dynamics of work group meetings in a natural environment. Uppsala University Doctoral thesis no. 154 Department of Business Studies. 
  
 Statskontoret (2016), Utvecklad styrning – om sammanhållning och tillit i förvaltningen. Rapport 2016:26. 
  
 Stigendal, L. (2018), Effektiv styrning, (under publicering 2018). 
  
 298 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tillit och professionell samverkan i elevhälsan – en fallstudie av Falu kommun 
  
 Stigendal, L  S. Liedholm (2017), Rapport avseende Skottlands- modellen. Falu kommun. 
  
 Weick, K.  K. Phelps (1993), ”Collective Mind in Organizations: Heedful Interrelating on Flight Decks”. Administrative Science Quarterly, vol. 28, nr 3. 
  
 Werr, A.  Coleman (2016), Kunskapsintegration. Lund: Student- litteratur. 
  
 Intervjuade personer 
  
 Black, chef barn- och utbildningsförvaltningen, Falu kommun. Wood, rektor, Falu kommun. 
  
 Mendoza, gruppledare, socialförvaltningen, Falu kommun. Jones, skolformschef, grundskolan, Falu kommun. Hicks, projektledare, Falu kommun. 
  
 Navarro, sektionschef, socialförvaltningen, Falu kommun. Soto, chef socialförvaltningen, Falu kommun. 
  
 Wood, specialpedagog, socialförvaltningen, Falu kommun. 
  
 299 
  
 Kollegialt lärande i förskolan 
  
 – en fallstudie av Malmö stad 
  
 Price 
  
 Fil Henry Lunds universitet 
  
 Statsvetenskapliga institutionen 
  
 Sanders 
  
 Fil Henry Lunds universitet 
  
 Statsvetenskapliga institutionen 
  
 Sammanfattning 
  
 I fokus för föreliggande kapitel står den förvaltningspolitiska av- vägningen mellan tillit och kontroll, här omformulerat i den prak- tiska utmaningen i att ta fram former för verksamhetsutveckling som samtidigt tillgodoser den demokratiska styrningens behov av kon- troll och insyn. I kapitlet analyseras förskoleförvaltningen i Malmö stads arbete med kollegialt lärande. I fokus ligger förvaltningens arbete med utvecklingsbesök. Utvecklingsbesöken utgörs av en två- stegsmodell: personalen genomför först en självskattning av sin förskolas verksamhet, och därefter skattas verksamheten av obser- vatörer från förvaltningens pedagogiska utvecklingsteam. Syftet är således att genom besöken, och den insyn som de ger, skapa lärande- processer på förskolenivå. Trots att återkoppling och utveckling genom dialog inom professionen står i fokus, finns ett element av kontroll i utvecklingsbesöken då resultaten återkopplas till försko- lans ledning. Analysen visar att spänningen mellan kontroll och ut- veckling hanteras på olika sätt inom organisationen, men också att den härbärgeras hos såväl de individer som genomför och utformar besöken, som hos de som mottar dem. I så mån är tillit inte bara en 
  
 301 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 relation mellan två parter, utan även en maktrelation som förhand- las och hanteras på olika sätt, och med stor medvetenhet. 
  
 Tack 
  
 Vi vill rikta ett varmt tack till de förskollärare, förskolechefer och barnskötare som gått med på att intervjuas och dela med sig av sina tankar om förvaltningens kvalitetsutveckling, samt Little, Chavez, Douglas, Moreno, Barker som generöst har låtit oss följa utvecklingen av organisa- tionens kvalitetsarbete. 
  
 302 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 Rekommendationer 
  
 •Det som initieras som ett tillitsskapande arbete kan ändå betrak- tas på ett helt annat sätt på lägre organisatoriska nivåer. Det är därför viktigt att tillitsorienterad kvalitetsuppföljning tillvaratar perspektiv från medarbetare på alla organisatoriska nivåer. 
  
 Nguyen i beaktande att tillit inte bara är en relation, det är en makt- relation. Erfarenheterna från Förskoleförvaltningen i Malmö, som har en stor medvetenhet om dessa relationer, är att de behöver problematiseras och diskuteras. 
  
 •Precisera vilket problem som ett tillitsskapande arbete ska lösa. Problem kan inte enbart lösas med nya styrningsformer, utan på- verkas även av konkreta faktorer som bristande resurser, stora barngrupper, hög personalomsättning osv. 
  
 •Fundera över formerna för att tillvarata professionernas kunskap och erfarenhet. En god erfarenhet från Malmö är att kollegialt lärande inte är en avgränsad metod eller modell, utan här är det i stället ett perspektiv som på olika sätt genomsyrar såväl utveck- lingsarbetet som uppföljningsarbetet. 
  
 303 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 12.1Inledning: tillit och kollegialt lärande 
  
 Av de frågor som oftast adresseras i studiet av tillit, är relationen mel- lan tillit och kontroll en av de mest kontroversiella 
  
 (Bijlsma-Frankema 
   Costa 2005:260). 
  
 Förskoleverksamhet är en central, om än ofta förbisedd, del av den svenska välfärdsstaten. I dag går nästan alla barn i Sverige i för- skola1, vilket innebär att de tillbringar en stor del av sina tidiga lev- nadsår i en offentlig verksamhet som vi vet är mycket viktig för deras fortsatta utveckling och trygghet (Renblad  Brodin 2012). Under  
 90-talet 
  intensifierades frågan om förskolans kvalitet och kommunernas kvalitetsarbete, vilket dels hängde dels samman med besparingar genom lägre personaltäthet och större barngrupper (Persson 2008: 20) och dels med bredare förvaltningspolitiska tren- der. Nu skulle verksamheterna lyftas genom systematiskt kvalitets- arbete och reformer med det uttalade målet att effektivisera. 
  
 En central förvaltningspolitisk trend i svenska kommuner under denna tid var en fokusförskjutning från processkontroll till efter- kontroll (Montin 1996). En rad nya metoder för effektivitetsmät- ning och uppföljning introducerades, vilket ledde till framväxten av det som kritiker har kallat för ett ”utvärderingssamhälle” (Power, 1999).2 Under mitten av  
 2000-talet 
  växer emellertid kritiken mot ”ut- värderingsmonstret” (Lindgren 2006) och hur det ökande antalet kva- litetsmätningar ger upphov till en kontrollkultur som genererar mer- arbete och skapar stress. Sammantaget har detta beskrivits som ”kon- trollens tillitseroderande kraft” (Vedung 2016:44), där ”anställda i offentliga organisationer inte längre kan – eller tillåts – lita på sin pro- fessionella kompetens” (Lindgren 2006: 19 f.). 
  
 I den här texten analyserar vi vad som kan beskrivas som en för- valtningspolitisk förhandling med det här utvärderingsmonstret. Fokus för studien är Malmö stads förskoleförvaltnings systematiska kvalitetsarbete, där vi studerar arbetet med så kallade utvecklings- besök. Denna specifika form av kvalitetsarbete är ett led i förskole- förvaltningens övergripande ambition att arbeta med kvalitet bort- 
  
 12014 gick 83 procent av alla i åldern  
 1–5 
  år gick i förskola (SCB 2016: 38), och för gruppen 
  
 5-åringar 
  gick 94,5 procent i förskola 2012 (Renblad  Brodin 2012: 417). 
  
 2De här förändringarna har, tillsammans med det marknadstänkande som fick fäste i diskus- sioner kring konkurrensutsättning av förskolan (se t.ex. Hanspers  Mörk 2011: 33) förståtts som en del av en bredare förändring inom ramen för NPM. 
  
 304 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 om målstyrning, mätning och andra instrument som i forsknings- litteraturen ofta förknippas med New Public Management (NPM). Utvecklingsbesöken beskrivs närmare nedan, men grundmodellen är att den enskilda förskolans kvalitet bedöms genom att förskolans personal först gör en självskattning och därefter får besök av ett antal utomstående observatörer som under en dag följer arbetet och bedömer förskolan utifrån samma kriterier/skattningsverktyg. Observatörerna arbetar i stadens pedagogiska utvecklingsteam, och gör besöken tillsammans med förste förskollärare och en special- pedagog, vilket alltså innebär att det finns en dimension av kolle- gialt lärande i modellen. Dagen efter besöket hålls ett samtal utifrån utvecklingsbesökarnas skattning, där personalen, förskolechefen och utbildningschefen tar del av och diskuterar hur observatörerna ser på förskolans ”styrkor” och ”utmaningar”. Det finns alltså en åter- koppling till såväl förskolans personal som till den utbildningschef som är ansvarig för verksamheten. 
  
 Den här typen av kollegialt lärande har fått stort genomslag som en del av det systematiska kvalitetsarbetet inom det svenska utbild- ningsväsendet och i den pedagogiska forskningen finns i dag en stor tilltro till kollegialt utvecklingsarbete (Langelotz 2017: 9). Förskole- förvaltningens tidning Fokus förskola hade i april 2017 ett temanum- mer om ”kollegialt lärande” där begreppet, utifrån Skolverkets defini- tion, beskrivs som 
  
 olika former av systematisk utveckling av undervisningen där man genom ett strukturerat samarbete tillägnar sig kunskap och färdigheter. Kolle- gialt lärande betonar vägen fram för att lösa uppgifter, formulera pro- blem och kritiskt granska inte bara andras utan även sitt eget arbete. En viktig del i detta är att träna på att ge varandra konstruktiv och framåt- syftande återkoppling.” 
  
 (Skolverket.se; även återgivet i Malmö stad 2017d: 10). 
  
 Utgångspunkten för det kollegiala lärandet är således processer av problemlösning, kritisk granskning och det som ovan beskrivs som ”framåtsyftande återkoppling”. Även inom förvaltningsforskningen betonas ofta återkopplingens betydelse för utvecklingsprocesser och lärande – men här understryks även återkopplingens andra funktion, den som rör ”kontroll och ansvarsutkrävande” (Vedung 2016: 139). Bass Vedung beskriver den här tudelade dynamiken i principiella 
  
 305 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 termer när han konstaterar att inte bara återkoppling utan all form av eftergranskning3 består av ”två övergripande avsikter: en utvecklande och en kontrollerande” (2016: 139). I praktiken kommer dessa avsik- ter naturligtvis ofta att överlappa, speciell då vi över tid har sett en bredare förändring där ”utvärdering har blivit alltmer integrera[t] i styrning av offentlig verksamhet” (Nordesjö 2015: 16). Men från ett mer teoretiskt och principiellt perspektiv kan tillitsreformen i allmänhet, och praktiska tillämpningar av tillitsbaserad styrning i synnerhet, sägas aktualisera en förvaltningsteoretisk spänning gäl- lande huruvida det huvudsakliga syftet med utvärderingar är att bidra till (verksamhets)utveckling eller om de syftar till kontroll (jfr Nordesjö 2015). De här två synsätten genomsyrar också, som 
  
 vikommer att se, förskoleförvaltningens arbete med utvecklings- besöken. Det är dock inte givet att de här två syftena, det utvecklande och det kontrollerande, är likvärdiga eller att de kan rymmas i ett och samma verktyg för kvalitetsarbete. 
  
 Syftet med föreliggande kapitel är att analysera förskoleförvalt- ningen i Malmö stads arbete med kollegialt lärande mot bakgrund av spänningen mellan utveckling och kontroll. Begreppen utveck- ling och kontroll är idealtypiska kategorier som vi använder av ana- lytiska skäl – i realiteten är dessa dimensioner ofta sammanvävda. 
  
 Studien tar avstamp där utvecklingsbesöken implementeras: i för- skolan och hos dess personal. Den här kategorin välfärdsarbetare för- stås i förvaltningslitteraturen som närbyråkrater, ett begrepp som vi kommer att presentera närmare i studiens teoriavsnitt nedan. I kapit- let analyseras hur det idealtypiska begreppsparet kontroll och ut- veckling tar sig uttryck dels på en organisatorisk nivå och dels på en individuell nivå, där den individuella nivån utgörs av de som granskar och de som granskas. Följande frågeställningar vägleder studien: 
  
 3Eftergranskning används i en idealtypisk bemärkelse som steget efter implementering i en cyklisk policyprocess (2016: 28 f.), där eftergranskning ”betyder skärskådade, besiktning, av- syning och undersökning ex. post, dvs. efteråt” [...] och har således med återkoppling att göra (2016: 138). 
  
 306 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 Hur kan organisatorisk tillit förstås genom spänningen mellan kontroll och utveckling? 
  
 •på en organisatorisk nivå? 
  
 •på en individuell nivå? 
  
 Vårt kapitel har följande struktur: efter inledningen följer ett teori- avsnitt där en diskussion kring närbyråkrater relateras till vår förstå- else av organisatorisk tillit. Därefter beskrivs metod och det fall vi analyserar. Efter detta avsnitt kommer vår analys av det empiriska materialet. I vår avslutande diskussion lyfts diskussionen till en över- gripande principiell nivå utifrån de empiriska resultaten. 
  
 12.2Teori: offentliganställdas handlingsutrymme och organisatorisk tillit 
  
 Kommunerna ansvarar för att förskolans verksamhet genomförs i en- lighet med nationella riktlinjer, men inom ramen för den relativa auto- nomi som det kommunala självstyret innebär (Lindgren 2006: 30). I praktiken betyder det att kommunerna skapar de konkreta förut- sättningarna för förskollärare och barnskötare att bedriva sin dagliga verksamhet men att arbetet – såväl som förutsättningarna – varierar betydligt mellan (och ibland inom) kommuner. 
  
 I litteraturen har de välfärdsprofessioner som möter medborg- arna beskrivits som närbyråkrater och i Morgan klassiska analys är det just i närbyråkratens möte med barnen/brukarna/ele- verna/patienterna som politiken i praktiken utformas (2010). Trots att närbyråkraterna arbetar längst ner i styrningskedjan är deras handlingsutrymme ofta stort. I Sverige förstärks det här möjligtvis också av den ramlagskaraktär som präglar kommunal verksamhet, så som förskolan. Det saknas därutöver standardiserade förhållningssätt till stora delar av närbyråkraternas arbetsuppgifter, vilket innebär att de behöver situationsanpassa sitt arbete (Vedung 2016: 92), men sam- tidigt sker anpassningar också i relation till arbetsbörda, stress och begränsade resurser (Lipsky 2010). Den här sistnämnda dimensionen har debatterats gällande förskolan, inte minst i anslutning till För- 
  
 307 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 skoleupproret4 som i skrivande stund samlat 14 425 förskollärare bakom krav på bättre arbetsmiljö och mer resurser (och samlat be- rättelser under hashtagen Guerrero) (se t.ex. lärarnas tidning 2015; 2017). I mer principiella termer är handlingsutrymmet en inneboende del av all förvaltning (Licari 2005: 276). Även om det finns stora variationer mellan politikområden (Turner 2017: 159; Kogan 2017), så är inget lagrum eller styrinstrument så preciserat att det i varje given situation är självklart hur till exempel en förskollärare ska agera (Lundquist 1997). 
  
 Närbyråkraternas handlingsutrymme har medfört en upplevd styrningsproblematik: givet dessas möjligheter att forma de beslut som implementeras uppstår frågor om bristande insyn och i för- längningen demokratisk legitimitet. Peterson har beskrivit det här som ”demokratins svarta hål”; ett vakuum där det inte är givet att beslut genomförs så som demokratiskt folkvalda har beslutat och där det inte är tydligt hur ansvar ska utkrävas (Mcdowell 2010: 12). Ofta beskrivs det här som en dragkamp mellan politisk kontroll och handlingsfrihet (jfr Aberbach  Rockman 1988). I denna språk- dräkt kan kontroll ses som ett försök att få fatt i vad som händer i det handlingsutrymme som är närbyråkratens (och därmed lösa pro- blemet med demokratins svarta hål). Tillit kan i sin tur förstås som en tillförsikt om att offentliganställda navigerar i sitt handlings- utrymme på ett demokratiskt och ändamålsenligt sätt (och att verk- samheter till och med kan bli bättre av detta). 
  
 Utöver de mer normativa frågorna om hur demokratins svarta hål bör hanteras, har forskare under en längre tid diskuterat hur närbyrå- krater de facto agerar i det handlingsutrymme som är deras. Debatten har ofta handlat om begreppen autonomi och responsivitet, där sam- hällsvetenskaplig forskning visat att offentliganställda, trots sitt bety- dande handlingsutrymme, inte sällan agerar responsivt, det vill säga att de agerar i enlighet med förväntningar från sin omgivning, oavsett hur hårda styrmedel de möter (jfr Saltzstein 1992: 69; Svara 2006: 960). Givet vårt empiriska fall skulle förskollärare dels kunna sägas vara responsiva till medborgarnas önskningar och dels till den offentliga förvaltning som de är en del av, till exempel med avseende på för- 
  
 4www.facebook.com/groups/forskoleupproret 
  
 5Under hashtagen skickade över 1 600 pedagoger in berättelser från förskolans vardag (https://forskoleupproret.weebly.com) 
  
 308 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 valtningsledningens perspektiv på vad ”god kvalitet” är, eller till och med en bredare byråkratisk etik (jfr Saltzstein 1992: 69). I detta av- seende nyanseras närbyråkraternas handlingsutrymme genom fram- hållandet av hur, till exempel förskollärare, alltid är inbäddade i en bredare kontext av normer, förväntningar och upparbetade synsätt som de i varierande grad är responsiva till (jfr Lewis 1993; Niemann 2013: 23). 
  
 I forskningen om handlingsutrymme som organisatoriskt feno- men beskrivs ”tillit” oftast som något gott i allmän mening (se Fulmer  Gelfand, 2012). Begreppet i sig är emellertid vagt och det finns en bred uppsättning definitioner och teoretiska förståelser kring dess betydelse (se t.ex. Gardner  Brinsfield 2011; Oomsels 
  
 Bouckaert 2014). Även om vi avgränsar oss till forskningen om tillit och offentlig förvaltning hittar vi i dag en rad olika former av tillitsrelationer: allt oftare diskuterar vi den tillit som medborgare känner till förvaltningen, men även diskussionen om tillit inom för- valtningen, så kallad  
 inom-organisatorisk 
  tillit (Bouckaert 2012;  
 Bijlsma-Frankema 
   Costa 2005) har aktualiserats, inte minst mot bakgrund av kritiken mot NPM. 
  
 Inom-organisatorisk 
  tillit handlar i vår text om förhållandet mellan förvaltningsledning och närbyråkrater. Det är här vi studerar rela- tionen mellan tillit och kontroll, eller ”the  
 trust-control 
  nexus” som det heter hos Gray  
 Padilla 
  och  
 Horne 
  Costa (2005) (vars citat fick inleda detta kapitel). Vår ansats är emellertid inte att komma fram till vad ”tillitsbaserad styrning” är, utan att genom en analys av Förskoleförvaltningens kvalitetsarbete empi- riskt studera hur tillit förstås och tar sig uttryck i praktiken. I all- männa termer kan dock sägas att vi följer den litteratur som betonar att ”tillit” är ett relationellt begrepp (se Bachmann 2001; Bouckaert 2012; Kramer 1999) som stärks genom reciprocitet (se Oomsels  Bouckaert, 2014:583). Vad det här innebär i praktiken ser vi som en empirisk fråga. 
  
 Vår ansats i den här texten är med andra ord att studera utveck- lingsbesöken, med särskilt avseende på tillitsskapande relationer. Detta gör vi genom empiriska analyser av hur kontroll/utveckling tar sig uttryck på individuell och organisatorisk nivå. Den här ambitio- nen preciseras närmare i metoddiskussionen nedan. 
  
 309 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 12.3Metod och fallbeskrivning 
  
 Avstampet i närbyråkratnivån innebär en forskningsdesign där vi närmar oss utvecklingsbesöken som en konkret praktik som offent- liganställda påverkar och låter sig påverkas av (jfr Ek 2012:15). Det här kan beskrivas som en  
 ”bottom-up” 
  (i motsats till  
 ”top-down”) 
  orienterad design som utgår ifrån ”den faktiska verksamhet som bedrivs i relation till användarna” (Johansson 2006: 34). I praktiken innebär det här att vi i stor utsträckning utgått från intervjuer som syftar till att fånga förskolepersonals upplevelser och förståelse av det uppföljningsarbete som vi studerar. Som vi nämnde ovan använ- der vi här begreppet utveckling/kontroll som ett analytiskt och ideal- typiskt begreppspar för att analysera förskoleförvaltningens tillits- baserade arbete. 
  
 12.3.1Fallbeskrivning 
  
 Vårt specifika fall är Malmö stads förskoleförvaltnings arbete med systematiskt kvalitetsarbete, där vi fokuserar på vad de kallar ut- vecklingsbesöken, som utgår från förvaltningens tidigare arbete med liknande ”kvalitetsbesök”. Vi är särskilt intresserade av övergången från kvalitetsbesök till utvecklingsbesök, där vi analyserar de över- väganden och beslut som låg bakom förändringen. 
  
 Förskoleförvaltningens pedagogiska utvecklingsorganisation är uppdelad i olika nivåer, (i) en enhetsnivå där vi finner själva försko- lan, (ii) en förskoleområdesnivå, som är en gruppering av förskolor som leds av samma förskolechef, (iii) en utbildningsområdennivå där kommunen är uppdelad i fem olika områden med varsin utbild- ningschef samt (iv) en kommuncentral nivå. Det är på den kom- muncentrala nivån som arbetet med utvecklingsbesöken initieras, först genom de kvalitetsbesök som inleddes 2014 i kommunen (och som genomfördes på alla Malmös förskolor under  
 2014–2015) 
  och nu, i modifierad form, som utvecklingsbesök. I våra samtal med för- valtningsledningen framkommer att inspirationen till kvalitetsbesö- Mcintyre dels kom från ett liknande arbete i Linköping som tjänstemän på förskoleförvaltningen besökte och tog intryck av och dels från Malmö stads välfärdssatsning Kommissionen för ett socialt hållbart Malmö, där just självskattning och kollegialitet lyftes fram som möjliga sätt att arbeta med kvalitet i förskolan (jfr Allen, 2012). 
  
 310 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 I förskoleförvaltningens underlag om kvalitetsbesöken från 2014 beskrivs syftet i termer av att ”att höja kvaliteten i förskolans verk- samhet och lyfta det som är bra till att bli bättre” (2014a, s. 2), där besöken ses som ”en del i det systematiska kvalitetsarbetet på såväl huvudmannanivå som verksamhetsnivå” (2014a, s. 2). När kvalitets- besöken ska förändras och omarbetas till utvecklingsbesök under 2017 tonar man succesivt ner fokuset på återkoppling till huvud- mannen till förmån för den verksamhetsutvecklande ambitionen. I underlaget till observatörerna (omarbetat från 2014) beskrivs hur ”[b]esöken har två uttalade syften. Det ena handlar om att bidra till att höja verksamheternas kvalitet, det andra är att stärka det kolle- giala lärandet och på sikt även professionen” (2017b: 3). I samma anda framhåller ansvarig tjänsteman under en inledande informa- tionsträff med de som kommer att genomföra utvecklingsbesöken (i augusti 2017) att syftet är att ”höja verksamheternas kvalitet”, ”stärka det kollegiala lärandet” samt att ”stärka professionen” (power- point infoträff 18/8 2017). 
  
 I praktiken har de tidigare kvalitetsbesöken och de nya utveck- lingsbesöken liknande upplägg. De består båda av en självskattning, ett platsbesök och en avslutande återkoppling. Det första steget (1) självskattningen sker på förskolan med hjälp av ett självskattnings- vertyg. Självskattningsverktyget förändrades på olika sätt i över- gången från kvalitetsbesök till utvecklingsbesök. En av skillnaderna var att där självskattningsverktyget i kvalitetsbesöken rörde 16 olika områden som skattades mellan  
 1–7 
  (Malmö stad 2014b), rörde skatt- ningsverktyget 2017 i stället sex prioriterade områden (fyra gemen- samma och två valfria) som skattas i fyra bedömningsnivåer, inte i siffrorna  
 1–4 
  (Malmö stad 2017c). Denna något förenklade bild till trots, var den medvetna och uttalade skiftet från kvantitativa till kvalitativa termer en viktig del av förändringen. 
  
 I materialet från 2017 ges också en längre introduktion till ut- vecklingsbesöken. Här beskrivs att ”[s]yftet med utvecklingsbesöken är att skapa förutsättningar att tänka kring verksamhet och verksam- hetsutveckling tillsammans” (2017c: 3). Parallellt med självskattningen går de blivande besökarna igenom en rad dokument som de fått från förskolan. Steg (2) är ett platsbesök/utvecklingsbesök på plats. I under- laget för dessa besök ges noggranna instruktioner och tidsangivelser som stöd för såväl de som ska genomföra som de som ska mottaga besök. En förändring är att kvalitetsbesöken  
 2014–2015 
  genomfördes 
  
 311 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 av kvalitetsstödjare och förskollärare.6 Vid utvecklingsbesöken 2017 är det i stället medarbetare i förskoleområdenas pedagogiska team (en stödfunktion som finns i varje utbildningsområde) som genomför besöken tillsammans med förste förskollärare och en specialpedagog efter en kortare vidareutbildning. Slutligen är det tredje steget ett (3) återkopplingssamtal där självskattningen jäm- förs med observatörernas skattning. En skillnad är att återkopp- lingen 2014 och 2015 baserades på en dialog samt ett spindeldiagram, 2017 tas spindeldiagrammet bort och fokus läggs på dialogen. Det här betonas också i det underlag som besökarna får tillhanda, inte minst genom underrubriken ”[s]tärkande återkoppling – en tillitsbaserad dialog” (2017b: 4). 
  
 12.3.2Material 
  
 Vi kommer in i processen under tidig vår 2017, i det inledande för- ändringsarbetet i övergången mellan kvalitets- och utvecklingsbesök. Underlaget till denna studie är de diskussioner som förts i denna övergång, där vi tagit del av utvärderingen av kvalitetsbesöken samt av de överväganden, analyser och diskussioner som föregått framtag- andet av utvecklingsbesöken. Vi har följt de här diskussionerna på samtliga förvaltningsnivåer, från den centrala nivån till enhetsnivån. Undersökningen baseras på tre olika typer av empiriskt material: 
  
 •Dokument: Här ingår dokument från såväl kvalitetsbesök som utvecklingsbesök samt arbetshandlingar såsom minnesanteck- ningar, utvärderingar och underlag för informationsträffar. 
  
 •Kvalitativa intervjuer och fokusgrupper: Vi har genomfört intervjuer med (i) tjänstemän och chefer på förskoleförvaltningen. Därutöver har vi genomfört flera (ii) fokusgruppssamtal med de tjänstemän som genomförde kvalitetsbesök samt (iii) de som genomfört utvecklingsbesök. Slutligen har vi genomfört flera fokusgruppssamtal med (iv) förskolechefer samt (v) förskollärare som genomgått kvalitetsbesök och grupper som nu också har genomgått utvecklingsbesök. 
  
 6Förskoleförvaltningen hade fem kvalitetsstödjare anställda på central nivå, och därutöver arbetade ytterligare 42 förskollärare på förskoleenhetsnivå. Dessa genomförde cirka  
 2–3 
  kvali- tetsbesök vardera under de år som kvalitetsbesöken genomfördes. 
  
 312 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 •Fältanteckningar: Vi har suttit med på möten och utbildnings- dagar som handlar om utvecklingsbesöken och kommunens kva- litetsarbete. Vi har också spenderat en vecka vid förskoleförvalt- ningen, vilket gav möjlighet till samtal med tjänstemän kring arbetet. 
  
 Vi vill avslutningsvis också nämna att vi närmar oss den här för- söksverksamheten som ett fall av förvaltningspolitik, inte som sak- politik (förskola) eller pedagogik. Förvaltningspolitik ses här som organisatoriskt utvecklingsarbete som kommuner och andra offent- liga organisationer ”riktar mot sin egen administration” i syfte att ”påverka dess organisering och verksamheter” (Vedung 2016:35). Utvecklingsbesöken är ett exempel på detta. Det finns emellertid en rik litteratur om kollegialt lärande inom utbildningsväsendet (se t.ex. Langelotz 2017 kap. 1 för en översikt) om skola och tillitsba- serad styrning (Ponce 2018) och ett pågående samtal inom såväl forskning som bland praktiker kring vad som utgör god kvalitet i förskolan (se t.ex. Persson 2008; Sheridan   
 Pramling-Samuelsson 
  2016; Dahlberg et al. 2014), inte minst i ljuset av den nya läroplan som håller på att arbetas fram under tiden för denna texts skri- vande. I vår text fokuseras emellertid de förvaltningspolitiska och organisatoriska – snarare än de pedagogiska – förändringsprocesserna. 
  
 12.4Analys: Spänningen mellan kontroll och utveckling 
  
 I det här avsnittet kommer vi att presentera vår empiriska analys av utvecklingsbesöken där vi kommer att visa hur spänningen mellan kontroll och utveckling tar sig uttryck. I litteraturen om ”tillit” och ”tillitsbaserad styrning” påtalas det ofta att ”tillit” i grunden är ett relationellt begrepp. Men som vi kommer att se i det som följer, så är de relationer som tilliten grundas i inte nödvändigtvis jämlika. Organisationer är nästan alltid hierarkiska, med ojämlikheter mel- lan olika nivåer och mellan de som bedömer kvalitet och de som blir bedömda. På förskoleförvaltningen finns en tydlig medveten- het om detta, vilket i praktiken har lett till olika försök att hantera de ojämlika relationerna – på den organisatoriska såväl som på den individuella nivån. Vi kommer att visa att upplevelsen av spänningen 
  
 313 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 mellan kontroll och utveckling i stor utsträckning färgas av var i organisationshierarkin man befinner sig. Detta har i sin tur viktiga konsekvenser för hur vi ska förstå tillitsbaserad styrning och ledning mer generellt, vilket vi kommer att återkomma till i våra slutsatser. 
  
 12.4.1Spänningen kontroll/utveckling på organisatorisk nivå 
  
 Hur kan utvecklingsbesöken förstås i bredare organisatoriska ter- mer? Vi menar att det är centralt att här lyfta blicken och förstå ut- vecklingsbesök inom ramen för den generella omorganisering som förskoleförvaltningen är ett resultat av. År 2013 bildades den stads- gemensamma förvaltningen för Malmö stads förskoleverksamhet – fram till dess hade förskoleverksamheten i kommunen varit stads- delarnas ansvar. Som ett svar på att detta skulle bli en mycket stor organisation har det inom förvaltningen funnits en vilja att skapa en så platt organisation som möjligt. Det blir tidigt tydligt för oss att ”den platta organisationen” är en central aspekt av hur för- valtningsledningen föreställer sig Malmö stads förskoleverksamhet. Även om motiven till hur man har valt att organisera förskoleverk- samheten kan vara många, framstår det tydligt som att en aspekt har att göra med det systematiska kvalitetsarbetet. Här är idén att ”den platta organisationen” har bättre förutsättningar att bygga tillit, få kvalitativ insyn i verksamheten på enhetsnivå och därmed också ger bättre möjligheter att rikta ett adekvat och verksamhetsutvecklande stöd i förskolornas utvecklingsprocesser. 
  
 Att bygga en organisation med få hierarkiska nivåer blir på det här sättet i sig ett sätt att hantera spänningen mellan kontroll och utveckling; små avstånd mellan högsta förvaltningsledning och en- skilda förskollärare minskar behovet av kontroll och ökar möjlig- heterna till ett gemensamt utvecklande arbete som främjar likvär- dighet i hela staden. Därutöver har det också funnits en vilja att ta vara på professionens kompetens och kunskap i utvecklingsarbetet genom forskning och genom inkluderingen av förskollärare på olika nivåer i utvecklingsarbetet. Detta har också inneburit att förvalt- ningen inte organiserat sig i två separerade enheter för kontroll och utveckling. I stället är utvecklingsenheten och utvärderingsenheten pla- cerade inom ramen för en gemensam avdelning som heter Kvalitet och myndighet. 
  
 314 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 Detta är en viktig bakgrund till arbetet med att ta fram utveck- lingsbesöken. På ett generellt plan har förskoleförvaltningens arbete grundats i en vilja att forma ett kvalitetsarbete som inte fastnar i en jakt efter ”mätbarhet” och snävt definierade indikatorer. När de per- soner som har varit inblandade i kvalitets- och utvecklingsbesöken sätter ord på dess övergripande syften, så återkommer de till att det behövs kvalitetsinstrument som tar fasta på läroplanens kvalitativa målsättningar, vilket de ser som en stor och viktig utmaning. Det finns på alla organisatoriska nivåer en upplevelse av att de uppfölj- ningsverktyg som har använts, och som fokuserar på indikatorer och nyckeltal, inte helt kan fånga de ideal och strävansmål som de nationella styrdokumenten slår fast. Redan från starten av arbetet har det alltså funnits en medvetenhet kring spänningen mellan kon- troll och utveckling, där förskoleförvaltningen har varit på jakt efter arbetssätt som ligger närmare den egna förståelsen av kvalitet – en förståelse som i sin tur utarbetats i ett längre forskningsnära ut- vecklingsarbete inom förvaltningen. 
  
 Den här organisatoriska kontexten och förståelsen återspeglas i utformningen av utvecklingsbesöken, inte minst gällande synen på vad kvalitet är och hur det kan mätas. Redan kvalitetsbesöken tog avstamp i en kvalitetssyn som ligger långt från de ideal om mätbarhet och revision som ofta har förknippats med NPM. I ett av de policy- dokument som låg till grund för dessa skriver man: 
  
 Kvalitetsbesöket är ingen granskning eller kontroll i den betydelsen att kvalitetsstödjarna kommer till förskolan för att ”mäta” kvaliteten 
  
 (2014a: 9) 
  
 Samtidigt framkommer det att det finns en uppfattning på alla nivåer i förskoleförvaltningen att kvalitetsbesöken hade för kraftig slag- sida åt det kontrollerade hållet. Det finns flera exempel i det empi- riska materialet med formuleringar som lyfter fram behovet av en nyansering. I underlaget till utvecklingsbesöket ombeds till exem- pel de blivande observatörerna att reflektera ”kring om det ni lyfter fram i återkopplingen i sig skulle kunna upplevas som stärkande och om det finns saker som skulle kunna verka krympande” (2017b: 5), samt att bemöda sig om att ”[h]a omtanke om mottagaren som per- son” (2017b: 12). Men ambitionen att tona ner kontrollerande in- slag tar sig också uttryck i de konkreta styrmedel eller verktyg (se Black  Le Gales 2011) som används. Ett exempel är spindel- 
  
 315 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 diagrammet som i kvalitetsbesöken används som ett verktyg för att synliggöra skattningens resultat för enheten. I spindeldiagrammet summerades förskolans så kallade framgångs- respektive utveck- lingsområden med en poängskala från 1 till 7. Även om underlaget för kvalitetsbesöken framhöll betydelsen av en mer problematise- rande förhållande till kvalitet som ”inte handlar om att kvalitet ska ses som ett fast värde som kan mätas i siffror” (2014a: 8), beskrivs i intervjuer siffrorna ofta som en symbol för kontrollaspektens kanske minst pedagogiska funktion: 
  
 I praktiken spelar det nog inte så stor roll med framgångs och utveck- lingsområde för där stämningen ofta dog, det var när vi tog fram spindel- diagrammet. Det kunde varit hur bra diskussioner som helst både inom framgångsområde och utvecklingsområde men alldeles för ofta när vi tog fram det där spindeldiagrammet så blev det liksom, jaha hur blir det här nu då? Så satt dom och funderade så, fick vi bara en tvåa? 
  
 (intervju) 
  
 För att tala med sociologen Walker blir skattningsverktyget 
  
 –och det spindeldiagram som det illustrerades med – det objekt kring vilken förhandlingen mellan kontroll/utveckling tar sig sitt tyd- ligaste organisatoriska uttryck. Syftet med dialogen och återkopp- lingen var att bidra till verksamhetsutveckling, men spindeldiagram- met gav ofta intrycket av att vara ett precist bedömningsinstrument, vilket då riskerade att bli kontraproduktivt. Resultatet av denna för- handling blir att spindeldiagrammet måste bort, vilket ses som ett led i att skifta fokus mot utveckling och bort från kontroll. I åter- kopplingen till utvecklingsbesöket används nu inget dylikt verktyg. 
  
 Vid övergången till utvecklingsbesök är det emellertid inte bara spindeldiagrammet som ändras. Som vi nämnde ovan förändras också skattningen från sju till fyra nivåer, samtidigt som antalet områden som skattas går från 16 till sex (fyra prioriterade områden som valts ut centralt och två som förskolan själva väljer). I underlaget beto- nas fortfarande en utvecklande och kvalitativ syn på uppföljning, till exempel att ”[k]valiteten kan inte fångas i ett specifikt värde i en matris, (2017b: 12) men även genom att observatörerna ombeds formulera ”[f]rågor som bjuder in till dialog” (2017b: 12) snarare än att fälla ett slutgiltigt omdöme i samband med återkopplingen. Med andra ord stärks distanseringen från en konventionell och ”granskande” syn på kvalitetsmätning i en rörelse mot det verksam- hetsutvecklande inslaget. Modifikationerna av den kollegiala gransk- 
  
 316 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 ningen i övergången mellan kvalitets- och utvecklingsbesök är med andra ord ett avsiktligt och väl genomtänkt sätt att hantera spän- ningen mellan kontroll och utveckling, genom att rent organisato- riskt nedprioritera det förra perspektivet. 
  
 Samtidigt som denna rörelse har ett brett stöd i organisationen, från förvaltningsledningen som fastställt den till de observatörer som utför utvecklingsbesöken, så skapar det också en viss oklarhet gällande återkopplingen. I samtal och observationer framkommer ett par gånger frågor angående vem som är beställare och hur resultatet ska rapporteras uppåt när fokus ligger så mycket på utvecklings- dimensionen. I våra dialoger med förskollärare och tjänstemän inom förvaltningen framkommer således successivt bilden av att det ligger en utmaning i att få till stånd en återkoppling som både är menings- full för förskolorna och som samtidigt utgör ett givande/användbart utvärderingsunderlag för huvudmannen. Även om det nästan före- ligger en konsensus om att feedback till verksamheterna är vikti- gare än huvudmannens tillsyn, uttrycker vissa en oro att förvalt- ningen förlorar ett verktyg för att få inblick i verksamheterna. 
  
 Under den tid vi följer utvecklingen av utvecklingsbesöken (och dess relation till kvalitetsbesöken som de tar spjärn mot) noterar vi alltså en stegvis förskjutning mot ett utvärderingsarbete som foku- serar mer på utveckling. Det finns också ett underliggande antagande i förskoleförvaltningen att ett mer kontrollerande kvalitetsarbete sak- nar träffsäkerhet gällande vad som utgör kvalitet i förskoleverksam- heter. Med andra ord fångar inte kvalitetsarbete som endast granskar måluppfyllelse utifrån mätbara kriterier läroplanens målsättningar om barns utveckling och omsorg. Inte heller upplevs det kontrollerande i sig som bidragande till utveckling på ett ändamålsenligt sätt. Vi ser detta som en pågående förhandling, där förvaltningsledningen balan- serar mellan vad man å ena sidan ser som organisationens behov av kvalitativ kunskap som stödjer verksamheternas utvecklande proces- ser och, å andra sidan, olika förväntningar om ett mer granskande kvalitetsarbete från till exempel den kommunala revisionen, för- skolenämnden och även Sveriges Kommuner och Landsting. Där- med är spänningen mellan utveckling och kontroll inte bara en dimension av förvaltningens interna arbete, utan också en konflikt- linje mellan förvaltningen och andra enheter med annan syn på kvalitet i förskola. I detta avseende ser förskoleförvaltningen det som sin uppgift att trycka på de statliga läroplansmålen, som man menar 
  
 317 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 att ett kontrollerande kvalitetsarbete som fokuserar på mätbarhet och siffror inte kan fånga. 
  
 Vår analys visar sammanfattningsvis att förskoleförvaltningen rent organisatoriskt försöker hantera spänningen mellan kontroll och utveckling på en rad olika sätt. De flesta av dessa har att göra med att kontroll på något vis ska ”plockas ur” eller ”tonas ner” i själva ut- vecklingsbesöken, inte minst med avseende på återkopplingen i dialogen med förskolan. Vårt syfte i nästa avsnitt är att beskriva hur spänningen mellan våra två idealtyper ändå tar sig uttryck på en individuell nivå – det vill säga i hur enskilda medarbetare förstår kvalitetsarbetet i relation till dessa. Det handlar både om hur de som tar emot utvecklingsbesök förhåller sig och hur de som utför besöken arbetar i termer av denna spänning. 
  
