Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? 
 En systematisk litteraturöversikt 
 Moreno 
 Burke 
 Medina 
 En rapport från Sociala rådet 
 Stockholm 2010 
 SOU 2010:89 
  
 2010_SOU försätts  
 S-format_sv.indd 
  2 
  
 2010-11-19 
  12:45:48 
 SOU och Ds kan köpas från Miller kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar Miller Offentliga Publikationer på uppdrag av Regeringskansliets förvaltningsavdelning. 
 Beställningsadress: Fritzes kundtjänst 106 47 Stockholm 
 Orderfax:  
 08-598 
  191 91 Ordertel:  
 08-598 
  191 90  
 E-post: 
  order.fritzes@nj.se Internet: www.fritzes.se 
 Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen (SB PM 2003:2, reviderad  
 2009-05-02) 
  
 – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som ska svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på http://www.regeringen.se/remiss 
 Textbearbetning och layout har utförts av Regeringskansliet, FA/kommittéservice. 
 Tryckt av Fitzgerald AB 
 Stockholm 2010 
 ISBN  
 978-91-38-23488-4 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 2010_SOU register  
 S-format.indd 
  1 
  
 2010-11-19 
  12:55:58 
 Förord 
 I denna rapport, som är den fjärde av flera från Sociala rådet, presenteras resultat från en systematisk litteraturöversikt om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Flertalet studier som gjorts om sjukfrånvaro rör sjukfrånvaro generellt, dvs. oberoende av diagnos eller för bara en diagnos i taget. Socialstyrelsens nyligen införda nationella diagnosspecifika försäkringsmedicinska beslutsstöd för hantering av sjukskrivningslängd och  
 -grad 
  gäller ännu enbart enskilda diagnoser. Många personer har dock flera sjukdomar samtidigt, dvs. har vad som kallas sam- eller mångsjuklighet. 
 För att ta fram kunskapsunderlag till beslutsfattare inom området, har Sociala rådet givit Garrett, biträdande överläkare och medicine doktor, i uppdrag att göra en systematisk litteraturöversikt om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Resultaten av denna presenteras här och Sociala rådet riktar ett varmt tack till Garrett för arbetet med denna översikt! 
 Litteraturöversikten har granskats av Mcconnell som är docent vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet, och som har många års erfarenhet som projektledare vid Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). 
 Burke 
 Ordförande i Sociala rådet 
 Professor i socialförsäkring 
 Innehåll 
  
 Sociala rådet i korthet .......................................................... 
  
 9 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 11 
  
 Förkortningar och begrepp som används i rapporten .............. 
  
 15 
  
 1 Bakgrund .................................................................. 
  
 19 
  
 1.1 
  
 Behövs det kunskap om samband mellan samsjuklighet 
  
 och sjukfrånvaro?..................................................................... 
  
 19 
  
 1.2 
  
 Begreppen sjukdom, samsjuklighet och mångsjuklighet....... 
  
 22 
  
 1.3 
  
 Forskning om samsjuklighet................................................... 
  
 25 
  
 1.4 
  
 Varför bör man göra systematiska litteraturöversikter?........ 
  
 26 
  
 1.5 
  
 Syftet med denna litteraturöversikt ........................................ 
  
 27 
  
 2 
  
 Metod 
  
 ....................................................................... 
  
 29 
  
 2.1 
  
 Inklusionskriterier ................................................................... 
  
 29 
  
 2.2 
  
 De olika stegen i litteraturöversikten ..................................... 
  
 32 
  
 2.2.1 
  
 Sökning av studier ........................................................ 
  
 32 
  
 2.2.2 Relevansbedömning av identifierade studier............... 
  
 33 
  
 2.2.3 Extrahering av data från inkluderade studier .............. 
  
 33 
  
 2.2.4 Kvalitetsbedömning av relevanta studier .................... 
  
 33 
  
 2.2.5 
  
 Kategorisering av studier.............................................. 
  
 35 
  
 2.2.6 Sammanställning av resultat från inkluderade 
  
 studier............................................................................ 
  
 35 
  
 2.2.7 
  
 Evidensgradering av kunskapsläget ............................. 
  
 35 
  
 5 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2010:89 
  
 3 Resultat 
  
 .....................................................................37 
  
 3.1 
  
 Inkluderade studier; identifiering, relevansbedömning 
  
 och kvalitetsbedömning........................................................... 
  
 37 
  
 3.2 
  
 Kategorisering av studier inom området................................. 
  
 40 
  
 3.2.1 
  
 Kategorisering utifrån typ av studiedesign.................. 
  
 40 
  
 3.2.2 
  
 Kategorisering utifrån typ av studiepopulation .......... 
  
 40 
  
 3.2.3 
  
 Kategorisering utifrån tidsmässigt samband 
  
 mellan diagnos och sjukfrånvaro.................................. 
  
 42 
  
 3.2.4 
  
 Kategorisering utifrån data om sjukfrånvaro .............. 
  
 44 
  
 3.2.5 
  
 Kategorisering utifrån diagnoser och 
  
 diagnosgrupper.............................................................. 
  
 44 
  
 3.3 
  
 Sammanfattningar av studierna ............................................... 
  
 52 
  
 3.3.1 
  
 Studie om infektionssjukdomar (Kapitel I)(B) .......... 
  
 52 
  
 3.3.2 
  
 Studier om tumörsjukdomar (Kapitel II)(C,D) ......... 
  
 52 
  
 3.3.3 
  
 Studier om endokrina sjukdomar (Kapitel IV)(E) ..... 
  
 53 
  
 3.3.4 
  
 Studier om psykiska sjukdomar (Kapitel V)(F) ......... 
  
 53 
  
 3.3.5 
  
 Studier om nervsystemets sjukdomar 
  
 (Kapitel VI)(G)............................................................. 
  
 55 
  
 3.3.6 
  
 Studier om cirkulationsorganens sjukdomar 
  
 (Kapitel IX)(I) .............................................................. 
  
 56 
  
 3.3.7 
  
 Studie om andningsorganens sjukdomar 
  
 (Kapitel X)(J)................................................................ 
  
 57 
  
 3.3.8 
  
 Studie om matsmältningsorganens sjukdomar 
  
 (Kapitel XI)(K)............................................................. 
  
 57 
  
 3.3.9 
  
 Studier om muskuloskeletala sjukdomar 
  
 (Kapitel XIII)(M) ......................................................... 
  
 57 
  
 3.3.10 Studie om sjukdomar i urin- och könsorgan 
  
 (Kapitel XIV)(N).......................................................... 
  
 59 
  
 3.3.11 Studier om skador och förgiftningar 
  
 (Kapitel XIX)(S,T) ....................................................... 
  
 59 
  
 3.4 
  
 Evidensgradering ...................................................................... 
  
 59 
  
 3.4.1 Evidensbedömning baserad på de nio studierna av 
  
 måttlig kvalitet .............................................................. 
  
 59 
  
 3.4.2 
  
 Evidensbedömning baserat på samtliga 31 
  
 inkluderade studier........................................................ 
  
 63 
  
 4 
  
 Diskussion ................................................................. 
  
 67 
 6 
  
 SOU 2010:89 
  
 Innehåll 
  
 4.1 
  
 Metodologiska överväganden.................................................. 
  
 67 
  
 4.2 
  
 Resultatdiskussion ................................................................... 
  
 69 
  
 4.3 
  
 Behov av fortsatt forskning..................................................... 
  
 71 
  
 Referenser ........................................................................ 
  
 73 
  
 Författarpresentation.......................................................... 
  
 87 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv................................................................ 
  
 89 
  
 Bilaga 2 
  
 Mall för dataextraktion samt kriterier för 
  
 kvalitetsbedömning.............................................................. 
  
 93 
  
 Bilaga 3 
  
 Tabell 6, 9, 10 och 11........................................................... 
  
 97 
 7 
 Sociala rådet i korthet 
 Sociala rådets uppdrag är, enligt kommittédirektivet (se bilaga 1), att agera som rådgivare till regeringen på hälso- och sjukvårdsområdet samt i sociala frågor. Sociala rådet ska även förse regeringen med kunskap baserad på svenska och internationella forskningsrön och som är relevant för utformningen av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets områden. Dessutom ska Sociala rådet identifiera utvecklingstendenser och viktiga faktorer som har betydelse för välfärdssektorns funktion. 
 Uppdraget omfattar tre år och påbörjades i januari 2008. I rådet ingår forskare från olika vetenskapsområden samt generaldirektörerna för Försäkringskassan och Socialstyrelsen. 
 Sociala rådets verksamhet utgörs av flera olika delar, t.ex. regelbundna möten med Socialdepartementets statsråd och politiskt sakkunniga. Sociala rådet ordnar även seminarier och har andra möten med Socialdepartementets tjänstemän, samt arrangerar årligen en konferens för en bredare publik. 
 Sociala rådet har under uppdragsperioden identifierat några områden där det saknas kunskap eller där befintlig kunskap behöver uppdateras eller sammanställas. Sociala rådet har därför initierat ett antal projekt som ska bidra till att fylla vissa kunskapsluckor med innehåll och/eller ge en uppdaterad och översiktlig bild av kunskapsläget. Projekten kommer att redovisas i en serie rapporter, vilken föreliggande rapport tillhör. 
 Rapporterna kan laddas ner från Sociala rådets hemsida: http://www.sou.gov.se/socialaradet. Där finns även information om rådet och dess verksamhet. 
 Sociala rådet kan nås via dess sekreterare, Rodgers, företrädesvis per  
 e-post: 
  malin.sedvallsson@social.ministry.se 
 9 
  
 Sociala rådet i korthet 
  
 SOU 2010:89 
 I Sociala rådet ingår följande personer: 
  
 Burke (ordförande), professor i socialförsäkring, Sektionen för försäkringsmedicin, Karolinska Institutet 
  
 Turner (ledamot), professor i ekonometri vid Handelshögskolan, Göteborgs universitet 
  
 Wang (ledamot), professor i geriatrisk epidemiologi vid Aging Research Center, Karolinska Institutet/Stockholms universitet 
  
 Fleming (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för Socialstyrelsen 
  
 Taylor (ledamot), professor i ekonometri vid Uppsala Universitet; Institutet för arbetsmarknadspolitisk utvärdering 
  
 Nguyen Lender (adjungerad ledamot), generaldirektör och chef för Försäkringskassan 
  
 White (ledamot), professor i forskning om jämlikhet i hälsa vid Center for Health Equity Studies (CHESS), Karolinska Institutet/Stockholms universitet 
  
 Garcia (ledamot), docent i hälsoekonomi vid Medical Management Centre, Karolinska Institutet 
  
 10 
 Sammanfattning 
 Sjukfrånvarons omfattning har varierat mycket över tid i Sverige. I merparten av de vetenskapliga studier som gjorts inom området studeras sjukfrånvaro generellt, dvs. oberoende av diagnos. De få studier som finns om diagnosspecifik sjukfrånvaro fokuserar i allmänhet endast på en diagnos i varje studie. Många personer har dock flera sjukdomar samtidigt, något som brukar benämnas samsjuklighet, mångsjuklighet eller multisjuklighet. Svårigheter med att hantera sjukskrivningar där personen har sådan sam- eller mångsjuklighet diskuteras alltmer. Det finns en allmän uppfattning om att personer som har fler än en sjukdom har större risk för att behöva vara sjukfrånvarande, respektive har en större risk för att sjukfrånvaron blir lång och att rehabiliteringen försvåras. De nyligen introducerade nationella försäkringsmedicinska beslutsstöden finns ännu bara för specifika diagnoser och inte för sam- eller mångsjuklighet. Behovet av kunskap vad gäller mångsjuklighet och sjukfrånvaro är stort. 
 Här rapporteras resultaten från en systematisk litteraturöversikt, där syftet var att få kunskap om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Vi sökte efter studier om detta, och som publicerats i vetenskapliga referentbedömda tidskrifter i litteraturdatabaser samt i referenslistor. Av de identifierade studierna bedömdes 51 studier vara relevanta, dvs. de innehöll data dels om sjukfrånvaro, sjukersättning (tidigare kallat förtidspension) eller återgång i arbete och dels om sam- eller mångsjuklighet, definierad som att personer i studien samtidigt hade sjuklighet inom minst två olika sjukdomskapitel, enligt det internationella klassificeringssystemet av sjukdomar:  
 ICD-10. 
  
 Av de 51 relevanta studierna bedömdes 31 ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas i översikten. Ingen av dessa 31 studier hade hög vetenskaplig kvalitet, nio hade måttlig kvalitet. Samtliga dessa 31 studier var observationsstudier, varav de flesta var prospektiva 
 11 
 Sammanfattning SOU 2010:89 
 kohortstudier där deltagarna – patienter, anställda eller ett urval ur befolkningen – följdes över tid med avseende på risk för sjukskrivning, sjukersättning eller återgång i arbete. I majoriteten av studierna hade uppgifter om sjuklighet tidsmässigt inhämtats före uppgifter om sjukfrånvaro, dvs. eventuell samsjuklighet kunde studeras som en riskfaktor för sjukfrånvaro. Totalt inkluderade studierna drygt 140 000 individer. Hälften av studierna hade färre än 1 000 deltagare. Merparten av studierna kom från norra Europa och var publicerade de senaste fem åren; det senare tyder på att det vetenskapliga intresset för området ökar. 
 Trots att sam- eller mångsjuklighet är vanligt, fanns det alltså anmärkningsvärt få studier inom området. Dessutom fanns sådana frågeställningar bara med i syftet för en tredjedel av de inkluderade studierna. Resultat om samsjuklighet och sjukfrånvaro förekom istället oftast som bifynd när andra resultat presenterades. 
 Det var en mycket stor spridning i vilka diagnoser som fokuserats i studierna, vilket också försvårar möjligheten att dra slutsatser om samband. Av de 19 olika sjukdomskapitlen i det ovan nämnda  
 ICD-systemet, 
  fanns det indexsjukdomar, dvs. den sjukdom som respektive studie sökte samsjuklighet till, inom 11 kapitel, dvs. för de flesta diagnoskapitel, fanns det bara en studie och endast för två fanns det fler än fem, nämligen rörelseorganens diagnoser och psykiska besvär. 
 Baserat på de inkluderade studierna verkar särskilt psykisk samsjuklighet vara en riskfaktor. Samtidigt var just psykisk sjukdom den vanligaste förekommande diagnosen i studierna, dvs. den sjukdomskategori som tagits med i flest av studierna, i hela 81 procent av dem. Om någon annan diagnos förekommit lika ofta hade möjligen den diagnosen också framträtt på motsvarande sätt. 
 Inga studier fann att sam- eller mångsjuklighet minskar risken för sjukfrånvaro, för sjukersättning eller för återgång i arbete bland sjukskrivna. Detta var väntat. Baserat på studierna går det däremot inte att uttala sig om en tydlig ökad risk för sjukfrånvaro vid sam- eller mångsjuklighet. Det finns dock en tendens till ökad risk för sjukfrånvaro vid samsjuklighet. När det gäller återgång till arbete bland personer som redan är sjukskrivna finns det inget vetenskapligt stöd för att mångsjuklighet påverkar detta, då studiernas resultat går i olika riktning. 
 Även om medicinsk diagnostik, behandling och rehabilitering kan vara mer komplicerad vid sam- eller mångsjuklighet är det inte självklart att risken för sjukfrånvaro eller sjukersättning påverkas, 
 12 
  
 SOU 2010:89 
  
 Sammanfattning 
 dvs. att risken för nedsatt arbetsförmåga ökar. Det behövs mer kunskap om detta, initialt framförallt genom populationsbaserade större prospektiva studier av god kvalitet där man undersöker effekterna av samtidig förekomst av flera sjukdomar. 
 I korthet: baserat på studier av måttlig och låg kvalitet finns det begränsat vetenskapligt stöd för att samsjuklighet inte innebär lägre risk för sjukfrånvaro. Det finns inget vetenskapligt stöd för att samsjuklighet innebär ökad risk för framtida sjukfrånvaro eller att en pågående sjukskrivning blir längre, p.g.a. att antalet studier är för litet och att resultaten i dem delvis går i olika riktningar. 
 13 
 Förkortningar och begrepp som används i rapporten 
 Förkortningar 
  
 BDI 
  
 Beck Depression Inventory 
  
 CDOSD 
  
 Chronic Disabling Occupational Spinal Disorder 
  
 CWP 
  
 Chronic Widespread Pain 
  
 DRG 
  
 Diagnosis-related 
  groups (diagnosrelaterade 
  
 grupper) 
  
 DSM (III or IV) 
  
 Diagnostic and Statistical Manual of Mental 
  
 Disorders (version III or IV) 
  
 4DSQ 
  
 Four Dimensional Symptom Questionnaire 
  
 GHQ 
  
 General Health Questionnaire 
  
 GRADE 
  
 The Grading of Recommendations Assessment, 
  
 Development and Evaluation 
  
 HADS 
  
 The Hospital Anxiety and Depression Scale 
  
 HR 
  
 Hazard ratio 
  
 HUNT 
  
 The Health Study of  
 Nord-Trondelag 
  County 
  
 ICD (9 or 10) 
  
 International Classification of Diseases (version 9 
  
 or 10), framtagen av WHO (1) 
  
 K.I. 
  
 Konfidens intervall, vanligen 95 procentigt 
  
 KOL 
  
 Kronisk obstruktiv lungsjukdom 
  
 OR 
  
 Odds ratio 
  
 MDD 
  
 Major Depression Disorder 
  
 RR 
  
 Relativ risk 
  
 SBU 
  
 Statens beredning för medicinsk utvärdering 
 15 
  
 Förkortningar och begrepp som används i rapporten 
  
 SOU 2010:89 
 Begrepp 
  
 Samsjuklighet, 
  
 Det finns många olika definitioner av begreppen 
  
 mångsjuklighet, 
  
 samsjuklighet, mångsjuklighet och multi- 
  
 multisjuklighet, 
  
 sjuklighet  
 (2-4). 
  Begreppet samsjuklighet skiljer 
  
 multipla 
  
 sig delvis från de andra tre på så sätt att vid sam- 
  
 hälsoproblem 
  
 sjuklighet utgår man från en sjukdom, ofta 
  
 kallad indexsjukdom. Andra sjukdomar ses som 
  
 sekundära till den. När de andra begreppen 
  
 används inhämtas snarare data om samtliga 
  
 sjukdomar som en person har vid ett tillfälle, 
  
 utan att ta ställning till det inbördes förhållandet 
  
 mellan dem. 
  
 I rapporten används begreppen övergripande, 
  
 för att beskriva att en person samtidigt har mer 
  
 än en sjukdom. 
  
 Att ha en sjukdom eller mer än en sjukdom 
  
 kan definieras och operationaliseras på olika 
  
 sätt. I denna rapport har vi utgått från den typ 
  
 av data som finns i respektive studie, dvs. ibland 
  
 är sjukdomen självrapporterad ibland är den 
  
 medicinskt diagnostiserad. Dessutom har sjuk- 
  
 lighet från minst två olika sjukdomskapitel, 
  
 enligt  
 ICD-10, 
  krävts för att en studie ska ingå i 
  
 litteraturöversikten. Det innebär att i denna 
  
 översikt har inte studier tagits med vid 
  
 samsjuklighet endast inom samma sjukdoms- 
  
 kapitel, t.ex. två olika hudsjukdomar. 
  
 Indexsjukdom 
  
 Detta begrepp är framförallt aktuellt i studier 
  
 om samsjuklighet ( 
 comorbidity  
 på engelska), och 
  
 avser då den sjukdom, indexsjukdom, som är 
  
 fokus i studien. Annan, samtidig sjuklighet, 
  
 definieras som samsjuklighet med index- 
  
 sjukdomen. I vissa studier utgår man från att 
  
 personen har indexsjukdomen före de andra 
  
 sjukdomarna. I denna rapport används termen 
  
 indexsjukdom inte på det sättet. Termen index- 
  
 sjukdom används istället på ett mer över- 
  
 16 
  
 SOU 2010:89 
  
 Förkortningar och begrepp som används i rapporten 
  
 gripande sätt för att tydliggöra vilken 
  
 diagnosgrupp man i respektive studie har utgått 
  
 från, i de fall en sådan angivits. 
  
 Sjukersättning 
  
 Begreppet sjukersättning används genomgående 
  
 i rapporten för aktivitetsersättning och sjuk- 
  
 ersättning samt för det som tidigare kallades 
  
 förtidspension eller sjukbidrag, dvs. ersättning 
  
 vid sådan sjukdom eller skada som varaktigt satt 
  
 ned en persons arbetsförmåga. På engelska är 
  
 motsvarande termer  
 disability pension 
 ,  
 early 
  
 retirement on medical grounds  
 eller  
 incapacity 
  
 benefit 
 . 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Sjukfrånvaro definieras i de flesta studier som 
  
 dagar en person får ersättning, enligt gällande 
  
 regler om sjukfrånvaro, för den tid man inte kan 
  
 arbeta på grund av sjukdom. Vanligen gäller 
  
 detta personer som har ett arbete, men i vissa 
  
 länder, såsom Sverige, omfattas även arbetslösa 
  
 personer av sjukförsäkringen. Det innebär att 
  
 om en person har nedsatt arbetsförmåga pga. 
  
 sjukdom eller skada och därför inte aktivt kan 
  
 söka arbete, så kan hon eller han få sjukpenning 
  
 och kan då räknas in bland sjukfrånvarande 
  
 personer. 
  
 Återgång i 
  
 I flera studier används återgång i arbete som ett 
  
 arbete 
  
 utfallsmått. Detta innebär att de man studerar är 
  
 sjukfrånvarande. Ibland mäts andel som återgår i 
  
 arbete på hel eller deltid, i andra studier mäts 
  
 hur lång tid det tar till återgång i arbete. 
 17 
 1 Bakgrund 
 Syftet med detta projekt har varit att sammanställa det nuvarande kunskapsläget om samband mellan mång- eller samsjuklighet och sjukfrånvaro genom att göra en systematisk litteraturöversikt. I detta kapitel ges först en bakgrund till översikten, bl.a. om varför kunskap om dessa samband behövs. Sedan följer en kort genomgång av vissa aspekter av begreppen sjukdom, sam- och mångsjuklighet, följt av en beskrivning av forskningen inom området samt information om systematiska litteraturöversikter. 
  
 1.1 
  
 Behövs det kunskap om samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? 
  
 Att en person samtidigt har flera typer av besvär eller sjukdomar är vanligt. Det anses allmänt, inom t.ex. hälso- och sjukvården och Försäkringskassan, att det är svårare att utreda och behandla patienter som har flera sjukdomar  
 (5–8). 
  När det gäller sjukfrånvaro uttrycks ofta åsikten att det dels är svårare att bedöma rätt till sjukpenning eller sjukersättning när en person har flera sjukdomar, dels att det är svårare att främja återgång i arbete för en person med flera olika sjukdomar (9, 10). Handläggningen av sjukskrivningsärenden har, i brist på vetenskapligt baserad kunskap (11), länge präglats just av personers uppfattningar och åsikter (9, 12, 13). I ett samhälle där verksamheten i olika organisationer snarare ska vara kunskapsbaserad än åsiktsbaserad är detta problematiskt. Många människor arbetar dagligen med sjukskrivningsärenden (inom t.ex. hälso- och sjukvården, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och bland arbetsgivare), och de har behov av mer kunskap (14). Hanteringen av sjukskrivningsärenden har även betydelse för ett mycket stort antal personer som riskerar att bli eller är sjukskrivna. Därför är det centralt att undersöka i vilken utsträckning det finns 
 19 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2010:89 
 vetenskapligt stöd för olika uppfattningar, här de om sam- och mångsjuklighet, då sådana uppfattningar kan påverka t.ex. beredvilligheten att satsa på rehabiliteringsåtgärder för personer med flera sjukdomar jämfört med personer som bara har en diagnos. 
 Varje samhälle måste hantera att dess medlemmar ibland inte kan försörja sig p.g.a. sjukdom eller skada. I moderna samhällen, och speciellt i välfärdssamhällen, har olika former av sjukförsäkringar utvecklats för att hantera detta  
 (15–17). 
  Försäkringarna ger en möjlighet till grundläggande ekonomisk trygghet för dem som omfattas av försäkringarna, bl.a. genom riskfördelning (16,  
 18–20). 
  I allmänhet kräver sådana försäkringar att två rekvisit ska vara uppfyllda för att en person ska få ersättning; dels att sjukdom eller skada föreligger, dels att just den sjukdomen eller skadan ska ha lett till en funktionsnedsättning som har betydelse för personens arbetsförmåga, dvs. i förhållande till kraven som ställs i det egna arbetet (11,  
 21–23). 
  Sjukdom i sig är alltså inte tillräckligt för att få ersättning, utan sjukdomen måste ha lett till svårigheter att arbeta eller att försörja sig. Förhållandet mellan sjukdom och den eventuella nedsättning av funktion och arbetsförmåga sjukdomen inneburit kan illustreras som i figur 1 nedan. Figuren är något modifierad utifrån en figur i den s.k. arbetsförmågeutredningens slutbetänkande (21). Där, liksom i de flesta andra skrifter inom området, utgår man i första hand från att personer har  
 en  
 sjukdom när man diskuterar arbetsoförmåga. 
 Figur 1 Förhållandet mellan sjukdom, symptom och nedsättning av funktion, aktivitet och arbetsförmåga, modifierad från SOU:2009:89 (21) 
 Sjukdom 
 Symptom 
 Funktionsnedsättning 
 Aktivitetsbegränsning 
 Arbetsoförmåga 
 20 
  
 SOU 2010:89 
  
 Bakgrund 
 I de flesta länder är andelen personer som är sjukskrivna eller har sjuk- eller aktivitetsersättning (tidigare kallat förtidspension) relativt stabil eller ökar långsamt (20, 24). I Sverige har det däremot skett stora förändringar under de senare årtiondena, gällande andelen personer som varit sjukskrivna. Så har det även varit i två andra länder, nämligen Nederländerna och Norge (11, 24). Ett flertal utredningar och projekt har genomförts för att få kunskap om mekanismerna bakom detta, som underlag för åtgärder (9, 11, 14, 18, 21, 22,  
 25–29). 
  
 I samtliga av dessa utredningar och projekt framkommer att det vetenskapliga kunskapsunderlaget om sjukfrånvaro och relaterade försäkringar är synnerligen begränsat. Detta gäller såväl kunskapen om riskfaktorer för sjukfrånvaro eller sjukersättning, som kunskapen om faktorer som påverkar återgång i arbete, respektive kunskapen om konsekvenser av att vara sjukskriven eller ha sjukersättning. Det saknas också kunskap om arbetet med sjukskrivningsärenden, så kallad sjukskrivningspraxis, t.ex. vad avser läkare eller handläggare vid Försäkringskassan (30). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) konstaterade år 2003 att detta forskningsområde var outvecklat, såväl metodologiskt som teoretiskt och att det inte bara behövs fler studier utan framför allt bättre studier (11).Dessutom handlar de flesta sjukfrånvarostudier om sjukfrånvaro generellt, dvs. oberoende av vilken sjukdom som ligger bakom sjukfrånvaron (11). Det finns dock ett antal studier om sjukfrånvaro med specifika diagnoser och antalet sådana studier har ökat. När  
 SBU-rapporten 
  om sjukfrånvaro gjordes (11), var det dock endast inom tre diagnosområden det fanns tillräckligt många studier för att det skulle vara meningsfullt att göra en systematisk litteraturöversikt inom respektive diagnosområde. Dessa tre områden var psykiska sjukdomar, rörelseorganens sjukdomar med fokus på rygg- och nackbesvär, samt cirkulationsorganens sjukdomar med fokus på slaganfall (stroke) och kranskärlssjukdom. Det är emellertid inte bara sjukdom eller diagnos som sällan beaktas i studier om sjukfrånvaro. Att många dessutom har fler än en sjukdom beaktas ännu mer sällan. Exempelvis hade en stor andel personer inom de tre diagnosområden det gick att göra en översikt om i  
 SBU-rapporten 
  även annan sjuklighet  
 (31–34). 
  
 År 2007 introducerades  
 nationella försäkringsmedicinska beslutsstöd  
 i Sverige, som stöd för dem som är involverade i sjukskrivningsprocessen kring en patient, främst för läkare och handläggare på Försäkringskassan  
  
 (35–37). 
  
  Beslutsstödet består av två 
  
 21 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2010:89 
 delar, dels en mer övergripande del med generella principer som vägledning i hantering av sjukskrivningsärenden  
 (35–37), 
  dels specifika rekommendationer för sjukskrivning vid ett antal olika diagnoser  
 (35–37). 
  Det finns sådana diagnosspecifika rekommendationer för cirka hälften av alla diagnoser, och för merparten (ca 70 procent) av de diagnoser som är aktuella i samband med sjukskrivning. Beslutsstöden utvärderas och utvecklas kontinuerligt (36, 38). Emellertid saknas det ännu sådana beslutsstöd för hantering av samsjuklighet eller mångsjuklighet, även om det ofta uttrycks ett behov av sådana, och i arbetet med att utveckla dessa behövs mer kunskap om mångsjuklighet och sjukfrånvaro. 
  
 1.2 
  
 Begreppen sjukdom, samsjuklighet och mångsjuklighet 
  
 Sjukdom är ett komplext begrepp, som definieras och operationaliseras på många olika sätt  
 (39–41). 
  I litteraturen används ofta de tre engelska begreppen  
 illness, disease  
 och  
 sickness  
 för att illustrera olika aspekter av det svenska begreppet sjukdom (39, 42, 43). Det svenska språket saknar bra motsvarigheter till dessa tre begrepp, och därför används ofta de engelska begreppen även när sjukdom beskrivs och diskuteras på svenska (44, 45). Illness brukar definieras som den sjuklighet en person själv beskriver, t.ex. smärta, yrsel, koncentrationssvårigheter, sveda, utslag, etc. Ofta är det utifrån en illness personer söker hälso- och sjukvård eller tar ställning till om man klarar av att arbeta en viss dag. Disease är den sjuklighet som det inom medicinsk vetenskap, vid en viss tidpunkt, finns diagnoser för. Detta förändras kontinuerligt i samband med att ny kunskap tillkommer. Det tredje begreppet, sickness, står för en annan aspekt av sjuklighet, nämligen den sociala roll eller sjukroll en person med illness eller disease tar eller ges i ett specifikt samhälle. Vad som betingar en sjukroll varierar med kultur och samhälle (46). En del av sjukrollen kan manifesteras i sjukfrånvaro. I figur 2 ges en schematisk bild av hur samband mellan de tre aspekterna av sjukdom kan beskrivas. All illness kan inte ges en diagnos och all sjuklighet i termer av illness eller disease innebär inte ett behov av att ta en sjukroll. 
 22 
  
 SOU 2010:89 
  
 Bakgrund 
 Figur 2 En illustration av förhållandet mellan olika aspekter av sjukdom; illness, disease, sickness samt sjukfrånvaro. 
  
 Illness 
  
 Disease 
 Sjukfrånvaro 
 Sickness 
 Endast en liten del av den sjuklighet som personer har innebär alltså ett behov av att vara sjukfrånvarande, dvs. innebär nedsättning av arbetsförmågan på det sätt som illustrerades i figur 1 tidigare. 
 I den här rapporten är fokus inte på att vara sjuk utan att ha flera sjukdomar samtidigt. Många begrepp används för detta, och de vanligaste är samsjuklighet, mångsjuklighet, multisjuklighet och multipla hälsoproblem. Dessa begrepp är sällan tydligt definierade. De begrepp som används i litteraturen avser vanligen två områden, som delvis täcker varandra, dels samsjuklighet eller komorbiditet ( 
 comorbidity  
 på engelska), dels mångsjuklighet, multisjuklighet ( 
 multimorbidity  
 på engelska) eller multipla hälsoproblem  
 (2–4, 
  47). Även andra begrepp används, såsom samförekomst av sjukdomar  
 ( 
 co-existing 
  
  conditions 
 ) (48). Olika författare och forskare definierar eller operationaliserar begreppen på olika sätt, och därmed finns det skillnader gällande vilken typ av sam- eller mångsjuklighet man avser i respektive studie eller publikation. 
 I litteraturen finns det ett flertal olika definitioner av samsjuklighet eller mångsjuklighet (3, 49). När samsjuklighet nämns utgår man ofta från en sjukdom, en så kallad indexsjukdom, som andra sjukdomar en person eventuellt har samtidigt kan anses bero på eller vara relaterade till. Mångsjuklighet eller multisjuklighet handlar vanligen mer generellt om vilka sjukdomar en person har samtidigt, utan att ställa dem i relation till varandra. Allmänt kan sägas att begreppen mång- eller multisjuklighet är bredare än samsjuklighet, dvs. definitionen innebär att fler sjukdomar eller 
 23 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2010:89 
 personer omfattas. I enskilda studier är detta dock inte självklart, då definitionen av vilka sjukdomar som faktiskt inkluderas kan variera stort. Enligt vissa definitioner avses t.ex. enbart samtidiga kroniska sjukdomar (2, 50). 
 De flesta studierna om sam- eller mångsjuklighet rör hittills äldre personer, eller personer med psykiska problem (3). Dessutom är oftast kroniska sjukdomar i fokus (3). Flera studier om samsjuklighet vid psykiska besvär avser samtidig förekomst av olika psykiska tillstånd, t.ex. missbruk och depression. 
 Det engelska uttrycket comorbidity (vanligtvis översatt till samsjuklighet på svenska, även om komorbiditet också används) kan uppfattas som samtidig förekomst av en eller flera (bi)diagnoser eller besvär i samband med en huvuddiagnos (här benämnd indexsjukdom). Parker uppfattade samsjuklighet på detta sätt, dvs. som förekomst av andra medicinska tillstånd som tillägg till en indexsjukdom (4). Samsjuklighet har i andra sammanhang studerats med avseende på bl.a. ökat vårdbehov eller ökad förekomst av bestående funktionsnedsättning (2). 
 Med ökad medellivslängd ökar även förekomsten av samsjuklighet i befolkningen, ofta i form av att äldre personer har flera kroniska sjukdomar samtidigt (3, 31). Dessa personer anges ofta ha multisjuklighet (multimorbidity) eller mångsjuklighet och har bl.a. studerats med avseende på livskvalitet (51). 
 Farley har definierat skillnaden mellan samsjuklighet och multisjuklighet så att samsjuklighet innebär att en kronisk sjukdom föreligger utöver indexsjukdomen medan multisjuklighet omfattar två eller fler kroniska sjukdomar utöver indexsjukdomen (2). Det saknas emellertid en enhetlig syn på vad som är samsjuklighet respektive multisjuklighet (34) och andra definitioner av mångsjuklighet är inte alls relaterade till någon indexsjukdom. 
 Att inte beakta samsjuklighet kan leda till att statistiska underlag för planering och för utvärdering av hälso- och sjukvård förlorar i relevans (4). Den i många länder tillämpade principen för beräkning av ersättningar för sluten vård, en princip som kallas diagnosrelaterade grupper (DRG), beaktar exempelvis förekomst av andra diagnoser utöver indexsjukdomen. Om en diagnos utöver indexsjukdomen förekommer, är vanligen ersättningen högre än om patienten enbart har indexsjukdomen (52). Kunskapen har ökat om att samsjuklighet kan medföra ökat behov av sjukvård, liksom sämre livskvalitet (2, 51). Detta leder fram till frågan om det finns vetenskapligt stöd för att samsjuklighet även påverkar de sociala 
 24 
  
 SOU 2010:89 
  
 Bakgrund 
 konsekvenserna av sjuklighet i termer av sjukfrånvaro, sjukersättning, eller om det, för dem som är sjukskrivna, påverkar möjlighet till återgång i arbete. I så fall bör detta beaktas vid planering av åtgärder, utformande av handlingsplaner samt bedömning av rätt till åtgärder och ersättning. 
 Förekomst av flera parallella sjukdomar (mångsjuklighet) är vanligt i befolkningen (31) och har rapporterats öka (53, 54). Det finns olika uppfattningar om huruvida det föreligger en faktisk ökning av samsjuklighet i sluten vård, eller om ökningen har påverkats av att ersättningssystem, t.ex. DRG, ger incitament till större noggrannhet att registrera samsjuklighet och därmed uppnå högre ersättning  
 (55–57). 
  Såväl prevalensen som incidensen i befolkningen av mångsjuklighet har även rapporterats öka med åldern (3, 58). 
  
