sou 2021 6 d2 
  
 Hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 – struktur för ökad förmåga 
  
 Del 2 
  
 Slutbetänkande av 
  
 Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 Stockholm 2022 
  
 SOU 2022:6 
  
 SOU och Ds finns på regeringen.se under Rättsliga dokument. 
  
 Svara på remiss – hur och varför 
  
 Statsrådsberedningen, SB PM 2003:2 (reviderad  
 2009-05-02). 
  
 Information för dem som ska svara på remiss finns tillgänglig på regeringen.se/remisser. 
  
 Layout: Kommittéservice, Regeringskansliet 
  
 Omslag: Brown 
  
 Tryck och remisshantering: Brown, Stockholm 2022 
  
 ISBN  
 978-91-525-0321-8 
  (tryck) 
  
 ISBN  
 978-91-525-0322-5 
  (pdf) 
  
 ISSN  
 0375-250X 
  
 Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet Ortiz 
  
 Regeringen beslutade den 9 augusti 2018 att tillkalla en särskild ut- redare för att göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. Vid tre tillfällen har regeringen beslutat tilläggsdirektiv till utredningen, den 14 november 2019, den 20 augusti 2020 och den 2 september 2021. 
  
 Den 29 augusti 2018 förordnades kammaråklagaren Smith som särskild utredare. Som sakkunniga förordnades den 10 maj 2019 ämnesrådet Mckenzie, Försvarsdepartementet, ämnesrådet Osborne, Socialdepartementet, departementssekreteraren Owens, Finansdepartementet, ämnesrådet Romero, Finansdepartementet, ämnesrådet Mullins, Socialdepartementet och departementssekreteraren Taylor, Justitiedepartementet. 
  
 Som experter i utredningen förordnades den 10 maj 2019 ordföran- den Clark, Läkarförbundet, seniora juristen Roberts, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, medicinalrådet Vargas, Socialstyrelsen, juristen Ryan, Polismyndig- heten, projektledaren Baldwin, Läkemedelsverket, översten Leonard, Försvarsmakten, vice förbundsordföranden Jimenez, Vårdförbundet, handläggaren Ramirez, Sveriges Kommuner och Regioner, enhetschefen Smith, Folkhälso- myndigheten, länsöverdirektören Mcclure, Länsstyrelsen Stockholm, avdelningschefen West, Region Stockholm, och strategen Smith, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. Den 27 augusti 2019 entledigades Taylor och sam- tidigt förordnades kanslirådet Hill, 
  Justitie- departementet, som sakkunnig. Den 26 september 2019 entledigades 
  
 Owens och samtidigt förordnades kanslirådet Hart, Finansdepartementet, som sakkunnig. Den 3 december 2019 förordna- des som experter verksamhetschefen Richardson, Region Sörmland, samordnaren Reid, Sveriges Kommuner och Regioner, samt kundansvarige Richards,  
 E-hälsomyndigheten. 
  Från den 1 februari 2020 entledigades Vargas. Den 1 februari 2021 förord- nades ställföreträdande krisberedskapschefen Morrison, Socialstyrelsen, som expert. Den 27 april 2021 entledigades Osborne och Hill 
  som sakkunniga och i stället förordnades som sakkunniga kanslirådet Gonzalez, Socialdeparte- mentet, och kanslirådet Burton, Justitiedepartementet. Den 5 maj 2021 förordnades avdelningschefen Lopez, Inspektionen för vård och omsorg, som expert. Den 11 oktober 2021 entledigades Mcclure och i stället förordnades beredskapsdirektören Graham som expert. 
  
 Som huvudsekreterare i utredningen anställdes juristen Smith från den 21 januari 2019. Som sekreterare i utredningen an- ställdes apotekaren Bowen från den 1 januari 2019, ämnesrådet Rodgers från den 1 april 2019, beredskapssamordnaren Lloyd på 60 procent från den 1 maj 2019, f.d. medicinalrådet Vargas på 20 procent från den 1 februari 2020, hälso- ekonomen Thomas från den 10 augusti 2020 och utrednings- chefen Raymond på 20 procent från den 17 augusti 2020. 
  
 Utredningen, som har antagit namnet Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap, har tidigare lämnat två delbetänkanden. Den 1 april 2020 lämnade utredningen delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23) och den 31 mars 2021 delbetänkandet En stärkt för- sörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19). Utred- ningen överlämnar härmed slutbetänkandet Hälso- och sjukvårdens beredskap – struktur för ökad förmåga, (SOU 2022:6). Uppdraget är härigenom slutfört. 
  
 Stockholm i februari 2022 
  
 Smith 
  
 Nichols 
  
 Lloyd 
  
 Raymond 
  
 Vargas 
  
 Thomas 
  
 Rodgers 
  
 Smith 
  
 Innehåll 
  
 DEL 1 
  
 Sammanfattning ................................................................ 
  
 21 
  
 1 
  
 Författningsförslag..................................................... 
  
 41 
  
 1.1Förslag till lag om ändring i smittskyddslagen 
  
 (2004:168)................................................................................ 
  
 41 
  
 1.2Förslag till lag om ändring i lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid 
  
 extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap ......... 
  
 42 
  
 1.3Förslag till lag om ändring i lagen (2006:546) om 
  
 utrymning och inkvartering m.m. under höjd beredskap..... 43 
  
 1.4Förslag till lag om ändring i patientsäkerhetslagen 
  
 (2010:659)................................................................................ 
  
 44 
  
 1.5Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 (2017:30) ................................................................................. 
  
 45 
  
 1.6Förslag till förordning om viss planering av hälso- 
  
 och sjukvård och om tjänsteman i beredskap........................ 
  
 52 
  
 1.7Förslag till förordning om ändring i förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för 
  
 Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. ....................... 
  
 54 
  
 1.8 Förslag till förordning om ändring 
  
 i högskoleförordningen (1993:100) ....................................... 
  
 55 
  
 1.9Förslag till förordning om ändring i förordningen 
  
 (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen.................... 
  
 58 
  
 7 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:6 
  
 2 
  
 Utredningens uppdrag och arbete ................................ 
  
 61 
  
 2.1 
  
 Utredningens uppdrag har förändrats................................... 
  
 61 
  
 2.2Många uppdrag till andra aktörer har initierats under 
  
 utredningstiden....................................................................... 
  
 62 
  
 2.3 Det övergripande systemet saknas ........................................ 
  
 64 
  
 2.4Kommunal hälso- och sjukvård har nära samband 
  
 med socialtjänst/omsorg ........................................................ 
  
 66 
  
 2.5 
  
 Utredningens arbetssätt ......................................................... 
  
 67 
  
 3 
  
 Allmänt om staten, kommuner, regioner och hälso- 
  
 och sjukvård.............................................................. 
  
 69 
  
 3.1 
  
 Sverige ur ett organisationsperspektiv .................................. 
  
 69 
  
 3.1.1 
  
 Normgivning ........................................................... 
  
 72 
  
 3.1.2Förvaltningsmyndigheters självständighet 
  
 och myndighetsutövning ........................................ 
  
 73 
  
 3.1.3 
  
 Övergripande om regioner och kommuner........... 
  
 74 
  
 3.1.4 
  
 Kommunallagen ...................................................... 
  
 80 
  
 3.2 
  
 Samhällets krisberedskap ....................................................... 
  
 87 
  
 3.2.1 
  
 Krisberedskap bygger på daglig verksamhet ......... 
  
 88 
  
 3.2.2 
  
 Krisberedskap kan delas in i olika nivåer ............... 
  
 90 
  
 3.2.3 
  
 Grundläggande principer för krisberedskap........ 
  
 110 
  
 3.2.4 
  
 Geografiskt områdesansvar .................................. 
  
 113 
  
 3.3 
  
 Totalförsvar........................................................................... 
  
 115 
  
 3.3.1 
  
 Totalförsvaret  
 2021–2025 ..................................... 
  
 118 
  
 3.3.2 
  
 Gråzon och hybridhot – mellan krig och fred .... 
  
 121 
  
 3.3.3 
  
 Planering av totalförsvaret.................................... 
  
 123 
  
 3.4 Särskilt om samverkan och samordning.............................. 
  
 126 
  
 3.4.1 
  
 Allmänt om samordning av verksamheter........... 
  
 126 
  
 3.4.2 
  
 Samordningsansvar för hälso- och sjukvården .... 
  
 131 
  
 3.4.3 
  
 Samverkansområden eller beredskapssektorer.... 
  
 133 
  
 3.4.4Strukturer för samverkan och samordning 
  
 inom hälso- och sjukvårdssektorn........................ 
  
 138 
  
 8 
  
 SOU 2022:6 
  
 Innehåll 
  
 3.5 Hälso- och sjukvårdsområdet .............................................. 
  
 155 
  
 3.5.1Vårdens utveckling och nya utmaningar 
  
 som måste hanteras................................................ 
  
 160 
  
 3.5.2Regionernas och kommunernas ansvar att 
  
 erbjuda vård............................................................ 
  
 161 
  
 3.5.3 
  
 Smittskydd och internationella hälsohot ............. 
  
 166 
  
 3.5.4 
  
 Styrning och ledning av hälso- och sjukvård ....... 
  
 168 
  
 3.5.5 
  
 Särskild sjukvårdsledning ...................................... 
  
 172 
  
 3.5.6 
  
 Krisledningsnämnd................................................ 
  
 177 
  
 3.5.7 
  
 Ledning och beslutsförhet vid höjd beredskap.... 
  
 178 
  
 4 Utmaningar för hälso- och sjukvården i kris och krig ... 183 
  
 4.1Allmänna utgångspunkter beträffande planering 
  
 av hälso- och sjukvård........................................................... 
  
 184 
  
 4.1.1 
  
 Planeringbestämmelser för hälso- och sjukvård.... 
  
 189 
  
 4.1.2 
  
 Planering för katastrofmedicinsk beredskap ....... 
  
 191 
  
 4.1.3Behov av nya lagbestämmelser avseende 
  
 kommuners och regioners planering .................... 
  
 208 
  
 4.1.4 
  
 Ytterligare föreskrifter om planering ................... 
  
 216 
  
 4.1.5Behovet av ytterligare föreskrifter om 
  
 planering och frågor om bemyndiganden ............ 
  
 219 
  
 4.1.6 
  
 Planeringsunderlag på hälso- och 
  
 sjukvårdsområdet................................................... 
  
 224 
  
 4.1.7Uppdrag om erfarenhetsåterföring 
  
 för planering........................................................... 
  
 237 
  
 4.1.8 
  
 Planeringsansvisningar för totalförsvaret ............ 
  
 248 
  
 4.2 Ledning och styrning av hälso- och sjukvård...................... 
  
 265 
  
 4.2.1Kommuner och regioner måste kunna leda 
  
 sina organisationer................................................. 
  
 265 
  
 4.2.2 
  
 Särskild ledning av hälso- och sjukvård................ 
  
 268 
  
 4.2.3Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 
  
 om katastrofmedicinsk beredskap ........................ 
  
 272 
  
 4.2.4Behovet av ytterligare bestämmelser avseende planering för samverkan och ledning samt 
  
 larmfunktioner....................................................... 
  
 289 
  
 4.2.5En aktuell uppfattning av läget utgör grunden 
  
 för beslut ................................................................ 
  
 290 
  
 9 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:6 
  
 4.2.6Den civila sjukvårdens stöd till Försvarsmakten 
  
 och samordning av sjukvården i totalförsvaret.... 
  
 308 
  
 4.3 
  
 Rapportering ......................................................................... 
  
 310 
  
 4.3.1 
  
 Problem med dagens bestämmelser ..................... 
  
 313 
  
 4.3.2 
  
 Vilka krav bör ställas på rapportering? ................ 
  
 318 
  
 4.3.3 
  
 Behov av lägesbilder över hälso- och sjukvård .... 
  
 324 
  
 4.4 
  
 Ledning och hjälp ................................................................. 
  
 327 
  
 4.4.1Allmänt om hjälpbehov i hälso- och 
  
 sjukvården.............................................................. 
  
 328 
  
 4.4.2Stöd till hjälpbehövande kommuner och 
  
 regioner.................................................................. 
  
 330 
  
 4.4.3Behovet av strukturer för samordning av hjälp 
  
 från stat, kommun och region .............................. 
  
 339 
  
 4.4.4Utredningens bedömning avseende ledning 
  
 och hjälp................................................................. 
  
 342 
  
 4.5 Finansiering av hälso- och sjukvårdens beredskap ............. 
  
 346 
  
 4.6Andra utmaningar avseende hälso- och sjukvårdens 
  
 förmåga att hantera kris och krig......................................... 
  
 353 
  
 4.6.1I höjd beredskap och krig minskar personalen 
  
 i den civila sjukvården ........................................... 
  
 355 
  
 4.6.2Kriser och krig kan leda till 
  
 befolkningsomflyttning ........................................ 
  
 357 
  
 5 
  
 Planering, ledning och samverkan vid fredstida 
  
 kriser och krig.......................................................... 
  
 363 
  
 5.1 
  
 Bestämmelser om planering ................................................. 
  
 363 
  
 5.1.1 
  
 Ytterligare föreskrifter om planering 
  
 och särskild larmfunktion..................................... 
  
 369 
  
 5.1.2Skyldighet att följa planeringsanvisningar, vidta åtgärder och lämna uppgifter avseende 
  
 totalförsvar ............................................................ 
  
 382 
  
 5.1.3Nya och ändrade bemyndiganden om viss 
  
 planering ................................................................ 
  
 386 
  
 5.2 Andra bestämmelser av betydelse för bl.a. planering ......... 
  
 388 
  
 5.2.1 
  
 Inrättande av ett beredskapsråd ........................... 
  
 388 
  
 5.2.2 
  
 Erfarenhetsåterföring............................................ 
  
 402 
  
 10 
  
 SOU 2022:6 
  
 Innehåll 
  
 5.3Skyldighet för kommuner och regioner att hjälpa 
  
 varandra vid katastrofer i vården .......................................... 
  
 404 
  
 5.3.1Kortfattat om bakgrunden till utredningens 
  
 förslag..................................................................... 
  
 405 
  
 5.3.2 
  
 Närmare om utredningens förslag........................ 
  
 409 
  
 5.3.3 
  
 Underlag för föreskrifter om uppgifter 
  
 som kommuner och regioner ska lämna .............. 
  
 433 
  
 5.4 Kommuner och regioners roll i totalförsvarsplaneringen .. 434 
  
 DEL 2 
  
 6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov .............. 
  
 443 
  
 6.1 
  
 Förmåga att möta plötsligt ökade kapacitetsbehov ............ 
  
 443 
  
 6.1.1 
  
 Förmågan att plötsligt öka kapaciteten................ 
  
 445 
  
 6.1.2 
  
 Andra pågående arbeten........................................ 
  
 447 
  
 6.2 
  
 Robust verksamhet ............................................................... 
  
 449 
  
 6.2.1Sjukvårdens beroende av informations- och 
  
 kommunikationssystem samt digitalisering......... 
  
 450 
  
 6.2.2 
  
 Programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig .. 
  
 457 
  
 6.2.3 
  
 Robusta sjukhusbyggnaden .................................. 
  
 458 
  
 6.3 1177 Vårdguiden ................................................................... 
  
 459 
  
 6.3.1 
  
 Vad är 1177 Vårdguiden? ...................................... 
  
 460 
  
 6.3.21177 Vårdguiden har en viktig funktion 
  
 vid påfrestningar på sjukvården ............................ 
  
 462 
  
 6.3.3Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- 
  
 och sjukvården ....................................................... 
  
 465 
  
 6.4 Beroenden till privata aktörer .............................................. 
  
 467 
  
 6.4.1Kommuners och regioners avtal med privata 
  
 aktörer .................................................................... 
  
 469 
  
 6.4.2 
  
 Avtalen behöver utvecklas .................................... 
  
 474 
  
 6.5 Sjukvårdens förmåga att hantera  
 CBRN-händelser............ 
  
 480 
  
 6.5.1 
  
 Ansvarsfördelning inom  
 CBRN(E)-området...... 
  
 482 
  
 6.5.2 
  
 Hälso- och sjukvård vid  
 CBRN-händelser .......... 
  
 487 
  
 6.5.3Hälso- och sjukvårdens förmåga och kunskap 
  
 om  
 CBRN-händelser 
  behöver öka ....................... 
  
 495 
  
 11 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:6 
  
 6.6 
  
 Blodverksamhet .................................................................... 
  
 498 
  
 6.6.1 
  
 Blod är livsviktigt .................................................. 
  
 499 
  
 6.6.2 
  
 Blodgivning och hållbarhet................................... 
  
 500 
  
 6.6.3 
  
 Organisation för blodverksamhet ........................ 
  
 504 
  
 6.6.4 
  
 Blodverksamhet behöver upprätthållas................ 
  
 508 
  
 6.6.5 
  
 Försvarsmaktens behov av blod ........................... 
  
 513 
  
 6.7 
  
 Hantering av avlidna............................................................. 
  
 514 
  
 6.7.1 
  
 Konstaterande av dödsfall..................................... 
  
 515 
  
 6.7.2 
  
 Avlidna måste identifieras .................................... 
  
 517 
  
 6.7.3 
  
 Begravning ............................................................. 
  
 518 
  
 6.7.4 
  
 Närmare om dödsfall i utlandet ........................... 
  
 519 
  
 6.7.5Särskilt om risker i samband med dödsfall 
  
 under vissa omständigheter .................................. 
  
 521 
  
 6.7.6 
  
 Utredningens överväganden och förslag ............. 
  
 523 
  
 7 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten .. 527 
  
 7.1 Förstärkningsresurser i regioner och kommuner............... 
  
 528 
  
 7.1.1Förstärkningsresurser avsedda för sjukhus 
  
 och vårdinrättning ................................................. 
  
 530 
  
 7.1.2 
  
 Prehospitala förstärkningsgrupper....................... 
  
 533 
  
 7.1.3 
  
 Krisstöd ................................................................. 
  
 540 
  
 7.2Nationella möjligheter att förstärka hälso- 
  
 och sjukvårdens förmåga...................................................... 
  
 547 
  
 7.2.1 
  
 Samverkan och ledning ......................................... 
  
 547 
  
 7.2.2Statliga beredskapslager för hälso- och 
  
 sjukvård.................................................................. 
  
 547 
  
 7.2.3 
  
 Kunskapsstöd ........................................................ 
  
 550 
  
 7.2.4Socialstyrelsens nationella förstärkningsresurs 
  
 för traumavård ....................................................... 
  
 552 
  
 7.2.5Förstärkningsresurser för 
  
 laboratorieverksamhet .......................................... 
  
 554 
  
 7.2.6 
  
 Förstärkningsresurser för sjuktransporter .......... 
  
 558 
  
 7.2.7 
  
 Prioritering av statliga verksamheter ................... 
  
 568 
  
 7.3 En nationell sammanställning av förstärkningsresurser..... 
  
 569 
  
 12 
  
 SOU 2022:6 
  
 Innehåll 
  
 7.4Hälso- och sjukvård som en del av svenska insatser 
  
 utomlands .............................................................................. 
  
 571 
  
 7.4.1 
  
 Hälso- och sjukvårdsinsatser utomlands ............. 
  
 572 
  
 7.4.2 
  
 Utmaningar med nuvarande beredskap................ 
  
 575 
  
 7.4.3 
  
 Bättre beredskap för insatser utomlands.............. 
  
 581 
  
 7.4.4Nationella stödresurser på sjukvårdsområdet 
  
 bör kunna användas både nationellt 
  
 och internationellt ................................................. 
  
 588 
  
 7.5 Internationella samarbeten och stödresurser ...................... 
  
 598 
  
 7.5.1Möjligheterna till internationellt stöd 
  
 är begränsade.......................................................... 
  
 599 
  
 7.5.2 
  
 Samarbete i Norden och Sveriges närområde ...... 
  
 600 
  
 7.5.3 
 EU-gemensamma 
  stödresurser och andra 
  
 initiativ ................................................................... 
  
 609 
  
 7.5.4 
  
 FN och dess fackorgan WHO.............................. 
  
 617 
  
 7.5.5 
  
 Nato........................................................................ 
  
 619 
  
 8 
  
 Personalförstärkning ................................................ 
  
 627 
  
 8.1 
  
 Personaltillgången i totalförsvaret ....................................... 
  
 632 
  
 8.1.1 
  
 Totalförsvarsplikten .............................................. 
  
 633 
  
 8.1.2Särskilda aspekter på personalförstärkning 
  
 i höjd beredskap ..................................................... 
  
 638 
  
 8.2 Metoder för att öka personalresurser .................................. 
  
 645 
  
 8.2.1 
  
 Grundbemanningen har avgörande betydelse ..... 
  
 647 
  
 8.2.2 
  
 Townsend egen personal...................................... 
  
 649 
  
 8.2.3Minskning av vårdutbudet för att frigöra 
  
 personal .................................................................. 
  
 653 
  
 8.2.4 
  
 Sträcka kompetensen............................................. 
  
 654 
  
 8.2.5 
  
 Kompletteringsutbilda personal ........................... 
  
 657 
  
 8.2.6 
  
 Öka arbetstidsuttaget............................................ 
  
 661 
  
 8.2.7 
  
 Minskad personaltäthet......................................... 
  
 666 
  
 8.2.8Pensionärer, studenter och personal från 
  
 andra aktörer.......................................................... 
  
 669 
  
 8.2.9 
  
 Personal från bemanningsföretag ......................... 
  
 674 
  
 8.2.10 
  
 Internationellt samarbete ...................................... 
  
 677 
  
 8.2.11Stöd från frivilliga försvarsorganisationer 
  
 och andra ideella organisationer ........................... 
  
 692 
  
 13 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:6 
  
 8.3Förslag för en bättre personalförsörjning för hälso- 
  
 och sjukvården i fredstida kriser och krig ........................... 
  
 702 
  
 8.3.1 
  
 Planera personalförsörjningen.............................. 
  
 703 
  
 8.3.2 
  
 Beredskapskontrakt .............................................. 
  
 705 
  
 8.3.3 
  
 Andra förslag som har övervägts.......................... 
  
 710 
  
 8.4 
  
 Sammanfattning.................................................................... 
  
 711 
  
 9 
  
 Forskning, utbildning och övning............................... 
  
 713 
  
 9.1Flera aktörer har ansvar för utbildning och övning 
  
 för fredstida kriser, höjd beredskap och krig...................... 
  
 714 
  
 9.1.1Ansvar för utbildning och övning finns 
  
 på olika nivåer........................................................ 
  
 715 
  
 9.1.2Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal 
  
 inom katastrofmedicin och krisberedskap i dag ... 
  
 725 
  
 9.1.3 
  
 Övningsverksamhet .............................................. 
  
 728 
  
 9.1.4Socialstyrelsen har pågående regeringsuppdrag 
  
 inom området utbildning och övning .................. 
  
 734 
  
 9.2Nationellt samordnat utbildnings- och övningsmaterial 
  
 i katastrofmedicin och krisberedskap behöver tas fram 
  
 och förvaltas.......................................................................... 
  
 736 
  
 9.2.1 
  
 Det saknas kvalitetssäkrat nationellt 
  
 samordnat utbildnings- och övningsmaterial ...... 
  
 737 
  
 9.2.2Ansvaret för att ta fram utbildningar 
  
 och övningar behöver tydliggöras ........................ 
  
 740 
  
 9.2.3 
  
 Det finns etablerade strukturer för 
  
 kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård ....... 
  
 742 
  
 9.3Katastrofmedicin ska ingå i hälso- och 
  
 sjukvårdspersonalens grundutbildning ............................... 
  
 745 
  
 9.4 
  
 Forskning och kunskapscentrum ........................................ 
  
 750 
  
 10 
  
 Smittskydd och hälsohot .......................................... 
  
 777 
  
 10.1 
  
 Utredningens uppdrag har förändrats................................. 
  
 777 
  
 10.2 
  
 Högisoleringsvård ................................................................ 
  
 779 
  
 10.2.1 Vård av patienter med högsmittsam sjukdom..... 
  
 780 
  
 10.2.2 Transport av högsmittsamma patienter ............... 
  
 782 
  
 14 
  
 SOU 2022:6 
  
 Innehåll 
  
 10.2.3Lärdomar från tidigare utbrott av 
  
 högsmittsamma sjukdomar ................................... 
  
 783 
  
 10.2.4 
  
 Högisoleringsenheternas uppdrag behöver 
  
 formaliseras ............................................................ 
  
 786 
  
 10.3 
  
 Reglering av statens ansvar för pandemigaranti 
  
 och inköp av pandemivaccin................................................. 
  
 791 
  
 10.3.1 Utredningens tolkning av direktiven ................... 
  
 792 
  
 10.3.2 Överväganden kring alternativa sätt att reglera 
  
 kostnadsansvaret i smittskyddslagen ................... 
  
 793 
  
 10.3.3 
  
 Utredningens förslag............................................. 
  
 794 
  
 10.4 
  
 Särskilda förmågor för att möta hälsohot............................ 
  
 797 
  
 10.4.1 Planering av sjukvård och omsorg vid karantän ..... 
  
 797 
  
 10.4.2 Hälsohot kopplat till klimatförändringarna......... 
  
 805 
  
 11 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter 
  
 och samverkan med räddningstjänst .......................... 
  
 811 
  
 11.1 
  
 Regionernas ansvar för prehospitala sjukvårdsinsatser 
  
 och sjuktransporter............................................................... 
  
 812 
  
 11.1.1 Prehospital sjukvård och prehospital 
  
 akutsjukvård........................................................... 
  
 812 
  
 11.1.2 Regionernas ansvar för sjuktransporter ............... 
  
 813 
  
 11.1.3 Stöd för prehospital akutsjukvård ........................ 
  
 822 
  
 11.2 
  
 Prioritering, dirigering och samverkan kring 
  
 transporter............................................................................. 
  
 832 
  
 11.2.1 Alarmering, prioritering och dirigering ............... 
  
 833 
  
 11.2.2 Tidigare översyner av alarmering 
  
 och dirigeringsfunktioner ..................................... 
  
 838 
  
 11.2.3Behov av samordning av sjuktransporter 
  
 har funnits länge .................................................... 
  
 841 
  
 11.2.4 Flygtransporter kräver särskild samordning........ 
  
 845 
  
 11.2.5 Avsaknad av nationella standarder för 
  
 sjuktransporter försvårar samverkan.................... 
  
 853 
  
 11.3 Hälso- och sjukvårdens samverkan med räddningstjänst... 
  
 854 
  
 11.3.1 
  
 Kommunal räddningstjänst................................... 
  
 855 
  
 11.3.2 
  
 Statlig räddningstjänst........................................... 
  
 857 
  
 15 
  
 Innehåll 
  
 SOU 2022:6 
  
 11.3.3Närmare om statens uppgifter 
  
 vid räddningstjänst ................................................ 
  
 858 
  
 11.3.4Andra aktörers transportmedel kan i vissa fall 
  
 användas för sjuktransporter ................................ 
  
 863 
  
 11.3.5 
  
 Problem med dagens samverkan .......................... 
  
 864 
  
 11.3.6 
  
 Rollfördelningen ställer krav på samverkan ........ 
  
 865 
  
 11.3.7Sjukvårdsbehov behöver identifieras tidigt 
  
 och vårdbehovet bedömas av regionen ................ 
  
 868 
  
 11.4 Sjukvårdsinsatser på internationellt vatten ......................... 
  
 872 
  
 11.4.1 Sjukvårdsbehov i samband med 
  
 sjöräddningsinsatser.............................................. 
  
 873 
  
 11.4.2Statens åtaganden för sjukvårdsinsatser i 
  
 samband med sjöräddning behöver säkerställas .. 875 
  
 11.5 
  
 Överenskommelser om formerna för samverkan 
  
 bör tas fram ........................................................................... 
  
 881 
  
 11.6 
  
 Möjlighet för regioner att ingå  
 IVPA-avtal 
  med både 
  
 kommunal och statlig räddningstjänst ................................ 
  
 884 
  
 11.6.1 Det finns en särskild reglering för kommunal 
  
 räddningstjänst ...................................................... 
  
 885 
  
 11.6.2 Regionernas möjligheter att överlämna hälso- 
  
 och sjukvårdsuppgifter till statliga aktörer .......... 
  
 886 
  
 11.6.3 När räddningstjänstorganisationer utför vård 
  
 behöver regleringar för hälso- och sjukvården 
  
 beaktas ................................................................... 
  
 887 
  
 11.6.4 Nuvarande bestämmelser om  
 IVPA-avtal ........... 
  
 893 
  
 11.6.5 Det införs en ny bestämmelse om  
 IVPA-avtal 
  
 i hälso- och sjukvårdslagen ................................... 
  
 896 
  
 12 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård.......................... 
  
 903 
  
 12.1 
  
 Sjukvårdares möjlighet att bedriva vård och hantera 
  
 läkemedel............................................................................... 
  
 905 
  
 12.1.1 Sjukvårdares möjligheter att utföra hälso- 
  
 och sjukvård........................................................... 
  
 907 
  
 12.1.2 Försvarsmaktens behov av att kunna ge 
  
 läkemedel ............................................................... 
  
 910 
  
 16 
  
 SOU 2022:6Innehåll 
  
 12.2 
  
 Försvarsmaktens möjligheter att meddela vissa 
  
 föreskrifter för egen hälso- och sjukvård m.m.................... 
  
 917 
  
 12.2.1 
  
 Internationella samarbeten.................................... 
  
 918 
  
 12.2.2 Frågor om vissa normgivningsbemyndiganden ... 
  
 919 
  
 12.2.3 
  
 Frågor om smittskydd........................................... 
  
 921 
  
 12.3 
  
 Möjlighet att föra patientjournal på andra språk 
  
 än svenska .............................................................................. 
  
 924 
  
 12.4 
  
 Försvarsmakten behöver kunna få uppgift om 
  
 var skadad eller avliden personal finns................................. 
  
 927 
  
 12.4.1Gällande bestämmelser om sekretess och 
  
 tystnadsplikt .......................................................... 
  
 928 
  
 12.4.2 
  
 Försvarsmaktens behov av uppgifter.................... 
  
 929 
  
 12.4.3 
  
 Under höjd beredskap gäller krigstjänstgöring ... 
  
 930 
  
 12.4.4I fredstid har Försvarsmakten både anställd 
  
 personal och värnpliktiga ...................................... 
  
 931 
  
 12.4.5 Förslag till utökad uppgiftsskyldighet ................. 
  
 932 
  
 13 
  
 Författningsberedskap.............................................. 
  
 933 
  
 13.1 
  
 Bestämmelser i gällande rätt kan vara olämpliga eller 
  
 svåra att följa ......................................................................... 
  
 934 
  
 13.1.1 
  
 Sanktioner .............................................................. 
  
 936 
  
 13.1.2 
  
 Intresseavvägningar och proportionalitet ............ 
  
 937 
  
 13.2 
  
 Allmänt om vårdkvalitet och patientsäkerhet ..................... 
  
 940 
  
 13.2.1 Vårdprinciper, etik och prioriteringar .................. 
  
 942 
  
 13.3 
  
 Bestämmelser för hälso- och sjukvården som kan vara 
  
 svåra eller olämpliga att upprätthålla vid en katastrof ........ 
  
 953 
  
 13.3.1Undantag och dispenser från bestämmelser 
  
 i gällande rätt.......................................................... 
  
 953 
  
 13.3.2 Bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen ........... 
  
 954 
  
 13.3.3 
  
 Bestämmelser i patientsäkerhetslagen .................. 
  
 956 
  
 13.3.4 
  
 Bestämmelser i patientlagen.................................. 
  
 958 
  
 13.3.5 Utredningens bedömningar och förslag .............. 
  
 960 
  
 17 
  
 InnehållSOU 2022:6 
  
 14 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag ........................ 
  
 967 
  
 14.1 
  
 Kostnader för brister i dagens beredskap – utredningens 
  
 nollalternativ ......................................................................... 
  
 968 
  
 14.1.1 Besparingar till följd av undvikbara kostnader 
  
 – övning TYKO – nollalternativet ....................... 
  
 969 
  
 14.2 
  
 Finansieringsansvaret är otydligt......................................... 
  
 974 
  
 14.2.1 Utredningens bedömning hur beredskapen 
  
 i hälso- och sjukvården kan finansieras ................ 
  
 978 
  
 14.2.2 Utgångspunkter som utredningen antagit 
  
 vid beräkning av kostnader ................................... 
  
 980 
  
 14.3 
  
 Planering, ledning och samordning av hälso- 
  
 och sjukvård vid fredstida kriser och krig ........................... 
  
 981 
  
 14.3.1 
  
 Bestämmelser om planering.................................. 
  
 981 
  
 14.3.2 Ytterligare föreskrifter om planering................... 
  
 983 
  
 14.3.3 Nya och ändrade bemyndiganden........................ 
  
 987 
  
 14.3.4 Ett beredskapsråd inom sektorn för hälso- 
  
 och sjukvård samt omsorg .................................... 
  
 987 
  
 14.3.5 
  
 Erfarenhetsåterföring............................................ 
  
 989 
  
 14.3.6 Skyldighet för kommuner och regioner att 
  
 hjälpa varandra med viss vård ............................... 
  
 990 
  
 14.3.7 Krav på samverkan och rapportering som 
  
 grund för hjälpbeslut............................................. 
  
 992 
  
 14.4 
  
 Förmåga att möta plötsligt ökade kapacitetsbehov 
  
 samt vissa verksamheter ....................................................... 
  
 996 
  
 14.4.1 Sjukvårdens förmåga att hantera CBRN- 
  
 händelser ................................................................ 
  
 996 
  
 14.4.2 
  
 Blodverksamhet..................................................... 
  
 997 
  
 14.4.3 Nationella principer för hantering av avlidna...... 
  
 997 
  
 14.5 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten ...... 
  
 998 
  
 14.5.1 
  
 Förstärkningsresurser för laboratorieanalys ....... 
  
 998 
  
 14.5.2 Bättre beredskap för insatser utomlands ............. 
  
 999 
  
 14.6 
  
 Forskning, utbildning och övning ...................................... 
  
 1000 
  
 14.6.1 Socialstyrelsen får ansvar för att tillhandahålla 
  
 nationella utbildnings- och övningsplaner ......... 
  
 1000 
  
 18 
  
 SOU 2022:6 
  
 Innehåll 
  
 14.6.2Katastrofmedicin ska ingå i hälso- och 
  
 sjukvårdspersonalens grundutbildning .............. 
  
 1001 
  
 14.6.3 Forskning och kunskapscentrum ....................... 
  
 1003 
  
 14.7 Smittskydd och hälsohot .................................................... 
  
 1004 
  
 14.7.1Reglering av statens ansvar för pandemigaranti 
  
 och inköp av pandemivaccin ............................... 
  
 1005 
  
 14.8 Sjuktransporter och samverkan med räddningstjänst....... 
  
 1006 
  
 14.8.1 
  
 Sjukvårdsinsatser på internationellt vatten ........ 
  
 1007 
  
 14.8.2 
  
 Överenskommelser om formerna för 
  
 samverkan bör tas fram ....................................... 
  
 1009 
  
 14.8.3Möjlighet för regioner att ingå  
 IVPA-avtal 
  med 
  
 både kommunal och statlig räddningstjänst ......... 
  
 1010 
  
 14.9 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård................................ 
  
 1011 
  
 14.10 
  
 Katastroftillstånd ................................................................ 
  
 1012 
  
 14.11 
  
 Övriga konsekvenser och vissa sammanställningar av 
  
 kostnader ............................................................................. 
  
 1013 
  
 14.11.1 
  
 Konsekvenser för staten...................................... 
  
 1014 
  
 14.11.2 
  
 Konsekvenser för kommuner och regioner ....... 
  
 1017 
  
 14.11.3 
  
 Konsekvenser för företagen................................ 
  
 1023 
  
 14.11.4 
  
 Konsekvenser för miljön..................................... 
  
 1023 
  
 14.11.5 
  
 Konsekvenser för patienterna............................. 
  
 1024 
  
 14.11.6 
  
 Jämställdhet mellan kvinnor och män ................ 
  
 1024 
  
 14.11.7 
  
 Konsekvenser för barn ........................................ 
  
 1025 
  
 14.11.8 
  
 Samhällsekonomiska konsekvenser.................... 
  
 1025 
  
 14.11.9 
  
 Sysselsättning och offentlig service i olika 
  
 delar av landet....................................................... 
  
 1026 
  
 14.11.10 Fördelningspolitiska effekter.............................. 
  
 1026 
  
 14.11.11 Konsekvenser för brottsligheten ........................ 
  
 1026 
  
 14.11.12 Konsekvenser för domstolarna........................... 
  
 1027 
  
 14.12 
  
 Sammanställning av kostnader och finansieringsförslag .. 1027 
  
 19 
  
 InnehållSOU 2022:6 
  
 15 
  
 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser ............. 
  
 1033 
  
 16 
  
 Författningskommentar .......................................... 
  
 1035 
  
 16.1 
  
 Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen 
  
 (2004:168) ............................................................................ 
  
 1035 
  
 16.2 
  
 Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:544) om 
  
 kommuners och regioners åtgärder inför och vid 
  
 extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap ..... 
  
 1036 
  
 16.3Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:546) om utrymning och inkvartering m.m. under höjd beredskap .1037 
  
 16.4Förslaget till lag om ändring i patientsäkerhetslagen 
  
 (2010:659) ............................................................................ 
  
 1038 
  
 16.5 Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 (2017:30) .............................................................................. 
  
 1039 
  
 Bilagor 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2018:77.......................................... 
  
 1061 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2019:83.......................................... 
  
 1101 
  
 Bilaga 3 
  
 Kommittédirektiv 2020:84.......................................... 
  
 1105 
  
 Bilaga 4 
  
 Kommittédirektiv 2021:69.......................................... 
  
 1113 
  
 Bilaga 5 
  
 Utredningens referensgrupp....................................... 
  
 1115 
  
 20 
  
 6Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 I de föregående kapitlen har problem med hälso- och sjukvårdens beredskap berörts (kapitel 4) och förslag lämnats på övergripande reglering vad avser planering, ledning och styrning (kapitel 5). Det är systemet med planering och ledning som ska ge förutsättningar för att ta fram de underlag som krävs för beslut om och finansiering av hälso- och sjukvårdens förmåga. Utredningen lämnar därför inga kon- kreta förslag att sjukvården ska ha eller uppnå en viss förmåga t.ex. genom ett visst antal  
 operations-, 
  intensivvårds- eller vårdplatser. Detta ska inte tolkas som att utredningen anser att dagens förmåga är till- räcklig utan att det helt enkelt inte ankommer på utredningen eller sta- ten att uppställa dessa krav. 
  
 I detta kapitel beskrivs närmare hur sjukvårdens förmåga kan öka utifrån de resurser som redan finns och vad utredningen ser skulle behöva utvecklas inom vissa områden. Inledningsvis beskrivs allmänt förmågan att möta plötsligt ökade vårdbehov vilket kan tillämpas på alla verksamheter. Därefter diskuteras några särskilda områden som normalt inte står i fokus men som är av stor betydelse vid kriser och i höjd beredskap. Kapitlet beskriver behovet av att verksamheterna är robusta, 1177 Vårdguidens roll och betydelse, hälso- och sjukvårdens beroende till privata aktörer, sjukvårdens förmåga att hantera CBRN- händelser, blodverksamheten samt hanteringen av avlidna. 
  
 6.1Förmåga att möta plötsligt ökade kapacitetsbehov 
  
 För att möta de utmaningar som uppstår i samband med stora belast- ningar på sjukvården t.ex. till följd av situationer med många skadade eller sjuka behöver hälso- och sjukvården på olika sätt tillfälligt öka 
  
 443 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 sin förmåga. En viktig del i detta är det planeringsarbete som utför- ligare beskrivs i avsnitt 4.1, 5.1 och 5.2. 
  
 Regeringen framhåller i totalförsvarspropositionen för åren 2021– 2025 att vård inte kommer att kunna bedrivas på samma sätt i krig som i vardagen och att inte alla fredstida krav i lagstiftningen kommer att kunna upprätthållas.1 Detta gäller naturligtvis även i fredstida situa- tioner med en omfattande påverkan på hälso- och sjukvården. Det behövs därför vägledning på nationell nivå kring vilken vård som kom- muner och regioner kan prioritera bort och vilken vård som alltid ska kunna upprätthållas. Den av riksdagen beslutade prioriteringsplatt- formen gäller vid prioritering av vårdbehov. Beredskapsplaneringen för hälso- och sjukvården behöver omfatta alla delar av hälso- och sjukvården, inklusive smittskydd, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård. Det är i dessa sammanhang viktigt att förstå att olika situationer innebär vida skillnader i vilka utmaningar, och därmed vilka åtgärder sjukvården behöver vidta. Detta illustreras avseende traumavården i nedanstående figur. 
  
 Figur 6.1 
  
 Skillnader i förutsättningar för sjukvård i vardagen, vid fredstida 
  
 kriser eller katastrofer och i krig vad avser omhändertagande 
  
 av traumapatienter 
  
 Vardag 
  
 Cantu/Katastrof i fredstid 
  
 Krig 
  
 – Traumavårdskedja av 
  
 – Många skadade 
  
 – > 10  
 000-tals 
  skadade 
  
 mycket högkvalitet i 
  
 – Kan kräva ändrade 
  
 – Hela samhället drabbat, 
  
 Sverige 
  
 prioriteringar 
  
 svåra samhällsstörningar 
  
 – En till några få skadade 
  
 – Tillfällig omställning 
  
 – > 3 månader 
  
 – Stora resurser satsas på 
  
 av resurser på sjukhuset 
  
 – Brist på läkemedel, 
  
 enstaka patienter 
  
 – Andra funktioner 
  
 utrustning och 
  
 – Centralisering av 
  
 fungerar normalt i 
  
 förbrukningsmateriel 
  
 högspecialiserad 
  
 samhället 
  
 – Beredskaps- och reserv- 
  
 traumavård 
  
 – Hjälp kan fås från 
  
 rutiner krävs (journaler, it, 
  
 – Annan verksamhet 
  
 andra regioner och länder 
  
 el, drift, lokaler etc.) 
  
 påverkas ej 
  
 – Alla skadade kan 
  
 – Hjälp utifrån kan ej 
  
 initialt ej tas till 
  
 påräknas 
  
 högspecialiserat 
  
 – Total omställning och 
  
 traumacenter 
  
 ändrade prioriteringar 
  
 – Snabbt övergående 
  
 – Traumafall omhändertas 
  
 på lokal vårdinrättning 
  
 Källa: Fuentes, Västra Götalandsregionen. 
  
 1Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30). 
  
 444 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 6.1.1Förmågan att plötsligt öka kapaciteten 
  
 Vid risk för eller vid en inträffad händelse med många skadade eller sjuka ska sjukvården kunna mobilisera eller tillskapa resurser för att kunna möta det aktuella behovet. De gäller såväl det av händelsen orsa- kade vårdbehovet som övrig vård som inte kan anstå. Det gäller både direkt livräddande insatser och utförande av vård som behöver ges inom medicinskt motiverad tid för att undvika allvarliga men. För att detta ska vara möjligt behöver sjukvården gradvis kunna höja sin för- måga eller kapacitet utifrån ett normalläge. 
  
 Flera regioner har systematiskt utifrån ett internationellt koncept att plötsligt öka kapaciteten, på engelska surge capacity, identifierat vilka förstärkningar som är nödvändiga för att kunna hantera en hän- delse med många samtidigt skadade eller sjuka. Konceptet kan beskri- vas som förmågan att hantera ett plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter som allvarligt påverkar, eller överskrider normalflödet i den dagliga verksamheten. En analys av denna förmåga tillsammans med regionernas risk- och sårbarhetsanalyser ligger till grund för vilka för- stärkningsresurser avseende hälso- och sjukvård som finns, eller bör finnas, i en region. Vanligen beskrivs begreppet utifrån de fyra kom- ponenterna personal, materiel, infrastruktur och system2. 
  
 Personal hänvisar till personal och kompetens och kan användas för att ställa upp mål och krav på antal och på önskvärd kompetens hos personalen vid specifika situationer. 
  
 Materiel beskriver tillgång till t.ex. sjukvårdsprodukter och annan utrustning som krävs för att kunna bedriva sjukvård, allt från kompres- ser till avancerad utrustning som respiratorer och röntgenutrustning. 
  
 Infrastruktur relaterar till lokaler, byggnader och hur funktionella och robusta de är för ändamålet. Det kan även ses ur ett logistiskt perspektiv. 
  
 System innefattar organisation, strategier och processer men även styrande underlag som vårdplaner, riktlinjer och systematisk uppfölj- ning av händelser. 
  
 I ett akut skede i fredstid är tillgången på personal inom sjukvår- den, efter en kortare inställelsetid, erfarenhetsmässigt ofta god, efter- som många i den ordinarie personalstyrkan vill hjälpa till. Men vid en ökad belastning under en längre tid blir personalen utmattad och 
  
 2Vedertagna svenska översättningar saknas av begreppen, de internationella originalbegreppen är staff, stuff, structure och systems. 
  
 445 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 önskemål om personalförstärkning utifrån ökar påtagligt. Detta har också kunnat noteras vid coronapandemin där belastningen på vissa personalkategorier eller vissa specialiteter blev påtaglig. Vid de lite större fredstida händelser som ändå inträffar i Sverige med jämna mellanrum, t.ex. bussolyckor och bränder, har regionerna rutiner för att samverka och stödja varandra med tillgängliga resurser både genom att bistå med ambulans och annan sjuktransport, personal och mate- riel, samt genom att ta emot patienter från den belastade regionen. Hur väl dessa rutiner i dag skulle svara mot behoven vid ett större terrorattentat är däremot inte visat. I ett gråzonsscenario som ankny- ter till en säkerhetspolitisk kris där belastningen på sjukvården ökar under en längre tid blir möjligheterna för regionerna att stödja varandra sannolikt mindre. Även under coronapandemin har belastningen på sjukvården medfört stora utmaningar för regionerna att stödja varandra. Sjukvården måste ha en organisation som kan anpassas till uppgiften. För att försöka åstadkomma detta finns i dag särskild sjukvårdsled- ning på alla sjukhus och på regional nivå (se avsnitt 3.4.5). 
  
 Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram en plan för hur en nationell samsyn av förmågan att hantera ett plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter ska skapas. Regeringen konstaterar att det saknas en nationell samsyn av hur denna ökade kapacitet ska konstrueras, definieras och användas som en del av arbetet med sär- skilda prioriteringsprinciper vid kris och krig. Det saknas även en en- hetlig avgränsning av omfattningen av verksamheter som behöver pla- nera för förmågan att hantera ett plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter som allvarligt påverkar, eller överskrider normalflödet i den dagliga verksamheten. Socialstyrelsen ska därför ta fram en plan för hur en nationell samsyn av förmågan att plötsligt öka kapacitet och en enhetlig avgränsning av omfattningen av verksamheter ska skapas. Planen ska innehålla en beskrivning av lämpliga områden för insatser under år 2022.3 
  
 En delredovisning av uppdraget gjordes den 1 oktober år 2021 där Socialstyrelsen anger att målet med kommande insatser under 2022 är att skapa en nationell samsyn kring hur plötsligt ökad kapacitet ska konstrueras, definieras och användas. Myndigheten avser att fort- sätta arbetet bl.a. genom att ta fram ett koncept för vad som kallas 
  
 3Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regionernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]). 
  
 446 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 medical surge capacity, på svenska plötsligt ökad medicinsk kapacitet. Kon- ceptet ska innehålla kunskapsstöd för att skapa ett gemensamt arbets- sätt med ett  
 före-, 
  under- och efterperspektiv samt beskrivning av planeringsförutsättningar med scenarion.4 
  
 Utredningen kan konstatera att förmågan att plötsligt öka kapaci- tet inte handlar om vilka krav som åvilar en kommun eller region när det gäller att tillhanda vård eller vilken beredskap som ska upprätt- hållas. Förmågan att plötsligt öka kapaciteten är snarare en metod för att tillskapa resurser i en situation då resurstillgången är för liten i förhållande till de akuta behoven. Utredningen förutsätter att det koncept som Socialstyrelsen tar fram ska kunna hjälpa regionerna i att kunna planera delar av den beredskap som kommer av hälso- och sjukvårdslagen, dvs. hur man tillskapar resurser vid ett stort inflöde av skadade eller sjuka och då resurserna är för få i förhållande till det akuta behovet. Dock räcker sannolikt inte arbete med förmågan att plötsligt öka kapaciteten för att täcka upp för alla de krav som hälso- och sjukvården ska uppfylla. Hur lätt eller svårt arbetet kommer att vara är beroende av vilken förmåga en region har i vardagen (se av- snitt 3.2) och hur man valt att organisera sig (se avsnitt 3.1 och 4.2). 
  
 6.1.2Andra pågående arbeten 
  
 Regeringen har bland annat utifrån Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30) redan initierat ett antal olika uppdrag i syfte att öka hälso- och sjukvårdens förmåga inom försvarsbeslutsperioden. Det finns också andra uppdrag som redan initierats som har betydelse för ut- vecklingen. Nedan redogörs kort för ett par av dessa uppdrag. 
  
 Regeringen gav i mars år 2021 Socialstyrelsen i uppdrag att i sam- arbete med relevanta aktörer utveckla särskilda prioriteringsprinciper för hälso- och sjukvården som omfattar vårdbehov, fördelning av vårdresurser och rationalisering (optimering) av utnyttjandet vid kris och krig.5 De särskilda prioriteringsprinciperna ska utgöra underlag för regionernas fortsatta arbete med hälso- och sjukvården i civilt för- svar. I uppdraget ingår även att ta fram en definition av begreppet kata- strofmedicinsk beredskap. Uppdraget ska redovisas senast den 30 juni år 2022. 
  
 4Socialstyrelsen (2021): Plan avseende surge capacity och stöd till samordning av sjuktransporter. 
  
 5Uppdrag att utveckla särskilda prioriteringsprinciper för hälso- och sjukvården som gäller vid kris och krig (S2021/02920 [delvis]). 
  
 447 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Regeringen gav även samma år Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram underlag och förslag samt utreda vissa grundläggande delar som behövs för att utveckla och stärka regionernas arbete med hälso- och sjuk- vårdens beredskap och planering inför civilt försvar.6 Utgångspunkt i arbetet ska bland annat vara propositionen Totalförsvaret 2021– 20257 och denna utrednings första delbetänkande Hälso- och sjukvård i det civila försvaret.8 Det initiala arbetet innefattar att ta fram det underlag om masskadeplanering, kapacitetsutökning, förmåga att han- tera plötsligt och oväntat högt inflöde av patienter (surge capacity) och samordning av sjuktransporter som regionerna behöver för att växla upp beredskapsarbetet inom dessa områden.9 I regeringsuppdraget preciseras de olika delarna närmare enligt nedan. Den delen som gäller surge capacity har beskrivits i avsnittet ovan. 
  
 Masskadeplan 
  
 Socialstyrelsen ska ta fram en nationell masskadeplan, som utgår från de vårdprinciper som gäller vid kris och krig. Masskadeplanen ska utgöra grund för regionernas arbete med att ta fram regionala masskadeplaner. Det är viktigt att det i masskadeplaneringen finns ett enhetligt, väl- känt och övat triagesystem samt förberedda och fastställda initiala fördelningsnycklar för hur patienter ska fördelas mellan sjukhus och regioner. I uppdraget ingår därför även att ta fram ett nationellt system för bedömning av vårdbehov och principer för hur patienter ska för- delas mellan sjukhus och regioner. 
  
 Utöka antalet vårdplatser 
  
 Kapaciteten inom den svenska sjukvården att ställa om verksamheten i syfte att ta hand om ett stort antal skadade måste förstärkas. Social- styrelsen ska i samarbete med regionerna, utifrån gemensamma kri- terier för vårdplatser i höjd beredskap och krig, kartlägga och på natio- nell nivå sammanställa uppgifter om vilken vårdkapacitet som finns 
  
 6Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921[delvis]). 
  
 7Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30). 
  
 8Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23). 
  
 9Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 139. 
  
 448 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 i landet. En rimlig ambitionsnivå är att på sikt sträva mot en fördubb- ling av vårdplatser jämfört med ett normalläge i fredstid, med en be- manning och läkemedel som finns att tillgå under sådana förhållanden. I uppdraget ingår även att ta fram en skriftlig plan för regionernas arbete för utökning av vårdplatser. 
  
 Sjuktransporter 
  
 Socialstyrelsen ska, i dialog med Sveriges Kommuner och Regioner och andra relevanta aktörer, utreda hur regionerna kan stödjas i arbe- tet för en förbättrad nationell sjuktransportförmåga och vilket under- lag som behövs. Socialstyrelsen ska också i samverkan med regionerna och Försvarsmakten ta fram förslag till hur en modern nationell för- stärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig kan utformas. 
  
 6.2Robust verksamhet 
  
 Kommuners och regioners ansvar som huvudmän för hälso- och sjuk- vården innebär att de behöver ha beredskap för att kunna bedriva vård även under olika former av samhällsstörningar, och även i krig. Sjukvårdens förmåga att bedriva vård påverkas snabbt av störningar i olika tekniska system eller försörjningsflöden. Hälso- och sjukvård omfattar en mängd olika verksamheter som t.ex. planerad eller akut vård strukturerad på olika nivåer i form av primär, sekundär och tertiär vård. Vård organiseras också på olika platser t.ex. på sjukhus, vård- centraler, särskilda boenden och i hemmen. Historiskt har frågor om robusthet i hälso- och sjukvården fokuserat på sjukhusbyggnaderna, men i takt med att allt mer av vården bedrivs utanför sjukhus behö- ver robusthetsaspekterna beaktas i ett bredare perspektiv och finnas med i all planering av vården. Sjukvården är en sammanhängande verk- samhet inom och över region- och kommungränser där det inte enkelt går att skära bort hela verksamhetsdelar eller vårdnivåer, då fungerar inte längre systemet. Sjukhusens förmåga att tillhandahålla vård är bero- ende av att många andra delar av samhället fungerar, t.ex. elförsörj- ning, dricksvattenförsörjning, elektroniska kommunikationer och kollektivtrafik. Verksamheter inom akutsjukvården är relativt välut- byggd med reservkraft för att motstå ett avbrott i elförsörjningen 
  
 449 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 men kommer vid ett långvarigt avbrott att få problem. Vatten behövs inom vården för att kunna upprätthålla exempelvis vårdhygien, tvätt, mathållning och städning. Sjukvården är vidare känslig för störningar i elektroniska kommunikationsnät och kommunikationstjänster, bl.a. eftersom journalföringen är elektronisk. 
  
 6.2.1Sjukvårdens beroende av informations- 
  
 och kommunikationssystem samt digitalisering 
  
 Bedömning: Hälso- och sjukvårdens beroende av informations- och kommunikationssystem är stort. Det kan snabbt få påverkan på patientsäkerheten om dessa system inte kan upprätthållas. Socialstyrelsen behöver ta fram föreskrifter utifrån  
 12–14 
  §§ lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digi- tala tjänster och som närmare pekar ut vilka riskanalyser och åt- gärder vårdgivare behöver vidta. IVO behöver därutöver utöva tillsyn över föreskrifterna. 
  
 Arbetet behöver följas upp och analyseras som en del i Social- styrelsens sammanhållande ansvar för planeringen för krisbered- skap och civilt försvar inom hälso- och sjukvården. 
  
 Samhället genomgår en ständigt ökad digitalisering. Detta ställer ökade krav på skydd av, och förmåga att upprätthålla, sådan verksamhet som bedrivs genom eller med stöd av digitala system. Hälso- och sjuk- vården är inget undantag utan verksamheten har en hög grad av digi- talisering. Digitaliseringen förväntas dessutom öka i ett fortsatt högt tempo vilket innebär ökade risker och beroenden. Den personliga integriteten, och kravet på skydd av särskild känsliga uppgifter, ställer naturligtvis också särskilda krav på hälso- och sjukvården vid utveck- ling och förvaltning av olika  
 it-system. 
  Det är därför av stor vikt att alla aktörer i sektorn, inte bara de som omfattas av NIS10, bedriver ett riskbaserat systematiskt informationssäkerhetsarbete. 
  
 10NIS – Direktiv (EU) 2016/1148 av den 6 juli 2016 om åtgärder för en hög gemensam nivå på säkerhet i nätverks- och informationssystem i hela unionen. 
  
 450 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Utredningen har tidigare lyft behoven av säker informationsteknologi 
  
 Utredningen har i det första delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret lyft fram vikten av robust informationsteknologi.11 Teknik ger många möjligheter, men den inför också en hel del sår- barheter som måste hanteras. För det mesta pågår ingen kris i sam- hället och riket befinner sig normalt inte i krig. Vården måste nyttja de nya digitala möjligheter som finns för att arbeta effektivt och att utveckla den medicinska kvaliteten. Det är dock viktigt att vården ini- tialt i utvecklingen av tekniken säkrar riskerna ur ett beredskapsper- spektiv. Av regeringens strategi för digitalisering framgår vikten av att arbeta med integritets- och säkerhetsfrågor. Fokus bör därför ligga på att skapa säkra och robusta system, men samtidigt ta höjd för att under perioder kunna utföra de mest centrala uppgifterna utan stöd av elektroniska system. 
  
 Robust informationsteknologi handlar inte bara om fungerande informationssystem, det handlar också till stor del om den informa- tion som finns i systemen. Uppgifter om patienters hälsa är känsliga personuppgifter som behöver skyddas. Lika viktigt som att skydda informationen är att säkerställa att den är korrekt. Eftersom uppgifter om patienterna ligger till grund för beslut om vård och behandling är informationssäkerhet grundläggande för verksamheten. 
  
 NIS-direktivet 
  och lagen om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster 
  
 Bestämmelser som syftar till att säkerställa en hög grad av säkerhet i nätverks- och informationssystem som är viktiga för samhället finns i det så kallade  
 NIS-direktivet12. 
  Direktivet trädde i kraft år 2018 och är genomfört i Sverige genom lagen (2018:1174) om informations- säkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster, i det följande för- kortat  
 NIS-lagen. 
  Genom lagen och förordningen (2018:1175) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster har bl.a. MSB och Socialstyrelsen bemyndigats att utfärda föreskrifter på om- rådet. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ska utöva tillsyn ut- 
  
 11Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), avsnitt 5.5.3. 
  
 12Europaparlamentets och rådets direktiv (EU) 2016/1148 av den 6 juli 2016 om åtgärder för en hög gemensam nivå på säkerhet i nätverks- och informationssystem i hela unionen. 
  
 451 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 ifrån Socialstyrelsens föreskrifter på området. Föreskrifter av bety- delse för hälso- och sjukvården har än så länge bara meddelats av MSB.  
 NIS-lagen 
  gäller inte för leverantörer av digitala tjänster som är företag med färre än 10 anställda och en omsättning som under- stiger 2 miljoner euro (mikro) eller 50 anställda och en omsättning som inte överstiger 10 miljoner euro (små företag).13,14 
  
 I MSB:s föreskrifter (MSBFS 2018:7) om anmälan och identifier- ing av leverantörer av samhällsviktiga tjänster anges vilka verksamheter som omfattas av lagen. Där anges att lagen omfattar hälso- och sjuk- vård som utförs av en vårdgivare och som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen, tandvårdslagen eller detaljhandel med läkemedel enligt lagen om handel med läkemedel, 
  
 –där antalet anställd eller på annat sätt anlitad legitimerad vårdper- sonal överstiger 50 årsarbetskrafter, eller 
  
 –där minst 20 000 expedieringar av receptbelagda läkemedel utförs per år.15 
  
 Kraven i  
 NIS-lagen 
  gäller inte organisationen i sin helhet utan enbart hanteringen av de nätverk och informationssystem som hanterar den samhällsviktiga tjänsten. MSB ansvarar också för att utfärda föreskrif- ter om systematiskt informationssäkerhetsarbete och berörd tillsyns- myndighet kan utfärda ytterligare föreskrifter för säkerhetsåtgärder och riskanalys. En revidering av  
 NIS-direktivet 
  pågår inom EU med syftet att bl.a. höja ambitionsnivån och inkludera fler sektorer i direk- tivets tillämpningsområde. 
  
 Utredningen konstaterar att även om  
 NIS-lagen 
  och Edwards före- skrifter vänder sig till vårdgivare måste det förstås som att när en vård- givare använder  
 it-system 
  för att leverera den samhällsviktiga tjänsten omfattas dessa av lagens krav även om de tillhandahålls eller förvaltas av andra aktörer, t.ex. Inera eller privata bolag. 
  
 Av  
 NIS-lagen 
  framgår att leverantörer av samhällsviktiga tjänster ska göra en riskanalys som ska ligga till grund för val av säkerhets- åtgärder enligt 13 och 14 §§. I analysen ska det ingå en åtgärdsplan. 
  
 137 § lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster. 
  
 14Kommissionens rekommendation av den 6 maj 2003 om definitionen av mikroföretag samt små och medelstora företag. 
  
 157 kap. 1 § 1. Myndigheten för samhällsskydd och beredskaps föreskrifter om anmälan och identi- fiering av leverantörer av samhällsviktiga tjänster (MSBFS 2018:7). 
  
 452 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Analysen ska dokumenteras och uppdateras årligen.16 Vidare ska leve- rantörer av samhällsviktiga tjänster vidta ändamålsenliga och propor- tionella tekniska och organisatoriska åtgärder för att hantera risker som hotar säkerheten i nätverk och informationssystem som de använ- der för att tillhandahålla samhällsviktiga tjänster. Åtgärderna ska säker- ställa en nivå på säkerheten i nätverken och informationssystemen som är lämplig i förhållande till risken.17 Leverantörer av samhälls- viktiga tjänster ska också vidta lämpliga åtgärder för att förebygga och minimera verkningar av incidenter som påverkar nätverk och infor- mationssystem som de använder för att tillhandahålla samhällsvik- tiga tjänster. Åtgärderna ska syfta till att säkerställa kontinuiteten i tjänsterna.18 
  
 Socialstyrelsen har som beskrevs ovan rätt att utfärda föreskrifter om säkerhetsåtgärder enligt  
 12–14 
  §§ i  
 NIS-lagen. 
  Innan föreskrifterna meddelas ska MSB ges tillfälle att yttra sig. MSB ska lämna råd och stöd till tillsynsmyndigheterna och Socialstyrelsen när de tar fram föreskrif- ter.19 Socialstyrelsen har ännu inte utfärdat några sådana föreskrifter. 
  
 IVO är tillsynsmyndighet för de delar av  
 NIS-lagen 
  som berör hälso- och sjukvården.20 Tillsynsmyndigheterna ska, för sina respektive tillsynsområden, bl.a. lämna uppgifter till MSB om innehållet i anmäl- ningar som har gjorts enligt  
 NIS-lagen, 
  årligen ge MSB uppgifter om de leverantörer av samhällsviktiga tjänster som myndigheten har till- syn över och inom ramen för sin tillsyn ge allmän vägledning vid till- lämpningen av  
 NIS-lagen.21 
  
 Cybersäkerhetscenter 
  
 Regeringen har konstaterat att Sveriges säkerhet, konkurrenskraft och välstånd i stor utsträckning vilar på digitala grunder. Det är av vikt att digitaliseringens möjligheter tillvaratas samtidigt som risker han- teras. Cyberhoten mot Sverige och svenska intressen är omfattande. Genom teknikutveckling och digitalisering blir hoten och sårbarhe- terna fler vilket gör att säkerheten behöver stärkas. I regeringsför- 
  
 1612 § lag (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster. 
  
 1713 § i ovan nämnda författning. 
  
 1814 § i ovan nämnda författning. 
  
 198 § förordning (2018:1175) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster. 
  
 2017 § i ovan nämnda författning. 
  
 2119 § i ovan nämnda författning. 
  
 453 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 klaringen i september år 2019 aviserade regeringen att ett nationellt cybersäkerhetscenter har inrättats år 2020.22,23 
  
 Det övergripande målet med den fördjupade samverkan inom ramen för det nationella cybersäkerhetscentret är att stärka Sveriges samlade förmåga att förebygga, upptäcka och hantera antagonistiska cyberhot. Samverkan med privata och offentliga aktörer ska utgöra en central del av uppdraget i syfte att stärka cybersäkerheten i samhället. Inom ramen för cybersäkerhetscentret ska myndigheterna: 
  
 –koordinera arbetet för att förebygga, upptäcka och hantera cyber- angrepp och andra  
 it-incidenter, 
  
 –förmedla råd och stöd avseende hot, sårbarheter och risker, 
  
 –utgöra en nationell plattform för samverkan och informations- utbyte med privata och offentliga aktörer inom cybersäkerhets- området. 
  
 Utredningen bedömer att de sektorsövergripande nationella struk- turer som inrättas på området ex. det nationella cybersäkerhetscenter som har inrättats av Försvarets radioanstalt, Försvarsmakten, Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap och Säkerhetspolisen utgör framtida viktiga verktyg i arbete med att stärka även sjukvårdens robusthet mot cyberhot. 
  
 Kommuner och regioner är utsatta 
  
 Även om den allmänna mediarapporteringen visar på ett ökande hot mot olika företag och offentliga aktörers  
 it-system 
  finns få sådana offentliga rapporter om påverkan på just hälso- och sjukvården. En mer omfattande händelse av betydelse är dock ändå de omfattande angrepp som inleddes i december år 2020 mot Västra Götalands- regionen (VGR) då en eller flera okända aktörer riktade flera cyber- angrepp mot regionen. VGR:s cyberförsvar stoppade angreppen och det finns inget som tyder på att aktörerna gjort intrång i  
 it-miljön.24 
  Det finns även exempel på  
 it-attacker 
  mot kommuner som fått kon- 
  
 22Uppdrag om fördjupad samverkan inom cybersäkerhetsområdet genom ett nationellt cyber- säkerhetscenter (Fö 2019/01330). 
  
 23Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap att vidta förberedelser för att bli nationellt samordningscenter kopplat till det europeiska kompetenscentret för cybersäkerhet (Ju 2021/03097). 
  
 24 
 www.vgregion.se/aktuellt/nyhetslista/sa-hanterar-vgr-cyberangrepp/, 
  besökt  
 2021-12-02. 
  
 454 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 sekvenser för kommunal hälso- och sjukvård och omsorg.25 MSB inledde i november 2020 en samordningsinsats för att öka motstånds- kraften mot ransomware26 inom hälso- och sjukvårdssektorn för att minska risken med ytterligare påfrestning för vården i form av bort- fall av  
 it-stödsystem. 
  Insatsen pågick till början av april år 2021 och omfattade ett femtontal samordningsmöten mellan regioner, privata vårdgivare och relevanta myndigheter för personal inom det operativa  
 it-säkerhetsarbetet. 
  
 Det är inte bara antagonistiska hot mot hälso- och sjukvården som behöver förebyggas. Konsekvenserna för patientsäkerheten av tek- niska problem av andra anledningar kan ofta bli lika stora. Redan år 2011 gjorde Socialstyrelsen en  
 Kamedo-rapport 
  om  
 it-haverier 
  i vården.27 
  
 Socialstyrelsen behöver stödja sjukvården även vid störningar i informations- och kommunikationsteknologi 
  
 Påverkan på hälso- och sjukvårdens förmåga att erbjuda och utföra vård kan komma av många olika orsaker och vara helt oberoende av om det uppstått en situation med många skadade eller sjuka. Även en allvarlig påverkan på olika former av infrastruktur kan leda till stora utmaningar att bedriva vård. En grundläggande förutsättning för att kunna erbjuda god vård är en fungerande infrastruktur, vilket också så långt det är möjligt omfattar fungerande informations- och kom- munikationsteknologi. I avsnitten ovan har utredningen pekat på beho- ven av att huvudmännen vidtar de åtgärder som kommer av lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster och att Socialstyrelsen tar fram föreskrifter som stödjer huvud- männen. 
  
 Det är dock så att oavsett hur mycket planering som genomförs och hur många åtgärder som vidtas finns alltid en risk att informa- tions- och kommunikationsteknologi påverkas av olika orsaker. Ytterst kan det handla om antagonistiska handlingar i form av cyberangrepp. 
  
 Som beskrevs ovan genomförs olika åtgärder på en samhällsöver- gripande nivå för att identifiera, följa upp och stödja aktörer vid cyber- 
  
 25Exempelvis  
 it-attacken 
  mot Kalix kommun i december 2021. 
  
 26Begreppet ransomware saknar svensk översättning och används för skadlig kod som låser datorer eller krypterar filer. Angriparen begär sedan en lösensumma för att låsa upp filerna. 
  
 27Socialstyrelsen (2011),  
 It-haverier 
  i vården – erfarenheter och förslag till åtgärder från aktuella fall,  
 Kamedo-rapport 
  96. 
  
 455 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 relaterade händelser. Dessa aktiviteter riktar sig som utredningen uppfattar det primärt mot själva störningen i infrastrukturen och inte den verksamhet som bedrivs. Det är därför av stor vikt att även andra myndigheter stödjer olika verksamheter under hanteringen av en stör- ning. På hälso- och sjukvårdens område är det de olika statliga myn- digheterna som behöver stödja vården. I första hand handlar det om Socialstyrelsen när det gäller bedrivandet av vård men det kan även handla om Folkhälsomyndigheten när det kommer till frågor om folkhälsa och smittskydd, Läkemedelsverket när det gäller läkemedel och medicintekniska produkter eller  
 E-hälsomyndigheten 
  när det gäller viss infrastruktur. Dessa myndigheter måste därför enligt ut- redningen bygga upp sådan kompetens som krävs för att kunna ge ett effektivt stöd. För Socialstyrelsen ligger detta nära det arbete och den kompetens som behöver byggas upp kring föreskriftsarbetet ut- ifrån lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Utredningen kan konstatera att hälso- och sjukvårdens digitalisering likväl som de allmänna hoten mot denna fortsätter att öka. Stör- ningar i hälso- och sjukvårdens nätverk och informationssystem riske- rar att leda till allvarliga konsekvenser för människors liv och hälsa. När tillgången till exempelvis journalsystem begränsas behöver det finnas reservrutiner som är väl kända i verksamheterna. Mycket av den medicintekniska utrustningen och metoder för diagnostik är bero- ende av fungerande digitala system. För att stödja kommuner och regioner i att analysera och vidta åtgärder inom området behöver Socialstyrelsen ta fram föreskrifter utifrån  
 12–14 
  §§ lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster och som närmare pekar ut vilka riskanalyser och åtgärder vårdgivare be- höver vidta. Arbetet behöver vidare följas upp och analyseras som en del i myndighetens ansvar för sammanhållande ansvar för planeringen för krisberedskap och civilt försvar inom hälso- och sjukvården. Efter- som hälso- och sjukvårdens beroende till informationssystem är stort är det också viktigt att IVO utövar tillsyn över  
 NIS-lagen 
  i den del den omfattar hälso- och sjukvård. 
  
 456 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 6.2.2Programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig 
  
 Bedömning: Sjukvårdens robusthet är avgörande för upprätthål- landet av vård i alla lägen. Det regeringsuppdrag som Socialstyrel- sen fått att förbereda övertagandet av programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig är ett viktigt steg på vägen men ett upp- rättande av programmet måste snarast komma till stånd. 
  
 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har under flera år ansvarat för programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig, i det följande förkortat SSIK, och för det statliga stödet till sjukvårdshuvud- männen kopplat till detta. SSIK förvaltades ursprungligen av Social- styrelsen men övergick 2006 till Krisberedskapsmyndigheten och sedan till MSB. MSB avvecklade bidragsgivningen för SSIK 2012. Program- met omfattade förutom ett investeringsstöd även vägledning och råd- givning. Utredningen föreslog i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23) att programmet Sjukvårdens säker- het i kris och krig skulle återinföras. MSB har framfört att man ansåg att ansvaret för programmet skulle överföras till Socialstyrelsen. 
  
 Socialstyrelsen fick under hösten 2021 i uppdrag av regeringen att genomföra en förstudie av hur övertagandet av ansvaret för och åter- införandet av programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig kan genomföras.28 Av förstudien ska det framgå hur Socialstyrelsen kan bygga upp organisation och kompetens vid myndigheten för att kunna ansvara för programmet. Detta inkluderar kompetens att ge vägledning och rådgivning till regioner. Socialstyrelsen ska även lämna förslag till hur en förordning om bidrag till regioner för investeringskostnader inom ramen för programmet kan utformas. Förslaget ska också inne- fatta hur myndigheten kan följa upp de investeringar som regionerna söker bidrag för. Uppdraget ska redovisas senast den 1 juni 2022. 
  
 Utredningen anser att sjukvårdens robusthet är avgörande för upprätthållandet av vård i alla lägen. Det regeringsuppdrag som Social- styrelsen fått att förbereda övertagandet av programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig är ett viktigt steg på vägen men ett upprättande av programmet måste snarast komma till stånd. 
  
 28Regeringsbeslut  
 2021-10-28, 
  Uppdrag till Socialstyrelsen att genomföra en förstudie om programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig, (S2021/07152 delvis). 
  
 457 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 6.2.3Robusta sjukhusbyggnaden 
  
 Bedömning: Driftsäkerheten i verksamheterna är en viktig del av den planering som både kommuner och regioner ska göra enligt hälso- och sjukvårdslagen redan i dag, men som preciseras med utredningens förslag till nya planeringsbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som beskrivs i avsnitt 5.1. I en sådan planering ska kommuner och regioner bl.a. beakta möjligheten att hantera alla typer av händelser som allvarligt kan inverka på deras förutsätt- ningar att fullgöra sina skyldigheter att erbjuda en god hälso- och sjukvård. 
  
 Sedan år 2008 har det, inom  
 SSIK-programmet, 
  funnits en vägled- ning, Det robusta sjukhuset, för regionerna avseende fysiskt skydd och funktionssäkerhet i sjukhusbyggnader. Under senare år har flera nya sjukhus projekterats och byggts utan att beredskapsaspekter har stått högt på agendan. MSB har inom ramen för SSIK, och i nära sam- verkan med Socialstyrelsen och SKR, tagit fram vägledningen Den robusta sjukhusbyggnaden – en vägledning för driftsäkra sjukhusbygg- nader, som publicerades år 2021. I vägledningen konstateras att sjuk- hus är några av det moderna samhällets mest komplexa och installa- tionstäta byggnader. För att kunna se till att den vård som bedrivs kan utföras säkert och effektivt behöver sjukhusbyggnader och deras fastighetstekniska system vara robusta. Syftet med vägledningen är därför att skapa förutsättningar för att planera, projektera, bygga och förvalta sjukhusbyggnader som är driftsäkra, och som ska bidra till en hög patientsäkerhet för vården i vardag, kris och krig.29 
  
 Under år 2019 har det inom ramen för SKR:s arbete med kris- beredskap även genomförts en förstudie kring den robusta vårdcen- tralen. SKR har föreslagit att även primärvården ska innefattas i SSIK- programmet och att arbetet med den robusta vårdcentralen ska tas vidare och att det på motsvarande sätt som för sjukhusbyggnader ska tas fram en vägledning för regionerna som avser robusthet i primär- vårdens fastigheter, fastighetstekniska installationer, m.m. 
  
 Både arbetet med den robusta sjukhusbyggnaden och den robusta vårdcentralen utgår från att alla sjukhus och vårdcentraler inte behö- ver ha samma nivå av robusthet. Det är regionernas planering och 
  
 29MSB (2021), Den robusta sjukhusbyggnaden, s. 3 och 6. 
  
 458 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 organisation för att omhänderta ett stort antal skadade och sjuka, vid katastrofer och civilt försvar som ligger till grund för vilken nivå av robusthet olika sjukhus och vårdcentraler ska ha i kris och krig. 
  
 Driftsäkerheten i verksamheterna är en viktig del av den planering som både kommuner och regioner ska göra enligt hälso- och sjuk- vårdslagen redan i dag, men som preciseras med utredningens förslag till nya planeringsbestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som be- skrivs i avsnitt 5.1. I en sådan planering ska kommuner och regioner bl.a. beakta möjligheten att hantera alla typer av händelser som allvar- ligt kan inverka på deras förutsättningar att fullgöra sina skyldigheter att erbjuda en god hälso- och sjukvård. Driftsstörningar i tekniska system, annan infrastruktur eller försörjningskedjor får snabbt påver- kan på möjligheten att bedriva god vård och därmed också på patient- säkerheten. Även frågor om hot och våld mot vårdpersonal och patien- ter behöver analyseras och åtgärdas. 
  
 6.31177 Vårdguiden 
  
 Bedömning: 1177 Vårdguiden utgör en viktig länk mellan sjuk- vården och medborgarna. Upprätthållandet av funktionalitet och möjligheten att kommunicera via 1177 via  
 e-tjänster 
  och telefon är av stor betydelse för sjukvårdens förmåga att hantera situatio- ner med en stor belastning på hälso- och sjukvården. Regionerna bör särskilt beakta detta i sin planering. 
  
 Utredningen anser att de förslag som lämnas av Delegationen för en ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården om tillägg i hälso- och sjukvårdslagen och därtill hörande förordning avseende råd- givningstjänster behöver utvecklas. 
  
 Att kunna ge rådgivning, informera om sjukdomstillstånd på distans och att låta patienten själv administrera frågor kring sin vård, som att t.ex. boka besök, blir en allt viktigare funktion i vården. Teknikutveck- lingen öppnar också ständigt nya möjligheter. De digitala tjänsterna och rådgivning på distans innebär bl.a. att man ökar tillgängligheten, kan styra till rätt vårdnivå samt får en möjlighet att undvika besök i vården som inte behövs samtidigt som vårdens administration mins- kar. I dag samlas många sådana hälso- och sjukvårdstjänster via 1177 Vårdguiden. 
  
 459 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 6.3.1Vad är 1177 Vårdguiden? 
  
 1177 Vårdguiden beskrivs som invånarnas samlade ingång till den offentliga hälso- och sjukvården och drivs av regionerna i samverkan tillsammans med Inera. Genom 1177 Vårdguiden kan medborgarna hitta information om olika sjukdomstillstånd och rekommendatio- ner, logga in för personliga  
 e-tjänster 
  och ringa eller chatta för sjuk- vårdsrådgivning. Medborgarna kan också ta emot meddelanden, ta del av provsvar eller intyg, läsa sin journal, boka tider, delta i stöd och patientutbildning samt söka information. Tjänsterna och informatio- nen utökas löpande och finns tillgängliga via flera kanaler t.ex. tele- fon, webb och app. 
  
 Varje region driver sin egen verksamhet för sjukvårdsrådgivning via 1177 Vårdguiden, antingen i egen regi eller genom upphandlad under- leverantör. Regionernas sjukvårdsrådgivningar ingår i ett nationellt nätverk där de enskilda regionerna har vårdgivaransvaret och själva an- svarar för att bemanna sin regionala sjukvårdsrådgivning. Rådgivnings- tjänsten på telefon innehåller ett rådgivningsstöd som regionernas sjukvårdsrådgivningar använder.30 
  
 Vilka tjänster som tillhandahålls avgörs av de enskilda regionerna. Utbudet kan därför variera mellan regioner, men även inom en region där olika verksamheter kan vara anslutna till olika tjänster. 
  
 Fler än hundratusen anställda inom vården kommunicerar med patienter via 1177 Vårdguidens  
 e-tjänster, 
  närmare tvåtusen sjukskö- terskor ger sjukvårdsrådgivning på telefon, och flera hundra experter kvalitetssäkrar innehållet i 1177.se och de övriga tjänsterna.31 Under år 2020 gjordes 175 miljoner besök och nära 100 miljoner inloggningar på 1177.se. Undersökningar visar att om man är sjuk eller någon i familjen är sjuk och vill kontakta vårdpersonal (via telefon, en app, chatt, videosamtal eller  
 e-tjänster) 
  för att fråga om råd, vänder sig 61 pro- cent till 1177 Vårdguiden. I andra hand, i 18 procent av fallen, kon- taktas i stället vårdcentralen. Anledningen till att många vänder sig till 1177 Vårdguiden uppges främst vara för att de vill få kontakt med kompetent vårdpersonal, tillgängligheten, personlig hjälp samt att det upplevs som tryggt.32 
  
 30 
 www.inera.se/tjanster/1177-vardguiden/1177-vardguiden-pa-telefon. 
  
 31A.a. 
  
 32 
 www.inera.se/nyheter/nyheter/1177-vardguiden---framsta-valet-for-halsorad-kring-covid-19/, 
  besökt  
 2021-05-17. 
  
 460 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Inera arbetar med frågan om 1177 bör vara en samlad ingång även för invånaren till socialtjänst och kommunal, hälso- och sjukvård. För närvarande genomförs ett uppdrag för att låta kommunerna använda befintliga delar av 1177 på prov.33 
  
 Utifrån ovanstående kan utredningen konstatera att, även om det finns skillnader i innehållet så är 1177 Vårdguiden är en viktig länk mellan medborgarna och vården. Frågan om variationen i innehåll i tjänsterna hanteras till del av delbetänkandet från Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (S 2020:12).34 Delegationen har också i sitt delbetänkande mer omfattande bakgrundstexter om 1177 Vårdguiden, i detta betänkande återges bara vad som krävs för utredningen syfte.35 
  
 Inera 
  
 Inera är ett bolag som ägs av SKR Företag samt av regioner och kommuner. Verksamheten bedrivs i aktiebolagsform och ingår i SKR- koncernen. Ägarrådet är det högsta beslutande organet. Inera leds av en styrelse som ska se till att verksamheten bedrivs i enlighet med ägar- nas intention. 
  
 Inera har ett stort ansvar för den grundläggande infrastrukturen och därmed tillgängligheten av 1177 Vårdguiden men beroendet till regionerna, deras personal och  
 it-system 
  är stort. Förenklat kan man säga att Inera står för driften av plattformen 1177 Vårdguiden medan regionerna står för innehållet i informationen och för personalen. Vad gäller den information som regionerna tillhandahåller via Ineras tjäns- ter och plattformar förutsätter det naturligtvis att systemen fungerar på region- eller kommunsidan så att korrekt information kan visas hos Inera. Därmed är det också en förutsättning att regioner och kom- muners  
 it-system 
  är robusta. 
  
 Inera tillhandahåller många andra tjänster utöver 1177 Vårdguiden till kommuner och regioner. Bl.a. erbjuds säkerhetstjänster för att säkerställa rätt hantering av patientinformation, kommunikations- nätverket sjunet, systemet Lewis för att skriva ut och beställa dos- 
  
 33 
 www.inera.se/utveckling/utveckling-for-kommuner/socialtjanst-och-kommunal-halso-- 
  
 Shermanunderlag-for-beslut-om-1177-bor-vara-en-samlad-ingang-for-invanaren-till- 
  
 halso--och-sjukvard-och-socialtjanst/, 
  besökt  
 2021-05-17. 
  
 34Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (dir. 2020:81). 
  
 35Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59), s. 241 ff. 
  
 461 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 dispenserade läkemedel samt flera andra tjänster.36 Många av dessa tjänster är av stor betydelse för bedrivandet av vård. I många fall har Ineras system och tjänster komplexa beroenden även till andra aktörer, system och tjänster. Det är därför nödvändigt att samtliga tjänster och system är robusta. 
  
 6.3.21177 Vårdguiden har en viktig funktion vid påfrestningar på sjukvården 
  
 Som framgått ovan bedriver regionerna i dag en omfattande verksam- het via 1177 Vårdguiden. Digital information via t.ex. webbplatser, appar och sociala medier är ett effektivt sätt att sprida sådan infor- mation eller sådana råd som inte kräver en individuell bedömning. Som komplement till detta för de som inte kan använda  
 e-tjänster 
  eller för de som har behov av en individuell bedömning finns möjlig- heten till rådgivning via telefon eller chatt. I händelse av situationer då mångas behov av vård, eller behov av information eller råd om t.ex. hälso- och sjukvård eller smittskydd ökar fyller 1177 Vårdguiden en viktig funktion. Det kan handla om information eller råd utformade till större grupper kring viss vård eller en händelse, information, råd och rekommendationer kring smittskydd eller information om att en viss vård just nu inte kan bedrivas som normalt. En tydlig och väl genomförd information via digitala kanaler, som dessutom är sam- ordnad och samstämmig med annan samhällsinformation, minskar sannolikt kraftigt behovet av individuell rådgivning, via t.ex. telefon och chatt, och medför att resurserna kan prioriteras till de som verk- ligen har behov av just individuell rådgivning. På detta sätt kan man prata om en viss form av triage även i de digitala kanalerna. 
  
 Möjligheterna till information eller råd på gruppnivå tar inte bort behovet av individualiserad rådgivning men de kan, om de utformas rätt, sannolikt minska trycket på den individuella rådgivningen. Att trycket på rådgivningstjänsterna kan bli onormalt högt visade sig under coronapandemin. Under delar av mars år 2020 var trycket särskilt hårt, då ökade det totala antalet ringda samtal från omkring  
 20–30 
  000 sam- tal per dag till  
 60–70 
  000 samtal flera dagar, och en toppnotering på nära 160 000 samtal den 12 mars. En stor mängd samtal kom under vissa dagar inte ens fram till talsvarsfunktionen. Dock kunde inte de 
  
 36 
 www.inera.se/tjanster/1177-vardguiden/om-1177-vardguiden. 
  
 462 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 stundtals långa kötiderna för coronarelaterad information helt elimi- neras.37 
  
 Telefonrådgivning är inte den enda tjänsten som varit av betydelse under pandemin. Huvudmännen har även använt 1177 för att sprida information, råd och rekommendationer samt att tillhandahålla olika tjänster som till exempel bokning av provtagning och vaccination. 
  
 Därmed torde det också stå klart att den samlade funktionaliteten vid 1177 är av väsentlig betydelse för upprätthållandet av vårdens för- måga och kapacitet i vardagen så väl som vid situationer med t.ex. många skadade och sjuka, pandemi, klimathändelser eller i höjd bered- skap och krig. 
  
 Digitala tjänster erbjuder hög kapacitet 
  
 Även om de digitala tjänsternas kapacitet när väldigt många vill nyttja dem samtidigt har kritiserats från vissa håll så torde det stå klart att den anropsfrekvens som dessa sajter klara av vida överstiger vad regio- nerna skulle kunna ta emot genom en telefonitjänst eller genom att ta emot fysiska besök. Sådan information eller råd på gruppnivå får naturligtvis inte leda till att regionerna underdimensionerar eller slu- tar att tillhandahålla individualiserad rådgivning eller möjlighet till bok- ning av tjänster via t.ex. telefon, utan ska ses som ett komplement. 
  
 Olika informationstjänster kompletterar varandra men behöver vara samordnade 
  
 Vårdguiden fyller en viktig funktion även i situationer med stora påfrestningar på hälso- och sjukvården. Information som lämnas till patient via 1177 Vårdguiden är utformad utifrån hälso- och sjukvår- dens och patienternas behov. Vid fredstida kriser sprids information även via andra kanaler, t.ex. Krisinformation.se. Den kanalen finns i dag tillgänglig via både web, app och sociala medier. SOS Alarm ansvarar för det nationella informationsnumret 113 13 som kan använ- das av allmänheten vid stora olyckor och kriser, och under pandemin kan generella frågor om  
 covid-19 
  besvaras. 113 13 använder myndig- heternas webbplatser som underlag för att svara på frågor. 
  
 37Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59), s. 279. 
  
 463 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Krisninformation.se och 113 13 ger samlad information från svenska myndigheter ur ett brett perspektiv och syftar inte till att lösa de specifika behov av information som krävs inom hälso- och sjukvårds- området. Det innebär dock inte att det inte kan finnas viss hälso- och sjukvårdsinformation även på Krisinformation.se och 113 13. Sådan information behöver i så fall var samordnad med vad som anges på 1177 Vårdguiden. Det finns även ett stort behov av att samordna den övriga information som olika myndigheter publicerar via sina egna kana- ler och vad som publiceras via 1177 Vårdguiden och Krisinformation.se. Det gäller såväl kommuner och regioner som statliga myndigheter. Det finns exempel från den pågående pandemin där dessa budskap skiljer sig åt när t.ex. allmänna råd och rekommendationer tolkas och publi- ceras av olika myndigheter, kommuner och regioner. Samordningen i sig är en viktig faktor när det gäller att bygga tilltro till staten och sam- hällets funktionalitet. Det är viktigt med samlade och enade budskap, särskilt i situationer med stora påfrestningar på samhället. 
  
 MSB har ett ansvar för att berörda aktörer vid en fredstida kris eller vid höjd beredskap får tillfälle att samordna information till all- mänhet och medier.38 Det finns dock inga redskap för MSB att fram- tvinga enhetlig information eller samordnade budskap utan detta måste hanteras som en del i den myndighetsöverskridande samverkan. I fram- tiden kan även Myndigheten för psykologiskt försvar också kunna bidra till att sådan samordning av budskap uppstår. 
  
 Medborgarnas behov kvarstår 
  
 Om de digitala kanalerna för information,  
 e-tjänster 
  och rådgivning på distans av någon anledning upphör att fungera upphör sannolikt inte samtidigt medborgarnas behov av att konsumera dessa tjänster. Tvärtom kvarstår med stor sannolikhet dessa behov. Om störningarna i tjänsterna sker samtidigt som andra samhällsstörningar eller i sam- band med att trycket på vården ökar av annan orsak kan de till och med öka. Medborgarna kommer i så fall i stor grad tvingas välja alter- nativa kanaler att möta vården. Den första vågen kommer sannolikt drabba telefonrådgivningen, om den fungerar, därefter kommer det spilla över i första hand på vården lokalt. 
  
 387 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 
  
 464 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 I händelse av situationer då vården på sjukhus och andra vårdin- rättningar möter en extra stor belastning, oavsett vad som är orsaken till denna, är det sista man vill möta att de digitala tjänsterna inte fun- gerar. Upprätthållande av de digitala tjänsterna hjälper övriga vården att kunna fokusera på att ge vård till svårt skadade eller sjuka patienter utifrån principen att de med störst behov ska ges företräde till vården. 
  
 6.3.3Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården 
  
 Delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården har haft regeringens uppdrag att se över den nationella sjukvårdsrådgivningen via 1177 Vårdguiden.39 Delegationen har haft i uppdrag att bl.a. utreda och lämna förslag om hur en nationellt samordnad sjukvårdsrådgiv- ning genom 1177 Vårdguiden bör utformas kopplat till utvecklingen av den nära vården, nya typer av digitala tjänster eller funktioner och hur tjänsten ska kunna upprätthållas vid kraftigt ökade behov av sjuk- vårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar. 
  
 Det finns tydliga beröringspunkter mellan delegationens uppdrag och denna utrednings uppdrag i de delar som avser hälso- och sjuk- vårdens beredskap, framför allt de delar som rör kraftigt ökade be- hov av sjukvårdsrådgivning eller information vid större kriser och samhällsstörningar. Delegationen har i sitt betänkande Vägen till ökad tillgänglighet lämnat förslag till en reglering av regionernas skyldighet att organisera hälso- och sjukvårdsrådgivning på distans, via telefon och webbplats, när som helst på dygnet.40 
  
 Genom delegationens förslag ges förutsättningar för att rådgiv- ningen ska bli mer jämlik bl.a. genom krav på samverkan och att råd- givningen ska utgå ifrån ett gemensamt rådgivnings- och hänvisnings- stöd. Utredningen kan dock konstatera att de förslag till bestämmelser som delegationen lämnar enligt utredningens mening är väl detaljerade för en målinriktad ramlag och i delar skulle behöva utvecklas. 
  
 Utredningen delar delegationens bedömning att ett antal åtgärder bör vidtas för att se till att så många som möjligt, både i vardag och vid fredstida kriser, kan få sitt informationsbehov tillfredsställt på andra sätt än genom att ta personlig kontakt med hälso- och sjukvårdsråd- givningen, så att en bemannad hälso- och sjukvårdsrådgivning på 
  
 39Ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården (dir. 2020:81). 
  
 40Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan (SOU 2021:59), s. 241 ff. 
  
 465 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 distans i första hand kan hjälpa dem som är i behov av individuali- serade råd. Men även om förbättrad och lättillgänglig hälso- och sjuk- vårdsinformation och digitala självservicetjänster tillhandahålls behövs beredskap för utökad bemanning till följd av ökat behov av hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon eller andra kanaler vid fredstida kriser.41 
  
 I de bestämmelser som delegationen föreslår preciseras att råd- givningen ska ske via webbplats (lag) och telefon (förordning). Dele- gationen för visserligen resonemang om teknikutveckling och andra kanaler men det skulle vara en fördel med mer teknikneutrala bestäm- melser. Att i lag ange att information ska publiceras på en webbplats kan även det anses vara väl detaljerat i förhållande till övriga bestäm- melser i hälso- och sjukvårdslagen. En mer neutral skrivning kan vara att regionerna ska planera för hur sådan information kan upprätthål- las i hela hotskalan (se avsnitt 5.1), dvs. även när de elektroniska tjäns- terna faller bort. Man kan då med stöd samma bestämmelse distri- buera information på andra sätt, t.ex. via analoga flygblad. 
  
 Utredningen delar dock både regeringens och delegationens bedöm- ning att rådgivningstjänsterna fyller en viktig funktion vid kraftigt ökade behov av individualiserad sjukvårdsrådgivning på grund av större kriser eller samhällsstörningar. Delegationen har i sitt förslag till be- stämmelse i hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) valt att utgå från begreppet allvarlig händelse. Som framgår på flera ställen i detta betänkande (bl.a. i 4.1.2) ser utredningen problem med vissa nu gäl- lande begrepp. Begreppet allvarlig händelse finns i dag i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd.42 Föreskriften kommer, om utred- ningens förslag i kapitel 5 genomförs behöva ses över. Det kan finnas skäl för regeringen att överväga om det är lämpligt att lyfta ett be- grepp som är definierat i föreskrift till en förordning eftersom det kan innebära framtida problem, särskilt mot bakgrund av att Socialstyrel- sen överväger att byta ut begreppet allvarlig händelse mot särskild hän- delse. Utredningen anser i stället att det, om bestämmelsen behövs, vore bättre att utgå ifrån den situation som föranleder att man inte kan ta emot alla samtal. Syftet med den föreslagna bestämmelsen är att, vid hård belastning eller när en region av andra skäl inte kan ta emot fler samtal, avlasta den regionen. Orsaken till belastningen är av 
  
 41A.a., s.  
 314–315. 
  
 422 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. 
  
 466 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 mindre betydelse. Detta stämmer också väl med de förslag och reso- nemang utredningen för i avsnitt 5.3. 
  
 Utredningens samlade bedömning 
  
 Utredningen anser mot bakgrund av vad som angetts ovan att 1177 Vårdguiden utgör en viktig länk mellan sjukvården och medborgarna. Upprätthållandet av funktionalitet och möjligheten att kommunicera via 1177 är av stor betydelse för sjukvårdens förmåga att hantera situa- tioner med en stor belastning på hälso- och sjukvården. Regionerna bör särskilt beakta detta i sin planering enligt hälso- och sjukvårds- lagen. 
  
 Utredningen anser att de förslag som lämnas av Delegationen för en ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården om tillägg i hälso- och sjukvårdslagen och därtill hörande förordning avseende rådgivnings- tjänster behöver utvecklas ytterligare. 
  
 6.4Beroenden till privata aktörer 
  
 Bedömning: Kommuner och regioners avtal med privata aktörer behöver utvecklas bl.a. vad gäller krav som ställs på leverans av varor och tjänster vid fredstida kriser, vid höjd beredskap och i krig. En sådan utveckling börjar i leverantörsdialogen men det finns även ett fortsatt stort behov av stöd om hur sådana avtal kan utformas. Utredningen bedömer att det stöd som Upphandlings- myndigheten hittills presenterat inte räcker. Stödet för att utveckla bättre avtal bör vara på en mer detaljerad nivå. 
  
 Det är också en nödvändighet att det finns ett etablerat sam- arbete mellan inköps- och krisberedskapsfunktionerna i kommuner och regioner så att avtalen får den inriktning och omfattning som beredskapen kräver. 
  
 Regeringen bör inom ramen för totalförsvarsplaneringen tillse att det finns en tillräcklig författningsberedskap särskilt vad gäller sådan allmän tjänsteplikt som följer av lagen (1994:1809) om total- försvarsplikt samt sådan ransonering som kan ske med stöd av ransoneringslagen (1978:268). Det bör vidare eftersträvas att kom- 
  
 467 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 muner och regioner får kännedom om de författningsförberedel- ser som vidtagits för författningsberedskap. 
  
 Efter flera förändringar i lagar under 1990- och  
 2000-talet 
  utförs allt mer av den offentliga välfärden av privata aktörer. Detta gäller även inom hälso- och sjukvårdssektorn. Med en ökande andel privata ut- förare av vårdtjänster ökar behovet av krav på att dessa kan leverera på ett sätt som säkerställer att kommuner och regioner i sin tur kan uppfylla sina åtaganden enligt gällande rätt. Vilka skyldigheter att pla- nera och leda hälso- och sjukvårdsverksamheten som åligger hälso- och sjukvårdshuvudmännen, samt vilka utmaningar som detta innebär när man även har inslag av privata aktörer, diskuteras mer ingående i avsnitt 4.1 och 4.2. 
  
 Det är möjligt för kommuner och regioner att låta privata aktörer utföra sådan vård som kommuner och regioner enligt gällande rätt ska erbjuda. Väljer en kommun eller region att låta privata aktörer utföra vård som kommunen eller regionen är skyldig att erbjuda, måste det således genom avtal också säkerställas att vården utförs i alla lägen. Om kommuner och regioner inte förmår säkerställa tillgången till hälso- och sjukvård genom de avtal som de tecknar med privata leve- rantörer behöver de på andra sätt säkerställa att de kan leva upp till de krav att erbjuda vård som åvilar dem. I slutändan innebär detta att kommuner och regioner själva får ta på sig ansvaret att också utföra vård som inte privata utföraren tillhandahåller. 
  
 Hälso- och sjukvården är inte enbart beroende av privata utförare av vård. Det finns också stora beroenden till leverantörer av andra varor och tjänster. Naturligtvis gäller samma krav och utgångspunk- ter för dessa och leveranssäkerheten behöver säkerställas. Vissa tjäns- ter kan kommuner och regioner välja att konkurrensutsätta, t.ex. tvätteritjänster. Andra tjänster är det mycket svårt för en kommun eller region att själva utföra t.ex. läkemedelsutveckling och produktion. Utredningen har till viss del redan berört beroendena till privata aktö- rer i föregående betänkande En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården. Där konstaterades bl.a. att det i dag saknas ett system för kontraktering av krigsviktiga företag.43 Utredningen har också i ovanstående betänkande redogjort för kommuner och regioners bero- ende till privata aktörer avseende försörjningen av sjukvårdsprodukter 
  
 43En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, (SOU 2021:19), s. 669 ff. 
  
 468 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 och till apoteksmarknaden. Det pågår också minst två andra utred- ningar som kan vara av relevans för den framtida utvecklingen inom området, dels Utredning om nationell samordning av försörjnings- beredskapen, dels Utredningen om en materielförsörjningsstrategi för det militära försvaret. 44,45 Även utredningen om en översyn av regleringen om krigsdelegationen, var riksmötet hålls och regeringens normgivningskompetens i allvarliga fredstida kriser kan i förlängningen ha betydelse för privata aktörers ansvar och roll i kris.46 
  
 Enligt de utredningsdirektiv som gäller för denna utredning ska en kartläggning ske av i vilken utsträckning hälso- och sjukvården är beroende av privata aktörer för att kunna hantera allvarliga händelser i fredstid respektive höjd beredskap. Kartläggningen ska bl.a. belysa om det finns områden där beroendet är särskilt stort. Kartläggningen bör enligt direktiven även avse sjukhus och andra hälso- och sjuk- vårdsinrättningar som drivs av privata aktörer. Utredaren ska kartlägga vilka krav som regionerna i nuläget ställer på privata aktörer vid all- varliga händelser i fredstid och vid höjd beredskap samt om och i så fall hur dagens situation påverkar hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera sådana händelser. Vid behov ska utredaren se över vilka krav som bör ställas på privata aktörer i denna typ av situationer och vilka förutsättningar som gäller för regionerna om de vill ställa sådana krav. Vid behov ska utredaren lämna förslag till förändringar.47 
  
 Kommuners och regioners beroende av privata aktörer för för- sörjning av sjukvårdsprodukter har beskrivits i utredningens tidigare delbetänkande En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvår- den (SOU 2021:19). Nedan beskrivs på en övergripande nivå om- fattningen av regionernas avtal med privata aktörer och resultatet av en enkät till regionerna som utredningen gjort. Resultatet av enkäten överlämnas i särskild ordning till Regeringskansliet. 
  
 6.4.1Kommuners och regioners avtal med privata aktörer 
  
 År 2020 uppgick regionernas samlade köp från privata utförare till 52 miljarder kronor, vilket utgjorde 18 procent av regionernas totala 
  
 44Nationell samordning av försörjningsberedskapen (dir. 2021:65). 
  
 45En materielförsörjningsstrategi för det militära försvaret (dir. 2020:119). 
  
 46En översyn av regleringen om  
 krigs-delegationen, 
  var riksmötet hålls och regeringens norm-  
 givnings-kompetens 
  i allvarliga fredstida kriser (dir. 2021:80). 
  
 47Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77), s.  
 40–41. 
  
 469 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 nettokostnad för hälso- och sjukvård, exklusive kostnad för läke- medel inom läkemedelsförmånen. Region Sörmland och Stockholm är de regioner som i störst utsträckning köpt vård av privata utförare, där utförs 28 procent av regionens verksamhet i privat regi. I Region Västerbotten och Region Norrbotten utförs endast fem procent av regionens verksamhet av privata utförare.48 Denna skillnad är inte för- vånande eftersom utbudet och tillgången till privata aktörer typiskt sett är bättre i områden med ett större befolkningsunderlag. Avseende kommuner har utredningen inte kunnat finna liknande underlag av- seende hälso- och sjukvård, dock utgör 13 procent av kommunernas kostnader köp av verksamhet från andra utförare.49 
  
 Tabell 6.1 Regionernas köp av verksamhet från privata utförare per verksamhetsområde 
  
 Anges i miljarder kronor respektive som andel av nettokostnader exklusive kostnader för läkemedel inom läkemedelsförmånen, 2020 
  
 Verksamhet 
  
 Köp år 2020 
  
 Andel privata 
  
 aktörer, procent 
  
 Primärvård 
  
 20,9 
  
 41,5 
  
 Specialiserad somatisk vård 
  
 12,2 
  
 8,0 
  
 Specialiserad psykiatrisk vård 
  
 2,4 
  
 10,1 
  
 Övrig hälso- och sjukvård 
  
 1,8 
  
 8,3 
  
 Tandvård 
  
 1,1 
  
 16,3 
  
 Trafik och infrastruktur 
  
 13,6 
  
 48,1 
  
 Kultur, utbildning och allmän regional utveckling 
  
 0,2 
  
 2,2 
  
 Regionerna totalt 
  
 52,3 
  
 17,9 
  
 Källa: SCB. 
  
 Avtalsvillkor om leveranssäkerhet 
  
 Utredningen har genom en enkät inhämtat information från regio- nerna om omfattningen och information i avtal mellan regioner och privata aktörer. Vad gäller beroenden till privata aktörer avseende köp av sjukvårdsprodukter så har detta berörts i utredningens föregående betänkande.50 Även om enkäten inte omfattar den kommunala hälso- och sjukvården finns det enligt utredningen skäl att anta att mönst- 
  
 48SCB Offentlig ekonomi, Räkenskapssammandrag för kommuner och regioner. 
  
 49 
 www.ekonomifakta.se/fakta/valfarden-i-privat-regi/privata-aktorer-i-offentlig-sektor. 
  
 50En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, (SOU 2021:19). 
  
 470 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 ret ser ungefär likadant ut och de slutsatser som här dras kan antas gälla även för kommuner. 
  
 Enkätsvaren visar på att regionerna har ett stort beroende till pri- vata aktörer, både till privata vårdgivare och leverantörer av andra tjänster, och att det i stor omfattning saknas relevanta avtalsbestäm- melser som tar höjd för situationer som kan uppstå i de olika delarna i hotskalan. Det är vanligare att avtalen inkluderar situationer med stora skadeutfall i fredstid och för andra fredstida kriser än för höjd beredskap och krig. Avtal som omfattar och innehåller bestämmelser som ska säkerställa leverans avtar alltså generellt sett längre upp i hot- skalan. 
  
 Närmare analys av vissa avtalsområden 
  
 Utredningen har närmare analyserat hur regionernas avtal med pri- vata utförare är utformade inom tolv avtalsområden som utredningen bedömer kritiska för vårdens upprätthållande. I analysen har också in- gått i vilken utsträckning avtalen innehåller bestämmelser som säker- ställer de privata utförarnas medverkan i de olika delarna av hotskalan. De tolv avtalsområden är: 
  
 –sjuktransporter, 
  
 –omhändertagande av avlidna, 
  
 –blodverksamhet, 
  
 –laboratorieverksamhet, 
  
 –försörjning av livsmedel/färdiglagad mat, 
  
 –tvätteritjänster, 
  
 –drivmedel till ambulanser/övriga transportfordon, 
  
 –drivmedel till reservkraft, 
  
 –lokalvård/städning/renhållning, 
  
 –snöröjning och andra fastighetstjänster, 
  
 –avfallshantering, och 
  
 –bevakningstjänster. 
  
 471 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utifrån enkätsvaren kan utredningen konstatera att majoriteten av regionerna saknar bestämmelser som säkerställer att leverantörer till- handahåller ovanstående tjänster genom hela hotskalan. Andelen av- tal som säkerställer de privata utförarnas medverkan blir färre i takt med att hotskalan ökar. 
  
 It-tjänster 
  
 Kommuner och regioner har för sin verksamhet även ett stort bero- ende till informations- och kommunikationstjänster (se även 6.2.1 ovan). Dessa tjänster behövs för vårdens utförande såväl som för de olika stödprocesser som finns kring beslutsstöd och försörjningen med varor och tjänster. Inte minst den senaste händelsen med en  
 ransomeware-attack 
  mot Kalix kommun under december år 2021 visar på vilken sårbarhet som finns och hur de kan negativt påverka sjuk- vårdsverksamheten. Att säkerställa funktionalitet i informations- och kommunikationstjänster är därmed minst lika viktigt som att säker- ställa funktionalitet i leverans av övriga varor och tjänster. Utredningen har därför valt att särskilt ställa frågor till regionerna kring avtal och beroenden på detta område. 
  
 Av svaren framgår att krav på funktionssäkerhet i  
 it-tjänster 
  och vårdrelaterade  
 it-system 
  samt att dessa kan användas vid allvarliga hän- delser, fredstida kriser, höjd beredskap eller krig ställs i högre utsträck- ning när verksamhet bedrivs i regionernas egen regi än vid upphand- ling av privata vårdgivare. Som för de tidigare redovisade tjänsterna saknas kraven högre upp i hotskalan, det vill säga precis motsatt vad som hade varit önskvärt ur beredskapssynpunkt. Det ska dock noteras att utredningens undersökning på området är mycket översiktlig och att  
 it-systemens 
  funktionalitet och inbördes beroenden ofta är kom- plexa. Det finns med anledning av utredningens fynd ändå skäl att närmare analysera dessa beroenden och intensifiera arbetet med en robust informations- och kommunikationsteknologi. 
  
 Det är vanligt med force  
 majeure-klausuler 
  
 De flesta civilrättsliga avtal innehåller en s.k. befrielsegrund eller force  
 majeure-bestämmelse. 
  Utredningen har analyserat regionernas använd- ning och frekvens av sådana bestämmelser samt hur ofta leverantörer 
  
 472 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 åberopat dessa. Bestämmelserna är ofta generellt skrivna med syfte att klargöra vilka svåra omständigheter som ligger till grund för att avtalet inte ska gälla och grundar sig med stor sannolikhet i att om alla situationer ska täckas in i avtalet blir det oerhört kostnadsdrivande. Eftersom situationerna ändå inträffar relativt sällan står då inte Welch tan med att säkra upp för varje situation i respektive avtal i propor- tion till kostnaderna. Exempelvis kan beskrivningen av befrielsegrun- den se ut enligt följande: 
  
 Part är befriad från påföljd för underlåtenhet att fullgöra viss förplik- telse enligt avtalet, om underlåtenheten har sin grund i krig, strejk, lock- out, brand, översvämning, knapphet på transporter eller energi, myndig- hetsåtgärd, ny tillkommen eller ändrad lagstiftning eller annan omständighet som ligger utanför i fråga varande parts kontroll och omständigheten förhindrar eller försenar fullgörandet av förpliktelsen (”Befrielsegrund”). Part som påkallar Befrielsegrund enligt stycket ovan ska utan dröjsmål skriftligen meddela den andra parten. 
  
 Befrielsegrunden ovan gör gällande att oavsett om det brunnit i en av leverantörens underleverantörers fabrik på en annan kontinent eller om det är brist på transporttjänster så friskrivs leverantören från skyl- digheter. Detta är ytterst problematiskt på hälso- och sjukvårdsom- rådet, i synnerhet om en region endast har en leverantör, då regionen aldrig kan friskriva sig från sitt ansvar utifrån gällande rätt. Skyldig- heten att tillhandahålla vård gäller ändå. Det blir därför ett reellt pro- blem för regionerna att hantera dessa befrielsegrunder, som bedöms vara mycket vanliga i nu gällande kontrakt. 
  
 Ett sätt att hantera klausuler om  
 force-majeure 
  är att genom avtals- bestämmelser säkerställa att situationer som kan medföra befrielse- grund undviks, exempelvis genom krav på brandskydd och intrångs- skydd i leverantörens lagerlokaler eller andra krav på leverantören som säkerställer att denne minskar sin egen sårbarhet i exempelvis relation till andra leverantörer. För att inte skapa onödigt dyra avtal i normalläget måste skyldigheter som en leverantör för särskilda situa- tioner vara mycket tydliga och väl avgränsade så att det är möjligt att beräkna kostnaden för kraven och tydligt ange hur de ska prissättas. Vissa händelser som konstituerar  
 force-majeure 
  kommer dock natur- ligtvis aldrig att kunna förbyggas avtalsvägen. 
  
 Vidare kan konstateras att många regioner i dag har avtal med be- stämmelser som medför skyldigheter för leverantören vid allvarliga händelser, fredstida kriser, höjd beredskap och krig samtidigt som man 
  
 473 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 i samma avtal har bestämmelser om force majeure. Flera regioner har dock inte analyserat hur dessa bestämmelser förhåller sig till varandra och det finns säkert särskild anledning att genomföra sådana analyser eftersom flera leverantörer under utbrottet av  
 covid-19 
  har åberopat  
 force-majeure. 
  Det kan i detta sammanhang ännu en gång understry- kas att de skyldigheter att erbjuda vård som en kommun eller region har enligt hälso- och sjukvårdslagen och annan lagstiftning gäller i alla lägen. 
  
 6.4.2Avtalen behöver utvecklas 
  
 Det är utifrån föregående avsnitt tydligt att kommuner och regioner behöver göra mer vad gäller avtal med olika privata aktörer. Upp- handlingsmyndigheten har nyligen haft ett regeringsuppdrag att ut- veckla stöd vid upphandling av samhällsviktig verksamhet.51 Upp- draget resulterade i stödjande texter och material på myndighetens hemsida. Utredningen bedömer att detta stöd inte räcker och att stö- det för att utveckla bättre avtal bör vara på en mer detaljerad nivå och kan utformas mer utifrån olika verksamheter eller delar av mark- naden. Det finns enligt utredningen därför ett fortsatt stort behov av stöd till kommuner och regioner avseende hur avtal kan utformas, inte minst för höjd beredskap och krig. 
  
 Utredningen kan vidare konstatera att flera regioner saknar ett etablerat samarbete mellan inköps- och krisberedskapsfunktionerna. Utredningen bedömer att det är nödvändigt att det finns ett sådant samarbete mellan krisberedskapsfunktionen, som är sammanhållande för arbetet med risk- och sårbarhetsanalyser och som planerar för regionens verksamhet vid fredstida kriser och höjd beredskap, och inköpsfunktionen som upphandlar och utformar villkor i avtalen. Vad utredningen erfar finns i vissa regioner sedan tidigare sådana sam- arbeten t.ex. på miljöområdet där de funktioner som ansvarar för regionens miljö- eller hållbarhetsarbete nära knyts till upphandlings- processen i miljöprioriterade upphandlingar. Ett motsvarande arbets- sätt borde vara en självklarhet vad avser upphandlingar som är av kritisk betydelse för upprätthållandet av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Regioner som inte redan har etablerat sådana nödvändiga arbetssätt 
  
 51Uppdrag att ge förstärkt stöd vid upphandling av samhällsviktig verksamhet (Fi 2019/03819). 
  
 474 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 och samarbeten har givetvis anledning att betänka lämpligheten av detta. Vad som ovan sagts gäller i viss mån även kommunerna. 
  
 Det behöver klargöras hur privata aktörer ska förhålla sig till särskild sjukvårdsledning 
  
 Som framgått av avsnitt 4.2.2 ser utredningen en del problem med hur kraven på särskild sjukvårdsledning i dag är utformade och vilka uppgifter som ledningsfunktionen ska utföra. Särskild sjukvårdsled- ning och dess roll är inte minst relevant i förhållandet till privata aktö- rer. Ofta beskrivs det i olika planverk att den särskilda sjukvårdsled- ningen ska ha mandat att förfoga över ett stort mått av regionens resurser. Syftet med detta är att snabbt kunna inrikta verksamheten och att skapa den förmåga som krävs för att hantera situationen. Vilka möjligheter som finns att genom en särskild sjukvårdsledning styra över olika former av resurser där tillgången grundar sig på avtal behö- ver naturligtvis framgå av avtalen. Det gäller både utförande av vård och andra varor och tjänster samt om det handlar om vård på sjukhus eller inom primärvården. Exempelvis kan nämnas att det i dag finns krav på lokal särskild sjukvårdsledning på vårdenhet och att de flesta regioner har en lokal särskild sjukvårdsledning för primärvården. En sådan ledning inrättas vad utredningen erfar ofta kopplat till regionens förvaltning för den egna primärvården medan avtal för hela primär- vården styrs via vårdvalet och dess kansli. Vad som ovan sagts gäller i viss mån även kommunerna när det gäller förhållandet mellan kom- munernas krisledning och privata aktörer. 
  
 Leverantörsdialogen behöver utökas 
  
 Som för all upphandling är det viktigt med en god leverantörsdialog när man utformar de allmänna krav som ska gälla för kommande upp- handlingar. Eftersom kommuner och regioner har ett långgående an- svar som ställer krav på att man tecknar kontrakt som säkerställer leve- rans även i situationer då det kan vara svårt att upprätthålla behöver parterna gemensamt utforma dessa krav. Sådana krav ska ge köparna den säkerhet de behöver utan att för den sakens skull leda till oerhörda prisstegringar eller konkurrenssnedvridning för företagen. Att ställa sådana krav så att rätt effekt uppnås kan vara svårt och bör därför ta 
  
 475 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 sin grund i leverantörsdialogen. Sådana dialoger förs lämpligen inom olika kategorier eller inköpsområden för att kunna ta hänsyn till de särskilda förhållanden som råder i respektive kategori. 
  
 Avtal behöver skilja på fredstida kriser och höjd beredskap 
  
 Det finns i svensk rätt en tydlig vattendelare i när regeringen påkallar en höjning av beredskapen enligt 3 § lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap. Vid höjd beredskap finns möjlighet för regeringen att vidta särskilda åtgärder med anledning de s.k. fullmaktslagarna, t.ex. förfogandelagen (1978:262), ransoneringslagen (1978:268), arbetsrätts- liga beredskapslagen (1987:1262) och prisregleringslagen (1989:978). Vid beredskapslarm tillämpas alla dessa omedelbart. Två av de ovan nämnda fullmaktslagarna kan dock tillämpas även när det inte råder höjd beredskap, det gäller ransoneringslagen och prisregleringslagen. 
  
 Höjd beredskap innebär också att det är möjligt för regeringen att föreskriva om allmän tjänsteplikt enligt 6 kap. 1 § lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. 
  
 Vad avser situationer som inte omfattar höjd beredskap är det utredningens uppfattning att avtalsinstrumentet är det verktyg som kommuner och regioner måste använda för att säkerställa leverans av varor och tjänster från privata utförare. Några allmänna skyldig- heter för privata aktörer att upplåta resurser till kommuner och regio- ner eller möjlighet till förfogande finns inte om inte höjd beredskap råder. Genom planering, som nogsamt beskrivs i avsnitt 4.1, bör kom- muner och regioner kunna skapa sig en uppfattning om vilken kapa- citet som kan vara aktuell att avtala om. Behov av exempelvis extra operationssalar eller annan vårdkapacitet från bl.a. privata aktörer som inte bedriver offentligfinansierad vård eller de som bedriver estetisk kirurgi eller veterinärmedicinsk verksamhet måste i situatio- ner som inte gäller höjd beredskap säkerställas genom avtal. 
  
 Det är dock uppenbart att exempelvis ett förfogande enligt förfo- gandelagen eller en ransoneringsåtgärd kan medföra att en leverantör inte kommer att kunna fullgöra avtalsenliga skyldigheter. Det är omöj- ligt för avtalsparterna att anpassa avtal till omständigheter som följer av en tillämpning av vissa lagar om det inte är känt vad denna tillämp- ning kommer att medföra. Detta gäller för fullmaktslagarna i höjd 
  
 476 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 beredskap, men för ransonerings- och prisregleringslagen i de fall de tillämpas även vid andra situationer. 
  
 Särskilda omständigheter vid höjd beredskap 
  
 Det kan utifrån ovanstående finnas skäl att fundera över hur eller vad som bäst regleras i avtal när det kommer till höjd beredskap och krig för att avtalen inte ska bli kostnadsdrivande i vardagen. 
  
 En viktig fråga att klargöra i avtalen är vilka uppgifter de privata aktörerna förväntas utföra då vården ställs inför svåra utmaningar såsom vid fredstida kriser och krig. Ska de utföra samma uppgifter som i normalläge eller andra uppgifter och hur ska detta i så fall ersättas? Det är sannolikt mer kostnadseffektivt att i förväg försöka hitta sär- skilda villkor kring detta än att det ska ingå i den normala prisbilden vilken skulle kunna medföra risk för att priset blir alldeles för hög. Osäkerhet i vad som ska levereras och hur långtgående skyldigheter som åläggs en näringslivsaktör brukar snabbt visa sig i prisbilden. Tyd- lighet är sannolikt något som föredras av samtliga parter. 
  
 Det har av vissa framhållits till utredningen att det inte är lämpligt att teckna avtal för situationer som innebär höjd beredskap då detta t.ex. skulle bli alltför kostsamt och att staten därför bör ta ett ansvar för att säkerställa leverans av sådana varor och tjänster. Utredningen kan, som framgått tidigare, konstatera att kommuner och regioner har långtgående skyldigheter att erbjuda hälso- och sjukvård men också en stor frihet att organisera sig som man finner effektivast. Med dessa friheter och skyldigheter kommer ett ansvar att organisera sig så att man kan lösa sina uppgifter. Det kan enligt utredningen därför inte anses ankomma på staten att säkerställa funktionaliteten i t.ex. tvätteri- näringen för att kommuner och regioner valt att inte ha egna tvätterier. Detsamma gäller andra områden där kommuner och regioner kan göra olika val. Detta innebär dock inte att staten inte tar något ansvar alls. Det finns vissa redskap som staten kan använda vilket framgår nedan. En annan komplicerande faktor är att många företag som producerar eller tillhandahåller varor ingår i globala värde- och leveranskedjor vilket innebär att det inte är helt enkelt att rikta krav mot dessa enbart genom rättslig reglering. 
  
 Det kan konstateras att bl.a. näringsidkare har en skyldighet att delta i planeringen för totalförsvaret enligt lagen (1982:1004) om skyl- 
  
 477 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 dighet för näringsidkare, arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta i totalförsvarsplaneringen. Kommuner och regioner har dock i dag inte rätt att begära sådan medverkan enligt lagen utan det är förbe- hållet statliga myndigheter. Socialstyrelsen är en sådan myndighet. På motsvarande sätt som för fredstida kriser är det viktigaste att få till stånd en leverantörsdialog om förutsättningarna att leverera vård, varor eller andra tjänster även i höjd beredskap. Om det finns en väl- fungerande leverantörsdialog bör det vara möjligt att avhandla många frågor som har betydelse för höjd beredskap även utan uttryckliga krav i lag. 
  
 Vidare måste kommuner och regioner överväga vilken betydelse den allmänna tjänsteplikten har och vilka sektorer som det är sanno- likt att allmän tjänsteplikt kommer råda inom. Allmän tjänsteplikt innebär i korthet att en arbetstagare måste gå till jobbet och att arbets- tagaren inte kan säga upp sig. Bestämmelser om den allmänna tjänste- plikten finns i 6 kap. lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. Utred- ningen bedömer det som sannolikt att regeringen i händelse av höjd beredskap kommer föreskriva om att allmän tjänsteplikt ska råda inom hälso- och sjukvården. Det är dock oklart om en sådan plikt även om- fattar exempelvis privata aktörer som utför snöröjning eller tvättar åt en region. Leverantörer som kommer att omfattas av allmän tjänste- plikt har sannolikt lättare att fortsätta leverera varor och tjänster. Det kan finnas skäl att inom ramen för totalförsvarsplaneringen närmare överväga olika alternativ för föreskrifter om tjänsteplikt för olika sek- torer. Detta bedöms nödvändigt för en god författningsberedskap. För att föreskrifter om tjänsteplikt ska kunna utformas på lämpligt vis behöver det vara känt vilka behov av tjänsteplikt som föreligger i de olika samhällssektorerna. 
  
 Såvitt avser hälso- och sjukvård bör kommuner och regioner lämna uppgifter om vilka behov avseende tjänsteplikt de har för att upp- rätthålla sina samhällsviktiga verksamheter (beträffande uppgifter som behövs för totalförsvarsplanering, se förslag i avsnitt 5.1.2). Arbetet med att förbereda föreskrifter om tjänsteplikt kan därefter genomföras med utgångspunkt från de behov som kommuner och regioner har läm- nat uppgifter om. Det torde också vara möjligt att inom planerings- systemet för totalförsvar delge information om de författningsför- beredelser som vidtagits till kommuner och regioner. Vilket i sin tur kan underlätta för kommuner och regioners planering och avtals- skrivning. 
  
 478 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Motsvarande resonemang som ovan förts beträffande lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt bedöms vara aktuella vad gäller t.ex. tillämpning av ransoneringslagen (1978:268). Förmågan att säker- ställa leverans av framför allt varor i situationer då ransoneringslagen är tillämplig är beroende av vilka aktörer som då ska ha rätt till varor. Sådana eventuella begränsningar påverkar alla leverantörer i leverans- kedjan och går utanför vad som angetts i avtal. En kommun eller region kan inte kräva leverans av en vara eller tjänst som ransonerats åt andra aktörer oavsett vad som må framgå av befrielsegrunder i avtalen. 
  
 Utredningen kan avslutningsvis konstatera att flera av de regioner som har avtal med privata aktörer om slutenvård i privat regi saknar avtalsbestämmelser som ger regionen rätt att styra över den privata vårdgivarens slutenvårdsresurser. För situationer då höjd beredskap inte råder bör det som angetts ovan vara en fråga som endast kan lösas genom en avtalsreglering men i händelse av höjd beredskap blir för- fogandelagen (1978:262) aktuell och regionerna kan då använda sig av de möjligheter till förfogande som den lagen ger. Sådant förfogande kan i så fall ske över bl.a. vårdinrättningar. Även om det enligt förfo- gandelagen finns möjligheter till oplanerat förfogande är det givetvis bättre om ett förfogande planerats i förväg. Det är enligt utredningen möjligt för kommuner och regioner att planera inför ett eventuellt förfogande. Om regionerna behöver tillgång till uppgifter om leveran- törens verksamhet torde de kunna få det med stöd av Socialstyrelsen och den ovan nämnda lagen (1982:1004) om skyldighet för närings- idkare, arbetsmarknadsorganisationer m.fl. att delta i totalförsvars- planeringen. 
  
 Sammanfattande bedömning 
  
 Kommuner och regioners avtal med privata aktörer behöver utveck- las bl.a. vad gäller krav som ställs på leverans av varor och tjänster vid fredstida kriser och vid höjd beredskap. En sådan utveckling börjar i leverantörsdialogen men det finns även ett fortsatt stort behov av stöd om hur sådana avtal kan utformas. Utredningen bedömer att det stöd som Upphandlingsmyndigheten hittills presenterat inte räcker. Stödet för att utveckla bättre avtal bör vara på en mer detaljerad nivå. 
  
 Det är också en nödvändighet att det finns ett etablerat samarbete mellan inköps- och krisberedskapsfunktionerna i regioner och kom- 
  
 479 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 muner så att avtalen får den inriktning och omfattning som bered- skapen kräver. 
  
 Regeringen bör inom ramen för totalförsvarsplaneringen tillse att det finns en tillräcklig författningsberedskap särskilt vad gäller sådan allmän tjänsteplikt som följer av lagen (1994:1809) om totalförsvars- plikt samt sådan ransonering som kan ske med stöd av ransonerings- lagen (1978:268). Det bör vidare eftersträvas att kommuner och regio- ner får kännedom om de författningsförberedelser som vidtagits för författningsberedskap. 
  
 6.5Sjukvårdens förmåga att hantera  
 CBRN-händelser 
  
 Bedömning: Dagens  
 CBRN-hot 
  medför att hälso- och sjukvårdens förmåga att verka i  
 CBRN-miljö 
  och hantera  
 CBRN-skador 
  behö- ver öka. 
  
 Varje kommun och region ansvarar i dag för att, utifrån sin risk- och sårbarhetsanalys, bedöma vilken förmåga och utrustning som behövs för att i sina verksamheter kunna hantera sådana extraordi- nära händelser. 
  
 Vid mycket omfattande händelser eller vid utdragna förlopp kan den mängd skyddsutrustning som behövs överstiga vad som är rimligt att ha beredskap för i en enskild kommun eller region. För sådana tillfällen bör det finnas nationella förstärkningsresurser i statliga säkerhetslager med geografisk spridning i landet. 
  
 Staten bör inom ramen för framtagande av planeringsanvis- ningar ta fram krav på vilken förmåga att hantera  
 CBRN-hot 
  som krävs för totalförsvarets behov. Sådan förmåga omfattar även hälso- och sjukvård. 
  
 480 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Förslag: Socialstyrelsen ska tillsammans med Folkhälsomyndighe- ten, Försvarsmakten, Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap och Totalförsvarets forskningsinstitut ta fram rekommen- dationer om vilken grundläggande förmåga hälso- och sjukvården ska ha och vilken utrustning som bör finnas i alla kommuner och regioner. Vid behov bör även standarder för sådan utrustning fast- slås. 
  
 I bland annat industrin och inom hälso- och sjukvården används dag- ligen olika kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen52 som, om de vid t.ex. en olycka kommer i kontakt med människor eller miljö, innebär fara för liv och hälsa. Vissa ämnen kan också användas medvetet i antagonistiskt syfte för att skada människor eller miljö, endera genom vapen eller genom att de släpps ut avsiktligt på annat sätt. 
  
 Begreppet farliga ämnen används ibland för ovanstående ämnen. Detta begrepp begränsas dock till kemiska ämnen enligt vad som är definierat i lagen (1999:381) om åtgärder för att förebygga och begränsa följderna av allvarliga kemikalieolyckor. Dessa farliga ämnen är lis- tade i en särskild förordning och följer av ett  
 Walker 
  Vid transporter används ibland också begreppet farligt gods. Farligt gods definieras i lagen (2006:263) om transport av farligt gods och omfat- tar både kemiska, biologiska och radioaktiva ämnen.55 
  
 Hot med kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen brukar benämnas  
 CBRN56-hot. 
  Ursprungligen avgränsades CBRN- hot till (massförstörelse)vapen men med tiden har begreppet fått en vidare betydelse genom att också inkludera  
 icke-militära 
  och oavsikt- liga hot. Skadehändelser med sådana ämnen kan därför uppstå även när dessa släpps ut genom t.ex. en olycka. Både farligt gods och far- liga ämnen enligt ovan kan vara ämnen som omfattas av begreppet CBRN i dess vida bemärkelse. Alla  
 CBRN-ämnen 
  är dock inte far- liga ämnen i lagens mening. Ur ett medicinskt perspektiv är orsaken till utsläppet av underordnad betydelse. 
  
 52Begreppet ämne omfattar i detta fall även bakterier, virus eller andra smittämnen. 
  
 53Bilaga 2 till förordning (2015:236) om åtgärder för att förebygga och begränsa följderna av allvarliga kemikalieolyckor. 
  
 54Europaparlamentets och rådets direktiv 2012/18/EU av den 4 juli 2012 om åtgärder för att förebygga och begränsa faran för allvarliga olyckshändelser där farliga ämnen ingår och om änd- ring och senare upphävande av rådets direktiv 96/82/EG. 
  
 555 § lagen (2006:263) om transport av farligt gods. 
  
 56CBRN är den internationella förkortningen för chemical, biological, radiological and nuclear. 
  
 481 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Det förekommer även en närliggande akronym till CBRN, CBRNE, i litteratur och styrdokument. Skillnaden är huruvida explo- siva ämnen inkluderas eller inte. Skador orsakade av explosiva ämnen hanteras i detta betänkande inom ramen för den ordinarie trauma- vården varför utredningen begränsar detta avsnitt till skador som upp- kommer av CBRN. 
  
 6.5.1Ansvarsfördelning inom  
 CBRN(E)-området 
  
 Ansvaret för CBRNE är uppdelat på många olika aktörer i samhället och ställer stora krav på samverkan nationellt såväl som internationellt. 
  
 Regeringen har det övergripande ansvaret för krishantering på natio- nell nivå utifrån bl.a. det geografiska områdesansvaret. Regeringens ansvar gäller framför allt strategiska frågor medan ansvaret för ledning och samordning av praktiska åtgärder åligger berörda myndigheter, kommuner och regioner. Regeringen ansvarar, precis som för övrig utrikespolitik, även för samverkan med olika internationella aktörer. 
  
 Myndigheternas ansvar 
  
 Internationellt är ansvaret för CBRN ofta samlat hos en myndighet, men i Sverige är det uppdelat på flera myndigheter och följer de olika myndigheternas ordinarie ansvarsområden. Nedan följer en kortfat- tad beskrivning av respektive myndighets ansvar. 
  
 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, i det följande för- kortat MSB, är central förvaltningsmyndighet för frågor om brand- farliga och explosiva varor samt ger ut föreskrifter och information på området. MSB har vissa förstärkningsresurser för  
 CBRN-händelser. 
  
 Kustbevakningen har ansvar för frågor som rör transporter av far- liga ämnen till sjöss. Myndigheten har även särskilda regeringsupp- drag att ta fram åtgärder vid påträffande av, samt information om risk- områden där det förekommer, minor och kemiska stridsmedel till sjöss.57,58 
  
 Livsmedelsverket har ett övergripande ansvar för att utbrott av livs- medelsburen smitta utreds. 
  
 57Kustbevakningen (2007): Kemiska stridsmedel till sjöss – Information och vägledning för svenska fiskare, sjöentreprenörer, dykare och andra berörda (dnr  
 510-449/08). 
  
 58Försvarsmakten, Kustbevakningen och Polismyndigheten (2007): Oexploderad ammunition, minor och kemiska stridsmedel till sjöss. 
  
 482 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Statens jordbruksverk ska bl.a. om åker- och betesmark förorenas av radioaktiva ämnen ta reda på vilken typ av ämnen det är, hur stor mängd av ämnena som finns i marken och vilka områden som är drab- bade. Myndigheten har också i uppgift att hantera utbrott (bekämpa och minska spridning) av allvarliga smittsamma djursjukdomar, som till exempel mul- och klövsjuka, svinpest och fågelinfluensa. Det kan både vara sjukdomar som sprids bland djur (epizootier) och från djur till människa (zoonoser). 
  
 Statens veterinärmedicinska anstalt ansvarar bl.a. för att övervaka smittläget bland djur vilket är av relevans även för människor om dessa smittor kan spridas vidare (zoonoser) eller på annat sätt utgör ett hot mot människor (epizooti). 
  
 Strålsäkerhetsmyndigheten har ett samlat ansvar inom områdena strålskydd, kärnsäkerhet och nukleär  
 icke-spridning. 
  Myndigheten samordnar de beredskapsåtgärder som krävs inom den nationella strålskyddsberedskapen. Myndigheten genomför kärntekniska och radiologiska analyser, mäter joniserande strålning, kommunicerar med myndigheter och internationella organ och informerar allmänhet och massmedia om kärnteknisk verksamhet och verksamhet med strålning samt strålskyddsfrågor kopplat till en händelse. 
  
 Säkerhetspolisen bedriver underrättelsearbete och vidtar åtgärder för att förhindra terroristattentat och andra terrorbrott. I myndighe- tens uppdrag ingår även att förhindra att obehöriga  
 icke-statliga 
  aktörer kommer över kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen (CBRN). 
  
 Totalförsvarets forskningsinstitut bedriver forskning inom områ- det CBRN. I detta ingår att undersöka hotbild, indikera utsläpp och analysera prover, bedömning av effekter, spridningsmodellering av utsläpp, sanering, forskning avseende fysiskt skydd, 
  
 Tullverket har också uppgifter på  
 CBRN-området 
  genom att de har särskilt utsedda gränsskyddsgrupper med förmåga till detektion av kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen  
 (CBRN-grup- 
  per).  
 CBRN-grupperna 
  är en nationell resurs. En tulltjänsteman som ingår i en sådan grupp är i vissa fall även skyldig att även delta i insat- ser utanför Tullverkets vanliga verksamhet.59 
  
 592 § föreskrifter om Tullverkets medverkan i räddningstjänst eller vid sanering efter utsläpp av radioaktiva ämnen (TFS 2007:20). 
  
 483 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Polismyndigheten är ansvarig för att koordinera incidenter med farliga ämnen och ansvarar bl.a. för att ta hand om misstänkta farliga föremål. Sådana föremål kan vara  
 CBRN-relaterade. 
  
 Försvarsmakten ansvarar för  
 CBRN-frågor 
  relaterade till militära operationer. Försvarsmakten organiserar också Totalförsvarets skydds- centrum i Umeå vilka ansvarar för och stödjer utbildning och kom- petensutveckling avseende  
 CBRN-området 
  för Försvarsmaktens per- sonal samt civila myndigheter. 
  
 Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvårdsfrågor och tar bl.a. fram kunskapsunderlag för hälso- och sjukvård. Myndighetens uppdrag avser även hälso- och sjukvård orsakad av  
 CBRN-händelser. 
  Myndigheten ansvarar också för att expertis upprätthålls inom katastrofmedicin och att expertstöd finns till hands inom bland annat C och  
 RN-området. 
  
 Folkhälsomyndigheten ansvarar bl.a. nationellt för smittskydds- frågor. Myndigheten är också nationell kontaktpunkt för det inter- nationella hälsoreglementet. Myndigheten har uppgifter avseende gränsöverskridande hälsohot vilket kan utgöras av både C, B, R och  
 N-händelser. 
  
 Länsstyrelserna ansvarar för att samordna och stödja andra myn- digheter, organisationer och företag i händelse av en fredstida kris. Detta gäller även vid  
 CBRN-händelser. 
  Länsstyrelserna ska också vid kärnteknisk olycka utse en statlig räddningsledare med stab.60 Den kommunala räddningstjänsten medverkar med operativa resurser men lyder under den statliga räddningsledaren. Länsstyrelsens ansvar gäller oavsett om det är en svensk eller utländsk kärnteknisk olycka. För övriga händelser med radioaktiva ämnen ansvarar kommunal rädd- ningstjänst. 
  
 Regionernas ansvar 
  
 I den komplexa hanteringen av en  
 CBRN-händelse, 
  med många invol- verade aktörer som beskrivs ovan, ansvarar regionerna för sjukvår- den. Inom ramen för regionernas ansvar att erbjuda hälso- och sjuk- vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ingår att ta hand om kontaminerade, skadade eller sjuka personer vid  
 CBRN-händelser. 
  
 604 kap. 6 och 8 §§ lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt 15 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 484 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Regionerna ska enligt 2 kap. 1 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH) analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i regionen och hur dessa händelser kan påverka den egna verksamheten. Resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys. Inom en kommun kan det exempelvis vara att planera för konsekvenserna inom hemtjänst och/eller särskilt boende där kontaminerad luft från t.ex. en brand i en kemikaliefabrik driver in över kommunen. 
  
 Risk- och sårbarhetsanalysen i regionen ska också ligga till grund för planeringen av den katastrofmedicinska beredskapen.61 Det får förutsättas att en  
 CBRN-händelse 
  är att betrakta som extraordinär händelse då den avviker från det normala, innebär en allvarlig störning eller risk för allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och krä- ver skyndsamma insatser av en kommun eller en region. 
  
 För all hälso- och sjukvårdsverksamhet gäller också att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.62 Detta inkluderar sådan utrustning som krävs för att ge vård till drabbade av  
 CBRN-händelser. 
  
 Ovanstående innebär sammantaget att regionerna i planeringen och beredskapen behöver identifiera vilka  
 CBRN-händelser 
  som kan inträffa, säkerställa att sjukvårdspersonal har rätt utrustning, är rätt utbildad, tränad och övad i sin uppgift så att god vård kan bedrivas även vid  
 CBRN-händelser. 
  
 Samverkansområdet farliga ämnen 
  
 Eftersom  
 CBRN-området 
  är komplext och omfattar många aktörer har det blivit ett eget samverkansområde för farliga ämnen enligt 7 § förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansva- riga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. Samverkansområdet sammanhålls av MSB och omfattar flertalet av de aktörer som beskri- vits ovan. Utredningen om civilt försvar föreslår att samverkansom- rådena ska ersättas av beredskapssektorer. Utredningen har tidigare bedömt att vi ser positivt på detta vad avser sektorn hälsa, vård och 
  
 615 kap. 2 och 3 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. 
  
 625 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 485 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 omsorg (se avsnitt 5.2). I de förslag till beredskapssektorer som pre- senteras av Utredningen om civilt försvar finns dock ingen sektor för farliga ämnen eller CBRN. Utredningen om civilt försvar bedö- mer i stället att området farliga ämnen inte lämpar sig för att ingå i en beredskapssektor och därför bör hanteras i särskild ordning. Den samverkan som har etablerats i samverkansområdet Farliga ämnen har, vad den utredningen erfar, fungerat relativt väl. Den utredningen bedö- mer att MSB fortsatt ska ha i uppgift att stödja och främja arbetet med farliga ämnen (CBRNE).63 Vår utredning är tveksam till om ett så komplext område som CBRN kan hanteras utan att det finns en fastslagen samverkansstruktur. 
  
 Aktörsgemensam  
 CBRNE-strategi 
  
 På initiativ av berörda myndigheter påbörjades under år 2012 ett pro- jekt för att ta fram en aktörsgemensam strategi för  
 CBRNE-området.64 
  Syftet med strategin är att skapa en gemensam grund och inriktning för det svenska  
 CBRNE-arbetet 
  där alla aktörer har ett gemensamt ansvar för att finna sina roller och börja verka för att de beskrivna målen ska bli verklighet. För att underlätta genomförandet innehål- ler strategin även vägledningar för hur aktörer tillsammans med andra kan arbeta för att nå målen. Strategin riktar sig till alla svenska aktö- rer som är verksamma inom eller är berörda av CBRNE (kommuner, länsstyrelser, regioner, centrala myndigheter, Regeringskansliet, fri- villigorganisationer, intresseorganisationer och privata aktörer).65 Stra- tegin uppdaterades år 2016 och det pågår för närvarande en revidering av strategin som väntas bli färdig under år 2022. Revideringen utgår bl.a. ifrån en uppföljning av arbetet med strategin under perioden  
 2016–2020.66 
  
 Inom ramen för strategin för åren  
 2016–2020 
  identifierades nio prioriterade områden som det krävs särskilda satsningar för. Ett av dessa prioriterade områden är katastrofmedicin och inom katastrof- medicin identifierades 14 målområden. I strategin anges bl.a. att utbil- 
  
 63Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), s. 266. 
  
 64Strategin togs fram av en aktörsgemensam arbetsgrupp med representanter från Folkhälso- myndigheten, Försvarsmakten, Katastrofmedicinskt centrum i Linköping, kommuner, landsting, länsstyrelser, Livsmedelsverket, Polisen och FOI. 
  
 65A.a., s. 5. 
  
 66Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2021): Analys av arbetet med aktörsgemen- sam  
 CBRNE-strategi 
  
 2016–2020 
  (Publ.nr. MSB 1691). 
  
 486 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 dad sjukvårdspersonal med tillgång till rätt skyddsutrustning är av- görande för hur framgångsrikt hälso- och sjukvården kommer att kunna omhänderta patienter vid en  
 CBRN-händelse. 
  Det konstate- ras också att kompetensen inom det katastrofmedicinska området behöver kvalitetssäkras. Skyddsutrustningen är knapphändig, det sak- nas en förteckning över experter på området och vissa regioner saknar detektionsutrustning vid  
 RN-händelse. 
  I uppföljningen av strategin konstateras förvisso att strategin varit ett viktigt instrument för att kunna påverka beslutsfattare och att det genomförts ett antal aktivi- teter som stärkt området men det saknas en tydlig kvantitativ analys av målområden och måluppfyllnad. 
  
 Ett annat prioriterat område är analys av mikroorganismer och det framhålls att det finns brister inom detta område. Laboratorieresur- serna är inte tillräckliga, vanliga avtalslaboratorier saknar metoder för vissa organismer och i tecknade avtal inkluderas ofta inte behovet av snabba analyser vid akuta lägen. Målbilden på  
 3–5 
  års sikt avsåg att Sverige ska ha en operativ analysförmåga som krävs för att förebygga och minska konsekvenserna av en allvarlig vattenburen smitta i termer av sjukdom, ekonomiska kostnader och förtroendeförluster. I upp- följningen konstateras att det varit värdefullt att ha en strategi och att avsaknaden av förmåga till vattenanalys grundas i ansvarsfrågan. Någon förmåga verkar inte ha kommit till stånd. 
  
 Utredningen kan konstatera att det är värdefullt att det genom- förs analyser av vad strategins olika insatser leder till men det hade varit en fördel om det efter 10 år hade funnits en analys som tydligare kopp- lade till de målområden som tagits fram. 
  
 6.5.2Hälso- och sjukvård vid  
 CBRN-händelser 
  
 Icke-antagonistiska 
  
 CBRN-händelser 
  kan inträffa i både mindre och större skala, t.ex. om en tankbil med kemikalier välter och orsakar ett utsläpp, om en vattentäkt blir smittad med en bakterie eller om det sker ett utsläpp av radioaktiva ämnen vid ett kärnkraftverk. Sådana händelser leder nästan alltid en räddningsinsats, men om det förekom- mer skadade eller sjuka finns det behov av en parallell sjukvårdsinsats. Vid en olycka är det ofta ganska tidigt känt vad som läckt ut och orsa- kar skador eller sjukdom och därmed vilken behandling som är aktu- 
  
 487 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 ell. Vid smitta, t.ex. i en vattentäkt, kan det däremot ta lite längre tid innan smittans art kunnat fastställas genom laboratorieanalyser. 
  
 I vapenform kan  
 CBRN-ämnen 
  ingå i konventionella bomber, improviserade sprängladdningar, kärnvapen eller så kallade ”smutsiga bomber”. Försvarsmakten och MSB har i den gemensamma hand- lingsplanen ”Handlingskraft” angivit beträffande hotbilden vid ett väp- nat angrepp att användande av  
 CBRN-stridsmedel 
  inte kan uteslutas.  
 CBRN-stridsmedel 
  kan sättas in dolt eller med hjälp av vapenbärare. Taktiska kärnvapen kan komma att användas, liksom kemiska ämnen som är nerv- eller hudskadande eller prestationsnedsättande. Utsläpp av toxiska industriämnen kan ske genom avsiktlig bekämpning eller sabotage mot industrianläggningar och lager. Handlingsplanen lyf- ter också fram att strid i Long miljö för med sig en förhöjd risk för farliga utsläpp, både avsiktligt och genom vådabekämpning.67 
  
 Dessa händelser är ovanliga men om och när de händer kan de få enorma konsekvenser för samhället och kräva stora räddningsinsatser av berörda myndigheter och aktörer samt samverkan mellan dessa par- ter både nationellt och internationellt. Det finns i dag cirka 500 kärn- reaktorer i ett  
 30-tal 
  länder. Det måste därför finnas en god beredskap mot händelser i kärnkraftverk eller andra kärntekniska anläggningar samt för andra händelser med kemiska och nukleära och radiologiska ämnen både i fredstid och i höjd beredskap och krig. 
  
 Antagonistiska händelser med kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen ställer andra krav på både räddningstjänst och hälso- och sjukvård genom att det initialt kan vara mycket oklart vad som orsakar skadorna. Händelser med s.k. smutsiga bomber, dvs. en explosion med inbladning av radioaktiva ämnen är förrädiska efter- som förekomsten av radioaktiva ämnen vid en till synes konventio- nell explosion möjligen inte upptäcks förrän strålskador börjar visa sig. Då kan de radioaktiva ämnena redan ha spridit sig över stora områ- den och många människor kan ha exponerats för strålning som kan leda till skador.68 I situationer med antagonistiska handlingar är för- mågan till taktiska analyser av vad som orsakar skadorna viktiga för att rätt åtgärder ska kunna vidtas. 
  
 67Försvarsmakten och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2021): Handlingskraft 
  
 – handlingsplan för att främja och utveckla en sammanhängande planering för totalförsvaret  
 2021–2025 
  (dnr  
 FM2021-17683:2, 
  
 MSB2020-I 
  
 6261-3), 
  s. 13. 
  
 68Socialstyrelsen, Risk- och sårbarhetsanalys 2018, s. 33. 
  
 488 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Särskilda åtgärder vid  
 CBRN-händelser 
  
 Vid ett medicinskt omhändertagande av  
 CBRN-skadade 
  patienter behöver triage ske med beaktande av behovet av sanering för att säker- ställa en snabb och säker förflyttning av patienter till olika vårdnivåer. Även avlidna måste tas om hand på motsvarande sätt för att inte utgöra en fara för andra (se även 6.7). Målsättningen för de strålningsspeci- fika triagesystem som tagits fram internationellt är att kategorisera och organisera distributionen av behövlig materiel och personal på ett sådant sätt att hälso- och sjukvården kan arbeta så nära de drab- bade som möjligt utan att riskera andra patienters eller personalens säkerhet eller hälsa.69 
  
 Vid  
 CBRN-händelser 
  kompliceras hälso- och sjukvårdens arbete genom att det, förutom att ta hand om den skadade, kan uppstå ett akut personsaneringsbehov och behov av skyddsutrustning för per- sonalen. Sådant behov av sanering och tillgång till skyddsutrustning kan uppstå både på skadeplatsen och vid akutsjukhusen. Arbete i skyddsutrustning är fysiskt krävande och det går åt stora personal- resurser eftersom personalen behöver avlösas ofta. 
  
 Samma principer för planering och ledning gäller i regionerna vid  
 CBRN-händelser 
  som vid andra situationer med många samtidigt ska- dade eller sjuka. Det innebär bl.a. att krisledningsnämnden kan akti- veras om så behövs och att det på tjänstemannanivå etableras särskild sjukvårdsledning prehospitalt, lokalt och regionalt. Med hjälp av sär- skilda fördelningsnycklar för  
 CBRN-händelser 
  fördelas patienter med kombinationsskador, till exempel traumaskada och exponering för kemikalier som kräver fullständig personsanering, till de sjukhus som har tillgång till saneringsenhet.70 Vid behov av expertstöd i frågor om t.ex. personsanering och behandlingsstrategier kan regionerna kon- takta Socialstyrelsen som har medicinska expertgrupper inom C och  
 RN-området 
  (se vidare avsnitt 7.2.3). Det finns även experter på Strål- säkerhetsmyndigheten och MSB som kan stödja sjukvården vid be- hov. Vid skador orsakade av kemikalier kan sjukvården också få stöd från Giftinformationscentralen. 
  
 69Socialstyrelsen (2018): En stärkt katastrofmedicinsk beredskap, delrapportering, s. 26. 
  
 70Socialstyrelsen (2015): Traumavård vid allvarlig händelse, s. 32. 
  
 489 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Lärdomar från tidigare händelser 
  
 För hälso- och sjukvårdens beredskap inför  
 RN-händelser 
  finns det flera lärdomar att hämta från händelserna som inträffade i Japan år 2011. Där inträffade en jordbävning i havet utanför Japans kust som gav upphov till en kraftfull tsunami, vilken i sin tur när den drabbade den japanska kusten orsakade stor förödelse och bidrog till att kärn- kraftverket i Fukushima havererade. Det japanska samhället ställdes därmed inför en ”trippelkatastrof”, dvs. jordbävning, tsunami och kärn- kraftshaveri i nära följd. Cirka 15 870 personer dog av tsunamin och 2 814 saknades fortfarande 1,5 år efter händelsen. 400 000 personer blev hemlösa. El, vatten och värmeförsörjning upphörde helt. Infra- struktur och vägar spolades bort och ersattes av lervälling och bråte. 
  
 15 sjukhus blev svårt skadade och 40 av cirka 120 kliniker i kust- området blev bortspolade av tsunamin. Av de sex sjukhus runt Fuku- shima som var specialiserade på strålningsmedicin blev fyra obruk- bara. Räddningsinsatserna efter jordbävningen och tsunamin fick till stor del ske med hjälp av helikopter eftersom vägarna var ofarbara. Händelserna i Japan har utvärderats i en  
 Kamedo-rapport 
  från Social- styrelsen.71 Nedan redogörs för vissa iakttagelser som görs i den rap- porten som utredningen bedömer kan ha betydelse för den svenska beredskapen. 
  
 På regional nivå saknades en plan för att hantera en kärnkrafts- olycka som orsakats av en naturkatastrof. Sammanbrottet i kommu- nikationer gjorde också att den regionala och centrala nivån inte kände till varandras åtgärder. Bristande kommunikationer gjorde det dess- utom svårt att förmedla beslut om skyddsåtgärder till de berörda kom- munerna och till allmänheten. 
  
 Efter tidigare jordbävningar i Japan hade det skapats särskilda katastrofmedicinska team som var utbildade och övade i prehospitalt omhändertagande av skadade i bl.a. rasmassor. Teamen fick denna gång i stället möta andra utmaningar med behov av primärvård på uppsam- lingsplatser och i de läger som skapades i skolor och gymnastiksalar dit hemlösa och drabbade fördes. Mycket av arbetet handlade om att säkerställa att det fanns mediciner mot kroniska sjukdomar och att övervaka hygienen och spridningen av smittsamma sjukdomar i läg- ren eftersom vissa hade dålig standard och var trånga. 
  
 71Socialstyrelsen (2013), Katastroferna i Japan 2011,  
 Kamedo-rapport 
  98. 
  
 490 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Okunskap hos vårdpersonal om kontaminering vid strålning med- förde att ambulanstransporter vägrades tillträde till akutmottagningar, vilket ledde till kraftigt förlängda resvägar och försenad medicinsk vård. I flera fall övergav sjukvårdspersonal vårdinrättningar med kvarlig- gande, ofta äldre patienter, p.g.a. rädsla för att själva exponeras för strålning via kontaminerade patienter. 
  
 Evakuering av sjukhus och sjukhem var en stor utmaning. I ett första skede genomfördes vissa evakueringar efter jordbävningen under lugna former som gick bra. Men inför hotet om kärnkraftshaveri akut- evakuerades flera sjukhem. Ingen medicinsk personal följde med. Vissa patienter fördes till uppsamlingslokaler som saknade både värme och medicinsk utrustning och fick stanna där i 24 timmar. Av drygt 
  
 800patienter som evakuerades akut dog sammanlagt 50 personer under evakueringen eller strax därefter. Utvärderingen konstaterar att flera av dessa dödsfall hade kunnat undvikas om det funnits färdiga planer för utrymningar. 
  
 Lärdomar från händelserna i Japan som anges i  
 Kamedo-rapporten 
  är bl.a. att det krävs en förmåga att hantera flera samtidiga händelser. I rapporten konstateras att det i Sverige är mindre vanligt med kata- strofplanering för flera allvarliga händelser som inträffar samtidigt eller efter varandra. Även om händelseförloppet med just samtidig jordbävning, tsunami och kärnkraftshaveri knappast är sannolikt för svensk del, är tänkbart att andra omständigheter tillsammans kan leda till något liknande händer även här. Olika katastrofer skapar olika akuta sjukdomsbehov, men kroniska sjukdomstillstånd hos befolkningen behöver fortsatt kunna tas om hand i en kanske delvis utslagen infra- struktur. Det innebär att de största behoven efter en katastrof inte nödvändigtvis är traumakompetens. Förstärkningsresurser behöver ha bred kompetens för att vara användbara vid olika typer av händel- ser. Personal och utrustning måste också kunna verka på annan plats om sjukhuset blir obrukbart. Det är viktigt med förberedda planer för evakuering av sjukhus och sjukhem eftersom det är komplicerat. Det gäller i synnerhet evakueringar som omfattar utsatta grupper, t.ex. svårt sjuka patienter, barn, äldre och speciellt vårdkrävande individer. Vikten av utbildning och övning för  
 RN-händelser 
  lyfts också fram i rapporten. En särskild aspekt kring övning av sjukvårdspersonal gäl- ler personalens rädsla för att själva skadas i anslutning till hantering av misstänkt eller konstaterat kontaminerade patienter vid radio- nukleära händelser. I Japan noterades exempel på stark rädsla för strål- 
  
 491 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 ning hos personal som medförde risk för allvarligt försenad eller ute- bliven medicinsk handläggning av akut vårdkrävande patienter.72 
  
 Regionernas och kommunernas beredskap behöver utgå från risk- och sårbarhetsanalyser och planering för totalförsvaret 
  
 Beredskapen att hantera  
 CBRN-händelser, 
  oavsett om de är anta- gonistiska eller ej, bör enligt utredningen ta sin utgångspunkt dels i den risk- och sårbarhetsanalys som regionerna ska göra enligt LEH, dels i den planering som ska genomföras för totalförsvaret. 
  
 Regioner behöver därför inom ramen för  
 RSA-arbetet 
  identifiera om det finns verksamheter i länet, t.ex. industrier där kemiska olyckor kan inträffa eller radioaktiva ämnen hanteras. Regionerna behöver också identifiera flygplatser, gruvor, hamnar, järnvägar, tunnlar och vägar där transporter av farligt gods sker, där mer omfattande olyckor kan inträffa och där regionen kan behöva genomföra en sjukvårds- insats. För de regioner som ligger i kärnkraftslänen bör det finnas en särskild beredskap. 
  
 Det behöver också finnas en allmän beredskap i alla regioner för att hantera andra  
 CBRN-händelser, 
  t.ex. terrorattentat och andra antagonistiska händelser, som kan ske var som helst i landet. Under några år under mitten av  
 2010-talet 
  var larm om brevförsändelser med Antrax vanligt förkommande. Regionerna tog då tillsammans med Polismyndigheten och Folkhälsomyndigheten fram riktlinjer för polis och drabbade som hanterat dessa brev. 
  
 Den beredskap som regionerna ska ha enligt hälso- och sjukvårds- lagen ska enligt Socialstyrelsens föreskrifter utgå från extraordinära händelser som identifierats i risk- och sårbarhetsanalysen. När en  
 CBRN-risk 
  har identifierats behöver regionen, gärna tillsammans med räddningstjänsten, ta fram planer och rutiner för hur arbetet ska be- drivas, säkerställa tillgång till personlig skyddsutrustning och annan nödvändig utrustning samt tillräckliga saneringsmöjligheter för både patienter och personal. Det saknas i dag nationella vägledningar kring vilken utrustning och hur mycket som är rimligt för att hantera dessa olika typer av händelser. 
  
 72Socialstyrelsen (2013), Katastroferna i Japan 2011,  
 Kamedo-rapport 
  98, s.  
 73–81. 
  
 492 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Även kommunerna bör i sin RSA bedöma risker och vidta åtgär- der för en eventuell  
 CBRN-händelse 
  i kommunen som kan påverka kommunal hälso- och sjukvård och omsorg. 
  
 Även om kommunerna och regionerna kan identifiera ett antal potentiella  
 CBRN-hot 
  eller risker genom  
 RSA-arbetet 
  är det inte deras ansvar att identifiera de hot och risker som kan uppstå i sam- band med ett krig. Sådana hot och risker måste i stället komma av totalförsvarsplaneringen. Det är staten som ansvarar för att göra be- dömningar av vilka hot och risker som kan vara aktuella att ta höjd för. Eftersom hälso- och sjukvården inom totalförsvaret ska ses som en integrerad del innebär detta att den civila sjukvården också måste vara beredd på att ta hand om  
 CBRN-skadade 
  soldater. Det finns därför ett stort behov av samverkan med bl.a. Försvarsmakten, Total- försvarets Skyddscentrum och Totalförsvarets forskningsinstitut vad gäller både planering, utbildning och övning. 
  
 Vissa regioner har en beredskap 
  
 Socialstyrelsen gjorde år 2015 en kartläggning som visade att i stort sett samtliga regioner har tillgång till en fungerande regional samord- ningsfunktion för hantering av  
 CBRN-händelser 
  där polis, räddnings- tjänst och sjukvården samt länsstyrelserna ingår. Endast en tredjedel av regionerna uppgav dock att Försvarsmakten ingår i samordningen av  
 CBRN-frågor.73 
  
 Vissa regioner där det finns industrier med särskilt riskfylld verk- samhet har en särskild beredskap för olyckor. Ett exempel är Region Skåne som dygnet runt har en  
 ”kem-ambulans” 
  i beredskap med sär- skilt utbildad personal och relevant utrustning för att hantera hän- delser med kemiska ämnen. Detta är ett tydligt exempel på där en identifierad risk också lett till en konkret åtgärd för att minska de potentiella konsekvenserna av hotet. Personalen i  
 ”kem-ambulansen” 
  kan vid behov även stödja annan prehospital personal med kunskap. 
  
 73Socialstyrelsen (2015): Traumavård vid allvarlig händelse, s. 32. 
  
 493 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utrustning i regionerna 
  
 Alla regioner behöver inom ramen för sin beredskap ha tillgång till en viss mängd egna resurser för att hantera skadade i samband med hän- delser med kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen och agens. Eftersom tiden är en kritisk faktor vid omhändertagande av svårt skadade och sjuka personer måste sådana resurser snabbt vara på plats. Resurserna behöver därför finnas strategiskt placerade i regio- nen och personalen behöver i förväg vara utbildad och utrustad för att kunna arbeta vid sådana händelser. 
  
 Vid omfattande  
 CBRN-händelser 
  kan det, precis som för andra större olyckor, även behövas stöd från angränsande regioner. Om regionerna samordnar sina inköp av skyddsutrustning kan personal som är utbildad och övad i att hantera  
 CBRN-händelser 
  i en region lättare bistå vid sådana händelser i andra regioner. För att öka förut- sättningarna för att verka tillsammans genom att till exempel ha kompatibel eller likadan utrustning har regionerna möjlighet att göra samordnade upphandlingar, exempelvis genom region- och kommun- sektorns egen inköpscentral, Adda. 
  
 I ett fåtal regioner finns i dag någon form av mobil saneringsenhet som kan transporteras till ett skadeområde. Under  
 1990-talet 
  lånade Socialstyrelsen ut mobila saneringsenheter och gjorde nationella inköp av personlig skyddsutrustning till dåvarande landstingen. Socialstyrel- sen hade även ett kompletterande nationellt lager av personlig skydds- utrustning. Samtliga regioner hade därmed samma slags utrustning vilket möjliggjorde att de med enkelhet kunde låna utrustning av var- andra och att i det fall personal stöttade från en annan region så var utrustningen sedan tidigare känd och personalen utbildad. Precis som det övriga nationella stödet för sjukvårdsgrupper och skadeplats- utrustning så avvecklades allt detta i mitten av  
 2000-talet. 
  I dagsläget gör regionerna egna inköp av allt materiel som ska används vid CBRN- händelser. Det finns även ett nationellt avtal för personlig skyddsut- rustning genom Adda. 
  
 Även inom detta område saknas en sammanställning av vilka resur- ser som finns i regionerna. 
  
 494 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Finansiering 
  
 Finansieringen av beredskapen för att hantera  
 CBRN-hot 
  följer samma principer som hälso- och sjukvårdens beredskap i övrigt. Det innebär att det i grunden är regionernas ansvar att finansiera den förmåga som krävs för att hantera extraordinära händelser medan det är statens ansvar att finansiera åtgärder för höjd beredskap och krig. 
  
 Finansieringsbestämmelsen i LEH är som tidigare beskrivits pro- blematisk då den uttrycker att staten ska finansiera beredskapen för extraordinära händelser i den mån verksamheten är till nytta för han- teringen av sådana mycket omfattande och svåra extraordinära hän- delser som allvarligt kan påverka kommunens respektive regionens verksamhet. 
  
 Det kan antas att vissa fredstida  
 CBRN-händelser 
  är av den art att de kan komma i fråga för statlig finansiering. Det handlar enligt utredningen t.ex. om förmåga att kunna hantera skador som uppkom- mer som en effekt av kärnteknisk olycka eller vid ett avsiktligt utsläpp av nervgas i terrorsyfte. Kärnenergiberedskapen finansieras genom av- gifter från kärnkraftsindustrin vilket utredningen tidigare beskrivit.74 Inget av dessa medel tillfaller dock regionerna. 
  
 6.5.3Hälso- och sjukvårdens förmåga och kunskap om  
 CBRN-händelser 
  behöver öka 
  
 I flera sammanhang konstateras att risken för händelser med farliga ämnen har ökat under senare år, vilket också medför att samhällets beredskap för att hantera sådana händelser måste öka. Regeringen konstaterar i totalförsvarspropositionen att respekten för internatio- nella normer och avtal under senare år har försvagats och bl.a. mani- festerats på massförstörelsevapnens område.75 Bl.a. har respekten för förbud av användande av kemiska vapen försvagats. Kemiska vapen har vid upprepade tillfällen använts, i strid med kemvapenkonventio- nen. Användningen av kemiska stridsmedel som nervgas och senaps- gas liksom industrikemikalier som klorgas har verifierats i de pågå- ende konflikterna i Irak och Syrien. Regeringen konstaterar vidare att mordförsöket på en tidigare rysk underrättelseofficer i Salisbury i Storbritannien i mars 2018, som genomfördes med ett nervgift av en 
  
 74En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s.  
 974–975. 
  
 75Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 64. 
  
 495 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 typ som utvecklats i Sovjetunionen och orsakade ett dödsfall bland allmänheten, är ett annat exempel på användning av kemiska vapen. Ytterligare ett är förgiftningen av den ryske oppositionspolitikern Pierce Navalnyj i augusti 2020 som genomfördes med samma typ av nervgift, vilket konstaterats av flera av varandra oberoende institu- tioner, däribland den svenska myndigheten Totalförsvarets forsknings- institut.76 
  
 Även om biologiska vapen, till skillnad från kemiska vapen, inte använts sedan andra världskriget konstaterar regeringen att biologiska ämnen använts vid enstaka tillfällen av  
 icke-statliga 
  aktörer.77 Även på kärnvapenområdet sker en oroande utveckling.78 
  
 I den nationella risk- och förmågebedömningen för år 2019 kon- staterade MSB att den förändrade hotbilden inom  
 CBRNE-området 
  kräver en utvecklad förmåga eftersom det finns ett gap mellan risk och förmåga.79 Regeringen uppmanades därför att ytterligare priori- tera det förebyggande och förmågeutvecklande arbetet inom CBRNE, till exempel genom att främja myndigheternas deltagande i arbetet med EU:s åtgärdsplan och den aktörsgemensamma  
 CBRNE-strategin. 
  
 MSB lyfter i sin skrift Kraftsamling, som baseras på den nationella risk- och förmågebedömningen från år 2021, fram att främmande makts potentiella användning av massförstörelsevapen är ett särskilt allvarligt hot. MSB konstaterar att samhället även behöver kunna före- bygga, upptäcka och motverka andra antagonistiska hot, exempelvis omfattande cyberangrepp eller terrorattentat. Det sammantagna terror- hotet mot Sverige utgör fortsatt ett förhöjt hot.80 Terrorhot kan även omfatta  
 CBRN-hot. 
  
 Socialstyrelsen har i sin risk- och sårbarhetsanalys för år 2020 lyft fram att händelser med  
 CBRNE-ämnen 
  sällan inträffar i samhället, vilket ger särskilda utmaningar i att upprätthålla kompetensnivån och förmågan att hantera sådana händelser aktuell.81  
 CBRN-frågor 
  krä- ver specifik kompetens som kräver särskilda utbildningar. Ett särskilt behov är utbildning och träning för omhändertagande av kombina- 
  
 76Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 65. 
  
 77A.a. 
  
 78A.a., s.  
 64–65. 
  
 79Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB), Nationell risk- och förmågebedöm- ning 2019, MSB1392 – maj 2019. 
  
 80Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2021): Kraftsamling – för en stärkt civil bered- skap, Baserad på Edwards nationella risk- och förmågebedömning 2021, s. 8. 
  
 81Socialstyrelsen (2020): Risk- och sårbarhetsanalys 2020, s. 35. 
  
 496 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 tionsskador, till exempel traumaskador och samtidig exponering av farliga ämnen.82 
  
 Som beskrivs närmare i avsnitt 9.2 har Socialstyrelsen ett pågå- ende uppdrag från regeringen att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för bl.a.  
 CBRN-händelser 
  inom ramen för katastrof- medicinsk beredskap och hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar. Uppdraget ska redovisas senast den 1 oktober 2022.83 Dessa nationella utbildnings- och övningsplaner blir viktiga för att höja kun- skapsnivån och ta fram enhetliga arbetsmetoder i landet. Det finns redan i dag visst utbildningsmaterial för hälso- och sjukvårdens han- tering av  
 CBRN-händelser 
  som enskilda regioner har tagit fram. De finns dock inte samlade och lätt tillgängliga för regionerna. 
  
 Utredningen bedömer att regionernas samlade förmåga att han- tera skador och sjukdom i samband med  
 CBRN-händelser 
  behöver öka. Vissa regioner, t.ex. de i kärnkraftslänen, har en mer omfattande beredskap, medan vissa andra regioner har en eftersatt förmåga. Varje region behöver utifrån sin risk- och sårbarhetsanalys bedöma vilken förmåga som behövs i regionen för att kunna hantera sådana hän- delser. Några regioner har under senare år satsat på utbildning och ökad förmåga att hantera  
 CBRN-händelser, 
  medan andra har en be- redskap på pappret men inte utrustning i den omfattning som krävs för att i praktiken hantera den typ av händelser som identifierats i risk- och sårbarhetsanalyserna. 
  
 Socialstyrelsen bör tillsammans med MSB, Folkhälsomyndigheten och Försvarsmakten, ta fram rekommendationer om vilken grund- läggande förmåga och utrustning som bör finnas i alla regioner och vid behov eventuella standarder för sådan utrustning. En särskild rekommendation bör tas fram för regionerna i kärnkraftslänen. Som anges i avsnitt 9.2 bör det också finnas nationella utbildningar i CBRN för hälso- och sjukvårdspersonal som skapar strukturer för enhetliga arbetsmetoder över landet vid sådana händelser. Det finns stora effek- tivitetsvinster med att den personal som är särskilt utbildad för CBRN- händelser kan stödja andra regioner vid allvarliga händelser. För en väl fungerande samverkan mellan blåljusaktörerna vid  
 CBRN-hän- 
  delser kan det därutöver behövas aktörsgemensamma  
 CBRN-utbild- 
  ningar för räddningstjänst, hälso- och sjukvård och polis. 
  
 82Socialstyrelsen (2015): Traumavård vid allvarlig händelse, s. 32. 
  
 83Uppdrag att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk bered- skap och civilt försvar samt nationell samordning av utbildning och övning, regeringsbeslut  
 2021-03-24, 
  dnr S2021/02922 (delvis). 
  
 497 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 6.6Blodverksamhet 
  
 Till blodverksamhet räknas all verksamhet som samlar in blod, fram- ställer blodkomponenter samt kontrollerar, förvarar och distribuerar blod och blodkomponenter som används för transfusion eller som används som råvara till läkemedel eller medicintekniska produkter.84,85 Sverige är i dag självförsörjande på blodkomponenter i vardagen men fördelningen av olika typer av blod eller blodkomponenter över tid och mellan platser är ibland ojämn. I utredningens delbetänkande Hälso- och sjukvård i det civila försvaret beskrivs flera av blodverk- samheternas svårigheter för att möta de behov som uppstår vid en masskadehändelse inklusive krig.86 I detta avsnitt beskrivs ytterligare områden samt förslag till åtgärder för att öka förmågan inom blod- 
  
 verksamheten. 
  
 Blodverksamhet är noga reglerad och styrs i grunden av Europa- parlamentets och rådets direktiv 2002/98/EG av den 27 januari 2003 om fastställande av kvalitets- och säkerhetsnormer för insamling, kon- troll, framställning, förvaring och distribution av humanblod och blod- komponenter och om ändring av direktiv 2001/83/EG. Detta har imple- menterats i svensk rätt genom lagen (2006:496) om blodsäkerhet, för- ordningen (2006:497) om blodsäkerhet, Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:28) om blodverksamhet och Socialstyrelsens föreskrif- ter (SOSFS 2009:29) om transfusion av blodkomponenter. Därutöver är lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. i vissa delar tillämplig. 
  
 Det är Inspektionen för vård och omsorg som ger tillstånd att bedriva blodverksamhet och utövar tillsyn över verksamheterna i den del den avser transfusion.87 Myndigheten ska genomföra tillsyn regel- bundet, minst vartannat år.88 Även Swedac, Sveriges nationella ackredi- teringsorgan, kontrollerar regelbundet blodcentralernas kompetens enligt internationella normer. 
  
 842 § lagen (2006:496) om blodsäkerhet. 
  
 855 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:28) om blodverksamhet. 
  
 86Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning, (SOU 2020:23), s. 178. 
  
 872 § förordningen (2006:497) om blodsäkerhet. 
  
 8812 § lagen (2006:496) om blodsäkerhet. 
  
 498 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 6.6.1Blod är livsviktigt 
  
 Blodet är ett organ som bl.a. har till uppgift att transportera syre, hor- moner, näringsämnen, avfallsprodukter och salter i kroppen. Blodet är också viktig för kroppens temperaturreglering. En vuxen person har mellan fyra och sex liter blod. 
  
 Blodets funktioner är livsviktiga och för att dessa ska kunna upp- rätthållas får vi inte tappa för mycket blod. Blodbrist kan uppstå som en följd av flera allvarliga sjukdomar och vid olika former av trauma uppstår ofta skador som innebär att vi förlorar mycket blod. Det inne- bär att det behöver vidtas olika åtgärder för att för det första stoppa blodförlusten och för det andra ersätta det blod som förlorats. Det är i det senare som blodverksamheten har sin uppgift. 
  
 Blod (helblod) består av 
  
 –Röda blodkroppar (erytrocyter) som innehåller hemoglobin och transporterar syre från lungorna. 
  
 –Vita blodkroppar (leukocyter) som deltar i kroppens försvar mot infektioner och i bildandet av antikroppar. 
  
 –Blodplättar (trombocyter) som medverkar till att blodet koagulerar (stelnar) vid t.ex. en sårskada. 
  
 –Plasma, som består av salter, vatten och äggviteämnen, och är det som blir kvar om blodkropparna avlägsnas. Plasma bidrar fram- för allt till att upprätthålla blodvolymen. 
  
 Vid organtransplantation är det viktigt att organen är förenliga mel- lan givare och mottagare. Blodtransfusion är inget undantag. Olika personer har olika typer av blod och alla personer kan inte ta emot allt blod. Vilken blodgrupp en människa har avgörs genetiskt. De van- ligaste systemen för att dela in blodgrupper är AB0 och Rh. 
  
 Blod ges genom transfusion. Vid en blodtransfusion ges en eller flera av de olika blodkomponenterna beroende på vilken sjukdom eller skada som ska behandlas. Vid stora blodförluster eller brännskador ges t.ex. röda blodkroppar tillsammans med plasma medan man vid leukemi ofta ger röda blodkroppar och blodplättar. Helblod används för närvarande sällan i Sverige, men finns bl.a. i ambulanshelikopter- verksamheten i några få regioner. 
  
 Vid en planerad blodtransfusion testas givarens och mottagarens blod noga så att de är förenliga. I en nödsituation kan dock alla ta emot 
  
 499 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 blod av typen 0 (noll)  
 Rh-. 
  På operationsavdelningar och akutmottag- ningar brukar därför s.k. nollnegativt blod finnas tillgängligt som en säkerhetsåtgärd för situationer då blod behövs snabbt och när det inte finns tid att testa givarens och mottagarens blod. Blod kan än så länge inte tillverkas på konstgjord väg. 
  
 6.6.2Blodgivning och hållbarhet 
  
 Bedömning: Socialstyrelsen bör stimulera forskning för att öka kunskapsläget kring hur användandet av blod och blodkompo- nenter kan optimeras. Detta kan t.ex. genomföras genom utlys- ning inom ramen för den forskning inom katastrofmedicin som myndigheten finansierar. Myndigheten bör i dialog med Försvars- makten söka lösningar på hur tillgången till blod kan säkerställas inom ramen för totalförsvaret. 
  
 Förslag: Försvarsmakten och Socialstyrelsen ska tillsammans med regionerna ta fram förslag till hur frystorkad plasma kan lagras, användas och omsättas i vardagen. Aktörerna ska också lämna förslag på hur och av vem produktion av frystorkad plasma skulle kunna genomföras i Sverige för att möta de behov som föreslås. 
  
 Endast godkända blodgivare kan donera blod. Detta sker vid regio- nernas blodcentraler och mobila tappningsenheter. Det finns ett  
 90-tal 
  blodcentraler i landet, många av dem på sjukhus men vissa av till- gänglighetsskäl i stadskärnan. Det finns därutöver ett  
 20-tal 
  mobila tappningsenheter i form av blodbussar, minibussar eller trailers i ett femtontal regioner. 
  
 Närmare fyra procent av befolkningen i Sverige är registrerade blodgivare, dvs. runt 400 000 personer.89 Kriterierna för att bli blod- givare är att man ska vara frisk, väga över 50 kilo och vara mellan 18 och 60 år gammal. Ålderskriteriet för att bli blodgivare är snävare än t.ex. vad som krävs för att vara totalförsvarspliktig  
 (16–70 
  år) och utgår ifrån att blodgivningen inte ska påverka hälsan negativt. Det kan även finnas tillfällen under livet när en sedan tidigare godkänd 
  
 89Läkartidningen 2019, Tema transfusionsstrategier;  
 https://lakartidningen.se/klinik-och- 
  
 vetenskap-1/artiklar-1/temaartikel/2021/03/blodkomponenter-och-helblod-sa-framstalls-och- 
  
 anvands-de. 
  
 500 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 blodgivare inte uppfyller kraven för blodgivning. Det kan t.ex. vara vid graviditet, efter besök i vissa länder eller områden och om man utsatts för blodburen smitta. 
  
 Vid blodgivning tappas 4,5 dl blod, dvs. knappt 10 procent av blod- volymen. Blodet tappas i en påse med tre till fyra olika kammare i ett slutet system. Det tappade helblodet fyller en av kamrarna, de övriga används senare i processen när blodkomponenterna delas upp. Påsen innehåller antikoaguleringsmedel, som säkerställer att blodet inte lev- rar sig (stelnar). Varje blodpåse märks med en etikett och kodsystem för att bl.a. blodgrupp ska framgå och för säkerställa spårbarhet. Syste- met garanterar både givarens och mottagarens anonymitet. Märkningen följer blodet från tappning till färdig komponent. Informationen lag- ras elektroniskt i blodcentralens databas och säkerställer att ingen förväxling kan ske. 
  
 Efter tappning skickas blodpåsen till laboratoriet där den centri- fugeras och blodet delas upp i röda blodkroppar, plasma, trombo- cyter samt vita blodkroppar. Vita blodkroppar filtreras bort efter- som dessa kan skapa negativa reaktioner och skada hos patienten. De övriga komponenterna överförs till de tre kvarstående kamrarna i påsen som användes vid tappningen. 
  
 Vissa blodcentraler genomför även s.k. patogeninaktivering, vilket innebär att bakterier och virus oskadliggörs. Att patogeninaktivering inte genomförs regelmässigt på alla blodcentraler beror sannolikt på att vi i Sverige historiskt haft få problem med denna typ av blod- smitta. Detta är dock en fråga som debatteras tillsammans med meto- dens säkerhetsaspekter. Det ankommer inte på denna utredning att ta ställning för eller emot behov eller användning av metoden men utredningen kan konstatera att smitta skulle kunna spridas via blod om smittan inte upptäcks eller inaktivering genomförs. 
  
 När blodet delats upp i sina beståndsdelar och analyser visat att blodet är fritt från smitta kan det användas direkt eller lagras. Lager- hållningen måste ske under kontrollerade former. Röda blodkroppar kan lagras i högst 42 dygn och plasma i högst 14 dygn vid en tem- peratur på 2 till 6 grader. Plasma kan även frysas och förvaras i tre år vid minst minus 30 grader eller frystorkas med en hållbarhet två år. Frystorkad plasma kräver dock särskilda produktionsanläggningar vil- ket i dag saknas i Sverige. Trombocyter måste användas inom fem till sju dygn och kan förvaras i rumstemperatur i rörelse på en slags vagga. 
  
 501 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Det förekommer också i undantagsfall att man vid blodgivning inte separerar blodkomponenterna utan avser att använda s.k. hel- blod. Detta har varit vanligt i krig. Sådan tappning kräver en annan sorts påsar och reagens. Blodet delas då inte upp i olika beståndsdelar utan filtreras endast för att reducera de vita blodkropparna. Det hel- blod som används i Sverige tas fram från givare med  
 RhD-negativ 
  blodgrupp 0, dvs. sådant blod som kan ges till alla mottagare. I länder eller miljöer där möjligheten att använda modern teknik saknas kan även blodet få sedimentera vilket innebär att de tyngre blodkompo- nenterna faller till botten, och det övre skiktet, som består av plasma kan tappas av. 
  
 Frusen eller frystorkad plasma 
  
 Som framgått ovan kan utvunnen plasma frysas och lagras vid befint- liga blodcentraler eller frystorkas. Frusen plasma har nackdelen att det hela tiden måste finnas en viss mängd tinad om den ska kunna ges akut. Eftersom hållbarheten på tinad plasma är begränsad leder detta ofta till hög kassation då vi ofta är förskonade från allvarliga olyckor eller situationer då plasma behöver ges men ändå håller en viss mängd i beredskap. Frystorkad plasma har vissa fördelar över frusen plasma. Frystorkad plasma kan förvaras i rumstemperatur och kan därmed användas på ett helt annat sätt, även i ambulanser pre- hospitalt. Den stora nackdelen är att frystorkad plasma kräver sär- skilda anläggningar för produktion och att det i dag är global brist på sådana anläggningar. 
  
 Tillgången på frystorkad plasma är mycket begränsad och pro- dukter produceras för närvarande endast i två länder i Europa. För att möta behovet av frystorkad plasma pågår ett samnordiskt projekt som ser över möjligheten att investera i mindre anläggningar för mer lokal/regional produktion. Projektet är ur ett svenskt perspektiv fort- farande i ett förstadium och under pandemin har projektet pausats. Projektet finansieras än så länge i huvudsak via medel från Försvars- makten. 
  
 Det kan konstateras att tillgång till plasma är en viktig del av den akuta vården både prehospitalt och på sjukhus. Därmed är plasma också en viktig del av blodförsörjningen. Användandet av fryst plasma leder till viss kassation och det kan vara svårt att snabbt få fram 
  
 502 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 större mängder av den frysta plasman som inte tinats i förväg. Säker- ställd tillgång till plasma torde vara särskilt angelägen vid bl.a. stora masskadehändelser i fred, vid Försvarsmaktens insatser utomlands och vid krig. Försvarsmakten har i dag svårt att köpa frystorkad plasma för utlandsstyrkan på grund av den globala bristen. 
  