 12.4.2Spänningen mellan kontroll 
  
 och utveckling på individuell nivå 
  
 Det framgår i våra intervjuer att vissa av de medarbetare som tagit emot kvalitetsbesök och/eller utvecklingsbesök, har upplevt dessa som en form av kontroll där man känner att man inte kan arbeta avslappnat eller som vanligt under tiden för platsbesöket. Här kan respondenterna ge exempel på hur frågor som ställs under utveck- lingsbesöken upplevs som kontrollerande (till exempel gällande var en viss sorts pedagogiskt material finns någonstans eller hur ute- miljöerna används). Det är emellertid ännu fler som inte refererar till något speciellt som sagts eller gjorts, utan snarare till en diffus känsla av kontroll – även om man samtidigt också uttrycker en gene- rell förståelse för att uppföljning och kontroll är nödvändig och önskvärd. En återkommande språklig figur i våra intervjuer är att arbetet med kvalitets- och utvecklingsbesök ”kommer uppifrån”. På det här sättet blir det tydligt att förskollärares ide om den egna platsen i organisationen – ”på golvet” – har betydelse för hur man för- håller sig till utvecklingsbesöken. I vår tolkning förefaller det därmed som att känslan av att vara granskad och kontrollerad har att göra med upplevelsen av att vara underordnad; det är själva faktumet att det finns en maktrelation mellan olika organisatoriska nivåer – och inte utformningen av utvecklingsbesöken – som förklarar att upplevel- sen av att vara kontrollerad kan dröja sig kvar, trots aktiva försök att organisera bort de kontrollerande inslagen. 
  
 318 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 I våra intervjuer med personer som genomfört utvecklingsbesök finns det, som noterat ovan, en stor medvetenhet kring risken att besöken upplevs på det här sättet. Det är bland annat mot den här bakgrunden som förändringarna från kvalitets- till utvecklingsbesök motiveras. Till exempel så är ett av huvudbudskapen under den in- troduktionsdag för utvecklingsbesöken som vi bevistar att man måste kommunicera att syftet med utvecklingsbesöken är att vara ett stöd och bollplank för de besökta förskolorna i det pågående utveck- lingsarbetet. I den ansvarige tjänstemannes  
 power-point 
  presenta- tion diskuteras detta i termer av ”stärkande återkoppling”, som kon- trasteras mot ett kvalitetsarbete som i stället minskar tilliten och förskollärarnas handlingsutrymme. Spänningen mellan utveckling och kontroll diskuteras också utförligt i det material som tas fram inför utvecklingsbesöken: 
  
 Det finns en inbyggd maktassymmetri som vi behöver stanna upp i och reflektera kring. Den verksamhet som besöks kan sägas vara ”i under- läge”, de tar inte emot ett studiebesök utan de tar emot personer som kommer att genomföra skattningar och bedömningar av deras verksam- het, och till viss del även yrkespraktik. Vad innebär denna asymmetri för er observatörer? Egentligen kan frågan besvaras med ett enda ord; ansvar. Det innebär dels att ni har det yttersta ansvaret för att det blir en god dialog men också för att ge personalen, det vill säga de praktiskt verk- samma, underlag för att kunna förbättra och utveckla verksamheten. 
  
 (2017b, s.  
 4–5) 
  
 För Malmö stads förskoleförvaltning blir alltså lösningen på makt- assymetrin, som man således är högst medveten om, ett ansvars- tagande från den granskande partens sida. 
  
 Medvetenheten om att vissa kan uppleva besöken som en form av granskning återfinns inte bara på förvaltningscentral nivå, utan framkommer även i våra intervjuer och fokusgruppsamtalet med de respondenter som utför utvecklingsbesök. I samtalen beskriver ut- vecklingsbesökare vikten av att kommunicera med förskolans per- sonal på ett sätt så att de inte känner sig granskade. De beskriver därutöver en uppsättning strategier för att hantera avvägningen mel- lan kontroll och utveckling under de faktiska besöken, till exempel beskriver de hur de medvetet valt att göra anteckningar i ett litet i stället för i ett stort block och att man ler och har en avslappnad kroppshållning. 
  
 Känslan av att vara granskad var inte det enda förhållningssättet till besöken bland de förskollärare vi intervjuat. Ett flertal förskol- 
  
 319 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 lärare beskriver snarare att man inte har lagt någon större vikt vid arbetet med utvecklingsbesöken. Även dessa förskollärare pratar om kvalitetsarbetet som något som ”kommer uppifrån”, men här blir konsekvensen framför allt att denna form av uppföljning ses som ett i raden av skattningar och utvärderingar som man upplever att man är föremål för. Den här inställningen kan kopplas till den för- valtningsforskning som beskrivit hur ständiga reformer och orga- nisatoriska innovationer riskerar att leda till en slags ”reformutmatt- ning” bland anställda. I styrningslitteraturen har det dessutom poäng- terats att gamla strukturer för kvalitetsarbete tenderar att finnas kvar när nya tillkommer (Miller  Löfgren 2006), vilket också är fallet i Malmö. Som vissa förskollärare påpekar så ersätter inte utvecklings- besöken mer granskande former av kvalitetsarbete, utan blir ett tillägg till dessa. 
  
 Men den dominerande hållningen bland de av våra respondenter som genomgått utvecklingsbesök är emellertid att utvecklingsbe- söken utgör ett bra tillfälle för att lära och utveckla verksamheten. Det finns också en stor förståelse för att uppföljning är nödvändig för all offentlig verksamhet, inte minst ur ett barnperspektiv. Det här knyter an till diskussionen om responsivitet ovan, där vi får in- trycket av att det finns en stark känsla bland förskolans personal för vikten av insyn i arbetet i en offentlig organisation. Därutöver uttrycks också genomgående en professionsbaserad vilja till lär- ande, där flera av våra respondenter beskriver hur de efter utveck- lingsbesök och återkoppling börjat reflektera kring det egna arbetet på ett nytt sätt, även om en omtolkning av granskningen till att bli en inlärningssituation även kan ses som en strategi för att hantera den potentiellt stressande situationen att vara granskad (Ek 2012). Kanske kan man säga att de här beskrivningarna är en spegel av de respondenter som upplever sig som granskade: på motsvarande sätt som dessa upplevelser hörde samman med en känsla av underord- ning, förefaller det här som att en tydlig förståelse för syftet med besöken och en stolthet och trygghet i det egna jobbet gör att man upplever besöken som något positivt. Det ska också sägas att det tydligt framgår i de här beskrivningarna att de tankar som ligger bakom besökens utformning får genomslag. När förskollärare för- står att de själva äger sina utvecklingsprocesser, när de uppfattar besökarna som välvilligt inställda och de uppfattar det som att resul- taten inte är skrivna i sten, så ökar också chansen att det hela ses 
  
 320 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 som en form av utvecklingsarbete, snarare än som kontroll. Flera respondenter som uppskattat besöken betonar här speciellt bemö- tandet och förhållningssättet från de som genomför utvecklingsbe- söken, vilket antyder att arbetet med strategier för att inte ses som en ”granskare” lyckas, trots alla svårigheter att ”organisera bort” de kontrollerande inslagen. 
  
 Sammanfattningsvis är vår tolkning att förändringarna genom ut- vecklingsbesöken, utifrån förskoleförvaltningens egna ambitioner att hantera maktrelationer och uppmuntra verksamhetsutveckling, skapar en bättre balans mellan kontroll och utveckling, där dialog och process får företräde framför granskning. Utvecklingsbesökarna delar förvaltningsledningens förståelse av kvalitet som den förmed- las genom utvecklingsbesöken och även bland förskolans personal framhålls värdet av att besöken innebär något annat än kvalitets- indikatorer, mätbarhet och uppfyllelse av effektmålsättningar. Den här samsynen kan tolkas på olika sätt, dels som en responsivitet inom organisationen, dels som ett brett stöd för den forskningsbaserade och professionsnära förståelse av kvalitet som detta synsätt utgör. 
  
 12.5Slutsats: Tillit är en maktrelation 
  
 Syftet med föreliggande text har varit att följa övergången från kva- litetsbesök till utvecklingsbesök med avseende på tillitsskapande relationer. Det här har vi gjort genom empiriska analyser av hur spänningen mellan kontroll och utveckling tar sig uttryck och mate- rialiseras på individuell och organisatorisk nivå. Eftersom spänningen mellan kontroll och utveckling är inbyggd i systematiskt kvalitets- arbete, kommer motsättningarna i någon mån ändå alltid bäras av enskilda individer. Huruvida utvecklingsbesöken främjar tilliten och verkligen kommer att fungera som ett utvecklingsinstrument måste därför länkas samman med en förståelse av de maktasymmetrier som finns mellan de som granskar och de som blir granskade. 
  
 Hur kan då utvecklingsbesöken – som ett fall av organisatorisk tillit – förstås genom den spänning mellan kontroll och utveckling som är fundamental för allt systematiskt kvalitetsarbete? Analysen ovan beskriver hur utvecklingsbesöken över tid har utvecklats mot en ökad betoning på verksamhetsutveckling och lärande. Inte minst verkar det i organisationen finnas en underförstådd föreställning 
  
 321 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 om att avsaknad av kontroll skulle innebära att utvecklingsbesöken blev mer ändamålsenliga (minns Vedungs beskrivning av ”kontrol- lens tillitseroderande kraft” ovan). I praktiken har det här inneburit att de element i de tidigare kvalitetsbesöken som tydligast bar på en kontrollerande ansats, som till exempel spindeldiagrammet, identi- fierades som ”den svaga länken” i förnyelsearbetet. Arbetet med att förändra besöken var således till stor del präglat av en ambition att skapa ett kvalitetsverktyg med betoning på en utvecklande ambi- tion. Samtidigt bibehölls en ansats till kontroll och uppföljning som i praktiken kom att bli vag och lite otydlig i konturerna. I vår empi- riska analys ser vi således hur den uttalade ambitionen att tona ner den kontrollerande ansatsen i stället tar sig uttryck i en rad orga- nisatoriska spänningar, men också – och kanske framför allt – i spän- ningar på individnivå. 
  
 I vårt material är det återkommande så att utvecklingsbesöken beskrivs som mer granskande och kontrollerande ju längre ner i organisationen man kommer. Detta hör samman med att upple- velsen av att vara underordnad och osedd ofta verkade ligga bakom känslan av att vara granskad. Som vi ser det har Malmö stads för- skoleförvaltning genomgående bemödat sig att undvika detta genom att utforma ett uppföljningsinstrument som är designat för att så långt som möjligt befrias från kontroll, detta till trots verkar orga- nisationshierarkier spela en stor roll. Det här kan beskrivas som en generell slutsats snarare än som något specifikt för förskoleförvalt- ningen: positionen i en hierarkisk organisation påverkar hur långt avståndet mellan nivåer bedöms vara. De som står högst upp ser ett kort avstånd mellan nivåerna och för de som befinner sig längst ner kan avståndet förefalla längre. Det innebär också att kvalitetsverktyg som från toppen av organisationen ses som en ”stödfunktion” mycket väl kan framstå som en ”granskning” längre ner i organisationen. 
  
 Här menar vi att en empirisk slutsats är att det ligger en generell utmaning i allt tillitsbaserat arbete när det gäller att tydliggöra syf- tet på lägre organisatoriska nivåer samt, mer generellt, att alltid be- akta makthierarkier vid utformningen av tillitsbaserade styrnings- instrument. Erfarenheten från Malmö visar att dessa spänningar kan begränsas med hjälp av en medvetenhet om att det finns en makt- asymmetri inbyggd i arbetet, men att de ändå tar sig uttryck i prak- tiken – både hos de som blir granskade hos de som granskar. Det förefaller med andra ord som att de makthierarkier och känslor av 
  
 322 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 underordning som vår analys ringade in i någon mån är oundvik- liga. Det innebär så klart inte att det medvetna arbete som förskole- förvaltningen vinnlade sig om för att minska dessa skillnader var meningslösa – snarare menar vi att detta varit en framgångsfaktor för förskoleförvaltningen, trots att spänningarna kvarstår. Samti- digt är det också värt att påpeka att vår analys visar att utvecklings- besöken utgör en upplevt legitim maktutövning hos närbyråkrater: förskollärarna är responsiva i relation till sin roll i den demokra- tiska förvaltningsorganisationen, och de stödjer genomgående kon- trollerande kvalitetsarbete – även om olika kontrollverktyg kan ses som mer eller mindre ändamålsenliga, förankrade och betungande. Det är således inte självklart om lösningen är att ytterligare tona ner maktrelationen mellan de som observerar och de som blir observe- rade. Kanske är lösningen att faktiskt erkänna maktrelationen i stället? 
  
 Det är viktigt att komma ihåg att utvecklingsbesöken är en för- söksverksamhet. Försöksverksamheter är en allt mer förekommande del av statlig förvaltningspolitik, där sociala innovationer, ”experi- mental governance” och ”testlabs” används alltmer frekvent i offent- lig sektor för att generera lösningar som – om de är lyckade – kan spridas till andra organisationer. En inneboende problematik i dessa försök är att de tenderar att förstås som isolerade från organisationen inom vilken de är placerade. Förskoleförvaltningen har naturligtvis utöver utvecklingsbesök en rad andra kvalitetsinstrument, såväl sådana som utgår ifrån förskollärarnas perspektiv som verktyg av mer granskande karaktär – till exempel i form av  
 nyckeltals-mätningar 
  som avrapporteras till den kommunala revisionen och föräldraenkäter. Den fråga som uppstår när vi lyfter blicken från utvecklingsbesöken som isolerad företeelse är om skiljelinjen mellan utveckling och kontroll kan lösas genom ett enskilt kvalitetsverktyg eller om det krävs en uppsjö av olika styrmedel med olika funktion. Bortom vårt fall reser detta den generella frågan om vilken förändringspotential som finns när ett tillitsorienterat kvalitetsarbete består i att man tillför ett nytt instrument, utan att gamla former för utvärdering och granskning ersätts. Som Coleman (2016) har påpekat i sin rapport för Stats- kontoret borde tillitsbaserad styrning ibland kanske handla mer om att ta bort existerande styrningsinstrument, snarare än lägga till tillitsbaserad styrning som en ny komponent. I så fall blir de ju dess- utom ytterligare en belastning på de närbyråkrater som står som 
  
 323 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 mottagare. Ytterst är detta en fråga om huruvida styrning med tillit är en förändring av befintliga processer eller ett tillägg till dessa. 
  
 324 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 Referenser 
  
 Hicks, Harvey. (2001). ”Trust, Power and Control in Trans- Organizational Relations”. Organization Studies,  
 22(2):337–365. 
  
 Bouckaert, Gutierrez. 2012. ”Trust and public administration. Admin- istration,  
 60(1):91–115. 
  
 Bijlsma-Frankema, 
  Kaiser,  
 Hart 
  (2005) “Understanding the  
 Trust–Control 
  Nexus” International Sociology Vol. 20(3). 
  
 Yang, Adams; Evans, Walker; Gallegos, Boyle (2014) Från kvalitet till meningsskapande: postmoderna perspektiv – exemplet förskolan. Malmö: Liber. 
  
 Fulmer, C. Ashley  Gelfand, Baker (2012). ”At What Level (and in Whom) We Trust: Trust Across Multiple Organizational Levels. Journal of Management, 38(4):1  
 167–1 
  230. DOI: 10.1177/ 01492063112439327. 
  
 Thompson, Yu, Boyd (2011) “Förskola” i Escobar, Beltran (Red.) Konkurrensens konsekvenser. Vad händer med svensk välfärd? SNS förlag, 2:a upplagan. 
  
 Kramer, Roderick M. (1999). ”Trust and Distrust in Organizations: Emerging Perspectives, Enduring Questions. Annual Review of Psychology. Vol.  
 50:569–598. 
  
 Barry, Ramos (2017) “Administrative Centralization and Bureau- cratic Responsiveness: Evidence from the Food Stamp Program” in Journal of Public Administration Research and Theory Vol. 27(4) doi:10.1093/jopart/mux022. 
  
 Clay, Myers (2017) Kollegialt lärande i praktiken: Kompetensutveck- ling eller kollektiv korrigering? Stockholm: Natur och kultur 
  
 Gardner, Scott, Wolf. (2011).”Trust as a heuristic”. I Donohue, Hall, Rogan, Campos, S (red.). Framing matters: Perspectives on Negotiation Research and Practice in Com- munication. New York: Ward.  
 110–135. 
  
 Blair, Reeves (2005) Bureaucratic Discretion and Regulatory Success without Enforcement pp.  
 276–291 
  in Carey, Kelley 
  
 Meier, Wilson, Graves (Ed.) Politics, Policy and Organizations: Frontiers in the Scientific Study of Bureaucracy. 
  
 Montgomery, Frederick (2006) Utvärderingsmonstret: kvalitets- och resultat- mätning i den offentliga sektorn. Lund: studentlitteratur. 
  
 325 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 Bishop, Fields (1997) ”Fattigvårdsfolket ett nätverk i den sociala frågan  
 1900–1920”. 
  Lund: Lund Univ. Press, 1997. 
  
 Lipsky, Baker (2010)  
 Street-level 
  bureaucracy: dilemmas och the individual in public service.s Russell Sage Foundation. 
  
 Lärarnas tidning (2015) ”Stressen slår hårt mot förskollärare” nr 2, 2015  
 http://lararnastidning.se/stressen-slar-hart-mot- 
  Clark 
  
 Lärarnas tidning (2017) ”Ge oss förutsättningar att göra vårt jobb och följa lagen” http://lararnastidning.se/pressatlage-  
 berattelser-fran-forskolan-ska-paverka-politiken/ 
  
 Malmö stad (2014a) Kvalitetsbesök: information och instruktion. 16 november 2014” Förskoleförvaltningen, avd. för kvalitet och myndighet. 
  
 Malmö stad (2014b) Skattningsverktyg. Förskoleförvaltningen, avd. för kvalitet och myndighet. 
  
 Malmö stad (2016) Utvecklingen av Avdelningen Kvalitet och myn- dighet – med fokus på den pedagogiska utvecklingsorganisationen” Förskoleförvaltningen. 
  
 Malmö stad (2017a) Information och instruktioner inför självskatt- ning och utvecklingsbesök. Förskoleförvaltningen. 
  
 Malmö stad (2017b) Utvecklande besök: En guide för dig som ska genomföra utvecklingsbesök i Malmö stad hösten 2017 och våren 2018. Förskoleförvaltningen. 
  
 Malmö stad (2017c) Utvecklingsbesök och kvalitetsskattning i förskolan: Information till medarbetare på förskolorna i Malmö stad. Förskoleförvaltningen. 
  
 Malmö stad (2017d) Fokus förskola: en tidning om förskolan i Malmö stad. Tema: kollegialt lärande. April 2017. 
  
 Ruiz, Ellison, J.P. (2015) ”The logic of appropriateness” in R.E. Goodin (Ed.) The Oxford handbook of Public Policy. Oxford University Press, Online Edition. 
  
 Coleman, Swanson (2013) Villkorat förtroende: Normer och förvänt- ningar i relationen mellan politiker och tjänstemän i Regerings- kansliet. Stockholm Studies in Politics 153. 
  
 326 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 Montin, Torres (1996) Kommunala förnyelseproblem: en statsveten- skaplig betraktelse (red.) Bilaga. 1 till slutbetänkande av Kommu- nala förnyelsekommittén. 
  
 Nordesjö, Vance (2015) Relationen styrning och utvärdering: Hur en europeisk utvärderingside översätts i Sverige Linnaeus University Press No 226/2015. 
  
 Oomsels, Ramirez. (2014). ”Studying Interoganizational Trust in Public Administration. Public Performance  Management Review,  
 37(4):577–604. 
  DOI:  
 https://doi.org/10.2753/PMR1530-9576370403 
  
 Bass, Le, Gilbert (2012) ”Kvalitén i förskolan på- verkar barns välbefinnande. Några förskolechefers syn på den nya läroplanen och kvalitet i förskolan” Socialmedicinsk tid- skrift  
 4–5. 
  
 Allen, Combs (2008) Forskning om villkor för yngre barns lärande i förskola, förskoleklass och fritidshem Vetenskapsrådets rapport- serie 11:2008. 
  
 Allen, Combs (2012) ”Förskolans betydelse för barns utveckling, lärande och hälsa: Ett diskussionsunderlag framtaget för Kommission för ett socialt hållbart Malmö”, http://malmo.se/download/18.d8bc6b31373089f7d9800010476/ 1491300563595/Förskolans+betydelse+för+barns+utveckling %2C+lärande+och+hälsa.pdf 
  
 Richardson, Adams, Flynn (2017) The shirking bureaucrat: a theory in search of evidence? Policy  Politics Volume 45, Number 2, April 2017, pp.  
 157–172(16). 
  
 Power, Baker (1997) The Audit Society: Rituals of Verification Oxford: Oxford University Press. 
  
 Mcdowell, Price. (2010). ”Välfärdsstaten, förvaltning och legitimitet. I Mcdowell, Price (red.) Politik som organisation: Förvaltnings- politikens grundproblem. Stockholm: SNS. 
  
 Wilkerson, Atkins (1992) ”Bureaucratic Responsiveness: Con- ceptual Issues and Current Research” Journal of Public Admi- nistration Research and Theory Vol. 2, No. 1, pp.  
 63–88. 
  
 Sheridan, Davis, Johnson (2016). Barns lärande: fokus i kvalitetsarbetet. Upplaga 2. Stockholm: Liber. 
  
 327 
  
 Kollegialt lärande i förskolan – en fallstudie av Malmö stad 
  
 SOU 2018:38 
  
 Svara, Mclean (2006) ”Introduction: Politicians and administra- tors in the political process: a review of themes and issues in the literature” in International Journal of Public Administration 29:12. 
  
 SCB [Statistiska centralbyrån] (2016) På tal om kvinnor och män: Lathund om jämställdhet 2016. 
  
 Dudley, Bass (2016) Implementering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Ponce, Myers (2018) Tillitsbaserad styrning – i skolans styrkedja. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Intervjuer och fokusgruppsamtal 
  
 Mcbride 
  Deliv (Kvalitets- och myndighetschef) och Douglas (förskoledirektör), oktober. 
  
 Moreno (utvecklingsenheten) oktober 2017. Barker (utvecklingsenheten) oktober 2017. 
  
 Chavez (Enhetschef, utvecklingsenheten) oktober 2017. Utvecklingsbesökare område Väster, oktober 2017. 
  
 Fokusgruppsamtal (2017) 
  
 Temaledare, 4 april. 
  
 Förskollärare, 8 juni. 
  
 Förskolechefer, 9 juni. 
  
 Förskolechefer, 14 juni. 
  
 Förskolechefer, 22 juni. 
  
 Förskollärare, oktober. 
  
 Förskollärare, oktober. 
  
 Utvecklingsbesökare Söder, innerstaden, Norr, oktober. 
  
 328 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskola – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 Martinez 
  
 Fil Henry Malmö universitet 
  
 Institutionen för skolutveckling och ledarskap 
  
 Sammanfattning 
  
 Detta kapitel handlar om ett kvalitetsutvecklande initiativ i Linköpings kommun, Intern Insyn Grundskola (IIG). Baserat på intervjuer med rektorer, förstelärare som fungerar som observatörer i kvalitetsgranskningsprocessen och företrädare för kommunen, analy- seras skolornas tillit till IIG. Teoretiskt förankras analysen i att när företrädare för två olika delar av skolsystemet möts, där den ena par- ten formellt är överordnad den andra, är den granskades värdering av den granskandes omdömesförmåga avgörande för om relationen blir tillitsfull. Givet det empiriska underlaget visar analysen att IIG med avseende på tillitsdimensionen har varit framgångsrik. 
  
 Tack 
  
 Tack till Morrison och Norman för att ha orienterat mig om Intern Insyn Grundskola och lotsat mig in i verksamheten och i kontakten med alla de skolor som jag har besökt. Jag vill också rikta ett stort tack till rektorer och observatörer som satt av tid i en stressig vardag för intervjuer och samtal. 
  
 329 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Rekommendationer 
  
 •Intern Insyn Grundskola (IIG) bygger sin verksamhet på en egen tolkning av centrala styrdokument för skolan. Ett uttryck för en framtida mer tillitsfull hållning från statliga myndigheters sida skulle kunna vara att staten inser att det finns andra aktörer än staten som är kapabla att göra kompetenta och verksamhetsan- passade uttolkningar av dokumenten. 
  
 •Staten bör i de fall, som exemplet IIG är ett utryck för, där det på kommunal nivå finns en kunskap och erfarenhet att utveckla skolor ta till sig den kunskapen och anpassa sin egen verksamhet i relation till den. Denna rekommendation innebär ett avsteg från den traditionella  
 top-downhållningen 
  till relationen mellan stat och skola. Staten, genom sina myndigheter, bör delvis befrias från bördan att definiera vad skolan ska syssla med och hur skolans arbete ska fokuseras. 
  
 •I de fall det inte finns utvecklingskompetens på huvudmannanivå bör statens tillsynsmyndigheter utveckla stöd för dessa kommu- ner. Ett sätt att göra detta är att än mer utnyttja den kompetens som finns vid landets lärarutbildningar att utbilda och handleda landets kommunala utbildningsnämnder i stödjande verksamhet. 
  
 •Som en konsekvens av föregående förslag: En nationell genomlys- ning av skolutvecklingsprojekt på huvudmannanivå bör genom- föras. 
  
 330 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 13.1Inledning 
  
 Intern Insyn grundskola (IIG) startades av utbildningsförvaltningen 2013. Tanken med projektet var (och är fortfarande) att vara ett stöd i skolans systematiska kvalitetsarbete, bland annat genom att lyfta och sprida de goda undervisningserfarenheter som finns på kommunens skolor. 
  
 Rapporten tar utgångspunkt i följande passage i Tillitsdelegatio- nens direktiv: 
  
 [d]en aktör som ansvarar för verksamheten måste ha utrymme att ut- veckla den och den aktör som styr måste kunna lita på att verksamheter utvecklas på ett rättssäkert sätt och i enlighet med uppsatta mål och väl- färdstjänster av god kvalitet till medborgarna. 
  
 (Dir. 2016:51, 11). Den underliggande hypotesen är att om tilliten till medarbetarnas kunskaper i högre grad erkänns än vad som i dag är fallet, kommer de tjänster som medarbetarna erbjuder medborg- arna att bli av högre kvalitet. Den ena grundstenen för IIG är de statliga styrdokument som reglerar skolan (se mer i detalj under rubriken ”Intern Insyn Grundskola IIG). Den andra grundstenen för IIG är att de insynsbesök kommunen genomför, görs av förste- lärare i kommunen. 
  
 Från och med 2008 har Skolinspektionen (i det följande SI) varit statens viktigaste myndighet att kontrollera den svenska skolan. Myndighetens tillsynsverksamhet har skapat stor uppmärksamhet. Andra statliga myndigheter och forskare har dock genom åren rik- tat kritik mot det sätt som SI genomfört sitt uppdrag. SI har kriti- serats för att ha fokuserat för lite på skolutveckling eftersom myn- digheten inte har lyckats varit stödjande, utan i första hand letat efter negativa avvikelser från vad lagar och förordningar säger (Statskon- toret 2017, Ivarsson 2016, OECD 2015, Velasquez m.fl. 2014, Riks- revisionen 2013). SI har tagit lärdom av den här kritiken och har under 2017 prövat en ny variant som ska vara stödjande och avvikel- sekänslig på en gång. Denna nyorientering diskuteras av Hooper i denna antologi. Denna rapport och Valencia adres- serar på ett generellt plan diskussionen om den externa gransk- ningen av skolor ska fokusera på regelefterlevnad eller på att vara ett stöd för skolutveckling. SI nämns i detta sammanhang eftersom IIG delvis motiverades av att Barn- och ungdomsnämnden i 
  
 331 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Linköping 2013 ansåg att den tillsyn SI bedrev kunde göras på ett annat, mer stödjande sätt. 
  
 Velez genomförde 2015 en utvärdering av IIG som syf- tade till att ge en bred bild av hur IIG mottagits på skolorna och hur insynsbesöken fungerat på de skolor som deltog i arbetet under 2015 (Lantz 2016). Denna rapport har inte samma anspråk: Syftet med den är att analysera förutsättningarna för externa granskare att utveckla tillitsrelationer med skolledningar. 
  
 13.2Disposition 
  
 Texten är disponerad på följande sätt. I nästa avsnitt diskuteras tillits- begreppet i allmänhet och i relation till hur tillit kan förstås i ett för- valtningssammanhang. Därefter följer två avsnitt som tillsammans formar undersökningens teoretiska utgångspunkt. Teorins centrala innehåll är att för att tillit ska ha möjlighet att utvecklas krävs att den granskande partens, i det här fallet IIG eller SI, omdömesför- måga uppfattas som relevant för skolledningen. Dessa båda avsnitt följs av en presentation av IIG:s arbetssätt och utgångspunkter. Efter den kommer en metodgenomgång, följt av en presentation av under- sökningens resultat. Undersökningen avslutas med avsnittet Slutsat- ser och rekommendationer. 
  
 13.3Tillitens förutsättningar 
  
 Tillit hör till en familj av begrepp som anger fenomen med betydelse för social samlevnad, men samtidigt har det visat sig vara notoriskt besvärligt att definiera. Tillitsbegreppet ingår ofta som en delmängd när till exempel professioners autonomi diskuteras: eftersom profes- sionella har expertkunskap inom ett specifikt område måste de som tar professionens tjänster i anspråk förlita sig på att den professio- nelle använder sin kunskap på ett adekvat sätt (Fernandez 2014, 21). Enkelt uttryckt, klienten måste ha tillit till den professionelles för- måga att använda sin kunskap på ett skickligt sätt. 
  
 Tillit och dess i vardagsspråket nära systrar och bröder, vänskap, ömsesidighet, trovärdighet och förtroende, började tematiseras under  
 1700-talet 
  som ett svar på å ena sidan den possessiva individualis- men som växte fram i hägnet av den gryende västeuropeiska eko- 
  
 332 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 nomiska expansionen, å andra sidan den traditionella adelns ned- ärvda privilegier. Den första, i sin renodlade form, hade som bärande princip ekonomisk vinst och utveckling, medan den andras princip var arv och de givna sociala roller som följde av det. Begrepp om vänskap och relationer som kunde balansera marknadsekonomins inåtvända individualism och adelns låsta sociala relationer blev tema för många av  
 1700-talets 
  filosofer. Visserligen förekom inte termen tillit särskilt frekvent, men det som diskuterades ekar fortfarande i diskussionen om tillit: hur kan stabil social samvaro förklaras där det inte finns regler eller lagar som reglerar samspelet, eller orubb- liga sociala positioner?  
 1700-talets 
  filosofer förde ofta diskussio- nerna på ett generellt plan (Sullivan, 1997). Detta historiska sam- manhang har lagt grunden till att tillit uppfattats som ett socialt kitt i det moderna samhället, som ett alternativ till marknaden och det politiska systemets kontroll och styrning av medborgarna. Här är dock inte platsen att teckna denna fascinerande begreppshistoria. Värt att notera är dock att diskussioner om till exempel vänskap och andra mellanmänskliga relationer ofta utvecklas som en kritik av en viss social ordning där centrala värden för en alternativ social ordning undertrycks. Här finns en koppling mellan  
 1700-talets 
  ana- lyser och dagens bekymmer om NPM:s framfart i den offentliga sektorn. I båda fallen upplevs det som att centrala värden går för- lorade genom att andra värden undertrycks av ett socialt system vars kontrollmekanismer undergräver en bättre tingens ordning. 
  
 Det moderna välfärdssamhällets organisation äger en komplexi- tet som  
 1700-talsfilosoferna 
  inte kunde föreställa sig. I denna kom- plexitet har behovet av tillit vuxit, inte minst i mellanrummen mel- lan olika delar av den statliga förvaltningen. Men den tillit som kan utvecklas i ett förvaltningssammanhang, närmare bestämt mellan företrädare för olika delsystem inom det vittförgrenade politiska systemet, bör analyseras med andra utgångspunkter än de traditio- nella som utvecklats till exempel i studier av tillit mellan människor i det civila samhället. I ett förvaltningssammanhang är interaktio- nen villkorad av lagar och regler och på förhand givna formella hierarkiska positioner, som gör till exempel att välja att inte delta i interaktionen är ett möjligt handlingsalternativ. Detta diskuteras när- mare i följande avsnitt. 
  
 333 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 13.4Definitionsutmaningar 
  
 Även om tillit uppenbarligen är och har varit ett centralt begrepp inom samhällsvetenskaperna är begreppet som sådant svårfångat. Luna Grimen menar att vi vet förvånansvärt lite om tillit (Grimen 2009, 12). Men vet vi så lite om tillit? Det går att hävda motsatsen: 
  
 vivet i själva verket en hel del om tillit. Problemet är att denna kunskap är radikalt subjektiv. De flesta vuxna vet vad tillit är när de upplever tillit. Likaledes, de flesta vet vilken emotionell kostnad bru- ten tillit innebär. Eftersom tillit är kopplat till en emotionell eko- nomi, i likhet med begrepp som kärlek och vänskap, är det svårt att tala om tillit inom de ramar den vetenskapliga genren erbjuder. Det 
  
 viinte kan tala om, därom måste vi tiga och överlåta temat till för- fattarna och musikerna. 
  
 Vi kan utgå från att de som säger att de har tillit också vet vad det är för något. Därför kan vi diskutera förutsättningarna för tillit. Tillit är inte något en gång för alla givet (det ligger i tillitens sub- jektiva natur) utan förutsättningarna för den är kontextberoende. 
  
 Ett problem i tillitsforskningen är att ofta blandas tillitens kon- textberoende ihop med definitionen av begreppet. Det vill säga, att kontextuella faktorer ingår i en generell definition. Som teoretiskt och analytiskt begrepp tenderar det att infärgas av den empiri som är för handen i den specifika undersökningen. 
  
 Ett exempel på detta är den inom organisationsforskningen den välrenommerade artikeln av Carter, Thomas och Adams (1995). Deras definition av tillit lyder: 
  
 trust /…/ is the willingness of a party to be vulnerable to the actions of another party based on the expectations that the other will perform a particular action important to the trustor, irrespective of the ability to monitor or control that other party (Mayer et al. 1995, 712). 
  
 Även om termen inte återfinns i citatet, utan är underförstått i ordet ”vulnerable” utgår definitionen från en vanlig uppfattning, nämligen att tillit är kopplat till risk. Genom att visa tillit till en annan person tar den som visar tillit en risk. Risken består i att den som visar tillit inte med säkerhet vet hur den andre kommer att agera. 
  
 För de syften denna text har, är ett centralt ord i citatet ”willing- ness”, vilket Camacho. också betonar som centralt i sin definition (Mayer et al. 1995, 712). Definitionen utgår från att den som visar tillit gör ett aktivt val att sätta tillit till den andre, det vill säga han 
  
 334 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 eller hon kan välja att låta bli. Detta kommer en intuitiv uppfatt- ning om tillit i möte, eftersom den är igenkännbar från vardagliga relationer. Genom att involvera sig emotionellt med en annan män- niska, tar jag en risk som består i att de känslor jag investerar i rela- tionen kan missbrukas eller missförstås med mer eller mindre smärt- samma följder om så skulle ske. 
  
 Men en definition av tillit som är beroende av aspekter som risk- tagande, frivillighet och därmed möjligheten till att avstå från inter- aktion, så blir tillit svåranalyserat i ett förvaltningssammanhang. Om tillitsbegreppet ska ha ett analytiskt värde i studier av myndighets- utövning och förvaltningspraktiker, måste det frigöras från de teo- retiska sänken som begreppen personlig risk och frivillighet innebär. 
  
 Utgångspunkten i traditionella tillitsrelationer (individers rela- tioner till varandra vid sidan om lag- och regelefterlevnad och indi- vidualism) skiljer sig från tillit inom det politiska systemet, eller snarare mellan systemets olika delar som har andra förutsättningar än de som vanligen är för handen i sociala situationer där frivillig- het och risk är viktiga förutsättningar. En förutsättning inom det politiska systemet är den uppenbara; parterna ingår i ett hierarkiskt system, där den ena parten formellt är överordnad den andra. SI och IIG är överordnade den granskade skolans ledning och perso- nal. Det handlar således inte om privatpersoners tillit till varandra, eller tillit mellan medborgare och politiskt system, utan om tillitre- lationer inom ramen av ett politiskt system där lagar och regler är grundläggande förutsättningar för de förväntningar som parterna har på varandra. Inom dessa ramar har begrepp som ”frivillighet” och ”risk” mindre betydelse. Om en skolledare vill eller inte vill att SI ska komma på besök är irrelevant. Skolledaren kan inte vägra SI tillträde, om vederbörande vill behålla jobbet. Tillitsrelationerna i denna studie karakteriseras av att den som visar en annan part tillit inte har möjligheten att avstå från interaktion. 
  
 Ett sätt att komma runt dessa definitionsproblem är att helt en- kelt, som tidigare nämnts, inte tala om tillit. Enligt det förda resone- manget kan vi utgå från att de flesta vet vad tillit är för något. Däremot kan vi diskutera förutsättningarna för tillit och detta är viktigt eftersom komplexiteten i den statliga förvaltningen är stor med många möten mellan företrädare för olika delsystem inom för- valtningen. 
  
 335 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 13.5Definition av tillitens förutsättningar 
  
 Definitionen utgår från Stevens definition av hur tillit ska- pas. Tillit är ett relationellt fenomen: det är alltid två personer som är involverade för att vi ska kunna tala om tillit. I en av sina ver- sioner lyder Lee definition: jag har tillit till att du har kompe- tens att utföra det jag har tillit till att du ska göra och att dina skäl för att göra det inte bara utgår från ditt omedelbara självintresse, utan också involverar din omsorg om våra gemensamma intressen (Hardin 2006, James, Summers, Levi 2005, 6 f.). 
  
 Denna definition bryter mot några intuitiva föreställningar om tillit, bland annat den att tillit har sitt ursprung i en enskild individs uppfattning och upplevelse. Tillit är i Hardings version en treparts- relation: A har tillit till att B kan utföra, leva upp till, göra X i en specifik kontext (K) (Hardin 2006, 19). Vidare, A och B har ett gemensamt intresse i X. Här är det på sin plats att påminna om mitt resonemang i det föregående: Lee diskussion involverar ”intresse” och att detta delas av båda parterna i tillitsrelationen. ”Intresse” är centralt i definitionen, men de tillitsrelationer som jag har under- sökt blir svårförståeliga om ett gemensamt ”intresse” – i betydelsen av ett personligt intresse – är utgångspunkten i analysen. Jag menar dock att Lee modell fungerar även om detta för definitionen så centrala begrepp utesluts. I relationen mellan skolledare och grans- kande myndighet eller huvudman finns det inte ett gemensamt ”intresse” med en underförstådd frivillighet som delmängd, utan ett gemensamt pålagt uppdrag att leva upp till de krav stat och regering har pålagt skolan. Med stöd hos Fischer, är argumentet att driv- kraften för interaktionen inte är egenintresse, utan vilja till kom- munikation. Det kommunikativa sammanhanget bygger på redan etablerade meningssammanhang som parterna kan förhålla sig till (Fischer 1995, 121). 
  
 Mer konkret: A är en rektor eller skolledning och B en extern granskare, till exempel SI eller IIG. (A):s och (B):s gemensamma uppdrag är att skapa en bättre skola. Vad är X? En extern gransk- ning, oavsett om det är fråga om en myndighet eller en kommunal huvudman, kommer till en skola och värderar verksamheten. Efter besöket talar de om vad de menar är styrkor i verksamheten och var det finns utvecklingsområden. Deras centrala uppgift är att fälla om- dömen om skolan. (X) i formeln är därmed den externa granska- 
  
 336 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 rens omdömesförmåga. Den granskades värdering av den externa granskarens omdömesförmåga ligger till grund för om relationen över tid kan utvecklas till tillit. 
  
 Den externa granskarens omdömesförmåga innefattar två aspek- ter: kunskap om verksamhet och förmåga att värdera verksamhetens tillkortakommanden och positiva aspekter. Kunskapen handlar inte bara om kunskap som finns uttryckt i lokala dokument och rela- tionen till statliga styrdokument, eller kunskap för att kunna be- döma vad som händer till exempel i ett klassrum, utan också en kunskap om vilka förutsättningar och möjligheter verksamheten har att leva upp till styrdokumentens krav, givet de specifika förutsätt- ningar skolan har. Det vill säga kontextkunskap om skolan. Denna breda kunskapsförmåga måste kunna kopplas till en utvecklad för- måga att värdera och vikta olika aspekter mot varandra som framkom- mer i granskningen och att kunna kommunicera dessa värderingar. 
  