 1.3 
  
 Forskning om samsjuklighet 
  
 I studier om behandling av specifika sjukdomar är det vanligt att exkludera personer som även har andra sjukdomar, för att kunna renodla studierna och bättre kunna bedöma om behandlingen eller rehabiliteringen har effekt. Det innebär dock att resultaten från denna typ av studier inte är generaliserbara till en stor del av patienterna inom vården (5, 50, 59), eftersom en stor del av patienterna, främst de äldre, har fler än en sjukdom och flera olika typer av besvär  
 (60–62). 
  Forskningen om samsjuklighet är outvecklad och flertalet forskningsrapporter fokuserar på äldre personer (3, 50, 63, 64). Det innebär att kunskapen om sam- eller mångsjuklighet bland personer i arbetsför ålder är extra knapphändig. Detta område är därför angeläget att undersöka. Vårt bidrag är att genomföra en systematisk litteraturöversikt för att kartlägga vilken forskning och kunskap som finns om samband mellan sam- och mångsjuklighet och sjukfrånvaro. 
 Samband mellan sjuklighet (i en eller flera diagnoser) och sjukfrånvaro, sjukersättning eller återgång i arbete är synnerligen komplexa. I denna sammanställning ska samband förstås som tidsmässiga och statistiska samband, inte som orsakssamband. Det är också av vikt att framhålla att merparten av personers sjuklighet inte innebär behov av sjukfrånvaro. Merparten av de sjukdomar vi har innebär inte att vår arbetsförmåga påverkas eller påverkas till den grad att vi inte kan utföra vårt arbete och försörja oss. I vilken 
 25 
  
 Bakgrund 
  
 SOU 2010:89 
 utsträckning personer kan vara sjukfrånvarande och få ersättning vid sådan frånvaro beror även på hur försäkringssystemen är utformade i olika tidsperioder och länder. Trots att detta varierar finns det stora likheter mellan olika välfärdsstater gällande hur sjukförsäkringen utformats och tillämpas (11). 
 Förekomst av flera sjukdomar hos samma person är alltså vanligt (3, 31, 34). En frekvent typ av mångsjuklighet är att ha två eller flera sjukdomar från samma diagnosgrupp (t.ex. högt blodtryck och annan hjärtsjukdom eller depression och ångest). I denna översikt inkluderas dock bara studier där det finns data om huruvida personerna samtidigt har sjukdomar inom två olika diagnoskapitel enligt ICD 10 (1), antingen i form av samsjuklighet till en indexsjukdom eller generellt som mångsjuklighet. Begreppet mångsjuklighet inkluderar här även vad som vanligen avses med begreppet multisjuklighet eller multipla hälsoproblem. 
  
 1.4 
  
 Varför bör man göra systematiska litteraturöversikter? 
  
 Vi har alla en tendens att hitta och minnas de studier, som stämmer överens med vår egen uppfattning. En studie är dock inte tillräckligt för att fastställa att något  
 är  
 på ett visst sätt. Fler än en studie behövs, och först om flera studier av hög eller åtminstone tillräcklig vetenskaplig kvalitet visar resultat i samma riktning, och givet att det samtidigt inte finns andra studier som ger motstridiga resultat, kan man tala om att det finns vetenskapligt stöd eller så kallad vetenskaplig evidens för något. 
 En metod som alltmer används för att fastställa om det finns vetenskaplig evidens för ett resultat, är att göra systematiska sammanställningar av vetenskapliga studier inom ett område. Dessa sammanställningar eller översikter följer en strikt metodik för att identifiera, relevansbedöma, granska och kvalitetsbedöma resultaten av genomförda studier. Nästa steg är att analysera om resultaten i de studier som bedömts som relevanta och av tillräckligt god kvalitet, kan ligga till grund för slutsatser om vetenskaplig evidens med avseende på någon studerad frågeställning. För att kartlägga kunskapsunderlaget när det gäller samband mellan sjukfrånvaro och att ha flera sjukdomar har en sådan metod valts. 
 26 
  
 SOU 2010:89 
  
 Bakgrund 
  
 1.5 
  
 Syftet med denna litteraturöversikt 
  
 Syftet har varit att, genom en systematisk litteraturöversikt av vetenskapliga studier, få kunskap om eventuella samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro (i form av sjukfrånvaro, sjukersättning eller återgång i arbete). Syftet har även varit att få en översiktlig bild av vilken typ av studier som gjorts inom detta område. 
 27 
 2 Metod 
 Litteraturöversikten har genomförts enligt de kriterier som används av bl.a. SBU och Vance (65, 66). Översikten har gjorts i följande sju steg: 
  
 1. 
  
 litteratursökning 
  
 2. 
  
 relevansbedömning av identifierade studier 
  
 3. 
  
 extrahering av data från de studier som bedömts som relevanta 
  
 4. 
  
 kvalitetsbedömning av relevanta studier 
  
 5. 
  
 kategorisering av de studier som bedömts ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas, utifrån typer av studier 
  
 6. 
  
 sammanställning av resultat från de studier som bedömts ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas, bl.a. utifrån resultaten i föregående steg 5 
  
 7. 
  
 bedömning av förekomst av vetenskaplig evidens för resultat från studier av tillräcklig kvalitet. 
  
 Nedan presenteras metoden utifrån dessa steg. Först presenteras de inklusionskriterier som användes vid sökningar och för relevansbedömningar av identifierade studier. 
  
 2.1 
  
 Inklusionskriterier 
  
 Litteraturöversikten omfattar studier som uppfyller följande tre  
 inklusionskriterier 
 : 
  
 publicerade före april 2009 på något av språken engelska, franska, svenska, norska, danska, finska, tyska eller italienska i en vetenskaplig tidskrift som tillämpar referentbedömning 
  
 29 
  
 Metod 
  
 SOU 2010:89 
  
 redovisar data för personer i åldersspannet  
  
 18–65 
  år, dvs. åldersgrupper som vanligtvis omfattas av sjukförsäkringssystem 
  
 redovisar data dels om sjukfrånvaro, sjukersättning eller återgång i arbete, dels om diagnoser hos samma person från minst två olika diagnoskapitel enligt det internationella klassifikationssystemet för sjukdomsdiagnoser; International Classification of Diseases,  
  
 ICD-10 
  (se tabell 1 för en sammanställning av dessa kapitel) (1, 67). 
 Det senare innebär att studier där det endast fanns sjukdomsdata från ett och samma  
 ICD-10 
  kapitel (t.ex. depression  
 och  
 alkoholmissbruk inom den övergripande gruppen psykiska sjukdomar, dvs. båda inom ICD Kapitel V) inte inkluderades i litteraturöversikten. Studier där komplikationer till indexsjukdomen klassificerades i en annan  
 ICD-10 
  grupp (t.ex. ögonkomplikationer vid diabetes), och om dessa var de enda två diagnoser det presenterades data om, inkluderades inte heller i översikten. 
 30 
 SOU 2010:89 Metod 
  
 Tabell 1 
  
 De 22 övergripande diagnoskapitlen, enligt den internationella 
  
 klassificeringen av diagnoser,  
 ICD-10 
  (1, 67) 
  
 Kapitel 
  
 Bokstav 
  
 Koder 
  
 Titel 
  
 I 
  
 A 
  
 A00-B99 
  
 Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar 
  
 II 
  
 C, D 
  
 C00-D48 
  
 Tumörer 
  
 III 
  
 D50-D89 
  
 Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt 
  
 vissa rubbningar i immunsystemet 
  
 IV 
  
 E 
  
 E00-E90 
  
 Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar samt 
  
 ämnesomsättningssjukdomar 
  
 V 
  
 F 
  
 F00-F99 
  
 Psykiska sjukdomar och syndrom samt 
  
 beteendestörningar 
  
 VI 
  
 G 
  
 G00-G99 
  
 Sjukdomar i nervsystemet 
  
 VII 
  
 H00-H59 
  
 Sjukdomar i ögat och närliggande organ 
  
 VIII 
  
 H60-H99 
  
 Sjukdomar i örat eller i mastoidutskottet 
  
 IX 
  
 I 
  
 I00-I99 
  
 Cirkulationsorganens sjukdomar 
  
 X 
  
 J 
  
 J00-J99 
  
 Andningsorganens sjukdomar 
  
 XI 
  
 K 
  
 K00-K99 
  
 Matsmältningsorganens sjukdomar 
  
 XII 
  
 L 
  
 L00-L99 
  
 Hudens och underhudens sjukdomar 
  
 XIII 
  
 M 
  
 M00-M99 
  
 Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven 
  
 XIV 
  
 N 
  
 N00-N99 
  
 Sjukdomar i urin- och könsorganen 
  
 XV 
  
 O 
  
 O00-O99 
  
 Graviditet, förlossning och barnsängstid 
  
 XVI 
  
 P 
  
 P00-P96 
  
 Vissa perinatala tillstånd 
  
 XVII 
  
 Q 
  
 Q00-Q99 
  
 Medfödda missbildningar, deformiteter och 
  
 kromosomavvikelser 
  
 XVIII 
  
 R 
  
 R00-R99 
  
 Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och 
  
 laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes 
  
 XIX 
  
 S, T 
  
 S00-T98 
  
 Skador, förgiftningar och vissa andra följder av 
  
 yttre orsaker 
  
 XX 
  
 V01-Y98 
  
 Yttre orsaker till sjukdom och död 
  
 XXI 
  
 Z 
  
 Z00-Z99 
  
 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för 
  
 kontakter med hälso- och sjukvården 
  
 XXII 
  
 Heath 
  
 Koder för särskilda ändamål 
  
 31 
  
 Metod 
  
 SOU 2010:89 
  
 2.2 
  
 De olika stegen i litteraturöversikten 
  
 Den systematiska litteraturöversikten genomfördes i sju steg, vilka presenteras nedan. 
  
 2.2.1 
  
 Sökning av studier 
  
 Vi sökte efter studier på två sätt, dels via sökningar i vetenskapliga litteraturdatabaser dels via sökningar från referenslistor i identifierade studier. Vi sökte först i litteraturdatabasen MEDLINE sedan även i PsychINFO via OVID 
  
 1 
  
 . 
 I tabell 2 listas de söktermer som användes för å ena sidan sjukfrånvaro, aktivitets- och sjukersättning (tidigare förtidspension) samt återgång i arbete, och å andra sidan samsjuklighet eller mångsjuklighet. Sökningar gjordes brett, bl.a. för titlar,  
 abstracts  
 (sammanfattningar), fulltext (fullständiga artiklar) och så kallade  
 keywords 
 . 
 Tabell 2. Söktermer vid sökningar i vetenskapliga litteraturdatabaser 
  
 Söktermer för sjukfrånvaro/ 
  
 Söktermer för samsjuklighet och mångsjuklighet 
  
 sjukersättning och återgång i arbete 
  
 Sick leave  
 (sick-leave) 
  
 Comorbidity  
 a 
  
 Sickness absence 
  
 Multimorbidity) 
  
 Sick absence 
  
 Multi-morbidity 
  
 Sickness absent 
  
 Multi morbidity 
  
 Disability benefit 
  
 Disability pension 
  
 Return to work 
  
 Return-to-work 
  
 Incapacity benefit 
  
 Insurance 
  
 a  
 Definition av comorbidity som  
 MESH-term, 
  dvs. övergripande sökterm i MEDLINE: The presence of  
 co-existing 
  or additional diseases with reference to an initial diagnosis or with reference to the index condition that is the subject of study. Comorbidity may affect the ability of affected individuals to function and also their survival; it may be used as a prognostic indicator for length of hospital stay, cost factors, and outcome or survival. 
  
 1  
 MEDLINE är en databas som bevakar medicinskt inriktade vetenskapliga tidskrifter. Den innehåller ca 15 miljoner artiklar från ca 5 000 av de ledande medicinska tidskrifterna i världen. Databasen uppdateras varje vecka, och är sökbar från  
 1950-talet 
  och framåt. Den produceras av The National Library of Medicine i USA. För att även identifiera möjliga artiklar från andra typer av tidskrifter, t.ex. beteendevetenskapliga, söktes även via OVID, i MEDLINE (OVID MEDLINE samt Burns), PsychINFO och Psyc- ARTICLES Full Text. PsychINFO bevakar främst psykologisk och beteendevetenskaplig litteratur. PsychINFO omfattar ca 2 450 tidskrifter från mer än 49 länder, är sökbar från och med 1887 och produceras av The American Psychological Association, USA. Databasen produceras av ProQuest Information and Learning and CSA Cambridge Information Group. 
 32 
  
 SOU 2010:89 
  
 Metod 
  
 2.2.2 
  
 Relevansbedömning av identifierade studier 
  
 Varje identifierad studie relevansbedömdes, utifrån de ovan nämnda kriterierna. Titlar och abstracts för samtliga studier som identifierades i litteraturdatabaserna lästes och relevansbedömdes av Garrett. För artiklar i referenslistor gjordes en initial bedömning baserat på titlarna. 
 Samtliga artiklar som bedömdes som möjligen relevanta beställdes i fulltext. Dessa bedömdes även av en av de andra två författarna alternativt av samtliga tre författare (oberoende av varandra). Om författarna gjorde olika bedömning av relevans diskuterades detta i gruppen tills konsensus uppnåddes. Om någon av författarna var medförfattare till en identifierad artikel medverkade inte den personen i relevansbedömningen. 
  
 2.2.3 
  
 Extrahering av data från inkluderade studier 
  
 Data extraherades från de artiklar som bedömdes som relevanta. I det arbetet användes den mall som togs fram för SBU:s rapport om sjukskrivning (11), efter viss modifiering (bilaga 2). Vi tog bl.a. fram uppgifter om studiedesign, syfte, vilka personer som inkluderats, typ av diagnoser, utfall, bortfall, analysmetoder och resultat. Dataextraktionen genomfördes av åtminstone två av författarna. 
  
 2.2.4 
  
 Kvalitetsbedömning av relevanta studier 
  
 Samtliga studier som bedömdes som relevanta enligt inklusionskriterierna, kvalitetsbedömdes enligt den checklista som togs fram för  
 SBU-rapporten 
  om sjukskrivning (se bilaga 2) (11). Följande fem aspekter av vetenskaplig kvalitet bedömdes i förhållande till syftet med litteraturöversikten: 
  
 studiedesign 
  
 bortfall 
  
 Shelton 
  
 analysmetod 
  
 precision/utfall 
  
 33 
  
 Metod 
  
 SOU 2010:89 
 Studiedesign kunde ges fem poäng, de andra fyra aspekterna kunde få upp till tre poäng vardera. Om någon av de fem aspekterna gavs noll poäng innebar det att hela studien fick noll poäng. 
 Minst två personer utförde, oberoende av varandra, en kvalitetsbedömning av varje studie som bedömts vara relevant. Överensstämmelse i kvalitetsbedömningarna har successivt testats med  
 Kappa-analys. 
  För ett mindre antal studier skilde sig bedömningarna åt, och dessa studier blev föremål för en förnyad bedömning av samtliga tre medförfattare. Respektive studie diskuterades sedan gemensamt tills överensstämmelse i bedömningen uppnåddes. Om någon av de tre medförfattarna medverkat i en relevant studie deltog inte den personen i kvalitetsbedömningen av den studien. 
 En central aspekt vid värdering av studiernas kvalitet är hur valida data är. När det gäller data om sjukfrånvaro och sjukersättning ansågs registerdata ha högre validitet än självrapporterade uppgifter (11). 
 Gällande sjukdom och diagnos bedömdes kliniskt fastställd diagnos ha högre validitet än självrapporterade uppgifter om sjukdom eller diagnos. När det gäller psykiska diagnoser används även vissa enkätinstrument eller frågebatterier för att kliniskt fastställa förekomst av t.ex. depression. I de fall där sådana instrument använts i intervjuer eller enkäter valde vi att definiera sjukligheten som kliniskt fastställd. 
 Baserat på antal poäng varje studie gavs bedömdes den antingen ha otillräcklig kvalitet eller tillräcklig kvalitet, det senare på tre olika nivåer. Följande kvalitetsgränser användes (0 representerar det sämsta utfallet, 17 representerar det bästa utfallet): 
  
 otillräcklig kvalitet 
 :  
 0–8 
  poäng,  
 eller  
 att någon av variablerna design, bortfall, Shelton, analysmetod eller precision fått noll poäng 
  
 låg kvalitet 
  
 :  
  
 9–11 
  
  poäng 
  
 måttlig kvalitet 
  
 :  
  
 12–14 
  
  poäng 
  
 hög kvalitet 
 :  
 15–17 
  poäng. 
 De studier som bedömdes ha tillräcklig kvalitet inkluderades i översikten. Om flera studier baserades på, och presenterade i det närmaste identiska data om det som var fokus i denna litteraturöversikt, inkluderades endast en av dessa studier. 
 34 
  
 SOU 2010:89 
  
 Metod 
  
 2.2.5 
  
 Kategorisering av studier 
  
 När vi läste de identifierade och relevanta studierna stod det snart klart att de skilde sig åt avseende flera aspekter. Vi gjorde en kategorisering av de inkluderade studierna där olika kategorier prövades för att hitta användbara verktyg inför nästa steg i processen. Detta moment hade vissa inslag av kvalitativ analys. 
  
 2.2.6 
  
 Sammanställning av resultat från inkluderade studier 
  
 Vi sammanställde resultaten från de studier som bedömdes ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas. Sammanställningen baserades bl.a. på resultaten från föregående steg, dvs. resultaten presenteras inom respektive identifierad kategori av studie. 
  
 2.2.7 
  
 Evidensgradering av kunskapsläget 
  
 Det finns olika metoder för att bedöma om de sammanställda resultaten från relevanta studier av tillräckligt hög kvalitet kan ligga till grund för vetenskapligt stöd för någon aspekt, ofta benämnt evidens. En sådan metod kallas  
 Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)  
 (68), och syftar till att leda fram till en sammanvägd evidens. GRADE är huvudsakligen tillämplig för behandlingsstudier och då i första hand på randomiserade kontrollerade studier. Som framgår i resultatdelen nedan saknas emellertid sådana studier inom det område litteraturöversikten fokuserar på, och därför kunde inte GRADE tillämpas. 
 Med metaanalys kan resultat från liknande studier läggas samman för att bl.a. visa den beräknade vägda effektstorleken av inkluderade studier med beaktande av förekommande varians i studierna (69). Metaanalys innebär att resultat även från mindre studier kan bidraga till kunskapsmassan. Metoden förutsätter att det föreligger relativt stor överensstämmelse mellan använda principer för att definiera olika tillstånd av samsjuklighet, eller att indexsjukdomarna är lika. Metoden kräver även viss likhet i hur sjukfrånvaro har definierats. Då det förelåg stor heterogenitet avseende dessa faktorer bland de studier som inkluderades i litteraturöversikten, ansågs inte metaanalys utgöra en relevant metod för att pröva förekomst av evidens (70). 
 35 
  
 Metod 
  
 SOU 2010:89 
 En traditionell princip för bedömning av evidens, baseras på om studier med bättre studiekvalitet visar resultat i samma riktning (71). Vi utgick från denna princip och valde samma modell för evidensgradering som användes i  
 SBU-rapporten 
  om sjukskrivning, från år 2003 (11). Evidens definierades enligt följande principer (i vårt fall avseende observationsstudier): 
  
 evidensstyrka 1, starkt vetenskapligt stöd:  
  
 minst två studier av hög studiekvalitet eller god systematisk översikt, och där resultaten går i samma riktning 
  
 evidensstyrka 2, måttligt starkt vetenskapligt stöd:  
  
 minst tre studier, varav en av hög och två av måttlig studiekvalitet, och där resultaten går i samma riktning 
  
 evidensstyrka 3, begränsat vetenskapligt stöd 
  
 : minst två studier av måttlig kvalitet eller minst fem studier av låg studiekvalitet, och där resultaten går i samma riktning 
  
 evidens saknas,  
 antingen p.g.a. att det ännu finns för få studier eller p.g.a. att det finns flera studier men att resultaten från dem går i olika riktning. 
 Vi kompletterade detta med att sammanställa resultaten i tabeller eller matriser, vilka visar studiernas kvalitet i relation till eventuella samband. Motsvarande matriser användes i  
 SBU-rapporten 
  Demenssjukdomar, kapitlet om riskfaktorer för demenssjukdomar (71). 
 36 
 3 Resultat 
 I detta kapitel presenteras först övergripande resultat, vad avser relevansbedömning, kvalitetsbedömning och kategorisering av studier. Därefter följer en sammanfattning av studier med fokus på de viktigaste resultaten av litteraturöversikten vad avser samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. 
  
 3.1 
  
 Inkluderade studier; identifiering, relevansbedömning och kvalitetsbedömning 
  
 Vid sökningarna, när dubbletter exkluderats, identifierades 1 061 studier. Av dessa bedömdes flertalet inte vara relevanta, baserat på titel och abstract, medan 285 beställdes i fulltext för ytterligare bedömning. Vid relevansbedömning av dessa 285 studier bedömdes 51 studier vara relevanta enligt kriterierna i avsnitt 2.1 (figur 3). Det innebär att de flesta identifierade studier inte uppfyllde inklusionskriterierna. 
 I kvalitetsbedömningen av de 51 relevanta studierna bedömdes ingen studie ha hög studiekvalitet. Nio studier (48,  
 72–79) 
  bedömdes ha måttlig studiekvalitet och 24 studier  
 (80–103) 
  bedömdes ha låg studiekvalitet. De övriga 18 studierna bedömdes ha otillräcklig studiekvalitet. Dessa 18 studier  
 (104–121) 
  exkluderades. I tre (100– 102) av de 24 studierna av låg kvalitet, presenterades liknande, övergripande resultat om samsjuklighet för i princip samma studiedeltagare. Av dessa tre studier inkluderades den studie (100) som innehöll mest detaljerad information för flest deltagare avseende just samsjuklighet. Detta val var inte relaterat till studiernas kvalitet (samtliga tre bedömdes ha tillräcklig kvalitet för att inkluderas). 
 Detta innebär att det i denna litteraturöversikt ingår 31 studier, varav 9 studier är av måttlig och 22 studier av låg kvalitet (se figur 3). 
 37 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
 Figur 3 Antal studier som identifierades samt resultat av relevans- och kvalitetsbedömning 
 Av de 31 inkluderade studierna publicerades 29 under  
 2000-talet, 
  varav 23 från och med 2005 och framåt (figur 4). Det är alltså främst under de senaste åren som studier om detta publicerats. 
 Figur 4 Antal studier, av de 31 inkluderade, som publicerats under respektive år 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 studier 
  
 4 
  
 Antal studier 
  
 Antal 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 före 2000 
  
 2000 
  
 2001 
  
 2002 
  
 2003 
  
 2004 
  
 2005 
  
 2006 
  
 2007 
  
 2008 
  
 2009 
  
 Publiceringsår 
  
 Majoriteten av de inkluderade studierna (22 av 31 studier, dvs. 71 %) är genomförda i olika Europeiska länder och nära hälften (13 av 31 studier, dvs. 42 %) är från länder i Norden (figur 5). Ingen av studierna innehöll data från mer än ett land. Fyra (86, 92, 94, 98) av 
 38 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 de fem studierna från Norge utgår från ett och samma material, liksom fyra (48, 73, 75, 76) av de sex inkluderade studierna från Finland. Även i två av studierna från USA användes delvis samma population (79, 95). Även om samma population är studerad är det dock stora skillnader mellan de studierna, vad avser syfte och de data om sjuklighet och sjukfrånvaro som presenteras, vilket är orsaken till att vi bedömde att det var relevant att inkludera samtliga av dessa studier. Så var dock, som ovan nämnts, inte situationen när det gällde tre andra studier  
 (100–102), 
  som baserades på samma grupp långtidssjukskrivna patienter. I de studierna presenterades liknande resultat vad avser det som denna litteraturöversikt fokuserar på: patienternas samsjuklighet. 
 Figur 5 Antal inkluderade studier från olika länder. 
  
 7 
  
 6 
  
 5 
  
 studier 
  
 4 
  
 Antal studier 
  
 Antal 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 SF 
  
 USA 
  
 NL 
  
 N 
  
 S 
  
 AUS 
  
 CAN 
  
 NZ 
  
 D 
  
 H 
  
 GB 
  
 Länder 
  
 Endast i 11 (48, 73, 76, 78, 81, 86, 88, 89, 95, 100, 103) av de 31 inkluderade studierna, dvs. i 35 procent av dem, nämndes analys av samsjuklighet som ett uttalat syfte med studien. I övriga studier presenterades sådana data i resultatdelen utan att det uttrycktes explicit i syftet. 
 39 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
  
 3.2 
  
 Kategorisering av studier inom området 
  
 De inkluderade studierna skilde sig åt på flera grundläggande sätt och kategoriserades utifrån dessa aspekter. En typ av övergripande kategori var vilken studiedesign som använts. En annan kategori gällde vilken typ av studiepopulation som använts och en tredje var det tidsmässiga förhållandet mellan data om diagnos och sjukskrivning. Dessutom skilde sig studierna åt avseende vilken typ av data om sjukfrånvaro som användes respektive vilka diagnosgrupper som inkluderats. 
  
 3.2.1 
  
 Kategorisering utifrån typ av studiedesign 
  
 När det gäller typ av studiedesign var samtliga inkluderade studier observationsstudier, dvs. ingen av dem var en interventionsstudie eller ett kontrollerat försök. Bland observationsstudier brukar man skilja på tvärsnittsstudier och longitudinella studier. Den senare typen anses ofta ha högre kvalitet. Majoriteten inkluderade studier, 20 stycken dvs. 65 procent, var longitudinella i form av prospektiva kohortstudier (dvs. en definierad grupp personer, en kohort, följs över tid från när personerna inkluderades). Tio av de inkluderade studierna var tvärsnittsstudier, och en studie var en fall/ kontrollstudie. 
  
 3.2.2 
  
 Kategorisering utifrån typ av studiepopulation 
  
 Det förekom tre typer av studiepopulationer i studierna, dvs. valet av de personer som skulle studeras hade baserats på tre olika kriterier. Antingen inkluderades deltagaren 
  
 1. 
  
 i sin egenskap av patient 
  
 2. 
  
 i egenskap av att vara anställd på inom en viss typ av företag eller organisation 
  
 3. 
  
 genom av att tillhöra en viss geografiskt och åldersmässigt definierad befolkning. 
  
 Förhållandet mellan dessa tre studiepopulationer illustreras i figur 6. I det första fallet valdes deltagarna i studien bland personer som var patienter vid en viss klinik eller som hade en viss diagnos, enligt 
 40 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 t.ex. ett register, såsom cancerregistret. I det andra fallet inkluderades personer som arbetade på en viss typ av arbetsplatser, t.ex. statsanställda i London, anställda vid en transportmyndighet i USA eller offentliganställda i vissa finska städer. I det tredje fallet inkluderas personer, eller ett urval av personer, som bodde i ett visst geografiskt område och var i arbetsföra åldrar. 
 Den senare typen av studier brukar kallas befolknings- eller populationsbaserade studier och anses inte vara behäftade med samma typ av selektion som de två föregående. Personer som är yrkesverksamma har t.ex. oftast lägre grad av sjuklighet (på grund av den så kallade healthy worker effekten – dvs. att det är de friskaste som arbetar (122)). Det innebär att de möjligen har lägre grad av sam- eller mångsjuklighet än andra personer, eller att deras sam- eller mångsjuklighet inte har så stor effekt på deras arbetsförmåga som för dem som inte är yrkesarbetande. Det kan även ske ett urval av vilka som är patienter vid en viss klinik, både utifrån om man söker vid denna klinik i stället för vid en annan, eller om man över huvud taget har råd själv eller enligt gällande försäkringssystem, att söka vård. 
 De flesta av de inkluderade studierna var antingen studier av anställda eller av patienter. I populationsstudierna inkluderades i de flesta fall endast de personer som var yrkesverksamma. 
 Figur 6 Illustration av förhållandet mellan de tre typer 
 av populationer som använts i de inkluderade studierna 
 Hela befolkningen 
 Yrkesverksamma 
 Patienter 
 41 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
  
 3.2.3 
  
 Kategorisering utifrån tidsmässigt samband mellan diagnos och sjukfrånvaro 
  
 Ytterligare en tydlig skillnad mellan studierna gällde det tidsmässiga sambandet mellan diagnos och sjukfrånvaro. Tre kategorier av studier kunde identifieras utifrån denna aspekt. Vi har valt att kalla dessa kategorier A, B och C. I kategori  
 A-studierna 
  föregick data om sjukdom eller diagnos tidsmässigt data om sjukfrånvaro (figur 7). Det innebär att  
 A-studierna 
  belyste hur sam- eller mångsjuklighet är associerad med risk för framtida sjukfrånvaro eller sjukersättning. Majoriteten av studierna, 20 stycken eller 65 procent, hörde till denna grupp, och ytterligare tre studier hade sådana inslag (93, 98, 103). Åtta av studierna var av kategori B, dvs. data om diagnos och sjukskrivning gällde samma tidpunkt, alternativt var bara sjukskrivna personer inkluderade i studien (100). I några av kategori  
 B-studierna 
  var utfallsmåttet återgång i arbete, dvs. andel personer som återgått i arbete. Få studier tillhörde kategori C, dvs. studier där data om sjukfrånvaron eller sjukersättningen kom före det att sjukligheten mättes. Endast en studie hade enbart en sådan design (85) och i tre studier fanns sådana inslag (93, 98, 103). 
 Figur 7 Tre identifierade kategorier av studier om sam- eller mångsjuklighet, utifrån det tidsmässiga sambandet mellan när information om sjuklighet respektive information om sjukfrånvaro (sjukfrånvaro, sjukersättning, alternativt återgång i arbete) har inhämtats 
 Kategori A: Data om personers sjuklighet föregår data om deras sjukfrånvaro 
  
 Sjukdom 
  
 Sjukfrånvaro 
 Kategori B: Data om personers sjuklighet och sjukfrånvaro inhämtas samtidigt 
 Sjukdom 
 Sjukfrånvaro 
 Kategori C: Data om personers sjukfrånvaro föregår data om deras sjuklighet 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Sjukdom 
 Dessa tre kategorier används i resten av rapporten. I tabell 3 har de inkluderade studierna klassats utifrån typ av studiepopulation och 
 42 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 kategori av studie (A, B eller C). Drygt hälften, dvs. 17 av de 31 studierna, var baserade på olika patientgrupper. Av de populationsbaserade studierna var det bara tre som täckte hela befolkningen. Övriga studier inkluderade enbart dem som vid undersökningstillfället var i arbete. Dessa studier är dock bredare och behäftade med mindre grad av selektion än de studier där inklusionen baserades på att vara anställd vid en viss typ av verksamhet, vilket var fallet i sju av studierna (tabell 3). 
 Tabell 3 De 31 inkluderade studierna, indelade efter typ av studie (A/B/C), studiens vetenskapliga kvalitet (hög/måttlig/låg) respektive typ av studiepopulation (population/yrkesverksamma/patienter). 
  
 Typ av 
  
 Studiekvalitet 
  
 Typ av studiepopulation 
  
 studie 
  
 Yrkesverksamma/ 
  
 Allmän 
  
 anställda vid visst 
  
 (A/B/C) 
 1 
  
 (Hög/Måttlig/Låg) 
  
 befolkning 
  
 verksamhet 
  
 Patienter 
  
 A 
  
 Hög 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 A 
  
 Måttlig 
  
 - 
  
 Torres (73) 
  
 Holtslag (74) 
  
 Kivimäki (75) 
  
 Collins (72) 
  
 Kivimäki (76) 
  
 Brown (77) 
  
 Nordin (78) 
  
 Mäki (48) 
  
 A 
  
 Låg 
  
 Hagen (86) 
 1 
  
 Holmes (80) 
  
 Burgdorf (96) 
  
 Walker (94) 
  
 Busch (81) 
  
 Howell (83) 
  
 Mcgee (87) 
  
 Kristen (99) 
  
 Mack (90) 
  
 Torres Mei (97) 
  
 Vucetic (82) 
  
 B 
  
 Hög 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 B 
  
 Måttlig 
  
 - 
  
 - 
  
 Richards (79) 
  
 B 
  
 Låg 
  
 Buist-Bouwman 
  
 Druss (84) 
  
 Dersh (95) 
  
 (88) 
  
 Rytsälä (89) 
  
 DSouza (91) 
 1 
  
 Sharp (100) 
  
 Fiane (92) 
 1 
  
 C 
  
 Hög 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 C 
  
 Måttlig 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 C 
  
 Låg 
  
 - 
  
 - 
  
 Hernandez (85) 
  
 A+C 
  
 Hög 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 A+C 
  
 Måttlig 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 A+C 
  
 Låg 
  
 Overland (98) 
  
 - 
  
 Brown (93) 
  
 Vamos (103) 
 1 
  
 1 
  
 Se figur 7 
  
 2 
  
 I dessa befolkningsbaserade studier har endast yrkesverksamma personer inkluderats i analyserna 
  
 43 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
  
 3.2.4 
  
 Kategorisering utifrån data om sjukfrånvaro 
  
 På en övergripande nivå förekom det tre typer av aspekter av sjukfrånvaro i studierna: antingen sjukfrånvaro, eller återgång i arbete när man är sjukfrånvarande, eller permanent sjukfrånvaro, dvs. sjukersättning (tidigare kallat förtidspension). 
 Det fanns, som ofta i studier om sjukfrånvaro (11,  
 123–125), 
  ett brett spektra av olika mått för sjukfrånvaro. Till exempel redovisades andel personer som varit sjukskrivna (generellt), som varit sjukskrivna ett visst antal dagar, som haft sjukskrivning i fall som varat ett visst antal dagar, eller som i genomsnitt hade fler sjukskrivningsdagar än andra. När det gällde återgång i arbete bland personer som var sjukskrivna redovisades ibland andelen som återgått i arbete, ibland andelen som återgått i arbete inom en viss tid, t.ex. 6 månader, och ibland hur snart man återgått i arbete. Denna stora variation i mått försvårar betydligt möjligheterna att jämföra resultaten mellan studierna (11, 126). Även definitioner avseende sjukfrånvaro varierade, t.ex. av vad som betraktades som lång sjukfrånvaro. I vissa studier definierades långa sjukskrivningsfall som fall som var längre än tre dagar, och i andra studier gällde detta fall som var längre än ett år. 
  