 Det är utredningens bedömning att produktion och lagerhållning av frystorkad plasma i Sverige bättre skulle säkerställa svenska behov och möjliggöra en utökad användning prehospitalt. Med rådande mark- nadsläge skulle sannolikt även en överproduktion eller överlagring av frystorkad plasma av hög kvalitet för stora skadeutfall och krig kunna omsättas genom att det finns en stor efterfrågan internationellt. Utred- ningen anser därför att Försvarsmakten och Socialstyrelsen tillsam- mans med regionerna bör ta fram förslag till hur frystorkad plasma kan lagras, användas och omsättas i vardagen för att förstärka tillgången till plasma vid masskadehändelser i samband med fredstida kriser och krig. Aktörerna ska också lämna förslag på hur och av vem produk- tion av frystorkad plasma skulle kunna genomföras i Sverige för att möta de behov som föreslås. 
  
 Möjligheterna att använda helblod bör utredas 
  
 Att använda helblod, dvs. att ge tappat blod direkt till en annan patient utan nämnvärd bearbetning, är inte särskilt vanligt i dag. I samband med diskussioner om händelser med mycket omfattande skadeutfall är användningen av helblod dock en metod som ofta nämns, inte minst bland företrädare för försvarsmedicinen. 
  
 Det är lätt att förstå tanken att på ett enkelt sätt tappa blod från annars friska människor och direkt ge detta till svårt skadade behö- vande i händelse av masskadesituationer. Helblod används i Sverige i dag endast vid prehospital vård bl.a. i ambulanshelikopterverksam- heten i Västra Götalandsregionen och Värmland. De prehospitala verk- samheter som använder helblod har rutiner för hur detta kan komma till användning för andra ändamål i blodverksamheten på närliggande blodcentraler om det inte kommer till användning prehospitalt. 
  
 Enligt företrädare för transfusionsmedicinen utredningen varit i kontakt med saknas det omfattande publicerade studier av hög kvalitet avseende modern användning av helblod. Enligt samma företrädare finns dock flera studier som talar för att helblod är säkert, kan ge för- 
  
 503 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 bättrad koagulation och minska transfusionsmängden samt i viss mån även dödligheten. Användning av helblod för civila behov skulle kunna vara aktuellt vid en masskadehändelse. Formerna för hur och i vilka situationer helblod skulle kunna ges behöver dock utredas vidare. Användningen av helblod behöver ställas i relation till andra tillgäng- liga metoder och för- och nackdelar med dessa analyseras. 
  
 Blod och blodsäkerhet är komplicerade frågor. Det är inte givet att den expertis som krävs finns vid svenska myndigheter. Socialsty- relsen bör därför stimulera forskning för att öka kunskapsläget kring hur användandet av blod och blodkomponenter kan optimeras. Det kan göras inom ramen för den katastrofmedicinska forskningen som myndigheten finansierar. Inför utlysningen av sådana forskningsmedel bör myndigheten rådgöra med företrädare för försvarsmedicinen inom Försvarsmakten för att även söka få svar på frågor som relate- rar till Försvarsmaktens behov. 
  
 6.6.3Organisation för blodverksamhet 
  
 Bedömning: Det bör övervägas om ett nytt nätverk för landets blodcentraler ska formeras. Ett sådan nätverk skulle i så fall kunna utgöras av Sveriges regioner, Socialstyrelsen, Folkhälsomyndig- heten, Inspektionen för vård och omsorg, Försvarsmakten samt Läkemedelsverket. 
  
 Blodverksamheterna styrs regionalt och lokalt på motsvarande sätt som övriga verksamheter inom hälso- och sjukvården. Detta medför att rutiner för produktion och användning varierar mellan olika regio- ner och mellan sjukhus inom en region. Vissa regioner har valt att upp- dra åt en privat aktör att svara för blodverksamheten. Vad utredningen erfar har regionerna i dag blodlager som motsvarar cirka  
 1–2 
  veckors normalförbrukning, men förhållandevis ofta uppstår ändå bristsitua- tioner i vardagen. Enligt utredningens bedömning kommer inte blod- produkterna räcka till vid en masskadehändelse eftersom lagren är beräknade utifrån vardagsanvändningen. Effekterna av att dimensio- nera lager utifrån vardagsbehov har tydligt visats under utbrottet av  
 covid-19 
  då t.ex. tillgången på personlig skyddsutrustning initialt var mycket bristfällig och påverkade vårdutfallet negativt. 
  
 504 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Det finns i Sverige sex s.k. blodregioner där regionblodcentraler är kopplade till universitetssjukhusen. Dessa blodregioner harmonie- rar i dag inte fullt ut med den geografiska indelningen för samverkans- regionerna.90 I flera europiska länder finns det även en nationell orga- nisation för och styrning av blodverksamheten. I t.ex. Finland ansvarar Finlands Röda Kors för hela blodförsörjningen.91 Något motsvarande finns inte i Sverige. 
  
 Svenska blodalliansen 
  
 Svenska Blodalliansen, på engelska Swedish Blood Alliance förkortat SweBA, är en ideell förening som verkar för samarbete mellan blod- centralerna i Sverige. Föreningens syfte är att verka för en säker och kostnadseffektiv blodförsörjning som bygger på frivillig och obetald blodgivning i Sverige. SweBA vill genom sin verksamhet främja veten- skaplig och evidensbaserad utveckling av blodverksamheten i dialog med berörda myndigheter och huvudmän. Föreningens medlemmar utgörs av blodcentralerna vid universitetssjukhusen i Sverige och Svensk förening för klinisk immunologi och transfusionsmedicin. Ett antal myndigheter ingår som s.k. observatörer. Föreningens verk- samhet finansieras genom medlemsavgifter. SweBA är även medlem i den europeiska föreningen European Blood Alliance, förkortat EBA, vars övergripande syfte är att bidra till säker blodförsörjning till invå- narna i EU:s medlemsstater. SweBA representerar Sverige i EBA. 
  
 Behov av en struktur knuten till huvudmännen 
  
 Det finns uppenbart ett behov av att nationellt kunna samla före- trädare för blodverksamheterna och att samordna sig i olika blod- relaterade frågor. Detta sker i dag inom ramen för SweBA. Som juridisk person kan SweBA bl.a. administrera gemensamma projekt, särskilt  
 it-projekt 
  där det krävs en systemägare. 
  
 Utredningen kan konstatera att SweBA med den nuvarande kon- struktionen är en intresseförening som så många andra  
 bransch-, 
  professions- eller ämnesföreningar. Därmed saknar också SweBA en formell koppling till hur hälso- och sjukvården styrs och leds. Det 
  
 90www.sweba.se/regionerna, besökt  
 2021-10-04. 
  
 91www.blodtjanst.fi/, besökt  
 2021-10-04. 
  
 505 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 är inte heller alla regioner som är medlemmar i SweBA utan just blodcentralerna vid universitetssjukhusen. Den fördel som SweBA har är att de utöver de regiondrivna blodcentralerna kan inkludera de privata aktörer som driver blodcentraler, f.n. Unilabs. Utredningen kan dock notera att Försvarsmakten i dag inte är en medlem i SweBA. Försvarsmakten ingår inte heller bland de myndigheter som är obser- vatörer. Historiskt beror detta säkert på att de saknat egen blodcen- tral, inte att blodfrågorna inte varit viktiga i Försvarsmakten. Blod har alltid varit en viktig fråga inom försvarsmedicinen. Möjligen kom- mer SweBA se över sina stadgar efter att Försvarsmakten nu har till- stånd att bedriva egen blodcentral. 
  
 En svårighet med SweBA när det kommer till styrning av sjukvår- den är att organisationen helt saknar mandat i förhållande till regio- nerna. Det är inte regionerna som är medlemmar. SweBA består dess- utom inte av en representant per region utan per blodregion. Förslag på åtgärder m.m. som kommer fram i de gemensamma diskussio- nerna måste därför drivas enskilt i respektive region och lyftas i den interna beslutshierarkin. Detta kan upplevas svårt för blodcentra- lerna eftersom de är en verksamhet precis som alla andra verksamhe- ter i respektive organisation. Det krävs därför ganska mycket för att få gehör hos regionledningen och det är inte heller säkert att de beslut som tas går i samma riktning i alla regioner. 
  
 Utredningen kan konstatera att nuvarande organisation innebär att blodverksamheten i Sverige på det sätt som den nu organiseras aldrig kan få samma tydliga nationella inriktning eller styrning som i t.ex. Finland där hela blodverksamheten sköts av finska Röda Korset. 
  
 Svenskt laboratorienätverk inom mikrobiologi 
  
 Sedan år 2015 har Folkhälsomyndigheten och regionerna ingått en överenskommelse om Svenskt laboratorienätverk inom mikrobio- logi, SLIM. Nätverket består av ett centrum vid Folkhälsomyndig- heten som tillhandahåller offentlig information om nätverket och ansvarar för viss information samt ett antal kliniska mikrobiologiska laboratorier varav ett antal är så kallade nationella referenslaborato- rier.92 Upprinnelsen till nätverket var bl.a. att det med 24 olika kliniska 
  
 92Folkhälsomyndigheten (2016): Svenskt laboratorienätverk inom mikrobiologi – rapport till upp- dragsgivarna Folkhälsomyndigheten samt Sveriges landsting och regioner. 
  
 506 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 mikrobiologiska laboratorier i Sverige fanns ett behov av att kunna koncentrera vissa mer sällan förekommande analyser samt expertis. Sådan koncentration till nationella referenslaboratorier förekommer i ett flertal andra länder. Referenslaboratorierna tillhandahåller de mer specialiserade eller sällan förekommande analyserna till övriga aktö- rer mot en kostnad. 
  
 Laboratorienätverket är organiserat med en styrgrupp med repre- sentanter från universitetssjukhusens laboratorier samt två ytterligare representanter samt en representant från Folkhälsomyndigheten. Därutöver finns ett mer operativt nätverk som består av verksam- hetscheferna vid de mikrobiologiska laboratorierna. 
  
 Skillnaden mellan SweBA och svenskt laboratorienätverk för mikro- biologi är enligt utredningens uppfattning bl.a. att laboratorienätver- ket har sin grund i ett åtagande från regionerna och Folkhälsomyn- digheten (ägarna). Ägarna bidrar dessutom med viss basfinansiering av nätverkets verksamhet. De olika parternas, nationella referenslabora- toriernas och övriga laboratoriers ansvar framgår tydligt av överens- kommelsen. Detta gör att det finns en annan kraft i nätverket genom att det har en tydligare officiell status i förhållande till regionerna. 
  
 Det är enligt utredningen möjligt att en ordning liknande den som ovan presenterats för laboratorienätverket också skulle kunna fungera för blodverksamheten. Både den mikrobiologiska verksamheten och blodverksamheten består till viss del av privata aktörer. Båda verksam- heterna har kopplingar till SWEDAC avseenden ackreditering. Genom ett nätverk med en tydligare koppling till huvudmännen är det för- hoppningsvis möjligt att få en starkare ställning internt i verksam- heten och därmed få bättre gehör för utvecklingsbehov av betydelse för vårdens kvalitet och för beredskapen. På samma sätt som inom laboratorienätverket finns skäl att involvera ett antal statliga myndig- heter. Blodverksamheten berör till skillnad från den kliniska mikro- biologin fler myndigheter, Socialstyrelsen avseende blodfrågor i stort och transfusion, Folkhälsomyndigheten avseende mikrobiologiska analys och smitta, Läkemedelsverket avseende blod som råvara för läkemedelsproduktion och IVO som tillsynsmyndighet och tillstånds- givare. 
  
 507 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Det bör övervägas om ett nytt nätverk för landets blodcentraler ska formeras. Ett sådan nätverk skulle i så fall kunna utgöras av regioner, Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten, Inspektionen för vård och om- sorg, Försvarsmakten samt Läkemedelsverket. 
  
 6.6.4Blodverksamhet behöver upprätthållas 
  
 Bedömning: Efter flera års kartläggning av blodverksamheterna behöver regionerna övergå till att vidta konkreta åtgärder som byg- ger en ökad förmåga att tillgodose behoven av blod i t.ex. situa- tioner med många skadade eller sjuka samt vid krig. 
  
 Kraven på blodverksamhetens förmåga behöver utgå ifrån vad som krävs för att erbjuda vård i vardagen och vid fredstida situa- tioner med många samtidigt skadade samt utifrån de särskilda behov som kommer av planeringen av totalförsvaret. Vad avser kraven för totalförsvarets behov är utredningens uppfattning att dessa i första hand bör framgå av statliga planeringsanvisningar. I väntan på sådana anvisningar bör regeringen utöka överenskommelserna till att även omfatta åtgärder för en ökad förmåga i blodverksam- heten. 
  
 Blodproduktionen behöver ständigt upprätthållas. Blodverksamheten är beroende av att det finns godkända givare som är villiga att donera blod (råvara), tillgång till medicintekniska produkter (blodpåsar, test- material och reagens) och en fungerande infrastruktur med t.ex. elek- tricitet och informations- och kommunikationsteknologi. En konti- nuitetsplanering med reservrutiner är i högsta grad nödvändig för att upprätthålla verksamheten. I standarden för Kliniska laboratorier – Krav på kvalitet och kompetens  
 (SS-EN 
  15189:2012) som används för ackreditering av bl.a. blodcentraler framgår att det ska finnas en ”plan för nödsituation”. Blodcentralerna arbetar kontinuerligt för att värva nya blodgivare. 
  
 Vid t.ex. en masskadesituation eller i krig är det nödvändigt att snabbt kunna öka blodproduktionen, och för detta krävs ett större antal blodgivare än de som finns i dagsläget. Hur snabbt nya blod- givare kan godkännas beror på förmågan att testa dessa. 
  
 508 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 I totalförsvarspropositionen påpekas att försörjningen av blod behöver stärkas. De regionala blodverksamheterna behöver bli mot- ståndskraftiga och ta fram planer för att kunna öka kapaciteten i verksamheterna för att kunna svara upp mot de krav som kommer av den katastrofmedicinska beredskapen.93 
  
 Brist på blod förekommer i vardagen 
  
 Innehållet i regionernas blodlager varierar över tid beroende på hur stor förbrukningen är, omsättningen av produkterna som har en be- gränsad hållbarhet och hur många givare som väljer att ge blod under en viss period. Även situationer som en pandemi kan påverka till- gången på blod genom att givarna kan vara smittade, nyligen ha haft en pågående infektion eller av andra skäl sitter i ”karantän” och där- med inte kan lämna blod som vanligt. Vid bristsituationer kan regio- nerna, om tillräckliga resurser finns, bistå varandra med blodproduk- ter. Blodprodukter kan även köpas från andra länder i EU. 
  
 Via webbsidan GeBlod.nu kan både blodcentraler och blodgivare få information om tillgång på och behov av blod i olika regioner. Regio- nerna väljer själva om de vill publicera information om lagertillgången, vilket cirka hälften av regionerna gör. 
  
 Trots möjligheten att låna eller köpa blod av varandra förekom- mer det att det råder akut brist. Nedanstående är ett exempel på infor- mation från webbsidan GeBlod.nu i juni 2021: 
  
 För att klara den kommande veckan behöver Sahlgrenska Universitets- sjukhuset göteborgarnas hjälp. Blodlagren måste fyllas på för att kunna hålla igång akutverksamheten och hålla beredskap uppe för trauma- och katastrofläge. Eftersom behovet av blod är stort på flera blodcentraler runt om i landet kan inte Sahlgrenska Universitetssjukhus få blodkomponen- ter från andra regioner. Det är blodgivarna i närområdet som behöver agera.94 
  
 Många blodcentraler har också rutiner och planer för hur blodgivare snabbt kan kallas in t.ex. genom att skicka sms, uppmaning på sociala medier och via information i radio. Ett exempel på detta är när Region Stockholm kallade in blodgivare vid attentatet på Drottninggatan år 2017. 
  
 93Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 143. 
  
 94https://geblod.nu/, besökt  
 2021-10-03. 
  
 509 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Blodverksamhet är inte alltid en del av de katastrofmedicinska planerna 
  
 Vad utredningen erfar ingår inte alltid blodverksamheten som en del i dagens katastrofmedicinska beredskap. nämns ibland inte heller i de katastrofmedicinska planerna. Företrädare för transfusionsmedi- cin, katastrofmedicin samt Försvarsmakten har betonat behovet av att snabbt kunna ge blod vid händelser med många traumafall. Erfaren- heter från terroristattacker (sprängningar) i Israel visar att 16 pro- cent av de skadade behövde blodprodukter och att behovet var störst under de första två timmarna efter ankomst till sjukhus. Vid terror- attackerna i Paris 2015 (sprängningar och skjutningar) uppgick beho- vet av röda blodkroppar till 4,8 enheter per patient. Majoriteten av de som inte överlevde dessa attentat dog av blödningar före ankomst till sjukhus vilket betonar behovet av att kunna stilla blödningar och använda blodprodukter i ökad grad även prehospitalt. 
  
 Uppdrag och överenskommelser som behandlar blodverksamhet 
  
 Regeringen har med anledning av totalförsvarspropositionen gett Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram underlag och förslag samt utreda vissa grundläggande delar som behövs för att utveckla och stärka regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar. I uppdraget ingår bland annat att ta fram en rap- port om förutsättningarna för att skapa ett nationellt register över blodgivare och en plan för hur blodverksamheterna ska kunna öka kapaciteten för att kunna svara upp mot de krav som kommer av den katastrofmedicinska beredskapen. Uppdraget ska redovisas senast den 1 mars 2022.95 Det återstår att se hur Socialstyrelsen tolkar uppdraget och i vilken grad det som kommer fram är tillämpligt för höjd bered- skap givet vad utredningen har sagt om avgränsningen av begreppet katastrofmedicinsk beredskap (se avsnitt 4.1.2). 
  
 Överenskommelsen mellan regeringen och SKR om hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar har under de senaste åren bl.a. omfattat blodverksamhet. För år 2022 ska regionerna, i likhet med tidigare år, fortsätta och fördjupa kartläggningen av hur den normala 
  
 95Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]). 
  
 510 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 försörjningen av blod behöver anpassas för att möta behoven under höjd beredskap. Där står även att regionerna ska genomföra priorite- rade åtgärder för att stärka försörjningsberedskapen. I samma överens- kommelser beskrivs att regionen ska genomföra prioriterade åtgärder för att stärka förmågan att hantera masskadeutfall, där blodverksam- heten är en viktig del.96 Även om  
 covid-19-pandemin 
  självfallet har försenat regionernas planering för civilt försvar i stort borde blodverk- samheten, åtminstone i vissa delar, kunnat fortsätta kartläggnings- arbetet samt genomförande av prioriterade åtgärder. 
  
 Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp och ut- värdera överenskommelsen mellan staten och SKR om hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar. Delredovisningar ska ske till Regeringskansliet (Socialdepartementet) årligen, senast den 1 oktober, under perioden  
 2022–2025. 
  En slutredovisning avseende uppfölj- ningen och utvärderingen av överenskommelsen ska inkomma senast den 1 mars 2026. Slutredovisningen ska innehålla en uppföljning och ge en samlad bild av regionernas insatser avseende hälso- och sjuk- vårdens arbete med civilt försvar samt en samlad analys av insatser- nas resultat.97 Denna analys bör också omfatta blodverksamheten och ge en bild av hur arbete fortskrider. 
  
 Behovet av konkreta åtgärder 
  
 Utredningen kan konstatera att uppdraget som Socialstyrelsen har att ta fram en plan för hur blodverksamheterna kan öka sin kapacitet och det som anges i överenskommelsen att regionerna ska göra har tyd- liga beröringspunkter. Utredningen konstaterar att regionerna under flera år haft i uppdrag att kartlägga hur den normala försörjningen av blod behöver anpassas för att möta behoven under höjd beredskap. När regionernas kartläggning är genomförd och gapet mellan förmåga och behov är tydligt bör nästa viktiga uppgift för regionerna vara att vidta konkreta åtgärder för att öka förmågan i blodverksamheten. Vid en sådan förmågeökning kan de principer som utredningen föreslagit för försörjningsberedskapen vara vägledande, dvs. mer produkter i 
  
 96Regeringskansliet, Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Regioner, Hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar 2022, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner, s. 21. 
  
 97Uppdrag att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regio- nernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]). 
  
 511 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Sverige, ett effektivare resursutnyttjande samt säkerställd distribu- tion.98 Sådana åtgärder kan t.ex. bestå av att skapa rutiner för blod- försörjning och blodverksamhet vid situationer med många samtidigt skadade så att produktionen kan skalas upp (jfr förmåga att plötsligt öka kapacitet avsnitt 6.1.1), genomföra planering tillsammans med För- svarsmakten samt att blodverksamheten deltar i beredskapsövningar i regionerna. Den plan som Socialstyrelsen ska presentera i mars 2022 för hur blodverksamheterna ska kunna öka kapaciteten för att kunna svara upp mot de krav som kommer av den katastrofmedicinska be- redskapen bör kunna vara ett verktyg i det arbetet. Ett nationellt register över blodgivare är också en viktig del i att stärka beredskapen. Socialstyrelsen ska också analysera förutsättningarna för ett sådant register. 
  
 Det finns en omfattande reglering på blodområdet. I den mån det i Socialstyrelsens eller regionernas arbete framkommer konkreta hin- der i regelverk som försvårar genomförandet av nödvändiga åtgärder behöver det framföras till regeringen så att regleringen i berörda delar kan ses över. 
  
 Utredningens samlade bedömning 
  
 Sammanfattningsvis anser utredningen att regionerna bör vidta kon- kreta åtgärder som bygger en ökad förmåga att tillgodose behoven av blod i t.ex. situationer med många skadade eller sjuka samt vid krig. 
  
 Kraven på blodverksamhetens förmåga behöver utgå ifrån vad som krävs för att erbjuda vård i vardagen och vid fredstida situatio- ner med många samtidigt skadade samt utifrån de särskilda behov som kommer av planeringen av totalförsvaret. Vad avser kraven för totalförsvarets behov är utredningens uppfattning att dessa i första hand bör framgå av statliga planeringsanvisningar. I väntan på sådana anvisningar bör regeringen utöka överenskommelserna till att även omfatta åtgärder för en ökad förmåga i blodverksamheten. 
  
 98En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården, (SOU 2021:19), s. 276 ff. 
  
 512 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 6.6.5Försvarsmaktens behov av blod 
  
 Bedömning: Det behöver klargöras gentemot regionerna vilka skyldigheter de har, vilka volymer blod de förväntas leverera till Försvarsmakten samt hur denna förmåga ska finansieras. Utan sådana uppgifter kan inte regionerna rimligen genomföra sådan planering som krävs. Sådana uppgifter bör framgå av planerings- anvisningar. 
  
 Försvarsmakten fick från och med den 1 maj år 2021 tillstånd att bedriva blodverksamhet vilket innebär möjligheter att tappa blod på Försvarsmaktens sjukvårdsinrättningar i Sverige. Eftersom utlands- styrkan följer svensk lag så tillämpar Försvarsmakten samma rutiner där som i Sverige. Försvarsmakten är dock fortfarande i stort sett helt beroende av blodförsörjning från den civila sjukvården. 
  
 Socialstyrelsen gav på  
 1990-talet 
  ut allmänna råd avseende blod- försörjning i krig i syfte att ge en övergripande bild av blodförsörj- ning samt utgöra underlag i stort för planläggningen. Råden innehöll konkreta beskrivningar av förmågor, t.ex. att blodcentralerna skulle kunna utföra minst 40 blodtappningar per tappningsplats och dygn och blodbussarna  
 120–150 
  blodtappningar per dygn. Där återfanns även bedömningar av behovet av blod vid vissa krigsförlopp vilket visade på att det krävdes en ökning av blodproduktionen med genom- snitt upp till 10 gånger den fredsmässiga verksamheten. Under kor- tare tidsperioder bedömdes behovet av blod per tidsenhet kunna öka  
 15–17 
  gånger jämfört med behovet i fred. 
  
 I de allmänna råden fanns även förslag på hur blodverksamheten kunde öka sin förmåga exempelvis genom att arbetsmetodiken för- enklades, flera mobila blodtappningsenheter skapades och särskilda informations- och rekryteringsåtgärder genomfördes för att öka anta- let blodgivare. Socialstyrelsen kunde i krig även besluta om avveck- ling av ordinarie tester av blodet.99 
  
 Vad utredningen erfar är samarbetet mellan Försvarsmakten och regionerna avseende blodverksamheten i det närmaste obefintlig. I en nyligen publicerad artikel i Läkartidningen beskrivs att blodförsörj- ning ingår i totalförsvaret och att Försvarsmakten ska ange sitt behov av blod till regionerna. Vidare anges att regionerna ska ansvara för 
  
 99Socialstyrelsen (1991): Preliminära allmänna råd om blodförsörjning i krig (dnr  
 B423-8211-91). 
  
 513 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 att det är möjligt att öka blodtillgången i katastroflägen genom att garantera tillgång till det material som krävs som t.ex. kylar eller fry- sar, tappningsutrustning, laboratorietest samt beredskapsplaner för ökad tappning.100 Vad utredningen känner till finns ingen reglering av eller avtal som i dag säkerställer Försvarsmaktens tillgång till blod i enlighet med vad som anges i artikeln i Läkartidningen. 
  
 Utredningen anser att det behöver klargöras gentemot regionerna vilka skyldigheter de har, vilka volymer blod de förväntas leverera till Försvarsmakten samt hur denna förmåga ska finansieras. Utan sådana uppgifter kan inte regionerna rimligen genomföra sådan planering som krävs. Sådana uppgifter bör rimligen ingå i de planeringsansvisningar regionerna ska följa (se avsnitt 5.1). 
  
 6.7Hantering av avlidna 
  
 I händelse av vissa fredstida kriser som t.ex. terrorattentat, spridande av allvarlig smitta, naturkatastrofer eller krig, dvs. vid masskadehän- delser, kommer sannolikt många personer att avlida trots alla de an- strängningar som görs för att stärka sjukvårdens beredskap. Detta ställer stora krav på att man också har planerat för omhändertagande av ett stort antal avlidna och den efterföljande kedjan med identifi- kation och begravning. Händelser med många döda kan inträffa både i och utanför Sverige. Utredningen kommer i det följande fokusera på situationer som inträffar i eller i nära anslutning till Sverige. 
  
 Vid ett terrorattentat eller en omfattande tågolycka kan det i värsta fall handla om upp emot ett hundratal avlidna. I händelse av krig och stridshandlingar kan denna siffra vara tiofaldig. Detta kan, precis som vad gäller hälso- och sjukvården i övrigt, i vissa situationer innebär behov av resursbesparande metoder t.ex. i identifieringsprocessen eller vid begravning. Det kan också innebära behov av att förvara ett stort antal avlidna i väntan på begravning. 
  
 Enligt 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) är omhän- dertagande av avlidna att betrakta som hälso- och sjukvård. Det är därmed en uppgift som ankommer på kommuner och regioner som huvudmän för hälso- och sjukvård. Även Försvarsmakten har ett ansvar för att hantera avlidna i krig inom ramen för sin hälso- och sjukvårds- 
  
 100Wikman, et al., Blodförsörjning vid katastrofer – en nationell beredskap behövs, Läkartidningen, 2021,118:20149. 
  
 514 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 verksamhet. Som utredningen tidigare konstaterat och som också fram- går av totalförsvarspropositionen för åren  
 2021–2025 
  så har Försvars- makten ansvaret för sjukvården på stridsfältet vilket därmed måste anses inkludera hanteringen av avlidna inom detta område.101,102 Detal- jerade rutiner, inklusive krigsgravtjänst, fanns tidigare i bl.a. Hand- bok för kvartermästare.103 Även andra vårdgivare kan naturligtvis ha ett ansvar för att hantera avlidna i den egna verksamheten. Om en patient har avlidit ska den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen full- göra sina uppgifter med respekt för den avlidne. Närstående ska visas hänsyn och omtanke.104 
  
 6.7.1Konstaterande av dödsfall 
  
 Att människor dör är något som inträffar nästan varje dag. Allt liv är ändligt. Därför finns särskilda bestämmelser som reglerar hur döden fastställs. Av 2 § lagen (1987:269) om kriterier för bestämmande av människans död framgår att det ankommer på läkare att i överens- stämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt. Närmare bestämmelser som preciserar detta finns i Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:10) om krite- rier för bestämmande av människans död. Bestämmelser om vad gäl- ler försvunna personer finns i lagen (2005:130) om dödförklaring. Bestämmelser finns också i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2015:15) om vissa åtgärder i hälso- och sjukvården vid dödsfall. 
  
 När en människa avlider ankommer det därför på hälso- och sjuk- vården att konstatera dödsfallet. För detta finns rutiner i regionerna t.ex. vid dödsfall i hemmet eller på en vårdinrättning. Om dödsfallet inträffar på offentlig plats, eller om det annars finns oklarheter om hur döden inträffat, blir dödsfallet även en polisiär fråga. Om det finns oklarheter kan det leda till en brottsutredning och/eller en rättsmedi- cinsk obduktion. Det finns inget undantag i gällande rätt vad gäller konstaterande av dödsfall i händelse av fredstida kriser eller krig. Det 
  
 101Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 60. 
  
 102Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 108 och 140. 
  
 103Försvarsmakten (1993): Handbok kvartermästare, H Kvm, s. 56 ff. 
  
 1046 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 515 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 är fortfarande en läkare och därmed hälso- och sjukvårdens ansvar att konstatera dödsfallet. 
  
 Utöver hanteringen av avlidna i rutinsjukvården planerar regio- nerna för hanteringen av avlidna som en del i den katastrofmedicinska planeringen. Kort sammanfattat kan sägas att eftersom en sjukskö- terska på skadeplats inte kan konstatera dödsfall ingår de som miss- tänks ha så svåra skador att de avlidit i den triagering som genomförs. Vid ett stort skadeutfall och om en människa är så svårt skadad att det är mycket osannolikt att denne kommer kunna räddas eller om det finns otvetydiga tecken på att personen kan vara död prioriteras patienten till den grupp som kan vänta. Dessa patienter samlas sedan vanligtvis vid en händelse med många drabbade på en uppsamlings- plats där en läkare kan konstatera dödsfall eller så konstateras döds- fallet vid ankomst till akutmottagning. 
  
 Den läkare som vid ett dödsfall har fastställt att döden inträtt ska ansvara för att ett dödsbevis utfärdas. Beviset ska lämnas senast första vardagen efter det att dödsfallet konstaterades.105 Den läkare som har utfärdat dödsbeviset ska även ansvara för att intyg om dödsorsaken utfärdas. När denne begär det, är den läkare som har vårdat den avlidne för den sjukdom eller det tillstånd som ledde till dödsfallet skyldig att utfärda intyget. Den läkare som ska utfärda intyget ska, om det behövs, ta initiativ till en klinisk obduktion. Intyget ska sändas till Socialstyrelsen inom tre veckor från det att dödsbeviset utfärdades. Denna tidsgräns får överskridas endast om det finns särskilda skäl. Socialstyrelsen ska i sådant fall skriftligen underrättas om förseningen och om skälen för denna. Efter rättsmedicinsk undersökning svarar Rättsmedicinalverket för att intyget utfärdas och sänds in.106 Det kan noteras att reglerna kring dödsbevis och dödsorsaksintyg reglerats i begravningsförordningen (1990:1147) som meddelats med stöd av be- gravningslagen (1990:1144). Begravningslagen innehåller som beskrivs närmare nedan en undantagsbestämmelse vad avser gravsättning eller kremering av en person vars död har orsakats av en krigsåtgärd eller en smittsam sjukdom då Sverige är i krig. 
  
 Efter att dödsfallet konstaterats behöver den avlidne transporteras till ett bårhus. 
  
 10515 § begravningsförordning (1990:1147). 
  
 10616 § begravningsförordning (1990:1147). 
  
 516 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 6.7.2Avlidna måste identifieras 
  
 Avlidna måste identifieras både i vardagen och vid situationer med ett större antal dödsoffer. I rutinsjukvården eller vid död i hemmet är identifieringen normalt inget problem. I händelse av en katastrof eller i samband med krig kan det däremot vara mer eller mindre lätt eftersom kroppar kan vara illa medgångna eller svårt sargade. Dess- utom kan antalet avlidna vara betydligt fler. 
  
 Det är vanligtvis polisen som får identifiera en omkommen per- son när identiteten är okänd. Detta är inte ett i lag uttryckligen pre- ciserat ansvar utan en praxis bl.a. utifrån att polisen får fatta beslut om rättsmedicinsk undersökning enligt lagen om obduktion107,108, och eftersom det hör till polisens uppgifter att utreda dödsfall i syfte att upptäcka eller utesluta brott. För att säkerställa identifieringen kan polisen ta hjälp av Rättsmedicinalverket. 
  
 För identifieringsarbete vid situationer med ett större antal dödsoffer finns i Sverige fyra regionala  
 ID-lag. 
  Dessa finns i Umeå, Stockholm, Göteborg och Malmö och utför identifieringsarbete inom sitt geografiska område.  
 ID-lagen 
  består av dels  
 AM-team 
  (”Walker – före döden”) som tar fram uppgifter om befarat drabbade, dels  
 PM-team 
  (”Post Mortem – efter döden”) som undersöker de an- träffade kropparna.109 
  
 Rättsmedicinalverket ansvarar för rättspsykiatrisk, rättskemisk, rättsmedicinsk och rättsgenetisk verksamhet i den utsträckning sådana frågor inte ska handläggas av någon annan statlig myndighet.110 Iden- tifikation av avlidna faller närmast inom områdena rättsmedicin eller rättsgenetik. När en avliden person ska identifieras är det första steget en rättsmedicinsk obduktion där man gör en yttre och en inre under- sökning av kroppen. Den rättsmedicinska obduktionen blir en viktig del i den fortsatta utredningen av identifieringen eftersom den be- stämmer valet av metod. 
  
 Identifiering baserat på tänder och DNA är de vanligaste meto- derna och ibland används båda två för att skapa en heltäckande bild. De rättsmedicinska och rättsgenetiska verksamheterna samarbetar ofta när en avliden person ska identifieras. 
  
 10715 § lagen (1995:832) om obduktion. 
  
 1084 kap. 4 § begravningslagen (1990:1144). 
  
 109 
 https://polisen.se/om-polisen/polisens-arbete/identifiering-av-offer/, 
  besökt  
 2022-02-02. 
  
 1101 § förordning (2007:976) med instruktion för Rättsmedicinalverket. 
  
 517 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Även vid en större olycka eller katastrof med många avlidna är det polisens ansvar att fastställa de omkomnas identitet. Identifieringen görs enligt den standardiserade processen identifikation av olycks- offer, på engelska Disaster Victim Identification förkortat DVI, där flera olika specialistgrupper bidrar, däribland experter från Rättsmedi- cinalverket. Vid en större katastrof med flera döda aktiveras något av Rättsmedicinalverkets team för Disaster Lara, s.k.  
 DVI-team. 
  Teamens uppgift är att tillsammans med polisens tekniska specialister identifiera de omkomna. 
  
 Vid en händelse i Sverige där  
 ID-lagets 
  resurser inte räcker till kan Nationella operativa avdelningen vid Polismyndigheten, i det följande förkortat NOA, ta över ansvaret. Då aktiveras  
 ID-kommissionen. 
  Beslutet att aktivera  
 ID-kommissionen 
  fattas av Polismyndigheten i samråd med Rättsmedicinalverket. Då samlas både AM- och  
 PM-upp- 
  gifterna in till ett nationellt center vid NOA och matchningsarbetet sker där. 
  
 6.7.3Begravning 
  
 Det är begravningsväsendets ansvar att den avlidne får en begrav- ning. Allmänna begravningsplatser med ett tillräckligt antal gravplat- ser och andra gravanläggningar av allmänt förekommande slag skall anordnas och hållas av de territoriella församlingarna inom Svenska kyrkan. Regeringen får för särskilda fall besluta att en kommun i stäl- let ska anordna och hålla allmänna begravningsplatser för dem som är folkbokförda inom kommunen.111 Vad utredningen erfar gäller detta Stockholms och Tranås kommuner. Ansvaret gäller även att tillhanda- hålla särskilda gravplatser för dem som inte tillhör något kristet tros- samfund.112 Rätten till gravsättning på en allmän begravningsplats skall inte vara beroende av att den avlidne tillhörde visst trossam- fund.113 Enskilda begravningsplatser får anordnas och hållas bara av trossamfund eller stiftelser som har fått tillstånd till det. Frågor om tillstånd prövas av länsstyrelsen.114 
  
 En församling som är huvudman för begravningsverksamheten ska vidta de beredskapsförberedelser som behövs för denna verksam- 
  
 1112 kap. 1 § begravningslagen (1990:1144). 
  
 1122 kap. 2 § första stycket i ovan nämnda författning. 
  
 1132 kap. 4 § första stycket i ovan nämnda författning. 
  
 1142 kap. 6 § i ovan nämnda författning. 
  
 518 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 het under höjd beredskap. Bestämmelser om vilket ansvar kommu- ner i detta sammanhang har inom det civila försvaret finns i lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap.115 Om Sverige är i krig, får stoftet efter en person vars död har orsakats av en krigs- åtgärd eller en smittsam sjukdom gravsättas eller kremeras trots att vad som sägs i denna lag eller i föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen inte kan iakttas.116 Det är detta som är rättslig grund för att t.ex. Försvarsmakten under mycket särskilda omständigheter kan utföra begravning, s.k. krigsgravtjänst. 
  
 För att begravningar ska kunna genomföras krävs också att man involverar begravningsentreprenörerna, exempelvis via deras bransch- organisation. 
  
 6.7.4Närmare om dödsfall i utlandet 
  
 Dödsfall kan även inträffa i utlandet. Om en svensk dör utomlands kan ambassaden eller konsulatet hjälpa till med att få fram infor- mation om händelsen från lokala myndigheter. Ambassaden kan också hjälpa anhöriga på plats med råd om hur man ska gå tillväga, dels med att ta fram nödvändig dokumentation för hemtransport av den avlidna och hjälper till att registrera dödsfallet hos Skatteverket.117 Om per- sonen ska begravas i Sverige är det Skatteverket som utfärdar intyg för gravsättning.118 
  
 Katastrofer som drabbar svenska medborgare inträffar oftast utom- lands. Vid exempelvis Tsunamin i Thailand år 2004 avled ett stort antal svenskar. Vid ett flertal andra katastrofer har ett mindre antal svenskar avlidit. Vid en katastrof med omkomna svenskar utomlands kan det aktuella landet begära hjälp av svensk polis med identifier- ingsarbete på plats. Nationella operativa avdelningen kan då via ID- kommissionen skicka specialister. Beslutet att aktivera  
 ID-kommis- 
  sionen fattas av Polismyndigheten i samråd med Regeringskansliet och Rättsmedicinalverket. Arbetet leds dock alltid av det drabbade landets myndigheter. I dessa fredstida händelser finns det goda förut- 
  
 1158 kap. 3 § begravningslagen (1990:1144). 
  
 1168 kap. 5 § i ovan nämnda författning. 
  
 117 
 www.regeringen.se/uds-reseinformation/vid-dodsfall-utomlands/, 
  besökt  
 2021-09-21. 
  
 118www.skatteverket.se/privat/folkbokforing/narenanhorigdor/dodsfalletregistreras.4.76a43 be412206334b89800018611.html, besökt  
 2021-09-21. 
  
 519 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 sättningar att på hemmaplan förbereda för mottagandet av de avlidna och säkerställa att omhändertagande och begravning kan ske på ett värdigt sätt. 
  
 Sverige har genom propositionen om operativt militärt stöd mel- lan Sverige och Finland fatta beslut som underlättar att svensk trupp ska kunna sättas in i Finland.119 Även i sådana fall kan stridigheter som innebär dödsfall inträffa. Försvarsmakten har, trots förhållande- vis få dödsfall, erfarenheter av att hantera dödsfall i utlandet under alla de år av utlandsmissioner över hela världen. Dessa insatser har dock som regel inte skett under högintensiva krig. I händelse av en krigssituation i vårt närområde kan det antas att situationen är annor- lunda. Det får förutsättas att Försvarsmakten även planerar för sådana dödsfall som kan inträffa i samband med ett ökat operativt militärt stöd till Finland. Sådan planering måste även omfatta de civila aktö- rer som förväntas ta om hand de eventuella avlidna när de kommer hem till Sverige så att begravning kan ske på ett värdigt sätt. 
  
 Särskilt om olyckor på internationellt vatten 
  
 Det kan hända att personer avlider även i samband med olyckor till sjöss på internationellt vatten. Sådana olyckor händer i fredstid, t.ex. i samband med Mcpherson eller branden på Scandinavian Star men även inom handelsflottan. Det kan inte uteslutas att det även i händelse av krig sker olyckor till sjöss. Det kan inte uteslutas att sådana hän- delser orsakas avsiktligen eller oavsiktligen av motståndaren. Sådana händelser utgör i så fall sannolikt folkrättsbrott. 
  
 Vid fartygsolyckor på internationellt vatten gäller svensk rätt för svenskflaggade fartyg. Det innebär bl.a. att en olycka ska utredas av Transportstyrelsen och Statens haverikommission. Vad gäller andra länders fartyg är det deras ansvar att utreda händelserna. Trots detta kan räddningsinsatsen vara Sveriges ansvar om olyckan sker på svenskt sjöräddningsområde. 
  
 Som framgått av avsnittet om statlig räddningstjänst (se av- snitt 11.3.2) kan en räddningsinsats kräva en samtidig sjukvårdsinsats. Sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att bedriva sjukvård till sjöss på svenskt vatten. Huvudmännen får, men har inte skyldighet att, bedriva sjukvård i svensk ekonomisk zon. 
  
 119Operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland (prop. 2019/20:110). 
  
 520 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 Ett dödsfall på ett icke svenskflaggat fartyg på internationellt vat- ten får inte utredas av Sverige. Om olyckan sker på ett svenskflaggat fartyg är det dock Sveriges ansvar att utreda olyckan. 
  
 Det kan konstateras att sjukvård till sjöss i Sverige är en trång sek- tor och att det har genomförts flera projekt för att få en samsyn i samspelet mellan räddningstjänst och hälso- och sjukvård. Det kan i detta avseende konstaterats att även hanteringen av avlidna till sjöss sannolikt innebär en mycket stor utmaning men är något som behö- ver planeras för. 
  
 6.7.5Särskilt om risker i samband med dödsfall under vissa omständigheter 
  
 I händelse av olyckor, katastrofer eller krig kan det hända att de som avlidit utsatts för olika former av farliga ämnen eller smitta. Ett exem- pel på detta var trippelkatastrofen i Japan 2011 då en jordbävning orsakade en tsunami som i sin tur ledde till en kärnteknisk olycka. Händelsen finns beskriven i  
 Kamedo-rapport 
  98 från Socialstyrel- sen.120 I samband med händelsen avled över 15 000 personer. I rap- porten finns beskrivet att japanska akutmottagningar i vissa fall inte ville ta emot skadade personer p.g.a. rädsla för strålningen.121 Enligt rapporten var detta inte medicinskt motiverat, innebar stora medicinska risker för patienterna och grundade sig på okunskap.122 Det finns ingen motsvarande beskrivning vad gäller hanteringen av de döda. En månad efter katastrofen började man genomsöka den 10 kilometer stora evakueringszonen runt kärnkraftverket. Skyddskläder användes och eventuell strålning uppmättes på de funna kropparna som dekon- taminerades med hjälp av vatten.123 Händelsen visar på att det är vik- tigt att planera för, utbilda och säkerställa den förmåga som krävs för att även hantera skadade och avlidna som utsatts för olika farliga ämnen eller smitta oavsett om det rör sig om radioaktiv strålning, kemiska stridsmedel eller biologisk smitta. Detta gäller i hela kedjan från skadeplats till begravning. Olika typer av kontamination ställer olika krav på skyddsåtgärder. Arbetsmiljölagen reglerar krav på arbets- tagares säkerhet i arbetet. 
  
 120Socialstyrelsen (2013): Katastroferna i Japan 2011 –  
 Kamedo-rapport 
  98. 
  
 121A.a., s. 43. 
  
 122A.a. 
  
 123A.a., s. 57. 
  
 521 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Erfarenheterna från Japan år 2011 visar på att det inte enbart hand- lar om att säkerställa rätt skyddsåtgärder utan att det även är viktigt med utbildning kring vilka risker vilka olika händelser innebär. En katastrof eller krigssituation är nog utmanande i sig och hanteringen av händelsen gynnas inte av en samtidig diskussion om arbetsmiljö- frågor. Sådana frågor behöver i så stor grad som möjligt vara utklarade i förväg. Med god utbildning kommer också personalen vara trygg i de arbetssätt som krävs för en säker hantering av kontaminerade avlidna personer. 
  
 Det är utredningens uppfattning att frågan om kontaminerade avlidna bör hanteras i samband med övriga förslag som utredningen har på  
 CBRN-området 
  (se avsnitt 6.5). 
  
 Betydelsen av rättsmedicinska undersökningar 
  
 Det ska i detta sammanhang även påtalas att rättsmedicinska obduk- tioner kan vara ett värdefullt verktyg i att identifiera och eventuellt attribuera antagonistiska handlingar just genom identifikationen av ett farligt ämne eller en smitta. 
  
 Det finns exempel på uppmärksammade förgiftningsfall som inträf- fat under senare år kopplat till oppositionella eller avhoppade under- rättelseagenter. Som exempel kan nämnas förgiftningen av Miller med  
 polonium-210124 
  eller förgiftningen av Jones med Novitjok125. Oförklarliga dödsfall, orsakade genom smitta, eller exponering mot kemiska eller radioaktiva ämnen kan vara en del av ett större sammanhang. I denna del utgör resultatet av de rättsmedi- cinska obduktionerna värdefull information för andra myndigheter som till exempel Försvarsmakten och Säkerhetspolisen. 
  
 124Kunskapscentrum för strålningsmedicin vid katastrofer (2016):  
 Polonium-210: 
  Medicinsk slutrapport om mordet på Miller. 
  
 125 
 www.foi.se/nyheter-och-press/nyheter/2020-09-15-foi-bekraftar-tyska-resultat-om- 
  novitjok.html, besökt  
 2021-09-21. 
  
 522 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 6.7.6Utredningens överväganden och förslag 
  
 Förslag: Myndigheten för samhällsskydd och beredskap ska få i uppdrag av regeringen att i samverkan med Socialstyrelsen, Polis- myndigheten, Rättsmedicinalverket och Försvarsmakten samt Svenska kyrkan och representanter för sjukvårdshuvudmännen hålla samman arbete med att ta fram nationella centrala principer för hanteringen av ett stort antal avlidna. 
  
 Bedömning: På länsnivå behöver sjukvårdshuvudmännen, läns- styrelsen, Försvarsmakten och Svenska kyrkan gemensamt, ut- ifrån nationellt framtagna principer, planlägga omhändertagande av avlidna så att det svarar upp mot de behov som föreligger. I den mån det är möjligt bör även andra trossamfund och begravnings- entreprenörer involveras i sådan planering. 
  
 Att hälso- och sjukvården rent allmänt kommer få en hög belastning i händelse vissa fredstida kriser, höjd beredskap eller krig står nog klart för de flesta vid det här laget. Till detta kommer även kraven på hanteringen av avlidna. Även andra myndigheter kommer i dessa situa- tioner sannolikt uppleva en större belastning än normalt. 
  
 Polismyndighetens uppgifter vid höjd beredskap och krig har inte diskuterats nämnvärt i betänkandet. Polismyndigheten är bevaknings- ansvarig myndighet och ingår därmed i den skara myndigheter som omfattas av den gemensamma totalförsvarsplaneringen. Även Polis- myndigheten får sannolikt en högre belastning i händelse av höjd beredskap och krig. Utöver att upprätthålla allmän ordning och säker- het kan Polismyndigheten vid höjd beredskap behöva göra vissa om- prioriteringar. Myndigheten kan då i större grad behöva rikta insat- ser mot till exempel bevakning av skyddsobjekt, utrymning, plundring och upplopp samt stödja Försvarsmaktens mobilisering genom trafik- dirigering och bevakning. Polismyndigheten har också en viktig och omfattande del i gränsövervakningen. Andra uppgifter som tillkom- mer vid höjd beredskap är utredning av brott mot ransonerings- och regleringsbestämmelser som kan träda i kraft vid höjd beredskap samt handräckning vid uttag av egendom eller tjänster för totalförsvarets behov. Det är i denna kontext som Polismyndigheten också ska ut- föra identifiering av döda. 
  
 523 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 Rättsmedicinalverket är inte en bevakningsansvarig myndighet med särskilda uppgifter för kris och krig. I stället gäller vad som fram- kommer av 4 § förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap att varje myndighet i sin verksamhet ska beakta totalför- svarets krav. I myndigheternas planering för totalförsvaret ska det ingå att under höjd beredskap fortsätta sin verksamhet så långt det är möjligt med hänsyn till tillgången på personal och förhållandena i övrigt. Myndigheternas planering för totalförsvaret ska ske i samver- kan mellan de statliga myndigheter, kommuner, regioner, samman- slutningar och näringsidkare som är berörda. Rättsmedicinalverket omfattas därmed inte av de bestämmelser som gäller för t.ex. Polis- myndigheten och är inte heller knutna till de övergripande processer som finns kring planeringen och samordningen av totalförsvaret (se avsnitt 5.1.3). 
  
 Rättsmedicinalverket har vad utredningen erfar genomfört viss planering för att kunna möta behoven vid katastrofer med hundra- tals döda. Denna planering behöver utsträckas till att kunna hantera ännu fler dödsfall i händelse av krig. Det kan inte uteslutas att sådan planering innebär behov av att ta fram resurssparande metoder, t.ex. kan tillgången till magnetröntgen för identifikation i händelse av krig vara starkt begränsad. Det kan övervägas om inte rättsmedicinalverket borde vara en bevakningsansvarig myndighet med anledning av de centrala uppgifter de har i hanteringen av avlidna. 
  
 Som framgår av 6.7.3 vilar ansvaret att ordna begravningsplatser i allmänhet fortfarande på Svenska kyrkan även om det finns undan- tag. Detta gäller även för medlemmar av andra trossamfund. Utred- ningen konstaterar därmed att Svenska kyrkan är central i arbetet med hanteringen av avlidna i samband med ett stort antal döda. Med anledning av att många invånare i Sverige i dag inte tillhör Svenska kyrkan är det utredningens bedömning att det är viktigt att även andra trossamfund involveras i planeringsarbetet. MSB har en etablerad struk- tur för dialog med trossamfunden och kan företräda och vara en sam- ordnande part för sådana trossamfund. 
  
 Det kan konstateras att eftersom sjukvårdshuvudmännen har ansvaret för att omhänderta avlidna måste dessa säkerställa att det finns möjlighet att förvara dessa på ett värdigt sätt och i en sådan omfatt- ning så att det svarar upp mot de övriga organisationernas förmåga att genomföra identifiering och begravning. Hanteringen behöver även förhålla sig till Försvarsmaktens planerade hantering av avlidna på 
  
 524 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 stridsfältet. Att vid militära förband hantera avlidna är resurskrävande, exempelvis genom att uppsamlingsplatser måste bevakas. Hanteringen tar därför resurser från huvuduppgiften och är sannolikt också demo- raliserande med påverkan på stridsviljan. 
  
 Hanteringen av avlidna behöver planeras 
  
 Att hantera ett stort antal döda är en uppgift som måste planeras noga. Sådan planering behöver, som framgår av vad som redovisats ovan, göras i en nära samverkan mellan sjukvårdshuvudmännen, MSB, Polismyndigheten, Rättsmedicinalverket, Försvarsmakten och Svenska kyrkan.126 Planeringen bör t.ex. mynna i ut i att lämpliga lokaler säker- ställs för förvaring, bevakningstjänster kontrakteras, utrymmen och personal för identifikation och bestämmande av dödsorsak säkerställs och att det finns kapacitet att inom rimlig tid gravsätta. Det är också viktigt att det tas fram ett stöd för hanteringen av avlidna även för prehospitalt bruk. Det krävs enkla, ändamålsenliga, tydliga rutiner som underlättar för pågående verksamhet och som samtidigt är rätts- och patientsäkra och säkerställer de krav på värdighet som framgår av 6 kap. 8 § patientsäkerhetslagen (2010:659). Sådana rutiner omfattar t.ex. förtryckta pappersblanketter. Inscanning och digitalisering måste kunna ske längre bak i kedjan vid ett senare tillfälle om digitala stöd- system saknas. 
  
 Centrala principer för hanteringen av avlidna behöver tas fram på nationell nivå i samverkan mellan myndigheterna. I detta avseende skulle Socialstyrelsen kunna representera huvudmännen så som före- slagits för övriga planeringsuppgifter. Planeringen kan knytas till den föreslagna beredskapssektorn hälsa, vård och omsorg dit Försvars- makten, Polismyndigheten, och Rättsmedicinalverket kan adjungeras i dessa frågor. Enligt uppgift har dock MSB haft ett samverkanspro- jekt kring hantering av avlidna under pandemin med  
 covid-19. 
  Mot bakgrund av att hanteringen av döda involverar flera aktörer, och många av utredningens förslag kommer att medföra uppdrag för Social- styrelsen, anser utredningen att det är lämpligt att MSB får ansvar för ett sådant uppdrag. MSB har dessutom etablerade kontakter med olika trossamfund. Även om MSB får i uppdrag att hålla ihop ett sådant 
  
 126Svenska kyrkan har indirekt en roll som nationellt organ då det är Svenska kyrkans försam- lingar som i huvudsak ansvara för begravningsplatserna. 
  
 525 
  
 Förmåga att möta ökade och särskilda behov 
  
 SOU 2022:6 
  
 arbete behöver det genomföras i nära samverkan med Socialstyrel- sen, Polismyndigheten, Rättsmedicinalverket och Försvarsmakten. 
  
 Iarbetet bör även representanter för sjukvårdshuvudmännen och andra relevanta aktörer ingå. 
  
 Detaljerad planering behöver sedan utföras på lokal och regional nivå, inte minst mellan kommuner, regioner, församlingar och läns- styrelser. Sådan planering kan lämpligen samordnas i ett län. I den mån det är möjligt bör även andra trossamfund involveras på lokalnivå. Det är viktigt att de metoder som tas fram blir nationella och i till- lämpbara delar kan användas i fred vid övning och metodutveckling inför krig. 
  
 526 
  
 7Förstärkningsresurser 
  
 och internationella samarbeten 
  
 Förstärkningsresurser är ett viktigt komplement till hälso- och sjuk- vårdens ordinarie resurser. De kan behövas både vid händelser med många samtidigt skadade eller sjuka och när andra omständigheter påverkar förmågan att utföra vård, t.ex. leveransproblem eller drift- störningar. Förstärkningsresurser behöver därför finnas för att han- tera olika typer av händelser. Situationer med många skadade eller sjuka kan orsakas av t.ex. stora olyckor, händelser med kemiska, biologiska och radionukleära ämnen, extremväder, krig, pandemi eller terror- attentat. 
  
 Det finns ingen nationell beskrivning av som avses med förstärk- ningsresurser på hälso- och sjukvårdsområdet. Utredningens utgångs- punkt är därför att förstärkningsresurser utgörs av de personella, materiella eller organisatoriska resurser eller enheter som tillförs och som ökar förmåga att omhänderta ett stort antal skadade eller sjuka patienter. Det kan t.ex. handla om extra resurser för arbete på skade- plats och transport därifrån, resurser för att förstärka vården på sjuk- hus eller andra vårdinrättningar, resurser för att identifiera kemiska, biologiska samt radionukleära ämnen eller krisstödsresurser. 
  
 Det kan naturligtvis även finnas behov av andra typer av förstärk- ningsresurser som är av stor betydelse för sjukvårdens verksamhet men som inte ingår i det som utredningen beskriver ovan. Det kan t.ex. handla om elverk för ett strömlöst särskilt boende, reservvatten, stödresurser för matlagning m.m. Frågor kring robust verksamhet beskrivs närmare i avsnitt 6.2. Frågor om försörjning av sjukvårds- produkter har utredningen lämnat förslag kring i det tidigare betän- kandet SOU 2021:19. I detta kapitel har utredningen valt att foku- sera på förstärkningsresurser för att hantera händelser med många skadade eller sjuka. 
  
 527 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Vid plötsliga händelser med många svårt skadade och sjuka personer är många gånger tiden en kritisk faktor vid omhändertagande. Extra- resurser måste i dessa lägen snabbt kunna vara på plats. Sådana för- stärkningsresurser behöver därför i huvudsak endera finnas placerade lokalt och regionalt vid sjukhus och vårdcentraler eller strategiskt i områden nära sannolika olycksplatser. 
  
 Det kan även uppstå händelser där belastningen på sjukvården ökar succesivt och där det i ett senare skede kan krävas förstärkningsresur- ser. Detta kan exempelvis gälla resurser som krävs för att hela vård- kedjan ska fungera eller sådana resurser som krävs exempelvis vid ut- brott av smittsamma sjukdomar och där förloppet inte är akut. Sådana resurser kan sannolikt förvaras centralt och fördelas efter behov efter- som det inte är fullt lika tidskritiskt. 
  
 Förstärkningsresurser vid händelser med kemiska, biologiska eller radionukleära ämnen behövs inte enbart för att kunna omhänderta patienter på vårdenhet. Det krävs även resurser för att personalen vid behov ska kunna verka prehospitalt i ett skadeområde vid händelser med sådana ämnen oavsett om dessa spridits oavsiktligt eller avsiktligt. 
  
 Förstärkningsresurser som tas fram för fredstida händelser kan naturligtvis även utgöra grunden för verksamheten vid höjd beredskap och krig. Det kan dock finnas skäl att överväga om det finns särskilda behov av förstärkningsresurser för de mycket utmanande situationer som kan uppstå i händelse av t.ex. väpnad strid. 
  
 7.1Förstärkningsresurser i regioner och kommuner 
  
 Förmågan att öka kapaciteten i den befintliga organisationen med i huvudsak befintliga medel har behandlats i kapitel 6. I detta kapitel redogör utredningen för hälso- och sjukvårdens behov av förstärk- ningsresurser i form av extra organisatoriska enheter eller förmågor och viss annan varaktig utrustning. Även internationella samarbeten och internationellt stöd behandlas. Möjligheterna att förstärka hälso- och sjukvården med personal behandlas i stället i huvudsak i kapitel 8. 
  
 Regionerna har en lång tradition av att ha förstärkningsresurser för att ta hand om många samtidigt skadade på skadeplats men på senare år har förändringar skett. Mellan mitten av  
 1990-talet 
  och fram till mitten av  
 2010-talet 
  har det t.ex. skett en kraftig neddragning av de resurser som var avsedda att användas för det fall Sverige hamnade i 
  
 528 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 krig. Utvecklingen har varit en naturlig följd av den strategiska pausen och idén om fred under överskådlig tid i vårt närområde. De resurser som tidigare fanns var i vissa delar gemensamma för att även kunna hantera situationer med många skadade i fred, dvs. stora traumahän- delser. Under de senaste trettio åren har samhället i stället fokuserat på samhällets krisberedskap. 
  
 De konkreta åtgärder som vidtagits har som vanligt utgått ifrån lärdomar av de händelser som har inträffat, snarare än utifrån en ana- lys av vad som kan inträffa. Det kan till del förklara varför det funnits planer för influensapandemier men inte för pandemier med nya smitt- ämnen. Flodvågskatastrofen i Thailand och andra internationella hän- delser förklarar varför det finns förmåga att evakuera svårt skadade människor från andra länder och kontinenter men en bristfällig för- måga att hantera ett terrorattentat på hemmaplan med tusentals svårt skadade. Dessa övergripande förändringar har också haft betydelse för hur kommuner och regioners förstärkningsresurser ser ut. Om- världens, klimatets och samhällets utveckling innebär alltid ett behov av att se över vilka resurser som behöver finnas. Kommunernas hälso- och sjukvård har i många avseenden en annan karaktär än den som bedrivs i regionerna. Kommunernas uppdrag omfattar exempelvis inte sjukvård som ges av läkare. Det omfattar inte heller t.ex. prehospital vård på skadeplats. Kommunernas sjukvård bedrivs i huvudsak i hem- met eller i olika särskilda boendeformer. En stor del av den vården vänder sig till äldre och personer med särskilda behov. Vad utredningen erfar är det inte vanligt med utpekade förstärkningsresurser för den kommunala hälso- och sjukvården. Även kommunerna behöver dock planera för förstärkningsresurser ur det breda hotperspektivet. Situa- tioner med många sjuka eller stor sjukfrånvaro hos personalen kan göra att även kommunen behöver fundera över hur vården kan eller bör organiseras. 
  
 529 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 7.1.1Förstärkningsresurser avsedda för sjukhus och vårdinrättning 
  
 Bedömning: Inom ramen för regionernas beredskap att ta hand om ett stort antal skadade eller sjuka ska de planera för förstärk- ningsresurser på lokal nivå, dvs. sjukhus och vårdinrättning. Sådan planering bör utgå ifrån regionens risk- och sårbarhetsanalys, statliga planeringsanvisningar och de geografiska förhållandena i övrigt. 
  
 De flesta sjukhus eller vårdinrättningar som ingår i regionens bered- skapsplanering har planer för hur en händelse med ett stort antal plöt- sligt skadade ska hanteras. De flesta regioner har även planer som beskriver hur särskilda avdelningar utpekas och eventuellt byggs om för att kunna bedriva vård av stort antal patienter med samma sjuk- dom. Möjligheterna att förstärka vårdinrättningarna bygger på att plöt- sligt öka kapacitet, surge capacity med de olika delarna personal, mate- riel, infrastruktur och system1. Konceptet har beskrivits utförligare i avsnitt 6.1.1. 
  
 Vad gäller förstärkning med personal finns det lokala rutiner för hur medarbetare kallas in för att förstärka hela vårdkedjan på sjukhuset eller vårdinrättningen, t.ex. på akutmottagning, operationsavdelning, intensivvårdsavdelning och röntgen. Det finns även rutiner för att kunna tillgodose behovet av krisstöd. Behovet av personal som inte utgör hälso- och sjukvårdspersonal vägs också in i planeringen. Planer- ing avseende personalförstärkningar på lokal nivå handlar i huvudsak om hur man internt på ett sjukhus eller vårdinrättning omdisponerar personal. 
  
 Vad avser materiel har framför allt akutsjukhusen viss extra medicin- teknisk utrustning, t.ex. respiratorer, övervakningsutrustning och sängar. Vissa sjukhus eller vårdinrättningar har även packat sjukvårds- produkter och läkemedel i separata behållare som enkelt kan flyttas, och eventuellt även tas med prehospitalt vid behov. De sjukhus eller vårdinrättningar som ligger nära ett område där det finns potentiella risker, t.ex. närheten till en hamn som hanterar farligt gods, har oftast extra resurser för sanering. 
  
 Vårdinrättningarnas planering för infrastruktur kan t.ex. innebära att det finns planer för hur exempelvis en akutmottagning kan expan- 
  
 1Vedertagna svenska översättningar saknas av begreppen, de internationella originalbegreppen är staff, stuff, structure och systems. 
  
 530 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 dera lokalmässigt eller hur en kirurgisk vårdavdelning görs om till en pandemiavdelning. 
  
 System innebär bl.a. den organisation, de planer och rutiner som krävs för att kunna genomföra ovanstående. 
  
 Även om konceptet för att plötsligt öka kapacitet skapar förut- sättningar för att säkerställa de resurser och strukturer som krävs för att hantera situationer med många samtidigt skadade eller sjuka blir förmågan beroende av vilka händelser eller risker regionerna väljer att inkludera i sin planering. Det kan enligt utredningen finnas skäl att fundera över om planeringen för många svårt sjuka kan ha varit sämre än för att hantera många samtidigt skadade. Detta framkommer inte minst av den senaste pandemin och svårigheterna att bemanna till- räckligt med vårdplatser. Under coronapandemin samt vaccinations- insatsen mot  
 covid-19 
  kvarstår behovet av extrapersonal under lång tid och svårigheterna för regionerna att lösa detta har varit påtagliga. Det saknas också i dag många gånger möjligheter att lokalt tillskapa tillfälliga vårdplatser för att t.ex. behandla patienter för sådant som inte kräver specialiserad vård eller för att lokalt i en kommun ta emot en större mängd patienter från akutsjukhus eller särskilda boenden vid stora överbelastningar. 
  
 Tillgången på lokala förstärkningsresurser varierar 
  
 Förutsättningar att bygga upp förstärkningsresurser, och behovet av dessa, varierar stort mellan regioner beroende på geografi och verksam- het. Vilka förstärkningsresurser som ska finnas måste därför avgöras regionalt utifrån lokala förutsättningar. Däremot finns det ett behov av att dela informationen om vilka resurser man har bygger upp efter- som många regioner vid mycket omfattande händelser förlitar sig på hjälp från varandra. Det kan också vara så att närmaste hjälp finns i en annan region, vilket i så fall är en fördel att känna till. 
  
 Trots ovanstående systemtänk och tanke om lokal och regional varia- tion kan utredningen konstatera att tillgången på förstärkningsresur- ser varierar mellan regionerna på ett sätt som sannolikt inte kan moti- veras av verksamhet eller geografiska skillnader. Vissa regioner saknar i stort sett helt förstärkningsresurser. Det saknas också, bortsett från vad regeringen uttryckte om dubblering av vårdplatser i den senaste 
  
 531 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 totalförsvarspropositionen2, nationella vägledningar avseende vilken extra kapacitet eller förmåga ett sjukhus eller en vårdinrättning bör ha. 
  
 Resurser för omfördelning regionalt 
  
 Precis som det kan finnas förstärkningsresurser som ska användas lokalt kan det finnas vissa resurser som betraktas som regionala. De flesta regioner har vissa sådana förstärkningsresurser som kan flyttas och användas i hela regionen. Detta gäller framför allt prehospitala för- stärkningsresurser (se vidare 7.1.2 nedan) men skulle även kunna gälla vissa specialiserade resurser som mobil saneringsutrustning eller extra utrustning av sängar eller medicinteknisk utrustning. På samma sätt som för sjukhus och andra vårdinrättningar saknas det nationella väg- ledningar för regionerna avseende vilka förstärkningsresurser som borde finnas på regional nivå. 
  
 I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap framgår av 5 kap. 9 och 10 §§ att regionen ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medi- cinteknisk utrustning, förbrukningsmateriel och läkemedel anpassas till de behov som kan uppstå vid allvarlig händelse. Vidare finns angivet att regionen ska planera för att den personal som ska arbeta i ett skade- område tillhandahålls den utrustning som är nödvändig. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Utredningen erfar att det i ett flertal regioner saknas regionövergri- pande beslut avseende vilken kapacitet eller förmåga som vårdinrätt- ningar och sjukhus ska ha vid allvarlig händelse. Därmed framgår det inte heller tydligt vilket behov som finns av eventuella förstärknings- resurser. 
  
 Utredningen bedömer utifrån ovanstående att det inom ramen för regionernas beredskap enligt hälso- och sjukvårdslagen bör över- vägas vilka förstärkningsresurser som bör finnas på lokal nivå dvs. sjukhus och vårdinrättning baserat på regionens risk- och sårbarhets- analys. Vilka förstärkningsresurser som behöver finnas lokalt kommer att variera mellan olika regioner beroende på geografiska och organi- satoriska förhållanden, befolkningstäthet, risker i närområdet m.m. 
  
 2Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 140. 
  
 532 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 7.1.2Prehospitala förstärkningsgrupper 
  
 Bedömning: Som en del av beredskapen att hantera situationer med många samtidigt skadade bör alla regioner ha utbildade och övade prehospitala förstärkningsgrupper som vid behov kan för- stärka ambulanssjukvården i ett skadeområde. Sådana grupper be- höver bestå av både personal, utrustning och förbrukningsmateriel. 
  
 Socialstyrelsen bör ta fram nationella rekommendationer om vilken förstärkningsutrustning som minst ska finnas i alla regio- ner samt vid behov standarder för dessa. Därutöver behöver alla regioner utifrån sina risk- och sårbarhetsanalys bedöma vilka ytter- ligare förstärkningsresurser som behövs utifrån de särskilda regio- nala förhållandena. 
  
 Fram till år 2013 fanns det i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:13) om katastrofmedicinsk beredskap en bestäm- melse om att det i varje landsting (i dag region) skulle finnas sjuk- vårdsgrupper. Sjukvårdsgrupperna skulle vara ständigt beredda för insatser vid allvarliga händelser och bestå av hälso- och sjukvårds- personal med utbildning och erfarenhet av uppgifterna.3 Behovet av organiserade sjukvårdsgrupper samt personalens kompetens och upp- gifter skulle fastställas inom ramen för landstingets katastrofmedi- cinska planering. Sjukvårdsgrupperna var tänkta att organiseras vid sjukhus men i mindre befolkningstäta områden skulle de i stället orga- niseras genom primärvårdens försorg. Sjukvårdsgrupperna skulle ha med sig personlig utrustning4 och vid behov tilläggsutrustning5. I vissa fall, t.ex. vid kemiska olyckor, ansågs att det även kunde behöva per- sonlig skyddsutrustning.6 Sjukvårdsgruppernas primära uppgift var medicinskt omhändertagande på skadeplats, inte transporter av ska- dade eller sjuka. Fram till år 2010 fanns nationella utbildningar för per- sonal som skulle ingå i ovan nämnda sjukvårdsgrupper. 
  
 Under  
 1990-talet 
  gjorde Socialstyrelsen även samordnade nationella inköp av personlig utrustning (”väskor”) till regionernas sjukvårds- 
  
 310 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:13) om katastrofmedicinsk beredskap. 
  
 4Den personliga utrustningen benämns förstahandsutrustning och utgörs av sjukvårdsutrust- ning som bärs individuellt och som innehåller sjukvårdsmaterial anpassat för att kunna utföra prehospital akutsjukvård (Socialstyrelsens termbank, beslutad 2007). 
  
 5Med tilläggsutrustning avses sjukvårdsutrustning som utgör förstärkning och komplement till förstahandsutrustningen (Socialstyrelsens termbank, beslutad 2007). 
  
 6Allmänna råd till 10 § i ovan nämnda författning. 
  
 533 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 grupper. Dessa ”väskor” hade i stort sett samma innehåll i hela landet. De regioner som i dag har en organisation för sjukvårdsgrupper har väldigt olika personlig utrustning. 
  
 Katastrofsjukvårdsenheter 
  
 Under  
 1990-talet 
  lånade Socialstyrelsen ut katastrofsjukvårdsenhe- ter7 inklusive visst material för användning på t.ex. skadeplats till regionerna. Myndigheten gav även ut rekommendationer om vad dessa enheter skulle innehålla, vilket möjliggjorde att regionerna hade lik- värdigt utrustning och materiel. Socialstyrelsen skänkte under 2000- talet vagnarna till regionerna. 
  
 Katastrofsjukvårdsenheterna var otympliga och svåra att transpor- tera vilket medförde att flera regioner ansåg att de var obrukbara. Vad utredningen erfar har ändå flertalet regioner någon form av förstärk- ningsresurser i form av skadeplatsutrustning. Det kan handla om t.ex. bårar, bårbockar, filtar, tält, värmare och belysningsutrustning för att upprätta en uppsamlingsplats för stabilisering och vård av patien- ter i väntan på avtransport. I dag förvarar flera regioner i stället ut- rustningen i containrar som snabbt kan transporteras med lastbil till ett skadeområde. Regionen har oftast slutit avtal med räddningstjäns- ten som på anmodan transporterar ut utrustningen till skadeplatsen. 
  
 Det som däremot saknas i dag, och som fanns förr, är nationell enhetlighet vad avser system och innehåll i skadeplatsutrustningen. Detta kan försvåra samarbete och utbildning. Det saknas också känne- dom om, och en nationell sammanställning av, vilka resurser som finns i de olika regionerna. 
  
 Utökad kompetens i ambulanssjukvården har minskat behovet av sjukvårdsgrupper 
  
 Under det senaste decenniet har den medicinska kompetensen inom ambulanssjukvården ökat. Sedan 2009 framgår av Socialstyrelsens före- skrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. att vårdgivaren ansvarar för att varje ambulans är bemannad med hälso- och sjuk- vårdspersonal som har behörighet att iordningställa och administrera 
  
 7En katastrofsjukvårdsenhet definieras som en flyttbar enhet som innehåller kringutrustning och/eller tilläggsutrustning (Socialstyrelsens termbank, beslutad 2007). 
  
 534 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 läkemedel.8 I praktiken innebär det att det i dag finns en sjukskö- terska i varje ambulans. Flera regioner har även ställt egna krav på att det ska vara specialistutbildade sjuksköterskor. 
  
 Kravet på sjuksköterskor i ambulanser har ökat den medicinska kompetensen på skadeplats och därmed minskat behovet av att till- föra högre medicinsk kompetens i ett skadeområde. Däremot kan det ibland finnas behov av läkarkompetens på skadeplats. Storstadsregio- nerna har därför valt att ha läkarkompetens i den prehospitala verk- samheten. 
  
 Forskning visar på att fokus för svårt skadade snabbt bör vara att möjliggöra ett kvalificerat omhändertagande under transport och på sjukhus i stället för att fördröja avtransport och genomföra medicinska åtgärder på skadeplats. Då behovet av personella förstärkningar från sjukhus och primärvård minskat har även utbildning och övning i prehospitalt arbete för personal på sjukhus eller primärvård minskat eller helt upphört. 
  
 År 2013 togs kravet på sjukvårdsgrupper bort ur de katastrofmedi- cinska föreskrifterna och regionerna har därefter valt olika vägar för att hantera behovet av prehospitala förstärkningsresurser. Några regioner har ingen organisation alls för att förstärka ett skadeområde med utrustning och personal, en del förstärker med ytterligare resurser från ambulanssjukvården och vissa regioner har fortfarande kvar en organisation med sjukvårdsgrupper från både sjukhus och primär- vård. Personalen som ingår i en prehospital förstärkningsresurs utför dagligdags ett ordinarie arbete någonstans i regionen. 
  
 Ambulanssjukvårdens uppgift 
  
 Ambulanssjukvården utgår ifrån 7 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Där framgår att regionen svarar för att det inom regionen finns en ändamålsenlig organisation för att till och från vårdinrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transpor- ten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Utifrån denna bestämmelse har Socialstyrelsen utfärdat föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. som ska tillämpas på sådan transportverk- samhet. Enligt föreskrifterna är ambulanssjukvården hälso- och sjuk- 
  
 86 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 
  
 535 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 vård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till en ambulans.9 
  
 Varje region ska upprätta en plan för ambulanssjukvården inom sitt geografiska område. Av planen ska det framgå vilka mål som har fast- ställts, vilka resurser som ska finnas, och hur ambulanssjukvården ska vara organiserad. Regionen ska vidare samordna planen för ambulans- sjukvården med den fredstida katastrofmedicinska beredskapsplanen och planläggningen inför höjd beredskap.10 
  
 Utredningen kan konstatera att syftet med ambulanssjukvården i första hand är att transportera skadade eller sjuka personer. Social- styrelsen har i föreskrifterna utvidgat uppdraget till att även omfatta sådan sjukvård som bedrivs i eller i nära anslutning till en ambulans. Detta är naturligtvis rimligt eftersom en ambulans många gånger vid ett larm utgör den första och enda medicinska resurs som når den sjuka eller skadade. Det är då naturligt att personalen också kan ge sådan sjukvård som krävs för att transporten till ett sjukhus eller en vårdinrättning ska kunna ske. Ambulanssjukvårdens primära uppgift så som den uttrycks i hälso- och sjukvårdslagen är dock inte att vara dimensionerad för att svara för all den prehospitala akutsjukvård11 som kan behövas vid ett omfattande och plötsligt skadeutfall (se även avsnitt 11.1). Varje ambulans som anländer till en skadeplats och uppehåller sig där för att prioritera (triagera) och behandla skadade patienter, framför allt vid masskadehändelser, innebär en ambulans mindre som kan transportera patienter till sjukhus eller vårdinrätt- ning. Även om det krävs utbildning och övning för att en prehospital förstärkningsgrupp från ett sjukhus eller en vårdcentral ska fungera bra i prehospital miljö kan det finnas skäl att överväga om det ur bered- skapsperspektiv var helt genomtänkt att ta bort kravet på sjukvårds- grupper enbart mot bakgrund av att kompetensen i ambulanserna höjs. 
  
 Det framgår förvisso av Socialstyrelsens föreskrifter att regionerna ska samordna planen för ambulanssjukvården med den fredstida kata- strofmedicinska beredskapsplanen och planläggningen inför höjd beredskap. Detta innebär dock inte med automatik att ambulanssjuk- vården dimensioneras för att både kunna utföra transporter från, och genomföra prehospital akutsjukvård på, skadeplats utan kan mycket 
  
 91 kap. 2 § i ovan nämnda författning. 
  
 102 kap. 1 § i ovan nämnda författning. 
  
 11Med prehospital akutsjukvård avses omedelbara medicinska insatser som utförs utanför vård- enhet av hälso- och sjukvårdspersonal (Socialstyrelsens termbank, beslutad 2018). 
  
 536 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 väl innebära att ambulanssjukvården enbart dimensioneras för trans- porter. 
  
 Utredningen anser därför att det vid händelser med många plöts- ligt skadade och vid krig kan finnas ett behov av prehospitala förstärk- ningsresurser som kan komplettera ambulanssjukvården med pre- hospitalt arbete på skadeplats. I sådana grupper bör det ingå hälso- och sjukvårdspersonal som är utbildad och övad för att kunna triagera vid masskadehändelser. Anledningen till detta är att ambulanstransport- resurserna inte kan utnyttjas fullt ut när ambulanspersonalen tvingas stanna kvar och utföra medicinska åtgärder i skadeområdet. 
  
 Särskilt om glesbygd 
  
 I glesbygd med långa avstånd till akutsjukhus har flera regioner per- sonal eller prehospitala grupper som kan förstärka arbetet på en skade- plats, dels med ökad kompetens för att bistå ambulanspersonalen, dels för att öka mängden sjukvårdspersonal som verkar på plats då transportresurserna understiger behovet. 
  
 I regioner med glesbygd utgör ofta vissa av primärvårdens resur- ser en del av den organisation som kan förstärka i ett skadeområde. Vid vissa vårdcentraler (hälsocentraler) i glesbygd finns t.ex. utrust- ning som kan tas med till skadeplats och personalen är tränad och övad för att ingå i den organisation som vid behov kan förstärka i ett skadeområde. 
  
 Prehospitala förstärkningsgrupper och skadeplatsutrustning behöver finnas i alla regioner 
  
 Alla regioner ska i dag planera så att en katastrofmedicinsk bered- skap upprätthålls. Utredningen har i avsnitt 5.1 föreslagit att denna bestämmelse ändras så att regionerna i stället ska beakta behovet av att kunna hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt behovet av att hantera en katastrof i vården. 
  
 För att klara det nu gällande, eller det av utredningen förslagna ändrade uppdraget avseende beredskap, behöver det finnas en planering och en organisation som vid situationer med många skadade eller sjuka kan stödja ambulanssjukvården på skadeplats eller i ett skadeområde. Som utredningen framfört ovan är det inte ambulanssjukvårdens upp- 
  
 537 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 gift att i första hand möta det behov som finns på skadeplats eller i ett skadeområde med många skadade eller sjuka. Det krävs därför att extra resurser med bl.a. prehospitalt utbildad hälso- och sjukvårds- personal och skadeplatsutrustning kan tillföras. Detta är ett behov som har funnits länge. En utökad transportkapacitet från skadeplats till sjukhus är också nödvändig. 
  
 Det är inte med självklarhet så att traumarelaterade skador är den enda förmåga som prehospitala förstärkningsgrupper behöver ha. Vilka förmågor som är relevanta bör ta sin grund i de risk- och sårbarhets- analyser som regionerna genomför. En sådan förmåga som kan vara relevant är att kunna stödja Edwards nationella resurs för Long sök och räddning, ofta förkortat NUSAR12. NUSAR är en räddningsresurs som finns i fyra kommuner i landet med uppgift att bl.a. söka efter försvunna personer i rasmassor efter att t.ex. byggnader kollapsat. NUSAR innehåller ingen särskild sjukvårdsförmåga och räddnings- personalen får enbart genomföra  
 första-hjälpenåtgärder. 
  Vid t.ex. loss- tagning av patienter som varit fastklämda, s.k.  
 crush-syndrome, 
  är det avgörande för patientens överlevnad att medicinsk behandling påbörjas innan losstagningen genomförs. Det behövs därför sjuk- vårdsresurser som kan delta i en parallell sjukvårdsinsats till en sådan räddningsinsats. Sådan personal måste ha rätt utbildning och utrust- ning för att verka i denna miljö. 
  
 Det kan noteras att man i Japan efter jordbävningen i Kobe år 1995 byggde upp en organisation just för sjukvårdsuppgifter i samband med raserade byggnader. Den nästkommande katastrofen, trippel- katastrofen i Fukushima år 2011, var av en helt annan karaktär och sjukvårdspersonalen mötte i stället många hemlösa människor som levde under lägerförhållanden.13 Även om risken för just jordbävning och tsunami är liten i Sverige kan andra situationer inträffa med anled- ning av bl.a. klimatförändringarna. Sådan kompetens kan också använ- das i internationella sammanhang. I samband med t.ex. terrorhand- lingar och i krig finns risk att skadeutfall uppstår som effekt av kemiska, biologiska eller radionukleära ämnen. Det finns också en risk att andra skador uppstår i en miljö där dessa ämnen förekommer. Skador av kemiska och radionukleära ämnen kan också förekomma i anslut- ning till olyckor i industrier. Sjukdomar orsakade av biologiska ämnen kan uppkomma i andra sammanhang t.ex. som zoonoser. 
  
 12NUSAR är en förkortning för det engelska uttrycket national Cannon and rescue. 
  
 13Socialstyrelsen (2013) Katastroferna i Japan 2011 –  
 Kamedo-rapport 
  98. 
  
 538 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 Utredningens bedömning 
  
 För att skapa förutsättningar för en beredskap som kan möta de utmaningar som beskrivs ovan bör alla regioner ha utbildade och övade prehospitala förstärkningsgrupper. Sådana grupper behöver bestå av både personal, utrustning och sjukvårdsprodukter. Det bör däremot vara upp till varje region att själv avgöra hur de bäst organiseras ut- ifrån bl.a. verksamhetsmässiga och geografiska förutsättningar i respek- tive region. Det kan t.ex. handla om var grupperna organiseras och om olika grupper specialiseras på olika uppgifter. Det kan t.ex. antas att det är större risk för kollapsade byggnader i områden med tät bebyggelse och större risk för översvämningar i områden där det finns risk för stora flöden eller dammbrott. Närheten till ett sjukhus eller en annan vårdinrättning samt transportkapacitet från ett poten- tiellt skadeområde är också avgörande för hur regionerna planerar för att kunna förstärka med personella och materiella resurser. Regio- nens risk- och sårbarhetsanalys kan påvisa behov av att placera för- stärkningsresurser på vissa specifika platser t.ex. i anslutning till en järnväg med snabbgående tåg där det är långa avstånd till sjukhus eller i anslutning till ett område med många fabriker med farlig verksamhet. 
  
 Som framgår av kapitel 9 bör det även tas fram nationella utbild- ningar för att underlätta för regionernas prehospitala grupper att sam- verka med varandra och med andra aktörer vid masskadehändelser. 
  
 De prehospitala grupperna behöver också ha tillgång till relevant utrustning som kan tas med till skadeområden eller andra platser där det finns sjuka personer för att säkerställa ett första omhänderta- gande av patienter. För att nå en likartad grundläggande förmåga till omhändertagande i hela landet bör Socialstyrelsen ta fram nationella rekommendationer om vilken förstärkningsutrustning som minst ska finnas i alla regioner samt vid behov eventuella standarder för dessa. Gemensamma, samordnade upphandlingar bidrar ytterligare till att säkerställa interoperabilitet oavsett om de genomförs av en region för övriga regioner (via fullmakt) eller genom en inköpscentral. 
  
 539 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 7.1.3Krisstöd 
  
 Bedömning: Beredskap för att snabbt kunna erbjuda krisstöd vid omfattande händelser som påverkar människor negativt behöver finnas i alla kommuner och regioner. Eftersom regionerna och kommunerna har ansvar för olika delar av krisstödet, och kris- stödsåtgärder utgår både från hälso- och sjukvårdslagen och social- tjänstlagen, bör planering och organisation av krisstödsverksam- het ske i nära samverkan mellan kommuner, regioner och andra berörda aktörer. Vid händelser som påverkar människor i olika delar av landet bör Socialstyrelsen vid behov verka för samord- ning även av krisstöd. 
  
 Det inträffar för de flesta människor situationer i livet som är svårare att hantera än andra. De flesta klarar av att hantera detta själva eller med stöd av sin familj och sina vänner men ibland räcker detta inte till. Beroende på vilken typ av kris som uppstått kan det behövas professionell hjälp genom hälso- och sjukvården eller socialtjänsten. 
  
 När många människor samtidigt blir berörda av en allvarlig hän- delse ställer det andra krav. Händelser med t.ex. många svårt skadade eller en katastrof som drabbar människor kan få både fysiska, psykiska och sociala konsekvenser för den enskilde. De psykiska följderna av svårartade händelser, såsom depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom kan leda till svåra hälsoproblem. De sociala följderna kan vara att man förlorat sitt hem eller sin försörjning. Vid komplexa händelser är det inte osannolikt att människor drabbas av både fysiska, psykiska och sociala konsekvenser. 
  
 Det är dock inte alla som får en reaktion som innebär att de är i behov av hälso- och sjukvård. Många kan ha behov av att prata med någon, att dela sina tankar och på så sätt kanske undvika hälso- och sjukvård. Andra får kanske inte omfattande direkta reaktioner men utvecklar efter tid en sjukdom som kräver vård. Det är inte rimligt att anta att alla former av stöd i samband med svåra händelser kan ges av hälso- och sjukvårdspersonal. Alla har inte heller behov av det. Det är däremot viktigt att de som behöver sjukvård för att hantera konsekvenserna av sina upplevelser får det. Krisstöd, i olika former, behöver därför finnas i vardagen för enstaka individer som antingen själva drabbats av en svår händelse eller på annat sätt är berörda t.ex. är anhöriga eller vittnen till händelsen. Det kan gälla både krisstöd 
  
 540 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 inom ramen för hälso- och sjukvårdens verksamhet eller krisstöd i form av omsorgsåtgärder inom ramen för socialtjänstens ansvar. Ofta finns frivilliga försvarsorganisationer till hands för att hjälpa till på kommunens uppdrag eller på eget initiativ. Även Svenska kyrkan och andra trossamfund brukar vid sådana händelser öppna upp för att finnas till hands. Om barn är inblandade ordnas också ofta stöd via skolan, t.ex. genom elevhälsan som också har tillgång till hälso- och sjukvårdspersonal och bedriver sjukvård. 
  
 Vid omfattande händelser som ovan räcker inte den ordinarie kris- stödsorganisationen till utan det behöver finnas en förmåga att snabbt mobilisera en större krisstödsgrupp som kan prioritera kollektiva in- satser, både psykologisk omsorg och praktisk hjälp beroende på hän- delsens karaktär (jfr förmåga att plötsligt öka kapacitet, surge capacity, i avsnitt 6.1.1.). En svår händelse och följderna av en sådan kan få olika karaktär beroende på antalet kroppsligt skadade och omkomna. Vissa typer av händelser kan innebära ett stort antal överlevande utan några kroppsliga skador. Socialstyrelsen har konstaterat att kunskap om risken att människor på lång sikt kan utveckla kroniska fysiska och psykiska besvär efter svåra upplevelser och vikten av att de drab- bade möts på ett anpassat sätt i ett tidigt skede är väletablerad och att det därför måste finnas en god beredskap för sådana händelser i hela landet.14 
  
 Närmare om omfattningen av krisstöd 
  
 Socialstyrelsen beskriver krisstöd som medmänskligt, praktiskt, psyko- logiskt och socialt stöd som olika samhällsinstanser förmedlar i sam- band med allvarliga händelser.15 Röda Korset beskriver att krisstöd är ett psykologiskt stöd och en del av vår krisberedskap, som kan rädda liv i akuta situationer och ge kraft till en så meningsfull och normal tillvaro som möjligt på längre sikt.16 Skillnaden i beskrivningarna är intressant. Socialstyrelsen har ett bredare synsätt som omfattar både hälso- och sjukvård och socialtjänst medan Röda Korset har en mer sjukvårdsbetonad beskrivning. Detta är av stor betydelse för just gränsdragningen mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. 
  
 14Socialstyrelsen (2018), Krisstöd vid allvarlig händelse, s. 12. 
  
 15Socialstyrelsen (2018), Krisstöd vid allvarlig händelse. 
  
 16 
 www.rodakorset.se/vad-vi-gor/kris-och-katastrof/krisstod/, 
  besökt  
 2021-12-08. 
  
 541 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Grunden för krisstöd, och för individens förmåga att hantera konse- kvenserna av svåra upplevelser, är det informella stödet från exem- pelvis familj, vänner, arbetskamrater och andra människor som utgör personens naturliga sociala nätverk. Kunskapscentrum i katastrof- psykiatri vid Uppsala universitetet har tagit fram en handbok som be- skriver psykologisk första hjälpen, vilket innefattar medmänskligt och praktiskt stöd till drabbade i samband med allvarliga händelser. Psykologisk första hjälp består av både socialt och psykologiskt stöd.17 Det är inte bara de direkt drabbade, t.ex. överlevande och närstående, som visar olika typer av reaktioner. Andra grupper av indirekt drab- bade, som sjukvårdspersonal och annan insatspersonal, kan reagera med olika typer av stressreaktioner. De drabbades behov av stöd kan delas in i perioder: akutfas, mellanfas och långtidsfas. Behoven i de olika faserna skiljer sig åt och förändras också över tid. Fasernas längd beror på händelsens karaktär och de drabbades egen förmåga och möjlighet att bearbeta händelsen, och därför är det svårt att specifi- cera längden av varje fas. En indelning som kan ses som utgångspunkt är: akutfas  
 1–4 
  veckor och långtidsfas ≥ 1 månad efter händelsen. Detta gör att krisstödinsatser behöver fungera under förhållandevis lång tid. 
  
 Samhällets stödinsatser utgör det formella stödet och kan kom- plettera det individuella nätverket i stället för att ersätta det. Stöd- insatser från samhället kan vid behov också bistå delar av nätverket så att detta kan fylla sin viktiga funktion. Kunskapsläget om krisstöd har utvecklats under senaste decenniet. De psykologiska reaktionerna hos människor omedelbart efter en svår upplevelse kan i regel betrak- tas som normala, även om de är plågsamma. Det är situationen och sammanhanget som är onormalt. Huvuddelen av alla som drabbas av svåra påfrestningar kommer att återhämta sig utan kroniska besvär. Målet med krisstödinsatser är att underlätta återhämtningen samt att identifiera de som behöver stöd över tid. Krisstödsinsatser kräver för- beredelser och företrädare betonar vikten av planering, utbildning, övning, utvärdering samt informationshantering. Det finns både natio- nella och internationella vägledningar och rapporter som vilar på veten- skaplig grund och som kan ge vägledning inom ovanstående områden. En sådan rapport är Krisstöd vid allvarlig händelse som publicerades av Socialstyrelsen 2018.18 
  
 17Uppsala universitet (2011), Psykologisk första hjälp Handbok för stödpersoner. 
  
 18Socialstyrelsen (2018), Krisstöd vid allvarlig händelse. 
  
 542 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 Regionernas och kommunernas ansvar och arbete avseende krisstöd 
  
 Regioner har som uppgift att medicinskt förebygga, utreda och be- handla sjukdomar och skador, svara för sjuktransporter, och omhän- derta avlidna enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL. Enligt 5 kap. 12 § i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kata- strofmedicinsk beredskap (SOSFS 2013:22) ska regionerna planera för att kunna erbjuda krisstöd till dem som har drabbats av eller riskerar att drabbas av psykisk ohälsa som en följd av en allvarlig händelse. Regionerna organiserar krisstöd, som all annan verksamhet,på olika sätt. I rapporten Krisstöd vid allvarlig händelse beskrivs fördelar med att engagera primärvården i detta arbete. Detta kan vara särskilt aktu- ellt i glesbygdskommuner där primärvården ofta har god lokalkänne- dom och därför kan nyttjas på ett optimalt sätt. Det bör även finnas en person i särskild sjukvårdsledning med uppgift att samordna kris- stödsinsatser samt vid behov samverka med andra aktörer i samhället.19 
  
 Det saknas en specifik reglering eller någon uttalad skyldighet för kommunerna att bedriva krisstöd. Kommunerna har dock genom 2 kap. 1 § socialtjänstlagen ett långtgående ansvar att genom social- tjänsten i sitt område ansvara för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Det innebär ingen inskränkning av det ansvar som vilar på andra huvudmän. Bestämmelsen om kommunens yttersta ansvar motsvarar i sak det ansvar som fanns i den numera upphävda socialtjänstlagen (1980:620), dvs. den lag som föregick nu gällande socialtjänstlag. Av förarbetena till bestämmelsen om kommunens yttersta ansvar framgår att ansvaret innebär en skyldighet för kom- munen att i samverkan med andra samhällsorgan medverka till att den enskilde får arbete, bereds sjukvård eller får det stöd eller den hjälp som han i övrigt behöver. Med ansvaret följer också en skyldig- het för kommunen att tillfälligt ge den enskilde behövlig vård i vän- tan på att ansvarig huvudman vidtar behövliga insatser.20 Detta inne- bär enligt utredningen t.ex. skyldighet att genomföra olika former av krisstödsåtgärder. 
  
 Som en del av krisberedskapen i en kommun kan det finnas en särskild funktion för krisstöd. Krisstödet kan i det akuta skedet be- möta och stötta personer som har drabbats av en allvarlig händelse 
  
 19Socialstyrelsen (2018), Krisstöd vid allvarlig händelse, s. 40. 
  
 20Proposition om socialtjänsten (prop. 1979/80:1), s. 523. 
  
 543 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 men som inte omhändertas av sjukvårdens krisberedskap. Funktionen för krisstöd benämns i vissa kommuner som POSOM21, vilket står för psykosocialt omhändertagande men som i några delar av landet ändrats till psykosocial omsorg.  
 POSOM-grupperna 
  består ofta av representanter för socialtjänsten, räddningstjänsten och skolan samt resurspersoner från trossamfund, frivilligorganisationer, polis m.fl. Organisationen ser olika ut beroende av exempelvis kommunernas storlek och övrig organisation. MSB ger kurser i ledning av krisstöd och vänder sig till personer som kan ingå i en kommuns eller stads- dels ledningsgrupp för krisstöd.22 Därutöver kan skolan, t.ex. genom elevhälsan spela en viktig roll när händelser också berör barn. Elev- hälsan omfattar yrkeskategorier som psykolog och läkare som bedriver hälso- och sjukvård. Kommuner ska också bedriva hälso- och sjuk- vård enligt vad som anges i 12 kap. HSL. Kommunen får inte ge sådan vård som ska utföras av läkare, dock finns t.ex. inget uttryckligt hin- der mot att bedriva hälso- och sjukvård genom psykolog inom kom- munens ansvarsområde. 
  
 Samverkan mellan aktörer 
  
 Det är lätt att utifrån ovanstående se att olika frågor om krisstöd går in i varandra och att många aktörer är berörda. Som beskrevs inled- ningsvis bedriver även Svenska kyrkan och andra trossamfund kris- stödsarbete. Detta lever t.ex. kvar även i militära förband där det finns s.k. militär själavårdspersonal, ofta i form av en bataljonspastor. Pastorn fyller en viktig funktion vid svåra händelser vilket har fått användas många gånger under t.ex. internationella insatser. 
  
 Ett förberett samarbete behöver finnas i vardagen som en grund för en ömsesidig förståelse och respekt för varandras roller och arbete vid en händelse som kräver krisstödsinsatser. Erfarenheter har visat på betydelsen av att regioner, kommuner, resursgrupper, trossamfund, med flera samverkar i krisstödsinsatser. De som drabbas av en poten- tiellt traumatisk händelse har inte bara sina psykiska reaktioner att hantera. Förutom individuellt krisstöd och uppföljning av återhämt- ningen finns det andra behov, till exempel försäkringsärenden, juri- diska ärenden med mera. Praktisk hjälp med sådant kan vara till stor 
  
 21Begreppet är under utmönstring men används fortfarande av flera kommuner. 
  
 22 
 www.msb.se/sv/utbildning--ovning/alla-utbildningar/ledning-av-krisstod-posom-for- 
  kommunmedborgare/, besökt  
 2021-12-13. 
  
 544 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 hjälp för en del drabbade. Ett sätt att lösa detta är att etablera ett så kallat stöd- och rådgivningscentrum där drabbade kan få hjälp med sina olika behov. Detta genom att drabbade endast behöva ta kontakt med ett stödcenter där de flera av samhällets aktörer är engagerade i händelsen finns samlade på ett ställe. Stödcentrum kan organiseras av kommunernas socialtjänst i samarbete med regioner och övriga aktörer efter behov för exempelvis bedömningar av hälsotillstånd. Upprättade stödcentrum kan utgöra en del av samhällets organisato- riska struktur för krisstöd i akutfasen men även underlätta planer- ingen för ett effektivt arbete under mellan- och långtidsfasen.23 
  
 Ett exempel på hur aktörer samverkat avseende krisstödsinsatser är det projekt som genomfördes i Stockholms län under åren 2013– 2015. I projektet deltog dåvarande Stockholm läns landsting, länssty- relsen, länets kommuner, polisen, trossamfund och frivilligorgani- sationer där syftet var att öka förmågan i länet att ge ett samlat psyko- logiskt och socialt stöd vid en allvarlig händelse.24 Efter detta projekt har samverkan avseende krisstödsinsatser skett kontinuerligt, ett exem- pel på detta är det stödcentrum som upprättades efter attentatet på Drottninggatan år 2017.25 
  
 Det är förhållandevis vanligt att vissa frivilligorganisationers med- lemmar på olika nivåer deltar vid händelser som kräver krisstöds- insatser. Ett exempel på sådana grupper är Röda Korset, Rädda barnen och Frivilliga resursgruppen, som aktivt bidrog till underhållsinsat- ser efter skogsbranden i Västmanland sommaren 2014. Dessa grup- per ingår ofta i kommunernas krisstödsorganisation och är utbildade inom respektive organisation. Förutsättningarna för att dessa frivilligas insatser ska bli effektiva är att regioner och kommuner har en gemen- sam planering om hur och när frivilligpersonalen kan engageras. Större företag och organisationer har i dag som regel egna krisstöds- organisationer. 
  
 23Socialstyrelsen (2018), Krisstöd vid allvarlig händelse. 
  
 24Samverkan Stockholmsregionen, Psykologiskt och socialt stöd vid en allvarlig händelse i Stockholms län, Temaområde – Krisstöd SSR. 
  
 25Stockholms läns landsting Landstingsstyrelsens förvaltning Utvärdering av Stockholms läns landstings samlade insatser i samband med attentatet den 7 april 2017, LS  
 2017-0649. 
  
 545 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Socialstyrelsens roll och pågående regeringsuppdrag 
  
 Socialstyrelsen har enlig myndighetens instruktion ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksam- hetsområde. Socialstyrelsen ska också verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer.26 Socialstyrelsen har fått i uppdrag av regeringen att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar. I detta uppdrag ingår att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för området krisstöd. Uppdraget ska redovisas till Socialdepartementet den 1 oktober 2022.27 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Alla kommuner och regioner behöver ha beredskap för att snabbt kunna erbjuda krisstöd. Eftersom kommuner, regioner och andra aköter är involverade i olika delar av krisstödet bör organisationen av krisstödsverksamheten ske i nära samverkan mellan aktörerna. Det är ett exempel på ett område som bör ingå i sådan gemensam planer- ing mellan kommuner och regioner som utredningen lämnar förslag kring i avsnitt 5.1. Av förarbetena till socialtjänstlagen framgår också att kommunen ska samverka med andra samhällsorgan vad avser socialtjänsten. 
  
 När det inträffar händelser med många skadade på någon plats i landet kan de som drabbas och befann sig på platsen vara bosatta i olika delar av landet, eller ha anhöriga på andra platser i landet. Det innebär att krisstöd i ett omedelbart skede kan behöva bedrivas i anslutning till den plats där händelsen ägt rum, men sedan också be- höver kunna bedrivas på andra platser i landet. Vid händelser med många skadade som påverkar människor i olika delar av landet kan det finnas behov av nationell samordning av krisstödet. Socialstyrelsen bör vid sådana situationer bistå med kunskapsstöd och verka för nationell samordning av krisstödet. 
  
 268 § förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 27Regeringsbeslut den 24 mars 2021, Uppdrag till Socialstyrelsen att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar samt nationell samordning av utbildning och övning, S2021/02922 (delvis). 
  
 546 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 7.2Nationella möjligheter att förstärka hälso- och sjukvårdens förmåga 
  
 Det finns i dag inga större mängder förstärkningsresurser för hälso- och sjukvård på nationell nivå. Mycket avvecklades i samband med att det säkerhetspolitiska läget förbättrades under  
 1990-talet. 
  Andra delar har förts över på regionerna som beskrivits ovan i avsnitt 7.1. På nationell nivå finns i dag stöd med expertkunskap och viss för- stärkningsutrustning. Därutöver finns transportresurser hos olika aktörer som under vissa förutsättningar kan användas som stöd åt hälso- och sjukvården. I detta avsnitt beskrivs vilka förstärkningsresur- ser för hälso- och sjukvården som finns på nationell nivå. 
  
 7.2.1Samverkan och ledning 
  
 Vid händelser som får stor påverkan på hälso- och sjukvården kan det behövas stöd av extra stabspersonal med erfarenhet av samverkan och ledning. MSB har en förstärkningsresurs för stöd till samverkan och ledning, förkortat FSOL, som består av personer med bred erfa- renhet och kunskap inom krishantering och syftar till att förstärka aktörens egen ledningsförmåga. FSOL är tänkt att kunna bistå centrala myndigheter, länsstyrelser, regioner, kommuner och räddningstjäns- ter. FSOL kan bistå med bland annat stöd till stabschef vad gäller upprättande, planering och genomförande av verksamheten i en stab, utformning och anpassning av en ledningsorganisation för hantering av en händelse, stöd i olika stabsfunktioner samt stöd till kriskommu- nikation och sambandsledning.28 
  
 7.2.2Statliga beredskapslager för hälso- och sjukvård 
  
 Bedömning: Socialstyrelsen behöver tillsammans med kommuner och regioner skapa förutsättningar för att dessa kan ha insyn i vilka möjligheter till förstärkning som finns genom myndigheten. 
  
 28Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) (2020), Edwards förstärkningsresurser – ett stöd när de regionala resurserna inte räcker till, s. 21. 
  
 547 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Beredskapslager av sjukvårdsutrustning 
  
 Utredningen har i det tidigare betänkandet En stärkt försörjningsbered- skap för hälso- och sjukvården29 närmare beskrivit den historiska lager- hållningen av olika sjukvårdsprodukter och utrustning. Kortfattat kan sägas att Socialstyrelsen, och före det andra myndigheter, sedan  
 1950-talet 
  haft ett uppdrag att tillhandhålla olika beredskapslager för hälso- och sjukvården. Lagren var som mest omfattande runt mitten på  
 1990-talet. 
  När det säkerhetspolitiska läget i omvärlden förbätt- rades följde en rad neddragningar i den nationella lagerhållningen. Från mitten av  
 2000-talet 
  är lagren helt inriktade på vård av traumapatien- ter. Lagren innehåller förutom förbrukningsartiklar även en del varak- tig utrustning t.ex. vårdplatsutrustning, kirurgiska instrument, medi- cinteknisk utrustning, elverk, skadeplatsutrustning och konventions- skydd som är viktiga delar i förstärkningen av vårdens kapacitet.30 
  
 Socialstyrelsen gjorde år 2018 en utredning av lagrens innehåll och användbarhet. Socialstyrelsen identifierade då att en fördjupad utred- ning är nödvändig för att bland annat lämna förslag på nyinvester- ingar. Myndigheten ansåg även att beredskapslagren bör bedömas ut- ifrån de gränssättande faktorer och dimensionering som kartläggs för akutsjukvården inom ramarna för totalförsvarsplaneringen.31 
  
 Under utbrottet av  
 covid-19 
  köpte Socialstyrelsen in ytterligare medicinteknisk utrustning, bl.a. respiratorer, och personlig skyddsut- rustning som kunde användas för att förstärka kommuner och regioner. Delar av Socialstyrelsens äldre beredskapslagrade vårdplatsutrust- ning och medicintekniska utrustning användes också vid de fältsjuk- hus som sattes upp i Region Stockholm, Västra Götalandsregionen och Region Skåne. 
  
 Utredningen lämnade i delbetänkandet En stärkt försörjningsbered- skap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19) förslag till en ny lag om lagerhållning av sjukvårdsprodukter, där bl.a. bestämmelser om innehåll i statliga säkerhetslager ingår. Utredningen föreslog också ett system för försörjningsberedskap med bestämmelser i lag om kommu- ners och regioners lagerhållning, omsättningslagring av produkter som används i vardagen och en process för att bestämma vad som bör finnas i statliga säkerhetslager.32 
  
 29En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 303 ff. 
  
 30A.a., s. 311 ff. 
  
 31Socialstyrelsen (2018), Översyn av Socialstyrelsens beredskapslager (dnr  
 10.3-4974/2018). 
  
 32Se särskilt avsnitt 9.7.2 i En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19). 
  
 548 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 Innehållet i Socialstyrelsens lager är okänt för regionerna 
  
 Regionerna saknar i dag närmare kännedom om vilken utrustning som beredskapslagras nationellt eftersom innehållet i lagren inte kommu- niceras. Regionerna kan därför varken planera för att kunna använda resurserna och inte heller på ett effektivt sätt efterfråga dem. 
  
 MSB har vissa nationella förstärkningsresurser som är avsedda att användas när de kommunala och regionala resurserna inte räcker till. Dessa redovisas öppet för att det ska finnas kunskap om att resur- serna finns att tillgå, var de finns och även kontaktuppgifter för hur dessa kan efterfrågas av aktörerna. Uppgifter om dessa förstärknings- resurser finns på Edwards webbplats och i en broschyr som riktar sig till kommuner och regioner.33 
  
 Utredningen förstår att det kan finnas ett behov av att skydda vissa uppgifter av betydelse för Sveriges säkerhet. Sådana behov måste dock vägas mot nyttan av att berörda aktörer har kunskap om vilken utrustning som finns. Alla uppgifter behöver inte heller finnas till- gängliga på webben eller i en tryckt broschyr. Det går att förmedla information på andra sätt eller att delge information på olika abstrak- tionsnivåer. För att kommuner och regioner ska kunna planera sin beredskap (se avsnitt 5.1), och i detta arbete ta hänsyn till nationella resurser, måste dessa i relevanta delar vara kända för åtminstone ett fåtal personer i kommuner och regioner som genomför planeringen. En annan ordning är naturligtvis att regionerna inte ska känna till sådan information och först när ett resursunderskott konstaterats eventu- ellt få kännedom att det finns hjälp att få. Det finns dock enligt utred- ningen skäl att tro att en sådan ordning kan fördröja insatser och på så sätt hota liv och hälsa. En annan aspekt är att kommuner och regioner inte kan bibehålla kunskap om handhavande för utrustning som de inte känner till. Det kan leda till både fördröjningar i utrust- ningens användning och patientsäkerhetsrisker. 
  
 Sjukvårdens förmåga att hantera  
 CBRN-händelser34 
  beskrivs i av- snitt 6.5, inklusive behovet av förstärkningsresurser. Laboratorieverk- samheten beskrivs nedan i avsnitt 7.2.5. 
  
 33Förstärkningsresurser (msb.se), samt Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020): Edwards förstärkningsresurser – ett stöd när de regionala resurserna inte räcker till (publ.nr. Rush). 
  
 34Med begreppet CBRN avses kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen. 
  
 549 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 7.2.3Kunskapsstöd 
  
 Socialstyrelsen har medicinska expertgrupper 
  
 Bedömning: Socialstyrelsen bör tydliggöra i vilken mån regioner kan vända sig till och nyttja de medicinska expertgrupperna i speci- fika frågor avseende deras expertkunskaper. 
  
 Socialstyrelsen hade i november år 2020 tre medicinska expertgrup- per som ska stödja myndigheten vid vissa händelser. Det handlar om medicinsk expertgrupp för händelser med radionukleära ämnen, medi- cinsk expertgrupp för händelser med kemiska ämnen samt en katastrof- medicinsk expertgrupp. För en bakgrund om gruppernas tillkomst och reglering, se även avsnitt 9.4. Personal som ingår i de medicinska expertgrupperna arvoderas för den tid då de arbetar på uppdrag av myndigheten. Grupperna ska inte förväxlas med katastrofmedicinska centrum eller Socialstyrelsens vetenskapliga råd (se vidare 9.4). 
  
 Medicinsk expertgrupp för händelser med radionukleära ämnen 
  
 Socialstyrelsens medicinska expertgrupp för händelser med radio- nukleära ämnen, förkortat  
 RN-MeG, 
  består av 12 läkare, som är specia- lister inom onkologi, strålningsmedicin och nukleärmedicin. Till gruppen adjungeras även fysiker från Strålsäkerhetsmyndigheten, Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap samt från Totalförsvarets forskningsinstitut, i det följande förkortat FOI. Planer finns även att utöka gruppen med en läkare eller fysiker från Försvarsmakten. Grup- pens ska bl.a. vara en stödfunktion i Socialstyrelsens krisledningsorga- nisation och delta i framtagande av underlag till Regeringskansliet vid händelser med radionukleära ämnen. Gruppen ska även kunna lämna råd vid mindre omfattande händelser, ta fram riktlinjer för under- söknings- och behandlingsmetoder samt medicinska prioriteringar vid händelser med radionukleära ämnen. Vad utredningen erfar är  
 RN-Meg 
  en känd funktion i de län där det finns kärnkraftverk. Grup- pen ska också genomföra omvärldsbevakning inom ämnesområdet och rapportera detta till Socialstyrelsen, dels omgående om uppgiften anses brådskande, dels vid gruppens möten. Gruppens medlemmar kan också vid behov stödja Socialstyrelsen i olika utredningsuppdrag 
  
 550 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 som syftar till att skapa riktlinjer för hälso- och sjukvårdens agerande vid allvarliga händelser med strålning eller radionukleära ämnen. 
  
 Medicinsk expertgrupp för händelser med kemiska ämnen 
  
 Socialstyrelsens medicinska expertgrupp för händelser med kemiska ämnen, förkortat  
 C-MeG, 
  består av sju läkare inom specialistområden som anestesi och intensivvård, lungmedicin, arbetsmiljömedicin, neurologi, läkare från Giftinformationscentralen samt representant från FOI. Gruppens uppdrag är i stort identiskt med  
 RN-MeG 
  men med ansvar för området kemiska ämnen. I gruppen finns för när- varande också två läkare som är utbildade för att stödja Världshälso- organisationen och Organisationen för förbud mot kemiska vapen, förkortat OPCW, i deras operativa arbete. 
  
 Katastrofmedicinsk expertgrupp 
  
 Socialstyrelsens katastrofmedicinska expertgrupp, förkortat KM- MeG, är en grupp läkare som inledningsvis ingick i den myndighets- gemensamma stödstyrkans bedömningsenhet (se nedan avsnitt 7.4). Efter att uppgifterna i stödstyrkan avvecklats valde Socialstyrelsen att behålla gruppen som en egen medicinsk expertgrupp och grup- pens uppdrag är likalydande med ovanstående grupper. Gruppen be- står i nuläget av åtta läkare inom olika specialiteter som kirurgi inkl. trauma, anestesi och intensivvård, psykiatri, infektionssjukvård samt en läkare från vardera av C- och  
 RN-MeG. 
  I Socialstyrelsens inledande arbete under utbrottet av  
 covid-19 
  har flera från denna grupp deltagit som stabsläkare och stöd i Socialstyrelsens särskilda organisation. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Vad utredningen erfar är expertgruppernas uppdrag och ansvar täm- ligen okänt för regionerna och andra samverkande aktörer, och det är oklart om och i så fall hur regioner och kommuner kan nyttja denna expertkompetens. Det går inte heller att finna någon information om funktionerna på Socialstyrelsens webbsida. Utredningen anser där- för att uppdraget för de medicinska expertgrupperna bör kommuni- 
  
 551 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 ceras tydligare. Det bör även klargöras i vilken mån regioner kan vända sig till och nyttja de medicinska expertgrupperna i specifika frågor. 
  
 7.2.4Socialstyrelsens nationella förstärkningsresurs för traumavård 
  
 Bedömning: Förstärkningsresursen kan vara lämplig som stöd vid planerade stora evenemang eller liknande, där gruppering i förväg är möjlig eller för övning och träning. Att kunna flytta och gruppera enheten för att bedriva akut vård då ett stort akut skade- utfall redan inträffat framstår som mindre sannolikt. 
  
 I den projektrapport som Försvarsmakten och Socialstyrelsen ge- mensamt tog fram år 2017 Totalförsvarets sjukvårdssystem beskrivs en förmågeutveckling som förväntas skapa förutsättningar för en sam- manhållen planering inom hälso- och sjukvårdsområdet ur ett total- försvarsperspektiv.35 Socialstyrelsen har sedan rapportens framtagande bland annat köpt in utrustning för en nationell förstärkningsenhet med målet att kunna stödja civila vårdinrättningar vid händelser med stora skadeutfall. Förstärkningsresursen har finansierats med 2:4- medel och köpts in genom Försvarets materielverk. Resursen bygger på samma principer som Försvarsmaktens modulbyggda fältsjukhus för att öka möjligheten till samgruppering och samarbete med landets försvarsmedicinska resurser. 
  
 Förstärkningsenheten är framtagen för att kunna omhänderta svåra traumafall; svår fysisk skada som kräver omedelbara kvalificerade medi- cinska åtgärder för överlevnad. Liv- och extremitetsräddande kirurgi samt efterföljande vård inför medicinsk evakuering kan genomföras och patienter med akut behov av vård ska kunna tas emot i begränsad omfattning sex timmar efter ankomst till grupperingsplats. Förstärk- ningsresursen ska kunna verka i full omfattning efter 12 timmar. 
  
 35Försvarsmakten och Socialstyrelsen (2017): Totalförsvarets sjukvårdssystem (dnr Försvars- makten  
 2016-16189:15, 
  Socialstyrelsen  
 11.1-30361/2017). 
  
 552 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 Socialstyrelsen saknar egen vårdpersonal 
  
 Socialstyrelsen saknar egna personella resurser för att bedriva vård i förstärkningsresursen. Det finns därför ett stort beroende till regioner och andra vårdgivare. Efter förfrågan från Socialstyrelsen har regio- nerna nominerat personal som uppfyller de av myndigheten uppsatta kompetenskraven. Under pandemin har arbetet med att utveckla för- stärkningsresursen pausats, men utbildning och övning för de per- soner som ska ingå organisationen återupptogs under hösten år 2021. Socialstyrelsen avser nu skriva avtal med berörda. 
  
 För att kunna möta de höga medicinska målsättningar som fram- går ovan behöver personalen ha en hög beredskap. Det innebär att de med kort varsel behöver kunna lämna sitt ordinarie arbete och trans- porteras över hela Sveriges yta. Personalen är vad utredningen erfar inte heller rekryterad från en region utan för enhetens funktionalitet behövs personer som är spridda över landet. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 En kvalificerad nationell förstärkningsenhet med den höga medicinska målsättning som beskrivs ovan kan, trots kort grupperingstid, enligt utredningen svårligen flyttas och grupperas i efterhand då ett stort antal skadade redan uppstått. De vårdbehov som enheten förväntas ta hand om är av mycket akut karaktär. Eftersom enheten är nationell behöver den vid en insats transporteras till den plats där den ska grup- peras, upprättas, personal tillföras och därefter kan vården påbörjas. Detta tar tid, sannolikt minst ett till flera dygn, och under den tiden behöver patienterna få akut vård. Det är utredningens bedömning att enheten därför endast lämpar sig för sådan användning då den i för- väg kan transporteras till, och grupperas på, en plats där man kan förvänta sig ett framtida stort skadeutfall, till exempel som en för- stärkningsresurs vid en hög hotbild i anslutning till ett större evene- mang, vid ett statsbesök eller liknande. Motsvarande resonemang gäller för Försvarsmaktens fältsjukhus. De grupperas i förväg, i anslutning till ett geografiskt område, där man förväntar sig ett större skadeutfall. 
  
 För att fylla en funktion som förstärkningsresurs för akut trauma- vård då en händelse redan har inträffat krävs en mycket snabbgrup- perad enhet som kan förvaras regionalt eller lokalt, (se resonemang i avsnitt 7.1.2). Utöver att gruppera den ovan nämnda enheten i för- 
  
 553 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 väg för traumavård ser utredningen vissa andra möjligheter som kan behöva utredas ytterligare. Förstärkningsresursen kan t.ex. lämpa sig väl för utbildning och övning av civil personal att arbeta under mer fältmässiga förhållanden, både vad avser de medicinska ingreppen och för att svetsa samman team. Utredningen ser också att enheten even- tuellt kan användas vid utdragna händelser med stora skadeutfall som uppstår under en längre tid eller för eftervård av ett fåtal patienter vid vårdplatsbrist. Vad utredningen förstår är resursen dock primärt utrustad för avancerad traumavård. Under del av pandemin har tält och utrustning grupperats i anslutning till Helsingborgs lasarett för att utöka  
 IVA-kapaciteten 
  i regionen. Vad utredningen erfar användes enheten aldrig. 
  
 7.2.5Förstärkningsresurser för laboratorieverksamhet 
  
 Bedömning: Det finns behov av att stärka hälso- och sjukvårdens förmåga att upprätthålla en god kapacitet avseende analyser och sjukdomsövervakning vid skador och sjukdomsutbrott i vardagen, vid fredstida kris såväl som vid höjd beredskap och i krig. En sådan åtgärd är att satsa på förstärkningsresurser för olika typer av labo- ratorieanalyser. Sådana satsningar behöver ta sin grund i en bedöm- ning av vilken laboratorieförmåga som behövs och vem som ska bygga upp densamma. 
  
 Förslag: Folkhälsomyndigheten ska få i uppdrag av regeringen att genomföra en analys av vilka statliga förstärkningsresurser för labo- ratorieanalys som behöver finnas och vilken eller vilka aktörer som bör bygga upp dessa. Analysen bör omfatta både kemiska, biolo- giska och radiologiska analyser och genomföras i samverkan med Livsmedelsverket, SVA, Försvarsmakten samt regionernas laborato- rienätverk. 
  
 Laboratorieverksamhet är i dag en komplex verksamhet. Möjlighe- terna att effektivt analysera prover kräver tillgång till både utrust- ning, kvalificerad personal, processer och rutiner. Det är också skill- nad på att kunna utföra enstaka analyser av okända ämnen och att på rutinbasis analysera tusentals prover på kort tid. Olika typer av ana- lyser ställer olika krav på säkerheten i laboratoriet, där mikrobiolo- 
  
 554 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 giska analyser av högsmittsamma patogener utgör den högsta säker- hetsklassen. Analysverksamhetens art ställer därmed olika krav på verksamheten. Det är därför viktigt att det finns en grundläggande bedömning av vilka analyser som ska genomföras t.ex. om det hand- lar om en snabb taktisk analys av ett pulver för att veta dess innehåll (misstänkt mjältbrandsbakterie), en analys av vad som drabbat en för- giftad svårt sjuk patient (misstänkt nervgasförgiftning eller radio- aktivitet) eller om det handlar om rutinanalys av smitta med ett virus i en hel befolkning. 
  
 Flera myndigheter bedriver analysverksamhet 
  
 Flera olika myndigheter bedriver analysarbete som har eller kan ha betydelse för hälso- och sjukvården. Folkhälsomyndigheten är den mest centrala för hälso- och sjukvårdsverksamheten men även andra myndigheter bedriver omfattande analysarbete och samverkan mel- lan myndigheterna är stor. Försvarsmakten har förmåga att genom- föra vissa analyser men framför allt Totalförsvarets forskningsinstitut, 
  
 idet följande förkortat FOI, har resurser för analys av  
 CBRN-rela- 
  terade ämnen. Livsmedelsverket har resurser att utföra analyser för att kontrollera livsmedel och vatten medan Statens veterinärmedicinska anstalt, i det följande förkortat SVA, analyserar prover från djur och följer smittspridningen bland djur. SVA har under utbrottet av  
 covid-19 
  hemställt hos regeringen om ett särskilt uppdrag att få ana- lysera humana prover. Detta beviljades och myndigheten har hittills analyserat över en kvarts miljon prover. Detta är enligt utredningen ett utmärkt exempel på hur olika myndigheter med befintliga resur- ser kan stödja andra aktörer och som bidrar till ett robust samhälle. Utöver myndigheterna finns naturligtvis även privata aktörer som på uppdrag utför olika analyser som kan vara relevanta för hälso- och sjukvården. 
  
 Folkhälsomyndigheten förfogar över vissa förstärkningsresurser och har bl.a. möjlighet att stödja med laboratorieutrustning för mikro- biologiska analyser vid internationella insatser. Även om de övriga myndigheterna inte har dedikerade förstärkningsresurser kan de, om möjlighet och kompetens finns, stödja med analysarbete. Folkhälso- myndigheten har laboratorieresurser som kan hantera farliga smitt- ämnen i säkerhetsnivå klass 3 och 4. 
  
 555 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 FOI har flera laboratorier och med förmåga att hantera och ana- lysera högtoxiska kemikalier, infektiösa sjukdomsframkallande orga- nismer, radioaktiva prover och kombinationer av dessa olika ämnen. Inom myndigheten finns bl.a. ett säkerhetslaboratorium som kan han- tera farliga smittämnen upp till säkerhetsnivå klass 3 och ett labora- torium för högtoxiska ämnen.36 
  
 Myndighetsgemensamma projekt 
  
 Folkhälsomyndigheten, Försvarsmakten, Livsmedelsverket, SVA och FOI bedriver inom ramen för sina respektive uppdrag laboratorie- verksamhet som är samhällsviktig och behöver upprätthållas även vid höjd beredskap och krig. Denna förmåga behöver upprätthållas även i händelse av att den ordinarie laboratorieplatsen är satt ur funktion eller inte är tillgänglig. Myndigheterna behöver därför kunna utföra prioriterad laboratorieverksamheten på annan plats. Inom ramen för ett pågående myndighetsgemensamt projekt, finansierat av  
 2:4-medel, 
  har myndigheterna tagit fram behovsanalyser av vilken diagnostisk förmåga som respektive myndighet ska kunna upprätthålla under störda förhållanden samt vid höjd beredskap och krig. Projektet syftar till att skapa en mobil myndighetsgemensam nationell laboratorie- förmåga. 
  
 Regionerna ansvarar för sina egna analyser 
  
 Regionerna ansvarar själva för både de klinisk kemiska och mikro- biologiska analyser som behövs för sjukvården. Regionerna ansvarar också för analyser i smittspårningssyfte. Det är därför i första hand regionerna som ska ha kapacitet och planera för att kunna bedriva analyser till stöd för sjukvårdsverksamheten vid situationer med många sjuka eller i höjd beredskap och krig. Coronapandemin har visat på att det finns ett behov av att se över hur den mikrobiologiska verk- samheten kan skalas upp och stödja hälso- och sjukvården. Inte minst utifrån behovet av att snabbt införa nya analyser och att skala upp dessa. I Coronakommissionens delbetänkande beskrivs bl.a. att pan- 
  
 36Laboratoriet uppfyller Arbetsmiljöverkets krav för arbete med riskklass  
 3-organismer 
  enligt AFS 2005:1. Säkerhetslaboratoriet – Totalförsvarets forskningsinstitut – FOI, besökt  
 2021-10-27, 
  samt Laboratoriet för högtoxiska ämnen – Totalförsvarets forskningsinstitut – FOI, besökt  
 2021-10-27. 
  
 556 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 demin har visat att det kan finnas ett behov av storskalig diagnostik på en nivå som det före pandemin varken fanns insikt om eller bered- skap för.37 
  
 För att uppnå en minskad sårbarhet, ökad effektivitet samt en håll- bar och jämlik mikrobiologisk verksamhet för hälso- och sjukvården har Folkhälsomyndigheten tillsammans med Sveriges Kommuner och regioner ingått en överenskommelse om ett laboratorienätverk inom smittskydd och mikrobiologi. Inom ramen för nätverket samverkar aktörerna bl.a. kring vilka aktörer som ska genomföra vilka analyser. Exempelvis föreslås nationella referenslaboratorier för sådana analyser som är mindre vanligt förekommande eller mer komplexa.38 
  
 Utredningens överväganden 
  
 Utredningen bedömer att det kan finnas behov av att stärka hälso- och sjukvårdens förmåga att upprätthålla en god kapacitet avseende analyser och sjukdomsövervakning vid skador och sjukdomsutbrott i vardagen, vid fredstida kris såväl som vid höjd beredskap och i krig. En sådan åtgärd kan vara att satsa på förstärkningsresurser för olika typer av laboratorieanalyser. Sådana satsningar behöver ta sin grund i en analys av vilken laboratorieförmåga som behövs och vem som ska bygga upp densamma. En sådan analys bör kunna genomföras av de myndigheter som deltar i projektet om gemensamma laboratorie- resurser i samverkan med laboratorienätverket. Det är utredningens uppfattning att en sådan genomlysning bör omfatta såväl behoven av kemisk, radiologisk och mikrobiologisk analys även om utredningen bedömer att det i första hand är förmågan till mikrobiologisk analys som kommer behöva förstärkas. Utredningen föreslår att regeringen ger Folkhälsomyndigheten i uppdrag att ansvara för genomförandet av en sådan analys. Skälen till det är att Folkhälsomyndigheten har en etablerad samverkan med regionerna inom ramen för det labora- torienätverk inom smittskydd och mikrobiologi som har etablerats. Folkhälsomyndigheten ingår också tillsammans med Livsmedelsver- ket, SVA, FOI och Försvarsmakten i det myndighetsgemensamma projektet kring laboratoriekapacitet. Folkhälsomyndigheten är också den av dessa myndigheter som är föreslagen att ingå i beredskapssek- 
  
 37Sverige under pandemin, Volym 1 Smittspridning och smittskydd (SOU 2021:89) s. 271. 
  
 38Folkhälsomyndigheten (2016): Svenskt laboratorienätverk inom mikrobiologi. 
  
 557 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 torn hälsa, vård och omsorg, om den införs i enlighet med förslaget från Utredningen om civilt försvar. Sammantaget anser utredningen att det av flera anledningar är lämpligt att Folkhälsomyndigheten får i uppdrag att, i nära samverkan med övriga nämnda aktörer, analysera behovet av statliga förstärkningsresurser för laboratorieanalyser. 
  
 7.2.6Förstärkningsresurser för sjuktransporter 
  
 Svenska nationella ambulansflyget (SNAM) 
  
 Bedömning: Svenska nationella ambulansflyget, som nu är avveck- lat, utgjorde en försäkring och fyllde en funktion vid sjuktransport och evakuering av ett större antal skadade svenskar internatio- nellt. Vid nationella ambulanstransporter finns i dag andra effek- tivare alternativ tillgängliga. 
  
 I och med att SNAM är avvecklat behöver behovet av en för- måga på nationell nivå till medicinsk evakuering ses över. Det bör ske i samverkan mellan berörda myndigheter som MSB, Social- styrelsen, Försvarsmakten samt Utrikesdepartementet. Vid en sådan översyn kan det göras en närmare analys av behovet och beakta alternativa lösningar. 
  
 Svenska nationella ambulansflyget, i det följande förkortat SNAM, var en statlig förstärkningsresurs som fanns mellan år  
 2005–2021. 
  Luft- fartsstyrelsen39 fick inledningsvis huvudmannaskapet för SNAM, men från och med år 2011 övertogs det av MSB. Myndigheten anmälde på regeringens uppdrag år 2016 SNAM till EU:s frivilliga resurspool, European Emergency Responce Capacity.40 
  
 SNAM har använts i sin helhet endast en gång och då i samband med attentaten i Bombay år 2008. Därutöver deltog delar av perso- nalstyrkan vid evakuering av svenska medborgare från kriget i Libanon år 2006. SNAM har inte efterfrågats nationellt och inte heller inom EU. Under utbrottet av  
 covid-19 
  har SNAM inte utnyttjats, trots stora behov av omfördelning av svårt sjuka patienter mellan regioner 
  
 39Luftfartsstyrelsen uppgick år 2009 i Transportstyrelsen varvid Transportstyrelsen mellan år 2009 och 2011 hade huvudmannaskapet. 
  
 40Regeringsbeslut den 3 mars 2016 II:3, Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap att anmäla Svenska nationella ambulansflyget till EU:s frivilliga resurspool, dnr Ju2016/01954/SSK. 
  
 558 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 inom landet och inom EU. Dialog har skett med såväl Socialstyrel- sen som EU:s civilskyddspool. 
  
 Enligt 14 a § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myn- digheten för samhällsskydd och beredskap anges fortfarande att myn- digheten ska upprätthålla en beredskap för att besluta om och genom- föra luftburna sjuktransporter med SNAM. Det anges att beslut om att aktivera resursen tas av MSB i samråd med Socialstyrelsen men innan MSB beslutar om en insats ska myndigheten informera Reger- ingskansliet (Justitiedepartementet) om de åtgärder som myndig- heten avser att vidta. SNAM kunde endast aktiveras under förutsätt- ning att insatsen finansierades av någon annan än MSB, t.ex. en region, och att nödvändiga resurser inte fanns att tillgå på annat sätt. 
  
 SNAM använde ett civilt passagerarflygplan som på sex timmar kunde byggas om till ambulansflygplan genom att säten lyfts ut och ersattes av anpassad medicinsk utrustning. Om flygplanets syrgasför- råd användes fullt ut var räckvidden maximalt 3 000 km vilket i prin- cip innebar att man kunde flyga från Arlanda till Nordafrika.41 SNAM kunde samtidigt evakuera fyra intensivvårdspatienter,  
 6–12 
  lättare ska- dade patienter och  
 15–20 
  gående patienter eller anhöriga.42 Horn skapen upprätthölls genom avtal med Region Västerbotten och SAS. Region Västerbotten var vårdgivare, hade det medicinska ansvaret under transporten och bemannade flygplanet med särskilt utbildad medicinsk personal. SAS tillhandahöll flygplan och dess personal. Edwards ansvar var att förvalta resursen samt ombesörja den operativa hanteringen. MSB betalade årligen 3,1 miljoner kronor till aktörerna för att upprätthålla beredskapen. 
  
 Framtiden för SNAM är oklar 
  
 SAS har påbörjat en omställning av flygplansflottan som innebär att nuvarande flygplan inte är kvar i drift. Bolaget har därmed sagt upp avtalet med MSB vilket medfört att MSB sagt upp avtalet med Region Västerbotten. Beredskapen med SNAM avslutades därför vid års- skiftet 2021/2022. 
  
 41Flygplanets faktiska räckvidd var runt 5 700 km då det inte används för sjuktransport med maximal syrgasanvändning. 
  
 42Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2016): Svenska nationella ambulansflyget – SNAM (publ.nr. MSB1008). 
  
 559 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 MSB har framfört till regeringen att behovet av medicinsk eva- kueringsförmåga behöver utredas på nytt. Bytet av flygplan innebär att ett nytt koncept behöver tas fram och i samband med det behöver en ny upphandling genomföras. Inför ett sådant eventuellt nytt kon- cept och upphandling anser MSB att en ny behovsanalys behöver göras. En sådan analys behöver beakta om Sverige ska ha en framtida nationell förmåga avseende medicinsk evakuering, utöver den regio- nala, samt om den i sådana fall ska riktas mot fredstida behov och ett närmare samarbete inom EU (inklusive konsulära behov) eller mot behov under höjd beredskap. Även huvudmannaskapet för resursen bör behandlas samt på vilket sätt en ny resurs bör finansieras.43 
  
 MSB lyfter också fram att regionerna under de senaste åren, genom bl.a. inrättandet av Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg i det följande förkortat KSA, stärkt sin egen förmåga att genomföra sjuk- transporter av svårt sjuka patienter med flygplan. Förbundet har köpt in sex flygplan som kommer att driftsättas under år 2022. Varje flyg- plan har möjlighet att transportera upp till tre samtidigt liggande patienter eller sju sittande passagerare. Kabinen är utrustad som en mindre intensivvårdssal och kan anpassas efter patienternas behov. Räckvidden för flygplanet beror av flygplanets konfiguration.44 Den faktiska räckvidden under sjuktransport är inte känd för utredningen. Regionernas kapacitet blir ändå betydligt bättre än då SNAM skapa- des år 2005. Samtidigt har de flygplan som köpts in av kommunal- förbundet inte samma transportkapacitet eller faktisk räckvidd som de stora kommersiella flygplanen. 
  
 SNAM har varit en förmåga enbart för fredstida kriser och enligt nuvarande inriktning en resurs knuten till övriga  
 EU-länder 
  och så- ledes inte anpassad för de behov och förutsättningar som gäller under höjd beredskap. Det kan också ifrågasättas om det över huvud taget går att förlita sig på säkra flygtransporter i händelse av krig i Sverige eller i Sveriges närområde. 
  
 43Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Skrivelse till regeringen angående framtidens evakueringsförmåga vid katastrofmedicinska händelser,  
 2021-06-03, 
  dnr  
 2009-13562. 
  
 44Pilatus, The super versatile jet air ambulance  
 PC-24 
  
 (PIL-CH 
  0820B).  
 www.pilatus-aircraft.com/ 
  
 data/document/Pilatus-Aircraft-Ltd-PC-24-AirAmbulance.pdf, 
  besökt  
 2021-11-30. 
  
 560 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 Försvarsmaktens har behov av sjuktransporter till Sverige i samband med internationella insatser 
  
 Försvarsmakten bedriver över tid flera insatser med militär personal utomlands, både i form av mindre insatser med enstaka individer och större insatser upp till bataljons ram (cirka 1 000 till 1 500 personer). När Försvarsmaktens personal skadas i samband sådana internatio- nella insatser får de ett akut omhändertagande på plats i det land de befinner sig men transporteras sedan hem till Sverige för fortsatt vård, så kallad repatriering. Försvarsmakten löser sådana transporter på olika sätt vid olika tillfällen beroende på vilka resurser som finns till- gängliga, men främst genom avtal med olika aktörer t.ex. regioner och de ambulansflyg som regionerna har upphandlat. Dessa har för- måga till direktflyg på längre sträckor. Det förekommer också viss internationell samverkan kring sådana transporter. SNAM har hittills inte använts för transportering av skadade svenska soldater men skulle ha kunnat användas för Försvarsmaktens behov vid t.ex. ett större skadeutfall. Det är dock ett kostsamt alternativ i förhållande till andra ambulansflyg och SAS har av säkerhetsskäl ibland bedömt att man inte har möjlighet att landa på platser där Försvarsmakten verkar. Försvarsmakten har nu inlett en upphandling av en resurs som kan utföra sjuktransporter hem för deras räkning i länder där de be- driver insatser. En sådan upphandling väntas vara klar i början av år 2022. 
  
 Utredningens överväganden 
  
 SNAM togs fram i början av  
 2000-talet 
  genom ett omfattande arbete som tog många år. Sedan resursen skapades har den endast använts vid ett tillfälle. SNAM var precis som all krisberedskap en försäkring. SNAM tog tid att aktivera och det fanns ingen personal som var i ständig beredskap för verksamheten. Det var också ett kostsamt alter- nativ för en region att använda sig av i förhållande till andra privata ambulansflyg. 
  
 Fördelen med SNAM var att det hade kapacitet att ta flera patien- ter samtidigt, fler än t.ex. de mindre flygplan som KSA köper in. Samtidiga transporter av flera intensivvårdspatienter skapar dock i sig en logistisk utmaning både på avsändar- och mottagarplats där mot- svarande antal ambulanser behöver lämna av och möta upp på flyg- 
  
 561 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 platsen. Att vid en händelse med många svårt skadade eller sjuka av- dela flera ambulanser för transporter till flygplatser får stor påverkan på övrig prehospital sjukvård i landet. De ambulansresurser som krävs för transporter till och från flygplatserna, samt de patientsäker- hetsrisker som är förenade med varje omlastningsmoment, gör att det i de flesta situationer finns andra mer effektiva lösningar. För- delarna med att transportera intensivvårdspatienter direkt från sjuk- hus till sjukhus med helikopter, utan omlastningar in- och ut ur ambu- lanser och in- och ut ur flygplan är en sådan omständighet. 
  
 Kommuner och regioner bygger nu upp en egen förmåga att trans- portera svårt sjuka patienter nationellt med en helt annan tillgäng- lighet än SNAM. De flygambulanser som regionerna kommer att få tillgång till i KSA kommer att vara bemannade och i beredskap alla dagar dygnet runt men de kommer att kunna ta ett mindre antal patienter än SNAM. Vid nationella händelser med ett större antal ska- dade kan det finnas fördelar med flera mindre flygplan som kan ta ett fåtal intensivvårdspatienter åt gången och fördela till olika regio- ner och sjukhus i landet. 
  
 Varken SNAM eller KSA kan genomföra långa internationella flyg- ningar utan mellanlandning när patienter vårdas. Räckvidden begrän- sas dels av flygplanets egen räckvidd, dels av vilken räckvidd under vilken det är möjligt att t.ex. bedriva intensivvård utan att behöva fylla på syrgas. För SNAM är räckvidden under maximal medicinsk an- strängning ungefär till Norra Afrika (cirka 3 000 km). För KSA är det mer oklart. Klart är dock att den flygräckvidd SNAM hade, om man bortser från den medicinska förmågan, var längre än KSA. 
  
 Med anledning av den situation som uppstått med byte av flyg- plansflotta och som påverkar SNAM har MSB påtalat behovet av en ny översyn av behoven av medicinsk evakuering. Samtidigt upphand- lar Försvarsmakten en resurs som kan utföra sjuktransporter hem för deras räkning i länder där de bedriver insatser. MSB har en överens- kommelse med Försvarsmakten om att få avropa flygningar från För- svarsmaktens resurs vid behov. Om båda myndigheterna har behov samtidigt är det störst behov av vård som avgör vem som går först. 
  
 Utredningen bedömer att de behov av flygambulans som finns nationellt kan lösas med de resurser som KSA kommer förfoga över och att en funktion som SNAM därmed fyller en mycket begränsad roll nationellt. Fler mindre resurser ger en stor flexibilitet och till- gängligheten på resursen är hög. Även vid ett omfattande skadeutfall 
  
 562 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 kan den samlade resursen väl motsvara SNAM:s förmåga att transpor- tera svårt skadade patienter. Nationellt finns andra sätt att tillgodose behovet av att transportera lätt skadade patienter. 
  
 Enligt utredningens bedömning kan däremot en motsvarighet till SNAM fylla en funktion vid evakuering av en större mängd skadade svenskar utomlands. Även om det krävs mellanlandningar möjliggjorde SNAM en förmåga att evakuera både svårt sjuka eller skadade patien- ter och mindre skadade hem till Sverige i vid samma tillfälle. Sådana situationer kan vara till exempelvis vid en händelse som flodvåg- skatastrofen i Sydostasien år 2004. SNAM har dock ingen praktisk användning i vardagen och kan därmed sägas utgöra en form av för- säkring för det fall en större händelse i utlandet skulle äga rum med många skadade svenskar. Ytterst behöver det göras en avvägning av huruvida det är motiverat att avsätta de ekonomiska resurser som krävs för att upprätthålla en beredskap att evakuera svårt skadade svenska medborgare internationellt med beaktande av att detta aldrig inträffat sedan resursen tog i bruk. Utredningen delar MSB:s bedömning att behoven av förmågan på nationell nivå till medicinsk evakuering be- höver ses över i samverkan mellan berörda myndigheter, utöver MSB t.ex. även Socialstyrelsen och Försvarsmakten samt Utrikesdeparte- mentet. Vid en sådan översyn kan det göras en närmare analys av be- hovet av medicinsk evakuering och beakta alternativa lösningar, t.ex. vilka möjligheter andra länder eller EU har att stödja Sverige i sam- band med att ett behov uppstår. Även möjligheterna till samordning med Försvarsmakten bör beaktas och i vilken grad KSA med mellan- landningar kan bidra till internationella medicinska evakueringar. 
  
 563 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Andra aktörer kan ibland bistå hälso- och sjukvården med transportresurser 
  
 Bedömning: Försvarsmakten och Sjöfartsverket har i vissa situa- tioner möjlighet, men ingen skyldighet, att stödja den civila hälso- och sjukvården. Även andra aktörer, som t.ex. Sjöräddningssällska- pet, kan i vissa fall bistå hälso- och sjukvården med transporter. Sådant bistånd är begränsat till situationer när det inte allvarligt påverkar de andra aktörernas ordinarie verksamhet. Det är därför viktigt att kommuner och regioner planerar för att i första hand med egna eller avtalade resurser upprätthålla de skyldigheter som åvilar dem. 
  
 För att på ett effektivt sätt kunna nyttja stödet från Försvars- makten och Sjöfartsverket när sådana möjligheter finns behöver kommuner, regioner, Försvarsmakten och Sjöfartsverket ha rutiner på plats och ha genomfört gemensamma övningar. 
  
 Flera statliga myndigheter, privata aktörer och ideella föreningar har tillgång till transportmedel som vid behov skulle kunna användas för att bistå hälso- och sjukvården såväl i vardagen som vid händelser med många skadade eller sjuka. Nedan beskrivs de aktörer som bedöms ha mest utvecklad samverkan med regionerna kring sjuktransporter. 
  
 Försvarsmaktens transportresurser 
  
 Försvarsmaktens huvuduppgift är att försvara Sverige mot ett väpnat angrepp.45 Försvarsmakten ska även med myndighetens befintliga för- måga och resurser kunna lämna stöd till civil verksamhet.46 Sådant stöd får lämnas enligt vad som anges i förordningen (2002:375) om För- svarsmaktens stöd till civil verksamhet, ofta kallad stödförordningen, lagen (2003:778) om skydd mot olyckor (LSO), lagen (2006:343) om Försvarsmaktens stöd till polisen vid terrorismbekämpning samt för- ordningen (2017:113) om Försvarsmaktens stöd till polisen med heli- koptertransporter. Försvarsmakten har rätt att ta ut avgift för sådant stöd utom vad avser stöd som lämnas enligt LSO, 3 § stödförord- 
  
 451 § förordningen (2007:1266) med instruktion för Försvarsmakten. 
  
 462 § sista stycket i ovan nämnda författning. 
  
 564 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 ningen eller förordningen (2017:113) om Försvarsmaktens stöd till polisen med helikoptertransporter. 
  
 Försvarsmaktens stöd till den civila sjukvården utgår i huvudsak ifrån stödförordningen. Försvarsmakten ska vid livshotande situatio- ner där omedelbar transport är avgörande för behandlingen av ska- dade eller sjuka personer, utföra transporter med helikopter på begäran av sjukvårdshuvudman genom flygräddningscentralen.47 Försvars- makten får även på begäran i andra fall lämna stöd till bl.a. kommu- ner och regioner.48 Försvarsmakten får lämna stöd enligt ovan endast om Försvarsmakten har resurser som är lämpliga för uppgiften och det inte allvarligt hindrar Försvarsmaktens ordinarie verksamhet eller dess medverkan enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor.49 Vid be- gäran om stöd är det Försvarsmakten som bestämmer om stöd ska lämnas eller inte.50,51 
  
 Ovanstående innebär att Försvarsmakten kan stödja den civila sjuk- vården med helikoptertransporter vid t.ex. situationer med många svårt skadade eller sjuka. 
  
 Sjöfartsverkets transportresurser 
  
 Sjöfartsverket ansvarar för sjuktransporter i samband med sjörädd- ningstjänst.52 Sjöfartsverket har utöver detta enligt myndighetens instruktion i uppdrag att vid livshotande situationer där omedelbar transport är avgörande för behandlingen av skadade eller sjuka per- soner, utföra transporter med helikopter på begäran av sjukvårdshuvud- man, om verkets resurser är lämpliga för uppgiften och det kan ske utan allvarligt hinder mot dess ordinarie verksamhet eller dess med- verkan enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor.53 Bestämmel- sen är utformad på motsvarande sätt som för Försvarsmakten. 
  
 De resurser som Sjöfartsverket kan bistå den civila hälso- och sjukvården med är främst transport i räddningshelikoptrar, men även vid behov i lotsbåtar. Det är myndigheten själv som avgör om det finns 
  
 473 § förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet. 
  
 484 § i ovan nämnda författning. 
  
 496 § förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet. 
  
 5013 § i ovan nämnda författning samt 
  
 51Samhällets säkerhet och beredskap (prop. 2001/02:158), s. 63. 
  
 524 kap. 3 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt 4 kap. 8 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 532 § 3 förordning (2007:1161) med instruktion för Sjöfartsverket. 
  
 565 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 utrymme att bistå sjukvårdshuvudmännen. Regionernas samverkan med Sjöfartsverket i samband med statlig räddningstjänst behandlas vidare i kapitel 11. 
  
 Sjöräddningssällskapets transportresurser 
  
 Sjöräddningssällskapet är en ideell förening som utmed Sveriges kus- ter och i Sveriges största sjöar kan delta i sjöräddningsinsatser. Orga- nisationen har 74 räddningsstationer och fler än 260 räddningsenhe- ter längs kusterns och i de största sjöarna. 2 300 frivilliga sjöräddare är beredda att rycka ut, dygnet runt, året om. Sjöräddningssällskapet finansieras huvudsakligen via medlemsavgifter från de 131 000 med- lemmarna, gåvor och donationer samt testamenten. 
  
 Sjöräddningssällskapet har avtal med flera regioner om att, utöver den rena sjöräddningsverksamheten, vid behov även genomföra sjuk- transporter åt regionerna. Sjöräddningssällskapet utför mot betalning ett stort antal transporter per år för regionernas räkning. Enlig före- ningen motsvarar cirka 6 procent av föreningens kostnader sjuktrans- portverksamhet. 
  
 Utredningens bedömning avseende andra aktörers transportresurser 
  
 De begränsningar som framgår ovan innebär att regionerna inte med självklarhet kan påräkna stöd av Försvarsmakten och Sjöfartsverket. Detta innebär att regionerna måste planera för att i första hand själva klara de åtaganden de har enligt gällande rätt att utföra sjuktrans- porter, antingen med egna resurser eller med resurser som säkerställs via avtal (se vidare avsnitt 11.1.1). Däremot kan det vid händelser med många skadade eller sjuka patienter under vissa förutsättningar finnas möjlighet att få begränsad hjälp av andra aktörer som t.ex. Försvars- makten och Sjöfartsverket. Vid händelser i sjö- eller havsmiljö är även Sjöräddningssällskapet en viktig samverkansaktör för regionerna. 
  
 En utökad samverkan mellan Försvarsmakten, Sjöfartsverket och regionerna innebär en ökad kännedom om varandras verksamheter. Det ger sannolikt förbättrade rutiner för samverkan som ökar förut- sättningarna för gott samarbete både i kris och vid höjd beredskap och krig. Samverkan under coronapandemin har bidragit till bättre kun- skap på båda sidor om möjligheter och begränsningar när det gäller 
  
 566 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 stödverksamheten. Ytterligare samövning och säkerställande av att det finns upparbetade och fungerande rutiner vid begäran och beslut om stöd är en förutsättning för effektiva stödåtgärder. 
  
 Förstärkningsorganisation för sjuktransporter saknas 
  
 I händelse av krig fanns tidigare särskilda krigsorganiserade resurser,  
 sjukvårdsenhet-86, 
  för sjuktransporter till lands. Resursen har beskri- vits i utredningens första delbetänkande.54 Enheten stärkte regionernas sjuktransportorganisation, verksamheten vid omlastningsstationer och akut omhändertagande av skadade. Enheten krigsorganiserades av det dåtida civilförsvaret. Under mobilisering lydde enheten under civil- försvarschefen i kommunen där den krigsorganiserades för att efter utgångsgruppering på beredskapssjukhus eller primärvårdsanlägg- ningar verka enligt dåvarande landstingens bestämmande. 
  
 Varje enhet bestod av  
 22–28 
  undersköterskor vars uppgifter var att utföra sjuktransporter, med buss och bil, upprätta och bemanna  
 1–3 
  uppsamlingsplatser för skadade samt arbeta på skadeplats genom att biträda sjukvårdsgrupper. Enheten skulle också upprätta och be- manna en omlastningsstation, vårda och transportera upp till 60 liggande patienter, samt för övrigt kunna medverka i hälso- och sjukvården inom lämpliga områden.55 En begränsning i den dåtida organisationen var att den endast kunde användas i höjd beredskap eftersom den byggde på krigsplacerade och mobiliserade resurser vilket endast kan ske med stöd av särskild lagstiftning. För att en motsvarande resurs ska kunna användas även vid situationer då höjd beredskap inte råder krävs andra lösningar. 
  
 Socialstyrelsen har i uppdrag att ta fram förslag till en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter 
  
 Socialstyrelsen har efter utredningens förslag i det första delbetän- kandet fått i uppdrag av regeringen att ta fram förslag till en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig. Regeringen konstaterar i uppdraget att i krig kommer ambulanser med stor sannolikhet att vara hårt belastade med trans- 
  
 54Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23). 
  
 55Statens Räddningsverk,  
 Sjukvårdsenhet-86, 
  beställningsnummer  
 U18-065/87. 
  
 567 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 porter från skadeplats till olika vårdinrättningar. Till detta tillkommer andra akuta tillstånd, t.ex. hjärtinfarkter, som kräver ambulanstrans- porter. Det behövs därför komplement till ambulanser som kan trans- portera färdigbehandlade eller mindre skadade patienter. Socialstyrel- sen ska därför i samverkan med regionerna och Försvarsmakten ta fram förslag till hur en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig kan utformas. Uppdraget ska redovisas senast den 1 september år 2022. Utredningen bedömer att det är av stor vikt att en sådan samordnad förstärkningsorganisation tas fram. 
  
 7.2.7Prioritering av statliga verksamheter 
  
 Bedömning: Regeringen behöver förbereda en ordning som möj- liggör en prioritering av statliga resurser mellan olika verksam- heter i situationer då samhällets resurser inte räcker till och det av gällande rätt inte redan framgår att stöd kan ges. 
  
 Det kan uppstå situationer med stora påfrestningar på samhället där det finns önskemål om att en statlig myndighet ska bistå andra myn- digheter, kommuner eller regioner med olika resurser, t.ex. trans- porter. Möjligheterna till stöd kan, som har framgått av avsnitten ovan, ibland vara avhängiga om huruvida det påverkar myndighetens ordinarie verksamhet. Det kan då finnas behov av att en aktör på högre nivå, t.ex. regeringen, snabbt kan ta ställning till vilka verksam- heter som ska vara högst prioriterade när resurserna inte räcker till. Om t.ex. Försvarsmakten eller Sjöfartsverket ska bistå sjukvårdshuvud- männen med resurser i en omfattning som medför att myndighe- terna inte längre kan klara att upprätthålla sin ordinarie verksamhet behöver det beslutas på regeringsnivå. Exempel på sådana situationer har aktualiserats under coronapandemin utan att någon central aktör har ”dömt av” vilka behov som ska vara högst prioriterade. 
  
 Utredningen anser att regeringen behöver förbereda en ordning som möjliggör en prioritering av statliga resurser mellan olika verk- samheter i situationer då samhällets resurser inte räcker till och det av gällande rätt inte redan framgår att stöd kan ges. 
  
 568 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 7.3En nationell sammanställning av förstärkningsresurser 
  
 Bedömning: Regionerna bör åläggas en skyldighet att rapportera in vilka förstärkningsresurser för hälso- och sjukvård de förfogar över, var dessa är placerade och vilken kapacitet de har. 
  
 Socialstyrelsen ska ansvara för en nationell sammanställning av regionernas förstärkningsresurser för hälso- och sjukvård. Sådana sammanställningar ska även omfatta statliga förstärkningsresurser. 
  
 Socialstyrelsen bör också skapa forum där regionerna kan sam- verka för att skapa samordning där bl.a. förstärkningsresurser både i ett före och under perspektiv kan diskuteras. Sådana forum kan samordnas med andra behov. 
  
 Som framgått tidigare kan alla regioner inte rimligtvis ha en bered- skap som innebär att man med egna resurser tar höjd för alla tänk- bara situationer eller har resurser att hantera händelser i extremt stor omfattning. För att skapa en kostnadseffektiv beredskap behöver regionerna vid hanteringen av händelser med många samtidigt ska- dade eller svårt sjuka ta hjälp av varandra. Så sker redan i dag. Om en region har behov av stöd, t.ex. med förstärkningsresurser, tar oftast regionens tjänsteman i beredskap initial kontakt med närliggande regio- ner och med Socialstyrelsen. 
  
 Efter diskussion med landets regioner erfar utredningen att dessa saknar kännedom om varandras förstärkningsresurser och om vilka resurser som finns hos staten. Det saknas en nationell sammanställ- ning med information om var förstärkningsresurserna är placerade och vad resurserna består av. En sammanställning av tillgängliga förstärk- ningsresurser skulle underlätta planeringen före och hanteringen under en händelse med många svårt skadade eller sjuka, även under höjd beredskap och krig. 
  
 Utredningen anser att en nationell sammanställning av vilka resur- ser som finns och som är särskilt framtagna i syfte att förstärka hälso- och sjukvården i olika sammanhang skulle underlätta både regioner- nas och statens planering. Sådana sammanställningar kan, beroende bl.a. på sammanställning och detaljeringsgrad, vara skyddsvärda och behöva omfattas av viss sekretess enligt t.ex. 15 kap. 2 § offentlig- hets- och sekretesslagen (försvarssekretess) eller 18 kap. 13 § offent- 
  
 569 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 lighets- och sekretesslagen (risk- och sårbarhetsanalyser för freds- tida krissituationer). Därmed kan de i delar behöva hanteras i enlig- het med bestämmelser i säkerhetsskyddslagen (2018:585). Det kan inte uteslutas att det kan finnas viss särskild förmåga som endast ska delges en mycket begränsad krets. Detta torde dock enligt utredningen inte gälla för merpaten av resurserna. Syftet med förstärkningsre- surserna är att skydda människors liv och hälsa samt ytterst att rädda liv. Sekretess tjänar inte sitt syfte i ett allmänt perspektiv om det leder till att de förmågor som finns inte kommer till användning och att det i sin tur leder till att människors liv hotas. En sammanställ- ning av resurser och att de ska kunna vara tillgängliga för regionerna betyder inte heller att de med automatik ska publiceras öppet. Det behöver alltid göras en värdering av skyddsvärdet och till vem och i vilken form informationen kan delges. I och med att planeringen av civilt försvar återupptagit bygger nu regionerna upp förmåga att han- tera säkerhetsklassificerad information. 
  
 Utredningen anser att Socialstyrelsen, som föreslagen sektors- ansvarig myndighet, bör ansvara för en sammanställning av de för- stärkningsresurser som finns på hälso- och sjukvårdsområdet i Sverige. Regionerna ska därmed åläggas en skyldighet att rapportera in vilka förstärkningsresurser de förfogar över till myndigheten. En sådan sammanställning bör även omfatta statliga resurser som är avsedda för ändamålet, t.ex. Socialstyrelsens egna resurser men kan även om- fatta resurser från t.ex. Folkhälsomyndigheten och Försvarsmakten. En samlad bild underlättar även Socialstyrelsens arbete som nationell kontaktpunkt vid internationell hjälp avseende hälso- och sjukvård. Utredningen vill här särskilt framhålla att det finns resurser som är av betydelse för smittskydd och hälsohot och som när angränsar till behovet av att utföra vård. För sådana resurser som kan finnas vid regioner, Folkhälsomyndigheten, Livsmedelsverket, SVA samt FOI behöver sektorn komma överens om vem som bäst förvaltar sådana uppgifter. Det bör dock finnas en allmän kunskap inom beredskaps- sektorn om vad som finns. 
  
 Regionernas rapportering bör utgöra en del av den rapportering av lägesbilder som utredningen föreslår i avsnitt 4.3. och 5.3 
  
 Utredningen föreslår att regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer ska få besluta om skyldighet för kommuner eller regioner att lämna hjälp till varandra. Beslut om hjälp ska grunda sig på en samlad bedömning av omständigheterna och om att hjälp ska 
  
 570 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 lämnas får fattas om det kan antas att en hjälpbehövande kommun eller region saknar förutsättningar att ordna tillräcklig hjälp på egen hand (se avsnitt 5.3). Vid en sådan bedömning av hjälpbehov blir rap- porteringen av regionernas förstärkningsresurser ett underlag för be- slut. Det gäller även prehospitala förstärkningsgrupper,  
 CBRN-hän- 
  delser och för andra händelser. Regionerna behöver därför lämna uppgift till myndigheten om vilka resurser som finns i respektive region. 
  
 7.4Hälso- och sjukvård som en del av svenska insatser utomlands 
  
 Stödstyrkan är en speciellt utbildad och övad insatsstyrka som vid kriser eller katastrofer utomlands med kort varsel ska kunna stödja utlandsmyndigheter och Utrikesdepartementet med att bistå drabbade personer med anknytning till Sverige. 
  
 Stödstyrkan är en för flera myndigheter och organisationer gemen- sam resurs. I stödstyrkan ingår MSB, Socialstyrelsen och Polismyn- digheten, samt Svenska kyrkan, Röda Korset och Rädda barnen. Paul från Svenska kyrkan och Rädda barnen är vid en insats anställd av MSB och rekryteras utifrån sin särskilda kompetens. Röda Korsets personal är ansluten till stödstyrkan genom ett särskilt samarbets- avtal mellan MSB och Röda Korset. 
  
 Inom ramen för det egna myndighetsansvaret bemannar och leder varje myndighet sin egen insatspersonal och ansvarar för sitt eget sektorsområde. 
  
 Stödstyrkan är flexibel och sätts samman utifrån de behov som finns i den specifika situationen. Stödstyrkans uppgifter vid en kris- eller katastrofsituation kan bl.a. vara att hjälpa drabbade med infor- mation, krisstöd och sjukvård, att genomföra rekognoseringar, att bedöma behovet av ytterligare stöd från Sverige och att förmedla en lägesbild. 
  
 MSB är den sammanhållande aktören och samordningen vid en insats sköts av Edwards insatschef. Beslut om att stödstyrkan ska sättas in fattas av Edwards generaldirektör, efter anmodan av Utrikesdepar- tementet.56 Socialstyrelsen har lednings- och samordningsansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor. 
  
 56Lag om konsulära katastrofinsatser (prop. 2009/10:98), s. 17. 
  
 571 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Stödstyrkan kan skickas som en del i en konsulär katastrofinsats enligt lagen (2010:813) om konsulära katastrofinsatser. Det är i så fall regeringen som beslutar att en konsulär katastrofinsats ska genom- föras.57 
  
 Beredskapen med stödstyrkan bygger på att det under myndig- heternas ansvar finns ett tillräckligt stort antal utbildade personer med rätt kompetens samt lämplig utrustning och materiel att tillgå. Målsättningen är att en första stödgrupp ska kunna lämna Sverige med kort varsel. Om behovet är stort kan fler personer och andra funk- tioner aktiveras. 
  
 Insatser med stödstyrkan har bl.a. genomförts under den arabiska våren i Egypten och Libyen år 2011, efter stormen Haiyan i Filippinerna år 2013 och efter jordbävningen i Nepal år 2015.58 Stödstyrkan har också bistått Utrikesdepartementet vid hemtagningar av personer från Wuhan i Kina våren år 2020 samt vid evakuering från Afghanistan år 2021.59 
  
 7.4.1Hälso- och sjukvårdsinsatser utomlands 
  
 Som framgår ovan kan stödstyrkan vid behov omfatta resurser som kan utföra hälso- och sjukvård. Det är regionerna som har sådana resurser som behövs för att tillhanda katastrofmedicinska insatser. Den s.k. lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § kommunallagen (2017:725) medför hinder för regionen att tillhandahålla hälso- och sjukvård utan- för regionens område om det inte finns rätt till det enligt lag. För att det ska vara möjligt för regionerna att, i annan form än som bistånd, bedriva hälso- och sjukvård utanför Sverige finns därför en särskild lag, lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands.60 
  
 Av 1 § lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands framgår att vid insatser till stöd för utlandsmyndigheter och nödställda i en situation då många människor med anknytning till Sverige drabbas av en allvarlig olycka eller katastrof i utlandet, får en region bedriva hälso- och sjukvård utomlands i syfte att minimera 
  
 574 § lagen (2010:813) om konsulära katastrofinsatser. 
  
 58 
 www.msb.se/sv/amnesomraden/msbs-arbete-vid-olyckor-kriser-och-krig/ 
  forstarkningsresurser/stodstyrkan/, besökt  
 2021-10-51. 
  
 59 
 www.msb.se/sv/aktuellt/avslutade-handelser-och-insatser/msbs-stod-vid-evakueringen- 
  
 fran-afghanistan/, 
  besökt  
 2021-12-01. 
  
 60Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 20. 
  
 572 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 de fysiska och psykiska följdverkningarna av olyckan eller katastro- fen (katastrofmedicinska insatser). Av 1 a § framgår att även insatser till stöd för andra än de som har anknytning till Sverige omfattas sedan år 2015 genom ett tillägg i lagen. 
  
 Insatser med stöd av lagen är inte enbart katastrofmedicin 
  
 Det ska redan här noteras att utredningen inte delar uppfattningen om att det med nödvändighet är katastrofmedicinska insatser som regioner med stöd av lagen ska genomföra utomlands. Begreppet katastrofmedicin implicerar att det finns ett resursunderskott och att normala kvalitetskrav inte kan upprätthållas, se vidare avsnitt 4.1.2. Trots den olyckliga rubriceringen av lagen är bestämmelserna i den dock utformade så att de uttrycker behovet av att bedriva hälso- och sjukvård, utan avgränsning, då människor drabbas av en allvarlig olycka eller katastrof i utlandet.61 Det är sannolikt så att det i många fall kan handla om att det finns ett resursunderskott, men det är inte självklart att så är fallet eller att normala kvalitetskrav inte kan upprätthållas. Vad utredning erfar kan det även finnas behov av basal sjukvård och psykosocialt omhändertagande vid mindre insatser för att bistå drab- bade personer med anknytning till Sverige. Utredningen anser där- för att det kan finnas skäl att se över terminologin i lagen om kata- strofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 
  
 Vissa regioner ska upprätthålla beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands 
  
 Beredskap för katastrofmedicinska insatser ska upprätthållas av regio- nerna i Stockholms, Västra Götalands, Skåne, Östergötlands, Uppsala och Västerbottens län. Övriga regioner får upprätthålla sådan bered- skap.62 
  
 Socialstyrelsen ska, i nära samverkan med övriga berörda myndig- heter och organisationer, göra sådana förberedelser att styrelsen inom sitt område, i en situation då en katastrofmedicinsk insats ska genom- föras utomlands, med kort varsel kan stödja utlandsmyndigheter och 
  
 611 a och 2 §§ lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands där det framgår att med hälso- och sjukvård avses i denna lag detsamma som i 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 626 § lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 
  
 573 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 nödställda.63 Socialstyrelsens uppgifter utomlands inbegriper inte något ansvar i egenskap av vårdgivare eller verksamhetschef. De regio- ner som bidrar med hälso- och sjukvårdspersonal får i egenskap av sjukvårdshuvudmän och vårdgivare anses ha ett sedvanligt arbetsgivar- ansvar för den personal som de ställt till förfogande för insatser utom- lands.64 
  
 MSB beslutar om insats, Socialstyrelsen leder 
  
 Beslut om att inleda eller avsluta katastrofmedicinska insatser utom- lands fattas av MSB.65 En katastrofmedicinsk insats kan, men behöver inte, vara en del i en större insats med stödstyrkan. En katastrofmedi- cinsk insats kan också, men behöver inte, ske som en del i en kon- sulär katastrofinsats.66 
  
 Även om MSB fattar beslut om insatsen så är det Socialstyrelsen som, i nära samverkan med övriga berörda myndigheter, ska leda och samordna de katastrofmedicinska insatserna och får i övrigt besluta om hur regionernas resurser ska användas vid sådana insatser.67 
  
 Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter om katastrofmedicinska insatser utomlands 
  
 Socialstyrelsen har med stöd av lagen utfärdat föreskrifter om kata- strofmedicinska insatser utomlands.68 Dessa återfinns i 8 kap. Social- styrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om kata- strofmedicinsk beredskap. 
  
 Av föreskrifterna framgår att de regioner som är ålagda att upp- rätthålla beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands ska säkerställa att de på Socialstyrelsens uppdrag med kort varsel kan till- handahålla personal och materiel för sådana insatser. Personalen ska ges också möjlighet att delta i utbildningar och övningar för svenska insatser utomlands.69 Av föreskrifterna framgår också att regioner 
  
 633 § förordningen (2008:553) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 
  
 64Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 31. 
  
 652 § förordningen (2008:553) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 
  
 66Lag om konsulära katastrofinsatser (prop. 2009/10:98), s. 34. 
  
 675 § lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 
  
 685 § förordningen (2008:553) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 
  
 698 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. 
  
 574 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 som har krav på ersättning för kostnader som är direkt hänförliga till katastrofmedicinska insatser utomlands eller till beredskap för sådana insatser ska ställa dessa till Socialstyrelsen.70 
  
 7.4.2Utmaningar med nuvarande beredskap 
  
 Den nuvarande beredskapen för att genomföra hälso- och sjuk- vårdsinsatser utomlands svarar i dag inte upp mot de krav som ställs. Det finns ett antal utmaningar som behöver lösas. 
  
 Det saknas krav på resurser i beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands 
  
 I propositionen som föregick lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands angav regeringen att det fanns ett be- hov av nationell samordning. Socialstyrelsen skulle därför bemyn- digas att få utfärda föreskrifter för att den katastrofmedicinska bered- skapen skulle få en samordnad inriktning, även avseende t.ex. den kompetens och den materiel som kan behövas för insatserna. Social- styrelsen skulle också få träffa överenskommelser med regionerna om de närmare villkoren för den beredskap som skulle upprätthållas. Beredskapen förutsattes anpassas till det behov som bedöms föreligga avseende t.ex. personal, uthållighet och flexibilitet.71 Några sådana dimensionerande krav som regeringen efterfrågade har aldrig tagits fram och finns vare sig i föreskrifterna eller i några andra dokument som utredningen kunnat finna. 
  
 I förarbetena anges också att för att kunna tillhandahålla kata- strofmedicinska insatser bör en region ha vidtagit vissa förberedande åtgärder och ha en beredskap för att med kort varsel sända hälso- och sjukvårdspersonal utomlands. För att säkerställa en viss grundnivå när det gäller regionernas beredskap på området ansåg regeringen att vissa regioner ska vara skyldiga att planera sin hälso- och sjukvård så att en beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands kan upprätthållas. Regeringen ansåg att det i regionernas avtal med den personal som önskar utföra katastrofmedicinska insatser utomlands 
  
 708 kap. 2 § i ovan nämnda föreskrift. 
  
 71Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 34. 
  
 575 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 bör regleras exempelvis frågor om ekonomisk ersättning, försäkrings- skydd och jourtjänstgöring.72 
  
 Regeringen ansåg vidare att eftersom samtliga regioner ges möj- lighet att göra insatser enligt lagen torde rekryteringsunderlaget vara tillräckligt stort för att behoven av sjukvårdspersonal för insatser utom- lands ska kunna tillgodoses utan att kraven på en god vård på hemma- plan åsidosätts. Regeringen gick inte vidare in på frågor om hur bered- skapen i regionerna närmare borde organiseras utan utgick från att regionernas fortsatta planering genomfördes i nära samverkan med Socialstyrelsen, bl.a. när det gäller kompetenskrav samt utbildning av den personal som ska engageras.73 
  
 Utredningen kan konstatera att det saknas tydliga överenskom- melser mellan Socialstyrelsen och regionerna om vilka resurser som ska finnas tillgängliga. Det saknas också avtal om insatser mellan regionerna och enskilda individer och det sker ingen utbildning av sådan personal (se även avsnitt 11.4). 
  
 Inga medel för förberedelser betalas ut till regionerna 
  
 En region har rätt till ersättning av staten för kostnader som är direkt hänförliga till katastrofmedicinska insatser som regionen har utfört enligt lagen. De regioner som ska upprätthålla beredskap för katastrof- medicinska insatser utomlands har rätt till ersättning av staten för kostnader som är direkt hänförliga till sådan beredskap. Detsamma gäller övriga regioner efter överenskommelse med Socialstyrelsen om att sådan ersättning ska lämnas.74 
  
 Regeringen avsatte i budgetpropositionen för år  
 2008–2009 
  sex miljoner kronor per år för merkostnader, bl.a. löne- och administra- tiva kostnader, som deltagande regioner får med kraven att ha en insatsberedskap för katastrofmedicinska insatser. Från år 2010 beräk- nades den årliga kostnaden för att vidmakthålla systemet till tre mil- joner kronor. Regeringen bedömde att dessa belopp även skulle täcka Socialstyrelsens ökade kostnader till följd av förslagen i propositio- nen.75,76 Medlen tillfördes Socialstyrelsens förvaltningsanslag. 
  
 72A.a., s. 35. 
  
 73A.a., s.  
 34–35. 
  
 747 § i ovan nämnda författning. 
  
 75Budgetproposition för året 2007/08, utgiftsområde 9 anslag 13.6 (prop. 2007/08:1), s. 45. 
  
 76Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 41. 
  
 576 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 Regeringen har vidare angett att eftersom regionerna enligt hälso- och sjukvårdslagen ska planera sin hälso- och sjukvård så att en kata- strofmedicinsk beredskap upprätthålls, och att regioner för detta ända- mål fått visst bidrag för vissa merkostnader inom det katastrofmedi- cinska området kan de resurser som har byggts upp för att hantera händelser som inträffar i Sverige också kan användas vid allvarliga olyckor och katastrofer utomlands.77 Regeringen menade med detta att det inte fanns behov av omfattande investeringar i särskild utrust- ning för internationella insatser. Utredningen kan konstatera att regio- nerna förvisso fick viss ersättning kopplat till det dåvarande kravet på sjukvårdsgrupper men kravet finns inte längre kvar och inte heller stora delar av den utrustning som köptes in (se vidare nedan). 
  
 Vad utredningen erfar har inte regionerna begärt eller fått ersätt- ning för kostnader för beredskap kopplad till stödstyrkan sedan åtmin- stone år 2010. Om stödstyrkan skickas iväg på insatser utomlands har regeringen angett att de kostnader som regionerna får för kata- strofmedicinska insatser i utlandet får regleras i efterhand och ersättas av staten.78 Detta har regionerna också fått ersättning för i de fall in- satser har genomförts samt för genomförda utbildningar och övningar. 
  
 Omständigheterna har ändrats sedan lagen tillkom 
  
 Regeringen angav i propositionen att de resurser som, med stöd av kravet om katastrofmedicinsk beredskap i 7 kap. 2 § HSL, har byggts upp för att hantera händelser som inträffar i Sverige också kan an- vändas vid allvarliga olyckor och katastrofer utomlands. 
  
 Vid den tidpunkt när lagen kom till hade samtliga sjukvårds- huvudmän system för att kunna skicka ut s.k. sjukvårdsgrupper till en skadeplats för katastrofmedicinska insatser inom Sverige (se vidare 7.1.2). Regeringen tog här varken höjd för att dessa grupper och deras utrustning till viss del är anpassade för svenskt klimat och svenska förhållanden eller att utrustning som ska flygtransporternas till andra länder kan behöva vara lätt och mindre skrymmande. De katastrof- vagnar som regionerna först fick låna och senare övertagit från Socials- tyrelsen ansågs av regionerna även för svenska förhållanden för otymp- liga. Regeringen vägde inte heller in att om resurser som är avsedda 
  
 77A.a., s. 41. 
  
 78Katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands (prop. 2007/08:138), s. 41. 
  
 577 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 för beredskap på hemmaplan flyttas till andra länder får det antas påverka beredskapen i Sverige negativt. 
  
 Staten hade också vid tidpunkten genom Socialstyrelsen en betyd- ligt större samordnande roll inom hälso- och sjukvårdens krisbered- skap än den har haft under senare år. Socialstyrelsen hade i många år, i samverkan med sjukvårdshuvudmännen, genomfört utbildnings- insatser för att säkerställa att denna personal var adekvat utbildad och övad. Socialstyrelsen hade vidare genomfört ett omfattande utbild- ningsprogram för läkare och sjuksköterskor i traumatologi. Fram till år 2003 utbildades 22 olika traumateam som rekryterats i regionerna. I samband med tsunamikatastrofen år 2004 rekryterades tio team på kort tid vilka stod i beredskap för transport till Thailand. Sjukvårds- huvudmännen fick då också årligen bidrag för att utbilda och öva per- sonal på regional och lokal nivå inom området krisberedskap.79 
  
 I dag finns inte längre krav på att regionerna ska ha sjukvårds- grupper som kan skickas ut på skadeplats, det finns ingen statlig finan- siering av utrustning till sådana grupper eller av utbildning för dem. Socialstyrelsen erbjuder inte heller längre utbildningar i katastrofmedi- cin eller traumatologi (se vidare kapitel 9). Eftersom det saknas speci- fika krav och flera regioner i dag har avvecklat extrautrustning för att verka i ett skadeområde saknas det även utrustning att användas nationellt, vilket medför att möjligheterna att bidra med utrustning vid insatser utomlands är mycket begränsade. I den mån regionerna har utrustning bygger det på regionala beslut och specifikationer. Att sätta samman detta för internationella insatser utan planering och övning är en utmaning. 
  
 De strukturer i regionerna, och den statliga finansiering och sam- ordning av utbildning och övning inom området, som var avsedd att ligga till grund för de internationella sjukvårdsinsatserna finns helt enkelt inte längre kvar. Det innebär i praktiken att det endast finns ett fåtal utbildade och övade personer från regionerna att skicka ut. I praktiken finns därmed inte längre den beredskap på plats som lagen utgår från. 
  
 79A.a., s. 34. 
  
 578 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 En insatsberedd resurs kräver personal i beredskap 
  
 Att skapa en ordning för och utbilda personal som ska kunna frigöras från sina ordinarie arbetsuppgifter med kort varsel är utmanande för alla arbetsgivare. En utpekad person i beredskap som snabbt ska kunna tas i anspråk för andra uppgifter kan inte under beredskapen låsas upp i uppgifter som de inte kan frigöras från. Att vara nåbar och gripbar är därmed förenat med en kostnad. Anspänningstiden, dvs. tid från larm till dess man ska vara på angiven plats, är avgörande för vilken kostnad beredskapen medför. En ständig beredskap innebär för arbetsgivarna att personalen behöver ha uppgifter under beredskapstiden som kan avslutas eller anstå. För att vårdproduktionen ska kunna fortgå, och beroende av inställelsetid och tidsåtgång för uppdraget, behöver där- med sannolikt grundbemanningen utökas genom att mer personal anställs. Den som står i beredskap med mycket kort inställelsetid kan till exempel inte genomföra en utdragen och komplicerad operation. Samtidigt är de personer som ofta efterfrågas i dessa sammanhang just personer inom de opererande specialiteterna samt anestesi och intensivvård. Därutöver finns ett behov av att ersätta personalen under den tid de inte arbetar om de även under denna tid ska vara i beredskap. 
  
 Vilka möjligheter till flexibilitet som finns för en arbetsgivare eller för personens fritid är avhängigt av vilka respons- eller inställelse- tider som önskas. Ersättningen måste också anpassas efter detta, både till den region som står för beredskapen och till den enskilde. 
  
 Kostnaden för att avsätta resurser i beredskap är densamma oav- sett om resursen används eller inte. Däremot tillkommer kostnader för resor, traktamaneten och eventuella risktillägg när resursen används. Den faktiska kostnaden för användningen av en resurs, den så kal- lade alternativkostnaden, är vad man hade fått ut av samma resurs i en alternativ användning. Om en viss resurs ständigt står i beredskap kommer den alternativa kostnaden ackumulerat över en längre tid att bli hög. Eftersom resursen som står i beredskap för en internatio- nell händelse där det finns behov av svenska sjukvårdsinsatser, som kanske inträffar vart 3:e till vart 5:e år, blir effekten låg för den givna investeringen. I en alternativ användning hade exempelvis resursen kunnat genomföra flera operationer under den tid personen står i beredskap. 
  
 Om samma person skulle stå i beredskap även för andra ändamål exempelvis både regionala, nationella och internationella uppdrag, 
  
 579 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 skulle kostnaden inte öka men alternativkostnaden skulle minska efter- som man får mer effekt för samma resurs. Den risk som man tar är dock att två händelser inträffar samtidigt och resurserna inte räcker till i stunden. 
  
 Personalens deltagande i internationella insatser är inte enbart en fråga för den enskilde, det är även en organisatorisk fråga som påverkar vården på hemmaplan och regionernas övriga ansvar som huvudmän. 
  
 Personal i beredskap för andra delar av stödstyrkan 
  
 MSB uppger att myndigheten för sina delar i stödstyrkan inte har utpekade personer i ständig beredskap. Det har i stället skapat ett system som bygger på en överkapacitet i personalpoolen. För varje funktion finns tre till fem gånger så många individer placerade. Myndigheten räknar därmed att någon från varje funktion alltid ska kunna delta. MSB uppger också att de aldrig hittills stått utan personal vid en in- sats. Tvärtom brukar de alltid få 30 procent som kan inställa sig inom 
  
 6eller 12 timmar utan något särskilt beredskapskontrakt. MSB teck- nar sedan avtal med de som kan åka någon timme innan de ger sig av. 
  
 Den ordning som den MSB tillämpar är betydligt enklare än en individuell beredskap med roterande schema. Den förutsätter dock enligt utredningen att det finns en grundläggande överenskommelse med de aktuella regionerna om deltagande, att man har överrekry- terat och att det finns färdiga och i förväg kända kontrakt för insats. Utredningen kan konstatera att sjukvårdshuvudmännen också har ett ansvar både att erbjuda vård till befolkningen hemma i Sverige, att ha en adekvat nationell beredskap och att delta i katastrofmedi- cinska insatser utomlands. Genom att vissa regioner har en skyldig- het att ha beredskap, samtidigt som samtliga regioner ges möjlighet att göra insatser enligt lagen, bedömde regeringen att rekryterings- underlaget bör vara tillräckligt stort för att behoven av hälso- och sjukvårdspersonal för insatser utomlands ska kunna tillgodoses utan att kraven på en god vård på hemmaplan åsidosätts.80 
  
 Utredningen menar att eftersom det många gånger råder brist på sjukvårdspersonal i vardagen och att regionerna också ska upprätthålla en beredskap på hemmaplan behöver regionerna vid en internationell händelse vara delaktiga i beslutet av vilken personal som kan avvaras 
  
 80Prop. 2007/08:138, s.  
 34–35. 
  
 580 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 så att t.ex. inte all personal tas från en och samma region. Sådana avväg- ningar måste göras utifrån en samlad bedömning av regionens upp- drag och vilken påverkan det får på den övriga verksamheten. 
  
 Vårdgivar- och arbetsgivaransvar 
  
 Regeringen var i förarbetena till lagen tydliga med att Socialstyrel- sens uppgifter utomlands inte inbegriper något ansvar i egenskap av vårdgivare eller verksamhetschef. De regioner som bidrar med hälso- och sjukvårdspersonal får i stället i egenskap av sjukvårdshuvudmän och vårdgivare anses ha ett sedvanligt arbetsgivaransvar för den per- sonal som de ställt till förfogande för insatser utomlands. Detta stäm- mer också med vad regeringen sade om att det är regionerna som ska teckna avtal med den aktuella personalen om beredskap och insats. 
  
 Frågan om vårdgivaransvar är dock inte så enkel när en insats genomförs med personal ur flera regioner samtidigt. Då behöver sanno- likt en enskild region ha vårdgivaransvaret för hela insatsen. Hur detta ska ske behöver regleras i rutiner och avtal. 
  