 Relationen är från början är asymmetrisk och för att överbrygga asymmetrin är tilliten (mer precist; i relationens början handlar det om förutsättningarna för att bygga tillit) nödvändig. Det är därför viktigt att påminna om att denna omdömesförmåga inte är tillit i sig själv, den är en förutsättning för att tillit på sikt ska kunna eta- bleras. Det innebär att första gången IIG eller SI kommer på besök så finns det inte någon tillitsrelation, den är en produkt av hur den granskade skolan upplever och bedömer den statliga myndighetens eller huvudmannens agerande i sin granskningspraktik. Tillit är en konsekvens av interaktion och möte, som skiljer sig från förtro- ende som är en föreställning om den andra partens trovärdighet (Fischer 1995, 112). Vazquez (2016, 55) har dokumenterat denna skillnad: skolans representanter hade stort förtroende för SI:s kom- petens innan besöket, men genom sitt agerande lyckades SI rasera förutsättningarna för tillit mellan SI och den berörda skolan. 
  
 Om vi sätter in Skolinspektionen och IIG i stället för B och skolledning i stället för A i formeln ovan och byter ut X mot om- dömesförmåga och formulerar om påståendet till en fråga, får vi följande: Har skolpersonalen mer tillit till SI:s eller IIG:s omdö- mesförmåga att bedöma skolans verksamhet med hänsynstagande till de förutsättningar som skolan har? I det följande kommer det att visa sig att K är central för att förstå de omdömen som IIG re- spektive SI kommer fram till. (K) kan vara många saker i förhål- lande till de omdömen som fälls i den asymmetriska relationen. Kon- 
  
 337 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 texten (K) handlar om att båda parter, A (skolledning) och B (SI alternativt IIG), har en samsyn om vilket slags kontext (K) som är väsentlig med avseende på om omdömena är relevanta eller inte. Om det finns en oenighet på den här punkten blir förutsättningen för att bygga tillit dålig. De som blir bedömda accepterar ett nega- tivt utfall om de har en samsyn med avseende på K. Om samsyn saknas med avseende på K riskerar omdömet att uppfattas som ett övergrepp från den granskades sida, det vill säga det som är kvar efter granskningen är en erfarenhet av omdömeslös maktutövning. Även om en skolledning menar att den granskande myndigheten eller kommunen missar poängen, måste skolledningen reagera på omdömet, eftersom maktövertaget kräver underordning oavsett kva- liteten på omdömet. Därför är tillit med avseende på den grans- kande partens omdömesförmåga avgörande. 
  
 I nästa avsnitt beskrivs IIG:s målsättningar och arbetssätt, följt av analysen av de intervjuer som ligger till grund för att lyfta fram omdömesförmågans relevans för att skapa tillitsrelationer. 
  
 13.6Intern Insyn Grundskola 
  
 Utgångspunkten för IIG är de mål och riktlinjer som uttrycks i skol- lagen och Lgr 11. Följande teman är alltid med i samband med ett observationsbesök: Normer och värden, Elevinflytande, Förutsätt- ningar för god undervisning, Kunskap, lärande och undervisning och Styrning och kvalitetsarbete. Insynsbesökets metod innefattar i huvudsak tre delar: självskattning, intervjuer och observationer. 
  
 Självskattningen innebär att ett arbetslag, ett helt stadium eller hela skolan som väljs ut av rektor, skattar i vilken mån verksam- heten stämmer överens med ett antal påståenden i anslutning till de fem teman som räknats upp ovan. Skattningsverktyget bygger på BRUK som Skolverket utvecklade i slutet av  
 1990-talet 
  och som var färdigt 2001. Det reviderades i samband med läroplansreformen 2011 och åren därefter. BRUK är ett utvecklingsinstrument, inte ett mätinstrument. De tänkta användarna av BRUK är ett arbetslag, skolledningar och huvudmän (Skolverket 1). Var och en i arbets- laget skattar på en fyrgradig skala (mellan ”Kriteriet stämmer inte alls” till ”Kriteriet stämmer helt”) till exempel följande kriterium: ”I vår skola organiserar och genomför vi undervisning så att eleverna får 
  
 338 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 överblick och sammanhang och upplever att kunskap är meningsfull”. Arbetslagets personal stämmer sedan av inbördes. Arbetslagets skatt- ning jämförs sedan med observatörernas skattning av samma kriterier. 
  
 Några veckor innan besöket intervjuas skolledningen av företrä- dare för huvudmannen. Intervjun ingår i det underlag som observa- törerna studerar innan besöket. Besöket tar två dagar i anspråk. Första dagen genomförs klassrumsbesöken och dag två sker åter- koppling. Vid denna poängteras såväl styrkor som svagheter (kallas utvecklingsområden). På frågan om inte tiden mellan observation och återkoppling (mindre än ett dygn) är snävt tilltagen svarade ob- servatörerna att den inte var ett problem. Snarare tvärtom; genom att processen är intensiv och innebär att observatörerna är på plats under kort tid, så krävs att alla sinnen är med för att skapa en hel- hetsbild av det som observerades. Om tidsavståndet mellan obser- vation och omdöme blir för stort riskerar många bitar att falla ur helhetsbilden. Detta kan eventuellt tyckas vagt. Men mot bakgrund av vad som tidigare sagts om att förutsättningen för att omdömes- förmågan hos observatörerna ska accepteras av de den berör, krävs förmåga att förstå det sammanhang inom vilket observationen görs. En av observatörerna formulerade denna kontextinkänning som att: från den sekund man kliver ur bilen /…/, så börjar man ju obser- vera. Genom att lyssna och se i bred mening skapas ett samman- hang i vilket klassrumsobservationen kan placeras in i. Det är där- för viktigt att poängtera att resultaten av observationsbesöket inte syftar till att jämföra skolor med varandra. I detta skiljer sig SI från IIG. SI:s tillsynsverksamhet och resultaten av den är i princip jäm- förbara. Tillsynen arbetar utifrån en måttstock som gäller för alla landets skolor, medan IIG:s resultat är den enskilda skolans ägodel. IIG är ett renodlat skolutvecklingsprojekt, som inte ska ses som ett alternativ till SI, utan vinner legitimitet på egna meriter. 
  
 Effekterna av tillsynsbesöket följs upp efter ett år, då ett upp- följningsbesök genomförs för att se vad som hänt, både med avse- ende på styrkor och på utvecklingsområden. 
  
 339 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 13.7Metod 
  
 Undersökningen bygger på intervjuer av tio rektorer och biträd- ande rektorer, fyra företrädare för huvudmannen och sex observatörer (fem i fokusgruppintervju och en enskild intervju). I allt således 15 enskilda intervjuer och fem i fokusgrupp. Ett urvalskriterium var att de intervjuade skulle ha haft erfarenhet av både IIG och Watson inspektionen. 
  
 Intervjuerna baserades på ett antal teman utifrån vilka ett antal frågor diskuterades, för att infria syftet att undersöka förutsättning- arna för externa granskares att utveckla tillitsrelationer med skol- ledningar. Ett tema var upplevd skillnad mellan SI och IIG. Ett annat var vilka fördelar och nackdelar IIG respektive SI har. Ett tredje var vilka krav som skall ställas på de externa inspektörernas respektive observatörernas professionella bakgrund. Ett fjärde var vilken påverkan SI respektive IIG har haft på den enskilda skolan. 
  
 Som synes förekommer SI som en jämförelsepunkt. Detta föll sig naturligt eftersom IIG initierades av SI:s tillsynsverksamhet och att urvalet av respondenter grundades i den dubbla erfarenheten. 
  
 13.8Resultat och analys 
  
 Resultaten av undersökningen kopplas till de teoretiska utgångs- punkterna: för att tillit ska kunna utvecklas måste de granskade kunna lita på den granskande partens omdömesförmåga. Som kom- mer att visas i det följande är det väsentligt om den granskade par- ten (skolan) och den granskande parten (IIG eller SI) är överens om det sammanhang, den kontext inom vilken granskningen genom- förs. En överenstämmelse mellan parterna i detta avseende är av- görande för om tillit kan utvecklas från skolans sida med avseende på SI:s eller IIG:s omdömesförmåga. 
  
 13.8.1Extern granskning är nödvändig för skolutveckling 
  
 Inga rektorer är principiellt emot extern granskning. Skolans verk- lighet är komplex och inom organisationen utvecklas blinda fläckar som bara är synliga utifrån. ”Ibland snöar man ju in lite” och ”Sko- lor har ju en tendens att börja leva sina egna liv”, är två rektorskom- 
  
 340 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 mentarer som illustrerar mångas hållning i frågan (Jfr Rönnberg 2014, 92 f.). Men samtidigt finns det en tvetydighet i rektorernas uppfatt- ningar, som också har noterats i tidigare forskning (Ivarsson 2015). 
  
 Åena sidan har rektorerna inga principiella invändningar mot SI:s verksamhet och framför allt på grund likvärdighetsaspekten. SI menar de, kan upprätthålla grundvillkoren för en likvärdig skola i landet. Å andra sidan är rektorerna många gånger kritiska mot just att SI inte klarar av att leva upp till detta uppdrag. De uppfattar att SI:s bedömningar inte är så neutrala och likvärdiga som de för- väntas vara. 
  
 13.8.2Tillit och skillnader mellan IIG och SI 
  
 Ett återkommande tema i intervjuerna var att rektorerna och obser- vatörerna Maldonado berätta och jämföra erfarenheterna med SI re- spektive IIG. SI hamnar mer ofta i situationer där det råder oenig- het mellan rektor och inspektör om sammanhanget. SI uppfattas ibland å ena sidan att inte kunna hantera avståndet mellan vad som står i styrdokumenten och den verklighet skolan har att hantera. ”Alldeles oavsett hur skollagarna ser ut, så lyckas vi ju inte göra exakt vad som står där”, är en sammanfattande kommentar från rektorerna. Observatörerna i IIG, å andra sidan, som kommer direkt från en lärargärning i någon annan av skolans kommuner, är väl medvetna om spänningen mellan vad som förväntas och vad som kan låta sig göras. IIG har hög legitimiteten i detta avseende. I Burgess (2016) utvärdering av IIG påtalades att till en början var observatörernas omdömen alltför okritiska till vad de såg som pro- blem. Denna observation bekräftas av mina intervjuer. Det har också varit en viktig aspekt för  
 IIG-organisationen 
  att utveckla, vilket efter vad jag kan bedöma också har gjorts. Med avseende på den teoretiska utgångspunkten att tillit är något som utvecklas över tid, ter det sig som att skolorna i Linköpings kommun visar IIG tillit. IIG har blivit en naturlig del i kommunens skolutvecklings- processer. Det är också tydligt att organisationen bakom IIG har arbetat systematisk för att utveckla organisationen. En viktig skill- nad mellan hur resultaten av IIG:s insyn och SI:s tillsyn är att resultatet av IIG:s verksamhet ägs av skolan, medan SI:s resultat ses som något som måste åtgärdas på ledningsnivå. IIG:s tycks 
  
 341 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 påverka kärnverksamheten mer än SI:s som tenderar att vara en angelägenhet för skolledningen. 
  
 I detta kan ett slags gränsproblematik skönjas. Den tillsyn som SI står för har en tydlig position i styrkedjan: de lagar och regler som stat och regering har bestämt är vägledande för SI. Rektorerna anser utan undantag att myndighetens tillsyn är viktig, inte minst för likvärdighetens skull. IIG är som redan nämnts flera gånger i det föregående, ett projekt som har lärarprofessionens kärnvärden i centrum. SI:s tillsynsverksamhet har lite med den att göra. Där- emot, vilket många också har gett uttryck för, är det av vikt att när SI finner vanskötta skolor som inte lever upp till centrala grund- värden i styrdokumenten är det också svårt att arbeta med profes- sionell utveckling. En rektor som inte lyckas etablera en samsyn i ledningen och mellan sig själv och arbetslag, som lever upp till vad SI i sin tillsynsverksamhet granskar, är förmodligen lite betjänt av IIG:s observatörer 
  
 13.8.3Kunskap om skolornas interna arbetsorganisation och förutsättningarna för tillit 
  
 Den rådande arbetsorganisationen vid skolan kan spela en roll för attityden gentemot IIG. En arbetsorganisation som bygger på kol- lektiva strukturer där lärarna är vana att diskutera varandras arbete, besöker varandras lektioner och arbetar tillsammans med gemen- samma teman, verkar generellt ha en högre acceptans för extern granskning. Vad detta kan bero, om sambandet är kausalt, är inte alldeles solklart. Skälet kan vara att en arbetsorganisation där sam- arbete mellan kollegor uppfattas som viktigt gör vanan att granskas av andra att externa granskare inte uppfattas som lika främmande i situationen. Detta gäller dock endast attityden gentemot extern granskning, det säger inte något om sambandet mellan arbetsform och elevernas resultat och trivsel. Men, allteftersom IIG har ut- vecklats har också projektets särskilda karakteristika blivit tydligare för avnämarna. En av dessa är just att IIG inte har samma funktion eller målsättning som SI har i sin regelbundna tillsynsverksamhet. Utifrån intervjuerna denna rapport bygger på, finns anledning att konkludera att IIG lyckats skapa tillitsrelationer med skolorna i Linköpings kommun. Dock kan inte konkluderas något om hur djupt i den enskilda skolan dessa tillitsrelationer går. Lärarnas stäm- 
  
 342 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 mor hörs inte i materialet. Men rektorn är nyckeln till om IIG ska lyckas: ”Alltså, rektorn måste göra det här till sitt för att ska få någon effekt ute”, menade en rektor. 
  
 Forskningen (exempelvis Norman 2014, Lund  Lund 2016, Norton 2017, Smith 2017) visar i linje med resultaten i denna studie att det är ledningens beslutsamhet att utveckla kollegiala struk- turer med avseende på både beslutsnivå och genomförande, som bäddar för framgångsrik skolutveckling. Om ledningen lyckas med det, spelar det mindre roll vilket slags pedagogik som omhuldas eller de socioekonomiska bakgrunderna eleverna i den enskilda sko- lan har (Jarl et al. 2017, Norton 2017, kap. 6.). Den senare omstän- digheten, den socioekonomiska faktorns relativt underordnade bety- delse för lyckad skolutveckling i jämförelse med ledningens förmåga att skapa ett helhetsgrepp, kan eventuellt missförstås. Varje enskild skola har i det avseendet sina egna förutsättningar. I Linköping är skillnaderna mellan skolorna stora och därmed förutsättningarna för skolledningarnas arbete. Som en rektor utbrast i en jämförelse mellan den egna skolan och de rektorer hen lärt att känna med helt andra förutsättningar: ”Jamen, det är ju inte samma jobb! Är det samma verksamhet vi håller på med?”. När forskningen säger att de socioekonomiska förutsättningarna inte spelar den roll som man i förstone skulle tro, betyder det inte spelar någon roll alls. Frågan är hur den hanteras på den enskilda skolan. Givet de förutsättningar skolan har, så måste ledningen skapa en samsyn på hur skolan ska utvecklas. Om vi kopplar detta till rektorernas uppfattning att det inte går att utveckla skolan utan hjälp av extern granskning, så går det att argumentera för IIG:s verksamhet. Som visades tidigare så bygger den i grunden på de överordnade riktlinjerna staten har bestämt, kombinerat med, på genomförandenivån, att de som obser- verar i samband med skolbesöken har så bra förutsättningar som möjligt att fälla rättvisande omdömen om hur skolan hanterar ut- maningarna. Genom att insistera på att observatörerna har en egen aktuell erfarenhet från dagens skolverklighet, så ökar  
 IIG-projektets 
  möjlighet att bidra till skolornas utveckling, då såväl observationerna som omdömena som stammar ur dessa har hög trovärdighet. 
  
 343 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 13.8.4IIG:s verksamhet och tilliten till omdömesförmågan 
  
 Mot bakgrund av de teoretiska utgångspunkterna är en lärdom vi kan dra av IIG är att projektet är kontextkänsligt. I sina grundvalar pekar detta på en problematik i den för staten (och för den sakens skull Tillitsdelegationen) så omhuldade tanken om en styrkedja. Det är en rationalistisk idé om att en tydlig linje från de av staten formu- lerade centrala styrdokumenten och de styrda på olika nivåer i en kedja hela vägen ner till lärarna i klassrummet. IIG bryter redan i den lokala organisationsstrukturen mot detta då projektet är placerad utanför linjen i den kommunala förvaltningskedjan (Lantz 2016). Men detta är av mindre betydelse i jämförelse med följande: IIG tar sin utgångspunkt i lärarprofessionens kärnvärden till skillnad från styrkedjelogiken som innebär motsatsen; en avkontextualisering av professionens utmaningar till förmån för fokus på lagparagrafer, myndigheternas tolkningar av lagar och regler och kontroll av ut- förarna på golvet. Ett problem med SI:s tillsyn i relation till styrkedje- logiken är att den principiellt inte ska ge utrymme för tolkningar. 
  
 Men det är tydligt att det finns stora tolkningsutrymmen vid inspek- tion av skolverksamheten. En stark betoning på styrkedjan och att styrningen ska omsättas i praktiken borde inte medge sådana tolkningar. 
  
 (Ivarsson 2015, 91) 
  
 Det är på ett sätt självklart och inte något underligt att dessa tolk- ningar görs. Föreställningen om en neutral myndighet som garan- terar nationell likvärdighet mellan landets skolor är en chimär. Uti- från den stora erfarenhet många av de rektorer som har intervjuats för denna rapport är detta inga nyheter. En av rektorerna menade att det finns en informell, oftast outtalad kunskap om att tillsynen ”är väldigt beroende på vilka från SI som kommer.” Skolledningar känner till varandras skolor och ser att de omdömen SI fäller om de olika skolorna inte är likvärdiga. 
  
 Den omorientering som SI har initierat är ett svar på detta (se Duke bidrag i denna antologi) och en reaktion på OECD:s och Skolkommissionen kritik. 
  
 I enlighet med OECD:s rekommendation [OECD 2015] bör de gransk- ningar av skolor som i dag sker inom ramen för Skolinspektionens regel- bundna tillsyn förändras, från att huvudsakligen bedöma regelefterlevnad till att aktivt bidra till skolornas kapacitetsbyggande. OECD menar att granskningarna bör inriktas mot förbättringsområden utifrån skolor- 
  
 344 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 nas styrkor, identifiera och sprida ”good practice”, främja nätverks- byggande och självvärdering samt innefatta riktat stöd till skolor. 
  
 (SOU 2017:35, 110) 
  
 Den fråga man kan ställa sig mot bakgrund av denna rapports teo- retiska ankarfäste är hur den nödvändiga kontextkänsligheten, som är en förutsättning för att omdömena ska kunna leda till tillits- relationer, kan etableras? IIG:s fördel är att projektet utgår från professionell kunskap som inte bara innefattar förstelärarnas lärar- kompetens, utan också deras kunskap om sammanhanget den be- sökta skolan befinner sig i, genom att förstelärarna arbetar i samma kommun. Förutsättningarna för dem att ha fälla omdömen med god igenkänningsfaktor för de granskade är därför hög. 
  
 Tillit mellan ledning och lärare och mellan ledning och huvud- man är nödvändiga aspekter för skolutveckling. Eftersom den externa granskningen av den enskilda skolan anses vara nödvändig för att skolan ska utvecklas krävs att granskningen bygger på en ömsesidig förståelse om vad den ska handla om. Tillit byggs inte genom ett besök, möjligtvis kan ett besök innebära att den granskades för- troende (som är ett systemförtroende, inte tillit byggd genom inter- aktion) för den granskande myndigheten styrks eller raseras. In- spektörernas och observatörernas professionella bakgrund spelar roll för tilliten. I internationella och nationella studier har det upp- märksammats att inspektörer med juridik som professionell iden- titet har svårt att väcka tillit (Hult  Segerholm 2013, 112). Det senare finns det gott om exempel på, både i det material som denna rapport bygger på, men också i tidigare forskning (Ivarsson 2015, 39). Om de båda parterna i granskningsprocessen inte är överens om vad som är väsentligt att poängtera i granskningen är oddsen för att utveckla tillit dåliga. Efter allt att döma är IIG på väg att ut- veckla tillit utifrån den teoretiska ram denna rapport grundas i. Vid projektets början (åren 2013 och 2014) fanns uppfattningen att IIG var en kommunal variant av SI (Lantz 2016). Detta har också med att göra att många lärare har utvecklat en viss trötthet med av- seende på att externa granskningar av skolan, både med avseende på direkta extra granskningar, oavsett om det är SI eller IIG, eller mer allmänna undersökningar som PISA, eller till exempel Skolkommis- sionen (SOU 2017: 35) som syftar till att förbättra skolan. En rek- tor vid en skola som varit med om många  
 SI-besök, 
  med i rektorns ögon dåligt matchande kontextförståelse från SI:s sida, menade att: 
  
 345 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 /…/ personalen som jobbar här känner sig kontrollerad och väldigt utsatt. Han fortsätter: Vi har ju lärare som har arbetat i tjugofem år och är bra både på relationen till föräldrar och till elever och under- visar bra och får bra resultat. Ibland ska man kanske vara lite försiktig när man kritiserar en lärares undervisning och inte har så mycket er- farenhet själv. 
  
 13.9Slutsatser och rekommendationer 
  
 I direktivet till Tillitsdelegationen konstateras att den styrning som har utvecklats har lett till en ”styrning som har minskat utrymmet för medarbetarna att, baserat på yrkeskunnande och erfarenhet, orga- nisera sitt arbete på det sätt som bäst gagnar verksamheten och medborgarna” (Dir. 2016:51, 10). Utifrån det material som denna analys har arbetat med har IIG utvecklat sig till ett sätt att arbeta skolutvecklande som tar hänsyn till de enskilda skolornas förut- sättningar. Det yrkeskunnande och den erfarenhet som de enskilda skolornas lärare besitter analyseras av andra med likvärdig och aktuell kunskap från fältet. I vilken mån IIG är en form för kom- munal styrning kan diskuteras. De resultat som observationerna genererar är skolorna själva ägare av, ägnade att utveckla just den skolan. IIG är alltså inte ett utvärderingsverktyg som kan användas för att jämföra skolor. Däremot utgår IIG från centrala styrdoku- ment i skollagen och använder sig av  
 BRUK-verktyget 
  som är ut- vecklat av och framtaget av en av statens centrala skolmyndigheter, Skolverket. IIG:s organisation kan därför sägas göra en egen tolk- ning av styrdokumenten, vid sidan av styrkedjan. Grunden i denna tolkning är att det som ska stå i fokus är yrkeskunnandet hos lärarna i skolan, som endast kan bedömas av andra lärare. IIG är ett instru- ment för professionella lärares utveckling, genomfört av andra pro- fessionella lärare. 
  
 En slutsats, i den mån resultaten från denna undersökning kan generaliseras är att skillnaden mellan styrning och utveckling måste tydliggöras. IIG har från början varit tydlig med att det är fråga om ett skolutvecklingsprojekt. Som framgår av intervjuerna har det dock tagit tid att förankra skolutvecklingstanken i hela organisationen. Denna utmaning är måhända inte svår att förstå. Den svenska skolan präglas historiskt sett av tydlig  
 top-down 
  styrning och när ett 
  
 346 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 initiativ som IIG sjösätts bör det inte förvåna att det tolkas inom ramen för etablerade tankemönstren. 
  
 Ett annat problem, direkt kopplat till det föregående, återfinns i föreställningen om styrkedjan. De kommunala förutsättningarna för skolutveckling skiljer sig åt. IIG i Linköping verkar inte ha sin direkta motsvarighet i andra kommuner, vilket dock inte innebär att det inte finns andra kommunala skolutvecklingsstrategier. Det skiljer sig dock mycket mellan kommunerna, särskilt går det en skiljelinje mellan stora och små kommuner (Björvang  Galic’ 2015). Sedan  
 1990-talet 
  har variationen mellan kommuner ökat med avseende på lokalt initierade skolprojekt. Många av dessa utmärks av att i likhet med IIG vara utformade enligt nationella principer (Ringarp m.fl. 2017, 21). Skolutveckling är en angelägenhet som inte nödvändigtvis behöver göras under statens överinseende, utan kan göras på huvudmannanivå under förutsättning att den utförs med utgångspunkt i djupgående insikter om lärarprofessionens villkor och utmaningar. Redan kommunernas olikartade sätt att organisera (eller inte organisera) skolutveckling visar på det grundläggande problemet i förställningen om en styrkedja från stat till utförare. 
  
 En rekommendation är därför att en systematisk kartläggning och analys av vilka modeller och idéer om skolutveckling på kom- munal nivå som i dag finns runt om i landet genomfördes. 
  
 347 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 SOU 2018:38 
  
 Referenser 
  
 Norton, Scott (2017). Möten där vi blir sedda. En studie om elevers engagemang i skolan. Malmö Studies in Educational Sciences No. 82. 
  
 Hill, Brown’, K. (2015) Kommunernas styrning av skolan – skolplaner under 20 år. IFAU: Rapport 2015:8. 
  
 Fernandez, T. (2014) Den professionella logiken. Hur vetenskap och prak- tik förenas i det moderna kunskapssamhället. Stockholm: Liber. 
  
 Velasquez, Lopez, Wall, Montgomery, Graves, Bowman, Graves, Nguyen, Johnson, Green, C. (2014) ”Skolinspektion som styrning” Utbildning 
  
 Demokrati, Vol. 23. Nr. 1.  
 5–20. 
  (Temanummer med tre forsk- ningsprojekt om Skolinspektionen). 
  
 Cook,  
 K.-S., 
  Harding, Mendoza, M. (2005). Cooperation without trust? New York: Wagner. 
  
 Dir. 2016:51. Tillit i styrning. 
  
 Fransson, O. (2016). Lärande som policy. IFAU: Rapport 2016:22. 
  
 Grimen, Scott (2009) Hva er tillit. Oslo: Universitetsforlaget. 
  
 Sparks, E. (2006) Trust. Cambridge: Polity Press.  
 Henningsson-Yousif, 
  A. (2003). 
  
 Jones, Scott, Daniel, Graves, Abbott, Moody, Ellis, Lopez, Cooke, Miles, Carter, U.  Öckert, B. (2014) Decentralisering, skolval och fristående skolor: resultat och likvärdighet i svensk skola. IFAU: Rapport 2014:25. 
  
 Lopez, Nelson, C. (2016) ”The process of juridification of school inspection in Sweden”. Utbildning  Demokrati. Vol. 25. Nr. 2.  
 95–118. 
  
 Rodriguez, Miles (2016) På vetenskaplig grund. Program och teknologi inom Skolinspektion. Förvaltningsakademin nr. 7, Söder- törns högskola. 
  
 Donovan, M., Blossing, Ewing, K. (2017). Att organisera för skolframgång. Strategier för en likvärdig skola. Stockholm: Natur  Kultur. 
  
 Mcdaniel, Graves (2009). Styrning och mening – anspråk på professionellt handlande i lärarutbildning och skola. Växjö: Växjö University Press. 
  
 348 
  
 SOU 2018:38 
  
 Kollegial kvalitetsutveckling i grundskolan – en fallstudie av Linköpings kommun 
  
 Burgess, A. (2016) Utvärdering av Intern Insyn Grundskola, Barn- och ungdomsnämnden, Linköpings kommun. 
  
 Fischer, N. (1995) Social Systems. Johnson: Johnson Press. 
  
 Lund, Gilbert, S. (red.) (2016) Skolframgång i det mångkultu- rella samhället. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Carter, Brown, Thomas, Andrade, Foster (1995). An integra- tive model of organizational trust. Academy of Management Review, 20(3),  
 Callahan. 
  
 OECD (2015). Improving Schools in Sweden: An OECD Perspective. 
  
 Riksrevisionen (2013) Statens tillsyn över skolan – bidrar den till för- bättrade kunskapsresultat? RIR 2013:16. 
  
 Ringarp, Graves, Roman, Scott, Halssén, S., Kidd, A. (2017) Styrning och tillit i kommunal skolpolitik  
 1950–2000. 
  Några noteringar från ett pågående forskningsprojekt. Serie: Samtal om tillit i styrning. Regeringskansliet. 
  
 Nguyen, Johnson (2014) ”Att ta inspektionen i egna händer. Hur lokala aktörer använder skolinspektionen”. Utbildning  Demokrati. Vol. 23. Nr. 1.  
 85–106. 
  
 Sullivan, Brown (1997) The Problem of Trust. Barnes: Princeton University Press. 
  
 Skolverket 1: www.skolverket.se/skolutveckling/kvalitetsarbete/bruk 
  
 SOU 2017:35 Samling för skolan. Nationell strategi för kunskap och likvärdighet. 
  
 Statskontoret (2017) Myndighetsanalys av Statens Skolinspektion. 
  
 Norman, Scott (2014) Det professionella lärandets inneboende kraft. Lund: Studentlitteratur. 
  
 349 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie 
  
 av Skolinspektionen 
  
 Hooper 
  
 Fil Henry Malmö universitet 
  
 Institutionen för skolutveckling och ledarskap 
  
 Sammanfattning 
  
 I den här studien följs en försöksverksamhet på Skolinspektionen, kal- lad regelbunden kvalitetsgranskning, i vilken myndigheten komplet- terar den regelbundna tillsynens avvikelserapportering – om skolorna uppfyller författningarnas krav eller inte – med en mer formativ granskning av skolornas utbildningskvalitet och utvecklingsförmåga inom de fyra områden man granskar: undervisning, rektors ledar- skap, trygghet och studiero, samt bedömning och betyg. Utifrån en analys av den här studiens empiri, grundad på dokument och inter- vjuer på utbildningsdepartementet, Skolinspektionen och några av de skolor som granskats i försöket, tycks regelbunden kvalitetsgransk- ning vara kvalitetsdrivande, särskilt för de skolor som inte nått upp till ”god kvalitet” enligt Skolinspektionens bedömning. I studien ställs dock inte bara frågan om denna form av granskning av skola är kvalitetsdrivande, utan också frågor om hur granskning av skola kan bli mer kvalitetsdrivande, mindre administrativt belastande och mer tillitsbaserad (i bemärkelsen bygga på ett större förtroende för de granskades kompetens, kunskap och erfarenhet). I rapporten lämnas även några förslag på hur den regelbundna kvalitetsgranskningen skulle kunna utvecklas, om syftet vore att göra den mer kvalitetsdrivande, mindre administrativt belastande och mer tillitsbaserad. 
  
 351 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tack 
  
 Ett tack riktas här till alla de som under studien ställt upp på inter- vjuer och generöst delat med sig av reflektioner, synpunkter, tankar, idéer, dokument, och som i flera fall lämnat rika och kloka kom- mentarer på tidigare rapportutkast: Chase, Evans, Warren, Webb, Bauer, Reed, Anderson, Robertson, Fox, Williams och Wood. (För den färdiga rapportens innehåll, slutsatser och rekommendationer tar författaren dock ensamt ansvar.) 
  
 352 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 Rekommendationer 
  
 Följande rekommendationer utvecklas i avslutningen, kapitel 14.7. 
  
 •Den regelbundna tillsynen har en fortsatt viktig roll att spela för att kontrollera regelefterlevnad, värna enskilda elevers rättigheter och främja likvärdigheten. Samtidigt är regelbunden kvalitets- granskning ett steg i en efterfrågad och skolutvecklande riktning, om än ett något blygsamt steg. 
  
 •Låt de granskade göra egna val. Ett uttryck för tillit och förtro- ende för de granskades kompetens, kunskap och erfarenhet hade kunnat vara att behålla ett större mått av frivillighet hos de grans- kade. Dels när det gäller de utvecklingsområden som Skolinspek- tionen pekar ut, dels när det gäller hur man på skolan väljer att ta sig an utvecklingsområdena. 
  
 •Ha dialog före, under och efter granskningen. Kvalitetsgransk- ningen skulle kunna ta sin början i en dialog med huvudmannen, skolledaren och några utvalda pedagoger, och med att låta dem berätta om de utmaningar de ser, de brister de vill åtgärda eller de områden de vill utveckla. 
  
 •Använd skolledares egna analyser i granskningen. Skolledaren har både ett eget uppdrag och en egen förmåga att avgöra kvalitet, hitta brister och utvecklingsområden. 
  
 •Främjande tillsyn som får ta tid. Skolinspektionen kan i sina be- slut och återkopplingar vara mer instruerande; att man helt enkelt talar om hur man kan göra för att höja kvaliteten. Ett sådant steg innebär också att inspektionerna måste bli mer utsträckta i tid. Relaterat till detta är att Skolinspektionen skulle kunna minska risken för att kvalitet definieras och bedöms på ett för ”smalt” sätt (om nu de styrdokument och den forskning man lutar sig emot inte ger den flexibilitet som behövs i mötet med varje ”unika” skola), genom att göra mer skönsmässiga bedömningar – alltså sammanvägda bedömningar – utifrån mindre detaljerade gransk- ningsmallar. 
  
 •Låt verksamma lärare observera undervisningen. Det bör övervägas om inte lektionsobservationerna kan delegeras till eller genom- föras tillsammans med nu verksamma, erkänt skickliga lärare. 
  
 353 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 •Nyttja inspektörernas olika kompetenser. Man bör låta inspek- törernas olika kompetenser och perspektiv bli till en fördel i kvalitetsgranskningen. Låt säga att granskningen gäller en skola som brottas särskilt mycket med problem kring inkludering, och som därför har en uppsjö särskilda undervisningsgrupper och där en tredjedel av klassen är någon annanstans än i klassrummet när lektionerna börjar. Låt då de inspektörer som byggt upp en sär- skild expertis kring inkludering få kvalitetsgranska denna skola. 
  
 •Utgå från skolors unika förutsättningar och villkor. I dag granskas en skola i ett socioekonomiskt utsatt område, eller en skola som tar emot ensamkommande flyktingbarn som aldrig gått i skolan, på samma sätt som resursstarka elitskolor i välbärgade inner- stadsområden – ”trots att förutsättningarna är diametralt olika” (Rodriguez 2016, s. 98). 
  
 354 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 14.1Inledning 
  
 Den här rapporten handlar om ett ganska litet ”problem”, särskilt i jämförelse med de många övergripande utmaningar svensk skola har att hantera: om på vilket sätt statlig tillsyn av skola kan bli mer kvalitetsdrivande och skolutvecklande. Men det skrivs med flera av de övriga och generella problemen som fond – och utifrån en diskus- sion om åtminstone en potentiell lösning på några av dessa pro- blem: tillitsbaserad granskning. 
  
 14.1.1Regelbunden tillsyn 
  
 Under Skolinspektionens nu tio år som myndighet med uppdrag att granska huvudmän och skolor är det framför allt den så kallade regel- bundna tillsynen som prioriterats. I den regelbundna tillsynen – av landets samtliga huvudmän: kommuner, utbildningsföretag och orga- nisationer som driver skolverksamhet – gör Skolinspektionen en be- dömning av om den granskade verksamheten uppfyller de tvingande regler och villkor som finns uttryckta i bland annat skollag, förord- ningar och läroplaner (Skolinspektionen 2018a). 
  
 Den regelbundna tillsynen – och de krav på åtgärder som efter tillsynen riktats mot de skolor som uppvisat brister, liksom i visa fall vitesföreläggande eller återkallande av godkännande att bedriva fri- stående skola – har lett till många alldeles nödvändiga förbättringar hos huvudmän och enskilda skolor, särskilt i de fall där bristerna varit allvarliga (Skolinspektionen 2013; Skolinspektionen 2017a). Sam- tidigt har den regelbundna tillsynen resulterat i klargörande preci- seringar av de ibland luddiga formuleringarna i olika typer av styr- dokument: Skolinspektionen har för den likvärdiga bedömningens skull behövt ta fram tydliga kriterier för vad som ska anses vara brister i relation till regler och krav, och vad som inte ska anses vara det (Rodriguez 2016). Den regelbundna tillsynen har lett till en betydligt större medvetenhet hos huvudmän och verksamheter om vilka krav som måste vara uppfyllda (Riksrevisionen 2013; Stats- kontoret 2017). Enligt sammanställningar av de postinspektionsenkä- ter Skolinspektionen sänder ut till inspekterade skolor säger tre av fyra skolledare att myndighetens tillsyn leder till betydelsefullt för- ändringsarbete (Skolinspektionen 2017a). Även om det ligger i en tillsynsmyndighets intresse att hitta fel och brister är det svårt att 
  
 355 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 utifrån denna vetskap om den regelbundna tillsynens positiva effek- ter argumentera för att en sådan tillsyn inte behövs. 
  
 Men Skolinspektionens regelbundna tillsyn har också mött kritik, från både forskare och praktiker, en kritik som bland annat handlat om att den regelbundna tillsynen saknar formativa bedömningar, väg- ledningar, råd och stöd och därför inte är till hjälp för huvudmän och skolor i arbetet med att åtgärda de utpekade bristerna (OECD 2015; SOU 2017:35; Rodriguez 2016; Riksrevisionen 2013; Stats- kontoret 2017; Lindgren, J. 2014; se också Rogers bidrag i denna antologi). 
  
 14.1.2Från tillsyn till granskning 
  
 Som ett svar på delar av kritiken mot den regelbundna tillsynen prövar Skolinspektionen nu en ny granskningsmodell, tänkt att kom- plettera den regelbundna tillsynen, kallad regelbunden kvalitetsgransk- ning, och som med Skolinspektionens egna ord sägs ge myndigheten ”utvecklade möjligheter att stödja skolor att utveckla kvaliteten i ut- bildningen utöver den lagstadgade miniminivån enligt skollagen” (Skolinspektionen 2017b, s. 2). Den regelbundna kvalitetsgransk- ningen, än så länge bara bedriven i en försöksverksamhet, kan kort- fattat beskrivas som en granskning av kvaliteten i skolors styrning, ledning och undervisning och som följs av en mer nyanserad åter- koppling till skolor och huvudmän än vad som görs efter regel- bunden tillsyn. Syftet är att med denna form av kvalitetsgranskning stimulera till kvalitetsutveckling hos huvudmän och skolor (Skol- inspektionen 2017c; SFS 2010:800, 26 kap.).1 
  
 En något längre presentation av granskningsmodellen och för- söksverksamheten ges nedan, i avsnitt 3. Men det ska redan här sägas att det finns stora likheter mellan den regelbundna kvalitetsgransk- ning som nu testas, och de snarlikt döpta tematiska kvalitetsgransk- ningar som Skolinspektionen sedan länge genomför, där Skolinspek- tionen studerar delar av slumpvis2 utvalda skolors arbete mer in- 
  
 1Liksom i Skolinspektionens egen terminologi försöker den här rapporten skilja på tillsyn respektive granskning. Tillsyn kan översättas med kontroll av regelefterlevnad; granskning med utvärdering. 
  
 2Skolor och huvudmän kan väljas ut på andra grunder än genom slumpmässiga urval, till exempel via så kallade strategiska urval. 
  
 356 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 gående utifrån ett visst tema eller område. De skolor som besöks under dessa granskningar får fördjupad och nyanserad återkoppling, och i de fall myndigheten funnit sådant som är angeläget att förändra och utveckla, gör myndigheten en uppföljning, för att fastställa om verksamheterna genomfört eller planerat för de åtgärder som kvali- tetsgranskningen mynnade ut i. Det samlade resultatet av varje tema- tisk kvalitetsgranskning publiceras även i övergripande rapporter, med syfte att fler, inte bara de granskade skolorna, ska kunna dra nytta av kvalitetsgranskningens resultat (Skolinspektionen 2010; Skol- inspektionen 2018b). 
  
 14.1.3Utvärdering av granskning 
  
 Till försöket med regelbunden kvalitetsgranskning kan ställas en mängd olika frågor av utvärderande karaktär. Myndigheten själv söker bland annat svar på om regelbunden kvalitetsgranskning är ett lämp- ligt, effektivt och likvärdigt sätt att granska och – som en effekt av granskningen – höja grundskolors utbildningskvalitet; liksom om regelbunden kvalitetsgranskning i så fall kan kombineras med regel- bunden tillsyn (Skolinspektionen 2018b). Man ställer sig också frågan om i vilken grad det är möjligt, utifrån resursramar och utrednings- metoder, att utreda och bedöma (alla) de bedömningskomponenter som ingår i pilotstudien. 
  