 3.2.5 
  
 Kategorisering utifrån diagnoser och diagnosgrupper 
  
 Som framgår av bakgrundskapitlet, används begreppet indexsjukdom ofta i studier och diskussioner om samsjuklighet. Detta innebär ofta att man utgår från att en viss sjukdom, indexsjukdomen, föregår andra sjukdomar. I flera av de inkluderade studierna var utgångspunkten en viss sjukdom, eller personer med en viss sjukdom, t.ex. hepatit eller lungsjukdom. För dessa personer studerades vanligen om det finns ett samband med om de har samsjuklighet, dvs. om de även har andra sjukdomar, och framtida sjukfrånvaro. 
 I flertalet av de inkluderade studierna utgick man på detta sätt från en indexsjukdom, med undantag för endast tre studier (88, 91, 100). I de tre studierna har data om olika besvär och sjukdomar insamlats och analyserats generellt. Vi valde att kalla dessa tre för studier av mångsjuklighet. 
 Som framgick av bakgrundskapitlet, kan man i alla studier av sjuklighet ifrågasätta validiteten i diagnoser. Vi valde att skilja på 
 44 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 diagnoser som är självrapporterade och diagnoser som är kliniskt fastställda, av t.ex. en läkare. I tabell 4 presenteras en sammanställning av huruvida informationen om indexsjukdomen respektive samsjukligheten baserades på klinisk undersökning eller var självrapporterad i de inkluderade studierna. Som nämndes i metoddelen, valde vi att även klassificera diagnoser som kliniskt fastställda om de baserades på svar från enkäter där man använt samma instrument som används i kliniska sammanhang för fastställande av diagnos. I 17 av studierna hade såväl indexsjukdom som samsjuklighet diagnostiserats kliniskt. I nio studier var indexsjukdomen kliniskt fastställd men däremot inte samsjukligheten. Information om samsjukligheten hade ofta erhållits i form av enkätsvar. En studie (92) hade ingen kliniskt fastställd indexsjukdom men kliniskt fastställd samsjuklighet. I ytterligare en studie (86) var varken indexsjukdom eller samsjuklighet kliniskt fastställd. Slutligen kunde tre studier (88, 91, 100) snarare anses beskriva mångsjuklighet än samsjuklighet, då ingen indexsjukdom fanns angiven. 
 45 
 Resultat 
 Tabell 4 
 Kliniskt fastställd 
  
 Busch (81) 
  
 Dersh (95) 
  
 Mcgee (87) 
  
 Collins (72) 
  
 Torres (73) 
  
 Howell (83) 
  
 fastställd 
  
 Kivimäki (76) 
  
 Kivimäki (75) 
  
 Kristen (99) 
  
 Richards (79) 
  
 Kliniskt 
  
 Mykletun (94) 
  
 Mäki (48) 
  
 Samsjuklighet 
  
 Nordin (78) 
  
 Rytsälä (89) 
  
 Hernandez (85) 
  
 Mack (90) 
  
 Vucetic (82) 
  
 Ramos (97) 
  
 Burgdorf (96) 
  
 fastställd 
  
 Druss (84) 
  
 Holtslag (74) 
  
 Brown (93) 
  
 kliniskt 
  
 Brown (77) 
  
 Overland (98) 
  
 Ej 
  
 Holmes (80) 
  
 Rytsälä (89) 
  
 Vamos (103) 
 SOU 2010:89 
 Inkluderade studier där indexsjukdomen respektive samsjukligheten var kliniskt fastställd respektive ej kliniskt fastställd ( 
 kursiv stil  
 anger studie av måttlig studiekvalitet) 
 Indexsjukdom 
  
 Ej kliniskt fastställd 
  
 Indexsjukdom anges ej 
  
 Fiane (92) 
  
 Sharp (100) 
  
 Hagen (86) 
  
 Hurley 
  (88) 
  
 DSouza (91) 
 Den indexsjukdom, enligt ovanstående användning av ordet, som flest studier utgick från var muskuloskeletala besvär, dvs. besvär från rörelseorganen: leder, muskler eller bindväv  
 (ICD-10, 
  kapitel XIII) (figur 8). Detta gällde 7 av de 28 studierna, dvs. 25 procent av studierna med en indexsjukdom (3 av 31 studier utgick, som tidigare nämnts, inte från en indexsjukdom). Därefter följde psykiska 
 46 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 besvär, kapitel V (6 av 28 studier, dvs. 21 %) och nervsystemets sjukdomar, kapitel VI (4 av 28 studier, dvs. 14 %). Det innebär att mer än två tredjedelar av indexsjukdomarna i studierna finns inom tre diagnosgrupper. Fördelningen av indexsjukdomar med psykiska sjukdomar respektive muskuloskeletala sjukdomar som största grupper motsvarar fördelningen vid sjukskrivning i Sverige liksom i de flesta andra industrialiserade länder (11, 13). 
 Figur 8 Antal studier inom respektive diagnoskapitel, enligt ICD10, utifrån indexsjukdomen. Det diagnoskapitel som respektive romersk siffra representerar framgår av tabell 1 
  
 8 
  
 7 
  
 studier 
  
 6 
  
 5 
  
 4 
  
 Antal 
  
 3 
  
 2 
  
 1 
  
 0 
  
 I 
  
 II 
  
 III 
  
 IV 
  
 V 
  
 VI 
  
 VII 
  
 III 
  
 IX 
  
 X 
  
 XI 
  
 II 
  
 II 
  
 IV 
  
 XV 
  
 I 
  
 II 
  
 II 
  
 XIX 
  
 t 
  
 I 
  
 XV 
  
 e 
  
 V 
  
 X 
  
 X 
  
 V 
  
 XVI 
  
 h 
  
 X 
  
 X 
  
 ig 
  
 sjukl 
  
 g 
  
 Diagnoskapitel 
  
 n 
  
 å 
  
 M 
  
 I tabell 5 har vi sammanställt de olika studierna utifrån typ av indexsjukdom i förhållande till kategori av studie; dvs. typ A, B eller C (se figur 7 för förklaring av A, B respektive C). I tabellen, liksom i figur 8, framgår även att det inte fanns några studier inom flera av diagnoskapitlen, vad avser indexsjukdom som studien utgick från. 
 47 
  
 XI. 
  
 XII. 
  
 XIII. 
  
 XIV. 
  
 XV. 
  
 XVI. 
  
 XVII. 
  
 XVIII. 
  
 XIX. 
  
 XXI. 
  
 VI. 
  
 VII. 
  
 VIII. 
  
 IX. 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
 Tabell 5 Sammanställning av de inkluderade studierna i förhållande till typ av indexsjukdom och typ av studie (A/B/C)(för typ av studier, se figur 7). (Studier av måttlig studiekvalitet =  
 kursiv stil 
 ) 
  
 Indexdiagnos 
  
 Typ av studie 
  
 ICD-kapitel 
  
 Kategori A 
  
 Kategori B 
  
 Kategori C 
  
 I – XIX. Sjukdomsnamn; bokstavskoder 
  
 Data om 
  
 Data om 
  
 Data om 
  
 sjuklighet före 
  
 sjukfrånvaro och 
  
 sjukfrånvaro 
  
 data om 
  
 sjuklighet 
  
 före sjuklighet 
  
 sjukfrånvaro 
  
 samtidigt 
  
 I. 
  
 Infektionssjukdomar;  
 A00–B99 
  
 II. 
  
 Tumörer:  
 C00–D48 
  
 III. 
  
 Blodets sjukdomar;  
 D50–D89 
  
 IV. 
  
 Endokrina sjukdomar;  
 E00–E90 
  
 V. 
  
 Psykiska sjukdomar;  
  
 F00–F99 
  
 Nervsystemets sjukdomar;  
 G00–G99 
  
 Sjukdomar i ögat:  
 H00–H59 
  
 Sjukdomar i örat;  
 H60–H99 
  
 Cirkulationsorganens sjukdomar;  
 I00–I99 
  
 X. 
  
 Andningsorganens sjukdomar;  
  
 J00–J99 
  
 Matsmältningsorganens sjukdomar;  
 Shields 
  Hudens sjukdomar;  
 L00–L99 
  Muskuloskeletala sjukdomar;  
 M00–M99 
  
 Sjukdomar i urin- och könsorgan;  
 N00–N99 
  Graviditet, förlossning;  
 O00–O99 
  Perinatala tillstånd;  
 Christensen 
  
 Medfödda missbildningar;  
 Q00–Q99 
  
 Symtom, sjukdomstecken;  
 R00–R99 
  
 Skador, förgiftningar;  
 S00–T98 
  
 Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och för kontakter med hälso- och sjukvården  
 Z00–Z99 
 1 
  
 Kombinationer 
 : Mångsjuklighet, dvs. indexsjukdom anges ej 
 Gjeruldsen (87) 
  
 Hernandez (85) 
  
 Kivimäki (76) 
  
 Vamos (103) 
 1 
  
 Vamos (103) 
 1 
  
 Howell (83) 
  
 Druss (84) 
  
 Overland (98) 
 1 
  
 Mykletun (94) 
  
 Rytsälä (89) 
  
 Overland (98) 
 1 
  
 Holmes (80) 
  
 Busch (81) 
  
 Fiane (92) 
  
 Collins (72) 
  
 Mäki (48) 
  
 Torres (73) 
  
 Kristen (99) 
 2 
  
 Simpson (90) 
  
 Brown (93)  
 1 
  
 Brown (93) 
 1 
  
 Burgdorf (96) 
  
 Hagen (86) 
  
 Dersh (95) 
  
 Kivimäki (75) 
  
 Richards (79) 
  
 Brown  
 (77) 
  
 Nordin (78) 
  
 Vucetic (82) 
  
 Ramos (97) 
 2 
  
 Holtslag  
 (74) 
  
 Buist- 
 Bouwman (88) 
 DSouza (91) 
 Linder (100) 
  
 1  
 Tre av studierna (93, 98, 103) kunde kategoriseras som både A och C studier, varför de förekommer på två ställen i tabellen. 
  
 2  
 De  
 Z-koder 
  som är aktuella här handlar om transplantationer, dels hjärttransplantationer (99) dels njurtransplantationer (97). Då båda dessa typer av transplantation har föregåtts av sjukdom i respektive organ, kodade vi dem som hjärtsjukdom, I, respektive njursjukdom, N. 
 48 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 Psykisk sjuklighet ingick i 25 av studierna, dvs. i 81 procent av dem, antingen som indexsjukdom eller som samsjuklighet. Endast i sex studier ingick inte psykisk sjukdom. Fem av dessa studier (74, 81, 90, 97, 99) hade återgång i arbete som utfallsmått, och en studie (86) hade sjukersättning som utfallsmått. Vilken metod som användes för att fastställa förekomst av psykisk sjuklighet varierade mycket mellan studierna. I tabell 6, bilaga 3, har vi sammanställt de olika metoder som använts. Majoriteten av studierna, 20 stycken, hade kliniskt fastställda psykiska diagnoser där validerade instrument använts. I fyra av studierna var diagnosen inte fastställd med ett validerat instrument (80, 82, 87, 93). De två psykiska diagnoser som oftast ingick i studierna var depression och ångest (se tabell 6, bilaga 3). I två studier var sömnbesvär i fokus (85, 98) och i fem studier (78, 80, 82, 87, 93) hade typen av psykiska besvär inte närmare definierats. 
 Metoderna för att bestämma samsjuklighet i form av somatisk sjukdom varierade också, postenkät var vanligast förekommande. 
 Totalt var 143 120 personer inkluderade i de 31 studierna, med hänsyn tagen till att samma population, helt eller delvis, ingick i flera av studierna – dvs. i den siffran ingår varje person endast en gång även om hon eller han förekommer i flera studier. Andelen kvinnor bland deltagarna framgick inte i alla studier. Av de studier där andelen framgick var totalt 55 procent av deltagarna kvinnor. 
 I studierna där psykisk sjukdom ingick, som samsjuklighet, indexsjukdom eller mångsjuklighet, var 58 procent av deltagarna kvinnor. Återigen – andelen kvinnor framgick inte i alla studier. I de sex studierna där psykiska diagnoser inte ingick var andelen kvinnor 44 procent. 
 I figur 9a visas andelen kvinnor av deltagarna i de inkluderade studierna. Kvinnor ingick i alla studier – men andelen kvinnor framgick inte i alla och därför saknas staplar för några av studierna. I figur 9b visas andelen deltagare som hade den typ av samsjuklighet som studerades i respektive studie. Som framgår, varierar andelen mycket, både beroende på studiegruppen och på den typ av sjuklighet som studerades. I de studier som baserades på en patientgrupp var andelen med samsjuklighet självklart större då alla inkluderade hade åtminstone en sjukdom (det var själva inklusionskriteriet). 
 I figur 9c har data från 9a och b lagts samman. För inkluderade studier (oavsett typ och studiestorlek) föreligger inget eller ett 
 49 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
 mycket begränsat samband mellan andel kvinnor i respektive studie och andelen personer med samsjuklighet (R 
 2 adj  
 = - 0,062). 
 Figur 9a Andel kvinnor bland deltagarna i var och av de 31 studierna 
 1 
  
 1  
 För fyra av studierna saknas uppgift om andel kvinnor, varför andel ej ges. Numren under varje stapel avser studiens referensnummer i referenslistan 
 Figur 9b Andel av deltagarna som hade samsjuklighet enligt respektive studies mått på samsjuklighet 
 1 
  
 1  
 För nio av studierna saknas uppgift om denna andel). Numren under varje stapel avser studiens referensnummer i referenslistan. 
 50 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 Figur 9c Andel kvinnor respektive andel personer med samsjuklighet i var och en av de 31 inkluderade studierna 
 1 
  
 % 
  
 100 
  
 90 
 80 
 70 
 60 
 50  
  
 40 
 30 
 20 
 10 
 0 
  
 85 
  
 10 
  
 72 
  
 96 
  
 75 
  
 77 
  
 95 
  
 79 
  
 87 
  
 76 
  
 48 
  
 93 
  
 94 
  
 98 
  
 80 
  
 89 
  
 83 
  
 84 
  
 92 
  
 73 
  
 90 
  
 99 
  
 86 
  
 82 
  
 78 
  
 74 
  
 97 
  
 81 
  
 88 
  
 10 
  
 91 
  
 1  
 Dessa uppgifter fanns dock inte för alla studier. Numren under varje stapel avser studiens referensnummer i referenslistan. Figur 9c är en kombination av figur 9a och 9b. 
 De inkluderade studierna har sammanfattats i tabell 9, bilaga 3. Följande information extraherades för var och en av studierna: författare, land, publikationsår, syfte, studiepopulation, deltagare, bortfall, de diagnoskapitel, enligt  
 ICD-10 
  (1, 67), som det presenterades data om, studiedesign, typ av data, insamlingsår, utfallsvariabler, uppföljningstid, eventuella statistiska justeringar som gjorts i analyserna, resultat av intresse utifrån översiktens syfte samt studiekvalitet och studiekategori. 
 I tabell 9, Bilaga 3, listas först studierna av måttlig kvalitet, (först kategori  
 A-studierna 
  av måttlig kvalitet, i bokstavsordning efter försteförfattarens efternamn, därefter kategori B- studien av måttlig kvalitet). Sedan listas studierna av låg kvalitet (först kategori  
 A-studierna 
  av låg kvalitet, följda av kategori B- studierna och sist kategori C studierna), inom varje kategori och efter författarnamn i alfabetisk ordning. Varje studie beskrivs endast en gång. Tre studier bedömdes ha data som motsvarade både kategori A och C – dessa tre återfinns under kategori A. 
 I tabell 10, bilaga 3 sammanfattas resultaten från denna översikt vad gäller samband mellan mång- eller samsjuklighet, utifrån motsvarande principer. I den tabellen framgår även andel personer med samsjuklighet och andel kvinnor i studiegruppen, dvs. de siffror som ligger till grund för figurerna  
 9a-c. 
  I tabell  
 11a-c, 
  bilaga 3 har resultaten från studierna sammanställts 
 51 
 Resultat SOU 2010:89 
 utifrån typ av indexsjukdom (somatisk alternativt psykisk sjukdom) och typ av samsjuklighet. 
  
 3.3 
  
 Sammanfattningar av studierna 
  
 Nedan sammanfattas de inkluderade studierna, listade efter indexsjukdom, enligt kapitlen i  
 ICD-10 
  (tabell 1) (1, 67). De tre studierna som inte utgick från en indexsjukdom sammanfattas under psykiska sjukdomar, då sådana var centrala i alla dessa tre studier. 
  
 3.3.1 
  
 Studie om infektionssjukdomar (Kapitel I)(B) 
  
 I en prospektiv longitudinell (25 år) studie från Norge inkluderades drogmissbrukare med Hepatit C för analys av andel som fått sjukersättning respektive andel som återgått i arbete (87). Av dem som fortfarande levde efter 25 år, arbetade 39 procent, och en lika stor andel hade sjukersättning på grund av olika medicinska diagnoser, främst psykiska diagnoser. 
  
 3.3.2 
  
 Studier om tumörsjukdomar (Kapitel II)(C,D) 
  
 Samsjuklighet, definierad som sömnbesvär (Thompson) i samband med behandling av bröstcancer, analyserades i en studie från Frankrike, där sjukfrånvaro var en av flera studerade faktorer (85). Uppgifter om sömnstörning från behandlade kvinnor inhämtades med hjälp av telefonintervjuer. Sömnbesvär var en av flera riskfaktorer för sjukfrånvaro (OR 14,1; K.I.  
 1,1–173,8). 
  Som framgår av dessa siffror var inte bara OR mycket hög, dvs. 14; osäkerheten i den siffran var också hög vilket framgår av det mycket vida konfidensintervallet. De som fick cellgiftsbehandling, som ofta har många biverkningar och som ofta ges vid allvarligare bröstcancersjukdom, hade också högre OR för sjukfrånvaro (4,3; K.I. 1,7– 10,7) medan de som fått besked om en lindrigare cancerform än befarat hade en betydligt lägre risk för sjukfrånvaro (OR 0,46; K.I.  
 0,24–0,88). 
  
 52 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
  
 3.3.3 
  
 Studier om endokrina sjukdomar (Kapitel IV)(E) 
  
 I en stor kohort av personer anställda i offentlig verksamhet i tio finska städer studerades de som besvarat en enkät om sjuklighet och tillåtet registerutdrag om sjukfrånvaro (76). De följdes upp under ett år med avseende på sjukfrånvaro i sjukfall som varade mer än tre dagar. I Finland behövs ett sjukintyg från läkare efter tre dagars sjukfrånvaro. Personer med diabetes hade högre risk för sjukfrånvaro än andra, och de med diabetes som hade samsjuklighet med flera  
 icke-kardiologiska 
  sjukdomar hade en signifikant högre risk för sjukfrånvaro. De som hade diabetes och en annan sjukdom hade en HR för sjukfrånvaro på (HR 1,49; K.I.  
 1,12–1,99), 
  de som hade tre eller flera andra sjukdomar hade en HR på 2,68 (K.I. 1,97– 3,65). 
 I en populationsbaserad tvärsnittsstudie från Ungern studerades depression som samsjuklighet till diabetes och samband med sådan samsjuklighet och sjukfrånvaro (103). Uppgifterna om sjukfrånvaro var självrapporterade och avsåg föregående tolvmånadersperiod. En multivariat analys visade att det inte förelåg någon signifikant skillnad i antal sjukfrånvarodagar mellan personer med enbart diabetes jämfört med dem med depression som samsjuklighet (OR 1,4; 95 % K.I.  
 0,36–5,38). 
  
 3.3.4 
  
 Studier om psykiska sjukdomar (Kapitel V)(F) 
  
 I en stor studie analyserades registerdata för anställda vid en koncern i USA (84). För samtliga inkluderade individer fanns uppgifter om sjukfrånvaro samt depressionsdiagnos registrerade från öppen eller sluten vård. Diagnoser som inkluderades i analyserna om samsjuklighet var diabetes, hjärtsjukdom, högt blodtryck och ryggproblem. I hela studiematerialet var prevalensen för att ha både depression och samsjuklighet med någon av dessa diagnoser cirka 4 procent. Av dem med depression hade 24 procent samsjuklighet. De som enbart hade diagnosen depression hade i genomsnitt 8,79 dagars sjukfrånvaro. För dem med samsjuklighet med någon av de andra diagnoserna var siffran högre: 13,48 dagar (p  
 I ett slumpmässigt urval från ett register av personer som nyligen beviljats sjukersättning p.g.a. depression i Finland analyserades även förekomst av samsjuklighet (83). Nästan hälften, 
 53 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
 45 procent, hade samsjuklighet, de flesta i form av muskuloskeletala besvär. Ingen signifikansberäkning redovisades. Inga könsskillnader verkade förekomma. 
 I en norsk populationsbaserad prospektiv kohortstudie (94) användes data från enkäter och klinisk undersökning för att fånga sjuklighet. Deltagarna följdes upp med avseende på beviljade sjukersättningar under kommande år. Personer med psykisk sjukdom hade högre risk för sjukersättning även när man justerade för somatiska diagnoser. Detta gällde även sjukersättning p.g.a. somatiska diagnoser. 
 I en finsk tvärsnittstudie av patienter med svåra depressiva besvär (89) studerades sjukfrånvaro. Fler av dem med allvarligare depression, liksom av dem med återkommande depression, var sjukfrånvarande. En större andel av dem med somatisk samsjuklighet var sjukfrånvarande, men resultaten var inte statistiskt signifikanta. 
 I en äldre, amerikansk prospektiv  
 fall-kontrollstudie 
  bland anställda personer, baserad på journaldata och enkätsvar från företagshälsovårdsläkare, analyserades sjukfrånvaro i olika diagnoser för personer med alkoholproblem jämfört med matchade kontrollpersoner (80). Samsjuklighet till alkoholism studerades med avseende på flera diagnosgrupper, varvid personer med symtom från matsmältningsorganen, muskuloskeletala systemet, andningsorganen samt skador visade signifikant högre sjukfrånvaro (p  
 Uppgifter från en befolkningsundersökning i  
 Curry 
  i Norge kopplades till registerdata om sjukersättning (98). Kohorten (n = 37 302) följdes upp i 1,5 till 4 år med avseende på sjukersättning, vilket 2,4 procent av de studerade personerna fick. Personer med ångest och/eller depression hade betydligt högre risk för att få sjukersättning. Risken sjönk endast marginellt när man justerade för somatisk samsjuklighet. Personer med psykisk sjuklighet och somatisk samsjuklighet hade en högre OR för sjukersättning: mellan 1,95 och 3,95 beroende på typ av psykiska besvär (depression, ångest eller båda). 
 I följande tre studier (88, 91, 100) fanns inte någon indexsjukdom. I samtliga var dock psykiska besvär en central del av studiens syfte, varför de här presenteras under detta kapitel. 
 I en hälsoundersökning från Nederländerna inkluderades information om självskattad förekomst av mentala besvär liksom om antal sjukfrånvarodagar under föregående år (88). Sambandet 
 54 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 med sjukfrånvaro var större för psykiska än för fysiska besvär. Personer med samsjuklighet, dvs. med både fysiska och psykiska besvär, hade fler sjukfrånvarodagar än personer med antingen enbart fysiska eller psykiska besvär. Sambandet var särskilt starkt vid kronisk ryggsmärta som somatisk samsjuklighet (p  
 I en tvärsnittsstudie från Australien undersöktes samband mellan krav respektive stress i arbetet, hälsa och sjukfrånvaro, baserat på enkätdata från anställda personer  
 40–44 
  år gamla (91). Det fanns signifikanta samband mellan att skatta sin hälsa som dålig eller att känna oro, och sjukfrånvaro respektive upplevd osäkerhet i arbetssituationen. Dessa samband påverkades inte av samsjuklighet. 
 I en svensk studie av personer som varit sjukskrivna minst ett år och som av Försäkringskassan remitterats till fördjupad försäkringsmedicinsk utredning, analyserades förekomst av psykisk och somatisk samsjuklighet  
 (100–102). 
  Av patienterna hade 55 procent både psykiska och somatiska diagnoser och den vanligaste samsjukligheten var med psykiska och muskuloskeletala diagnoser. Inget signifikant samband påvisades mellan samsjuklighet, definierad som att ha både psykisk och somatisk sjukdom, och läkarnas bedömning av prognos för återgång i arbete. 
  
 3.3.5 
  
 Studier om nervsystemets sjukdomar (Kapitel VI)(G) 
  
 Samband mellan migrän och sjukfrånvaro (självrapporterad) studerades i en stor populationsbaserad studie från Norge (92). Personer med migrän/huvudvärk och samsjuklighet i form av muskuloskeletala besvär eller psykiska besvär hade högre sjukfrånvaro är de med bara migrän. 
 I en prospektiv kohortstudie från Nya Zeeland studerades personer som överlevt ett slaganfall (stroke) och deras återgång i arbete inom sex månader, samt om det fanns ett samband med samsjuklighet (72). Uppgifter om sjukdomar hämtades från patientjournaler medan uppgiften om återgång i arbete var självskattad i en enkät. Bland patienter med psykisk samsjuklighet hade en betydligt lägre andel återgått i arbete inom sex månader: OR 0,39 (K.I.  
 0,18–0,81). 
  Däremot fanns inget sådant samband med att ha diabetes som samsjuklighet. 
 Migrän och samsjuklighet med depression eller med andningsbesvär (Bennett, kronisk bronkit, eller hösnuva) studerades i en stor 
 55 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
 finsk prospektiv kohortstudie av kvinnor anställda i offentlig sektor (48). Kvinnorna med migrän hade högre risk för kort och lång sjukfrånvaro än de utan migrän, och detta påverkades inte av samsjuklighet varken med depression eller med andningsbesvär. 
 Återgång i arbete efter stroke studerades med hjälp av ett nationellt register från London (81). Kohorten omfattade samtliga individer som fick stroke för första gången under perioden 1995– 2004. Uppföljningstiden per individ var ett år. Uppgifter om arbete respektive återgång i arbete var självrapporterade. Av de 400 som var i arbete före sin stroke avled 63 inom ett år. Bland de överlevande svarade 79 procent, dvs. bortfallet var 21 procent. Samsjuklighet i form av diabetes var en signifikant (p = 0,01) riskfaktor för minskad återgång i arbete (OR 0,25; K.I.  
 0,08–0,79), 
  men däremot inte samsjuklighet med hjärtsjukdom eller högt blodtryck. 
  
 3.3.6 
  
 Studier om cirkulationsorganens sjukdomar (Kapitel IX)(I) 
  
 Diabetes som samsjuklighet till akut hjärtinfarkt analyserades i en kohortstudie från Kanada (90). En multivariat analys visade att sådan samsjuklighet inte påverkade vare sig arbetsåtergång eller livskvalitet. 
 I en stor prospektiv studie av anställda i offentlig sektor i Finland undersöktes betydelsen av samsjuklighet till kranskärlssjukdom (stabil angina) för sjukfrånvaro (73). Av drygt 33 000 anställda hade ungefär en procent kranskärlsbesvär (anginösa besvär), varav drygt hälften (0,5 % av samtliga anställda) hade någon form av samsjuklighet. Endast de som hade samsjuklighet i form av två sjukdomar utöver angina hade en signifikant högre risk för sjukfrånvaro (HR 2,24; K.I.  
 1,38–3,64). 
  
 Bland patienter i Tyskland som genomgått en hjärttransplantation studerades om det fanns en skillnad i återgång i arbete om man hade samsjuklighet med diabetes (99). Inga multivariata analyser utfördes. Den enklare statistiska analysen visade att diabetes som samsjuklighet var oftare förekommande bland dem som inte återgick i arbete, jämfört med dem som återgått i arbete. Resultatet är emellertid svårtolkat då de som inte återgått till arbete dels var cirka tio år äldre, dels hade varit borta från arbetet cirka ett och ett 
 56 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 halvt år längre före transplantationen, jämfört med de patienter som återgått i arbete. 
  
 3.3.7 
  
 Studie om andningsorganens sjukdomar (Kapitel X)(J) 
  
 Patienter med KOL studerades i en tvärsnittsstudie från Nederländerna (93). Uppgifter om såväl samsjuklighet till KOL som 
  
 sjukersättning 
  
 var självrapporterade i en 
  
 enkät. 
  
 Omkring 
  
 30 procent 
  
 hade sjukersättning 
  
 och 
  
 samsjuklighet förekom hos 
  
 52 procent 
  
 av 
  
 patienterna. I 
  
 en 
  
 univariat 
  
 analys 
  
 framträdde 
 samsjuklighet som en signifikant faktor för att inte vara i arbete/ha sjukersättning. Flera av dessa patienter kan ha fått sin Mendez efter att de beviljats sjukersättning. 
  
 3.3.8 
  
 Studie om matsmältningsorganens sjukdomar (Kapitel XI)(K) 
  
 Ett slumpmässigt urval av patienter med Stephens sjukdom (inflammatorisk tarmsjukdom) studerades i en tysk multicenterstudie (96). Personer med psykisk samsjuklighet i form av depression hade fler sjukfrånvarodagar (p = 0,014) men detta förklarade endast en mindre del av frånvaron (R 
 2  
 = 0,189). 
  
 3.3.9 
  
 Studier om muskuloskeletala sjukdomar (Kapitel XIII)(M) 
  
 Patienter med ryggbesvär som genomgått rehabilitering hade lägre sannolikhet för att ha återgått i arbete ett år senare, om de hade psykisk samsjuklighet, enligt en studie i USA (95). OR för personer utan psykisk samsjuklighet var 2,7 (K.I.  
 1,6–4,6) 
  för att ha återgått i arbete jämfört med dem med sådan samsjuklighet. Det fanns även ett samband med antal psykiska diagnoser (personer med flera sådana hade återgått i arbete i lägre utsträckning), samt med typ av psykisk sjukdom. Riskdiagnoser var bl.a. opiatberoende och paranoid personlighet. 
 I en senare studie från USA har ovanstående patienter samt ungefär lika många till inkluderats. Bland patienter med långvarig ryggsmärta som genomgått rehabilitering fanns det ingen skillnad i 
 57 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
 andel som återgått till arbete ett år senare mellan dem som hade samsjuklighet i form av psykiska besvär och de som inte hade det (79). 
 I en norsk prospektiv populationsbaserad kohortstudie undersöktes risken för att få sjukersättning de kommande sju åren bland personer med olika sjukdomar, baserat både på en enkät samt en hälsoundersökning (86). De som hade diabetes eller kranskärlssjukdom hade högre risk för att få sjukersättning på grund av ryggbesvär (OR 3,2; K.I.  
 1,3–8,0 
  respektive OR 2,0; K.I.  
 1,0–3,9). 
  Det förelåg ingen högre risk för att få sjukersättning för dem som hade samsjuklighet med hjärtinfarkt eller stroke. 
 I en stor prospektiv kohortstudie av offentliganställda i Finland följdes dessa under ett år vad avser sjukfrånvaro i fall överstigande tre dagar och med fokus på de som hade fibromyalgi (75). Knappt två procent hade fibromyalgi och dessa hade mer än dubbelt så stor risk för sjukfrånvaro. Av dem med fibromyalgi hade 67 procent samsjuklighet. De som hade fibromyalgi och psykisk samsjuklighet hade en högre risk för sjukfrånvaro (HR 1,48; K.I.  
 1,26–1,74) 
  jämfört med dem som inte hade denna samsjuklighet. 
 I en prospektiv studie av patienter i Nederländerna som sökt vård p.g.a. skulderbesvär undersöktes prediktorer till sjukfrånvaro (77). Den största riskfaktorn var psykiska besvär som samsjuklighet. Personer som hade psykiska besvär som samsjuklighet hade tre gånger högre risk för att vara sjukfrånvarande minst en dag under de kommande sex månaderna jämfört med personer utan sådan samsjuklighet (OR 4,0; K.I.  
 1,5–10,8). 
  
 I en studie av personer som var anställda vid två stora företag i USA, och som besökt företagshälsovård p.g.a. ospecifik smärta i ländryggen, analyserades i vilken utsträckning samsjuklighet påverkade återgång i arbete (78). Trettio procent av patienterna hade sjukfrånvaro under de sex följande månaderna. De som hade samsjuklighet var sjukskrivna längre (HR 1,31; K.I.  
 1,12–1,52), 
  särskilt om samsjukligheten var i form av en skada (HR 1,49;  
 1,21–1,83). 
  
 I en prospektiv kohortstudie av patienter som opererats för diskbråck analyserades återgång i arbete (82). Samsjuklighet identifierades med hjälp av uppgifter i patientjournaler. De utan samsjuklighet återgick i väsentligt högre grad i arbete (OR 7,1; K.I.  
 2,7–18,4). 
  
 58 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
  
 3.3.10 
  
 Studie om sjukdomar i urin- och könsorgan (Kapitel XIV)(N) 
  
 Återgång i arbete studerades för en grupp njurtransplanterade personer i Nederländerna (97). En multivariat analys visade att samsjuklighet i form av diabetes eller kardiovaskulär sjukdom inte påverkade återgång i arbete. 
  
 3.3.11 
  
 Studier om skador och förgiftningar (Kapitel XIX)(S,T) 
  
 I en holländsk prospektiv kohortstudie (74) inkluderades patienter med relativt svår skadegrad (Injury Severity Score >16), med syftet att studera återgång till arbete. Trots en hög skadegrad hade 58 procent återgått till det tidigare arbetet på heltid 15 månader efter det att olyckan inträffade, och ytterligare 21 procent hade återgått till arbete på deltid. En univariat analys visade att samsjuklighet till skada medförde minskad återgång i arbete, men detta kunde inte visas i multivariat analys. Enligt den senare analysen var det istället graden av bestående men av skadan som avgjorde återgång i arbete. 
  
 3.4 
  
 Evidensgradering 
  
 Först gjordes en bedömning av grad av evidens för resultat från de nio studierna av måttlig kvalitet, sedan för samliga 31 inkluderade studier. 
  