 7.4.3Bättre beredskap för insatser utomlands 
  
 Bedömning: Beredskapen för katastrofmedicinska insatser utom- lands behöver ses över. Socialstyrelsen behöver ingå avtal med berörda regioner som tydliggör vilka förväntningar myndigheten har på regionen avseende t.ex. personal och utrustning. Det be- höver också tydliggöras hur regionen ersätts för sina kostnader. Regionerna behöver ingå avtal med berörda medarbetare. 
  
 Förslag: Socialstyrelsen ska få i uppdrag av regeringen att ta fram och genomföra särskild utbildning och övning av personal från regioner som kontrakterats för katastrofmedicinska insatser utom- lands. Sådan särskild utbildning och övning ska ta sikte på frågor som är specifika för hälso- och sjukvården och är ett komplement till de generella utbildningar och övningar som MSB och andra aktö- rer genomför för personal som ingår i stödstyrkan. 
  
 581 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utredningen konstaterar att förmågan till katastrofmedicinska insat- ser utomlands, som skapades efter flodvågskatastrofen i Sydostasien 2004 inte har upprätthållits. Det är en rimlig utgångspunkt att lag- stadgade krav också ska upprätthållas. Det går inte enbart att lasta regionerna för bristande förmåga när den ansvariga myndigheten inte tillhandahåller de grundläggande förutsättningar som behövs för att regionerna ska kunna upprätthålla sitt ansvar. Det innebär att vissa regioner har en skyldighet att delta men ingen vet i vilken omfatt- ning. Vad utredningen känner till fanns det ett utkast till kontrakt runt år 2009 men arbetet avslutades aldrig. 
  
 De regioner som har ett utpekat ansvar att upprätthålla beredskap för internationella insatser hade tidigare personal utsedd för uppdra- get. Över tid har denna organisation vittrat bort. Det saknas nu en genomtänkt struktur, framtagna avtal, och tydliga krav gentemot regio- nerna. Därmed saknas både underlag och förutsättningar för regioner- nas planering. Dessutom behöver det finnas överenskommelser som reglerar vårdgivaransvar och försäkringsfrågor. 
  
 Socialstyrelsen har sedan år 2007 erhållit medel i förvaltningsan- slaget för ändamålet, medel som både skulle bekosta regionernas och Socialstyrelsens arbete. Inget av dessa medel betalas ut till regionerna för beredskap. Som en konsekvens av att det i praktiken inte finns någon organisation för att skicka ut hälso- och sjukvårdspersonal från regionerna med stöd av lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands har MSB själv rekryterat viss hälso- och sjukvårdspersonal till sina insatser med stödstyrkan. Det är enligt ut- redningen att föredra om den beredskap som är avsedd att finnas hos regionerna enligt lag tillskapas så att vården vid internationella insatser kan bedrivas inom ramen för regionernas ansvar som vårdgivare. 
  
 Personal behöver kunna sättas in snabbt 
  
 Som utredningen redogjort för i 7.4.2 ovan kan personal för insatser kontrakteras på två sätt, endera genom att enskilda individer står i beredskap under en specifik tidsperiod likt en tjänsteman i beredskap eller en läkare i jour, eller att man följer den modell som MSB tillämpar och håller en pool av personal där varje funktion eller specialitet har en överrepresentation och att deltagande i insats bygger på möjlighet och frivillighet. 
  
 582 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 Utredningen menar att behoven av en tjänsteman i beredskap eller läkare i jour skiljer sig från behoven av personal i beredskap för internationella sjukvårdsinsatser. En tjänsteman i beredskap eller en läkare i jour måste ständigt kunna nås och sannolikheten att indivi- den behöver utföra ett arbete under beredskapstiden är relativt hög. Internationella insatser på hälso- och sjukvårdsområdet är sällan före- kommande. Det behöver finnas personal i beredskap för sådana hän- delser, men det finns inte skäl att ha dem i motsvarande beredskap som inom den övriga hälso- och sjukvården. 
  
 Ett system med utpekade individer i beredskap är visserligen det snabbaste sättet för att kunna aktivera personal vid en inträffad hän- delse. Det är också tydligt att ett sådant system innebär omfattande planering och schemaläggning. Utpekade personer i ständig bered- skap behöver också få ersättning för beredskapen som behöver ersät- tas i tid eller pengar. Ett system med utpekade individer i ständig beredskap kan därför sammantaget vara väl kostsamt i förhållande till nyttan. Utredningen visar i avsnitt 7.4.4 nedan beräkningar av exempel på vilka kostnader en sådan ordning skulle kunna medföra. I en annan situation, med en annan bedömning av sannolikheten att resursen behöver användas kan dock ovanstående bedömning behöva ändras. Mot ovanstående bakgrund bedömer utredningen att det är mer kostnadseffektivt att bygga på en pool av frivilliga individer som får tillfrågas om behov av en insats uppkommer. 
  
 Insatser behöver bestå av flera kompetenser 
  
 Stödresurser behöver innehålla, eller ha möjlighet att innehålla, flera olika kompetenser. Det är inte enbart de opererande specialiteterna som är av betydelse för en katastrofmedicinsk insatsstyrka oavsett om de ska verka nationellt eller internationellt. Även t.ex. ett psyko- logisk omhändertagande och stöd till drabbade är viktigt. Likaså kan medarbetare vid smittskydd och vårdhygien utgöra en viktig resurs vid lokala epidemier och för hälsoskydd i t.ex. lägerområden vid natur- katastrofer som översvämningar och stormar. Behovet av rättsodon- tologisk kompetens kan vara viktig vid identifiering av döda. 
  
 Exakt vilken sammansättning en internationell och nationell för- stärkningsresurs ska ha behöver undersökas vidare. Det behöver ha sin grund i de olika scenarier som kan tänkas uppstå. Som utred- 
  
 583 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 ningen tidigare framhållit är här Socialstyrelsens Kamedorapporter ett värdefullt verktyg. Även regionernas och Socialstyrelsens risk- och sårbarhetsanalyser är viktiga underlag, såväl som lärdomar från in- träffade händelser i Sverige och på andra håll i världen. En sådan analys bör ske i dialog med Utrikesdepartementet. 
  
 En personalpool behöver förberedas 
  
 För att kunna genomföra internationella förstärkningsinsatser på hälso- och sjukvårdsområdet behöver en personalpool rekryteras, ut- bildas och övas. En sådan pool bör i första hand byggas upp med personal från de regioner som har en uttalad skyldighet att delta i katastrofmedicinska insatser utomlands. Socialstyrelsen behöver där- för tillsammans med dessa regioner, och i dialog med MSB och Ut- rikesdepartementet, ta fram krav på vilka kompetenser som behöver finnas i beredskap. Myndigheten behöver också ordna utbildningar som ger möjlighet för hälso- och sjukvårdspersonal i poolen att skaffa den specifika kompetens om krävs för sådant arbete. MSB genomför 
  
 idag utbildningar som är gemensamma för all personal i stödstyrkan. Även Utrikesdepartementet brukar delta vid de gemensamma utbild- ningarna bland annat för att informera om det vad det konsulära upp- draget innebär. Därutöver behöver Socialstyrelsen ta fram en riktad utbildning för hälso- och sjukvårdspersonal som ingår i stödstyrkan som tar sikte på frågor som är specifika för hälso- och sjukvården. Det kan exempelvis handla om vem som är ansvarig vårdgivare, hur journalföring ska gå till, behörigheter och delegeringar, rutiner för läkemedelshantering och ev. hantering av medicinteknisk utrustning som används vid insatserna m.m. 
  
 Socialstyrelsen bör teckna överenskommelser med de olika regio- nerna om deras respektive bidrag till en nationell pool samt en upp- skattning om hur många personer som de maximalt kan avvara utan att åsidosätta andra skyldigheter. 
  
 Socialstyrelsen och regionerna bör ta fram kontrakt för den per- sonal som ingår i poolen och som klargör förutsättningar för t.ex. beredskap och utbildning. Personalen behöver vidare vara försäkrad för utlandsinsatser och vara vaccinerade för att kunna åka ut. Dessa kontrakt ska dock inte ligga till grund för vare sig en individuell bered- skap eller en insats. Många av de individer som är villiga att ingå i olika 
  
 584 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 förstärkningsresurser är också benägna att arbeta för ideella organisa- tioner som t.ex. Läkare utan gränser eller Internationella Röda Korset. Andra kan vara engagerade i Försvarsmakten eller i frivilliga försvars- organisationer och därigenom redan vara ianspråktagna för annan verksamhet. Ett personligt kontrakt kan tydliggöra vilka skyldigheter den enskilde har mot arbetsgivaren och svenska myndigheter i för- hållande till dessa andra idéburna och internationella organisationer så att inte samma individ står i beredskap för flera olika aktörer sam- tidigt. Ett absolut hinder mot att delta i sådana aktiviteter kan natur- ligtvis verka hämmande för att få individer att på frivillig basis ställa upp. Det skulle dessutom antagligen påverka möjligheter till kompe- tensutveckling och erfarenheter via dessa organisationer negativt, vilket motverkar syftet. Kontraktet kan i stället reglera formerna för hur man informerar och vem man informerar om när deltagande i andra organisationers verksamhet är aktuell. Allt i syfte att det ska vara tydligt vilken beredskap som faktiskt finns vid varje tillfälle. 
  
 Socialstyrelsen bör sedan tillsammans med regionerna och arbets- marknadens parter ta fram sådana ett grundkontrakt som ska gälla vid insats så att dessa snabbt kan tecknas och så att liknande villkor gäller för deltagande personal oavsett vilken region de har sin anställ- ning i. Som beskrivits ovan har Socialstyrelsen tre miljoner kronor per år i sitt förvaltningsanslag för att administrera beredskapen i enlig- het med lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Eftersom inga specifika utbildningar för hälso- och sjuk- vårdspersonal har skett sedan 2010 behöver ett utbildningskoncept uppdateras och utbildningar genomföras. Sådana utbildningar bör finansieras av staten och vara kostnadsfria för den personal från regio- nerna som är kontrakterad för att delta i katastrofmedicinska insatser utomlands. 
  
 Utrustningen behöver vara anpassad till miljön 
  
 Regeringen bedömde när stödstyrkan infördes att den utrustning som regionerna har byggt upp inom ramen för den katastrofmedicinska beredskapen kan användas även vid internationella insatser. Utred- ningen anser utifrån vad som sagts i föregående avsnitt att det kan finnas skäl att nyansera den bedömningen. Viss utrustning som an- vänds vid arbete på skadeplats nationellt kan säkert även användas 
  
 585 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 vid insatser utomlands men i nuläget är tillgången till sådan utrust- ning begränsad. Det kan därför vara lämpligt att viss sådan utrustning köps in och finansieras av staten via Socialstyrelsen. Vid vård i tillfälliga lokaler i andra länder kan det även behövas viss klimatutrustning. Sjukvårdstält som används vintertid i Sverige måste ha exempelvis ha värmeaggregat, till skillnad från tält som sätts upp i varma klimat där det i stället är helt nödvändigt med luftkonditionering för att kunna vistas i tälten. Personal kan också behöva verka i miljöer utan säkrad tillgång till el och vatten. Det behöver därför göras en analys av vilken sorts utrustning som bör finnas tillgänglig vid internationella sjuk- vårdsinsatser och staten bör lämpligen finansiera sådan utrustning. Enligt uppgift finns sådan utrustning vid MSB. Det behöver i så fall klargöras att så är fallet och att denna blir en del av planeringen. För- utsättningar för hantering av läkemedel bör också klargöras. 
  
 Socialstyrelsens traumaenhet bör också ingå 
  
 Som framgår av avsnitt 7.2.4 har Socialstyrelsen köpt in en förstärk- ningsresurs i form av en avancerad traumaenhet. Rekrytering, utbild- ning och övning av personal pågår. Utredningen bedömer att det även kan finnas fördelar med att samordna stödstyrkans sjukvårdsdel med den förstärkningsresurs som Socialstyrelsen bygger upp, dels eftersom det i delar kan vara samma personer som anlitas för båda verksam- heterna, dels eftersom den förstärkningsutrustning som byggs upp nationellt också bör kunna komma till användning vid svenska kata- strofmedicinska insatser internationellt. Enheten bygger på ett av För- svarsmakten framtaget koncept som ska kunna användas internationellt. 
  
 Förslaget följer WHO:s rekommendationer 
  
 Världshälsoorganisationen, i det följande förkortat WHO, har upp- manat alla länder att stärka sin katastrofberedskap och förmåga att hantera nödsituationer med hälso- och sjukvårdsbehov. Uppmaningen omfattar bl.a. att ha en beredskap för att kunna tillföra förstärknings- resurser både för prehospital vård och sjukhusvård. Varje land behöver enligt WHO också ta fram kriterier som är anpassade till respektive lands lagstiftning för att säkerställa att nationella förstärkningsgrup- per både kan ge och ta emot stöd från andra länder (se även avsnitt 7.5 
  
 586 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 och 8.2.10).81 Det skulle därför också kunna övervägas om det finns skäl att certifiera sådan hälso- och sjukvårdspersonal som byggs upp för en nationell förstärkningsresurs som Emergency Medical Team enligt WHO:s regelverk. Sådana resurser kan också anmälas till EU:s civilskyddspool och inom ramen för rescEU. 
  
 Utredningens förslag 
  
 Utredningen anser att arbetet med internationella förstärknings- insatser på hälso- och sjukvårdsområdet behöver styras upp. Social- styrelsen behöver tydliggöra vad regionerna ska kunna tillhandahålla både avseende personal, utrustning och annan materiel. Detta behöver regleras i överenskommelser med regionerna eller genom förtydligade föreskrifter. Sådan materiel som saknas behöver köpas in nationellt. 
  
 Vårdgivarfrågan behöver lösas. Det behöver finnas en tydlig modell för vem som ska ha vårdgivaransvaret vid en insats och hur de krav som finns kring bl.a. dokumentation ska upprätthållas. 
  
 Det behöver vidare skapas en pool av personal som på frivillig väg kan och vill delta i insatser. För att det vid behov ska finnas möjlighet att få ihop personal som med kort varsel kan åka iväg på en insats behöver fler personer än som bedöms behövas vid en insats kontrak- teras. En sådan pool bör enligt utredningen bestå av tre till fem gånger så mycket personal i respektive funktion eller specialitet, enligt liknande princip som Edwards personalpool för stödstyrkan. Det be- höver också tas fram kontrakt som klargör vad som förväntas av den som anmäler sig till poolen och kontraktsmallar som kan gälla för insats. Slutligen behöver Socialstyrelsen få i uppdrag av regeringen att ta fram sjukvårdsspecifika utbildningar och övningar för den hälso- och sjukvårdspersonal som ska tränas i att genomföra insats. De ska vara ett komplement till de utbildningar och övningar som MSB genom- för tillsammans och övriga aktörer för all personal som ingår i stöd- styrkan 
  
 Det är först när ovanstående är uppfyllt som Sverige har en bered- skap att genomföra internationella förstärkningsinsatser på hälso- och sjukvårdsområdet. 
  
 81Världshälsoorganisationen (2021), Classification and minimum standards for Emergency medical teams, s.  
 22–23. 
  
 587 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 7.4.4Nationella stödresurser på sjukvårdsområdet bör kunna användas både nationellt och internationellt 
  
 Bedömning: De resurser som finns i beredskap för katastrof- medicinska insatser utomlands bör även kunna användas för mot- svarande händelser nationellt. Det finns därmed inte behov av att skapa en ny nationell förstärkningsresurs för hälso- och sjukvården. 
  
 Det kan även i Sverige uppstå situationer när det finns behov av att tillfälligt förstärka vissa geografiska områden. Det kan handla om att det t.ex. inträffar ett större terrorattentat, en större tågolycka, en natur- katastrof eller ett dammbrott som innebär en stor tillfällig belastning på vården. Gemensamt för de ovanstående händelserna är att de kan antas vara så omfattande att de inte rimligen kan förväntas hanteras inom ramen för den ordinarie beredskapen i en enskild region. Sådana situationer skulle sannolikt kunna hanteras på ett effektivare sätt och med ett bättre behandlingsresultat med hjälp av förstärkningsresurser. 
  
 Det finns i dag inga utpekade nationella förstärkningsresurser på hälso- och sjukvårdsområdet förutom den organisation som tidigare fanns kring SNAM (se 7.2.6) samt den nationella traumaenhet som Socialstyrelsen bygger upp (se 7.2.4 samt nedan). Eftersom vissa regioner redan i dag enligt lag ska ha beredskap att skicka iväg hälso- och sjukvårdspersonal för internationella insatser skulle dessa kunna användas även vid händelser i Sverige. En sådan förstärkningsresurs kommer sannolikt inte att kunna bidra i det första akuta prehospitala omhändertagandet eftersom den har en viss inställelsetid. Däremot kan den bidra i ett något mer utdraget förlopp genom att personalen är tränad att arbeta i olika miljöer med knappa resurser. Sådana resur- ser skulle också kunna stödja t.ex. MSB:s  
 NUSAR-grupper 
  eller andra så kallade räddnings- och röjningsstyrkor (se 7.1.2 samt nedan). 
  
 Finns inga konflikter mellan nationella och internationella uppdrag 
  
 Katastrofmedicinska insatser utomlands är ovanliga. Det är också mycket ovanligt att det i Sverige uppstår plötsliga situationer med omfattande skadeutfall eller många samtidigt sjuka. Sannolikheten att två omfattande händelser internationellt och nationellt ska inträffa 
  
 588 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 samtidigt bedöms som små. Om tanken är sådan som regeringen initialt resonerade, att internationella förstärkningsinsatser på hälso- och sjukvårdsområdet ska använda sig av regionernas katastrofmedi- cinska utrustning, behöver det vid samtidiga händelser ändå göras en prioritering av tillgänglig personal och utrustning mellan nationella och internationella behov. 
  
 Användning av personal ur styrkan för internationella förstärk- ningsinsatser på hälso- och sjukvårdsområdet i en drabbad region i Sverige innebär ett visst personalbortfall i de regioner som persona- len kommer ifrån. Bortfallet är inte större än vid internationella in- satser. Syftet är att klara av en annars övermäktig situation i en region och därvid sträva efter att upprätthålla jämlik vård i landet. Detta skil- jer sig inte nämnvärt från andra former av stöd mellan regioner (se avsnitt 4.3 och 5.3). Skillnaden är att det är en i förväg kontrakterad och tränad styrka med särskild utrustning och som bygger på frivillig- het. Just frivilligheten är ett viktigt inslag i svensk krisberedskap och totalförsvar. 
  
 Kostnadseffektivitet 
  
 Möjligheten till att även nationellt använda den hälso- och sjukvårds- personal som Socialstyrelsen samordnar inför katastrofmedicinska insatser utomlands vore betydligt mer kostnadseffektivt än att endast ha personal i beredskap för internationella insatser. Det skulle sanno- likt också lättare kunna motivera satsningar på ytterligare kompetens- utveckling, träning och övning för den berörda personalen. 
  
 Förslag från Socialstyrelsen och Försvarsmakten om en nationell katastrofmedicinsk insatsstyrka 
  
 I rapporten Totalförsvarets sjukvårdssystem som togs fram gemen- samt av Socialstyrelsen och Försvarsmakten år 2017 föreslog myn- digheterna att det skulle skapas en nationell katastrofmedicinsk insats- styrka som skulle sättas samman från regionala insatsförmågor.82 Den skulle kunna stödja ett korrekt och effektivt omhändertagande av 
  
 82Försvarsmakten och Socialstyrelsen (2017), Totalförsvarets sjukvårdssystem – En civilmilitär förmågeutveckling inom hälso- och sjukvårdssektorn genom hela hotskalan, Bilaga till FM2016- 16189:15 och SoS  
 11.1-30361/2017, 
  s.  
 24–25. 
  
 589 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 skadade och sjuka vid nationella och internationella insatser i freds- tid, vid ett gråzonsscenario eller vid krig. En nationell samordnings- funktion skulle ta fram riktlinjer och kompetenskravsprofiler för den hälso- och sjukvårdpersonal som skulle ingå i insatsstyrkorna vilket skulle skapa förutsättningar för en nationell civilmilitär personalpool av hälso- och sjukvårdspersonal. Försvarsmaktens kontinuerligt an- ställda hälso- och sjukvårdspersonal skulle också ingå i den nationella katastrofmedicinska insatsstyrkan. En sådan nationell katastrofmedi- cinsk insatsstyrka bedömdes kunna stödja drabbade regioner vid natio- nella allvarliga händelser, vid en konsulär insats hjälpa personer med anknytning till Sverige, stödja EU vid allvarliga händelser samt bistå andra länder vid en katastrof i utlandet. Förslaget från myndigheterna var att avtal för förvaltning, utveckling och vårdgivaransvar skulle teck- nas enligt den modell som använts för personalen som arbetade inom SNAM, dvs. att en region tar vårdgivaransvar och arbetsgivaransvar för insatsstyrkans verksamhet. 
  
 MSB har också lämnat förslag till en nationell förstärkningsresurs 
  
 MSB har i underlag till utredningen identifierat att flera av myn- dighetens förstärkningsresurser har behov av sjukvårdskompetenser för att lösa sitt uppdrag. MSB skulle därför gärna se att det skapas en ny förmåga som kan komplettera med sjukvård i samtliga förstärk- ningsresurser där MSB har ett sådant behov. De områden som MSB har lyft fram där de i dagsläget ser behov av sjukvårdsresurser är utöver stödstyrkan även NUSAR (nationell Long sök och räddning) där det dels behövs tillgång till sjukvård för insatspersonal vid skador i fält samt medicinsk behandling av personer i samband med losstagning av fastklämda personer. Edwards resurser för Long sök- och räddning behöver därför kompletteras med sjukvårdsresurser som har kompe- tens och utrustning för att verka i rasområde och som snabbt kan infinna sig på skadeplats. Även vid  
 CBRN-händelser 
  behövs läkar- kompetens för att ha tillstånd att använda autoinjektorer. Inom EU:s gemensamma förstärkningsresurser, rescEU, behövs hälso- och sjuk- vårdsresurser vid  
 CBRN-sanering 
  för att kunna ge sjukvård åt insats- personal, vara en länk mellan skadeplats och sjukhus i Sverige eller vid insats i annat  
 EU-land 
  när sanerade personer i behov av sjukhusvård 
  
 590 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 ska transporteras. Därutöver ser MSB att det finns behov av hälso- och sjukvårdspersonal med flygmedicinsk kompetens vid evakuering. 
  
 MSB anser att det bör finnas en nationell sjukvårdskapacitet när händelser eskalerar från en regional angelägenhet till att bli en natio- nell angelägenhet. MSB ser gärna att följande perspektiv omhänder- tas vid utformandet av en nationell sjukvårdsresurs. 
  
 –Den ska kunna användas såväl i fredstid som i krig. Den bör inte avgränsas till att ett katastrofmedicinskt läge behöver gälla. Det finns allvarliga situationer då denna specialkompetens behöver finnas att tillgå med mycket kort varsel utan att det är ett katastrof- medicinskt läge. 
  
 –Den bör inte ha stödstyrkekonceptet och lagen om katastrof- medicinska insatser som utgångspunkt utan resursen bör ha ett bre- dare uppdrag och utformas enligt behov utifrån flera perspektiv. 
  
 –Resursen bör ledas av en aktör med vårdgivaransvar som kan be- driva vård såväl i Sverige (var som helst i landet) som utomlands (Stödstyrkan, flygmedicinsk evakuering, rescEU CBRN sanering). 
  
 –Resursen bör ha kort anspänningstid och kunna aktiveras och vara redo att bedriva vård med mycket kort varsel (exempelvis för behov inom NUSAR). 
  
 –Resursen behöver övas och utbildas regelbundet tillsammans med andra aktörer. 
  
 MSB föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att i samverkan med MSB och Försvarsmakten, samt eventuellt andra berörda aktörer, ut- reda behovet närmare och inrätta en förstärkningsresurs inom sjuk- vård. 
  
 Utredningens överväganden och bedömning 
  
 Katastrofmedicinska insatser utomlands är ovanliga. Mot bakgrund av detta anser utredningen att det är rimligt att de resurser som utbil- das, tränas och avsätts för detta även ska kunna användas för insatser nationellt. På så sätt uppnås en större resurseffektivitet. 
  
 Därutöver har utredningen övervägt om det är motiverat att skapa en nationell förstärkningsresurs med hälso- och sjukvårdspersonal 
  
 591 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 som står i ständig beredskap för att kunna förstärka regionernas sjuk- vård vid allvarliga händelser med många skadade eller sjuka. En sådan resurs har efterfrågats från flera aktörer. 
  
 En nationell förstärkningsresurs har begränsad användning 
  
 Utredningen har funderat över i vilka situationer en sådan resurs skulle kunna tillföra ett mervärde. Vid allvarliga händelser med många skadade personer behöver förstärkningsresurser initialt tillföras skade- platsen och transportresurser förstärka från angränsande regioner. Inom de första timmarna från skadetillfället är skadeplatsen normalt tömd och patienterna transporterade till olika sjukhus i den drabbade regionen och andra regioner. För att en förstärkningsresurs ska kunna bidra på skadeplats behöver den finnas regionalt. Utredningen bedö- mer i avsnitt 7.1.2 att alla regioner bör ha en planering för förstärk- ning på skadeplats vid händelser med många skadade, så kallade pre- hospitala förstärkningsgrupper. Den tid det skulle ta att aktivera och transportera en nationell förstärkningsresurs med både personal och utrustning till den aktuella skadeplatsen är sannolikt så lång att beho- ven av prehospital förstärkning inte längre kvarstår. 
  
 Vid allvarliga händelser med många skadade har sjukvården ofta lätt att mobilisera ordinarie personal på frivillig väg den första tiden. Många vill hjälpa till och erbjuder sig att jobba övertid. De förstärk- ningsbehov som kan finnas är uthållighet över tid när den initiala fasen passerat och personalen är sliten. Då kan personal från andra regioner bistå. De behov som MSB framhållit avseende sjukvårdskom- petens i samband med sök- och räddningsinsatser anser utredningen behöver omhändertas regionalt som en del av regionernas prehospi- tala sjukvårdsinsatser. Det är ambulanssjukvården som naturligt kom- mer att behöva delta i omhändertagande av fastklämda personer i ras- massor. För det kan regionerna behöva ha specialutbildade personer regionalt, på samma sätt som det t.ex. finns specialutbildade perso- ner för kemikalieolyckor. Fastklämda personer kan som regel inte vänta på att personal i beredskap ska ringas in, ta sig till en flygplats och transporteras över landet för att bistå vid räddningsarbetet. NUSAR finns i fyra kommuner i landet och har därmed en viss geo- grafisk spridning. Regionerna har enligt hälso- och sjukvårdslagen möjlighet att samverka om sådan vård som är gemensam. Om det inte 
  
 592 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 anses finnas behov av att bygga upp motsvarande kompetens i varje region har regionerna möjlighet att samverka kring sådan prehospital sjukvård i samverkansregionerna. Genom Kommunalförbundet Svenskt Ambulansflyg har regionerna gemensamt skapat en organisation med bemanning på flera platser i Sverige med flygmedicinsk kompetens. De nationella behoven av sådan utbildad personal bör därmed kunna vara tillgodosedda. Kostnaden för att ha personal i ständig beredskap är mycket höga. Nyttan det skulle tillföra utöver de möjligheter som regionerna har att stödja varandra på frivillig väg står enligt utredningen inte i proportion till kostnaderna. Denna personal är dock inte för- beredd för internationella konsulära insatser. 
  
 Det kostar att ha personal i beredskap 
  
 För att skapa en bild av vilka kostnader som är förenade med att ha hälso- och sjukvårdspersonal i ständig beredskap för internationella insatser har utredningen gjort vissa beräkningar som är avsedda att illustrera detta. 
  
 Kostnader för ersättning vid ständig beredskap 
  
 Utredningen har utgått från det kollektivavtal som gäller mellan par- terna.83 Avtalet innebär att en arbetstagare ersätts med 14 procent av timlönen då man är i beredskap, såvida inte arbetstagaren har mer än 130 timmar i beredskap en kalendermånad. Utredningen har antagit att de arbetstagare som står i beredskap kan roteras så att de inte kom- mer upp i det ovan nämnda taket. Vid beräkning av ersättning har sociala avgifter på 37 procent inkluderats för att visa den faktiska kostnaden för arbetsgivaren. Beräkning utgår vidare från en ständig beredskap, 24 timmar per dygn. Utredningen har också använt olika lönekost- nader för de olika yrkeskategorierna undersköterska, sjuksköterska och läkare. Ingående uppgifter samt beräknade kostnader redovisas i tabell 7.1 nedan. Av sista kolumnen i tabellen framgår kostnaden för det fall att de sex utpekade regionerna som enligt lag ska bidra med personal till internationella insatser har två läkare, två sjukskö- terskor och två undersköterskor i beredskap. 
  
 83Allmänna bestämmelser, SKR, AB 20, i lydelse  
 2022-01-01. 
  
 593 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utredningens beräkningar visa att kostnaden för 12 läkare, 12 sjuk- sköterskor och 12 undersköterskor därmed blir 15,2 miljoner kronor per år. Eftersom lönekostnaderna i tabell 7.1 nedan inte är viktade med avseende på hur många personer det finns i respektive under- kategori och att det sannolikt finns fler personer inom de högre löne- nivåerna än personer i de lägre lönenivåerna bedömer utredningen att kostnaderna är underskattade. 
  
 Det andra alternativet som utredningen övervägt, dvs. att perso- nalen ska ingå i en pool med betydligt fler personer och där delta- gande i en insats är frivilligt innebär att ingen beredskapsersättning utgår. Därmed uppstår inte kostnaden för beredskapsersättning. 
  
 De skillnader i kostnader som redovisas ovan avser skillnader i beredskapsersättning. Både de arbetstagare som ingår i en pool och de arbetstagare som skulle stå i ständig beredskap utför dock ett arbete som innebär att de vid ett frånfälle behöver ersättas. Utredningen har i ett flertal avsnitt i detta betänkande konstaterat att det råder resurs- brist i vården, framför allt avseende personal, och i de fall personal deltar i en insats utomlands uppstår ett behov av extra personal eller uppskjuten vård. Det innebär att det oavsett vilken modell som an- vänds, finns en alternativkostnad. Utredningen gör bedömningen att det i denna del inte är någon skillnad mellan de två alternativen och kostnaden redovisas därför inte heller. 
  
 594 
  
 595 
  
 Tabell 7.1 Beräkning av yrkeskategoriers kostnad vid ständigberedskap (24h/dygn, 365 dagar) 
  
 Kronor 
  
 Yrke 
  
 Lön 
  
 Inkl. sociala 
  
 Lön/h 
  
 Beredskaps- 
  
 Beredskaps- 
  
 Två i tjänst inom 
  
 avgifter 
  
 ersättning/h 
  
 kostnad per yrke 
  
 respektive region 
  
 (14 % av lön) 
  
 365 dagar 24 h 
  
 med avtal (6 st) 
  
 Läkare 
  
 AT-läkare 
  
 36 000 
  
 49 320 
  
 308 
  
 43 
  
 378 038 
  
 4 536 454 
  
 Specialistläkare 
  
 79 200 
  
 108 504 
  
 678 
  
 95 
  
 831 683 
  
 9 980 198 
  
 ST-läkare 
  
 50 100 
  
 68 637 
  
 429 
  
 60 
  
 526 103 
  
 6 313 231 
  
 Tandläkare 
  
 49 500 
  
 67 815 
  
 424 
  
 59 
  
 519 802 
  
 6 237 624 
  
 Övriga läkare 
  
 43 100 
  
 59 047 
  
 369 
  
 5 
  
 452 595 
  
 5 431 143 
  
 Medel 
  
 51 580 
  
 70 665 
  
 442 
  
 62 
  
 541 644 
  
 6 499 730 
  
 Sjuksköterska 
  
 Ambulanssjuksköterskor m.fl. 
  
 40 500 
  
 55 485 
  
 347 
  
 49 
  
 425 293 
  
 5 103 510 
  
 Anestesisjuksköterskor 
  
 42 300 
  
 57 951 
  
 362 
  
 51 
  
 444 194 
  
 5 330 333 
  
 Barnsjuksköterskor 
  
 40 400 
  
 55 348 
  
 346 
  
 48 
  
 424 242 
  
 5 090 909 
  
 Geriatriksjuksköterskor 
  
 38 900 
  
 53 293 
  
 333 
  
 47 
  
 408 491 
  
 4 901 890 
  
 Grundutbildade sjuksköterskor 
  
 38 700 
  
 53 019 
  
 331 
  
 46 
  
 406 391 
  
 4 876 688 
  
 Intensivvårdssjuksköterskor 
  
 43 800 
  
 60 006 
  
 375 
  
 53 
  
 459 946 
  
 5 519 352 
  
 Operationssjuksköterskor 
  
 42 200 
  
 57 814 
  
 361 
  
 51 
  
 443 144 
  
 5 317 732 
  
 Psykiatrisjuksköterskor 
  
 40 000 
  
 54 800 
  
 343 
  
 48 
  
 420 042 
  
 5 040 504 
  
 Röntgensjuksköterskor 
  
 36 400 
  
 49 868 
  
 312 
  
 44 
  
 382 238 
  
 4 586 859 
  
 Medel 
  
 40 356 
  
 55 287 
  
 346 
  
 48 
  
 423 776 
  
 5 085 308 
  
 2022:6 SOU 
  
 samarbeten internationella och Förstärkningsresurser 
  
 596 
  
 Yrke 
  
 Lön 
  
 Inkl. sociala 
  
 Lön/h 
  
 Beredskaps- 
  
 Beredskaps- 
  
 Två i tjänst inom 
  
 avgifter 
  
 ersättning/h 
  
 kostnad per yrke 
  
 respektive region 
  
 (14 % av lön) 
  
 365 dagar 24 h 
  
 med avtal (6 st) 
  
 Undersköterska 
  
 Undersköterskor, vård- 
  
 och specialavdelning 
  
 29 500 
  
 40 415 
  
 253 
  
 35 
  
 309 781 
  
 3 717 372 
  
 Undersköterskor, mottagning 
  
 28 000 
  
 38 360 
  
 240 
  
 34 
  
 294 029 
  
 3 528 353 
  
 Undersköterskor, hemtjänst, 
  
 hemsjukvård och äldreboende 
  
 29 500 
  
 40 415 
  
 253 
  
 35 
  
 309 781 
  
 3 717 372 
  
 Medel 
  
 29 000 
  
 39 730 
  
 248 
  
 35 
  
 304 530 
  
 3 654 365 
  
 Källa: Egna beräkningar, lönestatistik SCB. 
  
 samarbeten internationella och Förstärkningsresurser 
  
 2022:6 SOU 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 Utredningen har övervägt utökad lagreglerad beredskap 
  
 Utredningen har övervägt om det bör införas en reglering som innebär att regionerna ska vara skyldiga att tillhandahålla resurser för nationella insatser på motsvarande sätt som för internationella katastrofmedi- cinska insatser. En sådan reglering kan vid första anblicken framstå som både okomplicerad och tilltalande eftersom det redan i dag finns en lag om internationella insatser. Det finns dock ett antal aspekter att beakta. 
  
 För det första behövs inte någon särskild lag för att möjliggöra för regionerna att frivilligt hjälpa varandra nationellt. Sådana bestäm- melser finns redan i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och i lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. För det andra före- slår utredningen en möjlighet för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att besluta om att regionerna att ska vara skyldiga att hjälpa varandra i vissa situationer (se avsnitt 5.3). Perso- ner som skulle ingå i en eventuell nationell förstärkningsresurs kom- mer inte att medföra något tillskott till hälso- och sjukvårdens ordin- Mcgrath personal eftersom förstärkningsresursen består av personer som arbetar i hälso- och sjukvården till vardags. Som beskrivits tidigare är det vid händelser med många skadade viktigt att snabbt kunna mobi- lisera förstärkningsresurser till skadeplats. Det behöver ske från befint- lig region eller närmast angränsande regioner. Vid sådana händelser är det svårt att se hur en nationell förstärkningsresurs skulle kunna bidra. Däremot bör personer som är utbildade och övade för att kunna arbeta i en förstärkningsresurs vara lämpliga att vid behov tillfråga när det behövs stöd till en drabbad region eller vid större evenemang eller andra situationer där det kan finnas skäl att ha förstärknings- resurser för hälso- och sjukvård i beredskap för eventuella skadeutfall. 
  
 Att införa ytterligare bestämmelser om skyldighet för regioner att tillhandahålla personal till en nationell förstärkningsresurs skulle enligt utredningens bedömning inte tillföra särskilt mycket utöver de möjlig- heter, och med utredningens förslag även skyldigheter, regionerna har att hjälpa varandra. Det skulle i så fall också behöva göras en priori- tering om nationella eller internationella behov ska gå först. Den myn- dighet som beslutar om internationella insatser (MSB eller reger- 
  
 597 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 ingen) skulle behöva få uppgift om när nationella insatser genomförs eftersom det då inte finns förmåga till internationella insatser. Där- utöver innebär nya krav på regionerna i lag att staten ska finansiera dessa. Eftersom det är kommuner och regioner som enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvarar för att erbjuda befolkningen god hälso- och sjukvård är det också kommuner och regioner som behöver ansvara för att hantera detta uppdrag nationellt. Regionerna har inget ansvar för svenskar som befinner sig utomlands och det är i det avseendet rimligt att staten, i den mån det bedöms finnas skäl att bistå svenskar utomlands, också bär kostnaderna för sådana insatser i enlighet med lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Däremot är det inte motiverat att staten finansierar natio- nella hälso- och sjukvårdsinsatser som omfattas av regionernas ordi- Hall uppdrag. 
  
 Mot ovanstående bakgrund bedömer utredningen att det är mer ändamålsenligt att bygga på en frivillig möjlighet att nyttja de resur- ser som tas fram för internationella insatser även nationellt. Detta förutsätter dock att Socialstyrelsen samarbetar med regionerna på ett sätt så att de gemensamt känner till och kan använda resurserna samt att det inte i arbetet identifieras andra hinder i t.ex. mandat. Det skulle kunna tänkas att planeringen av att genomföra nationella insatser hindras av att någon anser att det saknas mandat i något avse- ende. Det är därför viktigt att i första hand arbeta i en konstruktiv anda och i andra hand tydligt lyfta fram de eventuella begränsningar som uppkommer till regeringen så att dessa kan undanröjas. 
  
 7.5Internationella samarbeten och stödresurser 
  
 Internationella relationer och internationellt stöd är viktigt för många nationer världen över när det kommer till att hantera omfattande fredstida kriser och effekterna av krig. Detta gäller naturligtvis även för Sverige. 
  
 I Totalförsvarspropositionen framgår att Sverige ska kunna ge och ta emot både militärt och civilt stöd. Det är avgörande för att skapa en reell möjlighet att agera tillsammans och samordnat i händelse av en kris eller krig.1 Sverige har för krisberedskap, civilt- och militärt försvar ingått olika internationella samarbeten. Regeringen redogör 
  
 1Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 70. 
  
 598 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 årligen för Sveriges internationella försvarssamarbeten i en skrivelse till Riksdagen.2 
  
 I de följande avsnitten beskrivs olika internationella samarbeten som är relevanta för hälso- och sjukvården i ur perspektivet fredstida kriser och krig. Fokus ligger på möjligheterna att ta emot hjälp genom förstärkningsresurser. 
  
 7.5.1Möjligheterna till internationellt stöd är begränsade 
  
 Bedömning: Det finns begränsade möjligheter till internationellt stöd på hälso- och sjukvårdsområdet i händelse av fredstida kri- ser. Möjligheterna är störst under sådana förhållanden då Sverige, eller delar av Sverige, drabbas av en kris isolerat från andra länder. Vid händelser som påverkar hela Norden, Europa eller världen är möjligheterna till internationella stödresurser mycket begränsade. Sveriges beredskap för hälso- och sjukvården måste därför i första hand bygga på egna nationella resurser. 
  
 Precis som det finns regionala och nationella stödresurser finns det möjligheter att begära internationell hjälp i händelse av fredstida kri- ser eller krig. Sådant stöd kan även omfatta evakuering av skadade till andra länder men detta är inte föremålet för denna text. 
  
 Såväl Nato, FN och EU har samarbeten och mekanismer för att samordna stöd mellan länder i samband med kriser. Dessutom finns ett antal bi- och multilaterala samarbeten med Sveriges grannländer inom krisberedskapsområdet. FN har en ledande roll i samordningen av internationella humanitära insatser utanför EU för att rädda liv och lindra nöd i samband med väpnade konflikter, naturkatastrofer och andra katastrofliknande förhållanden. Sådana katastrofer har hit- tills varit mycket ovanliga i Sverige. Organet för humanitär samord- ning, på engelska Office for the coordination of humanitarian affairs förkortat OCHA, har det övergripande ansvaret för att samordna FN:s internationella humanitära insatser. 
  
 Inom EU genomförs gemensamma och samordnade insatser inom ramen för den så kallade civilskyddsmekanismen. Den centrala kon- taktpunkten för begäran om stöd är Emergency Response Coordina- 
  
 2Internationella försvarssamarbeten (Skr. 2020/21:56). 
  
 599 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 tion Centre (ERCC). EU har även register med resurser över vad del- tagande stater kan bistå varandra med, så kallade civilskyddsmoduler, inom exempelvis sök- och räddningsinsatser, skogsbrandsbevakning, tillfälliga förläggningar och medicinsk vård. I de följande avsnitten beskriver vi dessa olika delar mer ingående. 
  
 7.5.2Samarbete i Norden och Sveriges närområde 
  
 Bedömning: Det finns flera relevanta samarbetsforum på nor- disk nivå och i Sveriges närområde som på olika sätt berör hälso- och sjukvårdens beredskap. Samarbetena omfattar i dag inte till- skapande av förstärkningsresurser men genom samarbetena kan förstärkning med de deltagande ländernas ordinarie eller egna för- stärkningsresurser erhållas. 
  
 De olika grupperna och forumen är ofta överlappande i de frågor som de har att hantera. Arbetet i dessa grupper och forum behöver tydligare samordnas och erfarenheter från de olika arbetena behöver tas tillvara för att få synergieffekter av de gemensamma beredskapsansträngningarna i de olika länderna. 
  
 Information och erfarenheter från samarbetena behöver även i högre grad i relevanta delar förmedlas till kommuner och regio- ner som ansvarar för att utföra hälso- och sjukvård. 
  
 För Sverige ligger det nordiska samarbetet nära till hands både sett till ett historiskt perspektiv och sett till det geografiska läget. De nor- diska samarbetena går många gånger längre tillbaka än  
 EU-samarbe- 
  tet. På hälso- och sjukvårds- samt räddningstjänstområdet finns ett flertal fora för samverkan som också till viss del hänger samman. I flera fall utgår dessa olika initiativ från arbetet i Nordiska ministerrådet. 
  
 600 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 Nordiska hälsoberedskapsavtalet 
  
 De nordiska länderna undertecknade år 2002 Nordiskt hälsobered- skapsavtal (Nordhels), ett ramavtal avseende samarbete om hälso- och sjukvårdens beredskap.3 Avtalet är ett tillägg till Nordiskt räddnings- tjänstavtal (Nordred) från år 1989.4 
  
 Avsikten med hälsoberedskapsavtalet var att skapa förutsättningar för samarbete i syfte att förbereda och utveckla hälso- och sjukvårds- beredskapen för att bättre kunna hantera kriser och katastrofer, som t.ex. naturkatastrofer och händelser (olyckor och terrorhandlingar) med bl.a. radioaktiv strålning, biologiska och kemiska ämnen.5 Danmark, Finland, Island, Norge, Sverige och de självstyrande områdena Fär- öarna, Grönland och Åland omfattas av avtalet.6 Samarbetet om- fattar förberedelser av beredskapsåtgärder och assistans vid tillfällen då någon av avtalsstaterna drabbas av en kris eller katastrof. Vad gäller ersättning för hjälp i händelse av en inträffad kris eller katastrof får bestämmelserna i ”Nordiskt räddningstjänstavtal” om ekonomisk ersättning tillämpas så långt det är möjligt.7 
  
 Enligt avtalet åtar sig länderna bl.a. att på uppmaning ge varandra assistans så långt det är möjligt, så fort som möjligt informera varandra om åtgärder staterna planerar att genomföra, eller genomför, som får eller förväntas få betydelse för de övriga nordiska länderna, främja sam- arbetet och avlägsna hinder så långt det är möjligt inom nationella lagar, föreskrifter och övriga rättsregler, erbjuda möjligheter till erfaren- hetsutväxling, samarbete och kompetensutveckling, informera varan- dra om relevanta förändringar i ländernas beredskapsförordningar, inklusive lagändringar.8 Hälso- och socialministrarna i de avtals- slutande staterna ska mötas med jämna mellanrum för att diskutera problem inom avtalsområdet. Det land som har ordförandeskapet i Nordiska Ministerrådet har ansvaret för att detta sker.9 
  
 Samarbetet i Nordhels sker annars huvudsakligen i Nordiska hälso- beredskapsgruppen ofta kallad Svalbardgruppen. Svalbardgruppen rap- porterar till Nordiska ministerrådet i angelägenheter rörande det nor- 
  
 3Nordiskt hälsoberedskapsavtal (SÖ 2003: 55). 
  
 4Avtal mellan Danmark, Finland, Norge och Sverige om samarbete över territorialgränserna i syfte att vid olyckshändelser hindra eller begränsa skador på människor eller egendom eller i miljön (SÖ 1991:51). 
  
 5Artikel 2, Nordiskt hälsoberedskapsavtal (SÖ 2003: 55). 
  
 6Artikel 1a, ovan nämnda avtal. 
  
 7Artikel 3, ovan nämnda avtal. 
  
 8Artikel 4, ovan nämnda avtal. 
  
 9Artikel 5, ovan nämnda avtal. 
  
 601 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 diska hälsoberedskapsavtalet, enligt avtalets artikel 5. För övrigt rap- porterar Nordiska hälsoberedskapsgruppen till respektive departe- ment. Sverige representeras i detta sammanhang av Socialstyrelsen. Fokus för samarbetet är förberedelser av beredskapsåtgärder och assi- stans vid tillfällen då någon av avtalsstaterna drabbas av en kris eller katastrof. 
  
 Inom ramen för samarbetet anordnades också årliga nordiska hälso- beredskapskonferenser mellan åren 2005 och 2014. Sedan 2014 har inga konferenser genomförts. 
  
 Inom ramen för det Svalbardsgruppens arbete har, efter beslut på hälsoberedskapskonferensen år 2006, riktlinjer för samarbete när nor- diska medborgare drabbas av en allvarlig händelse utanför Norden tagits fram.10 
  
 Svalbardgruppen utgör även ett nätverk för utbyte av information i samband med allvarliga händelser, och har använts bland annat i samband med vulkanutbrotten på Island 2010 och 2011, katastro- ferna som drabbade Japan 2011 och utbrottet av Ebola i Västafrika 2014. Det nordiska hälsoberedskapsavtalet har också bl.a. tillämpats vid flera samnordiska övningar. 
  
 Samarbete inom nordhels och Svalbardgruppen har lett till att det finns en struktur för samarbete mellan de nordiska länderna. 
  
 På uppdrag av Nordiska ministerrådet författade Morales år 2014 en rapport om framtida nordiskt hälsosamarbete.11 Försla- gen skulle kunna genomföras inom  
 5–10 
  år. Ett av förslagen rörde hälsoberedskapsarbetet. Författaren kom fram till att Svalbardgrup- pens arbete i vissa delar fungerat mycket bra, framför allt beträffande nätverkssamarbetet. Arbetsgruppen har dock haft vissa svårigheter med att utföra sina uppgifter framför allt beroende på att det är många myndigheter/institutioner involverade på nationell nivå med olika per- spektiv och mål. Under senare år har fokus skiftat från det ursprung- liga mandatet till flera andra områden relaterade till katastrofer t.ex. traumavård, ambulansservice och sjukvårdstjänster.12 
  
 I rapporten föreslås att Svalbardgruppen får ett utökat mandat för ett vidare samarbete inom hälsoberedskapsområdet så att gruppen kan verka ur ett heltäckande säkerhetsperspektiv. Konkreta förslag avser 
  
 10Nordhels, (2007): Riktlinjer för det nordiska hälso- och sjukvårdssamarbetet när nordiska med- borgare drabbas av kriser och katastrofer utanför Norden. 
  
 11Nordiska ministerrådet (2014): Det framtida nordiska hälsosamarbetet 
  
 (ISBN  
 978-92-893-2806-7). 
  
 12A.a., s. 26. 
  
 602 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 gemensam forskning och utveckling, utbildningar, inköp och bered- skapslager. Prioriterade utvecklingsområden för närvarande begrän- sas till sällsynta vacciner, antitoxiner och immunglobuliner och fort- satt stödarbete med ambulans- och evakueringsflyg. 
  
 År 2016 utökade Nordiska ministerrådet Svalbardgruppens man- dat.13 Här framgår att Svalbardgruppen har sitt mandat från Minis- terrådet for social- og hälsopolitik  
 (MR-S) 
  och har sin utgångspunkt i det nordiska hälsoberedskapsavtalet. Gruppens arbete baseras på kon- cepten och definitionerna inom området krishantering: riskhanter- ing, riskreducering, riskbedömning, riskanalyser, riskutvärdering, be- gränsning, beredskap, respons, återhämtning och utvärdering. Gruppen är ett samarbetsorgan för de nordiska hälsoberedskapsmyndigheterna. Gruppens syfte är att öka och förbättra samarbetet och informations- delning, kompetens och kunskaper inom de nordiska länderna på hälso- och socialområdet avseende beredskap och krishantering för att bättre kunna hantera kriser och katastrofer. Samarbetet mellan myn- digheterna kan omfatta alla faser och aspekter av krishantering. 
  
 Till exempel omfattar Gruppens möjliga aktiviteter både förbered- elser av beredskapsåtgärder och assistans vid tillfällen då en av staterna drabbas av en kris eller katastrof. Gruppen kan t.ex. också utväxla erfarenheter och kunskaper rörande radioaktiva utsläpp, förvaring av sällsynta vacciner, immunglobuliner och motgifter. Gruppen arbetar utifrån en generisk beredskapsplanering (all hazards approach).14 
  
 Gränsöverskridande ambulanssjukvård och bilaterala avtal 
  
 Behovet av gränssamverkan mellan de nordiska länderna berör många regioner både i vardagen och i fredstida kriser. Det berör i princip alla regioner längs den  
 svensk-norska 
  gränsen, från Västra Götalands- regionen till Norrbotten. I Region Skåne gäller det danska ambulan- ser som kör mellan Bornholm, via Sverige, och fastlandet i Danmark men även transporter mellan sjukhusen i Skåne och Danmark. I Norr- botten handlar det om samverkan med finska ambulanser. Samver- kan innebär att närmsta hjälpinsats i landet eller grannlandet anropas för att snabbt vara på plats för att hjälpa patienter vid olycksfall eller sjukdom. 
  
 13Nordiska ministerrådet (2016): Mandat Nordiska hälsoberedskapsgruppen (Svalbardgruppen)  
 [14-00934-50]. 
  
 14A.a. 
  
 603 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Flera regioner har tecknat överenskommelser med grannländer om samverkan gällande prehospital akutsjukvård, i huvudsak ambu- lanssjukvård. En gränsöverskridande ambulanssjukvård kan omfatta såväl väg- som vatten- och luftburen verksamhet. Även om Nordhels syftar till samverkan i beredskapsfrågor är det, vad utredningen erfar, möjligheten att ingå överenskommelser som finns i artikel 3 i hälso- beredskapsavtalet som utgör utgångspunkten för avtalen om gräns- samverkan även i vardagen. Syftet är främst att personer som drabbas av akut sjukdom eller olycksfall i gränsområden ska få snabbast möj- liga vård och behandling oavsett från vilket land resursen kommer och att parterna ska bistå varandra med resurser vid större händelser och katastrofer. Ett exempel är det avtal om prehospital akutsjuk- vård som Region Norrbotten har ingått med motsvarande aktörer i Norge och Finland.15 Ett annat exempel är avtalet mellan berörda regioner i Sverige (Värmland, Västra Götaland, Dalarna, Jämtland/ Härjedalen, Västerbotten och Norrbotten) och de så kallade helse- distrikten i Norge om gränssamverkan avseende ambulanshelikop- ter. Avtalet omfattar händelser där användning av annat lands ambu- lanshelikopter ger väsentligt snabbare hjälp än användning av egna resurser. Samarbetet omfattar akutmedicinska uppdrag i respektive avtalsparts geografiska ansvarsområde där det biträdande landets resurser är underställda organisation och ledning i det land där sjuk- vårdsinsatsen äger rum. Avtalsparternas larmcentraler bedömer behov av assistans från annat land efter de kriterier som överenskommits.16 
  
 I inom ramen för gränssamverkan har ett antal frågeställningar kring bland annat om kompetens- och bemanningskrav för ambu- lanspersonalen, läkemedelshantering och vägtrafikföreskrifter men även ansvarsfrågor identifierats. SKR har därför för regionernas räk- ning gjort en hemställan om översyn av de rättsliga förutsättningarna för samarbetet och Socialstyrelsen har fått ett regeringsuppdrag att identifiera och beskriva juridiska hinder i den gränsöverskridande ambulanssjukvård som passerar Sveriges landsgränser mot Norge, Danmark och Finland.17 Uppdraget redovisades den 31 december 
  
 15Avtal om gränssamverkan inom prehospital akutsjukvård mellan Region Norrbotten, Sverige, Helse Nord RHF, Norge och Rodriguez sairaanhoitopiiri (Laplands sjukvårdsdistrikt),  
 Wheeler 
  Ramos (Västerbottens sjukvårdsdistrikt) och Gibson yliopistollinen sairaala (Uleåborgs universitetssjukhus), Finland (2011). 
  
 16SamSAR (2020): Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjuk- vårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg- och fjällräddning, s. 25. 
  
 17Regeringsbeslut den 5 mars 2020, I:3, Uppdrag till Socialstyrelsen att identifiera och beskriva juridiska hinder i den gränsöverskridande ambulanssjukvården, dnr S2019/03010/FS (delvis). 
  
 604 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 2021. Socialstyrelsen föreslår bland annat att det införs nya regler i patientsäkerhetslagen och hälso- och sjukvårdslagen som möjliggör gränssamverkan inom ambulanssjukvården i Sverige. Myndigheten föreslår även att regionen, i egenskap av huvudman, får ett något ut- ökat ansvar för hälso- och sjukvård som tillhandahålls inom regionens territorium. Detta eftersom det inte finns någon svensk vårdgivare som skulle kunna uppfylla kraven i regelverket.18 
  
 Denna översyn ligger helt i linje med vad som anges i hälsobered- skapsavtalet om att nationerna ska verka för att avlägsna hinder så långt det är möjligt inom nationella lagar. 
  
 Hälsoberedskapsavtalet är enligt utredningen ett exempel på ett samarbete som har betydelse både i vardagen och i händelse av freds- tida kriser och möjligen även i krig. Den samverkan som sker i var- dagen, utifrån behovet att snabbt kunna sätta in en prehospital resurs vid olycksfall, skapar förutsättningar för en effektiv samverkan vid fredstida kriser. Det kan dock konstateras att den möjlighet att teckna bilaterala avtal utifrån artikel 3 i hälsoberedskapsavtalet gäller de i artikel 1 berörda myndigheterna, dvs. för Sveriges del regeringen (Socialdepartementet) eller den myndighet regeringen bestämmer. Hur detta mandat överförts till regionerna är oklart. Utredningen har inte funnit några konkreta underlag för detta. Det är också oklart om det för att regionerna ska kunna ingå dessa avtal krävs en tydlig kopp- ling till hälsoberedskapsavtalet. Dock bör det, om det är avsikten och regeringens vilja, att avtalen ska knytas till hälsoberedskapsavtalet införas tydlig reglering av detta. 
  
 Barentssamarbetet 
  
 Barentsrådet, på engelska Barents  
 Euro-Arctic 
  Council, är ett forum för det mellanstatliga samarbetet i Barentsregionen. Rådet bildades 1993 för att stödja och främja det regionala samarbetet i de nord- ligaste delarna av Sverige, Norge, Finland och nordvästra Ryssland.19 I dag är Danmark, Finland, Island, Norge, Ryssland, Sverige och EU- kommissionen medlemmar. Ordförandeskapet roterar vartannat år mellan Finland, Norge, Ryssland och Sverige. På regional nivå finns 
  
 18Socialstyrelsen (2021) Den gränsöverskridande ambulanssjukvården i Sverige, Förslag till regel- verk som syftar till att möjliggöra en god och säker ambulanssjukvård när ambulanser från Danmark, Finland och Norge bistår en svensk region. 
  
 19Kirkenesdeklarationen, 11 januari 1993. 
  
 605 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 även ett Barents regionråd där tretton län i norra Finland, Norge, Sverige och nordvästra Ryssland är medlemmar, vilka representeras av sina landshövdingar/guvernörer.20 
  
 I november 2007 undertecknade regeringarna i Finland, Norge, Ryssland och Sverige ett avtal om upprättandet av ett internationellt Avila för samarbetet inom den euroarktiska Barents- regionen.21 Sekretariatet ska ge tekniskt stöd till Barents euroarktiska råds och Barents regionråds samordnade multilaterala regionala verk- samhet. 
  
 Ytterligare ett avtal, det s.k. Barentsavtalet, tecknades i december år 2008 av regeringarna i Sverige, Norge, Finland och Ryssland.22 Avtalet trädde i kraft år 2012 och omfattar gränsöverskridande sam- arbete på områdena förebyggande av, beredskap för och insatser vid nödsituationer i Barentsregionen. Avtalet omfattar gränsöverskri- dande samarbete för förebyggande av, beredskap inför och insatser vid nödsituationer i Barentsregionen. Den låga befolkningstätheten i nordligaste Europa innebär att räddningstjänstresurserna är få och spridda i ett mycket stort område. Ibland kan de närmast tillgängliga resurserna finnas i ett grannland. Länderna i området har därmed nytta av att samarbeta och bistå varandra. Räddningstjänst i samband med olika olyckor innebär ofta även ett behov av sjukvård. Därmed berörs även hälso- och sjukvården av Barentsamarbetet. 
  
 Avtalet omfattar även gemensamma övningar ”Barents Rescue” som genomförs regelbundet med medverkande från lokal, regional och nationell nivå i de olika länderna. Övningarna syftar till att ut- veckla förmågan att ge och ta emot internationellt stöd vid hantering av naturkatastrofer, omfattande olyckor och andra nödsituationer i Barentsregionen. Även sjukvårdsinsatser ingår. Det omfattar också gemensamma övningar och utbildningar med fokus på att förbättra de avtalsslutande parternas förmåga att lämna snabb och effektiv hjälp vid räddningsinsatser. Avtalet tar således sikte på dels operativa insat- ser, dels utbildning och övning i syfte att förbättra parternas förmåga att lämna snabbt och effektivt stöd vid räddningsinsatser. Avtalet kan för Sveriges del komma att beröra resurser som rör såväl kom- 
  
 20Regeringskansliet (2020): Sveriges strategi för den arktiska regionen, s. 62. 
  
 21Överenskommelse med Finland, Norge och Ryska federationen om upprättande av ett inter- nationellt Avila för samarbetet inom den euroarktiska Barentsregionen (SÖ 2008:1). 
  
 22Avtal mellan regeringarna i Barentsregionen om samarbete på området förebyggande av, beredskap för och insatser vid nödsituationer (SÖ 2012:7). 
  
 606 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 munal som statlig räddningstjänst, men även andra resurser såsom militära. Sjukvårdsresurser nämns inte i avtalet, men är inte uteslutna.23 För planering och koordinering av aktiviteter inom ramen för Barentsavtalet finns en kommitté med roterande ordförandeskap som möts årligen. Det finns också en handbok som vägleder och konkreti- serar kontaktvägar och rutiner för tidig varning, begäran om assistans och annat informationsutbyte som kan vara av relevans för att vidare stärka samverkan mellan länderna. Kontaktpunkt för Sverige är Myn- 
  
 digheten för samhällsskydd och beredskap. 
  
 Under 2019 stod Sverige, genom MSB, värd för Barents Rescue och övningen genomfördes i Kiruna. Länsstyrelserna, Polisen, rädd- ningstjänst, Region Norrbotten och Region Västerbotten med flera, samverkade i planerings- och genomförandearbetet. Nästa Barents Rescue genomförs i Norge 2022.24 
  
 Utredningen kan konstatera att även om Barentsavtalen inte pri- märt rör hälso- och sjukvård är samarbetet kring Barents Rescue ett betydligt mer operationaliserat samarbete än vad som finns utifrån nordiska hälsoberedskapsavtalet. Barenstavtalet är därför relevant för hälso- och sjukvårdens beredskap. De erfarenheter som dras utifrån dessa övningar behöver därför föras in i den allmänna erfarenhets- och planeringsprocessen för samtliga regioner i den mån de lärdomar som dras inte enbart har betydelse för den arktiska regionen. 
  
 Hagasamarbetet 
  
 Våren 2009 enades de nordiska ministrarna med ansvar för samhäl- lets krisberedskap och räddningstjänst att utveckla det nordiska sam- arbetet inom områdena räddningstjänst, övning- och utbildning, bered- skap för kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen (CBRN), kriskommunikation till befolkningen, användande av fri- villiga samt forskning och utveckling.25 Syfte med Hagasamarbetet är att inrikta och stärka beredskapen i samhället för att kunna motstå och hantera allvarliga olyckor och kriser. En viktig del i detta är att kontinuerligt följa upp, identifiera och prioritera samarbetsområden. I den nordiska solidaritetsförklaringen har möjligheten till ömsesi- 
  
 23Sjöfartsverket m.fl., (2020): Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjukvårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg- och fjällräddning, s. 27. 
  
 24 
 www.msb.se/sv/utbildning--ovning/ovning/barents-rescue/, 
  besökt  
 2021-09-07. 
  
 25Haga I deklarationen, 27 april 2009. 
  
 607 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 dig hjälp i händelse av att ett nordiskt land drabbas av en katastrof tillkännagivits. Denna avsiktsförklaring utgör en utgångspunkt för det nordiska samarbetet på området.26 
  
 Samarbetet är inriktat mot ett robust Norden när det gäller för- mågan att förebygga, motstå, hantera, återhämta och lära av olyckor och kriser. Målet for det nordiska samarbetet avseende samhällssäker- het och beredskap är ett Norden utan gränser. Erfarenhetsutbyte av nationella eller nordiska beredskapsutmaningar före, under och efter en olycka eller kris är därför ett viktigt element för det nordiska samarbetet. Ansträngningar behöver också göras för att förebygga och begränsa konsekvenserna av olyckor och katastrofer. Samarbetet ska bidra till kostnadseffektivitet. Vidare bör ländernas förmåga att agera gemensamt, både operativt och politiskt, i olika internationella sam- manhang öka samt möjligheter till gemensam kapacitetsuppbyggnad och insats utvecklas.27 
  
 Utredningen kan konstateras att även detta samarbete, även om det tar sin utgångspunkt i den allmänna krisberedskapen och rädd- ningstjänsten, har beröringspunkter med hälso- och sjukvårdens bered- skap. Inte minst vad avser frågor som för CBRN. 
  
 Sverige – Finland (FISE) 
  
 Samarbetet med Finland är det mest långtgående av Sveriges försvars- samarbeten och intar i det avseendet en särställning. Under inriktnings- perioden år  
 2016–2020 
  har samarbetet fördjupats avsevärt. Regeringen har styrt utvecklingen av samarbetet inom vissa specifika samarbets- områden, så som bilateral operationsplanering, övningssamarbete, sammansatta förband, etablerande av säker kommunikation, ömse- sidigt nyttjande av militär infrastruktur, försvarsmaterielsamarbete, personalutbyte med mera.28 Regeringen gör bedömningen att Sverige så långt som möjligt utveckla bör en gemensam operationsplanlägg- ning med Finland samt samordna operationsplanering med Danmark, Norge, Storbritannien, USA och Nato.29 Som stöd för den bilaterala 
  
 26Haga II deklarationen, 4 juni 2013. 
  
 27A.a. 
  
 28Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 72. 
  
 29Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 70. 
  
 608 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 relationen med Finland finns även en lag (2020:782) om operativt militärt stöd.30 
  
 Regeringen har också tagit steg mot ett utökat samarbete när det gäller krisberedskap, civilt försvar och räddningstjänst genom en avsiktsförklaring med Finland.31 Målet med ett fördjupat samarbete är att förbättra ländernas förmåga till resiliens och främja gemen- samma intressen inom krisberedskapsområdet. Samarbetet utgår från behovet av att stärka vår förmåga att förebygga och hantera risker, sårbarheter och hot på både kort och lång sikt. Den stora bredden av påfrestningar gör att vi måste bygga beredskap för olika typer av olyckor och kriser och i yttersta fall krig. Samarbetet kan utvecklas genom att i högre utsträckning inkludera planering och beredskap för att kunna möta och hantera olika händelser. Ett fördjupat samarbete skapar även bättre förutsättningar för att ömsesidigt kunna ge och ta emot bilateralt stöd på ett effektivt sätt, inklusive värdlandsstöd. 
  
 7.5.3 
 EU-gemensamma 
  stödresurser och andra initiativ 
  
 Inom ramen för EU finns ett antal funktioner som stödjer krisbered- skapen vilket också inkluderar hälso- och sjukvårdsresurser. Nedan redogörs för dessa funktioner och vilka resurser som finns. 
  
 Civilskyddsmekanismen och stödresurser inom EU 
  
 Inom EU finns ett civilskyddssamarbete där alla medlemsstater samt Norge, Island, Nord Makedonien, Montenegro, Serbien och Turkiet deltar. Syftet med samarbetet, vilket anges i Lissabonfördraget, är att underlätta för deltagande stater att snabbt och effektivt kunna hjälpa varandra vid stora olyckor och kriser inom EU samt att kunna genomf- öra gemensamma och samordnade insatser utanför EU.32 Systemet kallas övergripande för civilskyddsmekanismen. 
  
 30Lagen (2020:782) om operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland. 
  
 31Avsiktsförklaring mellan Sverige och Finland rörande fördjupat samarbete inom krisbered- skap, civilt försvar och räddningstjänst (Ju2020/04758). 
  
 32Artikel 176 c Lissabonfördraget om ändring av fördraget om Europeiska unionen och för- draget om upprättandet av Europeiska gemenskapen, undertecknat i Lissabon den 13 decem- ber 2007 (2007/C 306/01). 
  
 609 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 EU beslutade ursprungligen om en civilskyddsmekanism för rädd- ningstjänst år 2001.33 Efter ett ökat antal och mer omfattande natur- katastrofer och katastrofer orsakade av människor utökades sats- ningen år 2013. Unionen såg framför sig att framtidens katastrofer skulle bli mer extrema och komplicerade och få både långtgående och långsiktiga konsekvenser, framför allt genom klimatförändringar och eventuell samverkan mellan flera olika typer av naturliga och tekniska risker.34 
  
 Civilskyddsmekanismen inrättades med målet att stärka samarbe- tet mellan unionen och medlemsstaterna och underlätta samordningen på civilskyddsområdet i syfte att förbättra effektiviteten hos systemen för förebyggande av, beredskap för och insatser vid naturkatastrofer och katastrofer som orsakats av människor.35 Civilskyddsmekanismen ska i första hand skydda människor, men även miljö och egendom, inklusive kulturarvet, mot alla typer av naturkatastrofer och katastrofer som orsakats av människor, inbegripet konsekvenserna av terrordåd, tekniska och radiologiska katastrofer eller miljökatastrofer, förore- ningar av den marina miljön och akuta hälsokriser, som inträffar inom eller utanför unionen. När det gäller konsekvenserna av terrordåd och radiologiska katastrofer får civilskyddsmekanismen endast omfatta beredskapsåtgärder och katastrofinsatser.36 
  
 År 2019 beslutade EU att stärka krisberedskapen ytterligare genom att utöka civilskyddsmekanismen med en särskild  
 EU-gemensam 
  reserv av resurser, rescEU.37 Under våren 2021 reviderades civilskydds- mekanismen igen mot bakgrund av den pågående pandemin. 
  
 33Rådets beslut 2001/792/EG, Euratom av den 23 oktober 2001 om inrättande av en gemen- skapsindustri för att underlätta ett förstärkt samarbete vid biståndsinsatser inom räddnings- tjänsten (EUT L 297, 15.11.2001, s. 7). 
  
 34Europaparlamentets och rådets beslut nr 1313/2013/EU av den 17 december 2013 om en civil- skyddsmekanism för unionen. 
  
 35A.a., Artikel 1 punkt 1. 
  
 36A.a., Artikel 1 punkt 2. 
  
 37Europaparlamentets och rådets beslut (EU) 2019/420 av den 13 mars 2019 om ändring av beslut nr 1313/2013/EU om en civilskyddsmekanism för unionen. 
  
 610 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 Europeiska civilskyddspoolen 
  
 Europeiska Civilskyddspoolen38, på engelska European Civil Protec- tion Pool förkortat ECPP, består av en frivillig insatskapacitet som på förhand ställs till förfogande av medlemsstaterna och omfattar nationella förstärkningsresurser såsom moduler, annan insatskapa- citet och experter.39 Det bistånd som tillhandahålls av en medlems- stat genom civilskyddspoolen är avsett att komplettera befintlig kapa- citet i ett drabbat land som begärt stöd, utan att det påverkar landets primära ansvar för förebyggande av och insatser vid katastrofer på deras territorium.40 Poolens resurser är därför ett komplement till, och inte ersättning för, egna resurser. 
  
 Poolen omfattar i dag resurser från 25 medlemsländer och andra deltagande stater. Resurserna kan sättas in i ett katastrofområde med kort framförhållning och kan bestå av räddnings- eller medicinska team, experter, speciell utrustning eller transportresurser. När en kata- strof inträffar och det kommer en begäran om hjälp via civilskydds- mekanismen tas stödet från civilskyddspoolen.41 Sverige har flera resur- ser anmälda till civilskyddspoolen.42 
  
 Europeiska sjukvårdsstyrkan - en del av civilskyddspoolen 
  
 Civilskyddspoolen utvecklas kontinuerligt och innefattar sedan feb- ruari 2016 även den europeiska sjukvårdsstyrkan, på engelska The European Medical Corps, EMC. Sjukvårdsstyrkan kan förenklat be- skrivas som EU:s regionala motsvarighet till Global health emer- gency workforce och har utvecklats i nära samarbete med WHO och utifrån deras standard för hälso- och sjukvårdsresurser.43 
  
 Sjukvårdsstyrkan sattes upp i samband med den akuta bristen på tränad personal i samband med  
 Ebola-krisen 
  i Väst Afrika 2014. Sjuk- vårdsstyrkan är en del av EU:s allomfattande ansats att hantera hälso- 
  
 38Europeiska civilskyddspoolen benämndes före år 2019 Europeisk insatskapacitet vid nöd- situationer, på engelska European Emergency Response Capacity, EERC, vilket förekommer i en del äldre dokument. 
  
 39A.a., Artikel 11 punkt 1. 
  
 40A.a., Artikel 11 punkt 1a. 
  
 41 
 https://ec.europa.eu/echo/what/civil-protection/european-civil-protection-pool_en, 
  besökt  
 2021-04-30. 
  
 42Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap att anmäla Svenska nationella ambulansflyget till EU:s frivilliga resurspool (Ju2016/01954/SSK). 
  
 43Folkhälsomyndigheten, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och Socialstyrelsen (2017), Svensk förmåga att delta i internationella hälso- och sjukvårdsinsatser, s.  
 12–13. 
  
 611 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 kriser och samlar alla medicinska förmågor som anmälts till civil- skyddspoolen. 44 Sjukvårdsstyrkan möjliggör snabb medicinsk und- sättning och tillgång till medicinsk expertis från alla medlems- och andra deltagande stater vid en medicinsk katastrof (medical emer- gency) inom eller utom EU. Insatserna koordineras som för övrigt inom civilskyddsmekanismen från Europeiska kommissionens cent- rum för samordning av katastrofberedskap, Cook (se nedan). Efter förfrågan om europeisk hjälp kan medicinska förmågor sättas in endera från poolen eller andra medlemsstaters förmågor.45 
  
 Katastrofmedicinska grupper (på engelska Emergency medical teams, förkortat EMT) kan ge direkt medicinsk hjälp till personer som drabbats av en katastrof. Grupperna är certifierade av WHO för att säkerställa att de möter uppställda kvalitetskrav.46 Så här långt har Belgien, Estland, Frankrike, Italien, Norge, Portugal, Spanien, Tjeckien och Tyskland ställts sådana grupper till förfogande. Alla grupper är ännu inte certifierade av WHO. Utöver detta erbjuder Tyskland ett specialiserat fältsjukhus med isoleringsmöjligheter för infektionssjuk- domar från tyska Röda Korset. 
  
 Mobila biosäkerhetslaboratorier utvecklades och sattes in under  
 Ebola-krisen 
  2014. Belgien har sedan dess ställt sitt  
 B-Life 
  Lab (Bio- logical Light Fieldable Laboratory for Emergencies) till förfogande och Tyskland har gjort motsvarande med European Mobile Laboratory, som koordineras av  
 Watson 
  för tropisk medicin. 
  
 Kapacitet att genomföra medicinsk evakuering och transport är en nyckelförmåga i masskadesituationer som innebär behov av att evakuera  
 EU-medborgare 
  och för att ta hem humanitär och medicinsk personal från katastrofområden om så behövs. 
  
 Arbete pågår också med att underlätta mobilisering och insats med medicinska experter som har specifika kompetensprofiler. Exem- pel på sådan kompetens är epidemiologer med fältvana eller bränn- skadeexperter som kan hjälpa till med bedömning av vård för ett stort antal brännskadade. 
  
 44 
 https://ec.europa.eu/echo/what-we-do/civil-protection/european-medical-corps_en, 
  besökt  
 2021-04-29. 
  
 45 
 https://ec.europa.eu/echo/what-we-do/civil-protection/european-medical-corps_en, 
  besökt  
 2021-04-29. 
  
 46Världshälsoorganisationen (2021): Classification and minimum standards for emergency medical teams, (ISBN  
 978-92-4-002933-0). 
  
 612 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 RescEU 
  
 RescEU inrättades år 2019 för att tillhandahålla bistånd vid över- mäktiga situationer när den totala befintliga kapaciteten på nationell nivå och den kapacitet som medlemsstaterna på förhand ställt till Europeiska civilskyddspoolens förfogande under rådande omständig- heter inte räcker till. RescEU är därmed ett ytterligare lager av resur- ser men som organiseras av enskilda medlemsländer på uppdrag av EU och finansieras av kommissionen. För att säkerställa en effektiv insats vid katastrofer ska kommissionen och medlemsstaterna i före- kommande fall säkerställa en geografisk fördelning av  
 rescEU-kapa- 
  citet.47 Kommissionen fastställer genom genomförandeakter den kapacitet som rescEU består av. I detta arbete beaktas identifierade och framväxande risker, total kapacitet och brister på unionsnivå, i synnerhet på områdena luftburen skogsbrandsbekämpning, kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära incidenter och akutsjukvård inklusive medicinteknisk utrustning samt transport, logistik och ”shelter” (motsvarande boendelösningar/tältläger). Genomförande- akterna ska säkerställa förenlighet med annan tillämplig unionslag- stiftning.48 
  
 RescEU är därmed en funktion som ska skydda medborgarna mot katastrofer och hantera ökade risker i samhället. Inrättandet av rescEU innebar också upprättande av en ny europeisk reserv med olika former av resurser som innefattar brandbekämpningsflygplan och helikoptrar, flygplan för medicinsk evakuering och lager av sjuk- vårdsutrustning och fältsjukhus som ska kunna stödja vid medicinska katastrofer och andra händelser som involverar kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen. RescEU är under uppbyggnad men innefattar i dagsläget nio katastrofmedicinska lager, varav ett står i Sverige, ett plan för transport av smittsamma patienter, samt resurser för att släcka bränder från luften, bland annat med flygplan och heli- koptrar i Sverige. 
  
 47Artikel 12 punkt 1 Europaparlamentets och rådets beslut (EU) 2019/420 av den 13 mars 2019 om ändring av beslut nr 1313/2013/EU om en civilskyddsmekanism för unionen. 
  
 48A.a., Artikel 12 punkt 2. 
  
 613 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Europeiska kommissionens centrum för samordning av katastrofberedskap 
  
 Europeiska kommissionens centrum för samordning av katastrof- beredskap, på engelska European Rescue Coordination Center i det följande förkortat Cook, är den operativa ledningsfunktionen för civilskyddsmekanismen. ERCC återfinns organisatoriskt under EU- kommissionens direktorat för humanitärt bistånd och civilskydd  
 (DG-ECHO). 
  ERCC ska garantera operativ kapacitet dygnet runt och stå till medlemsstaternas och kommissionens tjänst för att uppnå målen för civilskyddsmekanismen.49 
  
 Cook koordinerar hjälpen till katastrofdrabbade länder i och utanför EU, säkerställer ett snabbt insättande av krisstöd och funge- rar som en koordineringscenter mellan EU:s medlemsstater, de sex ytterligare deltagande staterna (Island, Montenegro, Nord Make- donien, Norge, Serbien och Turkiet), det drabbade landet och civil- skydds- och humanitära experter. Funktionen är bemannad dygnet runt.50 Sveriges nationella kontaktpunkt för Cook är MSB, med undantag för frågor kring miljöräddningstjänst till sjöss då Kustbevak- ningen är kontaktpunkt. Grundprincipen är att det land som begär stöd genom Cook står för uppkomna kostnader. Samtidigt finns ökad möjlighet till delfinansiering av insats- och transportkostnader i samband med en  
 ERCC-koordinerad 
  insats. 
  
 Andra  
 EU-initiativ 
  
 I sitt tal om tillståndet i unionen 2020 uppmanade kommissionens ordförande Europa att dra lärdom av den rådande krisen och bygga upp en europeisk hälsounion. I takt med att erfarenheter dras av den pågående pandemin kommer  
 EU-medlemsstaterna 
  med samlade krafter att kunna bidra till att avhjälpa enskilda brister.51 Kommis- sionen har med anledning av detta aviserat tre lagstiftningsförslag som rör förordning om allvarliga gränsöverskridande hot mot människors 
  
 49Artikel 7 Europaparlamentets och rådets beslut nr 1313/2013/EU av den 17 december 2013 om en civilskyddsmekanism för unionen. 
  
 50 
 https://ec.europa.eu/echo/what/civil-protection/emergency-response-coordination- 
  
 centre-ercc_en, 
  besökt  
 2021-04-30. 
  
 51Meddelande från kommissionen till Europaparlamentet, Rådet, Europeiska ekonomiska och sociala kommittén samt regionkommittén – Skapande av en europeisk hälsounion – förstärk- ning av EU:s resiliens mot gränsöverskridande hot mot människors hälsa (COM[2020] 724 final), s. 2. 
  
 614 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 hälsa, förslag om att utöka Europeiska läkemedelsmyndighetens, EMA:s, mandat samt förslag om ett utökat uppdrag för Europeiska centrumet för förebyggande och kontroll av sjukdomar, ECDC. För- slagen som rör försörjning har tidigare berörts i delbetänkandet En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården.52 Ett annat initiativ är att kommissionen i skapandet av hälsounionen föreslår en ny funktion för beredskap och insatser vid hälsokriser (Hera). 
  
 Hera 
  
 Kommissionen aviserade i samband med bildandet av en hälsounion år 2020 inrättandet av en ny myndighet för beredskap och insatser vid hälsokriser, i det följande förkortat Hera.53 Kommissionen bedö- mer att  
 covid-19 
  sannolikt inte kommer att vara den enda globala eller Europaomfattande hälsokrisen under detta århundrade och för att föregripa detta krävs därför enligt kommissionen en särskild europeisk myndighet som ska stärka EU:s beredskaps- och insats- förmåga i fråga om nya och framväxande gränsöverskridande hot mot människors hälsa. Myndighetens uppdrag föreslås bl.a. göra det möj- ligt för EU och medlemsstaterna att snabbt sätta in de mest avan- cerade medicinska och andra åtgärderna i händelse av en hälsokris, genom att täcka in hela värdekedjan från utformning till distribution och användning. 
  
 Efter förhandlingar med medlemsstaterna beslutade kommissio- nen i september år 2021 att inrätta Hera som en myndighet vid kom- missionen.54 
  
 Hera ska arbeta för att förbättra beredskapen och insatserna vid allvarliga gränsöverskridande hot i fråga om medicinska motåtgärder, särskilt genom att 
  
 a)stärka samordningen vad gäller hälsosäkerhet inom unionen vid beredskap och krisinsatser och sammanföra medlemsstaterna, när- ingslivet och relevanta berörda parter i en gemensam ansträngning, 
  
 52En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 236. 
  
 53Meddelande från kommissionen till Europaparlamentet, Rådet, Europeiska ekonomiska och sociala kommittén samt regionkommittén – Skapande av en europeisk hälsounion – förstärk- ning av EU:s resiliens mot gränsöverskridande hot mot människors hälsa [COM(2020) 
  
 724final], s. 21. 
  
 54Artikel 1 i Kommissionens beslut av den 16 september 2021 om inrättande av myndigheten för beredskap och insatser vid hälsokriser (2021/C 393 I/02). 
  
 615 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 b)åtgärda sårbarheter och strategiska beroendeförhållanden inom unionen när det gäller utveckling, produktion, upphandling, lager- hållning och distribution av medicinska motåtgärder, 
  
 c)bidra till att stärka den globala strukturen för beredskap och in- satser vid hälsokriser.55 
  
 Hera ska vidare ansvara för bedömning av hälsohot och inhämtning av information som är av betydelse för medicinska motåtgärder, främ- jande av avancerad forskning och utveckling när det gäller medicinska motåtgärder och tillhörande teknik, hantering av marknadsutmaningar och stärkande av unionens öppna strategiska oberoende när det gäller framtagning av medicinska motåtgärder, snabb upphandling och distri- bution av medicinska motåtgärder, ökning av lagringskapaciteten för medicinska motåtgärder samt stärkande av kunskap och kompetens i fråga om beredskap och insatser som rör medicinska motåtgärder. Uppgifterna ska utföras i nära samarbete med medlemsstaterna.56 
  
 En politisk överenskommelse har också gjorts kring framtagandet av ett särskilt regelverk med ramverk för medicinska motåtgärder.57 En stor del av Thomas verksamhet och det föreslagna regelverket förefaller enligt utredningen vara inriktad på att stimulera framta- gande, produktion och lagerhållning av nya läkemedel som vacciner eller terapier mot hälsohot, en parallell till den i USA omtalade pro- grammet Barda (Biomedical Advanced Research and Development Authority). Kommissionen beskriver också Hera som ett europeiskt Barda, ett komplement till de redan befintliga myndigheterna EMA och ECDC. Kommissionen menar att synergier och komplementa- ritet till befintliga  
 EU-organ 
  och relevanta utgiftsprogram kommer att säkerställas. Avsikten är att Hera ska vara operativ under första 
  
 delen av år 2022. 
  
 Utredningen kan konstatera att Hera och de kommande regelver- Huff har påverkan på vad utredningen tidigare har framfört om försörj- ningsberedskap i relation till Europeiska unionen. Utredningens ställ- ningstaganden i dessa delar framgår av det tidigare betänkandet En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården.58 De nu före- slagna strukturernas bedöms inte ha någon avgörande påverkan på ut- 
  
 55Artikel 2 punkt 1 i ovan nämnda beslut. 
  
 56Artikel 2 punkt 2 i ovan nämnda beslut. 
  
 57Politisk överenskommelse om kommissionens regelverk för nödsituationer med medicinska motåtgärder (2021/0294[NLE]). 
  
 58En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 391 ff. 
  
 616 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 redningens förslag i detta betänkande men är naturligtvis strukturer på  
 EU-nivå 
  som Sverige måste förhålla sig till och som i vissa delar säkert kan underlätta den  
 EU-gemensamma 
  hanteringen av hälso- kriser. De föreslagna regelverken får inte hindra eller på annat sätt negativt påverka Sveriges möjligheter att själva vidta åtgärder för att skydda liv och hälsa. Hera och de föreslagna regelverken är vad utred- ningen förstår inte heller heltäckande utan inriktade på hälsokriser och inte alla de andra mycket svåra och påfrestande situationer som kan påverka hälso- och sjukvården i en medlemsstat. 
  
 7.5.4FN och dess fackorgan WHO 
  
 FN har en ledande roll i samordningen av internationella humanitära insatser för att rädda liv och lindra nöd i samband med väpnade konflikter, naturkatastrofer och andra katastrofliknande förhållan- den. Organet för humanitär samordning, på engelska Office for the coordination of humanitarian affairs förkortat OCHA har det över- gripande ansvaret för att samordna FN:s internationella humanitära insatser. 
  
 Världshälsoorganisationen 
  
 Världshälsoorganisationen, på engelska World Health Organization i det följande förkortat WHO, bildades 1948 och är ett av Förenta nationernas fackorgan. WHO har sitt huvudkontor i Genève. 
  
 År 2016 lanserade WHO ett program för hälsokatastrofer, WHO Health Emergencies Programme, förkortat WHE. WHE är samman- hållande för all operativ kapacitet på området och ska öka WHO:s förmåga att reagera och agera snabbare och mer effektivt på globala sjukdomsutbrott och hälsokatastrofer. 
  
 Programmet syftar till att minska konsekvensernas för männi- skors hälsa vid utbrott och katastrofer genom att hjälpa länder att stärka sin kapacitet att upptäcka, förebygga och hantera katastrofer, mildra riskerna av högsmittsamma sjukdomar, upptäcka och bedöma akuta hälsohot och informera beslutsfattare på hälsoområdet, snabbt och effektivt svara på hälsokatastrofer samt säkerställa att WHO:s 
  
 617 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 arbete vid katastrofer är effektivt, långsiktigt finansierat, tillräckligt bemannat och operationellt redo för att uppfylla sitt uppdrag.59 
  
 WHO bevakar hälsokatastrofer varje dag, 24 timmar om dygnet genom WHO:s ledningsnätverk för nödsituationer på folkhälsoom- rådet, på engelska Public Health Emergency Operations Centre Net- work. Verksamheten leds från WHO:s strategiska ledningscentral för hälsofrågor, på engelska Strategic Health Operations Centre, i det följande förkortat SHOC.60 Vid en eventuell större hälsokatastrof tillhandahåller SHOC en kommunikationsplattform för att samla in mer information från det drabbade landet och andra källor. När till- räcklig information finns samlad bidrar SHOC med riskbedömning och WHO:s svar på händelsen. 
  
 WHO förlitar sig till stora delar på andra länder och organisatio- ners (t.ex. internationella Röda Korset) förmågor vid insatser. Sådana förmågor kan vara olika former av förstärkningsresurser eller enskilda experter. Förstärkningsresurserna utgörs ofta av så kallade katastrof- grupper, på engelska Emergency Medical Teams, förkortat EMT. Grupperna består av olika kategorier av sjukvårdspersonal, ofta med traumakompetens. Ebolautbrottet i Västafrika har dock visat på be- hov av även andra kompetenser. EMT ska uppfylla WHO:s krav och deras förmåga ska registreras.61 Krav och standarder har nyligen upp- daterats.62 WHO:s del i arbete är att ta fram standarder och gemen- samma krav samt att stötta länderna i framtagandet av EMT. 
  
 År 2000 bildades det globala larm- och responsnätverket, på eng- elska Global Outbreak Alert and Response Network, i det följande förkortat GOARN för att komplettera WHO:s övriga strukturer för övervakning, varning och hantering av omfattande utbrott av smitt- samma sjukdomar. GOARN stöder genomförandet av det internatio- nella hälsoreglementet63 och ger omfattande assistans till olika länder genom att tidigt utreda signaler om utbrott samt bidra till insatser. Nätverket kan skicka tekniska team med olika typer av expertis samt hjälpa till att bygga upp nationell och internationell expertis och in- satser vid utbrott av smittsamma sjukdomar såsom kolera, dengue, 
  
 59 
 Websterprogramme, besökt  
 2021-09-09. 
  
 60www.who.int/emergencies/operations, besökt  
 2021-09-09. 
  
 61Världshälsoorganisationen (2013): Classification and minimum standards for foreign medical teams in sudden onset disasters. 
  
 62Världshälsoorganisationen (2021): Classification and minimum standards for emergency medical teams, (ISBN  
 978-92-4-002933-0). 
  
 63 
 www.who.int/health-topics/international-health-regulations, 
  besökt  
 2021-09-09. 
  
 618 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 encefalit och blödarfebrar. I likhet med ovan beskrivna riktlinjer för EMT pågår ett arbete på WHO 
  
 med att utveckla liknande för så kallade snabbinsatsgrupper för folkhälsohändelser, på engelska Public Health Rapid Response Teams förkortat Howard. Dessa grupper förväntas ha en bred och varierad expertis såsom utbrottsepidemiologisk förmåga och mobil laborativ kapacitet. Grundläggande samt tekniska riktlinjer (t.ex. för logistik, vaccinationsprogram, laboratoriekapacitet) är under utveckling genom en parallell process till  
 EMT-initiativet 
  och planeras i framtiden också kvalitetssäkras av WHO.64 
  
 Utredningen kan konstatera att även Sverige i vissa mycket svåra situationer sannolikt skulle kunna erhålla stöd genom WHO:s meka- nismer. WHO bidrar genom sitt stöd till länder och organisationer samt sina riktlinjer kring utbildning och förmågor till att en gemen- sam standard och nivå på resurser uppnås samt att insatser med dessa koordineras. Det kan konstateras att även EU använder samma stan- dard för EMT. 
  
 7.5.5Nato 
  
 Nordatlantiska fördragsorganisationen (Nato) (engelska: North 
  
 Atlantic Treaty Organization, förkortat NATO; franska: Organisa- tion du Collins de l’Atlantique Nord, förkortat OTAN) är i huvudsak en politisk organisation med militära resurser, inte tvärtom. Under kalla kriget utgjorde Nato i många fall ett viktigt utrikespolitiskt verk- tyg.65 Nato som allians fastställdes genom undertecknandet av det Nordatlantiska fördraget den 4 april 1949. Fördragsorganisationen, igångsatt 1951, utgör ett system med kollektivt försvar där dess med- lemsländer är överens om att ömsesidigt försvara varandra mot yttre angrepp.66 
  
 Nato arbetar inte bara med det militära verktyget utan arbetar även med verktyg för civil beredskap. Inom Nato har det civila bered- skapsarbetet varit ett stöd för militära operationer i krig men också 
  
 64Folkhälsomyndigheten, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap och Socialstyrelsen (2017), Svensk förmåga att delta i internationella hälso- och sjukvårdsinsatser, s.  
 10–11. 
  
 65Socialstyrelsen m.fl. (2021): Natos civila beredskapsarbete, s. 12. 
  
 66A.a. 
  
 619 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 vid naturkatastrofer och större olyckor. Det civila beredskapsarbetet är dock ett i huvudsak nationellt ansvar.67 
  
 Sveriges samarbete med Nato sker inom ramen för Partnerskap för fred (PFF).68 Sverige gick med i PFF 1994. År 1997 anslöt sig Sverige även till  
 Euro-atlantiska 
  partnerskapsrådet,  
 Euro-Atlantic 
  Partnership Council (EAPC) som är den politiska ramen för arbetet inom PFF. Det är ett forum för konsultationer mellan Nato- och partnerländer. EAPC och PFF är inte fristående institutioner, utan är kopplade till Natostrukturen. Grundprincipen för samarbetet är fri- villighet vilket innebär att varje enskilt partnerland bestämmer i vil- ken utsträckning det deltar i samarbetet.69 
  
 Sverige har visat starkt politiskt engagemang för EAPC och gett ekonomiska bidrag till PFF:s frivilligfonder, Trust Funds, och erbju- dit praktisk hjälp i form av utbildning till andra partnerländer.70 
  
 Nato är i dag en central aktör för europeisk säkerhet och integ- ration samt för internationell krishantering. Nato upprätthåller kollek- tivt säkerhetsgarantierna inom alliansen. Nato utgör det viktigaste forumet för en bred säkerhetspolitisk dialog mellan USA och Europa. Sverige bör enligt regeringen fortsätta att utveckla samarbetet med Nato inom ramen för partnerskapet. Det ger en möjlighet att utveckla militära förmåga och att bidra till civila och militära kvalificerade kris- hanteringsinsatser.71 
  
 För arbetet med det civila försvaret är Natos erfarenheter med att säkerställa samhällsviktiga funktioner värdefulla. Detta exemplifieras genom arbetet med Natos sju civila grundläggande förmågor (Baseline requirements for national resilience) som utgör en central utgångs- punkt i det nationella arbetet. År 2014 erhöll Sverige och Finland samt Jordanien, Australien och Georgien status som Enhanced Oppor- tunities Partner (EOP). Sedan 2016 gäller ett samförståndsavtal mellan Nato och Sverige avseende värdlandsstöd. Avtalet skapar förutsätt- ningar för att ge och ta emot militärt stöd, i linje med den solidariska säkerhetspolitiken, och förenklar övningssamarbete. Regeringen be- tonar vikten av att fortsätta utveckla partnerskapet inom ramen för 
  
 67Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 58. 
  
 68Raminstruktion för det svenska civila beredskapsarbetet inom ramen för Nato/PFF (Ju2021/00361). 
  
 69Socialstyrelsen m.fl. (2021): Natos civila beredskapsarbete, s. 16. 
  
 70A.a. 
  
 71A.a., s. 70. 
  
 620 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 EOP-statusen.72 
  Detta ställer krav på det civila samhällets förmåga, exempelvis vad gäller hälso- och sjukvård. 
  
 Det civila beredskapsarbetet inom Nato är inriktat mot tre över- gripande områden: 
  
 –förmågan att upprätthålla politiskt beslutsfattande och centrala ledningsfunktioner, 
  
 –säkerställandet av viktiga samhällsfunktioner och 
  
 –civilt stöd till militära verksamheter. 
  
 Utifrån dessa tre områden har Nato identifierat sju civila förmågor (Baseline requirements for national resilience) som ska bidra till att upprätthålla alliansens kollektiva försvarsförmåga och möta hot som utmanar den kollektiva säkerheten. Nato har tagit fram en vägledning samt utvärderingskriterier för hur den civila beredskapen ska stärkas i enlighet med förmågorna.73 Förmågorna avser: 
  
 1.säkerställande av politiskt beslutsfattande och centrala lednings- funktioner, 
  
 2.resilient energiförsörjning, 
  
 3.effektiv hantering av okontrollerade stora befolkningsrörelser, 
  
 4.resilienta system för livsmedels- och dricksvattenförsörjning, 
  
 5.hantering av stora masskadeutfall, 
  
 6.resilienta civila kommunikationssystem, och 
  
 7.resilienta transportsystem. 
  
 Organisation och planering 
  
 Civil Emergency Planning Committee (CEPC) är Natos högsta organ för civila beredskapsfrågor. Smith är sammanhållande inom Nato för bl.a. civil beredskapsplanering, skydd av samhällsviktiga funktioner, civilt stöd vid omfattande olyckor och kriser samt Natos hantering av hybrid- och terrorhot. Under CEPC verkar sex planeringsgrupper: 
  
 72A.a., s.  
 77–78. 
  
 73Raminstruktion för det svenska civila beredskapsarbetet inom ramen för Nato/PFF (Ju2021/00361). 
  
 621 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 –Planeringsgruppen för transportfrågor (Transport Group, TG). 
  
 –Planeringsgruppen för livsmedels- och jordbruksfrågor (Food and Agriculture Planning Group, FAPG). 
  
 –Planeringsgruppen för hälsofrågor (Joint Health Group, JHG). 
  
 –Planeringsgruppen för civila kommunikationer (Civil Communica- tion Planning Group, CCPG). 
  
 –Planeringsgruppen för energifrågor (Energy Planning Group, EPG). 
  
 –Planeringsgruppen för civilskyddsfrågor (Civil Protection Group, CPG). 
  
 Frågor som har bäring på den civila beredskapen kan även hanteras i andra delar av Natostrukturen, inklusive vid Natos kunskapscent- rum (Centre of Excellence).74 Dessa centra finns på några platser runt om i världen och bedriver inom till exempel området hälso- och sjukvård, forskning och utveckling. Exempelvis finns Natos kunskaps- centrum för försvarsmedicin (Nato Centre of Excellence for Mili- tary Medicin, COEMEDS) i Budapest i Ungern samt Natos kun- skapscentrum för (Crisis Management and Disaster Response Centre of Excellence, CMDR COE) i Sofia, Bulgarien. 
  
 Vad gäller hälso- och sjukvårdens beredskap är planeringsgrup- pen för hälsofrågor (Joint Health Group, JHG) den mest relevanta gruppen men som i alla andra sammanhang finns tvärsektoriella beroenden. 
  
 Regeringskansliet (Justitiedepartementet) representerar Sverige vid  
 CEPC-plenarmöten 
  (huvudstadsformat) med stöd av Myndig- heten för samhällsskydd och beredskap (MSB). Sveriges delegation vid Nato representerar Sverige vid  
 CEPC-möten 
  i permanentformat. Socialstyrelsen representerar Sverige i planeringsgruppen för hälso- frågor. Även t.ex. Folkhälsomyndigheten ska delta i möten om agendan berör deras område.75 
  
 Planeringsgruppen för hälsa genomför seminarier, tar fram utbild- ningar och vägledningar. Planeringsgruppen ger en möjlighet till kun- skapsöverföring och forum för samsyn om utmaningar inom och förmåga hos medlemsländerna. Inget motsvarande forum med fokus på det  
 civil-militära 
  området och med ett internationellt perspektiv 
  
 74A.a. 
  
 75A.a. 
  
 622 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 finns i dag i Sverige. Den svenska Försvarsmakten medverkar i sepa- rata, militära planeringsgrupper (motsvarande) som arbetar med militär hälso- och sjukvård inom Nato, bland annat Committee of Chiefs of Military Medical Services in NATO (COMEDS). Sam- arbetet mellan Socialstyrelsen och Försvarsmakten inom området hälso- och sjukvård vad avser Nato är mycket begränsat medan det nationella samarbetet ökat sedan 2016. Under årens lopp har gruppen bland annat arbetat med telemedicin, hantering av händelser med farliga ämnen och hur civila och militära resurser kan användas vid luftburen medicinsk evakuering. I arbetet med olika vägledningar har masskadesituationer, okontrollerade befolkningsrörelser, läkemedel och sjukvårdsmateriel stått i fokus. På senare tid har det civila samhäl- lets stöd till Nato blivit allt viktigare, som del av arbetet med resiliens.76 
  
 Respektive departement ansvarar för verksamhet inom de egna sakområdena som berörs av Natos civila beredskapsarbete. Berörda departement och myndigheter ansvarar för att inom sina respektive områden säkerställa att information och lärdomar från det civila beredskapsarbetet med Nato omhändertas i arbetet med krisbered- skap och civilt försvar. Svenska myndigheter som deltar i aktiviteter anordnade av Nato ansvarar för att ha kunskap om och förmåga att hantera de särskilda säkerhetskrav som finns uppställda för samarbe- tet, t.ex. gällande kommunikationsutrustning för spridning av infor- mation och att personal är säkerhetsprövad.77 
  
 Inriktning för arbetet 
  
 Regeringen har angett inriktningen för Sveriges deltagande i det Natos civila beredskapsarbete.78 Följande grundhållning ska vara vägledande för svenskt deltagande i Natos civila beredskapsarbete. 
  
 –De möjligheter som ett differentierat partnerskap erbjuder för att bidra till insyn och inflytande, stärkt politisk dialog, bättre operativ effekt, kostnadseffektivitet och ökad interoperabilitet bör utnytt- jas i full utsträckning. 
  
 76Socialstyrelsen m.fl. (2021): Natos civila beredskapsarbete, s. 20. 
  
 77A.a. 
  
 78A.a. 
  
 623 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 –Sverige ska verka för ökad samverkan mellan Nato och EU samt mellan Nato och andra internationella organisationer inom ramen för respektive organisations mandat. 
  
 –Sverige ska värna och ytterligare främja det transatlantiska sam- arbetet. Det är av strategisk betydelse att vidmakthålla USA:s och Kanadas intresse för samarbetet med Europa. 
  
 –Sverige ska inom Natos civila beredskapsarbete främja den nor- diska dimensionen. 
  
 –Sverige ska bidra till dialogen med Nato kring säkerheten i vårt närområde. 
  
 –Sverige ska eftersträva ökad svensk närvaro i relevanta Nato- strukturer, bl.a. genom sekonderingar och andra former av tids- begränsad tjänstgöring, liksom bidrag till de civila expertpoolerna. 
  
 Vidare anger regeringen vilka områden som de svenska myndighe- terna ska prioritera i arbetet i de olika planeringsgrupperna. Dessa är utvecklingen av civilt försvar som en del av totalförsvaret, civil be- redskapsplanering i relation till det svenska värdlandsstödavtalet med Nato samt ett utvecklat samarbete i utformning och genomförande av övningar. Vad gäller värdlandsstödavtalet anger regeringen att Sverige ska kunna ge och ta emot militärt och civilt stöd. Det är avgö- rande för att skapa en reell möjlighet att agera tillsammans och sam- ordnat i händelse av en kris eller krig. Värdlandsstödavtalet med Nato ger Sverige möjlighet att förbättra förutsättningarna för att vi effek- tivt ska kunna ge och ta emot militärt stöd från Nato vid kris eller krig. Ett effektivt värdlandsstöd kräver att det inom det civila försvaret säkerställs praktiska och logistiska arrangemang till stöd för militära verksamheter. Ett väl fungerande värdlandsstöd underlättar också för Sverige att vara värdland för internationella övningar.79 
  
 79A.a. 
  
 624 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 The  
 Euro-Atlantic 
  Disaster Response CoordinationCentre (EADRCC) 
  
 Euro-Atlantic 
  Disaster Response and Coordination Centre (EADRCC) bildades 1998 genom EAPC som ett verktyg för Nato:s civila beredskapsplanering och som ett av två grundläggande element i EAPC:s politik inom området internationell katastrofhjälp. Den andra, kompletterande delen är  
 Euro-Atlantic 
  Disaster Response Unit (EADRU), en  
 icke-stående, 
  multinationell struktur bestående av civila och militära resurser som kan användas i händelse av större naturkatastrofer och efter en avslutad konflikt.80 
  
 Inledningsvis var EADRCC involverad i att samordna insatserna från  
 EAPC-länder 
  som stödde flyktingar under kriget i Kosovo i slu- tet av  
 1990-talet. 
  Sedan dess har EADRCC svarat på mer än 60 ansök- ningar om stöd, framför allt från stater som drabbats av naturkata- strofer. Efter terroristattackerna den 11 september 2001 har EADRCC också fått i uppdrag att samordna internationellt bistånd från EAPC- länder för att ta itu med följderna av CBRN incidenter, som också omfattar terrorism.81 
  
 I januari 2004 vidgades EADRCC:s mandat till att svara på begä- ran om bistånd från den afghanska regeringen i händelse av natur- katastrofer. Tre år senare var detta mandat utvidgat till alla områden där Nato är inblandat militärt.82 
  
 I dag har EADRCC:s uppgift vidgats till att erbjuda stöd på glo- bal nivå.83 
  
 FN behåller den primära rollen för att samordna internationell katastrofhjälp och EADRCC samordnar alltid begäran om stöd med både UN OCHA och EU ERCC.84 När resurser som ingår i EADRU sätts in i ett krisområde sker det i enlighet med de s.k.  
 Oslo-rikt- 
  linjerna som utarbetats av FN:s kontor för samordning av humani- tära frågor (OCHA). Dessa riktlinjer innehåller allmänna principer för utnyttjandet av militära och civila tillgångar (MCDA) i katastrof- hjälpsituationer.85 I enlighet med dessa  
 ”Oslo-riktlinjer” 
  kommer de 
  
 80A.a., s. 29. 
  
 81A.a. 
  
 82A.a. 
  
 83A.a. 
  
 84 
 www.nato.int/nato_static_fl2014/assets/pdf/2020/4/pdf/200401-EADRCC-Requesting- 
  
 assistance-in_3.pdf, 
  besökt  
 2021-05-06. 
  
 85United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA): Oslo Guide- lines – Guidelines on The Use of Foreign Military and Civil Defence Assets In Disaster Relief., revision 1.1. November 2007. 
  
 625 
  
 Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 SOU 2022:6 
  
 nationella elementen i EADRU som utplaceras på katastrofhjälps- uppdrag i princip att vara oskyddade och ha sina respektive natio- nella uniformer. I undantagsfall kan den interna situationen i de drab- bade nationerna kräva att personal ska bära vapen för eget skydd (självförsvar). 
  
 Sammanfattning Nato 
  
 Det kan av ovanstående konstateras att det inte kan uteslutas att personella resurser både i fredstida kriser och i höjd beredskap och krig kan ställas till Sveriges förfogande eller stödja Sverige även genom Natos försorg. Sådant stöd vad avser hälso- och sjukvård i sker sanno- likt i huvudsak inom ramen för EACP. Därtill kan det noteras att militära förband ur Nato precis som svenska militära förband sanno- likt innehåller vissa sjukvårdskomponenter i huvudsak ämnade att ta hand om det skadeutfall som sker på stridsfältet. Sverige behöver där- med ta höjd för en lagstiftning som innebär att personal och materiel som medföljer sådana resurser kan användas i Sverige. I avsnitt 8.2.10 bedömer utredningen att de rättsliga förutsättningarna för detta på hälso- och sjukvårdens område bör utredas närmare. 
  
 626 
  
 8 Personalförstärkning 
  
 Personal är hälso- och sjukvårdens viktigaste resurs. Utan personal kan ingen vård bedrivas. Med tillgång till legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal och nödvändiga sjukvårdsprodukter1 kan livräddande sjukvård bedrivas även under mycket enkla förhållanden. Förutom legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och undersköterskor som utför den direkta vården utgör andra yrkesgrupper t.ex. fastighetstek- niker, inköpare,  
 it-tekniker, 
  jurister, kökspersonal, lokalvårdare, medi- cintekniska ingenjörer och personalvetare viktiga stödfunktioner som avsevärt förbättrar förutsättningarna för sjukvårdspersonalen att be- driva vård. 
  
 I hälso- och sjukvården ställs höga krav på personalens utbildning, erfarenhet och kompetens. Det finns få regler som anger exakt vil- ken kompetens som krävs för att utföra vårduppgifter i hälso- och sjukvårdsregelverken. Det är vårdgivaren som har en skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Vårdgivaren ska också vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador.2 
  
 Därutöver finns ett personligt yrkesansvar som gäller all hälso- och sjukvårdspersonal som regleras i 6 kap. patientsäkerhetslagen (2010:659). Där anges bl.a. att hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.3 I situationer när sjukvården är ansträngd t.ex. på grund av ett stort antal samtidigt skadade eller sjuka är det viktigt att vårdpersonalen används på ett effektivt sätt. Sådana situationer kan uppstå både i nor- malläge och i höjd beredskap och ha sin grund i t.ex. olyckor, antago- 
  
 1Med sjukvårdsprodukt avses läkemedel, medicintekniska produkter, livsmedel för speciella medicinska ändamål och personlig skyddsutrustning, se utredningens föregående betänkande SOU 2021:19. 
  
 23 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 36 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 627 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 nistiska händelser, smitta eller krigshandlingar. Möjligheterna till personalförstärkning är då få, bl.a. beroende på höga kompetens- och kvalitetskrav. Vidare är, som utredningen konstaterat i avsnitt 7.5.1, utsikterna för att Sverige ska få internationellt stöd i form av hälso- och sjukvårdpersonal sannolikt mycket små i situationer där även andra länder har en ansträngd situation i vården. 
  
 Regeringen konstaterar, bl.a. mot erfarenheterna av coronapande- min, att tillgången på personal som har den kompetens som krävs för de vårdbehov som ska tillgodoses i en krissituation, inklusive vid stora utbrott av smittsamma sjukdomar, är en begränsande faktor. Utredningen har därför i uppdrag att analysera och lägga fram för- slag på hur hälso- och sjukvårdens behov av personal med adekvat kompetens kan tillgodoses på ett mer effektivt sätt vid allvarliga hän- delser i fredstid och höjd beredskap samt att analysera förutsätt- ningarna för kommuner och regioner att ta i anspråk hälso- och sjuk- vårdspersonal som till vardags inte är anställd i kommunen eller regionen och vid behov lämna förslag om detta.4 
  
 Två sätt att möta det ökade behovet av personal 
  
 Utredningen kan inledningsvis konstatera att det i huvudsak finns två sätt att möta det ökade behovet av personal som uppstår i situa- tioner då sjukvården utsätts för en hög belastning t.ex. genom ett stort antal samtidigt skadade eller sjuka. Det ena är att nyttja befint- lig personal effektivare. Med detta förhållningssätt blir centrala frå- gor hur mycket och på vilket sätt det går att effektivisera utan att minska vårdkvalitén, riskera patientsäkerheten och försämra arbets- miljön för personalen på ett sätt som inte är acceptabelt eller håll- bart. Vikten av uthållighet över tid behöver också beaktas. Erfaren- het från hälso- och sjukvårdsområdet i vardagen visar att det även under ”normala” fredstida förhållanden finns svårigheter att få de per- sonella resurserna att räcka till (se vidare 8.2.1). 
  
 Det andra handlar om att försöka tillföra resurser utifrån för att förstärka organisationen. Frågor som då blir centrala är vilken personal som faktiskt går att tillföra, vilken kompetens personalen har och hur man på bästa sätt kan stödja med andra yrkeskategorier för att 
  
 4Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09), (dir. 2020:84), s. 5. 
  
 628 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 på ett hållbart sätt få ut så mycket som möjligt av den kvalificerade hälso- och sjukvårdspersonalen. Båda dessa alternativ måste sanno- likt användas och balanseras. Oavsett vilken av principerna som används måste arbetet med att planera eller genomföra personalförstärkning ta sin utgångpunkt i vårdens behov dvs. vilken vård som ska bedrivas. 
  
 Utbildningens roll i personalförsörjningen 
  
 Utbildning är en central fråga både när det gäller att få ordinarie per- sonal att räcka till mer och att tillföra personal. Utbildningsfrågan behöver liksom hela personalförsörjningsfrågan analyseras utifrån kompetens- och kvalitetskraven, kostnadseffektivitet, tillgänglighet och ändamålsenlighet i övrigt. 
  
 Andra frågor att beakta är vad som kan och bör göras i förväg respektive vad som ska beaktas som möjliga nödåtgärder för per- sonalförsörjning under en pågående allvarlig samhällsstörning. I ena änden av skalan finns åtgärder med mycket hög kvalitet som att stärka grundbemanningen genom t.ex. utökade platser på utbildningarna av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det medför höga kostna- der och tar tid. I andra änden av skalan, med lägre kvalitet och lägre kostnader (men högre risker), finns snabbutbildning av spontanfri- villiga vid en mycket ansträngd situation under en svår samhällsstörning. Mest relevant torde vara att fokusera på de mest gångbara alternati- ven mellan dessa ytterligheter. I detta sammanhang måste beaktas att det inte alltid utifrån gällande rätt är ett alternativ att välja det mest kostnadseffektiva alternativet. Lagstiftningen på hälso- och sjukvårds- området ställer höga krav på att den som utför vårdåtgärder har den kompetens som krävs för uppgiften och att vården sker utifrån veten- skap och beprövad erfarenhet. Det är därmed en balansgång mellan behoven av att tillföra personal till vården och att upprätthålla en patientsäker vård. 
  
 Det finns personal, men var är de? 
  
 Det kan konstateras att det i grunden finns ganska gott om utbildad hälso- och sjukvårdspersonal i Sverige. Coronakommissionen kon- staterade nyligen att det genomsnittliga antalet sjuksköterskor bland EU:s 27 medlemsländer var 8,2 per 1 000 invånare under år 2018. 
  
 629 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Antalet var högst i Finland, Tyskland och Irland, med fler än 12 skö- terskor per 1 000 invånare. I Sverige var antalet 10,9. I Norge, Schweiz och Island, länder med många sjuksköterskor, hade en tredjedel av sköterskorna en lägre utbildning och ansvarade för mindre kvali- ficerade arbetsuppgifter. I några länder med ett lågt antal sjukskö- terskor, exempelvis Spanien och Italien, finns andra personalgrupper som stödjer sköterskorna i deras arbete. Trots att Sverige har ett högt antal sjuksköterskor per 1 000 invånare ur ett internationellt per- spektiv finns det som vi beskriver ovan brist på personal och rekry- teringsbehovet kommer att vara stort de kommande åren.5 På mot- svarande sätt förekommer det relativt sett många läkare i Sverige. Grekland, Österrike och Portugal hade under år 2018 det högsta an- talet praktiserande läkare, med mer än fem läkare per 1 000 invånare. Sverige tillhörde också de länder i jämförelsen med ett relativt högt antal läkare, 4,3 per 1 000 invånare. Det kan jämföras med genomsnittet bland de 27 medlemsländerna i EU som låg på 3,8. Samtidigt finns det, som nämns ovan, brist på specialistläkare i Sverige.6 
  
 Det kan alltså konstateras att trots att det många gånger upplevs som att det finns brister i grundbemanningen så finns det relativt gott om sjukvårdspersonal i Sverige sett till ett europeiskt perspektiv. 
  
 En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården har på regeringens uppdrag genomfört analy- ser av hur hälso- och sjukvården kan använda professionernas resur- ser på ett mer ändamålsenligt och effektivt sätt. Utredaren kom bl.a. fram till följande: 
  
 Sett över tid finns tydliga tendenser att vi gör mindre per anställd. Vi har få läkarbesök per capita i jämförelse med andra länder och svenska sjukhus har låg produktivitet vid jämförelser med våra grannländers sjuk- hus (se avsnitt 4.1.5). Också i specialiteter där produktivitet normalt sett är en viktig faktor – kirurgi och ortopedi – minskar produktiviteten. Antalet operationstillfällen per årsarbetande läkare har under  
 2008–2014 
  minskat med 35 procent, detta från en nivå där Sverige internationellt sett har färre operationstillfällen per läkare än andra länder. Den acce- lererande kostnadsökningstakten under senare år är till stor del bunden till sjukhusen. Antalet anställda, inte minst läkare, har ökat snabbt vid våra sjukhus samtidigt som ”produktionen” i princip inte ökat. Många sjukhus, främst i storstäderna, har ständiga överbeläggningsproblem, vil- ket inverkar menligt på deras förmåga att producera. Sammantaget tycks 
  
 5Sverige under pandemin (SOU 2021:89), s. 432. 
  
 6A.a., s. 433. 
  
 630 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 det som om det svenska sjukvårdssystemet har en ”produktivitetskris” i den sjukhusbundna vården.7 
  
 Svårigheter för sjukvården att kalla in extra resurser framträder varje sommar. En av lösningarna på detta problem är att personalen mot viss ersättning skjuter på sin semester. 
  
 Möjligheten att rekrytera sjukvårdspersonal är helt avhängig av att det finns ett överskott av utbildad personal som är möjlig att rekrytera. Antalet tillgängliga grundutbildningsplatser har förstås stor betydelse, men det räcker inte med en tillräckligt dimensionerad grundutbildning, det måste också vara en utbildning som anses attrak- tiv så att platserna kan fyllas med lämpliga elever. Möjligheterna att rekrytera personal till en viss verksamhet är också beroende av att anställningsförhållandena är sådana att kvalificerade sökande vill söka sig till verksamheten och att de som redan arbetar där stannar kvar. I dessa fall är det inte enbart ersättningen som är av betydelse utan även t.ex. arbetsbelastning, trygghet på arbetsplatsen och möjligheten att kunna hjälpa andra människor har betydelse. 
  
 Personalkostnader är en av de största kostnadsposterna för hälso- och sjukvården.8 Det finns därför en inneboende drivkraft att inte ha för mycket anställd personal. Det ekonomiska utrymmet är begrän- sat och en ökad personalbudget måste balanseras med en neddrag- ning i någon annan del av verksamheten. 
  
 Av lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortat LEH, framgår att kommuner och regioner ska analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa i kommunen respektive regionen och hur dessa händelser kan påverka den egna verksamheten. Resultatet av arbetet ska värderas och sam- manställas i en risk- och sårbarhetsanalys.9 Kommuner och regioner ska vidare, med beaktande av risk- och sårbarhetsanalysen, för varje ny mandatperiod fastställa en plan för hur de ska hantera extraordi- nära händelser.10 Av LEH framgår också att kommuner och regioner ska planera för extraordinära händelser. Även ur denna aspekt behö- ver personalfrågan beaktas och det framstår som en självklarhet att 
  
 7Effektiv vård (SOU 2016:2), s. 68. 
  
 8Se exempelvis Region Stockholm (2020): Årsredovisning för år 2020. 
  
 92 kap. 1 § första stycket lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 
  
 102 kap. 1 § andra stycket ovan nämnda författning. 
  
 631 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 en alltför slimmad organisation kan göra det mycket svårt att kunna bedriva den vård som krävs vid en extraordinär händelse. 
  
 För att kunna nå upp till alla de krav som kommer av gällande rätt behöver det finnas ett visst mått av överskottskapacitet. Ett sådant överskott måste vara väl avvägt och ekonomiskt motiverat. Det är inte möjligt att ha en grundbemanning som innebär att en vårdgivare kan klara av alla olika händelser eller situationer som kan inträffa. Där- emot måste det finnas ett skäligt överskott som medger ett visst ut- rymme för att öka kapaciteten, klara av vardagliga variationer i personal- tillgången samt att kunna genomföra prioriteringar i verksamheten. 
  
 8.1Personaltillgången i totalförsvaret 
  
 Grunden för tjänstgöring i totalförsvaret regleras i lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. Kortfattat kan man säga att det finns tre grun- der för tjänstgöring; civilplikt, värnplikt och allmän tjänsteplikt. För kommuners och regioners vidkommande är det den allmänna tjänste- plikten och civilplikten som är relevanta. Civilplikten är för när- varande vilande. Försvarsberedningen och regeringen har uttryckt att frivilliga har en viktig roll att fylla i personalförsörjningen för det civila försvaret. I likhet med beredningen menar regeringen att per- sonalförsörjningen så långt som möjligt ska bygga på den enskildes intresse, motivation och vilja.11 Det finns legala skillnader kring vilka möjligheter som finns att förstärka vården med personal vid freds- tida kriser och i höjd beredskap. Utredningen ser vissa begräns- ningar i att arbeta med frivillighet, inte minst i höjd beredskap. I de följande avsnitten redogör utredningen för systemet med totalför- svarsplikt samt vilken betydelse det har för personalplaneringen i hälso- och sjukvården inför höjd beredskap. 
  
 11Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 133. 
  
 632 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 8.1.1Totalförsvarsplikten 
  
 Totalförsvarsplikt gäller för svenska medborgare och för andra som är bosatta i Sverige från 16 till 70 års ålder. Totalförsvarspliktiga kan fullgöra sin tjänstgöring genom värnplikt, civilplikt eller allmän tjänste- plikt.12 
  
 Värnplikt ska fullgöras hos Försvarsmakten13 och berör därmed bara det militära försvaret. 
  
 Civilplikt ska fullgöras i de verksamheter inom totalförsvaret som regeringen föreskriver. Regeringen har i förordning bl.a. angett att civilplikt får fullgöras både i civil och militär hälso- och sjukvård.14 Civilplikten syftar till att förstärka vissa verksamheter i höjd bered- skap genom att tillföra personer från andra verksamheter, i huvudsak personer som kan placeras efter att de genomfört en kortare grund- utbildning. Civilplikten är i dag vilande även om många aktörer tar upp att den borde aktiveras. Försvarsberedningen ansåg inför försvars- beslutet hösten år 2020 att regeringen snarast bör fatta beslut för att aktivera civilplikt utom vad avser grundutbildning.15 Försvarsbered- ningen ansåg vidare att behovet av grundutbildning med civilplikt behöver utredas.16 
  
 Krigsplacering av värnpliktig och civilpliktig personal genomförs utifrån lagen om totalförsvarsplikt.17 Civilpliktig personal kan skri- vas in och krigsplaceras med eller utan grundutbildning.18 Reger- ingen beskriver i förarbetena till lagen om totalförsvarsplikt att det saknas anledning att grundutbilda en enskild i de fall utbildnings- behov uppenbart saknas.19 Man kan anta att sjukvårdspersonal tillhör en sådan kategori där det i de flesta fall saknas skäl att genomföra grundutbildning för civilplikt. 
  
 Beslut om krigsplacering enligt ovan fattas av Totalförsvarets plikt- och prövningsverk, i det följande kallat Plikt- och prövnings- verket, efter framställan från t.ex. en statlig myndighet, en kommun eller en region.20 Sådana beslut bör inte förväxlas med kommuners 
  
 121 kap. 2 och 3 §§ lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. 
  
 131 kap. 5 § lagen ovan nämnda författning. 
  
 141 kap. 6 § ovan nämnda författning och 2 kap. 1 § förordningen (1995:238) om totalför- svarsplikt samt bilagan till samma förordning. 
  
 15Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 124. 
  
 16A.a. 
  
 173 kap.  
 12–15 
  a §§ lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. 
  
 183 kap.  
 13–14 
  §§ ovan nämnda författning. 
  
 19Totalförsvarsplikt (prop. 1994/95:6), s. 120. 
  
 203 kap. 15 § lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. 
  
 633 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 och regioners ianspråktaganden (”krigsplacering”) av anställda för sin krigsorganisation utifrån förordningen om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (FEH).21 Detta bygger i stället på personens ordinarie an- ställning och att regeringen föreskriver om allmän tjänsteplikt. 
  
 Allmän tjänsteplikt 
  
 Vid höjd beredskap får regeringen föreskriva om allmän tjänsteplikt om det behövs för att verksamhet som är av särskild vikt för total- försvarets ska kunna upprätthållas. Alla totalförsvarspliktiga, för- utom värnpliktiga och civilpliktiga, kan tas i anspråk med allmän tjänste- plikt. Beslut att fullgöra allmän tjänsteplikt får inte heller omfatta den som är krigsplacerad enligt vad som beskrivits ovan. Den allmänna tjänsteplikten kan avse en viss del av landet eller en viss verksamhet. 
  
 Det är regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer (f.n. Arbetsförmedlingen) som beslutar hos vilka arbetsgivare eller uppdragsgivare som allmän tjänsteplikt ska fullgöras samt vilka arbets- tagare och uppdragstagare som ska omfattas av allmän tjänsteplikt. Den allmänna tjänsteplikten fullgörs genom att den som är totalför- svarspliktig kvarstår i sin anställning eller fullföljer ett uppdrag, tjänst- gör enligt avtal om frivillig tjänstgöring inom totalförsvaret eller utför arbete som anvisas av Arbetsförmedlingen.22 När det gäller anvisning av personal från Arbetsförmedlingen är detta ett verktyg som inte är avsett att användas i ett planeringsskede, utan är tänkt att användas för dem som står till arbetsmarknadens förfogande, vars ordinarie arbetsgivare inte kan bereda arbete eller t.ex. inte kan fortsätta sina studier p.g.a. stängning av universitet eller gymnasieutbildning. Det är inte tänkt att Arbetsförmedlingen ska använda den allmänna tjänste- plikten för att rent allmänt sett prioritera om på arbetsmarknaden. 
  
 Arbetsskyldigheten med allmän tjänsteplikt utgår, utöver vad som ovan sagts om Arbetsförmedlingen, från respektive medarbetares anställningsavtal eller avtal om frivillig tjänstgöring. Den allmänna tjänsteplikten syftar alltså till att i första hand säkerställa att ordi- Hall personal finns kvar på sina arbetsplatser vid höjd beredskap, 
  
 214 § förordningen (2006:637) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 
  
 226 kap. lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt och 6 kap. förordningen (1995:238) om total- försvarsplikt. 
  
 634 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 oavsett om det är en privat eller offentlig aktör men även att kunna förstärka med personal ur frivilliga organisationer. 
  
 Vid höjd beredskap kan arbetsskyldigheten utökas i samband med att den arbetsrättsliga beredskapslagen (1987:1262) och kollek- tivavtal för krigs- och beredskapstillstånd aktualiseras. Det ger enligt MSB bl.a. utökade möjligheter att inom ramen för ett anställnings- avtal tillfälligt omplacera medarbetare.23 
  
 Utredningens uppfattning är att den allmänna tjänsteplikten och civilplikten är åtgärder som syftar på att para ihop en individ med en plats i en organisation, endera genom anställningen (tjänsteplikt) eller genom att en personal placeras på t.ex. ett specifikt sjukhus i en spe- cifik region (civilplikt). I detta avseende utgör tjänsteplikt och civil- plikt statiska verktyg eftersom det efter själva placeringen inte i någon större utsträckning innebär andra möjligheter att omfördela personal än vad som vanligtvis gäller. För att med hjälp av civilplikt skapa ett större mått av flexibilitet skulle personal behöv placeras i en organi- satorisk enhet som har till uppdrag att verka på olika platser eller i en större geografisk kontext än vad som är brukligt i en anställning. 
  
 Civilplikt eller allmän tjänsteplikt? 
  
 Utredningen kan konstatera att det råder en del oklarheter kring an- vändandet av den allmänna tjänsteplikten eller civilplikten. Nedan redo- görs för vad som angavs i förarbeten till lagen om  
 totalförsvars-plikt 
  när den infördes. I förarbetena till lagen om totalförsvarsplikt24 be- skrivs relationen mellan civilplikten och den allmänna tjänsteplikten på följande sätt: 
  
 Enligt regeringen är det dock inte avsikten att bestämmelserna om tjänst- göring med civilplikt i första hand skall reglera förhållandena för den personal som redan är anställd i den aktuella verksamheten. Den ”krigs- placering” som sker av personal och som är en följd av en myndighets eller en annan arbetsgivares ansvar för verksamheten i krig är således inte tänkt att regleras av lagen. För en person som inte är krigsplacerad i det militära eller det civila försvaret med stöd av den lag som nu före- slås och som därför kan kvarbli i sin anställning får lagens bestämmelser således betydelse endast så till vida att personen till följd av reglerna om allmän tjänsteplikt inte får lämna sin anställning under höjd beredskap. 
  
 23Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2019): Rätt person på rätt plats – regioner, Vägledning för krigsorganisation och krigsplacering, s. 21. 
  
 24Totalförsvarsplikt (prop. 1994/95:6), s. 118 f. 
  
 635 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Därmed står det klart att grundtanken är att de som ska kvarstå i en anställning även i höjd beredskap ska göra detta genom allmän tjänste- plikt. Regeringen skriver vidare: 
  
 Först om det visar sig att den personal som finns tillgänglig för arbets- givaren inte räcker för att upprätthålla verksamhet kan det komma i fråga att med civilplikt skriva in personal för tjänstgöring. Till verket skall också kunna anmälas att en viss arbetstagare innehar en sådan nyckel- position att arbetstagaren i första hand bör tas i anspråk för den verk- samheten. En sådan person ska då inte skrivas in med värnplikt eller civilplikt för någon annan verksamhet. 
  
 Av ovanstående kan utläsas att civilplikten kan vara ett alternativ för att stärka upp en organisation med personal om den ordinarie per- sonalen och frivilliga inte räcker till, något som kan vara aktuellt för hälso- och sjukvården. Även Försvarsberedningen framhåller att genom att skriva in lämplig personal för civilplikt efter s.k. annan utredning än mönstring kan det civila försvarets krigsorganisation bemannas med personal som har rätt kompetens utan krav på genomförd grund- utbildning. Det gäller även personal som inte har sin dagliga gärning i den berörda verksamheten.25 I utredningen som föregick den angivna propositionen26 omnämns t.ex. den förstärkningsresurs som plane- rades för omlastning och förstärkningstransporter (sjukvårdsenhet- 
  
 86)eller förstärkning av sjukhusen som möjliga att bemanna genom civilplikt. Av det ovanstående framgår också ett alternativ till krigs- placering, en anmälan, för att kunna säkerställa tillgången på nyckel- personal i för samhället viktiga verksamheter. Regeringen skriver vidare: 
  
 I den mån något anställningsförhållande inte föreligger mellan det organ som har bemanningsansvaret och den som detta organ önskar ta i an- språk för övning och annan utbildning kan inskrivning för civilplikt komma ifråga. Detta kan också komma ifråga i de fall där den tjänst- göring som skall äga rum inte omfattas av anställningens innehåll enligt avtalet med arbetsgivaren och arbetstagaren. Genom inskrivningen för civilplikt blir den totalförsvarspliktige skyldig att fullgöra t.ex. repeti- tionsutbildning i form av övningar av olika slag. Genom inskrivning för civilplikt kan också säkerställas att nyckelpersonal såsom, anställda med i detta avseende otillräckliga anställningsavtal, sådana som varit anställda eller andra, inte tas i anspråk för andra ändamål, t.ex. med värnplikt inom det militära försvaret. 
  
 25Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 125. 
  
 26Totalförsvarsplikt (SOU 1992:139), s. 238. 
  
 636 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Verksamheter som har behov av att säkerställa nyckelkompetens kan alltså, av vad som framgår av propositionen om totalförsvarsplikt, hos Rekryteringsmyndigheten (numera Plikt- och prövningsverket) reservera sådan personal.27 Sådan ”krigsplacering”, eller snarare reser- vering, som inte grundar sig i civilplikt eller värnplikt innebär inte några skyldigheter för den enskilde i fredstid. Sådan registrering utgör inte heller ett formellt beslut om krigsplacering enligt lagen om totalför- svarsplikt utan är ett beslut från arbetsgivaren. Tjänstgöringsplikten aktualiseras först vid höjd beredskap och när regeringen beslutar om allmän tjänsteplikt. Eventuell utbildning och övning i fredstid genom- förs som en del i den ordinarie anställningen. Det är på det ovan be- skrivna sättet som regeringen då tänkte sig att huvudsakligen reglera bl.a. tillgången på hälso- och sjukvårdspersonal i krig. 
  
 Av förarbetena kan dock ändå utläsas att civilplikten var tänkt att kunna utgöra ett verktyg för att tillgodose vissa behov som inte kan tillgodoses genom anställda eller avtalade frivilliga resurser med stöd av den allmänna tjänsteplikten. Detta gäller då främst när en organisa- tion behöver förstärkas med ”krigsplacerad” personal och för det fall det inte redan finns något anställningsförhållande eller att t.ex. ett anställningsförhållande upphört. 
  
 Den upphävda lagen om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m.m. 
  
 Före år 1994 omfattades bl.a. hälso- och sjukvårdspersonal av den nu- mera upphävda lagen (1981:292) om tjänsteplikt för hälso- och sjuk- vårdspersonal samt veterinärpersonal m.m. Lagen innebar att ett tret- tiotal personalkategorier som i fred var, eller hade varit, verksamma inom hälso- och sjukvården och veterinärverksamheten hade tjänste- plikt när landet var i krig. 
  
 Plikten gällde alla mellan 16 och 70 år som var bosatta eller stadig- varande vistades i landet. Den som omfattades av tjänsteplikten var skyldig att under högst 60 dagar medverka i utbildning och övning för tjänstgöringen under beredskap och i krig. Socialstyrelsen ansva- rade för att registrera, fördela och krigsplacera den tjänstepliktiga personalen. Lagen upphävdes i samband med att den nuvarande lagen om totalförsvarsplikt infördes. Det var regeringens bedömning att 
  
 27Totalförsvarsplikt (prop. 1994/95:6). 
  
 637 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 de berörda personalkategorierna, liksom andra arbetstagare, till och med 70 års ålder skulle omfattas av totalförsvarsplikten. Den stora skillnaden som regeringen såg i detta avseende var att det inte längre, för den personalen som berördes av lagen, fanns någon i lag uttryckt särskild skyldighet att delta i utbildning och övning. Regeringen an- förde att utbildning och övning i stället skulle ske inom ramen för anställningen och i de fall en anställning saknades kunde detta lösas genom inskrivning för civilplikt. 
  
 8.1.2Särskilda aspekter på personalförstärkning i höjd beredskap 
  
 Bedömning: Det är angeläget att regeringen genomför den över- syn av regelverken för personalförsörjning till det civila försvaret som aviserats i propositionen Totalförsvaret  
 2021–2025. 
  En sådan översyn måste beakta behoven av att kunna omfördela hälso- och sjukvårdspersonal över landet för att värna befolkningens liv och hälsa, exempelvis genom aktiverande av civilplikten. 
  
 Det är också angeläget att arbetsmarknadens parter ser över de kollektivavtal som ska gälla i höjd beredskap. 
  
 Regeringen har vid flera tillfällen uttryckt att såväl planeringen för totalförsvaret som samhällets krisberedskap så långt möjligt ska bygga på frivillighet. Försvarsberedningen har konstaterat att det är centralt att det skapas ett sammanhållet personalsystem i totalförsvaret vilande på både frivillighet och plikt.28 I likhet med beredningen menar reger- ingen att personalförsörjningen så långt som möjligt ska bygga på den enskildes intresse, motivation och vilja.29 I detta avsnitt diskuteras behovet av rättsligt stöd för att hålla kvar personal och styra personal till viss verksamhet när frivilligheten inte räcker till. Avsnittet be- lyser också behovet av kollektivavtal som reglerar förhållandena under höjd beredskap. 
  
 28Försvarsberedningen, Motståndskraft (Ds 2017:66), s. 123. 
  
 29Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 133. 
  
 638 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Den enskildes rörelsefrihet kan inskränkas genom lag 
  
 Den enskildes rörelsefrihet är grundlagsskyddad.30 Rörelsefriheten får inskränkas med stöd av lag.31 Exempel på sådana inskränkningar är värnplikt och civilplikt (civilplikten är som nämnts ovan för när- varande inte aktiverad) enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt samt tjänsteplikt enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor.32,33 I en situation där personal i en region behöver stödja en annan region sker det i första hand genom att personal får anmäla sig på frivillig väg även om utredningen föreslagit vissa förändringar för fredstida situationer (se avsnitt 5.3). 
  
 Vissa möjligheter att flytta personal finns i kollektivavtal 
  
 Det föreligger som beskrivs i avsnitt 8.2.2 nedan enligt gällande kol- lektivavtal vissa möjligheter för arbetsgivare att omfördela sin perso- nal. Arbetsmarknadens parter har också, som beskrivs i avsnitt 8.2.6, genom särskilda kollektivavtal, krislägesavtal, skapat vissa utökade förutsättningar för att omdisponera personal i fredstida kris. Vid tillämpning av krislägesavtalet för hälso- och sjukvårdssektorn åsido- sätts arbetstidslagen och arbetsgivaren ges större möjligheter till att flytta personal. Avtalet innebär att en arbetstagare är skyldig att ut- föra de arbetsuppgifter som arbetsgivaren beslutar om och som är oundgängligen nödvändiga för att avvärja, avhjälpa eller förhindra det aktuella krisläget. Avtalet innebär också en arbetsskyldighet hos andra regioner vid in- och utlån av personal. Krislägesavtalet gäller dock inte med nödvändighet i höjd beredskap eller krig. 
  
 Vid höjd beredskap träder andra bestämmelser in 
  
 Nuvarande ordning för personalförsörjningen inom det civila för- svaret innebär i huvudsak att de som till vardags är anställda i en sam- hällsviktig verksamhet kvarstannar i verksamheten under höjd bered- skap, förutsatt att de inte är ianspråktagna för det militära försvaret. Det förekommer också möjlighet till extra bemanning genom avtal 
  
 302 kap. 8 § regeringsformen. 
  
 312 kap. 20 § första stycket 3 regeringsformen. 
  
 324 kap. lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. 
  
 336 kap. 1 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. 
  
 639 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 med frivilliga försvarsorganisationers om stöd till myndigheter, kom- muner och regioner (se vidare 8.2.11 nedan).34 
  
 När det gäller höjd beredskap och krig styrs skyldigheten att arbeta bl.a. av lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt men även t.ex. den arbetsrättsliga beredskapslagen (1987:1262) innehåller bestämmelser av relevans. 
  
 Vid höjd beredskap får regeringen föreskriva om allmän tjänste- plikt, om det behövs för att verksamhet som är av särskild vikt för totalförsvaret ska kunna upprätthållas. Den allmänna tjänsteplikten kan avse en viss del av landet eller en viss verksamhet. Allmän tjänste- plikt fullgörs genom att den som är totalförsvarspliktig kvarstår i sin anställning eller fullföljer ett uppdrag, tjänstgör enligt avtal om fri- villig tjänstgöring inom totalförsvaret, eller utför arbete som anvisas honom eller henne av den myndighet som regeringen bestämmer (f.n. Arbetsförmedlingen). Regeringen eller den myndighet som regeri- ngen bestämmer ska besluta hos vilka arbetsgivare och uppdrags- givare som allmän tjänsteplikt ska fullgöras, och vilka arbetstagare och uppdragstagare som ska omfattas av allmän tjänsteplikt. Efter- som hälso- och sjukvård är att betrakta som samhällsviktig verksamhet får det förutsättas att regeringen i ett i höjd beredskap skulle besluta om att allmän tjänsteplikt råder hos aktörer som utför offentligfinan- sierad vård. 
  
 Den allmänna tjänsteplikten syftar alltså till att i första hand säker- ställa att ordinarie personal finns kvar på sina arbetsplatser vid höjd beredskap, oavsett om det är en privat eller offentlig aktör men även att kunna förstärka med personal ur frivilliga organisationer. Vid höjd beredskap kan arbetsskyldigheten utökas i samband med att den arbets- rättsliga beredskapslagen och kollektivavtal för krigs- och beredskaps- tillstånd aktualiseras. Det ger bl.a. utökade möjligheter att inom ramen för ett anställningsavtal tillfälligt omplacera medarbetare.35 Den arbets- rättsliga beredskapslagen påverkar också medarbetares rättigheter till semester och föräldraledighet.36 
  
 34Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 132. 
  
 35Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2019), Rätt person på rätt plats – regioner, Vägledning för krigsorganisation och krigsplacering, s. 21. 
  
 36Bilaga till 5 § arbetsrättsliga beredskapslagen (1987:1262). 
  
 640 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Behovet av att omfördela sjukvårdspersonal i höjd beredskap 
  
 Det är inte enbart den civila hälso- och sjukvården som krigsplacerar hälso- och sjukvårdspersonal. Det sker även inom Försvarsmakten vilket delvis beskrivits i avsnitt 4.6.1. Sådan krigsplacering minskar tillgången på sjukvårdspersonal i den civila sjukvården och kan på- verka kommuners och regioners möjligheter att bedriva vård. 
  
 Försvarsmakten hade på  
 1990-talet 
  en betydligt mer omfattande krigsorganisation vilket också påverkade den militära sjukvårds- organisationen som omfattade minst ett femtiotal fältsjukhus och marina stridssjukhus. Även om fältsjukhusen var svåra att flytta när de väl grupperat så utgjorde de rörliga resurser som kunde grupperas där det ansågs strategiskt. Dagens försvarsmakt är betydligt mindre och har därför också en mindre sjukvårdsorganisation. Då som nu bygger Försvarsmaktens sjukvård på ett stort stöd från det civila samhället. De sjukvårdsresurser som finns måste delas mellan civila och militära behov. Det innebär att det många gånger saknas skäl att bygga upp en militär sjukvårdsförmåga för sådant som det civila sam- hället kan erbjuda. Som tidigare framhållits (se 4.1.8) har också reger- ingen uttalat att Försvarsmakten i första hand ska erbjuda sjukvård på stridsfältet och att patienten i ett senare skede ska överföras till den civila vården. Denna ordning bedöms av utredningen i stort vara ända- målsenlig. Det ska dock noteras att ett väpnat angrepp på Sverige kan se väldigt olika ut och drabba olika delar av Sverige. Det innebär att den civila sjukvården kan drabbas olika mycket i olika delar av landet utan att det för den delen är helt enkelt att i förväg avgöra vilka delar. 
  
 Det kan därmed hända att det vid krigsfara eller krig finns skäl att flytta bl.a. vårdresurser till en del av landet där vården fungerar som vanligt, men där det finns skäl att utgå från kommer att drabbas krigs- handlingar med åtföljande vårdbehov som kan föranleda en katastrof. Det kan också vara så att det finns skäl att flytta vårdresurser från en del av landet som kan förmodas drabbas av krigshandlingar. Det kan vidare antas att det inte finns resurser att förstärka sjukvården i alla områden där det skulle kunna tänkas finnas ett behov. 
  
 Utredningen har i avsnitt 5.3 föreslagit en hjälpbestämmelse som innebär att kommuner och regioner ska vara skyldiga att hjälpa var- andra för att undvika en katastrof i vården. När hjälp inte kan lämnas på frivillig väg ska staten a kunna omfördela resurser inom riket i händelse för att förhindra en katastrof i vården eller för att minska 
  
 641 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 omfattningen av en sådan katastrof. Den föreslagna bestämmelsen är reaktiv och löser i dessa delar inte de behov av omfördelning av sjukvårdsresurser, främst personal, som behöver kunna ske proaktivt inom ramen för totalförsvaret. Även om en sådan ordning var möjlig saknas det utan pliktlagstiftningens stöd, eller att det är tydligt ut- tryckt i anställningsavtal, en möjlighet att tvinga anställda att mot sin vilja tjänstgöra i en annan del av landet. 
  
 Utredningen har i avsnitt 4.1.8 samt förslaget i 5.1.2 pekat på be- tydelsen av planering. Planering tillsammans med de verktyg som åter- införd civilplikt och allmän tjänsteplikt innebär ger vissa möjligheter att i förväg placera personer där de behövs bäst utifrån de planerings- ansvisningar som gäller. Denna ordning har dock en brist, den möj- liggör inte en flexibel ordning där en individ kan placeras endera vid sjukhus A eller sjukhus B i två helt olika geografiska områden. Sådan flexibilitet har betydelse för om sjukvården i ett före perspektiv ska planera för förstärkning i en landsände eller en annan. Det skulle dock enligt utredningens bedömning vara möjligt att placera personal i rör- liga förband med civilplikt på samma sätt som Försvarsmakten gör. Sådana organisatoriska enheter, eller förstärkningsresurser skulle då kunna användas strategiskt. 
  
 Genom förfogandelagen (1978:262) bedöms det vidare finnas vissa möjligheter att förfoga över viss person som åläggs tillfällig uppgift för Försvarsmakten som vägvisare, budbärare, arbetsmanskap eller sjuk- vårdspersonal.37 En sådant förfogande bedöms dock inte vara en ade- kvat åtgärd för att få vårdpersonal att tjänstgöra i en annan del av landet. Viss egendom som behövs för att utföra vård skulle dock kunna säkerställas genom bestämmelser i förfogandelagen. Genom statliga lager skulle det ytterligare kunna säkerställas att nödvändiga resurser för vård finns tillgängliga och kan skickas till en del av landet där det antas att de kommer att behövas. 
  
 I en situation då vårdpersonal behöver flyttas från ett område på grund av stridshandlingar bedöms bestämmelser i lagen (1992:1402) om undanförsel och förstöring (5 §) och bestämmelserna i lagen (2006:546) om utrymning och inkvartering m.m. under höjd bered- skap ge tillräckliga möjligheter för att flytta bl.a. vårdresurser från en del av landet som förmodas drabbas av krigshandlingar, till en annan del av landet. 
  
 375 § 6 förfogandelagen (1978:262). 
  
 642 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Mot ovanstående bakgrund kan utredningen konstatera att det kan finnas skäl att i samband med en översyn av pliktlagstiftningen se över om det inom ramen för civilplikten ska vara möjligt att pla- cera personal i nationella civila förband i syfte att skapa flexibilitet eller om det kan vara möjligt med alternativa placeringar så att den pliktade personalen kan nyttjas där den bäst behövs. En sådan ord- ning behöver i så fall ta hänsyn till vem som ska vara vårdgivare. En annan ordning är att Försvarsmakten, som är en nationell aktör, för totalförsvarets behov krigsplacerar sjukvårdspersonal i militära för- band som kan nyttjas över hela Sverige. Om syftet med förbandet är att flexibelt förstärka hälso- och sjukvården i befintlig infrastruktur behöver sådana förband utrustas minimalt. 
  
 Regelverket behöver ses över 
  
 I utredningens första delbetänkande Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning framförde utred- ningen, på liknande sätt som MSB tidigare gjort, att regelverken kring personalförsörjning för det civila försvaret behöver ses över.38 Ut- redningen lyfte bl.a. fram att en aktivering av civilplikten skulle kunna vara ett sätt för kommuner och regioner att bemanna krigsorganisa- tioner med personal som till vardags är anställda i andra verksamheter, där de inte är krigsplacerade. Detta ställningstagande gäller alltjämt. 
  
 Fram till år 1995 reglerades sjukvårdspersonalens i anspråksta- gande vid krig eller krigsfara i lagen (1981:292) om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m.m. I och med att lagen om totalförsvarsplikt inrättades år 1994 upphävdes lagen. Regeringen menade att den inte längre behövdes genom att dels den egna anställda personalen i höjd beredskap kunde få en tjänstgörings- skyldighet genom allmän tjänsteplikt och att den eventuella ytterligare personalförstärkning som behövdes kunde placeras med civilplikt. 
  
 I den mån något anställningsförhållande inte föreligger mellan det organ som har bemanningsansvaret och den som detta organ önskar ta i an- språk för övning och annan utbildning kan inskrivning för civilplikt komma i fråga. Detta kan också komma i fråga i de fall där den tjänst- göring som skall äga rum inte omfattas av anställningens innehåll enligt avtalet mellan arbetsgivaren och arbetstagaren. 
  
 38Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s.  
 132–133. 
  
 643 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utbildning och övning av egen personal var tänkt att ske med stöd av anställningen och vad gäller den civilpliktiga personalen med stöd av den nya lagen om totalförsvarsplikt.39 Genom att civilplikten är vilande är de redskap som regeringen skapade som ersättning till den tidigare lagen om tjänsteplikt för hälso- och sjukvårdspersonal samt veterinärpersonal m.m. inte tillgängliga. Regeringen har inte heller tagit fram något annat alternativ. 
  
 Civilplikten skapar förutsättningar för utbildning och övning av krigsplacerad personal när sådan tjänstgöring inte omfattas av anställ- ningens innehåll enligt avtalet mellan arbetsgivaren och arbetstaga- ren.40 Regeringen aviserade i propositionen Totalförsvaret  
 2021–2025 
  att en översyn av personalförsörjningen till det civila försvaret är angelägen41 och har därefter, som ett första steg, beslutat ett uppdrag till MSB att bedöma behovet av personalförstärkningar inom bevak- ningsansvariga myndigheter och andra berörda aktörer vid en situa- tion med höjd beredskap och ytterst krig.42 Uppdraget omfattar utöver bevakningsansvariga myndigheter även kommuner, regioner och när- ingslivets behov för att nödvändig verksamhet ska kunna upprätthållas vid höjd beredskap och krig. Utredningen bedömer att det är nöd- vändigt att en översyn av regelverken för personalförsörjningen till det civila försvaret genomförs och att en sådan översyn beaktar be- hoven av att kunna planera en omfördelning av hälso- och sjuk- vårdspersonal över landet för att värna befolkningens liv och hälsa. Behovet av att förstärka hälso- och sjukvården med hälso- och sjuk- vårdspersonal kan enligt utredningen inte på samma sätt som för annan stödpersonal lösas genom frivilliga försvarsorganisationer (se vidare 8.2.11 nedan). Sådan planerad omfördelning kräver enligt utred- ningen ett regelverk som motsvarar civilplikten. 
  
 Även kollektivavtalen behöver ses över 
  
 Som redovisas i avsnitt 8.2.6 finns ett krislägesavtal som kan användas i händelse av fredstida kriser. Krislägesavtalet är normgivande. Nu- varande kollektivavtal och krislägesavtal reglerar verksamheten då 
  
 39Totalförsvarsplikt (prop. 1994/95:6), s. 118 ff. 
  
 40A.a. 
  
 41Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 133. 
  
 42Uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och beredskap att bedöma behov av personal- förstärkningar inom bevakningsansvariga myndigheter och andra berörda aktörer vid en situa- tion med höjd beredskap och ytterst krig (Lopez). 
  
 644 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 höjd beredskap inte råder. Vilka regler som gäller på arbetsmarkna- den i händelse av höjd beredskap är dock mer oklart. De eventuella avtal som finns är över trettio år gamla.43 Vissa förändringar i lag- reglerade skyldigheter sker genom att den arbetsrättsliga beredskaps- lagen (1987:1262) tillämpas om riket är i krig eller om regeringen så föreskriver om att Sverige är i krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utan- för Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara.44 Lagen innehåller bl.a. bestämmelser som möjliggör begränsningar i möjligheterna till semester och föräldraledighet.45 
  
 Det är utredningens uppfattning att kollektivavtalen behöver ses över och att det tydliggörs vad som gäller i höjd beredskap och krig. Som situationen är nu kan medarbetare under krislägesavtalet arbeta betydligt mer än vad som gäller i normalläget mot en ekonomisk kom- pensation. Vad som gäller i händelse av höjd beredskap och krig är dock oklart. 
  
 8.2Metoder för att öka personalresurser 
  
 Som redan framhållits kan ingen vård bedrivas utan personal. Sjuk- vårdspersonal som arbetar praktiskt med vårdens utförande, stöd- jande personalgrupper och chefer som ska leda verksamheten kan inte heller arbeta hur mycket eller hur länge som helst. Även om många olika personalgrupper behövs för att vården ska fungera är det hälso- och sjukvårdspersonalen som står i centrum för detta av- snitt. Det är allt som oftast i första hand denna personalgrupp som är den begränsande faktorn för vårdens utförande. 
  
 Att utbilda ny sjukvårdspersonal tar lång tid. Huvuddelen av den legitimerade sjukvårdspersonalen arbetar redan i vardagen inom den offentligfinansierade hälso- och sjukvården. En mindre del arbetar i privat vård som inte är offentligt finansierad eller har karriärväxlat och arbetar för t.ex. företag som tillverkar eller marknadsför sjuk- vårdsprodukter eller för olika myndigheter. För andra yrkesgrupper än sjukvårdspersonal är arbetsmarknaden betydligt bredare och per- 
  
 43Kollektivavtal för krigs- och beredskapstillstånd mellan dåvarande Landstingsförbundet, Svenska Kommunförbundet och Svenska kyrkans Församlings- och pastortassamfund å ena sidan och Svenska kommunalarbetarförbundet, Kommunaltjänstemannakartellen samt SACO/  
 SR-K 
  m.fl. daterat  
 1988-12-12. 
  
 441 och 2 § arbetsrättsliga beredskapslagen (1987:1262). 
  
 45Bilaga till 5 § arbetsrättsliga beredskapslagen (1987:1262). 
  
 645 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 sonal kan finnas att tillgå i andra sektorer, t.ex. personal som arbetar med informations- och kommunikationsteknologi eller kökspersonal. Att andra personalkategorier har en bredare arbetsmarknad kan, men behöver dock inte, betyda att de är enklare att förstärka sjukvården med dessa. Även stora delar av den stödjande personalen besitter spe- cialistkunskaper som kan vara svåra att få tillgång till, t.ex. inom it och inom medicinsk teknik. Beroende på hur samhället påverkas vid en samhällsstörning kan också behovet av personalen finnas i flera sektorer vilket kan leda till konkurrenssituationer mellan sektorer. Centralt för en välfungerande personalförsörjningen är planering (se vidare 8.3.1). 
  
 Utifrån ovanstående kan konstateras att den personal som till vardags arbetar i hälso- och sjukvården och har en legitimation eller en specifik nyckelkompetens i huvudsak utgör den resurs som står till förfogande även vid fredstida kriser och krig. Förstärkningar behöver därför kanske ske på andra sätt t.ex. genom att underlätta för kvalificerad och specialutbildad hälso- och sjukvårdspersonal så att de i huvudsak ägnar sig åt sådant som bara de kan utföra. 
  
 Det finns som framgår i kapitel 5 redan i gällande rätt bestäm- melser som ger vissa möjligheter för kommuner och regioner att lämna varandra stöd på frivillig grund och det finns också bestäm- melser som medför vissa skyldigheter för kommuner och regioner att lämna stöd till en annan kommun eller region i situationer som har samband med krig. Enligt vad som bl.a. redovisas i kapitel 3 finns bestämmelser i kommunallagen (2017:725) som medger s.k. avtals- samverkan och bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen som med- ger att regioner under vissa förutsättningar får erbjuda hälso- och sjukvård åt den som omfattas av en annan regions ansvar. I kapitel 5 förs också längre resonemang om bl.a. kommuner och regioners för- utsättningar att vid extra ordinära händelser lämna stöd till varandra på frivillig grund. Det lämnas även förslag till bestämmelser om skyl- dighet för kommuner och regioner att i vissa fall lämna varandra hjälp. Sådan hjälp kan omfatta personal. Det finns också möjligheter för arbetsgivare och anställda i kommuner eller regioner att på frivillig grund komma överens om att personal tillfälligt ska arbeta hos en annan kommun eller region. 
  
 I detta kapitel fokuseras på olika andra metoder som kan använ- das för att åstadkomma personalförstärkning, i huvudsak med hälso- och sjukvårdspersonal. Utredningen gör härvidlag ingen skillnad på 
  
 646 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 olika yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården eller huruvida man arbetar på sjukhus eller prehospitalt. Man kan inte med självklarhet säga att man kan sänka kvalitetskraven för personal som gör det kva- lificerade prehospitala omhändertagandet även om det förstås under- lättas av om den som är först på plats kan ge akut första hjälpen. Även för- och nackdelar med de olika åtgärderna beskrivs. För en effektiv hantering av fredstida kriser behöver sannolikt de olika åtgärderna kombineras. För höjd beredskap och krig gäller som redovisats ovan särskilda förutsättningar. 
  
 8.2.1Grundbemanningen har avgörande betydelse 
  
 Bedömning: Coronapandemin visar att hälso- och sjukvårdens tillgång till personal är av helt avgörande betydelse för att möta kraftigt ökade vårdbehov. Det är centralt att hälso- och sjukvår- den säkerställer en god grundbemanning så att vården kan växla upp och ställa om vid händelser som medför att vårdbehovet plötsligt ökar mycket kraftigt eller att ett stort och plötsligt vård- behov kvarstår över en längre tid. 
  
 Sjukvård måste kunna bedrivas varje dag. I sjukvårdshuvudmännens ansvar ingår som framhållits i kapitel 5 bl.a. att planera sin hälso- och sjukvård så att befolkningens vårdbehov kan tillgodoses. Hälso- och sjukvårdslagens planeringskrav innebär att på huvudmännen måste planera och dimensionera sin verksamhet så att vården kan upprätt- hållas även vid krig. Befolkningens vårdbehov ska tillgodoses så att vårdbehövande får vård inom den tid som är medicinsk motiverad. Det går således att skjuta på viss elektiv vård, men inte på vård som inte kan anstå. 
  
 De finns som framgår i kapitel 4 olika faktorer som alla har bety- delse för vårdens grundbemanning. Den som har en god tillgång till personal i vardagen har en större möjlighet att anpassa verksamheten och därmed att klara av ett ökat behov av verksamhetens tjänster. En god grundbemanning underlättar t.ex. upprätthållande av verksam- heterna under sommarmånaderna. 
  
 En organisations inneboende förmåga att motstå stora påfrest- ningar beror på organisationens robusthet och motståndskraft. Detta gäller inte bara byggnaders robusthet mot t.ex. stormar,  
 it-systemens 
  
 647 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 motståndskraft mot olika angrepp eller en god tillgång på förnöden- heter genom lager. Samma sak gäller för såväl hälso- och sjukvårds- personal som stödfunktioner och andra specialister. 
  
 En verksamhet som redan i vardagen är sträckt till bristnings- gränsen har givetvis liten eller ingen förmåga att klara av en stor på- frestning i samhället som innebär att vårdbehovet ökar, särskilt om det ökade behovet är mycket kraftigt eller kvarstår över en längre tid. 
  
 En sådan verksamhet har inte heller de förutsättningar som gäller för en del av de övriga åtgärder som presenteras nedan i avsnitt 8.2.2– 
  
 8.2.11.För att t.ex. kunna kompetensutveckla och handleda personal i deras utveckling krävs att det finns tillräckligt med resurser även för detta. Detta måste tillgodoses inom grundbemanningen. 
  
 Det tar lång tid att utbilda hälso- och sjukvårdspersonal. Sådan ut- bildning är förenad med stora ekonomiska investeringar. Det framstår då också som rimligt att kommuner och regioner som arbetsgivare gör vad som krävs för att behålla personalen genom t.ex. att säker- ställa en rimlig arbetsbörda och arbetsmiljö i vardagen. 
  
 Enligt vad som framgår av kapitel 4 har coronapandemin redan visat vilka stora utmaningar som kan uppkomma i vården, vilket inte minst den personal som arbetat inom vården fått erfara. Hälso- och sjukvårdspersonalen och personal som stödjer eller leder sådan per- sonal har haft avgörande betydelse för upprätthållandet av vården under pandemin. 
  
 Det är dock mycket viktigt att hålla i minnet att vårdbehoven vid krig med tiotusentals skadade kommer att medföra utmaningar i vården som sannolikt är väsentligen större än coronapandemin. Det är inte heller uteslutet att det i en framtid inträffar en ny pandemi med ett ännu högre antal svårt sjuka. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Coronapandemin visar att hälso- och sjukvårdens tillgång till perso- nal är av helt avgörande betydelse för att möta kraftigt ökade vård- behov. Det är centralt att hälso- och sjukvården säkerställer en god grundbemanning så att vården kan växla upp och ställa om vid hän- delser som medför att vårdbehovet plötsligt ökar mycket kraftigt eller att ett stort och plötsligt vårdbehov kvarstår över en längre tid. 
  
 648 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Carter egen personal 
  
 Bedömning: Omfördelning av egen personal är ett redskap som kan användas för att tillfälligt öka de personella resurserna. Om- fördelning av personal ställer krav på att personalen har för upp- giften erforderlig kompetens. Otillräckliga möjligheter att flytta personal vid tillfälligt ökade vårdbehov kan innebära behov av en ökad grundbemanning. 
  
 Arbetsledningsrätten skapar vissa förutsättningar för omför- delning av personal inom en och samma arbetsgivares verksam- het. Det är också möjligt att teckna kollektivavtal som skapar större möjligheter än de som nu finns att flytta anställda. 
  
 Det är betydligt svårare att omfördela personal mellan olika juridiska personer. Möjligheterna att omfördela personal påverkas således också av hur en kommun eller region valt att organisera sig. Bedömningar av behovet av att kunna omfördela personal är därmed en faktor som måste beaktas då kommuner och regioners beslutar om hur vården ska organiseras. Möjligheter att omför- dela personal måste också beaktas vid avtalsskrivning med utförare av vård och när kommunalförbund inrättas. 
  
 En god möjlighet till personalförstärkning av en verksamhet är intern omfördelning av personal som vårdgivaren redan har anställd. Sådan omfördelning förutsätter att den personal som flyttas besitter nöd- vändig kompetens för de uppgifter som de ska utföra. Sådan kom- petens kan finnas genom att det är en del av personalens grundkom- petens eller genom att personalen i förväg fått eller på kortare tid kan ges kompletterande utbildning för en specifik roll. Vad avser kom- pletterande utbildning, se vidare avsnitt 8.2.5. 
  
 Allmänna regler för omflyttning av personal 
  
 Om omfördelning är möjlig ur ett kompetensperspektiv kan vård- givarens möjligheter att omfördela egen personal vara begränsad av andra anledningar. 
  
 Arbetsgivarens arbetsledningsrätt får utövas inom ramen för an- ställningen. Arbetsgivaren måste beakta de begränsningar av arbets- ledningsrätten som finns i lag och praxis men även i kollektivavtal 
  
 649 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 och enskilda anställningsavtal. Ett anställningsavtal kan t.ex. vara ut- format på sådant sätt att omplacering inte kan göras enbart genom ett arbetsledningsbeslut. För arbetstagaren innebär arbetslednings- rätten att han eller hon har en lydnadsplikt gentemot arbetsgivaren som, om den åsidosätts, kan leda till uppsägning eller avsked om den inte följs. 
  
 Att omplacera en arbetstagare till andra arbetsuppgifter inom ramen för arbetsskyldigheten följer av arbetsledningsrätten och kan i princip tillämpas vid varje behov av sådan förändring. Arbetslednings- rätten är omfattande, men arbetstagaren kan inte åläggas att utföra arbetsuppgifter som innebär att anställningen i grunden förändras, då är det i stället fråga om en omplacering eller uppsägning.46 
  
 Det finns möjlighet för arbetsgivare eller arbetsgivarförbund att skapa ökade möjligheter till omflyttning av arbetstagare genom kollek- tivavtal med arbetstagarorganisationer. Därutöver är det möjligt för arbetsgivaren att inom vissa ramar träffa överenskommelser med en- skilda arbetstagare om placering inom ett utökat område jämfört med vad som följer av det befintliga anställningsavtalet, men bestämmelser i  
 EU-direktiv, 
  arbetstidslagen, arbetsmiljölagen och i förekommande fall i tillämpligt kollektivavtal måste då också beaktas. 
  
 Numera torde arbetsplatsen i ett anställningsavtal oftast anges med ”för närvarande placerad vid”, vilket ger möjlighet till rörlighet inom vissa ramar. En arbetsgivare kan genom arbetsledningsbeslut åstadkomma att en arbetstagare tillfälligt placeras där verksamheten så kräver.47 
  
 Förutom tillfälliga placeringar och förändrade arbetsuppgifter inom ramen för arbetsskyldigheten, kan arbetsgivare med stöd av arbets- ledningsrätten i vissa fall beordra arbetstagaren att arbeta övertid, byta schema, fullgöra jour och beredskap samt arbeta mer än fast- ställd arbetstid.48 
  
 Utöver vad som sagts ovan menar SKR att arbetsgivaren genom beslut om så kallat vikariatsförordnande har viss möjlighet att till- fälligt ge en arbetstagare arbetsuppgifter som normalt ligger utanför arbetsskyldigheten i anställningsavtalet. Med ett sådant förordnande 
  
 46 
 www.arbetsgivarverket.se/ledare-i-staten/arbetsgivarguiden/fragor-och-svar/ 
  
 arbetsskyldighet-och-omplacering/nar-kan-arbetsgivaren-arbetsleda-och-nar-blir-det- 
  omplacering/, besökt  
 2022-01-28. 
  
 47https://skr.se/skr/covid19ochdetnyacoronaviruset/arbetsgivaresansvar/ 
  
 fragorochsvaromarbetsgivaresansvar/arbetsledningochpersonalforsorjning.32719.html, besökt  
 2021-05-05. 
  
 48A.a. 
  
 650 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 skulle det vara möjligt att säkerställa att viktig verksamhet kan fort- sätta bedrivas. Vikariatsförordnandet innebär i så fall en relativt om- fattande arbetsskyldighet för arbetstagaren som även kan sträcka sig utanför avtalsområdet, men det är alltid av tillfällig natur. Exempel på vikariatsförordnande som skulle kunna ge viss nödvändig förstärk- ning på vårdområdet skulle kunna vara när administrativ personal med vårdkompetens går in för att utföra vård då det finns vakanser.49 Vård- förbundet menar dock att det inte finns en gemensam syn avseende skyldigheten att vikariera och att det inte heller följer av rättspraxis. Enligt utredningen är resonemanget dock intressant och av bered- skapsskäl vore det väl om frågan kunde redas ut mellan parterna. 
  
 Utöver vad som angivits ovan finns viss möjlighet för arbetsgiva- ren att stadigvarande förflytta en arbetstagare till andra arbetsupp- gifter eller annan arbetsplats. Denna åtgärd sker då alltid inom ramen för arbetsskyldigheten enligt anställningsavtalet, vilket för Kommu- nals avtalsområde typiskt sett bedöms vara vidare än inom avtals- områden för tjänstemän. Ett beslut om stadigvarande förflyttning ska föregås av  
 MBL-förhandling. 
  Detta är också givetvis ett möjligt verktyg för arbetsgivaren att säkerställa att viktig verksamhet hålls igång på lång sikt. För stadigvarande förflyttning ska arbetsgivaren ha vägande skäl för åtgärden.50 
  
 Stadigvarande förflyttning ska inte blandas ihop med ett tillfälligt behov av att arbetstagaren byter arbetsplats eller arbetsuppgifter inom ramen för arbetsskyldigheten. Sådana tillfälliga åtgärder för att säker- ställa viktiga verksamheter sker utifrån arbetsgivarens arbetslednings- rätt.51 
  
 Omfördelning av personal till andra juridiska personer 
  
 Kommuner och regioner organiserar som huvudmän hälso- och sjuk- vården på olika sätt. I vissa kommuner och regioner är hälso- och sjukvårdsverksamheten organiserad så att viss verksamhet bedrivs av privata eller offentligt ägda bolag eller genom kommunalförbund vilka utgör olika juridiska personer. Möjligheterna att omfördela per- sonal mellan olika juridiska personer och inom en och samma juri- diska person skiljer sig åt. 
  
 49A.a. 
  
 50A.a. 
  
 51A.a. 
  
 651 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 När det gäller möjligheter att omfördela personal utifrån arbets- ledningsrätten, är det tveksamt som det överhuvudtaget finns möj- lighet att beordra personal att arbeta hos en annan arbetsgivare. Arbets- tagarens arbetsskyldighet gäller endast inom ramen för arbetsgivarens verksamhet samt inom de ramar som följer av anställningsavtalet, kollektivavtal och praxis. Ett alternativ till överföring av personal- resurser mellan en kommun eller region och kommunala eller regio- nala bolag är att arbetstagaren beviljas tjänstledighet från kommunen eller regionen och erhåller anställning i bolaget under motsvarande tid. Detta förutsätter att arbetstagaren accepterar lösningen.52 För resonemang angående höjd beredskap, se vidare 8.1.2. 
  
 Överföring av personalresurser som bygger på arbetstagarens tjänstledighet från ”huvudarbetsgivaren” respektive anställning hos annan arbetsgivare kan, beroende på tillämpliga försäkrings- och pen- sionsplaner, medföra att arbetstagaren vid överföring till annan arbets- givare erhåller sämre försäkringsmässigt skydd och/eller får vid- kännas förluster i intjänande av och/eller behållning av tjänstepension. Ett säkerställande av lösningar som neutraliserar negativa effekter på arbetstagarnas försäkringsskydd och tjänstepension bedöms vara en grundförutsättning för att överföring av personalresurser mellan arbetsgivare ska kunna fungera tillfredställande. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Omfördelning av egen personal är ett redskap som kan användas för att tillfälligt öka de personella resurserna. Otillräckliga möjligheter att flytta personal vid tillfälligt ökade vårdbehov kan innebära behov av en ökad grundbemanning. 
  
 Omfördelning av personal ställer krav på att personalen har för uppgiften erforderlig kompetens. Arbetsledningsrätten skapar vissa förutsättningar för omfördelning av personal inom en och samma arbetsgivares verksamhet. Det är också möjligt att teckna kollektiv- avtal som skapar större möjligheter än de som nu finns att flytta an- ställda. 
  
 Det är betydligt svårare att omfördela personal mellan olika juri- diska personer. Möjligheterna att omfördela personal påverkas således också av hur en kommun eller region valt att organisera sig. Bedöm- 
  
 52A.a. 
  
 652 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 ningar av behovet av att kunna omfördela personal är därmed en faktor som måste beaktas då kommuner och regioners beslutar om hur vården ska organiseras. Möjligheter att omfördela personal måste också beaktas vid avtalsskrivning med utförare av vård och när kom- munalförbund inrättas. 
  
 8.2.3Minskning av vårdutbudet för att frigöra personal 
  
 Bedömning: Genom att minska utbudet av sådan vård som kan anstå kan viss personal frigöras. Personal som kan frigöras måste besitta nödvändig kompetens för de uppgifter som de ska utföra. 
  
 Ett sätt att frigöra personella resurser är att prioritera mellan olika verksamheter som bedrivs. Utredningen har tidigare föreslagit att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och i krig ska ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå.53,54 Vilken vård som kan eller inte kan anstå är dynamiskt och måste avgöras av den aktuella situationen. Det är inte ens givet att det alltid är möjligt att upprätt- hålla all vård som inte kan anstå. Utgångspunkten är att vård som inte kan anstå är prioriterad. Det bör därför vara möjligt att frigöra vissa personella resurser som arbetar med vård som faktiskt kan anstå. 
  
 Förutsättningarna att omprioritera personella resurser avgörs som tidigare framhållits bl.a. av den kompetens som efterfrågas och den kompetens som den personal som kan frigöras besitter. 
  
 Genom planering kan det minskade vårdutbudet och den omför- delning av personalresurser som minskningen av vårdutbudet möj- liggör förberedas. Att i förväg tänka igenom vilken typ av personal som behövs i olika situationer och förbereda för tjänstgöring av per- sonal som kan omflyttas innebär att både verksamheten och indivi- den är förberedda. Det innebär också att det kan finnas utrymme för kompletterande utbildning för att stödja en sådan omfördelning. En väl genomförd planering kanske även kan möjliggöra förstärkningar mellan olika vårdgivare även då flera olika juridiska personer utför vård. 
  
 53Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 54. 
  
 54En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 285. 
  
 653 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Genom att minska utbudet av sådan vård som kan anstå kan viss personal frigöras. Personal som kan frigöras måste besitta nödvändig kompetens för de uppgifter som de ska utföra. 
  
 8.2.4Sträcka kompetensen 
  
 Bedömning: Att sträcka sin kompentens och utföra andra upp- gifter än vad man gör i vardagen är ett verktyg som kombinerat med andra kan vara värdefullt då det personella resursläget i vår- den är så ansträngt att det inte längre går att upprätthålla vården på normalt vis. Sådana åtgärder bör kombineras med kompetens- utveckling, övning och eventuell planerad omplacering. 
  
 I situationer där det personella resursläget i vården är så ansträngt att det inte är möjligt att upprätthålla sådan vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav, kan det bli nödvändigt även med sådan kvalitetssänkning som kommer av att personalen inte har exakt den kompetens som det normalt ställs krav på. 
  
 En metod att tillskapa personalresurser för sådana situationer är att personalen får utföra flera olika uppgifter som är något mer avan- cerade än de uppgifter de normalt utför. Det finns få formella krav på specifik kompetens så länge vården utförs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 Det finns säkert inom olika yrkesgrupper och specialiteter en outnyttjad potential som genom rätt förberedelser, utbildning och övning kan komma till nytta. Det handlar exempelvis om uppgifter som personalen är utbildad för att utföra, men som de inte utför till vardags. Av en rapport från Institutet för arbetsmarknads- och ut- bildningspolitisk utvärdering framgår t.ex. att andelen sjuksköter- skor som arbetar som chefer och administratörer inom offentlig förvaltning ökat från nära noll procent till cirka 8 procent mellan åren 1995 och 2016.55 Samtidigt har antalet utbildade sjuksköterskor ökat från 11 till 13 per tusen invånare mellan år 1985 och 2016, vilket även påverkat antalet chefer och administratörer.56 I absoluta tal inne- 
  
 55Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (2018): Bristyrken i offentlig verksamhet – var arbetar de utbildade (2018:19), s. 15. 
  
 56A.a., s. 10. 
  
 654 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 bär det att det i dag finns uppskattningsvis 10 000 sjuksköterskor som arbetar som chefer eller administratörer.57 Sannolikt har alla dessa sjuksköterskor en grundkompetens och kanske till och med en specialisering som genom reaktivering kan användas. Även chefer som inte är vårdpersonal kan i situationer med stor personalbrist be- höva ta över uppgifter från chefer med vårdkompetens för att där- igenom frigöra t.ex. utbildade sjuksköterskor. Även om det i den ovan nämnda rapporten saknas underlag för andra yrkesgrupper i vården än sjuksköterskor finns sannolikt även där personal som arbetar i chefsbefattningar där det kan behöva övervägas var deras kompetens kommer till störst nytta i ansträngda situationer. 
  
 Att låta mindre tränad vårdpersonal utföra vissa åtgärder kan i vissa situationer rädda liv och därmed leda till undvikande av allvarlig vårdskada även om det i en annan situation är lämpligare om vården utförs av en mer person med särskild utbildning, mer träning eller längre erfarenhet. En bedömning att låta fler personer utföra vård som de normalt inte utför kan föregås av ett beslut om sänkt vård- kvalitet. Det är i så fall inte ett beslut som ska fattas lokalt utan utgör ett centralt strategiskt verktyg och baseras på nationella beslut (se vidare avsnitt 13.3.1). På samma sätt som vad gäller en minskning av vårdutbudet och att placera personer i annan verksamhet än där de normalt arbetar bör naturligtvis åtgärden att utföra annan vård än den man normalt utför så långt det är möjligt bygga på frivillighet. Precis som för övriga åtgärder behöver en bedömning göras av vilka patientrisker som är förenade med åtgärden och vilken nytta åtgär- den ger. Frågor om patientsäkerhet avhandlas särskilt i kapitel 13. 
  
 Av Socialstyrelsens rapport Kompetensförsörjning och patientsäker- het – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten framgår att det är förenat med större risk att ha fel eller otillräcklig kompetens, jämfört med att ha en låg bemanning.58 Att använda per- sonal som normalt inte utför en viss uppgift kan kombineras med en åtgärd som består i minskad personaltäthet avseende personal som normalt utför uppgiften. På så sätt åstadkoms en betydligt mer håll- bar och patientsäker situation än om endast tillfällig personal själv- ständigt och utan uppbackning ska utföra en uppgift. Denna tanke- gång vinner också stöd i Socialstyrelsens rapport. 
  
 57Baserat på en befolkning på 10 miljoner invånare. 
  
 58Socialstyrelsen (2018): Kompetensförsörjning och patientsäkerhet – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten, (ISBN  
 978-91-7555-447-1), 
  s. 42. 
  
 655 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Socialstyrelsens rapport tar sin utgångspunkt i vardagen där man jämför en ”optimal” situation med en ”alternativ situation” eller andra ”alternativa situationer”. Det är i detta sammanhang viktigt att komma ihåg att det utredningsuppdrag som givits denna utredning inte syftar till att lösa sjukvårdens personalproblem i vardagen, utan avser situationer när det förekommer en mycket hård belastning på hälso- och sjukvården, ofta på grund av en yttre opåverkbar händelse. Lös- ningar som kan vara de bästa för vårdens vardag kanske inte är möj- liga under svåra omständigheter. 
  
 Förutsättningarna att sträcka sin kompetens varierar förstås från en individ till en annan. Vissa personer kan ha en närliggande specia- lisering, andra kan ha arbetat i en specialitet men valt att gå vidare till andra arbetsuppgifter eller vara dubbelspecialiserad. I vissa fall kan det behövas en repetitionsutbildning som kombineras med viss prak- tik för att en individ ska komma tillbaka till en acceptabel nivå. Det handlar således om en form av reaktivering. Att arbeta tillsammans med mer rutinerad personal vid minskningar av den ordinarie per- sonalens personaltäthet kan i sig också utgöra en kompetenshöjande åtgärd. 
  
 Sådan utbildning, fortbildning och övning som krävs för situa- tioner då vårdpersonal ska sträcka sin kompetens och utföra uppgif- ter som man normalt sett inte utför bör så långt möjligt planeras. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Att sträcka sin kompentens och utföra andra uppgifter än vad man gör i vardagen är ett verktyg som kombinerat med andra kan vara värdefullt då det personella resursläget i vården är så ansträngt att det inte längre går att upprätthålla vården på normalt vis. Sådana åtgärder bör kombineras med kompetensutveckling, övning och eventuell planerad omplacering. 
  
 656 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 8.2.5Kompletteringsutbilda personal 
  
 Bedömning: Kompletteringsutbildning ger fler anställda en bre- dare kompetens och en större flexibilitet till bemanning i vården. Sådan utbildning måste för bästa effekt bedrivas i ett föreper- spektiv. 
  
 Det är viktigt att den personal som arbetar i vården har den erfaren- het och kompetens som krävs för uppgiften. Förutsättningarna att omprioritera personella resurser avgörs bl.a. av den kompetens som efterfrågas och den kompetens som den personal som kan frigöras besitter. Det är exempelvis osannolikt att ett ökat behov av personal för kirurgiska operationer eller intensivvård generellt sett kan tillgodo- ses genom nedskärningar i primärvård eller habilitering, även om det säkert finns vissa medarbetare där som kan ha specifik kompetens som efterfrågas. All legitimerad personal har en bred grundutbildning att stå på som genom rätt utbildningsinsatser bör innebära att de kan utföra vissa, men inte alla vårduppgifter. Personal ur andra verksam- heter kan då stödja sådan vård som inte kan anstå genom olika for- mer av enklare åtgärder eller handräckning. Sådan förstärkning krä- ver därför ständig tillgång på, och närvaro av, specialister. Det kan inte heller uteslutas att medarbetare genom kompletterande utbildnings- åtgärder kan utföra vissa specifika mer specialiserade arbetsuppgifter. Medarbetare som tidigare utfört specialiserade uppgifter och valt att gå vidare till andra arbetsuppgifter kan också genom utbildning re- aktiveras. 
  
 I Sverige finns ett utbildningsystem med både grund- och specia- listutbildningar för flera legitimationsyrken. För t.ex. läkare innebär det i praktiken att alla specialiserar sig och för sjuksköterskor att man kan välja att specialisera sig för att kunna utföra vissa särskilda arbetsuppgifter t.ex. arbeta inom operationsverksamheten eller inten- sivvård. Systemet med specialisering är ett sätt att säkerställa att den personal som arbetar i en viss verksamhet eller utför vissa uppgifter har den kompetens som krävs. Samtidigt som detta i många avseenden är en styrka är det också en baksida. När många verksamheter eller uppgifter blir mer och mer specialiserade eller till och med subspe- cialiserade innebär det också att flexibiliteten och möjligheten att använda personal till många olika arbetsuppgifter gått förlorad. 
  
 657 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 För att säkerställa den möjlighet till flexibilitet som med all sanno- likhet behöver finnas i vissa situationer, skulle specialist- och komplet- teringsutbildning av personal egentligen behöva öka. En större pool av välutbildad personal innebär stora fördelar när det gäller att använda personalen flexibelt. Samtidigt krävs att de kunskaper och andra prak- tiska färdigheter som utbildning ger vidmakthålls genom återkom- mande träning. Sådan träning kan endast fås genom att delta i verk- samheten. Därmed kan det finnas behov av viss rotationstjänstgöring under handledning för att upprätthålla en rimlig nivå på kvaliteten. 
  
 En ökad utbildning får inte bara betydelse i vardagen. Med ökad utbildning kommer en större förståelse för helheten och möjligheter att se komplexa samband vilket sannolikt ökar kvaliteten på vården även i vardagen. Allt detta kommer sannolikt med en kostnad efter- som både utbildningen i sig och tid för utbildningen innebär ökade kostnader för vårdgivarna. Välutbildad personal brukar också se ett naturligt samband mellan kompetens och lön. Det är allmänt inte så att kompetensutveckling i sig ses som lön nog för mödan. 
  
 Kompletteringsutbildning innebär inte samma höga kvalitet som vidareutbildning, men skulle enligt utredningen kunna utgöra ett värdefullt tillägg när vidareutbildning inte är möjlig eller rimlig att genomföra. Kompletteringsutbildning behöver, för att vara ett fun- gerande instrument, vara fokuserat på specifika arbetsuppgifter och kan aldrig ersätta vidareutbildning till specialister. Kompletterings- utbildning skulle kunna vara ett värdefullt tillskott för att avlasta ordi- Hall personal, men kan sannolikt inte skapa en personalpool som helt självständigt kan driva en verksamhet. Kompletteringsutbildad personal ska arbeta tillsammans med den ordinarie personalen, inte ersätta den. Det finns indikationer på att om enskilda individer har otillräcklig kompetens behöver det inte innebära någon risk om det finns tillräcklig kompetens i vårdteamet.59 Kompletteringsutbildad personal ska inte heller vara ett sätt att sänka lönekostnaderna. Det kan däremot bidra till en form av ”utspädning” av personalen så att mer vård kan produceras men med en fortsatt acceptabel kvalitet i vissa särskilda situationer. Ett liknande förslag har förts fram från politiskt håll i Västra Götalandsregionen där en treårig satsning på att ge erfarna sjuksköterskor och undersköterskor från andra verk- 
  
 59Socialstyrelsen (2018): Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Kompetensförsörjning och patient- säkerhet – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten, (ISBN  
 978-91-7555- 
  
 447-1), 
  s. 8 
  
 658 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 samheter särskild utbildning med inriktning på viss  
 IVA-kunskap 
  genomförs. Satsningen ska kopplas till karriärutvecklingsmodellen för respektive yrkesgrupp, med utveckling av kompetens och ansvar. Tanken är att kunna förstärka bemanningen av  
 IVA-vården 
  vid extra- ordinära situationer och särskilda händelser.60 
  
 Utbildning görs bäst till vardags när samhället fungerar normalt. Det finns betydande utmaningar med att kompletteringsutbilda per- sonal under en kris när situationen allmänt sett är ansträngd. Att genomföra vidareutbildning kan inte anses vara genomförbart under annat än mycket långvariga kriser då sådan utbildning oftast tar lång tid att genomföra. 
  