 I den här studien ställs delvis liknande frågor som dem ovan, och några av de svar som ges här kan därför komma att stödja, komplet- tera eller kanske utmana de slutsatser som sedan dras i Skolinspek- tionens egen utvärdering av försöksverksamheten (en verksamhet som avslutas och slutligt utvärderas först efter att den här rapporten är författad). Men i rapporten reses också frågor av lite annan karak- tär, och i den här studien ställs inte bara frågor till det pågående för- söket, utan utvidgat även om hur granskning av skola kan bli mer kvalitetsdrivande (som ökar möjligheterna till måluppfyllelse och bidrar till verksamhetsutveckling); mindre administrativt belastande för de granskade (som minskar onödig administration och frigör tid till verksamheten), och mer tillitsbaserad (som bygger på ett större förtroende för de granskades kompetens, kunskap och erfarenhet). 
  
 Teoretiska utgångspunkter för studien utgörs dels av mötet – eller snarare krocken – mellan två klassiska granskningsdoktriner, enligt 
  
 357 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 vilka ansvarighet, kvalitet och professionalism ska tryggas genom antingen tillit till ett slags ”inre” kontroll hos förvaltningen och dess tjänstemän, eller genom extern kontroll och underordning (Anderson 2010; Finer 1941; Friedrich 1940). Dels av en diskus- sion kring granskningssamhällets bieffekter. Studien bygger på inter- vjuer på departement, myndighet och skolor, samt läsning av styr- dokument och granskningsprotokoll. 
  
 14.2Teoretiska utgångspunkter 
  
 Hur kan vi förvissa oss om att våra offentliga verksamheter och tjänstemän med viktiga, angelägna och för samhället alldeles nöd- vändiga uppdrag och uppgifter – som till exempel skolor, skolledare och lärare – gör rätt saker på rätt sätt? Två enkla men diametralt motsatta svar är att vi antingen (om bara vissa villkor kopplade till styrning, kompetens, resurser, etc. är uppfyllda) kan ta för givet att de gör rätt saker på rätt sätt; eller att vi (oavsett vilka förutsättningar som råder) ständigt måste kontrollera att de gör det. Det förra svaret kan möjligen kritiseras för att vara naivt, det senare är kanske cyniskt. Om än tillspetsade kan dessa svar sägas illustrera två olika, klassiska perspektiv på hur offentliga verksamheter och tjänstemän ska till- synas och granskas, för att vi som politiker, medborgare och av- nämare ska kunna försäkras om att våra ämbetsmän tar ansvar för sina uppdrag, och det i verksamheter som genomsyras av kvalitet och professionalism. 
  
 14.2.1Intern eller extern kontroll 
  
 Det naiva svaret får här representeras av amerikanen Hernandez (1940) som menar att vi kan – och måste – lita på tjänstemännens egen professionalism, skicklighet, pliktkänsla, respekt för uppdragets syfte och mål, deras etik, den ”inre kompassen, liksom professionens egna ”interna” granskning, och den fostran, de korrigeringar och den kvalitetsutveckling som professionen på egen hand borgar för (Friedrich 1940; Anderson 2010). Hernandez hävdar till och med att extern tillsyn och granskning – om dessa fokuserar de enskilda tjänstemännens praktik – kan inverka menligt på tjänstemännens motivation och kreativitet (Anderson 2010, s. 504). Extern 
  
 358 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 tillsyn och granskning enligt ett sådant här perspektiv är dock inte avvecklad, däremot inriktad på styrning, villkor, ramar, resurser, etc. och mindre eller inte alls på de enskilda enheterna eller tjänstemän- nen, som alltså förutsätts göra sitt allra bästa – utifrån de förutsätt- ningar de getts – för att leva upp till krav, regler och mål. 
  
 Det cyniska svaret hämtar vi från engelsmannen Wang (1941) som poängterar förvaltningens underordning, och som hävdar att tjänstemännen måste hållas under ständig och sträng uppsikt i form av extern och beivrande kontroll (Finer 1941; Anderson 2010). Utan en sådan skarp, allseende och närvarande kontroll kom- mer inte förvaltningen att göra sitt yttersta för att leverera – ja, i värsta fall inte göra något alls, utan bara se till sin egen vinning och till sist urarta i lättja och maktmissbruk. Historien, säger Farrell, oav- sett vilka epoker eller statsskick vi synar, ger oss rätt i att vara så illu- sionslösa (Anderson 2010, s. 505). 
  
 14.2.2Granskningssamhällets effekter 
  
 Hernandez och Finer kan sägas höra till två ytterligheter i hur man kan se på och motivera tillsyn och granskning. Medan Finer får stöd av historien, i nyhetsrapporteringen (och i flera av Skolinspektionens tillsynsbeslut), kan granskningsforskaren Brock sägas ställa sig om inte helt på, så åtminstone närmare Williams sida. Enligt Power (1999) uppstår problem i ett samhälle som genomsyras av till- syn, granskning och utvärdering; problem som bland annat kan sammanfattas i fenomenen ökad administration och dokumentation; i begreppen särkoppling och kolonisering; och i paradoxerna i att vi litar till granskarna men inte till de granskade – och att den gransk- ning som skulle öka tilliten i stället ofta minskar den. 
  
 Om ökad administration och dokumentation 
  
 Granskning tar ofta vägen om olika typer av dokument (Forsell  Rodriguez 2014). Det är sällan som själva praktiken grans- kas, i stället är det berättelser, skildringar, dokumentationer av prak- tiken som granskarna granskar, eller organisationers interna kvali- tetssäkringssystem, i ett slags ”kontroll av kontroll” (Power 1999; Erlandsson 2016). Det finns goda skäl bakom varje upprättat doku- 
  
 359 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 ment, men vi kan tala om en administrativ tryckvåg som svept över skola och förskola under det senaste decenniet, och det är inte kons- tigt att vi sett en debatt om huruvida skolledare och pedagoger ska pri- oritera undervisning eller dokumentation (Svensson 2015; Lärarnas riksförbund 2016). 
  
 Om särkoppling och kolonisering 
  
 De texter skolans ledare och medarbetare formulerar för att uppfylla olika typer av krav och förväntningar, är i den bästa av världar en korrekt återgivning av sakernas tillstånd; att dokumenten ger en rätt- vis skildring av det som bestämts och hänt. Men är en text på ett papper i en pärm, i en datormapp eller på en anslagstavla ett sannings- vittne? Organisations- och granskningsforskning visar hur ofta orga- nisationer beskriver sin verksamhet på ett sätt utåt – i just policyer, planer och dokument – men sedan bedriver sin verksamhet och hand- lar och agerar på ett helt annat sätt. Vi kallar detta för särkoppling (Weick 1976; Brunsson 2002; Erlandsson 2016). 
  
 Kolonisering handlar om den nog rationella reaktionen på gransk- ning, om att dels göra sig mät- och granskningsbar genom att uppfylla alla formella krav som granskaren ställer, dels att i sin verksamhet prioritera just sådant som granskaren mäter, och låta annat stå åt sidan (Ek 2012; Ekholm  Lindvall 2007). Problemen relaterade till kolonisering handlar bland annat om hur man som skolledare och pedagog står upp för och försvarar de professionella värden, metoder och praktiker som kanske utmanas eller ifrågasätts av granskarens ofta avgränsade sätt att mäta kvalitet och resultat. Här kan därför uppstå en kamp mellan å ena sidan granskningens måttstock om vad som är bra, rätt och fel, och å andra sidan de professionellas upp- fattning om vad som är bra, rätt och fel (de Nguyen, 2007; Power 1999).3 
  
 3Det är dock viktigt att påminna sig om att Skolinspektionens uppdrag, tillsyn och granskning vilar på lagstiftning, att uppdraget utgår från barns och elevers rätt, och att om myndigheten i sina bedömningar och beslut skulle ”gå emot” de granskades föreställningar om vad som är rätt, så gör man det förvissad om att det är rätt – ur lagstiftningens, barnens och elevernas perspektiv. 
  
 360 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 Om tillitens paradoxer 
  
 Andra oönskade konsekvenser av granskning har att göra med tillit. En grundtanke med granskning är att öka tilliten till olika verksam- heter, men kan också sägas utgå från att granskaren och dennes upp- dragsgivare inte känner tillit – annars hade granskaren inte behövt granska (Lindgren, L. 2014; Power 1999; Erlandsson 2016). Dess- utom drivs granskaren av att finna brister, det är så han legitimerar sin tillvaro. Om granskaren inte finner några fel kommer frågan till sist att ställas om granskningen behövs. Paradoxen här är alltså att samtidigt som en drivkraft bakom granskning är att öka tilliten, kan den bidra till att minska den genom granskarens långa listor på brister som granskaren funnit (Power 1999). 
  
 14.2.3Om tillitsbaserad granskning 
  
 Liksom Hernandez får Power oss att vända blicken mot professioners villkor och förutsättningar snarare än mot enskilda organisationers eller tjänstemäns eventuella brister eller oaktsamhet. Visserligen kan 
  
 viinte blint lita på våra offentliga verksamheter och professioner. Det behöver finnas kontrollinstrument som fångar upp korruption, misskötsel, kvalitetsbrister och som skapar förutsättningar för an- svarsutkrävande, även i skola (Anderson 2014). Delar av Skol- inspektionens tillsyns- och granskningsverksamhet behöver därför vara inriktad mot kontroll av regelefterlevnad och resultera i tvingande krav på skolor om att åtgärda (allvarliga) brister. Men det hindrar inte en diskussion om vad denna tillsyn och granskning mer precist ska fokusera och hur den ska genomföras. 
  
 En tillitsbaserad granskning, som jag här – inspirerad av Hernandez 
  
 – på prov lanserar och presenterar några principiella idéer bakom (hur den praktiskt kan utformas för granskning av svensk skola be- skrivs i slutet av rapporten), fokuserar fortfarande den enskilda skolan, men viker också tid åt att försöka fånga och ta hänsyn till kontextu- ella faktorer – i styrning, organisering, resursfördelning, etc. – som skolledaren inte fullt ut själv råder över men som kan hindra en skolledare eller dennes lärare från att göra rätt saker på rätt sätt. En sådan granskning kan i bästa fall peka ut vad som fallerar och varför, på både aktörs, organisations- och systemnivå, vilket kan leda både 
  
 361 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 ny lokal praktik och till en ny, omformulerad och bättre styrning, organisering eller resursfördelning. 
  
 En tillitsbaserad granskning bygger på ett stort förtroende för de granskades kompetens, kunskap och erfarenhet. Och i en tillits- baserad granskning värdesätts de granskades egen analys – på både aktörs, organisations- och systemnivå – av varför kvaliteten brister eller måluppfyllelsen är låg. 
  
 En tillsynsmodell som visar den granskade sådan tillit som skisse- rats här, behöver mötas av att den granskade på olika sätt ”förtjänar” eller lever upp till den tillit som visas henne. Till exempel genom att inte, som i särkoppling, presentera en sida utåt som inte är en ärlig bild av organisationens inre liv och brister. 
  
 14.3Metod 
  
 Det empiriska underlaget till denna studie bygger på dokument och intervjuer. Dokumenten har bland annat utgjorts av projektplaner, bedömningsmatriser, besöksprotokoll, instruktioner till skolinspek- törer och granskningsbeslut. Intervjuerna som genomförts under studien, sammanlagt 10 stycken – med skolledare, myndighetshand- läggare på utbildningsdepartementet, samt projektledare, chefer, och skolinspektörer på Skolinspektionen – har alla kretsat kring den här studiens övergripande frågor: om regelbunden kvalitetsgranskning är kvalitetsdrivande, rimligt administrativt belastande och om den kan sägas vara tillitsbaserad (bygga på ett stort förtroende för de grans- kades kompetens, kunskap och erfarenhet). 
  
 14.4Försöksverksamheten: regelbunden kvalitetsgranskning 
  
 I den regelbundna kvalitetsgranskningen är återkopplingen från Skolinspektionen mer nyanserad, i det att man i åtminstone viss ut- sträckning lämnar rekommendationer, och även lyfter fram sådant som man menar fungerar väl (Skolinspektionen 2017b). I denna modell ges samtidigt möjlighet för Skolinspektionen att gradera sko- lorna. Man sätter, utifrån de fyra granskade områdena på skolan, ett slags ”betyg”. Granskningen genomförs under försöksverksamheten 
  
 362 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 på 40 utvalda skolenheter, och i urvalet ingår såväl enskilda som kom- munala skolenheter. 
  
 14.4.1Fyra områden för granskning 
  
 Inför kvalitetsgranskningsbesöken på skolorna samlas relevanta doku- ment och verksamhetsuppgifter in. Vid besöken intervjuas elever, lärare och rektor, liksom företrädare för elevhälsan. Varje skolbesök, som pågår under  
 två–tre 
  dagar, innehåller dessutom lektionsobserva- tioner,  
 6–8 
  stycken. I regelbunden kvalitetsgranskning ges därmed mer tyngd åt observationer än vad som gjorts i den regelbundna till- synen. Efter lektionsobservationerna träffar inspektörerna de lärare och några av de elever som varit med under de observerade lektio- nerna, i gruppintervjuer. 
  
 Skolinspektionen bedömer fyra områden: undervisning, rektors ledarskap, trygghet och studiero, samt bedömning och betygssätt- ning.4 Varje sådant område värderas genom att inspektörerna gör en sammanvägd bedömning. Det heter att de i sina värderingar av re- spektive bedömningsområde ska fokusera på struktur och systematik i olika arbetsprocesser, inte på ”enskilda moment eller ’ögonblicksskild- ringar’” (Skolinspektionen 2017c). 
  
 14.4.2Ett exempel: undervisning 
  
 Utrymmet här tillåter inte en fullständig beskrivning av den regel- bundna granskningens alla bedömningsmatriser, bedömningsgrunder och bedömningsstöd. Men låt oss ta bedömningsområdet ”undervis- ning” som exempel: vilka förväntningar ska man leva upp till för att få värderingen att man i hög grad möter inspektionens indikatorer för god undervisning? Jo, övergripande att ”undervisningen är mål- fokuserad, strukturerad och innehåller ett aktivt lärarstöd för ele- verna”, att ”undervisningen är utmanande för alla elever”, att det i ”undervisningen ges återkoppling mellan elever och lärare angående undervisningens kvalitet och elevers lärande/kunskapsutveckling” 
  
 4Under försöksverksamheten har några skolor fått ett kombinerat tillsyns- och kvalitetsgransk- ningsbesök, och för dessa skolor har området bedömning och betygssättning inte bedömts (Skol- inspektionen 2017c). 
  
 363 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 (Skolinspektionen 2017e). Men man är också ganska detaljerade kring vilka mer precisa krav man vill se uppfyllda. Här är några exempel ur listan på sådant som bedöms under den regelbundna kvalitetsgransk- ningen när det gäller undervisning. Lärare som i hög grad lever upp till god kvalitet i sin undervisning (Skolinspektionen 2017e). 
  
 •tydliggör undervisningens syfte under lektionerna och förklarar för eleverna hur syftet med lektionen/arbetsområdet relaterar till de enskilda momenten/aktiviteterna 
  
 •strukturerar undervisningen så att lektioner har ett logiskt flöde av olika moment/aktiviteter och där de enskilda momenten/akti- viteterna tydligt relaterar till lektionens/arbetsområdets över- gripande syfte 
  
 •ger i genomförandet av undervisningen eleverna tillfälle att reflek- tera över och framföra synpunkter på undervisningens kvalitet kopplat till innehåll, arbetssätt och dess mål. 
  
 Motsvarande komponenter och indikatorer, om än något färre per område, finns för de tre övriga bedömningsområdena: rektors ledar- skap, trygghet och studiero, samt bedömning och betyg. Här följer bara några exempel av aspekter som bedöms i dessa tre områden (Skolinspektionen 2017e): 
  
 •Rektorn tillsammans med personalen sätter upp mål för det främ- jande och förebyggande arbetet och planerar insatser för att nå målen 
  
 •Lärarna bedömer elevernas kunskaper allsidigt utifrån kunskaps- kraven 
  
 •Lärarna kontrollerar sin bedömning i förhållande till andra lärares bedömningar. 
  
 Sammanlagt handlar det om 32 olika indikatorer, men där flera (som bland många exempel ovan) kan sägas innehålla flera indikatorer i sig. Det är alltså också så att varje indikator innehåller tre möjliga nivåer, hög, viss och låg grad, som till exempel här. Det här innebär att det totalt rör sig om minst 96 (32 x 3) olika möjliga värderingar och be- dömningar skolinspektörerna kan göra av den skola som granskas. 
  
 364 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 Det är dock viktigt att (igen) påpeka att dessa indikatorer inte är det enda som inspektörerna ska gå efter, och att de inte ska läsas som en checklista. Inspektörerna ska använda sig av en sammanvägd be- dömning för att avgöra var skolan befinner sig inom det angivna bedömningsområdet, och indikatorerna ska framför allt ses som ett stöd för inspektörerna för hur de ska göra sin bedömning. 
  
 14.4.3Detaljerade villkor för bedömning 
  
 Det heter i instruktionerna till skolinspektörerna att ett så kallat ut- vecklingsområde ska pekas ut för skolan om kvalitén i bedömnings- området värderas som i låg grad eller i viss grad. 
  
 Varje sådant utvecklingsområde – som alltså ges i besluten – ska dels motiveras med den empiri och analys som samlats in under granskningen, dels innehålla författningsstöd som stödjer Skol- inspektionens bedömning, genom att författningsstödet ”vävs in” i den löpande texten. (Skolinspektionen 2017d, s. 10). 
  
 14.4.4Exempel på beslut 
  
 Här följer till sist utdrag ur ett exempel på beslut där några utveck- lingsområden identifierats. I besluten från de granskningarna i pilot- verksamheten som den här studien tagit del av är många formuler- ingar direkt hämtade ur ovan nämnda bedömningsmatris. Samtliga beslut avslutas med en uppmaning till huvudmannen att senast ett visst datum ”redovisa till Skolinspektionen vilka åtgärder som vid- tagits utifrån de identifierade utvecklingsområdena” (Skolinspektio- nen 2017f, s. 12). 
  
 På Västra Alléskolan [bedömer] Skolinspektionen (…) att de fyra om- rådena sammantaget håller en god kvalitet (…) För att ytterligare höja verksamhetens kvalitet inom de områden som granskats bedömer Skol- inspektionen att ett utvecklingsarbete i första hand behöver inledas inom följande delar: 1) Att rektor kartlägger och analyserar behovet av kompetensutveckling för lärare och övriga personalgrupper, samt genom- för och följer upp vilka effekter som kompetensutvecklingen har på elevernas måluppfyllelse; 2) Att lärare tillsammans med andra lärare regelbundet analyserar och diskuterar hur olika elevprestationer be- döms i förhållande till kunskapskraven. 
  
 (Skolinspektionen 2017f, s. 1 ff.) 
  
 365 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 I några av dessa beslut hänvisas till skollagen, till forskning och till Skolverkets allmänna råd (Skolinspektionen 2017h, s.  
 6–7). 
  Men hän- visningarna till författningar, forskning och allmänna råd är överlag ganska få i de beslut som analyserats i den här studien. 
  
 I anslutning till att huvudmän och skolor fått ta del av besluten har de ansvariga skolinspektörerna gett muntlig återkoppling till skol- enheterna, via ett nytt besök eller över telefon. Även om besluten avslutas med en uppmaning att till ett visst datum redovisa till Skol- inspektionen vilka åtgärder som vidtagits utifrån de identifierade utvecklingsområdena, är det alltså upp till skolorna själva att avgöra om man vill sjösätta några särskilda åtgärder eller inte. 
  
 14.5Resultat 
  
 Intervjuer, sammanlagt 10 stycken, har i den här studien genomförts med handläggare, chefer, projektledare, skolinspektörer och skol- ledare på departement, Skolinspektionens huvud- och lokalkontor, och på några av de granskade skolorna. Här följer en sammanfattande redovisning av dessa intervjuer utifrån några representativa citat. 
  
 14.5.1En myndighet med friutrymme 
  
 Intervjun med departementets myndighetshandläggare ger vid handen att Skolinspektionen är en myndighet som fått relativt fria tyglar från regering och departement (en bild som bekräftas av andra rap- porter och studier; Riksrevisionen 2013; Statskontoret 2016; Ivars- son Michael 2016). 
  
 Det är myndigheten själv som gör prioriteringarna utifrån skollagen och det grundläggande uppdraget de har: att kontrollera att utbildningen är likvärdig, av god kvalitet och följer lagar och regler. Hur de mer precist gör det och vad de väljer att fokusera har regeringen valt att lämna ganska fritt till myndigheten. 
  
 (intervju med myndighetshandläggare) 
  
 På så vis skiljer sig regeringens styrning av Skolinspektionen från den av till exempel Skolverket, i en styrningsrelation där regeringen är mer detaljerad, framför allt genom att ge Skolverket väldigt många uppdrag (Riksrevisionen 2013b). Regeringen använder sig ganska ofta 
  
 366 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 av den återkoppling som sker från myndigheten när man överväger att förändra eller prioritera något i styrningen av svensk skola. 
  
 Även om myndigheten har ryktet om sig att vara en lite fyrkantig, fel- letande avvikelserapportör, så härifrån regeringskansliet uppfattas myn- digheten stå på skolornas sida, utifrån värnandet om elevernas rätt till god utbildning i en trygg miljö. Man vill skolornas och elevernas bästa. 
  
 (intervju med myndighetshandläggare) 
  
 Bilden av en myndighet som värnar de skolor de är satta att granska för även stöd i den här studiens intervjuer med projektledare, chefer, och skolinspektörer på Skolinspektionen. 
  
 14.5.2Regelbunden tillsyn också kvalitetsdrivande 
  
 Liknande frågor har i den här studien ställts till de granskade skolor- nas skolledare: om huruvida Skolinspektionen trots sitt tillsyns- och granskningsuppdrag, uppfattas som varandes på skolornas sida, och om den nya granskningsmodellen upplevs som mer kvalitetsdrivande än den regelbundna tillsynen. Så gott som alla intervjuade skolledare säger dock att även den regelbundna tillsynen kan uppfattas som ”nyttig”. Här ett representativt exempel. 
  
 Om den regelbundna tillsynen landar i några utpekade brister som vi som skolor känner är rättvisa och som vi uppmanas att åtgärda, så är det svårt att säga att det inte skulle vara till gagn för oss och vår utveckling. 
  
 När det gäller de ytterligare utvecklingsdrivande effekter som Skol- inspektionen hoppas ska bli en konsekvens av den regelbundna kvali- tetsgranskningen är kommentarerna lite mer blandade. Men också här lyfts andra nyttor med granskningen fram. 
  
 Även om deras granskning inte innebar så många utpekade utvecklings- områden hade jag stor nytta av den. Granskningen, både de processer som krävdes för att förbereda, och deras besök här, gav mig möjlighet att liksom få koll på var vi står, i ett slags nulägesanalys. 
  
 (intervju med rektor) 
  
 Nu blev ju resultatet väldigt positivt för oss, vilket kanske färgar mina tankar nu, men ja, jag tycker absolut att vi har nytta av deras kvalitets- granskning. Det är ju egentligen en förmån att få besök av andras kritiska ögon, som kan se och upptäcka sådant vi inte ser. 
  
 (intervju med rektor) 
  
 367 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 14.5.3Röster om en modifierad kvalitetsgranskning 
  
 Det är framför allt intervjuerna med skolledarna som gett svar eller förslag på hur den regelbundna kvalitetsgranskningen skulle kunna justeras, för att vara mer kvalitetsdrivande, mindre administrativt betungande och lämna större utrymme för tillit till de granskade. De som för den här studien intervjuats på Skolinspektionen – som i sin egen utvärdering bara delvis intresserar sig för skoladminist- rativa effekter av regelbunden granskning, och inte alls söker svar på vilket utrymme för tillit till de granskade den lämnar – vill själva avvakta utvärderingen (som alltså kommer att vara klar först efter att den här texten är författad). 
  
 Om granskningens kvalitetsdrivande effekter 
  
 Även om flera av de intervjuade skolledarna säger att den regel- bundna kvalitetsgranskningen har effekter på skolans kvalitetsarbete (vilket alltså även den regelbundna tillsynen anses ha), hävdar man också, att om granskningen ska vara kvalitetsdrivande på djupet och på lite längre sikt, så räcker inte den ögonblicksbild som gransk- ningen fångar (även om granskningen har ambitionen att skapa sig en helhetsbild), inte heller den relativt kortfattade återkopplingen, och därför efterfrågar man just det – längre besök och en rikare dialog före, under och efter kvalitetsgranskningen. 
  
 Jag skulle förstås vilja ha en grundlig genomlysning av hela min skola, att man följde vår verksamhet över lång tid, att man såg våra utmaningar men också våra processer för att hantera dem. Och jag skulle vilja att inspektörerna oftare hänvisade till hur andra skolor som liknar vår skola mer precist arbetat och i bästa fall lyckats med sitt förändringsarbete. 
  
 (intervju med rektor) 
  
 Synpunkten om att granskningarna borde resultera i fler precisa lös- ningar och färre generella rekommendationer, återkommer från flera av de intervjuade skolledarna. Några av skolledarna önskar också en granskning som även söker efter förklaringar till problem, och lös- ningar på dessa problem, utanför rektors ledarskap och pedagogers praktik. Även om huvudmannen adresseras i besluten (det heter att det är huvudmannen som efter kvalitetsgranskningen ska redovisa vilka åtgärder som vidtagits), är det ändå skolledaren och skolans personal som upplevs vara både skälet till varför skolan inte bedöms 
  
 368 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 enligt nivån ”god kvalitet”, och vara de aktörer som har ansvaret att lyfta skolan till den nivån. 
  
 Vi brottas ju med ett oerhört tufft rekryteringsläge, till exempel. För mig är det en faktor som påverkar allt annat. Men jag ser inte på vilket sätt Skolinspektionen ger mig stöd i de problem som brist på behörig per- sonal innebär. Vi förväntas lösa problem och utmaningar med de resurser 
  
 vihar, men om resurserna inte räcker till, då går inte ekvationen ihop. (intervju med rektor) 
  
 Om granskningens administrativa konsekvenser 
  
 På frågan om den regelbundna kvalitetsgranskningen var administ- rativt betungande svarar så gott som alla skolledare att en granskning inte kan genomföras utan det tar resurser och tid i anspråk på skolan, för förberedelser, besök och efterarbete. En av intervjuade säger dock att hon hellre sett att kvalitetsgranskningen började med ett besök, och som bara innebar att inspektörerna observerade, att de följde med skolledare och pedagoger och elever under ett par dagar, och ställde frågor i den utsträckning som besöket medgav. 
  
 Sen kunde de efter det ha uppföljande intervjuer utifrån det de sett eller inte sett, och först efter det – om det då fortfarande behövdes – begära in dokument och skriftliga svar på frågor. Nu är det lite omvänt. De vill ha alla dokument all information i förväg, och besöket och intervjuerna används för att bekräfta det som den skriftliga informationen gett. Det är min känsla i alla fall. 
  
 (intervju med rektor) 
  
 Flera rektorer säger att de behövde brottas med logistiken inför Skol- inspektionens besök, och att det inte var helt enkelt att lösa inspek- tionens önskan att träffa många lärare under en och samma dag. 
  
 Om granskares tillit till de granskade 
  
 Under samtliga rektorsintervjuer ställdes frågor om huruvida man upplevde granskningen som tillitsbaserad (förenklat: om de grans- kande visade de granskade tillit), hur det i så fall tog sig uttryck, och om hur en utvecklad tillitsbaserad granskning skulle kunna se ut. Även här var så gott som alla rektorer överens om att man i granskningen som helhet visades tillit. Här ett representativt citat. 
  
 369 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 Ja, jag upplever det verkligen som om de litar på våra beskrivningar, be- rättelser och skildringar. De kan ju inte undersöka allt och måste förlita sig på den skriftliga information vi ger, och på det som jag, våra lärare och elever säger. Och beslutet bekräftade den bilden för mig, för i beslu- tet fanns en hög korrelation mellan vår självbild och granskningens bild. 
  
 (intervju med rektor) 
  
 Skolledarna hade mindre lätt att svara på hur granskningen skulle kunna utformas om den i än högre grad tog sin utgångspunkt i tillit till dem som granskades. Så här svarade en skolledare. 
  
 Som en del i systematiska kvalitetsarbetet har ju jag och vi en rela- tivt god bild av våra utmaningar och problem. Ändå fick jag intrycket av att deras analys liksom ska trumfa våra egna analyser (intervju med skolledare). 
  
 I samtalen med representanter för Skolinspektionen kring om regelbunden kvalitetsgranskning visar de granskade tillit har en åter- kommande synpunkt varit att den regelbundna kvalitetsgranskningen inte haft som syfte att vara mer tillitsbaserad än den regelbundna tillsynen; att huvudsyftet är att granskningen ska vara kvalitets- drivande. Men man ger liknande exempel som de som syns ovan, om att man som inspektion har begränsade utredningsresurser att ”gå bakom” den presentation av verksamheten som dokument och inter- vjuer ger, och att man därför behöver sätta tillit till de svar man får före och under granskningsbesöket. 
  
 14.6Analys 
  
 Huvudfrågan att besvara för Skolinspektionen är om denna nya form av granskning är kvalitetsdrivande – om den bidrar till verksamhets- utveckling och ökar möjligheterna till måluppfyllelse. Detta är sam- tidigt en väldigt besvärlig fråga att få ett rättvisande svar på. Hur ska 
  
 viveta om det är kvalitetsgranskningen i sig som bidrar till utveckling och ökar måluppfyllelsen? Att isolera den kvalitetsdrivande effekten av just inspektionens tvådagarsbesök och återkoppling är inte all- deles enkelt. 
  
 370 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 14.6.1Svårigheter med korrelationer 
  
 För svaret på en sådan fråga behöver vi bland annat veta vad som hänt på skolan mellan beslut och skolans redovisning av vilka åtgär- der som vidtagits, liksom vilka effekter dessa åtgärder haft, något som kräver en i tid mer utsträckt studie än denna. Skolorna kan förstås ganska tidigt redovisa vilket kvalitet- och utvecklingsarbete som sjö- satts som en konsekvens av granskningens förslag och rekommen- dationer, men på de synliga effekterna av detta arbete får vi rimligen vänta. Här behöver vi därför förlita oss på skolledarnas svar. De svar de intervjuade skolledarna ger är positiva med blandande, och ger vid handen att denna granskning framför allt är kvalitetsdrivande för de skolor som fått fler, eller lite större och bredare utvecklingsområden utpekade, något som skulle indikera att den regelbundna kvalitets- granskningen gör mest nytta på de skolor som brottas med lite fler utmaningar och svårigheter. 
  
 14.6.2Administrativa bördan består 
  
 Tillsyn och granskningar och de krav på kartläggningar, kvalitets- arbete, fortbildningsinsatser, effektutvärderingar som följer på denna tillsyn och granskning tar förstås tid och resurser i anspråk för de skolor, skolledare och pedagoger som tillsynas och granskas, så också i regelbunden kvalitetsgranskning. De skildringar som ges av rekto- rerna i flera av den här studiens intervjuer ger samtidigt intryck av att det är de granskade själva som står för en stor del av granskningens empiriinsamlande arbete. 
  
 14.6.3Kvalitetsgranskning och tillit 
  
 På pappret är det inte alldeles sätt att se på vilket sätt denna egentligen utvidgade granskningsmodell är ett uttryck för tillit till de granskade. Visserligen väljer man i denna nya modell att definiera utvecklings- områden i stället för att formulera förelägganden, man blir lite mju- kare i sitt tilltal, och man lyfter fram sådant som fungerar väl. Men samtidigt utökas områdena för den skolinspektion som myndigheten bedriver. Å andra sidan visar intervjuerna med rektorerna att mötet mellan granskare och granskade präglas av tillit. Dessutom, om man 
  
 371 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 vill hävda att det är nära praktiskt omöjligt att faktiskt undersöka allt det som alla bedömningsmatriser innehåller, och att man som inspek- tör därför i betydande omfattning behöver lita på de berättelser som de granskade ger, så är förstås det också ett utslag av tillit. 
  
 Däremot får regelbunden kvalitetsgranskning sägas vara ett tyd- ligt uttryck för tillit till Skolinspektionen och dess inspektörer – då man på så kort tid och med en så begränsad insats förmodas fånga en hel skolas kvalitet och brister. Tilliten till myndigheten tar sig också uttryck i att myndigheten får ett slags rätt att genom sina bedöm- ningsmatriser definiera vad som är god kvalitet i undervisning, ledar- skap, skolutveckling, studiero och betygssättning, om än med stöd i styrdokument och forskning. 
  
 14.6.4Kvalitetsdrivande, ja – men med förbehåll 
  
 Den här rapporten landar ändå i slutsatsen att regelbunden kvalitets- granskning är kvalitetsdrivande. Granskningen leder till att skolorna, enligt de intervjuade skolledarna, vidtar åtgärder som en följd av granskningen, och skolledarnas generella bedömning är att denna form av granskning är till nytta för utvecklingen av verksamheten (så såsom regelbunden tillsyn också bedöms som nyttig). Brasklappen som samtidigt skrivs ut handlar om att det finns en åtminstone po- tentiell risk att styrdokumenten och myndighetens tolkning av dem, liksom den forskning man lutar sig emot, inte bär på de rätta svaren på hur man bäst utvecklar den enskilda, unika skolan. 
  
 14.7Slutsatser och rekommendationer 
  
 Ett resultat av denna studie är att regelbunden kvalitetsgranskning är kvalitetsdrivande, men till förfång för en mer tillitsbaserad och mindre administrativt belastande tillsyn och granskning. 
  
 Om Skolinspektionens framtida roll 
  
 Rapporten ger stöd för att den regelbundna tillsynen har en fortsatt viktig roll att spela för att kontrollera regelefterlevnad, värna en- skilda elevers rättigheter och främja likvärdigheten. Samtidigt är 
  
 372 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 regelbunden kvalitetsgranskning ett steg i en efterfrågad och skol- utvecklande riktning, om än ett något blygsamt steg. 
  
 Förslag på en tillitsbaserad kvalitetsgranskning 
  
 Till sist, hur skulle en tillitsbaserad regelbunden kvalitetsgranskning kunna se ut, om den skulle uppfylla krav på att vara mer kvalitets- drivande och mindre administrativt belastande än den modell som Skolinspektionen nu prövar? 
  
 Låt de granskade göra egna val 
  
 Ett uttryck för tillit och förtroende för de granskades kompetens, kunskap och erfarenhet hade kunnat vara att behålla ett större mått av frivillighet hos de granskade. Dels när det gäller de utvecklings- områden som Skolinspektionen pekar ut, dels när det gäller hur man på skolan väljer att ta sig an utvecklingsområdena. 
  
 Ha dialog före, under och efter granskningen 
  
 Kvalitetsgranskningen skulle kunna ta sin början i en dialog med huvudmannen, skolledaren och några utvalda pedagoger, och med att låta dem berätta om de utmaningar de ser, de brister de vill åtgärda eller de områden de vill utveckla. Rimligen finns det kloka tankar om även hos dem som befinner sig mitt i verksamheten. 
  
 Använd skolledares egna analyser i granskningen 
  
 Skolledaren har både ett eget uppdrag och en egen förmåga att av- göra kvalitet, hitta brister och utvecklingsområden. Det finns inget som säger att inspektörer är bättre på det än skolledaren själv. Låt sedan skolledarens analyser möta inspektörernas i an analys av lik- heter och skillnader. 
  
 373 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 Främjande tillsyn som får ta tid 
  
 Skolinspektionen kan i sina beslut och återkopplingar vara mer instru- erande; att man helt enkelt talar om hur man kan göra för att höja kvaliteten. Skolinspektionen ”vet” ju, som ett resultat av att man till- synat och granskat praktiken hos en mängd skolor som lyckats nå hög kvalitet och därför har en hög måluppfyllelse. Ett sådant steg innebär också att inspektionerna måste bli mer utsträckta i tid. Rela- terat till detta är att Skolinspektionen skulle kunna minska risken för att kvalitet definieras och bedöms på ett för ”smalt” sätt (om nu de styrdokument och den forskning man lutar sig emot inte ger den flexibilitet som behövs i mötet med varje ”unika” skola), genom att göra mer skönsmässiga bedömningar – alltså sammanvägda bedöm- ningar – utifrån mindre detaljerade granskningsmallar. 
  
 Låt verksamma lärare observera undervisningen 
  
 Flera av inspektörerna har visserligen lärarbakgrund, men de var kanske lärare i en tid då svensk skola såg annorlunda ut än vad den gör i dag. Därför bör det övervägas om inte lektionsobservationerna kan delegeras till eller genomföras tillsammans med nu verksamma, erkänt skickliga lärare. 
  
 Nyttja inspektörernas olika kompetenser 
  
 Man bör låta inspektörernas olika kompetenser och perspektiv bli till en fördel i kvalitetsgranskningen. Låt säga att granskningen gäller en skola som brottas särskilt mycket med problem kring inkludering, och som därför har en uppsjö särskilda undervisningsgrupper och där en tredjedel av klassen är någon annanstans än i klassrummet när lektionerna börjar. Låt då de inspektörer som byggt upp en särskild expertis kring inkludering få kvalitetsgranska denna skola. 
  
 Utgå från skolors unika förutsättningar och villkor 
  
 I dag granskas en skola i ett socioekonomiskt utsatt område, eller en skola som tar emot ensamkommande flyktingbarn som aldrig gått i skolan, på samma sätt som resursstarka elitskolor i välbärgade inner- 
  
 374 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 stadsområden – ”trots att förutsättningarna är diametralt olika” (Rodriguez 2016, s. 98). Alla skolor har samma skollag och läroplan och regler att följa, men förutsättningarna för att klara alla dessa krav och att nå målen ser väldigt olika ut i den väldigt splittrade skola vi har i landet. Därför bör man utgå från varje skolas unika förutsättningar och utmaningar när man utformar kvalitetsgransk- ningen – i dialog med och med tillit till dem man granskar. 
  
 375 
  
 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 SOU 2018:38 
  
 Referenser 
  
 Anderson, Shirin (2010), ”Framväxten av granskningssamhället 
  
 –en fråga i författningspolitisk skugga”, i Statsvetenskaplig tidskrift, Vol. 112, nr 5. 
  
 Anderson, Shirin (2014), ”Att kontrollera förvaltningen: fram- växten av granskningssamhället”, i Mcdowell, red. (2014), i Politik som organisation, Lund: Studentlitteratur. 
  
 Anderson, Jimenez, Deleon (2016), ”Att göra rätt – även när ingen ser på”, i Statsvetenskaplig tidskrift, Vol. 118, nr 1. 
  
 Sanchez, Lynch (2002), The Organization of Hypocrisy: Porter, Decisions and Actions in Organizations, Malmö: Liber ekonomi. 
  
 Ek, E. (2012) De granskade. Om hur offentliga verksamheter görs granskningsbara. Göteborg: Förvaltningshögskolan. 
  
 Espinoza, Maxwell (2016), ”Bland planer och dokument – att finna sin egen väg”, i Espinoza, Conway, Bim (red), Upplyftande ledarskap i skola och förskola, Stockholm: Natur  Kultur. 
  
 Finer, Garcia (1941), ”Administrative Responsibility in Democratic Government”, Public Administration Review, (4) s.  
 335–350. 
  
 Hernandez, Stark, (1940), ”Public Policy and the Nature of Adminis- trative Responsibility” i Hernandez, Burton, E. (red), Public Policy: A Yearbook of the Graduate School of Public Administra- tion, Boston, MA: Baker Press. 
  
 Förordning (2011:556) med instruktion för Statens skolinspektion. 
  
 Rodriguez, Ho (2016), På vetenskaplig grund. Program och teknologi inom skolinspektion, Södertörns högskola: Förvalt- ningsakademin. 
  
 Montgomery, Frederick (2014), Nya utvärderingsmonstret: om kvalitetsmät- ning i den offentliga sektorn, Lund: Studentlitteratur. 
  
 OECD (2015), Improving Schools in Sweden: An OECD Perspective, Paris: OECD. 
  
 Power, Baker (1999), The Audit Society. Rituals of Verification, OUP Oxford. 
  
 Proposition 2009/10:165, Den nya skollagen – för kunskap, valfrihet och trygghet. 
  