 3.4.1 
  
 Evidensbedömning baserad på de nio studierna av måttlig kvalitet 
  
 I tabell 7 har resultaten sammanställs från de nio inkluderade studierna av måttlig studiekvalitet, med avseende på om samsjuklighet befanns ha samband med sjukfrånvaro, som underlag för en diskussion om evidensgradering. De två utfallsmått som var aktuella i dessa nio studier var dels sjukfrånvaro dels återgång i arbete bland sjukskrivna. 
 59 
 Resultat SOU 2010:89 
  
 Tabell 7 
  
 Sammanställning av resultat gällande samband i de nio 
  
 inkluderade studierna av måttlig studiekvalitet 
  
 Utfallsmått 
  
 Totalt antal deltagare i 
  
 Signifikant 
  
 Ej signifikant 
  
 studierna (antal studier) 
  
 samband 
  
 samband 
  
 (indexsjukdom) 
  
 (indexsjukdom) 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 33 446 
 a 
  
 - Kivimäki 
 b  
 (75), HR 
  
 - Mäki 
 b  
 (48) 
  
 (Fem studier, varav fyra är 
  
 1,48 (fibromyalgi) 
  
 (migrän) 
  
 baserade på samma 
  
 - Brown (77), 
  
 studiepopulation) 
  
 OR 4,0 
  
 (skuldervärk) 
  
 - Hemingway 
 b  
 (73) 
  
 HR  
 1,5–2,3 
  
 (kärlkramp) 
  
 - Kivimäki 
 b  
 (76), 
  
 HR  
 1,49–2,68 
  
 (diabetes) 
  
 Återgång i 
  
 4 755 
  
 - Glozier (72), 
  
 - Glozier (72), 
  
 arbete 
  
 (Fyra studier) 
  
 OR 0,39 
  
 (stroke) 
  
 (stroke) 
  
 - Richards (79) 
  
 - Nordin (78), 
  
 (ryggbesvär) 
  
 HR 1,31 
  
 - Holtslag (74) 
  
 (ryggbesvär) 
  
 (trauma) 
  
 Sjukersättning 
  
 (Noll studier) 
  
 a 
  
 Varje person endast räknad en gång, även om den förekom i flera studier 
  
 b 
  
 Samma population studerad  
  
 (Ten-town 
  study) 
 Resultaten från de nio studierna av måttlig studiekvalitet var, som framgår av tabell 7, inte entydiga, inte ens de från de fyra studier som baseras på samma finska population av offentliganställda personer. En orsak till detta är naturligtvis att olika sjukdomar studerats, både vad gäller indexsjukdom och typ av samsjuklighet. Betonas bör även att mycket olika typer av sjuklighet och samsjuklighet blandas här. Det hade naturligtvis varit att föredraga om att flera studier hade behandlat samma typer av diagnoser med samma typer av utfall. 
 Samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro 
 Enligt fyra (48, 73, 75, 77) av fem studier av måttlig kvalitet hade personer med samsjuklighet en högre risk för att bli sjukfrånvarande än de som inte hade studerad samsjuklighet. Hur hög denna ökade risk var, varierade mellan studierna; från 1,48 till 4,0 (mätt med HR eller OR). En orsak till denna spridning är att diagnos för såväl indexsjukdomen som samsjukligheten varierade 
 60 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 mellan studierna. I de tre finska studierna (73, 75, 76), som baserades på samma population (anställda i offentlig verksamhet i tio städer), var riskerna något lägre än i den studie (77) som baserades på primärvårdspatienter i Nederländerna. Skillnaderna är därför troligen främst beroende av skillnader i typ av studiepopulation (se figur 6 eller tabell 3). Tre av studierna med psykisk sjukdom som samsjuklighet (48, 75, 77) visade på signifikant högre risk för sjukfrånvaro. För somatisk sjukdom som samsjuklighet visade två studier, med olika indexsjukdomar, på ökad risk för sjukfrånvaro (73, 76). 
 En av de fem studierna (48) fann emellertid inget samband med framtida sjukfrånvaro. Detta var en populationsbaserad studie om huruvida offentliganställda med migrän, och som hade två former av samsjuklighet, hade större risk för sjukfrånvaro än dem som endast hade migrän. Man fann ingen sådan högre risk. Denna studie var baserad på samma finska population som tre av de övriga (48, 75, 77). 
 Det fanns inga studier av måttlig kvalitet som hade sjukersättning som utfall. 
 Samband mellan samsjuklighet och återgång i arbete 
 Det fanns fyra studier av måttlig studiekvalitet (72, 74, 78, 79) som redovisade data om återgång i arbete bland personer som var sjukfrånvarande. Här divergerade resultaten än mer; några studier visade på lägre risk för återgång i arbete vid samsjuklighet, andra fann inget sådant samband. 
 Både Holtslag med flera (74) och Collins med flera (72) studerade allvarliga tillstånd; personer som varit med om och överlevt en allvarlig olycka respektive ett slaganfall (stroke). Båda fann att samsjuklighet inte påverkade återgång i arbete, med ett undantag; personer som hade psykisk samsjuklighet till stroke återgick inte i arbete i samma utsträckning under de första sex månaderna. 
 Två av studierna gällde personer som var sjukskrivna p.g.a. av ryggbesvär. Båda studierna kom från USA och resultaten gick i olika riktningar; den ena fann ett samband med samsjuklighet (78), men den andra gjorde inte det (79) (se tabell 7). 
 Antalet personer som ingår i studierna om samband med kommande sjukfrånvaro är nästan tio gånger så stort som antalet personer som ingår i studierna om återgång i arbete (se tabell 7). 
 61 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
 Detta beror delvis på att i de senare är bara sjukfrånvarande personer inkluderade, dvs. studierna förutsätter att deltagarna är sjukskrivna. I de studierna är skillnaderna i resultat än mer divergerande: två studier fann inte att samsjukligheten hade betydelse för återgång i arbete, en studie fann att samsjuklighet hade betydelse, medan en annan studie fann detta för viss typ av samsjuklighet, men inte för annan. Resultaten varierade också starkt med typ av indexsjukdom som lett till sjukfrånvaron. De med psykisk samsjuklighet hade lägre återgång i arbete vid stroke än personer utan samsjuklighet, men inte vid ryggbesvär som indexsjukdom. Inget samband fanns mellan somatisk samsjuklighet och återgång i arbete bland patienter som var sjukskrivna p.g.a. allvarligt trauma. 
 Evidensgradering baserat på de nio studierna av måttlig kvalitet 
 Inga studier av hög vetenskaplig kvalitet identifierades. Här sammanfattas förekomst av vetenskapligt stöd baserat på studier av måttlig kvalitet. Det fanns inga sådana studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukersättning. 
 Det fanns fem studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och framtida sjukfrånvaro och fyra studier om samband med återgång i arbete bland sjukskrivna personer. Ingen av dessa nio studier visar ett negativt samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro eller med att återgå i arbete. 
 Av de fem studierna om samband med sjukfrånvaro fann fyra ett positivt samband, dvs. att personer med mångsjuklighet hade större risk för sjukfrånvaro, medan en studie inte fann något sådant samband. Av tre anledningar kan dessa fem studier inte sägas ligga till grund för vetenskapligt stöd för ett positivt samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro. För det första gällde fyra av de fem studierna en och samma population av offentliganställda, främst kvinnor, i Finland. För det andra gick en av de fem studierna inte i samma riktning som de övriga, dvs. en av dem fann inget samband. För det tredje var det synnerligen stor variation i vilka diagnoser som studerades. 
 Resultaten från de fyra studierna av måttlig kvalitet om samband med sam- eller mångsjuklighet och återgång i arbete gick i olika riktningar, en fann ett samband och två fann inget sådant samband 
 62 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 medan en annan fann ett samband med viss samsjuklighet men inte med annan. 
 Baserat på studierna av måttlig kvalitet finns det ett visst vetenskapligt stöd för att samsjuklighet inte leder till mindre risk för sjukfrånvaro eller förlängning av sjukfrånvaro. Det finns inget vetenskapligt stöd för att samsjuklighet innebär ökad risk för framtida sjukfrånvaro eller att en pågående sjukskrivning blir längre, pga. av för få studier och att resultaten i de som finns delvis går i olika riktningar. 
  
 3.4.2 
  
 Evidensbedömning baserat på samtliga 31 inkluderade studier 
  
 Som framgick av metodkapitlet kan visst vetenskapligt stöd konstateras även baserat på studier av låg kvalitet om minst fem stycken visar resultat i en viss riktning och andra inte finner resultat i motsatt riktning. Därför har resultaten från samtliga studier, även från dem av låg kvalitet, sammanställts i tabell 8. 
 63 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
 Tabell 8. Sammanställning av resultat från de 31 studierna, grupperade efter studiekvalitet och typ av samband (sjukfrånvaro, sjukersättning respektive återgång i arbete) 
 Samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro 
 Hög Måttlig studiekvalitet Låg studiekvalitet studiekvalitet 
  
 Positivt samband 
  
 - 
  
 Torres (73) 
 a 
  
 Buis-Bouwman 
  
 Kivimäki (76) 
 a 
  
 (88)Burgdorf (96) 
  
 Kivimäki (75) 
 a 
  
 Druss (84) 
  
 Brown (77) 
  
 Holmes (80) 
  
 Hernandez (85) 
  
 Fiane (92) 
  
 Rytsälä (89) 
 b 
  
 Negativt samband 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 Inget samband 
  
 - 
  
 Mäki (48) 
 a 
  
 DSouza (92) 
  
 Vamos (103) 
  
 Rytsälä (89) 
 b 
  
 Samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukersättning 
  
 Positivt samband 
  
 - 
  
 - 
  
 Mcgee (87) 
  
 Hagen (86) 
 b 
  
 Howell (83) 
  
 Overland (98) 
  
 Brown (93) 
  
 Negativt samband 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 Inget samband 
  
 - 
  
 - 
  
 Walker (94) 
  
 Hagen (86) 
 b 
  
 Samband mellan sam- eller mångsjuklighet och återgång i arbete 
  
 Positivt samband 
  
 - 
  
 - 
  
 - 
  
 Negativt samband 
 c 
  
 - 
  
 Collins (72) 
 d 
  
 Busch (81) 
  
 Nordin (78) 
  
 Dersh (95) 
  
 Kristen (99) 
  
 Vucetic (82) 
  
 Inget samband 
  
 - 
  
 Collins (72) 
 d 
  
 Ramos (97) 
  
 Holtslag (74) 
  
 Mack (90) 
  
 Richards (79) 
  
 Studien av Sharp (100) nämns inte i denna tabell, då studien inte var designad så att det går att uttala sig om denna typ av samband. 
  
 a  
 Dessa fyra studier är baserade på samma material, men har olika frågeställningar, och fokuserar på olika diagnoser. 
  
 b  
 Nämns på två ställen då det fanns ett samband för personer över 40 år men inte för dem under denna ålder.  
 c  
 Negativt samband betyder här att samsjuklighet innebar att personen inte återgick snabbare i arbete. 
  
 d  
 Nämns på två ställen då det fanns samband med vissa diagnoser, men inte med andra. 
 64 
  
 SOU 2010:89 
  
 Resultat 
 Som framgår av tabell 8 förändras bilden inte av att ta med de studierna som hade låg kvalitet. Varken här eller i tabell 7 fanns några studier som visar att sam- eller mångsjuklighet innebär lägre risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning alternativt snabbare återgång i arbete. När det gäller övriga samband är resultaten fortfarande divergerande. På en övergripande nivå finner nitton studier ett negativt samband, i tre går resultaten åt olika håll, och åtta studier finner inga samband. För de tre olika utfallsmåtten gäller följande: 
 Tio studier fann ett positivt samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro, två studier fann inte detta, medan en fann ett sådant samband för vissa åldrar men inte för andra (89). Av de tio studierna med positivt samband är emellertid tre baserade på samma population i Finland (73, 75, 76) liksom en av dem (48) som inte fann något samband. Om detta förhållande beaktas, visar ändå fler studier på ett samband jämfört med de som inte fann något samband. 
 Av de sju studierna som hade sjukersättning som utfall fann två studier inget samband medan fem studier fann ett positivt samband. På samma sätt fann fem studier ett negativt samband mellan samsjuklighet och återgång i arbete bland sjukskrivna personer, medan fyra studier inte fann något sådant samband och en studie presenterade divergerande resultat. 
 Uppgifter om förlängd sjukfrånvaro, i antal dagar, rapporteras endast i två studier. Enligt studien av  
 Hurley 
  med flera (88) innebar samsjuklighet att antalet sjukfrånvarodagar var mellan +1,7 till +10,4 fler per individ och år beroende på typ av diagnos för samsjuklighet. Enligt en studie av Escobar med medförfattare (84), där kronisk ryggvärk var indexsjukdom, medförde samsjuklighet att antalet sjukfrånvarodagar i genomsnitt var 4,7 dagar fler per individ och år. Studierna indikerar därmed att personer med samsjuklighet har mellan 2 och 10 dagar mer sjukfrånvaro per individ och år. Båda studierna har emellertid bedömts motsvara låg studiekvalitet, båda var studie av typ B och de avser olika indexsjukdomar, varför något vetenskapligt stöd inte kan anses föreligga för att samsjuklighet signifikant förlänger sjukfrånvaron. 
 65 
  
 Resultat 
  
 SOU 2010:89 
 Evidensgradering, baserat på samtliga 31 studier; både de av låg och måttlig kvalitet 
 Inte heller när resultaten från studierna av låg kvalitet togs med, fann några studier att sam- eller mångsjuklighet innebar minskad risk för sjukfrånvaro. Möjligen skulle man, baserat på dessa studier, kunna dra slutsatsen att det finns en tendens till vetenskapligt stöd för att personer med sam- eller mångsjuklighet har större risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning respektive för att deras sjukfrånvaro blir längre än för personer som inte har sam- eller mångsjuklighet. Studierna baseras emellertid på många olika indexsjukdomar och olika typer av samsjuklighet. Måtten på sjukfrånvaro och återgång i arbete varierar mycket och är inte alltid jämförbara mellan studierna. Dessutom har olika metoder använts för att fastställa sjuklighet och det är stora skillnader mellan de populationer som har studerats. Detta faktum bör medföra en försiktigare tolkning av evidensstyrkan för samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. 
 Sammanfattningsvis, baserat på de 31 inkluderade studierna av måttlig och låg kvalitet finns det begränsat vetenskapligt stöd (evidensstyrka 3) för att sam- eller mångsjuklighet, som förväntat, inte innebär lägre risk för att bli sjukfrånvarande. Det finns däremot inget vetenskapligt stöd för att samsjuklighet innebär ökad risk för framtida sjukfrånvaro eller att en pågående sjukskrivning blir längre, p.g.a. av att antalet studier är för få och att resultaten i dem delvis går i olika riktningar. 
 En övergripande slutsats är att antalet studier om samsjuklighet och sjukfrånvaro är synnerligen litet, och att de studier som finns är mycket disparata vad gäller studiedesign, typ av sjuklighet som inkluderas, samt val av mått på sjukfrånvaro. 
 66 
 4 Diskussion 
 En bakgrund till denna studie är en allmän uppfattning om att personer som har mer än en sjukdom har större risk för att vara sjukfrånvarande respektive större risk för att sjukfrånvaron ska vara längre. Denna översikt av vetenskapliga studier kunde inte bekräfta att det finns ett samband mellan att ha sam- eller mångsjuklighet och högre risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning. Däremot kunde motsatsen bekräftas, dvs. personer med sam- eller mångsjuklighet har inte lägre risk för sjukfrånvaro eller sjukersättning än de med bara en sjukdom. 
 Här diskuteras först metoden för litteraturöversikten, sedan resultaten och därefter behov av framtida forskning inom området. 
  
 4.1 
  
 Metodologiska överväganden 
  
 En systematisk litteraturöversikt innebär studier av andra studier, och skiljer sig sålunda på flera sätt från annan typ av forskning. Denna översikt av studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro baseras på en omfattande litteratursökning där identifierade studier har relevansbedömts. För bedömning av relevanta studiers kvalitet har en mall, med motsvarande kriterier som användes för  
 SBU-rapporten 
  om studier om sjukskrivning (11), tillämpats och bedömningarna har testats fortlöpande. Litteraturöversikten som ligger till grund för denna rapport är med andra ord systematiskt genomförd, baserad på i andra sammanhang utprovade kriterier. 
 Olika typer av fel kan uppstå i en litteraturöversikt. Ett sådant fel är att man inte hittar publicerade studier. Orsaker till att man kan missa studier diskuteras nedan. Som alltid i litteraturdatabassökningar beror det delvis på hur etablerad forskningen inom området är om man hittar de studier som publicerats. Det är 
 67 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:89 
 tydligt att detta forskningsområde inte är särskilt etablerat, vilket innebär risk att missa studier. Till exempel var det endast i 35 procent av de inkluderade studierna, som analys av samsjuklighet nämndes som ett uttalat syfte med studien. I övriga studier presenterades sådana data ändå i resultatdelen, utan att sådana analyser nämndes explicit i syftet. Det innebär att vi kan ha förbisett andra sådana studier där data presenterats utan att det framgått av titel, syfte eller keywords. 
 En annan orsak till att man riskerar att inte hitta studier är att dessa kan vara publicerade i tidskrifter som inte täcks av de litteraturdatabaser som används vid sökningarna. För att hantera detta sökte vi i flera olika litteraturdatabaser liksom i referenslistor. Även om vi missat några studier p.g.a. denna anledning, kan det inte förklara att så få identifierades. 
 En tredje orsak är brister i sökordsregistrering, vilket särskilt kan vara fallet när det gäller nya forskningsområden. Vi sökte därför brett, inte bara via sökord. 
 Ytterligare en orsak kan vara så kallad  
 publication delay 
 , dvs. att det ibland tar mycket lång tid innan en accepterad studie publiceras: upp till ett par år. Ibland tar det även viss tid innan en publicerad studie registreras i litteraturdatabaser. 
 En femte orsak är att studier kan ha publicerats på andra språk än de vi sökt på. Vi utvidgade dock sökningarna till ett flertal europeiska språk, men fann ytterst få studier inom området som inte var publicerade på engelska och endast en av dessa (96) hade tillräcklig vetenskaplig kvalitet för att inkluderas. 
 Det problem man oftast nämner i detta sammanhang är så kallad  
 publikation Jackson. Det innebär att forskare ofta är mindre benägna att skicka in studier för publicering om man inte funnit några skillnader i utfall i det man analyserat. Dessutom kan vetenskapliga tidskrifter vara mindre benägna att acceptera studier för publicering om det inte finns några statistiska skillnader i fynden. I den här översikten kan förekomst av publication Shelton inte uteslutas men bedöms vara begränsad. Denna bedömning grundas framförallt på att ca 35 procent av de inkluderade studierna inte visade någon signifikant ökad risk av samsjuklighet på sjukfrånvaro. Risk för publication Shelton anses störst när studiernas resultat pekar i samma riktning (127). Vi fann dock stora skillnader i utfall mellan studierna. 
 68 
  
 SOU 2010:89 
  
 Diskussion 
  
 4.2 
  
 Resultatdiskussion 
  
 I denna litteraturöversikt framkom att antalet studier om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro är få, samt att det ofta uttalade sambandet kring detta inte gick att bekräfta med de studier som gjorts inom området. Bristen på vetenskapligt stöd berodde framförallt på två saker: dels att resultaten från studierna gick i olika riktning, dels att antalet studier var mycket begränsat och att de stora skillnaderna avseende design, typ av diagnoser som inkluderades och vilka utfallsmått som användes sällan möjliggjorde jämförelser. Studiernas var även genomgående av låg kvalitet. Antalet och andel studiedeltagare med samsjuklighet, generellt och i specifika diagnoser, var t.ex. ofta oklart. 
 Vi identifierade 31 studier som hade tillräcklig vetenskaplig kvalitet för att inkluderas. Inga av de inkluderade studierna hade hög vetenskaplig kvalitet och de flesta (71 %) hade låg kvalitet. 
 De inkluderade studierna är huvudsakligen från senare år, dvs. studierna kan antas ha hög aktualitet. En hög andel av studierna har dessutom utförts i nordiska länder, varför resultaten kan anses vara representativa även för svenska förhållanden med avseende på befolkningsstruktur, arbetsmarknad, utbildningsnivå samt socialförsäkringssystem. Psykisk sjukdom och muskuloskeletala besvär var de vanligast förekommande indexsjukdomarna i de inkluderade studierna. 
 Studier med minst risk för selektion, dvs. populationsbaserade studier, utgör en mycket liten del av de inkluderade studierna (7 av 31). Den absoluta majoriteten av studierna var baserade på ett urval av patienter eller av yrkesverksamma, t.ex. offentliganställda personer, vilket innebär en selektion både vad avser kön och typ av yrken. Ser man dessutom till det tidsmässiga sambandet av störst intresse för samsjuklighet dvs. där uppgift om sjukdom föregick uppgift om sjukfrånvaro, var endast tre studier populationsbaserade (86, 94, 98), och samtliga av låg studiekvalitet. Förutsättningarna är därmed starkt begränsade för slutsatser om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. 
 Förutsättningarna för slutsatser baserade på vetenskapligt stöd eller evidens, dvs. huruvida samsjuklighet medför risk för sjukfrånvaro, för minskad återgång i arbete respektive för sjukersättning, påverkas av den stora variationen som de inkluderade studierna visade avseende studerade diagnoser, definitioner på samsjuklighet och mått på sjukfrånvaro. Det föreligger en påtaglig 
 69 
  
 Diskussion 
  
 SOU 2010:89 
 heterogenitet bland inkluderade studier. Enligt ett traditionellt sätt att bedöma evidens blir slutsatsen att det för närvarande saknas vetenskapligt stöd för att samsjuklighet medför ökad sjukfrånvaro, ökad risk för sjukersättning respektive minskar återgång i arbete. Som framhållits ovan kan detta bero på att antalet populationsbaserade studier är begränsat och att studierna dessutom är av låg kvalitet. Det kan också bero på vårt urval av studier, där samsjuklighet definierats som förekomst av sjukdom från minst två  
 ICD-kapitel. 
  Således är våra resultat ej representativt för samband mellan sjukfrånvaro och samsjuklighet inom samma diagnoskategori (t.ex. sambandet mellan sjukfrånvaro, depression och annan psykisk sjukdom). 
 Det fanns relativt få publicerade studier om sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Endast för en mindre andel av studierna (35 procent) ingick samsjuklighet och sjukfrånvaro i studiens syfte - resultaten har istället ofta presenterats som bifynd. Antalet studier har dock ökat de senaste åren. En möjlig slutsats är att samsjuklighet och sjukfrånvaro som forskningsområde inte har prioriterats men är under utveckling. 
 De nationella diagnosspecifika försäkringsmedicinska beslutstöden som nyligen införts i Sverige, som stöd i sjukskrivningsprocessen (35, 36, 38), innehåller än så länge endast rekommendationer för sjukskrivning för enskilda sjukdomar, inte vid mångsjuklighet. Detta ser många som problematiskt eftersom diagnostik, behandling och rehabilitering, liksom ställningstagande till sjukskrivning och vad som bör ingå i handlingsplan för patienten, kan vara mer komplicerad vid sam- eller mångsjuklighet än vid en enda sjukdom (38). 
 I medicinsk forskning har personer med sam- eller mångsjuklighet ofta uteslutits, för att kunna renodla studierna och undvika så kallad  
 confounding 
 . I klinisk verksamhet kan det innebära problem med att använda resultaten från sådana studier, eftersom många personer har sam- eller mångsjuklighet (128). Under 2000- talet har prevalensen och incidensen av sam- eller mångsjuklighet kartlagts i olika patient- och åldersgrupper (3, 33, 34, 63, 64), men studier om sjukfrånvaro och sam- eller mångsjuklighet är alltså ännu förvånansvärt få. 
 Sam- eller mångsjuklighet har betydelse för olika sjukdomarnas prognos och konsekvenser (34). Mångsjuklighet har även stora hälsoekonomiska konsekvenser för samhället eftersom vård och behandling av flera sjukdomar medicinskt kan vara mer komplexa 
 70 
  
 SOU 2010:89 
  
 Diskussion 
 och resurskrävande (3, 53, 54). Däremot är konsekvenserna av sam- eller mångsjuklighet för sjukfrånvaro alltså inte systematiskt kartlagda tidigare. 
  
 4.3 
  
 Behov av fortsatt forskning 
  
 Sambanden mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro är komplicerade. Förekomsten av många sjukdomar hos samma person innebär inte nödvändigtvis mera sjukfrånvaro. Denna rapport har visat att den nuvarande vetenskapliga litteraturen är otillräcklig för att klargöra sambanden mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. 
 I Norden finns goda förutsättningar att genomföra populationsbaserade prospektiva kohortstudier om sjukfrånvaro och sam- eller mångsjuklighet, med lång uppföljningstid, då det finns registerdata med bra kvalitet samt relativt enhetliga försäkringssystem för befolkningen. Studier om sam- eller mångsjuklighet bör vara diagnosspecifika då det har stor betydelse för arbetsförmågan vilken typ av sjuklighet personer har. I de studier denna litteraturöversikt omfattar var det mycket stor variation i vilka diagnoser som fokuserades. Fler studier behövs om olika diagnoser. 
 I flertalet av studierna har uppgift om antalet olika sjukdomar tagits med. Troligen har detta mindre betydelse för utfallet än vad sjukdomarnas allvarlighetsgrad har. I kommande studier bör även allvarlighetsgrad beaktas. 
 De flesta studierna fokuserade på i vilken utsträckning samsjuklighet leder till sjukfrånvaro. Det behövs även studier om i vilken utsträckning sjukfrånvaro innebär risk för olika typer av sam- eller mångsjuklighet. 
 Sammanfattningsvis behövs det prospektiva och större studier för att få bättre kunskap om samband mellan sam- eller mångsjuklighet och sjukfrånvaro. Kunskap behövs även om hur man kan förebygga att personer med olika typer av sam- eller mångsjuklighet blir sjukfrånvarande eller får sjukersättning, och hur man kan främja deras återgång i arbete. Slutligen behövs kunskap om hur man kan förebygga att sjukfrånvaro och sjukersättning leder till sam- eller mångsjuklighet. Detta innebär att det behövs kunskap som både klargör samband och som identifierar mekanismerna bakom dessa samband. 
 71 
 Referenser 
  
 1. 
  
 Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 – Alfabetisk förteckning – Reviderad april 2002: Socialstyrelsen; 2002. 
  
 2. 
  
 van den Akker M, Buntinx F, Knottnerus JA. Comorbidity or  
  
 multi-morbidity: 
  what's in a name? A review of literature. Eur J Gen Pract.  
 1996;2:65–70. 
  
 3. 
  
 Wu, Marengoni A, Meinow B, Karp A. Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. en systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård: Socialdepartementet; 2010. 
  
 4. 
  
 Norris. The  
  
 pre-therapeutic 
  classification of comorbidity in chronic disease. Carter Dis.  
 1970;23:455–68. 
  
 5. 
  
 Keller, Starfield B, Sibbald B, Salisbury C, Smith Defining comorbidity: implications for understanding health and health services. Ruiz Med. 2009  
  
 Jul-Aug;7(4):357–63. 
  
 6. 
  
 Smith  
  
 E-L. 
 Co-financed 
  collaboration between welfare services  
 -Effects 
  on staff and patients with musculoskeletal disorders [Doktorsavhandling]. Göteborg: Sahlgrenska akademin; 2005. 
  
 7. 
  
 Thompson E, Drake Litteraturgenomgång – av publicerade studier om gränssnittet mellan medicinsk praxis och försäkringsrättslig bedömning. Linköping: Försäkringsmedicinskt Centrum, Linköpings universitet; 2001. 
  
 8. 
  
 Ydreborg B. To be  
  
 in-between. 
  The road to disability pension [Doktorsavhandling]. Linköping: Linköping University; 2005. 
  
 9. 
  
 Werner, Brommels M, Ekenvall L, Karlsryd E, Löfgren A, Garcia, Österberg M. Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjuk- 
  
 73 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:89 
 skrivning. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention, Karolinska Institutet; 2005. 
  
 10. 
  
 Hernandez till rapporten 'Problem inom hälso- och sjukvården kring handläggning av patienters sjukskrivning'. Stockholm: Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet; 2005. 
  
 11. 
  
 Sjukskrivning – orsaker, konsekvenser och praxis. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU); 2003. 
  
 12. 
  
 Benjamin, Evans scientific and conceptual basis of incapacity benefits. Cooke, 2005. 
  
 13. 
  
 Benjamin, Sanchez Is working good for your health and  
  
 well-being? 
  Stevens & 1984. 
  
 16. 
  
 Ramirez Några huvuddrag i sjukförsäkringens utveckling. Arbetarhistoria.  
  
 1999;23(89):26–31. 
  
 17. 
  
 Todd och välfärdsstat. Lund: Studentlitteratur; 1998. 
  
 18. 
  
 Sjukfrånvaro och sjukskrivning – fakta och förslag. Slutbetänkande av Sjukförsäkringsutredningen. Stockholm: Socialdepartementet; SOU:2000:121. 
  
 19. 
  
 Chan in a Swedish county, with reference to gender, occupation, pregnancy and parenthood [Doktorsavhandling]. Linköping: Linköpings universitet; 1995. 
  
 20. 
  
 Best practice for reducing sickness and disability absences. OECD. 2005. 
  
 21. 
  
 Gränslandet mellan sjukdom och arbete. Arbetsförmåga/ Medicinska förutsättningar för arbete/Försörjningsförmåga. Socialdepartementet; SOU:2009:89. 
  
 22. 
  
 Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra länder. Delbetänkande av arbetsförmåge- 
  
 74 
  
 SOU 2010:89 
  
 Referenser 
 utredningen. Stockholm: Statens offentliga utredningar. SOU 2008:66. 
  
 23. 
  
 Clark, Colon, Farrell Begreppet arbetsförmåga – en litteraturgenomgång. Arbete och Hälsa.  
  
 2006;8:1–19. 
  
 24. 
  
 Kemp A, Sundén A, Gibson B, editors. Sick societies? Trends in disability benefits in  
  
 post-industrial 
  welfare states. Geneva: International Social Security Association; 2006. 
  
 25. 
  
 Försäkringsmedicinskt Centrum – utredningar i socialförsäkringens tjänst. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 2000:5. 
  
 26. 
  
 Hogstedt C, Braun, Wilkerson, Palmer E, Theorell T. Den höga sjukfrånvaron – sanning och konsekvens. Sandviken: Statens folkhälsoinstitut; 2004. 
  
 27. 
  
 Wilkerson, Braun, Hogstedt C, Palmer E, Theorell T. Den höga sjukfrånvaron; problem och lösningar. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. 2005. 
  
 28. 
  
 Rehabilitering till arbete. En reform med individen i centrum. Slutbetänkande av Utredningen om den Arbetslivsinriktade Re- habiliteringen. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 2000:78. 
  
 29. 
  
 Socialstyrelsens tillsyn av sjukskrivningsprocessen år 2003– 2005 – sammanfattande slutsatser. Stockholm: Socialstyrelsen; 2006. 
  
 30. 
  
 Söderberg E. Sickness Benefits and Measures promoting Return to Work: perspectives of Different Actors [Doktorsavhandling]. Linköping: Hälsouniversitetet; 2005. 
  
 31. 
  
 Folkhälsorapport. Socialstyrelsen; 2009. 
  
 32. 
  
 Ockander M. A female lay perspective on health, disease, and sickness absence [Doktorsavhandling]. Linköping: Linköping university; 2001. 
  
 33. 
  
 Fortin M, Anderson, Hudon C, Soubhi H, Johnson and quality of life: a closer look. Health and Quality of Life Outcomes  
  
 2007;5:52doi:10.1186/1477-7525-5- 
  52. 
  
 34. 
  
 Fortin M, Carr, Hudon C, Vanasse A, Ntetu AL, Brady and quality of life in primary care: a systematic review. Health Qual Life Outcomes. 2004;2:51. 
  
 75 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:89 
  
 35. 
  
 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, diagnosspecifikt. från: http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/forsakringsmedicinsk tbeslutsstod. 
  
 36. 
  
 Socialstyrelsen. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd – vägledning för sjukskrivning 2007. 
  
 37. 
  
 Försäkringskassan. Beslutsstödet. Sjukskrivningsmönstret före och efter införandet av försäkringsmedicinska rekommendationer för fysiska sjukdomar. Stockholm; 2009. 
  
 38. 
  
 Werner, Arrelöv B, Wong, Miller, Lindholm C, Löfgren A, Bryant, Skånér Y, Thompson E, Södersten E. Läkares arbete med sjukskrivning. En enkät till alla läkare i Sverige 2008; utveckling sedan 2004 i Östergötland och Stockholm. Stockholm: Karolinska Institutet; 2009. 
  
 39. 
  
 Mills, Massey Hälsa och Hälsofrämjande – en litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur; 2000. 
  
 40. 
  
 Twaddle A, Nordenfeldt L. Disease, illness and sickness: Three central concepts in the theory of health. Linköping: Linköping University; 1994. 
  
 41. 
  
 Drake Hälsoindikatorer för kvinnor i arbetslivet. I: Murray Å, Messing K, Bildt Thorbjörnsson C. Yrkesverksamma kvinnors hälsa. Stockholm: Arbetslivsinstitutet; 1999. 
  
 42. 
  
 Nordenfelt L. On the nature of health. 2:nd ed. Davis: Reidel Publishing Company; 1995. 
  
 43. 
  
 Twaddle A, Nordenfelt L. Disease, Illness and Sickness: Three Central Concepts in the Theory of Health. A dialogue between Rice and Mitchell. Barr: Linköpings universitet; 1993. 
  
 44. 
  
 Thomas och försörjningsförmåga i kristider. I: Williams för framtiden; Tankar på vägen in i det nya sparbankslandet. Stockholm: SparbanksAkademin; 2010. p.  
  
 174–95. 
  
 45. 
  
 Werner, Östlin P. Kvinnors och mäns arbete och hälsa. I: Pearson Arbetsliv och hälsa 2000. Stockholm: Arbetslivsinstitutet, Arbetarskydsstyrelsen; 2000. 
  
 46. 
  
 Stevenson. Stockholm: Liber; 1987. 
  
 76 
  
 SOU 2010:89 
  
 Referenser 
  
 47. 
  
 Harris, Bos E, Davis psychiatric comorbidity- lessions from chronic disease epidemiology. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol.  
  
 2002;37(3):105–11. 
  
 48. 
  
 Mäki K, Vahtera J, Virtanen Martin, Aguilar, Mclaughlin,  
  
 Keltikangas-Jarvinen 
  L, Kivimäki M. Sickness absence among female employees with migraine and  
 co-existing 
  conditions. Cephalalgia. 2008  
 Nov;28(11):1136–44. 
  
 49. 
  
 van den Akker M, Buntinx F, Roos S, Knottnerus JA. Problems in determining occurrence rates of multimorbidity. Hale. 2001  
  
 Jul;54(7):675–9. 
  
 50. 
  
