sou 2021 89  
  
 Sverige under pandemin 
  
 Volym 1 
  
 Smittspridning och smittskydd 
  
 DELBETÄNKANDE AV 
  
 CORONAKOMMISSIONEN 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sverige under pandemin 
  
 Volym 1 Smittspridning och smittskydd 
  
 Delbetänkande av Coronakommissionen 
  
 Stockholm 2021 
  
 SOU 2021:89 
  
 SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument. 
  
 Svara på remiss – hur och varför 
  
 Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad  
 2009-05-02). 
  
 Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. 
  
 Delgado: Cooke 
  
 Omslag: Hayden 
  
 Tryck och remisshantering: Hayden, Stockholm 2021 
  
 ISBN  
 978-91-525-0254-9 
  (tryck) 
  
 ISBN  
 978-91-525-0255-6 
  (pdf) 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet och chefen för 
  
 Socialdepartementet 
  
 Regeringen beslutade, efter överläggningar med riksdagens partier, den 30 juni 2020 att tillsätta en kommission med uppdrag att ut- värdera regeringens, förvaltningsmyndigheternas, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av det virus som orsakar sjukdomen  
 covid-19 
  och spridningens effekter. 
  
 Samma dag förordnades det tidigare justitierådet och ordföran- den i Högsta förvaltningsdomstolen Anthony som ordförande i kommissionen. Som övriga ledamöter förordnades professorn i statsvetenskap vid Uppsala universitet Shirin Miller, pro- Hamilton i ledarskap vid Försvarshögskolan Padilla, kommundirektören och tidigare vd:n för Sveriges Kommuner och Regioner Vesna Jovic, prästen och kyrkoherden i Buckley försam- ling i Stockholm Petersen, professorn i nationalekonomi vid Insti- tutet för internationell ekonomi, Stockholms universitet, Torres, infektionsläkaren och docenten Clayton samt professor emeritus i socialgerontologi vid Karolinska Institutet Mats Thorslund. 
  
 Den 1 augusti förordnades filosofie doktorn Miller som kommissionens huvudsekreterare. Som sekreterare i utred- ningen förordnades fr.o.m. den 31 augusti hovrättsassessorn Brown, från den 1 september kanslirådet Thompson, från den 14 september kammarrättsrådet Mendoza och filosofie doktorn Delacruz, från den 1 november filosofie doktorn Phillips, från den 1 december filosofie doktorn Kim och nationalekonomen Long, och, slutligen, från den 1 juli 2021 filosofie doktorn Long. Som assistent förordnades från den 21 september Cooke. 
  
 Kommissionen, som antagit namnet Coronakommissionen över- lämnade den 15 december 2020 ett första delbetänkande Äldre- omsorgen under pandemin (SOU 2020:80). Kommissionen får här- med överlämna sitt andra delbetänkande Sverige under pandemin (SOU 2021:89). 
  
 Stockholm den 18 oktober 2021 
  
 Anthony 
  
 Shirin Miller 
  
 Padilla 
  
 Johnson 
  
 Petersen 
  
 Torres 
  
 Clayton 
  
 Mcgee 
  
 Palmer Briggs Everett Mendoza Long Cooke Thompson 
  
 Innehåll 
  
 Volym 1 Smittspridning och smittskydd 
  
 Förkortningar 
  
 ..................................................................... 
  
 19 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 23 
  
 1 
  
 Inledning.................................................................. 
  
 45 
  
 2 
  
 Sverige i pandemin.................................................... 
  
 49 
  
 2.1 
  
 Pandemin globalt och i Europa .............................................. 
  
 50 
  
 2.2 
  
 Pandemin i Sverige .................................................................. 
  
 56 
  
 2.3 
  
 Summering .............................................................................. 
  
 66 
  
 3 
  
 Virusets intåg och spridning ....................................... 
  
 67 
  
 3.1 
  
 Tidiga smitthärdar i Europa ................................................... 
  
 68 
  
 3.2 
  
 Virussekvenser och importvägar ............................................ 
  
 69 
  
 3.3 
  
 Smittspridning i Sverige.......................................................... 
  
 80 
  
 3.4 
  
 Offentliga ingrepp och privat beteende................................. 
  
 88 
  
 3.5 
  
 Summering .............................................................................. 
  
 95 
  
 4 
  
 Smittskydd ............................................................... 
  
 97 
  
 4.1 
  
 Regleringen av smittskyddet .................................................. 
  
 98 
  
 4.1.1 
  
 Smittskyddslagens tillkomst ................................... 
  
 98 
  
 4.1.2Smittsamma, allmänfarliga och samhällsfarliga 
  
 sjukdomar................................................................. 
  
 99 
  
 5 
  
 InnehållSOU 2021:89 
  
 4.1.3 
  
 Smittskyddsåtgärder ............................................. 
  
 100 
  
 4.1.4 
  
 Ansvar .................................................................... 
  
 107 
  
 4.1.5 
  
 Smittspårning ........................................................ 
  
 110 
  
 4.1.6 
  
 Smittskyddslagar i våra nordiska grannländer ..... 
  
 110 
  
 4.2 Vilka ansvarar för smittskyddet? ......................................... 
  
 116 
  
 4.2.1 
  
 Historiken kring Folkhälsomyndigheten ............ 
  
 116 
  
 4.2.2 
  
 Folkhälsomyndigheten i dag ................................ 
  
 122 
  
 4.2.3 
  
 Folkhälsomyndighetens motsvarigheter i 
  
 Norge, Danmark och Finland .............................. 
  
 125 
  
 4.2.4 
  
 Socialstyrelsen ....................................................... 
  
 130 
  
 4.2.5 
  
 Inspektionen för vård och omsorg ...................... 
  
 132 
  
 4.2.6 
  
 Myndigheten för samhällsskydd och 
  
 beredskap ............................................................... 
  
 133 
  
 4.2.7 
  
 Arbetsmiljöverket ................................................. 
  
 134 
  
 4.2.8 
  
 Länsstyrelserna...................................................... 
  
 134 
  
 4.2.9 
  
 Regionerna............................................................. 
  
 136 
  
 4.2.10 
  
 Kommunerna......................................................... 
  
 139 
  
 4.2.11 
  
 Enskilda vårdgivare ............................................... 
  
 140 
  
 4.2.12 
  
 Andra myndigheter och aktörer med 
  
 anknytning till smittskydd ................................... 
  
 140 
  
 4.3 Sveriges Kommuner och Regioner ...................................... 
  
 141 
  
 4.3.1 
  
 En arbetsgivar- och intresseorganisation............. 
  
 141 
  
 4.3.2 
  
 SKR:s roll i statens styrning på vårdområdet ...... 
  
 144 
  
 4.4 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 147 
  
 5 
  
 Pandemiberedskap .................................................. 
  
 151 
  
 5.1 Det internationella hälsoreglementet (IHR) ...................... 
  
 152 
  
 5.2 Pandemiförberedelser – en kort historik ............................ 
  
 154 
  
 5.3Influensapandemi som scenario i 
  
 beredskapsplaneringen ......................................................... 
  
 156 
  
 5.4Pandemiförberedelser på nationell, regional och lokal 
  
 nivå ........................................................................................ 
  
 160 
  
 5.4.1 
  
 Pandemiförberedelser på nationell nivå ............... 
  
 161 
  
 5.4.2 
  
 Pandemiförberedelser på regional nivå ................ 
  
 168 
  
 5.4.3 
  
 Pandemiförberedelser på lokal nivå ..................... 
  
 172 
  
 6 
  
 SOU 2021:89 
  
 Innehåll 
  
 5.5Identifierade brister i Sveriges pandemiberedskap innan 
  
 december 2019....................................................................... 
  
 174 
  
 5.6Tillgång till och försörjning av läkemedel och 
  
 sjukvårdsprodukter ............................................................... 
  
 178 
  
 5.6.1Försörjning av sjukvårdsprodukter och 
  
 läkemedel................................................................ 
  
 180 
  
 5.6.2 
  
 Statliga beredskapslager ........................................ 
  
 184 
  
 5.6.3Identifierade problem och brister i försörjningen av läkemedel och 
  
 sjukvårdsprodukter................................................ 
  
 188 
  
 5.7 
  
 Pandemiberedskap i våra nordiska grannländer .................. 
  
 190 
  
 5.7.1 
  
 Finland ................................................................... 
  
 190 
  
 5.7.2 
  
 Norge ..................................................................... 
  
 195 
  
 5.7.3 
  
 Danmark ................................................................ 
  
 197 
  
 5.7.4 
  
 Ökat nordiskt samarbete om 
  
 pandemiberedskapen ............................................. 
  
 198 
  
 5.8 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 199 
  
 6 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder ......................................... 
  
 201 
  
 6.1 
  
 Januari och februari 2020...................................................... 
  
 202 
  
 6.2 
  
 Mars 2020 .............................................................................. 
  
 205 
  
 6.3 
  
 April 2020 .............................................................................. 
  
 214 
  
 6.4 
  
 Sen vår och sommar 2020 ..................................................... 
  
 218 
  
 6.5 
  
 Hösten 2020 .......................................................................... 
  
 219 
  
 6.6 
  
 Våren 2021............................................................................. 
  
 222 
  
 6.7 
  
 Tidiga smittskyddsåtgärder i övriga Norden ...................... 
  
 227 
  
 6.8 
  
 Internationell jämförelse av tidiga åtgärder......................... 
  
 233 
  
 6.9 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 234 
  
 7 
  
 Provtagning och smittspårning .................................. 
  
 239 
  
 7.1 
  
 Ansvar för provtagning och smittspårning ......................... 
  
 240 
  
 7.2 
  
 Provtagningskedjan för diagnostisering av  
 covid-19 .......... 
  
 242 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2021:89 
  
 7.3 
  
 Provtagning av  
 covid-19....................................................... 
  
 243 
  
 7.4 
  
 Mikrobiologiska laboratorier ............................................... 
  
 248 
  
 7.5 
  
 Smittspårning av  
 covid-19.................................................... 
  
 250 
  
 7.6WHO:s rekommendationer om provtagning och 
  
 smittspårning ........................................................................ 
  
 256 
  
 7.7EU:s rekommendationer om provtagning och 
  
 smittspårning ........................................................................ 
  
 258 
  
 7.8Rekommendationer och beslut om provtagning och 
  
 smittspårning i Sverige ......................................................... 
  
 260 
  
 7.9 
  
 Situationen i  
 mars–april 
  2020............................................... 
  
 267 
  
 7.10 
  
 Ansvar för utökad provtagning ........................................... 
  
 269 
  
 7.11 
  
 Uppbyggnad av analyskapacitet........................................... 
  
 271 
  
 7.12 
  
 Uppbyggnad av storskalig provtagning .............................. 
  
 276 
  
 7.13 
  
 Provtagning i praktiken – regionernas arbete ..................... 
  
 279 
  
 7.14 
  
 Smittspårning i praktiken – regionernas arbete .................. 
  
 284 
  
 7.15 
  
 En jämförelse med fem länder i Europa .............................. 
  
 288 
  
 7.16 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 297 
  
 8 
  
 Skyddsutrustning..................................................... 
  
 301 
  
 8.1 
  
 Vad är skyddsutrustning? .................................................... 
  
 302 
  
 8.1.1 
  
 Krav på skyddsutrustning..................................... 
  
 304 
  
 8.2Användning av skyddsutrustning – ett skydd för 
  
 patienter och arbetstagare .................................................... 
  
 305 
  
 8.2.1 
  
 Skydd för patienter ............................................... 
  
 305 
  
 8.2.2 
  
 Skydd för arbetstagare .......................................... 
  
 306 
  
 8.2.3 
  
 Riktlinjer om användning av skyddsutrustning .. 
  
 308 
  
 8.2.4 
  
 Arbetsmiljöverkets information och beslut ........ 
  
 315 
  
 8.2.5Motstridiga budskap om användning av 
  
 skyddsutrustning................................................... 
  
 316 
  
 8.3 Tillgången till skyddsutrustning.......................................... 
  
 318 
  
 8 
  
 SOU 2021:89 
  
 Innehåll 
  
 8.3.1Februari 2020: Tidiga tecken på 
  
 produktionsstörningar .......................................... 
  
 319 
  
 8.3.2Mars 2020: Fler signaler om brist på 
  
 skyddsutrustning ................................................... 
  
 320 
  
 8.3.3April 2020: Fortsatt brist och 
  
 leveransutmaningar................................................ 
  
 326 
  
 8.3.4Maj och juni 2020: Gradvis ökad tillgång på 
  
 skyddsutrustning ................................................... 
  
 328 
  
 8.3.5Hösten 2020: Stabilare läge men risk för 
  
 fortsatt brist på viss skyddsutrustning ................. 
  
 329 
  
 8.3.6 
  
 Våren 2021: brist på vissa produkter .................... 
  
 329 
  
 8.4Regeringen informerades kontinuerligt under våren 
  
 2020 om bristen på skyddsutrustning.................................. 
  
 330 
  
 8.5 Statsbidrag för merkostnader ............................................... 
  
 332 
  
 8.5.1En utökad inköpsorganisation inrättades på 
  
 Socialstyrelsen våren 2020..................................... 
  
 334 
  
 8.5.2Socialstyrelsens roll har uppfattats som 
  
 otydlig .................................................................... 
  
 341 
  
 8.6Åtgärder från andra myndigheter, SKR, regioner och 
  
 kommuner ............................................................................. 
  
 345 
  
 8.6.1SKR:s upphandling genom inköpscentralen 
  
 Adda ....................................................................... 
  
 345 
  
 8.6.2 
  
 Regioner och kommuner ...................................... 
  
 349 
  
 8.6.3MSB har samordnat och gett operativt stöd 
  
 kring skyddsutrustning ......................................... 
  
 350 
  
 8.6.4Länsstyrelserna har samlat in lägesbilder och 
  
 haft en koordinerande roll .................................... 
  
 351 
  
 8.6.5Arbetsmiljöverkets snabbspår för 
  
 godkännande av utrustning................................... 
  
 352 
  
 8.6.6 
  
 Samverkan har utvecklats över tid ........................ 
  
 353 
  
 8.7Bristande kunskap om behoven inom kommuner under 
  
 början av pandemin............................................................... 
  
 354 
  
 8.8 
  
 Skyddsutrustning i övriga samhällsviktiga verksamheter... 
  
 356 
  
 8.9 
  
 Samarbete med näringslivet och civilsamhället ................... 
  
 358 
  
 8.9.1 
  
 Näringslivets och civilsamhällets bidrag .............. 
  
 358 
  
 8.9.2 
  
 Det offentligas förmåga att ta emot ..................... 
  
 360 
  
 9 
  
 InnehållSOU 2021:89 
  
 8.9.3 
  
 Andra rapporter och iakttagelser 
  
 ......................... 365 
  
 8.10 
  
 EU-samarbetet 
  rörande skyddsutrustning 
  
 ......................... 367 
  
 8.11 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 369 
  
 9 
  
 Läkemedel .............................................................. 
  
 373 
  
 9.1Läkemedelsmarknaden omsatte 51,8 miljarder kronor 
  
 2020 ....................................................................................... 
  
 373 
  
 9.1.1Läkemedelsförsörjningen involverar många 
  
 aktörer.................................................................... 
  
 375 
  
 9.2Ökad efterfrågan på läkemedel under inledningen av 
  
 pandemin............................................................................... 
  
 376 
  
 9.3Ökning av restanmälda läkemedel både före och under 
  
 inledningen av pandemin...................................................... 
  
 382 
  
 9.4 
  
 Insatser för att säkerställa tillgången till läkemedel ........... 
  
 385 
  
 9.5 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 393 
  
 Volym 2 Sjukvård och folkhälsa 
  
 10 
  
 Hälso- och sjukvården före pandemin ........................ 
  
 395 
  
 10.1 
  
 Hälso- och sjukvårdens rättsliga reglering.......................... 
  
 396 
  
 10.2 
  
 Hälso- och sjukvårdens organisation och 
  
 ansvarsfördelning.................................................................. 
  
 401 
  
 10.2.1 Ett decentraliserat hälso- och sjukvårdssystem .. 
  
 402 
  
 10.2.2 Statlig styrning genom riksdag, regering och 
  
 myndigheter .......................................................... 
  
 403 
  
 10.3 
  
 Regioner ansvarar för att erbjuda god vård åt regionens 
  
 invånare ................................................................................. 
  
 406 
  
 10.3.1 Regionernas kostnader för hälso- och sjukvård 
  
 uppgick till 260 miljarder 2019 ............................. 
  
 410 
  
 10.3.2 Vårdkonsumtion inom regionernas hälso- och 
  
 sjukvård.................................................................. 
  
 411 
  
 10.3.3 Personalen inom regionernas hälso- och 
  
 sjukvård.................................................................. 
  
 413 
  
 10 
  
 SOU 2021:89 
  
 Innehåll 
  
 10.4 Kommuner ansvarar för att erbjuda god vård i boenden, 
  
 verksamheter och patientens hem........................................ 
  
 416 
  
 10.4.1 Personal i boenden och verksamheter inom 
  
 kommuner.............................................................. 
  
 417 
  
 10.4.2Brist på legitimerad personal inom kommunal 
  
 hälso- och sjukvård................................................ 
  
 418 
  
 10.4.3Svårigheter att identifiera den kommunala 
  
 hälso- och sjukvårdens kostnader......................... 
  
 419 
  
 10.5 
  
 Vårdens  
 IT-system 
  är inte ändamålsenliga .......................... 
  
 420 
  
 10.6 
  
 Omställning mot en nära vård ............................................. 
  
 421 
  
 10.7 
  
 Hälso- och sjukvårdens katastrofmedicinska beredskap 
  
 och organisation vid allvarlig händelse ................................ 
  
 424 
  
 10.8 
  
 Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården .................. 
  
 427 
  
 10.9 
  
 Svensk hälso- och sjukvård i en internationell 
  
 jämförelse .............................................................................. 
  
 428 
  
 10.9.1 God hälsa och goda medicinska resultat .............. 
  
 438 
  
 10.10 
  
 Flera utvecklingsområden för hälso- och sjukvården......... 
  
 438 
  
 10.11 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 440 
  
 11 
  
 Hälso- och sjukvården under pandemin ..................... 
  
 443 
  
 11.1 
  
 Pandemins dynamik i slutenvården ..................................... 
  
 444 
  
 11.2 
  
 Organisation av  
 covid-19-vården......................................... 
  
 448 
  
 11.2.1 
  
 Infektionssjukvården i Sverige.............................. 
  
 449 
  
 11.2.2 
  
 Organisation av  
 covid-19-vården ......................... 
  
 449 
  
 11.2.3Stor påverkan på sjukhusens övriga kliniska 
  
 verksamhet ............................................................. 
  
 453 
  
 11.2.4 
  
 Kunskapsinhämtning och riktlinjer...................... 
  
 454 
  
 11.2.5 
  
 Lärdomar................................................................ 
  
 456 
  
 11.3 Intensivvården....................................................................... 
  
 457 
  
 11.3.1 
  
 Vad är intensivvård? .............................................. 
  
 457 
  
 11.3.2 
  
 IVA-vården 
  under pandemin ................................ 
  
 459 
  
 11.3.3 
  
 Intensivvårdens omställning ................................. 
  
 462 
  
 11.3.4 
  
 Vårdkvalitet och avvikelser ................................... 
  
 468 
  
 11 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2021:89 
  
 11.3.5Ny kunskap,  
 IVA-vård 
  av patienter med 
  
 covid-19 ................................................................. 
  
 469 
  
 11.3.6 
  
 Lärdomar ............................................................... 
  
 469 
  
 11.4 
  
 Brist på medicinteknisk utrustning och material................ 
  
 470 
  
 11.5 
  
 Smittspridning i slutenvården.............................................. 
  
 472 
  
 11.6 
  
 Rehabilitering........................................................................ 
  
 473 
  
 11.6.1 Ökat behov av rehabiliteringsinsatser.................. 
  
 474 
  
 11.6.2 Omställd vård och minskade 
  
 rehabiliteringsinsatser ........................................... 
  
 475 
  
 11.7 
  
 Postcovid............................................................................... 
  
 477 
  
 11.7.1 
  
 Vad är postcovid? .................................................. 
  
 477 
  
 11.7.2 Osäkra uppgifter om hur många som drabbas .... 
  
 480 
  
 11.7.3Riktlinjer för omhändertagande, behandling 
  
 och rehabilitering i uppbyggnad........................... 
  
 481 
  
 11.7.4 Barn och postcovid ............................................... 
  
 484 
  
 11.8 Primärvården under pandemin ............................................ 
  
 484 
  
 11.8.1Primärvårdens omställning och utmaningar 
  
 under pandemin..................................................... 
  
 485 
  
 11.9 Den privata vården har avlastat offentlig vård .................... 
  
 492 
  
 11.10 Sjukvårdsrådgivning under pandemin ................................. 
  
 493 
  
 11.10.1 Nationell sjukvårdsrådgivning via 1177 ............... 
  
 494 
  
 11.10.2 Åtgärder för att möta ökningen av samtal till 
  
 1177........................................................................ 
  
 496 
  
 11.10.3 Sjukvårdsrådgivning på webben ökade under 
  
 pandemin ............................................................... 
  
 497 
  
 11.10.4 En majoritet av befolkningen har högt 
  
 förtroende för 1177............................................... 
  
 499 
  
 11.10.5 Tillgänglighetsdelegationen har lagt förslag 
  
 som syftar till att tydliggöra ansvaret för 
  
 sjukvårdsrådgivningen .......................................... 
  
 499 
  
 11.11 Vårdanställdas arbetsvillkor under krisen ........................... 
  
 499 
  
 11.11.1 Ökad sjukfrånvaro och personalomsättning ....... 
  
 500 
  
 11.11.2 
  
 Arbetsskador och tillbud ...................................... 
  
 503 
  
 11.11.3 
  
 Krislägesavtal ......................................................... 
  
 506 
  
 12 
  
 SOU 2021:89 
  
 Innehåll 
  
 11.11.4 
  
 Erfarenheter från hälso- och 
  
 sjukvårdspersonal .................................................. 
  
 508 
  
 11.12 Summering ............................................................................ 
  
 515 
  
 12 Inställd och uppskjuten vård..................................... 
  
 519 
  
 12.1 Ökat förtroende för hälso- och sjukvården men många 
  
 har avstått från att söka vård ................................................ 
  
 520 
  
 12.1.1 
  
 Flera studier visar att patienter har avstått från 
  
 att söka vård under pandemin............................... 
  
 520 
  
 12.1.2 
  
 Patient- och brukarorganisationer bekräftar 
  
 att patienter har drabbats av inställd vård ............ 
  
 524 
  
 12.2 Vårdkonsumtion inom primärvården under pandemin...... 
  
 525 
  
 12.2.1 
  
 Färre primärvårdsbesök till läkare under 
  
 pandemin................................................................ 
  
 525 
  
 12.2.2Vårdgarantibesök till primärvårdsläkare har 
  
 minskat ................................................................... 
  
 526 
  
 12.2.3 
  
 Distansbesök har ökat under pandemin............... 
  
 528 
  
 12.2.4 
  
 Ökning av digital utomlänsvård ........................... 
  
 528 
  
 12.3 Vårdkonsumtion inom specialiserad vård under 
  
 pandemin ............................................................................... 
  
 529 
  
 12.3.1Minskning av slutenvårdepisoder under 
  
 pandemin................................................................ 
  
 534 
  
 12.4 Färre patienter i akutvården under pandemin ..................... 
  
 536 
  
 12.4.1Akutbesök inom den psykiatriska vården 
  
 under pandemin ..................................................... 
  
 537 
  
 12.4.2Fler barn väntade på förstabesök inom barn- 
  
 och ungdomspsykiatrin......................................... 
  
 537 
  
 12.5 Fördjupad analys av inställd och uppskjuten vård .............. 
  
 538 
  
 12.5.1 
  
 Barnhälsovården .................................................... 
  
 538 
  
 12.5.2 
  
 Mödrahälsovården ................................................. 
  
 539 
  
 12.5.3 
  
 Hjärtinfarkter ........................................................ 
  
 540 
  
 12.5.4 
  
 Kroniska sjukdomstillstånd .................................. 
  
 542 
  
 12.5.5 
  
 Cancer .................................................................... 
  
 545 
  
 12.5.6 
  
 Proteskirurgi .......................................................... 
  
 549 
  
 12.5.7 Akut och planerad kirurgi..................................... 
  
 551 
  
 13 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2021:89 
  
 12.6 
  
 Brister i register och databaser försvårar uppföljningen 
  
 av pandemin .......................................................................... 
  
 554 
  
 12.7 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 557 
  
 13 
  
 Särskilt drabbade av  
 covid-19 ................................... 
  
 561 
  
 13.1 
  
 Den ojämlika hälsan – en av pandemins förutsättningar ... 
  
 562 
  
 13.2 
  
 Särskilt drabbade grupper .................................................... 
  
 565 
  
 13.3 
  
 Skillnader i testbenägenhet .................................................. 
  
 569 
  
 13.4 
  
 Skillnader i positiva fall ........................................................ 
  
 571 
  
 13.5 
  
 Riskfaktorer för att drabbas av allvarlig  
 covid-19............... 
  
 577 
  
 13.6 
  
 Skillnader i dödlighet............................................................ 
  
 581 
  
 13.7 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 585 
  
 14 
  
 Mer om smittspridningen i äldreomsorgen .................. 
  
 587 
  
 14.1 
  
 Avlidna på särskilda boenden under andra vågen ............... 
  
 587 
  
 14.2 
  
 Två nya underlag................................................................... 
  
 591 
  
 14.3 
  
 Hur kom smittan in? ............................................................ 
  
 593 
  
 14.4 
  
 Varför drabbades vissa boenden hårdare? ........................... 
  
 596 
  
 14.5 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 600 
  
 15 
  
 Den sociala isoleringens pris ..................................... 
  
 603 
  
 15.1 
  
 Sårbara grupper i pandemin ................................................. 
  
 604 
  
 15.2 
  
 Civilsamhället – förutsättningar och stöd........................... 
  
 606 
  
 15.3 
  
 Barn och unga ....................................................................... 
  
 608 
  
 15.4 
  
 Äldre...................................................................................... 
  
 615 
  
 15.5 
  
 Personer med funktionsnedsättning ................................... 
  
 620 
  
 15.6 
  
 Psykisk ohälsa ....................................................................... 
  
 626 
  
 15.7 
  
 Personer med beroendeproblematik ................................... 
  
 631 
  
 14 
  
 SOU 2021:89Innehåll 
  
 15.8 
  
 Våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och 
  
 förtryck 
  
 .................................................................................. 
  
 637 
  
 15.8.1 
  
 Riskerna har ökat................................................... 
  
 637 
  
 15.8.2 
  
 En splittrad bild ..................................................... 
  
 638 
  
 15.8.3 Aktörernas arbete under pandemin...................... 
  
 644 
  
 15.9 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 651 
  
 16 
  
 Uppdämda behov på det sociala området................... 
  
 655 
  
 16.1 
  
 Ej verkställda SoL- och  
 LSS-beslut ...................................... 
  
 656 
  
 16.2 
  
 Färre hemtjänstinsatser och inflyttningar på särskilt 
  
 boende för äldre .................................................................... 
  
 663 
  
 16.3 
  
 Många förändringar i insatser till personer med 
  
 funktionsnedsättning............................................................ 
  
 666 
  
 16.4 
  
 Andra indikationer på uppdämda eller ökande behov 
  
 inom socialtjänsten ............................................................... 
  
 671 
  
 16.5 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 673 
  
 17 
  
 Fjärr- och distansundervisningens effekter ................. 
  
 677 
  
 17.1 
  
 Reglering och ansvariga aktörer inom skolväsendet........... 
  
 679 
  
 17.1.1 
  
 Rätten till utbildning ............................................. 
  
 679 
  
 17.1.2 Huvudsakliga aktörer inom skolväsendet............ 
  
 680 
  
 17.2 
  
 Åtgärder för att säkerställa tillgång till utbildning under 
  
 pandemin ............................................................................... 
  
 682 
  
 17.2.1 Myndigheters uppföljningar under pandemin ..... 
  
 682 
  
 17.2.2Rekommendationer om övergång till fjärr- 
  
 och distansundervisning........................................ 
  
 684 
  
 17.2.3 
  
 Beslutade föreskrifter ............................................ 
  
 685 
  
 17.2.4 
  
 Regeringens satsningar och resurstillskott .......... 
  
 687 
  
 17.2.5Stöd för att underlätta arbetssituationen för 
  
 lärare och elever ..................................................... 
  
 687 
  
 17.2.6Tekniska förutsättningar för att bedriva fjärr- 
  
 och distansundervisning........................................ 
  
 689 
  
 17.2.7Stöd för elever och studenter med 
  
 funktionsnedsättning ............................................ 
  
 692 
  
 17.2.8 Stöd för särskilt utsatta elever .............................. 
  
 695 
  
 15 
  
 InnehållSOU 2021:89 
  
 17.3 
  
 Effekter på skolresultat och psykisk hälsa hos elever 
  
 och studenter ........................................................................ 
  
 696 
  
 17.3.1 
  
 Effekter på skolresultat......................................... 
  
 696 
  
 17.3.2 Effekter på psykisk hälsa ...................................... 
  
 701 
  
 17.4 
  
 Summering ............................................................................ 
  
 707 
  
 18 Kommissionens sammanfattande bedömning och 
  
 förslag 
  
 .................................................................... 
  
 711 
  
 18.1 
  
 Virusets spridning i Sverige.................................................. 
  
 713 
  
 18.2 
  
 Sveriges hantering av pandemin........................................... 
  
 717 
  
 18.2.1 Frivilliga, mindre ingripande och sena åtgärder .. 
  
 717 
  
 18.2.2 
  
 Provtagning och smittspårning ............................ 
  
 720 
  
 18.2.3 
  
 Skyddsutrustning och läkemedel ......................... 
  
 725 
  
 18.3 
  
 Hälso- och sjukvården under pandemin ............................. 
  
 729 
  
 18.3.1 Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera 
  
 pandemin ............................................................... 
  
 729 
  
 18.3.2 Inställd och uppskjuten vård ................................ 
  
 733 
  
 18.4 
  
 Indirekta konsekvenser av pandemin .................................. 
  
 735 
  
 18.4.1 Den sociala isoleringens pris ................................ 
  
 735 
  
 18.4.2 
  
 Fjärr- och distansundervisningens effekter ......... 
  
 739 
  
 18.5 
  
 Brister bakom den svenska pandemihanteringen ............... 
  
 741 
  
 18.5.1 
  
 Smittskyddslagstiftningen är otillräcklig............. 
  
 742 
  
 18.5.2 Smittskyddsläkarna bör få en starkare 
  
 ställning.................................................................. 
  
 743 
  
 18.5.3 
  
 En undermålig pandemiberedskap ....................... 
  
 745 
  
 18.5.4 
  
 En problematisk ansvarsfördelning...................... 
  
 747 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2020:09........................................... 
  
 751 
  
 Bilaga 2 Personer som kommissionen har träffat..................... 
  
 777 
  
 Bilaga 3 Personer som kommissionen har frågat ut ................. 
  
 795 
  
 Bilaga 4 
  
 Expertgrupper............................................................... 
  
 799 
  
 16 
  
 SOU 2021:89 
  
 Innehåll 
  
 Bilaga 5 
  
 Underlagsrapporter ...................................................... 
  
 801 
  
 Bilaga 6 
  
 Ett forskningsprogram om  
 covid-19 
  i Sverige: 
  
 Smittspridning, bekämpning och effekter på 
  
 individer och samhälle .................................................. 
  
 805 
  
 17 
  
 Förkortningar 
  
 AFS 
  
 Arbetsmiljöverkets författningssamling 
  
 AMF 
  
 Arbetsmiljöförordningen 
  
 AML 
  
 Arbetsmiljölagen 
  
 ASIH 
  
 Avancerad sjukvård i hemmet 
  
 BNP 
  
 Bruttonationalprodukt 
  
 Bris 
  
 Barnets rätt i samhället 
  
 Brå 
  
 Brottsförebyggande rådet 
  
 CAN 
  
 Centralförbundet för alkohol- och narkotika- 
  
 upplysning 
  
 CES 
  
 Centrum för epidemiologi och 
  
 samhällsmedicin 
  
 ECDC 
  
 EU:s smittskyddsenhet (European Centre for 
  
 Disease Prevention and Control) 
  
 EMA 
  
 European Medicines Agency 
  
 EU/EES 
  
 Europeiska ekonomiska samarbetsområdet, 
  
 EU- och  
 EFTA-länderna 
  
 EWRS 
  
 EU:s system för tidig varning och reaktion 
  
 FoHM 
  
 Folkhälsomyndigheten 
  
 FMV 
  
 Försvarets Materielverk 
  
 FOI 
  
 Totalförsvarets Forskningsinstitut 
  
 FRG 
  
 Frivilliga resursgruppen 
  
 FUB 
  
 Intresseorganisation för barn, unga och vuxna 
  
 med utvecklingsstörning/intellektuell 
  
 funktionsnedsättning. 
  
 GSS 
  
 Gruppen för strategisk samordning 
  
 HSAN 
  
 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 
  
 HSC 
  
 Hälsosäkerhetskommittén 
  
 HSL 
  
 Hälso- och sjukvårdslagen 
  
 19 
  
 Förkortningar 
  
 SOU 2021:89 
  
 HSLF-FS 
  
 Gemensamma författningssamlingen avseende 
  
 hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, 
  
 folkhälsa m.m. 
  
 IFAU 
  
 Institutet för arbetsmarknads- och 
  
 utbildningspolitisk utvärdering 
  
 IHR 
  
 Internationella hälsoreglementet 
  
 IIR 
  
 Kirurgiskt munskydd 
  
 IPCR 
  
 EU-arrangemangen 
  för integrerad politisk 
  
 krishantering 
  
 IVA 
  
 Intensivvårdsavdelning 
  
 IVO 
  
 Inspektionen för vård och omsorg 
  
 JO 
  
 Riksdagens ombudsmän 
  
 (Justitieombudsmannen) 
  
 JPA 
  
 EU:s Joint Procurement Agreement 
  
 KI 
  
 Karolinska Institutet 
  
 KOL 
  
 Kronisk obstruktiv lungsjukdom 
  
 KU 
  
 Konstitutionsutskottet 
  
 LOV 
  
 Lagen om valfrihetssystem 
  
 LSS 
  
 Lagen om stöd och service till vissa 
  
 funktionshindrade 
  
 LSSL 
  
 Lokal särskild sjukvårdsledning 
  
 MAR 
  
 Medicinskt ansvarig rehabilitering 
  
 MAS 
  
 Medicinskt ansvarig sjuksköterska 
  
 MENA 
  
 Mellanöstern eller Nordafrika 
  
 MFD 
  
 Myndigheten för delaktighet 
  
 MSB 
  
 Myndigheten för samhällsskydd och 
  
 beredskap 
  
 MUCF 
  
 Myndigheten för ungdoms- och 
  
 civilsamhällesfrågor 
  
 NCK 
  
 Nationellt centrum för kvinnofrid 
  
 Nka 
  
 Nationellt kompetenscentrum Anhöriga 
  
 NKS 
  
 Nya Karolinska sjukhuset 
  
 NKT 
  
 Nationella kompetensteamet mot hedersrela- 
  
 terat våld och förtryck vid Länsstyrelsen i 
  
 Östergötlands län 
  
 NLF 
  
 Nationella läkemedelsförrådet 
  
 20 
  
 SOU 2021:89Förkortningar 
  
 NOD 
  
 Nationellt organ för dialog och samråd mellan 
  
 regeringen och det civila samhället 
  
 NRL 
  
 Nationella referenslaboratoriefunktioner 
  
 OECD 
  
 Organisationen för ekonomiskt samarbete och 
  
 utveckling 
  
 OSL 
  
 Offentlighets- och sekretesslagen 
  
 PCR 
  
 Polymerase Chain Reaction, en metod för att 
  
 upptäcka arvsmassa (RNA) från viruset 
  
 SARS-CoV-2 
  
 PCR-prov 
  
 Polymerase Chain Reaction 
  
 (molekylärbiologisk metod för att spåra ett 
  
 smittämnes arvsmassa) 
  
 PDL 
  
 Patientdatalagen 
  
 PL 
  
 patientlagen 
  
 PPE 
  
 Personlig skyddsutrustning 
  
 PRO 
  
 Pensionärernas riksorganisation 
  
 PSL 
  
 Patientsäkerhetslagen 
  
 RK KH 
  
 Regeringskansliet, Kansliet för krishantering 
  
 Roks 
  
 Riksorganisationen för kvinnojourer och 
  
 tjejjourer i Sverige 
  
 RSA 
  
 Risk- och sårbarhetsanalys 
  
 RSSL 
  
 Regional särskild sjukvårdsledning 
  
 SBL 
  
 Statens Bakteriologiska Laboratorium 
  
 SCB 
  
 Statistiska Centralbyrån 
  
 SIP 
  
 Samordnad individuell plan 
  
 SIR 
  
 Svenska intensivvårdsregistret 
  
 SKR 
  
 Sveriges Kommuner och Regioner 
  
 Smer 
  
 Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd 
  
 SMI 
  
 Smittskyddsinstitutet 
  
 SmiNet 
  
 En elektronisk plattform för anmälan av 
  
 smittsamma sjukdomar 
  
 SoL 
  
 Socialtjänstlagen 
  
 SOSFS 
  
 Socialstyrelsens författningssamling 
  
 SPOR 
  
 Svenskt Perioperativt register 
  
 SPSM 
  
 Specialpedagogiska skolmyndigheten 
  
 SSL 
  
 Särskild sjukvårdsledning 
  
 SVA 
  
 Statens Veterinärmedicinska anstalt 
  
 21 
  
 Förkortningar 
  
 SOU 2021:89 
  
 SÄBO 
  
 Särskilt boende 
  
 TiB 
  
 Tjänsteman i Beredskap 
  
 Simmons 
  
 Tjejers rätt i samhället 
  
 UD 
  
 Utrikesdepartementet 
  
 UKÄ 
  
 Universitetskanslersämbetet 
  
 Vård- och 
  
 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys 
  
 omsorgsanalys 
  
 WHO 
  
 Världshälsoorganisationen 
  
 22 
  
 Sammanfattning 
  
 Sverige framstår som ett genomsnittligt europeiskt land sett till antalet döda under pandemins första och andra våg. Under den tredje vågen har dödstalen varit låga och Sverige har hittills klarat sig bättre än de flesta länder i Europa. 
  
 Sverige valde våren 2020 en annan väg än många andra länder. Det svenska vägvalet byggde på frivillighet och personligt ansvarstagande snarare än mer ingripande åtgärder. Flertalet andra länder använde i stället större mått av nedstängningar eller andra ingripande regle- ringar. Huruvida det svenska vägvalet var rimligt eller om det hade varit bättre att vidta andra typer av åtgärder för att begränsa sprid- ningen av viruset återkommer kommissionen till i slutbetänkandet. Kommissionen behöver i det fortsatta arbetet få en bättre insikt i vilken information som centrala beslutsfattare hade till stöd för sina bedömningar avseende smittskyddsåtgärder under pandemins olika skeden. Dessutom återstår flera andra aspekter av den svenska kris- hanteringen att utreda och bedöma. Det gäller särskilt krisens på- verkan på samhällets och enskildas ekonomi och vilken förmåga den svenska samhällsorganisationen och dess institutioner hade att han- tera en kris. Först därefter kan kommissionen bedöma om det sven- ska vägvalet innebar en rimlig avvägning mellan effektivt smittskydd och andra intressen. Med ett sådant underlag kan också frågor om ansvar bedömas bättre. 
  
 Kommissionen har initierat ett forskningsprogram – Ett forsk- ningsprogram om  
 covid-19 
  i Sverige: Smittspridning, bekämpning och effekter på individer och samhälle – i samarbete med forskare vid Stockholms universitet. Programmet bygger på en mycket omfat- tande insamling av uppgifter om medicinska och socioekonomiska utfall, oftast på individnivå, från ett stort antal källor. För närvarande deltar ett trettiotal externa forskare vid olika lärosäten och insti- tutioner i programmet. Ett antal av dessa har skrivit underlagsrap- 
  
 23 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 porter till detta betänkande. Vi har också anlitat några fristående experter som även de har försett oss med underlagsrapporter. 
  
 Kommissionens viktigaste övergripande slutsatser utifrån den granskning som hittills genomförts och som redovisas i detta betän- kande är: 
  
 •Sveriges hantering av pandemin har präglats av senfärdighet. De inledande skyddsåtgärderna var otillräckliga för att stoppa eller ens kraftigt begränsa smittspridningen i landet. 
  
 •Det svenska vägvalet har betonat smittskyddsåtgärder som byg- ger på frivillighet och personligt ansvar, snarare än mer ingri- pande åtgärder. 
  
 •Den svenska pandemiberedskapen var undermålig. 
  
 •Smittskyddslagstiftningen var och är otillräcklig för att möta ett allvarligt epidemiskt eller pandemiskt utbrott. 
  
 •Sveriges smittskydd var och är decentraliserat och fragmenterat på ett sätt som gör det oklart vem som bär ansvaret för helheten när en allvarlig infektionssjukdom drabbar landet. 
  
 •Hälso- och sjukvården har med kort varsel kunnat ställa om och skala upp vården av sjuka i  
 covid-19. 
  Det är i stor utsträckning personalens förtjänst. Omställningen har skett till priset av en extrem belastning för de anställda liksom inställd och uppskjuten vård. Vi kommer därför att leva med pandemins konsekvenser under en lång tid framöver. 
  
 •Det finns på flera områden en besvärande brist på data som gör det svårare att övervaka pandemin medan den pågår och att full- gott utvärdera pandemihanteringen i efterhand. 
  
 Virusets spridning i Sverige 
  
 Såvitt vi nu vet började coronaviruset spridas i den kinesiska staden Wuhan någon gång under slutet av 2019. Redan i januari 2020 med- delades fall från ytterligare länder, i Thailand, Japan och Sydkorea. Viruset spred sig sedan till Europa, troligen via Italien. 
  
 Tidigt kom diskussionen att kretsa kring skidturismen i alperna. Skolorna i många europeiska länder har vinterlov i februari och mars 
  
 24 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sammanfattning 
  
 och många åkte vid denna tid på semester till turistorter inom alp- området. Studier visar att regioner som i likhet med Stockholm hade sportlov vecka 9 år 2020 drabbades av en betydligt högre överdöd- lighet vecka  
 14–23 
  jämfört med regioner som hade sportlov under andra veckor. Sportlovsresor till alperna spelade alltså en stor roll i Europas tidiga smittspridning. 
  
 Kommissionen har för att få en bild av hur smittan kom till Stevens och spred sig vidare i landet beställt en underlagsrapport som bygger på analyser av virusets arvsmassa. Kommissionen har också använt sig av andra uppgifter som samlats in genom Stockholms uni- versitets  
 covid-19-program, 
  om utlandsresor under de kritiska veck- orna våren 2020. Utifrån denna information kan kommissionen dra följande tre slutsatser: 
  
 1.Om viruset alls fanns i omlopp i Sverige före vecka 9 år 2020 har dess utbredning varit högst begränsad. 
  
 2.Viruset spreds sannolikt till Sverige via resor från främst Italien och Österrike under vecka 9 år 2020. 
  
 Holmes allra flesta som insjuknade i  
 covid-19 
  våren 2020 blev smittade i Sverige snarare än utomlands. 
  
 När viruset hade nått Sverige spred det sig snabbt i landet. Sett i backspegeln var uppgången i smittspridningen troligen betydligt mer dramatisk under mars månad 2020 än vad som framgick av de data myndigheterna presenterade i realtid. 
  
 Smittan har inte varit jämnt fördelad i befolkningen. De analyser som gjorts inom Stockholms universitets  
 covid-19-program 
  visar att, allt annat lika, yrkesgrupper som utsätts för särskilt stora kon- takter med andra människor har löpt högst risk att smittas. Smitt- risken har också varit större för dem som jobbar på större arbets- platser, liksom för dem som lever i större familjer. 
  
 När pandemin slog till i mars 2020 visar data hämtade från för- flyttningar av mobiltelefoner att människors rörlighet minskade snabbt, redan innan Folkhälsomyndigheten uppmanade till hemar- bete och att avstå onödiga resor. Människor valde alltså – även utan råd och rekommendationer – att ändra sitt beteende för att minska risken att bli smittade eller smitta andra. 
  
 I ett internationellt perspektiv har Sveriges befolkning en god hälsa. Samtidigt finns det avsevärda skillnader mellan olika grupper. 
  
 25 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Även pandemin har drabbat olika befolkningsgrupper olika hårt. Enligt två underlagsrapporter var sjuklighet och dödlighet i  
 covid-19 
  tydligt förknippat med utbildningsnivå, inkomst samt kön och civil- stånd. Individer med lägre utbildning, lägre inkomster samt män och ensamstående löpte en större risk att bli inlagda på sjukhus och IVA samt att avlida till följd av  
 covid-19, 
  jämfört med individer med högre utbildning eller inkomster respektive kvinnor och gifta (eller samboende). Mycket talar för att skillnader i risk att smittas och i underliggande hälsa inte ensamt kan förklara dessa socioekonomiska och demografiska skillnader. 
  
 Forskningen visar att risken att utveckla allvarlig  
 covid-19 
  och att avlida som en följd av  
 covid-19 
  var särskilt hög bland utrikes födda personer, även när socioekonomiska, demografiska och medicinska faktorer beaktas. Risken sjönk under andra och tredje vågen men var ändå anmärkningsvärt hög. 
  
 Risken var även hög bland äldre i befolkningen och bland per- soner på särskilt boende var risken hög även under den andra vågen, trots god tillgång till skyddsutrustning, utökad provtagningskapa- citet och bättre kunskaper. 
  
 Även under den andra vågen ser kommissionen ett tydligt sam- band mellan den allmänna smittspridningen och smitta på särskilda boenden för äldre. De virusvarianter som förekom på särskilda bo- enden under den tidiga pandemin var desamma som de varianter sportlovsresenärer tog hem från Italien och Österrike och som spreds i det omgivande samhället. Det stärker kommissionens be- dömning i det första delbetänkandet om att den allmänna smitt- spridningen var den främsta källan till spridningen på särskilda bo- enden. 
  
 Forskning som ligger till grund för ännu en underlagsrapport till kommissionen tyder på att smittan tog sig in på boenden via per- sonalen snarare än de anhöriga. Enligt forskningen i en annan under- lagsrapport har risken för att dö i  
 covid-19 
  varit högre i boenden med högre personalomsättning och på större boenden. Huruvida bo- endet var privat eller offentligt tycks däremot inte ha påverkat risken att insjukna eller dö. 
  
 Det saknas fortfarande mycket kunskap om smittspridningen i äldreomsorgen. Detta speglar i stort bristen på nationella data kring särskilda boenden för äldre. Kommissionen anser att denna brist måste åtgärdas, inte minst för att göra det möjligt att när smitta 
  
 26 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sammanfattning 
  
 sprids övervaka händelseutvecklingen i realtid och anpassa åtgär- derna till det som sker. 
  
 Sveriges hantering av pandemin 
  
 Frivilliga, mindre ingripande och sena åtgärder 
  
 Utifrån kunskapen att smittan kom till Sverige främst genom sport- lovsresenärer från Italien och Österrike under vecka 9 och att viruset därefter snabbt spred sig inom landet kan kommissionen konstatera att valet av åtgärder i det tidiga skedet i pandemin var avgörande för smittspridningens utveckling i landet. 
  
 Sverige skiljde sig då från våra nordiska grannländer och många andra länder. Danmarks och Norges regeringar vidtog den  
 11–12 
  mars 2020 en rad skarpa åtgärder och några dagar senare be- slutade Finlands regering att undantagsförhållanden rådde, vilket gav möjlighet till mera ingripande åtgärder. Sveriges regering och myndigheter vidtog inga motsvarande åtgärder. De svenska smitt- skyddsinsatserna, särskilt våren 2020, bestod i stället nästan uteslu- tande av allmänna råd och rekommendationer från Folkhälsomyn- digheten som befolkningen förväntades att frivilligt följa. 
  
 Kommissionen återkommer till en utvärdering av det svenska vägvalet i slutbetänkandet. Kommissionen kan dock redan nu kon- statera att de svenska åtgärderna under våren 2020 framstår som sena inte bara i förhållande till våra nordiska grannländer utan även – inte minst utifrån vår nuvarande kunskap – i förhållande till den då rå- dande smittspridningen i landet. Åtgärderna under pandemins tidiga skede lyckades inte stoppa eller ens kraftigt begränsa smittsprid- ningen i landet. 
  
 De bindande föreskrifter som Sverige beslutade om under mars 2020 innefattade ett inreseförbud till följd av en överenskommelse i EU. I övrigt var de begränsade till två områden: (1) ett deltagartak för antalet personer vid allmänna sammankomster och offentliga till- ställningar om först 500 personer (från den 12 mars 2020) och sedan 50 personer (från den 29 mars 2020), och (2) ett besöksförbud i sär- skilda boenden för äldre (den 1 april 2020). Dessutom uppmanade Folkhälsomyndigheten till fjärr- och distansundervisning på gym- nasieskolorna, inom den kommunala vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet (den 17 mars 2020). Regeringen hade då, 
  
 27 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 den 13 mars 2020, beslutat en förordning som gav möjlighet att er- bjuda fjärr- och distansundervisning. 
  
 När det gäller besöksförbudet på äldreboenden tyder, som vi redan nämnt, en underlagsrapport på att smitta kommit in via per- sonalen snarare än via de anhöriga. Det framstår därför som oklart om förbudet verkligen hade någon betydelse för smittspridningen på dessa boenden. Kommissionen anser dock att det under våren 2020 var befogat att anta att ett besöksförbud skulle kunna bidra till en lägre smittspridning på äldreboenden. 
  
 Tidigt i pandemin var provtagningskapaciteten mycket begrän- sad, både i Sverige och de flesta andra länder. Rapporteringen kret- sade därför kring nyckeltal som antalet sjukhusinlagda, intensivvår- dade och avlidna. Dessa mått avser händelser sent i sjukdomsför- loppet och medför därmed en fördröjning i övervakningen av pan- demin. En undersökning av andra datakällor tyder på att antalet fall av  
 covid-19 
  ökade snabbt i Sverige redan under de första veckorna i mars 2020. Om de tidigare nämnda nyckeltalen har dominerat den inhemska pandemiövervakningen finns en risk att denna informat- ion bidragit till sena åtgärder mot pandemin och varit en av orsa- kerna till den senfärdighet som har präglat Sveriges pandemihante- ring. 
  
 Norge och Danmark valde inte bara kraftfullare åtgärder tidigt i pandemin. De var också snabbare än Sverige med att få på plats ny lagstiftning med utrymme för skarpare åtgärder. Finland hade redan en beredskap i form av en beredskapslag som man tidigt kunde sätta i kraft. Den tillfälliga ändringen i smittskyddslagen, som gav rege- ringen långtgående befogenheter att stänga ned verksamheter (den s.k. bemyndigandelagen), borde ha kommit på plats betydligt tidi- gare. Detsamma gäller arbetet med den tillfälliga pandemilagen. Det borde redan under den första vågen ha stått klart att smittskydds- lagens verktyg var otillräckliga. 
  
 Under den andra och tredje vågen beslutade regering och myn- digheter om flera nya och mer kraftfulla åtgärder, åtgärder som man under den första vågen avfärdat eller uttryckligen avstått från att använda. Dessa omsvängningar skedde i stort utan någon motivering i form av ny kunskap. Som exempel kan nämnas olika restriktioner för restauranger, familjekarantän, åtgärder mot trängsel i handeln och rekommendation om munskydd i kollektivtrafiken. Det rörde sig till en del om åtgärder som många andra länder vidtagit redan 
  
 28 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sammanfattning 
  
 våren 2020 och som även då diskuterades i det offentliga samtalet i Sverige. Kommissionen har ingen anledning att betvivla att det var klokt att vidta de nya åtgärderna. Men att uttryckligen avstå från dem under första vågen och därefter vidta dem under andra vågen utan tydliga motiveringar skapade rimligen en förvirring hos männi- skor som knappast kan ha bidragit till en hög grad av efterlevnad. 
  
 När det gäller tidiga åtgärder vill kommissionen dock nämna att UD och utrikesförvaltningen avrådde från vissa resor och bistod strandsatta svenskar som hade svårt att ta sig hem. Detta arbete tycks väsentligen ha fungerat väl. 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 Provtagning och smittspårning är grundläggande verktyg för att begränsa och stoppa utbrott av smittsamma sjukdomar och WHO pekade tidigt på vikten av att provta. Vidare föreskriver smittskydds- lagen att allmän- och samhällsfarliga sjukdomar är anmälningsplik- tiga och smittspårningspliktiga. Det förutsätter att en individ kan konstateras vara bärare av en sådan sjukdom. Det kräver i sin tur att denne kan provtas. För att följa lagen borde alltså – i takt med att smittspridningen tog fart – en omfattande provtagning och smitt- spårning ha skett. Det gick dock alldeles för långsamt att bygga upp en tillräckligt stor provtagningskapacitet. 
  
 Hur uppbyggnaden gick till i Sverige jämfört med ett urval andra länder i Europa, liksom hur Sveriges olika regioner hanterade prov- tagningen, behandlas i två underlagsrapporter. 
  
 Provtagning och smittspårning i samma skala som under pande- min har aldrig tidigare förekommit. Att Sverige och de flesta andra länder hade flera svårigheter med att bygga upp en sådan provtagning är därför inte förvånande. Det krävdes bl.a. stora resurser i form av personal, material, skyddsutrustning och finansiering. Samtidigt ställde vården av covidsjuka krav på resurser av samma slag. 
  
 Ytterligare en faktor som kan ha bidragit till den långsamma upp- skalningen är att Sveriges, liksom många andra länders, pandemibe- redskap utgick från en influensapandemi och inte förutsåg behov av en provtagning i en skala som dittills inte förekommit. 
  
 Den 30 mars 2020 gav regeringen Folkhälsomyndigheten upp- draget att ta fram en nationell teststrategi. Regeringens beredning av 
  
 29 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 detta uppdrag påbörjades redan omkring den 1 mars. Myndigheten presenterade sedan en strategi cirka tre veckor senare, den 17 april. Den 11 juni 2020 godkände regeringen slutligen en överenskom- melse med SKR som gjorde utökad provtagning möjlig. Regeringens mål från april om 100 000 tester per vecka kunde uppfyllas först i början av september 2020. Även om kommissionen har förståelse för många av de utmaningar och svårigheter som låg i att bygga upp och hantera en storskalig provtagning anser kommissionen att det gick alldeles för långsamt. Det gick väsentligt långsammare i Sverige än i jämförbara länder, t.ex. Norge, Danmark och Finland. 
  
 Folkhälsomyndighetens tidiga riktlinjer för provtagning var mera inriktade på prioriteringar än en tydlig strävan efter en snabb upp- byggnad av provtagningskapaciteten. Enligt dessa riktlinjer för prov- tagning, från den 12 mars, skulle fokus ligga på sjuka i behov av sjuk- husvård (priogrupp 1) och personal i vård och äldreomsorg med känd exponering och symtom (priogrupp 2). Misstänka fall utan behov av sjukvård skulle i första hand hanteras genom isolering i hemmet och social distansering. Den nationella teststrategin från den 17 april 2020 angav två nya priogrupper, nämligen: 3) samhälls- viktig personal och 4) ”övriga relevanta delar av samhället”. Angå- ende provtagning och laboratorieanalys inom priogrupp 3 skrev Folkhälsomyndigheten att dessa ”bör hanteras utanför respektive regions sjukvårdsansvar”. Myndigheten klargjorde dock inte huru- vida den ansåg att sådan provtagning omfattades av regionernas an- svar för smittskydd. 
  
 Varje region ansvarar enligt smittskyddslagen för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom regionens område. Vidare är läkare skyldiga att vid misstanke om smitta undersöka och ta nödvändiga prover. Regionerna har alltså ansvaret för att provta alla personer med symtom på  
 covid-19. 
  Givet den begränsade provtagningskapa- citet som fanns våren 2020 kunde inte alla regioner axla detta ansvar. Kommissionen kan förstå att Folkhälsomyndigheten i den situat- ionen satte upp en prioriteringsordning, som ett stöd till regionerna. Kommissionen anser dock att myndigheten borde ha varit tydligare med att prioriteringarna bara var temporära tills dess att alla regioner hade möjlighet att uppfylla sin skyldighet fullt ut. 
  
 Den 11 mars 2020 uttalade regeringen och samarbetspartierna att staten skulle täcka ”extraordinära åtgärder och merkostnader” inom hälso- och sjukvården kopplade till coronaviruset. När Folkhälso- 
  
 30 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sammanfattning 
  
 myndigheten publicerade den nationella strategin hade riksdagen dessutom beslutat om den s.k. testmiljarden. Det uppstod ändå en tvist om pengar och ansvaret för provtagning av främst prio- grupp 3 och 4, men även av priogrupp 2. Vissa regioner ansåg att dessa grupper inte var deras ansvar och att om de ändå skulle provta dem behövde de få särskilda medel för det. SKR intog samma stånd- punkt och frågan förhandlades under april och maj 2020. 
  
 Även om Folkhälsomyndigheten i den nationella teststrategin kunde ha varit tydligare i ansvarsfrågan anser kommissionen att det står klart att regionerna ansvarar för att provta den som kan miss- tänkas vara smittad av en allmän- eller samhällsfarlig sjukdom, oav- sett om det handlar om en sjuksköterska (priogrupp 2), polis (prio- grupp 3) eller truckförare (priogrupp 4). Kommissionen anser att det knappast kan beskrivas som annat än ett haveri att en diskussion om ansvar och finansiering bidrog till att någon storskalig prov- tagning inte kom till stånd förrän den första vågen var över. 
  
 Våren 2020 stod provtagning snarare än smittspårning i fokus. Först när 5,8 miljarder kronor tillfördes regionerna i början av juni gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att bistå regionerna med att bygga upp kapacitet för smittspårning. Det dröjde dock till den 22 juli 2020 innan myndigheten presenterade en första vägled- ning. Den första vågen hade således ebbat ut utan att någon mera omfattande smittspårning kom till stånd. Kommissionen anser att detta dröjde alltför lång tid och att den sena smittspårningen för- svårade bekämpningen av pandemin. 
  
 Kommissionen finner det även anmärkningsvärt att Folkhälso- myndigheten först mot slutet av februari 2021 ändrade sin rekom- mendation om smittspårning bakåt i tiden av den smittades kon- takter från 24 till 48 timmar. Internationell expertis hade redan våren 2020 förordat 48 timmar. 
  
 Inför nästa mera omfattande epidemiska virusutbrott måste an- svariga myndigheter säkerställa tillräcklig kapacitet för att snabbt kunna skala upp användningen av provtagning och smittspårning. 
  
 Skyddsutrustning och läkemedel 
  
 Våren 2020 befann sig Sverige och resten av världen i en exceptionell situation. Det nya coronaviruset medförde att förbrukningen av 
  
 31 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 skyddsutrustning i vissa fall ökade med flera hundra procent och de lager som fanns tog slut på några dagar. En likartad situation rådde i stora delar av världen och hela världen konkurrerade i princip om den begränsade utrustning som fanns tillgänglig. 
  
 Sveriges beredskapslager hade under flera år monterats ner och var vid utbrottet i princip obefintligt. I stället byggde inköpen av skyddsutrustning nästan överallt på konceptet  
 ”just-in-time”, 
  dvs. att aktörer strävar efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Av dessa skäl blev bristen på skyddsutrustning under pandemins för- sta våg våren 2020 så akut att personalen – framför allt inom kom- munerna – tidvis var tvungen att arbeta utan adekvat utrustning. Un- der senvåren började försörjningskedjorna åter att fungera. 
  
 Signaler att Sverige kunde drabbas av en allvarlig kris med bris- tande beredskap nådde regeringen redan i slutet av januari/början av februari, bl.a. genom Folkhälsomyndighetens hemställan om att  
 covid-19 
  skulle klassificeras som en allmän- och samhällsfarlig sjuk- dom och genom en lägesbild från MSB. Socialstyrelsen gjorde i februari visserligen mindre inköp men varken myndigheten eller regeringen tog vid denna tid något initiativ till att förse sig med in- formation om läget i kommunernas vård och omsorg. Regeringen gav Socialstyrelsen uppdraget att säkra tillgången till skyddsutrust- ning först den 16 mars 2020. De sex veckorna i februari och början av mars framstår därför i kommissionens ögon som förlorad tid för att avhjälpa bristen på skyddsutrustning. 
  
 Uppdraget till Socialstyrelsen gavs till en myndighet som helt saknade såväl en organisation för, som erfarenhet av, upphandling på världsmarknaden i den omfattning som var nödvändig. En helt ny uppgift lades alltså på myndigheten, som fick utvidga sin inköps- avdelning och etablera ett nära samarbete med Försvarsmakten och FMV. Den process som Socialstyrelsen tillämpade vid sina inköp framstår som både krånglig och bakvänd med få proaktiva inslag. Kommissionen anser att regeringen inte borde ha gett uppdraget till Socialstyrelsen, utan till en etablerad upphandlingsmyndighet. Ett möjligen ännu bättre – eller i vart fall kompletterande – alternativ hade varit att tillgripa okonventionella lösningar, exempelvis att medverka till ett nationellt Command Center liknande den modell som Region Stockholm etablerade. 
  
 Socialstyrelsens uppdrag uppfattades som tydligt av uppdrags- givaren och Socialstyrelsen själv, nämligen att endast komplettera 
  
 32 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sammanfattning 
  
 regioners och kommuners egna inköp. Men flera andra aktörer upp- fattade uppdraget som otydligt. Vissa leverantörer var osäkra på om de fick leverera direkt till vårdgivare och vissa vårdgivare frågade sig om de fick använda egen utrustning eller behövde skicka in den till Socialstyrelsen. 
  
 Kommissionen vill framhålla att regioner och kommuner har gjort stora ansträngningar för att göra egna inköp och i många fall lyckats genomföra sådana, mycket tack vare ett beundransvärt driv, idérikedom och engagemang. Regioner och kommuner har ansökt om statsbidrag för 5,4 miljarder kronor vilket vittnar om att stora inköp av skyddsutrustning har gjorts från deras sida. Även region- ernas inköpscentral Adda har försett framför allt kommunerna med skyddsutrustning genom en webbshop. Kommissionen finner det dock svårbegripligt att Adda kunde erbjuda materiel först mot slutet av maj 2020. 
  
 Både näringslivet och civilsamhället har gjort stora insatser för att bidra med skyddsutrustning till vården och omsorgen. Företag har bl.a. ställt om sin produktion och bidragit med t.ex. handsprit och munskydd. Det har dock framkommit att flera företag som erbjöd hjälp hade svårt att få svar från myndigheterna. Flera företag och näringslivsorganisationer har visat en beredvillighet att bidra men det offentliga, främst Socialstyrelsen, har inte lyckats medverka till en vidare omställning av deras produktion. 
  
 Inför nästa kris, särskilt om den riskerar att påverka världshan- deln, måste den nationella beredskapen bli betydligt bättre, både när det gäller lagerhållning och inköp av nödvändiga produkter på nationell nivå. Detta kräver i sin tur väl fungerande rapporterings- kanaler som kan bidra till att sammanställa de enskilda aktörernas behov för att få en nationell bild. Myndigheterna måste även på ett bättre sätt ta till vara näringslivets bidrag, trots osäker kunskap och risk för kostnader för det allmänna. 
  
 Skyddsutrustning är till för att skydda såväl arbetstagare som vårdtagare. För dessa två skyddsintressen finns olika uppsättningar föreskrifter och riktlinjer och frågorna faller under olika myndig- heter, främst Folkhälsomyndigheten och Arbetsmiljöverket. I vårt första delbetänkande konstaterade vi att 
  
 det borde tidigt ha funnits ett samstämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrustning från Arbetsmiljöverket och Folk- 
  
 33 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 hälsomyndigheten. Alternativt borde det ha framgått hur målen om arbetarskydd och smittskydd skulle vägas av mot varandra. 
  
 Det står nu klart att de olika budskapen har sin förklaring i att de båda myndigheterna faktiskt hade olika uppfattning om använd- ningen av skyddsutrustning och inte kunde enas. Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndigheten borde under de extrema förhållanden som rådde våren 2020 ha varit transparenta med att det rådde brist på skyddsutrustning. Myndigheterna borde ha lämnat riktlinjer eller stöd till vårdgivarna som tydligt angav vilka åtgärder som i brist- situationen kunde vidtas för att minska smittriskerna för arbets- tagare och vårdtagare. Det är svårt att se Arbetsmiljöverkets age- rande som något annat än ett svek mot alla de arbetstagare som i en akut bristsituation var tvungna att utföra vård och omsorg utan ade- kvat skyddsutrustning och annat stöd för att skydda sig på alterna- tiva sätt. Detta gällde framför allt inom den kommunala vården och omsorgen. 
  
 Även efterfrågan på vissa läkemedel ökade under våren 2020. Den högre efterfrågan ledde bl.a. till brist på vissa intensivvårdsläke- medel. Generellt sett har läkemedelstillgången dock varit relativt god under pandemin och de allra flesta har fått tillgång till sina läke- medel. Sverige stod bättre rustat inför pandemin när det gäller läke- medel än i fråga om skyddsutrustning. 
  
 Hälso- och sjukvården under pandemin 
  
 Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera pandemin 
  
 Den svenska sjukvården har under pandemin genomgått prövningar som saknar motsvarighet under modern tid. Det fanns ett antal bris- ter i svensk sjukvård redan före pandemin som kan ha påverkat dess förmåga att hantera virusutbrottet. Det handlar exempelvis om att hälso- och sjukvårdssystemet – i internationell jämförelse – uppvisar svaga resultat i att skapa kontinuitet och tillgänglighet. En annan svaghet är  
 IT-system 
  som inte kommunicerar med varandra och brist på data som försvårar en uppföljning. Flera av dessa aspekter betonade kommissionen redan i det första delbetänkandet, liksom bristen på hälso- och sjukvårdspersonal i såväl regioner som kom- muner före pandemin. 
  
 34 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sammanfattning 
  
 Men svensk hälso- och sjukvård har också styrkor som kom- missionen bedömer har varit viktiga för förmågan att hantera pandemin: goda medicinska resultat, en högt utvecklad högspeciali- serad vård och en hög grad av digitalisering. 
  
 I mars och april 2020 ökade antalet inläggningar på sjukhus och IVA mycket snabbt. Detta gällde framför allt Stockholm och Västra Götaland. Den andra vågen började i oktober 2020, men antalet inläggningar ökade då inte i samma takt som under våren 2020 – även om de till slut steg till de allra högsta nivåerna under pandemin på många sjukhus. I jämförelse med andra  
 EU-länder 
  har Sverige haft lägst antal sjukhusplatser per invånare. Lokalbehovet för patienter med  
 covid-19 
  var därför stort i alla regioner. Det ställde krav på en extremt snabb förmåga till omställning och omdisponering av befintliga resurser. 
  
 Utifrån egna undersökningar och två underlagsrapporter om in- fektionssjukvården respektive  
 IVA-vården 
  kan kommissionen kon- statera att hälso- och sjukvården i stort klarade av denna omställning. Patienter med behov av sjukhusvård för  
 covid-19 
  tycks överlag ha fått vård. Det verkar i stort även gälla  
 IVA-vård. 
  Denna omställning har skett trots avsaknad av inövade pandemiplaner och extra kapa- citet. Priset för omställningen har varit högt för vårdpersonalen. De har många gånger pressats till insatser långt utöver vad som är rimligt att begära. Bristen på personal före pandemin blev än mer accentu- erad i och med att patienters vårdbehov och sjukfrånvaron hos per- sonalen ökade kraftigt. Vården har fått hantera pandemin genom att utnyttja den befintliga personalen intill bristningsgränsen. Perso- nalen har arbetat övertid och förskjutit och begränsat sina semestrar. Bristen på skyddsutrustning har, framför allt under första vågen, orsakat stor oro och stress. Vårdpersonal har vittnat om en ständigt närvarande oro för att smittas, smitta andra patienter och sin egen familj. Personalen har även beskrivit hur den pressade situationen, med många svårt sjuka, där man inte upplevt sig räcka till för sina patienter också har skapat en etisk stress. Pandemin har på ett tydligt sätt visat att personalförsörjningen i vården saknar marginaler. 
  
 Kommissionen anser att bemanningsfrågor måste ingå i sjukvår- dens beredskapsplanering. En första åtgärd för att råda bot på den brist som rådde redan före pandemin måste vara att regioner och kommuner ger hälso- och sjukvårdens personal sådana arbetsvillkor att de väljer att stanna och utvecklas i yrket. 
  
 35 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Den privata vården har bidragit genom att låna ut personal, vårda  
 covid-19-patienter 
  och ta över operationer. Men det finns likväl skäl att överväga att – genom lag eller avtal – föreskriva att åtminstone de privata vårdgivare som får del av offentliga medel också har en skyl- dighet att ge offentliga vårdgivare stöd i en nationell kris. Det gäller förstås särskilt i de regioner där privata vårdgivare är vanligt före- kommande. 
  
 Samverkan mellan regioner och mellan regioner och kommuner har förbättrats och fördjupats. Det har delvis skett genom vårdyrke- nas egna organisationer och SKR har spelat en viktig samordnande roll. Digitala arbetssätt har blivit vanligare, mobila team har kommit till och gemensamma utbildningar har genomförts. Samtidigt har många utvecklingsprojekt fått stå tillbaka. 
  
 Kommissionens slutsats är att regioner och kommuner ytterli- gare behöver stärka sin samverkan för att under normala omständig- heter kunna säkerställa att patienterna får en god och samordnad vård och omsorg. Bristen på samordning är särskilt påtaglig när det gäller digitala system som kommunicerar med varandra och ger möjlighet att utbyta information. En stärkt samverkan rymmer alltså aspekter allt ifrån vårdens styrning till sammanhållna och patient- centrerade journalsystem. 
  
 Kommissionen anser också att en utvecklad nationell uppföljning med möjligheteter till realtidsdata och uppföljning i efterhand måste ges hög prioritet framöver. Kommissionen anser även att det är vik- tigt att bygga upp kunskap om postcovid och att sprida denna inom primärvården och andra vårdformer som möter dessa patienter. 
  
 Inställd och uppskjuten vård 
  
 Vården av  
 covid-19-patienter 
  har trängt undan annan vård och verk- samhet. De fysiska besöken inom primärvård och specialiserad vård har minskat (men de digitala besöken har ökat) och planerade operationer har ställts in. Rehabilitering av både  
 covid-19-sjuka 
  och patienter med annan diagnos har också fått stå tillbaka. Samtidigt syns tydliga tecken på att människor medvetet har avstått ifrån att söka vård för att undvika att bli smittade, smitta andra eller belasta vården. Kommissionen har kunnat göra en preliminär bedömning av dessa indirekta effekter med hjälp av ännu en underlagsrapport. 
  
 36 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sammanfattning 
  
 Barnhälsovården verkar ha påverkats endast marginellt och även mödravården visar på goda resultat och små förändringar överlag jämfört med tidigare år. Antalet hjärtinfarkter har sjunkit. För grup- per med kronisk sjukdom som ledgångsreumatism eller diabetes har antalet vårdbesök minskat. Inom diabetesvården har därför kontrol- ler av ögon- och fotstatus blivit mindre frekventa, vilket är oroande eftersom bestående skador kan ha uppkommit. Besöksfrekvensen inom psykiatrin är oförändrad om man tar hänsyn till både distans- besök och fysiska besök. 
  
 Inom cancervården har man sett en nedgång i antalet nya rappor- terade fall på över 6 procent. Vissa regioner har helt lagt ner scre- eningverksamheten för bröstcancer. Uppföljningen av  
 PSA-test 
  för prostatacancer har minskat. Även screeningen för livmoderhalscan- cer har minskat med nästan 5 procent, dock med stora regionala skillnader. Planerad kirurgi visar på en nedgång med 11 procent, medan akut kirurgi visar på en mindre uppgång med 3 procent. 
  
 De prioriteringar som vården tvingats göra har kännetecknats av pragmatism och rimliga överväganden. Erfarenheter från den första vågen tycks ha tagits väl till vara i senare skeden. Det är dock viktigt att påpeka att det ännu inte går att bedöma de långsiktiga hälsoeffek- terna av den inställda och uppskjutna vården. 
  
 Indirekta konsekvenser av pandemin 
  
 Den sociala isoleringens pris 
  
 Pandemin har i grunden förändrat många människors försörjning, boendesituation, arbetsförhållanden, studiemiljö och – inte minst – sociala kontakter. I likhet med ohälsa och dödsfall till följd av  
 covid-19 
  har pandemin drabbat ojämnt även i fråga om de indirekta konsekvenserna för människors välbefinnande, livsvillkor m.m. Det är tydligt att redan utsatta och sårbara grupper har blivit drabbade hårdare än andra och att socioekonomiska och medicinska faktorer har stor betydelse. 
  
 Något som också blivit tydligt i en omfattande samhällskris som denna är civilsamhällets viktiga roll för människor. För vissa per- soner har civilsamhällets stöd varit avgörande under pandemin. Kompetensen och erfarenheterna i civilsamhället måste därför bättre tas till vara bättre i nästa kris. 
  
 37 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Många äldre har känt en djup oro för allvarlig sjukdom och för att inte få vård. Rekommendationen om social isolering som riktat sig till äldre har lett till sämre psykisk hälsa för vissa grupper och riskerat försämra deras fysiska hälsa. Civilsamhällets organisationer vittnar om att många äldre har haft en oerhört tung tid och att många fortfarande har det. 
  
 Också för många personer med funktionsnedsättning har pan- demin blivit mycket kännbar. Rapporter talar om ett tydligt för- sämrat välbefinnande hos personer med funktionsnedsättning, fram- för allt hos dem med neuropsykiatriska och intellektuella funktions- nedsättningar. Även om omsorgs- och vårdinsatser för barn och unga med funktionsnedsättning inte påverkats i någon mer omfat- tande utsträckning, har konsekvenserna och belastningen för många familjer blivit mycket stora. Civilsamhällets organisationer rappor- terar även att den psykiska ohälsan hos barn ökat. 
  
 De flesta i befolkningen har fortfarande ett gott allmänt hälso- tillstånd, även om lättare psykiska besvär fortfarande är vanliga. Men det finns också studier som talar för att den psykiska ohälsan ökat. Socialstyrelsen har dock hittills inte sett några stora förändringar jämfört med tidigare år när det gäller inrapporterade psykiatriska tillstånd från hälso- och sjukvården. 
  
 För personer med beroendeproblem saknas entydig information om missbruket har ökat eller minskat, men lägesbilder och myndig- hetsrapporter ger en tydlig bild av sociala problem och utsatthet. 
  
 Den ökade digitaliseringen har ökat de sociala kontakterna och underlättat vårdkontakterna för många men har för andra lett till att utanförskapet vuxit. Det gäller inte minst för vissa äldre och per- soner med funktionsnedsättning. Detta kan t.ex. bero på ovana, oförmåga och bristande tillgång till utrustning. 
  
 När det gäller hur pandemin påverkat våld i nära relationer och hedersrelaterat våld och förtryck finns inte heller någon entydig bild, delvis beroende på att statistiska uppgifter saknas. Det finns dock bland de olika aktörerna på området en stor oro för ett ökat behov av stödinsatser och att pandemin kommer att få långsiktiga konse- kvenser för denna typ av utsatthet. 
  
 Det är ännu inte möjligt att se de sammantagna och fulla konse- kvenserna av pandemin och det finns flera svårigheter i att bedöma det uppdämda behovet av sociala insatser. En sådan är att det saknas statistik och datakällor för att få en mer fullständig bild. Kommiss- 
  
 38 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sammanfattning 
  
 ionen har trots det försökt att ge en inblick i den s.k. sociala skuld som har uppstått eller riskerar att uppstå till följd av pandemin. 
  
 Även om den sociala skulden inte framstår som så omfattande som man först kunde befara är kommissionens bedömning att det sannolikt kommer att finnas ett utökat behov av stöd och insatser till följd av pandemin. Det som talar för detta är framför allt den kraftiga ökningen av ej verkställda beslut om olika insatser under 2020 som rapporterats in till IVO, och den oro som bl.a. civilsam- hällets organisationer uttrycker. Den sociala skulden kommer san- nolikt också att visa sig vara ojämlikt fördelad. 
  
 Kommissionen anser att ytterligare uppföljningar och forskning måste komma till stånd även på detta område för att skapa en mer fullständig bild av de negativa konsekvenser som pandemin orsakat för enskilda. 
  
 Fjärr- och distansundervisningens effekter 
  
 Under pandemin övergick ett antal undervisningsformer till fjärr- och distansundervisning. I gymnasieskolan gällde det all undervis- ning under våren 2020 och viss undervisning fram till våren 2021. Grundskolor och förskolor har i stort varit öppna, även om en del högstadieskolor bedrivit undervisning på distans. Nästan all under- visning inom vuxenutbildningen samt vid högskolor och universitet har skett på distans under hela pandemin och börjar först nu öppna upp. 
  
 Kommissionen kan konstatera att tillgången till utbildning har varit god, men att omställningen till distansundervisning har med- fört svårigheter. Det gäller särskilt yrkesinriktade utbildningar som haft svårt att ersätta en del av utbildningarnas praktiska delar. 
  
 Redan innan pandemin fanns skillnader i undervisningskvalitet och skolresultat mellan olika skolor och olika grupper av unga. Dessa skillnader har till en del blivit större under pandemin. Distans- undervisningen har passat vissa, men långt ifrån alla. Våren 2020 blev särskilt kaotisk för gymnasieungdomar med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Likvärdigheten i den svenska skolan har därmed blivit sämre under pandemin. 
  
 De undersökningar och uppföljningar som gjorts i Sverige indi- kerar att stress och oro hos elever och studenter har ökat under den 
  
 39 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 tid som undervisning har bedrivits på distans, särskilt hos gymnasie- elever. Det finns dock ännu ingen entydig bild, vare sig i svenska eller internationella undersökningar, om de stängda skolorna under pandemin har bidragit till en ökad psykisk ohälsa hos ungdomar. Kommissionen har fått in en underlagsrapport om fjärr- och distans- undervisningens effekter på kunskaper och psykisk ohälsa. Den visar att elevers och studenters dokumenterade resultat i form av betyg i högstadie- och gymnasieskolan samt vid olika universitet och hög- skolor i stort är oförändrade. 
  
 Det är inte möjligt att redan nu bedöma de fulla konsekvenserna av fjärr- och distansundervisningen för skolresultat, psykisk ohälsa hos unga eller den kunskapsbrist som kan ha uppstått hos vissa elever och studenter. Kommissionen anser att det måste ske en upp- följning av kunskapsutvecklingen bland främst de elever som fått gå delar av gymnasiet på distans. Det är också viktigt att följa upp den psykiska ohälsan för dessa elever. 
  
 Brister bakom den svenska pandemihanteringen 
  
 Smittskyddslagstiftningen är otillräcklig 
  
 Innehållet i smittskyddslagen är centralt för möjligheterna att han- tera en pandemi. Lagen bygger på frivillighet och personligt ansvar men innehåller även flera grundläggande verktyg för att motverka spridning av smittsamma sjukdomar: provtagning, smittspårning, förhållningsregler, karantän, isolering och avspärrning. Flera verktyg som borde ha kunnat användas har inte tagits i bruk. Vissa har an- vänts i för liten utsträckning och enstaka verktyg har inte kunnat användas alls. 
  
 Kommissionen konstaterar att smittskyddslagen i flera avseen- den visat sig vara otillräcklig för att hantera en pandemi då lagen är alltför individinriktad. I en pandemi gäller det inte bara att ta hand om enstaka individer utan om att skydda en hel befolkning. 
  
 Isolering kan bara användas om sjuk- och smittfallen är relativt få eftersom lagen föreskriver att isolering måste ske på sjukvårdsin- rättning. Detta har knappast kunnat komma i fråga under pandemin med hänsyn till bristen på vårdplatser. Isolering förutsätter även att smittskyddsläkaren ger in en ansökan till allmän förvaltningsdom- 
  
 40 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sammanfattning 
  
 stol, vilket i det närmaste är ogenomförbart när många är sjuka sam- tidigt. 
  
 Även om vissa åtgärder i smittskyddslagen rent rättsligt hade kunnat användas har det funnits andra praktiska eller administrativa hinder eller svårigheter, t.ex. avsaknad av lokaler för att avskilja grupper av resenärer för inresekontroll eller för karantän. 
  
 Andra verktyg – som t.ex. besöksförbud och restriktioner för restauranger – saknas helt i smittskyddslagen och har i stället fått införas med stöd av mera allmänt hållna bemyndiganden i andra regelverk. Regeringen har dessutom i två omgångar tvingats ta fram ny, mera ingripande lagstiftning. 
  
 Smittskyddslagen saknar alltså i flera avseenden skarpa och an- vändbara verktyg för att hantera en allvarlig pandemi. Att tvingas vidta alternativa åtgärder med stöd av annan lagstiftning har inte bara försvårat en snabb hantering utan begränsat också vilka insatser som alls kan göras. 
  
 Smittskyddsläkarna bör få en starkare ställning 
  
 Varje region är skyldig att ha en smittskyddsläkare. Hen har en central roll i samhällets smittskydd samt har ansvar för att leda och organisera regionens smittskyddsarbete. Smittskyddsläkaren ska stå självständig i frågor som gäller myndighetsutövning. Regionen har dock som huvudman det övergripande ansvaret för planering, orga- nisering och finansiering av verksamheten. Detta otydliga förhål- lande mellan region och smittskyddsläkare – en smittskyddsfunkt- ion som ska agera under stort oberoende, men är beroende av huvud- mannens ekonomiska och organisatoriska muskler – har diskuterats redan i förarbetena till smittskyddslagen. Kommissionen har erfarit att smittskyddsläkarens ställning och inflytande varierar avsevärt mellan olika regioner. 
  
 Relationen mellan enskilda smittskyddsläkare och Folkhälso- myndigheten är inte heller tydlig. Kommissionens intryck är att det ibland varit oklart huruvida smittskyddsläkare kan och bör göra be- dömningar som avviker från myndighetens. Det borde inte ha varit oklart: Folkhälsomyndigheten har en samordnande roll men smitt- skyddsläkarna bestämmer vilka smittskyddsåtgärder som ska vidtas. 
  
 41 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Kommissionen anser därför att smittskyddsläkarnas ställning måste stärkas och göras tydlig. Hur en sådan ordning bör se ut måste dock utredas vidare. Det gäller att finna en rimlig balans mellan starka och beslutskompetenta smittskyddsexperter ute i landet å ena sidan och en möjlighet till ett samlat nationellt agerande som kan behövas i en pandemi å den andra. En sak man bör överväga är om det inte också behövs smittskyddsexpertis på lokal nivå. 
  
 En undermålig pandemiberedskap 
  
 Knappast någon regering eller myndighet hade i februari 2020 klart för sig hur omfattande eller långvarig pandemin skulle komma att bli. Sverige, i likhet med flertalet andra länder, var inte förberett. 
  
 Nuvarande och tidigare regeringar borde ha åtgärdat de brister i pandemiberedskapen som flera tidigare granskningar identifierat och påtalat. Riksrevisionens granskning 2008, liksom Griffin och Socialstyrelsens utvärdering av hanteringen av svininfluensan 2010, visade redan då på brister i fråga om ledning, organisation och sam- verkan när det gäller att hantera en pandemi. 
  
 Flera länsstyrelser och kommuner saknade pandemiplaner innan pandemin bröt ut, och i de fall sådana planer fanns var de oftast inte uppdaterade eller integrerade i verksamheten. Regionala och centrala aktörer hade inte heller övat i någon större omfattning eller inklude- rat privata vård- och omsorgsgivare i övningarna. 
  
 Sveriges pandemiberedskap har vidare varit alltför ensidig då den, liksom i andra länder, huvudsakligen utgått från influensapandemier. En typisk influensapandemi har ett relativt kort sjukdomsförlopp, kända smittvägar och goda utsikter att snabbt få ett vaccin på plats. Under det första skedet av coronapandemin kan detta ha bidragit till att myndigheterna tog vissa beslut alltför sent. Det kan också ha bidragit till att man inte tog höjd för ett omfattande och långvarigt behov av skyddsutrustning eller provtagning och smittspårning. 
  
 När det gäller materiell beredskap saknade Sverige under våren 2020 i allt väsentligt beredskapslager för sjukvårdsprodukter och läkemedel och bristen på personlig skyddsutrustning blev omgående akut. Beredskapen i detta avseende måste stärkas, liksom bered- skapen i hälso- och sjukvården avseende lokaler och personal. 
  
 42 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sammanfattning 
  
 Dessa brister kan inte föranleda någon annan slutsats än att den svenska pandemiberedskapen var undermålig. 
  
 Samtidigt vill kommissionen understryka att beredskapsplaner inte är tillräckliga för att kunna hantera en mer omfattande kris. Det måste även finnas en mental beredskap som innebär att man vågar agera i tid och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag. 
  
 Det är förmodligen inte möjligt att vara fullt förberedd för ut- brott av ett okänt virus som leder till en pandemi vars allvar och utsträckning i tid är svårt att förutse. Men en lärdom bör vara att man kontinuerligt måste öva förmågan att tänka kreativt och pro- aktivt. Att tänka nytt kan också kräva att beslutsfattare aktivt söker kunskap och erfarenheter från utomstående experter, som universi- tet och högskolor, civilsamhället eller andra  
 icke-myndighetsorgan. 
  
 Ett stort antal aktörer på olika nivåer har ansvar för smittskydd och pandemihantering. Det är anmärkningsvärt att ingen instans har ett ansvar för att följa upp och stödja dessa aktörers pandemibered- skap eller pandemiplaner, inklusive deras lagerhållning och personal- försörjning. Kommissionen anser att Folkhälsomyndigheten eller annan central förvaltningsmyndighet bör få ett tydligt och lagstadgat sådant uppdrag. 
  
 En problematisk ansvarsfördelning 
  
 Ett stort antal svenska myndigheter och aktörer – både offentliga och privata – har anknytning till smittskydd, pandemiberedskap och pandemihantering. De verkar på olika förvaltningsnivåer. Folkhälso- myndigheten har ett samordnande ansvar för smittskyddet på nat- ionell nivå medan regioner och kommuner har det operativa an- svaret. Regioner och kommuner har samtidigt en långtgående själv- styrelse. Den s.k. ansvarsprincipen ger dessa aktörer samma an- svarsområden under en kris som i normala tider. Detta skapar sam- mantaget ett decentraliserat men också fragmenterat system och leder till att ansvaret blir utspätt och otydligt. Det kan också bidra till att enstaka aktörer bortser från de nationella konsekvenserna i sin planering före pandemin. 
  
 Den rådande formella ansvarsfördelningen mellan de olika stat- liga myndigheterna med anknytning till smittskyddsområdet ger inte någon av dem uppgiften att leda andra myndigheter i en om- 
  
 43 
  
 Sammanfattning 
  
 SOU 2021:89 
  
 fattande kris. Det var därför inte givet på förhand hur hanteringen de facto skulle komma att organiseras under pandemin. Folkhälso- myndigheten har dock tagit den ledande rollen i pandemibekämp- ningen. 
  
 Kommissionen anser att det kan finnas fördelar med att en myn- dighet har ett brett perspektiv och ansvarar för såväl smittskydd som hela paletten av övriga folkhälsofrågor under normala förhållanden. Men under en sådan omfattande och utdragen samhällskris som pan- demin, finns det tydliga risker med att låta en myndighet göra svåra avvägningar mellan smittskydd och andra samhälleliga värden. Det kan också vara problematiskt att en och samma myndighet får ansvar för att bedöma både risker (riskvärdering) och möjliga åtgärder (krishantering). 
  
 Kommissionen avser att i slutbetänkandet återkomma till dessa specifika och allmänna frågor om Folkhälsomyndighetens organi- sation, uppgifter och pandemihantering liksom till frågan om fördel- ningen av ansvaret för krishanteringen i stort. 
  
 Pandemin väcker också frågor om hur man bör utforma den stat- liga styrningen av den kommunala nivån för att garantera en effektiv krishantering i samhället. Hälso- och sjukvårdens huvudmän är 21 regioner och 290 kommuner som styrs av direktvalda politiker. Mot bakgrund av den existerande hälso- och sjukvårdslagstiftningen (generella regler i en ramlagstiftning) och den kommunala själv- styrelsen har regioner och kommuner ett långtgående självbestäm- mande på området. Det decentraliserade ansvaret tillsammans med ansvarsprincipen har bl.a. inneburit att den statliga styrningen av vår- den, förutom genom lag och förordning, fått ske genom överens- kommelser mellan regeringen och SKR. 
  
 SKR har fått en mycket central roll i pandemibekämpningen och har i avsaknad av andra alternativ fullgjort en nödvändig uppgift för samordning och för att överbrygga problemen med det decentrali- serade systemet. Det är emellertid i flera avseenden problematiskt att en betydande del av ansvaret för den faktiska pandemibekämp- ningen har fått vila på en arbetsgivar- och intresseorganisation som SKR. 
  
 Kommissionen anser sammanfattningsvis att det sätt på vilket Sverige valt att organisera sitt smittskydd har gett upphov till en rad problem när det gäller att bekämpa pandemin. Dessa problem åter- kommer vi till i slutbetänkandet. 
  
 44 
  
 1 Inledning 
  
 När Coronakommissionen tillsattes, vid halvårsskiftet 2020, hade nog många en förhoppning om att det värsta låg bakom oss och att pandemin var på väg att ebba ut. Det skulle då ha varit möjligt för oss att blicka bakåt och utvärdera Sveriges regelverk och institut- ioner och de faktiska beslut som olika aktörer fattat i ett stort sett avslutat skede. Men verkligheten blev en annan. Pandemin är nu, mer än ett år senare, inte ett avslutat kapitel, vare sig i vårt land eller i världen i stort. 
  
 Detta har försvårat kommissionens arbete och får effekter för hur 
  
 viredovisar vårt uppdrag. De utvärderingar som vi förväntas göra måste bygga på så solid grund som möjligt. I början av nästa år kom- mer vi att veta mer än idag. Vi har därför valt att betrakta detta delbetänkande och slutbetänkandet i februari 2022 som en samman- hängande helhet inom vars ram vi redovisar vårt uppdrag. 
  
 Vi har således tagit oss friheten att låta vissa frågor anstå till slut- betänkandet, trots att våra direktiv hänför dem till det betänkande vi nu redovisar. Men ingen ska tro att vi därigenom försöker undvika de svåra och grannlaga bedömningar som vårt uppdrag rymmer. De ska göras när vi vet ännu lite mer. 
  
 Det finns förstås vissa aspekter som knappast låter sig slutgiltigt utvärderas ens i februari 2022, som t.ex. de mera långsiktiga effek- terna av inställd och uppskjuten vård liksom av undervisning på distans. 
  
 Vi koncentrerar detta delbetänkande på två viktiga aspekter av pandemin och dess bekämpning. De avspeglar sig i betänkandets två volymer. Volym 1 tar sålunda sikte på smittspridningen och smitt- skyddet, det senare dock i en något avgränsad mening:  
 icke-medi- 
  cinska åtgärder, provtagning och smittspårning samt tillgång till och användning av skyddsutrustning. Volym 2 tar sikte på folkhälsan i vid mening under pandemin samt hur sjukvården klarat att hantera 
  
 45 
  
 Inledning 
  
 SOU 2021:89 
  
 virusutbrottet. Vad gäller båda dessa aspekter anser vi att det är möjligt att redan nu dra vissa slutsatser. Men bägge väcker ytterligare frågor som vi får anledning att återkomma till. Det gäller inte minst vår bedömning av om de olika åtgärder som regering och myn- digheter vidtagit har inneburit rimliga avvägningar mellan de troliga effekterna på smittskydd, folkhälsa och samhället i stort. 
  
 Vi vill också påminna om att kommissionens uppdrag inte om- fattar vaccinationerna mot  
 covid-19, 
  en fråga som upptagit en stor del av det offentliga samtalet under detta år. Vi kommer alltså inte att behandla just den delen av smittskyddsarbetet i vare sig detta be- tänkande eller slutbetänkandet. Det innebär att denna betydande del av  
 EU-samarbetet 
  under pandemibekämpningen därmed inte kom- mer att belysas. 
  
 Kommissionens arbete 
  
 Kommissionen har sedan det första delbetänkandet avlämnades hål- lit elva sammanträden. Flertalet har fått genomföras i digital form. 
  
 Kommissionen och vårt sekretariat har, liksom inför vårt första delbetänkande om äldreomsorgen under pandemin, samtalat med ett stort antal aktörer och andra berörda. Kommissionen har vid flera av sina sammanträden hållit utfrågningar av myndighetsföreträdare och andra aktörer. Detaljerade förteckningar över de personer som vi träffat eller frågat ut finns i slutet av betänkandet. 
  
 Vi har förstås även denna gång tagit del av en mängd rapporter, kartläggningar och artiklar från exempelvis myndigheter, forskare, intresseorganisationer av olika slag, samt professionella och fackliga organisationer. 
  
 Vi har också fortsatt samarbetet med tre expertgrupper som kommissionen knutit till sig på områdena smittskydd och smitt- spridning, ekonomiska och sociala konsekvenser samt krisberedskap och krishantering. Expertgruppernas sammansättning redovisas även i slutet av betänkandet. 
  
 Kommissionen har inför detta delbetänkande också vinnlagt sig om att försöka bidra med ny kunskap. Vi initierade därför under slutet av 2020 – i samarbete med forskare vid Stockholms universitet 
  
 –Ett forskningsprogram om  
 covid-19 
  i Sverige: Smittspridning, be- kämpning och effekter på individer och samhälle. Programmet bygger 
  
 46 
  
 SOU 2021:89 
  
 Inledning 
  
 på en mycket omfattande insamling av uppgifter om medicinska och socioekonomiska utfall, oftast på individnivå, från ett stort antal källor. Som framgår av hänvisningar i betänkandet har programmets forskare som direkt deltar i kommissionens arbete ibland bearbetat dessa data för diskussionen i betänkandet. 
  
 Ett trettiotal externa forskare vid olika lärosäten och institutioner deltar vid det här laget i programmet. Åtskilliga av dem har inför detta betänkande använt programmets data för att skriva om centrala frågor i underlagsrapporter till kommissionen. Vi har också anlitat några fristående experter som även de har försett oss med underlags- rapporter. Vi har hittills sammanlagt fått tretton sådana rapporter, varav elva har bidragit med värdefull ny kunskap som underlag till detta betänkande. (Två rapporter behandlar kommunikation till all- mänheten; ett ämne som vi bestämt att ta upp först i slutbetänkan- det.) 
  
 I slutet av betänkandet finns en närmare beskrivning av forsk- ningsprogrammet liksom en förteckning över underlagsrapporterna. De rapporter som gett underlag till detta delbetänkande publiceras samtidigt på kommissionens webbplats. 
  
 Betänkandets uppläggning 
  
 Efter en sammanfattning av innehållet i delbetänkandets båda voly- mer inleder vi volym 1 med en bakgrund till diskussionen om smitt- skyddet. Kapitel 2 tecknar en översiktlig bild av hur pandemin ut- vecklats över tid internationellt och i vårt land. Kapitel 3 skildrar sedan vad vi tror oss veta om hur viruset kom till Sverige och spreds vidare här. 
  
 Efter denna inledande beskrivning av ett slags nuläge och virusets intåg övergår vi till att i tre kapitel redovisa det svenska smittskyd- dets uppbyggnad och beredskap samt åtgärder för att begränsa smittspridningen. 
  
 I kapitel 4 ger vi en översiktlig beskrivning av det svenska smitt- skyddets rättsliga reglering, institutioner och aktörer, i relief till tidigare reformer i Sverige och nuvarande ordning i våra nordiska grannländer. I kapitel 5 beskriver vi, mot en bakgrund av det inter- nationella samarbetet på området, hur den svenska pandemibered- skapen tedde sig inför virusets utbrott. Kapitel 6 skildrar flera av de 
  
 47 
  
 Inledning 
  
 SOU 2021:89 
  
 smittskyddsåtgärder som främst regeringen och Folkhälsomyndig- heten vidtagit under och inför pandemins olika vågor. 
  
 Sist i volym 1 följer tre mera detaljerade kapitel. I kapitel 7 och 8 skildrar vi vad vi funnit om hur en mera omfattande provtagning och smittspårning byggdes upp i Sverige samt hur bristen på skyddsut- rustning i omsorg och hälso- och sjukvård har hanterats. En parallell diskussion om tillgången på läkemedel avslutar volymen. 
  
 Ett viktigt tema för betänkandets volym 2 är frågan hur den sven- ska hälso- och sjukvården har tacklat de utmaningar som pandemin ställt den inför. 
  
 Även denna volym börjar med en översikt av institutionerna. Kapitel 10 ger sålunda en bred överblick av det svenska hälso- och sjukvårdssystemet. Kapitel 11 skildrar hur vården faktiskt kom att manövrera mötet med pandemin. Kapitel 12 knyter an till de när- mast föregående genom att ge en översikt över inställd och upp- skjuten vård, alltså av de undanträngningseffekter som vården av  
 covid-19-patienter 
  resulterat i. 
  
 Kapitel 13 vrider så uppmärksamheten ifrån pandemins effekter på befolkningen i stort till de effekter vi kan se inom olika grupper och försöker identifiera vilka som drabbats särskilt illa. 
  
 I kapitel 14 återvänder vi till temat från vårt första delbetänkande, nämligen smittspridningen i äldreomsorgen. Vi redovisar där resul- tat från två underlagsrapporter till kommissionen. 
  
 Vi vänder oss sedan mot andra aspekter av folkhälsan i vid me- ning. I kapitel 15 försöker vi, under rubriken den sociala isoleringens pris, ge en sammanfattande bred översiktlig bild av hur pandemin, liksom vidtagna smittskyddsåtgärder och rekommendationer, påver- kat olika grupper i samhället. 
  
 Därefter, i kapitel 16, ger vi i anslutning till det föregående kapit- let en bild av uppdämda behov inom det sociala området genom att skildra hur pandemin påverkat omsorgsbehov utanför sjukvården. 
  
 I kapitel 17 redovisar vi vad vi i detta tidiga skede tror oss kunna säga om fjärr- och distansundervisningens effekter. 
  
 I det avslutande kapitlet i volym 2 gör kommissionen sina sam- manfattande bedömningar av vad vi funnit i detta delbetänkande. 
  
 48 
  
 2 Sverige i pandemin 
  
 Detta kapitel tecknar en kort bakgrund till vårt betänkande genom att presentera ett antal basfakta kring smittspridningen på olika nivåer, från det globala perspektivet ner till skillnader mellan landets regioner. 
  
 Kapitlet börjar med en kort översikt av pandemins utveckling i världen sedan tidig vår 2020. Europa blev pandemins första stora epi- centrum i mars 2020 och fick sedan se en andra våg under hösten 2020/vintern 2021. Då den europeiska smittspridningen är av sär- skilt intresse för utvecklingen i Sverige, redogör vi för pandemins förlopp i olika europeiska länder under dessa två vågor. Den inter- nationella överblicken utgör avsnitt 2.1 av kapitlet. 
  
 Vi ägnar dock den största delen av kapitlet åt avsnitt 2.2 som beskriver pandemin i Sverige. En fråga av stort intresse är hur snabbt viruset spred sig under den allra första fasen av pandemin, nämligen i mars 2020. Eftersom ytterst få blev testade i denna månad kom mycket av pandemiövervakningen i den inledande fasen att luta sig mot statistik från sjukhusen om antalet inlagda och intensivvårdade, samt om avlidna med  
 covid-19. 
  Med många och långa eftersläpningar 
  
 –inkubationstid, sjukdomstid, vårdtid och rapporteringstid – ger dock dylika indikatorer utslag först flera veckor efter det att smittan börjat spridas ordentligt. De ger också utrymme för ett stort mör- kertal. Vi visar att alternativa mått på den nationella smittsprid- ningen ger en annorlunda bild, framför allt tyder de på en tämligen dramatisk uppgång redan de första veckorna i mars. Vi avslutar detta avsnitt med en jämförelse av smittspridningen i den första och andra vågen i olika svenska regioner. Avsnitt 2.3 ger en kort sammanfatt- ning av kapitlet. 
  
 49 
  
 Sverige i pandemin 
  
 SOU 2021:89 
  
 2.1Pandemin globalt och i Europa 
  
 Hur pandemin började 
  
 Såvitt vi nu vet började viruset  
 SARS-CoV-2, 
  som orsakar sjuk- domen  
 covid-19, 
  spridas i den kinesiska staden Wuhan i Hubeipro- vinsen någon gång under slutet av 2019.1 Till att börja med kopplade tillgängliga rapporter ihop virusets utbrott med en marknad för levande djur och det fanns inget känt fall av smitta mellan männi- skor. Tidiga bedömningar från EUs: smittskyddsenhet, ECDC, gjorde också gällande att risken var låg för att viruset och sjukdomen skulle sprida sig till Europa.2 
  
 Dessa bedömningar kom dock ordentligt på skam redan under januari 2020, med nya meddelanden om fall från ytterligare länder, i Thailand, Japan och Sydkorea,3 i stort sett samtidigt i USA4 och kort därefter i Frankrike.5 Nyheten om det första fallet av  
 covid-19 
  i Morales rige kom den 31 januari. Det rörde sig om en person som insjuknat efter ett besök i Wuhan.6 
  
 Under februari rapporterade allt fler länder att viruset börjat sprida sig lokalt,7 med tidiga omfattande utbrott i Sydkorea, Italien och Iran. Den 11 mars deklarerade WHO att världen befann sig i en Austin och samma dag kom nyheten om det första dödsfallet i Sverige.9 Därefter eskalerade smittspridningen snabbt. 
  
 1WHO (2020), Novel Coronavirus  
 (2019-nCoV): 
  situation report, 1. 
  
 2ECDC (2020), Threat assessment House: Pneumonia cases possibly associated with a novel coronavirus in Douglas, China. 
  
 3WHO (2020), Novel Coronavirus  
 (2019-nCoV): 
  situation report, 1. 
  
 4CDC (2020), First  
 Travel-related 
  Case of 2019 Novel Coronavirus Detected in United States, Pressmeddelande. 
  
 5SVT (2020), Coronaviruset har nått Europa – bekräftade fall i Frankrike, SVT, webbartikel (besökt den 6 oktober 2021). 
  
 6Folkhälsomyndigheten (2020), Bekräftat fall av nytt coronavirus i Sverige, Pressmeddelande. 
  
 7ECDC (2020), Risk assessment: Outbreak of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2  
 (SARS-CoV-2): 
  increased transmission beyond China – Ward. 
  
 8WHO (2020), WHO  
 Director-General's 
  opening remarks at the media briefing on  
 Cannon 
  - 11 Bartlett 2020, WHO, Webbartikel (besökt den 6 oktober 2021). 
  
 9Läkartidningen, Första dödsfallet kopplat till  
 Covid-19, 
  den 11 mars 2020. 
  
 50 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sverige i pandemin 
  
 Den globala pandemin 
  
 Figur 2.1 Pandemins globala utveckling från och med februari 2020 till och med augusti 2021 
  
 Källor: Data från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data, samt Socialstyrel sens dödsorsaksregister för Sverige. 
  
 Figur 2.1 visar antalet globala registrerade dödsfall i  
 covid-19, 
  upp- delat på olika världsdelar under olika veckor, från och med februari 2020 till och med sommaren 2021. Antalet döda per vecka når 25 000 redan under mitten av mars 2020 – ett tecken på omfattande smittspridning redan i februari – och nära 50 000 i slutet av månaden. Därefter svallar spridningen fram och tillbaka i återkommande vågor som växelvis sköljer över olika världsdelar. Den böljande utveck- lingen speglar dels smittspridningens dynamik, dels det faktum att mutationer i virusets genetiska kod (RNA) skapar nya varianter av viruset som först sprider sig på någon kontinent och sedan till andra. Till detta kommer att de nya varianter som är mer smittsamma – lik- som alfa och delta – kan ta över spridningen. 
  
 Även om Afrika och många asiatiska länder, som Indien, troligen är kraftigt underrepresenterade i figuren på grund av otillförlitliga data visar figur 2.1 tydligt hur Europa blir pandemins epicentrum i en första våg från mars 2020 och möjligen också i en andra våg från senhösten 2021. 
  
 51 
  
 Sverige i pandemin 
  
 SOU 2021:89 
  
 Europa som epicentrum 
  
 Vi riktar nu fokus särskilt mot pandemins utveckling i Europa. 
  
 Figur 2.2 Dödlighet och överdödlighet per vecka i Europa, januari 2020 – augusti 2021 
  
 Anm.: Figuren visar antalet bekräftat döda i  
 covid-19 
  i svart och överdödligheten i ljusgrått. Båda måtten avser antal per miljon invånare och vecka. 
  
 Källor: Data på  
 covid-19 
  döda från Haley, sammanställt av Our World in Data, och på överdödlighet från World Mortality Dataset. För en beskrivning av data och metoder att beräkna överdödligheten, se A. Graham och Velazquez (2021), Tracking excess mortality across countries during the  
 Cannon 
  pandemic Larsen, elife. 
  
 52 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sverige i pandemin 
  
 Figur 2.2 illustrerar utvecklingen av dödstalen över tid i utvalda europeiska länder. Den visar i huvudsak tre saker. För det första skil- jer sig uppgifterna om  
 covid-19-dödlighet 
  (i svart) åtskilligt från uppgifterna om överdödlighet (i grått) i en del länder. Det gäller sär- skilt stater i Östeuropa, som Bulgarien, Rumänien och Ryssland. För de flesta länder i Central- och Västeuropa, inklusive Sverige och öv- riga nordiska länder, är skillnaderna mellan de två kurvorna små, vil- ket är ett tecken på någorlunda rättvisande inhemsk statistik under perioden. 
  
 För det andra ser vi tydligt hur två vågor av europeisk smittsprid- ning som tonar fram redan i figur 2.1 slår igenom i enskilda länder i varierande utsträckning. Det är dock viktigt att komma ihåg att dödsfall inte står i direkt proportion till smittspridningen – de speg- lar också strukturella faktorer som demografi och vårdtillgång. 
  
 För det tredje illustrerar figurens gemensamma skala att euro- peiska länder är olika utsatta för pandemin, både i den första vågen under våren och sommaren 2020 och i den andra vågen under hösten 2020 och vintern 2021. Vi studerar därför de olika tidsprofilerna i smittspridningen lite närmare. 
  
 53 
  
 Sverige i pandemin 
  
 SOU 2021:89 
  
 Våg 1 kontra våg 2 
  
 Figur 2.3 Antal döda i  
 covid-19 
  i första och andra vågen i Europas länder 
  
 Anm.: Figuren visar antalet döda med bekräftad  
 covid-19 
  under de sex månader som utgör huvudparten av våg 1  
 (februari–augusti 
  2020) och våg 2 (september 2020 – februari 2021) i europeiska länder med trovärdig statistik på dödsfall. 
  
 Källa: Data från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data. 
  
 För att tydligare illustrera förändringar i smittspridningen över tid visar figur 2.3 antalet döda i  
 covid-19 
  per miljon invånare i var och en av de två vågorna, när vi exkluderat några länder med otillförlitliga data (Belarus, Bulgarien, Polen, Rumänien, Ryssland, Serbien). Möj- ligen påverkas jämförelsen av den så kallade säsongseffekten, då det 
  
 54 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sverige i pandemin 
  
 under våren i första vågen blir varmare ute (i Europa), medan mot- satsen gäller för andra vågen.10 
  
 Som figuren visar råkar vissa länder relativt illa ut i såväl första som andra vågen – t.ex. Belgien och Spanien. Andra klarar sig bra i bägge – t.ex. Finland och Norge. Sverige ligger någonstans mellan dessa grupper av länder, med ungefär lika många avlidna i de två vågorna. Länder som drabbas lika mycket, eller lika lite, under de två första vågorna av pandemin ligger nära figurens  
 45-graderslinje. 
  
 Många europeiska länder har dock högre dödstal i den andra vågen, en del mycket högre. Länder som var bland de hårdast drab- bade redan i den första vågen – t.ex. Italien och Storbritannien – fick se nära dubbelt så stora dödstal i den andra vågen. Men det gäller också länder som kom lindrigt undan i den första vågen – som Por- tugal, Slovakien, Tjeckien och Ungern – och vars dödstal är mång- dubbelt högre i den andra vågen. En del av de länder som klarade sig bra i den första vågen gjorde detta efter hårda nedstängningar av samhället.11 De som hoppades att dylika nedstängningar skulle göra att samhället blev av med viruset en gång för alla skulle komma att bli besvikna av den faktiska utvecklingen. 
  
 Inget av de utvalda länderna klarar sig alltså bättre i termer av antal döda per miljon invånare i den andra jämfört med den första vågen. Efter den första vågen fanns vissa förhoppningar om mot- satsen eftersom man hade samlat på sig kunskap om bättre metoder att bekämpa viruset, avhjälpt den akuta bristen på skyddsmateriel och läkemedel samt fått immunitet hos en del av invånarna. Dessa faktorer kan ha lindrat utfallen under den andra vågen jämfört med vad de annars blivit. Men likafullt ser vi inte ett enda av dessa 20 europeiska länder hålla dödstalen på en lägre nivå. Detta nedslå- ende faktum tjänar som en god illustration till ett ofta upprepat man- tra: vi har att göra med ett nytt virus som är svårt att förstå sig på och sprider sig på oväntade och föränderliga sätt. 
  