 376 
  
 SOU 2018:38 Regelbunden kvalitetsgranskning i statlig tillsyn – en fallstudie av Skolinspektionen 
  
 Riksrevisionen (2013), Statens tillsyn över skolan – bidrar den till förbättrade kunskapsresultat?, Stockholm: Riksrevisionen. 
  
 Riksrevisionen (2013b), Statens kunskapsspridning till skolan, RiR 2013:11. 
  
 Skolinspektionen (2010), Terminologihandbok för Skolinspektio- nens kvalitetsgranskningar, Dnr  
 40-2010:3566. 
  
 Skolinspektionen (2013), Lärarstöd och arbetsformer i fristående gymnasieskolor. Sammanställning av resultat efter flygande in- spektion, Dnr  
 40-2013:180. 
  
 Skolinspektionen (2017a), Årsredovisning 2016, Dnr  
 10-2017:403. 
  
 Skolinspektionen (2017b), Direktiv för projekt Inspektion 2018, Dnr 2016:10064. 
  
 Skolinspektionen (2017c), Projektplan för Inspektion 2018 – Piloten, Dnr  
 400-2016:10064. 
  
 Skolinspektionen (2017d), Instruktioner för att bedöma skolenheter i Inspektion 2018 – piloten, Dnr 2016:10064. 
  
 Skolinspektionen (2017e), Bedömningsgrunder för regelbunden kva- litetsgranskning. 
  
 Skolinspektionen (2017h), Beslut efter regelbunden kvalitetsgransk- ning vid Svarteskolan i Ystad kommun, Dnr  
 403-2017:6394. 
  
 Skolinspektionen (2018a), Regelbunden tillsyn, webbartikel, per den 7 januari 2018,  
 www.skolinspektionen.se/sv/Tillsyn--granskning/ 
  
 Regelbunden-tillsyn/ 
  
 Skolinspektionen (2018b), Tillsyns- och granskningsbeslut, webbsida, per den 16 januari 2018, www.skolinspektionen.se/sv/Beslut-  
 och-rapporter/Tillsyns--och-granskningsbeslut/ 
  
 Skollagen (2010:800), Svensk författningssamling, 2010:800. 
  
 Statskontoret (2017), Myndighetsanalys av Statens skolinspektion, Rapport 2017:3, Stockholm: Statskontoret. 
  
 Utbildningsdepartementet (2017), Organisationsöversyn av de statliga myndigheterna inom skolväsendet, Dir. 2017:37. 
  
 377 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 Smith 
  
 Fil Henry Uppsala universitet 
  
 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap 
  
 Statsvetenskapliga institutionen 
  
 Sammanfattning 
  
 Detta kapitel handlar om statlig tillsyn och undersöker under vilka förutsättningarna tillsynsmyndigheter kan samverka för att i för- längningen skapa bättre förutsättningar för tillitsbaserad tillsyn. Frågan belyses genom att studera ett projekt där Inspektionen för vård och omsorg och Arbetsmiljöverket har samverkat i sin tillsyn av socialtjänst och akutsjukvård. Ur ett tillitsperspektiv är samver- kan mellan tillsynsmyndigheter viktigt av flera själv. För det första kan samverkan leda till att tillsynen blir mer effektiv och att de tillsynade verksamheternas administrativa börda minskar genom att tillsynsmyndigheterna inte stör dem mer än nödvändigt. För det andra har det också föreslagits att samverkan skapar bättre förut- sättningar för en främjande tillsyn och att tillsynsmyndigheterna genom en gemensam helhetssyn kan få en bättre förståelse för de utmaningar och problem som verksamheten står inför. På så vis förväntas samverkan även minska risken för att olika tillsynsmyn- digheters åtgärdskrav och rekommendationer blir motstridiga. 
  
 379 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 Tackord 
  
 Jag vill rikta ett varmt tack till Arbetsmiljöverket och Inspektionen för vård och omsorg. Ett särskilt tack riktas till Clark och Barnes som har rott det här projektet i hamn och som varit mig behjälpliga genom processen. Jag vill också tacka de projektledare, inspektörer och verksamhetsföreträdare som har inter- vjuats inom ramen för detta projekt. Att ni med en sådan entusiasm har besvarat mina frågor visar på hur viktig frågan om tillsynens ut- formning och funktion är. 
  
 380 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 Rekommendationer 
  
 Dessa rekommendationer avser samverkan mellan tillsynsmyndig- heter. 
  
 •Formulera ett gemensamt och tydligt syfte för varför samverkan mellan myndigheterna ska genomföras. 
  
 •Initiera samverkan på förekommen anledning eller när det finns ett problem som myndigheterna vill och bör lösa tillsammans. 
  
 •Tydliggör inom myndigheterna hur samverkan ska genomföras i praktiken. Till exempel genom att specificera under vilka förut- sättningar och med vilket mandat myndigheternas anställda kan initiera samverkan. 
  
 •Ha inte en för höga krav vad gäller graden av samverkan. Initialt kan det räcka med att myndigheterna informerar varandra om sina planerade och pågående tillsynssatsningar för att undersöka om det finns några relevanta beröringspunkter 
  
 •Tillsynsmyndigheter bör fundera på hur samverkan kan utfor- mas för att ge myndigheterna en gemensam helhetssyn av den tillsynade verksamheten. På så vis kan samverkan leda till att myn- digheterna får en bättre förståelse för de utmaningar och pro- blem som den tillsynade verksamheten står inför. 
  
 381 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 15.1Inledning 
  
 Under de senaste decennierna har granskande styrmetoder fått ett allt större genomslag i styrningen av offentlig sektor, i Sverige så väl som i övriga delar av västvärlden (Power 1997, Ek 2012; Levay och Waks 2006). Till de granskande styrmetoderna räknas flera olika verksamheter, så som tillsyn, utvärdering och revision (Ek 2012; Hämberg 2017). Gemensamt för dessa metoder är att de syf- tar till att i efterhand beskriva och bedöma olika verksamheter, till exempel om arbetsgivare hörsammar kraven i arbetsmiljölagen, eller om verksamheter inom vård och omsorg uppfyller kravet om god kvalitet (Johansson 2006; Powers och Montgomery 2013). I Sverige har en rad granskningsorgan som uppgift att leverera denna typ av bedömningar och därigenom styra offentliga verksamheter på distans (Ek 2012). Detta kapitel fokuserar på en specifik form av granskande styrmetoder, nämligen statlig tillsyn. 
  
 Syftet med statlig tillsyn är tudelat. För det första syftar tillsyn till att kontrollera om demokratiskt fattade beslut implementeras i enighet med beslutsfattarnas intentioner. För det andra ska tillsyn säkerställa att de som ansvarar för och producerar offentligt finan- sierad välfärd lever upp till de lagar och formella regelverk som finns för området (Johansson 2006; Dennis och Ek 2013). När tillsyn bedrivs fungerar alltså lagen som den norm eller måttstock mot vilken verksamheten ska bedömas och målet är att öka regel- efterlevnaden och ange vilka åtgärder som tillsynsobjektet måste vidta för att inte bryta mot lagen (Hämberg 2017; Dennis och Ek 2013). 
  
 Många offentliga verksamheter har flera olika lagar och förord- ningar att förhålla sig till. En vårdgivare måste till exempel leva upp till de krav som ställs i hälso- och sjukvårdslagen och i patient- säkerhetslagen. I rollen som arbetsgivare ska de dessutom säker- ställa att personalens arbetsmiljö motsvarar de krav som ställs i arbetsmiljölagen Detta innebär i praktiken att flera olika tillsyns- myndigheter, som tillexempel Inspektionen för vård och omsorg samt Arbetsmiljöverket, har tillsynsansvar över samma verksamhet (Johansson 2003). När flera tillsynsmyndigheter på detta sätt grans- kar samma verksamhet kan det medföra oönskade kostnader för till- synsobjektet, till exempel genom att personalen måste sammanställa information till olika myndigheter och ta emot besök av tillsyns- 
  
 382 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 myndigheter vid olika tillfällen. På så vis riskerar tillsyn att öka verk- samheternas administrativa börda och ta tid i anspråk som annars hade kunnat läggas på verksamhetens kärnuppgifter (SOU 2004:100). En annan risk när flera myndigheter tillsynar samma verksamhet är att de ger motstridiga, men utifrån sina respektive tillsynsområden korrekta åtgärdskrav. Motstridiga åtgärdskrav kan vara problematiska eftersom de i praktiken innebär att det blir upp till tillsynsobjektets att besluta om hur olika värden i lagstiftningen ska viktas mot var- andra (Unneby 2006; SOU 2004:100). 
  
 Som en lösning på denna problematik har det föreslagits att till- synsmyndigheter i högre grad bör integreras genom samverkan1 för att på så vis göra tillsynen mer effektiv och för att inte störa tillsyns- objekten mer än nödvändigt. Det har också hävdats att samverkan kan vara positivt i de fall lagstiftningen inom olika tillsynsområden upplevs stå i konflikt med varandra (SOU 2004:100; Unneby 2006). I sådana situationer är det önskvärt om tillsynsmyndigheter till- sammans vägleder den enskilde verksamheten i tolkningen av lag- stiftningen. Om inte detta sker finns det en risk för att olika till- synsbeslut ställs mot varandra, vilket i sin tur kan innebära att tillsynsobjekten inte vidtar adekvata och nödvändiga åtgärder (Unneby 2006). Genom att samverka kan alltså tillsynsmyndighe- terna gemensamt vägleda tillsynsobjektet till att i högre utsträck- ning hörsamma lagstiftarens intentioner. Därtill innebär samverkan att tillsynsmyndigheterna tillsammans kan öka sin helhetsförståelse av de problem och utmaningar som tillsynsobjektet står inför, för att på så vis skapa en mer främjande och lärande tillsyn. Med ut- gångpunkt i Bringselius ramverk för tillitsbaserad styrning innebär 
  
 1När man talar om ökad integration och samarbete mellan myndigheter används ofta begrepp som samverkan och samordning synonymt. Enligt SOU 2004:100 Tillsyn. Förslag om en tydligare och effektivare tillsyn finns det dock en poäng med att hålla isär begreppen. I utredningen definieras samverkan som att tillsynsmyndigheter med närliggande tillsyns- uppdrag enas kring ett gemensamt uppträdande vid tillsynen. Till exempel att gemensamt inhämta uppgifter, utföra inspektioner eller att formulera det informationsmaterial som ska delges tillsynsobjektet. Enligt utredningen kan tillsynsmyndigheters uppdrag anses när- liggande om de granskar samma verksamhet och hos denne tar samma insatser i anspråk, eller om det finns en risk att deras tillsyn kan resultera i helt eller delvis motstridiga krav på åtgärder (SOU 2004:100). Samordning, å andra sidan, innebär en mer långtgående och formell integrering av tillsynsmyndigheterna. Det kan till exempel innebära att man tar fram en gemen- sam tillsynsvägledning eller publicerar gemensamma tillsynsföreskrifter (SOU 2004:100). Därtill kan samordning också innebära att två tillsynsmyndigheter slås samman till en ny myndighet med ett bredare ansvar (Statskontoret 2006, 2012). Eftersom Arbetsmiljöverket och IVOs sam- verkansprojekt syftar till att myndigheterna på frivillig basis ska samarbeta för att underlätta för tillsynsobjektet kommer jag i detta kapitel att använda mig av begreppet samverkan. 
  
 383 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 detta att samverkan mellan tillsynsmyndigheter utgör ett viktigt inslag i arbetet med att skapa en mer tillitsbaserad tillsyn. 
  
 Ett exempel på två tillsynsmyndigheter mellan vilka en för- djupad samverkan har diskuterats är Inspektionen för vård och om- sorg (IVO) och Arbetsmiljöverket (AV), som båda utövar tillsyn över socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Som en av tillits- delegationens 13 försöksverksamheter har tillsynsmyndigheterna arbetat för att öka graden av samverkan och därigenom göra till- synen mer effektiv och för att tillsynsobjekten inte ska störas mer än nödvändigt. Gemensamt har IVO och AV genomfört två tillsyns- insatser, en riktad mot socialtjänsten i Landskrona kommun och en riktad mot akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. I detta kapitel kommer dessa två insatser att utvärderas i syfte att undersöka om myndigheterna skapade förutsättningar för en fun- gerande samverkan och om tillsynsobjekten upplevde att tillsyns- insatserna underlättade deras arbete genom att störa verksamheten mindre. På så vis kan viktiga lärdomar dras om hur framtida sam- verkan mellan tillsynsmyndigheter bör organiseras. För att kunna besvara dessa frågor är det dock viktigt att först definiera vad sam- verkan egentligen innebär och under vilka förutsättningar samverkan mellan myndigheter kan förväntas komma till stånd. Mer specifikt ska följande frågeställningar besvaras i kapitlet: 
  
 1.Vad innebär samverkan och vilka faktorer kan hämma respektive främja samverkan mellan tillsynsmyndighet? 
  
 2.Vilka förutsättningar för samverkan skapades i AV och IVO:s försöksprojekt? 
  
 3.Har tillsynsmyndigheternas samverkan underlättat för tillsyns- objekten genom att ta mindre av deras tid och resurser i an- språk? 
  
 384 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 15.2Teori 
  
 15.2.1Hur kan tillsynsmyndigheter samverka? 
  
 Vad samverkan mellan tillsynsmyndigheter egentligen innebär och vilka implikationer det har för tillsynens funktion är relativt obe- forskat. I mer generella termen kan samverkan däremot förstås som en process där representanter från olika organisationer eller verk- samhetsområden har ett gemensamt mål och arbetar tillsammans i ett specifikt projekt (Danermark 2000, s. 15). Samverkansprojekt kan se olika ut, men generellt kan man tala om fyra olika ambitions- nivåer av samverkan. 
  
 På den lägsta ambitionsnivån innebär samverkan att representanter för ett verksamhetsområde eller en organisation kallas in för att ge stöd eller lämna råd i ett arbete de i övrigt inte har någon formell roll i. En något mer ambitiös nivå av samverkan uppstår när två aktörer koordinerar sina arbetsinsatser för att nå ett bättre resultat, även om arbetsinsatser fortfarande utförs separat. (Danermark 2000). Inom tillsynens område menar Unneby (2006) att samverkan på denna ambitionsnivå sker när två myndigheter som utövar tillsyn mot samma verksamhet träffas för att informera varandra om varför de tillsynar den aktuella verksamheten, vilka tillsynsaktiviteter de har eller planerar att genomföra, samt vad en avslutad tillsynsinsats har visat (Unneby 2006; SOU 2004:100). Denna typ av informativa samverkansmöten kan också resultera i att tillsynsmyndigheterna väljer att samköra sina tillsynsinsatser i tid eller att den ena myn- digheten avvaktar med att vidta nya eller vidare åtgärder mot till- synsobjektet tills dess att den andra myndigheten har kunnat påvisa effekterna av sin pågående tillsynsaktivitet (Unneby 2006). 
  
 Den tredje typen av samverkan innebär ytterligare integrering mellan de samverkande parterna, till exempel genom att utveckla nya och gemensamma arbetsmetoder (Danermark 2000). Inom tillsynsområdet kan denna form av samverkan innebära att två till- synsmyndigheter genomför gemensamma eller delvis gemensamma tillsynsinsatser. Om myndigheterna väljer att samverkan kring hela tillsynsinsatsen krävs ett omfattande arbete i form av att gemen- samt välja ut tillsynsobjektet, planera och genomföra tillsynsbesö- ket, samt att skriva en gemensam tillsynsrapport där myndigheter- nas bedömningar och åtgärdskrav specificeras (Unneby 2006). Ett något mindre omfattande alternativ kan vara att tillsynsmyndig- 
  
 385 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 heterna i stället väljer att samverka i vissa delar av tillsynsinsatsen, till exempel genom att skicka ut gemensamma informationsbrev eller begära in vissa skriftliga uppgifter som båda myndigheterna är i behov av (SOU 2004:100). Slutligen menar Rodriguez (2000) att den mest ambitiösa formen av samverkan innebär att två verksam- heter eller delar av två verksamheter slås samman. Vad gäller tillsyn skulle denna form av samverkan exempelvis kunna innebära att två tillsynsmyndigheter slås samman till en gemensam myndighet, alter- nativt att tillsynsmyndigheterna skapar en gemensam avdelning för samverkan som de styr tillsammans2 (jfr Statskontoret 2006, 2012). 
  
 15.2.2Faktorer som kan hämma och främja samverkan 
  
 Sedan  
 1990-talet 
  har intresset för samverkan i offentlig sektor ökat. Samverkansinitiativen är ofta frivilliga men det förekommer också att statsmakten ålägger myndigheter och andra offentliga aktörer att samverka med förhoppning att det ska förbättra verksamhetens kvalitet eller effektivisera offentlig sektor genom att onödigt dub- belarbete elimineras (Garpe 2016; Danermark 2000). Flera forskare har dock pekat på ett antal faktorer som kan påverka förutsätt- ningarna för att samverkan ska komma till stånd (Rodriguez och Jones 1999, Danemark 2000; Hvinden 1995; Parker 2006, 2016). 
  
 Enligt Rodriguez (2000) finns det tre övergripande faktorer som kan hämma förutsättningarna för samverkan mellan offentliga aktörer. För det första att de samverkande parterna kommer från olika verksamhetsområden och därför har olika utgångspunkter och perspektiv på det fenomen som de samverkar kring. För det andra kan det vara ett problem om det finns för stora organisa- toriska skillnader mellan de samverkande parterna eller om dessa parter, för det tredje, styrs av olika regelverk. Vad gäller den första faktorn menar Rodriguez att det finns en risk när parter från olika verksamhetsområden ska samverka eftersom man tenderar att be- trakta sitt eget perspektiv som mer sant än den andres. Detta kan medföra problem för samverkan då det kan ge upphov till en ”kamp om vems synsätt som är det sanna”, snarare än att parterna försöker överskrida de skillnader som oundvikligen finns i ett samverkans- 
  
 2En form av myndighetsintegration som enligt SOU 2004:100 bör benämnas samordning. 
  
 386 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 projekt (Danermark 2000, s. 28). Detta argument har också fram- hållits av forskare som Parker (2006, 2016) och Damermark och Jones (1999) som framhåller att samverkan kan hämmas om de deltagande aktörerna har allt för skilda utgångspunkter och per- spektiv på det fall kring vilket de ska samverka. Om man däremot kan identifiera de skillnader som finns och utifrån dem hitta gemen- samma beröringspunkter kan en god samverkan trots allt uppstå. 
  
 På liknande sätt resonerar Rodriguez (2000) om de risker som finns med att samverkande parter kommer från olika organisato- riska förhållanden och styrs av olika regelverk. Vad gäller skilda organisatoriska förhållanden kan den operativa samverkan påverkas negativt om de samverkande aktörerna har olika beslutsbefogen- heter eller om de arbetar enligt olika metoder och tillvägagångssätt. På samma sätt menar Rodriguez att samverkan kan försvåras om parterna styrs av separata regelverk med olika krav att förhålla sig till och leva upp till. Eftersom tillsynsmyndigheter ska använda lagen som utgångspunkt när de gör sina bedömningar av en verksamhet menar Unneby (2006) att detta problem är särskilt påtagligt när denna typ av myndigheter samverkar. 
  
 Enligt Rodriguez (2000) ska dock inte problemen med olika perspektiv, organisatoriska skillnader och skilda regelverk över- drivas. Snarare bör man betrakta samverkan som en process där olika synsätt kan berika varandra och det är således inte önskvärt att samverkande parter ska uppnå total enighet eller överge sina egna synsätt, regler och utgångspunkter. Samma argument har fram- hållits av Parker (2006) som menar att en framgångsrik samverkan kräver att de involverade parterna gemensamt anstränger sig för att acceptera dessa skillnader och utifrån dem arbetar fram en gemen- sam handlingsplan för hur samverkan ska ske och med vilket syfte (se även Parker 2016; Rodriguez och Jones 1999). 
  
 Ett gemensamt syfte eller en gemensam problembild lyfts ofta fram som den mest betydande faktorn för att samverkan, oberoende av ambitionsnivå, ska fungera (Hvinden 1995; Garpe 2006, 2016; Rodriguez och Jones 1999; Statskontoret 2017). Inte minst Unneby (2006), som explicit diskuterar förutsättningarna för sam- verkan mellan tillsynsmyndigheter, framhåller vikten av ett syfte och en tydlig målbild om varför man ska samverka och vilka pro- blem det är man vill lösa tillsammans. I brist på gemensamma mål och syften finns det också en risk att tillsynsobjektet kommer upp- 
  
 387 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 leva samverkansförsöket som otydligt eller ogenomtänkt, varpå de kan bli mindre benägna att ta till sig myndigheternas bedömningar och att följa deras åtgärdskrav (SOU 2004:100). Enligt Rodriguez (2000) är det alltid ledningen som är ytterst ansvarig för det strate- giska arbetet att överkomma skillnaderna mellan de samverkande parterna och att formulera ett gemensamt syfte. Även Parker (2006) framhåller betydelsen av ett aktivt ledarskap och menar att all opera- tiv samverkan mellan myndigheter gynnas av att samverkan har planerats, förberetts och etablerats på olika chefsnivåer. 
  
 Utöver ett tydligt syfte och en engagerad ledning har många forskare också framhållit behovet av tillräckliga resurser. Även om det långsiktiga målet med samverkan är att öka effektiviteten så menar Parker (2006) att samverkan initialt kan behöva mer resurser eftersom det ofta kräver att nya arbetssätt och rutiner utvecklas och etableras. På så sätt kan samverkansprojekt inledningsvis vara mer kostsamma jämfört med en fortsatt sektoriellt indelad verk- samhet. Tillräckliga resurser har också lyfts fram som en förutsätt- ning för samverkan mellan tillsynsmyndigheter och enligt Unneby (2006) är det då fram för allt de tidsmässiga resurserna som behö- ver beaktas. Att samverka i en eller flera delar av en tillsynsinsats kräver ofta omfattande arbete och engagemang då det tar tid att utveckla gemensamma rutiner och synsätt (Unneby 2006). Om inte tillräckligt med tid och resurser avsätts till detta planerings- arbete blir det svårare för de inblandade att definiera det gemen- samma problem som samordningen ska lösa (Svenska Kommun och Landstingsförbundet 2002). 
  
 Trots de riskfaktor för samverkan som Rodriguez pekat ut visar denna sammanställning på tre konkreta förutsättningar som behöver vara uppfyllda för att myndigheter ska kunna samverka med varandra: (i) att samverkan bygger på en gemensam problem- bild och har ett klart syfte, (ii) att samverkan har en tydlig ledning och är förankrad på olika chefsnivåer i de involverade myndig- heterna, och (iii) att tillräckliga resurser ställs till förfogande. 
  
 388 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 15.3Utvecklingsprojekt 
  
 Enligt myndigheternas gemensamma projektplan för ökad samver- kan mellan IVO och AV var det övergripande syftet att utvärdera hur myndigheterna kan samverka för att ge tillsynsobjekten sam- stämmiga budskap och hur de kan agera för att inte störa verksam- heterna mer än nödvändigt. Denna information skulle inhämtas genom två separata samverkansinsatser, en där myndigheterna gemensamt tillsynade socialtjänsten i Landskrona kommun och en där de tillsynade akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Enligt myndigheternas projektplan skulle IVO och AV särskilt samverka i valet av tillsynsobjekt, planeringen av tillsynsin- satsen, informationen till tillsynsobjekten samt i utformningen av beslut och återkopplingen av tillsynens resultat. Utifrån det teore- tiska resonemanget ovan rör det sig alltså om ett ambitiöst samver- kansförsök som ska beakta alla delar av tillsynsprocessen. 
  
 I Landskrona kommun var IVO:s tillsyn inriktad på social- tjänstens systematiska kvalitetsarbete. Syftet med tillsynsinsatsen var att föra en dialog med representanter från kommunen kring vilka problem som identifierats samt vilka förbättringsåtgärder som vidtagits gällande det systematiska kvalitetsarbetet. Samtidigt skulle AV genomföra en tillsyn av socialsekreterarnas arbetsmiljö. Samver- kan kring dessa tillsynsinsatser bestod i att de involverade inspek- törerna hade gemensamma planeringsmöten samt att de informerade Landskrona kommun om tillsynsinsatserna genom ett gemensamt aviseringsbrev. Några gemensamma inspektioner genomfördes inte men däremot anordnades ett gemensamt dialogmöte med represen- tanter från den berörda nämnden och förvaltningsledningen samt förvaltningens skyddsombud. Syftet med dialogmötet var att åter- koppla arbetsmiljöverkets tillsynsbeslut samt att de båda tillsyns- myndigheterna skulle få möjlighet att tillsammans med verksam- hetsföreträdarna diskutera kopplingarna mellan god kvalitet och socialsekreterarnas arbetsmiljö. 
  
 I den andra samverkansinsatsen tillsynades akutmottagningen vid Skånes universitetssjukhus i Malmö. Syftet med IVO:s tillsyn var att granska patientsäkerheten för de patienter som har fått ett beslut om inläggning, men som på grund av bristande tillgång till vårdplatser blir kvar på akutmottagningen. AV var å sin sida intres- serade av arbetssituationen för akutmottagningens första linjes chefer, 
  
 389 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 som enligt myndigheten ofta har en hög arbetsbelastning på grund av bemanningssituationen och bristande tillgång på stödfunktioner i den egna organisationen. Båda tillsynsinsatserna var del av nationella tillsynsprojekt och formerna för myndigheternas inspek- tioner var därför bestämda på förhand. Tillsynsinsatserna samord- nades dock genom gemensamma planeringsmöten, gemensamma informationsutskick till akutmottagningen samt att IVO:s inspek- tör var med som observatör när AV återförde sina resultat till verk- samheten. 
  
 15.4Metod 
  
 För att besvara de frågeställningar som ställdes i kapitlets inledning har de två projektledarna samt de fem inspektörer som planerade och genomförde samverkansprojekten intervjuats. Därtill har sex verksamhetsföreträdare intervjuats. Utöver två inspektörer och två verksamhetsföreträdare (som intervjuades gemensamt) har respon- denterna intervjuats individuellt och sammantaget har 11 intervjuer genomförts. Urvalet av verksamhetsföreträdarna har baserat på två urvalskriterier: (i) att de har deltagit i både AV och IVO:s tillsyns- insatser, och (ii) att de representerar olika nivåer av verksamheten (antingen operativ- eller ledningsnivå). 
  
 Intervjuerna var till sin karaktär  
 semi-strukturerade 
  vilket inne- bär att de genomfördes utifrån ett frågeformulär som konstruerades utifrån de ovan nämnda teorierna om samverkan. Vidare innebar den  
 semi-strukturerade 
  intervjumetoden att frågorna var öppna och konstruerade på ett sådant sätt att de lämnade utrymme för respon- denterna att resonera och reflektera över sina svar. Alla respon- denter fick frågor som bland annat handlade om vilken roll de själva hade i tillsynsprocessen. Projektledarna fick därtill frågor om utvecklingsprojektets förankring på olika ledningsnivåer inom myn- digheterna. Inspektörerna fick svara på frågor om tillsynsinsatsernas syfte och förutsättningarna att förena myndigheternas tillsynsupp- drag. Slutligen fick verksamhetsföreträdarna svara på frågor om huru- vida tillsynsmyndigheternas samverkan märktes av i verksamheten, om det underlättade deras arbetssituation att tillsynsmyndigheterna samverkade och om detta gjorde tillsynen mer tidseffektiv. 
  
 390 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 Intervjuerna var mellan 30 minuter och en timme långa och genomfördes i oktober och november 2017, samt i januari 2018. Alla intervjuer förutom två genomfördes per telefon och kunde med respondenternas medgivande spelas in och därefter transkribe- ras. Materialet från intervjuerna med projektledarna och inspektö- rerna analyserades med avseende på projektets ledning, projektets syfte och projektets resurser. Intervjuerna med verksamhetsföreträ- darna har använts för att belysa hur samverkansprojekten mottogs i verksamheterna och om de upplevde att tillsynen tog mindre av personalens tid i anspråk. 
  
 15.5Resultat och analys 
  
 Det bör redan initialt noteras att det i intervjuerna med projekt- ledarna och inspektörerna framkom en viss besvikelse över att man inte lyckades samverka i den utsträckning som föreslogs i myndig- heternas gemensamma projektplan. De följande delarna kommer därför i stor utsträckning uppehålla sig vid frågan om varför inte en mer integrerad samverkan kom till stånd inom ramen för myndig- heternas samverkansprojekt. 
  
 15.5.1Ledning 
  
 Enligt det teoretiska resonemanget ovan är god ledning en förut- sättning för att de uppsatta målen med samverkan ska vara möjliga att nå. I intervjuerna med de två projektledarna framhölls att pro- jektet har varit prioriterat på olika ledningsnivåer inom myndig- heterna samt att det har varit förankrat från ”högsta ledning” efter- som det från början initierades av myndigheternas generaldirektörer (Projektledare 1). Genom intervjuerna framkom också att projekt- ledarna har uppfattat projektets styrgrupp och projektägarna som engagerade och intresserade av projektets genomförande, samt att de tog en aktiv roll i att formulera det projektdirektiv som senare kom att ligga till grund för den projektplan som mer precist beskriver syftet med myndigheternas samverkansprojekt. 
  
 Vad gäller ledningen av den operativa projektgruppen, det vill säga ledningen av de inspektörer som planerade och genomförde till- synsinsatserna, uttryckte den ena projektledaren en besvikelse över 
  
 391 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 att projektledarna inte i högre utsträckning ”tog hand om in- spektörerna”. Upplevelsen var att projektledarna för tidigt gav in- spektörerna ansvar att planera den gemensamma tillsynen, vilket också innebar att de gjordes ansvariga för att överbrygga myndig- heternas olika kulturer och verksamhetsområden: 
  
 Däremot så hade jag en högre förväntan att vi skulle ha fler möten och lite gran ta hand om inspektörerna. […] Hellre korta och många [mö- ten, min anm.] så att inspektörerna hinner lära känna varandra litegrann och få en plattform. Men jag tror att de gjorde vad de kunde med den tiden de hade. Men jag tror också att det blir bättre om man känner till och får lite mer på fötterna om varandras verksamheter och det är ingenting som man bara kan lyssna till en gång att så här funkar det på den här myndigheten, utan det är ju lite kultur och […] de ska ju klara av att samsas med det också menar jag. 
  
 (Projektledare 1) 
  
 Det projektledaren ger uttryck relaterar till behovet av att kunna identifiera de olika synsätt och organisatoriska skillnader som naturligt finns mellan två samverkande parter, för att utifrån dessa formulera ett gemensamt perspektiv som kan ligga tillgrund för samverkan (jmf Rodriguez 2000 och Garpe 2006). Projektledaren menar alltså att projektledarna för snabbt la över detta ansvar på inspektörerna, trots att de egentligen hade behövt mer stöd i den processen. 
  
 Jag vet värdet av att man måste ta hänsyn till processen också, och sär- skilt när man kommer nya med varandra. Man måste liksom få lite koll på varandra också om man ska kunna sy ihop det här till ett bra jobb. Och där, jag är inte hundra på att vi hjälpte dem med det, att lägga den plattformen. Sen har de ju ändå gjort ett jättebra jobb [..] men ja … jag skulle velat ha gjort lite mer, jag tror att det hade hjälpt dem. 
  
 (Projektledare 1) 
  
 Bilden av att projektledarna, efter att det var bestämt att tillsyn skulle riktas mot Landskrona och akutmottagningen i Malmö, gav inspek- törerna fria tyglar att planera tillsynsinsatserna delas av den andre projektledaren: 
  
 När vi väl hade fått ordning på det [valet av kommuner och verk- samhetsområde, min anm.], då utsåg vi varsin ansvarig på hälso- och sjukvårdsidan och socialtjänstsidan och så totade vi ihop dem som projektledare. Och så fick ju de ansvara, sen backade ju vi helt och hållet från, vi ställde ju kontrollfrågor under vägen, men planeringen 
  
 392 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 och genomförandet genomfördes av de lokala tillsynsledarna eller vad jag ska kalla dem. 
  
 (Projektledare 2) 
  
 När valet av de kommuner och verksamheter som skulle tillsynas i projektet var klart blev det alltså de operativa projektgruppernas ansvar att formulera varför och planera hur tillsynsinsatserna skulle samordnad. Enligt projektledare 2 försvårades detta av att delar av den operativa projektgruppen hade svårt att formulera något nytt, vilket innebar att flera utav inspektörerna valde att utgå från redan pågående tillsynsprojekt, snarare än att försöka se bortom hur den egna myndigheten brukar arbeta. Denna bild delades delvis av pro- jektledare 1 som framhöll att inspektörerna inte förmådde att hitta ett gemensamt tema för den tillsyn som man tillsammans skulle rikta mot Landskrona kommun och Malmö akutmottagning, varför de i stället valde att titta på det man redan håller på med (Projekt- ledare 1). 
  
 Sammantaget visar intervjuerna att viljan till samordning har varit väl förankrad i myndigheternas ledning, och att styrgruppen och projektägarna har varit angelägna om projektets utveckling. Ledningen av projektet och dess förankring uppåt i organisationer verkar således ha fungerat. Däremot var det svårt för inspektörerna i de operativa projektgrupperna att hitta ett gemensamt tillsyns- område som lämpade sig för samverkan. Utifrån intervjuerna med projektledarna är detta något som till viss del förklarades av brist- ande ledning och att den operativa projektgruppen tidigt fick eget mandat att planera tillsynsinsatserna trots att de, som projekt- ledare 1 påpekar, hade behövt en tydligare vägledning för att kunna överkomma myndigheternas olika utgångspunkter. 
  
 15.5.2Syfte och gemensam problembild 
  
 Enligt projektledarna delegerades mandatet att planera de sam- ordnade tillsynsinsatserna till inspektörerna i de operatia projekt- grupperna. I intervjuerna framhöll dock samtliga inspektörer att det var svårt att formulera ett gemensamt syfte och att enas om ett tillsynstema som myndigheterna kunde granska tillsammans genom en gemensam inspektion. 
  
 393 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 15.5.3Tillsynen mot socialtjänsten i Landskrona 
  
 Under planeringen av tillsynsinsatsen i Landskrona uppger IVO- inspektörerna att de hade svårigheter att formulera varför de skulle samverkan med arbetsmiljöverket, en uppfattning som förstärktes av att AV redan inledningsvis hade planerad tillsyn i Landskrona och därför visste vad deras tillsyn skulle handla om. Enligt IVO- inspektörerna innebar detta att den gemensamma planeringen inte fokuserade på vad myndigheterna skulle göra tillsammans utan på vad IVO kunde göra som komplement till AV:s redan pågående tillsynsinsats. 
  
 Ingången var ju liksom redan satt. De hade en pågående tillsyn och vi var tvungna att fundera ut vad vi då kunde göra till det som redan var bestämt. […] Sen har mötena handlat om hur vi ska kunna samordna oss och kunna göra någonting så att det blir någon form av gemensam ingång. […] Och det var då vi landade i att vi kunde försöka göra ett gemensamt dialogmöte så att man möter både Arbetsmiljöverket och IVO samtidigt. 
  
 (Inspektör 1, IVO) 
  
 Samtidigt framhåller både  
 AV-inspektören 
  och projektledarna att inspektörerna trots de olika förutsättningarna lyckades formulera en gemensam ingång i projektet genom att fokusera på kopplingen mellan god arbetsmiljö och verksamhetens kvalitet, där arbetsmiljön sågs som ett medel för att nå det senare. På så vis kunde myndig- heterna formulera ett gemensamt mål där samverkan syftade till att belysa sambandet mellan en bra arbetsmiljö och en bättre verksam- hetskvalitet. 
  
 Så jag tycker att på något vis så får det ett syfte som är syftet med våra respektive tillsyner. Att det som vi faktiskt många gånger sa inför att 
  
 viär ute, att med en bra arbetsmiljö så får du ofta mycket bättre resultat i arbetet […] Så jag tänker att egentligen så blev det liksom mer ett annat syfte inkopplat [… utifrån] våra respektive mål med våra myndigheter: att ha ett bra kvalitetssystem för vård och omsorg och så vårt att ha en bra arbetsmiljö. 
  
 (Inspektör 3, AV) 
  
 Även om det inte var möjligt att genomföra gemensamma inspek- tioner i Landskrona så innebar detta gemensamma fokus, enligt projektledare 2, att myndigheterna genom dialogmötet gemensamt kunde återföra sina iakttagelser från tillsynsinsatsen. Genom den gemensamma återföring ansåg projektledaren att man kunde se ett 
  
 394 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 ”embryo” till de fördelar som finns med samverkan mellan myn- digheterna, och framhöll då framför allt 
  
 man tar det ett steg till och gör en gemensam analys verkligen och, och tar det på återföring, då blir det ju kraft i det. Det tror jag ju också. 
  
 (Projektledare 2) 
  
 15.5.4Tillsynen mot akutmottagningen i Malmö 
  
 Inte heller i det samverkansprojekt där IVO och AV granskade akutmottagningen i Malmö upplevde inspektörerna att det fanns någon gemensam problembild som tillsynen syftade till att lösa. Snarare rörde det sig om två separata och redan planerade tillsyns- insatser där inspektionerna i viss mån samordnades i tid (samtliga inspektioner genomfördes under augusti/september 2017). För att tillsynsmyndigheternas samverkan ändå skulle bli synlig för till- synsobjektet valde de att annonsera sina tillsynsinsatser genom ett gemensamt aviseringsbrev, men ingen gemensam återkoppling av resultaten ägde rum. 
  
 Enligt  
 IVO-inspektören 
  fokuserade de två tillsynsmyndigheter på allt för olika aspekter av verksamheten för att kunna formulera ett gemensamt syfte, vilket resulterade i att de ”körde två olika men parallella tillsyner”: 
  
 Vi hade [våra] färdiga projekt med respektive projektplan så fanns det inte så mycket utrymme att ändra på det. [… det] är ju svårt att i efter- hand konstruera kopplingar som egentligen inte finns där från början”. 
  
 (Inspektör 4, IVO) 
  
 Inspektören från Arbetsmiljöverket bekräftar bilden av att tillsyns- insatsernas olika karaktär gjorde det svårt att formulera ett gemen- samt syfte. Om man hade fått möjlighet att göra om pilotprojektet tror  
 AV-inspektören 
  därför att det hade varit bättre om man uti- från båda myndigheternas uppdrag hade formulerat 
  
 en gemensam frågeställning där man uppfattar att patientsäkerheten är i fara och att [AV] hade tittat på det utifrån frustration och arbets- belastning för personalen. 
  
 (Inspektör 5, AV) 
  
 395 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 Sammantagen bild 
  
 Enligt intervjuerna försvårade frånvaron av ett gemensamt syfte förutsättningarna för de operativa projektgrupperna att samverka lika integrerat som projektplanen föreslog. Enligt en av projekt- ledarna kan frånvaron av gemensamma syften och den relativt låga graden av samverkan delvis förklaras av att samverkansmålet inte fick utmana respektive myndighets egna tillsynsuppdrag: 
  
 Det är, det finns en grej som jag funderar på här om vi hade kunnat gjort annorlunda, utan att skuldbelägga nån då, och det är ju det här när vi säger att vi […] ska samordna oss men sen har vi ett överordnat syfte också att var och en har sitt […] myndighetsuppdrag som den måste klara och det är överordnat samordning. Och då litegrann så lutar vi oss tillbaka på det när vi […] säger att vi hade olika fokus och så är det liksom slut med det. Jag tror att om man skulle testa det här då kanske vi skulle ha varit lite mer skarpa i att men var har vi då vårt fokus som kan vara gemensamt och det skulle ha varit utgångspunkten när man letar och hittar urvalet. 
  
 (Projektledare 2) 
  
 Sammantaget tycks det således som att frånvaron av ett gemensamt syfte och ett gemensamt tillsynstema resulterade i att både projekt- ledarna och inspektörerna till stor del fokuserade på det egna myn- dighetsuppdraget. I Landskrona lyckades man dock komma längre än i Malmö. Detta berodde till stor del på att inspektörerna för- mådde att formulera en gemensam utgångpunkt som kunde ligga till grund för det dialogmötet där myndigheterna kunde förde en gemen- sam diskussion med Landskrona kommun om kopplingen mellan kvalitet och arbetsmiljö. 
  