 Erfarenheter av omställning och kompletteringsutbildning av personal under utbrottet av  
 covid-19. 
  
 Under den period då ett stort antal patienter med  
 covid-19 
  var i be- hov av sjukhusvård saknades både personal och lokaler som tillgodo- såg behovet. Detta gällde framför allt intensivvårdsavdelningar, infek- tionsavdelningar samt de särskilda avdelningar som upprättades för vård av patienter med  
 covid-19, 
  ofta benämnda som pandemiavdel- ningar. Som beskrivs i avsnitt 4.4.2 upprättades även lokaler för att bedriva vård utanför sjukhus. För att tillgodose det ökade behovet av personal för att vårda patienter med  
 covid-19 
  har kommuner och regioner använt flera av de verktyg som beskrivs i detta kapitel. Vad utredningen erfar har regionerna erbjudit kompletterande utbildning (fortbildning) till den personal som accepterat att arbeta på de vård- avdelningar som vårdade patienter med  
 covid-19. 
  Regionerna be- skriver att Socialstyrelsens utbildningar för att hindra smittspridning och skydda personal har använts som en basutbildning.61 Även regio- nernas smittskyddsenhet samt vårdhygien eller motsvarande har tagit fram utbildningsmateriel där Folkhälsomyndighetens rekommen- dationer användes för att utarbeta regional och lokala riktlinjer.62 Flera regioner berättar om att de samarbetat med närliggande läro- säten i framtagandet av teori och praktik avseende vård av  
 covid-19 
  
 60Västragötalandsregionen, Budget 2022 samt plan för ekonomin åren  
 2023–2024 
  för Västra Götalandsregionen (dnr. RS  
 2021-02700). 
  
 61 
 www.socialstyrelsen.se/coronavirus-covid-19/utbildning-och-material-covid-19/ 
  (besökt  
 2021-12-08). 
  
 62 
 www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/covid- 
  
 19/information-till-varden/personal-inom-halso--och-sjukvard/ 
  (besökt  
 2021-12-08). 
  
 659 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 patienter. Aktuella avdelningar har sedan haft en specifik fortbild- ning och introduktion för just den avdelningens särskilda rutiner, skyddsutrustning, medicinskteknisk utrustning m.m. Regionerna har även skapat specifika, riktade kompletterande fortbildningar för specialistsjuksköterskor, grundutbildade sjuksköterskor och under- sköterskor utifrån de behov som fanns i egen region. Det kunde inne- bära att specialistsjuksköterskor inom anestesisjukvård fick komplet- terade fortbildning för att kunna arbeta på en intensivvårdsavdelning. Detta bedömdes som en bra lösning då den planerade operations- verksamheten minskade under pandemins mest intensiva period. Vidareutbildning till specialistsjuksköterska inom intensivvård och anestesisjukvård har i flera delar ämnesområden med samma eller liknande moment, detta möjliggjorde att sjuksköterskorna kunde byta arbetsplats från anestesisjukvård till intensivvård. Flera regioner har beskrivet att anestesisjuksköterskorna arbetade patientnära med exempelvis omvårdnad, beredning av infusioner och läkemedel under handledning av en rutinerad intensivvårdssjuksköterska. Flera regio- ner beskriver att efter hand kunde anestesisjuksköterskorna arbeta helt självständigt. I några regioner har även grundutbildade sjukskö- terskor, under handledning, arbetat på intensivvårdsavdelning. Under- sköterskor har också erbjudits kompletteringsutbildning för att kunna vårda  
 covid-19 
  patienter på intensivvårdsavdelning och andra vård- avdelningar. 
  
 På sjukhusens särskilda pandemiavdelningar utgjorde personal från infektionskliniken en bas. De stod för rutinen och erfarenheten att vårda svårt sjuka patienter med infektionssjukdomar. Övrig per- sonal kom från avdelningar vars ordinarie verksamhet hade minskat, exempelvis kirurgavdelningar. Många medarbete beskriver att det fanns ett stort behov av kompletterings- och introduktionsutbildning innan de påbörjade arbetet på en pandemiavdelning. 
  
 I och med att kunskapen om sjukdomen ökade fanns även stora behov av kontinuerlig fortbildning. Många regioner beskriver att det utsågs särskilda personer som ansvarade för att utbildningar och ut- bildningsmateriel var uppdaterade enligt myndigheternas senaste rikt- linjer. Dessa personer ansvarade även för att de verksamheter i regi- onen som inte bedrev vård men ändå var berörda fick kännedom om aktuellt material exempelvis tandvård, ambulanssjukvård, stödfunk- tioner såsom vaktmästeri och fastighetsservice. 
  
 660 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Utredningen konstaterar att genom de utbildningsinsatser som har genomförts under pandemin har många värdefulla erfarenheter vun- nits kring möjligheterna till kompletteringsutbildning inom vården. Kompletteringsutbildning kan ge fler anställda en bredare kompetens och skapa större flexibilitet till bemanning i vården vilket minskar sårbarheten i verksamheten. Sådan utbildning måste för att få bästa effekt bedrivas i ett  
 före-perspektiv. 
  
 8.2.6Öka arbetstidsuttaget 
  
 Bedömning: Ökat arbetstidsuttag är en åtgärd som tillfälligt kan användas för att öka tillgången till personal. Sådana åtgärder måste kompletteras med rimlig vila och återhämtning för att vara håll- bara. Vila och återhämtning är särskilt viktigt i situationer som sträcker sig över längre tid. Krislägesavtalet är ett användbart verk- tyg för att åstadkomma ovanstående. 
  
 Ett annat sätt att få tillgång till mer personal är genom att öka arbets- tidsuttaget för befintlig personal. Sådana möjligheter finns för arbetsgivaren genom att på sedvanligt sätt beordra övertid. Detta har dock sina begränsningar genom att personalen ganska snabbt slår i övertidstaket och därmed helt förbrukat detta redskap. När väl över- tidstaket är nått innebär det begränsningar inte bara för den aktuella händelsen utan även för kommande liknande händelser eller möjlig- heten att använda övertid i vardagen. 
  
 I samband med de omfattande skogsbränderna sommaren år 2018 aktualiserades ett antal frågor om anställningsvillkor och ersättningar för arbetstagare som arbetade under händelserna. Det blev i samband med att dessa frågor utreddes tydligt att befintliga kollektivavtal uppfattades som otillräckliga. Parterna bedömde mot bakgrund av detta att det var nödvändigt att ta fram ett särskilt kollektivavtal som ska gälla vid krislägen. Syftet med krislägesavtalet är att ge en större flexibilitet vad gäller arbetsskyldighet, arbetstid och villkor och i gen- gäld förmånligare ersättningar för arbetstagarna. Genom att tillämpa avtalet åsidosätts arbetstidslagen och det finns möjligheter att, utan att riskera att i framtiden inte kunna använda övertidsinstrumentet, 
  
 661 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 få ut mer arbetad tid. Avtalet ger också större möjligheter till att flytta personal inom den egna organisationen och i viss mån mellan regio- ner. Krislägesavtalet ger dock inga utökade möjligheter att flytta per- sonal från t.ex. privata företag som tillverkar sjukvårdsprodukter eller statliga myndigheter. Avtalet kan motiveras med att det finns ett be- hov av att kunna fortsätta bedriva viss samhällsviktig verksamhet trots att resurserna är mycket skrala om alla andra möjligheter uttömts. 
  
 Med krisläge avses enligt avtalet en händelse som innebär allvar- liga samhällsstörningar och som medför omfattande eller avgörande påverkan på personalförsörjningen i en kommuns eller regions verk- samhet. För att krislägesavtalet ska vara tillämpligt krävs att ett kris- läge63 enligt ovan konstateras av kommunen eller regionen genom beslut i behörig ordning (särskild delegation), samt att ett särskilt och likalydande beslut om aktivering av avtalet har fattats av SKR:s och Sobonas64 styrelser. 
  
 Krislägesavtalet är normativt. Detta innebär att det inte är möjligt för lokala parter att komma överens om avvikelser såsom lokala kollektivavtal eller enskilda överenskommelser. Avtalet innebär att arbetstagaren är skyldig att utföra de arbetsuppgifter som arbetsgiva- ren beslutar om och som är oundgängligen nödvändiga för att av- värja, avhjälpa eller förhindra det aktuella krisläget. 
  
 Det krislägesavtal som initialt gällde under utbrottet av  
 covid-19 
  innebar att en arbetstagares arbetstid kunde uppgå till i genomsnitt 48 timmar per vecka under en beräkningsperiod om fyra veckor. Under beräkningsperioden kunde alltså arbetstiden uppgå till maxi- malt 192 timmar (jfr 160 h normal heltid). Arbetstiden behövde inte heller fördelas jämnt över de olika veckorna. Av avtalet framgick också att arbetsgivaren kan behöva ändra arbetstiderna med kort framförhållning och att det gäller dygnets alla timmar och veckans alla dagar. Som motprestation fick arbetstagaren ett påslag på lönen om 120 procent, dvs. totalt 220 procent av ordinarie lön. Avtalet gav också möjlighet till att ta ut s.k. nödfallsövertid utöver de 192 tim- marna på fyraveckorsperioden. Enligt avtalet borde den samman- hängande dygnsvilan inte understiga ett genomsnitt av 9 timmar varje 
  
 63Notera att man här valt en annan skrivning än den som förekommer i LEH där man använder begreppet extraordinär händelse för att kommuner och regioner ska ha möjlighet att stödja varandra. 
  
 64Sobona är de kommunala företagens arbetsgivarorganisation. Sobona tecknar kollektivavtal, stödjer medlemmarna i arbetsgivarfrågor och opinionsbildar för att stärka de kommunala företagen. 
  
 662 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 24-timmarsperiod 
  och veckovilan borde inte understiga 24 timmar på varje  
 sjudagars-period. 
  Detta krislägesavtal innebar dock vissa be- gräsningar vilket framgår nedan. I dag är ett nytt krislägesavtal fram- förhandlat. Vad utredningen erfar är detta dock endast påskrivet av Vårdförbundet och inte av Läkarförbundet. 
  
 När krislägesavtalet tillämpas gäller inte reglerna om jour och beredskap för t.ex. läkare eftersom krislägesavtalet är normativt. Kris- lägesavtalet innebär också en utökad arbetsskyldighet som innebär att arbetsgivaren har större möjlighet att flytta personal inom en verk- samhet än med de normala kollektivavtalen. Avtalet innebär också en arbetsskyldighet hos andra regioner vid in- och utlån av personal. 
  
 De fackliga organisationernas och regionernas erfarenheter av tillämpningen av avtalet under utbrottet av  
 covid-19. 
  
 Läkarförbundet, Vårdförbundet och SKR/Sobona har till utredningen framfört att det finns ett värde med att ha ett särskilt normerande avtal för krissituationer där det råder omfattande brist på personal. Avtalet har sin grund i de situationer som uppstått kring omfattande räddningstjänstinsatser vid skogsbränder vilket enligt arbetsgivar- sidan inte är ett problem i sig då avtalet ska vara generellt. De fackliga parterna å andra sidan menar att just detta att avtalen grundar sig i räddningsinsatser är ett problem när det ska appliceras på hälso- och sjukvården. Parterna är oaktat detta överens om vad som varit de huvudsakliga utmaningarna med nuvarande avtal. 
  
 Ett problem som särskilt lyfts fram är att avtalet i grunden varit tänkt att vara aktiverat i en fyraveckorsperiod men under pandemin i vissa fall varit aktiverat kontinuerligt. En kontinuerlig aktivering ger inte det utrymme till återhämtning som krävs mellan insatsperio- derna. En annan synpunkt har varit att 48 timmar per vecka är ett för stort arbetstidsmått, åtminstone då avtalet används under så långa tidsperioder. Utredningen kan konstatera att det varit vanligare att sjuksköterskor anvisats på avtalet än läkare. Det är svårt att säga vad detta beror på. 
  
 De fackliga organisationerna har framfört att de uppfattar att krislägesavtalet aktiverats och använts olika i olika regioner. Enligt de fackliga organisationerna skapar olikheterna en del kommunika- tiva problem, det är svårt att förstå varför en viss situation i en region leder till aktivering men inte en snarlik situation i en annan region. 
  
 663 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Regionerna beskrivs ha haft olika strategier i hur avtalet aktiverats där vissa i stället har förlitat sig på lokala lösningar. Arbetsgivarsidan har en annan bild då de prövar varje enskild begäran om att aktivera avtalet och därmed inte ser om det finns regioner som hade kunnat vara föremål för och uppfyllt de kriterier som finns för att aktivera avtalet men inte begärt att så ska ske. Arbetsgivarsidan menar också att det kan finnas olika skäl till att regionerna valt olika strategier, bl.a. att det funnits lokalt fackligt motstånd eller att man valt att fortsätta med ordinarie avtal för att kunna nyttja möjligheterna till jour och beredskap för läkare. Arbetsgivarsidan kan dock konstatera att det endast är centrala parter om kan komma överens om att sätta arbetstidslagen ur spel genom kollektivavtal. Utvärdering av kris- lägesavtalet har genomförts av parterna.65 Ovanstående frågeställ- ningar är dock viktiga att beakta i framtida kriser och tillämpning av avtalet. Det kan finnas en stor vinst i en samlad nationell bild av vad avtalet innebär och hur det tillämpas. Detta ankommer på alla parter, lokalt och nationellt. 
  
 De fackliga organisationerna menar också att det faktum att av- talet skrevs på efter att pandemin brutit ut innebär att arbetsgivarna inte kunnat planera hur verktyget ska användas. För att ett avtal som krislägesavtalet ska vara fullt ut användbart behöver det finnas en underliggande planering och strategi bakom hur det används. 
  
 Parterna konstaterar också att de delar i avtalet som handlar om att flytta personal mellan regioner inte använts särskilt flitigt under pandemin. En orsak till detta kan vara att alla regioner varit hårt an- strängda samtidigt och man därför bedömt att det varit lättare att flytta patienter än personal. En annan orsak kan enligt SKR vara att de fackliga parterna varit mycket kritiska till tvångsförflyttning av personal. SKR bedömer att en situation som begränsas till en eller ett fåtal kommuner eller regioner så skulle frågan om att flytta per- sonal hamna i ett annat läge. Enligt SKR skulle i en sådan situation sannolikt också många ställa upp frivilligt vilket också är den lösning som av alla parter förordas i första hand. Utredningen kan konsta- tera att det är intressant att regionerna valt att hellre flytta svårt sjuka patienter än att flytta personal. Vad utredningen erfar har det före pandemin funnits en bred övertygelse om att flytt av patienter inne- bär patientsäkerhetsrisker och inte ska genomföras annat än när så är nödvändigt. 
  
 65Sveriges kommuner och regioner (2021): Utvärdering av Krislägesavtalet. 
  
 664 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Avslutningsvis kan det konstateras att parterna är överens om att det behövs ett redskap som krislägesavtalet men att det finns behov av en viss utveckling för att det ska kunna användas bättre. 
  
 Ett nytt avtal 
  
 Under våren år 2021 enades SKR, Sobona och fackförbunden i kom- munsektorn om ett ändrat krislägesavtal. Vad utredningen erfar har dock Läkarförbundet ännu inte skrivit på detta avtal. I det uppdate- rade krislägesavtalet är tiden en arbetstagare kan gå på krislägesavtalet begränsad till sammanlagt högst åtta veckor, med återhämtning på 36 timmar mellan anvisade perioder. Efter åtta veckor inträder en karensperiod på 12 veckor under vilken individen inte kan anvisas på avtalet. En förlängning av de maximalt åttaveckorna kan endast ske om det är absolut nödvändigt att anvisa just den enskilda medarbe- taren. Vid en förlängning efter åtta veckor får anvisningstiden vara högst två veckor i taget och där återhämtning på 36 timmar ska ske mellan varje anvisad period.66 
  
 Ersättningarna och tiden för återhämtning höjs i det uppdaterade avtalet. Krisersättningen höjs från 120 till 130 procent, vilket ger en ersättning på 230 procent av lönen per timme. Ersättningen vid uttag av särskild nödfallsövertid höjs från 150 till 180 procent, vilket ger en ersättning på 280 procent av lönen per timme. Tiden för återhämt- ning efter sista arbetspasset på krislägesavtalet utökas från 24 timmar till 36 timmar.67 
  
 Krislägesavtalet är det sätt som parterna använt för att åstadkomma mer arbetstid. Avtalet har tillämpats olika och har åtminstone enligt de fackliga företrädarna vissa utvecklingsbehov. Parterna är dock ense om att det största problemet är att personalen i händelse av utdragna kriser blir hårt belastade. Avtalet är relativt ungt och det verkar finnas en stor vilja hos parterna att utveckla avtalets utformning för att möjliggöra ett välfungerande verktyg. Genom de förändringar som gjordes under våren år 2021 hanteras en del av de svårigheter som parterna identifierat med avtalet vid tillämpningen under en sådan utdragen kris som pandemin utgjort. 
  
 66https://skr.se/skr/tjanster/press/nyheter/nyhetsarkiv/uppdateratkrislagesavtalanpassattill olikakriser.55210.html, besökt  
 21-08-10 
  samt information från Vårdförbundet. 
  
 67A.a. 
  
 665 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Ökat arbetstidsuttag är en åtgärd som tillfälligt kan användas för att öka tillgången till personal. Sådana åtgärder måste kompletteras med rimlig vila och återhämtning för att vara hållbara. Vila och återhämt- ning är särskilt viktigt i situationer som sträcker sig över längre tid. Krislägesavtalet är ett användbart verktyg för att åstadkomma ovan- stående. 
  
 8.2.7Minskad personaltäthet 
  
 Bedömning: Minskad personaltäthet är ett nödvändigt verktyg för att personalen i vissa ansträngda lägen ska räcka till för den vård som måste utföras. Minskad personaltäthet går att förena med krav på patientsäker vård, men varje sådan åtgärd måste alltid noga vägas mot alternativa åtgärder. Vederbörlig hänsyn måste alltid tas till patientsäkerhetsrisker och arbetsmiljön för personalen. 
  
 Ett sätt att få befintlig personal att räcka till för att behandla fler patienter är att minska personaltätheten, dvs. att låta färre personer ansvara för vård av flera patienter. Detta är inte en optimal åtgärd och den bör inte vara ett alternativ om andra åtgärder med mindre påverkan på vårdkvalitet, patientsäkerhet eller arbetsmiljö står till buds. Det finns dock situationer då det kan antas att denna typ av åtgärder blir nödvändiga. 
  
 Det kan antas att många reflexmässigt bedömer att minskad per- sonaltäthet innebär patientsäkerhetsrisker. Det är dock inte givet att så är fallet. Allmänna resonemang om patientsäkerhet och vårdutfall förs i avsnitt 13. Kortfattat innebär patientsäkerhet enligt patient- säkerhetslagen skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patien- ten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. 
  
 En central fråga vid bedömningen av patientsäkerheten blir huru- vida en vårdskada hade kunnat undvikas. Vid en sådan bedömning måste hela situationen och de tillgängliga resurserna beaktas. Det går 
  
 666 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 inte att göra bedömningen att en vårdskada har uppstått därför att den hade kunnat behandlas om situationen varit en annan och t.ex. en fredstida kris inte inträffat. När frågan om vårdskada, och därmed patientsäkerhet, bedöms måste därför tas i beaktande den situation som var gällande. Om däremot vården i den aktuella situationen hade kunnat åstadkommas på annat sätt, genom t.ex. ett ökat arbetstids- uttag eller tillförande av extra resurser kan det argumenteras för att en vårdskada hade kunnat förhindras under den specifika situationen. 
  
 I en undersökning genomförd av Socialstyrelsen framgår att brist på kompetens påtagligt ökar risken för vårdskador medan under- bemanning är mer ett arbetsmiljöproblem och något som försämrar patientens vårdupplevelse. Brister i bemanning bedöms vara lättare att kompensera för. Vad gäller kompetens handlar det främst om att det är brist på erfarenhet snarare än formell utbildning. Att patienter vårdas av personal som har fel eller otillräcklig kompetens bedöms som ”direkt farligt”. Om enskilda individer har otillräcklig kompe- tens behöver det inte innebära någon risk om det finns tillräcklig kompetens i vårdteamet.68 Det går därmed inte med automatiskt att säga att en minskad personaltäthet leder till bristande patientsäker- het givet den aktuella situationen. En minskad personaltäthet kan tvärtom leda till att fler patienter kan behandlas och därmed att flera allvarliga vårdskador kan undvikas. I en krissituation eller i krig kanske detta måste ske på bekostnad av att vissa får vad som i ett normal- tillstånd hade bedömts som en lindrig vårdskada. 
  
 Under fredstida kriser och krig kan situationer när ett mycket stort antal patienter behöver vård samtidigt uppstå. Det kan handla om t.ex. ett terrorattentat, en pandemi eller i samband med strids- handlingar. I sådana situationer får det förutsättas att det inte är ett alternativ att lägga svårt skadade eller sjuka åt sidan för att dö bara för att upprätthålla en viss bemanningsnivå. Att glesa ut personalen måste då kunna utgöra en av flera åtgärder för att söka upprätthålla sådan vård som inte kan anstå. En sådan åtgärd måste föregås av ett analysarbete, eventuella förändrade medicinska inriktningsbeslut och eventuellt andra åtgärder som att stötta upp med handräckningsper- sonal med en annorlunda kompetens eller lägre kompetensnivå. Som framgick av Socialstyrelsens rapport behöver tillförandet av personal 
  
 68Socialstyrelsen (2018): Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Kompetensförsörjning och patientsäkerhet – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten, 
  
 (ISBN  
 978-91-7555-447-1), 
  s. 8. 
  
 667 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 med lägre kompetens inte innebära en risk så länge kompetens finns i teamet. Åtgärden bör, om den används, utformas på ett sätt som möjliggör så liten risk som möjligt för vårdskada. 
  
 I vardagen kan de patienter som inneliggande på en vårdavdelning ha många olika bakomliggande sjukdomar som ställer olika krav på övervakning och behandling. Vissa situationer kan dock innebära att många patienter lider av samma åkomma och i stort ska ha samma behandling även om det naturligtvis finns ett visst mått av individuell variation. Det kan antas att det i den senare situationen kan vara möjligt att övervaka och behandla fler patienter som liknar varandra med mindre personal än vad som krävs om alla patienterna har olika sjukdomar och behandling. Detta underlättas också om man använ- der andra typer av lokaler där det finns större möjlighet att över- blicka flera patienter samtidigt. 
  
 En faktor som är viktig att beakta i samband med en minskning av personaltätheten är händelsens utsträckning i tid. I en situation med ett stort initialt skadeutfall som innebär en ökad belastning på olika delar av vården under kortare tidsperioder, initialt på IVA och operation och senare på vårdavdelning, kan kanske med bästa medi- cinska resultat och bibehållen arbetsmiljö lösas genom att extra per- sonal kallas in och uttag av övertid. Vid en mer utsträckt belastning som under en pandemi med krävande intensivvård eller vid upprepade stridshandlingar och omfattande skadeutfall kan däremot minskad personaltäthet vara det enda sättet att under lång tid bibehålla arbets- miljön och personalens ork. Även om det lätt kan tänkas att det är tungt att ha ansvar för fler patienter än vanligt kan det vara tyngre att ha en fullgod bemanning där alla måste arbeta jämt. Dessa två faktum måste vägas mot varandra. Ett beslut att minska personaltät- heten beslut kan leda till lägre vårdkvalitet över lag men också till ökad överlevnad för patienter. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Minskad personaltäthet är ett nödvändigt verktyg för att personalen i vissa ansträngda lägen ska räcka till för den vård som måste utföras. Minskad personaltäthet går att förena med krav på patientsäker vård, men varje sådan åtgärd måste alltid noga vägas mot alternativa åt- 
  
 668 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 gärder. Vederbörlig hänsyn måste alltid tas till patientsäkerhetsrisker och arbetsmiljön för personalen. 
  
 8.2.8Pensionärer, studenter och personal från andra aktörer 
  
 Bedömning: Pensionerad personal, hälso- och sjukvårdspersonal 
  
 iandra anställningar än i hälso- och sjukvården samt vårdstuden- ter kan utgöra ett värdefullt tillskott i situationer då tillgången på personal är en gränssättande faktor. Ett effektivt utnyttjande av sådana resurserna kräver planering. Möjligheterna att använda stu- denter under utbildning bör analyseras av Socialstyrelsen. 
  
 Personal kan rekryteras från aktörer utanför den regionala eller kom- munala hälso- och sjukvården eller bland personer som inte är en del av arbetsmarknaden. Exempelvis kan det vara möjligt att använda pensionärer, vårdstudenter i sen utbildningsfas och legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som har anställningar utanför hälso- och sjuk- vården. 
  
 Pensionärer 
  
 Varje år pensioneras ett antal personer med en legitimation inom ett hälso- och sjukvårdsyrke.69 Vissa väljer att fortsätta arbeta längre än den fastställda pensionsåldern och finns därför redan som en resurs i vården, men inte alla. De som inte gör det och som nyligen gått i pension är kompetent och erfaren personal som sannolikt har kvar aktuell och uppdaterad kunskap. Dessa individer kan under en period utgöra en viktig extra resurs i händelse av en fredstida kris. 
  
 Vad gäller höjd beredskap finns en åldersgräns för totalförsvars- plikt. Totalförsvarsplikt gäller för varje svensk medborgare från bör- jan av det kalenderår när han eller hon fyller sexton år till slutet av det kalenderår när han eller hon fyller sjuttio år.70 Om det anses rim- ligt och sjukvårdspersonal bibehållit sin kompetens och förmåga att 
  
 69Av Socialstyrelsens statistik över antalet utfärdade legitimationer framgår att det år 2020 fanns cirka 22 000 läkare och 68 000 sjuksköterskor som var över 65 år. Av statistik från läkar- förbundet från år 2015 var det bland deras medlemmar cirka  
 3–500 
  yrkesverksamma läkare per årskohort i åldern  
 65–70 
  år. Läkarförbundet organiserar drygt hälften av de yrkesverksamma läkarna. 
  
 701 kap. 2 § lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. 
  
 669 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 fortsätta arbeta bör dock denna gräns inte ses som ett hinder vad gäller tjänstgöring på frivillig basis. 
  
 Efter en längre tids pension och frånvaro från att praktisera yrket kan vårdutvecklingen ha gått framåt så mycket att den enskildes kun- skaper blivit föråldrade eller att arbetsuppgifterna blivit för krävande för individen. Detta behöver dock inte innebära att personen inte kan utföra någon uppgift i vården, även om det innebär begränsningar i att utföra vissa specialiserade moment. Den allmänna vårdkunskapen innebär många gånger att det är möjligt att vara behjälplig med enklare sysslor och bistå den ordinarie personalen. Detta är ett betydligt bättre alternativ än att använda helt oerfaren och outbildad personal. Regionerna skulle t.ex. på rutinbas tillfråga personal som går i pension om de vill kvarstå i beredskap under de närmaste  
 5–10 
  åren. En sådan ordning skulle kunna utvecklas som ett koncept med tjänstgöring, fortbildning och ett grundläggande kontrakt. Ett nyligen aktuellt exem- pel är när pensionerade sjuksköterskor använts i stor omfattning vid vaccinationer i samband med utbrottet av  
 covid-19. 
  
 Studenter 
  
 Även studenter under utbildning till ett vårdyrke som är i sen ut- bildningsfas kan vara ett värdefullt tillskott för att utföra vissa arbets- uppgifter i händelse av fredstida kriser eller höjd beredskap. Till skill- nad från pensionärerna så är dessa personer inte färdigutbildade och saknar många gånger den breda och långa erfarenhet som den före- gående personalgruppen har. Därmed kan de inte utföra lika många olika uppgifter. Däremot har de yngre studenterna för vissa arbets- uppgifter sannolikt en högre fysisk styrka och uthållighet som krävs när det t.ex. gäller att lyfta patienter eller jobba långa skift. Social- styrelsen konstaterade i sin rapport Kompetensförsörjning och Patient- säkerhet att brister i kompetens har en påverkan på patientsäkerheten men att det då främst handlar om brist på erfarenhet snarare än formell utbildning som utgör en risk.71 Detta konstaterande talar för att det finns större potential i att få stöd med kvalificerade uppgifter genom pensionärer än genom studenter. 
  
 71Socialstyrelsen (2018): Kompetensförsörjning och patientsäkerhet Kompetensförsörjning och patientsäkerhet – Hur brister i bemanning och kompetens påverkar patientsäkerheten, 
  
 (ISBN  
 978-91-7555-447-1), 
  s. 8. 
  
 670 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Tidigare har regionerna haft möjlighet att genom ett generellt bemyndigande via en nämnd förordna läkare så att de kan tjänstgöra även om de är icke legitimerade.72 Bemyndigandet omfattade även vikariatsförordnande före påbörjad allmäntjänstgöring. Det är genom detta förordnande som läkarstudenter t.ex. kunnat vikariera som under- läkare efter termin nio. Genom införandet av den nya, totalt sett något kortare, läkarutbildningen med bastjänstgöring försvinner den möjlig- heten och läkarstudenter kan inte längre vikariera innan de tagit examen. 
  
 Konsekvenserna av ovanstående förändring beskrivs i den bakom- liggande propositionen Bastjänstgöring för läkare. Flera regioner och organisationer uttryckte i sina remissvar en oro för vilka effekter detta får för hälso- och sjukvården.73 Regeringen delade bedömningen att det är viktigt för framtida läkare att verka inom hälso- och sjuk- vården under den långa utbildningstiden för att utvecklas i sin yrkes- roll. Regeringen instämde även i att den här gruppen är en stor till- gång för hälso- och sjukvårdshuvudmännen i fråga om bemanning av verksamheterna under t.ex. semestertider. Regeringen bedömde att det även fortsättningsvis ska vara på det sätt att framtida läkare har möjlighet att arbeta och utvecklas inom hälso- och sjukvården.74 Mot bakgrund av det som förts fram bedömde regeringen att Social- styrelsen borde få i uppdrag att genomföra en översyn av föreskrif- ten om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitime- rade läkare. Utredningen delar uppfattningen att det är viktigt att en översyn kommer till stånd och att Socialstyrelsen i det arbetet inte bara beaktar behovet under semestertider utan även de särskilda be- hov som kan finnas vid fredstida kriser och i höjd beredskap. 
  
 Även om det för läkarstudenter kan finnas vissa möjligheter att tjänstgöra som läkare innan examen finns flera andra yrkesgrupper t.ex. sjuksköterskor där denna möjlighet inte är lika tydlig. Även dessa studenter kan vara aktuella att se över hur de kan användas i händelse av en krissituation. Även om det finns gränser för vilka uppgifter som de formellt kan utföra på egen hand bör en analys göras av i vilken grad studenter kan bistå den legitimerade vårdpersonalen i olika arbets- uppgifter. Det bör inte råda något tvivel om att personer under ut- bildning till ett vårdyrke är ett bättre val än andra  
 icke-legitimerade 
  personer när det gäller att bistå sjukvårdspersonalen. 
  
 72Bastjänstgöring för läkare (prop. 2017/18:274), s. 59. 
  
 73A.a. 
  
 74A.a. 
  
 671 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Legitimerad personal anställd hos privata aktörer 
  
 Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal finns också anställd i olika privata verksamheter som inte utför offentligfinansierad vård. Exem- pelvis arbetar många dietister, fysioterapeuter, läkare, och sjukskö- terskor i de bolag som tillverkar och marknadsför sjukvårdsprodukter.75 Det finns även legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal anställd i olika privata företag som bedriver hälso- och sjukvård eller utför t.ex. estetisk kirurgi som, om de inte redan är involverade i verksamheterna, kan stötta vården i händelse av fredstida kriser eller höjd beredskap. Vårdpersonal hos privata arbetsgivare och som utför offentligfinan- sierad vård avhandlas i avsnitt 8.2.2. 
  
 Möjligheterna att rekrytera från andra aktörer är dock trots allt begränsade eftersom merparten av hälso- och sjukvårdspersonalen redan arbetar i sjukvården, t.ex. arbetar redan över 85 procent av de utbildade sjuksköterskorna inom vård och omsorg. Andelen minskar något från 88 procent år 1985 till 85 procent år 2016.76 Endast drygt 
  
 15procent av de utbildade sjuksköterskorna finns alltså utanför vård och omsorg. År 2016 arbetade drygt en procent av sjuksköterskorna i bemanningsföretag, fyra procent i offentlig förvaltning, fyra procent med utbildning och sex procent i övriga branscher.77 
  
 Privata verksamheter inkluderar även privata utförare av hälso- och sjukvård. Privata vårdgivare som har avtal med en kommun eller en region kan, genom att de utför offentligfinansierad vård, redan vara engagerade i en pågående kris på ett sätt som gör att de inte kan tillföra några ytterligare resurser. Däremot kan t.ex. privata utförare av sådan vård som kan eller måste anstå samt företagshälsovård be- roende på situationen bidra. Det ska dock noteras att privata vård- givares delaktighet i en fredstida kris eller då det uppstår ett plötsligt behov av att ta hand om många skadade eller sjuka beror på hur de olika avtalen ser ut. Här finns vad utredningen erfar en del utveck- lingsbehov (se vidare avsnitt 6.4) 
  
 Under våren år 2020 tog branschorganisationerna på life science- området tillsammans med SKR fram en gemensam vägledning avse- ende nyttiggörande av kompetens från life  
 science-industrin 
  i regio- 
  
 75Med sjukvårdsprodukt avses läkemedel, medicintekniska produkter, livsmedel för speciella medicinska ändamål och personlig skyddsutrustning. 
  
 76Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (2018): Bristyrken i offentlig verksamhet – var arbetar de utbildade (2018:19), s.  
 15–16. 
  
 77A.a., s. 16. 
  
 672 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 nernas hälso- och sjukvård med anledning av den pågående pandemin.78 Vägledningen anger exempelvis att personal från life  
 science-indu- 
  strin kan beviljas tjänstledighet och anställas tillfälligt hos en region. Personal kan också lånas in till regionen med kvarstående anställning hos ordinarie arbetsgivare. Arbetstagaren behåller då de villkor av- seende lön och pension som gäller för ordinarie tjänst. Vägledningen tar också upp en del andra praktiska frågor kopplat till alternativ tjänstgöring. Vägledningen är ett exempel på hur man konstruktivt kan arbeta för att gemensamt försöka lösa de utmaningar som finns avseende personaltillgång i händelse av fredstida kriser. Denna typ av överenskommelser är sannolikt viktiga för att hitta lösningar som tar hänsyn till de ekonomiska effekterna avseende t.ex. lön och pen- sion som uppstår för en enskilde. För att vara ett kraftfullt verktyg finns betydande fördelar om sådana överenskommelser finns fram- tagna i förväg. 
  
 Legitimerad personal anställd i annan offentlig verksamhet än kommunal och regional hälso- och sjukvård 
  
 På samma sätt som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är an- ställd i flera privata verksamheter förekommer det att hälso- och sjukvårdspersonal är anställd i olika befattningar även i annan offent- lig verksamhet. För sjuksköterskor handlar det om cirka fyra procent.79 Detta gäller i synnerhet hos myndigheterna på hälso- och sjukvårds- området. Ett fåtal är fast anställda i t.ex. Försvarsmakten.80 
  
 Även myndigheternas personal kan utgöra ett viktigt resurstill- skott för vården beroende på kompetens och behov. Nyttjandet av sådan personal måste också vägas mot eventuella uppgifter som myn- digheterna måste kunna fortsätta att upprätthålla. Även på myndig- hetsområdet bör det för att nå maximal effekt kunna vidtas vissa för- beredelser och föras diskussioner med SKR kring överenskommelser på samma sätt som skett med de privata branschorganisationerna (se även vidare förslag om beredskapskontrakt i 8.3.2). 
  
 78www.lif.se/contentassets/70738b13407f4a229fa97175cbf3e149/overenskommelse-  
 vagledning-skr-life-science-branschorganisationer_200405.pdf, 
  besökt  
 2021-04-29. 
  
 79Institutet för arbetsmarknads- och utbildningspolitisk utvärdering (2018): Bristyrken i offentlig verksamhet – var arbetar de utbildade (2018:19), s.  
 15–16. 
  
 80Huvuddelen av Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdspersonal är s.k. tidvis tjänstgörande personal och har sin grundanställning i någon annan verksamhet än Försvarsmakten. 
  
 673 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Behov av reaktivering och kompetensutveckling 
  
 Både vad gäller pensionärer, vårdstudenter och anställda i andra orga- nisationer kan det finnas behov av att genomföra viss reaktivering eller kompetensutveckling för att de ska kunna bidra på bästa sätt. Sådana aktiviteter genomförs naturligtvis bäst i förväg, innan en kris inträffar. Detta intygas även av flera aktörer som en erfarenhet från att utbilda personal i samband med utbrottet av  
 covid-19. 
  Vilka möj- ligheter som finns till att kompetensutveckla personalgrupperna ovan i förväg beror på vilken grad av planering som genomförts och vilken möjlighet personerna har att delta. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Pensionerad personal, hälso- och sjukvårdspersonal i andra anställ- ningar än offentlig hälso- och sjukvård samt studenter kan utgöra ett värdefullt tillskott i situationer då tillgången på personal är en gräns- sättande faktor. Ett effektivt utnyttjande av sådana resurserna kräver planering. Möjligheterna att använda studenter under utbildning bör analyseras av Socialstyrelsen. En sådan analys bör dels innefatta en översyn av föreskriften om särskilt förordnande att utöva läkaryrket för icke legitimerade läkare, dels en analys av möjligheterna att använda sjuksköterskestudenter inom vården i händelse av en krissituation. 
  
 8.2.9Personal från bemanningsföretag 
  
 Bedömning: Kommuner och regioner bör i så stor grad som möj- ligt eftersträva att klara sin grundbemanning på egen hand. Där- utöver bör kommuner och regioner söka överenskommelser med bemanningsföretagen om hur hanteringen av inhyrd personal ska hanteras vid kriser t.ex. genom breda branschöverenskommelser. 
  
 En annan källa till personal, som används i kommuner och regioner i vardagen är bemanningsföretag. Dessa är naturligtvis även en teo- retisk lösning på personalbristen i situationer med många samtidigt skadade eller andra utdragna situationer med stor belastning på vår- den, men jämfört med att själva anställa personalen är detta en för- hållandevis dyr lösning. 
  
 674 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Det finns stora utmaningar med bemanningsföretag i vården och dessa är inte unika för hanteringen av situationer med många sam- tidigt skadade eller sjuka, eller andra utdragna situationer med stor belastning på vården. Detta är något huvudmännen brottas med i vardagen. 
  
 SKR har tillsammans med regionerna arbetat med att minska be- roendet till inhyrd personal i vardagen och följer löpande upp kost- naderna.81 Utredningen om styrning för en mer jämlik vård lämnar också ett antal bedömningar och förslag kopplat till användningen av inhyrd personal.82 Bl.a. föreslås en effektivare upphandling för att få en bättre fungerande marknad och stärka köparnas ställning.83 Man föreslår också att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att ta fram riktlinjer för användande av inhyrd eller annan temporär personal i vård och omsorg.84 Även staten föreslås få ett större ansvar för både kort- och långsiktig kompetensförsörjning i vården, inte minst i glesbygd.85 Denna utredning delar utredningen om styrningen för en mer jämlik vårds förslag i dessa delar. 
  
 Det är tydligt att det finns en koppling mellan användningen av inhyrd personal i vardagen och vilka möjligheter som finns att an- vända inhyrd personal från bemanningspersonal i händelse av situa- tioner med många samtidigt skadade eller sjuka eller andra utdragna situationer med stor belastning på vården. Om huvudmännen skapar en mer stabil egen kompetensförsörjning för vardagsbehoven minskar sannolikt marknaden för bemanningsföretagen. Då kommer natur- ligt också deras roll och möjlighet att hyra ut personal i andra situa- tioner att minska. Däremot, om det finns en välfungerande marknad och personal att tillgå, är det naturligtvis ett instrument som ska an- vändas även i händelse av ovan nämnda situationer. 
  
 Att bygga verksamheten på att kontinuerligt vara beroende av inhyrd personal verkar dock vara kontraproduktivt och åtgärder som syftar till att huvudmännen har en bra egen grundbemanning bör prioriteras. Detta betonas även av utredningen om styrningen för en mer jämlik vård. De av den nämnda utredningen föreslagna uppdraget till Socialstyrelsen att se över riktlinjer för att använda tillfälligt 
  
 81https://skr.se/skr/arbetsgivarekollektivavtal/personalochkompetensforsorjning/halsoochs jukvard/bemanningstrendinhyrdpersonal.11422.html, besökt  
 2021-11-04. 
  
 82Digifysiskt vårdval – Tillgänglig primärvård baserad på behov och kontinuitet (SOU 2019:42), s. 506 ff. 
  
 83A.a., s. 506. 
  
 84A.a., s. 510. 
  
 85A.a., s. 511. 
  
 675 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 anställd personal bör också beakta behoven vid situationer med många samtidigt skadade eller andra utdragna situationer med stor belastning på vården. Vad gäller planeringen av personal för kommu- ners och regioners krigsorganisation bör andra metoder användas i första hand. 
  
 Användningen av inhyrd personal riskerar också att störa de egna möjligheterna att behålla och rekrytera personal. Det kan innebära att den egna personalen slutar och istället tar anställning i ett beman- ningsföretag och återkommer för att lösa samma uppgifter men till en högre kostnad. Risken för detta är särskilt stor om det föreligger stora inkomstskillnader mellan ordinarie och inhyrd personal eller om det föreligger stora skillnader i övriga villkor som möjlighet till ledighet och semester. Exempelvis har det omfattande vårdbehovet och det utdragna förlopp som utbrottet av  
 covid-19 
  utgjort inom vissa delar av vården inneburit stora påfrestningar på personalen. Sådan påfrestning, när den sker över längre tid och möjligheterna till att styra sin tid och få ledigt minskar, är faktorer som riskerar att påverka att personalen väljer en annan anställning. Vissa kan då välja att gå till ett bemanningsföretag. Under kortare perioder med en hög belast- ning på hälso- och sjukvården torde dock uppsägningstiden göra att rörligheten på arbetsmarknaden inte utgör ett stort problem. 
  
 Ett alternativ som kan övervägas är att i större grad än i dag ingå överenskommelser med de bemanningsföretag som finns på mark- naden om hur resurserna ska användas vid krissituationer. Detta skapar en proaktivitet i stället för reaktivitet i hur dessa situationer ska kunna hanteras. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Kommuner och regioner bör i så stor grad som möjligt eftersträva att klara sin grundbemanning på egen hand. Därutöver bör kommuner och regioner söka överenskommelser med bemanningsföretagen om hur hanteringen av inhyrd personal ska hanteras vid kriser t.ex. genom breda branschöverenskommelser. 
  
 676 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 8.2.10Internationellt samarbete 
  
 Bedömning: Det finns starka skäl att genomföra mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjukvård vid Sveriges internationella samarbeten. De problem som uppstår i förhållande till regelverken på hälso- och sjukvårdsområdet när utländsk personal eller utländska hälso- och sjukvårdsresurser ska verka i Sverige är i många avseenden desamma i vardag, kris och krig. De behöver därför hanteras i ett sammanhang. Komplexite- ten och omfattningen av ett sådant arbete bedöms kräva en sepa- rat utredning. 
  
 Precis som omfördelning av personalresurser kan göras inom eller mellan olika aktörer i Sverige, finns det ibland möjligheter till inter- nationellt stöd med personal. EU, FN och Nato har samarbeten och mekanismer för att samordna stöd mellan länder i samband med kriser. Dessutom finns ett antal bi- och multilaterala samarbeten med Sveriges grannländer inom krisberedskapsområdet. Dessa mekanismer och samarbeten tar inte enkom sikte på personalfrågor utan behand- lar ofta stödfrågan ur ett bredare resursperspektiv. Internationella stödresurser i ett bredare perspektiv och de strukturer som finns för dessa har behandlats mer utförligt i avsnitt 7.5. Internationellt stöd kan även omfatta evakuering av skadade till andra länder men sådant stöd är inte heller föremålet för denna text. I detta avsnitt fokuseras på personalfrågor. 
  
 Andra länders möjligheter att stödja Sverige med personal är pre- cis som när det gäller stöd mellan aktörer inom Sverige avhängigt av om det finns resurser att avvara. Sannolikheten för att Sverige ska kunna påräkna stöd med sjukvårdspersonal från andra länder i en situation då dessa själva är hårt belastade på grund av en pågående kris bedöms vara liten. Detta kan t.ex. gälla situationer med en pandemi, vid omfattande naturkatastrofer eller vid en säkerhetspolitisk kris eller krig, som oftast drabbar många länder samtidigt. Möjligheten för Sverige att få stöd med sjukvårdspersonal från andra länder är därmed som störst i händelse av att Sverige ensamt eller tillsammans med ett mindre antal länder drabbas av en katastrof som vi med svårig- het kan hantera själva. Det kan också tänkas att Sverige skulle kunna få stöd enligt de prioriteringsprinciper som gäller för tilldelning av resurser om vi drabbas mycket hårdare än andra länder. 
  
 677 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Även om det resursmässigt skulle finnas möjlighet att stödja Sverige med sjukvårdspersonal från andra länder så finns det ett antal frågor kring personalens behörighet att arbeta i Sverige som behöver klaras ut. Det är också viktigt att det är tydligt hur behovet av sjuk- vårdspersonal från andra länder fångas upp och vem som har ansvaret för att begära sådant stöd. 
  
 Behörighet för civil utländsk sjukvårdspersonal att verka i Sverige 
  
 För att utländsk sjukvårdspersonal ska kunna arbeta i Sverige be- höver det vara förenligt med svensk lagstiftning. Nuvarande rättsliga reglering gör här ingen skillnad på kraven i vardag, kris och krig. 
  
 Socialstyrelsen har på regeringens uppdrag tagit fram ett förslag till regelverk gällande behörighet för utländsk hälso- och sjukvårds- personal att verka i Sverige vid kriser.86,87 Förslaget innebär ändringar 
  
 ipatientsäkerhetslagen och patientsäkerhetsförordningen med inne- börden att behörighet att utöva ett reglerat yrke inom hälso- och sjukvården vid en krissituation efter ansökan får ges till den som inne- har en gällande legitimation eller annars har laglig rätt att utöva yrket 
  
 ifråga i sitt behörighetsland. Sådan behörighet förutsätter enligt för- slaget kunskaper i svenska, engelska, danska eller norska språket. Det land som sänder personal till Sverige intygar, skriftligt eller muntligt, att den enskilde har laglig rätt att utöva yrket, vilket godtas av Social- styrelsen utan vidare utredning. Yrkesutövaren ska även ha för yrket nödvändiga språkkunskaper vilket intygas av det sändande landet.88 
  
 Därutöver föreslås att en tidsbegränsad legitimation kan ges på förhand inför en kris till den som är registrerad i en modul i frivillig- poolen inom EU:s civilskyddsmekanism (se avsnitt 7.5.3) och till den som har en motsvarande legitimation i ett annat nordiskt land.89 Yrkesutövare inom hälso- och sjukvården som tillhör sjukvårdsstyr- kan är inte bara behöriga och godkända för yrkesutövning i sina be- hörighetsländer utan de går även igenom en certifieringsprocess inom civilskyddsmekanismen och ska uppfylla kraven i WHO:s standard för internationella utplaceringar. Dessa yrkesutövare är utbildade för 
  
 86Regleringsbrev för budgetåret 2019 avseende Socialstyrelsen (S2019/02785/FS), punkt 3.18. 
  
 87Socialstyrelsen (2020): Att arbeta i Sverige vid kris – Förslag till regelverk gällande behörighet för utländsk hälso- och sjukvårdspersonal att verka i Sverige vid kriser. 
  
 88A.a. s. 17. 
  
 89A.a., s 49. 
  
 678 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 att verka i krissituationer och de åker tillbaka till hemländerna när deras insatser inte längre behövs. 
  
 Den som hör till den europeiska sjukvårdsstyrkan i civilskydds- poolen inom EU:s civilskyddsmekanism ska enligt Socialstyrelsen anses vara behörig att verka i Sverige redan innan en kris inträffar. Socialstyrelsen föreslår att den tillfälliga behörigheten ges genom en tidsbegränsad legitimation. När yrkesutövare som tillhör sjukvårds- styrkan är på väg till Sverige, till följd av en begäran från MSB, kan myndigheten utfärda tillfälliga legitimationer eftersom det då finns kännedom om vilka yrkesutövare som är på väg till Sverige90 
  
 Socialstyrelsen anser vidare att det går att utgå ifrån att personal som innehar en gällande legitimation i ett annat nordiskt land kan anses vara behörig även i Sverige om det uppstår ett behov av ut- ländsk hälso- och sjukvårdspersonal inför en kris. Yrkesutövarna kan ges en tidsbegränsad legitimation i en sådan situation. Dessa yrkes- utövare bör undantas från språkkravet eftersom det kan presumeras att de behärskar engelska eller ett annat nordiskt språk. Socialstyrel- sen bedömer däremot att det inte är en lämplig ordning att dessa yrkes- utövare alltid ska anses vara behöriga att verka i Sverige även utan att en kris bedöms vara nära föreliggande. I en sådan situation ska i stället de sedvanliga behörighetsreglerna tillämpas.91 
  
 Ovanstående förslag till lösningar innebär, om de genomförs, att det finns vissa möjligheter att nyttja utländsk personal på svenskt territorium. Det kvarstår dock ett antal obesvarade frågor. 
  
 Inför en kris 
  
 Av ovanstående kan man konstatera att det finns vissa situationer när Socialstyrelsen beskriver att en tillfällig legitimation kan utfärdas inför en kris. Utredningen anser att det är svårt att förstå hur Social- styrelsen tänker att detta ska fungera i praktiken. Det framstår som en ovanlig situation att ett land skulle begära stöd av andra länder inför händelser som man många gånger inte vet kommer inträffa. Mer troligt är att en kris först inträffar och att stöd därefter begärs från en annan nation eller EU. Vad gäller resurser i civilskyddspoolen är det möjligt att de personer som är knutna till dessa är kända och att 
  
 90A.a. s. 49. 
  
 91A.a., s. 50. 
  
 679 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 det därmed går relativt snabbt att utfärda legitimationer, det torde dock fortfarande inte handla om att utfärda legitimationer inför en kris utan först när en kris inträffat. Det kan också finnas skäl att ytter- ligare överväga om det är tillfällig legitimation eller särskilt förord- nande som sådan personal bör tilldelas. 
  
 Sjukvårdsenheter 
  
 Socialstyrelsens rapport utgår ifrån att den personal som ska stödja svensk hälso- och sjukvård anställs eller på annat sätt arbetar för en svensk vårdgivare. I de fall personalen från ett annat land är en del av en större enhet, t.ex. ett sjukhus tillhörande Röda Korset eller en laboratorieresurs saknas helt en analys av hur personalen och enhe- ten ska förhålla sig till svensk lagstiftning. Detsamma gäller när det handlar om utländska militära resurser, se vidare nedan. I fallet då en hel sjukvårdsenhet kommer till Sverige är det oklart om den stöd- jande enheten som helhet ska betraktas som en vårdgivare eller om personalen ska knytas till en befintlig svensk vårdgivare. Även frågan om vem som är huvudman för sådan vård behöver övervägas. Om den tillkommande resursen ska anses tillhöra en svensk vårdgivare när den bedriver vård i Sverige finns ett antal följdfrågor kring vad som gäller när det kommer till kraven på kvalitetsledningssystem m.m. 
  
 En stödjande sjukvårdsenhet har med stor sannolikhet ett inövat och känt system baserat på sitt eget hemlands regler. En tvingande övergång till att följa svenska regler kan därmed vara en stor barriär som inte leder till de kvalitetsvinster det syftar till, utan i stället öpp- nar upp för nya risker. 
  
 Problem kring sjukvårdsresurser som rör sig över gränserna dagligdags 
  
 Frågan om utländsk personals möjligheter att verka i Sverige i sam- band med fredstida kriser anknyter till en annan ständigt aktuell fråga nämligen hur utländska prehospitala sjukvårdsresurser, ofta ambu- lanser, kan verka i Sverige vid t.ex. vardagliga olyckor eller i samband med räddningstjänst. 
  
 Socialstyrelsen har haft ett regeringsuppdrag att tillsammans med Transportstyrelsen och Läkemedelsverket identifiera och beskriva 
  
 680 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 juridiska hinder i den gränsöverskridande ambulanssjukvården.92 Upp- draget redovisades i december 2021 och innehåller förslag till författ- ningsändringar för att hantera gränsöverskridande ambulanssjukvård i vardagen.93 Utredningen kan konstatera att det finns en problematik i att analysera de olika rättsliga frågorna separat och skapa särlös- ningar för enskilda problem samt att inte ta hänsyn till hela det medi- cinrättsliga området vid olika former av stöd från andra länder. Detta kan leda till oklarheter om vad som gäller då t.ex. en norsk ambulans och dess personal verkar i Sverige i vardag, i kris och om den ingår som en del i ett militärt förband. 
  
 Utländsk militär sjukvårdspersonal på svenskt territorium 
  
 Internationellt samarbete är en viktig del i den svenska säkerhetspoli- tiken. Av bl.a. totalförsvarspropositionen framgår att Sverige ska kunna ge och ta emot militärt stöd och att Sverige så långt som möjligt bör utveckla en gemensam operationsplanläggning med Finland samt samordna operationsplanering med Danmark, Norge, Storbritannien, USA och Nato.94 Det innebär att vi måste räkna med att utländska militära förband kan komma att verka i Sverige. Sådana förband kan också innehålla sjukvårdsenheter. 
  
 Mest sannolikt kommer militära stödinsatser i Sverige att utföras av utländska förband från ett  
 EU-land 
  eller ett  
 Nato-land. 
  För när- varande är det dock endast utländskt stöd från Finland som har reglerats.95 Det förekommer dock utbildning och övningsverksam- het även med andra länder och även om det saknas en lag om opera- tivt militärt samarbete så finns det uttryckliga intentioner genom t.ex. avtalet om värdlandsstöd.96 
  
 I 8 kap. 4 § HSL anges att om någon som vistas inom regionen utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och sjukvård, ska regionen erbjuda sådan vård. En regions skyldighet att erbjuda vård 
  
 92Uppdrag att identifiera och beskriva juridiska hinder i den gränsöverskridande ambulans- sjukvården (S2019/03010/FS [delvis]). 
  
 93Socialstyrelsen (2021), Den gränsöverskridande ambulanssjukvården i Sverige, Förslag till regelverk som syftar till att möjliggöra en god och säker ambulanssjukvård när ambulanser från Danmark, Finland och Norge bistår en svensk region, med bilagda rapporter från Transport- styrelsen och Läkemedelsverket. 
  
 94Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 70 f. 
  
 95Lagen (2020:782) om operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland samt Operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland (prop. 2019/20:110). 
  
 96Samförståndsavtal om värdlandsstöd (prop. 2015/16:152). 
  
 681 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 omfattar även personal i utländska förband som behöver omedelbar vård. Den svenska Försvarsmakten utför också vård men har inte någon motsvarande vårdskyldighet. 
  
 Värdlandsstöd 
  
 Partnerskap för fred, förkortat PFF, är ett internationellt samarbete mellan Natomedlemmar och andra stater (partnerländer) som till- kom 1994. Sverige anslöt sig till samarbetet redan samma år. Inom samarbetet finns avtalet PFF Jackson från 1995 och som reglerar sta- tusen för ett lands styrkor när de befinner sig på en annan avtalsparts territorium.98 
  
 Därutöver har Sverige ingått ett samförståndsavtal med Nato om värdlandsstöd. Värdlandsstöd är ett sammanfattande begrepp för det civila och/eller militära stöd som lämnas i fred, kris och krig av en nation till en annan nation eller organisation, som efter inbjudan till övningsverksamhet, transitering eller insatser, befinner sig på värd- landets territorium. Förmåga till värdlandsstöd är en grundförutsätt- ning för att kunna ge och ta emot militärt stöd. 
  
 Avtalet med Nato om värdlandsstöd innehåller grundläggande principer och procedurer för värdlandsstöd och kan användas över hela skalan av situationer från fred, t.ex. i samband med övningar, och kriser till krig. Syftet med samförståndsavtalet är att säkerställa att Sverige som värdland kan lämna ett effektivt stöd för militär verksamhet på svenskt territorium i samband med övningar, kriser eller militära operationer i Sverige och i vårt närområde. Avtalet reglerar även juridiska och finansiella aspekter av att ge och ta emot stöd.99 
  
 Värdlandet ska enligt avtalet tillhandahålla en utländsk styrka sjuk- och tandvård från värdlandets militära anläggningar på samma villkor som värdlandets militär får. Värdlandet ska också tillhandahålla för- faranden för medicinska kontakter mellan värdland och sändande land. Vidare åläggs värdlandet en skyldighet att förse Natobefälhava- ren med kopior på engelska av vissa nationella bestämmelser som kan vara tillämpliga på verksamheten. Slutligen ska värdlandet som doku- 
  
 97SOFA är en förkortning av engelskans Status of Forces Agreement. PFF SOFA är ett avtal mellan de stater som är parter i Nordatlantiska fördraget och de andra stater som deltar i Partnerskap för fred om status för deras styrkor. 
  
 98Samförståndsavtal om värdlandsstöd (prop. 2015/16:152), s. 15. 
  
 99Samförståndsavtal om värdlandsstöd (prop. 2015/16:152), s.  
 14–15. 
  
 682 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 mentation för tulländamål godkänna kopior av sändande staters last- förteckningar över utrustning och förnödenheter, både för militärt och personligt bruk, som upprättats i enlighet med Nato SOFA.100 Vidare anges i avtalet att de sändande länderna ansvarar för kostna- den för civil sjuk- och tandvård som värdlandet tillhandahåller samt att de är skyldiga att följa vissa av värdlandets bestämmelser, bl.a. på hälso- och sjukvårdsområdet.101 
  
 Regeringen gjorde en översyn av svensk lagstiftning i förhållan- dena till åtagandena i avtalet om värdlandsstöd och PFF SOFA och föreslog en rad författningsändringar med anledning av dessa. Avse- ende hälso- och sjukvård utgick regeringen då från bestämmelserna i avtalen om att sändande stats personal ska erbjudas sjuk- och tand- vård under samma förhållanden som mottagarlandets personal om sådan vård inte på ett tillfredsställande sätt kan erbjudas inom styr- kan. Regeringen bedömde då att utländsk personals tillgång till sjuk- och tandvård vid vistelse i Sverige tillgodoses genom gällande svensk rätt på området och att det inte fanns behov av ytterligare lagstift- ning.102 Socialstyrelsen hade i beredningen av förslagen efterfrågat förtydliganden avseende t.ex. ansvaret för vem som ska förbereda eventuella önskemål från Nato att, i vissa situationer, föra in hälso- och sjukvårdsresurser på svenskt territorium och utöva sjukvård. Regeringen gjorde då bedömningen att värdlandsavtalet inte reglerar Natos eller sändande länders rätt att föra in sjukvårdsresurser eller att utöva sjukvård i Sverige. Skulle den situationen bli aktuell, förut- sätter regeringen att en förfrågan därom görs i samband med inbjudan och förberedelserna till aktuell verksamhet. Den kommer därefter att prövas i behörig ordning.103 
  
 Utländska militära sjukvårdsresurser kan behöva utföra motsvarande vårdåtgärder som svenska militära sjukvårdsresurser 
  
 På samma sätt som för det svenska försvaret104 vore det, som redan framhållits i kapitel 4, inte lämpligt att utgå från att den civila hälso- och sjukvården också ska kunna svara för sjuktransporter och vård av utländsk militär personal i områden som inte är tillräckligt säkra 
  
 100A.a., s. 26. 
  
 101A.a., s. 27. 
  
 102A.a., s. 62. 
  
 103Samförståndsavtal om värdlandsstöd (prop. 2015/16:152), s. 64. 
  
 104Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 108 f. 
  
 683 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 för oskyddad civil vårdpersonal. Den civila sjukvården är heller inte dimensionerad för att bedriva prehospital vård i militära operationer. 
  
 Såvitt nu går att bedöma kommer den svenska Försvarsmaktens sjukvårdsresurser främst att ansvara för sådana prehospitala vård- insatser som behövs tills dess en skadad eller sjuk kan transporteras till en plats där den civila sjukvården kan överta ansvaret för vården. Till de vårdåtgärder som troligen behöver utföras av svensk militär vårdpersonal före avtransport till civil vård hör t.ex. akuta livräddande åtgärder och stabiliserande kirurgiska ingrepp inklusive administra- tion av vissa läkemedel. Det är sannolikt att motsvarande vårdåtgärder även kommer att behöva vidtas av vårdpersonal i utländska militära förband. 
  
 Det får antas att sjukvårdspersonal i utländska militära förband i främst kommer att ge vård till militär personal i det egna förbandet. Det kan dock inte uteslutas att de, i likhet med svensk militär vård- personal, kan komma att behöva ge vård även till svensk militär per- sonal, till civila och – enligt krav i Genèvekonventionerna (tilläggs- protokoll 1) – även till bl.a. angriparens militära personal. 
  
 Det kan inte förutsättas att all militär sjukvårdspersonal från ett  
 EU-land 
  eller ett  
 Nato-land 
  är legitimerad för ett vårdyrke i sina hem- länder. Det kommer sannolikt finnas utländsk sjukvårdspersonal som aldrig skulle uppfylla kraven för tillfällig svensk legitimation för ett vårdyrke. Det kan inte helt uteslutas att även viss utländsk militär vårdpersonal från  
 EU-länder 
  inte uppfyller t.ex. krav på nödvändiga språkkunskaper för en svensk legitimation för ett vårdyrke. 
  
 Socialstyrelsen har i sin ovan nämnda rapport Att arbeta i Sverige vid kris – Förslag till regelverk gällande behörighet för utländsk hälso- och sjukvårdspersonal att verka i Sverige vid kriser, konstaterat följande. 
  
 Vid en krissituation är det oftast knappt om tid för prövning av ut- bildningar, genomgången praktiktjänstgöring, språkkunskaper, god van- del och andra krav som förutsätts för att kunna få legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården i Sverige. Nuvarande regelverk för behörig- hetsprövning anses inte ändamålsenligt för krissituationer. En tillfällig legitimation för utländsk hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna ut- färdas inom några minuter för att yrkesutövarna ska kunna verka i Sverige vid en kris så fort som möjligt. En svensk legitimation leder till att den utländska personalen har rätt att utöva även arbetsuppgifter vars utövande förutsätter en legitimation. Ett innehav av legitimation inne- bär således att den utländska personalen inte hindras i yrkesutövning utan kan utföra alla relevanta arbetsuppgifter. 
  
 684 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Beslut om insatser i Sverige av utländsk trupp kommer med största sannolikhet att behöva fattas med extra stor skyndsamhet och de ut- ländska förband som kommer till Sverige kan omedelbart behöva lösa stridsuppgifter. Därmed kommer de även omedelbart behöva kunna utföra vård av skadade eller sjuka. 
  
 Socialstyrelsens förslag till lösning av behörighetsfrågor vid kris- situationer innebär att vissa kontrollprocedurer åsidosätts för att inte fördröjningar vid utfärdandet av en svensk legitimation ska med- föra oacceptabla konsekvenser. 
  
 Den allmänna utgångspunkten i Sverige är visserligen att det är tillåtet även för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta åt- gärder för att förebygga, undersöka eller behandla sjukdomar och skador. Det finns relativt få bestämmelser i svensk rätt med krav som anger att endast den som har viss särskild behörighet, t.ex. en viss legitimation för ett vårdyrke, får utföra en viss vårdåtgärd. För att kirurgiska ingrepp ska kunna utföras utan att detta omedelbart ska väcka olika frågor om straffansvar krävs att ingreppen utförs på ett medicinsk riktigt vis av hälso- och sjukvårdpersonal med tillräcklig utbildning.105 Ordination och förskrivning av läkemedel kan inte heller göras av andra än vårdpersonal som har rätt behörighet. Detta är endast två exempel på vårdåtgärder som vårdpersonal i utländska förband behöver utföra prehospitalt, men de räcker för att visa på att den vård som sådan vårdpersonalen behöver utföra utifrån svensk rätt är sådan vård som är förbehållen hälso- och sjukvårdspersonal, vilket innebär att bl.a. bestämmelserna i PSL och HSL måste följas. 
  
 Socialstyrelsens förlag vilar, övergripande uttryckt, på att det be- dömts vara möjligt och även nödvändig för Sverige att lita på andra länders system för yrkeslegitimationer i vårdyrken. Detta är en ut- gångspunkt som sannolikt är helt nödvändig om sjukvårdspersonal i utländska förband ska kunna verka omedelbart då deras förband ger Sverige militärt stöd på svenskt territorium. Det måste dock beaktas vad som inledningsvis sades att det inte är en garanti att sjukvården i utländska militära förband bygger enkom på i det landet legitimerad personal. Den bygger i stället på vad det landet bedömt vara nödvän- digt för att upprätthålla sådan vård som krävs i militära operationer. 
  
 105Se 24 kap. Om allmänna grunder för ansvarsfrihet, Brottsbalken, En kommentar, Publice- rad digitalt  
 2021-06-02, 
  JUNO, version 18. 
  
 685 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Vårdgivaransvar 
  
 Enligt Socialstyrelsens bedömning är det för en krissituation rimligt att den region, där den utländska hälso- och sjukvårdspersonalen ska arbeta, har ansvaret som vårdgivare. Regionerna är vårdgivare redan i dagsläget och därmed ansvariga för verksamheten. På så vis har de kännedom om de lokala förhållandena. 
  
 Att regioner skulle kunna ha någon form av arbetsgivar- eller vård- givaransvar för utländsk trupp framstår som osannolikt. Även om den av Socialstyrelsen föreslagna lösningen på vårdgivarfrågan kan vara en rimlig lösning för många andra situationer i kris, är det sanno- likt inte en lämplig lösning vad gäller sjukvårdspersonal som med- följer utländsk trupp. Även med en sådan lösning skulle regionernas förutsättningar att utöva sitt vårdgivaransvar ändå vara minimala efter- som de utländska förbanden kommer att förflytta sig mellan olika platser och vara inbegripna i stridshandlingar. Det bör vidare fram- hållas att en region skulle kunna tänkas överlåta åt en utländsk mili- tär styrka att utföra sådan vård som regionen ansvarar för. Den vård som sjukvårdsenheter i utländska förband behöver utföra bedöms inte innefatta något utövande av maktbefogenheter på svenskt territorium. Överlåtelser av förvaltningsuppgifter från en region till annan stat, till en mellanfolklig organisation eller till en utländsk eller internationell inrättning eller samfällighet aktualiserar ändå bestämmelserna i 10 kap. 8 § regeringsformen. En sådan överlåtelse skulle dock knappast med- föra vårdgivaransvar för den överlåtande regionen. 
  
 Om inte regioner kan axla ett vårdgivaransvar för utländska mili- tära förband är frågan om det finns någon annan aktör som kan det. När militära förband från olika stater verkar gemensamt så kan det ske på olika vis beroende på situation och behov. Gemensamt age- rande kan organiseras på olika sätt.106 Ett integrerat agerande där den ena staten ställer militära resurser till den andra statens förfogande förutsätter att ledningen av den underställande statens militära resur- ser överlämnas till den mottagande staten, på engelska s.k. transfer of authority förkortatToA. Befogenheten att utöva ledning över en militär resurs kan överlämnas på olika nivåer och med olika befogen- heter att nyttja de underställda resurserna. För det fall ett integrerat agerande är aktuellt i Sverige, skulle eventuellt en lösning där Försvars- makten är vårdgivare för utländsk militär vårdpersonal och andra 
  
 106Operativt militärt stöd mellan Sverige och Finland (prop. 2019/20:110), s. 11 
  
 686 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 vårdresurser vara möjligt. Lednings- och lydnadsförhållanden över den svenska militära styrkan i förhållande till tredje part, samt graden av integration med tredje parts militära styrkor igenomförandet av en operation, ska klarläggas innan operationen genomförs och kunna redovisas inför riksdags- och regeringsbeslut om att ge eller ta emot stöd från ett annat land. På samma sätt ska lednings- och lydnads- förhållanden över den utländska militära styrkan i förhållande till Sverige och Försvarsmakten samt graden av integration med Försvarsmakten i genomförandet av operationen klarläggas innan en operation genom- förs och kunna redovisas inför riksdags- och regeringsbeslut om att ge eller ta emot stöd från ett annat land.107 Sådana beslut kan alltså även påverka huruvida det är rimligt att Försvarsmakten utgör vård- givare för sjukvårdsverksamhet i utländska militära förband. 
  
 Om inte en region eller den svenska Försvarsmakten kan agera vård- givare, kommer det utländska förbandet som bedriver vård att få ett vårdgivaransvar, med allt vad detta innebär såsom anmälan av verk- samhet till IVO:s vårdgivarregister, skyldighet att teckna patientför- säkring, skyldighet att utföra systematiskt patientsäkerhetsarbete etc. 
  
 Parentetiskt kan nämnas att även om ett utländskt förband som vårdgivare skulle undantas från krav på patientförsäkring aktualiseras lagen (2004:1006) om skadeståndsansvar vid internationellt militärt samarbete och internationell krishantering om en utländsk fysisk eller juridisk person som saknar hemvist här, efter inbjudan av svensk myndighet, i Sverige deltar i militärt samarbete och samarbete om krishantering som Sverige bedriver med annan stat eller internatio- nell organisation. 
  
 Det blir av olika skäl, några redovisas ovan, sannolikt en svår upp- gift att t.ex. kontrollera att hälso- och sjukvårdspersonal i utländsk trupp sköter sina åligganden enligt bl.a. PSL. Det är inte givet hur frågor om återkallelse av tillfälliga legitimationer och om tillsyn ska tas om hand. Att vidta åtgärder mot personal i utländska förband som saknar legitimation kan också vara svårt. 
  
 Hälso- och sjukvården inom Försvarsmakten och Försvarets mate- rielverk står under tillsyn av försvarsinspektören för hälsa och miljö. Huruvida det vore lämplig och möjligt för nyss nämnda försvars- inspektör att utöva tillsyn över utländska förband är en fråga som behöver analyseras närmare. 
  
 107Doktrin för gemensamma operationer 2020 (DGO 2020), s. 139. 
  
 687 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Det kan konstateras att det skulle kunna medföra helt oaccep- tabla konsekvenser om svensk rätt medför hinder mot att utländska förband kan nyttja sin egen sjukvårdspersonal eller andra medförda sjukvårdsresurser för att ge stöd till egen militär. Därtill kan det upp- komma situationer då sådan personal behöver ge vård till  
 icke-stri- 
  dande (civila) eller till motståndarsoldater. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 För att utländsk sjukvårdspersonal ska kunna arbeta i Sverige be- höver det vara förenligt med svensk lagstiftning. Nuvarande rättsliga reglering gör här ingen skillnad på kraven i vardag, kris och krig. Att viss sjukvårdspersonal ges de behörigheter som krävs för att kunna verka i Sverige vid kris eller krig är nödvändigt, men det är inte de enda frågor som måste lösas. Det är enligt utredningens bedömning också tveksamt om de förslag som Socialstyrelsen lämnat avseende behörigheter för utländsk vårdpersonal vid kriser är lämpliga då sjuk- vårdspersonal i utländska förband ska verka i Sverige. Det finns också anledning att ytterligare överväga om nämnda förslag är den lämp- ligaste lösningen i de fall en större enhet, t.ex. ett sjukhus tillhörande Röda Korset eller en laboratorieresurs, ska utföra vård i Sverige. 
  
 Utredningen kan konstatera att de problem som uppstår i för- hållande till svensk lagstiftning när utländsk personal ska verka i Sverige i många avseenden är desamma oavsett vilket land personalen kommer från och oavsett om det är en civil eller militär sjukvårds- resurs som kommer hit för att stödja svenska aktörer. Svårigheten för sådana aktörer att bedriva vård i enlighet med gällande författ- ningar på hälso- och sjukvårdsområdet är i många avseenden desamma i både kris och krig. Det talar enligt utredningen för att dessa frågor behöver ses över i ett större sammanhang för att undvika att det skapas särlösningar för vissa verksamheter eller personal från vissa länder, medan problemen kvarstår för övriga aktörer. Enligt utred- ningen har förutsättningarna för bl.a. utländska militära förband att bedriva vård i Sverige inte analyserats i tillräcklig grad. Sveriges säker- hetspolitiska och militära strategi bygger på internationellt samarbete. Det aktualiseras särskilt i det försvarssamarbete som etablerat med Finland. Det är enligt utredningen inte en ändamålsenlig lösning att hantera dessa frågor genom ad  
 hoc-lösningar 
  vid varje tillfälle det 
  
 688 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 uppstår en kris eller om Sverige i en säkerhetspolitisk kris eller i krig behöver ta emot stöd från utländska militära förband. Problemen finns redan i vardagen genom gränssamverkan mellan civil hälso- och sjukvård i de nordiska länderna och genom att Försvarsmakten del- tar i internationella övningar på svenskt territorium. Det är därför angeläget att det tas fram en samlad författningsreglering som möj- liggör för utländsk vårdpersonal och utländska hälso- och sjukvårds- resurser, såväl civila som militära, att verka i Sverige när de bjuds in hit av svenska myndigheter. 
  
 Det finns många olika frågor som rör förutsättningarna för ut- ländsk militär sjukvårdspersonal att verka i Sverige vid fredstida kriser och krig. Det kan för att nämna exempel sägas att det finns skäl att bl.a. analysera frågor om sådana utländska sjukvårdsenheters försörj- ning av bl.a. läkemedel, medicintekniska produkter blod och blod- produkter, frågor om tillåtligheten av sådana läkemedel och andra sjukvårdsprodukter som kan föras in i Sverige av utländska militära enheter. Om utländska enheter verkar i Sverige och utför vård här väcks också särskilda frågor om vårdgivaransvar, yrkesansvar för vård- personal, patientskador och ersättning till personer som drabbas av bl.a. vårdskador som måste analyseras. För att närmre belysa en av sådan fråga som Försvarsmakten väckt närmare, frågan om journal- föring på andra språk än det svenska, görs en särskild utvikning i frågan (avsnitt 12.3). 
  
 Vad ovan anförts innebär att det bedöms kräva en omfattande arbetsinsats för att reda ut ett stort antal frågor och frågorna bör analyseras tillsammans. Utredningen kan konstatera att det är svårt och mindre lämpligt att dela upp och utreda de olika frågorna om utländska sjukvårdsförmågors rätt att verka i Sverige i mindre delar. Det handlar både om att säkerställa rätten att använda fordon, impor- tera och använda läkemedel samt medicintekniska produkter och att personalen får verka. Hela sjukvårdssystemet behöver analyseras som en sammanhängande enhet. Dessutom måste hela hotskalan från normalläge, kris och in i höjd beredskap och krig tas i beaktande. Ett utländskt militärt förband kan t.ex. anlända redan i fred men stanna kvar till ett krig utbryter. Den sjukvårdspersonal som verkar i norska eller finska ambulanser i vardagen genom gränssamverkan kan even- tuellt fortsätta göra detta även i andra delar av hotskalan. Möjlig- heterna för olika nationer att stödja Sverige behöver hänga ihop i en helhet. 
  
 689 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmakten lämnade i slutet av år 2020 in en hemställan till Försvarsdepartementet avseende behov av översyn av lagstiftning. Det är under alla förhållanden nödvändigt att samlat överväga många olika rättsliga frågor som följer av att svensk rätt inte är anpassad efter att utländska förband med sjukvårdspersonal verkar i Sverige. Till de frågor som Försvarsmakten identifierat bör den aktuella frågan om utländsk sjukvårdspersonals möjlighet att verka i Sverige tillfogas. 
  
 Utredningen kan konstatera att sjukvårdsfrågorna är mycket kom- plexa och kräver en djup analys. Utredningens bedömning är att det finns starka skäl att genomföra mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjukvård vid Sveriges internationella samarbeten, inte minst försvarssamarbeten som innebär att utländska förband kan komma att verka i Sverige. En särskild utredning fram- står som lämplig. Om en sådan utredning tillsätts är det viktigt att noga avgränsa uppdraget så att det finns förutsättningar att ta fram hållbara förslag till lösningar. Denna utredning har med hänsyn till de andra frågor som utredningen också ska hantera inte möjlighet att avsätta resurser och tid som krävs för att utföra ett sådant om- fattande arbete, även om det bedöms som viktigt. Socialstyrelsen har med anledning av denna utredning redan givits många och omfat- tande uppdrag. Myndigheten får också genom utredningens förslag omfattande och nya uppgifter som kräver mycket av myndigheten. 
  
 Sammanfattningsvis är utredningens bedömning att det finns starka skäl att genomföra mer ingående analyser av många olika frågor som rör hälso- och sjukvård vid Sveriges internationella samarbeten. Kom- plexiteten och omfattningen av ett sådant arbete bedöms kräva en separat utredning. 
  
 Staten ansvarar för att begära internationellt stöd 
  
 Det behöver vara tydligt när internationellt stöd kan begäras och av vem. Under utbrottet av  
 covid-19 
  under våren år 2021 inträdde en situation när vissa regioner och enstaka sjukhus ansåg att stöd skulle begäras från andra länder, inte minst för att klara sommarsemestrarna.108 Av situationen kan man sluta sig till att det åtminstone för vissa regio- 
  
 108 
 www.svt.se/nyheter/inrikes/karolinska-soker-vardpersonal-utomlands-snalla-hjalp-oss 
  samt  
 www.svt.se/nyheter/inrikes/orimligt-tung-situation, 
  besökt  
 2021-09-06. 
  
 690 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 ner eller sjukhus var oklart hur en sådan stödbegäran ska gå till och vilka grunder för stöd som gäller. 
  
 Under våren år 2021 gjorde SKR en formell hemställan till reger- ingen om stöd med personal från övriga nordiska länder.109 Av skri- velsen framgår att SKR erfarit att det skulle kunna finnas möjlighet till stöd med personal från våra nordiska grannländer. Stödet kan ges genom att möjliggöra för kvalificerad anestesi- och intensivvårds- personal från respektive land att temporärt arbeta i Sverige under sommaren år 2021 genom att öppna för rekrytering. Denna form av stöd skulle gå utöver det stöd som i en katastrofsituation kan erhållas genom det nordiska samverkansavtalet. 
  
 Regeringen ansvarar för utrikespolitiken och internationella relationer 
  
 Det är regeringen som ansvara för utrikespolitiken och Sveriges relationer till andra länder. Av ansvarsprincipen kommer därmed att det också bör vara regeringen, eller av regeringen utsedd myndighet, som begär stöd av andra länder. Detta gäller även om det är kom- muner och regioner som ansvarar för sjukvården i sin egen region. 
  
 En kommun eller region kan däremot alltid anställa personal från andra länder i enlighet med vad som kommer av gällande rätt. Sådana anställningar genomförs i vardagen och är inte att betrakta som en fråga om Sveriges internationella relationer. I händelse av att det finns personal att tillgå är det också inom EU en öppen arbetsmarknad. Detta gäller även hälso- och sjukvårdspersonal, även om man behöver beakta vissa särskilda regler avseende reglerade kompetenser. 
  
 För att Sverige/regeringen/Socialstyrelsen ska kunna begära stöd i enlighet med t.ex. det nordiska hälsoberedskapsavtalet110 krävs att det föreligger en kris. Pandemin kan förvisso anses vara en kris men det faktum att svensk sjukvårdspersonal behöver ha semester kan, enligt utredningen, för en nation vara svårt att anse vara ett skäl att begära att andra länders sjukvårdspersonal ska ställa in sin egen semester och bistå Sverige. För att Sverige ska kunna begära internationellt stöd anser utredningen att möjligheten till utnyttjande av nationella resurser först måste vara helt uttömda. Detta inkluderar att alla möj- ligheter till omställning av vård i den egna verksamheten, stöd mellan 
  
 109SKR, Skrivelse om nationell förfrågan om internationellt personalstöd till svensk intensiv- vård (dnr 21/00718). 
  
 110Nordiskt hälsoberedskapsavtal, Svolvaer den 14 juni 2002 (SÖ 2003:55). 
  
 691 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 olika verksamheter i en region, omfördelning av personal och patienter mellan regioner och omprioritering av verksamheter är genomförd. 
  
 För att skapa en bättre samsyn kring internationella stödbegäran bedömer utredningen att Socialstyrelsen tillsammans med SKR bör ta fram en vägledning kopplat till det nordiska hälsoberedskapsavtalet för när en begäran om stöd kan göras och hur den ska gå till. En sådan vägledning bör också anknyta till den process för beviljande av till- fälliga legitimationer som Socialstyrelsen arbetat med. Detta kräver dock att regeringen går vidare med föreslagna lag- och förordnings- ändringar. 
  
 8.2.11Stöd från frivilliga försvarsorganisationer och andra ideella organisationer 
  
 Bedömning: Frivilliga försvarsorganisationer bidrar till folkför- ankringen av totalförsvaret och är ett av flera verktyg för att för- stärka bemanningen i hälso- och sjukvården i framför allt höjd beredskap. Regionerna bör i samband med planering inför höjd beredskap noga överväga möjligheten att använda avtalspersonal för att förstärka hälso- och sjukvården med i första hand personal som inte utgör hälso- och sjukvårdspersonal. 
  
 Kommuner och regioner kan överväga att inför samhällsstör- ningar eller fredstida kriser teckna särskilda avtal med sådan per- sonal som identifieras för totalförsvaret i syfte att uppnå synergier. 
  
 Sverige har en lång tradition av frivilligt engagemang i olika samman- hang t.ex. inom idrottsrörelsen, genom stöd till samhället vid skogs- bränder och eftersök av försvunna personer. Även under den senaste pandemin har frivilliga bidragit på olika sätt till hälso- och sjukvårdens verksamhet genom allt från att tillverka skyddsförkläden till att bidra med mat till sjukvårdspersonalen. Vi har i Sverige också en lång tra- dition av frivilligt stöd till totalförsvaret inför höjd beredskap och krig. Det finns en stor vilja att hjälpa till och denna vilja är värdefull och ska naturligtvis tas till vara. Regeringen lyfter i totalförsvarspro- positionen för åren  
 2020–2025 
  fram de frivilligas insats som en viktig del i totalförsvaret. Det är en viktig del av folkförankringen. Som framgått av tidigare avsnitt i detta kapitel finns ett stort behov av, att vid händelser som innebär stora utmaningar för hälso- och sjukvården 
  
 692 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 att upprätthålla verksamheten, säkerställa tillgången på tillräckligt med personal med rätt kompetens för att kunna bedriva god vård. Detta gäller både vid utmaningar i normalläge och höjd beredskap. Som framgått ovan är hälso- och sjukvård också förknippat med många olika krav på personalens kompetens. För att förstå vilken betydelse frivilliga som är anslutna till en frivillig försvarsorganisation eller andra ideella organisationer kan ha för hälso- och sjukvårdens personalför- stärkning behöver först grunden för de frivilliga försvarsorganisa- tionerna och avtalspersonalens tjänstgöring beskrivas. Därefter är det viktigt att förstå vad de kan bidra med i hälso- och sjukvården. 
  
 Frivilliga försvarsorganisationer 
  
 Det frivilliga stödet till totalförsvaret (bortsett från krigsfrivilliga vilket regleras i särskild ordning111) regleras i förordningen (1994:524) om frivillig försvarsverksamhet och avser verksamhet som främjar total- försvaret och som omfattar försvarsupplysning samt rekrytering och ut- bildning av frivilliga för uppgifter inom totalförsvaret. En organisation som bedriver frivillig försvarsverksamhet benämns frivillig försvars- organisation.112 Det finns i dag 18 olika frivilliga försvarsorganisatio- ner som täcker ett flertal kompetensområden från radiokommunika- tion till att stödja lantbruk. 
  
 En myndighet med uppgifter inom totalförsvaret får ingå ett skrift- ligt avtal med en person som tillhör en frivillig försvarsorganisation (en frivillig) om att denne skall tjänstgöra inom totalförsvaret. Willis soner som har ingått sådana avtal benämns avtalspersonal.113 Sådana av- tal kan t.ex. ingås med Försvarsmakten eller med en civil myndighet. 
  
 Myndigheter med uppgifter inom totalförsvaret ska, var och en inom sitt verksamhetsområde, efter hörande av berörda frivilliga för- svarsorganisationer och de samarbetsorgan som organisationerna kan ha bildat bl.a. ange mål för utbildning av frivilliga för uppgifter i total- försvaret, ange vilken utbildning som myndigheten anser bör genom- föras samt vid behov teckna avtal med frivilliga.114 
  
 111Se förordningen (FFS 1987:12) om krigsfrivilliga vid Försvarsmakten. 
  
 1121 § förordning (1994:524) om frivillig försvarsverksamhet. 
  
 1132 § ovan nämnda författning. 
  
 1143 § ovan nämnda författning. 
  
 693 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Av bestämmelserna framgår alltså tydligt att syftet med frivilliga försvarsorganisationer är att stärka olika myndigheters behov inom totalförsvaret. 
  
 De frivilliga försvarsorganisationerna har ett förordningsstyrt uppdrag som omfattar försvarsupplysning samt rekrytering och ut- bildning av frivilliga för uppgifter inom totalförsvaret. Givet deras särskilda roll har regeringen avsatt finansiering för såväl samhällets krisberedskap som totalförsvaret. MSB och Försvarsmakten ska, inom sina respektive verksamhetsområden, fördela och betala ut organisa- tionsstöd samt uppdragsersättning till de frivilliga försvarsorganisa- tionerna. Regeringen har i anslag 2:4 Krisberedskap avsatt 80,4 mil- joner kronor för uppdrag till de frivilliga försvarsorganisationerna. Enligt regeringens inriktning för anslagets användande ska det gå till att höja krisberedskapen i samhället och främja totalförsvaret.115 Fri- villiga försvarsorganisationer kan söka medel för att utbilda frivillig personal för myndigheters, regioners och kommuners behov enligt anslag 2:4 krisberedskap. 
  
 Frivilligförordningen gäller förvaltningsmyndigheter under reger- ingen. Möjligheten att teckna frivilligavtal enligt förordningen gäller därför endast förvaltningsmyndigheter. En kommun eller region kan däremot teckna civilrättsliga avtal med medlemmar i frivilliga försvars- organisationer om tjänstgöring med liknande innebörd som ett fri- villigavtal och med detta som grund krigsplacera den frivillige. Det behöver dock närmare utredas hur sådana avtal förhåller sig till regler- ingen för tjänstgöring med totalförsvarsplikt. Det gäller t.ex. rätt till ledighet och skydd för anställning. 
  
 Allmän tjänsteplikt 
  
 Avtalspersonalens tjänstgöring i totalförsvaret regleras i lag (1994:1809) om totalförsvarsplikt. Av 6 kap. 2 § framgår att allmän tjänsteplikt bl.a. fullgörs genom att den som är totalförsvarspliktig tjänstgör en- ligt avtal om frivillig tjänstgöring inom totalförsvaret. 
  
 För att tjänstgöring ska vara aktuell ska regeringen ha föreskrivit om att allmän tjänsteplikt råder. Föreskriften kan avse viss del av lan- det eller viss verksamhet.116 Regeringen eller den myndighet reger- 
  
 115Anslag 2:4 anslagspost 5 punkt 9 i regleringsbrev för budgetåret 2022 avseende Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (Ju2021/03513 m.fl.). 
  
 1166 kap. 1 § lag (1994:1809) om totalförsvarsplikt. 
  
 694 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 ingen bestämmer ska besluta om hos vilka arbetsgivare och upp- dragsgivare som allmän tjänsteplikt ska fullgöras, och vilka arbets- tagare och uppdragstagare som skall omfattas av allmän tjänsteplikt.117 Statliga myndigheter där allmän tjänsteplikt ska fullgöras enligt vad regeringen föreskrivit enligt 6 kap. 1 § lagen (1994:1809) om total- försvarsplikt, beslutar om vilka arbetstagare och uppdragstagare hos myndigheten som ska omfattas av tjänsteplikten.118 Motsvarande be- stämmelse för kommuner och regioner saknas. 
  
 Av ovanstående framgår att avtalspersonals tjänstgöring följer av den allmänna tjänsteplikten och att det är regeringen som i samband med höjd beredskap kan föreskriva om sådan tjänstgöring. 
  
 Ersättning i samband med tjänstgöring som avtalspersonal 
  
 Avtalspersonal har precis som övriga totalförsvarspliktiga rätt till viss ersättning. Dessa frågor regleras i förordningen (1994:523) om för- måner till frivilliga. Förordningen innehåller en rad olika bestämmelser om bl.a. ersättningar, premier och reseförmåner. De grundläggande bestämmelserna innebär att en frivillig under höjd beredskap erhåller dagpenning.119 
  
 När en frivillig tjänstgör under tid då det inte råder höjd bered- skap, får han eller hon dagpenning, om tjänstgöringen avser utbild- ning i mer än två dagar till en krigsbefattning eller vidareutbildning i en krigsbefattning eller vidareutbildning till instruktör samt vid del- tagande i ledningsövning för totalförsvaret eller i lokal totalförsvars- övning. Vid annan tjänstgöring än som avses i första stycket får den frivillige dagersättning om det inte är fråga om sådan verksamhet som ersätts enligt 2 a §. Vid utbildning enligt första stycket 1 som är kor- tare än tre dagar betalas dock dagpenning för dag för vilken den fri- villige visar att han eller hon förlorar arbetsinkomst på grund av tjänstgöringen.120 
  
 När personal med avtal för tjänstgöring i Försvarsmakten enligt förordningen (1994:524) om frivillig försvarsverksamhet tjänstgör i Försvarsmakten under tid då höjd beredskap inte råder, får han eller hon ersättning för arbete och tidsspillan om tjänstgöringen avser 
  
 1176 kap. 3 § ovan nämnda författning. 
  
 1186 kap 1 § förordningen (1995:238) om totalförsvarsplikt. 
  
 11914 § förordningen (1994:523) om förmåner till frivilliga. 
  
 1202 § ovan nämnda författning. 
  
 695 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 räddningstjänst eller när han eller hon medverkar när Försvarsmakten lämnar stöd till en annan myndighet eller enskild enligt lag eller för- ordning eller efter beslut av regeringen. Ersättningen lämnas enligt de grunder som senast har avtalats i fråga om motsvarande ersättning till deltidsanställda brandmän.121 
  
 Dagersättning och dagpenning betalas med det belopp som mot- svarar vad en totalförsvarspliktig får enligt förordningen (1995:239) om förmåner till totalförsvarspliktiga.122 Dagpenning utbetalas med 146 kronor per tjänstgöringsdag och dagersättning utgörs av 90 pro- cent av den totalförsvarspliktiges sjukpenninggrundande inkomst enligt kapitel 25 och 26 socialförsäkringsbalken vilket i dag motsvarar maximalt cirka 1 200 kronor per dag.123 
  
 Av ovanstående kan man konstatera att ersättningsbestämmel- serna utgår ifrån utbildning och övning för krigsbefattning eller ersätt- ning vid höjd beredskap. Det finns dock särskilda bestämmelser för avtalspersonal när de tjänstgör i Försvarsmakten och tjänstgöringen avser räddningstjänst eller Försvarsmaktens stöd till samhället. Mot- svarande bestämmelser saknas då avtalspersonal tjänstgör vid civila myndigheter för t.ex. stöd vid fredstida kriser. 
  
 Rätt till ledighet 
  
 Rätten för avtalspersonalen att vara ledig från sitt ordinarie arbete och tjänstgöra i totalförsvaret följer av 6 kap. 2 § lagen om total- försvarsplikt. Av 9 kap. 1 § framgår vidare att ingen arbetstagare får sägas upp eller avskedas på grund av att han eller hon fullgör sina skyl- digheter enligt lagen. Avtalspersonal har också rätt till viss ersättning vid utbildning och övning, däremot finns ingen uttrycklig rätt att vara ledig för utbildning eller övning utan detta måste ske i överenskom- melse med arbetsgivaren. Sådan rätt till ledighet finns dock för plikt- personal. 
  
 1212a § ovan nämnda författning. 
  
 1225 § ovan nämnda författning. 
  
 1232 kap.  
 1–2 
  §§ förordningen (1995:239) om förmåner till totalförsvarspliktiga. 
  
 696 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Frivilliga försvarsorganisationer har enligt regeringen även en viktig roll i kris 
  
 Frivilliga försvarsorganisationer har trots den förordningsstyrda in- riktningen mot totalförsvar enligt regeringen en viktig roll även i samhällets krisberedskap. Under flera år har Edwards uppdrag till de frivilliga försvarsorganisationerna huvudsakligen fokuserat på upp- gifter för att stärka den fredstida beredskapen. Regeringen liksom försvarsberedningen anser nu att deras roll i civilt försvar behöver stärkas.124 Regeringen har vid flertalet tillfällen uttalat att förmågan till civilt försvar ska bygga på samhällets krisberedskap och att sats- ningarna på krisberedskap och civilt försvar är ömsesidigt förstär- kande. Vad gäller frivilliga försvarsorganisationer kan man inte säga att man bygger på krisberedskapen eftersom deras syfte enligt gällande författningar endast är att bidra till totalförsvaret. Att däremot an- vända totalförsvarsresurser för samhällets krisberedskap kan anses vara ömsesidigt förstärkande. 
  
 Eftersom det saknas författningsmässig reglering och stöd för frivilligorganisationernas användning i fredstida kriser och vid andra samhällsstörningar har MSB tagit fram en vägledning för arbete med frivilligorganisationer, vilken bl.a. omfattar att teckna avtal.125 Av väg- ledningen framgår bl.a. att MSB rekommenderar anställning som sam- verkansform för frivilliga som hjälper till med uppgifter som hör till myndighetens ansvarsområde under en kris. I och med anställningen regleras förhållandet mellan arbetsgivare och arbetstagare t.ex. vad gäller lön, arbetsgivaransvar, försäkring och sekretessfrågor. Även myndigheter som tecknat någon form av avtal med enskilda indi- vider innan en kris har inträffat bör vid pågående krisinsats teckna anställningsavtal.126 Detta innebär att frivilliga, såvitt avser stöd då höjd beredskap inte råder, anställs som vilken tillfällig personal som helst utifrån de villkor som gäller på arbetsmarknaden. Vad gäller övning som sker hos, eller i regi av, den arbetsgivare om tecknat avtal saknas för fredstida kriser författningsstöd. Sådan utbildning måste också ske på frivillig grund genom anställning och genom eventuell tjänstledighet från ordinarie arbetsplats. Genom anslag 2:4 Krisbered- skap kan frivilliga försvarsorganisationer få finansiering för utbild- 
  
 124Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 133. 
  
 125Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2022): Vägledning för offentliga aktörers sam- verkan med frivilliga försvarsorganisationer och frivilliga i civil beredskap (publ. nr. MSB 1910). 
  
 126A.a., s. 14. 
  
 697 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 ning av medlemmar för kommuners och regioners behov i totalför- svar och krisberedskap. 
  
 Vad kan frivilliga försvarsorganisationer tillföra hälso- och sjukvården? 
  
 Som konstaterats inledningsvis i detta kapitel har hälso- och sjuk- vården behov av många olika personalgrupper men själva bedrivan- det av sjukvård utförs av hälso- och sjukvårdspersonal. 
  
 Av de 18 frivilliga försvarsorganisationer som finns är det endast två som bedriver omfattande verksamhet med inritning på sjukvård, Svenska Röda Korset, i det följande förkortat SRK och Svenska sjuk- vårdsförbundet som är en delverksamhet inom Förbundet försvars- utbildarna. Därtill ingår grundläggande kunskaper i exempelvis första hjälpen och krisstöd i utbildningar hos flera andra frivilliga försvars- organisationer, såsom Svenska Blå Stjärnan och Sveriges Civilför- svarsförbund. Ingen av organisationerna grundutbildar legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Svenska sjukvårdsförbundet har ett om- fattande uppdrag från Försvarsmakten att utbilda  
 icke-legitimerade 
  sjukvårdare och gruppchefer till sjukvårdsgrupper i Hemvärnet.127 
  
 Försvarsmakten har traditionellt anställt och/eller krigsplacerat sin egen militära legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal direkt, utan stöd av frivilliga försvarsorganisationer. Sådan personal får också via Försvarsmakten kompletterande utbildning. Därtill har Försvars- makten själva utbildat en stor mängd legitimerad och annan hälso- och sjukvårdspersonal för arbete i utlandsstyrkan. Den absoluta mer- parten av dessa personer har en grundanställning i en region eller i ett bolag som bedriver t.ex. ambulanssjukvård på uppdrag av en region. Därmed är denna personalkategori historiskt inget som frivilligrörel- sen inriktat sig på. I stället har inriktningen på sjukvårdsområdet varit  
 icke-legitimerade 
  sjukvårdare för t.ex. hemvärnets behov. Detta betyder inte att det inte finns legitimerad personal som är engagerade i frivilligorganisationer. Man kan som legitimerad personal naturligt- vis vara engagerad som sjukvårdare eller som utbildare, det är dock inte en huvudsaklig personalkategori. SRK organiserar också mycket legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal i andra delar utanför fri- villiguppdraget t.ex. frivilliga sjukvårdsgrupper som stöd vid stora 
  
 127Uppgiften löstes tidigare av Svenska Röda Korset men Försvarsutbildarna har sedan ett antal år övertagit uppgiften. 
  
 698 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 arrangemang som konserter, idrottsevenemang m.m. Dessa har nor- malt sin ordinarie anställning i hälso- och sjukvården och kan där- med inte utgöra någon extra personalresurs vid kris eller krig. 
  
 Annan personal än hälso- och sjukvårdspersonal 
  
 Som konstaterats i de föregående avsnitten  
 8.2.1–8.2.9 
  ställs höga krav på hälso- och sjukvårdspersonal. Det är inte självklart att det ens vid kriser eller krig med bibehållen kvalitet går att använda legiti- merad personal för andra sjukvårdsuppgifter än vad de utför i vardagen. Svårigheterna för andra änsjukvårdspersonal att i vardagen utföra prehospitala sjukvårdsuppgifter framgår också av vad som beskrivs särskilt om räddningstjänsten i kapitel 11. Det är utredningens upp- fattning att uppgifter för personal utan grundläggande sjukvårdsut- bildning bör begränsas till mycket enkla livräddande åtgärder. Fri- villiga försvarsorganisationerna har främst en roll i att i stället stödja kommuner och regioners hälso- och sjukvård indirekt genom andra personalkategorier. De frivilliga försvarsorganisationerna kan bistå inom kompetensområden av central vikt för hälso- och sjukvården, t.ex. inom samverkan och ledning, robust reservsamband och it- säkerhet, kommunikation, transport och logistik, samt förplägnad och dricksvatten. De utbildar även inom krisstöd, första hjälpen och CBRN. Svenska Röda Korset finns också redan i vardagen närvarande på många sjukhus för att hjälpa till med t.ex. ledsagning, en uppgift som de säkert kan behöva upprätthålla även vid fredstida kriser eller krig. Genom att använda de frivilliga försvarsorganisationerna där de bäst kan bidra till hälso- och sjukvårdens upprätthållande bidrar de även till folkförankringen. 
  
 Avtalspersonalens betydelse för hälso- och sjukvården i kris 
  
 Även om förordningen (1994:524) om frivillig försvarsverksamhet inte är tillämplig på krisberedskap kan det finnas kompetenser och resurser ämnade för totalförsvar via de frivilliga försvarsorganisatio- nerna som kan ha betydelse och användas i en fredstida kris. En sådan tanke är både kostnadseffektiv och stödjs av att krisberedskapen och det civila försvaret ska vara ömsesidigt förstärkande. En aktör som avtalat om personal via en frivilligorganisation för totalförsvarets 
  
 699 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 behov har naturligtvis kännedom om personalens kompetens och kan bedöma om personalen också kan användas vid en fredstida kris. Avtalet som ligger till grund för totalförsvarsbehovet är dock inte tillämpligt för tjänstgöring i en fredstida kris. För sådan tjänstgöring krävs i så fall ett särskilt avtal. För sådan tjänstgöring saknas det rätts- liga stöd till ledighet för tjänstgöring som finns vid höjd beredskap och då regeringen föreskrivit om allmän tjänsteplikt. 
  
 Kommuner och regioner behöver analysera sina behov av avtalspersonal 
  
 Kommuner och regioner ska planera för höjd beredskap. Av pla- nerna ska bl.a. framgå krigsorganisationen och den personal som ska tjänstgöra i denna.128 Ett sådant planeringsarbete ska innefatta de delar av verksamheten som ska upprätthållas. I arbetet måste de olika personalbehov som behövs för att kunna bedriva verksamheten iden- tifieras och personal behöver säkerställas. I detta arbete är en viktig del att analysera vilket stöd som avtalspersonal kan utgöra utifrån de kompetensbehov som finns. Ett viktigt skäl till detta är att det, som framgått av de tidigare avsnitten, kommer vara brist på legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal för att utföra vårduppgifter. Det är där- för viktigt att klargöra vilka andra personalkategorier som kan frigöra vårdpersonal eller underlätta för vårdpersonal att utföra direkta hälso- och sjukvårdsuppgifter. Utifrån denna analys bör en framställan göras till relevanta frivilliga försvarsorganisationer. 
  
 Kommuner och regioner kan naturligtvis även i fredstid hamna i situationer där olika typer av förstärkning med personal behöver genomföras, t.ex. vid omfattande terrorattentat, större olyckor eller pandemi. I den mån kommunen eller regionen har identifierat per- sonal som ska stödja organisationen i höjd beredskap är det naturligtvis av värde att även kunna nyttja denna personal vid sådana situationer. Det saknas dock särskilt rättsligt stöd för detta då frivilligförord- ningen endast reglerar de frivilliga försvarsorganisationernas roll i totalförsvaret. För sådana situationer behöver i så fall kommunen eller regionen upprätta särskilda anställningsavtal. Det ska då särskilt noteras att denna personal inte har någon rättslig grund till ledighet 
  
 1284 § förordningen (2006:637) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 
  
 700 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 från sitt ordinarie arbete och inte heller något skydd av sin anställ- ning. Sådan tjänstgöring bygger helt på frivillighet. 
  
 Som har framgått av texterna ovan ser inte utredningen att de frivilliga försvarsorganisationerna har en roll i försörjningen av legi- timerad hälso- och sjukvårdspersonal. För sådana åtgärder behöver beaktas vad som sagts i avsnitten  
 8.2.1–8.2.9 
  samt vad som framgår av 8.3.2 nedan. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Utifrån ovanstående kan det konstateras att även om de frivilliga för- svarsorganisationerna har vissa uppdrag på sjukvårdsområdet har de i dag ingen stor roll när det gäller legitimerad hälso- och sjukvårds- personal. Det är också tveksamt om det är effektivt att engagera hälso- och sjukvårdspersonal som redan är anställd i hälso- och sjukvården för att bemanna hälso- och sjukvård genom frivilliga försvarsorgani- sationer, för detta krävs sannolikt andra verktyg. Frivilligrörelsen fyller inte heller någon större funktion i att vidareutbilda kvalificerad legiti- merad hälso- och sjukvårdspersonal. För detta krävs andra strukturer. 
  
 Frivilligrörelsen fyller däremot en viktig funktion i att rekrytera, utbilda och förmedla personal för regionernas krigsorganisationer vad avser andra stödjande funktioner till hälso- och sjukvården. För att de frivilliga försvarsorganisationerna ska kunna göra detta krävs att kommuner och regioner genomför analyser av och framställer sina behov. 
  
 Kommuner och regioner kan anställa de individer som planeras ingå i organisationen för totalförsvaret även i andra situationer. Det kan finnas stora fördelar med detta om denna personal är utbildad och övad. Det saknas dock särskild reglering kring detta och sär- skilda anställningskontrakt måste tecknas. Naturligtvis kan även andra organisationer eller privata aktörer än de utpekade 18 frivilliga försvars- organisationerna bidra med personal vid fredstida kriser. Exempel på sådana organisationer är olika trossamfund, scouterna eller PRO. 
  
 Om regeringen avser att frivilliga försvarsorganisationer ska ha en tydligare roll vid samhällsstörningar eller kriser än vad som avses i förordningen om frivilliga försvarsorganisationer bör regeringen tydligt klargöra det så att det finns en rättslig grund för sådan tjänst- göring. Inte minst frågan om ledighet från den ordinarie arbetsgiva- 
  
 701 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 ren och frågan om ersättning är då central. Nu utgår bestämmelser om frivilliga försvarsorganisationer och avtalspersonal på samma sätt som mycket annan lagstiftning på området utifrån att det finns en tyd- lig reglering kring höjning av beredskapen genom lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap. 
  
 8.3Förslag för en bättre personalförsörjning för hälso- och sjukvården i fredstida kriser och krig 
  
 I ovanstående avsnitt har utredningen redogjort för och bedömt hur olika åtgärder kan vidtas för att öka personalresurserna inom hälso- och sjukvården i fredstida kriser och krig. Fokus har legat på legiti- merad hälso- och sjukvårdspersonal eftersom det är denna grupp som är kärnan i vårdverksamheten och då det är denna personalgrupp som bedöms vara svårast att rekrytera eller ersätta på grund av att det är en begränsad resurs redan i vardagen. Flera av resonemangen kan dock användas även för andra personalgrupper. I det följande redo- visas de konkreta förslag som utredningen anser kan stärka personal- försörjningen ytterligare. 
  
 Utredningen har också i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning redogjort för ett antal olika åtgärder som alltjämt är relevanta inför situationen vid höjd beredskap. Det handlar om behovet av civilplikt129, tillgång till uppgifter om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal130 samt fri- villiga försvarsorganisationers bidrag131. 
  
 129Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 132 ff. 
  
 130A.a., s. 136 ff. 
  
 131A.a., s. 141 ff. 
  
 702 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 8.3.1Planera personalförsörjningen 
  
 Bedömning: Planering av tillgången på personalresurser är en av de viktigaste åtgärderna inom hälso- och sjukvården för att kunna möta utmaningarna vid händelser med plötsligt ökade vårdbehov genom många samtidigt skadade eller sjuka, fredstida kriser och i höjd beredskap. Det behövs inga särskilda krav på personalpla- nering utan detta utgör redan i dag en integrerad del i de krav som åligger huvudmännen vad avser planering för fredstida kriser och höjd beredskap. Planeringen måste ta sin utgångspunkt i en ana- lys av verksamhetens behov. 
  
 Som utredningen redogjort för i avsnitt 8.2 ovan finns många olika redskap för att öka tillgången på personal. Det finns inga mirakel- metoder utan sannolikt behöver en kombination av de olika red- skapen användas. Därtill finns viss skillnad i vilka regler som kan tillämpas i grundberedskap respektive höjd beredskap och hur de kan tillämpas. Som framgår av texterna ovan sker också en utveckling kopp- lat till personalförsörjningen för det civila försvaret vilken i nuläget inte är klar. Resultatet av detta arbete blir naturligtvis en viktig pussel- bit i kommuners och regioners framtida planering. 
  
 Hur tillgången till personal ska säkerställas utgör en central del i planeringen av krisberedskap och inför höjd beredskap. För detta krävs inga särskilda förslag. Det finns redan krav på huvudmännen att planera för fredstida kriser och höjd beredskap (se vidare avsnitt 5.1). Däremot kräver sådan planering att resurser tillförs så att den tid som krävs för att genomföra planeringen är möjlig. Det innebär att personalfunktionen i en kommun eller region på ett tidigt stadium måste involveras i planarbetet. 
  
 Planeringen måste ta sin utgångspunkt i behoven 
  
 Det är viktigt att i ljuset av erfarenheterna från en även till vardags pressad vårdsektor se realistiskt på olika former av effektivitetsök- ningar med befintlig personal. En god grundbemanning skulle ge ett bättre utgångsläge för de påfrestningar som allvarliga samhällsstör- ningar medför. Beredskapsplaneringen behöver dock ske utifrån råd- ande förhållanden. Detta kräver att man i beredskapsplaneringen ut- 
  
 703 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 går från den befintliga bristen i grundbemanningen och införlivar den som en förutsättning i planeringen, åtminstone till dess att man hinner förändra grundförutsättningarna. 
  
 Planeringen av personalbehoven behöver, precis som utredningen föreslagit för försörjningen av sjukvårdsprodukter (se SOU 2021:19), ta sin utgångpunkt i den vård som ska bedrivas. Det är också den utgångpunkt som MSB förespråkar i sina vägledningar kring krigs- organisation och krigsplacering .132 Vilka uppgifter ska utföras i kris och höjd beredskap? Vilka resurser behövs för att utföra uppgiften? Vilka resurser har vi som kan allokeras och slutligen om resurserna inte finns, hur kan de tillskapas? Personalplaneringen bör då natur- ligt knyta an till de risk- och sårbarhetsanalyser som genomförs, de planeringsanvisningar som staten tar fram samt andra beslutsunder- lag (se kapitel 4.1.8 samt 5.4). 
  
 Personalfunktionerna har en viktig roll i planeringen 
  
 Det kan också utifrån planarbetet identifieras ytterligare behov av utveckling för att de åtgärder eller redskap som beskrivs i avsnitt 8.2 ska kunna bli än mer verkningsfulla. Det gäller t.ex. utvecklade kris- lägesavtal eller ökade investeringar i kompetensutveckling genom t.ex. breddning av personalens kompetens samt program för rota- tionstjänstgöring. Det kan också krävas fördjupad samverkan med andra bransch- och arbetsgivarorganisationer samt frivilliga försvars- organisationer kring hur personal från andra organisationer kan stödja hälso- och sjukvården. Även detta talar för att kommuner och regio- ners personalfunktioner tydligt behöver knytas till planeringspro- cessen. I den militära strukturen är personalfunktionen en viktig del av den integrerade staben. Funktionen deltar aktivt både i planering, genomförande och uppföljning av militära operationer. På samma sätt behöver personalfunktionen vara en integrerad del i planering, genom- förande och uppföljning av beredskap för och hantering av fredstida kriser och höjd beredskap inom den civila hälso- och sjukvården. 
  
 Det finns sannolikt stora vinster av att kommuner och regioner använder de olika redskap som finns för att åstadkomma personal- förstärkning på ett likartat sätt, inte minst eftersom en av åtgärderna 
  
 132Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2019), Rätt person på rätt plats – kommuner, samt Rätt person på rätt plats – regioner. 
  
 704 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 är att kommuner och regioner stödjer varandra med personal. Det kan därmed finnas behov av att ta fram nationella vägledningar för hur man på ett effektivt sätt kan arbeta med personalförstärkning. Sådana vägledningar bör sannolikt tas fram gemensamt av MSB, Social- styrelsen och SKR i samverkan med de fackliga organisationerna. 
  
 8.3.2Beredskapskontrakt 
  
 Bedömning: Det bör tas fram särskilda beredskapskontrakt för att, i grundberedskap, kunna förstärka hälso- och sjukvården med extra personal. Kontraktsvillkoren bör tas fram av arbetsmark- nadens parter utifrån allmänna utgångspunkter framtagna av Social- styrelsen och SKR. 
  
 Möjligheterna att tillföra extra personalresurser skiljer sig mellan grundberedskap och höjd beredskap. Även om civilplikten ännu inte är aktiverad finns vissa möjligheter, t.ex. allmän tjänsteplikt, i höjd beredskap som saknas i grundberedskap. Civilplikten innebär, om den återinförs, att personal som innehar viss kompetens kan placeras för tjänstgöring i höjd beredskap hos en annan arbetsgivare än där de har sin grundanställning. För hälso- och sjukvården är detta en viktig mekanism för att öka tillgången på personal. Civilplikten är dock inte tillämplig i grundberedskap annat än för utbildning och övning. 
  
 Som beskrevs i avsnitt 8.2 finns i händelse av fredstida kriser möj- ligheter att hos olika vårdgivare tillfälligt anställa personal. Det finns från utbrottet av  
 covid-19 
  exempel på överenskommelser mellan branschorganisationer och SKR om sådan tjänstgöring för i synner- het legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Det finns också möj- ligheter att teckna avtal med personal (avtalspersonal) för totalför- svarets behov genom frivilligorganisationer och även viss möjlighet att teckna särskilda avtal med avtalspersonalen för tjänstgöring i nor- malläge men som konstaterats handlar detta i första hand om stöd- personal och inte den legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal eller andra specialister, t.ex. medicintekniska ingenjörer, som hälso- och sjukvården behöver (se 8.2.11). Det saknas helt enkelt ett enhetligt och tydligt civilt beredskapskontrakt som skulle kunna tecknas i för- väg med olika personer för att stödja hälso- och sjukvården i grund- beredskap och som säkerställer i första hand tillgången på legitime- 
  
 705 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 rad hälso- och sjukvårdspersonal. I första hand torde det röra per- soner som har en annan anställning än i den offentligt finansierade sjukvården. En sorts fredstida lösning som frivilligt ger tillskott av personalresurser på ett motsvarande sätt som civilplikten i fall den var aktiverad skulle kunna göra för totalförsvarets behov. Ett sådan kontrakt bör enligt utredningen utformas nationellt och kunna an- vändas av huvudmännen för att fylla upp en tänkt organisation vid situationer då hälso- och sjukvården är så hårt ansträngd att den ordinarie personalen inte räcker till. 
  
 Kontraktet behöver utformas på ett sätt så att det gäller både mellan arbetstagaren, arbetstagarens ordinarie arbetsgivare och den motta- gande arbetsgivaren. Alternativt, om en arbetsgivare kan tänkas ha många arbetstagare som kan vara aktuella för alternativ tjänstgöring, kan en allmän överenskommelse tecknas med den arbetsgivare som släpper ifrån sig arbetstagare för att sedan kompletteras med enskilda överenskommelser mellan aktuell arbetstagare och mottagande arbets- givare. Det är viktigt att kontraktet tydligt uttrycker när det träder 
  
 ikraft och vid vilka situationer det kan eller ska tillämpas. Det är också viktigt att det finns tydliga principer för hur eventuella behovskon- flikter löses ut ifall det föreligger tydliga behov i båda verksamheter. Även frågor om ersättning för stillestånd i verksamheten hos den part som frånträder resursen måste avhandlas. 
  
 Det är vid framtagande av ett sådant civilt fredstida kontrakt också viktigt att reda ut frågor om vilka effekter som uppstår i den enskildes pensions- och försäkringsvillkor och vid behov reglera hur detta ersätts. 
  
 Det är viktigt att framhålla att syftet med ett beredskapskontrakt inte är att lösa vårdens bemanning i vardagen, den måste huvud- männen lösa på annat sätt. Ett beredskapskontrakt får inte bli ett ekonomiskt verktyg för huvudmännen att slimma sin organisation ytterligare. Att det behövs personal för att utföra vård som inte kan anstå varje sommar är normalt inte att betrakta som en sådan situa- tion då ett beredskapskontrakt ska träda i kraft. Därmed behöver det, om det inte tydligt kan uttryckas i kontrakten, finnas en natio- nell funktion som avgör när ett sådant kontrakt ska kunna tillämpas. En sådan funktion skulle kunna finnas vid Socialstyrelsen eller SKR. 
  
 I händelse av att regeringen inte går vidare med civilplikt och därmed möjligheten att omplacera personal mellan arbetsgivare i händelse av höjd beredskap (se utredningens tidigare förslag i SOU 2020:23) skulle beredskapskontraktet även kunna utgöra grund för krigsplacering 
  
 706 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 och tjänstgöring i höjd beredskap. Till skillnad från civilplikt bygger dock beredskapskontrakten på frivillighet. Det kommer därmed aldrig utgöra samma solida grund för att säkerställa tillgången på personal som en lagstadgad plikt gör. Det ger inte heller möjligheten att garan- tera att personalen kan få utbildning och öva. Utredningen vidhåller därmed att civilplikten är ett nödvändigt verktyg för att säkerställa tillgången på personal i hälso- och sjukvården i händelse av höjd beredskap och krig. Det finns vad utredningen ser inget som, om civilplikten införs, hindrar kommuner och regioner från att för höjd beredskap genom civilplikt placera samma personal som man för grundbered- skap tecknar beredskapskontrakt med på samma sätt som MSB menar att man kan göra med avtalspersonalen från frivilliga försvarsorgani- sationer. Det ska noteras att den föreslagna lösningen innebär att en enskild bransch genom utredningens förslag, i stället för att skapa en nationell sektorsöverskridande lösning, nu skapar egna lösningar för enskilda personalgrupper. En sådan ordning kan i vissa avseenden anses mindre effektiv. 
  
 Den svenska modellen bygger på att arbetsmarknadens parter enas om villkor i kollektivavtal och andra överenskommelser. Utredningen bedömer därför att det i första hand är arbetsmarknadens parter som bör ta fram beredskapskontrakt. I det arbetet kan SKR ha en viktig roll som arbetsgivarorganisation för kommuner och regioner som är de aktörer som främst har behov av sådana kontrakt. Regeringen kan uppdra åt Socialstyrelsen att bistå arbetsmarknadens parter i ett sådant arbete. 
  
 Behov av personal till förstärkningsresurser 
  
 Som framgått av kapitel 7 finns det olika nationella förstärknings- resurser. Även för dessa resurser finns behov av att säkerställa till- gången på personal. För detta ändamål behöver det tas fram särskilda kontrakt. Beredskapskontrakten skulle sannolikt även användas som grund av t.ex. Socialstyrelsen för att kontraktera personal till sådana nationella förstärkningsresurser. 
  
 707 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Frivillig tjänstgöring i Försvarsmakten kan fungera som en modell 
  
 Även om stora delar av tjänstgöringen i Försvarsmakten regleras genom sedvanliga anställningskontrakt och vad som framgår om krigs- placerade eller avtalspersonal enligt lagen (1994:1809) om totalför- svarsplikt så finns det, med den komplicerade personalförsörjning myndigheten har, ändå situationer då det krävs kompletterande regler för anställning och tjänstgöring. Inte minst gäller detta i en situation då höjd beredskap inte råder. Ett sådant regelverk är förordning (FFS 1987:8) om frivillig tjänstgöring vid Försvarsmakten. Enligt förordningen får Försvarsmaktens myndigheter i mån av tillgång på medel anordna frivillig tjänstgöring för att 
  
 1.utbilda personal i krigsorganisationen, 
  
 2.tillgodose behovet av befäl i krigsorganiserade förband, staber och avdelningar, 
  
 3.tillgodose behovet av befäl i fredsorganisationen, om inte behovet kan tillgodoses genom förordnande, kommendering eller placer- ing av yrkesofficerare, 
  
 4.tillgodose särskilda behov av personal för beredskapsändamål.133 
  
 För frivillig tjänstgöring får förordnas 
  
 1.personal som är anställd vid Försvarsmakten på reservstat eller i en reserv eller i väg- och vattenbyggnadskåren, 
  
 2.värnpliktig eller förutvarande värnpliktig personal, 
  
 3.kvinnor som har genomgått utbildning enligt lagen (1980:1021) om militär grundutbildning för kvinnor, 
  
 4.krigsfrivillig personal, 
  
 5.medlemmar i frivilliga försvarsorganisationer, 
  
 6.yrkesofficerare över värnpliktsåldern som samtidigt innehar en civil statlig tjänst.134 
  
 1331 § förordning (FFS 1987:8) om frivillig tjänstgöring vid Försvarsmakten. 
  
 1342 § i ovan nämnda författning. 
  
 708 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 Det är särskilt 1 § 4, dvs. att tillgodose särskilda behov av personal för beredskapsändamål, som är intaressant som en parallell till ett beredskapskontrakt för hälso- och sjukvården. Av förordningen fram- går vidare att den som har åtagit sig att tjänstgöra enligt 1 § 4 är skyldig att varje år 
  
 1.fullgöra beredskapstjänstgöring under högst två perioder om vardera högst tio dagar, 
  
 2.delta i övning och utbildning under högst tre dagar, 
  
 3.efter särskilt beslut under högst trettio dagar vid bortovaro från bostadsorten under mer än 24 timmar anmäla sin uppehållsort till den myndighet som avses i 9 §.135 
  
 Den som har åtagit sig att tjänstgöra enligt 1 § 4 är skyldig att inställa sig till beredskapstjänstgöring omedelbart efter inkallelse. Inkallelse- order till övning eller utbildning ska utfärdas senast två månader i förväg.136 Avtal om tjänstgöring enligt 1 § 4 träffas genom kontrakt (beredskapskontrakt) mellan den myndighet vid vilken tjänstgöringen ska ske och den enskilde. Beredskapskontraktet gäller med två måna- ders uppsägningstid. Det får dock hävas omedelbart av myndigheten.137 
  
 Beredskapskontrakt har tidigare använts i hälso- och sjukvården 
  
 Beredskapskontrakt är inget nytt fenomen i den civila hälso- och sjuk- vården. På  
 1990-talet 
  genomfördes stora utbildnings och övnings- insatser för traumateam. Det utbildades ungefär fyra traumateam per region, från landets samtliga dåvarande regionsjukhus138. Teamet be- stod av kirurg, anestesiläkare, anestesisjuksköterska, operationsskö- terska och undersköterska. Teamen utbildades i Sverige och åkte därefter till USA eller Sydafrika i två till tre veckor för att träna. Teamet skulle efter genomgången utbildning och träning arbeta eller öva till- sammans på sjukhuset med vissa intervall. Genom satsningen skapa- des samtränade team som fick en god utbildning i traumavård enligt det internationella konceptet Advanced Trauma Life Support, för- 
  
 1357 § i ovan nämnda författning. 
  
 1368 § i ovan nämnda författning. 
  
 1379 § i ovan nämnda författning. 
  
 138Regionsjukhus motsvarar i dag i stort av universitetssjukhus medan dåtidens länssjukhus i dag närmare skulle benämnas kunna benämnas regionsjukhus. 
  
 709 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 kortat ATLS. Många av de som genomgick utbildningen fortsatte sedan att själva utbilda i konceptet traumaomhändertagande på hemma- plan och bidrog till att sprida detta koncept i Sverige. 
  
 I samband med att personalen utbildades togs också ett kontrakt eller överenskommelse fram som skulle säkerställa tillgängligheten till den aktuella personalen. Kontraktet tecknades mellan Socialsty- relsen, arbetstagaren och arbetstagarens ordinarie arbetsgivare och innebar att arbetstagaren skulle kunna frigöras för tjänstgöring på annan ort nationellt eller internationellt om sådana behov förelåg. Kontraktet innebar också att personen inte kunde krigsplaceras utan utgjorde en rörlig förstärkningsresurs. Vid byte av arbetsgivare för- utsattes att arbetstagaren informerade den nya arbetsgivaren och att vid behov en ny överenskommelse tecknades. 
  
 Det är oklart vilken rättslig status överenskommelsen egentligen hade, men den var i vilket fall en viljeyttring och ett försök till att skapa ordning och reda i vilka personalresurser som är tillgängliga för vem. Till skillnad från utredningens förslag innebar denna överenskom- melse inte placering i en specifik region utan att man ingick i en rör- lig resurs. Ett koncept med kontrakt bör naturligtvis kunna stödja både en fast placering i en tänkt roll eller som en del i en nationell förstärkningsresurs. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Utifrån ovanstående gör utredningen bedömningen att det bör tas fram särskilda beredskapskontrakt för att, i grundberedskap, kunna förstärka hälso- och sjukvården med extra personal. Kontraktsvill- koren bör tas fram av arbetsmarknadens parter utifrån allmänna ut- gångspunkter framtagna av Socialstyrelsen och SKR. Om civilplik- ten aktiveras skulle beredskapskontraktet även kunna utgöra grund för krigsplacering och tjänstgöring i höjd beredskap. 
  
 8.3.3Andra förslag som har övervägts 
  
 Det har i olika sammanhang förts fram att personal, bl.a. på grund av arbetsbelastningen, valt att lämna sina anställningar i vården under den senaste pandemin. Utredningen har därför övervägt om det finns skäl att se över möjligheten till att utöka tillämpningen av den all- 
  
 710 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personalförstärkning 
  
 männa tjänsteplikten så att den gäller även vid vissa fredstida situa- tioner och grundberedskap. En sådan förändring skulle kunna ske genom t.ex. en ändring i 6 kap. 1 § lagen (1994:1809) om totalför- svarsplikt. Ett sådant förslag skulle kunna innebära att personal måste kvarstå i sin anställning även under t.ex. en fredstida kris. Den all- männa tjänsteplikten ger dock inga ytterligare möjligheter till för- stärkning eller omfördelning av personal utöver just skyldigheten att kvarstå i anställningen. 
  
 Utredningen kan precis som Coronakommissionen konstatera att det i nuläget saknas en översiktlig bild över den faktiska personal- omsättningen under pandemin.139 Utredningen kan också konstatera att merparten av vårdpersonalen har en uppsägningstid som är så pass lång att en uppsägning vid åtminstone kortare händelser än två till tre månader inte innebär någon direkt påverkan på vårdens förmåga att hantera händelsen. Det är endast under mycket utdragna förlopp som uppsägningar riskerar att bli ett problem. Sådana händelser kan omfatta t.ex. pandemier, säkerhetspolitiska kriser med gråzonspro- blematik och höjd beredskap. Mot ovanstående bakgrund anser ut- redningen inte att det i nuläget kan motiveras att föreslå en utökning av den allmänna tjänsteplikten. 
  
 8.4Sammanfattning 
  
 Utifrån vad som beskrivits i avsnitt 8.1 och 8.2 samt vad utredningen sedan tidigare anfört i det första delbetänkandet kan möjligheterna till personalförstärkning för fredstida kriser och höjd beredskap illustreras enligt nedanstående bilder. 
  
 139Sverige under pandemin – sjukvård och folkhälsa (SOU 2021:89), s. 503. 
  
 711 
  
 Personalförstärkning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Figur 8.1 Personalförstärkning kan åstadkommas genom ett flertal olika aktiviteter 
  
 Grundbemanning som krävs för god vård 
  
 Personalförstärkning 
  
 Öka 
  
 Minska 
  
 Sträcka 
  
 Minska 
  
 arbetstids- 
  
 personal- 
  
 Omfördela personal 
  
 Anställa extra personal 
  
 kompetensen 
  
 vårdutbudet 
  
 uttag 
  
 täthet 
  
 KLA 
  
 ÖT 
  
 Inom 
  
 Mellan 
  
 Mellan 
  
 Andra 
  
 kommun 
  
 kommuner 
  
 Studenter Pensionärer 
  
 FFO 
  
 länder 
  
 arbetsgivare 
  
 eller region 
  
 eller regioner 
  
 KLA – krislägesavtalet ÖT – övertid 
  
 FFO – frivillig försvarsorganisation 
  
 Figur 8.2 Systemet för totalförsvarsplikt kompletterat med centrala verktyg för fredstida kriser 
  
 Totalförsvarsplikt 
  
 Fredstida kriser 
  
 Kollektiv- 
  
 Beredskaps- 
  
 Frivilligpersonal 
  
 Värnplikt 
  
 Civilplikt 
  
 Allmän tjänsteplikt 
  
 Pensionärer 
  
 avtal 
  
 kontrakt 
  
 Studenter 
  
 KLA 
  
 Personal i andra branscher 
  
 Grund- 
  
 Grund- 
  
 Anvisning via 
  
 Avtal med 
  
 Tillfällig 
  
 Arbets- 
  
 frivillig- 
  
 Anställning 
  
 anställning 
  
 utbildning 
  
 utbildning 
  
 förmedlingen 
  
 organisation 
  
 Krigsplacering 
  
 Placering hos 
  
 Reservering av nyckelkompetens 
  
 arbetsgivare 
  
 Repetitionsutbildning 
  
 Utbildning och övning inom ramen för avtalet eller 
  
 och repetitionsövning 
  
 anställningen 
  
 Not. Reservering av nyckelkompetens kallas ofta för krigsplacering när den syftar till att säkerställa behoven för höjd beredskap. Det är dock inte för kommuner och regioner liktydigt med krigsplacering 
  
 i lagens mening. En mer korrekt beskrivning är att arbetsgivaren genom planeringsåtgärder reserverar personal för behov under höjd beredskap eller fredstida kriser. För statliga myndigheter använder regeringen även begreppet krigsplacering i 6 § förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap. Det är inte heller i detta sammanhang liktydigt med vad som avses i lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. Se även SOU 2020:23 s. 132 ff. 
  
 712 
  
 9 Forskning, utbildning och övning 
  
 God vård bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. För detta krävs forskning, utbildning, träning och övning inom de medicinska vetenskaperna såväl som inom andra områden som är av betydelse för bedrivandet av vårdverksamhet. Forskning, utbildning och övning inom katastrofmedicin, krisberedskap och inom ramen för totalför- svarets behov behöver ske i ökad omfattning för att stärka hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera situationer med många skadade eller sjuka. Utredningen beskrev i det första delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret behovet av åtgärder för utbildning och övning inom hälso- och sjukvården för att öka förmågan att hantera kris och krig. Utredningen konstaterade då bl.a. att det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal får utbildning i traumavård utifrån de vårdmetoder och skadepanoraman som kan väntas uppkomma i krig eftersom det skiljer sig från vardagen. Det gäller också t.ex. hantering av kontaminerade patienter. Men en stor del av hälso- och sjukvårds- personalen i kris och krig, när resurserna blir knappa, kommer behöva kunna utföra annan vård än de gör i vardagen, vilket i sin tur innefattar förändrade eller förenklade behandlingsmetoder. Även den ordinarie hälso- och sjukvården behöver upprätthållas vilket medför att utbild- ning för kris och krig behöver ske med en bred ansats.1 
  
 Det pågår flera utvecklingsprojekt inom området forskning, utbild- ning och övning för hälso- och sjukvården parallellt med utredningens arbete. Utredningen har därför valt att beskriva vilket ansvar olika aktörer har i dag för utbildning och övning, de problem som finns i nuläget avseende forskning, utbildning och övning ur beredskapssyn- punkt inom hälso- och sjukvårdsområdet, vilka projekt som pågår och som kan väntas bidra till en bättre situation framöver, samt slutligen vilka ytterligare åtgärder utredningen anser behöver genomföras. 
  
 1Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 184. 
  
 713 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Även Coronakommissionen lyfter i sitt andra delbetänkande fram betydelsen av utbildning och övning, bland annat framförs att led- ningspersoner måste öva och träna på att kunna agera i tid och fatta ingripande beslut på ett mycket osäkert underlag. Betydelsen av aktörs- gemensamma övningar påtalas också.2 
  
 9.1Flera aktörer har ansvar för utbildning och övning för fredstida kriser, höjd beredskap och krig 
  
 Begreppen utbildning, träning och övning används ofta tillsammans i sammanhang där man behandlar personers och organisationers kun- skap, färdigheter eller förmåga att lösa olika uppgifter. Det kan ibland vara oklart vad som menas med de olika begreppen och hur de för- håller sig till varandra. Utredningen använder begreppet utbildning när personer genom olika aktiviteter får ökad kunskap om t.ex. olika ämnen eller uppgifter. Begreppet utbildning kan även delas upp i grund- utbildning, specialiseringsutbildning och fortbildning, Grundutbild- ning är en grundläggande utbildning. I akademiska sammanhang är grundutbildning en utbildning som leder till kandidat eller magister- examen. Specialiseringsutbildning, även benämnd vidareutbildning, och doktorsexamen förutsätter fullgjord grundutbildning. Utred- ningen använder begreppet fortbildning då regioner, kommuner och i viss mån länsstyrelser ansvarar för kompletterande utbildning. Ut- redningen använder ordet träning för att beskriva att personer till- lämpar den kunskap som de förvärvat och på så sätt ökar förmågan att använda den. Det kan t.ex. handla om att träna på olika ingrepp vid masskadesituationer. Det kan också innebära att man tränar sig i att ta på skyddsutrustning på ett säkert sätt eller genomgång av per- sonsanering av farliga ämnen. Träning fokuserar på individen. Utred- ningen använder vidare ordet övning för att beskriva sådana aktiviteter där medlemmar i en organisation gemensamt tränar för att tillsammans bli bättre. Sådana övningar kan innehålla både mål på organisations- och individnivå. Även om de olika delarna har olika karaktär behand- las de här samlat. 
  
 2Sverige under pandemin, Volym 2, Sjukvård och folkhälsa. s. 747 (SOU 2021:89). 
  
 714 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 I detta avsnitt beskriver utredningen de ansvar som olika aktörer har för utbildning, träning och övning samt hur utbildning och övning genomförs i dag. 
  
 9.1.1Ansvar för utbildning och övning finns på olika nivåer 
  
 Den som är hälso- och sjukvårdspersonal enligt 1 kap. 4 § patientsäker- hetslagen (2010:659) ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och ge patienter sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav.3 Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.4 Hälso- och sjukvårdspersona- len är även skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls.5 Detta innebär att hälso- och sjukvårdspersonal själv har ett ansvar för att se till att de har kompetens att utföra sitt arbete enligt veten- skap och beprövad erfarenhet. Eftersom kunskap och arbetsmetoder hela tiden utvecklas har den enskilde därmed ett ansvar att ta till sig ny kunskap och delta i övningar på arbetsplatsen för att kunna be- driva sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. 
  
 Därutöver har regioner och kommuner i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvården ansvar för utbildning och övning. Även stat- liga myndigheter har visst ansvar för utbildning och övning för hälso- och sjukvården. De olika aktörernas ansvar beskrivs nedan. 
  
 Alla vårdgivare har ansvar för personalens kompetens 
  
 Regionerna, kommuner och privata aktörer har som vårdgivare ett allmänt och långtgående ansvar för personalens kompetens. Det fram- går av hälso- och sjukvårdslagen att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bl.a. att vården ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard.6 Där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det bl.a. finnas den personal som behövs för att god vård ska kunna ges.7 I patient- säkerhetslagen finns också bestämmelser om att vårdgivaren ska pla- 
  
 36 kap. 1 § patientsäkerhetslagen. 
  
 46 kap. 2 § patientsäkerhetslagen. 
  
 56 kap. 4 § patientsäkerhetslagen. 
  
 65 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 75 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 715 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 nera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårds- lagen upprätthålls.8 
  
 Detta inkluderar även den kunskap som krävs för att hantera situa- tioner med många skadade eller svårt sjuka. 
  
 Hälso- och sjukvården utvecklas hela tiden i takt med nya fram- steg inom bl.a. forskningen. Det kan handla om nya kirurgiska meto- der, nya tekniska hjälpmedel eller nya läkemedel. Det innebär behov av att inhämta ny kunskap, träna nya metoder och att implementera detta i rutinsjukvården. Ansvaret för sådan fortbildning vilar på vård- givarna. 
  
 Kommuner och regioner har ansvar för utbildning och övning 
  
 Bedömning: Kommuner och regionerna har i dag ansvar för att förtroendevald och anställd personal får den utbildning och övning som behövs för att de ska kunna lösa sina uppgifter vid extra- ordinära händelser i fredstid. Utredningen om civilt försvar har i SOU 2021:25 lämnat förslag om att detta ansvar ska utökas till att även omfatta uppgifter under höjd beredskap. Vi bedömer att det förslaget är ändamålsenligt och bör genomföras. 
  
 Både kommuner och regioner omfattas av kraven som gäller för alla vårdgivare att ha personal med rätt kompetens för att bedriva god och säker vård. Därutöver finns vissa särskilda bestämmelser om utbildning och övning för regioner. 
  
 Regionens ansvar för utbildning och övning utifrån hälso- och sjukvårdslagen m.m. 
  
 Enligt 7 kap. 2 § hälso- och sjukvårdslagen ska regionen planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska även planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Det innebär att regionen därmed behöver säkerställa att personalen har utbildning och är övad för att klara av 
  
 83 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 716 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 att hantera de behov av vård som kan uppstå hos den befolkning som omfattas av regionens ansvar samt att regionens personal kan upp- rätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. 
  
 Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap framgår att regionen ska planera för personalens vidareutbildning9 och kompetensutveckling. Regio- nen ska vidare planera för regelbunden träning och övning så att personalen både kan upprätthålla och utveckla den katastrofmedicinska beredskapen och genomföra insatser vid allvarlig händelse.10 Kraven kan anses överlappa med de krav som redan åligger en vårdgivare att ha kompetent personal och att erbjuda dessa vidareutbildning, men kan motiveras av att beredskapsåtgärder till sin karaktär riskerar att prioriteras ner om de inte särskilt uppmärksammas och att bestäm- melserna i föreskrifterna även tar sikte på annan personal än de som direkt utför hälso- och sjukvården, t.ex. personal i ledningsfunktioner. 
  
 Vissa regioner har också ett särskilt ansvar att upprätthålla bered- skap för katastrofmedicinska insatser enligt lagen (2008:552) om Coleman strofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Dessa regioner ska ge sådan personal möjlighet att delta i utbildningar och övningar för svenska insatser utomlands, men ansvarar inte själva för att genom- föra sådana utbildningar.11 
  
 Kommunen har inget utpekat ansvar för utbildning och övning utifrån hälso- och sjukvårdslagen 
  
 Kommunen ska i egenskap av huvudman enligt hälso- och sjukvårds- lagen planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. Kommunen ska vid planeringen beakta den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare. I planeringen och ut- vecklingen av hälso- och sjukvården ska kommunen samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare.12 Kommunen omfattas inte av hälso- och sjukvårdslagens krav på att upprätthålla en katastrof- medicinsk beredskap och därmed inte heller av de krav på utbildning och övning som kommer av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna 
  
 9I denna utredning benämns detta som fortbildning. 
  
 105 kap. 6 och 7 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. 
  
 118 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. 
  
 1211 kap. 2 och 3 §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 717 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 råd om katastrofmedicinsk beredskap. Specifika utbildningar och övningar för kommunerna kopplat till hälso- och sjukvårdsfrågor sak- nas i dag. Samverkansövningar mellan kommuner och regioner med hälso- och sjukvårdsperspektiv förekommer sällan. 
  
 Kommuners och regioners ansvar för utbildning och övning i LEH 
  
 Av lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortat LEH, framgår att kommuner och regioner också ska ansvara för att förtroendevalda och anställd personal får den utbild- ning och övning som behövs för att de ska kunna lösa sina uppgifter vid extraordinära händelser i fredstid.13 I förarbeten till denna bestäm- melse har regeringen konstaterat att en skyldighet för kommuner och regioner att se till att samtliga anställda och förtroendevalda får den utbildning och övning som behövs för att de ska kunna lösa sina uppgifter vid extraordinära händelser innebär ett högt ställt krav på kommunerna och regionerna. I detta ligger att kommunerna och regio- nerna allvarligt måste överväga samtliga utbildningsmöjligheter som erbjuds och se till att berörda aktörer deltar i en sådan utsträckning att skyldigheten uppfylls. Regeringen konstaterade också att det kan vara lämpligt att fullmäktige, i samband med att den antar planen för hur extraordinära händelser ska hanteras, beslutar om hur utbildning och övning ska ske.14 
  
 Det saknas i nuläget en motsvarande bestämmelse om utbildning och övning för höjd beredskap. Däremot har Utredningen om civilt försvar lämnat förslag till en ändring av denna bestämmelse i det för- slag till ny lag om kommuners och regioner beredskap som presen- terades i SOU 2021:25 där regionernas ansvar för utbildning och övning utökas till att även omfatta verksamhetens uppgifter under höjd beredskap.15 Vi bedömer att detta förslag är ändamålsenligt eftersom det skulle skapa en ökad tydlighet och öka förutsättningarna för en samlad utbildnings och övningsverksamhet inom kommuner och regio- ner som omfattar hela hotskalan. Vi bedömer därför att detta förslag från Utredningen om civilt försvar bör genomföras. 
  
 132 kap. 8 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extra- ordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. 
  
 14Samverkan vid kris för ett säkrare samhälle (prop. 2005/06:133), s. 111. 
  
 15Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), s. 43 och 464 ff. 
  
 718 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Även om kraven i LEH kan anses överlappa med krav som redan åligger en vårdgivare att ha kompetent personal och att därmed till- handahålla fortbildning måste kraven på utbildning och övning i LEH ses mot att de riktar sig till en vidare målgrupp en de som utför hälso- och sjukvård. Kraven i LEH riktar sig till alla yrkeskategorier och inom alla de olika verksamheter där kommunen och regionen bedriver verksamhet. Detta stämmer också väl med att LEH är en sektorsövergripande lag för ”krisberedskap” för kommuner och regio- ner och som inte särskilt riktar in sig på hälso- och sjukvård. 
  
 För kommunen del är ansvaret för hälso- och sjukvård och om- sorg en del av dess samhällsviktiga verksamhet som måste fungera vid bl.a. extraordinära händelser i fredstid. Även om bestämmelserna i LEH tar sin utgångspunkt i, och därmed begränsas till, extraordi- nära händelser är det utredningens uppfattning att om kommunerna i större utsträckning än i dag genomför utbildning och övning inom sin hälso- och sjukvård och omsorg skulle det få positiv påverkan på kommunernas förmåga att hantera även andra situationer som inne- bär stora utmaningar för den kommunala hälso- och sjukvården och som inte betraktas som extraordinära. 
  
 Utbildning och övning omfattas av överenskommelser 
  
 Sveriges Kommuner och Regioner, i det följande förkortat SKR, har tecknat två olika överenskommelser med staten om regionernas arbete med krisberedskap och civilt försvar och som berör utbildning och övning. I överenskommelsen mellan SKR och Socialdepartementet om hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar för år 2021 fram- går specifikt att regionen genom utbildning och övning ska stärka hälso- och sjukvården och dess stödfunktioners förmåga vid särskilda händelser och höjd beredskap. Regionen ska, om förutsättningar för detta finns, medverka i andra aktörers övningar.16 Detta finns även angivet i den beslutade överenskommelsen för 2022.17 I överenskom- melsen mellan SKR och Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap, i det följande förkortat MSB, och som utgår från regionernas 
  
 16Hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar 2021.Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 17Hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar 2022. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 719 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 skyldigheter utifrån lagen om extraordinära händelser ingår att regio- nerna ska genomföra viss angiven utbildning och övning.18,19 
  
 I överenskommelsen mellan MSB och SKR om kommunernas krisberedskap för åren  
 2019–2022 
  framgår att kommunerna regel- bundet ska utbilda och öva sin krisorganisation. Överenskommelsen är bred och omfattar fler verksamheter än hälso- och sjukvård, t.ex. beredskapsfunktioner inom kommunalteknisk försörjning och kris- stöd. MSB har också tillsammans med SKR och representanter från landets kommuner tagit fram en vägledning som stöd till kommu- nernas arbete med utbildningar och övningar inom området.20 
  
 Statliga myndigheters ansvar 
  
 Av förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap framgår att varje myndig- het ska ansvara för att personalen vid myndigheten får den utbild- ning och övning som behövs för att den ska kunna lösa sina uppgifter i samband med krissituationer. En planlagd utbildnings- och övnings- verksamhet i syfte att uppnå detta mål ska genomföras.21 Bestämmel- sen riktar sig till den egna myndigheten och innebär för hälso- och sjukvården att berörda myndigheter, till exempel Folkhälsomyndig- heten, Läkemedelsverket och Socialstyrelsen ska bedriva utbildnings- och övningsverksamhet för att de ska kunna lösa sina egna uppgifter i samband med krissituationer. Bestämmelsen har ingen direkt bety- delse för vårdgivare i övrigt eller för kommuner och regioner. Be- stämmelsen är dock av betydelse då hälso- och sjukvården fungerar som ett system och det finns ett behov av att både kommuner, regio- ner och statliga myndigheter har den utbildning som krävs och har övat. En systemsyn i detta sammanhang försvåras av att kraven på kommuner och regioner samt statliga myndigheter utgår ifrån olika begrepp, extraordinära händelser respektive krissituationer. 
  
 18Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Sveriges Kommuner och Regioner; Över- enskommelse om landstingens arbete med krisberedskap och civilt försvar  
 2018–2020 
  samt För- längd och justerad överenskommelse om regionernas arbete med krisberedskap och civilt försvar 2021. 
  
 19Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Sveriges Kommuner och Regioner; Över- enskommelse om regionernas arbete med krisberedskap och civilt försvar  
 2018–2020 
  med revideringar till och med 2022. 
  
 20Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2019): Vägledning för kommunens utbild- nings- och övningsplan  
 2019–2022. 
  (dnr  
 2018-13415). 
  
 219 § förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åt- gärder vid höjd beredskap. 
  
 720 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Förslag om utbildning från Utredningen om civilt försvar 
  
 Utredningen om civilt försvar presenterade ett förslag till en ny be- redskapsförordning som riktar sig till statliga myndigheter. I förslaget till beredskapsförordning föreslås en ny bestämmelse som anger att personalen vid myndigheten ska få den utbildning och övning som behövs för att den ska kunna lösa sina uppgifter under höjd beredskap.22 
  
 Utredningen om civilt försvar föreslår också en indelning av stat- liga myndigheter i beredskapssektorer.23 Inom ramen för detta för- slag finns ett förslag till bestämmelse i beredskapsförordningen som anger att de sektorsansvariga myndigheterna ska samverka med MSB i frågor som gäller sammanhängande planering, rapportering och åt- gärder som övning och utbildning.24 Betänkandet innehåller inte sär- skilt utvecklade resonemang kring dessa frågor och det är utifrån den utredningens förslag oklart vilken betydelse förslaget skulle ha för kommuner och regioner. Som framgår nedan har MSB ett forum för samordning av utbildnings- och övningsverksamhet. Det är rimligt att anta att de sektorsansvariga myndigheterna ska representera sek- torn i dessa frågor. 
  
 Socialstyrelsen 
  
 Socialstyrelsen ska enligt myndighetens instruktion bl.a. genom kun- skapsstöd och föreskrifter bidra till att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bedrivs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, an- svara för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling inom sitt verk- samhetsområde och arbeta med och ge stöd till metodutveckling inom sitt verksamhetsområde. Socialstyrelsen ska också skapa och tillhanda- hålla enhetliga begrepp, termer och klassifikationer inom sitt verk- samhetsområde.25 Detta knyter an till vad som anges i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Av denna framgår att styrningen med kun- skap sker genom icke bindande kunskapsstöd och föreskrifter.26 Vad ansvaret avser beror till stor del på hur man ser på begreppet kunskaps- 
  
 22Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), s. 57 och  
 297–298. 
  
 23A.a., s. 310. 
  
 24A.a., s. 298 och 312. 
  
 254 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 262 § förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. 
  
 721 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 stöd. Begreppet saknar i dag en tydlig definition eller beskrivning i för- fattning, termbank, nationalencyklopedin eller svensk ordbok. 
  
 Socialstyrelsen har vidare enligt instruktionen ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verk- samhetsområde. Myndigheten ska också verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastro- fer.27 Bakgrunden till, och betydelse i övrigt av, denna bestämmelse framgår av avsnitt 9.4 nedan. Utredningen noterar att kunskapsförmed- ling och kunskapsspridning kan ske på många sätt t.ex. genom skrift- liga publikationer, vägledningar, utbildning och övning. Utredningen anser att det är lämpligt att valet av metod sker i dialog med de som ska tillgodogöra sig kunskapen, dvs. i huvudsak kommuner och regioner. Utredningen föreslår att det ska införas bestämmelser i Socialstyrel- sens instruktion som innebär att myndigheten inom ramen för an- svaret för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin, och krisberedskap inom myndighetens verk- samhetsområde även ska analysera omfattande händelser nationellt och internationellt samt sammanställa slutsatser från större övningar. Myndigheten ska vidare sprida dessa erfarenheter till berörda aktörer i syfte att möjliggöra utveckling av beredskapen (se avsnitt 5.5.2) 
  
 Till skillnad från t.ex. Folkhälsomyndigheten saknas i instruk- tionen för Socialstyrelsen en allmän och övergripande bestämmelse som anger att myndigheten ansvarar för kunskapsutveckling inom hela sitt verksamhetsområde samt att myndigheten ska förmedla rele- vant kunskap till kommuner, regioner och andra berörda aktörer. För Socialstyrelsen finns i stället särskilda bestämmelser som rör t.ex. statlig styrning med kunskap28 och uppgifter rörande beredskap.29 Utredningen föreslår att Socialstyrelsen ska tillhandahålla nationella utbildnings- och övningsplaner för hälso- och sjukvårdens bered- skap och att förs in som ett löpande uppdrag i förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen (se avsnitt 9.2). 
  
 278 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 28 
 3–4 
  §§ ovan nämnda författning. 
  
 29 
 8–9 
  §§ ovan nämnda författning. 
  
 722 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Folkhälsomyndigheten 
  
 Enligt förordningen (2021:248) med instruktion för Folkhälsomyn- digheten har myndigheten ansvar för kunskapsutveckling inom sitt verksamhetsområde samt inom detta identifiera, analysera och för- medla relevant kunskap till kommuner, regioner och andra berörda aktörer.30 Bestämmelsen är allmänt hållen och tar inte specifikt sikte på något specifikt område. Enligt utredningens bedömning inklude- rar bestämmelsen även sådan kunskap som krävs för krisberedskap och höjd beredskap på myndighetens område. Instruktionen uttrycker inte hur kunskapen ska förmedlas. Det står därmed enligt utredningen myndigheten fritt att välja det sätt som myndigheten bedömer är mest effektivt för att nå syftet. Det kan t.ex. ske genom rapporter, vägledningar, rekommendationer eller utbildning. Utredningen anser att valet av metod med fördel kan avgöras i dialog med de berörda aktörerna. 
  
 Under utbrottet av  
 covid-19 
  har myndigheten kontinuerligt publi- cerat vägledningar och rekommendationer för personal inom vård och omsorg på sin webbsida. Myndigheten ger även ut vägledningar för andra områden som kan påverka folkhälsan. Under 2021 publicerades bland annat råd till vård och omsorgspersonal för att hantera en värme- bölja.31 Folkhälsomyndigheten tillhandahåller även visst utbildnings- material för kommuner och regioner. 
  
 Folkhälsomyndigheten har expertkunskaper inom flera områden som är av betydelse för hälso- och sjukvårdens beredskap. Det är vik- tigt att dessa aspekter också kommer fram i de utbildnings- och övningsplaner som Socialstyrelsen föreslås få ansvar för. 
  
 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) 
  
 MSB har ansvar för frågor om skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar, i den utsträckning inte någon annan myndighet har an- svaret. Ansvaret avser åtgärder före, under och efter en olycka, kris, 
  
 304 § förordning (2021:248) med instruktion för Folkhälsomyndigheten. 
  
 31Folkhälsomyndigheten (2021): Hantera värmeböljor – information om risker och praktiska råd till personal inom vård och omsorg (Artikelnummer 21157). 
  
 723 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 krig eller krigsfara.32 Myndigheten ansvarar för att utbildning och övningar kommer till stånd inom myndighetens ansvarsområde.33 
  
 Av instruktionen kan man sluta sig till att Edwards ansvar tar vid där andra myndigheters ansvar slutar. Detta är på sätt och vis en utma- nande skrivning som kräver god insikt i vilket ansvar andra myndig- heter har och att detta ansvar är tydligt uttryckt. Enligt utredningen betyder det på hälso- och sjukvårdsområdet att sektorsmyndigheterna eller andra aktörer har, eller bör ha, det huvudsakliga ansvaret för utbildning inom t.ex. katastrofmedicin (Socialstyrelsen) samt smitta och hälsohot (Folkhälsomyndigheten) för krisberedskap, höjd bered- skap och krig. Edwards ansvar däremot kan enligt utredningen handla om sektorsövergripande frågor som ledningsplatser, samband, krypto- grafiska funktioner och vissa systemfrågor. Utbildningsinsatserna kny- ter då tydligt an till dessa frågor. 
  
 MSB bedriver utbildningar inom krisberedskap och civilt försvar, där även medarbetare från kommuner och regioner deltar. Fokus för utbildningarna är systemförståelse inkluderande ansvar och roller, där även hälso- och sjukvård sätts i det sammanhanget. MSB tillhanda- håller också vissa tillämpningsutbildningar inom stabsmetodik, kris- kommunikation och för tjänstemän i beredskap, som i olika delar är relevanta inom hälso- och sjukvårdsområdet. 
  
 MSB ansvarade under åren  
 2012–2014 
  för projektet Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar.34 En rad aktörsgemensamma utbildningar har utifrån detta projekt genom- förts i Edwards regi. 
  
 Nationellt forum för inriktning och samordning av övningar 
  
 Nationellt forum för inriktning och samordning av övningar, i det följande förkortat NAFS, är ett forum som leds av MSB och består av representanter från myndigheter som enligt krisberedskapsförord- ningen har ansvar inom krisberedskap och civilt försvar samt adjun- gerade organisationer, bland andra Sveriges kommuner och regioner (SKR) och Försvarsmakten. Syftet med forumet är att inrikta och 
  
 321 § förordning (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap. 
  
 331 § 7 förordning (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap. 
  
 34Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2018): Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar (Publ.nr.: MSB777). 
  
 724 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 samordna tvärsektoriella övningar på nationell och regional nivå samt övningar med EU- och internationella kopplingar. Regioner och kom- muner deltar med varsin adjungerad representant. NAFS planerar för övningar med många olika aktörer där samverkan är ett stort inslag. I detta forum behandlas inte övningar med enbart ett specifikt hälso- och sjukvårdsperspektiv. 
  
 9.1.2Utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal inom katastrofmedicin och krisberedskap i dag 
  
 Det finns få författningsreglerade krav på vilken kompetens som be- hövs för att utföra olika åtgärder inom hälso- och sjukvården. Gene- rellt framgår av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) att personal som bedriver hälso- och sjukvård ska ha den kompetens som krävs för uppgiften.35 Kraven på kompetens riktas både mot den enskilde och mot den som bedriver verksamheten (vårdgivaren). För vissa yrken, t.ex. läkare och sjuksköterska, finns särskilda krav på legitimation som är kopplade till en viss utbildning vid universitet eller högskola.36 Läkare genomgår dessutom oftast specialiseringstjänstgöring. Sådan tjänstgöring följer av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om läkarnas specialiseringstjänstgöring. Kopplat till föreskrifterna finns också målbeskrivningar fastställda av Social- styrelsen. 
  
 Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska hälso- och sjukvårdsverk- samhet bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls, vilket åtmin- stone indirekt ställer krav på medarbetarnas kompetens.37 Det är vårdgivaren som enligt 3 kapitlet 1 § patientsäkerhetslagen ska pla- nera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårds- lagen upprätthålls. Även andra yrkesgrupper än de som utför den direkta vården behöver besitta den kompetens som krävs för uppgiften. 
  
 Nedan beskrivs hur utbildning och övning bedrivs inom hälso- och sjukvårdsområdet i dag och vilka samverkansforum som finns. 
  
 355 kap. 2 §, hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 364 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 375 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 725 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utbildning vid universitet och högskolor inom katastrofmedicin och krisberedskap 
  
 Katastrofmedicin är den del av den medicinska vetenskapen som stu- derar, undervisar, utvecklar och utvärderar metoder för att bedriva hälso- och sjukvård på effektivast möjliga sätt i situationer med bris- tande resurser.38 I dag saknar många yrkesgrupper i vården, där- ibland läkare och sjuksköterskor, grundutbildning i katastrofmedi- cin (se vidare avsnitt 9.3 nedan). För att läkare ska kunna få ut sin specialistexamen måste en vidareutbildning genomföras. I vissa av dessa vidareutbildningar, anestesi, kirurgi, ortopedi och akutsjukvård, ingår moment avseende katastrofmedicin och prehospital vård. För sjuksköterskor är specialisering inte obligatoriskt. De sjuksköterskor som läser en vidareutbildning för att bli specialistsjuksköterska inom anestesisjukvård och ambulanssjukvård har i examensmålen för ut- bildningen inskrivet att de ska kunna visa förmåga att tillämpa sina specialistkunskaper vid stora olyckor och katastrofer. Andra professio- ner som arbetar inom hälso- och sjukvården, exempelvis farmaceuter, fysioterapeuter, socionomer, psykologer och undersköterskor, sak- nar helt grundutbildning i ämnesområdet. Det finns däremot ett antal fristående kurser vid landets universitet inom katastrofmedicin. 
  
 Regionernas fortutbildningar i dag 
  
 Traumaomhändertagande 
  
 Utbildning avseende traumaomhändertagande av enstaka patient ges som standardiserade koncept. Dessa konceptutbildningar finns både för prehospital och intrahospital personal samt uppdelat för sjuk- sköterskor och läkare. De intrahospitala kurserna avser akut om- händertagande på vårdinrättning under främst den första timmen efter fysiska trauma. Inom anestesi, kirurgi, ortopedi och akutsjuk- vård är konceptutbildningen Advanced Trauma Life Support, för- kortat ATLS®39, obligatorisk för examen som färdig specialist. Ingen av dessa kurser är specifikt inriktad på katastrofmedicin, men ger en kunskap som även kan användas vid en händelse med många skadade. 
  
 38Socialstyrelsen (2018), En stärkt katastrofmedicinsk beredskap, s. 14. 
  
 39Motsvarande militära utbildning är Livingston (BATLS). 
  
 726 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Vad utredningen erfar är det endast någon enstaka region som ut- bildar i omhändertagande av trauma vid ett större inflöde av patienter. 
  
 Krisstöd och CBRN 
  
 Av Socialstyrelsens förskrift och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap framgår att regionen ska planera för att kunna erbjuda krisstöd till den som har drabbats av eller riskerar att drabbas av psykisk ohälsa som en följd av en allvarlig händelse (se även avsnitt 7.1.3). I grundutbildning för och psykologer ingår oftast en viss teoretisk kunskap i psykotraumatologiska aspekter, och vad utredningen erfar har socionomer skiftande teoretiska grundkunskaper inom området. Båda dessa professioner får en generell praktisk kun- skap om att bemöta individer i kris. All hälso- och sjukvårdspersonal som möter patienter och närstående bör ha vissa grundkunskaper avseende krisstöd. Vad utredningen erfar sker fortbildning i regioner och kommuner inom krisstöd eller katastrofpsykiatri i mycket be- gränsad omfattning alternativt så saknas det helt. Kunskapscentrum i katastrofpsykiatri har fristående universitetskurser i psykotrauma- tologi. Socialstyrelsen publicerade 2018 ett kunskapsunderlag som är avsett för lokal och regional planering av krisstöd till drabbade vid en allvarlig händelse. Där finns även en beskrivning av utbildnings- ansvar samt beskrivningar av lämpligt utbildningsinnehåll för mål- grupper.40 
  
 Ytterligare ett område som kräver särskild utbildning och fort- bildning för berörda professioner är CBRN. Här beskriver ett flertal regionen stora svårigheter med att bedriva utbildning inom egen region på grund av svårigheter med att förvärva samt bibehålla kunskap. Flera regioner anger att de inte har genomfört utbildningar och/eller kom- petensutveckling inom CBRN- området under många år. 
  
 Samverkan och ledning 
  
 Även utbildning inom området samverkan och ledning vid allvarliga händelser och fredstida kris sker på många olika sätt i regionerna, undantaget är prehospital sjukvårdsledning där samtliga regionerna kommit överens om att utbilda prehospital personal företrädesvis från 
  
 40Socialstyrelsen, Krisstöd vid allvarlig händelse, Artikelnummer  
 2018-10-9. 
  
 727 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 ambulanssjukvården i konceptet PS, Prehospital Sjukvårdsledning®. I denna kurs utbildas deltagarna i en nationell gemensam struktur för särskild sjukvårdsledning vid allvarlig/särskild händelse. Lednings- modellen används även vid mindre omfattande skadehändelser. Ut- bildningsmodellen bygger på att fakulteter med instruktörer/lärare bildas i regionerna och dessa i sin tur utbildar regionens medarbetare. Modellen brukar ibland benämnas ”train the trainer” 
  
 De flesta regioner har egna utbildningar för de personer som in- går i särskild sjukvårdsledning på regional nivå samt lokal nivå, på sjukhus, men det saknas nationella vägledningar även inom detta om- råde, varför kurslängd, innehåll m.m. varierar. Det förkommer att regioner erbjuder kurser i sjukvårdsledning till andra regioner. Det finns dock inte någon nationell kvalitetssäkring av sådana utbildningar. 
  
 9.1.3Övningsverksamhet 
  
 Utbildning behöver ofta kompletteras med övning för att kunskaper ska kunna tillämpas. Övningar är också ett bra sätt att testa organi- sationernas förmåga dels genom att det testar samspelet inom den egna organisationen, dels för att det visar på vad som fungerar bra och mindre bra i samspelet mellan olika organisationer. Övning ger möjligheter att utvärdera samverkan och bedöma om det leder till önskad samordning. 
  
 Även övningar genomförs med varierande frekvens och omfatt- ning i regionerna. Mindre övningar med särskild sjukvårdsledning41 på lokal och regional nivå sker förhållandevis regelbundet, ofta i form av workshopar där man diskuterar olika scenarier. Dessa övningar fokuserar på individuella kunskaper avseende sin roll i organisatio- nen och kollektiva kunskaper/mål exempelvis vid olika scenarier. I genomsnitt genomförs dessa övningar en halv till en dag per år, men det finns även regioner som inte genomför regelbundna övningar alls och regioner som övar sina särskilda sjukvårdsledningar två gånger per år. De regioner utredningen varit i kontakt med uppger att pan- demin har visat på behovet av att regelbunden övning för medarbetare som ingår i särskild sjukvårdsledning. Även Coronakommissionen 
  
 41Särskild sjukvårdsledning är den ledningsfunktion som åstadkommer inriktning och samord- ning av hälso- och sjukvårdens insatser vid särskild händelse (SoS termbank besökt  
 2021-11-01). 
  
 728 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 påpekar i sitt andra delbetänkande betydelsen av övning för att kunna hantera en kris.42 
  
 Traumaövningar i syfte att öva omhändertagande av enstaka patient inom ett sjukhus genomförs på de flesta akutmottagningar som har som uppdrag att omhänderta trauma. Oftast är den berörda akutmot- tagningen själv ansvarig för att planera och genomföra dessa övningar. Någon region genomför så kallade simuleringsövningar där ett stort antal trauma åskådliggörs med information på fiktiva journalanteck- ningar eller med stöd av simuleringsverktyg. Övningar med levande skademarkörer förekommer i dag sällan. Detta var dock betydligt mer vanligt i mitten på nittiotalet. Vad utredningen erfar finns det delade meningar bland regionerna avseende värdet av övningar med ett stort antal levande skademarkörer. Några anser att detta är en kost- sam och ineffektiv övningsform, medan andra anser att det är det mest verklighetstrogna sättet att öva. 
  
 Övningar tillsammans med andra aktörer 
  
 Övningar tillsammans med andra aktörer sker också i olika omfattning i regionerna. Det vanligaste övningarna är så kallade blåljusövningar där ambulanssjukvården övar tillsammans med räddningstjänst och polis på skadeplats. Länsstyrelserna genomför också återkommande sam- verkansövningar i ett bredare forum där regionerna oftast är represen- terade. Vad utredningen erfar har ingen regionen i närtid genomfört övningar tillsammans med kommunernas hälso- och sjukvård, t.ex. evakueringsövningar. 
  
 Övningar tillsammans med Försvarsmakten 
  
 Några regioner har, ofta genom att de har ett militärt förband inom regionen, ett tätare samarbete med Försvarsmakten än andra. Detta gäller även vid övningsverksamhet. Ett exempel på detta är de övningar som Sahlgrenska Universitetssjukhuset, i följande förkortat SU, och Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) genomfört tillsammans med För- svarsmaktens Försvarsmedicincentrum, år 2018 och 2019.43 Genom 
  
 42Sverige under pandemin, Volym 2, Sjukvård och folkhälsa (SOU 2021:89) s. 747. 
  
 43Sahlgrenska Universitetssjukhuset (2018): Rapport Övning Liv 2018, Erfarenheter från Sahlgrenska sjukhuset under Övning Liv. 
  
 729 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens försorg sminkades ett större antal skademarkörer som senare transporterades och omhändertogs inom akutmottag- ning och radiologi på SU. Därefter byttes skademarkörena ut mot detaljerade skadekort med samma skador som med simuleringstek- nik processades igenom alla sjukhusets övriga berörda enheter. Detta bedömdes som enda möjligheten att kunna få en kapacitets – och funktionsbedömning av sjukhuset som helhet utan omfattande (och kostsamma) ingrepp i den rutinmässiga sjukvården. Övningarna utgör en viktig modell för såväl träning som kapacitets- och funktionstest med rimlig insats. Övningen fokuserade på traumaomhändertagande av många samtidigt svårt skadade samtidigt som särskild sjukvårds- ledning övade. 
  
 Under kommande år planerar fler sjukhus i Västra Götalands- regionen att genomföra liknande övningar. Utredningen anser att det är positivt med samverkansövningar liknande de som Försvars- makten genomför i Västra Götalandsregionen, men konstaterar att Försvarsmakten är en nationell myndighet och att myndighetens sam- verkansövningar med regioner bör genomföras på de platser i landet där det är högst prioriterat ur totalförsvarssynpunkt. 
  
 Nationella övningar där kommuner eller regioner deltar 
  
 Som framgick av bl.a. avsnitt 4.6.2 innebar det förändrade säkerhets- politiska läget på  
 1990-talet 
  en stor omställning av de statliga sats- ningarna på beredskap. Detta påverkade naturligtvis även utbildnings- och övningsverksamheten. Sedan den tiden har också ansvaret för sjukvårdsfrågor splittrats på flera statliga myndigheter, där Socialsty- relsen alltjämt har ansvar för hälso- och sjukvården men t.ex. Folk- hälsomyndigheten har ansvar för smittskydd och pandemiberedskap på nationell nivå. 
  
 En effekt av ovanstående är att det på många år inte genomförts nationella övningar utifrån mer omfattande händelser som påverkar fler regioner och kommuner samt olika statliga myndigheter. Även om kommuner och regioner med stöd av övningsplaner och utbild- ningsmaterial kan genomföra övningar på regional nivå av t.ex. om- händertagande på skadeplats eller som i fallet med  
 LIV-övningarna 
  ett helt sjukhus finns det skäl att även genomföra större övningar. För att genomföra en större övning fick Socialstyrelsen år 2016 i upp- 
  
 730 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 drag av regeringen att genomföra en större övning som omfattade flera regioner (se nedan). Detta är den första större övningen på över 
  
 10år. 
  
 Med anledning av de ökade satsningarna på totalförsvar börjar dock 
  
 övningsverksamheten åter så sakta komma igång genom bl.a. Total- försvarsövning 2020 och Projekt hotbild (se nedan). Det är dock utredningens uppfattning att övningsverksamheten behöver öka på samtliga nivåer, även den nationella. Här bör det genomföras övningar utifrån flera perspektiv inte bara ett stort antal traumafall t.ex. vad avser beslutsfattande och mandat, omfördelning av resurser, försörj- ningsstörningar, störningar i cyberdomänen, pandemi m.m. Sådana övningar kan genomföras som komplexa övningar utifrån flera per- spektiv eller som delmoment utifrån olika aspekter. Övningarna kan också blanda praktiska moment med rena beslutsövningar. I dag saknas tydliga uppdrag till statliga myndigheter att genomföra sådana övningar. De övningar som genomförs sker på särskilda uppdrag av regeringen. 
  
 Övning TYKO 
  
 Den senaste nationella katastrofmedicinska övningen, Övning TYKO, genomfördes år 2016. Övningen anordnades av Socialstyrelsen på uppdrag av regeringen med syfte att öva hälso- och sjukvårdens för- måga att hantera en allvarlig händelse med många skadade.44 Övningen genomfördes som en simuleringsövning utan fysiska skademarkörer. Region Örebro, Dalarna, Värmland, Västmanland, Sörmland, Öster- götland och Uppsala deltog i övningen. Särskild sjukvårdsledning på regional nivå övades på ledningsplatser i respektive region. Den natio- nella samordningen av brännskadevård övades särskilt på lednings- platserna i Östergötland och Uppsala enligt fastställd larmplan. Socialstyrelsen, som enda övade statliga myndighet, övade sin kris- ledningsorganisation på egen ledningsplats. Erfarenheter från övningen sammanfattades i en rapport som gjordes tillgänglig för samtliga regio- ner.45 Däremot har enligt regionerna ingen ytterligare aktiv erfaren- hetsåterföring eller fortsatt arbete med i rapporten föreslagna utveck- lingsområden skett. 
  
 44Regeringen; Uppdrag att genomföra en övning av hälso- och sjukvårdens förmåga att han- tera en allvarlig händelse med många skadade, S2016/01460/FS (delvis). 
  
 45Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera en allvarlig händelse med många skadade Erfarenheter och lärdomar av Övning TYKO, Artikelnummer  
 2016-10-7. 
  
 731 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Totalförsvarsövning 2020 
  
 År 2020 genomfördes den första totalförsvarsövningen, i det föl- jande förkortat TFÖ, på mer än 30 år. Övningen leddes gemensamt av MSB och Försvarsmakten och omfattade flera hundra övande organisationer över hela landet, både civila och militära, offentliga och privata. Övningen inleddes redan under hösten år 2019 och stora delar av övningen hann genomföras innan coronapandemin bröt ut. Bland annat övade fler än 5 000 nyckelpersoner i kommunala och regionala ledningar över hela landet roller och ansvar, samverkan med andra aktörer, att prioritera resurser samt personalförsörjning. Likaså övade ett antal myndighetschefer att tillsammans bedöma och hantera ett komplicerat gråzonsläge. De delar av övningen som inte kunde genom- föras med anledning av pandemin har senarelagts eller omarbetats till nya, pandemianpassade upplägg. Socialstyrelsen var en sammanhål- lande part för regionernas planering och genomförande av TFÖ 2020 avseende hälso- och sjukvårdsverksamhet. 
  
 Övning Barents Rescue 
  
 Övningen Barents Rescue utgör ett led i att, inom ramen för Barents- avtalet (se vidare avsnitt 7.5.2), utveckla förmågan till gränsöverskri- dande samverkan vid hantering av naturkatastrofer, omfattande olyckor och andra nödsituationer i Barentsregionen.46 Övningen utgår ifrån räddningstjänsten men innefattar även sjukvårdsmoment. Inriktningen för övningen har från år 2016 skiftat från att fokusera på fältövningar till att fokusera mer på planeringsprocessen där struktur, metod, erfarenhetsåterföring samt kompetenshöjande inslag och möjlighet till nätverkande mellan olika aktörer i Barentsregionen är centralt. Från och med år 2019 genomförs övningen vart tredje år (tidigare vart- annat år). De fyra länderna turas om att arrangera övningen. Region Norrbotten och Region Västerbotten deltog vid senaste övning i Barents Rescue år 2019. 
  
 Även om Barents Rescue endast övar ett fåtal regioner utgör den ett viktigt inslag i övningsfloran då den omfattar samverkan med flera andra länder i vårt närområde och därmed bl.a. ger Socialstyrelsen möjlighet att öva de uppgifter de har i att begära internationellt stöd. I den mån praktiska sjukvårdsmoment ingår bör erfarenheter från 
  
 46Barentsregionen omfattar landområdena runt Barents hav och på Nordkalotten. 
  
 732 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 dessa även kunna ha betydelse för vår egen förmåga, särskilt vad avser sjukvård under kalla förhållanden. Som utredningen gett uttryck för i avsnitt 5.2.2. är det viktigt att erfarenheter från sådana övningar sam- manställs och delges samtliga regioner så att den samlade förmågan ökar. 
  
 Projekt Hotbild 
  
 Syftet med detta projekt var att stödja regionernas planering för civilt försvar och katastrofmedicinsk beredskap och som en del av detta genomfördes under 2018 ett krigsspel tillsammans med regio- nerna. Erfarenheterna från spelen ska bland annat kunna bidra till kunskaper om hotbild, innebörden för hälso- och sjukvården av väp- nade konflikter och en gemensam syn på och åtgärder för att bättre kunna hantera en situation med många skadade. Projekt Hotbild genomfördes i samarbete med Försvarshögskolan, Försvarsmakten och Jordbruksverket, även MSB och FOI deltog i projektet.47 
  
 Uppföljning av regionernas kompetens och övningsverksamhet 
  
 Regionerna ska årligen till MSB, Socialstyrelsen och länsstyrelsen rapportera utvecklingen av sin krisberedskap utifrån 2 kap. 9 § LEH, 2 § FEH och enligt överenskommelsen om regioners arbete med krisberedskap och civilt försvar. Regionerna ska även redovisa svar på ett antal indikatorer som bland annat rör kompetens, övning, led- ning och kommunikation. Inom området ”kompetens” efterfrågas om ”personalen i krishanteringsorganisationen har utbildning och kännedom om sin och landstingets roll och ansvar vid en extraordi- när händelse” samt om ”personalen har kännedom om relevanta aktö- rers roller och ansvar vid extraordinära händelser”. Inom området övning efterfrågas om det finns en utbildnings- och övningsplan som efterföljs, om krishanteringsorganisationen övats under det gångna året, om erfarenheter tas till vara efter övningar och inträffade hän- delser. Frågor om regionernas krisberedskap utifrån LEH samt indika- torer har MSB som avsändare, men regionerna lämnar svar även till Länsstyrelsen och Socialstyrelsen. Vad utredningen erfar sker åter- koppling till regionerna i begränsad omfattning på de svar som redo- 
  
 47Socialstyrelsen (2021): Hälso- och sjukvården och planering för civilt försvar Hotbild och gemensamma dilemman (artikelnummer  
 2021-8-7513). 
  
 733 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 visas till myndigheterna. Det finns heller ingen analysprocess hos MSB för de underlag som regionerna rapporterar. Det är utredningens uppfattning att det är bra att det gör sammanställningar och analyser av vilka insatser som görs men att när sådan information efterfrågas måste det finnas ett klart syfte vad informationen ska användas till och på vilket sätt informationen används för att åstadkomma för- ändring. Det kan till exempel innebär att staten utifrån analyserna genomför riktade satsningar på områden som är eftersatta, att myn- digheterna erbjuder stöd till de regioner som har behov av detta, att återkoppling ges till regioner så att de kan hjälpa varandra och att bra exempel lyfts fram osv. Vad utredningen förstår är dessa syften i dag inte tydliga för regionerna. 
  
 9.1.4Socialstyrelsen har pågående regeringsuppdrag inom området utbildning och övning 
  
 Socialstyrelsen har under de senaste åren haft flera uppdrag på om- rådet utbildning och övning. Det senaste uppdraget består av att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedi- cinsk beredskap och civilt försvar.48 
  
 Tidigare uppdrag 
  
 Som beskrevs i avsnitt 9.1.3 ovan har Socialstyrelsen på regeringens uppdrag genomfört övning Tyko. Socialstyrelsen fick år 2018 i upp- drag av regeringen att stödja regionernas arbete med katastrofmedi- cinsk beredskap och planering för civilt försvar inom hälso- och sjuk- vården.49 Uppdraget innebar bl.a. att analysera regionernas behov av övnings- och utbildningsinsatser och ta fram förslag till en nationell utbildnings- och övningsverksamhet för hälso- och sjukvården i frågor som rör katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar. Social- styrelsen skulle också lämna förslag till hur utbildnings- och övnings- insatserna skulle organiseras samt ta fram en plan för utbildnings- och övningsinsatser de kommande fem åren. En delrapport lämnades 
  
 48Uppdrag att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk bered- skap och civilt försvar samt nationell samordning av utbildning och övning, regeringsbeslut  
 2021-03-24, 
  S2021/02922 (delvis). 
  
 49Uppdrag att stödja landstingen i arbetet med katastrofmedicinsk beredskap och planering för civilt försvar inom hälso- och sjukvården, regeringsbeslut  
 2018-04-12, 
  S2018/02370/FS (delvis). 
  
 734 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 till regeringen i oktober år 2018 där regionernas behov av kunskaps- stöd inom uppdragsområdet samt en inriktning för utbildning- och övningsverksamhet för åren  
 2019–2024 
  redovisades. Slutrapporten redovisades den 31 december år 2020.50 
  
 Den utbildnings- och övningsmodell som Socialstyrelsen redo- visade utgår från den planering för deltagande i Totalförsvarsövning 2020 som myndigheten har genomfört i nära samverkan med regio- nerna, Försvarsmakten, MSB, Folkhälsomyndigheten och Röda Korset sedan år 2018. Det innebär i princip att det skapas nationella och regionala planeringsgrupper för att möjliggöra samordnade och lik- värdiga utbildningar och övningar. 
  
 Ytterligare erfarenheter och synpunkter på föreslagna åtgärder har sedan inhämtats inom ramen för pågående krishantering med anledning av utbrottet av  
 covid-19. 
  I slutrapporten från år 2020 redo- visades Socialstyrelsens pågående arbete samt förslag på hur fortsatt arbete ska bedrivas genom inrättandet av en modell för kunskaps- styrning av katastrofmedicin samt en modell för utbildnings- och övningsverksamhet.51 
  
 Pågående uppdrag 
  
 Regeringen har i totalförsvarspropositionen understrukit vikten av att kunskapsstöd till regionerna och en nationell modell för utbild- ning och övning tillgängliggörs snarast.52 Som ett led i detta har reger- ingen gett Socialstyrelsen ett nytt uppdrag att ta fram nationella ut- bildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar.53 Uppdraget ska genomföras i samarbete med kommuner, regioner, SKR, Försvarsmakten, Folkhälsomyndigheten, länsstyrel- serna, MSB och andra relevanta aktörer. Nationella utbildnings- och övningsplaner ska initialt tas fram inom traumavård, omhändertagande av drabbade vid s.k.  
 CBRN-händelse, 
  katastrofmedicin och krisstöd samt hälso- och sjukvårdens roll i totalförsvaret. Inom ramen för upp- draget ska myndigheten redovisa hur aktuella områden för utbild- ning och övning identifieras och omhändertas under försvarsbesluts- 
  
 50Socialstyrelsen (2020), En stärkt katastrofmedicins beredskap – plan för fortsatt arbete. 
  
 51En stärkt katastrofmedicins beredskap – plan för fortsatt arbete, s. 24. 
  
 52Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s.  
 141–142. 
  
 53Uppdrag att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk bered- skap och civilt försvar samt nationell samordning av utbildning och övning (S2021/02922/FS [delvis]). 
  
 735 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 perioden  
 2021–2025. 
  I uppdraget ingår även nationell samordning av kommuners och regioners deltagande, inom området hälso- och sjuk- vård, i nationella kris- och totalförsvarsövningar. Uppdraget ska redo- visas till regeringen i oktober år 2022. 
  
 Det är enligt utredningen av största vikt att ovanstående reger- ingsuppdrag leder till att regionerna nu ges förutsättningar för att nå en likvärdig utbildningsnivå. 
  
 9.2Nationellt samordnat utbildnings- och övningsmaterial i katastrofmedicin och krisberedskap behöver tas fram och förvaltas 
  
 Förslag: Det behövs en nationellt sammanhållen plan för utbild- ning och övning som stödjer kommuner, regioner och andra vård- givare i den utbildning som behövs för att klara hälso- och sjuk- vårdens uppgifter vid händelser med många svårt skadade eller sjuka och vid katastrofsituationer. 
  