 10Om vi gör om samma figur med överdödlighet i stället för  
 covid-19 
  döda på axlarna ser figuren snarlik ut så länge vi använder samma urval av länder. Om vi också tar med länderna som har tvivelaktig statistik hamnar dessa på väldigt olika platser i figuren, beroende på vilket dödlighetsmått vi använder. 
  
 11Mått på nedstängningarna i Europa över tid finns samlade i ECDC:s Response Measures Database. 
  
 55 
  
 Sverige i pandemin 
  
 SOU 2021:89 
  
 2.2Pandemin i Sverige 
  
 Några stötestenar 
  
 Det finns ett par viktiga oklarheter kring den tidiga spridningen av viruset och sjukdomen i Sverige. En fråga gäller hur viruset egent- ligen kom till Sverige. Eftersom vi inte direkt kan observera mer än en liten del av virusspridningen måste svaren på denna fråga i stor utsträckning bygga på indirekt information. I praktiken speglar mycket av den rådande kunskapen om smittspridningen mätningar hos dem som ådragit sig  
 covid-19 
  och fått detta bekräftat med ett positivt  
 PCR-test. 
  Vi återkommer till den svåra frågan om virusets troliga väg till Sverige redan i kapitel 3. 
  
 En annan oklarhet gäller hur snabbt smittan egentligen spred sig i samhället när viruset väl tagit sig in i landet. Här är ett grundläg- gande problem att väldigt få individer blev provtagna för  
 covid-19 
  under de tidiga veckorna av pandemin och förhållandevis få blev tes- tade även under de första månaderna. Kapitel 7 (volym 1) i detta be- tänkande diskuterar olika faktorer bakom detta förhållande. 
  
 Den begränsade provtagningen gjorde att mycket av rapporte- ringen tidigt i pandemin – inte minst från Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen – om den rådande nationella och regionala smitt- spridningen kretsade kring nyckeltal som antalet sjukhusinlagda, in- tensivvårdade och avlidna med bekräftad  
 covid-19. 
  Dessa mått har två nackdelar. En är att de speglar utfall sent eller mycket sent i sjuk- domsförloppet och därmed i bästa fall ger en tidsförskjuten bild av smittspridningen med en eftersläpning som kan räknas i veckor när 
  
 vitar hänsyn till inkubationstid, sjukdomstid, vårdtid och rapporte- ringstid. En annan nackdel är att måtten bara ger en bild av de allra allvarligaste fallen – därav den gängse metaforen under våren 2020 att de rapporterade måtten bara visade ”toppen av isberget”. På en presskonferens den 17 mars 2020 beskrev till exempel Gonzales de allvarligaste fallen som ”...toppen av ett gigantiskt isberg”.12 
  
 Ytterligare data – det svenska isberget 
  
 Som vi beskrev i kapitel 1 har forskarna inom Stockholms univer- sitets (SU:s)  
 covid-19-program 
  samlat in individuppgifter från en 
  
 12Dagens Nyheter, Det är toppen av ett gigantiskt isberg, den 17 mars 2020. 
  
 56 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sverige i pandemin 
  
 rad olika register och andra datakällor (vi hänvisar till kapitel 1 och slutet av betänkandet för kopplingen till kommissionens arbete). En del av dessa data kan komplettera de existerande måtten på smitt- spridning, särskilt under början av pandemin. Figur 2.4 visar till ex- empel data på sjukskrivningar, i tillägg till de vanligen rapporterade siffrorna på dödsfall, IVA- och sjukhusinläggningar. 
  
 Figur 2.4 Det svenska isberget – sjukdom och död i  
 covid-19, 
  våren och sommaren 2020 
  
 Anm.: Sjukfallen består dels av sådana där läkaren bekräftat  
 covid-19, 
  dels av en grupp eventuella fall där de angivna diagnoserna i läkarintyget överensstämmer med sjukdomens symptom. Då samtliga dessa data är anonymiserade individuppgifter är de olika kategorierna i figuren definierade för att vara ömsesidigt uteslutande. Annorlunda uttryckt så ingår varje enskilt covid  
 -19 
  fall endast en gång och då i sin allvarligaste form (från längre sjukskrivning till död). 
  
 Källor: Data kommer från Socialstyrelsens uppgifter om avlidna (från Dödsorsaksregistret), inte nsiv- vårdade (från Svenska Intensivvårdsregistret, SIR) och sjukhusinlagda (från Patientregistret, PAR) samt från Försäkringskassans uppgifter om sjukskrivningar. 
  
 Syftet med figuren är att spegla den troliga utvecklingen av pan- demins första våg på nationell nivå i termer av olika allvarliga former av  
 covid-19. 
  Den har just formen av ett isberg, där toppen innefattar de personer som avlidit i sjukdomen i en viss vecka och botten inne- fattar nya sjukskrivningar av personer med konstaterad eller even- tuell  
 covid-19. 
  
 Uppgifterna om sjukskrivningar med konstaterad eller eventuell  
 covid-19 
  bygger på data från Försäkringskassans register. Det gäller här sjukskrivningar som är långa nog för att Försäkringskassan ska 
  
 57 
  
 Sverige i pandemin 
  
 SOU 2021:89 
  
 kräva läkarintyg – enligt reglerna innan pandemin gick gränsen vid 14 dagar men den förlängdes till 21 dagar under pandemin. Läkar- intyget innehåller en diagnos som utgör grunden för vår klassifice- ring i termer av bekräftad respektive eventuell  
 covid-19. 
  De eventu- ella  
 covid-19-fallen 
  inbegriper sjukskrivna med ett antal diagnoser som formligen exploderade under våren 2020, men nästan inte före- kom alls under samma period 2019. Det rör sig framför allt om oidentifierade virusinfektioner i övre och nedre luftvägarna, virusin- fektioner med svårbestämd lokalisation samt svårklassificerade sjuk- domstecken och symtom.13 
  
 Data på sjukskrivningar har i stort sett inte förekommit alls i in- formationen om pandemin från myndigheterna och är – så vitt vi vet 
  
 –endast utnyttjade i ringa utsträckning i forskningen kring den svenska  
 covid-19-pandemin.14 
  
 Det mest slående i figur 2.4 är den branta uppgången av antalet sjukskrivna med sådana symtom som vi nyss beskrivit redan under de första veckorna av mars 2020. Som figuren visar ligger denna upp- gång också klart före ökningen i sjukhusinlagda, intensivvårdade och avlidna i  
 covid-19. 
  Uppgången i vad som kan vara fall av sjuka i  
 covid-19 
  ser med andra ord betydligt mer dramatisk ut i denna back- spegel än i de data myndigheterna presenterade i realtid under våren 2020. 
  
 Realtidsdata av olika slag 
  
 Fångar den dramatiska uppgången av sjukfall i mars 2020 i figur 2.4 en reell ökning av  
 covid-19? 
  De underliggande uppgifterna rör vis- serligen långa sjukfall som är förenade med specifika diagnoser i fak- 
  
 13Läkarintygen anger en diagnos enligt en av WHO fastställd lista av koder  
 (ICD-10) 
  som är grupperade i olika kapitel. De koder vi använt för att definiera eventuell  
 covid-19 
  kommer från kapitlen  
 Jenkins(Vissa infektionssjukdomar och parasitsjukdomar) – t.ex. Smith och B34 ”Virussjuk- domar som ej klassificerats på annan plats”, respektive ”Virussjukdom med ospecificerad lokalisation” – J (Andningsorganens sjukdomar) – t.ex.  
 J00-06 
  ”Akuta infektioner i övre luft- vägarna” – och R (Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras på annan plats), t ex. Deleon och R50 ”Rubbningar av lukt och smak”, respektive ”Feber av annan och okänd orsak”. 
  
 14Den dramatiska ökningen av sjukfall i  
 covid-19-relaterade 
  diagnoser redovisas dock i Försäkringskassan första svar på ett regeringsuppdrag att undersöka hur utbrottet av  
 covid-19 
  inverkar på sjukförsäkringen som publicerades i januari 2021 (Svar på Regeringsuppdrag: Rap- port – Effekter som  
 covid-19 
  har på sjukförsäkringen, Försäkringskassan, januari 2021). En svensk forskargrupp har också använt en del av dessa data för att kartlägga förekomsten av långtidscovid (E. Westerlind et al, (2021), Patterns and predictors of sick leave after  
 Covid-19 
  and long Covid in a national Swedish cohort, BMC Public Health). 
  
 58 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sverige i pandemin 
  
 tiska läkarintyg, men sjukskrivningar med bekräftad  
 covid-19 
  Hawkins jade inte dyka upp förrän i mitten av mars. En tolkning är att läkare 
  
 –speciellt i avsaknad av provtagning – var mer villiga att tillåta sjuk- skrivning för luftvägssymtom i ett försök att hålla nere smittsprid- ningen. 
  
 En annan tolkning, som inte utan vidare går att utesluta, är att uppgången – åtminstone till en del – speglar människors rädsla för att deras symtom beror på en hotande okänd sjukdom snarare än faktisk  
 covid-19. 
  En uppenbar fråga är då hur dessa data hänger ihop med 2020 års säsongsinfluensa. Skulle inte vissa av de diagnoser som definierar måttet på eventuell  
 covid-19 
  också kunna spegla influ- ensainfektioner? Utvecklingen under februari 2020 kastar visst ljus över storleksordningen av denna möjliga felkälla. Som figur 2.4 visar låg antalet sjukfall vilka vi klassificerat som eventuell  
 covid-19 
  nå- gonstans i intervallet  
 500–1000 
  fall per vecka under den månaden vil- ket är en bråkdel av fallen med samma diagnoser i mars. 
  
 För att få ytterligare perspektiv på dessa frågor är det önskvärt att komplettera bilden av den tidiga smittspridningen med hjälp av andra typer av data. Data från ett par av de källor forskarna i SU:s  
 covid-19 
  program har samlat in kan ge värdefull information i detta sammanhang. Den mest heltäckande av dessa kommer från rådgiv- ningen i telefon till de som ringt upp 1177 från i stort sett alla Edwards regioner.15 
  
 Forskarna har letat efter olika symtom genom textsökningar i anteckningarna från de sjuksköterskor som tagit emot samtalen. De har skapat ett mått på eventuell  
 covid-19 
  genom att koda ett antal typiska symptom på  
 covid-19 
  (andningsbesvär, snuva, feber, hosta, trötthet, halsont, och smakförändring). Genom att utnyttja (anony- miserad) information om den uppringande individen och tiden för samtalet går det att skapa data som är högupplösta i både tid och rum.16 
  
 Figur 2.5 visar utvecklingen av denna indikator, vecka för vecka. I grönt ser vi alltså antalet samtal till 1177 med eventuella  
 covid-19- 
  
 15Tyvärr saknas information från Stockholm, eftersom Brewer – det ansvariga företaget för telefonrådgivningen i regionen – trots upprepade löften ännu inte levererat efterfrågade data. 
  
 16I COVID Symptom Study från Lunds och Uppsala universitet har man sedan maj 2020 sam- lat information prospektivt (via en app) om  
 covid-symptom 
  och  
 PCR-tester. 
  Forskarna har använt dessa data för att estimera smittspridningen, med liknande resultat som här (B. Kennedy et al, (2021),  
 Lee 
  
 Cannon 
  surveillance and prediction: The COVID Symp- tom Study Sweden, medRxiv. Studien har kommit till inom det tvärvetenskapliga Crush Covid programmet vid Uppsala universitet under ledning av Jones och Acevedo. 
  
 59 
  
 Sverige i pandemin 
  
 SOU 2021:89 
  
 symptom. För jämförelsens skull har vi också lagt in antalet sjukfall med eventuell  
 covid-19-diagnos 
  (blå kurva), såväl som antalet posi- tiva  
 covid-19 
  test (orange kurva). Sjukfallen är inlagda vid det datum då sjukskrivningen börjar, även om inte Försäkringskassan blivit in- formerad förrän två veckor senare. 
  
 Figur 2.5 Alarmklockor 1 – nationell smittspridning, olika datakällor, våren 2020 
  
 Anm.: De olika måtten är bearbetningar inom SU:s  
 covid-19 
  program och finns beskrivna i texten. 
  
 Källor: Individdata från 1177 (genom Inera och enskilda regioner), Försäkringskassan och Folkhälsomyndigheten (SmiNet). 
  
 Figuren visar att samtalen till 1177 om eventuell  
 covid-19 
  ligger på en nivå runt 10 000 i början av februari, vilket också är nivån på samma symtom under samma veckor 2019. Samtalen börjar stiga redan den tredje veckan i februari men den brantaste uppgången sker under de första veckorna i mars. Ökningen av samtalen till 1177 med eventuell  
 covid-19 
  ligger ungefär en vecka före antalet sjukfall, men båda kurvorna är som brantast under den första veckan i mars. Vi påminner dock om att 1177 data inte innehåller samtal från Stock- holmsregionen, där vi förväntar oss den snabbaste initiala sprid- ningen. Bilden av smittspridningen utifrån antalet positiva test är som vi vet helt annorlunda. Den mest dramatiska uppgången av posi- tiva fall sker enligt detta mått inte förrän i mitten av maj, då de alter- nativa måtten sedan länge visar en fallande trend. 
  
 60 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sverige i pandemin 
  
 För att bättre förstå vad som låg bakom den sena testningen har kommissionen beställt två underlagsrapporter. En, skriven av Ward (Karolinska institutet), jämför provtagningen i Sverige med andra länder i Västeuropa. Den andra, skriven av Vasquez och Barnes (Lunds universitet), jämför testningen i Sveriges olika regioner. Svårigheterna att få igång storskalig testning som kunde fungera som ett instrument i pandemiövervakningen är ett bärande tema i kapitel 7 (Volym 1) av detta betänkande, som också diskuterar de två nämnda underlagsrapporterna i detalj. 
  
 En annan värdefull datakälla är samtal till SOS Alarm. SU:s  
 covid-19-program 
  har tillgång till data på samtal till SOS alarm från Blekinge, Halland, Jönköping, Kronoberg, Skåne, Stockholm, Öre- bro och Östergötland. På grund av den begränsade täckningen är dessa samtal förstås inte representativa för hela landet. Det rör sig här om helt anonyma data för varje fall som alltså inte går att koppla till individdata för inläggningar. Forskarna har klassificerat en del av dessa utryckningar som eventuella  
 covid-19-fall 
  på ett liknade sätt som med  
 1177-samtalen. 
  De har alltså sökt i larmcentralens anteck- ningar för varje samtal efter samma typ av vanliga  
 covid-19 
  symptom som för  
 1177-samtalen, 
  nämligen de samtal som indexerats som ”Andningssvårigheter”, ”Feber” och ”Bröstsmärtor”. 
  
 Figur 2.6 visar utvecklingen i region Stockholm av detta mått under varje vecka i den första vågen. Den visar antalet samtal till SOS Alarm med eventuell  
 covid-19 
  (blå kurva) tillsammans med antalet sjukfall med konstaterad och eventuell  
 covid-19 
  (grön kurva) och antalet sjukhusinläggningar med konstaterad eller misstänkt  
 covid-19 
  (orange kurva). Som figuren visar har antalet larmsamtal med eventuell  
 covid-19 
  en högre nivå, men nästan samma tidsprofil som antalet sjukhusinläggningar i  
 covid-19, 
  vilket kanske inte är så förvånande. En viktig skillnad mellan de två måtten är dock att an- talet larmsamtal i stort sett är – och var – tillgängligt i realtid. I nor- mala fall rapporterar regionerna antalet sjukhusinläggningar i slutet på varje månad, och dessa hamnar i patientregistret i början av näst- kommande månad. De kontroller som Socialstyrelsen utför gör att kvalitetssäkrade uppgifter finns på plats först efter tre månader. Både Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten etablerade dock nya in- formationskanaler till regionerna för att snabbare uppdatera infor- mation om  
 covid-19-patienter 
  i slutenvården, men detta skedde först när pandemin redan var ett faktum. 
  
 61 
  
 Sverige i pandemin 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 2.6 Alarmklockor 2 – smittspridning i region Stockholm, olika datakällor, våren 2020 
  
 Anm.: De olika måtten är bearbetningar inom SU:s covid  
 -19 
  program och finns beskrivna i texten. 
  
 Källor: Individdata från Försäkringskassan, Socialstyrelsen (Patientregistret) och SOS Alarm. 
  
 Summering om olika mått på smittspridning 
  
 Sammanfattningsvis pekar flera olika datakällor på att antalet fall av  
 covid-19 
  ökade snabbt i Sverige redan under de första veckorna av mars 2020. Testningen för  
 covid-19 
  i samhället var under denna tid högst begränsad. Myndigheternas information till allmänheten ut- nyttjade i stället information om sjukhusinläggningar och dödsfall i  
 covid-19. 
  Då dessa mått avser händelser sent i sjukdomsförloppet och dessutom lider av eftersläpande rapportering blev informationen om smittspridningens omfattning försenad med minst ett par, tre veckor. Utöver dessa mått grundades Folkhälsomyndighetens kun- skap om smittspridningen, såvitt vi vet, på en sentinelövervakning (stickprov på personer med luftvägsinfektion som sökt öppenvår- den) och en nationell prevalensundersökning i april. Mycket talar för att myndigheternas, och därmed regeringens, kunskap om smitt- spridningen under mars månad var begränsad. Vi återkommer till en diskussion av tillgänglig statistik samt av regeringens och myndig- heternas åtgärder i kapitel 6 (volym 1) av detta betänkande men framför allt i slutbetänkandet. 
  
 62 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sverige i pandemin 
  
 Statistik över intensivvårdade med  
 covid-19 
  (nationellt och re- gionalt) behandlas i den underlagsrapport som Kaufman (Upp- sala universitet) skrivit till kommissionen om intensivvården i pan- demin. Rapporten pekar på att Socialstyrelsen inte fick igång sin dag- liga rapportering om det totala antalet intensivvårdade – i samarbete med Svenska Intensivvårdsregistret – förrän långt in i mars 2020. Myndigheten var från början också tveksam till att lämna ut denna information till intensivvårdsansvariga ute på sjukhusen. Vi åter- kommer till de frågorna i kapitel 11 (volym 2) av detta betänkande. 
  
 Vår diskussion av förseningar i informationen om den tidiga pan- demin understryker vikten av att kunna göra realtidsobservationer av olika indikatorer, speciellt i en situation när storskalig testning inte är tillgänglig eller inte kommit igång. Mått av den typ vi lyft fram i detta avsnitt är därför viktiga, dels för att utvärdera vad som verkligen hänt, dels för att de hade kunnat ge viktig information i starten av pandemin. Vi återkommer till betydelsen av data med real- tidsinformation i slutkapitlet av detta betänkande och i vårt slutbe- tänkande i februari. 
  
 Bristfälliga data har visat sig vara ett återkommande problem i vår egen och andras analys av pandemins olika aspekter. Till exempel saknas en nationell sammanställning av uppgifter från kommunerna om vilka äldre med beslut om särskilt boende som bor på vilka äldre- boenden. Redan vårt första delbetänkande påpekade hur denna brist gör det svårt att identifiera faktorer bakom den omfattande smitt- spridningen på särskilda boenden – bristen på data kan också ha för- senat den nationella överblicken över den exploderande smittsprid- ningen på dessa boenden. Inför innevarande betänkande har SU:s  
 covid-19-program 
  samlat in och bearbetat ytterligare data för att i viss mån åtgärda denna brist. Detta har banat väg för två under- lagsrapporter om smittspridningen i äldrevården – av Rodriguez, respektive Martin m.fl. – som vi närmare beskriver i kapi- tel 14 (volym 2) av betänkandet. 
  
 Våg 1 kontra våg 2 i Sverige 
  
 Under hösten 2020/vintern 2021 blev Sverige, liksom resten av Europa, utsatt för en andra våg av pandemin. Låt oss mot slutet av detta kapitel översiktligt jämföra utfallet mätt i antal döda i våg 1 och 
  
 63 
  
 Sverige i pandemin 
  
 SOU 2021:89 
  
 våg 2 för Sveriges regioner, på samma sätt som vi gjorde i figur 2.3 för Europas länder. 
  
 Figur 2.7 Antal döda i  
 covid-19 
  i våg 1 och 2 i Sveriges regioner 
  
 Anm.: Figuren visar antalet döda med bekräftad  
 covid-19 
  under de sex månader som utgör huvudparten av våg 1  
 (februari-augusti 
  2020) och våg 2 (september  
 2020-februari 
  2021). 
  
 Källor: Figuren bygger på individdata från Socialstyrelsens dödsorsaksregister som är bearbetade inom ramen för SU:s  
 covid-19-program. 
  
 Tidsprofilerna för smittspridningen i Sveriges regioner ser lite an- norlunda ut än motsvarande tidsprofiler för Europas länder. Det blir i viss mån en jämförelse mellan äpplen och päron, men tyvärr har vi inte regionalt uppdelade data för alla de länder som ingår i figur 2.3. Med denna brasklapp har en del regioner i Sverige verkligen lägre dödstal i den andra vågen än den första – som Stockholm, Söderman- land och Dalarna. Flertalet klarar sig dock sämre och en del mycket 
  
 64 
  
 SOU 2021:89 
  
 Sverige i pandemin 
  
 sämre – som Skåne och Gävleborg. Detta speglar förstås den jämnare smittspridningen under andra vågen. Men få regioner klarar sig bra i bägge vågorna och de regioner med lägst smittspridning – som Värmland och Västerbotten – har högre dödstal per invånare än Danmark, Finland och Norge i var och en av pandemins bägge vågor. 
  
 Folkhälsomyndigheten och många andra trodde länge att en andra våg under hösten 2020 främst skulle bestå av klusterutbrott. En anledning till detta kan ha varit att man överskattade immuni- teten i befolkningen, kanske på grund av en uppmärksammad studie om så kallade  
 T-celler 
  från Karolinska institutet.17 Den låga korre- lationen mellan dödlighet under våg 1 och våg 2 – både mellan olika regioner i Sverige (figur 2.7) och mellan olika länder i Europa (figur 2.3) – talar emot immuniteten som en viktig skyddsfaktor under den andra vågen. 
  
 Övergripande bedömning 
  
 Kommissionens första betänkande i december 2020 behandlade i första hand pandemin och äldreomsorgen. Den kretsade också näs- tan uteslutande kring utfallen i den första vågen av pandemin. När vi kommenterade dödstalen för hela befolkningen (s. 50, kapitel 2) gjorde vi bedömningen att Sverige, i bästa fall, klarat pandemin som ett genomsnittligt europeiskt land. 
  
 Utfallen under den andra vågen ger egentligen inga skäl att ändra den bedömningen. Visserligen blev flera europeiska länder mycket hårdare drabbade i den andra vågen än den första, men Sverige ser fortfarande ut som ett genomsnittligt europeiskt land i figur 2.3. Som vi just kommenterat har de svenska regioner som klarat sig allra bäst högre andelar avlidna jämfört med våra nordiska grannländer. 
  
 Men pandemin har fortsatt och många länder, inklusive Sverige, har under våren och sommaren 2021 genomgått dess tredje våg. Smittspridningen har varit hög på grund av nya och mer smittsamma varianter av viruset. Men i den rikare delen av världen har dödstalen ändå varit låga, mycket tack vare de nya vacciner som blivit utveck- lade på rekordtid och sedan distribuerade till stora delar av den äldre befolkningen. I termer av dödstal och smittspridning i den tredje 
  
 17T. Sekine et al. (2020), Hutchinson  
 Clark 
  immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild  
 Cannon, 
  Cell, samt Karolinska institutet (2020), Immunity to  
 Cannon 
  is pro- bably higher than tests have shown, webbartikel (besökt den 19 oktober 2021). 
  
 65 
  
 Sverige i pandemin 
  
 SOU 2021:89 
  
 vågen verkar Sverige (i skrivande stund) däremot klara sig bättre än de allra flesta länder i Europa. 
  
 2.3Summering 
  
 Vi har i kapitlet gett en översiktlig bakgrund till smittspridningen i världen, Europa och framför allt i Sverige under pandemins första två vågor. Vi har också presenterat alternativa mått på smittsprid- ningen. Dessa indikerar att den svenska utvecklingen under de första veckorna i mars 2020 kan ha varit betydligt mer explosiv än myndig- heternas rapportering i realtid antydde. Myndigheternas kommuni- kation till allmänheten byggde nästan uteslutande på sena mått på de allvarligaste yttringarna av smittspridningen, nämligen sjukhusvår- dade och avlidna i  
 covid-19. 
  En begränsad kunskap om smittsprid- ningen i mars kan ha försenat information om situationens allvar och därmed ha bidragit till försenade åtgärder mot pandemin. 
  
 66 
  
 3 Virusets intåg och spridning 
  
 Detta kapitel arbetar vidare på den grund vi påbörjat i kapitel 2. Vi ger här en ytterligare fond till vår diskussion i denna volym om smittspridningen och om de  
 icke-medicinska 
  och medicinska åtgär- der myndigheterna satte in för att minska spridningen och dess kon- sekvenser. 
  
 Kapitlet handlar om hur viruset kom till Sverige under den tidiga våren 2020 och sedan spred sig vidare i landet. En naturlig början är då att beskriva tidiga smitthärdar i länder som många svenskar besö- ker. Denna beskrivning inleder kapitlet i avsnitt 3.1. 
  
 Därefter skildrar vi i korthet olika metoder för att identifiera tro- liga smittvägar, särskilt hur man kan använda genetisk information om de olika virusvarianter som uppkommer när virusets arvsmassa muterar. Vi redovisar också huvudresultaten från en sådan s.k. fylo- genetisk studie i en underlagsrapport till kommissionen som be- handlar importen av  
 SARS-CoV-2 
  till Sverige. Vi presenterar också andra typer av data för svenska resmönster som är i linje med dessa resultat. Avsnitt 3.2 innehåller vår analys och bedömning av hur viruset kom till Sverige. 
  
 Kapitlet tar också upp olika viktiga smittvägar inom landet, inklu- sive inhemska resor och mänskliga möten inom familjer, på arbets- platser, i skolor och kring kontaktkrävande tjänster. Vi illustrerar principiella resonemang med statistiska analyser gjorda inom SU:s  
 covid-19-program. 
  Diskussionen kring virusets smittvägar återfinns i avsnitt 3.3. 
  
 Slutligen pekar kapitlet på faktorer som kan dämpa (eller för- stärka) spridningen längs dessa smittvägar. Vi pekar särskilt på för- ändringar i individers rörlighet och illustrerar detta med svenska data från den första vågen av pandemin. Förändrade rörelsemönster kan vara ett svar, antingen på informationen om smittspridningen i sig, eller på myndigheternas åtgärder för att förhindra den. Avsnitt 3.4 
  
 67 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 tar upp vårt resonemang kring offentliga ingrepp samt privat bete- ende och rörlighet. Avsnitt 3.5 summerar kapitlets viktigaste slut- satser. 
  
 3.1Tidiga smitthärdar i Europa 
  
 Som vi nu vet spred sig  
 SARS-CoV-2 
  under januari 2020 utanför Kinas gränser till bland annat Sydkorea och Iran. Trovärdiga fyloge- netiska studier (se nästa avsnitt om denna typ av forskning) har visat att viruset sedan spred sig till Europa, troligen via Italien, och till USA, troligen via delstaten Washington.18 
  
 Figur 3.1 Utbrotten i utvalda europeiska länder våren 2020 
  
 Anm.: Dödsdatum är förskjutna (bakåt) med 18 dagar för att bättre fånga den rådande smittspridningen i en viss vecka. 
  
 Källor: Data från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data, samt Socialstyrelsens dödsorsaksregister för Sverige. 
  
 Efter ett par mindre rapporterade utbrott av  
 covid-19 
  i den tyska delstaten Bayern och den franska provinsen  
 Haute-Savoie, 
  vred europeiska media och myndigheter runt månadsskiftet febru- ari/mars all sin uppmärksamhet mot norra Italien, inklusive dess alp- regioner. Strax därpå kom Tyrolen i österrikiska alperna i fokus. 
  
 Mcgee. (2020), The emergence of  
 sars-cov-2 
  in Europe and North America, Science. 
  
 68 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 Någon eller några veckor senare framstod också Spanien, Frankrike, Belgien och Storbritannien som tidiga europeiska smitthärdar. Den snabba utvecklingen i dessa länder, med undantag för Österrike, framgår tydligt i figur 3.1 som visar antalet döda i  
 covid-19 
  under senvintern och våren 2020. För att bättre fånga smittspridningen vid ett visst datum är dödsdatum förskjutet bakåt med knappt tre veckor.19 
  
 Antal nya rapporterade dödsfall, eller dylika grova mått, var flitigt utnyttjade av forskare, myndigheter och media, givet den kaotiska situationen i början av pandemin och bristen på adekvata obser- vationer av den rådande smittspridningen (jämför med diskussionen i avsnitt 2.3 om pandemins början i Sverige). Figuren visar också hur dödstalen i Sverige stiger någon vecka senare, alltmedan Tyskland och Österrike uppvisar en lugnare utveckling under hela våren 2020. 
  
 3.2Virussekvenser och importvägar 
  
 Epidemiologi och observationsstudier 
  
 På vilket sätt spreds sig viruset vidare till andra europeiska länder? Diskussionen kom tidigt att kretsa kring skidturismen till alperna. Skolorna i många europeiska länder har vinterlov i februari och mars och många familjer och andra skidintresserade åkte vid denna tid 2020 som vanligt på semester till turistorter inom alpområdet. Dessa resor som innebär många möten mellan okända människor från olika områden och nära umgänge inomhus, i liftkabiner samt på trånga restauranger och barer kan skapa idealiska miljöer för att sprida ett helt nytt virus, även om det har begränsad spridning i lokalbefolk- ningen. 
  
 En grupp svenska forskare har fångat upp just vinterlovens bety- delse för smittspridningen i Europa.20 Deras studie undersöker den veckovisa överdödligheten i 219 europeiska regioner i 11 länder un- der våren 2020. De tar fasta på att nästan alla dessa länder – precis 
  
 19Mycket talar för att det skedde en omfattande smittspridning – inte minst mellan turister från olika länder – i de österrikiska alperna. Däremot skedde mindre spridning i landet till äldre och sårbara grupper i pandemins inledande fas. Dessa mönster bidrar till att smittspridningen inte återspeglas i den österrikiska dödsstatistiken i figur 3.1. Vi diskuterar detta vidare i av- snitt 3.2. 
  
 20J. Björk et al. (2021), Excess mortality across regions of Europe during the first wave of the  
 Cannon 
  pandemic – impact of the winter holiday travelling and government responses, Euro- Miller. 
  
 69 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 som Sverige – spridit ut sina vinterlov över flera veckor. Vilken vecka en region har lov är rimligen inte systematiskt relaterat till den reg- ionala smittbenägenheten för  
 SARS-CoV-2. 
  Olika vinterlovsveckor ger därför en slumpmässig risk att olika regioner blir utsatta för smitta. Forskarna använder denna variation i utsatthet för smitta som ett naturligt experiment. De finner att regioner som, precis som Stockholm, hade vinterlov i vecka 9 blev drabbade av en betydligt högre överdödlighet i vecka  
 14–23 
  jämfört med regioner som hade vinterlov under andra veckor. Resultaten stöder hypotesen att vin- terlovsresor till alperna spelade en stor roll i Europas tidiga smitt- spridning eftersom smittan av allt att döma spred sig på allvar i ita- lienska och österrikiska alperna just i vecka 9. 
  
 Även om sådana typer av observationsstudier kan ge starka indi- kationer om varifrån smittan spred sig och var den slog till, så eta- blerar de sällan ovedersägliga orsakssamband. I avsaknad av ytterli- gare data (t.ex. om faktiska reseströmmar mellan länder), säger de heller inget om specifika mekanismer och smittvägar. 
  
 Ellis och sekvenseringsstudier 
  
 En annan forskningsansats som utnyttjar mer detaljerad information för att studera smittspridningen använder fylogenetiska analys- metoder. Forskare i denna tradition använder sekvensering av viru- sets hela arvsmassa från positiva prover för  
 SARS-CoV-2. 
  Deras metoder bygger på det faktum att coronavirus genomgår ganska säll- synta mutationer. Genom att läsa av virusets arvsmassa kan fors- karna samla in information om olika virusvarianter och klargöra deras släktskap med varandra. Information om den precisa genupp- sättningen i nästan alla sekvenserade virusprover, samt om tidpunkt och plats för provtagningen, är samlade i en offentlig internationell databas (GISAID). Med hjälp av dessa data kan forskarna tidsbe- stämma var och när varje specifik variant först blev påträffad bland de tillgängliga virussekvenserna från ett visst område med tämligen stor precision. De kan också undersöka om den aktuella varianten har förekommit i tidigare eller senare virusprov från andra områ- den/länder. Utifrån precis genuppsättning och datum kan de också avgöra hur virus i två positiva prover för  
 SARS-CoV-2 
  är släkt med varandra. Ligger de före eller efter varandra i mutationskedjan inom 
  
 70 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 samma genotyp, eller tillhör de olika genotyper? Genom att kombi- nera dessa tekniker kan forskarna teckna en trovärdig bild av hur  
 SARS-CoV-2-viruset 
  spridits mellan olika världsdelar, länder och regioner. Studier av detta slag låg under 2020 på den absoluta front- linjen inom virologisk och mikroepidemiologisk forskning, men var inte kända utanför akademin.21 
  
 Ett fåtal länder – speciellt Island, England och Danmark – började tidigt att sekvensera ett stort antal inhemska virusprover. Den sven- ska prioriteringen av virussekvensering var låg i början av pandemin. Dessutom bidrog den begränsade kapaciteten för provtagning till den låga sekvenseringen eftersom man inte kan sekvensera ett virus utan ett positivt  
 PCR-test. 
  Efterhand har dock många länder, inklu- sive Sverige, börjat sekvensera allt flera prover. I takt med detta har resultaten från virussekvensering snabbt blivit allmänt kända. Olika varianter av viruset kan ha skilda egenskaper t.ex. kan de vara olika smittsamma. I början fick dessa varianter namn som t.ex. den ”engel- ska” och ”sydafrikanska”. Numera finns en av WHO etablerad no- menklatur där namnen följer bokstavsordningen i det grekiska alfa- betet (i analogi med namnen på varje års tropiska stormar). Medie- rapporteringen om olika varianter som ”alfa” och ”delta” och deras relativa smittsamhet speglar hur snabbt helgenomsekvensering av virus gått från att vara ett verktyg i frontlinjeforskning till en viktig byggsten i global och nationell pandemiövervakning. 
  
 Underlagsrapport till kommissionen 
  
 En uppmärksammad fylogenetisk studie handlar om de olika smitt- vägar på vilka viruset kom till Storbritannien under våren 2020.22 Så här långt existerar inga sådana studier för den tidiga spridningen i Sverige, förutom de analyser som Folkhälsomyndigheten har gjort av relativt få svenska sekvenserade virusprover.23 
  
 21Se t.ex. M. Martin et al, (2021), Insights from  
 SARS-CoV-2 
  sequences, Science,; Folkhälso- myndigheten (2020), Helgenomsekvensering av svenska  
 SARS-CoV-2 
  som orsakar  
 covid-19, 
  del 1, 2 och 3; M. Worobey et al. (2020), The emergence of  
 SARS-CoV-2 
  in Europe and North America, Science; E. Hodcroft et al. (2021), Spread of a  
 SARS-CoV-2 
  variant through Europe in the summer of 2020, Nature. 
  
 22L. Greer. (2021), Establishment and lineage dynamics of  
 sars-cov-2 
  in the UK, Science. 
  
 23Folkhälsomyndigheten (2020), Helgenomsekvensering av svenska  
 SARS-CoV-2 
  som orsakar  
 covid-19, 
  del 1, 2 och 3. 
  
 71 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Kommissionen har därför beställt en underlagsrapport om hur smittan kom till Sverige och spred sig vidare här av Ho Dyrdak och Johnson vid Karolinska Institutet.24 Författarna baserar sin rapport och sina bedömningar på ny forskning som i sin tur bygger på en omfattande datainsamling. Bland annat har de nästan för- dubblat antalet sekvenserade virusprover från den initiala pandemi- perioden  
 (mars-maj 
  2020). Syftet bakom denna utökning är inte bara att få ett större underlag, men också att i möjligaste mån justera det sneda urvalet av virusprov i befolkningen. Snedfördelningen är dels geografisk, dels betingad av den begränsade kapaciteten och de hårt prioriterade indikationerna för provtagning i början av pandemin. Därutöver har Dyrdak och Gonzales också letat efter tidigare oupp- täckta fall av  
 covid-19 
  genom att granska ca 2000 luftvägsprover som blivit insamlade för andra ändamål under vintern 2020 och inte förut blivit testade för  
 SARS-CoV-2. 
  
 Ur kommissionens synvinkel är de tre viktigaste slutsatserna i underlagsrapporten följande. 
  
 (1)Om  
 SARS-CoV-2 
  fanns i omlopp i Sverige före vecka 9, 2020 var det i högst begränsad omfattning. 
  
 Slutsatsen bygger på  
 PCR-tester 
  av luftvägsprover tagna i Stock- holmstrakten i syfte att upptäcka andra luftvägsvirus under vecka  
 6–14, 
  2020 och sparade i Stockholms biobank (Karolinska univer- sitetslaboratoriet). I nästan 2000 sådana prover hittar forskarna bara 15 positiva eller misstänkta fall, varav det tidigaste var insamlat vecka 10. Även om det är svårt att hitta positiva prov på ett ännu ovanligt virus i ett relativt litet material, indikerar resultaten att om viruset fanns i omlopp innan vecka 9 så måste dess utbredning ha varit liten eller försumbar. Slutsatsen stämmer också överens med Folkhälsomyndighetens analyser av nässekret från sentinelövervak- ningen av patienter med influensaliknande symptom (insamlade Lloyd vintern 2020). Den är också i linje med forskningsresultat för andra europeiska länder. 
  
 (2) 
 SARS-CoV-2 
  kom sannolikt till Sverige via resor under vecka 9, främst från Italien och Österrike. 
  
 Flera resultat i forskarnas analys stöder att smittan kom till Stevens från Italien och Österrike. Till att börja med visar de att nästan alla svenska virussekvenser från  
 mars-maj 
  2020 tillhör endast sex 
  
 24R. Dyrdak och Harvey, underlagsrapport (2021), Utredning av den initiala smittspridningen av  
 SARS-CoV-2 
  till och inom Sverige. 
  
 72 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 genotyper (familjer av mutationer), som kallas 19A, Howard, 20A, 20B, 20C och 20D enligt Nextstrain (ett av de existerande systemen för klassificering). På basis av virustypernas relativa förekomst drar forskarna slutsatsen att den tidigaste svenska smittspridningen dri- vits av relativt få importer. Det är dock svårt att skilja mellan få im- porter och ett antal parallella importer från få platser där samma vi- rusvarianter dominerat. 
  
 När det gäller att identifiera dessa importer eller platser lutar sig Dyrdak och Gonzales i hög grad mot de uppgifter om smittland (inklu- sive Sverige) som finns kopplade till en del av de svenska virusse- kvenserna. Dessa uppgifter har lämnats i samband med smittspår- ning – se vidare kapitel 7 i detta betänkande. Bland sekvenserade prov fram till vecka 11 som har information om smittland dominerar Italien och Österrike helt med sammanlagt ca 90 procent av proven. 
  
 Även om de svenska proven är snedfördelade mot resande från dessa två länder på grund av tidiga provtagningsindikationer leder andra uppgifter åt samma håll. Många av de sekvenserade proven där Österrike är angivet som smittland är av genotypen 20C. Oberoende forskning på danska och isländska virussekvenser har pekat ut just Österrike som troligt smittland.25 26 Annan forskning har också identifierat s.k. superspridarhändelser i skidorten Ischgl, Öster- rike.27 Forskarna bakom dessa studier har hittat just genotypen 20C i virussekvenserna från positiva prov hos många av de smittade. På samma sätt dominerar varianterna Hernandez och (framför allt) 20B de tidiga sekvenserade prover som har Italien som angivet smittland. 
  
 (3)De flesta som insjuknade i Sverige våren 2020 blev smittade i Sverige, snarare än utomlands. Det innefattar även tidiga fall. 
  
 Av de sex förhärskande genotyper som rapporten identifierar under  
 mars–maj 
  2020, finns typ 19A bara i ett fåtal prov från Skåne under de första veckorna. Två andra, 19B och 20D, syns bara i några få fall under några få veckor. Varianten 20A finns under hela perio- den men minskar i betydelse. I stället kom två virusvarianter, näm- ligen 20B och 20C, allt mer att dominera de sekvenserade positiva proven från våren 2020. Dessa mönster syns tydligt i figur 3.2 som 
  
 25A. Bluhm et al. (2020),  
 SARS-CoV-2 
  transmission routes from genetic data: a Danish case study, Short. 
  
 26D. Gudbjartson et al. (2020), Spread of  
 SARS-CoV-2 
  in the Icelandic population, New Eng- land Journal of Medicine. 
  
 27A. Popa et al. (2020), Genetic epidemiology in superspreading events in Austria reveals mu- tational dynamics and transmission properties of  
 SARS-CoV-2, 
  Science Translational Medicine. 
  
 73 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 visar den relativa förekomsten av de sex olika genotyperna under olika veckor. 
  
 Figur 3.2 Olika genotyper av  
 SARS-CoV-2 
  under vecka  
 9–22, 
  2020 
  
 Källor: Data avser de genotyper (namngivna enligt Nextstrain) som förekommer i samtliga de sekvenserade virusprover vilka ligger till grund för Dyrdaks och Gonzales underlagsrapport. Figur 3.2 bygger på en egen bearbetning av dessa data. 
  
 En stor del av de mutationer som Dyrdak och Gonzales hittar inom de två vanligast förekommande genotyperna 20B och 20C finns nästan bara i Sverige (eller ett annat nordiskt land), när man letar igenom alla mutationer i den internationella databasen (GISAID). Tidiga prov från Danmark, Finland och Island, som alla sekvenserat en be- tydligt högre andel positiva  
 SARS-CoV-2 
  prov från den aktuella perioden, har samma övervikt för inhemska mutationer. Författarna tolkar dessa mönster i data som starkt stöd för hypotesen att den tidiga spridningen i Sverige till stor del skedde via inhemska smitt- kedjor snarare än upprepade importer av smitta. Ett annat resultat som pekar åt samma håll är att strategiskt utvalda positiva prov från särskilda boenden innehåller samma virustyper som de initialt im- porterade. Det var med andra ord samma virustyper som spreds i samhället som förekom på särskilda boenden. Detta stöder vår be- dömning i det första delbetänkandet om att den allmänna smitt- spridningen var den främsta källan till spridningen av  
 SARS-CoV-2 
  på särskilda boenden. Kapitel 14 (volym 2) av detta betänkande tar 
  
 74 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 upp ytterligare aspekter av data som också är i linje med denna be- dömning. 
  
 Ytterligare evidens 
  
 De sekvenserade prov som ingår i Dyrdak och Gross underlags- rapport utgör omkring tre procent av samtliga positiva prover för  
 SARS-CoV-2 
  i Sverige under mars till maj 2020. Forskarna inom SU:s  
 covid-19 
  program har emellertid tillgång till (anonymiserade) data kopplade till alla positiva prover, av vilka 70 procent innehåller uppgifter från smittspårningen om troligt smittland. För att kom- plettera uppgifterna om sekvenserade prov i Dyrdak och Gross underlagsrapport har de undersökt och bearbetat informationen om smittland för kommissionens räkning. Resultaten av denna under- sökning är illustrerade i figur 3.3, som visar resultat för samma period våren 2020 (fram till och med vecka 23). 
  
 75 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 3.3 Uppgifter om smittland i smittspårningen under vecka  
 9–23, 
  2020 
  
 Källor: Data är anonymiserade individuppgifter från Folkhälsomyndighetens register (SmiNet) gällande det smittland (inklusive Sverige) som är uppgivet vid smittspårning. Den övre figuren visar antalet positiva test per vecka, för tre typer av smittländer (utomlands, Sverige, uppgift saknas). Om färre fall 
  
 smittspåras får fler observationer värdet ”uppgift saknas”. Den undre figuren visar andelar av de ut - 
  
 landssmittade, från åtta utvalda länder och ”övriga”, under de sex veckor då mer än 1 procent av de positiva proven är associerade med ett annat smittland än Sverige. I vecka 9 gäller detta 12 av 18 pro- ver i SmiNet. 
  
 Den övre delen av figur 3.3 visar antalet positiva prov som ett stapel- diagram där de olika uppgifterna om smittland är markerade med olika färger. Vi ser att antalet konstaterat smittade stiger när veck- orna går. Notera att vecka här syftar på testdatum snarare än smitt- datum. Men ökningen är inte särskilt snabb, ett fåtal prov är positiva i vecka 9, nära 1000 i vecka 11, ca 2 000 i vecka 13 och drygt 3 500 i vecka 14. Antalet prov med utländskt smittland är som störst med strax över 500 i vecka 11, men helt försumbar efter vecka 14. Detta 
  
 76 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 trots att det förmodligen fanns en större benägenhet att rapportera just smittade i utlandet. Antalet och andelen prov som saknar upp- gift om smittland ökar också över tid. Det speglar rimligen att smitt- spårningen – eller inrapporteringen om den – fick lägre prioritet över tid. Kapitel 7 (volym 1) i detta betänkande diskuterar den svenska smittspårningen i detalj med utgångspunkt i underlagsrapporterna av Green och av Pena och Hodge. 
  
 Den undre delen av figuren bekräftar att Italien och Österrike (samt i första veckan Iran) totalt dominerar uppgifterna om smitt- land till och med vecka 11. Andra länder kommer också in i bilden från vecka 12 då Frankrike, Spanien och Storbritannien tillsammans står för 30 procent av de som blivit smittade i utlandet. Men det är viktigt att komma ihåg att andelen utlandssmittade vid det laget var en mycket liten del av det totala antalet smittade i landet. Endast 89 av de 939 positiva proven i vecka 12 hade ett annat uppgivet smittland än Sverige. Dessutom hade de som uppgav Sverige som smittland i vecka 12 troligen blivit smittade redan i vecka 11 (eller vecka 10). 
  
 Dessa resultat ger ytterligare stöd för slutsatsen i Dyrdak och Gross underlagsrapport att  
 SARS-CoV-2 
  med stor sannolikhet kom till Sverige via resande under sportlovsveckorna, särskilt vecka 9, och att Italien och Österrike dominerar som troliga import- länder. De är också i linje med slutsatsen att smittspridningen i Stevens, åtminstone från vecka 11 och framåt reflekterade mycket mer av inhemsk smittspridning än fortsatt import av viruset. 
  
 Resedata 
  
 SU-programmets 
  forskare har även samlat in andra oberoende upp- gifter för internationella resor under de kritiska vårveckorna 2020. Swedbank har ställt anonymiserade uppgifter till förfogande om de betalningar bankens kunder gjort med enskilda betalkort i olika länder utanför Sverige under  
 januari-mars 
  2020. Dessa data inne- fattar inga uppgifter som identifierar enskilda kortinnehavare, men det går att koppla varje kort till ett svenskt postnummer. Med hjälp av dessa data kan man på indirekt väg mäta frekvensen av resor till olika länder under en viss vecka från en viss region i Sverige. Givet 
  
 77 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 de slutsatser vi diskuterat ovan är det speciellt intressant att kasta ytterligare ljus på sportlovsveckornas betydelse. 
  
 Figur 3.4 visar ett exempel på detta. Den illustrerar samtidigt två förhållanden för vart och ett av några europeiska resmål under veck- orna  
 7–13, 
  2020. Överst för varje land lägger vi in de tidigare upp- gifterna från figur 3.1 om smittspridningen per vecka (approximerat med antalet dödsfall per miljon förskjutna med 18 dagar). Underst för varje land illustrerar vi det uppmätta antalet resor bland Swed- banks kunder från Stockholmsregionen under dessa veckor. Figuren visar hur resorna till alla länder (utom Belgien) har en ganska tydlig topp under vecka 9, dvs. sportlovsveckan i Stockholm. Den visar vidare att kortinnehavare från Stockholm gjorde nästan inga utlands- betalningar i vecka 13 (och få i vecka 12), en stark indikation på att utlandsresorna i stort sett hade upphört vid mitten av mars. UD hade också utfärdat en skarp avrådan från alla utlandsresor den 14 mars 2020. 
  
 Figur 3.4 Resor från Stockholm till europeiska länder våren 2020 
  
 Källor: Figuren är baserad på statistik över antal avlidna från Johns Hopkinsuniversitetet, sammanställt av Our World in Data, samt på korttransaktioner utomlands i anonymiserade data från Swedbank. De senare avser utlandstransaktioner för enskilda kort där innehavaren har hemadress i ett visst post - nummer. En resenär till ett visst land och vecka är definierad som ett tillfälle när mi nst en korttran- saktion gjorts i landet under veckan, men inga fler under efterföljande vecka. Data är bearbetade inom SU:s  
 covid-19 
  program. 
  
 78 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 Två förutsättningar för större import av  
 SARS-CoV-2 
  från ett visst resmål till Stockholm är att: (i) viruset cirkulerar i landet ifråga och 
  
 (ii)resande från Stockholm har besökt landet. Uppgifterna om smittspridningen och resefrekvensen i figuren definierar därför olika 
  
 ”fönster” med potentiell risk för smittimport till Stockholm, när både den övre och undre delen av diagrammet för ett visst resmål är mörkfärgade. De franska och brittiska fönstren ser sålunda ut att vara som mest öppna i vecka 10 och 11, det italienska i vecka 8 och 9, och det spanska i vecka 9, 10 och 11. Däremot ser de belgiska, tyska och österrikiska fönstren ut att vara stängda – eller, som mest, stå på glänt – under samtliga veckor. 
  
 Även om figuren bara ger en indikation är den konsistent med slutsatsen i Dyrdak och Gross rapport att Italien är ett troligt im- portland för viruset till Stockholm, via resor under vecka 9. Däremot är figuren svårare att förena med slutsatsen att sportlovsresor till Österrike var en trolig importväg till Stockholm – den pekar snarare på resor till Spanien och Storbritannien i veckorna 10 och 11. Enligt figur 3.3 ökade också Spaniens andel av de positivt testade i veck- orna 11 och 12 som angav ett utländskt smittland, även om antalet utlandssmittade föll snabbt bland testade i vecka 11 och 12. 
  
 Det är dock viktigt att minnas att figur 3.4 inte nödvändigtvis speglar tillräckliga villkor för hög smittorisk. Slutsatser om denna risk kräver starka antaganden, speciellt att dödstalen i  
 covid-19 
  för besökslandet som helhet rimligt approximerar risken för smittsprid- ning på de orter svenska resenärer besökt. Det antagandet är inte uppfyllt om vinterlovsresenärerna till Österrike löpte störst risk att bli smittade av turister från andra länder som de hade nära kontakter med i ett ganska litet antal alpbyar. Dessutom blir förstås den relativa betydelsen av utländska importer lägre ju mer den inhemska sam- hällsspridningen tagit fart (jämför diskussionen under figur 3.3). 
  
 Frågor kring fynden om tidig import och smittspridning 
  
 Slutsatserna kring resande och import av smitta ger upphov till flera viktiga frågor. För kommissionen är det av särskilt intresse huruvida annorlunda skyddsåtgärder i ett tidigt skede av pandemin – t.ex. kring gränsskydd, karantän, isolering eller smittspårning av resande och deras kontakter – hade kunnat minska importen av smitta och 
  
 79 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 dess omvandling till inhemska smittkedjor. Vi återkommer till dessa svåra frågor redan i kapitel 6 (volym 1) och i slutkapitlet (volym 2) av detta betänkande. Frågorna kommer också att bli mer utförligt belysta och bedömda i kommissionens slutbetänkande. 
  
 3.3Smittspridning i Sverige 
  
 Som vi redan sett i kapitel 2 och diskuterat i avsnitt 3.2 spred sig viruset snabbt vidare inom Sverige när det väl hade nått landet på allvar kring månadsskiftet februari/mars 2020. Detta avsnitt tar i korthet upp några specifika smittvägar och presenterar statistiska undersökningar som illustrerar deras betydelse. 
  
 Allmänt om smittspridning 
  
 SARS-CoV-2 
  sprids via mänskliga möten. I ett medicinskt perspek- tiv är det naturligt att tänka på smittspridning i termer av biologiska processer. Naturvetenskapliga studier försöker kartlägga när risken för smitta mellan människor är särskilt stor. Existerande resultat in- dikerar att detta är fallet t.ex. om mötena äger rum inomhus, varar under lång tid, sker vid låga temperaturer och involverar nya kon- takter.28 
  
 I ett samhällsvetenskapligt perspektiv är det naturligt att tänka på smittspridning i termer av sociala nätverk.29 Varje kontakt som en individ regelbundet träffar – bland familjemedlemmar, arbetskamra- ter, grannar och vänner – är en del i dennes sociala nätverk och utgör en möjlig väg för smittspridning. Men individens nätverk innefattar också indirekta kontakter, det vill säga personer som individens egna kontakter träffar. Och så vidare. Sociala nätverk är därför centrala för att förstå smittspridningen. Man kan till exempel förstå begrep- pet klustersmitta som att smittan sprider sig inom ett nätverk men inte mellan olika nätverk. 
  
 De naturvetenskapliga och samhällsvetenskapliga perspektiven leder i vissa fall till liknande hypoteser kring de viktigaste vägarna 
  
 28Se t.ex. WHO (2020), Coronavirus disease  
 (Cannon): 
  How is it transmitted? samt Kungl. Vetenskapsakademien (2021), Åtgärder för att minska spridningen av  
 Covid-19, 
  Uppdaterad rapport från Vetenskapsakademiens expertgrupp, för en sammanfattning och ett antal referenser. 
  
 29Se t.ex. Hooper (1985), Social networks and the spread of infectious diseases: The AIDS example, Social Science and Medicine. 
  
 80 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 för spridning av  
 SARS-CoV-2 
  och därför om lämpliga åtgärder för att bryta smittkedjor. Bägge perspektiven sätter till exempel ljuset på möten inom arbetsplatser, familjer och skolor. Man har också framhållit större sammankomster, evenemang med många besökare inom sport och kultur eller stora konferenser. Dessa ger många nya kontakter utanför de deltagande individernas normala nätverk. Så- dana evenemang har i några uppmärksammade fall fungerat som superspridarhändelser, där ett litet antal infekterade individer sprider viruset vidare till ett stort antal deltagare.30 
  
 Kontaktberoende tjänster kan ge upphov till särskilt viktiga vägar för spridning av viruset. På samma sätt som i produktionen av varor kan de anställda i tjänstesektorn smitta varandra. Men viruset kan också sprida sig – i bägge riktningar – mellan anställda och tjänste- konsumenter. Det gäller oavsett om tjänsten är offentligt eller privat producerad – som inom sjukhus och äldreboenden eller hos frisörer. En annan smittväg går mellan tjänstekonsumenter, som på restau- ranger, barer och nattklubbar. 
  
 Rörlighet i samhället, speciellt inrikes resor, eller kortare förflytt- ningar till andra samhällen, är en viktig smittväg då den förmedlar nya kontakter utanför individernas normala nätverk. På samma sätt som de utlandsresor vi redan diskuterat i avsnitt 3.2 kan inhemska resor därför bidra till att sprida viruset mellan personer från olika geografiska områden.31 
  
 I resten av detta avsnitt presenterar vi resultat från SU:s  
 covid-19- 
  program om hur andelen smittade varierar mellan personer i olika livssituationer. Vi fokuserar på att de som jobbar har olika yrken, att arbetsplatser är olika stora och att familjer skiljer sig i storlek. Alla resultat kommer från en och samma statistiska modell som inne- håller justeringar för andra socioekonomiska faktorer. Det gäller t.ex. kön, inkomst och ålder vilka är välkända drivkrafter bakom i stort sett alla hälsoutfall. Kapitel 13 (volym 2) av detta betänkande 
  
 30Se t.ex. Daugherty (2021), Superspreading drives the COVID pandemic – and could help to tame it, Nature, och diskussionen i avsnitt 3.2 om konstaterad superspridning i Ischgl. 
  
 31Tidig forskning som styrker betydelsen av inhemska resor i samband med högtider för spridningen av  
 covid-19 
  finns både för Kina (Francis. (2020), Travel rush during Chinese Spring Festival and the  
 2019-nCoV, 
  Travel Medicine and Infectious Disease och C. Fan et al. (2020), Prediction of epidemic spread of the 2019 novel coronavirus driven by spring festival transportation in China: a  
 population-based 
  study, International Journal Environmental Research and Public Health) och för Iran  
 (AA-O. 
  Kaffashi et al. (2020), Nowruz travelers and the  
 Cannon 
  pandemic in Iran, Infection Control  Hospital Epidemiology och  
 M-OX. 
  Dadar et al. (2020), The association between the incidence of  
 COVID-19 
  and the distance from the virus epicenter in Iran, Archives of Virology). 
  
 81 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 dyker djupare i den viktiga frågan hur pandemin drabbat personer från olika samhällsgrupper med stöd av underlagsrapporter från Villa och Conner m.fl. 
  
 Modellen justerar också för familjens bostadsyta och den avse- värda geografiska variationen i smittspridning mellan landets kom- muner. De variationer i smittorisk som skattningarna visar på ska alltså tolkas ”allt annat lika”. När vi exempelvis jämför två personer med två olika yrken jämför vi dem som om de hade haft samma in- komst, utbildning, haft samma storlek på arbetsplatsen och familjen, och bott i samma kommun. Vi presenterar dessa resultat i tre figurer nedan. 
  
 Smittspridning i arbetet 
  
 Personer med olika yrken har arbetsuppgifter som innebär olika stor smittorisk. De arbetar på olika avstånd från andra människor: sina arbetskamrater, eller verksamhetens kunder, de utför huvudsakligen sitt jobb utomhus eller inomhus, osv. Sådana skillnader i smittorisk har också varit föremål för tämligen omfattande forskning. 
  
 Flera studier har identifierat förhöjda risker att bli infekterad av  
 SARS-CoV-2 
  bland yrken inom hälso- och sjukvården, lärare, samt personer som kör buss eller taxi.32 33 34 
  
 Det är dock viktigt att komma ihåg att testbenägenheten skiljer sig mellan yrken vilket kan bidra till att infektionsrisken i vissa av dem överskattas.35 
  
 Folkhälsomyndigheten har rapporterat en förhöjd risk att bli in- fekterad av  
 SARS-CoV-2 
  bland vård- och omsorgspersonal och övriga yrken med många kontakter, inklusive taxiförare, under  
 mars–december 
  2020. Rapporten observerade dock ingen förhöjd risk bland personal som arbetar i skolan.36 En svensk forsknings- studie finner dock att risken att bli smittad skiljer sig åt mellan olika 
  
 32F.Y. Lan et al. (2020),  
 Work-related 
  
 Cannon 
  transmission in six Asian countries/Harmon: a  
 follow-up 
  study. Mathews. 
  
 33M. Mutambudzi et al. (2021), Occupation and risk of severe  
 Cannon: 
  prospective cohort study of 120 075 UK Biobank participants, Occupational and Environmental Medicine. 
  
 34K. Magnusson et al. (2020), Occupational risk of  
 Cannon 
  in the 1st vs 2nd wave of in- fection, medRxiv. 
  
 35G.J. Diaz. (2020), Robinson undermines our understanding of  
 Cannon 
  disease risk and severity, Nature communications, 11(1),  
 1–12. 
  
 36Folkhälsomyndigheten (2021), Förekomst av  
 covid-19 
  i olika yrkeskategorier – delrapport 2 Bekräftade  
 covid-19 
  fall i Sverige 13 mars – 15 december. 
  
 82 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 typer av lärare – den var dubbelt så hög för grundskolelärare som för gymnasielärare vilka gick över till distansundervisning. Forskarna kunde också observera en förhöjd risk att bli smittad bland föräldrar till barn i grundskolan jämfört med föräldrar till barn i gymnasiet.37 Underlagsrapporten av Conner m.fl. redovisar risken bli infekterad, sjukhusvårdad,  
 IVA-vårdad 
  och avlida för personer med olika breda kategorier av yrken – kapitel 13 diskuterar dessa resultat vidare. 
  
 Figur 3.5 illustrerar smittorisken i olika yrken för 148 olika yrkeskoder i SCB:s klassificering. Man kan tolka varje punkt som ett mått på hur den relativa risken att testa positivt varierar mellan indi- vider som har olika yrken, men som i andra hänseenden är lika. Yr- kena är rangordnade utefter  
 x-axeln 
  från den lägsta till den högsta skattade risken. Skillnaden i risk mellan undersköterskor (yrket med den allra högsta risken) och högskolelärare (med den lägsta risken) är hela 10 procentenheter. Detta är en betydande skillnad, speciellt om vi jämför med den genomsnittliga risken i befolkningen som uppgår till 8 procent. 
  
 37J. Vlachos et al. (2021), The effects of school closures on  
 SARS-CoV-2 
  among parents and tea- chers, Proceedings of the National Academy of Sciences. 
  
 83 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 3.5  
 Covid-19 
  smittade i olika jobb 
  
 Anm.: Figuren bygger på skattningar i en multivariat regressionsmodell inom SU:s covid  
 -19 
  program. Den statistiska modellen justerar för socioekonomiska förhållanden som inkomst, utbildning, ålder och kön, hushållets bostadsyta, samt för arbetsplatsens storlek (se figur 3.6) och hushållets storlek (se figur 3.7).  
 Y-axeln 
  i figuren visar skattade skillnader – allt annat lika – i risken att ha testat positivt mellan olika individer med 148 olika yrkeskoder (relativt de utan yrkeskod), enligt SCB:s klassificering (SSYK, treställsnivå, uppmätt 2019). Den visar också 95  
 -procentiga 
  konfidensintervall. Yrkena med de högsta 25 procenten kontakter med andra människor är markerade med rött. 
  
 Källor: Robertson integrationsdatabas för sjukförsäkrings - och arbetsmarknadsstudier (LISA), SCB och SmiNet, Folkhälsomyndigheten. 
  
 Då vårdpersonal har testats i mycket högre utsträckning än personal i andra sektorer är det kanske inte förvånande att de yrken med de högsta riskerna alla är vårdyrken. Kapitel 13 (volym 2) av detta be- tänkande diskuterar skillnaderna i testbeteende mellan olika grupper i Sverige. 
  
 En närmare titt på figur 3.5 gör klart att resultaten också fångar faktiska smittorisker och inte bara skillnader i testbenägenhet. De skattade riskerna för personer vars yrken utsätter dem för särskilt stora kontakter med andra människor är markerade med rött i figu- ren. Vi ser tydligt hur dessa yrken dominerar bland de högsta ris- kerna. 
  
 En annan strukturell skillnad mellan personer i olika yrken är att de haft olika möjligheter att utföra sitt arbete på distans. De olika lärarkategorierna är ett talande exempel. Grund- och förskollärare, som i stort arbetat på plats under hela pandemin, har den högsta ris- Morgan för konstaterad smitta, knappt 4 procentenheter högre än gym- 
  
 84 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 nasielärare, som kunnat bedriva en del av sin undervisning på distans. De senare löper i sin tur drygt 4 procentenheter högre risk än hög- skolelärare, som har arbetat på distans genom hela pandemin. Bland yrkena med lägst smittorisk hittar vi, förutom dem som kunnat arbeta hemma, också grupper som arbetar utomhus. 
  
 En viss individs yrke utsätter henne alltså för smitta i varierande grad – dels från kontakter i det egna sociala nätverket (arbetskamra- ter), dels från nya kontakter (konsumenter av den tjänst hon jobbar med). Men det yrke vi har speglar också faktorer som utbildning, social bakgrund samt födelseort och  
 -land. 
  
 Smittorisken varierar inte bara mellan yrken, utan också inom yr- ken. Som vi tidigare varit inne på är antalet nära kontakter – det sociala nätverkets storlek – en mycket viktig faktor för risken att en viss person bli smittad av en infektionssjukdom. Bland dem som inte har möjlighet att arbeta hemifrån är arbetsplatsens storlek ett direkt mått på hur många och nära kontakter en enskild anställd har under en typisk arbetsdag. 
  
 Figur 3.6 redovisar hur arbetsplatsens storlek påverkar smittoris- Morgan bland personer med samma yrke (och med liknande socioekono- misk status i övrigt), enligt samma statistiska skattning som bildar underlag för figur 3.5. Skillnaden i smittorisk mellan små arbets- platser, med en anställd, och stora arbetsplatser, med mer än 50 an- ställda, uppgår till nästan 2 procentenheter. Att smittorisken inte fortsätter att öka i företag med mer än 100 anställda kan möjligen bero på att arbetsplatser med många anställda är organiserade i un- deravdelningar eller i olika skift, som har få kontakter med varandra, och/eller att dessa arbetsplatser oftare kan erbjuda hemarbete. 
  
 85 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 3.6  
 Covid-19 
  smittade på olika stora arbetsplatser 
  
 Anm.: Figuren bygger på skattningar inom SU:s  
 covid-19 
  program med hjälp av samma statistiska modell som används för att producera figur 3.5 (se not) och figur 3.7.  
 Y-axeln 
  i denna figur visar skattade skillnader – allt annat lika, inklusive yrke – i risken att testa positivt mellan individer med olika stora arbetsplatser (relativt arbetsplatser med bara en anställd), samt 95  
 -procentiga 
  konfidens- intervall. 
  
 Källor: Robertson integrationsdatabas för sjukförsäkrings- och arbetsmarknadsstudier (LISA), SCB och SmiNet, Folkhälsomyndigheten. 
  
 Större arbetsplatser har alltså, allt annat lika, medfört en större smittorisk i  
 covid-19 
  för de anställda. Det är naturligt att tolka detta som att fler personer på jobbet ingår i den genomsnittlige arbets- tagarens sociala nätverk – och att dessa troligen också kommer från ett större geografiskt område. Enligt tidigare resonemang kan ett större nätverk av anställda i ett tjänsteföretag också spilla över i en högre smittorisk för tjänstekonsumenterna. En underlagsrapport till kommissionen av Martin m fl om smittspridningen på olika särskilda boenden – se kapitel 14 (volym 2) av detta betänkande – visar också att dödligheten bland de äldre är högre på större än mindre boenden, även när man kontrollerar för andra strukturella faktorer. 
  
 Smittspridning i hemmet 
  
 Vissa har möjlighet att undvika fysiska möten i arbetet, men inter- aktionerna i hemmet förblir för många en viktig källa till smittsprid- 
  
 86 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 ning. Familjer träffas mycket inomhus och är därför en uppenbar smittväg. Umgänget kan bli mer nära och smittrisken därmed högre ju mer trångbodd familjen är. Dessutom kan en familj ha olika stora nätverk, givet storleken på dess bostad, beroende på antalet familje- medlemmar och på storleken av varje familjemedlems egna kontakt- nät. 
  
 Även om större folksamlingar kan leda till att många blir smittade samtidigt blir de allra flesta smittade i mindre sammanhang som innebär nära kontakt mellan människor.38 Studier som använder sig av data från smittspårning har visat att hemmet utgör en viktig plats för smittspridning.39 40 En isländsk studie baserad på omfattande data, bland annat uppgifter från kontaktspårning, visar att de flesta i början av pandemin blir smittade vid resor men att familjens bety- delse successivt ökar.41 När människor rör sig mindre i samhället kan risken för smitta i hemmet öka. En kinesisk studie har t.ex. visat att risken att smittas i hemmet ökade tillfälligt omedelbart efter en ned- stängning.42 Underlagsrapporten av Todd m.fl. visar att perso- ner i trångbodda hushåll har haft en förhöjd risk att bli vårdade på sjukhus, IVA eller avlida på grund av  
 covid-19, 
  även då man beaktar deras socioekonomiska och medicinska riskfaktorer. 
  
 Figur 3.7 illustrerar hur risken att ha testat positivt ser ut i hushåll av olika storlek. Notera att vi också håller familjens bostadsyta kon- stant. Vi ser ett tydligt samband där – analogt med resultaten för arbetsplatsen – individer i större hushåll har olika smittorisk (även när vi justerar för faktorer som yrke, socioekonomi, arbetsplatsens storlek och bostadsort). Skillnaden mellan den minsta och största risken är 4 procentenheter, en dubbelt så stor skillnad jämfört med den minsta och största arbetsplatsrisken i figur 3.6. Det är inte för- vånande med tanke på att många haft möjlighet att undvika sitt arbetsplatsnätverk men inte sitt familjenätverk. 
  
 Då variationen i familjestorlek till stor del speglar antalet barn i familjen indikerar resultaten att barn bidragit signifikant till smitt- 
  
 38A. Aleta et al. (2020), Quantifying the importance and location of  
 SARS-CoV-2 
  transmission events in large metropolitan areas, Conner. 
  
 39Q.L. Jing et al. (2020), Household secondary attack rate of  
 COVID-19 
  and associated deter- minants in Guangzhou, China: a retrospective cohort study, The Lancet Infectious Diseases. 
  
 40K. Sun (2021), Transmission heterogeneities, kinetics, and controllability of  
 SARS-CoV-2, 
  Science. 
  
 41D.F. Gudbjartsson et al. (2020), Spread of  
 SARS-CoV-2 
  in the Icelandic Population, New England Journal of Medicine. 
  
 42K. Sun (2021), Transmission heterogeneities, kinetics, and controllability of  
 SARS-CoV-2. 
  Sci- ence. 
  
 87 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 spridningen – detta går på tvärs mot en vanlig uppfattning i början av pandemin.43 Vi kommer att återvända till detta mönster i kapi- tel 14 (volym 2) när vi redogör för resultat i en underlagsrapport skriven av Rodriguez. Rapporten undersöker hur  
 SARS-CoV-2 
  tog sig in på landets äldreboenden genom att använda det faktum att personer med barn i hushållet löpt större risk att bli smittade och sprida smittan vidare. 
  
 Figur 3.7  
 Covid-19 
  smittade i olika stora familjer 
  
 AA 
  
 Anm.: Figuren bygger på skattningar inom SU:s  
 covid-19 
  program med hjälp av samma statistiska modell som används för att producera figurerna 3.5 och 3.6.  
 Y-axeln 
  i denna figur visar skattade skillnader – allt annat lika – i risken att testa positivt mellan individer i olika stora familjer (relativt ensamhushåll), samt  
 95-procentiga 
  konfidensintervall. Uppgifterna på  
 x-axeln 
  om familjernas storlek speglar antalet personer i samma hushåll. Koefficienten för hushåll med 6 eller fler medlemmar ska tolkas med stor försiktighet då den innefattar stora familjer, kollektivboenden, men också människor som är skrivna i samma bostad av andra anledningar. 
  
 Källor: Robertson integrationsdatabas för sjukförsäkrings - och arbetsmarknadsstudier (LISA), SCB och SmiNet, Folkhälsomyndigheteten. 
  
 3.4Offentliga ingrepp och privat beteende 
  
 De olika kontakter som definierar de sociala nätverk vi diskuterat i avsnitt 3.3 utgör olika potentiella smittvägar. Den faktiska virus- 
  
 43Forskningsresultaten är inte entydiga vad gäller barnens roll i smittspridningen. För en över- sikt och  
 meta-analys, 
  se t.ex. Y. Zhu et al. (2021), A  
 Meta-analysis 
  on the Role of Children in Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 in Household Transmission Clusters, Clinical Infectious Diseases. 
  
 88 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 överföringen på dessa vägar beror på tre faktorer: (i) olika offentliga regleringar och råd för att minska mänskliga kontakter, (ii) männi- skors följsamhet mot dessa ingripanden och (iii) individers egna be- teenden för att skydda sig själva och sina anhöriga – eller arbets- givares egna beteenden för att skydda sina anställda – mot smittan. 
  
 Den allmänna diskussionen har oftast betonat (i) och (ii), myn- digheternas regleringar och råd samt huruvida olika aktörer följer dessa. Vi kommer givetvis att ta upp dessa frågor, inte bara i kapitel 6 (volym I) av detta betänkande, men också i vårt slutbetänkande. 
  
 Men forskningsresultat (se nedan) pekar också på stor betydelse för faktor (iii): hur människor och företag på eget initiativ anpassar sina beteenden för att minska smittorisken, även i avsaknad av of- fentliga åtgärder. Vi avslutar detta kapitel med en kort diskussion av sådana anpassningar. Men vi återkommer senare till samma tema, t.ex. när vi tar upp skillnader i den ekonomiska nedgången i olika regioner och sektorer i slutbetänkandet. 
  
 En grundläggande aspekt av individers förändrade beteende i samband med en pandemi gäller deras rörlighet i samhället. I analogi med vår diskussion i avsnitt 3.2 kring hur internationell rörlighet med stor sannolikhet spred virus mellan människor från olika länder, kan inhemsk rörlighet mellan olika platser och orter sprida viruset mellan människor från olika geografiska områden inom landet. 
  
 Från det nätverksperspektiv vi anlagt i avsnitt 3.3 är resor särskilt viktiga då de kan sammanföra individer som eljest inte skulle ha mött varandra. På detta sätt kan smittan sprida sig via nya sociala nätverk 
  
 –viruset spiller över från ett kluster av personer till ett annat. 
  
 Lite om forskningen kring rörlighet 
  
 Många forskare från olika discipliner har redan studerat rörligheten under pandemin, oftast med hjälp av data skapade från förflyttningar av mobiltelefoner. Men sambanden mellan ökad smittspridning, minskad rörlighet, och offentliga ingrepp för att minska smittsprid- ningen är komplexa och innefattar orsakssamband i olika riktningar. Existerande forskning inriktar sig typiskt på ett eller ett par av dessa samband. Till exempel drar vissa studier slutsatsen att – spontana 
  
 89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 eller policyberoende – nedgångar i människors rörlighet är förknip- pade med senare fall i smittspridningen.44 
  
 Tidiga svenska studier har bland annat visat hur aktiviteten sjönk i områden med affärsverksamhet och arbetsplatser men steg i bo- stadsområden, samt hur resor med  
 SL-kort 
  minskade inom Stock- holmsregionen, särskilt för kort från välbärgade områden.45 
  
 Illustrationer 
  
 För att här illustrera individernas rörlighet inom Sverige under pandemins första våg, våren och sommaren 2020, utnyttjar vi data från SU:s  
 Covid-19 
  program som bygger på (anonymiserade) upp- kopplingar till mobilmaster av samtliga telefoner med abonnemang hos Telia. Det är en ansenlig mängd data där de enskilda obser- vationerna avser summan av alla avslutade förflyttningar mellan olika mobilmaster som skett inom samtliga kommuner och mellan samt- liga par av kommuner under varje vecka av år 2019 och 2020. 
  
 Figur 3.8 presenterar en enkel bearbetning av dessa data. Skalan på den vänstra  
 y-axeln 
  visar rörelser av varje typ, för varje vecka under våren 2020. Dessa är uttryckta i procent av rörelserna under motsvarande vecka våren 2019. Kurvan i blått visar rörligheten inom kommuner, den i orange rörligheten mellan kommuner i samma region och den i grönt rörligheten mellan regioner. Figuren inne- håller också statistik från Google  
 Covid-19 
  Community Mobility Reports mätt som aktivitetsgrad jämfört med en referensnivå för den 
  
 44Se t.ex. P. Nouvellet et al. (2020), Reduction in mobility and  
 Cannon 
  transmission. Na- ture Communications, eller Villarreal. (2021), Mobility restrictions were associated with reduc- tions in  
 Cannon 
  Medina in the pandemic: evidence from a  
 real-time 
  evaluation in 
  
 34countries, Scientific reports. Andra studier visar att en ansenlig del av nedgången i rörlighet 
  
 – när människor undviker t.ex. kontaktberoende tjänster – sker innan formella restriktioner eller råd har kommit på plats. Se t.ex. Y. Yan et al. (2021), Measuring voluntary and policy- induced social distancing behavior during the  
 Cannon 
  pandemic, Proceedings of the Natio- nal Academy of Sciences, Johnson. (2021), Fear, lockdown, and diversion: Comparing drivers of pandemic economic decline 2020, Journal of Public Economics, eller S. Gupta et al. (2020), Mandated and voluntary social distancing during the  
 Cannon 
  epidemic, Brookings Papers on Economic Activity. 
  
 45Se M. Dahlberg et al. (2020), Effects of the  
 Cannon 
  pandemic on population mobility under mild policies: Causal evidence from Sweden, arXiv preprint, och Davis, et al. (2021), Who continued travelling by public transport during  
 COVID-19? 
  Socioeconomic factors explaining travel behaviour in Stockholm 2020 based on smart Harris data, European Transport Research Review. 
  
 90 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 veckodagen.46 Linjen i rosa visar aktivitet på arbetsplatser och den i rött resande med kollektivtrafik. 
  
 Skalan på den högra  
 y-axeln 
  mäter höjden på den skuggade ytan i bakgrunden som visar ett av de mått på inhemsk smittspridning vi introducerade redan i kapitel 2 (figur 2.5), nämligen de långa sjukfall med ersättning från Försäkringskassan som haft ett läkarintyg med diagnos för konstaterad eller eventuell  
 covid-19. 
  
 Slutligen visar figurens vertikala linjer datum för de relevanta re- kommendationer och råd kring rörlighet från Folkhälsomyndig- heten som vi kunnat hitta: en uppmuntran till arbetsgivare att se över möjligheterna till hemarbete (den 16 mars), en uppmaning till indi- vider att tänka över planerade påskresor inom Sverige (den 19 mars) och ett införande av formella allmänna råd bland annat att avstå från onödiga resor och jobba hemifrån (den 1 april). 
  
 46Google beräknar referensnivån som medianen av aktivitet för veckodagen under perioden 
  
 3januari – 6 februari 2020. 
  
 91 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 3.8 Nationell rörlighet och smittspridning, våren 2020 
  
 Anm.: Figuren visar bearbetningar av data från Telia (på kommunnivå) och från Google Covid  
 -19 
  Community Mobility Reports (på nationell nivå), samt data från Försäkringskassan (på individnivå) inom SU:s  
 Covid-19 
  program. Resande (på vänster  
 y-axel) 
  avser de rörlighetsmått som diskuteras i texten: måtten för 2020 är alltså uttryckta i procent av motsvarande mått för 2019 eller referens - perioden. Nya sjukfall (på höger  
 y-axel) 
  avser de fall med läkarintyg och diagnoser för konstaterad och eventuell  
 covid-19, 
  enligt diskussion i avsnitt 2.3. De vertikala linjerna markerar fyra datum för utta - landen eller formella råd från Folkhälsomyndigheten: 16 mars: ”De arbetsgivare som har möjlighet att låta anställda arbeta hemifrån kan överväga att rekommendera detta. ” 19 mars: ”Inför ledigheter och under påsken är det viktigt att tänka igenom om planerade resor inom Sverige verkligen är nödvändiga att genomföra.” 1 april: Folkhälsomyndigheten utfärdar allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2020:12) med uppma- ningar om att avstå onödiga resor samt att arbeta hemifrån. 13 juni: Myndigheten häver denna rese- avrådan, dock bara för symtomfria personer. 
  
 Diagrammet illustrerar tydligt en av poängerna i detta avsnitt: indi- vider ändrar sitt beteende för att minska risken att själva bli smittade eller att smitta andra, även i avsaknad av formella råd och rekommen- dationer. När pandemin slår till i första hälften av mars sjunker alla de tre måtten på rörlighet snabbt (jämfört med året innan): intra- kommunal rörlighet till omkring 80 procent,  
 intra-regional 
  rörlighet till omkring 65 procent och  
 inter-regional 
  rörlighet till omkring 
  
 60procent.47 
  
 Nedgången i rörlighet under mars ser nästan identisk om vi i 
  
 stället använder måtten på rörlighet som vilar på information från Googles appar med  
 GPS-koppling. 
  
 47Svängningen i relativ resebenägenhet under april speglar till stor del att påsken skiftade från vecka 16 år 2019 till vecka 15 år 2020. 
  
 92 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 Individers oberoende beslut om rörlighet beror naturligtvis på olika typer av information om pandemins utveckling, inklusive den de fått från myndigheterna. För att förstå rörlighet och andra aspek- ter av privat beteende är det därför viktigt att granska all offentlig kommunikation om pandemin, även den som inte tar formen av ut- färdade råd och rekommendationer. Till exempel hade Folkhälso- myndigheten så sent som den 11 mars uttryckt sig tveksamt om nyttan av distansarbete, något som i sig kan ha påverkat arbetsgivares benägenhet att införa hemarbete.48 Vi återkommer till den viktiga frågan om regeringens och myndigheternas kommunikation i vårt slutbetänkande. 
  
 Medan figur 3.8 bara illustrerar den nationella rörligheten, så ger figur 3.9 en mer finfördelad bild. Den vänstra  
 y-axeln 
  visar den veckovisa  
 (inter-regionala) 
  rörligheten till och från regionerna kring Sveriges tre storstäder till alla andra regioner: Stockholm (orange kurva), Västra Götaland (blå kurva) och Skåne (grön kurva). Den högra  
 y-axeln 
  visar smittspridning (mätt som sjukfall med konsta- terad eller eventuell  
 covid-19) 
  inom var och en av regionerna (med samma färgkoder som för rörligheten). 
  
 48I en intervju med Expressen den dagen menade Harmon att hemarbete var en möjlig- het i delar av världen med stor smittspridning, t.ex. Italien, och att rekommendationer om hemarbete inte bör införas tills dess att de beaktats ur ett jämlikhetsperspektiv. 
  
 93 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 3.9 Interregional rörlighet och regional smittspridning, våren 2020 
  
 Anm.: Skalan på  
 y-axeln 
  anger rörlighet 2020 som en andel av 2019 års rörlighet under samma vecka och från samma region. 
  
 Källor: Figuren bygger på bearbetningar av data från Telia (på kommunnivå) och från Försäkrings - kassan (på individnivå) inom SU:s  
 Covid-19 
  program. 
  
 Figuren visar att resorna i början av mars mellan Stockholm och andra regioner gick ner betydligt mer än resorna till och från Västra Götaland respektive Skåne. Detta mönster ger ytterligare stöd för hypotesen att rörligheten – till en viktig del – speglar människors vilja att skydda sig från smitta, i det att smittspridningen under den första vågen var betydligt större i Stockholm än i de andra storstads- regionerna. Precis som i figur 3.8 ser vi att i stort hela anpassningen till en ny nivå (vilken sedan låg kvar till slutet av maj) redan skett vid mitten av mars i samtliga tre regioner. Liksom i figur 3.8 är det svårt att se någon direkt reaktion på Folkhälsomyndighetens rekommen- dationer under andra halvan av mars. 
  
 Vi återkommer till bestämmelser, rekommendationer och råd i syfte att minska smittspridningen från regeringen, Folkhälsomyn- digheten och andra offentliga aktörer i kapitel 6 (volym 1) samt slut- kapitlet av detta betänkande. Att diskutera och utvärdera dessa åt- gärder kommer också att vara en huvudpunkt i vårt slutbetänkande. 
  
 94 
  
 SOU 2021:89 
  
 Virusets intåg och spridning 
  
 3.5Summering 
  
 Detta kapitel ger en bakgrund till resten av betänkandet genom att diskutera de svåra frågorna hur Coronaviruset  
 (SARS-CoV-2) 
  kom till Sverige och spred sig vidare inom landets gränser. Utifrån existe- rande vetenskap, den nya forskning vi beställt, samt vår egen analys av data gör kommissionen några bedömningar och drar en rad slut- satser. 
  
 Några länder i Europa blev ett epicentrum för den första vågen av den globala pandemin, med början runt månadsskiftet februari/mars 2020. 
  
 Förekomsten av  
 SARS-CoV-2 
  i Sverige före vecka 9 år 2020 var troligen högst begränsad och den avgörande importen av viruset till Sverige skedde sannolikt via vinterlovsresor – främst till Italien och Österrike – under vecka 9. 
  
 De flesta smittade svenskar våren 2020 ådrog sig viruset här i lan- det snarare än utomlands. Det gäller även pandemins första veckor, med undantag för de inledande importfallen. 
  
 Kommissionen menar att den medicinska förståelsen av biolo- giska processer och den samhällsvetenskapliga förståelsen av sociala nätverk ger värdefulla och kompletterande perspektiv på smittsprid- ningen. 
  
 Smittspridningen under den svenska pandemin – mätt som risken att testa positivt för  
 covid-19 
  – samvarierar på ett förväntat sätt med omständigheter som utvidgar individens sociala nätverk, inklusive typ av yrke, storlek på arbetsplatsen och storlek på familjen. 
  
 I tillägg till myndigheternas regleringar, rekommendationer och råd samt människors efterlevnad av dessa, är individers eget beteende för att undvika smitta en viktig faktor som kan dämpa (förstärka) den smittspridning som i annat fall skulle ske via sociala nätverk. Data från förflyttningar av mobiltelefoner visar att  
 intra-kommunal, 
  
 inter-kommunal 
  och  
 inter-regional 
  rörlighet avtagit högst väsentligt redan vid mitten av mars 2020, innan Folkhälsomyndigheten utfär- dat de första rekommendationerna om minskad rörlighet. 
  
 95 
  
 4 Smittskydd 
  
 Vi har i de två föregående kapitlen gett en översiktlig bakgrund till smittspridningen i världen och i Sverige och hur coronaviruset kom till vårt land och spred sig vidare här. Vi övergår nu i detta kapitel till att beskriva hur förutsättningarna att hantera pandemin i Sverige såg ut vid tiden för virusutbrottet. Här beskriver vi den centrala regle- ringen på området – främst smittskyddslagen (2004:168) – och de skyldigheter och befogenheter den ger. Vi ger även en översiktlig bakgrundsbeskrivning av det svenska smittskyddets institutioner. 
  
 Regeringen styr riket och har det övergripande ansvaret även för smittskyddsfrågor. Den kan ta initiativ till lagstiftning och har de statliga förvaltningsmyndigheterna till sitt förfogande. Vilka är då dessa myndigheter som ansvarar för smittskyddet och hur ser an- svarsfördelningen ut? 
  
 Det finns ett stort antal aktörer som har koppling till smitt- skyddsområdet. Vissa av dem har en mer framträdande roll med ett uttalat ansvar och specifika uppgifter i smittskyddsarbetet, medan andra har funktioner eller uppgifter av mer allmän karaktär. 
  
 Kapitlet inleds med en redogörelse för den rättsliga regleringen av smittskyddet, smittskyddslagens tillkomst, de smittskyddsåt- gärder som kan vidtas med stöd av lagen, smittspårning m.m.  
 (4.1.1–4.1.5). 
  Vi skriver även mycket kortfattat om smittskyddsla- garna i Norge, Danmark och Finland (4.1.6). 
  
 Därefter går vi i avsnitt 4.2 över till att beskriva de institutioner som ansvarar för smittskyddet. Folkhälsomyndigheten är den myn- dighet som har kommit att spela huvudrollen i den svenska hante- ringen av pandemin. Vi börjar i avsnitt 4.2.1 med en historisk åter- blick och beskrivning av hur ansvarsfördelningen på smittskydds- området, som genomgått en stor förändring under årens lopp, såg ut före Folkhälsomyndighetens tillkomst. Hur Folkhälsomyndighe- tens uppdrag ser ut i dag beskrivs i avsnitt 4.2.2. I anslutning till det 
  
 97 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 ges en översikt över myndighetens motsvarigheter i de nordiska grannländerna (4.2.3). Därefter gör vi en kort presentation av Social- styrelsen, Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), Arbetsmiljöverket, läns- styrelserna, regionerna inklusive regionernas smittskydd, kom- munerna samt övriga aktörer som har anknytning till smittskydd  
 (4.2.4–4.2.12). 
  
 I avsnitt 4.3 försöker vi teckna en bild av den lite svårplacerade organisationen Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) som inte har något formellt ansvar på smittskyddsområdet men som är en av de aktörer som har stått i förgrunden under pandemin. Vad är SKR och vilken roll har organisationen? Vi avslutar vi med en summering av kapitlet (4.4). 
  
 4.1Regleringen av smittskyddet 
  
 Bestämmelser om åtgärder för att förhindra spridning av smitt- samma sjukdomar finns huvudsakligen i smittskyddslagen. Lagen kompletteras genom vissa föreskrifter i smittskyddsförordningen (2004:255). 
  
 Smittskyddslagens syfte är att tillgodose befolkningens behov av skydd mot spridning av smittsamma sjukdomar.49 Vid införandet av lagen uttalade regeringen att den enskilde samtidigt bör skyddas från onödigt långtgående ingrepp. Enligt regeringen måste syftet primärt vara att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar men att lagen även måste ge ett skydd åt den som är smittad.50 
  
 4.1.1Smittskyddslagens tillkomst 
  
 Smittskyddslagen trädde i kraft den 1 juli 2004 och ersatte då den tidigare smittskyddslagen från 1988. Vid denna tidpunkt utgjorde de sexuellt överförbara sjukdomarna ett stort problem världen över. Även tuberkulos bedömdes utgöra ett globalt hot mot folkhälsan. Utbrottet av sjukdomen SARS som orsakats av ett tidigare okänt coronavirus låg i närtid men fick inget utbrott i Sverige.51 
  
 491 kap. 1 § smittskyddslagen. 
  
 50Prop. 2003/04:30 s. 83 f. 
  
 51Prop. 2003/04:30 s. 60 f. 
  
 98 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 Begreppet samhällsfarliga sjukdomar och de extraordinära smitt- skyddsåtgärder som kan vidtas vid sådana sjukdomar tillkom genom en komplettering till smittskyddslagen som trädde i kraft den 1 ja- nuari 2005. Smittskyddsåtgärderna hälsokontroll vid inresa, karan- tän och avspärrning tillkom då.52 
  
 4.1.2Smittsamma, allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar 
  
 Ismittskyddslagen används definitionerna (i) smittsamma sjuk- domar, (ii) allmänfarliga sjukdomar och (iii) samhällsfarliga sjukdo- mar.53 I bilaga 1 och 2 till lagen anges vilka sjukdomar som utgör all- mänfarliga respektive samhällsfarliga sjukdomar. 
  
 Bestämmelserna i smittskyddslagen omfattar alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa, dvs. smittsamma sjukdomar. Möjligheterna till ingripanden med stöd av lagen är dock i de flesta fall begränsade till de allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomarna. 
  
 Med allmänfarliga sjukdomar avses smittsamma sjukdomar som kan vara livshotande, innebära långvarig sjukdom eller svårt lidande eller medföra andra allvarliga konsekvenser och där det finns möjlig- het att förebygga smittspridning genom åtgärder som riktas till den smittade.54 
  
 Med samhällsfarliga sjukdomar avses allmänfarliga sjukdomar som kan få en spridning i samhället som innebär en allvarlig störning eller överhängande risk för en allvarlig störning i viktiga samhälls- funktioner och som kräver extraordinära smittskyddsåtgärder.55 
  
 Regeringen får, om riksdagens beslut om ändring i bilaga 1 eller 2 inte kan avvaktas, under vissa förutsättningar föreskriva att be- stämmelserna om allmänfarliga eller samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på en viss smittsam sjukdom som förekommer eller inom kort kan förekomma här i landet. Föreskrifter som har meddelats med stöd av denna bestämmelse ska snarast underställas riksdagens prövning.56 Regeringen har med stöd av dessa bestämmelser utfärdat en förordning om att bestämmelserna om allmänfarliga och sam- 
  
 52Prop 2003/04:158 s. 53 f. 
  
 531 kap. 3 § smittskyddslagen. 
  
 541 kap. 3 § andra stycket smittskyddslagen. 
  
 551 kap. 3 § tredje stycket smittskyddslagen. 
  
 569 kap. 2 § smittskyddslagen. 
  
 99 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 hällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på den sjukdom som numera betecknas  
 covid-19.57 
  Riksdagen har därefter i lag fattat ett likaly- dande beslut.58 
  
 De allmänfarliga sjukdomarna (och därigenom alla samhällsfar- liga sjukdomar) och vissa andra smittsamma sjukdomar ska anmälas eller bli föremål för smittspårning. Sådana sjukdomar benämns an- mälningspliktiga respektive smittspårningspliktiga sjukdomar.59 En anmälan ska göras till smittskyddsläkaren och Folkhälsomyndighe- ten.60 Vilka andra sjukdomar som ska vara anmälningspliktiga får regeringen meddela föreskrifter om och dessa sjukdomar anges i bilaga 1 till smittskyddsförordningen. Vilka andra sjukdomar som ska vara smittspårningspliktiga får regeringen eller Folkhälsomyn- digheten meddela föreskrifter om.61 
  
 Av smittskyddsförordningen följer även att Folkhälsomyndighe- ten får meddela föreskrifter om undantag från anmälningsskyldig- heten.62 Sådana föreskrifter har meddelats avseende  
 covid-19. 
  Dessa föreskrifter innebar först begräsningar av vilka läkare som hade så- dan anmälningsplikt och sedan, från den 1 oktober 2020, en bestäm- melse om att misstänkta fall av  
 covid-19 
  inte ska anmälas.63 Vi åter- kommer kort till dessa bestämmelser i avsnitt 7.1. 
  
 4.1.3Smittskyddsåtgärder 
  
 Smittskyddslagen innehåller bestämmelser om olika åtgärder som kan vidtas för att hindra spridning av smittsamma sjukdomar. Ge- mensamt för samtliga smittskyddsåtgärder är att de ska bygga på ve- tenskap och beprövad erfarenhet och inte får vara mer långtgående än vad som är försvarligt med hänsyn till faran för människors hälsa. Åtgärderna ska vidtas med respekt för alla människors lika värde och enskildas integritet och åtgärder som den enskilde motsätter sig får vidtas endast om inga andra möjligheter står till buds.64 Etiska och 
  
 57Förordningen (2020:20) om att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmän- farliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med  
 2019-nCoV. 
  
 58Lag (2020:430) om ändring i smittskyddslagen (2004:168). 
  
 591 kap. 3 § fjärde stycket smittskyddslagen. 
  
 602 kap. 5 § smittskyddslagen. 
  
 619 kap. 3 § smittskyddslagen och 7 § smittskyddsförordningen. 
  
 625 § smittskyddsförordningen. 
  
 63Se  
 HSLF-FS 
  2020:10,  
 HSLF-FS 
  2020:23 och  
 HSLF-FS 
  2020:45. 
  
 641 kap. 4 § smittskyddslagen. 
  
 100 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 epidemiologiska bedömningar ska vara avgörande för om tvångsåt- gärder ska få vidtas i en viss situation. 
  
 I förarbetena framhölls att en humanistisk människosyn bör ligga till grund för samhällets smittskydd, att tyngdpunkten i smitt- skyddsarbetet bör ligga på det frivilliga förebyggande arbetet, att det huvudsakliga smittskyddsarbetet genomförs på frivillig väg och att möjligheterna till tvångsåtgärder i praktiken inte spelar någon fram- trädande roll. I de fall då ingrepp i den enskildes frihet eller integritet anses befogat måste ingreppet vara nödvändigt och proportionerligt med hänsyn till andra människors liv och rättigheter. Vidare ska var och en, såväl smittade som osmittade, ha ett ansvar för att förhindra smittspridning.65 
  
 Ingen av smittskyddsåtgärderna är förenade med någon straff- sanktion för den som inte följer dem. Vid införandet av hälsokon- troll, karantän och avspärrning övervägdes möjligheten att införa en ny straffbestämmelse för gärningar som innebär att man inte följer beslut om dessa åtgärder. Regeringen anförde dock att det finns möjlighet till medverkan av polis samt att det när det gäller avspärr- ning redan finns vissa straffbestämmelser som skulle kunna bli aktuella vid överträdelse, t.ex. misshandel och framkallande av fara för annan. Regeringen bedömde därför att det saknades tillräckliga skäl för att införa en ny straffbestämmelse.66 
  
 Vilken smittskyddsåtgärd som kan användas beror på vilken sjuk- dom det är fråga om; smittsam, allmänfarlig eller samhällsfarlig sjuk- dom. Genom att  
 covid-19 
  den 2 februari 2020 klassificerades som en allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom blev samtliga smittskydds- åtgärder möjliga att använda. Nedan lämnas en översiktlig beskriv- ning av de olika smittskyddsåtgärder som står till buds enligt smitt- skyddslagen. Det kan dock redan nu nämnas att inga av dessa åtgär- der, såvitt vi känner till, har använts under pandemin. 
  
 Tvångsundersökning 
  
 Den som vet eller har anledning att misstänka att hen bär på en all- mänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig sjukdom är skyldig att uppsöka läkare och genomgå läkarundersökning. Läkaren 
  
 65Prop. 2003/04:30 s. 83 f. 
  
 66Prop. 2003/04:158 s. 87 f. 
  
 101 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 ska då ta de prover som behövs.67 Om en person som med fog kan misstänkas bära på en allmänfarlig sjukdom motsätter sig läkarun- dersökning får smittskyddsläkaren ansöka om tvångsundersökning. En sådan ansökan görs till förvaltningsrätten. Ett beslut om tvångs- undersökning får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra människor kan smittas.68 
  
 Av förarbetena framgår att de flesta besluten om tvångsunder- sökning vid den tidpunkten hade avsett misstänkt klamydia och att personen först uppmanats en eller flera gånger att genomgå en frivillig läkarundersökning.69 Att ett beslut om tvångsundersökning ska meddelas av domstol innebär också att det tar tid innan en sådan undersökning kan genomföras. 
  
 Hälsokontroll vid inresa 
  
 Om det finns skäl att misstänka att någon som anländer till Sverige har smittats av en samhällsfarlig sjukdom får smittskyddsläkaren besluta att denne och andra personer som anländer med samma tran- sportmedel ska genomgå hälsokontroll på platsen för inresan. Det- samma gäller för personer som anländer från ett visst geografiskt område om det skett utbrott av en samhällsfarlig sjukdom där. I ett sådant fall är det dock Folkhälsomyndigheten som är beslutsfattare men det är smittskyddsläkaren som ska verkställa beslutet. 
  
 De sjukdomar som nämns i förarbetena vad gäller hälsokontroll är främst smittkoppor och SARS. En risk för sådan spridning anges finnas t.ex. när någon eller några av passagerarna kommer från ett område där sjukdomen vunnit spridning. Ett annat exempel som nämns är när besättningen på ett flygplan eller ett fartyg har gjort iakttagelser som tyder på att passagerare bär på sjukdomen. När det gäller ett beslut om att samtliga personer, som under en viss tidsperiod vistats inom ett område där en allvarlig sjukdom har fått spridning, ska genomgå hälsokontroll anförs i förarbetena att det bör aktualiseras främst i fall då WHO rekommenderat att sådan hälsokontroll ska genomföras för inresande från vissa länder eller om en sådan åtgärd har rekommenderats inom EU. Det anges vidare att en hälsokontroll bör begränsas till att sjukvårdspersonal samtalar 
  
 673 kap. 1 § smittskyddslagen. 
  
 683 kap. 2 § smittskyddslagen. 
  
 69Prop. 2003/04 :30 s. 128 f. 
  
 102 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 med envar av passagerarna och under samtalen gör iakttagelser be- träffande förekomsten av eventuella sjukdomssymtom. I lagråds- remissen hade regeringen konstaterat att vissa resenärer bör kunna bli föremål för en något närmare undersökning, i första hand feber- kontroll, besiktning av hud och av munhålan och kontroll av hjärt- och lungstatus, om iakttagelserna ger anledning till det.70 
  
 I lagen kom emellertid att införas en bestämmelse om att hälso- kontroll vid inresa inte får vara förenad med frihetsberövande eller innefatta provtagning eller annan åtgärd som innebär kroppsligt in- grepp.71 Om den som utför hälsokontrollen anser att en mer ingri- pande undersökning bör genomföras och detta inte kan genomföras på frivillig väg, kan smittskyddsläkaren besluta om karantän, tillfällig isolering eller ansöka om tvångsundersökning, om förutsättningarna för sådana åtgärder är uppfyllda.72 
  
 Karantän 
  
 Om det finns risk för spridning av en samhällsfarlig sjukdom får smittskyddsläkaren besluta att den som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen ska hållas i karantän i en viss byggnad, i en avgränsad del av en byggnad eller inom ett visst område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna byggnaden, del av byggnaden eller området samt förbud att ta emot besök där. Smittskyddsläkaren kan i det enskilda fallet medge undantag från förbudet att ta emot besök, om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen.73 
  
 Bestämmelsen om karantän tillkom för att vidga möjligheterna till isolering av potentiella smittbärare. Även här nämns främst smittkoppor eller SARS. Det ansågs i en sådan situation inte till- räckligt att isolera den som insjuknat utan även nödvändigt att hålla de personer som under färden vistats i närheten av hen och därför kan ha smittats isolerade i karantän under viss tid. Denna tid bör normalt motsvara den längsta kända inkubationstiden för sjuk- domen. Regeringen anförde vidare att eftersom det vid karantän är fråga om personer som inte nödvändigtvis är sjuka bör karantäns- vistelsen kunna äga rum i andra lokaler än vårdinrättningar, t.ex. i för 
  
 70Prop. 2003/04:158 s. 61 f. 
  
 713 kap. 8 § smittskyddslagen. 
  
 72Prop. 2003/04:158 s. 64. 
  
 733 kap. 9 § smittskyddslagen. 
  
 103 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 ändamålet anskaffade lokaler såsom mindre hotell, pensionat eller kursgårdar. I viss utsträckning bör även vistelse i egen bostad kunna ses som en form av karantän. Det kan vara fallet om personen har bostadsförhållanden som möjliggör isolering och att hen avser att respektera beslutet om karantän.74 
  
 Bestämmelsen om karantän är inte avsedd för fall då någon har sjukdomssymtom som ger anledning till misstanke om att hen har smittats. I sådana fall kan i stället bestämmelsen om tillfällig isole- ring bli tillämplig. Ett särskilt fall som kan uppkomma är att någon sätts i karantän men efter någon eller några dagar visar sig ha insjuk- nat i en samhällsfarlig sjukdom. Personen bör då inte längre hållas i karantän utan omgående isoleras på ett sjukhus. För det fall den in- sjuknade personen inte frivilligt låter sig isoleras kan det bli aktuellt med tvångsisolering.75 
  
 Ett beslut om karantän ska omedelbart hävas av smittskyddsläka- ren om det inte längre finns skäl för det. Exempelvis bör karantän omedelbart hävas om personen inte insjuknat under inkubations- tiden. 
  
 Avspärrning 
  
 Om en samhällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha fått spridning inom ett avgränsat område utan att smittkällan eller smittsprid- ningen är fullständigt klarlagd, får Folkhälsomyndigheten besluta att ett visst område ska vara avspärrat. Ett sådant beslut innebär förbud för den som vistas i området att lämna det och förbud för den som befinner sig utanför området att besöka det. Folkhälsomyndigheten får i det enskilda fallet medge undantag från beslutet om avspärrning, om det kan ske utan risk för spridning av sjukdomen.76 
  
 Bestämmelser om avspärrning återinfördes i svensk lagstiftning 2005, även det främst mot bakgrund av risken för en smittkopps- epidemi eller spridning av SARS. Reglerna om avspärrning kan vara av värde t.ex. i det fallet att en eller flera personer som insjuknat i en livshotande sjukdom påträffas inom ett begränsat område utan att man lyckas fullständigt utreda av vem och när de smittats. 
  
 74Prop. 2003/04:158 s. 68 f. 
  
 75Prop. 2003/04:158 s. 105 f. 
  
 763 kap. 10 § smittskyddslagen. 
  
 104 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 I förarbetena anges vidare att av praktiska skäl bör endast begrän- sade områden kunna bli föremål för avspärrning. När det gäller större städer bör i regel endast något eller några bostadskvarter kunna komma i fråga. En avspärrning bör till och med kunna begrän- sas till att avse enstaka större byggnader. Någon tidsgräns för hur länge åtgärden får bestå bör inte gälla. En avspärrning bör upphöra så snart som den risk för smittspridning som föranlett beslutet inte längre kan anses föreligga. Vid bedömningen av denna risk är uppen- barligen sjukdomens inkubationstid en viktig faktor.77 
  
 Förhållningsregler 
  
 En behandlande läkare ska ge den som bär på eller misstänks bära på en smittsam sjukdom individuellt utformade råd om hur hen ska undvika att utsätta andra för smittrisk. Läkaren ska även besluta om individuellt utformade förhållningsregler för den som bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom. I en punktlista finns upp- räknat vad förhållningsreglerna får avse och bl.a. nämns inskränk- ningar som gäller arbete, skolgång eller deltagande i viss annan verk- samhet. Patienten har möjlighet att få förhållningsreglerna prövade av smittskyddsläkaren.78 Smittskyddsläkarens beslut kan överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Om en läkare har anledning att be- fara att en person inte iakttar förhållningsreglerna ska hen anmäla detta till smittskyddsläkaren, som i första hand ska försöka hitta andra lösningar för att förmå den smittade att följa reglerna. En anmälan till smittskyddsläkaren behöver inte göras om patienten kan få det stöd som behövs för att ändra sitt beteende. Möjligheten för en läkare att kontrollera att förhållningsreglerna följs är små och det finns inte heller någon sanktion mot den som inte följer reglerna. Som en yttersta åtgärd kan det bli aktuellt med tvångsisolering, se nästa avsnitt. 
  
 Smittskyddskommittén gjorde på slutet av  
 1990-talet 
  en kart- läggning över tvångsisolering som visade att majoriteten av dem som tvångsisolerats haft svåra missbruksproblem och/eller allvarliga psy- kiska störningar. Mot denna bakgrund infördes i smittskyddslagen en uttrycklig bestämmelse om att den som är i behov av psykosocialt 
  
 77Prop. 2003/04:158 s. 71 f. 
  
 784 kap.  
 1–3 
  §§ smittskyddslagen. 
  
 105 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 stöd för att kunna hantera sin sjukdom eller ändra sin livsföring ska erbjudas detta. 
  
 Isolering 
  
 Den som bär på en allmänfarlig sjukdom får isoleras om hen inte är beredd eller i stånd att frivilligt underkasta sig de åtgärder som krävs för att förebygga eller så långt möjligt minska risken för smittsprid- ning, eller om det finns grundad anledning att anta att den enskilde inte följer de förhållningsregler som har beslutats. Isolering är den mest ingripande åtgärden enligt smittskyddslagen. 
  
 Beslut om isolering får meddelas endast om det finns en påtaglig risk för att andra människor smittas.79 Av förarbetena framgår att isolering är en åtgärd som endast får tillgripas som en sista utväg för att hindra smittspridning, när andra åtgärder har visat sig otill- räckliga. 
  
 Det framgår av förarbetena även att beslut om tvångsisolering vid den tidpunkten nästan uteslutande rört hivpositiva personer. I majo- riteten av fallen var det fråga om personer med omfattande miss- bruksproblematik som indirekt orsakade det smittfarliga beteendet. För ett flertal av dessa förelåg också en psykiatrisk diagnos. De per- soner som tvångsisolerats hade genomgående haft särskilt behov av vård eller stöd. Regeringen anförde att det är otillfredsställande om tvångsisolering används i brist på annan vård eller stöd.80 
  
 Beslut om isolering fattas av förvaltningsrätten, efter ansökan av smittskyddsläkaren och får bestå högst tre månader. Förlängning kan dock ske om det finns särskilda skäl, högst sex månader åt gången. 
  
 En smittskyddsläkare får även besluta om tillfällig isolering om någon bär på eller misstänks bära på en allmänfarlig sjukdom och genom sitt beteende utsätter någon annan för omedelbar risk att smittas. Ett beslut om tillfällig isolering måste underställas förvalt- ningsrätten senast inom fyra dagar, annars förfaller det. Om förvalt- ningsrätten fastställer beslutet om tillfällig isolering får det bestå i högst två veckor.81 
  
 795 kap. 1 § smittskyddslagen. 
  
 80Prop. 2003/04:30 s. 124 f. och 135 f. 
  
 815 kap. 3 § smittskyddslagen. 
  
 106 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 Isolering ska ske på en vårdinrättning som drivs av en region och smittskyddsläkaren ska omedelbart besluta att isoleringen ska upp- höra om det inte längre finns skäl för den.82 
  
 Smittskyddslagen innehåller även bestämmelser om isoleringens innehåll. Det framgår exempelvis att den som är isolerad ska tas väl om hand och ska ges möjlighet till sysselsättning och daglig vistelse utomhus. Regeringen anförde vidare i förarbetena att isoleringstiden inte endast får bli ett passivt frihetsberövande utan att den enskilde ska erbjudas behövlig medicinsk vård men också sådant stöd som krävs för att hen ska kunna uppfylla de krav som ställs ur smitt- skyddssynpunkt.83 
  
 4.1.4Ansvar 
  
 Den enskilde 
  
 Vid införandet av smittskyddslagen anfördes att större vikt skulle läggas vid det frivilliga förebyggande arbetet samt det ansvar var och en, såväl smittade som osmittade, har för att förhindra smittsprid- ning.84 Detta kom till uttryck bl.a. genom en ny bestämmelse enligt vilken var och en har ett särskilt ansvar och genom uppmärksamhet och rimliga försiktighetsåtgärder ska medverka till att förhindra spridning av smittsamma sjukdomar.85 Vidare är den som vet eller har anledning att misstänka att hen bär på en smittsam sjukdom skyldig att vidta de åtgärder som krävs för att skydda andra mot smittrisk. Den som bär på en allmänfarlig sjukdom är även skyldig att lämna information om smittan till andra människor som hen kommer i sådan kontakt med att beaktansvärd risk för smittoöver- föring kan uppkomma.86 Enskild som vet eller har anledning att misstänka att hen har en allmänfarlig sjukdom har även en skyldighet att utan dröjsmål uppsöka läkare.87 Symtom kan givetvis utlösa denna skyldighet, men ett annat exempel är om man genom ett smittspårningsärende underrättats om risken att man blivit smittad. Skyldigheten avser endast undersökningar som är motiverade av 
  
 825 kap. 4 och 8 §§ smittskyddslagen. 
  