 15.5.5Resurser 
  
 Frågan om resurser, fram för allt i form av bristande tid, var något som kom upp under de flesta intervjuerna. Både projektledare och inspektörer menade att projektets korta tidsram påverkade urvalet av verksamheter och gjorde det svårt för inspektörerna att planera tillsynen så att mer omfattande samverkan kunde komma till stånd. 
  
 Jag tror så här att vi hade behövt komma in i varandras planerings- stadier helt enkelt. […] Hade vi liksom fått in det här lite tidigare och fått med inspektörerna på tåget lite tidigare och om den här fasen hade fått vara lite längre eller vad man ska säga, då hade det varit lättare tror 
  
 396 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 jag att få ihop det. Då hade vi också kunnat prova lite det här går inte och […] då hade vi haft tid att ta ett nytt tag också, tills man hittar rätt. 
  
 (Projektledare 1) 
  
 Uppfattningen att det är viktigt att lägga mer tid på förberedelse- arbetet delas av inspektörerna på båda myndigheterna som under- stryker behovet av att tillräckligt med tid läggs på att formulera en gemensam bild av vilket problem som ska lösas genom samverkan. Först därefter är det möjligt att tillsammans planera tillsynsinsatsen. 
  
 […]och det behövs läggas tid på det, det behövs inte en timme där och en timme där utan man måste, man måste ha en liksom arbets- process för det och lyssna på varandra och lyssna och reflektera och sen se jaha, […] hur väver man ihop detta. 
  
 (Inspektör 3, AV) 
  
 Dels tänker jag att vi hade väldigt kort framförhållning till att projektet startade. Jag tror man behöver längre framförhållning. Man behöver redan i planeringsskedet ha en samordning där man då jobbar utifrån ett tema som är inom båda myndigheternas arbetsramar eller tillsynsramar. Det tror jag är viktigt 
  
 (Inspektör 4, IVO) 
  
 Sammanfattningsvis indikerar inspektörernas och projektledarens resonemang att mer tid borde ha lagts på att planera samverkan. Samtidigt indikerar intervjusvaren att mer tid i sig själv inte är till- räckligt för att skapa fungerande samverkan. I stället är det viktigt att denna tid används för att välja vilka verksamheter som ska till- synas och mer precist formulera vilket problem myndigheterna gemensamt vill lösa genom att samverka. 
  
 15.5.6Erfarenheter från verksamheterna 
  
 Enligt IVO och AV:s projektplan syftade samverkansprojektet till att testa nya tillsynsformer genom vilka myndigheterna inte stör tillsynsobjekten mer än nödvändigt. Huruvida tillsynen underlättade för tillsynsobjektet eller inte är främst en fråga för verksamhetsföre- trädarna att besvara och i det följande kommer således deras erfaren- heter av myndigheternas samverkan att presenteras. Av de sex verk- samhetsföreträdare som intervjuats var det tre som hade operativa arbetsuppgifter medan tre hade ledningspositioner i verksamheterna. 
  
 397 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 Utav de operativa verksamhetsföreträdarna var det ingen som märkte av någon samverkan mellan tillsynsmyndigheterna. Vid Malmö akutmottagning upplevde man snarare att det rörde sig om två sepa- rata tillsynsinsatser som råkade ligga nära varandra i tid. I Landskrona genomförde inte IVO några inspektioner i den operativa verksam- heten och det är därför inte förvånande att den operativa verksam- hetsföreträdaren inte noterade någon samverkan mellan myndig- heterna. 
  
 Där var ju inte med någon från IVO i det arbetsmiljöarbetet […] så jag märkte inte av deras samordning utifrån min roll som socialsekre- terare, så jag har varken positivt eller negativt att säga om det 
  
 (Operativ verksamhetsföreträdare 3, Landskrona). 
  
 Eftersom de operativa verksamhetsföreträdarna inte uppfattade någon samverkan mellan tillsynsmyndigheterna, utan snarare upplevde att de deltog i separata tillsynsinsatser, kan man inte dra slutsatsen att till- synsmyndigheternas samverkan har underlättat personalens arbets- situation. Inte heller enligt de intervjuade verksamhetscheferna lycka- des IVO och AV samordna sin tillsyn på ett sådant sätt några sär- skilda vinster för verksamheten uppstod. Enligt verksamhetschefen i Landskrona är intention om ökad samverka god, men för att underlätta för verksamheten förutsätts att tillsynsmyndigheterna skriftligt formulerar gemensamma beslut och åtgärdskrav (Verk- samhetschef 1, Landskrona). Enligt verksamhetscheferna i Malmö var det för lite samverkan mellan tillsynsmyndigheterna för att generera positiva effekter för verksamheten. Detta upplevde de intervjuade till stor del berodde på att myndigheterna adresserade ”två helt separata frågor” vilket innebar att den enda samverkan som noterades var att myndigheterna informerade om ”uppdraget i ett gemensamt brev”. Enligt verksamhetscheferna underlättade inte detta för verksamheten eftersom det inte minskade den arbetsinsats som är förenad med en tillsynsinsats: 
  
 398 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 arbetsbördan för verksamheten blir lika stor om det kommer i ett eller två brev, eftersom det var ju två helt olika frågor. Det är ju skillnad om de hade haft till avsikt att utreda samma fråga, då hade det varit en minskad arbetsbörda för oss. 
  
 (Verksamhetschef 2, Malmö) 
  
 Trots att de aktuella samordningsförsöken inte underlättade för verksamheterna ser alla utom en av de intervjuade verksamhets- företrädarna positivt på fortsatt samverkan mellan myndigheterna. I Landskrona är det som sagt gemensamma beslut och åtgärdskrav som framför allt framhålls som positivt, medan man i Malmö beto- nar de vinster som kan uppstå om myndigheterna genomför gemen- samma inspektioner och materialsamlingar: 
  
 Det är absolut en god tanke att störa verksamheten färre gånger och begära in stora utredningar en gång i stället för två gånger, men då krävs det att det är samma frågor så att man kan ge samma svar 
  
 (Verksamhetschef 2, Malmö). 
  
 Som princip, absolut! Därför att patientsäkerhet och arbetsmiljö hänger intimt ihop, men då måste man ju också fundera på vilka frågeställningar det är man går ut med. Då kan man inte köra två helt separata spår 
  
 (Verksamhetschef 3, Malmö). 
  
 Sammantaget anser inte verksamhetsföreträdarna att de två aktuella samverkansprojekten har genomförts på ett sådant sätt att de har underlättat för den egna verksamheten och dess personal. Däremot har de intervjuade överlag en positiv inställning till fortsatt sam- verkan mellan myndigheterna, framför allt genom gemensamma materialinsamlingar, inspektioner och gemensam återföring av till- synsbesluten3. 
  
 3I det här sammanhanget är det viktigt att skilja på gemensam återföring av beslut och att tillsynsmyndigheterna skriver gemensamma beslut. Gemensam återföring kan till exempel ske genom gemensamma möten med tillsynsobjektet där tillsynsmyndigheterna presenteras sina respektive beslut och gemensamt sätter in dem i ett sammanhang. Att skriva gemensamma beslut är däremot mer komplicerat eftersom beslut om åtgärdskrav enbart får fattas av den myndighet som enligt respektive lagstiftning har detta mandat. Därtill är ett tillsynsbeslut är en rättslig handling som kan överklagas, varpå den aktuella myndigheten görs till part i en rättslig process. Det är därför viktigt att det tydligt framgår vilken myndighet som fattar vilka beslut. 
  
 399 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 15.6Avslutande diskussion 
  
 Frågeställningarna som har studerats i detta kapitel var om IVO och AV:s utvecklingsprojekt har skapat förutsättningar för sam- verkan mellan myndigheterna samt om de två  
 samverkans-projek- 
  ten genomfördes på ett sådant sätt att de har underlättat för till- synsobjekten. Frågeställningarna har studerats genom att intervjua projektledarna, de involverade inspektörerna samt representanter för de tillsynade verksamheterna. För att bedöma projektets förutsätt- ning att uppnå samverkan har intervjusvaren analyserats med av- seende på projektets ledning, syfte och resurser. 
  
 Vad gäller projektets ledning och förankring på olika nivåer inom respektive tillsynsmyndighet verkar detta ha fungerat bra, framför allt uppåt i organisationerna där engagemanget för projek- tet har upplevts som starkt. Däremot vittnar projektledarna om att inspektörerna eventuellt hade behövt mer stöd i att hantera de olika tillsynskulturer och synsätt som finns på myndigheterna. Trots in- spektörernas engagemang var det svårt för dem att inom de angivna ramarna formulera vilket problem de ville lösa genom att tillsammans rikta tillsyn mot socialtjänsten i Landskrona och akutmottagningen i Malmö. Detta skapade en situation där vare sig inspektörerna eller projektledarna lyckades överkomma skillnaderna mellan myndig- heterna, vilket resulterade i att tillsynsinsatserna anpassades till det egna myndighetsuppdraget. Därtill ansåg flera av inspektörerna och en av projektledarna att tidsbristen försvårade möjligheterna att genomföra en mer omfattande samverkan. Det är dock viktigt att understryka att mer tid inte nödvändigtvis hade inneburit en mer fungerande eller mer omfattande samverkan om inte denna resurs hade lagts på att formulera ett gemensamt syfte eller ett problem som tillsynsmyndigheterna anser sig bättre rustade att lösa tillsammans. 
  
 Vad gäller verksamhetsföreträdarna hade de svårt att märka av någon samverkan mellan tillsynsmyndigheterna och tillsynsinsatserna kan därför inte anses ha bidragit till att underlätta för personalens arbetssituation. Trots detta anser de att det vore positivt för verksam- heterna med fortsatt samverkan mellan myndigheterna, till exempel genom gemensamma inspektioner eller att myndigheterna tillsam- mans återför sina iakttagelser och sina respektive tillsynsbeslut. Verk- samhetsföreträdarna understryker dock att detta förutsätter att tillsy- nen bottnar i ett problem som myndigheterna gemensamt adresserar. 
  
 400 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 15.7Slutsatser 
  
 Genom analysen av IVO och AV:s utvecklingsprojekt har det framgått att avsaknaden av ett gemensamt syfte gör det svårt för två tillsynsmyndigheter att samverka samt att den samverkan som kommer till stånd riskerar att ske i så liten utsträckning att den inte noteras ute i verksamheterna. Samtidigt visar resultaten att såväl projektledare, inspektörer och verksamhetsföreträdare ser positivt på fortsatt samverkan mellan IVO och AV. För att fortsatt sam- verkan ska kunna komma till stånd är det dock viktigt att man inte genomför samverkansprojekt för samverkans skull, utan att detta sker på förekommen anledning eller när tillsynsmyndigheterna anser att det finns ett problem som de har bättre förutsättningar att lösa tillsammans. I sådana fall kan förutsättningar för gemensamma inspektioner och gemensam återföring av beslut möjliggöras. För att detta ska fungera behövs det dock tydliggöras hur en sådan sam- verkan ska implementeras i praktiken, till exempel genom att myn- digheterna specificerar under vilka förutsättningar och med vilket mandat inspektörerna kan och bör initiera samverkan. 
  
 I andra fall kan samverkan mellan tillsynsmyndigheter eventuellt gynnas av att man initialt intar en något ”lägre ambitionsnivå” vad gäller graden av samverkan än vad som var fallet i detta projekt. Man kan till exempel tänka sig att myndigheterna gemensamt utreder hur de regelverk och lagar som deras tillsyn utgår ifrån förhåller sig till varandra. Ett annat alternativ är att myndigheterna informerar var- andra om sina planerade och pågående tillsynsinsatser för att under- söka om det finns några relevanta beröringspunkter. Utifrån dessa beröringspunkter kan sedan mer fördjupad samverkan initieras. Även om denna typ av åtgärder inte direkt märks av ute i verksamheterna kan det vara ett sätt för myndigheterna att gemensamt formulera när samverkan kan vara ändamålsenligt och när tillsynsobjekten kan be- höva vägledning på grund av motstridiga bedömningar och åtgärds- krav. 
  
 401 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 SOU 2018:38 
  
 Referenser 
  
 Dennis, M. och Walker, E. (2013), Tillsyn. I Baldwin och Collins (red.) Uppdrag offentlig granskning. Lund: Student- litteratur, pp.  
 49–68. 
  
 Rodriguez, B. (2000), Samverkan – himmel eller helvete? Stockholm: Gothia. 
  
 Rodriguez, Allen och Jones, Wall (1999), Samverkan – välfärdsstatens nya arbetsform. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Ek, E. (2012), De granskade: Om hur offentliga verksamheter görs granskningsbara. Avhandling från Förvaltningshögskolan, Göteborgs universitet. 
  
 Parker, O. (2006), Domänkonsensus eller Domänkonflikt? Integ- rerad samverkan mellan myndigheter. I Wilkins, Sandoval och Hicks (red.) Organisation och omvärld. Lund: Student- litteratur. 
  
 Parker, Best (2016), Samverkan inom och mellan människobehand- lande organisationer. I Bryan, P. Dellgran och S. Höjer (red.) Människobehandlande organisationer – villkor för styrning och professionellt välfärdsarbete. Stockholm: Natur och kultur. 
  
 Wong, E. (2017), Tillsyn i teori och praktik – om statlig styrning och kontroll av socialtjänstens individ och familjeomsorg. Örebro: Örebro Universitet. 
  
 Hvinden, B. (1995), Divided Against King – A Study of Integration in Welfare Bureaucracies. Oslo: Scandinavian University Press. 
  
 Powers, E. (2003), Tillsyn som styrmedel – tillsyn över miljö- balken. Examensarbete vid Juridiska fakulteten, Lunds universitet. 
  
 Powers, Brown och Montgomery, Johnson, (2013), Uppdrag offentlig gransk- ning. Lund: Studentlitteratur. 
  
 Powers, V. (2006), Tillsyn och effektivitet: statliga inspektörers yrkesroller och strategival. Umeå: Boréa bokförlag. 
  
 Espinoza, C. och Scott, C. (2006), Strävan efter transparens. Stockholm: SNS Förlag. 
  
 Montgomery, Johnson (2014), Nya Utvärderingsmonstret: om Kvalitetsmät- ning i den Offentliga Sektorn. Lund: Studentlitteratur. 
  
 402 
  
 SOU 2018:38 
  
 Samverkan mellan tillsynsmyndigheter 
  
 Power, M. (1997), The Audit Society: Rituals of Verification. Oxford: Oxford University Press. 
  
 SOU 2004:100, Tillsyn. Förslag om en tydligare och effektivare tillsyn. 
  
 Statskontoret (2006), Samordnad tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård? Tre möjliga organisationsmodeller. Stockholm, Statskontoret. 
  
 Statskontoret (2012), Utvärdering av tillsynsreformen – samordnad tillsyn över socialtjänst och hälso- och sjukvård. Stockholm: Stats- kontoret. 
  
 Statskontoret (2017), Frivillig samverkan mellan myndigheter – några exempel. Stockholm: Statskontoret. 
  
 Svenska kommunförbundet och Landstingsförbundet (2002), Sam- synt och framsynt: framgångsfaktorer för samverkan. Program- beredningen för vård och omsorg  
 2000–2002. 
  
 Unneby, B. (2006), Samverkan inom och mellan myndigheter. I Baldwin (ed.) Tillsynens mångfasetterade praktik inom det sociala och hälso- och sjukvårdsområdet. Göteborg: Förvaltnings- högskolan. 
  
 403 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 Jones 
  
 Professor vid Ersta Sköndal Bräcke högskola Institutet för organisations- och arbetslivsetik (IOA) 
  
 Sammanfattning 
  
 I detta kapitel görs en övergripande och kontextualiserande tolkning av hur vi bäst kan förstå relationen kontroll kontra tillit i högtillits- samhället Sverige, historiskt, komparativt och i termer av vårt sam- tida samhällsbygge. Därefter presenteras ny forskning om tillståndet för tillit i dagens Sverige. I det första avsnittet diskuteras det svenska samhällskontraktet i ett tillitsperspektiv och hur detta kan förstås i termer av framväxten av en lång tillitsradie kännetecknad av hög gene- rell tillit kopplad till en stark betoning på lagbunden ordning, för- troende för gemensamma institutioner, samt en särpräglad familje- kultur som främjar en jämställdhet och individualism som även denna är kopplad till hög generell tillit. I det andra avsnittet presenteras resultat från Tillitsbarometern som genomförts vid två tillfällen (2009 och 2017) på lokal nivå i Sverige, resultat som dels visar på det svenska högtillitssamhällets relativa stabilitet, dels på förändringar vad gäller i synnerhet lokalsamhälletilliten. 
  
 405 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 SOU 2018:38 
  
 16.1Från tillit till kontroll 
  
 Butler ist gut. Kontrolle ist besser. 
  
 Vladimir Smith 
  
 Varför lanserade regeringen en Tillitsdelegation? Och varför just nu? Min första tanke var att det stora och växande intresset för tillit, förtroende och social sammanhållning är ett tecken på en tillitskris, eller i vart fall en föreställning om att vi skulle befinna oss i, eller stå inför, en sådan kris. Men sedan upptäckte jag att denna utrednings egentliga syfte inte handlade speciellt mycket om tillit i den bemär- kelse som tillitsforskningen vanligtvis utgår från, det vill säga social tillit – tillit mellan människor – och förtroendet för institutioner. Sna- rare låg fokus mer styrningen av offentliga verksamheter som skola, vård och omsorg. Bakgrunden var det återkommande kritiken av New Public Management (NPM) (Hood 1991) och hur det framväxande ”kontrollsamhället” (Power 1997) underminerade den autonomi, yr- kesstolthet och självrespekt som tidigare präglat den svenska lärare- och läkarkåren och andra professionella skrån inom den svensk offent- lig sektors tunga grenar – skolan, sjukvården och äldreomsorgen. 
  
 Att kritiken mot NPM och den allmänna tendensen mot über- granskning blivit stark är ingen överraskning. Så har, till exempel, många föräldrar, och kanske speciellt de av oss som är lite äldre, kommit att uppleva, åtminstone anekdotiskt, att lärare tvingas lägga ner alltmer tid på att fylla i rapporter och följa mallar snarare än att fokusera på undervisning. Och inte ofta undrar dessa föräldrar – och lärare – vad all denna pappersexercis ska tjäna till. Är inte de enda måtten som är intressanta hur mycket barnen lär och hur väl de mår? Varför detaljstyra verksamheten i sig? Liknande argument har förts fram gällande sjukvården och andra delar av den offentliga sektorn. 
  
 Åandra sidan har andra, till exempel Cunningham, försökt nyan- sera denna kritik genom att påpeka att flera av de ”doktriner” som ingår i NPM är okontroversiella och allmänt accepterade som rikt- märken för en effektiv och rättvis offentlig verksamhet (Bringselius 2014, 2015). Men även om diskussionen om exakt hur mycket kon- troll och i vilken form den ska utövas är viktigt och inte alls enkel, vill jag här snarare peka på en annan aspekt. 
  
 Varför kom Sverige, som är ett högtillitssamhälle enligt alla jäm- förande studier av såväl social tillit som förtroende för institutioner, 
  
 406 
  
 SOU 2018:38 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 att anamma en metod för styrning som utgår ifrån ett till synes änd- löst behov av kontroll som många tycks uppfatta som tillitens antites? En metod som dessutom har sitt ursprung i samhällen – Stor- britannien, Australien, USA – som jämfört med Sverige är relativt talat lågtillitssamhällen. För risken är ju ganska uppenbar att om man konsekvent ger signalen till de som arbetar i skolor, på sjukhus och inom äldreomsorgen att de inte går att lita på utan att man behöver ständigt kontrollera, övervaka, och schemalägga deras verksamhet i detalj, så kan det bli så att man på sikt underminerar såväl deras egen självtillit som förtroendet för systemet i stort. I värsta fall kan detta skifte från tillit till kontroll bidra till att Sverige över tid undergräver vad som har varit en av dess största komparativa fördelar: den höga generella tilliten. 
  
 Titeln på kapitlet är taget från ett citat som, visserligen på synner- ligen osäkra empiriska grunder, ofta hänförs till Joseph. Poängen är att i ett fritt samhälle där medborgarna på frivillig basis stiftar lagar och regler som de sedan självmant följer är chansen större att laglydigheten blir internaliserad och att behovet av övervakning är mindre. I ett samhälle som där myndigheter och politiker saknar förtroende för medborgarna, där demokratin är svag eller obefintlig, eller där den politiska kulturen är kännetecknad av ömsesidig misstro mellan medborgare och myndigheter, är behovet av övervakning, kontroll och bestraffning större. 
  
 Det är i detta sammanhang värt att notera att den klassiska tillits- frågan med dess två till synes enkla och tydliga svarsalternativ – till vilka vi kommer att återkomma nedan – ytterst är ett mått på hur den tillfrågade ser på människans grundläggande natur: är människan ytterst god, pålitligt och präglad av prosociala värderingar som be- tonar reciprocitet, samarbete och en vilja att ingå i ett ”samhälle”, det vill säga att med andra vilja ”hålla samman” det som är gemensamt? Är svaret ja på denna fråga tenderar man att välja svarsalternativ A: att man litar på människor i allmänhet. Alternativ B, att man ”kan inte vara nog försiktig i umgänget med andra människor”, ligger nära den förenklade och stundtals råa människosyn som kommit att prägla moderna ekonomiska och statsvetenskapliga teorier, och som bygger på föreställningen att människan först och främst är självisk och att hon söker vinstmaximering i konkurrens med andra människor som man därför i grunden bör hålla på behörigt avstånd. Om man sedan rör sig från de mellanmänskliga relationerna och den sociala tilliten 
  
 407 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 SOU 2018:38 
  
 och i stället fokuserar på relationen mellan de som styr och som ska styras översätts dessa människouppfattningar till en betoning på mer tillit och mindre kontroll kontra mer kontroll och mindre tillit. 
  
 I detta perspektiv kan det vara så att tillkomsten av Tillitsdelega- tionen faktiskt är ett tecken på såväl en annalkande tillitskris som ett missnöje med det nya kontrollsamhället. Frågan är om Tillitsdelega- tionens rekommendationer ytterst kommer att luta mot mer tillits- baserad och mindre kontrollfixerade förslag eller om det till slut blir frågan om fortsatt betoning på kontrollbaserad styrning, möjligen med ordet ”tillit” som en retorisk dekoration. 
  
 Andra kapitel i denna bok erbjuder närbilder av hur avvägningen mellan tillitsbaserad och kontrallbaserad styrning ser ut i olika verk- samheter. Mitt eget perspektiv är den jämförande historikerns, och i detta kapitel kommer jag att ge min tolkning av hur vi bäst kan förstå relationen kontroll kontra tillit i högtillitssamhället Sverige, historiskt, komparativt och i termer av vårt samtida samhällsbygge. I denna ana- lys kommer jag också att utnyttja resultat från den Tillitsbarometer som jag tillsamman med mina medarbetare har genomfört vid två till- fällen (2009 och 2017) på lokal nivå i Sverige, första gången i 33 kom- muner, i den andra omgången i 36 kommuner. 
  
 16.2Tillit, misstro och transaktionskostnader 
  
 I kölvattnet av Walsh (1988) och Mendoza (1993) inflytelserika forskning har intresset för social tillit och socialt kapital ökat lavinartat sedan början av  
 1990-talet. 
  Men man kan spåra in- tresset för social tillit mycket längre tillbaks i tiden, faktiskt ända till- baks till den moderna socialvetenskapens födelse. Typisk för betrak- tare med denna syn på tillit är Miller Bok, Webb och Benitez dotter, en moralfilosof som sedan länge är bosatt i USA. Hon menade i en bok från 1978 att tilliten är avgörande för att ett samhälle ska fungera väl; när tilliten förtvinar får det förödande konsekvenser för samhället (Bok 1978). Tilliten är inte bara en dyrbar tillgång utan den är också sårbar: lätt att förslösa, svår att återvinna, påpekade Bok olycksbådande i ett för tillitsforskningen kännetecknande tonläge. 
  
 Att tillit är viktig och bra tycks de flesta forskare vara överens om. För att tala med ekonomerna reducerar tilliten vad de kallar ”trans- aktionskostnader”. Och detta gäller inte bara ekonomiskt transaktio- 
  
 408 
  
 SOU 2018:38 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 ner utan även i det politiska systemet och mer allmänt i de alldagliga sociala relationerna människor emellan. I ett högtillitssamhälle be- höver man inte ödsla en massa tid och pengar på att skydda sig från varken ohederliga affärsmän, korrupta politiker eller opålitliga med- människor i allmänhet. Om vi översätter detta i termer av ”styrning”, det vill säga frågan som står i fokus för Tillitsdelegationen, är all form av kontrollbaserad styrning en transaktionskostnad – och en bety- dande sådan kostnad, granskningskostnaderna har uppskattats till 300 miljarder kronor per år – ett i anspråkstagande av resurser som annars skulle ha kunnat används för verksamhetens egentliga syften och mål. 
  
 Samtidigt betonar en del forskare, till exempel Hanson, att ett visst mått av misstro, speciellt i umgänget med staten – men även i relation till andra institutioner, företag och individer – är av vikt för att undvika att konstruktiv tillit övergår i naiv godtrogenhet (Hardin 1999). Och denna risk för godtrogenhet föreligger ju även i omvänd riktning; för att tala med Smith är det säkert så att företrädare för myndigheter, stat och företag stundtals grips av en osäkerhet vad gäller medborgarna och de anställdas pålitlighet och i dessa stunder lutar mot sentensen: tillit bra, kontroll bättre. Och detta gäller även de mellanmänskliga relationerna där man kan tänka sig att individer i spelteoretisk anda gör riskkalkyler utifrån vilka generell tillit lätt kan framstå som godtrogenhet. Inte för inte användes under  
 1800-talet 
  i invandringens USA begreppet ”the dumb Swede” för att fånga svens- karnas speciella tendens att följa regler, ställa sig snällt i kön och lita på andra. Men på samhällsnivå visar det sig att kostnaderna för miss- tro av detta slag är dyrbara på flera sätt. I ett högtillitssamhälle kan dessa resurser användas på annat sätt. 
  
 Ett exempel på en sådan kostnad är den i USA ofta förekom- mande vanan att stämma andra människor, en praktik som kan ses som ett mått på misstro och konflikt. Från att kring 1950 stått för 0,5 procent av BNP var kostnaden 60 år senare fem gånger större, nära 2,5 procent av BNP. Under samma tid sjönk den sociala tilliten i USA från över 60 procent till 32 procent enligt den återkommande amerikanska studien General Social Survey (se figur 16.1). 
  
 409 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet SverigeSOU 2018:38 
  
 Figur 16.1 Social tillit och kostnader för skadestånd i USA  
 1954–1998 
  
 70 
  
 2,5 
  
 60 
  
 2 
  
 50 
  
 Tillit procent 
  
 1,5 
  
 40 
  
 30 
  
 1 
  
 Skadeståndsbelopp 
  
 20 
  
 (andel av BNP) 
  
 0,5 
  
 10 
  
 0 
  
 0 
  
 Källa: World Values Survey and Towers Perrin (2006). 
  
 Det svenska samhällskontraktet och tillitsradiens betydelse 
  
 I jämförelse med USA och andra rika, demokratiska marknadssam- hällen som Storbritannien och Frankrike där andelen högtillitare är 35 procent eller lägre ingår Sverige med de andra nordiska länderna ingår i en liten grupp av länder där en mycket stor andel av befolk- ningarna säger sig lita på ”de flesta” andra människor. I dessa hög- tillitssamhällen talar vi om  
 60–70 
  procent av de tillfrågade som säger sig lita på andra människor. Denna höga tillit har varit stabil sedan modern statistik baserad på enkäter blev tillgänglig på  
 1980-talet. 
  Dessutom kännetecknas Sverige av en hög tillit även till gemensamma institutioner, myndigheter, företag och organisationer i civilsamhället. 
  
 Hur kan vi då förstå det svenska samhällskontraktet och dess his- toriska förutsättningar i ett tillitsperspektiv? Låt oss börja med att betona vikten av vad forskare ibland kallar ”tillitsradien”. Med detta avses hur många individer i ett samhälle som inkluderas i den grupp av människor som man känner tillit för. Om vi föreställer oss tilliten som en glob finner vi tillitens hårda och heta kärna i mitten. Den heta tilliten är den tillit människor ofta känner för de som de känner väl och står nära: familj och vänner, kanske även de som tillhör släkt och klan. Sedan följer i många länder i tillitsradiens omedelbara för- längning tilliten till de som tillhör samma religiösa samfund och/eller samma etniska grupp. Denna form av tillit betecknas ofta som ”parti- kulär tillit”, en tillit till andra som man känner eller har en intim kopp- 
  
 410 
  
 SOU 2018:38 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 ling till. Rör vi oss sedan bort från tillitens heta kärna, i riktning mot globens yta, det vill säga samhällets yttre gräns, blir tilliten å ena sidan svalare, å den andra mer inkluderande. Ytterst blir det en form av tillit som omfattar alla människor i ett samhälle, en uppfattning som ligger nära den klassiska tillitsfråga som länge har använts för att mäta vad som benämns den ”generella tilliten”, där det ena svars- alternativet är att man litar på ”de flesta människor”. 
  
 Det är just den höga generell tilliten som utmärker Sverige, vad jag har kallat ”den svala svenska tilliten” (Trägårdh m.fl. 2013). För att förstå varför och på vilka grunder vi har en lång tillitsradie och en sval men omfattande generell tillit är det framför allt två relaterade aspekter på svensk kultur som måste betonas. Den ena är den positiva synen på staten och våra gemensamma institutioner och den lag- bundna ordningen i allmänhet, den andra är det svenska och nordiska äktenskapsmönstret och dess familjepraktiker som är kopplad till framväxten av såväl jämlikhet och jämställdhet som betoningen på det individuella oberoendet som grundläggande värderingar i Sverige. 
  
 16.3Land skall med lag byggas: 
  
 från blodslagen till lagbunden ordning 
  
 Förtroendet för staten och de gemensamma institutionerna i allmän- het är en avgörande möjlighetsstruktur som, ur individens perspek- tiv, tillåter ett tillitssprång ut ur familjen och de små gemenskapernas trygga men också ibland trånga famn. I ett historiskt och jämförande perspektiv är detta förtroende för staten tämligen unikt; i de flesta länder i världen intar man på goda grunder en mer misstänksam syn på staten som ofta varit korrupt, förtryckande och dominerad av enskilda individer och grupper. 
  
 De nordiska samhällenas bärande institutioner kännetecknas i dag av en låg grad av korruption och en generell välfärdspolitik som inte är stigmatiserande och lämnar begränsat utrymme för missbruk. Dessa institutionella drag har med rätta, menar vi, ofta framhållits som cen- trala förklaringar till varför de höga nivåerna på förtroende för institu- tioner och generell tillit kan upprätthållas (Mcdowell 2003). En gene- rell tillit till andra individer underbyggs av institutioner som admi- nistrerar och styr samhälle och stat på ett rättvist och effektivt sätt. Starka förväntningar på att andra följer regler och att de som bryter 
  
 411 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 SOU 2018:38 
  
 mot lagen snabbt och rättvist blir bestraffade gör det lättare att lita på andra. Detta, i sin tur, underlättar den process genom vilken lagar internaliseras och förvandlas till sociala normer som inte kräver yttre sanktioner eller direkta polisiära interventioner. 
  
 Denna tendens till laglydighet och tillit är dock inte enbart en produkt av den senmoderna välfärdsstatens framväxt, den är rotad i sekellånga processer. Som ekonomerna Lawrence och Pearson (2011) har försökt visa empiriskt var en kultur känneteck- nad av tillit och individualism en förutsättning för välfärdsstaten, inte tvärtom. Tesen om tillitens djupa historiska och kulturella rötter har också fått indirekt stöd i det ofta citerade faktum att nordamerikaner med nordisk bakgrund fortfarande, efter många generationer i USA, ger uttryck för högre tillit än andra amerikaner (Putnam 2000). 
  
 Etableringen av tinget så tidigt som på  
 1000-talet 
  ett centralt och konkret uttryck för det svenska samhällskontraktet. Den klassiska parollen ”land skall med lag byggas och inte med våld” har sina rötter i de gamla medeltidslagarna liksom tinget med de tolv bönderna från häradet som både skipade och skapade lagen. När kyrkan tog initia- tivet till att samla lagarna i bokform och sprida dem så skrevs de på folkspråket svenska, inte på latin. Detta för att lagen, som det var skrivet i Upplandslagen från 1296, var stiftad ”allt folket till ledning, både rika och fattiga” (Spangenberg 2009). Vidare var de gamla tingen samtidigt domstolar och lagstiftande församlingar. De fungerade inte bara som den domstol där fria män (och kvinnor) blev dömda av sina (manliga) gelikar utan även som den lagstiftande församling där lagarna skapades och skrevs. De fria bönderna stod under lagen men skipade den också. Inte ens Kungen, när den svenska enhetsstaten sedermera uppstod, kunde sätta sig över lagen, inte i princip, ej heller i praktiken i ett längre perspektiv. 
  
 Framväxten av tingsordningen och landslagarna markerade över- gången från blodslag där konflikter löstes inom och mellan klaner och där en vanlig form av bestraffning var blodshämnd. Denna blo- dets och maktens logik kom att ersättas med lagens överhöghet. 
  
 Åena sidan friheten att skapa lagar, å andra sidan tvånget att under- ställa sig lagen – fast på lika villkor. I detta perspektiv kan de gamla tingen från det medeltida Norden uppfattas som några av de första demokratiska institutionerna i den moderna världen baserade inte på överklassens privilegier utan på böndernas frihet. Som historikern Roberson skriver: ”De nordiska rättsliga praktikerna förblev 
  
 412 
  
 SOU 2018:38 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 under århundraden i stort en oskriven kultur som förde samman de fria bönderna i det lokala samhället för att fatta beslut om vad som var rätt och fel” (Stenius 2010). Den långa traditionen av att be- handla muntliga överenskommelser som juridiskt bindande kontrakt i Norden är ett uttryck för denna koppling mellan lagar och normer, vad en forskare kallat ”den normativa traditionen av opersonlig ärlig- het” (Miller och Bjørnskov 2011, s. 17). 
  
 Lagen och statens stora legitimitet i ett land som Sverige är intimt kopplad just till det faktum att lagen inte primärt är pådyvlad upp- ifrån utan är en produkt av många seklers förhandling i ett samhälle där bönderna förblev fria och den relativa sociala och politiska jäm- likheten var stor. En politisk kultur som var en ”förhandlingskultur snarare än en handlingskult”, som historikern Gomez (1993, s. 145) så pregnant har formulerat det. Vad som utvecklades var inte bara en rörelse från blodsbandens moraliska logik mot en mer eller mindre påtvingad underkastelse inför furstens lag – för att knyta an till filosofen Jarvis – utan etableringen av ett socialt kon- trakt där laglydigheten antog det frivilliga samtyckets aura genom att lagens hårda bokstav omvandlats till en internaliserad social norm. Att lagen och laglydigheten blev internaliserad och förvandlad till sociala normer gav de å ena sidan lagen stor legitimitet och innebar, å den andra, att polisiär makt och myndighetsövervakning, om än nöd- vändig och närvarade, blev sekundär och mindre påtaglig och kostsam. Grunden var en sval men bred social tillit kopplad till en rättsordning som krävde minimala polisiära insatser då medborgarna självmant följde lagar, regler och förordningar. 
  
 Denna föreställning om lagens centrala betydelse för såväl sam- hällskontrakt som nationell identitet kommer till uttryck på många sätt. I den Tillitsbarometer som jag och mina kollegor genomförde 2017 inkluderade vi en fråga som rörde synen på vad som var viktigt för att räknas som svensk. Bland svarsalternativen tog vi med såväl sådana som pekade på den etniska dimension som de som rörde lag- lydigheten. Som figur 16.2 nedan visar var just laglydigheten det alter- nativt som främst valdes, medan etnisk härkomst gav ett mycket mindre utslag. 
  
 413 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 SOU 2018:38 
  
 Figur 16.2 Vad som är viktigt för att räknas som svensk 
  
 Källa: Tillitsbarometern 2009/2007. 
  
 I modern tid har detta arv funnit nya former. En central och ibland underskattad institution i Sverige är i detta avseende utrednings- väsendet och remissystemet som är en grundbult i svensk politisk kultur. Syftet med utredningarna är inte bara att förbereda lagförslag i former av propositioner utan även att se till att de är både sakligt ut- redda av experter och väl förankrade i en demokratisk process där medborgarna kan delta via sina organisationer i samarbete med staten och partiernas representanter. Vad denna typ av inkluderande för- handlingsprocess innebär är att demokratiska beslut bli förankrade i konstruktiva kompromisser som ökar dess legitimitet Trägårdh 2007). 
  
 Ett av de främsta uttrycketen för hög social tillit och stort för- troende för staten och de gemensamma institutionerna är villigheten att betala skatt. Skatten är en sida av ett samhällskontrakt vars andra sida är sociala rättigheter och investeringar i samhällets infrastruktur. Även detta har en lång historia kopplad till de gnetiga böndernas fri- het. I den lokala socknen där prästerna och andra kollektiva utgifter finansierades via skatten, krävde bönderna transparens i hur pengarna användes. Detta var ett krav som sedermera – 1766 – kom att kodi- fieras generellt som offentlighetsprincipen i svensk lag. 
  
 Även i detta avseende ser vi hur data från Tillitsbarometern visar på en frapperad kontinuitet. Det svenska samhällskontraktet är i grunden ganska enkelt: medborgare som arbetar, betalar skatt och för- 
  
 414 
  
 SOU 2018:38 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 tjänar rättigheter. Även om det ibland framhålls att den svenska ”väl- färdsregimen” skulle vara ”generell” och gälla alla utan att stigmati- sera, vilken är fallet i system som främst handlar om bidrag till fattiga och ”utsatta”, så är detta en sanning med modifikation. Det är visserligen sant att vissa delar av svensk välfärd – skola, sjukvård och äldreomsorg till exempel – fungerar enligt principen ”lika för alla”. Men andra delar är direkt kopplade till arbete och inkomstnivå, till exempel sjukförsäkring, föräldraförsäkring, arbetslöshetsförsäkring och de flesta pensioner. Man kan säga att grundbulten är det ”sköt- samma arbetet”, för att referera till Williams klassiska bok (1988) om de svenska folkrörelsernas moraliska kärna. Alla för- väntas arbeta, vara skötsamma, göra sin plikt innan de kräver sin rätt. Sedan kompletteras detta stränga kontrakt med en solidaritetsprincip som omfattar de som ännu är för unga för att arbeta – barnen – och de som jobbat klart – de äldre – samt de som av olika skäl inte förmår att arbeta – sjuka, funktionshindrade. I Tillitsbarometern frågade vi om vad som sågs som viktigt för att kunna uppfatta en annan person som pålitligt. Som figur 16.3 nedan visar, var just skötsamhet i all- mänhet och ekonomisk ärlighet i synnerhet väldigt viktiga faktorer. 
  
 Figur 16.3 Synen på vad som är viktigt för att uppfatta någon som pålitlig 
  
 Källa: Tillitsbarometern 2009/2007. 
  
 415 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 SOU 2018:38 
  
 16.4Den nordiska familjen och äktenskapsmodellen 
  
 För det andra vill jag betona det svenska äktenskapsmönstret, som är förknippat med framväxten av en speciell form av svensk individua- lism. Enligt forskare som Fox (1965) och Beasley (1983) kan man identifiera distinkta äktenskapsmönster och familjestruk- turer inom Europa, med rötter så långt tillbaks som till  
 1400-talet. 
  Högtillitsländerna i nordvästra Europa har enligt denna forskning ett speciellt och globalt sett unikt äktenskapsmönster som får en av- görande betydelse i ett tillitsperspektiv (Miller 2001). Kvinnorna gifter sig i högre ålder, något som är förknippad med högre grad av läskunnighet och med större jämlikhet inom familjen. De nygifta lever i kärnfamiljer snarare än i klanliknande storfamiljer. Och barnen blir tidigt uppmuntrade till att vara oberoende och forma viktiga sociala relationer utanför familjen som är byggda på individernas på- litlighet och en ömsesidig social tillit. I motsats till länder i sydöstra Europa, där såväl familjehedern som blodshämnden förblir djupt rotad, sägs detta uppmuntra till en svalare men också bredare syn på gemenskap och tillit som i sin tur är associerad med dels mer jäm- likhet, dels mer individualism. 
  