 Socialstyrelsen har i uppdrag av regeringen att ta fram utbild- nings- och övningsplaner inom vissa prioriterade områden. Det är viktigt att dessa uppdrag resulterar i konkreta utbildnings- och övningsplaner som kan komma till användning i första hand hos regionerna. Därefter bör kommuner och regioner i samverkan med Socialstyrelsen i ett nästa steg komma överens om vilka ytterligare områden som ska vara prioriterade vid framtagandet av utbildnings- och övningsplaner. De utbildnings- och övningsplaner som tas fram av Socialstyrelsen bör föras in i en nationell plan för utbildning och övning för hälso- och sjukvårdens beredskap som kan ligga till grund för utbildnings- och övningsverksamheter i kommuner och regioner. Den kan i relevanta delar även användas av privata vårdgivare. 
  
 Uppdraget att tillhandahålla nationella utbildnings- och övnings- planer för hälso- och sjukvårdens beredskap förs in som ett löpande uppdrag i förordningen (2015:284) med instruktion för Social- styrelsen. 
  
 I dag är utbildning och övning i katastrofmedicin, krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården decentraliserat och sker med olika innehåll och på olika sätt i olika regioner. Delar av hälso- 
  
 736 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 och sjukvårdspersonalen saknar helt kunskaper i katastrofmedicin eftersom det inte är ett obligatoriskt ämne i grundutbildningen till läkare och sjuksköterska. På de universitet där ämnet förekommer sker undervisningen ofta i mycket begränsad omfattning, se vidare avsnitt 9.3 nedan. Det medför att när regionerna ska genomföra fort- utbildningar för sin personal behöver de ta hänsyn till att stora delar av personalen inte har några förkunskaper alls på detta område, medan andra har viss kunskap. För medarbetare i kommuner och regioner som vill lära sig om katastrofmedicinsk beredskap, krisberedskap och totalförsvar inom hälso- och sjukvården finns inte heller någon samlad ingång på webben där man kan hitta t.ex. gällande regler, vägledningar, handböcker eller utbildnings- och övningsmaterial för hälso- och sjuk- vården. Nedan beskrivs de huvudsakliga brister som utredningen an- ser finns i dag på detta område. 
  
 9.2.1Det saknas kvalitetssäkrat nationellt samordnat utbildnings- och övningsmaterial 
  
 Det finns en stor variation bland regionerna avseende hur medarbe- tare introduceras till, och utbildas i omhändertagande av många sam- tidigt skadade eller sjuka, katastrofmedicin samt samverkan och led- ning. Det är dessutom en blandning av medicinska kunskaper och organisationskunskap. En bidragande orsak till dessa variationer är avsaknaden av nationell enhetlighet och nationellt stöd, både i grund- och vidareutbildning. Denna olikhet bidrar sedan till att det blir kom- plicerat för regionerna att genomföra samordnad fortbildning när grundkunskaperna är så olika. 
  
 Regionerna har organiserat utbildningsverksamheten på olika sätt. 
  
 I flera regioner organiseras områdena säkerhet, krisberedskap, kata- strofmedicinsk beredskap i en och samma enhet på regionövergripande nivå. Kurser och information i säkerhet, brandskydd, kontinuitets- hantering, katastrofmedicin, ledning och samverkan ges samordnat. Några regioner har separata utbildningar för utpekade befattningar för att kunna agera vid en allvarlig händelse exempelvis ledningsan- 
  
 737 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 svariga sjuksköterskor på akutmottagningar eller personer som ingår i staben för särskild sjuvårdseldning på regional och lokal nivå. 
  
 De flesta regioner saknar strukturerade krav på vilka kurser och utbildningar inom katastrofmedicin, krisberedskap, totalförsvar, sam- verkan och ledning, krisstöd m.m. olika professioner eller personer ska ha för att tjänstgöra i regionen. Men det finns även exempel på regioner som har tydliga utbildningsplaner för olika professioner. Vissa regioner ger en kurs i katastrofmedicin för blivande specialist- läkare. Dessa kurser ges för att uppfylla delmålen i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2015:8) om vissa läkares spe- cialiseringstjänstgöring (specialistkompetenskurs,  
 SK-kurs). 
  De flesta regioner har någon form av grundkurs på en halv till en dag inom det som i som regionerna benämner katastrofmedicinsk beredskap. Oftast är denna riktad till personal som ofta tidigt eller i stor omfattning blir involverade vid händelser som omhändertar ett stort antal skadade t.ex. personal vid akutmottagningar, operation och inom intensiv- vård. Ett flertal regioner kallar denna fortbildning för katastrofmedi- cinsk dag. 
  
 Några regioner saknar helt strukturerade fortbildningsinsatser. Ansvaret för att utbilda och informera ligger då i stället på varje en- het, avdelning eller klinik. Genomförandet av utbildningarna kan dock vara utlagt på beredskapsorganisationen, en konsult eller den utbildningsenhet som ansvarar för all fortbildning eller kompetens- utveckling inom regionen. En sådan ordning innebär att innehållet också kan vara väldigt skiftande mellan olika enheter inom en och samma region. 
  
 Socialstyrelsen tillhandahöll tidigare nationellt samordnad utbildning i katastrofmedicin för hälso- och sjukvården 
  
 Socialstyrelsen bidrog under 1990- och  
 2000-talet 
  till ett gemensamt synsätt avseende katastrofmedicinsk beredskap inom hälso- och sjuk- vården. I samverkan med representanter för regionerna och katastrof- medicinska centra tog myndigheten under  
 2000-talet 
  fram en utbild- ningsmodell, kursplaner och kompetensmål samt information om begrepp och definitioner i syfte att säkerställa enhetlighet och god kvalitet på utbildningarna inom det katastrofmedicinska området. Det resulterade i att myndigheten publicerade rekommendationer för pla- nering av utbildning i katastrofmedicin avsett som ett stöd för pla- 
  
 738 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 nering, genomförande, uppföljning och utvärdering på lokal, regional och nationell nivå. Den senaste utgåvan av dessa rekommendationer är från år 2007.54 Socialstyrelsen tillhandahöll även en rad kurser och utbildningar som var kostnadsfria för regionerna. Flera av kurserna utbildade utbildare, vilket möjliggjorde att likvärdiga utbildningar kunde genomföras på hemmaplan i de olika regionerna. Socialstyrel- sen samlade regelbundet utbildningsansvariga från regionerna för att diskutera utbildnings- och övningsfrågor. Socialstyrelsens arbete med utbildning och övning finansierades genom särskilda medel från staten. I samband med att formerna för finansiering av anslag 2:4 Kris- beredskap förändrades år 2012 upphörde från och med år 2013 alla nationella utbildningar som anordnades av Socialstyrelsen. Sedan dess saknas nationellt sammanhållna utbildningar och övningar inom hälso- och sjukvårdsområdet. 
  
 Nationella utbildnings- och övningsplaner behöver tas fram 
  
 Det finns inga nationella vägledningar för hur regionernas kan eller bör bedriva kompetensutveckling för hälso- och sjukvårdspersonal inom exempelvis katastrofmedicin, CBRNE, samverkan och led- ning. Det saknas även nationella utbildningar inom dessa områden, som regionerna kan använda eller hänvisa till. Det finns inte heller några nationellt angivna mål för vad regionernas personal ska kunna efter genomförd fortbildning. 
  
 MSB har en webbplats som överskådligt beskriver utbildningar inom deras ansvarsområde, men MSB ansvarar inte för utbildningar inom katastrofmedicin. Däremot finns ett flertal allmänna utbild- ningar avseende krisberedskap. 
  
 Privata vårdgivare har inget ansvar för beredskapsområdet men kan genom avtal med regionerna ha en roll i regionernas katastrof- medicinska planering och totalförsvarsplanering. I vissa fall har regio- nerna i avtalen åtagit sig att ansvara för utbildning i dessa delar, medan de i andra fall är de privata aktörerna själva som ansvarar för perso- nalens fortbildning även avseende beredskapsaspekter. 
  
 Även om alla kommuner, regioner och andra vårdgivare i viss mån behöver utforma utbildningar och övningar utifrån de risker och sår- 
  
 54Socialstyrelsen, Utbildning inom katastrofmedicinsk beredskap, Rekommendation för planer- ing, 2007, artikelnummer  
 2007-130-9. 
  
 739 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 barheter som kan finnas i deras specifika verksamheter finns det en viss gemensam nivå på kunskap som hälso- och sjukvårdspersonal i vissa verksamheter bör ha kännedom om. Även om ansvaret för att utbilda och öva personalen ligger på kommuner, regioner och andra vårdgivare som behöver det finnas nationella vägledningar om vad man ska utbilda personalen i och vad man ska öva på. 
  
 9.2.2Ansvaret för att ta fram utbildningar och övningar behöver tydliggöras 
  
 Det finns även behov av utbildning i hur regioner och kommuner inriktar och samordnar sin verksamhet under fredstida kriser, höjd beredskap och krig. Övning av sådana situationer är viktigt för att detta ska fungera vid reella händelser. Detta inkluderar även utbild- ning i hur olika aktörer agerar gemensamt för att motverka effek- terna vid samhällsstörningar. Detta bör kompletteras med praktiska övningar som spänner över myndighets- och aktörsgränser. Sådana övningar behöver involvera t.ex. kommuner, regioner, polis, länssty- relse, räddningstjänst och Försvarsmakten, men även berörda företag som t.ex. SOS Alarm och aktörer i försörjningskedjan. För att kunna stödja utbildningsinsatserna krävs även relevant forskning, inte minst vad avser de medicinska omhändertagandet. 
  
 Pandemin har medfört ett ökat fokus på hälso- och sjukvårdens beredskap och krishantering. Erfarenheter från pandemin bör tas till vara i det fortsatta arbetet även avseende forskning, utbildning och övning. Detta gäller både inom hälso- och sjukvården och för aktörs- gemensamma utbildningar och övningar. Erfarenheter från pande- min har också visat på behovet av att, under en pågående händelse, snabbt kunna ta fram nya nationella kunskapsstöd till regioner och kommuner. Behovet att snabbt ta fram nya underlag kommer sanno- likt även att uppkomma vid andra fredstida kriser även om ambitio- nen måste vara att minska behovet av detta genom att planera, ut- bilda och öva i förväg. 
  
 740 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Framtaget material bör tas till vara 
  
 Socialstyrelsen har enligt myndighetens instruktion ett samlat an- svar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verk- samhetsområde.55 Trots detta saknas det fortfarande nationellt sam- ordnade utbildningar i katastrofmedicin inom hälso- och sjukvårds- området. Som en reaktion på att det saknas nationella utbildningar har flera utbildningar tagits fram av enskilda regioner med stöd av  
 2:4-medel. 
  Det finns såvitt utredningen erfar en hel del bra arbete gjort inom området, men det sker i dag ingen gemensam förvaltning av sådant material som har tagits fram. Dessa utbildningar har inte Socialstyrelsen som avsändare och får därmed inte karaktären av nationell vägledning för regionerna. Det skulle t.ex. skapa förutsätt- ningar för en betydande kompetenshöjning i regionerna om redan framtaget material kunde samlas ihop, kvalitetssäkras och presenteras på ett enkelt sätt för regionerna på Socialstyrelsens webbplats. I och med Socialstyrelsens regeringsuppdrag avseende utbildning och övning bör det även skapas förutsättningar för erfarenhetsutbyte mellan regio- ner, kommuner och samverkande aktörer avseende utbildning och övning. I rapporten Totalförsvarets sjukvårdsystem från 2016 presen- teras konkreta exempel på hur detta skulle kunna åstadkommas bland annat genom att inrätta en särskild funktion som har ansvar för ut- bildning, övning och erfarenhetsåterföring på en högre regional nivån.56 
  
 Utredningen gjorde i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret bedömningen att det är angeläget att Socialstyrelsen i samarbete med företrädare för kommunerna, regionerna, Försvars- makten, Folkhälsomyndigheten, MSB och andra relevanta aktörer i krisberedskapssystemet, snarast tar fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk beredskap och civilt försvar. Sådana övningsplaner för området hälso- och sjukvård bör harmo- niera med den nationella samordnade övningsplanering som tas fram av MSB i samverkan med Nationellt forum för inriktning och sam- ordning av övningar. Socialstyrelsen bör vara sammanhållande vad avser kommuners och regioners deltagande inom området hälso- och sjukvård i nationella kris- och totalförsvarsövningar.57 Utredningen 
  
 558 § första stycket förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 56Försvarsmakten och Socialstyrelsen (2016), Totalförsvarets sjukvårdsystem En civilmilitär förmågeutveckling inom hälso- och sjukvårdssektorn genom hela hotskalan, s.  
 26–27. 
  
 57Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23), s. 189. 
  
 741 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 konstaterade då att det krävs nationell samsyn kring katastrofmedi- cinsk beredskap och hälso- och sjukvårdens roll inom totalförsvaret. För att uppnå detta och för att öka kompetensen i dessa frågor be- höver kommuner, regioner och andra vårdgivare få stöd från ansvariga myndigheter. Sådant stöd bör lämnas genom bl.a. vägledningar till gällande regelverk och genom utbildnings- och övningsmaterial.58 Det finns dock i dag inte tillräckligt sådant stöd på hälso- och sjukvårds- området. Socialstyrelsen lämnade år 2020 ett förslag till en nationell utbildnings- och övningsmodell för hälso- och sjukvården. Utifrån de regeringsuppdrag som Socialstyrelsen nu har att ta fram utbildnings- och övningsplaner inom ett antal prioriterade områden, samt avse- ende prioriteringsprinciper för kris och krig, kan sedan riktlinjer och kunskapsstöd utarbetas inom hälso- och sjukvården. 
  
 Utbildnings- och övningsplaner som nu tas fram behöver för- valtas och utvecklas över tid. Därutöver kan det finnas behov av utbildnings- och övningsplaner för andra områden inom hälso- och sjukvårdens beredskap än de som Socialstyrelsen nu har ett särskilt uppdrag att ta fram. Utredningen anser därför att det bör göras till en löpande uppgift för Socialstyrelsen att tillhandahålla nationella utbildnings- och övningsplaner för kommuner, regioner och andra vårdgivare avseende hälso- och sjukvårdens beredskap. Denna upp- gift föreslås därför införas i Socialstyrelsens instruktion. 
  
 9.2.3Det finns etablerade strukturer för kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvård 
  
 Bedömning: Katastrofmedicin och andra medicinska aspekter av betydelse för hälso- och sjukvårdens beredskap måste vara en naturlig del i kunskapsstyrningen och därmed inom flera program- områden. Kunskapsstyrningen bör kunna utgå ifrån de behov som framkommer kommer av risk- och sårbarhetsanalyser, nationella planeringsanvisningar för totalförsvar och regionernas egen pla- nering utifrån HSL. Utredningen vill understryka vikten av att de nationella programområdena samverkar i syfte att uppnå samord- ning med regionernas övriga strukturer för hälso- och sjukvårdens beredskap. 
  
 58A.a., s.  
 190–191. 
  
 742 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Det finns en etablerad modell för nationell kunskapsstyrning som är uppbyggd på en statlig och en regional nivå med strukturerade for- mer för samverkan. 
  
 Kunskapsstyrningen styrs på den statliga nivån av förordningen (2015:155) om styrning med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Förordningen syftar till att säkerställa att styrningen med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst som stat- liga myndigheter ansvarar för utgör ett stöd för huvudmän och olika professioner vilka har ansvar för att patienter och brukare ges en god vård och insatser av god kvalitet.59 
  
 Styrningen med kunskap sker genom icke bindande kunskaps- stöd och föreskrifter som syftar till att bidra till att hälso- och sjuk- vård och socialtjänst bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.60 Nio myndigheter samverkar i Rådet för styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst bl.a. för att myndigheternas styrning ska vara samordnad, effektiv och behovs- anpassad och till stöd för huvudmän och professionen. Huvudmanna- gruppen, som består av förtroendevalda från kommuner och regio- ner, har i sin tur i uppgift att informera Rådet om områden där det finns behov av statlig styrning med kunskap i kommuner och regioner. 
  
 Socialstyrelsen har, tillsammans med fem andra myndigheter som ingår i det nationella rådet för styrning med kunskap, ingått ett part- nerskap tillsammans med SKR och de regionala samverkans- och stödstrukturerna för kommuner och regioner i syfte att bidra till en ökad samverkan, dialog och samordning av initiativ som kan bidra till en behovsanpassad kunskapsutveckling, bättre stöd för imple- mentering och ett effektivare kunskapsstöd.61 Genom partnerskapet har en gemensam samordningsgrupp bildats med representanter från myndigheterna och styrgruppen för regionernas styrning med kun- skap. Socialstyrelsen och de övriga myndigheterna har utsedda kon- taktpersoner som bl.a. samordnar myndighetens kontakter med respek- tive programområde, se nedan. 
  
 Socialstyrelsen tar fram och reviderar kunskapsstöd, rekommen- dationer, nationella riktlinjer och annan vägledning utifrån bästa till- 
  
 591 § 2 § förordningen (2015:155) om styrning med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. 
  
 602 § förordningen (2015:155) om styrning med kunskap inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. 
  
 61Överenskommelse om samarbete i ett partnerskap för stöd till kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården (SKR dnr 18/03626). 
  
 743 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 gängliga kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. I arbetet ingår också att samordna myndighetens arbete med patientsäkerhet och arbetet med vetenskapliga råd. Socialstyrelsen har t.ex. under utbrottet av  
 covid-19 
  publicerat en rad utbildningar och vägledningar som stöd till vård och omsorgspersonal. Där finns bland annat webb- utbildningar i basala hygienprinciper och användning av personlig skyddsutrustning. 
  
 Nationella programområden 
  
 På den regionala nivån har kunskapsstyrningen sedan år 2018 orga- niserat ett gemensamt system för kunskapsstyrning. Systemet syftar till att utjämna skillnader och leverera en mer kunskapsbaserad, jäm- lik och resurseffektiv vård av hög kvalitet.62 Systemet består i dags- läget av 24 nationella programområden, i det följande förkortat NPO som representerar olika delar av vården. Regionerna har var för sig, efter rekommendation från SKR:s styrelse, beslutat om denna sam- manhållna struktur för kunskapsstyrning.63 Besluten innebär att regio- nerna anpassar sina regionala och lokala kunskapsorganisationer till den nationella programområdes- och samverkansstrukturen. 
  
 Flera nationella programområden har identifierat behov att ha med beredskapsperspektivet inom sina specialiteter. Utredningen bedömer att det är positivt och viktigt att beredskapsaspekterna uppmärksam- mas och utvecklas inom respektive programområde. När Socialstyrel- sen presentar resultaten av sina regeringsuppdrag avseende krisbered- skap under 2022 kan NPO:erna konkretisera och arbeta vidare med dessa utifrån sina egna områden. Utredningen vill understryka vik- ten av att det arbete som görs avseende beredskapsaspekter inom NPO:erna utgår från och samordnas med regionernas övriga bered- skapsstrukturer för hälso- och sjukvården. 
  
 62https://kunskapsstyrningvard.se/kunskapsstyrningvard/omkunskapsstyrning.44726.html, besökt  
 2021-11-11. 
  
 63SKR, Meddelande från styrelsen nr 9/2017, Rekommendation till landsting och regioner om etablering av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning (dnr 17/00003). 
  
 744 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 9.3Katastrofmedicin ska ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens grundutbildning 
  
 Förslag: Ämnet katastrofmedicin ska införas i grundutbildningen för läkare och sjuksköterskor. Det sker genom en ändring i exa- mensordningen för dessa professioner i bilaga 2 till högskoleför- ordningen. 
  
 Regeringen har i propositionen Totalförsvaret  
 2021–2025 
  konsta- terat att all berörd vårdpersonal behöver få den utbildning och övning som krävs för att sjukvården ska kunna lösa sina uppgifter i kris och krig, vilket även kan innefatta eventuella förändrade eller förenklade behandlingsmetoder.64 Utredningen har tidigare i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23) konstaterat att införande av ämnet katastrofmedicin i grundutbildningen för hälso- och sjukvårdspersonal är en förutsättning för en fungerande krisberedskap i vardagen och för befolkningens säkerhet och trygg- het i krig. Det är också en förutsättning för tillhandahållandet av en jämlik vård över hela landet.65 All hälso- och sjukvårdspersonal be- höver också ha en mental förberedelse och vissa grundläggande verktyg med sig från grundutbildningen för att kunna hantera mass- skadehändelser, som kan inträffa både i fredstid och i krig, samt ha kunskap om hur sjukvård bedrivs under förhållanden med svår resurs- brist. De krav som ställs på hälso- och sjukvården vid t.ex. situationer med många skadade eller sjuka kräver specifika kunskaper utöver vad som krävs för rutinmässig sjukvård, och det ställer krav på att per- sonalen måste kunna utföra vissa insatser utanför sitt specialområde. En grundläggande kunskap som vilar på nationella krav inom dessa områden ger också kommuner och regioner något att bygga vidare på i den fortsatta utbildningen som sker kontinuerligt under yrkes- livet. 
  
 64Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 141. 
  
 65Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 202 ff. 
  
 745 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Tidigare ingick katastrofmedicin i grundutbildningen 
  
 Fram till millenniumskiftet hade Sverige en internationellt ledande position inom katastrofmedicinsk utbildning. Socialstyrelsens bered- skapsenhet ställde redan 1974 kravet på universitet och högskolor att införa en obligatorisk, praktiskt inriktad utbildning i katastrofmedicin för alla läkar- och sjuksköterskestuderande som en nödvändig kom- ponent i landets säkerhet. En gemensam kursplan antogs av samtliga lärosäten. Undervisningen omfattade en veckas studier och innehöll både teori och övningar. Sverige blev därmed ett av de första länderna i världen att införa en sådan utbildning. Socialstyrelsen tog dessutom initiativ till och finansierade en universitetsutbildning för lärare i katastrofmedicin och även ett brett efterutbildningsprogram för per- sonal av alla kategorier i dåvarande landstingens regi. Den ”svenska modellen” uppmärksammades internationellt och ledde till svenska utbildningsuppdrag för både EU, WHO och ett flertal länder i olika delar av världen. Fram till millenniumskiftet fanns därför goda kun- skaper i katastrofmedicin hos svensk sjukvårdspersonal. Efter millen- niumskiftet togs denna del i grundutbildningen bort på grund av ökad konkurrens om utrymmet i och med tillkomst av nya ämnesområ- den. Att nästan hela efterutbildningsprogrammet också lades ned be- rodde på ändrade ekonomiska prioriteringar och skedde parallellt med den övriga neddragningen av samhällets beredskap.66 
  
 Kunskapen i katastrofmedicin behöver öka 
  
 Ämnet katastrofmedicin är i dag inte obligatoriskt och saknas helt vid vissa lärosäten. Vid de lärosäten där det förekommer sker utbild- ning i begränsad omfattning. Det gör att en stor del av den yngre hälso- och sjukvårdspersonalen i regionerna saknar basala kunskaper inom området och de som får kunskap har detta på väldigt olika nivåer. Alla vårdgivare ansvarar för att anställd personal får den utbildning och övning som krävs för att bedriva god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Hälso- och sjukvårdslagen gäller i hela hotskalan. För regioner och kommuner finns särskilda krav på att både anställd personal och förtroendevalda ska få utbildning och övning även för 
  
 66Sten Powell, ”Sverige var en gång ledande inom katastrofmedicin”, replik på DN Debatt  
 2020-07-13. 
  
 746 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 kris och krig. För privata vårdgivare kan sådana skyldigheter följa av avtal med kommuner och regioner. 
  
 Den kunskap som inhämtas under grundutbildningen ligger till grund för påbyggnadsutbildningar för olika roller och befattningar vid fredstida kriser och krig. För att kunna bedriva en likvärdig, effek- tiv och meningsfull påbyggnadsutbildning i regionerna måste grund- utbildningen vara enhetlig och uppfylla väl definierade kunskapsmål. I dag måste regionerna många gånger även ansvara för utbildning i det mest fundamentala inom ämnesområdet katastrofmedicin på grund av att personalen inte har kunskapen med sig från sina grundut- bildningar. 
  
 Socialstyrelsen föreslog redan år 2015 att katastrofmedicin ska införas i grundutbildningarna för läkare och sjuksköterskor.67 Det förslaget har hittills inte fått någon effekt på lärosätenas utbildnings- planer. År 2020 infördes en ny läkarutbildning och inte heller i den är katastrofmedicin ett obligatoriskt inslag. 
  
 Även professionsföreträdare har under senare år lyft fram vikten av att katastrofmedicin blir ett obligatoriskt inslag i grundutbild- ningarna för läkare och sjuksköterskor. De har uppmanat Utbildnings- departementet att se över högskoleförordningen och de nationella kunskapsmålen för läkar- sjuksköterske- och andra vårdutbildningar, och uppdra åt de lärosäten som utbildar läkare och sjuksköterskor att se över undervisningen i katastrofmedicin. Målet bör enligt dem vara att alla läkare, sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor har både teoretisk kunskap om och har fått öva på katastrofmedicinska situationer, gärna interprofessionellt.68 
  
 Det är motiverat att införa ändringar i examensordningarna 
  
 Utredningen anser att ämnesområdet katastrofmedicin bör införas som en obligatorisk del i grundutbildningen till läkare och sjuk- sköterska. Det är en viktig del i att stärka hälso- och sjukvårdens beredskap för att ta hand om många samtidigt skadade eller sjuka, både i fredstid och i höjd beredskap och krig. Kunskap i katastrof- medicin, som ger en mental förberedelse och metoder för hur hälso- och sjukvård kan bedrivas med otillräckliga resurser, kan bidra till ökad 
  
 67Socialstyrelsen (2015), Traumavård vid allvarlig händelse, artikelnummer  
 2015-11-5, 
  s. 51. 
  
 Thomas, Parker, Carlson och Hall, ”Katastrofmedicin måste bli obligatorisk utbildning”, DN Debatt  
 2020-07-13. 
  
 747 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 patientsäkerhet vid samhällsstörningar i fredstid. Det kan exempelvis gälla vid stora olyckor, terrorattentat, pandemi, extremväder eller vid längre elbortfall när teknisk utrustning som sjukvården arbetar med till vardags kanske inte finns tillgänglig. Det behöver därför finnas en grundläggande kunskap hos all hälso- och sjukvårdspersonal i hur sjukvården kan bedrivas med alternativa resurssparande metoder. 
  
 Regeringen har i propositionen Totalförsvaret  
 2021–2025 
  konsta- terat att all berörd vårdpersonal behöver få den utbildning och övning som krävs för att sjukvården ska kunna lösa sina uppgifter i kris och krig, vilket även kan innefatta eventuella förändrade eller förenklade behandlingsmetoder.69 Utredningen har tidigare i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23) konstaterat att införande av ämnet katastrofmedicin i grundutbildningen för hälso- och sjukvårdspersonal är en förutsättning för en fungerande krisbered- skap i vardagen och för befolkningens säkerhet och trygghet i krig. 
  
 Utredningen konstaterade i vårt första delbetänkande våren 2020 att det finns två sätt att få in ämnet katastrofmedicin i grundutbild- ningen för läkare och sjuksköterskor. Det ena sättet är att föreslå en ändring i högskoleförordningens examensbeskrivningar för läkar- och sjuksköterskeexamen. Det andra sättet, som utredningen förordade vid det tillfället, är att lärosätena på frivillig basis i samverkan med Socialstyrelsen tar fram kunskapsmål för sådan utbildning och ser till att det införs i grundutbildningarna för läkare och sjuksköter- skor. Utredningen framhöll då att vi kommer att följa denna fråga och vid behov återkomma med förslag kring detta i slutbetänkandet.70 
  
 Det har nu gått snart två år sedan delbetänkandet överlämnades och vi kan inte se att något sådant strukturerat arbete med att ta fram kunskapsmål har påbörjats. Antalet undervisningstimmar i ämnet katastrofmedicin har ökat på flera lärosäten, men ingår inte på alla lärosäten och är i flera fall fortfarande begränsat till ett fåtal timmar. 
  
 Utredningen anser att ämnesområdet katastrofmedicin bör in- föras som en obligatorisk del i grundutbildningen till läkare och sjuksköterska. Det är en viktig del i att stärka hälso- och sjukvårdens beredskap för att ta hand om många samtidigt skadade eller sjuka, både i fredstid och i höjd beredskap och krig. För att uppnå en lik- värdig grundläggande kunskapsnivå i ämnet katastrofmedicin anser 
  
 69Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 141. 
  
 70Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s.  
 203–204. 
  
 748 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 utredningen att det behöver anges som ett tydligt mål i examens- ordningarna för läkare och sjuksköterskor. Det bör därför göras en ändring i bilaga 2 till högskoleförordningen. För läkarutbildningen bör det införas under rubriken ”färdighet och förmåga” och formu- leras så att studenten ska visa förmåga att självständigt diagnostisera och inleda behandling av akuta livshotande tillstånd liksom att initialt prioritera och behandla tillstånd under katastrof och masskadesitua- tioner, samt visa förmåga att tjänstgöra i sjukvårdsorganisationen för katastrof och masskadesituationer, 
  
 För sjuksköterskeexamen bör det också införas under rubriken ”färdighet och förmåga” och formuleras så att studenten ska visa för- måga att självständigt, utifrån symtom, inleda omhändertagande av akuta livshotande tillstånd liksom att initialt prioritera och behandla tillstånd under katastrof och masskadesituationer, samt visa förmåga att tjänstgöra i sjukvårdsorganisationen för katastrof och masskade- situationer. 
  
 I högskoleförordningen (1993:100), bilaga 2, examensordning för specialistsjuksköterskeexamen med inritning mot anestesisjukvård, intensivvård, operationssjukvård samt ambulanssjukvård står att stu- denten ska visa förmåga att tillämpa sina specialistkunskaper vid stora olyckor och katastrofer. Ovan nämnda inriktning saknas i examens- målen för övriga specialistsjuksköterskeutbildningar. Då specialist- kunskaper ska tillämpas för ovan nämnda specialistsjuksköterskor innebär det att ny kunskap förvärvas och därmed kan utredningens förslag avseende examensmålen i grundutbildning för sjuksköterskor även utgöra en bas för eventuellt fortsatta studier till specialistsjuk- sköterska. 
  
 Utredningen skriver i förslaget om tillägg i grundutbildningen att förmågan ska finnas vid katastrof och masskadesituationer. Utred- ningen föreslår därför att en översyn för att ensa begreppen även i berörda specialistsjuksköterskeexamen där stora olyckor och Coleman strof anges. 
  
 749 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 9.4Forskning och kunskapscentrum 
  
 Bedömning: Kunskap inom området katastrofmedicin är fortsatt viktig. Eftersom det finns en risk för att sådan forskning trängs undan till förmån för annan forskning behöver det även framöver avsättas särskilda medel för forskning och nyttiggörande av kun- skap på området. 
  
 Förslag: Regeringen ska inrätta ett särskilt forskningsanslag för katastrofmedicin. Medel för detta finns sedan tidigare i Social- styrelsens ramanslag. Inriktningen på forskningen behöver beslu- tas nationellt utifrån hälso- och sjukvårdens och totalförsvarets behov. Socialstyrelsen bör besluta om sådana satsningar. Medels- tilldelningen kan genomföras genom riktade utlysningar. Viss del av medelstilldelningen bör vara riktade mot att sprida kunskap och stödja Socialstyrelsens nationella arbete. 
  
 Socialstyrelsen bör vidare inrätta ett katastrofmedicinskt råd med ledande företrädare för den katastrofmedicinska expertisen. Det katastrofmedicinska rådet bör fungera som expertstöd till myndigheten i frågor av betydelse för utvecklingen av hälso- och sjukvårdens beredskap. Det katastrofmedicinska rådet kompletterar det av utredningen föreslagna beredskapsrådet (se avsnitt 5.2.1). 
  
 Socialstyrelsen har enligt myndighetens instruktion ett samlat an- svar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verk- samhetsområde. Myndigheten ska verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer.71 Inom ramen för detta uppdrag får Socialstyrelsen finansiera verk- samhet som bedrivs vid kunskapscentrum. Myndigheten har under många år anlitat kunskapscentrum för sådana uppdrag. Enligt myn- dighetens instruktion är det Socialstyrelsen som ska besluta om in- riktningen för sådan verksamhet som finansieras av myndigheten och som ska stödja och följa upp verksamheten och se till att den bedrivs effektivt. Vilken effekt och nytta utbetalade medel har till- fört hälso- och sjukvården och hur dessa medel har använts i för- hållande till annan finansiering som kunskapscentren fått har inte all- 
  
 718 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 750 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 tid varit lätt att utvärdera. På senare år har även Socialstyrelsens metod för att anlita kunskapscentren varit omdiskuterad. Nedan redogör utredningen för varför det har avsatts särskilda statliga medel för kata- strofmedicinsk forskning, det fortsatta behovet av sådana medel samt om det finns anledning att förändra formerna för utbetalning av sådana statliga medel. 
  
 Vad är kunskapscentrum? 
  
 Inom hälso- och sjukvårdsområdet inrättas kunskapscentrum i olika sammanhang då satsningar på kompetens och kunskap i någon form koncentreras t.ex. inom en region, samverkansregion eller nationellt. Det finns ingen enhetlig definition av vad ett kunskapscentrum är. Begreppet är inte definierat i lag och finns inte heller i Riksterm- banken. Det finns inte heller några särskilda nationella strukturer för att hålla ihop arbete med kunskapscentrum. Det är inte ett enhetligt nationellt koncept. Ibland benämns kunskapscentrum inom sjuk- vården också kompetenscentrum, vilket kan vara synonymt med kun- skapscentrum eller ha en något bredare profil och vara mer tvärpro- fessionellt. 
  
 Region Stockholm har till exempel ett flertal olika kunskapscent- rum, exempelvis kunskapscentrum för psykisk ohälsa som knyter ihop satsningar på utbildning, uppföljning och forskning kring psy- kisk ohälsa. Den kanske mest kända satsningen på kunskapscentrum inom samverkansregionerna är de sex regionala cancercentrumen som håller ihop vården ur flera aspekter på cancerområdet, inklusive forsk- ning. Region Jämtland Härjedalen, Region Norrbotten, Region Väster- botten och Region Dalarna har också tillsammans med Sametinget och andra aktörer tagit fram en strategi för samisk hälsa som avser perioden  
 2020–2030 
  och som bland annat innebär att ett kunskaps- centrum för samisk hälsa för närvarande håller på att utvecklas i Jokkmokk.72 Listan kan göras lång. 
  
 Socialstyrelsen redovisar i sin årsredovisning för år 2021 satsningar på kunskapscentrum. Under åren 2017 till 2020 drev Socialstyrelsen ett nationellt kunskapscentrum för ensamkommande barn och unga.73 Socialstyrelsen bedriver också med stöd av ett regeringsuppdrag två 
  
 72Socialstyrelsen (2021): Årsredovisning för 2020, s. 16. 
  
 73Uppdrag att inrätta ett nationellt kunskapscentrum om ensamkommande barn och unga inom Socialstyrelsen (S2017/01863/FST [delvis]). 
  
 751 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 nationella kompetenscentrum för anhörigstöd samt inom demens- området.74 
  
 Vad utredningen kunnat identifiera finns inga kunskapscentrum kopplade till någon av de andra myndigheterna på hälso- och sjuk- vårdsområdet. Nationella kunskapscentrum finns däremot även på andra samhällsområden, exempelvis har regeringen aviserat inrättan- det av ett kunskapscentrum om Kina vid Utrikespolitiska Institu- tet.75 Det är också vanligt förekommande med motioner i riksdagen om inrättande av kunskapscentrum i olika frågor, t.ex. om inrättande av ett kunskapscenter mot rasism76 eller om patientsäkerhet77 för att nämna några. 
  
 Socialstyrelsens arbete med att säkerställa expertis och sprida kunskap inom området katastrofmedicin 
  
 Som angavs i inledningen har Socialstyrelsen enligt 8 § förordningen (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksam- hetsområde. Myndigheten ska därför verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastro- fer. Inom ramen för detta får Socialstyrelsen finansiera verksamhet som bedrivs i kunskapscentrum vid de myndigheter som valts ut av myndigheten i syfte att upprätthålla kvalificerad nationell kompe- tens inom katastrofmedicin och krisberedskap. Socialstyrelsen ska besluta om inriktningen för sådan verksamhet som avses ovan och som finansieras av myndigheten samt stödja och följa upp verksam- heten och se till att den bedrivs effektivt. 
  
 Bestämmelsen infördes i december år 2011 i dåvarande förordning (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen. Bakgrunden till be- stämmelsen återfinns i budgetpropositionen för år 2012 samt har stöd i en av regeringen beställd myndighetsanalys av Socialstyrelsen genom- förd av Statskontoret, se vidare nedan.78,79 
  
 74Uppdrag avseende nationella kompetenscentrum för anhörigstöd samt inom demensom- rådet m.m. (S2015/3491/FST). 
  
 75Arbetet i frågor som rör Kina (Skr. 2019/20:18), s. 3. 
  
 76Motion 2014/15:498. 
  
 77Motion 2017/18:1703. 
  
 78Förslag till statens budget för 2012, Hälsovård, sjukvård och social omsorg (prop. 2011/12:1), UO 9 s.  
 82–83. 
  
 79Statskontoret (2011): Myndighetsanalys av Socialstyrelsen (dnr  
 2010/213-5). 
  
 752 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Kunskapscentrum i katastrofmedicin 
  
 Förslaget om att inrätta kunskaps- och forskningscentra inom kata- strofmedicin kom, enligt vad som framgår av budgetpropositionen för år 2012, ursprungligen från Socialstyrelsen själva mot bakgrund av vad som kom fram i försvarsberedningens rapport Förändrad om- värld – omdanat försvar och i regeringens proposition med samma namn.80,81 Socialstyrelsen hade också konstaterat att forsknings och utvecklingsverksamheten inom det katastrofmedicinska området prio- riterades lågt i konkurrens med annan forskning.82 Därmed fanns behov av stimulanser. Socialstyrelsen inrättade därför under tidigt  
 2000-tal 
  ett antal kunskapscentrum runt om i landet, med uppgift att utveckla, bevaka och samordna kunskap om krisberedskap inom det medicinska fältet.83 
  
 Fram till år 2012 finansierades kunskapscentrumen genom medel från anslag 2:4 Krisberedskap inom utgiftsområde 6 Försvar och sam- hällets krisberedskap. Genom de nya finansieringsprinciper för an- slaget 2:4 Krisberedskap föll verksamheten vid kunskapscentrum utanför ramen.84 Regeringen bedömde ändå att den verksamhet som bedrevs vid kunskapscentrum var unik för den svenska krisbered- skapen och skulle fortsätta. Därför överfördes 19 miljoner kronor från anslaget 2:4 Krisberedskap inom utgiftsområde 6 Försvar och samhällets krisberedskap till en ny anslagspost under anslag 7:1 Social- styrelsen. Vad utredningen kan finna finns ingen särskild anslagspost i regleringsbrevet för år 2012 eller senare utan summan ingår i stället i ramanslaget.85 
  
 Då överföringen av medel ansågs innebära ett formaliserat ansvar för Socialstyrelsen meddelade regeringen att detta skulle anges i myn- dighetens instruktion, vilket alltså även infördes genom nuvarande 8 §.86 Regeringen avsåg vidare att ge Socialstyrelsen i uppdrag att ut- forma en långsiktig strategi för kunskapscentrumens verksamhet samt att utarbeta rutiner för uppföljning, kunskapsspridning och erfaren- 
  
 80Förändrad omvärld – omdanat försvar (Ds 1999:2). 
  
 81Förändrad omvärld – omdanat försvar (prop. 1998/99:74). 
  
 82Socialstyrelsen (2015): Socialstyrelsens kunskapscentrum i katastrofmedicin – Lägesrapport och framtida inriktning  
 (artikelnummer2015-3-6), 
  s. 13. 
  
 83Förslag till statens budget för 2012, Hälsovård, sjukvård och social omsorg (prop. 2011/12:1), UO 9 s.  
 82–83. 
  
 84(Prop. 2009/10:1, bet. 2009/10: FöU1, rskr. 2009/10:104). 
  
 85Regleringsbrev för budgetåret 2012 avseende Socialstyrelsen (S2012/7250/SAM). 
  
 86SFS 2011:1578 Förordning om ändring i förordningen (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 753 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 hetsåterföring på området. Det kan konstateras att den föreslagna ordningen också stöds av den rapport som Statskontoret tog fram. Utredningen har inte kunnat finna vare sig det i budgetpropositio- nen aviserade uppdraget till Socialstyrelsen eller någon redovisning av detta. Däremot har Socialstyrelsen år 2015, på eget initiativ tagit fram en lägesrapport och framtida inriktning för verksamheten.87 
  
 Medicinska expertgrupper för krisberedskap och katastrofmedicin 
  
 Socialstyrelsen har, som beskrivits i avsnitt 7.2.3, också medicinska expertgrupper inom området krisberedskap och katastrofmedicin. Även dessa finansierades ursprungligen med  
 2:4-medel 
  och berördes därmed av det förändrade principerna för anslagets användande. 
  
 Regeringen angav i samma proposition som ovan att det expert- stöd som de medicinska expertgrupperna besitter snabbt ska kunna utgöra en beredskapsresurs både nationellt och internationellt. De medicinska expertgrupperna utgör enligt regeringen ett unikt expert- stöd för samhället som kan användas vid allvarliga händelser med kemi- kalier eller radionukleära ämnen. Utan dessa expertstöd reduceras i hög grad samhällets operativa förmåga att hantera allvarliga händel- ser inom respektive expertområde.88 Regeringens bedömning ska an- tagligen ses mot bakgrund både av händelserna i Thailand år 2004 och trippelkatastrofen med kärnteknisk olycka i Japan år 2011. 
  
 Då medicinska expertgrupper också föll utanför ramen för de nya finansieringsprinciperna för anslaget 2:4 Krisberedskap inom utgifts- område 6 Försvar och samhällets krisberedskap överfördes 1,7 miljo- ner kronor från anslaget 2:4 Krisberedskap till en ny anslagspost under anslag 7:1 Socialstyrelsen. Vad utredningen kan finna finns ingen sär- skild anslagspost i regeringsbrevet för år 2012 utan summan ingår i ramanslaget.89 Regeringen avsåg vidare att ange även ansvaret för de medicinska expertgrupperna i Socialstyrelsens instruktion, vilket också skedde genom att det ryms inom tillägget av ”myndigheten ska därför 
  
 87Socialstyrelsen (2015): Socialstyrelsens kunskapscentrum i katastrofmedicin – Lägesrapport och framtida inriktning (artikelnummer  
 2015-3-6). 
  
 88Förslag till statens budget för 2012, Hälsovård, sjukvård och social omsorg (prop. 2011/12:1), UO 9 s.  
 82–83. 
  
 89Regleringsbrev för budgetåret 2012 avseende Socialstyrelsen (S2012/7250/SAM). 
  
 754 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 verka för att expertis inom dessa områden står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer”.90 
  
 Vetenskapliga råd 
  
 Socialstyrelsen har utöver kunskapscentrum i katastrofmedicin och expertstöd möjligheten att inrätta olika råd. Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (Rättsliga rådet) är t.ex. ett obligatoriskt beslutsorgan som anges i myndighetens instruk- tion.91 Rådet för styrning med kunskap grundar sig förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. I rådet ingår förutom Socialstyrelsen ytter- ligare ett antal myndigheter. Utöver detta har myndigheten själva eller tillsammans med andra valt att inrätta fler olika råd, bl.a.  
 e-hälso- 
  rådet eller etiska rådet. Därutöver har myndigheten flera vetenskap- liga råd. Vetenskapliga råd skiljer sig från övriga råd då de är enskilda personer och inte en grupp. Det vetenskapliga rådets uppdrag är att vid behov tillhandahålla kunskapsunderlag, expertutlåtanden, bedöm- ningar eller motsvarande, särskilt vad gäller utrednings- och utveck- lingsarbete, handläggning av ärenden eller medverkan i brådskande frågor och ärenden. Tillsättningen av vetenskapliga råd följer en av myndigheten fastslagen rutin.92 Myndigheten har i dag två vetenskap- liga råd inom området krisberedskap och katastrofmedicin. 
  
 De vetenskapliga råden skiljer sig från de medicinska expertgrup- perna ovan genom att de fokuserar mer på den akademiska eller veten- skapliga delen medan expertgrupperna är mer operativa. 
  
 Kunskapscentrum inom katastrofmedicin i dag 
  
 Som framgår ovan har kunskapscentrum inom katastrofmedicin fun- nits sedan tidigt  
 2000-tal. 
  I dag svarar kunskapscentra mot tre syften, 
  
 –bidra till forskning och utveckling inom området katastrofmedicin, 
  
 –bidra till Socialstyrelsens arbete med risk- och sårbarhetsanalyser genom omvärldsbevakningsarbete samt 
  
 90SFS 2011:1578 Förordning om ändring i förordningen (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 9118 § förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 92Socialstyrelsen (2012): Rutin för vetenskapliga råd (dnr  
 5.4-6725/2011). 
  
 755 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 –utgöra en kunskapsresurs för Socialstyrelsen och för det svenska krishanteringssystemet i stort.93 
  
 Fram till år 2019 finansierade Socialstyrelsen delar av verksamheten vid sex olika kunskapscentrum för katastrofmedicin:94 
  
 –Kunskapscentrum för katastrofmedicin i Linköping. 
  
 –Kunskapscentrum för katastrofmedicin i Stockholm. 
  
 –Kunskapscentrum för katastrofmedicin i Umeå. 
  
 –Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri (Uppsala). 
  
 –Kunskapscentrum för katastroftoxikologi (Umeå). 
  
 –Kunskapscentrum för strålningsmedicin vid katastrofer (Stockholm). 
  
 Fram till år 2019 träffade Socialstyrelsen treåriga överenskommelser eller avtal som på en övergripande nivå beskrev åtagandena och for- merna för centrumverksamheten.95 Centrumen förestods av en pro- gramdirektör med uppgift att planera och leda verksamheten. Program- direktören skulle vara vetenskapligt välmeriterad, gärna docent.96 
  
 För att beskriva och inrikta det konkreta innehållet i verksam- heten på projektnivå lämnade kunskapscentrumen årligen in projekt- ansökningar för det kommande årets verksamhet. Ansökningarna granskades av en extern rådgivande bedömningsgrupp men beslut om tilldelning av medel fattades av Socialstyrelsen.97 Socialstyrelsen hade också ett expert- och forskningsråd med bred sammansättning knu- tet till myndigheten98 
  
 Förutom vetenskaplig forskning och utveckling har verksam- heten vid kunskapscentra bland annat inkluderat att utföra omvärlds- analyser och att lämna expertstöd till myndigheten (sammantaget cirka 75 procent av medlen). Medel har också utbetalats för att före- stå själva centrat (cirka 25 procent av medlen). Målsättningen har varit att ny kunskap ska tas fram och spridas som på sikt kan stärka 
  
 93Socialstyrelsen (2015): Socialstyrelsens kunskapscentrum i katastrofmedicin – Lägesrapport och framtida inriktning (artikelnummer  
 2015-3-6), 
  s. 13. 
  
 94A.a. 
  
 95A.a., s. 29. 
  
 96A.a., s. 25. 
  
 97A.a., s. 29. 
  
 98A.a., s. 30. 
  
 756 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 den svenska hälso- och sjukvårdens beredskap inför särskilda hän- delser.99 
  
 Under år 2018 påbörjade Socialstyrelsen en omfattande omstruk- turering av processen för styrning och finansiering av kunskapscen- trum och forskning inom katastrofmedicin. Socialstyrelsen såg ett behov av att bättre styra hur medlen användes så att den forskning som genomfördes tydligare svarar mot de behov som finns i sam- hället. Efter en dom100 i kammarrätten år 2017 med bäring på lagen (2016:1145) om offentlig upphandling, ofta förkortad LOU, gjorde Socialstyrelsen bedömningen att verksamheten med kunskapscent- rum och forskning måste upphandlas. 
  
 Efter en omfattande upphandlingsprocess tecknade Socialstyrel- sen i september år 2019 ramavtal inom två ramavtalsområden; kun- skapscentrum och expertstöd respektive forskning och utvecklingspro- jekt. Varje ramavtalsområde delades in i sex olika delområden; global katastrofmedicin och internationella insatser, prehospital vård vid komplexa skadeområden, psykotraumatologi, strålningsmedicin, toxi- kologi och traumatologi. Socialstyrelsen har tecknat ramavtal med en till tre leverantörer inom fyra av dessa delområden. Inom om- rådena strålningsmedicin och toxikologi saknas dock avtal. Därmed saknas möjligheten att avropa kunskapscentrum, expertstöd samt forskningsuppdrag inom dessa områden. 
  
 Socialstyrelsen har i den ovanstående upphandlingen valt att teckna ramavtal med flera leverantörer inom samma område. För sådana ramavtal måste det fastställas hur tilldelning ska ske till en enskild leverantör. Generellt finns två metoder för detta, endera används en fördelningsnyckel med fastställda villkor (t.ex. rangordning, turord- ning eller den enskildes behov) eller så används förnyad konkurrens- utsättning. Förnyad konkurrensutsättning innebär att det vid varje avrop genomförs en ”miniupphandling” mellan de tilldelade leveran- törerna på det specifika området. Syftet med den förnyade konkur- rensutsättningen brukar vara att skapa en bättre affär för beställaren. Man tecknar avtal med och beställer av den leverantör som bäst upp- fyller kraven. Kortfattat innebär det alltså att för varje avrop (t.ex. forskningsuppdrag) ska leverantörerna lämna nytt anbud. 
  
 Efter förnyad konkurrensutsättning inom området kunskapscent- rum och expertstöd har kontrakt tecknats med Karolinska institutet, 
  
 99 
 www.socialstyrelsen.se/om-socialstyrelsen/krisberedskap/kunskapscentrum, 
  besökt  
 2021-09-23. 
  
 100Kammarrätten i Stockholm, mål nr  
 7355-16. 
  
 757 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Region Östergötland och Uppsala universitet inom kunskapsområdena global katastrofmedicin och internationella insatser, psykotraumato- logi, prehospital vård vid komplexa händelser samt traumatologi. Inga ytterligare avrop har hittills gjorts vare sig vad avser kunskaps- centrum, expertstöd eller forskningsuppdrag.101 
  
 Konsekvenser av det förändrade arbetssättet 
  
 Upphandlingsprocessen har vad utredningen uppfattar inte avlöpt helt friktionsfritt. Anbudsgivarna, i huvudsak universitet, är inte vana vid att forskning och kunskapscentrum upphandlas på det ovan redo- visade sättet. En av anbudsgivarna, ett universitet, överklagade till- delningen inom område. Ärendet har prövats av Högsta förvalt- ningsdomstolen som fastslagit att myndigheter förvisso kan behöva upphandla varor och tjänster men att statliga myndigheter inte kan ingå rättsligt bindande kontrakt med andra statliga myndigheter då de utgör samma juridiska person.102 Högsta förvaltningsdomstolen avvisade därför universitets invändning med motiveringen att det inte har talerätt och därför inte kan begära överprövning av tilldelnings- beslutet. 
  
 Utredningen kan konstatera att det upphandlingsrättsliga regel- verket är komplicerat. Den nya domen i Högsta förvaltningsdom- stolen kommer förhoppningsvis framöver klargöra vad som gäller vid upphandlingar mellan statliga myndigheter. 
  
 Utredningen kan konstatera att Socialstyrelsens beslut att upp- handla kunskapscentra skapat missnöje inom akademin och vållat en hel del administrativt arbete. Det kan också ifrågasättas vilken mark- nad och vilka aktörer som skulle kunna missgynnas om upphandling inte genomförs. Aktörerna på området utgörs av universitet, statliga myndigheter (t.ex. FOI) och regioner. Eftersom forskningen i många fall avser klinisk forskning finns det ofta två möjliga avtalsparter, universitetet eller regioner. I det aktuella fallen har Region Öster- götland valt att organisera verksamheten vid regionen i stället för vid Linköpings universitet, de övriga har valt att organisera verksamheten vid universitetet. Detta ska vad utredningen förstår ha påverkat valet av upphandling. 
  
 101Svar från Socialstyrelsen på fråga från utredningen,  
 2022-01-27. 
  
 102Högsta förvaltningsdomstolen, mål nr  
 4998-20. 
  
 758 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Man kan enligt utredningen fundera över om den valda metoden är ändamålsenlig. Utredningen känner inte till att metoden före- kommer i övrigt för statlig finansiering av forskning (se vidare nedan om forskningsfinansiering) om inte forskningen som köps är enkom för den egna myndighetens behov. Förnyade konkurrensutsättningar riskerar också att bli administrativt tunga och kan överprövas fram till det att avtal tecknas (dock kan statliga aktörer enligt ovan nämnda dom ändå inte överklaga). 
  
 Vad utredningen erfar har upphandlingsförfarandet generat en kon- kurrenssituation mellan katastrofmedicinska enheter och lärosäten i landet. Enligt aktörerna underminerar detta sammanhållning och veten- skapligt utbyte inom  
 katastrofmedicin-Sverige. 
  Den tidigare etable- rade samverkan mellan de olika katastrofmedicinska kunskapscentren har försämrats vilket skapat frustration och splittring. Som en reak- tion på ovanstående har aktörerna under år 2021 bildat ett eget kata- strofmedicinskt råd, fristående från Socialstyrelsen. 
  
 De tidigare överenskommelserna eller avtalen med Socialstyrel- sen innebar att alla kunskapscentrumen fick en grundfinansiering som täckte vissa allmänna kostnader under avtalsperioden. Då fanns sex kunskapscentrum. I dag erhåller de tre kunskapscentrum som till- delats kontrakt vid den förnyade konkurrensutsättningen 700 000 kro- nor årligen för att täcka kostnaderna för tjänsten kunskapscentrum som bl.a. omfattar att bedriva omvärldsbevakning och analys, utgöra en expertfunktion och verka för att kunskap inom kunskapsområdet sprids till relevanta målgrupper. Eftersom inga forskningsuppdrag avropats har inte heller några medel utbetalats för forskning. Social- styrelsen konstaterade själva i lägesrapporten år 2015 att de då tre- åriga avtalen hade en svaghet i att de inte medgav finansiering för t.ex. en doktorand under hela utbildningstiden.103 Den ovanstående model- len verkar inte heller erbjuda några lösningar på detta. 
  
 Avslutningsvis kan utredningen konstatera att det hittills inte gjorts något avrop avseende forskning och utveckling men att det kanske allvarligaste problemet just nu är att det saknas kunskapscentrum inom två områden, toxikologi och strålningsmedicin. Båda dessa om- råden är sådana som starkt anknyter till frågor om CBRN och kärn- tekniska olyckor. 
  
 103Socialstyrelsen (2015): Socialstyrelsens kunskapscentrum i katastrofmedicin – Lägesrapport och framtida inriktning (artikelnummer  
 2015-3-6), 
  s. 31. 
  
 759 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Varför behövs kunskapscentrum i katastrofmedicin? 
  
 Katastrofmedicinen som disciplin är relativt ung då den inrättades så sent som på  
 1970-talet. 
  När Socialstyrelsen påbörjade insatserna för att stärka den katastrofmedicinska forskningen och utvecklingen i början av  
 2000-talet 
  var området outvecklat. Sedan dess har området växt och i dag finns flera professurer inrättade med anknytning till området. Det innebär att det i dag enligt Socialstyrelsen i större grad bedrivs forskning utanför de satsningar som Socialstyrelsen gör. Detta är naturligtvis positivt. Det innebär att forskarna även har till- gång till de olika forskningsanslag som finns via andra forsknings- finansiärer i den mån de rymmer katastrofmedicinsk forskning. 
  
 De grundläggande skäl som fanns för inrättande av katastrof- medicinska kunskapscentrum i början av  
 2000-talet 
  gäller enligt ut- redningen alltjämt. Det fortsatta behovet av särskilda medel för att stimulera forskning och utveckling på området konstaterades också av Socialstyrelsen i lägesrapporten om de katastrofmedicinska cent- rumen år 2015 även om myndigheten även gav uttryck för behovet av att kunskapscentrum skulle bidra till Socialstyrelsens arbete med risk- och sårbarhetsanalyser genom omvärldsbevakningsarbete och utgöra en kunskapsresurs för Socialstyrelsen och för det svenska krishanteringssystemet i stort. 
  
 Det är utredningens uppfattning att katastrofmedicinsk forsk- ning är av stor betydelse för samhällets säkerhet och fortfarande ris- kerar att prioriteras ned i förhållande till annan forskning om inte särskilda medel tillförs. Det finns också enligt utredningen ett stort behov av att kunna inrikta forskningen på de behov som t.ex. Social- styrelsen eller andra aktörer identifierar. Det är inte givet att denna forskning kommer till stånd om aktörerna själva väljer vilken forsk- ning de vill bedriva och söka medel för. Även om Socialstyrelsen inte kan tvinga någon att utföra viss forskning utgör medlen en stark styrsignal. 
  
 Katastrofmedicinsk beredskap utgör precis som krisberedskap i stort en sorts försäkring. Kunskap i eller om katastrofmedicin är något som behövs vid stora påfrestningar på hälso- och sjukvården i fred såväl som i höjd beredskap. Sådana händelser inträffar som tur är mycket sällan. Det finns därför en reell risk i att kunskapsrela- terade insatser på området prioriteras ned till förmån för andra kun- skapsrelaterade insatser som behövs i den vardagliga hälso- och sjuk- 
  
 760 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 vården. På så sätt skiljer sig inte satsningar på kunskap inom kata- strofmedicin från övriga satsningar på krisberedskap. 
  
 Som framgår av Socialstyrelsens instruktion består uppdraget i 8 § av flera olika delar. Dels handlar det om att myndigheten har ett ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls, dels att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksamhetsområde. Därutöver ska myndigheten verka för att exper- tis finns till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer. Avslut- ningsvis finns en möjlighet för myndigheten att finansiera verksam- het i form av kunskapscentra och att i så fall besluta om inriktningen för sådan verksamhet. De två första delarna är obligatoriska medan de sista är en möjlighet för myndigheten att använda medel för att finansiera extern verksamhet. 
  
 Att expertis och kunskap utvecklas inom området katastrofmedi- cin och krisberedskap är viktigt. Inte minst samhällsutvecklingen leder till nya hot och risker som behöver värderas ur ett katastrof- medicinskt perspektiv. Sådan expertis och kunskap bidrar då till att identifiera nya risker eller sårbarheter och utgör ett kunskapsstöd. 
  
 För att kunna möta nya hot på bästa sätt behövs ständigt ny forskning kring vilken organisation, vilket omhändertagande eller vilken behandling som ger bästa resultat och största möjliga nytta för patienterna. Precis som för alla andra medicinska områden sker inom de discipliner som är relevanta för katastrofmedicinen en utveckling av både sjukvårdsprodukter104 och behandlingsprinciper som behöver utvärderas. Ovanstående förutsätter att även den medicinska veten- skapen utvecklas i stort. För att katastrofmedicinen ska kunna hålla jämna steg med utvecklingen i övrigt behöver det ständigt genereras ny kunskap. Hur behandlar vi med bästa resultat, eller på bästa sätt med knappa resurser svårt skadade personer? Hälso- och sjukvård ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Forskning blir där- för ett naturligt inslag i kunskapsgenereringen, även inom katastrof- medicinen. 
  
 104Utredningen använder begreppet sjukvårdsprodukt för en rad olika produkter, se SOU 2021:19. 
  
 761 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Behövs kunskapscentrum inom andra områden kopplat till hälso- och sjukvården? 
  
 SKR har till utredningen framfört att det kan behövas kunskaps- centrum även inom andra områden av hälso- och sjukvården än kata- strofmedicin t.ex. kopplat till det robusta sjukhuset, cybersäkerhet och krisberedskap för socialtjänst och kommunal hälso- och sjuk- vård. Utredningen delar uppfattningen att robusta sjukhus med fun- gerande teknisk infrastruktur är av stor betydelse för hälso- och sjukvårdens bedrivande men utredningen anser inte att det är aktu- ellt i nuläget att föreslå fler kunskapscentrum i den bemärkelsen som det diskuteras här, dvs. med en tydlig koppling till kunskapsgenerer- ing och forskning. Vad gäller övriga breda satsningar på kunskap inom hälso- och sjukvård finns ett omfattande arbete inom ramen för den nationella kunskapsstyrningen (se 9.2.3). Att det behövs stöd till kommuner och regioner för hur man skapar robusta verksam- heter och en verksamhet som kan stå emot cyberangrepp bör enligt utredningen i stället hanteras genom andra stödstrukturer. 
  
 Utredningen föreslog i det första delbetänkandet ett återupprättat stöd i form av  
 SSIK-programmet 
  för en mer robust sjukvårdsinfra- struktur.105 Socialstyrelsen har nu fått ett uppdrag av regeringen att genomföra en förstudie om bl.a. hur återinförandet av programmet kan ske.106 Utredningen har i avsnitt 6.2.2 pekat på vikten av att SSIK verkligen kommer igång. Det är också enligt utredningen viktigt att man inom ramen för SSIK förvaltar och utvecklar de vägledningar som tidigare tagits fram om t.ex. den robusta sjukhusbyggnaden.107 Ut- redningen bedömer därför att det är rimligt att denna satsning först återupptas innan ytterligare satsningar föreslås. I en utvärdering av en sådan satsning bör det framkomma om det finns ytterligare behov som inte kan tas om hand inom ramen för programmet. Vad gäller stöd till forskning inom t.ex. energiområdet finns omfattande forsk- ningssatsningar t.ex. genom Statens energimyndighet. 
  
 Vad gäller satsningar på cybersäkerhet bedömer utredningen att det är av mycket stor betydelse för alla sektorer. Utredningen har i avsnitt 6.2.1 framfört behovet av att Socialstyrelsen tar fram före- 
  
 105Hälso- och sjukvårdens förmåga i kris och krig (SOU 2020:23), s. 96. 
  
 106Uppdrag att genomföra en förstudie om programmet Sjukvårdens säkerhet i kris och krig (S2021/07152 [delvis]). 
  
 107Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2021): Den robusta sjukhusbyggnaden – En vägledning för driftsäkra sjukhusbyggnader (MSB1693). 
  
 762 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 skrifter utifrån lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för sam- hällsviktiga och digitala tjänster. Behovet av ett särskilt kunskaps- centrum för just hälso- och sjukvårdens cybersäkerhet måste om det ska vara aktuellt grunda sig på ett tydligt underlag. Utredningen kän- ner inte till något sådant underlag. Det har under de senaste åren genomförts ett antal satsningar på sektorsövergripande nationella strukturer som t.ex. det nationella cybersäkerhetscenter som inrättas av Försvarets radioanstalt, Försvarsmakten, Myndigheten för sam- hällsskydd och beredskap och Säkerhetspolisen.108 Utredningen anser att man i första hand bör stödja sig på dessa sektorsövergripande struk- turer och först om dessa inte kan svara upp mot de behov som finns överväga sektorsspecifika satsningar. 
  
 Forskningsresultat behöver nyttiggöras 
  
 Forskning i sig leder inte nödvändigtvis till ett bättre medicinskt omhändertagande. Det normala är att forskningsresultat tillgänglig- görs genom att de t.ex. publiceras i vetenskapliga tidskrifter och/ eller presenteras på vetenskapliga kongresser eller möten. För att det medicinska omhändertagandet i samband med katastrofer ska kunna utvecklas behöver forskningen omsättas till något för samhället an- vändbart. Detta kan ske på olika sätt t.ex. genom att grundutbild- ningen förändras eller genom att nya rön införs i utbildningar och praktiska övningar som riktas mot färdigutbildad personal inom ramen för deras vidareutbildning eller specialisering. Att verka för nyttig- görande av forskning är en del i högskolornas uppgift.109 
  
 Ny kunskap kan innebära nya metoder och arbetssätt. Sådana arbetssätt behöver för att de ska ge gott resultat tränas. Utbildning och träning blir därför också en viktig del i den kunskapsspridning som kommer av den katastrofmedicinska forskningen. Sådan utbild- ning och träning kan i vissa fall ske i anslutning till de katastrof- medicinska centrum som finns i landet. Det kan också göras genom att även ta fram andra typer av publikationer som är mer handgripliga och riktar sig direkt till den vårdpersonal som ska utföra vården. 
  
 108Uppdrag om fördjupad samverkan inom cybersäkerhetsområdet genom ett nationellt cyber- säkerhetscenter (Fö 2019/01330) samt uppdrag till Myndigheten för samhällsskydd och bered- skap att vidta förberedelser för att bli nationellt samordningscenter kopplat till det europeiska kompetenscentret för cybersäkerhet (Guerrero). 
  
 1091 kap. 2 § högskolelagen (1992:1434). 
  
 763 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning inom katastrofmedicin innebär nödvändigtvis inte heller enbart rena medicinska färdigheter utan kan även omfatta t.ex. orga- nisatoriska frågor. Forskning kan också utgöras av sammanställ- ningar av stora mängder redan publicerad forskning i metaanalyser eller systematiska översiktsartiklar. Resultatet av forskning som visar på organisatoriska effekter kan t.ex. föras in i olika typer av lednings- eller simuleringsövningar eller i samband med att myndighetsföre- skrifter ses över. Konklusioner från olika rapporter kan också behöva integreras i planverk eller utgöra grund för utvecklingsbehov som be- höver föras in processen för totalförsvarsplanering (se avsnitt 5.1). 
  
 Avslutningsvis kan sägas att inte enbart Socialstyrelsen behöver få tillgång till den kunskap som genereras. Samtliga regioner behöver få tillgång till kunskapen och underlagen. Det innebär att en del av de resurser som avsätts för katastrofmedicinska kunskapscentrum bör finnas tillgänglig för att kunna stödja övriga regioner som inte har denna kunskap så att även dessa når en nivå på sin kunskap som behövs för att hantera katastrofmedicinska situationer. Det kan bland annat skapas genom att Socialstyrelsen samlar information, länkar, vägledningar, utbildningar, utbildningsmateriel m.m. på en gemensam webbsida för katastrofmedicin och hälso- och sjukvårdens beredskap. 
  
 Vem styr över vilken forskning som behövs? 
  
 Forskning delas traditionellt upp i grundforskning och tillämpad eller behovsmotiverad forskning. Grundforskning innebär systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap och nya idéer utan någon be- stämd tillämpning i sikte.110 Tillämpad forskning beskrivs som ett syste- matiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap och nya idéer med en bestämd tillämpning i sikte.111 Regeringen pratar ibland om behovs- motiverad eller behovsstyrd forskning i styrningen av forsknings- finansiärerna. Behovsmotiverad eller behovsstyrd forskning ligger vanligen närmare den tillämpade forskningen än grundforskningen. 
  
 När det gäller forskning inom katastrofmedicin är det den till- lämpade eller behovsmotiverade forskningen som står i centrum. Medicinsk grundforskning kan förvisso ligga till grund även för ut- 
  
 110Nationalencyklopedin,grundforskning. www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/ grundforskning, besökt  
 2021-10-25. 
  
 111Nationalencyklopedin,forskning. www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/forskning, besökt  
 2021-10-25. 
  
 764 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 veckling av den katastrofmedicinska kunskapen i ett senare skede, men när det kommer till den forskning som behöver genereras för att stödja samhället i att hantera svåra påfrestningar och många ska- dade är det den behovsmotiverade forskningen. De behov som kan behöva tillgodoses är t.ex. att hitta ett resurseffektivt sätt att stoppa blödning, att identifiera vilka skadetyper som förekommer hos mili- tär eller civil personal i moderna krig, vilka skador som kan upp- komma som effekt av klimatförändringar osv. Det kan också vara viktigt att kunna svara på frågor om hur man bäst organiserar sig för att möta en masskadehändelse eller vilket  
 triage-system 
  som ger det ”bästa” utfallet. Behoven kan också vara att göra en kunskapsöver- sikt inom ett visst område eller sammanställa en rapport utifrån en internationell katastrof. Även t.ex. hur man bäst behandlar personer skadade med olika  
 CBRN-ämnen 
  kan utgöra relevanta forsknings- områden. 
  
 De ekonomiska medel som kan avsättas för katastrofmedicinsk forskning är naturligtvis, som alla andra resurser, begränsade. Där- med behöver det genomföras avvägningar av vad som är mest rele- vant att forska på. Sådana avvägningar måste grunda sig i samhällets behov t.ex. genom analyser av risk- och sårbarhetsanalyser eller de planeringsanvisningar som tas fram för totalförsvaret. Forskningen kan också grunda sig på andra forskningsresultat men där man ser en tydlig koppling och ett behov av att fortsätta forska eller avgöra om eller på vilket sätt resultat är giltiga även i en svensk kontext. Bedöm- ningarna fordrar också en god kunskap om det aktuella kunskaps- läget och var forskningen inom området står. 
  
 Socialstyrelsen får enligt myndighetens instruktion finansiera verk- samhet som bedrivs i kunskapscentrum vid myndigheter som Social- styrelsen valt ut i syfte att upprätthålla kvalificerad nationell kom- petens inom katastrofmedicin och krisberedskap. Socialstyrelsen ska styra över inriktningen på sådan verksamhet och följa upp att den bedrivs effektivt. Detta innebär att t.ex. den forskning som bedrivs med finansiering från myndigheten ska utgå ifrån de behov som Socialstyrelsen ser på området. Sådana behov torde enligt denna ut- redning stå att finna i bl.a. de risk- och sårbarhetsanalyser som tas fram i kommuner och regioner, de  
 Kamedo-rapporter112 
  som myn- digheten tar fram och i totalförsvarsplaneringen. Dessa underlag torde ge gott om exempel på katastrofmedicinska händelser nationellt och 
  
 112Kamedorapporter beskrivs närmare i avsnitt 4.17. 
  
 765 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 internationellt för vilka det behövs bästa tillgängliga kunskap inom flera områden som t.ex. traumatologi, psykiatri och toxikologi. Ut- ifrån totalförsvarsplaneringen borde det t.ex. finnas behov att ta fram och vidmakthålla kunskap om det moderna stridsfältets skadepano- rama (civilt och militärt i den mån det skiljer sig) och de behand- lingsmetoder som bäst används för att rädda liv i dessa situationer. Utredningen har i avsnitt 6.6.2 föreslagit satsningar på forskning kring användningen av blod. En styrning av vilken kunskap som ska tas fram torde därför fortfarande skapa goda möjligheter för de forskare som i dag är aktiva att fortsätta vara det, men med en tydligare kopp- ling till myndighetens uppdrag och behov. Forskningen blir därmed s.k. behovsbaserad forskning. 
  
 Mot ovanstående bakgrund kan det konstateras att vilken forsk- ning som ska bedrivas behöver avgöras av en nationell aktör med god insyn i den katastrofmedicinska forskningen. 
  
 För att det ska finnas förutsättningar att kunna svara på de olika frågeställningar som kan komma upp efter hand måste det finnas en tillräckligt god vetenskaplig bas. Det går inte att bygga kunskapen i katastrofmedicin på tillfälliga uppdrag där man förväntar sig att det ska finnas kompetenta personer som kan svara på olika frågeställ- ningar när det behövs, om inte det finns en grund i vardagen. Grun- den i svensk forskning är de svenska universiteten. Dessa har en grundläggande ekonomisk ersättning för forskning. Därtill finns ett antal alternativa vägar att finansiera forskning, dels genom privata initiativ och stiftelser, dels genom statlig finansiering via någon av forskningsfinansiärerna, t.ex. Vetenskapsrådet eller Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. Det finns sannolikt skäl att anta att även den katastrofmedicinska forskningen till del vilar på den grund- finansiering som finns inom den medicinska forskningen, men som framgick av inledningen till detta avsnitt är en av grundtankarna bakom satsningen på katastrofmedicinska kunskapscentra att stimulera forsk- ning som annars sannolikt blivit bortprioriterad och som utgår ifrån de behov som samhället identifierar. Det kan därför finnas skäl att säkerställa att det finns ett utrymme för sådan behovsstyrd katastrof- medicinsk forskning. 
  
 766 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Socialstyrelsen väljer hur uppdraget om expertis och kunskapsspridning ska organiseras 
  
 Socialstyrelsen har ett tydligt uppdrag från regeringen att ansvara för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskaps sprids inom området katastrofmedicin. Detta kan myndigheten lösa på flera sätt. Ett sätt är att myndigheten själv anställer den expertis som krävs för detta. Det finns exempel på statliga myndigheter som ägnar hela eller stora delar av sin verksamhet åt forskning, exempelvis Research Institutes of Sweden (RISE), Totalförsvarets forskningsinstitut (FOI) och Svenska miljöinstitutet (IVL). Att upprätthålla spetskunskap om hälso- och sjukvård fordrar dock ofta att man har en tydlig kopp- ling till den verksamhet där hälso- och sjukvården bedrivs. Den kli- niska forskningen vid universitet och högskolor har en nära anknyt- ning till den vård som bedrivs i regionerna. Det kan därför vara svårt att långsiktigt kunna bibehålla relevant expertkunskap och utföra forsk- ning på detta område vid en statlig myndighet. Det finns dock tidi- gare exempel på hur akademisk kompetens knutits till myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet, t.ex. hade f.d. Smittskyddsinstitutet professorer som var tillika anställda vid Karolinska Institutet.113 
  
 Ämnet katastrofmedicin kan delas upp i flera subdiscipliner t.ex. traumatologi, katastrofpsykiatri och katastroftoxikologi, men även andra indelningsformer används exempelvis fokus på internationella medicinska katastrofer. Expertkunskapen kring dessa olika områden är i dag spridd över svenska universitet. Ur ett katastrofmedicinskt perspektiv är t.ex. traumatologi ett ämne som är representerat på flera universitet än katastroftoxikologi. Katastroftoxikologi är starkt vid Umeå Universitet med nära anknytning till den verksamhet som Totalförsvarstes Forskningsinstitut och Försvarsmakten genom Total- försvarets Skyddscentrum har på orten, där CBRN står i fokus. Vad gäller traumatologi finns exempelvis Försvarsmaktens sjukvårdscent- rum och Göteborgs Universitet på samma ort. Linköpings Universitet har ett nära samarbete med Totalförsvarets forskningsinstitut på orten med fokus på lednings- och beteendevetenskapliga frågor. Det finns därför relevans i att knyta kunskapen till dessa centra där den redan finns i en miljö kopplat till både universitet, universitetssjuk- hus och andra statliga myndigheter. 
  
 1138 § förordning (1996:609) med instruktion för Smittskyddsinstitutet. 
  
 767 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Socialstyrelsen ska också som en del i uppdraget verka för att expertis inom katastrofmedicin och krisberedskap står till samhällets förfogande vid kriser och katastrofer. Även detta uppdrag kan myn- digheten välja hur de organiserar. En del i detta uppdrag i dag är de tidigare nämnda medicinska expertgrupperna (se avsnitt 7.2.3). 
  
 Statlig finansiering av forskning 
  
 Att staten finansierar forskning genom att Socialstyrelsen upphand- lar kunskapscenter är enligt utredningen en ovanlig lösning. Det finns krav på att viss forskning om resultaten uteslutande tillkom- mer den upphandlande myndigheten i den egna verksamheten, och den tillhandahållna tjänsten betalas helt av den upphandlande myn- digheten ska upphandlas. Den forskning som här diskuteras är inte för Socialstyrelsens behov, det är forskning som är till för samhällets behov vilket också framgår av 8 § i myndighetens instruktion. Nedan beskrivs de vanligaste formerna för statlig forskningsfinansiering. 
  
 Staten finansierar på olika sätt forskning och innovation. Det finns i Sverige fyra statliga forskningsfinansiärer, Formas114, Forte115, Veten- skapsrådet och Vinnova116, varav de tre första är forskningsråd. Forsk- ningsråden har till huvuduppgift att stödja grund- och/eller behovs- motiverad forskning vilket främst innebär finansiering. Vinnova kan, förutom att finansiera statlig forskning, finansiera forskning hos pri- vata aktörer genom att myndigheten har en särskild stödordning.117 
  
 Det är inte enbart genom forskningsfinansiärerna som staten finan- sierar forskning. Forskning finansieras också t.ex. genom tilldelning av forskningsmedel direkt till universiteten. Det finns också andra myndigheter än forskningsfinansiärerna som finansierar forskning s.k. forskningsfinansierande myndigheter. Forskningsfinansierande myn- digheter skiljer sig från forskningsfinansiärerna genom att deras huvud- uppgift är något helt annat än att stödja forskning. De forsknings- finansierande myndigheterna har i stället som en del i sitt uppdrag att finansiera forskning inom ett visst område. De har därför också ett särskilt forskningsanslag. Exempel på forskningsfinansierande 
  
 114Forskningsrådet för miljö, areella näringar och samhällsbyggande. 
  
 115Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. 
  
 116Verket för innovationssystem. 
  
 117Förordning (2015:208) om statligt stöd till forskning och utveckling samt innovation. 
  
 768 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 myndigheter är Energimyndigheten118 och Rymdstyrelsen119 men även MSB får använda en del av 2:4 anslaget för forskningsändamål120. Energimyndigheten och Rymdstyrelsen har också stödordningar för att kunna stödja forskning vid företag.121,122 Socialstyrelsen är inte formellt en forskningsfinansierande myndighet. 
  
 Forsknings- och innovationspolitiken styrs generellt genom den s.k. forsknings- och innovationspropositionen. I denna proposition riktar sig regeringen primärt till forskningsfinansiärer och univer- sitet då det är dessa som står för huvuddelen av stödet till forskning. Det finns dock undantag. De statliga forskningsprogram som lyfts fram nedan har i några fall hanterats genom att medel tillförts Vinnova för att sedan transfereras till en annan myndighet, exempelvis Energi- myndigheten. Villkoren för forskningsanslagen i Energimyndighetens regleringsbrev knyter också tydligt an till propositionen. Såvitt utred- ningen kan bedöma finns det inga tydliga kopplingar mellan regeringens forsknings- och innovationsproposition och satsningarna på forsk- ning inom katastrofmedicin 
  
 Det förekommer också samordningsfunktioner kopplade till forsk- ningsfinansiering när denna spänner över flera olika myndigheters områden. Om så skulle anses motiverat skulle det inom en framtida beredskapssektor för hälsa, vård och omsorg kunna inrättas samord- ningsfunktioner, med de ansvariga myndigheterna, för finansiering av forskning som hanteras via forskningsfinansiärerna. 
  
 Utlysningar 
  
 En vanlig form av att tilldela medel för forskning i konkurrens är genom s.k. utlysningar i öppen konkurrens. Ett utlysningsförfarande inne- bär att olika forskare eller forskargrupper söker medel som avdelats för ett specifikt område. Det är den som utlyser som sätter ramarna för ansökningsperioden, vem som kan söka, hur medlen kan användas 
  
 118Se anslag 1:4 ap. 11 i Regleringsbrev för budgetåret 2021 avseende Statens energimyndighet (I2020/00582). 
  
 119Se anslag 4:4 ap. 1 i Regleringsbrev för budgetåret 2021 avseende Rymdstyrelsen (U2020/06670). 
  
 120Se anslag 2:4, ap. 5 villkor 11 i Regleringsbrev för budgetåret 2021 avseende Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (Ju2020/03058). 
  
 121Förordningen (2008:761) om statligt stöd till forskning och utveckling samt innovation inom energiområdet. 
  
 122Förordningen (2020:1015) om statligt stöd till forskning och utveckling inom rymd- området. 
  
 769 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 och hur det ska återrapporteras En utlysning kan medge bidrag för en period om flera år. Tilldelade medel kan t.ex. tillåtas att användas för löner, lokaler och driftskostnader. Ansökningarna bedöms sedan av myndigheten. Ett tilldelningsbeslut inom en utlysning kan i nor- malfallet inte överklagas. Utlysningar kan ske både genom forsknings- finansiärer och forskningsfinansierande myndigheter. 
  
 Statliga forskningsprogram 
  
 I den forskningspolitiska propositionen år 2016 presenterades s.k. nationella forskningsprogram inom sju områden med syfte att svara upp mot regeringens mål om att möta samhällsutmaningar både i Sverige och globalt.123 Bl.a. föreslog regeringen ett tioårigt nationellt forsk- ningsprogram om klimat och ett tioårigt nationellt forskningsprogram om antibiotikaresistens. Regeringen ansåg att nationella forskningspro- gram av denna typ borde utvecklas av de statliga forskningsfinansiä- rerna. Därigenom skulle det skapas goda förutsättningar för forsk- ningens medverkan i att lösa samhällsutmaningar, för tvärvetenskaplig och tvärsektoriell samverkan såväl som samband mellan forskning och utbildning. Regeringen ansåg att för att de nationella forskningspro- grammen skulle kunna skapa långsiktiga planeringsförutsättningar borde programmen vara tioåriga.124 
  
 I den senaste forsknings och innovationspropositionen förstärks många av de befintliga forskningsprogrammen och några nya läggs till.125 Där finns bl.a. nationellt forskningsprogram om virus och pandemier samt nationellt forskningsprogram om psykisk hälsa. 
  
 Forskningsinfrastruktur 
  
 Världsledande forskning, inom alla vetenskapsområden, kräver i allt högre grad tillgång till avancerad forskningsinfrastruktur för att utföra experiment, göra observationer och analysera insamlade data. Exempel på forskningsinfrastruktur är anläggningar, instrument, kun- skapssamlingar och tjänster som syftar till att utnyttjas av forskare eller forskargrupper inom grundforskning eller tillämpad forskning 
  
 123Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft (prop. 2016/17:50). 
  
 124A.a., s. 85. 
  
 125Forskning, frihet framtid – kunskap och innovation för Sverige (prop. 2020/21:60). 
  
 770 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 inom alla forskningsområden.126 Vetenskapsrådet har ett övergripande nationellt ansvar för forskningsinfrastruktur.127 Exempel på forsk- ningsinfrastruktur är den europeiska spallationskällan, på engelska European Spallation Source förkortat ESS, synkrotronljuskällan Johnson och Nationellt centrum för livsvetenskaplig forskning, för- kortat SciLifeLab. Det finns även exempel på mindre satsningar inom t.ex. området biobanker eller polarforskningsfartyget Oden.128 SciLifeLab är en nationell centrumbildning för storskalig molekylär- biologisk forskning. Centrumet etablerades år 2010 genom ett sam- arbete mellan Kungliga Tekniska högskolan, Karolinska institutet, Stockholms universitet och Uppsala universitet. Centrumbildningen är placerad både i anslutning till Karolinska institutets och Uppsala universitets campusområden. Verksamheten etablerades med medel från satsningen på strategiska forskningsområden som föreslogs i propositionen ett lyft för forskning och innovation.129 SciLifeLab styrs genom förordning (2013:118) om Nationellt centrum för livsveten- skaplig forskning. 
  
 En bärande tanke i satsningarna på forskningsinfrastruktur är att möjliggöra att investeringarna kan komma flera aktörer till del. Genom att öppna forskningsinfrastruktur för alla aktörer kan invester- ingar i forskningsinfrastruktur göra maximal nytta i samhället. Kon- struktion och drift av forskningsinfrastrukturer täcks ofta av bidrag från både offentliga och privata forskningsfinansiärer. De universitet och högskolor som är värdar för forskningsinfrastrukturer tillhanda- håller i regel inte bara själva utrustningen utan även den personal och kompetens och det kringmaterial som behövs för att använda den. Att tillhandahålla dessa tjänster är sammantaget kostsamt. Det finns därför ett behov hos de lärosäten som tillhandahåller dessa tjänster att kunna ta ut avgifter från de som använder infrastrukturen, vare sig det är ett företag, ett annat lärosäte eller en annan organisation. De myndigheter och organisationer som är värdar för forskningsinfra- struktur bör enligt regeringen få det stöd de behöver för att på bättre sätt kunna tolka hur avgiftsuttaget kan ske. Regeringen avser att se över frågan.130 
  
 126Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft (prop. 2016/ 17:50), s. 123 f. 
  
 1272 §  
 3–5 
  styckena förordning (2009:975) med instruktion för Vetenskapsrådet. 
  
 128Kunskap i samverkan – för samhällets utmaningar och stärkt konkurrenskraft (prop. 2016/ 17:50), s. 123 f. 
  
 129Ett lyft för forskning och innovation (prop. 2008/09:50). 
  
 130A.a., s. 129. 
  
 771 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Kan strukturerna för forskning användas för katastrofmedicinska centrum? 
  
 Det finns naturligtvis olika för- och nackdelar med de olika finan- sieringsformerna och hur de skulle kunna användas för hela eller delar av den verksamhet som inryms under de kunskapscentrum som Socialstyrelsen ansvarar för. Forskning som begrepp innebär inte enbart att generera ny kunskap. Forskning innefattar också aktivi- teter som innebär nyttiggörande av kunskapen genom att sprida in- formation genom seminarier, konferenser och publikationer. Utbild- ning knyter nära an till forskningen. 
  
 Utlysningar 
  
 Utlysningar är det mest traditionella sättet att i konkurrens tilldela medel för forskning. Instrumentet kan hanteras både av forsknings- finansiärer och forskningsfinansierande myndigheter. Det är möjligt att inrätta system för utlysningar både för forskning i offentlig och privat regi. Utlysningarna vänder sig dock normalt sett till enskilda forskare eller forskargrupper och långsiktigheten i varje utlysning kan till viss del styras men överstiger sällan fyra år. Därmed förutsätter utlysningar, för att vara långsiktiga, att den utlysande myndigheten har ett långsiktigt uppdrag och stabil finansiering så att aktörerna vet att det kommer nya utlysningar. Att genomföra nya utlysningar innebär ett sätt att kunna styra verksamheten över tid. För varje ny utlysning kan inriktningen på forskningen förändras 
  
 Socialstyrelsen angav i lägesrapporten för kunskapscentrumen i katastrofmedicin att det var ett problem att medel endast kunnat till- delas årsvis.131 Genom ett beställningsbemyndigande132 kan medel låsas upp även för kommande år vilket förekommer bl.a. hos forsknings- finansiärerna. En sådan ordning innebär en möjlighet att skapa fler- åriga utlysningar. 
  
 131Socialstyrelsen (2015): Socialstyrelsens kunskapscentrum i katastrofmedicin – Lägesrapport och framtida inriktning (artikelnummer  
 2015-3-6). 
  
 132Se exempelvis avsnitt 4.3.5 beställningsbemyndiganden i Regleringsbrev för budgetåret 2021 avseende Verket för innovationssystem (N2020/00489 m.fl.). 
  
 772 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Statliga forskningsprogram 
  
 De statliga forskningsprogrammen är ett uttryck för politiska sats- ningar för att lösa aktuella samhällsproblem som spänner över flera aktörer eller sektorer. Forskningsprogrammen har fördelar över van- liga utlysningar genom att de innebär en långsiktighet. Regeringen har aviserat att det ska röra sig om minst tioåriga satsningar och ut- göra sådana områden som är av strategisk vikt för samhället och sva- rar mot samhällsutmaningar. Eftersom samhället ständigt förändras kan man anta att det inte är samma samhällsutmaningar som kvarstår efter tio år och att det därmed inte är givet att en satsning förlängs. Forskningsprogrammen hanteras så här långt i huvudsak av forsk- ningsfinansiärerna och de specifika områdena är inte inskrivna i t.ex. myndighetens instruktion utan beslutas i propositioner och hanteras i regleringsbreven. 
  
 De statliga forskningsprogrammen innebär stora möjligheter till samverkan mellan de ingående aktörerna. Det innebär också möjlig- heter till tvärsektoriellt arbete. De nationella forskningsprogrammens kärna ska vara den koordinerande och strategiska forskningsagendan som tas fram för programmet gemensamt av ansvariga finansiärer. Forskningsprogrammen ska också vara flexibla vilket innebär att det finns möjlighet att anpassa efter de olika behovsområdena. Vetenskaps- rådet skriver om det kommande forskningsprogrammet för virus och pandemier: 
  
 För att vi ska vara bättre rustade inför framtida epidemier och pan- demier krävs forskning om virusinfektioner och deras spridning. Exem- pelvis behövs kunskap om vilka ekonomiska och sociala effekter en stor och utdragen samhällsspridning kan få. Detta forskningsprogram inbe- griper forskning inom alla relevanta discipliner och projekten får gärna ha tvärvetenskaplig karaktär. 
  
 För detta område har regeringen avsatt 100 miljoner kronor årligen under åren  
 2021–2024. 
  
 Socialstyrelsens uppdrag vad gäller kunskapscentrum i katastrof- medicin har en längre tidshorisont än tio år. Uppdraget är inskrivet i myndighetens instruktion och har funnits i över femton år. Beho- vet av katastrofmedicinsk kunskap utgör ett kontinuerligt behov av betydelse för att kunna erbjuda bästa möjliga vård i händelse av mycket svåra situationer. Forskningen i katastrofmedicin är inte tvärveten- 
  
 773 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 skaplig till sin karaktär utan härrör i stor del till den medicinska disciplinen. 
  
 Forskningsinfrastruktur och testbäddar 
  
 Formerna för att hantera forskningsinfrastruktur kan vara intressant för de delar av de olika katastrofmedicinska verksamheterna där det finns behov av samverkan kring anläggningar. Exemplet SciLifeLab visar på hur man kan knyta ihop flera aktörer från olika universitet i en gemensam satsning med gemensam infrastruktur. 
  
 På det katastrofmedicinska området har vissa aktörer tillgång till särskilda operationssalar och kunskap och infrastruktur kring för- söksdjursverksamhet som flera aktörer, exempelvis Försvarsmakten eller universitet, som forskar och utbildar inom traumatologi kan använda. Likaså finns hos vissa aktörer tillgång till större hallar och infrastruktur för att genomföra ledningsträningsövningar på ett mer teoretiskt plan. Detta kan, utöver användningen för utbildning, också kopplas till ett koncept där man kan simulera större olyckor och mass- skadeutfall och forska på utfallet. Sådan infrastruktur skulle kunna hanteras som forskningsinfrastruktur. Man kan även argumentera för att båda anläggningarna utgör en form av testbäddsverksamhet. 
  
 Utredningens överväganden och förslag 
  
 Utredningen bedömer att det finns ett fortsatt behov av att bedriva ett systematiskt kunskapsarbete inom ramen för katastrofmedicin. Sjukvården bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. En viktig del i att generera ny kunskap innebär därmed att bedriva forskning. För att säkerställa att sådan forskning sker behöver staten avsätta medel. För att tillskapandet av kunskap ska knyta an till nationella behov finns ett behov av att kunna styra forskningen så att den är behovsbaserad. 
  
 För att forskningen ska komma till användning måste det säker- ställas att den nyttiggörs. En viktig del i detta är att sprida den kun- skap som forskningen genererar och att omsätta detta till praktiska färdigheter eller planering i kommuner och regioner. Att verka för nyttiggörande av forskning är en del i högskolornas uppgift. 
  
 774 
  
 SOU 2022:6 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 Det kan konstateras att kunskapscentra inte är ett nationell en- hetligt begrepp och att kunskapscentrum därmed kan utgöras av olika saker. Socialstyrelsen får finansiera forskning och kunskapsspri- dande verksamhet vid kunskapscentrum i syfte att upprätthålla kva- lificerad nationell kompetens inom katastrofmedicin och krisbered- skap. För detta ändamål är kunskapscentrum i katastrofmedicin ändamålsenliga. 
  
 Utredningen bedömer att det är viktigt att den forskning som finansieras av Socialstyrelsen är relevant och grundar sig i de behov som finns inom katastrofmedicin ur ett svenskt perspektiv. Det finns flera olika underlag som kan användas som rör framtagande av sådana behov. Utredningen bedömer vidare att det finns etablerade system för att finansiera forskning i offentlig såväl som privat regi och som säkerställer de krav på transparens och rättssäkerhet som krävs. 
  
 Utredningen har övervägt de olika etablerade alternativ som finns för forskningsfinansiering och bedömer att det faktum att forsk- ningen inte är beroende av stora tvärvetenskapliga samarbeten, och inte heller utgör en samhällsutmaning som kan väntas förändras nämnvärt på en tioårsperiod, innebär att nationella forskningspro- gram i nuläget inte är den mest lämpliga formen. Det finns inte heller vad utredningen kan se generellt sett stora behov av dyr och gemen- sam infrastruktur som skulle lämpa sig för särskilda satsningar på forskningsinfrastruktur, även om vissa sådana inslag förekommer. 
  
 Utredningen kan konstatera att det historiskt förekommit en del bekymmer dels vad avser styrningen av den katastrofmedicinska forsk- ningen till prioriterade behov och nu senare vad avser metoden med offentlig upphandling. För att skapa en tydlig styrning och en rätts- säker och transparent process för tilldelning av medel föreslår utred- ningen att regeringen avsätter de medel som Socialstyrelsen använt för katastrofmedicinska centra i ett särskilt forskningsanslag i linje med övriga forskningsfinansierande myndigheter. Dessa medel kan då utlysas i konkurrens i riktade satsningar utifrån myndighetens priori- terade behov. Trots det allmänt hållna kravet om att verka för nyttig- görande av forskning i högskolelagen anser utredningen att utlys- ningarna i så fall bör innefatta krav på att sprida kunskap och stödja Socialstyrelsen. I samband med att ett forskningsanslag inrättas kan det finnas anledning för regeringen att se över om nivån på anslaget bör höjas. 
  
 775 
  
 Forskning, utbildning och övning 
  
 SOU 2022:6 
  
 Om tilldelningen av forskningsmedel genom utlysning är en allt- för omfattande process för Socialstyrelsen att driva kan det över- vägas om medlen i stället ska betalas ut genom någon av de etablerade forskningsfinansiärerna, t.ex. Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd. En sådan ordning måste i så fall säkerställa att staten genom Socialstyrelsen ges stort inflytande över behoven så att den forskning som bedrivs svara mot samhällets prioriterade behov. Vem som be- talar ut medlen är av mindre betydelse. 
  
 Vidare föreslår utredningen att Socialstyrelsen för att få stöd med underlag om vilken forskning som krävs bör inrätta ett särskilt kata- strofmedicinskt råd (grupp) där flera ledande företrädare för de olika kunskapscentrumen, relevanta kliniska specialiteter samt katastrof- medicinska forskningsgrupper ingår och kan stödja myndigheten. Det katastrofmedicinska rådet kan till exempel fungera som expert- stöd för myndigheten i frågor av betydelse för utvecklingen av den katastrofmedicinska beredskapen, men som inte är av forsknings- karaktär. På detta sätt kan de av myndigheten identifierade behoven av forskning dialogiseras med företrädare med akademin innan ut- lysning. Dialog bör även ske med andra parter, t.ex. det av utredningen föreslagna beredskapsrådet (se avsnitt 5.2.1) så att olika gruppers syn på behoven inhämtas. Det är dock viktigt att i detta sammanhang skilja på rådets rådgivande funktion och myndighetens beslutande funktion vad gäller tilldelning av medel. För utvärdering och beslut kopplat till utlysningsprocessen kan nordisk eller internationell ex- pertis anlitas för att söka undvika jävsproblematik. 
  
 776 
  
 10 Smittskydd och hälsohot 
  
 10.1Utredningens uppdrag har förändrats 
  
 Enligt utredningens första direktiv, som beslutades i augusti 2018, var uppdraget att analysera behoven av insatser för att ha en god bered- skap mot smittsamma sjukdomar, inklusive zoonoser, och andra hälso- hot. Analysen skulle utgå från de utvärderingar som har gjorts av bl.a. hanteringen av ebolautbrottet i Västafrika år  
 2014–2015 
  och influensa- pandemin år  
 2009–2010. 
  I direktiven angavs att analysen bl.a. bör belysa behoven av högisoleringsvård och förmåga att transportera hög- smittsamma patienter. Vidare angavs att utredaren bör beakta de erfa- renheter och det utvecklingsarbete som genomförts internationellt de senaste åren, främst inom WHO, i syfte att stärka förmåga att hantera utbrott av smittsamma sjukdomar. Mot denna bakgrund skulle utreda- ren lämna förslag på såväl övergripande inriktning som eventuella konkreta insatser och åtgärder för en god beredskap och förmåga att hantera smittsamma sjukdomar och andra hälsohot. Det anges också att det i uppdraget ingår att lämna förslag på lagreglering av statens ansvar vad gäller försörjningen och finansieringen av vacciner vid in- fluensapandemier.1 
  
 Pandemin har medfört att fler utredningar tillsatts 
  
 Efter utbrottet av den senaste pandemin med det nya coronaviruset som orsakar sjukdomen  
 covid-19 
  tillsatte regeringen en kommission som ska utvärdera regeringens, berörda förvaltningsmyndigheters, regionernas och kommunernas åtgärder för att begränsa spridningen av det virus som orsakar sjukdomen  
 covid-19 
  och spridningens effek- 
  
 1Kommittédirektiv Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga hän- 
  
 delser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77), beslutade vid regeringssammanträde den 9 augusti 2018. 
  
 777 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 ter.2 Utredningen har tagit namnet Coronakommissionen. Corona- kommissionen lämnade ett första delbetänkande i december 2020, Äldreomsorgen under pandemin (SOU 2020:80) och ett andra del- betänkande i oktober 2021, Sverige under pandemin (SOU 2021:89). Coronakommissionen ska lämna sitt slutbetänkande i februari 2022. Samhällets erfarenheter och lärdomar från coronapandemin, och för- slag till förändringar, analyseras därmed i första hand inom ramen för Coronakommissionens arbete. 
  
 Utbrottet av sjukdomen  
 covid-19 
  har dessutom tydligt visat på behovet av en större översyn av smittskyddslagen (2004:168) för att bättre anpassa den till framtida pandemier. Med anledning av det beslu- tade regeringen i september 2021 direktiv till en ny statlig utredning som ska göra en översyn av författningsberedskapen inför framtida pandemier.3 Regeringen gav också Socialstyrelsen i uppdrag att göra en översyn av de regionala smittskyddsenheternas och smittskydds- läkarnas förutsättningar och kapacitet att genomföra sitt uppdrag som framgår av smittskyddslagen med syfte att möjliggöra en ökad effek- tivitet, samordning och likformighet i verksamheterna. Socialstyrel- sen ska särskilt se över smittskyddsenheternas och smittskyddsläkar- nas personella resurser och kapacitet, organisation och struktur.4 
  
 I anslutning till dessa beslut tog regeringen också beslut om att genom tilläggsdirektiv begränsa denna utrednings uppdrag inom smitt- skyddsområdet. I dessa tilläggsdirektiv anges att vår utredning inte längre ska se över behoven av en mer flexibel lagstiftning vid allvar- liga hälsohot med konsekvenser för samhället eller pröva om endast vissa av smittskyddslagens bestämmelser ska vara tillämpliga vid en viss allmänfarlig sjukdom i vissa situationer. Utredaren ska inte heller pröva om beredskapsbemyndiganden i smittskyddslagen är ändamålsenligt utformade och tillräckliga.5 
  
 Utifrån ovanstående uppfattar utredningen det kvarvarande upp- draget på området smittskydd och hälsohot som att vi ska analysera följande områden: 
  
 2Kommittédirektiv Utvärdering av åtgärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen  
 covid-19 
  (dir. 2020:74), beslutade vid regeringssammanträde den 30 juni 2020. 
  
 3Kommittédirektiv Författningsberedskap inför framtida pandemier (Dir. 2021:68), beslutade vid regeringssammanträde den 2 september 2021. 
  
 4Regeringsbeslut I:6 den 2 september 2021, Uppdrag att göra en översyn av de regionala smitt- skyddsenheternas och smittskyddsläkarnas förutsättningar, dnr (S2021/06173 delvis). 
  
 5Kommittédirektiv Tilläggsdirektiv till utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (dir. 2021:69), beslutade vid regeringssammanträde den 2 september 2021. 
  
 778 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 –förmågan i landet att omhänderta och transportera högsmitt- samma patienter, 
  
 –rättsligt reglera statens ansvar för försörjningen och finansieringen av vacciner vid influensapandemier, samt 
  
 –analysera om det ur beredskapsperspektiv finns behov av ytterligare särskilda förmågor inom på området smittskydd och hälsohot. 
  
 Därutöver ska utredningen beakta erfarenheter av utbrottet av sjuk- domen  
 covid-19 
  under det fortsatta utredningsarbetet.6 I övrigt kom- mer vi där det är relevant att inkludera beredskapen för smittskydd och hälsohot i utredningens andra kapitel. 
  
 10.2Högisoleringsvård 
  
 Personer med smittsamma infektionssjukdomar, och som kräver sjuk- husvård, vårdas normalt på regionernas infektionskliniker. Där finns specialutbildad vårdpersonal med kompetens inom infektionssjukvård, smittskydd och vårdhygien samt vårdavdelningar med och isolerings- möjligheter. Patienter med komplicerad och/eller smittsam luftvägs- infektion, svår blodförgiftning eller infektioner med hög smittsamhet är exempel på de som vårdas på en infektionsklinik. Vissa smittämnen (agens) är dock så smittsamma att patienterna behöver vårdas på en högisoleringsenhet, vilket är en isolerad miljö där endast personal med särskild fortbildning och utrustning får arbeta. Exempel på sådana sjukdomar är blödarfebrar (såsom ebola, lassafeber,  
 krim-kongo 
  blödar- feber), smittkoppor och virus som ger svåra infektioner i luftvägarna. Dessa smittämnen orsakar svår sjukdom ofta med hög dödlighet och det finns i många fall inte förebyggande eller botande behandling att tillgå.7 
  
 6Kommittédirektiv Tilläggsdirektiv till utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (dir. 2020:84), beslutade vid regeringssammanträde den 20 augusti 2020. 
  
 7Folkhälsomyndigheten, Projektplan Nationell beredskap för vård av högsmittsam patient, ansökan om medel från anslag 2:4 Krisberedskap, MSB dnr  
 2018-04559. 
  
 779 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 10.2.1Vård av patienter med högsmittsam sjukdom 
  
 Det finns i Sverige ett fåtal vårdplatser för högsmittsamma patienter. I dag finns platser för högisoleringsvård på Universitetssjukhuset i Linköping, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm och på Skånes Universitetssjukhus i Malmö. 
  
 Högisoleringsvård är personalkrävande 
  
 Antalet möjliga vårdplatser för högsmittsamma patienter är beroende av hur avancerad vård patienterna kräver. Om patienterna kräver inten- sivvård finns färre platser tillgängliga, medan det går att vårda några fler patienter om dessa inte kräver intensivvård. De befintliga hög- isoleringsenheterna i Sverige har generellt förmåga att ta emot en hög- smittsam patient som kräver intensivvård, eller cirka  
 två–tre 
  patien- ter om de inte kräver intensivvård. 
  
 Vård av högsmittsamma patienter kräver mycket personal och vårdtiden kan vara flera veckor. Personaltillgången blir därför snabbt en begränsande faktor för hur många patienter som kan vårdas. Vård av en eller flera högsmittsamma patienter är så personalkrävande att det får påverkan på vilken vård sjukhuset i övrigt kan bedriva. 
  
 Som exempel kan nämnas att högisoleringsenheten i Linköping bedömer att det krävs cirka 30 personer som är vårdpersonal per dygn för att ge en högsmittsam patient intensivvård. Därutöver krävs per- sonal för andra funktioner som t.ex. laboratorieverksamhet, rönt- gen, avfallshantering och diverse andra servicefunktioner.8 Eftersom all vårdpersonal måste arbeta i särskild skyddsutrustning och inte kan äta, dricka eller gå på toaletten under pågående arbetspass arbetar per- sonalen i tvåtimmarsskift. Det medför att det krävs cirka tre gånger mer personal än vid intensivvård av en patient som inte är högsmitt- sam. Eftersom patienten inte kan flyttas från vårdrummet kan även utrustning som till exempel röntgenutrustning behöva föras in i rum- met och tas i anspråk för patienten. Att sedan åter föra ut sådan ut- rustning kräver en omfattande sanering. I anslutning till vårdrummet skapas också ett separat laboratorium. Sammantaget medför detta att kapaciteten på sjukhusets intensivvårdsavdelning och infektions- kliniken i övrigt reduceras kraftigt när en patient med högsmittsam 
  
 8Region Östergötland, Förmågeanalys 2017 Cantu och katastrofmedicinsk beredskap – Intensiv- vårdskrävande patient på högisoleringsenheten US, s. 4. 
  
 780 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 sjukdom vårdas på högisoleringenheten. Det kan även påverka sjuk- husets möjlighet att utföra planerad kirurgi. 
  
 Personal som ska arbeta med högsmittsamma patienter måste vara utbildad för det. Vård på högisoleringsenhet förutsätter att persona- len har förtroende för varandras kompetens och förmåga att utföra arbetet i enlighet med gällande säkerhetsrutiner. När tränad och ut- bildad personal inte räcker till, eller det behövs annan särskild vård- kompetens, behöver den personal som vårdar den högsmittsamme kompletteras med personal från andra avdelningar. Denna personal har normalt inte samma utbildning i smittskydd eller rutin på arbete med högsmittsamma patienter. För vård av högsmittsamma patien- ter krävs därför långsiktig planering som inkluderar utbildning och övning av all personal som kan komma att behöva involveras i arbetet med högsmittsamma patienter. Det krävs därför att verksamheten tidigt identifierar individer som kan behövas och som är villiga att arbeta med uppgiften och att dessa vet att de kan komma att tas i anspråk. Eftersom det är en högriskuppgift behöver arbetet omfatta ett visst mått av frivillighet. Det är inte givet när man söker jobb inom vården inom en annan verksamhet att vård av högsmittsamma patien- ter kan bli en del i arbetsuppgifterna om detta inte tydligt framgått vid anställningen. Bestämmelser om krav på verksamheter som han- terar smittsamma ämnen finns i bl.a. Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd (AFS 2018:4) om smittrisker samt Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS 2005:1) om mikrobiologiska arbetsmiljörisker. 
  
 Eftersom det sätt på vilket högsmittsamma patienter vårdas i dag är så resurskrävande är ett sådant arbetssätt bara möjligt vid enstaka fall av högsmittsamma sjukdomar. Vid större utbrott av en högsmitt- sam sjukdom vårdas i stället patienterna tillsammans på infektions- kliniker, så kallad kohortvård. 
  
 Det finns ett nationellt och ett nordiskt nätverk för högisoleringsvård 
  
 Det finns ett nätverk mellan infektionsklinikerna i Sverige med syftet att sprida kunskap och utbyta erfarenheter i komplexa frågor avse- ende högisoleringsvård. Folkhälsomyndigheten är sammankallande för nätverket och deltagandet bygger på frivillighet. Respektive aktör står för sina egna kostnader. Nätverken saknar beslutsmandat. Regio- 
  
 781 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 nerna ansvarar själva för att genom samverkan i nätverket verka för samordning i olika frågor. 
  
 Det finns också ett nätverk mellan högisoleringsenheterna i de nordiska länderna där deltagarna t.ex. strävar efter att enas om vilken sorts utrustning som används i verksamheterna för att vid behov kunna stödja varandra med både personal och utrustning. 
  
 10.2.2Transport av högsmittsamma patienter 
  
 Tidigare har transport av högsmittsamma patienter i Sverige huvud- sakligen kunnat ske i särskilt utrustad vägambulans, vilken vid behov har kunnat lastas i Försvarsmaktens flygplan för längre transporter. En sådan ambulans finns tillgänglig vid högisoleringsenheten i Lin- köping. Vid dessa ambulanstransporter vårdas patienten öppet under transporten men i en i övrigt stängd ambulans. Personalen måste där- med bära relevant skyddsutrustning och i och urlastning av patienten måste ske utomhus. Eftersom personalen i en sådan transport inte kan lämna ambulansen och varken kan äta, dricka eller utföra toalett- besök under transporten kan transport ske under högst fyra timmar. Det innebär att transporten aldrig kan genomföras en längre sträcka än vad som möjliggörs på fyra timmar räknat från den stund när per- sonalen tar på sig sina skyddsdräkter till dess att de anländer till en högisoleringsenhet. 
  
 Folkhälsomyndigheten har sedan några år tillbaka beviljats medel från MSB för ett  
 2:4-projekt 
  avsett att öka förmågan till vård och transport av högsmittsamma patienter.9 Inom ramen för detta pågår ett pilotprojekt med en transportkuvös som är särskilt framtagen för transport av högsmittsamma patienter. Kuvösen är konstruerad som en hjulgående bår där patienten är instängd i en huv av hårdplast, med möjlighet för vårdpersonalen att föra in händer för att vårda patien- ten. Det finns också särskilda genomföringar för slangar från t.ex. medicinteknisk utrustning. I dagsläget kan inte en patient som är be- hov av respirator transporteras i denna typ kuvös. Eftersom kuvösen innesluter den smittsamma patienten kan transport ske mer flexibelt med olika former av transportmedel. Det ställer också lägre krav på skyddsutrustning hos personalen, vilket gör att de kan arbeta längre 
  
 9Folkhälsomyndigheten, Projektplan – Ansökan om medel från anslag 2:4 Krisberedskap 2019, Vidareutveckling av nationell beredskap för vård och transport av högsmittsamma patienter, MSB dnr  
 2018-04559. 
  
 782 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 pass med patienten. En transportkuvös har köpts in med  
 2:4-medel 
  till högisoleringsenheten i Linköping. Metoder för att transportera kuvösen i olika transportmedel håller på att tas fram. Hittills har kuvösen prövats i ambulans och i Försvarsmaktens helikopter. Av- sikten är också att ta fram en rutin för att transportera kuvösen i de ambulansflygplan som ägs av Kommunalförbundet Svenskt Ambulans- flyg. Region Skåne har för egna medel köpt in en likadan transport- kuvös till högisoleringsenheten i Malmö. Transportkuvösen kan även användas vid C- och  
 RN-händelser 
  för transport av kontaminerad patient till sjukvård. 
  
 Inom ramen för det nordiska samarbetet mellan ländernas hög- isoleringsenheter strävar deltagarna också efter att samma typ av transportkuvös ska användas i alla länderna för att underlätta sam- verkan. Norge och Finland har redan i dag flera transportkuvöser av den typ som har köpts in till Linköping och Malmö. 
  
 Eftersom ingen av de högisoleringsenheter som finns i landet i nuläget har något nationellt uppdrag finns det heller ingen region som är skyldig att utföra transporter av högsmittsamma patienter för de regioner som inte har egen kapacitet för detta. Såvitt utredningen erfar finns i nuläget ingen formell larmkedja eller beredskap för denna verk- samhet. 
  
 10.2.3Lärdomar från tidigare utbrott av högsmittsamma sjukdomar 
  
 Eftersom patienter med högsmittsamma sjukdomar är ovanligt före- kommande i Sverige är en beredskap nödvändig för att tidigt identi- fiera misstänkta fall, ha rutiner för hantering av misstänkta smittfö- rande prover och patienter, och förmåga att snabbt diagnostisera sjukdomarna. Det finns vissa erfarenheter från händelser med miss- tänkt högsmittsamma patienter i Sverige under senare år som är värda att lyfta fram. Senast en patient med konstaterad högsmittsam sjuk- dom vårdades i Sverige var år 2016. Därefter har det förekommit flera misstänkta fall av högsmittsamma sjukdomar men som har kunnat avfärdas. 
  
 Kunskap är en viktig faktor vid hantering av patienter med hög- smittsam sjukdom. Okunskap om högsmittsamma sjukdomar och hur de smittar riskerar att medföra flera problem. Det kan medföra att hälso- och sjukvården missar eller feldiagnostiserar högsmitt- 
  
 783 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 samma patienter, vilket riskerar att skapa ökad smittspridning. När en patient med misstänkt högsmittsam sjukdom har identifierats ris- kerar okunskap om smittvägar också att skapa rädsla hos både vård- personal och allmänhet vilket kan medföra att misstänkt smittade patienter drabbas negativt. 
  
 Hos smittskyddsläkarna och på infektionsklinikerna finns gene- rellt relativt god kunskap om högsmittsamma sjukdomar. Därutöver behöver det finns kunskap om högsmittsamma sjukdomar även i andra delar av hälso- och sjukvården för att tidigt kunna identifiera miss- tänkt smittade patienter innan de riskerar att föra smittan vidare inom vården eller till andra personer. Det finns exempel i Sverige på att det tagit cirka tre veckor från det att en patient första gången sökt vård för sitt tillstånd till att patienten diagnostiserats med en högsmittsam sjukdom. Under en sådan tidsperiod hinner många personer komma i kontakt med personen och med prover från personen, utan att vare sig patienten eller proverna hanterats som misstänkt högsmittsamma. Som stöd för verksamheter utanför infektionsklinikerna har Folk- hälsomyndigheten tagit fram kunskapsunderlag om vissa högsmitt- samma sjukdomar som finns tillgängliga på myndighetens webbplats. Det är viktigt att symtom för dessa sjukdomar också finns med i hälso- och sjukvårdens beslutsstöd för att underlätta ett tidigt konsta- terande av misstänkta fall. 
  
 Utöver kunskap om högsmittsamma sjukdomar i sig behöver regio- nerna utbilda personal i hanteringen av högsmittsamma patienter i alla delar i vårdkedjan. Utbildning och övning är viktiga för att persona- len ska känna tillit till att de metoder som används är säkra. Även en samordnad och saklig kommunikation både internt inom hälso- och sjukvården och till allmänheten har identifierats som viktiga faktorer för hantering av misstänkt högsmittsamma fall. 
  
 En annan lärdom från hantering av misstänkt högsmittsamma sjuk- domar i Sverige avser hanteringen av prover från misstänkt högsmitt- samma patienter. Folkhälsomyndighetens säkerhetslaboratorium kan hantera misstänkt högsmittsamma prover. Däremot har det blivit tydligt att inte alla laboratorier som regionerna har avtal med vill befatta sig med andra vårdrelaterade prover från misstänkt högsmittsamma patienter. Sådana analyser har i vissa fall i stället fått hanteras patient- nära. Det har också förekommit utmaningar för vissa regioner, utifrån geografiska förhållanden, att transportera misstänkt högsmittsamma prover från sjukhus till laboratorium. Laboratoriekapacitet och hur 
  
 784 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 misstänkt högsmittsamma prover ska hanteras i olika led behöver där- med ingå i regionernas planering. Även destruktion av avfall från vår- den av högsmittsamma patienter, bl.a. skyddsutrustning för vårdper- sonalen, kräver särskild hantering och behöver planeras i förväg. 
  
 När en patient har diagnostiserats med en högsmittsam sjukdom och flyttats till högisoleringsenhet har vården av patienten såvitt ut- redningen erfar fungerat väl. Det finns hög kompetens på dessa hög- isoleringsenheter och förmåga att vid behov utföra avancerad vård. Utmaningen är i stället att inte skapa undanträngningseffekter för annan prioriterad vård i regionen under den tid som patienten vårdas. 
  
 Utbrott av högsmittsamma sjukdomar i andra delar av världen har aktualiserat frågan om resurser för att vårda utländska patienter i Sverige 
  
 Utredningen ska enligt direktiven analysera lärdomar från utbrottet av ebola i Västafrika  
 2014–2015. 
  Inga svenska medborgare blev smit- tade av ebola under detta utbrott. Däremot fanns det svenska medbor- gare som arbetade på plats i Västafrika, bland annat för organisationen Läkare utan gränser. Den internationella personal på plats i Västafrika som blev smittad av ebola evakuerades därifrån med flygplan och vårdades till stor del i sina hemländer. Det fanns vid den tidpunkten en politisk vilja i Sverige att bidra med transportmöjlighet och vård- platser i Sverige för smittade patienter från andra länder. Region Öster- götland fick en fråga från regeringen om man kunde ta emot en ut- ländsk ebolapatient till högisoleringsenheten i Linköping, men avböjde det med hänvisning till att man ville ha beredskap för att kunna vårda en eventuell svensk patient. 
  
 Detta aktualiserade frågan om vad som är en rimlig kapacitet för svensk högisoleringsvård. Det aktualiserar också frågan om huruvida en region kan, eller ska, ställa annan vård åt sidan för att vårda patien- ter från andra länder och hur det förhåller sig till regionens ansvar att erbjuda vård enlighet hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) och lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § kommunallagen (2017:725). Som framgår ovan kan högisoleringsvård snabbt få påverkan på regionens möjligheter att bedriva viss annan vård vilket sannolikt skulle påverka övriga medborgare i regionen negativt. Om regeringen bedömer att det finns skäl att ha resurser för att kunna bistå andra länder med hög- isoleringsvård faller det utanför regionernas ansvar enligt hälso- och 
  
 785 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 sjukvårdslagen. Det är därför något staten i så fall måste ge i uppdrag till regionerna och finansiera. Sådana uppdrag behöver planeras i för- väg så att inte förmågan att bedriva annan prioriterad hälso- och sjuk- vård påverkas negativt. 
  
 10.2.4Högisoleringsenheternas uppdrag behöver formaliseras 
  
 Bedömning: Det finns behov av att säkerställa att det finns hög- isoleringsenheter i Sverige med ett formellt uppdrag och förmåga att vårda och transportera patienter med högsmittsamma sjuk- domar. Ett sådant uppdrag ska vara rikstäckande. Socialstyrelsens pågående arbete med nivåstrukturering av högisoleringsvården inom ramen för processen för nationellt högspecialiserad vård är viktigt för att säkerställa svensk beredskap att hantera högsmittsamma patienter. Nivåstruktureringen bör ske med beaktande av bered- skapsaspekter. 
  
 Under förutsättning att Socialstyrelsen beslutar om att hög- isoleringsvård och transport av patienter med högsmittsamma sjuk- domar utgör nationellt högspecialiserad vård och att tillräckligt många regioner ansöker om att bedriva sådan vård, bedömer utred- ningen att det inte finns behov av några ytterligare förslag från utredningen inom detta område. 
  
 Om Socialstyrelsen inte fattar beslut enligt ovan innebär det, på samma sätt som i dag, att varje region utifrån vad som framgår av hälso- och sjukvårdslagen ska ha förmåga att erbjuda sådan vård som medborgarna har behov av. Detta inkluderar högisolerings- vård. Om en region inte avser att själv inrätta sådan vård behöver avtal ingås med en annan region som har sådan förmåga. Regio- nerna bör i så fall överväga att ingå avtal om samarbete kring hög- isoleringsvård. Det bör då också skapas en struktur för vilka regio- ner som i första hand stödjer de regioner som åtagit sig att vårda patienter med högsmittsamma sjukdomar och hur finansieringen av det ska hanteras. 
  
 Eftersom behovet av högisoleringsvård sällan uppstår, kräver sär- skild kunskap och är resurskrävande är det lämpligt att sådan vård koncentreras till några platser i landet. Det bör därmed ges i uppdrag till några regioner i landet att ha förmåga att under en längre tid vårda 
  
 786 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 högsmittsamma patienter. Därutöver behöver det inom varje samver- kansregion, t.ex. vid universitetssjukhus eller andra större sjukhus med infektionsklinik, finnas förmåga till isolering och omhändertagande av patienter med högsmittsam sjukdom under kortare tid. Där behöver det också finnas förmåga att skicka prover från patienter med misstänkt högsmittsam sjukdom till laboratorier. Alla sjukhus i landet behöver ha en förmåga till initialt omhändertagande av misstänkt högsmitt- samma personer i väntan på transport till större infektionsklinik. 
  
 Ur ett beredskapsperspektiv behöver varje region, utöver vad som sagts ovan, ha en viss beredskap för att vårda högsmittsamma patien- ter om det inte går att transportera dem till avsedda högisolerings- enheter eller i de fall dessa platser är fyllda. Ansvaret för sådan vård kan t.ex. ligga på större sjukhus med infektionskliniker. 
  
 Det finns, som redovisats ovan, i dag endast ett fåtal infektionsklini- ker i landet som kan ta emot patienter med högsmittsamma sjukdo- mar. Dessa enheter har tillskapats på eget initiativ i Region Östergötland, Region Skåne och Region Stockholm. Dessa högisoleringsenheter har 
  
 idag inget nationellt uppdrag och därmed ingen skyldighet att bedriva högisoleringsvård för patienter från andra regioner. 
  
 Eftersom det endast finns behov av ett fåtal sådana vårdplatser i lan- det och vård av en högsmittsam patient, genom den mängd personal som måste avdelas för sådan vård, får direkt påverkan på regionens möjligheter att bedriva annan vård, bör det säkerställas att dessa en- heter har ett nationellt ansvar att ta emot högsmittsamma patienter och att det finns en planering för hur övrig hälso- och sjukvård i regionen ska säkerställas när resurser avdelas för sådan vård. I dag avgörs det inom regionen om det är lämpligt att ta emot en sådan patient. 
  
 Det pågår en process med att göra högisoleringsvård till nationellt högspecialiserad vård 
  
 Det pågår en process inom Socialstyrelsen med att utse högisolerings- vård till nationellt högspecialiserad vård. Med nationell högspecia- liserad vård menas offentligt finansierad vård som bedrivs vid som mest fem enheter i landet och där endast ett fåtal vårdgivare kan upp- fylla kraven på kompetens, tillgänglighet och arbete i multidiscipli- nära team. 
  
 I 7 kap. 5 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) finns bestämmel- ser om att den myndighet som regeringen bestämmer beslutar vilken 
  
 787 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 hälso- och sjukvård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård och på hur många enheter sådan vård ska bedrivas. Vid bedömningen av om en åtgärd ska utgöra nationell högspecialiserad vård ska hän- syn särskilt tas till om vården är komplex eller sällan förekommande och om den kräver en viss volym, multidisciplinär kompetens eller stora investeringar eller medför höga kostnader. För att få bedriva nationell högspecialiserad vård krävs det tillstånd. Det är Social- styrelsen som efter ansökan från en region beslutar om ett sådant till- stånd. Ytterligare bestämmelser finns i Socialstyrelsens föreskrifter  
 (HSLF-FS 
  2018:48) om nationell högspecialiserad vård. 
  
 Det är Socialstyrelsen som ansvarar för processen att ta fram för- slag till vilken vård som ska utgöra nationell högspecialiserad vård. Arbetet med att ta fram underlag sker i nationella programområden. Utifrån förslag som de nationella programområdena tagit fram star- tas sakkunniggrupper vars uppdrag är att genomlysa området och ta fram ett underlag med förslag på nationell högspecialiserad vård och hur många enheter sådan vård ska bedrivas på. Sakkunniggruppen före- slår också i sin utredning de särskilda villkoren som bör gälla för aktu- ellt tillstånd. Sakkunniggruppernas förslag går därefter ut på bred remiss. Sakkunniga har efter remissperioden möjlighet att bemöta remiss- synpunkterna och justera, revidera och dra tillbaka sitt förslag. Det är Socialstyrelsen som tar beslut om vilken vård som ska utses till nationell högspecialiserad vård och det antal enheter som ska få ut- föra vården. Socialstyrelsens beslut föregås av en beredning för att säkerställa att koncentration av den föreslagna vården inte ska ge stora negativa konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemet i övrigt. 
  
 Inom ramen för arbetet med nationell högspecialiserad vård har patienter med högsmittsamma allvarliga infektioner i behov av hög- isoleringsvård lyfts fram som ett förslag till vård som bör koncentre- ras.10 En sakkunniggrupp har tillsatts som arbetar med att ta fram ett förslag till underlag för beslut om att utse sådan vård till nationell högspecialiserad vård. Beslut väntas under år 2022. Även det ansök- ningsförfarande som följer på ett sådant beslut och beslut om tilldel- ning väntas avslutas under år 2022. 
  
 Utredningen uppfattar att avsikten är att Socialstyrelsen i den på- gående processen bl.a. ska besluta 
  
 10I förslag från Nationella programområden för nationellt högspecialiserad vård daterat  
 2019-04-05. 
  
 788 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 1.att vård av högsmittsamma patienter ska utgöra nationellt hög- specialiserad vård, 
  
 2.vilken sådan vårdkapacitet som behöver finnas i Sverige, samt 
  
 3.säkerställa förmåga att transportera högsmittsamma patienter från den plats de befinner sig i landet till en högisoleringsenhet på sjuk- hus. 
  
 När processen är avslutad är målet att det ska finnas högisolerings- enheter på ett fåtal sjukhus i landet som har ett nationellt uppdrag. Dessa ska kunna vårda en intensivvårdskrävande patient samt ansvara för vården av denne till dess patienten tillfrisknar eller avlider. De regioner som får i uppdrag att bedriva nationellt högspecialiserad vård får en skyldighet att ta emot högsmittsamma patienter från andra regioner. Det innebär dock inte per automatik någon skyldighet att ta emot patienter från andra länder. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 Utredningens uppdrag är att belysa behoven av högisoleringsvård och förmågan att transportera högsmittsamma patienter. Utredningen bedömer att den process som nu pågår på Socialstyrelsen, inom ramen för nationell högspecialiserad vård, skapar goda förutsättningar för att skapa formaliserade uppdrag till ett antal högisoleringsenheter och säkerställa förmåga till transport av högsmittsamma patienter inom landet. I denna process är det viktigt att även beakta behovet av att kunna vårda ett större antal patienter med högsmittsam sjukdom och övriga beredskapsaspekter. Under förutsättning att den processen slutförs och att ett tillräckligt antal regioner ansöker om att få till- stånd att bedriva sådan vård bedömer utredningen att det inte finns behov av att lägga ytterligare förslag inom detta område. Då har det gjorts en analys, som både regioner, Socialstyrelsen och andra berörda myndigheter som t.ex. Folkhälsomyndigheten har varit delaktiga i, av vilken förmåga till högisoleringsvård och transport av sådana patien- ter som behöver finnas i landet. Det finns också regioner som har ett nationellt åtagande att utföra sådan vård för patienter oavsett var i landet de befinner sig. Den fråga som inte omhändertas genom ett sådant beslut är om det även ska finnas en skyldighet för sådana hög- 
  
 789 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 isoleringsenheter att på regeringens begäran ta emot patienter från andra länder. 
  
 Utredningen vill också understryka vikten av att de högisolerings- enheter som finns i landet gemensamt tar fram enhetliga metoder för arbetet med högsmittsamma patienter så att enheterna vid behov kan stödja varandra med både personal och utrustning. Med det regelverk som finns kring offentlig upphandling kan det vara svårt att ställa krav på likadana produkter. Däremot kan det vara värdefullt att i stället identifiera vilka typer av gränssnitt eller gemensamma krav som ska ställas på utrustningen så att det möjliggör en interoperabilitet och att personal från en högisoleringsenhet utan större utbildningsinsats kan vårda på en annan högisoleringsenhet. Det gäller även metoder och utrustning för transport av högsmittsamma patienter. 
  
 För det fall att Socialstyrelsen beslutar att utse högisoleringsvård till nationell högspecialiserad vård, men det inte finns intresse från till- räckligt många regioner att ta på sig ett sådant nationellt uppdrag blir förutsättningarna annorlunda. Denna situation beskrivs nedan. 
  
 Samverkan mellan regioner kring vård av patienter med högsmittsamma sjukdomar 
  
 Om det inom ramen för den nationellt högspecialiserade vården inte kan utses ett tillräckligt antal högisoleringsenheter i landet kan det innebära att det inte kan utses till nationellt högspecialiserad vård. Då gäller samma förutsättningar som i dag, dvs. att varje region utifrån vad som framgår av hälso- och sjukvårdslagen ska ha förmåga att erbjuda sådan vård som medborgarna har behov av. Detta inkluderar högiso- leringsvård. Om regionerna inte avser att själva inrätta sådan vård be- höver avtal ingås med en annan region som har sådan förmåga. 
  
 Eftersom vård av högsmittsamma patienter är så personalkrävande, och också innebär att viss utrustning som används för sådana patien- ter inte kan användas för andra patienter under den tid de vårdas på sjukhuset, får det snabbt påverkan på det aktuella sjukhusets för- måga att ta emot andra patienter. Det förutsätter en nära samverkan mellan det sjukhus som har högisoleringsenheten och andra sjukhus i samma region samt med andra regioner som kan behöva avlasta sjuk- huset med högisoleringsvård och omhänderta andra patienter. Hög- isoleringsvård har karaktären av försäkring. Det är sällan förekom- mande att det blir aktuellt att vårda patienter med högsmittsamma 
  
 790 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 sjukdomar, men när det väl blir aktuellt är det oerhört resurskrävande. De regioner som har åtagit sig att bedriva högisoleringsvård måste därför ha lokaler, utrustning och utbildad och övad personal som kan hantera dessa patienter. Andra regioner slipper därmed ha sådana resur- ser. Med dagens hantering får den region där den högsmittsamma patienten är folkbokförd betala kostnaden för vården på högisolerings- enheten i enlighet med bestämmelserna i riksavtalet för utomläns- vård, som är en rekommendation från SKR:s styrelse. Det riskerar att medföra väldigt höga kostnader för den region i vilken berörd patient är folkbokförd fråga. Samtidigt får den region som har högisolerings- enheten snabbt problem med undanträngningseffekter på vården och kommer sannolikt vara i behov av hjälp från omkringliggande regio- ner med avlastning av patienter. 
  
 Utredningen bedömer därför att det kan finnas skäl för regionerna att gemensamt, exempelvis inom ramen för SKR:s arbete, överväga att ingå överenskommelser om samarbete kring högisoleringsvård. Det skulle därigenom kunna skapas en struktur för vilka regioner som i första hand stödjer de regioner som åtagit sig att vårda högsmittsamma patienter och hur finansieringen av det ska hanteras. 
  
 10.3Reglering av statens ansvar för pandemigaranti och inköp av pandemivaccin 
  
 Förslag: Det ska införas en ny 7 kap. 4 b § i smittskyddslagen som anger att staten ansvarar för inköp av vaccin som används vid pan- demi samt för kostnaderna för sådana inköp. 
  
 I utredningens uppdrag ingår att lämna förslag på lagreglering av sta- tens ansvar vad gäller försörjningen och finansieringen av vacciner vid influensapandemier. Bakgrunden till detta uppdrag är att regeringen tidigare, före utbrottet av  
 covid-19, 
  hade gett Folkhälsomyndigheten i uppdrag att genom avtal med vaccintillverkare säkerställa tillgång till vaccin för hela befolkningen vid en influensapandemi. Kostnaden för att upprätthålla beredskapsavtal för leverans av vaccin har legat på staten. Kostnadsansvaret för inköp av vaccin har formellt legat på regionerna. I utredningens direktiv anges att regeringen har uttalat att staten bör ta ansvar även för inköpen av vaccinerna, medan regio- nerna även fortsatt kommer att vara ansvariga för utförandet av vacci- 
  
 791 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 nationerna. Förändringarna av åtagandena för staten och huvudmännen för hälso- och sjukvården har reglerats i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen, men förändringen av statens och regionernas ansvar har inte reglerats rättsligt.11 Den ekonomiska regleringen genomfördes i samband med budgetpropositionen för år 2017.12 
  
 Under utbrottet av  
 covid-19 
  år  
 2020–2022 
  har staten i linje med tidigare resonemang både träffat avtal med företag om inköp av vacci- ner, genomfört inköpen och ansvarat för kostnaderna för inköpen av vaccin. Staten har också tagit visst ansvar för distribution m.m. av vaccinerna. Regionerna har ansvarat för att planera och utföra vaccina- tionsinsatserna även om staten genom en särskild överenskommelse denna gång ersatt regionerna med ett schablonbelopp per given dos vaccin.13 Samma ansvarsfördelning tillämpades under svininfluensa- pandemin åren  
 2009–2010. 
  
 10.3.1Utredningens tolkning av direktiven 
  
 Utredningens uppdrag enligt direktiven är avgränsat till att införa en rättslig reglering av kostnaderna för vaccin för influensapandemi. Utredningen bedömer dock att det vore olyckligt att ha en särskild finansieringsmodell för influensapandemi och en annan modell för andra pandemier. De skäl som gör sig gällande för att staten bör an- svara för kostnaderna för inköp av pandemivaccin gäller oavsett vil- Huff sorts pandemi det är fråga om. Utredningen har därför tolkat uppdraget som att det är en generell reglering av kostnadsansvaret för pandemivaccin som vi har att lämna förslag till. 
  
 SKR har till utredningen framfört att staten även bör ta ett ansvar för inköp av vaccin för andra epidemier än de som klassas som en pan- demi och som ger upphov till samhällsfarliga sjukdomar. En epidemi definieras enligt nationalencyklopedin som när många människor i ett område under kort tid blir sjuka i samma sjukdom.14 Utredningen kan konstatera att epidemier förvisso kan utbryta men att dessa ändå är av begränsad omfattning. En epidemi av en sedan tidigare känd pato- 
  
 11Kommittédirektiv Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga hän- delser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77), s. 31 och 38. 
  
 12Budgetpropositionen för 2017 – Förslag till statens budget för 2017, finansplan och skatte- frågor (prop. 2016/17:1), Utgiftsområde 25, s. 42. 
  
 13Överenskommelse om genomförande av vaccinering mot  
 covid-19, 
  2021, s. 11. 
  
 14Nationalencyklopedin, epidemi. www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/enkel/epidemi (besökt  
 2021-10-22). 
  
 792 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 gen där det finns ett vaccin faller inom regionernas ansvar. En epi- demi med en sedan tidigare okänd patogen finns det sannolikt inget vaccin emot och en sådan begränsad epidemi lär det inte heller under en överskådlig tid finnas ett vaccin mot. Dessa patienter behöver i stället ges vård vilket också detta är regionernas ansvar. 
  
 Man kan också fundera om huruvida det i dagens globala samhälle, med ett omfattande resande, är troligt att mer omfattande epidemier i ett begränsat område uppstår, t.ex. enbart i Sverige eller Europa. Om ett utbrott av smitta kan begränsas till ett mindre geografiskt område är detta i så fall genom ett väl utfört smittskyddsarbete. Både det lokala smittskyddet och ett sådant utbrott faller inom det regionala ansvaret. 
  
 Utredningen konstaterar att uppdraget enligt direktiven är begrän- sat till att reglera ansvaret för pandemivaccin. Det ansvar som redan i praktiken reglerats ekonomiskt genom budgetpropositionen för år 2017. Frågan om en eventuell ytterligare avgränsning av regionernas kostnadsansvar enligt smittskyddslagen ligger utanför utredningens uppdrag. 
  
 10.3.2Överväganden kring alternativa sätt att reglera kostnadsansvaret i smittskyddslagen 
  
 En reglering av det finansiella ansvaret för inköp av pandemivaccin bör införas i smittskyddslagen. Utredningen ser två alternativa sätt att reglera detta. 
  
 Bestämmelser om kostnadsansvar och ersättning finns i 7 kap. smittskyddslagen (2004:168). Det första alternativet är därför att införa en ny 7 kap. 4 b § i smittskyddslagen som anger att staten ansvarar för inköp av och inköpskostnaderna för vaccin som används vid pandemi. Det andra alternativet är att betrakta pandemivacciner som ett natio- nellt vaccinationsprogram. 
  
 Förutsättningarna för att en smittsam sjukdom ska kunna omfat- tas av ett nationellt vaccinationsprogram anges i 2 kap. 3 d § och 3 e § smittskyddslagen. Det ska finnas ett vaccin mot sjukdomen som kan ges utan föregående diagnos av sjukdomen, och ge mer än kortvarig immunitet mot sjukdomen i hela eller delar av befolkningen. Därut- över ska vaccinet mot sjukdomen kunna förväntas effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen, vara samhällseko- nomiskt kostnadseffektivt, och vara hållbart från etiska och humani- tära utgångspunkter. Nationella vaccinationsprogram kan vara all- 
  
 793 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 männa och rikta sig till hela befolkningen i definierade åldersgrupper, eller särskilda och rikta sig till särskilt definierade riskgrupper. Det finns i dag bara ett allmänt vaccinationsprogram, det allmänna vaccina- tionsprogrammet för barn. Det finns ännu inga särskilda vaccinations- program, men regeringen har i budgetpropositionen för år 2022 avi- serat att det ska införas ett särskilt vaccinationsprogram för pneu- mokockvaccin till personer i medicinska riskgrupper och personer som är 75 år.15 
  
 När en sjukdom omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram får det till följd att regioner och kommuner är skyldiga att erbjuda sådana vacciner och vaccinationerna är kostnadsfria för den enskilde.16 Sådana vaccinationer ska också registreras i nationella vaccinations- registret enligt 8 § lagen (2012:453) om register över nationella vacci- nationsprogram m.m. Även vaccinationer mot sjukdomen  
 covid-19 
  ska registreras i vaccinationsregistret med stöd av denna lag. 
  
 Ett pandemivaccin skulle teoretiskt kunna uppfylla kriterier för nationella vaccinationsprogram. Det andra alternativet skulle därmed kunna vara att införa en ny bestämmelse i smittskyddslagen som anger att staten ansvarar för kostnaden för inköp av sådana särskilda vacciner som används vid pandemi. Utredningen bedömer dock att de nationella vaccinationsprogrammen är av mer långsiktig karaktär och anser därför att det inte är lämpligt att inkludera pandemivacci- ner som ges till befolkningen under den pandemiska fasen av sjukdoms- spridningen. 
  
 10.3.3Utredningens förslag 
  
 Utredningen anser att det är mest ändamålsenligt att införa en ny be- stämmelse i 7 kap. smittskyddslagen, 7 kap. 4 b §, som anger att staten ansvarar för inköp av vaccin som används vid pandemi samt för kost- naderna för sådana inköp. Nedan beskrivs närmare vad som ska anses utgöra en pandemi och utmaningar med smittskyddslagens bestäm- melser om kostnadsansvar för vaccin. 
  
 15Budgetpropositionen för 2022 (prop. 2021/22:1), Utgiftsområde 9, s. 99. 
  
 162 kap. 3 a och 3 b §§ samt 7 kap. 2 a och 4 a §§ smittskyddslagen (2004:168). 
  
 794 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 WHO deklarerar vad som utgör en pandemi 
  
 Vad som utgör en pandemi är inte definierat i svensk lag. Enligt Natio- nalencyklopedin är pandemi en epidemi, vanligen av infektionssjuk- dom, som sprids över världsdelar.17 Enligt Medicinsk terminologi lexikon är pandemi en utifrån kommande smittsam sjukdom som drab- bar befolkningen i flera länder.18 I Världshälsoorganisationens (WHO) internationella hälsoreglemente (IHR) som har genomförts i Sverige genom lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot män- niskors hälsa finns bestämmelser som gäller för hanteringen av pan- demier som kan utgöra ett internationellt hot mot människors hälsa. Inom ramen för IHR är det WHO som förklarar att ett utbrott av en smittsam sjukdom ska anses utgöra en pandemi. Regeringens kost- nadsansvar enligt den förslagna bestämmelsen i 7 kap. 4 b § smitt- skyddslagen bör därmed begränsas till kostnader för inköp av vacciner mot sådana smittsamma sjukdomar som WHO har deklarerat utgör en pandemi. 
  
 Med sådana vaccin som används vid pandemi avses bara de vacciner som används för vaccination mot den pandemiska sjukdomen. Regio- nerna har kvar ordinarie kostnadsansvar för övriga vacciner som kan behöva ges med stöd av smittskyddslagen inom ramen för ordinarie hälso- och sjukvård. 
  
 Om ett vaccin mot en pandemisk sjukdom i ett längre perspektiv bör erbjudas till hela eller delar av befolkningen, likt t.ex. influensa- vaccin, anser utredningen att det bör hanteras på samma sätt alterna- tivt som ett allmänt eller särskilt vaccinationsprogram. 
  
 Vaccination kan ha olika syften 
  
 Vaccination kan ha flera direkta eller indirekta syften. Vaccination mot ett smittämne innebär normalt att den vaccinerade inte insjuk- nar eller vid insjuknande inte får ett lika allvarligt sjukdomsförlopp och därmed minskar t.ex. risken för allvarliga men eller död. Indirekt innebär vaccination också att den vaccinerade i många fall minskar spridande av smitta. 
  
 17Nationalencyklopedin, www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/pandemi, besökt  
 2022-01-17. 
  
 18Lindskog, Moore och Nordiska Bokhandelns förlag (1981), Medicinsk terminologilexikon, tryckt i Uppsala 1993. 
  
 795 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utbrottet av sjukdomen  
 covid-19 
  visar att det inte alltid är givet att vaccination fullt ut hindrar spridandet av smitta, men att det kan ha stor betydelse för att förhindra utvecklandet av allvarlig sjukdom. Det kan därmed samtidigt minska behovet av komplicerad sjukhusvård och förhindra bestående funktionsnedsättningar och förtida död. Vaccin som bidrar till minskat behov av exempelvis intensivvård kan även i situationer där intensivvården är hårt ansträngd få avgörande betydelse för hälso- och sjukvårdens förmåga att ge vård till svårt sjuka och skadade vars vårdbehov inte beror på den sjukdom vaccinet avser. 
  
 De befintliga bestämmelserna i 7 kap. 1 och 2 §§ samt 7 kap. 4 och 4 a §§ smittskyddslagen kopplas direkt till minskad risk för smittsprid- ning. Otydligheter kring kostnadsansvar för vaccinationer kan i värsta fall leda till försenade åtgärder och därmed bidra till att fler människor smittas, vilket i sin tur medför samhällskostnader eller i värsta fall att människor blir svårt sjuka. Att enbart knyta frågan om kostnadsfrihet och kostnadsansvar för vacciner vid en pandemi till minskad smitt- spridning vore olämpligt. Statens kostnadsansvar enligt den nu före- slagna bestämmelsen i nya 7 kap. 4 b § ska därför även omfatta vacci- ner vid en pandemi som kan förhindra svår sjukdom och död. 
  
 Vad som ingår i kostnaden för vaccinet beror på godkännandet 
  
 Vacciner levereras många gånger som förfyllda sprutor. I dessa fall behöver inte vaccinatören separat köpa in de medicintekniska produk- ter, t.ex. kanyler och sprutor, som krävs för att kunna administrera läkemedlet. I samband med pandemier, när stora mängder vaccin ska tillverkas och levereras på kort tid, sker detta som regel inte i för- fyllda sprutor utan som ampuller eller vialer innehållande flera doser, s.k. multidosförpackningar. Vid sådana leveranser behöver vaccina- tören själv köpa in de medicintekniska produkter som krävs för att kunna administrera vaccinet. 
  
 Den föreslagna bestämmelsen i 7 kap. 4 b § smittskyddslagen inne- bär att staten står för kostnader för vaccin. Huruvida ett vaccin även omfattar de medicinsktekniska produkter som krävs för att admini- strera detta beror av i vilken förpackning läkemedlet (vaccinet) är godkänt. Om ett vaccin inte tillhandahålls som förfyllda sprutor är det fortfarande regionernas ansvar att bekosta den utrustning som krävs för att administrera vaccinet, t.ex. sprutor och kanyler. 
  
 796 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 10.4Särskilda förmågor för att möta hälsohot 
  
 Som framgår av avsnitt 10.1 ovan har utredningens uppdrag begrän- sats och det har tillsatts flera nya utredningar som ser över bered- skapen för att hantera smittsamma sjukdomar och i viss utsträckning andra hälsohot. Socialstyrelsen har också i uppdrag av regeringen att se över de regionala smittskyddsenheternas och smittskyddsläkarnas organisation. Utredningen kommer därför inte att närmare beskriva eller lämna förslag inom dessa områden. 
  
 Däremot ska utredningen beskriva om det finns behov av några särskilda förmågor inom hälso- och sjukvården för att hantera olika sorters allvarliga händelser, som inte direkt relaterar till de andra utred- ningarnas uppdrag. Nedan beskrivs två sådana områden som utred- ningen identifierat och som inte beskrivs i något annat kapitel i betän- kandet. Det gäller sjukvård och omsorg i samband med karantän samt hälsohot kopplat till klimatförändringarna. Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga att hantera  
 CBRN-händelser 
  beskrivs i stäl- let i avsnitt 6.5. 
  
 10.4.1Planering av sjukvård och omsorg vid karantän 
  
 Bedömning: Regioner och kommuner behöver säkerställa sin för- måga att upprätthålla karantänsverksamhet i enlighet med lagen om internationella hot mot människors hälsa. Regioner och kom- muner behöver också ha en planering för hur de ska kunna utföra hälso- och sjukvård och omsorg till människor som befinner sig i karantän eller inom ett avspärrat område. I situationer med många personer i karantän eller inom ett avspärrat område ställer det krav på bl.a. tillgång till personlig skyddsutrustning och utbildad och övad personal både från regioner och kommuner. 
  
 Karantän är en form av strikt isolering av människa eller djur för att förhindra spridning av smittsam sjukdom.19 Enligt 3 kap. 9 § smitt- skyddslagen (2004:168) kan smittskyddsläkaren, om det finns risk för spridning av en samhällsfarlig sjukdom, besluta att den som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen ska hållas i karantän 
  
 19Nationalencyklopedin, karantän. www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/karantän (hämtad  
 2021-10-15). 
  
 797 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 i en viss byggnad, i en avgränsad del av en byggnad eller inom ett visst område. Ett sådant beslut innebär förbud att lämna byggnaden, del av byggnaden eller området samt förbud att ta emot besök där. 
  
 Det finns internationella bindande regler om karantän i det inter- nationella hälsoreglementet (IHR) som har tagits fram inom Världs- hälsoorganisationen WHO. IHR bygger på ett nationellt och inter- nationellt samarbete för att så tidigt som möjligt upptäcka och begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar och ämnen som kan utgöra ett internationellt hot mot människors hälsa, både inom Sverige och över gränserna till andra länder. 
  
 Bestämmelserna i IHR har genomförts i Sverige genom lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa samt förordningen (2007:156) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Därutöver har Folkhälsomyndigheten med stöd av bemyndiganden i lagen och förordningen meddelat föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2015:8) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa samt  
 (HSLF-FS 
  2015:9) om underrättelse- skyldighet vid internationella hot mot människors hälsa. För närva- rande pågår en översyn av IHR vilket på sikt kan komma att påverka även den svenska lagstiftningen på området. 
  
 Folkhälsomyndigheten har ansvar för att samordna beredskapen mot allvarliga hälsohot. Myndigheten är också utsedd till nationell kon- taktpunkt enligt lagen om skydd mot internationella hot mot männi- skors hälsa. Kommunerna ansvarar för att åtgärder till skydd för människors hälsa vidtas i fråga om transportmedel, bagage och annat gods samt djur. Regionen svarar för att smittskyddsåtgärder som rik- tar sig till människor vidtas.20 Det är Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som har tillsyn över att bestämmelserna i lagen, i anslutande föreskrifter samt att beslut som meddelats med stöd av lagen följs.21 
  
 Karantänshamnar och karantänsflygplatser 
  
 Folkhälsomyndigheten beslutar efter samråd med berörda kommu- ner och regioner vilka hamnar och flygplatser som ska vara karantäns- hamnar respektive karantänsflygplatser.22 Folkhälsomyndigheten får 
  
 204 § lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. 
  
 2126 § ovan nämnda författning. 
  
 226 § ovan nämnda författning samt 3 § förordningen (2007:156) om skydd mot internatio- nella hot mot människors hälsa. 
  
 798 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 också föreskriva om bland annat vilken personal och vilken utrust- ning som karantänshamnar och karantänsflygplatser ska ha, vilka upp- gifter som ska rapporteras till myndigheten, vilka åtgärder till skydd för människors hälsa som myndigheter och kommuner får vidta mot drabbade fartyg och luftfartyg, samt om intyg.23 
  
 I Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2015:8) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa framgår vilka hamnar och flygplatser som ska vara karantänshamnar respektive karantänsflygplatser. Där anges att följande hamnar är karantänshamnar: Gävle hamn, Göteborgs hamn, Helsingborgs hamn, Luleå hamn, Malmö hamn, Stockholms hamn, Sundsvalls hamn och Umeå hamn. Följande flygplatser är karantänsflygplatser: Göteborg/ Landvetter flygplats, Jönköpings flygplats, Malmö/Sturup flygplats, Stockholm/Arlanda flygplats och Umeå flygplats. 
  
 De kommuner och regioner där karantänshamnar och karantäns- flygplatser är belägna ska inom sina ansvarsområden svara för att karan- tänshamnar och karantänsflygplatser har tillgång till den personal och den utrustning som behövs för kontroll av passagerare, transportmedel, bagage och annat gods samt djur för att skydda mot internationella hot mot människors hälsa.24 Smittskyddsläkaren ska samordna smitt- skyddskontrollen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser och ska också hjälpa kommuner och myndigheter när de utför uppgifter enligt lagen.25 
  
 Många aktörer berörs av lagen om internationella hot mot männi- skors hälsa. I lagen finns krav på att befälhavare på fartyg och luft- fartyg under vissa förutsättningar är skyldiga att lämna information till Tullverket eller Kustbevakningen om hälsotillståndet ombord innan fartyget eller luftfartyget anlöper första svenska hamn eller flygplats. Polismyndigheten ska lämna den hjälp som behövs för att vidta åt- gärder enligt lagen eller åtgärder enligt föreskrifter eller beslut som meddelas med stöd av lagen. Personal inom Polisen, Tullverket eller Kustbevakningen som medverkar vid in- och utresekontroll enligt utlänningslagen (2005:716), ska även medverka vid andra åtgärder som vidtas vid karantänshamnar och karantänsflygplatser när det behövs.26 
  
 23 
 4–7 
  §§ förordningen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. 
  
 243 § Folkhälsomyndighetens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2015:8) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. 
  
 258 § lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. 
  
 2628 och 29 §§ lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. 
  
 799 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 Eftersom en rad olika aktörer (privata som offentliga) vid karantäns- hamnar och karantänsflygplatser berörs vid ett internationellt hot mot människors hälsa så finns behov av samordning. Det gäller såväl vid beredskapsplanering som under en inträffad händelse. Länsstyrelserna har en stödjande och samordnande roll inom krisberedskapen utifrån sitt geografiska områdesansvar. Länsstyrelserna har också uppgifter enligt epizootilagen (1999:657) och epizootiförordningen (1999:659) för att bekämpa smittsamma sjukdomar hos djur. 
  
 Krav på förmåga vid karantänshamnar och karantänsflygplatser 
  
 Av lag, förordning och föreskrifter om internationella hot mot männi- skors hälsa framgår inte särskilt detaljerade krav på vilken förmåga som ska finnas vid karantänshamnar och karantänsflygplatser. Där- emot finns tydliga förmågekrav angivna i IHR kopplat till vad karan- tänshamnar och karantänsflygplatser ska klara av. 
  
 I 7 § andra stycket lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa finns ett bemyndigande för regeringen, eller den myn- dighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om vilken personal och vilken utrustning som karantänshamnar och karantäns- flygplatser ska ha. Regeringen har inte preciserat några sådana krav i förordning men har i 4 § förordningen (2007:156) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa bemyndigat Folkhälsomyn- digheten att meddela föreskrifter om vilken personal och vilken utrust- ning som karantänshamnar och karantänsflygplatser ska ha. Några sådana förmågekrav har inte angetts i Folkhälsomyndighetens före- skrifter om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Däremot har Folkhälsomyndigheten tagit fram en vägledning om kapa- citet vid karantänshamnar och karantänsflygplatser.27 Vägledningen utgår från den svenska lagstiftningen, IHR samt WHO:s vägledning och bedömningsverktyg. I vägledningen anges att den syftar till att tydliggöra vilken förmåga och beredskap som bör finnas.28 
  
 Även Transportstyrelsen har tagit fram en vägledning för hanter- ing av allvarliga smittsamma sjukdomar i samband med flygresor.29 Där 
  
 27Folkhälsomyndigheten (2016), Kapacitet vid karantänshamnar och karantänsflygplatser – Väg- ledning utifrån det internationella hälsoreglementet. 
  
 28A.a., s. 5. 
  
 29Transportstyrelsen (2020), Vägledning vid hantering av allvarliga smittsamma sjukdomar i samband med flygresor, dnr TSG  
 2020-9087. 
  
 800 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 finns konkreta krav på bl.a. vad flygbolagen ska ha planerat för, vad deras personal ska ha förmåga att göra vid misstänkt sjukdom hos pas- sagerare under flygning samt rutiner för hygien vid bagagehantering. 
  
 Smittskyddsläkaren ska inom sin region planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformig- het.30 Smittskyddsläkaren i de regioner som har en karantänshamn eller karantänsflygplats ska samordna smittskyddskontrollen vid dessa och stödja kommuner och myndigheter när de utför uppgifter enligt lagen om skydd mot internationella hot mot människors hälsa när det gäller smittsamma sjukdomar.31 
  
 Berörda kommuner ska, på samma sätt som regionerna, svara för att den personal och den utrustning som behövs finns för att vidta de åtgärder som faller under kommunens ansvar. Kommunen ansvarar för åtgärder till skydd för människors hälsa när det gäller transport- medel, bagage och annat gods samt djur. Kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder har, enligt miljöbalken (1998:808) tillsynsansvar över bl.a. miljö- och hälsoskyddet. Kommunen ansvarar för att in- gripa mot störningar som innebär en olägenhet för människors hälsa och för miljön. Enligt 9 kap. 15 § miljöbalken ska kommunen vid miss- tanke om att ett djur bär på en allvarlig smittsam sjukdom som kan föras över till människor omedelbart vidta de åtgärder som behövs för att spåra smittan och undanröja risken för smittspridning. Dessutom ska kommunen underrätta smittskyddsläkaren vid sådan smitta.32 Om det är nödvändigt för att förhindra spridning av sjukdomen får kom- munen låta förstöra föremål av personlig natur och låta avliva sällskaps- djur som ägs av privatpersoner .33 Dessutom ansvarar alla kommuner med en hamn där internationell trafik förekommer (inte bara karan- tänshamnar) för att vidta de åtgärder som behövs för att utrota in- sekter, råttor och andra djur som ofta är bärare av smittämnen som utgör en hälsorisk för människor och som finns i hamnen. Vissa kom- muner är dessutom ansvariga för att utfärda saneringsintyg för fartyg i internationell trafik.34 
  
 306 kap. 1 § smittskyddslagen (2004:168). 
  
 314 och 8 §§ lagen (2006:1570) om internationella hot mot människors hälsa. 
  
 329 kap. 14 § miljöbalken. 
  
 339 kap. 15 § miljöbalken. 
  
 34Folkhälsomyndigheten (2016), Kapacitet vid karantänshamnar och karantänsflygplatser – Väg- ledning utifrån det internationella hälsoreglementet, s.  
 11–12. 
  
 801 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 Personer i karantän kan också behöva hälso- och sjukvård och omsorg 
  
 Regionen ansvarar för att det finns förmåga vid karantänshamnar och karantänsflygplatser att bedöma sjuka eller misstänkt sjuka resenärer och vid behov ordna med vård. Vid händelser som potentiellt kan ut- göra ett internationellt hälsohot behöver beredskapen, utöver att han- tera enstaka hälsohot, dimensioneras för att hantera en större mängd drabbade eller misstänkt smittsamma eller kontaminerade resenärer. 
  
 Smittskyddsläkaren får, om det finns risk för spridning av en sam- hällsfarlig sjukdom, besluta att den person som har eller kan antas ha varit utsatt för smitta av sjukdomen hålls i karantän. Det kan ske i en viss byggnad, i en avgränsad del av en byggnad eller inom ett visst område.35 Regionerna har ansvar för att karantänslokaler för männi- skor finns tillgängliga. Tillgängligheten till lokaler som kan utnyttjas som karantän bör vara säkrad genom i förväg ingångna avtal eller genom att ändamålsenliga lokaler har inventerats eller på förhand identifie- rats. Karantän kan när det är möjligt ske i hemmet eller t.ex. på hotell. Beroende på vilken typ av smitta det är fråga om kan det kräva sär- skild hantering på hotellen bl.a. avseende kontakter med personerna i karantän samt andra aspekter som omhändertagande av avfall och avlopp tills det är känt vilka risker som finns. För resenärer som anlän- der med fartyg kan karantän ibland ske ombord på fartyget. 
  
 Enligt 3 kap. 10 § smittskyddslagen har Folkhälsomyndigheten möjlighet att besluta att ett visst område ska vara avspärrat om en sam- hällsfarlig sjukdom har eller misstänks ha spridits inom ett avgränsat område – utan att smittkällan eller smittspridningen är fullständigt klarlagd. Ett beslut om avspärrning innebär förbud för den som vistas i området att lämna det. Förbudet innebär även att den som befinner sig utanför området inte kan besöka det. 
  
 Det är inspektionen för vård och omsorg (IVO) som utövar till- syn över både hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen, patient- säkerhetslagen och lagen om skydd mot internationella hot mot män- niskors hälsa. 
  
 Personer som befinner sig i karantän kan precis som alla andra män- niskor ha behov av olika vård- och omsorgsinsatser. Personer som är i behov av sjukhusvård flyttas vid behov till infektionsklinik på sjuk- hus. Andra personer behöver kunna få viss hälso- och sjukvård samt 
  
 353 kap. 9 § smittskyddslagen. 
  
 802 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 omsorg utförd under tiden som de vistas i karantän eller befinner sig inom ett avspärrat område. 
  
 Regionerna ska enligt 8 kap. 4 § hälso- och sjukvårdslagen erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård till den som behöver sådan vård och som vistas inom regionen utan att vara bosatt där. Regionen ska också enligt 8 kap. 3 § hälso- och sjukvårdslagen erbjuda öppen vård åt den som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård. Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivare planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen respektive tandvårdslagen upp- rätthålls.36 Enligt socialtjänstlagen är huvudregeln att det är kommu- nen där en enskild vistas som ansvarar för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver.37 Kommunens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård framgår av 12 kap. hälso- och sjukvårdslagen och omfat- tar främst hemsjukvård och de som bor i särskilda boendeformer eller vistas i dagverksamhet. 
  
 Utredningens överväganden 
  
 Ur utredningens perspektiv är det frågor om smittskydd och hälso- och sjukvård i anslutning till karantänsverksamhet som är av intresse. I detta ingår även förmåga till personsanering vid kontaminering. Såvitt utredningen erfar från samtal med Folkhälsomyndigheten finns enligt myndigheten en relativt god beredskap att hantera misstänkt smittade personer vid karantänshamnar och karantänsflygplatser. Vid de större karantänsflygplatserna och karantänshamnarna förekom- mer också sådana fall emellanåt och det finns fungerande rutiner för att hantera dessa personer, kontakta berörda aktörer och vid behov besluta om att placera personerna i karantän eller transportera dem till sjukvård. Vid de större karantänshamnarna och karantänsflyg- platserna genomförs enligt Folkhälsomyndigheten också övningar med inblandade aktörer regelbundet. 
  
 IVO gjorde år 2019 en tillsynsinsats av en regions och en verk- samhetsutövarens beredskap vid en mindre karantänsflygplats. IVO bedömde i tillsynsärendet att det är troligt att luftfartyg med miss- tänkt smitta ombord kan dirigeras till en mindre karantänsflygplats 
  
 363 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 372 kap. 1 § samt 2 a kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). 
  
 803 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 för att inte påverka flygtrafiken nationellt. IVO konstaterade vid sin tillsyn att vissa dokument och beredskapsplaner inte var uppdate- rade och att övningar inte hade genomförts med tillräcklig regel- bundenhet.38 
  
 Utredningen konstaterar att beredskapen vid karantänshamnar och karantänsflygplatser tycks fungera relativt väl för enstaka fall av misstänkt smittsamma eller kontaminerade personer. Regionernas smittskyddsläkare tycks också generellt ha ett utvecklat samarbete med andra aktörer. Utredningen konstaterar vidare att i situationer med många misstänkt smittade eller kontaminerade personer ställs särskilda krav på tillgång till personlig skyddsutrustning, utbildad och övad personal och tillgång till transport och lokaler. Vid beslut att sätta många personer i karantän är det sannolikt att vissa av dessa personer under tiden i karantän kan behöva sjukvård av annan anledning än som en följd av den misstänkta smittan, t.ex. för kroniska sjukdo- mar, skador eller andra tillstånd. De kan också behöva kommunal om- sorg med stöd av socialtjänstlagen. 
  
 I den situation där ett utbrott av smittsam sjukdom sker lokalt i Sverige kan Folkhälsomyndigheten som nämns ovan besluta att ett område ska vara avspärrat. Även personer som befinner sig innanför avspärrade områden har rätt till hälso- och sjukvård och omsorg. Det behöver därmed finnas en planering från regionernas och kommuner- nas sida för hur hälso- och sjukvård och omsorg ska kunna utföras under både karantän och inom avspärrade områden. 
  
 Både kommuner och regioner ska, som utredningen beskrivit i tidi- gare kapitel, enligt lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd bered- skap, göra en risk- och sårbarhetsanalys där de bl.a. ska analysera vilka extraordinära händelser i fredstid som kan inträffa och vilka konse- kvenserna kan bli om de händelserna inträffar. För de kommuner och regioner som har i föreskrift utpekade karantänshamnar och karan- tänsflygplatser innebär det att risk- och sårbarhetsanalyserna behöver innehålla en analys av förmågan att hantera olika typer av händelser kopplat till dessa. Det är också ett område där gemensam planering mellan regionernas smittskyddsläkare och övrig hälso- och sjukvård samt kommunernas omsorg behöver genomföras. 
  
 Så länge misstänkt smittade personer befinner sig i karantän i väntan på provsvar, eventuell symtomdebut eller tillfrisknande är hälso- och 
  
 38Inspektionen för vård och omsorg, beslut  
 2019-08-19, 
  dnr  
 8.5-8871/2019-10. 
  
 804 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 sjukvårdsbehoven sannolikt inte något större resurs- eller prioriter- ingsproblem inom regionen. Däremot kan övergången till isolerings- vård av svårt sjuka personer vara gränssättande eftersom sådan vård kräver särskilda lokaler inklusive en ökad bemanning. I avsnitt 10.2 beskrivs högisoleringsvården och den påverkan på annan vård som den kan medföra genom att den är mycket resurskrävande. Även under var- dagliga förhållanden klarar sjukvården bara av att med tänkt organisa- tion vårda ett mycket begränsat antal mycket smittsamma patienter utan att det får undanträngningseffekter. 
  
 10.4.2Hälsohot kopplat till klimatförändringarna 
  
 Bedömning: De risker och sårbarheter som kan bli vanligare till följd av klimatförändringarna behöver beaktas i kommunernas och regionernas risk- och sårbarhetsanalyser och inkluderas i bered- skapsplaneringen. Effekter av klimatförändringarna är ett område som lämpar sig väl för gemensam planering mellan kommuner och regionen i ett län. 
  
 Regeringen har tagit fram en nationell strategi för klimatanpass- ning.39 I denna konstateras att Sveriges klimat har blivit varmare och mer nederbördsrikt. Även om den globala medeltemperaturökningen begränsas till under två grader Gardner väntas kraftiga klimatföränd- ringar som kommer att påverka Sveriges naturmiljö och de flesta av samhällets sektorer. Enligt SMHI:s klimatscenarier kan årsneder- bördsmängden komma att öka med mellan 10 och 40 procent under det närmaste seklet beroende på hur stora utsläppen av växthusgaser blir. Den största ökningen förväntas inträffa under vintern. Samtidigt väntas sommarnederbörden i södra Sverige minska. Extrema väder- händelser som värmebölja, skyfall och kraftiga regn förväntas öka, vilket kan ge ökade problem med översvämningar. Den ökade neder- börden ökar också risker för ras, skred och erosion. Översvämningar och inträngning av salthaltigt vatten förväntas också öka på grund av stigande havsnivåer, särskilt i låglänta kusttrakter i södra Sverige. Upp- värmningen kommer sannolikt att få konsekvenser för en mängd eko- system.40 
  
 39Nationell strategi för klimatanpassning (Prop. 2017/18:163). 
  
 40A.a., s. 9. 
  
 805 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 Regeringen konstaterar att människors hälsa kan påverkas direkt av extrema väderhändelser som värmeböljor och översvämningar. Ett varmare klimat kan även leda till indirekt påverkan genom föränd- rade smittspridningsmönster och genom att nya sjukdomar når Sverige, eller får förutsättning att etablera sig i här. Miljöförändringar orsa- kade av klimatförändringar kan påverka hälsotillståndet för såväl djur som människor. Klimatförändringarna kan medföra att hälso- och sjuk- vården behöver ha beredskap för delvis förändrade händelser på kom- munal, regional och nationell nivå. 
  
 Flera statliga myndigheter har i uppdrag att arbeta systematiskt med klimatanpassningar. Regeringen har beslutat en förordning (2018:1428) om myndigheternas klimatanpassningsarbete i vilken klimatanpass- ning definieras som åtgärder som syftar till att skydda miljön, män- niskors liv och hälsa samt egendom genom att samhället anpassas till de konsekvenser som ett förändrat klimat kan medföra. De myndig- heter som omfattas av förordningen, bl.a. Folkhälsomyndigheten, Försvarsmakten, länsstyrelserna, MSB och Socialstyrelsen, ska utreda klimatförändringens påverkan på myndighetens verksamhet i en kli- mat- och sårbarhetsanalys. Analysen ska ses över och uppdateras vid väsentliga förändringar i verksamheten eller minst vart femte år. Klimat- och sårbarhetsanalysen ska ligga till grund för klimatanpass- ningsarbetets inriktning och utformning och myndigheterna ska ha en handlingsplan för arbetet. 
  
 Folkhälsomyndigheten har i sin handlingsplan för  
 2021–202441 
  identifierat att bl.a. värmeböljor och fästingburna infektioner bedöms vara de största riskerna för folkhälsan i Sverige till följd av klimatför- ändringarna. Därefter följer sedan myggburna infektioner och skogs- brand. Dessutom väntas en ökning av vatten- och livsmedelsburen smitta, gnagarburna infektioner och pollenallergier.42 Folkhälsomyn- digheten har också tagit fram en risk- och sårbarhetsanalys av klimat- förändringens påverkan på hälsa i Sverige.43 Den syftar bl.a. till att ut- göra ett underlag för att utveckla beredskapen, planera för och förebygga riskerna med ett förändrat klimat. 
  
 41Folkhälsomyndigheten, Parker i ett förändrat klimat, Folkhälsomyndighetens mål och hand- lingsplan för klimatanpassning  
 2021–2024, 
  artikelnummer 20207. 
  
 42A.a., s. 7 f. 
  
 43Folkhälsomyndigheten (2021), Hälsokonsekvenser av klimatförändring i Sverige – En risk- och sårbarhetsanalys. 
  
 806 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 Närmare om hälsorisker kopplat till höga temperaturer 
  
 Värmeböljor kan ha stora konsekvenser för hälsan hos både männi- skor och djur, både genom påverkan av värmen och genom ökad smitt- spridning.44 Värmeböljor väntas bli vanligare, intensivare och mer lång- variga i framtiden och är den klimateffekt som väntas få störst på- verkan på hälsan i Europa. Höga temperaturer kan ge direkta effekter på hälsan, och leda till högre dödlighet och sjuklighet i befolkningen. En ökad medeltemperatur och värmeböljor kan också ge indirekta hälsoeffekter, till exempel genom en ökad förekomst av marknära ozon, luftburna partiklar och pollen samt tillväxt av smittämnen i mat, dricksvatten och badvatten.45 
  
 Enligt MSB är de främsta riskgrupperna vid värmebölja äldre per- soner samt de som lider av hjärt- och kärlsjukdomar, lungsjukdomar, försämrad njurfunktion, psykisk ohälsa och diabetes. Intag av vissa mediciner såsom vätskedrivande ökar också sårbarheten. Allra störst ökad risk att dö av värme löper personer med lungsjukdomar, obero- ende av ålder. Äldre personer drabbas hårt eftersom det med åldran- det sker fysiologiska förändringar som gör att värmeregleringen och vätskebalansen förändras. Små barn och spädbarn är också sårbara mot höga temperaturer eftersom de ännu inte hunnit få en fullt utvecklad värmereglering. Under värmeböljor sker fler dödsfall än vanligt rela- tivt snabbt, många gånger innan patienten söker vård eller blir inlagd på sjukhus.46 
  
 Folkhälsomyndigheten har tagit fram bl.a. kunskapsstöd om hälso- effekter av höga temperaturer, vägledning till handlingsplaner till stöd för regional och lokal beredskap samt metodstöd och informations- material till stöd för vård- och omsorg.47 Folkhälsomyndigheten väg- leder kommunernas miljö- och hälsoskyddsnämnder och länsstyrel- serna när det gäller miljöbalkens regler om hälsoskydd. Myndigheten utfärdar till exempel allmänna råd om temperatur inomhus och om fukt och mikroorganismer, och har gett ut en vägledning för hälso- 
  
 44Nationell strategi för klimatanpassning (Prop. 2017/18:163), s. 44. 
  
 45Folkhälsomyndigheten, Parker i ett förändrat klimat, Folkhälsomyndighetens mål och hand- lingsplan för klimatanpassning  
 2021–2024, 
  artikelnummer 20207, s. 17. 
  
 46Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2015), Värmens påverkan på samhället – en kunskapsöversikt för kommuner med faktablad och rekommendationer vid värmebölja, s.  
 23–24. 
  
 47Exempelvis Folkhälsomyndigheten (2015), Hälsoeffekter av höga temperaturer – En kunskaps- sammanställning, artikelnummer: 15048, Folkhälsomyndigheten (2019), Värme och människa i bebyggd miljö – Kunskapsstöd för åtgärder som minskar hälsoskadlig värme, artikelnummer: 19043. 
  
 807 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 SOU 2022:6 
  
 skyddstillsyn i lokaler för vård och omsorg.48 MSB har också tagit fram en kunskapsöversikt om värmens påverkan på samhället med rekom- mendationer för kommuner.49 
  
 Socialstyrelsen gjorde på regeringens uppdrag en utvärdering av krisberedskapen i kommunal hälso- och sjukvård och socialtjänsten efter värmeböljan år 2018. I den rapporten konstaterar Socialstyrel- sen att det främst är personer som är äldre, kroniskt sjuka, eller har vissa typer av funktionsnedsättning som är särskilt sårbara vid värme- böljor. I samband med värmeböljan år 2018 ökade dödligheten jäm- fört med tidigare somrar. Under  
 juni–augusti 
  år 2018 var den totala överdödligheten cirka 700 dödsfall i befolkningen, men det gick inte vid tidpunkten för rapporten att avgöra hur stor andel av dessa som direkt berodde på värmen.50 
  
 Konsekvenser av klimatförändringar bör ingå i kommunernas och regionernas beredskapsplanering 
  
 De risker och sårbarheter som kan bli vanligare till följd av klimat- förändringarna behöver beaktas i kommunernas och regionernas risk- och sårbarhetsanalyser och inkluderas i beredskapsplaneringen. MSB har bedömt att den främsta effekten av värmeböljor inom hälso- och sjukvård och omsorg är det ökande behovet att ta hand om männi- skor som mår dåligt eller dör av värmen. Det kan innebära en ökad patienttillströmning till vårdcentraler och sjukhus men även ett behov av extra insatser inom exempelvis kommunal hemtjänst och äldre- boenden. Även vårdpersonalen kan påverkas negativt av varma lokaler. Lösningar innefattar ofta extra kylning av lokaler och människor, något som kan åstadkommas på flera olika sätt. Lösningarna ställer också ofta krav på mer bemanning samt på samverkan mellan t.ex. kommuner och regioner.51 
  
 Andra effekter av höga temperaturer kan påverka hälso- och sjuk- vården. Exempel på det är att vissa läkemedel har en förkortad hållbar- het vid temperaturer över 25 grader Gardner och att höga temperaturer 
  
 48Folkhälsomyndigheten, Parker i ett förändrat klimat, Folkhälsomyndighetens mål och hand- lingsplan för klimatanpassning  
 2021–2024, 
  artikelnummer 20207, s. 17. 
  
 49Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2015), Värmens påverkan på samhället – en kunskapsöversikt för kommuner med faktablad och rekommendationer vid värmebölja. 
  
 50Socialstyrelsen, Krisberedskap i socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård 2018, s. 7. 
  
 51Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2015), Värmens påverkan på samhället – en kunskapsöversikt för kommuner med faktablad och rekommendationer vid värmebölja, s. 23. 
  
 808 
  
 SOU 2022:6 
  
 Smittskydd och hälsohot 
  
 i serverhallar kan påverka funktionaliteten och tillgången till bl.a. patient- journaler och medicinlistor.52 
  
 Eftersom kommunerna ofta inte har luftkonditionering i sina vård- och omsorgsboenden kan inomhustemperaturen bli ohälsosamt hög och orsaka sjukdomsfall. Utredningen konstaterar att många patien- ter vårdas i hemmet där det kan vara extra svårt att hantera höga tem- peraturer. Mot bakgrund av att värmeböljor väntas bli vanligare, inten- sivare och mer långvariga i framtiden finns det särskild anledning för kommuner och regioner att planera för hur sådana situationer ska kunna hanteras. Det är särskilt angeläget utifrån den omstrukture- ring mot nära vård som nu genomförs. Om det är för varmt att vårda svårt sjuka personer i hemmet behöver det exempelvis finnas en pla- nering för hur de drabbade ska kunna flyttas till lokaler där det är möjligt att reglera inomhustemperaturen. Hur bemanningen av dessa nya enheter ska ske behöver också klarläggas. En omständighet som behöver beaktas vid planering för höga temperaturer är att dessa oftast infaller under semesterperioden när både hälso- och sjukvården och omsorgen redan i ett normalläge har problem med att upprätthålla nödvändig bemanning och det förekommer en hel del vikarier i verk- samheterna. 
  
 När utetemperaturen är högre än innetemperaturen och luften kyls ner kommer luftfuktigheten i den tillförda luften att stiga. Det kan påverka sterilt gods som bland annat förvaras i förråd på operations- och sterilenheter. Emballage blir fuktiga och därmed kan steriliteten gå förlorad vilket leder till att sterilt gods blir tvunget att återsteri- liseras och engångsmaterial kasseras. 
  
 Även skyfall och översvämningar kan snabbt få påverkan på kom- munala boenden eller på möjligheterna för vård och omsorgsperso- nal att nå fram till patienternas hem. Det kan föranleda att vissa bo- enden som är lokaliserade så att de löper risk att översvämmas kan behöva ha en övad plan för evakuering. 
  
 Utredningen konstaterar att händelser som är effekter av klimat- förändringar är sådana som lämpar sig väl för gemensam planering mel- lan kommuner och regionen inom ett län. 
  
 52A.a., s. 24. 
  
 809 
  
 11Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänst 
  
 Sjukvård bedrivs inte enbart på vårdinrättningar och sjukhus. Situa- tioner där patienten inte själv kan ta sig till en vårdcentral eller en akutmottagning inträffar dagligen. Det kan vara i form av enstaka sjukdoms- eller olycksfall i hemmet, olyckor i samband med frilufts- aktiviteter eller i vid större trafikskadehändelser eller antagonistiska händelser med många skadade. I dessa fall behöver sjukvård även bedrivas utanför sjukhus och vårdinrättningar. Den sammanfattande beteckningen på sådan vård är prehospital sjukvård. 
  
 Det finns också ofta ett sjukvårdsbehov i samband med olika räddningstjänstinsatser, både vid kommunal räddningstjänst och vid statlig räddningstjänst som t.ex. fjäll- eller sjöräddning. Vid sådana situationer är samverkan mellan hälso- och sjukvården samt räddnings- tjänsten av stor betydelse både för att identifiera sjukvårdsbehoven och att tillgodose att vård kan ges. 
  
 Vid prehospital sjukvård och när den inte drabbade själv kan ta sig till sjukhus eller vårdinrättning krävs sjuktransporter. Sjuktrans- porter behövs också i olika situationer när patienter behöver flyttas mellan olika sjukhus, t.ex. för att komma till en högre sjukvårdsnivå. 
  
 Regionerna ska enligt 7 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL, ansvara för att det finns en ändamåls- enlig organisation för att till och från vårdinrättning eller läkare trans- portera personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med trans- portmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Sjuktransport är det sammanfattande begrepp som används för sådana transporter.1 Sjuktransporter är hälso- och sjukvård enligt HSL.2 
  
 1Socialstyrelsen (Termbanken) anmärkning till termen sjuktransportorganisation, beslutat 2020. 
  
 22 kap. 1 § tredje stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 811 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 11.1Regionernas ansvar för prehospitala sjukvårdsinsatser och sjuktransporter 
  
 Regionernas ansvar för hälso- och sjukvård framgår av HSL. Där framgår bl.a. att regionerna ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård. Regionen ska också planera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls.3 Regionen svarar enligt HSL även för att det inom regionen finns en ändamålsenlig organisation för att till och från vårdinrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet.4 
  
 Prehospital sjukvård och sjuktransporter är utifrån ovanstående en naturlig del i regionernas ansvar och ska både planeras, ledas och följas upp. Det finns ett nära samband mellan prehospital akutsjuk- vård, sjuktransporter och katastrofmedicinsk beredskap. 
  
 Bestämmelserna i HSL kompletteras bl.a. av Socialstyrelsens före- skrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. där det anges att varje region ska upprätta en plan för ambulanssjukvården inom sitt geografiska område, oavsett om den bedrivs på land, vatten eller i luften.5 
  
 11.1.1Prehospital sjukvård och prehospital akutsjukvård 
  
 Två begrepp som anknyter till ambulanssjukvård och vård på skade- plats är prehospital vård och prehospital akutsjukvård. Begreppet prehospital akutsjukvård används av Socialstyrelsen i två olika defini- tioner. I de ovan nämnda föreskrifterna om ambulanssjukvård används definitionen omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus och i Socialstyrelsens termbank an- vänds definitionen omedelbara medicinska insatser som utförs utanför vårdenhet av hälso- och sjukvårdspersonal. Begreppen är snarlika men skiljer sig åt avseende huruvida vården bedrivs utanför sjukhus eller vårdenhet. 
  
 37 kap. 2 § i ovan nämnda författning. 
  
 47 kap. 6 § i ovan nämnda författning. 
  
 51 kap. 1 § samt 2 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjuk- vård m.m. 
  
 812 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Utredningen avser med prehospital akutsjukvård omedelbara medi- cinska insatser som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal utanför vård- inrättning. Detta innebär att prehospital akutsjukvård inte avgränsas efter vilken hälso- och sjukvårdspersonal som deltar i insatsen, det spelar alltså ingen roll om det är personal ur ambulanssjukvården, akutsjukvården eller primärvården som genomför insatsen. 
  
 11.1.2Regionernas ansvar för sjuktransporter 
  
 Bedömning: Regionerna behöver, var och en för sig eller gemen- samt, säkerställa att hälso- och sjukvården har tillräcklig kapacitet att utföra sjuktransporter. Det framgår av befintliga bestämmel- ser i 7 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 Förstärkningsresurser i form av stöd från statliga myndigheter kan vara ett värdefullt bidrag vid situationer med många skadade eller sjuka, men kan inte tas för givet från hälso- och sjukvården eftersom myndigheterna i första hand är skyldiga att upprätthålla sin egen verksamhet och deras möjligheter att stödja hälso- och sjukvården är beroende av vad som händer i samhället i övrigt. 
  
 Regionernas ansvar för sjuktransporter har utvecklats över tid. Nedan beskrivs bakgrunden till att regionerna fick ansvar för sjuktranspor- ter och hur det har förändrats över åren. 
  
 Regionernas huvudmannaskap för sjuktransporter infördes på  
 1960-talet 
  
 Bestämmelsen om regionernas ansvar för sjuktransporter infördes ursprungligen år 1964 och har sin grund i dåvarande 3 § sjukvårds- lagen (1962:242). Fram till år 1964 var ansvaret för sjuktransporter splittrat på många aktörer. Av förarbetena till bestämmelsen framgår att den dåvarande frånvaron av lagstadgat huvudmannaskap medfört att ett mindre antal landsting (numera regioner) inte tagit någon be- fattning med ambulansväsendet. Uppdelningen av ambulanstrans- portverksamheten på många olika aktörer ledde också till att en hjälp- behövande inte visste vart de skulle vända sig. Uppdelningen sägs även ha motverkat enhetlighet i fråga om personalens utbildning och 
  
 813 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 fordonens utformning. Samordningen eller kontakten mellan olika sjuktransportorgan, liksom mellan ambulanspersonalen och sjukhus- läkarna, var också stundom bristfällig. Konkurrens mellan privata ambulansföretag hade lett till att närbelägna ambulanser inte kunnat ingripa vid olycksfall utan hjälp i stället behövt rekvireras från av- lägsna orter.6 
  
 Mot bakgrund av detta infördes ett huvudmannaskap för lands- tingen, dagens regioner, som innebar en skyldighet att övervaka att den inom sjukvårdsområdet befintliga ambulansorganisationen inte blev bristfällig i ett eller annat hänseende och att det krävdes en fort- löpande kontroll av transportapparatens effektivitet, fordonens utrust- ning och personalens utbildning. Huvudmannaskapet skulle inte med- föra skyldighet för landstingen att själva utföra sjuktransporterna utan de kunde t.ex. genom avtal med kommuner eller transportföre- tag tillse att den erforderliga transportberedskapen finns.7 
  
 Det kan konstateras att bestämmelsen förutom huvudmanna- skapet tar sikte på sjuktransportens utrustning, personalens utbild- ning och i viss mån organisatoriska frågor. I samma proposition nämns också inrättandet av ett nationellt nödnummer, 90 000 motsvarande dagens 112, för att komma i kontakt med bl.a. ambulanscentralerna som de då kallades.8 Redan då kan man således notera den uppdelning av det som i dag betecknas larmning och de delar som utgör prioritering och dirigering och som var en del av ambulanscentralens verksamhet. 
  