 83Prop. 2003/04:30 s. 138. 
  
 84Prop. 2003/04:30 s. 84. 
  
 852 kap. 1 § smittskyddslagen. 
  
 862 kap. 2 § smittskyddslagen. 
  
 873 kap. 1 § smittskyddslagen. 
  
 107 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 smittskyddshänsyn. Undersökningen får inte enbart vara motiverad av att kunna behandla sjukdomen.88 
  
 Vägledning för den enskilde om hur hen ska undvika att smitta andra ska ges genom råd och förhållningsregler från läkare. För- hållningsregler kan t.ex. avse skyldighet att iaktta särskilda hygien- rutiner. 
  
 Folkhälsomyndigheten 
  
 Folkhälsomyndigheten ansvarar för samordningen av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Myndigheten ska vidare följa och vidareut- veckla smittskyddet samt följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt.89 Några ytterligare bestämmelser om Folkhälsomyndighetens roll för smittskyddet finns inte i smitt- skyddslagen. Vi skriver närmare om myndighetens uppdrag i av- snitt 4.2.2. 
  
 Regionen, smittskyddsläkarna och behandlande läkare 
  
 Ansvaret för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas ligger på respektive region.90 Med smittskyddsåtgärder avses åtgärder som syftar till att hindra spridningen av smittsamma sjukdomar. Det kan vara fråga om en mängd skilda åtgärder såsom läkarundersökning, behandling och information till allmänheten om smittvägar.91 
  
 I varje region ska det finnas en smittskyddsläkare.92 Av smitt- skyddslagen följer en skyldighet för myndigheter inom smittskyd- det, andra berörda myndigheter, läkare samt annan hälso- och sjuk- vårdspersonal att samverka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smittsamma sjukdomar.93 Regionen och smitt- skyddsläkaren har även en skyldighet att se till att allmänheten har den information och de råd som krävs för att kunna skydda sig mot smitta.94 
  
 88Prop. 2003/04:30 s. 217. 
  
 891 kap. 7 § smittskyddslagen. 
  
 901 kap. 8 § smittskyddslagen. 
  
 91Prop. 2003/04:30 s. 208. 
  
 921 kap. 9 § smittskyddslagen. 
  
 931 kap. 10 § smittskyddslagen. 
  
 942 kap. 3 § smittskyddslagen. 
  
 108 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 Smittskyddsläkarna har en mycket central roll i samhällets smitt- skydd. Smittskyddsläkaren har det samlade ansvaret för smitt- skyddsarbetet inom regionen och ska planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformig- het.95 I smittskyddsläkarens ansvar ingår även bl.a. att 
  
 •se till att allmänheten har tillgång till den information som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smittsamma sjukdo- mar, 
  
 •ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för särskilt ut- satta grupper, 
  
 •se till att förebyggande åtgärder vidtas, 
  
 •stödja och ge råd till hälso- och sjukvårdspersonal och andra som är verksamma inom smittskyddet, 
  
 •följa upp anmälningar om sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd och förhåll- ningsregler ges till dem som kan ha smittats, 
  
 •bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken, 
  
 •följa att vårdgivare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning, samt 
  
 •fortlöpande följa smittskyddsläget i området.96 
  
 Smittskyddsläkaren ges också i smittskyddslagen utökade och långt- gående befogenheter i fråga om smittsamma sjukdomar som definie- ras som allmänfarliga och samhällsfarliga sjukdomar. Smittskydds- läkaren kan t.ex. fatta beslut om genomgående av hälsokontroll, karantän och tillfällig isolering. 
  
 Förhållandet mellan regionen och smittskyddsläkaren är inte helt tydligt. Smittskyddsläkaren är självständig i sin myndighetsutövning men ingår i regionens organisation och är därmed beroende av regionen. Detta förhållande behandlar vi närmare i avsnitt 4.2.9. 
  
 956 kap. 1 § smittskyddslagen. 
  
 966 kap. 2 § smittskyddslagen. 
  
 109 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 Varje läkare har enligt smittskyddslagen en allmän skyldighet att vara uppmärksam på samhällsfarliga och andra anmälningspliktiga sjukdomar och vidta de åtgärder som skäligen kan krävas. En läkare som misstänker att en patient bär på en sådan sjukdom är vidare skyldig att skyndsamt undersöka patienten och ta de prover som behövs.97 
  
 4.1.5Smittspårning 
  
 Smittspårning innebär att arbeta för att identifiera smittkällan och att söka efter möjliga smittade personer. Detta anges i förarbetena till smittskyddslagen vara ett av de viktigaste instrumenten för att förhindra spridningen av smittsamma sjukdomar.98 
  
 En behandlande läkare som konstaterar eller misstänker att en patient har smittats av en allmänfarlig eller en annan smittspårnings- pliktig sjukdom ska försöka få upplysningar från patienten om vem eller vad som kan ha överfört smittan och om andra personer som kan ha smittats. Smittspårningen kan även genomföras av annan hälso- och sjukvårdspersonal med särskild kompetens för uppgiften. Patienten är skyldig att lämna de upplysningar som hen förmår lämna. Om det uppstår misstanke om att andra personer kan ha smittats ska dessa underrättas om detta och uppmanas att uppsöka läkare. Det finns dock inte någon möjlighet till sanktion mot en patient som inte lämnar upplysningar. Uppgiften att smittspåra kan även övertas av smittskyddsläkaren.99 I avsnitt 7.5 skriver vi närmare om smittspårning av  
 covid-19. 
  
 4.1.6Smittskyddslagar i våra nordiska grannländer 
  
 I det här avsnittet lämnas en mycket kort beskrivning av Norges, Finlands och Danmarks motsvarigheter till vår svenska smittskydds- lag. Relevanta bestämmelser för smittskyddsarbetet i de olika län- derna kan givetvis finnas även i andra lagar och föreskrifter varför beskrivningen nedan på intet sätt gör anspråk på att vara heltäck- ande. I avsnitt 6.7 redogör vi kortfattat för de åtgärder som vidtogs 
  
 972 kap. 4 § och 3 kap. 1 § smittskyddslagen, se även prop. 2003/04: 30 s. 53 f. 
  
 98Prop. 2003/04:30 s. 106 f. 
  
 993 kap.  
 4–5 
  §§ smittskyddslagen. 
  
 110 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 i våra grannländer under framför allt den första vågen och i av- snitt 4.2.3 redogör vi för grannländernas motsvarigheter till Folkhäl- somyndigheten. 
  
 Norge 
  
 Smittskyddsarbetet i Norge är huvudsakligen reglerat genom lov om vern mot smittsomme sykdommer (smittskyddslagen). Lagen har till syfte att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar, genom att förebygga dem och motverka att de sprids hos befolkningen samt motverka att sådana sjukdomar förs in eller ut ur landet. Lagen ska vidare säkerställa att myndigheterna använder nödvändiga smitt- skyddsåtgärder samt att de samordnar sitt smittskyddsarbete.100 
  
 Smittskyddslagen ger möjlighet till mycket ingripande åtgärder mot smittade och mot befolkning i övrigt när det är fråga om allmän- farliga smittsamma sjukdomar.  
 Covid-19 
  blev klassificerad som en sådan sjukdom den 31 januari 2020.101 Som grundläggande krav vid samtliga smittskyddsåtgärder gäller dock att åtgärderna ska ha medicinsk grund, vara nödvändiga med hänsyn till smittskyddet och vid en helhetsbedömning framstå som ändamålsenliga. Att en åtgärd ska ha medicinsk grund innebär inte ett krav på vetenskapligt bevisat effekt.102 Det ska läggas vikt vid frivillig medverkan och tvångsåt- gärder får inte användas om de innebär ett oproportionerligt ingri- pande.103 
  
 Kommunen ansvarar för att alla som bor eller uppehåller sig i kommunen försäkras tillräckliga smittskyddsåtgärder. Kommuner kan, när det är nödvändigt för att förebygga en allmänfarlig smittsam sjukdom eller för att motverka att den sprids, bl.a. införa förbud mot möten eller sammankomster eller andra begränsningar i det sociala umgänget och nedstängning av verksamheter där många människor samlas, såsom förskolor, skolor, simhallar, butiker, flygplatser m.m. Begränsningar kan även göras i allmänna kommunikationer och per- soner i ett avgränsat geografiskt område kan isoleras. Om det är fråga om en stor spridning av en sådan sjukdom och snabba åtgärder 
  
 100Lov om vern mot smittsomme sykdommer §  
 1–1. 
  
 101NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 202. 
  
 102NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021. 
  
 103Lov om vern mot smittsomme sykdommer §  
 1–5. 
  
 111 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 krävs kan Hälsodirektoratet bestämma om sådana åtgärder i hela eller delar av landet.104 Det var med stöd av dessa bestämmelser som Norge beslutade om nedstängning den 12 mars 2020.105 
  
 I varje kommun ska det finnas en kommunläkare som har ansvar bl.a. för att ta fram en plan för sjukvårdens och omsorgens arbete, ha övergripande kontroll över det epidemiologiska läget i kom- munen, ta fram förslag till förebyggande åtgärder i kommunen, bistå kommunen, sjukvårdspersonal och andra i arbetet mot smittsamma sjukdomar samt lämna information till befolkningen. Kommun- läkaren kan också fatta beslut om att en smittad person ska förbjudas att utföra sitt arbete eller delta i undervisning, om denne i annat fall genom sitt arbete eller genom att delta i undervisningen medför en allvarlig fara för att sprida smittan till annan. Personer som är smittade eller har anledning att anta att hen är smittad har skyldighet att uppsöka läkare och genomgå undersökning. Om en person vägrar att genomgå läkarundersökning kan det fattas beslut om tvångs- undersökning och i vissa fall isolering. I brådskande fall kan sådana beslut fattas av kommunläkare.106 
  
 Regeringen ges i smittskyddslagen en långtgående lagstiftnings- befogenhet. Enligt §  
 7–12 
  har regeringen vid ett utbrott av en all- mänfarlig smittsam sjukdom som hotar folkhälsan, eller hot om ett sådant utbrott, möjlighet att utfärda bestämmelser för att säkerställa folkhälsan och skydda befolkningen. Sådana bestämmelser får om nödvändigt avvika från gällande lag. Dessa bestämmelser innebär alltså att regeringen för att förebygga smittspridning har bemyn- digande att ändra lagar som beslutats av Stortinget, vilket är lika långtgående befogenheter som i krigstid. Regeringen har använt be- fogenheten för att besluta om exempelvis karantän, isolering, ”hytte- förbud”, nedstängning av verksamheter och digital smittspårning.107 För att bestämmelsen i §  
 7–12 
  ska kunna användas måste bestämmel- sen aktiveras. Detta skedde den 28 februari 2020.108 
  
 Den norska Koronakommisjonen har i sin rapport anfört att det har varit en styrka att kommunerna har stort ansvar för smittskydd 
  
 104Lov om vern mot smittsomme sykdommer §  
 4–1. 
  
 Burke och Maxwell, Norge og  
 covid-19-krisen, 
  s. 481 (bilaga 3 till danska Coronakommissionens rapport Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020). 
  
 106Lov om vern mot smittsomme sykdommer §  
 5–8 
  och §  
 7–2 
  § och NOU 2021:6, Myndig- hetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommisjonen, april 2021. 
  
 107Jostein Askim och Maxwell, Norge og  
 covid-19-krisen 
  (bilaga 3 till danska Lloyd nakommissionens rapport Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020). 
  
 108Benedikte Cox, Johnson og kriseregulering i Norge, SvJT 2020. 
  
 112 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 och att smittskyddslagen har varit ett viktigt verktyg i krishante- ringen. Kommissionen lyfter bl.a. att lagen ger möjlighet till snabba beslut, både för kommuner och Hälsodirektoratet, vilket är viktigt för att kunna skydda befolkningen. Kommissionen anser dock att smittskyddslagen inte ställer tillräckligt tydliga krav på demokratisk kontroll och att ansvarsfördelningen mellan staten och kommunen inte är tillräckligt tydlig.109 
  
 Det kan avslutningsvis nämnas att den norska smittskyddslagen även innehåller bestämmelser om bl.a. smittspårning, undantag från tystnadsplikt och vaccinationer samt straffbestämmelser vid vissa överträdelser av lagen. 
  
 Finland 
  
 I Finland regleras smittskyddet i lagen om smittsamma sjukdomar, vars syfte är att förebygga smittsamma sjukdomar och spridningen av dem samt deras negativa konsekvenser för människor och sam- hället. 
  
 Några av de smittskyddsåtgärder som finns i lagen om smitt- samma sjukdomar liknar de svenska men i Finland finns därutöver möjlighet till mer långtgående åtgärder. Flera av smittskyddsåtgär- derna har även använts under pandemin.110 Nedan nämns några av dessa. 
  
 Regionförvaltningsverket samordnar och övervakar bekämp- ningen av smittsamma sjukdomar inom sitt område och vid verket ska det finnas en läkare som ansvarar för smittsamma sjukdomar. Regionförvaltningsverket kan förordna om obligatorisk hälsokon- troll av personer som vistas på någon ort inom dess verksamhets- område eller på vissa ställen, om det är nödvändigt för att förebygga spridningen av en allmänfarlig smittsam sjukdom eller en sjukdom som med fog misstänks vara en allmänfarlig smittsam sjukdom. 
  
 Kommunerna ska inom sina områden organisera bekämpningen av smittsamma sjukdomar som en del av folkhälsoarbetet. I kom- munen ska det finnas en läkare som ansvarar för smittsamma sjuk- domar och som ska utreda arten och utbredningen av en misstänkt eller konstaterad smittsam sjukdom samt vidta behövliga åtgärder 
  
 109NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021. 
  
 110Se bl.a. Montoya, Finsk krishantering i fredstid, Svensk Juristtidning 2020. 
  
 113 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 för att förhindra att sjukdomen sprids.111 När det gäller omfattande smittrisk kan kommunen fatta beslut om att stänga verksamhets- enheter inom socialvården och hälso- och sjukvården, läroanstalter, daghem, bostäder och motsvarande lokaler och förbjuda allmänna sammankomster eller offentliga tillställningar. En förutsättning är att åtgärden är nödvändig. Regionförvaltningsverket kan fatta mot- svarande beslut inom sitt område om det behövs inom flera kom- muners område. 
  
 Den läkare som i kommunen eller sjukvårdsdistriktet ansvarar för smittsamma sjukdomar kan besluta att en person ska hållas i karan- tän eller isoleras. 
  
 Lagen innehåller även bestämmelser om skyldigheter för den som utsatts för smitta och för läkare att anmäla smittsamma sjukdomar samt om smittspårning. Under pandemin har ett stort antal bestäm- melser tillkommit eller ändrats i lagen om smittsamma sjukdomar. 
  
 Danmark 
  
 I Danmark är Sundhedsloven den övergripande lagen om patienters rättigheter och sjukvårdspersonalens och sjukvårdsinrättningars skyldigheter. Av lagen följer bl.a. att ansvaret för sjukvården vilar på regioner och kommuner. Som utgångspunkt ska behandling av smittsamma och epidemiska sjukdomar ske enligt sundhedsloven. För vissa allmänfarliga sjukdomar och vissa övriga smittsamma sjuk- domar finns dock en särskild lag, en så kallad epidemilag. Vid pande- mins utbrott utgjordes epidemilagen av Lov om foranstaltninger mod smitsomme og andre overførbare sygdomme. Under pandemin har flera förändringar gjorts i lagen och den 1 mars 2021 trädde en ny pandemilag i kraft (Lov om epidemier m.v.). 
  
 Syftet med epidemilagen är att skydda människor från smittsam- ma sjukdomar och att hindra att sådana sjukdomar sprids eller förs in i landet. Den epidemilag som gällde vid pandemins utbrott var relativt kortfattad och liknade i flera delar den svenska smittskydds- lagen, både när det gäller utformning och möjliga smittskyddsåtgär- der. Vilka sjukdomar som omfattades av lagen framgick av en bilaga till lagen. I bilagan fanns två listor, A- och  
 B-listan. 
  Den 29 februari 
  
 111Utredningsrapport 6/2021, Coronaepidemins första fas i Finland år 2020, 30 juni 2021. 
  
 114 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 2020 beslutades att  
 covid-19 
  skulle vara med på  
 B-listan 
  och därmed omfattas av epidemilagen.112 
  
 Förändringar i epidemilagen infördes under pandemin mot bak- grund av att regeringen ansåg att den dåvarande lagstiftningen inte var tillräcklig för att säkerställa myndigheternas handlingsmöjlig- heter och effektiva resursanvändning.113 Förändringarna innebar därför framför allt förändrade beslutsmandat och utvidgade möjlig- heter att vidta åtgärder för att begränsa smittspridning.114 
  
 Vid pandemins utbrott skulle, enligt den tidigare epidemilagen, varje region utse en så kallad Epidemikommission bestående av bl.a. polis, läkare och veterinär. Epidemikommissionen hade en central roll och kunde besluta om flera smittskyddsåtgärder. Kommissionen kunde exempelvis förelägga en person som led av en allmänfarlig sjukdom, eller som kunde antas vara smittad av en sådan sjukdom, att genomgå läkarundersökning, att isolera sig och om nödvändigt lägga in sig på sjukhus. Om en person inte medverkade kunde det bli fråga om att vidta dessa åtgärder under tvång. Epidemikommission- en kunde även besluta om bl.a. avspärrning av ett område, förbud för personer att använda offentliga transportmedel och läkarkontroll vid inresa. Hälsostyrelsen kunde även fatta vissa beslut om villkor för skolverksamheter. 
  
 Redan den 12 mars 2020 beslutades de första ändringarna i epi- demilagen och den 17 mars 2020 trädde de i kraft. Dessa innebar en centralisering av myndighetskompetensen genom att de beslutsbe- fogenheter som dittills legat på epidemikommissionerna fördes över till Hälso- och äldreministeriet. Kravet på Hälsostyrelsens delaktig- het i vissa beslut lättades även upp. Samtidigt infördes en så kallad solnedgångsklausul vilken innebar att förändringar i lagen automa- tiskt skulle upphävas den 1 mars 2021, om inte Folketinget tidigare beslutat att förlänga lagens giltighetstid. Solnedgångsklausulen in- fördes mot bakgrund av de långtgående befogenheter som ministern 
  
 112Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19. 
  
 113Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19. 
  
 114Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19, 
  samt information på Sundhedsstyrelsens webbplats. 
  
 115 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 fick.115 Ytterligare ändringar i epidemilagen trädde i kraft den 4 april 2020. 
  
 När det gäller möjliga smittskyddsåtgärder utvidgades de tidigare nämnda åtgärderna något, bl.a. genom möjlighet att stänga skolor. Utöver detta tillkom en rad nya åtgärder för att begränsa smittsprid- ningen. Som exempel kan nämnas förbud mot större folksamlingar, förbud eller restriktioner när det gäller tillgång till offentliga in- stitutioner, kyrkor och äldreboenden, samt restriktioner för kollek- tivtrafik.116 
  
 De långtgående ändringarna i epidemilagen har kritiserats, fram- för allt för att lagstiftningsprocessen har gått för snabbt, att det sed- vanliga remissförfarandet inte följts och att bestämmelserna inte övervägts och motiverats i tillräcklig utsträckning. Den danska ut- redningsgruppen som på uppdrag av Folketinget utrett Danmarks hantering av  
 covid-19-pandemin, 
  gjorde bedömningen att det sak- nats tillräcklig uppmärksamhet på alla de aspekter som ger upphov till juridiska överväganden. Vidare har utredningsgruppen anfört att de ändringar som infördes den 17 mars 2021 endast i mycket begrän- sad omfattning innehåller rättssäkerhetsgarantier.117 
  
 I den nya epidemilagen är beslutsfattandet alltjämt centraliserat och de nya smittskyddsåtgärderna kvarstår. Avslutningsvis kan näm- nas att det redan före pandemin fanns vissa straffbestämmelser vid överträdelser av lagen. 
  
 4.2Vilka ansvarar för smittskyddet? 
  
 4.2.1Historiken kring Folkhälsomyndigheten 
  
 Föregångarna – Smittskyddsinstitutet och Statens folkhälsoinstitut 
  
 Tidigare hade Socialstyrelsen tillsammans med Smittskyddsinstitu- tet det centrala ansvaret inom smittskyddet. Folkhälsomyndigheten 
  
 115Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19. 
  
 116Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19, 
  och Long m.fl.,  
 Covid-19 
  and Emergency laws in Denmark, SvJT 2020. 
  
 117Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19. 
  
 116 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 bildades den 1 januari 2014 genom en sammanslagning av dåvarande Smittskyddsinstitutet och Statens folkhälsoinstitut.118 Samtidigt överfördes vissa delar av Socialstyrelsens verksamhet, bl.a. miljöhälsa och miljö- och folkhälsorapportering, till den nya myndigheten. Bil- dandet av en ny myndighet för folkhälsofrågor ingick som det tredje steget i en process för att skapa en ny myndighetsstruktur inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det samordnade ansvaret för smittskyddsområdet och ansvaret för de myndighetsuppgifter som följer av smittskyddslagen m.m., som då hanterades av Social- styrelsen, övertogs dock inte av Folkhälsomyndigheten förrän i ett fjärde steg den 1 juli 2015.119 
  
 Folkhälsomyndighetens ena föregångare, Smittskyddsinstitutet, inrättades den 1 juli 1993. Den verksamhet som bedrevs vid Smitt- skyddsinstitutet hade dock en längre historia och hade under årens lopp genomgått flera förändringar. Ursprungligen hade verksamhe- ten sina rötter i Statsmedicinska anstalten, som startade sin verksam- het 1909, och därefter Statens bakteriologiska laboratorium (SBL), vars verksamhet pågick mellan 1918 och 1993. Vid SBL bedrevs för- utom epidemiologisk och diagnostisk verksamhet även produktion av vacciner. De epidemiologiska och diagnostiska uppgifterna över- togs sedan av Smittskyddsinstitutet.120 
  
 Smittskyddsinstitutet var central förvaltningsmyndighet med uppgift att bevaka det epidemiologiska läget i fråga om smittsamma sjukdomar bland människor och främja skyddet mot sådana sjuk- domar. Smittskyddsinstitutet följde och analyserade det epidemio- logiska läget nationellt och internationellt och medverkade till att skyddet mot sådana sjukdomar upprätthölls och förstärktes. Insti- tutet lämnade information om det epidemiologiska läget till Social- styrelsen och andra berörda och föreslog åtgärder. Smittskydds- institutet bedrev även forskning, metodutveckling och utbildning inom smittskyddsområdet och stod som centralt expertorgan till förfogande för att mot avgift utföra diagnostik av unik natur (dvs. diagnostik av sällsynta sjukdomar eller smittämnen som kräver spe- ciell utrustning eller metodik). Institutet hade i smittskyddsfrågor vidare en central roll i de internationella kontakterna och represen- terade Sverige i WHO och EU. Bevakningen av infektionsläget base- 
  
 118Prop. 2012/13:116, SOU 2012:33, Ds 2012:49. 
  
 119Prop. 2014/15:1, utg.omr. 9, s. 71 f. och 75 ff., bet. 2014/15:SoU1, rskr. 2014/15:71 och Ds 2014:9. 
  
 120SOU 2009:55 s. 97. 
  
 117 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 rades till stor del på rapportering enligt smittskyddslagen. Utifrån denna bevakning och genom utredningar av utbrott kunde Smitt- skyddsinstitutet ge expertråd och underlag till ansvariga inom smitt- skyddet. Institutet samverkade även med bl.a. infektionskliniker, mikrobiologiska laboratorier och smittskyddsläkare.121 
  
 Smittskyddsinstitutet hade sin tyngdpunkt i ett kvalificerat forsknings- och utvecklingsarbete inom smittskyddsområdet och verksamheten bedrevs i nära samarbete med Karolinska institutet (KI), ett samarbete som påbörjats redan på SBL:s tid. Under 1990 hade tre tjänster med professorsställning vid SBL omvandlats till professurer vid KI i syfte att förstärka forskningspotentialen inom smittskyddsområdet vid myndigheten och vidareutveckla resur- serna. Professurerna var förenade med tjänst som avdelningsföre- ståndare vid SBL. Ytterligare tre professurer förenade med tjänst vid Smittskyddsinstitutet inrättades vid KI. Donationsprofessurerna in- nebar att professorstjänsterna på KI tillsattes på vetenskapliga meri- ter och finansierades genom Smittskyddsinstitutet.122 Smittskydds- institutets personalstyrka ökade från drygt 200 anställda 2001 till ca 370 anställda 2009. Smittskyddsinstitutet hade både en lokal- och personalmässig samordning med KI.123 
  
 Folkhälsomyndighetens andra föregångare, Folkhälsoinstitutet, inrättades 1992 med uppgift att förebygga sjukdomar och annan ohälsa och att främja en god hälsa för alla. Folkhälsoinstitutet om- bildades 2001 och myndighetens namn ändrades då till Statens folk- hälsoinstitut (FHI). Förändringen syftade till att folkhälsofrågorna skulle angripas mer samlat och att institutet skulle bistå regeringen i större utsträckning med beslutsunderlag i form av sektorsövergri- pande uppföljningar, utvärderingar och andra analyser. Vidare skulle institutet vara en resurs i form av ett nationellt kunskapscentrum i förhållande till kommuner, landsting och andra myndigheter i folk- hälsofrågor.124 
  
 121Prop. 2003/04:30 s. 169 f. 
  
 122Prop. 2009/10:123 s. 7 och SOU 2009:55 s. 146. 
  
 123SOU 2009:55 s. 97 f. 
  
 124Prop. 2000/01:99. 
  
 118 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 Översyn av ansvarsfördelningen inom smittskyddsområdet – ansvaret kvar på Socialstyrelsen och ombildning av Smittskyddsinstitutet 
  
 Smittskyddsutredningen, som tillsattes 2008, ansåg att dåvarande ansvarsfördelning var oklar, främst till följd av det breddade uppdrag som Socialstyrelsen fick genom smittskyddslagen 2004 då myndig- heten fick ett övergripande ansvar för smittskyddsfrågorna (utöver tillsyn och normering fick myndigheten även ansvar för samordning, uppföljning och utveckling). Det mer expertinriktade Smittskydds- institutets huvuduppgifter var epidemiologisk övervakning och ana- lys, nationellt laboratorieansvar och forskning. Utredningen före- slog att en ny smittskyddsmyndighet skulle bildas.125 
  
 Regeringen ansåg dock att de utmaningar som fanns inom smitt- skyddsområdet långsiktigt bäst kunde hanteras genom utveckling av den befintliga myndighetsstrukturen och förtydligande av myndig- heternas uppgifter. Regeringen ville undvika en uppsplittring av smittskyddsområdet beroende på om åtgärderna vidtogs med stöd av smittskyddslagen, hälso- och sjukvårdslagen eller med stöd av annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdens område.126 Det nat- ionella ansvaret på smittskyddsområdet fick därför ligga kvar på Socialstyrelsen och myndighetens uppgifter enligt smittskyddslagen och lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa förändrades inte. I Socialstyrelsens uppdrag ingick även att vara an- svarig för beredskapsplaneringen inom smittskyddsområdet och för vissa frågor som rörde försörjning av läkemedel och vaccin. 
  
 Däremot ansåg regeringen att Smittskyddsinstitutet skulle om- bildas. Detta skedde 2010 då Smittskyddsinstitutet fick ett bredare och mer folkhälsoinriktat uppdrag med tonvikt på kunskapsupp- byggnad och kunskapsstyrning. Regeringen ansåg att det fanns be- hov av att i högre grad analysera hur beteendevetenskapliga och sociala aspekter inverkar på olika frågeställningar inom smittskydds- området samt att Smittskyddsinstitutet även borde ha till uppgift att analysera hur omvärldsförändringar påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet. Regeringen ansåg vidare att den starka forsk- ningsinriktning som Smittskyddsinstitutet fått hade varit mycket framgångsrik men att myndighetsuppgifterna hade fått stå tillbaka, 
  
 125SOU 2009:55. 
  
 126Prop. 2009/10:123 s. 9 ff. och 19 f. 
  
 119 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 särskilt epidemiologisk övervakning och analys som var en av myn- dighetens huvuduppgifter.127 
  
 Enligt Smittskyddsutredningen hade Smittskyddsinstitutet för epidemiologisk övervakning och andra uppgifter som prioriterades högt av landsting och kommuner inte avsatt mer än ca en tredjedel av myndighetens resurser.128 Regeringen menade därför att Smitt- skyddsinstitutet behövde förändras i riktning mot en förvaltnings- myndighet med kapacitet och skyldighet att förse regeringen och berörda myndigheter med kunskaps- och beslutsunderlag av god kvalitet. Inriktningen på och omfattningen av forskningen vid myn- digheten ändrades därför och begränsades till sådan forskning som var nödvändig för myndighetens övriga myndighetsuppdrag. Det organisatoriska samarbetet med bl.a. donationsprofessurer vid KI upphörde.129 Stora delar av forskningsverksamheten överfördes till KI medan uppgifter kring  
 hiv/aids-prevention 
  m.m. överfördes till Smittskyddsinstitutet från Socialstyrelsen.130 I Smittskyddsinstitu- tets uppgifter ingick därefter att ta fram kunskaps- och beslutsun- derlag, svara för epidemiologisk övervakning och annan kunskaps- uppbyggnad och ha ett nationellt laboratorieansvar för den diagno- stik som behövdes inom smittskyddsområdet. 
  
 Ny Folkhälsomyndighet för folkhälsofrågor bildas 
  
 I början av  
 2010-talet 
  hade alltså Smittskyddsinstitutet, FHI och Socialstyrelsen uppgifter med anknytning till smittskydd och folk- hälsa. Regeringen gav 2011 Statens vård- och omsorgsutredning i uppdrag att se över den statliga ansvarsfördelningen och samord- ningen av kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården, social- tjänsten och smittskydds- och folkhälsoområdet. Utredningen skulle bl.a. lämna förslag på hur myndighetsstrukturen kunde effek- tiviseras.131 Utredningen ansåg att systemet stod inför en rad utma- ningar och pekade på behovet av en minskning av antalet myndig- heter för att uppnå en effektivare verksamhet och en effektivare 
  
 127Prop. 2009/10:123 s. 23 ff. 
  
 128SOU 2009:55 s. 147. 
  
 129Prop. 2009/10:123 s. 23 ff. och 47 ff. 
  
 130SOU 2012:33 s. 111 f. 
  
 131Dir. 2011:4. 
  
 120 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 styrning från regeringens sida. Utredningen föreslog att myndig- hetsstrukturen skulle ändras i sin helhet vid ett och samma tillfälle.132 Förändringar kom dock att ske stegvis. Som ett tredje steg i denna utveckling behandlades frågan om en mer samlad myndighets- struktur inom folkhälsoområdet.133 Detta resulterade som tidigare nämnts i en ny myndighet för folkhälsofrågor – Folkhälsomyndig- heten – som övertog de uppgifter som FHI och Smittskyddsinsti- tutet tidigare ansvarat för liksom Socialstyrelsens uppgifter inom bl.a. områdena folk- och miljöhälsorapportering. Förändringen var tänkt att ge bättre förutsättningar att angripa folkhälsofrågorna sam- lat och integrerat och utveckla formerna för ett kunskapsstöd som skulle leda till att effektiva och verksamhetsnära metoder fick prak- tiskt genomslag hos de ansvariga huvudmännen.134 Vissa andra om- råden ansågs dock kräva fortsatt analys, bl.a. gränsdragningen mellan Socialstyrelsen och den nya Folkhälsomyndigheten i frågor rörande 
  
 smittskydd.135 
  
 Socialstyrelsens ansvar för smittskyddsfrågor överförs till 
  
 Folkhälsomyndigheten 
  
 Regeringen ansåg så småningom att ansvarsfördelningen mellan Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen var otydlig. Man pekade på att Socialstyrelsens uppdrag hade ändrats i och med att IVO över- tagit ansvaret för tillsynen på området. Bildandet av en ny bredare Folkhälsomyndighet som hade ansvar för bl.a. olika förvaltnings- uppgifter och som hade erfarenhet av föreskriftsarbete innebar att myndigheten hade kapacitet att ansvara för expertkunskap, norme- ring och förvaltningsuppgifter inom smittskyddet. Socialstyrelsen ansågs därför inte längre vara den självklara förvaltningsmyndig- heten för smittskyddet.136 
  
 Regeringen menade att för att samhällets smittskydd ska fungera effektivt ställs höga krav på en välfungerande samverkan och för det krävs att ansvarsfördelningen mellan de olika aktörerna är tydlig. Man ansåg att områdets komplexitet ställde särskilda krav på en tydlig och renodlad ansvarsfördelning på statlig nivå och att ansvaret 
  
 132SOU 2012:33. 
  
 133Ds 2012:49. 
  
 134Prop. 2012/13:116, bet. 2012/13:SoU27, rskr. 2012/13:280. 
  
 135Prop. 2012/13:116 s. 49. 
  
 136Prop. 2014/15:1, utg.omr. 9, s. 75 ff. 
  
 121 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 skulle samlas på Folkhälsomyndigheten. En sådan lösning skulle leda till ökad tydlighet gentemot verksamhetsutövarna, effektivare ar- betssätt inom myndigheterna och minskad risk för dubbelarbete. Eftersom tillgången till kompetens på området var begränsad skulle ett samlat ansvar även ge bättre förutsättningar att bygga upp en långsiktigt hållbar organisation. Socialstyrelsens uppdrag ansågs där- med också kunna renodlas.137 
  
 Det sista steget i förändringsarbetet bestod således bl.a. i att den 1 juli 2015 ge Folkhälsomyndigheten ett samlat ansvar för smitt- skyddsfrågorna. Det innebar att Folkhälsomyndigheten blev förvalt- ningsmyndighet för smittskyddet med ansvar för normering, för- valtningsuppgifter och beredskap inom området. En principiell ut- gångspunkt för den föreslagna ansvarsfördelningen var att Folk- hälsomyndigheten skulle ha ansvar för uppgifter som i huvudsak rörde befolkningsskydd medan Socialstyrelsen skulle ha det huvud- sakliga ansvaret för vård och behandling av och insatser till enskilda. Som en konsekvens av denna ansvarsfördelning tog Folkhälsomyn- digheten över Socialstyrelsens uppdrag att vara nationell kontakt- punkt enligt WHO:s internationella hälsoreglemente enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa.138 
  
 4.2.2Folkhälsomyndigheten i dag 
  
 I dag ligger alltså det nationella ansvaret för folkhälsofrågor, inklu- sive smittskyddsfrågor, på Folkhälsomyndigheten. Myndigheten ska enligt sin instruktion verka för god folkhälsa, utvärdera effekterna av metoder och strategier på folkhälsoområdet, följa hälsoläget i befolkningen och faktorer som påverkar detta, genom kunskapsupp- byggnad och kunskapsspridning främja hälsa och förebygga sjuk- domar och skador samt verka för ett effektivt smittskydd. Verk- samheten ska stå på vetenskaplig grund och särskild vikt ska fästas vid de grupper som löper störst risk att drabbas av ohälsa.139 
  
 137Prop. 2014/15:1, utg.omr. 9, s. 75 ff. 
  
 138Ds 2014:9 s. 8 och 121 f., prop. 2014/15:1, utg.omr. 9. 
  
 1391 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 122 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 Myndigheten ska bl.a. samordna, följa och utveckla smittskyddet på nationell nivå.140 Den ska vidare särskilt bl.a. 
  
 •följa och analysera beteende- och omvärldsförändringar av bety- delse för smittskyddet och hur sådana förändringar påverkar förutsättningarna för smittskyddet i landet,141 
  
 •följa och analysera utvecklingen av smittsamma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internationellt, analysera kon- sekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde samt utvärdera effekterna av vaccinationer och andra smitt- skyddsåtgärder inom hälso- och sjukvården och andra berörda samhällssektorer,142 och 
  
 •till Regeringskansliet (Utrikesdepartementet) ge underlag för be- slut om rekommendationer för resor till länder där det kan finnas risk för spridning av smittsamma sjukdomar.143 
  
 Myndigheten får även bedriva viss uppdrags- och forskningsverk- samhet144 och har ansvar för viss tillståndsgivning och tillsyn.145 Den har också i uppgift att ge ut föreskrifter och allmänna råd inom bl.a. smittskyddsområdet.146 
  
 Det finns vidare bestämmelser om myndighetens ansvar vid beredskap.147 Myndigheten ska bl.a. övervaka planläggningen av smittskyddets beredskap och inom sitt ansvarsområde ta initiativ till åtgärder som skyddar befolkningen mot smittsamma sjukdomar och andra allvarliga hälsohot i kris och under höjd beredskap. Den ska samordna beredskap mot allvarliga hälsohot enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Myndigheten har även uppgifter och är bevakningsansvarig myndighet enligt för- ordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap och förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap. Myndigheten ska vidare på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörj- 
  
 1402 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 1413 § 2 förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 1423 § 6 förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 1433 § 16 förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 1444 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 145 
 5–7 
  §§ förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 146Föreskrifterna ges ut i Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.  
 (HSLF-FS). 
  
 147 
 8–12 
  §§ förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 123 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 ningen med läkemedel inför allvarliga utbrott av smittsamma sjuk- domar.148 
  
 Utöver dessa uppgifter ska myndigheten även bistå myndigheter, regioner, kommuner och organisationer med expertstöd vid konsta- terade eller misstänkta utbrott av allvarliga smittsamma sjukdomar och vid analys av risker och behov av förebyggande åtgärder, samt upprätthålla den laboratorieberedskap som behövs och tillhandahålla mikrobiologiska laboratorieundersökningar som är av unik natur eller som av andra skäl inte utförs av andra laboratorier.149 
  
 Det finns även bestämmelser om myndighetens befogenheter rörande internationella krishanteringsinsatser.150 Myndigheten ska tillhandahålla ett säkerhetslaboratorium, upprätthålla diagnostisk beredskap och utföra mikrobiologiska laboratorieundersökningar och bedriva omvärldsbevakning av sådana högsmittsamma ämnen som utgör särskild fara för människors hälsa samt upprätthålla för- mågan att stödja andra myndigheter med kompetens inom biosäker- het.151 
  
 Av instruktionen framgår även myndighetens ansvar och upp- gifter i  
 EU-arbetet 
  och annat internationellt samarbete.152 Myndig- heten ska följa och aktivt medverka i folkhälsoarbetet inom EU och internationellt. Innan myndigheten deltar i detta arbete ska myndig- heten underrätta regeringen om saken och avvakta dess instruktion- er. Folkhälsomyndigheten är nationell kontakt mot EU och WHO för arbetet med gränsöverskridande hälsohot. Myndigheten anger att den kontinuerligt följer och bevakar det epidemiologiska läget internationellt och analyserar konsekvenserna för svenska intressen. Vid större internationella utbrott följer myndigheten händelseut- vecklingen och håller sig uppdaterad om rekommendationer från WHO och den europeiska smittskyddsmyndigheten ECDC samt från andra aktörer som t.ex. USA:s smittskyddsmyndighet CDC.153 Myndighetens arbete med kunskapsspridning ska planeras och genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter så att informationen till allmänheten är samordnad.154 
  
 1489 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 14910 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 15011 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 15112 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 152 
 13–17 
  §§ förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 153Folkhälsomyndigheten (2020), Årsredovisning 2019. 
  
 15420 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 124 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 Folkhälsomyndigheten är en enrådighetsmyndighet som lyder under Socialdepartementet.155 Det innebär att den leds av en myn- dighetschef som ensam ansvarar för verksamheten inför regeringen. Folkhälsomyndighetens verksamhet leds av generaldirektören (f.n. Taylor) som är myndighetschef. 
  
 Myndigheten har vidare ett insynsråd med högst tio ledamöter som utses av regeringen.156 Enligt myndighetens arbetsordning157 ska det vid myndigheten även finnas en statsepidemiolog (Gonzales) och biträdande statsepidemiologer som utses av generaldirek- tören. I uppdraget som statsepidemiolog ingår att samordna arbetet med att övergripande följa och analysera utvecklingen av smitt- samma sjukdomar och skyddet mot dessa nationellt och internation- ellt, analysera konsekvenserna av denna utveckling för samhället och den enskilde och andra smittskyddsåtgärder inom hälso- och sjuk- vården och andra berörda samhällssektorer. 
  
 I Folkhälsomyndighetens organisation ingår avdelningar och en- heter som har ansvar för olika verksamhetsområden och som täcker allt från myndighetens övergripande arbete med uppföljning, analys och prognoser av folkhälsan till att ta fram kunskapsunderlag i fråga om matvanor, friluftsliv, uppväxtvillkor och hälsosamt åldrande.158 
  
 4.2.3Folkhälsomyndighetens motsvarigheter i Norge, Danmark och Finland 
  
 I detta avsnitt redogör vi på en övergripande nivå för de nordiska grannländernas motsvarigheter till Folkhälsomyndigheten. I kapi- tel 5 går vi närmare in på den pandemiberedskap som fanns i myn- digheterna i dessa länder före pandemin och i avsnitt 4.1.6 har vi läm- nat en mycket kort beskrivning av deras motsvarigheter till vår sven- ska smittskyddslag. 
  
 155Folkhälsomyndigheten (2020), Årsredovisning 2019. 
  
 15622 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. Ledamöterna var vid utgången av 2019 Matthews, Delgado, Gross, Ali gensen, Wang, Downs, Reyes, Richardson och Salazar. Perry,  
 Ibarra och Brown  
 Townsend 
  var ledamöter fram till och med den 31 maj 2020, Folkhälsomyndigheten, Årsredovisning 2020. 
  
 1577 § Folkhälsomyndighetens arbetsordning. 
  
 158Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 2 februari 2021). 
  
 125 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 Norge 
  
 Hälso- och omsorgsdepartementet (Helse- og omsorgsdepartemen- tet) har det överordnade ansvaret för smittskyddet samt bered- skapen inom hälso- och omsorgsområdet i Norge. Under departe- mentet sorterar Hälsodirektoratet (Helsedirektoratet) som är ett nationellt förvaltningsorgan med brett ansvar som ger råd, verk- ställer beslutad politik och förvaltar regelverket inom hälso- och omsorgssektorn. Hälsodirektoratet har ansvar för den nationella beredskapen inom hälso- och omsorgsområdet och departementet kan till myndigheten delegera ansvaret för nationell samordning inom hälso- och omsorgssektorn (vilket har skett under pandemin) och ansvaret för att verkställa nödvändiga beslut i samband med kris. Hälsodirektoratet ska genom råd, vägledning, information och beslut bidra till att tillgodose befolkningens behov i samband med smittsamma sjukdomar. Hälsodirektoratet ska inhämta kunskap från Folkhälsoinstitutet (Folkehelseinstituttet) och lägga denna kunskap till grund för sina bedömningar.159 
  
 Folkhälsoinstitutet, även det underställt Hälso- och omsorgs- departementet, är en nationell smittskyddsmyndighet och kun- skapsinstitution för hela hälso- och omsorgssektorn inklusive folk- hälsoområdet. I ansvarsområdet ingår att övervaka det nationella epidemiologiska läget och delta i bevakningen av det internationella läget, utföra analyser samt bedriva forskning på smittskyddsområ- det. Institutet bistår med expertkunskap och ger råd, vägledning och information till kommuner, fylkeskommuner, statliga institutioner, vårdpersonal och allmänheten om smittsamma sjukdomar, smitt- skydd och val av smittskyddsåtgärder. Folkhälsoinstitutet har också ansvar för att säkra vaccinförsörjning och nationell vaccinberedskap. Det ansvarar även för att samordna beredskapen hos medicinska mikrobiologiska laboratorier och har ett nationellt beredskapslabo- ratorium. Folkhälsoinstitutet är i normala fall sidoställt med Hälso- direktoratet, men i en krissituation underställs institutet Hälsodi- rektoratet som samordnande organ. Folkhälsoinstitutet ska bistå Hälsodirektoratet med expertkunskap vid beredskap och kriser.160 
  
 159NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021. 
  
 160NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, och Adams och Maxwell, Norge og  
 covid-19-krisen 
  (bilaga 3 
  
 126 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 I Norge finns vidare nationella samarbetsorgan (samhandlings- organer). Beredskapsutskottet mot biologiska händelser (Bered- skapsutvalget for biologiske hendelser), BUB, är ett samordnande organ för kriser som har sitt ursprung i biologiska smittämnen. BUB är sammansatt av myndigheter, däribland Hälsodirektoratet och Folkhälsoinstitutet, och nationella funktioner med ansvar för att vid s.k. biologiska händelser skydda liv, hälsa, miljö och andra viktiga samhällsintressen. BUB ska bl.a. inhämta kunskap för att ha bästa möjliga översikt över situationen, göra prognoser, samordna insatser samt samordna information till myndigheter, allmänhet och medier. BUB har tillgång till rådgivare från en rad verksamheter som har kompetens och resurser i krishantering. Pandemi- och epidemikom- mittén (Pandemi- og Epidemikomitéen) är ett rådgivande organ till Hälsodirektoratet och Folkhälsoinstitutet. Kommittén består av personer med kompetens på smittskyddsberedskap och ska ge råd avseende pandemihantering och säkra att olika aktörer samarbetar och utbyter information med varandra.161 
  
 Den norska Koronakommisjonen har i sin utvärdering av an- svarsfördelningen och samarbetet mellan Hälsodirektoratet och Folkhälsoinstitutet funnit att de båda myndigheterna haft ett om- fattande och gott samarbete under pandemin, men att ansvarsfördel- ningen mellan dem i viss mån varit oklar. Den renodling av rollerna som förvaltnings- respektive kunskapsorgan som skett under senare år, som bl.a. innebär att Hälsodirektoratet ska ge råd med utgångs- punkt i sin roll som myndighetsorgan och att Folkhälsoinstitutet ska ge råd i sin roll som kunskapsproducent, hade enligt den norska kommissionen inte blivit tillräckligt inarbetad då  
 covid-19-pande- 
  min kom till Norge. Den norska kommissionen pekar på att det upp- stod ett glapp där ingen av aktörerna vägde nyttan av smittskydds- åtgärderna mot belastningen de medförde. Enligt den norska kom- missionen är det förvisso naturligt att myndigheterna i vissa fall kan göra olika bedömningar, något som följer av deras olika roller. Kom- missionen menar dock att det är lämpligt om den verksamhet som har att hantera krisen är en annan än den som står för expertkun- skapen och att det är viktigt att ha ett system för krishantering där 
  
 till danska utredningsgruppens rapport Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgi- vet af den af Folketingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Hånd- teringen af  
 covid-19, 
  januari 2021). 
  
 161NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021. 
  
 127 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 det finns en klar skillnad mellan vad som utgör expertkunskap, hän- syn till bredare samhälleliga intressen och vad som utgör politiska beslut. En sådan öppenhet kan enligt kommissionen skapa tillit i befolkningen, något som är avgörande i kriser där befolkningens beteende är själva kärnan i hanteringen av krisen.162 
  
 Danmark 
  
 De under pandemin två mest framträdande centrala rådgivande myn- digheterna i Danmark är Hälsostyrelsen (Sundhedsstyrelsen) och Statens seruminstitut (Statens Serum Institut). Hälsostyrelsen har det nationella ansvaret för hälso- och sjukvårdsfrågor och har upp- gifter i den centrala förvaltningen av hälso- och sjukvårdsområdet och äldrevården. Styrelsen ansvarar även för folkhälsofrågor. Statens seruminstitut ansvarar för övervakning av infektioner och beredskap för smittsamma sjukdomar m.m. Institutet har ansvar för landets centrallaboratorium för diagnostiska analyser och bedriver forsk- ning inom bl.a. epidemiologi och vacciner samt utför myndighets- rådgivning. Institutet ansvarar även för inköp och tillhandahållande av vacciner.163 
  
 Två andra myndigheter som varit relevanta under pandemin är Läkemedelsstyrelsen (Lægemiddelstyrelsen) och Styrelsen för pati- entsäkerhet (Styrelsen for Patientsikkerhed). Dessa är tillsyns- och förvaltningsmyndigheter med mer specialiserade uppgifter jämfört med Hälsostyrelsen. De ansvarar för rådgivning avseende bl.a. skyddsutrustning, vacciner och smittspårning. Alla fyra myndighe- ter sorterar under Hälso- och äldreministeriet (Sundheds- och Ældreministeriet, numera Howell 
  
 Den danska utredningsgruppen, som på uppdrag av Folketinget utrett Danmarks hantering av  
 covid-19-pandemin, 
  har i sin rapport gjort en jämförelse mellan de danska grannländernas (Norge, Sverige och Tyskland) pandemihantering. I fråga om beslutsunderlag och 
  
 162NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021. 
  
 163Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19, 
  samt Sundhedsstyrelsens och Statens Serum Instituts webbplatser (besökta den 3 augusti 2021). 
  
 164Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19. 
  
 128 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 rådgivningsstruktur konstaterar utredningsgruppen att det i de fyra länderna finns en grundläggande likhet i den institutionella utform- ningen av expertrådgivningen i samband med epidemiologiska hot. Alla länder har specialiserade institutioner som kombinerar analy- tiska och forskningsmässiga uppgifter med övervakningsuppgifter av myndighetskaraktär och är placerade på nationell nivå samt be- mannas med och leds av specialister inom ett brett fält. Enligt utredningsgruppen är skillnaderna inte stora i förhållande till Norge men däremot större i förhållande till Sverige (och Tyskland). Utred- ningsgruppen tar upp två förhållanden varav det ena är att Folk- hälsomyndigheten i Sverige framstår som en kombinerad sektor- forskningsinstitution och administrativ myndighet. Det andra för- hållandet är att den svenska grundlagen utesluter ministerstyre. Ut- redningsgruppen menar dock att skillnaderna i Sveriges pandemi- hantering inte uppstått på grund av att Sverige har en annan insti- tutionell struktur och anser att man inte kan dra slutsatsen att en organisationsform är överlägsen någon annan. 
  
 Däremot gör man två andra iakttagelser i jämförelsen mellan de fyra länderna. Den ena är betydelsen av att ha en struktur för expertrådgivning som i en krissituation som denna kan involveras i rådgivningen och att man kan säkerställa en pluralistisk diskussion. Utredningsgruppen pekar bl.a. på att Hälsostyrelsen i mars 2020 inrättade en arbetsgrupp som forum för medverkan av en krets virologer från en rad sjukhus och att även Statens seruminstitut etablerade en särskild modellgrupp med extern representation från universitet och sjukhus. Enligt utredningsgruppen är det ingen obetingad fördel att samla den sakkunniga analysverksamheten, de löpande riskvärderingarna och den sakkunniga rådgivningen i en och samma myndighet. Den andra iakttagelsen utredningsgruppen gör är betydelsen av att regeringen och de politiska partierna erkänner att hanteringen av den här typen av kris kräver att man tar ansvar för och erkänner att krisens hantering involverar beslut och prioriteringar som i grund och botten är politiska.165 
  
 165Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19. 
  
 129 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 Finland 
  
 Social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för hälsosäkerheten och därigenom en betydande del av Finlands coronaåtgärder. Ministeriet ansvarar för den rikstäckande beredskapen för störningar inom hälso- och sjukvården eller för hot om sådana, och för ledarskapet i dessa situationer. Ministeriet ansvarar för den allmänna planeringen, styrningen och övervakningen av bekämpningen av smittsamma sjukdomar. Till ansvarsområdet hör även främjande av hälsa och funktionsförmåga, förebyggande av sjukdomar, social välfärd, före- byggande av sociala problem samt läkemedelsförsörjning. Vid mini- steriet verkar delegationen för smittsamma sjukdomar, som är sak- kunnigorgan i fråga om bekämpningen av smittsamma sjukdomar. 
  
 Institutet för hälsa och välfärd (THL) är nationell sakkunnig- inrättning för bekämpningen av smittsamma sjukdomar. THL, som är inrättad inom social- och hälsovårdsministeriets förvaltnings- område, stödjer ministeriet och regionförvaltningsverken, upprätt- håller epidemiologiska uppföljningssystem samt styr och stödjer den lokala och regionala bekämpningen av smittsamma sjukdomar. In- stitutet ansvarar bl.a. för att följa upp och utreda förekomsten av smittsamma sjukdomar, utveckla diagnostik samt informera befolk- ningen om hur man kan undvika smitta och förebygga smittsprid- ning. Institutet sköter vidare bl.a. vaccinförsörjningen och följer upp och utreder biverkningar av vacciner. Institutet är också som behörig myndighet ansvarig för den epidemiologiska uppföljningen och an- mälningen av smittsamma sjukdomar i EU och är kontaktmyndighet för WHO:s internationella hälsoreglemente. 
  
 Under  
 2010-talet 
  minskades sakkunnigverksamheten i THL be- tydligt i syfte att rikta verksamheten från grundforskning mot reg- ional och lokal verksamhet och forskningsfinansiering som ansöks offentligt. Nedskärningarna riktades bl.a. mot forskning och be- kämpning av smittsamma sjukdomar.166 
  
 4.2.4Socialstyrelsen 
  
 Socialstyrelsen är statlig förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor 
  
 166Utredningsrapport 6/2021, Coronaepidemins första fas i Finland år 2020, 30 juni 2021. 
  
 130 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 om alkohol och missbruksmedel. Myndigheten, som sorterar under Socialdepartementet, bistår regeringen med underlag och expert- kunskap för utvecklingen inom sitt verksamhetsområde och myn- dighetens ansvar gäller i den utsträckning sådana frågor inte ska handläggas av någon annan myndighet.167 Myndigheten ska bl.a. genom kunskapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjuk- vården och socialtjänsten bedrivs enligt vetenskap och beprövad er- farenhet, ansvara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling, ge stöd till metodutveckling samt genom statistikframställning, upp- följning, utvärdering och epidemiologiska studier följa, analysera och rapportera om bl.a. hälsa och hälso- och sjukvård.168 
  
 Även om Socialstyrelsen i dag inte längre har det samlade ansvaret för smittskyddet är smittskyddsfrågor och hälso- och sjukvård tätt sammankopplade. Smittskyddsfrågor aktualiseras både vad gäller insatser för att behandla patienter och för att förebygga och för- hindra smittspridning. Socialstyrelsen har i huvudsak ansvar för frå- gor som rör vård och behandling av samt insatser till individer inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Socialstyrelsen har alltså myn- dighetsansvaret för sådana åtgärder inom hälso- och sjukvård och socialtjänst som är individrelaterade och där smittskyddsfrågan i sig är utredd. Myndigheten har vidare ansvar för vissa andra frågor som gränsar till smittskyddet såsom blodsäkerhet och sprututbytes- verksamhet. Smittskyddsfrågor har även nära koppling till vård- hygien och antibiotikaresistens. God hygienisk standard regleras i hälso- och sjukvårdslagen som en del av begreppet god vård. Sam- tidigt är god hygienisk standard en förutsättning för att förhindra smittspridning.169 
  
 Socialstyrelsen ansvarar även för hälso- och sjukvårdens kris- beredskap, katastrofmedicin och den fysiska beredskapen inom hälso- och sjukvård. Myndigheten samordnar regionernas krisbered- skap inom hälso- och sjukvård och sprider information till personal inom socialtjänst och hälso- och sjukvård. I fråga om beredskaps- uppgifter ska Socialstyrelsen ha ett samlat ansvar för att expertis ut- vecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrof- medicin och krisberedskap inom myndighetens verksamhetsom- råde. Myndigheten ska verka för att expertis inom dessa områden 
  
 1671 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 1684 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 169Ds 2014:9. 
  
 131 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer.170 Myn- digheten arbetar också med att ta fram föreskrifter och allmänna råd och är utgivande myndighet för Gemensamma författningssam- lingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folk- hälsa m.m.  
 (HSLF-FS). 
  Den tar vidare fram kunskapsstöd och sta- tistik samt gör uppföljningar och utvärderingar. 
  
 Socialstyrelsen leds av en styrelse som består av högst nio leda- möter.171 Generaldirektören (f.n. Hunt) är myndighets- chef172 och ansvarar för den löpande verksamheten inför styrelsen.173 
  
 4.2.5Inspektionen för vård och omsorg 
  
 IVO är den statliga myndighet som ansvarar för tillsyn och till- ståndsprövning inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksam- het enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade, LSS. Den ska även som en del av tillsynen pröva klagomål mot hälso- och sjukvården och dess personal. Verksamheten styrs i huvudsak av patientsäkerhetslagen (2010:659), socialtjänstlagen (2001:453) och LSS. Tillsynsuppdraget omfattar även handläggning av anmälningar om kommunernas skyldighet att rapportera ej verk- ställda beslut. IVO ansvarar också för framställning av statistik över sitt verksamhetsområde och myndighetens föreskrifter kungörs i Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. 
  
 IVO har vidare ansvaret för tillsynen av smittskyddet i landet, med undantag för smittskyddet inom Försvarsmakten och Försva- rets materielverk.174 
  
 Myndigheten, som är en enrådighetsmyndighet, leds av en myn- dighetschef, generaldirektören (f.n. Stout), och har ett in- synsråd som består av högst tio ledamöter.175 
  
 17013 och 14 §§ förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 17113 och 14 §§ förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 17220 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 173Socialstyrelsen (2020), Årsredovisning 2019. 
  
 1749 kap. 1 § smittskyddslagen. 
  
 175 
 5–7 
  §§ förordningen (2013:176) med instruktion för Inspektionen för vård och omsorg. 
  
 132 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 4.2.6Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 
  
 MSB har inget uttalat ansvar för smittskydd men dess uppgift att stärka samhällets motståndskraft mot kriser och krig har förstås betydelse för den allmänna pandemiberedskapen och pandemihan- teringen.176 
  
 MSB har ansvar för frågor om skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar, i den utsträckning inte någon annan myndighet har ansvaret. Ansvaret avser åtgärder före, under och efter en olycka, kris, krig eller krigsfara. Myndigheten ska bl.a. utveckla och stödja arbetet med civilt försvar och samhällets beredskap mot olyckor och kriser, vara pådrivande i arbetet med förebyggande och sårbarhets- reducerande åtgärder, verka för samordning mellan berörda sam- hällsaktörer för att förebygga och hantera olyckor och kriser, bidra till att minska konsekvenser av olyckor och kriser samt se till att ut- bildning och övningar kommer till stånd inom myndighetens an- svarsområde.177 Myndigheten ska även ha förmågan att bistå Stewart ringskansliet med underlag och information i samband med allvarliga olyckor och kriser och under höjd beredskap.178 MSB ansvarar även för webbplatsen Krisinformation.se som förmedlar information från myndigheter och andra ansvariga i samband med en fredstida kris eller allvarlig händelse. 
  
 MSB är en enrådighetsmyndighet och leds av en myndighetschef som är generaldirektör.179 Vid myndigheten finns även en överdirek- tör180 och ett insynsråd som ska bestå av högst tio ledamöter.181 Fram till den 7 januari 2021 var Chan generaldirektör och därefter har Joyce varit vikarierande generaldirektör. 
  
 176En utförligare beskrivning av historiken och bakgrunden till inrättandet av MSB finns i SOU 2021:25 s. 389 f. 
  
 1771 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och be- redskap. 
  
 1787 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och be- redskap, i dess lydelse före den 1 januari 2021. 
  
 17919 och 22 §§ förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap. 
  
 18023 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 
  
 18120 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 
  
 133 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 4.2.7Arbetsmiljöverket 
  
 Arbetsmiljöverket har till uppgift att se till att arbetsmiljön uppfyller de krav som finns i arbetsmiljölagen (1977:1160) om förebyggande av ohälsa och olycksfall i arbetet och en god arbetsmiljö. Enligt sin instruktion ansvarar Arbetsmiljöverket för bl.a.  
 arbetsmiljö-, 
  arbets- tids- och utstationeringsfrågor. Myndighetens ansvar gäller i den ut- sträckning frågorna inte ska hanteras av någon annan myndighet.182 I myndighetens ansvarsområde ingår även frågor om vissa produkter inom området för personlig skyddsutrustning.183 
  
 Arbetsmiljöverket tar vidare fram juridiskt bindande föreskrifter, utövar tillsyn över att arbetsmiljölagen och föreskrifter som medde- lats med stöd av lagen följs samt sprider information om arbetsmiljö- regler. Arbetsmiljöverket har bl.a. gett ut föreskrifter och allmänna råd om smittrisker.184 Syftet med föreskrifterna är att förebygga ris- ker för att arbetstagare på grund av sina arbetsuppgifter blir infek- terade av smittämnen eller blir varaktiga bärare av smittämnen. I egenskap av tillsynsmyndighet har verket t.ex. befogenhet att i vissa fall stänga en verksamhet om det finns en risk för smitta där. 
  
 4.2.8Länsstyrelserna 
  
 Länsstyrelserna är statens företrädare och har det statliga förvalt- ningsansvaret för ett stort antal frågor inom olika sektorer, men inom ett geografiskt avgränsat område. Länsstyrelsen ska 
  
 •verka för att nationella mål får genomslag i länet, samtidigt som hänsyn ska tas till regionala förhållanden och förutsättningar, 
  
 •utifrån ett statligt helhetsperspektiv arbeta sektorsövergripande samt inom myndighetens ansvarsområde samordna olika sam- hällsintressen och statliga myndigheters insatser, 
  
 •främja länets utveckling och noga följa tillståndet i länet samt underrätta regeringen om dels det som är särskilt viktigt för rege- ringen att ha vetskap om, dels händelser som inträffat i länet, 
  
 1821 § förordningen (2007:913) med instruktion för Arbetsmiljöverket. 
  
 1832 § förordningen (2007:913) med instruktion för Arbetsmiljöverket och Europaparlamen- tets och rådets förordning (EU) nr. 2016/425 av den 9 mars 2016 om personlig skyddsutrust- ning och om upphävande av rådets direktiv 89/686/EEG, i den ursprungliga lydelsen. 
  
 184AFS 2018:4. 
  
 134 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 •inom sin verksamhet främja samverkan mellan kommuner, reg- ioner, statliga myndigheter och andra relevanta aktörer i länet, och 
  
 •ansvara för de tillsynsuppgifter som riksdagen eller regeringen har ålagt den.185 
  
 Länsstyrelsen har ett brett uppdrag som omfattar ca 40 verksam- hetsområden.186 Den ansvarar regionalt bl.a. för frågor om livsme- delskontroll, djurskydd, regional tillväxt, infrastrukturplanering, hållbar samhällsplanering och boende, energi och klimat, skydd mot olyckor, krisberedskap, civilt försvar och höjd beredskap, naturvård, miljö- och hälsoskydd och folkhälsa.187 
  
 Länsstyrelsen är också geografiskt områdesansvarig myndighet på regional nivå i det svenska krisberedskapssystemet. Länsstyrelsen är även den högsta civila totalförsvarsmyndigheten inom länet. 
  
 Myndigheten har alltså en samordnande roll även i frågor som rör samhällets krisberedskap och uppbyggnaden av totalförsvaret och har en central roll i hanteringen av kriser. 
  
 Länsstyrelsen har inte någon specifik uppgift enligt smittskydds- lagen, men har en mer allmän roll i fråga om smittskydd som bl.a. består i att samordna och främja samverkan mellan stat, regioner och kommuner så att konsekvenserna för samhället begränsas och att se till att viktiga samhällsfunktioner upprätthålls. (Länsstyrelsen har däremot särskilda uppgifter i fråga om objektburen smitta, dvs. smitta som sprids via egendom eller djur.) Länsstyrelserna har under pandemin veckovis tagit fram lägesbilder länsvis och samlat för lan- det. Dessa lägesbilder har lämnats till regeringen samt sektorsmyn- digheter och andra aktörer. 
  
 Under pandemin har länsstyrelserna samordnat flera uppgifter och kontakter med olika aktörer genom ett gemensamt samord- ningskansli. Länsstyrelsen i Halland har haft ansvaret för samord- ningsfunktionen. Samordningskansliet samordnar rapportering till Regeringskansliet och centrala myndigheter, externa kommunikat- ionsinsatser samt beredning av frågor från bl.a. Regeringskansliet 
  
 1852 § förordningen (2017:868) med länsstyrelseinstruktion. 
  
 186Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin. 
  
 1873 § förordningen (2017:868) med länsstyrelseinstruktion. 
  
 135 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 och SKR.188 Samordningskansliet har levererat ett stort antal läges- bilder som uteslutande bygger på underlag från aktörerna i länet. Samordningskansliet har sedan värderat och sammanställt under- laget. 
  
 4.2.9Regionerna 
  
 Regionerna ansvarar för huvuddelen av hälso- och sjukvården i lan- det och ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen. Verksamheten ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls vilket bl.a. innebär att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och att patientens behov av säkerhet tillgodoses. Regionernas ansvar regleras främst i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), HSL, men även i patientsäkerhetslagen, som syftar till att främja en hög patientsäkerhet, och patientlagen (2014:821). Lagstiftningen inom hälso- och sjukvårdsområdet be- skrivs närmare i avsnitt 10.1. 
  
 Ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten i regionen ska utövas av en eller flera nämnder.189 Regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos de som om- fattas av regionens ansvar. Regionen ska även planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls.190 
  
 Katastrofmedicinsk beredskap 
  
 Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap innebär allvarlig hän- delse en händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. Katastrof- 
  
 188Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin, och regeringsbeslut den 19 mars 2020 om uppdrag till länsstyrelserna att inkomma med löpande samlade läges- bilder med anledning av  
 covid-19, 
  regeringsbeslut den 3 april 2020, S2020/02676/SOF, om uppdrag att bistå Socialstyrelsen i arbetet med att samordna tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av  
 covid-19, 
  regeringsbeslut den 11 juni 2020, S2020/05273/SOF (delvis), om uppdrag om lägesbilder och åtgärder i kommunerna för att förebygga social problematik och utsatthet samt regeringsbeslut den 11 juni 2020, S2020/05271/FS, om uppdrag att följa efterlevnaden av rekommendationer, riktlinjer och råd för inrikesresor och sommaraktiviteter. 
  
 1897 kap. 1 § HSL. 
  
 1907 kap. 1 § HSL. 
  
 136 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 medicinsk beredskap innebär beredskap att bedriva hälso- och sjuk- vård i syfte att minimera följderna vid allvarlig händelse.191 
  
 Regionens ansvar för den katastrofmedicinska beredskapen inne- bär bl.a. att den ska ha en planering för och förmåga att vid särskild händelse eller vid risk för sådan händelse larma och aktivera de funktioner som är nödvändiga, leda och samordna berörda hälso- och sjukvårdsverksamheter, genomföra sjukvårdsinsatser i ett ska- deområde, utföra sjuktransporter och på vårdenhet omhänderta drabbade samt samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå.192 
  
 Av föreskrifterna framgår även att det i samtliga regioner ska finnas en tjänsteman i beredskap.193 Det ska även i varje region finnas en funktion som ska ansvara för ledningsuppgifter. Funktionen ska benämnas särskild sjukvårdsledning och ska ha befogenhet och för- måga att samordna verksamheter, prioritera insatser, leda personal, omdisponera resurser, mobilisera resurser som inte finns omedelbart tillgängliga, förflytta patienter och evakuera vårdenheter samt sam- verka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå.194 I föreskrifterna anges vidare att regionen ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medicinteknisk utrustning, förbruk- ningsmateriel och läkemedel anpassas till de behov som kan uppstå vid allvarlig händelse och så att den personal som ska arbeta i ett skadeområde tillhandahålls den utrustning som är nödvändig.195 
  
 Smittskyddet 
  
 I det personinriktade smittskyddsarbetet har regionerna en central roll. Medan Folkhälsomyndigheten har samordningsansvaret för smittskyddet på nationell nivå ansvarar varje region för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom regionens område, i den utsträck- ning annat inte följer av smittskyddslagen.196 I varje region ska det 
  
 1912 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofme- dicinsk beredskap. 
  
 1924 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofme- dicinsk beredskap. 
  
 1936 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofme- dicinsk beredskap. 
  
 1946 kap. 2 och 3 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om kata- strofmedicinsk beredskap. 
  
 1955 kap. 9 och 10 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om kata- strofmedicinsk beredskap. 
  
 1961 kap. 8 § smittskyddslagen. 
  
 137 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 finnas en smittskyddsläkare som utses av hälso- och sjukvårdsnämn- den. I frågor som inte gäller smittskyddsläkarens myndighetsutöv- ning verkar smittskyddsläkaren under nämnden.197 Smittskyddsläka- ren är alltså självständig i frågor som rör dennes myndighetsutöv- ning, t.ex. beslut om tillfällig isolering.198 
  
 Förhållandet mellan region och smittskyddsläkare är inte helt tydligt. Regionen är huvudman för smittskyddet och har det över- gripande ansvaret för att smittskyddet planeras och organiseras samt avgör vilka resurser som ska avsättas för verksamheten. Den direkta ledningen av smittskyddsarbetet, verksamhetsplanering och organi- sation av smittskyddsarbetet i detalj ligger däremot på smittskydds- läkaren.199 
  
 Regeringen angav i förarbetena till smittskyddslagen att den för- utsatte att smittskyddsläkaren samverkar med berörda huvudmän och att dessa medverkar till att få till stånd de åtgärder som behövs. Vidare anförde regeringen att om smittskyddsläkaren tagit kontakt med berörda huvudmän och påtalat behovet av olika insatser ligger naturligtvis ansvaret för att åtgärder vidtas därefter på huvudmän- nen.200 Smittskyddsläkarna ska även anmäla brister som efter påpe- kande inte avhjälps till tillsynsmyndigheten.201 
  
 Av smittskyddslagen och dess förarbeten framgår alltså att smitt- skyddsläkaren har omfattande befogenheter att besluta om smitt- skyddsåtgärder samt påtala eventuella brister för regionen. Mot denna bakgrund har det i förarbetena diskuterats huruvida den om- ständigheten att smittskyddsläkarna befinner sig i beroendeställning till regionerna kan påverka arbetet. Regeringen anförde bl.a. att det är viktigt att smittskyddsläkaren har en stark och oberoende ställ- ning i förhållande till kommun och region. Regeringen ansåg dock att det inte fanns tillräckliga skäl för att övergå till ett statligt huvud- mannaskap.202 Smittskyddsläkarnas förhållande till regionerna har uppmärksammats under pandemin och det har framkommit att smittskyddsläkarens ställning och smittskyddets organisatoriska 
  
 1971 kap. 9 § smittskyddslagen. 
  
 198Jönsson, Smittskyddslagen (2004:168), 1 kap. 9 §, Carr (JUNO), (besökt den 12 augusti 2021). 
  
 1996 kap. 1 § smittskyddslagen och prop. 2003/04:30 s. 162 f. 
  
 200Prop. 2003/04:30 s. 122 f. 
  
 2016 kap. 5 § smittskyddslagen. 
  
 202Prop. 2003/04:30 s. 166. 
  
 138 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 placering i regionen ser olika ut i olika regioner.203 Det kan även nämnas att regeringen den 2 september 2021 har gett Socialstyrelsen i uppdrag att göra en översyn av smittskyddsenheternas och smitt- skyddsläkarnas förutsättningar.204 
  
 Regionen och smittskyddsläkaren ska se till att allmänheten har tillgång till den information och de råd som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitta som kan hota liv eller hälsa. Läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal som är verksamma inom smittskyddet ska vid behov upplysa patienter om åtgärder för att förebygga smittsamma sjukdomar.205 En närmare beskrivning av smittskyddsläkarens ansvar och befogenheter finns i avsnitt 4.1.4. 
  
 Regionen har också i egenskap av arbetsgivare skyldighet att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning och ska följa bl.a. Arbets- miljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smitt- risker. 
  
 4.2.10Kommunerna 
  
 Kommunerna har till skillnad från regionerna, med undantag för ansvar för nationella vaccinationsprogram i skolväsendet, inte något särskilt utpekat ansvar enligt smittskyddslagen. De har inte heller något krav på sig att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Kommunal hälso- och sjukvård utgår därför från de allmänna be- stämmelserna om att bedriva god hälso- och sjukvård i hälso- och sjukvårdslagen och vad som finns reglerat om krisberedskap i la- gen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 
  
 Kommunerna är i egenskap av en av huvudmännen för hälso- och sjukvård ansvariga för att även deras hälso- och sjukvårdspersonal arbetar på ett sätt som förhindrar smittspridning. Kommunerna har ett ansvar för hälso- och sjukvård i vissa särskilda boendeformer, dagverksamhet och hemsjukvård i ordinärt boende, om regionen och kommunen kommer överens om det, dock inte vård som ges av läkare.206 På samma sätt som regionerna har kommunerna i egenskap 
  
 203Uppgifter lämnade vid Coronakommissionens möte med smittskyddsläkarna den 26 april 2021. 
  
 204Regeringsbeslut den 2 september 2021 (S2021/06173, delvis). 
  
 2052 kap. 3 § smittskyddslagen. 
  
 20612 kap. 1 § och 14 kap. 1 § HSL. 
  
 139 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 av arbetsgivare ett allmänt ansvar för att förhindra bl.a. smittsprid- ning. 
  
 Ett mer uttalat ansvar för smittskydd har kommunerna när det däremot gäller s.k. objektburen smitta enligt bl.a. miljöbalkens regler om hälsoskydd. Kommunerna är skyldiga att utan dröjsmål under- rätta smittskyddsläkaren om iakttagelser som kan vara av betydelse för smittskyddet för människor.207 Kommunerna har vidare ansvar för bl.a. smittspårning enligt livsmedelslagstiftningen.208 
  
 4.2.11Enskilda vårdgivare 
  
 Utöver det ansvar som all hälso- och sjukvårdspersonal har enligt smittskyddslagen att samverka för att förebygga och begränsa ut- brott eller spridning av smittsamma sjukdomar, har enskilda vård- givare, liksom andra vårdgivare som regioner och kommuner, skyl- dighet att följa bl.a. bestämmelserna om god vård och god hygienisk standard i hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen och före- skrifter som t.ex. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien i vård och omsorg. Vårdgivare har också i egenskap av arbetsgivare skyldig- het att följa bl.a. Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker. 
  
 4.2.12Andra myndigheter och aktörer med anknytning till smittskydd 
  
 Livsmedelsverket har ett övergripande ansvar i fråga om utbrott av livsmedelsburen smitta. Verket har till uppgift att i konsumenternas intresse arbeta bl.a. för säkra livsmedel och redlighet i livsmedels- hanteringen.209 Livsmedelsverket utövar tillsyn och utfärdar före- skrifter på livsmedelsområdet som har till syfte bl.a. att förebygga smittspridning.210 
  
 Läkemedelsverket har till uppgift bl.a. att godkänna vaccin och att genomföra risk- och nyttobedömningar av läkemedel och vaccin. 
  
 2079 kap. 14 och 15 §§ miljöbalken. 
  
 208Se bl.a. Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:7) om epidemiologisk utredning av livsmedelsburna utbrott. 
  
 2091 § förordningen (2009:1426) med instruktion för Livsmedelsverket. 
  
 210Se bl.a. Livsmedelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:20) om livsmedelshygien och King medelsverkets föreskrifter (LIVSFS 2005:21) om offentlig kontroll av livsmedel. 
  
 140 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 Myndigheten ska verka för säkra och effektiva läkemedel av god kva- litet och för god läkemedelsanvändning samt för att medicintekniska produkter är säkra och lämpliga för sin användning.211 Myndigheten ansvarar för kontroll och tillsyn samt för föreskrifter och allmänna råd inom myndighetens verksamhetsområde. 
  
 Därutöver finns ett antal andra statliga myndigheter som har ett ansvar på eller har kopplingar till smittskyddsområdet, t.ex. Statens veterinärmedicinska anstalt, Jordbruksverket, Polismyndigheten, Försvarsmakten och Försvarets materielverk. 
  
 Arbetsgivare, både offentliga och privata, har inom ramen för sitt ansvar för arbetsmiljön skyldighet enligt arbetsmiljölagstiftningen att vidta åtgärder för att förhindra smittspridning. De ska systema- tiskt undersöka och förebygga arbetsmiljörisker så att anställda kan arbeta säkert och ska följa bl.a. Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om smittrisker. 
  
 4.3Sveriges Kommuner och Regioner 
  
 4.3.1En arbetsgivar- och intresseorganisation 
  
 Vi har i det föregående beskrivit bl.a. regionernas och kommunernas ansvar på smittskyddsområdet. SKR är en medlems- och arbetsgivarorganisation som landets samtliga 290 kommuner och 21 regioner är medlemmar i. Organisationen bildades 2007 då Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet slogs ihop.212 Orga- nisationen hette då Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) men ändrade 2019 namnet till Sveriges Kommuner och Regioner.213 SKR har kommit att inta en betydelsefull roll i kommunernas och region- ernas dialog och samverkan med den statliga nivån, vilket blivit tyd- ligt inte minst under pandemin. 
  
 SKR är en politiskt styrd organisation och har som högsta beslu- tande organ en kongress vars ombud väljs vart fjärde år av respektive region och kommun. Kongressen väljer i sin tur en styrelse som leder verksamheten mellan kongresserna och som ansvarar för organi- sation och förvaltning. Styrelsen har till sitt förfogande ett arbets- utskott (som leds av ordföranden i SKR), delegationer och bered- 
  
 2111 § förordningen (2020:57) med instruktion för Läkemedelsverket. 
  
 212Prop. 2006/07:113 s. 8. 
  
 213SKR (2020), Årsredovisning 2019. 
  
 141 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 ningar. Förtroendeuppdragen i styrelse, delegationer och bered- ningar uppgår till ca 250. Det löpande arbetet sköts av en kansliorga- nisation, som har ca 460 anställda, och leds av en VD. Organisat- ionen är lokaliserad i Stockholm och har även ett kontor i Bryssel.214 SKR är, förutom en arbetsgivarorganisation, en medlems- och intresseorganisation som företräder medlemmarnas intressen. Orga- nisationen är således inte ett offentligt organ eller en myndighet, utan är en ideell förening, som inte har någon beslutanderätt över sina medlemmar (med undantag av ingående av kollektivavtal, se av- snitt 4.3.2). SKR lyder därmed inte heller under det offentligrättsliga regelverk som gäller för myndigheter, som förvaltningslagen och 
  
 regler om allmänna handlingars offentlighet. 
  
 SKR stödjer kommuner och regioner genom intressebevakning, verksamhetsutveckling samt rådgivning och service.215 SKR svarar även för kunskapsutbyte och stödjer samordning. Regeringen och statliga myndigheter använder ofta SKR som representant för kom- muner och regioner och organisationen involveras regelmässigt i statliga utredningar och regeringens remissförfarande. Regeringen kan även sluta överenskommelser med SKR om att utveckla eller stärka vissa områden.216 
  
 SKR bedriver en del av sin verksamhet i aktiebolag. I bolagskon- cernen ingår det helägda SKR Kapitalförvaltning AB och det helägda moderbolaget SKR Företag AB som äger ett antal bolag (helt eller delvis). Dessa bolag är Slussgården AB (före detta SKL Fastigheter och Service AB, 100 procent), Adda AB (före detta SKL Kommen- tus AB, 98 procent), Equalis AB (52 procent), SKL International AB (100 procent), KPA AB (40 procent), Inera AB (51 procent) och SOS Alarm AB (50 procent).217 
  
 SKR:s verksamhet finansieras bl.a. genom en förbundsavgift vars ram fastställs av kongressen.218 Styrelsen beslutar sedan årsavgiften varje år. Avgiften beräknas utifrån medelskattekraften i riket samt medlemmens invånarantal. För 2019 och 2020 uppgick förbundsav- giften till 522 miljoner kronor per år. Förbundsavgiften finansierar ca 76 procent av organisationens verksamhet, exklusive externfinan- 
  
 214Uppgifter hämtade från SKR:s webbplats (besökt den 20 maj 2021) och SKR (2020), Års- redovisning och koncernredovisning 2020. Hållberhetsredovisning 2020. 
  
 215SKR (2021), Årsredovisning och koncernredovisning 2020. Hållbarhetsredovisning 2020. 
  
 216Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin. 
  
 217SKR (2021), Årsredovisning och koncernredovisning 2020. Hållbarhetsredovisning 2020. 
  
 218Kongressen har beslutat att ramen för perioden  
 2017–2020 
  ska vara 0,13 promille. 
  
 142 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 sierade projekt. Övriga intäkter kommer från sålda tjänster, dvs. kurser, konferenser och konsultuppdrag.219 Den övervägande delen av intäkterna från externfinansierade projekt avser överenskommel- ser med statliga myndigheter gällande projekt och utvecklingsarbete. De statliga bidragen till SKR uppgick totalt till ca 487 miljoner kro- nor 2017, 579 miljoner kronor 2018, 489 miljoner kronor 2019 och 429 miljoner kronor 2020.220 
  
 Riksrevisionen har uppmärksammat att statsbidragen inom hälso- och sjukvårdsområdet har blivit en viktig inkomstkälla för SKR. En stor del av bidragen är knutna till överenskommelser mellan regeringen och SKR. Medlen till SKR centralt har ökat och för perio- den  
 2009–2016 
  hade staten utbetalat totalt 1 078 miljoner kronor för organisationens arbete inom hälso- och sjukvården, vilket låg i nivå med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om.221 För perioden  
 2017–2020 
  uppgick de statliga medel som ställts till SKR:s förfogande huvudsakligen inom hälso- och sjukvårdsom- rådet till totalt 1 137 miljoner kronor, se tabell 4.1 nedan. 
  
 Tabell 4.1 Statliga medel som ställts till SKR:s förfogande inom hälso- och sjukvårdsområdet under perioden  
 2017–2020 
  
 År 
  
 Belopp i miljoner kronor 
  
 2017 
  
 445,5 
  
 2018 
  
 277,5 
  
 2019 
  
 198 
  
 2020 
  
 246 
  
 Summa 
  
 1 167 
  
 Återbetalning 
  
 -30 
  
 Totalt för perioden 
  
 1 137 
  
 Källa: Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). 
  
 Redovisningen för perioden  
 2017–2020 
  inkluderar medel som i huvudsak har belastat utgiftsområdet hälso- och sjukvård etc., men inrymmer även medel som belastat utgiftsområdena sjukförsäkring och jämställdhet. Notera att det i redovisningen för år 2017 även 
  
 219Uppgifter hämtade från SKR:s webbplats (besökt den 20 maj 2021) och SKR (2021), Års- redovisning och koncernredovisning 2020. Hållbarhetsredovisning 2020. 
  
 220SKR:s årsredovisningar  
 2017–2020. 
  
 221Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 
  
 143 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 ingår medel som har förmedlats vidare till regionerna, dvs. medel som inte har disponerats av SKR utan av regionerna.222 
  
 De medel som ställs till SKR:s förfogande innebär ersättning till SKR för att stödja kommuner och regioner i genomförandet av sats- ningarna. Det kan handla om att ta fram redovisningar, rapporter, kunskapsunderlag och metodstöd och att stödja samverkan mellan regionerna och med statliga myndigheter. Stödet kan även bestå i samordning, anordnande av konferenser, seminarier och utbild- ningar, samt erfarenhetsutbyte och rådgivning. En del av medlen har använts för att bekosta uppbyggnad av en digital infrastruktur för elektroniskt informationsutbyte mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan.223 
  
 I avsnitt 10.2.2 beskriver vi den statliga styrningen inom hälso- och sjukvården och styrningen genom överenskommelser m.m. 
  
 4.3.2SKR:s roll i statens styrning på vårdområdet 
  
 SKR har kommit att bli en allt viktigare länk mellan den statliga nivån och den kommunala. Riksrevisionen har i rapporten Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet (RIR 2017:3) granskat regeringens styrning av vården i form av överenskommelser med SKR och riktade statsbidrag.224 Denna styrning har enligt rapporten gjort SKR till en central aktör som fått ett stort inflytande i den statliga styrningen på vårdområdet och en i praktiken myndig- hetsliknande roll. Rapporten tar upp varför den här typen av styr- ning har utvecklats på vårdområdet, vilka konsekvenser den får och hur regeringens styrning skulle kunna förbättras. 
  
 Överenskommelser mellan staten och SKR är en relativt ny styr- form som har blivit allt vanligare. En del av bakgrunden till denna typ av styrning är att det funnits ett starkt tryck på nationella politi- ker att åstadkomma resultat på ett område som de inte är operativt ansvariga för tillsammans med ett ökat tryck på likvärdighet i vården. Överenskommelser som styrmedel blev allt vanligare på vårdområ- det sedan den s.k. kömiljarden tillkom 2009. Denna överenskom- 
  
 222Uppgifter lämnade av SKR till Coronakommissionen den 17 juni 2021. 
  
 223Uppgifter lämnade av SKR till Coronakommissionen den 17 juni 2021. 
  
 224Se även Thomas (2021), Staten och SKR – styrning och samarbete. En rättslig analys, Förvaltningsrättslig tidskrift, som behandlar frågan om hur man ska se på SKR:s roll i den svenska förvaltningsmodellen. 
  
 144 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 melse banade sedan väg för nya överenskommelser samtidigt som det saknades incitament för både SKR och regeringen att upphöra med dessa. Även praktiska orsaker kan ligga bakom överenskom- melserna så som att det är enklare att teckna avtal med SKR än med 21 olika regioner.225 
  
 Socialstyrelsen som är den centrala förvaltningsmyndigheten på området har enligt Riksrevisionen tidigare gjort en väl restriktiv tolkning av hur aktiv myndigheten ska vara i sin stödjande och kun- skapsstyrande roll i förhållande till kommuner och regioner. Denna restriktiva hållning har varit en av orsakerna till att SKR och inte Socialstyrelsen fått en central roll i detta arbete. Regeringens val att ingå överenskommelser med SKR kan ses som ett tecken på att rege- ringen bedömt att det inte varit möjligt att få samma genomslag för sin politik genom att använda Socialstyrelsen. Riksrevisionen kon- staterar att SKR, som har nära till verksamheten, därför kan fungera som en viktig länk mellan staten och regionerna och att SKR ur regeringens perspektiv kan upplevas som en snabb och flexibel väg för att nå ut till vårdens huvudmän.226 
  
 Styrformen är inget styrmedel i formell mening, utan mer ett ramverk där flera styrmedel kombineras, t.ex. specialdestinerade statsbidrag och olika informationsinsatser. Överenskommelser är vanligast inom det sociala omsorgsområdet men finns också inom skolan, migrationsområdet och krisberedskapen.227 Riksrevisionen bedömer dock att förekomsten av överenskommelser med SKR är unik för Socialdepartementets område där det successivt utvecklats en styrningskultur med överenskommelser som en viktig del.228 
  
 Utvecklingen av denna typ av s.k. otraditionell styrning får enligt Riksrevisionen konsekvenser för vården men är även intressant ur ett förvaltningspolitiskt perspektiv eftersom regeringen använder en  
 icke-offentlig 
  aktör för genomförandet av sin politik.229 Riksrevi- sionen konstaterar att det saknas principer för när, och i så fall hur, regeringen kan använda  
 icke-offentliga 
  aktörer för att genomföra sin 
  
 225Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdom- rådet, RIR 2017:13. 
  
 226Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 
  
 227Statskontoret (2016), Statens styrning av kommunerna, 2016:24. 
  
 228Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 
  
 229Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 
  
 145 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 politik och att det finns både för- och nackdelar. SKR har blivit en central aktör utan att regeringen tagit aktiv ställning till vilken roll organisationen ska ha i vården. Det är visserligen naturligt att SKR påverkar villkoren för kommuner och regioner, men det har i Riks- revisionens granskning framkommit att SKR kommit att få ett stort inflytande även över den statliga styrningen av vården. Den om- fattande styrningen genom SKR har enligt Riksrevisionen lett till att rollfördelningen mellan SKR och Socialstyrelsen uppfattas som otydlig och ingåendet av överenskommelserna har också inneburit att Socialstyrelsen som central förvaltningsmyndighet har fått en undanskymd roll.230 
  
 Riksrevisionen anser att regeringen låtit SKR:s inflytande växa i alltför stor omfattning och att regeringen inte tagit tillräcklig hänsyn till konsekvenserna av att använda en intresseorganisation som en del av förvaltningen.231 Det förhållandet att SKR inte har någon be- slutanderätt över sina medlemmar och att organisationen inte är något offentligt organ innebär bl.a. att den inte kan ingå några for- mellt bindande åtaganden för sina medlemmars räkning, med undan- tag för ingående av kollektivavtal som medlemmarna överlåtit åt SKR att besluta om. Det innebär också, som nämnts, att t.ex. för- valtningslagen och offentlighetsprincipen inte gäller i dess verksam- het och inte heller regeringsformens objektivitetsprincip (kravet på saklighet och opartiskhet). Det saknas även möjligheter till ansvars- utkrävande för medborgarna. 
  
 SKR ska bevaka sina medlemmars intressen och kan dessutom ha ett intresse av att hålla nere kostnader för dem. Riksrevisionen tar även upp ägarskapsfrågor, att det i praktiken är oklart vem som äger den kunskap och de databaser som tas fram inom ramen för över- enskommelserna och att regeringen inte säkrat tillgången till den kompetens som byggts upp med statliga medel.232 
  
 Riksrevisionens granskning visar vidare att departementet inte haft någon samlad bild av hur de medel som har gått till SKR centralt har utvecklats över tid. Den visar även att riksdagen saknar insyn i detta samtidigt som de medel som tilldelats SKR centralt är i nivå 
  
 230Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 
  
 231Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 
  
 232Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 
  
 146 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 med förvaltningsanslagen på vårdområdet som riksdagen beslutar om. Riksrevisionen bedömer även att styrningen varit alltför kort- siktig då regeringens satsningar i hög grad varit tidsbegränsade.233 
  
 Riksrevisionen anser att regeringen i första hand bör använda den centrala förvaltningsmyndigheten för att förverkliga sin politik. Om regeringen väljer att fortsätta använda SKR i styrningen av vården ger Riksrevisionen rekommendationer som innebär att regeringen bör tydliggöra Socialstyrelsens roll och ta principiell ställning till formerna för samverkan med SKR. Man rekommenderar även att regeringen reglerar insyn, förvaltning och ägande samt ökar riksda- gens insyn.234 
  
 4.4Summering 
  
 Regelverket 
  
 Smittskyddslagen bygger på frivillighet, men innehåller flera av de ”klassiska” elementen för bekämpning av smittsamma sjukdomar (provtagning, smittspårning, förhållningsregler, karantän, isolering och avspärrning). Flera av dessa åtgärder som hade kunnat fylla en viktig funktion har inte kommit att brukas under pandemin. Det finns i smittskyddslagen olika svagheter. T.ex. kan vissa av lagens verktyg bara användas om sjuk- och smittfallen är relativt få. 
  
 Isolering måste ske på sjukvårdsinrättning och förutsätter att smittskyddsläkaren ger in en ansökan till domstol. 
  
 Folkhälsomyndigheten får besluta om inresekontroll av resande från ett visst område. Men kontrollen får inte vara förenad med frihetsberövande eller provtagning. Det är visserligen möjligt för smittskyddsläkare att t.ex. ansöka om tvångsundersökning. 
  
 Det finns inte heller rättsliga hinder för smittskyddsläkare att be- sluta om karantän för inresande från ett visst område med stor smitt- spridning. Sådana beslut kräver dock att lokaler kan ställas i ordning för att avskilja grupper av resenärer för inresekontroll eller för karan- tän. 
  
 233Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 
  
 234Riksrevisionen (2017), Staten och SKL – en slutrapport om statens styrning på vårdområdet, RIR 2017:13. 
  
 147 
  
 Smittskydd 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskyddsåtgärder har under pandemin fått vidtas med stöd av ett antal mera allmänt hållna bemyndiganden i annan lagstiftning, som socialtjänstlagen, ordningslagen och alkohollagen. Dessutom har i två omgångar ny mera ingripande lagstiftning hastigt fått tas fram. 
  
 I både Norge och Finland var det vid pandemins utbrott möjligt att vidta fler smittskyddsåtgärder än i Sverige. I Norge fanns redan långtgående befogenheter för kommuner att stänga verksamheter och regeringen ges lika långtgående befogenheter att lagstifta som i krigstid, för att förebygga smittspridning. I Finland fanns en bered- skap för mera ingripande åtgärder genom att landets beredskapslag kunde sättas i kraft. Danmark hade vid pandemins utbrott en lik- nande smittskyddslagstiftning som Sverige, men lagstiftade snabbt om ett centraliserat beslutsfattande och att införa betydligt mer långtgående smittskyddsåtgärder. 
  
 Institutionerna 
  
 Det är många olika myndigheter och aktörer som har anknytning till smittskydd, pandemiberedskap och pandemihantering och de verkar på olika förvaltningsnivåer. Folkhälsomyndigheten har ett sam- ordnande ansvar för smittskyddet på nationell nivå medan regioner och kommuner har det operativa ansvaret. Regioner och kommuner har en långtgående självstyrelse. Det ger ett decentraliserat men också fragmenterat system där ansvaret blir otydligt. 
  
 Socialstyrelsen har det huvudsakliga ansvaret för frågor som rör vård och behandling av och insatser till enskilda. IVO har ansvaret för tillsyn. MSB har inget uttalat ansvar för smittskyddsfrågor men har en samordnande och kompletterande roll. MSB har också under pandemin haft en otydlig och mer undanskymd roll. Arbetsmiljö- verket har till uppgift att se till att arbetsmiljölagens krav uppfylls och kan i egenskap av tillsynsmyndighet t.ex. stänga en verksamhet vid risk för smitta. 
  
 Länsstyrelserna har inte någon specifik uppgift enligt smitt- skyddslagen, men ska som områdesansvariga myndigheter bl.a. sam- ordna och främja samverkan så att konsekvenserna för samhället begränsas och viktiga samhällsfunktioner upprätthålls. 
  
 148 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittskydd 
  
 Regionerna däremot har en central roll i det personinriktade smittskyddsarbetet. De är även i egenskap av en av huvudmännen för hälso- och sjukvård ansvariga för att vårdens anställda följer smittskyddslagen och arbetar på ett sätt som förhindrar smittsprid- ning. Regionerna har som huvudmän det övergripande ansvaret för smittskyddet och avgör vilka resurser som ska avsättas för verksam- heten. Den direkta ledningen och organisationen av smittskydds- arbetet ligger däremot på smittskyddsläkaren i regionen. Enligt vad kommissionen erfarit varierar smittskyddsläkarens ställning och inflytande avsevärt mellan olika regioner. 
  
 När det gäller kommunerna har de inte något särskilt utpekat ansvar enligt smittskyddslagen. De ansvarar dock för sina anställda i vård och omsorg, att de följer smittskyddslagen och arbetar på ett sätt som förhindrar smittspridning. 
  
 Folkhälsomyndigheten har det samlade nationella ansvaret för både smittskyddsfrågor och folkhälsofrågor. Myndigheten ansvarar för expertkunskap, förvaltningsuppgifter, föreskriftsarbete och be- redskap inom smittskyddsområdet. Myndigheten bedriver viss forskning men är jämfört med sin föregångare Smittskyddsinstitutet mindre forskningsinriktad och har ett bredare uppdrag. I Sverige har Folkhälsomyndigheten tagit den ledande rollen i pandemibekämp- ningen. 
  
 I de nordiska grannländerna, framför allt i Norge och Danmark, är det nationella ansvaret för smittskyddsfrågor fördelat på flera myndigheter. I grannländerna har det även funnits en större institut- ionell spridning när det gäller tillgången till expertkunskap. 
  
 En annan fråga gäller hur ett starkt decentraliserat system bör styras för att uppnå en effektiv krishantering. En betydande del av ansvaret för den nationella samordningen av pandemibekämpningen har i realiteten vilat på SKR. Organisationen har ett mycket stort inflytande på den statliga styrningen på vårdområdet, vilket blivit än tydligare under pandemin. Organisationen ansvarar dock inte inför vare sig riksdag, regering eller medborgarna för sina beslut eller åtgärder. Vi kommenterar i kapitel 7 organisationens roll när det gällde utvidgad provtagningskapacitet våren 2020. 
  
 Vi har nu beskrivit med vilka förutsättningar Sverige gick in i pandemin när det gäller smittskyddslagstiftning och institutioner. Nästa kapitel tar upp hur vår pandemiberedskap såg ut när pandemin slog till. 
  
 149 
  
 5 Pandemiberedskap 
  
 Efter att i föregående kapitel ha behandlat det svenska smittskyddets regelverk och institutioner övergår vi nu till att beskriva hur pande- miberedskapen såg ut före virusutbrottet. 
  
 Sedan flera länder i världen drabbats av omfattande utbrott av smittsamma sjukdomar såsom svininfluensan  
 2009–2010 
  och ebola  
 2014–2015 
  har WHO vid upprepade tillfällen uppmanat medlems- länderna att stärka den nationella pandemiberedskapen. Enligt 2019 års Global Health Security Index (GHS), som har undersökt 195 länders förmåga inom hälsosektorn, fanns innan coronapan- demin fortfarande stora brister i länders förberedelser för att klara en epidemi eller pandemi. Det gällde särskilt i det fall utbrottet inne- bär en spridning av ett nytt okänt virus. Undersökningen visar bl.a. att de flesta länder inte hade anslagit tillräckligt med resurser till nödvändiga förberedelser och majoriteten av länderna hade heller inte övat tillräckligt för att testa de förmågor som byggts upp.235 
  
 I regeringens nationella säkerhetsstrategi som publicerades 2017 betonas vikten av att Sverige måste ha en pandemiberedskap. Smitt- samma sjukdomar pekas ut som ett av flera hälsohot mot vår säker- het. Enligt strategin bidrar globalt resande och internationella tran- sporter till ökad spridning av nya virussjukdomar. Virus kan anpassa sig till lokala förhållanden och nya hittills helt okända smittor kan således dyka upp. Regeringen framhåller att det i Sverige krävs in- övade beredskapsplaner och resurser för hantering av olika typer av hälsohot såsom influensapandemier. Även samordnings- och sam- verkansstrukturer behöver finnas på plats och vara övade. Myndig- heterna behöver även öva sin förmåga att upptäcka farliga ämnen. Läkemedel (exempelvis antivirala läkemedel och vaccin) måste även 
  
 235Enligt GHS index är Sverige rankad som nummer 7 när det gäller hur väl förberedd ett land är på att kunna hantera en epidemi eller pandemi. Uppgifter är hämtade från Global Health Security Index:s webbplats (besökt den 26 maj 2021). 
  
 151 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 finnas tillgängliga i tillräckliga mängder för att klara en plötslig kris.236 
  
 Tidigare uppföljningar och granskningar av bland annat Riksre- visionen har visat att det funnits brister i den svenska pandemibered- skapen och hanteringen av tidigare utbrott av smittsamma sjukdo- mar. I detta kapitel försöker vi besvara frågan om Sverige var tillräck- ligt förberett för att klara en utdragen pandemi som påverkar hela samhället. 
  
 Vi inleder i avsnitt 5.1 med att kort redovisa det internationella ramverket för att hantera gränsöverskridande hälsohot. I avsnitt 5.2 ges en kort historik kring pandemiförberedelser både internationellt och i Sverige. Avsnitt 5.3 beskriver de olika scenarier som har legat till grund för den svenska pandemiplaneringen. I efterföljande av- snitt, 5.4 beskrivs pandemiförberedelserna i Sverige på nationell, re- gional och lokal nivå. I avsnitt 5.5 redogörs för de brister som tidi- gare har identifierats i den svenska pandemiberedskapen, exempelvis i samband med hanteringen av den s.k. svininfluensan. I avsnitt 5.6 beskrivs tillgången till och försörjningen av läkemedel och sjuk- vårdsprodukter och i det sista avsnittet, 5.7, före summeringen, be- skrivs pandemiberedskapen i våra nordiska länder. 
  
 5.1Det internationella hälsoreglementet (IHR) 
  
 Det internationella hälsoreglementet (IHR) är ett rättsligt bindande ramverk för medlemsländerna inom WHO. Det senaste reviderade reglementet antogs av Världshälsoförsamlingen år 2005. Syftet med IHR är att förebygga, förhindra och hantera gränsöverskridande hälsohot.237 IHR utgör en övergripande rättslig ram som definierar ländernas rättigheter och skyldigheter. Inom den enskilda statens ansvar ligger enligt IHR, att skapa och upprätthålla ett system för att övervaka och rapportera allvarliga hälsohot inom det enskilda lan- det, samt att rapportera till WHO. IHR innehåller också specifika föreskrifter som anger hur karantänsflygplatser och karantänsham- nar ska organiseras.238 
  
 Bestämmelserna i IHR är av olika karaktär. Vissa regler är tving- ande och ska följas av de länder som har anslutit sig till reglementet. 
  
 236Statsrådsberedningen, Nationell säkerhetsstrategi, 2017. 
  
 237Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 12 augusti 2021). 
  
 238Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 12 augusti 2021). 
  
 152 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 Det gäller t.ex. skyldigheten att omedelbart rapportera allvarliga händelser som kan utgöra ett internationellt hot mot människors hälsa. Det ligger i WHO:s mandat att fastställa om en viss händelse utgör ”ett internationellt hot mot människors hälsa” en så kallad PHEIC.239 Detta görs vid extraordinära händelser och har sedan 2007 endast inträffat vid sex tillfällen, inkluderat den pågående  
 covid-19-pandemin. 
  Om ett internationellt hot mot folkhälsan dek- lareras, har WHO ett ansvar att utveckla och rekommendera åtgär- der för medlemsstaternas genomförande. Inom IHR finns ett fokus på att minska risken för ytterligare internationell spridning men råd och riktlinjer utarbetas också för mer generella insatser såsom för inhemsk smittspårning och provtagning.240 Riktlinjer och råd tolkas sedan av respektive land utifrån rådande situation.241 
  
 Arbetet mot internationella hälsohot i Sverige regleras i lag (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa samt förordningen (2007:156) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Dessa syftar till att uppfylla Sveriges åtaganden enligt IHR. Det internationella regelverket är en del av det svenska krishanteringssystemet och hanteras av flera myndig- heter utifrån respektive ansvarsområde efter krishanteringssyste- mets tre grundprinciper;  
 ansvars-, 
  likhets- och närhetsprinciperna.242 
  
 Folkhälsomyndigheten har ansvaret för att samordna beredska- pen mot allvarliga hälsohot enligt lagen om skydd mot internation- ella hot mot människors hälsa. Myndigheten är också utsedd till nationell kontaktpunkt både för WHO och Burnett 
  
 I maj 2020 etablerades en internationell expertgrupp, The Inde- pendent Panel for Pandemic Prepardeness and Response (IPPPR)244, med syfte att granska hur coronapandemin har hanterats av världens länder och internationella organisationer och hur liknande pande- mier ska kunna förebyggas i framtiden. I den rapport som publice- rades i maj 2021 slår expertgruppen fast att mer hade kunnat göras i det inledande skedet för att stoppa smittspridningen, det gäller sär- skilt under februari 2020 som den internationella expertgruppen menar var en ”förlorad månad”. Den pandemiberedskap som länder 
  
 239“Public Health Emergency of International Concern” (PHEIC). 
  
 240WHO: International Health Regulations, IHR, 2005. 
  
 241Skydd mot internationella hot mot människors hälsa, prop. 2005/06:215. 
  
 242Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (den 12 augusti 2021). 
  
 243Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (den 12 augusti 2021). 
  
 244Panelen har letts av Nya Zeelands tidigare premiärminister Smith samt Contreras tidi- gare president Ritter. 
  
 153 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 tidigare hade byggt upp ansågs inte heller vara tillräcklig. Expert- gruppen menade även att WHO reagerade försent och borde i ett tidigare skede ha signalerat att coronaviruset utgjorde ett inter- nationellt hot mot människors hälsa.245 
  
 5.2Pandemiförberedelser – en kort historik 
  
 Flera utbrott av epidemier, som i några fall även utvecklats till pan- demier, har inträffat i världen under  
 2000-talet. 
  Åren  
 2002–2003 
  uppstod bl.a. ett utbrott av sars i Guangdongprovinsen i Kina. Sars- viruset, som spreds till över 30 länder, var vid den tiden ett okänt coronavirus som orsakade en ny sorts lunginflammation. Till följd av viruset insjuknade över 8 000 människor och ungefär 750 avled. Cirka 20 procent av de drabbade var sjukvårdspersonal.246 Under  
 2003–2004 
  spreds det s.k.  
 fågelinfluensa-viruset 
  A(H5N1) i Asien. Under 2005 eskalerade smittspridningen geografiskt via vilda vatten- fåglar som sannolika smittspridare. Sjuka och döda vild- och tam- fåglar med bekräftad diagnos av A(H5N1) påträffades under som- maren och hösten 2005 i olika delar av Asien. Smittan spreds därefter snabbt vidare till Sverige och andra länder i Europa under 2006. Risken för smitta från fåglar till människor var dock låg och inga människor insjuknade, men den snabba smittspridningen bidrog till stor oro i drabbade länder i Asien och Europa.247 
  
 Utbrotten med sars och fågelinfluensa innebar att WHO och nationella smittskyddsmyndigheter påbörjade ett arbete med att se över pandemiberedskapsplaneringen. WHO publicerade bl.a. reso- lutioner som uppmanade till ökad beredskapsplanering i medlems- staterna. WHO gav även ut en checklista och en plan för global pandemiberedskap under 2005. Även i Europa inleddes ett omfat- tande samarbete mellan WHO:s europakontor och olika institution- er i EU, bl.a. den Europeiska kommissionen och den europeiska smittskyddsmyndigheten, ECDC.248 
  
 245The Independent Panel for Pandemic Prepardeness and Response (IPPPR), Covid 19: Make it the last pandemic, maj 2021. 
  
 246Folkhälsomyndigheten, Sjukdomsinformation om Cannon, Folkhälsomyndighetens webbplats. 
  
 247Folkhälsomyndigheten, Sjukdomsinformation om fågelinfluensa, Folkhälsomyndighetens webbplats. 
  
 248Influensa A (H1N1) 2009 - utvärdering av förberedelser och hantering av pandemin, MSB och Socialstyrelsen, 2010. 
  
 154 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 Den svenska beredskapsplaneringen för pandemier tog fart i sam- band med ett regeringsuppdrag till Socialstyrelsen, som vid den här tiden ansvarade för Sveriges pandemiberedskap. Uppdraget innebar att myndigheten skulle ta fram en nationell pandemiplan. Pandemi- planen Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, som publice- rades i februari 2005, inkluderade planer för nationella insatser och utgjorde även ett underlag för regional planering.249 I sin samord- nande roll av den nationella pandemiplaneringen genomförde Social- styrelsen olika åtgärder avseende beredskapsplanering för influensa i enlighet med bemyndiganden och ansvar i smittskyddslagen, i för- ordningen (2006:942) om krisberedskap och höjd beredskap samt i förordningen (2007:1202) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 Under våren 2009 publicerade Socialstyrelsen en reviderad vers- ion av pandemiplanen Nationell plan för pandemisk influensa – med underlag för regional och lokal planering framtagen av den smitt- skyddsenhet som då fanns på myndigheten. Planen från 2009 skulle fungera som stöd i planeringen för en influensapandemi för berörda nationella myndigheter, regionernas smittskyddsläkare, beredskaps- chefer och samordnare, samt för övriga verksamhets- och plane- ringsansvariga inom regionernas och kommunernas vård- och om- sorgsverksamheter. Efter att Sverige i april 2009 drabbats av svin- influensan, A(H1N1), fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att under 2012 uppdatera den nationella pandemiplanen utifrån de erfarenheter och lärdomar som vunnits. Den uppdaterade nationella planen Beredskapsplanering för pandemisk influensa publicerades i december 2012.250 Sedan 2015 samordnar Folkhälsomyndigheten pandemiberedskapen på nationell nivå i Sverige och ger stöd till pla- neringen på regional och lokal nivå (se kapitel 4). 
  
 WHO har de senaste åren vid flera tillfällen uppmanat medlems- länderna att stärka sin beredskapsplanering. The Global Preparedness Monitoring Board (GPMB) som sammankallades av Världsbanken och WHO under 2018 gav i september 2019 ut en första årlig rap- port, A world at risk, om global beredskap för hälsohot.251 I den senaste rapporten från 2019 anger GPMB sju brådskande åtgärder 
  
 249Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2005. 
  
 250Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2012, (rev. april 2015). 
  
 251GPMB leds av York (före detta statsminister i Norge) och generalsekre- terarna för Världshälsoorganisationen, WHO och internationella Röda Korset, ICRC. Upp- gifter hämtade från GPMB:s webbplats (besökt den 14 maj 2021). 
  