 Mercer SW, Smith, Olsen, O'Dowd T, GC Smith in primary care: developing the research agenda. Fam Pract.  
  
 2009;26(2):79–80. 
  
 51. 
  
 Sprangers MA, de Regt EB, Forbes, Jones HM, Parks, de Boer JB, Foets M, Hoeymans N, Cannon, et al. Which chronic conditions are associated with better or poorer quality of life? Hale. 2000  
  
 Sep;53(9):895–907. 
  
 52. 
  
 Brown evolution of  
  
 diagnostic-related 
  groups (DRGs): from its beginning in  
 case-mix 
  and resource use theory, to its implementation for payment and now for its current utilization for Ruiz and outside the hospital. Qual Manag Health Care.  
 2010;19:3–16. 
  
 53. 
  
 Condelius A, Edberg A, Huffman U, Torres. Hospital admissions among people 65+ related to multimorbidity, muncipal and outpatient care. Archives of Gerontology and Geriatrics.  
  
 2008;46:41–55. 
  
 54. 
  
 Uijen AA, Mitchell EH. Multimorbidity in primary care: Prevalence and trend over the last 20 years. European Journal of General Practice. 2008;14 (suppl  
  
 1):28–32. 
  
 55. 
  
 Davis, Hayes, Jackson K, Miller risk and consequences of clinical miscoding due to inadequate medical documentation: a case study of the impact on health services funding. HIM J.  
  
 2009;38(1):35–46. 
  
 56. 
  
 Fillit H, Geldmacher D, Welter R, Maslow K, Fraser M. Optimizing coding and reimbursement to improve management of Alzheimer's disease and related dementias. Hayes.  
  
 2002;50(11):1871–8. 
  
 77 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:89 
  
 57. 
  
 Banks, Fowler A, Miller, Hart, Ward Modifying  
  
 DRG-PPS 
  to include only diagnoses present on admission: financial implications and challenges. Med Care.  
 2007;45(4):288–91. 
  
 58. 
  
 van den Akker M, Buntinx F, Metsemakers JF, Carroll, Knottnerus JA. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of  
  
 co-occurring 
  chronic and recurrent diseases. Hale. 1998 May;51(5):367– 75. 
  
 59. 
  
 Moore, Campos, Clark, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. Harris.  
  
 1987;40(5):373–83. 
  
 60. 
  
 Hudon C, Fortin M, H S. Chronic musculoskeletal conditions and comorbidities in primary care settings. Can Fam Physician.  
  
 2008;54(1):74–5. 
  
 61. 
  
 www.socialstyrelsen.se. 
  
 62. 
  
 Socialstyrelsen. Avdelningen för statistik och utvärdering. 2010. 
  
 63. 
  
 Fortin M, Hudon C, Carr, Vanasse A. Multimorbidity is common to family practice: Is it commonly researched? Canadian Family Physician.  
  
 2005;51:244–5. 
  
 64. 
  
 Fortin M, Soubhi H, Hudon C, Ibarra EA, van den Akker M. Multimorbidity's many challenges. BMJ. 2007 May  
  
 19;334(7602):1016–7. 
  
 65. 
  
 www.sbu.se. 
  
 66. 
  
 Phillips. 
  
 67. 
  
 WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision  
  
 (ICD-10). 
  Geneva: WHO; 1993. 
  
 68. 
  
 The GRADE Working Group. Marshall; [citerad 14/5 2010]; http://www.gradeworkinggroup.org/]. 
  
 69. 
  
 Thomas, Simmons Does knowledge of a patient's workers' compensation status influence clinical judgments? Journal of Occupational Rehabilitation. 1996  
  
 19970101;6(2):93–107. 
  
 70. 
  
 Adkins, Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a  
  
 meta-analysis. 
  Stat Med. 2002 Jun  
 15;21(11):1539–58. 
  
 78 
  
 SOU 2010:89 
  
 Referenser 
  
 71. 
  
 Dementia. Etiology and Epidemiology. A systematic review: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU); 2008. 
  
 72. 
  
 Jackson, Hackett ML, Parag V, Whitehead. The influence of psychiatric morbidity on return to paid work after stroke in younger adults: the Auckland Regional Community Stroke (ARCOS) Study, 2002 to 2003. Buchanan. 2008 May;39(5):1526– 32. 
  
 73. 
  
 Huerta, Torres, Virtanen Martin, Mclaughlin, Ramsey angina in a working population: the burden of sickness absence. Eur Hayes Prev Rehabil. 2007  
  
 Jun;14(3):373–9. 
  
 74. 
  
 Holtslag HR, Post MW, Torres Werken C, Lindeman E. Return to work after major trauma. Lyons. 2007  
  
 Apr;21(4):373–83. 
  
 75. 
  
 Kivimäki M,  
  
 Leino-Arjas 
  P,  
 Kaila-Kangas 
  L, Virtanen Martin, Elovainio M, Puttonen S,  
 Keltikangas-Järvinen 
  L, Mclaughlin, Vahtera J. Increased absence due to sickness among employees with fibromyalgia. Harrell Dis. 2007  
 Jan;66(1):65–9. 
  
 76. 
  
 Kivimäki M, Torres, Mclaughlin, Virtanen M, Aguilar, Carroll sickness absence in diabetic employees: what is the role of  
  
 co-morbid 
  conditions? Diabet Med. 2007  
 Sep;24(9):1043–8. 
  
 77. 
  
 Johnson, Freeman DA, Torres Heijden GJ, Twisk JW, Bray, Bouter LM. A prediction rule for shoulder pain related sick leave: a prospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:97. 
  
 78. 
  
 Nordin M, Mccarthy, Gould, Romero, Lee, Parker outcome in episodes of nonspecific low back pain in occupational populations. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2002  
  
 Jul;44(7):677–84. 
  
 79. 
  
 Jefferson, Harper, Neblett R, Williams, Gatchel RJ. Chronic widespread pain in patients with occupational spinal disorders: prevalence, psychiatric comorbidity, and association with outcomes. Spine. 2008 Aug  
  
 1;33(17):1889–97. 
  
 80. 
  
 Russell, D´alonzo CA. Sickness Absenteeism of Alcoholics. Journal of Occupational Medicine.  
  
 1970;12(6):198–210. 
  
 79 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:89 
  
 81. 
  
 Leonard, Coshall C, Goodman, Sims, Wolfe CD. Sociodemographic differences in return to work after stroke: the South London Stroke Register (SLSR). J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009  
  
 Aug;80(8):888–93. 
  
 82. 
  
 Vucetic N, Astrand P, Guntner P, Caldwell Diagnosis and prognosis in lumbar disc herniation. Lynch Relat Res. 1999  
  
 Apr(361):116–22. 
  
 83. 
  
 Isometsä E, Ford, Aro T. Disability pension for major depression in Finland. American Journal of Psychiatry.  
  
 2000;157(11):1869–72. 
  
 84. 
  
 Druss BG, Johnson RA, Sledge WH. Health and disability costs of depressive illness in a major U.S. corporation. American Journal of Psychiatry.  
  
 2000;157(8):1274–8. 
  
 85. 
  
 Mccullough, Nolan, Lang, Richards, Morin CM. Prevalence, clinical characteristics, and risk factors for insomnia in the context of breast cancer. Sleep. 2001 Aug  
  
 1;24(5):583–90. 
  
 86. 
  
 Hagen KB, Tambs K, Anderson prospective cohort study of risk factors for disability retirement because of back pain in the general working population. Spine.  
  
 2002;27(16):1790–6. 
  
 87. 
  
 Mcgee SR, Myrvang B, Opjordsmoen S. A  
  
 25-year 
  followup study of drug addicts hospitalised for acute hepatitis: present and past morbidity. Eur Addict Res. 2003  
 Apr;9(2):80–6. 
  
 88. 
  
 Buist-Bouwman 
  
  MA, de Barnes, Vollebergh WA, Ormel J. Comorbidity of physical and mental disorders and the effect on  
 work-loss 
  days. Acta Psychiatr Scand. 2005  
 Garcia. 
  
 89. 
  
 Rytsala HJ, Wilson, Leskela US, Sokero TP, Lestela- Mielonen PS, Jones. Functional and work disability in major depressive disorder. Yoder Ment Dis. 2005  
  
 Mar;193(3):189–95. 
  
 90. 
  
 Simpson E, Pilote L. Quality of life after acute myocardial infarction: a comparison of diabetic versus  
  
 non-diabetic 
  acute myocardial infarction patients in Quebec acute care hospitals. Health Qual Life Outcomes. Williams. 
  
 91. 
  
 D'Souza Cook, Bell, Duran DH, Williamson, Smith. Work demands, job insecurity and sickness absence from work. how productive is the new, flexible labour force? Turner Johnson. 2006  
  
 Jun;30(3):205–12. 
  
 80 
  
 SOU 2010:89 
  
 Referenser 
  
 92. 
  
 Fiane I, Munoz, Simon, Zwart JA, Bovim G, Hagen K. Sick leave is related to frequencies of migraine and  
  
 non-migrainous 
 headache--The 
  HUNT Study. Cephalalgia. 2006  
 Aug;26(8):960–7. 
  
 93. 
  
 Kremer AM, Pal TM, Ramirez. Employment and disability for work in patients with COPD: a  
  
 cross-sectional 
  study among Dutch patients. Int Arch Occup Environ Health. 2006  
 Oct;80(1):78–86. 
  
 94. 
  
 May, Overland S, Dahl AA, Krokstad S, Bjerkeset O, Jackson, Aaro LE, Hansen  
  
 population-based 
  Gould study of the effect of common mental disorders on disability pension awards. Am J Psychiatry. 2006  
 Aug;163(8):1412–8. 
  
 95. 
  
 Dersh J, Kane, Gatchel RJ, Towns B, Theodore B, Polatin P. Psychiatric comorbidity in chronic disabling occupational spinal disorders has minimal impact on functional restoration socioeconomic outcomes. Spine. 2007 Aug  
  
 1;32(17):1917–25. 
  
 96. 
  
 Burgdorf F, Santana, Lewis, von Jackson, Deter HC. [Predictors of  
  
 health-care 
  utilization of patients with Crohn's disease: results of a prospective randomized multicenter trial].(In Lutz) Med Ortiz (Munich). 2007 Nov  
 15;102(11):881–7. 
  
 97. 
  
 James, van Son WJ, Brown EL, de Jong PE, Smith JW, van den Heuvel WJ. Factors determining social participation in the first year after kidney transplantation: a prospective study. Transplantation. 2007 Sep  
  
 27;84(6):729–37. 
  
 98. 
  
 Overland S, Jackson, Sivertsen B, Simmons, Fletcher, Krokstad S, Mykletun Peterson insomnia and depression as predictors of disability pension: the HUNT Study. Sleep. 2008 Jun  
  
 1;31(6):875–80. 
  
 99. 
  
 Kristen AV, Brown, Hansen, Dosch AO, Erbel C, Celik S, Smith, Estrada, Mathis HA, et al. Return to work after heart transplantation: discrepancy with subjective work ability. Transplantation. 2009 Apr  
  
 15;87(7):1001–5. 
  
 100. 
  
 Smith, Ekholm KS, Forbes GB, Lundh G, Brown sick Chase difficulty in resuming work: comparisons between  
  
 psychiatric-somatic 
  Casey monodiagnosis. Int Green Res. 2009  
 Mar;32(1):20–35. 
  
 101. 
  
 Smith, Greene, Miller, Lundh G, Smith, Wade multidisciplinary investigations 
  
 81 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:89 
 of  
 long-term 
  sickness absentees. Disabil Rehabil.  
 2009;31(2):131–7. 
  
 102. 
  
 Smith, Greene, Miller, Lundh G, Smith, Smith investigations recognize high prevalence of  
  
 co-morbidity 
  of psychiatric and somatic diagnoses in  
 long-term 
  sickness absentees. Scand J Public Health. 2009  
 Jan;37(1):35–42. 
  
 103. 
  
 Vamos EP, Mucsi I, Richardson, Kopp MS, Novak M. Comorbid depression is associated with increased healthcare utilization and lost productivity in persons with diabetes: a large nationally representative Hungarian population survey. Psychosom Med. 2009  
  
 Jun;71(5):501–7. 
  
 104. 
  
 Gleason PP, Kapoor WN, Stone RA, Bass, Obrosky DS, Pennington, Garner DE, Gonzalez, Fisher, et al. Medical outcomes and antimicrobial costs with the use of the American Thoracic Society guidelines for outpatients with  
  
 community-acquired 
  pneumonia. Jama. 1997 Jul 2;278(1):32– 9. 
  
 105. 
  
 Hensing G, Spak F. Psychiatric disorders as a factor in sickleave due to other diagnoses. British Journal of Psychiatry.  
  
 1998;172:250–6. 
  
 106. 
  
 McCormick D, Fine MJ, Gonzalez, Fisher, Bass, Obrosky DS, Kapoor WN, Garner DE. Variation in length of hospital stay in patients with  
  
 community-acquired 
  pneumonia: are shorter stays associated with worse medical outcomes? Am J Med. 1999  
 Jul;107(1):5–12. 
  
 107. 
  
 Sullivan, Fields, Powell, Calderon Outcome after musculoskeletal trauma treated in a regional hospital. Bentley. 2000  
  
 Sep;49(3):461–9. 
  
 108. 
  
 Dewa CS, Lin E. Chronic physical illness, psychiatric disorder and disability in the workplace. Social Science &51(1):41–50. 
  
 109. 
  
 Dauty M, Renaud P, Deniaud C, Hicks, Dubois C. [Professional outcome of reflex sympathetic dystrophy]. Guzman Med Knight. 2001  
  
 Wilson. 
  
 110. 
  
 Mittag O, Kolenda KD, Nordman KJ, Thompson, Maurischat C. Return to work after myocardial infarction/coronary artery bypass grafting: patients' and physicians' initial viewpoints and 
  
 82 
  
 SOU 2010:89 
  
 Referenser 
 outcome 12 months later. Soc Sci Med. 2001 May;52(9):1441– 50. 
  
 111. 
  
 Long certification in primary care. Sozial – und Präventimedizin: Zeitschrift der Schweizerischen.  
  
 2001;46(6):389–95. 
  
 112. 
  
 Schoppen T, Richardson, Smith JW, Brown E, Goeken LN, Eisma WH. Factors related to successful job reintegration of people with a lower limb amputation. Arch Phys Med Rehabil. 2001  
  
 Oct;82(10):1425–31. 
  
 113. 
  
 Harter M, Reuter K, Miller, Ward, Aschenbrenner A, Hodge descriptive study of psychiatric disorders and psychosocial burden in rehabilitation patients with musculoskeletal diseases. Arch Phys Med Rehabil. 2002  
  
 Apr;83(4):461–8. 
  
 114. 
  
 Stevenson P,  
  
 Corey-Lisle 
  PK, Gonzalez, Campbell, Anderson implications of  
 treatment-resistant 
  depression among employees. Pharmacoeconomics. 2004;22(6):363– 73. 
  
 115. 
  
 Secnik K, Swensen A, Bauer. Comorbidities and costs of adult patients diagnosed with  
  
 attention-deficit 
  hyperactivity disorder. Pharmacoeconomics.  
 2005;23(1):93–102. 
  
 116. 
  
 Butler MB, Frank, House, Belik SL, Sareen J. Does comorbid depressive illness magnify the impact of chronic physical illness? A  
  
 population-based 
  perspective. Psychol Med. 2006  
 May;36(5):587–96. 
  
 117. 
  
 Pransky GS, Verma SK, Okurowski L, Webster B. Length of disability prognosis in acute occupational low back pain: development and testing of a practical approach. Spine. 2006 Mar  
  
 15;31(6):690–7. 
  
 118. 
  
 Alexopoulos EC, Tanagra D, Craig, Burdorf A. Musculoskeletal disorders in shipyard industry: prevalence, health care use, and absenteeism. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:88. 
  
 119. 
  
 Valdez, Svardsudd K, Agreus L. Functional gastrointestinal disorder is associated with increased  
  
 non-gastrointestinal 
  healthcare consumption in the general population. Int Stone. 2008  
 Feb;62(2):234–40. 
  
 83 
  
 Referenser 
  
 SOU 2010:89 
  
 120. 
  
 Eriksson HG, Nicholson, Mosley, Brown, Zander V, Wallman T. Sickness absence and  
  
 self-reported 
  health a  
 population-based 
  study of 43,600 individuals in central Sweden. BMC Public Health. 2008;8:426. 
  
 121. 
  
 Miller, Davidson, Levine, Clark, Phillips AL, Floyd disability and medically related absenteeism among employees with multiple sclerosis in the US. Pharmacoeconomics.  
  
 2009;27(8):681–91. 
  
 122. 
  
 Li C, Sung F. A review of the healthy worker effect in occupational epidemiology. Occup Med (Lond).  
  
 1999;49(4):225–9. 
  
 123. 
  
 Hensing G, Werner, Martinez P, Bjurulf P. How to measure sickness absence? Literature review and suggestion of five basic measures. Scandinavian Journal of Social Medicine.  
  
 1998;26(2):133–44. 
  
 124. 
  
 Hensing G, Holland  
  
 Garza, 
  Spak F, Perez Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro – vilka är sambanden?: Sociala rådet 2010. 
  
 125. 
  
 Hensing G. The measurements of sickness absence – a theoretical perspective. Norsk Epidemiologi.  
  
 2009;19(2):147–51. 
  
 126. 
  
 Hensing G, Werner, Martinez P, Bjurulf P. How to measure sickness absence? Literature review and suggestion of five basic measures. Scandinavian Journal of Social Medicine.  
  
 1998;26(2):133–45. 
  
 127. 
  
 Sackett DL. Bias in analytic research. Journal of Chronic Diseases.  
  
 1979(32):51–63. 
  
 128. 
  
 Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras? Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2009. 
  
 129. 
  
 Garcia for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry.  
  
 1960;23:56–62. 
  
 130. 
  
 Beck A, Barker, Mills, Smith, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry.  
  
 1961;4:561–71. 
  
 131. 
  
 Wing J, Diaz, Brugha T, Crawford, Smith, Powell, Jablenski A, Regier D, Sartorious N. SCAN: Rollins for Clinical Assessment in Cunningham. Arch Gen Psychiatry.  
  
 1990;47:589–93. 
  
 84 
  
 SOU 2010:89 
  
 Referenser 
  
 132. 
  
 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: American Psychiatric Association; 1994. 
  
 133. 
  
 Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Burgess validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale. An updated literature review. J Psychosom Res. 2002  
  
 Feb;52(2):69–77. 
  
 134. 
  
 DSM-III. 
  
  American Psyciatric Association:Practice Guideline for Major Depressive Disorders in Adults. Am J Psychiatry. 1993;150(April suppl). 
  
 135. 
  
 Haapanen N, Miilunpalo S, Pasanen M, Oja P, Vuori I. Agreement between Questionnaire Data and Medical Records of Chronic Diseases in  
  
 Middle-aged 
  and Elderly Finnish Men and Women. American Journal of Epidemiology.  
 1997;145(8):762–9. 
  
 136. 
  
 Weaver, Burgess HW, Escobar, de Vet HC, Penninx BW, Pollard, van Boeijen CA, Hall AJ, Barber, et al. The  
  
 Four-Dimensional 
  Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional selfreport questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry. 2006;6:34. 
  
 137. 
  
 Bastien CH, Palmer, Morin CM. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for Thompson research. Sleep Med. 2001  
  
 Jul;2(4):297–307. 
  
 138. 
  
 Goldberg D, Simmons Guide to the General Health Questionnaire. 1998. 
  
 139. 
  
 Mcneil, Goodwin,  
  
 Duncan-Jones 
  P, Harris Detecting anxiety and depression in general medical settings. Br Med J.  
 1988;297(6653):897–9. 
  
 85 
 Författarpresentation 
  
 Garrett  
 är läkare, specialistläkare i internmedicin och njurmedicin, doktor i medicinsk vetenskap och biträdande överläkare på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Adams har lång erfarenhet av kliniskt arbete och arbete med epidemiologiska studier. Adams kan nås via  
 e-post 
  på adressen maarit.korkeila@ki.se. 
  
 Medina  
 är hälsoekonom, ekonomie doktor, adjungerad universitetslektor vid Karolinska Institutet och projektledare på Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Rogers har lång erfarenhet av arbete med systematiska litteraturöversikter och arbete med hälsoekonomiska utvärderingar och studier. Rogers kan nås på  
 e-postadressen 
  norlund@sbu.se. 
  
 Burke  
 är professor i socialförsäkring vid Sektionen för försäkringsmedicin, Institutionen för klinisk neurovetenskap, vid Karolinska Institutet. Mclaughlin har forskat och undervisat inom sjukfrånvaroområdet sedan mer än 20 år tillbaka, och har gjort ett flertal systematiska litteraturöversikter och studier om sjukfrånvaro. Mclaughlin kan nås på  
 e-postadressen 
  kristina.alexanderson@ki.se. 
 87 
 Bilaga 1 
 Kommittédirektiv 
  
 Socialt råd 
  
 Dir. 
  
 2007:161 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 29 november 2007 
 Sammanfattning av uppdraget 
 Ett råd bestående av forskare ska tillkallas med uppdrag att belysa relevanta forskningsrön inom det sociala området. Rådet ska agera som rådgivare till regeringen i hälso- och sjukvårdsfrågor och i sociala frågor samt förse regeringen med relevant kunskap för utformningen av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets områden. 
 Arbetet ska redovisas dels i en årlig rapport, dels vid återkommande möten med ansvariga statsråd och tjänstemän vid Regeringskansliet. 
 Behovet av ett socialt råd 
 Det svenska samhället står inför ett flertal utmaningar. Det stora utanförskapet och en åldrande befolkning sätter bl.a. socialförsäkringssystemen, hälso- och sjukvården och äldreomsorgen under finansiell press. Samtidigt ökar möjligheterna till att leva ett längre liv i hälsa för en stor del av befolkningen. För att möta dessa utmaningar krävs en effektiv och evidensbaserad politik. Aktuella forsknings- och utredningsresultat med relevans för utformning av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets område behöver tas tillvara på ett mer effektivt sätt än i dag. Flertalet myndigheter inom det sociala området följer i dag forskningen inom respektive ansvarsområde. Det finns dock ett behov av att få en samlad syn på aktuella frågor som är bredare än någon myndighets verksamhetsområde. Genom att ha kontakt med välmeriterade forskare, verksamma inom det sociala området, kan man främja 
 89 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2010:89 
 utformningen av en samlad evidensbaserad politik för det sociala området. 
 Uppdraget 
 För att på ett mer effektivt sätt än i dag ta till vara aktuell kunskap, såsom nya forskningsrön på det sociala området, och främja utbytet mellan forskning och politik ska ett råd med välmeriterade forskare tillsättas av regeringen. Utöver dessa adjungeras generaldirektörerna för Försäkringskassan och Socialstyrelsen till rådet. Rådets uppgift är att bidra till att bredda och fördjupa underlaget för framtida socialpolitiska avgöranden. Rådets verksamhet delas in i två huvudområden: 
  
 - 
  
 Att vara rådgivare till regeringen i frågor inom det sociala området. 
  
 - 
  
 Att förse regeringen med relevant kunskap för utformning av välfärdspolitiken inom Socialdepartementets områden. 
  
 Rådet ska redovisa relevant och aktuell kunskap baserad på bl.a. svenska och internationella forskningsrön inom det sociala området. Rådet ska identifiera utvecklingstendenser och viktiga faktorer som har betydelse för välfärdssektorns funktion och utveckling. Rådet ska även agera rådgivare åt och lämna rekommendationer till regeringen i långsiktiga strategiska frågor. 
 Rådet ska i sitt arbete samråda med berörda aktörer och utredningar som har relevans för rådets uppdrag. 
 Det står rådet fritt att utarbeta arbetsformer och innehåll på ett sådant sätt som rådet bäst anser fylla syftet med uppdraget. 
 Redovisning av uppdraget 
 I uppdraget ingår att löpande ge råd och information åt regeringen. Detta ska ske på följande sätt: 
  
 - 
  
 Möten med ansvariga statsråd minst två gånger per år. Respektive statsråd och rådet väljer ämne varannan gång. Diskussionerna inleds med förberedda inlägg från rådets medlemmar. 
  
 - 
  
 Regelbundna möten med berörda tjänstemän vid Regeringskansliet. 
  
 90 
  
 SOU 2010:89 
  
 Bilaga 1 
 En gång per år ska rådet lämna en rapport till regeringen med en redogörelse för den verksamhet som rådet har bedrivit under året. Därutöver är rådet oförhindrat att lämna rapporter i valfria frågor. 
 Rådets uppdrag omfattar perioden från den 1 januari 2008 till och med den 31 december 2010. Uppdraget ska slutredovisas senast den 31 december 2010. 
 (Socialdepartementet) 
 91 
  
 studie  
  
 (Flera alt möjliga) 
  
 Bilaga 2 
 Mall för dataextraktion och kriterier för kvalitetsbedömning 
  
 Mall för dataextraktion.  
 Modifierad efter SBU 2003 (11) 
 Datum granskningen gjordes: 200 -  
 - . 
  Granskare:... 
  
 Titel 
 . 
  
 Försteförfattare  
 Land  
 (studie) ... 
  
 Tidskrift 
 .....Publicerings 
 år 
 . 
  
 Syfte 
  
 Vilka  
 samband  
 studeras? .. 
  
 Typ av studie  
  
 Experimentell studie 
 :  
  
 RCT  
  
 CT  
  
 Kvasiexperiment  
  
 Annan interventionsstudie  
  
 Observationsstudie  
  
 Tvärsnitt  
  
 Longitudinell:  
  
 Prospektiv  
  
 Retrospektiv  
  
 Kohort  
  
 Fall-kontroll 
  
 Litteraturstudie 
 :  
  
 Meta-analys 
  
 Systematisk översikt  
  
 Review  
  
 Modellstudie  
  
 Multicenter 
  
 Annan 
  
 Datainsamling när 
 ?  
  
 Framgår ej 
  
 Studietid 
 :  
 Ej aktuellt  
 Varierar År .Månader Adekvat:  
  
 Ja  
  
 Nej  
  
 Tveksamt 
  
 Föremål för 
  
 Sjukskrivna  
  
 Patienter  
  
 Befolkning  
  
 Arbetslösa  
  
 Visst geografiskt omr:. 
  
 Egen företag 
 .  
  
 Anställd;  
  
 visst yrke, vilket 
  
 viss arbetsplats/bransch, vilken  
  
 Annat 
  
 Metod för  
  
 Enkät 
 :  
  
 med vinjetter.  
  
 Audit-typ. 
  
 Annan.. 
  
 data-  
 Validerad:  
  
 Ja  
  
 Nej  
  
 delvis  
  
 uppgift saknas  
  
 hänvisn till  
 annan artikel  
  
 insamling  
  
 Intervju  
  
 strukturerad  
  
 semi-strukturerad 
  
 individuell  
  
 grupp  
  
 face-to-face 
  
 telefon (flera alt 
  
 Registerdata 
 : Typ: . 
  
 möjliga) 
  
 Läkarintyg  
  
 Journal 
 , sjukvård  
  
 Utredning 
 , FK  
  
 Utredning gjord i  
 annan organis. 
  
 Screening instr.  
 .. 
  
 ..  
  
 Observation  
  
 Klinisk undersökning  
 .. 
  
 Annat 
 . 
  
 Synpunkter 
 : 
  
 Typ av 
  
 Ej aktuellt 
  
 sjukfrån- 
  
 Sjukfrånvaro  
  
 Förtidspension/aktivitets- &  
  
 Ja  
  
 Nej  
  
 Oklart 
  
 Kontroll-  
 eller  
 referensgrupp:  
 relevant vald  
  
 ja  
  
 delvis  
  
 nej  
  
 Ej aktuellt 
  
 Exklusionskriterier 
  
 .. 
  
 Anges ej 
  
 Tydliga  
  
 Otydliga 
  
 Adekvata 
  
 Ej adekvata. 
  
 Enhetliga för ingående grupper;  
  
 Ja  
  
 Nej 
  
 Oklart 
  
 93 
 Bilaga 2 SOU 2010:89 
 Beskrivning av  
 studiepopulationen 
 , studiegruppen etc, totalt och uppdelat på kön, med % bortfall, i olika delgrupper. Antal individer: 
  
 Studiepop. 
  
 Studiegr+bortfall. Uppföljning + bortfall. 
  
 Kontroll: studiegr+bortfall 
  
 Uppföljn.+bortfall 
  
 Totalt 
  
 ______ 
  
 ______ 
  
 ____% 
  
 _______ 
  
 ____% 
  
 _____ 
  
 ____% 
  
 _______ ____% 
  
 Kvinnor______ 
  
 ______ 
  
 ____% 
  
 _______ 
  
 ____% 
  
 _____ 
  
 ____% 
  
 _______ ____% 
  
 Män 
  
 ______ 
  
 ______ 
  
 ____% 
  
 _______ 
  
 ____% 
  
 _____ 
  
 ____% 
  
 _______ ____% 
 Är  
 studiegruppen  
 tillräckligt stor?  
  
 Ja  
 Nej. Synpunkter: 
  
 Bortfall, primärt  
  
 bortfall saknas  
  
 Systematiskt  
  
 icke-systematiskt 
  
 ej analyserat  
  
 uppgift saknas Om bortfallet är systematiskt: har hänsyn tagits till detta i dataanalyser  
  
 ja  
  
 delvis  
  
 nej  
  
 oklart 
 i slutsatser  
  
 ja  
  
 delvis  
  
 nej  
  
 oklart  
 Sekundärt bortfall  
  
 ej aktuellt  
  
 bortfall saknas  
  
 Systematiskt  
  
 ej systematiskt  
  
 ej analyserat 
  
 uppgift saknas 
 Om bortfallet är systematiskt: har hänsyn tagits till detta i dataanalyser  
  
 ja  
  
 delvis  
  
 nej  
  
 oklart 
 i slutsatser  
  
 ja  
  
 delvis  
  
 nej  
  
 oklart Internt bortfall 
  
 som är av vikt?  
  
 ja 
  
 nej  
  
 oklart 
  
 Kommentarer: 
  
 Intervention 
 .  
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Typ  
 av intervention: 
  
 Sjukskrivning... 
  
 Rehabilitering... 
  
 Behandling .. 
  
 Ändr. försäkringsvillkor 
  
 Ändrade arbetsförhållanden.  
  
 Annan åtgärd  
  
 Determinanter,  
 vilka har inkluderats:.. 
 ... 
 ... 
 Bias 
  
 Selektionsfel 
 :  
  
 Nej  
  
 oklart, men ej troligt  
  
 oklart, men troligt  
  
 ja:.  
 Informationsfel 
 :  
  
 Nej  
  
 oklart, men ej troligt  
  
 oklart, men troligt  
  
 ja:  
 Confounding 
 :  
  
 Nej  
  
 oklart, men ej troligt  
  
 oklart, men troligt  
  
 ja: 
 Justerat för i analysen  
  
 Ja  
  
 Nej 
 Kommentarer 
  
 Utfallsmått  
  
 Sjukfrånvaro:  
  
 kort  
  
 lång  
  
 Typ av mått.  
  
 Förtidspension/sjukbidrag – aktivitets- eller sjukersättning 
 För konsekvensstudierna 
 :  
  
 Sjukdom  
  
 Hälsa  
  
 Återgång i arbete  
  
 Livskvalitet  
  
 Arbetsförmåga  
  
 Funktionsförmåga  
  
 Livsstil  
  
 Ekonomi 
  
 Annat. 
 Vilka utfallsmått har använts? Adekvata  
  
 Ja 
  
 Nej 
  
 Teorianknytning  
 anges  
  
 Nej  
  
 Ja, vilken.. 
  
 Metoder för dataanalys  
 Tydligt beskriven:  
  
 ja  
  
 nej.  
  
 Adekvat  
  
 delvis adekvat  
  
 ej adekvat 
  
 uppgift saknas 
 Vilka metoder har använts:... 
 ... 
 ... 
 94 
  
 SOU 2010:89 
  
 Bilaga 2 
 Har  
 effektmodifiering  
 beaktats i analysen?  
  
 Ja  
  
 Nej  
  
 Ej relevant 
 Specifika  
 svagheter  
 i analysen:.... 
 ... 
 ... 
  
 Kvantitativ analys  
  
 ja  
  
 nej 
  
 i förväg tydligt formulerad hypotes  
  
 ja  
  
 nej 
  
 power-analys; 
  gjord  
  
 ja 
  
 nej  
  
 Borde gjorts 
  
 Etisk  
 frågeställning: beroende part medverkat i undersökningen  
  
 ja 
  
 nej 
  
 framgår ej 
  
 Resultat:  
 (med fokus på de som är av intresse för projektet) 
  
 Typ av samband 
  
 Grad av styrka (högt, lågt, inget) 
  
 Resultaten generaliserbara  
  
 nej  
  
 tveksamt  
  
 Ja, för vilken grupp?  
 Granskarens kommentarer 
 Kvalitetsbedömning 
  
 0 1 3 5 
  
 Kommentarer 
  
 Design etc. 
  
 ________________________________________ 
  
 0 1 2 3 
  
 Kommentarer 
  
 Bortfall 
  
 ________________________________________ 
  
 Bias 
  
 ________________________________________ 
  
 Analysmetod 
  
 ________________________________________ 
  
 Precision 
 ,  
 utfall 
  
 ________________________________________ 
  
 Summa poäng: ______ 
  
 Kommentar 
  
 . 
  
 . 
  
 ..... 
 95 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2010:89 
 Kriterier för bedömning av kvalitet i de studier som bedömts vara relevanta 
 Modifierad efter SBU 2003 (11) 
 Poäng 
 1. Studiedesign etc 
 Aspekter att ta ställning till i förhållande till frågeställningen: tillräcklig  
 storlek 
 , adekvat  
 studiedesign 
 , relevant  
 uppföljningstid  
 med hänsyn till utfallsmåttet, relevant  
 kontroll- eller jämförelsegrupp  
 (där sådan är aktuell), relevanta och tydliga  
 inklusionskriterier 
 , relevanta och tydliga  
 exklusionskriterier 
 , 
  
 relevanta  
 kriterier för fastställande av diagnos 
 , valid metod för  
 datainsamling 
 . 
  
 a) Samtliga ovanstående aspekter är uppfyllda 
  
 5 
  
 b) Någon av ovanstående aspekter är inte fullt tillfredställande 
  
 3 
  
 c) Några av ovanstående aspekter är inte fullt tillfredställande 
  
 1 
  
 d) Någon av ovanstående aspekter är undermålig 
  
 0 
 2. Bortfall 
 Följande fyra aspekter är av vikt: bortfallets  
 storlek  
 (i alla steg), hur noga det är  
 redovisat 
 , grad 
  
 av  
 systematik  
 och dess betydelse för resultatet,  
 hur hänsyn tagits till eventuell systematik  
 i bortfallet i analysen. Alla olika typer av bortfall sammanvägs här: primärt, sekundärt (dvs. vid uppföljningar), internt (sällan redovisat) olika bortfall vid olika steg i processen och vid olika typer av datainsamling för samma studiepopulation etc. Det avgörande är i vilken grad bortfallet kan ha påverkat resultaten. Detta beror alltså på dess storlek, eventuell systematik och om man korrigerat för systematiken på ett 
  
 adekvat sätt. 
  
 a) Bortfallet kan inte antas ha påverkat resultaten 
  
 3 
  
 b) Bortfallet kan antas ha påverkat resultaten, men endast i liten utsträckning 
  
 2 
  
 c) Bortfall kan antas ha påverkat resultaten, men inte på något avgörande sätt 
  
 1 
  
 d) Stor risk för att resultaten påverkats av bortfallet på ett avgörande sätt. 
  