 Tidigare begränsning till vägburna transporter togs bort och ansvaret omfattar numera alla sjuktransporter 
  
 När bestämmelsen om regionernas ansvar för sjuktransporter inför- des 1964 begränsades regionernas ansvar till vägburna transporter. Denna begränsning togs bort i samband med totalförsvarsproposi- tionen 1991/92 då ordet fordon i bestämmelsen byttes mot transport- 
  
 medel.9 
  
 6Kungl. Maj.ts proposition till riksdagen med förslag till lag om ändrad lydelse av 3 § sjukvårds- lagen den 6 juni 1962 (nr 242) (prop. 1964:159), s. 6. 
  
 7Kungl. Maj.ts proposition till riksdagen med förslag till lag om ändrad lydelse av 3 § sjukvårds- lagen den 6 juni 1962 (nr 242) (prop. 1964:159), s. 13. 
  
 8A.a., s. 5. 
  
 9Regeringens proposition om verksamhet och anslag inom totalförsvaret under budgetåret 1991/92 (prop. 1990/91:102), bilaga 2, s.  
 11–12. 
  
 814 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Förändringen innebar att regionen skulle bedöma behovet av alla olika slags sjuktransporter inom sitt sjukvårdsområde, överväga hur tillgängliga sjuktransportresurser bäst kan användas och planera de organisatoriska åtgärder som erfordras för att uppfylla lagens krav på en god hälso- och sjukvård. Regeringen påtalade att regionernas bedömning även bör innefatta de särskilda behov som kan föreligga till följd av kris- och krigsförhållanden. Målsättningen skulle vara att vårdinsatsen ska kunna påbörjas redan när den skadade hämtas på olycks- eller insjuknandeplatsen med t.ex. en helikopter. Regeringen påpekade att sjukvårdshuvudmannen har ett ansvar både för att ade- kvat medicinsk utrustning finns tillgänglig och för att ändamålsenligt utbildad personal finns att tillgå även när sjukvårdshuvudmannen själv inte ombesörjer sjuktransporten.10 Det kan noteras att regeringen i sammanhanget bl.a. valde att peka på de organisatoriska åtgärder som krävs för att utföra en god hälso- och sjukvård. Detta kan inrymma många delar, bl.a. prioriterings- och dirigeringsfunktionen, för att resurserna ska används på bästa sätt och med tillgängliga resurser ut- föra bästa möjliga vård. 
  
 Utifrån ovanstående kan man sluta sig till att det i dag inte finns några närmare krav på vilka olika transportsätt som en region ska ha tillgång till utan att hälso- och sjukvårdslagens krav på en god vård ska uppfyllas. Regionen ska också, som tidigare beskrivits, planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård.11 Sjuk- transporter ska kunna utföras med olika transportmedel för att nå olika geografiska platser och att transporterna ska vara inrättade för att bedriva olika typer av vård, t.ex. intensivvård, akut psykiatri eller sekundär transport av stabil patient. 
  
 Sjuktransporten är en del av den sammanhängande vårdkedjan och måste därför följa samma kompetens- och kvalitetskrav som övrig vård. Regionens ansvar för hälso- och sjukvård omfattar hela det geografiska området oavsett om det nås via väg, luft eller vatten. Indirekt ställer detta krav på karaktären av den tillhandahållna trans- portförmågan. 
  
 Utöver vägambulanser finns i dag luft- och vattenburna ambulan- ser, t.ex. ambulanshelikopter och ambulansflyg samt på något ställe i landet även ambulans på båt. I ett till ytan stort land, med en spridd 
  
 10A.a. 
  
 117 kap. 2 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 815 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 befolkning och till stor del väglös geografi är luftburna ambulans- transporter en viktig resurs för regionerna. I samband med sjukvårds- insatser i oländig miljö är tillgången till helikopterresurser ofta nöd- vändigt för att nå ut till den drabbade och för att genomföra snabb sjuktransport till sjukhus. 
  
 Ambulanshelikoptrar finns i dag i regionerna Västra Götaland, Gotland, Stockholm, Uppsala, Värmland, Dalarna, Jämtland Härjedalen, Västerbotten och Norrbotten. Det finns också överenskommelser mellan regioner i Sverige och våra grannländer Norge, Finland och Danmark avseende ambulanssjukvård. Av Socialstyrelsens föreskrif- ter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. framgår att en ambu- lans alltid ska vara bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal som har behörighet att administrera läkemedel. Det innebär att det måste finnas minst en sjuksköterska eller läkare i varje ambulans. 
  
 I tillägg till ambulanser finns det på olika håll andra resurser som erbjuder sjuksköterske- eller läkarbemannad prehospital akutsjukvård, t.ex. akutbilar. 
  
 Vissa regioner bedriver ambulanssjukvård i egen regi medan andra upphandlar ambulanssjukvårdstjänster enligt lagen (2016:1145) om offentlig upphandling. Även kommuner kan enligt 3 kap. 2 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter ingå avtal med regioner om att utföra ambulanstransporter. Eftersom ansvaret för ambulans- sjukvården ligger på respektive region finns inga nationella heltäckande lösningar för varken de vägburna ambulanserna, ambulanshelikopt- rarna eller sjöambulansen. Kapacitet och bemanningen skiljer sig där- för åt mellan regionerna. Däremot har regionerna skapat en gemen- sam nationell förmåga avseende flygambulanser12 organiserad i ett kommunalförbund. 
  
 Socialstyrelsen fick år 2021 i uppdrag från regeringen att kartlägga den prehospitala vården samt att följa upp och utvärdera regeringens satsningar på ambulanssjukvården  
 2021–2023. 
  Utifrån kartläggningen ska Socialstyrelsen lämna förslag på hur den prehospitala vården kan utvecklas, effektiviseras och stärkas på ett ändamålsenligt och kostnads- effektivt sätt. Uppdraget ska redovisas senast den 1 oktober 2022.13 
  
 12Med flygambulans avses flygplan särskilt inrättade för sjuktransport. Termen är dock inte definierad och det kan noteras att även om helikoptrar flyger brukar dessa benämnas ambulans- helikoptrar. 
  
 13Uppdrag till Socialstyrelsen att kartlägga den prehospitala vården samt att följa upp och ut- värdera regeringens satsningar på ambulanssjukvården  
 2021–2023, 
  (S2021/02144 [delvis]). 
  
 816 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Närmare om begreppen sjuktransport och ambulans 
  
 Redan på  
 1960-talet 
  användes begreppet ambulanstransporter. I 7 kap. 6 § HSL anges att regionerna ska ansvara för att det finns en ända- målsenlig organisation för att till och från vårdinrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Sjuktrans- port är det sammanfattande begrepp som används för sådana trans- porter. I vardagligt tal inom hälso- och sjukvården avses ofta med sjuktransporter sådana transporter som personellt och utrustnings- mässigt är kvalitativt lägre utrustad än ambulanser. I Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. definieras ambulans som transportmedel avsett och utrustat för ambulanssjuk- vård och transport av sjuka och skadade. Ambulanssjukvård definie- ras i föreskrifterna som hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans.14 Trots definitio- nen av ambulanssjukvård måste föreskriften tolkas som att den gäller alla sådana sjuktransporter som genomför med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet, dvs. som kommer av bestämmel- sen i 7 kap. 6 § HSL. I det följande kommer begreppet sjuktransport att användas som en överordnad term som, om inget annat särskilt anges, omfattar alla former av sjuktransporter. I den mån termen ambulans används avser detta en akut transport eller en annan transport med ett transportmedel som har en hög nivå på medicinsk utrustning och personal med kompetens att under transporten bedriva avancerad vård. Terminologin på området och hur den används i regionerna gör dock att det inte alltid är lätt att vara entydig. 
  
 Vården i samband med sjuktransport utvecklas 
  
 Ambulanssjukvården har under senare år blivit allt mer avancerad och är i dag mer än bara en transportorganisation. Högre ställda kompe- tenskrav och framsteg inom medicinska behandlingsmetoder tillsam- mans med den medicintekniska utvecklingen har påverkat utvecklingen av ambulanssjukvården. Vägambulanser är grunden för ambulans- verksamheten och tillgången till ambulanshelikoptrar och ambulans- flygplan varierar mellan regionerna. Den största personalkategorin inom ambulanssjukvården är sjuksköterskor med specialistutbild- 
  
 141 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 
  
 817 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 ning inom ambulanssjukvård. Det är också vanligt med ambulans- sjukvårdare, vilka har en kortare vårdutbildning, men läkare före- kommer i mindre omfattning.15 Den ökade specialiseringen i vården och den tekniska utvecklingen i övrigt gör att vi i dag ser mer och mer specialiserade resurser för sjuktransport. I dag finns särskilda ambulanser inrättade för viss typ av vård, t.ex. särskilda s.k. intensiv- vårdsambulanser, som framför allt används vid sekundärtransporter av svårt sjuka patienter mellan vårdinrättningar. 
  
 Ambulansföreskrifter 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjuk- vård m.m., i det följande förkortat ambulansföreskrifterna, ska till- lämpas i sådan verksamhet som omfattas av 7 kap. 6 § HSL, oavsett om den bedrivs på land, vatten eller i luften.16 Som konstaterats defi- nierar Socialstyrelsen ambulanssjukvård som hälso- och sjukvård som utförs av hälso- och sjukvårdspersonal i eller i anslutning till ambulans.17 Ambulans definieras som ett transportmedel avsett och utrustat för ambulanssjukvård och transport av sjuka och skadade på väg, vatten eller i luften.18 Det kan konstateras att dessa definitioner inte är helt tydliga då de kopplar till varandra och inte är substituer- bara. Det är också otydligt att ambulanssjukvård begränsas till i eller i anslutning till en ambulans. Begränsningen innebär exempelvis att det är oklart om det är att betrakta som ambulanssjukvård när den drabbade finns i en lägenhet flera våningar upp eller flera hundra meter ut i skogen. Vanligtvis betraktas all akut vård utanför en vård- enhet som prehospital akutsjukvård. De krav på kvalitet och patient- säkerhet som ställs i t.ex. HSL och patientsäkerhetslagen gäller oav- sett om vården bedrivs på en vårdinrättning, i en sjuktransport, på en skadeplats eller i en sjuk eller skadad patients hem. En stor del av den prehospitala akutsjukvården utförs av personal inom ambulan- ssjukvården utan att det för den delen sker i direkt anslutning till en ambulans. Det kan därför finnas anledning att se över dagens ambulans- föreskrifter och fundera över vilka krav som behöver ställas på sjuk- 
  
 15Myndigheten för vårdanalys (2018): En akut bild av Sverige, s. 119. 
  
 161 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. (SOSFS 2009:10). 
  
 171 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. (SOSFS 2009:10). 
  
 18A.a. 
  
 818 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 transporterna i sig, t.ex. avseende märkning och utrustning, och vad som i övrigt bör gälla för prehospital hälso- och sjukvård. 
  
 I ambulansföreskrifterna finns närmare bestämmelser om att varje region ska upprätta en plan för ambulanssjukvården inom sitt geo- grafiska område. Av planen ska framgå vilka mål som har fastställts, vilka resurser som ska finnas och hur ambulanssjukvården ska vara organiserad. Planen ska vara samordnad med den fredstida katastrof- medicinska beredskapsplanen och planläggningen inför höjd bered- skap.19 
  
 Regionernas ansvar gäller även bortom farbar väg 
  
 Regionerna ansvarar för alla sjuktransporter enligt hälso- och sjuk- vårdslagen, både på väg och vatten samt i luften och oavsett var olycks- eller sjukdomsplatsen är belägen. Hälso- och sjukvårdslagen innehåller inga begränsningar av ansvaret. Däremot finns det ett undan- tag för sjuktransporter från fartyg, vilket regleras särskilt i lagen (2003:778) om skydd mot olyckor och i stället är Sjöfartsverkets an- svar. Sjöfartsverkets ansvar omfattar dock inte att bedriva hälso- och sjukvård som avses i hälso- och sjukvårdslagen.20 Sjöfartsverkets ansvar för sjuktransporter gäller inte vattendrag, kanaler, hamnar och andra insjöar än Vänern, Vättern och Mälaren, så där har regionerna kvar an- svaret.21 Regionens ansvar att tillhandahålla hälso- och sjukvård sträcker sig ut till den svenska territorialgränsen. 
  
 Regeringen har i förarbetena till lagen om skydd mot olyckor ut- talat sig om regionens ansvar i samband med bl.a. fjällräddning: 
  
 Regeringen anser, i likhet med utredningen, att det är naturligt och mest ändamålsenligt att ansvaret för sjuktransportverksamheten är knutet till landstingen såsom huvudmän för hälso- och sjukvården. Detta oavsett var en olycksplats är belägen. Anknytningen till sjukvården är viktig för sjuktransportverksamhetens medicinska standard och målsättningen måste vara att en sjukvårdsinsats skall påbörjas redan när den skadade hämtas på en olycksplats. Som huvudregel får räddningstjänstpersonalen inte utöva hälso- och sjukvård. Landstingen skall således ha det samlade ansvaret för sjuktransportverksamheten. I sammanhanget bör nämnas 
  
 192 kap. 1 § i ovan nämnda föreskrift. 
  
 201 kap. 4 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt Reformerad räddningstjänstlag- stiftning (prop. 2002/03:119), s. 102 f. 
  
 214 kap. 3 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, 4 kap. 8 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor samt prop. 2004/05:17 Kommunal medverkan i landstingens sjuktrans- porter, s. 6 och 11. 
  
 819 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 att de räddningstjänståtgärder som enligt LSO nu omfattas av polisens ansvar för fjällräddningstjänst och efterforskning av försvunna personer i och för sig kan innefatta transporter av skadade och sjuka. Vidare an- ses, i den hjälpande verksamhet som enligt 2 § 4 polislagen (1984:387) åligger polisen, även ingå att i vissa fall ombesörja transporter av skadade och sjuka. Bestämmelserna i LSO eller polislagen begränsar emellertid inte landstingets principiella ansvar för sjuktransporter enligt HSL. Om- händertagandet av en skadad i samband med en räddningsinsats och ansvaret för att föra denne bort från en riskfylld skadeplats kan falla inom räddningstjänstbegreppet och därmed inom kommunernas ansvar för räddningstjänst. Med beaktande av vad som ovan redogjorts beträffande innehållet i HSL, är det regeringens uppfattning att landstingens ansvar för sjuktransporter redan klart framgår av nu gällande bestämmelser i denna lag. Någon ändring på denna punkt behövs således inte. Det bör under- strykas att landstingens ansvar inte innebär att samtliga landsting måste skaffa alla de personella och materiella resurser som krävs för att driva verk- samheten i egen regi. Det får i stället närmast betraktas som en förutsätt- ning att landstingen har möjlighet att utnyttja resurser som finns hos andra organ. Sådant utnyttjande kan komma till stånd efter det att nöd- vändiga överenskommelser träffats mellan inblandade parter.22 
  
 Regeringen har tidigare konstaterat att regionen ska bedöma beho- vet av alla olika slags sjuktransporter inom sitt område, överväga hur tillgängliga sjuktransportresurser bäst kan användas och planera de organisatoriska åtgärder som behövs för att uppfylla kraven på en god hälso- och sjukvård. Regionens bedömning ska även innefatta de särskilda behov som kan föreligga till följd av kris- och krigsför- hållanden. Målsättningen ska vara att vårdinsatsen ska kunna påbörjas redan när den skadade hämtas på olycks- eller insjuknandeplatsen, även om det sker med t.ex. en helikopter som ägs av en annan aktör. Sjukvårdshuvudmännen har därför också ett ansvar både för att ade- kvat medicinsk utrustning finns tillgänglig och för att ändamålsen- ligt utbildad personal finns att tillgå även när regionen själv inte om- besörjer transporten.23 
  
 Regionerna måste själva klara av sjuktransporter 
  
 Som framgått ovan har regeringen ända sedan  
 1960-talet 
  tryckt på att regionerna inte nödvändigtvis måste ha egna resurser för att utföra sjuktransporter. Detta uttalande måste förstås som att det är upp till 
  
 22Reformerad räddningstjänstlagstiftning (prop. 2002/03:119), s. 83 ff. 
  
 23Regeringens proposition om verksamhet och anslag inom totalförsvaret under budgetåret 1991/92, (prop. 1990/91:102), bilaga 2, s.  
 11–12. 
  
 820 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 regionerna hur de vill organisera sjuktransporterna och med vilka andra aktörer de vill ingå avtal om sjuktransporttjänster. Ansvaret fal- ler dock fortfarande på regionerna som huvudmän och hur ambulans- sjukvården organiseras ska enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. beskrivas i en plan. 
  
 Det finns dock även andra aktörer som har möjlighet att genom- föra sjuktransporter men som inte ingår i regionens verksamhet, aktörer med vilka det inte finns avtal som reglerar deltagandet. En utgångspunkt vid bedömningen av i vilken utsträckning sådana aktö- rers resurser kan användas som förstärkningsresurser för hälso- och sjukvården är att alla aktörer i första hand har ansvar för att dimen- sionera sin egen verksamhet utifrån sina egna behov. När händelser blir så omfattande att det inte är rimligt att klara av dem inom ramen för den egna verksamheten kan det bli aktuellt att efterfråga stöd från sådana andra aktörer. 
  
 En region behöver säkerställa att den verksamhet regionen ansva- rar för klarar av de behov som kan förutses uppkomma inom ramen för den ordinarie verksamheten. Regionen ska också enligt 7 kap. 2 § HSL kunna upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Den högspecialiserade vården utgör ett avsteg från denna princip efter- som det i förväg har beslutats på vilka platser sådan vård ska bedrivas. Stöd från andra regioner kan utgöra en förstärkningsresurs, men är inte avsett att fungera som en ersättning för egen förmåga. Stöd kan också bara påräknas när sådant utrymme finns i andra regioner. 
  
 På samma sätt behöver regionerna säkerställa att deras egna be- hov av sjuktransporter, på väg och i luften, kan tillgodoses genom egen förmåga eller genom avtal. Stöd med t.ex. helikopterresurser kan under vissa förutsättningar lämnas från Försvarsmakten och Sjö- fartsverket, men bara i den utsträckning det är fråga om livshotande situationer där omedelbar transport är avgörande för behandlingen av skadade eller sjuka personer, och bara om det kan ske utan allvar- ligt hinder mot dessa myndigheters ordinarie verksamhet eller dess medverkan enligt lagen om skydd mot olyckor. Dessa myndigheters resurser är tillskapade för sådana uppgifter som dessa myndigheter har ansvar för att sköta, och antalet resurser är dimensionerat utifrån dessa verksamheters behov. Beroende på vad som händer i samhället kan dessa resurser vara upptagna, eller vara i beredskap för andra lika angelägna uppgifter. Därför måste utgångspunkten vara att alla sjuk- vårdshuvudmän själva, eller gemensamt, måste säkerställa att hälso- 
  
 821 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 och sjukvården har kapacitet att hantera sina egna sjuktransporter. Det framgår av befintliga bestämmelser i 7 kap. 6 § HSL. Förstärk- ningsresurser genom stöd från statliga myndigheter är ett värdefullt bidrag vid stora skadeutfall eller situationer med många sjuka, men kan inte påräknas från hälso- och sjukvården eftersom sådana stöd- resurser är beroende av vad som händer i övrigt i samhället. 
  
 11.1.3Stöd för prehospital akutsjukvård 
  
 Bedömning: Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård behöver ses över. Det finns vid en sådan översyn skäl att överväga vilka krav som bör ställas på sjuktransporter och vilka krav som bör ställas på prehospital akutsjukvård. Föreskrifter om prehosp- ital akutsjukvård skulle även kunna innehålla närmare bestämmel- ser om att regioner ska ha strukturer för samverkan och ledning på skadeplats och gälla oavsett om det inträffat en allvarlig händelse eller inte. 
  
 Även om de andra aktörer som deltar vid händelser som kräver prehospitala akutsjukvårdsinsatser har olika organisationer och deras ledningsbehov ser olika ut behöver det planeras hur samord- ning kan uppnås och vilka beslut som fattas på vilka nivåer i de olika organisationerna. För att skapa bättre förutsättningar för sam- verkan och ledning vid gemensamma insatser behöver hälso- och sjukvården ta fram en samverkans- och ledningsmodell som bättre överensstämmer med de andra blåljusaktörernas organisationer. 
  
 Regionerna behöver också hitta organisatoriska former för att leda och stödja sjukvårdsinsatser på distans, innan regionens egen sjukvårdspersonal hinner fram till en skadeplats eller när regio- nens personal inte kan ta sig fram till den plats där den skadade eller sjuka personen befinner sig. Regionerna avgör själva utifrån egen organisation hur detta bör organiseras. 
  
 All sjukvård behöver planeras och ledas, detta gäller även prehospital akutsjukvård och ambulanssjukvård. Vad som allmänt gäller för planer- ing och ledning av hälso- och sjukvården framgår av kapitel 3.5. Ut- redningen beskriver också ett antal problem med planering och led- ning i avsnitt 4.1 och 4.2 samt lämnar förslag om planering i avsnitt 5.1. Kortfattat kan sägas att utredningen konstaterat att det i vissa situa- 
  
 822 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 tioner kan vara svårt att i ett kort tidsperspektiv inrikta och sam- ordna hälso- och sjukvård som utförs av olika aktörer. Det finns då ett behov av ett större inslag av samverkan för att uppnå samordning. Oaktat vad som framgår av ovan nämnda avsnitt om ledning på en övergripande nivå finns det behov av system för samordning genom samverkan och ledning på lägre nivåer inom hälso- och sjukvården. Inte minst gäller detta för områden där det finns interaktionsytor mot andra aktörer. Den prehospitala akutsjukvården och ambulanssjuk- vården utgör ett tydligt sådant exempel. 
  
 Prehospital akutsjukvård eller prehospital sjukvårdsledning reg- leras inte i de i föregående avsnitt nämnda ambulansföreskrifterna. Prehospital sjukvårdsledning och ledning av ambulanssjukvården utgår i stället ifrån Socialstyrelsens förskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. Föreskrifterna ställer i dag krav på att det ska finnas en särskild sjukvårdsledning som ska kunna verka på regional nivå samt i ett skadeområde, i ambulans- sjukvården och på vårdenheter. Den särskilda sjukvårdsledningen ska ha förmåga att administrativt leda sjukvårdsinsatser (sjukvårdsledare) och ha kompetens att göra medicinska prioriteringar och besluta om medicinska åtgärder (medicinskt ansvarig). Sjukvårdsledaren och den medicinskt ansvariga kan vara en och samma person. Vid sjukvårds- insatser i ett skadeområde ska den särskilda sjukvårdsledningen an- vända beteckningarna sjukvårdsledare och medicinskt ansvarig.24 Resonemang av betydelse för begreppet katastrof, katastrofmedicin och katastrofmedicinsk beredskap finns i avsnitt 4.1.2.Utredningen har också i avsnitt 4.2.2 redogjort för en del utmaningar vad avser de särskilda sjukvårdsledningen på i första hand regional nivå och sjuk- hus. Här förs ett vidare resonemang utifrån prehospitalt arbete, dvs. på skadeplats och inom ambulanssjukvården. 
  
 År 2003 fick Katastrofmedicinskt Centrum i Linköping i uppdrag av Socialstyrelsen att ta fram en gemensam utbildning för särskild sjukvårdsledning i skadeområde, så kallad prehospital särskild sjuk- vårdsledning (PS). Utbildningen skulle även innefatta ett spridnings- koncept så att alla inom ambulanssjukvården inom en snar framtid skulle kunna delta i utbildning. Konceptet skulle användas vid miss- tänkt allvarlig händelse men även kunna fungera vid dagliga skadehän- 
  
 246 kap.  
 2–5 
  §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrof- medicinsk beredskap. 
  
 823 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 delser.25 Alla regioner arbetar i dag utifrån  
 PS-konceptet. 
  Det finns 20 olika  
 PS-fakulteter 
  runt om landet som utbildar  
 PS-användare 
  i sin egen region.26 Konceptet får sägas vara väl etablerat. Det finns däremot ingen enhetlig lösning på den särskilda sjukvårdsledning som enligt ovan nämnda förskrifter ska finnas för ambulanssjukvården. Det är inte heller tydligt vad som avses med en särskild sjukvårds- ledning i ambulanssjukvården, kravet fanns inte i de ursprungliga föreskrifterna från år 2005. Utredningen tolkar det dock som någon form av bakre ledning för ambulanssjukvården i regionen vilket vi återkommer till längre fram. 
  
 Även om prehospital särskild sjukvårdsledning och  
 PS-konceptet 
  utgår ifrån den reglering som finns i Socialstyrelsens föreskrifter om katastrofmedicinsk beredskap tillämpas den i vardagen vid mindre omfattande händelser med fler än en skadad, som en del av den ordi- Hall prehospitala sjukvårdsorganisationen. Redan vid t.ex. en mindre trafikolycka med flera skadade etableras en prehospital sjukvårdsled- ning med rollerna medicinskt ansvarig och sjukvårdsledare. 
  
 Behov av en bakre eller yttre ledning för prehospital akutsjukvård och ambulanssjukvård 
  
 Bortsett från skade- och sjukdomsfall i hemmet27 är prehospitala akut- sjukvårdsinsatser sällan av den art att sjukvården är den enda berörda aktören. Ofta krävs samverkan på flera nivåer med t.ex. polis eller räddningstjänst i samband med en mer omfattande händelse. Sam- verkan på skade- eller olycksplats är en sådan nivå. Även arbete till- sammans med andra vårdgivares personal och ambulanser på skade- plats kräver samverkan. Historiskt har mycket av samverkan, när så varit möjligt, skett på själva skadeplatsen mellan polisinsatschef, räddningsledare och sjukvårdsledare. Vid mindre olyckor är så fort- farande fallet, det sker en direktsamverkan mellan närvarande poliser, räddningstjänstpersonal och sjukvårdspersonal. Beroende på händel- sens natur anpassar dock olika aktörer sin organisation efter de behov som uppstår för att åstadkomma en effektiv ledning av den egna orga- nisationen eller utifrån det egna ansvaret. Vid större eller mer om- 
  
 25Linköpings Universitet (2014): PS – Prehospital Sjukvårdsledning, ett nationellt koncept  
 (2014-06-01). 
  
 26 
 www.psconcept.se/om-ps, 
  besökt  
 2021-06-23. 
  
 27Ett skadefall i hemmet kan även kräva en polisiär insats om det t.ex. är orsakat av en annan person och det finns misstanke om brott. 
  
 824 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 fattande händelser har t.ex. vissa aktörer valt att flytta en del av den yttre ledningsfunktionen längre bort från själva olycks- eller skade- platsen, bl.a. som en följd av de risker som finns eller kan finnas direkt på själva platsen. Till exempel befinner sig inte alltid polisinsats- chefen eller det yttre befälet vid händelsens centrum utan ersätts där av en ”platschef” medan polisinsatschefen har en lite mer tillbaka- dragen ledningsplats. Men ofta fortfarande på fältet. Detsamma gäl- ler ibland räddningstjänsten. 
  
 Olika händelser leder till olika respons hos olika aktörer. Det är inte givet att alla händelser leder till lika omfattande insatser. Detta speglas i hur man väljer att vid den aktuella händelsen organisera sin ledning. En situation där polisen väljer att inleda en särskild händelse kan omfatta sjukvårdsbehov men inte nödvändigtvis av den omfatt- ning att en region upprättar en särskild sjukvårdsledning. Det finns i sådana situationer inte alltid en motpart på alla ledningsnivåer. 
  
 Hälso- och sjukvården arbetar som beskrivits tidigare utifrån modellen med en regional och flera lokala särskilda sjukvårdsledningar vilket innebär prehospital sjukvårdsledning med en sjukvårdledare på skadeplats. Detta innebär i praktiken att det kan saknas en represen- tant för sjukvårdsfunktionen som kan samverka eller fatta medicinska inriktningsbeslut för det prehospitala arbetet vid en ledningsplats längre bort från själva skadeplatsen där polis och eventuellt räddnings- tjänst befinner sig. Det finns inte heller i alla situationer en etablerad särskild sjukvårdsledning vare sig på sjukhus eller på regional nivå. I praktiken innebär detta att situationer kan uppstå när alla prehos- pitala samverkans- och ledningsbehov läggs på sjukvårdsledaren på skadeplats utan bakre stöd om inte särskild sjukvårdsledning på sjuk- hus eller i regionen är etablerad. 
  
 Det har inom hälso- och sjukvården på senare tid identifierats ett behov av att snabbt kunna eskalera en ledningsförmåga samt fatta snabba beslut med bäring på just den prehospitala vårdens och ambu- lanssjukvårdens bedrivande. Flera regioner har för att hantera proble- men ovan skapat en funktion med ambulanschef i beredskap (ACIB) och/eller ett inre befäl (IB) som kunnat stötta dirigeringscentralen och enheterna på fältet. Det finns dock i dag ingen enhetlighet i hur detta organiseras eller benämns. Inom ramen för SKR:s ambulans- forum har deltagarna däremot tagit initiativ till ett arbete för att se över ledningsfunktionerna för ambulanssjukvården. 
  
 825 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utredningen kan konstatera att oavsett hur man väljer att orga- nisera sig är det viktigt att det klaras ut vem som samverkar med vem och vilken funktion för ledning och samverkan som aktiveras när hos de olika aktörerna. Detta kompliceras ytterligare av att polisen, räddningstjänsten och sjukvården har olika regionala indelningar som innebär att man kan behöva förhålla sig till flera olika lösningar för respektive aktör, t.ex. kan en polisregion behöva hantera sjuk- vårdens val att organisera sig olika i olika regioner. 
  
 Sjukvårdsinsatser i oländig terräng 
  
 Vid räddningsinsatser i oländig terräng eller till sjöss blir skillnaderna i ledningsstrukturer också tydliga. Vid exempelvis fjällräddning med samtidig sjukvårdsinsats leds polisens fjällräddningsinsats av rädd- ningsledare vid en regionledningscentral och på plats finns en insats- ledare från fjällräddningen tillsammans med sin grupp av fjällräddare. Sjukvårdsinsatsen leds av ambulanspersonal (prehospital sjukvårds- ledare) antingen på olycksplatsen, eller på väg till närmast farbara upphämtningsplats. I vissa fall leds verksamheten av regionens heli- kopterläkare om en sådan finns. Samma problematik som ovan upp- står vid en sjöräddningsinsats med samtidiga sjukvårdsbehov.28 
  
 Sjukvården tillämpar helt enkelt en ordning som innebär att när sjukvårdsresurser larmats ut till en olycksplats finns inte längre med säkerhet någon uppföljning av hur händelsen utvecklar sig. Det är den prehospitala sjukvårdsledaren som larmas till platsen som ska efter- fråga fler resurser, sköta samverkan med andra aktörer i skadeom- rådet, och i förekommande fall kommunicera med mottagande sjuk- hus. Vid mer omfattande händelser kan regionernas tjänsteman i beredskap kontaktas och en särskild sjukvårdsledning på regional nivå kan etableras och stödja i hantering av vissa frågor. Det kan handla om att begära ytterligare resurser, besluta om inriktning för triagering och vid behov kontakta andra regioner för att be om hjälp. Regional särskild sjukvårdsledning har dock vid omfattande hän- delser många andra uppgifter som att skapa samordning och eventu- ellt leda hela regionens sjukvårdsverksamhet. Det kan konstateras att även i dessa situationer skulle en särskild bakre samverkans- eller 
  
 28Socialstyrelsen (2020), Inriktning och samordning inom hälso- och sjukvården vid särskild händelse. Projektrapport: Implementering av ”Gemensamma grunder för samverkan och ledning vid samhällsstörningar” i landstingen, (Morrow  
 2020-1-6569), 
  s. 65. 
  
 826 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 ledningsfunktion för den prehospitala vården underlätta insatsen och samordningen. 
  
 Sjukvården behöver kunna leda och stödja prehospitala insatser på distans 
  
 Det är inte alla räddningsinsatser där hälso- och sjukvårdspersonalen följer med eller finns på plats från början. I de fall då räddningstjänst- personal vid en räddningsinsats misstänker att det kan finnas sjuk- vårdsbehov behöver de kunna få kontakt med hälso- och sjukvårds- personal på distans. En sjukvårdsinsats ska kunna starta så snart ett vårdbehov identifierats. Det gäller både i väntan på att hälso- och sjukvårdspersonal kommer till platsen och i fall där räddningsinsat- sen behöver fullföljas utan närvarande hälso- och sjukvårdspersonal. Det behöver då finnas en funktion inom hälso- och sjukvården som räddningstjänsten kan kontakta dygnet runt. Funktionen behöver kunna göra bedömningen av om sjukvårdsbehov föreligger och om sjukvårdspersonal ska inväntas på plats, stödja med medicinska beslut eller vägleda räddningstjänstpersonalen i vilka åtgärder de ska vidta fram till dess att sjukvården kan möta upp. Någon sådan funktion finns generellt inte hos regionerna i dag. 
  
 Fjällräddningen har angett att de i avsaknad av en sådan funktion i regionerna som har fjällkedja ofta i stället kontaktar regionernas helikopterläkare för sådana frågor, men det saknas etablerade rutiner för detta. Vid behov kan också fjällräddarna kontakta SOS Alarm som i sin tur kan kontakta någon med högre medicinsk kompetens för omprövning av vårdbehov. Det kan exempelvis gälla om en skadad person omedelbart ska flyttas ner till farbar väg där ambulans kan möta upp, eller om fjällräddningen ska invänta hälso- och sjukvårdspersonal på platsen. Men behoven är som nämnts ovan inte avgränsade till fjäll- räddning, utan motsvarande behov finns vid andra räddningsinsatser. 
  
 Ambulansföreskrifterna behöver ses över 
  
 Utifrån vad som framkom i avsnitt 11.1.1 samt i detta avsnitt anser utredningen att det finns skäl för Socialstyrelsen att se över sina före- skrifter om ambulanssjukvård. Det finns ett flertal anledningar till detta. 
  
 827 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Det är utifrån vad utredningen redogjort för uppenbart att frågor om prehospital akutsjukvård och ambulanssjukvård går i varandra. Ut- redningen kan också konstatera att sjuktransporter inte heller enbart är en fråga om ambulanstransporter från skadeplats vid allvarliga händelser eller vid efter larm om andra sjukdoms- eller olyckstillbud. Det är också en fråga om omfördelnings- eller sekundärtransporter i vardagen. I dag finns olika transportmedel inrättade på olika sätt för olika typer av sjukdomsfall eller skador. Därmed kan man säga att det även finns en specialisering inom ambulanssjukvården som i dag inte avspeglas i Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård 
  
 m.m.Begreppen ambulans och ambulanssjukvård är i dag inte heller tydligt definierade och bör ses över i förhållande till vad som sägs i HSL om särskilt inrättade transportmedel. I detta sammanhang bör även begreppet sjuktransport beaktas. 
  
 Vad gäller ambulanssjukvård bör denna ses över i förhållande till prehospital akutsjukvård. Det är viktigt att en sådan analys inte stan- nar vid en begreppsanalys utan föregås av en systemanalys av hela den prehospitala akutsjukvården, inom vilken ambulanssjukvården så som den uttrycks i dag är en del (se vidare nästa avsnitt). Begreppsanalysen bör också ta stor hänsyn till hur begreppen används i gällande lag- stiftning. 
  
 Vid en översyn av ambulansföreskrifterna finns det enligt utred- ningen också behov av att se över organisationen kring ambulans- sjukvården och hur de olika sjuktransportuppdragen hänger ihop. Det behöver finnas en tydlighet i hur ledningen av organisationen sker i vardagen och hur den knyter an till de särskilda krav på sam- ordning som uppstår i samband med situationer med många skadade eller sjuka eller vid katastrofsituationer. Precis som vid modelleringen av särskild sjukvårdsledning runt millennieskiftet så kan det finnas behov av att ambulanssjukvårdens organisation modelleras gemen- samt mellan Socialstyrelsen, de berörda regionerna, och i förekom- mande fall deras egna prioriterings- och dirigeringsfunktioner, och SOS Alarm. En sådan modellering behöver inte innebära att Social- styrelsen föreskriver om hur en organisation ska se ut, men att vik- tiga interaktionspunkter identifieras som behöver se lika ut eller benämnas på ett likartat sätt. Enligt utredningen framstår nuvarande situation med många aktörer, nivåer och uppdrag på området som komplex med ett stort behov av att uttrycka hur samordning uppnås. 
  
 828 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Ett gemensamt arbete och enhetliga lösningar på vissa frågor be- höver inte med automatik innebära att det fråntar regionerna möjlig- heten att organisera verksamheten utifrån lokala förutsättningar. Tvärtom är detta något som behöver beaktas i en modellering, att skapa enhetlighet om det som behöver vara enhetligt och möjliggöra lokal variation där sådan är en förutsättning. Det behöver dock inte vara olika bara för att det kan vara olika. 
  
 Den är enligt utredningen viktigt att den organisation som skapas kan hantera sjuktransporter både i vardag, fredstida kris, höjd bered- skap och krig. Det innebär att den ska kunna verka under mycket ansträngda förhållande med störningar i infrastruktur. I synnerhet i den högre delen av hotskalan ställs stora krav på en enkel och tydlig struktur där flera regioner och Försvarsmakten kan samverka effek- tivt. Utredningen kan konstatera att just den prehospitala hälso- och sjukvården är ett område där det finns stora fördelar med en natio- nell enhetlighet. Sådan enhetlighet är grunden för att olika aktörer ska kunna samverka effektivt. Det måste vara tydligt för alla aktörer vilka roller som finns, vem man ska kontakta och vilka mandat dessa funktioner har. Ovanstående ger också en god grund för samverkan med Försvarsmakten och skapar förutsättningar för att uppnå sam- ordning av sjuktransporter i händelse av höjd beredskap eller krig, men även i de fall Försvarsmakten lämnar stöd till det civila samhället. 
  
 En väl fungerande prehospital akutsjukvård är en viktig del av hälso- och sjukvårdens uppdrag. Patienters tillgång till rätt vård av god kvalitet inom en medicinskt motiverad tid gäller oberoende av var man bor i landet och är en jämlikhetsfråga. Jämlikhet i detta fall innebär inte att alla i en nödsituation kan få en sjuktransport inom samma tidsintervall på samma sätt som att alla inte nås av räddnings- tjänsten inom samma tid i händelse av en brand. Jämlikhet i detta fall handlar i stället om att alla ska få den vård man behöver inom medi- cinskt motiverad tid. Vad som utgör rimlig tid och därmed avsät- tande av rimliga resurser måste avgöras utifrån tillsynen. Effektiva transportmedel bemannade med rätt kompetens är avgörande i akuta situationer, där tiden är en viktig faktor. 
  
 Det uppdrag Socialstyrelsen har från regeringen att lämna förslag på hur den prehospitala vården kan utvecklas, effektiviseras och stär- kas på ett ändamålsenligt och kostnadseffektivt sätt kommer sanno- likt också medföra behov av en översyn av ambulansföreskrifterna. 
  
 829 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Stöd och ledning för prehospital akutsjukvård behöver utvecklas 
  
 Den prehospitala hälso- och sjukvården är organiserad på olika sätt i olika regioner. Prehospital akutsjukvård utförs dock i många fall av ambulanssjukvården. Det är därmed tydligt att det finns en koppling mellan den prehospitala akutsjukvården och ambulanssjukvården så- väl som att det finns ett tydligt behov av dessa funktioner både vid enstaka sjukdoms- eller olycksfall i vardagen samt vid mer omfattande händelser med många skadade eller sjuka. Prehospital akutsjukvård och ambulanssjukvård är därmed inte enbart en fråga för situationer med många skadade eller sjuka, eller katastrofsituationer. 
  
 I dag finns föreskrifter om ambulanssjukvård men det saknas före- skrifter om prehospital akutsjukvård. Ledning vid prehospitala akuta sjukvårdsinsatser utgår ifrån de föreskrifter Socialstyrelsen tagit fram för katastrofmedicinsk beredskap och som inte är tänkta att beskriva situationer vardagen. Det frivilliga  
 PS-konceptet 
  som beskrivits ovan däremot är framtaget för att fungera både för vardagssituationer och större händelser. 
  
 Utredningen redogör i avsnitt 4.1 och 4.2 för ett antal problem med de katastrofmedicinska föreskrifterna som i bl.a. innebär att det reglerar ledningsfrågor på ett sätt som inte överensstämmer med vad som utgör planering och ett antal problem som rör möjligheterna till ledning på en regionövergripande nivå. Utredningen lämnar med an- ledning av detta i avsnitt 5.1 förslag till en förändrad bestämmelse om planering för händelser med många skadade eller sjuka eller för katastrofer i vården som ersätter dagens bestämmelse om planering för en katastrofmedicinsk beredskap. Utredningen föreslår vidare en förordning för att reglera de planeringsuppgifter som i dag finns i de katastrofmedicinska föreskrifterna (se avsnitt 5.1). Om ändringarna genomförs innebär det att Socialstyrelsens föreskrifter om katastrof- medicinsk beredskap behöver ses över eller upphävas. Detta får i så fall påverkan på prehospital sjukvårdsledning och vissa bestämmelser i nuvarande ambulansföreskrifter, till exempel kopplingen till katastrof- medicinsk plan. 
  
 Som beskrivits i ovan har det framförts behov av en bakre ledning för ambulanssjukvården och prehospital akutsjukvård, både för sam- ordning av händelser då det bedrivs en sjukvårdsinsats och som stöd för situationer då beslut om en sjukvårdsinsats ännu inte fattats. För att skapa bättre förutsättningar för samverkan vid gemensamma in- 
  
 830 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 satser bedömer utredningen att hälso- och sjukvården behöver ta fram en samverkansmodell som bättre tar hänsyn till med de andra blå- ljusaktörernas ledningsfunktioner. Utredningen konstaterar också att regionerna behöver hitta organisatoriska former för att stödja och leda prehospitala sjukvårdsinsatser på distans, både i avvaktan på att regionens egen sjukvårdspersonal hinner fram till en olycksplats och i fall när regionens personal inte kan ta sig fram till den plats där den skadade eller sjuka personen befinner sig. Det är alltid hälso- och sjukvårdspersonal som ska göra bedömningen av om vårdbehov före- ligger, inte räddningstjänstpersonalen, och därmed behöver regionerna ha en organisation som möjliggör det. 
  
 Utredningen konstaterar att regionerna har stor frihet att själva organisera sin hälso- och sjukvård utifrån regionala och lokala för- hållanden. Utredningen kan samtidigt konstatera att gemensam nomen- klatur och tydliga roller underlättar samverkan mellan olika aktörer i en region och mellan regioner. Ett område där det ofta sker sam- verkan mellan olika aktörer och även mellan aktörer från olika regio- ner är på skadeplatser. Det kan därför finnas skäl att särskilt reglera sådana roller i föreskrifter. Det framstår inte heller som en kontro- versiell fråga om alla regioner i dag arbetar efter samma system. 
  
 På samma sätt som utredningen övergripande beskrivit i avsnitt 4.2 och 5.1.1 vad avser samverkan och ledning vid situationer med många skadade eller sjuka är det viktigt att det framgår av aktuella planverk hur samordning ska uppnås. Eftersom prehospitala sjukvårdsinsatser ofta involverar andra aktörer som t.ex. polis och räddningstjänst och som i sin organisation kan möta flera regioner och deras olika sätt att organisera sig finns ett stort behov av att regionerna i prehospital sjukvårdsledning eftersträvar att göra så lika som möjligt, eller i vil- ket fall ha så lika gränsytor som möjligt gentemot andra aktörer. 
  
 831 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 11.2Prioritering, dirigering och samverkan kring transporter 
  
 Bedömning: Det behöver tas ett samlat nationellt grepp om sam- ordningen av sjuktransporter. Behoven av samordning har påtalats under mycket lång tid utan resultat. 
  
 Alarmering, prioritering och dirigering av sjuktransporter är en central och viktig funktion för hälso- och sjukvården som behöver vara robust och kunna upprätthållas även i kris och krig. Därför behöver samma krav på robusthet och säkerhetsskydd gälla oavsett om verksamheten bedrivs av SOS Alarm eller av regio- nerna själva. Detta behöver beaktas när regionerna tar ställning till i vilken form de väljer att bedriva denna verksamhet. 
  
 Det behöver finnas en förmåga att, vid situationer med många skadade och sjuka, eller då det av andra skäl föreligger en brist på sjuktransportresurser, kunna samverka kring prioritering och diri- gering av transportresurser på nationell nivå. För att detta ska kunna ske behöver prioritering och dirigering ske utifrån gemen- samma principer. Detta förutsätter också gemensamma defini- tioner och minimikrav för de olika specialiserade sjuktransporter som finns i dag. 
  
 Varje region ansvarar själv för ambulanssjukvården inom sitt om- råde. Som framgick ovan ska det enligt 7 kap. 6 § HSL inom regio- nen finnas en ändamålsenlig organisation för att till och från vård- inrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Av Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård framgår vidare att det för verksamheten ska finnas en plan som anger mål, organisation och resurser. Det ska också finnas ett lednings- system som ska innehålla de processer och rutiner som behövs för att säkerställa att verksamheten uppfyller de krav som ställs.29 Av 5 kap. 1 § i ambulansföreskrifterna framgår att den region som an- litar en larmcentral för larmning av ambulans i ett avtal med centralen ska reglera centralens tillgång till legitimerad hälso- och sjukvårdsper- sonal som har kompetens för uppgiften, centralens rätt att disponera ambulanser (dispositionsrätt), och vilka tekniska lösningar för larm 
  
 293 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 
  
 832 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 och övrig kommunikation som ska användas mellan centralen och en ambulans. 
  
 Utöver ovanstående krav gäller kommunallagens, i det följande för- kortat KL, övriga krav samt bl.a. HSL:s krav på att hälso- och sjuk- vården ska ledas av en eller flera nämnder. Av 5 kap. 1 § KL följer att fullmäktige beslutar i ärenden av principiell beskaffenhet eller annars av större vikt för kommunen eller regionen, främst mål och riktlinjer för verksamheten. Planen för ambulanssjukvården är av en sådan karak- tär att det kan vara lämpligt att den antas av fullmäktige. Regionen ska samordna planen för ambulanssjukvården med den fredstida kata- strofmedicinska beredskapsplanen och planläggningen inför höjd be- redskap.30 
  
 Den koncentration av vård som sker både regionalt och nationellt gör att en händelse snabbt får konsekvenser för flera regioner. När- maste universitetssjukhus finns ibland i en annan region eller i en annan samverkansregion. Det ställer krav på samverkan kring ambu- lanstransporter och andra sekundärtransporter av patienter. 
  
 11.2.1Alarmering, prioritering och dirigering 
  
 Larmning av ambulans sker via det nationella nödnumret 112 eller vad gäller flyg- eller sjöräddning via 112, via nödsändare eller direkt kon- takt med Sjöfartsverkets sjö- och flygräddningscentral, på engelska Joint Rescue Coordination Center, förkortat JRCC. JRCC ska, i de fall de är primärkontakt vid ett larm, vid behov av en sjukvårdsinsats vidarebefordra ärendet till SOS Alarm. 
  
 SOS Alarm, som ägs gemensamt av Staten och Sveriges Kom- muner och Regioner (SKR), ska enligt bolagsordningen samordna och utöva det allmännas alarmeringsfunktioner, även mot ersättning tillhandahålla  
 alarmerings-, 
  larm och övervakningstjänster samt be- driva annan därmed förenlig verksamhet.31 Detta innebär att SOS Alarm nationellt svarar för larmtjänsten 112 samt att de mot ersätt- ning kan erbjuda kommuner och regioner andra larmtjänster än 112- tjänsten, dirigering och prioritering av till exempel ambulanser och kommunala räddningstjänstresurser.32 SOS Alarms uppdrag regleras 
  
 302 kap. 1 § sista stycket Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. 
  
 313 § Bolagsordning för SOS Alarm Sverige AB, organisationsnummer  
 556159-5819. 
  
 32Regeringskansliet (2021): Verksamhetsberättelse för bolag med statligt ägande 2020 (artikel- nummer N2021.01), s. 68. 
  
 833 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 till stora delar i alarmeringsavtalet mellan staten och bolaget.33 SOS Alarm besvarar alltså alla  
 112-anrop, 
  bedömer om det är ett akut ärende och om så är fallet, vilket eller vilka hjälporgan som behövs. Denna ordning kan spåras tillbaka till de ändringar som genomför- des i larmningsfunktioner och sjuktransportverksamheten i mitten på  
 1960-talet. 
  MSB utövar kontroll av att åtagandena i alarmerings- avtalet mellan staten och SOS Alarm uppfylls.34 
  
 Det kan konstateras att det finns vissa krav kring organisation och ledning av sjuktransporter. Bestämmelsen i 7 kap. 6 § HSL om- fattar både akuta och andra transporter, både på väg, vatten eller i luft. Bestämmelsen omfattar alla situationer som kräver att trans- porten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ända- målet. 
  
 Regionerna skiljer ofta på begreppen larmning, prioritering och dirigering. Detta beror antagligen på att larmning alltid ska ske via 112, vilket är nationellt reglerat, och att samtalen alltid tas emot av SOS Alarm. Prioritering och dirigering däremot är en fråga om att bedöma ett medicinskt behov och att eventuellt styra transportresur- ser i en viss riktning. Prioriterings- och dirigeringsfunktionen kan regionerna utföra i egen regi eller köpa som tjänst t.ex. från SOS Alarm. Även detta är i linje med hur man resonerade när bestämmel- sen infördes i mitten på  
 1960-talet. 
  
 Prioritering och dirigering sker på olika sätt i olika regioner 
  
 Flera regioner har i dag valt att sköta hela eller delar av prioritering och dirigering i egen regi. Andra regioner köper hela tjänsten från t.ex. SOS Alarm. SOS Alarm utför prioritering och dirigering åt flera regioner genom lokala larmcentraler. Aktörerna som utför prioriter- ing och dirigeringen är därför organisatoriskt och geografiskt spridda. Regioner reglerar i avtal med SOS Alarm hur utalarmering, prioriter- ing och dirigering ska gå till samt vilken medicinsk kompetens som krävs vid bedömning och prioritering av vårdärenden. Många regio- ner har krav på att en sjuksköterska ska intervjua den hjälpsökande och bedöma vårdbehov. Sjuksköterskan är då placerad på  
 SOS-cen- 
  tral eller på SOS Alarms särskilda medicinska specialistcenter, dit 
  
 33Alarmeringsavtal mellan staten och SOS Alarm Sverige AB, Lopez. 
  
 3418 d § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. 
  
 834 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 samtalen vidarekopplas. Vissa regioner ställer inte särskilda krav på kompetens i vårdärenden utan utgår ifrån att SOS Alarm säkerställer att den som gör bedömningen har tillräcklig kompetens för att upp- fylla de krav som kommer av patientsäkerhetslagen (PSL) och andra lagar. Prioriteringen görs då av  
 112-mottagaren.35 
  Av 1 kap. 4 § PSL framgår att personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal. Därmed gäller alla de krav som ställs på sådan personal och som kommer av PSL.36 
  
 Varje region kan som utgångspunkt bara larma ut den egna regio- nens ambulansresurser. För att få hjälp från en annan, t.ex. angrän- sande, region behöver en särskild kontakt tas med den berörda regio- nen. Vissa regioner har genom avtal skapat vad de kallar gränslös dirigering som möjliggör för ambulansdirigenter att larma ut när- maste resurs, oavsett vilken region den tillhör. Sådana avtal förekom- mer också i gränsområden mellan de berörda regionerna och aktörer i Norge och Finland. Vad utredningen erfar verkar dessa avtal inte alltid innebära en så gränslös dirigering som man kan ledas att tro utifrån begreppet. Ibland sträcker sig gränslösheten endast till att gälla mellan förvaltningar eller sjukvårdsområden inom en region och i andra fall måste den region som äger en resurs ändå alltid kontaktas för att en ledig resurs ska kunna disponeras. 
  
 Exempel på hur prioritering och dirigering har organiserats i regioner 
  
 Västra Götalandsregionen har valt att i egen regi organisera priori- tieringsfunktionen, dvs. mottagning och bedömning av medicinska nödsamtal som inkommer via 112.37 I samtalet intervjuas den hjälp- sökande av sjukvårdspersonal för att göra en bedömning av hur regionen på bästa sätt ska kunna hjälpa till. Hjälpen kan bestå av att en ambulans eller annan transport från till exempel ambulanssjukvår- den skickas ut, men i vissa fall kan den inringande hänvisas till annan vårdgivare eller få andra råd. I de fall en resurs ska larmas ut har 
  
 35En myndighet för alarmering (SOU 2013:33), s. 122. 
  
 36Bestämmelsen om larmpersonal infördes genom propositionen Patientsäkerhet och tillsyn (prop. 2009/10:210). Även om tillägget kan anses rimligt kan det noteras att det i proposi- tionen saknas ett vidare resonemang kring motiven. 
  
 37352 § Åtgärder avseende alarmeringstjänsten i Västra Götaland, Protokoll från regionstyrel- sen den 17 december 2019. 
  
 835 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 regionen valt att köpa dirigeringstjänsten av SOS Alarm. Regionen dirigerar däremot själva det som kallas liggande sjuktransport och inte kommer in som ett larmsamtal. Denna resurs är bemannad med under- sköterska. 
  
 Regionerna Sörmland, Uppsala och Västmanland har valt att orga- nisera dirigeringsfunktionen som en gemensam ambulansdirigerings- nämnd. 38 Trots benämningen dirigeringsnämnd avses både uppgif- ten att prioritera och dirigera.39 Verksamheten ska bedrivas i en in- formell organisation bestående av en ambulansdirigeringsenhet inom varje regions organisation benämnd Sjukvårdens larmcentral. Regio- nerna ska samordna och effektivisera verksamheten inom ramen för organisationen. Regionerna har ett gemensamt medicinskt besluts- stödsystem, gemensam teknisk plattform, gemensam utbildnings- funktion och gemensamma instruktioner i verksamheten, i syfte att uppnå likställdhet inom samverkansområdet. Inkommande samtal till Sjukvårdens larmcentrals enheter ska besvaras efter principen först det egna länet och därefter första lediga larmoperatör/sjuksköterska inom larmcentralen. Regionerna ska fortlöpande stödja och hjälpa varandra inom ramen för organisationen. Sjukvårdens larmcentral ska kunna koordinera resurser och även kunna hantera extraordinära händelser i samverkan med andra myndigheter. Särskild vikt ska läggas vid möjligheten att koordinera större händelser. Regelbundna bered- skapsövningar ska ske i samverkan och tillsammans med andra myn- digheter. Samarbetet med ambulansdirigering mellan parterna hind- rar inte samverkan med intilliggande län. 40 
  
 I både fallet Västra Götalandsregionen och de tre regionerna Sörmland, Uppsala och Västmanland benämns funktionen Sjukvår- dens larmcentral, men som framgår ovan varierar innehållet i funk- tionen. De är organisatoriskt två helt olika aktörer. 
  
 Region Gotland köper tjänsten prioritering och dirigering av SOS Alarm. Sedan år 2020 har regionen och SOS Alarm kommit överens om att flytta dirigeringen till SOS Alarms central i Östersund i stället för centralen i Stockholm.41 SOS Alarm i Östersund, som även be- tjänar Region  
 Jämtland-Härjedalen 
  och Region Västerbotten, har erfa- renhet av sådana förutsättningar som finns på Gotland med säsongs- 
  
 38Region Sörmland: Reglemente för gemensam ambulansdirigeringsnämnde  
 (STYR20-2605). 
  
 39 
 www.akademiska.se/for-vardgivare/verksamhetsomraden/ambulanssjukvard/larmcentral, 
  besökt  
 2021-06-23. 
  
 40Region Sörmland: Reglemente för gemensam ambulansdirigeringsnämnde  
 (STYR20-2605). 
  
 41www.gotland.se/107049, besökt  
 2021-06-23. 
  
 836 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 varierande invånarantal, få ambulansresurser och en stor andel lands- bygd. Därför har Gotlands mottagning av vårdsamtal och dirigering av ambulanser och helikopter flyttas till Östersund. Genom denna åtgärd uppstår också en jämn belastning på verksamheten över året eftersom centralen i Östersund har en större mängd samtal från turis- ter i Jämtland Härjedalen under vintern och från Gotland under sommaren. Detta kan tjäna som ett exempel på hur en anpassning utifrån lokala förutsättningar kan skapa en mer effektiv hantering. 
  
 Socialstyrelsen betonar i sin rapport Traumavård vid allvarlig hän- delse vikten av att personalen som värderar behovet av vård och resurser vid alarmeringsfunktionen har rätt kompetens. Tillgången till medicinskt beslutstöd i larm- och prioriteringsprocessen skiljer sig mellan olika delar av landet vilket medför att bedömningarna av vård- och resursbehov riskerar att bli olika.42 
  
 Dirigering kan omfatta olika uppdrag 
  
 Även innehållet i tjänsten dirigering av sjuktransporter kan omfatta olika uppdrag oavsett om den utförs i egen regi eller köps som en tjänst. För vissa regioner, exempelvis Region Östergötland, innebär dirigering att en larmcentral eller dirigeringsfunktion efter ett larm- samtal skickar en eller flera resurser till en viss adress eller plats. När resursen nått den bestämda adressen eller platsen upphör dirige- ringsfunktionens uppdrag. Sjukvårdspersonalen utför den vård som ska utföras och tar vid behov med en patient till eller från en vård- inrättning eller läkare. Vart en akut sjuk patient transporteras är i var- dagen en bedömning som görs av ambulanspersonalen utifrån ett i förväg fastställt så kallat destinationsstöd och kräver ingen ytterligare ledning. Om transporten i stället avser en sekundärtransport gör den sändande enheten upp med en mottagande enhet och lägger sedan en beställning gentemot dirigeringsfunktionen. 
  
 Andra regioner, exempelvis Region Stockholm, har en funktion i anslutning till dirigeringsfunktionen som även kan leda/styra trans- porten till rätt sjukhus. 
  
 42Socialstyrelsen (2015), Traumavård vid allvarlig händelse, s. 43. 
  
 837 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 11.2.2Tidigare översyner av alarmering och dirigeringsfunktioner 
  
 Det har under många år identifieras behov av ökad samordning av alarmering och dirigering. Två statliga utredningar har under senare år utrett frågan om SOS Alarm, Alarmeringsutredningen43 och 112- utredningen44. Däremellan har Riksrevisionen granskat regeringens styrning av SOS Alarm.45 
  
 Nedan beskrivs kortfattat vissa slutsatser från de två statliga utred- ningarna av betydelse för beredskapen. 
  
 Alarmeringsutredningen (SOU 2013:33) 
  
 Alarmeringsutredningen konstaterade bland annat att det saknas en samlad författningsreglering av den alarmering som avser nödsitua- tioner. De bestämmelser om alarmering som finns i författningar om räddningstjänst respektive hälso- och sjukvård omfattar inga närmare regler om organisering och samordning av alarmeringen eller vilka grundläggande krav som ska ställas på dem som utför alarmerings- tjänster. Den reglering som finns om alarmering finns i huvudsak i alarmeringsavtalet mellan staten och SOS Alarm samt i konsortial- avtal och bolagsordning för SOS Alarm. I övrigt styrs alarmeringen av de bilaterala avtal som bolaget sluter med kommuner, regioner och statliga myndigheter. Även  
 112-tjänsten 
  saknar författnings- reglering. Avsaknaden av grundläggande regler har blivit tydlig sedan alarmeringstjänsterna utsätts för konkurrens. Det finns inget tydligt ramverk eller ”spelregler” för olika aktörer att förhålla sig till. Som en följd av en otillräcklig reglering är tillsyn och kontroll över alar- meringssystemet som helhet svag.46 Det konstaterades också att bolagsformen gör att SOS Alarm inte omfattas av gällande regelverk för krisberedskapsarbetet och det saknas författningsstöd för sam- verkan.47 Alarmeringsutredningen föreslog bl.a. en författningsregler- ing av en nationell alarmeringsfunktion som skulle bedrivas i myn- dighetsform. 
  
 43En myndighet för alarmering (SOU 2013:33). 
  
 44En nationell alarmeringstjänst – för snabba, säkra och effektiva hjälpinsatser (SOU 2018:28). 
  
 45Riksrevisionen (2015): Regeringens styrning av SOS Alarm – viktigt för människors trygghet (RiR 2015:11). 
  
 46En myndighet för alarmering (SOU 2013:33), s. 135. 
  
 47A.a., s. 137. 
  
 838 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 112-utredningen 
  (SOU 2018:28) 
  
 112-utredningen 
  som lämnade sitt betänkande år 2018 utgick från förslaget till nationell alarmeringsfunktion som lämnats 2013 och före- slog två alternativa författningsregleringar, en för det fall alarmerings- funktionen ska bedrivas som myndighet och en för det fall den ska bedrivas som aktiebolag. I dessa förslag regleras både den nationella alarmeringsfunktionens uppdrag liksom hjälporganens ansvar och roller i lag. Den utredningen föreslog också att MSB och den natio- nella alarmeringsfunktionen skulle ta fram en gemensam teknisk platt- form för larmbehandling, informationsdelning och kommunikation som räddningsorganen skulle vara skyldiga att ansluta sig till. Det skulle skapa förutsättningar för att aktörerna ges samtidig tillgång till information om inträffade händelser, för att tidigt kunna inleda hanteringen av dem, och dela gemensamma lägesbilder och lägesin- formation.48 
  
 Förslagen har inte genomförts 
  
 Förslagen från dessa utredningar har inte genomförts. Regeringen har i budgetpropositionen för år 2021 bedömt att det inte finns något behov av att ytterligare behandla de betänkanden som har lämnats av de två utredningarna.49 De tidigare identifierade problemen har i vissa delar hanterats genom det nya alarmeringsavtal som ingåtts mellan staten och SOS Alarm. I andra delar kvarstår problemen. Flera aktörer har till vår utredning lyft fram behovet av att SOS Alarm involveras i krisberedskapssystemet och totalförsvarsplaneringen. Utredningen om civilt försvar har konstaterat att SOS Alarm har myndighets- liknande uppgifter och upprätthåller en viktig samhällsfunktion. Den utredningen föreslår att SOS Alarm ska delta i arbetet i sektorn Räddningstjänst och skydd av civilbefolkningen och samarbeta med beredskapssektorerna Hälsa, vård och omsorg och Ordning och säkerhet även om SOS Alarm formellt inte kan ingå i sektorerna.50 
  
 I alarmeringsavtalet anges att SOS Alarm ska ha en god förmåga att fullgöra sina åtaganden enligt avtalet även vid kriser samt vid extraordinära händelser enligt lagen (2006:544) om kommuners och 
  
 48En myndighet för alarmering (SOU 2013:33), s. 203. 
  
 49Budgetproposition för 2021 (prop. 2020/21:1), Utgiftsområde 6, s. 78. 
  
 50Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), s. 255. 
  
 839 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, samt under höjd beredskap enligt lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap. Bolaget ska se till att erforder- liga personalkategorier kan disponeras i verksamheten under höjd be- redskap. För detta ändamål ska bolaget i nödvändig omfattning göra framställningar till Totalförsvarets rekryteringsmyndighet om krigs- placering av personal.51 
  
 Utredningen kan konstatera att SOS Alarm har en central roll för hälso- och sjukvårdens förmåga både i vardag, kris och höjd bered- skap och krig. Genom alarmeringsavtalet ställs krav på att SOS Alarm kan upprätthålla sin verksamhet både i kris och under höjd beredskap. Det kan i det sammanhanget vara relevant att fråga sig om regionernas egna prioriterings- och dirigeringsverksamheter inte borde omfattas av samma krav på säkerhetsskydd och robust verk- samhet. Såvitt utredningen erfar finns i dag förväntningar från vissa regioner som bedriver prioriterings- och dirigeringsverksamhet att SOS Alarm ska kunna ta över prioriterings- och dirigeringsverksam- het när regionens egna resurser inte räcker till. Det är i det samman- hanget värt att understryka att SOS Alarms prioriterings- och diriger- ingsverksamhet sker på uppdrag av regionerna genom avtal. Det är regionen som har ansvar för prioriterings- och dirigeringsverksam- heten om den inte uttryckligen genom avtal har överlämnats till annan, t.ex. till SOS Alarm. Utan avtal kan ingen aktör förvänta sig att ett bolag ska vara berett att ta över verksamhet från regionerna. 
  
 Utredningen bedömer att alarmering, prioritering och dirigering av sjuktransporter är en så central och viktig funktion för hälso- och sjukvården att den behöver vara robust och kunna upprätthållas även i kris och krig. Därför behöver samma krav på robusthet och säker- hetsskydd gälla oavsett om verksamheten bedrivs av SOS Alarm eller av regionerna själva. Detta behöver beaktas när regionerna tar ställ- ning till i vilken form de väljer att bedriva denna verksamhet. 
  
 51Alarmeringsavtal mellan staten och SOS Alarm Sverige AB, Lopez, punkterna 5.1.5 och 6.1.2. 
  
 840 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 11.2.3Behov av samordning av sjuktransporter har funnits länge 
  
 Det har länge efterfrågats en ökad nationell samordning av sjuktrans- porter. Nedan beskrivs ett tidigare projekt för sådan nationell samord- ning, identifierade behov av samordning som finns i dag samt pågå- ende projekt inom området. 
  
 Tidigare projekt för samordning av sjuktransporter 
  
 I början av  
 2000-talet 
  fanns långtgående planer på att i Sverige ut- veckla och införa ett nationellt system för ledning av akuta sjukvårds- insatser genom systemet ”IS SWEDE”. Systemet implementerades delvis i vissa verksamheter/regioner och skulle vara fullt implemen- terat i samtliga regioner år 2005.52 Regeringen beskrev i propositionen Samhällets säkerhet och beredskap att systemet förbättrat regioner- nas ledningsförmåga och det skulle omfatta sjukvårdens disponibla kapacitet, sjuktransportdirigering och hänvisning av drabbade till sjukvårdsinrättningar.53 Avsikten med systemet var också att det skulle innefatta samtliga ledningsnivåer inom en region med möjlighet att samverka med andra regioner samt övergripande samordning mellan regioner på nationell nivå. Kort efter ovanstående proposition beslu- tade Socialstyrelsen att avveckla systemet. Resterna av systemet finns 
  
 idag i systemet Smith som ägs av en privat aktör och är implementerat 
  
 iett fåtal regioner. Någon nationell samordning genom IS SWEDE uppstod aldrig. 
  
 Dagens samverkan mellan regioner 
  
 Det finns i dag ingen fungerande nationell eller interregional sam- ordning av sjuktransporter. Som tidigare nämnts har vissa regioner så kallad ”gränslös dirigering” vilket i praktiken innebär att den är gränslös inom den egna regionens olika organisatoriska enheter. Vissa regioner har avtalat med varandra om samverkan som innebär att den ena regionens ambulans kan åka på uppdrag i den andra regionen om 
  
 52Socialstyrelsen (2004): Nytt om Swede (2004:11). 
  
 53Samhällets säkerhet och beredskap (prop. 2001/02:158), s. 77. 
  
 841 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 den är närmaste resurs, men varje sådan händelse måste ändå föregås av en förfrågan till den andra regionen. 
  
 Behov av nationell samordning 
  
 De problem med många aktörer, olika larmnummer, olika krav på utbildning och olika utformade fordon som beskrevs på  
 1960-talet 
  har i dag fått en ny dimension. Den ökade specialiseringen inom hälso- och sjukvården medför större behov av transporter över regiongrän- ser. Även om de basala kraven på en ambulans i Socialstyrelsens före- skrifter om ambulanssjukvård är desamma har regionerna inrättat flera olika specialtransporter utifrån regionala behov som inte är enhetliga. Specialiseringen påverkar också vilken kompetens de som arbetar i sjuktransporten behöver ha. Den ökade koncentrationen av högspecialiserad vård innebär också att det inte är givet att en ambu- lans ska åka till närmaste sjukhus i den egna regionen utan kanske mer sannolikt ska åka till närmaste universitetssjukhus. Dagens utma- ningar står därför i att försöka nå en bättre samordning på nationell nivå. Sjuktransportresurserna måste vara interoperabla och följa natio- nellt beslutade standarder, även om det måste finnas utrymme att ta hänsyn till de olika förutsättningar som finns i t.ex. tätbefolkade om- råden och glesbygd. 
  
 Det saknas även former för att samordna resurser vid allvarliga händelser. Socialstyrelsen konstaterade i en rapport 2018 att det sak- nas system och teknikstöd för en samlad bild av befintliga trans- portresurser i landet. Myndigheten bedömde att en koordinerings- funktion som har tillgång till en aktuell nationell lägesbild över till- gängliga transportresurser skulle kunna bedöma prognos på kort och lång sikt gällande tillgängliga resurser och belastning samt identifiera eventuell påverkan på den nationella transportförmågan. Detta har betydelse för att på nationell nivå snabbt kunna identifiera behov av koordinering nationellt eller t.ex. stöd från andra länder. Socialsty- relsen ansåg att den samlade nationella förmågan att transportera skadade eller sjuka behöver stärkas både när det gäller transportresur- ser och koordinering och inkludera alla typer av transporter.54 
  
 54Socialstyrelsen (2018), En stärkt katastrofmedicinsk beredskap – plan för fortsatt arbete, s. 15. 
  
 842 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Pågående regeringsuppdrag 
  
 Utredningen konstaterade i delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret (SOU 2020:23) att det i dag finns brister i sam- ordningen av sjuktransporter i fredstid, både mellan regioner och mellan den som utför ambulansdirigering och andra aktörer, bl.a. statlig räddningstjänst. I krig tillkommer även militära transport- resurser och därmed även behovet av att samordna sig med dessa. Utredningen bedömde därför att det behöver skapas en tydlig sam- ordningsfunktion för civila och militära sjuktransporter i höjd bered- skap och krig och att Socialstyrelsen och Försvarsmakten gemensamt och i samverkan med regionerna bör ta fram en modell för samord- nad sjuktransportledning i krig.55 Regeringen framhöll också i Total- försvarspropositionen för  
 2021–2025 
  att Socialstyrelsen i samverkan med Försvarsmakten och andra berörda statliga myndigheter, regio- ner och organisationer bör planera för hur civila och militära sjuk- transporter ska samordnas under höjd beredskap och ytterst krig. I detta bör ingå att planera för och föreslå åtgärder för hur sjuktrans- porter vid fredstida kriser och krig kan förstärkas.56 
  
 Socialstyrelsen har under 2021 fått uppdrag från regeringen som i två delar avser sjuktransporter.57 Båda uppdragen utgår till del från utredningens tidigare bedömningar. Den första delen avser samord- ning av sjuktransporter. Regionerna har under  
 covid-19-pandemin 
  uttryckt behov av kunskapsstöd och rutiner för en förbättrad natio- nell sjuktransportförmåga. Socialstyrelsen har därför fått i uppdrag att, i dialog med Sveriges Kommuner och Regioner och andra rele- vanta aktörer, utreda hur regionerna kan stödjas i samordningen och vilket underlag som behövs. Socialstyrelsen lämnade i oktober 2021 en delrapport med identifierade behov och en plan för åtgärder som kan utgöra stöd för regionernas samordning av sjuktransporter.58 
  
 Den andra delen av uppdraget tar sikte på en modern förstärk- ningsorganisation för sjuktransporter. Regeringen konstaterar att i krig kommer ambulanser med stor sannolikhet att vara hårt belas- tade med transporter från skadeplats till olika vårdinrättningar. Till 
  
 55Hälso- och sjukvård i civilt försvar – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 111. 
  
 56Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 141. 
  
 57Uppdrag till Socialstyrelsen att ta fram underlag m.m. samt att samordna, stödja, följa upp och utvärdera regionernas arbete med hälso- och sjukvårdens beredskap och planering inför civilt försvar (S2021/02921 [delvis]). 
  
 58Socialstyrelsen (2021), Plan avseende surge capacity och stöd till samordning av sjuktransporter. 
  
 843 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 detta tillkommer andra akuta tillstånd, t.ex. hjärtinfarkter, som kräver ambulanstransporter. Det behövs därför komplement till ambulan- ser som kan transportera mindre skadade eller sjuka patienter. Där- för ska Socialstyrelsen i samverkan med regionerna och Försvars- makten, senast den 1 september 2022, redovisa ett förslag till hur en modern nationell förstärkningsorganisation för sjuktransporter vid fredstida kriser och krig kan utformas. Utredningen konstaterar att ett sådant arbete även behöver involvera kommuner samt andra be- rörda statliga myndigheter med transportresurser som kan användas vid sjuktransporter såsom Polismyndigheten och Sjöfartsverket. 
  
 Ökande behov av samordning 
  
 Det finns i dag ingen fungerande nationell eller interregional sam- ordning av sjuktransporter. Utredningen anser att det behöver tas fram former för hur resursförstärkning av sjuktransporter kan gå till vid större händelser där det behöver finnas ett högre regionalt eller nationellt perspektiv på vilka resurser som kan ställas till förfogande för en händelse. Vid händelser med många skadade kommer sanno- likt inte regionens egna ambulanser att räcka till. Även med stöd från näraliggande regioners ambulanssjukvård är det troligt att många av de skadade kommer att behöva transporteras med andra tillgängliga transportermedel som taxi, bussar och privata fordon. Regionerna behöver tillse att det över landet finns en rimligt dimensionerad mängd vägburna ambulanser och ambulanshelikoptrar som åtminstone kan transportera de högst prioriterade patienterna. Sådana prioriteringar av transportresurser utifrån vårdbehov och samordning av tillgäng- liga transporter behöver kunna ske nationellt vid exempelvis mass- skadehändelser. Vid sådana händelser kan SOS Alarm ha en viktig roll för att skapa överblick över tillgängliga resurser i landet. Utred- ningen föreslår i avsnitt 4.3 att regioner och kommuner ska lämna lägesbilder till Socialstyrelsen som underlag för att avgöra om någon kommun eller region är hjälpbehövande. Så långt möjligt att avsikten att kommuner och regioner tillsammans på frivillig väg ska stödja var- andra. När resurserna inte räcker till i en kommun eller region och ingen annan på frivillig väg har resurser att bidra med föreslår utred- ningen ett mandat för Socialstyrelsen att besluta om hjälp. Sådan hjälp kan även avse resurser för sjuktransporter eftersom det är hälso- 
  
 844 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 och sjukvård enligt 2 kap. 1 § HSL. Det ska dock noteras att i krig kommer sannolikt civila helikoptrar endast ha begränsat möjlighet att nyttja luftrummet och det behöver planeras för alternativa transpor- ter i enlighet med det pågående regeringsuppdrag som Socialstyrelsen har tillsammans med Försvarsmakten att ta fram en modern förstärk- ningsorganisation för sjuktransporter. 
  
 11.2.4Flygtransporter kräver särskild samordning 
  
 Bedömning: Nationell samordning av luftburna sjuktransporter bör öka. Det är ur ett resursperspektiv ineffektivt att som i dag ha en fragmenterad verksamhet med många icke samordnade aktö- rer. Det bör dessutom finnas ytterligare samordningsvinster genom att inte skilja på flyg och helikopterverksamhet eftersom många av de krav kring flygverksamhet som avser både personal och ut- rustning är gemensamma för olika typer av luftfartyg. 
  
 Regionerna har skapat förutsättningar för nationell samordning av sjuktransporter med flygplan genom kommunalförbundet Svenskt ambulansflyg. Det är lämpligt att i nästa steg även få med alla regioner i ett kommunalförbund för sjuktransporter med heli- kopter. Detta kan ske endera genom att utöka antalet medlemmar i kommunalförbund för helikoptrar som redan finns, Svensk luft- ambulans, eller genom att bredda uppdraget för Svenskt ambulans- flyg till att även omfatta helikopterverksamhet. Om det föranleder att det finns skäl att se över förbundsordningen bör en sådan över- syn ske för att skapa förutsättningar för en mer kostnadseffektiv samordning av regionernas behov av luftburna sjuktransporter. 
  
 Ett naturligt nästa steg i ett fortsatt utvecklingsarbete skulle kunna vara att skapa en gemensam dirigeringstjänst för alla luft- burna ambulanstransporter. 
  
 Luftburna sjuktransporter kan ske med ambulanshelikopter eller ambulansflygplan. Det kan också ske med andra helikoptrar från t.ex. Sjöfartsverket eller Försvarsmakten. 
  
 845 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Ambulanshelikoptrar 
  
 Luftburen sjuktransport med helikopter pekas ofta ut som en sär- skilt viktig komponent i akutvården. I oländig terräng eller platser långt ifrån akutsjukhus förkortas transporttiden och i en läkarbeman- nad ambulanshelikopter kan även avancerade behandling av patien- ten påbörjas. Ambulanshelikoptrar kan även ha betydelse vid nivå- strukturering av hälso- och sjukvården. När all vård inte längre kan eller bör bedrivas på alla sjukhus blir snabba läkarbemannade trans- porter centrala.59 I detta avseende är helikoptertransporter det i dag snabbaste transportsättet som i de flesta fall kan utföras utan om- lastning. 
  
 En mängd utredningar har under årens lopp utrett ambulansheli- kopterverksamheten i Sverige och flera av dem har pekat på behovet av ett nationellt yttäckande ambulanshelikoptersystem för att säker- ställa befolkningens tillgång till en god och jämlik vård oberoende av var man bor i landet. Inga av dessa förslag har lett fram till någon nationell lösning. 
  
 I en rapport från SKR år 2012 konstaterades att avsaknaden av nationellt ambulanshelikoptersystem i stället lett till olika regionala system.60 Då det inte heller finns något övergripande ramverk för att integrera de olika resurserna inom den luftburna ambulanssjuk- vården gör det att samarbetsmöjligheter mellan regionerna och sta- tens resurser går förlorade. Detsamma gäller för mer strukturerade samarbeten på nordisk nivå. Dagens splittrade organisation leder till suboptimering och dåligt resursutnyttjande. Detta innebär höga kost- nader och varierande kvalitet mellan verksamheterna. Många regio- ner saknar helt tillgång till egen ambulanshelikopter. De regioner som har tillgång till ambulanshelikopter har upphandlat olika helikopter- typer och helikoptrarna skiljer sig också åt avseende bemannings- koncept, beredskap, möjlighet till instrumentflygning och flygsäker- hetsutrustning. Tillgången till reservhelikopter varierar också mellan regionerna. 
  
 SKR konstaterar att delar av olikheterna kan förklaras med skilda verksamhetsbehov, medan andra variationer är svårare att härleda. Som utredningen konstaterat tidigare har inte regionerna egentligen något ansvar att se till hela nationens behov eller ett sammantaget 
  
 59Träning ger färdighet – koncentrera vården för patientens bästa (SOU 2015:98), s. 206. 
  
 60Sveriges Kommuner och Regioner (2012): Vård på vingar – Nationell samordning av luft- buren ambulanssjukvård, s.  
 9–11. 
  
 846 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 effektivt sjukvårdssystem utan regionens uppgift grundar sig i huvud- sak i att tillhandahålla vård till de egna medborgarna, även om undan- tag finns. Det finns dock inte heller något som förbjuder regionerna att ta ett vidare synsätt så länge det inte strider mot vad som i övrigt kommer av bl.a. KL. I rapporten från SKR konstateras också att avsaknaden av nationella lösningar medför kostnader för regionerna, samt innebär delvis skiftande nivåer på flyg- och patientsäkerhet. Där anges också att avsaknaden av en nationell planeringsfunktion för luftburna sekundärtransporter innebär att regionernas transport- logistik inte blir optimal. I rapporten föreslogs att regionerna gemen- samt skulle bilda en nationell organisation för ambulanshelikoptrar och ambulansflygplan.61 
  
 Region Dalarna och Värmland bildade år 2014 ett gemensamt kommunalförbund, Svensk Luftambulans, för att bedriva ambulans- helikopterverksamhet åt sina medlemmar.62 I dag är Region Dalarna, Region Värmland, Västragötalandsregionen, Region Uppsala, Region Norrbotten och Region Västerbotten medlemmar i kommunalför- bundet, men Svensk Luftambulans ansvarar bara för den flygopera- tiva driften i Region Värmland och Region Dalarna.63 
  
 De regioner som saknar egen ambulanshelikopterförmåga och inte heller upphandlar tjänsten på den privata marknaden köper i stället helikoptertjänster ad hoc från andra regioner när det behövs. Det förekommer också nordiska samarbeten om luftburen ambulans- sjukvård. Ett antal svenska regioner har samarbetsavtal om prehos- pital akutsjukvård med sina motsvarigheter på andra sidan lands- gränsen som även omfattar helikopter. Dessa avtal syftar inte till att lösa regionens totala behov av ambulanshelikoptrar utan ses som ett komplement i gränsnära områden där en resurs på andra sidan grän- sen många gånger snabbare kan agera på ett larm. 
  
 I Sverige finns i dag ambulanshelikoptrar stationerade på nio orter: Gällivare, Lycksele, Östersund, Uppsala, Norrtälje, Göteborg, Mora, Karlstad och Visby. Helikoptrarna är likvärdigt utrustade för akuta ambulansuppdrag. För sekundäruppdrag, det vill säga trans- port av patienter mellan vårdinrättningar, skiljer sig utrustningen något mellan de olika helikoptrarna. Det finns i dag ingen samordning av sekundärtransporter med helikopter. 
  
 61Sveriges Kommuner och Regioner (2012): Vård på vingar – Nationell samordning av luft- buren ambulanssjukvård, s.  
 9–11. 
  
 62Svensk Luftambulans: Verksamhetsplan och Budget  
 2015–2016 
  
 (KFA/150038-39). 
  
 63Verksamhet och team – Svensk Luftambulans, hämtad  
 2021-06-16. 
  
 847 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Ambulansflyg 
  
 Hittills har flera regioner upphandlat ambulansflygverksamhet från privata aktörer. I januari år 2016 bildade Sveriges regioner tillsammans Kommunalförbundet Svenskt ambulansflyg med säte i Umeå.64 För- bundet ska utföra ambulanstransport med flygplan och ha en bered- skap dygnets alla timmar, året runt vid beredskapsbaser i Umeå, Stockholm och Göteborg. Utöver rena ambulanstransporter kan flyg- planen även användas för transport av vårdpersonal med specialist- kompetens, sjukvårdsutrustning eller organ vid donation. Regionerna konstaterar att den nivåstrukturering av vården som genomförts gör att Sveriges regioner och sjukhus ansvarar för olika typer av spe- cialiserad vård. Det medför ett växande behov av flygtransport av patienter mellan sjukhus. Det ska dock noteras att en skillnad mellan ambulanshelikopter- och ambulansflygverksamheten är att patienten med ambulanshelikopter ofta kan transporteras direkt mellan olika sjukhus, ofta utan omlastning, medan det som regel krävs minst två omlastningar för en ambulansflygning med flygplan (undantaget när man i Försvarsmaktens flygplan kan transportera en vägambulans i flygplanet). Ambulansflygverksamhet torde därmed enigt utredningen i huvudsak lämpa sig vid sådana långa transporter som inte kan genom- föras med helikopter eller där vården i en helikopter blir avsevärt sämre än i ett flygplan. 
  
 Flygtransporterna leds från en gemensam flygkoordineringscen- tral (FKC) som är placerad i Umeå och bemannas dygnets alla tim- mar av sjuksköterskor och operativ personal, med tillgång till besluts- stöd för komplexa medicinska frågor. FKC hanterar beställningar från samtliga regioner för att prioritera och samordna flyguppdrag. 
  
 Svenskt ambulansflyg har i dag upphandlat sex flygplan som har kapacitet att transportera upp till tre samtidigt liggande patienter och fyra sittande passagerare. Kabinen kan snabbt anpassas utifrån olika typer av vårdbehov, exempelvis intensivvård, kuvös, ECMO eller transport av organ för transplantation och medföljande team. Bemanningen med vårdpersonal kan anpassas efter behoven hos den/ de patienter som transporteras.65 
  
 64Svenskt ambulansflyg: Årsredovisning 2016 (KSA  
 5-2017). 
  
 65Flygambulans – Svenskt Ambulansflyg  
 (svenskt-ambulansflyg.se), 
  hämtad  
 2021-06-15. 
  
 848 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Brist på samordning av flygtransporter är kostsamt 
  
 Utvecklingen med koncentration av högspecialiserad vård till färre platser i landet ökar behoven av en välfungerande transportorganisa- tion. Koncentration av vård sker både regionalt inom samverkans- regionerna och på nationell nivå. Därmed sker regelbundet transpor- ter av patienter mellan olika delar av landet där patienten kan erbjudas en högre vårdnivå. Eftersom varje region i dag organiserar sina egna sjuktransporter går de flesta patienttransporter tomma i en riktning. Detta gäller både väg- och flygtransporter. Först transporteras patien- ten till en högre vårdnivå, och transporten åker tom tillbaka. När patienten är färdigvårdad är transporten tom vid hämtning till hem- regionen. Ungefär 96 procent av alla luftburna sjuktransporter är tomma i en riktning.66 Primärtransporter som åker på akuta uppdrag är svåra att samordna. Däremot har utredningen försökt få fram under- lag kring hur stor del av sekundärtransporterna med ambulansheli- kopter som skulle gå att samordna mellan regionerna. Utredningen har dock inte kunnat få fram något sådant material. Behovet av flyg- transporter för den fredstida högspecialiserade vården när ingen kris föreligger utgör egentligen inte en del av utredningens uppdrag. I avsnitt 3.2 konstaterar dock utredningen att den förmåga som finns i vardagen är det som måste byggas på för att kunna hantera fredstida kriser och krig. Flygtransportverksamheten har i detta avseende inte organiserats tillfredställande under mycket lång tid vilket framgår av de stora antalet utredningar och rapporter som finns på området. En välfungerande och koordinerad flygtransportverksamhet anpassad för patienternas behov är en nödvändighet även för att hantera hän- delser med många skadade eller sjuka. Förmågan är också av stor be- tydelse för internationellt utbyte, inte minst för att kunna transportera patienter till våra nordiska grannländer. Det kan inte heller uteslutas att de nyligen anskaffade ambulansflygplanen i kommunalförbundet Svenskt ambulansflyg kan ha betydelse vid internationella katastrofer och då svårt skadade eller sjuka personer med anknytning till Sverige behöver evakueras utomlands. 
  
 66Uppgift till utredningen från ambulanshelikopterverksamheten i Region Uppsala. 
  
 849 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Brister i de luftburna sjuktransporterna 
  
 Tillgången till ambulanshelikoptrar i Sverige har varit låg under många år. Trots många utredningar av frågan har den fortfarande inte fått någon nationell lösning och tillgången till ambulanshelikoptrar är fortsatt låg i vissa delar av landet. Utredningen noterar bland annat att flera regioner med kuststräckor och skärgårdsbefolkning fort- farande saknar tillgång till ambulanshelikopter trots att ansvaret för sjuktransporter utökades redan år 1992. Frågan är om dessa regioner har förmåga att erbjuda god prehospital akutsjukvård inom rimlig tid till hela befolkningen inom hela regionens geografiska område. Det är dock ytterst en fråga som får bedömas inom ramen för IVO:s tillsyn. 
  
 Den omständighet att regionerna inte samordnar helikopter- verksamheten medför att det i vissa delar av landet finns god tillgång till ambulanshelikoptrar, som skulle kunna utnyttjas effektivare med fler flygtimmar, medan det i andra regioner helt saknas tillgång till helikopter. Det bör därmed finnas vissa effektivitetsvinster med att åstadkomma samordning av regionernas flygtransporter. Det ska dock poängteras att även om utredningen eftersträvar en kostnads- effektiv lösning med gemensamma resurser så bottnar bedömningarna i en mer jämlik och patientsäker vård. Effektiviseringen får inte drivas till att resurserna nyttjas så till den grad att inget utrymme finns för att öka transportförmågan vid händelser som innebär stora skade- utfall eller annars en stor påverkan på vården på grund av många sjuka. 
  
 Utredningen noterar att behovet av nationell samordning av sjuk- transporter har påtalats under mycket lång tid, bl.a. i de många heli- kopterutredningar som gjorts utan att något konkret resultat har uppnåtts. Under  
 covid-19 
  har regionerna samverkat kring flygtrans- porter på ett konstruktivt sätt som såvitt utredningen erfar har fun- gerat väl, genom att i huvudsak fyra regioner har tagit ett nationellt ansvar för att utföra och samordna sådana transporter. Enligt upp- gifter till utredningen har denna samordning nu upphört. 
  
 Det ska i sammanhanget noteras att den nu genomförda samord- ningen skett under fredstida förhållanden med en hög belastning på sjukvården men, med anledning av de relativt få transporterna, har ett stort fokus kunnat läggas på den enskilde patienten. I situationer med ett stort skadeutfall, många samtidiga händelser eller under krigs- liknande förhållanden kan möjligheterna se annorlunda ut. 
  
 850 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Luftburna ambulanstransporter kan ses som en nationell angelägenhet 
  
 I flera andra länder betraktas luftburna sjuktransporter som en natio- nell angelägenhet. Från flera håll höjs röster om att eftersom regio- nerna under så många decennier, trots flera statliga initiativ och kom- promissförslag med delvis statlig finansiering, inte har klarat av att skapa en nationellt täckande luftburen ambulanssjukvård och sam- ordning av sådana transporter bör den tas över av staten även i Sverige. Det skulle i så fall innebära att regionerna undgår en lagreglerad upp- gift som de har i dag, vilket enligt finansieringsprincipen också skulle medföra minskade statsbidrag för regionerna. 
  
 Det finns redan i dag statliga ledningscentraler för luftburen verk- samhet, t.ex. Sjöfartsverkets sjö- och flygräddningscentral, på engelska Joint Rescue Coordination Center förkortat JRCC, som leder sjö- och flygräddningsinsatser över hela landet. Utredningen har över- vägt om det skulle vara lämpligt att ge Sjöfartsverket ett utökat an- svar att även leda luftburen sjuktransportverksamhet. JRCC är i dag en insatsledning, som i dagsläget saknar kompetens att prioritera och samordna sjuktransporter i hälso- och sjukvårdslagens mening. Ut- redningen bedömer att ett nytt utökat uppdrag till Sjöfartsverket visserligen skulle kunna skapa förutsättningar för närmare samver- kan mellan hälso- och sjukvård och sjö- och flygräddningsverksam- heten. Det skulle även i viss mån öka förutsättningarna för sam- verkan med Försvarsmakten kring deras flygresurser genom att flera civila flygresurser då skulle ledas samlat. Det skulle också medföra att staten skulle förfoga över alla luftburna flygresurser för sjuktrans- porter. Ett statligt ansvar för luftburen sjuktransport skulle dock medföra att staten blir vårdgivare för sådan verksamhet, och bl.a. be- höver anställa personal för detta samt införskaffa sådana vårdinfor- mationssystem som krävs för verksamheten. För att en sådan ordning ska vara möjlig behöver ett antal ställningstaganden göras om drifts- former m.m. Utredningen bedömer att eftersom ansvaret för hälso- och sjukvård, inklusive sjuktransporter, ligger på regionerna vore det olyckligt att bryta ut ansvaret för sjuktransporter med ett visst transportmedel och göra det till en statlig angelägenhet. Det finns också alla möjligheter för regionerna själva att skapa en sådan sam- ordningsfunktion för flygtransporter som finns i andra länder. Utred- ningen bedömer därför att det finns goda möjligheter för regionerna 
  
 851 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 att skapa en ökad samordning av luftburna sjuktransporter utan att göra det till en statlig angelägenhet. Det enda som behövs är en vilja från regionerna att effektivisera den luftburna sjuktransportverksamheten. 
  
 Om regionerna fortsatt ska ha ansvar behöver de ta krafttag i frågan 
  
 Ett alternativ till ett förstatligande av den luftburna ambulanssjuk- vården är att regionerna tar krafttag i frågan i åtminstone två av- seenden. För det första behöver regionerna säkerställa att de kan leva upp till sitt uppdrag enligt hälso- och sjukvårdslagen att tillhanda- hålla sjuktransporter inom rimlig tid inom hela regionens ansvars- område. Det innebär inte nödvändigtvis att alla regioner måste ha tillgång till egen helikopter, men för de allra flesta regioner är det enligt utredningen svårt att leva upp till hälso- och sjukvårdslagens krav utan någon tillgång alls till helikopter. Det är lätt att se för- delarna med att regionerna samverkar kring sådana resurser för att få en så kostnadseffektiv användning som möjligt av så pass stora investeringar. Även om grunden för regionernas verksamhet är att de i huvudsak ska bedriva sjukvård för sina egna medborgare eller inom sitt eget geografiska område finns genom de olika bestämmel- ser som införts i eller med anknytning till kommunallagen möjlig- heter till omfattande samverkan. Det är svårt att förstå varför det inte sker i större utsträckning. 
  
 När det gäller sjuktransporter med flygplan för sjuktransport har alla regioner gemensamt bildat kommunalförbundet Svenskt ambulans- flyg som ansvarar för att dirigera och utföra alla sjuktransporter med flygplan i landet. Kommunalförbundet ska påbörja sin operativa verk- samhet på några orter i slutet av år 2021 och vara i full drift på samt- liga orter i början av år 2022. För helikoptrar finns kommunalför- bundet Svensk Luftambulans där i dag sex regioner är medlemmar. Det är inte tydligt för utredningen varför, förutom att det är olika initiativ vid olika tidpunkter, det skapades ett särskilt kommunal- förbund för flygplanen och varför inte det kommunalförbund som finns för helikoptertransporter omvandlades till ett som omfattar alla regionernas flygtransporter med möjlighet att för vissa regioner bedriva även helikopterverksamhet. 
  
 Utredningen ser positivt på att regionerna har skapat förutsätt- ningar för samordning av ambulansflygplan. Ett naturligt nästa steg 
  
 852 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 kan vara att även få med alla regioner i ett kommunalförbund för helikoptrar. Utredningen anser att det vore lämpligt att bygga vidare på det kommunalförbund som redan finns för helikopterverksam- het, Svensk luftambulans. Om det föranleder att det finnas skäl att se över förbundsordningen bör en sådan översyn ske för att skapa förutsättningar för en mer kostnadseffektiv samordning av regio- nernas behov av helikoptertransporter. Givet att flera regioner har gjort ekonomiska åtaganden i olika former av helikopterverksamhet och har avtal med olika löptider bör ett insteg i en sådan samordnad verksamhet kunna ske succesivt. Det bör också ske på ett sätt så att de regioner som redan gjort omfattande investeringar i helikoptrar med tillhörande utrustning kan tillgodogöra sig det. Ett andra steg i ett fortsatt utvecklingsarbete skulle kunna vara att skapa en gemen- sam dirigeringstjänst för alla luftburna sjuktransporter. 
  
 11.2.5Avsaknad av nationella standarder för sjuktransporter försvårar samverkan 
  
 Bedömning: Vårdgivare som ansvarar för sjuktransporter har ett ansvar att anpassa utrustningen i sjuktransporter så att en patient- säker vård och omlastning av patienten kan ske. En patientsäker omlastning kan uppnås genom t.ex. tillämpning av gemensamma standarder. Regionerna bör därför gemensamt driva frågan om gemensamma standarder och delta i sådant nationellt och interna- tionellt standardiseringsarbete. Frågan om standarder för utrust- ning i sjuktransporter bör ingå i en översyn av Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård. 
  
 Alla de aktörer som bedriver transporter med särskilt inrättade for- don av olika slag har olika medicinteknisk utrustning i dessa om inga andra krav ställs. Olika vårdgivare styr också över vilken utrustning de har i sin verksamhet. Även inom en region finns olika modeller av utrustning på olika sjukhus och det kan till och med skilja sig åt inom olika verksamheter på ett och samma sjukhus. Detta medför snabbt problem vid transporter mellan olika sjukhus och mellan regio- ner då den utrustning som patienten har eller är uppkopplad mot måste bytas. Det försvårar också utnyttjandet av transportresurser från Sjöfartsverket och Försvarsmakten. På området finns vissa standar- 
  
 853 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 der, ofta inom ett visst transportslag. De standarder som i dag nämns i Socialstyrelsen ambulansföreskrifter är i vissa delar upphävda. Ett exempel där interoperabiliteten är av stor betydelse är transportbårar. 
  
 I Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård hänvisas till att det finns svenska standarder för ambulanser men att det är valfritt för vårdgivarna att tillämpa dem.67 Vidare finns i föreskrifterna krav på märkning av ambulanser och vilken förmåga en ambulans ska vara utrustad för att klara av. Det finns i dag inga bindande standarder för utrustning som gör att exempelvis bårar från en region kan användas i en annan regions ambulanser. 
  
 Enligt 3 kap. 1 och 2 §§ patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen upprätthålls. Vårdgivaren ska också vidta de åtgärder som behövs för att före- bygga att patienter drabbas av vårdskador. Utredningen bedömer att alla vårdgivare som ansvarar för sjuktransporter därmed har ett an- svar att anpassa utrustningen i sjuktransporter så att en patientsäker vård och omlastning av patienten kan ske. En patientsäker omlast- ning kan uppnås genom t.ex. tillämpning av gemensamma standar- der. Regionerna bör därför gemensamt driva frågan om gemensamma standarder och delta i sådant nationellt och internationellt standar- diseringsarbete. Frågan om standarder för utrustning i sjuktranspor- ter bör ingå i en översyn av Socialstyrelsens föreskrifter om ambulans- sjukvård. 
  
 11.3Hälso- och sjukvårdens samverkan med räddningstjänst 
  
 I lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, i följande förkortat LSO, finns bestämmelser om kommunal och statlig räddningstjänst. Med räddningstjänst avses i lagen de räddningsinsatser som staten eller kommunerna ska ansvara för vid olyckor och överhängande fara för olyckor för att hindra och begränsa skador på människor, egendom eller miljön. Till räddningstjänst hänförs också räddningsinsatser som görs enligt 4 kap.  
 1–4 
  §§ utan att det har inträffat någon olycka eller föreligger överhängande fara för en olycka. Staten eller en kommun ska ansvara för en räddningsinsats endast om detta är motiverat med 
  
 672 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. 
  
 854 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 hänsyn till behovet av ett snabbt ingripande, det hotade intressets vikt, kostnaderna för insatsen och omständigheterna i övrigt.68 
  
 Kommunen ansvarar för räddningstjänst inom kommunen för- utom inom de specifika områden där staten enligt 4 kap. LSO har ett utpekat ansvar för räddningstjänst. Statlig räddningstjänst omfattar flyg- och sjöräddning, miljöräddningstjänst till sjöss, fjällräddning och eftersökning av försvunna personer samt räddningstjänst vid ut- släpp av radioaktiva ämnen från kärnteknisk anläggning.69 Lagen om skydd mot olyckor gäller inte hälso- och sjukvård som avses i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30).70 I LSO anges en skyldighet för kom- munerna och de statliga myndigheter som ansvarar för verksamhet enligt lagen att samordna verksamheten samt att samarbeta med var- andra och med andra som berörs.71 
  
 Det finns en väl utvecklad samverkan i vardagen på lokal nivå mellan kommunal räddningstjänst, polis och regionernas ambulanssjukvård, de så kallade blåljusaktörerna. Däremot saknas på flera områden en utvecklad samverkan mellan regionerna och de statliga räddnings- tjänstaktörerna. 
  
 I detta avsnitt beskrivs de olika aktörernas roller och ansvarsom- råden och hur dagens samverkan mellan hälso- och sjukvården och kommunal respektive statlig räddningstjänst ser ut. Därefter lämnar vi förslag till hur samverkan kan utvecklas. 
  
 11.3.1Kommunal räddningstjänst 
  
 Kommunal räddningstjänst regleras i 3 kap. LSO. Där anges att kom- munen ansvarar för räddningstjänst inom kommunen, om inte annat följer av bestämmelserna om statlig räddningstjänst.72 Vid höjd bered- skap ska kommunal räddningstjänst även delta i åtgärder för första hjälp åt och transport av skadade.73 Kommunen ansvarar även för rädd- ningstjänst i vattendrag, kanaler, hamnar och insjöar, med undantag för Mälaren, Vänern och Vättern.74 Kommunens organisation för rädd- ningstjänst har fordon för att kunna utföra sitt uppdrag även i 
  
 681 kap. 2 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. 
  
 694 kap. lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. 
  
 701 kap. 4 § i ovan nämnda författning. 
  
 711 kap. 6 § i ovan nämnda författning. 
  
 723 kap. 7 § i ovan nämnda författning. 
  
 738 kap. 2 § andra stycket i ovan nämnda författning. 
  
 744 kap. 3 § i ovan nämnda författning. 
  
 855 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 oländig terräng, t.ex. båtar för att ta sig ut till öar och terrängfordon för att kunna ta sig fram i skogsområden. Utanför fjällområdet an- svarar kommunen för räddningstjänst, t.ex. räddning av personer vid svår belägenhet i terrängen, såsom olyckor vid klippklättring, per- soner som klämts under träd, skadat sig eller fastnat i grottor. 
  
 Det är Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) som utövar tillsyn över att kommunerna följer LSO.75 
  
 Utöver räddningsinsatser enligt LSO är det vanligt att kommunerna genom avtal med regionen åtar sig att kommunens organisation för räddningstjänst ska larmas när det blir en akut sjukdomssituation som till exempel hjärtstopp. Brandstationerna har sådan spridning att räddningstjänstpersonal ofta kan vara på plats före ambulansen. Den verksamheten brukar benämnas i väntan på ambulans (IVPA), se vidare avsnitt 11.5 nedan. De flesta kommunala räddningstjänst- organisationer har ingått  
 IVPA-avtal 
  med regioner.76 
  
 Eftersom kommunal räddningstjänst har transportmedel som kan ta sig fram även i oländig terräng är det också vanligt att regioner och kommunala räddningstjänstorganisationer har avtal där rädd- ningstjänsten åtar sig att utföra transporter av sjuka eller skadade i oländig terräng fram till farbar väg och hur samverkan med sjuk- vården ska gå till i sådana situationer. Det är också vanligt med andra överenskommelser mellan regioner och kommunal räddningstjänst. Det kan t.ex. avse att regionen får hjälp från räddningstjänsten med att ta sig in i en bostad till en sjuk eller skadad patient i nöd, får bärhjälp vid behov eller att regionen åtar sig att tillhandahålla ambu- lans som säkerhet för räddningstjänstens personal i samband med riskfyllt räddningsarbete.77 
  
 755 kap. 1 a § lagen om skydd mot olyckor. 
  
 76Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2020): Årsuppföljning av LSO 2020. 
  
 77Exempelvis överenskommelser mellan Region Östergötland och räddningstjänst, Region Östergötlands dnr  
 NSC-2018-148, 
  Region Sörmland, Avtal – IVPA- I väntan på ambulans,  
 2021-06-15, 
  dnr AMB 161220. 
  
 856 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 11.3.2Statlig räddningstjänst 
  
 Statlig räddningstjänst regleras i 4 kap. LSO. Där framgår att staten ansvarar för fjällräddning, flygräddning, sjöräddning, efterforskning av försvunna personer i andra fall, miljöräddning till sjöss samt vid utsläpp av radioaktiva ämnen från kärnteknisk anläggning. 
  
 Av förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor framgår att polismyndigheten ansvarar för fjällräddning och efterforskning av försvunna personer i andra fall, Sjöfartsverket ansvarar för sjö- och flygräddning, Kustbevakningen ansvarar för miljöräddningstjänst till sjöss medan länsstyrelsen ansvarar för räddningstjänst vid utsläpp av radioaktiva ämnen från kärnteknisk anläggning.78 
  
 Tillsynen över efterlevnaden av LSO och föreskrifter som har meddelats med stöd av lagen utövas av Polismyndigheten avseende fjällräddningstjänsten och efterforskning av försvunna personer, Transportstyrelsen avseende flygräddningstjänsten och sjöräddnings- tjänsten, och av Kustbevakningen avseende miljöräddningstjänsten till sjöss.79 MSB utövar tillsyn över frågor som rör samordningen mellan den statliga räddningstjänstens olika grenar.80 MSB utövar också tillsyn över efterlevnaden av LSO i frågor som rör planläggningen av räddningstjänst vid utsläpp av radioaktiva ämnen från en kärnteknisk anläggning samt planläggningen av sanering enligt samma lag.81 
  
 Det inträffar årligen cirka 1 200 sjöräddningsinsatser, 140 flyg- räddningsinsatser och 350 fjällräddningsinsatser i Sverige och antalet tenderar att öka. Detta leder ofta till räddningstjänstinsatser med för- modat eller bekräftat sjukvårdsbehov under mycket svåra förhållan- den.82 Vid de statliga räddningstjänstinsatserna finns ofta sjukvårds- behov som behöver hanteras under svåra förhållanden. Merparten av fjällräddningsinsatserna, över 90 procent, innefattar skadade eller sjuka personer där skador på armar och/eller ben är i majoritet, till skillnad från sjöräddningsinsatserna som domineras av medicinska tillstånd som andningsbesvär, bröstsmärtor och stroke. Omhändertagandet kompliceras vid båda dessa typer av räddningsinsatser av att perso- nerna kan vara nedkylda. Många av dessa tillstånd hanteras i dag själv- 
  
 784 kap. förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 795 kap. 1 § i ovan nämnda författning. 
  
 805 kap. 1 § andra stycket lagen om skydd mot olyckor. 
  
 815 kap. 2 § ovan nämnda författning. 
  
 82SamSAR (2020): Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjuk- vårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg- och fjällräddning, s. 7. 
  
 857 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 ständigt av räddningstjänstens personal när hälso- och sjukvården inte larmats eller inte kan ta sig till platsen.83 
  
 Försvarsmakten har inget eget ansvar inom räddningstjänstom- rådet. Däremot kan Försvarsmakten, precis som andra statliga myn- digheter och kommuner, vara skyldiga enligt 6 kap. 7 § LSO att med personal och egendom delta i en räddningsinsats på anmodan av räddningsledaren och vid sanering efter utsläpp av radioaktiva ämnen på anmodan av den myndighet som ansvarar för saneringen. En sådan skyldighet föreligger dock endast om myndigheten eller kom- munen har lämpliga resurser och ett deltagande inte allvarligt hindrar dess vanliga verksamhet. Särskilda bestämmelser om stöd från För- svarsmakten finns i förordningen (2002:375) om Försvarsmaktens stöd till civil verksamhet, den så kallade stödförordningen. Där anges i 4 § att Försvarsmakten på begäran får lämna stöd till statliga myn- digheter samt kommuner och regioner. Sådant stöd lämnas t.ex. ofta av hemvärnsförband i samband med eftersökning av försvunna per- soner. I 6 § stödförordningen anges att Försvarsmakten får lämna stöd enligt förordningen endast om Försvarsmakten har resurser som är lämpliga för uppgiften och det inte allvarligt hindrar dess ordinarie verksamhet eller dess medverkan enligt LSO. Skyldigheten att lämna stöd enligt 6 kap. 7 § LSO går därmed före stöd som kan lämnas utifrån stödförordningen. 
  
 11.3.3Närmare om statens uppgifter vid räddningstjänst 
  
 Nedan beskrivs närmare de delar av räddningstjänst där staten har ett ansvar och där det finns stort behov av samverkan med hälso- och sjukvården, dvs. fjällräddning, efterforskning av försvunna personer i andra fall, sjö- och flygräddning samt utsläpp av radioaktiva ämnen. Miljöräddningstjänst till sjöss, som också är en del av den statliga räddningstjänsten, bedöms normalt inte ha nära samband med hälso- och sjukvård och beskrivs därför inte i detta avsnitt. 
  
 83SamSAR (2020): Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjuk- vårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg- och fjällräddning, s. 7. 
  
 858 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Fjällräddning och eftersökning av försvunna personer 
  
 Polismyndigheten ansvarar för fjällräddningstjänst inom svenskt fjällområde och för efterforskning av försvunna personer i andra fall. Fjällräddningen innefattar att ansvara för att efterforska och rädda den som har försvunnit under sådana omständigheter att det kan be- faras att det föreligger fara för dennes liv eller allvarlig risk för dennes hälsa, samt rädda den som råkat ut för en olycka eller drabbats av en sjukdom och som snabbt behöver komma under vård eller få annan hjälp.84 I de polisregioner som ansvarar för fjällräddningstjänst ska det finnas ett tillräckligt antal räddningsledare för att leda fjällrädd- ningsinsatser. Därutöver ska det i samtliga polisregioner finnas ett tillräckligt antal räddningsledare för att leda räddningstjänst som av- ser efterforskning av försvunna personer i andra fall. 
  
 Fjällräddningen bygger på insatser av frivilliga (uppdragsanställda) som grund- och fortbildas årligen, utrustas och får ersättningen av polisen. När fjällräddarna skickas ut på uppdrag arbetar de under led- ning av en räddningsledare från polisen och en insatsledare från fjäll- räddningen. Polisens fjällräddningsorganisation omfattar cirka 400 fri- villiga fjällräddare, organiserade inom SVEFRO (Svenska fjällräddares riksorganisation), fördelade på ett  
 30-tal 
  enheter i Norrbotten, Väster- botten, Jämtland och Dalarna. Organisationen har som uppgift att på uppdrag av och med ersättning från polisen utföra räddningsin- satser i fjällområdet. Fjällräddarnas uppgift är att, under ledning av polisens räddningsledare, utföra fjällräddningsinsatser bestående av undsättning – och i förekommande fall – transportera skadade eller sjuka till av hälso- och sjukvården anvisad plats för vård eller omlast- ning till ambulans. Transporterna sker både med hjälp av terränggå- ende fordon och helikopter. 
  
 Till fjällräddningen hör även specialgrupper i alpin fjällräddning och grotträddning. Den alpina fjällräddningen finns lokaliserad i Kiruna och Östersund och kan utföra insatser, inklusive bårtransport i brant terräng och vinschning med bår, med hjälp av polisens heli- koptrar.85 
  
 Polismyndigheten ansvarar också för katastrofregistrering vid en särskild händelse eller katastrof i Sverige, vilket innebär att registrera 
  
 844 kap. 1 och 4 §§ lagen (2003:778) om skydd mot olyckor samt 4 kap. 1 och 11 §§ förord- ningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 85SamSAR (2020): Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjuk- vårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg och fjällräddning, s. 22. 
  
 859 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 uppgifter kring en händelse där många människor på olika sätt drab- bats samt där det kan förväntas ett stort tryck från allmänheten, som anmäler sina närstående som efterfrågade eller anträffade. Polismyn- digheten leder den svenska  
 ID-kommissionen 
  som har till uppgift att identifiera omkomna personer i samband med olyckor, katastro- fer och terrordåd inom och utanför landet.86 (se även avsnitt 6.7.4). 
  
 Sjö- och flygräddning 
  
 Sjöfartsverket ansvarar för sjö- och flygräddningstjänsten inom svenskt territorium samt inom Sveriges ekonomiska zon med undantag för vattendrag, kanaler, hamnar och andra insjöar än Vänern, Vättern och Mälaren. Utanför svenskt område ansvarar Sjöfartsverket för sjö- och flygräddningstjänst över de delar av havet där sådan rädd- ningstjänst är en uppgift för svenska myndigheter genom överens- kommelser med grannländer. Sjöfartsverket ansvarar också för de insatser mot skador som behövs, när ett luftfartyg är nödställt eller när fara hotar lufttrafiken, samt för efterforskning av luftfartyg som saknas.87 
  
 Sjöfartsverket ska upprätta program för sjö- och flygräddnings- tjänst som ska innehålla uppgifter om vilken förmåga Sjöfartsverket har och avser att skaffa sig för att göra räddningsinsatser, samt upp- gifter om samverkan med kommuner, regioner, statliga myndigheter och berörda organisationer.88 
  
 Sjöfartsverkets räddningsinsatser leds från myndighetens lednings- central JRCC (Joint Rescue Coordination Centre) i Göteborg. Utan- för svenskt område leder JRCC sjö- och flygräddningstjänsten över de delar av havet där sådan räddningstjänst är en uppgift för svenska myndigheter genom överenskommelser med grannländer. Sjö- och flygräddningstjänsten utförs i samverkan med resurser från egen orga- nisation, övriga statliga myndigheter, berörda organisationer, kom- muner, privata organ samt grannländer. Nedan beskrivs de huvudsak- liga resurserna som finns att tillgå. 
  
 Sjöfartsverket har i dag fem baseringar med räddningshelikopter: Göteborg, Kristianstad, Visby, Norrtälje samt Umeå, där det i ut- 
  
 86A.a. 
  
 874 kap. 2 och 3 §§ lagen (2003: 778) om skydd mot olyckor samt 4 kap. 2 och 8 §§ förord- ningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 884 kap. 4 § och 10 § förordningen om skydd mot olyckor. 
  
 860 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 gångsläget finns en räddningshelikopter dygnet runt årets alla dagar. Sjöfartsverkets lotsstationer runt Sveriges kust står också i bered- skap för sjöräddning. 
  
 Kustbevakningen är en civil statlig myndighet som ansvarar för sjöövervakning och miljöräddningstjänst till sjöss. Kustbevakningen ska ha beredskap för att på anmodan av räddningsledare vid Sjöfarts- verket delta i sjö- och flygräddningstjänst och har bl.a. fartyg och flygplan. Därutöver finns Sjöräddningssällskapet, en ideell förening, som utmed Sveriges kuster och i Sveriges största sjöar kan delta i sjöräddningsinsatser. 
  
 Polismyndigheten deltar också i sjö- och flygräddningstjänst med dels sjöpolisen, som finns stationerade i Stockholm och Göteborg, dels med polishelikoptrar och bilpatruller på räddningsledarens an- modan. Försvarsmaktens olika enheter är ytterligare resurser som kan ingå i sjö- och flygräddningstjänst vid behov.89 
  
 Därutöver sker räddningsinsatser i samverkan med resurser från grannländer. Överenskommelser om detta finns med samtliga Sveriges grannländer.90 
  
 Telemedicinsk rådgivning 
  
 Utöver sjöräddning tillhandahåller Sjöfartsverket även förmedling av läkarråd till fartyg, så kallad Tele Medical Assistance Service (TMAS). Detta baseras på statens åtaganden enligt  
 ILO-konvention 
  164 där det anges att sjömän ha möjlighet att få vård även då de befinner sig ombord på fartygen. Transportstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd (TSFS 2021:80) om sjukvård och apotek på fartyg. Där finns bestämmelser om TMAS i 2 kap.  
 3–5 
  §§. För detta har Sjöfartsverket tecknat avtal med hälso- och sjukvården (Sahlgrenska universitetssjukhuset). Genom avtalet mellan Sjöfartsverket och hälso- och sjukvården säkerställs att fartygen kan komma i kontakt med läkare för medicinsk rådgivning dygnet runt. Läkarens bedömning kan också ligga till grund för beslut om att evakuera en patient från fartyg eller inte.91 
  
 89A.a., s. 20. 
  
 902 § 3 förordning (2007:1161) med instruktion för Sjöfartsverket. 
  
 91SamSAR (2020): Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjuk- vårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg och fjällräddning, s. 30. 
  
 861 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Länsstyrelserna ansvarar vid utsläpp av radioaktiva ämnen och kan överta ansvar för kommunal räddningstjänst 
  
 Länsstyrelsen är också en del av den statliga räddningstjänsten. Läns- styrelsen ansvarar för räddningstjänst vid utsläpp av radioaktiva ämnen från en kärnteknisk anläggning när utsläppen är i en sådan omfatt- ning att särskilda åtgärder krävs för att skydda allmänheten eller då överhängande fara för ett sådant utsläpp föreligger. Länsstyrelsen ansvarar också för sanering efter sådana utsläpp.92 
  
 Länsstyrelsen ska i ett  
 före-perspektiv 
  säkerställa att den befolk- ning som sannolikt kommer att beröras i händelse av en radiologisk nödsituation ges information om de hälsoskyddsåtgärder som ska vidtas och de regler som gäller i en sådan situation. Länsstyrelsen ska vidare säkerställa att den befolkning som faktiskt berörs i händelse av en radiologisk nödsituation omedelbart underrättas om fakta om olyckan, de regler som gäller för befolkningen och de hälsoskydds- åtgärder som ska vidtas.93 
  
 Alla län i Sverige har ett ansvar att ha en grundberedskap för en kärnteknisk olycka oavsett var en sådan sker. I de län där det finns ett kärnkraftverk i drift (Kalmar, Halland och Uppsala), samt i när- liggande län ska det finnas en förstärkt beredskap och samverkan. Från den 1 juli 2022 förändras beredskapszonerna kring kärnkraft- verken.94 Förändringarna innebär att beredskapszonerna för kärn- kraftverken i Forsmark, Ringhals och Simpevarp (Oskarshamn) änd- ras till en inre zon om cirka 5 km och en yttre zon om cirka 25 km. Till detta kommer ett planeringsavstånd på cirka 100 km från anlägg- ningen.95 
  
 Utöver ansvaret för räddningstjänst vid utsläpp av radioaktiva ämnen från en kärnteknisk anläggning får länsstyrelsen också ta över ansvaret för kommunal räddningstjänst i en eller flera kommuner om insatsen är särskilt omfattande eller det finns andra synnerliga skäl. Om en räddningsinsats även innefattar statlig räddningstjänst ska länsstyrelsen ansvara för att räddningsinsatserna samordnas. Om flera län berörs av en räddningsinsats får länsstyrelserna komma öve- rens om vilken länsstyrelse som ska ta över ansvaret för räddnings- 
  
 924 kap. 6 § lagen (2003: 778) om skydd mot olyckor och 4 kap. 15 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 934 kap. 18 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor, i dess lydelse från och med den 
  
 1juli 2022 
  
 94Förordningen (2020:317) om ändring i förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 9521 a och 21 b §§ förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 862 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 tjänsten i kommunerna.96 Exempelvis har länsstyrelser tagit över kom- munal räddningstjänst i samband med de omfattande skogsbränderna år 2014 och 2018.97 
  
 11.3.4Andra aktörers transportmedel kan i vissa fall användas för sjuktransporter 
  
 Förmågan till snabb insatstid och snabb transport av patienten till rätt vårdnivå är viktigt både vid mindre olyckor och i samband med mer omfattande händelser med större skadeutfall. Nedan beskrivs över- gripande regionernas och andra aktörers transportmedel som kan användas för sjuktransporter. 
  
 Ambulanshelikoptrarna dirigeras av regionernas prioriterings- och dirigeringstjänst och de statliga helikoptrarna av den myndighet som äger dem. Flera regioner, men inte alla, har i dag tillgång till ambulans- helikoptrar för såväl primär- som sekundäruppdrag. Utöver regio- nernas ambulanshelikoptrar har Sjöfartsverket, Försvarsmakten och Polismyndigheten helikoptertyper som i vissa fall kan lämpa sig även för transport av skadade och medföljande hälso- och sjukvårdsper- sonal. Regionernas ambulanshelikoptrar har inte samma möjligheter som de statliga aktörernas helikoptrar att undsätta drabbad person i oländig miljö eftersom de i dag saknar förmåga att vinscha och oftast har sämre möjligheter att navigera under svåra väderförhållanden.98 Sjöfartsverkets helikoptrar kan transportera flera drabbade personer, och har då möjlighet att vid behov ha medföljande hälso- och sjuk- vårdspersonal från regionen. 
  
 Kommunal räddningstjänst har tillgång till exempelvis båtar och terränggående fordon som under vissa omständigheter kan användas för att bistå regionerna vid transport av sjuka eller skadade personer i oländig terräng. Sjöfartsverket, Kustbevakningen, Försvarsmakten, Polismyndigheten och Sjöräddningssällskapet har olika typer av båtar som används vid sjöräddning. En region (Västra Götalandsregionen) har i dag en ambulansbåt i form av en färja med en vägambulans på, som i första hand är till för sjuktransport mellan skärgårdsöarna och fastlandet. För markgående transporter i fjällområdet har Polismyn- 
  
 964 kap. 10 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor och 4 kap. 33 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 97Skogsbränderna sommaren 2018 (SOU 2019:7), s. 100 och 126. 
  
 98SamSAR (2020), Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjuk- vårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg- och fjällräddning s. 23. 
  
 863 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 digheten tillgång till skotrar, fyrhjulingar och flera kommunala rädd- ningstjänstorganisationer har bandvagnar.99 
  
 11.3.5Problem med dagens samverkan 
  
 Det har sedan lång tid tillbaka identifierats behov av en ökad sam- verkan mellan hälso- och sjukvården och statlig räddningstjänst. Det finns en vägledning om ”Sjukvårdsinsatser vid sjöräddningens sjuktrans- porter” som Sjöfartsverket och Socialstyrelsen publicerade år 2007. Flera händelser har efter detta accentuerat behovet av att utveckla sådan samverkan. Efter bl.a. en båtolycka vid Harstena i Östergöt- lands skärgård år 2011 initierades ett projekt för att se över samver- kan mellan regionerna och Sjöfartsverket och uppdatera vägledningen från 2007. Projektet genomfördes som ett aktörsgemensamt projekt under ledning av Sjöfartsverket och fick namnet SamSAR. Under projektets gång ändrades fokus till att ta en bredare ansats på den samverkan som aktörerna inom statlig räddningstjänst har med hälso- och sjukvården. Projektet pågick från  
 2016–2020 
  och avslutades med projektrapporten  
 ”SamSAR-Aktörsgemensamma 
  insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjukvårdsbehov i samband med  
 sjö-flyg 
  eller fjällräddning”. Där konstaterades att många räddnings- insatser utförs utan medverkan från hälso- och sjukvårdspersonal trots att det finns förmodat eller bekräftat sjukvårdsbehov. Sjukvår- den involveras ofta för sällan eller för sent vid sådana insatser. I rap- porten föreslås bl.a. att: 
  
 –respektive aktör vidtar åtgärder som säkerställer att insatser på- börjas utan tidsfördröjning och genomförs på ett effektivt sätt när parallella insatser är aktuella, 
  
 –regionerna säkerställer hälso- och sjukvårdens deltagande inklu- sive sjukvårdsledning genom hela insatsen, 
  
 –MSB inrättar ett särskilt råd för aktörsgemensamma insatser i oländig miljö, 
  
 99A.a. 
  
 864 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 –Sjöfartsverket, Polismyndigheten och berörda regioner upprättar överenskommelser om samverkan och ledning samt formerna för medföljande sjukvårdspersonal, vid insatser i oländig miljö såväl innanför som utanför territorialgränsen. 
  
 MSB föreslogs också i samråd med respektive huvudman utreda och föreslå en nationell beredskapsplan för aktörsgemensamma insatser i oländig miljö samt en nationell aktörsgemensam samverkans- och ledningsstruktur för insatser i oländig miljö.100 
  
 Någon uppdaterad konkret vägledning för samverkan mellan aktö- rerna, som ursprungligen var syftet med projektet, har fortfarande inte tagits fram. 
  
 11.3.6Rollfördelningen ställer krav på samverkan 
  
 Det finns samverkan mellan räddningstjänstorganisationer och hälso- och sjukvård på flera nivåer. 
  
 Samverkansforum på nationell nivå 
  
 Det finns flera samverkansforum på nationell nivå för räddnings- tjänstaktörerna, bl.a. MSB:s räddningstjänstråd, Centralt räddnings- tjänstforum (CRF) och Centrala samrådsgruppen för sjö- och flyg- räddning (CSSF). Samverkan mellan räddningstjänst och hälso- och sjukvård sker på nationell nivå i viss mån inom  
 112-rådet101 
  och  
 SamSAR-rådet102, 
  men även inom ramen för samverkansområdet skydd, undsättning och vård (SOSUV), där verksamheten syftar till att förstärka förmågan att hantera fredstida krissituationer och höjd beredskap. I SOSUV igår flera aktörer som Kustbevakningen, Mig- rationsverket, MSB, Polismyndigheten, Sjöfartsverket, SMHI, Social- styrelsen, Transportstyrelsen, Tullverket och representanter från 
  
 100SamSAR (2020), Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjukvårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg- och fjällräddning, s. 9. 
  
 101 
 112-rådet 
  har till uppgift att vara förslagsställare, rådgivare och referensorgan till SOS Alarm avseende  
 SOS-tjänstens 
  funktion, utformning och utveckling.  
 www.sosalarm.se/samverkan/112-radet. 
  
 102Som bildats under senare år som en undergrupp till Centralt räddningstjänstforum (CRF) för att diskutera samverkan mellan statlig räddningstjänst och hälso- och sjukvården. 
  
 865 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmakten, länsstyrelse, region och kommun.103 Dessa sam- verkansforum syftar till att i ett planeringsperspektiv öka förutsätt- ningarna för aktörsgemensam samverkan, men har ingen funktion under en händelse. För närvarande pågår inte så mycket aktivitet i sam- verkansområdet. 
  
 Utredningen om civilt försvar har föreslagit att det inrättas en beredskapssektor för Räddningstjänst och skydd av civilbefolkningen och att Polismyndigheten, Sjöfartsverket, Kustbevakningen, läns- styrelserna, MSB, SMHI och Strålsäkerhetsmyndigheten ska ingå i sektorn. Utredningen om civilt försvar har övervägt om även Social- styrelsen borde ingå i denna beredskapssektor eftersom det finns behov av nära samverkan mellan hälso- och sjukvården och den aktu- ella beredskapssektorn, inte minst när det gäller prehospital vård. Men för att beredskapssektorn inte ska bli alltför stor och omfatta alltför många och disparata frågor bedömde Utredningen om civilt försvar att de ytterligare behov av samverkan som finns med myn- digheter som inte föreslås ingå i beredskapssektorn ska hanteras bl.a. genom att adjungera aktörer till sektorn för specifika frågor, snarare än att lägga till ytterligare myndigheter i beredskapssektorn.104 Ut- redningen om civilt försvar konstaterar också att SOS Alarm bör delta i beredskapssektorns arbete även om bolaget formellt inte kan ingå i sektorn. 
  
 SKR har framfört till utredningen att det i dag inte finns några effektiva nationella planeringsstrukturer för blåljussamverkan i var- dagen. SKR har i sitt remissvar på förslagen från Utredningen om civilt försvar framfört att det finns stora utvecklingsbehov avseende blåljussamverkan och att beredskapssektorn inte bara bör arbeta med fredstida kriser och höjd beredskap utan även samverkan vid vardags- händelser. SKR anser också att Socialstyrelsen och Trafikverket bör adjungeras till sektorn, då både ambulanssjukvården och Trafik- verket har viktiga roller i blåljussamverkan. Polismyndigheten bör delta både ur ett räddningstjänstperspektiv och utifrån sin alarmerings- och ingripandeverksamhet.105 
  
 103Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2016): Samverkansområdet skydd, undsätt- ning och vård (publ.nr: MSB934). 
  
 104Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), s. 254 f. 
  
 105Sveriges Kommuner och Regioner (2021): Yttrande Struktur för ökad motståndskraft (SOU 2021:25), (dnr 21/00373). 
  
 866 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Regional och lokal nivå 
  
 Inom respektive län sker samverkan mellan länsstyrelse, region och kommuner. Länsstyrelsen ska bl.a. inom sitt geografiska område vara en sammanhållande funktion mellan lokala aktörer, som exempelvis kommuner, regioner och näringsliv, och den nationella nivån. Läns- styrelserna ska vidare bl.a. verka för att regionala risk- och sårbarhets- analyser sammanställs och under en kris samordna verksamhet mellan kommuner, regioner och myndigheter.106 Länsstyrelserna i kärnkrafts- länen genomför regelbundet övningar tillsammans med regioner och kommuner. Inom dessa län finns en etablerad samverkan kring bered- skap för radioaktiva utsläpp från de kärntekniska anläggningarna. Utredningen kommer därför inte närmare gå in på denna samverkan nedan. 
  
 Samverkan mellan regioner och kommunal räddningstjänst sker både i vardagen på skadeplatser och på en strukturerad nivå genom att det ofta finns överenskommelser om strukturerad samverkan ska gå till i särskilda fall, se vidare avsnitt 11.5. 
  
 Många aktörer kan bli involverade i samma händelse 
  
 Enligt lagen och förordningen om skydd mot olyckor ansvarar kom- munen inom sitt geografiska område för den räddningstjänst som inte staten ansvarar för.107 Staten ansvarar för sjö- och flygräddning genom Sjöfartsverket, fjällräddning och eftersökning av försvunna personer i andra fall genom Polismyndigheten,  
 miljöräddnings-tjänst 
  till sjöss genom Kustbevakningen och utsläpp av radioaktiva ämnen från kärnteknisk anläggning genom länsstyrelserna. Regionens an- svar för hälso- och sjukvård, inklusive sjuktransporter, framgår av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Regionens ansvar enligt hälso- och sjukvårdslagen är inte begränsat utan gäller oavsett var personen med sjukvårdsbehov befinner sig. Ansvaret sträcker sig ut till terri- torialgränsen. Som framgår av 7 kap. 7 § HSL ska regionen i planer- ingen och utvecklingen av hälso- och sjukvården samverka med sam- hällsorgan, organisationer och vårdgivare. 
  
 1066 § förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. 
  
 1073 kap. 7 § lagen (2003: 778) om skydd mot olyckor. 
  
 867 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Ansvarsfördelningen mellan kommunal räddningstjänst, hälso- och sjukvård och de olika myndigheter som ansvarar för olika delar av statlig räddningstjänst medför att många olika aktörer kan bli invol- verade vid vissa typer av händelser. Vid t.ex. ett flyghaveri i fjällmiljö ansvarar Sjöfartsverket för flygräddning, polisen för fjällräddning, kommunen för kommunal räddningstjänst i form av miljö- och egen- domsräddning och regionen för sjukvårdsinsatserna. Det ställer krav på gemensam planering, samverkan kring ledning och god kunskap om varandras roller och uppdrag. 
  
 När en person har behov av såväl räddningstjänst som hälso- och sjukvård bedrivs parallella insatser – en eller flera räddningsinsatser och en sjukvårdsinsats. Det sker rutinmässigt vid bilolyckor, bränder och andra räddningsinsatser där det kan finnas sjukvårdsbehov. Nor- malt larmas räddningstjänstorganisationer, polis och ambulans alltid ut parallellt för att inom sina respektive ansvarsområden bedöma vilka behov av insatser som finns vid varje given händelse. Det är alltid hälso- och sjukvården, oftast genom ambulanspersonalen, som bedömer sjukvårdsbehovet hos den som är föremål för en räddnings- insats. När det gäller händelser dit vägburen ambulans kan larmas ut finns upparbetade rutiner för samverkan mellan kommunal rädd- ningstjänst, polis och regionerna. Alla regioner har tillgång till väg- burna ambulanser och kan därför själva ta sig fram på farbara vägar. Däremot saknar flera regioner egna transportmedel för att ta sig fram bortom farbara vägar, exempelvis i oländig terräng i skog eller till sjöss. När regionen har ansvar för att kunna utföra prehospitala sjuk- vårdsinsatser på platser dit de inte själva har kapacitet att ta sig ställer det krav på upparbetade rutiner för samverkan och överenskommelser om att regionen kan medfölja andra aktörer i deras transportmedel. 
  
 11.3.7Sjukvårdsbehov behöver identifieras tidigt och vårdbehovet bedömas av regionen 
  
 Det har sedan länge konstaterats att regionernas ansvar för sjuk- vårdsinsatser behöver ske i samverkan med räddningstjänstorganisa- tionerna. I en handbok för sjukvårdsinsatser vid sjöräddning, som gavs ut av Sjöfartsverket och Socialstyrelsen gemensamt år 2007 beskrivs följande: 
  
 868 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Även den vård som kan behövas under en sjuktransport till sjöss är ett ansvar för landstinget. Det innebär bl.a. att det är landstinget som beslutar om sjukvård ska bedrivas eller inte bedrivas under transporten, och i vilken form eventuell sjukvård ska bedrivas. Alla aktörer behåller hela tiden sitt ansvar för sin verksamhet. Sjöfartsverket är hela tiden ansvarigt för sjuktransporten från fartyget och landstinget är hela tiden ansvarigt för sjukvården. Dessa verksamheter kan dock inträffa sam- tidigt. Sjöräddningen kan fullgöra sitt transportansvar genom transport med räddningsenheter som fartyg eller helikopter. Samtidigt kan en läkare eller sjuksköterska, som tillhör landstinget, vårda patienten. Besätt- ningen i räddningsenheten arbetar då med stöd av lagen om skydd mot olyckor, och sjukvårdspersonalen med stöd av hälso- och sjukvårds- lagen. Sjöfartsverkets sjöräddning leds av en räddningsledare på sjörädd- ningscentralen, MRCC [numera JRCC]. Räddningsledaren fattar beslut om sjuktransport. Medicinsk kompetens, som företräder landstingen, ska besluta om sjukvårdsinsatser ska ske vid sjöräddning. Denna medi- cinska expertis ska avgöra om någon sjukvårdspersonal ska med på uppdraget eller kanske i stället möta på land. Detta beslut måste fattas av det berörda landstinget, eftersom det är landstinget som ansvarar för sjukvården i samband med transporten. Sveriges landsting anlitar i dag SOS Alarm för att prioritera och dirigera ambulanssjukvårdens resurser. Landstingen behöver tillsammans med SOS Alarm utarbeta förslag till en enkel rutin som kan användas då MRCC [numera JRCC] ringer och informerar om beslut om sjuktransport från fartyg.108 
  
 Trots att detta har varit utgångspunkten under många år saknas det i många fall upparbetade former för samverkan mellan regionerna och statliga räddningstjänstorganisationer. När ett  
 112-larm 
  kom- mer in till SOS Alarm, eller via sjöradio till sjöräddningscentralen JRCC som i sin tur kontaktar SOS Alarm, gör SOS Alarm priori- tering av vårdbehov och dirigering av resurser utifrån anvisningar från respektive region, eller förmedlar det vidare till berörd regions prio- ritering och/eller dirigeringsfunktion. Det är regionerna som upp- handlar prioriterings- och dirigeringstjänsten från SOS Alarm, alter- nativt hanterar dessa delar i egen regi. Det är alltså regionen som ger anvisningar för i vilka situationer som sjukvårdspersonal ska larmas ut vid en händelse. 
  
 Ihändelser som  
 SamSAR-projektet 
  analyserat kopplades sjuk- vården in först då räddningstjänstaktören identifierat ett sjukvårds- behov, men det ansågs i dessa fall vara alltför sent. Räddningsledningen hade fokus på räddningsinsatsen och tänkte inte på sjukvården, som sällan var med på medhörning. I projektet konstaterades att gräns- 
  
 108Sjöfartsverket och Socialstyrelsen (2007), Sjukvårdsinsatser vid sjöräddningens sjuktrans- porter. 7. 
  
 869 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 dragningen och ansvarsfördelningen mellan  
 112-operatör 
  och prio- riterings- och dirigeringstjänsten framstår som otydlig för andra aktörer utanför sjukvården. Om inte  
 112-operatören 
  fångar ett för- modat eller bekräftat sjukvårdsbehov finns risken att sjukvården (regionen) inte involveras i händelsen. En frågeställning som togs upp i projektet var om regionen i tillräcklig utsträckning ger larm- operatören direktiv hur dessa ärenden ska handläggas på larmcen- tralen. Det är endast i några få regioner som det finns särskilda ruti- ner för olyckor till sjöss.109 Vad utredningen erfar gäller även detta sjukvårdsinsatser i samband med fjällräddning. 
  
 Regionen bedömer alltid vårdbehov där ambulans kan ta sig fram 
  
 Utredningen noterar att vid händelser där vägburen ambulans kan ta sig fram har de flesta regioner instruerat prioriterings- och diriger- ingstjänsten att alltid skicka ut en ambulans ”för säkerhets skull” om det finns en risk att det kan finnas ett sjukvårdsbehov. Det kan jämföras med fjällräddningsinsatserna där det finns sjukvårdsbehov i 90 procent av uppdragen och sjukvården är delaktiga på ett eller annat sätt i cirka 30 procent av räddningsinsatserna.110 När vägburen ambulans skickas ut till en händelse där det skulle kunna finnas sjuk- vårdsbehov är det enligt regionernas rutiner alltid ambulanssjuk- vården som ska göra bedömningen om det finns ett vårdbehov eller inte, det överlåts inte till polis eller personal i kommunal räddnings- tjänst att göra bedömningar av sjukvårdsbehov. När det handlar om oländig terräng eller sjöräddning tillämpas ofta motsatt logik, där avvaktar sjukvården med att agera till dess att räddningstjänsten har identifierat ett sjukvårdsbehov. Detta medför att sjukvårdsinsatsen försenas vilket kan få stor inverkan på patientsäkerheten. 
  
 Utredningen har under sitt arbete fått ta del av flera händelser där det blivit tydligt att patienters tillgång till prehospital hälso- och sjukvård skiljer sig åt väsentligt beroende på om vägburen ambulans kan ta sig fram till platsen eller inte. En sådan uppdelning av hälso- och sjukvården har inte stöd i hälso- och sjukvårdslagens bestäm- melser. Av hälso- och sjukvårdslagen framgår tydligt att regionens 
  
 109SamSAR (2020), Aktörsgemensamma insatser i oländig miljö med förmodat eller bekräftat sjukvårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg- och fjällräddning, s. 31. 
  
 110Enligt muntliga uppgifter från fjällräddningen. 
  
 870 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 ansvar för hälso- och sjukvård, inklusive prehospitalt omhänderta- gande, omfattar hela regionens ansvarsområde, oavsett terräng. Som tidigare nämnts är det enda undantaget det som anges i lagen om skydd mot olyckor att Sjöfartsverket ansvarar för sjuktransporter från fartyg, dock inte för sjukvårdsinsatser under sådana transporter eftersom sjukvårdsinsatser omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 Regionen ansvarar för sjukvårdsinsatser även i oländig terräng 
  
 För att kunna ta ansvar för sjukvårdsinsatserna i samband med rädd- ningstjänstinsatser kan sjukvårdspersonal i de fall det finns ett för- modat sjukvårdsbehov, och när regionen inte själv har fordon som kan ta sig fram, behöva medfölja i andra aktörers transportmedel som kan ta sig fram i terräng där regionens egna fordon inte kan verka. När det gäller sjöräddning finns exempel från Region Skåne på ambulanspersonal som är utrustad och tränad för att följa med på Sjöfartsverkets, Kustbevakningens eller Sjöräddningssällskapets fartyg. De är däremot inte tränade för att medfölja i Sjöfartsverkets Search and  
 Rescue-helikopter 
  
 (SAR-helikoptrar). 
  Andra regioner, t.ex. Region Blekinge, Region Västerbotten och Västra Götalandsregionen har personal som är tränad att följa med i  
 SAR-helikoptrarna. 
  En för- utsättning för att regionernas hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna medfölja t.ex.  
 SAR-helikoptrar 
  vid en räddningsinsats är att de snabbt kan infinna sig vid helikoptern när ett larm inkommer. 
  
 I Västra Götalandsregionen är regionens ambulanshelikopter sam- lokaliserad med Sjöfartsverkets  
 SAR-helikopter, 
  vilket möjliggöra att regionens personal kan medfölja  
 SAR-helikoptern 
  om sjukvårdsper- sonalen exempelvis behöver vinschas ner till fartyget där patienten befinner sig. Det skapar förutsättningar för god och nära samverkan mellan regionens sjukvårdspersonal och  
 SAR-personalen. 
  På de platser i landet där det är möjligt att hitta sätt för hälso- och sjukvårdsper- sonal som finns i anslutning till de platser där Sjöfartsverkets SAR- helikoptrar är lokaliserade att utbildas för och stå i beredskap för att följa med i dessa helikoptrar är det ett sätt för regionen att ta sitt ansvar för sjukvårdsinsatser vid sjöräddning. I de fall regionerna inte har egna helikoptrar med personal som kan lokaliseras i anslutning till  
 SAR-helikoptrarna 
  kan det möjligen finnas annan personal, t.ex. vid sjukhus eller vårdcentraler som kan ha ett sådant uppdrag. Det 
  
 871 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 kan också finnas skäl för regionerna att säkerställa deras egna eller upphandlade ambulanshelikoptrar har förmåga att landa på helikop- terplattor på fartyg, t.ex. på passagerarfärjor, för att underlätta sjuk- vårdsinsatser. 
  
 Fjällräddningen är mer komplex eftersom den utgår från så många platser i fjällkedjan med långa avstånd till sjukvårdsinrättningar. Det finns cirka 390 fjällräddare som utgår från 30 fjällräddningsstationer. Det är personer som bor i området, känner till terrängen, är vana att ta sig fram där och som genom avtal med polisen har beredskap och får ersättning för tjänstgöring. Ett fåtal av dessa är sjuksköterskor eller läkare. Vid många fjällräddningsinsatser kommer hälso- och sjuk- vårdspersonal inte kunna följa med, men det bör då finnas ruiner hur sjukvårdsinsatsen handläggs t.ex. genom att läkare eller sjuksköterska alltid finns att kontakta i berörd region som därmed blir ansvarig för eventuella sjukvårdsinsatser som baseras på dennes bedömning. 
  
 11.4Sjukvårdsinsatser på internationellt vatten 
  
 Förslag: Regeringen ska ge Socialstyrelsen i uppdrag att ingå avtal med regioner om att de ska utföra sjukvårdsinsatser vid sjörädd- ningsinsatser på internationellt vatten där ansvaret för sjörädd- ning ankommer på svenska myndigheter. I genomförandet av upp- draget bör Socialstyrelsen samråda med Sjöfartsverket avseende hur många regioner avtal behöver tecknas med och vilka regioner som har bäst förutsättningar för samverkan med Sjöfartsverket utifrån sjöräddningsverksamhetens behov. Regionerna ska utifrån avtalen utföra hälso- och sjukvårdsinsatserna inom ramen för sina egna verksamheter med bibehållet vårdgivaransvar. Eftersom avta- len avser verksamhet som går utöver regionernas skyldigheter enligt HSL ska staten ersätta regionerna för kostnader som är förenade med sådana insatser. 
  
 Enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, i det följande för- kortat LSO, är staten ansvarig för sjöräddningstjänst inom Sveriges sjöterritorium och inom Sveriges ekonomiska zon, förutom vattendrag, kanaler, hamnar och andra insjöar än Vänern, Vättern och Mälaren.111 
  
 1114 kap. 3 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor. 
  
 872 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Enligt förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor är det Sjö- fartsverket som ansvarar för den statliga sjöräddningstjänsten. Sjö- fartsverket ansvarar även för sjöräddningstjänst i de delar av havet utanför Sveriges sjöterritorium, där räddningstjänsten enligt inter- nationella överenskommelser ankommer på svenska myndigheter.112 Sverige har genom två internationella konventioner åtaganden avse- ende sjöräddning på internationellt vatten. Den så kallade SOLAS- konventionen (på engelska International Convention on Safety of Life at Sea) från 1974 reglerar bl.a. Sveriges skyldighet att vidta åt- gärder för räddning av nödställda till sjöss längs våra kuster. Den så kallade  
 SAR-konventionen 
  (på engelska International Convention om Maritime Search and Rescue) från 1979 anger bl.a. hur etablerandet av sjöräddningsregioner mellan länderna bör gå till. I stycket 1.3.2 i bilagan till  
 SAR-konventionen 
  finns följande definition av räddning; en insats för att rädda en person i nöd, sörja för deras initiala medicinska eller andra behov, och att lämna dem på en plats i säkerhet.113 Av stycket 3.1.8 i bilagan till  
 SAR-konventionen 
  finns också följande definition av en sök- och räddningsenhet; en enhet bestående tränad personal och utrustning lämplig för snabbt upprättande av sök och räddningsinsatser.114 
  
 11.4.1Sjukvårdsbehov i samband med sjöräddningsinsatser 
  
 Vid sjöräddningsinsaser kan den som räddas ha ett omedelbart vård- behov. Regionernas ansvar att bedriva hälso- och sjukvård följer region- gränsen. För regioner som har kuststräcka innebär det att ansvaret tar slut vid territorialgränsen. Regionernas befogenheter begränsas av lokaliseringsprincipen i 2 kap. 1 § kommunallagen (2017:725) som anger att regioner själva får ha hand om angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till regionens område eller deras med- lemmar. Undantag från lokaliseringsprincipen kräver lagstöd. Efter- som en svensk sjöräddningsinsats, och därmed ibland även en sjuk- vårdsinsats, kan behöva genomföras på en plats som ligger utanför de svenska regionernas geografiska gränser krävs lagstöd för att en 
  
 1124 kap. 8 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 113På originalspråk uttryckt som an operation to retrieve persons in distress, provide for their initial medical or other needs, and deliver them to a place of safety. 
  
 114På originalspråk uttryckt som a unit composed of trained personnel and provided with equipment suitable for the expeditious conduct of search and rescue operations. 
  
 873 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 region ska kunna bedriva hälso- och sjukvård i samband med en sådan insats. För att möjliggöra för regioner att genomföra sjukvårdsin- satser även utanför svenskt territorialvatten anges i 10 kap. 4 § HSL att regionen får bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera de fysiska och psykiska följdverkningarna av en olycka i samband med sjöräddningsinsatser i de delar av havet utanför Sveriges sjöterritorium, där sjöräddningstjänsten ankommer på svenska myndigheter. 
  
 Enligt vad som framgår av ovan redovisade definitioner i bilagan till  
 SAR-konventionen 
  är det svårt att se att en sjöräddningsinsats enligt denna konvention kan utföras utan tillgång till personer som kan utföra prehospitala vårdåtgärder och att sådana åtgärder inte en- bart kan behövas vid olyckor utan också vid sjukdom. Av förarbe- tena till LSO framgår att med begreppet olyckshändelser avses plöts- ligt inträffade händelser som har medfört eller befaras medföra skada. Dit räknas händelser som beror på företeelser i naturen eller som inträffar utan människors handlande. Som olyckshändelser räknas också händelser som beror på människors handlande eller under- låtenhet att handla. Detta gäller oberoende av om handlingen eller underlåtenheten är uppsåtlig eller ej.115 En plötsligt inträffad hjärtin- farkt, insjuknande i infektion eller något annat plötsligt inträffat eller försämrat sjukdomstillstånd kan mycket väl leda till att en skada upp- står om sjukdomstillståndet inte behandlas. Det är därmed möjligt att göra en tolkning av begreppet olycka i 10 kap 4 § HSL så att nämnda bestämmelse möjliggör även sjukvårdsinsatser som avser sjukdomar. När bestämmelsen i 10 kap. 4 § HSL infördes konstaterade regeringen att vid en statlig sjöräddningsinsats ansvarar Sjöfartsverket för efter- forskning och räddning av människor som är eller kan befaras vara i sjönöd samt för sjuktransporter från fartyg. I samband med en sådan insats kan den eller de personer som räddas ha ett omedelbart vård- behov som måste omhändertas på plats. Regeringen konstaterade att sjukvårdspersonal därför kan behöva delta i samband med Sjöfarts- verkets sjöräddningsinsatser. Varken riksdag eller regering eller dess myndigheter förfogar dock över några egna sjukvårdsresurser för sjöräddningsändamål. Regeringen konstaterade därför att för sådana insatser finns behov av regionernas resurser.116 På internationellt vatten har regionen med stöd av 10 kap. 4 § HSL samma formella möjlighet 
  
 115Proposition om räddningstjänstlag, m.m. (prop. 1985/86:170), s. 62. 
  
 116Om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands m.m. (prop. 2014/15:76), s. 15. 
  
 874 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 att genomföra en sjukvårdsinsats som inom landets gränser men inte samma skyldighet. Regeringen valde när bestämmelsen infördes i HSL att inte införa en bestämmelse om att regionerna ska få ersättning för direkt hänförliga kostnader för att delta i en sjöräddningsinsats utanför den egna regionens gränser och utanför Sveriges sjöterrito- rium. Som bakgrund till det ställningstagandet angav regeringen att regionerna redan innan har ett ansvar för att ha en beredskap att inom regionens gränser bistå vid sjöräddningsinsatser. Den föreslagna änd- ringen i hälso- och sjukvårdslagen medför inte en utökad skyldighet för regionerna att bistå med en sjukvårdsinsats utan enbart att den kan genomföras utan att det medför en överträdelse av lokaliserings- principen.117 
  
 11.4.2Statens åtaganden för sjukvårdsinsatser i samband med sjöräddning behöver säkerställas 
  
 Sjöfartsverket har i dag enligt uppgift svårt att få regioner att bidra med hälso- och sjukvårdspersonal till sjöräddningsinsatser utanför territorialgränsen, dels eftersom personal inte är övad att medfölja i helikopter, dels eftersom det får påverkan på regionernas ordinarie verksamheter. Det får till konsekvens att Sverige har svårt att leva upp till sina åtaganden i internationella överenskommelser att utföra sjöräddning med ett adekvat sjukvårdsomhändertagande. Det innebär att personer som blir sjuka eller skadas på internationellt vatten, där Sverige ansvarar för sjöräddning, riskerar att inte alls få tillgång till prehospitala sjukvårdsinsatser, något som aldrig skulle accepteras på farbara vägar på land. 
  
 Det är staten som har ingått internationella överenskommelser om att Sverige ska ansvara för sjöräddningsinsatser samt tillhanda- hålla omedelbar hälso- och sjukvård utanför Sveriges territorialgräns. De sätt staten har att säkerställa att Sverige kan leva upp till sina in- ternationella åtaganden att ansvara för omedelbar hälso- och sjukvård i samband med sjöräddningsinsatser är antingen genom att tilldela någon aktör ett sådant ansvar i författning eller genom avtal. Utred- ningen har övervägt för- och nackdelar med dessa alternativ. 
  
 117A.a., s. 16. 
  
 875 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsreglerad skyldighet 
  
 En författningsreglerad skyldighet för regionerna att utföra sjukvårds- insatser på internationellt vatten skulle enligt regeringsformens be- stämmelser behöva införas genom bestämmelser i lag. Utredningen ser att det skulle kunna ske på två sätt. 
  
 Det ena alternativet är att införa sådana bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen i det följande förkortad HSL, i anslutning till dagens bestämmelse i 10 kap. 4 § HSL om att regionerna får bedriva sjuk- vård på internationellt vatten. Det skulle i 10 kap. 4 § HSL precis som i dag kunna anges att alla regioner har möjlighet att utföra sjukvårds- insatser på internationellt vatten, men kan genom ett tillägg införas en skyldighet för ett antal regioner att utföra sådana sjukvårdsinsatser. Förslagsvis skulle en sådan skyldighet läggas på regioner med kust- sträcka där Sjöfartsverket har sina helikopterbaser, vilket skulle inne- bära Region Gotland, Region Skåne, Region Stockholm, Region Västerbotten och Västra Götalandsregionen. 
  
 Det andra alternativet är att införa en bestämmelse i lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utom- lands. Där finns i dag bestämmelser som anger att regionerna i Stock- holms, Västra Götalands, Skåne, Östergötlands, Uppsala och Väster- bottens län ska upprätthålla beredskap för katastrofmedicinska insatser utomlands.118 Denna skyldighet skulle kunna utökas till att dessa regioner även ska ha beredskap för hälso- och sjukvård i samband med sjöräddningsinsatser på internationellt vatten där Sverige ansva- rar för sjöräddning. En fördel med en sådan lösning är att det skulle finnas en samlad beredskapshantering avseende hälso- och sjuk- vårdsinsatser utomlands som Socialstyrelsen samordnar. Nackdelen med att föra in sådana sjukvårdsinsatser i lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands är att sådana insatser kräver beslut från MSB och ska ledas av Socialstyrelsen. Det skulle skapa en administration kring sådana insatser som riskerar att all- varlig fördröja sjukvårdsinsatsen eftersom de insatser som behöver ske i samband med sjöräddning är av akut karaktär till skillnad från övriga insatser enligt lagen. Det finns inte heller i dag någon personal i ständig beredskap för sådana insatser utomlands. Den beredskap som krävs för att kunna utföra sjukvård i samband med sjörädd- ningsinsatser på internationellt vatten är därför av en helt annan karak- 
  
 1186 § lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. 
  
 876 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 tär än de insatser som avses i lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Det är inte heller riktigt samma kom- petenser som efterfrågas vid katastrofmedicinska insatser utomlands och vid sjöräddningsinsatser då det senare t.ex. kräver specifik trä- ning i att kunna genomföra insatser, t.ex. på fartyg eller i helikopter och vid behov kunna vinschas. Den beredskap som krävs för sjukvårds- insatser på internationellt vatten har mer naturligt samband med regio- nernas ordinarie uppdrag enligt HSL att ansvara för sjukvårdsinsat- ser i samband med sjöräddningsinsatser på svenskt territorialvatten. Utredningen bedömer därför att om en författningsreglerad skyldig- het skulle införas bör det genomföras genom bestämmelser i HSL. 
  
 Avtal 
  
 Ett alternativ till en författningsreglerad skyldighet för vissa regio- ner att utföra sjukvårdsinsatser på internationellt vatten är att i stället reglera det i avtal mellan staten och ett antal regioner. Utredningen ser tre möjliga lösningar för hur staten kan avtala med regionerna om att utföra sådan hälso- och sjukvård. 
  
 Det första alternativet är att regeringen själv ingår avtal med en eller flera regioner om att dessa åtar sig att mot ersättning utföra sjuk- vårdsinsatser i samband med Sjöfartsverkets sjöräddningsinsatser på internationellt vatten. Utredningen bedömer att det inte är ändamåls- enligt att regeringen avtalar med enskilda aktörer om sådan operativ förmåga, utan att regeringen i stället bör uppdra åt ansvariga myndig- heter att i förekommande fall ingå sådana avtal för statens räkning. 
  
 Det andra alternativet är att regeringen uppdrar åt Socialstyrel- sen, som förvaltningsmyndighet för hälso- och sjukvård, att ingå sådana avtal med en eller flera regioner. Socialstyrelsen har i dag ansvar för att teckna avtal med regioner om beredskap enligt lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Det borde därmed inte vara någon främmande uppgift för myndigheten att teckna avtal med regioner även om beredskap för sjukvårdsinsat- ser i samband med sjöräddningsinsatser på internationellt vatten. Det skulle kräva att Socialstyrelsen får i uppdrag av regeringen att teckna avtal med en eller flera regioner om att utföra sjukvårdsinsatser i sam- band med sådana sjöräddningsinsatser på internationellt vatten som svenska myndigheter ansvarar för. Då är det Socialstyrelsen som av- 
  
 877 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 gör vilka regioner som myndigheten ingår avtal med. Det är också Socialstyrelsen som får betala ut ersättning till regionerna för utförda uppdrag. Utredningen bedömer att sådana avtal skulle behöva kom- pletteras med ytterligare överenskommelser mellan berörda regioner och Sjöfartsverket om formerna för samverkan, insats, utbildning och övning. För att Socialstyrelsen ska ha underlag för utbetalning av ersättning behöver både regionerna och Sjöfartsverket rapportera utförda uppdrag med förväntat eller bekräftat sjukvårdsbehov, samt utbildnings- och övningstillfällen till Socialstyrelsen. Socialstyrelsen skulle i en sådan situation administrera andra aktörers samarbete utan att själv ha någon roll i denna hantering, utöver att teckna avtal och betala ersättning. Det kan ifrågasättas om det är en ändamåls- enlig lösning. Det kan också konstateras att Socialstyrelsen trots att lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands infördes för nästan 15 år sedan fortfarande inte tecknat avtal med regionerna om deras medverkan vid sådana insatser. 
  
 Det tredje alternativet är att Sjöfartsverket får i uppdrag av reger- ingen att teckna avtal med regioner om sjukvårdsinsatser i samband med sådana sjöräddningsinsatser på internationellt vatten som an- kommer på svenska myndigheter. Sjöfartsverket har normalt inte ansvar för hälso- och sjukvårdsfrågor och det skulle därför vara ett delvis främmande uppdrag för myndigheten. Sjöfartsverket har visser- ligen i uppgift att ingå avtal med hälso- och sjukvården om TMAS, telemedicinsk rådgivning till handelsfartyg, som beskrivits ovan. Sjö- fartsverket har dock framfört till utredningen att man inte anser sig vara rätt myndighet att ansvara för det uppdraget. Det som skulle tala för att Sjöfartsverket får i uppdrag att teckna avtal med regionerna om sjukvårdsinsatser på internationellt vatten är att myndigheten då får inflytande över vilka regioner avtal ingås med. Sjöfartsverket kan då utifrån sjöräddningsverksamhetens behov bedöma hur många regio- ner avtal kan behöva tecknas med och vilka regioner som i så fall anses lämpligast att avtala med utifrån Sjöfartsverkets egen verksam- het. Det skulle exempelvis kunna finnas fördelar för myndigheten att i första hand teckna avtal med de regioner i vilka Sjöfartsverket har sina helikopterbaser. Det är i sådana avtal inte fråga om att Sjö- fartsverket skulle ha någon form av vårdgivaransvar för verksamheten. Det är regionerna som enligt avtalen ska utföra hälso- och sjukvårds- insatserna inom ramen för sin egen verksamhet, med bibehållet vård- givaransvar. Sjöfartsverket skulle i sådana avtal kunna reglera krav på 
  
 878 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 utbildning och utrustning för att kunna medfölja i Sjöfartsverkets trans- portmedel, samt förutsättningar för gemensamma övningar. Sjöfarts- verket kommer också i sin egen verksamhet ha tillgång till uppgifter om vilken region som har utfört sjukvårdsinsatser vid vilka tillfällen, vilket underlättar utbetalning av ersättning för sådana uppdrag. 
  
 Utredningens förslag 
  
 Det mest effektiva sättet för staten att säkerställa att Sverige kan leva upp till sina åtaganden enligt konventionerna är att i författning ange att regionerna ansvarar även för sjukvårdsinsatser på internationellt vatten där ansvaret för sjöräddning ankommer på svenska myndig- heter. Utredningen ser dock flera utmaningar med att införa en sådan författningsreglering. 
  
 Som 10 kap. 4 § HSL är utformad nu får regionerna bedriva hälso- och sjukvård på internationellt vatten där sjöräddningstjänsten ankom- mer på svenska myndigheter i syfte att minimera de fysiska och psykiska följdverkningarna av en olycka. Enligt vad som framgår av ovan redo- visade definitioner i bilagan till  
 SAR-konventionen 
  är det svårt att se att en sjöräddningsinsats enligt denna konvention kan utföras utan tillgång till personer som kan utföra prehospital sjukvård och att sådana åtgärder inte enbart kan behövas vid olyckor utan också vid sjukdom. Begreppet olycka omfattar plötsligt inträffade händelser som har medfört eller som kan befaras medföra skada. Dit räknas händelser som beror på företeelser i naturen eller som inträffar utan människors handlande. Som olyckshändelser räknas också händelser som beror på människors handlande eller underlåtenhet att handla. Detta gäller oberoende av om handlingen eller underlåtenheten är upp- såtlig eller ej. Enligt utredningen bör därför olyckor i detta samman- hang även kunna omfatta vissa sjukdomar då dessa utan behandling leder till skada. De sjuktransporter på internationellt vatten som Sjöfartsverket ansvarar för omfattar enligt utredningens bedömning även medicinsk evakuering från fartyg vid allvarlig sjukdom. Det är därför viktigt att hälso- och sjukvården kan utföra sjukvårdsinsatser även vid sådana insatser. Om bestämmelsen i 10 kap. 4 § HSL inte an- ses medge detta så bör den ändras. 
  
 Som framgår av avsnitt 7.4 anser utredningen också att det kan finnas skäl att se över terminologin i lagen (2008:552) om katastrof- 
  
 879 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 medicin som en del av svenska insatser utomlands, mot bakgrund av att det sällan är frågan om katastrofmedicinska insatser som regio- nerna ska bedriva med stöd av den lagen, utan snarare hälso- och sjukvård vid allvarliga olyckor eller katastrofer i utlandet. Det har inte funnits möjlighet för utredningen att med det omfattande upp- drag utredningen har och den begränsade tiden, göra en ordentlig översyn av 10 kap. 4 § HSL och lagen om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Utredningen anser därför att det i nuläget lämpligaste alternativet är att regeringen uppdrar till en stat- lig myndighet att ingå avtal med regionerna om att utföra sjukvårds- insatser på internationellt vatten där ansvaret för sjöräddning ankom- mer på svenska myndigheter. 
  
 Utredningen föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att ingå sådana avtal med ett antal regioner. Socialstyrelsen har redan i dag ansvar för att teckna avtal med regioner om bl.a. beredskap och insatser enligt lagen (2008:552) om katastrofmedicin som en del av svenska insatser utomlands. Detta har förvisso hittills inte skett men utifrån vad utredningen anför i avsnitt 7.4.3 måste detta nu komma till stånd och då bör det finnas synergier med att myndigheten samtidigt tar fram och tecknar avtal med regioner för insatser i samband med sjörädd- ningsinsatser på internationellt vatten. Socialstyrelsen har bättre förut- sättningar än Sjöfartsverket att bedöma vad sådana uppdrag skulle behöva reglera för att vara förenliga med regelverken på hälso- och sjukvårdsområdet. I genomförandet av uppdraget bör Socialstyrelsen samråda med Sjöfartsverket avseende hur många regioner avtal behö- ver tecknas med och vilka regioner som har bäst förutsättningar för samverkan med Sjöfartsverket utifrån sjöräddningsverksamhetens behov. Det är regionerna som enligt avtalen ska utföra hälso- och sjuk- vårdsinsatserna inom ramen för sin egen verksamhet, med bibehållet vårdgivaransvar. Eftersom avtalen reglerar verksamhet som går utöver regionernas skyldigheter enligt HSL ska staten ersätta regionerna för kostnader som är förenade med sådana insatser. 
  
 880 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 11.5Överenskommelser om formerna för samverkan bör tas fram 
  
 Bedömning: Regionerna ansvarar enligt HSL för prehospital sjuk- vård och för att det inom regionen finns en ändamålsenlig orga- nisation för att till och från vårdinrättning eller läkare transpor- tera personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Det gäller även i oländig terräng. Om regionerna inte själva har transport- medel för att ta sig fram i sådan terräng behöver regionerna på annat sätt, t.ex. genom avtal med kommunal och statlig räddnings- tjänst säkerställa att prehospitala sjukvårdsinsatser kan utföras i samband med räddningsinsatser i oländig terräng, exempelvis i skog, till sjöss eller i fjällmiljö. Sådana överenskommelser finns ofta mellan regioner och kommunal räddningstjänst. Däremot saknas det mellan regioner och statlig räddningstjänst. 
  
 Förslag: Sjöfartsverket och Polismyndigheten ska ta initiativ till överenskommelser om samverkan med berörda regioner avse- ende hantering av hälso- och sjukvårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg och fjällräddningsinsatser. Målet med samverkan är att säker- ställa samordning. Sådan samordning uppnås lämpligen genom överenskommelser som närmare reglerar formerna för regioner- nas sjukvårdsinsatser vid sjö- och flygräddning samt fjällräddning. Socialstyrelsen bör vid arbetet med överenskommelserna lämna nödvändigt expertstöd. 
  
 Som tidigare konstaterats har regionerna ansvar för prehospital vård och för att det inom regionen finns en ändamålsenlig organisation för att till och från vårdinrättning eller läkare transportera personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Som framgår av tidigare redovisade förarbetsuttalanden finns det inget som hindrar hälso- och sjuk- vården att uppfylla sitt prehospitala vårdansvar genom att följa med i ett transportmedel som räddningsorganisationen förfogar över. Vid en räddningsinsats kan det förekomma att de som deltar i insatsen har olika ansvar. Hälso- och sjukvårdspersonal kan således följa med 
  
 881 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 en fjällräddningsgrupp eller räddningsbåt, men representerar då inte polisen eller Sjöfartsverket, utan regionen. 
  
 Det finns exempel på regioner som vidtagit åtgärder för att ut- veckla sitt ansvar för sjukvårdsinsatser i oländig terräng och som genom dialog med statlig räddningstjänst och andra aktörer har hittat sätt att arbeta tillsammans. Region Skåne har t.ex. dygnet runt tre ambu- lanser som är bemannade och utrustade för sjukvårdsinsatser till sjöss (så kallade  
 SITS-ambulanser, 
  SITS=SjukvårdsInsatserTillSjöss). Som tidigare nämnts har Region Skåne inga egna fartyg, men perso- nalen i dessa ambulanser är tränade för att medfölja på Sjöräddnings- sällskapets, Kustbevakningens eller Sjöfartsverkets fartyg. Region Skåne har ingen egen ambulanshelikopter och personalen i SITS- ambulanserna är inte tränade för att medfölja Sjöfartsverkets SAR- helikoptrar. Regionen kan därmed medverka vid sjöräddningsinsat- ser med sjukvårdsbehov där det går att ta sig fram med båt, men inte sådana uppdrag som kräver helikoptertransport. 
  
 Det pågår också ett pilotprojekt i Region Norrbotten där vissa av regionens hälso- och sjukvårdspersonal utbildas för att kunna följa med fjällräddningen ut i deras fordon. Avsikten är att regionen ska ha personal i beredskap för att snabbt kunna följa med fjällräddningen ut på uppdrag.119 Region Norrbotten ingår också i ett projekt med fjällräddningen och andra aktörer för att öka samverkan vid is- och vattenlivräddningsinsatser i fjällmiljö.120 Fjällräddningen och Region Västerbotten planerar ett pilotprojekt där legitimerad sjukvårdsper- sonal, läkare och sjuksköterskor som är fjällräddare, även är anställda av regionen och vid behov får agera för regionens räkning vid fjäll- räddningsinsatserna. Detta är några exempel på samverkan mellan regioner och statlig räddningstjänst. Däremot saknas det enligt uppgift helt rutiner och överenskommelser mellan regionerna och flyg- sjö och fjällräddning om hantering av händelser med ett stort antal skadade. 
  
 Utredningen kan konstatera att regionernas ansvar för prehospi- tal sjukvård och för att det inom regionen finns en ändamålsenlig sjuktransportorganisation gäller även transporter i oländig terräng. Om regionen inte själv har transportmedel för att ta sig fram i sådan terräng behöver regionen på annat sätt, t.ex. genom avtal med kom- munal och statlig räddningstjänst, säkerställa att prehospitala sjuk- 
  
 119Uppgifter från utredningens möte med Polismyndigheten. 
  
 120Polismyndigheten (2021): Polisens fjällräddning, Region Nord, Statistik 2020 Fjällräddnings- insatser. 
  
 882 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 vårdsinsatser kan utföras i oländig terräng, exempelvis i skog, till sjöss eller i fjällmiljö. Sådana överenskommelser finns ofta mellan regioner och kommunal räddningstjänst. Däremot saknas det mellan regioner och statlig räddningstjänst. 
  
 De statliga räddningstjänstaktörerna bör ta initiativ till överenskommelser 
  
 Dagens ansvarsfördelning innebär att Sjöfartsverket och Polismyn- digheten ansvarar för flyg- och sjöräddning respektive fjällräddning och eftersökning av försvunna personer i andra fall, medan landets 21 regioner ansvarar för sjukvårdsinsatser i samband med sådana räddningsinsatser. Därutöver är SOS Alarm larmmottagare, och som tidigare nämnts ansvarar i vissa regioner för prioritering och diriger- ing av ambulansresurser, medan det sköts av regionerna själva i andra regioner. Denna ansvarsfördelning ställer krav på nära samverkan, överenskommen rollfördelning och god kunskap om de olika aktö- rernas ledningssystem. Som framgått i tidigare avsnitt, bl.a. kapitel 3, har regionerna valt att organisera sig på olika sätt i respektive region. Det är en stor utmaning för Sjöfartsverket och fjällräddningen att vid räddningsinsatser möta olika aktörer med olika organisationer och ledningsmodeller. 
  
 Det finns stora fördelar med att samverkan mellan dessa aktörer formaliseras i överenskommelser, så att uppdrag och former för sam- verkan blir tydliga och väl kända i respektive organisation. Av geo- grafiska skäl behöver bara vissa regioner ingå överenskommelser med fjällräddningen. Däremot har de flesta regioner kuststräckor eller stora insjöar där överenskommelser med Sjöfartsverket aktualiseras. Utredningen bedömer att det är mest ändamålsenligt att Sjöfartsverket och Polismyndigheten, i egenskap av statliga myndigheter och en- samma aktörer inom sitt ansvarsområde, tar initiativ till att ingå överenskommelser med berörda regioner om samverkan vid  
 flyg-, 
  sjö- och fjällräddning. Utredningen anser att Socialstyrelsen, inom ramen för myndighetens uppdrag att samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens beredskap121, skulle kunna utgöra ett stöd för regionerna vid framtagande av sådana överenskommelser 
  
 1219 § 1 förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen. 
  
 883 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 genom att verka för viss nationell samordning kring formerna för samverkan mellan statlig räddningstjänst och hälso- och sjukvården. 
  
 11.6Möjlighet för regioner att ingå  
 IVPA-avtal 
  med både kommunal och statlig räddningstjänst 
  
 Förslag: Det ska införas en ny bestämmelse i hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30) enligt vilken regioner med bibehållet huvud- mannaskap och vårdgivaransvar får sluta avtal med kommunal eller statlig räddningstjänst om att utföra vård i väntan på sjuk- transport. Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för uppdraget. 
  
 Bedömning: Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård behöver med anledning av ovanstående förslag ses över. Vid en sådan översyn kan det finnas skäl att särskilt se över utformningen 7 kap. 2 § i nämnda föreskrifter. 
  
 I dag finns en möjlighet för regioner att ingå avtal med kommunal räddningstjänst om att räddningstjänstpersonalen ska utföra vissa vårdinsatser, en form av förstahjälpen, i väntan på att ambulans an- länder eller annan sjuktransport. Särskilt i glesbygd finns stort behov av denna form av samverkan eftersom de kommunala räddnings- tjänstorganisationerna har ett mer utbyggt nät av utryckningsplatser än regionerna och därför ofta kan komma fram snabbare till en ska- dad eller sjuk person. Det finns behov för regionerna att ingå lik- nande avtal med statliga räddningstjänstaktörer, eftersom behoven är desamma i sådana miljöer där statlig räddningstjänst verkar och hälso- och sjukvårdens personal kan ha svårt att snabbt ta sig fram till patien- ten. Det saknas dock uttryckligt lagstöd för sådana avtal. Nedan be- skrivs den rättsliga reglering som finns för regionernas avtal med kommunal räddningstjänst och förutsättningarna för regionerna att ingå motsvarande avtal med statlig räddningstjänst. 
  
 884 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 11.6.1Det finns en särskild reglering för kommunal räddningstjänst 
  
 Som framgår av avsnitt 11.3.1 ovan har kommunerna ansvarar för kommunal räddningstjänst enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, i det följande förkortad LSO. Med räddningstjänst avses enligt nämnda lag räddningsinsatser som staten eller kommunerna ska ansvara för vid olyckor och överhängande fara för olyckor för att hindra och begränsa skador på människor, egendom eller miljön (1 kap. 2 § första stycket). LSO gäller dock inte hälso- och sjukvård som avses i hälso- och sjukvårdslagen (1 kap. 4 § LSO). 
  
 Kommuner har enligt HSL ansvar för att erbjuda viss hälso- och sjukvård. Ansvaret för bl.a. sjuktransporter och prehospital vård vilar dock enligt HSL på regionerna. 
  
 Enligt 2 kap. 2 § kommunallagen (2017:725), i det följande för- kortad KL, får kommuner och regioner inte ha hand om sådana angelägenheter som enbart staten, en annan kommun, en annan region eller någon annan ska ha hand om. Av 3 kap. 2 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter följer dock att kommuner får ingå avtal med regioner om att utföra sjuktransporter och att utföra hälso- och sjukvård i väntan på sjuktransport. 
  
 Av förarbetena till sist nämnda bestämmelse framgår bl.a. att regeringen såvitt avser kommunernas möjlighet att utföra hälso- och sjukvård i väntan på sjuktransporter, bl.a. uttalade att  
 IVPA-verksam- 
  heten kan omfatta flera olika typer av insatser, t.ex. rena trygghets- skapande åtgärder, förstahjälpen insatser samt vissa andra åtgärder, bl.a. behandling med syrgas och defibrillering. Regeringen uttalade vidare att personal från räddningstjänsten som efter personlig dele- gering av ansvarig läkare utför sådana hälso- och sjukvårdsåtgärder, t.ex. behandling med syrgas eller defibrillering, är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal och omfattas därmed av Socialstyrelsens tillsyn (numera har IVO tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen). 
  
 Ett av syftena med  
 IVPA-avtal 
  är att räddningstjänsten åtar sig att mot ersättning rycka ut på rena sjukvårdslarm för regionens räk- ning, dvs. åker ut till personer med exempelvis hjärtstopp och utför livräddande åtgärder i väntan på sjuktransport. Ett annat syfte är att regionen genom avtalet ansvarar för utbildning och övning av rädd- ningstjänstpersonalen i sådana åtgärder som omfattas av  
 IVPA-av- 
  talet. Det innebär en kvalitetssäkring av de vårdåtgärder som rädd- 
  
 885 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 ningstjänsten utför. Regionen tillhandahåller också normalt vissa läke- medel, förbrukningsartiklar och annan medicinteknisk utrustning för räddningstjänstens behov. 
  
 11.6.2Regionernas möjligheter att överlämna hälso- och sjukvårdsuppgifter till statliga aktörer 
  
 Enligt 3 kap. 12 § KL får kommuner och regioner, med de begräns- ningar som framgår av lag, överlämna skötseln av kommunala ange- lägenheter till privata utförare. Staten eller en enskild kan bedriva hälso- och sjukvård, men staten är inte en privat utförare. 
  
 Frågan är om en region med stöd av någon annan bestämmelse kan överlåta åt t.ex. den statliga räddningstjänsten att utföra uppgif- ter som regionen har ansvar för enligt HSL. Enligt 15 kap. 1 § HSL får regioner och kommuner med bibehållet huvudmannaskap sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen eller kommunen ansvarar för enligt denna lag. Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för överlämnandet. En uppgift som inne- fattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestäm- melse överlämnas till en juridisk person eller en enskild individ.122,123,124 Av förarbetena framgår att bestämmelsen infördes i syfte att öka konkurrensen i kommunal verksamhet genom anbudskonkurrens. Det råder inte någon tvekan om att syftet med bestämmelsen var att tydligt tillåta att privaträttsliga subjekt utför entreprenader inom bl.a. hälso- och sjukvård.125 Frågan om regioner genom avtal skulle kunna anlita staten för att utföra de uppgifter som regionen eller kommun- en ansvarar för enligt HSL behandlas inte särskilt i förarbetena. Enligt utredningens bedömning medger lagbestämmelsen enligt sin ordalydelse visserligen att en region överlåter på staten att ansvara för uppgifter som regionen har enligt HSL. En sådan ordning var dock inte vad lagstiftaren syftade till att åstadkomma genom bestämmel- sen. Det är dock möjligt att med stöd av bestämmelsen överlåta upp- gifter, enligt t.ex.  
 IVPA-avtal, 
  till enskilda såsom exempelvis Sjörädd- ningssällskapet. 
  
 122Ökad konkurrens i kommunal verksamhet (prop. 1992/93:43), s. 4 f. och s. 22 f. 
  
 123Behörigheten för läkare i enskild verksamhet, m.m. (prop. 2004/05:89), s. 19 f. och s. 27 (särskilda villkor). 
  
 124Privata utförare av kommunal verksamhet (prop. 2013/14:118), s. 99 (juridisk person). 
  
 125Ökad konkurrens i kommunal verksamhet (prop. 1992/93:43). 
  
 886 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Genom vad som ovan redovisats följer att kommuner genom 3 kap. 2 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter har de nöd- vändiga befogenheter som kommunalrättsligt krävs för att utföra sjuktransporter och hälso- och sjukvård i väntan på sjuktransport. Det är däremot tveksamt om en region har möjlighet att överlåta på staten att utföra uppgifter som regionen enligt HSL har ansvar för. 
  
 11.6.3När räddningstjänstorganisationer utför vård behöver regleringar för hälso- och sjukvården beaktas 
  
 Även om kommuner redan har nödvändiga befogenheter att utföra sjuktransporter och hälso- och sjukvård i väntan på sjuktransport finns det även regleringar som gäller för hälso- och sjukvård som måste beaktas vid sådana uppdrag. 
  
 När staten, kommuner, regioner eller enskilda bedriver hälso- och sjukvård måste de följa relevanta föreskrifter i den rättsliga reglering som gäller på hälso- och sjukvårdens område. Bestämmelser i mer än 250 författningar reglerar olika förhållanden inom hälso- och sjuk- vården. Bestämmelserna syftar ytterst till att säkerställa en behand- lingseffektiv och patientsäker vård. 
  
 Redan i dag vidtar både kommunal och statlig räddningstjänst- personal åtgärder som syftar till att behandla skadade och sjuka i väntan på ambulans eller annan sjuktransport. Detta medför dock inte med automatik att bestämmelser i exempelvis bestämmelser i HSL, patientsäkerhetslagen (2010:659), i det följande förkortad PSL, eller patientlagen (2014:821) blir tillämpliga. I Socialstyrelsens före- skrifter (2009:10) om ambulanssjukvård anges i 7 kap. 2 § att den per- sonal som inom ramen för ett  
 IVPA-avtal 
  ger behandling med läke- medel enligt 1 § andra stycket samma föreskrifter ska anses som hälso- och sjukvårdspersonal. Nedan beskrivs de bestämmelser som reglerar vilka som utgör hälso- och sjukvårdspersonal och vilka kon- sekvenser det får för räddningstjänstpersonal och patienter om rädd- ningstjänstpersonalen anses vara hälso- och sjukvårdspersonal när de utför åtgärder enligt  
 IVPA-avtal. 
  
 887 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 För den som är hälso- och sjukvårdspersonal gäller särskilda bestämmelser i patientsäkerhetslagen 
  
 Vad som utgör hälso- och sjukvård varierar i olika lagar. Enligt HSL avses med hälso- och sjukvårdsåtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador, sjuktransporter och om- händertagande av avlidna. Lagen omfattar inte tandvård enligt tand- vårdslagen (1985:125).126 
  
 Med hälso- och sjukvård enligt PSL avses verksamhet som om- fattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om för- säkringsmedicinska utredningar samt verksamhet inom detaljhandel med läkemedel enligt lagen (2009:366) om handel med läkemedel.127 Det som avses med hälso- och sjukvård i PSL är därmed ett bredare område än vad som avses i HSL. 
  
 För den som är hälso- och sjukvårdspersonal gäller enligt PSL vissa grundläggande skyldigheter vid utförande av hälso- och sjuk- vård.128 Med hälso- och sjukvårdspersonal avses enligt 1 kap. 4 § PSL 
  
 1.den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården, 
  
 2.personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter, 
  
 3.den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkesutövare, 
  
 4.apotekspersonal som tillverkar eller expedierar läkemedel eller lämnar råd och upplysningar, 
  
 5.personal vid Giftinformationscentralen som lämnar råd och upp- lysningar, och 
  
 6.personal vid larmcentral och sjukvårdsrådgivning som förmedlar hjälp eller lämnar råd och upplysningar till vårdsökande. 
  
 Bestämmelserna om grundläggande skyldigheter för hälso- och sjuk- vårdspersonalen i 6 kap. PSL bygger på personligt yrkesansvar. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur 
  
 1262 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 1271 kap. 2 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 1286 kap. i ovan nämnda författning. 
  
 888 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.129 Grunden i det egna yrkes- ansvaret är att arbeta utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet och ge patienterna en sakkunnig och omsorgsfull vård. Hälso- och sjuk- vårdspersonalen får delegera en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften130. 
  
 Hälso- och sjukvårdspersonalen är också skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada131. 
  
 Personer som utför hälso- och sjukvård har olika utbildning och olika grader av kunnande och erfarenhet. Regleringen på hälso- och sjukvårdens område är som regel inte utformad så att det särskilt anges vilken kompetens som en viss vårduppgift kräver. PSL kan allmänt sett sägas vara utformad med utgångspunkten att den som vidtar en vårdåtgärd ska ha det kunnande som krävs för att åtgärden ska kunna utföras patientsäkert och effektivt. Regelverket ställer främst krav på hur arbetsuppgifter ska utföras, inte på vem som utför dem. Regleringen i PSL syftar till ett personligt yrkesansvar, men också till ansvar för vårdgivare. 
  