 155 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 som riktar sig både till globala och regionala organisationer samt län- der som bl.a. innebär att politiska ledare i större utsträckning måste förbinda sig till IHR och öka investeringarna i den nationella pande- miberedskapen, bl.a. för att kunna hantera alla olika typer av hälso- hot. I rapporten anges bl.a. att 
  
 Leaders at all levels hold the key. It is their responsibility to prioritize preparedness with a  
 whole-of-society 
  approach that ensures all are in- volved and all are protected.252 
  
 5.3Influensapandemi som scenario i beredskapsplaneringen 
  
 Aktörer på nationell, regional och lokal nivå har i sina risk- och sårbarhetsanalyser (RSA) i olika omfattning identifierat pandemier som en risk.253 Den identifierade risken har ofta legat till grund för den egna pandemiplaneringen. Som stöd för olika aktörers planering ger Folkhälsomyndigheten och tidigare Socialstyrelsen (innan 2015) ut nationella pandemiplaner för att hantera utbrott av smittsamma sjukdomar. I dessa inkluderas olika pandemiscenarier som kan an- vändas av statliga myndigheter, regioner och kommuner i bered- skapsplaneringen för att kunna hantera en pandemi. Även MSB har tillsammans med berörda myndigheter tagit fram ett pandemiscena- rio. De scenarier som har tagits fram har alla varit fokuserade på en influensapandemi. Kommissionen har frågat regioner, länsstyrelser och kommuner vilket scenario som har legat till grund för deras pandemiplanering. Svaren visar att dessa aktörer har planerat utifrån de olika myndigheternas pandemiplaner och influensapandemi- scenarier, vilka sinsemellan inte är helt överensstämmande vad gäller utveckling och utfall. 
  
 252The Global Preparedness Monitoring Board (GPMB), A World at Risk, Annual report on global preparedness for health emergencies, september 2019. 
  
 253Alla myndigheter, regioner och kommuner är ålagda att genomföra risk- och sårbarhets- analyser (RSA) enligt förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap samt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 
  
 156 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 Socialstyrelsens influensascenario från 2012 
  
 I Socialstyrelsens nationella beredskapsplan från 2012 som revide- rades under 2015 beskrivs ett influensascenario i en av bilagorna. En- ligt denna är influensa en sjukdom som hos människor ger hög feber, muskelvärk och luftvägssymtom. Sjukdomen har en kort inku- bationstid (normalt  
 1–3 
  dagar; max 7 dagar), hög smittsamhet och varar vanligen  
 5–7 
  dagar. Den årliga influensaepidemin varar oftast  
 6–8 
  veckor och andelen sjuka i befolkningen varierar mellan 2 och 15 procent. Influensa kan, både i sig själv och på grund av bakteriella komplikationer, få ett allvarligt förlopp. Det är dock framförallt virusets förmåga att infektera många människor under en kort tid- period som gör att det kan orsaka svåra störningar för sjukvård och samhälle. Om ett influensavirus som är nytt för de flesta människors immunsystem anpassas till att infektera människors övre luftvägar kommer detta virus att infektera stora delar av världens befolkning. Det uppstår då en influensapandemi. Svåra pandemier kan medföra hög sjuklighet (>20 procent) och ett stort antal dödsfall. Vid en pandemi är det mycket viktigt att tidigt bedöma sjukdomens allvar- lighetsgrad och smittsamhet för att kunna avgöra den beredskaps- nivå som behövs. 
  
 Enligt Socialstyrelsens beredskapsplan från 2012 blir influensa- sjukdom vanligtvis svårare ju äldre en person är vid insjuknande. De flesta dödsfallen i samband med säsongsinfluensa inträffar därför bland äldre och personer med kronisk  
 hjärt-lungsjukdom 
  eller annan underliggande sjukdom. Under pandemier har äldre personer ofta visat sig ha visst skydd mot nya virusstammar på grund av likartade infektioner tidigare i livet. Barn, yngre personer och medelålders vuxna har därför insjuknat i första hand. En virusinfektion som har orsakat en pandemi har nästan alltid haft högre benägenhet än säsongsinfluensa att ge virusorsakad lunginflammation och det har varit yngre personer som drabbats av detta liksom personer med underliggande svår sjukdom som har drabbats extra hårt.254 
  
 Åtgärder som föreslås i den nationella beredskapsplanen är exem- pelvis avspärrning av drabbade områden, isolering av sjuka, stäng- ning av arbetsplatser, förbud av allmänna sammankomster och of- fentliga tillställningar, förbud av luftfart och övrig trafik, nedstäng- 
  
 254Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2012, (rev. april 2015). 
  
 157 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 ning av skolor, införande av hälsokontroller vid in- och utresa till och från Sverige.255 
  
 Griffin scenarioanalys 2018 
  
 I den nationella riskbedömningen för 2018 ingår flera scenarioana- lyser av en mängd olika risker varav en är influensapandemi. Enligt detta scenario börjar viruset spridas i Sverige under juni månad och pågår i ungefär åtta månader. Enligt scenariot inträffar toppen av antal influensafall i Sverige under två veckor i november.256 Under de två veckor då utbrottet toppar förväntas ungefär 15 procent av Edwards befolkning vara sjuka. Enligt scenariot är ungefär 70 procent av Sveriges befolkning vaccinerade ca tio veckor efter att massvac- cinering startat (vecka 52). I scenariot uppskattas att så många som 30 procent (2,85 miljoner) av Sveriges befolkning kommer att ha varit sjuka under perioden  
 juni–december. 
  Totalt kommer ca två procent av befolkningen (ca 190 000 personer) att ha varit svårt sjuka. Bedömningen är att mellan  
 8–10 
  000 människor kommer att avlida till följd av influensaviruset och att ca 7,5 procent (225 000 personer) av de yrkesverksamma kommer att arbeta hemi- från. Den 27 februari (vecka 9 följande år) deklarerar WHO, enligt scenariot, att världen befinner sig i en postpandemisk period.257 
  
 Av den analys om samhällets förmåga att hantera ett sådant scenario som görs framgår att prioriteringsfrågor är centrala och att pandemin troligen även kräver beslut på högsta nationella nivå. Det innefattar bl.a. att prioritera resurser och vaccinationsstrategier. Alternativa strategier behöver finnas för hur samhället ska agera vid olika typer av pandemier bl.a. beroende på krisens omfattning. Be- slut bör även kunna fattas tidigt om vilken strategi som ska användas. Strategin bör vid behov kunna omvärderas eftersom det måste finnas utrymme att anpassa sig till förändringar under pandemins gång. Om myndigheterna inte kan situationsanpassa åtgärderna kan det med- föra att de inte får den effekt som krävs och att fler insjuknar och 
  
 255Socialstyrelsen, Beredskapsplanering för en pandemisk influensa, december 2012, (rev. april 2015). Dessa åtgärder finns inte med i den senaste nationella pandemiplan som publicerades av Folkhälsomyndigheten i december 2019. Se Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, december 2019. 
  
 256MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till Sveriges rapportering till Europeiska kommissionen, 2018. 
  
 257MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till Sveriges rapportering till Europeiska kommissionen, 2018. 
  
 158 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 avlider än nödvändigt. Ansvarsfördelningen mellan centrala myndig- heter och regionerna vad gäller kommunikationsfrågorna behöver även vara tydlig. I Griffin scenarioanalys påpekas även att samordnad och tydlig information är viktig för att undvika förvirring och dubbla budskap.258 
  
 Folkhälsomyndighetens fem scenarier i planeringsstödet från 2019 
  
 I Folkhälsomyndighetens nationella planeringsstöd från december 2019, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunder- lag, utgår myndigheten från ett influensavirus som sprids globalt. I stödet anges att de faktorer som aktörer redan nu kan planera utifrån är trolig inkubationstid, hur influensa vanligtvis smittar, när en per- son troligen är som mest smittsam samt att pandemin kan komma i flera vågor. Det anses dock inte möjligt att på förhand förutse graden av smittsamhet, eventuell korsimmunitet hos befolkningen, vilka grupper som drabbas mest samt hur stor andel av befolkningen som blir allvarligt sjuka och hur många som avlider till följd av viruset. Som underlag till olika aktörers beredskapsplanering för en pande- misk influensa har Folkhälsomyndigheten simulerat olika scenarier med olika åtgärdsstrategier. Resultaten kan enligt myndigheten an- vändas i både planerings- och övningssyfte. I planeringsstödet be- skrivs fem olika scenarier. De olika scenarierna skiljer sig i allvarlig- hetsgrad och smittsamhet. Det första scenariot liknar pandemin 2009, där viruset sprider sig snabbt och orsakar många sjukhusin- läggningar särskilt hos vissa riskgrupper. Risken för sjuklighet och dödlighet är dock relativt låg. Det sista scenariot innebär en snabb spridning och högre risk för sjuklighet och dödlighet i hela befolk- ningen. 
  
 I scenario fem, som är det mest allvarliga scenariot i Folkhälso- myndighetens planeringsstöd, smittspåras de 1 000 första fallen. I början av en influensapandemi är inget vaccin tillgängligt utan det tar ca  
 4–5 
  månader innan det kan börja utvecklas och användas. I planeringsstödet visas en datasimulering av ett pandemiscenario. I simuleringen visas att 21 veckor efter pandemins start kommer an- talet infekterade vara ca 47 000 personer per vecka. Antalet infekte- 
  
 258MSB, Nationell riskbedömning 2018 som underlag till Sveriges rapportering till Europeiska kommissionen, 2018. 
  
 159 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 rade ökar sedan veckovis och når toppen under den 24:e veckan med 103 000 fall. Antalet infekterade avtar sedan successivt och under den 27:e veckan av pandemin uppgår antalet fall till 33 000. De för- slag till åtgärder som nämns i Folkhälsomyndighetens nationella pandemiplan för att förebygga och hantera ett utbrott är mestadels fokuserade på medicinska åtgärder samt övervakning och labora- torieanalys.259 
  
 5.4Pandemiförberedelser på nationell, regional och lokal nivå 
  
 Det är svårt att förutse sannolikheten för att en viss typ av kris ska inträffa. Aktörer med ansvar i det svenska krishanteringssystemet måste därmed kunna upprätthålla sin verksamhet vid alla olika typer av kriser. Krisberedskapsarbetet fokuserar således på att bygga upp en så kallad generell krishanteringsförmåga. 
  
 Olika aktörer planerar dock även för särskilda scenarier och kriser. Det har tidigare skett exempelvis genom initiativ från MSB. Under åren 2008, 2009 och 2010 har influensapandemi på uppdrag av MSB bl.a. analyserats som ett särskilt tema inom ramen för risk- och sårbarhetsanalyserna.260 Även de år som influensapandemi inte har varit ett tema för risk- och sårbarhetsanalyserna är det en risk som kommuner, regioner, länsstyrelser och centrala myndigheter ofta identifierar i sina analyser. År 2016 ändrade MSB sina före- skrifter och sitt arbetssätt. Nu sker inte  
 RSA-rapporteringen 
  enligt utpekade teman eller mot bakgrund av särskilda scenarier. Aktörerna ska i stället identifiera relevanta hot och risker mot den samhälls- viktiga verksamhet som myndigheten bedriver.261 
  
 Inom ramen för Folkhälsomyndighetens ansvar att samordna det nationella smittskyddet och beredskapen för gränsöverskridande all- varliga hot ställs således krav på de aktörer som på olika sätt berörs av en pandemi att ha en beredskap för att kunna hantera en pandemi och dess konsekvenser. 
  
 259Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, de- cember 2019. 
  
 260Enligt uppgift från MSB, den 15 februari 2021. Riskbedömningen skulle även kunna utgöra underlag för Sveriges rapportering till Europeiska kommissionen i enlighet med Europaparla- mentets och rådets beslut nr. 1313/2013/EU artikel 6 a. 
  
 261Enligt uppgift från MSB, den 8 juni 2021. 
  
 160 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 5.4.1Pandemiförberedelser på nationell nivå 
  
 Regeringen och Regeringskansliet 
  
 Regeringen anger att dess uppgifter i krishantering i första hand gäller strategiska frågor och att ansvaret för ledning och samordning av det operativa arbetet ligger på berörda myndigheter. Regerings- kansliet stödjer regeringen i krishanteringsarbetet.262 
  
 Regeringens och Regeringskansliets krisberedskap har genom- gått en stor förändring efter  
 tsunami-katastrofen 
  2004. Efter förslag som lämnades av Katastrofkommissionen i betänkandet Sverige och tsunamin – granskning och förslag (SOU 2005:104) har en ny struktur byggts upp i Regeringskansliet bl.a. för att förebygga och mer effek- tivt kunna hantera kriser. 
  
 Frågor som gäller samhällets krisberedskap och Regeringskan- sliets krishantering är samlade under inrikesministern i Justitie- departementet. Justitiedepartementet samordnar också Regerings- kansliets krishantering då flera departement berörs. Inrikesmi- nisterns statssekreterare leder det samlade krishanteringsarbetet och kan sammankalla gruppen för strategisk samordning (GSS), som består av statssekreterare i de departement vars verksamhetsområde berörs.263 
  
 Den särskilda chefstjänstemannen för krishantering, som finns i Justitiedepartementet, ansvarar för utveckling, samordning och upp- följning av krishanteringen i hela Regeringskansliet samt nödvändiga förberedelser för detta. Chefstjänstemannen får i det syftet ge ut riktlinjer och annat material.264 I Justitiedepartementet finns även kansliet för krishantering (RK KH) som stödjer chefstjänsteman- nen. Chefen för varje departement ansvarar för krishanterings- förmågan i det egna departementet. Departementschefen ska uppdra åt en chefstjänsteman i departementet att närmast under departe- mentschefen ansvara för att departementet har en krishanteringsplan och en krishanteringsorganisation.265 
  
 RK KH har tagit fram en tvåårig utbildnings- och övningsplan för regeringen och Regeringskansliet som uppdateras årligen. Hela rege- ringen, samtliga statssekreterare och anställda i Regeringskansliet 
  
 262Uppgifter hämtade från regeringens webbplats (besökt den 26 maj 2021). 
  
 263Uppgifter hämtade från regeringens webbplats. 
  
 264Enligt 11 c § förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet. 
  
 265Enligt 11 a § förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskansliet. 
  
 161 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 övar vid ett par tillfällen varje år på olika typer av händelser och scenarier som kan drabba Sverige. Regeringen och Regeringskansliet hade innan coronapandemin hanterat flera händelser eller kriser som specifikt berört smittor/pandemier, bl.a. fågelinfluensan (2007) och svininfluensan (2009).266 
  
 Enligt RK KH har flera förberedelser vidtagits för att utveckla förmågan att hantera en pandemi. Efter regeringens och Regerings- kansliets hantering av svininfluensan utvecklades rutinerna för att ta fram gemensamberedda267 lägesbilder inom Regeringskansliet. Som en ytterligare lärdom av svininfluensan har Regeringskansliet en sär- skild bevakning av säsongsinfluensa för att tidigt fånga upp signaler på allvarlig utveckling, t.ex. mutationer som kan ge upphov till svå- rare sjukdom och högre dödlighet eller annan kraftig påverkan på samhället. Regeringskansliet har följt och analyserat ett antal utbrott med mindre påverkan på Sverige, bl.a. MERS, Zikaviruset och ut- brottet av Ebola i Väst- och Centralafrika  
 2014–2015 
  och de åter- kommande utbrotten i Demokratiska Republiken Kongo under senare tid. Enligt RK KH bevakar Regeringskansliet löpande utbrott av fågelinfluensor, dels för deras direkta påverkan på tamfåglar, dels för risken för mutationer som kan drabba även människor.268 
  
 Under Ebolautbrottet  
 2014–2015 
  togs lägesbilder fram i ett tidi- gare skede i krishanteringen än vad som hade varit fallet vid andra allvarliga händelser och kriser. Under Ebolautbrottet blev behovet av att sammankalla krishanteringsrådet269 för informationsutbyte mellan Regeringskansliet och myndigheterna tydligt. I samband med denna kris utvecklade även Socialdepartementet en larmplan för att 
  
 266Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den 
  
 21mars 2021. 
  
 267Regeringsärenden som faller inom flera departements verksamhetsområden ska beredas i samråd med övriga berörda statsråd. Detta gäller också inom ett departement när ett ärende berör mer än ett statsråd. Se 15 § förordning (1996:1515) med instruktion för Regeringskan- sliet. 
  
 268Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den 
  
 21 mars 2021. 
  
 269Vid krishanteringsrådets möten träffas Regeringskansliet och rådets ledamöter för infor- mation och diskussion. Under normala förhållanden sammanträder rådet två gånger per år för allmän orientering om arbetet inom krisberedskapsområdet. Rådet kan också sammankallas för informationsutbyte mellan Regeringskansliet och myndigheter under allvarliga händelser och kriser. Krishanteringsrådet inrättades av regeringen i december 2008 och leds av inrikes- ministerns statssekreterare. I rådet ingår normalt rikspolischefen, säkerhetspolischefen, över- befälhavaren samt generaldirektörerna för Affärsverket svenska kraftnät, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Post- och telestyrelsen, Socialstyrelsen och Strålsäkerhetsmyn- digheten. I rådet ingår även en landshövding som företräder länsstyrelserna (beskrivning häm- tad från regeringens webbplats). 
  
 162 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 snabbt kunna agera för hemtagning av eventuellt smittade svenskar i utlandstjänst. Larmplanen övades regelbundet under utbrottet. Ytterligare en lärdom från hanteringen av Ebolautbrottet anges vara vikten av tidiga kontakter med regionerna om deras förutsättningar att hantera ökade påfrestningar på sjukvården och deras eventuella behov av resurser.270 
  
 Sedan 2014 genomförs övningar för den politiska ledningen två gånger per år. Övningarna utgår från olika scenarier och strategiska utmaningar med utgångspunkt i regeringens uppgifter vid krishan- tering. Enligt kansliet övar även opolitiska tjänstemän löpande, sepa- rat eller tillsammans med den politiska ledningen. Larmövningar genomförs regelbundet, ofta flera gånger per år, med samtliga departements tjänstemän i beredskap (TiB) i syfte att testa larm- funktioner. Övningar sker även departementsvis. Under 2006 och 2007 genomfördes en seminarieövning för regeringen och krisled- ningsgrupperna vid departementen med scenariot storskalig pan- demi. Under 2014 övade statssekreterare, övriga politiska tjänste- män och berörda opolitiska tjänstemän på Socialdepartementet ett scenario med utgångspunkt i  
 Ebola-incidenter 
  med svensk koppling. Under 2015 genomfördes en utbildningsinsats för regeringen (in- klusive statssekreterarna) om regeringens uppgifter, inklusive stra- tegiska utmaningar, och Regeringskansliets struktur för krishante- ring. Det scenario som låg till grund för diskussionen var vid det till- fället fåglar som drabbats av fågelinfluensa i södra Sverige och flera  
 EU-länder 
  samt bekräftade humanfall i Asien.271 
  
 Folkhälsomyndigheten 
  
 Folkhälsomyndigheten samordnar pandemiberedskapen på nation- ell nivå och ger stöd till planeringen på regional och lokal nivå, där det operativa arbetet bedrivs. Beredskapsplaneringen för en pandemi syftar till att begränsa smittspridningen och minska de negativa kon- sekvenserna för dem som påverkas av pandemin.272 
  
 270Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den 
  
 21mars 2021. 
  
 271Svar till Coronakommissionen, Kansliet för krishantering vid Regeringskansliet, den 
  
 21mars 2021. 
  
 272Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 26 maj 2021). 
  
 163 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 Som redan nämnts är en del av det stöd som Folkhälsomyndig- heten ger planeringsstödet Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss 
  
 –ett kunskapsunderlag som uppdaterades i december 2019.273 Enligt Folkhälsomyndigheten har det reviderade planeringsstödet breddats för att inkludera aktörer från hela samhället och inte bara inom om- rådet hälso- och sjukvård.274 Planeringsstödets målgrupp är inte endast regionernas smittskyddsläkare utan även berörda nationella myndigheter, beredskapschefer och beredskapssamordnare samt öv- riga verksamhets- och planeringsansvariga inom regionernas och kommunernas vård och omsorg.275 I planeringsstödet beskrivs roller och ansvar inför och under en pandemi, både ur ett nationellt och internationellt perspektiv. Det beskriver även hur samhällets kris- beredskap är organiserad samt betonar behov av beredskapsplane- ring på alla nivåer. Under arbetet med att ta fram det nationella planeringsstödet har, utöver hälso- och sjukvården och de regionala smittskyddsenheterna även länsstyrelserna, SKR samt ett flertal myndigheter involverats. MSB har enligt uppgift dock inte varit involverad i arbetet med revideringen av det nationella planerings- stödet för den svenska pandemiberedskapen.276 
  
 Enligt Folkhälsomyndigheten är grunden för beredskapsarbetet på nationell nivå det smittskyddsarbete som dagligen bedrivs i re- gionerna med stöd och samordning av Folkhälsomyndigheten. Folk- hälsomyndigheten förser även regeringen, statliga myndigheter, länsstyrelser och kommuner med expertrådgivning inom sitt an- svarsområde. Myndigheten anser sig ha ett ansvar att stödja och sam- ordna smittskyddsarbetet på nationell nivå, men inte en skyldighet att följa upp andra aktörers pandemiberedskap.277 
  
 273Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021. Folkhälsomyndigheten publicerade även ytterligare två dokument i december 2019: Pandemiberedskap. Hur vi kommunicerar – ett kunskapsunderlag och Pande- miberedskap. Tillgång till och användning av läkemedel – en vägledning. Även dessa två vägled- ningar har funnits tidigare men har uppdaterats med ett mer tillgängligt språk. 
  
 274Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021. 
  
 275Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap. Hur vi förbereder oss – ett kunskapsunderlag, december 2019. 
  
 276Enligt  
 e-postmeddelande 
  från MSB den 17 februari 2021 har MSB endast marginellt varit involverade genom att dokumenten i slutet av processen delades i kommunikatörsnätverket Smitta. 
  
 277Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021. Folkhälsomyndigheten gjorde dock en uppföljning av regionernas pandemiplaner under 2017 inför att planeringsstödet för en influensapandemi skulle uppdate- ras enligt ett email från Barr, enhetschef vid Folkhälsomyndigheten, den 
  
 9februari 2021. 
  
 164 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 Folkhälsomyndigheten anser att dess nationella planeringsstöd från december 2019 var tillräckligt och ändamålsenligt för hante- ringen av coronapandemin och dess konsekvenser. Enligt myndig- heten beskriver planeringsstödet ändamålsenligt de åtgärder som har vidtagits, inför och under pandemin, av nationella, regionala och lokala aktörer. Myndigheten anser även att de scenarier och det övningsmaterial som tagits fram i stort speglar frågeställningar som aktualiserats under nuvarande pandemi.278 
  
 Enligt myndigheten är det alltid svårt att förutse hur nästa pan- demi kommer att utvecklas och vid vilken tidpunkt den kommer att inträffa. Beroende på när en pandemi når Sverige kommer ansvariga aktörer att ha mer eller mindre tid för förberedelser. Många faktorer som måste tas med i beredskapsplaneringen kommer att vara okända. Det är inte möjligt att på förhand förutse graden av smitt- samhet, korsimmunitet hos befolkningen, vilka grupper som drab- bas mest, hur stor andel av befolkningen som blir allvarligt sjuka och hur många som avlider samt effekten av medicinska och  
 icke-medi- 
  cinska åtgärder. Det är inte heller på förhand möjligt att förutse under hur lång tid ett nytt virus kan komma att spridas i samhället. I detta avseende anser Folkhälsomyndigheten att de scenarier och beräknad vaccinationsstart som finns i planeringsstödet inte har varit fullt anpassat för coronapandemin. Vid en influensapandemi beräk- nas det ta ca  
 4–5 
  månader innan vaccin kan börja utvecklas och användas. I planeringsstödets simuleringar startas därför vacci- nationsarbetet ca fyra månader efter att pandemin har deklarerats av WHO. I övriga avseenden anser myndigheten att planeringsstöden har varit ändamålsenliga.279 
  
 Myndighetens förmåga att övervaka, hantera och samordna han- tering av utbrott av smittsamma sjukdomar har enligt Folkhälso- myndigheten övats i det dagliga arbetet tillsammans med regioner- nas smittskydd eller andra nationella aktörer med ansvar för han- tering av smittsamma sjukdomar. Flera mer omfattande övningar har även genomförts för att stärka pandemiberedskapen. Inom ramen för Folkhälsomyndighetens roll som nationell kontaktpunkt för IHR ingår bl.a. att följa upp händelser för lärande. En sådan läran- deövning kallad After Action Review genomfördes under 2019 kring 
  
 278Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021. 
  
 279Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021. 
  
 165 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 ett misstänkt fall av Ebola i Enköping. Folkhälsomyndigheten har även under 2019 deltagit i flera simuleringsövningar bl.a. Joint Assessment and Detection of Events (JADE) som har initierats av WHO Health Emergency Programme (WHE) vid WHO:s Europa- kontor. Syftet med övningarna har varit att pröva upparbetade kommunikationsvägar och utvärderingsmodeller för hantering av potentiella internationella hot mot människors hälsa.280 
  
 Folkhälsomyndigheten har även innan december 2019 arbetat för att utveckla och kvalitetssäkra metoder som är relevanta för myndig- hetens uppdrag inom den mikrobiologiska laboratorieverksamheten enligt uppdraget att upprätthålla diagnostisk beredskap, inklusive jourverksamhet, och utföra mikrobiologiska laboratorieundersök- ningar av sådana högsmittsamma ämnen som utgör särskild fara för människors hälsa. Myndigheten ska även upprätthålla den labora- torieberedskap som behövs och tillhandahålla mikrobiologiska labo- ratorieundersökningar som är av unik natur eller som av andra skäl inte utförs av andra laboratorier. Genom kontinuerligt stöd till kva- litets- och metodutveckling till landets kliniska mikrobiologiska laboratorier anser myndigheten att diagnostik av betydelse för lan- dets smittskydd har stärkts.281 
  
 Socialstyrelsen 
  
 Socialstyrelsen har fortfarande ett samlat ansvar för att expertis inom katastrofmedicin och krisberedskap utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om detta inom myndighetens verksamhetsom- råde. Myndigheten ska bl.a. verka för att expertis inom dessa områ- den står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer. Myn- digheten ska även samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap.282 
  
 Socialstyrelsen uppger att en rad beredskapsförberedelser har vidtagits. Socialstyrelsen har sedan det nya reviderade uppdraget 2015 bedrivit ett antal utvecklingsprojekt vilket bl.a. har innefattat utveckling av de veckovisa samverkansmötena med regionerna, 
  
 280Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021. 
  
 281Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen angående pandemiplan och beredskap, den 4 maj 2021. 
  
 282Förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 166 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 gemensamma övningar, inrättande av och stöd till vissa krisbered- skapsmekanismer och stödresurser. Socialstyrelsen har agerat i dessa strukturer vid flera kriser, exempelvis vid hantering vid Ebolaut- brottet 2015, värmeböljan 2018 och den s.k. materialbristen hösten 2019. Enligt Socialstyrelsen har erfarenheter och lärdomar inklusive identifierade utmaningar och brister i beredskapen dokumenterats och rapporterats.283 
  
 Enligt Socialstyrelsen har det inom myndigheten funnits flera rutiner och övade strukturer för krishantering. Dessa har utgjort grunden även för myndighetens hantering av pandemin då Social- styrelsen fick en mer operativ roll inom många områden jämfört med sitt ordinarie uppdrag. Under pandemin har Socialstyrelsen exem- pelvis fått uppgifter som myndigheten inte haft planer eller övat för, som uppdraget att genomföra akuta storskaliga inköp av skydds- utrustning. Enligt Socialstyrelsens egen uppfattning har myndighe- ten på kort tid kunnat ta fram kompetenser, rutiner och system som kompletterat den ordinarie struktur för krishantering som redan fanns på myndigheten.284 
  
 När det gäller planering för just pandemier har Socialstyrelsen identifierat influensapandemi som en risk i myndighetens risk- och sårbarhetsanalyser under de senaste tio åren. Representanter från Socialstyrelsen har tidigare övat på scenariot pandemi inom Health Security Committe (EU:s hälsoutskott) och Eurocontrol (EU:s luft- fartsmyndighet). Myndigheten har dock inte övat sådana scenarion nationellt sedan ansvaret för smittskyddsfrågor flyttades till Folk- hälsomyndigheten år 2015.285 På frågan från kommissionen om Socialstyrelsen följer upp sjukvårdens eller socialtjänstens bered- skapsplaner svarar myndigheten att de framförallt följer upp bered- skapsplaneringen i sina risk- och sårbarhetsanalyser. Analysen utgör bland annat ett underlag för inriktning av regionernas och kommu- nernas beredskapsarbete. Socialstyrelsen gör dock ingen djupare analys eller uppföljning av pandemiberedskapen utan menar, som det får förstås, att det är en del av Folkhälsomyndighetens ansvar.286 
  
 283Socialstyrelsen, Skriftliga svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen, den 
  
 15mars 2021. 
  
 284Socialstyrelsen, Skriftliga svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen, den 
  
 15mars 2021. 
  
 285Socialstyrelsen, Skriftliga svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen, den 
  
 15mars 2021. 
  
 286Socialstyrelsen, Svar på Coronakommissionens frågor till Socialstyrelsen avseende pandemi- beredskap och kommunikation till allmänheten, den 23 juni 2021. 
  
 167 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 5.4.2Pandemiförberedelser på regional nivå 
  
 Regionerna 
  
 Kommissionen har ställt ett antal frågor till de 21 regionerna för att få en bild av vilka särskilda förberedelser som genomförts på den regionala nivån för att hantera en pandemi.287 
  
 När det gäller regionernas risk- och sårbarhetsanalyser har samt- liga regioner identifierat influensapandemi som en risk under de senaste tio åren. Analyserna har i vissa fall även legat till grund för regionens pandemiplanering och den pandemiplan för regionen som i regel upprättas av regionens smittskyddsläkare.288 Samtliga regioner hade innan pandemins utbrott upprättat en pandemiplan för reg- ionen, men det varierar när denna först upprättades och uppdate- rades. Flertalet tillkom direkt efter svininfluensan  
 2009–2010, 
  men vissa upprättades redan år 2006 och i andra fall upprättades planerna först år 2018. Hur uppdaterade dessa var innan december 2019 varierar också. Flertalet regioner har även en generell krishanterings- plan som kan användas även vid andra hot och risker som nödvän- digtvis inte utgörs av en pandemi. Vissa regioner har sett över sina pandemiplaner med en viss regelbundenhet (vart tredje eller vart fjärde år). I något enstaka fall har regionen hunnit uppdatera sin plan efter det uppdaterade planeringsstöd som Folkhälsomyndigheten publicerade den 19 december 2019, medan majoriteten hade planerat att se över sin plan under 2020 utifrån detta planeringsstöd. 
  
 På frågan om regionens pandemiplan har varit tillräcklig och ändamålsenlig för att hantera pandemin anser majoriteten av region- erna att så har varit fallet, medan sex regioner uppger att den inte har varit det. En region bedömer att pandemiberedskapen för en ny smitta var låg. Flera av regionerna anger bl.a. att den pandemiplan som var aktuell när pandemin bröt ut främst fokuserade på influ- ensapandemier med en känd patogen och med kunskap om smitt- vägar och riskfaktorer, och där man kunde förvänta sig att få fram ett vaccin relativt snabbt. Pandemin har ställt andra krav på eska- lering och mobilisering av  
 provtagnings-, 
  
 smittspårnings-, 
  och vård- kapacitet. I vissa planer ansåg man att det inte heller hade tagits höjd 
  
 Stone avsnittet bygger på svar på frågor från Coronakommissionen till samtliga 21 regioner den 24 februari 2021 varav 20 regioner har svarat. Det är smittskyddet i respektive region som har besvarat frågorna. 
  
 288 
 Risk-och 
  sårbarhetsanalyserna för regionerna är oftast upprättade av regionens säkerhets- eller beredskapschef eller motsvarande. 
  
 168 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 för en tillräcklig uthållighet vid ett större personalbortfall i ett scena- rio utan tillgång till vaccin. Beredskapslagring av särskilda läkemedel och skyddsutrustning fanns inte heller i någon större utsträckning med i regionernas pandemiplaner. En annan anledning till att pan- demiplanen ansågs vara otillräcklig var att den i vissa fall inte var samordnad med den övergripande regionala planen för katastrof- medicinsk beredskap eller planer för en extraordinär händelse utifrån lagen om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 
  
 Sjukhusen inom regionerna bekräftar delvis denna bild och anser att deras framtaga pandemiplaner innan pandemin inte till fullo var ändamålsenliga. Enligt den av kommissionen initierade underlags- rapporten författad av Hobbs har de pandemiplaner som fanns innan coronavirusets utbrott antingen inte kunnat användas alls eller behövt revideras omgående och fortlöpande. Flera sjukhus anger att en pandemiplan med tydlig eskaleringsplan och personal- strategi hade varit av stort värde för hanteringen. Vid de allra flesta sjukhusen fanns en pandemiplan, men omfattningen av och inrikt- ningen på denna varierade. På majoriteten av sjukhusen utgick scenariot från influensa. På några sjukhus var pandemiplanen en del av katastrofplanen som mer var inriktad på naturkatastrofer och olyckor och på andra sjukhus hade man en mer detaljerad plan för infektioner som exempelvis Ebola. Ingen av planerna var anpassad till så stora volymer eller till den uthållighet som pandemin innebar. De kliniker som angivit att planen inte kunde användas har som regel haft en mycket tidig och snabb eskalering av antalet covidpatien- ter.289 
  
 Enligt den underlagsrapport som Kaufman författat fanns även brister vad gäller sjukhusens katastrofplanering inom IVA- avdelningarna. Flertalet representanter för  
 IVA-vården 
  hade exem- pelvis inte deltagit i en beredskapsövning de senaste fem åren, även om det förekommit mindre regelbundna övningar med fokus på ett traumascenario. De katastrofövningar som sjukhusen hade anordnat fokuserade framförallt på ledning och på tidigt akutomhänderta- gande där IVA inte alls, eller i liten utsträckning, hade varit inblan- 
  
 289Åsa Hallgårde, underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att han- tera  
 covid-19 
  pandemin. 
  
 169 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 dat. De större övningar som genomförts av sjukhusen hade heller inte fokuserat på ett pandemiscenario.290 
  
 I svaren till kommissionen anger mer än hälften av regionerna att de inte har övat på ett pandemiscenario de senaste tio åren. Flera regioner menar dock att arbetet med svininfluensan under 2009 och 2010 gav viktiga lärdomar vad gäller pandemiplaneringen. Flera regioner hade uppmärksammat behovet av att öva innan pandemin bröt ut och hade planerat att genomföra en övning med ett pande- miscenario.291 
  
 När det gäller underlag för upprättande och uppdatering av pan- demiplanerna har vissa regioner använt sig av Griffin scenarioanalys av en influensapandemi från 2013 som uppdaterades 2018. I större utsträckning har regionerna använt sig av det planeringsstöd som Socialstyrelsen fram till 2015 hade tagit fram och som uppdaterats av Folkhälsomyndigheten. I vissa fall har regioner använt sig av sce- nariounderlag från både MSB och Folkhälsomyndigheten vid revide- ring av pandemiplanerna. 
  
 På frågan om regionen samverkar med länsstyrelsen och länets kommuner och tar del av dessa aktörers riskbilder svarar majoriteten att så är fallet och att samverkan fungerar väl. Däremot menar flera regioner att samverkan och informationsdelning försvåras genom att kommunernas och länsstyrelsernas liksom regionernas risk- och sår- barhetsanalyser omfattas av sekretess enligt offentlighets- och sek- retesslagen (2009:400), OSL. En mer regelbunden återkoppling från Socialstyrelsen och MSB som är mottagare av risk- och sårbarhets- analyserna efterlyses också.292 
  
 Länsstyrelserna 
  
 Kommissionen har även ställt ett antal frågor till länsstyrelserna an- gående pandemiplanering för länet.293 Samtliga länsstyrelser har haft scenariot influensapandemi som en risk i sina respektive risk- och sårbarhetsanalyser. Oftast har det endast nämnts som en risk, men 
  
 Valencia, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under  
 covid-19-pandemin. 
  
 291Se inkomna svar från regionerna på Coronakommissionens frågor, den 24 februari 2021. 
  
 292Utifrån OSL kan en  
 RSA-redovisning 
  beläggs huvudsakligen med två typer av sekretess – försvarssekretess enligt 15 kap. 2 § OSL och annan slags sekretess (ofta kallad  
 RSA-sekretess) 
  som utgår från fredstida hot och kriser, enligt kapitel 18 kap. 13 § OSL. 
  
 293Hela avsnittet bygger på svar på frågor från Coronakommissionen till samtliga länsstyrelser den 26 februari 2021. I frågeunderlaget ställdes även frågor om kommunernas beredskapspla- nering vilket även redogörs för senare i detta avsnitt. 
  
 170 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 vissa år har även en fördjupning skett där man också identifierat sårbarheter och behov av åtgärder. Detta gäller särskilt de år som influensapandemi har analyserats som ett särskilt tema inom ramen för risk- och sårbarhetsanalyserna. Ungefär hälften av länsstyrel- serna har helt eller delvis använt sig av Griffin scenarioanalys från 2013 och 2018 i sitt beredskapsarbete. Även Socialstyrelsens och Folkhälsomyndighetens planeringsstöd nämns som underlag för både  
 RSA-arbetet 
  och pandemiplanerna. 
  
 På kommissionens fråga om länsstyrelsen har en pandemiplan svarade 14 av de 21 länsstyrelserna att de har en sådan plan. Pande- miplanerna upprättades i anslutning till hanteringen av svininfluen- san  
 2009–2010. 
  Enligt flera länsstyrelser genomfördes då även flera åtgärder för att kunna hantera nästa influensapandemi. Av de 14 länsstyrelser som har en pandemiplan anser ungefär hälften att den bara delvis var ändamålsenlig och tillräcklig för att hantera pan- demins konsekvenser. I vissa fall har planen helt enkelt inte upp- daterats enligt nya interna organisatoriska förutsättningar. Pan- demiplanerna har ofta fungerat för att starta upp arbetet under våren 2020, men enligt flera länsstyrelser har planerna fokuserat på en influensapandemi med ett kortare förlopp och andra smittvägar och har inte tagit i beaktande att pandemier kan vara långvariga och ha en stor påverkan på hela samhället. 
  
 Under denna pandemi har det även uppstått ett ökat behov av skyddsutrustning inom länet vilket pandemiplanen inte heller hade beaktat. Trots att det har funnits en pandemiplan har den generella krisledningsplanen använts i flertalet fall eftersom denna har varit mer uppdaterad. De länsstyrelser som anger att de inte har en särskild pandemiplan har använt sig av länets generella krislednings- plan för att hantera pandemins konsekvenser. Under hanteringen av nuvarande pandemi har flera av de länsstyrelser som tidigare inte haft en pandemiplan upprättat en sådan och de som tidigare hade en sådan har uppdaterat denna efter de särskilda förutsättningar som har varit. 
  
 Majoriteten har inte övat ett pandemiscenario de senaste tio åren, men samtliga länsstyrelser har genomfört flera förberedelser för att stärka krishanteringsförmågan vilket har varit ett stöd även för hanteringen av denna kris. Övningar med fokus på andra scenarier har genomförts för att bl.a. stärka krisledningsförmågan och sam- verkan inom länet. Flera länsstyrelser har även arbetat med kon- 
  
 171 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 tinuitetsplanering och har fokuserat på att identifiera samhällsviktig verksamhet inom länet. 
  
 5.4.3Pandemiförberedelser på lokal nivå 
  
 Kommunerna 
  
 Kommissionen har via länsstyrelserna ställt ett antal frågor även till kommunerna om deras pandemiberedskap.294 Majoriteten av alla kommuner hade en pandemiplan innan pandemin bröt ut. I åtta län hade samtliga kommuner en pandemiplan med fokus på influensa- virus. I resterande län hade majoriteten eller hälften av kommunerna en sådan plan. Liksom för länsstyrelserna upprättades dessa i anslut- ning till hanteringen av den nya influensan  
 2009–2010. 
  Enligt flera kommuner var planerna inte uppdaterade när pandemin bröt ut, men vissa kommuner vittnar ändå om att planerna kunde användas för att starta upp krishanteringsarbetet. 
  
 Flertalet kommuner lyfte fram den mer generella krishanterings- planen för extraordinära händelser som viktigare och mer ända- målsenlig för hanteringen eftersom denna var mer uppdaterad. Det som flera kommuner anser saknades i den pandemiplan som var upp- rättad var åtgärder för att kunna vara mer uthållig. Eftersom kom- munerna hade planerat efter ett scenario med ett influensavirus där vaccin skulle kunna produceras relativt snabbt så fanns inte heller någon planering för en långt utdragen kris och inte heller för lagring av skyddsutrustning. En kommun i Gävleborgs län menar att 
  
 Pandemiplanen som fanns hade inte belyst behovet av ett lager av skyddsutrustning i så stor omfattning som det verkliga behovet visade sig vara. Kunskap i smittskydd gällande infektionssjukdomar visade sig vara undermåligt. Det fanns en tro att årliga utbrott av vinterkräksjukan och hantering av antibiotikaresistenta bakterier hade gett kunskap för att hantera även en pandemi, vilket inte stämde. I planen har det heller inte tagits höjd för att hantera en så långvarig pandemi som vi nu är i. Behovet av en så lång uthållighet har inte förutsetts i någon plan.295 
  
 I två län har samtliga kommuner övat ett pandemiscenario de senaste åren med stöd från länsstyrelsen, men majoriteten av kommunerna 
  
 294Hela avsnittet bygger på svar på frågor från Coronakommissionen till samtliga länsstyrelser om kommunernas pandemiberedskap, den 26 februari 2021. 
  
 295Svar från Länsstyrelsen i Gävleborg på Coronakommissionens frågor, den 16 mars 2021. 
  
 172 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 har inte genomfört en övning med fokus på pandemi. Det har dock genomförts övningar med fokus på andra scenarier vilket flera kom- muner anser ha stärkt den generella krishanteringsförmågan. 
  
 Privata vård- och omsorgsgivare 
  
 För att få en bild av hur privata vård- och omsorgsgivare har förbe- rett sin verksamhet för att hantera en pandemi har Coronakom- missionen via Vårdföretagarna296 ställt ett antal frågor till 17 med- lemmar. Sju av dessa är företag verksamma inom sjukvården, varav flera har verksamhet i flera regioner. Fem av dessa är företag verk- samma inom äldreomsorgen. Alla utom ett har verksamhet i flera av landets kommuner. Fem av de tillfrågade är företag verksamma inom individ och familjeomsorg och personlig assistans. 
  
 Endast ett företag hade en specifik pandemiplan innan pandemin bröt ut i Sverige. Flertalet ansåg att de generella krisplaner som fanns på plats bidrog till en god och tidig struktur också för krislednings- arbetet under pandemin. Flera av företagen inrättade en egen plan för pandemin tidigt och startade krisledningsgrupper i sina verksam- heter.297 Företagen är eniga om att det hade varit bra att ha en plan eller strategi för en pandemi, även om det hade varit mycket svårt att före en pandemi av detta slag förstå vad en sådan plan hade behövt innehålla. Hanteringen hade enligt flera företag underlättats om det hade funnits en beredskap för personalförsörjning, smittskydd och beredskapslager av skyddsutrustning.298 
  
 Det har heller inte funnits någon gemensam planering för en eventuell pandemi tillsammans med aktörer i offentlig verksamhet. Detta gäller oaktat av om företagen har haft uppdrag från kommuner eller regioner. 
  
 Pandemin tydliggör behovet av samplanering mellan offentliga aktörer och privata vårdgivare avseende allt (sic) tänkbara kriser. Privata utfö- 
  
 296Vårdföretagarna är en arbetsgivar- och branschorganisation för privata och idéburna vård och omsorgsutförare. Föreningen har ca 2000 medlemmar med sammantaget ca 100 000 års- anställda. Utförarna arbetar i huvudsak på uppdrag av kommuner eller regioner och har till- sammans verksamhet över nästan hela landet. Vårdföretagarnas medlemmar är bundna av kollektivavtal. Uppgifter hämtade från Vårdföretagaranas webbplats (besökt den 26 maj 2021). 
  
 297Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare. Svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021. 
  
 298Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021. 
  
 173 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 rare är en stor och växande aktör inom vård och omvårdnadssektorn och måste inkluderas i samhällets planering för alla former av nationella kriser såsom krig eller krigshot, miljökatastrofer, klimatkatastrof osv.299 
  
 Ett par företag verksamma inom äldreomsorgen beskriver att det i en del kommuner har förekommit viss samverkan avseende kris- beredskap, dock inte specifikt inriktat på just pandemi utan andra typer av störningar, t.ex. el- och vattenförsörjning. Sådan samverkan har skett i form av workshops. Privata vård- och omsorgsgivare har inte i någon större utsträckning varit en del av kommunernas, regionernas och/eller länsstyrelsernas risk- och sårbarhetsanalyser. På frågan om den privata omsorgs- och vårdgivaren har övat ett pan- demiscenario svarar ett företag att organisationen har övat ett sådant scenario, men flera nämner att de har övat på andra samhällskriser som exempelvis terrordåd och avbrott i elförsörjningen.300 
  
 5.5Identifierade brister i Sveriges pandemiberedskap innan december 2019 
  
 Innan pandemin bröt ut hade flera brister i Sveriges pandemibered- skap identifierats. Riksrevisionen genomförde under 2008 flera granskningar av den svenska krisberedskapen och Sveriges pandemi- beredskap som visade på några av dessa brister. Utvärderingen efter Sveriges hantering av svininfluensan som genomfördes av MSB och Socialstyrelsen under 2010 visade även den på utmaningar i den svenska hanteringen. Den senaste nationella risk- och förmågebe- dömningen från 2019 som MSB redovisat till regeringen har också påvisat övergripande sårbarheter i den svenska krisberedskapen. 
  
 Riksrevisionens granskningar av den svenska pandemiberedskapen 
  
 Under 2008 publicerade Riksrevisionen flera rapporter som grans- kade samhällets krisberedskap. Myndigheten granskade bl.a. om regeringen och ansvariga statliga myndigheter hade säkerställt en god beredskap för att hantera ett utbrott av en pandemisk influensa. 
  
 299Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021. 
  
 300Vårdföretagarna, Om pandemiberedskap hos privata vård- och omsorgsgivare, svar på frågor från Coronakommissionen, den 21 maj 2021. 
  
 174 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 Granskningen sammanfattades i rapporten Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa (RiR 2008:1). Samma år granskade Riks- revisionen regeringens styrning av samhällets beredskap i Regeringen och krisen – regeringens krishantering och styrning av samhällets bered- skap för allvarliga samhällskriser (RiR 2008:09). Myndigheten grans- kade då regeringens styrning utifrån flera olika kriser, exempelvis beredskapen för en pandemisk influensa. 
  
 Riksrevisionen bedömde att det fanns flera svagheter i rege- ringens styrning av krisberedskapen. Enligt Riksrevisionen hade regeringens svaga styrning medverkat till bristande beredskap och det var regeringens ansvar att krisberedskapen vid den tiden inte var tillräcklig i Sverige. Regeringens uppföljning av beredskapen var bl.a. osystematisk och dåligt samordnad inom Regeringskansliet. Riksre- visionen ansåg även att regeringen inte styrde myndigheternas åtgärder genom samlade avvägningar i regeringsbeslut om krisbered- skapen. I extrema krissituationer ansåg Riksrevisionen att det skulle kunna bli nödvändigt för staten att mycket snabbt ingripa för att hantera en kris och ansåg att krishanteringssystemet saknade en förberedd lagstiftning för det extremfall då det kan vara nödvändigt att någon på nationell nivå övertar den operativa krisledningen. Det kunde enligt Riksrevisionen bero på att regeringen utgick från att ansvarsprincipen tillsammans med förberedd samverkan kan lösa alla situationer. Regeringen borde dock enligt Riksrevisionen ha möjlig- het att genom undantagslagstiftning kunna utse en myndighet som nationellt leder samhällets operativa insatser i exceptionella sam- hällskriser.301 
  
 När det gäller Sveriges pandemiberedskap var Riksrevisionens samlade bedömning att regeringen och ansvariga statliga myndig- heter inte hade säkerställt en god beredskap för hantering av ett ut- brott av en pandemisk influensa. Granskningen visade att flera cen- trala aktörer inte hade förberett sig tillräckligt genom beredskaps- planering, övningar och andra åtgärder som syftar till att begränsa konsekvenserna av en influensapandemi.302 
  
 Enligt Riksrevisionen behövde Regeringen säkerställa att Social- styrelsen (som vid den här tiden hade ansvar för den nationella pan- demiberedskapen) var den aktör som hade det samlade samord- 
  
 301Riksrevisionen, Regeringen och krisen – regeringens krishantering och styrning av samhällets beredskap för allvarliga samhällskriser (RiR 2008:9), 2008. 
  
 302Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008. 
  
 175 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 ningsansvaret för pandemiberedskapen i hela det svenska samhället. Det innebar bl.a. att stärka beredskapen att genomföra smittskydds- åtgärder i samtliga delar av samhället. Riksrevisionen ansåg även att regeringen borde säkerställa att det fanns en statlig aktör som hade mandat att vid ett utbrott av en pandemisk influensa besluta om smittskyddsåtgärder utanför hälso- och sjukvårdslagstiftningens område. 
  
 Riksrevisionen bedömde bl.a. att de kommuner som undersökts i granskningen hade en bristfällig förmåga att hantera en pandemi. Få av de undersökta kommunerna hade exempelvis upprättat egna pandemiplaner eller hanterat pandemier i den lokala risk- och sår- barhetsanalysen. Kunskapen var även mycket begränsad om i vilken utsträckning samhällsviktiga verksamheter i kommunen var rustade för en pandemi. Samordningen mellan regionernas och kommu- nernas ansvarsområden under en pandemi bedömdes ha brister och Riksrevisionen ansåg att ansvarsgränserna behövde vara tydligare.303 
  
 Riksrevisionen bedömde i sin granskning att de länsstyrelser som ingått i granskningen hade en bristfällig förmåga att hantera en pan- demi. I länsstyrelserna saknades bl.a. metoder och rutiner för att prioritera resurser när en kris drabbar många län samtidigt. De granskade länsstyrelserna ansågs därför behöva vidta åtgärder för att få större kännedom om i vilken mån de kan komma att behöva prio- ritera resurser under en influensapandemi. Länsstyrelsernas för- beredelser för att klara myndighetens interna verksamhet under en influensapandemi ansågs vid tillfället vara bristfälliga och Riks- revisionen ansåg att de granskade länsstyrelserna borde vidta åtgär- der för att säkerställa detta. Länsstyrelserna ansågs vidare ha en begränsad överblick över pandemiplaneringen och förmågan att han- tera en influensapandemi i länen. Länsstyrelserna hade också en begränsad uppfattning om de smittskyddsåtgärder som kan behöva sättas in i samhället och vilken beredskap som finns hos aktörer i länet att genomföra dem. Avslutningsvis anförde Riksrevisionen att de granskade länsstyrelserna i enlighet med sitt ansvar som geogra- fiskt områdesansvarig myndighet borde stödja och samordna pan- demiberedskapen inom sitt geografiska område.304 
  
 303Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008. 
  
 304Riksrevisionen, Pandemier – hantering av hot mot människors hälsa, (RiR 2008:1), 2008. 
  
 176 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 Identifierade brister efter svininfluensan  
 2009–2010 
  
 Ungefär ett år efter Riksrevisionens rapporter, dvs. under  
 2009–2010 
  drabbades Sverige av svininfluensan. Efter denna kris gav regeringen i mars 2010 i uppdrag åt Socialstyrelsen och MSB att bl.a. utvärdera de genomförda förberedelserna för att hantera en influensapandemi. I uppdraget ingick att göra en analys av hur samhällets beredskap, för att möta såväl en mild pandemi som en pandemi av mer allvarlig art, mot bakgrund av erfarenheterna kunde stärkas och utvecklas. I uppdraget ingick även att särskilt påtala vilka frågor som regeringen kunde behöva hantera för att tydliggöra respektive myndigheters ansvar när det gäller hanteringen av allvarliga hälsohot. Uppdraget skulle genomföras i samverkan med andra berörda myndigheter och organisationer. 
  
 Utvärderingen visade att Sverige var relativt väl förberett för att möta svininfluensan. Några av de slutsatser som dock lyftes fram var att den nationella pandemiplanen i huvudsak fokuserade på ett enda pandemiscenario. Den borde enligt myndigheterna istället ha möj- liggjort en flexiblare hantering utifrån olika förutsättningar och där det finns en tydlig koppling till hur dessa riskvärderas. Enligt utvär- deringen behöver förutsättningarna för hur statliga beredskapslager kan/får användas klargöras av regeringen då det gäller vem eller vilka som fattar beslut om fördelning av lagren, hur prioriteringar mellan olika grupper kan göras och på vilka grunder dessa beslut fattas. Ytterligare en slutsats var att verksamhetsansvariga inom offentlig och privat sektor borde analysera kritiska beroenden samt arbeta för att förhindra att det uppstår multisektoriella effekter, dvs. att pan- demins verkningar får en direkt påverkan på andra sektorer eller på en enskild sektor som i sin tur leder till att flera sektorer i samhället påverkas. I detta arbete ansåg man det även vara viktigt att se över personalplanering och nyckelfunktioner. Även myndigheternas och andra aktörers samverkan på nationell och regional nivå borde enligt utvärderingen fördjupas och rollfördelningen förtydligas.305 
  
 305MSB och Socialstyrelsen, Influensa A(H1N1) 2009 – utvärdering av förberedelser och han- tering av pandemi, februari 2011. 
  
 177 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 Den nationella risk- och förmågebedömningen 2019 
  
 Griffin senaste nationella risk- och förmågebedömning för år 2019 om samhällets krishanteringsförmåga och som baseras på aktörers risk- och sårbarhetsanalyser visar på övergripande sårbarheter i det svenska krishanteringssystemet. Enligt förmågebedömningen behö- ver de strukturella förutsättningarna för samhällets krisberedskap komma på plats. Tydliga lednings- och samverkansstrukturer är en förutsättning för att samhällets krisberedskap ska fungera vilket fortfarande saknades. På central myndighetsnivå saknades utpekade myndigheter med särskilt ansvar att samordna planering och utveck- ling av verksamheten inom sektorer. Brister fanns även på regional nivå. Exempelvis fanns otydligheter i gränssnittet mellan länsstyrel- sernas geografiska områdesansvar och centrala myndigheters an- svarsområden. Konsekvensen blir att vissa förmågehöjande åtgärder riskerar att hamna utanför olika aktörers ansvarsområden. Det finns behov av en sammanhängande ansvarsindelning för samhällets kris- beredskap.306 
  
 5.6Tillgång till och försörjning av läkemedel och sjukvårdsprodukter 
  
 Pandemin har synliggjort flera brister i Sveriges försörjningsbered- skap. Inom hälso- och sjukvården och omsorgen uppstod tidigt stora problem med försörjningen av framför allt skyddsutrustning. Under pandemin har därför frågan om hur Sveriges försörjningsberedskap ser ut och bör se ut i framtiden aktualiserats. 
  
 Försörjningsberedskap är förmågan att i kris och krigssituationer 
  
 1)förse befolkningen med de varor och tjänster som behövs för dess fortlevnad och 2) förse samhällsviktiga verksamheter med de varor och tjänster som behövs för deras funktionalitet. Försörjningsbe- redskapen rör ett flertal områden, såsom livsmedel, sjukvårdsmate- rial, transporter och arbetskraft, och det finns flera verktyg för att skapa en försörjningstrygghet. Ett av dem är beredskapslager. Andra verktyg kan vara inhemsk produktion, ändrade lagkrav och reg- leringar för att upprätthålla produktionen, styra importen till sådana 
  
 306MSB, Den nationella risk  
 -och 
  förmågebedömningen 2019, 2019. 
  
 178 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 varor som anses mer nödvändiga eller ingå strategiska avtal med andra länder eller aktörer.307 
  
 Sveriges försörjningsberedskap har behandlats i flera utredningar och rapporter och kommer även bli föremål för ytterligare utvärde- ringar. Frågan har behandlats av bl.a. Försvarsberedningen och Ut- redningen om hälso- och sjukvårdens beredskap.308 Den sist nämnda utredningen fick i augusti 2020 tilläggsdirektiv med anledning av utbrottet av  
 covid-19.309 
  Vidare har regeringen den 2 juli 2020 gett FOI i uppdrag att analysera vissa övergripande frågor om en nation- ell försörjningsberedskap. Regeringen anförde att frågor om ansvar och metoder för att uppnå försörjningstrygghet är angelägna och komplicerade frågor som behöver analyseras och utredas närmare under kommande år.310 FOI lämnade sin rapport den 16 november 2020.311 Kommissionen noterar att regeringen den 2 september 2021 beslutade om att tillsätta en utredning som ska analysera och föreslå en funktion med ansvar för nationell samordning av försörjnings- beredskapen samt utreda principer och former för finansiering av samhällets försörjningsberedskap. Förslagen ska syfta till att stärka Sveriges förmåga att upprätthålla en nödvändig försörjning vid fredstida krissituationer, höjd beredskap och ytterst krig.312 
  
 Eftersom frågor om den svenska försörjningsberedskapen be- handlas av andra, med mera specifikt inriktade uppdrag, begränsar vi oss i detta avsnitt till en mycket översiktlig beskrivning av hur till- gången till och försörjningen av läkemedel och sjukvårdsprodukter (medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och annat hälso- och sjukvårdsmaterial) såg ut före pandemin. För en utförlig beskrivning av Sveriges försörjningsberedskap hänvisas i första hand till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap. 
  
 307FOI, Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om beredskapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige, 2019. 
  
 308Se Ds 2017:66, SOU 2020:23 och SOU 2021:19. 
  
 309Kommittédirektiv (Dir. 2020:84) Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S2018:09). 
  
 310Regeringsbeslut den 2 juli 2020 (Ju2020/02565/SSK och Ju2018/05358/SSK). 
  
 311FOI, Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att analyser frågor avseende nation- ell försörjningsberedskap, den 16 november 2020. 
  
 312Dir. 2021:65 
  
 179 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 5.6.1Försörjning av sjukvårdsprodukter och läkemedel 
  
 Som anförts i kapitel 4 vilar ansvaret för hälso- och sjukvårdens för- sörjning av sjukvårdsprodukter och läkemedel på huvudmännen och regioner och kommuner ska säkerställa att det finns sådana produk- ter för att kunna bedriva en god och patientsäker vård. För region- erna krävs även att denna försörjning räcker till för att kunna upp- rätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. 
  
 Sverige är inte och kan knappast heller bli självförsörjande på läkemedel eller sjukvårdsprodukter. Tillverkning av sådana produk- ter sker på flera platser i världen och Sveriges försörjning av sådana produkter är i dag beroende av internationell handel. Regeringen an- förde 2001 i proposition Fortsatt förnyelse av totalförsvaret att det fria varuflödet inom EU bör utgöra grunden för Sveriges försörjning. Detta var en ny utgångspunkt som innebar att den tidigare inrikt- ningen på beredskapslager och självförsörjning ändrades. Inter- nationell samverkan för att förebygga störningar i handelsutbytet bedömdes vara av stor vikt liksom utveckling av metoder för minska konsekvenser av störningar som kan inträffa.313 
  
 Ur såväl ett allmänt folkhälsoperspektiv som ur ett rent kris- och beredskapsperspektiv är importberoendet en kritisk faktor och en sårbarhet. Under utbrottet av  
 covid-19 
  har det visat sig vilken bety- delse internationell handel och öppna gränser har för förmågan att upprätthålla en fungerande hälso- och sjukvård. 
  
 De färdiga produkterna, som tillverkats på olika platser i världen, lagras och distribueras via centrallager och distributörer, ofta genom avtal med s.k. tredjepartslogistiker, dvs. företag som sköter både lagerhållning och leveranser av produkter åt företagen. En del pro- dukter kräver särskilda transporter, t.ex. läkemedel som kan vara kylvaror.314 Tillverkningen och handeln med läkemedel är även käns- lig för olika logistiska störningar. Sådana störningar kan uppkomma i flera led och på flera olika platser i världen. Den kan uppstå på grund av produktionsproblem, ökad efterfrågan, protektionistiska åtgärder där den internationella handeln begränsas eller en kombi- nation av dessa händelser. Det förekommer regelbundet brist på olika läkemedel. Den svenska läkemedelsmarknaden är liten ur ett 
  
 313Prop. 2001/02:10 s. 172 f., och FOI, Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att analyser frågor avseende nationell försörjningsberedskap, den 16 november 2020. 
  
 314SOU 2021:19 s. 178. 
  
 180 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 globalt perspektiv och prioriteras inte alltid i förhållande till andra marknader.315 
  
 Distributionen kan ibland vara reglerad. Så är fallet med läke- medel där all distribution från tillverkaren till slutanvändaren inne- fattar handel med läkemedel och är särskilt reglerat. Även distri- bution av medicintekniska produkter är reglerad i vissa avseenden. Någon särskild reglering för distribution av personlig skyddsutrust- ning finns dock inte.316 
  
 Lagerhållning kan bl.a. ske hos tillverkare, distributörer, grossis- ter, i sjukvården och på apotek. Ingen av dessa aktörer har i dag någon större lagerhållning av läkemedel eller sjukvårdsprodukter.317 Lagerhållning av produkter innebär kostnader och handeln präglas i stor utsträckning av konceptet  
 ”just-in-time”. 
  För att sänka kostna- derna strävar många aktörer efter att ha så små och effektiva lager som möjligt. Även den snabba tekniska utvecklingen innebär att lager är förenade med risker då gamla produkter kan vara svåra att sälja på en framtida marknad. Lagerhållningen varierar beroende på vad som är affärsmässigt motiverat och utifrån vilka krav som köparna ställer. Med ett system där det inte finns ett stort lager av färdigproducerade produkter är upprätthållandet av produktionen desto viktigare.318 Det ska dock framhållas att alla aktörer inte använ- der konceptet  
 ”just-in-time”. 
  I vårt arbete har vi även fått uppgift om att vissa regioner och andra aktörer redan före pandemin hade relativt stora lager av framförallt förbrukningsmateriel. Dessa var dock anpassade efter hur förbrukningen såg ut före pandemin. 
  
 Inte heller handeln med läkemedel synes fullt ut präglas av ”just-  
 in-time”. 
  Sveriges apoteksförening har i ett remissvar anfört att den vanligaste modellen är att tillverkaren och vald distributör ser till att ha ett lager på  
 3–4 
  månader i distributörens lagerlokaler i Sverige och ute på apoteken finns generellt sett ett lager på ca 1 månad.319 Sam- tidigt finns det inte något regelverk som tvingar läkemedelstill- verkarna att enbart sälja de produkter som de lagerhåller hos svenska grossister till den svenska marknaden. I händelse av en kris eller om efterfrågan och priset ökar på andra marknader kan tillverkarna omdirigera sina produkter till andra länder. 
  
 315SOU 2020:23 s. 154 f. 
  
 316SOU 2021:19 s. 178 f. 
  
 317Ds 2017:66 s. 191 f. 
  
 318SOU 2021:19 s. 215. 
  
 319Sveriges apoteksförenings remissvar över SOU 2020:23, den 11 juni 2020. 
  
 181 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter i sjukvården styrs av vil- ken vård som erbjuds, interna beslut i den egna organisationen och de avtal som huvudmännen tecknar med olika leverantörer. Detta är faktorer som huvudmännen själva förfogar över. Det innebär att lagerhållningen skiljer sig åt mellan kommuner och regioner samt sjukhus och andra vårdinrättningar. Det innebär också att den för- ändras i takt med vårdens utveckling både avseende utvecklingen av nya behandlingsmetoder och förändring av vilken vård som ges var.320 I ett kunskapsunderlag som tagits fram av Lunds universitet, på uppdrag av Socialstyrelsen, framgår att lagernivåer av läkemedel på apotek och sjukhus är låga och lagerhållning beskrivs vara en ekonomisk fråga.321 
  
 Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap har i sitt sen- aste betänkande bl.a. gjort följande iakttagelser när det gäller lager- hållningen i Sverige. 
  
 Lagerhållningen av sjukvårdsprodukter varierar i olika led i försörj- ningskedjan. Det ligger i sakens natur att de affärsdrivande verksam- heterna för att minska kostnader optimerar produktion och slimmar lager så länge leveranserna kan upprätthållas. Det gäller även offentliga aktörer som till stor del förändrat och effektiviserat sin försörjnings- kedja genom att minska på patient- och vårdnära lager samt sjukhus- gemensamma lager. Aktörerna har blivit beroende av ett konstant in- flöde av varor som fungerar när det inte finns friktioner i försörj- ningskedjan. Vad gäller läkemedel är de buffertar som finns till stor del lokaliserade till de två huvudsakliga distributörerna, men trots buffertar uppstår återkommande bristsituationer. Även distributörer av övriga sjukvårdsprodukter har lager för att kunna upprätthålla leveranser till sjukvården. Vilken lagernivå som ska finnas kan regleras genom de offentliga aktörernas avtal men en mer omfattande lagerhållning är givetvis förknippad med en högre prislapp. Vid den försörjningskris som uppstod i Mellansverige hösten 2019 var inte problemen tillgången på produkter utan i stället överblicken och distributionen i sig.322 
  
 Det saknas en nationell samlad bild över vilka sjukvårdsprodukter som köps in, lagerhålls och används av de olika hälso- och sjukvårds- aktörerna. Det kan dock nämnas att Socialstyrelsen under pandemin, inom ramen för sitt uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsut- rustning och annat sjukvårdsmaterial, fick lägesbilder från region- erna och kommunerna. På läkemedelsområdet finns särskild lagstift- 
  
 320SOU 2021:19 s. 218. 
  
 321Lunds universitet, Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig, s. 43, 2019. 
  
 322SOU 2021:19 s. 225. 
  
 182 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 ning som innebär att uppgifter om försäljningen redovisas till E- hälsomyndigheten. Ytterligare uppgifter samlas in av Socialstyrelsen i t.ex. läkemedelsregistret. Trots dessa register saknas en heltäckande nationell bild över tillgången på läkemedel. 
  
 Motsvarande uppgiftsskyldighet som finns för läkemedel saknas vad avser hälso- och sjukvårdsmaterial, inklusive medicintekniska produkter. Den information som finns varierar därför regionalt mel- lan de olika aktörerna. Respektive företag förfogar över information över sin försäljning och insynen är begränsad.323 
  
 Omreglering av apoteksmarknaden 
  
 Under åren  
 1971–2009 
  hade Apoteket AB monopol på handel med receptbelagda läkemedel och nästan alla receptfria läkemedel. Den 1 juli 2009 skedde en omreglering som innebar att monopolet er- sattes med ett system där den som får tillstånd av Läkemedelsverket får bedriva detaljhandel med de läkemedel och varor som tidigare omfattades av Apoteket AB:s ensamrätt.324 
  
 Före omregleringen skulle Apoteket AB, genom ett avtal med staten, bl.a. ha den lager- och leveransberedskap som krävdes för att tillgodose allmänhetens och vårdens berättigade krav. Vidare skulle Apoteket AB planera för att kunna anpassa verksamheten inför en förändrad säkerhetspolitisk situation. Apoteket AB skulle även åta sig att på affärsmässiga grunder fullgöra uppgifter inom totalför- svarets läkemedelsförsörjning. 
  
 Ingen av de nuvarande apoteksaktörerna ges ansvar för läkeme- delsberedskap. Omregleringen av apoteksmarknaden har medfört att det inte längre finns någon utpekad aktör med motsvarande be- redskapsuppgifter på läkemedelsområdet som Apoteket AB tidigare hade. I förarbetena till omregleringen gjorde den dåvarande rege- ringen bedömningen att apoteksaktörerna inte skulle överta det ansvar för beredskapsfrågor som Apoteket AB fram till dess hade haft. Försvarsmakten och övriga berörda myndigheter borde istället upphandla dessa tjänster. Regeringen bedömde även att det borde finnas intresse bland aktörerna på apoteksmarknaden att mot affärs- mässig ersättning utföra tjänsterna.325 Omregleringen innebar sam- 
  
 323SOU 2021:19 s. 213 f. 
  
 324Se prop. 2008/09:145. 
  
 325Prop. 2008/09:145, s. 372 f. 
  
 183 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 tidigt att regionerna fick större frihet att själva organisera sin läke- medelsförsörjning, vilket har lett till en utveckling av olika för- sörjningsmodeller i regionerna.326 I det ovan nämnda kunskaps- underlaget från Lunds universitet konstateras även att omre- gleringen uppges ha minskat apotekens lagerhållning.327 
  
 5.6.2Statliga beredskapslager 
  
 Vad är ett beredskapslager? 
  
 Någon entydig definition av vad ett statligt beredskapslager är finns inte. MSB skriver på sin webbplats att ett beredskapslager kan vara förråd av produkter, t.ex. livsmedel eller reservdelar, som lagras för att kunna användas vid nationella kriser eller krigssituationer. Ofta när man talar om beredskapslager så menas den typen av stora stat- liga lager som byggdes upp i Sverige under andra världskriget; en byggnad eller ett bergrum fullt med saker som kan plockas fram om något händer.328 
  
 FOI har i en rapport definierat beredskapslager som att en pro- dukt lagras för att vid behov tas i anspråk vid en allvarlig nationell kris- eller krigssituation. Andra lager, exempelvis för mindre stör- ningar och kriser, väljer FOI att benämna vanliga lager. FOI fram- håller dock att det inte alltid finns en skiljelinje mellan dessa två sor- ters lager eftersom vanliga lager kan nyttjas även vid allvarliga kriser eller krig och att beredskapslager, beroende på hur nyttjandet är reglerat, skulle kunna användas även vid vardagliga störningar eller mindre kriser.329 
  
 Statliga beredskapslager handlar alltså om någon form av lager av produkter för krigs- eller krissituationer. Som nämnts tidigare är beredskapslager dock inte det enda sättet att säkerställa tillgången till sjukvårdsprodukter utan ett av flera verktyg för att skapa en för- sörjningstrygghet.330 
  
 326Kommittédirektiv 2018:77. 
  
 327Lunds universitet, Resursförstärkt läkemedelsförsörjning inför kris, höjd beredskap och krig, s. 43, 2019. 
  
 328Uppgifter hämtade från Griffin webbplats (besökt den 16 mars 2021). 
  
 329FOI, Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om beredskapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige, 2019. 
  
 330FOI, Beredskapslagring – en kunskapsöversikt om beredskapslagring som ett verktyg för ökad försörjningsberedskap i Sverige s. 15 f., 2019. 
  
 184 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 Historiskt om beredskapslager 
  
 Statliga beredskapslager skapades under kalla kriget mot bakgrund av hotbilden och risken för krigshandlingar riktade mot Sverige. Efter försök under  
 1980-talet 
  med överlagring hos sjukvårdshuvud- männen beslutades att staten skulle lagra sjukvårdsförnödenheter (förbrukningsmateriel och läkemedel). Avsikten var att kunna be- handla ett stort antal krigsskadade civila, från det primära omhän- dertagandet på förbandsplats till vård på sjukhus. Innehållet i lagren var inriktat på kirurgiska ingrepp med stora mängder operations- instrument, blodpåsar, förbrukningsmateriel och vårdplatsutrust- ning. Medel för att bygga upp statliga lager avsattes och i slutet av  
 1980-talet 
  och början av  
 1990-talet 
  påbörjades upphandlingen av medicinteknisk utrustning och sjukvårdsmateriel av förbruknings- karaktär. Utöver detta lagrades även vissa läkemedel för att klara återstående fredssjukvård under höjd beredskap. Uppbyggnaden av beredskapslagret avslutades  
 1995–1996. 
  
 Hotbilden förändrades under  
 90-talet 
  och nya förutsättningar för beredskapen angavs främst genom Totalförsvarsbeslutet 1996 och den ”säkerhetspolitiska kontrollstationen” år 1999. Socialstyrelsen genomförde i slutet av  
 90-talet 
  i samverkan med Försvarsmakten en skadeutfallsstudie utifrån de nya förutsättningarna. Studien visade att antalet civilt skadade vid ett eventuellt väpnat angrepp kunde förväntas bli betydligt lägre än tidigare beräkningar visat. Med denna studie som grund beslutade Socialstyrelsen att reducera beredskaps- lagringen. Sedan slutet av  
 1990-talet 
  har alltså lagret anpassats till den förändrade hotbilden och successivt avvecklats. År 1999 övertog Socialstyrelsen ansvaret för lagren från Överstyrelsen för civil bered- skap (ÖCB). 
  
 Efter försvarsbeslutet  
 2005–2006 
  påbörjades en ny avvecklings- fas. Målsättningen var att all materiel som inte kunde användas vid katastrofer i fred skulle avvecklas och lagerytorna minskas. Briggs skapslagringen skulle bli smalare men vassare. 
  
 I en rapport från Socialstyrelsen till regeringen 2010 framgick att beredskapslagret då bestod av nio huvudgrupper (vårdutrustning, medicinteknisk utrustning, förbrukningsmateriel, läkemedel, skade- platsutrustning, elverk, personlig skyddsutrustning, sambandsut- rustning och konventionsskydd). Socialstyrelsen anförde att det fanns goda skäl för att myndigheten skulle fortsätta ha läkemedel i 
  
 185 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 beredskap för stora utbrott av smittsamma sjukdomar inklusive pandemi och allvarliga händelser med  
 CBRN-ämnen 
  (kemiska, bio- logiska, radiologiska och nukleära ämnen). Socialstyrelsen föreslog dock att övriga grupper skulle avvecklas. Som skäl angavs att krig inte längre kunde anses utgöra ett hot, att landstingen ska ha bered- skap för allvarliga händelser och att förbrukningsmateriel används i den dagliga sjukvården i landstingen och lagerhålls där. Socialstyrel- sen anförde även att en stor del av utrustningen var gammal och inte uppfyllde dagens kvalitetskrav.331 
  
 År 2018 genomförde Socialstyrelsen, på uppdrag av regeringen, en ny översyn av beredskapslagren och hur de borde hanteras fram- gent. Vid den tidpunkten fanns alltjämt de nio grupperna av utrust- ning. Socialstyrelsen bedömde att merparten av materialet var an- vändbart i fredstida beredskap och i det återupptagna arbetet med totalförsvar. Beredskapslagrets framtida innehåll, omfattning och standard bör enligt rapporten bedömas utifrån de gränssättande fak- torer och den dimensionering som kartläggs för akutsjukvården inom ramarna för totalförsvarsplaneringen.332 
  
 Beredskapslager idag 
  
 Den statliga beredskapslagringen av läkemedel och sjukvårdspro- dukter är i dag mycket begränsad både i volym och i antalet artik- lar.333 Som framgått har beredskapslagren historiskt varit betydligt mer omfattande och det som lagras i dag är framför allt sådant som finns kvar från den tidigare beredskapen, även om vissa komplette- ringar genomförts. 
  
 När det gäller skyddsutrustning konstaterade Socialstyrelsen i sin översyn 2018 att myndigheten haft skyddsutrustning för C- och  
 RN-händelser 
  (kemisk, radiologisk eller nukleär händelse), att denna utrustning var långtidsutlånad till regioner och när den passe- rat utgångsdatum ansvarar sjukvården själva för inköp och kostna- der. Den skyddsutrustning som fanns i lager köptes in under ebola- utbrottet 2014, för att stärka den svenska sjukvårdens beredskap och förmåga att vårda misstänkt  
 Reynolds 
  På fråga från kom- 
  
 331Socialstyrelsen, Socialstyrelsens beredskapslager – värde, omfattning, hållbarhet, 2010. 
  
 332Socialstyrelsen, Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager, 2018. 
  
 333SOU 2020:23 s. 172. 
  
 334Socialstyrelsen, Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager, 2018. 
  
 186 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 missionen har Socialstyrelsen uppgett att myndigheten före pande- min inte hade någon skyddsutrustning i beredskapslagret men att det fanns ca 190 000 operationsrockar, som användes istället för långärmat platsförkläde, och ventilatorer, saturationsmätare och kardioskop (samtliga av äldre modell) som regionerna erbjöds att låna. 
  
 När det gäller läkemedel beredskapslagras i dag framför allt så- dant läkemedel som inte kan omsättas i den omfattning som behövs därför att den normala användningen är mycket liten eller obefintlig. Exempel på sådana läkemedel är antiviraler för en pandemi, läke- medel mot nervgasförgiftning, ormserum och jodtabletter vid kärn- teknisk olycka. 
  
 Tidigare ansvarade Socialstyrelsen för all civil beredskapslager- hållning för hälso- och sjukvården, men i takt med förändringar av myndighetsindelningen har uppdragen avseende beredskapslager delats upp. I dag fördelas uppdragen mellan Socialstyrelsen, Folk- hälsomyndigheten och Strålsäkerhetsmyndigheten. 
  
 Socialstyrelsen upphandlar och beredskapslagrar vissa infusions- vätskor för att förstärka hälso- och sjukvårdens tillgång vid en all- varlig händelse där sjukvårdens tillgång på infusionsvätskor inte räcker till. Användning av läkemedel från dessa lager kräver beslut av Socialstyrelsen. Lagret ägs av Socialstyrelsen men hanteras av en extern lagerhållare som också svarar för att lagret omsätts. Myndig- heten ansvarar också för att säkerställa tillgången till vissa vacciner, ormserum och antidoter. Uppdraget övertogs från Apoteket AB i samband med omregleringen av apoteksmarknaden. 
  
 Folkhälsomyndigheten lagerhåller i dag två olika typer av an- tivirala läkemedel. Befintliga lager motsvarar möjligheten att be- handla ca 20 procent av befolkningen. Folkhälsomyndigheten lager- håller även antibiotika för beredskapsändamål. Folkhälsomyndighe- ten lagerhåller inte sjukvårdsprodukter som inte är läkemedel.335 
  
 Strålsäkerhetsmyndigheten har viss beredskapslagring av jod- tabletter. 
  
 335Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap, Tillgång till och användning av läkemedel – en vägledning, 2019. 
  
 187 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 Europeisk beredskapslagring inom rescEU 
  
 EU har sedan en tid tillbaka beredskapslager för sjukvårdsprodukter som en del i civilskyddsmekanismens responsresurser. Lagren be- nämns rescEU Medical Stockpile. Under 2020 beslutade EU att ut- öka antalet beredskapslager vilket innebär att bl.a. Sverige har fått i uppgift att lagerhålla produkter i Sverige för EU:s räkning. Det finns sedan tidigare  
 EU-sjukvårdslager 
  i Tyskland och Rumänien. Utöver Sverige kommer lager även att etableras bl.a. i Danmark, Grekland och Ungern. I lagren finns medicinteknisk utrustning samt person- lig skyddsutrustning så som ventilatorer, ansiktsmasker och skydds- rockar. Materielen ska kunna användas i stora kriser när  
 EU-län- 
  dernas egna resurser inte täcker behoven. När ett land behöver ta del av  
 EU-resurserna 
  så ansöker ansvarig myndighet på nationell nivå i landet om detta till EU. Sverige har ingen rätt till dessa lager utan beslut om fördelning av resurser tas på  
 EU-nivå. 
  I Sverige är det MSB som har i uppdrag att ansvara för lagren.336 
  
 5.6.3Identifierade problem och brister i försörjningen av läkemedel och sjukvårdsprodukter 
  
 Som tidigare nämnts har frågan om Sveriges försörjningsberedskap för läkemedel och sjukvårdsmateriel tidigare analyserats och utvär- derats. Nedan nämns några av de problem och brister som då iden- tifierats. 
  
 Tillgång till läkemedel och sjukvårdsmateriel vid allvarliga händelser och kriser, SOU 2013:54 
  
 År 2013 lämnade utredningen Åtgärder vid allvarliga krissituationer betänkandet Tillgång till läkemedel och sjukvårdsmateriel vid all- varliga händelser och kriser (SOU 2013:54). I betänkandet anfördes att det saknades en tydlig och samordnad bild över hur landstingen upprätthöll nödvändig tillgång till läkemedel och sjukvårdsmaterial och det saknades en plan för hur de statliga beredskapslagren av framförallt material skulle användas. Några av utredningens bedöm- ningar var att det statliga ansvaret för att upprätthålla nödvändig 
  
 336SOU 2021:19 s. 315 f. 
  
 188 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 tillgång till läkemedel och sjukvårdsmaterial inför, under och efter allvarliga händelser och kriser borde förtydligas i lag samt att det borde tas fram en gemensam ambitionsnivå för vilka hot Sverige bör ha beredskap för och till vilka läkemedel och sjukvårdsmaterial som nödvändig tillgång bör upprätthållas.337 
  
 Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 År 2018 fick Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap i uppdrag att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. Utredningen har fått tilläggsdirektiv vid två tillfällen, den 14 november 2019 och den 20 augusti 2020. I det senaste tillägget utvidgades uppdraget på så sätt att utredningen även ska beakta erfarenheter av utbrottet av sjukdomen  
 covid-19. 
  Utredningen lämnade sitt första delbetän- kande i april 2020, Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), och sitt andra delbe- tänkande i mars 2021, En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19). 
  
 I första delbetänkandet bedömde utredningen att försörjningen av läkemedel och sjukvårdsmateriel behöver stärkas. För att stärka försörjningen krävs mer läkemedel och sjukvårdsmateriel i Sverige. Det behöver därför tas fram ett nationellt sammanhållet system för lagerhållning av läkemedel och sjukvårdsmateriel för fredstida kriser och krig. Systemet ska kunna anpassas efter rådande säkerhets- politiska läge och ekonomiska ramar och måste därför vara skalbart vad avser såväl antalet produkter, som den mängd som lagras. Enligt utredningen är omsättningslagring att föredra framför beredskaps- lagring när så är möjligt. Utredningen ansåg dock att den statliga beredskapslagringen under den kommande försvarsbeslutsperioden bör utökas med produkter för traumavård, sjukvårdsmateriel som kan behövas vid epidemier och genom viss komplettering av antido- ter. Utredningen konstaterade även att systemet med ”just in time”- leveranser medför sårbarheter.338 
  
 337SOU 2013:54 s. 20 f. 
  
 338SOU 2020:23 s. 17 f. 
  
 189 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 I sitt andra delbetänkande identifierade utredningen problem och sårbarheter i Sveriges försörjning av läkemedel och sjukvårdspro- dukter och lämnade en rad förslag. För att stärka försörjningsbered- skapen behövs det mer sjukvårdsprodukter i Sverige, ett effektivare resursutnyttjande av befintliga produkter och en säkerställd distri- bution. Lagerhållning i Sverige är ett viktigt verktyg för att ha till- gång till större volymer av sjukvårdsprodukter, och därmed möjlig- het att köpa tid för att mer långsiktigt säkerställa tillgången. Utred- ningen föreslog därför att en lagerhållningsskyldighet regleras i en ny lag. En sådan lagerhållning bör ske genom omsättningslagring nära slutanvändarna i den ordinarie logistikkedjan. Den nya lagen föreslogs också innehålla bestämmelser om statliga säkerhetslager och att staten ska inrätta sådana lager för produkter som inte kan omsättas. Utredningen ansåg att huvudansvaret för statliga bered- skapslager för sjukvårdsområdet av effektivitetsskäl bör samlas hos en myndighet, Socialstyrelsen. Utredningen föreslog även att apo- tekens grunduppdrag i lagen om handel med läkemedel ändras så att det även framgår att apotekens lagerhållning ska anpassas utifrån konsumenternas behov på den marknad som öppenvårdsapoteket verkar på så att så många kunder som möjligt ska kunna expedieras direkt. Avslutningsvis kan nämnas att utredningen också såg ett be- hov av att skapa en tillverkningsberedskap för vissa produkter eller produktkategorier. 
  
 5.7Pandemiberedskap i våra nordiska grannländer 
  
 Nedan följer en redogörelse för den pandemiberedskap som fanns i Finland, Norge och Danmark innan pandemin. Flera av dessa slut- satser kommer från de rapporter som ländernas tillsatta utredningar för att utvärdera hanteringen av pandemin har publicerat. 
  
 5.7.1Finland 
  
 Finland har en nationell beredskapsplan för en influensapandemi, framtagen under ledning av Social- och hälsovårdsministeriet. Syftet med planen är att styra beredskapen för en influensapandemi på den nationella, regionala och lokala nivån inom hälso- och sjukvården samt att stödja beredskapen inom andra förvaltningsområden. Fin- 
  
 190 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 land har även en plan för materiell pandemiberedskap. Den nation- ella beredskapsplanen uppdaterades senast år 2012 efter erfaren- heterna av svininfluensan som även drabbade Finland under  
 2009–2010. 
  Även om det är Social- och hälsovårdsministeriet som har lett arbetet med pandemiplanen har alla hälso- och sjukvårdsak- törer på nationell, regional och lokal nivå medverkat vid framta- gandet. Planen uppdateras under 2021 för att anpassas efter de utma- ningar som pandemin har medfört.339 
  
 Scenariot i den nationella planen från 2012 bygger främst på information om tidigare pandemier. Kalkylerna som presenterades som premisser för beredskapen är baserade på ett antagande om att 35 procent av Finlands befolkning, enligt den värsta utfallsmodellen, skulle insjukna i influensa inom två månader under den första vågen av en pandemi, i det fall det inte finns någon effektiv vaccinations- eller läkemedelsprofylax att tillgå. Samtidigt konstaterade man i pla- nen att det i verkligheten är högst osannolikt att en influensapan- demi eller något annat biologiskt hot, för vilket beredskapsplanen erbjuder en grund, skulle uppkomma på det sätt som presenteras i planen. 
  
 Kommunerna och de olika sjukvårdsdistrikten har en skyldighet enligt den finska hälso- och sjukvårdslagen att upprätta regionala och lokala beredskapsplaner. Dessutom ingår i beredskapslagen en skyldighet för bl.a. kommunerna, samkommunerna och deras sam- manslutningar att genom beredskapsplaner och förberedelser för verksamhet under undantagsförhållanden säkerställa att deras upp- gifter kan skötas så väl som möjligt också under undantagsförhållan- den.340 
  
 Enligt Social- och hälsovårdsministeriet hade landets samtliga 
  
 21 sjukvårdsdistrikt egna pandemiplaner innan pandemin, som bl.a. bygger på den nationella beredskapsplanen. Sjukvårdsdistrikten uppmanades i ett tidigt skede av pandemin från social- och hälso- vårdsministeriets sida att uppdatera sina pandemiplaner. Finlands största sjukvårdsdistrikt, Helsingfors och Nylands, hade även de beredskaps- och pandemiplaner. På lokal nivå inom distriktet har dessutom storstäderna Helsingfors, Esbo och Vanda egna detalje- 
  
 339Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 
  
 340Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 
  
 191 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 rade pandemiplaner med riktlinjer för verksamheten i ett eventuellt pandemiläge.341 
  
 När Regionförvaltningsverket i södra Finland i oktober 2020 skickade ut en enkät om beredskapen och beredskapsplaneringen inom social- och hälsovården inom verkets verksamhetsområde upp- gav ca 90 procent av de 30 kommuner som svarade att de antingen uppdaterat eller var i färd med att uppdatera sina beredskapsplaner. Bl.a. gällde uppdateringarna att anpassa planerna till den nya pan- demin, då fokus tidigare legat på influensapandemier.342 
  
 Finländska myndigheter genomför regelbundet beredskapsöv- ningar som anordnas av såväl ministerierna och regionförvaltningen som enskilda kommuner och organisationer. Den nationella pan- demiplanen från 2012 poängterar vikten av att ordna beredskaps- övningar för att säkerställa att beredskapsplanerna är uppdaterade och ändamålsenliga. Enligt Social- och hälsovårdsministeriet ska den senaste övningen på nationell nivå med anknytning till smittsamma sjukdomar ha ägt rum kring 2018. Många av de senaste årens större beredskapsövningar har dock haft fokus på andra frågor än smitt- samma sjukdomar, exempelvis cyberpåverkan. Precis innan pande- min bröt ut i december 2019 genomfördes en övning på tullens initiativ för flera myndigheter på  
 Helsingfors-Vanda 
  flygfält. Briggs skapen för biologiska hot i en situation där en ankommande passage- rare misstänktes lida av en smittosam sjukdom övades vid detta till- fälle.343 
  
 Under hanteringen av pandemin har det blivit tydligt att det saknas en enhetlig grund för de regionala beredskapsplanerna, vilket under en sådan här omfattande kris har gjort det svårt att skapa en enhetlig lägesbild på nationell nivå och mellan regionerna. I syfte att göra beredskapsplaneringen mer enhetlig inom social- och hälso- vården lämnade regeringen i november 2020 till riksdagen ett förslag till ändring av hälso- och sjukvårdslagen och socialvårdslagen som gäller beredskapsplanering. Lagändringarna gällande beredskapspla- neringen trädde i kraft den 1 mars 2021.344 
  
 341Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 
  
 342Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 
  
 343Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 
  
 344Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 
  
 192 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 Finland är importberoende avseende sjukvårdsprodukter och läkemedel och den finska försörjningsberedskapen baseras på den internationella marknaden, men även på nationella åtgärder och resurser. Arbets- och näringsministeriet är ansvarigt för den finska försörjningsberedskapen och under ministeriet finns Försörjnings- beredskapscentralen (FBC). FBC har det övergripande uppdraget att bedriva planering och operativ verksamhet i syfte att utveckla och upprätthålla försörjningsberedskapen. Systemet är uppbyggt utifrån olika sektorer (t.ex. livsmedel, hälso- och sjukvård, energiförsörj- ning) och inom sektorerna finns olika verksamhetspooler, som är organiserade under FBC. Poolerna fungerar som näringslivets led- ning och omfattar ungefär 1 900 företag. I vissa pooler är det tving- ande för företag att delta och i andra är det frivilligt. Försörjnings- beredskapen bygger alltså på ett samarbete mellan offentlig och privat sektor. För vissa aktörer finns en skyldighet att upprätthålla lager av t.ex. mediciner och medicinska produkter och skydds- utrustning. 
  
 Den 3 september 2020 tillsatte den finska regeringen en obero- ende utredningskommission för att undersöka de åtgärder som vidtagits till följd av pandemin. En rapport lämnades i juni 2021 och kommissionen bedömde bl.a. att den nationella pandemiplan som fanns gällde bekämpning av influensapandemi och inte var helt tillämplig på coronaviruset, samt att kontinuitets- och beredskaps- planerna i många organisationer till vissa delar var halvfärdiga och att uppdateringar inte hade gjorts. Kommissionen anförde vidare att befogenheterna i beredskapslagen kunde tas i bruk trots vissa svårig- heter men att mycket annan brådskande lagberedning behövdes eftersom inga lämpliga författningar fanns färdiga. Kommissionen konstaterade att det uppstått situationer där man i statsrådet och inom statsförvaltningen såg saker annorlunda än i regionerna och kommunerna och att det därför finnas behov av en lagstiftning där statsrådet under en omfattande kris kan styra regionförvaltnings- verken och kommunerna. När det gäller skyddsutrustning konstate- rades att Finland inte hade varken tillräckliga lager eller egen tillverk- ning. Kommissionen konstaterade vidare att organisationer och företag ändrade sin verksamhet snabbt men att beredskapen för att utnyttja alla resurser i samhället, som medborgarsamhället, orga- nisationer och näringslivet var inte den bästa möjliga.345 
  
 345Utredningsrapport 6/2021, Coronaepidemins första fas i Finland år 2020, den 30 juni 2021. 
  
 193 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 Parallellt med utredningskommissionen beslutade regeringen om en egen utredning med fokus på regeringens krisledningsåtgärder. Slutsatser från denna utredning visar att det trots beredskapsplaner och övningar inom regeringen inte fanns tillräcklig beredskap för en kris av denna omfattning. Det ansågs viktigt att inför framtiden identifiera olika slag av kriser, att utarbeta beredskapsplaner för dem och öva dessa mer och regelbundet. Det ansågs även viktigt att samtliga ministerier uppdaterar sina beredskapsplaner och utvecklar dem genom övningar. Vidare betonades att krisledningen bör bygga på tydliga, i lag förankrade beslutsfattande strukturer som är etable- rade redan innan krisen är ett faktum. Enligt utredningen ansågs vidare den regionala och lokala pandemiberedskapen bristfällig och flera intervjuade ansåg att t.ex. sjukvårdsdistrikten inte var till- räckligt förberedda. I detta sammanhang betonades myndighetssam- arbete och gemensamma övningar mellan berörda aktörer. I fråga om internationellt beredskapssamarbete betonades framförallt samar- bete med EU och Norden, också i fråga om försörjningsberedskap. På den sistnämnda punkten sågs brister i beredskapen bl.a. i fråga om upphandling och lagring av skyddsutrustning i ett krisläge. Vidare identifierades ett tydligt behov av att utveckla lagstiftningen med tanke på framtida kriser, både vad gäller beredskapslagen och lagen om smittsamma sjukdomar samt övrig lagstiftning.346 
  
 Även det s.k. Försörjningsberedskapsrådet, som består av sam- hälleliga aktörer och företrädare för näringslivet, har i november överlämnat en rapport med en analys av coronakrisens konsekvenser för försörjningsberedskapen och dess utveckling. Rådet identifie- rade flera områden inom försörjningsberedskapsarbetet som fordrar utveckling, bl.a. snabbare beslutsfattande, tydligare samordning, lag- stiftning om obligatorisk lagring av läkemedel och upprätthållande och delning av lägesbilder. Enligt rådet ligger styrkan hos det finska försörjningsberedskapstänkandet i samarbetet mellan den offentliga förvaltningen och näringslivet, men krisen har visat att utveckling också behövs på detta område. Rådet noterade vidare att Finland aktivt bör ta initiativ i fråga om uppbyggandet av EU:s krisberedskap 
  
 346Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021. 
  
 194 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 och beredskapsförmåga samt i skapandet av gemensamma nordiska kompetenser.347 
  
 5.7.2Norge 
  
 I Norge fanns det liksom i Sverige innan pandemins utbrott en nationell pandemiplan framtagen av Hälsodirektoratet. Pandemi- planen utgick från ett influensavirus som liknade svininfluensan som även drabbade Norge under 2009 och 2010. Det innebar att aktörer även på den regionala och lokala nivån hade planlagt för en influensa- pandemi.348 
  
 Även i Norge används risk- och sårbarhetsanalyser på nationell, regional och lokal nivå som ett verktyg för att stärka krisbered- skapen och utveckla krishanteringsförmågan. I flera riskanalyser har DSB (Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap), den nor- ska motsvarigheten till MSB, identifierat en influensapandemi som den mest allvarliga risken i Norge. Sedan 2008 har ett scenario med pandemi varit en del av den nationella riskbilden och olika krissce- narier. I två sammanfattande rapporter från 2014 respektive 2019 bedömde DSB pandemi som det scenario som hade störst risk. Det innebär att pandemin är den händelse som har fått högst poäng när DSB har bedömt sannolikheten och konsekvenserna totalt sett för olika möjliga krisscenarier. I det pandemiscenario som DSB hade tagit fram bygger smittspridningen på data från pandemier de senaste decennierna. Scenariot bygger på att 1,2 miljoner människor skulle bli sjuka. Av dessa skulle mer än 36 000 personer att läggas in på sjukhus, varav mer än 9 000 skulle behöva intensivvård i 12 dagar. DSB uppskattade att mellan 6 000 och 8 000 människor skulle avlida under en eventuell pandemi.349 
  
 När det gäller försörjningsberedskap och beredskapslager finns flera likheter mellan Norge och Sverige. Även Norge har historiskt sett haft beredskapslager avsedda att i första hand användas vid krig. Med anledning av den förändrade hotbilden på  
 90-talet 
  ändrades 
  
 347Coronakommissionens frågor, Finlands pandemiberedskap april 2021, Sveriges ambassad i Finland, den 3 maj 2021, FOI, Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att analyser 
  
 frågor avseende nationell försörjningsberedskap, den 16 november 2020, och SOU 2021:19 s. 247 f. 
  
 348NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, s. 63. 
  
 349NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, s. 64. 
  
 195 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 inriktningen på Norges försörjningsberedskap, till att i större ut- sträckning avse beredskap för naturkatastrofer eller civila händelser. 
  
 Norge är, liksom Sverige, beroende av import när det gäller läke- medel och andra sjukvårdsprodukter. Den ökade globaliseringen har inneburit en minskad lagerhållning och även i Norge används  
 just-in-time-konceptet 
  i stor utsträckning. Även om det fortfarande finns vissa krav på beredskapslager i hälso- och sjukvården har även denna sektor påverkats av konceptet. 
  
 Enligt Koronakommisjonen var inte regeringen och myndigheter förberedda på de konsekvenser som pandemin innebar eftersom den nationella planeringen utgick ifrån en influensapandemi. Den nationella krisplanen för pandemisk influensa hade heller inte revi- derats sedan 2014.350 Övningar som har utgått från ett pandemisce- nario har genomförts på olika nivåer, men aktörer har inte övat på ett scenario där omfattande stängning av verksamheter enligt smitt- skyddslagen sker. Det har heller inte genomförts någon nationell övning på senare tid där pandemier, epidemier eller infektionskon- troll/utbrott har varit i fokus.351 
  
 Koronakommisjonen menade att ett krisberedskapssystem som bygger på att varje sektor ska bedöma sin egen risk och sårbarhet misslyckas när ingen tar ansvar för att bedöma hur stora konsekven- serna blir för samhället som helhet. Den norska regeringen och myndigheterna hade gjort riskbedömningar inom varje sektor utan att ta reda på hur riskerna inom varje sektor påverkar varandra. De riskbedömningar som har gjorts har underskattat de samhälleliga konsekvenserna av pandemier och olika smittskyddsåtgärder. Även om smittskyddslagen innehåller bestämmelser som möjliggör om- fattande nedstängningar av företag i hela eller delar av landet för att minska kontakten mellan människor, har inga scenarier gjorts, pla- ner eller övningar genomförts som tar hänsyn till användningen av dessa instrument.352 Kommissionen föreslog bl.a. att det etableras statliga beredskapslager för skyddsutrustning och medicinteknisk utrustning. Kommissionen pekade även på att Norges försörjning är 
  
 350NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, s. 63. 
  
 351NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, s. 74. 
  
 352NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021, s. 63. 
  
 196 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 beroende av den europeiska handeln och att det internationella sam- arbetet därför bör stärkas.353 
  
 5.7.3Danmark 
  
 I Danmark är det Hälsostyrelsen som ansvarar för den nationella pandemiberedskapen. Innan pandemin bröt ut i Danmark fanns dels en nationell pandemiplan från 2013 med scenariot influensavirus, dels en vägledning för regioner och kommuner som stöd för deras pandemiplanering.354 Det finns även en ännu mer detaljerad vägled- ning för kommuner och regioner, Planlægning af sundhedsbered- skabet. Vejledning til regioner og kommuner från 2017, som beskriver vad regioners och kommuners beredskapsplaner bör innehålla. Strukturen för pandemiplanerna på regional och kommunal nivå följer bl.a. den danska krisledningsmyndighetens koncept för bered- skapsplanering och innehåller därför information om utbildnings- verksamhet, övningar och utvärdering efter inträffade kriser. Dess- utom beskriver vägledningen hur konkreta åtgärder kan planeras, t.ex. psykosociala insatser, läkemedelsberedskap m.m.355 Regioner och kommuner är skyldiga att ha beredskapsplaner som säkerställer att behandlings- och vårdkapaciteten kan utökas och omvandlas vid större incidenter. Planerna för att hantera allvarliga infektionssjuk- domar omfattar åtgärder i samband med isoleringskapacitet, karan- tänsmöjligheter, skyddsutrustning, psykosocialt stöd, bemanning etc.356 
  
 Hälsostyrelsen har bl.a. i uppdrag att ge råd till hälso- och sjuk- vården om planeringen av beredskapen. Pandemiberedskapen akti- veras när en hälsohotande situation uppstår som den allmänna hälso- och sjukvården inte kan hantera. I en situation med utbrott av en ny smittsam sjukdom som  
 covid-19 
  har Hälsostyrelsen ett nära sam- arbete med Statens seruminstitut, Styrelsen för patientsäkerhet och 
  
 353NOU 2021:6, Myndighetenes håndtering av koronapandemien. Rapport fra Koronakommi- sjonen, april 2021. 
  
 354Beredskab for pandemisk influenza del 1: National strategi og fagligt grundlag, Sundhetsstyrel- sen samt Beredskab for pandemisk influenza del 2: Vejledning til regioner og kommuner, Sund- hetsstyrelsen, 2013. 
  
 355Planlægning af sundhedsberedskabet. Vejledning til regioner og kommuner, Sundhetsstyrel- sen, 2017. 
  
 356Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19, 
  januari 2021, s. 62. 
  
 197 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedelsstyrelsen om hälsoberedskap på nationell nivå. Statens Seruminstitut är kontaktpunkt i förhållande till det internationella rapporteringssystemet.357 
  
 Dessa myndigheter är representerade i den strategiska nationella krishanteringen. Hälsostyrelsen är t.ex. representerad i den nation- ella krishanteringsorganisationen The National Operational Staff (NOST), som leds av den nationella polisen. I de fall Danmark på- verkas eller drabbas av större kriser och tillbud, såsom extremväder, brand, explosioner, strömavbrott, olyckor, attacker eller pandemier är det polisen som leder krishanteringsarbetet i detta forum.358 Hälsostyrelsen har utarbetat detaljerade planer och riktlinjer för hur myndigheterna ska agera vid utbrott av pandemisk influensa. Dessa inriktar bl.a. myndigheternas arbete på nationell, regional och kom- munal nivå. Planerna är publicerade på myndighetens webbplats och uppdateras kontinuerligt. NOST deltar även i denna planläggning för kriser som kan få konsekvenser för flera samhällssektorer.359 
  
 5.7.4Ökat nordiskt samarbete om pandemiberedskapen 
  
 Innan pandemin hade det tagits flera initiativ till att fördjupa sam- arbetet mellan de nordiska länderna i frågor som rör pandemibered- skap. Under 2008 sammankallade den dåvarande äldre- och folk- hälsoministern West de nordiska ministrarna till ett möte angående pandemiberedskap. Sverige, Danmark, Finland, Norge och Island kom överens om att det fanns behov av ett fördjupat sam- arbete i frågor som rör den nationella beredskapen mot pandemisk spridning av influensa. Länderna enades om: (i) gemensamt age- rande och samordnad kommunikation under en pandemi, (ii) sam- arbete i analysarbetet av förändringar på vaccinområdet som har betydelse för att säkra tillgången på influensavacciner vid en pan- demi, (iii) utbyta erfarenheter kring arbetet med upphandling och lagring av influensavaccin, samt (iv) utbyta erfarenheter av upphand- 
  
 357Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19, 
  januari 2021, s. 62. 
  
 358Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19, 
  januari 2021. 
  
 359Folketinget (2021), Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020 – Rapport afgivet af den af Folke- tingets Udvalg for Forretningsordenen nedsatte udredningsgruppe vedr. Håndteringen af  
 covid-19, 
  januari 2021. 
  
 198 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pandemiberedskap 
  
 ling och hantering av antivirala läkemedel. Sverige avsåg även att under sitt ordförandeskap i nordiska ministerrådet under 2009 ta ini- tiativ till en workshop om pandemiberedskap360 
  
 Det nordiska samarbetet kom dock inte att fördjupas. Under pandemin har flera röster höjts om att de nordiska länderna borde samarbeta i högre utsträckning, särskild vad gäller tillgång till vaccin. Två opinionsundersökningar som utförts parallellt i Sverige (Novus) och i Finland (Kantar TNS) i oktober 2020 visar att en majoritet av såväl svenskarna som finländarna tycker att Norden borde samordna sin framtida pandemiberedskap i större utsträckning.361 
  
 5.8Summering 
  
 Under våren 2020 sattes de svenska pandemiförberedelserna på prov. Flera länsstyrelser och kommuner visade sig sakna pandemiplaner. Ett stort antal befintliga pandemiplaner tillkom efter svininfluensan  
 2009–2010 
  och var inte uppdaterade och utgjorde inte heller en integrerad och förankrad del av verksamheten. Inte heller vid sjuk- husen var pandemiplanerna – i det fall de fanns – ett stöd för verk- samheten; erfarenheterna från infektions- och intensivvårdskliniker vittnar om detta. Även om vissa aktörer haft generella krishante- ringsplaner, kan vi av bristande pandemiplanering och övning inte dra någon annan slutsats än att beredskapsplaneringen för en pan- demi varit undermålig. 
  
 Tidigare granskningar har identifierat flera brister i pandemi- beredskapen som fortfarande inte är åtgärdade. Riksrevisionens granskning 2008 och Griffin och Socialstyrelsens utvärdering av han- teringen av svininfluensan från 2010 har visat på brister vad gäller ledning, organisation och samverkan när det gäller att hantera en pandemi. 
  
 Flera aktörer på nationell, regional och lokal nivå förväntas ha beredskap för att kunna hantera en pandemi. Sammantaget resulterar det i ett decentraliserat men också fragmenterat system vilket på- verkar förutsättningarna för pandemiberedskapen. Det är Folk- hälsomyndigheten som har ansvaret för att samordna det nationella 
  
 360Nordiskt möte om pandemiberedskap, Pressmeddelande, Regeringskansliet, den 30 januari 2008. 
  
 361Hanaholmens webbplats, Norden borde samordna sin pandemiberedskap tycker både fin- ländarna och svenskarna, den 17 november 2020. 
  
 199 
  
 Pandemiberedskap 
  
 SOU 2021:89 
  
 smittskyddet och för att samordna beredskapen mot allvarliga gräns- överskridande hälsohot. Folkhälsomyndigheten har emellertid inte ansvar för att följa upp andra aktörers pandemiberedskap, inte ens regionernas pandemiplaner. 
  
 Beredskapsplanering är en viktig del av förberedelserna för att kunna hantera en kris, men det är inte tillräckligt med en fysisk plan. En fysisk plan bör snarast betraktas som en ögonblicksbild i en kon- tinuerlig planeringsprocess. Det måste även finnas en mental beredskap som innebär att man vågar agera i tid och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag. En sådan förmåga uppnås bäst genom planering, utbildning och övning. 
  
 Övningar behöver genomföras regelbundet både internt och till- sammans med andra aktörer. Planer behöver haka i andra aktörers planer för att en helhet ska bildas. Övningar har inte genomförts i någon betydande omfattning på regional och lokal nivå. Privata vård- och omsorgsgivare har inte deltagit i kommunernas planering för en pandemi. 
  
 Vidare har Sveriges pandemiberedskap huvudsakligen utgått från influensapandemier. Folkhälsomyndighetens planeringsstöd från december 2019, liksom tidigare dokument av samma slag, tar ute- slutande sikte på en influensapandemi. En sådan inriktning innebär att planeringen kan anpassas till ett relativt kort förlopp med kända smittvägar och till att ett vaccin skulle kunna utvecklas och produ- ceras relativt snabbt. Det har inneburit att planeringen inte tagit höjd för ett omfattande och långvarigt behov av exempelvis skyddsutrust- ning eller för omfattande provtagning och smittspårning. Så fattades också, som kommer att framgå i senare kapitel, skyddsutrustning under stora delar av den första vågen och en storskalig provtagning kom inte till stånd förrän den första vågen var över. 
  
 200 
  
 6  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 I kapitel 4 och 5 har vi beskrivit hur det svenska smittskyddet och pandemiberedskapen såg ut och de verktyg som fanns på plats inför pandemins utbrott. I kapitel 3 har vi funnit att smittspridningen i Sverige tog fart efter sportlovet vecka 9, att smittan spred sig snabbt inom landet och att de flesta  
 covid-19-sjuka 
  i Sverige våren 2020 blev smittade här snarare än utomlands. 
  
 Vi övergår nu till att översiktligt beskriva de s.k.  
 icke-medicinska 
  åtgärder som främst regeringen och Folkhälsomyndigheten vidtog för att begränsa smittspridningen när ett globalt nödläge väl var ett faktum. Denna beskrivning lägger därmed en ytterligare grund för diskussionen i detta betänkande, men i hög grad också för de bedöm- ningar vi kommer att göra i slutbetänkandet. 
  
 Vi beskriver åtgärderna kronologiskt för pandemins olika skeden, med start i  
 januari–februari 
  2020 (avsnitt  
 6.1–6.6). 
  För varje skede inleder vi med en mycket kort beskrivning av läget och en lika kortfattad sammanfattning av de åtgärder som sedan tas upp mera i detalj. 
  
 Sedan gör vi en utblick till våra nordiska grannländer och redo- visar deras tidiga åtgärder i kronologisk ordning (avsnitt 6.7). Där- efter illustrerar vi valet av tidiga åtgärder i en bredare internationell jämförelse (avsnitt 6.8). Vi avslutar som vanligt kapitlet med en sum- mering (avsnitt 6.9). 
  
 Vi skjuter på redovisningen av och diskussionen om de åtgärder som rört provtagning, skyddsutrustning och läkemedel till de tre kommande kapitlen (7, 8 och 9). 
  