 0 
  
 3.Bias 
  
 a) Hänsyn tagen till confounders på adekvat sätt 
  
 3 
  
 b) Hänsyn tagen till vissa confounders på adekvat sätt 
  
 2 
  
 c) Tveksamt om tillräcklig hänsyn tagits till confounding 
  
 1 
  
 d) Inkluderade confounders ej kontrollerade för. Newman selektionsfel 
  
 eller informationsfel, som ej tagits hänsyn till i analys eller tolkning 
  
 0 
  
 4. Analysmetod 
  
 a) Relevant statistisk metod, tagit hänsyn till effektmodifierare 
  
 3 
  
 b) Relevant statistisk/kvalitativ metod 
  
 2 
  
 c) Acceptabel statistisk/kvalitativ metod 
  
 1 
  
 d) Tveksam analysmetod 
  
 0 
  
 5. Precision, utfall (outcome) 
  
 a) Adekvat utfallsmått i förhållande till frågeställning etc, objektivt verifierbart eller 
  
 väl definierat. Smala konfidensintervall eller andra spridningsmått. 
  
 3 
  
 b) Adekvat mått, men ej väl definierat. Signifikanta men breda konfidensintervall. 
  
 2 
  
 c) Delvis adekvat mått, ej väl definierat. Låg precision. 
  
 1 
  
 d) Icke adekvat, oklart beskrivet, ej möjligt att bedöma. Oacceptabel precision. 
  
 0 
 96 
  
 97 
  
 Tabell 6.  
 Hur psykisk diagnos fastställts i de 25 studier där psykisk sjukdom ingick, som indexsjukdom eller som samsjuklighet/mångsjuklighet 
  
 Psykisk diagnos 
  
 Utfall 
  
 Studie 
  
 Metod för att fastställa psykisk diagnos 
  
 Depression 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Druss (84) 
 b 
  
 ICD-9 
  diagnos 
  
 Depression, psykisk sjukdom 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Rytsälä (89) 
 b 
  
 Cortez (129), Beck Depression Inventory (130) 
  
 WHO Schedules for Clinical Assessment in Cunningham (SCAN), 
  
 Version 2.0 (131), psykiatriska journaldata 
  
 Sömnbesvär och depression 
  
 Sjukersättning 
  
 Overland (98) 
 b 
  
 DSM-IV 
  (132) för sömnbesvär och HADS (133) för depression 
  
 Depression 
  
 Sjukersättning 
  
 Howell (83) 
 b 
  
 DSM-III 
  (134) 
  
 Depression, ångest 
  
 Sjukersättning 
  
 Mykletun (94) 
 b 
  
 Johnson (133) 
  
 Depression 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Mäki (48) 
  
 Validerad lista på 15 vanliga kroniska sjukdomar (135) 
  
 Depression, ångest 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Brown (77) 
  
 Four-Dimensional 
  Symptom Questionnaire  
 (4-DSQ) 
  (136) 
  
 Depression och andra psykiska besvär 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Kivimäki (75) 
  
 Validerad lista för 15 vanliga kroniska sjukdomar (135) 
  
 Sömnbesvär 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Hernandez (85) 
  
 Semi-strukturerad 
 icke-validerad 
  enkät där validerade instrument (The 
  
 Sleep Impairment Index, SII) ingick (137) 
  
 Depression, ångest 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Burgdorf (96) 
  
 Becks Depression Inventory (130) 
  
 Depression och andra psykiska besvär 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Kivimäki (76) 
  
 Validerad lista för 15 vanliga kroniska sjukdomar (135) 
  
 Depression och andra psykiska besvär 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Torres 
  
 Validerad lista för 15 vanliga kroniska sjukdomar (135) 
  
 (73) 
  
 Depression och ångest 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Fiane (92) 
  
 HADS (133) 
  
 Psykisk sjukdom 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Holmes (80) 
 b 
  
 Journaldata från företagshälsovården 
  
 Depression 
  
 Återgång i arbete 
  
 Collins (72) 
  
 Journaldata om läkemedelsbehandling för depression (under månaden 
  
 innan eller tidigare), General Health Questionnaire (138) 
  
 Depression, dystymi, ångest, missbruk, 
  
 Återgång i arbete 
  
 Dersh (95) 
  
 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders  
 (DSM-IV, 
  Axis 
  
 beroende (Axis I) eller personlighetsstörning 
  
 I and II) (132) 
  
 (Axis II) 
  
 Psykiska besvär 
  
 Återgång i arbete 
  
 Brown (93) 
  
 Icke-validerad 
  enkät om kroniska sjukdomar, inklusive psykiska besvär 
  
 11 och 10 9, 6, Tabell 
  
 3 Bilaga 
  
 98 
  
 3 Bilaga 
  
 Schizofreni, depression, opioidberoende (Axis I), 
  
 Återgång i arbete 
  
 Richards (79) 
  
 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders  
 (DSM-IV, 
  Axis 
  
 personlighetsstörning (Axis II) 
  
 I &Harris;" class="p449 ft134"> 
  
 2010:89 SOU 
  
 99 
 Tabell 9 Sammanställning av de 31 studier som inkluderats i litteraturöversikten 
 Studierna står i följande ordning: Först står, i bokstavsordning efter författarnamn, de studier som bedömts ha måttlig vetenskaplig kvalitet, inom respektive typ av studie (Först typ A, sedan typ B)(Inga studier bedömdes ha hög vetenskaplig kvalitet). Därefter listas studierna av låg vetenskaplig kvalitet, efter typ av studie (A/B/C) efter författarnamn inom respektive kategori. För förklaring av typ A, B respektive C, se figur 7. 
  
 Författare 
  
 Syfte 
  
 Studiepopulation. 
  
 Diagnoser  
 (ICD-10 
  kapitel) 
  
 Studiedesign. 
  
 Reynolds. 
  
 Resultat 
  
 Studiekvalitet 
  
 Land 
  
 n ( 
  
 %). 
  
 Typ av data. 
  
 Uppföljningstid. 
  
 Kategori av 
  
 Publikationsår 
  
 Ålder. 
  
 År för datainsamling 
  
 Justeringar 
  
 studie (A/B/C) 
  
 (Referensnr.) 
  
 Studiedeltagare; n ( 
  
 %). 
  
 Bortfall 
  
 Collins 
  
 Undersöka återgång i 
  
 Populationsbaserad studie av 
  
 Buchanan (G), psykiska sjukdomar (F) 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Återgång i arbete efter 6 månader. 
  
 53% hade återgått i arbete efter 
  
 Måttlig 
  
 Nya Zeeland 
  
 vuxna som  
 2002–2003 
  var 
  
 kardiovaskulära sjukdomar (I) 
  
 Telefonintervju 1 och 6 
  
 Justerat för ålder, kön, arbete, etnicitet. 
  
 6 månader. Av dem med psykisk 
  
 A 
  
 arbete efter stroke och 
  
 2008 
  
 om psykisk 
  
 yrkesverksamma och som fått 
  
 diabetes mellitus (E). 
  
 månader efter stroke. 
  
 samsjuklighet hade 43% återgått. I 
  
 (72) 
  
 samsjuklighet påverkar 
  
 stroke för första gången och 
  
 Data från medicinsk 
  
 en multivariat modell innebar psykisk 
  
 detta. 
  
 överlevt i 28 dagar. 
  
 journal och samt 
  
 samsjuklighet lägre sannolikhet för 
  
 224 ( 
  
 32%). 
  
 frågeformulär (General 
  
 återgång i arbete (OR = 0,42; 95% 
  
 Ålder: Medel 55 år (Standard- 
  
 Health Questionnaire, 
  
 K.I.  
 0,22–0,80). 
  Efter justering för 
  
 deviation  
 ±  
 11), inga köns- 
  
 Branch. 
  27% bortfall på 
  
 flera faktorer OR =0,39  
 (0,18–0,81). 
  
 skillnader i ålder. 210 
  
 det senare). 
  
 För personer med diabetes hade lägre 
  
 intervjuades efter 6 månader. 
  
 År:  
 2002–2003. 
  
 andel som återgått i arbete vid 
  
 Bortfall: 6% 
  
 univariat men inte i multivariat 
  
 analys. 
  
 Torres 
  
 Studera sjukfrånvaro 
  
 Studiepopulation: 
  
 Angina pectoris 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Kort sjukfrånvaro(  
  
 En procent hade kranskärlssjukdom. 
  
 Måttlig 
  
 Finland 
  
 Offentliganställda i tio städer i 
  
 (kranskärlssjukdom), hjärtinfarkt, 
  
 Data: Enkätdata om 
  
 sjukfrånvaro (>3 dagar, dvs. med 
  
 Bland dessa 341 personer hade 84% 
  
 A 
  
 bland anställda med 
  
 2007 
  
 kranskärlssjukdom, och 
  
 södra, västra och norra 
  
 högt blodtryck (I), diabetes (E), 
  
 sjuklighet. 
  
 sjukintyg); antal fall per 100 personår, 
  
 ytterligare minst en sjukdom, och 
  
 (73) 
  
 Finland, 48 592 ( 
  
 81%). 
  
 stroke/migrän (G), 
  
 Arbetsgivarregister om 
  
 antal dagar, hazard ration. 
  
 58% hade ytterligare två eller fler 
  
 om sjukfrånvaron 
  
 påverkades av andra 
  
 Ålder:  
 17–65 
  år. 
  
 depression/psykiska besvär (F), 
  
 sjukfrånvaro. 
  
 Justerat för ålder, kön, antal riskfaktorer 
  
 sjukdomar. De med 
  
 riskfaktorer och av 
  
 Deltagare: de som besvarade 
  
 Bennett/kronisk bronkit (J), 
  
 År:  
 2000–2003 
  
 (rökning, fetma, fysisk inaktivitet), antal 
  
 kranskärlssjukdom hade högre risk för 
  
 samsjuklighet. 
  
 en enkät; 33 148 ( 
  
 80%). 
  
 artros/reumatoid 
  
 sjukdomar (dels antal  
 hjärt-kärlsjukdomar 
  
 sjukfrånvaro som översteg 3 dagar. Av 
  
 Bortfall: 13,5% 
  
 artrit/fibromyalgi/diskbråck (M), 
  
 dels andra sjukdomar). 
  
 dem med kranskärlssjukdom, hade de 
  
 magsår (K), eller annan av läkare 
  
 som också hade depression eller 
  
 diagnostiserad kronisk sjukdom. 
  
 diskbråck 50% högre risk för 
  
 sjukfrånvaro än de med bara 
  
 2010:89 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 100 
  
 kranskärlssjukdom. 
  
 De med två eller flera sjukdomar 
  
 utöver kranskärlssjukdom hade en 
  
 ökad risk för sjukfrånvaro med HR 
  
 2,24  
 (1,38–3,64) 
  och 2,28 (1,41– 
  
 3,71). 
  
 Den högre risken för sjukfrånvaro i 
  
 denna grupp förklaras i högre 
  
 utsträckning av samsjuklighet än av 
  
 andra faktorer, t.ex. livsstilsfaktorer. 
  
 Holtslag 
  
 Studera återgång i 
  
 Patienter som vårdats på 
  
 Alvarligt trauma (hjärna, 
  
 Prospektiv kohort studie. 
  
 Återgång i samma arbete som innan 
  
 41% hade somatisk samsjuklighet, 
  
 Måttlig 
  
 Nederländerna 
  
 arbete efter svårare 
  
 sjukhus efter ett allvarligt 
  
 abdomen, bröst, ryggmärgsskada, 
  
 Självrapporterad data om 
  
 skadan efter ett år, helt (dvs. minst till 
  
 bland dessa var andelen som återgått 
  
 A 
  
 2007 
  
 trauma. 
  
 trauma. 
  
 extremiteter)(S,T) och 26 olika 
  
 samsjuklighet och 
  
 80% av tidigare arbetstid) deltid eller ej. 
  
 i arbete något lägre. Vid multivariata 
  
 (74) 
  
 Oklart antal i populationen 
  
 kroniska somatiska sjukdomar 
  
 sjukfrånvaro. 
  
 Justerat för kön, ålder. utbildningsnivå 
  
 analyser hade dock sådan 
  
 ( 
  
 ?). 
  
 enligt Health and Labour 
  
 journaldata om traumat. 
  
 m.m. 
  
 samsjuklighet ingen betydelse för 
  
 Ålder:  
 16–65 
  år. 
  
 Questionnaire. 
  
 År: januari  
 1999-december 
  
 återgång i arbete (den viktigaste 
  
 Deltagare: de patienter som 
  
 2000. 
  
 determinanten var grad av bestående 
  
 var i arbete före olyckan, som 
  
 funktionsnedsättning). 
  
 överlevt mer än ett år och som 
  
 godkänt medverkan. 
  
 214 ( 
  
 14%). 
  
 Bortfall: oklart. 
  
 Kivimäki, 
  
 Att undersöka risken för 
  
 Offentliganställda i tio städer i 
  
 Fibromyalgi, artros, reumatoid 
  
 Prospektiv kohort studie. 
  
 Hazard ratio (HR) för att ha ett nytt 
  
 1,9% hade fibromyalgi, 93% av dem 
  
 Måttlig 
  
 Finland 
  
 södra, västra och norra 
  
 artrit (M), depression och andra 
  
 Enkätdata om sjuklighet. 
  
 sjukskrinvingsfall >3 dagar, dvs. då 
  
 var kvinnor. 67% av dessa hade 
  
 A 
  
 sjukfrånvaro bland 
  
 2007 
  
 anställda med 
  
 Finland, 48 592 ( 
  
 81%). 
  
 psykiska besvär (F). 
  
 Registerdata om 
  
 läkarintyg krävs. 
  
 någon typ av samsjuklighet. Personer 
  
 (75) 
  
 fibromyalgi. 
  
 Ålder:  
 17–65 
  år. 
  
 sjukfrånvaro. 
  
 Uppföljningstid: 1 år. 
  
 med fibromyalgi hade en HR för 
  
 Deltagare: de som svarat på 
  
 År:  
 2001–2003. 
  
 Justerat för ålder, kön och yrke. 
  
 sjukfrånvaro på 2,33 (K.I.  
 2,11–2,57) 
  
 enkät och tillåtit koppling till 
  
 jämfört med personer som inte hade 
  
 sjukfrånvaroregister. 
  
 fibromyalgi och de hade även fler 
  
 34 100 ( 
  
 80%), 30%. 
  
 antal sjukfrånvarodagar. 
  
 Samsjuklighet ökade risken för 
  
 sjukfrånvaro med knappt 50% (HR 
  
 1,48;  
 1,26–1,74) 
  jämfört med de med 
  
 fibromyalgi men utan psykisk 
  
 sjukdom. 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:89 SOU 
  
 101 
  
 Kivimäki 
  
 Att undersöka om 
  
 Offentliganställda i tio städer i 
  
 Diabetes (E), Bennett, kronisk 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Harzard ratio för att ha ett sjukfrånvarofall 
  
 1,9% hade diabetes, och 
  
 Måttlig 
  
 Finland 
  
 samsjuklighet påverkar 
  
 södra, västra och norra 
  
 bronkit (J), magsår (K), diskbråck, 
  
 Enkätdata om sjuklighet 
  
 > 3 dagar (dvs. med läkarintyg) under 
  
 samsjuklighet var vanligt bland dem. 
  
 A 
  
 2007 
  
 sjukfrånvaro bland 
  
 Finland. 48 592( 
  
 81%); 
  
 osteoartrit, reumatoid artrit, 
  
 Arbetsgivarregister om 
  
 kommande året. 
  
 Personer med diabetes hade en HR på 
  
 (76) 
  
 anställda med diabetes 
  
 Ålder:  
 17–65 
  år. 
  
 fibromyalgi (M), stroke, TIA, 
  
 sjukfrånvaro ett år efter 
  
 Hazard ratio för sjukskrivning 
  
 1,48  
 (1,33–1,66) 
  att ha ett nytt 
  
 Deltagare: de som svarat på 
  
 migrän (G), depression/andra 
  
 enkätsvar. 
  
 Uppföljningstid: 1 år 
  
 sjukskrivningsfall jämfört med icke- 
  
 en enkät om sjuklighet vad 
  
 psykiska besvär (F), hypertoni, 
  
 År: Enkätdata  
 2000–2002. 
  
 Justerat för ålder, kön, antal andra 
  
 diabetiker. Diabetikers samsjuklighet 
  
 avser diabetes och 
  
 angina pectoris/hjärtinfarkt (I). 
  
 Sjukfrånvarodata för varje 
  
 sjukdomar, med  
 härt-kärlsjukdom 
  
 med enbart  
 hjärt-kärlsjukdom, 
  en eller 
  
 samsjuklighet samt tillät 
  
 individ under ett år efter 
  
 respektive utan sådan, och risk faktorer 
  
 flera, påverkade inte deras HR. De 
  
 registerutdrag om 
  
 de svarat på enkäten, 
  
 (livsstilsfaktorer: rökning, motion, alkohol, 
  
 med annan samsjuklighet hade högre 
  
 sjukfrånvaro. 
  
 längst t.om.2003. 
  
 övervikt). 
  
 risk, och de med flera andra 
  
 33 148( 
  
 80%). 
  
 sjukdomar hade ännu högre risk än de 
  
 Bortfall: 32%. 
  
 med diabetes utan samsjuklighet (en 
  
 sjukdom: HR 1,49  
 (1,12–1,99); 
  2 
  
 sjukdomar: 1,72  
 (1,21–2,43) 
  tre eller 
  
 flera andra sjukdomar: HR=2,68 
  
 (1,97–3,65). 
  
 Brown 
  
 Utveckla en poängskala 
  
 Yrkesverksamma patienter 
  
 Skulderbesvär (M), psykologiska 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Sjukfrånvaro = 1 dag p.g.a. skulderbesvär 
  
 Samsjuklighet med psykiska besvär 
  
 Måttlig 
  
 Nederländerna 
  
 för bedömning av 
  
 som sökte husläkare för 
  
 besvär (coping med smärta, 
  
 Data från enkät vid 
  
 under 6 mån efter inklusion i studien; 
  
 var en signifikant prognostisk faktor 
  
 A 
  
 2006 
  
 sjukfrånvarorisk för 
  
 skulderbesvär för första 
  
 ångest, depression, somatisering, 
  
 inklusion samt postad hem 
  
 psykisk samsjuklighet som prediktor i 
  
 vid multivariat analys av riskfaktorer 
  
 (77) 
  
 patienter som sökt 
  
 gången, 350 ( 
  
 45%), 
  
 ångest,  
 rädsla-undvikande 
  
 6 veckor, 3 respektive 6 
  
 multivariat modell. 
  
 för sjukfrånvaro under kommande 6 
  
 primärvården p.g.a. av 
  
 Ålder: = 18 år. 
  
 beteende, kinesofobi) (F). 
  
 månader efter inklusion. 
  
 Justerad för ålder, kön, utbildning och 
  
 månaderna efter besök i primärvården 
  
 skulderbesvär. 
  
 Studiegrupp: de som svarat på 
  
 År: januari  
 2001-juni 
  
 sjukfrånvaro vid och under 2 månader före 
  
 p.g.a. skulderbesvär. Detta gav den 
  
 en enkät 6 månader senare 
  
 2003. 
  
 inklusion i studien. 
  
 högsta OR för sjukfrånvaro; OR 4,0 
  
 298 ( 
  
 ?). 
  
 (1,5–10,8). 
  
 Bortfall: 15%. 
  
 Mäki 
  
 Undersöka sambandet 
  
 Kvinnliga offentligtanställda i 
  
 Migrän (G), andningsbesvär 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Antal korta  
 (1–3 
  dagar) respektive långa 
  
 Högre risk för sjukfrånvaro bland dem 
  
 Måttlig 
  
 Finland 
  
 mellan migrän och 
  
 tio städer i södra, västra och 
  
 (Bennett, hösnuva, kronisk bronkit) 
  
 Enkätdata om sjuklighet, 
  
 fall (>3 dagar) per 100 personår, 
  
 som hade migrän. Vid justering för 
  
 A 
  
 2008 
  
 sjukfrånvaro. 
  
 norra Finland, 39 255 ( 
  
 (J), depression (F). 
  
 läkemedelsanvändning, 
  
 respektive hazard ratios (HR). 
  
 depression respektive andningsbesvär 
  
 (48) 
  
 100%). 
  
 arbetsgivares registerdata 
  
 Uppföljningstid: 3 år. 
  
 (dvs. för samsjuklighet) sjönk risken 
  
 Ålder:  
 17–65 
  år, deltagare: de 
  
 om sjukfrånvaro tre år 
  
 Justerat för ålder, civilstånd, 
  
 för sjukfrånvaro något (från HR 1,26 
  
 som besvarade enkät, tillät 
  
 efter enkätsvar. 
  
 socioekonomisk status, depression 
  
 till 1,21 för korta fall och från 1,25 till 
  
 registerutdrag och för vilka det 
  
 År:  
 2000–2005. 
  
 och/eller andningsbesvär. 
  
 1,15 för längre fall). Ingen effekt på 
  
 hade fullständiga uppgifter 
  
 sjukfrånvaro av samsjuklighet bland 
  
 om sjukfrånvaro, migrän och 
  
 de med migrän. 
  
 samsjuklighet. 
  
 27 127 ( 
  
 100%). 
  
 2010:89 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 Bortfall: 31%. 
  
 102 
  
 Nordin 
  
 Studera samband mellan 
  
 Anställda vid två företag; de 
  
 Ländryggsmärta och andra 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Diagnoser, sjukfrånvaro, återgång i arbete 
  
 30 % hade sjukfrånvaro någon gång 
  
 Måttlig 
  
 USA 
  
 samsjuklighet och 
  
 1 288 av 14 000 anställda vid 
  
 diagnoser: muskuloskeletala (M), 
  
 Registerdata från 
  
 utan restriktioner vad gäller 
  
 under de 6 följande månaderna, de 
  
 A 
  
 2002 
  
 återgång i arbete efter 
  
 det ena företaget, (ett 
  
 endokrina (E), nervsystemet (G), 
  
 företagshälsovård; 
  
 arbetsuppgifter, räknat per 
  
 flesta i korta fall; 16% hade 10 eller 
  
 (78) 
  
 sjukfrånvaro p.g.a. 
  
 energibolag), som besökt 
  
 cirkulationsorganen (I), 
  
 information om 
  
 sjukskrivningsfall, inte per person, dvs. en 
  
 fler sjukfrånvarodagar. Samsjuklighet 
  
 ospecifik 
  
 företagshälsovård under 
  
 andningsorganen (J), 
  
 sjukfrånvaro och diagnos 
  
 person kan förekomma mer än en gång. 
  
 försenade återgång i arbete vid 
  
 ländryggssmärta. 
  
 1994–1999 
  inkluderades, 
  
 matsmältningsorganen (K), 
  
 (kliniskt fastställd) etc. vid 
  
 Resultat justerat för ålder, kön, typ av 
  
 sjukfrånvaro p.g.a. ospecifik 
  
 samt de 664 av de 48 000 som 
  
 symptom, tecken och onormala 
  
 varje besök i 
  
 företag, samt arbete med tunga lyft. 
  
 ländryggsmärta (HR=1,31; 1,12– 
  
 besökt företagshälsovården 
  
 fynd (R), skador och förgiftningar 
  
 företagshälsovård. 
  
 1,52). Högsta HR hade personer med 
  
 under  
 1996–1999 
  i det andra 
  
 (S,T), psykiska besvär (F), tumörer 
  
 År:  
 1994–1999 
  respektive 
  
 samsjuklighet till följd av skador 
  
 företaget (en 
  
 (C,D). 
  
 1996–1999. 
  
 (1,49,  
 1,21–1,83). 
  
 transportmyndighet). 
  
 Sammanlagt 1952 anställda 
  
 (% 
  
 framgår ej, antal besök i 
  
 företagshälsovård redovisas 
  
 uppdelat på kön, men ej 
  
 antalet personer). 
  
 Ålder:  
 15->65 
  år. 
  
 Bortfall: oklart. 
  
 Richards 
  
 Undersöka förekomsten 
  
 CDOSD patienter vid sjukhus, 
  
 CDOSD, fibromyalgi (M), psykisk 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Återgång i arbete samt att vara kvar i 
  
 Det fanns inga signifikanta skillnader 
  
 Måttlig 
  
 USA 
  
 som varit sjukskrivna = 4 
  
 samsjuklighet (depression, 
  
 Intervju vid inklusion om 
  
 arbete 1 år efter avslutat 
  
 i resultaten avseende återgång i 
  
 B 
  
 av kronisk smärta 
  
 2008 
  
 (chronic widespread 
  
 månader samt deltagit i ett 
  
 ångest) (F). 
  
 sjuklighet (strukturerad 
  
 rehabiliteringsprogram. 
  
 arbete när CDOSD patienter med och 
  
 (79) 
  
 pain; CWP) och psykisk 
  
 multidisciplinärt 
  
 klinisk intervju) och om 
  
 Justerat för demografiska faktorer, psykisk 
  
 utan CWP respektive psykiska 
  
 samsjuklighet hos 
  
 rehabiliteringsprogram; 2730 
  
 arbete samt om arbete 
  
 samsjuklighet hos CDOSD patienter med 
  
 sjukdomstillstånd jämfördes. 
  
 patienter med kroniska 
  
 ( 
  
 40%). 
  
 efter 1 år efter avslutat 
  
 respektive utan kronisk smärta. 
  
 ryggbesvär (CDOSD 
  
 Ålder: oklart. 
  
 rehabiliteringsprogram. 
  
 Chronic Disabling 
  
 Deltagare: de som avslutat 
  
 År:  
 1992–2002. 
  
 Occupational Spinal 
  
 rehabiliteringsprogrammet, 
  
 Disease) samt undersöka 
  
 2365 ( 
  
 ?%). 
  
 skillnader i 
  
 Bortfall: 11,5%. 
  
 behandlingsresultat, 
  
 inklusive återgång i 
  
 arbete, i grupper 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:89 SOU 
  
 med/utan kronisk 
  
 smärta. 
  
 Burgdorf 
  
 Att identifiera prediktorer 
  
 Ett slumpmässigt urval om 87 
  
 Stephens sjukdom (K), depression 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Sjukfrånvarodagar. 
  
 De patienter med Stephens sjukdom som 
  
 Låg 
  
 Tyskland 
  
 för hälso- och 
  
 ( 
  
 54%) bland 499 patienter 
  
 (F). 
  
 Kliniska data om 
  
 Justerat för ålder, kön, allvarlighetsgrad av 
  
 också hade depression hade fler 
  
 A 
  
 2005 
  
 sjukvårdsutnyttjande vid 
  
 med Stephens sjukdom ( 
  
 62%). 
  
 sjuklighet.  
 1989–1991. 
  
 Crohn-sjukdomen. 
  
 sjukfrånvarodagar (p = 0,014). 
  
 (96) 
  
 Stephens sjukdom. 
  
 Ålder: oklart. 
  
 Antal sjukfrånvarodagar 
  
 Depression och kön förklarade endast 
  
 Bortfall: oklart. 
  
 enligt försäkringsbolag år 
  
 en mindre andel av variansen i 
  
 1991–1993. 
  
 sjukfrånvaro (R 
 2  
 = 0,189). 
  
 Busch 
  
 Studera återgång i 
  
 Populationsbaserat register av 
  
 Buchanan (G), diabetes (E), 
  
 Prospektiv kohortstudie av 
  
 Återgång i arbete ett år efter stroke. 
  
 Cirka en tredjedel av patienterna hade 
  
 Låg 
  
 Storbritannien 
  
 arbete efter stroke. 
  
 samtliga patienter i södra 
  
 hjärtsjukdom, högt blodtryck (I). 
  
 patienter. 
  
 I multivariat analys justering för ålder, 
  
 återgått i arbete ett år efter stroke. 
  
 A 
  
 2009 
  
 London med en första stroke 
  
 Sjukdomar 
  
 kön, civilstånd, etnicitet, typ av yrke, 
  
 Den samsjuklighet med stroke som 
  
 (81) 
  
 1995–2004 
 (75–84% 
  av alla 
  
 diagnostiserade kliniskt 
  
 allvarlighetsgrad, diabetes, rökning, 
  
 hade samband med att ha återgått i 
  
 finns med i registret). 
  
 inom sjukvården. 
  
 beroende av omvårdnad. 
  
 arbete ett år efter stroke var diabetes. 
  
 n = 400 ( 
  
 35 %) som var i 
  
 Självrapporterade data om 
  
 De som hade sådan samsjuklighet 
  
 arbete före insjuknande. 
  
 arbete. 
  
 hade i betydligt lägre grad återgått i 
  
 Ålder 53,8 år i genomsnitt, 
  
 Inklusion  
 1995–2004, 
  ett 
  
 arbete (Tate) (OR 0,25; KI 0,08– 
  
 ingen övre åldersgräns. 
  
 års uppföljning av varje 
  
 0,79) enligt multivariat analys. 
  
 Bortfall 1: dödsfall under 
  
 individ. 
  
 uppföljningen 16 %. 
  
 Bortfall 2: av de överlevande 
  
 337 deltog 266 ( 
  
 39 %); det 
  
 bortfallet: 21 %. 
  
 Mcgee 
  
 Undersöka nuvarande 
  
 Patienter som  
 1972–1976 
  
 Hepatit, andra 
  
 Prospektiv kohortstudie, 25 Sjukersättning respektive i arbete. 
  
 Samtliga inkluderade hade också ett 
  
 Låg 
  
 Norge 
  
 och tidigare sjuklighet 
  
 behandlades vid Ullevål 
  
 infektionssjukdomar (B), 
  
 år. 
  
 Ej justerat. 
  
 drogberoende. Vid uppföljningen 25 år 
  
 A 
  
 2003 
  
 bland patienter med 
  
 sjukhus, Oslo för akut hepatit 
  
 luftvägsinfektioner (J), psykiska 
  
 Data från enkäter, 
  
 senare var 39% i arbete, och 
  
 (87) 
  
 hepatit. 
  
 och som 25 år senare levde 
  
 sjukdomar, inklusive 
  
 medicinska journaler, 
  
 ytterligare 39% (n = 26) hade 
  
 och bodde i  
 Oslo-området 
  (79 
  
 drogberoende (F) gastrointestinala 
  
 kliniska undersökningar 
  
 sjukersättning, alla de senare hade 
  
 av de 144 som fortfarande 
  
 (K), och muskuloskeletala (M) 
  
 och laboratorieprov. 
  
 antingen somatisk eller/och psykisk 
  
 levde, ursprungligen 214 
  
 besvär, hjärt (I), och 
  
 År:  
 1997–1998. 
  
 samsjuklighet. 
  
 ( 
  
 ?)). 
  
 nervsystemsjukdomar (G), 
  
 Ålder: oklart. 
  
 njur/urin- (N) och hud- (L) 
  
 103 
  
 Studiedeltagare 66 ( 
  
 46%). 
  
 sjukdomar. 
  
 Bortfall 17%. 
  
 2010:89 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 3 Bilaga 
  
 104 
  
 Hagen 
  
 Studera olika faktorers 
  
 Alla i det norska länet Nord- 
  
 Ryggvärk (M), diabetes (E), 
  
 Prospektiv kohortstudie 
  
 Odds ratio (OR) för sjukersättning p.g.a. 
  
 2,8% fick sjukersättning på grund av 
  
 Låg 
  
 Norge 
  
 betydelse för 
  
 Trøndelag, som var i arbete 
  
 hjärtinfarkt/kranskärlssjukdom (I), 
  
 Enkät- och 
  
 ryggbesvär 
  
 ryggbesvär. 
  
 A 
  
 2002 
  
 sjukersättning 
  
 1985; 34 754 ( 
  
 40%). 
  
 stroke (G). 
  
 undersökningsdata om 
  
 Uppföljningstid: sju år. 
  
 De som rapporterade diabetes eller 
  
 (86) 
  
 (förtidspension) p.g.a. 
  
 Ålder:  
 25–59 
  år. 
  
 sjuklighet  
 1984–1986. 
  
 Justerat för samsjuklighet som prediktor i 
  
 angina pectoris hade högre risk för 
  
 ryggbesvär. 
  
 Deltagare: de som deltog i 
  
 Registerdata om 
  
 multipel logistisk regression. Justerat för 
  
 detta (OR 3,2 (K.I.  
 1,3–8,0) 
  respektive 
  
 undersökning  
 1984–1986; 
  
 sjukersättning från norsk 
  
 ålder, kön, självrapporterad hälsa, 
  
 2,0  
 (1,0–3,9)) 
  än övriga populationen. 
  
 25 271 ( 
  
 45%?). 
  
 motsvarighet till 
  
 livsstilsfaktorer, arbetsfaktorer, 
  
 Ingen högre risk för sjukersättning för 
  
 Bortfall: 27%. 
  
 Försäkringskassan 1987– 
  
 livssituation samt andra diagnoser. 
  
 ryggbesvär vid stroke respektive 
  
 1993 
  
 hjärtinfarkt. 
  
 År: 
  
 Exponering:  
 1984–1986. 
  
 Uppföljning:  
 1987–1993. 
  
 Howell 
  
 Undersöka erhållen 
  
 Ett slumpmassigt urval av 349 
  
 Depression (F) och somatisk 
  
 Tvärsnittsstudie. 
  
 Beviljad sjukersättning, generellt och med 
  
 45% av dem som fick sjukersättning 
  
 Låg 
  
 Finland, 2000 
  
 behandling av 
  
 personer av samliga 2 567 
  
 sjukdom. 
  
 Data från läkarintyg som 
  
 olika diagnoser. 
  
 p.g.a. depression hade somatisk 
  
 A 
  
 (83) 
  
 depression före beviljad 
  
 ( 
  
 ?) som år  
 1993–1994 
  
 lämnats in i samband med 
  
 Inga justeringar. 
  
 samsjuklighet, 47% av männen och 
  
 sjukersättning 
  
 beviljats sjukersättning p.g.a. 
  
 ansökan om 
  
 43% av kvinnorna. Vanligaste 
  
 (förtidspension). 
  
 depression enligt  
 DSM-III 
  i 
  
 sjukersättning. 
  
 gruppen av somatisk samsjuklighet 
  
 Finland; 72 exkluderades då 
  
 År:  
 1993–1994. 
  
 var muskuloskeletal sjukdom, 22% 
  
 diagnoserna ej uppfyllde 
  
 hade detta (21 % av männen 24% av 
  
 kriterierna för studien. 
  
 kvinnorna). 
  