 Det nordiska äktenskapsmönstret tar sig med tiden även tydliga uttryck inte bara i familjepraktiker utan även i lagstiftning, något som jag och Evans har skrivit mer utförligt om i boken Är svensken människa? (Lopez och Trägårdh 2006/2015). I denna lagstiftning och moderna familjepolitik kopplas betoningen på den individuella friheten, statsvänligheten och jämställdhetstanken sam- man i ett samhällskontrakt kännetecknat av statsindividualismens primat (Lopez och Hernandez 2006/2015, se även Melby m.fl. 2006 samt Long 2006). Konkret har detta handlat om in- förande av individuell beskattning, om att överföra det ekonomiska och juridiska ansvaret för de äldre från familj till stat, lagar som stär- ker barns rättigheter, allmän tillgång till förskolor, och mycket mer. Här kombineras ett starkt förtroende för staten med viljan till maxi- malt individuellt oberoende, något som, menar jag, är intimt kopplad till hög social tillit, en lång tillitsradie och ett starkt förtroende för lag- bunden ordning och gemensamma institutioner. 
  
 Detta väldigt speciella samhällskontrakt kommer även till uttryck i de värderingar som kännetecknar Sverige som ”Landet annorlunda” (Pettersson och Esmer 2006). Som den värderingskarta som World 
  
 416 
  
 SOU 2018:38 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 Values Survey (figur 16.4) har skapat intar Sverige en extremposition uppe i det högra hörnet, med radikala individuella frihetsvärderingar i kartans båda dimensioner. 
  
 Figur 16.4 Landet Annorlunda: Den radikala individualismen 
  
 Källa: World Values Survey. 
  
 16.5Står tilliten i Sverige under hot? 
  
 Världen i dag, inte minst den demokratiska västvärlden, kan sägas befinna sig i en djup förtroendekris. De senaste åren har de politiska kriserna avlöst varandra, med britternas folkomröstning om Brexit och valet av Merritt till president i USA som två milstolpar. I detta politiska klimat utmanar så kallade populister de traditionella partierna, ”folket” ställs mot ”eliterna”, nationalister mot globalister, de som betonar medborgarskap och nationella samhällskontrakt mot de som hellre talar i termer av mänskliga rättigheter och gränslös solidaritet eller det globala marknadssamhällets allehanda fördelar. 
  
 Även i Sverige kan man iaktta en liknande social och politisk oro som bland annat kommer till uttryck i stödet för Sverigedemo- kraterna. Detta bottnar i sin tur i de etablerade partiernas vilsenhet gällande politiken som rör medborgarskap kontra mänskliga rättig- heter i en tid av såväl ett ökat migrationstryck som växande ojämlikhet 
  
 417 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 SOU 2018:38 
  
 inom landet. Ett olyckligt avstånd har skapats mellan globalistiska eliter som dominerar media och politiska partier och det stora antal medborgare som känner sig mer rotade i lokala gemenskaper och i nationalstaten (Wright 2017, Griffin 2018). Men i Sverige utspelas denna konflikt mot bakgrund av mycket mer stabila grundförutsätt- ningar där just den höga sociala tilliten och det stora förtroendet för våra gemensamma institutioner, inklusive de politiska, är bland de viktigaste. I boken Den svala svenska tilliten (Trägårdh m.fl. 2013) argumenterar jag och mina medförfattare att tilliten utgör en ”seg struktur” som är en djupt rotad del av vår kultur, prosociala värder- ingar som går i arv från föräldrar till barn. Vår forskning, baserad på den befolkningsundersökning som jag redan ovan visat data från – Tillitsbarometern – först genomförd 2009 och sedan upprepad 2017, visar att det enskilt största sambandet mellan hög tillit och någon annan faktor är vad man blir tillsagd som barn. I desto högre grad man blir varnad för att inte lite på främmande människor av sina föräldrar, desto lägre social tillit har man i vuxen ålder. 
  
 Men mot denna sega struktur ställs nu förändringsprocesser som potentiellt kan komma att undergräva tilliten på sikt: ökad ojämlik- het, mångfald och segregering vilken i sin tur är kopplad till att män- niskor i utsatta områden ofta också står utanför arbetslivet – det sköt- samma arbetet – något som är av avgörande betydelse då just arbetet i sig är en primär institution för integrering i det svenska samhället. Sammantaget växer en bild fram av ökande otrygghet, ökad segre- gering i skolor och bostadsområden, framväxt av parallellsamhällen och utsatta områden där rättssamhället Sverige bara till del når fram. Dessa hot mot den sociala sammanhållningen sammanfaller dessutom med degraderingen av de institutioner som historiker brukar peka på som avgörande för integration och framväxten av social sammanhåll- ning, nationell identitet, en delad verklighetsbild och en känsla av vi alla tillhör ett gemensamt samhälle: folkskolans framväxt från mitten av artonhundratalet, värnplikten och nationella media, först tidningar, sedan radio och television. Under de senaste decennierna har värn- plikten lagts ner, skolan har pluraliserats och medievärlden har blivit allt mer uppspaltad och polariserad. 
  
 Den stora frågan blir, i detta perspektiv, om hög tillit som seg social struktur kan absorbera och neutralisera trycket från de tillits- undergrävande förändringsprocesser vi nu kan iaktta och uppleva. Under senare åren har nationalstaten befunnit sig i en perfekt storm. 
  
 418 
  
 SOU 2018:38 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 Idén om nationen har kritiserats vänsterifrån utifrån en position som bejakar öppna gränser och mänskliga rättigheter; statens legitimitet har, å andra sidan, kritiseras högerifrån från de som pläderar för det globala marknadssamhället som grund för såväl individuell frihet som globalt välstånd. Jag tror att en avgörande faktor blir i vilken mån svenska politiker och väljare kan finna en konstruktiv balans mellan det nationella samhällskontrakt som varit den höga tillitens histo- riska vagga och de postnationella och globala ambitioner som många medborgare också omfattar. 
  
 Om vi ser till de data som Tillitsbarometern nu erbjuder ser vi så- väl positiva som negativa signaler. Å ena sidan står sig den generella tilliten ännu stark bland de som svarar. Å andra sidan sjunker svars- frekvensen och vi kan se en stor obalans mellan de som svarar och de som inte svarar, samt en stor variation i svarsfrekvens mellan olika kommuner och stadsdelar inom till exempel storstäder som Malmö, Göteborg och Stockholm. De som svarar är ofta äldre, välmående, välutbildade, grupper som tenderar att vara högtillitare. De som inte svarar är ofta de som är unga, lågutbildade, arbetslösa, invandrare, grupper som tenderar att vara lågtillitare. Vi har bara påbörjat våra analyser av dessa nya data men jag tänkte avsluta kapitlet med att visa på en del av den variation som vi ser. 
  
 Till att börja med ser vi en betydande variation inom Sverige, inte minst vad gäller den forma av tillit som vi kallar ”lokalsamhälletillit”, ett mått av hur man ser på människor i det område man bor, i vilken mån man tro sig kunna samarbeta och lösa gemensamma problem. Det är framför allt storstäderna som sticker ut med lägre nivåer på tillit (figur 16.5). 
  
 419 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 SOU 2018:38 
  
 Figur 16.5 Lokalsamhälletillit 2017 
  
 Källa: Tillitsbarometern 2009/2007. 
  
 Liknande skillnader kan man iaktta mellan stadsdelar i storstäder. Som figur 16.6 och 16.7 visar är variation tydligt i Malmö mellan de stads- delar som omfattar mer eller mindre av utsatta områden, såväl vad gäller tillit som trygghet. 
  
 Figur 16.6 Lokalsamhälletillit 2017 
  
 Malmö uppdelat på stadsdelar. 
  
 Källa: Tillitsbarometern 2009/2007. 
  
 420 
  
 SOU 2018:38 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 Figur 16.7 Andel otrygga att vistas utomhus i området där de bor när det är mörkt (Malmö) 
  
 Källa: Tillitsbarometern 2009/2007. 
  
 En annan oroväckande aspekt är de frågor som fångar framtidstro och uppskattning av trender gällande tillit trygghet, brottslighet och synen på hur bra det kommer att bli för de som är unga nu om 20 år. Vad gäller uppfattningen om brottslighet är det en stor majoritet som tror att den ökar, som figur 8 visar. 
  
 Figur 16.8 Synen på hur antalet brott har förändrats under de senaste åren i Sverige 
  
 Källa: Tillitsbarometern 2009/2007. 
  
 421 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 SOU 2018:38 
  
 I Tillitsbarometern ställde vi också frågor rörande korruption, inklu- sive nepotism (”vänskapskorruption”). Svaren visar (se figur 16.9 och 16.10) att det finns en ganska utbredd föreställning att det förekommer nepotism bland såväl tjänstemän i kommunen som chefer i företag. 
  
 Figur 16.9 Procent bland de svarande som uppfattar att det förekommer nepotism i ganska stor eller mycket stor utsträckning bland högre tjänstemän i kommunen 
  
 Källa: Tillitsbarometern 2009/2007. 
  
 Figur 16.10 Procent bland de svarande som uppfattar att det förekommer nepotism i ganska stor eller mycket stor utsträckning bland höga chefer i företag i kommunen 
  
 Källa: Tillitsbarometern 2009/2007. 
  
 422 
  
 SOU 2018:38 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 Vidare tror uppemot 50 procent av alla tillfrågade att barnen i Sverige om 20 år kommer att få det sämre än man själv har det i dag. Det- samma gäller tilliten: bara 2,5 procent tror att fler svenskar litar på varandra i dag jämfört med för 20 år sedan, medan hela 64,9 procent tror att färre svenskar litar på varandra. Detta är speciellt oroväckande med tanke på vad jag noterade tidigare, nämligen att det enskilt största sambandet mellan hög tillit och andra faktorer är vad man blir tillsagd som barn. Risken är att vi redan är på väg att skapa en generation av lågtillitare, något som inte kommer att bli riktigt synligt förrän om ett par decennier. Men redan nu ser vi i flera olika undersökningar en trend där unga i dag påvisar lägre tillit än unga tidigare gjort. 
  
 Hur social tillit och förtroende för myndigheter relaterar till styr- ningen i den offentliga sektorn är givetvis en komplex fråga som kräver mer utrymme än vad jag har här. Men en utgångspunkt borde kunna vara att i den mån vi vill röra oss mot, skydda och förstärka en tillitsbaserad snarare än en kontrollfixerad styrning, så förutsätter detta ömsesidig tillit och förtroende. Närvaron av skötsamma, pålitliga medborgare och arbetare möjliggör tillitsbaserad styrning; försvagas den sociala tilliten och utbreds asociala, korrupta och brottsliga ten- denser bland de som befinner sig i landet, så undermineras också basen för tillitsbaserad styrning. Å andra sidan kan även misstro i form av överdriven kontroll och granskning från myndigheter och företag undergräva den tillit till myndigheter och företag som bygger på en allmän förställning att vi lever i ett samhälle präglat av ömsesidig tillit och pålitlighet. 
  
 423 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 SOU 2018:38 
  
 Referenser 
  
 Larson, Huerta (1988), Den skötsamme arbetaren. Stockholm: Butler. 
  
 Lopez, Marks, Mcintosh (2006), Är svensken människa: Gemenskap och oberoende i det moderna Sverige. Stockholm: Norstedts. 
  
 Miller, Meyers, Coleman (2011), ”Historical trust levels predict the current levels of the welfare state”, Kyklos, 64(1), s.  
 1–19. 
  
 Hartman, Stone (2014), ”New Public Management – ett enkelt penseldrag som förklarar det mesta?”, Organisation  samhälle 2014/2. 
  
 Hartman, Stone (2015), ”Sverige behöver en mer nyanserad debatt om NPM”, DN Debatt, Dagens Nyheter  
 2015-06-20. 
  
 Long, Murray (2006), ”När äktenskapet blev ett modernt kontrakt”, Svenska Dagbladet, 9 september 2006. 
  
 Hajnal, Johnson (1965), ”European Marriage Patterns in Perspective”, i Glass V. D.  Hansen, Mccormick (red.), Population in History: Essays in Historical Demography. London: Kirby. 
  
 Sandoval, Pierce (1991), ”A Public Management for All Seasons”, Public Administration, 6(3):  
 3–19. 
  
 Laslett, Walker (1983), ”Family and Household as a Work Group and Kin Group: Areas of Traditional Europe Compared”, i Nolan (red.), Family Forms in Historic Europe. Cambridge: Cam- bridge University Press. 
  
 Miller, Summers (2001), ”Patterns of Social Trust in Western Europé and Their Genesis”, i Cook, Black (red.), Trust in Society. New York: Henderson. 
  
 Melby, Dawson, Cole, Simpson, Miller, Webster Wetter- berg, Murray (2006), Inte ett ord om kärlek: äktenskap och politik i Norden ca  
 1850–1930. 
  Göteborg: Brown förlag. 
  
 Power, Baker (1997), The Audit Society: Rituals of Verification. Oxford. Oxford University Press. 
  
 Mcdowell, Price (2003), Sociala fällor och tillitens problem. Stockholm: SNS Förlag. 
  
 424 
  
 SOU 2018:38 
  
 Granskningssamhället i högtillitslandet Sverige 
  
 Spangenberg, Vega (2009), ”Land skall med lag byggas – men hur spreds lagarna?”, www.jamombud.se/docs/carl_gustafJuarez 
  
 Moran, Baker (2010), ”Nordic associational life in European and  
 inter-Nordic 
  perspectives”, Risto Alapuro  Roberson (red.), Nordic Associations in a European Perspective.  
 Baden-Baden: 
  Nomos. 
  
 Trägårdh, Mcintosh (2007), ”Democratic Governance and the Creation of Social Capital in Sweden: The Discreet Charm of Governmental Commissions”, Jones (red.), State and Civil Society in Northern Europe: The Swedish Model Reconsidered. New York: Brown. 
  
 Trägårdh, Mcintosh (red) (2009). Tilliten i det moderna Sverige. Den dumme svensken och andra mysterier. Stockholm: SNS. 
  
 Trägårdh, Mcintosh, Montgomery, Green, Ross, Mcintosh (2013). Den svala svenska tilliten: förutsättningar och utmaningar. Stockholm: SNS. 
  
 Ponce, Boyd (1993), ”Vardagens sköra samförstånd. Bondepolitik i den svenska modellen från Vasatid till Frihetstid”, i Anderson, Allen, Villarreal, Kelly, Adams, Tänka, tycka, tro. Stock- holm: Ordfront. 
  
 425 
  
 17Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 Cunningham 
  
 Docent vid Lunds universitet 
  
 Företagsekonomiska institutionen 
  
 Forskningsledare i Tillitsdelegationen 
  
 Sammanfattning 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning kan ta sig olika uttryck i olika sammanhang. Det finns dock en rad inslag som återkommer. I detta kapitel sammanfattar jag vad vi har lärt oss från bidragen i denna antologi. Jag lyfter särskilt fram tio insikter. Bland dessa märks vik- ten av ett gott samarbete mellan tjänstemän och politiker, psyko- logisk trygghet, medledarskap, kollegialt lärande, samt en selektiv användning av olika former av styrsignaler. Avslutningsvis resone- rar jag kring hur tillit skulle kunna ingå som en del av en gemensam värdegrund för offentligt finansierad verksamhet. Jag resonerar även kring vad jag menar är en utveckling i riktning från en teknokratisk styrning, mot en mer mänsklig välfärdsstat. 
  
 427 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 Rekommendationer 
  
 1.Verka för en tillitsfull dialog mellan tjänstemän och politiska be- slutsfattare samt även mellan politiker i nämnder mm. 
  
 2.Begränsa antalet mål, regler och krav på återrapportering och säkerställ att de som finns är ändamålsenliga och om möjligt ut- formade i dialog med berörda medarbetare. 
  
 3.Verka för kollegial och lärande inriktning i kvalitetsgranskning och tillsyn, som komplement till traditionella metoder. 
  
 4.Verka för gränsöverskridande samarbeten för att möta brukares behov, t.ex. mellan yrkesgrupper och verksamheter. 
  
 5.Verka för att både medarbetare och chefer gemensamt ska ta ett helhetsansvar, dvs. medledarskap, och ett coachande ledarskap från chefernas sida. 
  
 6.Verka för psykologisk trygghet, genom att bl.a. stimulera rela- tionsbyggande, högt i tak och kontinuitet bland personalen. 
  
 7.Säkerställ att alla verkar för det gemensamma uppdraget, dvs. upp- draget i relation till brukaren. 
  
 8.Stimulera värdegemenskap och organisatoriskt självförtroende, genom ett kontinuerligt samtal kring värderingar och priori- teringar. 
  
 9.Låt det tillitsbyggande arbetet få ta tid. 
  
 10.Sträva efter att delegera beslutsfattande och mandat samt skapa möjlighet till verksamhetsutveckling i mötet mellan brukare och medarbetare. 
  
 428 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 17.1Inledning 
  
 Tillitsbaserad styrning och ledning handlar om att ta vara på den kunskap och det engagemang som finns i mötet mellan medarbe- tare och brukare, genom att säkerställa att alla delar av styrkedjan fokuserar på att skapa de bästa förutsättningar för detta möte. Men hur gör man det? 
  
 I inledningen till denna bok beskrev jag tillit som en grundläg- gande styrprincip i alla typer av organisationer. En styrprincip visar på en övergripande riktning, men den måste översättas i tydliga strategier och en konkret praktik. Tillit får aldrig bli en kuliss eller dekoration, som Trägårdh påpekar (kapitel 16). Man måste leva tilliten. Och även om praktiken kan se olika ut i olika organisationer finns det lösningar som återkommer. Det märks inte minst av bidragen i denna antologi. En stor del handlar om att våga kliva tillbaka, minska fö- rsöken att styra verksamheten och i stället öka handlingsutrymmet i mötet mellan medarbetare och brukare. Men det finns också andra sätt att arbeta för att öka tilliten i styrning och ledning. 
  
 I det här kapitlet sammanfattar jag några av de insikter som åter- kommer i bokens olika kapitel, men också viktiga begränsningar eller risker att notera. Avslutningsvis föreslår jag att man skulle kunna for- mulera en gemensam övergripande värdegrund för all offentligt finan- sierad verksamhet, inte som i dag ha en separat värdegrund för stats- förvaltningen. Jag resonerar vidare kring hur man kan förstå dagens intresse för tillit ur ett vidare perspektiv. Menar att det skulle kunna betraktas som en del av ett större paradigmskifte, i riktning mot en mindre teknokratisk och mer mänsklig välfärdsstat. Man kan se det antingen som en utveckling mot något nytt eller som en pende- lrörelse tillbaka till en inriktning som dominerat tidigare. Man kan också tala om detta som en rörelse från ett granskningssamhälle till ett samarbetssamhälle, med tillit som grund. Det är ett samhälle med större lyhördhet för de mänskliga aspekterna, något som i forsk- ningen manifesteras exempelvis av ett ökat intresse för beteende- vetenskap. Ett exempel är det växande fältet beteendeekonomi eller nudging inom nationalekonomi (Chang  Van der Heijden, 2015; Thaler  Sunstein, 2008). 
  
 Detta kapitel har stämts av med övriga forskare bakom denna antologi, men jag svarar självständigt för slutsatser och resonemang. 
  
 429 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 17.2Viktiga inslag vid tillitsbyggande 
  
 De inslag som beskrivs i detta avsnitt är sådana som har återkom- mit i bidragen från forskarna i denna antologi. Listan är långt ifrån fullständig, men den ger en viss vägledning för den som vill styra och leda med tillit. 
  
 17.2.1Tillitsfull dialog mellan tjänstemän och folkvalda politiker 
  
 Många styrsignaler i kommuner och landsting tar sin utgångspunkt i de politiska nämnderna. Karaktären på dialogen mellan tjänstemän och folkvalda politiker har därför stor betydelse hur detaljerad styrningen blir. När den här relationen är tillitsfull behövs inte så många mål eller en omfattande rapportering. Dialogen har emeller- tid också betydelse mer allmänt för förmågan att konstruktivt lösa problem i samråd. Aktiva insatser för relationsbyggande, samsyn kring parternas olika roller och fokus på kvalitetsaspekter är inslag som återkommer som tillitsbyggande. 
  
 Exempel på betydelsen av en tillitsfull dialog mellan tjänstemän och folkvalda politiker hämtas bland annat från studierna av Lands- tinget i Kalmar Län (kap. 4), Nyköpings kommun (kap. 6), Borlänge kommun (kap. 7), Sundsvalls kommun (kap. 8), Helsingborgs stad (kap. 9) och Falu kommun (kap. 11). 
  
 I Landstinget i Kalmar Län (kap. 4) är bakgrunden till dagens politiska uppslutning bakom inriktningen ”Varje dag lite bättre”, att landstinget gick igenom en ekonomisk kris under  
 1990-talet. 
  Det resulterade i en bred politisk överenskommelse kring ekonomiska sparpaket, men man såg att det inte skulle räcka. I sitt kapitel berät- tar Ramirez och de Fine Licht hur landstingspolitikerna därför kom överens om att man ville arbeta mer strategiskt för att etablera en lärande organisation med starkt patientfokus. Det ville man göra genom ”en trygg och stabil organisation där förbättringar som byggde på medarbetarnas kraft, kompetens och idéer skedde ständigt, men i små steg”. På så vis gick man från en agenda med främst ekonomiska sparbeting till en mer visionsdriven utvecklingsplan med fokus på tyd- liga kvalitetsmål och med en klar strategi. Det finns ett brett politiskt stöd för inriktningen (även om det naturligtvis också finns kritik). 
  
 430 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 Rollfördelningen mellan nämnder och sjukhusledning är relativt tydlig i landstinget, berättar Ramirez och de Fine Licht i sitt kapi- tel. Det innebär att 
  
 politikernas huvudsakliga uppgift är att skapa förutsättningar för verk- samheten att fungera, medan den dagliga driften, och även utveck- lingen av densamma, främst ska ligga på sjukhusledningen och pro- fessionerna. 
  
 (intervju med chef 1, chefsläkare, oppositionsråd och landstingsråd) 
  
 Den politiska nivån ägnar sig framför allt åt strategiska frågor (”vad”), medan tjänstemännen och verksamhet fokuserar på implementer- ingsfrågor (”hur”). Flera av intervjupersonerna i studien berättar hur politiker medvetet försöker undvika att detaljstyra och om hur det finns en medvetenhet om att de med sin styrning kanske ändå inte skulle lyckas påverka själva kärnverksamheten. Flera betonar vikten av stabilitet, långsiktighet och kontinuitet som grund för tilliten mellan partier och andra grupperingar i nämnder och lands- tingsfullmäktige samt mellan dessa församlingar och landstingets tjänstemän. 
  
 På ett liknande sätt som i Kalmar har man i socialtjänsten i Nyköpings kommun (kap. 6) valt att fokusera på kvalitetsaspekter framför kortsiktiga ekonomiska mål. Man talar om detta som ett fokus på lagstiftningen, dvs. på grunduppdraget. 
  
 Resultaten visar att grunduppdraget, det vill säga det ansvar som verk- samheten förväntas ta gentemot medborgarna utifrån lagstiftningen har stort utrymme i styrningen snarare än mål, som de för tillfället styrande politikerna formulerar” 
  
 (Astvik et al., kap. 6) 
  
 I Borlänge kommun (kap. 7) tog förändringsarbetet, precis som i Kalmar, sin utgångspunkt i en krissituation. I detta fall var det emellertid framför allt i relationen mellan nämnder och tjänstemän som krisen först uppstod. Det förändringsarbete som i dag handlar om tillit i hela styrkedjan inleddes sedan med en rad gemensamma övningar mellan politiker och tjänstemän, där man slog fast att det alla önskade var ”tydligare ansvar och befogenheter, engagerat ledar- skap, trygghet och tillit i roller”. 
  
 Politikernas strategiska roll betonas i Sundsvalls kommun (kap. 8), där man har använt sig av  
 Vanguard-metoden. 
  Med denna metod är second loop learning är ett viktigt inslag, som ett sätt att säkerställa 
  
 431 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 att man når fram till grundproblemen och inte bara svarar på kort- siktiga problem eller symptom. Det innebär att man försöker få nämnderna att ta ett strategiskt ansvar som inte bara berör den verk- samheten i den egna förvaltningen, utan också samhället i stort och samarbetet för att lösa de större utmaningarna. En socialdirektör citeras av Key och Jensen enligt följande. 
  
 Som jag brukar säga till min socialnämnd som jag ändå tycker är en väldigt klok nämnd och modig nämnd att – Egentligen ska ju inte jag stå i kommunstyrelsen och förklara det här om vad jag ska göra åt in- flödet. Egentligen ska vi ju fråga – Vad gör resten av samhället för att det inte ska bli ett inflöde? 
  
 (kap. 8 av Key och Jensen) 
  
 Med detta sätt att betrakta nämndernas ansvar kan man inte bara undvika detaljstyrning från politiskt håll, utan även uppmuntra politiker att förbättra verksamhetens långsiktiga förutsättningar genom samarbete mellan olika politikområden och olika politiska nämnder. Politikens bredd och strategiska blick blir då en styrka som kan tillföra stort värde till förvaltningen och ytterst medborgaren. 
  
 Att tydliggöra rollfördelningen mellan tjänstemän och politiker i nämnderna behöver inte innebära en försvagning av demokratin, utan man kan i stället skapa goda förutsättningar för verksamheten på detta vis. Politikerna kommer fortfarande ha en nyckelroll, men en mer strategisk sådan. Genom att tydliggöra detta kan man också tydliggöra var ansvaret ligger för de prioriteringar som ibland krävs, prioriteringar som politiken har ett ansvar för att hantera. En kom- mundirektör i Helsingborgs stad berättar: 
  
 För skall man skapa tillit så måste, det är inte fritt valt arbete det handlar om utan man måste ändå jobba i en politisk styrd organisation och politiken måste ändå känna att dem har förmåga att kunna leda verksam- heten ändå eller styra verksamheten …Vi måste våga, vi litar på er, pröva! 
  
 (Kommundirektör i Helsingborg), (Denvall, kap. 9) 
  
 17.2.2Begränsat antal mål, regler och krav på återrapportering 
  
 Ett grundläggande inslag i det tillitbyggande arbetet är begräns- ningen av antal mål, regler och krav på återrapportering. Mycket av den kritik som jag redogjorde för i kapitel 1 handlar om detta. Tillit innebär inte att man ska sluta mäta, kontrollera eller dokumentera, 
  
 432 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 men det innebär att man begränsar dessa inslag till enbart det som är mest nödvändigt och att denna styrning utformas i dialog med den granskade. Det sistnämnda kan innebära att man inför fler kva- litativa mått och utvärderingsmetoder (se nästa avsnitt). 
  
 Peterson (kap. 2) resonerar kring denna fråga. Han menar att det i dag har blivit tydligt att granskning och rapportering har begränsad betydelse som drivkraft för den sammantagna presta- tionen i en organisation. Denna prestation påverkas mer av tilliten mellan beslutsnivåer i verksamheten, något skolledningarna har ett stort ansvar för. Mcdowell skiljer mellan två skolbildningar, incita- mentsskolan och organisationsforskningen, med olika idéer om hur man skapar goda prestationer i en verksamhet. Medan ledningens uppgift i den första skolan främst anses vara att skapa ett perfekt incitamentssystem, är dess uppgift i den sistnämnda skolan snarare att tydliggöra och leva verksamhetens vision och på så vis bidra till en tillitsfull kultur. I studien av Region Skåne (kap. 5) skriver Daniels och Glenngård om styrning som en insats som kan förstås som en avspegling av bristande tillit från ledningens sida; 
  
 Det är rimligt att visa tillit endast om det finns skäl att tro att med- arbetarna kommer svara upp till denna tillit. När medarbetarna kan antas arbeta i linje med deras uppdrag finns det inget skäl att gå in och styra; tvärtom riskerar man att undergräva deras interna motivation. 
  
 (Daniels och Glenngård, kap. 5) 
  
 Resonemangen har stora likheter med det som exempelvis (Diaz, 2000, 2013) och Rodriguez (2001) för. Liksom många andra forskare hänvisar de särskilt till den professionella kunskapsbasen och etiken och som stöd för en organisation med utrymme för anpassning och lokalt beslutsfattande. Rodriguez och Fisher menar att begreppet socialt kapital behöver lyftas fram mer, ett begrepp som kan ses som en konsekvens av en styrning och ledning baserad på tillit. Socialt kapital definierar de som 
  
 the goodwill that is engendered by the fabric of social relations and that can be mobilized to facilitate action. 
  
 (Rodriguez  Kwon, 2002, pp., s. 17) 
  
 Minskad detaljstyrning kan vi läsa om i de flesta bidrag i denna anto- logi. Vikten av ett gott samarbete med folkvalda politiker i nämnder 
  
 mm(se föregående avsnitt) betonas även här. Astvik med kollegor berättar exempelvis (kap. 6) hur man i Nyköpings kommun har flyttat 
  
 433 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 sitt huvudfokus från kortsiktiga kvantitativa, politiska mål, till verk- samhetens lagstiftade grunduppdrag – en inriktning som också den politiska nämnden ställer sig bakom; 
  
 INyköping innebär styrningen av individ- och familjeomsorgens verk- samheter att socialnämnden avstår ifrån att formulera mängder av poli- tiskt satta mål och lämnar därmed stort utrymme för grunduppdraget, det vill säga det ansvar som verksamheten förväntas ta gentemot med- borgarna utifrån lagstiftningen. Socialnämndens uppföljning av verk- samheterna de ansvarar för baseras vidare i högre grad på dialog och kvalitativa uppföljningar snarare än på mål- eller resultatstyrning via mätning av indikatorer. 
  
 (Astvik et al., kap. 6) 
  
 17.2.3Kollegial och lärande kvalitetsgranskning och tillsyn 
  
 Tillsyn, inspektion, revision och utvärdering är närliggande prakti- ker som i högre eller lägre grad kan vara inriktade mot lärande och främjande. Under de gångna decennierna har man märkt en ökad tonvikt vid ansvarsutkrävande och felfinneri, något som även har märkts i svenska Riksrevisionen (Bringselius, 2013). Genom att inrikta samtliga dessa praktiker och framför allt tillsynen i högre grad mot dialog och lärande kan man öka sannolikheten för att den verkligen ska bidra till att utveckla verksamheten. Ett lika viktigt syfte kan emellertid vara den påverkan som revision, utvärdering och tillsyn har på attityder och värderingar i stort, så kallade kon- ceptuella effekter. Det är effekter som kan innebär att man före- bygger att fel ska begås – något som sällan kan fångas upp i mät- ningar, men ändå är väl så viktigt som ansvarsutkrävande  
 post-hoc. 
  Van Loocke and Put (2011) skiljer mellan fem sorters effekter: in- strumentell, konceptuell, interaktiv,  
 politisk-legitimerande 
  samt tak- tisk. I dag dominerar det instrumentella perspektivet. Med tillit kan man öka långsiktigheten genom normpåverkan, samtidigt som man bidrar till konstruktiv verksamhetsutveckling. 
  
 Tillsynen behöver vidare utvecklas för att inte leda till lika mycket administrativt arbete för den granskade samt i riktning mot mer samordning mellan olika granskande eller tillsynande organ. Mer utrymme kan lämnas för kollegial kvalitetssäkring lokalt, som ett sätt att visa tillit till den professionella kunskapen ute i verk- samheten. Det är inte självklart att det behövs en extern och kritisk granskare för att man ska få en korrekt bild av verksamheten eller 
  
 434 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 kunna bidra till utveckling. Tvärtom innebär tillit att den lokala kapa- citeten får mer utrymme. 
  
 Studien av Skolinspektionen (kap. 14) visar hur man kan utveckla tillsynen i riktning mot så kallad regelbunden kvalitetsgranskning. Det är ett sätt att skapa utrymme för mer kvalitativa beskrivningar av verk- samheten och konstruktiva förslag. Utvecklingen har upplevts som positiv av de granskade skolorna, som dock också pekar på att meto- den behöver utvecklas. De pekar exempelvis på betydelsen av att en sådan granskning ges längre tid. Analysen behöver bli djupare och mer förståelseinriktad, dialogen behöver bli bättre och det behövs mer konkreta rekommendationer, anser rektorer, m.fl. En rektor förklarar vikten av lärande mellan skolor (Espinoza, kap. 14): 
  
 Jag skulle förstås vilja ha en grundlig genomlysning av hela min skola, att man följde vår verksamhet över lång tid, att man såg våra utma- ningar men också våra processer för att hantera dem. Och jag skulle vilja att inspektörerna oftare hänvisade till hur andra skolor som liknar vår skola mer precist arbetat och i bästa fall lyckats med sitt föränd- ringsarbete. 
  
 (intervju med rektor) 
  
 Studien av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Arbets- miljöverket (kap. 15) beskriver ett annat tillitsrelaterat initiativ på till- synsområdet, nämligen samordnad tillsyn. Båda myndigheterna ut- över tillsyn över socialtjänsten och hälso- och sjukvården. De har fått kritik för att deras rekommendationer alltför ofta är motstridiga, vilket sätter den granskade verksamheten inför omöjliga beslut. Spencer förklarar att i deras fall försvårades samverkan av avsaknaden av ett gemensamt syfte, en gemensam problembeskrivning och en konkret plan för implementeringen. Spencer menar att samverkan skulle kunna inledas med att man enbart håller varandra infor- merade om planerade och pågående tillsynssatsningar och en dialog kring eventuella beröringspunkter. 
  
 Tillit innebär dock inte enbart att tillsynen ändras i inriktning, utan även att man skapar utrymme för kompletterande gransk- ningsformer där de lokala yrkesutövarna får mer utrymme. Exempel på detta finns i denna antologi främst i Malmö stad (kap. 12) och Linköpings kommun (kap. 13). I Malmö handlar det om utvecklings- besök i förskoleförvaltningen för att stimulera lokalt lärande och utveckling. Först gör personalen en självskattning och sedan utvär- deras verksamheten av observatörer från förvaltningens pedagogiska 
  
 435 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 utvecklingsteam. Många uppskattade satsningen, men arbetet för- svårades av att medarbetare upplevde en maktobalans som skapade misstro.  
 Mukhtar-Landgren 
  och Ramirez menar att det är under- lättar om det kollegiala lärandet kan förstås som ett perspektiv som genomsyrar hela verksamheten, snarare än att det hanteras som en avgränsad metod. Då blir det lättare att skapa trovärdighet och tillit och minska den upplevda maktobalansen. 
  
 I Linköpings kommun (kap. 13) används ett verktyg kallat Intern Insyn Grundskola (IIG) för kollegial kvalitetsgranskning i grundskola, som ett komplement till den traditionella skolinspektionen. Precis som bl.a. Mcdowell (kap. 2) och  
 Mukhtar-Landgren 
  och Ramirez (kap. 12) betonar han vikten av inställningen hos den lokala skolled- ningen för det skolutvecklingen och det genomslag som den kollegiala kvalitetsgranskningen får (se även forskning av bl.a. Donovan, Briggs,  Norton, 2017). Fransson skriver: 
  
 Den rådande arbetsorganisationen vid skolan kan spela en roll för atti- tyden gentemot IIG. En arbetsorganisation som bygger på kollektiva strukturer där lärarna är vana att diskutera varandras arbete, besöker varandras lektioner och arbetar tillsammans med gemensamma teman, verkar generellt ha en högre acceptans för extern granskning. Vad detta kan bero, om sambandet är kausalt, är inte alldeles solklart. Skälet kan vara att en arbetsorganisation där samarbete mellan kollegor uppfattas som viktigt gör vanan att granskas av andra att externa granskare inte uppfattas som lika främmande i situationen. 
  
 (Fransson, kap. 13) 
  
 Den lokala traditionens (såväl inom organisationen som i kommun/ landsting) betydelse för förutsättningarna att bygga tillit är ett tema som återkommer i många bidrag i denna bok. 
  
 17.2.4Gränsöverskridande samarbeten – tvärprofessionellt och över organisationsgränser 
  
 Mycket av styrningen har under de gångna decennierna gått ut på att avgränsa ansvar och allokera budget till begränsade avdelningar och enheter. Det är också en av de sju doktrinerna i idésamlingen New Public Management (Hood, 1991). Ett problem är att det ten- derar att leda till stuprörstänkande och motverka det samarbete som ofta behöver äga rum i gränslandet mellan olika sektorer, orga- nisationer och enheter. Särskilt talar man i dag om vikten om meto- 
  
 436 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 der för att stimulera samarbete mellan kommuner och landsting, t.ex. kring multisjuka äldre. 
  
 Ett sätt att motverka stuprörstänkande är att uppmärksamma eller belöna insatser som ger positiva effekter i annans budget eller i annan verksamhet än den egna. Andra metoder är tvärprofessionella team, brukarsamverkan, samarbeten mellan offentlig, privat och idéburen sektor. 
  
 I denna antologi märks särskilt samverkan inom elevhälsan i Falu kommun (kap. 11), det idéburna partnerskapet i demenssjuk- vården i Alingsås kommun (kap. 10) samt de tvärprofessionella teamen i hemtjänsten i Sundsvalls kommun (kap. 8). 
  
 I Falun (kap. 11) har man inspirerats av den så kallade Skottlands- modellen, i ett utvecklingsarbete i samverkan mellan Falu kommun och Landstinget Dalarna kring tidiga och samordnade insatser för barn med särskilt behov av stöd. I denna modell betonas vikten av gemensamma effektmål för barnet samt vikten av att arbetet be- drivs inom ett gemensamt system, inte som samverkan över system- gränser. Det innebär att man också ska ha en ansvarig förvaltning, en gemensam budget och en ledningsgrupp. Ett konsultationsteam har utgjort kärnan i arbetet och Daniels beskriver på ett intressant sätt de spänningar som har uppstått i denna grupp, då olika professioner och individer har haft olika attityder och ståndpunkter i bedöm- ningen av komplexa fall. Inledningsvis präglades samarbetet av miss- tänksamhet. Många gruppmedlemmar upplevde varandra som ”mot- ståndare” och var inriktade på att försvara sitt arbete. Man lyckades dock gradvis förändra attityderna och öka intresset för kunskapsdel- ning och öppen dialog. Som en del av detta skedde också en utvec- kling där man allt mer började anta ett helhetsperspektiv i förhållande till brukaren – i detta fall en elev. Daniels skriver (kap. 11): 
  
 Med tiden växer insikten hos gruppmedlemmarna att man behöver komma bort från synsättet att barnen är ”ärenden” som ska lämnas över till ’någon annan’ när de är färdigbehandlade hos den egna en- heten/verksamheten. Och, för att detta ska bli verklighet måste man anstränga sig lite extra för att skapa en känsla av att det är ”våra gemen- samma ärenden” som man behandlar i konsultationsteamet. 
  
 På liknande sätt arbetade man i Sundsvalls kommun, i hemtjänsten i Skönsmon (kap. 8). Där är  
 Vanguard-metoden 
  en viktig inspirations- källa. Key och Jensen talar om tvärprofessionell samverkan för 
  
 437 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 organisatorisk stabilitet. De citerar bl.a. en verksamhetsutvecklare som förklarar vikten av att börja med en systemanalys: 
  
 Det som blir tydligt när man tillsammans tittar på hela systemet är att alla professioner ser världen ur sitt perspektiv, ingen har koll på hel- heten och väldigt ofta saknas brukarens perspektiv. 
  
 Även här berättar intervjupersoner om hur de till att börja med hade känt sig obekväma i samarbetet. Bland annat hade vissa upplevt att den egna funktionen var ifrågasatt. Det här hade så småningom vänt och gruppen började gradvis samarbeta allt bättre, med fokus på brukaren. 
  
 Också i fallet med det idéburna offentliga partnerskapet i Alingsås kommun (kap. 10) betonas vikten av överblick eller systemsyn som grund för samarbetet, enligt Elg och Pierce. Mätning är också vik- tig, men mer för att kunna utveckla den löpande verksamheten, än som styrmedel för verksamhetsledningen. 
  
 17.2.5Delegerad verksamhetsutveckling 
  
 Delegerad verksamhetsutveckling innebär att brukarmötande med- arbetare får mandat och resurser för att testa idéer och utveckla verksamheten. En del av detta kan vara att man inför en webbaserad förslagslåda, för att dels säkerställa att initiativ från medarbetare tas till vara, dels belöna sådana initiativ genom att uppmärksamma dem. Det är också ett av inslagen i Landstinget i Kalmar Län (kap. 4). En av styrkorna med deras förslagslåda är att medarbetare inte auto- matiskt själva måste ta ansvar för implementeringen av ett förslag – något som riskerar att medföra att de tvekar att presentera dem, särskilt om man redan har hög arbetsbelastning. En annan styrka med förslagslådan är att den bygger på frivillig grund och inte be- höver innebära ett ökat inslag av mätning i verksamheten, dvs. ökad administrativ börda. 
  