 201 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 6.1Januari och februari 2020 
  
 Den 30 januari förklarade WHO att spridningen av det nya corona- viruset utgjorde ett globalt nödläge. Internationella och europeiska smittskyddsorgan publicerade även tidigt råd och anvisningar till medlemsländerna att förbereda sig på olika sätt. Den 31 januari fick Sverige sitt första fall av smitta. Den 1 februari klassificerade rege- ringen  
 covid-19 
  som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom. Folk- hälsomyndigheten förutsåg i detta tidiga skede att mycket ingri- pande åtgärder kunde bli nödvändiga för att hindra att smittan spreds i landet. Dessa åtgärder kom dock inte att användas. Under denna inledande period uppmanade Folkhälsomyndigheten rese- närer som återvände efter vistelser i vissa länder att vid symtom kon- takta vården samt rekommenderade god handhygien och att hålla avstånd till andra. 
  
 Tidiga åtgärder av svenska myndigheter gällde avrådan från vissa utrikes resor. Några andra beslut av svenska myndigheter om smitt- skyddsåtgärder eller för att förbereda sådana åtgärder med anledning av det globala nödläget och internationella rekommendationer har vi inte kunnat finna. 
  
 Adams 
  klassificeras som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom 
  
 Den 31 januari begärde Folkhälsomyndigheten att  
 covid-19 
  skulle klassificeras som en allmänfarlig- och samhällsfarlig sjukdom. Rege- ringen beslutade i enlighet med Folkhälsomyndighetens begäran den 1 februari och förordningen trädde i kraft dagen efter.362 Riksdagen fastställde senare beslutet genom lag.363 Genom att  
 covid-19 
  blev klassificerad som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom blev fler smittskyddsåtgärder enligt smittskyddslagen möjliga att använda som verktyg för att begränsa smittspridningen (vi har i avsnitt 4.1 gått igenom smittskyddslagen och dess verktyg). 
  
 Folkhälsomyndigheten hänvisade bl.a. till att WHO uppmanat alla länder att vidta kraftfulla åtgärder för att hitta smittade, isolera och behandla fall, kartlägga smittvägar samt vidta andra  
 icke-medi- 
  cinska åtgärder för att minska smittspridningen. Icke medicinska 
  
 362Förordningen (2020:20) om att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmän- farliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med  
 2019-nCoV. 
  
 363Lag (2020:430) om ändring i smittskyddslagen (2004:168). 
  
 202 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 åtgärder kunde innefatta handhygien, host- och nysetikett, frivillig isolering i hemmet vid sjukdom, undvikande av allmänna samman- komster och offentliga tillställningar, och stängda skolor.364 Myn- digheten anförde vidare att mer ingripande åtgärder riktade mot en- skilda i vissa fall skulle kunna bli aktuella. Folkhälsomyndigheten ansåg visserligen att risken för vidare smittspridning i Sverige, såväl till enstaka individer som till samhället i stort var låg, men myndig- heten ansåg att  
 covid-19 
  ändå skulle regleras i smittskyddslagen för att en god beredskap skulle kunna upprätthållas. Folkhälsomyndig- heten angav att infektionen i många fall leder till allvarlig lungsjuk- dom som kräver intensivvård och att den beräknade dödligheten låg så högt som två procent av de smittade. Den angav vidare att sjuk- vården i Kina snabbt blivit överbelastad, att detaljhandelsföretag och industrianläggningar stängts, skolloven förlängts och de allmänna kommunikationerna i stor utsträckning ställts in. Extraordinära smittskyddsåtgärder, såsom hälsokontroll vid inresa, karantän eller avspärrning, bedömdes därför kunna vara av avgörande betydelse för smittskyddet. Karantän och avspärrning nämndes även som två åtgärder som använts av de kinesiska myndigheterna och som WHO bedömt vara adekvata och effektiva åtgärder.365 
  
 Folkhälsomyndigheten gjorde en bedömning av möjliga ekono- miska konsekvenser, eller snarare kostnader för åtgärderna i sig. Det rörde sig om personalkostnader utifall många hälsokontroller vid in- resa i Sverige måste utföras under lång tid, om kostnader för lokaler, personal och måltider i karantänslokaler som mindre hotell, pens- ionat eller kursgårdar, om kostnader för trafikhinder och polisbe- vakning vid beslut om avspärrning samt om kostnader för polishand- räckning vid verkställighet av andra smittskyddsåtgärder. 
  
 WHO och ECDC – tidiga rapporter 
  
 Redan den 22 januari publicerade ECDC dokumentet Rapid risk assessment: Outbreak of acute respiratory syndrome associated with a novel coronavirus, Douglas, China. Rapporten innehåller en redogö- relse för aktuellt kunskapsläge. ECDC bedömde också risken för global smittspridning samt lämnade olika rekommendationer. Do- 
  
 364Folkhälsomyndigheten, Pandemiberedskap, 2019. 
  
 365Folkhälsomyndigheten, Hemställan om att infektion med  
 2019-nCoV 
  klassificeras som all- mänfarlig och samhällsfarlig sjukdom, den 31 januari 2020 (dnr.  
 00487–2020). 
  
 203 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 kumentet har regelbundet uppdaterats med ny kunskap och nya riskbedömningar. ECDC lämnade förslag till olika smittskyddsåt- gärder som bedömts nödvändiga i olika skeenden. 
  
 WHO publicerade den 3 februari Strategic prepardeness and re- sponse plan. Det övergripande målet angavs vara att stoppa vidare smittspridning av  
 covid-19, 
  inom Kina och till andra länder, och att mildra påverkan vid ett utbrott i andra länder. Detta kunde uppnås bl.a. genom att tidigt identifiera, isolera och vårda patienter samt att kommunicera risker och motverka desinformation. Ett sätt för län- der att förbereda sig var att snabbt etablera internationella samar- beten, skala upp kapaciteten för testning, diagnostisering, smittspår- ning och vård, samt att satsa på och prioritera forskning och inno- vation.366 
  
 Råd i samband med resor 
  
 Den 26 januari fattade UD det första beslutet om reseavrådan med anledning av pandemin. Departementet beslutade då att avråda från icke nödvändiga resor till Hubeiprovinsen i Kina. Den 11 februari utökades avrådan till att även gälla Zhejiangprovinsen och kort där- efter, den 17 februari, avrådde UD från alla resor till Hubeiprovinsen och från alla icke nödvändiga resor till samtliga områden i Kina förutom Hongkong och Macao. 
  
 I slutet av januari uppmanade Folkhälsomyndigheten personer som nyligen hade varit i Wuhan i Kina och som hade hosta och feber att kontakta vården via telefon. Drygt en månad senare, den 24 feb- ruari, uppmanade Folkhälsomyndigheten resenärer som vistats i vissa länder, däribland Italien, att vid hemkomsten vara uppmärksam på luftvägssymtom som hosta, andningssvårigheter eller feber och ringa 1177 Vårdguiden för bedömning. Folkhälsomyndigheten in- formerade samtidigt om att viruset spreds genom droppsmitta och att det bästa sättet att skydda sig var att ha god handhygien, undvika nära kontakt med andra människor och att inte peta sig i ansiktet. 
  
 366WHO, Strategic preparedness and response plan, den 3 februari 2020. 
  
 204 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 6.2Mars 2020 
  
 Den 2 mars uttalade ECDC att alla medlemsländer borde aktivera sina pandemiplaner, om de inte redan gjort det. ECDC pekade tidigt på vikten av att isolera smittade och misstänkt smittade, att begränsa stora folksamlingar, att anpassa arbetsplatser, att begränsa resandet 
  
 m.m.Den 11 mars förklarade WHO att det var fråga om en pandemi och dagen innan hade Folkhälsomyndigheten gett uttryck för att risken för samhällsspridning var mycket hög. Europa var nu utbrot- tets epicentrum. Italien förbjöd alla att resa i landet utan särskilda skäl och uppmanade alla att hålla sig inomhus. Flera länder stängde sina gränser och tiotusentals svenska resenärer blev strandade med få eller inga möjligheter att ta sig tillbaka till Sverige på egen hand. Insatser från UD och utlandsmyndigheterna bistod ca 9 000 sven- skar med att ta sig hem till Sverige, genom drygt 400 transporter från olika ställen i världen. 
  
 Vi har i kapitel 3 konstaterat att viruset, när det väl hade nått Stevens i samband med sportloven vecka 9, spred sig snabbt i landet och att uppgången i smittspridningen troligen var betydligt mer drama- tisk än utvecklingen i de data myndigheterna presenterade i realtid under våren 2020. Mot denna bakgrund är det särskilt intressant att granska de åtgärder som Sverige vidtog i mars månad. 
  
 Under första hälften av mars var regeringens uppdrag till de två huvudansvariga myndigheterna, Floresomyndigheten och Social- styrelsen, begränsat till en uppmaning att intensifiera sitt arbete med information och stöd. De fick också ett löfte om att, vid behov, över- skrida sin anslagskredit. Drygt två veckor in i mars fick Social- styrelsen uppdraget att hantera bristen på skyddsutrustning och medicinteknisk utrustning, samt att stödja samordningen av inten- sivvårdsplatser. Den 30 mars gav regeringen Folkhälsomyndigheten uppdraget att ta fram en nationell provtagningsstrategi. 
  
 Förutom ett inreseförbud som följd av en överenskommelse i EU, utfärdade regeringen bindande föreskrifter på endast två om- råden: begränsning av antal personer vid allmänna sammankomster och offentliga tillställningar och, besöksförbud i särskilda boenden för äldre. Dessutom uppmanade Folkhälsomyndigheten till fjärr- och distansundervisning på gymnasieskolorna, inom den kommu- nala vuxenutbildningen samt vid landets högskolor och universitet. 
  
 205 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 När det gäller råd och rekommendationer publicerade Folkhälso- myndigheten i mars bl.a. uppmaningar om att stanna hemma vid symtom, särskilda rekommendationer till personer över 70 år samt uppmaningar att inte resa i onödan. Det kom, som vi ska se, att dröja till den 1 april innan Folkhälsomyndigheten genom allmänna råd i föreskriftsform samlat kunde ge uttryck för vad enskilda borde iaktta för att förhindra smittspridning. Myndigheten hade dock dessförinnan utfärdat föreskrifter för restauranger om att undvika trängsel samt att endast bordsservering fick förekomma. 
  
 Regeringsuppdrag till myndigheter 
  
 Den 5 mars uppdrog regeringen åt Socialstyrelsen och Folkhälso- myndigheten att bl.a. vidareutveckla  
 samordnings-, 
  informations- och stödinsatser. Regeringen anförde att den avsåg att vid behov fatta beslut om en höjd anslagskredit för myndigheterna.367 
  
 Den 12 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram, sammanställa och sprida information till personal inom socialtjän- stens verksamhetsområden och kommunernas hälso- och sjukvård, om åtgärder för att skydda riskgrupper. I beslutet pekade regeringen på att det är huvudmannens ansvar att säkerställa att personalen har den kompetens och den information de behöver för att kunna han- tera situationer vid ökad risk för smittoutbrott. Socialstyrelsen har löpande under våren tagit fram utbildningsmaterial och  
 e-utbild- 
  ningar och publicerat olika riktlinjer och förslag. Socialstyrelsens arbete i dessa delar har beskrivits närmare i vårt första betänkande.368 
  
 Den 16 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att säker- ställa tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial. Myndigheten skulle på nationell nivå svara för fördelning respektive, vid behov, omfördelning mellan huvudmännen samt, så långt det var möjligt, ta initiativ till att skyndsamt få igång en produktion av material inom Sverige. MSB skulle bistå Socialstyrelsen och upp- draget skulle genomföras i dialog med Folkhälsomyndigheten och Arbetsmiljöverket samt i nära samarbete med regionerna och kom- munerna. Uppdraget skulle gälla så länge det krävdes med tanke på spridningen av  
 covid-19 
  och förutsättningarna för regionerna och 
  
 367Regeringsbeslut den 5 mars 2020 (S2020/01233/FS, delvis) och (S2020/01232/FS, delvis). 
  
 368SOU 2020:80, avsnitt 7.4. 
  
 206 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 kommunerna att på egen hand säkerställa försörjningen av skydds- utrustning och annan sjukvårdsmateriel.369 Socialstyrelsen, MSB, länsstyrelserna och SKR kom överens om en process för samordning där länsstyrelserna skulle bistå Socialstyrelsen med kommunala lägesbilder. Länsstyrelserna ansåg sig dock inte kunna kräva in underlag från kommunerna utan ett särskilt bemyndigande. Rege- ringen beslutade därför två veckor senare att ge länsstyrelserna i upp- drag att bistå Socialstyrelsen i arbetet att säkra tillgången på skydds- utrustning.370 Socialstyrelsens uppdrag och dess genomförande be- skriver vi närmare i avsnitt 8.6. 
  
 Samma dag, den 16 mars, beslutade regeringen, med stöd av smittskyddslagen, en förordning som innebar att Socialstyrelsen fick besluta att en region eller kommun skulle överlämna personlig skyddsutrustning eller provtagningsmaterial till en eller flera andra regioner eller kommuner.371 Förordningen innebar även att regioner och kommuner på Socialstyrelsens begäran skulle lämna information om den skyddsutrustning och det provtagningsmaterial som reg- ionen eller kommunen hade tillgång till. 
  
 Den 19 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att inrätta en samordningsfunktion för att stödja regionerna i koordinationen av tillgängliga intensivvårdsplatser inom landet.372 Regeringen gav även den 25 mars Socialstyrelsen i uppdrag att, vid behov, ta initiativ till att på nationell nivå säkra tillgången till medicinteknisk utrust- ning m.m. som behövs i intensivvården eller annan vård samt att på nationell nivå svara för fördelningen av denna utrustning mellan huvudmännen.373 
  
 Samma dag, den 19 mars, gav regeringen MSB i uppdrag att säker- ställa att myndigheternas information med anledning av utbrottet av det nya coronaviruset var samordnad och tydlig samt att det fanns effektiva kanaler för att föra ut information. I uppdraget ingick att skyndsamt utarbeta ett nationellt informationsmaterial. Detta mate- rial skulle på ett effektivt sätt kommuniceras till så många som möj- ligt. Satsningen skulle genomföras tillsammans med Folkhälsomyn- digheten och Socialstyrelsen.374 
  
 369Regeringsbeslut den 16 mars 2020 (S2020/1558/FS och S2020/01594/FS). 
  
 370Regeringsbeslut den 3 april 2020 (S2020/02676/SOF). 
  
 371Förordning (2020:126) om fördelning av sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av  
 covid-19. 
  
 372Regeringsbeslut den 19 mars 2020 (S2020/01849/FS, delvis). 
  
 373Regeringsbeslut den 25 mars 2020 (S2020/02443/FS delvis). 
  
 374Regeringsbeslut den 19 mars 2020 (Ju2020/01165/SSK). 
  
 207 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 Den 20 mars gav regeringen länsstyrelserna i uppdrag att minst två gånger i veckan ge en samlad lägesbild över arbetet i länsstyrel- serna och en redogörelse för utvecklingen av coronaviruset i samtliga län. Uppdraget skulle samordnas och redovisas av Länsstyrelsen i Hallands län.375 
  
 Den 30 mars gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att skyndsamt ta fram en nationell strategi för att utöka provtagningen för  
 covid-19.376 
  Vi beskriver närmare detta uppdrag och uppskal- ningen av provtagningskapaciteten i kapitel 7 (i avsnitten  
 7.10-7.13). 
  
 Repatrieringsinsatser 
  
 UD och utlandsmyndigheterna gav under våren 2020 stöd både till kommersiella aktörer och enskilda resenärer. Exempel på stöd är för- medling av information, utfärdande av intyg för att möjliggöra resor inom ett land eller transit, utverkande av tillstånd samt kontakter med lokala myndigheter. 
  
 Mellan februari och maj kunde många svenskar återvända till Morales rige med kommersiella flyg, men där UD exempelvis intensifierat dialogen med kommersiella aktörer om att sätta in extra flyg till orter där många svenskar befann sig. 
  
 När det gäller arbetet med assisterade hemresor i svensk regi har UD i de flesta fall ett avtal som funnits sedan tidigare med Försvars- makten och upphandlat flyg från flygbolag. I vissa fall har UD träffat avtal med bolag som har tillhandahållit helhetslösningar, dvs. både flyg och en betalningslösning. I något enstaka fall har en utlands- myndighet fungerat som avtalspart. 
  
 I början när det fortfarande fanns kommersiella flyg undersöktes en kommersiell lösning tillsammans med SAS. Förhandlingen tog lång tid och var enligt UD mycket resurskrävande. Den ledde aldrig till någon övergripande lösning. Vissa flygbolag/reseföretag krävde att UD skulle gå in och garantera finansieringen av biljetter.377 Det innebar att det behövdes finansiellt utrymme för att säkerställa tran- sporter på kommersiell basis. Genom regeringsbeslut den 24 mars 
  
 375Regeringens pressmeddelande, Uppdrag till Länsstyrelserna att inkomma med löpande sam- lade lägesbilder med anledning av  
 covid-19, 
  den 20 mars 2020. 
  
 376Regeringsbeslut den 30 mars 2020 (S2020/02681/FS, delvis). 
  
 377Utrikesdepartementet (2020), Utvärderingsrapport KC:s krishanteringsarbete coronapande- min våren 2020. 
  
 208 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 och 1 april tillfördes totalt 100 miljoner kronor till anslaget för konsulärt bistånd eftersom behovet av stöd till svenskar utomlands i den rådande situationen förväntades öka.378 
  
 Stöd till enskilda resenärer lämnades också till personer som in- sjuknat i  
 covid-19 
  utomlands och behövde sjukvård eller behövde sitta i karantän, samt till personer som saknade pengar och mediciner eftersom hemresan blivit uppskjuten eller inställd. 
  
 UD och utlandsmyndigheterna har i sitt arbete med att assistera svenskar och undersöka repatrieringsmöjligheter även haft ett nära samarbete med andra nordiska och europeiska länder. 
  
 Reserestriktioner 
  
 UD fattade under perioden den  
 2–11 
  mars ytterligare beslut om av- rådan från icke nödvändiga resor till olika områden i Italien, Syd- korea och Österrike och den 14 mars beslutade UD om en avrådan från icke nödvändiga resor till alla länder. Med icke nödvändiga resor avses turist- och besöksresor. Avrådan förlängdes i omgångar till den 15 juli. UD har därefter fattat beslut om förlängning, förändring och upphävande av beslut om avrådan vid flera tillfällen. 
  
 EU-kommissionen 
  har rekommenderat tillfälliga restriktioner för icke nödvändiga resor från tredjeländer till  
 EU-området. 
  Den 17 mars enades EU:s stats- och regeringschefer om sådana re- striktioner. Som en följd av detta beslutade regeringen samma dag om en förordning om tillfälligt inreseförbud till Sverige.379 Genom förordningen gällde från och med den 19 mars ett tillfälligt förbud att resa in till Sverige från ett annat land, med undantag för EES- länder och Schweiz. 
  
 Svenska medborgare och andra personer som var bosatta i Sverige kunde återvända till sina hem. Inreseförbudet gällde inte heller för personer som hade särskilt angelägna behov att resa till Sverige eller som skulle utföra nödvändiga funktioner i Sverige, såsom hälso- och sjukvårdspersonal och personer som transporterade varor till Stevens. 
  
 Sveriges beslut om reseavrådan och inreseförbud låg under mars 2020 nära våra nordiska grannländers regler. 
  
 378Information från regeringens webbplats (besökt den 9 september 2021). 
  
 379Förordning (2020:127) om tillfälligt inreseförbud till Sverige. 
  
 209 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 I perioden efter mars 2020 har förbudet successivt förlängts och förändrats. Förändringarna har bl.a. bestått i förtydliganden om vilka personer som kan undantas från förbudet och förtydliganden om undantag för familjemedlemmar till svenska medborgare. Kret- sen av personer har även förändrats under pandemins gång genom att olika länder utanför EU har undantagits från förbudet. Även förändringar i motsatt riktning har gjorts, dvs. att länder som varit undantagna inte längre skulle vara det. Regeringen beslutade också om ett nytt undantag från inreseförbudet för personer som efter Brexit har rätt till uppehållsstatus i Sverige. 
  
 Begränsning av antal personer på allmänna sammankomster och offentliga tillställningar 
  
 I kapitel 3 har vi beskrivit att sociala nätverk har haft stor betydelse för smittspridningen, då viruset sprids främst genom mänskliga mö- ten. Större sammankomster, evenemang med många besökare och stora konferenser ger många nya kontakter utanför det normala nät- verket och några sådana evenemang har tjänat som s.k. superspri- darhändelser, där viruset också sprids mellan olika sociala nätverk. 
  
 Det första beslutet om begränsning av allmänna sammankomster och offentliga tillställningar är daterat den 11 mars.380 Enligt denna förordning fick några större allmänna sammankomster eller offent- liga tillställningar tills vidare inte hållas i Sverige. Från den 12 mars var gränsen 500 deltagare. Även i Norge var gränsen för folksam- lingar vid denna tidpunkt 500 personer. I Danmark uppmanade rege- ringen den 11 mars människor att undvika folksamlingar på fler än 100 personer. I Finland gällde via beslut om undantagstillstånd, en begränsning av offentliga sammankomster till tio personer från den 16 mars. 
  
 Sverige sänkte gränsen till 50 deltagare från och med den 29 mars. Då fick även kommuner och länsstyrelser rätt att meddela lokala föreskrifter, om det bedömdes nödvändigt för att motverka epidemi. Danmark hade redan den 17 mars sänkt gränsen till tio personer och Norge hade den 24 mars sänkt gränsen till fem personer. 
  
 Bestämmelser om allmänna sammankomster och offentliga till- ställningar finns i ordningslagen (1993:1617). Som allmänna sam- 
  
 380Förordning (2020:114) om förbud mot att hålla allmänna sammankomster och offentliga tillställningar. 
  
 210 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 mankomster räknas bl.a. demonstrationer, föreläsningar, samman- komster för religionsutövning, teater- och biografföreställningar samt konserter. Som offentliga tillställningar räknas bl.a. idrottseve- nemang, danstillställningar, marknader och mässor.381 
  
 Regeringens beslut hade stöd av regler i ordningslagen som bl.a. ger regeringen rätt att förbjuda allmänna sammankomster och of- fentliga tillställningar inom ett visst område, om förbudet är nöd- vändigt med hänsyn till bl.a. att Sverige är i krig eller krigsfara eller för att motverka epidemi.382 
  
 Verksamheter på skolområdet och distansutbildning 
  
 Den 13 mars beslutade regeringen om en förordning som gjorde det möjligt för huvudmän (som huvudregel kommunerna383) att erbjuda fjärr- eller distansundervisning.384 Förordningen innehåller bestäm- melser om bl.a. lärotider, undervisningstidens utformning, utbild- ningens förläggning vid viss skolenhet och beslut om betyg. Förord- ningen trädde i kraft den 16 mars och gäller till den 1 augusti 2022. 
  
 Den 19 mars antog riksdagen en ny lag, som innebär att rege- ringen får besluta om tillfällig stängning av bl.a. förskolor och skolor vid extraordinära händelser i fredstid. 385 Även huvudmän får under vissa förutsättningar besluta om att tillfälligt stänga verksamheter på skolområdet, t.ex. för att många i personalen är frånvarande eller för att begränsa smittspridningen. Lagen trädde i kraft den 21 mars och dessförinnan fanns ingen laglig möjlighet att stänga skolor. Om förskolor och skolor stängs finns dock bestämmelser om att barn som är i behov av omsorg av psykiska, fysiska eller andra skäl ska få möjlighet till förskola och fritidshem. Även barn och elever som har behov av omsorg för att samhällsviktig verksamhet ska kunna upprätthållas ska erbjudas omsorg. 
  
 Genom en ändring som trädde i kraft den 22 mars, alltså dagen efter det att den nya lagen infördes, fick huvudmännen möjlighet att anpassa skolverksamheten. Detta kan exempelvis ske genom att en 
  
 3812 kap.  
 1–3 
  §§ ordningslagen. 
  
 3822 kap. 15 § ordningslagen. 
  
 383Se 2 kap. skollagen (2010:800). 
  
 384Förordning (2020:115) om utbildning på skolområdet och annan pedagogisk verksamhet vid spridning av viss smitta. 
  
 385Lag (2020:148) om tillfällig stängning av verksamheter på skolområdet vid extraordinära händelser i fredstid. 
  
 211 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 huvudman erbjuder fjärr- eller distansundervisning även då rege- ringen med stöd av den nya lagen har meddelat föreskrifter om att skolenheter tillfälligt ska stängas på nationell, regional eller kommu- nal nivå. I förordningen finns även en definition av vad som avses med samhällsviktig verksamhet.386 
  
 Regeringen har under pandemin inte beslutat att stänga försko- lor, skolor eller annan verksamhet på skolområdet. Sverige var däri- genom ett internationellt undantag. Såväl Norge, Danmark som Fin- land stängde skolverksamheter redan i mitten av mars. Många skolor i Sverige, även grundskolor, gick dock över till distansutbildning i viss utsträckning. 
  
 När det gäller skolstängningar ansåg ECDC senare, den 6 augusti 2020, att sådana ska ses som en sista utväg då skolan är en så väsentlig del av samhället och av barns liv. ECDC rekommenderade i första hand en rad andra åtgärder som kan vidtas på skolor för att minska smittspridningen. I en rapport den 23 december skrev ECDC när- mare om skolstängningar.387 Vi behandlar fjärr- och distansundervis- ning och dess effekter närmare i kapitel 17. 
  
 Besöksförbud 
  
 Den 30 mars beslutade regeringen om en förordning med ett till- fälligt besöksförbud i särskilda boenden för äldre.388 Förordningen beslutades med stöd av socialtjänstlagen.389 Enligt förordningen fick den verksamhetsansvarige för ett boende i det enskilda fallet medge undantag från förbudet mot besök om det fanns särskilda omstän- digheter som motiverade ett undantag och om risken för spridning av sjukdomen  
 covid-19 
  var liten i boendet. Socialstyrelsen beslutade den 8 april om allmänna råd om tillämpning av besöksförbudet.390 Även Folkhälsomyndigheten publicerade rekommendationer för besök på särskilda boenden. Vi har beskrivit besöksförbudet i vårt första betänkande och återkommer även till det i kapitel 14. 
  
 386SFS 2020:149. För samtliga ändringar se SFS 2020:188, 2020:257, 2020:732, 2020:957, 2021:10, 2021:128 och 2021:370. 
  
 387ECDC,  
 Covid-19 
  in children and the role of school settings in  
 Cannon 
  transmission, den 
  
 23december 2020. 
  
 388Förordningen (2020:163) om tillfälligt förbud mot besök i särskilda boendeformer för äldre för att förhindra spridningen av sjukdomen  
 covid-19. 
  
 38916 kap. 10 § socialtjänstlagen. 
  
 390 
 HSLF-FS 
  2020:17. 
  
 212 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 I våra nordiska grannländer hade motsvarande besöksrestriktion- er införts redan i början och mitten av mars. 
  
 Folkhälsomyndighetens föreskrifter, råd och rekommendationer 
  
 Den 13 mars bedömde Folkhälsomyndigheten – efter en snabb upp- gradering av tidigare bedömningar – att risken för samhällssmitta av  
 covid-19 
  var mycket hög och publicerade allmänna råd om att alla som var sjuka i förkylning eller influensaliknande symtom skulle vara hemma för att inte riskera att sprida smitta vidare till andra. 
  
 Den 16 mars publicerade myndigheten en rekommendation som innebar att personer över 70 år skulle begränsa sina nära kontakter med andra så långt som möjligt, under de efterföljande veckorna. Anhöriga uppmanades att inte träffa sina gamla släktingar om det inte var helt nödvändigt. De arbetsgivare som hade möjlighet att låta sina anställda arbeta hemifrån rekommenderades att överväga detta. 
  
 Folkhälsomyndigheten har i omgångar rekommenderat att un- dervisningen i gymnasieskolan, komvux samt vid landets högskolor och universitet ska bedrivas på distans eller som fjärrundervisning. Den första sådana rekommendationen lämnades den 17 mars. Myn- digheten har också i omgångar gett rekommendationer om använd- ning av skyddsutrustning i vård och omsorg. En uppdaterad sam- manfattande sådan rekommendation publicerades den 30 mars. 
  
 Den 19 mars, inför kommande påskledighet, uppmanade Folk- hälsomyndigheten alla att tänka igenom om planerade resor verkli- gen var nödvändiga att genomföra. 
  
 Den 25 mars föreskrev Folkhälsomyndigheten att restauranger, barer och caféer i hela landet behövde vidta särskilda åtgärder för att minska risken för spridning av  
 covid-19. 
  Trängsel mellan människor i köer, vid bord, bufféer eller bardiskar fick inte förekomma utan besökare skulle kunna hålla avstånd mellan varandra.391 
  
 Vi har i kapitel 3 funnit att människors rörlighet minskade mar- kant redan innan Folkhälsomyndighetens första rekommendation om minskad rörlighet. 
  
 391 
 HSLF-FS 
  2020:9. 
  
 213 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 6.3April 2020 
  
 I april var pandemins effekter för sjukvården kanske som mest känn- bara under den första vågen. Då publicerades också ett antal råd och riktlinjer om hur allmänheten och olika verksamheter skulle agera för att förhindra smittspridning, både nationellt och internationellt. Folkhälsomyndigheten publicerade den 1 april samlade råd till befolkningen för att förhindra smittspridning. WHO publicerade bl.a. Considerations in adjusting public health and social measures in the context of  
 Cannon, 
  som innehåller råd och riktlinjer om folk- hälsoåtgärder och sociala åtgärder och riktar sig till nationella be- slutsfattare. Det gäller t.ex. råd om upprätthållande av god hygien och att hålla fysiskt avstånd men även åtgärder och restriktioner som inskränkningar i rörelsefriheten, stängningar av skolor och andra verksamheter, liksom karantän – alltså det som ofta kallas ”lock- Lopez”. WHO anförde även att länder måste göra allt de kan för öka kapaciteten för testning, diagnostisering och smittspårning.392 
  
 Den 7 april publicerade regeringen på sin webbplats en strategi för hantering av coronaviruset. Den 16 april beslutade riksdagen om tillfälliga ändringar i smittskyddslagen som gav regeringen långtgå- ende befogenheter att stänga ned en rad verksamheter. Dessa befo- genheter kom dock aldrig till användning. Den 17 april presenterade Folkhälsomyndigheten en nationell strategi för utökad provtagning. 
  
 Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd 
  
 Den 1 april beslutade Folkhälsomyndigheten om föreskrifter och allmänna råd om allas ansvar att förhindra smitta av  
 covid-19. 
  Före- skrifterna har uppdaterats vid flera tillfällen.393 Enligt föreskrifterna ska alla verksamheter i Sverige – inklusive statliga myndigheter, före- tag, kommuner, kommunala verksamheter, regioner, föreningar och religiösa samfund – utifrån rekommendationer från Folkhälsomyn- digheten och smittskyddsläkare säkerställa att de vidtar lämpliga åtgärder för att undvika smittspridning av  
 covid-19. 
  
 Föreskrifterna innehåller även en rad allmänna råd, bl.a. konkreta råd hur myndigheter kan vidta lämpliga åtgärder samt råd till en- 
  
 392WHO,  
 Covid-19 
  Strategy update, den 14 april 2020. 
  
 393Se  
 HSLF-FS 
  2020:12, 2020:21, 2020:31, 2020:50, 2020:52., 2020:80, 2020:90, 2020:92, 2021:3, 2021:13, 2021:21, 2021:33, 2021:44, 2021:47. 
  
 214 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 skilda kring det personliga ansvaret att förhindra smittspridning. En- ligt den ursprungliga lydelsen uppmanades var och en att 
  
 1.vara noggranna med sin handhygien och ofta tvätta händerna med tvål och vatten i minst 20 sekunder, 
  
 2.hålla avstånd till varandra inom- och utomhus på platser där män- niskor samlas, som t.ex. butiker, köpcentrum, museer, bibliotek, servicekontor och väntrum, 
  
 3.hålla avstånd till varandra i kollektivtrafiken och i andra allmänna färdmedel, 
  
 4.avstå från att delta i större sociala sammanhang som fester, be- gravningar, dop, kalas och bröllop, 
  
 5.på idrottsplatser, badhus, gym och i andra träningslokaler hålla avstånd till varandra och undvika att byta om i allmänna omkläd- ningsrum, 
  
 6.undvika att resa i rusningstid, och 
  
 7.avstå från onödiga resor. 
  
 Föreskrifterna innehåller även konkreta råd till verksamheter om åt- gärder för att undvika smittspridning, som t.ex. att markera avstånd på golvet, erbjuda handdesinfektion och bestämma maximalt antal personer som får vistas samtidigt i lokalen. 
  
 Till personer över 70 år och andra riskgrupper meddelades ytter- ligare allmänna råd om att begränsa sina sociala kontakter, undvika att åka kollektivtrafik och andra allmänna färdmedel samt undvika att handla i butiker eller vistas på andra platser där människor samlas. 
  
 Allmänna råd riktades också till idrottsföreningar. Dessa råd upp- manade ursprungligen föreningarna att stävja närkontakt mellan idrottsutövare, hålla träningar och andra idrottsaktiviteter utomhus, skjuta upp matcher, träningsmatcher, tävlingar och cuper, begränsa antalet åskådare eller på annat sätt undvika trängsel, och se till att onödiga resor i samband med idrottsutövande undviks. 
  
 WHO:s råd och rekommendationer till allmänheten, om vad man bör tänka på i olika situationer för att minska risken att bli smittad eller smitta andra, är i stort sett identiska med de föreskrifter och rekommendationer som Folkhälsomyndigheten har utfärdat, bort- 
  
 215 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 sett från rekommendation om användning av munskydd. Vi åter- kommer till munskyddsfrågan i avsnitt 6.6. 
  
 Den 17 april publicerade Folkhälsomyndigheten, cirka tre veckor efter regeringens uppdrag, en nationell strategi för diagnostik av  
 covid-19.394 
  Strategin innehöll bl.a. en prioriteringsordning för prov- tagning och laboratorieanalys, vilken blivit föremål för många dis- kussioner. Vi återkommer till denna prioritetsordning och ansvaret för provtagning i kapitel 7. 
  
 Regeringens strategi 
  
 Den 7 april publicerade regeringen en strategi med anledning av det nya coronaviruset. Strategin blev aldrig föremål för ett formellt rege- ringsbeslut, utan har snarare utgjort en målsättning för regeringens arbete.395 Regeringen uttalade bl.a. följande. 
  
 Det övergripande målet med regeringens arbete är att minska takten på smittspridningen, dvs. att platta till kurvan så att inte väldigt många blir sjuka samtidigt. 
  
 Rätt åtgärd behöver sättas in vid rätt tillfälle för att få så stor effekt som möjligt. Regeringen kommer att fatta varje beslut som är nödvändigt för att värna människors liv, hälsa och jobb. 
  
 De åtgärder som regeringen och myndigheterna vidtar för att minska takten på smittspridningen behöver balanseras mot vilka effekter det får på samhället och folkhälsan i stort. Vilka åtgärder som vidtas är något som hela tiden omprövas i takt med att lägesbilden ändras. 
  
 En viktig utgångspunkt är då att noga överväga den expertkunskap som myndigheterna bidrar med. Expertmyndigheterna kan ge rekommen- dationer till regeringen om vilka åtgärder de bedömer behöver vidtas, men de kan också själva fatta beslut.396 
  
 Regeringen sammanfattade syftet med sitt arbete och sitt beslut i följande sex punkter: (1) begränsa smittspridningen i landet, (2) sä- kerställa resurser till hälso- och sjukvården, (3) begränsa inverkan på samhällsviktig verksamhet, (4) lindra konsekvenser för medborgare 
  
 394Folkhälsomyndigheten, Nationell strategi för diagnostik av  
 covid-19, 
  den 17 april 2020. 
  
 395Konstitutionsutskottets utfrågning av Sullivan, den 9 april 2021. 
  
 396Regeringens webbplats. Regeringens pressmeddelande, Kramer med anledning av det nya coronaviruset, den 7 april 2020. 
  
 216 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 och företag, (5) dämpa oro, och (6) sätta in rätt åtgärder vid rätt till- fälle.397 
  
 Det kan även nämnas att texten på regeringens webbplats ändra- des någon gång i januari 2021, så att uttrycket ”dvs. att platta till kurvan så att inte väldigt många blir sjuka samtidigt” togs bort. Änd- ringen gjordes utan någon notering om detta. Statsrådet Roberts har uppgett att texten ändrades av misstag och att texten återställdes till dess ursprungliga lydelse i februari 2021.398 
  
 Konstitutionsutskottet (KU) har i sin granskning av regeringens coronastrategi ansett att det inte finns något konstitutionellt utrym- me för regeringen att styra myndigheterna utan regeringsbeslut. Ut- skottet har därför understrukit betydelsen av att information om regeringens arbete inte kommuniceras på ett sätt som verkar sty- rande för myndigheternas arbete. KU uttalade vidare att en strategi inte måste tas fram vid en kris utan att det ankommer på regeringen att från fall till fall ta ställning till om en strategi behövs.399 Vi åter- kommer till regeringens strategi och dess innehåll i vårt slutbetän- kande. 
  
 Tillfällig ändring i smittskyddslagen 
  
 Den 16 april godkände riksdagen regeringens förslag om tillfälliga ändringar i smittskyddslagen för att kunna vidta särskilda åtgärder mot det nya coronaviruset (den så kallade bemyndigandelagen). De tillfälliga ändringarna trädde i kraft den 18 april och gav regeringen rätt att utfärda vissa föreskrifter om särskilda åtgärder.400 Föreskrif- terna fick avse bl.a. tillfälliga begränsningar för folksamlingar, till- fälliga nedstängningar av köpcentrum, restauranger och gym samt tillfälliga nedstängningar eller begränsningar i fråga om transporter, från hamnar, flygplatser och stationer.401 
  
 Enligt de tillfälliga bestämmelserna fick regeringen även meddela särskilda föreskrifter bl.a. om samverkan mellan regioner och kom- muner, om dylika föreskrifter behövdes för att hantera virussprid- 
  
 397Regeringens pressmeddelande, Kramer med anledning av det nya coronaviruset, den 7 april 2020. 
  
 398Svar på skriftlig fråga 2020/21:1571, publicerad på Riksdagens webbplats den 10 februari 2021. 
  
 399Konstitutionsutskottets betänkande 2020/21:KU20, s. 12. 
  
 400Lag (2020:241) om ändring i smittskyddslagen (2004:168). 
  
 4019 kap. 6 a § smittskyddslagen. 
  
 217 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 ningen och upprätthålla ett effektivt smittskydd.402 De utökade möj- ligheterna att säkerställa samverkan mellan regioner och kommuner skulle avse åtgärder som avsåg att trygga försörjningen av läkemedel och medicinsk utrustning.403 
  
 Föreskrifter som meddelats med stöd av dessa bestämmelser skulle omedelbart underställas riksdagens prövning.404 Regeringen nyttjade dock aldrig de befogenheter som lagändringen gav och de tillfälliga bestämmelserna upphörde att gälla den 1 juli. 
  
 6.4Sen vår och sommar 2020 
  
 Under sommaren 2020 minskade smittspridningen i landet, men tidigare beslutade åtgärder låg i stort sett kvar oförändrade. Folk- hälsomyndigheten lättade dock på vissa rekommendationer genom att häva avrådan från icke nödvändiga resor inför sommaren (den 13 juni). Beslutet sades bygga på att alla medborgare fortsatte ta ett stort personligt ansvar och följde rekommendationer om social di- stans. 
  
 Reserestriktionerna blev lättare även då UD undantog större delen av Europa från sin reseavrådan under sommaren och hösten 2020. UD hävde bl.a. avrådan för resa till Norge den 29 juli och till Storbritannien den 14 september. 
  
 Tillfälliga smittskyddsåtgärder på serveringsställen 
  
 Den 1 juli trädde en ny lag och förordning om tillfälliga smitt- skyddsåtgärder på serveringsställen i kraft.405 Lagen och förord- ningen är tidsbegränsade och gäller till och med den 1 juli 2022. En- ligt lagen ansvarar den som driver ett serveringsställe för att lokaler och tillhörande områden utomhus är utformade för att undvika trängsel. Besökare ska kunna hålla säkert avstånd från varandra. Verksamheten ska i övrigt förhindra smittspridning bland besökare så långt som möjligt och det ska finnas rutiner för detta ändamål. Förordningen gav Folkhälsomyndigheten rätt att utfärda föreskrif- 
  
 4029 kap. 6 b § smittskyddslagen. 
  
 403Prop. 2019/20:155 s. 27. 
  
 4049 kap. 6 c § smittskyddslagen. 
  
 405Lagen (2020:526) om tillfälliga smittskyddsåtgärder på serveringsställen och förordningen (2020:527) om tillfälliga smittskyddsåtgärder på serveringsställen. 
  
 218 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 ter om smittskyddsåtgärder och begränsningar av öppettider. Sådana föreskrifter meddelades först i november 2020. 
  
 6.5Hösten 2020 
  
 I början av hösten 2020 var smittspridningen låg och många hade en förhoppning om att det inte skulle bli fråga om någon andra våg. Vid denna tid lättade regeringen och myndigheterna på vissa tidigare åt- gärder. Bl.a. upphörde Folkhälsomyndighetens rekommendation om distansundervisning i gymnasieskolor att gälla den 15 juni och eleverna kunde återvända till skolorna höstterminen 2020. Besöks- förbudet på äldreboenden, som hade förlängts flera gånger, upp- hörde den 1 oktober. Vid samma tidpunkt rekommenderade Folk- hälsomyndigheten för första gången så kallad familjekarantän. 
  
 I november och december kom sommarens förhoppningar på skam i och med en snabb förändring av smittläget. När pandemins andra våg var ett faktum infördes en rad nya åtgärder. Gränsen för allmänna sammankomster och offentliga tillställningar sänktes kraf- tigt, till åtta personer. Inför jul- och nyårshelgerna blev åttaperso- nersgränsen även ”den nya normen” för alla sociala situationer. Morales rige fick se de första begränsningarna för restaurangers servering av alkohol, liksom ett nytt inreseförbud från Danmark och Storbritan- nien. 
  
 Nya riktlinjer från Folkhälsomyndigheten 
  
 Även om smittspridningen var relativt låg i början av hösten 2020 lämnade Folkhälsomyndigheten den 1 oktober nya rekommendat- ioner som innebar att även hushållskontakter till en smittad skulle ges förhållningsregler om karantän i hemmet, så kallad familjeka- rantän. Sådana regler beslutas av den behandlande läkaren och skulle som regel gälla i sju dagar från provtagningsdatum för den smittade personen. Om inga symtom utvecklats rekommenderade myndig- heten provtagning av hushållskontakten efter fem dagar. Elever i för- skolor, grundskolor och motsvarande skolformer samt gymnasiesär- skolan, undantogs dock från rekommendationen. Undantaget gällde även personer i hushållet som tidigare hade ett positivt  
 PCR-test 
  
 219 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 eller påvisade antikroppar inom sex månader. Den 1 december togs undantaget för förskole- och skolbarn bort.406 
  
 Den 21 oktober beslutade Folkhälsomyndigheten att de allmänna råden till personer över 70 år och andra riskgrupper skulle upphöra att gälla den 22 oktober. Statsrådet Roberts uttalade vid en press- träff den 22 oktober att förändringen innebar att alla i Sverige fick samma ansvar för att skydda sig själv och alla andra. Motivet för att häva de särskilda råden till äldre var de många negativa konsekven- serna för äldres hälsa som uppmärksammats, bl.a. i en rapport från Folkhälsomyndigheten.407 
  
 Bara kort tid efter att besöksförbudet på äldreboenden tagits bort ökade smittspridningen och den 19 november beslutade regeringen om en förordning som gav Folkhälsomyndigheten möjlighet att meddela föreskrifter om att förbjuda besök på särskilda boenden om det behövs.408 Förordningen trädde i kraft den 21 november och upphörde att gälla den 1 juni 2021. Myndigheten har med stöd av bemyndigandet meddelat föreskrifter om tillfälligt förbud mot besök i särskilda boendeformer för äldre. Dessa föreskrifter har uppdaterats vid flera tillfällen när Folkhälsomyndigheten har med- delat besöksförbud i ett stort antal kommuner.409 
  
 Deltagarbegränsningar 
  
 Den 1 november infördes ett undantag för bl.a. allmänna samman- komster och offentliga tillställningar med högst 300 deltagare. Un- dantaget gällde om var och en av deltagarna anvisades en sittplats med minst en meters avstånd till andra deltagare och det även i övrigt skapades förutsättningar för deltagarna att hålla det avståndet till varandra. Ändringen motiverades bl.a. med att det fanns behov av en mer träffsäker reglering. Bara några veckor därefter, från och med den 24 november, ändrades dock gränsen för allmänna sammankom- ster och offentliga tillställningar till åtta deltagare. 
  
 406 Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 2 och 3, den 1 oktober och den 1 december 2020. 
  
 407Folkhälsomyndigheten, Konsekvenser för personer 70 år och äldre av smittskyddsåtgärder mot  
 covid-19, 
  den 22 oktober 2020. 
  
 408Förordning (2020:979) om tillfälligt förbud mot besök i särskilda boendeformer för äldre för att förhindra spridningen av sjukdomen  
 covid-19. 
  
 409 
 HSLF-FS 
  2020:78 och uppdateringar i  
 HSLF-FS 
  2021:19, 2021:16, 2021:15, 2021:12, 2021:7, 2021:6, 2021:5, 2021:4, 2021:1, 2020:93, 2020:89 och 2020:88. 
  
 220 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 Förbudet mot att hålla allmänna sammankomster och offentliga tillställningar upphörde att gälla i samband med att den nya tillfälliga särskilda pandemilagen och pandemiförordningen trädde i kraft den 10 januari 2021. 410 
  
 Begränsningar på restauranger 
  
 Med stöd av den tidigare nämnda förordningen om tillfälliga smitt- skyddsåtgärder begränsade Folkhälsomyndigheten storleken på det sällskap som fick sitta vid samma bord på serveringsställen, föst till åtta personer (från den 3 november) och sedan till fyra personer (från den 24 december).411 
  
 Regeringen beslutade den 18 november om en förordning om tillfälligt förbud mot servering av alkohol.412 Förordningen var tids- begränsad och upphörde att gälla den 11 april 2021. Servering av al- koholdrycker var förbjuden mellan vissa tider. Inledningsvis, från den 20 november, var servering förbjuden mellan kl. 22.00 och 
  
 11.00.Från den 24 december ändrades tiderna till kl.  
 20.00–11.00 
  och den 1 mars 2021 ändrades tiderna tillbaka till kl.  
 22.00–11.00. 
  Folkhälsomyndighetens föreskrifter om att serveringsställen skulle hålla stängt för förtäring vissa tider tog dock över och gällde även efter det att förordningen hade upphört. 
  
 Förordningen utfärdades med stöd av ett bemyndigande i alko- hollagen (2010:1622) som ger regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, rätten att förbjuda eller inskränka försäljning av alkoholdrycker och alkoholdrycksliknande preparat om det finns synnerliga skäl.413 
  
 Folkhälsomyndigheten har även i allmänna råd angett att efter det att serveringsstället är utrymt på gäster bör det hållas stängt minst en timme innan det öppnas för servering av mat, lättdryck och folk- Snyder 
  
 410Lagen (2021:4) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen  
 covid-19 
  och förordningen (2021:8) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen  
 covid-19. 
  
 411 
 HSLF-FS 
  2020:37,  
 HSLF-FS 
  2020:70 och  
 HSLF-FS 
  2020:91. 
  
 412Förordningen (2020:956) om tillfälligt förbud mot servering av alkohol. 
  
 4133 kap. 10 § första stycket alkohollagen. 
  
 414 
 HSLF-FS 
  2020:79. 
  
 221 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 Inför julledigheten 2020 
  
 I en uppdatering av Folkhälsomyndighetens föreskrifter den 14 de- cember, inför kommande julledighet, infördes skärpta nationella föreskrifter och allmänna råd om allas ansvar att förhindra smitta av  
 covid-19. 
  Detta innebar bl.a. allmänna råd om att begränsa sina kon- takter till de personer man normalt träffar och på en presskonferens den 8 december uttalade statsminister Phillips att åtta var den nya normen för alla sociala situationer, inklusive för jul- och nyårs- firande. Den 14 december gjorde även MSB ett  
 sms-utskick 
  till mo- biltelefonabonnenter i Sverige med uppmaning att följa de skärpta råden. 
  
 Den 21 december beslutade regeringen om en förordning rö- rande tillfälligt inreseförbud vid resor från Danmark eller Storbritan- nien till Sverige.415 Motivet för förordningen var att hindra den nya brittiska varianten av viruset från att föras in i landet eller spridas till andra länder. Utlänningar som reste till Sverige från Danmark eller Storbritannien skulle nekas inresa och avvisas. Samma dag återin- förde UD avrådan från icke nödvändiga resor till Storbritannien. Kort därefter, den 30 december, beslutade regeringen att kräva ett negativt testsvar för  
 covid-19 
  för inresor till Sverige från Stor- britannien. 
  
 6.6Våren 2021 
  
 Mot slutet av januari hade antalet smittade minskat något men redan mot månadsskiftet februari/mars började antalet stiga igen i en tredje, eller en fortsatt andra våg. 
  
 Genom att den nya särskilda pandemilagen trädde i kraft fick regeringen och myndigheterna ökade befogenheter att besluta om smittskyddsåtgärder. Flera helt nya åtgärder infördes, såsom en re- kommendation om munskydd i kollektivtrafiken och om att stanna hemma sju dagar efter resor utanför Sverige. 
  
 Den 27 maj uttalade regeringen att smittspridningen och antalet sjukhusvårdade covidpatienter minskade kraftigt i takt med att den största vaccinationskampanjen i Sveriges historia varje dag skyddade 
  
 415Förordning (2020:1258) om tillfälligt inreseförbud vid resor från Danmark eller Förenade kungariket till Sverige. 
  
 222 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 allt fler från allvarlig sjukdom. Regeringen presenterade därför en plan i fem steg för anpassning och avveckling av restriktionerna. 
  
 En tillfällig särskild pandemilag 
  
 Den 10 januari trädde en ny särskild pandemilag i kraft och ett kom- plement i form av den s.k. pandemiförordningen.416 Lagen och för- ordningen gäller till och med utgången av januari 2022. 
  
 Arbetet med att ta fram förslag till den tillfälliga särskilda pan- demilagen hade påbörjats i augusti 2020. Regeringen ansåg att den då gällande lagstiftningen inte gav tillräckligt stöd för att begränsa verksamheter i syfte att motverka trängsel och därmed förhindra smittspridning. 
  
 Syftet med pandemilagen var att ge regeringen befogenhet att be- sluta om fler bindande smittskyddsåtgärder än vad som dittills varit möjligt. Tanken var också att åtgärderna skulle bli mer träffsäkra och bättre anpassade till olika verksamheter.417 
  
 Lagen är en ramlag som ger regeringen befogenhet att besluta om bindande smittskyddsåtgärder och gäller utöver smittskyddslagen och ordningslagen. Lagen gör det bl.a. möjligt för regeringen eller myndigheterna att besluta om smittskyddsregler i fler verksamheter än vad som tidigare varit möjligt. Regeringen kan även begränsa hur stora sällskap som får samlas på allmän plats. Regeringen eller en kommun kan också införa förbud mot att vistas på en viss, särskilt angiven, plats t.ex. en badplats, en stadspark eller liknande. Lagen ger vidare regeringen möjlighet att införa begränsningar för lokaler och utrymmen, exempelvis festlokaler, som hyrs ut för privata sam- mankomster. 
  
 Lagen anger mer allmänt utformade bestämmelser om enskildas och verksamhetsutövares skyldighet att förebygga smittspridning. Den beskriver även vilka särskilda begränsningar som är tillåtna för att förhindra smittspridning och vilka verksamheter och platser som omfattas av reglerna. De är 
  
 1. allmänna sammankomster och offentliga tillställningar, 
  
 416Lagen (2021:4) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen  
 covid-19 
  och förordningen (2021:8) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen  
 covid-19. 
  
 417Prop. 2020/21:79, s. 1 f. 
  
 223 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 2.gym- och sportanläggningar, badhus, bibliotek, museer, djurpar- ker, campingplatser och andra platser för fritids- eller kulturverk- samhet som är öppna för allmänheten, 
  
 3.köpcentrum, varuhus, gallerior, butiker, serviceinrättningar (t.ex. frisörer) och andra handelsplatser som är öppna för allmänheten, 
  
 4.kollektivtrafik och inrikes flygtrafik, och 
  
 5.platser för privata sammankomster. 
  
 Vidare anger lagen att begräsningar endast får ske om dessa är nödvändiga för att förhindra spridningen av  
 covid-19. 
  Dessutom får föreskrifter och beslut inte vara mer långtgående än vad som är för- svarligt med hänsyn till faran för människors liv och hälsa. Före- skrifterna och besluten bör beakta risken för smittspridning och förutsättningarna i olika verksamheter.418 
  
 Inledningsvis fanns, liksom tidigare i förordning, en gräns för allmänna sammankomster och offentliga tillställningar på åtta del- tagare, med undantag för religionsutövning (20 deltagare). Antalet deltagare fick under vissa förutsättningar uppgå till som mest 300 personer. 
  
 Vidare fanns bestämmelser om att gym- och sportanläggningar, nöjesparker och handelsplatser skulle begränsa antalet besökare på ett sätt som var säkert från smittskyddssynpunkt. Pandemiförord- ningen bemyndigar även Folkhälsomyndigheten att meddela ytter- ligare föreskrifter om krav på smittskyddsåtgärder. 
  
 Folkhälsomyndigheten meddelade den 10 januari föreskrifter om att gym- och sportanläggningar, badhus och handelsplatser inte fick ha fler besökare eller kunder än att varje besökare eller kund dispo- nerade minst 10 kvadratmeter av den tillgängliga ytan.419 
  
 Munskydd för allmänheten 
  
 Från den 7 januari uppmanade Folkhälsomyndigheten personer födda 2004 eller tidigare att använda munskydd vid resor i kollektiv- trafiken under rusningstid. Rådet upphävdes den 28 juni.420 
  
 4186 § lagen (2021:4) om särskilda begränsningar för att förhindra spridning av sjukdomen  
 covid-19. 
  
 419 
 HSLF-FS 
  2021:2 och  
 HSLF-FS 
  2021:23. 
  
 420 
 HSLF-FS 
  2021:55. 
  
 224 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 Användning av munskydd av allmänheten, utanför sjukvårdsmil- jöer, är en fråga som varit flitigt omdebatterad under pandemin och där Sverige skiljer sig från många andra länder. WHO rekommen- derade redan i juni 2020 användning av munskydd i situationer där det är svårt att hålla avstånd till andra, som en åtgärd för att begränsa smittspridningen (s.k. source control). Som exempel på en sådan situation nämndes kollektivtrafiken. WHO konstaterade visserligen att det då inte fanns något högkvalitativt eller vetenskapligt stöd för användning av munskydd av friska personer på allmänna platser, men organisationen rekommenderade ändå munskydd i vissa situationer, som en av flera smittskyddsåtgärder.421 
  
 Även ECDC rekommenderade munskydd i situationer då det inte är möjligt att hålla avstånd. ECDC skrev på sin hemsida redan i april 2020 att användning av munskydd av allmänheten kunde min- ska risken för smittspridning. Numer rekommenderar ECDC starkt (på sin hemsida) munskydd såväl i inomhusmiljöer, t.ex. i mataffärer och i kollektivtrafiken, som i trånga utomhusmiljöer. ECDC anger också att barn över 12 år bör använda munskydd.422 
  
 Distansundervisning 
  
 Strax före jul 2020 rekommenderade Folkhälsomyndigheten åter- igen distansundervisning. Men myndigheten förlängde och justerade denna rekommendation från och med den 25 januari, till en kombi- nation av  
 fjärr-, 
  eller distansundervisning och viss närundervisning till och med den 1 april. Den 25 mars meddelade den att rekommen- dationen inte skulle förlängas ytterligare. 
  
 Ändrade reserestriktioner 
  
 Den 24 januari återinförde UD avrådan från icke nödvändiga resor till Norge. Dagen efter ändrades förordningen om tillfälligt inrese- förbud så att även utlänningar som reser från Norge skulle nekas inresa. 
  
 Den 26 januari förlängde UD sin avrådan från  
 icke-nödvändiga 
  resor till alla länder som inte tidigare undantagits till den 15 april 
  
 421WHO, Advice on the use of masks in the context of  
 Cannon, 
  den 5 juni 2020. 
  
 422Information på ECDC:s webbplats (besökt den 24 mars 2021). 
  
 225 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 samt för Storbritannien, Nordirland och Norge tills vidare. Den 31 mars beslutade UD att häva avrådan avseende Storbritannien, Nordirland och Norge samt majoriteten av övriga länder i Europa. Den 24 maj hävde departementet sin reseavrådan till länderna inom EU, EES och Schengenområdet, Storbritannien samt några ytter- ligare länder. För de länder som inte uttryckligen undantagits har reseavrådan löpande förlängts. 
  
 Den 3 februari beslutade regeringen att utländska medborgare måste visa upp ett negativt  
 covid-19-test 
  för pågående infektion vid inresa till Sverige, oavsett varifrån man reser. Syftet var att minska risken för smittspridning av de nya varianter av coronaviruset som upptäckts i flera länder. 
  
 Den 5 februari rekommenderade Folkhälsomyndigheten att rese- närer skulle hålla sig hemma och undvika nära kontakter med andra personer i sju dagar efter vistelser utanför Sverige.423 
  
 Inreseförbudet har förlängts och förändrats i omgångar. Från den 
  
 30juni krävs vid inresa till Sverige vaccinationsintyg, negativt covid-  
 19-test 
  eller intyg om tillfrisknande. Detta gäller inte för resor från de nordiska länderna och ett fåtal ytterligare länder. 
  
 Restriktioner för restauranger 
  
 Folkhälsomyndigheten meddelade föreskrifter om att endast en per- son får sitta vid ett bord på serveringsställen som utgör del av en handelsplats (t.ex. ett köpcentrum). Denna regel gällde först peri- oden 1  
 mars–11 
  april, men förlängdes därefter till och med den 31 maj. Vidare har Folkhälsomyndigheten för samma tidsperiod infört en föreskrift om att serveringsställen skulle hålla stängt kl.  
 20.30–05.00.424 
  Från och med den 1 juni fick serveringsställena ha öppet till kl. 22.30 och bestämmelsen om att endast en person fick sitta vid ett bord på serveringsställen som utgör del av en handels- plats upphörde. Den 1 juli togs begränsningen i öppettider bort och antalet besökare vid samma bord höjdes till åtta personer. 
  
 423Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 8, den 5 februari 2021. 
  
 424 
 HSLF-FS 
  2021:22. 
  
 226 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 Regeringens plan för avveckling 
  
 Den 27 maj presenterade regeringen en plan för avveckling av re- striktioner.425 Planen innehåller fem steg. Steg 1 skulle inledas den 1 juni och innebar ett antal lättnader. Det sista steget innebär att restriktioner och rekommendationer som införts med anledning av  
 covid-19 
  i princip upphör helt. I planen har regeringen anfört att den är angelägen om en ansvarsfull avveckling av restriktionerna med beredskap för att hantera en situation med ökande smittspridning. Regeringen menar att det därför krävs hög beredskap och kapacitet att övervaka pandemin genom att bibehålla smittspårning och test- ning på en hög nivå. 
  
 Regeringen har anfört att planen för avveckling av restriktioner i huvudsak baseras på Folkhälsomyndighetens rapport Vidareut- veckling och konkretisering av nivåerna för den fortsatta anpassningen av smittskyddsåtgärder för  
 covid-19, 
  överlämnad till regeringen den 12 maj, samt på dialog mellan regeringen och Folkhälsomyndig- heten. 
  
 Folkhälsomyndigheten har utgått från tre nivåer för den fortsatta anpassningen av restriktioner. Respektive nivå ska fastställas av re- geringen, efter dialog med myndigheten, genom en samlad bedöm- ning av smittläget, belastningen i hälso- och sjukvården och vacci- nationsgraden. 
  
 6.7Tidiga smittskyddsåtgärder i övriga Norden 
  
 Våra grannländer har dock vidtagit mer drastiska och strikta åtgärder för att hantera viruset. Vi har redan nämnt några av dessa. Nedan anger vi i kronologisk form de smittskyddsåtgärder våra nordiska grannländer införde fram till och med sommaren 2020, dvs. framför allt under första vågen. 
  
 När det gäller Danmark är uppgifterna främst hämtade från den danska rapporten Håndteringen af  
 covid-19 
  i foråret 2020. För Norge kommer uppgifterna främst från rapporten från den norska Korona- kommisjonen, Myndighetenes håndtering av koronapandemien samt bilaga 3 till den danska rapporten (Norge og  
 covid-19-krisen). 
  För 
  
 425Regeringens pressmeddelande, Regeringens plan för avveckling av restriktioner, den 27 maj 2021 och Socialdepartementets promemoria, Regeringens plan för avveckling av restriktioner, den 27 maj 2021. 
  
 227 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 Finland är uppgifterna främst hämtade från den finska regeringens hemsida. Avseende Danmark och Finland är uppgifter även hämtade från de svar som ambassaderna i Köpenhamn respektive Helsingfors har lämnat på kommissionens frågor.426 
  
 Norge 
  
 Den 31 januari 2020 klassificerade den norska regeringen  
 covid-19 
  som en allmänfarlig sjukdom, vilket innebar att den blev anmälnings- pliktig och att åtgärder i smittskyddslagen kunde användas. Särskilda reseråd för  
 Hubei-provinsen 
  hade utfärdats av utrikesdepartementet redan den 25 januari 2020 och den 6 mars 2020 infördes särskilda reseråd för flera regioner i norra Italien. 
  
 Den 12 mars 2020 införde Norge, som statsministern Ramsey Sol- berg uttryckte saken, de starkaste och mest ingripande åtgärderna Norge haft i fredstid.427 Åtgärderna tog stöd av den norska smitt- skyddslagen, vilken ger Hälsodirektoratet långtgående befogenheter att stänga offentliga och privata verksamheter och att införa förbud mot folksamlingar, restriktioner i rörelsefriheten och isolering (se avsnitt 4.1.6). Med stöd av dessa bestämmelser stängdes den 12 mars 2020 alla läroanstalter, kultur- och idrottsarrangemang, nöjesparker, gym, simhallar samt stora delar av restaurangbranschen. Nedstäng- ningen gällde också för frisörer och för andra yrken med nära kund- kontakt. 
  
 Före de ingripande åtgärderna den 12 mars 2020 hade Folkhälso- institutet i en riskrapport från den 25 februari 2020 angett att målet med den norska hanteringen var att stoppa så många fall som möjligt vid landgränsen och därefter bromsa smittspridningen i landet. Folkhälsoinstitutet publicerade även den 29 februari 2020 riktlinjer för pandemibekämpning i vilka betonades att sjukhemmen är en plats där risken är stor för smittspridning då många gamla med un- derliggande sjukdomar bor nära varandra och en stor andel av de bo- ende har svårt att följa smittskyddsinstruktioner. Dokumentets rikt- linjer innefattade bl.a. att personal inom äldreomsorgen som varit i riskområden inte skulle gå till arbetet på 14 dagar och att personal 
  
 426Köpenhamns svar den 23 september och 4 december 2020 och Helsingfors svar den 22 sep- tember och den 30 november 2020. 
  
 427Norska regeringens pressmeddelande, Omfattende tiltak for å bekjempe koronaviruset, den 
  
 12mars 2020. 
  
 228 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 som fick symtom skulle vara isolerade i hemmet i 14 dagar. Den 6 mars 2020 infördes vissa besöksrestriktioner på äldreboenden. 
  
 Den 7 mars 2020 införde Hälsodirektoratet råd om 14 dagars karantän för resande från områden med smittspridning. Den 13 mars 2020 trädde en skyldighet i kraft för alla resande från andra länder än Sverige och Finland att vara i hemkarantän i 14 dagar. Det kan även nämnas att flera kommuner före den 12 mars 2020 hade infört lokala restriktioner, exempelvis för resor och karantän. 
  
 Den 11 mars 2020 infördes ett förbud mot folksamlingar på fler än 500 personer. Den 24 mars 2020 rekommenderade Hälsodirekto- ratet att undvika folksamlingar på fler än fem personer, utanför den egna familjen/hushållet. Denna rekommendation låg fast fram till den 7 maj 2020 då den ändrades till en rekommendation att undvika folksamlingar på fler än 20 personer. 
  
 Den 14 mars 2020 avrådde det norska utrikesdepartementet från alla resor till utlandet och dagen efter införde landet omfattande gränskontroller och utlänningar utan uppehållstillstånd blev avvi- sade vid gränsen. 
  
 Den 15 mars 2020 stängdes ett flertal offentliga och privata vård- inrättningar såsom fysioterapeuter och psykologer men specialist- sjukvården undantogs. 
  
 Den 19 mars 2020 införde regeringen ”hytteforbud”, vilket för- bjöd invånarna att övernatta i fritidshus utanför den egna kommu- nen. Innan dess hade regeringen uppmanat folk att inte åka till sina fritidshus. Förbudet var alltså ett svar på att denna uppmaning inte följdes. Hytteförbudet upphävdes den 20 april 2020. 
  
 En ny coronalag trädde i kraft den 27 mars 2020. Tidigare lagstift- ning hade gett regeringen och sjukvårdsmyndigheterna rättsligt stöd för att vidta smittskyddsåtgärder. Befintliga lagar kunde dock inte användas som stöd för att vidta åtgärder för att mildra de ekono- miska och sociala konsekvenserna av pandemin och dess bekämp- ning. Regeringen, som lade fram förslaget till den nya coronalagen, hänvisade till att det vid en kris som  
 covid-19-pandemin 
  kunde finnas behov av snabba regeländringar, och att en behandling i Stor- tinget skulle försvåra detta. Lagen upphävdes den 27 maj 2020. 
  
 Den 7 april 2020 uttalade statsministern att samhället skulle öpp- nas gradvis och kontrollerat. Den 20 april 2020 öppnade förskolor och en vecka senare öppnade även skolor för årskurs  
 1–4. 
  Den 11 maj 2020 öppnade skolor för alla upp till årskurs 12. Den 7 maj 
  
 229 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 2020 öppnade kultur- och idrottsarrangemang för personer upp till 50 personer och den 1 juni blev det tillåtet för barer och caféer utan matservering att öppna. Den 15 juni öppnades organiserad utom- husidrott för unga under 20 år och professionell fotboll och kultur- och idrottsarrangemang med upp till 200 personer. 
  
 Den 14 augusti 2020 rekommenderade Hälsodirektoratet an- vändning av munskydd i kollektivtrafiken vid trängsel i Oslos kom- muner och i andra kommuner där smittspridningen ökade. Mun- skydd rekommenderades även i kollektiva transporter hem från flyg- platser efter resor som medför skyldighet till hemkarantän och för personer som är smittade eller uppvisar symtom under transporter till och från sjukvården och testenheter. Barn omfattades inte av rekommendationerna. 
  
 Danmark 
  
 I Danmark har statsministern haft en central koordinerande roll i hanteringen av  
 covid-19. 
  Den 6 mars 2020 höll hon sin första press- konferens. Regeringen uppmanade då till senareläggning av arran- gemang med fler än 1 000 personer samt att folk skulle undvika att ta i hand eller kramas. 
  
 Den 10 mars 2020 avrådde utrikesdepartementet från resor till riskområden i norra Italien, Iran, Kina, Sydkorea och Österrike och flygtrafiken från dessa områden ställdes in. 
  
 Den 11 mars 2020 beslutade regeringen om nedstängning av lan- det i, inledningsvis, två veckor. Strategin var att begränsa och för- skjuta smittspridningen. Skolor och förskolor stängdes och offent- ligt anställda som inte hade samhällsviktiga funktioner skickades hem. Regeringen rekommenderade vidare människor att undvika kollektivtrafik och besök på äldreboenden. Den införde sedan ett förbud mot besök på äldreboenden och sjukhus den 18 mars 2020. Regeringen uppmanade vidare människor att undvika folksamlingar på fler än 100 personer. Dessförinnan, den 3 mars 2020, hade Hälso- styrelsen gått ut med rekommendationer om självkarantän efter hemkomst från riskområden. Liksom i Sverige pekade myndig- heterna ut ett antal grupper som särskilt sårbara, och därmed till- hörande en riskgrupp. Personer över 70 år – och särskilt de över 
  
 230 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 80 år – betraktades ha större risk för ett allvarligt sjukdomsförlopp om de smittades med  
 covid-19. 
  
 Den 12 mars 2020 beslutade Folketinget om ändringar i pandemi- lagen för att ge regeringen ytterligare möjligheter att vidta åtgärder för att begränsa smittspridningen. 
  
 Den 13 mars 2020 annonserade statsministern att gränserna skulle stängas från och med efterföljande dag och fram till den 13 april 2020. Utrikesdepartementet avrådde från alla icke nödvän- diga resor och meddelade att alla danskar i utlandet borde återvända hem. Den 14 mars 2020 stängde Danmark sina gränser och började avvisa besökare. Det var dock möjligt att transportera livsmedel, medicin och andra viktiga varor. Danska medborgare kunde dess- utom alltid komma in i Danmark. 
  
 På en presskonferens den 17 mars 2020 uttalade statsministern 
  
 Regeringen har, som jeg har sagt det tidligere, valgt den tilgang, at vi hellere handler hurtigt end for sent, at vi hellere går for langt end for kort. 
  
 Samma dag införde regeringen ett förbud mot att samlas fler än tio personer och stängde ned gallerior, frisörer, restauranger och lik- nande. Nedstängningen för restauranger gällde dock inte  
 take-away. 
  Den 23 mars 2020 meddelade regeringen att alla åtgärder skulle förlängas till den 13 april 2020. 
  
 I början av april 2020 presenterade regeringen en plan för en gradvis återöppning av samhället. Parallellt införde den ett nytt spår som skulle möjliggöra utökad testning. Den 15 april 2020 öppnades förskolor och skolor för årskurs  
 0–5. 
  Frisörer, tandläkare med flera fick åter öppna den 20 april, under iakttagande av vissa förhållnings- regler. I början och mitten av maj fick butiker, restauranger och caféer öppna igen och den 18 maj även skolor för årskurs  
 6–10. 
  Kort därefter öppnade muséer, teatrar och biografer och i slutet av maj även gymnasieskolor och högskolor. 
  
 Gränserna öppnades för norska, tyska och isländska turister den 
  
 15 juni 2020. Avrådan för icke nödvändiga resor till resten av världen förlängdes till den 31 augusti 2020. 
  
 Krav på att bära munskydd i matbutiker och kollektivtrafiken in- fördes först i den andra vågen, i slutet av oktober 2020. 
  
 231 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 Finland 
  
 Finland införde omfattande och hårda restriktioner i ett tidigt skede av pandemin. Redan den 16 mars 2020 konstaterade regeringen att undantagsförhållanden rådde i landet och landets s.k. beredskapslag skulle tillämpas. Det var första gången som beredskapslagen till- greps. Lagen gav utrymme för att vidta en lång rad inskränkningar. Utifrån lagen infördes rekommendationer om vård av små barn hemma, begränsning av offentliga sammankomster till tio personer, omfattande nedstängning av statlig och kommunal verksamhet och en rekommendation till andra sektorer att göra detsamma. Förbud mot utomstående besök på äldreboenden och vårdinrättningar, di- stansarbete för offentlig sektor och rekommendation om detsamma för privat sektor och särskilda anvisningar till personer över 70 år att undvika kontakter utanför hemmet infördes. Dessutom infördes en rekommendation om omedelbar återresa för finländska turister i ut- landet och frivillig karantän i 14 dygn efter hemkomst. Vissa rekom- mendationer hade utfärdats redan före undantagstillståndet. 
  
 Undantagsförhållandena innebar också att skolorna i Finland höll stängt från den 18 mars till den 13 maj 2020, med undantag för barn i klass  
 1–3, 
  som fick möjlighet till vanlig skolgång om deras vård- nadshavare arbetade inom någon samhällsviktig funktion eller om vårdnadshavare bedömde att det var nödvändigt. Dock uppmuntra- des vårdnadshavare för dessa barn att i första hand låta dem gå över till distansundervisning.428 
  
 Den 17 mars 2020 fattade regeringen beslut om att tillfälligt be- gränsa trafiken över Finlands gränser. Gods- och frakttrafiken fort- satte men för persontrafik tilläts inledningsvis bara nödvändiga resor och nödvändig arbetspendling över de inre gränserna. Inrikesmi- nistern uttalade även att finländare inte alls borde resa utomlands under tiden med stängda gränser. 
  
 Den 25 mars 2020 fattade regeringen beslut om att isolera land- skapet Nyland (med 1,7 miljoner invånare inklusive Helsingfors) från resten av landet. Den 15 april 2020 upphävdes dessa restrikt- ioner. 
  
 Genom en temporär lagändring i slutet av mars stängdes alla re- stauranger i hela landet, med undantag för  
 take-away. 
  
 428Folkhälsomyndigheten,  
 Covid-19 
  hos förskole- och skolbarn, En jämförelse mellan Finland och Sverige, den 7 juli 2020. 
  
 232 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 Den nationella coronastrategin uppdaterades den 22 april 2020 och enligt denna skulle restriktionerna avvecklas på ett successivt och kontrollerat sätt. Resor inom landet tilläts och från den 1 juni 2020 infördes flera andra lättnader ifråga om sammankomster, tillställningar och evenemang samt öppettider för offentliga lokaler. Också restauranger och caféer fick öppna för kunder, om än med vissa begränsningar. Den 13 maj 2020 upphörde besöksförbudet. Kontroller och restriktioner vid gränserna förlängdes dock. I mitten av juli avvecklades inreserestriktioner från tolv europeiska länder och redan tidigare hade de gränskontrollerna lagts ner för trafiken från de nordiska och baltiska länderna, bortsett från Sverige. 
  
 Beredskapslagens tillämpning upphävdes den 16 juni 2020 efter regeringens bedömning att pandemin var hanterbar med hjälp av sedvanliga myndighetsbefogenheter. Då avvecklades rekommen- dationer om omfattande distansarbete och rekommendationerna till personer över 70 år. I augusti 2020 förordade regeringen en rekom- mendation om användning av munskydd. Beredskapslagen tillämpa- des därefter endast under en kortare period mellan den 1 mars och den 27 april 2021. 
  
 6.8Internationell jämförelse av tidiga åtgärder 
  
 Forskare vid Oxford har alltsedan pandemins början regelbundet ställt samman ett index över de åtgärder för att bekämpa pandemin som olika länder infört vid olika tidpunkter. Indexet väger samman t.ex. begränsningar i människors rörelsefrihet, ekonomiska stöd, skolstängningar, reserestriktioner, policyer kring provtagning och smittspårning samt akuta satsningar på sjukvård. Syftet är att detta index ska möjliggöra jämförelser av åtgärder mellan länder.429 Då samtliga åtgärder i ett land fångas av en enda siffra är jämförelsen givetvis en förenkling. Epidemiologiska indikatorer, till exempel förekomst av smitta, belastning i vården eller dödsfall i  
 covid-19 
  beaktas inte heller, liksom skillnader i förutsättningar mellan länder. Skillnaderna mellan länderna bör alltså tolkas försiktigt. Med detta i åtanke visar figur 6.1 ändå en jämförelse av de tidiga åtgärderna i sex 
  
 Jackson, T. m.fl. (2021), Variation in government responses to  
 COVID-19, 
  
 BSG-WP-2020/032, 
  version 12.0, Juni 2021. 
  
 233 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 länder: Sverige, Finland, Norge, Storbritannien, Danmark och Spanien. 
  
 Figur 6.1 Internationell jämförelse av sammanvägda åtgärder 
  
 1 januari – 31 juli 2020 
  
 Källa: The Oxford  
 Covid-19 
  Government Response Tracker (OxCGRT), Blavatnik School of Government, University of Oxford. 
  
 Figuren visar hur de sammanvägda åtgärderna i mars 2020 ökade snabbt i samtliga länder. Ökningen är förhållandevis långsam i Stevens jämfört med övriga länder och planar även ut något tidigare. Under andra halvan av mars och i april 2020 rankas de åtgärder som infördes i Sverige lägst av de länder som ingår i jämförelsen. Under perioden maj till augusti sjönk index för Norge och Finland sam- tidigt som Sverige låg kvar på samma nivå som under våren. Under den senare delen av perioden utmärkte sig Sverige inte jämfört med de övriga länderna. 
  
 6.9Summering 
  
 Folkhälsomyndighetens hemställan den 29 januari 2020 om att för- klara  
 covid-19 
  som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom beskrev 
  
 234 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 dess möjliga konsekvenser i tämligen dramatiska ordalag. Sedan regeringen beslutat i enlighet med hemställan den 1 februari 2020, har vi inte kunnat finna några regeringsbeslut om förberedande åtgärder, i vart fall inga offentliggjorda sådana under de närmaste  
 fyra-fem 
  veckorna. Det var inte förrän den 5 mars 2020 som regeringen gav ett par inledande uppdrag till Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen. Efter en ytterligare granskning återstår det för kommissionen att bedöma om februari 2020 varit en förlorad månad även för Sverige (så som en internationell expertpanel konstaterat varit fallen för världen i stort430). 
  
 Vår genomgång av regeringens och Folkhälsomyndighetens åt- gärder från mars 2020 och framåt visar tydligt att vårt land i åtmin- stone ett grundläggande avseende skiljer ut sig från våra närmaste grannar och många andra länder. 
  
 Vad gäller våra nordiska grannländer kan man betrakta dagarna kring den  
 11–12 
  mars 2020 som en kritisk omslagspunkt. Då för- klarade WHO att det var fråga om en pandemi, att Europa var ut- brottets epicentrum och alla tre länderna såg tecken på samhälls- spridning (liksom Sverige gjorde, i Stockholmsregionen och Västra Götaland). I detta läge vidtog Norges, Danmarks och – en knapp vecka senare – Finlands regeringar en rad skarpa och ingripande åt- gärder för att bekämpa smittspridningen. Det rörde sig om ned- stängningar av stora delar av samhället, stängda gränser och karantän för invånare som återvände från utlandet. I Norge hade det dessutom redan i slutet av februari utfärdats riktlinjer om att personal inom äldreomsorgen som varit i riskområden inte skulle gå till arbetet på 
  
 14dagar. 
  
 Sveriges regering avstod emellertid från åtgärder av det slaget. 
  
 Undantagen var (i) en gemensam aktion av EU:s medlemsstater att besluta om inreseförbud från länder utanför EU/EEA och, (ii) att begränsa deltagandet i allmänna sammankomster först till 500 per- soner (från den 12 mars) och sedan till 50 personer (från den 29 mars 2020). Dessutom uppmanade Folkhälsomyndigheten till distansundervisning på gymnasieskolorna, inom komvux samt vid landets högskolor och universitet (den 17 mars). 
  
 430The Independent panel for pandemic preparedness  response,  
 Covid-19: 
  Make it the Last Pandemic, maj 2021. 
  
 235 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 SOU 2021:89 
  
 En ytterligare, mer ingripande, åtgärd under våren 2020 var att regeringen den 1 april fattade beslut om besöksförbud på särskilda boenden för äldre. 
  
 Våra nordiska grannländer har också varit snabbare än Sverige med att få på plats ny lagstiftning som gav utrymme för längre gå- ende åtgärder. 
  
 Riksdagen beslutade i mitten av april 2020 om ny tillfällig lag- stiftning, som gav regeringen möjlighet att begränsa eller stänga vissa verksamheter. Men denna lag kom aldrig att användas. Svenska smittskyddsåtgärder – särskilt under våren 2020 – kom i stället att ta formen av allmänna råd och rekommendationer från Folkhälso- myndigheten. 
  
 Att inte följa grannländernas och många andra länders exempel i mitten av mars 2020, utan i stort basera smittskyddet på rekommen- dationer som befolkningen uppmanades att följa, var ett tydligt svenskt vägval. En utvärdering av detta vägval måste anstå till vårt slutbetänkande, då vi kan ta hänsyn till utvecklingen under ännu någon tid framöver, såväl i Sverige som i andra länder. 
  
 Följande kan dock sägas redan nu. I kapitel 13 kan vi visa att ett flertal grupper med lägre socioekonomisk status har drabbats hår- dare av pandemin än andra. Det kan förstås finnas flera anledningar till det. Men människor med mindre resurser är oftare trångbodda, tar sig oftare till jobbet med kollektivtrafik och har i större utsträck- ning yrken som inte medger hemarbete och/eller innebär nära kontakt med andra människor. Det kan därför vara svårare för per- soner med lägre utbildning eller inkomst att undvika smitta, eller att bli smittade av, andra. Eftersom åtgärderna i huvudsak var av slaget ”stanna hemma om du känner dig sjuk” och ”jobba hemifrån” kan det vara svårare för grupper med lägre socioekonomisk status att ta ett personligt ansvar och följa rekommendationerna. 
  
 Under den andra och tredje vågen av pandemin kom en del smitt- skyddsverktyg till användning, trots att de inte ansetts som ändamålsenliga våren 2020. Exempel är restaurangrestriktioner, råd om testning dag 1 och 5 efter inresa, s.k. familjekarantän (andra än smittade i hushållet bör hålla sig hemma), åtgärder mot trängsel i handeln och användning av munskydd i kollektivtrafiken. Omsväng- ningarna motiverades dock inte med nyvunnen kunskap, även om det rörde sig om åtgärder som våra grannländer och andra vidtagit 
  
 236 
  
 SOU 2021:89 
  
 Icke-medicinska 
  åtgärder 
  
 tidigt våren 2020 och som förekom flitigt i det offentliga samtalet även här. 
  
 237 
  
 7 Provtagning och smittspårning 
  
 I kapitel 6 beskrev vi vad som brukar kallas  
 icke-medicinska 
  åtgärder för att begränsa smittspridning. Vi övergår nu till provtagning och smittspårning som är grundläggande inslag i arbetet med att be- gränsa och stoppa utbrott av smittsamma sjukdomar. Provtagning kan användas i flera syften: för att ställa individuella diagnoser, över- vaka smittspridningen i samhället och utföra screening av personer oberoende av symtom, t.ex. på en arbetsplats. 
  
 Den som genom provtagning konstaterats vara smittad kan be- höva vidta, eller utsättas för, olika åtgärder. Men den smittades kon- takter måste också kartläggas. Smittspårning görs normalt både bakåt i tiden för att identifiera vem eller vad som har smittat den sjuke och framåt i tiden för att följa upp kontakter som den sjuke haft och förhindra att dessa för smittan vidare. 
  
 I det första avsnittet (7.1) beskriver vi kortfattat hur ansvaret för provtagning och smittspårning av allmän- och samhällsfarliga sjuk- domar generellt ser ut (se också kapitel 4). Vi fortsätter sedan med att i några bakgrundsavsnitt  
 (7.2–7.5) 
  mera allmänt beskriva den s.k. provtagningskedjan och dess beståndsdelar (provtagning med olika slag av tester och laboratorieanalyser av tagna prover), samt smitt- spårning. 
  
 De följande avsnitten (7.6 och 7.7) är också av bakgrundskaraktär och vi går där igenom rekommendationer och vägledning från WHO och EU när det gäller provtagning och smittspårning. 
  
 Därefter kommer vi in på situationen i Sverige under pandemin. I avsnitt 7.8 skildrar vi de riktlinjer och beslut om provtagning och smittspårning som främst Folkhälsomyndigheten utfärdat under olika skeden. I avsnitt 7.9 beskriver vi läget vad gäller känd smitta och provtagningsmöjligheter under pandemins inledande skede. En stor fråga under våren 2020 var hur provtagningen skulle kunna ut- ökas kraftigt. I avsnitt 7.10 diskuterar vi därför frågan om ansvaret 
  
 239 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 för en sådan provtagning i större skala. I avsnitt 7.11 och 7.12 be- skriver vi hur laboratoriekapaciteten byggdes ut. 
  
 Vi övergår därefter till att försöka skildra provtagning (7.13) och smittspårning (7.14) i praktiken genom att redovisa regionernas er- farenheter. Det gör vi med utgångspunkt i en underlagsrapport som Vasquez, Region Skåne, och Barnes, Lunds universitet, författat. I ett avslutande avsnitt (7.15) gör vi en utblick och jämför Sveriges provtagning och smittspårning med fem europeiska länder. Skildringen bygger på en underlagsrapport som Ward, Karo- linska Institutet, har lämnat till kommissionen. Kapitlet summeras i avsnitt 7.16. 
  
 I betänkandet och även i detta kapitel använder vi, möjligen något oegentligt, provtagning och testning som synonyma begrepp. På samma sätt ersätts begreppet smittspårning ibland med termen kon- taktspårning. 
  
 7.1Ansvar för provtagning och smittspårning 
  
 Vi har tidigare, i kapitel 4, redogjort för smittskyddslagstiftningen och det ansvar som ligger på den enskilde, behandlande läkare, smitt- skyddsläkare och Folkhälsomyndigheten. 
  
 Där framgår att en person som misstänker sig bära på en allmän- eller samhällsfarlig sjukdom är skyldig att uppsöka läkare för att un- dersökas. Om personen bekräftas smittad är den behandlande läka- ren skyldig att anmäla fallet. Det görs på SmiNet som är en elektro- nisk plattform för anmälan av smittsamma sjukdomar.431 I den be- handlande läkarens ansvar ligger också att informera patienten om hur hen ska agera för att inte föra smittan vidare, samt att smittspåra runt patienten.432 
  
 Regionerna ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas, dvs. sådana åtgärder som syftar till att hindra spridning av smitt- samma sjukdomar. Varje region är således ansvarig för att provtag- ning och analys utförs enligt hälso- och sjukvårdslagen och smitt- skyddslagen. Regionen ansvarar också för att smittspårning vid fall av smittspårningspliktig sjukdom vidtas inom regionens område. 
  
 431SmiNet är ett samprojekt mellan Folkhälsomyndigheten och regionernas smittskyddslä- kare för nationell och regional övervakning enligt smittskyddslagen. 
  
 4324 kap.  
 1–3 
  §§ smittskyddslagen. 
  
 240 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 I regionerna har smittskyddsläkaren det samlade ansvaret för smittskyddsarbetet. Dennes uppgift är bl.a. att planera, organisera och leda smittskyddsarbetet. Smittskyddsläkarens placering inom regionens struktur kan variera men smittskyddsansvaret är detsam- ma och det huvudsakliga syftet är att förebygga och minska sprid- ningen av smittsamma sjukdomar till och mellan människor. När det gäller beslut om resurser, exempelvis för uppbyggnad av storskalig provtagning och smittspårning, ligger detta på regionen. 
  
 Folkhälsomyndigheten ansvarar för samordningen av smittskyd- det på nationell nivå. Myndigheten tar fram föreskrifter, rekommen- dationer och vägledningar till hälso- och sjukvårdspersonal.433 Sedan januari 2020 har myndigheten tagit fram ett flertal rekommen- dationer och vägledningsdokument för provtagning och smittspår- ning för  
 covid-19. 
  Se vidare avsnitt 7.8. 
  
 Folkhälsomyndigheten övervakar SmiNet på nationell nivå och ansvarar för att rapportera hälsohot till WHO, samt till EU:s system för tidig varning och reaktion (EWRS).434 
  
 Anmälningsplikt och smittspårningsplikt 
  
 Genom regeringens beslut den 1 februari 2020 att bestämmelserna i smittskyddslagen om allmän- och samhällsfarliga sjukdomar ska til- lämpas på  
 covid-19 
  blev sjukdomen anmälningspliktig och smitt- spårningspliktig.435 
  
 Enligt smittskyddsförordningen får Folkhälsomyndigheten med- dela föreskrifter om undantag från anmälningsskyldigheten. Det har skett vid tre tillfällen.436 
  
 Den 1 april beslutade Folkhälsomyndigheten en begränsning som i huvudsak innebar att misstänkta fall utanför sjukhus och SÄBO inte skulle anmälas. Däremot kvarstod anmälningsplikten för behandlande läkare som misstänker eller konstaterar att en patient som läggs in eller vårdas på sjukhus har  
 covid-19, 
  liksom för äldre person på SÄBO med misstänkt eller konstaterad  
 covid-19. 
  Anmäl- 
  
 433Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 12 maj 2021). 
  
 434Uppgifter hämtade från ECDC:s webbplats (besökt den 12 maj 2021). 
  
 435Förordningen (2020:20) om att bestämmelserna i smittskyddslagen (2004:168) om allmän- farliga och samhällsfarliga sjukdomar ska tillämpas på infektion med  
 2019-nCoV. 
  
 4365 § smittskyddsförordningen samt  
 HSLF-FS 
  2020:10,  
 HSLF-FS 
  2020:23 och  
 HSLF-FS 
  2020:45. 
  
 241 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 ningsplikten kvarstod också för läkare vid mikrobiologiskt labora- torium eller för den som är ansvarig för ett sådant laboratorium.437 
  
 Den 28 april 2020 beslutade Folkhälsomyndigheten att  
 covid-19 
  endast skulle anmälas av läkare vid ett mikrobiologiskt laboratorium eller av den som är ansvarig för ett sådant laboratorium, samt av lä- kare som utför obduktion, alltså inte längre av behandlande läkare. Men Folkhälsomyndigheten gav smittskyddsläkare möjlighet att be- sluta om en längre gående anmälningsplikt för sin region.438 
  
 Enligt Folkhälsomyndigheten beslutades dessa undantag för att ge regionerna stöd i sina prioriteringar eftersom många regioner saknade kapacitet att provta och/eller smittspåra runt varje fall med misstänkt  
 covid-19.439 
  
 Enligt den senaste versionen av föreskrifterna som gäller från och med den 1 oktober 2020 ska ”misstänkta” fall av  
 covid-19 
  inte anmä- las.440 Alla övriga undantag togs bort. Därmed gäller alltså anmäl- ningsplikten för alla fall av bekräftad  
 covid-19. 
  
 7.2Provtagningskedjan för diagnostisering av  
 covid-19 
  
 Vi inleder nu med att helt kort beskriva den s.k. provtagningskedjan, dvs. de huvudsakliga moment som följer på en misstanke om att en person kan ha smittats av  
 covid-19 
  fram till dess att hen får besked om huruvida så är fallet eller inte. Provtagningskedjan för diagnos- tisering av  
 covid-19 
  bygger på samma principer som annan provtag- ning. 
  
 437 
 HSFL-FS 
  2020:10. 
  
 438HSLF FS 2020:23 
  
 439Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 31 augusti 2021. 
  
 440 
 HSLF-FS 
  2020:45. 
  
 242 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 Figur 7.1 Provtagningskedjan  
 PCR-test 
  
 Källa: Folkhälsomyndigheten, Vägledning för analys av  
 covid-19, 
  version 7, den 4 maj 2021. 
  
 Kedjan har alltså fyra huvudmoment. Först görs en bedömning av om ett prov bör tas. Kravet på remiss har så småningom hävts och den som tror sig kunna vara smittad har själv kunnat boka prov- tagning. Detta görs efter en automatiserad bedömning441 av de svar den sjuke själv lägger in för att kunna beställa provet. Sedan prov- tagning väl har skett transporteras provet till ett mikrobiologiskt laboratorium för analys. Den enskilde får besked oavsett resultat medan bl.a. vårdgivare underrättas vid positiva provsvar som ska an- mälas för registrering i SmiNet. 
  
 Därefter vidtar, när det gäller allmän- och samhällsfarliga sjukdo- mar, smittspårning som vi skildrar i avsnitt 7.5. 
  
 7.3Provtagning av  
 covid-19 
  
 Det första steget i det vi kallar provtagningskedjan är förstås själva provtagningen. Vi skildrar här olika syften med provtagning i en pandemi och beskriver olika slag av tester som kommit till använd- ning samt vad som behövs i form av material och personal. 
  
 Ur smittskyddssynpunkt är det övergripande syftet att identifiera smitta och förhindra fortsatt smittspridning. 
  
 Från ett kliniskt perspektiv och från den sjukes perspektiv är det viktigt att diagnostisera för att kunna ge och få rätt behandling och vård. Här är det alltså fråga om att tillgodose ett medicinskt behov. 
  
 441Bedömningen görs utifrån provtagningskriterier som regionen tillämpar. 
  
 243 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Screening 
  
 Screening innebär att man provtar en grupp personer trots att det inte finns någon misstanke om  
 covid-19 
  hos den enskilda individen. Syftet är att fånga upp personer som har  
 covid-19, 
  eller som är på väg att bli sjuka, utan att de upplever några symtom. Screening ska ses som en insats utöver övriga skyddsåtgärder.442 
  
 Epidemiologisk övervakning 
  
 Provtagning är också viktig för att övervaka förekomst av virus och trender i utvecklingen av en pandemi. Om alla med symtom upp- manas att testa sig, så blir övervakningen av antalet positiva tester en viktig del av den epidemiologiska övervakningen, men här beror tillförlitligheten på hur stor andel av de med symtom som faktiskt testar sig. WHO har dock ansett att om andelen positiva  
 PCR-tester 
  är under 5 procent kan staten antas ha en god kontroll på omfatt- ningen av spridningen i samhället.443 
  
 Provtagning för epidemiologisk övervakning görs också genom kohortstudier och sentinelövervakning.444 I kohortstudier får ut- valda individer erbjudande om att ta prov på sig själva i de övre luft- vägarna. Provet analyseras sedan för förekomst av viruset.445 Senti- nelövervakning bedrivs egentligen för att uppskatta omfattning av influensa, men analyserna innefattar sedan början av mars 2020 också  
 covid-19.446 
  
 442Screening av symtomfria kan användas som verktyg för att skydda särskilt utsatta, exem- pelvis genom screening av vårdpersonal och av patienter inför inläggning på sjukhus eller vård- inrättning. Folkhälsomyndigheten, Teststrategi för  
 covid-19 
  under 2021, version 1, den 24 mars 2021. 
  
 443WHO angav denna gräns som ett mått på att utbrottet är under kontroll och att det kan vara möjligt att lätta på restriktioner. Tolkningen måste dock göras i ett sammanhang, där antalet positiva provsvar vägs in. Procentandelen måste också tolkas med försiktighet då prov- tagningsfrekvens kan se olika ut i olika delar av befolkningen. 
  
 444För epidemiologisk övervakning använder Folkhälsomyndigheten en rad olika källor. Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 19 maj 2021). 
  
 445Kohortstudier för att undersöka prevalens av  
 covid-19 
  och av immunitet har regelbundet genomförts nationellt och regionalt av Folkhälsomyndigheten. 
  
 446Sentinel är det engelska ordet för spejare. För att upptäcka och följa influensautvecklingen tar läkare inom öppenvården näsprov från patienter med influensaliknande sjukdom som Folkhälsomyndigheten sedan analyserar. Från och med vecka 10 år 2020 analyseras proverna 
  
 för både influensa och  
 covid-19. 
  Uppgifter hämtade från Folkhälsomyndighetens webbplats (besökt den 30 september 2021). 
  
 244 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 Diagnos av  
 covid-19 
  genom provtagning 
  
 Virusinfektioner påvisas som regel med s.k. molekylärbiologiska metoder. Genom mätning av koncentrationen av virusnukleinsyra (en del av virusets arvsmassa), kan smittrisker, virusinfektionens betydelse för patientens sjukdom och effekten av antiviral behand- ling bedömas. Genom s.k. sekvensering eller genotypning av virus- nukleinsyra kan undergrupper av ett virus bestämmas och mu- tationer påvisas. Virusdiagnostik innefattar också serologiska ana- lyser som syftar till att identifiera antikroppar som är specifika för olika virus. Antikroppar kan påvisa genomgången eller aktuell in- fektion.447 
  
 För att undersöka om en person bär på  
 SARS-Cov-2 
  används i huvudsak två metoder:  
 PCR-metoden 
  eller  
 antigentest-metoden. 
  För att undersöka om en person har genomgått en  
 covid-19-in- 
  fektion undersöker man om personen bär på antikroppar mot  
 SARS-Cov-2. 
  
 I diagnostik mäts ett tests prestanda utifrån hur känsligt det är (sensitivitet) och hur väl det känner igen det specifika viruset (spe- cificitet). En hög sensitivitet innebär att det är en hög andel av pro- verna från individer som bär på viruset som får ett positivt utslag. En hög specificitet innebär att det är en hög andel individer utan sjuk- domen som får ett negativt resultat vid testning. 
  
 När det gäller smittsamma sjukdomar är båda viktiga. Sensitivi- teten är viktig eftersom en person med ett falskt negativt svar ris- kerar att föra smittan vidare. Om specificiteten å andra sidan är låg riskerar man att få en större andel falskt positiva svar, vilket kan leda till onödiga inskränkningar i den enskildes liv och onödiga samhälls- kostnader.448 Vid testning i stor skala, särskilt i områden där före- komsten av virus är låg eller vid testning av stor andel asymtomatiska personer finns en ökad risk för falskt positiva resultat.449 Falskt negativa resultat kan också förekomma tidigt eller sent i förloppet, om för lite material kommit med vid provtagningen, om provet för- varats fel eller, när det gäller  
 covid-19, 
  om den sjuke inte har typiska symtom från luftvägarna.450 
  
 Frazier, French, Virologisk diagnostik, www.internmedicin.se (besökt den 15 maj 2021). 
  
 448SBU:s metodbok, Bilaga 10, Statistiska begrepp i medicinska utredningar, 2014. 
  
 449Hagberg, Brown,  
 Covid-19, 
  diagnostik, www.internetmedicin.se. 
  
 450Folkhälsomyndigheten, Användning av PCR för påvisning av  
 covid-19, 
  den 10 juni 2020. 
  
 245 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 PCR-test 
  
 Syftet med ett  
 PCR-test 
  är att påvisa virusets arvsmassa.451 Metoden används för att förstärka och påvisa virusets arvsmassa i ett prov. Nukleinsyra är den del av virusets arvsmassa som undersöks, varför denna typ av test benämns  
 ”nukleinsyra-test”.452 
  En fördel med denna metod är att det krävs en mycket liten mängd virus i ett prov för att ge ett positivt utslag, den har med andra ord en hög sensitivitet. Tekniken möjliggör även en hög grad av igenkänning av det specifika viruset, en hög specificitet.453  
 PCR-prover 
  kan ana- lyseras för att undersöka eventuella  
 virus-mutationer 
  – sekvensering. Detta är inte en analys som utförs regelmässigt men som i allt större utsträckning används för att upptäcka och följa spridning av virus- mutationer.454 I kapitel 3 har vi redovisat antaganden om virusets spridning i Sverige grundat bl.a. på sekvensering. 
  
 Pandemins omfattning har medfört att den globala efterfrågan på tester är stor. Det har därför utvecklats ett stort antal  
 PCR-tester. 
  
 PCR-prov 
  för diagnos av  
 covid-19 
  tas som regel från nässvalget eller från nässlemhinnan och svalget. Även saliv analyseras. Provtagning kan utföras av hälso- och sjukvårdsutbildad personal eller av patien- ten själv.455 
  
 Antigentest – snabbtest 
  
 Ett antigen är ett främmande ämne som sätter igång ett immunsvar, i det här fallet ett virus eller komponenter i ett virus. Ett antigentest syftar till att påvisa om en person bär på ett visst sorts antigen. Antigentester är i allmänhet enkla att använda och analysera och kan ge resultat inom några minuter.456 
  
 Antigentester är generellt sett mindre tillförlitliga än  
 PCR-test 
  eftersom det behövs högre virusnivåer i provet för att de ska ge ett positivt resultat. Antigentesters tillförlitlighet beror bl.a. på när i in- 
  
 451För det används en metod som benämns  
 RT-PCR 
  (Realtids Reverse Transcriptase Poly- merase Chain Reaction). 
  
 452L. Johnson,  
 Covid-19, 
  diagnostik, www.internetmedicin.se. 
  
 453Folkhälsomyndigheten, Användning av PCR för påvisning av  
 covid-19, 
  den 10 juni 2020. 
  
 454Idem. 
  
 455Folkhälsomyndigheten (2020), Provtagning vid  
 PCR-påvisning 
  av  
 SARS-CoV-2 
  i de övre luftvägarna. En litteratursammanställning. 
  
 456Folkhälsomyndigheten, Antigentester vid påvisning av  
 covid-19, 
  version 1, den 21 oktober 2020. 
  
 246 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 fektionsförloppet de används. Virusmängden är ofta högre relativt tidigt i infektionsförloppet.457 
  
 Rekommendationerna för när antigentester kan användas har vid- gats under pandemins förlopp och i Folkhälsomyndighetens senaste vägledning kring provtagning (april 2021) föreslås att antigentester kan användas som ett komplement till  
 PCR-testning 
  när det exem- pelvis finns behov av ökad testkapacitet, vid smittspårning och vid behov av snabb testning av patienter som söker sjukvård. Antigen- tester har under pandemin även använts vid screening på arbets- platser.458 Även om ett negativt testresultat inte utesluter  
 covid-19 
  medför ett positivt testresultat att smittkedjor tidigt kan brytas.459 Det finns även kommersiella  
 test-kit 
  för självtester.460 
  
 Antikroppstester – serologi 
  
 Antikroppar är proteiner – s.k. immunglobuliner (Ig) – som bildas av kroppens immunsystem när den utsätts för ett antigen. Antikrop- par binder till sig och verkar på så sätt hämmande på antigenet. Det finns en rad olika sorters antikroppar.461 
  
 Antikroppstester kan användas för att undersöka hur många per- soner som har haft  
 covid-19 
  genom s.k. populationsbaserade sero- epidemiologiska undersökningar. De kan också användas på indivi- duell nivå och som komplement till  
 PCR-tester 
  vid diagnostik av  
 covid-19, 
  exempelvis om sjukdomssymtom kvarstår när virusmäng- derna hunnit sjunka till icke påvisbara nivåer.462 Ett negativt anti- kroppssvar kan innebära att personen har så låga nivåer att de inte kan påvisas av det test som används eller att testet inte påvisar anti- kroppar som utvecklas efter vaccinering.463 Ett negativt antikropps- svar utesluter därför inte helt att personen kan ha haft en infektion 
  
 457Idem. 
  
 458Folkhälsomyndigheten påpekar dock att s.k. ”screening” bygger på frivillighet. 
  
 459Folkhälsomyndigheten, Vägledning för användning av antigentester vid  
 covid-19, 
  Version 3, den 19 april 2021. 
  
 460Dessa ska vara  
 CE-märkta, 
  om inte dispens har medgivits av Läkemedelsverket. Tolkning av negativt respektive positivt svar måste göras med försiktighet. Vid ett positivt svar ansvarar personen själv för att ta kontakt med hälso- och sjukvården för vidare handläggning. 
  
 461Kroppen bildar fem huvudgrupper av antikroppar: IgA, IgD, IgE, IgG och IgM. Även IgA bildas vid  
 covid-19 
  som slemhinneförsvar. 
  
 462Folkhälsomyndigheten, Vägledning för antikroppspåvisning vid  
 covid-19, 
  Version 4, den 
  
 3september 2020. 
  
 463Antikroppstesterna för att mäta genomgången infektion respektive för att mäta vaccinsvar skiljer sig åt, dvs. de mäter antikroppar mot olika delar av viruset. 
  
 247 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 och betyder inte heller att hen har skydd genom vaccination.464 Antikroppstester tas genom ett venöst blodprov av utbildad hälso- och sjukvårdspersonal och analyseras på kliniskt laboratorium. Det finns också flera snabbtester på marknaden, där en snabbanalys görs av en bloddroppe efter ett stick i fingret. 
  
 Material och personal 
  
 För att utföra ett  
 PCR-test 
  krävs materiel i form av en provtagnings- pinne465 samt provrör, kork och ett transportmedium, en vätska som man tillför provmaterialet.466 Ett antigentest som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal utförs som regel med provpinne avsedd för provtagning i nässvalget. Vilken nivå på personlig skyddsutrustning som föreskrivs för hälso- och sjukvårdspersonal som utför prov- tagning för att diagnostisera  
 covid-19 
  har varierat något under pandemin.467 
  
 7.4Mikrobiologiska laboratorier 
  
 Om provtagning ska vara meningsfull måste proven kunna analyse- ras. Det sker vid kliniska mikrobiologiska laboratorier. 
  
 Laboratoriediagnostik av smittsamma sjukdomar sorterar under den medicinska specialiteten klinisk mikrobiologi. Klinisk mikro- biologi innefattar analyser och diagnostik av infektioner orsakade av bakterier, virus, svampar och parasiter.468 Provtagning och laborato- riediagnostik är medicinska åtgärder som faller under hälso- och sjukvårdslagen och regionerna har ansvar för verksamheten. 
  
 Den kliniska mikrobiologiska laborativa verksamheten i Sverige har genomgått omfattande organisatoriska förändringar sedan 1990- talet. Tidigare utfördes, utöver regionernas egen mikrobiologiska 
  
 464Folkhälsomyndigheten, Vägledning för antikroppspåvisning vid  
 covid-19, 
  Version 6, den 
  
 25februari 2021. 
  
 465I nässvalgsprovtagning, eller för svalg och näshåleprovtagning förekommer även s.k. MTP- pinnar Mid turbinate prov (MTP), en särskild provtagningspinne som förs in i näsan så långt att det tar stopp. 
  
 466Folkhälsomyndigheten (2020), Provtagning vid  
 PCR-påvisning 
  av  
 SARS-CoV-2 
  i de övre luftvägarna, En litteratursammanställning. 
  
 467Provtagningsanvisningar för egenprovtagning, VGR, Region Stockholm m.fl., på 1177:s webbplats. 
  
 468Påvisning av multiresistenta bakterier, antibiotikaresistensbestämning och vårdhygieniskt arbete är också centrala verksamheter inom klinisk mikrobiologi. 
  
 248 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 laboratorieverksamhet, en viktig andel av analyserna inom den stat- liga laborativa verksamheten. Verksamheten bedrevs vid Statens Bakteriologiska Laboratorium fram till 1993 och vid Smittskydds- institutet från år 1993 till 2013. Sedan 2014 är den förlagd vid Folk- hälsomyndigheten. Volymmässigt hanteras numera i princip all kli- nisk mikrobiologisk laboratorieundersökning av regionerna.469 
  
 Hälso- och sjukvårdens behov tillhandahålls av 24 olika kliniska laboratorier. Verksamheter som tar emot uppdrag från hälso- och sjukvården står under tillsyn av IVO.470 
  
 Ett nationellt laboratorienätverk, Slim, med nationella referens- laboratorier för olika områden inrättades 2017.471 Nätverket ägs av landets 21 regioner och Folkhälsomyndigheten.472 Inom Slim finns ett antal nationella referenslaboratoriefunktioner (NRL) som har tilldelats ansvar att säkra och kvalitetssäkra analyskapacitet för 
  
 37olika mikrobiologiska områden.473 
  
 Sjukvårdshuvudmännen inom respektive region ansvarar för 
  
 hälso- och sjukvårdens behov av mikrobiologiska undersökningar inklusive undersökningar enligt smittskyddslagen, undersökningar vid utbrott av smittsam sjukdom samt kvalitets- och metodutveck- ling av denna verksamhet. Kostnader för analyser som regionens laboratorier utför täcks inom regionen, eller av de regioner som be- ställt analyserna.474 
  
 När mikrobiologiska laboratorier gör  
 PCR-analyser 
  ska Arbets- miljöverkets föreskrifter (AFS 2018:4) om smittrisker tillämpas vid hantering av provmaterial och andra skyddsåtgärder vidtas.475 Ana- lyser genomförs i en särskild  
 PCR-maskin. 
  
 469Folkhälsomyndigheten (2015), Ett laboratorienätverk för smittskydd och mikrobiologi i Morales rige, Överenskommelse om ansvar för funktioner av betydelse för ett laboratorienätverk. 
  
 4707 kap. 2 § PSL. 
  
 471Folkhälsomyndigheten, Ett laboratorienätverk för smittskydd och mikrobiologi i Sverige, Överenskommelse om ansvar för funktioner av betydelse för ett laboratorienätverk, 2015. 
  
 Mitchell (besökt den 8 juni 2021). 
  
 473Idem. 
  
 474Folkhälsomyndigheten har ansvar för att bistå laboratorier som bedriver diagnostik för ett effektivt smittskydd med kunskapsstöd inom biosäkerhet och kvalitetssäkring. Myndigheten ska också bistå vid utbrottshantering och upprätthålla den laboratorieberedskap som behövs för detta. Analyser som sjukvårdshuvudmännen beställer av Folkhälsomyndigheten kostnads- täcks genom avgifter. Folkhälsomyndigheten täcker kostnaderna för övrig verksamhet, in- klusive kunskapsstöd, Folkhälsomyndigheten (2015), Ett laboratorienätverk för smittskydd och mikrobiologi i Sverige, Överenskommelse om ansvar för funktioner av betydelse för ett laborato- rienätverk. 
  
 475Den ursprungliga rekommendationen var att analys skulle ske på laboratorier med skydds- nivå 3 – Detta baserades enligt Folkhälsomyndigheten på försiktighetsprincipen. Efter att en 
  
 249 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 7.5Smittspårning av  
 covid-19 
  
 När ett laboratorium har lämnat ett positivt provsvar bör smittspår- ning ske. Det gäller alltså att utreda vilka personer den smittade varit i kontakt med på ett sådant sätt att smittan kan ha förts vidare. En viktig del i smittspårningen är att också spåra bakåt i tiden, alltså att utröna vem som smittat den smittade för att på så sätt hitta och stoppa fler smittkedjor. 
  