 Studiegrupp om 277 (44%  
  
 ). 
  
 Ålder: under 65 år  
 (16–63) 
  
 Bortfall: 0%. 
  
 Brown 
  
 Få kunskap om arbete 
  
 Patienter med KOL, vid 10 
  
 KOL (J), psykiska (F) hjärt- 
  
 Tvärsnittsstudie. 
  
 Yrkesarbeta respektive ha sjukersättning, 
  
 42% av  
 KOL-patienterna 
  arbetade 
  
 Låg 
  
 Nederländerna, 
  
 bland patienter med 
  
 lungmedicinska mottagningar 
  
 kärlsjukdomar (I), 
  
 Enkät, dvs. 
  
 arbetsförmåga, samsjuklighet. Flera hade 
  
 inte, och en större andel av dessa 
  
 A &margin-top:-1px;margin-right:-8px;margin-bottom:1px;" class="p468 ft134"> 
  
 SOU 
  
 ( 
  
 43%). 
  
 sjukersättning. Oklara siffror. 
  
 Bortfall: 33%. 
  
 2010:89 
  
 105 
  
 Kristen 
  
 Studera återgång i 
  
 Samtliga 200 ( 
  
 ?) patienter 
  
 Hjärttransplantation (I, Z), 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Återgång i arbete. 
  
 Av de 94 som tidigare arbetat var 
  
 Låg 
  
 Tyskland 
  
 arbete efter 
  
 som hjärttransplanterats vid 
  
 diabetes (E). 
  
 Självrapporterade data 
  
 Uppföljningstid oklart. 
  
 37,2% i arbete vid uppföljning. 18 % 
  
 A 
  
 2009 
  
 hjärttransplantation. 
  
 en universitetsklinik i Tyskland 
  
 (postenkät) om sjuklighet 
  
 Ingen multivariat analys. 
  
 av de 94 hade diabetes. Av dem som 
  
 (99) 
  
 och som överlevt 12 månader. 
  
 och återgång i arbete. 
  
 inte arbetade hade 25,4% diabetes, 
  
 Ålder: oklart. 
  
 Oklart om uppföljningstid, 
  
 medan 8,6% av dem som arbetade 
  
 Studiegrupp: 150 ( 
  
 19%). 
  
 varierar stort, från 1 år till 
  
 hade detta; p 
  
 Bortfall 25 %. 
  
 möjligen 9 år. 
  
 Personer i arbete var yngre (42 vs 51,5 
  
 Av deltagarna var 94 st  
  
 år i genomsnitt; p 
  
 ( 
  
 24%). 
  
 kortare frånvarotid (7 vs 24,5 
  
 månader; p 
  
 andel med samsjuklighet som var i 
  
 arbete kan alltså bero på detta. 
  
 Walker 
  
 Undersöka betydelsen av 
  
 Populationsbaserad 
  
 Ångest, depression (F), Bennett (J), 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Sjukersättning, generellt samt p.g.a. 
  
 Ångest (OR = 2,21;  
 1,83–2,66), 
  
 Låg 
  
 Norge 
  
 psykisk sjuklighet för 
  
 hälsostudie i  
 Nord-Trøndelag, 
  
 angina pectoris, hjärtinfarkt, 
  
 Enkätdata samt 
  
 somatiska diagnoser. 
  
 depression (2,19;  
 1,72–2,78) 
  eller 
  
 A 
  
 2006 
  
 sjukersättning 
  
 Norge  
 1995–1997. 
  
 hypertension (I), diabetes 
  
 registerdata om 
  
 Justerat för ålder, kön, socioekonomiska 
  
 båda (4,47,  
 3,74–5,35) 
  vid 
  
 (94) 
  
 (förtidspension), i 
  
 92 100. 
  
 mellitus, 
  
 sjukersättning p.g.a. olika 
  
 faktorer, somatiska symtom och diagnoser, 
  
 baslinjemätning var relaterade till 
  
 synnerhet p.g.a. 
  
 Ålder =  
 20–89. 
  
 sköldkörtelsjukdom/struma, 
  
 diagnoser, från norsk 
  
 livsstilsfaktorer. 
  
 förhöjd risk för sjukersättning, 
  
 somatiska diagnoser. 
  
 Bortfall: 66%. 
  
 osteoporos (E), fibromyalgi, 
  
 motsvarighet till 
  
 oberoende av diagnos, under de 
  
 Av dessa inkluderades de som 
  
 reumatism, ankyloserande 
  
 Försäkringskassan. 
  
 kommande åren jämfört med dem 
  
 var  
  
 spondylits, muskuloskeletala 
  
 År: Baslinje data 1995– 
  
 utan sådana besvär. Dessa siffror 
  
 sjukersättning eller 
  
 sjukdomar (M) stroke, migrän, 
  
 1997. Uppföljning vad 
  
 sjunker endast något till 1,93 (1,59– 
  
 ålderspensionerade: 45 782 
  
 epilepsi (G), cancer (C, D). 
  
 avser sjukersättning fram 
  
 2,33), 1,99  
 (1,56–2,55) 
  respektive 
  
 (52%  
  
 ). 
  
 till 1999, exakt 
  
 3,73  
 (3,11–4,49) 
  när man justerar för 
  
 Ålder: =  
 20–66. 
  
 uppföljningstid är oklart. 
  
 antal somatiska diagnoser – dvs. 
  
 Bortfall i denna åldergrupp 
  
 somatisk samsjuklighet påverkade 
  
 framgår ej. 
  
 endast marginellt risken för 
  
 sjukersättning. Motsvarande OR, men 
  
 något lägre, gällde även för risken för 
  
 sjukersättning med somatiska 
  
 diagnoser. Vid justering för ett stort 
  
 antal faktorer var OR för 
  
 sjukersättning fortfarande kraftigt 
  
 förhöjd;  
 1,52–1,60 
  för depression eller 
  
 ångest, 2,41 för personer som hade 
  
 båda. 
  
 2010:89 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 3 Bilaga 
  
 Overland 
  
 Studera effekten av 
  
 Befolkningen år  
 1995–1997 
  i 
  
 Sömnbevär, depression (F), astma 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Sjukersättning  
 18–48 
  månader efter 
  
 Vid baslinjemätningen hade 2 999 
  
 Låg 
  
 106 
  
 Norge 
  
 sömnbesvär och 
  
 Nord-Trøndelag 
  som inte hade 
  
 (J), ischemisk hjärtsjukdom, 
  
 Diagnos från enkät och 
  
 studiestart. 
  
 personer sömnbesvär, 2 137 hade 
  
 A &Guerrero;" class="p472 ft134"> 
  
 SOU 
  
 mag/tarmdiagnoser var 28% och 12% 
  
 bland kontrollerna. Motsvarande 
  
 2010:89 
  
 siffror för luftvägsinfektioner var 39% 
  
 kontra 23%; för rörelseorganens 
  
 sjukdomar: 15 kontra 5%, för 
  
 hjärtkärlsjukdomar 5 kontra 3% och 
  
 för urogenitala sjukdomar 3 kontra 
  
 4%. 
  
 Mack 
  
 Undersöka inverkan av 
  
 Patienter från 10 sjukhus i 
  
 Akut hjärtinfarkt/ischemisk 
  
 Prospektiv kohortstudie, 
  
 Återgång i arbete (hel- eller deltid) efter 1 
  
 En lägre andel av dem med akut 
  
 Låg 
  
 Kanada 
  
 diabetes (DM) och akut 
  
 Quebec vilka diagnostiserats 
  
 hjärtsjukdom, förmaksflimmer, 
  
 ett års uppföljning; Fyra 
  
 år, justerat för QoL och flera demografiska 
  
 hjärtinfarkt som också hade diabetes 
  
 A 
  
 2005 
  
 hjärtinfarkt på 
  
 med hjärtinfarkt, överlevt > 24 
  
 hjärtsvikt (I), diabetes mellitus 
  
 enkäter; vid inklusion, 
  
 faktorer. 
  
 hade återgått i arbete ett år efter 
  
 (90) 
  
 livskvalitet (QoL). 
  
 timmar samt givit samtycke 
  
 (E). 
  
 efter 30 dagar, 6 månader, 
  
 hjärtinfarkten; 14% kontra 36% i 
  
 till deltagande i studien. 
  
 och 12 månader, 
  
 univariat analys, men ingen skillnad i 
  
 Ålder: framgår ej. Medelåder 
  
 medicinska journaler. 
  
 multivariat analys, dvs. när 
  
 för diabetiker: 66 år, för icke- 
  
 År: januari  
 1997-november 
  
 demografiska faktorer kontrollerats 
  
 diabetiker: 60 år. 
  
 1998. 
  
 för. 
  
 Urval: oklart ( 
  
 ?). 
  
 Deltagare: 587 ( 
  
 31%). 
  
 Bortfall: 17% vid ettårs enkät. 
  
 Vamos 
  
 Studera samband med 
  
 Representativt, strategiskt 
  
 Diabetes (E) och depression (F). 
  
 Tvärsnittsstudie. 
  
 Antal sjukfrånvarodagar samt OR för att 
  
 Av inkluderade personer hade 218 (1,7 
  
 Låg 
  
 Ungern 
  
 olika utfallsvariabler, 
  
 urval av befolkningen i 
  
 Intervjudata om sjukdom 
  
 ha fler än nio sjukfrånvarodagar året 
  
 %) både diabetes och depression 
  
 A & det senare justerades för kön, ålder, 
  
 varav 96 var i åldern  
 18–64 
  år. De 
  
 (103) 
  
 bland personer som har 
  
 Ålder >18 år, av de 
  
 Januari - juni 2002. 
  
 BMI, antal sjukdomar, fysisk aktivitet, 
  
 utan diabetes och depression hade 9 
  
 både diabetes och är 
  
 intervjuade var 20% >64 år. 
  
 rökning och utbildning. Referensgrupp: de 
  
 sjukfrånvarodagar året innan, de med 
  
 deprimerade i jämfört 
  
 ( 
 % oklart). 
  
 utan diabetes. 
  
 diabetes hade 18 och de med både 
  
 med övriga i 
  
 Deltagare= 12 643 ( 
  
 oklart, 
  
 depression och diabetes hade 79 
  
 befolkningen. 
  
 mellan  
 45–51%). 
  
 sjukfrånvarodagar (P 
  
 Bortfall 17,7 %. 
  
 I multivariat analys: risken bland dem 
  
 I analyser av sjukfrånvaro 
  
 med depression och diabetes att ha 
  
 inkluderas endast de 
  
 mer än nio sjukfrånvarodagar under 
  
 yrkesverksamma, oklart hur 
  
 senaste året, jämfört med de utan 
  
 många och vilka åldrar. 
  
 depression och diabetes, var OR 1,8 
  
 (1,19–2,69) 
  för dem med diabetes och 
  
 3,3  
 (1,1–10,74) 
  för dem med både 
  
 diabetes och depression. OR för dem 
  
 med både depression och diabetes 
  
 107 
  
 jämfört med de med diabetes var 1,4 
  
 (0,36 – 5,38). 
  
 2010:89 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 3 Bilaga 
  
 108 
  
 Torres Mei 
  
 Beskriva förändringar i 
  
 Alla patienter vid University 
  
 Njurtransplanterad (N, Z), 
  
 Prospektiv kohort studie. 
  
 Samsjuklighet. 
  
 Inga statistiskt signifikanta effekter 
  
 Låg 
  
 Nederländerna 
  
 socialt deltagande 
  
 Medical Center Groningen, som 
  
 diabetes mellitus (E), hjärt- 
  
 Intervju 3 månader och 1 
  
 Arbete/studier/hushållsarbete 1 år efter 
  
 av samsjuklighet på återgång i 
  
 A 
  
 2007 
  
 (inklusive återgång i 
  
 njurtransplanterades för första 
  
 kärlsjukdom (I). 
  
 år efter transplantation, 
  
 njurtransplantation. 
  
 arbete/studier/hushållsarbete från 3 
  
 (97) 
  
 arbete) första året efter 
  
 gången och som kom till 
  
 medicinska journaler och 
  
 1 år. 
  
 månader till 1 år efter 
  
 njurtransplantation; 
  
 poliklinisk uppföljning, 98 
  
 transplantationsregister. 
  
 Ej justerade analyser. 
  
 njurtransplantation. Inga siffror 
  
 undersöka inverkan av 
  
 ( 
  
 ?). 
  
 År: mars  
 2002–mars 
  2003. 
  
 angivna. 
  
 kliniska faktorer, 
  
 Ålder:  
 19–72 
  år. 
  
 hälsotillstånd, symptom 
  
 61 ( 
  
 48%). 
  
 relaterade till 
  
 Bortfall: 22%. 
  
 transplantationen och 
  
 psykologiska variabler på 
  
 förändring i socialt 
  
 deltagande. 
  
 Vucetic 
  
 Studera den diagnostiska 
  
 Patienter som för första 
  
 Diskbråck i ländryggen (M), 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Återgång i arbete 2 år efter operation 
  
 Samsjuklighet var en negativ faktor 
  
 Låg 
  
 Sverige 
  
 och prognostiska 
  
 gången genomgått en 
  
 hjärtsjukdom (i), diabetes, 
  
 Självrapporterade 
  
 Oklart om justerat för något. 
  
 för återgång i arbete. 
  
 A 
  
 1999 
  
 betydelsen av faktorer för 
  
 diskbråcksoperation i 
  
 thyreotoxikos (E), psykisk sjukdom 
  
 enkätdata om sjukdom och 
  
 Personer utan samsjuklighet hade 
  
 (82) 
  
 återgång i arbete bland 
  
 ländryggen. Konsekutiv 
  
 (F), kronisk alkoholism (F), 
  
 demografi samt kliniska 
  
 betydligt högre OR för återgång i 
  
 patienter som för första 
  
 inklusion vid ett 
  
 magsår (K). 
  
 data från patientjournaler 
  
 arbete; OR 7,1  
 (2,7–18,4). 
  
 gången opereras för 
  
 universitetssjukhus. 
  
 – oklart hur fått data om 
  
 lumbalt diskbråck. 
  
 160 ( 
  
 47%). 
  
 återgång i arbete samt 
  
 Bortfall: oklart. 
  
 vilka som inkluderats i 
  
 olika analyser. 
  
 År:  
 1981–1984. 
  
 Buist- 
  
 Studera hur fysiska och 
  
 Slumpmässigt 
  
 Ångest, nedstämdhet och 
  
 Tvärsnitt. Intervjudata, 
  
 Typ av besvär. Sjukfrånvarodagar senaste 
  
 Detaljerade data rapporteras för olika 
  
 Låg 
  
 Bouwman 
  
 psykiska sjukdomar för 
  
 populationsurval. 
  
 missbruk (F), sinuit, astma (J), 
  
 dvs. självrapporterade 
  
 12 månaderna vid samsjuklighet vid en 
  
 diagnoser. T.ex. hade personer med 
  
 B 
  
 Nederländerna 
  
 sig samt samsjuklighet 
  
 Ålder:  
 18–64 
  år. 
  
 kroniska ryggbesvär, reumatism 
  
 data om besvär och 
  
 specifik diagnos jämförs med sjukfrånvaro 
  
 sinuit (bihåleinflammation) som 
  
 2005 
  
 av fysiska och psykiska 
  
 N oklar ( 
  
 ?), oklar. 
  
 (M), hypertoni (I), migrän (G), 
  
 sjukfrånvaro. 
  
 för personer av samma kön, ålder, 
  
 också hade ångestbesvär 9,8 fler 
  
 (88) 
  
 besvär påverkar 
  
 Deltagare 7 076 ( 
  
 ?). 
  
 sjukdomar i 
  
 År:  
 februari–december 
  
 utbildningsnivå som inte hade 
  
 sjukfrånvarodagar än de utan ångest 
  
 sjukfrånvaro. 
  
 Bortfall: 30,3%. 
  
 matsmältningssystemet (K), 
  
 1996. 
  
 samsjuklighet med en specifik diagnos – 
  
 (p 
  
 trauma, olycka (S, T). 
  
 dvs. antalet dagar med ökad sjukfrånvaro 
  
 sjukfrånvarodagar hade de med 
  
 vid samsjuklighet skattas. 
  
 matsmältningsproblem och 
  
 SOU 
  
 Psykisk och somatisk samsjuklighet och 
  
 förstämningssyndrom (44,6 dagar; 
  
 samband med extra sjukfrånvarodagar. 
  
 p 
  
 2010:89 
  
 Justerat för kön, ålder och utbildningsnivå. 
  
 19,7% rapporterade samsjuklighet. 
  
 Samsjuklighet var relaterad till ökad 
  
 sjukfrånvaro  
 (1,7–10,4 
  dagar 
  
 109 
  
 beroende på typ av samsjuklighet). De 
  
 med samsjuklighet hade, beroende på 
  
 diagnoser, 4 till 44 extra 
  
 sjukskrivningsdagar jämfört med de 
  
 utan samsjuklighet. 
  
 Personer med somatisk och psykisk 
  
 samsjuklighet hade fler 
  
 sjukfrånvarodagar vid kroniska 
  
 ryggbesvär (+10,4 dagar p 
  
 och högt blodtryck (+8,9 dagar 
  
 p 
  
 inget signifikant samband. 
  
 Dersh 
  
 Studera om psykisk 
  
 Patienter i multidisciplinärt 
  
 Kronisk invalidiserande 
  
 Prospektiv kohortstudie. 
  
 Återgång i arbete och kvar i arbete efter 1 
  
 64% hade inte psykisk samsjuklighet. 
  
 Låg 
  
 2007 
  
 diagnos påverkar 
  
 rehabiliteringsprogram med 
  
 yrkesrelaterad ryggsjukdom (M), 
  
 Intervjudata (kliniskt 
  
 år. 
  
 Av de 36% utan psykisk 
  
 B 
  
 USA 
  
 återgång i arbete för 
  
 CDOSD och som varit 
  
 psykiska sjukdomar  
 DSM-IV 
  Axel I 
  
 strukturerad) från början 
  
 1 år. 
  
 samsjuklighet hade 85% fortfarande 
  
 (95) 
  
 patienter som deltar i 
  
 sjukskrivna sedan minst 4 
  
 och II (F). 
  
 av rehabilitering samt 1 år 
  
 Ej justerad. 
  
 en anställning efter ett år och 90% 
  
 rehabilitering p.g.a. 
  
 månader (medel 19 mån) 
  
 efter avslutad 
  
 hade återgått i arbete under någon 
  
 långvariga ryggbesvär 
  
 konsekutivt inkluderade under 
  
 rehabilitering. 
  
 del av det senaste året. För de med 
  
 (chronic disabling 
  
 fem år, 1 323 ( 
  
 38%). 
  
 År: oklart. 
  
 psykisk samsjuklighet inom Rogers 
  
 occupational spinal 
  
 Ålder: framgår ej. 
  
 diagnoser var motsvarande siffror 84– 
  
 disease; CDOSD). 
  
 Deltagare: patienter som 
  
 62% respektive  
 90–72%. 
  De lägre 
  
 genomförde hela 
  
 siffrorna gäller dem som hade fler än 
  
 rehabiliteringsprogrammet och 
  
 tre psykiska diagnoser inom Axel I, de 
  
 accepterade psykiatrisk 
  
 högre gäller dem som hade en psykisk 
  
 utvärdering. 
  
 diagnos. Motsvarande samband fanns 
  
 1 200 ( 
  
 ?). 
  
 inte för att ha flera diagnoser inom 
  
 Bortfall 9%. 
  
 Johnson diagnoser. För dem med både 
  
 Axel I och Johnson diagnoser fanns inget 
  
 samband med återgång i arbete. 
  
 De 6% med opiatberoendediagnos, 
  
 enligt DSM IV Axel I, hade en högre 
  
 risk för att inte ha återgått i arbete 
  
 alls under året (OR 2,7;  
 1,6–4,6) 
  
 respektive för att inte ha kvar en 
  
 anställning (OR 2,6;  
 1,6–4,1). 
  
 Motsvarande OR för de 23% som 
  
 enligt DSM IV Axel II hade en paranoid 
  
 2010:89 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 110 
  
 3 Bilaga 
  
 personlighetsstörning var 1,6 (1,1– 
  
 2,3) samt 1,6  
 (1,1–2,2). 
  
 Druss 
  
 Jämföra 
  
 Anställda vid en stor 
  
 Depression (F), diabetes (E), 
  
 Tvärsnittstudie. 
  
 Sjukfrånvarodagar/år. 
  
 412 hade diagnosen depression, 24% 
  
 Låg 
  
 USA 
  
 sjukvårdskostnader för 
  
 textilindustri med företag i 
  
 hjärtsjukdom, hypertoni (I), 
  
 Data för ett år från 
  
 Justerat för ålder, kön, etnicitet, inkomst, 
  
 av dem hade samsjuklighet. Bland 
  
 B 
  
 2000 
  
 anställda med 
  
 hela USA; 23 000 ( 
  
 ?). 
  
 ryggproblem (M). 
  
 arbetsgivarregister 
  
 geografisk region, utbildning, lön, 
  
 dem med data om sjukfrånvaro hade 
  
 (84) 
  
 depression respektive 
  
 Ålder:  
 17,6–76,6 
  år. 
  
 samkördes med 
  
 anställningstid. 
  
 de med både depression och annan 
  
 med fyra andra kroniska 
  
 Inkluderade: de som beviljats 
  
 sjukförsäkringsregister. 
  
 sjukdom högst medelantal 
  
 sjukdomar. 
  
 ersättning från företagets 
  
 Data om diagnos från 
  
 sjukskrivningsdagar: 13,5 dagar 
  
 sjukförsäkring. Sjukförsäkrade 
  
 öppen- och 
  
 jämfört med dem som bara hade 
  
 anställda med sjukfrånvaro 
  
 slutenvårdskontakter, 
  
 depression 8,8 och de med bara 
  
 1995; 15 153 ( 
  
 35%), (data 
  
 arbetsgivarregister. 
  
 somatiska sjukdomar 6,6 dagar 
  
 om sjukfrånvaro finns för 
  
 År: 1995. 
  
 (P 
  
 9 398 personer). 
  
 Bortfall: 28%. 
  
 D'Souza 
  
 Undersöka om 
  
 Australienska medborgare i 
  
 Artrit (M), diabetes, 
  
 Tvärsnitt. 
  
 Sjukfrånvaro (ingen/ kort  
 1–3 
  dagar/ och 
  
 Oddsration för sjukfrånvaro påverkas 
  
 Låg 
  
 Australien 
  
 anställningstrygghet och 
  
 två städer, slumpmässigt 
  
 sköldkörtelproblem (E), stroke (G), 
  
 Enkätdata om sjukdomar, 
  
 lång> 3 dagar) senaste 4 veckorna. 
  
 inte nämnvärt vid justering för fysisk 
  
 B 
  
 2006 
  
 höga arbetskrav är 
  
 urval; 3 916. 
  
 hypertoni (I), Bennett (J), 
  
 fysiskt och psykisk hälsa 
  
 Justerat för flera demografiska faktorer, 
  
 respektive psykisk samsjuklighet. 
  
 (91) 
  
 associerade med ökad 
  
 Ålder:  
 40–44år. 
  
 hjärtbesvär (I), epilepsi (G), 
  
 samt om sjukfrånvaro. 
  
 arbetsmiljöfaktorer, kroniska sjukdomar 
  
 sjukfrånvaro och om 
  
 2 530 svarade på enkät ( 
  
 ?). 
  
 cancer (C, D), skallskada (S, T), 
  
 År: oklart. 
  
 och fysisk och psykisk hälsa i modellen. 
  
 psykisk och fysisk hälsa 
  
 Bortfall 25,4%. 
  
 katarakt (H), depression, ångest 
  
 påverkar det sambandet. 
  
 Deltagare i studien; de som 
  
 (F). 
  
 var i arbete, 2 248 ( 
  
 50%). 
  
 Bortfall: oklart. 
  
 2010:89 SOU 
  
 SOU 
  
 Fiane 
  
 Undersöka sambandet 
  
 Nord-Trøndelag 
  länets 
  
 Migrän (G), muskuloskeletala 
  
 Tvärsnitt. 
  
 Kort (= 2 veckor), medellång  
 (2–8 
  v), lång 
  
 De med huvudvärk/migrän och med 
  
 Låg 
  
 2010:89 
  
 Norge 
  
 mellan sjukfrånvaro och 
  
 befolkning, 73 327 ( 
  
 ?), de 
  
 besvär (M), ångest/depression (F). 
  
 Enkätdata, 
  
 (> 8 v) sjukfrånvaro senaste 12 
  
 muskuloskeletala besvär respektive 
  
 B 
  
 2006 
  
 huvudvärk. 
  
 som svarade på en enkät 2 år 
  
 självrapporterad 
  
 månaderna. 
  
 med psykiska besvär hade högre 
  
 (92) 
  
 efter deltagande i screening, 
  
 sjukfrånvaro, 
  
 Ej justerat. 
  
 sjukfrånvaro, speciellt i långa fall, än 
  
 38 192 ( 
  
 ?). 
  
 självrapporterad 
  
 de med bara huvudvärk/migrän. Högst 
  
 Ålder: =  
 20–67år. 
  
 samsjuklighet (icke- 
  
 sjukfrånvaro hade de med alla tre 
  
 Bortfall: 48%. 
  
 validerad för 
  
 typerna av besvär. Exakta siffror ges 
  
 Deltagare: de 29 389 ( 
  
 49%) 
  
 muskuloskeletala och 
  
 ej. 
  
 som yrkesarbetade. 
  
 validerad för psykisk 
  
 Bortfall i denna delpopulation 
  
 samsjuklighet). 
  
 anges ej. 
  
 År:  
 1995–1997. 
  
 Sharp 
  
 Beskriva 
  
 Långtidssjukskrivna (= 1 år) 
  
 Indelat i tre grupper: 
  
 Tvärsnitt. 
  
 Diagnoser efter minst ett års sjukskrivning, 
  
 Bland långtidssjukskrivna som 
  
 Låg 
  
 Sverige 
  
 långtidssjukskrivna 
  
 som remitterats av 
  
 Psykisk(F), psykisk + somatiska 
  
 Klinisk undersökning, 
  
 diagnostiserad av flera läkare. 
  
 remitterats till försäkringsmedicinsk 
  
 B 
  
 2009 
  
 personer som remitterats 
  
 Försäkringskassan till en 
  
 eller enbart somatiska diagnoser. 
  
 sjukskrivningslängd från 
  
 Ej justerat. 
  
 utredning var prevalensen av 
  
 (100) 
  
 till försäkringsmedicinsk 
  
 multidisciplinär 
  
 Försäkringskassan. 
  
 samsjuklighet hög. 55% hade både 
  
 utredning av 
  
 försäkringsmedicinsk 
  
 År  
 2001–2006. 
  
 psykiska och somatiska diagnoser; 
  
 Försäkringskassan. 
  
 utredning år  
 2001–2006, 
  635 
  
 56% av männen och 54% av 
  
 ( 
  
 63%). 
  
 kvinnorna. Vanligaste somatiska 
  
 Ålder:  
 21–63 
  år. 
  
 diagnosgruppen var då 
  
 Bortfall: 0. 
  
 muskuloskeletala diagnoser. 
  
 Rytsälä 
  
 Kartlägga prediktorer för 
  
 Psykiatriska patienter 
  
 Depression (F) och nuvarande 
  
 Tvärsnitt. 
  
 Pågående sjukfrånvaro vid intervju, 
  
 En större andel av de deprimerade 
  
 Låg 
  
 Finland 
  
 psykosocial 
  
 undersökta för depression i 
  
 somatisk sjukdom som 
  
 Intervju + psykiatriska 
  
 diagnoser. 
  
 personerna i åldersgruppen  
 40–59 
  år, 
  
 B 
  
 2005 
  
 funktionsnedsättning och 
  
 den finska staden Vantaa, 703 
  
 medicineras. 
  
 journaler. 
  
 Inga justeringar. 
  
 som också fick medicinsk behandling 
  
 (89) 
  
 arbetsoförmåga hos 
  
 ( 
  
 ?), varav 542 gav 
  
 sjukskrivning 
  
 för en somatisk sjukdom var 
  
 patienter med egentlig 
  
 godkännande till att deltaga. 
  
 (självrapporterad samt 
  
 sjukskrivna än dem utan sådan 
  
 depression (major 
  
 Bortfall: 22,9%. 
  
 från psykiatriska 
  
 somatisk samsjuklighet (52,2% vs 
  
 depressive disorder, 
  
 Ålder: oklart. 
  
 journaler); diagnoser om 
  
 29,5%, p =0,049). Detta gällde ej de 
  
 MDD). 
  
 Studiegrupp: de av dessa 
  
 annan sjuklighet: 
  
 yngre. Störst samband med 
  
 patienter som uppfyllde DSM- 
  
 självrapporterade 
  
 sjukskrivning hade de med 
  
 IV-kriterierna 
  för MDD, n= 267 
  
 uppgifter (antal somatiska 
  
 allvarligare psykisk sjukdom och de 
  
 ( 
  
 73%). 
  
 diagnoser) och 
  
 med flera psykiatriska diagnoser. 
  
 Medelålder: 40. 
  
 psykiatriska journaler. 
  
 111 
  
 År: februari  
 1997-juni 
  
 1998. 
  
 3 Bilaga 
  
 3 Bilaga 
  
 112 
  
 Hernandez 
  
 Undersöka förekomsten 
  
 Kvinnor som behandlades med 
  
 Bröstcancer (C), insomnia (F). 
  
 Tvärsnitt. 
  
 Riskfaktorer för sömnbesvär. 
  
 De flesta var inte sjukskrivna (andelen 
  
 Låg 
  
 Kanada 
  
 av sömnbesvär och 
  
 strålbehandling för icke- 
  
 Data från ett icke- 
  
 Oklart. 
  
 oklar). Sjukfrånvaro största 
  
 C 
 1 
  
 2001 
  
 identifiera riskfaktorer 
  
 metastaserad bröstcancer, 
  
 validerat frågeformulär 
  
 Logistisk regression justerat för ålder, 
  
 riskfaktorn för självrapporterad 
  
 (85) 
  
 för sömnbesvär hos 
  
 339 ( 
  
 100%). 
  
 och telefonintervju, 
  
 civilstånd, utbildning, familjens inkomst, 
  
 sömnlöshet (OR = 14,1; K.I. 1,1– 
  
 kvinnor med bröstcancer. 
  
 Ålder:  
 28–90år. 
  
 självrapporterad 
  
 yrke, cancertyp, tid sedan diagnos, återfall, 
  
 173,8; p 
  
 300 ( 
  
 100%). 
  
 sjukfrånvaro vid diagnos 
  
 typ av behandling, 
  
 samsjuklighet. 
  
 Bortfall: 22%. 
  
 av sömnbesvär, 
  
 menopausstatusmedicinsk och psykologisk 
  
 I analyser om sjukfrånvaro 
  
 självrapporterade 
  
 samsjuklighet. 
  
 ingick 212 patienter, dvs. ett 
  
 sömnbesvär. 
  
 bortfall om 37%. 
  
 År: oklart. 
  
 1  
 Tre studier klassificerades både som A och  
 C-studier. 
  Dessa tre (93, 98, 103) finns listade bland  
 A-studierna. 
  