 Frågan är därmed om räddningstjänstpersonal kan anses omfattas av bestämmelsen i 1 kap. 4 § PSL ovan när de utför uppgifter med stöd av  
 IVPA-avtal 
  och därmed ska anses utgöra hälso- och sjuk- vårdspersonal. Det är enligt utredningens bedömning punkten 3 i 1 kap. 4 § PSL som kan bli aktuell vid  
 IVPA-åtgärder, 
  dvs. att rädd- ningstjänstpersonalen i annat fall än vid vårdinrättning biträder en legitimerad yrkesutövare vid hälso- och sjukvård av patienter. Av för- arbeten framgår att den biträdande ska hjälpa till vid behandling, vård eller undersökning av en patient för att omfattas av bestämmelserna.132 
  
 1296 kap. 2 § första stycket i ovan nämnda författning. 
  
 1306 kap. 3 § i ovan nämnda författning. 
  
 1316 kap. 4 § i ovan nämnda författning. 
  
 132Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. (prop. 1993/94:149), s. 116. 
  
 889 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Patientskadelagen gäller bara verksamhet som utövas av hälso- och sjukvårdspersonal 
  
 Med patientsäkerhet avses enligt PSL skydd mot vårdskador.133 I patientskadelagen (1996:799) regleras patienters rätt till patient- skadeersättning och skyldigheten för vårdgivare att ha en patientför- säkring som täcker en sådan ersättning. 
  
 Patientskadelagen gäller endast skador som har uppkommit i sam- band med hälso- och sjukvård i Sverige. Med hälso- och sjukvård avses enligt lagen hälso- och sjukvård: sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar, lagen (2018:744) om för- säkringsmedicinska utredningar eller lagen (2019:1297) om koordi- neringsinsatser för sjukskrivna patienter, annan liknande medicinsk verksamhet samt verksamhet inom detaljhandeln med läkemedel, allt under förutsättning att det är fråga om verksamhet som utövas av hälso- och sjukvårdspersonal som omfattas av 1 kap. 4 § patientsäker- hetslagen (2010:659). Huruvida räddningstjänstens personal anses ut- göra hälso- och sjukvårdspersonal i patientsäkerhetslagens mening när de vidtar vårdåtgärder enligt  
 IVPA-avtal 
  får därmed betydelse för om patienten ska kunna få ersättning enligt patientskadelagen för eventuella vårdskador. 
  
 Andra än hälso- och sjukvårdspersonal kan också utföra vårdåtgärder 
  
 Det är inte endast hälso- och sjukvårdspersonal som kan ha utbild- ning för vissa vårdåtgärder. Röda Korset har till exempel ett uppdrag från MSB och får stöd för att bidra till att utbilda privatpersoner, men även räddningstjänstpersonal, i första hjälpen och  
 hjärt-lungräddning. 
  
 Med första hjälpen avses enligt Socialstyrelsens termbank åtgär- der som omedelbart måste vidtas för att upprätthålla livsviktiga kropps- funktioner. I allmänhet brukar med första  
 hjälpen-begreppet 
  avses t.ex. åtgärder för att skapa fria andningsvägar, stoppa blödning och utföra  
 hjärt-/lungräddning. 
  Att en person har viss utbildning för att vidta en vårdåtgärd innebär dock inte med automatik att bestämmel- ser i t.ex. HSL eller PSL blir tillämpliga. 
  
 1331 kap. 6 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 890 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Med hälso- och sjukvård avses enligt HSL åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador (2 kap. 1 §). Paragrafen motsvarar i sak 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), dvs. gamla HSL. I förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen diskutera- des olika gränsdragningsproblem och vissa vägledande principer angavs för hur problemen skulle lösas. Av förarbetena framgår bl.a. följande: 
  
 Hälso- och sjukvårdens vårdansvar bör i princip begränsas till att om- fatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller av sådan personal i samarbete med personal med admini- strativ, teknisk, farmaceutisk, psykologisk eller socialkompetens.134 
  
 Att hälso- och sjukvårdens vårdansvar avgränsas på detta sätt inne- bär inte att andra är förhindrade att utföra vårdåtgärder. I 5 kap. PSL finns bestämmelser om begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att yrkesmässigt vidta vissa hälso- och sjuk- vårdande åtgärder, de s.k. kvacksalveribestämmelserna. Bl.a. finns där ett kategoriskt förbud mot att undersöka eller behandla barn under åtta år. Utöver de begränsningar som följer av 5 kap. PSL finns det inte något hinder mot att personer som inte är hälso- och sjuk- vårdspersonal utför vårdåtgärder. Bestämmelserna i HSL eller patient- skadelagen blir inte tillämpliga i de fallen. Däremot kan utförandet av sådana åtgärder aktualisera frågor om det allmänna straffansvar som kan följa för olika brott. När det gäller straffansvar för vård- åtgärder som vidtas utanför hälso- och sjukvårdens ansvar, t.ex. när någon ur allmänheten i samband med en olycka försöker hjälpa en svårt skadad, kan ansvarsfrihet enligt 24 kap. 4 § brottsbalken, som reglerar nödsituationer aktualiseras. En gärning som någon begår i nöd utgör brott endast om den med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt är oför- svarlig. Nöd föreligger när fara hotar liv, hälsa, egendom eller något annat viktigt av rättsordningen skyddat intresse. 
  
 Människor blir sjuka eller skadas överallt i samhället, exempelvis hemma, på en arbetsplats, i en skola, i mataffärer, på fotbollsarenor och tunnelbanestationer eller ute i oländig terräng. Som regel finns det inte genast hälso- och sjukvårdspersonal på plats som kan svara för att lämpliga vårdåtgärder vidtas. I väntan på hälso- och sjukvårds- personal får därför var och en försöka göra vad som är möjligt för att hjälpa den skadade eller sjuke personen, vilket i vissa fall även kan 
  
 134Proposition om hälso- och sjukvårdslag, m.m. (prop. 1981/82:97), s. 44. 
  
 891 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 kräva åtgärder för att rädda liv. Och detta gäller förstås även om en hjälplämnande person helt skulle sakna rätt utbildning för vissa vård- åtgärder, såsom att utföra  
 hjärt-lung-räddning 
  eller att försöka stoppa svåra blödningar. 
  
 På samma sätt kan många av de vårdåtgärder som kan vara nöd- vändiga och lämpliga att vidta i väntan på ambulans eller annan sjuk- transport även vidtas av räddningstjänstpersonal utan medverkan av hälso- och sjukvårdspersonal. Det finns dock begränsningar för vilka vårdåtgärder som kan utföras. 
  
 Det finns en särskild bestämmelse för läkemedel som ges enligt  
 IVPA-avtal 
  
 Försäljning och användning av syrgas (medicinsk oxygen) och andra läkemedel förutsätter enligt gällande rätt i många fall bl.a. att någon inom hälso- och sjukvården har förskrivit, ordinerat och lämnat olika råd att läkemedlet ska kunna användas på ett säkert sätt. En över- gripande redogörelse för bestämmelser i gällande rätt som aktualise- ras när ett läkemedel ska användas utanför hälso- och sjukvården finns i utredningens närmast föregående delbetänkande.135 Bestäm- melser i bl.a. läkemedelslagen (2015:35), lagen (2009:366) om handel med läkemedel samt föreskrifter meddelade av Läkemedelsverket och av Socialstyrelsen om läkemedelshantering, förskrivning och ordina- tion innebär att bl.a. räddningstjänstpersonalens tillgång till och an- vändning av syrgas förutsätter medverkan av bl.a. sjukvårdspersonal, företrädesvis läkare. 
  
 Av 5 kap. 1 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården framgår att endast hälso- och sjukvårdsper- sonal som får förordna eller förskriva ett läkemedel får ordinera läke- medlet. Av 6 kap. 6 och 7 §§ samma föreskrift följer att endast läkare får utfärda generella direktiv om läkemedelsbehandling och att innan ett läkemedel med stöd av ett generellt direktiv om läkemedelsbehand- ling iordningställs och administreras eller överlämnas till en patient, så ska en sjuksköterska göra en bedömning av patientens behov av läkemedlet, och kontrollera läkemedlets indikation och kontraindika- tioner. Denna bedömning ska dokumenteras i patientjournalen. 
  
 135En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 978 f. 
  
 892 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Det kan konstateras att den personal som utför första hjälpen och administrerar syrgas enligt  
 IVPA-avtal 
  inte i allmänhet är legitime- rade sjuksköterskor. I 7 kap. 8 § nämnda föreskrifter finns dock en särskild bestämmelse som anger att icke legitimerad personal i ambu- lanssjukvården och räddningstjänsten får, med stöd av ett generellt direktiv om läkemedelsbehandling, iordningställa och administrera till en patient medicinsk oxygen, och läkemedel som innehåller naloxon och som enligt sitt godkännande kan administreras av andra personer än hälso- och sjukvårdspersonal. I bestämmelsen anges att detta ska gälla utan att en sjuksköterska har gjort en sådan behovsbedömning som anges i 6 kap. 7 §. 
  
 11.6.4Nuvarande bestämmelser om  
 IVPA-avtal 
  
 Enligt nuvarande ordning ställer Socialstyrelsen särskilda krav för vård som utförs i väntan på ambulans (IVPA). Närmare bestämmelser om IVPA finns i 7 kap. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. Föreskrifterna reglerar endast avtal om första hjälpen i väntan på ambulans enligt 3 kap. 2 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter. 
  
 Av de nämnda föreskrifterna framgår att ett  
 IVPA-avtal 
  ska säker- ställa att den som utför ett  
 IVPA-uppdrag 
  kan 
  
 1.ge första hjälpen med enkla hjälpmedel, 
  
 2.ge den vårdbehövande trygghet, och 
  
 3.hålla kontakt med hälso- och sjukvårdspersonalen i ambulansen. 
  
 Enligt föreskrifterna ska det av ett  
 IVPA-avtal 
  framgå om defibril- lering och behandling med medicinsk oxygen ingår i  
 IVPA-upp- 
  draget. Det ska även framgå av avtalet om det i uppdraget ingår be- handling med läkemedel som innehåller naloxon och som enligt sitt godkännande kan administreras av andra personer än hälso- och sjukvårdspersonal. I förskrifterna anges vidare att personal som inom ramen för ett  
 IVPA-avtal 
  ger behandling med läkemedel ska anses vara hälso- och sjukvårdspersonal och stå under IVO:s tillsyn. Vidare framgår att  
 IVPA-åtgärder 
  ska dokumenteras. 
  
 Av de ovan redovisade föreskrifterna framgår inte varför det endast är personal som vidtar åtgärder som består av behandling med 
  
 893 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 läkemedel som ska anses utgöra hälso- och sjukvårdspersonal. Av- talen ska enligt föreskrifterna säkerställa utförande av första hjälpen. Således omfattar ett uppdrag betydligt fler vårdåtgärder än en admi- nistration av läkemedel. Det är svårt att förstå av vilka skäl som rädd- ningstjänstpersonalen, när den utför hälso- och sjukvårdsåtgärder på uppdrag av regionen, inte anses utgöra hälso- och sjukvårdspersonal vid utförandet av samtliga åtgärder som omfattas av ett  
 IVPA-upp- 
  drag. Det kan möjligen vara så att förklaringen står att finna i ut- talanden som regeringen gjort i samband med införandet av 3 kap. 2 § lagen om vissa kommunala befogenheter.136 
  
 Juridiskt tekniskt kan det vara så att en delegation är avgränsad till att endast omfatta en viss eller vissa särskilt angivna åtgärder. En sådan avgränsning innebär dock för  
 IVPA-avtal 
  att tillämpningen av regelverken på hälso- och sjukvårdsområdet kommer att se mycket olika ut beroende på vilka vårdåtgärder som räddningstjänsten vid- tar, exempelvis kommer bl.a. PSL och patientskadelagen att vara till- lämpliga för vissa åtgärder där räddningstjänstpersonalen anses vara hälso- och sjukvårdspersonal, medan de inte är tillämpliga för andra åtgärder. 
  
 Utredningen har tagit del av några  
 IVPA-avtal 
  och även förslag till sådana avtal. Det kan konstateras att avtalen är olika omfattande och olika utformade. Exempelvis kan krav på utrustning skilja sig åt och det förekommer också skillnader vad gäller ansvaret för patient- skador. Det finns därför skäl att skapa ökad tydlighet kring förut- sättningarna för  
 IVPA-avtal 
  och mer likartade förhållanden för patien- ter som får vård med stöd av  
 IVPA-avtal. 
  
 Möjligheter för statlig räddningstjänst att ingå  
 IVPA-avtal 
  
 Vid sjö- eller fjällräddning utför räddningstjänstpersonalen vissa liv- räddande eller skademinimerande åtgärder innan hälso- och sjuk- vårdspersonalen hinner fram, eller under transport till en punkt där hälso- och sjukvården kan möta upp. Merparten av fjällräddnings- insatserna – över 90 procent – hanterar skadade och sjuka, där skador på armar och/eller ben är i majoritet. 
  
 136Kommunal medverkan i landstingens sjuktransporter (prop. 2004/05:17), s. 15. 
  
 894 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Frågan är om det finns legala möjligheter för Polismyndigheten och Sjöfartsverket att åta sig att utföra motsvarande uppgifter som kommunala räddningstjänstorganisationer kan genom  
 IVPA-avtal. 
  
 Polismyndigheten 
  
 Polismyndigheten ansvarar enligt 4 kap. 1 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor för fjällräddning och enligt 4 kap. 11 § för efterforskning av försvunna personer i andra fall. Enligt 4 kap. 1 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor innebär fjällräddning att i fjällområden ansvara för sådan räddningstjänst som innefattar att efterforska och rädda den som har försvunnit under sådana omstän- digheter att det kan befaras att det föreligger fara för dennes liv eller allvarlig risk för dennes hälsa, rädda den som råkat ut för en olycka eller drabbats av en sjukdom och som snabbt behöver komma under vård eller få annan hjälp. Polismyndigheten ska upprätta ett program för fjällräddningstjänsten som ska innehålla uppgifter om vilken för- måga myndigheten har och avser att skaffa sig för att göra räddnings- insatser, och uppgifter om samverkan med kommuner, regioner, andra statliga myndigheter och berörda organisationer. Som en del av för- mågan ska det anges vilka resurser myndigheten har och avser att skaffa sig.137 
  
 Utredningen bedömer att det inom ramen för Polismyndighetens uppdrag att ansvara för fjällräddning och samverka med bl.a. regio- ner ingår att kunna avtala med regionerna om utförande av IVPA- åtgärder. Det är som inledningsvis redan framhållits också så att fjäll- räddningspersonalen redan utför vissa livräddande eller skademini- merande åtgärder i väntan på sjuktransport. Ett  
 IVPA-avtal 
  skulle således inte medföra någon ändrad arbetsbelastning eller medföra att personalen måste utföra uppgifter de annars inte skulle utföra. Där- emot skulle regionen få det medicinska ansvaret för sådana vård- åtgärder och ansvara för utbildning av räddningstjänstens personal och kvalitetssäkring av sådana vårdåtgärder som de ska utföra enligt  
 IVPA-avtalet. 
  Om en sådan åtgärd inte skulle anses inrymmas i Polis- myndighetens befintliga uppdrag bör det införas en bestämmelse som möjliggör detta i myndighetens instruktion. 
  
 1374 kap. 1 § förordningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 
  
 895 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Sjöfartsverket 
  
 Enligt 4 kap. 2 § förordningen om skydd mot olyckor ansvarar Sjö- fartsverket för flygräddning och enligt 4 kap. 8 § för sjöräddnings- tjänst. Enligt 4 kap. 3 § lagen om skydd mot olyckor innebär sjö- räddningstjänsten att ansvara för efterforskning och räddning av människor som är eller kan befaras vara i sjönöd och för sjuktrans- porter från fartyg. Sjöfartsverket har därmed ett direkt ansvar för sjuktransporter från fartyg. Enligt myndighetens instruktion ska Sjö- fartsverket även vid livshotande situationer där omedelbar transport är avgörande för behandlingen av skadade eller sjuka personer, utföra transporter med helikopter på begäran av sjukvårdshuvudman, om verkets resurser är lämpliga för uppgiften och det kan ske utan allvar- ligt hinder mot dess ordinarie verksamhet eller dess medverkan enligt lagen (2003:778) om skydd mot olyckor.138 Inom ramen för Sjöfarts- verkets uppdrag att ansvara för flyg- och sjöräddning, och i synnerhet myndighetens uppdrag att ansvarar för sjuktransporter från fartyg, bedömer utredningen att det finns utrymme för myndigheten att ingå avtal med regioner om utförande av  
 IVPA-åtgärder. 
  Om IVPA- avtal inte anses inrymmas i myndighetens uppdrag bör det införs en bestämmelse som möjliggör detta i myndighetens instruktion. 
  
 11.6.5Det införs en ny bestämmelse om  
 IVPA-avtal 
  i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 Som tidigare redovisats arbetar fjällräddarna på uppdrag av Polis- myndigheten och sjö- och flygräddningspersonalen på uppdrag av Sjöfartsverket. Vid  
 sjö-, 
  flyg- eller fjällräddning utför räddningstjänst- personalen vissa livräddande eller skademinimerande åtgärder innan hälso- och sjukvårdspersonalen hinner fram, eller under transport till en punkt där hälso- och sjukvården kan möta upp. Det ansvar Sjö- fartsverket har enligt LSO för sjuktransporter från fartyg är inte så- dana sjuktransporter som avses i HSL, där prehospital vård ska kunna ges under transporten. 
  
 Utredningen anser att det finns goda skäl att utveckla samord- ningen mellan hälso- och sjukvård och statlig räddningstjänst. Även med bättre samordning finns det ett kvarvarande behov av att rädd- ningstjänsten, i väntan på ambulans eller annan sjuktransport, vidtar 
  
 1382 § 3 förordning (2007:1161) med instruktion för Sjöfartsverket. 
  
 896 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 livräddande åtgärder, främst genom första hjälpen. Mot bakgrund av gällande rätt bedöms räddningstjänstens personal, även personal utan särskild utbildning, kunna vidta vårdåtgärder på sjuka eller skadade i väntan på att en sjuktransport kan ta över ansvaret för den sjuke eller skadade. De kan dock inte utan vidare använda sig av syrgas. De vård- åtgärder som räddningstjänsten vidtar torde som regel kunna utföras utan risk för straffansvar. Enligt utredningens uppfattning ska IVPA- avtalen betraktas som ett sätt för en region att säkerställa sin skyl- dighet enligt HSL att erbjuda god vård. Om en region väljer att säkerställa sin skyldighet att erbjuda god hälso- och sjukvård genom  
 IVPA-avtal 
  med räddningstjänsten torde det av olika skäl vara svårt att lägga vårdgivaransvaret på utföraren. Den ordning med IVPA- avtal som nu finns innebär dock, såvitt utredningen kunnat finna, att vårdgivaransvaret stannar på regionen. Genom denna ordning säker- ställs också möjligheterna att ge medicinsk oxygen inom ramen för första hjälpen. 
  
 Beträffande förutsättningarna för regionerna att ingå  
 IVPA-avtal 
  med statlig räddningstjänst är utredningens bedömning att det sak- nas tydligt lagstöd för detta. Även om det är regionernas ansvar att säkerställa att sjuktransporter och prehospital vård kan utföras inom rimlig tid, finns det anledning att utgå från att det för sådana situa- tioner som den statliga räddningstjänsten ansvarar för, finns särskild anledning att räkna med att det kan ta relativt lång tid innan regionens sjuktransport kan ta över ansvaret för en sjuk eller skadad person. 
  
 Enligt utredningen framstår det som särskilt angeläget att en region genom  
 IVPA-avtal 
  kan säkerställa kraven på god vård även då sjuka och skadade befinner sig på platser som är svåra att nå och då det finns risk för att det tar lång tid innan dessa kan omhändertas av en sjuktransport. En förutsättning för att statlig räddningstjänst ska kunna utföra  
 IVPA-uppdrag 
  bedöms dock vara att regionerna be- håller sitt ansvar som huvudmän, men även att vårdgivaransvaret och de skyldigheter som följer av detta ansvar stannar på regionen. 
  
 Vidare bör beaktas att kommuner enligt 3 kap. 2 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter har nödvändiga kommunalrätts- liga befogenheter för att utföra vård i väntan på ambulans eller annan sjuktransport. Denna bestämmelse utgör inte grund för en region att överlåta ansvaret för sådan vård och sådana transporter som regionen ansvarar för till en kommun. Inte heller bedöms bestämmelsen i 15 kap. 1 § eller andra bestämmelser i HSL eller i annan lag, exempel- 
  
 897 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 vis lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området ge regioner sådana möjligheter. Lagen om gemensam nämnd inom vård och omsorg rör inte räddningstjänst. På samma sätt som för statlig räddningstjänst bedöms det vara en förutsättning för IVPA- avtal med kommunal räddningstjänst att både ansvaret som huvud- man och vårdgivare stannar på regionen. 
  
 Utredningen förslår mot denna bakgrund att det i 15 kap. HSL införs en ny bestämmelse, 2 §, enligt vilken regioner med bibehållet huvudmannaskap och vårdgivaransvar får sluta avtal med kommunal eller statlig räddningstjänst om att utföra vård i väntan på sjuktrans- port. Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för uppdraget. 
  
 Innehållet i  
 IVPA-avtal 
  
 Det är av största vikt att  
 IVPA-avtal 
  är väl utformade. Ett IVPA- avtal bör tydliggöra och avgränsa vårdgivaransvaret för de åtgärder som ska utföras. Åtgärderna måste avgränsas och tydliggöras i av- talet. Avtalet måste också säkerställa att den personal som ska utföra åtgärderna har den kunskap och kompetens som krävs för att per- sonalen ska uppfylla de krav som bl.a. följer av bestämmelserna i 6 kap. PSL. Enligt utredningens bedömning framstår det som direkt olämpligt att avgränsa ett  
 IVPA-uppdrag 
  så att endast vissa av de åtgärder som ska utföras inom ramen för uppdraget omfattas av det ansvar som följer av 6 kap. PSL. Avtalen träffas för att en region ska säkerställa sin skyldighet enligt HSL att erbjuda god vård och en sådan avgränsning riskerar att skapa oklarhet om ansvaret för eventuella patientskador. Det ansvar som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal bör gälla fullt ut då någon genom avtal för regionens räkning utför hälso- och sjukvård. Patientskadelagens tillämpning, och därigenom skyldigheten för vårdgivaren att teckna patientförsäkring, samt patien- tens rätt att begära ersättning för vårdskador bör säkerställas genom bestämmelser i  
 IVPA-avtalen. 
  
 Genom  
 IVPA-avtalen 
  bör också tydliggöras hur dokumentation av vårdåtgärder och rapportering av patientsäkerhetsrisker ska ske. Det finns därutöver skäl att i avtalen klargöra dels frågor kring an- svar som enligt olika rättsliga regleringar gäller för arbetsgivare, dels frågor om ansvar för utbildning och fortbildning. 
  
 898 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 Vidare bör ansvaret för nödvändig utrustning regleras i IVPA- avtalen. Det torde vara särskilt angeläget att reda ut hur ansvar för service och utbyten av medicinteknisk utrustning som t.ex. defibrilla- torer och syrgasutrustning ska se ut. Även frågor om ansvar för per- sonuppgiftsbehandling och frågor om sekretess bör regleras eller tydliggöras. 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter behöver ses över 
  
 Utredningen har i (avsnitt 4.1.4 och 11.1) konstaterat att det av flera skäl kan finnas anledning för Socialstyrelsen att se över sina före- skrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m. Även den nu föreslagna bestämmelsen om  
 IVPA-avtal 
  i HSL medför behov av en översyn av ambulansföreskrifterna för att säkerställa att de är utfor- made så att det är tydligt vad som gäller då vårdåtgärder utförs enligt  
 IVPA-avtal. 
  Det finns då enligt utredningen inte minst anledning att överväga utformningen 7 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård m.m., dvs. föreskriften som anger att den personal som inom ramen för ett  
 IVPA-avtal 
  ger be- handling med läkemedel enligt 1 § andra stycket ska anses som hälso- och sjukvårdspersonal och omfattas av Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn. Föreskrifterna behöver också utformas så att de kan tillämpas även för  
 IVPA-uppdrag 
  som utförs av statlig räddnings- tjänst. Av de nuvarande föreskrifterna om ambulanssjukvård fram- går att läkemedelsbehandling med medicinsk oxygen och läkemedel innehållande naloxon kan omfattas av  
 IVPA-avtal. 
  Fjällräddningen har framfört till utredningen att behandling med medicinsk oxygen och naloxon sällan är aktuellt i deras verksamhet, men att de däremot ser behov av att t.ex. få ge smärtlindrande läkemedel eller vid behov reponera benbrott. Inom ramen för en översyn av föreskrifterna kan Socialstyrelsen i dialog med regioner, Polismyndigheten och Sjöfarts- verket ta ställning till om det är motiverat att öppna upp för ytter- ligare läkemedelsbehandlingar eller andra hälso- och sjukvårdsåtgär- der inom ramen för räddningstjänstens  
 IVPA-avtal 
  och om det i så fall finns skäl att med anledning av det även se över Socialstyrelsens förskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läke- medel. 
  
 899 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 SOU 2022:6 
  
 Befintliga sekretessbestämmelser är tillräckliga 
  
 Alla som arbetar inom hälso- och sjukvården, både offentlig och privat, arbetar under sekretess och tystnadsplikt. Det innebär att alla uppgifter som rör patientens personliga förhållanden skyddas av sekretess och får enbart lämnas ut efter särskild prövning. Om patien- ten själv går med på det eller om det står klart att patienten eller någon närstående inte lider men av att uppgifterna lämnas ut kan sekretessen och tystnadsplikten brytas. Därutöver får uppgifter bara röjas i enlighet med särskilda sekretessbrytande bestämmelser i lag eller förordning. 
  
 Sekretessen regleras av offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) för dem som arbetar inom offentlig verksamhet som staten, regioner och kommuner. För de som arbetar hos privata vårdgivare finns regler om tystnadsplikt i 6 kap. patientsäkerhetslagen. 
  
 Den kommunala räddningstjänstpersonal som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter inom IVPA- omfattas av hälso- och sjukvårds- sekretess enligt offentlighets- och sekretesslagen. Regeringen har tidigare bedömt att därigenom sekretesskyddas den del av IVPA- verksamheten i kommunal räddningstjänst som får anses ha behov av sekretesskydd. Sekretessreglerna innebär även att hälso- och sjuk- vårdssekretess gäller vid uppgiftslämnande från kommunalt bedriven sjuktransportverksamhet och de delar av  
 IVPA-verksamheten 
  som utgör hälso- och sjukvård, till regionens hälso- och sjukvård.139 
  
 Det råder en mycket stark sekretess för uppgifter rörande patien- ternas hälsotillstånd och andra personliga förhållanden. Det skulle därför kunna ifrågasättas om dessa uppgifter kan lämnas ut till regio- nens hälso- och sjukvård. Det har dock i tidigare lagstiftningsarbete anförts att uppgifter från en sjukvårdsinrättning i regel kan lämnas ut till en annan sjukvårdsinrättning om uppgifterna behövs i rent vårdsyfte. Visst utrymme har även ansetts finnas för att lämna upp- gifter till en annan vårdsektor för att bistå en patient. Uppgifter har även ansetts kunna lämnas från den allmänna sjukvården till en privat- praktiserande läkare eller en företagsläkare, om uppgifterna i trängande fall behövs för en medicinsk behandling.140 Med hänsyn till det har regeringen tidigare gjort bedömningen att de aktuella bestämmel- 
  
 139Kommunal medverkan i landstingens sjuktransporter (prop. 2004/05:17), s. 20. 
  
 140Förslag till sekretesslag (prop. 1979/80:2), del A, s. 168 och Konstitutionsutskottets betän- kande med anledning av propositionen 1979/80:2 med förslag till sekretesslag m.m. jämte motioner (KU 1979/80:37), s. 23. 
  
 900 
  
 SOU 2022:6 
  
 Prehospital akutsjukvård, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänsten 
  
 serna i sekretesslagen inte kommer att lägga hinder i vägen för kom- munalt anställd personal inom sjuktransportverksamheten och IVPA- verksamheten att lämna ut de uppgifter som behövs i rent vårdsyfte till regionens hälso- och sjukvård i samband med överlämnandet av en patient. I en sådan situation torde knappast kunna hävdas att patienten lider men om uppgifter lämnas ut till hälso- och sjukvår- den, en verksamhet som i övrigt omfattas av samma starka sekretess som sjuktransportverksamheten och de delar av  
 IVPA-verksamheten 
  som utgör hälso- och sjukvård.141 Utredningen bedömer att motsva- rande resonemang bör kunna gälla för överlämnande av uppgifter från statlig räddningstjänst till regional eller privat hälso- och sjukvård. De statliga räddningstjänstaktörerna omfattas också av bestämmelserna om hälso- och sjukvårdssekretess i offentlighets- och sekretesslagen och kan överlämna uppgifter om patienten till den mottagande vård- givaren, oavsett om det är en region eller en privat vårdgivare. Det finns därför inte behov av att införa några ytterligare bestämmelser om sekretess. 
  
 141Kommunal medverkan i landstingens sjuktransporter (prop. 2004/05:17), s.  
 19–20. 
  
 901 
  
 12Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 Regeringen har i totalförsvarspropositionen uttalat att sjukvårds- tjänsten i Försvarsmakten bör utvecklas och förstärkas. Ansvaret för sjukvårdsresurser för det akuta omhändertagandet på stridsfältet bör ligga på respektive försvarsgren. För att kunna förstärka sjukvårds- resurserna inom militärregionerna och prioriterade områden bör de två sjukhuskompanierna utvecklas till rörliga fältsjukhuskompanier som ansvarar för ett fältsjukhus var. Regeringen betonade dock att sjukvårdskedjan måste ses i ett sammanhang inom totalförsvaret. Ut- gångspunkten bör vara att Försvarsmakten i första hand bör ansvara för all sjukvård på stridsfältet och att den civila sjukvården måste ha insikt i och en planering för vilka behov som denna därutöver ska kunna möta.1 
  
 Försvarsmaktens uppgift är att försvara Sverige mot ett väpnat an- grepp.2 Försvarsmakten ska också främja Sveriges säkerhet och hävda Sveriges territoriella integritet. Myndigheten ska ha förmåga att värna Sveriges suveräna rättigheter och svenska intressen samt att förebygga och hantera konflikter och krig såväl nationellt som internationellt.3 Försvarsmaktens verksamhet är således speciell. Militär personal måste övas och utbildas för att kunna verka under förhållanden som i många delar är främmande för det fredstida samhället. 
  
 Försvarsmakten har rätt att i vissa situationer bruka våld. Det lig- ger i sakens natur att det våld som utövas under militära operationer i krig kan vara omfattande. Försvarsmakten är också en statlig vårdgivare som bedriver hälso- och sjukvård, även i fredstid. I Sverige bedrivs vården inom ramen för grundorganisationen bl.a. företagshälsovård, daglig sjukvård för värnpliktiga och sjukvårdsberedskap under övningar. 
  
 1Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 108 f. 
  
 21 § förordning (2007:1266) med instruktion för Försvarsmakten. 
  
 32 § i ovan nämnda författning. 
  
 903 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 En viktig del i fredstid är också att säkerställa och följa upp de medi- cinska krav som finns för t.ex. befattningshavare i flyg- och dyktjänst. 
  
 Försvarsmakten bedriver också hälso- och sjukvård utomlands inom utlandsstyrkan. I huvudsak handlar det om daglig sjukvård för de anställda i förbanden men det finns även god förmåga till akut om- händertagande och rutiner för hemtransport vid t.ex. stridsskador om så skulle behövas. Sjukvårdskedjan i utlandsstyrkan kan, beroende på insatsens förutsättningar, omfatta stöd från flera nationer med t.ex. tillgång till fältsjukhus och taktiska eller strategiska medicinska trans- porter. 
  
 Försvarsmakten har i grundorganisationen i Sverige få sjukvårds- resurser gripbara för t.ex. prehospital- och avancerad traumavård. 
  
 Iden del det finns förband under utbildning är det inte säkert att den legitimerade sjukvårdspersonalen finns tillgänglig över tid eftersom dessa oftast har en anställning i den civila hälso- och sjukvården. För- svarsmaktens förmåga att bedriva prehospital- och avancerad trauma- vård kommer därför att finnas framförallt i krigsförbanden vilka till- gängliggörs först efter mobilisering. Vid denna tidpunkt inkallas den krigsplacerade hälso- och sjukvårdspersonalen som till vardags arbetar i den civila sjukvården. 
  
 Som stöd för forskning, utveckling och utbildning inom försvars- medicinområdet finns Försvarsmedicincentrum i Göteborg. Försvars- medicincentrum ansvarar också för två krigsförband, de två fältsjuk- huskompanierna. 
  
 Försvarsmaktens sjukvård omfattar hela kedjan från omedelbar kamrathjälp, vilket kan sägas motsvara första hjälpen, och ett första omhändertagande på stridsfältet av sjukvårdare och sjuktransporter med olika kvalificerade resurser, till avancerad traumavård på fältsjukhus eller vård av civila vårdenheter. Verksamheten bedrivs av både legiti- merad och icke legitimerad personal, som tjänstgör i Försvarsmakten hela tiden eller under viss tid och värnpliktig personal. Verksamheten bedrivs vid både fasta vårdinrättningar, som t.ex. försvarshälsan, och på mobila enheter som fartyg,  
 flygande-, 
  hjul- och bandgående sjuk- transportfordon samt vid fältsjukhus. Sjukvård bedrivs också på olika platser under övning och vid internationella insatser av olika slag. Vid krig kommer vård att bedrivas överallt där det är nödvändigt. 
  
 Hälso- och sjukvårdslagstiftningen gäller om inte annat särskilt anges också för Försvarsmaktens verksamhet. Hälso- och sjukvårds- lagstiftningen är som konstaterats tidigare i betänkandet, inte sär- 
  
 904 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 skilt anpassad sådan hälso- och sjukvård som måste utföras under mycket svåra förhållanden, exempelvis vid krig. 
  
 Nedan beskrivs några problem som hälso- och sjukvårdslagstift- ningen medför för Försvarsmaktens verksamhet och utredningens förslag till hur dessa kan hanteras. Frågor som rör utländsk militär sjukvårdspersonals rätt att verka i Sverige hanteras tillsammans med liknande civila frågor i avsnitt 8.2.10. 
  
 12.1Sjukvårdares möjlighet att bedriva vård och hantera läkemedel 
  
 Bedömning: Försvarsmaktens sjukvårdare får anses utgöra hälso- och sjukvårdspersonal när de utför hälso- och sjukvårdsåtgärder på stridsfältet. Det medför att de omfattas av skyldigheterna för hälso- och sjukvårdspersonal i patientsäkerhetslagen. Försvarsmakten an- svarar i egenskap av vårdgivare för att sjukvårdarna har den kunskap som krävs för att bedriva god och säker vård. 
  
 Det framstår som både möjligt och lämpligt att genom före- skrifter på myndighetsnivå skapa en särskild ordning som säker- ställer att Försvarsmakten även vid krig kan ge den vård som be- hövs. Försvarsmakten kan genom en skrivelse till Socialstyrelsen och till Läkemedelsverket eller på annat sätt påtala behovet av föreskrifter för hälso- och sjukvård i Försvarsmakten. 
  
 Försvarsmakten kan tillsammans med Socialstyrelsen och Läke- medelsverket reda ut bl.a. vilka läkemedel som är lämpliga och nöd- vändiga att administrera i en stridsmiljö, vilka kunskapskrav som bör gälla samt vilken utbildning och vilka kunskapskontroller som krävs. Förslag till föreskrifter som löser Försvarsmaktens behov av läkemedelsanvändning kan sedan tas fram. Om det mot förmodan skulle visa sig att det krävs föreskrifter på lagnivå, kan Försvars- makten, Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket hemställa om nöd- vändiga lagändringar hos regeringen. 
  
 Försvarsmakten är en statlig vårdgivare som måste kunna bedriva hälso- och sjukvård under mycket speciella förutsättningar. Bestäm- melser i bl.a. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i det följande för- kortad HSL, och patientsäkerhetslagen (2010:659), i det följande förkortad PSL, gäller också för den hälso- och sjukvård som Försvars- 
  
 905 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 makten utför. Hälso- och sjukvården inom Försvarsmakten och För- svarets materielverk står under tillsyn av försvarsinspektören för hälsa och miljö.4 Hälso- och sjukvårdspersonalen står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg, i det följande förkortad IVO.5 Vid krig måste vårdpersonal inom Försvarsmakten bl.a. kunna utföra vissa vårdåtgärder omedelbart i stridsområdet. Vidare måste vissa avancerade stabiliserande vårdåtgärder kunna vidtas på skadade eller sjuka militärer för att de ska överleva till dess att civil hälso- och 
  
 sjukvård kan ta över ansvaret för vården. 
  
 Med hälso- och sjukvårdspersonal avses i PSL bl.a. den som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården, personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar och som med- verkar i hälso- och sjukvård av patienter samt den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträder en legitimerad yrkes- utövare.6 
  
 På samma sätt som inom den vård som kommuner och regioner ansvarar för att erbjuda, utförs vården inom Försvarsmakten av per- sonal med olika kompetens. Det finns sjukvårdande personal som är legitimerade för ett vårdyrke och det finns personal som inte har sådan legitimation. Vissa soldater som utbildas får viss sjukvårds- utbildning och blir sjukvårdare eller stridssjukvårdare. Därutöver kan en stridsparskamrat utföra första hjälpen, s.k. kamrathjälp. 
  
 Längst fram på stridsfältet finns normalt inte tillgång till legiti- merad hälso- och sjukvårdspersonal. Det omedelbara medicinska om- händertagandet efter kamrathjälpen genomförs därför av icke legi- timerad personal såsom sjukvårdare eller stridssjukvårdare, se vidare avsnitt 12.1.1 nedan om deras respektive utbildningar. Vid omedel- bart omhändertagande, i situationer där det kan ta lång tid innan den skadade kan komma under vård av legitimerad hälso- och sjukvårds- personal, kan det exempelvis finnas behov av att ge smärtstillande läkemedel eller syrgas till skadade. Nedan beskrivs de regler som finns kring vem som får ge läkemedel till en patient och varför de kan vara svåra att tillämpa för Försvarsmakten på stridsfältet. 
  
 47 kap. 1 § andra stycket patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 57 kap. 1 § första stycket ovan nämnda författning. 
  
 61 kap. 4 §  
 1–3 
  ovan nämnda författning. 
  
 906 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 12.1.1Sjukvårdares möjligheter att utföra hälso- och sjukvård 
  
 Försvarsmakten bedriver hälso- och sjukvård och är vårdgivare enligt HSL.7 Det innebär bl.a. att kraven på god vård ska uppfyllas i verksam- heten. Försvarsmakten är också vårdgivare i PSL:s mening och har därmed skyldighet att planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i bl.a. HSL upprätthålls.8 Vårdgivaren ska också vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador.9 Även vid insats- och övnings- områden utomlands ska Försvarsmakten, så långt det är möjligt och skäligt, planera och bedriva verksamheten så att hälso- och sjukvår- den för den egna personalen uppfyller kraven på en god vård.10 
  
 I hälso- och sjukvårdsregelverken är det ovanligt att det ställs ut- tryckliga krav på viss formell utbildning, såsom viss legitimation för ett vårdyrke, för att få utföra vårduppgifter. Patientsäkerheten vilar på ett personligt yrkesansvar som gäller all hälso- och sjukvårdspersonal. 
  
 Hälso- och sjukvårdspersonal i Försvarsmakten bär i likhet med annan hälso- och sjukvårdspersonal själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter. Sådan personal får delegera en arbetsupp- gift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften.11 
  
 På många områden är det vårdgivaren, verksamhetschefen och hälso- och sjukvårdspersonalen som ansvarar för att kraven på god och säker vård upprätthålls. Ett av de områden där det finns en detal- jerad reglering av vem som får göra vad är hantering av läkemedel inom hälso- och sjukvården. 
  
 Är Försvarsmaktens sjukvårdare och annan icke legitimerad vårdpersonal att anse som hälso- och sjukvårdspersonal? 
  
 Försvarsmaktens sjukvårdare, som saknar legitimation för ett vård- yrke, är den hälso- och sjukvårdspersonal i Försvarsmakten som näst efter legitimerad personal har den högsta medicinska kompetens- nivån. Sådana sjukvårdare ska agera tillsammans med legitimerad hälso- 
  
 72 kap. 1 och 3 §§ hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 81 kap. 2 och 3 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 93 kap. 1 och 2 §§ ovan nämnda författning. 
  
 105 d § första stycket 1 förordning (2007:1266) med instruktion för Försvarsmakten. 
  
 116 kap. 2 och 3 §§ patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 907 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 och sjukvårdspersonal men också själva kunna utföra vissa medicinska uppgifter.12 
  
 Försvarsmaktens sjukvårdare har som regel 14 veckors teoretisk och praktisk sjukvårdsutbildning.13 I de områden där Försvarsmakten verkar och där legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal finns närva- rande kan gällande bestämmelser på hälso- och sjukvårdens område tillämpas utan större svårighet. 
  
 Stridssjukvårdare är enligt Försvarsmakten en soldat med i första hand stridande uppgifter och därtill sjukvårdande uppgifter. Strids- sjukvårdaren är kombattant och en länk mellan soldatens första nivå och nästa medicinska nivå.14 En stridssjukvårdare genomgår en 5 veckor lång sjukvårdsutbildning. I lärandemålen anges bland annat att veder- börande ska kunna ”redogöra för aktuella läkemedel och dess använd- ning i fält” samt ”vara sjukvårdare/sjuksköterska/läkare behjälplig vid omhändertagande och evakuering.”15 
  
 Bestämmelser i HSL och PSL är inte särskilt anpassade för sådana speciella situationer som uppkommer vid krig. I första hand är det naturligtvis legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som ska utföra hälso- och sjukvård även i Försvarsmakten. Men eftersom legitime- rad hälso- och sjukvårdspersonal normalt inte kan vara med längst fram på stridsfältet kan det ta en viss tid innan en skadad soldat kan föras bakåt till den legitimerade sjukvårdspersonalen. Beroende på omständigheterna kan det i vissa fall dröja relativt lång tid innan en skadad kommer under behandling av legitimerad hälso- och sjukvårds- personal. 
  
 Första hjälpen får alla människor utföra. Det som blir aktuellt i strid är att vissa särskilt utbildade personer inom Försvarsmakten får utföra vissa ytterligare livräddande och skademinimerande åtgärder utöver första hjälpen när legitimerad personal inte finns tillgänglig. Det är i dessa fall inte fråga om att välja mellan om åtgärden ska utföras av legitimerad personal eller icke legitimerad personal, utan om att en skadad person kan behöva omhändertas i väntan på att den kan komma under behandling av legitimerad personal. Om gällande rätt inte skulle anses medge att sjukvårdare och stridssjukvårdare 
  
 12Försvarsmakten (2014): Försvarsmedicin Grunder 2014 (FMR Fömed G), s. 64. 
  
 13Det kan sättas i relation till t.ex. civila ambulanssjukvårdare som ofta ska vara undersköter- skor och därutöver ha gått en ettåring vidareutbildning i ambulanssjukvård. De arbetar sedan ofta tillsammans med en legitimerad sjuksköterska i ambulansen. 
  
 14Försvarsmakten (2014): Försvarsmedicin Grunder 2014 (FMR Fömed G), s. 63. 
  
 15Försvarsmakten (2015): Utbildningsanvisning Stridssjukvårdare  
 (FM2015-4767:26). 
  
 908 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 med personligt yrkesansvar kan utföra vissa vårduppgifter i strids- miljö, kan Försvarsmakten få mycket svårt att fullgöra sina uppgifter utan att det för den skull gynnar de som är i behov av vård. Det be- höver göras en kvalificerad avvägning mellan å ena sidan vilka åtgär- der som behöver kunna utföras för att rädda liv, minska risken för bestående men och minska lidandet för skadade soldater, och å andra sidan patientsäkerhetsaspekter och eventuella negativa konsekvenser som kan uppstå till följd av vårdåtgärder som utförs. 
  
 Enligt utredningens bedömning talar mycket för att sjukvårdare, stridssjukvårdare och annan vårdutbildad personal kan anses utgöra hälso- och sjukvårdspersonal även då de utför vårdåtgärder utan att det sker på ett sjukhus eller annan vårdinrättning eller i närvaro av en legitimerad yrkesutövare. 
  
 Även om legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inte finns på plats i ett stridsområde bedöms sjukvårdarna och stridssjukvårdarna kunna biträda de legitimerade yrkesutövare. De kan då följa rutiner och instruktioner som är anpassade för deras kompetens. Rutinerna och instruktionerna tas på förhand fram av legitimerade yrkesutövare. Delegation synes också möjlig. Därmed bör sjukvårdare kunna anses utgöra hälso- och sjukvårdspersonal också när de i en stridsmiljö utför hälso- och sjukvårdsåtgärder i enlighet med rutiner och instruktioner som är framtagna av legitimerade yrkesutövare. 
  
 Att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen själv bär an- svaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter innebär ingen inskränkning i vårdgivarens ansvar enligt PSL eller annan författ- ning16. Vårdgivaren ska bl.a. planera, leda och kontrollera verksam- heten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i HSL (2017:30) upprätthålls och vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador.17 Vårdgivarens ansvar innebär bl.a. ansvar för att sjukvårdare och stridssjukvårdare har sådan kompetens som krävs för de vårduppgifter som de ska utföra. 
  
 166 kap. 2 § andra stycket patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 173 kap. 1 och 2 § ovan nämnda författning. 
  
 909 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 12.1.2Försvarsmaktens behov av att kunna ge läkemedel 
  
 För att Försvarsmakten ska kunna fullgöra sitt uppdrag måste sjuk- vårdare och andra med rätt kompetens kunna ge vissa läkemedel till skadade eller sjuka soldater vid omedelbara omhändertagande i en stridsmiljö. Det kan exempelvis gälla smärtstillande läkemedel, medel mot nervgasförgiftning, infusionsvätskor vid hypovolemisk chock eller syrgas för att öka syresättningen. 
  
 När det gäller möjligheten för sjukvårdare inom Försvarsmakten att ge läkemedel behöver man förhålla sig till det regelverk som gäller för ordination, iordningställande och administrering av läkemedel inom hälso- och sjukvården. Utöver tidigare bestämmelserna för hälso- och sjukvårdpersonalen i PSL finns inga särskilda bestämmelser i lag som anger vilken kompetens som krävs för att administrera ett läke- medel till en patient. Däremot finns sådana bestämmelser i myndig- hetsföreskrifter. 
  
 Föreskrifter om ordination och hantering av läkemedel 
  
 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården tillämpas i verksamhet som omfattas av HSL och de gäller således även för Försvarsmaktens hälso- och sjukvård. Föreskrifterna ska inte till- lämpas på sådan hantering av läkemedel som omfattas av läkemedels- lagen (2015:315) eller lagen (2009:366) om handel med läkemedel.18 
  
 I Socialstyrelsens ovan angivna förskrifter skiljer man på vem som har rätt att ordinera läkemedel, och vem som efter ordination får iord- ningställa och överlämna eller administrera läkemedlet till patienten. I föreskrifterna anges att endast den hälso- och sjukvårdspersonal som är behörig att förordna eller förskriva ett läkemedel är behörig att ordinera läkemedlet. Bestämmelser om vem som är behörig att förordna läkemedel finns i Läkemedelsverkets föreskrifter (HSLF- FS 2019:32) om förordnande och utlämnande av läkemedel och tek- nisk sprit samt i ett antal andra författningar som anges i Socialsty- relsens föreskrifter.19 
  
 182 kap. 1 och 2 §§ Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2017:37) om ordi- nation och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. 
  
 195 kap.  
 2–5 
  §§ i ovan nämnda föreskrift. 
  
 910 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 Generellt är det läkare som har rätt att förskriva och ordinera läke- medel, men även andra yrkeskategorier får inom vissa områden före- skriva och därmed ordinera läkemedel, t.ex. barnmorskor, sjukskö- terskor och tandläkare. 
  
 Det finns en möjlighet för läkare att utfärda generella direktiv om läkemedelsbehandling. Sådana ska dock utfärdas restriktivt och om- prövas återkommande.20 Innan ett läkemedel med stöd av ett gene- rellt direktiv iordningställs och administreras eller överlämnas till en patient ska en sjuksköterska göra en bedömning av patientens behov av läkemedlet, dokumentera det i patientjournalen och kontrollera läkemedlets indikation och kontraindikationer.21 
  
 Av Socialstyrelsens föreskrifter framgår vidare att läkare, tand- läkare och sjuksköterskor är behöriga att iordningställa, administrera och överlämna läkemedel.22 Därutöver finns särskilda behörigheter för vissa yrkesgrupper. I föreskrifterna finns också bestämmelser om bl.a. dokumentation, kontroll och signering i samband med att läke- medel överlämnas till patienten. 
  
 ILäkemedelsverkets föreskrifter  
 (HSLF-FS 
  2019:32) om förord- nande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit finns bestäm- melser om att förskrivare endast får lämna ut jourdoser av sådana läkemedel som omfattas av rätten att förordna läkemedel. Sådant ut- lämnande får enbart ske i samband med behandling.23 Det kan konsta- teras att tillämpningsområdet för nyss nämnda bestämmelse begränsas på så sätt att den inte är tillämplig vid förordnande eller utlämnande av läkemedel och teknisk sprit som ska användas på sjukhus. Försvars- maktens ovan beskrivna behov handlar om möjligheter att använda läkemedel i en stridsmiljö och är inte främst knutna till vad som eventuellt skulle kunna utgöra vård på militärt sjukhus även om alla militära vårdinrättningar där en patient ”intas”, inte bara fältsjukhus, enligt HSL är att betrakta som sjukhus.24 
  
 Vad som ovan anförts väcker frågor om hur de föreskrifter som Socialstyrelsen och Läkemedelsverket har beslutat förhåller sig till varandra. 
  
 206 kap. 6 § i ovan nämnda föreskrift. 
  
 216 kap. 7 § i ovan nämnda föreskrift. 
  
 227 kap. 1 § i ovan nämnda föreskrift. 
  
 233 kap. 1 § Läkemedelsverkets föreskrifter  
 (HSLF-FS 
  2019:32) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. 
  
 247 kap 4 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 911 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 Möjligheter till delegering inom vården 
  
 Av 6 kap. 3 § PSL följer att den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen får delegera en arbetsuppgift till någon annan endast när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Den som dele- gerar en arbetsuppgift till någon annan, ansvarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften. 
  
 I Socialstyrelsens föreskrifter om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården finns vissa möjligheter för läkare, tandläkare och sjuksköterskor att delegera iordningställande, admi- nistrering och överlämnande av läkemedel till någon annan. Där anges också ett antal förutsättningar för delegering. Bland annat krävs att den som genom delegering får i uppgift att iordningställa och admi- nistrera eller överlämna läkemedel ska ha dokumenterade kunskaper om hantering av läkemedel och de risker som är förenade med han- teringen.25 
  
 Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1997:14) om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tand- vård framgår att ett beslut om delegering är personligt. Det ska alltid ske till en namngiven person och kan inte ske till en viss yrkeskate- gori på arbetsplatsen. 
  
 Försvarsmaktens sjukvårdare bör få administrera läkemedel till patienter med stöd av delegering 
  
 Det är möjligt även för Försvarsmaktens läkare att ge generella direk- tiv om läkemedelsbehandling. Innan läkemedel ges enligt generella direktiv krävs dock som redan nämnts att en sjuksköterska gör en be- dömning av patientens behov av läkemedlet och kontrollerar läke- medlets indikation och kontraindikationer.26 För Försvarsmaktens del går det inte i alla lägen att som i den civila vården ställa krav på att en sjuksköterska ska bedöma patientens behov av läkemedlet och utföra sådana kontroller. 
  
 Enligt utredningens bedömning bör det vara möjligt utifrån gällande lagstiftning att genom föreskrifter tillåta sjukvårdare och andra som efter tillräcklig utbildning har visat sig inneha nödvändiga kunska- 
  
 259 kap. 4 § Läkemedelsverkets föreskrifter  
 (HSLF-FS 
  2019:32) om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit. 
  
 266 kap. 6 och 7 §§ i ovan nämnda föreskrift. 
  
 912 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 per, att administrera vissa receptbelagda läkemedel till skadade och sjuka i en stridsmiljö. Liknande behov finns i andra verksamheter där legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal inte alltid kan finnas på plats. Nedan beskrivs de särskilda lösningar som har skapats för att möjliggöra omedelbart omhändertagande av skadade till dess att de kan komma under behandling av legitimerad personal. 
  
 Hur liknande behov har tillgodosetts inom polisen 
  
 Även inom polisen finns behov av att andra än legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal under vissa särskilda omständigheter får admi- nistrera läkemedel, exempelvis Polismyndighetens nationella insats- styrka och de tre regionala förstärkta förmågorna. Poliser i dessa funktioner behöver, precis som Försvarsmaktens personal, kunna verka i situationer och miljöer där ordinarie hälso- och sjukvårds- personal inte alltid kan arbeta. De behöver därför kunna utföra visst omedelbart omhändertagande på skadeplats fram till den punkt där hälso- och sjukvårdspersonal kan möta upp. Polisen har därför ska- pat en rutin för sådan verksamhet inom ramen för gällande regelverk. 
  
 Poliser i den nationella insatsstyrkan och de regionala förstärkta förmågorna har, utöver den utbildning i akutsjukvård som alla poli- ser får, viss kompletterande utbildning i akutsjukvård. I aktuella in- satsstyrkor finns dessutom gruppsjukvårdare med ytterligare sjuk- vårdsutbildning. Syftet med gruppsjukvårdare är att stärka polisernas arbetsmiljö genom att möjliggöra ett akut omhändertagande i samt- liga miljöer som poliser verkar inom. Utbildningen är en högskole- kurs om 15 poäng med inriktning på akut prehospitalt omhänder- tagande med huvudinriktning trauma. 
  
 Gruppsjukvårdarna har också möjlighet att administrera läkemedel till kollegor. Det förutsätter att de har rätt utbildning, genomför delegationsprov samt fullföljer den fort- och vidareutbildning som regleras i verksamhetens krav. Vidare måste Socialstyrelsen bevilja undantag från delar ur sina föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens beslut gäller under en begränsad tid. Det förutsätts att vårdgivaren (Polismyndigheten) uppfyller övriga krav som gäller när hälso- och sjukvård ska bedrivas. Det ska finnas en verk- samhetschef och om denne inte är läkare ska också medicinskt led- 
  
 913 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 ningsansvarig läkare finnas avseende vård, diagnostik och behand- ling. Verksamhetschefen är ansvarig för att verksamheten bedrivs enligt gällande lagar och regler. Verksamheten regleras och kvalitets- säkras i ett vårdgivardirektiv som bland annat innehåller krav, rikt- linjer och rutiner som uppfyller det som anges i gällande regelverk  
 (HSLF-FS 
  och SOSFS). Det finns ett forum, ett medicinskt råd, som regelbundet går igenom och fastställer medicinska riktlinjer. 
  
 Gruppsjukvårdarna kan ges personliga delegationer av läkaren och får sedan administrera läkemedel enligt sina delegationer och medi- cinska riktlinjer. 
  
 Vissa undantag för ambulanssjukvård och räddningstjänst 
  
 Det finns i gällande rätt en särskild bestämmelse om att icke legiti- merad personal i ambulanssjukvården och räddningstjänsten med stöd av ett generellt direktiv om läkemedelsbehandling får iordningställa och administrera medicinsk oxygen, och läkemedel som innehåller naloxon och som enligt sitt godkännande kan administreras av andra personer än hälso- och sjukvårdspersonal till en patient. Sådana läke- medel kan då ges utan att en sjuksköterska har gjort en bedömning av patientens behov av läkemedel, vilket som ovan nämnts annars är ett krav enligt föreskrifterna.27 
  
 Utöver detta finns en generell möjlighet för Socialstyrelsen att medge undantag från bestämmelserna i föreskrifterna, om det finns särskilda skäl.28 
  
 Egenvård 
  
 Det finns många olika skäl till att de krav som ställs för hantering av läkemedel i vården bör sättas högre än då enskilda eller anhöriga han- terar läkemedel i sina hem. 
  
 Det kan dock ändå konstateras att mycket potenta läkemedel används av enskilda utanför vården. Sådana läkemedel lämnas ut från apotek och farmacevter ger då råd och instruktioner för läkemedlets användning. Vidare får den enskilde nödvändig information om läke- 
  
 277 kap. 8 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. 
  
 2813 kap. 1 § i ovan nämnda föreskrifter. 
  
 914 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 medlets användning genom skriftlig information, bl.a. sådan som finns i s.k. bipacksedlar. I många fall måste egenvård med potenta läke- medel dessutom skötas av anhöriga som bl.a. måste administrera läke- medlen även då det krävs injektioner. 
  
 Säkerställandet av Försvarsmaktens behov 
  
 Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal är en begränsad resurs redan i vardagen. Behoven av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal kan väntas bli än större under omständigheter med många skadade eller sjuka, t.ex. i krig. Det är därför inte realistiskt att tänka sig att stora mängder legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska flyttas från den civila hälso- och sjukvården till Försvarsmakten för att stå längst fram i strid. Det behöver därför finnas en vårdkedja som även vid väpnad strid säkerställer att en person som blir allvarligt skadad kan få omedelbar kamrathjälp, för att därefter förflyttas bakåt till Försvars- maktens sjukvårdare och sedan vidare till Försvarsmaktens legitime- rade hälso- och sjukvårdspersonal. Därifrån sker sedan normalt vidare transport till civil hälso- och sjukvård för fortsatt omhändertagande. Utredningen bedömer att det är möjligt utifrån gällande lagstiftning, och nödvändigt utifrån Försvarsmaktens behov, att skapa en ord- ning som möjliggör för sjukvårdare och andra som har fått tillräcklig utbildning och som visat sig besitta nödvändiga kunskapskrav, att administrera vissa receptbelagda läkemedel till skadade och sjuka i en stridsmiljö. Som beskrivits ovan har man hittat lösningar på lik- nande behov för räddningstjänst och polisen. I praktiken sker också delegering till anhöriga som får ge vissa receptbelagda läkemedel och utföra kvalificerade vårdåtgärder på sina egna barn. 
  
 Befintliga bestämmelser i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården  
 (HSLF-FS 
  2017:37) bedöms inte lämna utrymme för sådan hantering av läkemedel som Försvarsmakten har behov av. Socialstyrelsen kan visserligen enligt 13 kap. 1 § nämnda föreskrifter medge undantag från föreskrifternas bestämmelser om det finns särskilda skäl. I Socialsty- relsens föreskrifter finns också bestämmelser om kontroll och förvar- ing av läkemedel som behöver efterföljas.29 Det finns dock också be- 
  
 2912 kap. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2017:37) om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. 
  
 915 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 stämmelser i regleringen på läkemedelsområdet, bl.a. i de ovan nämnda föreskrifter från Läkemedelsverket om förordnande och utlämnande av läkemedel och teknisk sprit, som bör beaktas då en ordning som löser Försvarsmaktens behov ska inrättas. 
  
 Det framstår för utredningen som både möjligt och lämpligt att genom föreskrifter skapa en särskild ordning som säkerställer att Försvarsmakten även vid krig kan ge den vård som behövs. En möj- lighet kan vara att skapa en ordning som innebär att läkare i Försvars- makten kan utfärda generella direktiv om läkemedelsbehandling. Med stöd av sådana direktiv bör delegering kunna ske till namngivna personer som har de dokumenterade kunskaper som krävs för en ända- målsenlig och säker användning de aktuella läkemedlen. Direktiv ska givetvis endast omfatta läkemedel som är nödvändiga och lämpliga. Det måste också tydligt anges under vilka förutsättningar läkemedel ska få ges med stöd av sådan generell delegation. Det bör inte vara fråga om annat än ett mycket begränsat antal läkemedel som får an- vändas på en skadeplats i situationer där inte Försvarsmaktens egen legitimerade hälso- och sjukvårdspersonal kan verka. Det kan dock finnas andra lösningar som är lämpligare. 
  
 Det bör vara Försvarsmaktens ansvar att genomföra de utbild- ningar och kunskapskontroller som är nödvändiga för dessa ända- mål. Kontroll av att nödvändiga kunskaper vidmakthålls måste också ske löpande. Inte minst måste personer som genomgår Försvarsmaktens repetitionsövningar få reaktiverande utbildning. Kontroller måste då också utföras så att nödvändiga kunskaper vidmakthålls. Försvars- makten bör på ett relativt enkelt sätt, efter genomförd kunskapskon- troll, kunna dokumentera vem som har nödvändiga kunskaper. 
  
 IVO (som ansvarar för tillsyn över hälso- och sjukvårdspersona- len) och Försvarsinspektören för hälsa och miljö (som ansvarar för tillsynen över hälso- och sjukvården, tandvården och smittskyddet inom Försvarsmakten) kan utöva den tillsyn som krävs för att säker- ställa att generella direktiv om läkemedelsbehandling används korrekt och att de kunskapskrav som gäller för den personal som har rätt att hantera och administrera läkemedel med stöd av direktiven upprätt- hålls.30 
  
 307 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (2010:659) samt 1 § andra stycket förordning (2017:799) om försvarsinspektören för hälsa och miljös tillsyn över hälso- och sjukvården, tandvården och smittskyddet. 
  
 916 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 Socialstyrelsen och Läkemedelsverket kan själva besluta om att ändra gällande föreskrifter 
  
 Enligt utredningens bedömning framstår det som både möjligt och lämpligt att genom föreskrifter på myndighetsnivå skapa en särskild ordning som säkerställer att Försvarsmakten även vid krig kan ge den vård som behövs. Försvarsmakten kan genom en skrivelse till Social- styrelsen och till Läkemedelsverket eller på annat sätt påtala behovet av föreskrifter för hälso- och sjukvård i Försvarsmakten. 
  
 Försvarsmakten kan tillsammans med Socialstyrelsen och Läke- medelsverket reda ut bl.a. vilka läkemedel som är lämpliga och nöd- vändiga att administrera i en stridsmiljö, vilka kunskapskrav som bör gälla samt vilken utbildning och vilka kunskapskontroller som krävs. Förslag till föreskrifter som löser Försvarsmaktens behov av läke- medelsanvändning kan sedan tas fram. Om det mot förmodan skulle visa sig att det krävs föreskrifter på lagnivå, kan Försvarsmakten, Social- styrelsen eller Läkemedelsverket hemställa om nödvändiga lagänd- ringar hos regeringen. 
  
 12.2Försvarsmaktens möjligheter att meddela vissa föreskrifter för egen hälso- och sjukvård m.m. 
  
 Bedömning: Utredningen föreslår i avsnitt 8.2.10 att det bör genomföras mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjukvård vid Sveriges internationella samarbeten, inte minst försvarssamarbeten som innebär att utländska förband kan komma att verka i Sverige. I ett sådant uppdrag behöver även behoven av att föra journal på andra språk än svenska beaktas. Utredningen anser de olika frågorna om utländska sjukvårdsför- mågors rätt att verka i Sverige behöver analyseras som en sam- manhängande enhet, både för fredstida kriser och för krig. 
  
 Det finns inte skäl för denna utredning att lämna förslag till nya normgivningsbemyndiganden som ger Försvarsmakten ytterligare föreskriftsrätt avseende hälso- och sjukvård. Det mandat som För- svarsinspektören för hälsa och miljö har att föreskriva om hälso- och sjukvård, tandvård och smittskydd inom Försvarsmakten, i kombination med den möjlighet som Socialstyrelsen har att med- dela föreskrifter och besluta om undantag från sina föreskrifter 
  
 917 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 när det finns särskilda skäl, bedöms skapa tillräckliga möjligheter för Försvarsmakten att utifrån gällande regelverk inom hälso- och sjukvårdsområdet utforma rutiner som så långt möjligt är förenliga med regelverken för civil hälso- och sjukvård. Det inte finns behov av att införa särskilda bestämmelser i hälso- och sjuk- vårdslagen och ytterligare undantag för Försvarsmakten i patient- säkerhetslagen. 
  
 För det fall Försvarsmakten i och med den återupptagna total- försvarsplaneringen upplever att det finns behov av en förnyad översyn av mandat, föreskriftsrätter och tillsyn inom myndighe- tens hälso- och sjukvårdsverksamhet bör Försvarsmakten hem- ställa till regeringen om att det görs en sådan ny översyn. I en sådan översyn skulle även behovet av en särskild smittskyddsläkar- funktion inom Försvarsmakten kunna övervägas. 
  
 Försvarsmakten bedriver verksamhet över hela landet både i fredstid och vid höjd beredskap och krig. Försvarsmakten bedriver också verk- samhet utomlands genom internationella insatser. 
  
 Försvarsmakten har påtalat behov av analyser och förslag som säkerställer genomförandet av internationella samarbeten där För- svarsmakten har en central roll. Det gäller frågor om värdlandsstöd vid samverkan med länder inom EU och länder utanför denna gemen- skap. Även frågor om hälso- och sjukvårdslagstiftningens tillämpning vid övningar i Sverige med utländska militära enheter har uppkom- mit. Vissa problem och förslag som relaterar till sådana samarbeten har också redovisats, bl.a. frågor om journalföring på engelska. Vidare har Försvarsmakten framhållit problem kring spårning av skadade soldater som befinner sig inom den civila hälso- och sjukvården (sekretesshinder), problem kring smittskydd och behovet av särskild smittskyddsläkare i Försvarsmakten. Frågor som rör utländsk mili- tär sjukvårdspersonals rätt att verka i Sverige hanteras tillsammans med liknande civila frågor i avsnitt 8.2.10. 
  
 12.2.1Internationella samarbeten 
  
 I enlighet med vad som tidigare anförts bygger Sveriges säkerhets- politiska och militära strategi på internationellt samarbete. Det finns många olika frågor om förutsättningarna för utländsk militär sjuk- 
  
 918 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 vårdspersonal att verka i Sverige vid fredstida kriser och krig. Enligt den bedömning som utredningen gör i avsnitt 8.2.10 finns starka skäl att genomföra mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjukvård vid Sveriges internationella samarbeten. Kom- plexiteten och omfattningen av ett sådant arbete bedöms kräva en separat utredning. För att närmare belysa en av dessa frågor som För- svarsmakten väckt, frågan om journalföring på andra språk än det svenska, görs nedan en särskild utvikning i frågan (avsnitt 12.3). 
  
 12.2.2Frågor om vissa normgivningsbemyndiganden 
  
 Ansvaret för hälso- och sjukvården, tandvården och smittskyddet inom Försvarsmakten är uppdelat såtillvida att funktionsansvaret för verk- samheten, och vårdgivaransvaret, ligger på produktionsledningen inom Försvarsmakten, medan tillsynen över hälso- och sjukvården, tand- vården och smittskyddet inom myndigheten utövas av den fristående lagreglerade funktionen Försvarsinspektören för hälsa och miljö. 
  
 Det kan inledningsvis konstateras att de förhållanden under vilka Försvarsmakten behöver kunna bedriva sjukvård i vissa fall skiljer sig från den civila sjukvårdens ordinarie verksamhet, vilket också kan föranleda behov av vissa särskilda bestämmelser för Försvarsmak- tens hälso- och sjukvård. 
  
 Försvarsmakten har till utredningen framfört att det med hänsyn till de särskilda förhållanden som finns i myndighetens verksamhet kan finnas skäl att skapa normgivningsbemyndiganden som ger För- svarsmakten rätt att meddela föreskrifter avseende hälso- och sjuk- vård för sin egen verksamhet. Ett antal förslag till sådana bemyn- diganden har presenterats. Innan vi går närmare in på detta framhålls att frågor om smittskydd, även frågor om normgivningsbemyndi- ganden avseende smittskydd, avhandlas under nästa rubrik. 
  
 De skäl för normgivningsbemyndigande som Försvarsmakten läm- nat såvitt avser läkemedelshantering bedöms ha att göra med att vissa myndighetsföreskrifter från Socialstyrelsen inte är tillräckligt anpas- sade för de behov som Försvarsmakten har. Utredningen delar För- svarsmaktens syn på behov och problem (se avsnitt 12.1) och har ovan presenterat en lösning för detta. I princip motsvarande skäl finns bakom förslag till normgivningsbemyndiganden som avser föreskrifter om journalföring på engelska. 
  
 919 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens skäl för sina förslag är övergripande att myndig- heten själv, med nya normgivningsbemyndiganden, skulle kunna meddela föreskrifter som löser deras problem. Så är säkert fallet. Det finns dock enligt utredningens mening inte nu skäl för förslag om normgivningsbemyndigande till Försvarsmakten för särskilda före- skrifter om hantering av läkemedel inom försvarets hälso- och sjuk- vård eller om journalföring på engelska. Frågorna bör lämpligen lösas ut genom ändringar av Socialstyrelsens föreskrifter. 
  
 Vidare kan konstateras att bestämmelser som finns i t.ex. HSL och PSL som regel är allmänt hållna och enligt utredningens bedömning torde det inte i någon avgörande omfattning finnas problem för För- svarsmakten att leva upp till lagbestämmelserna även under höjd bered- skap och krig. Vad nu sagts gäller dock inte i lika hög grad internatio- nella samarbeten som rör Försvarsmakten men också den ”civila” hälso- och sjukvården. Dessa frågor kräver en ordentlig genomlysning och flera av de problem, frågor eller behov som Försvarsmakten påtalat bör lämpligen omhändertas vid ett sådant arbete. 
  
 Som regeringen har konstaterat i totalförsvarspropositionen 2021– 2025 är Försvarsmaktens sjukvårdsresurser begränsade och hälso- och sjukvården i krig behöver ske i nära samverkan mellan militär och civil sjukvård.31 Enligt utredningens bedömning är det därmed att föredra om reglerna för hälso- och sjukvårdspersonalen är så lika som möjligt oavsett vem personalen arbetar för. 
  
 Vissa förslag till normgivningsbemyndiganden som Försvarsmakten tagit fram är mycket långtgående, exempelvis förslag som ger rätt att meddela ”ytterligare föreskrifter om skyldigheter för hälso- och sjuk- vårdspersonalen som behövs till skydd för människors liv, person- liga säkerhet eller hälsa” eller rätt att meddela ”förskrifter för den hälso- och sjukvård som Försvarsmakten bedriver”. Det bedöms inte finnas skäl för sådana normgivningsbemyndiganden, som under alla förhållanden bedöms allt för långtgående och påtagligt skulle kunna påverka det hälso- och sjukvårdssystem som nu finns. 
  
 Utredningen lämnar mot ovanstående bakgrund inte förslag till nya normgivningsbemyndiganden för Försvarsmakten. 
  
 31Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 108. 
  
 920 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 12.2.3Frågor om smittskydd 
  
 Alla regioner har sina egna smittskyddsläkare med mandat att be- sluta riktlinjer som gäller inom den egna regionen. Försvarsmakten har till utredningen framfört att de har samverkan med regionernas smittskyddsläkare, men att det är en utmaning när regionala förhåll- ningsregler skiljer sig över landet och också kan omfatta personal vid internationella militära insatser och personal vid enheter som har insatsberedskap dygnet runt året om. 
  
 Smittskyddsläkarnas riktlinjer kan i praktiken medföra t.ex. för- bud att genomföra en övning eller förhindra inryckning av värn- pliktiga. Försvarsmakten har framfört att myndigheten därför har behov av att ha en egen smittskyddsläkare inom myndigheten som bör ha motsvarande befogenheter som civila smittskyddsläkare. En sådan funktion skulle enligt Försvarsmakten också kunna åläggas att samverka med civila smittskyddsläkare. Sådan samverkan skulle enligt Försvarsmakten också kunna gynnas av att det från Försvarsmaktens sida är en och samma person som samverkar med de regionala smitt- skyddsläkarna och som kan ha en samlad lägesbild över situationen och behoven i Försvarsmaktens verksamhet. 
  
 Enligt smittskyddslagen (2004:168) är det Folkhälsomyndighe- ten som ansvarar för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smitt- skydd. Folkhälsomyndigheten ska följa och vidareutveckla smittskyd- det samt följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och internationellt.32 Varje region ansvarar för att behövliga smittskydds- åtgärder vidtas inom regionens område och i varje region ska det finnas en smittskyddsläkare.33 Det finns också i smittskyddslagen en skyldighet för myndigheter inom smittskyddet, andra berörda myn- digheter, läkare samt annan hälso- och sjukvårdspersonal att sam- verka för att förebygga och begränsa utbrott eller spridning av smitt- samma sjukdomar.34 
  
 Bestämmelser om smittskyddsläkarens ansvar finns i 6 kap. smitt- skyddslagen. Smittskyddsläkaren har bl.a. ett samlat ansvar för smitt- skyddsarbetet inom det område där han eller hon verkar. Smittskydds- läkaren ska planera, organisera och leda smittskyddet och verka för effektivitet, samordning och likformighet. I smittskyddsläkarens upp- 
  
 321 kap. 7 § smittskyddslagen (2004:168). 
  
 331 kap. 8 och 9 §§ ovan nämnda författning. 
  
 341 kap. 10 § ovan nämnda författning. 
  
 921 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 gifter ingår bl.a. att se till att allmänheten har tillgång till den infor- mation som behövs för att var och en ska kunna skydda sig mot smitt- samma sjukdomar, ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk, ansvara för smitt- spårning, se till att förebyggande åtgärder vidtas och följa att vård- givare vidtar de åtgärder som krävs för att förebygga smittspridning. 
  
 Försvarsinspektören för hälsa och miljö har möjlighet att meddela vissa föreskrifter, bl.a. om undantag från smittskyddslagens tillämp- ning på Försvarsmakten och Försvarets materielverk, i den utsträck- ning föreskrifterna inte gäller en tvångsåtgärd mot en enskild.35 Det framstår som ett mycket långtgående bemyndigande. Såvitt utred- ningen kunnat finna har dock inte några sådana föreskrifter om undan- tag från smittskyddslagen beslutats ännu. 
  
 Försvarsmakten måste kunna agera på det sätt som krävs för att lösa sina uppgifter, inte minst vid väpnat angrepp mot Sverige, och detta väcker en del speciella frågor om smittskydd. Frågorna har säkert många likheter med frågor som uppkommer då människor som ver- kar i civila samhällsviktiga verksamheter måste resa mellan olika delar i Sverige. 
  
 Försvarsmakten har också framfört till utredningen att det kan ifrågasättas om det är ändamålsenligt att föreskriftsrätten avseende undantag från smittskyddslagens bestämmelser ligger på tillsynsfunk- tionen, eller om sådan föreskriftsrätt i stället bör ligga på den funk- tion som ansvarar för Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsverk- samhet. 
  
 Utredningen konstaterar att det för några år sedan gjordes en över- syn av tillsynsfunktionen och dess föreskriftsrätt inom Försvarsmakten. Regeringen tillsatte 2014 en utredning för att se över detta, vilken läm- nade betänkandet Tillsyn och kontroll på hälso- och miljöområdet inom försvaret (SOU 2015:79). Den utredningen tittade bl.a. på om det fanns skäl att skilja tillsynen från normering inom Försvarsmakten men gjorde bedömningen att det var mest ändamålsenligt att tillsyns- funktionen hade kvar föreskriftsrätten.36 Regeringen genomförde en rad författningsändringar till följd av förslagen och inrättade funktio- nen Försvarsinspektören för hälsa och miljö genom propositionen Tillsyn och kontroll på hälso- och miljöområdet (prop. 2016/17:144). 
  
 3526 § första stycket 3 förordningen (2017:799) om försvarsinspektören för hälsa och miljös tillsyn över hälso- och sjukvården, tandvården och smittskyddet. 
  
 36Tillsyn och kontroll på hälso- och miljöområdet inom försvaret (SOU 2015:79), s.  
 235–239. 
  
 922 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 Utredningen bedömer att eventuella förändringar i ansvarsför- delningen mellan Försvarsmaktens produktionsenheter och tillsyns- funktionen kräver en djupare analys än vad som är möjligt inom ramen för vårt uppdrag. För det fall Försvarsmakten i och med den återupptagna totalförsvarsplaneringen upplever att det finns behov av en förnyad översyn av mandat, föreskriftsrätter och tillsyn inom myndighetens hälso- och sjukvårdsverksamhet bör Försvarsmakten hemställa till regeringen om att det görs en sådan ny översyn. I en sådan översyn skulle även behovet av en särskild smittskyddsläkar- funktion inom Försvarsmakten kunna övervägas. 
  
 Utredningen kan vidare konstatera att utöver de funktioner inom Försvarsmakten som är reglerade i lag eller förordning står det myn- digheten fritt att organisera sin hälso- och sjukvård på det sätt som den finner effektivast. Det finns såvitt utredningen kan bedöma inget som t.ex. hindrar att myndigheten utser en person med ansvar för att samordna smittskyddsfrågorna inom myndigheten för att under- lätta samordning gentemot regionernas smittskyddsläkare. 
  
 Det mandat som Försvarsinspektören för hälsa och miljö har att meddela föreskrifter som rör smittskydd bedöms ge stort utrymme för nödvändiga föreskrifter inom Försvarsmakten. Frågan är vilket mervärde det skulle tillföra att skapa ytterligare mandat och om man- daten bör ligga på den del av Försvarsmakten som har funktionsansvar eller för Försvarsinspektören för hälsa och miljö. 
  
 Utredningen bedömer att det mandat som Försvarsinspektören för hälsa och miljö har i dag att föreskriva om hälso- och sjukvård, tandvård och smittskydd inom Försvarsmakten i kombination med den möjlighet som Socialstyrelsen har att meddela undantag från sina föreskrifter eller ändra dessa när det finns särskilda skäl, bör vara tillräckliga för att Försvarsmakten inom hälso- och sjukvårdsområ- det ska kunna utforma rutiner som så långt möjligt är förenliga med regelverken för civil hälso- och sjukvård. 
  
 923 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 12.3Möjlighet att föra patientjournal på andra språk än svenska 
  
 Inom ramen för Försvarsmaktens internationella insatser och i sam- band med övningar med andra länder, i och utanför Sverige, uppkom- mer emellanåt behov av att kunna föra patientjournal på engelska språket. Sådana behov kan också uppkomma i krig. 
  
 Journalföring inom hälso- och sjukvården 
  
 Bestämmelser om journalföring inom hälso- och sjukvården finns i patientdatalagen (2008:355). Där anges att vid vård av patienter ska det föras patientjournal. En patientjournal ska föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter.37 Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal är även en informationskälla för patien- ten själv, uppföljning och utveckling av verksamheten, tillsyn och rättsliga krav, uppgiftsskyldighet enligt lag, samt för forskning.38 
  
 En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. I 3 kap. 6 § patientdatalagen anges vilka uppgifter som alltid ska finnas i en patientjournal om de finns tillgängliga. Det är bl.a. uppgift om patientens identitet, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, ställd diagnos, väsentliga upp- gifter om vidtagna och planerade åtgärder, information som lämnats till patienten och närstående, ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ m.m. All legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal samt vissa andra särskilt angivna kategorier av personer är skyldiga att föra patientjournal.39 
  
 I patientdatalagen anges också att de journalhandlingar som upp- rättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språ- ket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. Det finns också ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om att en sådan journalhandling får vara skriven på ett annat språk än svenska.40 Det finns därutöver ett särskilt bemyndigande för reger- 
  
 373 kap. 1 § patientdatalagen (2008:355). 
  
 383 kap. 2 § ovan nämnda författning. 
  
 393 kap. 3 § ovan nämnda författning. 
  
 403 kap. 13 § ovan nämnda författning. 
  
 924 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 ingen att meddela särskilda föreskrifter om patientjournaler i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara.41 
  
 Regeringen har bemyndigat Socialstyrelsen att meddela föreskrif- ter om undantag från bestämmelsen i patientdatalagen att en journal- handling som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skriven på svenska språket.42 
  
 Socialstyrelsens har beslutat föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. I dessa förskrifter finns två bestämmelser om journalföring på andra språk än svenska i 6 kap. 8 och 9 §§. Det ena undantaget anger att yrkesutövare som har fått ett behörighetsbevis för ett yrke i hälso- och sjukvården, tandvården eller i detaljhandel med läkemedel enligt bestämmelserna om erkännande av utländsk utbildning i 6 kap. 1 § patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) får föra patientjournal på danska eller norska. Det andra undantaget anger att yrkesutövare som i kraft av utomnordisk utbildning har fått ett förordnande av Socialstyrelsen att utöva yrke i hälso- och sjukvården får föra patientjournal på engelska, om det anges i förordnandet. Det framgår också av Socialstyrelsens föreskrifter att den vårdgivare som anlitar hälso- och sjukvårdspersonal som får föra patientjournal på något annat språk än svenska, ska säkerställa att kravet på noggrannhet i dokumentationen upprätthålls, och att väsentliga ställningstaganden som gäller vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskydds- lagen (2004:168) samt slutanteckningar eller andra sammanfattningar av genomförd vård finns upprättade på svenska. 
  
 Utredningens bedömning 
  
 I gällande bestämmelser finns det inte någon möjlighet för svensk hälso- och sjukvårdspersonal att föra journal på engelska. För ut- ländsk hälso- och sjukvårdspersonal krävs att de har fått ett förord- nande av Socialstyrelsen att utöva yrke i hälso- och sjukvården och att det särskilt anges i förordnandet att de ska få föra patientjournal på engelska. Det finns möjlighet för Socialstyrelsen att med stöd av 
  
 413 kap. 19 § ovan nämnda författning. 
  
 423 § 1 förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för Socialstyrelsen att meddela föreskrifter m.m. 
  
 925 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 ovan nämnda bemyndigande besluta om fler undantag från kravet på att patientjournalen ska vara skriven på svenska. 
  
 Utifrån gällande rätt kan utredningen konstatera att Försvars- makten är vårdgivare för sådan hälso- och sjukvård som myndig- heten bedriver. I huvudsak bedriver Försvarsmakten hälso- och sjuk- vård för sin egen personal. Vid internationella insatser, i samband med internationella övningar i Sverige eller i andra länder samt i hän- delse av krig i Sverige kan det förekomma att Försvarsmakten även utför hälso- och sjukvårdsåtgärder på utländsk militär personal och på civila. Det kan också uppstå situationer när utländsk militär hälso- och sjukvårdspersonal bistår Försvarsmaktens egen personal vid ut- förandet av hälso- och sjukvård. I dessa verksamheter kan det finnas behov av att Försvarsmakten får möjlighet att föra patientjournal på engelska språket. Utredningen konstaterar att utgångspunkten i 3 kap. 13 § patientdatalagen är att de journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. 
  
 Lagstiftaren har dock förutsett att det kan behöva finnas undan- tag från denna bestämmelse och det finns därför i samma lagrum ett bemyndigande för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela föreskrifter om att en sådan journalhandling får vara skriven på ett annat språk än svenska. Regeringen har be- myndigat Socialstyrelsen att föreskriva om sådana undantag. Med tanke på de särskilda förhållanden som gäller för Försvarsmaktens verk- samhet och de internationella samarbeten som Sveriges säkerhets- politiska strategi bygger på bedömer utredningen att det bör kunna finnas skäl för Socialstyrelsen att överväga om det finns anledning att besluta ytterligare undantag i myndighetens föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2016:40) om journalföring och behandling av person- uppgifter i hälso- och sjukvården. Det bör därvid övervägas vilka möj- ligheter det finns att hantera frågan inom ramen för gällande bestäm- melser. Analysen bör enligt utredningen utgå ifrån den viljeyttring som både riksdag och regering gjort att svensk säkerhet byggs tillsam- mans med andra och att utgångspunkten därmed är att andra nationers militära personal kommer arbeta sida vid sida med Försvarsmakten. Vid en sådan översyn bör det också särskilt beaktas vilka risker det kan innebära för liv och hälsa om Försvarsmakten inte får föra journal på engelska. En sådan översyn av föreskrifterna bör ske i nära samverkan med Försvarsmakten. 
  
 926 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 8.2.10 att det bör genomföras mer ingående analyser av de många olika frågor som rör hälso- och sjuk- vård vid Sveriges internationella samarbeten, inte minst försvars- samarbeten som innebär att utländska förband kan komma att verka i Sverige. I ett sådant uppdrag behöver även behoven av att föra jour- nal på andra språk än svenska beaktas. Utredningen kan konstatera att det är svårt och mindre lämpligt att dela upp och utreda de olika frågorna om utländska sjukvårdsförmågors rätt att verka i Sverige i mindre delar. Det handlar både om att säkerställa rätten att använda fordon, importera och använda läkemedel samt medicintekniska pro- dukter och att personalen får verka. Hela sjukvårdssystemet behöver analyseras som en sammanhängande enhet. Dessutom måste hela hotskalan från normalläge, kris och in i höjd beredskap och krig tas i beaktande. Frågan om Försvarsmaktens möjligheter att journalföra på engelska bör enligt utredningen hanteras i en sådan särskild ut- redning där även utländska vårdgivares möjligheter att föra journal på andra språk hanteras. 
  
 12.4Försvarsmakten behöver kunna få uppgift om var skadad eller avliden personal finns 
  
 Förslag: Det införs en skyldighet för hälso- och sjukvårdsperso- nal att under höjd beredskap lämna uppgift till Försvarsmakten om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning. Det görs genom en ändring av 6 kap. 15 § 1 patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsresurser är begränsade och vården i krig bygger på att soldater med svårare skador och sjuk- domar förs vidare till civil hälso- och sjukvård. Detta framgår också av totalförsvarspropositionen där det tydligt framgår att Försvars- makten har ett behov av stöd från den civila sjukvården och att sjuk- vården i totalförsvaret behöver ses i ett sammanhang.43 
  
 Det faktum att en skadad eller sjuk soldat rör sig mellan den mili- tära och den civila sjukvården medför att Försvarsmakten, både i egenskap av arbetsgivare och i egenskap av remitterande vårdgivare, har behov av att få information om på vilket sjukhus eller vilken vård- 
  
 43Totalförsvarspropositionen  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 108 och 125. 
  
 927 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 inrättning som patienten/soldaten befinner sig. Försvarsmakten be- höver också kunna få information om ifall en soldat har avlidit på sjukhus eller annan vårdinrättning. 
  
 12.4.1Gällande bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt 
  
 Enligt gällande bestämmelser omfattas den omständigheten att en person vårdas på sjukhus av sekretess. I offentlig hälso- och sjukvård finns bestämmelser om sekretess i 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), i det följande förkortad OSL. Där anges bl.a. att sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. Uppgifter får alltid lämnas ut om patienten samtycker till det.44 Därutöver får uppgifter bara lämnas ut om det finns en sekretessbrytande bestämmelse eller uppgiftsskyl- dighet i lag. Sekretess hindrar däremot inte att en uppgift lämnas till en enskild eller till en annan myndighet, om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten ska kunna fullgöra sin verksamhet.45 
  
 För hälso- och sjukvårdspersonal i privata verksamheter finns mot- svarande bestämmelser om tystnadsplikt i 6 kap. 12 § patientsäker- hetslagen (2010:659). 
  
 I 6 kap. 15 § patientsäkerhetslagen finns bestämmelser om vissa uppgiftsskyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal. Där framgår bl.a. enligt första punkten att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyl- dig att lämna ut sådana uppgifter som gäller huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifterna i ett särskilt fall begärs av en domstol, en åklagarmyndighet, Polismyndigheten, Säkerhetspolisen, Kronofogdemyndigheten eller Skatteverket. Frågan är om det är moti- verat att utöka denna uppgiftsskyldighet till att även omfatta utläm- nande av uppgifter till Försvarsmakten. 
  
 4410 kap. 1 § och 12 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). 
  
 4510 kap. 2 § ovan nämnda författning. 
  
 928 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 12.4.2Försvarsmaktens behov av uppgifter 
  
 Enligt Försvarsmakten behöver myndigheten för att kunna ta sitt arbetsgivaransvar få information från civila vårdgivare om var deras anställda personal vårdas. Gällande sekretessbestämmelser och be- stämmelser om tystnadsplikt förhindrar i nuläget hälso- och sjuk- vården att lämna ut sådana uppgifter till Försvarsmakten, om inte den skadade eller sjuke patienten själv kan samtycka till ett sådant utlämnande. Nuvarande regelverk försvårar Försvarsmaktens möj- ligheter att följa upp patienten, kontakta anhöriga och få tillbaka personen till enheten när hen är färdigbehandlad. Försvarsmakten har också behov av att veta om personal kommer tillbaka eller har avlidit för att kunna planera för ersättningspersonal. Därutöver har Försvarsmakten i rollen som vårdgivare, som har remitterat skadade eller sjuka personer vidare till civil hälso- och sjukvård, behov av att få medicinsk information om patienten. Inom Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsverksamhet gäller samma sekretessbestämmel- ser till skydd för den enskilde som i kommunernas och regionernas hälso- och sjukvård. Utbyte av uppgifter om en patient mellan För- svarsmakten i egenskap av vårdgivare och civil hälso- och sjukvård kan i avsaknad av samtycke från den enskilde i vissa fall ske om upp- giften behövs för att hen ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd.46 
  
 I rollen som arbetsgivare är Försvarsmakten skyldig enligt arbets- miljölagen (1977:1160) att utan dröjsmål underrätta Arbetsmiljöver- ket om dödsfall eller svårare personskada som har inträffat i samband med arbetets utförande. En arbetsgivare ska också utan dröjsmål underrätta Arbetsmiljöverket om skador i samband med arbetet som drabbat flera arbetstagare samtidigt och om tillbud som inneburit allvarlig fara för liv och hälsa.47 
  
 Försvarsmaktens behov av att veta var skadad och sjuk personal vårdas måste ställas mot skyddet för den enskildes integritet och rätt till privatliv. Det är tänkbart att det kan förekomma fall där den en- skilde eller en närstående skulle kunna anses lida men om uppgiften om var patienten vårdas lämnas ut till arbetsgivaren. Det skulle exem- pelvis kunna förekomma när patienten inte vill tillbaka i tjänst och därmed inte vill att Försvarsmakten ska veta var denne befinner sig. 
  
 4625 kap. 13 § offentlighets- och sekretesslagen. 
  
 473 kap. 3 a § arbetsmiljölagen (1977:1160) samt 2 § arbetsmiljöförordningen (1977:1166). 
  
 929 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt inom hälso- och sjukvården är relativt starka till skydd för den enskilde. Det behöver därmed noggrant övervägas om ett sådant ingrepp i den personliga integriteten som det skulle kunna medföra om hälso- och sjukvårds- personal skulle få en skyldighet att lämna uppgift till Försvarsmak- ten om att en person vårdas på sjukhuset eller vårdinrättningen, är proportionerligt och berättigat. 
  
 12.4.3Under höjd beredskap gäller krigstjänstgöring 
  
 Enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt gäller totalförsvars- plikt för varje svensk medborgare från början av det kalenderår när han eller hon fyller sexton år till slutet av det kalenderår när han eller hon fyller sjuttio år. Enligt 4 kap. 7 § samma lag är totalförsvarspliktiga som har krigsplacerats enligt denna lag skyldiga att fullgöra krigs- tjänstgöring under höjd beredskap. Den som fullgör värnplikt eller civilplikt är skyldig att i den mån verksamheten kräver det tåla inskränk- ningar såväl i sin frihet att förflytta sig inom landet och att lämna detta som i sin personliga frihet i övrigt.48 Med värnplikt avses enligt lagen grundutbildning, repetitionsutbildning, beredskapstjänstgöring och krigstjänstgöring.49 
  
 Av detta framgår enligt utredningens bedömning att under höjd beredskap, när de som krigsplacerats i Försvarsmakten är skyldiga att fullgöra krigstjänstgöring, har Försvarsmakten ett berättigat intresse av att kunna veta var skadade och sjuka soldater vårdas för att veta var de finns, om de har avlidit, eller om, och i så fall när, de kan väntas återinträda i tjänst. Det framgår uttryckligen av lagen om totalför- svarsplikt att den som fullgör bl.a. värnplikt, i vilket även krigstjänst- göring inkluderas, är skyldig att tåla inskränkningar i sin personliga frihet. Att hälso- och sjukvårdspersonal på fråga från en statlig myn- dighet ska kunna tala om ifall en person vistas på en vårdinrättning har i tidigare förarbeten bedömts normalt inte utgöra något större men för den enskilde. Däremot har det bedömts medföra större problem för den enskilde om utomstående kan dra slutsatser om orsaken till besöket.50 Under höjd beredskap bedömer utredningen att det all- 
  
 485 kap. 1 § första stycket lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. 
  
 491 kap. 4 § ovan nämnda författning. 
  
 50Regeringens proposition om ändring i sekretesslagen (1980:100) m.m. (prop. 1981/82:186), s.  
 13–29. 
  
 930 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 männas intresse av att kunna följa upp om de som omfattas av värn- plikt med krigstjänstgöring har avlidit eller kan inställa sig till fort- satt tjänstgöring efter sjukdom eller skada väger tyngre än skyddet för den enskildes integritet. 
  
 Det kan också noteras att avvika eller utebli från tjänstgöring enligt totalförsvarsplikt är straffsanktionerat.51 Om avvikandet sker i höjd beredskap är straffet större. 
  
 12.4.4I fredstid har Försvarsmakten både anställd personal och värnpliktiga 
  
 När det gäller Försvarsmaktens roll som arbetsgivare i förhållande till den ordinarie anställda personalen i fredstid kan den jämställas med andra arbetsgivares roll. Många arbetsgivare kan ha ett intresse av att veta var en anställd som har skadats svårt i tjänsten eller på annat sätt har blivit sjuk eller skadad befinner sig. Det kan vara för att kunna ta sitt ansvar som arbetsgivare och informera den anställ- des anhöriga, få information om hur allvarligt tillståndet är för den anställde, få hjälp att etablera kontakt med denne och få veta om och i så fall när den anställde kan beräknas vara tillbaka i tjänst. Det kan också vara för att bättre kunna hantera frågor från media. I det av- seendet skiljer sig inte Försvarsmaktens intresse från andra arbets- givares. 
  
 Utredningen kan konstatera att när det gäller att informera en sjuk eller skadads anhöriga är det något som hälso- och sjukvården regelmässigt säkerställer. Det är därmed inte nödvändigt att göra av- steg från hälso- och sjukvårdssekretessen för att säkerställa informa- tion till närmast anhöriga. Det är alltid möjligt att lämna ut uppgift om att en person finns på en vårdinrättning om denne samtycker till det. I många fall uppstår därför inga problem kring detta. Utred- ningen bedömer inte att det i fredstid finns skäl att behandla För- svarsmakten på annat sätt än andra arbetsgivare i detta avseende. 
  
 Däremot har Försvarsmakten även i fredstid värnpliktig personal som omfattas av lagen om totalförsvarsplikt. En person som fullgör värnplikt är enligt 5 kap. 1 § lagen om totalförsvarsplikt skyldig att i den mån verksamheten kräver det tåla inskränkningar såväl i sin fri- het att förflytta sig inom landet och att lämna detta som i sin per- 
  
 5110 kap. 2 och 3 §§ lagen om totalförsvarsplikt. 
  
 931 
  
 Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 SOU 2022:6 
  
 sonliga frihet i övrigt. Det skulle därför även i fredstid kunna finnas skäl att låta Försvarsmakten få uppgift från hälso- och sjukvårds- personal om huruvida personal som fullgör värnplikt vårdas på vård- inrättning. Utredningen bedömer dock att det skulle ställa stora krav på hälso- och sjukvårdspersonalen att utreda vilka anställningsför- hållanden patienten har inom Försvarsmakten om olika sekretess- regler ska gälla för olika former av anställda inom Försvarsmakten. En sådan ordning kan därför inte anses lämplig. Under fredstida förhål- landen när någon värnpliktig blir så skadad eller sjuk att denne be- höver vårdas på vårdinrättning bör det normalt gå att hantera genom att den värnpliktige samtycker till att information om var denne befinner sig kan lämnas ut eller sökas via anhöriga. 
  
 12.4.5Förslag till utökad uppgiftsskyldighet 
  
 Utredningen anser att det finns skäl att införa en skyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalens att på begäran av Försvarsmakten vid höjd beredskap lämna uppgift om att den som enligt lag är skyldig att tjänst- göra hos Försvarsmakten vistas på sjukvårdsinrättningen. Skyldigheten införs genom ett tillägg till bestämmelsen i 6 kap. 15 § första stycket 1 patientsäkerhetslagen. 
  
 Av tidigare förarbeten till denna bestämmelse framgår att uppgifts- skyldigheten gäller när en viss person efterfrågas, även om denne inte är känd med namn. Det är därmed inte fråga om att Försvarsmakten ska få tillgång till sjukvårdens patientregister. Även personer som söker sig till öppenvården vistas där så länge de finns kvar på vårdinrätt- ningen. Uppgiftsskyldigheten gäller därmed även sådana personer.52 Skyldigheten gäller bara under höjd beredskap och avser endast per- soner som är skyldiga enligt lag att tjänstgöra hos Försvarsmakten. 
  
 52Regeringens proposition om ändring i sekretesslagen (1980:100) m.m. (prop. 1981/82:186), s. 65. 
  
 932 
  
 13 Författningsberedskap 
  
 En god författningsberedskap innebär att de svenska författningarna innehåller de bestämmelser som är nödvändiga för att totalförsvaret ska kunna lösa sina uppgifter och för att det svenska samhället ska fungera i laga former även under kriser och i krig.1 
  
 I Sverige finns rättslig reglering för hur det svenska samhället ska fungera under höjd beredskap och i krig samt hur samhället ska planera och förbereda sig för sådana situationer. Utgångspunkten för regel- verket är att Sverige ska utgöra en rättsstat även i krig. Sverige till- lämpar inte s.k. undantagstillstånd, vilket ger staten möjlighet att åsido- sätta grundlagen om samhället är hotat. I stället har svenska lagstiftares strävan varit att i fred utforma en rättslig reglering för kris- och krigssituationer i syfte att uppnå en så god författningsberedskap som möjligt. 
  
 Kunskap kring vilka regler som gäller under höjd beredskap och i krig samt förutsägbarhet om tillämpningen ger även berörda aktö- rer förutsättningar att planera och förbereda sig för dessa typer av tillstånd. Regelverket ger rättsliga förutsättningar för samhället att verka enligt förenklade konstitutionella och förvaltningsrättsliga prin- ciper för att bl.a. underlätta beslutsfattande. Det ger också förutsätt- ningar för staten att kunna ingripa i enskilda individers fri- och rättig- heter samt förfoga över resurser som finns i näringslivet för att på så sätt få tillgång till personella och materiella resurser som kan gynna de samlade försvarsansträngningarna. 
  
 Sammantaget syftar författningsberedskapen till att ge legala möj- ligheter till en betydande nationell kraftsamling för att försvara lan- det samt för att få samhället att fungera i laga former även under krigs- förhållanden. Samhällets omställning från fred till krig måste kunna ske skyndsamt för att få avsedd verkan. Beslut inom den offentliga verk- 
  
 1Motståndskraft – Inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret  
 2021–2025 
  (Ds 2017:66) s. 39. 
  
 933 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 samheten måste många gånger kunna fattas och verkställas snabbare under krigsförhållanden än vad som normalt är fallet. I 15 kap. reger- ingsformen finns bestämmelser om krig och krigsfara som ger grund- läggande förutsättningar för det.2 
  
 Utredningen har tidigare i detta betänkande och i tidigare betän- kanden lämnat förslag som ska säkerställa nödvändiga resurser för att så långt möjligt undvika en katastrof. Utredningen har också läm- nat förslag som ska bidra till att säkerställa planering och planerings- underlag som bedömts nödvändiga för hälso- och sjukvården i ett normalläge men också är av betydelse för totalförsvarets hälso- och sjukvård. I detta kapitel finns ytterligare förslag för att hälso- och sjuk- vården ska fungera i laga former även under kriser och i krig. 
  
 13.1Bestämmelser i gällande rätt kan vara olämpliga eller svåra att följa 
  
 Bestämmelser i mer än 250 författningar reglerar olika förhållanden inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna syftar ytterst till att säkerställa en behandlingseffektiv och patientsäker vård dvs. bestäm- melser av stor betydelse för att skydda enskildas liv och hälsa. Det finns ett antal författningar som är centrala för hälso- och sjuk- vårdens styrning. Flera författningar härrör från  
 EU-rätten 
  och det finns också bestämmelser i  
 EU-rätten 
  som rör vård. 
  
 Utredningen har avgränsat sina analyser och bedömningar till de tre mest centrala lagarna på hälso- och sjukvårdsområdet. Hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL, och patientlagen (2014:821) innehåller grundläggande och övergripande bestämmelser på hälso- och sjukvårdsområdet. Patientsäkerhetslagen (2010:659), i det följande förkortad PSL, innehåller centrala bestämmelser om patientsäkerhet. 
  
 HSL och patientlagen är utformade som en skyldighetslagstiftning. Det innebär att tillhandahållandet av nödvändig hälso- och sjukvård är en skyldighet för samhället. Hälso- och sjukvård hanteras således inte som en rättighet som den enskilde kan utkräva på juridisk väg.3 I utredningens första betänkande, Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning, lämnades förslag om 
  
 2Motståndskraft – Inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret  
 2021–2025 
  (Ds 2017:66) s. 34. 
  
 3En ny hälso- och sjukvårdslag (prop. 2016/17:43), s. 71. 
  
 934 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 en målsättning för hälso- och sjukvården vid kris och krig som inne- bar att den civila hälso- och sjukvården ska vid fredstida kriser och vid krig ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå.4 Sådan vård ska säkerställas för såväl civila som för militär personal. Den av riksdagen beslutade prioriteringsplattformen gäller vid prioritering av vårdbehov. Trots att den allmänna vårdstandarden inte kan vara den- samma ska de medicinska behandlingsresultaten för det stora fler- talet patienter så långt möjligt motsvara den nivå som gäller vid ett normalläge i fred. I propositionen Totalförsvaret  
 2021–2025 
  anförde regeringen bl.a. följande:5 
  
 Regeringen vill, i likhet med Försvarsberedningen, betona att vård inte kommer att kunna bedrivas på samma sätt i krig som i vardagen och att alla fredstida krav i lagstiftningen inte kommer att kunna upprätthållas. 
  
 Det behövs därför vägledning på nationell nivå kring vilken vård som kommuner och regioner kan prioritera bort och vilken vård som alltid ska kunna upprätthållas. Den civila hälso- och sjukvården bör vid krig ha kapacitet att utföra sådan vård som inte kan anstå. Sådan vård ska säker- ställas för såväl civila som för militär personal. Den av riksdagen beslutade prioriteringsplattformen gäller vid prioritering av vårdbehov. 
  
 Trots att den allmänna vårdstandarden inte kan vara densamma bör de medicinska behandlingsresultaten för det stora flertalet patienter så långt som möjligt motsvara den nivå som gäller vid ett normalläge i fred. 
  
 Utredningen har också tidigare lämnat förslag till en ny bestämmelse i HSL som innebär att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och krig ska ha kapacitet att utföra vård som inte kan anstå.6 Bestämmelsen syftar bl.a. till att skapa mer rimliga förväntningar på vad hälso- och sjukvården ska kunna klara av under fredstida kriser och krig och att skapa förutsättningar för vården att planera och säkerställa sådan vård. 
  
 Om hälso- och sjukvårdens resurser ändå skulle visa sig otillräck- liga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav, och det inte heller är möjligt att inom kort tillföra de nödvändiga resurserna, uppstår en situation som i vårdsammanhang bör benäm- nas katastrof. Vid en katastrof uppkommer omedelbart en allvarlig fara för enskildas liv och hälsa. Katastrofmedicinen omfattar medi- cinska situationer då det föreligger en resursbrist och där det trots 
  
 4Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 50 f. 
  
 5Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 139. 
  
 6En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 285 f. 
  
 935 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 omfördelning av resurser inte är möjligt att upprätthålla normala kvalitetskrav. 
  
 Det är på hälso- och sjukvårdsområdet tydligt att vissa bestäm- melser i olika lagar och föreskrifter på lägre normnivå inte är anpas- sade för situationer då hälso- och sjukvård måste bedrivas under mycket svåra förhållanden. Skyldigheterna för regioner och kommuner att erbjuda vård är för närvarande inte försedda med några undantag och skyldigheterna gäller därför i alla lägen, dvs. även i situationer då det exempelvis i en viss region på grund av krig kan vara omöjligt att ens erbjuda alla som behöver det sådan vård som inte kan anstå. 
  
 Ett exempel på bestämmelser som bedöms kunna vara olämpliga att tillämpa i situationer då resursläget i vården kräver att fokus läggs på att ge vård som inte kan anstå, är bestämmelserna om vårdgaranti. Dessa bestämmelser är inte framtagna för att säkerställa vård inom medicinskt motiverad tid och garantin är inte heller ett verktyg sär- skilt anpassat för att säkerställa att den som har störst behov av vård ges företräde till vården. 
  
 Bestämmelser som är lämpliga och anpassade för att tillämpa under ”normala” förhållanden kan således visa sig svåra, omöjliga eller i vissa fall t.o.m. olämpliga att tillämpa under mycket svåra förhållan- den. Vad nu sagts gäller också vissa bestämmelser som härrör ur EU- rätten. Det är dock inte som regel möjligt att avvika från vad som föreskrivs i sådana bestämmelser och det ankommer inte heller på riksdagen att ändra bestämmelserna i  
 EU-rätten. 
  
 13.1.1Sanktioner 
  
 En rättsstat vilar bl.a. på tanken att enskilda, myndigheter och dom- stolar följer lagar och andra regler. Som alla vet är det dock inte alltid så att givna regler följs. För att så långt möjligt försöka upprätthålla regelefterlevnad har lagstiftaren infört system med olika sanktioner som kan riktas mot regelbrytare. 
  
 Formella sanktioner kan bestå i exempelvis disciplinära åtgärder som arbetsgivare riktar mot anställda, tillsynsåtgärder som tillsynsmyn- digheter får tillgripa och som kan bestå av exempelvis vitesföreläg- ganden som riktas mot vårdgivare. Det finns också straffrättsliga sank- tioner såsom fängelse och böter och straffliknande bestämmelser om sanktionsavgifter. 
  
 936 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 Det är dock inte så att samtliga bestämmelser i gällande rätt är sank- tionerade. I vissa fall kan en bestämmelse exempelvis vara för oprecis för att kunna sanktioneras. Det juridiska begrepp som beskriver att en bestämmelse inte kan genomdrivas med rättsliga medel är lex imperfecta. 
  
 Det är av yttersta vikt att bestämmelser som ska säkerställa vård till sjuka och skadade och bestämmelser som ska skydda patienter från vårdskador upprätthålls. Det kan dock uppkomma situationer då vården saknar nödvändiga förutsättningar för att uppfylla bestäm- melser i gällande rätt. Om en sådan situation är för handen och detta beror på omständigheter som inte kommuner, regioner eller hälso- och sjukvårdspersonalen rimligen kan anses råda över, vore det orimligt att besluta om sanktioner för att bestämmelser inte har efterlevts. Vid sidan av intresset att skydda patienters liv och hälsa finns också intresse av att sanktioner som har införts för att upprätthålla följsamhet till bestämmelser för hälso- och sjukvård inte leder till oproportioner- liga följder för t.ex. vårdgivare och för hälso- och sjukvårdspersonal. 
  
 13.1.2Intresseavvägningar och proportionalitet 
  
 Inom den allmänna straffrätten och inom det specialstraffrättsliga området finns bestämmelser som innebär att den som begår en straff- sanktionerad gärning i vissa fall är fri från ansvar. 
  
 I 24 kap. brottsbalken, i det följande förkortad BrB, finns bestäm- melser om allmänna grunder för ansvarsfrihet som även gäller inom det specialstraffrättsliga området. I sistnämnda kapitel finns exempel- vis bestämmelser om nödvärn (24 kap. 1 §), nöd (24 kap. 4 §) och sam- tycke (24 kap. 7 §) som kan medföra ansvarsfrihet. Det finns vid sidan av skriven rätt också oskriven rätt som kan medföra straffrihet. Inom hälso- och sjukvården tillämpas en sådan oskriven undantagsregel i vissa fall då ett medicinskt ingrepp som i och för sig uppfyller förut- sättningarna för misshandel eller något annat brott enligt 3 kap. BrB inte – eller i varje fall inte fullt ut – kan förklaras ansvarsfritt med åberopande av patientens samtycke. Denna oskrivna regel vilar på vad som i straffrättslig doktrin och rättspraxis brukar benämnas social adekvans. 
  
 Bestämmelserna om ansvarsfrihet kan sägas ha tillkommit för att det ska vara möjligt att skapa rimliga avvägningar mellan olika intres- 
  
 937 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 sen. Bestämmelserna om nöd och nödvärn utmärks av situationer där en gärning blir straffri då den utförts för att skydda eller rädda något eller någon. Gärningar som utförs för att skydda liv och hälsa torde typiskt sätt aktualisera frågor om ansvarsfrihet. 
  
 Det finns också andra bestämmelser och principer i gällande rätt som syftar till att tillämpningen av bestämmelser inte ska medföra orimliga resultat. Av en av de bestämmelser i förvaltningslagen (2017:900), i det följande förkortad FL, som anger grunderna för god förvaltning följer att en myndighet endast får vidta åtgärder som har stöd i rättsordningen. I sin verksamhet ska myndigheten vara saklig och opartisk. Myndigheten får ingripa i ett enskilt intresse endast om åtgärden kan antas leda till det avsedda resultatet. Åtgärden får aldrig vara mer långtgående än vad som behövs och får vidtas endast om det avsedda resultatet står i rimligt förhållande till de olägenheter som kan antas uppstå för den som åtgärden riktas mot.7 Bestämmelsen ger bl.a. uttryck för den s.k. proportionalitetsprincipen och för att närmare belysa denna princip finns skäl att återge delar av vad som anfördes i förarbetet till bestämmelsen. 
  
 Proportionalitetsprincipen 
  
 Proportionalitetsprincipen är central inom det  
 EU-rättsliga 
  systemet och är en av de allmänna rättsprinciper som ges närmast konstitutionell status vid all unionsrättslig tillämpning. Den begränsar unionsinstitutio- nernas handlingsfrihet i förhållande till medlemsstaterna och markerar en gräns för vilka bördor som kan läggas på medborgarna med stöd av  
 EU-rätten. 
  Principen har utvecklats av  
 EU-domstolen 
  med utgångspunkt i nationell – främst tysk – rätt och Europakonventionen. En redogörelse för  
 EU-domstolens 
  praxis finns i utredningens betänkande (SOU 2010:29 Prop. 2016/17:180 s.  
 157–159). 
  
 Förenklat kan man säga att proportionalitetsprincipen innebär att en in- gripande åtgärd ska vara ägnad att tillgodose det åsyftade ändamålet, vara nödvändig för att uppnå detta ändamål och medföra fördelar som står i rimlig proportion till den skada som åtgärden förorsakar. Det ska alltså finnas en balans mellan mål och medel. 
  
 Även Europakonventionen, som gäller som lag, genomsyras av propor- tionalitetsprincipen. Flera av artiklarna i konventionen tar sikte på att det ska göras avvägningar mellan allmänna och enskilda intressen. På mot- svarande sätt som inom  
 EU-rätten 
  kräver den konventionsrättsliga pro- portionalitetsprincipen att en ingripande åtgärd ska vara lämplig, nödvän- dig och proportionerlig i strikt mening för att kunna accepteras. Princi- pen har fått sitt närmare innehåll och utvecklas kontinuerligt i Europa- domstolens praxis. Den aktualiseras oftast vid tillämpning av de artiklar 
  
 75 § förvaltningslagen (2017:900). 
  
 938 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 i Europakonventionen som under vissa förutsättningar medger begräns- ningar av vissa fri- och rättigheter. En närmare redogörelse för propor- tionalitetsprincipen i Europakonventionen och Europadomstolens praxis finns i utredningens betänkande (SOU 2010:29 s.  
 161–165). 
  
 Proportionalitetsprincipen kommer också till uttryck i bl.a. 2 kap. 15 § första stycket RF, som anger att varje medborgares egendom är tryggad bl.a. genom att ingen kan tvingas tåla att det allmänna inskrän- ker användningen av mark eller byggnad utom när det krävs för att till- godose angelägna allmänna intressen. Bestämmelsen fick denna lydelse den 1 januari 1995 samtidigt som Europakonventionen inkorporerades i svensk rätt. Den proportionalitetsprincip som kommer till uttryck i bestämmelsen knyter an till artikel 1 i det första tilläggsprotokollet till konventionen. I den proposition som låg till grund för inkorporeringen underströks också att en proportionalitetsprincip har vunnit hävd i svensk rätt (prop. 1993/94:117 s.  
 39–40). 
  
 Krav på proportionalitet finns även i andra föreskrifter i 2 kap. RF i fråga om den bedömning som ska göras när relativa rättigheter begrän- sas i lag eller genom annan författning (se t.ex.  
 20–23 
  §§). Även om bestäm- melserna i första hand riktar sig till lagstiftaren, ska de också beaktas vid tolkning och tillämpning av lagstiftningen (jfr prop. 1975/76:209 s. 39, 99 och 153). 
  
 Proportionalitetsprincipen gäller sedan länge som grundsats för poli- sens verksamhet och har i likhet med behovsprincipen lagfästs i 8 § polis- lagen. Enligt rättegångsbalken ska proportionalitetsprincipen beaktas vid häktning liksom vid användningen av andra straffprocessuella tvångs- medel (se t.ex. 24 kap. 1 § andra stycket RB). Om de tvångsmedel som kan komma i fråga inte står i rimlig proportion till vad som står att vinna med åtgärderna bör man avstå från att använda dem (jfr prop. 1988/89:124 s. 27 och JO 2008/09 s. 113). 
  
 Bestämmelser som innebär krav på en rimlig balans eller proportio- nalitet mellan fördelarna för det allmänna och de nackdelar som en viss åtgärd innebär för den enskilde finns också i annan lagstiftning på om- rådena för brottsbekämpning och brottsförebyggande åtgärder liksom på bl.a. miljöområdet, skatteområdet och i fråga om kameraövervakning. Se t.ex. 27 kap. 1 § tredje stycket RB, 5 § lagen (2007:979) om åtgärder för att förhindra särskilt allvarliga brott, 2 § tredje stycket lagen om tillträ- desförbud vid idrottsarrangemang, 2 kap. 7 § första stycket och 7 kap. 25 § miljöbalken, 2 kap. 5 § skatteförfarandelagen (2011:1244), 9 § kamera- övervakningslagen (2013:460) och 53 d § lagen (1960:729) om upphovs- rätt till litterära och konstnärliga verk. Proportionalitetsprincipen kommer även till uttryck inom utlänningsrätten (1 kap. 8 § utlänningslagen [2005:716]) och i lagar som reglerar tvångsanvändning på socialrättens område, bl.a. i 20 a § lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. 
  
 Vidare har Högsta förvaltningsdomstolen i sin praxis slagit fast och utvecklat en allmän proportionalitetsprincip i svensk rätt. Utvecklingen av denna princip är sedan 1995 direkt kopplad till  
 EU-rätten 
  och Europa- konventionen men principen har som utredningen påpekar fått ett vidare 
  
 939 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 tillämpningsområde. Principen har aktualiserats såväl i samband med beslut om olika former av ingripanden, t.ex. förelägganden eller förbud, som i dispenssammanhang och andra situationer där inslaget av makt- användning från det allmännas sida är mindre påtagligt. Praxis avser främst frågor om markanvändning, men tillämpningsområdet tar sikte på samt- liga förvaltningsområden. För en sammanställning av Högsta förvaltnings- domstolens praxis på området, se utredningens betänkande (SOU 2010:29 s.  
 176–181). 
  
 Enligt regeringens mening har en kodifiering i förvaltningslagen av den i praxis erkända proportionalitetsprincipen flera fördelar. För förvalt- ningsmyndigheterna blir det tydligare att inga åtgärder i det allmännas intresse får vidtas utan att motstående enskilda intressen samtidigt beak- tas. Ett allmänt krav på att en proportionalitetsbedömning ska göras redan i första instans ger också bättre förutsättningar för att ärendehandlägg- ningen ska bli mer omsorgsfull och att besluten i ännu högre grad redan från början ska bli materiellt riktiga. Detta kan i sin tur förväntas leda till att färre beslut överklagas. En bestämmelse i förvaltningslagen ger även den enskilde bättre möjligheter att bevaka sina intressen redan i ursprungsärendet, men också vid ett eventuellt överklagande. Dessutom markeras Sveriges åtaganden enligt  
 EU-rätten 
  och Europakonventionen på ett generellt och mera tydligt sätt än i dag för såväl domstolar och förvaltningsmyndigheter som för enskilda. 
  
 13.2Allmänt om vårdkvalitet och patientsäkerhet 
  
 Patientsäkerhet handlar om att patienter inte ska komma till skada i samband med hälso- och sjukvårdande åtgärder. Begreppet innefat- tar också det omvända, att patienter inte ska komma till skada eller få men av sin sjukdom på grund av att vården inte genomför de åtgär- der som behövs inom medicinskt motiverad tid. 
  
 Begreppet vårdkvalitet omfattar vanligen aspekter på säkerheten i, och utfallet av, själva behandlingen. Där ingår såväl det positiva be- handlingsresultatet som ett uteblivet terapisvar eller ett oönskat utfall i form av en icke undvikbar skada (t.ex. komplikationer eller biverk- ningar). Verksamheternas följsamhet till medicinska vårdprogram och riktlinjer, patienternas upplevelse av sin vård och behandling och deras syn på kvalitet och säkerhet är viktiga faktorer i sammanhanget. 
  
 Det reglerande ramverket utgörs av främst HSL, patientlagen, PSL, patientdatalagen (2008:355), tandvårdslagen (1985:125), lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) med tillhörande förordningar, samt Socialstyrelsens och Inspektionen för vård och omsorgs olika föreskrifter. 
  
 940 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 Inte bara huvudmän, vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonal har ansvar i patientsäkerhetsarbetet utan också på olika sätt riksdag, regering och myndigheter. Bland andra samhällsaktörer med viktiga roller i arbetet för ökad patientsäkerhet kan nämnas patientnämnder, brukarorganisationer och professionsföreningar. 
  
 I PSL definieras patientsäkerhet som skydd mot vårdskada. Av PSL framgår att en vårdskada är lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjuk- vården.8 Lagen syftar bland annat till att stärka systemperspektivet och patienternas ställning för att få en säkrare vård. 
  
 Samma år som PSL trädde ikraft beslutade Socialstyrelsens före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för syste- matiskt kvalitetsarbete, följt år 2017 av föreskrifter och allmänna råd  
 (HSLF-FS 
  2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhets- arbete. Arbetet innefattar avvikelsehantering och utredning av hän- delser, samt olika system för inhämtning av synpunkter, anmälningar och rapportering. 
  
 En god säkerhetskultur i hälso- och sjukvård kännetecknas av ett aktivt arbete med att identifiera och minimera risker och skador, ett öppet arbetsklimat avseende anmälan av vårdskador, och ett förhåll- ningssätt där såväl individ som organisation lär av både negativa hän- delser och det som går bra. En grundläggande förutsättning för en säker vård, och därmed en hög patientsäkerhet, är en engagerad led- ning och tillräckligt med personal som har erforderlig kompetens och goda förutsättningar att utföra sitt arbete. Det är viktigt att vården så långt som möjligt utformas och genomförs i samråd med patienten (alt. närstående eller ombud) som därmed ges möjlighet att vara del- aktig i patientsäkerhetsarbetet. 
  
 För arbetet med patientsäkerhet har regionerna i samarbete med Sveriges Kommuner och Regioner, i det följande förkortat SKR, haft en viktig roll. De började med att mäta antalet vårdrelaterade infek- tioner och undersöka patientsäkerhetskulturen i sina egna organisa- tioner. Som ett led i arbetet har sedan metodik utvecklats för att iden- tifiera vårdskador inom såväl sjukhusvården som inom den psykia- triska vården. Flera olika aktörer har utvecklat nationella riktlinjer och evidensbaserade kunskapsunderlag samt kvalitetsregister på natio- nell nivå i syfte att förbättra patientsäkerheten. Sverige har också en 
  
 81 kap. 5 § patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 941 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet för åren  
 2020–2024.9 
  Planen ska stärka kommuner och regioner i det systematiska patient- säkerhetsarbetet och bidra till att förebygga vårdskador. SKR har till- sammans med regionerna och kommunerna tagit fram ett nationellt ramverk för strategiskt patientsäkerhetsarbete på olika organisatoriska nivåer.10 
  
 Internationellt deltar Sverige i många samarbeten på området. Ett exempel på detta är Organisation för ekonomiskt samarbete och ut- vecklingsarbete (på engelska Organisation for Economic  
 Co-operation 
  and Development i det följande förkortat OECD) internationella indikatorjämförelser avseende vårdkvalitet.11 Fokus ligger på evidens- baserad, säker och patientanpassad vård. Vartannat år publiceras i hälso- rapporten Health at a Glance en genomgång av indikatorer som exem- pelvis patientsäkerhetsutfall vid förlossning och kirurgiska ingrepp, överlevnad efter behandling av olika sjukdomar, undvikbar sluten vård och patientens upplevelse av bemötandet i vården. 
  
 13.2.1Vårdprinciper, etik och prioriteringar 
  
 Bedömning: Den nationella plattformen för etik och prioritering ska gälla också under fredstida kriser och krig med överbelastning av hälso- och sjukvården och hot mot folkhälsan. Särskilda princi- per och standarder för hur vården ska bedrivas ska vara framtagna och överenskomna i förväg. För lyckad implementering ska dessa ha en integrerad etisk bas, en god förankring i samhället, ett mediko- legalt stöd (i HSL och PSL) samt tydliga ansvar och beslutsvägar. 
  
 Eventuella avsteg i arbetssätt förutsätter att en katastrof inträf- fat, först då kan det ges mandat att övergå till en katastrofmedicinskt anpassad standard för vården. Fokus hamnar lätt på den pågående krisen varför vägledningar proaktivt måste ge tydliga anvisningar avseende undanträngningar och omställning av vården. 
  
 Vårdprinciper och prioriteringar kan betraktas på såväl individ- som systemnivå. De förstnämnda gäller vårdens utformning och genom- 
  
 9Socialstyrelsen (2020): Agera för säker vård – Nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården  
 2020–2024 
  (artikelnummer  
 2020-1-6564). 
  
 10Sveriges kommuner och regioner (2015): Nationellt ramverk för patientsäkerhet (best.nr. 5382) 
  
 11Organisation for Economic  
 Co-operation 
  and Development (2019): Health at a Glance 2019 – OECD indicators (ISBN  
 978-92-64-80766-2). 
  
 942 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 förande, medan prioritering avser vårdsystemets omställning respek- tive dess behovsbedömning. Principerna för bedömning (triage – sortering och sållning) och prioritering av patienter vid fredstida kris- situation behöver för jämlik vård vara lika nationellt. Däremot blir tillämpningen av principerna beroende av olika kritiska tidslinjer och förutsättningar som aktuell plats- och personaltillgång, tid till insats, möjlighet att mobilisera resurser eller till samverkan med andra vård- givare och tillgång till transportresurser. För bedömningen innebär detta att det, utöver individens behov, prioriteras utifrån tillgängliga resurser för att livräddande insatser ska kunna göras för så många som möjligt. 
  
 Triage innefattar eller leder till prioritering där etiska ställnings- taganden görs, direkt eller indirekt. System för triage tenderar av för- klarliga skäl att prioritera livsvärden, hälsa, funktion, resursutnytt- jande och jämlikhet jämfört med andra aspekter som autonomi, värderingar, tillit, förväntningar och samtycke. Det är etiskt sett inte någon egentlig skillnad mellan att avstå från eller avsluta en vårdinsats även om den emotionella upplevelsen och moraliska stressen kan skilja. Det upplevs allmänt som viktigt att det finns kriterier för avslutande av vårdinsatser eller övergång till palliativ vård och att detta är lika viktigt som för insättande av vård. Etiskt bedöms det dock aldrig vara acceptabelt med aktiva avslut eller dödshjälp ens i katastrofmedi- cinska sammanhang eller pandemier. 
  
 Internationella vårdprinciper i kris 
  
 För att säkra en rättvis process när det gäller beslut om klinisk resurs- användning under massinsjuknanden sammanställde det amerikanska institutet för medicin år 2009 vårdprinciper för kris eller katastrof, på engelska crisis standards of care.12 Under åren som närmast följde utgavs vägledningar och kriterier för implementering.13,14 Strate- 
  
 12Altevogt, BM., Stroud, Rodriguez, Juarez, SL., Hanfling, D., Tate, LO., Editors. Committee on Guidance for Establishing Crisis Standards of Care for Use in Disaster Situations, IOM. Guidance for Establishing Crisis Standards of Care for Use in Disaster Situations: A Letter Report. Washington (DC): National Academies Press (US); 2009. 
  
 13Hanfling, D., Altevogt, BM., Yoder, K., Tate, LO., Editors. Committee on Guidance for Establishing Crisis Standards of Care for Use in Disaster Situations, IOM. Crisis Stan- dards of Care: A Systems Framework for Catastrophic Disaster Response Washington (DC): National Academies Press (US); 2012. 
  
 14Hanfling, D., Snow, Padilla, Lee, C., Editors. Committee on Guidance for Establishing Crisis Standards of Care for Use in Disaster Situations, IOM. Crisis standards of care: A toolkit for indicators and triggers. Washington, (DC): The National Academies Press; 2013. 
  
 943 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 gierna som togs fram inkluderade personalbesparande arbetssätt och lösningar för att förbereda, bevara, ersätta, anpassa, återanvända och omdisponera resurser. En strikt tillämpning av den vedertagna lik- hetsprincipen (egalitarian) ställdes mot nyttoprincipen (utilitarian) där det handlar om att rädda så många liv som möjligt. Det konsta- teras att vården inte får använda funktionsnedsättning, etnicitet, ålder eller religion som avgörande faktorer samtidigt som olika poäng- systems validitet och applicerbarhet i sammanhanget ifrågasätts. Om sjukvårdssystemet blir överlastat kan patienter inte omhändertas i den ordning de kommer, utan ett i förväg etablerat triagesystem behövs för att med hjälp av tydliga kriterier vägleda och styra användningen av resurserna. Vartefter nya patienter anländer behöver ordningen på patienterna omprövas. Behandlingen måste också omprövas och möj- ligen avslutas om andra vårdformer blir aktuella, terapisvar uteblir eller om andra patienter behöver prioriteras utifrån prognostiserat utfall. Faktorer som är viktiga att väga in är aktuell sjukdomsgrad, bakomliggande sjuklighet och allmäntillstånd. Samma ska gälla lika för alla andra patienter som för de aktuellt drabbade. Grundtanken blir att få ut mest möjliga vård av tillgängliga resurser på gruppnivå, även om det innebär ett dilemma när man ser till likhetsprincipen för individen. 
  
 Internationellt beskrivs vanligen sambandet mellan beredskaps- läge och vård i tre nivåer med viktiga övergångar mellan stora utfall vid kris och situationer med katastrofmedicinsk konsekvens: 
  
 –Rutinsjukvård (på engelska betecknad conventional) med vanliga resurser och vårdnivå. Resursansvar förblir lokalt. 
  
 –Vård enligt kontinuitets- och beredskapsplan (på engelska beteck- nad contingency) där vårdnivån är likvärdig den normala men där lösningarna kan variera utifrån sammanhang och resurstillgång. Det kan handla om personalförstärkning, vård i särskilt förberedda lokaler, behovsanpassad utrustning och återanvändning om möjligt av förbrukningsmateriel. Resursfördelning avgörs vanligen regionalt. 
  
 –Vård i krissituation (på engelska betecknad crisis) där resurserna inte längre räcker till för att upprätthålla vanlig vårdnivå eller prio- riteringar. Bästa möjliga vård ges under givna förutsättningar, var- för det är avgörande att nationella strategier finns för hur resurserna bäst utnyttjas. Brist på personal, utrustning, materiel och ändamåls- enliga lokaler är faktorer som det behöver finnas anvisningar för 
  
 944 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 i de katastrofmedicinska beredskapsplanerna. Resursfördelning kan behöva avgöras på nationell nivå, och då särskilt för att kunna hantera undanträngningseffekter och säkra jämlik vård. 
  
 Övergångarna mellan de tre nivåerna har stora implikationer. Varje övergång kan svara mot mycket stora skillnader i kapacitetskrav, var- för det är viktigt att ha överenskomna och i förväg identifierade indika- torer och ”triggers” för hur resursbehovet bedöms. 
  
 Nationella prioriteringsprinciper och katastrofmedicinska överväganden 
  
 Den etiska plattformen för prioriteringar med dess tre principer: män- niskovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kost- nadseffektivitetsprincipen, är rättesnöret i alla vårdsammanhang. Innan huvudmän och vårdgivare omprioriterar vård behöver de undersöka om vården kan ges i andra regioner, eller om andra resurskrävande insatser kan omprövas för att frigöra resurser. Vid exempelvis en pan- demi där delar av sjukvården får en hög belastning kan det innebära att regionerna i ett första skede bör undersöka möjligheterna att inom regionen omdisponera patienter mellan aktörer så att rutinsjukvård som inte kan anstå i möjligaste mån fortsatt kan bedrivas. I ett andra skede bör regioner som är hårt belastade undersöka möjligheterna att få skicka patienter till mindre drabbade regioner som så långt möj- ligt kunnat upprätthålla annan vård. Undanträngning har också beak- tats i Coronakommissionens kommittédirektiv där uppdrag ges att beskriva hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen  
 covid-19, 
  genom att bland annat belysa konsekvenserna av att hälso- och sjukvård och andra insatser har behövt skjutas upp.15 
  
 De medicinska professionerna är utbildade i att ge patientcen- trerad vård, varför en övergång till vård utifrån grupprioritering kan skapa spänningar och moralisk eller etisk stress. För professionen är det ur ett medikolegalt perspektiv viktigt att beslut är rationella, så långt möjligt evidensbaserade samt har tvärprofessionell förankring och formellt regelstöd. Endast då kan en tillämpning av nyttoprin- cipen för kollektivet före likhetsprincipen för individen accepteras. 
  
 15Utvärdering av åtgärderna för att hantera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen  
 covid-19 
  (dir. 2020:74). 
  
 945 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 Beslutsfattandet måste vara rättvist, transparent och omprövningsbart samt respektera såväl patient, personal och närstående. Med ett ställ- ningstagande att inte erbjuda eller att avsluta viss vård följer alltid ett ansvar att ordna annan vårdform som så långt möjligt kan möta patien- tens behov. 
  
 Hanteringen av bl.a. fredstida kriser med stora skadeutfall förut- sätter att det finns i förväg definierade etiska riktlinjer och etablerade handlingsplaner för hur vård vid ökade behov och bristande resurser ska kunna erbjudas. 
  
 Ansvar när det gäller triage och fördelning av resurser bör vara skilt från förmedlandet av direkt vård så långt det är möjligt. De som är ansvariga för den direkta vården av enskilda patienter ska arbeta för att förbättra dessa individers hälsa och inte behöva fatta beslut om fördelning av resurser till en viss grupp ställd mot individuella patienters behov. Sjukvårdspersonalens skyldighet att vårda är varken absolut eller den enda etiska skyldighet de har. Sjukvårdspersonal har även konkurrerande skyldigheter gentemot närstående och andra sociala åtaganden. Ett etiskt robust katastrofhanteringssystem bör därför organiseras så att personal avlastas i sådana konflikter för att på så sätt underlätta för dem att också sköta sina plikter i arbetet. En möjlighet att inom ramen för samordningen av hälso- och sjukvården fatta medicinska inriktningsbeslut kan vara ett sätt att stödja och han- tera etiska dilemman i dessa situationer. Förutsättningar finns att göra sådana beslut sjukhusövergripande eller regionövergripande, men på nationell nivå saknas en sådan funktion. 
  
 Enligt nuvarande katastrofmedicinska föreskrifter ska ett medi- cinskt inriktningsbeslut fattas av hälso- och sjukvårdspersonal som har kompetens att göra medicinska prioriteringar och besluta om medicinska åtgärder (medicinskt ansvarig).16 Det kan dock i vissa mycket långdragna situationer vara så att viss vård måste prioriteras ned under överskådlig tid. Exempel på sådana situationer kan vara vid pandemier med mycket omfattande och långdragna vårdbehov eller i samband med säkerhetspolitiska kriser och regelrätta krigshand- lingar. Det kan diskuteras om inte medicinska inriktningsbeslut som får en stor påverkan på vården under mycket lång tid och som kan uppfattas som ett förändrat vårdutbud också bör hanteras i de nämn- 
  
 166 kap. 4 § tredje stycket Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. 
  
 946 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 der som är satta att leda hälso- och sjukvården enligt HSL. Sådana ärenden bör dock alltid grunda sig i ett medicinskt underlag. 
  
 Om det inom vården uppstår en situation som begränsar möjlig- heterna att tillgodose patienternas behov, måste beslut om att ranso- nera resurstilldelning, och därmed tillgången till vård, grundas på väl baserade och transparenta principer. Det innefattar också val mellan olika behandlingsformer för en enskild patient samt val av åtgärder för vissa sjukdomar inom en sjukdomsgrupp. Konsekvensen blir att viss vård och vissa åtgärder väljs bort eller senareläggs. Däremot ska ambitionsnivå och kvalitet för på den vård som ges upprätthållas så långt det är möjligt. Vid en allvarlig händelse, fredstida kris eller i krig ska detta åstadkommas genom förstärkning (jfr surge capacity) och ett eventuellt ändrat arbetssätt som är i förväg planerat. Viktiga verktyg för att åstadkomma förstärkning är samordning av resurser, omför- delning av patienter (utifrån regionala/nationella fördelningsnyck- lar) och omdisponering av personal och utrustning. 
  
 Det är först när man konstaterat att det råder en situation där behoven överskrider de mobiliserbara resurserna som ändrade behand- lings- och prioriteringsprinciper för vården (jfr Crisis Standards of Care) kan bli aktuella. Fokus hamnar då ofta på de akuta konsekven- serna, men den stora utmaningen för vården ur ett etiskt perspektiv, är att hantera undanträngningseffekter på elektiv sjukvård och all annan akutsjukvård samt förebyggande hälsovård som bedrivs i vardagen och/eller behöver fortgå. 
  
 Vårdprinciper i kris handlar alltså inte primärt om att ambitions- nivån för vården ändras, utan snarare om principer för hur priori- tering bör ske i situationer där resurserna inte räcker till (se tillämp- ning av nyttoprincipen ovan). Bedömningen kan bli att viss vård inte är möjlig eller nödvändig att ge och att annan vård kan anstå till senare tillfälle. Däremot bör den vård som prioriteras ges i möjligaste mån och utförs med normal ambition, även om lösningarna för att lyckas med detta kan avvika från rutinsjukvårdens arbetssätt. 
  
 Särskilda principer och standarder för vården bör vara framtagna och överenskomna i förväg och, för lyckad implementering, ha en starkt etisk bas, ett integrerat engagemang från samhällsaktörer, ett medikolegalt stöd (i HSL och PSL) samt tydliga ansvar och besluts- vägar. Eventuella delegeringar eller avsteg i arbetssätt förutsätter sådana beslut fattats regionalt eller nationellt och att situationen styrs av ett tydligt nationellt regelverk med klart utpekat ansvar i varje led. Först 
  
 947 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 när dessa betingelser är givna kan det ges mandat att övergå från van- liga prioriteringar och vårdambition till en katastrofmedicinskt an- passad standard för vården. 
  
 Ett sådant arbetssätt innebär också att det blir tydligt för med- borgarna vilken vård man kan förvänta sig i sådana situationer. Det blir också tydligare för tillsynsmyndigheter och vårdgivare hur man ska se på patientsäkerhetsfrågorna. Patientsäkerheten måste värderas gentemot de förutsättningar som råder i den aktuella situationen, inte hur situationen hade kunnat vara om katastrofen inte hade inträffat. Därvidlag innebär detta inte att patientsäkerheten sätts ur spel utan enbart att bedömningen av patientsäkerheten måste sättas i relation till tillgängliga resurser vid en katastrof. 
  
 För jämlikhet i vården behöver det således finnas nationellt över- enskomna kriterier för vård som inte kan anstå och inom vilken medi- cinskt motiverad tid vården behöver ges för förväntat utfall och undvi- kande av men. Nationella prioriteringsprinciper behövs vid mycket omfattande eller utdragna tillstånd av resursbrist behövs för att bedöma olika patientgruppers vårdbehov i relation till andras samt för att avgöra när övergång till alternativa behandlingsmetoder eller anpass- ning av målsättning för exempelvis handläggningstid kan behöva göras. 
  
 Prioriteringar under utbrottet av  
 covid-19 
  
 I ett kunskapsstöd utgivet 2020, presenterade Socialstyrelsen en prin- cipmodell för att prioritera ner viss vård under  
 covid-19-pandemin, 
  om pandemin utvecklas så att behovet av vård överstiger de tillgäng- liga resurserna.17 Syftet med kunskapsstödet var att stödja huvudmän och vårdgivare att säkra högt prioriterad rutinsjukvård, men även att minska etisk stress för vårdpersonalen. Stödet utgår från behovsbe- greppets två dimensioner: svårighetsgraden hos hälsotillståndet och patientnyttan (effekten för den individuella patienten). Innan huvud- män och vårdgivare prioriterar ner vård enligt modellen, behöver de undersöka om vården kan ges i andra regioner med bättre resurstill- gång, samt överväga om det finns resurskrävande insatser med mycket marginell patientnytta som kan prioriteras ner (oavsett hälsotillstån- 
  
 17Socialstyrelsen (2020): Nationella principer för prioritering av rutinsjukvård under  
 covid-19- 
  pandemin. 
  
 948 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 dets svårighetsgrad). Stödet innefattar olika sätt för prioritering (under begränsad tid) vid resursbrist: 
  
 –Vårdgivaren ger mindre av en åtgärd, eller slutar helt med åtgär- den. Därmed sänker man kvaliteten på vården för patienten och får sannolikt även en sämre patientnytta. 
  
 –Vårdgivaren skärper indikationen, så att patienten behöver ha ett svårare hälsotillstånd än normalt för att få tillgång till en åtgärd. 
  
 –Vårdgivaren skjuter fram en åtgärd i tiden. Patientens hälsotillstånd riskerar då att försämras. Det är dock viktigt att bedöma om en för- dröjd eller utebliven vård ger upphov till en irreversibel försäm- ring för patienten, och hur allvarlig försämringen i så fall är. 
  
 Samma år, 2020, publicerade Socialstyrelsen nationella principer för prioritering inom intensivvård under extraordinära förhållanden.18 Där konstateras att i samband med en extraordinär resurssituation måste intensivvårdsresurserna reserveras för patienter där intensiv- vården har stor sannolikhet att bidra till fortsatt överlevnad. Detta innebär en större restriktivitet med att inleda eller fortsätta intensiv- vård än i normalfallet. I samband med en extraordinär resurssituation kommer biologisk ålder och dess påverkan på patientnyttan i termer av fortsatt överlevnad att vara central. Faktorer som påverkar den bio- logiska åldern är framför allt graden av organsvikt och samsjuklighet även om hög kronologisk ålder också inverkar på sannolikheten för överlevnad. Det betonas att beslut om prioritering bör fattas endast med hänsyn till parametrarna med grund i den etiska plattformen för prioriteringar:19 
  
 –hälsotillståndets svårighetsgrad (patientbehovet), 
  
 –åtgärdens patientnytta, 
  
 –resursanvändningens rimlighet i förhållande till patientnyttans storlek. 
  
 Statens  
 medicinsk-etiska 
  råd gav i maj 2020 ut en rapport om etiska vägval vid en pandemi.20 I rapporten konstaterar rådet att om vård- 
  
 18Socialstyrelsen (2020): Nationella principer för prioritering inom intensivvård under extra- ordinära förhållanden. 
  
 19Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). 
  
 20Statens medicinetiska råd (2020): Etiska vägval vid en pandemi (Smer 2020:3). 
  
 949 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 behovet överstiger resurserna behöver en prioritering ske. Under en pandemi uppstår prioriteringsutmaningar i hälso- och sjukvården både på grupp- och individnivå. 
  
 –Prioritering på gruppnivå. Många av de patienter som drabbas av pandemi är svårt sjuka och kan behöva intensivvård eller annan livsuppehållande behandling för att överleva. Utifrån principen att vård ska prioriteras efter behov betyder det att resurser kan behöva omfördelas från andra verksamheter till framför allt intensivvår- den, och att annan mindre brådskande vård kan behöva skjutas upp eller inte ges alls. 
  
 –Prioritering på individnivå. Även om intensivvården får mer resurser kan det vara svårt att tillgodose behovet under en pandemi. Prioriteringar mellan olika patienter med mycket stora och ibland likvärdiga vårdbehov kan därför behöva ske. 
  
 Utifrån den svenska prioriteringsplattformen gäller att den patient som har störst behov ska prioriteras. Plattformens människovärdes- princip tillåter inte prioritering utifrån kronologisk ålder och sam- hällsfunktion. En patients behov avgörs av sjukdomens eller skadans svårighetsgrad eller hur nedsatt livskvaliteten är till följd av den- samma. Behovet bedöms även utifrån patientens nytta av en behand- ling. Om prioriteringar ska utgå från andra värden än de som slagits fast av riksdagen i den etiska plattformen för prioriteringar i hälso- och sjukvården måste beslut fattas på nationell nivå och lagstiftningen ändras. Det kan också tyckas mindre lämpligt att i en krissituation förändra grundförutsättningarna för prioriteringar. Risken finns att detta skapar än mer osäkerhet i vården kring vilka principer som ska gälla och etisk stress hos vårdpersonalen som ska göra prioriteringarna. Nedan listas några exempel på viktiga betraktelser i rapporten. 
  
 –Tydliga riktlinjer och rekommendationer är viktiga för professio- nerna när prioriteringar ska göras. Det är dock angeläget att natio- nella riktlinjer på ett tydligt sätt utgår från de värden och prin- ciper som förankrats i samhället och som gäller enligt lag. Inte minst för att i en krissituation bidra till att gemensamma resurser fördelas på ett demokratiskt sätt och för att undvika godtyckliga prioriteringsbeslut. 
  
 950 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 –Riktlinjer för prioriteringar i extraordinära situationer i möjli- gaste mån bör formuleras när kris inte råder. Detta för att det ska finnas tid för en bred och öppen diskussion med olika intressen- ter samt förankring i hälso- och sjukvården och samhället kring vilka avvägningar som bör göras och vilka värden som ska vara vägledande vid skärpta krav vid prioritering. 
  
 –Det är viktigt att det är tydligt vid vilken tidpunkt olika riktlinjer för extraordinära situationer ska börja tillämpas liksom när de inte ska tillämpas längre, samt hur detta ska kommuniceras till dem som ska göra prioriteringarna. Vårdgivare måste se till att riktlinjerna i detta avseende tillämpas vid rätt tidpunkt och att det inte sker för tidigt, dvs. när behoven ännu inte överstiger resurserna. 
  
 I en situation där vårdens resurser inte längre räcker till för att ge all den vård som normalt kan ges, krävs prioriteringar. Denna utredning har i tidigare betänkanden i stor omfattning varit inne på dessa frågor och då även på prioriteringar. 
  
 I bl.a. det första betänkande finns en redogörelse för bestämmel- ser i HSL om prioritering och den av riksdagen beslutade prioriterings- plattformen som dessa bestämmelser grundar sig på.21 Det finns dock skäl att ännu en gång framhålla att prioriteringsplattformen utgår från följande tre principer: 
  
 –människovärdesprincipen; alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället, 
  
 –behovs- och solidaritetsprincipen; resurserna bör fördelas efter behov och man bör särskilt värna om att svaga gruppers behov till- godoses, 
  
 –kostnadseffektivitetsprincipen; vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och förhöjd livskvalitet, eftersträvas. 
  
 Utredningen har också tidigare lämnat förslag till en ny bestämmelse i HSL som innebär att hälso- och sjukvården vid fredstida kriser och krig ska ha kapacitet att utföra vård som inte kan anstå.22 Bestämmel- sen syftar bl.a. till att skapa mer rimliga förväntningar på vad hälso- 
  
 21Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23), s. 41 f. 
  
 22En stärkt försörjningsberedskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19), s. 285 f. 
  
 951 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 och sjukvården kan klara av under fredstida kriser och krig och att skapa förutsättningar för vården att planera och säkerställa sådan vård. 
  
 Det kan uppstå situationer när det inte går att utföra all vård som inte kan anstå 
  
 Det är inte i alla situationer givet att det ens går att utföra all vård som inte kan anstå. I enlighet med vad som anförts tidigare i kapitel 4 och i kapitel 5 finns skäl att skapa vissa bestämmelser för värsta tänk- bara situation. 
  
 En situation där hälso- och sjukvårdens resurser är otillräckliga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav och det inte heller är möjligt att inom kort tillföra de nödvändiga resur- serna utgör en katastrof (se avsnitt 5.3). Vid en sådan situation ut- förs vården inte med normal kvalitet och vårdstandard. 
  
 Prioriteringsplattformen gäller 
  
 Utgångspunkten för denna utredning är att den nationella platt- formen för etik och prioritering gäller även under fredstida kriser med överbelastning av hälso- och sjukvården och hot mot folkhälsan samt vid krig. Särskilda principer och standarder för vården bör vara framtagna och överenskomna i förväg, och för lyckad implementering ha en starkt etisk bas, ett integrerat engagemang från samhällsaktö- rer, ett medikolegalt stöd (i HSL och PSL) samt tydliga ansvar och beslutsvägar. Etiken bör vara densamma för de olika situationerna även om lösningar och resurshantering kan se olika ut beroende på vad som orsakat krisen. 
  
 Vidare bör vägledande och styrande dokument, mandat och besluts- vägar vara överenskomna i förväg och tydligt beskrivna för att under- lätta implementering. De ska ge ett klart medikolegalt stöd och etiken ska vara integrerad snarare än avhandlad i separata dokument. Fokus hamnar lätt på en pågående kris, varför vägledningar proaktivt måste ge tydliga anvisningar avseende undanträngningar och omställning av vården. 
  
 952 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 13.3Bestämmelser för hälso- och sjukvården som kan vara svåra eller olämpliga att upprätthålla vid en katastrof 
  
 Det är som redan anförts av yttersta vikt att bestämmelser som ska säkerställa vård till vårdbehövande och bestämmelser som ska skydda patienter från vårdskador upprätthålls. Det finns dock skäl att när- mare analysera förutsättningarna vid katastrofer. Det är först vid en katastrof som förhållanden kan medföra att det finns skäl att accep- tera avsteg från bestämmelser i den särskilda reglering som gäller för hälso- och sjukvård. Med katastrof avses en situation då hälso- och sjukvårdens resurser är otillräckliga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav och det inte heller är möjligt att inom kort tillföra de nödvändiga resurserna. Omständigheter som leder till en resursbrist i vården, exempelvis krigshandlingar, kan också leda till andra samhällsstörningar som också påverkar förutsättningarna att ge vård. Även om det inte är resursbrist i vården kan problem upp- komma; det hjälper exempelvis föga att det finns ambulanser om inte vägarna till patienterna är farbara. 
  
 13.3.1Undantag och dispenser från bestämmelser i gällande rätt 
  
 Katastrofer kan se mycket olika ut. Vissa resursbrister kan komma att påverka enbart en mindre grupp patienter vars liv eller hälsa ut- sätts för allvarlig fara, medan andra får samma påverkan på många patienter i olika patientgrupper. På samma sätt kan ett krig påverka olika delar av landet olika mycket. Krigshandlingar mot tätbefolkade delar av landet får antas medföra större vårdbehov och kan samtidigt förstöra sjukhus eller på annat sätt försvåra möjligheter att ge vård. En krigshandling som enbart riktar sig mot Gotland eller Öland skulle sannolikt få stor påverkan där, samtidigt som resten av landet kan tänkas fungera relativt väl. 
  
 Bestämmelser i lagar och i föreskrifter på lägre nivå än lag tilläm- pas som regel inte avgränsat i enbart vissa delar av landet. Det kan finnas föreskrifter som visserligen enbart aktualiseras vid vissa typer av verksamheter som endast utförs i vissa delar av landet. På hälso- och sjukvårdsområdet är det emellertid inte på det sättet. Hälso- och sjukvård bedrivs i alla regioner och kommuner och skyldigheten att 
  
 953 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 erbjuda vård gäller också över hela landet. Föreskrifterna gäller därför således som regel lika över hela landet. 
  
 Det är svårt och kanske inte heller alltid lämpligt att försöka skapa föreskrifter som är anpassade efter alla de olika situationer som kan uppkomma i t.ex. hälso- och sjukvården. Om det i en kommun eller en del av en kommun vid ett visst tillfälle inte är möjligt eller lämpligt att följa en bestämmelse, kan det i en annan del av kommunen vid samma tillfälle vara fullt möjligt och lämpligt att vara följsam till samma bestämmelse. Föreskrifter med undantag från ett visst lagkrav är lämpliga om t.ex. kravet generellt är olämpligt eller inte generellt möjligt att följa i en viss situation. Dispenser i enskilda fall är lämpligt om det rör sig om ett mindre antal aktörer som har noga avgränsade behov av undantag. Dispenser förutsätter en administrativ process och är främst lämpligt i situationer då det inte är brådskande. 
  
 13.3.2Bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen 
  
 I HSL finns bestämmelser som innebär att regioner och kommuner är skyldiga att erbjuda vård.23 Bestämmelserna är för närvarande inte försedda med undantag och skyldigheten gäller därför i alla lägen, dvs. även i situationer då det exempelvis i en viss region på grund av krig kan vara omöjligt att ens erbjuda alla som behöver det sådan vård som inte kan anstå. 
  
 Mot bakgrund av de förslag till målsättningar och bestämmelser som bl.a. avser vård som inte kan anstå och sänkta kvalitetskrav som redogjorts för i avsnitt 13.1, finns också anledning att särskilt upp- märksamma bestämmelserna som innebär att hälso- och sjukvårds- verksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bl.a. att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet, konti- nuitet och säkerhet.24 Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.25 
  
 Vidare finns i HSL bestämmelser där det anges att där det bedrivs hälso- och sjukvårdsverksamhet ska det finnas den personal, de loka- ler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges.26 
  
 238 kap. och 12 kap. i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 245 kap. 1 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 255 kap. 4 § i ovan nämnda författning. 
  
 265 kap 2 § i ovan nämnda författning. 
  
 954 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 Det är uppenbart att ett krav på tillräckliga vårdresurser inte kan uppfyllas helt om det är resursbrist i vården. Utan tillräckliga resurser kan det vara nödvändigt att bl.a. använda andra vårdmetoder än de som normalt används. Vårdens kvalitet kan då inte heller alltid upp- rätthållas i enlighet med vad som är normalt. 
  
 Det finns också bestämmelser som vårdvalssystem som bl.a. inne- bär att regionen ska organisera primärvården så att alla som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjukvård kan välja utförare av hälso- och sjukvårdstjänster samt få tillgång till och välja en fast läkarkontakt. Regionen får inte begränsa den enskildes val till ett visst geografiskt område inom regionen.27 Det är uppenbart att även sådana krav kan komma att vara svåra att följa vid resursbrist eller krig. 
  
 I HSL finns vidare bestämmelser som innebär att regionen ska erbjuda vårdgaranti åt den som omfattas av regionens ansvar enligt 8 kap. 1 eller 2 §. Vårdgarantin ska innehålla en försäkran om att den enskilde inom viss tid får kontakt med primärvården, får en medi- cinsk bedömning av läkare eller annan legitimerad hälso- och sjuk- vårdspersonal inom primärvården, får besöka den specialiserade vården och får planerad vård.28 Det är uppenbart att ett kraven kan vara olämp- liga om det är sådan resursbrist i vården att utförandet av vård som inte kan anstå måste prioriteras. 
  
 I HSL finns bestämmelser som medför skyldighet att erbjuda habi- litering och rehabilitering, hjälpmedel för personer med funktions- nedsättning och tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, döv- blinda, vuxendöva och hörselskadade och förbrukningsartiklar ska också tillhandahållas.29 Det finns också bestämmelser som ger patien- ter rätt att välja behandlingsalternativ, hjälpmedel eller att få en ny medicinsk bedömning).30 Det står klart att det vid exempelvis krig kan uppkomma stora problem med att fullgöra skyldigheten att erbjuda tolktjänster. Beroende på hur resursbrister slår kan det vara svårt att erbjuda habilitering och rehabilitering ens till alla som är svårt sjuka eller skadade. Det är också uppenbart att krav om att tillhandahålla hjälpmedel eller rätta att välja hjälpmedel inte kommer att kunna uppfyllas om det är brist på sådana hjälpmedel. På samma sätt står det alldeles klart att en rätt att välja behandlingsalternativ kan leda till problem då det finns resursbrister i vården. Beträffande rätten till ny 
  
 277 kap. 3 § i ovan nämnda författning. 
  
 289 kap. 1 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 298 kap. 7 §, 8 kap. 9 § och 12 kap. 6 § i ovan nämnda författning. 
  
 3010 kap.  
 1–3 
  §§ och 13 kap.  
 1–2 
  §§ i ovan nämnda författning. 
  
 955 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 medicinsk bedömning kan konstateras att den kan leda till att vissa vårdresurser behöver tas i anspråk trots att resurserna kan behöva prioriteras för användning vid utförandet av vård som inte kan anstå. 
  
 Mot bakgrund av de förslag till målsättningar och bestämmelser som bl.a. avser vård som inte kan anstå och sänkta kvalitetskrav som redogjorts för i avsnitt 13.1 finns också anledning att särskilt uppmärk- samma bestämmelserna 5 kap. 1 § och 4 § HSL eftersom dessa be- stämmelser tar sikte på kvalitet i vården. Av 5 kap. 1 § HSL följer att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär bl.a. att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens be- hov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Av 5 kap. 4 § HSL följer att kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. 
  
 13.3.3Bestämmelser i patientsäkerhetslagen 
  
 Utöver vad som redan redogjorts för i avsnitt 13.2 kan konstateras att det torde råda stor enighet om att bestämmelser om patientsäker- het måste upprätthållas även då mycket svåra förhållanden råder inom vården, men kraven kan inte vara orimliga eller leda till paradoxala förhållanden. 
  
 Med patientsäkerhet avses som tidigare framhållits enligt skydd mot vårdskada.31 Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården och med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsent- ligt ökat vårdbehov eller avlidit.32 
  
 Att hälso- och sjukvården ska vara säker och av god kvalitet följer redan av HSL. I 3 kap. PSL finns som förut nämnts bestämmelser som innebär att vårdgivarna har en skyldighet att bl.a. bedriva ett syste- matiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska planera, leda och kon- trollera verksamheten så att kravet på god vård upprätthålls. Vårdgiva- ren ska också se till att personalens kompetens tillgodoser kravet på god vård. Det innebär bl.a. att vårdgivaren ska arbeta förebyggande 
  
 311 kap. 6 § i patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 321 kap. 5 § i ovan nämnda författning. 
  
 956 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 för att minska risken att patienter drabbas av vårdskador samt utreda och vidta en rad åtgärder i samband med vårdskador. 
  
 Hälso- och sjukvårdspersonalen ska enligt bestämmelser i 6 kap. PSL bl.a. utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och be- prövad erfarenhet och att en patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vidare föreskrivs att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten och att patienten ska visas omtanke och respekt.33 Hälso- och sjukvårdspersonalen är också skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgiva- ren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.34 
  
 Av 7 kap. PSL framgår att hälso- och sjukvården och dess per- sonal står under tillsyn av IVO. I lagen anges vilka åtgärder som kan vidtas mot hälso- och sjukvårdspersonal och vårdgivare som inte fullgör sina skyldigheter eller bryter mot bestämmelser som gäller verksamheten. För den som har en legitimation att utöva sitt yrke kan det bli aktuellt med en prövotid eller återkallelse av legitimation. IVO kan i sin tillsyn besluta om föreläggande (även vid vite) för vård- givare att fullgöra sina skyldigheter. IVO kan även besluta om för- bud att bedriva verksamheten. 
  
 Bestämmelserna i PSL bedöms inte medföra samma typ av pro- blem som redogjorts för kring vad gäller bestämmelser i HSL. Patient- säkerheten måste värderas gentemot de förutsättningar som råder i en aktuell situation, inte hur situationen hade kunnat vara om t.ex. en katastrof inte hade inträffat. Därvidlag innebär detta inte att patient- säkerheten sätts ur spel utan enbart att bedömningen av vad som utgör en vårdskada måste sättas i relation till omständigheterna vid Coleman strof eller krig. Det som behöver säkerställas vid katastrof är att till- synen så långt möjligt fungerar. Vidare måste säkerställas att propor- tionalitetsbedömningar sker, särskilt då frågor om sanktioner t.ex. prövotid, återkallelse av legitimation eller viten ska bedömas av till- synsmyndigheten. Detsamma gäller förstås även frågor om sådant straffansvar som kan aktualiseras genom lagen.35 
  
 Huvuduppgiften för IVO är att granska att befolkningen får vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med 
  
 336 kap. 1 § i ovan nämnda författning. 
  
 346 kap. 4 § i ovan nämnda författning. 
  
 3510 kap. i patientsäkerhetslagen (2010:659). 
  
 957 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 lagar och andra föreskrifter. Om det mot all förmodan skulle visa sig att någon bestämmelse i PSL avseende skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonalen vid tillämpning skulle medföra problem som in- verkar menligt på skyddet för människors liv, personliga säkerhet eller hälsa, finns tillräckliga förutsättningar för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer att meddela de föreskrifter som behövs.36 
  
 13.3.4Bestämmelser i patientlagen 
  
 Patientlagen syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integ- ritet, självbestämmande och delaktighet.37 Av förarbetena till lagen framgår att den inte avses innehålla utkrävbara rättigheter i den meningen att beslut som fattas inom vården ska kunna överprövas av domstol. Det betyder att patientlagstiftningen i huvudsak bygger på de skyl- digheter som vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen har gentemot patienterna.38 
  
 Lagen innehåller bestämmelser om tillgänglighet (2 kap.), informa- tion (3 kap.), samtycke (4 kap.), delaktighet (5 kap.), fast vårdkontakt och individuell planering (6 kap.), val av behandlingsalternativ och hjälpmedel (7 kap.), ny medicinsk bedömning (8 kap.), val av utförare (9 kap.), personuppgifter och intyg (10 kap.) samt om synpunkter, klagomål och patientsäkerhet (11 kap.). 
  
 Genom patientlagen har informationsplikten gentemot patienten utvidgats och förtydligats. Av 3 kap. 1 § patientlagen följer bl.a. att patienten ska få information om sitt hälsotillstånd, de metoder som finns för undersökning, vård och behandling, de hjälpmedel som finns för personer med funktionsnedsättning, väsentliga risker för kom- plikationer och biverkningar och metoder för att förebygga sjukdom eller skada. I 3 kap. 2 § samma lag stadgas att patienten även ska få information om möjligheten att välja behandlingsalternativ, fast läkar- kontakt samt vårdgivare och utförare av offentligfinansierad hälso- och sjukvård. 
  
 Av 4 kap. patientlagen framgår att hälso- och sjukvård som huvud- regel inte får ges utan patientens samtycke. I 5 kap. 1 § samma lag stad- 
  
 366 kap. 17 § i ovan nämnda författning. 
  
 371 kap. 1 § i patientlagen (2014:821). 
  
 38Patientlag (prop. 2013/14:106), s. 41. 
  
 958 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 gas att hälso- och sjukvården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. 
  
 Av 7 kap. 1 § patientlagen följer att när det finns flera behand- lingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprö- vad erfarenhet ska patienten få möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Patienten ska få den valda behandlingen, om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kost- naderna för behandlingen framstår som befogat. 
  
 Det har vidare i 8 kap. patientlagen införts möjligheter för en patient att inom eller utom den egna regionen få en ny medicinsk bedömning. Patienten ska erbjudas den behandling som den nya bedöm- ningen kan ge anledning till om behandlingen står i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Av 9 kap. 1 § patient- lagen följer att en patient som omfattas av en regions ansvar för hälso- och sjukvård ska inom eller utom denna region få möjlighet att välja utförare av offentligt finansierad öppen vård. 
  
 Den analys av HSL som presenterades ovan är i vissa delar lika relevant här eftersom patientlagen till viss del avspeglar bestäm- melser som finns i HSL på ett sätt som närmast kan beskrivas som en dubbelreglering. Således kan krav om att patienten, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ska få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd39 och krav om ny medicinsk bedömning40 i vissa fall medföra att resurser som krävs för utförande av vård som inte kan anstå måste användas på annat sätt. Krav om ny medicinsk bedöm- ning kan också under vissa förhållanden visa sig leda till att en viss behandling bör ges, men att en sådan behandling inte kan utföras p.g.a. resursbrist. Krav om att patienten ska få möjlighet att välja en fast läkarkontakt inom primärvården41 kan visa sig svåra att leva upp till vid krig och även med hänsyn till vård som inte kan anstå kan kräva att läkarresurser i vissa fall kan behöver omfördelas. Rätten att välja hjälpmedel42 blir förstås illusorisk om det inte finns god tillgång till olika hjälpmedel. I övrigt framstår det inte som att bestämmelserna i patientlagen skulle medföra särskilda problem, låt vara att resurser för information till patienter kan vara knappa. 
  
 392 kap. 2 § patientlagen (2014:821). 
  
 408 kap. 1 § i ovan nämnda författning. 
  
 416 kap. 3 § i ovan nämnda författning. 
  
 427 kap. 2 § i ovan nämnda författning. 
  
 959 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 13.3.5Utredningens bedömningar och förslag 
  
 Förslag: Det ska införas bestämmelser i hälso- och sjukvårds- lagen som innebär att om en kommun eller region har drabbats av en katastrof och det inte med stöd av de bestämmelserna som föreslås i avsnitt 5.3 om skyldighet för kommuner och regioner att hjälpa varandra vid katastrofer i vården eller på andra sätt är möj- ligt att ge den hjälp som krävs för att häva katastrofen, så ska reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd gäller i den drabbade kommunen eller regionen. 
  
 När förhållandena medger det ska regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd inte längre ska gälla. Beslut om katastroftillstånd ska inte få överklagas. 
  
 Befinner sig en kommun eller region i ett katastroftillstånd ska, utan hinder av övriga bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, kommunen eller regionen erbjuda den hälso- och sjukvård som är möjlig att erbjuda och så långt det är möjligt även fullgöra övriga åliggande som följer av nämnda lag. Vårdgivare som bedriver verk- samhet i en kommun eller region där katastroftillstånd råder ska tillse att normala kvalitetskrav och behandlingsresultat upprätt- hålls så länge som detta är möjligt. 
  
 I föregående avsnitt har redovisats exempel på bestämmelser i bl.a. HSL som inte i alla lägen kan följas samt bestämmelser som kan vara olämpliga att tillämpa vid katastrofer. 
  
 Att skriva helt ny lagstiftning som medför att bestämmelser i gällande rätt anpassas för alla de särfall som kan uppkomma vid kata- strofer bedöms inte som genomförbart. Ett sådant arbete bedöms kräva stora resurser och ta lång tid. Frågan är om det ens är rimligt eller lämpligt att alls försöka sig på en sådan ordning eftersom det sannolikt ändå kommer att uppkomma situationer som inte kan för- utses och för vilka det krävs föreskrifter om undantag. 
  
 Utredningen anser att det även vid katastrofer, oavsett om de orsakas av fredstida händelser eller krig, är lämpligt att utgå från be- stämmelser i gällande rätt. Det går dock inte att kräva att vården vid en katastrof ska utföra t.ex. undersökningar och behandlingar som det helt saknas förutsättningar att utföra. Det går inte heller att kräva tillhandahållande av t.ex. förbrukningsartiklar eller hjälpmedel som inte finns att tillgå. Det är inte heller en rimlig utgångspunkt att tro 
  
 960 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 att den allmänna vårdstandarden (bl.a. kvaliteten) ska kunna upp- rätthållas eller utvecklas i samband med en katastrof. I sådana situa- tioner kommer vårdstandarden att sjunka och det kan också finnas behov av att övergå till andra vårdmetoder än de som normalt an- vänds. Ambitionen med de katastrofmedicinska arbetssätt som då krävs är att de medicinska behandlingsresultaten för det stora fler- talet patienter så långt möjligt ska motsvara den nivå som gäller i vården vid ett normalläge. 
  
 Det är svårt att veta i vilka fall och i vilken omfattning olika be- stämmelser kan vara omöjliga eller olämpliga att följa eftersom detta helt kommer att bero på omständigheterna. De omställningar av vår- den som kan bli nödvändiga för att kunna utföra vård som inte kan anstå, i samband med t.ex. katastrofer, kommer i vissa fall att med- föra att annan mindre angelägen vård får stå åt sidan. Detta visar också erfarenheterna från coronapandemin. 
  
 Det är vid en katastrof inte längre möjligt att ens ge all vård som inte kan anstå med bibehållna kvalitetskrav. Krigshandlingar kan för- störa sjukhus och andra lokaler där vård utförs och det kan bli svår brist på olika produkter. Förhållandena inom en kommun eller region vid en katastrof kan skilja sig åt och på samma sätt kan förhållandena skilja sig åt mellan olika kommuner och regioner. En region kan vara drabbad av en katastrof som skiljer sig från en katastrof i en annan region. En vårdgivare kan ha problem som en annan vårdgivare inte har. Det kan i en region vara möjligt att upprätthålla normal vård- standard och krav i gällande rätt för viss vård samtidigt som det inte är möjligt för annan vård. 
  
 Det är sammanfattningsvis mycket svårt att på ett enkelt sätt definiera eller förutse vad som vid en katastrof kan eller inte kan upp- rätthållas och det finns inte skäl att minska kraven mer än vad som är absolut nödvändigt. Det är därmed mycket svårt att exakt reglera på ett ändamålsenligt vis. 
  
 Ingen kan fullgöra det omöjliga 
  
 Omständigheterna vid en katastrof dikterar således i hög grad vad som är möjligt och det är givetvis inget alternativ att sluta ge vård till svårt sjuka eller skadade för att det saknas förutsättningar att upp- rätthålla samma kvalitet som i ett normalläge. Det är inte i alla lägen 
  
 961 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 möjligt att ge behövlig vård ens till alla som är svårt sjuka eller ska- dade, men den vård som är möjlig att ge ska ges. De omställningar av vården som är nödvändiga för att kunna utföra vård som inte kan anstå vid katastrof kommer i vissa fall att medföra att vård som ur ett medicinskt perspektiv kan anstå får stå åt sidan och det finns säkert en relativt utbredd förståelse för att den som har det största vård- behovet, dvs. som regel de allra svårast sjuka och skadade, måste ges förtur till vård även i situationer med resursbrister. Om det är möjligt ska dock också vård som ur ett medicinskt perspektiv kan anstå ut- föras. Det är inte heller rimligt att i alla lägen upprätthålla vård- garantier eftersom sådana garantier inte utgår från vad som är medi- cinskt motiverat. Inte heller framstår det som troligt att det alltid ska gå att upprätthålla exempelvis fria vårdval, rätten att välja behandlings- alternativ, hjälpmedel eller att få en ny medicinsk bedömning. Men givetvis bör patienters rätt att välja i nyss nämnda avseenden upprätt- hållas så långt möjligt och på samma sätt ska rätten till ny medicinsk bedömning upprätthållas. 
  
 Allmänna avsteg från bestämmelser med skyldigheter att erbjuda vård och upprätthålla vårdkvalitet bör accepteras först när det står klart att en katastrof inte kan hävas. Det måste vara tydligt för vårdens huvudmän, vårdgivare, vårdpersonal och medborgarna när avsteg från bl.a. gällande skyldigheter att erbjuda vård och vårdkvalitet får göras. Utredningen anser att det finns behov av att införa bestämmel- ser i HSL som säkerställer dels tydlighet om när avsteg får göras från centrala bestämmelser, dels att avsteg inte går utöver vad som är nöd- vändigt. 
  
 Genom de föreslagna bestämmelserna i avsnitt 5.3 kommer det att stå klart för regeringen eller den statliga myndighet som ska besluta om hjälp när en kommun eller region drabbats av en katastrof och om katastrofen kan hävas genom att kommuner och regioner lämnar hjälp. Det kommer också att stå klart om staten kan bidra med hjälp som medför att en katastrof kan hävas. Därmed finns förutsättningar att genom ett beslut tydliggöra var i landet som ett tillstånd av katastrof råder. Först när beslut om katastroftillstånd har fattats bör avsteg kunna ske från krav som annars är lämpliga att upprätthålla. 
  
 De skyldigheter att samverka i frågor om hjälp och att lämna upp- gifter som behövs för beslut om hjälp som har föreslagits i avsnitt 
  
 5.3bedöms således tillräckliga för att det ska vara möjligt att göra de bedömningar som krävs för olika beslut om katastroftillstånd. Det 
  
 962 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 ska dock noteras att om förslaget i avsitt 5.3 inte genomförs måste det på andra sätt säkerställas att den som ska besluta om katastrof- tillstånd har tillräcklig lägesuppfattning och beslutsunderlag för ett sådant beslut. 
  
 Ett beslut om katastroftillstånd ska inte gälla längre än nödvän- digt. Sådana beslut bör endast tillåtas gälla till dess att det står klart att en katastrof har kunnat hävas och att situationen har stabiliserats. När förhållandena på nyss nämnt vis medger det bör regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftill- stånd inte länge ska gälla. Ett beslut om katastroftillstånd måste gälla omedelbart och bedöms inte röra några civila rättigheter, varför det inte heller finns tvingande skäl att besluten ska kunna överklagas. Beslut om katastroftillstånd bör därför inte få överklagas. 
  
 Patientsäkerhet ska även vid katastrof upprätthållas i enlighet med de krav som gäller, men det är givet att bristande vårdresurser sätter gränser för vårdpersonalens möjligheter att ge olika adekvata behand- lingar. Följsamhet till patientlagens bestämmelser bedöms upprätt- hållas genom tillsyn enligt PSL. 
  
 I PSL finns bestämmelser som är straffsanktionerade och bestäm- melser som medför att sanktioner kan riktas mot bl.a. vårdgivare inom ramen för tillsynen. Vid överträdelser av straffsanktionerade bestämmelser som beror på en katastrof kommer bestämmelser om ansvarsfrihet att vara särskilt aktuella (se avsnitt 13.1). På samma sätt kommer proportionalitetsbedömningar att få stor betydelse vid sådan bristande följsamhet till bestämmelser i PSL som beror på en kata- strof. Utredningen har övervägt om särskilda bestämmelser behöver införas i patientlagen och i PSL för att anpassa lagen till vad som kan ske vid katastrofer, men konstaterar att det inom ramen för den till- syn som ska bedrivas enligt PSL redan ankommer på Inspektionen för vård och omsorg att göra bedömningar av om en överträdelse med hänsyn till en proportionalitetsbedömning innebär att det inte finns skäl att vidta åtgärder. Bestämmelser i HSL om katastroftill- stånd skulle också ge tillsynsmyndigheten en tydlig gräns att förhålla sig till vid tillsyn. Enligt utredningens bedömning medför gällande krav på proportionalitetsbedömningar och bestämmelser om allmänna grun- der för ansvarsfrihet, som även gäller inom det specialstraffrättsliga området, att det inte finns behov av särskilda bestämmelser i patient- skadelagen och i PSL. 
  
 963 
  
 Författningsberedskap 
  
 SOU 2022:6 
  
 Beredskapslägen och frågor om katastrofläge och katastroftillstånd 
  
 Som redovisats i avsnitt 3.5.5 tillämpar regionerna ett system med olika beredskapslägen för hälso- och sjukvården. Dessa benämns stabs- läge, förstärkningsläge och katastrofläge. Som framhållits i avsnitt 4.2.3 innebär begreppet katastrofläge vissa problem i förhållande till be- greppet katastrof. I det ovanstående föreslår utredningen att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer i vissa fall ska besluta att katastroftillstånd gäller i den drabbade kommunen eller regionen. Begreppet katastroftillstånd bygger på den definition av begreppet katastrof som utredningen valt att använda och som avser en situa- tion då hälso- och sjukvårdens resurser är otillräckliga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav och det inte heller är möjligt att inom kort tillföra de nödvändiga resurserna. Det rör sig således om situationer där det finns en allvarlig fara för liv och hälsa. 
  
 Utredningen kan konstatera att det finns en risk för sammanbland- ning mellan de två begreppen katastrofläge och katastroftillstånd då båda avser en viss situation. Som framgår av avsnitt 4.2.3 anser utred- ningen att begreppet katastrofläge är missvisande i dess nuvarande användning. Utredningen anser att begreppet katastrofläge kan bli än mer missvisande i förhållande till begreppet katastroftillstånd. Ut- redningen bedömer mot ovanstående bakgrund att det finns skäl för regionerna att överväga om begreppet katastrofläge helt kan ut- mönstras som namn ur systemet med beredskapslägen i hälso- och sjukvården. 
  
 Utredningens förslag 
  
 Mot ovanstående bakgrund föreslår utredningen att det i HSL ska införas bestämmelser som innebär att följande. Om en kommun eller region har drabbats av en katastrof och det inte med stöd av de be- stämmelserna som föreslås i avsnitt 5.3 om skyldighet för kommu- ner och regioner att hjälpa varandra vid katastrofer i vården eller på andra sätt är möjligt att ge den hjälp som krävs för att häva katastro- fen, så ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer besluta att katastroftillstånd gäller i den drabbade kommunen eller regionen. När förhållandena medger det ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd 
  
 964 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningsberedskap 
  
 inte länge ska gälla. Beslut om katastroftillstånd ska inte få över- klagas. Befinner sig en kommun eller region i ett katastroftillstånd ska, utan hinder av övriga bestämmelser i HSL, kommunen eller regio- nen erbjuda den hälso- och sjukvård som är möjlig att erbjuda och så långt det är möjligt även fullgöra övriga åligganden som följer av HSL. Vårdgivare som bedriver verksamhet i en kommun eller region där katastroftillstånd råder ska tillse att normala kvalitetskrav och behandlingsresultat upprätthålls så länge som detta är möjligt. 
  
 965 
  
 14Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 I detta kapitel redovisas och sammanställs, i enlighet med kommitté- förordningen (1998:1474) och utredningens direktiv, de kostnader och konsekvenser som följer av utredningens förslag. Utgångspunk- ten är utredningens övergripande bedömning att ansvaret för hälso- och sjukvårdens beredskap behöver både förtydligas och stärkas i flera delar. 
  
 För att kunna bedöma omfattningen av konsekvenserna av de läm- nade förslagen beskriver vi ett utgångsläge, ett nollalternativ. I noll- alternativet genomförs inga förslag till förändringar av nuvarande ut- formning av och förmåga till beredskap. Utredningen utgår från att även dagens utformning av hälso- och sjukvårdens beredskap är be- häftad med en rad samhällskonsekvenser, inte sällan i form av kost- nader. Det gäller till exempel när brister i beredskapen leder till ett högre antal döda eller skadade personer vid olyckor som resulterar i förlorade levnadsår som hade kunnat undvikas. Förlorade levnadsår och nedsatt arbetsförmåga innebär, förutom mänskligt lidande, bland annat produktionsbortfall i samhällsekonomin. 
  
 Disposition av kapitlet 
  
 I avsnitt 14.1 beskrivs de kostnader som utredningen uppskattar är förenade med de brister som finns i dag avseende hälso- och sjuk- vårdens beredskap. 
  
 Avsnittet 14.2.1 beskriver utredningens övergripande resonemang hur utredningens förslag kan finansieras. I 14.2.2 redovisas de utgångs- punkter som utredningen antagit vad gäller beräkning av kostnader till följd av utredningens förslag. I avsnitten 14.3 till 14.11 redovisas konsekvenser av förslag som beskrivs mer utförligt i tidigare kapitel. 
  
 967 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 Varje förslag som utredningen lägger har prövats mot alternativa ut- formningar och mot alternativet att inte lägga något förslag till för- ändring. 
  
 I avsnitt 14.11 redovisas också sammanställda konsekvenser utifrån olika aktörer eller aspekter. I avsnitt 14.12 finns en samlingstabell över utredningens samtliga förslag och vilka kostnader de innebär, i samma avsnitt beskriver vi hur dessa kostnader föreslås finansieras. 
  
 14.1Kostnader för brister i dagens beredskap 
  
 – utredningens nollalternativ 
  
 Utredningens förslag syftar alla till att skapa bättre förutsättningar för beredskap än i dag och innebär därmed i vissa delar ökade kostna- der. Dessa kostnader behöver ställas i relation till kostnader förknip- pade med dagens system och beredskap inom hälso- och sjukvården. Avsnittet 14.1.1 innehåller därför en beskrivning av vårt nollalter- nativ. Nollalternativet består av exempel på de kostnader och konse- kvenser som är förknippade med dagens utformning av, och förmåga till, beredskap att hantera händelser med många skadade. 
  
 Konsekvenserna av hälso- och sjukvårdens beredskap blir oftast tydliga först när en kris uppstår eller vid övningar där ledningsstruk- turer och sjukvårdens förmåga att hantera kriser prövas. Utred- ningen har inte kunnat finna några tidigare sammanställningar av vilka kostnader som är förknippade med brister i ledningsstruktur eller förmåga att hantera kriser i hälso- och sjukvården. Dels beror detta sannolikt på att det inträffar få riktigt allvarliga händelser i Sverige, dels på att det är svårt att kvantifiera dessa kostnader. Ut- redningen har därför använt sig av resultat och detaljerade data från katastrofmedicinska övningar, bland annat övningen TYKO1, som Socialstyrelsen genomförde på uppdrag av regeringen, för att beräkna och synliggöra kostnader. 
  
 De metoder utredningen använt för att beräkna kostnaderna för- knippade med dagens beredskap redovisas närmare i avsnitt 14.1.1. Eftersom de övningar utredningen utgått ifrån inte utformats för att också mäta ekonomiska konsekvenser har utredningen inte kunnat 
  
 1Socialstyrelsen (2016) Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera en allvarlig händelse med många skadade, Erfarenheter och lärdomar av Övning TYKO. 
  
 968 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 kartlägga samtliga kostnader som uppkommer i nollalternativet, utan lyfter fram exempel på kostnader. 
  
 14.1.1Besparingar till följd av undvikbara kostnader 
  
 – övning TYKO – nollalternativet 
  
 Socialstyrelsen fick år 2016 i uppdrag av regeringen att genomföra en övning av en händelse med många skadade. Det övergripande syf- tet med övningen var att pröva och utvärdera förmågan till samverkan och samordning hos hälso- och sjukvårdens aktörer på regional och nationell nivå. 
  
 Socialstyrelsen riktade förfrågan till Katastrofmedicinskt cent- rum i Region Östergötland om att genomföra en simuleringsövning med fokus på nationell inriktning och samordning av hälso- och sjuk- vård. Övningen genomfördes i april 2016 och utspelade sig i realtid. Händelsen omfattade en allvarlig tågolycka i Örebro län med stort skadeutfall inklusive brännskador. Övningen fick namnet TYKO. 
  
 Utredningen har använt resultatet av övningen TYKO för att beräkna de undvikbara kostnader som skulle drabba samhället vid en verklig händelse. Resultatet av beräkningarna är tänkt att kunna sättas i relation till insatser som kan minska de undvikbara kostnaderna som kan uppnås genom exempelvis mer planering, utbildning, fler och systematiska övningar eller bättre samverkan. Utredningens beräk- ningar har utgått ifrån antalet undvikbara dödsfall samt antalet und- vikbara komplikationer som uppstod till följd av felaktiga beslut eller otillräckliga resurser under övningen. 
  