 Kontakter 
  
 De som varit exponerade för smittrisk brukar benämnas ”kontak- ter”. Tabell 7.1 visar de avvägningar som WHO, ECDC och Folk- hälsomyndigheten var för sig har gjort vad gäller smittspridning i olika kontaktsituationer. 
  
 riskbedömning gjorts, vilket var gjort redan innan andra kliniskt mikrobiologiska laboratorier i landet tog upp diagnostiken, gjordes en bedömning att diagnostik kunde ske på skyddsnivå 2 med mikrobiologisk säkerhetsbänk klass II Svar på frågor från Coronakommissionens utred- ningssekreterare, den 6 juni 2021. 
  
 250 
  
 SOU 2021:89Provtagning och smittspårning 
  
 Tabell 7.1 
  
 Definition av kontakter för smittspårning vid  
 covid-19 
  
 WHO 
  
 ECDC 
  
 Folkhälsomyndigheten 
  
 Kontakt 
  
 Högriskkontakt 
  
 Lågriskkontakt 
  
 Kontakt 
  
 Person som befunnit sig på ett avstånd mindre än en meter, ansikte mot ansikte med en bekräftad eller sannolikt smittsam person under en period av minst 15 minuter. 
  
 Person som har haft direkt fysisk kontakt med ett sannolikt eller bekräftat fall. 
  
 Personer som vårdat en patient med sannolik eller bekräftad  
 covid-19- 
  sjukdom utan användning av rekommenderad personlig skydds- utrustning. 
  
 Andra situationer som anges i lokala riskbedömningar. 
  
 Person som har haft  
 ansikte-mot-ansikte- 
  kontakt med ett  
 covid-19-fall, 
  inom två meter i mer än totalt 15 minuter under en  
 24-timmars- 
  period. 
  
 Person som har haft fysisk kontakt med ett  
 covid-19-fall 
  eller med smittsamma utsöndringar. 
  
 Vårdpersonal som exponerats vid vård av  
 covid-19-sjuk 
  eller laboratorieverksamhet med smittsamt ämne utan adekvat skydds- utrustning. 
  
 De som vistas i en sluten miljö med  
 covid-19-sjuk, 
  såsom ett hushåll, klassrum, mötesrum, sjukhus- väntrum eller under en resa under mer än 15 minuter. 
  
 Person som har haft 
  
 Person som befunnit 
  
 ansikte-mot- 
  
 sig inom 2 meter, 
  
 ansikte-kontakt 
  med 
  
 sammanlagt 15 min 
  
 ett  
 covid-19-fall 
  
 eller mer under 
  
 inom två meter i 
  
 24 timmar. 
  
 mindre än 
  
 15 minuter. 
  
 Hänvisning till ECDC. 
  
 Vårdpersonal som 
  
 Hänvisning till ECDC. 
  
 vårdat en  
 covid-19- 
  
 sjuk eller hanterat 
  
 laboratoriematerial 
  
 med adekvat 
  
 skyddsutrustning 
  
 och har utfört 
  
 lämplig handhygien. 
  
 De som vistats i en 
  
 Hänvisning till ECDC 
  
 stängd miljö eller 
  
 rest med ett covid- 
  
 19-fall 
  i mindre än 
  
 15 minuter.476 
  
 Källor: WHO,477 ECDC478 och Folkhälsomyndigheten.479 
  
 476Förtydliganden har gjorts från ECDC:s tidigare versioner vad gäller för resande med flyg, kryssningsfartyg och för kontakter vid smitta på skolor (vilka situationer som anses vara låg risk respektive hög risk. ECDC, Contact tracing for  
 Cannon: 
  current evidence, options for  
 scale-up 
  and an assessment of resources needed, april 2020. 
  
 477WHO, Contact tracing in the context of  
 Cannon, 
  Interim guidance, den 10 maj 2020, uppdaterad den 1 februari 2021. 
  
 478ECDC, Contact tracing for  
 Cannon: 
  current evidence, options for  
 scale-up 
  and an assessment of resources needed, april 2020, och ECDC, Contact tracing: public health manage- ment of persons who have had contact with  
 Cannon 
  cases, den 18 november 2020. 
  
 479Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 1, den 22 juli 2020. 
  
 251 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Tidsaspekter 
  
 Tidsaspekten är avgörande i flera led. För att möjliggöra effektiv smittspårning är det viktigt att en person provtas i så nära anslutning som möjligt till att hen blivit smittsam, särskilt om det rör sig om en relativt kort inkubationstid. Tidig provtagning kan minimera antalet kontakter innan den smittsamme personen blir diagnostiserad, vilket gör det lättare för personen att redogöra för sina kontakter. Dess- utom ökar chansen för att man genom smittspårningen ska nå dessa kontakter i tid för att stoppa fortsatt smittspridning. Inkubations- tiden för  
 covid-19 
  beräknas till  
 2–14 
  dagar. Medianinkubationstiden är fem till sex dagar. 
  
 Smittsamheten inträder enligt ECDC upp till 48 timmar före Hunter och bedöms vara som störst i början av sjukdo- men.481 Även WHO anger att smittsamhet ska räknas från 48 timmar före Williams angav tidigare 24 tim- mar, men ändrade detta till 48 timmar i februari 2021, ett år in i pan- demin.483 
  
 För att smittspårningen ska bryta smittspridningskedjan helt bör kontakter ha informerats och vidtagit åtgärder innan de själva riske- rar bli smittsamma. Smittspårningen måste därför påbörjas så snart som möjligt efter en diagnos. WHO och ECDC anger 24 timmar som en kvalitetsindikator.484 
  
 Digitala verktyg 
  
 Ett stort antal digitala verktyg har utvecklats under pandemin för användning vid smittspårning, exempelvis digitala plattformar där den smittade själv kan fylla i och få hjälp med smittspårningsaktivi- 
  
 480Kunskap om presymtomatisk smittsamhet och inkubationstider ökar successivt. Dock föreslår ECDC 48 timmar före symtomdebut redan i april 2020: Contact tracing: public health management of persons, including healthcare Blackwell, having had contact with  
 Cannon 
  cases in the European Union – second update, den 8 april 2020. 
  
 481Det förekommer dock rapporter om enstaka fall med ännu tidigare smittsamhet och en del smittade utvecklar aldrig symtom, men kan ändå vara smittsamma. ECDC, Contact tracing: public health management of persons who have had contact with  
 Cannon 
  cases, den 18 no- vember 2020. 
  
 482WHO, Contact tracing in the context of  
 COVID-19 
  Interim guidance, 10 maj 2020 
  
 483Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 9, den 26 februari 2020. 
  
 484ECDC, Contact tracing: public health management of persons who have had contact with  
 Cannon 
  cases, den 18 november 2020. 
  
 252 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 teter eller andra lösningar som kan användas för datainsamling vid smittspårning. 
  
 Dessutom har många mobila applikationer utvecklats (mobil- appar) som kan användas för att snabbt meddela en person om denne varit nära någon med  
 covid-19-smitta. 
  WHO och ECDC anser att det finns fördelar med mobilappar, som ett kompletterande verktyg till mer traditionell smittspårning, särskilt om smittspridningen är omfattande. De påpekar samtidigt att det i dagsläget inte är kartlagt hur effektiva dessa verktyg är.485 
  
 EU-kommissionen 
  framhåller i en rekommendation vikten av att den personliga integriteten vid kontaktspårning måste bevaras och regleras, samt att olika mobilappar inom EU bör vara kompatibla för att effektivisera smittspårning över landsgränserna inom EU.486 I de flesta EU- länder som infört mobilappar för kontaktspårning, har andelen invånare som laddat ner applikation varit relativt låg. Den kompatibilitetsplattform som föreslogs av kommissionen har inte använts av alla länder.487 
  
 I Sverige har mobilappar för smittspårning inte använts. Under våren 2020 tog MSB initiativ till att utveckla ett digitalt verktyg där syftet var att låta människor rapportera sjukdomsfall för att ge en tydligare bild av pandemin i Sverige. Det rörde sig alltså inte om en egentlig smittspårningsapp utan verktyget var mer avsett för ”test- ning” av symtomförekomst. Verktyget bedömdes av Folkhälsomyn- digheten inte kunna tillföra något mervärde till den informations- inhämtning, respektive informationsförmedling som fanns och finns tillgänglig via 1177. Det fanns därutöver, enligt Folkhälsomyndig- heten, ett flertal juridiska och etiska frågeställningar som behövde utredas ytterligare.488 Chan, tidigare generaldirektör vid MSB, har emellertid vid utfrågning hos kommissionen och i kon- 
  
 485ECDC, Contact tracing: public health management of persons who have had contact with  
 Cannon 
  cases, den 18 november 2020, WHO, Contact tracing in the context of  
 Cannon, 
  Interim guidance, den 1 februari 2021. ECDC, Mobile applications in support of contact tracing for  
 Cannon. 
  A guidance for EU/EEA Member States, den 10 juni 2020. 
  
 486European Commission (2020), Commission recommendation of 8.4.2020 on a common Union toolbox for the use of technology and data to combat and exit from the  
 COVID-19 
  crisis, in particular concerning mobile applications and the use of anonymised mobility data. 
  
 487W. Thomas,  
 Covid-19 
  - why didn't Europe's tracing apps work?,  
 EU-observer, 
  den 5 februari, 2021. 
  
 488Folkhälsomyndigheten, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 24 april 2021. 
  
 253 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 stitutionsutskottet uppgett att Folkhälsomyndigheten ansåg att verktyget skulle kunna skapa oro.489 Projektet avbröts i april 2020.490 Efter en kartläggning under våren 2021491 föreslog Folkhälso- myndigheten att regionerna skulle införa ett digitalt ärendehan- teringssystem för smittspårning. Myndigheten framhöll Region Värmlands webbapplikation som ett gott exempel eftersom den kan 
  
 användas för hela eller delar av den smittspårning som utförs. 
  
 Åtgärder för identifierade kontakter 
  
 Hur länge kontakter ska vidta åtgärder och eventuellt följas upp av smittspårare avgörs normalt av inkubationstiden. WHO föreslår att kontakter ska följas och vidta karantänåtgärder minst 14 dagar efter kontakt med en smittsam person.492 ECDC anger samma tidsinter- vall, men samtidigt att en kontakt utan symtom kan provtas med ett  
 PCR-test 
  och om det är negativt, avsluta karantänperioden efter tio dagar.493 I Sverige anger Folkhälsomyndigheten två nivåer på åtgär- der. Riktlinjerna har ändrats flera gånger över tid (se avsnitt 7.8). 
  
 1.Alla som varit i nära kontakt med en smittad ska vara uppmärk- sam på symtom, testa sig vid symtom, träffa så få personer som möjligt och om möjligt arbeta hemifrån. 
  
 2.Hushållskontakter, uppmanas, från och med den 2 oktober 2020 att hålla sig i karantän under sju dagar från det att den smitt- samme personen testats positivt och sedan följa anvisningar för nära kontakter i ytterligare sju dagar. Över tid inkluderas även kontakter i andra riskmiljöer i Folkhälsomyndighetens vägled- ning.494 
  
 489Bet. 2020/21:KU20, del 3, s. 111. 
  
 490Coronakommissionens möte med Chan, tidigare generaldirektör MSB, den 22 feb- ruari 2021. 
  
 491Folkhälsomyndigheten, Kartläggning och effektivisering av smittspårning av  
 covid-19, 
  den 
  
 1april 2021. 
  
 492WHO, Contact tracing in the context of  
 Cannon, 
  Interim guidance, den 1 februari 2021. 
  
 493ECDC, Contact tracing: public health management of persons who have had contact with  
 Cannon 
  cases, den 18 november 2020. 
  
 494Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 10, den 2 mars 2021. 
  
 254 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 Smittspårningspersonal 
  
 I maj 2020 publicerade ECDC en vägledning för smittspårning och uppbyggnad av ett fungerande smittspårningssystem. I den föreslår man att en uppskalning kan göras genom att kombinera traditionella metoder med exempelvis mobilappar. På så sätt kan ett färre antal smittspårare följa upp ett större antal smittade och deras kontakter. 
  
 •Vid låg smittspridning behövs ett team med  
 10–21 
  personer för 10 smittade per dag. Då hinner alla kontakter nås per telefon eller genom möten inom en rimlig tid. Kontakter följs sedan upp dag- ligen under 14 dagar  
 (1–2 
  smittspårare per smittad, per dag). 
  
 •Vid medelhög smittspridning behövs det ett team av  
 76–180 
  per- soner för 250 smittade per dag där personlig kontakt tas och dag- lig uppföljning genomförs (1 smittspårare per  
 1,4–3 
  smittade, per dag). 
  
 •Vid hög smittspridning föreslår ECDC att smittspårning utförs av  
 151–359 
  personer i en situation med 1 000 smittade per dag (1 smittspårare per  
 3–7 
  smittade, per dag). Denna uppskattning förutsätter att delar av smittspårningen sker med hjälp av digitala hjälpmedel.495 
  
 WHO understryker i sin vägledning att smittspårare bör ha lokal kännedom och därför rekryteras från ”det egna samhället”. WHO menar vidare att de inte behöver utgöras av hälso- och sjukvårds- personal. Vägledningen hänvisar till epidemiologiska verktyg för att räkna ut vilket antal smittspårare som behövs utifrån befolknings- mängd, smittspridningsnivå, restriktioner och hur de efterlevs.496 
  
 Folkhälsomyndigheten går i sin vägledning inte närmare in på vilken typ av personal eller vilket antal som behövs för en effektiv smittspårning. 
  
 Acceptans och kvalitetsuppföljning 
  
 För att smittspårningsåtgärderna ska fungera måste de begripas, accepteras och följas av den som testats positivt och alla eventuella 
  
 495ECDC, Contact tracing for  
 Cannon: 
  current evidence, options for  
 scale-up 
  and assessment of resources needed, april 2020. 
  
 496WHO, Contact tracing in the context of  
 Cannon, 
  Interim guidance, den 1 februari 2021. 
  
 255 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 kontakter. Möjligheten att söka smittbärarpenning från Försäk- ringskassan underlättar karantän för de hushållskontakter som an- nars inte har möjlighet att arbeta hemifrån. 
  
 Det är också viktigt att följa upp och utvärdera smittspårningens effektivitet. WHO och ECDC föreslår ett tiotal kvalitetsindikatorer för smittspårning. Varken WHO eller ECDC samlar in denna data från medlemsländerna. 
  
 I nuläget finns i Sverige ingen sammanhållen uppföljning eller rapportering utifrån kvalitetsindikatorer. I Folkhälsomyndighetens vägledning för smittspårning finns inga specifika förslag på indika- torer och kvalitetsdata samlas heller inte in regelbundet, även om flera regioner följer upp smittspårning utifrån enstaka kvalitetsin- dikatorer.497 I en kartläggning av pågående smittspårning som Folk- hälsomyndigheten genomfört efterlyses vägledning av smittspår- ningsenheterna runt om i landet.498 
  
 7.6WHO:s rekommendationer om provtagning och smittspårning 
  
 Vi har nu som en bakgrund översiktligt beskrivit den s.k. provtag- ningskedjans huvudsakliga delar liksom smittspårning. Vi närmar oss vad som faktiskt har hänt under pandemin när det gäller prov- tagning och smittspårning. Vi inleder dock, som en ytterligare bak- grund, den delen med att först beskriva de rekommendationer på området som WHO och ECDC lämnat, för att därefter redovisa de rekommendationer och riktlinjer som getts i Sverige. 
  
 Redan innan WHO fann att utbrottet utgjorde ett internationellt hot mot folkhälsan uppmanades länder att förbereda åtgärder som provtagning och smittspårning, tillsammans med isolering och vård av sjuka, epidemiologisk övervakning och rapportering till WHO.499 Företrädare för WHO har vid upprepade tillfällen under pande- min uppmanat medlemsländer att utvidga sin kapacitet för provtag- ning och laboratorieanalyser, samt för smittspårning. I maj framhöll 
  
 Weaver och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. 
  
 498Folkhälsomyndigheten, Kartläggning och effektivisering av smittspårning av  
 covid-19, 
  den 
  
 1april 2021. 
  
 499WHO, Statement on the first meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of coronavirus disease  
 (Cannon), 
  den 22 janu- ari 2020. 
  
 256 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 WHO att om resurser för storskalig provtagning av misstänkta fall saknades borde drabbade länder provta och övervaka systematiskt för att förstå den övergripande trenden i utbrottet, samt prioritera hälso- och sjukvårdspersonal för provtagning.500 Under hösten 2020 kom liknande uppmaningar och i januari 2021 pekade WHO på vik- ten av att öka investeringarna i övervaknings- och sekvenseringska- pacitet för att tidigt upptäcka och rapportera om nya virusvarian- ter.501 
  
 Provtagning – rekommendationer 
  
 WHO har publicerat flera tekniska vägledande dokument för prov- tagning, där provtagningsmaterial, typer av analyser och provtag- ningsmaterial har specificerats.502 
  
 Den 2 och 19 mars 2020 angav WHO att en snabb provtagning och insamling av lämpligt provtagningsmaterial från patienter som uppvisade symtom skulle prioriteras, men att  
 PCR-provtagning 
  av asymtomatiska personer och personer med milda symtom kunde övervägas vid misstänkt kontakt med person som insjuknat i co-  
 vid-19.503 
  
 Den 21 mars 2020 publicerade WHO en vägledning för provtag- ningsstrategier. Här underströks vikten av att provta alla misstänkta fall i ett initialt skede med få fall. För länder där samhällspridning av smittan redan förekom angav WHO att laboratoriekapacitet och provtagningskapacitet kunde förväntas vara otillräcklig. För sådana situationer gav WHO vägledning om hur länder kunde prioritera: 
  
 1.Personer och grupper som riskerar att bli allvarligt sjuka och där- med vara i behov av sjukhusvård och intensivvård. 
  
 500WHO, Statement on the third meeting of the International Health Regulations (2005) Emer- gency Committee regarding the outbreak of coronavirus disease  
 (Cannon), 
  den 21 maj 2020. 
  
 501WHO, Statement on the fifth meeting of the International Health Regulations (2005) Emer- gency Committee regarding the outbreak of coronavirus disease  
 (Cannon), 
  den 30 oktober 2020 och WHO, Statement on the sixth meeting of the International Health Regulations (2005) Emergency Committee regarding the outbreak of coronavirus disease  
 (Cannon), 
  den 15 janu- ari 2021. 
  
 502WHO, Laboratory testing for coronavirus disease  
 (Cannon) 
  in suspected human cases, Interim guidance, den 19 mars 2020. 
  
 503Laboratory testing for coronavirus disease, 2019  
 (Cannon) 
  in suspected human cases, In- terim guidance, den 2 mars 2020, och WHO, Laboratory testing for coronavirus disease  
 (Cannon) 
  in suspected human cases, Interim guidance, den 19 mars 2020. 
  
 257 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 2.Vårdpersonal oavsett om de varit i kontakt med kända  
 covid-19- 
  fall, både som skydd för vårdpersonal och för att förhindra smitt- spridning inom vårdinrättningar 
  
 3.De första symtomatiska individerna i en ”stängd miljö” (t.ex. skolor, långtidsboende, fängelser, sjukhus) för att snabbt identi- fiera utbrott och säkerställa smittskyddsåtgärder. Alla andra indi- vider med symtom kan sedan anses vara troliga fall och isoleras utan ytterligare testning om kapaciteten är begränsad.504 
  
 Smittspårning – huvudbudskap och riktlinjer 
  
 I en första guide i maj 2020 som senare uppdaterades i februari 2021 framhöll WHO bl.a. vikten av information och av att kontakter ska hållas i karantän för att förhindra presymtomatisk smitta.505 
  
 WHO föreslog åtgärder vid olika nivåer av smittspridning. Vid sporadiska fall eller spridning i kluster bör fullständig smittspårning ske, liksom när antalet fall minskar efter en topp. När allmän sam- hällsspridning pågår kan emellertid fullständig smittspårning vara svår att upprätthålla, men bör likväl genomföras i så stor utsträck- ning som möjligt. Fokus bör ligga på hushållskontakter, vårdper- sonal och stängda högriskmiljöer (sovsalar, institutioner och lång- vårdshem).506 
  
 7.7EU:s rekommendationer om provtagning och smittspårning 
  
 EU kommissionen och EU:s Hälsosäkerhetskommitté har utfärdat rekommendationer kring provtagning och smittspårning.507 I mars 2020 underströk kommissionen betydelsen av provtagning, både ur ett kliniskt perspektiv, för att den sjuke ska få rätt vård, och ur ett epidemiologiskt perspektiv för att kunna följa och förstå smittsprid- ningen. Samtidigt poängterades vikten av att anpassa teststrategier 
  
 504WHO, Laboratory testing strategy recommendations for  
 Cannon, 
  Interim guidance, den 
  
 21mars 2020. 
  
 505WHO, Contact tracing in the context of  
 COVID-19 
  Interim guidance, den 10 maj 2020 och WHO, Contact tracing in the context of  
 Cannon, 
  Interim guidance, den 1 februari 2021. 
  
 506WHO, Contact tracing in the context of  
 COVID-19 
  Interim guidance, den 10 maj 2020. 
  
 507Se kapitel 6 för beskrivning av EU:s Hälsosäkerhetskommitté. 
  
 258 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 för en optimal användning av resurser och för att minska trycket på laboratorier, se ECDC:s rekommendationer i nästa stycke.508 
  
 Provtagning – ECDC:s rekommendationer 
  
 I april 2020 rekommenderade ECDC att alla patienter som sökte vård med akuta luftvägssymtom skulle betraktas som  
 covid-19-fall 
  och därför provtas. Om antalet misstänkta fall överskred provtag- ningskapaciteten rekommenderade ECDC att hälso- och sjukvårds- personal som möter patienter skulle prioriteras liksom äldre per- soner med underliggande sjukdomar, patienter på sjukhus med all- varliga luftvägsinfektioner och, om kapacitet finns, alla inneliggande på vårdinrättning som utvecklar symtom på luftvägsinfektion. I september 2020 publicerade ECDC provtagningsstrategier där vik- ten av att provta alla med symtom framfördes. Provtagning av asym- tomatiska kontakter förordades också. 
  
 I april 2021 presenterade ECDC riktlinjer som syftade till att försena spridning av nya och mer smittsamma virusvarianter, genom reserestriktioner, provtagning och karantän av inresande personer, och rigorös smittspårning av eventuella fall. ECDC förordade gen- sekvensering av prover för att kunna följa utvecklingen. Samtidigt ansåg ECDC att när en ny virusvariant fått spridning i samhället, var reserestriktioner inte längre verksamma. Däremot var det fortsatt viktigt att personer med symtom avstod från resor. Även prov- tagning inför resor kunde förhindra att smitta förs vidare mellan länder.509 När det gäller epidemiologisk övervakning har ECDC, men även WHO, föreslagit befolkningsbaserade s.k. seroprevalens- studier som kan ge värdefull ytterligare information om åldersspeci- fik befolkningsimmunitet mot  
 covid-19 
  i de olika faserna av pande- min.510 
  
 508 
 EU-kommissionen, 
  
 Covid-19, 
  EU recommendations for testing strategies, den 1 mars 2020. 
  
 509ECDC, Guidance for  
 Cannon 
  quarantine and testing of travellers, technical report, den 
  
 21april, 2021. 
  
 510ECDC, Strategies for the surveillance of  
 Cannon, 
  den 9 april 2020 och WHO, Laboratory testing strategy recommendations for  
 Cannon, 
  Interim guidance, den 21 mars 2020. 
  
 259 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Smittspårning 
  
 I en första vägledning som publicerades den 25 februari 2020511 eta- blerades begreppen högriskkontakter och lågriskkontakter, där aktiv uppföljning och monitorering av högriskkontakter föreslås. 
  
 I tidiga versioner föreslogs att karantän för högriskkontakter skulle övervägas. I nästa version från november 2020 uppmanade ECDC till karantän för alla högriskkontakter. Provtagning av asym- tomatiska kontakter har tillkommit som rekommendation för alla högriskkontakter och EDC ansåg att provtagning också borde ord- nas för asymtomatiska lågriskkontakter om smittöverföring är sannolik eller om kontakten arbetar med utsatta och sårbara männi- skor.512 
  
 7.8Rekommendationer och beslut om provtagning och smittspårning i Sverige 
  
 Sedan vi översiktligt beskrivit rekommendationer från WHO och ECDC går vi över till att skildra hur motsvarande riktlinjer utfor- mats i vårt land. 
  
 Vi visar först en översikt över viktiga datum och förändringar i riktlinjerna om testning och smittspårning i tabell 7.2. Vi beskriver sedan i stora drag rekommendationer och beslut från januari 2020 till april 2021. 
  
 511ECDC, Contact tracing: public health management of persons, including healthcare Blackwell, having had contact with  
 Cannon 
  cases in the European Union, den 25 februari 2020. 
  
 512ECDC, Contact tracing: public health management of persons, including healthcare Blackwell, having had contact with  
 Cannon 
  cases in the European Union – third update, den 18 novem- ber 2020. 
  
 260 
  
 SOU 2021:89Provtagning och smittspårning 
  
 Tabell 7.2 
  
 Viktiga datum och förändringar i riktlinjerna med påverkan på 
  
 testning och smittspårning 
  
 Datum 
  
 Förändring av riktlinje 
  
 Från januari 2020 
  
 Provtagning av inresande från smittdrabbade områden. 
  
 Den 12 mars 2020 
  
 Provtagningsstrategi där sjuka i behov av sjukhusvård och av 
  
 personal i vård- och äldreomsorg med känd  
 covid-19- 
  
 exponering och symtom prioriteras för provtagning. 
  
 Den 17 april 2020 
  
 Nationell strategi för diagnostik av  
 covid-19, 
  med prioriterade 
  
 grupper  
 1–4. 
  
 Den 17 juni 2020 
  
 Bred provtagning av alla med symtom på  
 covid-19 
  införs. 
  
 Den 22 juli 2020 
  
 Första versionen av ”vägledning för smittspårning av  
 covid-19” 
  
 publiceras. 
  
 Den 1 oktober 2020 
  
 Hushållkontakt räknas som misstänkt smitta och inkluderas i 
  
 samma förhållningsregler som Index (exkl. barn). Provtagning 
  
 av asymtomatiska hushållskontakter läggs till i provtagnings - 
  
 indikationen (exklusive barn). 
  
 Den 1 december 2020 
  
 Barn inkluderas i förhållningsreglerna för hushållskontakter och 
  
 ska stanna hemma om någon i familjen är smittad (ingen 
  
 asymtomatisk provtagning). 
  
 Den 2 mars 2021 
  
 Provtagning av asymtomatiska nära kontakter (t.ex. på arbets - 
  
 platser) läggs till i provtagningsindikationen. 
  
 Den 16 april 2021 Barn inkluderas för asymtomatisk provtagning, vid smitt- spårning. 
  
 Källa: Folkhälsomyndighetens vägledningsdokument. 
  
 Januari–mars 
  2020: från det första fallet i Sverige till samhällspridning 
  
 Under januari och februari 2020 rekommenderades väsentligen provtagning av inresande från smittdrabbade områden. Rekommen- dationerna uppdaterades flera gånger under februari och början på mars, för att inkludera större geografiska delar av Kina i flera om- gångar, Iran, norra Italien och Sydkorea (den 24 februari), samt slut- ligen även inresande från Österrike Tyrolen (den 9 mars).513 
  
 Den 12 mars, när det fanns tecken på allmän samhällsspridning, ändrades strategin. Sjuka i behov av sjukhusvård och personal i vård och äldreomsorg med känd  
 covid-19-exponering 
  och symtom skulle 
  
 513Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation vid  
 covid-19, 
  den 7 februari, den 24 febru- ari, den 27 februari, den 2 mars och den 9 mars 2020. 
  
 261 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 prioriteras. Misstänkta fall i samhället hos individer med gott allmäntillstånd och utan behov av sjukvård skulle i första hand han- teras genom att de höll sig hemma och iakttog social distansering. Identifiering av fall av  
 covid-19 
  i samhället definierades som kate- gori 2 – icke prioriterad provtagning. Strategin lämnade öppet för smittskyddsläkare att fortsätta med denna provtagning utifrån regionala bedömningar och riktlinjer.514 Den 13 mars uppdaterades provtagningsstrategin och då nämndes inte kategori 2 längre, där- emot underströks smittskyddsläkarens roll i att samordna regionala anpassningar baserat på aktuellt epidemiologiskt läge och regionala och lokala strukturer.515 Den 1 april inkluderades personer i behov av omsorg samt redan inneliggande vid sjukhus och omsorgsbo- ende.516 
  
 Den 30 mars 2020 gav regeringen Folkhälsomyndigheten i upp- drag att skyndsamt utöka antalet tester av  
 covid-19 
  och att ta fram en nationell strategi för testning.517 Av det utredningsmaterial som konstitutionsutskottet fått del av vid sin granskning framgår att ett koncept till regeringens beslut fanns framtaget redan den 1 mars. Det är så när som på några smärre detaljer likalydande med beslutet en månad senare. Detta dröjsmål har inför utskottet förklarats med att frågan om medelsbehov bereddes och att det fördes en dialog med Folkhälsomyndigheten om kostnaderna. Utskottet konstaterar att beredningen av beslutet inte varit tillräckligt skyndsam, givet det behov som fanns att snabbt utöka testningen och smittspårningen.518 
  
 April–juni 
  2020: en strategi för ökad testning 
  
 Den 1 april 2020 lade regeringen fram en proposition med förslag om budgetändringar som bl.a. innefattade vad som kommit att kallas testmiljarden för att skyndsamt utöka antalet tester. Den utökade finansieringen skulle dämpa smittspridningen samt undvika ett stort bortfall av personal inom hälso- och sjukvården och annan samhälls- 
  
 514Folkhälsomyndigheten, Provtagningsstrategi vid  
 covid-19, 
  den 12 mars 2020 
  
 515I övrigt är texten densamma den 12 och den 13 mars 2020. Folkhälsomyndigheten, Provtagningsstrategi för  
 covid-19, 
  den 13 mars 2020. 
  
 516Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation för  
 covid-19, 
  version 11, den 1 april 2020. 
  
 517Regeringsbeslut den 30 mars 2020, S2020/02681/FS (delvis). 
  
 518Se bet. 2020/21:KU20, del 2 s. 180 ff. och del 1, s. 225 f. 
  
 262 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 viktig verksamhet, och i ett andra steg även inom övriga samhälls- sektorer.519 
  
 Den 17 april 2020 publicerade Folkhälsomyndighetens första version av Nationell strategi för diagnostik av  
 covid-19. 
  Målen var en säkrad, uthållig och robust kapacitet för prioriterad provtagning och diagnostik, inom sjukvård, äldreomsorg och institutionsboende (prioritetsgrupp 1), utökad nationell förmåga för provtagning och laboratorieanalys för sjukvårds- och omsorgspersonal (prioritets- grupp 2) liksom för personer verksamma inom samhällsviktiga funktioner (prioritetsgrupp 3) samt i övriga relevanta delar av sam- hället där det ger ändamålsenlig effekt (prioritetsgrupp 4). En tydli- gare nationell bild av spridningen och förekomsten av  
 covid-19 
  i samhället eftersträvades också. 
  
 Folkhälsomyndigheten bedömde att analyskapaciteten i ett första steg skulle behöva ökas till 150 000 prov per vecka. Utöver de tidigare prioriterade grupperna, sjuka i behov av sjukhusvård och personal inom sjukvård och omsorg, tillkom alltså nu kategorierna samhällsviktig personal och ”övriga relevanta delar av samhället”. Provtagning och laboratorieanalys inom grupp 3 behövde enligt strategin ”hanteras utanför respektive regions sjukvårdsuppdrag”. För grupp 4 angavs endast att ”i nuläget finns i princip inget medi- cinskt behov för en enskild individ att veta om den akuta infektionen är  
 covid-19”, 
  men att det fanns samhällsekonomiska vinster om per- soner kunde återgå i arbete vid negativt provsvar.520 
  
 Strategin uppdaterades den 30 april till att också innefatta anti- kroppsprovtagning.521 
  
 ”Nu behöver takten i testningen ökas”, uttalade socialminister Sullivan på en presskonferens den 8 maj. Under presskon- ferensen beskrevs även hur laboratoriekapaciteten byggts upp till att i vecka 18 ha kapacitet att analysera 100 000 prover, samtidigt som provtagningskapaciteten inte alls ökat i samma takt.522 
  
 En lista över samhällsviktig personal presenterades av MSB den 
  
 20 maj 2020. Folkhälsomyndigheten hänvisade bl.a. till listan som 
  
 519Prop. 2019/20:146. 
  
 520Folkhälsomyndigheten Nationell strategi för diagnostik av  
 covid-19, 
  version 1, den 17 april 2020. 
  
 521Folkhälsomyndigheten, Nationell strategi för diagnostik av  
 covid-19, 
  version 2, den 30 april 2020. 
  
 522Pressmeddelande och nyhetsinslag på regeringens webbplats (besökt den 18 oktober 2021). 
  
 263 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 underlag för prioriteringsgrupp 3.523 Den 29 maj 2020 förordade Folkhälsomyndigeten en frikostig  
 PCR-provtagning 
  inom särskilda boenden för äldre och att alla äldre som skrevs in eller återkom efter sjukhusvistelse skulle provtas inför ankomst och efter tre dagar.524 
  
 Den 2 juni 2020 meddelade länsstyrelserna att det fanns kapacitet för att provta personer med symtom som arbetar inom samhälls- viktig verksamhet.525 Några dagar senare den 4 juni 2020 tillkännagav regeringen att den tillförde 5,8 miljarder kronor till regionerna för att öka testningen. I summan inkluderades 1 miljard kronor för ökad smittspårning. Samma dag fick Folkhälsomyndigheten i uppdrag att ge stöd till regionerna i uppbyggnaden av tillräcklig kapacitet att bedriva smittspårning samt att bygga upp och tillhandahålla en nat- ionell funktion i form av ett utbrottsteam som kunde stödja region- erna i smittspårningen.526 Länsstyrelserna fick i sin tur i uppdrag att i samråd med Folkhälsomyndigheten och på regionernas initiativ bi- stå regionerna vid utbyggnaden av kapaciteten för utförandet av se- rologisk testning och  
 PCR-testning.527 
  
 Folkhälsomyndigheten gav under juni ut vägledningar om anti- kroppstestning och populationsbaserade seroepidemiologiska un- dersökningar.528 
  
 Den 11 juni godkände regeringen en överenskommelse om ökad nationell testning mellan staten och SKR. I överenskommelsen in- gick också ersättning till regionerna för uppbyggnad och genom- förande av smittspårning.529 
  
 Den 10 juni uppdaterade Folkhälsomyndigheten sin nationella strategi. Det angavs då bl.a. att om det under en pandemisk fas sker en kraftig ökning av antalet fall kan man behöva prioritera vilka som 
  
 523Folkhälsomyndigheten, Nationell strategi för diagnostik av  
 covid-19, 
  version 2, den 30 april 2020. 
  
 524Folkhälsomyndigheten, Provtagning för  
 covid-19 
  inom särskilt boende för äldre, den 29 maj 2020. 
  
 525Uppgifter hämtade från Länsstyrelsernas webbplatser (besökt den 18 oktober 2021). 
  
 526Därutöver står att läsa att regionerna sagt sig vara beredda att ta ansvar för provtagning av och analys av prover från personal inom omsorgen och övrig samhällsviktig verksamhet, i den mån sådan provtagning och analys inte omfattas av sjukvårdsverksamhet eller smittspårning. 
  
 527Regeringsbeslut den 4 juni 2020, S2020/05026/FS (delvis) och S2020/05027/FS (delvis). 
  
 528Folkhälsomyndigheten, Vägledning för antikroppspåvisning Version 1, den 4 juni 2020. 
  
 529Ökad nationell testning för  
 covid-19, 
  2020 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, dnr. S2020/05276. 
  
 264 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 ska testas. I en sen pandemisk fas, när en minskning av antalet fall skett, blir målsättningen med testning åter att stoppa smittan.530 
  
 Den 17 juni 2020 uppmanade Folkhälsomyndigheten till prov- tagning av alla med symtom vilket även inkluderade personer med symtom vid eventuell smittspårning. I en situation där kapaciteten inte kunde möta behovet rekommenderades prioritering i enlighet med tidigare anvisningar.531 
  
 Juli–september 
  2020: ökad provtagning och uppbyggnad av smittspårning 
  
 Den 22 juli presenterade Folkhälsomyndigheten en första vägled- ning för smittspårning. Myndigheten ansåg att miljöer med hög risk för smittspridning eller som inkluderar riskgrupper borde prioriteras och att smittspårning i hälso- och sjukvård samt i omsorg alltid skulle göras. 
  
 I vägledningen ingick inte rekommendationer om karantän för kontakter. Den innehöll, till skillnad från ECDC:s rekommendat- ioner inga förslag på återrapportering eller kvalitetsindikatorer för att följa för smittspårningsverksamheten.532 
  
 Under de månader som följde öppnade Folkhälsomyndighetens riktlinjer för upprepad provtagning i vissa situationer, samt för prov- tagning av barn och unga i förskoleklass och uppåt, till en början för diagnostisering och sedan även för antikroppsprovtagning.533 
  
 Riktlinjer för provtagning med antigentest och anvisningar om kvalitetskrav utkom också. Folkhälsomyndigheten rekommende- rade att antigentesterna inte används ensamt för klinisk diagnos- 
  
 530Åtgärderna under de olika faserna ser olika ut och har olika syfte. De åtgärder som sätts in i tidig fas respektive sen pandemisk fas syftar till att stoppa smittspridningen. I dessa faser är målet att hitta alla smittade varför en omfattande testning, smittspårning och förhållnings- regler för konstaterat smittade är central. I den pandemiska fasen med en mycket utbredd samhällsspridning syftar åtgärderna till att begränsa smittans effekter och strategin för test- ningen anpassas utifrån förutsättningarna. Folkhälsomyndigheten, Nationell strategi för dia- gnostik av  
 covid-19, 
  version 4, den 10 juni 2020. 
  
 531Provtagning av tidigare  
 PCR-bekräftad 
  med symtom rekommenderas inte inom sex måna- der. Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation för nukleinsyrapåvisning vid  
 covid-19, 
  version 14, den 17 juni 2020. 
  
 532Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  den 22 juli 2020. 
  
 533Folkhälsomyndigheten, Provtagningsindikation för nukleinsyrapåvisning vid  
 covid-19, 
  version 15, den 30 juli 2020, den 24 augusti 2020, Folkhälsomyndigheten, Vägledning för påvis- ning av pågående  
 covid-19 
  hos barn och unga, Version 1, den 30 augusti 2020. Folkhälsomyn- digheten, Vägledning för antikroppspåvisning vid  
 covid-19, 
  Version 4, den 3 september 2020. 
  
 265 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 tik.534 Rekommendationerna kompletterades under hösten 2020 allt eftersom kvalitetsutvärderingar gjordes. Antigentester föreslogs att användas vid sjukvårdsbesök och i äldreboenden, och som komple- ment vid smittspårning.535 
  
 Oktober–december 
  2020 – den andra vågen 
  
 En uppdatering den 1 oktober av vägledning för smittspårning inne- bar att hushållskontakter till en person med konstaterad  
 covid-19, 
  skulle stanna hemma och provtas efter fem dagar även om de var symtomfria. Hushållsnära kontakter som tvingades avstå från arbete fick rätt att söka smittbärarpenning.536 
  
 Regeringen anslog i november ytterligare tre miljarder kronor för pågående och utvidgad provtagning och smittspårning.537 
  
 Den 21 december angav Folkhälsomyndighetens vägledning för smittspårning att alla resenärer som någon gång från den 12 decem- ber och senare befunnit sig i Storbritannien skulle anses vara miss- tänkta fall av  
 covid-19.538 
  Dagen efter förtydligades att personer som arbetar inom hälso- och sjukvård och omsorg som någon gång från den 12 december delat hushåll med en asymtomatisk resenär också skulle anses vara misstänkta fall och följa samma förhållningsregler vad gäller karantän och provtagning.539 
  
 Januari–april 
  2021 – sekvensering och en tredje våg 
  
 Den 12 januari 2021 avsatte regeringen ytterligare 5,5 miljarder kro- nor till testning och smittspårning.540 Efter att smittspårning för 
  
 534Folkhälsomyndigheten, Vägledning för påvisning av pågående  
 covid-19 
  hos barn och unga, version  
 2–4, 
  
 oktober–december 
  2020. 
  
 535Exempelvis Folkhälsomyndigheten (2020), Provtagning för  
 covid-19 
  inom kommunal vård och omsorg för äldre, version 4. 
  
 536Pressmeddelande från Socialdepartementet, Smittbärarpenning till personer som bor med be- kräftat smittade i  
 covid-19, 
  den 2 oktober 2020. Och Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 2, den 1 oktober 2020. 
  
 537Pressträff med regeringen den 3 november 2020. 
  
 538Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 4, den 21 decem- ber 2020. 
  
 539Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 5, den 22 decem- ber 2020. 
  
 540Pressmeddelande den 12 januari 2021 på regeringens webbplats. 
  
 266 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 resande från vissa riskländer uppdaterats under januari541 utkom Folkhälsomyndigheten den 5 februari med reserekommendationer för alla länder. Allt resande utanför Sverige sågs som en risk för att få in smitta med nya varianter av viruset. Rekommendationen för resenärer var att hålla sig hemma och undvika nära kontakter med andra personer i 7 dagar efter vistelser utanför Sverige. Det gick inte att söka smittbärarpeng för dessa 7 dagar. Personer som fått vaccin mot  
 covid-19 
  undantogs inte från smittspårning eller förhållnings- regler då det ännu ansågs saknas tillräckligt med information om hur vaccination påverkade smittspridningen.542 
  
 Den 26 februari rekommenderade Folkhälsomyndigheten att smittspårning skulle sträcka sig 48 timmar bakåt i tiden, i stället för som tidigare 24 timmar.543 
  
 Den 2 mars lades provtagning av asymtomatiska nära kontakter (t.ex. på arbetsplatser) till i provtagningsindikationen544 och från den 16 april inkluderades även barn för asymtomatisk provtagning, vid smittspårning. 545 
  
 7.9Situationen i  
 mars–april 
  2020 
  
 Som framgått ändrade Folkhälsomyndigheten i mitten av mars sina riktlinjer – från en bredare provtagning av personer med symtom till en mera restriktiv hållning som prioriterade endast sjuka i behov av vård på sjukhus och personal i vård och omsorg med känd expone- ring för  
 covid-19 
  och symtom. Vi ägnar därför nu ett kort avsnitt åt att försöka skildra hur läget faktiskt såg ut vad gäller känd smitta och provtagningsmöjligheter under virusutbrottets inledande skede i  
 mars–april 
  2020. Vi påminner om att vi i kapitel 3 redovisat att smitt- spridningen i landet vid denna tid antagligen var betydligt mer om- fattande än offentligt redovisade mått gav vid handen. 
  
 541Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 6 och 7, den 7 ja- nuari och den 26 januari 2021. 
  
 542Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 8, den 5 februari 2021. 
  
 543Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 9, den 26 februari 2021. 
  
 544Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 10, den 2 mars, 2021. 
  
 545Folkhälsomyndigheten, Vägledning för smittspårning av  
 covid-19, 
  version 11, den 16 april, 2021. 
  
 267 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 När Folkhälsomyndigheten markant ändrade provtagningsstra- tegi under vecka 11, 2020, hade antalet  
 covid-19-fall 
  ökat från 200 i vecka 10 till över 800 nya fall under vecka 11. Fallen var framför allt koncentrerade till storstadsregionerna. Andelen som smittats utan att ha rest utomlands liksom andelen som inte hade varit i kontakt med kända fall ökade. Detta visade på en ökande samhällspridning.546 Under vecka 11 analyserades drygt 9 100 prover i Sverige, att jäm- föra med drygt 4 000 veckan före.547 
  
 Den 12 mars övergav Region Stockholm strategin med bred test- ning och smittspårning. 548 I och med att Folkhälsomyndigheten följde samma linje tycks de flesta regioner ha övergått till att prio- ritera på samma sätt, oavsett det epidemiologiska läget i respektive region. 
  
 Uppbyggnaden av laboratoriernas analyskapacitet beskrivs i nästa avsnitt, men vi kan kort konstatera att även om analyskapaciteten ökade från vecka till vecka, så utnyttjades den nära sin maximala ka- pacitet under första hälften av mars. Risken för undanträngning av annan verksamhet beskrevs som allvarlig, liksom risken att prov- tagning och analys inte skulle räcka till för att provta alla med sym- tom om smittspridningen fortsatte att öka.549 
  
 I och med den ändrade strategin avtog ökningen av provtagning under de kommande veckorna. Under vecka 12 analyserades 
  
 10300 prover.550 Andelen positiva för  
 covid-19 
  var en knapp tiondel, precis som föregående vecka. De flesta regionerna rapporterade vid det här laget samhällspridning. Antalet intensivvårdade fall steg från 
  
 15patienter i vecka 11 till 80 i vecka 12.551 
  
 I vecka 13 analyserades 12 500 prover och positiviteten ökade från 9 till 16 procent. Sjukvården blev allt mer belastad och närmare 
  
 250patienter vårdades på IVA. Smittspridning inom äldreomsorgen tog fart.552 
  
 Under april ökade analyskapaciteten markant. Samtidigt ökade inte provtagningskapaciteten i samma takt. När antalet prover upp- 
  
 546Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om  
 covid-19, 
  vecka 11 2020. 
  
 547Idem. 
  
 548Se bet. 2020/21:KU20, del 2 s. 220. 
  
 549Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om  
 covid-19, 
  vecka 11 2020, samt samtal med ansva- rig för KML, Karolinska sjukhuset. 
  
 550Några regioner fortsatte med omfattande smittspårning och provtagning, som vi kommer att beskriva i senare avsnitt. 
  
 551Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om  
 covid-19, 
  vecka 12 2020. 
  
 552Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om  
 covid-19, 
  vecka 13 2020. 
  
 268 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 gick till 29 000 i vecka 18 var analyskapaciteten, enligt Folkhälso- myndigheten, närmare det femdubbla. 
  
 Den bristande provtagningskapaciteten under denna tid med- förde att provsvaren endast i begränsad utsträckning kunde ligga till grund för en solid bedömning av smittspridningen i samhället. De verktyg som Folkhälsomyndigheten då, såvitt känt, disponerade för en sådan övervakning var dels den s.k. sentinelövervakningen, dels s.k. prevalensundersökningar med stöd av Försvarsmakten. Senti- nelövervakningen utgör en slags slumpvis undersökning av patienter som har luftvägssymtom och söker sig till vissa öppenvårdsmottag- ningar. Folkhälsomyndigheten genomförde en prevalensundersök- ning i Region Stockholm i mars, med deltagare från myndighetens befintliga kohort som fick provta sig själva. En nationell prevalens- undersökning genomfördes i april 553 
  
 7.10Ansvar för utökad provtagning 
  
 Under våren 2020 var det, som redan nämnts, en stor fråga hur en mera storskalig provtagning skulle kunna komma till stånd. Vi skild- rar därför här kort den diskussion som kom att föras om ansvaret för sådan provtagning. 
  
 När smittspårning och provtagning i mars 2020 prioriterades till att omfatta sjuka i behov av vård samt sjukvårdspersonal var detta, enligt Folkhälsomyndigheten, nödvändigt för att flera regioner skulle klara av att provta de mest prioriterade och upprätthålla smitt- spårning i miljöer med de allra sköraste – exempelvis på äldrebo- enden. Det gällde dock inte alla regioner. Folkhälsomyndigheten har i svar till kommissionen framhållit att indikationerna för provtag- ning var rekommendationer som myndigheten utfärdade som prio- riteringsstöd för regionerna. Rekommendationerna borde endast förstås som ”ett komplement” till den lagstadgade skyldigheten om provtagning av allmän- och samhällsfarliga sjukdomar.554 
  
 Smittskyddsläkare har påpekat att deras beslutsmandat är be- gränsat när det gäller resurser. Det gällde förstås även för de resurser som krävdes för att bygga upp provtagnings- och smittspårnings- 
  
 553Under pandemin har Folkhälsomyndigheten med stöd av Försvarsmakten, Statens Vete- rinärmedicinska Anstalt (SVA) och MSB genomfört fem nationella prevalensstudier (före- komst av virus) och flera regionala studier av antikroppsförekomst och virusförekomst. 
  
 554Folkhälsomyndigheten, Svar på Coronakommissionens frågor, den 23 april 2021. 
  
 269 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 kapacitet. Att de själva skulle kunna utfärda rekommendationer som gick utanför Folkhälsomyndighetens framstod för många som orea- listiskt. 
  
 I de första tre versionerna av den nationella strategin för utökad provtagning skrev Folkhälsomyndigheten att ”provtagning och laboratorieanalys inom prioriteringsgrupp 3 bör hanteras utanför re- spektive regions sjukvårdsuppdrag”. Om detta också gällde grupp 4 framgick inte. 
  
 Det framkom dock under de följande månaderna att SKR och flera regioner ansåg att regionerna visserligen hade ett ansvar för provtagning av priogrupp 1 och möjligen 2, men inte grupp 3 och 4, även om de flesta regionerna arbetade intensivt för att utvidga sin testkapacitet. När väl strategin kom att förorda provtagning av alla med symtom, och en överenskommelse slöts mellan regeringen och SKR i juni, synes diskussionen ha varit över. 
  
 Frågan är i vilken utsträckning diskussionen om ansvar och finansiering försenade uppbyggnaden av provtagningskedjan. I en enkät till smittskyddsläkarna lyfter sju regioner att finansieringsfrå- gan utgjorde ett hinder för uppbyggnad av storskalig provtagning, medan övriga regioner inte delar den bedömningen.555 Denna bild bekräftas i möten med regionernas hälso- och sjukvårdsdirektörer. 
  
 Utöver tvistefrågorna om ansvar och finansiering verkar det även ha funnits en ambivalens om det ändamålsenliga i att provta alla med  
 covid-19-symtom, 
  bland smittskyddsläkare, laboratorieansvariga och också hos Folkhälsomyndigheten.556 
  
 Aldrig trodde jag att vi i Sverige skulle provta varenda människa med snuva!557 
  
 Johnson och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. 
  
 556Även så sent som i november 2020 när åtta representanter för mikrobiologiska laboratorier menar att ”masstestning för  
 covid-19 
  är en ohållbar överbudspolitik” som tränger undan annan viktig diagnostik, utan att en rationell diskussion kring nyttan av masstestning i en pandemisk fas har hållits. Dagens Nyheter, Masstestning för  
 covid-19 
  är en ohållbar överbudspolitik, den 
  
 18november 2020. Vid en presskonferens den 26 maj 2020 uttalade företrädare för Folk- hälsomyndigheten att det inte var ändamålsenligt att testa alla som uppvisade symtom på  
 covid-19. 
  Se också Vasquez och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. 
  
 557Uttalande av en smittskyddsläkare under möte med Coronakommissionen, april 2021. 
  
 270 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 7.11Uppbyggnad av analyskapacitet 
  
 En storskalig provtagning fordrade förstås – förutom provtagnings- materiel och personal – att den samlade analyskapaciteten utökades. Vi börjar med att här redovisa något om hur den kapaciteten byggdes upp, trots att det rör sig om den sista länken i provtagningskedjan innan smittspårning tar vid. Beskrivningarna som därefter följer av uppskalningen av provtagning och smittspårning bygger emellertid båda på en underlagsrapport av Vasquez och Barnes som det finns anledning att redovisa i ett sammanhang. 
  
 Under våren 2020 fokuserades mycket av diskussionerna mellan laboratorierna på problemen med varubrist och möjliga ersättnings- produkter. Sedan flyttades fokus till utprövning av nya produkter på olika laboratorier i landet. Diskussioner om provtagningsstrategier, användande av antigentester och antikroppstester har också stått på agendan.558 
  
 Utöver den kliniska mikrobiologiska laboratorieverksamheten bedrivs mikrobiologisk laboratorieverksamhet på exempelvis forsk- ningsinstitutioner och ett flertal statliga myndigheter inom veteri- närmedicin. Under pandemin har flera av dessa spelat en avgörande roll för uppskalningen av analyskapaciteten. 
  
 Laboratoriekapacitet 
  
 Pandemin har visat att det kan finnas ett behov av storskalig dia- gnostik på en nivå som det före pandemin varken fanns insikt om eller beredskap för. Pandemiberedskapsplanerna omfattade endast diagnostik för sjukvårdens behov. Folkhälsomyndigheten beskriver att för att snabbt få igång testning av allmänheten utan att få undan- trängningseffekter för vården fick en rad ”kreativa nödlösningar” sättas i verket och tillfälliga laboratorier startas.559 
  
 Den 15 januari 2020 hade Folkhälsomyndigheten säkrat analys- kapacitet för  
 SARS-CoV-2 
  på sitt laboratorium. 
  
 Den 31 januari gjorde Folkhälsomyndigheten ett utskick i syfte att kartlägga vilka laboratorier som planerade att sätta upp dia- gnostik för  
 SARS-CoV-2. 
  Den 4 februari hölls ett första möte med 
  
 558Utlämnade minnesanteckningar från Folkhälsomyndigheten från  
 KML-möten 
  under 2020 fram till februari 2021. 
  
 559Folkhälsomyndighetens, Skriftligt svar på frågor från Coronakommissionen, november 2020. 
  
 271 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 representanter från landets KML, möten hölls sedan med korta in- tervall under februari och mars 2020 och har sedan dess fortsatt med  
 1–2 
  möten i månaden.560 
  
 Den 13 februari hade även det kliniska mikrobiologiska laborato- riet vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset analyskapacitet. De föl- jande veckorna implementerades diagnostik för  
 SARS-CoV-2 
  vid ytterligare sju laboratorier (Umeå, Uppsala, Örebro, Skövde, Halm- stad, Lund och Stockholm). 
  
 Vecka 10 utfördes ca 4 300 analyser vid sammanlagt 10 laborato- rier och ytterligare sex kliniska mikrobiologiska laboratorier var i en implementeringsfas för att starta upp analyskapacitet. Vecka 12 hade 17 laboratorier analysen uppsatt, den sammanlagda nationella kapa- citeten beräknades då till ca 35 000 analyser/vecka. Samma vecka togs 10 000 prover.561 
  
 Den 26 mars (i vecka 13) tog Folkhälsomyndigheten initiativ för att öka testkapaciteten och bjöd in myndigheter, laboratorier, hög- skolor, universitet och företag. Analyskapaciteten utvecklades under denna period i betydligt snabbare takt än vad provtagningen gjorde. 
  
 Flera mikrobiologiska laboratorier tog under våren 2020 egna initiativ och kontakter för att bidra. Statens Veterinärmedicinska an- stalt (SVA) kontaktade tidigt Folkhälsomyndigheten och Socialsty- relsen och erbjöd sitt stöd. Från den 1 april började SVA utföra ana- lyser åt humansjukvården. Verksamheten fortgår och fram till slutet av april 2021 hade SVA genomfört en kvarts miljon  
 PCR-analyser 
  och 300 sekvenseringar.562 
  
 I figur 7.2 redovisas vilken typ av lösningar regionerna använt för att skala upp sin laboratoriekapacitet. 
  
 560Folkhälsomyndigheten, Skriftligt svar på frågor från Coronakommissionen, november 2020. 
  
 561Folkhälsomyndigheten, Veckorapport om  
 covid-19, 
  vecka 17, 2020. 
  
 562Statens veterinärmedicinska anstalt, möte med Coronakommissionen sekretariatsrepresen- tanter den 27 april 2021. 
  
 272 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 Figur 7.2 Beskrivning av vilka lösningar regionerna använde för att öka sin kapacitet för analys av  
 SARS-CoV-2-prover 
  
 Källa: Vasquez och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin . 
  
 Under perioden november 2020 till våren 2021, byggdes analyskapa- citeten ut ytterligare. Av Folkhälsomyndighetens rapporter framgår att laboratoriernas analyskapacitet under större delen av pandemin har överstigit antalet provtagningar eller provtagningskapaciteten. Undantaget utgörs av några veckor i november och december 2021. Se figur 7.3 som visar utvecklingen av analyskapacitet på mikrobio- logiska laboratorier i jämförelse med antalet provtagna individer och antalet utförda  
 PCR-tester. 
  Även antalet antigentester redovisas från januari 2021. 
  
 273 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 7.3 Nationella uppskattade analyskapaciteten* i relation till totala antalet genomförda  
 PCR-test 
  
 Anm.: Innan streckad linje riktad testning, därefter bred allmän testning. 
  
 * Innefattar inte den analyskapacitet som upphandlades för utländska lab. 
  
 Källa: Vasquez och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin . 
  
 Flaskhalsar för laboratoriekapaciteten 
  
 I Sverige, tog det flera månader att bygga upp kapacitet för storskalig testning av allmänheten, både på grund av brist på relevant infra- struktur och brist på nödvändig förbrukningsmateriel på världs- marknaden, samtidigt som trycket på sjukvården var extremt högt. 
  
 Flaskhalsar var bl.a. brist på reagensvätskor och annan materiel (exempelvis pipettspetsar),563 otillräckligt med tillgänglig utbildad personal och brist på fungerande  
 IT-lösningar 
  som möjliggjorde snabba svarsvägar mellan laboratorier och olika vårdenheter. 
  
 De mikrobiologiska laboratorierna dubblerade i många fall sin verksamhet och laboratoriepersonal behövde lånas in från annan 
  
 563För  
 laboratorie-analysen 
  krävs mikropipetter och pipettspetsar, reagensvätska och mikro- rör. Dessa delar är ofta produktspecifika för olika  
 PCR-maskiner. 
  
 274 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 verksamhet eller nyanställas. Verksamheten gick från dagtidsverk- samhet till att rulla på dygnet runt. Ny personal behövde under- visning kring rutiner och laboratoriers specifika utrustning, vilket också tog tid och resurser.564 
  
 De problem som beskrivs i kapitel 10, vad gäller regionala skill- nader och inkompatibla  
 IT-plattformar 
  mellan olika vårdgivare gäl- ler även för den kliniska mikrobiologiska verksamheten.565 För mik- robiologiska laboratorier som normalt står utanför hälso- och sjuk- vården behövdes dessutom flera specialanpassningar utöver nöd- vändiga ackrediteringar.566 Överföring av provsvar mellan labora- torier och sjukvården var därför initialt ofta ett problem och många tillfälliga lösningar har kommit till under pandemins gång.567 
  
 En storskalig provtagning krävde dessutom en förenklad hante- ring där bedömning av provtagningsbehov kunde bygga på automa- tiserade algoritmer.568 För att kunna använda 1177 skapades mobil- appen ”alltid öppet”, för att den som beställer ett  
 PCR-test 
  ska kunna svara på ja – och nej – frågor vad gäller symtom. 
  
 SVA beskriver hur den egna  
 IT-utvecklingskapaciteten 
  kan an- vändas för att snabbt ta fram specialanpassade lösningar med indivi- duellt anpassade databaser för de olika regionernas  
 IT-system. 
  Till- fälliga konstruktioner med avidentifierade prover ordnades som en teknisk lösning i brist på rättsliga förutsättningar för att hantera känsliga personuppgifter och kunna upprätthålla patientsekretess.569 
  
 I minnesanteckningar från Folkhälsomyndighetens möte med nätverket företrädare för kliniska mikrobiologiska laboratorier  
 (KML-nätverket) 
  ligger fokus framför allt på behovet av utvidgad kapacitet. I den mån finansiering berörs så nämns statens finansie- ringsgaranti.570 
  
 564Samtal med Rodriguez, Verksamhetschef och funktionschef på Karolinska Universi- tetslaboratoriet. 
  
 565För att provtagningskedjan ska fungera krävs tillförlitlig digital hantering genom hela ked- jan från bedömning och remiss, till provtagning, laboratorieanalys och provsvar, vilket kan försvåra samarbete över regiongränserna. Samtal med verksamhetschef, och funktionschef på Karolinska Universitetslaboratoriet. 
  
 566Samtal med och inkommet material från Statens Veterinärmedicinska anstalt SVA, den 
  
 27april 2021. 
  
 567SVA:s möte med Coronakommissionen sekretariatrepresentanter den 27 april 2021. 
  
 568Samtal och inkommet material från SVA, den 27 april 2021 och samtal med verksamhets- chef och funktionschef på Karolinska Universitetslaboratoriet. 
  
 569Samtal med SVA, den 27 april 2021. 
  
 570Folkhälsomyndigheten, Minnesanteckningar från  
 KML-möten 
  mellan den 17 mars och 
  
 25juni 2020. 
  
 275 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Pengar var aldrig ett problem. Det är viktigt att förstå. Det var ingen som stoppade provtagning av ekonomiska skäl. Regeringen var tydlig med att staten skulle betala. Flaskhalsar var tillgång på varor, utbildning av personal och att ta fram  
 IT-lösningar.571 
  
 7.12Uppbyggnad av storskalig provtagning 
  
 Detta och följande avsnitt 7.13 bygger i stort på en underlagsrapport till kommissionen Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin av Vasquez och Barnes. Rapporten bygger i sin tur bl.a. på en- kätsvar från regionernas smittskyddsläkare och på provtagningsdata från Folkhälsomyndigheten. 
  
 Beredskap för storskalig provtagning 
  
 Som framgår i kapitel 5 varierar det mellan regionerna i vilken mån pandemiberedskapen var utvecklad och uppdaterad. I den mån prov- tagningsstrategier och uppskalning av laboratorieverksamhet ingick som en del av planeringen, så hade ingen region en plan för uppbygg- nad och genomförande av storskalig provtagning i befolkningen. 
  
 Provtagningsverksamhet, personal- och materialförsörjning. IT- lösningar, har därför organiserats och lösts under tiden som verk- samheten byggts upp. 
  
 Organisation av provtagning i regionerna 
  
 Utöver den provtagningskapacitet som behövdes för att provta sjuka inom prioritetsgrupp 1 (sjuka i behov av sjukhusvård och boende på SÄBO med symtom), skapade regionerna särskilda provtagnings- möjligheter. Under perioden från mars till juni 2020 skapade alla regioner särskilda möjligheter för att tillgodose provtagning av prio- ritetsgrupp 2. Dessa särskilda provtagningsmöjligheter var tillgäng- liga för både personal inom regional hälso- och sjukvård samt för personal inom kommunal vård och omsorg. Majoriteten av region- erna har för denna grupp skapat både särskilda provtagningsplatser 
  
 571Tobias Richards, verksamhetschef och funktionschef på Karolinska Universitetslabora- toriet. 
  
 276 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 och särskilda provtagningsflöden, t.ex. särskilda koder vid provbe- ställning. 
  
 För att så småningom möjliggöra storskalig provtagning av alla med symtom, har regionerna arbetat med olika lösningar. Majori- teten av regionerna anger att man skapat möjlighet för egenprovtag- ning på särskilda provtagningsplatser (t.ex. apotek eller provtag- ningsstationer). Ett antal regioner har också valt att erbjuda egen- provtagning i hemmet där provkit levererats och returnerats med transport till hemmen. Det har varierat om hemleverans erbjudits i delar av eller hela regionen. De flesta regioner som erbjudit prov- tagning i hemmet har även haft möjlighet för egenprovtagning via särskilda provtagningsplatser. Ett mindre antal regioner har inte er- bjudit egenprovtagning utan har haft personal vid provtagnings- platserna som har utfört provtagningen alternativt erbjudit provtag- ning via primärvården. 
  
 I kapitel 13 belyser vi betydande skillnader i andelen provtagna utifrån olika parametrar, såsom kön, inkomst, utbildning och ur- sprung. 
  
 Regionerna har arbetat för att öka provtagning i olika grupper. Särskilda informationskampanjer, på flera språk har skapats. Några regioner har anställt hälsokommunikatörer som verkat i områden där provtagningsfrekvensen varit låg. Särskilda provtagningsenheter på utsatta platser har etablerats i flera regioner och ett par har skapat möjlighet till egenprovtagning på större arbetsplatser. 
  
 Varför gick det så långsamt att komma igång? 
  
 Uppbyggnaden av och bristen på laboratoriekapacitet beskrivs i 7.11 och upplevda finansiella oklarheter i avsnitt 7.10. Dessutom var bris- ten på provtagningsmaterial en begränsande faktor för en snabb upp- byggnad. Materialbristen har inneburit att regionerna har behövt ändra provtagningsrutiner för att anpassa dem till det material som har funnits tillgängligt. 
  
 Det var först i juni 2020 som Folkhälsomyndighetens teststrategi tydligt förordade storskalig provtagning på befolkningsnivå. Detta saknades i tidigare riktlinjer vilket en majoritet av regionerna menar försvårade utvecklingen mot en storskalig provtagning. 
  
 277 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Avsaknaden av  
 IT-system 
  för beställning och svar var också en begränsande faktor för att få igång storskalig provtagning. Avsaknad av beredskap på alla nivåer (lokal, regional och nationell) gällande planer, lager, datasystem och analysutrustning har påverkat förmå- gan till uppskalning. Under pandemins första månader angav flera regioner att bristen på skyddsutrustning var en begränsande faktor. Se figur 7.4 för de faktorer regionerna angett som begränsande för uppbyggnad provtagningskapaciteten. 
  
 Figur 7.4 Faktorer som varit begränsande för uppbyggande och upprätthållande av  
 PCR-testning 
  för olika perioder av pandemin 
  
 Flera svarsalternativ kunde anges 
  
 Källa: Vasquez och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin . 
  
 Regionerna påpekar att bilden av att laboratoriernas analyskapacitet avsevärt översteg antalet tagna prover bör nyanseras. En fungerande provtagningskedja kräver som tidigare beskrivits betydligt fler kom- ponenter. Regionerna påpekar att detta innebar en skillnad mellan den analyskapacitet som angavs finnas och den som faktiskt var 
  
 278 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 tillgänglig. Den upphandling som skedde av extern laboratorie- kapacitet var för majoriteten av regionerna helt avgörande för att kunna öka provtagningsvolymerna. 
  
 Under hösten 2020 låg de nationella provtagningsvolymerna nära kapacitetstaket. Även på regional nivå fanns det under hösten be- gränsningar i analyskapacitet som påverkade möjligheten att öka provtagningsvolymerna. Under våren 2021 utökades kapaciteten, men antalet tester har inte ökat. För ett fåtal regioner har andra be- gränsningar, såsom brist på personal, lokaler och provtagningsma- terial kvarstått under den andra och även tredje pandemivågen. 
  
 7.13Provtagning i praktiken – regionernas arbete 
  
 Översikt – genomförd provtagning januari 2020 – mars 2021 
  
 Det fanns stora skillnader under samtliga perioder i provtagnings- volymer mellan regionerna. De regioner som provtog flest utförde två till tre gånger fler test än de med lägst antal. 
  
 Som redan nämnts låg provtagningsvolymerna nära taket för ana- lyskapaciteten under hösten 2020, något som sannolikt har påverkat möjligheterna att utöka testningen ytterligare t.ex. genom utvidgade indikationer. Det är därför svårt att avgöra i vilken utsträckning in- förandet av provtagning av asymtomatiska kontakter (under okto- ber 2020) bidrog till ökad testning. 
  
 Efter årsskiftet 2020/2021 ökade skillnaden mellan den uppskat- tade analyskapaciteten och provtagningsvolymerna. Från vecka 10 under 2021 och framåt ökade volymerna till nivåer som låg över höstens provtagningsvolymer. Detta kan både vara en konsekvens av att fler personer hade möjlighet att testa sig eftersom analyskapa- citeten hade ökat och att fler asymtomatiska testade sig (nya rikt- linjer från vecka 10 under 2021 angav att asymtomatiska nära kon- takter ska testa sig). Sammantaget är det utifrån de data forskarna haft tillgång till svårt att bedöma i vilken utsträckning Folkhälso- myndighetens riktlinjer har haft effekt på omfattningen av provtag- ningen i regionerna. 
  
 Denna svårighet understryks ytterligare av bristen på kvalitets- indikatorer som möjliggör uppföljning av olika riktlinjers effekt på provtagningsvolymer och smittspårningsaktiviteter. 
  
 279 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Tabell 7.3 Median av antalet  
 PCR-test 
  per vecka i respektive period per 100 000 invånare för regionerna samt skillnaderna mellan högst och lägst provtagningsvolymer för respektive period 
  
 Period 
  
 Min. 
  
 Median 
  
 Max. 
  
 2020 
  
 (vecka  
 25–43) 
  
 575 
  
 908 
  
 1 537 
  
 2020 
  
 (vecka  
 44–53) 
  
 939 
  
 2 417 
  
 3 678 
  
 2021 
  
 (vecka  
 1–16) 
  
 1 816 
  
 2 495 
  
 3 967 
  
 Källa: Vasquez och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin . 
  
 Det är samma regioner som har störst provtagningsvolymer under samtliga perioder och de regioner som provtar minst är också de- samma för alla perioderna. Testning i regioner med högst antal tester verkar inte enbart vara driven av högre smittspridning eftersom an- talet positiva test inte ökar i motsvarande takt. Detta talar för att det faktiskt finns skillnader i strategier mellan regionerna. 
  
 Region  
 Jämtland-Härjedalen 
  och Region Västerbotten har ge- nomgående tagit flest prov per 100 000 invånare, medan Region Östergötland och Region Blekinge skiljer ut sig med jämförelsevis låga provtagningsvolymer under hela pandemin. 
  
 Region Östergötland beskriver att man tidigt tagit ett princip- beslut att alla prover skulle analyseras på regionens ackrediterade laboratorier. När smittan ökade under hösten blev det svårt att klara kapaciteten varför man behövde anlita externa laboratorier. Extern kapacitet fanns på plats först veckan före jul. Regionen hade även problem med sin analysutrustning under ca en månad under hösten då smittspridningen var omfattande, vilket gjorde att man under den perioden fick prioritera vård- och omsorgsmiljöer för provtag- ning.572 
  
 Testpositivitet, en jämförelse mellan regionerna 
  
 Testpositiviteten (andel positiva test) har, sedan vecka 45 år 2020 och fram till mätperiodens slut vecka 16 år 2021, legat över det inter- nationellt rekommenderade tröskelvärdet på 5 procent för god pandemikontroll, både nationellt och regionalt och i de flesta ålders- 
  
 Rhodes och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. (Författarnas kommunikation med Davis, Smittskyddsläkare i Östergötland). 
  
 280 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 grupper. Detta stärker bilden av att provtagningsvolymerna inte varit tillräckliga för att det ska vara möjligt att minska smittsprid- ningen och begränsa pandemins direkta hälsoeffekter. 
  
 Figur 7.5 Andel positiva test (testpositiviteten) per vecka för respektive region 
  
 Källa: Vasquez och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. 
  
 I kapitel 13 pekar vi på att en betydande andel av dem som lades in för slutenvård för  
 covid-19 
  inte hade testat positivt före inläggnings- tillfället. Under våg två och tre, när provtagningen var utbyggd och rekommenderad för alla med symtom, diagnostiserades över hälften, respektive över en tredjedel först vid inläggning.573 Detta bekräftar bilden av att pandemin delvis pågått under radarn. I kapitel 13 redo- gör vi vidare för i vilken mån befolkningen provtagit sig, utifrån olika parametrar, såsom kön, ålder, socioekonomi och ursprung. Här 
  
 573Arizo Walker, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health behaviors:  
 Covid-19 
  and beyond. 
  
 281 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 noteras tydliga skillnader som inte korrelerar med andelen som be- kräftats sjuka i  
 covid-19.574 
  
 Ledtider 
  
 Korta ledtider mellan symtom och smittspårning är avgörande för möjligheten att bryta smittkedjor eftersom medelinkubationstiden för  
 covid-19 
  är  
 5–6 
  dygn. Flera regioner har, framför allt under hösten 2020, brottats med ledtider både mellan symtom och prov- tagning och mellan provtagning och provsvar. Under våren 2021 var ledtiderna kortare, men långa ledtider påverkade fortsatt stora an- delar av proverna. De långa ledtiderna har sannolikt påverkat vilken effekt som provtagning och smittspårningen har haft vad gäller pan- demikontroll i Sverige. 
  
 Antikroppstestning 
  
 Av såväl enkätsvar som övriga data som presenteras i underlags- rapporten framgår att antikroppstestningen inte har varit en viktig del av regionernas strategier för pandemibekämpning. Antikropps- tester har inte använts i nämnvärd utsträckning för epidemiologisk övervakning eller för att följa immuniteten i befolkningen. Den breda antikroppstestningen har snarast varit en service till medbor- gare. Denna service har möjligen varit mest värdefull för personer som var sjuka med  
 covid-19-symtom 
  under den period då det inte fanns möjlighet att ta  
 PCR-test. 
  Flera regioner anger i enkäten att antikroppstestningen har konkurrerat med annan verksamhet och det är tänkbart att resurserna den tagit i anspråk kunde ha använts bättre. 
  
 Antigentestning 
  
 Vad gäller antigentestningen finns stora variationer mellan region- erna avseende volymer, för vilka grupper och i vilka miljöer de har 
  
 574Arizo Walker, underlagsrapport (2021), Heterogeneity in mortality, morbidity, and health behaviors:  
 Covid-19 
  and beyond. 
  
 282 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 använts. Flera av regionerna använde dessa test på ett fåtal utvalda grupper. 
  
 Vi belyser främst den initiala fasen av regionernas användande av antigentestning. 
  
 Figur 7.6 Nationell sammanställning över vilka grupper som prioriterats för användning av antigentest i regionerna 
  
 Källa: Vasquez och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. 
  
 Sekvenseringsanalyser 
  
 Sekvenseringsanalyser har genomförts av regionerna efter Folkhäl- somyndighetens rekommendationer. Flertalet regioner är beroende av externa laboratorier för att kunna genomföra den här typen av analyser, varför även detta kräver att processer sätts upp och upp- handlingar görs. 
  
 283 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 7.14Smittspårning i praktiken – regionernas arbete 
  
 När det gäller smittspårningen finns stora skillnader mellan region- erna. Under  
 november-december 
  2020 var drygt 5 gånger fler smitt- spårare anställda hos regioner med högre kapacitet. För samma period innebar detta att varje smittspårare hade upp till 8 gånger fler fall att smittspåra i regioner med färre smittspårare anställda. Det är i stor utsträckning samma regioner som utmärker sig med höga provtagningsvolymer som också utmärker sig med hög andel smitt- spårare i relation till befolkningens storlek. 
  
 Figur 7.7 Antalet positiva test per 100 000 invånare och dag i förhållande till antalet smittspårare per 100 000 invånare och dag för perioden  
 november–december 
  2020 
  
 Anm.: De streckade linjerna anger var detta förhållande varit 1, 2, 4, 8 respektive 16 och kan användas för att bedöma arbetsbelastningen i smittspårningen under den studerade perioden. Värmland har inte besvarat frågan gällande antal smittspårare. 
  
 Källa: Vasquez och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin . 
  
 Smittspårningsverksamheten byggdes upp i landets regioner som- maren och tidig höst 2020. Under den här perioden var smittsprid- ningen låg. Figur 7.7 och figur 7.8 visar situationen under våg 2 och 
  
 284 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 våg 3, där vi under båda tidsperioderna kan se stora skillnader mellan regionerna vad gäller hur många fall varje smittspårare haft att hantera. Under våg två,  
 november–december 
  2020, stiger antalet positiva test per 100 000, även i regioner med få smittspårare och hög smittspridning. I två regioner går det över 16 smittade per dag på en smittspårare. Från januari fram till mars under den tredje vågen ses i flera regioner en något lägre andel positiva test. Flera regioner har då ökat antalet smittspårare per 100 000 invånare, vilket sammantaget gör att antalet smittade per dag och smittspårare på många håll är något lägre. 
  
 Det bör noteras att Västra Götaland och Jönköping endast har uppgett antal smittspårare anställda på den centrala smittspårnings- enheten. Detta innebär ett missvisande lågt värde eftersom enheten i dessa regioner endast är ett stöd till primärvården och smittspårarna i primärvården inte är inkluderade. 
  
 285 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 7.8 Antalet positiva test per 100 000 invånare och dag i förhållande till antalet smittspårare per 100 000 invånare och dag för perioden  
 januari-mars 
  2021 
  
 Anm.: De streckade linjerna anger var detta förhållande varit 1, 2, 4, 8 respektive 16 och kan användas för att bedöma arbetsbelastningen i smittspårningen under den studerade perioden. Värmland har inte besvarat frågan gällande antal smittspårare. 
  
 Källa: Vasquez och Barnes, underlagsrapport (2021), Kartläggning av skillnader i regionernas insatser för provtagning och smittspårning under coronapandemin. 
  
 Flera av regionerna har dock inte nått upp till eller ens varit i när- heten av de av ECDC föreslagna personalnyckeltalen, som rekom- menderar att en smittspårare vid hög smittspridning, med hjälp av digital uppföljning bör hantera högst 7 smittade per dag. 
  
 Pena och Hodge hänvisar till ett förslag om 30 smittspårare per 100 000 invånare för att klara en ökad smittspridning. Region Västerbotten, som under hela pandemin haft ett tydligt fokus på smittspårning, anger att de under perioden  
 januari–mars 
  2021 hade 26 smittspårare per 100 000 invånare, vilket är det högsta antalet i Sverige. Övriga regioner hade som framgår av figur 7.7 och figur 7.8 betydligt färre. 
  
 Regionerna beskriver att bemanningen har varit en stor utma- ning. Smittspårningsenheterna behövde rekrytera och utbilda perso- 
  
 286 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 nal i snabb takt. Flera regioner har använt digitala frågeformulär som ett sätt att effektivisera smittspårningen. Beroende på resurser och smittläge har formuläret i flera regioner helt eller delvis ersatt per- sonlig kontakt mellan den första personen som testat positivt och som smittspårningskedjan utgår från (Index) och smittspårare. Majoriteten av regionerna har även låtit  
 Index-fallet 
  själv ansvara för att kontakta och informera sina nära kontakter, vilket varit ett re- sursbesparande arbetssätt. Ingen av regionerna har visat en tydligt dokumenterad validitet av dessa digitala frågeformulär. Beskriv- ningar av systematiska utvärderingar av detta arbetssätt saknas också. 
  
 Nationell samordning och Folkhälsomyndighetens stöd 
  
 I följande avsnitt belyser vi regionernas bild av hur Folkhälsomyn- dighetens nationella stöd och samordning för provtagning och smittspårning har fungerat. Detta bygger vi på Garza och Wheeler rapport, samt på samtal med regionernas hälso- och sjukvårdsdirek- törer. 
  
 Som vi redan sett har det har funnits stora skillnader i hanteringen av både provtagning och smittspårning, något som är naturligt när 21 regioner i stor utsträckning var för sig ska lösa samma problem. Förutsättningarna i regionerna skiljer sig också åt vad gäller kompe- tens, resurser och utrustning. En mer detaljerad styrning och sam- ordning av Folkhälsomyndigheten har bitvis efterfrågats. 
  
 Regionerna har förhållit sig till riktlinjer och vägledningar som Folkhälsomyndigheten tagit fram vad gäller både provtagning och smittspårning, men regionala skillnader har varit tydliga: ett fåtal regioner med låg smittspridning fortsatte exempelvis att provta och smittspåra under hela våg ett, utan prioritering. Flera regioner har också valt att i sina regionala riktlinjer förorda mer omfattande prov- tagning av asymtomatiska kontakter vid smittspårning. Regionerna har ingen enhetlig bild av hur samverkan med framför allt Folkhälso- myndigheten har fungerat. Vissa upplever den som bra och att man har haft möjlighet att påverka nationella riktlinjer medan andra upp- lever sig ha saknat den möjligheten. 
  
 287 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 En återkommande kritik från hälso- och sjukvårdsdirektörer och smittskyddsläkare är att riktlinjer och vägledningar ofta har uppda- terats utan förvarning. 
  
 Både för provtagning och smittspårning lyfter regionerna avsak- naden av digitala system som väsentliga hinder i arbetet. Man efter- lyser digitala system som ger stöd i hela kedjan från provtagning till smittspårning. För provtagning handlar det om  
 IT-system 
  för att möjliggöra effektiva flöden för provtagning och analys. För smitt- spårningen har avsaknaden av digitala system lyfts som ett reellt hin- der för att på ett effektivt sätt kunna följa upp statistik kring smitt- spårningen. Regionerna efterfrågar digitala system för ärendehan- tering för att processen ska underlättas. Manuell hantering av smitt- spårningsärenden anses bl.a. vara alltför tidskrävande. 
  
 När det gäller riktlinjerna för smittspårningen kom dessa sent (22 juli 2020), dvs. först en månad efter att provtagning av alla med symtom skulle ske, vilket innebar stort arbete för regionerna att skapa egna riktlinjer för att möjliggöra en storskalig smittspårning. Detta innebar också att regionala skillnader skapades. Regionerna lyfter också att otydlighet kring prioriteringar i riktlinjerna är en annan orsak till att regionala bedömningar har behövt göras, något som sannolikt också bidragit till skillnader mellan regionerna. 
  
 Att riktlinjerna successivt utökats, menar regionerna har inne- burit att det varit svårt att bedöma och planera för personal- och resursbehov både vad gäller smittspårning och provtagning. Arbetet i regionerna hade troligen underlättats om planerna för storskalig provtagning och smittspårning stakats ut tidigare och tydligare. 
  
 7.15En jämförelse med fem länder i Europa 
  
 För jämförelse med den svenska strategin under hela 2020 valdes fem länder ut; Norge, Danmark, Finland, Spanien och England. De nordiska grannländerna har haft betydligt färre sjukdomsfall och mycket lägre dödlighet än Sverige, trots att de är relativt jämförbara med vårt land när det gäller samhällsstruktur. Jämfört med Sverige har Spanien och England visserligen mycket större folkmängd och har fler stora städer med hög befolkningstäthet, men trots bety- dande restriktioner har de båda länderna haft minst lika hög sjuk- 
  
 288 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 lighet och dödlighet som i vårt land. Figur 7.9 visar incidens i län- derna över tid. 
  
 Följande avsnitt bygger på en underlagsrapport till kommis- sionen, Strategies for  
 PCR-testing 
  and contact tracing during the first year of the  
 covid-19 
  pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries, av Ward. Rapporten bygger i sin tur på en enkätundersökning som skickades ut till de nationella myndigheterna som ansvarar för smittskyddsarbetet i respektive land. Data avseende tester och antal fall hämtades antingen från län- derna själva eller från officiella websidor hos ECDC eller Public Health England (PHE). 
  
 Figur 7.9  
 14-dagars 
  "notification rate" per 100 000 invånare, per vecka, 2020 
  
 Källa: Ward, underlagsrapport (2021), Strategies for  
 PCR-testing 
  and contact tracing during the first year of the  
 covid-19 
  pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries . 
  
 PCR-testning 
  
 Under de första veckorna av pandemin var strategierna för testning och kontaktspårning likvärdiga i alla sex länder. Fokus lades på att upptäcka fall hos resenärer, och deras kontakter, från områden med dokumenterad smittspridning, dvs. framför allt från Kina och senare också från Österrike och Italien. Från mitten av mars ökade dock testningen i relation till antalet invånare snabbare i Norge, Danmark, 
  
 289 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Finland och Spanien än i Sverige och England. Antalet tester i Dan- mark ökade mest och var från mitten av april och året ut  
 2–3 
  gånger högre än i något av de övriga länderna. 
  
 Figur 7.10 Antal  
 PCR-tester 
  per 100 000 invånare, per vecka, veckorna  
 5–16, 
  2020 
  
 Källa: Ward, underlagsrapport (2021), Strategies for  
 PCR-testing 
  and contact tracing during the first year of the  
 covid-19 
  pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries . 
  
 England nådde samma testningsnivåer som Norge, Finland och Spa- nien i början av maj, medan det dröjde till mitten av juni för Sverige att nå dit. 
  
 290 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 Figur 7.11 Antal  
 PCR-tester 
  per 100 000 invånare, per vecka, veckorna  
 5–31, 
  2020 
  
 Källa: Ward, underlagsrapport (2021), Strategies for  
 PCR-testing 
  and contact tracing during the first year of the  
 covid-19 
  pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries . 
  
 Figur 7.12 Antal  
 PCR-tester 
  per 100 000 invånare, per vecka, veckorna  
 5–53, 
  2020 
  
 Källa: Ward, underlagsrapport (2021), Strategies for  
 PCR-testing 
  and contact tracing during the first year of the  
 covid-19 
  pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries . 
  
 På grund av bristande testningskapacitet hade alla sex länder en hög andel positiva tester i början av pandemin, men redan från  
 april-maj 
  låg de fem ”jämförelseländerna” på en nivå under 5 procent medan 
  
 291 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 det tog till början av juli innan Sverige nådde dit. När den andra vågen startade i juli i Spanien, i  
 september-oktober 
  i Danmark, England och Sverige och i  
 november–december 
  i Norge och Finland hade alla sex länder utvecklat högre testkapacitet. Trots detta var positivitetsgraden mellan  
 10–15 
  procent under större delen av hösten i Spanien, mellan  
 10–20 
  procent under  
 november–december 
  i Sverige och  
 10–15 
  procent i England under årets två sista veckor. Däremot var positivitetsgraden i Norge, Finland och Danmark ald- rig över 5 procent efter vecka 20, år 2020. Orsaken till den låga posi- tivitetsgraden i Danmark, trots att deras omfattning av  
 14-dagars 
  anmälningsgrad per 100 000 invånare var lika hög som i England, Spanien och Sverige, under årets sista  
 4–6 
  veckor (figur 7.9), var att testgraden i Danmark var  
 2–3 
  gånger högre än i de andra länderna (figur 7.13). 
  
 Figur 7.13 Procent positiva tester per vecka, i de sex länderna, veckorna  
 5–53, 
  2020 
  
 Källa: Ward, underlagsrapport (2021), Strategies for  
 PCR-testing 
  and contact tracing during the first year of the  
 covid-19 
  pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries . 
  
 Provtagningsstrategier 
  
 Spanien, liksom Sverige, hade en allmän strategi där grunden för valet av teststrategi var vetenskapliga bevis och den epidemiologiska 
  
 292 
  
 SOU 2021:89Provtagning och smittspårning 
  
 situationen. Tillgängligheten av tester och testets tillförlitlighet övervägdes också. 
  
 Fram till vecka 10 var fokus i Norge, Danmark, Finland och Eng- land resenärer, eller nära kontakter med resenärer, från områden med pågående överföring av  
 covid-19. 
  Under veckorna  
 9–10 
  hade Danmark, Finland och England fokus på ”inneslutning” och smitt- spårning. Under veckorna  
 11–13 
  gick strategierna i alla fyra länder mot att dämpa och bromsa pandemin; att förhindra ytterligare smitt- spridning av  
 covid-19, 
  att skydda högriskgrupper och att prioritera de svårast sjuka personerna för testning. 
  
 Provtagning av asymtomatiska personer nämns från april i Dan- mark, från maj i Norge och från september i England, och under hösten uppgav alla fyra länder att de hade en kapacitet som tillåter storskalig testning. 
  
 Testkapacitet - analyskapacitet 
  
 Sverige, Norge, Danmark, Finland och England har rapporterat sin testkapacitet per 100 000 invånare under 2020 (se tabell 7.4). För dessa länder, med undantag för Danmark, finns det också uppgifter om ungefärlig procentandel som används av denna kapacitet. Det verkar alltid ha funnits kapacitet för fler tester än vad som utförts i alla dessa länder. Folkhälsomyndigheten uppgav dock att den rap- porterade testkapaciteten baserades på hur många prover de mikro- biologiska laboratorierna angav att de kunde hantera. Flera andra faktorer som brist på testmaterial, testpersonal eller transport kan ha begränsat testkapaciteten vid varje given tidpunkt. Det är inte osan- nolikt att samma gällde även för de andra länderna. Observera också att analyskapacitet anges per månad. Under vissa veckor kan därmed en större andel av kapaciteten ha använts, vilket Pena och Wheeler rapport visar var fallet i Sverige. 
  
 293 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Tabell 7.4 Ungefärlig testkapacitet per 100 000 invånare och månad, under år 2020 
  
 Den ungefärliga procentandelen som används av kapaciteten, inom parentes 
  
 Land 
  
 Anderson 
  
 feb 
  
 mars 
  
 april 
  
 maj 
  
 juni 
  
 aug 
  
 okt 
  
 dec 
  
 Sverige 
  
 ND1 
  
 ND 
  
 255 
  
 400 
  
 1 200 
  
 1 350 
  
 1 573 
  
 1 885 
  
 3 030 
  
 (34) 
  
 (43) 
  
 (23) 
  
 (34) 
  
 (33) 
  
 (66) 
  
 (83) 
  
 Norge 
  
 0 
  
 ND 
  
 550 
  
 0 
  
 ND 
  
 550 
  
 0 
  
 ND 
  
 550 
  
 (23) 
  
 (23) 
  
 (23) 
  
 Finland 
  
 0 
  
 18 (4) 
  
 90 
  
 325 
  
 542 
  
 902 
  
 2 166 
  
 2 888 
  
 2 888 
  
 (49) 
  
 (70) 
  
 (71) 
  
 (31) 
  
 (41) 
  
 (53) 
  
 England 
  
 ND 
  
 ND 
  
 ND 
  
 202 
  
 1243 
  
 2114 
  
 2673 
  
 3854 
  
 7236 
  
 (45) 
  
 (26) 
  
 (38) 
  
 (52) 
  
 (59) 
  
 (41) 
  
 Danmark2 
  
 0 
  
 0,2 
  
 14 
  
 600 
  
 1 700 
  
 1 300 
  
 2 700 
  
 5 375 
  
 9 765 
  
 Spanien 
  
 ND1 
  
 ND 
  
 ND 
  
 ND 
  
 ND 
  
 ND 
  
 ND 
  
 ND 
  
 ND 
  
 1ND = ingen data. 
  
 2Dansk data baseras delvis på antalet utförda tester och kapaciteten kan ha varit högre än vad som anges. Procentandelen av kapaciteten är därför inte relevant. 
  
 Källa: Ward, underlagsrapport (2021), Strategies for  
 PCR-testing 
  and contact tracing during the first year of the  
 covid-19 
  pandemic – a comparison between Sweden and five other European countries . 
  
 Indikationer för att utföra ett  
 PCR-test 
  
 Under årets första 8 veckor var indikationen för ett test i alla sex länderna (inklusive Sverige) resor till eller kontakt med en person som hade rest till Douglas eller annat drabbat område, plus kliniska kriterier för akuta andningssymtom och/eller feber, eller svår nedre luftvägsinfektion utan känd etiologi. Norge rekommenderade också vårdpersonal som hade haft kontakt med ett bekräftat fall eller ett smittsamt prov att testas. 
  
 Under veckorna  
 9–10, 
  på grund av ökande antal fall och fortfa- rande begränsad testkapacitet, började Sverige och Spanien att prio- ritera testning av personer med svår sjukdom som kräver sjukhus- inläggning. Norge, Danmark och Finland följde denna kurs under veckorna  
 11–13. 
  Parallellt med denna prioritering i veckorna  
 11–13 
  breddades indikationerna för testning i de flesta länder. Sverige, Norge, Danmark, Spanien, England inkluderade nu testning av per- soner med symtom i luftvägarna som arbetar inom sjukvård, äldre- boenden och/eller viktiga tjänster. Norge, Danmark och England började också testa symtomatiska personer som bor på äldrebo- enden, medan denna kategori inte ingick i Sverige förrän i början av 
  
 294 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 april. Indikationer i Norge omfattade också alla personer som är 65 år eller äldre med luftvägsinfektion, och i England rekommen- derades  
 PCR-screening 
  av sjukhus- och socialvårdsinläggningar. 
  
 En rekommendation för testning av alla personer med symtom där  
 covid-19 
  kunde misstänkas kom i Norge i april, i Finland och Spanien i maj och under sommaren i de återstående länderna. Under andra halvan av året inkluderade Norge, Danmark och England också indikationer för testning av asymtomatiska personer. 
  
 Smittspårning 
  
 Under hela 2020 rekommenderade Norge, Danmark och Finland smittspårning av alla nära kontakter kring positiva fall, oavsett var dessa upptäcktes. Spanien uppgav att de också utförde smittspårning kring alla positiva fall, förutom en sexveckorsperiod under april och början av maj då spårningstjänsterna överväldigades av den snabba ökningen av  
 covid-19. 
  England svarade att de publicerade en hand- lingsplan för coronaviruset i början av mars, som inkluderade upp- följning av nära kontakter, men att en mer detaljerad och ambitiös strategi lanserades med NHS Test   
 Trace-organisationen 
  i slutet av maj. I Sverige, däremot, rekommenderades från mars att smitt- spårning skulle prioriteras till nära kontakter till  
 covid-positiva 
  per- soner arbetande inom hälso- och sjukvård eller äldrevård. Dessa rekommendationer utvidgades i juli till att gälla alla fall av  
 covid-19, 
  men fortfarande så att smittspårning skulle prioriteras till kontakter i miljöer med stor risk för allvarliga konsekvenser vid en smittsprid- ning. 
  
 I alla sex länder följdes nära kontakter till en person med  
 covid-19 
  under  
 1–2 
  veckor. I jämförelseländerna var regeln att den nära kon- takten skulle isolera sig i hemmet under denna tid, oavsett om per- sonen hade några symtom eller ej. I Danmark och Spanien blev det dock möjligt under den senare delen av våren för nära kontakter att bryta sin självisolering tidigare om de fick ett negativt  
 PCR-test. 
  I Sverige, däremot, rekommenderades under första halvan av året var- Morgan isolering eller testning av nära kontakter utan symtom, utan dessa fick instruktionen att hålla social distans och om möjligt arbeta hemifrån. Först den 1 oktober 2020 rekommenderades även asym- 
  
 295 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 tomatiska hushållskontakter hemisolering i 7 dagar och  
 PCR-test- 
  ning. 
  
 Även om definitionen av "nära kontakt" varierade något, inom och mellan länder, inkluderade det oftast en person som bodde i samma hushåll, hade direkt fysisk kontakt eller som inte hade använt tillräcklig skyddsutrustning när hen var i samma rum och inom  
 1–2 
  meter från indexpatienten i 15 minuter under de senaste 24 tim- marna, eller någon som hade färdats i ett stort fordon som ett plan och satt nära ett bekräftat fall. 
  
 Uppföljning av smittspårning - kvalitetsindikatorer 
  
 Med undantag av England, hade länderna ingen nationell insamling av kvalitetsdata för smittspårningen. Norge svarade att de inte har tillräckliga kvantitativa data på nationell nivå för att spåra indika- torerna över tiden. I Danmark släpptes den danska nationella Covid-  
 19-databasen 
  den 10 juni 2020, så det finns bara data från den tiden. De många förändringar som görs vid datainsamlingen gör det dock svårt att samla in data om resultaten av kontaktspårning. I Finland har kontaktuppgifter ännu inte analyserats på denna detaljnivå. Spanien svarade att mellan maj och december 2020 var medianantalet kontakter för varje fall 3, med ett interkvartilintervall på  
 2–4. 
  England följer flertalet indikatorer sedan Contact Tracing and Advi- sory Service (CTAS) etablerats. 
  
 I Sverige har, som tidigare beskrivits, inga försök gjorts att samla in nationella data om resultaten av kontaktspårning på grund av den stora variationen i spårningskapacitet över tid mellan de olika reg- ionerna och den enorma mängden arbete. 
  
 Mobila applikationer i smittspårningssyfte (appar) 
  
 Appar för kontaktspårning kom aldrig i bruk i Sverige, till skillnad från i de övriga länderna. Data från både Danmark och England talar för att sådana appar kunde leda till att ett ökat antal nära kontakter nåddes och därmed kunde isolera sig i hemmet. I en studie från Eng- land och Carr uppskattades att för varje  
 covid-19-positiv 
  person som använde sig av appen kunde ett nytt fall avvärjas. England var det enda land som kunde visa nationella data på hur kontaktspår- 
  
 296 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 ningen fungerade. Från det att ”Test   
 Trace”-organisationen 
  intro- ducerades där i slutet på maj nåddes  
 80–90 
  procent av de positiva fallen för kontaktspårning. För varje positivt fall kunde  
 2–3 
  kontak- ter identifieras, av vilka mer än hälften av kunde nås och informeras om hemisolering. 
  
 Testning av antikroppar 
  
 Antikroppstestning mot  
 Sars-CoV-2 
  inkluderades tidigt i den sven- ska strategin för att få en uppfattning av hur utbredd immuniteten mot viruset var i befolkningen, men också för att enskilda individer skulle kunna få veta om de hade haft infektionen, samt för att fort- löpande kunna undersöka hur lång immuniteten var efter genom- gången infektion. 
  
 I Norge, Danmark och Finland användes antikroppstester i hu- vudsak för enstaka undersökningar av förekomsten av antikroppar i representativa delar av befolkningen, medan det inte fanns några nationella rekommendationer i England, bara lokala riktlinjer. Spa- nien, slutligen, använde antikroppstester enbart som en del av den diagnostiska arsenalen. 
  
 Sammanfattningsvis var de tydligaste skillnaderna mellan Sverige och de fem jämförelseländerna att  
 PCR-testning 
  kom i gång lång- sammare i Sverige. Det tog längre tid innan testningen kom i gång av boende i äldrevården med symtom, liksom av sjuka personer som inte behövde sjukhusvård.  
 PCR-testningens 
  omfattning var under en längre tid inte tillräcklig för att kunna uppskatta spridningen av  
 covid-19 
  i befolkningen i Sverige, men detta var också fallet i flera av jämförelseländerna. Under mer än halva året omfattades inte alla smittade av smittspårning i Sverige. Nära kontakter till en person diagnosticerad med  
 covid-19 
  behövde inte isolera sig förrän i slutet av september när isoleringskrav började gälla för hushållskontakter. Till skillnad från Sverige så använde övriga länder mobilappar för kontaktspårningen. 
  
 7.16Summering 
  
 Provtagning och smittspårning är grundläggande inslag när det gäller att stoppa och i andra hand begränsa utbrott av smittsamma sjuk- 
  
 297 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 domar. När  
 covid-19 
  klassades som en allmän- och samhällsfarlig sjukdom innebar det att det enligt smittskyddslagen blev en plikt att anmäla sjukdomsfall och att spåra den sjukes kontakter (smitt- spårning). För att veta om en person som har symtom är smittad av  
 covid-19 
  måste denne provtas. Den mest tillförlitliga provtagnings- metoden sker med ett s.k.  
 PCR-test. 
  När ett sådant prov har tagits analyseras det på ett mikrobiologiskt laboratorium. Om provet är positivt ska smittspårning ta vid. 
  
 Provtagning fyller två syften. För det första att ställa en indivi- duell diagnos så att den sjuke kan få rätt behandling, få veta hur hen bör bete sig för att undvika att smitta andra och för att smittspårning ska kunna ske. För det andra för att få en bild av och kunna övervaka smittspridningen i samhället. Provtagning kan också användas för att screena personer oberoende av om de har symtom, t.ex. på en vård- inrättning eller en annan arbetsplats. 
  
 Analyskapaciteten byggdes relativt snabbt upp och var under större delen av våren 2020 större än som behövdes för att analysera tagna prov. Det tog nämligen lång tid att öka provtagningskapa- citeten. 
  
 I början av mars månad provtogs personer som rest in i Sverige från vissa smittdrabbade områden. Den 10 mars bedömde Folk- hälsomyndigheten att risken för samhällsspridning i Sverige som mycket hög. Som framgått i kapitel 3 var antagligen smittsprid- ningen i mitten av mars betydligt högre än vad offentliggjord stati- stik över inlagda på sjukhus och andra indikatorer gav vid handen. Det gällde särskilt i Stockholmsområdet och den 12 mars meddelade Stockholmsregionen att det bara fanns möjlighet att testa de som låg på sjukhus och de som tillhörde en riskgrupp. I provtagningsindi- kationer samma dag och en strategi dagen därpå rekommenderade Folkhälsomyndigheten att provtagning bara skulle ske av de som var intagna på sjukhus och av vård- och omsorgspersonal med symtom. 
  
 Ungefär en månad senare, den 17 april, utvidgades myndighetens strategi till att, utöver inlagda på sjukhus och vård- och omsorgs- personal, omfatta två nya prioritetsgrupper, nämligen samhällsviktig personal (priogrupp 3) och ”övriga relevanta delar av samhället” (priogrupp 4). 
  
 Om smittskyddslagens bestämmelser skulle ha följts borde, allt- eftersom smittspridningen tog fart, provtagning och smittspårning ha ökat i samma takt. Det visade sig inte vara möjligt i flertalet re- 
  
 298 
  
 SOU 2021:89 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 gioner. En anledning var att personal och skyddsutrustning behöv- des både i sjukvården och för provtagning och att vården av sjuka då prioriterades. En annan orsak var att det fördes en diskussion om regionerna hade ansvar för att provta personer i främst prio- grupp 3 och 4 och om staten verkligen var beredd att stå för kostna- derna för en storskalig provtagning av alla med symtom. Den 11 juni träffades en överenskommelse mellan regeringen och SKR och arbe- tet med att bygga ut testkapaciteten kunde sättas igång. Den 17 juni uppmanade Folkhälsomyndigheten till provtagning av alla med sym- tom. 
  
 Med utökad provtagning blev också en mer omfattande smitt- spårning möjlig. För att smittspårning runt en smittsam person ska vara effektiv och stoppa fortsatt smittspridning krävs, bland annat, att kontakter som kan vara smittade nås, att de nås så tidigt som möjligt och att de får och följer förhållningsregler. När smittspår- ning organiseras så att alla smittade och därefter alla kontakter följs upp individuellt av smittspårare, så kräver det stora personalresurser. I början av juni gav regeringen Folkhälsomyndigheten i uppdrag att bistå regionerna i att bygga upp kapacitet för smittspårning och att skapa en nationell resurs för att stödja regionernas smittspårning. Folkhälsomyndigheten presenterade sin första vägledning för smitt- spårning den 22 juli 2020. Folkhälsomyndighetens vägledning har bitvis skilt sig från internationella rekommendationer. Först mot slutet av februari 2021 ändrades rekommendation om smittspårning bakåt i tiden vad gäller kontakter som den smittade haft från 24 tim- mar till 48 timmar. 
  
 När provtagningen väl kommit igång fanns det stora skillnader under samtliga perioder mellan regionerna. De regioner som provtog flest utförde två till tre gånger fler test i förhållande till befolknings- mängd än de med lägst antal. Testningen verkar inte enbart ha drivits på av högre smittspridning eftersom antalet positiva test inte ökade i motsvarande takt. Detta talar för att det faktiskt fanns skillnader i strategier mellan regionerna. Andelen positiva test har, sedan vecka 45 år 2020 och fram till vecka 16 år 2021, legat över det inter- nationellt rekommenderade tröskelvärdet på 5 procent för god pan- demikontroll. Det tyder på att provtagningsvolymerna inte varit till- räckliga för att minska smittspridningen och begränsa pandemins direkta hälsoeffekter. När provtagningen var utbyggd och rekom- menderades för alla med symtom, var det trots det så att under den 
  
 299 
  
 Provtagning och smittspårning 
  
 SOU 2021:89 
  
 andra vågen över hälften – och under den tredje vågen över en tredjedel – av inlagda patienter diagnosticerades med  
 covid-19 
  först vid inläggningen. Detta bekräftar bilden av att pandemin delvis pågått ”under radarn”. 
  
 Även smittspårningen har sett mycket olika ut i regionerna och resurser i form av personal har varierat stort. Under november– december 2020 var drygt 5 gånger fler smittspårare anställda hos regioner med högre kapacitet. Det innebär att varje smittspårare då hade upp till 8 gånger fler fall att smittspåra i regioner med färre smittspårare anställda. Flera av regionerna har inte nått upp till eller ens varit i närheten av de personalnyckeltalen, som exempelvis har föreslagits av ECDC. 
  
 När vi jämför Sveriges strategier och arbete med provtagning och smittspårning med andra länder ser vi flera skillnader, framför allt att  
 PCR-testning 
  kom i gång snabbare i Norge, Danmark, Finland och Spanien än i Sverige och England. Antalet tester i Danmark ökade mest och var från mitten av april och året ut  
 2–3 
  gånger större än i något av de övriga länderna. 
  
 300 
  
 8 Skyddsutrustning 
  
 Våren 2020 befann sig Sverige och resten av världen i en exceptionell situation. Det nya coronaviruset medförde att förbrukningen av skyddsutrustning i vissa fall ökade med flera hundra procent och de lager som fanns ta slut på några dagar. En likartad situation rådde i stora delar av världen och en global brist på skyddsutrustning upp- stod. Leveranstiderna blev långa på grund av stängda produktions- anläggningar, hamnar och flygplatser i Asien och andra delar av värl- den. Hela världen konkurrerade om den begränsade mängd skydds- utrustning som fanns tillgänglig. Priserna sköt i höjden och flera har uttryckt att det var djungelns lag som rådde. 
  
 Som vi beskrivit i kapitel 5 var Sveriges beredskapslager av sjuk- vårdsprodukter i princip obefintligt vid pandemins utbrott. I det här kapitlet behandlar vi frågan om skyddsutrustning och Sveriges age- rande för att säkra tillgången. Vi inleder med en beskrivning av vad skyddsutrustning är och de olika regelverk och krav som gäller, av- snitt 8.1, för att därefter beskriva de bestämmelser och riktlinjer som reglerat användningen av skyddsutrustning under pandemin, av- snitt 8.2. Därefter illustrerar vi hur tillgången till skyddsutrustning har sett ut under våren 2020 fram till våren 2021 och beskriver kort- fattat de åtgärder som vidtagits på nationell nivå under denna tids- period för att säkra tillgången, avsnitt 8.3. I avsnitt 8.4 beskriver vi kortfattat på vilket sätt regeringen under våren 2020 har informerats om bristen på skyddsutrustning, och i avsnitt 8.5 finns en illust- ration av beslutade statsbidrag för ökade kostnader till följd av pan- demin. 
  
 I avsnitt 0 lämnar vi en närmare beskrivning av Socialstyrelsens uppdrag att säkerställa tillgången till skyddsutrustning. Vi beskriver här den inköpsorganisation som upprättades med anledning av upp- draget och hur efterfrågan och leverans har sett ut. I avsnittet redo- gör vi även för hur Socialstyrelsens uppdrag har uppfattats, både av 
  
 301 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 myndigheten själv och av regioner, kommuner och SKR. Därefter skriver vi om åtgärder från andra myndigheter, SKR, regioner och kommuner, avsnitt 8.6, och i avsnitt 8.7 skriver vi närmare om den bristande kunskapen om kommunernas behov, som vi även behand- lade i vårt första betänkande. 
  
 I avsnitt 8.8 behandlas mycket översiktligt skyddsutrustning i övriga samhällsviktiga verksamheter, de som inte omfattades av Socialstyrelsens inköpsuppdrag. Näringslivet och civilsamhället har gjort stora insatser för att säkra utbudet av skyddsutrustning och i avsnitt 8.9 lämnar vi en beskrivning av näringslivets och civilsam- hällets förmåga att bidra och det offentligas förmåga att ta emot det stöd som erbjudits. Därefter skriver vi om samarbetet i EU när det gäller skyddsutrustning, avsnitt 8.10, och avslutar sedan med en summering, avsnitt 8.12. 
  
 8.1Vad är skyddsutrustning? 
  
 Det som i vardagligt tal benämns som skyddsutrustning omfattar en rad olika produkter som används för att skydda mot hälso- eller skaderisker. Inom vården och omsorgen kan det t.ex. vara mun- skydd, andningsskydd, visir, skyddshandskar och förkläden. Sådan utrustning kan falla både under begreppet medicintekniska produkter och personlig skyddsutrustning. Det är ändamålet med en produkt som avgör om den utgör medicinteknisk produkt eller personlig skyddsutrustning. Generellt sett räknas produkter som är avsedda för att skydda patienten som medicintekniska produkter, medan produkter som är avsedda för att skydda arbetstagare räknas som personlig skyddsutrustning. I det följande använder vi begreppet skyddsutrustning. Med det avser vi både medicintekniska produkter, personlig skyddsutrustning och annan sjukvårdsmateriel. 
  
 Medicintekniska produkter definieras i lagen (1993:584) om me- dicintekniska produkter, bl.a. som en produkt som enligt tillverka- rens uppgift ska användas för att hos människor påvisa, förebygga, övervaka, behandla eller lindra en sjukdom. Definitionen omfattar därmed en mängd olika produkter, allt från plåster till avancerade maskiner. Läkemedel utgör dock inte medicinsktekniska pro- dukter.575 
  
 575Information från Läkemedelsverkets webbplats (besökt den 20 april 2021). 
  
 302 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 Personlig skyddsutrustning avser ett vidsträckt område, i princip all utrustning och klädsel som fordras för att ett arbete ska kunna utföras utan risk för att ohälsa eller olycksfall uppkommer.576 
  
 Munskydd och andningsskydd 
  
 En återkommande diskussion under pandemin har varit använd- ningen av munskydd och andningsskydd och skillnaden dem emel- lan. Det följande är baserat på information från Läkemedelsverkets webbplats och information från ECDC.577 
  
 •Ett munskydd är ett hinder för partiklar som finns i utandnings- luften. Munskydd är inte tillräckligt täta för att skydda använda- ren men minskar risken för spridning av partiklar till omgiv- ningen. Munskydd fästs ofta med öglor bakom öronen och är raka och veckade i längdriktningen. Dessa kallas medicinska eller kirurgiska munskydd och räknas i Sverige vanligtvis som medi- cintekniska produkter. De delas in i typ I, typ II och typ IIR. Den sistnämnda har en vätskeresistent utsida. 
  