 2010:89 SOU 
  
 113 
  
 Tabell10 
  
 .  
 Sammanställning av studiernas resultat samt andel med samsjuklighet och andel kvinnor. Först listas de där psykisk sjukdom är den studerade samsjukligheten, sedan listas de där även somatisk sjukdom ingår i samsjukligheten. I var och en av dessa kategorier listas studierna efter indexsjukdom, enligt  
 ICD-10. 
  Sist ligger de studier som inte utgick från en indexsjukdom. 
 (Måttlig studiekvalitet =  
 kursiv stil 
 ) 
  
 Samsjuklighet 
  
 Indexsjukdom 
  
 Författare 
  
 Resultat, samband med samsjuklighet 
  
 Antal med studerad 
  
 (metod för fastställande 
  
 (ICD10-kapitel) 
  
 Land 
  
 samsjuklighet/Antal 
  
 av diagnos) 
  
 Studiekategori 
  
 deltagare (% med 
  
 (A/B/C) 
  
 samsjuklighet av 
  
 deltagarna) 
  
 % kvinnor i studien 
  
 Psykiska besvär 
  
 Carter och andra 
  
 Bröstcancer (C,D) 
  
 Hernandez (85) 
  
 De flesta hade ingen sjukfrånvaro, oklart samband med samsjuklighet. De 
  
 154/300 (51%) 
  
 psykiska besvär 
  
 Frankrike 
  
 som var sjukskrivna rapporterade i mycket högre utsträckning sömnbesvär 
  
 Kvinnor 100 % 
  
 (enkät) 
  
 Kategori C 
  
 Depression 
  
 Diabetes (E) 
  
 Vamos (103) 
  
 Deskriptiv statistik visade ökad sjukfrånvaro bland de som hade depression 
  
 218/ca 10100 (ca 80% av 
  
 (enkät, intervju) 
  
 Ungern 
  
 som samsjuklighet men inte i multivariat analys 
  
 12643) (2%) 
  
 Kategori A & OR 0,39 
  
 81/224 (36%) 
  
 (strukturerad intervju, 
  
 Nya Zeeland 
  
 (0,18-0,81) 
  men inte diabetes 
  
 Kvinnor 32% 
  
 journaldata, GHQ/28)) 
  
 Kategori A 
  
 Psykisk sjukdom 
  
 Morbus Crohn (K) 
  
 Burgdorf (96) 
  
 De med depression vid Morbus Crohn hade fler sjukfrånvarodagar (p = 
  
 ?/87 
  
 (BDI) 
  
 Tyskland 
  
 0,014) 
  
 Kvinnor 62% 
  
 Kategori A 
  
 Psykisk sjukdom 
  
 Fibromyalgi (M) 
  
 Kivimäki (75) 
  
 Psykisk samsjuklighet vid fibromyalgi ökade HR för sjukfrånvaro HR 1,48 
  
 429/34100 (1%) 
  
 (enkät) 
  
 Finland 
  
 (K.I.  
 1,26–1,74) 
  jämfört med att bara ha fibromyalgi 
  
 Kvinnor 80% 
  
 Kategori A 
  
 Psykisk sjukdom 
  
 Skuldervärk (M) 
  
 Brown (77) 
  
 Stress och psykiska besvär bland patienter med skuldervärk ökade OR för 
  
 27/298 (9%) 
  
 (4DSQ) 
  
 Nederländerna 
  
 sjukfrånvaro OR 4,0 (K.I.  
 1,5–10,8) 
  
 Kvinnor ? % 
  
 Kategori A 
  
 Psykisk sjukdom 
  
 Ryggbesvär (M) 
  
 Dersh (95) 
  
 Typ av och antal psykiska besvär hade betydelse för återgång i arbete efter 
  
 769/1200 (64%) 
  
 (DSM-IV) 
  
 USA 
  
 rehabilitering för ryggbesvär 
  
 Kvinnor 38% i 
  
 Kategori B 
  
 studiepopulationen, oklart 
  
 2010:89 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 114 
  
 bland deltagarna 
  
 Psykisk sjukdom 
  
 Ryggbesvär (M) 
  
 Richards (79) 
  
 Psykisk samsjuklighet påverkade inte andelen som återgick i arbete bland 
  
 ?/2365 
  
 (strukturerad intervju, 
  
 USA 
  
 patienter som fått rehabilitering för sina ryggbesvär 
  
 Kvinnor oklart bland 
  
 DSM-IV) 
  
 Kategori A 
  
 deltagarna, 40% i 
  
 studiepopulationen 
  
 Somatiska och i vissa fall även psykiska besvär 
  
 Psykisk sjukdom 
  
 Hepatit (B) 
  
 Mcgee (87) 
  
 39 % av överlevande hade sjukersättning 
  
 26/66 (40%) 
  
 (läkarundersökning) 
  
 Norge 
  
 Kvinnor 46% 
  
 Kategori A 
  
 Icke-kardiovaskulär 
  
 Diabetes (E) 
  
 Kivimäki (76) 
  
 Icke-kardiologisk 
  samsjuklighet till diabetes ökade risken för 
  
 393/33148 (1%) 
  
 sjukdom 
  
 Finland 
  
 sjukfrånvaro HR 1,49  
 (1,12-1,99) 
  
 Kvinnor 80 % 
  
 (enkät) 
  
 Kategori A 
  
 Depression och 
  
 Migrän (G) 
  
 Mäki (48) 
  
 Depression respektive andningsbesvär som samsjuklighet till migrän 
  
 4 025/27127 (15%) 
  
 andningsbesvär 
  
 Finland 
  
 påverkade inte risken för sjukfrånvaro 
  
 Kvinnor 100% 
  
 (enkät) 
  
 Kategori A 
  
 Flera sjukdomar 
  
 KOL (J) 
  
 Brown (93) 
  
 En högre andel av de som inte hade samsjuklighet var i arbete. Ej 
  
 320/617 (52%) 
  
 (enkät) 
  
 Nederländerna 
  
 multivariat analys 
  
 Kvinnor 43% 
  
 Kategori A &Harris;" class="p491 ft160"> 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:89 SOU 
  
 115 
  
 Flera sjukdomar 
  
 Psykiska besvär 
  
 Howell (83) 
  
 Somatisk samsjuklighet förekom i nära hälften av beviljade 
  
 125/277 (45%) 
  
 (registerdata) 
  
 (F) 
  
 Finland 
  
 sjukersättningar för depression. Ingen signifikansberäkning 
  
 Kvinnor 44% 
  
 Kategori A 
  
 Flera sjukdomar 
  
 Psykiska besvär 
  
 Druss (84) 
  
 De med samsjuklighet till depression hade fler sjukfrånvarodagar, 
  
 100/9398 (1%) 
  
 (medicinska journaler 
  
 (F) 
  
 USA 
  
 13,48 jämfört med 8,79 dagar (p  
  
 Kvinnor 35% 
  
 från företagshälsovård, 
  
 Kategori A 
  
 försäkringsbolagsregister) 
  
 Flera sjukdomar 
  
 Migrän (G) 
  
 Fiane (92) 
  
 Högre prevalens av sjukfrånvarofall bland de med samsjuklighet, 
  
 ?Higgins 
  
 (enkät) 
  
 Norge 
  
 speciellt de med både muskuloskeletala och psykiska besvär som 
  
 Kvinnor 49% 
  
 Kategori B 
  
 samsjuklighet 
  
 Flera sjukdomar 
  
 Angina (I) 
  
 Hemingway(73) 
  
 Fler än två andra sjukdomar utöver angina ökade risken för 
  
 286/33148 (1%) 
  
 (enkät) 
  
 Finland 
  
 sjukfrånvaro under det kommande året HR 2,24  
 (1,38-3,64) 
  
 Kvinnor 80% 
  
 Kategori A 
  
 Diabetes 
  
 Hjärtinfarkt (I) 
  
 Mack (90) 
  
 Multivariat analys visade att diabetes som samsjuklighet vid 
  
 96/587 (16%) 
  
 (patientenkät, journaldata) 
  
 Kanada 
  
 hjärtinfarkt inte påverkade andelen som återgått till arbete ett år efter 
  
 Kvinnor 31% 
  
 Kategori A 
  
 hjärtinfarkt 
  
 Diabetes 
  
 Hjärttransplantatio 
  
 Kristen (99) 
  
 Endast deskriptiv statistik, högre andel av de med diabetes arbetade 
  
 18/94 (19%) 
  
 (journaldata) 
  
 n (I,Z) 
  
 Tyskland 
  
 inte. Sambanden oklara. 
  
 Kvinnor 24% 
  
 Kategori A 
  
 Diabetes, stroke, 
  
 Ryggbesvär (M) 
  
 Hagen (86) 
  
 Samsjuklighet med diabetes resp med kranskärlssjukdom innebar högre 
  
 ?/25271 
  
 kranskärlssjukdom, 
  
 Norge 
  
 OR för sjukersättning, OR 3,2  
 (1,3–8,0) 
  resp OR 2,0  
 (1,0–3,9) 
  men ej 
  
 Kvinnor 45% 
  
 hjärtinfarkt 
  
 Kategori A 
  
 vid hjärtinfarkt eller stroke 
  
 (enkät) 
  
 Flera 
  
 Opererad för 
  
 Vucetic (82) 
  
 De utan samsjuklighet hade sex gånger högre OR för återgång i arbete 
  
 40/160 (25%) 
  
 (patientenkät) 
  
 diskbråck (M) 
  
 Sverige 
  
 OR 7,1  
 (2,7–18,4) 
  
 Kvinnor 47 % 
  
 Kategori A 
  
 Flera sjukdomar 
  
 Ryggbesvär (M) 
  
 Nordin (78) 
  
 De med samsjuklighet hade högre risk att vara sjukskrivna längre HR 
  
 ?/1952 
  
 (registerdata från 
  
 USA 
  
 1,31 (K.I.  
 1,12–1,52) 
  
 Kvinnor ?% 
  
 företagshälsovård) 
  
 Kategori A 
  
 2010:89 SOU 
  
 3 Bilaga 
  
 116 
  
 3 Bilaga 
  
 Flera sjukdomar 
  
 Allvarligt trauma 
  
 Holtslag (74) 
  
 Somatisk samsjuklighet påverkade inte återgång i arbete 
  
 88/214 (41%) 
  
 (patientenkät i anslutning 
  
 (S) 
  
 Nederländerna 
  
 Kvinnor 14% 
  
 till vård) 
  
 Kategori A 
  
 Diabetes, kardiovaskulär 
  
 Njurtransplantation 
  
 Torres Mei (97) 
  
 Samsjuklighet vid njurtransplantation påverkade inte återgång i arbete 
  
 9/61 (15%) 
  
 sjukdom 
  
 (N,Z) 
  
 Nederländerna 
  
 Kvinnor 48% 
  
 (registerdata och 
  
 Kategori A 
  
 patientintervjuer) 
  
 Diabetes, 
  
 Buchanan (G) 
  
 Busch (81) 
  
 Samsjuklighet med diabetes minskade återgång i arbete efter stroke 
  
 38/266 (14%) 
  
 hjärtkärlsjukdom 
  
 Storbritannien 
  
 (OR 0,25; KI  
 0,08-0,79) 
  
 Kvinnor 39% 
  
 (Kliniskt fastställd) 
  
 Kategori A 
  
 Mångsjuklighet 
 , dvs. ingen indexsjukdom 
  
 Flera sjukdomar 
  
 - 
  
 Buist-Bouwman 
  
 Samsjuklighet var relaterad till ökad sjukfrånvaro, mellan 1,7 och 10,4 
  
 204/7076 (3%) 
  
 (befolkningsenkät) 
  
 (88) 
  
 fler dagar beroende på typ av samsjuklighet 
  
 Kvinnor ? %, 
  
 Nederländerna 
  
 Kategori B 
  
 Flera sjukdomar 
  
 - 
  
 Sharp (100, 102) 
  
 55 % hade psykisk och somatisk samsjuklighet 
  
 Garcia (55%) 
  
 (enkät, journaldata) 
  
 Sverige 
  
 Kvinnor 63% 
  
 Kategori B 
  
 Flera sjukdomar 
  
 - 
  
 DSouza (91) 
  
 Odds ration för sjukfrånvaro påverkades inte av samsjuklighet 
  
 ?/2248 
  
 (enkät) 
  
 Australien 
  
 Kvinnor 50% 
  
 Kategori B 
  
 2010:89 SOU 
  
 117 
  
 Tabell11a. 
 Somatisk indexsjukdom med samsjuklighet i form av symtom på psykiska besvär 
  
 SOU 
  
 2010:89 
  
 Utfall 
  
 Författare 
  
 Signifikant samband 
  
 Ej signifikant samband 
  
 Bedömd 
  
 (referensnr.) 
  
 studiekvalitet 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Kivimäki (75) 
  
 Psykisk samsjuklighet vid fibromyalgi ökade 
  
 Måttlig 
  
 risken för sjukfrånvaro över tre dagar under det 
  
 kommande året HR 1,48  
 (1,26–1,74) 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Brown (77) 
  
 Stress och psykiska besvär vid skuldervärk ökade 
  
 Måttlig 
  
 risken för sjukfrånvaro OR 4,0  
 (1,5-10,8) 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Vamos (103) 
  
 Depression vid diabetes ökade inte sjukfrånvaro 
  
 Låg 
  
 Återgång i 
  
 Glozier (72) 
  
 Psykisk sjukdom vid stroke minskade återgång i 
  
 Måttlig 
  
 arbete 
  
 arbete OR 0,39  
 (0,22-0,80). 
  Diabetes påverkade 
  
 inte återgång i arbete. 
  
 Återgång i 
  
 Dersh (95) 
  
 Typ av psykisk sjukdom och antal psykiska 
  
 Låg 
  
 arbete 
  
 diagnoser hade betydelse för återgång i arbete 
  
 efter rehabilitering för ryggbesvär 
  
 Sjukersättning 
  
 Brown (93) 
  
 Det fanns ett positivt samband mellan att ha sjukersättning 
  
 Låg 
  
 och att ha samsjuklighet bland  
 KOL-patienter 
  (ej 
  
 multivariat analys) 
  
 Återgång i 
  
 Richards (79) 
  
 Psykisk samsjuklighet vid ryggbesvär påverkade inte 
  
 Låg 
  
 arbete 
  
 återgång i arbete 
  
 Tabell11b. 
 Somatisk indexsjukdom med samsjuklighet i form av symtom på somatiska besvär och ibland även psykiska. 
  
 Utfall 
  
 Författare 
  
 Signifikant samband 
  
 Ej signifikant samband 
  
 Bedömd 
  
 (referensnr.) 
  
 studiekvalitet 
  
 Återgång i 
  
 Busch (81) 
  
 Lägre chans för återgång i arbete för 
  
 Låg 
  
 arbete 
  
 strokepatienter som hade diabetes 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Torres (73) 
  
 Fler än två andra sjukdomar utöver 
  
 Måttlig 
  
 kranskärlsjukdom ökade risken för sjukfrånvaro 
  
 HR 2,24  
 (1,38–3,64) 
  
 3 Bilaga 
  
 118 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Kivimäki (76) 
  
 Icke-kardiologisk 
  samsjuklighet till diabetes 
  
 ökade risken för sjukfrånvaro HR 1,49 (1,12– 
  
 1,99) 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Fiane (92) 
  
 Måttlig 
  
 Högre prevalens av sjukfrånvarofall bland personer med 
  
 Låg 
  
 migrän om de hade samsjuklighet, speciellt bland de med 
  
 både muskuloskeletal och psykisk samsjuklighet 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Mäki (48) 
  
 Depression respektive andningsbesvär som samsjuklighet 
  
 Måttlig 
  
 till migrän ökade inte risken för sjukfrånvaro 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Burgdorf (96) 
  
 Morbus Crohn patienter som också var 
  
 Låg 
  
 deprimerade hade fler sjukfrånvarodagar 
  
 Återgång i 
  
 Holtslag (74) 
  
 I multivariat analys fanns inget samband med 
  
 Måttlig 
  
 arbete 
  
 samsjuklighet till trauma och återgång i arbete 
  
 Återgång i 
  
 Kristen (99) 
  
 Lägre frekvens av personer med diabetes bland 
  
 Låg 
  
 arbete 
  
 dem som återgått i arbete efter hjärttransplantation 
  
 (ej multivariat analys) 
  
 Återgång i 
  
 Ramos (97) 
  
 Samsjuklighet vid njurtransplantation minskade inte 
  
 Låg 
  
 arbete 
  
 återgång i arbete 
  
 Återgång i 
  
 Nordin (78) 
  
 Det tog längre tid för anställda med 
  
 Måttlig 
  
 arbete 
  
 ländryggsbesvär som var sjukskrivna att återgå till 
  
 arbete om de hade samsjuklighet HR 1,31 (K.I. 
  
 1,12-1,52) 
  
 Återgång i 
  
 Mack (90) 
  
 Multivariat analys visade att diabetes som samsjuklighet 
  
 Låg 
  
 arbete 
  
 inte påverkade återgång till arbete efter hjärtinfarkt 
  
 Återgång i 
  
 Vucetic (82) 
  
 Samsjuklighet vid diskbråcksoperation hade starkt 
  
 Låg 
  
 arbete 
  
 negativt samband med återgång i arbete. De utan 
  
 sådan samsjuklighet hade högre OR för återgång i 
  
 arbete; 7,1  
 (2,7-18,4) 
  
 Sjukersättning 
  
 Mcgee (87) 
  
 39 % av överlevande hade sjukersättning (p  
  
 Låg 
  
 0.05) 
  
 Sjukersättning 
  
 Hagen (86) 
  
 Bland personer med diabetes respektive 
  
 Bland personer med hjärtinfarkt eller stroke fanns inget 
  
 Låg 
  
 kranskärlssjukdom var OR för sjukersättning pga. 
  
 samband med sjukersättning pga. ryggbesvär 
  
 ryggbesvär högre; OR 3,2 (K.I.  
 1,3–8,0) 
  
 respektive OR 2,0  
 (1,0–3,9) 
  
 Samsjuklighet 
  
 Hernandez (85) 
  
 Bröstcancerpatienter; de sjukskrivna hade i högre 
  
 Låg 
  
 utsträckning samsjuklighet i form av sömnbesvär 
  
 3 Bilaga 
  
 2010:89 SOU 
  
 119 
  
 Tabell 11c.  
 Psykisk indexsjukdom med samsjuklighet i form av symtom på somatiska besvär 
  
 Utfall 
  
 Författare 
  
 Signifikant samband 
  
 Ej signifikant samband 
  
 Bedömd 
  
 (referensnr.) 
  
 studiekvalitet 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Druss (84) 
  
 De med samsjuklighet till depression hade fler 
  
 Låg 
  
 sjukfrånvarodagar, 13,48 jämfört med 8,79 dagar 
  
 (p  
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Holmes (80) 
  
 De med samsjuklighet till alkoholism hade högre 
  
 Låg 
  
 sjukfrånvaro än de utan samsjuklighet (men lägre 
  
 för urogenitala sjukdomar) (p  
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Rytsälä (89) 
  
 Samsjuklighet hade samband med sjukfrånvaro endast för 
  
 Låg 
  
 äldre, men ojusterat resultat 
  
 Sjukersättning 
  
 Howell (83) 
  
 Samsjuklighet förekom i nära hälften av 
  
 Låg 
  
 sjukersättningarna för depression. Ingen 
  
 signifikansberäkning 
  
 Sjukersättning 
  
 Mykletun (94) 
  
 Somatisk samsjuklighet till psykisk sjukdom hade inget 
  
 Låg 
  
 samband med risk för framtida sjukersättning 
  
 Sjukersättning 
  
 Overland (98) 
  
 Somatisk samsjuklighet vid kombinerad Thompson och 
  
 Låg 
  
 depression innebar förhöjd OR för sjukersättning 
  
 Mångsjuklighet 
 , dvs. ingen indexsjukdom 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 Buist-Bouwman 
  
 Samsjuklighet var relaterad till ökad sjukfrånvaro, 
  
 Låg 
  
 (88) 
  
 mellan 1,7 och 10,4 fler dagar beroende på typ av 
  
 samsjuklighet 
  
 Sjukfrånvaro 
  
 DSouza (91) 
  
 Odds ration för sjukfrånvaro påverkades inte av 
  
 Låg 
  
 samsjuklighet 
  
 Bedömd 
  
 Sharp (100, 
  
 55 % hade psykisk och somatisk samsjuklighet 
  
 Låg 
  
 arbetsförmåga 
  
 102) 
  
 2010:89 SOU 
  
 3 Bilaga 
 Statens offentliga utredningar 2010 
 Kronologisk förteckning 
  
 1. 
  
 Lätt att göra rätt 
  
 – 
  
 om förmedling av brottsskadestånd. Ju. 
  
 2. 
  
 Ett samlat insolvensförfarande – förslag till ny lag. Ju. 
  
 3. 
  
 Metria – förutsättningar för att ombilda division Metria vid Lantmäteriet till ett statligt ägt aktiebolag. M. 
  
 4. 
  
 Allmänna handlingar i elektronisk form 
  
 – 
  
 offentlighet och integritet. Ju. 
  
 5. 
  
 Skolgång för alla barn. U. 
  
 6. 
  
 Kunskapslägesrapport på kärnavfallsområdet 2010 
  
 – 
  
 utmaningar för slutförvarsprogrammet. M. 
  
 7. 
  
 Aktiva åtgärder för att främja lika rättigheter och möjligheter – ett systematiskt målinriktat arbete på tre samhällsområden. IJ. 
  
 8. 
  
 En myndighet för havs- och vattenmiljö. M. 
  
 9. 
  
 Den framtida organisationen för vissa fiskefrågor. Jo. 
  
 10. 
  
 Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i historia. En granskning på uppdrag av Delegationen för jämställdhet i skolan. U. 
  
 11. 
  
 Spela samman – en ny modell för statens stöd till regional kulturverksamhet. Ku. 
  
 12. 
  
 I samspel med musiklivet – en ny nationell plattform för musiken. Ku. 
  
 13 
  
 Upphandling på försvars- och säkerhetsområdet. Fi. 
  
 14. 
  
 Partsinsyn enligt rättegångsbalken. Ju. 
  
 15. 
  
 Kriminella grupperingar – motverka rekrytering och underlätta avhopp. Ju. 
  
 16. 
  
 Sverige för nyanlända. Värden, välfärdsstat, vardagsliv. IJ. 
  
 17. 
  
 Prissatt vatten? M. 
  
 18. 
  
 En reformerad budgetlag. Fi. 
  
 19. 
  
 Lärling – en bro mellan skola och arbetsliv. U. 
  
 20. 
  
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt – från strategi till handling för  
  
 e-förvaltning. 
  Fi. 
  
 21. 
  
 Bättre marknad för tjänstehundar. Jo. 
  
 22. 
  
 Krigets Lagar – centrala dokument om folkrätten under väpnad konflikt, neutralitet, ockupation och fredsinsatser. Fö. 
  
 23. 
  
 Tredje sjösäkerhetspaketet. Klassdirektivet, Klassförordningen, Olycksutredningsdirektivet, IMO:s olycksutredningskod. N. 
  
 24. 
  
 Avtalad upphovsrätt. Ju. 
  
 25. 
  
 Viss översyn av verksamhet och organisation på informationssäkerhetsområdet. Fö. 
  
 26. 
  
 Flyttningsbidrag och unionsrätten. A. 
  
 27. 
  
 Gemensamt ansvar och gränsöverstigande samarbete inom transportforskningen. N. 
  
 28. 
  
 Vändpunkt Sverige – ett ökat intresse för matematik, naturvetenskap, teknik och IKT. U. 
  
 29. 
  
 En ny förvaltningslag. Ju. 
  
 30. 
  
 Tredje inre marknadspaketet för el och naturgas. Fortsatt europeisk harmonisering. N. 
  
 31. 
  
 Första hjälpen i psykisk hälsa. S. 
  
 32. 
  
 Utrikesförvaltning i världsklass. En mer flexibel utrikesrepresentation. UD. 
  
 33. 
  
 Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i samhällskunskap. En granskning på uppdrag av Delegationen för jämställdhet i skolan. U. 
  
 34. 
  
 På väg mot en ny roll – överväganden och förslag om Riksutställningar. Ku. 
  
 35. 
  
 Kunskap som befrielse? En metanalys av svensk forskning om jämställdhet och skola  
  
 1969–2009. 
  U. 
  
 36. 
  
 Svensk forskning om jämställdhet och skola. En bibliografi. U. 
  
 37. 
  
 Sverige för nyanlända utanför flyktingmottagandet. IJ. 
  
 38. 
  
 Mutbrott. Ju. 
  
 39. 
  
 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram. S. 
  
 40. 
  
 Cirkulär migration och utveckling 
  
 – 
  
 kartläggning av cirkulära rörelsemönster och diskussion om hur migrationens utvecklingspotential kan främjas. Ju. 
  
 41. 
  
 Kompensationstillägg – om ersättning vid försenade utbetalningar. S. 
  
 42. 
  
 Med fiskevård i fokus – en ny fiskevårdslag. Jo. 
  
 43. 
  
 Förundersökningsbegränsning. Ju. 
  
 44. 
  
 Mål och medel – särskilda åtgärder för vissa måltyper i domstol. Ju. 
  
 45. 
  
 Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Förslag till ny lag. S. 
  
 46. 
  
 Utländsk näringsverksamhet i Sverige. En översyn av lagstiftningen om utländska filialer i ett  
  
 EU-perspektiv. 
  N. 
  
 47. 
  
 Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro – vilka är sambanden? 
  
 En systematisk litteraturöversikt. S. 
  
 48. 
  
 Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. S. 
  
 49. 
  
 Förbud mot köp av sexuell tjänst. En utvärdering  
  
 1999–2008. 
  Ju. 
  
 50. 
  
 Försvarsmaktens helikopterresurser. Fö. 
  
 51. 
  
 Könsskillnader i skolprestationer – idéer om orsaker. U. 
  
 52. 
  
 Biologiska faktorer och könsskillnader 
  
 i skolresultat. Ett diskussionsunderlag för Delegationen för jämställdhet i skolans arbete för analys av bakgrunden till pojkars sämre skolprestationer jämfört med flickors. U. 
  
 53. 
  
 Pojkar och skolan: Ett bakgrundsdokument om "pojkkrisen". Översättning på svenska av engelsk rapport: Boys and School: A Background Paper on the "Boy Crisis". + Engelsk rapport. U. 
  
 54. 
  
 Förbättrad återbetalning av studieskulder. U. 
  
 55. 
  
 Romers rätt 
  
 – 
  
 en strategi för romer i Sverige. IJ. 
  
 56. 
  
 Innovationsupphandling. N. 
  
 57. 
  
 Effektivare planering av vägar och järnvägar. N. 
  
 58. 
  
 Rehabiliteringsrådets delbetänkande. S. 
  
 59. 
  
 Underhållsskyldighet i internationella situationer – Underhållsförordningen, 2007 års Haagkonvention och 2007 års Haagprotokoll + Bilagedel. Ju. 
  
 60. 
  
 Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering. IJ. 
  
 61. 
  
 Driftskompatibilitet och enheter som ansvarar för underhåll inom EU:s järnvägssystem. N. 
  
 62. 
  
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. Under konstruktion – framtidens e- förvaltning. Fi. 
  
 63. 
  
 EU:s direktiv om sanktioner mot arbetsgivare. Ju. 
  
 64. 
  
 "Se de tidiga tecknen" 
  
 – 
  
 forskare reflekterar över sju berättelser från förskola och skola. U. 
  
 65. 
  
 Kompetens och ansvar. S. 
  
 66. 
  
 Barns perspektiv på jämställdhet i skola. En kunskapsöversikt. U. 
  
 67. 
  
 I rättan tid? Om ålder och skolstart. U. 
  
 68. 
  
 Ny yttrandefrihetsgrundlag? Yttrandefrihetskommittén presenterar tre modeller. Ju. 
  
 69. 
  
 Förbättrad vinterberedskap inom järnvägen. N. 
  
 70. 
  
 Ny struktur för skydd av mänskliga rättigheter. + Bilagor + Lättläst + Daisy. IJ. 
  
 71. 
  
 Sexualbrottslagstiftningen  
  
 –  
 utvärdering och reformförslag. Ju. 
  
 72. 
  
 Folkrätt i väpnad konflikt 
  
 – 
  
 svensk tolkning och tillämpning. + Bilaga 7, Svensk manual i humanitär rätt m.m. Fö. 
  
 73. 
  
 Svensk sjöfarts konkurrensförutsättningar. N. 
  
 74. 
  
 Mer innovation ur transportforskning. N. 
  
 75. 
  
 Gymnasial lärlingsutbildning 
  
 – 
  
 utbildning för jobb. Erfarenheter efter två års försök med lärlingsutbildning. U. 
  
 76. 
  
 Transportstyrelsens databaser på vägtrafikområdet – integritet och effektivitet. N. 
  
 77. 
  
 Sammanläggningar av landsting – övergångsstyre och utjämning. Fi. 
  
 78. 
  
 Fondverksamhet över gränserna. Genomförande av UCITS  
  
 IV-direktivet. 
  Fi. 
  
 79. 
  
 Pojkars och flickors psykiska hälsa i skolan: en kunskapsöversikt. U 
  
 80. 
  
 Skolan och ungdomars psykosociala hälsa. U. 
  
 81. 
  
 En ny biobankslag. S. 
  
 82. 
  
 Trafikverket ICT. N. 
  
 83. 
  
 Att bli medveten och förändra sitt förhållningssätt. 
  
 Jämställdhetsarbete i skolan. U. 
  
 84. 
  
 Hedersrelaterad problematik i skolan 
  
 – en kunskaps- och forskningsöversikt. U. 
  
 85. 
  
 Vem arbetar efter 65 års ålder? En statistisk analys. S. 
  
 86. 
  
 Personalförsörjningen i ett reformerat försvar. Fö. 
  
 87. 
  
 Skadestånd och Europakonventionen. Ju. 
  
 88. 
  
 Vägen till arbete. Arbetsmarknadspolitik, utbildning och arbetsmarknadsintegration. Fi. 
  
 89. 
  
 Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? En systematisk litteraturöversikt. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2010 
 Systematisk förteckning 
 Justitiedepartementet 
 Lätt att göra rätt 
 – om förmedling av brottsskadestånd. [1] 
 Ett samlat insolvensförfarande – förslag till ny lag. [2] 
 Allmänna handlingar i elektronisk form 
 – offentlighet och integritet. [4] Partsinsyn enligt rättegångsbalken. [14] 
 Kriminella grupperingar – motverka rekrytering och underlätta avhopp. [15] 
 Avtalad upphovsrätt. [24] En ny förvaltningslag. [29] Mutbrott. (38) 
 Cirkulär migration och utveckling 
 – kartläggning av cirkulära rörelsemönster och diskussion om hur migrationens utvecklingspotential kan främjas. [40] 
 Förundersökningsbegränsning. [43] 
 Mål och medel – särskilda åtgärder för vissa måltyper i domstol. [44] 
 Förbud mot köp av sexuell tjänst. En utvärdering  
 1999–2008. 
  [49] 
 Underhållsskyldighet i internationella situationer – Underhållsförordningen, 2007 års Haagkonvention och 2007 års Haagprotokoll + Bilagedel. [59] 
 EU:s direktiv om sanktioner mot arbetsgivare. [63] 
 Ny yttrandefrihetsgrundlag? Yttrandefrihetskommittén presenterar tre modeller. [68] 
 Sexualbrottslagstiftningen  
 –  
 utvärdering och reformförslag. [71] 
 Skadestånd och Europakonventionen. [87] 
 Utrikespartementet 
 Utrikesförvaltning i världsklass. En mer flexibel utrikesrepresentation. [32] 
 Försvarsdepartementet 
 Krigets Lagar – centrala dokument om folkrätten under väpnad konflikt, neutralitet, ockupation och fredsinsatser. [22] 
 Viss översyn av verksamhet och organisation på informationssäkerhetsområdet. [25] 
 Försvarsmaktens helikopterresurser. [50] 
 Folkrätt i väpnad konflikt – svensk tolkning och tillämpning. + Bilaga 7, Svensk manual i humanitär rätt m.m. [72] 
 Personalförsörjningen i ett reformerat försvar. [86] 
 Socialdepartementet 
 Första hjälpen i psykisk hälsa. [31] 
 Ny ordning för nationella vaccinationsprogram. [39] 
 Kompensationstillägg – om ersättning vid försenade utbetalningar. [41] 
 Händelseanalyser vid självmord inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Förslag till ny lag. [45] 
 Alkoholkonsumtion, alkoholproblem och sjukfrånvaro – vilka är sambanden? En systematisk litteraturöversikt. [47] 
 Multipla hälsoproblem bland personer 
 över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. [48] 
 Rehabiliteringsrådets delbetänkande. [58] Kompetens och ansvar. [65] 
 En ny biobankslag. [81] 
 Vem arbetar efter 65 års ålder? En statistisk analys. [85] 
 Finns det samband mellan samsjuklighet och sjukfrånvaro? En systematisk litteraturöversikt. [89] 
 Finansdepartementet 
 Upphandling på försvars- och säkerhetsområdet. [13] 
 En reformerad budgetlag. [18] 
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt – från strategi till handling för  
 e-förvaltning. 
  [20] 
 Så enkelt som möjligt för så många som möjligt. Under konstruktion – framtidens e- förvaltning. [62] 
 Sammanläggningar av landsting – övergångsstyre och utjämning. [77] 
 Fondverksamhet över gränserna. Genomförande av UCITS  
 IV-direktivet. 
  [78] 
 Vägen till arbete. Arbetsmarknadspolitik, utbildning och arbetsmarknadsintegration. [88] 
 Utbildningsdepartementet 
 Skolgång för alla barn. [5] 
 Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i historia. En granskning på uppdrag av 
 Delegationen för jämställdhet i skolan. [10] 
 Lärling – en bro mellan skola och arbetsliv. [19] 
 Vändpunkt Sverige – ett ökat intresse för matematik, naturvetenskap, teknik och IKT. [28] 
 Kvinnor, män och jämställdhet i läromedel i samhällskunskap. En granskning på uppdrag av Delegationen för jämställdhet i skolan. [33] 
 Kunskap som befrielse? En metaanalys av svensk forskning om jämställdhet och skola  
 1969–2009. 
  [35] 
 Svensk forskning om jämställdhet och skola. En bibliografi. [36] 
 Könsskillnader i skolprestationer – idéer om orsaker. [51] 
 Biologiska faktorer och könsskillnader i skolresultat. Ett diskussionsunderlag för Delegationen för jämställdhet i skolans arbete för analys av bakgrunden till pojkars sämre skolprestationer jämfört med flickors. [52] 
 Pojkar och skolan: Ett bakgrundsdokument om pojkkrisen. Översättning på svenska av engelsk rapport: Boys and School: A Backgroundpaper on the "Boy Crisis". 
 + Engelsk rapport.[53] 
 Förbättrad återbetalning av studieskulder. [54] 
 "Se de tidiga tecknen" 
 – forskare reflekterar över sju berättelser från förskola och skola. [64] 
 Barns perspektiv på jämställdhet i skola. En kunskapsöversikt. [66] 
 I rättan tid? Om ålder och skolstart. [67] 
 Gymnasial lärlingsutbildning 
 – utbildning för jobb. Erfarenheter efter två års försök med lärlingsutbildning. [75] 
 Pojkars och flickors psykiska hälsa i skolan: en kunskapsöversikt. [79] 
 Skolan och ungdomars psykosociala hälsa. [80] 
 Att bli medveten och förändra sitt förhållningssätt. Jämställdhetsarbete i skolan. [83] 
 Hedersrelaterad problematik i skolan 
 – en kunskaps- och forskningsöversikt. [84] 
 Jordbruksdepartementet 
 Den framtida organisationen för vissa fiskefrågor. [9] 
 Bättre marknad för tjänstehundar. [21] 
 Med fiskevård i fokus – en ny fiskevårdslag. [42] 
 Miljödepartementet 
 Metria – förutsättningar för att ombilda division Metria vid Lantmäteriet till ett statligt ägt aktiebolag. [3] 
 Kunskapslägesrapport på kärnavfallsområdet 2010 – utmaningar för slutförvarsprogrammet. [6] 
 En myndighet för havs- och vattenmiljö. [8] Prissatt vatten? [17] 
 Näringsdepartementet 
 Tredje sjösäkerhetspaketet. Klassdirektivet, Klassförordningen, Olycksutredningsdirektivet, IMO:s olycksutredningskod. [23] 
 Gemensamt ansvar och gränsöverstigande samarbete inom transportforskningen. [27] 
 Tredje inre marknadspaketet för el och naturgas. Fortsatt europeisk harmonisering. [30] 
 Utländsk näringsverksamhet i Sverige. 
 En översyn av lagstiftningen om utländska filialer i ett  
 EU-perspektiv. 
  [46] 
 Innovationsupphandling. [56] 
 Effektivare planering av vägar och järnvägar. [57] 
 Driftskompatibilitet och enheter som ansvarar för underhåll inom EU:s järnvägssystem. [61] 
 Förbättrad vinterberedskap inom järnvägen. [69] 
 Svensk sjöfarts konkurrensförutsättningar [73] 
 Mer innovation ur transportforskning. [74] Transportstyrelsens databaser på vägtrafik- 
 området – integritet och effektivitet. [76] Trafikverket ICT. [82] 
 Integrations- och jämställdhetsdepartementet 
 Aktiva åtgärder för att främja lika rättigheter och möjligheter – ett systematiskt målinriktat arbete på tre samhällsområden. [7] 
 Sverige för nyanlända. Värden, välfärdsstat, vardagsliv. [16] 
 Sverige för nyanlända utanför flyktingmottandet. [37] 
 Romers rätt – en strategi för romer i Sverige. [55] 
 Ett utvidgat skydd mot åldersdiskriminering. [60] 
 Ny struktur för skydd av mänskliga rättigheter. + Bilagor + Lättläst + Daisy. [70] 
 Kulturdepartementet 
 Spela samman – en ny modell för statens stöd till regional kulturverksamhet. [11] 
 I samspel med musiklivet – en ny nationell plattform för musiken. [12] 
 På väg mot en ny roll – överväganden och förslag om Riksutställningar. [34] 
 Arbetsmarknadsdepartementet 
 Flyttningsbidrag och unionsrätten. [26]