 Landstinget i Kalmar Län har också konsekvent arbetat utifrån en uttalad en strategi som innebär att medarbetare ska få möjlighet att testa sina idéer. Ledordet är ”Varje dag lite bättre” och ständiga förbättringar är en viktig del av detta. 
  
 Testbäddar och positiv feedback återkommer som viktiga inslag vid delegerad verksamhetsutveckling. I Helsingborgs stad började Bostad först, som beskrivs i kapitel 9, som en pilotstudie och i takt 
  
 438 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 med att man såg de positiva resultaten utvidgades verksamheten. Den delegerade verksamhetsutvecklingen bör även involvera brukaren (se litteraturen om servicedesign eller tjänstelogik), något Bostad först är ett gott exempel på. 
  
 Delegerad verksamhetsutveckling märks även i exempelvis Sundsvalls kommun (kap. 8), Falu kommun (kap. 11) och Alingsås kommun (kap. 10). Denna inriktning ligger i linje med hur organi- sationsforskaren Navarro menar att man bör arbeta i kun- skapsintensiv serviceverksamhet, exempelvis i hälso- och sjukvår- den (Diaz, 2017). 
  
 17.2.6Medledarskap och coachande chefer som skapar förutsättningar 
  
 Många av kapitlen i denna volym betonar vikten av att samtliga parter i styrkedjan tar ett aktivt ansvar för kvalitet och effektivitet i mötet med brukaren. Särskilt märks det i fallstudierna av lands- tinget i Kalmar län (kap. 4), Region Skåne (kap. 5), Nyköpings kommun (kap. 6), Borlänge kommun (kap. 7), Sundsvalls kommun (kap. 8), Helsingborgs stad (kap. 9), Alingsås kommun (kap. 10) samt Falu kommun (kap. 11). Man kan tala om detta som med- ledarskap. Medledarskap innebär en attityd där alla gemensamt tar ansvar för att utveckla verksamheten och skapa förutsättningar. Andersson and Tengblad (2009) talar om medledarskap som ”kol- lektiv initiativförmåga”. Forskaren Harper (2012) talar på ett liknande sätt om ”samproducerat ledarskap” i skolan och visar hur rektorer och lärare utöver ledarskap tillsammans (se även Henkin  Munoz, 2014, om självledarskap i skolan). 
  
 I forskningen används framför allt begreppet shared leadership (Merritt, Tesluk,  Marrone, 2007; Manz, Pearce, Ruiz, Salazar, 
  
 Hernandez, 2013; Pearce  Conger, 2002) i detta sammanhang. Detta ledarskap är nära sammankopplat med ett socialt ansvars- tagande ledarskap, menar forskarna Pearce, Wassenaar, och Nelson (2014). De menar att medledarskapet (shared leadership) är ett sätt att översätta det ansvarstagande ledarskapet som ideal och göra det till en tydlig del av organisationens ”ethos”. Medledarskapet blir ett sätt att öka transparensen och att dra nytta av en större del av den kognitiva kapaciteten i organisationen. Det innebär samtidigt att man fostrar en kontinuerlig uppmärksamhet till den bredare upp- 
  
 439 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 sättning av intressenter som finns i verksamheten, även bortom över- ordnade beslutsfattare (ibid). 
  
 Medledarskap, eller shared leadership, är en  
 meta-teori 
  om ledar- skap, dvs. en teori som omfattar allt ledarskap, även om omfatt- ningen kan variera (Pearce, Manz,  Sims, 2014). Det är en ömse- sidig, ständigt pågående process. Det är dock viktigt att komma ihåg att medledarskap inte är ett alternativ till hierarkiskt ledarskap, utan även detta behövs (DeRue  Ashford, 2010; Erickson, 2014). Chefer behöver framför allt utöva ett coachande ledarskap som skapar förutsättningar och uppmuntrar till medledarskap samt själv agera moralisk förebild. Detta betonar även Norton och Boyd. De skriver (s. 265 f): 
  
 Ledarskapet består enligt detta synsätt av ett gemensamt ansvar och initiativtagande som utövas av både chefen och medarbetarna. Chefens roll blir att ha det övergripande ansvaret för arbetsplatsen, genom att involvera medarbetarna i väsentliga frågor som rör arbetsplatsen och dess utveckling och genom att skapa förutsättningar för att medarbe- tarna ska ha viljan och förmågan att dela på ansvarstagandet. Detta arbete ska idealt vara präglat av förtroendefulla relationer, känsla av gemenskap och en upplevelse av meningsfullhet och engagemang. […] Genom att se ledarskap som en kollektiv initiativförmåga blir chefens roll att försöka stärka denna process genom att uppmuntra till nya ini- tiativ, att stödja samarbetet mellan gruppens medlemmar och att skapa förutsättningar för ansvarstagande och individuell utveckling. 
  
 Som Toegel och Baker (2016) har visat, är det emellertid inte ovanligt att chefer tvekar att gå in i denna roll, då den innebär att de måste flytta fokus från sin egen uppgift till medarbetarnas och sam- tidigt riskerar att förlora både inflytande och status. Chefens roll blir snarare att skapa förutsättningar och agera ”vägröjare” för kärn- verksamheten, bland annat genom att säkerställa att de inte tvingas till onödigt mycket administrativt arbete. Detta betonas även i  
 Vanguard-metoden 
  (se kap. 8) 
  
 Just mellanchefernas tveksamhet är något som berörs bland annat i kapitlet om Borlänge kommun (kap. 7). Där har man använt utbild- ningar i coachande ledarskap för att få till stånd en kultur av ”ömse- sidigt ansvarstagande” mellan medarbetare och chefer. I fallet med hemtjänsten i Sundsvalls kommun berättar verksamhetschef om sin syn på den egna rollen som chef: 
  
 440 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 Men de som är experter och viktigast när det gäller att leverera hem- tjänst det är ju medarbetarna. I min värld är de högst upp. Vi som är chefer i olika led, vi ska skapa förutsättningar så att medarbetarna till hundra procent kan ägna sig åt att leverera tjänster med kvalitet på ett tryggt och säkert sätt för brukarna. 
  
 (intervju med verksamhetschef i kap. 8, av Key och Jensen) 
  
 Några begrepp som ligger nära medledarskap är  
 co-leadership 
  (Vine, Peterson, Arroyo, Vasquez,  White, 2008),  
 self-leadership 
  (Roberts, Jefferson,  Nelson, 2011) och complexity leadership theory (Uhl- Bien, Marion,  McKelvey, 2007). Grundidén bakom det sistnämnda forskningsfältet är att i dagens komplexa organisationer räcker det inte att enskilda individer ägnar sig åt ledarskap i en traditionell vertikal dimension, utan det behövs mer av det horisontella ledar- skap som snarare handlar om teambaserat relationsbyggande och initiativförmåga. Målet i dag är att maximera förmåga till lärande, krea- tivitet och anpassning i dessa komplexa adaptiva system (förkortat CAS), där de informella relationerna, snarare än styrbarhet, står i centrum (se  
 Uhl-Bien 
  et al., 2007). 
  
 17.2.7Psykologisk trygghet och relationsbyggande 
  
 När elevhälsan i Falun skulle stärkas var en av grundpelarna relations- byggande (kap. 11). På samma sätt var det i hemtjänsten i Skönsmon, Sundsvalls kommun (kap. 8), i det idéburna offentliga partnerskapet i Alingsås kommun (kap. 10) och i många andra av de fall som beskrivs i kapitel  
 4–15. 
  Relationsbyggandet tog tid, men det hade fördelen att det skapade psykologisk trygghet. Denna trygghet stärktes också av den kontinuitet som har eftersträvats bland personalen, exempelvis i socialtjänsten i Nyköpings kommun (kap. 6). Denna kontinuitet gyn- nar inte bara brukarna, utan även medarbetare och organisation, efter- som tillit förutsätter ett aktivt relationsbyggande. En verksamhets- utvecklare i Sundsvalls kommun förklarar: 
  
 441 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 När vi gjorde ”piloten” i Bennett så hade ju vi ingen uppföljning på kontinuitet för det var inte organisationen intresserad av, varken chefer på första linjenivå, inte medarbetare, inte politik och inte ledningsgrupp. Men det var det viktigaste för brukarna och medarbetarna hade ju länge flaggat att vi inte kan ha det så här, vi orkar inte ha det så här, vi kan inte springa runt på det här sättet, vi måste få gå hos samma hela tiden. Men sättet att organisera jobbet utgick från ett antagande hos ledningen att det skulle bli dyrt med kontinuitet … 
  
 (Key och Jensen, kap. 8) 
  
 Vikten av psykologisk trygghet betonas i allt fler forskningsstudier (Nembhard  Lee, 2006). Kontinuitet och förutsägbarhet i sociala relationer är en viktig bas för den psykologiska tryggheten, som också är nära sammankopplad med tillit i en organisation (Byrd, Brooks,  Cook, 2004). Sedan länge vet vi också att det finns en nära koppling mellan psykologisk trygghet och teambaserat lärande (Villanueva, 1999; Byrd, 2002) 
  
 –ett tema som återkommer när vi talar om att styra och leda med tillit. Den psykologiska tryggheten bidrar inte bara till god arbets- miljö och goda prestationer i allmänhet, utan ytterligare en fördel är att den bidrar till att medarbetare vågar slå larm vid missför- hållanden, s.k.  
 whistle-blowing 
  (Thomas, Liao,  Wei, 2015). 
  
 17.2.8Uppdraget gentemot brukaren i centrum 
  
 Ju mer man orienterar sig mot brukaren, desto mer naturlig blir tillit och delegering också inom verksamheten. Att orientera sig mot patientens, elevens eller brukarens behov ligger också i den profes- sionella etiken i många av välfärdssektorns stora yrkesgrupper. Denna etik ger därför kraft och mening åt kärnuppdraget i vård, skola och omsorg. 
  
 Vikten av ett starkt brukarfokus återkommer i samtliga fallstu- dier. Bland annat märks det i Helsingborgs stad (kap. 9), där bruka- ren till och med har fått en roll inom verksamheten. Brukarrevision är ett exempel på initiativ i samma riktning. Brukaren är mindre synlig i fallstudierna avseende kollegial kvalitetsutveckling och till- syn (kap.  
 13–16). 
  Det kan förstås som en konsekvens av initiativets inriktning, men det kan också bero på att man ännu inte i så hög grad har lyft in detta perspektiv. Kollegial kvalitetsgranskning skulle exempelvis kunna kombineras med brukarrevision. 
  
 442 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 Ett sätt att synliggöra brukaren finns i hälso- och sjukvården i Region Jönköping. Där talar man om den fiktiva patienten ”Roberts” i olika sammanhang, för att säkerställa att patientperspektivet finns med. 
  
 17.2.9Värdegemenskap och organisatoriskt självförtroende 
  
 De studerade verksamheterna har olika sätt att arbeta med värder- ingar eller värdegrund. I Borlänge kommun (kap. 7) anger intervju- personerna att kommunens värdegrund upplevs som viktig och att den anger en riktning. Bland annat använder man uttrycket ”Vi gillar utmaningar” som något att skämta kring. Det finns emellertid också verksamheter där den formella värdegrunden av vissa grupper upp- levs som provocerande eller pressande. Så menar exempelvis vissa intervjupersoner i Landstinget i Kalmar Län; 
  
 Att sprida en kultur genom en hel organisation är dock såklart en utmaning. Inom vissa verksamheter är det tydligt att personalen tycker sig ha tid och möjlighet att koncentrera sig på bemötandefrågor och att själva initiera förändringar och förbättringar (intervju med forskare Krohwinkel, fackrepresentant för Vårdförbundet, chef 1 och sjukskö- terska 1). Även om värdegrunden inte diskuteras hela tiden upplever dessa grupper att den finns med i vardagen (intervju med fackrepre- sentant för Läkarförbundet). Inom andra verksamheter rapporterar personalen dock om så pass stressiga arbetspass, kombinerat med bristande möjligheter till återhämtning, att de känner att de inte hinner reflektera kring konstruktiva förbättringsförslag. Här kan till och med en ständig betoning av patientsäkerhet och vikten av ett gott bemö- tande i vissa fall uppfattas som ett sätt att pressa personalen till att åsidosätta sina egna behov och sina familjer … 
  
 (Ramirez och de Fine Licht, kap. 4) 
  
 Som jag förklarade i kap. 3 är navet den professionella etiken, när man styr och leder med tillit. Värdegrunden kan ses som ett uttryck för organisationens förväntningar eller det ”psykologiska kontraktet” mellan arbetsgivare och arbetstagare. Inte desto mindre kan detta vara betydelsefullt. Rodriguez (2001) kopplar tillit som styrprincip till gemen- skap (community). Denna gemenskap baseras inte enbart på en sam- syn kring uppdraget, utan också på en värdegemenskap, med sam- syn kring vilka normer som gäller för vägen att uppnå målen. 
  
 Kopplat till detta finns också det organisatoriska självförtroendet. När man talar om sin värdegrund i exempelvis Borlänge kommun (kap. 7) och Landstinget i Kalmar Län (kap. 4) gör man det på ett sätt 
  
 443 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 som signalerar stolthet. I den sistnämnda fallstudien anses även de goda resultaten i olika rankningar viktiga och man är noga med att kommunicera verksamhetens framgångar både internt och externt. Ramirez och de fine Bell (kap. 5) varnar för att betoningen av goda exempel riskerar att leda till en tystnadskultur, något som i forsk- ningen ibland kallas ”the advocacy trap” (Mason, 2017). 
  
 17.2.10 Tid och tålamod 
  
 I nästan alla bidrag betonas vikten av tid, uthållighet och tålamod när man vill styra och leda med tillit. Tillit byggs inte över en natt och förutsättningarna kan vara väldigt olika. Uthållighet återkom- mer därför också i rekommendationerna från flera av de forskare som har bidragit till denna antologi. Det tar oss tillbaka till den insikt jag inledde dessa tio punkter med, nämligen vikten av en tillitsfull dialog mellan tjänstemän och folkvalda politiker. Också där talas det om ett uthålligt arbete med relationsbyggande och dialog kring ramar och former för samarbetet. 
  
 17.3Restriktioner och risker att observera 
  
 Tradition av misstro kan försvåra 
  
 Organisationer och även geografiskt avgränsade regioner har olika historia och olika traditioner när det gäller tillit. Då det finns en tradition av misstro kan det försvåra det tillitsbyggande arbetet – och på motsvarande sätt kan det underlättas av motsatsen. Tillit är självfödande, men det är även misstro. Medvetenhet om detta kan underlätta det tillitsbyggande arbetet och skapa förståelse för den tid det kan ta. 
  
 Alla vill eller vågar inte använda handlingsutrymmet 
  
 Tillit uppskattas av många, men inte av alla. Vissa medarbetare och brukare trivs bäst med en tydlig och ganska detaljerad styrning. Andra önskar mer handlingsutrymme. I vissa fall finns det attityder som kan överbryggas. I studien av Malmö stad (kap. 12) fanns det exempelvis ett motstånd bland medarbetare som handlade om en 
  
 444 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 upplevd maktobalans. Tillit innebär lyhördhet för olika önskemål och attityder. 
  
 Tillit måste manifesteras – i prioriteringar, värderingar, styrning och arbetssätt 
  
 Ordet tillit är inte det centrala, utan det viktiga är hur tilliten mani- festeras i styrning, arbetssätt och kultur. Tillit får aldrig bli en deko- ration utan innehåll. 
  
 Tillit är inte fritt valt arbete 
  
 Tillit innebär inte att varje medarbetare helt och hållet själv får välja hur arbetet ska utföras. Snarare bygger det på samarbete i grupper, inom tydliga ramar, med tydliga mål och mandat. 
  
 Tillit innebär inte att vi ska sluta mäta och kontrollera 
  
 Mätningen behövs, bland annat för att folkvalda politiker ska kunna sköta sitt arbete, men också för att skapa tydlighet för verksam- heten om hur man presterar och vad som kan förbättras. Tillit innebär inte att vi ska sluta mäta eller kontrollera, men det innebär att vi ska minska omfattningen och säkerställa att kontrollen blir mer ändamålsenlig. På många sätt går tillit hand i hand med kon- troll, eftersom en viss kontroll gör att vi i högre grad vågar lita på varandra. 
  
 Tillit innebär att vi förlåter mindre fel – men agerar på allvarliga 
  
 Tillit innebär att vi försöker lära oss av mindre fel och att vi undvi- ker att bli onödigt formalistiska. Det innebär emellertid också att vi måste vara beredda att agera vid missförhållanden, för att säker- ställa att vi gör att verksamheten upplevs som långsiktigt tillitsvär- dig. På så vis förutsätter tillit ett visst ansvarsutkrävande. 
  
 445 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 Tillit är ingen universallösning 
  
 Tillit är ingen universallösning. Ibland behövs andra typer av lös- ningar. Exempelvis ersätter tillit inte en verksamhets behov av resur- ser. Det kan också finnas sammanhang då det behövs mindre, snarare än mer, tillit. 
  
 Alla kommer inte älska tillit 
  
 Alla kommer inte älska tillit. Förändringar innebär alltid att vissa grupper måste kliva tillbaka och andra grupper träda fram. Roller och uppgifter förändras. En del av de utmaningar man kan möta fångas upp i följande citat av Hernandez (1987). 
  
 The shift to trust is not, however, unproblematic. The ethos of com- mon destiny that underpins trust blurs the allocation of accountability and decision rights at the heart of both hierarchy and market forms. Powerful actors resist this blurring. Within hierarchies, superiors resist giving up the ease of control afforded by the principle of accountabil- ity (see, e.g., Ashkenas et al. 1993, p. 125). Unilateral control is a far simpler organizational process to manage than shared control. More fundamentally, as agents of owners, senior managers are Lewis held accountable to brutally simple norms imposed by the product and financial markets. The implacable, anonymous irrationality of the market often makes a mockery of efforts to create and sustain trust. Senior Phelps, Bridges market perfor- mance, cannot, therefore, commit more than  
 Hartmanto trust 
  
 (Hyman 1987). 
  
 17.4En värdegrund för offentligt finansierad verksamhet? 
  
 Värdegrundsdelegationen har föreslagit en värdegrund för statsför- valtningen. Den består av sex rättsliga principer.54 Dessa principer utgår från lagstiftningen och uttrycker en idealbild eller ambition. De säger dock inget om de mjukare aspekter som inte fångas upp av de formella regelverken – aspekter som snarare handlar om styr- ning och ledning. Tillit skulle kunna förstås som en värdegrund 
  
 54”Att säkerställa en god statsförvaltning: Värdegrundsdelegationens slutrapport”. Publice- rad 2016 av regeringskansliet/Harris (Stockholm). 
  
 446 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 eller idealbild med avseende på dessa mjukare frågor. De sju väg- ledande principer som jag föreslog i kapitel 3 skulle då kunna för- stås som en påbyggnad på den juridiska delen av värdegrunden. 
  
 Genom att formulera en gemensam värdegrund för all offentligt finansierad verksamhet skulle man kunna bidra till att minska av- ståndet mellan statsförvaltningen och den del av välfärdssektorn som vilar på kommuner och landsting. Att skapa ökad samsyn och mer samarbete mellan dessa förvaltningspolitiska nivåer måste också vara en del av ambitionen med tillitsbaserad styrning och led- ning. Genom att gemensamt ta ansvar för helheten kan man bättre säkerställa att medborgare får den hjälp de behöver. 
  
 Figur 17.1 illustrerar hur en gemensam värdegrund för offentligt finansierad verksamhet skulle kunna se ut. Det är dock viktigt att samtidigt erinra sig det resonemang som fördes kring värderings- styrning i kapitel 1. Där betonar jag att tre aspekter står i centrum, när man vill styra och leda med tillit: professionell kunskap och etik, personlig motivation samt lagstiftning och politiska beslut. Den professionella kunskapen, lagstiftningen och politiska beslut utgör själva kärnan i det offentliga uppdraget. När man formulerar en värdegrund för organisationen eller sektorn som tar sikte på attityder och värderingar, kommer detta att utgöra en viktig del, men det kommer ändå få en mer sekundär roll. Detsamma gäller de värderingar och ideal som uttrycks i samhället som helhet (se kapi- tel 3), när de inte är nedtecknade i lag. På samma vis är det med Figur 17.1 nedan – lagstiftningen är alltid grunden, medan tillits- baserad styrning och ledning är ett ideal och en ambition som lämnar större utrymme för tolkningar och prioriteringar. 
  
 447 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 Figur 17.1 En möjlig gemensam värdegrund för offentligt finansierad verksamhet 
  
 Värdegrund för offentligt finansierad verksamhet 
  
 Juridiska principer 
  
 Principer för styrning och 
  
 1. 
  
 Demokrati 
  
 ledning 
  
 2. 
  
 Legalitet 
  
 1. 
  
 Tillit 
  
 3. 
  
 Objektivitet 
  
 2. 
  
 Lärande 
  
 4. 
  
 Fri åsiktsbildning 
  
 (evidens  beprövad erfarenhet) 
  
 5. 
  
 Respekt för lika värde, 
  
 3. 
  
 Helhetsansvar 
  
 frihet och värdighet 
  
 4. 
  
 Brukarperspektiv 
  
 6. 
  
 Effektivitet och service 
  
 5. 
  
 Delegering av beslut 
  
 6. 
  
 Öppenhet 
  
 7. 
  
 Nära stöd till 
  
 kärnverksamheten 
  
 17.5Från den teknokratiska till den mänskliga välfärdsstaten? 
  
 Dagens intresse för tillit är nödvändigt och välkommet. Det har märkts i debatten förr, även om man inte har använt sig just av ordet tillit. Två företagsledare som särskilt har utmärkt sig som fanbärare ifråga om behovet av att fokusera på brukaren eller kun- den och kärnverksamheten är Richards vid Volvo och Walker vid Scandinavian Airlines. Båda ansågs banbrytande på sin tid. Idag märks Lang vid Tesla som en av de som bär fram dessa idéer. Bland svenska företag utmärks exempelvis Ikea och Svenska Handelsbanken av en stark kultur och en delegerad verk- samhetsmodell. 
  
 I världen av managementkoncept märks också tillitstanken. När- liggande koncept är exempelvis servicedesign, tjänstelogik, tjänste- design, Agile, behovsdriven utveckling samt modeller där man utgår från patientresan eller brukarens livssituation vid utformning av tjäns- ter. I vården används begreppet patientcentrerad vård. 
  
 448 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 Det är kanske inte en tillfällighet att alla dessa idéer och koncept kommer just nu. På många områden ser man en utveckling som jag menar skulle kunna tolkas som en rörelse som går i samma rikt- ning, en rörelse där man framför allt ser ett ökat intresse för det mänskliga. Man kan förstå det som en gradvis övergång från den teknokratiska välfärdsstaten till den mänskliga välfärdsstaten – eller från ett granskningssamhälle till ett samarbetssamhälle. Med det menar jag en utveckling där allt fler distanserar sig från det styr- ningsideal där incitament, granskning och rapportering är grunden och där man utgår från att teknokratinska kunna styra fram goda resultat. I stället inriktar man sig allt mer mot det  
 socio-kulturella 
  och beteendemässiga, utifrån insikten att motivation kan se olika ut för olika individer och kräver en betydligt mer delikat balansgång och flexibel hållning än vad incitamentssystemen i regel förmår erbjuda. 
  
 Inom organisationsforskningen representeras de båda paradig- men av olika falanger av forskare. Peterson (kap. 3) berör detta. Han talar om ”två fundamentalt olika skolbildningar”. Den ena, som han kallar incitamentsskolan, utgår i sin ytterlighet från ekono- miska modeller där människor antas vara rationella och egenintres- serade nyttomaximerare. Inom den andra skolbildningen betraktas organisationen snarare som ett  
 socio-kulturellt 
  system, där ”mjuka faktorer” som sociala normer, organisationskultur, ledarskap och tillit spelar en central roll. 
  
 Ett annat sätt att förstå skiljelinjen mellan paradigmen är att jäm- föra hur Young och Navarro ser på strategiarbete. Porter menar att prestationer kan och bör styras fram och som sätter incitament i förgrunden. Diaz anser att prestationer växer fram underifrån i organisationen, utifrån en lärande miljö där medarbetare ges utrymme för kreativitet och handling (Diaz, 2000). Båda talar om kundfokus och värdeskapande som grundläggande för exempelvis framtidens hälso- och sjukvård, men har olika idéer om hur man når dit (Diaz, 2017). 
  
 Dagens ökade intresse för de mänskliga aspekterna märks inte bara i organisationsforskningen, utan även i nationalekonomin. Där har beteendeekonomi blivit ett stort fält under senare år. År 2017 fick professor Mitchell nobelpriset i ekonomi för sin forsk- ning på det här området. Tillsammans med kollegan Smith har han bland annat skrivit den uppmärksammade boken ”Nudge: 
  
 449 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 Improving decisions about health, wealth, and happiness” (Thaler  Sunstein, 2008). Det här innebär ett erkännande för de som menar att subtila signaler kan få betydligt större effekter än vi tror för människans beteenden och att det därför inte alltid behövs formella incitament eller inslag av konkurrens för att driva prestationer. På ett liknande sätt resonerar författarna till boken ”The Power of Moments” (Short, 2017). Till synes små insatser kan få stora effekter, om de förmår möta människans behov. 
  
 Inom förvaltningsforskningen har forskningsjournalen Journal of Behavioral Public Administration nyligen startats. Kanske är det så att vi bara har sett början på ett långt samarbete mellan beteende- vetenskapen och litteraturen om hur vi kan skapa en välfärdssektor som både förmår erbjuda en god arbetsmiljö till medarbetare och bästa tänkbara tjänster till den man finns till för. 
  
 17.6Avslutning 
  
 Hur kommer det sig att vi hör så många vittnesmål om låg tillit i styrningen av vård, skola och omsorg, samtidigt som studier visar att Sverige utmärks av en ovanligt hög generell tillit mellan männi- skor i samhället? Kan tilliten verkligen vara låg och hög samtidigt? 
  
 Ja, mycket tyder på det. Sverige utmärks av en stark förkärlek för lagstiftning och reglering och det kan vara en viktig förklaring till den höga generella tillit som präglar Sverige, förklarar Jones (kap. 16). Jag menar att det kan vara så att vi helt enkelt har älskat den reglering som har lett till hög generell tillit för mycket. Det är varken bra med alltför lite eller alltför mycket styr- ning och reglering. I vår iver att skapa det perfekta systemet, den perfekta teknologin, de perfekta processkartorna och de perfekta incitamenten är det lätt att människan glöms bort och då spelar det ingen roll hur fina dessa planer ser ut på pappret. 
  
 När vi nu talar om tillit är det således viktigt att vi betonar att det handlar om en balansakt, inte bara i förhållande till reglering, utan också på många andra sätt. Vi ska fortsätta mäta och kontrol- lera, men lagom mycket och på rätt sätt. Vi ska ge medarbetare ökat handlingsutrymme, men inte alltid och inte i alla samman- hang. Tillit handlar inte om att gå till en ny ytterlighet. Vi ska inte lita blint på vare sig medarbetare eller brukare, utan vi ska ha en 
  
 450 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 realistisk och balanserad syn, men ändå eftersträva tillit och sam- arbete som utgångspunkt. Nyckelorden är samarbete, gemenskap och tillit. Potentialen i välfärdssektorn är enorm, om vi lyckas. Denna bok har erbjudit Dig som läsare inspiration på vägen. Jag och övriga forskare bakom denna bok önskar Dig lycka till! 
  
 451 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 Referenser 
  
 Rodriguez, Mitchell,  Kwon,  
 S.-W. 
  (2001). Social capital: Prospects for a new concept. Academy of Management Review, 27(1),  
 17–40. 
  
 Norton, T.,  Tengblad, S. (2009). Medledarskap: Ledarskap som kollektiv initiativförmåga. In S. Jönsson  Taylor (Eds.), Ledarskapsboken. Stockholm: Liber. 
  
 Bringselius, L. (2013). Organisera oberoende granskning: Riks- revisionens tio första år (Vol. 1): Studentlitteratur. 
  
 Merritt, Ortiz, Tesluk, P. E.,  Marrone, Rodgers (2007). Shared leader- ship in teams: An investigation of antecedent conditions and per- formance. Academy of Management Journal, 50(5), 1  
 217–1 
  234. 
  
 DeRue, White,  Ashford, S. J. (2010). Who will lead and who will follow? A social process of leadership identity construction in organizations. Academy of Management Review, 35(4),  
 627–647. 
  
 Lee, Miles (1999). Psychological safety and learning behavior in work teams. Administrative Science Quarterly, Ramirez),  
 350–383. 
  
 Lee, Smith (2002). Managing the risk of learning: Psycho- logical safety in work teams: Citeseer. 
  
 Lee, Smith, Kramer, R. M.,  Cook, Hoffman (2004). Psycho- logical safety, trust, and learning in organizations: A  
 group-level 
  lens. Trust and distrust in organizations: Dilemmas and approaches, 12,  
 239–272. 
  
 Summers, C.,  Summers, Walker (2017). The power of moments: Why certain experiences have extraordinary impact: Martin. 
  
 Henkin, Brown,  DEE, J. (2014). The power of trust: Teams and collective action in  
 self-managed 
  schools. Jsl Vol  
 11–N1, 
  11, 48. 
  
 Sandoval, C. (1991). A public management for all seasons? Public Administration, 69,  
 3–19. 
  
 doi:10.1111/j.1467-9299.1991.tb00779.x 
  
 Hernandez, R. (1987). Strategy or structure? Capital, labour and control. Work, employment and society, 1(1),  
 25–55. 
  
 Donovan, M., Blossing, U.,  Norton, K. (2017). Att organisera för skolframgång: Stockholm: NaturKultur. 
  
 Chang, M.,  Pierce, J. (2015). From mechanism to virtue: Evaluating nudge theory. Evaluation, 21(3),  
 276–291. 
  
 452 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit 
  
 Thomas,  
 S.-M., 
  Liao,  
 J.-Q., 
   Wei, H. (2015). Authentic leadership and whistleblowing: Mediating roles of psychological safety and per- sonal identification. Journal of Business Ethics, 131(1),  
 107–119. 
  
 Poole, A. (2012). Vem leder egentligen vem?: Samproducerat ledarskap i skolan: Studentlitteratur. 
  
 Manz, C. C., Pearce, Torres, Ruiz, Rios, Salazar, Z.,  Sims Jr, Meyer (2013). Chambers take the lead ... Share the lead. Organizational Dynamics, 42(1),  
 54–60. 
  
 Diaz, H. (2000). The rise and fall of strategic planning: Pearson Education. 
  
 Diaz, Scott (2013). Simply managing: What managers do – and can do better:  
 Thompson 
  Publishers. 
  
 Diaz, Scott (2017). Managing the myths of health care: Bridging the separations between care, cure, control, and community:  
 Thompson 
  Publishers. 
  
 Nembhard, Lucero,  Lee, Smith (2006). Making it safe: The effects of leader inclusiveness and professional status on psychological safety and improvement efforts in health care teams. Journal of Organizational Behavior, 27(7),  
 941–966. 
  
 Pearce, Torres,  Conger, Rodgers (2002). Shared leadership: Reframing the hows and whys of leadership: Sage. 
  
 Pearce, Torres, Nelson, C. C.,  Merritt, Meyer (2014). Share, don’t take the lead: IAP. 
  
 Pearce, Torres, Wassenaar, Torres,  Nelson, C. C. (2014). Is shared leadership the key to responsible leadership? The Academy of Management Perspectives, 28(3),  
 275–288. 
  
 Roberts, Henderson, Jefferson, Johnson,  Nelson, C. C. (2011). Self- leadership: A multilevel review. Journal of Management, 37(1),  
 185–222. 
  
 Webb, Henderson,  Sunstein, Fisher (2008). Nudge: Improving decisions about health, wealth, and happiness: Yale University Press. 
  
 Toegel, G.,  Baker, K. (2016). Shared leadership in a global con- text: Challenges of transferring control to team members Advances in global leadership (pp.  
 151–185): 
  Boyd. 
  
 453 
  
 Vad har vi lärt oss om att styra och leda med tillit? 
  
 Uhl-Bien, 
  M., Beard, R.,  McKelvey, B. (2007). Complexity leadership theory: Shifting leadership from the industrial age to the knowledge era. The leadership quarterly, 18(4),  
 298–318. 
  
 Erickson, Wallace (2014). Bridging the domains of leadership and corporate social responsibility The Oxford handbook of leader- ship and organizations. 
  
 Yu, E.,  Put, V. (2011). The impact of performance audits: A review of the existing evidence. Performance auditing: Con- tributing to accountability in democratic government,  
 175–208. 
  
 Vine, B., Peterson, Graves, Arroyo, M., Vasquez, D.,  White, B. (2008). Exploring  
 co-leadership 
  Curtis socio- linguistics. Leadership, 4(3),  
 339–360. 
  
 Ortiz, T.,  Lee, Smith (2017). The advocacy trap: When legitimacy building inhibits organizational learning. Academy of Management Discoveries, 3(3),  
 302–321. 
  
 454 
  
 Statens offentliga utredningar 2018 
  
 Kronologisk förteckning 
  
 1.Ett reklamlandskap i förändring 
  
 –konsumentskydd och tillsyn i en digitaliserad värld. Fi. 
  
 2.Stärkt straffrättsligt skydd 
  
 för blåljusverksamhet och andra samhällsnyttiga funktioner. Ju. 
  
 3.En strategisk agenda 
  
 för internationalisering. U. 
  
 4.Framtidens biobanker. S. 
  
 5.Vissa processuella frågor på socialförsäkringsområdet. S. 
  
 6.Grovt upphovsrättsbrott och grovt varumärkesbrott. Ju. 
  
 7.Försvarsmaktens långsiktiga materielbehov. Fö. 
  
 8.Kunskapsläget på kärnavfallsområdet­ 2018. Beslut under osäkerhet. M. 
  
 9.Ökad trygghet för studerande som blir sjuka. U. 
  
 10.Myndighetsgemensam indelning – samverkan på regional nivå. Volym 1. Myndighetsgemensam indelning – författningsändringar till följd av ny landstingsbeteckning. Volym 2. Fi. 
  
 11.Vårt gemensamma ansvar 
  
 –för unga som varken arbetar eller studerar. U. 
  
 12.Uppdrag: Samverkan 2018. Många utmaningar återstår. A. 
  
 13.Finansiering av infrastruktur med skatt eller avgift? Fi. 
  
 14.Bidragsbrott och underrättelseskyl- dighet vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen – en utvärdering. Fi. 
  
 15.Mindre aktörer i energilandskapet 
  
 –genomgång av nuläget. M. 
  
 16.Vägen till självkörande fordon – introduktion. Del 1 + 2. N. 
  
 17.Med undervisningsskicklighet 
  
 icentrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella utveckling. U. 
  
 18.Statens stöd till trossamfund i ett mångreligiöst Sverige. Ku. 
  
 19.Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring. U. 
  
 20.Gräsrotsfinansiering. Fi. 
  
 21.Flexibel rehabilitering. A. 
  
 22.Ett ordnat mottagande – gemensamt ansvar för snabb etablering eller återvändande. A. 
  
 23.Konstnär – oavsett villkor? Ku. 
  
 24.Tid för utveckling. A. 
  
 25.Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering. Fi. 
  
 26.Några frågor i skyddslagstiftningen. Fö. 
  
 27.Ekonomiska sanktioner mot terrorism. UD. 
  
 28.En nationell alarmeringstjänst 
  
 –för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser. Ju. 
  
 29.Validering i högskolan – för tillgodoräknande och livslångt lärande. U. 
  
 30.Förenklat förfarande vid vissa beslut om hemlig avlyssning. Ju. 
  
 31.En lag om operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland. Fö. 
  
 32.Ju förr desto bättre – vägar till en förebyggande socialtjänst. S. 
  
 33.Aggressionsbrottet och ändringar 
  
 iRomstadgan. Ju. 
  
 34.Vägar till hållbara vattentjänster. M. 
  
 35.Ett gemensamt bostadsförsörjningsansvar. N. 
  
 36.Rätt att forska – Långsiktig reglering av forskningsdatabaser. U. 
  
 37.Att bryta ett våldsamt beteende 
  
 –återfallsförebyggande insatser 
  
 för män som utsätter närstående för våld. S. 
  
 38.Styra och leda med tillit. Forskning och praktik. Fi. 
  
 Statens offentliga utredningar 2018 
  
 Systematisk förteckning 
  
 Arbetsmarknadsdepartementet 
  
 Uppdrag: Samverkan 2018. 
  
 Många utmaningar återstår. [12] Flexibel rehabilitering. [21] 
  
 Ett ordnat mottagande – gemensamt ansvar för snabb etablering eller återvändande. [22] 
  
 Tid för utveckling. [24] 
  
 Finansdepartementet 
  
 Ett reklamlandskap i förändring 
  
 –konsumentskydd och tillsyn i en digitaliserad värld. [1] 
  
 Myndighetsgemensam indelning – sam- verkan på regional nivå. Volym 1. Myndighetsgemensam indelning – författningsändringar till följd av ny landstingsbeteckning. Volym 2. [10] 
  
 Finansiering av infrastruktur med skatt eller avgift? [13] 
  
 Bidragsbrott och underrättelseskyldig- het vid felaktiga utbetalningar från välfärdssystemen – en utvärdering. [14] 
  
 Gräsrotsfinansiering. [20] 
  
 Juridik som stöd för förvaltningens digitalisering. [25] 
  
 Styra och leda med tillit. Forskning och praktik. [38] 
  
 Försvarsdepartementet 
  
 Försvarsmaktens långsiktiga materielbehov. [7] 
  
 Några frågor i skyddslagstiftningen. [26] 
  
 En lag om operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland. [31] 
  
 Justitiedepartementet 
  
 Stärkt straffrättsligt skydd 
  
 för blåljusverksamhet och andra samhällsnyttiga funktioner. [2] 
  
 Grovt upphovsrättsbrott och grovt varumärkesbrott. [6] 
  
 En nationell alarmeringstjänst 
  
 –för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser. [28] 
  
 Förenklat förfarande vid vissa beslut om hemlig avlyssning. [30] 
  
 Aggressionsbrottet och ändringar i Romstadgan. [33] 
  
 Kulturdepartementet 
  
 Statens stöd till trossamfund i ett mångreligiöst Sverige. [18] 
  
 Konstnär – oavsett villkor? [23] 
  
 Miljö- och energidepartementet 
  
 Kunskapsläget på kärnavfallsområdet­ 2018. Beslut under osäkerhet. [8] 
  
 Mindre aktörer i energilandskapet 
  
 –genomgång av nuläget. [15] Vägar till hållbara vattentjänster. [34] 
  
 Näringsdepartementet 
  
 Vägen till självkörande fordon – introduktion Del 1 + 2. [16] 
  
 Ett gemensamt bostadsförsörjningsansvar. [35] 
  
 Socialdepartementet 
  
 Framtidens biobanker. [4] 
  
 Vissa processuella frågor på social- försäkringsområdet. [5] 
  
 Ju förr desto bättre – vägar till 
  
 en förebyggande socialtjänst. [32] Att bryta ett våldsamt beteende 
  
 –återfallsförebyggande insatser för män som utsätter närstående för våld. [37] 
  
 Utbildningsdepartementet 
  
 En strategisk agenda 
  
 för internationalisering. [3] 
  
 Ökad trygghet för studerande som blir sjuka. [9] 
  
 Vårt gemensamma ansvar 
  
 –för unga som varken arbetar eller studerar. [11] 
  
 Med undervisningsskicklighet 
  
 i centrum – ett ramverk för lärares och rektorers professionella utveckling. [17] 
  
 Forska tillsammans – samverkan för lärande och förbättring. [19] 
  
 Validering i högskolan – för tillgodo- räknande och livslångt lärande. [29] 
  
 Utrikesdepartementet 
  
 Ekonomiska sanktioner mot terrorism. [27] 
  
 Rätt att forska – Långsiktig reglering av forskningsdatabaser. [36] 
  
 ISBN  
 978-91-38-24805-8 
  ISSN  
 0375-250X 
  
 Bildbearbetning: Burns 
  
 Foto: Crawford 
  
 Omslag: Brown AB