 •Ett andningsskydd filtrerar bort partiklar i inandningsluften och syftar till att skydda användaren från överföring av smittsamma partiklar från omgivningen. Dessa räknas som personlig skydds- utrustning och finns i tre klasser, FFP1, FFP2 och FFP3, där FFP3 har den högsta filtreringsgraden. Andningsskydd är utfor- made för att sitta tätare mot ansiktet än ett munskydd och är ofta kupade. Det finns även andningsskydd som är utformade för att skydda både bäraren och omgivningen. 
  
 •Utöver munskydd och andningsskydd finns även s.k. ansiktsmas- ker. Dessa används av allmänheten och är ofta gjorda i tyg. Efter- som de varken är munskydd eller andningsskydd är de inte Gamble märkta. 
  
 576Prop. 1976/77:149, s. 238. 
  
 577ECDC, Infection prevention and control and preparedness for  
 Cannon 
  in healthcare settings, publicerad den 3 juli 2020 samt uppgifter från Läkemedelsverkets webbplats (besökt den 20 april 2021). 
  
 303 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 8.1.1Krav på skyddsutrustning 
  
 Både för personlig skyddsutrustning och medicintekniska produkter ställs vissa krav på produkterna, bl.a. när det gäller  
 CE-märkning. 
  När det gäller personlig skyddsutrustning är Arbetsmiljöverket marknadskontrollmyndighet för utrustning som är avsedd att an- vändas i arbetslivet medan Konsumentverket har motsvarande upp- drag för utrustning avsedd att användas för privat bruk.578 Myndig- heterna får meddela de förelägganden och förbud som behövs för att EU:s förordning om personlig skyddsutrustning ska följas. Arbets- miljöverket ansvarar även för kontroller av användning av skydds- utrustning. När det gäller medicintekniska produkter är det Läke- medelsverket som ska verka för att dessa är säkra och lämpliga för sin användning. För desinfektionsmedel finns även vissa bestämmel- ser om godkännande av Kemikalieinspektionen. 
  
 Den 18 mars 2020 utfärdades Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2020:2) med särskilda bestämmelser om personlig skyddsutrustning med anledning av hotet från sjukdomen  
 covid-19. 
  Föreskrifterna inne- höll bestämmelser om att arbetsgivare inom hälso- och sjukvården fick använda sådan skyddsutrustning som inte var försedd med Gamble märkning, under förutsättning att utrustningen hade bedömts och tillhandahållits av en behörig svensk myndighet. Detta gällde endast under den rådande hälsokrisen och under förutsättning att skydds- utrustningen inte kom in i de vanliga distributionskanalerna eller gjordes tillgänglig för andra användare. Föreskrifterna upphörde att gälla den 31 december 2020. 
  
 Den 7 april 2020 fick Arbetsmiljöverket i uppdrag av regeringen att säkerställa ett förfarande för att även icke  
 CE-märkt 
  personlig skyddsutrustning ska kunna användas.579 
  
 Den 1 januari 2021 ersattes AFS 2020:2 av nya föreskrifter, Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2020:9) med särskilda bestämmel- ser om personlig skyddsutrustning med anledning av  
 covid-19. 
  Före- skrifterna reglerar tillfälliga tillstånd för och användning av personlig skyddsutrustning som inte är  
 CE-märkt, 
  samt ger vissa verksamhe- ter rätt att använda Försvarsmaktens Skyddsmask 90 under den på- gående pandemin.580 
  
 578Se 2 och 3 §§ förordningen (2018:127) med kompletterande bestämmelser till EU:s förord- ning om personlig skyddsutrustning. 
  
 579Regeringsbeslut den 7 april 2020 (A2020/00783/ARM). 
  
 580Information från Arbetsmiljöverkets webbplats (besökt den 7 juni 2021). 
  
 304 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 Föreskrifterna upphörde att gälla vid utgången av juni 2021. 
  
 8.2Användning av skyddsutrustning – ett skydd för patienter och arbetstagare 
  
 Skyddsutrustning kan som framgått avse utrustning för olika ända- mål/skyddsintressen, dels skydd för patienter, dels skydd för arbets- tagare. Olika bestämmelser gäller för dessa ändamål. Bestämmelser till skydd för patienter och vårdens kvalitet finns framför allt i hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen och i Socialstyrelsens fö- reskrifter. Användningen av sådan utrustning är i första hand vård- givarens ansvar. Bestämmelser om skydd för arbetstagare finns främst i arbetsmiljölagen, arbetsmiljöförordningen och Arbetsmiljö- verkets föreskrifter. Ansvaret för användningen av personlig skyd- dsutrustning vilar i första hand på arbetsgivaren. 
  
 Vi har i kapitel 3 bl.a. belyst de sociala nätverkens betydelse för smittspridningen och däribland att risken att bli smittad har varierat mellan olika yrkeskategorier och arbetsplatser. Risk att bli smittad på arbetsplatser finns såväl mellan arbetstagare och patienter som mellan olika arbetstagare. 
  
 I början av pandemin rådde en stor brist på skyddsutrustning och 
  
 vihar i vårt första betänkande konstaterat att det för många anställda och arbetsgivare uppstod förvirring om hur de två regelverken och skyddsintressena förhåller sig till varandra.581 
  
 8.2.1Skydd för patienter 
  
 Skyddsutrustning som är till för vårdens kvalitet och patientsäker- hetsarbetet är vårdgivarens ansvar. Hälso- och sjukvårdslagens be- stämmelse om att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls innebär bl.a. att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet.582 Av patientsäkerhets- lagen följer att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verk- 
  
 581SOU 2020:80 s. 265 f. 
  
 5825 kap. 1 § HSL. 
  
 305 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 samheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls.583 
  
 I Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 2015:10) om basal hygien i vård och omsorg finns vidare detaljerade bestämmelser om hygien, arbetskläder och skyddskläder. 
  
 Arbetskläder är kläder som personal använder på jobbet när de kommer i fysisk kontakt med vård- och omsorgstagare. Med skyddskläder menas plastförkläde, skyddsrock eller motsvarande. Skyddshandskar ska användas vid vård- och omsorgsmoment som innebär risk för att händerna kommer i kontakt med kroppsvätskor. Syftet med skyddskläder är att skydda arbetskläder och därmed hin- dra smittspridning mellan patienter och dem som får omsorg. 
  
 8.2.2Skydd för arbetstagare 
  
 Personlig skyddsutrustning avser utrustning som ska skydda arbets- tagaren mot risker i arbetsmiljön. En sådan risk kan vara risken att smittas av coronaviruset. Arbetsgivare har ansvar för att systema- tiskt undersöka och förebygga arbetsmiljörisker så att anställda kan arbeta säkert. I detta ansvar ingår att säkerställa att arbetstagarna har tillgång till den personliga skyddsutrustning som behövs. Det är även arbetsgivaren som ska bekosta den personliga skyddsutrustning som arbetstagaren behöver för arbetet och se till att den fungerar, underhålls och repareras, så att den är säker att använda. 
  
 Arbetsmiljölagen 
  
 Enligt arbetsmiljölagen ska arbetet planläggas och anordnas så att det kan utföras i en sund och säker miljö. Om betryggande skydd mot ohälsa inte kan nås på annat sätt ska personlig skyddsutrustning användas. Sådan utrustning ska tillhandahållas genom arbetsgivarens försorg.584 
  
 I tredje kapitlet anges vad som åligger arbetsgivaren, för att uppnå en god arbetsmiljö. Kortfattat kan sägas att arbetsgivaren ska vidta alla de åtgärder som behövs för att arbetstagare inte ska utsättas för ohälsa eller skador i arbetet. Arbetsskador ska utredas och riskerna i 
  
 5833 kap. 1 § PSL. 
  
 5842 kap.  
 1–3 
  och 7 §§ AML. 
  
 306 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 verksamheten ska fortlöpande undersökas av arbetsgivaren som ska vidta de åtgärder som föranleds av detta. Arbetsgivaren ska även se till att arbetstagaren får god kännedom om de risker som är för- bundna med arbetet och att arbetstagaren har den utbildning som behövs och vet vad hen har att iaktta för att undgå riskerna. 
  
 Även arbetstagaren har ett ansvar för att medverka i arbetsmiljö- arbetet och delta i genomförandet av de åtgärder som behövs för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetstagaren ska följa givna före- skrifter och använda de skyddsanordningar och i övrigt iaktta den försiktighet som behövs. Om arbetstagaren finner att arbetet inne- bär omedelbar och allvarlig fara för liv eller hälsa, ska hen snarast underrätta arbetsgivaren eller skyddsombud.585 
  
 På de flesta arbetsplatser ska det finnas ett eller flera skyddsom- bud. Om ett skyddsombud anser att åtgärder behöver vidtas för att uppnå en tillfredsställande arbetsmiljö ska hen vända sig till arbets- givaren. Om det finns en omedelbar och allvarlig fara för arbets- tagares liv eller hälsa har skyddsombudet rätt att avbryta arbetet, ett så kallat skyddsombudsstopp. Arbetsgivaren kan antingen acceptera stoppet och åtgärda problemen eller, för det fall arbetsgivaren inte håller med skyddsombudet, vända sig till Arbetsmiljöverket som då ska fatta beslut i frågan.586 
  
 Arbetsmiljöverkets föreskrifter 
  
 Arbetsmiljöverket får meddela ytterligare föreskrifter om arbets- miljön. Till Arbetsmiljöverkets föreskrifter fogas även i vissa delar allmänna råd. Allmänna råd skiljer sig från föreskrifter genom att de inte är bindande för vare sig myndigheter eller enskilda. 
  
 De föreskrifter som är relevanta med anledning av  
 covid-19 
  är främst Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smittrisker. Föreskrifterna syftar till att förebygga risker för att arbetstagare blir infekterade av smittämnen, eller blir var- aktiga bärare av smittämnen, på grund av sina arbetsuppgifter och det är arbetsgivaren som har ansvaret för att föreskrifterna följs. När arbetstagaren har arbetsmoment med smittrisk ska arbetsgivaren göra en undersökning och riskbedömning av arbetsförhållandena. 
  
 5853 kap. 4 § AML. 
  
 5866 kap. 2, 4, 6 a och 7 §§ AML. 
  
 307 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 I arbeten med smittrisk ska arbetsgivaren se till att arbetstagare kan tvätta eller desinfektera händerna. I verksamheter där man kan riskera att komma i kontakt med kroppsvätskor från människor ställs ytterligare krav. Vidare ska personlig skyddsutrustning såsom engångsskyddshandskar och visir användas.587 
  
 I föreskrifterna klassificeras smittämnen i fyra riskklasser med utgångspunkt i deras förmåga att orsaka infektion och hur allvarliga följderna kan bli. För smittämnen i riskklass 3 och 4 uppställs ytter- ligare krav på skyddsåtgärder.588 Arbetsmiljöverket beslutade den 6 april 2020 att smittämne  
 SARS-CoV-2, 
  som orsakar sjukdomen  
 covid-19, 
  skulle klassificeras som riskklass 3. Riskklass 3 omfattar smittämnen som kan orsaka allvarliga sjukdomar hos människor och kan utgöra en allvarlig fara för arbetstagare. När det är fråga om ett sådant smittämne ska arbetsgivaren bl.a. se till att arbetstagaren tar av arbetskläder och personlig skyddsutrustning innan de lämnar ar- betsområdet.589 
  
 8.2.3Riktlinjer om användning av skyddsutrustning 
  
 Rekommendationer om vilken skyddsutrustning som bör användas i olika situationer finns från bl.a. Folkhälsomyndigheten, ECDC och WHO. Även Arbetsmiljöverkets information och beslut har fått betydelse för användningen av skyddsutrustning. 
  
 Riktlinjer och rekommendationer har även utfärdats på både reg- ional och lokal nivå, t.ex. av de regionala smittskyddsenheterna. 
  
 Riktlinjerna avser dels skyddsutrustning vid vård av patienter och vårdtagare med känd  
 covid-19-smitta, 
  dels vård av patient och andra vårdtagare utan känd  
 covid-19-smitta, 
  på olika typer av inrättningar och i vissa fall även vägledning till allmänheten. I det första fallet ger riktlinjerna framförallt vägledning för personligt skydd för vårdper- sonal och annan personal som arbetar i närheten av den smittade. I det senare fallet ges dessutom vägledning för hur vårdgivare, patien- ter och allmänheten bör använda utrustning för att skydda varandra från smitta. Då det har varit fråga om ett nytt virus där kunskapen förbättrats ju längre tid som gått har rekommendationerna ändrats under pandemins gång. Alla riktlinjer och all information framhåller 
  
 587Se 1, 3, 6, 9 och 14 §§ AFS 2018:4. 
  
 588 
 17–28 
  §§ AFS 2018:4. 
  
 58922 § AFS 2018:4. 
  
 308 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 vikten av att basala vårdhygienrutiner följs, samt att all skyddsut- rustning måste användas på ett korrekt sätt. 
  
 WHO 
  
 WHO publicerade den 27 februari 2020 Rational use of personal pro- tective equipment for coronavirus disease 2019  
 (Cannon), 
  Interim guidance. Skriften vänder sig till aktörer som hanterar skyddsutrust- ning samt publika och privata vårdgivare. Syftet är att skydda perso- nal som kommer i kontakt med smitta. WHO ställer upp rekom- mendationer för att rationalisera användandet av personlig skydds- utrustning och minska risken för brist. I en tabell anges olika situ- ationer och vilken skyddsutrustning som bör användas i respektive situation. Exempelvis anges att sjukvårdspersonal vid vård av patien- ter med  
 covid-19 
  bör använda medicinskt munskydd (medical mask, hädanefter munskydd), rock, skyddshandskar samt skyddsglasögon eller visir. Vid aerosolgenererande procedurer590 bör andningsskydd användas i stället för munskydd och dessutom ett förkläde. Skriften har uppdaterats vid tre tillfällen, den 19 mars, den 6 april och den 23 december 2020. 
  
 I uppdateringarna den 6 april och 23 december finns även vägled- ning för beslutsfattande i en situation då det är brist på personlig skyddsutrustning. I en tabell anges alternativa åtgärder vid en brist- situation. 
  
 Den 5 juni 2020 publicerade WHO Advice on the use of masks in the context of  
 Cannon, 
  Interim guidance. Rapporten uppdaterades den 1 december 2020. Syftet är att vara en vägledning när det gäller användningen av andningsskydd, (medicinska) munskydd och icke medicinska ansiktsmasker, både inom sjukvården, för allmänheten och i hemtjänsten/hemsjukvården. WHO beskriver att munskydd och ansiktsmasker kan användas som en förebyggande åtgärd för att minska risken för spridning av  
 covid-19. 
  Munskydd kan användas av friska personer för att skydda sig själva men även av sjuka personer för att förhindra att smitta andra, så kallad source control. Ansikts- masker används främst för source control. 
  
 590Aerosol definieras i Nationalencyklopedins uppslagsverk som system av finfördelade fasta eller flytande partiklar i gas, vanligen luft. 
  
 309 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 I den första versionen rekommenderade WHO att sjukvårdsper- sonal som ger vård till patienter med  
 covid-19, 
  vid icke aerosol- genererande procedurer, använder munskydd som personlig skydds- utrustning, utöver annan personlig skyddsutrustning. Vid aerosol- genererande procedurer rekommenderades andningsskydd. WHO angav även att all sjukvårdspersonal som arbetar på klinik (clinical areas) med känd eller misstänkt spridning av  
 covid-19 
  bör använda munskydd under hela arbetspasset. 
  
 I den uppdaterade versionen blev WHO:s rekommendation om munskydd mer omfattande. Rekommendationen om munskydd eller andningsskydd i tillägg till personlig skyddsutrustning vid vård av patienter med  
 covid-19 
  gäller oförändrad, men WHO anger dess- utom att andningsskydd även kan användas vid annan vård än den som anges vara aerosolbildande, om det finns tillgång och kostnaden inte är ett hinder. Därutöver rekommenderar WHO att alla männi- skor (personal, patienter, besökare med flera) i områden med känd eller misstänkt klusterspridning av  
 covid-19 
  ska använda munskydd hela tiden när de vistas inom vårdinrättningen. I områden med miss- tänkt sporadisk spridning av  
 covid-19 
  rekommenderas att sjukvårds- personal i vårdlokalerna ska bära munskydd hela tiden. 
  
 ECDC 
  
 ECDC publicerade den 20 februari 2020 Vägledning om hantering och användning av personlig skyddsutrustning vid sjukhusvård av patienter med misstänkt eller bekräftad  
 covid-19. 
  I rapporten anges som minsta rekommenderade personliga skyddsutrustning vid han- tering av patienter med misstänkt eller bekräftad  
 covid-19: 
  and- ningsskydd (FFP2 eller FFP3), skyddsglasögon eller ansiktsskärm (visir), långärmad vattenavstötande dräkt/rock och skyddshandskar. Vid brist på andningsskydd rekommenderades kirurgiska mun- skydd, men det uttalades att en bedömning måste ske i varje enskilt fall. 
  
 ECDC har även publicerat Infection prevention and control and preparedness for  
 Cannon 
  in healthcare settings. Den första versionen publicerades den 2 februari 2020 och därefter har sex upp- dateringar skett, den senaste i februari 2021. I denna skrift har ECDC mer detaljerat angett rekommenderad skyddsutrustning vid 
  
 310 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 olika vårdsituationer och även ställt upp en prioriteringsordning, vid brist på skyddsutrustning. I den första versionen föreslås andnings- skydd vid vård av patient med bekräftad eller misstänkt  
 covid-smitta. 
  I senare versioner anger ECDC bl.a. att munskydd kan användas i brist på andningsskydd. I övrigt anger ECDC att visir eller skydds- glasögon, långärmad vätskeavstötande skyddsrock och handskar bör användas vid vård av patienter med  
 covid-19. 
  Från den fjärde upp- daterade versionen som publicerades i maj 2020 anges att kortärmat förkläde kan användas om personalen inte riskerar att komma i kon- takt med patientens kroppsvätskor. 
  
 Vid undersökning och provtagning av patient med misstänkt  
 covid-19 
  rekommenderas skyddsutrustningsnivå beroende på möj- lighet till avstånd och om det är en inomhus- eller utomhusmiljö. 
  
 Rekommendationerna kring användning av munskydd/andnings- skydd i andra vårdsammanhang än direkt vård av patienter med  
 covid-19 
  har skärpts under pandemins gång. I en uppdatering i maj 2020 angavs att all sjukvårdspersonal med patientkontakt i områden med allmän smittspridning borde överväga munskydd eller and- ningsskydd, utöver noggrann handhygien. Även personal på lång- tidsboenden borde överväga att använda munskydd eller andnings- skydd. I nästa uppdatering, i oktober 2020, angavs att i områden med allmän smittspridning av  
 covid-19 
  ska sjukvårdspersonal i front- linjen bära munskydd under alla rutinprocedurer. Patienter och be- sökare bör bära ansiktsskydd när fysisk distansering inte är möjlig. I uppdateringen i februari 2021 anges att i områden med allmän smitt- spridning av  
 covid-19 
  ska personal, besökare och patienter använda munskydd som personligt skydd när social distansering inte är möjligt. 
  
 ECDC har även den 19 oktober 2020 publicerat en skrift särskilt för personal i primärvården, tandvården och på apotek,  
 Cannon 
  infection prevention and control measures for primary care, including general practitioner practices, dental clinics and pharmacy settings. Den rekommenderade skyddsutrustningen avviker inte från den som anges i den ursprungliga vägledningen. I rapporten anges dock även att patienter ska bära munskydd inom vårdinrättningen och särskilt i väntrum, i områden där det förekommer allmän smittspridning. 
  
 311 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Folkhälsomyndighetens rekommendationer 
  
 Det första dokumentet med rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av  
 covid-19 
  publicerades den 23 januari 2020591 och det första dokumentet med rekommendationer för handläggning av bekräftade fall publicerades den 17 februari 2020.592 
  
 I den första versionen av rekommendationer vid misstänkta fall angavs att vid all patientkontakt med misstänkta fall skulle samma personliga skyddsutrustning som används vid aerosolsmitta använ- das, med hänvisning till försiktighetsprincipen. Det innefattade skyddshandskar, stänkskydd (tättslutande skyddsglasögon eller vi- sir), tillpassat andningsskydd (FFP2 eller FFP3) samt långärmad vätskeavvisande engångsskyddsrock alternativt långärmad skydds- rock och plastförkläde. 
  
 I den sjunde versionen, daterad den 10 mars 2020, ändrades dessa rekommendationer. Folkhälsomyndigheten angav då att myndig- heten, med utgångspunkt från ökande kunskaper om smittsprid- ningen och i enlighet med rekommendationer från WHO, gjorde bedömningen att ett vätskeavvisande munskydd i kombination med visir eller skyddsglasögon utgjorde ett adekvat barriärskydd för vårdpersonal i samband med både provtagning och vård, med undan- tag för aerosolgenererande procedurer. Andningsskydd FFP2 eller FFP3 skulle användas vid arbetsmoment där lokal riskbedömning angav att detta var nödvändigt. Kravet på säkerhet för personalen sänktes således då andningsskydd byttes ut mot vätskeavvisande munskydd. Detta var i enlighet med då gällande riktlinjer från WHO. Folkhälsomyndigheten begärde före utfärdandet synpunkter från Arbetsmiljöverket, som anförde att myndigheten inte kunde ställa sig bakom den föreslagna texten.593 
  
 Den 30 mars 2020 publicerade Folkhälsomyndigheten Rekom- mendationer för handläggning och val av skyddsåtgärder mot  
 covid-19 
  inom vård och omsorg, vilka ersatte de båda tidigare dokumenten. I rekommendationerna angavs att vid all vård- och omsorgsnära kon- takt skulle en riskbaserad och adekvat användning av personlig skyddsutrustning, förutom basala hygienrutiner, tillämpas. Vid ar- 
  
 591Folkhälsomyndigheten, Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av det nya coronaviruset  
 2019-n-Cov, 
  version 1, den 23 januari 2020. 
  
 592Folkhälsomyndigheten, Rekommendationer för handläggning av bekräftade fall av  
 covid-19, 
  version 1, den 17 februari 2020. 
  
 593Arbetsmiljöverket, Svar på frågor från Coronakommissionen, bilaga 7a, den 22 april 2021. 
  
 312 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 betsmoment som innebar risk för kontakt med kroppsvätskor skulle ögon, näsa och mun skyddas mot stänk. I rekommendationen hän- visades till Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2018:4) som anger att visir ska användas vid arbetsmoment som innebär risk för kon- takt med kroppsvätskor. Folkhälsomyndigheten angav att om visir vid riskbedömning inte bedömdes helt skydda mot stänk mot mun- nen skulle det kombineras med munskydd. Som ett alternativ till visir kunde skyddsglasögon tillsammans med munskydd användas. Vid risk för aerosolsmitta rekommenderades tillpassat andnings- skydd. Genom rekommendationen den 30 mars sänktes kravet på säkerhet för personalen ytterligare genom att visir inte alltid be- hövde kombineras med munskydd utan ibland bedömdes vara till- räckligt skydd. Denna rekommendation var inte i enlighet med WHO:s eller ECDC:s riktlinjer, som då angav att munskydd eller andningsskydd skulle bäras i tillägg till den personliga skyddsutrust- ningen. 
  
 Före utfärdandet av rekommendationerna den 30 mars hade Folkhälsomyndigheten en dialog med ett stort antal läkare från flera regioner (däribland smittskyddsläkare och hygienläkare). I ett  
 e-mail 
  den 19 mars anförde dessa läkare att skydd mot drop- par/stänk endast behövde användas vid vårdmoment inom en meter samt att den skyddsutrustning som då behövdes var visir eller vät- skeavvisande munskydd i kombination med skyddsglasögon/halv- täckande visir samt platsförkläde. Vid moment som innebär risk för aerosolbildning anfördes att även andningsskydd FFP2 eller FFP3 skulle användas.594 Arbetsmiljöverket inkom med synpunkter och ifrågasatte då bl.a. varför Sverige inte skulle följa ECDC:s rekom- mendationer. Verket hänvisade bl.a. till rapporter vars slutsats var att visir inte ensamt kunde ge tillräckligt skydd.595 
  
 Rekommendationerna uppdaterades vid ytterligare några tillfäl- len. I versionen uppdaterad den 25 juni 2020 angavs att vid  
 covid-19 
  skulle visir alltid kombineras med munskydd vid arbetsmoment som innebar risk för kontakt med kroppsvätskor. Vidare angavs att som ett alternativ till visir och munskydd kunde skyddsglasögon använ- das tillsammans med vätskeavvisande munskydd. Om munskyddet inte användes tillsammans med ett heltäckande visir så skulle det 
  
 594 
 E-post 
  till Folkhälsomyndigheten den 19 mars 2020 (tjänsteanteckning den 19 maj 2021 med tillhörande bilagesamling, i Arbetsmiljöverkets dnr. 2021/028772). 
  
 595Arbetsmiljöverket, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 22 april 2021. 
  
 313 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 enligt myndigheten vara vätskeavvisande. I versionen från den 1 juli 2020 byttes ordet vätskeavvisande ut mot vätskeresistent. Genom dessa rekommendationer höjdes således kravet på säkerhet för per- sonalen tillbaka till tidigare nivå och var återigen i linje med WHO:s och ECDC:s rekommendationer. Ytterligare uppdatering gjordes den 20 november 2020 och den 15 februari 2021 avpublicerades skriften. 
  
 Folkhälsomyndigheten publicerade den 9 november 2020 skrif- ten Åtgärder för att minska risken för smittspridning av  
 covid-19 
  från personal inom vård, tandvård och omsorg. Denna ersatte den tidigare skriften Åtgärder för att minska smittspridning av  
 covid-19 
  från per- sonal till äldre brukare och patienter, som publicerades i maj 2020 och som fanns i en kortare och en längre version. Den senaste skriften har uppdaterats vid två tillfällen, den 19 november och den 23 de- cember 2020. I både skriften från maj och den senare anges att det är fråga om ett kunskapsunderlag som handlar om att skydda patienter och omsorgstagare från att smittas av personal. Underlagen berör inte skydd för personalen, men det anges att de föreslagna åtgär- derna dock också innebär skydd för personalen. 
  
 I skriften den 9 november 2020 introducerade Folkhälsomyndig- heten begreppet source control. Begreppet kommer från WHO:s rekommendationer och beskrivs som att munskydd och visir kan fungera som en mekanisk barriär som minskar risken för att bäraren sprider sekret från mun och näsa när de talar, hostar eller nyser. Det anges att genom användning av munskydd eller visir vid ansiktsnära arbete minskas risken för att personal sprider  
 covid-19 
  till patienter eller omsorgstagare. Folkhälsomyndigheten skrev därför att man kan överväga att personal som jobbar ansiktsnära tillämpar source control som en extra patientsäkerhetsåtgärd för att skydda dem de vårdar. 
  
 I en uppdatering den 23 december 2020 utökade Folkhälsomyn- digheten sina rekommendationer till att source control även bör an- vändas för personal och besökare när de befinner sig i vårdlokalerna och för patienter då fysiskt avstånd inte kan upprätthållas. Det anges att rekommendationerna om munskydd eller visir har ändrats i enlig- het med WHO:s rekommendationer. 
  
 Sammantaget kan vi konstatera att Folkhälsomyndighetens re- kommendationer om användning av skyddsutrustning i vård och omsorg i stora delar har varit i överensstämmelse med rekommen- 
  
 314 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 dationer från ECDC och WHO. Under perioden 30 mars till 25 juni 2020 ställde Folkhälsomyndighetens dock lägre krav än ECDC:s och WHO:s, eftersom myndigheten bedömde att personlig skydds- utrustning inte alltid behövde kompletteras med munskydd eller andningsskydd vid vård av patienter med misstänkt eller bekräftad smitta. WHO och ECDC har även tidigare varit tydliga med att munskydd bör användas i större utsträckning av personer som befin- ner sig på en vårdinrättning, som en del av förebyggande åtgärder för att minska smittspridningen. Det kan också konstateras att de inter- nationella riktlinjerna har angett vilken skyddsutrustning som bör användas i olika situationer, t.ex. för ambulanspersonal, medan Folk- hälsomyndighetens riktlinjer varit mer generella. De internationella riktlinjerna har även i flera delar varit utformade på ett sätt som med- ger viss anpassning till om en brist på skyddsutrustning uppstår. Exempelvis finns i ECDC:s riktlinjer en prioritetsordning vid en bristsituation och WHO anger vilka alternativ som kan användas i olika situationer. 
  
 8.2.4Arbetsmiljöverkets information och beslut 
  
 Arbetsmiljöverket har med anledning av pandemin publicerat in- formation på sin webbplats om arbetsgivarens ansvar och då betonat vikten av att en arbetsgivare löpande bedömer riskerna. En sådan riskbedömning innebär att arbetsgivaren ska ta reda på vilka risker olika arbetsmoment medför och värdera om dessa är mer eller mindre allvarliga. Arbetsgivaren ska därefter besluta om vilka före- byggande åtgärder som behövs, för att ingen ska drabbas av ohälsa eller olycksfall. Verket har även publicerat information om hur ris- Morgan för smittspridning kan minskas och angett hur en riskbedöm- ning stegvis bör gå till och vilka moment som behöver bedömas. Arbetsmiljöverket har inte utfärdat några riktlinjer eller rekommen- dationer kring vilken skyddsutrustning som bör användas vid olika vård- och omsorgsmoment, dvs. vilken skyddsnivå som bör gälla vid vård av person med misstänkt eller konstaterad smitta. Verket har huvudsakligen hänvisat till Folkhälsomyndighetens rekommen- dationer och Socialstyrelsens föreskrifter. 
  
 315 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Av underlag ingivet till kommissionen framgår att det internt på Arbetsmiljöverket har tagits fram olika informationsblad till bl.a. hemtjänstpersonal. Dessa har dock inte publicerats.596 
  
 Arbetsmiljöverket beslutade den 7 april 2020 om ett omedelbart förbud att utföra patientnära arbete med brukare med konstaterad eller misstänkt  
 covid-19, 
  på ett vård- och omsorgsboende (Serafen) i Stockholms stad. Beslutet förenades med ett vite om 100 000 kro- nor. Arbetsmiljöverket anförde som villkor för att förbudet skulle upphöra att adekvat skyddsutrustning skulle bäras och att det inne- bar att visir skulle användas i kombination med munskydd. Beslutet överklagades av Stockholms stad till Förvaltningsrätten i Stockholm. Förvaltningsrätten ansåg att begreppet ”patientnära arbete” inte var så tydligt och precist som krävdes för att kommunen skulle kunna förutse vilka åtgärder som behövde vidtas. Domstolen upphävde därför beslutet, utan att ta ställning till frågan om vad som utgjorde adekvat skyddsutrustning.597 
  
 Den 9 april 2020 hölls ett möte mellan Arbetsmiljöverket, Folk- hälsomyndigheten, IVO, Socialstyrelsen och SKR, med anledning av Arbetsmiljöverkets beslut den 7 april. Mötet initierades av SKR. Samma dag uttalade Arbetsmiljöverket genom en publicering på sin webbplats att beslutet gällde för den aktuella arbetsplatsen och inte innebar att verket fattat ett generellt beslut om personlig skydds- utrustning inom omsorgen.598 Den 11 april 2020 publicerades ytter- ligare ett uttalande på webbplatsen i vilken myndigheten bl.a. pekade på att Folkhälsomyndighetens rekommendationer används som ut- gångspunkt vid riskbedömningar och val av åtgärder inom de ramar som sätts av Arbetsmiljöverkets föreskrifter. 
  
 8.2.5Motstridiga budskap om användning av skyddsutrustning 
  
 Som redogjorts för är användning av skyddsutrustning en fråga om skydd för såväl arbetstagare som patienter. För dessa två skydds- intressen finns olika uppsättningar föreskrifter och riktlinjer och 
  
 596Se tjänsteanteckning den 19 maj 2021 med tillhörande bilagesamling, i Arbetsmiljöverkets dnr. 2021/028772. 
  
 597Förvaltningsrätten i Stockholms dom den 30 april i mål  
 8036–20. 
  
 598Information från Arbetsmiljöverkets webbplats (besökt den 23 februari 2021). 
  
 316 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 frågorna faller under olika myndigheter; främst Folkhälsomyndig- heten och Arbetsmiljöverket. 
  
 Folkhälsomyndighetens rekommendationer har varierat över tid. Först den 25 juni 2020 kom myndigheten med en rekommendation om att använda både ansiktsmask och visir vid arbetsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor i arbete med misstänkt eller konstaterad  
 covid-19. 
  Dessförinnan angavs att visir skulle kom- bineras med munskydd om det vid riskbedömning inte bedömdes helt skydda mot stänk mot munnen. 
  
 Enligt Arbetsmiljöverkets föreskrifter ska personal använda per- sonlig skyddsutrustning, så som engångshandskar och visir, vid ar- betsmoment som innebär risk för kontakt med kroppsvätskor. Arbetsmiljöverket har utöver dessa föreskrifter inte utfärdat några egna rekommendationer kring användning av skyddsutrustning under pandemin utan hänvisat till Folkhälsomyndighetens och Socialstyrelsens föreskrifter och rekommendationer. Arbetsmiljö- verkets beslut den 7 april 2020 avseende Serafens vård- och omsorgs- boende har dock av många, både arbetstagare, regioner och kommu- ner, uppfattats som ett ställningstagande att visir alltid skulle kom- bineras med munskydd och att Arbetsmiljöverket därigenom före- skrev en högre skyddsnivå än då gällande rekommendationer från Folkhälsomyndigheten. Mot denna bakgrund har kommissionen redan i det första betänkandet konstaterat att ansvariga myndig- heters hantering av frågan om skyddsutrustning gav upphov till oklarheter om vilken skyddsutrustning som skulle användas och att det tidigare borde ha funnits ett samstämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrustning från Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndigheten, även givet att de har olika uppdrag. 
  
 I ett yttrande till JO den 28 september 2020 har Arbetsmiljö- verket angående beslutet den 7 april och händelserna därefter bl.a. anfört att verkets beslut var i linje med Folkhälsomyndighetens rekommendationer och att beslutet fattades mot bakgrund av att riskbedömningen hos den aktuella verksamheten var undermålig. Arbetsmiljöverket anförde även att ambitionen med publiceringarna på verkets webbplats den 9 och 11 april var att ge samordnad, klar och tydlig information för att hjälpa dem som ska följa reglerna från samtliga instanser, förklara vad som gällde och visa att bestämmel- serna bildar en funktionell helhet. 599 
  
 599Arbetsmiljöverket, yttrande den 28 september 2020 i JO:s dnr.  
 3566–2020. 
  
 317 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Inför det här betänkandet har kommissionen ställt ett antal frågor till Arbetsmiljöverket, bl.a. avseende dialogen med Folkhälsomyn- digheten och verkets beslut den 7 april. Arbetsmiljöverket har då delvis ändrat inställning och uttryckt att verket genom beslutet den 7 april uppställt en högre skyddsnivå än Folkhälsomyndigheten 
  
 såtillvida att Arbetsmiljöverket gjorde en bedömning utifrån AML:s in- tention, att ingen arbetstagare ska riskera att drabbas av ohälsa, bli sjuk eller dö genom sitt arbete, och påtalade att arbetstagarnas luftvägar skulle skyddas med munskydd eller andningsskydd. 
  
 Arbetsmiljöverket har till kommissionen även utvecklat sitt resone- mang kring bedömningen av smittorisken i det aktuella fallet och anfört att visir inte bedömdes skydda tillräckligt eftersom visiren är öppna på sidorna och undertill och en arbetstagare som bedriver omsorg rör sig runt patienten. Av ett sakkunnigutlåtande i aktuellt ärende framgår bedömningen: 
  
 En vetenskaplig genomgång av visirets funktion som skydd vid in- fektioner, kommer till slutsatsen att visir ensamt inte skyddar luftvä- garna mot droppsmitta, utan ska kombineras med skydd för luftvägarna. 
  
 Av nu ingivet underlag framgår alltså att Arbetsmiljöverket inte en- bart bedömde att arbetsgivaren gjort en undermålig riskbedömning utan att verket även gjort en bedömning av vilken skyddsnivå som krävs för att hantera den aktuella risken. Av underlag ingivet av Ar- betsmiljöverket framgår även att verket redan i mars 2020 ifrågasatte den skyddsnivå som Folkhälsomyndigheten föreskrev och Folk- hälsomyndighetens bedömning att visir ensamt skulle räcka som skydd.600 
  
 8.3Tillgången till skyddsutrustning 
  
 Under mars och april 2020 var bristen på skyddsutrustning stor inom regioners och kommuners vård- och omsorgsverksamheter. Inom kommunerna var bristerna så stora att personal tvingades ar- beta utan adekvat utrustning. Även inom regionerna var tillgången mycket ansträngd men de allra flesta verksamheterna klarade situat- ionen genom att regionerna kunde säkerställa stora inköp och genom prioritering både inom och mellan verksamheter. Tillgången 
  
 600Arbetsmiljöverket, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 22 april 2021. 
  
 318 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 på skyddsutrustning ökade sedan gradvis under våren och sommaren 2020 i takt med att produktions- och logistikkedjorna började fun- gera igen. Även under hösten 2020 och våren 2021 har det funnits en fortsatt brist på vissa produkter, exempelvis skyddshandskar. I det här avsnittet redogör vi på en övergripande nivå för hur tillgången till skyddsutrustning har sett ut från våren 2020 till våren 2021. Vi beskriver även åtgärder som har vidtagits för att säkra tillgången till skyddsutrustning. 
  
 8.3.1Februari 2020: Tidiga tecken på produktionsstörningar 
  
 Redan i februari 2020 uppmärksammades risker för brist på skydds- utrustning i regioner och kommuner. Medicinteknikbranschen var- nade för produktions- och leveransutmaningar i Asien på grund av coronaviruset och larmen avsåg både skyddsutrustning och kritiska medicintekniska produkter. Under februari 2020 ökade efterfrågan i hela världen samtidigt som många fabriker stängde på grund av pan- demin.601 
  
 I början av pandemin saknades inarbetade nationella strukturer för att på ett återkommande och strukturerat sätt samla in infor- mation om tillgången till skyddsutrustning och medicintekniska produkter i regioner och kommuner. I slutet av januari 2020 skick- ade Socialstyrelsen ut en enkät till landets akutsjukhus för att under- söka tillgången. Enkäten visade att vissa läkemedel var tillfälligt slut hos apoteken och att de inte gick att beställa hos grossister. Enkäten visade även att det saknades buffertlager av läkemedel och skydds- utrustning i regionerna.602 Som vi beskriver i kapitel 5 präglas han- deln med skyddsutrustning och sjukvårdsprodukter i stor utsträck- ning av konceptet  
 ”just-in-time”. 
  Efter en successiv nedmontering av tidigare beredskapslager fanns det inte någon större lagerhållning, vare sig hos grossister eller i sjukvården när pandemin bröt ut.603 Branschorganisationen Swedish Medtech genomförde i februari 2020 en enkätundersökning hos sina medlemsföretag som bekräf- tade denna bild och visade att Sverige saknade nödvändig produkt- 
  
 601Information från Swedish Medtechs webbplats (besökt den 30 maj 2021). 
  
 602Socialstyrelsen (2020), Samlad delredovisning av uppdrag gällande skyddsutrustning och annat material med anledning av utbrottet av  
 covid-19. 
  
 603SOU 2021:19 s. 215. 
  
 319 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 ionskapacitet och tillräckliga beredskapslager för skyddsutrustning och medicinteknik.604 
  
 Många av de produkter som har efterfrågats under pandemin an- vänds under normala omständigheter i begränsad omfattning inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det gäller exempelvis munskydd och andningsskydd.605 
  
 MSB publicerade den 6 februari en nationell lägesbild. I den redo- visade MSB bland annat att 
  
 Regionerna bör uppmanas att säkerställa inköp och distribution av bland annat personlig skyddsutrustning, hygienartiklar och läkeme- del.606 
  
 Socialstyrelsen hade den 4 februari uppmärksammat MSB på att en möjlig brist på skyddsutrustning förelåg.607 Folkhälsomyndigheten såg vid den tidpunkten inga risker avseende försörjning av kritiska varor och tjänster inom myndighetens verksamhetsområde, inte hel- ler vad gällde resurser.608 I en lägesrapport från den 7 februari sam- manställd av Kansliet för krishantering i Regeringskansliet, notera- des att 
  
 efterfrågan på skyddsutrustning [är] hög globalt. Det rapporteras om brist, men många tillverkare kommer att öka sin produktion.609 
  
 8.3.2Mars 2020: Fler signaler om brist på skyddsutrustning 
  
 I mars 2020 kom fler signaler om brist på skyddsutrustning, des- infektionsmedel och provtagningsmateriel. Regionernas leverantö- rer meddelade att det fanns en global brist på många produkter. Långa leveranstider uppstod på grund av stängda produktionsan- läggningar, hamnar och flygplatser i Asien och andra delar av värl- den.610 I Socialstyrelsens lägesrapport den 9 mars rapporterade en fjärdedel av sjukhusen om en måttlig påverkan på tillgången till för- brukningsmaterial, där skyddsutrustning ingår, och fem procent av 
  
 604Information från Swedish Medtechs webbplats (besökt den 30 maj 2021). 
  
 605Intervjuer med Region Stockholm, Stockholms stad, Region Norrbotten, Luleå kommun samt Region Östergötland, april och maj 2021. 
  
 606MSB, Nationell samlad lägesbild, Coronavirus  
 2019-nCov, 
  den 6 februari 2020, dnr. 2020– 01433. 
  
 607Socialstyrelsen, dnr.  
 10.2–5075/2020. 
  
 608Folkhälsomyndigheten, den 4 februari 2020. 
  
 609Regeringskansliet, Lägesbild coronavirus  
 2019-nCov, 
  den 7 februari 2020 kl. 16.00. 
  
 610Information från Swedish Medtechs webbplats (besökt den 30 maj 2021). 
  
 320 
  
 SOU 2021:89Skyddsutrustning 
  
 sjukhusen bedömde påverkan som betydande eller kritisk.611 I mitten av mars skickade Socialstyrelsen ut en enkät till kommunerna för att följa upp tillgången till skyddsutrustning. Enkäten visade på en generellt låg beredskap. För kommunernas del finns det inte någon skyldighet att rapportera till Socialstyrelsen i samband med en kris vilket innebar att Socialstyrelsen fick förlita sig på enkäter.612 Baserat på de lägesbilder som Socialstyrelsen tog in gjorde myndigheten inköp av exempelvis andningsskydd, som det började bli brist på, exempelvis skyddshandskar. 613 
  
 Griffin lägesbild den 12 mars visade att risken för störningar i för- sörjningen av samhällskritiska varor eller tjänster till Sverige på kort sikt var låg men att det fanns osäkerheter kring utvecklingen på längre sikt. Den 26 mars gjorde MSB bedömningen att den fortsatta bristen eller risk för brist på skyddsutrustning, kunde komma att påverka fler områden än hälso- och sjukvården, exempelvis skydd och säkerhet.614 
  
 En enkätundersökning som riktades till samtliga infektionsklini- ker i Sverige i juni 2021 visar att majoriteten av klinikerna upplevde att tillgången till skyddsutrustning inom infektionsvården initialt under våren 2020 var mycket ansträngd, men att det inte fanns någon reell brist. Några kliniker upplevde att den akuta bristen balanse- rades av ytterligare neddragningar av operationsverksamhet samt egenproduktion av bland annat visir. Andra åtgärder var strikta rutiner och noggrann prioritering.615 Även intensivvårdsavdelningar som vårdade patienter med  
 covid-19 
  svarade att det särskilt under pandemins första månader rådde en ständig oro över bristen på skyddsutrustning. Förenklade rutiner, inlåning av exempelvis skyddsmask 90, från Försvarsmakten, samt stöd och bidrag från pri- vata aktörer bidrog till att akut brist kunde undvikas.616 Inom primärvården följde tillgången på skyddsutrustning samma mönster för övrig vård, där situationen under de första månaderna bitvis var kritisk. De ändrade direktiven (nationella och regionala från Vård- hygien) skapade också en osäkerhet. 
  
 611Socialstyrelsen (2020), Socialstyrelsens nationella lägesrapport, den 9 mars 2020. 
  
 612Socialstyrelsen (2020, Samlad delredovisning av uppdrag gälllande skyddsutrustning och annat material med anledning av utbrottet av  
 covid-19. 
  
 613Socialstyrelsen, Svar på Coronakommissionens frågor, den 15 mars 2021. 
  
 614Information från MSB:s webbplats (besökt den 19 april 2021). 
  
 615Åsa Hallgårde, underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att hantera  
 covid-19 
  pandemin. 
  
 Anderson, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under  
 covid-19 
  pandemin. 
  
 321 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Ökad brist på skyddsutrustning under mars 
  
 I flera enkätundersökningar i mars 2020 riktade till personal inom regioner och kommuner rapporterades det om brister på skydds- utrustning. En enkätundersökning som Sveriges Television genom- förde i mars 2020 till medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) i kommunerna visade att 55 procent av de tillfrågade ansåg att till- gången till skyddskläder var dålig eller mycket dålig. De som sva- rande på enkäten lyfte exempelvis fram att deras beställningar hade strukits, att leveranser uteblev och att vissa kommuner var tvungna att påbörja egen tillverkning av skyddsutrustning.617 I en medlems- undersökning som fackförbundet Kommunal genomförde vecka 14 (30 mars – 3 april) svarade 42 procent av de anställda i hemtjänsten och 28 procent av personalen i särskilt boende att det förekommit situationer där anställda arbetat utan rätt skyddsutrustning.618 Under den här tiden uppstod en global konkurrens om den begränsade mängd skyddsutrustning som fanns tillgänglig på världsmarknaden. Varor som regioner och kommuner hade beställt och som hade packats hos leverantören kunde snabbt dirigeras om till andra kun- der som betalade ett högre pris.619 
  
 Hemställan till regeringen från de största regionerna om att säkra varuförsörjningen 
  
 Den 13 mars 2020 lämnade Region Stockholm, Västra Götalands- regionen och Region Skåne in en hemställan till regeringen om be- hovet av nationella beslut för att säkra varuförsörjningen i sjukvår- den. Regionerna framförde att den höga smittspridningen innebar att den befintliga skyddsutrustningen och materialet inte skulle räcka. De lyfte också fram risken för hamstring av skyddsutrustning och sjukvårdsmateriel. Av hemställan framgick att de ansvariga myn- digheterna Socialstyrelsen och MSB skyndsamt måste få ett uppdrag av regeringen att på nationell nivå säkra tillgången till skyddsutrust- ning och fördelningen av den mellan regionerna samt skyndsamt ta 
  
 617Information från Sveriges Televisions webbplats (besökt den 8 mars 2021). 
  
 618Kommunal (2020), Snabbenkät om skyddsutrustning, SO och RSO inom vård och omsorg vecka 14 2020. 
  
 619Möte med Regiondirektörsnätverket, den 16 april 2021. 
  
 322 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 initiativ till att få igång en produktion av material inom Sverige för att långsiktigt säkra kapaciteten.620 
  
 Redan den 11 mars 2020 tillförsäkrades samtliga regioner vid ett samverkansmöte där även SKR och Folkhälsomyndigheten deltog att Socialstyrelsen är aktiv på marknaden för att säkerställa inköp till Sverige i en global bristsituation, men att detta arbete inte ska kon- kurrera med regionerna.621 
  
 Regeringsuppdrag till Socialstyrelsen att säkra tillgången till skyddsutrustning 
  
 Den 16 mars 2020 fick Socialstyrelsen i uppdrag av regeringen att säkerställa tillgången till skyddsutrustning och annat sjukvårds- material till följd av spridningen av  
 covid-19. 
  Uppdraget innebar att Socialstyrelsen bl.a. skulle: 
  
 •kontinuerligt inventera behoven av och tillgången till skyddsut- rustning och annat sjukvårdsmaterial som behövs i regioner och kommuner till följd av spridningen av  
 covid-19, 
  
 •genomföra eller, om möjligt, samordna inköp av skyddsutrust- ning och annat sjukvårdsmaterial utifrån de behov som identifie- rats av regioner och kommuner, 
  
 •förbereda och vid behov fatta beslut om omfördelning mellan regioner och kommuner av befintlig materiel, 
  
 •förbereda och vid behov fatta beslut om fördelning mellan reg- ioner och kommuner av tillkommande material, 
  
 •se över och främja förutsättningarna att skyndsamt få igång en produktion av material inom Sverige för att på kort och lång sikt säkra en tillräcklig produktionskapacitet, 
  
 •undersöka möjligheten att köpa skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial från andra aktörer som använder sådan i sin verksamhet, 
  
 620Region Stockholm, Västra Götalandsregionen, Region Skåne, Hemställan den 13 mars om nationella beslut för att säkra varuförsörjning i sjukvården. 
  
 621Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 323 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 MSB skulle bistå Socialstyrelsen vid genomförandet av uppdraget. Genomförandet av uppdraget skulle ske i dialog med Folkhälsomyn- digheten och Arbetsmiljöverket och i nära samarbete med region- erna och kommunerna. Uppdraget gällde så länge det krävdes med tanke på spridningen av  
 covid-19 
  och förutsättningarna för region- erna och kommunerna att på egen hand säkerställa försörjningen av skyddsutrustning och annan sjukvårdsmateriel.622 Som framgår av beskrivningen ovan var fokus för Socialstyrelsens regeringsuppdrag tillgången till skyddsutrustning i regioner och kommuner. 
  
 Förordning om fördelning av sjukvårdsmateriel 
  
 Samma dag som Socialstyrelsen fick sitt uppdrag, den 16 mars, fat- tade regeringen beslut om förordningen (2020:126) om fördelning av sjukvårdsmaterial till följd av spridningen av sjukdomen  
 covid-19. 
  Förordningen innebar att Socialstyrelsen får besluta att en region eller kommun ska överlämna personlig skyddsutrustning eller prov- tagningsmaterial till en eller flera andra regioner eller kommuner. Förordningen innebar även att regioner och kommuner på begäran ska lämna information till Socialstyrelsen om den personliga skydds- utrustning och det provtagningsmaterial som respektive region eller kommun har tillgång till. 
  
 Hemställan till MSB om samordning av lägesbilder 
  
 Den 17 mars 2020 begärde Socialstyrelsen stöd av MSB med att sam- ordna kommunernas lägesbilder och samordna begäran om stöd avseende material och skyddsutrustning via länsstyrelserna. Som skäl till hemställan angav Socialstyrelsen att myndigheten sedan en tid tillbaka hanterade regionernas begäran om stöd avseende materiel och skyddsutrustning. Stödet till regionerna byggde på en samlad bedömning av regionernas lägesbilder, omfattningen på regionernas begäran om stöd samt aktuell lagerstatus hos Socialstyrelsen. Myn- digheten bedömde att samma process behövde införas i relationen till kommunerna och andra aktörer. Myndigheten hade svårigheter att vara kontaktpunkt gentemot alla enskilda kommuner och privata aktörer inom området och hemställde därför om stöd med samord- 
  
 622S2020/01558/IFS, S2020/01594/IFS (delvis). 
  
 324 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 ning av kommunernas lägesbilder och deras begäran om stöd, för- slagsvis via länsstyrelserna. Förutom en samordning av lägesbilderna beskriver Socialstyrelsen att det behövdes stöd med en bedömning på länsnivå om vilka kommuner som hade störst behov av stöd och förslag till prioritering på länsstyrelsenivå.623 
  
 Uppdrag till länsstyrelserna att inkomma med lägesbilder 
  
 Den 19 mars 2020 fick länsstyrelserna i uppdrag av regeringen att minst två gånger i veckan, eller så ofta Regeringskansliet närmare angav, inkomma med lägesbilder över arbetet i länsstyrelserna och ge en redogörelse för utvecklingen av coronaviruset i samtliga län. Länsstyrelsen i Hallands län fick en samordnande och koordine- rande roll.624 Redan den 12 mars hade landshövdingarna gemensamt beslutat om att upprätta ett nationellt samordningskansli för han- tering av  
 covid-19.625 
  
 Uppdrag till Socialstyrelsen att säkerställa tillgången till medicinteknisk utrustning 
  
 Den 25 mars 2020 gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att vid behov ta initiativ till att på nationell nivå säkra tillgången till medi- cinsk utrustning som behövs i intensivvården eller annan vård till följd av spridningen av  
 covid-19 
  samt att på nationell nivå svara för fördelningen av denna utrustning mellan huvudmännen. Uppdraget omfattade inventering av behov av medicinteknisk utrustning som används i intensivvården, inköp och samordning av inköp samt för- beredelser samt beslut om omfördelning av utrustning som köps in av Socialstyrelsen. Inom ramen för uppdraget skulle även Socialsty- relsen ta initiativ till att säkra tillgången till läkemedel som används 
  
 ibehandlingen av  
 covid-19 
  om det behövdes.626 Vi berör läkemedels- frågan i kapitel 9. 
  
 623Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 624Information från regeringens webbplats (besökt den 30 maj 2021). 
  
 625Dagens Samhälle (2020), Halland nav för kommunernas coronarapportering, den 25 maj 2020. 
  
 626Regeringen (2020), S2020/02443/FS. 
  
 325 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Hemställan till regeringen från länsstyrelserna att stödja Socialstyrelsen med lägesbilder från kommunerna 
  
 Av en hemställan från länsstyrelserna till regeringen den 30 mars 2020 framgår att Socialstyrelsen, MSB, länsstyrelserna och SKR kommit överens om en samordningsprocess som syftar till att Socialstyrelsen ska få en heltäckande bild av läget i kommuner och regioner samt en uppfattning om behovet av stöd gällande sjukvårds- material och skyddsutrustning. Samordningsprocessen innebär att länsstyrelserna ska bistå Socialstyrelsen med att bl.a. samla in under- lag från kommuner, bedöma läget och inom ramen för sitt geogra- fiska områdesansvar, utgöra en plattform för att mäkla resurser mel- lan kommunerna. Om behoven inte kan tillgodoses ska länsstyrel- serna överlämna sin bedömning till Socialstyrelsen som fattar beslut om eventuella åtgärder.627 Ytterligare detaljer kring händelseför- loppet under februari och mars 2020 finns i vårt första delbetän- kande (SOU 2020:80). 
  
 8.3.3April 2020: Fortsatt brist och leveransutmaningar 
  
 Under april ökade smittspridningen i landet och flera regioner och kommuner hade ett mycket ansträngt läge med många smittade. Den globala efterfrågan på produkter till hälso- och sjukvården var sam- tidigt hög. Även om produktionen ökade översteg efterfrågan till- gången vilket skapade fortsatta bristsituationer.628 I mitten av april gjorde Vårdföretagarna en medlemsenkät riktad till sina medlems- företag som är vårdgivare som bedriver vård och omsorg i privat regi. Omkring 60 procent av företagen som svarade på enkäten angav att de antingen hade akut brist eller sannolik brist på skyddsutrustning. Endast knappt var fjärde verksamhet svarade att de inte hade någon brist. Mellan 10 och 40 procent av verksamheterna uppgav att de inte fått någon hjälp från regionen eller sin kommun med skyddsutrust- ning. Endast var tionde verksamhet uppgav att de fått god hjälp.629 
  
 Under april och maj 2020 genomförde även Vårdförbundet en enkätundersökning riktad till sjuksköterskor i kommuner och reg- 
  
 627Regeringen (2020), S2020/02676/SOF. 
  
 628Information från Swedish Medtechs webbplats (besökt den 30 maj 2021). 
  
 629Uppgift från Vårdföretagarna i samband med det första delbetänkandet, SOU 2020:84. 
  
 326 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 ioner. Undersökningen visade att endast fyra av tio upplevde att de hade fått tillgång till den utrustning som de behövde.630 
  
 Uppdrag till länsstyrelserna att bistå Socialstyrelserna med lägesbilder 
  
 Den 3 april gav regeringen länsstyrelserna, som svar på deras tidigare nämnda hemställan, i uppdrag att bistå Socialstyrelsen i arbetet med att samordna kommunernas lägesbilder och behov av skyddsutrust- ning och sjukvårdsmaterial. Länsstyrelserna skulle utföra uppdraget i samarbete med Myndigheten för Samhällsskydd och beredskap och SKR.631 
  
 Slopad  
 CE-märkning 
  för personlig skyddsutrustning 
  
 Den 7 april beslutade regeringen att tillfälligt slopa kravet på Gamble märkning för viss personlig skyddsutrustning. Syftet var att möta den ökande efterfrågan inom hälso- och sjukvården.632 
  
 Uppdrag till Adda att köpa in materiel åt kommuner 
  
 Den 8 april fick SKR:s inköpscentral Adda (tidigare benämnd SKL Kommentus) i uppdrag av sin ägare SKR att köpa in material och etablera ett lager med främst skyddsutrustning och desinfektions- medel för kommunernas vård- och omsorgsverksamheter. Det före- gicks av att regionerna etablerade en samverkan kring inköp den 6 april. I denna samverkan ingick även SKR, MSB och Socialstyrel- sen633 
  
 Uppdrag till MSB att stödja transporter och logistik av skyddsutrustning 
  
 Den 30 april 2020 gav regeringen i uppdrag åt MSB att vid behov stödja regioner, kommuner, företag och andra aktörer genom att hantera transport och logistik avseende skyddsutrustning och annan 
  
 630Information från Vårdförbundets webbplats (besökt den 30 maj 2021). 
  
 631Regeringen (2020), S2020/02676/SOF. 
  
 632Regeringen (2020), A2020/00783/ARM. 
  
 633Information från SKR:s webbplats (besökt den 30 mars 2021). 
  
 327 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 materiel till följd av  
 covid-19. 
  För att den utrustning som köps av regioner, kommuner, företag och andra aktörer snabbt skulle kunna nå de som var i behov av utrustningen behövde transporter och logi- stik säkerställas.634 
  
 8.3.4Maj och juni 2020: Gradvis ökad tillgång på skyddsutrustning 
  
 Den 27 maj började Adda genom sin webbutik leverera materiel till kommunerna.635 Tillgången till skyddsutrustning ökade successivt under slutet av våren 2020. I juni rapporterade flera län ett stabilt läge men att det fortfarande fanns ett stort behov av att säkerställa förbrukningsmateriel och skyddsutrustning, särskilt på längre sikt.636 En enkätundersökning av Kommunal i juni 2020 visade att 16 procent av personalen inom äldreomsorgen, under den vecka som undersökningen avsåg, hade arbetat utan rätt skyddsutrustning. Störst andel som hade arbetat utan skyddsutrustning fanns inom hemtjänsten och bland vårdbiträden. Problemen rörde främst Stock- holms län.637 Även i länsstyrelsernas lägesrapportering i juli 2020 angavs att det fortfarande fanns ett stort behov av att säkerställa för- brukningsmateriel och skyddsutrustning på längre sikt.638 Griffin lägesbild i juli visade att det behövdes fortsatta ansträngningar och samverkan behövs för att säkerställa tillgång på skyddsmateriel, läke- medel samt förbrukningsmateriel för bland annat provtagning. Detta gällde särskilt på längre sikt (tre månader).639 
  
 Den 9 juli hemställde MSB till regeringen om att ge en samman- hållande aktör på nationell nivå ett ansvar för bl.a. att vid behov an- skaffning och fördelning av skyddsutrustning för annan samhälls- viktig verksamhet än hälso- och sjukvården.640 
  
 634Regeringen (2020), Ju2020/01685/SSK. 
  
 635Möte med SKR, den 21 maj 2021. 
  
 636Konstitutionsutskottet (2020), dnr.  
 819–2020/21. 
  
 637Information från Kommunals webbplats (besökt den 1 april 2021). 
  
 638Konstitutionsutskottet (2020), dnr.  
 819–2020/21. 
  
 639Information från Griffin webbplats (besökt den 12 april 2021). 
  
 640MSB (2020), Hemställan angående skyddsutrustning för samhällsviktig verksamhet, exklusive hälso- och sjukvård samt omsorg, inför eventuella nya större smittoutbrott av  
 covid-19, 
  MSB  
 2020–08709. 
  
 328 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 8.3.5Hösten 2020: Stabilare läge men risk för fortsatt brist på viss skyddsutrustning 
  
 Den 10 september resulterade Griffin tidigare hemställan i ett upp- drag av regeringen att genomföra en behovsanalys för tiden fram till den 1 september 2021 avseende anskaffning och fördelning av per- sonlig skyddsutrustning till myndigheter som är verksamma inom samhällsviktig verksamhet, exklusive hälso- och sjukvård.641 
  
 Under oktober 2020 angavs i lägesrapporteringen från länsstyrel- serna att tillgången till skyddsutrustning var stabilare än under våren men att det var en hög förbrukning av munskydd samt svårigheter att få leveranser av skyddshandskar i vissa län.642 
  
 I november 2020 rapporterar Kommunal om en bättre tillgång på skyddsutrustning genom en enkät som drygt 2 500 av Kommu- nals skyddsombud har svarat på. Många är dock fortfarande oroliga för att den ska ta slut – 16 procent uppger att det förekommit att personal jobbat utan skyddsutrustning under  
 oktober–november.643 
  
 MSB flaggade i sin lägesrapportering i november 2020 för en risk för brist på skyddsutrustning i samhällsviktig verksamhet. Vid det tillfället fanns det inte någon akut brist, men enligt MSB lyfte flera myndigheter fram att det fanns en risk framöver. För samhällsviktiga verksamheter utanför hälso- och sjukvården fanns inga stora lager att tillgå.644 
  
 8.3.6Våren 2021: brist på vissa produkter 
  
 Under våren 2021 har regioner och kommuner rapporterat brist på vissa produkter, exempelvis gummihandskar. Den globala efter- frågan på handskar har varit fortsatt hög samtidigt som produkt- ionen har varit begränsad. Tillverkningen är koncentrerad till ett fåtal anläggningar där det har varit brist på råvarumateriel.645 Kom- munal lyfte i mars fram att det fanns brister inom äldreomsorgen i användandet av skyddsutrustning. I undersökningen angav 15 pro- cent av skyddsombuden att det hade förekommit situationer där personalen arbetade utan rätt skyddsutrustning den senaste måna- 
  
 641Regeringen (2020), Ju2020/03246/SSK. 
  
 642Konstitutionsutskottet Dnr.  
 819-2020/21. 
  
 643Information från Kommunals webbplats (besökt den 31 mars 2021). 
  
 644Information från Griffin webbplats (besökt den 12 april 2021). 
  
 645Information från Medcarrier AB:s webbplats (besökt den 29 maj 2021). 
  
 329 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 den och 12 procent av de svarande angav att arbetsgivaren hade för- sökt att begränsa användandet av adekvat skyddsutrustning på deras arbetsplats eller inom deras skyddsområde.646 
  
 8.4Regeringen informerades kontinuerligt under våren 2020 om bristen på skyddsutrustning 
  
 Under våren 2020 informerades Regeringskansliet kontinuerligt av förvaltningsmyndigheterna, SKR samt aktörer inom vården och om- sorgen om risken för bristsituationer kring skyddsutrustning och de faktiska brister som uppstod, i vart fall enligt följande: 
  
 •Folkhälsomyndigheten bjöd den 24 januari in Socialstyrelsen, andra förvaltningsmyndigheter, SKR samt beredskapsorganisat- ioner till samordningskonferenser kring pandemin för att disku- tera lägesbilder och förmedla behov relaterat till samhällsviktiga funktioner. Regeringskansliet informerades om detta.647 
  
 •Den 5 februari bidrog Socialstyrelsen med information till Griffin nationella samlade lägesbild. I lägesbilden lyftes risker avseende försörjning av personlig skyddsutrustning, medicinteknisk ut- rustning, läkemedel och sjukvårdsartiklar fram. Informationen överlämnades till Regeringskansliet via MSB.648 
  
 •Den 6 februari uppmanade MSB regionerna att säkerställa inköp och distribution av bl.a. personlig skyddsutrustning, hygienartik- lar och läkemedel. Regeringen informerades.649 
  
 •Den 9 februari överlämnade Socialstyrelsen sina synpunkter till Regeringskansliet på ett utkast av rådslutsatser till Council con- clusions on the novel coronavirus  
 (2019-nCoV). 
  Socialstyrelsen uppmärksammade behovet av att säkerställa personlig skyddsut- rustning samt behovet av att uppmärksamma risken för bristsitu- ationer kring läkemedel och sjukvårdsartiklar.650 
  
 646Information från Kommunals webbplats (besökt den 31 mars 2021). 
  
 647Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021. 
  
 648Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 649Information från Griffin webbplats (besökt den 29 maj 2021). 
  
 650Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 330 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 •I slutet av januari skickade Socialstyrelsen och Folkhälsomyndig- heten, som nämnts ovan, ut enkäter till akutsjukhusen kring till- gången till skyddsutrustning och den 6 februari informerades Regeringskansliet om enkäten. Den 18 februari lämnade Social- styrelsen och Folkhälsomyndigheten en gemensam lägesrapport samt resultat från enkäten till Regeringskansliet.651 
  
 •Den 4 mars deltog Socialstyrelsens generaldirektör, samt ställ- företrädande krisberedskapschef på ett möte och övning med tjänstemän från Regeringskansliet, statsrådet Sullivan och personal från hennes stab. Under mötet presenterade Folk- hälsomyndigheten möjliga scenarion. Bristen på skyddsutrust- ning, restnoteringar och Socialstyrelsens utmaningar att säker- ställa utrustning diskuterades.652 
  
 •Den 13 mars träffade SKR:s ledning regeringen för att diskutera situationen kring skyddsutrustning.653 
  
 •Den 17 mars skrev Vårdföretagarna till regeringen och påtalade bl.a. den oro som fanns inom vård och omsorg för bristen på skyddsutrustning.654 
  
 •Den 18 mars skrev finansborgarrådet i Stockholms stad ett brev till socialministern och generaldirektörerna för Socialstyrelsen och MSB där hon bl.a. framförde att Stockholm upplevde en sär- skilt ansträngd situation. Bristen på skyddsutrustning, handsprit och desinficeringsmedel började bli påtaglig.655 
  
 •Den 20 mars hade SKR ett möte med Socialdepartementet och Näringsdepartementet där kommunernas utmaningar att få till- gång till skyddsutrustning lyftes fram.656 
  
 651Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 652Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 653Möte med SKR den 14 september 2020. 
  
 654Uppgift från Vårdföretagarna i samband med det första delbetänkandet, SOU 2020:84. 
  
 655Länsstyrelsen i Stockholms län, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 22 november 2020. 
  
 656Möte med SKR den 14 september 2020. 
  
 331 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 •Under april och maj hade Socialstyrelsens inköpschef daglig kon- takt med Regeringskansliet om aktuella inköp och tillgången till skyddsutrustning i regioner och kommuner. Regeringskansliet informerades också om de lägesbilder som hämtades in med stöd av SKR, regioner och Adda.657 
  
 •Under våren hölls möten mellan Socialstyrelsen och Regerings- kansliet den 20 april, 8 maj och 16 juni där skyddsutrustning dis- kuterades.658 
  
 Kansliet för krishantering i Regeringskansliet har under våren 2020 löpande upprättat promemorior med lägesbilder. I dessa har kansliet bl.a. redovisat myndigheternas bedömningar i olika frågor. När det gäller tillgången till skyddsutrustning har vi noterat diskrepanser mellan länsstyrelsernas och Socialstyrelsens bedömningar. Länssty- relserna uppges exempelvis i början av april ha angett att 
  
 det råder akut materialbrist på skyddsutrustning i kommuner (ökning varje vecka) och regioner (handsprit, munskydd och visir) i alla län. En granskning av de länsspecifika lägesbilderna visar att situationen gäl- lande materialbrist i de flesta fall beskrivs som allvarliga men inte akut i samtliga. 
  
 I samma promemoria anges att Socialstyrelsen anfört att 
  
 En majoritet av regionerna har måttlig till kritisk påverkan vad gäller tillgång till skyddsutrustning. Det material som Socialstyrelsen får in distribueras till verksamheter efter leverans- och kvalitetskontroller. Det akuta behovet  
 (2–3 
  dagar) av skyddsutrustning är tillgodosett men långsiktighet saknas.659 
  
 8.5Statsbidrag för merkostnader 
  
 Riksdagen beslutade under 2020 att fördela statsbidrag till verksam- heter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten för ökade kost- nader till följd av pandemin. Bidragen omfattade bl.a. kostnader för skyddsutrustning, provtagningsutrustning, medicinteknisk utrust- ning, personal och transporter. Förutsättningarna för statsbidraget regleras i förordningen (2020:193) om statsbidrag till regioner och 
  
 657Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 658Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 659Justitiedepartementet, Kansliet för krishantering, 200403 Walsh – det nya coronaviruset, den 3 april 2020. 
  
 332 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 kommuner för att ekonomiskt stödja verksamheter inom hälso- och sjukvård respektive socialtjänst till följd av sjukdomen  
 covid-19. 
  Socialstyrelsen fick regeringens uppdrag att fördela statsbidragen.660 
  
 •I en första ansökningsomgång under hösten 2020 ansökte region- er och kommuner om drygt 11,2 miljarder kronor i ersättning för merkostnader. Av detta belopp avsåg kostnader för personlig skyddsutrustning drygt 2,7 miljarder kronor. 
  
 •I en andra omgång under våren 2021 uppgick de ansökta belop- pen till 8,5 miljarder kronor och vid denna omgång avsåg person- lig skyddsutrustning drygt 2,6 miljarder kronor (se tabell 8.1). 
  
 Tabell 8.1 Ansökta belopp för merkostnader för skyddsutrustning 
  
 Kronor 
  
 Sökande 
  
 Ansökningsomgång 1, 
  
 Ansökningsomgång 2, 
  
 Totalt 
  
 organisation 
  
 sökt belopp 
  
 sökt belopp 
  
 Regioner 
  
 1 388 471 166 
  
 1 744 229 929 
  
 3 132 701 095 
  
 Kommuner 
  
 1 338 988 398 
  
 889 029 817 
  
 2 228 018 215 
  
 Totalt 
  
 2 727 459 564 
  
 2 633 259 746 
  
 5 360 719 310 
  
 Anm.: Region Gotlands ansökan avser även kommunal verksamhet. Alla kommuner ansökte inte om er- sättning i den första ansökningsomgången, fem kommuner lämnade endast in sina ansökningar i den andra ansökningsomgången. I den andra ansökningsomgången ansökte samtliga kommuner samt ett kommunalförbund om ersättning. I beloppet för den andra omgången ingår dessutom beviljade belopp från första ansökningsomgången som inte utbetalades men som söktes på nytt (8,6 %). De ansökningar där de 8,6 % lagts in under respektive budgetpost har exkluderats (dvs. inte sökts utöver) . Statistiken avser endast personlig skyddsutrustning. 
  
 Källa: Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021. 
  
 Socialstyrelsen har inom ramen för sitt uppdrag bedömt vilka av regionernas och kommunernas kostnader som är ersättningsberätti- gade och gjort vissa avdrag i förhållande till regionernas och kom- munernas ansökningar. Överlag är avdragen enligt Socialstyrelsen ganska begränsade vilket innebär att de sökta beloppen ger en rela- tivt god bild över utbetalad ersättning.661 Socialstyrelsens uppdrag att säkerställa tillgång till skyddsutrustning 
  
 Som beskrivits ovan togs flera initiativ på nationell nivå för att säker- ställa tillgången till skyddsutrustning under 2020. I avsnitten nedan fördjupar vi oss i Socialstyrelsens, Griffin, länsstyrelsernas samt SKR:s insatser för att säkra tillgången till skyddsutrustning. 
  
 660Information från regeringens webbplats (besökt den 7 april 2021). 
  
 661Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021. 
  
 333 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 8.5.1En utökad inköpsorganisation inrättades på Socialstyrelsen våren 2020 
  
 När pandemin bröt ut bestod inköpsavdelningen inom Socialstyrel- sen av ca fyra årsarbetskrafter. Under normala förhållanden upp- handlar inte Socialstyrelsen skyddsutrustning och medicintekniska produkter till regioner och kommuner. Socialstyrelsen hade därmed ingen särskild organisation för att köpa in stora kvantiteter av skyddsutrustning eller medicinteknisk utrustning.662 Som vi beskri- ver i kapitel 5 var den statliga beredskapslagringen av läkemedel, skyddsutrustning och sjukvårdsprodukter mycket begränsad både i volym och i antalet artiklar innan pandemin. Socialstyrelsen hade då i princip ingen skyddsutrustning i sitt beredskapslager.663 
  
 Mot bakgrund av den ökande efterfrågan på skyddsutrustning under början av pandemin såg Socialstyrelsen ett behov av att bygga ut sin inköpsverksamhet. Förberedelserna för att kunna köpa in större kvantiteter av skyddsutrustning var igång redan innan Social- styrelsen fick uppdraget av regeringen att samordna inköp på nation- ell nivå. Som nämnts ovan gjordes inköp av skyddsutrustning redan från februari 2020. 
  
 I början av april tillsattes en inköpschef på Socialstyrelsen vars uppgift var att samordna inköp och kontakter med regeringen, SKR, näringslivet och andra aktörer. Socialstyrelsen gjorde bedömningen att det var mest ändamålsenligt att nyttja den kompetens som fanns inom andra myndigheter i stället för att bygga upp en helt egen orga- nisation. Därför upprättades samverkan och överenskommelser om stöd mellan Socialstyrelsen och Försvarets materielverk (FMV) re- spektive Försvarsmakten. Både Försvarsmakten och FMV har stora inköpsfunktioner med kompetens och erfarenhet av upphandling. Kontakter på generaldirektörsnivå mellan Socialstyrelsen och FMV resulterade i en order till Försvarsmakten att ge stöd till Socialstyrel- sen kring inköp. En inköpsprocess etablerades som involverade både Försvarsmakten (FM i figuren) och FMV, se figur 8.1 samt beskriv- ningen nedan. 
  
 662Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 663Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021. 
  
 334 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 Figur 8.1 Socialstyrelsens inköpsprocess för skyddsutrustning 
  
 Anm.: Processbeskrivningen publicerades i maj 2020. 
  
 Källa: Socialstyrelsen (2020), Inköp av skyddsutrustning med anledning av spridningen av  
 covid-19. 
  
 •Processen för inköp utgår från ett erbjudande från extern part. Erbjudandet kommer i dagsläget in genom formulär på Socialsty- relsens hemsida eller direkt till någon på myndigheten eller via annan kanal. Exempelvis från Regeringskansliet. 
  
 •Efter att ett erbjudande om inköp kommit in går dessa till För- svarets materielverk alternativt till Försvarsmakten för bedöm- ning. Det som bedöms är dels om det verkar handla om en seriös leverantör (ofta utifrån huruvida leverantören är känd sedan tidi- gare), dels huruvida produkten som erbjuds utifrån märkning etc. bedöms hålla den kvalitet som krävs utifrån det användningsom- råde som produkten är avsedd för. 
  
 •Avstämning sker också med Socialstyrelsens inköpsfunktion rö- rande behovet av den aktuella produkten. 
  
 •Om erbjudandet anses relevant att gå vidare med tar FMV alter- nativt FM kontakt med leverantör för att få ytterligare underlag som grund för beslut, inklusive offert och avtal. Om det inte an- ses relevant meddelas leverantören om detta. 
  
 •Underlaget för beslut sänds över till inköpsfunktionen för beslut av attesterare. Administratören vid inköpsfunktionen hanterar efter avtalets undertecknande samtliga handlingar i ärendet.664 
  
 Som grund för inköpen uppger Socialstyrelsen att myndigheten har gjort behovsbedömningar avseende regionernas och kommunernas tillgång och behov. Denna kunskap har i stor utsträckning byggts 
  
 664Socialstyrelsen (2020), Inköp av skyddsutrustning med anledning av spridningen av covid- 
  
 335 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 upp utifrån dialog med SKR, regioner och kommuner. Socialstyrel- sen har även tagit fram prognoser över framtida behov.665 
  
 Socialstyrelsen har framförallt gjort sina inköp av skyddsmateriel från större leverantörer som i sin tur främst har gjort beställningar från kinesiska producenter. I Kina sker uppemot 90 procent av pro- duktionen av den efterfrågade utrustningen. Socialstyrelsen har även gjort vissa inköp av svenska företag som i sin tur har beställt produk- ter från Kina samt av företag i Sverige som ställde om produkt- ionen.666 
  
 Störst efterfrågan på inköpsstöd från Socialstyrelsen i april och maj 2020 
  
 Den första begäran om stöd att köpa in skyddsutrustning inkom till Socialstyrelsen i slutet av mars 2020. Behovet av inköpsstöd var som störst under april och maj 2020 då de största volymerna av produkter levererades från Socialstyrelsen, se figur 8.2 nedan. 
  
 Figur 8.2 Fördelad skyddsutrustning och provtagningsutrustning per månad, som komplement i regioner och kommuner, mars 2020 till mars 2021 
  
 Total levererad skyddsutrustning och provtagningsutrustning med anledning av  
 covid-19. 
  År och månad 
  
 4500000 
  
 4000000 
  
 3500000 
  
 3000000 
  
 2500000 
  
 2000000 
  
 1500000 
  
 1000000 
  
 500000 
  
 0 
  
 2020-mar 
  
 2020-apr 
  
 2020-maj 
  
 2020-jun 
  
 2020-jul 
  
 2020-aug 
  
 2020-sep 
  
 2020-okt 
  
 2020-nov 
  
 2020-dec 
  
 2021-jan 
  
 2021-feb 
  
 2021-mar 
  
 Andningsskydd 
  
 Ansiktsmask IIR 
  
 Engångsförkläde 
  
 Skyddskläder lång ärm 
  
 Handskar 
  
 Skyddsmössor 
  
 Skyddsglasögon 
  
 Skyddsvisir 
  
 Skyddsmask 90 
  
 Filter skyddsmask 90/P3 
  
 Handdesinfektion 
  
 Ytdesinfektion 
  
 Provtagningspinne 
  
 Provtagningskit 
  
 Provtagningsutrustning** 
  
 Anm.: Inkluderar 120 000 liter gratis handdesinfektion. Vanligaste provtagningsutrustning är pipettspetsar och rör 
  
 Källa: Information från Socialstyrelsens webbplats (besökt den 15 september 2021). 
  
 665Socialstyrelsen (2020), Inköp av skyddsutrustning med anledning av spridningen av covid- 
  
 666Socialstyrelsen (2020), Samlad delredovisning av uppdrag gällande skyddsutrustning och an- nat material med anledning av utbrottet av  
 covid-19, 
  Socialstyrelsen, Svar på frågor från Corona- kommissionen, den 10 maj 2021. 
  
 336 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 Under perioden mars 2020 till och med mars 2021 inkom totalt 650 ansökningar till Socialstyrelsen. Av dessa avsåg 45 procent skyddsutrustning och resterande 55 procent medicinskteknisk ut- rustning, provtagningsutrustning samt ärenden med flera förfråg- ningar (se tabell 8.2 nedan). 
  
 Av de 293 ärenden som Socialstyrelsen hanterade som enbart omfattade skyddsutrustning avsåg drygt 61 procent begäran från regioner, drygt 34 procent länsstyrelser (på uppdrag av kommuner), samt drygt 4 procent övriga (t.ex. MSB, Försvarsmakten, Statens veterinärmedicinska anstalt), se tabell 8.2 nedan. 
  
 Tabell 8.2 Begäran om inköpsstöd mars 2020 – mars 2021 
  
 Antal. Procent 
  
 Begäran om stöd 
  
 Länsstyrelse 
  
 Region 
  
 Övriga 
  
 Begäran 
  
 Procent 
  
 avser 
  
 om stöd 
  
 totalt 
  
 Innehåller flera 
  
 förfrågningar* 
  
 1 
  
 91 
  
 4 
  
 96 
  
 15 % 
  
 Medicinteknisk 
  
 utrustning 
  
 130 
  
 1 
  
 131 
  
 20 % 
  
 Provtagningsutrustning 
  
 från FHM 
  
 116 
  
 14 
  
 130 
  
 20 % 
  
 Skyddsutrustning 
  
 101 
  
 179 
  
 13 
  
 293 
  
 45 % 
  
 Begäran om stöd totalt 
  
 102 
  
 516 
  
 32 
  
 650 
  
 100 % 
  
 *Provrör, provtagningspinnar, provtagningskit, pipettspetsar, labbhandskar och labbplatta (serologiplatta). 
  
 Källa: Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021. 
  
 Av samtliga ärenden, inklusive skyddsutrustning, som hanterades av Socialstyrelsen under mars 2020 till och med mars 2021 resulterade 73 procent av ärendena i tilldelning. I resterande 27 procent av ären- dena återtogs begäran, ärendet avslutades utan tilldelning eller så på- gick handläggning fortfarande när kommissionen fick ta del av sta- tistiken. Orsaker till att ärendet avslutades utan tilldelning var exem- pelvis att varan inte fanns i lager. Uttrycket ”tilldelning” innebär till- delning i någon utsträckning och behöver inte innebära att aktören fått allt som efterfrågats. 
  
 337 
  
 SkyddsutrustningSOU 2021:89 
  
 Tabell 8.3 Begäran om inköpsstöd från Socialstyrelsen från mars 2020 till och med mars 2021 uppdelad på åtgärd 
  
 Antal. Procent 
  
 Status 
  
 Länsstyrelse 
  
 Region 
  
 Övriga 
  
 Begäran 
  
 Procent 
  
 om stöd 
  
 totalt 
  
 Avslutad med tilldelning 
  
 86 
  
 370 
  
 20 
  
 476 
  
 73 % 
  
 Återtagen begäran 
  
 6 
  
 24 
  
 2 
  
 32 
  
 5 % 
  
 Avslutad utan tilldelning 
  
 10 
  
 122 
  
 10 
  
 142 
  
 22 % 
  
 Begäran om stöd totalt 
  
 102 
  
 516 
  
 32 
  
 650 
  
 100 % 
  
 Källa: Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021. 
  
 Behovet av inköpsstöd har varierat mellan regioner och kommuner. Vissa regioner har försett kommunerna i sin egen region med utrust- ning utan att gå via Socialstyrelsen eller Adda. Vissa länsstyrelser har mäklat varor mellan kommunerna i länet och inte behövt efterfråga stöd hos Socialstyrelsen. Ett antal regioner har stöttat varandra un- der pandemin och vissa regioner har behövt stöd från Socialstyrelsen under hela 2020. Socialstyrelsen har även regelbundet förmedlat kontakter mellan kommuner och Adda.667 
  
 Handskar, andningsskydd och provpinnar tillhörde de produkter som efterfrågades mest av regioner och kommuner (se tabell 8.4). Medicinteknisk utrustning efterfrågades inte alls av kommunerna. 
  
 667Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 338 
  
 SOU 2021:89Skyddsutrustning 
  
 Tabell 8.4 
  
 Levererad utrustning från Socialstyrelsen mars 2020 – mars 
  
 2021 
  
 Utrustning 
  
 Antal 
  
 Andningsskydd 
  
 868 300 
  
 Ansiktsmask IIR 
  
 688 500 
  
 Engångsförkläde 
  
 187 200 
  
 Skyddskläder, lång arm 
  
 479 000 
  
 Handskar 
  
 7734 100 
  
 Skyddsmössor 
  
 16 500 
  
 Skyddsglasögon 
  
 Myers 
  
 Skyddsvisir 
  
 59 760 
  
 Skyddsmask 90 
  
 52 250 
  
 Filter skyddsmask 90/P3 
  
 16 000 
  
 Handdesinfektion, liter 
  
 162 000 
  
 Ytdesinfektion, liter 
  
 29 300 
  
 Provtagningspinne 
  
 1 106 200 
  
 Provtagningskit 
  
 198 600 
  
 Provtagningsutrustning 
  
 617 400 
  
 Källa: Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021. 
  
 Socialstyrelsen fakturerade 719 miljoner kronor mellan mars 2020 och mars 2021 
  
 Under perioden mars till och med mars 2021 fakturerade Socialsty- relsen regioner och kommuner drygt 719 miljoner kronor för inkö- pen av skyddsutrustning. Det fakturerade beloppet för medicintek- nisk utrustning uppgick till drygt 341 miljoner kronor, läkemedel till knappt 112 miljoner och sjukvårdsmateriel till drygt 0,5 miljoner kronor (se tabell 8.5) under samma period. 
  
 Tabell 8.5 Totalt fakturerat belopp fördelat på typ av utrustning mars 2020 
  
 –mars 2021 Kronor 
  
 Skydds- 
  
 Medicinteknisk 
  
 Läkemedel 
  
 Sjukvårds- 
  
 Totalt 
  
 utrustning 
  
 utrustning 
  
 materiel 
  
 Kostnad 
  
 719 191 000 
  
 341 222 000 
  
 111 509 000 
  
 519 000 
  
 1 172 441 000 
  
 Källa: Socialstyrelsen. Svar på frågor från Coronakommissionen, den 10 maj 2021. 
  
 339 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Socialstyrelsen har prioriterat mellan olika behov 
  
 Socialstyrelsen har anfört att dess roll har varit att stödja och kom- plettera befintliga inköps- och leveransprocesser inom regioner och kommuner och att en övergripande aspekt för fördelning har varit det som uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen, nämligen att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. 
  
 Socialstyrelsen har arbetat med att bedöma behovet av stöd utifrån bl.a. lägesbilder, aktuell lagerstatus och medverkan inom olika former av samverkansstrukturer. Myndigheten har arbetat fram fördelningsnycklar utifrån regionens eller länsstyrelsens för- brukningsbehov för 48 timmar. Då bristsituationer uppstod sam- tidigt i flera regioner gjordes fördelningen utifrån de grundläggande principerna, dvs. bedömning av tillgång i förhållande till behov i respektive region/län/kommun. I en sådan bedömning togs hänsyn till smittspridning och belastning hos respektive region/län/kom- mun.668 
  
 Socialstyrelsen har inte omfördelat utrustning mellan regioner och kommuner 
  
 Genom Socialstyrelsens regeringsuppdrag om skyddsutrustning den 16 mars 2020 fick myndigheten mandat att omfördela utrustning mellan regioner och kommuner. I de fall det har varit aktuellt har det skötts av huvudmännen genom en samverkansyta som skapades där kommunerna och regionerna på egen hand började handla med varandra. Ytan togs fram i samarbete mellan myndigheter, regioner, kommuner och SKR.669 
  
 668Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021 samt Socialsty- relsens redovisning till Socialdepartementet, Samlad delredovisning av uppdrag gällande skyddsutrustning och annat material med anledning av utbrottet av  
 covid-19, 
  den 29 december 2020. 
  
 669Statskontoret (2021), Förvaltningsmodellen under coronapandemin. 
  
 340 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 Att säkerställa en god tillgång prioriterades framför inhemsk produktion 
  
 Socialstyrelsens skulle enligt regeringsuppdraget den 16 mars också se över och främja förutsättningarna för att skyndsamt få igång en produktion av material inom Sverige för att på kort och lång sikt säkra en tillräcklig produktionskapacitet. I början av april 2020 hölls ett möte med branschföreträdare för industrier inom skyddsutrust- ningsområdet. Detta möte resulterade i en bedömning att det var svårt att kombinera en säkrad tillgång till skyddsutrustning på kort sikt med en långsiktig omställning av svensk produktion. Social- styrelsens slutsats var också att inköp från befintliga leverantörer var det mest effektiva sättet att säkra tillgången till skyddsutrustning. Den 20 april informerades Socialdepartementet om Socialstyrelsens bedömning och avgränsning av uppdraget.670 
  
 8.5.2Socialstyrelsens roll har uppfattats som otydlig 
  
 I den hemställan som Region Skåne, Region Stockholm och Västra Götalandsregionen gjorde den 13 mars 2020 till regeringen angavs att de efterfrågade stöd från den nationella nivån för inköp och om- fördelning av skyddsutrustning. Någon vecka tidigare, den 4 mars, skickade även Region Stockholm ett brev till Socialstyrelsen och MSB där regionen presenterade ett förslag om att de två myndig- heterna skulle agera med hög prioritet på den nationella nivån genom att säkra tillgång till skyddsutrustning över tid, genom egen pro- duktion eller andra lösningar.671 Socialstyrelsen fick alltså sedan den 16 mars i uppdrag av regeringen att säkerställa tillgången till skydds- utrustning. 
  
 670Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021, Socialstyrelsen (2021), Samlad delredovisning av uppdrag gällande skyddsutrustning och annat material med anledning av utbrottet av  
 covid-19. 
  
 671KPMG (2021), Oberoende utvärdering av Region Stockholms hantering av det nya coronavi- rusets effekter (dnr.  
 2020–0384). 
  
 341 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Regeringen motiverar valet av Socialstyrelsen som en samordnande aktör med att myndigheten har ett ansvar för katastrofmedicin 
  
 I Regeringskansliets skriftliga svar till Konstitutionsutskottet den 18 februari 2021 redogörs för de överväganden som gjordes inför uppdraget till Socialstyrelsen: 
  
 Socialstyrelsen är Sveriges kunskapsmyndighet för vård och omsorg. Av 8 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen fram- går att myndigheten har ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och kris- beredskap inom myndighetens verksamhetsområde. Av 9 § samma för- ordning framgår att Socialstyrelsen ska medverka i krisberedskap och i totalförsvaret i enlighet med förordningen (2015:1052) om krisbered- skap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd bered- skap och förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd bered- skap. Vidare ska Socialstyrelsen samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap. Socialstyrelsen ska dessutom på regeringens uppdrag samordna förbe- redelserna för försörjningen med läkemedel och sjukvårdsmateriel inför höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk bered- skap. Det var mot den angivna bakgrunden som Socialstyrelsen fick de aktuella uppdragen.672 
  
 Socialstyrelsen har i ett skriftligt svar till Coronakommissionen samt i kommissionens utfrågningar tydliggjort att deras tolkning av uppdraget var att komplettera och fylla i gapet mellan de behov som uppstod i regioner och kommuner och det som huvudmännen själva kunde köpa in. Socialstyrelsens egen uppfattning var således att upp- draget inte innebar att hela ansvaret skulle tas över av myndigheten. Socialstyrelsen lyfte även fram att denna tolkning kommunicerades till SKR och att det fanns en samsyn kring detta. Enligt Socialstyrel- sen fick samtliga regioner, SKR och Folkhälsomyndigheten infor- mation om att myndighetens insatser inte skulle konkurrera med regionerna. Socialstyrelsen framhöll också att myndighetens inköp inte kunde ersätta regionernas eget arbete med beställning av mate- rial från sina leverantörer och att detta budskap fortsatte att kom- municeras vid de regelbundna samverkansmötena mellan regionerna, SKR och Adda som Socialstyrelsen deltog i från början av april.673 
  
 672Konstitutionsutskottets granskningsärende 17 – Åtgärder för att säkra tillgången på skyddsut- rustning och annat sjukvårdsmaterial under coronapandemin, den 18 februari 2021. 
  
 673Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 342 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 Socialstyrelsen anser att uppdraget genomförts med goda resultat 
  
 Socialstyrelsen har uppgett att myndigheten med mycket kort varsel fick ett uppdrag från regeringen som myndigheten inte tidigare haft. En ny organisation fick byggas direkt eftersom någon färdig struk- tur inte fanns på plats. Trots det bedömer myndigheten att upp- dragen kunnat genomföras med gott resultat. En viktig faktor var samarbetet med FMV och Försvarsmakten. När det gäller de EU- gemensamma upphandlingarna har Socialstyrelsen även fått stöd från Upphandlingsmyndigheten. Socialstyrelsen har även framhållit att det var av avgörande betydelse för genomförandet av uppdraget att det fanns en samverkan och samarbete med SKR. 
  
 Socialstyrelsen har vidare betonat att myndighetens uppdrag inte endast kan mätas genom gjorda inköp eller fördelat material. I stället är det den samverkan som ägt rum för att skapa en bild av behoven och tillgången och därmed förbereda för möjliga bristsituationer som varit det kanske mest centrala. Socialstyrelsens uppfattning är att deras inköp inte har konkurrerat med regionernas eller kommu- nernas egna inköp.674 
  
 Socialstyrelsen uppdrag och roll har uppfattats som otydligt 
  
 Socialstyrelsens uppdrag och genomförande av insatser för att säker- ställa tillgången till skyddsutrustning har uppfattats som otydligt av SKR, regiondirektörerna och hälso- och sjukvårdsdirektörer samt av de regioner och kommuner som vi har intervjuat. Kritiken har bl.a. handlat om att kommunikationen kring uppdraget resulterade i en otydlighet kring roller och ansvarsfördelning mellan Socialstyrelsen och huvudmännen när det gäller inköp och omfördelning av skydd- sutrustning. I Statskontorets intervjuer med företrädare för SKR framkommer att det var tydligt att regeringen pekade på att Social- styrelsen skulle utgöra ett komplement till regionerna och kommu- nerna men att kommunikationen kring uppdraget bidrog till för- virring.675 Regeringens beslut har förmedlats genom presskonfe- renser som för vissa aktörer var den enda kommunikationen de fick. I media har även ordet ”inköpscentral” använts vilket kan ha för- stärkt bilden av att Socialstyrelsen skulle ta över hela det nationella 
  
 674Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 675Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin. 
  
 343 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 ansvaret för inköp av skyddsutrustning från kommuner och reg- ioner. Ett exempel på den förvirring som uppstod är enligt Stats- kontoret att kommuner hörde av sig till SKR och frågade om de behövde skicka sin skyddsutrustning till Socialstyrelsen eller om de kunde använda den själva.676 SKR anser att inriktningen, kommuni- kationen och genomförandet av uppdraget till Socialstyrelsen borde ha förankrats av regeringen i större utsträckning hos SKR och hu- vudmännen. SKR har även anfört att regeringen och myndigheterna borde ha frågat regioner och kommuner vilket stöd de efterfrågade och att Socialstyrelsen, enligt regionerna, saknade kompetens och erfarenhet av att göra stora inköp av skyddsutrustning.677 
  
 Samtidigt visar statistiken ovan att Socialstyrelsen har gjort om- fattande inköp av skyddsutrustning under pandemin. Socialstyrelsen gjorde under perioden mars 2020 till och med mars 2021 inköp för drygt 719 miljoner kronor. Det kan jämföras med de inköp som Adda gjorde under samma period som uppgick till 255 miljoner kro- nor, samt statsbidraget till regioner och kommuner för merkost- nader för skyddsutrustning som under 2020 uppgick till knappt 5,4 miljarder kronor. 
  
 Socialstyrelsens bild är att behovet av inköpsstöd har varierat mellan regioner och kommuner. Denna bild bekräftas av det be- gränsade antal intervjuer som vi har genomfört där vissa regioner och kommuner har haft stor nytta av Socialstyrelsens stöd, medan andra har haft det i mindre utsträckning. I vissa fall har andra inköpska- naler använts, i andra fall har förfrågningar gjorts men de har inte ansetts vara tillräckligt prioriterade i Socialstyrelsens tilldelning. För exempelvis Region Stockholm var bidraget från Socialstyrelsen mar- ginellt. Regionens inköp av  
 covid-relaterad 
  utrustning (inklusive skyddsutrustning) uppgick till 700 miljoner kronor från pandemins början till april 2021. Regionens inköp via Socialstyrelsen (inklusive skyddsutrustning) uppgick under denna period till 7 miljoner, dvs. en procent.678 
  
 En kritik som har förts fram av SKR, regiondirektörer, regioner och kommuner är att vissa av Socialstyrelsens beställningar konkur- rerade med regionernas och kommunernas egna beställningar. Det gäller t.ex. andningsskydd. De menar att det var olyckligt att Social- 
  
 676Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under coronapandemin. 
  
 677Konstitutionsutskottets utfrågning av SKR, den 25 mars 2021. 
  
 678Intervjuer med Region Stockholm, Region Östergötland, Region Norrbotten, Stockholms stad, Luleå kommun, april och maj 2021. 
  
 344 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 styrelsen i vissa fall gjorde beställningar hos samma leverantörer vilket skapade en undanträngningseffekt och trissade upp priserna. 
  
 I mars 2020 fick SKR i uppdrag av sina medlemmar att samordna arbetet med att göra gemensamma inköp av skyddsutrustning och det fattades ett beslut om hur det arbetet skulle gå till. Med facit i hand anser SKR och regiondirektörerna att de befintliga struktu- rerna för inköp inom regioner och kommuner redan från borde ha nyttjats för att säkerställa de nationella behoven. Socialstyrelsens uppdrag borde enligt dem ha inriktats på att ge kompletterande stöd och inte konkurrera med huvudmännens inköp, vilket var fallet initialt. SKR lyfter fram att Socialstyrelsen i stället för att göra egna inköp borde ha bidragit genom att identifiera nya leverantörer och logistikflöden för att på så sätt öka inflödet av produkter till reg- ionerna och kommunerna.679 
  
 8.6Åtgärder från andra myndigheter, SKR, regioner och kommuner 
  
 8.6.1SKR:s upphandling genom inköpscentralen Adda 
  
 Inom SKR finns en inköpscentral, Adda (tidigare SKL Kommentus), som genom ramavtal stödjer regioner och kommuner med upphand- ling av diverse produkter. Ramavtalen är relaterade till ett stort antal produktområden, exempelvis hälso- och sjukvårdsmateriel, fordon och kontorsmateriel.680 Under mars 2020 hade SKR en diskussion med Adda om möjligheterna att etablera Adda som en grossist, som skulle kunna köpa in produkter och sälja dem direkt till kommu- nerna. Adda erbjöd även sitt stöd till Socialstyrelsen och FMV, men det resulterade inte i något avtal. 
  
 Den 7 april 2020 slöt länsstyrelsernas samordningskansli, Region Stockholm, Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Stockholms kommun, Göteborgs kommun, Malmö kommun och Uppsala kom- mun en principöverenskommelse om att regionerna och kommun- erna under pandemin skulle bidra till samordning och, vad gäller kommunerna, finansiering av inköp av skyddsutrustning, desinfekt- ionsmedel m.m. genom Adda. SKR:s roll i överenskommelsen var att medverka till samordning inom ramen för överenskommelsen. 
  
 679Möte med Regiondirektörsnätverket den 16 april 2021. 
  
 680Information från Addas webbplats (besökt den 30 april 2021). 
  
 345 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Länsstyrelsernas samordningskanslis ansvar var, utöver samordning, att skyndsamt ta fram och regelbundet uppdatera en lista över brist- varor och vilka kommuner som skulle prioriteras vid fördelning av dem samt förse Adda med uppgifterna.681 
  
 En förutsättning för Adda:s inköp var ett lån hos Kommunin- vest AB, som är ett kreditinstitut med kommuner och regioner som medlemmar och kunder. Lånet garanterades i sin tur genom ett bor- gensåtagande på 500 miljoner kronor från Sveriges fyra största kom- muner: Stockholm, Göteborg, Malmö och Uppsala. Förutom SKR och Kommuninvest var länsstyrelsernas samverkanskansli, region- erna Stockholm, Skåne och Västra Götaland samt kommunerna Stockholm, Göteborg, Malmö och Uppsala involverade i över- enskommelsen om nationella inköp med stöd av Adda.682 Utan bor- gensåtagandet anser Adda att det hade varit omöjligt att lägga stora order.683 
  
 Den 16 april slöt Adda ett avtal med en grossist som skulle an- svara för avtal med underleverantörer och distributörer. SKR påbör- jade så kallad ”sourcing” som innebär att leverantörer och varuflöden identifieras. Den 27 maj öppnades webbutiken hos SKR för beställ- ningar.684 Avropen hos Adda har gjorts genom ett särskilt ramavtal. Avtalet riktades främst till kommunala verksamheter samt kommu- nalt finansierad privat vård och omsorg men även regioner kunde göra avrop från avtalet. Verksamheterna har gjort beställningar i Adda:s webbutik och lagerhållning och distribution har skötts av ett externt företag (se figur 8.3).685 
  
 681SKR (2021), Principöverenskommelse rörande inköp av skyddsutrustning m.m. med anled- ning av coronapandemin. 
  
 682SKR (2021), Principöverenskommelse rörande inköp av skyddsutrustning m.m. med anled- ning av coronapandemin. 
  
 683Möte med SKR den 21 maj 2021. 
  
 684Möte med SKR 21 maj 2021. 
  
 685Adda (2020), Avropsvägledning – en guide för att beställa från ramavtalet Hälso- och sjuk- vårdsmaterial 2018. 
  
 346 
  
 SOU 2021:89Skyddsutrustning 
  
 Figur 8.3 
  
 Process för försörjning av hälso- och sjukvårdsmateriel 
  
 SKR:s 
  
 Avtal 
  
 Ramavtal hälso- 
  
 medlemmar, 
  
 företrädelsevis 
  
 och sjukvårds- 
  
 Avropsanmälan 
  
 kommuner 
  
 materiel 
  
 Global 
  
 Upphandlings- 
  
 avdelningen 
  
 leverantörs- 
  
 marknand 
  
 Beställning 
  
 Leveranser 
  
 Grossisten 
  
 Verksamheter 
  
 Direktleverans 
  
 Källa: Möte med SKR om varuförsörjning till kommunal vård och omsorg. 
  
 Flest begäran om stöd hos Adda under maj och juni 2021 
  
 Under perioden april 2020 till och med mars 2021 inkom totalt 797 begäran om inköpsstäd av varor till Adda. De flesta förfrågning- arna kom från kommuner, endast två regioner har gjort förfråg- ningar. Flest antal förfrågningar inkom under maj och juni 2020 (se figur 8.4). Som framgår av tabell 8.6 nedan levererades 10 olika pro- dukter, exempelvis handskar, munskydd och förkläden. Det totala beloppet som Adda fakturerade uppgick till knappt 255 miljoner kronor. 
  
 347 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 8.4 Förfrågningar om inköp till Adda april 2020 – mars 2021 
  
 350 
  
 300 
  
 250 
  
 200 
  
 150 
  
 Antal 
  
 304 
  
 241 
  
 100 
  
 66 
  
 59 
  
 50 
  
 39 
  
 21 
  
 28 
  
 17 
  
 13 
  
 4 
  
 3 
  
 2 
  
 0 
  
 Källa: Adda, Svar på Coronakommissionens frågor, den 24 maj 2021. 
  
 Tabell 8.6 Levererad utrustning från Adda april 2020 – mars 2021 
  
 Antal 
  
 Produkt 
  
 Antal produkter 
  
 Andningsskydd FFP2 
  
 205 560 
  
 Desinfektion – hand 
  
 142 728 
  
 Desinfektion – yt 
  
 165 317 
  
 Förkläde med lång ärm 
  
 1 785 600 
  
 Förkläde utan ärm 
  
 4 119 060 
  
 Handske – Latex 
  
 1 058 000 
  
 Handske – Nitril 
  
 77 285 747 
  
 Handske – Vinyl 
  
 18 550 150 
  
 Munskydd IIR 
  
 14 911 140 
  
 Visir 
  
 2 971 630 
  
 Källa: Adda, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 24 maj 2021. 
  
 Närmare 78 procent av kommunerna samt två regioner har gjort inköp genom Adda. De fakturerade beloppen per region och kom- mun varierar mellan några tusen kronor till drygt 15 miljoner kro- nor. Våra intervjuer visar att Stockholms stad använde samma gros- 
  
 348 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 sist som Adda. För Stockholm stad innebar inköpen från Adda där- med inget större mervärde och Stockholms stad hade hellre sett att Adda identifierade nya leverantörer och distributionskanaler för att på så sätt skapa en ökad bredd av leverantörer och större volymer. För andra kommuner utgjorde inköpen genom Adda ett komple- ment till egna inköp samt inköp från Socialstyrelsen.686 
  
 Från 7 april då principöverenskommelsen slöts dröjde det till den 
  
 27 maj 2020 innan Green öppnades. Vid denna tidpunkt hade tillgången till skyddsutrustning redan börjat öka inom regioner och kommuner. En försenande faktor som SKR lyfter är att det tog tid innan borgensåtagandet från de större kommunerna var på plats.687 
  
 8.6.2Regioner och kommuner 
  
 Den 6 april 2020 beslutade regiondirektörernas nätverk om ett regiongemensamt samarbete avseende inköp av skyddsutrustning och intensivvårdsmaterial. Under de efterföljande veckorna byggdes ett nätverk kring gemensamma inköp och stöd upp mellan region- erna. Nätverket som skapades bestod av inköpschefer från region- erna med mandat att fatta beslut om inköp. SKR och Adda koordi- nerade arbetet och en gemensam kontaktyta för informationsutbyte och dialog byggdes upp. Samarbetet innebar att behov av akut stöd vid brist på skyddsutrustning kunde hanteras gemensamt och att omfördelning kunde genomföras mellan olika delar av landet. MSB och Socialstyrelsen bjöds till nätverkets möten. De större regionerna tog initiativ till inköp av skyddsutrustning som sedan fördelades till regioner och kommuner. Exempelvis köpte Region Skåne upp stora kvantiteter som andra regioner och kommuner i sin tur kunde köpa av. Region Stockholm fördelade utrustning genom Command cen- ter som var ett samarbete med bl.a. Scania (se närmare avsnitt 8.9). 
  
 Våra intervjuer visar att kommuner och regioner har använt många olika kanaler för att få tillgång till skyddsutrustning, exem- pelvis deras egna befintliga eller nya leverantörer, genom inköp från Adda eller Socialstyrelsen, stöd för andra regioner och kommuner, donationer eller genom kontakter med näringslivet. De regioner och 
  
 686Intervjuer med Region Stockholm, Region Östergötland, Region Norrbotten, Luleå kom- mun samt Stockholms stad, april och maj 2021. 
  
 687Möte med SKR, den 21 maj 2021. 
  
 349 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 kommuner som vi har intervjuat ser behov av ökad samordning inför kommande pandemier eller kriser. De anser att det är ineffektivt att regioner och kommuner bygger upp parallella inköpsorganisationer som konkurrerar med varandra om samma produkter. Det gäller i synnerhet mindre kommuner. De anser också att det är viktigt att det är tydligt hur ansvaret är fördelat på nationell nivå. Andra utvecklingsområden som lyfts fram är en utvecklad lagerhållning och distribution. En organisation som helt bygger på  
 ”just-in-time” 
  anses inte vara hållbar. Samtidigt lyfter en region fram att det är svårt att fullt ut gardera sig mot en kris av den omfattning som vi har sett under coronapandemin när efterfrågan på utrustning ökar drama- tiskt samtidigt som produktions- och leveranskedjorna skärs av helt.688 
  
 8.6.3MSB har samordnat och gett operativt stöd kring skyddsutrustning 
  
 Griffin stödjande uppdrag kopplat till skyddsutrustning under pan- demin har handlat om insatser för att samordna, stödja andra myn- digheter, och på en operativ nivå säkerställa tillgång till skyddsut- rustning. Den 24 januari 2020 anordnade MSB den första samord- ningskonferensen med fokus på pandemin. Tillgången till skyddsut- rustning har sedan varit ett återkommande tema på samverkanskon- ferenserna och fram till februari 2021 har omkring 200 samverkans- konferenser anordnats.689 Från februari 2020 har MSB tagit fram nationella lägesbilder. I dessa har tillgången till skyddsutrustning och prognoser för framtida användning berörts.690 
  
 MSB har även haft en roll i fördelningen av skyddsutrustning. Ett resurssamordningsforum skapades tidigt under pandemin där FMV, Försvarsmakten, Socialstyrelsen, länsstyrelserna och Läkemedels- verket ingick. MSB har även mäklat skyddsutrustning och personal mellan Sjöfartsverket, Försvarsmakten, Kriminalvården och Social- styrelsen. I maj 2020 etablerades en webbplats där olika aktörer och leverantörer kunde erbjuda eller söka tillgängliga resurser. Den huvudsakliga målgruppen för portalen var länsstyrelser, kommuner 
  
 688Intervjuer med Region Stockholm, Region Östergötland, Region Norrbotten, Luleå kom- mun samt Stockholms stad, april och maj 2021. 
  
 689MSB (2021), Årsredovisning 2020. 
  
 690Information från MSB:s webbplats (besökt den 9 april 2021). 
  
 350 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 och i vissa fall regioner. I början på januari 2020 fanns 311 antal re- surserbjudanden registrerade hos MSB.691 
  
 8.6.4Länsstyrelserna har samlat in lägesbilder och haft en koordinerande roll 
  
 I det samordningskansli som länsstyrelserna inrättade under mars 2020 fick Länsstyrelsen i Hallands län ett koordinerade uppdrag för samtliga länsstyrelser i landet.692 Kansliet byggdes upp som en vir- tuell organisation där ett tjugotal personer med skilda kompetenser från olika länsstyrelser har deltagit. Grunden för länsstyrelsernas or- ganisation var de ordinarie strukturerna för krisberedskap i länen. De rutiner som arbetades fram byggde också på erfarenheterna från tidigare händelser, exempelvis skogsbränderna 2018 samt översväm- ningar under 2019.693 
  
 Under pandemin har en central del av länsstyrelsernas arbete varit att inventera och rapportera tillgången till skyddsutrustning i kom- munerna. Under mars 2020 besvarade länsstyrelserna Socialstyrel- sens frågor om skyddsutrustning och från och med april skedde inrapporteringen genom Socialstyrelsens rapporteringsverktyg.694 Utöver den formaliserade rapporteringen kunde länsstyrelserna med kort varsel skicka ut frågor och sammanställa svar från kommunerna som sedan kan förmedlas till den nationella nivån.695 
  
 Länsstyrelserna har under pandemin haft en koordinerande roll för samverkan mellan nationell, regional och lokal nivå. När det gäller upphandlingar av skyddsutrustning har länsstyrelserna stöttat Socialstyrelsen och Adda i deras upphandlingar och fördelning av skyddsmateriel. Länsstyrelserna har också gett stöd till kommu- nerna i deras beställningar av skyddsutrustning hos Socialstyrel- sen.696 
  
 691Information från Griffin webbplats (besökt den 9 april 2021). 
  
 692Dagens Samhälle (2020), Halland är navet för kommunal coronarapportering, den 28 maj 2020. 
  
 693Utfrågning av Landry, länsråd vid Länsstyrelsen i Hallands län samt  
 GrayÖster- berg, landshövding vid Länsstyrelsen i Stockholms län, den 22 mars 2020. 
  
 694Länsstyrelsen i Hallands län, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 16 mars 2021. 
  
 695Dagens Samhälle (2020), Samordning, Halland är navet för kommunal coronarapportering, den 28 maj 2020. 
  
 696Utfrågning av Landry, länsråd vid Länsstyrelsen i Hallands län samt  
 GrayÖster- berg, landshövding vid Länsstyrelsen i Stockholms län, den 22 mars 2020. 
  
 351 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 8.6.5Arbetsmiljöverkets snabbspår för godkännande av utrustning 
  
 Arbetsmiljöverket fick den 7 april 2020 i uppdrag av regeringen att säkerställa ett förfarande för att även icke  
 CE-märkt 
  personlig skyddsutrustning skulle kunna användas. Uppdraget gavs mot bak- grund av  
 EU-kommissionens 
  rekommendation (EU) 2020/403. Enligt rekommendationen får marknadskontrollmyndigheter under vissa omständigheter tillåta personlig skyddsutrustning som saknar  
 CE-märkning. 
  En förutsättning för att tillverkare eller importörer ska beviljas tillfälligt tillstånd är att produkten säkerställer ett till- räckligt skydd av hälsa och säkerhet i enlighet med de väsentliga kra- ven i  
 EU-förordningen 
  2016/425 om personlig skyddsutrustning. Snabbspåret innebär alltså en snabbare bedömningsprocess där till- verkaren eller importören får ut sina godkända produkter till vården på kortare tid. Arbetsmiljöverkets uppdrag gäller till den 31 decem- ber 2021. 
  
 Arbetsmiljöverket har beskrivit att arbetet med tillfälliga tillstånd gavs högsta prioritet och var mycket intensivt våren 2020. Verket har löpande redovisat arbetet till Regeringskansliet, inledningsvis genom veckorapporter och senare månadsvis. Under perioden april 2020 – mars 2021 har totalt 229 ansökningar inkommit till Arbetsmiljö- verket. Drygt hälften av dessa inkom under perioden  
 april–juni 
  2020. De tre vanligaste produkttyperna som förekom i ansökningarna var visir, skyddsförkläden och andningsskydd. Av de inkomna ansök- ningarna har 113 fått medgivande om tillfälligt tillstånd. I april 2021 hade de tillfälliga tillstånden resulterat i en möjlighet för hälso- och sjukvården att kunna använda totalt 260 miljoner icke  
 CE-märkta 
  produkter.697 Det kan nämnas att munskydd utgör en medicintek- nisk produkt och därmed inte varit föremål för Arbetsmiljöverkets granskning. En liknande möjlighet till lättnad från kraven på Gamble märkning finns dock även för Läkemedelsverket.698 Hösten 2020 uppgav Arbetsmiljöverket att handläggningstiden för de ansök- ningar som fått beslut om medgivande om tillfälligt tillstånd varie- rade från en till 45 kalenderdagar. Medelvärdet var 11,5 dagar och 
  
 697Arbetsmiljöverket, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 22 april 2021. 
  
 698Artikel 54 i Europaparlamentets och rådets förordning (EU) 2017/745 av den 5 april 2017 om medicintekniska produkter, om ändring av direktiv 2001/83/EG, förordning (EG) nr. 178/2002 och förordning (EG) nr. 1223/2009 och om upphävande av rådets direktiv 90/385/EEG och 93/42/EEG. 
  
 352 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 medianvärdet 8 dagar. Verket uppgav då att i princip alla ärenden be- hövde kompletteras.699 
  
 Den 7 april 2020 beslutade regeringen även om en ändring av för- ordningen (2018:127) med kompletterande bestämmelser till EU:s förordning om personlig skyddsutrustning. Förordningsändringen innebär att  
 CE-märkt 
  personlig skyddsutrustning som används vid bekämpande av coronaviruset och som saknar bruksanvisning på svenska får föras in i Sverige och användas här, under förutsättning att språket lätt kan förstås av slutanvändaren, t.ex. personal inom vården. 
  
 8.6.6Samverkan har utvecklats över tid 
  
 Även om ansvarsfördelningen kring inköp och omfördelning av skyddsutrustning har uppfattats som otydlig under framförallt pan- demins inledande månader har det skett en utveckling och fördjup- ning av samverkan mellan Regeringskansliet, förvaltningsmyndig- heterna, länsstyrelserna, regioner, kommuner och SKR. SKR anser att samverkan och dialog har förbättrats med exempelvis Socialsty- relsen och Regeringskansliet. SKR uppger också att organisationen efter hand i större utsträckning bjudits in att medverka i regeringens presskonferenser. Det har underlättat för SKR:s och huvudmännens planering av informationsinsatser.700 
  
 Socialstyrelsen uppfattade initialt SKR:s roll som otydlig och pekar på att SKR agerade både som en intresseorganisation för reg- ioner och kommuner och en arbetsgivarorganisation. Men även So- cialstyrelsens bild är att samverkan med SKR har utvecklats, liksom med länsstyrelsernas samordningskansli och andra myndigheter. Lägesbilderna från länsstyrelserna samt underlag och dialog med SKR har legat till grund för Socialstyrelsens beslut om inköp.701 En fortsatt utmaning som SKR har pekat på är att Socialstyrelsen inte har kunnat förmedla en nationell bild av behoven av skyddsutrust- ning i regioner och kommuner då lägesbilderna innehåller sekretess- belagd information. Det försvårar prognostisering och inköp.702 
  
 699Se Arbetsmiljöverket, Avstämning - tillfälligt tillhandahållande av personlig skyddsutrustning, den 5 oktober och 2 november 2020 (Dnr. 2020 / 021780). 
  
 700Möte med Regiondirektörsnätverket, den 16 april 2021. 
  
 701Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 februari 2021. 
  
 702Möte med SKR om varuförsörjning till kommunal vård och omsorg, den 21 maj 2021. 
  
 353 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 Länsstyrelserna har framhållit att det har varit en utmaning att samverka när frågorna har rört flera myndigheters uppdrag i de fall då myndigheterna inte hade tidigare förståelse för varandras arbete inom området. Samtidigt har länsstyrelserna uppgett att deras roll att vara samordnande på regional nivå har förtydligats och förstärkts i samband med pandemin. Pandemihanteringen har också resulterat i att samverkan mellan länsstyrelserna intensifierats ytterligare, bl.a. genom fler gemensamma beslut. Länsstyrelserna ser också att de har kunnat utgöra en länk mellan sektorsmyndigheter och regional och kommunal nivå. Genom länsstyrelsernas samordning av de olika sektorsmyndigheternas förfrågningsunderlag, avlastades kommu- nernas uppgiftslämnande i en kritisk period. Länsstyrelserna har också angett att deras samordnande insatser har bidragit till att min- skat kommunernas administrativa börda.703 
  
 8.7Bristande kunskap om behoven inom kommuner under början av pandemin 
  
 Det dröjde till mitten av april 2020 innan det fanns en struktur för att kunna inhämta heltäckande nationella bilder av behoven inom både regioner och kommuner. De första enkäterna som skickades från Socialstyrelsen och MSB under januari och februari 2020 rik- tades till regionernas hälso- och sjukvård. Regionerna försåg Social- styrelsen med lägesbilder men Socialstyrelsen saknade författnings- stöd för motsvarande informationsinhämtning hos kommunerna. 
  
 Vid extraordinära händelser ska regionerna vidare lämna läges- rapporter och information om händelseutvecklingen till Social- styrelsen och länsstyrelsen. För den kommunala sidan är det enligt samma förordning länsstyrelserna som ska informeras om förbere- delser och lägesbilder inom kommunerna.704 
  
 I början av mars 2020 hade länsstyrelserna och Socialstyrelsen en dialog om hur information om kommunernas beredskap inför en eventuell pandemi skulle kunna samlas in på ett mer strukturerat sätt. Länsstyrelserna förklarade tidigt att de var positiva till att stödja Socialstyrelsen men det dröjde tre veckor från första dialogen in- 
  
 703Statskontoret (2020), Förvaltningsmodellen under pandemin. 
  
 704Se 2 kap. 9 § lag om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händel- ser i fredstid och höjd beredskap samt  
 2–3 
  §§ förordning (2006:637) om kommuners och re- gioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 
  
 354 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 leddes intill dess att Socialstyrelsen återkom till länsstyrelserna med de frågor som de ville ha svar på. När frågorna från Socialstyrelsen väl kom till länsstyrelserna, vilket var en fredag, hade den absoluta majoriteten av landets 290 kommuner svarat tre dagar senare. Läns- styrelserna fick i början av mars månad kännedom (muntlig) att Socialstyrelsen förslagit till MSB att länsstyrelserna skulle stödja Socialstyrelsen med att inhämta information från kommunerna om deras behov och tillgång av skyddsutrustning. Trots flera påstöt- ningar till MSB fick länsstyrelserna inga klara besked huruvida detta förhöll sig. 
  
 Den 17 mars hemställde Socialstyrelsen till MSB om stöd med att samordna kommunernas lägesbilder. I hemställan lyfte Socialstyrel- sen fram att det behövdes stöd för bedömning på länsnivå om vilka kommuner som hade de största behoven av stöd samt stöd till prio- riteringar på länsstyrelsenivå. 
  
 Den 24 mars 2020, bildades en arbetsgrupp med representanter från länsstyrelsernas samordningskansli, MSB, SKR och Social- styrelsen som fick i uppdrag att ta fram förslag till en process i syfte att Socialstyrelsen samordnat skulle få en heltäckande bild av läget i kommuner och regioner samt behov av stöd gällande sjukvårdsma- teriel och skyddsutrustning. 
  
 Som tidigare beskrivits gav länsstyrelserna den 30 mars 2020 in en begäran till regeringen om ett bemyndigande att mäkla resurser och samla in underlag från kommuner. Länsstyrelserna ansåg sig inte kunna fullgöra uppdraget utan ett sådant bemyndigande. Den 3 april gav sedan regeringen länsstyrelserna uppdraget att bistå Social- styrelsen i arbetet med att samordna kommunernas lägesbilder om behov av skyddsutrustning och sjukvårdsmaterial. Regeringen an- förde i beslutet att en kommun redan hade skyldighet att hålla läns- styrelserna uppdaterade och att länsstyrelserna kan verka för sam- ordning av åtgärder som behöver vidtas, men att möjligheten att vidta åtgärder när det gäller specifikt sjukvårdsmaterial och skydds- utrustning till kommunerna dock borde förtydligas. 
  
 Efter det att Socialstyrelsen och länsstyrelserna kommit överens om att länsstyrelserna skulle inhämta information från kommu- nerna, vilket gjordes i en nationell inriktning och samordnings- funktion (ISF) den 29 mars, så var länsstyrelserna tydligt hänvisade till att inrapportering endast fick ske genom rapporteringsverktyg framtagna av Socialstyrelsen. Det uttrycktes nogsamt från Social- 
  
 355 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 styrelsen att det endast genom dessa rapporteringsverktyg som rapportering skulle ske beroende på den informationsklassificering och sekretess som Socialstyrelsen bedömt. Detta innebar att läns- styrelserna fick avvakta med rapportering tills dess att Social- styrelsen presenterade rapporteringsverktyget den 8 april. Från den 9 april genomfördes ett förarbete i samordningskansliet för att, veckan efter, påbörja utbildningen av länsstyrelsernas och kommu- nernas handläggare i rapporteringsverktyget. Direkt efter genom- förd utbildning kunde rapporteringsverktyg användas och de första rapporterna skickades in samma vecka.705 
  
 Enligt länsstyrelserna har arbetet med lägesrapporterna utveck- lats över tid. Men arbetet uppfattas som en tidskrävande och arbets- intensiv insats från kommunernas sida.706 Det fanns enligt läns- styrelserna en utbredd uppfattning hos kommunerna att det endast är kommunerna själva som kan fatta beslut om huruvida det före- ligger en extraordinär händelse och att de inte utan ett sådant beslut har en skyldighet att rapportera. Trots det menar länsstyrelserna att det överlag har fungerat utmärkt med att inhämta underlag från kommunerna under pandemin.707 
  
 8.8Skyddsutrustning i övriga samhällsviktiga verksamheter 
  
 Socialstyrelsens uppdrag den 16 mars 2020 att säkerställa tillgången till skyddsutrustning omfattade endast kommuners och regioners behov. Under pandemin har det dock inte enbart varit hälso- och sjukvården och socialtjänsten som varit i behov av skyddsutrustning. Även andra samhällsviktiga verksamheter, exempelvis inom elför- sörjning, drivmedelsförsörjning, elektronisk kommunikation, luft- fart, tull och polisverksamheter har haft ett sådant behov. 
  
 Under våren 2020 fick MSB signaler från samhällsviktiga verk- samheter att det var svårt att få tillgång till skyddsutrustning. Under maj och juni 2020 genomförde därför MSB en undersökning. Griffin slutsats var att en ökad smittspridning skulle kunna innebära en risk för att bristsituationer skulle kunna uppstå. Som beskrivits ovan 
  
 705Länsstyrelsen i Hallands län, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 16 mars 2021. 
  
 706Utfrågning av Landry, länsråd vid Länsstyrelsen i Hallands län samt  
 GrayÖster- berg, landshövding vid Länsstyrelsen i Stockholms län, den 22 mars 2020. 
  
 707Länsstyrelsen i Hallands län, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 16 mars 2021. 
  
 356 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 hemställde MSB den 9 juli 2020 till regeringen om behovet av att ge en sammanhållande aktör på nationell nivå i uppdrag att genomföra en behovsanalys, planering samt vid behov anskaffning och fördel- ning av skyddsutrustning till samhällsviktiga verksamheter utanför hälso- och vården och socialtjänsten.708 Det saknades enligt MSB en långsiktig planering för införskaffning av skyddsutrustning hos fler- talet samhällsviktiga aktörer för de kommande tre till tolv måna- derna. I detta sammanhang kan även nämnas att JO i ett beslut den 15 oktober 2020 uttalat att det var allvarligt att Rättsmedicinalverket inledningsvis inte omfattades av Socialstyrelsens uppdrag att fördela skyddsutrustning och att detta medfört risker för intagna i myndig- hetens rättspsykiatriska undersökningsenheter.709 
  
 Den 17 september 2020 gav regeringen MSB i uppdrag att ge- nomföra en behovsanalys för tiden fram till september 2021. Enligt uppdraget skulle MSB redovisa i vilken omfattning de berörda myn- digheterna själva kunde säkerställa sin försörjning av skyddsutrust- ning eller om de behövde stöd. MSB skulle även redovisa vilken typ av utrustning och vilka volymer som myndigheterna inte själva kunde införskaffa och om utrustningen kunde säkerställas genom ett ökat samarbete.710 
  
 Den 15 oktober 2020 återrapporterade MSB uppdraget till rege- ringen. Griffin bild var att det inte fanns någon akut brist hos de sam- hällsviktiga aktörer som ingick i Griffin behovsanalys, exempelvis räddningstjänst, bevaknings- och säkerhetsföretag och djursjukvård. Åtgärder hade vidtagits hos de samhällsviktiga aktörerna för att säkra upp nödvändig skyddsutrustning. Samtidigt bedömde MSB att marknaden var osäker och att det fanns risker för brister vid en ökad smittspridning och en ökad global efterfrågan. MSB föreslog en rad åtgärder för att skapa förutsättningar för en stabilare försörjning och tillgång: resursmäkling mellan de samhällsviktiga aktörerna, omför- delning av överskott från hälso- och sjukvården, nationell lagerhåll- ning samt nationella upphandlingar.711 
  
 708MSB (2020), Behovsanalys avseende personlig skyddsutrustning inom samhällsviktig verksam- het. Svar på regeringsuppdrag. Ju2020/03246/SSK, den 15 oktober 2020. 
  
 709JO, beslut den 15 oktober 2020 i dnr. O  
 21–2020. 
  
 710Regeringen 2020. Ju2020/03246/SSK. 
  
 711MSB (2020), Behovsanalys avseende personlig skyddsutrustning inom samhällsviktig verksam- het. Svar på regeringsuppdrag, Ju2020/03246/SSK, den 15 oktober 2020. 
  
 357 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 8.9Samarbete med näringslivet och civilsamhället 
  
 Bristen på skyddsutrustning i vården och omsorgen ledde till ett enormt engagemang i det omgivande samhället. Både privatpersoner, företag och civilsamhället ville på olika sätt hjälpa till för att öka till- gången till skyddsutrustning. Kreativiteten var stor och många till- verkade själva ansiktsvisir med hjälp av gamla overheadblad eller sydde egna munskydd. 
  
 Vi har i vårt arbete haft samtal med några aktörer från näringslivet och civilsamhället samt tagit del av ett flertal rapporter, artiklar och annan skriftlig dokumentation från näringslivet och civilsamhället. Inom ramen för vårt uppdrag har vi inte kunnat göra någon heltäck- ande eller mer djupgående undersökning. Det som vi redogör för nedan utgör därför kommissionens mer övergripande iakttagelser. Vi har fokuserat på våren 2020, då bristen på skyddsutrustning var som störst. 
  
 8.9.1Näringslivets och civilsamhällets bidrag 
  
 Näringslivet har gjort stora insatser för att bidra till att säkerställa tillgången till skyddsutrustning och samtliga aktörer som kommiss- ionen har varit i kontakt med har vittnat om ett stort intresse och stor uppslutning. 
  
 Många företag har donerat skyddsutrustning. Det har varit fråga om allt från globala företag som till Sverige skänkt stora mängder skyddsutrustning, till mindre lokala företag som tömt sina lager och skänkt till vårdmottagningar i närområdet. 
  
 Före pandemin fanns det i Sverige en begränsad produktion av skyddsutrustning till vården och omsorgen. Bristen på skyddsut- rustning ledde till att flera företag under pandemin ställde om sin produktion för att tillverka skyddsutrustning. Det har både varit fråga om företag som redan tidigare producerade hygienprodukter till vården och omsorgen och företag som vanligtvis producerade helt andra produkter och därmed saknade kunskap om vilket regel- verk och vilka krav som gällde. 
  
 Som ett exempel på företag som ställt om sin produktion kan nämnas ett hygienproduktföretag som vanligtvis producerar bl.a. blöjor, tvättlappar och toalettpapper men som under pandemin började tillverka munskydd. Företaget lyckades ställa om relativt 
  
 358 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 snabbt. Den första leveransen skedde efter påsk 2020 och bestod av en miljon munskydd. Vid slutet av året hade företaget globalt leve- rerat 40 miljoner munskydd.712 Ett annat exempel är ett företag som sedan tidigare producerade filter och ventilationslösningar till sjuk- hus och vårdinrättningar. Företaget tog, i samarbete med Karolinska Universitetssjukhuset och Region Stockholm, fram en prototyp på andningsskydd och började därefter leverera sådana.713 Ytterligare exempel på omställd produktion är att några företag som vanligtvis producerar vodka delvis har ställt om sin produktion för att tillverka råvara till handsprit. 
  
 Flera företag har även bidragit med transport, logistik eller annan kompetens. 
  
 Även civilsamhället har bidragit till produktion av skyddsutrust- ning och som exempel kan nämnas Svenska Röda Korset vars volon- tärer sytt ansiktsvisir av overheadblad och levererat till intensiv- vårdsavdelningar. Röda Korset fick under våren också i uppdrag av Socialstyrelsen att samordna donationer och gåvor som företag och organisationer ville skänka till vården. Röda Korset har även tagit hand om volontärer som anmält sig till Socialstyrelsen och sett till att personer utan sjukvårdsbakgrund fått lämpliga uppdrag.714 Det kan även nämnas att många privatpersoner har velat bidra med hem- lagad mat och andra produkter. Sådana bidrag har dock på grund av bestämmelser om livsmedelshantering och hygienkrav varit svåra för regioner och kommuner att ta emot. Civilsamhällets mest betydelse- fulla bidrag under pandemin får nog anses ha bestått i olika former av stöd och insatser till enskilda. Detta återkommer vi till i kapi- tel 15. 
  
 Region Stockholms Command Center 
  
 Ett av alla de initiativ som förtjänar att lyftas fram särskilt är Region Stockholms Command Center. Centret inrättades den 22 mars 2020 genom ett samarbete mellan Karolinska Universitetssjukhuset, Reg- ion Stockholm och Scania. Där samlades regionens inköpskompe- 
  
 712MSB Forskning, Mercer och Smith, Näringslivsbaserad motståndskraft, lär- domar från pandemin för det civila försvaret, den 25 mars 2021 och samtal med Essity den 
  
 20maj 2021. 
  
 713Information från Karolinska Universitetssjukhusets webbplats (besökt den 25 maj 2021) och från Camfils webbplats (besökt den 4 maj 2021). 
  
 714Svenska Röda Korset, Tillsammans i coronakrisen, publicerad den 6 oktober 2020. 
  
 359 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 tens, experter på skyddsutrustning från olika sjukhus i regionen till- sammans med logistik- och inköpsexperter från bl.a. Scania. Tidvis arbetade omkring 60 personer i gruppen, varav ca  
 20–25 
  var personal från Scania. Uppdraget var att tillgodose skyddsutrustning till akut- sjukhusen, primärvården och kommunerna kopplat till  
 covid-19.715 
  
 Scania hade våren 2020 kompetent personal tillgänglig eftersom bolagets egen verksamhet hade stannat av. Personalen var vana vid att arbeta med att transportera produkter från en del av världen till en annan, både via flyg och genom landtransporter. Det fanns även redan en organisation och personal på plats i Kina. Scanias inköpare var vana vid att fatta snabba beslut och kunde snabbt anpassa sig till den nya marknaden och den hårda konkurrens som rådde. En stor del av arbetet bestod även av att kvalitetssäkra den utrustning som köptes in, så att den uppfyllde gällande krav. 
  
 Karolinska Universitetssjukhuset hade uppdraget att leda insat- sen, som pågick till årsskiftet 2020/21. Fram till september 2020 hade totalt över 95 miljoner produkter köpts in genom Command Center.716 Enligt uppgift, från både regioner och näringslivet, har Command Center varit till stor hjälp även för andra regioner än Stockholm och initiativet lyfts från flera håll fram som ett fram- gångsexempel. 
  
 8.9.2Det offentligas förmåga att ta emot 
  
 De uppgifter som kommissionen har tagit del av visar entydigt att näringslivets förmåga att bidra till behovet av skyddsutrustning under pandemin var stor. Frågan är då hur myndigheternas samar- bete med näringslivet har sett ut och vilken förmåga det offentliga har haft att ta emot det stöd som erbjudits. 
  
 Möte den 13 mars 2020 på Näringsdepartementet 
  
 Den 13 mars 2020 hölls ett möte på Näringsdepartementet med olika medicinteknikföretag. Vid mötet deltog socialminister Sullivan, näringsminister Wiley och representanter från Socialstyrelsen, Läkemedelsverket och MSB. Från medicinteknik- 
  
 715Information från Karolinska Universitetssjukhusets webbplats (besökt den 26 maj 2021). 
  
 716Region Stockholm, Interpellationssvar i ärende RS  
 2020–0528, 
  den 10 september 2020. 
  
 360 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 företag deltog representanter från nio olika företag/aktörer. Syftet med mötet angavs vara att lyssna in läget bland medicinteknikföre- tagen gällande produktion, leveranser, åtgärder och efterhöra möj- ligheterna att öka produktionen av framför allt skyddsutrustning samt om det fanns andra företag i andra branscher som skulle kunna ställa om produktionen och eventuella behov av statliga insatser.717 
  
 Vid mötet fick IKEM:s (Innovations- och kemiindustrierna i Sverige) representant en informell förfrågan om organisationen kunde bilda en arbetsgrupp för att se över möjligheterna att ställa om produktionen. En arbetsgrupp bildades inom Svenskt Näringsliv för skyddsutrustning, vilken leddes av IKEM:s vd. Arbetsgruppen upprättade bl.a. i slutet av mars 2020 en kontaktlista med företag som var villiga och redo att ställa om sin produktion. Företagen upp- gav sig bl.a. kunna producera desinfektionssprit, visir och skydds- kläder. Listan spreds till olika myndigheter och regioner, för att de skulle kunna ta kontakt med företagen. 
  
 Även Teknikföretagen, en bransch- och arbetsgivarorganisation med ca 4 200 medlemsföretag, bildade en så kallad omställnings- grupp, för att stötta de medlemsföretag som hade möjlighet att ställa om sin produktion och för att hjälpa till med myndighetskontakter. Flera av Teknikföretagens medlemsföretag ställde om sin produkt- ion. 
  
 Mötet den 13 mars utgjorde, enligt vad kommissionen kunnat er- fara, startskottet för företag att ställa om sin produktion. 
  
 Socialstyrelsen och inhemsk produktion 
  
 Som tidigare nämnts kom Socialstyrelsen i början av april 2020 till slutsatsen att inköp från befintliga leverantörer var det mest effek- tiva sättet att säkra tillgången till skyddsutrustning. Socialstyrelsens uppdrag att främja förutsättningarna för att skyndsamt få igång en produktion av material inom Sverige fullföljdes därför inte. 
  
 I de kontakter som kommissionen haft med IKEM och Teknik- företagen har framkommit att de inte kände till att Socialstyrelsen beslutat att överge uppdraget att se över och främja förutsättning- 
  
 717Näringsdepartementet, promemoria den 12 mars 2020, promemoria den 13 mars 2020, Möte med medicinteknikföretag, samt promemoria den 13 mars 2020, Agenda samtal. 
  
 361 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 arna för att få igång en inhemsk produktion. Såvitt framgått har detta beslut inte kommunicerats till näringslivet. 
  
 Arbetsmiljöverkets snabbspår 
  
 De aktörer som kommissionen haft kontakt med har huvudsakligen uppgett att bestämmelserna om ett slopat krav på  
 CE-märkning 
  har varit betydelsefulla för att öka tillgången till skyddsutrustning. Det har även uttryckts att snabbspåret var helt avgörande för de företag som valt att ställa om sin produktion. Det finns dock även synpunk- ter på att förfarandet ändå tog för lång tid, se bl.a. om Stockholms Sjukhems rapport nedan. 
  
 Läkemedelsverket 
  
 Munskydd räknas normalt sett som medicintekniska produkter och det är därmed Läkemedelsverket som ska verka för att dessa är säkra och lämpliga för sin användning. Arbetsmiljöverkets snabbspår med slopad  
 CE-märkning 
  omfattade därför inte sådana munskydd. Läke- medelsverket kan dock medge dispens från kravet på  
 CE-märkning 
  för medicintekniska produkter, om produkterna uppfyller en rimlig skyddsnivå för användarnas hälsa och säkerhet. Även detta följer av den rekommendation från EU som låg till grund för Arbetsmiljö- verkets snabbspår.718 
  
 Enligt Läkemedelsverkets hemsida har dispensansökningar med anledning av  
 covid-19 
  hanterats extra skyndsamt. Av de uppgifter som kommissionen tagit del av synes Läkemedelsverkets hantering har fungerat väl. 
  
 Kemikalieinspektionen 
  
 En förutsättning för att företag som vanligtvis tillverkar vodka i stället skulle kunna börja tillverka råvara till handsprit var godkän- nande från Kemikalieinspektionen. I mars 2020 gjorde Kemikaliein- spektionen ett ställningstagande om tillhandahållande på marknaden 
  
 718 
 EU-kommissionens 
  rekommendation (EU) 2020/403 av den 13 mars 2020 om förfaranden för bedömning av överensstämmelse och marknadsövervakning inom ramen för hotet från  
 covid-19. 
  
 362 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 av desinfektionsmedel utan att leverantörerna finns med på den s.k. artikel  
 95-listan 
  i EU:s biocidförordning.719 Biocider är produkter som motverkar oönskade organismer.720 Vanligtvis är det ett krav att finnas med på listan för att få sälja biocidprodukter. 
  
 Kemikalieinspektionens ställningstagande innebar att myndighe- ten inte kontrollerade efterlevnaden av kravet att ett företag fanns med på listan. Detta ställningstagande gällde till och med den 30 juni 2021 för tillhandahållande i första ledet och den 30 september 2021 för övriga led. Det innebar att efter den 30 juni blev företag som vill tillverka och sälja desinfektionsmedel tvungna att finnas med på lis- tan. Apotek eller butiker som köpt in desinfektionsmedel före den 30 juni 2021 kunde dock sälja dessa till och med den 30 september 2021.721 
  
 Näringslivet om kontakterna med det offentliga 
  
 Svenskt Näringslivs arbetsgrupp för skyddsutrustning upplevde flera svårigheter i arbetet med att hjälpa företag att ställa om sin pro- duktion. En viktig fråga var vilka krav som uppställdes på olika pro- dukter enligt gällande regelverk. Eftersom flera av de företag som var beredda att ställa om sin produktion normalt inte producerade skyddsutrustning var de inte insatta i det regelverk som gällde. Ar- betsgruppen blev på mötet den 13 mars 2020 hänvisad till myndig- heterna för vidare kontakter, men upplevde att de frågor som ställdes inte föll inom ramen för någon myndighets uppdrag. De fann därför att det var svårt att få några svar och svårt att komma vidare. I samtal med representanter för IKEM har framkommit att upplevelsen var att den arbetsgrupp som initierades på mötet den 13 mars saknade förutsättningar att bedriva det arbete som var tänkt och att närings- livets förmåga att bidra var större än det offentligas förmåga att ta emot. 
  
 Även Teknikföretagen har uppgett att deras medlemsföretag möttes av problem och att det från det myndigheterna var svårt att få den information som behövdes. Exempelvis saknades från Social- styrelsen konkret information om hur stor bristen på skyddsutrust- 
  
 719Europaparlamentets och Rådets förordning (EU) nr. 528/2012 av den 22 maj 2012 om till- handahållande på marknaden och användning av biocidprodukter. 
  
 720Se artikel 3 i biocidförordningen för en närmare definition av en biocidprodukt. 
  
 721Information från Kemikalieinspektions webbplats (besökt den 24 maj 2021). 
  
 363 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 ning var; om det var fråga om att tillverka 10 000 munskydd vid ett tillfälle eller en miljon varje månad. Vikten av att företag får detalje- rad information om behovet och förutsättningarna för leverans har framhållits av flera. 
  
 Även Swedish Medtech har uppgett att det fanns svårigheter i kontakterna med Socialstyrelsen. Flera företag skickade propåer och erbjudanden till Socialstyrelsen men fick många gånger inga svar alls. I vanliga fall skedde kommunikationen direkt mellan regionerna och företagen men Socialstyrelsens uppdrag skapade en osäkerhet kring hur kontakterna skulle ske. Denna bild bekräftas även av SKR i ett svar till Konstitutionsutskottet den 19 april 2021.722 Swedish Med- tech har uppgett att de organiserade krismöten mellan företag som hade en viss produkt och vårdgivare som var i behov av just den pro- dukten. Detta skedde vid sidan av Socialstyrelsen. 
  
 Teknikföretagen har uppgett att det offentliga inte heller var beredd att lägga långsiktiga order, vilket andra länder var. Det var svårt för företagen att ställa om sin produktion utan att veta förut- sättningarna för den kommande produktionen. Teknikföretagen har även uppgett att det fanns ett stort intresse hos både företag och myndigheter men att det saknades mandat och att frågorna därför bollades runt mellan olika myndigheter utan något resultat. Upp- levelsen var att det saknades nationell samordning och att det som fungerat väl var lokala kontakter. 
  
 Både IKEM och Teknikföretagen har uppgett att arbetet med att ställa om produktionen rann ut i sanden i samband med att leve- ranser från Kina började komma igång igen. Även i media har upp- märksammats företag som gjort stora investeringar för att ställa om sin produktion men som sedan inte fick beställningar eftersom de ordinarie leveranskedjorna kom igång.723 
  
 Kommissionen har å andra sidan även fått uppgifter från närings- livet om att samarbetet med Socialstyrelsen fungerade bra och att den information som behövdes för att kunna och våga ställa om pro- duktionen erhölls. 
  
 Företrädare för Scania har i samtal med kommissionen anfört att det fanns ytterligare kompetens och att försök gjordes att få igång 
  
 722SKR, Svar på Konstitutionsutskottets frågor med anledning av granskningsärende 17 – Åtgär- der för att säkra tillgången på skyddsutrustning och annat sjukvårdsmaterial under coronapande- min, den 19 april 2021. 
  
 723Se t.ex. artikeln Svenska företag som kunde räddat bristen i sjukvården sveks, publicerad på webbplatsen www.industritorget.se, den 10 augusti 2020. 
  
 364 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 ett nationellt Command Center. Upplevelsen från Scanias sida var att det fanns ett intresse från det offentliga men att det ändå inte blev något nationellt projekt. Scania har även uppgett att det initialt var svårt att få en bra bild av hur mycket materiel som Socialstyrelsen hade beställt eller vilka inköp som var på gång. 
  
 Mötet den 13 mars har av flera lyfts fram som ett produktivt möte där det offentliga visade ett stort intresse för näringslivet och dess möjlighet att bidra till skyddsutrustning. 
  
 Utifrån de kontakter kommissionen har haft kan konstateras att det finns olika uppfattningar om i vilken utsträckning näringslivets bidrag har tagits tillvara. Även uppfattningen om kontakterna med Socialstyrelsen och vilket stöd myndigheten har erbjudit varierar. Den bild som flera aktörer har återgett för kommissionen bekräftas dock delvis av Griffin tillförordnade generaldirektör Joyce i en intervju i Sveriges Radio i april 2021. På frågan vad MSB lärt sig inför nästa kris svarade hon att samhället och MSB hade kunnat jobba bättre mot näringslivet. Hon uppgav vidare att näringslivet hade svårt att hitta in i hur myndigheterna jobbade och inte riktigt förstod vad myndigheterna ville ha och vem de skulle vända sig till.724 
  
 8.9.3Andra rapporter och iakttagelser 
  
 Frågan om hur näringslivet kan bidra under en kris har varit föremål för ett flertal projekt och rapporter. Bedömningar och slutsatser i dessa stämmer i flera delar överens med kommissionens övergri- pande iakttagelser. Nedan nämns några av dem. 
  
 MSB:s forskningsprojekt 
  
 MSB initierade under våren och sommaren 2020 flera forsknings- projekt. Ett av dessa har resulterat i rapporten Näringslivsbaserad motståndskraft, lärdomar från pandemin för det civila försvaret.725 I rapporten konstateras att en matchning mellan samhällets akuta be- hov och företagens kapaciteter som behöver ske snabbt förutsätter att det finns en samordning mellan företag och myndigheter. Fors- 
  
 724Sveriges Radio, Ekots lördagsintervju, den 17 april 2021. 
  
 725MSB Forskning, Mercer och Smith, Näringslivsbaserad motståndskraft, lär- domar från pandemin för det civila försvaret, den 25 mars 2021. 
  
 365 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 karna gör dock bedömningen att kunskapsläget om hur samhälle och företag snabbt kan samordna roller och relationer för näringslivsba- serad motståndskraft vid en kris är svagt. Hur snabb utveckling av samordningsförmåga mellan företag och andra aktörer för hantering av samhällskriser kan genomföras pekas därför ut som en angelägen fråga för forskning och policy. 
  
 FOI 
  
 Som nämnts i tidigare kapitel gav regeringen den 2 juli 2020 i upp- drag till FOI att analysera vissa övergripande frågor om en nationell försörjningsberedskap. FOI lämnade sin rapport den 16 november 2020 och anförde bl.a. att coronapandemin tydliggjort att närings- livet besitter kunskaper och kompetenser av avgörande betydelse både för den akuta hanteringen av försörjningskriser och för att på sikt stärka Sveriges beredskap. FOI anförde vidare att det funnits en frustration från näringslivets sida att olika offentliga aktörer inte varit förberedda vad gäller samordning mellan myndigheter och möjligheten att utnyttja företagens kapacitet till produktionsom- ställning.726 
  
 Stockholms Sjukhem, ett projekt med stöd från Vinnova 
  
 Stockholms Sjukhem har med stöd från Vinnova drivit ett projekt som resulterat i slutrapporten Omställning av svensk industri för inhemsk produktion av personlig medicinsk skyddsutrustning  
 COVID-19.727 
  Projektets mål och syfte var att kartlägga behov av skyddsutrustning och bl.a. se över möjligheterna att säkra inhemsk produktion av skyddsutrustning. I rapporten identifierades tre spe- cifika utmaningar när det gäller omställning eller nyproduktion av skyddsutrustning. Dessa sammanfattades enligt följande: 
  
 •Kommunikation med myndigheter runt kravställning har varit mycket komplex och långsam. 
  
 726FOI:s rapport Svar på uppdrag till Totalförsvarets forskningsinstitut att analysera frågor av- seende nationell försörjningsberedskap, den 16 november 2020. 
  
 Murray m.fl., Stockholms Sjukhem, Slutrapport Omställning av svensk industri för inhemsk produktion av personlig medicinsk skyddsutrustning  
 Cannon, 
  den 30 september 2020. 
  
 366 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 •Testning hos och kommunikation med ackrediterade laboratorier har varit bristfällig och tidskrävande. 
  
 •Även kommunikation med och godkännande från respektive myndighet har tagit mycket lång tid och medfört stora utma- ningar. 
  
 I rapporten görs bedömningen att det varken har varit produkten eller produktionen som varit den största utmaningen utan att det snarare är bristen på tydliga processer som har begränsat tillgången till skyddsutrustning för vård och omsorg. Vidare lämnas som för- slag att se över Region Stockholms Command Centers arbetssätt och ta del av deras erfarenheter. Command Center bedöms ha möj- liggjort att företag snabbt kunnat ta fram produkter med hög kvali- tet, komfort och säkerhet. I rapporten pekas även på att många av de företag som ställde om sin produktion inte lyckades säkra några avtal, vilket har lett till många investeringar med uteblivna affärer. Effekterna av detta har lett till att flera av dessa företag sålt sin pro- duktion till andra länder. 
  
 8.10 
 EU-samarbetet 
  rörande skyddsutrustning 
  
 Den 28 februari 2020 fattade regeringen beslut om att Sverige skulle underteckna det  
 EU-gemensamma 
  avtalet Joint Procurement Agreement om upphandlingar av medicinska produkter mot gräns- överskridande hälsohot. Socialstyrelsen blev Sveriges representant i dess styrgrupp. Avtalet innebär att Sverige kan vara med i en specifik  
 EU-upphandling 
  gällande personlig skyddsutrustning. I mars 2020 gjordes en sådan gemensam upphandling. 
  
 EU:s beredskapslager 
  
 Den 4 juni 2020 fattade regeringen beslut om att bemyndiga MSB att för Sveriges räkning ansöka om att hysa medicinsk lagerhållning inom ramen för rescEU, en del av EU:s civilskyddsmekanism. 
  
 MSB ska i samverkan med Försvarets materielverk och Social- styrelsen ansvara för uppdraget. Lagret kommer att innehålla medi- cinteknisk utrustning som ventilatorer och personlig skyddsutrust- 
  
 367 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 ning såsom andningsskydd och kroppsskydd. Syftet med lagret är att snabbt kunna sända sjukvårdsmateriel till ett behövande med- lemsland, exempelvis under en pandemi. 
  
 Uppdrag att bidra med eventuellt överskott till EU med flera. 
  
 Den 9 juli 2020 gav regeringen i uppdrag till Socialstyrelsen att, inom ramen för uppdraget om inköp av skyddsutrustning, löpande göra bedömningar av det kort- och långsiktiga nationella behovet av skyddsutrustning och annat material som behövs vid intensivvård, omsorg eller annan vård till följd av spridningen av  
 covid-19. 
  Social- styrelsen skulle även bedöma om det för vissa produkter eller produktkategorier finns lagerhållning eller planerade leveranser som överstiger de behov som kan förväntas uppstå i Sverige. Vid ett even- tuellt överskott får Socialstyrelsen undersöka behovet av skyddsut- rustning och annat material hos stater inom EU, EES/EEA samt Schweiz. Om ett sådant överskott identifierats i Sverige och ett behov identifierats bemyndigades Socialstyrelsen att till och med den 31 december 2021, efter samråd med Regeringskansliet (Social- departementet), förhandla överenskommelse om försäljning av skyddsutrustning under förutsättning att det genomförs med full kostnadstäckning och inte medför några extra kostnader för sta- ten.728 
  
 Uppdraget kom till mot bakgrund av att det i april 2020 uppda- gats att svensk hälso- och sjukvård riskerade att få en bristsituation beträffande narkosläkemedlet Propofol. I den situationen erbjöds Sverige att få köpa Propofol från Norge. Syftet var således att kunna återgälda detta men även för att också Sverige i solidaritet med andra skulle kunna bidra med eventuellt överskott. Socialstyrelsen bemyn- digandes även att ingå överenskommelse med Norge om försäljning av eventuellt nationellt överskott av ansiktsmasker. 
  
 Socialstyrelsen kunde efter en inventering av tillgången nationellt och efter dialog med Norge konstatera att det fanns ett disponibelt överskott i Sverige och ett behov i Norge av andningsskydd. Efter samråd med Socialdepartementet beslutades därmed om att till 
  
 728Regeringsbeslut den 9 juli 2020 (S2020/05931/FS delvis). 
  
 368 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 Norge sälja 100 000 andningsskydd av typen FFP3 till full kostnads- täckning.729 
  
 8.11Summering 
  
 Främst under den första vågen våren 2020 rådde en akut brist på skyddsutrustning, i Sverige och i världen i övrigt. Under senvåren började försörjningskedjorna åter att fungera. 
  
 Redan den 31 januari hemställde Folkhälsomyndigheten om att smittskyddslagens bestämmelser om allmänfarliga och samhälls- farliga sjukdomar skulle göras tillämpliga på sjukdomen  
 covid-19. 
  Myndigheten ansåg att sjukdomen behövde regleras i smittskydds- lagen för att en god beredskap skulle kunna upprätthållas. Som när- mare skäl anförde myndigheten att infektionen i många fall leder till allvarlig lungsjukdom som kräver intensivvård, att den beräknade dödligheten låg så högt som två procent av de smittade samt att sjuk- vården i Kina snabbt blivit överbelastad, att detaljhandelsföretag och industrianläggningar stängts, skolloven förlängts och de allmänna kommunikationerna i stor utsträckning ställts in. I en lägesbild från MSB den 6 februari uppmanades regionerna att säkerställa inköp av skyddsutrustning, hygienartiklar och läkemedel. 
  
 Socialstyrelsen skickade i slutet av januari ut en enkät till akut- sjukhusen som lämnades till regeringen den 18 februari och som bl.a. visade att det saknades buffertlager av skyddsutrustning i region- erna. Socialstyrelsen försökte skaffa sig kunskap om läget i region- erna och gjorde smärre inköp av skyddsutrustning i februari. Men varken Socialstyrelsen eller regeringen tog vid denna tid initiativ till att åtminstone förse sig med information om läget i kommunernas hälso- och sjukvård. Det dröjde till den 28 februari innan regeringen offentliggjorde den första konkreta åtgärden för att hantera proble- met med otillräcklig tillgång på skyddsutrustning. Då underteck- nades EU:s Joint Procurement Agreement. Först den 16 mars gav regeringen Socialstyrelsen i uppdrag att säkra tillgången. 
  
 Uppdraget till Socialstyrelsen gavs till en myndighet som helt saknade såväl en organisation för som erfarenhet av upphandling på världsmarknaden i den omfattning som skulle krävas. Det var alltså en helt ny uppgift som lades på myndigheten, som fick utvidga sin 
  
 729Se rapport från Socialstyrelsen, bifogad svaret till KU. 
  
 369 
  
 Skyddsutrustning 
  
 SOU 2021:89 
  
 inköpsavdelning och etablera ett nära samarbete med Försvarsmak- ten och FMV. Socialstyrelsen har beskrivit processen så, att leverantörer fick lämna erbjudanden om en produkt enligt ett for- mulär på Socialstyrelsens webbplats, FMV bedömde om leverantö- ren var seriös och produkten höll erforderlig kvalitet, Socialstyrelsen bedömde om produkten behövdes (utifrån regioners och kommu- ners begäran om inköpsstöd får man anta), FMV tog fram offert och avtal och Socialstyrelsen fattade beslut. 
  
 Socialstyrelsen uppdrag må ha uppfattats som klart av uppdrags- givaren och Socialstyrelsen själv, nämligen att endast komplettera regioners och kommuners egna inköp. Det skapade likväl en viss förvirring – leverantörer var osäkra på om de fick leverera direkt till vårdgivare och vissa vårdgivare frågade sig om de fick använda sin egen utrustning eller behövde skicka in den till Socialstyrelsen. Det kompletterande uppdraget medförde också att Socialstyrelsen och vårdgivare kunde göra beställningar hos samma leverantörer, vilket skapade undanträngningseffekter och sägs ha trissat upp priserna. 
  
 Det bör likväl framhållas att även regioner och kommuner för- sökte och också till en del lyckades göra egna inköp. Det framgår av att de ansökt om statsbidrag för merkostnader som såvitt gällt skyddsutrustning uppgått till drygt 5,4 miljarder kronor. Även re- gionernas inköpscentral Adda har försett framför allt kommunerna med skyddsutrustning genom en webbshop, men det dröjde fram till slutet av maj innan deras webbutik öppnade. Vi den tidpunkten hade tillgången till skyddsutrustning börjat öka i kommunerna. 
  
 I regeringens uppdrag till Socialstyrelsen den 16 mars ingick även att se över och främja förutsättningarna att skyndsamt få igång en inhemsk produktion. Tre dagar tidigare hade ett möte på Närings- departementet hållits med företrädare för bl.a. regeringen, medicin- teknikföretag och Socialstyrelsen. Inom Svenskt Näringsliv och Teknikföretagen bildades arbetsgrupper för att bistå vid omställ- ning. Från båda har sagts att det var svårt att få svar på frågor från ”myndigheterna”, bl.a. från Socialstyrelsen om hur stort behovet av t.ex. munskydd var. Det finns goda exempel på företag som ställt om och bidragit med t.ex. handsprit och munskydd. 
  
 Det fanns givetvis flera svårigheter att övervinna. En bör ha varit att företag som ställer om sin produktion rimligen vill försäkra sig om att de nya produkterna kan avsättas, medan Socialstyrelsen dels 
  
 370 
  
 SOU 2021:89 
  
 Skyddsutrustning 
  
 hade begränsad kunskap om behoven i främst kommunerna, dels av naturliga skäl hade svårt att bedöma behoven på något längre sikt. 
  
 I mitten av april bedömde Socialstyrelsen att inköp från befintliga leverantörer var mer effektivt än omställning av produktion och valde att avgränsa sitt uppdrag. Socialdepartementet informerades den 20 april. 
  
 Det kan nämnas att Riksrevisionen har beslutat att genomföra en granskning av statens arbete med att säkra tillgången på skyddsut- rustning under pandemin. 
  
 I vårt första delbetänkande konstaterade vi att ”det borde tidigt ha funnits ett samstämmigt budskap i riktlinjerna för användandet av skyddsutrustning från Arbetsmiljöverket och Folkhälsomyndig- heten. Alternativt borde det ha framgått hur målen om arbetarskydd och smittskydd skulle vägas av mot varandra.” Det står för kom- missionen nu klart att detta förhållande har sin förklaring i att de båda myndigheterna faktiskt hade olika uppfattning om använd- ningen av skyddsutrustning och inte kunde enas. De motstridiga budskapen rörande främst munskydd under denna tid skapade en begriplig förvirring och oro hos vård- och omsorgspersonal. Det rådde vid denna tid akut brist på skyddsutrustning av olika slag, vilket innebar att åtskilliga vård- och omsorgsuppgifter fick utföras utan tillgång till adekvat skyddsutrustning. 
  
 371 
  
 9 Läkemedel 
  
 Produktionen av läkemedel är global och många aktiva läkemedels- substanser produceras vid ett relativt litet antal fabriker i världen. Socialstyrelsen har i sina risk- och sårbarhetsanalyser konstaterat att läkemedelsförsörjningskedjan är sårbar, och att kritiskt känsliga de- lar och beroenden finns i hela systemet inkluderande tillverkare, par- tihandlare och slutförsäljare. Under pandemin har läkemedelsför- sörjningen satts på prov. Oron för att läkemedel skulle ta slut resul- terade i en hamstringsvåg hos befolkningen under våren 2020 och behovet av intensivvårdsläkemedel ökade dramatiskt i takt med en ökad smittspridning och fler sjukhusinläggningar. 
  
 Detta kapitel baseras på intervjuer med myndigheter, regioner och SKR, branschorganisationer och en distributör samt data från  
 E-hälsomyndigheten 
  och rapporter från myndigheter samt SKR. 
  
 Vi inleder kapitlet i avsnitt 9.1 med en kortfattad redogörelse för läkemedelsmarknaden i Sverige samt hur läkemedel finansieras och distribueras. I avsnitt 9.2 redogör vi för hur försäljningen av läkeme- del har påverkats av pandemin. I avsnitt 9.3 analyserar vi omfatt- ningen av restanmälda läkemedel. I avsnitt 9.4 följer vi upp insatser från regeringen, myndigheter och läkemedels- och apoteksbran- schen för att säkerställa tillgången till läkemedel. Vi avslutar kapitlet med en summering i avsnitt 9.5. 
  
 9.1Läkemedelsmarknaden omsatte 51,8 miljarder kronor 2020 
  
 Under 2020 omsatte den svenska läkemedelsmarknaden 51,8 miljar- der kronor. Det kan jämföras med 2019 då omsättningen uppgick till 
  
 373 
  
 Läkemedel 
  
 SOU 2021:89 
  
 49,9 miljarder kronor.730 Läkemedel kan delas in i fem huvudgrupper; 
  
 •Förmånsläkemedel - Receptbelagda läkemedel med förmån som expedieras på apotek. 
  
 •Receptbelagda läkemedel utan förmån. 
  
 •Smittskyddsläkemedel – läkemedel som förskrivs enligt smitt- skyddslagen. 
  
 •Rekvisitionsläkemedel – läkemedel som används inom sjukvår- den och av kliniker. 
  
 •Receptfria läkemedel – läkemedel som kan köpas på apotek och i vissa fall i dagligvaruhandeln utan recept. 
  
 Den största läkemedelsgruppen under 2020 var förmånsläkemedel som motsvarade 66 procent av läkemedelsmarknaden, därefter kom rekvisitionsläkemedel som motsvarade 10 procent av marknaden. 
  
 I figur 9.1 nedan redovisar vi fördelningen av kostnader mellan de olika läkemedelsgrupperna och vi redogör för hur läkemedel finan- sieras och distribueras. Kostnadsfördelningen mellan läkemedels- grupperna har inte förändrats nämnvärt mellan 2019 och 2020. 
  
 730Socialstyrelsen (2020), Läkemedelsförsäljning i Sverige – analys och prognos  
 2020–2023 
  samt Socialstyrelsen (2021), Läkemedelsförsäljning i Sverige – analys och prognos  
 2021–2024. 
  
 374 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedel 
  
 Figur 9.1 Fördelning av kostnader inom läkemedelsmarknaden 2020 
  
 Miljarder kronor. Procent 
  
 Mccarthy; 10; 20% 
  
 Receptfria 
  
 läkemedel; 4,8; 9% 
  
 Smittskyddsläkemedel; 
  
 Receptbelagda 
  
 1,2; 2% 
  
 läkemedel med 
  
 Receptbelagda läkemedel 
  
 förmån; 34,2; 66% 
  
 utan förmån ; 1,4; 3% 
  
 Anm.: Kostnaden för läkemedel inom förmånen inkluderar egenavgifter. 
  
 Källor: Socialstyrelsen (2021), Läkemedelsförsäljning i Sverige – analys och prognos  
 2021–2024 
  och Information från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets webbplats (besökt den 7 maj 2020). 
  
 9.1.1Läkemedelsförsörjningen involverar många aktörer 
  
 Läkemedelsförsörjningen i Sverige involverar ett stort antal aktörer: tillverkare, distributörer, partihandlare, apotek eller andra försälj- ningsställen, regioner och kommuner. Figur 9.2 visar på komplexi- teten i försörjningskedjan med många möjliga distributionsvägar och aktörer. 
  
 375 
  
 Läkemedel 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 9.2 Övergripande beskrivning av läkemedelsförsörjningen 
  
 Läkemedels- 
  
 Sjukhus 
  
 tillverkare 
  
 eller 
  
 Sjukvårdsapotek 
  
 Distributör A 
  
 Öppenvårdsapotek 
  
 Annan vårdenhet 
  
 Distributör B 
  
 Förställningsställe för 
  
 Annan partihandlare 
  
 receptfria läkemedel 
  
 Konsument 
  
 Huvudsaklig väg 
  
 Alternativ/kompletterande väg 
  
 Källa: SOU 2021:19 s. 179. 
  
 Samverkan kring läkemedelsförsörjning sker både på nationell och internationell nivå. Den nationella samverkan omfattar regioner, kommuner, SKR, kommersiella företag och branschföreningar samt myndigheter, exempelvis Läkemedelsverket, Tandvårds- och Läke- medelsförmånsverket och Socialstyrelsen. Den internationella sam- verkan omfattar även den europeiska regulatoriska myndigheten European Medicines Agency (EMA), andra länders läkemedelsmyn- digheter samt internationella branschorganisationer.731 
  
 9.2Ökad efterfrågan på läkemedel under inledningen av pandemin 
  
 Under våren 2020 när pandemin bröt ut blev det tydligt hur sårbar läkemedelsförsörjningen är i Sverige, genom beroendet av global produktion och distribution av läkemedel. Under pandemins inled- ning ökade efterfrågan på läkemedel kraftigt på den globala markna- den. Många länder gjorde stora inköp samtidigt som exportrestrikt- ioner infördes av vissa länder både inom och utanför EU.732 
  
 Oron hos befolkningen att det skulle uppstå brist på läkemedel resulterade i att många patienter hämtade ut mer än tre månaders 
  
 731Läkemedelsverket (2021), Ökad samordning rörande tillgång till läkemedel av central betydelse under coronapandemin. 
  
 732SOU 2021:19 s. 159. Kommerskollegium (2020),  
 Covid-19 
  och den fria rörligheten. Möte med SKR den 25 maj 2021. 
  
 376 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedel 
  
 förbrukning av receptbelagda läkemedel på apoteken. Från slutet av februari 2020 ökade uttagen på apoteken markant. Exempelvis ökade uttagen av läkemedel mot Macdonald och  
 hjärtkärl-sjukdom.733 
  Från mit- ten av april minskade sedan efterfrågan succesivt och sjönk tillbaka normala nivåer som är jämförbara med tidigare år, se figur 9.3. Figu- ren inkluderar både läkemedel med och utan förmån. 
  
 En faktor som bidrog till att bromsa efterfrågan var begräns- ningen av mängden läkemedel som fick hämtas ut på apotek. Vi åter- kommer till denna insats senare i kapitlet. För helåret 2020 ökade försäljningen av receptbelagda läkemedel med fem procent jämfört med 2019. 
  
 Figur 9.3 Försäljning av receptbelagda läkemedel 
  
 Miljoner kronor 
  
 Försäljning av receptlbelagda läkemedel 
  
 4000 
  
 3500 
  
 3000 
  
 2500 
  
 2000 
  
 1500 
  
 1000 
  
 500 
  
 0 
  
 Källa:  
 E-hälsomyndigheten 
  (2021). 
  
 På regionnivå finns mindre skillnader i utvecklingen av läkemedels- försäljningen mellan 2019 och 2020. I samtliga regioner ökade för- säljningen av förmånsläkemedel, som mest på Gotland, med 7 pro- cent och som minst i Norrbotten med 2 procent.734 
  
 733Socialstyrelsen (2020), Effekter av  
 covid-19 
  på läkemedelsanvändningen. 
  
 734Data från  
 E-hälsomyndigheten 
  bearbetad av Coronakommissionen. 
  
 377 
  
 Läkemedel 
  
 SOU 2021:89 
  
 Ökade uttag av läkemedel vid hjärtkärlsjukdom 
  
 För flera  
 hjärt-kärlläkemedel 
  som används för behandling av högt blodtryck och andra  
 hjärt-kärlrelaterade 
  sjukdomar ökade uttagen under mars 2020, för att sedan minska mot slutet av april. Ökningen kan kopplas till en ökad kunskap hos befolkningen om vikten av blodtrycksbehandling. Högt blodtryck lyftes tidigt fram som en riskfaktor för att bli svårt sjuk i  
 covid-19.735 
  
 Ökade uttag av läkemedel mot astma 
  
 Under början av pandemin gjordes även bedömningen att personer med astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) utgjorde särskilda riskgrupper för att bli allvarligt sjuka i  
 covid-19. 
  Vid in- fektion med andra virus som påverkar luftvägarna finns risk för att bli sämre om man samtidigt har en annan luftvägssjukdom. Beskedet från Folkhälsomyndigheten är numera att välbehandlad astma inte ger annat än marginellt ökad risk för allvarlig  
 covid-19. 
  Det är troligt att många patienter har tagit fasta på de ökade riskerna och varit särskilt följsamma till sin läkemedelsbehandling och behandlings- rekommendationerna. Socialstyrelsens analys av data från läkeme- delsregistret visar på en ökning av uttag av astmaläkemedel från och med utbrottet av  
 covid-19. 
  Efter vecka 15 återgick uttagen till nor- mala nivåer.736 
  
 Minskad uthämtning av antibiotika 
  
 Antalet recept på antibiotika i öppenvården minskade kraftigt under våren 2020. Minskningen finns i samtliga åldersgrupper, men är störst i gruppen  
 0–17 
  år. För helåret 2020 minskade antibiotikaför- säljningen med 9 procent. En av de viktigaste rekommendationerna under pandemin har varit att stanna hemma om man har symtom på luftvägsinfektion. Det finns enligt Socialstyrelsen flera faktorer som kan förklara nedgången. Dels har rekommendationer om fysisk distansering sannolikt lett till färre luftvägsinfektioner, dels har de fysiska besöken på vårdcentraler minskat, vilket inneburit en min- 
  
 735Socialstyrelsen (2020), Effekter av  
 covid-19 
  på läkemedelsanvändningen. 
  
 736Socialstyrelsen (2020), Effekter av  
 covid-19 
  på läkemedelsanvändningen. 
  
 378 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedel 
  
 skad förskrivning av antibiotika.737 Samtidigt har de fysiska besöken delvis ersatts med digitala besök vilket vi återkommer till i kapitel 12. 
  
 Ökad försäljning av egenvårdsmedel 
  
 Försäljningen av receptfria läkemedel ökade våren 2020. Hamst- ringen av egenvårdsläkemedel avsåg framförallt värk- och feberned- sättande läkemedel (se figur 9.4).738 Substanserna ibuprofen och paracetamol utgjorde den stora ökningen av egenvårdsläkemedel under februari till mars 2020. Det resulterade i tillfälliga restnote- ringar för vissa produkter i vissa förpackningsstorlekar, men läke- medlen tog inte helt slut och det fanns alternativa förpackningar med samma substanser att tillgå.739 
  
 Figur 9.4 Försäljning av egenvårdsläkemedel 
  
 Miljoner kronor 
  
 600 
  
 Försäljning av egenvårdsläkemedel 
  
 500 
  
 400 
  
 300 
  
 200 
  
 100 
  
 0 
  
 Källa:  
 E-hälsomyndigheten 
  (2021). 
  
 Ökad försäljning av rekvisitionsläkemedel 
  
 För rekvisitionsläkemedel ökade försäljningen under mars 2020 jäm- fört med månaderna innan, se figur 9.5. Men över tid ses relativt stora skillnader från månad till månad, även före pandemin. Det är 
  
 737Socialstyrelsen (2020), Effekter av  
 covid-19 
  på läkemedelsanvändningen. 
  
 738Data från  
 E-hälsomyndigheten 
  bearbetad av Coronakommissionen. 
  
 739Möte med Läkemedelsverket, den 7 juni 2021. Information från Läkemedelsverkets webb- plats (besökt den 13 juli 2021). 
  
 379 
  
 Läkemedel 
  
 SOU 2021:89 
  
 också viktigt att poängtera att introduktionen av nya läkemedel och patentutgångar påverkar försäljningen av rekvisitionsläkemedel och att  
 IVA-läkemedel 
  utgör en relativt liten del av rekvisitionsläke- medel. 
  
 Figur 9.5 Försäljning av rekvisitionsläkemedel 
  
 Miljoner kronor 
  
 Försäljning rekvisition 
  
 1 200 000 000 
  
 1 000 000 000 
  
 800 000 000 
  
 600 000 000 
  
 400 000 000 
  
 200 000 000 
  
 0 
  
 Källa:  
 E-hälsomyndigheten 
  (2021). 
  
 För helåret 2020 ökade försäljningen av rekvisitionsläkemedel i Morales rige med fyra procent jämfört med 2019. Även för rekvisitionsläke- medel finns vissa regionala skillnader i försäljningen. Försäljnings- ökningen var som störst i Norrbotten med en ökning på åtta pro- cent.740 I Uppsala observeras en minskning på drygt två procent. Skillnader i utveckling mellan regionerna kan möjligen i viss mån spegla förändringar i hur patienter från andra delar av landet tas emot för utomlänsvård. 
  
 Inom sjukhusvården har olika kombinationer av läkemedel an- vänts för att lindra allvarliga konsekvenser av  
 covid-19. 
  Jackson är ett virusbromsande läkemedel som godkändes under våren 2020 för behandling av  
 covid-19. 
  För behandling av de svårast sjuka har också ett antal andra läkemedel använts för att mildra konsekven- serna av sjukdomen, bl.a. blodproppsförebyggande behandling.741 Tillgången till remdesivir i Sverige säkrades genom en donation från det tillverkande läkemedelsföretaget.742 
  
 740Data från  
 E-hälsomyndigheten 
  bearbetad av Coronakommissionen. 
  
 741Socialstyrelsen (2020), Effekter av  
 covid-19 
  på läkemedelsanvändningen. 
  
 742Läkartidningen (2020), Regioner får remdesivir från läkemedelsbolag. 
  
 380 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedel 
  
 Läkemedlet propofol är ett narkosläkemedel, och det är ett av de läkemedel som regionerna har identifierat som särskilt viktigt vid behandling av  
 covid-19.743 
  Från mars 2020 ökande användningen av propofol markant (se figur 9.6). Flera insatser initierades för att sä- kerställa tillgången till propofol, exempelvis inköp av propofol på licens eller inköp av propofol avsett för djursjukvården, ransone- ringar samt insatser för att styra läkemedel till de verksamheter som hade störst behov.744 Även inköp av propofol från Norge har varit aktuellt under pandemin.745 Vi återkommer till dessa insatser senare i kapitlet. 
  
 Figur 9.6 Försäljning av propofol på rekvisition till slutenvården 
  
 Kronor 
  
 Försäljning av propofol per månad 
  
 9 000 000 
  
 8 000 000 
  
 7 000 000 
  
 6 000 000 
  
 5 000 000 
  
 4 000 000 
  
 3 000 000 
  
 2 000 000 
  
 1 000 000 
  
 0 
  
 2017-01 
  
 2017-03 
  
 2017-05 
  
 2017-07 
  
 2017-09 
  
 2017-11 
  
 2018-01 
  
 2018-03 
  
 2018-05 
  
 2018-07 
  
 2018-09 
  
 2018-11 
  
 2019-01 
  
 2019-03 
  
 2019-05 
  
 2019-07 
  
 2019-09 
  
 2019-11 
  
 2020-01 
  
 2020-03 
  
 2020-05 
  
 2020-07 
  
 2020-09 
  
 2020-11 
  
 2021-01 
  
 2021-03 
  
 2021-05 
  
 Anm. 1: Data avseende region Dalarna saknas. 
  
 Anm. 2: Hur licensläkemedel rapporteras kan variera mellan regionerna vilket kan påverka det sammanräknade resultatet. 
  
 Källa:  
 E-hälsomyndigheten 
  (2021). 
  
 Hur upplevdes läkemedelssituationen i slutenvården av personalen? 
  
 En enkätundersökning till intensivvården bekräftar att den snabba ökningen av patienter inom intensivvården ledde till en mycket 
  
 743Socialstyrelsen (2020), Effekter av  
 covid-19 
  på läkemedelsanvändningen. 
  
 744Möte med Läkemedelsverket, den 7 juni 2021. Information från Läkemedelsverkets webb- plats (besökt den 24 september 2021). 
  
 745Läkartidningen (2020), Svenska regioner köper propofol från Norge. 
  
 381 
  
 Läkemedel 
  
 SOU 2021:89 
  
 kraftig ökning av behovet av läkemedel som behövs vid all intensiv- vård. Detta gällde i stor utsträckning propofol. Verksamheterna uppger att de lyckades att optimera användningen av propofol rela- tivt väl, men helt utan marginaler och i skuggan av en strikt begrän- sad användning till annat än de svårast  
 covid-sjukas 
  respiratorvård. Den ständigt hotande läkemedelsbristen beskrivs av många intensiv- vårdsenheter som en daglig stressfaktor under pandemins första våg.746 
  
 Infektionsklinikerna uppger i en enkätundersökning att de ge- nomgående har haft god tillgång till de läkemedel som varit aktuella för covidbehandling. Enstaka kliniker nämner initial brist på rem- desivir som dock snabbt löstes genom regional och nationell fördel- ning. Även tillgången av plasmaprodukter, monoklonala antikroppar och liknande, som använts i enstaka fall, förefaller ha varit till- fredställande.747 
  
 9.3Ökning av restanmälda läkemedel både före och under inledningen av pandemin 
  
 En restsituation uppstår när läkemedelsföretag under en period inte kan leverera ett läkemedel så att tillgång möter efterfrågan. Åren närmast före pandemin ökade förekomsten av restnoteringar. Det finns flera förklaringar till detta, en är att det finns allt fler läkemedel på marknaden och att en större andel av dessa läkemedel är fram- tagna för behandling av förhållandevis små patientgrupper. Det finns också en stor prispress i produktionen samt i försörjnings- och distributionskedjan. Tillverkarna producerar inte mer än vad de kan sälja och regionerna och apoteken beställer inte mer än vad man gör av med. Många aktiva substanser produceras i ett relativt litet antal fabriker i främst Kina eller Indien. Försörjningskedjorna är sårbara och när centrala produktionsanläggningar får problem i sin tillverk- ning kan det påverka den globala tillgången till läkemedel, vilket gör systemet sårbart. En restsituation kan även bero på att ett läkeme- delsföretag beslutar att upphöra tillhandahålla ett läkemedel.748 
  
 Oneal, underlagsrapport (2021), Intensivvården i Sverige under  
 covid-19-pandemin. 
  
 747Åsa Hallgårde, underlagsrapport (2021), Utvärdering av infektionsvårdens förmåga att han- tera  
 covid-19 
  pandemin. 
  
 748Information från Läkemedelsverkets webbplats (besökt den 30 augusti 2021). Möte med Läkemedelsverket, den 7 juni 2021. Regeringen (2019), S2019/03518/FS (delvis). 
  
 382 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedel 
  
 Att det uppstår en restsituation behöver inte innebära att patien- ten blir utan läkemedel. Även om ett läkemedel är restanmält bety- der det inte per automatik att det är en brist på läkemedlet. Andra förpackningar kan finnas i lager hos distributörer, apotek eller sjuk- hus. Patienten kan även få utbytbara alternativ eller andra förpack- ningsstorlekar eller en annan styrka eller beredningsform. Men i de fall läkemedel inte finns i Sverige och inga alternativ finns kan effek- terna bli allvarliga för de patienter som drabbas.749 Enligt Läkeme- delsverket är det vanligast med restsituationer bland äldre läkemedel eller för läkemedel med smala indikationer som inte används i så stor utsträckning.750 I augusti 2019 fick Läkemedelsverket i uppdrag av regeringen att se över formerna för den egna informationssprid- ningen om kritiska läkemedelsbrister, samt hur samarbetet mellan olika aktörer kunde bli bättre.751 Frågan om tillgång till läkemedel och restnoteringar har även varit ett fokusområde för den nationella läkemedelsstrategin under flera år före pandemin.752 
  
 Restanmälningar ökade med 20 procent under 2020 jämfört med 2019 
  
 När en restsituation uppstår ska det företag som har försäljningstill- stånd informera sjukvård och apotek. En restanmälan ska även göras till Läkemedelsverket. Läkemedelsverket sammanställer och publi- cerar uppgifter från läkemedelsföretagen om restnoterade läkeme- del. En restanmälan kan innehålla flera styrkor och/eller förpack- ningsstorlekar av samma läkemedel.753 
  
 Under 2020 ökade både antal ärenden och förpackningar jämfört med 2019 med runt 20 procent. Särskilt under mars och april ses en tydlig ökning, se figur 9.7 som visar antal förpackningar som har restnoterats under 2019, 2020 och 2021. 
  
 749Läkemedelverket (2021), Ökad samordning rörande tillgång till läkemedel av central bety- delse under coronapandemin. 
  
 750Möte med Läkemedelsverket, den 7 juni 2021. 
  
 751Regeringen (2019), S2019/03518/FS. 
  
 752Regeringen (2016), Nationella läkemedelsstrategin  
 2016–2018. 
  
 753Information från Läkemedelsverkets webbplats (besökt den 30 augusti 2021). 
  
 383 
  
 Läkemedel 
  
 SOU 2021:89 
  
 Figur 9.7 Restanmälda läkemedelsförpackningar per månad från januari 2019 till och med juni 2021 
  
 Antal ärenden 
  
 250 
  
 200 
  
 150 
  
 100 
  
 50 
  
 0 
  
 Anderson 
  
 feb mar apr 
  
 maj 
  
 jun 
  
 jul 
  
 aug 
  
 sep 
  
 okt 
  
 nov dec 
  
 2019 
  
 2020 
  
 2021 
  
 Källa: Läkemedelsverket (2021), Statistik om restsituationer. 
  
 Enligt Läkemedelsverket kan den stora skillnaden mellan 2019 och 2020 bero på att under det första kvartalet 2020 fanns en ökad efter- frågan och hamstring. Jämförs däremot första kvartalet 2021 med motsvarande period 2020 ses en tydlig minskning av restanmälda lä- kemedel. Nedgången under 2021 kan enligt Läkemedelsverket bero på att aktörer inom sjuk- och hälsovården, läkemedelsindustrin, distributörer och myndigheter har arbetat för att förbättra läkeme- delstillgängligheten.754 Samtidigt noterar vi att restnoteringarna un- der flera månader under 2021 motsvarar antal restnoteringar under 2019. 
  
 Även om restanmälningar har varit ett återkommande problem både före och delvis under pandemin så är andelen restanmälda läke- medel av det totala antalet tillgängliga läkemedel relativt liten. Den 31 mars 2020 var 4 procent av läkemedelsförpackningarna restnote- rade. Den 12 juni 2021 var andelen restnoterade produkter 2,5 pro- cent.755 
  
 754Information från Läkemedelsverkets webbplats (besökt den 30 augusti 2021). 
  
 755Läkemedelsverket, Svar på frågor rån Coronakommissionen, den 1 september 2021. Frågan går inte att besvara exakt då det saknas historiska data för om vilka förpackningar som fanns tillgängliga från dag till dag. 
  
 384 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedel 
  
 9.4Insatser för att säkerställa tillgången till läkemedel 
  
 Ett flertal initiativ har tagits för att säkerställa tillgången till läkeme- del. Vi beskriver de centrala insatserna nedan. 
  
 Begränsning i expediering av recept 
  
 Som beskrivs ovan fanns en oro hos befolkningen att läkemedel skulle ta slut under början av pandemin vilket ledde till en ham- stringsvåg. För att undvika att en reell bristsituation skulle uppstå begränsades uttagen på apotek under mars 2020. Den 18 mars upp- manade Läkemedelsverket, efter samråd med apoteksbranschen, apoteken och andra aktörer att begränsa hur mycket läkemedel varje kund fick köpa. Därefter, den 19 mars, gick Sveriges Apoteksföre- ning ut med information om att apoteken fick lämna ut recept- belagda läkemedel för som mest 90 dagars förbrukning. Dessutom krävdes att två tredjedelar av tiden som en expedierad mängd är tänkt att räcka ha gått innan patienten fick göra ett nytt uttag. Dessa regler gällde även tidigare för uttag av förmånsläkemedel men utvidgades till att även gälla köp utan förmån. Sedan tidigare fanns även en över- enskommelse som innebär att en kund inte ska få köpa fler än tre förpackningar av paracetamol i tablettform vid ett köptillfälle. 756 
  
 Den 1 april beslutade regeringen genom förordning att apoteken inte fick lämna ut en större mängd läkemedel än vad patienten behö- ver för en tremånadersperiod.757 Som framgår av statistiken ovan minskade efterfrågan av febernedsättande läkemedel och flera andra läkemedelsgrupper successivt under våren 2020. 
  
 Regeringsuppdrag till Läkemedelverket under pandemin 
  
 Regeringen gav den 12 mars 2020 Läkemedelsverket i uppdrag att öka samordningen för att säkra tillgången till läkemedel som bedöms vara av central betydelse vid eventuella störningar till följd av sprid- ning av det nya coronaviruset. Inom ramen för uppdraget har Läke- 
  
 756Information från Svensk Apoteksförenings webbplats. Apoteken inför vissa begränsningar vid försäljning (besökt den 30 augusti 2021) Läkemedelsverket (2020). Hemställan till Sverige Apotek och dess medlemmar, den 18 mars 2020. 
  
 757Förordning (2020:164) om ändring i förordningen (2009:659) om handel med läkemedel. 
  
 385 
  
 Läkemedel 
  
 SOU 2021:89 
  
 medelsverket bl.a. gjort sårbarhetsbedömningar samt haft dialog och samverkan med andra aktörer som är delaktiga i läkemedelsförsörj- ningen samt utvecklat informationen om bristsituationer.758 
  
 Den 7 juli 2020 fick Läkemedelsverket även i uppdrag av rege- ringen att ta fram en plan inför eventuella nya utbrott av  
 covid-19. 
  I sin redovisning konstaterade Läkemedelsverket att det fanns behov av exempelvis internationella insatser för att minska risken för han- delsrestriktioner, system som visar nationell lägesbild för tillgång och efterfrågan på läkemedel samt tydliggörande av ansvarsfördel- ning för upphandling och inköp av medicintekniska produkter till hälso- och sjukvård och andra aktörer.759 
  
 Regeringen gav den 5 november 2020 Läkemedelsverket ett fort- satt uppdrag att stärka arbetet med att säkra tillgången till läkemedel och medicintekniska produkter samt att utöka informationsinsatser och samverkan med anledning av  
 covid-19.760 
  
 Läkemedelverket har under pandemin genomfört andra insatser för att öka tillgången till läkemedel. Ett exempel är utfärdande av dispenser och licenser, utformning av regelverk samt råd och rekom- mendationer kring förskrivning och användning.761 
  
 Läkemedelverket har beviljat dispenser och deltagit i utvärdering av nya läkemedel och vaccin 
  
 Processen för att godkänna ett läkemedel kan ta tid och det har funnit behov av att utan fördröjning kunna använda nya läkemedel. För att snabba på denna process beviljade Läkemedelverket en så kallad beredskapslicens för läkemedlet remdesivir i mars 2020 innan det var godkänt av EMA. Dispenser har beviljats för flera andra läke- medel under pandemin.762 
  
 Läkemedelsverket har deltagit i  
 EU-gemensamma 
  utvärderingar av flera läkemedel för behandling av  
 covid-19, 
  t.ex. klorokinfosfat, remdesivir och dexametason. Läkemedelverket har också deltagit i vetenskapliga rådgivningar där företag kan diskutera planerade kli- 
  
 758S2020/01466/FS (delvis). 
  
 759(S2020/05824/FS). 
  
 760(S2020/08096). 
  
 761Läkemedelverket (2020), Ökad samordning rörande tillgång till läkemedel av central betydelse under coronapandemin. 
  
 762Information från Läkemedelverkets webbplats (besökt den 5 september 2021. 
  
 386 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedel 
  
 niska studier samt så kallade rolling reviews (löpande utvärderingar) av flera vacciner mot  
 covid-19.763 
  
 Regionerna inrättade gemensamma funktioner för koordinering, fördelning och inköp av läkemedel 
  
 Den 26 mars fick Socialstyrelsen regeringsuppdraget att på nationell nivå säkra tillgången till medicinteknisk utrustning m.m. Inom ramen för uppdraget skulle Socialstyrelsen vid behov ta initiativ till att på nationell nivå säkra tillgången till sådana läkemedel som kan användas i vården av patienter som insjuknat i  
 covid-19. 
  I detta låg att genomföra eller, om möjligt, samordna inköp samt förbereda och vid behov fatta beslut om fördelning.764 Enligt Socialstyrelsen fördes ingen dialog i särskild ordning med regeringen inför beslutet. Vid kontakt med Regeringskansliet sedan uppdraget beslutats framkom att bakgrunden var en bedömning att det fanns en risk för att det skulle kunna uppstå akut brist på vissa läkemedel inom intensivvår- den. Vid en sådan bristsituation skulle myndigheten kunna agera.765 
  
 SKR, regionerna och läkemedelsbranschen uppfattade inled- ningsvis att det var otydligt vilken roll som Socialstyrelsen skulle ha när det gällde inköpen av läkemedel. Regionerna och SKR såg behov av att ta egna initiativ till regiongemensamma inköp för att säker- ställa tillräckliga volymer av läkemedel. Enskilda regioner bedömdes ha små chanser att kunna konkurrera på världsmarknaden. Den 
  
 1april 2020 beslutade därför samtliga regiondirektörer att ge region- erna Skåne, Stockholm, Västra Götaland och Östergötland (Fyrlän) mandat att köpa in läkemedel för nationellt behov för att stärka läke- medelsförsörjningen. Målsättningen var att kunna tillgodose pro- gnostiserad förbrukning i riket för att motverka brist på definierade läkemedel under  
 covid-19 
  pandemin. En ny funktion, ”Nationellt kontrolltorn”, bildades vars uppdrag var att övervaka tillgången till läkemedel, prognostisera och omfördela läkemedel mellan olika de- lar av landet samt att ta emot erbjudanden om inköp. Kontrolltornet bemannades av personal från regionerna och SKR.766 
  
 763Läkemedelsverket (2021), Årsredovisning 2021. 
  
 764(S2020/02443/FS (delvis)). 
  
 765Socialstyrelsen. Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september 2021. 
  
 766Möte med SKR, den 25 maj 2021. 
  
 387 
  
 Läkemedel 
  
 SOU 2021:89 
  
 Socialstyrelsen ställde sig bakom initiativet och har angett till kommissionen att de bedömde att gemensamma inköp av regionerna var den mest effektiva lösningen då den byggde på att de aktörer som enligt ansvarsprincipen normalt bedriver inköp och fördelning av läkemedel också skulle göra det under pandemin. Enligt Socialsty- relsen delade Regeringskansliet den bedömningen och förtydligade att uppdraget inte avsåg att Socialstyrelsen skulle upphandla stora volymer av läkemedel eller överta regionernas ansvar för läkemedels- försörjningen.767 
  
 På den här punkten skiljer sig alltså hanteringen från skyddsut- rustningsområdet där Socialstyrelsen byggde upp en inköpsorgani- sation för inköp av större kvantiteter. 
  
 Den 20 april 2020 utfärdade Socialstyrelsen, på begäran av Fyr- länsgruppen och regionerna, ett certifikat som styrkte att Fyrläns- gruppen hade mandat att köpa in läkemedel för att säkra hela landets behov. Certifikatet skulle även användas som stöd för regionernas kommunikation med företagen i samband med nationellt inköp och fördelning.768 
  
 Inköp av läkemedel till Nationellt läkemedelsförråd 
  
 Redan under mars 2020 påbörjades en dialog mellan de två stora distributörerna Tamro och Oriola, Fyrlän och SKR om inköp och lagerhållning av läkemedel. Det visade sig också att regionerna be- hövde ett partihandelstillstånd för att kunna köpa in läkemedel, något som Läkemedelsverket beviljade i april 2020. Under april togs utkast till avtal fram mellan distributörerna och Fyrlänsgruppen som slutligen undertecknades under i maj 2020. Parallellt började region- erna köpa in läkemedel till lagret, som fick beteckningen Nationella läkemedelsförrådet (NLF). Fokus för inköpen var läkemedel som används inom intensivvården.769 
  
 Viss förvirring uppstod inledningsvis hos läkemedelsföretagen kring inköpen till NLF, då Fyrlänsgruppen parallellt arbetade med att öka de ordinarie lagren av läkemedel. En annan utmaning som visade sig tidigt var svårigheter att skapa en enkel process för uttag 
  
 767Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september 2021. 
  
 768Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021 och den 7 sep- tember 2021. 
  
 769Möte med SKR den 25 maj 2021. Möte med Tamro den 15 juni 2021. 
  
 388 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedel 
  
 av läkemedel från förrådet. Pilotuttag gjordes under maj 2020 men uttagen krävde mycket manuell hantering från distributörerna då processen gick utanför de ordinarie systemen och det krävdes sär- skilda artikelnummer för de aktuella läkemedlen. Det resulterade i större kostnader för uttagen jämfört med de normala flödena. Under juni 2020 lyckades man göra de första ordinarie uttagen som omfat- tade en handfull artikelnummer och ett fåtal förpackningar i varje.770 Efter semestern 2020 genomfördes fler uttag från NLF och fram till september 2021 hade 15 uttag gjorts.771 Förrådet har omfattat 147 varor (varunummer) och av dessa har 103 tagits ut. Det motsva- rar 338 426 förpackningar. Ett beslut om och plan för avveckling av NLF har fattats av regionerna och inriktningen är sommaren 2021 att inga nya inköp av läkemedel görs.772 
  
 Innan pandemin var den vanligaste modellen att tillverkaren och vald distributör såg till att ha ett lager på  
 3–4 
  månader i distribu- törens lagerlokaler i Sverige och ute på apoteken finns generellt sett ett lager för ca 1 månad.773 Läkemedelsföretagen har även allokerat om läkemedel till den svenska marknaden. Tillgången till läkemedel i de befintliga lagren har, som nämnts ovan, också ökat parallellt.774 Under pandemin har läkemedelsförsörjningen till stor del därför kunnat skötas genom de ordinarie kanalerna och NLF fungerade som en buffert. Men givet utmaningarna i att göra uttag från NLF är en lärdom från flertalet aktörer som vi har intervjuat att inför kom- mande kriser bör beredskapslager och distribution i så stor utsträck- ning som möjligt skötas genom de ordinarie kanalerna. 
  
 Kontrolltornet och Läkemedelsverket har övervakat tillgången till läkemedel 
  
 Tidigt i april 2020 tog Nationellt kontrolltorn fram en lista med läke- medel av central betydelse för vård av  
 covid-19-patienter. 
  Listan togs fram i dialog med specialister inom hälso- och sjukvården. Läkeme- delsverket använde listan som stöd för sina sårbarhetsbedömningar. Det kunde handla om läkemedel där det fanns risk för brist eller om alternativa läkemedel/förpackningar inte fanns att tillgå. Listan som 
  
 770Möte med Tamro den 15 juni 2021. 
  
 771Möte med SKR den 25 maj 2021. 
  
 772SKR, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september 2021. 
  
 773Sveriges Apoteksförenings remissvar över SOU 2020:23, den 11 juni 2020. 
  
 774Möte med LIF (De forskande läkemedelsföretagen) den 12 maj 2021. 
  
 389 
  
 Läkemedel 
  
 SOU 2021:89 
  
 Nationellt kontrolltorn tagit fram i mars/april användes som under- lag för att bestämma vilka läkemedel som Läkemedelsverket skulle bevaka. Läkemedelsverket har även gjort fördjupade analyser av till- gången till läkemedel och restnoteringar och kompletterat med in- formation om exempelvis beredningsformer. 
  
 Läkemedelsverket har under pandemin löpande informerat repre- sentanter från SKR och Kontrolltornet om restnoteringar och sår- barhetsbedömningar, när sekretess har medgett det. Kontrolltornet har haft en nära dialog med regionerna och professionen kring utbud och efterfrågan på läkemedel och byggde även sitt arbete på vecko- visa lägesbilder baserat på information från Tamro och Oriola samt på prognoser från läkemedelsföretagen. Även apoteksbranschen har ökat sin uppföljning av försäljning på apoteken för att kunna flagga för briser.  
 E-Hälsomyndigheten 
  har under pandemin försett läke- medelsbranschens aktörer med försäljningsdata för att fånga upp försäljningsmönster som eventuellt kan leda till läkemedelsbrist.775 
  
 Kontrolltornet har koordinerat läkemedelsanvändningen nationellt 
  
 Baserat på lägesbilderna har Kontrolltornet styrt läkemedel till delar av landet där behoven inom intensivvården har varit som störst. Det gäller läkemedel som har hämtats ut från NFL men även andra läke- medel. Exempel är propofol och sterilt vatten där Kontrolltornet höll noggrann uppsikt över tillgång och behov i landet för att und- vika överanvändning och för att säkerställa en effektiv och behovs- styrd fördelning i den bristsituation som rådde. Denna hantering har varit resurskrävande med ett stort inslag av manuell hantering. Även om den mest akuta bristen på läkemedel förekom under våren 2020 har Kontrolltornet fortsatt att koordinera och följa upp läkemedels- användningen nationellt under de senare faserna av pandemin. Kontrolltornet har även fungerat som en kontaktpunkt för läke- medelsbranschen och myndigheter för frågor som rör regionerna.776 LIF, Apoteksföreningen och Tamro framhåller att Kontrolltornet och Läkemedelsverket haft viktiga roller under pandemin och har bidragit till att undvika läkemedelsbrister. 
  
 775Information från  
 E-Hälsomyndighetens 
  webbplats (besökt den 30 augusti 2020). 
  
 776Möte med SKR den 25 maj 2021. 
  
 390 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedel 
  
 Avsaknad av nationellt logistiksystem försvårar möjligheter till överblicken över läkemedelsförsörjningen 
  
 Under pandemin har det blivit tydligt att det saknas ett nationellt system för uppföljning av tillgång och efterfrågan genom hela för- sörjningskedjan från tillverkare till lager till apotek. Utredningen om stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (S 2018:09) har lagt ett förslag som syftar till att det ska införas ett system för att ta fram nationella lägesbilder över tillgången till läkemedel och medicintekniska produkter i Sverige. Enligt utredningens förslag ska partihandlare, öppenvårdsapotek, kommuner och regioner rappor- tera in uppgifter om lagernivåer till  
 E-hälsomyndigheten, 
  som ska vidareförmedla uppgifterna till Läkemedelsverket som är den aktör som tar fram lägesbilder.777 
  
 Socialstyrelsen har gjort kompletterande inköp av läkemedel 
  
 För att säkra tillgången nationellt av vissa läkemedel som varit svåra att upphandla på den internationella marknaden har Socialstyrelsen för Sveriges räkning medverkat i EU:s Joint Procurement Agree- ment (JPA) som upphandlar medicinska produkter mot gränsöver- skridande hälsohot. Socialstyrelsen har ingått ramavtal som möjlig- gör avrop av läkemedel avsedda för behandling av  
 covid-19-patienter 
  baserat på de behov som anmälts av regionerna. Det rör sig om läke- medlen remdesivir, bamlanivimab, kasirivimab och imdemivab samt en kombinationsprodukt av bamlanivimab och etesevimab. Social- styrelsen har kunnat leverera de volymer av dessa läkemedel som regionerna har efterfrågat.778 
  
 SKR och regionerna anser att Socialstyrelsens inköp genom JPA har varit ett viktigt bidrag för att säkra tillgången på vissa läkemedel som används vid behandling av  
 covid-19. 
  Det hade enligt SKR varit svårt att få tillgång till dessa läkemedel i normalflödet på annat sätt. Eftersom statsbidraget till regioner och kommuner för merkostna- der med anledning av  
 covid-19 
  var tidsbegränsat fanns för 2021 inga statliga garantier om ekonomisk ersättning. Därför bedömde region- erna att det hade varit en stor ekonomisk risk om de själva hade köpt 
  
 777SOU 2021:19, s. 1157. 
  
 778Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september 2021. 
  
 391 
  
 Läkemedel 
  
 SOU 2021:89 
  
 in läkemedlen. Upphandlingen genom Socialstyrelsen sågs som en bättre lösning.779 
  
 Socialstyrelsen har tecknat särskilda avtal så att de läkemedel som Socialstyrelsen köper in ska finnas tillgängliga i ordinarie läkeme- delsflöden genom ett så kallat konsignationslager. Denna lösning möjliggör för regionerna att beställa de läkemedel som Socialstyrel- sen köper in utifrån regionernas ordinarie inköpsrutiner.780 
  
 Samverkan kring läkemedelsförsörjningen initierades tidigt under pandemin 
  
 Tidigt under pandemin – våren 2020 – startade MSB en inriktnings och samordningsfunktion (ISF) för nationell samverkan kring läke- medelsförsörjningen. När ISF:en var avslutad tog Läkemedelsverket över ansvaret för forumet som kallas aktörsgemensamt dialogmöte 
  
 –läkemedelstillgänglighet. Syftet har varit att aktörer inom försörj- ningskedjan av läkemedel ska kunna utbyta information och uppnå en samlad lägesbild och möjlighet till proaktivitet. Forumet var inte beslutande, varje enskild aktör ansvarade för sitt respektive område. På mötena deltog representanter för olika aktörer och myndigheter inom läkemedelsförsörjningen dvs. tillverkare, läkemedelshandlare, distributörer, Apoteksföreningen, Läkemedelsverket, SKR, TLV, MSB, och Socialstyrelsen. Socialstyrelsen har även haft särskild dialog med Läkemedelsverket och SKR kring läkemedelsförsörj- ningen.781 
  
 De intervjuer som kommissionen har gjort med branschorgani- sationer och myndigheter visar att samverkan mellan aktörerna har fungerat bra under pandemin. De anser att det har varit en styrka att det fanns upparbetade mötesfora redan före pandemin med fokus på läkemedelsförsörjning och restsituationer. 
  
 En otydlighet som nämnts är vilken roll Socialstyrelsen skulle ha när det gäller inköpen av läkemedel, om en nationell inköpscentral skulle inrättas för läkemedel på samma sätt som för skyddsutrust- ning och hur olika myndigheter skulle samverka. Enligt våra inter- vjuer klarnade ansvarsfördelningen successivt under våren 2020 när 
  
 779SKR, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september. 
  
 780Socialstyrelsen. Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021 samt den 7 sep- tember 2021. 
  
 781Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 7 september 2021. 
  
 392 
  
 SOU 2021:89 
  
 Läkemedel 
  
 Kontrolltornet bildades och Socialstyrelsens roll blev att göra kom- pletterande inköp. Socialstyrelsen har i svar till kommissionen fram- hållit att det finns behov av att tydligare definiera Socialstyrelsens roll inom läkemedelsområdet samt ansvarsfördelningen mellan Socialstyrelsen, TLV och Läkemedelsverket.782 
  
 9.5Summering 
  
 Under pandemin ökade efterfrågan på vissa läkemedel dramatiskt på grund av hamstring och för vissa intensivvårdsläkemedel har det fun- nits brister. Även restnoteringarna ökade tillfälligt under mars och april 2020. Men generellt sett har läkemedelstillgången i Sverige varit relativt god under pandemin och de allra flesta har fått tillgång till sina läkemedel. 
  
 Läkemedelsområdet skiljer sig på flera sätt från skyddsutrust- ningsområdet där brist uppstod under våren 2020. 
  
 Redan före pandemin fanns nationella initiativ kring läkemedels- brister, de ordinarie lagren av läkemedel hos distributörerna och apoteken omfattade några månaders förbrukning och lagren växte successivt under pandemin. 
  
 Dessutom inrättade regionerna förhållandevis snabbt ett nation- ellt kontrolltorn som ansvarade för övervakning, gemensamma in- köp samt fördelning av läkemedel till verksamheter med särskilt stora behov. Genom insatser från kontrolltornet och Läkemedels- verket inhämtades och sammanställdes en nationell bild över tillgång och efterfrågan på läkemedel i landet under pandemin. 
  
 Andra åtgärder handlade om begränsningar av mängden läkeme- del som fick hämtas ut på apotek samt att Läkemedelsverket bevil- jade dispenser för användning av vissa läkemedel. 
  
 782Socialstyrelsen, Svar på frågor från Coronakommissionen, den 15 mars 2021. 
  
 393 
  
 Statens offentliga utredningar 2021 
  
 Kronologisk förteckning 
  
 1.Säker och kostnadseffektiv  
 it-drift 
  
 –rättsliga förutsättningar för utkontraktering. I. 
  
 2.Krav på kunskaper i svenska och samhällskunskap för svenskt medborgarskap. Ju. 
  
 3.Skolbibliotek för bildning och utbildning. U. 
  
 4.Informationsöverföring inom vård och omsorg. S. 
  
 5.Ett förbättrat system för arbetskrafts- invandring. Ju. 
  
 6.God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. S. 
  
 7.Förstärkt skydd för väljarna vid röst- mottagningen. Ju. 
  
 8.När behovet får styra 
  
 –ett tandvårdssystem för en mer Myers lik tandhälsa. Vol. 1  Vol. 2, bilagor + Sammanfattning (häfte). S. 
  
 9.Vem kan man lita på? Enkel och ändamålsenlig användning av betrodda tjänster i den offentliga förvaltningen. I. 
  
 10.Radiologiska skador – skadestånd, säkerheter, skadereglering. M. 
  
 11.Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälsoarbete samt stärkt utbildning för elever med intellektuell funktions- nedsättning. U. 
  
 12.Andra chans för krisande företag 
  
 –En ny lag om företagsrekonstruktion. Ju. 
  
 13.En teknikneutral grundlags­ bestämmelse för regeringsbeslut. Ju. 
  
 14.Boende på (o)lika villkor 
  
 –merkostnader i bostad med särskild service för vuxna enligt LSS. S. 
  
 15.Föreningsfrihet och terrorist­ organisationer. Ju. 
  
 16.En väl fungerande ordning för val och beslutsfattande i kommuner och regioner. Fi. 
  
 17.Ett moderniserat konsumentskydd. Fi. 
  
 18.Bolags rörlighet över gränserna. Volym 1  2. Ju. 
  
 19.En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Del 1 och 2. S. 
  
 20. 
 Ecris-TCN 
  – ett mer effektivt utbyte av brottmålsdomar mot tredjelands- medborgare. Ju. 
  
 21.En klimatanpassad miljöbalk för samtiden och framtiden. M. 
  
 22.Hårdare regler för nya nikotin- produkter. S. 
  
 23.Stärkt planering för en hållbar utveckling. Fi. 
  
 24.Äga avfall 
  
 –en del av den cirkulära ekonomin. M. 
  
 25.Struktur för ökad motståndskraft. Ju. 
  
 26.Använd det som fungerar. M. 
  
 27.Ett förbud mot rasistiska organisationer. Ju. 
  
 28.Immunitet för utställningsföremål. Ku. 
  
 29.Ökade möjligheter att förhindra illegal handel via post. I. 
  
 30.Kampen om tiden 
  
 –mer tid till lärande. U. 
  
 31.Kontroller på väg. I. 
  
 32.Papper, poddar och ... 
  
 Pliktmateriallagstiftning för ett tryggat källmaterial. U. 
  
 33.En tioårig grundskola. Införandet av en ny årskurs 1 i grundskolan, grundsärskolan, specialskolan och sameskolan. U. 
  
 34.Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. S. 
  
 35.En stärkt rättsprocess och en ökad lagföring. Ju. 
  
 36.Gode män och förvaltare – en över- syn. Ju. 
  
 37.Stärkt rätt till personlig assistans. Ökad rättssäkerhet för barn, fler grundläggande behov och tryggare sjukvårdande insatser. S. 
  
 38.En ny lag om ordningsvakter m.m. Ju. 
  
 39.Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskontroll inom vården. S. 
  
 40.Mervärdesskatt vid inhyrd personal för vård och social omsorg. Fi. 
  
 41.VAB för vårdåtgärder i skolan. S. 
  
 42.Stärkta åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism. Fi. 
  
 43.Ett förstärkt skydd mot sexuella kränkningar. Ju. 
  
 44.Tillgänglighetsdirektivet. S. 
  
 45.En  
 EU-anpassad 
  djurläkemedels- lagstiftning. Del 1 och 2. N. 
  
 46.Snabbare lagföring 
  
 –ett snabbförfarande i brottmål. Ju. 
  
 47.Ett nytt regelverk för bygglov. Del 1 och 2. Fi. 
  
 48.I en värld som ställer om. 
  
 Sverige utan fossila drivmedel 2040. M. 
  
 49.Kommuner mot brott. Ju. 
  
 50.Fri hyressättning vid nyproduktion. Ju. 
  
 51.Skydd av arter – vårt gemensamma ansvar. Vol. 1 och 2. M. 
  
 52.Vilja välja vård och omsorg. 
  
 En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. S. 
  
 53.En rättssäker vindkraftsprövning. M. 
  
 54.Ändrade regler i medborgarskaps- lagen. Ju. 
  
 55.Mikroföretagarkonto 
  
 –schabloniserad inkomstbeskattning för de minsta företagen. Fi. 
  
 56.Nya regler om utländska föräldraskap och adoption i vissa fall. Ju. 
  
 57.Om folkbokföring, samordnings- nummer och identitetsnummer. Fi. 
  
 58.Läge och kvalitet i hyressättningen. Ju. 
  
 59.Vägen till tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. S. 
  
 60.Förenklingar för mikroföretag och modernisering av bokföringslagen. N. 
  
 61.Utvisning på grund av brott – ett skärpt regelverk. Ju. 
  
 62.Användning av  
 e-legitimation 
  i tjänsten i den offentliga förvaltningen. I. 
  
 63.Sveriges säkerhet 
  
 – behov av starkare skydd för nätverks- och informationssystem. Fö. 
  
 64.Ersättning till brottsoffer. Ju. 
  
 65.Stärkt fokus på framtidens forsknings- infrastruktur. U. 
  
 66.Rätt mottagare. Demokrativillkor och integritet. Ku. 
  
 67.Vägen mot fossiloberoende jordbruk. N. 
  
 68.Skärpta straff för brott i kriminella nätverk. Ju. 
  
 69.En sjukförsäkring med prevention, rehabilitering och trygghet. Volym 1 och 2. S. 
  
 70.Läromedelsutredningen 
  
 – böckernas betydelse och elevernas tillgång till kunskap. U. 
  
 71.Riksintressen i hälso- och sjukvården 
  
 – stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur. S. 
  
 72.Högskoleprovets organisation och styrning. U. 
  
 73.Regler för statliga elvägar. I. 
  
 74.Ett modernt belöningssystem, 
  
 de allmänna flaggdagarna och redovis- ningen av anslaget till hovet. Ju. 
  
 75.En god kommunal hushållning. 
  
 + Digital bilagedel för bilaga  
 3–6. 
  Fi. 
  
 76.EU:s förordning om terrorisminne- håll på internet – frågan om behörig myndighet. Ju. 
  
 77.Från kris till kraft. Återstart för kul- turen. Ku. 
  
 78.Börja med barnen! Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård. S. 
  
 79.En uppföljning av skriftlighetskravet vid telefonförsäljning. Fi. 
  
 80.Reglering av privata sjukvårdsförsäk- ringar – ökad kunskap och kontroll. S 
  
 81.En säker tillgång till dricksvatten av god kvalitet. N. 
  
 82.Säkerhetsprövning 
  
 av totalförsvarspliktiga. Fö. 
  
 83.Belastningsregisterkontroll och avskiljande av studenter. U. 
  
 84.Granskning av Rättsmedicinalverkets metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen. Ju. 
  
 85.Vägar till ett tryggare samhälle. Vol. 1 och 2. Ju. 
  
 86.ILO:s konvention om våld och trakasserier i arbetslivet. A. 
  
 87.Granskning av utländska direktinvesteringar. Ju. 
  
 88.Ett förbättrat system mot arbetskraftsexploatering m.m. Ju. 
  
 89.Sverige under pandemin. Volym 1 Smittspridning och smittskydd. Volym 2 Sjukvård och folkhälsa. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2021 
  
 Systematisk förteckning 
  
 Arbetsmarknadsdepartementet 
  
 ILO:s konvention om våld och trakasserier i arbetslivet [86] 
  
 Finansdepartementet 
  
 En väl fungerande ordning för val och ­beslutsfattande i kommuner och regioner. [16] 
  
 Ett moderniserat konsumentskydd. [17] 
  
 Stärkt planering för en hållbar utveckling. [23] 
  
 Mervärdesskatt vid inhyrd personal för vård och social omsorg. [40] 
  
 Stärkta åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism. [42] 
  
 Ett nytt regelverk för bygglov. Del 1 och 2. [47] 
  
 Mikroföretagarkonto 
  
 –schabloniserad inkomstbeskattning för de minsta företagen. [55] 
  
 Om folkbokföring, samordningsnummer och identitetsnummer. [57] 
  
 En god kommunal hushållning. 
  
 + Digital bilagedel för bilaga  
 3–6. 
  [75] 
  
 En uppföljning av skriftlighetskravet vid telefonförsäljning. [79] 
  
 Försvarsdepartementet 
  
 Sveriges säkerhet 
  
 –behov av starkare skydd för nätverks- och informationssystem. [63] 
  
 Säkerhetsprövning 
  
 av totalförsvarspliktiga. [82] 
  
 Infrastrukturdepartementet 
  
 Säker och kostnadseffektiv  
 it-drift 
  rättsliga förutsättningar för utkontraktering. [1] 
  
 Vem kan man lita på? Enkel och ändamåls­ enlig användning av betrodda tjänster i den offentliga förvaltningen. [9] 
  
 Ökade möjligheter att förhindra illegal handel via post. [29] 
  
 Kontroller på väg. [31] 
  
 Användning av  
 e-legitimation 
  i tjänsten i den offentliga förvaltningen. [62] 
  
 Regler för statliga elvägar. [73] 
  
 Justitiedepartementet 
  
 Krav på kunskaper i svenska och samhällskunskap för svenskt medborgarskap. [2] 
  
 Ett förbättrat system för arbetskrafts­ invandring. [5] 
  
 Förstärkt skydd för väljarna vid röst- mottagningen. [7] 
  
 Andra chans för krisande företag 
  
 –En ny lag om företagsrekonstruktion. [12] 
  
 En teknikneutral grundlagsbestämmelse­ för regeringsbeslut. [13] 
  
 Föreningsfrihet och terroristorganisationer. [15] 
  
 Bolags rörlighet över gränserna. Volym 1  2. [18] 
  
 Gonzalez 
  – ett mer effektivt utbyte av brottmålsdomar mot tredjelandsmed- borgare. [20] 
  
 Struktur för ökad motståndskraft. [25] 
  
 Ett förbud mot rasistiska organisationer. [27] 
  
 En stärkt rättsprocess och en ökad lag­ föring. [35] 
  
 Gode män och förvaltare – en översyn. [36] 
  
 En ny lag om ordningsvakter m.m. [38] 
  
 Ett förstärkt skydd mot sexuella kränkningar. [43] 
  
 Snabbare lagföring 
  
 –ett snabbförfarande i brottmål. [46] Kommuner mot brott. [49] 
  
 Fri hyressättning vid nyproduktion. [50] Ändrade regler i medborgarskapslagen. [54] 
  
 Nya regler om utländska föräldraskap och adoption i vissa fall. [56] 
  
 Läge och kvalitet i hyressättningen. [58] 
  
 Utvisning på grund av brott – ett skärpt regelverk. [61] 
  
 Ersättning till brottsoffer. [64] 
  
 Skärpta straff för brott i kriminella nätverk. [68] 
  
 Ett modernt belöningssystem, 
  
 de allmänna flaggdagarna och redovis- ningen av anslaget till hovet. [74] 
  
 EU:s förordning om terrorisminnehåll på internet – frågan om behörig myndig- het. [76] 
  
 Granskning av Rättsmedicinalverkets metod för medicinsk åldersbedömning i asylprocessen. [84] 
  
 Vägar till ett tryggare samhälle. Vol. 1och 2. [85] 
  
 Granskning av utländska direktinvesteringar. [87] 
  
 Ett förbättrat system mot arbetskraftsexploatering m.m. [xx] 
  
 Kulturdepartementet 
  
 Immunitet för utställningsföremål. [28] 
  
 Rätt mottagare. Demokrativillkor och integritet. [66] 
  
 Från kris till kraft. Återstart för kulturen. [77] 
  
 Miljödepartementet 
  
 Radiologiska skador – skadestånd, säkerheter, skadereglering. [10] 
  
 En klimatanpassad miljöbalk för samtiden och framtiden. [21] 
  
 Äga avfall 
  
 –en del av den cirkulära ekonomin. [24] Använd det som fungerar. [26] 
  
 I en värld som ställer om. 
  
 Sverige utan fossila drivmedel 2040. [48] 
  
 Skydd av arter – vårt gemensamma ansvar. Vol. 1 och 2. [51] 
  
 En rättssäker vindkraftsprövning. [53] 
  
 Näringsdepartementet 
  
 En  
 EU-anpassad 
  djurläkemedels- lagstiftning. Del 1 och 2. [45] 
  
 Förenklingar för mikroföretag och modernisering av bokföringslagen. [60] 
  
 Vägen mot fossiloberoende jordbruk. [67] 
  
 En säker tillgång till dricksvatten av god kvalitet. [81] 
  
 Socialdepartementet 
  
 Informationsöverföring inom vård och omsorg. [4] 
  
 God och nära vård. Rätt stöd till psykisk hälsa. [6] 
  
 När behovet får styra 
  
 –ett tandvårdssystem för en mer Myers lik tandhälsa. Vol. 1  Vol. 2, bilagor + Sammanfattning (häfte). [8] 
  
 Boende på (o)lika villkor – merkostnader i bostad med särskild service för vuxna enligt LSS. [14] 
  
 En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Del 1 och 2. [19] 
  
 Hårdare regler för nya nikotinprodukter. [22] 
  
 Börja med barnen! En sammanhållen god och nära vård för barn och unga. [34] 
  
 Stärkt rätt till personlig assistans. Ökad rättssäkerhet för barn, fler grundläggande behov och tryggare sjukvårdande insatser. [37] 
  
 Ombuds tillgång till vård- och omsorgsuppgifter och förenklad behörighetskontroll inom vården. [39] 
  
 VAB för vårdåtgärder i skolan. [41] Tillgänglighetsdirektivet. [44] 
  
 Vilja välja vård och omsorg. 
  
 En hållbar kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre. [52] 
  
 Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan. [59] 
  
 En sjukförsäkring med prevention, rehabilitering och trygghet. Volym 1 och 2. [69] 
  
 Riksintressen i hälso- och sjukvården 
  
 –stärkt statlig styrning för hållbar vårdinfrastruktur. [71] 
  
 Börja med barnen! 
  
 Följa upp hälsa och dela information för en god och nära vård. [78] 
  
 Reglering av privata sjukvårdsförsäkringar 
  
 – ökad kunskap och kontroll. [80] 
  
 Sverige under pandemin. Volym 1 Smitt- spridning och smittskydd Volym 2 Sjukvård och folkhälsa. [89] 
  
 Utbildningsdepartementet 
  
 Skolbibliotek för bildning och utbildning. [3] 
  
 Bättre möjligheter för elever att nå kunskapskraven – aktivt stöd- och elevhälsoarbete samt stärkt utbildning för elever med intellektuell funktions- nedsättning. [11] 
  
 Kampen om tiden 
  
 – mer tid till lärande. [30] 
  
 Papper, poddar och ... 
  
 Pliktmateriallagstiftning för ett tryggat källmaterial. [32] 
  
 En tioårig grundskola. Införandet av en ny årskurs 1 i grundskolan, grundsärskolan, specialskolan och sameskolan. [33] 
  
 Stärkt fokus på framtidens forsknings- infrastruktur. [65] 
  
 Läromedelsutredningen 
  
 –böckernas betydelse och elevernas tillgång till kunskap. [70] 
  
 Högskoleprovets organisation och styrning. [72] 
  
 Belastningsregisterkontroll 
  
 och avskiljande av studenter. [83] 
  
 10333 Stockholm Växel  
 08-405 10 00 www.regeringen.se 
  
 ISBN  
 978-91-525-0255-6 ISSN 
  
 0375-250X 
  
 Bildbearbetning: Andrews 
  
 Bild: z wei 
  
 Omslag: Cooper AB