 Metod 
  
 De beräknade hälso- och sjukvårdskostnaderna utgör direkta kost- nader. I dessa ingår resursförbrukning och kostnader för utförd vård. Utredningen har även uppskattat de indirekta kostnaderna, dvs. kostnader som drabbar samhället i form av produktionsbortfall när människor dör en för tidig död eller blir skadade och inte kan bidra i samhällsekonomin. Humankapitalmetoden är den vedertagna metod som normalt används för att beräkna produktionsbortfall. Metoden grundar sig i ett antagande om en perfekt marknad där marginal- produktion är lika med marginalintäkt det vill säga att lönen perfekt 
  
 969 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 motsvarar värdet av vad individer kommer att producera. Lön och sociala avgifter blir därmed det värde som sätts på varje förlorad arbetstimme. Kostnader för sjukersättningen (tidigare sjukpensionen) och andra ersättningar anses, enligt metoden, inte spegla värdet av produktionsbortfallet utan är transaktioner inom systemet. Indirekta kostnadsberäkningar är grundade i teoretiska antaganden och har inte som mål att illustrera transaktioner som sker inom eller till statsbud- geten eller förändringar i skatteunderlaget. 
  
 Kostnader för undvikbara dödsfall 
  
 Utredningen konstaterar att 50 dödsfall bedömdes vara undvikbara i övning TYKO. Det är dödsfall som genom andra insatser än de som genomfördes hade kunnat förhindras. Utredningen har utifrån upp- gifter om individernas ålder kunnat beräkna produktionsbortfallet som dödsfallen inneburit. För att få ett mer rättvisande resultat har bortfallet justerats med hjälp av sysselsättningsgraden för varje indi- vid sett över tid. Produktionsbortfallet har beräknats tidigast från 
  
 18års ålder fram till pensionsåldern som antagits vara 65 år. De syssel- sättningsgrader som utredningen har använt är genomsnitten för åren 2001 till och med 2021 från SCB (se tabell 14.1). 
  
 Tabell 14.1 Genomsnittlig sysselsättningsgrad per ålderskategori i Sverige år  
 2001–2021 
  
 Sysselsättningsgrad 
  
 Procent 
  
 15–19 
  år 
  
 23 % 
  
 20–24 
  år 
  
 60 % 
  
 25–34 
  år 
  
 82 % 
  
 35–44 
  år 
  
 88 % 
  
 45–54 
  år 
  
 87 % 
  
 55–64 
  år 
  
 72 % 
  
 65–74 
  år 
  
 14 % 
  
 65–74 
  år 
  
 14 % 
  
 Källa: SCB. 
  
 Storleken på produktionsbortfallet baseras på Sveriges medelin- komst (36 100 kronor), som inklusive socialavgifter (37 procent) blir 49 457 kronor i månaden och har beräknats för de förlorade levnads- 
  
 970 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 åren från faktisk ålder vid dödstillfället i övningen fram till Sveriges statistiska medellivslängd, 82 år. Olyckan antogs ha inträffat år 2021 och framtida kostnader har diskonterats med en ränta på 3 procent per år. 
  
 Beräkningarna visar att det finns en möjlig samhällsvinst på 2 653 förlorade levnadsår och därmed en indirekt samhällskostnad på 484 miljoner kronor i form av produktionsbortfall som hade kunnat undvikas. 
  
 Kostnader för undvikbara komplikationer 
  
 Antalet undvikbara komplikationer bedömdes vara 21 stycken och kostnader har estimerats utifrån Edwards rapport: Samhällets kostnader för vägtrafikolyckor2. Rapporten redovisar kostnaden för samtliga väg- skadefall under år 2005 och dess efterföljande kostnader. Utredningen har utgått från ett medelvärde av gruppindelningen allvarliga skador i rapporten och utifrån detta beräknat kostnaden per patient för respektive kategori och sedan multiplicerat med antal individer med en undvikbar komplikation. 
  
 De kostnader som redovisas beräknas över en period om 8 år efter olyckan, och redogör för resursförbrukningen och dess kostna- der inom slutenvård, öppenvård samt vård i hemmet. Även för dessa fall beräknas den indirekta kostnaden till följd av produktionsbort- fall enligt samma metod som tidigare beskrivits. 
  
 Utredningen har gjort antagandet att överlevande individer beräknas ha en konstant nedsatt arbetsförmåga på 30 procent. Antagandet grun- dar sig i uppföljningsstudien3 som redovisas i Edwards rapport där det konstateras att 30 procent av de allvarligt skadade individer som var i arbetsför ålder blev långvarigt frånvarande från arbete. 
  
 2Myndighetens för samhällsskydd och beredskap (2009): Samhällets kostnader för vägtrafik- olyckor – beräkningar (MSB  
 0048-09). 
  
 3Trawén A., Orr, Persson U. International comparison of costs of a fatal casualty of road accidents in 1990 and 1999. Accid Anal Prev. 2002  
 Travis. 
  doi: 10.1016/  
 s0001-4575(01)00029-x. 
  PMID: 11939361. 
  
 971 
  
 972 
  
 Sammanställning av undvikbara kostnader 
  
 Den totala undvikbara kostnaden till följd av undvikbar död samt undvikbar komplikation redovisas i tabell 14.2 nedan. 
  
 Tabell 14.2 Undvikbara kostnader till följd av komplikationer och dödsfall under övningen TYKO 
  
 Kronor 
  
 Resurs 
  
 Kostnad 
  
 Kostnaden för slutenvård till följd av skador 
  
 1 604 688 
  
 Kostnaden för läkarbesök inom öppenvård under det första året efter skadan 
  
 325 845 
  
 Kostnaden för framtida behandling inom öppenvård 8 års uppföljning. 
  
 1 311 252 
  
 Kostnaden för rehabilitering i öppenvården under första året 
  
 357 950 
  
 Kostnaden för rehabilitering i öppenvården underföljande 8 år 
  
 1 907 605 
  
 Kostnaden för vård i hemmet 
  
 2 235 320 
  
 Produktionsbortfall till följd av undvikbar komplikation 
  
 61 744 948 
  
 Produktionsbortfall till följd av undvikbart dödsfall 
  
 483 509 210 
  
 Summa 
  
 552 996 817 
  
 Källa: Egna beräkningar, undvikbara komplikationer baserat på resultat från Myndighetens för samhällsskydd och beredskap (2009): Samhällets kostnader för vägtrafikolyckor 
  
 – beräkningar (MSB  
 0048-09). 
  
 förslag utredningens av Konsekvenser 
  
 2022:6 SOU 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 Resultatet utifrån utredningens antagande och ovan redovisade meto- der visar på 2 592 undvikbara förlorade levnadsår samt en potentiell undvikbar kostnad på cirka 553 miljoner kronor. 
  
 Om övningar likt TYKO kan låta individer i hälso- och sjuk- vården och hos andra samverkande aktörer pröva sitt beslutsfattande och detta leder till att de vid verkliga händelser fattar mer korrekta beslut kan det leda till lägre samhällskostnader. Om exempelvis kost- naden för att en övning likt TYKO uppgår till två miljoner kronor och 20 procent av de ovan redovisade kostnaderna hade gått att undvika till följd av övning, kan 55 övningar i storleken av TYKO genomföras och ändå anses vara en kostnadsneutral investering ur ett samhällsper- spektiv. 
  
 En olycka i paritet med TYKO händer sällan, men resultatet ovan kan användas för att generalisera undvikbara kostnader även för mindre olyckor. Socialstyrelsen har tidigare konstaterat att stora bussolyckor inte är helt ovanliga i Sverige. De orsakar så många skade- fall att de ofta räknas som ”stor olycka” eller katastrof, speciellt efter- som de har en tendens att inträffa i glesbygd och vintertid. Under den period som Socialstyrelsens rapport utvärderade inträffade det i genom- snitt en sådan olycka per år.1 Som exempel under senare år finns bl.a. bussolyckan utanför Sveg år 2017. 
  
 Preventiva insatser kan i många fall bedömas vara kostnads- effektiva. Men samhällets resurser är knappa och samhällets behov oändliga. Där av ställs preventiva insatser mot behandlande insatser. En åtgärd som genererar mer hälsa till en lägre kostnad kallas för kostnadsbesparande. En åtgärd definieras som kostnadseffektiv om värdet av åtgärdens hälsovinst i förhållande till den extra kostnaden bedöms som rimlig. 
  
 Förberedande insatser kan också vara svåra att utvärdera. Ofta är det lång tid mellan insats och effekt och ibland är hälso- och sjukvården endast en av många involverade aktörer. Likt många andra insatser som förbättrar samhällets krisberedskap uteblir samhällsvinsten om de negativa händelserna aldrig inträffar. Men för att förhindra större framtida kostnader behövs kostnadseffektiva förberedande insatser som exempelvis att övning och utbildning implementeras i dag. 
  
 1Socialstyrelsen (2010): Stora busskrascher i Sverige  
 1997–2007 
  
 (Kamedo-rapport 
  94), s. 3. 
  
 973 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 14.2Finansieringsansvaret är otydligt 
  
 Regeringen har konstaterat att krisberedskapsarbetet utgör grunden för arbetet med det civila försvaret. Regeringen har vidare framhållit, i likhet med Försvarsberedningen, att ett starkt totalförsvar bidrar till att förstärka den fredstida krisberedskapen. Arbetet med krisbered- skap och totalförsvar blir därför ömsesidigt förstärkande.2 Sveriges krisberedskapssystem brukar beskrivas genom de grundläggande prin- ciperna  
 ansvars-, 
  närhets- och likhetsprincipen och geografiskt om- rådesansvar. Ansvaret för krisberedskapen, och finansieringen av denna, åvilar i huvudsak de aktörer som ansvarar för verksamheterna i var- dagen. 
  
 Som utredningen redogjort för i delbetänkandet Hälso- och sjuk- vård i det civila försvaret3 samt i avsnittet 4.5 i detta betänkande, före- ligger otydligheter i de krav som riktats mot sjukvårdshuvudmän och vårdgivare. Det är dessa krav som bygger upp den grund regeringen hänvisar till när totalförsvaret ska bygga på krisberedskapen. När det är otydligt vilken grundläggande förmåga till krisberedskap som ska finnas hos sjukvårdshuvudmännen finns en risk att alla former av förtydliganden av kraven uppfattas som nya eller mer långtgående krav som ska hanteras i enlighet med finansieringsprincipen. I kort- het innebär det att de ska finansieras av staten. Detta riskerar att för- svåra uppbyggnaden av krisberedskapen och därmed också den grund som totalförsvaret ska vila på. 
  
 Enligt utredningens bedömning i avsnitt 4.5 finns goda skäl att undanröja varje oklarhet kring finansieringsansvar och detta bör lämpligen ske genom ändringar av ersättningsbestämmelsen i lagen (2006:544) om kommuners och regionernas åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap, i det följande förkortad LEH. I samband med sådana ändringar kan nya och mer klargörande förarbeten skrivas. Bestämmelsen om statlig ersättning till kommuner och regioner i LEH bör således ändras. 
  
 Regionernas arbete med katastrofmedicinsk beredskap utgår från hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), i det följande förkortad HSL. Hälso- och sjukvårdsverksamhet som bedrivs utifrån HSL är kommu- nernas och regionernas ansvar. HSL gäller i hela hotskalan, dvs. även i 
  
 2Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30), s. 127. 
  
 3Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23) s. 212. 
  
 974 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 krig. Det kan dock konstateras att oklarheterna avseende ersättning mellan vad som kommer av HSL och av LEH kvarstår. 
  
 Det är inte tydligt hur centrala myndigheter finansierar åtgärder för att upprätthålla och förbättra beredskapen 
  
 Myndigheternas arbete med att upprätthålla och förbättra krisbered- skapen ska huvudsakligen finansieras inom ramen för myndigheter- nas ordinarie anslag. Utredningen gör iakttagelsen att myndigheterna överlag har svårt att redovisa sina kostnader för beredskapsinsatser. En annan svaghet som utredningen konstaterar är att finansieringen av t.ex. Socialstyrelsens beredskap inte ligger som förvaltningsanslag utan som särskilda regeringsuppdrag som över tid tillsammans skapar en form av löpande finansiering. Att finansiera myndigheternas bered- skapsarbete med tillfälliga tillskott har inte sällan negativa sidoeffekter, bland annat försvåras långsiktig planering och möjligheter för myndig- heterna att tillvarata resultaten så att avsedda effekter kan tillvaratas och vidareutvecklas. 
  
 Riksrevisionen konstaterade i en granskning av anslag 2:4 år 2021 att tillfälliga projektmedel numera utgör en mer eller mindre perm- anent delfinansiering av länsstyrelsernas grundläggande krisbered- skapsarbete. Riksrevisionen konstaterade också att det finns en stor risk för att projektbidrag från statsbudgetens anslag 2:4 Krisbered- skap går till verksamhet som egentligen ska finansieras av myndig- heternas ordinarie anslag. Riksrevisionen konstaterade vidare att det inte med säkerhet går att utreda hur de centrala myndigheterna totalt sett finansierar de åtgärder som krävs för att upprätthålla och för- bättra beredskapen. Många åtgärder som myndigheterna vidtar kan bidra till beredskapsförmåga, men de vidtas i första hand av andra an- ledningar. Dessa åtgärder redovisas i normalfall inte som kostnader för beredskap. Riksrevisionen gör därför bedömningen att det inte går att säkerställa att anslagsmedelen inte går till sådant som ska finan- sieras inom myndigheternas ordinarie verksamhet. Tvärtom finns det många tecken på att många myndigheter huvudsakligen finansierar sitt arbete med hjälp av projektbidrag från 2:4 medel.4 
  
 Beredskapsförmågan ska dock huvudsakligen finansieras inom ramen för myndigheternas ordinarie anslag. Finansieringen av kris- 
  
 4Riksrevisionen, Projektbidrag från anslag 2:4 krisberedskap – ett styrmedel med utmaningar (RiR 2021:7). 
  
 975 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 beredskapen kan under vissa förutsättningar och under en begränsad period även ske via anslag 2:4 Krisberedskap. En sammanställning över beviljade externa projekt finansierade med 2:4 medel för 2014 som Statskontoret har gjort visar att cirka 40 procent av projekten är treåriga, cirka 30 procent är tvååriga och cirka 30 procent är ettåriga5. 
  
 I budgetpropositionen för 2010 angav regeringen följande två principer för hur medel från anslag 2:4 får användas6: 
  
 –Anslaget ska inte användas för att finansiera kostnader för den ope- rativa hanteringen av en pågående kris eller dess konsekvenser. 
  
 –Anslaget bör endast finansiera direkta merkostnader för åtgärder och inte exempelvis kostnader för administration och löner. 
  
 Enligt regeringens skrivningar i budgetpropositionen bör medlen kunna krävas tillbaka om det i efterhand skulle visa sig att de utbetalda med- len inte använts i enlighet med finansieringsprinciperna. 
  
 Med grund i ovanstående har det varit svårt för utredningen att utröna hur beredskapen som helhet finansieras i dag. Det gör det svårt för utredningen att bedöma möjligheterna till finansiering av till- kommande uppdrag inom befintliga anslag eller i vilken grad de be- höver utökas. Utredningen anser att det är angeläget att myndig- heter och regioner och kommuner redogör för de investeringar som görs för att stärka beredskapen på en mer detaljerad ekonomisk nivå i framtiden. En mer detaljerad information kan säkerhetsställa att investeringar går dit behovet är som störst samt de områden som med- len var ämnade för. Samt möjliggöra en tydlig kartläggning av vilka investeringar som gjorts samt vart det finns investeringsluckor. Vil- ket ökar sannolikheten att statens finanser används på ett kostnads- effektivt sätt där behovet och effekten är som störst. Samt att risken för dubbelfinansiering via olika finansieringsvägar minskar. 
  
 Finansiering av hälso- och sjukvården och den kommunala finansieringsprincipen 
  
 Hälso- och sjukvårdsområdet är till största delen skattefinansierat. Regioner och kommuner är enligt hälso- och sjukvårdslagen huvud- män för hälso- och sjukvård. De ska finansiera sin verksamhet genom 
  
 5Mer krisberedskap för pengarna? MSB:s hantering av anslag 2:4 (2014:6). 
  
 6Riksrevisionens rapport om projektbidrag från anslag 2:4 Krisberedskap. 
  
 976 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 att ta ut skatt.7 80 procent av hälso- och sjukvårdens verksamhet finansieras via skatt och avgifter. Därutöver ger staten kommuner och regioner både generella och riktade statsbidrag, vilket utgör de övriga 20 procent av finansieringen av hälso- och sjukvården.8 I statens budget finns medel för Hälsovård, sjukvård och social omsorg under utgiftsområde 9. Regionerna har bl.a. kostnadsansvaret för läkemedel och andra varor som ingår i läkemedelsförmånerna men får ersättning från staten för sådana kostnader. De generella statsbidragen finns på statens budget under utgiftsområde 25 Allmänna bidrag till kommu- ner. Eftersom ansvaret för hälso- och sjukvårdsområdet åligger regio- ner och kommuner följer också att den kommunala finansierings- principen ska tillämpas när staten tillför kommunsektorn nya och obligatoriska uppgifter. 
  
 Den kommunala finansieringsprincipen har tillämpats sedan år 1993 och innebär att staten inte ska ålägga kommuner och regioner nya obligatoriska uppgifter utan att ge dem adekvat finansiering. Syftet med den här ekonomiska regleringen är att tydliggöra gränsen mellan det statliga och kommunala ansvaret och att skapa likvärdiga förut- sättningar för kommuner. Den kommunala finansieringsprincipen tillämpas när: 
  
 –Frivilliga uppgifter blir obligatoriska. 
  
 –Nya uppgifter görs obligatoriska. 
  
 –Det kommunala ansvaret tas bort eller verksamheten avregleras. 
  
 –Staten ändrar ambitionsnivån för befintliga kommunala uppgifter. 
  
 Finansieringsprincipen tillämpas även när kommunernas och regio- nernas möjligheter att ta ut avgifter påverkas. Vissa verksamheter inom hälso- och sjukvården finansieras delvis genom avgifter. Exem- pelvis finansieras stora delar av Läkemedelsverkets och  
 E-hälsomyn- 
  dighetens verksamheter genom avgifter från bl.a. läkemedelsföretag och apotek. Avgifterna tas ut med stöd av bestämmelser i många olika författningar. Eftersom hälso- och sjukvården till största del är offent- ligt finansierad leder avgiftsökningar för företagen i många fall i sin tur till direkta ökade kostnader för det offentliga som till största del betalar för bl.a. läkemedel och medicintekniska produkter, samt even- 
  
 714 kap. 4 § regeringsformen. 
  
 8Räkenskapssammandrag för kommuner och regioner, SCB, 2020. 
  
 977 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 tuellt indirekta kostnader så som exempelvis ett behov av höjd han- delsmarginal för apoteken. 
  
 14.2.1Utredningens bedömning hur beredskapen i hälso- och sjukvården kan finansieras 
  
 Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att det finns oklar- heter när det gäller finansieringsansvaret för beredskapen. Nedan sam- manfattar vi utredningens bedömning av ansvaret för finansieringen för staten såväl som för kommuner och regioner. 
  
 Utredningens utgångspunkter för finansiering 
  
 Som redogjorts tidigare i detta avsnitt är utgångspunkterna för finan- siering av krisberedskap och totalförsvar att: 
  
 –Kommuner och regioner ska bekosta den normala verksamheten. 
  
 –Kommuner och regioner i huvudsak ska bekosta krisberedskapen utifrån vad som framkommer ifrån de krav som finns i hälso- och sjukvårdslagen samt LEH. 
  
 –Totalförsvar bygger på krisberedskapen men totalförsvar och krisberedskap är ömsesidigt förstärkande. 
  
 –Beredskapen i tillämpliga delar ska finansieras genom avgifter. 
  
 Utredningen har uppfattat att det inom ramen för arbete med total- försvaret för åren  
 2021–2025 
  utifrån utredningens tidigare underlag fanns medel avsatta för sådana satsningar som syftar att nå totalför- svarseffekt. Detta avspeglas i att regeringen för utgiftsområde 9 har avsatt 450 miljoner kronor år 2021 i syfte att stärka och vidareutveckla motståndskraften i hälso- och sjukvården i enlighet med vad som fram- går av propositionen Totalförsvaret  
 2021–2025 
  (prop. 2020/21:30). Därefter är regeringens inriktning en stegvis förstärkning som om- fattar 600 miljoner kronor år 2022, 1 100 miljoner kronor år 2023, 1 000 miljoner kronor år 2024 och 1 050 miljoner kronor år 20259 
  
 Utredningen bedömer även att det inom ramen för arbetet med kommande totalförsvarspropositioner för åren  
 2026–2030 
  och 2031– 
  
 9Prop. 2020/21:1 Utgiftsområde 9, s. 58. 
  
 978 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 2035 behöver skapas medel för finansieringen av detta slutbetänkan- des förslag. Beräkningarna av förslagen i betänkandet gäller därför tidsperioden från år 2023 fram till och med år 2035. 
  
 I budgetpropositionen för år 2022 föreslår regeringen att ytter- ligare 500 miljoner kronor per år tillförs från och med år 2024 för det fortsatta arbetet med att stärka försörjningsberedskapen inom hälso- och sjukvården. Detta med anledning av att denna utredning i mars 2021 lämnade sitt andra delbetänkande En stärkt försörjnings- beredskap för hälso- och sjukvården (SOU 2021:19). Regeringen an- gav att den avser att genomföra en rad åtgärder för att stärka systemet för försörjning med hälso- och sjukvårdsmateriel och läkemedel. Av budgetpropositionen för år 2022 framgår även att regeringen före- slår att 200 miljoner kronor anslags sparas från år 2021 till år 2022. 
  
 Regeringen har i överenskommelse med SKR fastslagit att ovan- stående10medlen tilldelas regionerna inom ramen för överenskom- melsen för år 2022. Medel inom ramen för överenskommelsen avse- ende åren  
 2023–2025 
  kommer att beslutas i särskilda regeringsbeslut under förutsättning att riksdagen beviljar medel. Utredningen anser att detta kommande riksdagsbeslut även bör ta höjd för de medel som ska gå till regionerna enligt nedanstående förslag i detta betänkande. 
  
 I budgetpropositionen för år 2022 utgår cirka 1,3 miljarder kro- nor till utgiftsområde 6 som fördelas via MSB från anslaget 2:4 Kris- beredskap, varav 400 miljoner kronor till 43 myndigheter och läns- styrelser för olika utvecklingsprojekt. 
  
 För åren 2023 och 2024 beräknas anslaget till cirka 1,5 miljarder kronor respektive cirka 1,8 miljarder kronor. 
  
 Regeringen bemyndigas även att under år 2022 för anslaget 2:4 Krisberedskap besluta om avtal och beställningar av tjänster, utrust- ning och anläggningar för beredskapsåtgärder samt åtgärder för att hantera allvarliga extraordinära händelser som inklusive tidigare åta- ganden medför behov av framtida anslag på högst 1,9 miljarder kro- nor  
 2023–2028. 
  
 I 14 § kommittéförordningen (1998:1474) anges att om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, kommuner, regioner, företag eller andra enskilda, ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet. Om förslagen inne- bär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt, ska dessa redovisas. 
  
 10Hälso- och sjukvårdens arbete med civilt försvar 2022 – Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Regioner. 
  
 979 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 När det gäller kostnadsökningar och intäktsminskningar för staten, kommuner eller regioner, ska kommittén föreslå en finansiering. 
  
 Utredningen menar därmed att delar av utredningens förslag ska finansieras utifrån äskade medel i kommande totalförsvarsproposi- tioner  
 2026–2035. 
  Vad gäller de delar som avser hälso- och sjukvår- dens förmåga i vardagen och förstärkandet av krisberedskapen ska detta enligt de grundprinciper som föreligger i huvudsak bekostas av kommuner och regioner själva. 
  
 Eftersom kraven på krisberedskapen i dag är otydliga, får det till konsekvens att totalförsvaret därmed riskerar att inte kunna bygga på den grund som de allmänna principerna förutsätter. Utredningen har därför valt att föreslå regeländringar. Genom finansieringsprin- cipen ska dessa ökade krav då finansieras av staten i de fall ett tydligt ansvar saknas. 
  
 14.2.2Utgångspunkter som utredningen antagit vid beräkning av kostnader 
  
 Alla kostnadsuppgifter i detta kapitel är baserade på uppgifter från tiden före år 2021 och är omräknade till svenska kronor i 2021 års pris- nivå med hjälp av den metod som rekommenderas av The Cochrane and Campbell Economic Methods Group. Enligt nationalekonomisk teori, baserat på samhälleliga tidspreferenser, ges framtida kostnader och effekter ett lägre värde. Justeringen görs enligt principen om netto- nuvärde, till en ränta på tre procent. 
  
 Vid beräkning av kostnader för en årsarbetskraft inom statliga myndigheter har utredningen utgått från Ekonomistyrningsverkets (ESV) exempel på den genomsnittliga driftskostnaden per årsarbets- kraft i statliga myndigheter. Driftskostnaden per årsarbetskraft beräk- nas till 1,4 miljoner kronor. I nyckeltalet ingår utöver kostnader för personal även kostnader för lokaler samt övriga driftskostnader. Detta nyckeltal har använts vid beräkningarna av de förändringar av myn- digheternas anslag som blir följden av utredningens förslag som be- rör årsarbetskrafter inom myndigheter.11Utredningen har valt att använda samma kostnad för årsarbetskraft för kommuner och regio- ner samt lärosäten. 
  
 11Slutbetänkande av Utredningen om civilt försvar (SOU 2021:25). 
  
 980 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 Vid beräkningar av produktionsbortfall har utredningen utgått från humankapitalmetoden och likställt varje förlorad arbetstimme med kostnaden för lön inklusive socialavgifter. Lönestatistiken Craig ras på SCB:s offentliga lönestatistik. 
  
 14.3Planering, ledning och samordning av hälso- och sjukvård vid fredstida kriser och krig 
  
 Utredningen har i kapitel 4 identifierat ett antal brister avseende pla- nering och samordning av betydelse för hälso- och sjukvårdens bered- skap för fredstida kriser och krig. Utredningen lämnar därför i kapi- tel 5 flera förslag för att stärka ansvar, ledning och samverkan av hälso- och sjukvård i kris och krig. I detta avsnitt beskriver vi de konsekvenser som följer av dessa förslag. 
  
 14.3.1Bestämmelser om planering 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 5.1 att det ska införas nya planerings- bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen, i det följande förkortad HSL; och att nuvarande bestämmelse om att regionen även ska pla- nera sin hälso- och sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls ska utgå ur lagen. 
  
 Gällande planeringsbestämmelser i HSL måste betraktas mot bak- grund av att kommuner och regioner är skyldiga att i alla lägen erbjuda befolkningen den medicinskt motiverade vård som de behöver. Hälso- och sjukvården ska givetvis också bedrivas i enlighet med de andra rättsliga krav som gäller för hälso- och sjukvård. Kraven på planering i HSL och i andra författningar måste läsas med denna utgångspunkt. Detta gäller exempelvis bl.a. planeringsbestämmelserna som rör kommuner och regioner i HSL och i patientsäkerhetslagen. Utred- ningens bedömning är således att det inte går att se kraven på planer- ing i nyss nämnda lagar på annat sätt än att de innebär att kommuner och regioner ska planera så att befolkningens kan erbjudas vård i ett normalläge, vid kris och vid krig och så att andra rättsliga krav följs. 
  
 De nya planeringsbestämmelserna ska innebära att kommuner och regioner vid planering av hälso- och sjukvård särskilt ska beakta behovet av att kunna hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt behovet av att hantera en katastrof i vården. 
  
 981 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bestämmelserna ska även innebära att kommuner och regionerna vid sin planering särskilt ska beakta behovet av gemensam planering mellan kommuner och regioner för att säkerställa en sammanhängande vård- kedja även vid händelser och situationer som nyss nämnts. Vidare ska behovet av att kunna hantera alla typer av händelser som allvar- ligt kan inverka på kommuner och regioners förutsättningar att full- göra sina respektive skyldigheter att erbjuda en god hälso- och sjuk- vård och andra föreskrivna krav som gäller för hälso- och sjukvård särskilt beaktas vid planeringen. 
  
 Krav på planering i HSL måste vara övergripande. Det skulle inte ens vara möjligt att skapa uttömmande och detaljerade planerings- bestämmelser. De nya bestämmelser som föreslås betonar således i likhet med nu gällande bestämmelser endast vikten av vissa centrala utgångspunkter i den planering som måste ske för att hälso- och sjuk- vård ska kunna erbjudas och utföras i enlighet med alla de rättsliga krav som gäller för hälso- och sjukvård och dessa krav gäller även när det inträffar händelser eller uppkommer situationer som i gällande rätt eller lagförarbeten kan beskrivas som stor olycka, kris, krig, extraordinära händelser i fredstid eller mycket omfattande och svåra extraordinära händelser som allvarligt kan påverka kommunens respek- tive regionens verksamhet. 
  
 Det är givet att kommuner och regioner för att kunna fullgöra sina skyldigheter enligt lag måste planera sin verksamhet. De är också redan skyldiga att göra det. För att betrakta de planeringskrav som utredningen nu föreslår ska införas i HSL som nya åligganden för kommuner och regioner, måste det enligt utredningens bedömning vara fråga om krav som antingen är kopplade till nya åligganden för kommuner och regioner att erbjuda vård eller någon annan ny skyl- dighet som inte tidigare funnits eller krav som är ovidkommande för nödvändig planering och därför medför onödiga kostnader. Enligt utredningens bedömning är det inte fråga om nyss nämnda typ av krav och därmed finns inte heller skäl att lämna förslag till finansier- ing av de krav som föreslås. Att planering är förenat med kostnader är givet och kommunerna och regionerna har genom bl.a. sin beskatt- ningsrätt de verktyg som behövs för att finansiera dessa kostnader. 
  
 982 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 14.3.2Ytterligare föreskrifter om planering 
  
 Utredningen anser att det ska införas närmare föreskrifter om pla- nering för att hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt katastrofer. Föreskrifterna kan beslutas av reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer. Utredningen lämnar också i 5.1.1.ett förslag till en ny förordning med sådana före- skrifter. Förordningen innebär att kommuner och regioner vid pla- nering för händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt vid planering för en katastrof särskilt ska säkerställa att behovet av åtgärder på både kort och lång sikt beaktas vid samverkan och ledning, behovet av åtgärder för uthållighet, att det finns tillräckliga resurser för att hantera sådana händelser och att det är känt var dessa finns, behovet av samordning mellan kommuner och regioner för psykiatriskt och psykosocialt omhändertagande samt att kommuni- kation kan nå ut till alla grupper i samhället. Kommuner och regioner ska vidare i en plan fastställa hur samverkan och ledning av sjukvården på olika nivåer ska utövas vid händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt vid en katastrof. Av planen ska särskilt fram- gå hur samverkan ska ske med aktörer på lokal, regional och nationell nivå och hur samordning av verksamheter ska uppnås, vilka mandat för ledning och vilka mandat för samverkan som olika beslutande organ och enskilda tjänstemän har och en hänvisning till var dessa mandat ges eller finns dokumenterade, hur resurser och personal ska omdisponeras och hur resurser som inte finns omedelbart tillgäng- liga ska mobiliseras, och hur patienter vid behov skyndsamt ska kunna överföras mellan regioner och kommuner för vård. 
  
 De krav avseende planering som föreslås i förordningen bedöms motsvara krav som redan ställs på regioner genom Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om katastrofmedicinsk beredskap (SOSFS 2013:22). Några av de krav som finns i nämnda föreskrifter finns dock inte upptagna i förordningen och till viss del innebär de krav som ställs i förordningen att regioner får viss större frihet att välja hur de ska ordna sin ledning. 
  
 Nyss nämnda föreskrifter och allmänna råd tillämpas i dag inte på kommuner. Kommuner har för närvarande inte någon särskilt ut- tryckt skyldighet i HSL att ha en katastrofmedicinsk beredskap, men de har likväl en skyldighet att planera så att den hälso- och sjukvård som de ansvarar för kan upprätthållas i alla lägen. För att kommuner 
  
 983 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 ska kunna erbjuda den vård som de enligt HSL ska erbjuda även vid t.ex. en pandemi, en händelse som medför många sjuka, krävs planer- ing. Även svårt sjuka patienter eller svårt skadade som kommunerna ansvarar för i olika verksamheter måste, i avvaktan på att en region kan ge den vård som de ansvarar för, få den vård som kommunerna kan ge. Kommuner måste på samma sätt som regioner säkerställa att vårdkedjor fungerar. Detta gäller såväl patienter som måste få vård som regionen ansvarar för som patienter som efter sådan vård åter- vänder till en kommun och som fortfarande är i behov av den vård som kommuner ansvarar för. 
  
 I offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) finns bestämmelser om myndigheters och vissa andra organs handläggning vid registrer- ing, utlämnande och övrig hantering av allmänna handlingar (1 kap. 1 §). Vad som är en allmän handling framgår av 2 kap. tryckfrihets- förordningen. I förvaltningslagen (2017:900) finns bestämmelser med krav om dokumentation av uppgifter (27 §) och om dokumen- tation av skriftliga beslut (31 §). Bestämmelser som ställer krav på dokumentation finns också i mycket annan rättslig reglering som gäller för hälso- och sjukvården exempelvis säkerhetsskyddslagen (2018:585) där det bl.a. finns krav på dokumentation av säkerhets- skyddsanalyser (2 kap. 1 §), i LEH som såvitt avser extraordinära hän- delser bl.a. ställer krav på att resultatet av arbetet ska värderas och sammanställas i en risk- och sårbarhetsanalys och om att det ska fast- ställas en plan för hur de ska hantera extraordinära händelser (2 kap. 1 §). Oavsett vilka rättsliga krav på dokumentation som redan följer av gällande rätt kan konstateras att den planering som krävs för hälso- och sjukvård inte kan genomföras utan skriftlig dokumentation, inte minst eftersom de som förväntas följa planen måste kunna ta del av den. 
  
 Mot bakgrund av vad som ovan anförts om krav i gällande rätt och mot bakgrund av att kommuner, utöver vad som följer av olika krav i gällande rätt, inte kan genomföra den planering som krävs för att säkerställa de krav som gäller för kommuners hälso- och sjukvård utan skriftlig dokumentation. Beträffande regioner kan tilläggas att de krav som införs i förordningen redan bedöms finnas i gällande rätt. Det bedöms inte uppkomma nya eller ökade kostnader för kommu- ners eller regioners planering genom de krav som ställs i den föreslagna förordningen. Det bedöms således inte heller finnas någon skyldig- het för staten att finansiera nya eller ökade kostnader för planerings- krav i den föreslagna förordningen. 
  
 984 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 Skyldighet för kommuner och regioner att följa planeringsanvisningar 
  
 Utredningen föreslår i 5.1.2 att det ska införas bestämmelser i lag som innebär att kommuner och regioner ska vara skyldiga att följa planeringsanvisningar för totalförsvarets hälso- och sjukvård och ut- föra de särskilda åtgärder för sådan hälso- och sjukvård som staten har bestämt. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer ska besluta om sådana planeringsanvisningar och särskilda åtgär- der. Kommuner och regioner ska också vara skyldiga att på begäran av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer lämna de uppgifter som behövs för planering av totalförsvarets hälso- och sjukvård. Kommuner och regioner ska dock inte vara skyldiga att vidta särskilda åtgärder som om inte staten också har lämnat den ersättning som krävs för planeringens och åtgärdernas genomförande. 
  
 Bedömningar av det säkerhetspolitiska läget, vilka militära hot som är aktuella och effekterna av dessa är inte en fråga som faller inom ramen för kommuner och regioners ansvar. Det är uppgifter som ankommer på staten. Kommuner och regioner ansvarar dock för att bedriva sjukvård även under krig. Det behövs därmed ett system som innebär att kommuner och regioner ges möjlighet att vidta åtgärder som krävs för att kunna bedriva sjukvård under sådana situationer. 
  
 Kommuner och regioner är redan skyldiga att vidta de förbere- delser som behövs för verksamheten under höjd beredskap (3 kap. 1 § LEH). Detta är ett allmänt krav och det kan vara oklart vilka åtgärder som behöver vidtas. Kommuner och regioner omfattas även av tämligen omfattande rapporteringsskyldigheter som anges i LEH (2 kap. 9 § och 3 kap. 5 §). Vidare finns bestämmelser i 7 § lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap som anger att vid höjd beredskap ska kommuner och regioner vidta de särskilda åtgär- der i fråga om planering och inriktning av verksamheten, tjänstgör- ing och ledighet för personal samt användning av tillgängliga resur- ser som är nödvändiga för att de under de rådande förhållandena ska kunna fullgöra sina uppgifter inom totalförsvaret. 
  
 Som utredningen påpekat i kapitel 4 behövs ett tydligt samman- hängande system för planering av totalförsvaret. Kommuner och regio- ner ansvarar för samhällskritiska funktioner varav hälso- och sjukvård är en. Försvarsmakten och MSB har tagit fram ett system för total- försvarsplanering som involverar bevakningsansvariga myndigheter. 
  
 985 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förslaget omfattar inte kommuner och regioner och det finns inte heller någon redogörelse för hur kommuner och regioner ska lunna knyta an till en sådan process. 
  
 Det är statens ansvar att uttrycka vilka behov som föreligger och vad som behöver uppnås inom totalförsvaret genom planerings- ansvisningar och krav på åtgärder. Eftersom kommuner och regioner är självstyrande kan staten inte kräva att dessa ska utföra uppgifter om det inte finns stöd för det i lag. Även om det finns stöd för att kommuner och regioner ansvarar för hälso- och sjukvården i hela hotskalan och att de ska vidta förberedelser för höjd beredskap sak- nas krav på att de ska följa de av staten framtagna planeringsanvis- ningarna och genomföra sådana åtgärder som krävs. 
  
 Åtgärder som kommer av krisberedskapen ska enligt gällande prin- ciper i huvudsak finansieras av de som ansvara för verksamheten. Åt- gärder inom ramen för totalförsvaret finansieras däremot i huvudsak med medel från totalförsvarsbesluten. Vilka åtgärder som behöver vidtas och därmed framgå av framtagna planeringsanvisningar kom- mer variera över tid och utgå ifrån de säkerhetspolitiska bedömningar och bedömningar av hotbilden som görs. Det är därmed inte möjligt för utredningen att avgöra vilka medel som ska avsättas för planering av totalförsvaret. 
  
 Ingen kommun eller region kan förväntas vidta åtgärder för att dimensionera för verksamhet som direkt kan hänföras till försvaret om inte åtgärderna också är finansierade. Det finns som redan fram- hållits vid flera tillfällen en otydlighet vad gäller var gränsen mellan krisberedskap och totalförsvar går. Denna otydlighet riskerar att leda till svagheter i beredskapen. 
  
 Det utredningen föreslår är ett system för hur styrningen av pla- neringen och finansieringen ska gå till. Utredningen menar att staten måste kunna ge planeringsanvisningar och ställa krav på åtgärder som kommuner och regioner ska följa och utföra, men det är också staten som ska finansiera planering och åtgärder för totalförsvar. Kom- muner och regioner kan inte vara skyldiga att planera eller vidta åt- gärder för totalförsvar utan ersättning från staten. 
  
 Mot ovanstående bakgrund och med särskilt beaktande av de krav som redan finns i gällande rätt om rapporteringsskyldighet bedömer utredningen att det nu aktuella förslagen inte kommer att medföra några ökade eller nya kostnader för kommuner och regioner. 
  
 986 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 14.3.3Nya och ändrade bemyndiganden 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 5.1.3 att regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer ska få meddela de ytterligare före- skrifter som behövs för planering av hur händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka och katastrofer ska hanteras. 
  
 Bemyndigandet medför inte i sig några ökade kostnader eller andra ekonomiska konsekvenser för kommuner eller regioner. Förordning (2007:1244) om konsekvensutredning vid regelgivning innehåller bestämmelser som bl.a. ska säkerställa att förvaltningsmyndigheter under regeringen utreder vad föreskrifter eller allmänna råd får för kostnadsmässiga och andra konsekvenser. Vidare ska statliga myndig- heter, kommuner, regioner, organisationer, näringslivet och andra som kostnadsmässigt eller på något annat betydande sätt berörs ska ges tillfälle att yttra sig i frågan och om konsekvensutredningen (4 §). Av förordningen (2014:570) om regeringens medgivande till beslut om vissa föreskrifter följer också att innan en förvaltningsmyndighet beslutar föreskrifter som vid tillämpningen kan få sådana effekter på kostnader för staten, kommuner eller regioner som inte är oväsent- liga, så ska regeringens medgivande att besluta föreskrifterna inhäm- tas (2 §). Genom de nämnda förordningarna säkerställs bl.a. att ytter- ligare föreskrifter om planering konsekvens utreds i den omfattning som är nödvändig att regeringen neka medgivande till vissa föreskrif- ter. Om en föreskrift skulle medföra nya eller ökade kostnader för kommuner eller regioner aktualiseras finansieringsprincipen. 
  
 Med anledning av ovanstående bedömer utredningen att förslaget inte får några ekonomiska konsekvenser för kommuner eller regio- ner och om en föreskrift som meddelas med stöd av bemyndigandet skulle få sådana konsekvenser så ska de hanteras i samband med fram- tagandet av den aktuella föreskriften. 
  
 14.3.4Ett beredskapsråd inom sektorn för hälso- och sjukvård samt omsorg 
  
 Utredningen föreslår i kapitel 5.2.1 att det ska införas bestämmelser i Socialstyrelsens instruktion som innebär att myndigheten ska in- rätta ett beredskapsråd till vilket ledande befattningshavare i kom- muner och regioner samt  
 E-hälsomyndigheten, 
  Folkhälsomyndig- 
  
 987 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 heten, Försvarsmakten och Läkemedelsverket inbjuds. Ordförande i beredskapsrådet ska vara Socialstyrelsens generaldirektör. 
  
 Rådet ska som beskrivs i avsnitt 5.4 utgöra en viktig länk mellan kommuner och regioner och staten i frågor som rör krisberedskap och totalförsvar. Det finns stora beroenden mellan förmågan att han- tera situationer med många skadade eller sjuka samt katastrofer och totalförsvarets behov. De statliga myndigheterna har här en viktig roll att stödja kommuner och regioner. Genom att det kan klaras ut vilket stöd från statliga myndigheter som kommuner och regioner ser behov av, utifrån t.ex. regionala risk- och sårbarhetsanalyser och planeringen enligt HSL, bidrar det till att de statliga myndigheterna kan genomföra sin planering. 
  
 Även andra av utredningens förslag berör indirekt beredskaps- rådet, i avsnitt 5.1.2 föreslås t.ex. att Socialstyrelsen ska ta fram kon- kreta planeringsanvisningar för totalförsvaret och i avsnitt 5.2.2 att myndigheten ska arbeta aktivt med att sprida erfarenheter från in- träffade händelser och övningar. Även slutsatser och behov utifrån dessa uppgifter behöver diskuteras i samverkan med kommuner och regioner vilket lämpligen kan ske inom ramen för beredskapsrådet. Vad rådets betydelse för planering har det särskilt belysts i avsnitt 5.4. 
  
 Socialstyrelsen ansvar även för internationella hjälpbehov avse- ende hälso- och sjukvård. Även dessa frågor behöver naturligtvis kunna diskuteras med ledande företrädare för regionerna. Både inför och under en händelse. Rådet kan också fungera som en plattform för att diskutera och redovisa dimensionering av åtgärder samt de slut- satser som statliga myndigheter dragit av nationella risk- och sår- barhetsanalyser och som har betydelse för hälso- och sjukvården. 
  
 Även om utredningen ser att de flesta av rådets uppgifter berör planeringsarbete så bör rådet även kunna utgöra ett samverkansforum i situationer med stora påfrestningar på hälso- och sjukvården i en eller flera regioner där behov av hjälp från staten eller mellan regioner aktualiseras. 
  
 Alla ovanstående uppgifter berör enligt utredningen beredskaps- rådet på ett eller annat sätt och kommer sammantaget innebära att Socialstyrelsen får en ökad administration. Socialstyrelsen uppskat- tar att inrättandet av ett sådant råd innebär ökade kostnader för myn- digheten motsvarande 4 miljoner kronor per år. Utredningen föreslår också att Socialstyrelsen får flera uppgifter som innebär att myndig- heten behöver samla in information från kommuner och regioner 
  
 988 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 och förmedla den till andra statliga myndigheter, se även 14.3.6 och 
  
 14.3.7nedan. Detta tillsammans med inrättandet av beredskapsrådet medför viss ökad administration för Socialstyrelsen. Utredningen föreslår därför att Socialstyrelsens förvaltningsanslag höjs med fyra miljoner kronor per år med start från år 2023 för att täcka administra- tionen för ett beredskapsråd, insamling av lägesbilder enligt 14.3.7 nedan (dock inte det tekniska systemet för sådan inrapportering) och beslut om hjälpbehov och katastroftillstånd enligt 14.3.6. 
  
 Även övriga bevakningsansvariga myndigheter på hälso- och sjuk- vårdsområdet och kommuner och regioner kommer vara tvungna att avsätta viss tid för deltagande i rådet. Det föreslås ingen uttrycklig skyldighet för dessa utan deltagande får anses utgöra ett led i den sam- verkan som behöver ske inom verksamhetsområdet enligt 8 § för- valtningslagen (2017:900). Det är svårt att i nuläget avgöra hur stor tid som rådet kommer ta i anspråk. Uppgifterna kommer växa fram efter hand och dess roll kan t.ex. öka om det införs beredskapssek- torer i enlighet med Utredningen om civilt försvars förslag. Enligt utredningen är det inte rådet i sig som i huvudsak genererar uppgif- ter och därmed kostnader utan de uppgifter som behöver utföras och samverkas kring inom ramen för rådets verksamhet kommer av andra skyldigheter och bör då konsekvensbedömmas utifrån dessa. Det handlar bl.a. om kraven på planering för totalförsvaret och upprätt- hållandet av hälso- och sjukvården i stort. Myndigheternas uppgifter i dessa avseenden behöver dock finansieras i deras ordinarie anslag. Genom att Socialstyrelsen tilldelas medel ska också myndigheten stå för merparten av den administration som behövs för rådets drivande. 
  
 För tidsperioden åren 2023 till och med 2035 uppskattas den dis- konterade nuvärdeskostnaden för införande och upprätthållandet av beredskapsrådet till 42,5 miljoner kronor. 
  
 14.3.5Erfarenhetsåterföring 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 5.2.2 att det ska införas bestämmelser i Socialstyrelsens instruktion som innebär att myndigheten inom ramen för ansvaret för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin, och krisberedskap inom myn- dighetens verksamhetsområde även ska analysera omfattande händel- ser nationellt och internationellt samt sammanställa slutsatser från 
  
 989 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 större övningar. Myndigheten ska vidare sprida dessa erfarenheter till berörda aktörer i syfte att möjliggöra utveckling av beredskapen. 
  
 Utredningen har för att uppskatta kostnaderna för ovanstående arbete utgått från Socialstyrelsens arbete med  
 Kamedo-rapporter. 
  Enligt Socialstyrelsen varierar kostnaden beroende på t.ex. var i värl- den händelsen inträffat och hur stor omfattningen är av händelsen som ska analyseras. Utifrån fem rapporter som producerades mellan åren 2009 och 2013 uppskattas en snittkostnad till 850 000 kronor per rapport. Uppräknat till 2021 års prisnivå bedöms kostnaden per rapport vara närmare 1 miljon kronor per rapport. Under perioden 1990 till och med 2019 publicerade Socialstyrelsen 52 stycken rappor- ter. I medeltal innebär det 1,8 rapporter per år och en genomsnittlig kostnad på 1,8 miljoner kronor per år. Om ovanstående rapportfre- kvens kvarstår blir kostnaden under perioden 2023 till och med 2035 cirka 19,1 miljoner kronor. 
  
 Även om det inte gått att finna ett formellt uppdrag att ta fram  
 Kamedo-rapporter 
  ingår finansieringen av Kamedo rapporter redan i Socialstyrelsens förvaltningsanslag och myndigheten bör därmed inte tillföras ytterligare medel för denna del. Däremot anser utred- ningen att övriga delar i ovanstående förslag, som exempelvis att sam- manställa slutsatser från större övningar och att arbeta mer med att föra ut erfarenheter, utgör ett utökat uppdrag. Utredningen bedömer att det utökade uppdraget utgör ett tillägg motsvarande 25 procent av arbete med Kamedo och resulterar därmed i en årlig kostnad på cirka 0,4 miljoner kronor. Detta innebär en diskonterad nuvärdeskostnad på 4,8 miljoner kronor för tidsperioden 2023 till och med 2035. Ovan- stående medel bör tillföras Socialstyrelsens förvaltningsanslag. 
  
 14.3.6Skyldighet för kommuner och regioner att hjälpa varandra med viss vård 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 5.3 att det i HSL ska införas bestäm- melser som innebär att kommuner och regioner ska vara skyldiga att hjälpa varandra vid katastrofer. Skyldigheten att lämna hjälp ska, med ett undantag, endast gälla under förutsättning att en kommun eller region inte själv är eller inom överskådlig tid kan antas bli hjälpbehö- vande. Nyss nämnda undantag ska innebära att om ingen kommun eller region kan lämna hjälp utan att själv bli hjälpbehövande, så ska kommuner och regioner ändå vara skyldiga att lämna hjälp till en 
  
 990 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 kommun eller region som har avsevärt sämre förutsättningar att ut- föra vård som inte kan anstå. 
  
 En kommun eller region som behöver eller kan komma att be- höva hjälp av andra kommuner eller regioner ska anmäla detta till det organ som har att besluta om hjälpen. Det är regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer som ska få besluta om hjälp. Beslut om hjälp ska grunda sig en samlad bedömning av rådande om- ständigheter varvid sådan hjälp som en hjälpbehövande kommun eller region kan få genom staten särskilt ska beaktas. 
  
 Det ska finnas en skyldighet för regioner, kommuner och statliga myndigheter att samverka i frågor om hjälpbehov på anmodan av beslutsorganet, dvs. på anmodan av regeringen eller den myndighet som regeringen har bestämt. Kommuner och regioner ska också på begäran av regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer lämna de uppgifter som behövs för beslut om hjälp. Kommuner och regioner som lämnar hjälp ha rätt till skälig ersättning för hjälpen och ersättningen ska betalas av den kommun eller region som har fått hjälp. 
  
 Slutligen förslås att lagen att 3 § lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i freds- tid och höjd beredskap ska ändras så att det som sägs i den lagen inte ska gälla om annat följer av elberedskapslagen eller av hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Det föreslås också en ändring i 2 kap. 5 § lagen (2006:546) om utrymning och inkvartering m.m. under höjd beredskap som innebär att vad som sägs i den bestämmelsen inte gäller om annat följer av 16 a kap. hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 Det är regeringen eller den myndighet som regeringen bestäm- mer ska besluta om hjälpens omfattning. Utredningen bedömer att Socialstyrelsen bör få i uppgift att besluta om sådan hjälp. Den ökade administrativa kostnad som myndigheten kan få för detta ska ingå i det ökade förvaltningsanslag som Socialstyrelsen föreslås få för att inrätta ett beredskapsråd, se avsnitt 14.3.4 ovan. 
  
 Den kommun eller region som har lämnat hjälp ska enligt för- slaget ha rätt till skälig ersättning av den kommun eller region som har tagit emot hjälpen. Vilka ekonomiska konsekvenser bestämmel- serna får beror framför allt på hur omfattande hjälp som ska lämnas. Det står dock klart att bestämmelsen om ersättning gör att hjälp- lämnande kommuner och regioner får ersättning av den som tagit emot hjälpen. Att en kommun eller region som tar emot hjälp ska betala 
  
 991 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 ersättning för den hjälp som lämnats innebär att det inte bedöms vara aktuellt för staten att finansiera de nya skyldigheterna för kom- muner och regioner. Tvister om ersättningens storlek bedöms endast uppkomma mycket sällan eftersom hjälpen rör situationer som är mycket ovanliga. Dessutom har regioner och kommuner, med utgångs- punkt från bl.a. olika redan existerande avtal, möjlighet att på för- hand träffa överenskommelser om hur skälig ersättning ska bestäm- mas. En sådan ordning ökar förutsägbarheten och innebär också att risken för tvister vid domstol om ersättningar i stort kan elimineras. Förslaget bedöms därför inte medföra sådana konsekvenser för de all- männa domstolarna att det finns skäl att tillföra dem ytterligare medel. 
  
 Utöver vad som nu avhandlats föreslås bl.a. även krav på samver- kan och uppgiftsskyldigheter. Konsekvenserna som rör dessa förslag behandlas under nästa rubrik. 
  
 14.3.7Krav på samverkan och rapportering som grund för hjälpbeslut 
  
 Det ska enligt vad som framgår av förslaget i 5.3 införas en skyldig- het för regioner, kommuner och statliga myndigheter att samverka i frågor om hjälpbehov på anmodan av beslutsorganet, dvs. på anmodan av regeringen eller den myndighet som regeringen har bestämt. Kom- muner och regioner ska också på begäran av regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer lämna de uppgifter som behövs för beslut om hjälp. Vidare föreslås en bestämmelse som innebär att den kommun eller region som behöver eller kan komma att behöva hjälp av andra kommuner eller regioner ska anmäla detta till besluts- organet. 
  
 Kravet på kommuner och regioner att samverka och lämna upp- gifter som behövs för beslut om hjälp innebär att kommuner och regioner behöver upprätta och delge lägesbilder. 
  
 En generellt tillämplig bestämmelse om samverkan finns redan i 8 § förvaltningslagen (2017:900). Denna bestämmelse gäller för alla förvaltningsmyndigheter, såväl statliga som kommunala, och skulle möjligen räcka för den samverkan som krävs för beslut om hjälp. Det är dock något oklart om så är fallet vad gäller kommuner och regio- ners medverkan och det vore tydligare om en bestämmelse om sam- verkansskyldighet kopplades direkt till bestämmelserna om hjälp. Beträffande staten bedöms inte den föreslagna bestämmelsen med- 
  
 992 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 föra några nya kostnader än de som följer av ovan nämnda bestäm- melser i förvaltningslagen. Beträffande kommuner och regioners sam- verkan vid hjälpbeslut kan konstateras att Socialstyrelsen redan har regelbunden kontakt med regionernas lägre tjänstemän genom vecko- visa samverkanskonferenser avseende läget i hälso- och sjukvården. Sådan samverkan sker dock i dag inte regelbundet med kommunerna. Socialstyrelsen föreslås i avsnitt 14.3.4 ovan få ett ökat förvaltnings- anslag för att inrätta ett beredskapsråd för samverkan mellan ledande företrädare för kommuner, region och de bevakningsansvariga myn- digheterna på hälso- och sjukvårdsområdet. Det anslaget avses även innefatta Socialstyrelsens ökade administration för att löpande samla in lägesbilder och förmedla dessa till berörda aktörer. 
  
 En kommun eller region som behöver hjälp bör enligt utredningens bedömning inte rimligen tillföras ytterligare statliga medel för sådan samverkan som är nödvändig för att erhålla hjälp. Det bör betraktas som en kostnad som kommuner och regioner har för att säkerställa att de kan erbjuda hälso- och sjukvård på det sätt som gällande rätt kräver och bedöms därmed inte behöva ersättas. 
  
 Konsekvenser för kommuner, regioner och staten 
  
 Utredningen föreslår att det i lag införs bestämmelser om uppgifts- skyldighet som innebär att kommuner och regioner är skyldiga att på begäran av regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer lämna de uppgifter som behövs för beslut om hjälp. Vidare föreslås bestämmelser enligt vilka regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer får meddela föreskrifter om vilka uppgifter som ska lämnas. 
  
 I 2 kap. 9 § och 3 kap. 5 § LEH finns bestämmelser om rappor- teringsskyldighet som avser vissa åtgärder som vidtagits och hur åt- gärderna påverkat krisberedskapsläget, lägesrapporter och information om händelseutvecklingen, tillståndet och den förväntade utvecklingen samt om vidtagna och planerade åtgärderna samt beredskapsläget och de övriga förhållanden som har betydelse för det civila försvaret i kommunen respektive regionen. Därutöver finns krav på rappor- tering i t.ex. smittskyddslagen (2004:168), patientsäkerhetslagen (2010:659) och lagen (2018:1174) om informationssäkerhet för sam- hällsviktiga och digitala tjänster. 
  
 993 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 För att regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer ska kunna besluta om hjälp krävs en uppgiftsskyldighet för kommuner och regioner som till del kan komma att skilja sig från den rapporter- ingsskyldighet som redan följer av LEH. 
  
 Lägesbilder för beslut om hjälp bedöms i stor utsträckning även kunna fylla de behov av rapportering som ska ske enligt LEH. Lämp- ligen samordnas skyldigheten att lämna uppgifter enligt de nu för- slagna bestämmelserna och bestämmelserna i 2 kap. 9 § och 3 kap. 5 § LEH så att kommuner och regioner får en sammanhållen och väl avvägd  
 uppgifts-/rapporteringsskyldighet. 
  På det viset kan onödiga kostnader undvikas. 
  
 Arbetet med att meddela förskrifter som anger vilka uppgifter som kommuner och regioner ska lämna måste föregås av en analys över vilka uppgifter som behövs för en ändamålsenlig lägesbild, på vilket sätt uppgifterna ska lämnas och hur ofta uppgifterna ska läm- nas. Analyserna bör även beakta vilket behov av uppgifter i läges- bilderna som andra statliga myndigheter har. Konsekvenserna av den uppgiftsskyldighet som föreslås måste utredas i samband med att de uppgifter som behövs preciseras i föreskrifter (se den tidigare nämnda förordningen om konsekvensutredning vid regelgivning och förord- ningen om regeringens medgivande till beslut om vissa föreskrifter). 
  
 Bemyndigandet får konsekvenser för regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämt ska meddela de aktuella föreskrif- terna eftersom det krävs ett gediget underlag för att just avgöra vad för uppgifter som ska lämnas och på vilket sätt och hur ofta uppgif- terna ska lämnas. Utredningen föreslår i avsnitt 5.3.3 att Socialstyrel- sen, Folkhälsomyndigheten,  
 E-hälsomyndigheten 
  och Försvarsmakten tillsammans med kommuner och regioner ska ta fram närmare under- lag för vilken information som behöver framgå av händelsestyrd rapportering. 
  
 Vad gäller konsekvenserna bör dock beaktas att det i dag saknas system och uppskattningar för vad en digital inrapportering från en kommun eller region skulle kosta. Det ska i sammanhanget nämnas att Socialstyrelsen har påbörjat ett arbete med att automatisera in- rapporteringen av vissa uppgifter utifrån utbrottet av  
 covid-19. 
  När detta projekt kommit längre finns sannolikt ytterligare uppgifter om kostnader som kan användas som underlag för kostnadsbedömningar. Det är dock enligt utredningen sannolikt att kommuner och regio- ner kommer fortsätta behöva genomföra manuella analyser och be- 
  
 994 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 dömningar av det insamlade materialet, dels för sin egen lägesbild, dels för den lägesbild man delar nationellt. En automatisering av rapporteringen eliminerar därmed inte helt arbetskostnaden. 
  
 Utredningen bedömer att staten inte ska stå för samtliga kost- nader som förslaget genererar eftersom kommuner och regionerna enligt LEH redan i dag har ett rapporteringskrav till flera statliga myn- digheter i samband med extraordinära händelser. Även om denna rap- portering inte genomförs dagligdags bör regionerna redan i dag ha genomfört planering och vidtagit åtgärder för hur denna rapporter- ing ska gå till vilket bör gå att bygga vidare på. Insamlingen och analysen av uppgifter på mer regelbunden basis bedöms också vara till stor nytta för regionerna i vardagen då det är rimligt att anta att regionen varje dag behöver ha en uppgift om tillgänglig outnyttjad vårdkapacitet t.ex. avseende lediga operations- eller vårdplatser. Kostnadsberäkningar kan först göras då föreskrifterna om uppgiftsskyldighet tas fram, efter- som föreskrifterna utgör grunden för kostnadsberäkningarna. 
  
 Med anledning av ovanstående bedömer utredningen att förslaget i sig inte får några ekonomiska konsekvenser för kommuner utifrån perspektivet att enbart kostnaden för uppdraget om föreskriftsarbete kan estimeras i dagsläget. 
  
 Om en föreskrift som meddelas med stöd av bemyndigandet skulle få kostnadskonsekvenser så ska de hanteras i samband med framta- gandet av den aktuella föreskriften. Bemyndigandet får konsekvenser för regeringen eller den myndighet som regeringen bestämt ska med- dela de aktuella föreskrifterna. Utredningen föreslår att Socialstyrel- sen erhåller tre miljoner kronor per år under åren 2023 och 2024 för att tillsammans med regionerna ta fram underlag för ett system med lägesbilder (där uppgifter som krävs för hjälp ska finnas med). Det diskonterade nuvärdet blir 5,7 miljoner kronor. Uppdraget syftar till att skapa underlag som gör det möjligt att meddela föreskrifter om vilka uppgifter som ska lämnas, hur ofta uppgifter ska lämnas och på vilket sätt uppgifter ska lämnas. Det ska också vara möjligt att ut- ifrån förslagen skapa ett system för lägesbilder. Inom ramen för upp- draget ska också förslag till föreskrifter tas fram. 
  
 995 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 14.4Förmåga att möta plötsligt ökade kapacitetsbehov samt vissa verksamheter 
  
 I kapitel 6 behandlas hur hälso- och sjukvården tillfälligt kan öka sin förmåga och några särskilda områden av betydelse för hälso- och sjuk- vården vid kriser. Nedan redovisas de kostnader som kommer av utredningens förslag i denna del. 
  
 14.4.1Sjukvårdens förmåga att hantera  
 CBRN-händelser 
  
 Hot med kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen brukar benämnas  
 CBRN12-hot. 
  Ursprungligen avgränsades CBRN- hot till (massförstörelse)vapen men med tiden har begreppet fått en vidare betydelse genom att också inkludera  
 icke-militära 
  och oavsikt- liga hot. Skadehändelser med sådana ämnen kan därför uppstå även när dessa släpps ut genom t.ex. en olycka. Både farligt gods och far- liga ämnen enligt ovan kan vara ämnen som omfattas av begreppet CBRN i dess vida bemärkelse. 
  
 Utredningen bedömer i kapitel 6.5 att staten inom ramen för arbetet med planeringsansvisningar bör ta fram krav på vilken för- måga som krävs för att hantera  
 CBRN-hot 
  inom ramen för total- försvaret på hälso- och sjukvårdsområdet. Utredningen föreslår där- utöver att Socialstyrelsen tillsammans med Folkhälsomyndigheten, Försvarsmakten, MSB och Totalförsvarets forskningsinstitut ska ta fram rekommendationer om vilken grundläggande förmåga och utrust- ning som bör finnas i alla regioner och vid behov eventuella standar- der för sådan utrustning. 
  
 Utredningen bedömer att det krävs en heltidstjänst fördelat över två år (två årsarbetskrafter) fördelat på de fem myndigheterna för att genomföra arbetet. 
  
 Utredningen föreslår att Socialstyrelsen får huvudansvaret för uppdraget och att myndigheten tilldelas 2,8 miljoner kronor för arbetet. Den diskonterade nuvärdeskostnaden blir 2,6 miljoner kronor om ovanstående uppdrag ska utföras  
 2024–2025. 
  
 12CBRN är den internationella förkortningen för chemical, biological, radiological and nuclear. 
  
 996 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 14.4.2Blodverksamhet 
  
 Blod är som framgår av avsnitt 6.6 avgörande för viss behandling. Behovet av blodprodukter bedöms öka kraftigt i situationer med många traumafall. Staten och SKR har sedan tidigare gjort flera överens- kommelser som berör möjligheterna att skala upp den ordinarie blod- verksamheten i regionerna. Utredningen bedömer att det utöver detta kan behöva vidtas fler åtgärder. 
  
 För att möta behovet av frystorkad plasma pågår ett nordiskt projekt som ser över möjligheten att investera i mindre anläggningar för mer lokal/regional produktion vid t.ex. blodcentraler. Projektet är ur ett svenskt perspektiv fortfarande i ett förstadium och under pandemin har projektet pausats. Projektet finansieras än så länge i huvudsak via medel från Försvarsmakten. Utredningen anser dock att frystorkad plasma även skulle vara av betydelse för utvecklingen av den prehospitala akutsjukvården i vardagen såväl som vid situatio- ner med många svårt skadade och att det därmed finns skäl att bredda projektet. Utredningen föreslår i 6.6.2 att Försvarsmakten och Social- styrelsen tillsammans med regionerna ska ta fram underlag för hur frystorkad plasma kan användas, lagras och omsättas i vardagen. Aktö- rerna ska också lämna förslag på hur och av vem produktion av frys- torkad plasma skulle kunna genomföras i Sverige för att möta de be- hov som föreslås. 
  
 Utredningen föreslår att 2,8 miljoner kronor tilldelas Socialsty- relsen för ovanstående uppdrag, vilket motsvarar en heltidstjänst fördelat över två år med start år 2024. Dessa medel ska också täcka de andra aktörernas deltagande i arbetet. Den diskonterade nuvärdes- kostnaden blir 2,6 miljoner kronor om ovanstående uppdrag utförs åren  
 2024–2025. 
  
 14.4.3Nationella principer för hantering av avlidna 
  
 Utredningen bedömer att hälso- och sjukvården i samband med t.ex. terrorattentat, omfattande olyckor, epidemier, naturkatastrofer och i krig kan komma att få en mycket hög belastning. I dessa situationer kommer sannolikt även antalet avlidna att öka. Hanteringen av av- lidna är en uppgift för hälso- och sjukvården men berör även många andra samhällsaktörer. Även om avlidna hanteras som en del av var- dagsrutinen bedöms ovanstående situationer när antalet avlidna inne- 
  
 997 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 bära en ökad utmaning för aktörerna. Även sådan verksamhet behöver därför planeras. 
  
 Såvitt utredningen erfar har en del arbete kring hantering av ett stort antal avlidna initierats med anledning av coronapandemin. MSB har etablerade samverkansstrukturer med berörda aktörer inklusive andra trossamfund. Utredningen föreslår därför i avsnitt 6.7.6 att MSB ska få i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen, Polismyn- digheten, Rättsmedicinalverket, Försvarsmakten, Svenska kyrkan, andra trossamfund och representanter för sjukvårdshuvudmännen hålla sam- man arbete med att ta fram nationella centrala principer för han- teringen av avlidna. 
  
 Utredningen föreslår att 2,8 miljoner kronor tilldelas MSB för ovanstående uppdrag, vilket motsvarar en heltidstjänst över två år med start år 2024. Dessa medel ska också täcka de andra aktörernas deltagande i arbetet. Den diskonterade nuvärdeskostnaden blir 2,6 mil- joner kronor om ovanstående principer ska tas fram under åren  
 2024–2025. 
  
 14.5Förstärkningsresurser och internationella samarbeten 
  
 I kapitel 7 redovisas utredningens bedömningar och förslag avseende hur man med extra resurser kan förstärka hälso- och sjukvården. I det följande redovisas konsekvenserna av utredningens förslag. 
  
 14.5.1Förstärkningsresurser för laboratorieanalys 
  
 I avsnitt 7.2.5 föreslår utredningen att Folkhälsomyndigheten ska få i uppdrag av regeringen att genomföra en analys av vilka statliga för- stärkningsresurser för hälso- och sjukvård och smittskydd som be- höver finnas och vilken eller vilka aktörer som bör bygga upp dessa. Analysen bör genomföras i samverkan med Livsmedelsverket, Statens veterinärmedicinska anstalt, Försvarsmakten och Totalförsvarets forsk- ningsinstitut inom ramen för projektet om gemensamma laboratorie- resurser. Det bör också genomföras i samverkan med regionernas laboratorienätverk. 
  
 Utredningen bedömer att satsningen innebär ökade kostnader för i huvudsak Folkhälsomyndigheten som ansvara för och ska hålla ihop 
  
 998 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 arbetet. Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten tillförs 1,4 mil- joner kronor för ett sådant arbete under år 2023. Det motsvarar en heltidstjänst över ett år. Utredningen bedömer att de övriga myndig- heternas deltagande i huvudsak kan lösas inom ramen för den ordi- Hall samverkan i laboratoriefrågor som redan sker mellan myndig- heterna och inom laboratorienätverket. 
  
 Förslaget bedöms inte innebära några ytterligare konsekvenser. 
  
 14.5.2Bättre beredskap för insatser utomlands 
  
 I avsnitt 7.4 redogör utredningen för hälso- och sjukvårdsinsatser utomlands och Sveriges internationella stöd genom bl.a. stödstyr- kan. Utredningen föreslår i kapitel 7.4.3 att Socialstyrelsen ska få i uppdrag av regeringen att ta fram och genomföra hälso- och sjuk- vårdsspecifik utbildning och övning av personal från regioner som kon- trakterats för katastrofmedicinska insatser utomlands, som komple- ment till de utbildningar MSB genomför för all personal som ingår i stödstyrkan. 
  
 Socialstyrelsen har som beskrivits i avsnitt 7.4.2 under en längre tid haft i uppdrag att stödja regionerna i arbetet med katastrofmedi- cinska insatser utomlands bl.a. genom utbildning. Regeringen avsatte i budgetpropositionen för år  
 2008–2009 
  sex miljoner kronor per år för merkostnader, bl.a. löne- och administrativa kostnader, som del- tagande regioner får med kraven att ha en insatsberedskap för kata- strofmedicinska insatser. Från år 2010 beräknades den årliga kostnaden för att vidmakthålla systemet till tre miljoner kronor. Ersättningen var inte tänkt att finansiera insatser utan endast förberedelser och beredskap. 
  
 Vad utredningen erfar har inte regionerna begärt eller fått ersätt- ning för kostnader för beredskap kopplad till stödstyrkan sedan åt- minstone år 2010. Om stödstyrkan skickas iväg på insatser utom- lands har regeringen angett att de kostnader som regionerna får för katastrofmedicinska insatser i utlandet får regleras i efterhand och ersättas av staten. I de fall insatser genomförts har också regionerna fått ersättning samt för genomförda utbildningar och övningar. 
  
 Eftersom ingen utbildning av personal för att genomföra sjuk- vårdsinsatser utomlands har skett sedan 2010 behöver ett utbildnings- koncept uppdateras och utbildningar genomföras. Sådana utbildningar 
  
 999 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 bör finansieras av staten och vara kostnadsfria för den personal från regionerna som är kontrakterad för att delta i katastrofmedicinska insatser utomlands. Utredningen anser dock att regionerna själva bör stå för den arbetstid som åtgår för utbildningarna eftersom utbild- ningen i sig kan ses som kompetensutveckling och att den stärker regionernas allmänna beredskap att hantera katastrofsituationer. 
  
 För att återuppta sådan utbildningsverksamhet bör Socialstyrel- sen tillföras en miljon kronor under 2023. Vad avser övrig admini- stration av beredskapen för internationella sjukvårdsinsatser bör detta rymmas inom det anslag på 3 miljoner kronor som Socialstyrelsen fått sedan 2008. 
  
 Förslaget bedöms inte innebära några ytterligare konsekvenser. 
  
 14.6Forskning, utbildning och övning 
  
 I kapitel 9 beskriver utredningen vilket ansvar samt de problem som finns i nuläget inom forskning, utbildning och övning med avseende på hälso- och sjukvårdens beredskap som olika aktörer har i dag. Ut- redningen redogör också för vilka projekt som pågår och som kan väntas bidra till en bättre beredskap framöver, samt slutligen vilka ytterligare åtgärder utredningen anser behöver genomföras på området. Nedan beskrivs konsekvenserna av utredningens förslag på området. 
  
 14.6.1Socialstyrelsen får ansvar för att tillhandahålla nationella utbildnings- och övningsplaner 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 9.2 att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att tillhandahålla nationella utbildningsplaner för hälso- och sjuk- vårdens beredskap. Detta ska vara en löpande uppgift som förs in i myndighetens instruktion. Socialstyrelsen har redan pågående upp- drag från regeringen att ta fram nationella utbildnings- och övnings- planer inom traumavård, omhändertagande av drabbade vid CBRN- händelse, katastrofmedicin och krisstöd samt om hälso- och sjukvår- dens roll i totalförsvaret. När dessa planer är framtagna behöver de göras tillgängliga för kommuner, regioner och andra vårdgivare. Pla- nerna behöver därefter förvaltas, utvecklas och uppdateras över tid. Det kan också behöva tas fram nationella utbildnings- och övnings- 
  
 1000 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 planer inom fler områden för att stärka hälso- och sjukvårdens be- redskap. 
  
 Socialstyrelsen har fått två miljoner kronor under år 2021 för att ta fram ovan nämnda utbildnings- och övningsplaner.13 För att för- valta dessa utbildnings- och övningsplaner samt att löpande ta fram nya nationella utbildnings- och övningsplaner föreslår utredningen att myndigheten tillförs resurser motsvarande en halvtidstjänst över tid. Enligt ESV (se avsnitt 14.2.2) motsvarar detta 700 000 kronor per år vilket föreslås tillföras Socialstyrelsens förvaltningsanslag. Under perioden 2024 till och med 2035 uppgår den diskonterade nuvärdes- kostnaden till 6,8 miljoner kronor. 
  
 Genom förslaget bedöms kommunernas och regionernas arbete med att ta fram utbildningsplaner minska. Förslaget bedöms också öka möjligheterna till att uppnå samordning mellan kommuner och regioner vid händelser som rör mer än en kommun eller region om alla väljer att följa samma utbildningsplaner. För att förslaget ska få avsedd effekt förutsätts att kommuner och regioner genomför ut- bildningarna. 
  
 14.6.2Katastrofmedicin ska ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens grundutbildning 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 9.3 att ämnet katastrofmedicin ska in- föras i grundutbildningen för läkare och sjuksköterskor. Det sker genom en ändring i examensordningen för dessa professioner i bilaga 2 till högskoleförordningen (1993:100). Ändringar i examensordningen för läkare och sjuksköterskor medför att lärosäten som ger sådana utbildningsprogram behöver anpassa kurs- och utbildningsplanerna till den nya examensordningen. Det behöver tas fram kunskapsmål för utbildningen i katastrofmedicin och ämnet ska examineras/ten- teras. Det innebär visst arbete för lärosätena och därmed också en viss kostnad. 
  
 Eftersom kursplanen inte kan utökas behöver prioriteringar genom- föras. Ett införande av kravet på katastrofmedicinsk utbildning inne- bär att något annat måste tas bort eller minska i omfattning. Utred- ningen har inte tagit ställning till vad som kan eller ska tas bort men 
  
 13Uppdrag att ta fram nationella utbildnings- och övningsplaner för katastrofmedicinsk bered- skap och civilt försvar samt nationell samordning av utbildning och övning (S2021/02922 [delvis]). 
  
 1001 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 anser att katastrofmedicin är en sådan central och viktig del i den medicinska utbildningen att detta svårligen kan uteslutas. Eftersom den totala utbildningen inte utökas innebär det inte heller några ökade kostnader förutsatt att det inte finns en skillnad i kostnad mellan den utbildning som införs och den som tas bort. En sådan förändring kan leda till både ökade och minskade kostnader för universiteten. 
  
 Utredningen föreslår att Socialstyrelsen ska få i uppdrag att till- sammans med referensgrupper från lärosäten, Läkaresällskapet, Svensk Sjuksköterskeföreningen (SSF) och regionerna med flera fastställa en övergripande utbildningsplan och förslag på hur den katastrofmedi- cinska utbildningen ska implementeras samt vilka utbildningsmålen ska vara. För detta arbete tilldelas Socialstyrelsen 3 miljoner kronor som även ska ersätta lärosätenas arbete i referensgruppen. Lärosätena ersätts därmed av Socialstyrelsen inom ramen för uppdraget. 
  
 Lärosätena ska därefter utifrån de ovan nämnda nationellt fram- tagna utbildningsmålen skapa kursplaner. Utredningen bedömer att resurser motsvarande 20 procent av en heltidstjänst kan krävas för att ta fram kursplanerna hos lärosätena. Utredningen antar en lönekost- nad på 1,4 miljoner per år för en heltidstjänst inom akademin. Enligt utredning har sju lärosäten i Sverige läkarprogrammet: Karolinska Institutet, Lunds universitet, Uppsala universitet, Göteborgs Universitet, Linköpings Universitet, Umeå Universitet och Örebro Universitet. Kostnaden uppskattas därmed till 2,0 miljoner kronor för ett års implementering av kursplanen. Enligt utredningen har 25 lärosäten i Sverige sjuksköterskeprogrammet: Göteborgs universitet, Karolinska institutet, Högskolan Kristianstad, Uppsala universitet, Högskolan Dalarna, Mittuniversitetet, Lunds universitet, Örebro universitet, Hög- skolan i Skövde, Högskolan i Borås, Linköpings universitet, Luleå tekniska universitet, Sophiahemmet Högskola, Högskolan Väst, Umeå universitet, Högskolan i Gävle, Röda korsets högskola, Ersta Sköndal Bräcke högskola, Halmstad Högskola, Malmö universitet, Linnéuniver- sitetet, Jönköping University, Blekinge tekniska högskola, Mälardalens högskola, Karlstad universitet. Kostnaden uppskattas till 7 miljoner kronor för att under ett år genomföra implementering av kurspla- nen. Den totala diskonterade nuvärdeskostnaden enligt ovan uppgår därmed till 11,1 miljoner kronor för förslaget till och med år 2024. Lärosäten får enbart ersättning under implementeringsåret därefter förutsätts utbildningen kunna finansieras inom ram. 
  
 1002 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 Förslaget innebär utöver de ekonomiska konsekvenserna ovan att lärosätenas frihet att styra över kursplanerna inskränks. Utredningen har i föregående delbetänkande föreslagit att lärosätena ska se över kursplanerna på frivillig väg men att om detta inte fungerar ska ut- redningen återkomma med ett skarpt förslag. Vad utredningen erfar har inget arbete med att förändra kursplanerna påbörjats. Utredningen anser att katastrofmedicin är en sådan central del i den grundläggande medicinska utbildningen och har avgörande betydelse för att rädda liv. Det kan därför motiveras att inskränka lärosätenas frihet att själva styra över kursplanen. Försvarsberedningen betonar i betänkandet Motståndskraft hälso- och sjukvårdens betydelse för t.ex. försvars- viljan. Kunskaper i att medicinskt kunna omhänderta skadade individer i samband med katastrofer torde också ur ett befolkningsperspektiv vara något man förväntar sig av medicinskt utbildade personer. Om detta saknas i grundutbildningen kan det inte uteslutas att det på- verkar försvarsviljan och tilltron till samhällets förmåga. 
  
 14.6.3Forskning och kunskapscentrum 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 9.4 att Regeringen ska inrätta ett sär- skilt forskningsanslag för katastrofmedicin. Medel för detta finns sedan tidigare i Socialstyrelsens ramanslag. Inriktningen på forskningen behöver beslutas nationellt utifrån hälso- och sjukvårdens och total- försvarets behov. Socialstyrelsen bör besluta om sådana satsningar. Medelstilldelningen kan genomföras genom riktade utlysningar. Viss del av utlysningarna bör vara riktade mot att sprida kunskap och stödja Socialstyrelsens nationella arbete. 
  
 Socialstyrelsen bör vidare inrätta ett katastrofmedicinskt råd med ledande företrädare för den katastrofmedicinska expertisen. Det kata- strofmedicinska rådet bör fungera som expertstöd till myndigheten i frågor av betydelse för utvecklingen av den katastrofmedicinska be- redskapen. Det katastrofmedicinska rådet kompletterar det av utred- ningen föreslagna beredskapsrådet. 
  
 Socialstyrelsen har redan i dag medel för forskning i sitt förvalt- ningsanslag. Dessa medel bör enligt utredningen kunna anslås i en särskild anslagspost med särskilda anslagsvillkor. Eftersom utbetal- ning till företag inte bedöms vara aktuell saknas behovet av en stöd- ordning. 
  
 1003 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 Förslaget att Socialstyrelsen ska genomföra utlysningar kommer innebära ett arbete för myndigheten. Myndigheten genomför dock redan sedan  
 2000-talet 
  början utbetalning av medel för forskning till katastrofmedicinska centrum vilken är förenad med viss administra- tion. Utredningen förutsätter att denna skett med samma krav på rättssäkerhet och transparens som utlysningsprocessen kräver. Om myndigheten bedömer att utlysningarna effektivast kan ske i sam- verkan med och genom nyttjande av en annan statlig forskningsfinan- siärs infrastruktur anser utredningen att Socialstyrelsen ska behålla ett starkt inflytande över styrningen av forskningen. Utredningen be- dömer därmed att förändringen inte innebär några ökade kostnader. 
  
 14.7Smittskydd och hälsohot 
  
 I anslutning till regeringens beslut om en större översyn av smitt- skyddslagen (2004:168) för att bättre anpassa den till framtida pan- demier beslutade regeringen att begränsa detta utredningsuppdrag på området smittskydd och hälsohot genom ett tilläggsdirektiv.14 Ut- ifrån det kvarvarande uppdraget ska utredningen: 
  
 –analysera förmågan i landet att omhänderta och transportera hög- smittsamma patienter, 
  
 –rättsligt reglera statens ansvar för försörjningen och finansier- ingen av vacciner vid influensapandemier, samt 
  
 –analysera om det ur beredskapsperspektiv finns behov av ytterli- gare särskilda förmågor inom på området smittskydd och hälsohot. 
  
 Utredningen gör utifrån ovanstående flera bedömningar men lämnar endast ett förslag avseende en rättslig reglering av statens ansvar för pandemigaranti och inköp av pandemivaccin. Förändringarna av åta- gandena för staten och huvudmännen för hälso- och sjukvården har tidigare reglerats i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. 
  
 14Dir. 2021:69 Tilläggsdirektiv till Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap. 
  
 1004 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 14.7.1Reglering av statens ansvar för pandemigaranti och inköp av pandemivaccin 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 10.3 att en ny bestämmelse införs som anger att staten ansvarar för inköp av vaccin som används vid pan- demi samt för kostnaderna för sådana inköp. Bestämmelsen föreslås införas som en ny 7 kap. 4 b § smittskyddslagen (2004:168). 
  
 Kostnadsansvaret för inköp av vaccin följer samma principer som för övriga läkemedel som köps på rekvisition och som ges i vården. Kostnadernas för sådana läkemedel åvilar formellt regionerna. I prak- tiken har dock kostnaden för att upprätthålla beredskapsavtal för leverans av influensavaccin vid en eventuell pandemi legat på staten. Staten har i praktiken också ansvarat för kostnaderna för inköp av vaccin vid influensapandemin 2009/2010 och under pandemin med utbrottet av  
 covid-19. 
  Regeringen har uttalat att staten även formellt bör ta ansvar för kostnaderna för inköpen av influensavacciner för pandemier, medan regionerna även fortsatt ska vara ansvariga för utförandet av vaccinationerna. Förändringarna av de ekonomiska åtagandena för staten och huvudmännen för hälso- och sjukvården har redan reglerats i enlighet med den kommunala finansieringsprin- cipen, men förändringen av statens och regionernas ansvar har inte reglerats rättsligt.15 Den ekonomiska regleringen genomfördes i sam- band med budgetpropositionen för år 2017. Där angav regeringen att Folkhälsomyndigheten fått ett uppdrag om att säkerställa tillgången till vaccin vid en influensapandemi. Detta är en följd av att staten har tagit över ansvaret att tillhandahålla vaccin vid en influensapandemi. Folkhälsomyndigheten fick ökade kostnader för att hantera avtalet och förberedande åtgärder för att kunna ta emot vaccin vid en in- fluensapandemi. Denna kostnad beräknades uppgå till 3,5 miljoner kronor. Utöver det tog staten på sig ansvar för att inköpa vaccin vid en pandemi. Som en följd av det ansvaret beräknade staten att det medförde en kostnad motsvarande 55,5 miljoner kronor per år. An- slag 1:1 Kommunalekonomisk utjämning minskades därför med 59 mil- joner kronor år 2017 och beräknades minska med motsvarande belopp år 2018 och framåt. Av dessa medel överfördes 3,5 miljoner kronor år 2017 och framåt från anslaget 1:1 Kommunalekonomisk utjämning 
  
 15Kommittédirektiv Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77), s. 31 och 38. 
  
 1005 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 till anslaget 2:2 Insatser för vaccinberedskap inom utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg.16 
  
 Det ska dock noteras att den reglering av kostnadsansvaret som genomfördes inför år 2017 beräknades på kostnader för inköp av in- fluensavaccin. Tillverkningen av influensavaccin följer vissa standar- diserade metoder. Nya patogener innebär däremot större utmaningar och kan innebära större kostnader. Med ett allmänt åtagande för staten att ansvara för kostnader för vaccin även vid andra pandemier, mot bakgrund av de sannolikt högre kostnader som vaccination mot en ny patogen innebär, kan det finnas skäl att överväga om det bör genomföras ytterligare en justering av statsbidraget. Staten avsatte fyra miljarder kronor för inköp av vaccin år 2020 och 2021 och enligt utredningens vetskap utnyttjades majoriteten av de avsatta medlen under dessa år för inköp av  
 covid-19 
  vaccin17. En betydligt högre summa än de förändringar som gjordes inför år 2017. De tidigare föränd- ringarna byggde även på antagandet att pandemiska influensor sker var  
 20–25 
  år och att inköp av vaccin för hela befolkningen skedde vid ett tillfälle för en vaccinationsomgång. Vetskapen om vaccinations- omgångarna av  
 covid-19 
  visar på ett längre utsträckt vaccinations- behov i flera omgångar. Slutsumman för inköpen av  
 covid-19vaccin 
  är ännu inte möjlig att beräkna. 
  
 Utredningen bedömer därför att det kan finnas skäl för regeringen att överväga om det utökade statliga ansvaret som nu föreslås för inköp av vaccin även för andra pandemier bör föranleda ytterligare justeringar av statsbidraget i enlighet med finansieringsprincipen. 
  
 14.8Sjuktransporter och samverkan med räddningstjänst 
  
 I kapitel 11 redovisas utredningens bedömningar och förslag avse- ende prehospitala sjukvårdsinsatser, sjuktransporter och samverkan med räddningstjänst. I det följande redovisas konsekvenserna av ut- redningens förslag. 
  
 16Budgetpropositionen för 2017 – Förslag till statens budget för 2017, finansplan och skatte- frågor (prop. 2016/17:1), Utgiftsområde 25, s. 42. 
  
 17 
 www.regeringen.se/pressmeddelanden/2021/04/stora-budgetsatsningar-for-att-bekampa- 
  
 smittspridningen-av-covid-19-och-hantera-pandemins-effekter/: 
  hämtad  
 2022-01-23. 
  
 1006 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 14.8.1Sjukvårdsinsatser på internationellt vatten 
  
 I avsnitt 11.4 lämnar utredningen förslag om att regeringen ska upp- dra åt Socialstyrelsen, som förvaltningsmyndighet för hälso- och sjuk- vård, att ingå avtal med en eller flera regioner om att dessa åtar sig att mot ersättning utföra sjukvårdsinsatser i samband med Sjöfarts- verkets sjöräddningsinsatser på internationellt vatten där ansvaret för sjöräddning ankommer på svenska myndigheter. 
  
 Eftersom alla regioner enligt sitt ordinarie ansvar som huvudman för hälso- och sjukvården redan i dag ansvarar för sjukvårdsinsatser i samband med sjö- och flygräddningstjänst på svenskt territorium, ska ersättning från staten endast avse merkostnader för att även ut- föra sjukvårdsinsatser på internationellt vatten. 
  
 Enligt uppgifter från Sjöfartsverket genomför myndigheten i genom- snitt 46 utryckningar på internationellt vatten per år baserat på data från år 2017 till och med år 2019, se tabell 14.4 nedan. Enligt Sjö- fartsverket finns det sjukvårdsbehov vid i princip samtliga av dessa uppdrag. Utredningen har därför bedömt att det är rimligt att anta att hälso- och sjukvårdspersonal medföljer vid samtliga sjöräddnings- uppdrag på internationellt vatten. Utifrån ovanstående antaganden har utredningen beräknat kostnaden för att en läkare och en sjuk- sköterska följer med på samtliga utryckningar på internationellt vatten. Utredningen har utgått från antagandet att en utryckning tar en hel arbetsdag i anspråk. Sjukvårdsinsatsen i sig behöver inte pågå så många timmar men det kan inte säkerställas att den hälso- och sjukvårds- personal som följer med vid insatsen kommer tillbaka till samma plats som de utgick ifrån. Särskilt Region Gotland har påtalat risken för att personal som medföljer vid sjöräddning kan landa på fast- landet och måste ta sig tillbaka till Gotland på egen hand. Utred- ningen menar därför att det är rimligt att i dessa beräkningar anta att de kan ta upp till en arbetsdag för hälso- och sjukvårdspersonalen att medfölja på ett uppdrag. Utredningen har också med hjälp av upp- gifter från SCB:s offentliga lönestatistik avseende timkostnaden för en specialistläkare och en intensivvårdssjuksköterska beräknat löne- kostnaden för det genomsnittliga antalet utryckningar per år, se tabell 14.5 nedan. Utredningen har utgått från att de resurser som rycker ut gör det under ordinarie arbetstid eftersom regionen ska ha en kapacitet redan i dag som möjliggör utryckningar på svenskt terri- 
  
 1007 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 torialvatten. I de fall där tidsuttaget sker under jourtid skulle kost- naderna bli högre. 
  
 Tabell 14.3 Sjöfartsverkets transporter på internationellt vatten 
  
 Antalutryckningar per år som kräver sjukvårdsinsats 
  
 Sammanställning 
  
 2017 
  
 2018 
  
 2019 
  
 Genomsnitt 
  
 Sjuktransport från fartyg 
  
 34 
  
 21 
  
 38 
  
 31 
  
 Övriga transporter med behov av sjukvård 
  
 12 
  
 21 
  
 11 
  
 15 
  
 Totalt 
  
 46 
  
 42 
  
 49 
  
 46 
  
 Tabell 14.4 Merkostnad för att sjukvårdspersonal följer med på 
  
 Sjöfartsverkets transporter på internationellt vatten 
  
 Kronor 
  
 Team 
  
 antal 
  
 Kostnad/h 
  
 antal timmar 
  
 Total 
  
 Läkare 
  
 1 
  
 678 
  
 8 
  
 5 425 
  
 Sjuksköterska 
  
 1 
  
 375 
  
 8 
  
 3 000 
  
 Summa per utryckning 
  
 8 426 
  
 Total 46 utryckningar 
  
 384 765 
  
 De läkare och sjuksköterskor som ska kunna följa med på sjörädd- ningsinsatser behöver särskild utbildning. Sjöräddningsinsatser kräver särskild kompetens avseende exempelvis utrustning, förutsättningar för att bedriva prehospital hälso- och sjukvård i helikopter eller på fartyg, vinschning och att uppträda i extrem miljö. Utredningen be- dömer att de behov av utbildning och övning som finns för att regio- nernas hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna utföra sjukvårdsin- satser i samband med sjöräddningsinsatser på svenskt vatten inte skiljer sig från de behov som finns för att verka på internationellt vatten. Det behövs därför inte någon särskild utbildning för att kunna bedriva sjukvård på internationellt vatten. 
  
 Däremot bedömer utredningen att det kan finnas skäl för staten att finansiera ett övningstillfälle per år för respektive region som i avtal har åtagit sig ett sådant uppdrag, för att i samverkan med Sjö- fartsverket öva sjöräddningsinsatser på internationellt vatten. Utred- ningen gör antagandet att tre regioner ingår avtal med Socialstyrel- sen om att utföra sjukvård i samband med sjöräddningsinsatser på internationellt vatten. Vidare antar utredningen att dessa tre regio- 
  
 1008 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 ner kommer att årligen behöva öva fem läkare och fem sjuksköter- skor vardera dvs. totalt 15 läkare och 15 sjuksköterskor. En dags övning per år för fem läkare och fem sjuksköterskor i tre regioner beräknas kosta cirka 126 000 kronor per år i lönekostnader, kostna- derna antas öka linjärt i fall fler regioner ingår sådana avtal. 
  
 Den totala kostnaden, det vill säga kostnaden för både personal vid uttryckningar och övning, beräknas därmed uppgå till cirka 0,5 mil- joner kronor per år för att avtala om att sjukvårdspersonal utför vård på internationellt vatten. Sett över hela tidsperioden, 2023 till och med 2035, blir nuvärdeskostnaden 5,3 miljoner kronor. 
  
 Eftersom utryckning på internationellt vatten ur sjukvårdens per- spektiv inträffar relativt få gånger per år bedöms ett system som ger ersättning för faktiska kostnader vara mest kostnadseffektivt i jäm- förelse med en fast årlig ersättning till regionerna. Uppdelat över Sjöfartsverkets fem helikopterbaser blir utryckningsfrekvensen för sjöräddning på internationellt vatten cirka nio utryckningar per år och bas. Siffran bör anses som överestimerad eftersom utredningen antar att varje utryckning kräver sjukvård. Därför anser utredningen att regionerna ska ersättas för faktiska merkostnaden som uppstår varje år till följd av sjukvårdsinsatser på internationellt vatten enligt ovan redovisade beräkningar. Ersättningarna bör betalas ut av Social- styrelsen för att möjliggöra en smidigare administration inom sektorn, till skillnad från alternativet att Sjöfartsverket får ansvaret att ersätta regionerna. 
  
 14.8.2Överenskommelser om formerna för samverkan bör tas fram 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 11.5 att Sjöfartsverket och Polismyn- digheten ska ta initiativ till överenskommelser om samverkan med berörda regioner avseende hantering av hälso- och sjukvårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg och fjällräddningsinsatser. Målet med sam- verkan är att säkerställa samordning. Sådan samordning uppnås lämp- ligen genom överenskommelser som närmare reglerar formerna för regionernas sjukvårdsinsatser vid sjö- och flygräddning samt fjällrädd- ning. Ansvaret bedöms ligga inom ramen för myndigheternas ordi- Hall uppdrag och därav avsätts inga särskilda medel för uppgiften. Utredningen anser att Socialstyrelsen, inom ramen för myndighe- tens uppdrag att samordna och övervaka planläggningen av den civila 
  
 1009 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 hälso- och sjukvårdens beredskap, skulle kunna utgöra ett stöd för regionerna vid framtagande av sådana överenskommelser genom att verka för viss nationell samordning kring formerna för samverkan mellan statlig räddningstjänst och hälso- och sjukvården. 
  
 14.8.3Möjlighet för regioner att ingå  
 IVPA-avtal 
  med både kommunal och statlig räddningstjänst 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 11.6 att det ska införas en ny bestäm- melse i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) enligt vilken regioner med bibehållet huvudmannaskap och vårdgivaransvar får sluta avtal med kommunal eller statlig räddningstjänst om att utföra vård i vän- tan på sjuktransport. Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för uppdraget. 
  
 Regioner har redan i dag i stor utsträckning  
 IVPA-avtal 
  med kom- munala räddningstjänstorganisationer. Däremot saknas det i dag  
 IVPA-avtal 
  mellan regioner och statliga räddningstjänstaktörer. Det aktuella förslaget innebär inga konsekvenser i sak för sådana redan befintliga avtal med kommunala räddningstjänstaktörer men det ger regionerna ett tydligt författningsstöd för att ingå sådana avtal. 
  
 De statliga räddningstjänstaktörerna utför redan i dag vissa vård- åtgärder i väntan på sjuktransport utan stöd av avtal med regionerna. De har också i vissa fall egen personal som utbildar sina kollegor i utförandet av hälso- och sjukvårdsåtgärder. Förslaget medför där- med inga ytterligare arbetsuppgifter för de statliga aktörerna. 
  
 Om regionerna ingår  
 IVPA-avtal 
  med de statliga räddningstjänst- aktörerna blir det regionen som ansvarar för att sådan räddnings- tjänstpersonal har adekvat utbildning för att utföra de vårdåtgärder som omfattas av avtalet. Regionerna ansvarar också som vårdgivare gentemot patienterna för den vård som utförs i väntan på sjuktrans- port. Förslaget kan visserligen medföra kostnader för regionen att genomföra utbildning, tillhandahålla viss sjukvårdsutrustning till den statliga räddningstjänsten i enlighet med avtalen och att följa upp och kvalitetssäkra den givna vården. Det är dock regionens ansvar att erbjuda prehospital hälso- och sjukvård inom hela regionens område, även i otillgänglig miljö. Därmed ska kostnaderna för att utbilda och utrusta räddningstjänstpersonalen ställas mot de kostnader som regio- nen skulle ha för att själva ta sig till skadeområdet med motsvarande utryckningstid som de statliga räddningstjänstaktörerna har. Utred- 
  
 1010 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 ningen bedömer därför att förslaget inte innebär några utökade kostna- der för regionerna utan utgör ett frivilligt verktyg för att ge sådan vård regionen ansvarar för. 
  
 Utredningen har utöver ovanstående, i avsnitt 11.5, föreslagit att regionerna ska ingå överenskommelser med Polismyndigheten och Sjöfartsverket om formerna för samverkan vid räddningstjänstinsat- ser där det finns hälso- och sjukvårdsbehov. Inom ramen för sådana överenskommelser bör regionerna ta ställning till hur regionens ska kunna säkerställa att de lever upp till sitt ansvar för hälso- och sjuk- vårdsinsatserna, om det ska ske genom egna transportmedel eller genom medföljande i räddningstjänstens transportmedel. 
  
 Den nu föreslagna bestämmelsen ger regioner en möjlighet och tydligt lagstöd för att ingå  
 IVPA-avtal 
  med både kommunal och statlig räddningstjänst. Det innebär ingen skyldighet att ingå sådana avtal. De regioner som inte ser behov av att ingå  
 IVPA-avtal 
  behöver inte heller göra det. Utredningens förslag bedöms därför inte inne- bära några ekonomiska konsekvenser i form av statlig ersättning till regionerna. Förslaget bedöms inte heller påverka den kommunala själv- styrelsen eftersom förslaget innebär en möjlighet, men ingen skyldig- het, att ingå överenskommelser. 
  
 14.9Försvarsmaktens hälso- och sjukvård 
  
 Utredningen föreslår, i avsnitt 12.4. en utökad uppgiftsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonalen så att de även ska lämna uppgift om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifterna i ett särskilt fall under höjd beredskap begärs av Försvarsmakten. Förslaget genomförs genom en ändring i 6 kap. 15 § första stycket 1 patient- säkerhetslagen (2010:659). 
  
 Förslaget kommer att möjliggöra för Försvarsmakten att under höjd beredskap, när skadad eller sjuk personal har lämnats över till civil hälso- och sjukvård, hitta personalen och följa upp om och när de kan återinträda i tjänst eller få uppgift om att de har avlidit. För- slaget bedöms inte medföra några ekonomiska konsekvenser. Mot- svarande skyldigheter finns redan mot andra myndighet och gäller för Försvarsmakten endast under höjd beredskap. 
  
 Förslaget innebär för den enskilde att uppgift om att de får sjuk- vård kan lämnas ut till ytterligare en myndighet. Sådana krav finns redan, 
  
 1011 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 och har bedömts rimliga, gentemot ett antal andra myndigheter. Upp- gifterna omfattar inte den inskrivnes sjukdomstillstånd utan enbart det faktum att personen är under vård eller avliden. Skyldigheten gäller också enbart under höjd beredskap. De föreslagna skyldig- heterna bedöms därmed mindre långtgående än andra motsvarande skyldigheter. Försvarsmakten har till uppgift att försvara Sverige mot ett väpnat angrepp vilket i förlängningen innebär att försvara våra grundläggande fri- och rättigheter samt vår demokrati. Uppgiften att försvara Sverige är av stor betydelse för nationens överlevnad. Vid höjd beredskap tillämpas lagen om totalförsvarsplikt. Lagen innebär inskränkningar i den enskildes fri- och rättigheter genom olika for- mer av plikt. Plikten utgör grunden för att Försvarsmakten får till- gång till stora delar av sin personal. Med plikten kommer också ett ansvar för Försvarsmakten att ta hand om sin personal. Plikten upp- hör inte heller för att man blir skadad. 
  
 I väpnade konflikter finns en stor risk för att kombattanter drab- bas av skador. Skador leder till behov av sjukvård och som utred- ningen har redogjort för kan inte Försvarsmakten ge all den sjukvård som en skadad behöver. Försvarsmakten behöver därför stöd av den civila sjukvården. I samband med att Försvarsmaktens personal över- förs till den civila sjukvården upphör Försvarsmaktens rätt att ta del av vissa uppgifter. Detta innebär att Försvarsmakten inte kan följa upp sin personal, återföra personal till förbanden eller vet om de har avlidit. För att Försvarsmakten ska kunna lösa sin uppgift, att för- svara Sverige mot väpnat angrepp, behöver myndigheten få del av uppgifter som innebär att de kan planera sin personalförsörjning. En viktig del i detta är att kunna veta vart personalen finns. Utredningen bedömer mot ovanstående att kravet att få ta del av om myndigheten personal finns på sjukhus samt om de avlidit vid en avvägning mot skyddet för den personliga integriteten är berättigade och propor- tionerliga. 
  
 14.10 Katastroftillstånd 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 13.3.1 att det ska införas en ny be- stämmelse som innebär att om en kommun eller region drabbats av en katastrof, och det inte med stöd av de bestämmelserna som före- slås i avsnitt 5.3 om skyldighet för kommuner och regioner att hjälpa 
  
 1012 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 varandra vid katastrofer i vården eller på andra sätt är möjligt att ge den hjälp som krävs för att häva katastrofen, ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd gäller i den drabbade kommunen eller regionen. När förhållandena medger det ska regeringen eller den myndighet som regeringen be- stämmer besluta att katastroftillstånd inte länge ska gälla. Befinner sig en kommun eller region i ett katastroftillstånd ska, utan hinder av övriga bestämmelser i HSL, kommunen eller regionen erbjuda den hälso- och sjukvård som är möjlig att erbjuda. Vårdgivare som utför (offentligfinansierad) sådan hälso- och sjukvård i en kommun eller region där katastroftillstånd råder ska tillse att normala kvalitetskrav och behandlingsresultat upprätthålls så länge som detta är möjligt. 
  
 Bestämmelserna innebär att en kommun eller region vid en kata- strof, när ingen hjälp finns att få, endast ska ge sådan vård som är möjlig. Kraven på att erbjuda vård och att upprätthålla kvalitetskrav sänks således i förhållande till de skyldigheter som en kommun eller region annars har. Förslaget får på ett teoretiskt plan konsekvenser för patienter som vid en katastrofsituation är i behov av den vård som inte kan upprätthållas. Då dessa behov i samband med en kata- strofsituation ändå inte kan tillgodoses synes det meningslöst att ha bestämmelser som inte går att upprätthålla och som ändå kommer åsidosättas. Alternativet till utredningens förslag är att dimensionera hälso- och sjukvården för att upprätthålla all vård i alla lägen. Det är nog för de flesta klart att en sådan målsättning inte är rimlig och skulle innebär mycket stora investeringar i hälso- och sjukvården. Sådana investeringar skulle inte kunna göras utan att skapa omfat- tande undanträngningseffekter i annan samhällsviktig verksamhet. 
  
 14.11Övriga konsekvenser och vissa sammanställningar av kostnader 
  
 I detta avsnitt har vi under respektive rubrik samlat både kostnader och konsekvenser av utredningens förslag som analyserats i avsnit- ten  
 14.3–14.10. 
  I avsnitten  
 14.11.1–14.11.12 
  redovisas utredningens konsekvensbedömningar för olika aktörer och områden. 
  
 1013 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 14.11.1 Konsekvenser för staten 
  
 Utredningens förslag innebär ökade kostnader för staten. Kostnaderna kommer i första hand att påverka Socialstyrelsen som central myn- dighet på hälso- och sjukvårdsområdet, se tabell 14.5. I det följande samlar vi förslagen utifrån vilka uppdrag respektive myndighet får. 
  
 Tabell 14.5 Kostnadsfördelning av utredningens förslag 
  
 Miljoner kronor 
  
 Kostnadsansvar 
  
 Totala kostnader (%) 
  
 Socialstyrelsen 
  
 74 (86 %) 
  
 Lärosäten 
  
 8,0 (9 %) 
  
 MSB 
  
 2,6 (3 %) 
  
 Folkhälsomyndigheten 
  
 1,4 (2 %) 
  
 Totalt 
  
 86,3 (100 %) 
  
 Socialstyrelsen 
  
 Utredningen lämnar flera förslag i detta betänkande som innebär utökade eller nya uppgifter för Socialstyrelsens. Det gäller förslag om att Socialstyrelsen ska ta fram nationella utbildningsplaner, an- svara för en nationell sammanställning av regionernas förstärknings- resurser för hälso- och sjukvård, i ökad omfattning analysera hän- delser i Sverige och i andra länder för att sammanställa kunskaps- underlag, upprätta ett system för lägesbilder, delge samlade nationella lägesbilder samt inrätta ett beredskapsråd. 
  
 Socialstyrelsen kommer med anledning av de olika förslag som utredningen presenterar precis som i dag behöva upprätthålla en viss stabsfunktion för att kunna ta emot och bearbeta underlag. Likaså kommer myndigheten vid en inträffad händelse som kräver att myn- digheten vidtar åtgärder och deltar i samordningen behöva upprätta en större stab, vid Socialstyrelsen kallad särskild organisation. Det är utredningens uppfattning att Socialstyrelsen för att klara detta måste ta stöd av hela myndigheten och att det inte är rimligt att avsätta särskilda medel för att upprätthålla denna kapacitet. Socialstyrelsen ska som bevakningsansvarig myndighet enligt 16 § förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndighe- ters åtgärder vid höjd beredskap planera för att kunna anpassa verk- samheten inför en förändrad säkerhetspolitisk situation. Myndig- 
  
 1014 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 heten har också enligt 10 § ett särskilt ansvar för att planera och vidta förberedelser för att skapa förmåga att hantera en kris, förebygga sårbarheter och motstå hot och risker. 
  
 Utredningen har beräknat de tillkommande kostnaderna för ovan- stående uppgifter till cirka 74 miljoner kronor fram till och med år 2035. Kostnaderna föreslås finansieras enligt avsnitt 14.2.1. För år 2023, 2024 samt 2025 utgör kostnaderna nio miljoner, 14 miljoner respek- tive åtta miljoner kronor. Att kostnaderna för år 2024 samt 2025 är högre i förhållande till övriga år beror på kostnader kopplade till upp- drag som utredningen föreslår att Socialstyrelsen ska utföra under dessa år. Resterande år fram till 2035 bör kostnaderna motsvara i medeltal 4,4 miljoner kronor per år. Utredningen bedömer att Social- styrelsens förvaltningsanslag bör ökas för att finansiera uppgifter som ska löpa kontinuerligt och att riktade medel avsätts för de uppdrag som kan anses som punktinsatser. Som en konsekvens av förslagen kan Socialstyrelsen behöva anställa personal. 
  
 Tabell 14.6 Kostnader för förslag som berör Socialstyrelsen 
  
 Miljoner kronor 
  
 Kostnadspost 
  
 2023 
  
 2024 
  
 2025 
  
 2026–2030 
  
 2031–2035 
  
 Total 
  
 Nationella utbildnings- och 
  
 övningsplaner) 
  
 0 
  
 0,7 
  
 0,6 
  
 2,9 
  
 2,5 
  
 6,8 
  
 Nationell sammanställning 
  
 av regionernas förstärk- 
  
 ningsresurser) 
  
 Utbildning och övning för 
  
 katastrofmedicinska insatser 
  
 1,0 
  
 0,0 
  
 utomlands. 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 1,0 
  
 Erfarenhetsåterföring 
  
 0,4 
  
 0,4 
  
 0,4 
  
 1,9 
  
 1,6 
  
 4,8 
  
 Samlad nationell lägesbild 
  
 2,9 
  
 2,8 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 5,7 
  
 Beredskapsråd 
  
 3,9 
  
 3,8 
  
 3,7 
  
 16,8 
  
 14,5 
  
 42,5 
  
 Rekommendationer om 
  
 CBRN-förmåga 
  
 0,0 
  
 1,3 
  
 1,3 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 2,6 
  
 Underlag för hur frystorkad 
  
 plasma kan lagras, användas 
  
 0,0 
  
 1,3 
  
 1,3 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 2,6 
  
 och omsättas i vardagen 
  
 Katastrofmedicin i grund- 
  
 utbildningen för läkare och 
  
 sjuksköterskor) 
  
 0,0 
  
 2,8 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 2,8 
  
 Sjukvård på internationellt 
  
 0,5 
  
 0,5 
  
 0,5 
  
 2,1 
  
 1,8 
  
 5,3 
  
 vatten 
  
 Totalt 
  
 9 
  
 14 
  
 8 
  
 24 
  
 20 
  
 74 
  
 1015 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 MSB 
  
 I avsnitt 6.7.6 lämnar utredningen förslag om att Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) ges i uppdrag att på nationell nivå ta fram centrala principer för hanteringen av avlidna i samverkan med Socialstyrelsen, Polismyndigheten, Rättsmedicinalverket, För- svarsmakten, samt Svenska kyrkan. För detta uppdrag tillförs MSB 2,6 miljoner kronor under åren 2023 och 2024. 
  
 Folkhälsomyndigheten 
  
 I avsnitt 7.2.5 föreslår utredningen att Folkhälsomyndigheten ska få i uppdrag av regeringen att genomföra en analys av vilka statliga för- stärkningsresurser för hälso- och sjukvård och smittskydd som be- höver finnas och vilken eller vilka aktörer som bör bygga upp dessa. Analysen bör genomföras i samverkan med Livsmedelsverket, Statens veterinärmedicinska anstalt, Försvarsmakten och Totalförsvarets forsk- ningsinstitut inom ramen för projektet om gemensamma laboratorie- resurser. Det bör också genomföras i samverkan med regionernas laboratorienätverk. Utredningen föreslår att Folkhälsomyndigheten tillförs 1,4 miljoner kronor för ett sådant arbete under år 2023. 
  
 Sjöfartsverket och Polismyndigheten 
  
 Utredningen föreslår i avsnitt 11.5 att Sjöfartsverket och Polismyn- digheten ska ta initiativ till överenskommelser om samverkan med berörda regioner avseende hantering av hälso- och sjukvårdsbehov i samband med  
 sjö-, 
  flyg och fjällräddningsinsatser. Ansvaret bedöms ligga inom ramen för myndigheternas ordinarie uppdrag och därav avsätts inga särskilda medel för uppgiften. 
  
 IVO 
  
 IVO får inga nya uppgifter enligt utredningens förslag. Dock för- bättras förutsättningarna för tillsyn genom att det införs tydligare krav på vilken dokumenterad planering som ska finnas i kommuner och regioner. Utredningen bedömer i avsnitt 6.2.1 att Socialstyrelsen be- höver ta fram föreskrifter utifrån  
 12–14 
  §§ lagen (2018:1174) om in- 
  
 1016 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 formationssäkerhet för samhällsviktiga och digitala tjänster, den så kallade  
 NIS-lagen, 
  som närmare pekar ut vilka riskanalyser och åt- gärder vårdgivare behöver vidta. Utredningen bedömer i det sam- manhanget också att IVO behöver utöva tillsyn över  
 NIS-lagen 
  och sådana föreskrifter. Det är dock en uppgift som redan åligger IVO som tillsynsmyndighet enligt  
 NIS-lagen 
  och inget som kommer av utredningens förslag. 
  
 Övriga myndigheter 
  
 Medel för uppdrag som involverar flera myndigheter eller aktörer föreslås tillfalla den sammanhållande myndigheten. Utredningens för- slag innebär inga direkta konsekvenser för andra bevakningsansva- riga myndigheter utöver deltagandet i beredskapsrådet. Övriga myn- digheter som inte deltar i beredskapsrådet uppkommer det därmed inga konsekvenser eller kostnader för. 
  
 14.11.2 Konsekvenser för kommuner och regioner 
  
 I detta avsnitt redovisar utredningen konsekvenser av de förslag som berör kommuner och regioner. 
  
 Den absolut största delen av hälso- och sjukvården utförs av kom- muner och regioner även om viss sjukvård även utförs av privata aktörer, ibland på regionernas uppdrag, och statliga myndigheter. Det är därmed nödvändigt att kommuner och regioner på olika sätt deltar i de arbete som myndigheterna utför på beredskapsområdet t.ex. i olika regeringsuppdrag. Sådant deltagande kommer innebära viss resursåtgång även för kommuner och regioner men avsikten med upp- dragen är att de ska leda till bättre samordning och att det finns upp- arbetade system och kontaktvägar för de utmaningar som uppstår i samband med fredstida kriser och krig. Oavsett om kommuner och regioner väljer att delta så måste samverkan under en kris eller ett krig att ske, men i så fall utifrån icke fastställda strukturer. 
  
 I detta avsnitt redovisar vi också utredningens samlade propor- tionalitetsbedömning och konsekvenser för den kommunala själv- styrelsen i enlighet med regeringsformens krav. 
  
 1017 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 Ekonomiska konsekvenser 
  
 Utredningens förslag ställer inga nya krav på kommuner och regio- ner som kräver finansiering utan förtydligar existerande ansvar som åligger kommuner och regioner i dag. 
  
 Konsekvenser för den kommunala självstyrelsen – utredningens samlade proportionalitetsbedömning av förslagen 
  
 Enligt regeringsformen ska sedan år 2011 en regelmässig prövning av de kommunala självstyrelseintressena göras under lagstiftningspro- cessen. En inskränkning i den kommunala självstyrelsen bör inte gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den. Ibland ställs den kommunala självstyrelsen mot andra intressen, som t.ex. nationella krav på enhetlig reglering. 
  
 De av utredningens förslag som innebär inskränkningar i den kom- munala självstyrelsen beskrivs och motiveras närmare nedan. 
  
 Förslag som rör skyldighet för kommuner och regioner att hjälpa varandra 
  
 Utredningen föreslår som beskrivs i 14.3.6 ovan att det i hälso- och sjukvårdslagen införs en skyldighet för kommuner eller regioner att lämna hjälp till en annan kommun eller region som drabbas av en katastrof. 
  
 Ingen kommun eller region är överordnad någon annan kommun eller region. De har inget ansvar för ledning av andra kommuner och regioner och kan inte säkerställa samordning av vård eller vårdhjälp sinsemellan annat än på frivillig grund. Kommuner och regioner har till ansvar att erbjuda befolkningen god hälso- och sjukvård och nöd- vändiga vårdresurser måste således finnas i kommuner och regioner. Kommuner och regioner har som huvudregel att var för sig tillse att befolkningens vårdbehov tillgodoses och de har inte ansvar för andra kommuners eller regioners resursbrister. Det bör dock framhållas att regioner enligt HSL också redan har vissa skyldigheter att erbjuda vård till personer som omfattas av en annan regions ansvar för hälso- och sjukvård (8 kap. 3 och 4 §§) och regioner och kommuner är också i vissa situationer skyldiga att ta emot och ge vård till andra än de 
  
 1018 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 som normalt omfattas av deras vårdansvar (se 4 kap. 2 § LEH och 2 kap. 5 § lagen (2006:546) om utrymning och inkvartering m.m. under höjd beredskap). 
  
 Den skyldighet att lämna hjälp som föreslås ska, med ett undan- tag, endast gälla under förutsättning att en kommun eller region inte själv är eller inom överskådlig tid kan antas bli hjälpbehövande. Nyss nämnda undantag ska innebära att om ingen kommun eller region kan lämna hjälp utan att själv bli hjälpbehövande, så ska kommuner och regioner ändå vara skyldiga att lämna hjälp till en kommun eller region som har avsevärt sämre förutsättningar att utföra vård som inte kan anstå. Det är regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer som ska få besluta om hjälp. Beslut om hjälp ska grunda sig en samlad bedömning av rådande omständigheter varvid sådan hjälp som en hjälpbehövande kommun eller region kan få genom staten särskilt ska beaktas. 
  
 Det föreslås också införas en skyldighet för regioner, kommuner och statliga myndigheter att samverka i frågor om hjälpbehov på anmodan av beslutsorganet, dvs. på anmodan av regeringen eller den myndighet som regeringen har bestämt. Kommuner och regioner ska också på begäran av regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer lämna de uppgifter som behövs för beslut om hjälp. Kommuner och regioner som lämnar hjälp ha rätt till skälig ersättning för hjälpen och ersättningen ska betalas av den kommun eller region som har fått hjälp. 
  
 Dessa bestämmelser innebär en stor inskränkning i den kom- munala självstyrelsen genom att staten ges rätt att besluta om att en region eller kommun ska vara skyldig att hjälpa en annan region eller kommun. Regeringen, eller den myndighet regeringen bestämmer, tar över beslutanderätten för en del av en kommuns eller regions hälso- och sjukvårdsresurser för att allokera den till en annan kom- mun eller region. Det är med andra ord resurser och förmåga som regionens eller kommunens beslutande politiska organ genom beslut har dimensionerat och finansierat via kommunalskatter och avgifter. Ett statligt ingripande innebär att dessa lokala och regionala politiska beslut delvis sätts ur spel. Beslut som har fattats för att på bästa sätt dimensionera och prioritera bland olika åtaganden för den egna be- folkningen i kommunen och regionen. Utredningen är väl medveten om det avsteg från ansvarsprincipen och principerna i den svenska förvaltningsmodellen detta innebär. 
  
 1019 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 Utredningen väljer ändå att lägga fram förslaget då det ytterst är staten, främst genom regeringen och riksdagen, som på en övergripande nivå ansvarar för befolkningens liv och hälsa och för att bestämmel- serna om jämlik vård över hela landet upprätthålls. Utredningen be- dömer att dessa bestämmelser är nödvändiga och motiveras av be- hovet av att skydda människors liv och hälsa. Bestämmelserna avser lösa vårdsituationer där en kommun eller region inte länge kan tillgodose vårdbehov som inte kan anstå, dvs. situationer där även en måttlig fördröjning av vidtagandet av nödvändiga vårdåtgärder bedöms med- föra allvarliga följder den enskilde. Det handlar alltså om mycket all- varliga situationer i vården som med all sannolikhet endast uppkom- mer sällan. 
  
 Det kan inte helt uteslutas att en skyldighet att lämna hjälp skulle kunna medföra en viss risk för att det skapas incitament för kom- muner och regioner att inte sköta sina åligganden på bästa sätt. Detta eftersom kommunerna och regionerna vet att hjälp kan påräknas ut- ifrån om de hamnar i knipa. En skyldighet skulle enligt ett exempel som framförts till utredningen kunna leda till att en kommun eller region bortser från vissa finansieringsbehov, för att i stället t.ex. sänka skatten eller underlåta att höja skatten. 
  
 Det kan dock konstateras att det finns olika möjligheter till an- svarsutkrävande om beslutsfattare i kommunala eller regionala organ eller verksamheter missköter sina uppdrag. Beroende på beslutsfat- tare och omständigheter kan t.ex. straffbestämmelser, tillsynsbestäm- melser och bestämmelser som ger möjlighet till vitesförelägganden eller arbetsrättsliga sanktioner, riktas mot den som brutit mot en be- stämmelse. Även i de fall en beslutsfattare inte följer bestämmelser som av legalitetsskäl inte ansetts lämpliga att sanktionera finns ut- rymme att vidta vissa arbetsrättsliga sanktioner. 
  
 Om det rör sig om beslut av politiska organ kommer det dock många gånger endast vara möjligt att utkräva politiskt ansvar. Det är förstås mycket viktigt att ansvar kan utkrävas i vissa situationer. 
  
 I en situation där staten ingriper i det kommunala självstyret genom beslut som innebär att vårdresurser som finns i en kommun eller region ska nyttjas för andra kommuner eller regioners behov kan det inte bli fråga om att utkräva ansvar hos hjälplämnande kommuner eller regio- ner för de följder som detta beslut får. I detta fall aktualiseras i stället frågan om ansvarsutkrävande av regeringen eller den statliga myn- 
  
 1020 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 dighet som har fattat beslut om hjälp, eller i vissa fall kanske också ansvar för beslut om inte har fattats. 
  
 Av (1986:765) med instruktion för Riksdagens ombudsmän fram- går bl.a. att statliga och kommunala myndigheter, tjänstemän och andra befattningshavare vid dessa myndigheter står under ombuds- männens tillsyn. Hur en ombudsman avgör ärenden och vilka åtgär- der som de kan vidta framgår av lagen. Av samma lag framgår också att ombudsmännens tillsyn inte omfattar bl.a. regeringen eller stats- råd. När det gäller ansvarsutkrävande av regeringen aktualiseras främst en av riksdagens viktigaste uppgifter, nämligen att kontrollera hur bl.a. regeringen sköter sitt arbete. Om riksdagen inte har förtroende för statsministern eller en minister kan riksdagen tvinga regeringen eller ministern att avgå genom att besluta om en misstroendeförklaring. 
  
 Att det finns en möjligt att utkräva ansvar i efterhand för något som det bör utkrävas ansvar för är viktigt, men oavsett om ett hjälp- behov uppkommit för att en region haft t.ex. bristfällig planering, organisation, inadekvat finansiering eller om det är en krigshandling, är det fråga om katastrofsituationer där det är fara för svårt sjuka patienters liv och hälsa. Skyddet av befolkningens liv och hälsa väger enligt denna utredning mycket tungt. Behovet av sådant skydd över- väger den lilla risk som kan finnas för att det inte helt går att uteslutas att det kan finnas någon beslutsfattare i en kommun eller region som kanske fattar beslut, som t.o.m. kan vara lagstridiga, för att de räknar med att komma undan ansvar. Dessutom innebär de förslag som utredningen lämnar att en hjälpmottagande kommun eller region ska betala skälig ersättning för lämnad hjälp. 
  
 Den föreslagna regleringen syftar inte till att kommuner och regio- ner ska upphöra med att på frivillig väg själva söka lösa de omfördel- ningsbehov som finns. Tvärtom anser utredningen att det fortfa- rande i första hand är så att kommuner och regioner ska lösa så stor del av de uppkomna problemen själva. Det måste dock säkerställas att om detta inte fungerar, eller att det av andra skäl skulle vara direkt olämpligt, finns en ordning som säkerställer statens möjligheter att värna enskildas liv och hälsa. Detta bidrar också till proportionaliteten. Det finns enligt utredningens bedömning inte några andra mindre ingripande alternativ till reglering eller andra lösningar som på samma sätt skulle säkerställa de bestämmelser som utredningen nu föreslår. 
  
 Hjälpbestämmelserna syftar till att skydda liv och hälsa och ger bättre förutsättningar för jämlik vård. Det är en sista utväg när kom- 
  
 1021 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 muner och regioner inte själva kan lösa hjälpbehoven på frivillig grund. Planeringsbestämmelser och skyldigheter att följa planeringsansvis- ningar och vidta finansierade åtgärder är nödvändiga för att upprätt- hålla den samhällsviktiga verksamhet som hälso- och sjukvården är och för att säkerställa ett fungerande totalförsvar som involverar kom- muner och regioner. Sammantaget anser utredningen att förslagen inte medför en inskränkning i det kommunala självstyret som går ut- över vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som föran- leder inskränkningen. Förslagen bedöms således förenliga med 14 kap. 3 § regeringsformen. 
  
 Skyldighet för kommuner och regioner att följa planeringsanvisningar för totalförsvaret 
  
 Utredningen föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen ska införas bestämmelser om att kommuner och regioner ska följa statliga planer- ingsanvisningar för totalförsvarets hälso- och sjukvård samt utföra de särskilda åtgärder för sådan hälso- och sjukvård som staten har bestämt. Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer beslutar om sådana planeringsanvisningar och särskilda åtgärder. 
  
 Kommuner och regioner är redan i dag skyldiga att vidta de för- beredelser som behövs för verksamheten under höjd beredskap (3 kap. 1 § LEH). Detta är ett allmänt krav och det kan vara oklart vilka åt- gärder som behöver vidtas. För att kunna göra en sådan dimensioner- ing krävs vägledning om vilka sjukvårdsbehov som kan uppstå. Detta ligger bortom den regionala och kommunala kompetensen eftersom det bl.a. kräver kunskap om säkerhetspolitiska antaganden, Försvars- maktens planering och antaganden om skadeutfall. Den skyldighet som utredningen föreslår ska införas i hälso- och sjukvårdslagen inne- bär en inskränkning i den kommunala självstyrelsen genom att det införs en uttrycklig skyldighet för kommuner och regioner att följa planeringsanvisningar för totalförsvaret som staten har beslutat. Så- dana anvisningar tar sin utgångspunkt i sådan kunskap som nämndes ovan. Som utredningen redovisat i avsnitt 4 behövs ett tydligt sam- manhängande system för planering av totalförsvaret. Kommuner och regioner ansvarar för flera samhällskritiska funktioner varav hälso- och sjukvård är en. Det är statens ansvar att uttrycka vilka behov som föreligger och vad som behöver uppnås inom totalförsvaret genom planeringsansvisningar och krav på åtgärder. Eftersom kommuner och 
  
 1022 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 regioner är självstyrande kan staten inte kräva att dessa ska utföra uppgifter om det inte finns stöd för det i lag. Även om det finns stöd för att kommuner och regioner ansvarar för hälso- och sjukvården i hela hotskalan och att de ska vidta förberedelser för höjd beredskap saknas krav på att de ska följa de av staten framtagna planeringsanvis- ningarna och genomföra sådana åtgärder som krävs. Det är därför motiverat att införa sådana bestämmelser i lag. Bestämmelserna är också proportionerliga genom att de begränsas till att skyldigheten bara omfattar åtgärder som staten också har lämnat finansiering för. Det får anses rimligt att staten som har det yttersta ansvaret för Sveriges försvar och som också finansierar åtgärder för totalförsvaret kan kräva att beslutade och finansierade åtgärder också genomförs av kommuner och regioner. 
  
 14.11.3 Konsekvenser för företagen 
  
 Utredningen bedömer att förslagen i detta betänkande inte kommer att innebära några konsekvenser för företag. 
  
 14.11.4 Konsekvenser för miljön 
  
 Utredningens förslag kan i olika delar ge konsekvenser för miljön. Betänkandets samlade förslag handlar om hur hälso- och sjukvården kan få en höjd förmåga till beredskap. Beredskap handlar om förbe- redelse. Även om uppbyggnaden av en beredskap kan ha en viss på- verkan på miljön så leder det sannolikt i ett längre perspektiv till mindre påverkan. Utbrottet av  
 covid-19 
  har tydligt visat på att panikåtgärder som inte är förberedda leder till många negativa konsekvenser. Att bygga upp beredskap handlar om att planera och skapa förmåga. Om detta görs med miljöhänsyn och på ett genomtänkt sätt bör det kunna ske utan negativ påverkan på miljön. 
  
 1023 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 14.11.5 Konsekvenser för patienterna 
  
 Utredningens förslag syftar i olika delar att stärka beredskapen och förmågan i normalläge, kris eller krig. En stärkt beredskap och höjd förmåga innebär i förlängningen att förutsättningarna för patient- säkerheten stärks i samtliga av dessa tre lägen. 
  
 Utredningen har i avsnitt 14.1.1 visat på och beräknat undvikbara kostnader för samhället vid händelse av en större tågolycka. Utred- ning konstaterar att det finns både dödsfall och komplikationer för patienter som uppstått på grund av felaktiga beslut eller otillräckliga resurser. Utredningen kan också konstatera att många dödsfall och komplikationer för patienterna hade kunnat undvikas med bättre planering, samordning och övning. Utredningens förslag som gäller planering för händelser med många skadade, sjuka eller katastrofer, förslagen om ökad forskning, utbildning och övning, ökad samver- kan kring sjuktransporter m.m. syftar till att bygga upp en ökad kun- skap och beredskap för ett mer ändamålsenligt omhändertagande och säkrare vård för patienterna med lägre risk för komplikationer och för tidig död vid händelser med många skadade eller sjuka. 
  
 14.11.6 Jämställdhet mellan kvinnor och män 
  
 Påverkan på jämställdheten mellan män och kvinnor påverkas av ut- redningens arbete. Utredningens samlade förslag i detta betänkande handlar om att skapa en bättre beredskap och höjd förmåga vilket i sin tur leder till bättre förutsättningar för hälso- och sjukvården att bedriva en kvalitativ vård. Det i sig innebär att förutsättningarna för regioner och kommuner att bedriva en jämställd vård ökar. 
  
 Påverkan på jämställdheten mellan män och kvinnor påverkas tydligt på två sätt av utredningens arbete. Förslagen innebär på flera sätt att sjukvården, som har många kvinnodominerade yrken, får ett bättre utgångsläge genom en bättre planering och tydligare förvänt- ningar på kommuner och regioner. Bättre planering och samordning innebär i förlängningen bättre förutsättningar för och mindre press på de som arbetar i vården under en kris. 
  
 Den kanske största betydelsen för jämställdheten mellan kvinnor och män utifrån utredningens arbete är de prioriteringar som ligger till grund för den beredskap som skapas. Det har egentligen en mycket vidare betydelse för jämlikheten att alla de som har störst behov av 
  
 1024 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 vård ska få det. I de olika prioriteringar som kommer göras utifrån utredningens arbete är det därför viktigt att både jämställdhets- och jämlikhetsfrågan vägs in på ett bra sätt så att den beredskap som byggs upp kommer alla till del. För vården ovidkommande aspekter avse- ende exempelvis kön, etnicitet, sexuell läggning, funktionsvariation ska inte påverka prioriteringar. 
  
 14.11.7 Konsekvenser för barn 
  
 Kriser och krig är svåra för alla människor men kanske särskilt för barn. Utredningens förslag syftar till att stärka hälso- och sjukvår- dens förmåga till planering och samordning. Detta ökar möjligheten för hela befolkningen att få vård i dessa svåra situationer. Detta gäller förstås även barnen. Barn som dör eller som skadas i olyckor med komplikationer, som hade kunnat undvikas, är en stor förlust för både anhöriga och för samhället som helhet. Utredningens samlade förslag syftar till att skapa en robustare beredskap i händelse av såväl mindre störningar som större. Nyttan av en robustare beredskap med färre komplikationer för patienterna och färre döda kommer också att komma barnen till del, se avsnitt 14.11.5 
  
 14.11.8 Samhällsekonomiska konsekvenser 
  
 Utredningens samlade förslag syftar till att skapa en robustare bered- skap i händelse av såväl mindre störningar som större. 
  
 Det är svårt att beräkna de samhällsekonomiska konsekvenserna av utredningens samlade förslag mätt i kronor och ören. I avsnitt 14.1 uppskattar utredningen dock kostnaderna som följer av dagens nivå på beredskap som vi benämner nollalternativet. Nollalternativet gäller bland annat de kostnader som samhället drabbas av när det vid en olycka inträffar dödsfall och uppstår komplikationer för patienter som hade kunna undvikas med exempelvis bättre planering, ledning, samordning och övning. Dessa kostnader kan sägas vara en del av de kostnader som kommer att kvarstå om inte utredningens förslag genomförs. Med andra ord, om utredningens förslag genomförs kom- mer de kostnader som redovisas i avsnitt 14.1 till stor del inte att uppstå. 
  
 En central samhällsekonomisk konsekvens av utredningens för- slag är högre produktion och tillväxt i samhällsekonomin som hel- 
  
 1025 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 het, inte minst på lite längre sikt. Utredningen har beräknat att det finns en möjlig undvikbar kostnad på 553 miljoner kronor samt 2 592 undvikbara förlorade levnadsår. Och den kostnaden gäller endast för en olycka, det vill säga en tågolycka i samma omfattning som övningen TYKO. En olycka i paritet med TYKO händer tack och lov förhållandevis sällan, men resultatet från TYKO kan användas för att generalisera undvikbara kostnader även vid mindre olyckor. Patienter kan efter att ha råkat ut för olyckor snabbare återvända till arbetsmarknaden och bidra till samhällsekonomin i form av fler antal arbetade timmar. Snabbare återgång till arbete innebär även lägre uttag av sjukpenningdagar och därmed pressas utgifterna för staten nedåt. Vårdköer kan kortas och folkhälsan förbättras. 
  
 För medarbetare i kommunerna och regionerna kommer förslagen innebära en större trygghet och säkerhet vid arbete med olyckor. De svåra prioriteringar som vårdpersonal och andra behöver göra direkt på olycksplatser blir mindre betungande och arbetsmiljön förbättras därmed. Därutöver stärks allmänhetens förtroende för stat, kommun och regioner i tider av olyckor och kriser. 
  
 14.11.9Sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet 
  
 Utredningens förslag i detta betänkande bedöms inte ge någon på- verkan på sysselsättning och offentlig service i olika delar av landet. 
  
 14.11.10Fördelningspolitiska effekter 
  
 Utredningens förslag bedöms inte få några fördelningspolitiska effek- ter. Utredningen bedömer att förslagen i detta betänkande inte kom- mer att leda till några fördelningspolitiska effekter. 
  
 14.11.11Konsekvenser för brottsligheten 
  
 Utredningen bedömer att förslagen i detta betänkande inte påverkar brottsligheten. 
  
 1026 
  
 SOU 2022:6 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 14.11.12Konsekvenser för domstolarna 
  
 Utredningen bedömer att förslagen i detta betänkande inte kommer att få några konsekvenser för domstolarna. 
  
 14.12Sammanställning av kostnader och finansieringsförslag 
  
 I nedanstående tabeller sammanställs samtliga redovisade kostnader för staten, kommuner samt regioner. Eftersom utredningens förslag sträcker sig över en längre tidsperiod och i vissa delar knyter an till försvarsbeslutsperioderna har utredningen valt att redovisa kostna- derna utifrån perioder som överensstämmer med dessa. 
  
 De samlade kostnaden för samtliga förslag beräknas till 86 mil- joner kronor över tidsperioden 2023 till och med 2035. Kostnaderna fördelar sig enligt följande över tidsperioden, 42 miljoner kronor  
 2023–2025, 
  24 miljoner kronor  
 2025–2030 
  samt 20 miljoner kronor  
 2031–2035. 
  Kostnaderna fördelar sig jämt över åren och få kostnads- toppar uppstår. 
  
 I sammanhanget vill utredningen påminna om att också dagens utformning av beredskap är behäftad med en rad samhällskonsekven- ser, inte sällan i form av kostnader. Det gäller till exempel när brister i beredskapen leder till ett högre antal döda eller skadade personer vid olyckor som resulterar i förlorade levnadsår som hade kunnat und- vikas. Så även om statens utgifter ökar som en följd av utredningens samlade förslag, och möjligen även till viss del resursåtgången för kommuner och regioner, så finns det också samhällsekonomiska vins- ter i form av undvikbara dödsfall och undvikbara komplikationer när hälso- och sjukvårdens beredskap stärks genom utredningens för- slag. Dessa samhällsekonomiska vinster har beskrivits närmare i in- ledningen av detta kapitel. 
  
 Medel finns aviserade för att stärka och utveckla motståndskraf- ten i hälso- och sjukvårdssektorn med 600, 1 100 respektive 1 050 mil- joner kronor åren  
 2022–2024. 
  Utredningen anser att delar av dessa medel kan användas att finansiera förslagen i detta betänkande. Övriga kostnader som uppstår till följd av förslag bedöms behöva äskas och finansieras inom kommande totalförsvarspropositioner  
 2026–2035. 
  Utredningen föreslår att medel för att finansiera temporära uppdrag till myndigheter som kan bedöms stärka samhällets krisberedskap bör 
  
 1027 
  
 Konsekvenser av utredningens förslag 
  
 SOU 2022:6 
  
 förmedlas genom redan budgeterade anslag 2:4 medel och att nya kontinuerliga ansvarsområden finansieras via ökade förvaltningsan- slag för att få en tydlig långsiktig finansiering. 
  
 Utredningen anser att det är angeläget att myndigheter och regio- ner och kommuner redogör för de investeringar som görs för att stärka beredskapen på en mer detaljerad ekonomisk nivå i framtiden. En mer detaljerad information kan säkerhetsställa att investeringar går dit behovet är som störst och utvärderingar kan göras avseende kostnadseffektivitet dvs. om investerade kostnader står i rimlig rela- tion till den effekt av ökad beredskap som investeringen resulterar i. 
  
 1028 
  
 Tabell 14.7 Samlade kostnader utifrån utredningens förslag (endast förslag som medför kostnader) 
  
 Miljoner kronor 
  
 Kostnadspost 
  
 2023 
  
 2024 
  
 2025 
  
 2026–2030 
  
 2031–2035 
  
 Total 
  
 Beredskapsråd 
  
 Socialstyrelsen ska inrätta ett beredskapsråd) 
  
 3,9 
  
 3,8 
  
 3,7 
  
 16,8 
  
 14,5 
  
 42,5 
  
 System för Lägesbilder 
  
 Socialstyrelsen ska tillsammans med andra berörda aktörer ta fram 
  
 underlag för vilken information som behöver framgå av händelsestyrd 
  
 rapportering för lägesbilder 
  
 Uppdrag 
  
 2,9 
  
 2,8 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 5,7 
  
 Erfarenhetsåterföring 
  
 Socialstyrelsen ska analysera inträffade händelser e och sprida 
  
 erfarenheter för att utveckla beredskapen 
  
 0,4 
  
 0,4 
  
 0,4 
  
 1,9 
  
 1,6 
  
 4,8 
  
 Sjukvårdens förmåga att hantera  
 CBRN-händelser 
  
 Socialstyrelsen bör ta fram rekommendationer om vilken grundläggande 
  
 förmåga och utrustning som bör finnas i alla regioner 
  
 0,0 
  
 1,3 
  
 1,3 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 2,6 
  
 1029 
  
 2022:6 SOU 
  
 förslag utredningens av Konsekvenser 
  
 1030 
  
 Kostnadspost 
  
 2023 
  
 2024 
  
 2025 
  
 2026–2030 
  
 2031–2035 
  
 Total 
  
 Blodgivning och hållbarhet 
  
 Försvarsmakten och Socialstyrelsen ska tillsammans med regionerna 
  
 ta fram underlag för hur frystorkad plasma kan lagras, användas och 
  
 omsättas i vardagen 
  
 0,0 
  
 1,3 
  
 1,3 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 2,6 
  
 Hantering av avlidna 
  
 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, Socialstyrelsen, 
  
 Polismyndigheten, Rättsmedicinalverket, Försvarsmakten, samt Svenska 
  
 kyrkan ska i samverkan på nationell nivå ta fram centrala principer för 
  
 hanteringen av avlidna. 
  
 0,0 
  
 1,3 
  
 1,3 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 2,6 
  
 Bättre beredskap för insatser utomlands 
  
 Socialstyrelsen ska tillföras medel för utbildning och övning av personal 
  
 från regioner som kontrakterats för katastrofmedicinska insatser 
  
 utomlands. 
  
 1 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 1 
  
 Ansvar för utbildning och övning 
  
 Socialstyrelsen ska ansvara för att ta fram nationella utbildningsplaner 
  
 och stöd för kommuners och regioners behov av utbildning för att lösa 
  
 de uppgifter som framgår av HSL. 
  
 0 
  
 0,7 
  
 0,6 
  
 2,9 
  
 2,5 
  
 6,8 
  
 Katastrofmedicin ska ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens 
  
 grundutbildning 
  
 Ämnet katastrofmedicin ska införas i grundutbildningen för läkare 
  
 och sjuksköterskor 
  
 0,0 
  
 2,8 
  
 8,2 
  
 0,0 
  
 0,0 
  
 11,1 
  
 förslag utredningens av Konsekvenser 
  
 2022:6 SOU 
  
 Kostnadspost 
  
 2023 
  
 2024 
  
 2025 
  
 2026–2030 
  
 2031–2035 
  
 Total 
  
 Reglering av statens ansvar för inköp 
  
 av pandemivaccin 
  
 Det införs en bestämmelse i smittskyddslagen som anger att staten 
  
 ansvarar för inköp av vaccin som används vid pandemi samt för 
  
 kostnaderna för sådana inköp. 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 Hälso-och 
  sjukvårdens samverkan med statlig räddningstjänst 
  
 Sjukvård på internationellt vatten 
  
 0,5 
  
 0,5 
  
 0,5 
  
 2,1 
  
 1,8 
  
 5,3 
  
 Förstärkningsresurser för laboratorieanalys 
  
 Folkhälsomyndigheten ska få i uppdrag av regeringen att genomföra en 
  
 analys av vilka statliga förstärkningsresurser för hälso- och sjukvård 
  
 och smittskydd som behöver finnas och vilken eller vilka aktörer som bör 
  
 bygga upp dessa. 
  
 1,4 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 0 
  
 1,4 
  
 Total 
  
 10 
  
 15 
  
 17 
  
 24 
  
 20 
  
 86 
  
 1031 
  
 2022:6 SOU 
  
 förslag utredningens av Konsekvenser 
  
 15Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 
  
 Förslag: Författningsförslagen ska träda i kraft den 1 januari 2024. 
  
 Innan de författningsändringar som förslås i detta betänkande kan träda i kraft måste förslaget remissbehandlas, bli föremål för Lagrådets granskning samt slutligen läggas fram för riksdagen. Det finns behov för berörda myndigheter, framför allt Socialstyrelsen som är den myn- dighet som främst berörs av utredningens förslag, att göra en över- syn av flera föreskrifter och förbereda sin verksamhet utifrån de nya uppgifter som författningsförslagen medför. Utredningen föreslår att författningsförslagen ska träda i kraft den 1 januari 2024. 
  
 Utredningen lämnar i avsnitt 5.3 förslag till bestämmelser som med- för skyldighet för kommuner och regioner att hjälpa en kommun eller region som har drabbats av en katastrof i vården. Bestämmelser om sådan hjälp förslås införas i ett nytt 16 a kap. i hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30). Utredningen har övervägt alternativa förslag till ikraftträdandebestämmelser för de bestämmelser som föreslås ska införas i ett nytt 16 a kap. hälso- och sjukvårdslagen. 
  
 Det första alternativet vilar på att riksdagen beslutar de föreslagna bestämmelserna under år 2023 och att de träder i kraft den 1 januari 2024 dvs. samtidigt som övriga författningsförslag föreslås träda i kraft. Det andra alternativen medför senare ikraftträdandedatum antingen genom ett i lagen senare angivet ikraftträdande eller att bestämmel- serna får träda i kraft den dag regeringen bestämmer. 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer före- slås enligt en bestämmelse få besluta om hjälp. För att fatta sådana beslut måste det finnas tillgång till adekvata beslutsunderlag. För att veta vilka uppgifter från kommuner och regioner som behövs för så- dana beslutsunderlag krävs en ordentlig analys. Vidare måste beaktas 
  
 1033 
  
 Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser 
  
 SOU 2022:6 
  
 vilka uppgifter från statliga myndigheter som krävs för en lägesupp- fattning och på vilket sätt dessa ska kunna inhämtas. Det krävs även andra förberedelser för att skapa strukturer för beslutsfattande och en organisation som kan hantera lägesrapporteringssystem, hjälpfrågor och samverkan. Enligt utredningens bedömning kan inte helt ute- slutas att de förberedelser som krävs för att kunna besluta om hjälp inte hunnits med till den 1 januari 2024. Utredningen föreslår dock ändå ett sådant ikraftträdande. Om det som framkommer vid en eventuell fortsatt beredning av förslaget ger anledning till det kan ikraft- trädandet ändras. 
  
 Utredningen förslår således att samtliga författningsförslag ska träda i kraft den 1 januari 2024. 
  
 Det bedöms inte finnas behov av några övergångsbestämmelser till dessa ändringsförfattningar. 
  
 1034 
  
 16 Författningskommentar 
  
 16.1Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168) 
  
 7 kap. 
  
 4 b § 
  
 Staten ansvarar för inköp av vaccin som används vid pandemi samt för kostnaderna för sådana inköp. 
  
 Paragrafen är ny. Enligt befintliga bestämmelser i 7 kap. 4 § och 7 kap. 4 a § första stycket smittskyddslagen (2004:168) är det regionerna som ansvarar för kostnaderna för läkemedel och vaccin. Genom den föreslagna bestämmelsen övertar staten ansvaret för inköp av vaccin som används vid pandemi samt för kostnaderna för sådana inköp. 
  
 Regionerna har även fortsatt ansvar för kostnader för genom- förandet av vaccinationer och andra kostnader som kan uppkomma i samband med hantering av vaccinerna även vid pandemi. Vacciner levereras många gånger som förfyllda sprutor. I dessa fall behöver inte vaccinatören separat köpa in de medicintekniska produkter, t.ex. kanyler och sprutor, som krävs för att kunna administrera läke- medlet. I samband med pandemier, när stora mängder vaccin ska till- verkas och levereras på kort tid sker detta som regel inte i förfyllda sprutor utan som ampuller eller vialer innehållande flera doser, s.k. multidosförpackningar. Vid sådana leveranser behöver vaccinatören själv köpa in de medicintekniska produkter som krävs för att kunna administrera vaccinet. 
  
 Vad som utgör en pandemi är i dag inte definierat i lag. Med pan- demi avses enligt Nationalencyklopedin en epidemi, vanligen av in- fektionssjukdom, som sprids över världsdelar. Inom ramen för det internationella hälsoreglementet (IHR) är det Världshälsoorganisa- 
  
 1035 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 tionen WHO som deklarerar att ett utbrott av smittsam sjukdom ska anses utgöra en pandemi. Sverige har implementerat IHR genom lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Statens kostnadsansvar för inköp av vaccin vid pandemi bör därmed begränsas till vacciner mot sådana smittsamma sjukdomar som WHO har deklarerat utgör pandemier. 
  
 De befintliga bestämmelserna i 7 kap. 1 och 2 §§ samt 7 kap. 4 och 4 a §§ smittskyddslagen kopplas direkt till minskad risk för smittsprid- ning. Det kan förekomma situationer där vaccin vid pandemier inte fullt ut hindrar spridande av smitta, men kan ha stor betydelse för att förhindra utvecklandet av allvarlig sjukdom. Det kan därmed samtidigt minska behovet av komplicerad sjukhusvård och förhindra bestående funktionsnedsättningar och förtida död. Att enbart knyta frågan om kostnadsfrihet och kostnadsansvar för vacciner vid en pandemi till minskad smittspridning vore olämpligt. Statens kostnadsansvar enligt den nu föreslagna bestämmelsen i nya 7 kap. 4 b § ska därför även om- fatta vacciner vid en pandemi som kan förhindra svår sjukdom och död. 
  
 Med vaccin som används vid pandemi avses bara de vacciner som används för vaccination mot den pandemiska sjukdomen. Regionerna har kvar kostnadsansvar för övriga vacciner som kan behöva ges med stöd av smittskyddslagen inom ramen för ordinarie hälso- och sjukvård. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 10.3. 
  
 16.2Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:544) om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap 
  
 1 kap. 
  
 3 § 
  
 Vad som sägs i denna lag gäller inte om annat följer av elberedskaps- lagen (1997:288) eller av bestämmelserna i 16 a kap. hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30). 
  
 I 16 a kap. hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser som med- för skyldighet för kommuner och regioner att i vissa fall lämna var- andra hjälp. När dessa bestämmelser om hjälp är tillämpliga, dvs. i de 
  
 1036 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 fall hjälpen avser hälso- och sjukvårdens behov av resurser för att säkerställa vård som inte kan anstå, finns inte skäl att tillämpa bestäm- melserna i 4 kap. 2 § lagen om kommuners och regioners åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. Bestämmelserna i 4 kap. 1 § samma lag, som ger kommuner och regio- ner befogenheter att lämna hjälp till kommuner eller regioner som har drabbats av en extraordinär händelse i fredstid, ska liksom de övriga bestämmelserna i lagen alltjämt vara tillämpliga. Se i övrigt författnings- kommentarerna till bestämmelserna i 16 a kap. hälso- och sjukvårds- lagen. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.3.2. 
  
 16.3Förslaget till lag om ändring i lagen (2006:546) om utrymning och inkvartering m.m. under höjd beredskap 
  
 2 kap. 
  
 5 § 
  
 Kommuner och regioner som befolkningen lämnar på grund av utrym- ning är skyldiga att i skälig omfattning lämna hjälp till de kommuner och regioner som i större omfattning får ta emot befolkningen. 
  
 Vad som sägs i första stycket gäller inte om annat följer av 16 a kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). 
  
 Paragrafen innehåller bestämmelser som innebär skyldighet för kom- muner och regioner att i vissa fall lämna hjälp i skälig omfattning. 
  
 Det införs ett nytt andra stycket i paragrafen. I 16 a kap. hälso- och sjukvårdslagen finns bestämmelser som medför skyldighet för kommuner och regioner att i vissa fall lämna varandra hjälp. När dessa bestämmelser om hjälp är tillämpliga, dvs. i fall som avser hjälp för att tillgodose hälso- och sjukvårdens behov av resurser för att säker- ställa vård som inte kan anstå, ska inte bestämmelserna i första stycket tillämpas. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.3.2. 
  
 1037 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 16.4Förslaget till lag om ändring 
  
 i patientsäkerhetslagen (2010:659) 
  
 6 kap. 
  
 15 § 
  
 Utöver vad som annars följer av lag eller förordning är hälso- och sjuk- vårdspersonalen skyldig att lämna ut sådana uppgifter som 
  
 1.gäller huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning om upp- gifterna i ett särskilt fall begärs av en domstol, en åklagarmyndighet, Polis- myndigheten, Säkerhetspolisen, Kronofogdemyndigheten, Skatteverket eller under höjd beredskap av Försvarsmakten, 
  
 2.begärs av Säkerhetspolisen i ett enskilt fall och behövs i myndig- hetens verksamhet för personskydd för 
  
 a) statschefen, tronföljaren, en annan medlem av kungahuset, en tal- man, en riksdagsledamot, statsministern, ett statsråd, en statssekreterare eller kabinettssekreteraren, 
  
 b) en person vars personskydd Säkerhetspolisen ansvarar för i sam- band med statsbesök och liknande händelser, eller 
  
 c) en person som Säkerhetspolisen i ett enskilt fall har beslutat om personskydd för, 
  
 3.behövs för en rättsmedicinsk undersökning, 
  
 4.Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor behöver för sin verksamhet, 
  
 5.behövs för prövning av ett ärende om att avskilja en studerande från högskoleutbildning eller polisprogrammet, eller 
  
 6.behövs för prövning av någons lämplighet att ha körkort, traktor- kort eller taxiförarlegitimation enligt taxitrafiklagen (2012:211). 
  
 Enligt 25 kap. 1 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), i det följande kallad OSL, gäller sekretess inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållan- den, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den en- skilde eller någon närstående till denne lider men. Av 10 kap. 28 § OSL framgår att sekretess inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. I 6 kap. 15 § patientsäkerhetslagen finns vissa bestämmelser om upp- giftsskyldighet för hälso- och sjukvårdspersonal. 
  
 1038 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 I första punkten görs ett tillägg som innebär att hälso- och sjuk- vårdspersonalens uppgiftsskyldighet utökas så att uppgift om huru- vida någon vistas på en sjukvårdsinrättning under höjd beredskap även ska lämnas till Försvarsmakten när det efterfrågas i ett särskilt fall. Uppgiftsskyldigheten är därmed begränsad till att gälla under höjd beredskap när värnplikt med krigstjänstgöring aktualiseras enligt lagen (1994:1809) om totalförsvarsplikt. Avseende uttrycket höjd be- redskap, se 1 § andra stycket lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap. 
  
 Precis som har angivits i tidigare förarbeten till bestämmelsen gäller uppgiftsskyldigheten endast att på fråga lämna uppgift om huruvida en viss person vistas på vårdinrättningen. Det är inte fråga om att Försvarsmakten ska få tillgång till hälso- och sjukvårdens patient- register eller motsvarande. Däremot krävs enligt tidigare förarbeten inte att personen är känd till namn. (prop. 1981/82:186, s. 65.). Upp- giften om den enskildes hälsotillstånd omfattas av sekretess enligt 25 kap. 1 § även inom Försvarsmaktens hälso- och sjukvårdsverksamhet. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 12.4. 
  
 16.5Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 
  
 2 kap. 
  
 8 § 
  
 Med katastrof avses i denna lag en situation i hälso- och sjukvården där resurserna är otillräckliga för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav och där det inte heller är möjligt att inom kort tillföra de nödvändiga resurserna. 
  
 Paragrafen är ny och innehåller en definition uttrycket katastrof. Hälso- och sjukvården är till stor del anpassad efter vårdbehov som kan förutses och som är relativt stabila över tid. Vissa händelser kan dock medföra hastigt uppkomna vårdbehov som endast kan om- händertas genom vissa omställningar och resursförstärkningar av vården. Exempel på sådana händelser är olyckor som medför ett stort antal skadade eller sjukdomsutbrott, t.ex. en epidemi eller pandemi, som medför ett stort antal sjuka. Det är inte alltid som alla vård- 
  
 1039 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 resurser som krävs för att omhänderta ett stort antal skadade eller sjuka finns momentant tillgängliga, Det krävs ofta åtgärder för att ställa om vård och tillföra olika resurser som inte finns lokalt till- gängliga. Sådana situationer är också en del av vårdens vardag på exem- pelvis olycksplatser där det kan ta viss tid innan tillräckliga resurser för prehospital akutsjukvård finns på platsen eller tillräcklig kapa- citet finns att avtransportera alla skadade. Detsamma gäller till viss del även i akutsjukvården där även en svårt sjuk person kan få vänta viss tid på att omhändertas. Om en resursbrist kan åtgärdas inom kort tid är det inte en katastrof. Det kan vidare konstateras att det för att utföra vård som inte kan anstå med normala kvalitetskrav kan behövas tillgång till även andra resurser än sådana som är direkt för- knippade med vårdens utförande. Utöver t.ex. sjukvårdsprodukter framstår tillgång till informations- och kommunikationsteknologi, vatten, el och värme som nödvändiga. Sådana resurser omfattas också av definitionen. 
  
 Vad gäller innebörden av uttrycket vård som inte kan anstå, som ingår i definitionen, så framgår innebörden av detta uttryck av för- arbeten till andra författningar på hälso- och sjukvårdsområdet (se prop. 2007/08:105 s. 37 f. och prop. 2012/13:109 s. 40). Vård som inte kan anstå kan övergripande beskrivas som sådan vård och behandling av sjukdomar och skador där även en måttlig fördröjning bedöms medföra allvarliga följder för patienten. Det är ofrånkomligt att det finns viss dynamik i detta uttryck. Utförandet av viss vård kan be- roende på omständigheterna i det enskilda fallet anstå i kanske bara några timmar, medan vården i andra fall kan anstå i en eller flera dagar, i veckor eller i månader. Den vård som i ett första läge kan anstå i veckor kan när dessa veckor har passerat vara sådan att den inte längre kan anstå. Det är därför naturligt att bedömningen av vilken vård som kan anstå behöver omprövas över tid. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.3.2. 
  
 1040 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 6 kap. 
  
 2 § 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om 
  
 1.behörighet för anställning och tillsättning av tjänster inom hälso- och sjukvården, 
  
 2.skyldigheter för läkare som är anställda vid sjukvårdsenheter där det bedrivs högskoleutbildning för läkarexamen och forskning, 
  
 3.hälso- och sjukvård som behövs till skydd för enskilda, 
  
 4.planering för att hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka samt inför katastrofer, och 
  
 5.planering av totalförsvarets hälso- och sjukvård. 
  
 Det bemyndigande som tidigare fanns i tredje punkten, dvs. bemyn- digandet som innebar som innebar att regeringen eller den myndig- het som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser, utgår ur lagen. Detta innebär att tredje och fjärde punkterna i paragrafen har omnumrerats. Det har också införts två nya bemyndiganden i paragrafen. 
  
 Det första nya bemyndigandet finns i fjärde punkten och innebär att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om planering för att hantera händelser som med- för ett stort antal skadade eller sjuka samt inför katastrofer, (jfr 
  
 7kap. 2 § och 11 kap. 3 § i utredningens förslag). Vad som avses med katastrof framgår av författningskommentaren till 1 kap. 3 §. Av samma kommentar framgår också vad som avses med uttrycket vård som inte kan anstå. 
  
 Det andra nya bemyndigandet finns i femte punkten och innebär att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om planering av totalförsvarets hälso- och sjuk- vård (jfr 7 kap. 2 b § och 11 kap. 2 a §). 
  
 Andra bemyndiganden i lagen som också kan ge utrymme för föreskrifter om planering ska inte tillämpas för föreskrifter om pla- nering som omfattas av de två nya bemyndigandena (jfr exempelvis 
  
 6kap. 1 § 2 och 6 kap. 2 § 3). Förslaget behandlas i avsnitt 5.1.3. 
  
 1041 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 7 kap. 
  
 2 § 
  
 Regionen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av regionens ansvar för hälso- och sjuk- vård. 
  
 Regionen ska vid planeringen särskilt beakta 
  
 1.den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare, 
  
 2.behovet av beredskap för att hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka, katastrofer samt andra händelser som allvarligt kan inverka på regionens förutsättningar att fullgöra sina skyl- digheter enligt 8 kap. eller andra föreskrivna krav som gäller för hälso- och sjukvård, och 
  
 3.behovet av gemensam planering med kommuner i regionen för att säkerställa en sammanhängande vårdkedja även i situationer som avses 
  
 i2. 
  
 I paragrafen finns grundläggande bestämmelser om planering av hälso- och sjukvård. Paragrafens första stycke motsvarar helt paragrafens nuvarande första stycke. Paragrafens nuvarande andra stycke ändras och det nuvarande tredje stycket, som avser planering för upprätt- hållande av katastrofmedicinsk beredskap utgår ur lagen. 
  
 Planeringsbestämmelser som i hög grad motsvarar andra stycket finns i 11 kap. 2 §. Att planeringsbestämmelserna för kommuner och regioner i stort motsvarar varandra innebär dock inte att planeringen kommer att vara lika. Detta eftersom kommuner och regioner enligt hälso- och sjukvårdslagen har olika ansvar för hälso- och sjukvård och deras verksamheter skiljer sig därför åt på många sätt. 
  
 Hälso- och sjukvård är en samhällsviktig verksamhet och en prio- riterad del av civilt försvar. Till de mest centrala kraven i HSL hör regionernas och kommunernas skyldigheter enligt 8 kap. och 12 kap. att erbjuda vård, men det finns även många andra rättsliga krav för hälso- och sjukvård som ska följas. Kommuner och regioner har att i alla lägen, dvs. även under mycket svåra förhållanden i fred och i krig, följa de rättsliga krav som gäller för hälso- och sjukvård. De måste således planera hälso- och sjukvården så att bl.a. de skyldigheter att erbjuda god vård som anges i HSL kan fullgöras i alla lägen. Skyldig- het för regioner att erbjuda vård finns även genom bestämmelser i lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. och 
  
 1042 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 lagen (2013:407) om hälso- och sjukvård till vissa utlänningar som vistas i Sverige utan nödvändiga tillstånd. 
  
 Planeringsbestämmelsen i andra stycket första punkten avses i sak motsvara paragrafens nuvarande andra stycke. 
  
 Planeringsbestämmelserna i andra stycket andra punkten framhåller behovet av planering för att hantera vissa situationer som utgör en särskild utmaning för hälso- och sjukvården och som, om eller när de inträffar, i hög grad medför risk för att en region inte klarar att leva upp till krav som ställs i gällande rätt. Sådana situationer kan upp- komma genom händelser som medför många skadade, t.ex. stora olyckor och även uppsåtliga antagonistiska handlingar såsom vid terroratten- tat eller krig. Epidemier, pandemier och andra stora sjukdomsut- brott utgör exempel på händelser som medför ett stort antal sjuka. Omhändertagandet av ett stort antal skadade eller sjuka ska, utom vid katastrofer, ske med upprätthållande av normala kvalitetskrav (jfr förslaget till 16 a kap.  
 7–8 
  §§). Hälso- och sjukvården i kommu- ner och regioner är anpassade efter att kommunala och regionala för- utsättningar varierar och av det skälet finns det i olika kommuner och regioner olika vårdkapacitetsgränser. Vad som utgör ett stort antal skadade eller sjuka måste således i viss mån avgöras utifrån den vård- kapacitet som finns i respektive kommun och region. Att ange ett exakt tal för hur många skadade eller sjuka som utgör ett ”stort an- tal” skulle således inte vara en lämplig ordning. 
  
 Vid en katastrof blir det aktuellt att tillämpa katastrofmedicin. Det finns anledning att räkna med att vårdstandarden vid en kata- strof kommer att sjunka och att det i vissa fall kan bli nödvändigt att använda andra undersöknings- och behandlingsmetoder än de som normalt används. Det krävs planering även för att kunna minimera följderna av en katastrof. Vad som avses med katastrof framgår av för- fattningskommentaren till 1 kap. 3 §. Av samma kommentar framgår också vad som avses med uttrycket vård som inte kan anstå. 
  
 Vid planering av hälso- och sjukvård måste också särskilt beaktas att vissa andra händelser än sådana som nämns ovan (stora olyckor, terrorhandlingar, pandemier etc.) allvarligt kan inverka på kommuners och regionens förutsättningar att fullgöra sina skyldigheter att erbjuda vård eller andra föreskrivna krav som gäller för hälso- och sjukvård. Exempel på sådana händelser är klimathändelser, störningar i infor- mations- och kommunikationsteknologi samt i el- eller vattenför- sörjningen. 
  
 1043 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 Även om kommuner och regioner inte har samma vårdansvar, då är de beroende av varandras resurser för att upprätthålla vård som inte kan anstå. Patienter inom exempelvis regioners slutenvård som är utskrivningsklara kan behöva fortsatt vård som kommuner ska ansvara för. Patienter som kommuner har ett vårdansvar för kan be- höva vård som regioner ansvarar för. Vid krig är det mycket sannolikt att regioner kommer att få omhänderta ett större antal skadade än normalt och dessa kommer senare att behöva fortsatt vård och reha- bilitering i en kommun. Det är därför rimligt att kommunen i sin planering beaktar även ett ökat antal skadade även om ansvaret att ge t.ex. den initiala livräddande vården inte ankommer på kommunen. Sannolikt kommer det att finnas många situationer där en patient även behöver insatser från socialtjänsten. Behovet i en kommun att kunna omhänderta bl.a. olika skador kommer därmed också öka. 
  
 Genom andra stycket tredje punkten framhålls därför behovet av gemensam planering för att säkerställa att det även under särskilt utmanande förhållanden finns en sammanhängande vårdkedja mellan kommuner och regioner. I 7 kap. 7 § och i 11 kap. 3 § finns bestäm- melser som innebär att kommuner och regioner i planeringen och ut- vecklingen av hälso- och sjukvården ska samverka med samhällsorgan, organisationer och vårdgivare. 
  
 Förslaget behandlas i 4 kap. och avsnitt 5.1. 
  
 2 b § 
  
 Regionen ska följa statliga planeringsanvisningar för totalförsvarets hälso- och sjukvård samt utföra de särskilda åtgärder för sådan hälso- och sjuk- vård som staten har bestämt. 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer beslutar om sådana planeringsanvisningar och särskilda åtgärder som avses i första stycket. 
  
 Paragrafen är ny. Bestämmelser som i sak motsvarar denna paragraf, utom i det avseendet att de gäller för kommuner, finns i 11 kap. 2 a §. 
  
 I första stycket ställs krav på att regioner ska följa statliga planer- ingsanvisningar och utföra sådana särskilda åtgärder för totalför- svarets hälso- och sjukvård som staten bestämt. Särskilda åtgärder kan bestå i exempelvis särskild dimensionering av antalet vårdplatser, an- 
  
 1044 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 skaffning av särskild skydds- eller saneringsutrustning för att klara vård av krigsskadade eller utbildning för att skapa särskild förmåga att omhänderta skade- eller sjukdomspanoraman som inte normalt förekommer utan är relaterade till krigshandlingar. Bestämmelsen inne- bär ingen begränsning av kommunernas och regionernas ansvar enligt HSL att anpassa och planera den ordinarie vården, t.ex. cancervård eller hjärtvård, så att den kan utföras även vid höjd beredskap och krig. 
  
 Av andra stycket följer att det är regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer som beslutar om sådana planeringsanvis- ningar och särskilda åtgärder som avses i första stycket. Anvisningar och krav om åtgärder har historiskt inte tagits in i föreskrifter. Inget torde i och för sig hindra att det meddelas vissa föreskrifter med krav på åtgärder (se 6 kap. 1 § 2 och 6 kap. 2 § 4), men detta bedöms inte vara den ordning som kommer att användas. Det får förutsättas att planeringsanvisningar för kommuner och regioner är anpassade efter de olika ansvar för hälso- och sjukvård som de har enligt gällande rätt. 
  
 Förslaget behandlas tämligen utförligt i 4 kap. och avsnitt 5.1. 
  
 2 c § 
  
 Regionen ska lämna de uppgifter som behövs för planering av totalför- svarets hälso- och sjukvård. 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får med- dela närmare föreskrifter om uppgiftsskyldighet enligt första stycket. 
  
 Paragrafen är ny och innehåller bestämmelser om uppgiftsskyldig- het. Bestämmelser som i sak motsvarar denna paragraf, utom i det avseendet att de gäller för kommuner, finns i 11 kap. 2 b §. 
  
 Genom första stycket föreskrivs skyldighet för en region att lämna de uppgifter som behövs för planering av totalförsvarets hälso- och sjukvård. Det är i allt väsentligt kommuner och regioner som har ansvar för att erbjuda befolkningen vård, men det är statens ansvar att t.ex. bedöma påverkan på samhället, förväntade militära och civila skadevolymer och skadepanorama i samband med krigshandlingar samt dimensionera och ge planeringsanvisningar för totalförsvar. Staten kan för dimensionering och framtagande av planeringsanvisningar behöva exempelvis uppgifter om kapacitetsgränser vad gäller antal vård- platser eller personal och uppgifter om antal sjuktransporter eller sär- 
  
 1045 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 skilda förstärkningsresurser som en region förfogar över. Uppgifts- skyldigheten säkerställer att staten får tillgång till de uppgifter avse- ende hälso- och sjukvård som behövs för nödvändig totalförsvarspla- nering. Uppgifter som ska lämnas kan omfattas av sekretess (se 15 kap. 2 § och 10 kap. 28 § offentlighets- och sekretesslagen [2009:400]). 
  
 Bemyndigandet i andra stycket innebär att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer kan precisera vilka uppgifter som regioner ska lämna, när uppgifter ska lämnas och vart uppgifter ska lämnas. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.1.2. 
  
 11 kap. 
  
 2 § 
  
 Kommunen ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningens behov av sådan vård. 
  
 Kommunen ska vid planeringen särskilt beakta 
  
 1. den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare, 
  
 2. behovet av beredskap för att hantera händelser som medför ett stort antal skadade eller sjuka, katastrofer samt andra händelser som allvar- ligt kan inverka på kommunens förutsättningar att fullgöra sitt ansvar enligt 12 kap. eller andra föreskrivna krav som gäller för hälso- och sjuk- vård, och 
  
 3.behovet av gemensam planering med regionen för att säkerställa en sammanhängande vårdkedja även i situationer som avses i 2. 
  
 Paragrafen innehåller bestämmelser om planering Paragrafens första stycke motsvarar nuvarande första stycke. I andra stycket första punkten finns en bestämmelse som i sak avses motsvara nuvarande andra stycket. Bestämmelserna i andra stycket punkterna 2 och 3 är nya. Planerings- bestämmelser som i huvudsak motsvarar andra stycket finns i 7 kap. 2 §. 
  
 Andra stycket tredje punkten innebär att kommunerna i en region ska beakta behovet av gemensam planering med regionen. 
  
 Se även författningskommentaren till 7 kap. 2 § vad gäller planerings- bestämmelserna. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.1. 
  
 1046 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 2 a § 
  
 Kommunen ska följa statliga planeringsanvisningar för totalförsvarets hälso- och sjukvård samt utföra de särskilda åtgärder för sådan hälso- och sjukvård som staten har bestämt. 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer beslutar om sådana planeringsanvisningar och särskilda åtgärder som avses i första stycket. 
  
 Paragrafen är ny. Bestämmelser som i sak motsvarar denna paragraf, utom i det avseende att gäller för regioner, finns i 7 kap. 2 b §. Se författningskommentaren till 7 kap. 2 b §. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.1.2. 
  
 2 b § 
  
 Kommunen ska lämna de uppgifter som behövs för planering av total- försvarets hälso- och sjukvård. 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får med- dela närmare föreskrifter om uppgiftsskyldighet enligt första stycket. 
  
 Paragrafen är ny. Genom paragrafen föreskrivs skyldighet för en kom- mun att lämna de uppgifter som behövs för planering av totalför- svarets hälso- och sjukvård. Bestämmelser som i sak motsvarar denna paragraf, utom i det avseende att de gäller för regioner, finns i 7 kap. 2 c §. Se författningskommentaren till 7 kap. 2 c §. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.1.2. 
  
 15 kap. 
  
 2 § 
  
 Regioner får med bibehållet huvudmannaskap och vårdgivaransvar sluta avtal med kommunal eller statlig räddningstjänst om att utföra vård i väntan på sjuktransport. Av avtalet ska framgå de särskilda villkor som gäller för uppdraget. 
  
 Paragrafen är ny. Bestämmelsen ger regioner möjlighet att överlämna uppdrag att bedriva viss hälso- och sjukvård till kommunal eller stat- 
  
 1047 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 lig räddningstjänst i väntan på sjuktransport. Den bestämmelse som finns i 15 kap. 1 § HSL och som anger att regioner och kommuner med bibehållet huvudmannaskap får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som regionen eller kommunen ansvarar för enligt denna lag syftar enligt förarbeten till att regioner får ingå avtal med privata aktörer. Den ger inte regionerna rätt att överlåta upp- gifter på kommunala eller statliga aktörer. 
  
 Paragrafen är utformad med 15 kap. 1 § HSL som utgångpunkt. Enligt bestämmelsen ska det av avtalet framgå de särskilda villkor som gäller för uppdraget. I 15 kap. 1 § används begreppet ”överläm- nandet”. Av förarbeten till den bestämmelsen framgår att det syftar till att de rättsliga principer som gäller för offentlig förvaltning ska följas även när en förvaltningsuppgift genom entreprenadavtal läm- nas över till privata aktörer (prop. 2004/05:89, s. 19 f och 27). Det är i fallet med  
 IVPA-avtal, 
  dvs. avtal som rör viss vård i väntan på ambulans, inte fråga om att på liknande sätt som i 15 kap. 1 § över- lämna ansvaret för viss verksamhet till andra, utan om att avtala om att kommunal och statlig räddningstjänst får komplettera regioner- nas verksamhet till dess att regionen själv får möjlighet att ta över ansvaret för patienten. 
  
 Regionen ansvarar som vårdgivare för alla vårdåtgärder som rädd- ningstjänstpersonalen vidtar med stöd av avtalet. Eftersom avtal med stöd av denna bestämmelse endast kan ingås med offentliga aktörer i form av kommunal eller statlig räddningstjänst finns inte skäl att i avtalen reglera bestämmelser för offentlig förvaltning. Däremot bör patientskadelagens (1996:799) tillämpning säkerställas genom bestäm- melser i  
 IVPA-avtalen, 
  samt hur dokumentation av vårdåtgärder och rapportering av patientsäkerhetsrisker ska ske. Det finns därutöver skäl att i avtalen bl.a. klargöra arbetsrättsliga förhållanden, ansvar för utrustning samt för utbildning och övning. 
  
 Enligt 2 kap. 2 § kommunallagen (2017:725) får kommuner och regioner inte ha hand om sådana angelägenheter som enbart staten, en annan kommun, en annan region eller någon annan ska ha hand om. För att kommuner ändå ska kunna ingå avtal med regioner om att i väntan på sjuktransport utföra viss vård som regionen ansvarar för finns redan i dag en särskild bestämmelse i 3 kap. 2 § lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter som anger att kommu- ner får ingå avtal med regioner om att utföra sjuktransporter och att utföra hälso- och sjukvård i väntan på sådana transporter. Denna 
  
 1048 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 bestämmelse möjliggör därmed för kommunen att åta sig ett IVPA- avtal, medan den nu föreslagna bestämmelsen i 15 kap. 2 § HSL möj- liggör för regionen att överlåta uppgiften att utföra sådan vård för regionens räkning till kommunal eller statlig räddningstjänst. Det ger också legalt stöd för att de statliga räddningstjänstaktörerna får åta sig att utföra sådan vård i väntan på sjuktransport. Med sjuktrans- port avses i denna bestämmelse sådan sjuktransport som regionerna ansvarar för enligt 7 kap. 6 § HSL. Vilken vård som ska kunna över- låtas till räddningstjänstaktörer regleras för närvarande i Socialstyrel- sens föreskrifter (SOSFS 2009:10) om ambulanssjukvård, vilka be- höver ses över med anledning av införandet av denna bestämmelse. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 11.6. 
  
 16 a kap. Skyldighet att lämna hjälp och beslut om katastroftillstånd 
  
 1 § 
  
 Om en kommun eller en region drabbats av en katastrof är andra kom- muner och regioner skyldiga att lämna hjälp. En kommun eller region är inte skyldig att lämna hjälp om den själv har drabbats av en katastrof eller inom överskådlig tid kan antas bli drabbad av en sådan. 
  
 En kommun eller region är trots vad som anges i första stycket andra meningen skyldig att lämna hjälp till andra kommuner eller regioner som har avsevärt sämre förutsättningar att utföra vård som inte kan anstå. 
  
 Paragrafen är ny. Av första stycket framgår att kommuner och regioner i vissa fall är skyldiga att hjälpa andra kommuner och regioner som har drabbats av en katastrof. Vad som avses med katastrof framgår av författningskommentaren till 1 kap. 3 §. Av samma kommentar framgår också vad som avses med uttrycket vård som inte kan anstå. 
  
 Den skyldighet att lämna hjälp som anges i första stycket avgränsas på det viset att en kommun eller region som själv har drabbats av en katastrof eller inom överskådlig tid kan antas bli drabbad av en sådan, inte är skyldig att lämna hjälp. Vad som utgör överskådlig tid måste avgöras med beaktande av omständigheterna i det enskilda fallet. Allmänt kan sägas att det i situationer med omfattande störningar i samhället, såsom vid gråzonsproblematik eller vid krig, många gånger endast är möjligt att göra bedömningar utifrån korta tidshorisonter. 
  
 1049 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 I andra situationer kan möjligheterna att bedöma framtiden variera, men sannolikt kommer det i många fall vara möjligt att göra bedöm- ningar som sträcker sig över en något längre tid. 
  
 Den hjälp som kan krävas kan vara av olika karaktär. Hjälp kan bestå av att patienter t.ex. flyttas till en annan kommun eller region för vård. En annan möjlighet är att en kommun, en region, eller sta- ten skickar de resurser som krävs för vården till den hjälpbehövande kommunen eller regionen. Sådana resurser kan t.ex. utgöras av för- stärkningsenheter dvs. grupper med tillhörande utrustning, personal, sjukvårdsprodukter eller annan utrustning. Det kan också krävas sjuk- transporter, drivmedel, vatten, värmesystem, fläktar och andra liknande resurser som inte används vid själva utförandet av vården. Skyldighet att lämna hjälp omfattar alla sorters resurser som behövs för att ut- föra vård som inte kan anstå, men kan aldrig avse andra resurser än de som en kommun eller region kan förfoga över. 
  
 Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (3 kap. 1 § första stycket HSL). I en situation där det inte går att häva uppkomna katastrofer finns det skäl att försöka säkerställa att kommuner eller regioner ges mer likvärdiga förutsättningar att utföra vård som inte kan anstå. Av andra stycket följer därför att en kommun eller region, trots vad som anges i första stycket andra meningen, är skyldig att lämna hjälp till andra kommu- ner eller regioner som har avsevärt sämre förutsättningar att utföra vård som inte kan anstå. Skyldighet att lämna hjälp föreligger således i detta fall endast då det föreligger avsevärda skillnader. Bedömningar av om det finns sådana skillnader kommer att ha sin utgångspunkt i de lägesbilder som kommuner och regioner ska lämna samt av vad som framkommer vid samverkan. Det är inte möjligt att ange annat än mer allmänna utgångspunkter för bedömningar av vad som utgör en avsevärd skillnad. Det måste vid sådana bedömningar beaktas att olika patientgrupper många gånger har skilda vårdbehov. Bedömningar måste därför göras med utgångspunkt i hur stora skillnader som kvar- står mellan patientgrupper som har motsvarande vårdbehov efter att nödvändig omställning av vårdutbudet och bästa möjliga resursmobi- lisering gjorts. Prioriteringsordningar av olika patientgrupper utgör också en utgångspunkt för bedömningar. Det får i övrigt lämnas åt regeringen, eller den myndighet som regeringen har bestämt ska besluta om hjälp, att bedöma vad som kan anses utgöra en avsevärd skillnad. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.3. 
  
 1050 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 2 § 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får besluta att en kommun eller region ska lämna hjälp enligt 1 §. 
  
 En kommun eller region som behöver eller kan komma att behöva hjälp av andra kommuner eller regioner ska anmäla detta till den som enligt första stycket har att besluta om hjälpen. 
  
 Paragrafen är ny. Kommuner och regioner ska så långt möjligt själva lösa uppkomna hjälpbehov (se författningskommentaren till 3 § andra stycket). När en lösning inte kan åstadkommas på det viset ska reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer kunna besluta om hjälp. Detta framgår av första stycket. 
  
 Av andra stycket följer att kommuner och regioner som behöver eller kan komma att behöva hjälp är skyldiga att anmäla detta till den som har att besluta om hjälp, dvs. regeringen eller den myndighet som regeringen har bestämt. Det är viktigt att en anmälan görs så snart det är möjligt. Vid vissa händelser kan det mycket snabbt stå klart för en kommun eller region att det kommer att behövas hjälp. I andra fall kan det vara mer oklart om det kommer att uppkomma ett hjälp- behov men att det en finns risk för att hjälp kan behövas. De ytter- ligare föreskrifter som behövs för bl.a. anmälan kan meddelas med stöd av bemyndigandet i 6 § andra stycket. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.3. 
  
 3 § 
  
 Beslut om hjälp enligt 2 § ska grunda sig på en samlad bedömning av omständigheterna varvid sådan hjälp som kan ordnas genom staten sär- skilt ska beaktas. 
  
 Beslut om att hjälp ska lämnas får fattas om det kan antas att en hjälp- behövande kommun eller region saknar förutsättningar att ordna till- räcklig hjälp på egen hand. 
  
 Paragrafen är ny. Av första stycket följer bl.a. att beslut om hjälp ska grunda sig på en samlad bedömning av omständigheterna. Omständig- heterna kan se mycket olika ut. En given förutsättning för beslut som innebär att det ska lämnas hjälp är att det framstår som sannolikt att beslutet kan effektueras. Även om hjälp kan ordnas så blir den in- 
  
 1051 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 effektiv om de vårdbehov som ska tillgodoses redan har upphört när hjälpen kommer fram, eller om hjälpen överhuvudtaget inte kan komma fram. Omfattningen av hjälpbehov och förutsättningarna att tillgodose dessa kan variera betydligt. Det måste tas hänsyn till en mängd olika förhållanden. Det kan inte minst vid krig finnas stora svårigheter att på grund av t.ex. begränsningar i luftrum, förstörd infrastruktur och pågående stridshandlingar transportera patienter eller resurser mellan vårdgivare i olika delar av landet. Även i fred kan transportresurserna vara begränsande beroende på de transport- behövandes särskilda krav på t.ex. skyddsutrustning (vid smitta) eller särskild medicinteknisk utrustning och personal (vid intensivvård). Men även de särskilda krav som gäller för transporter av vissa pro- dukter, t.ex. krav på kylförvaring och spårbarhet, kan medföra problem att flytta resurser. Även om det kan finnas fördelar med att en hjälp- lämnare ligger geografiskt nära den som behöver hjälp är det inte alltid möjligt eller lämpligt att de kommuner eller regioner som ligger när- mast svarar för hjälpen. Ibland är de som ligger närmast drabbade av samma händelse som den hjälpbehövande kommunen eller regionen. 
  
 En av de stora utmaningarna med hjälpbeslut är att det i vissa fall inte ens med stöd av goda prognosverktyg går att utesluta stora av- vikelser mellan prognos och verkligt utfall. Beroende på det allmänna läget i Sverige och internationellt kan det vara mer eller mindre svårt att förutse vad som kommer att ske framöver. Om landet befinner sig i krig eller i en omfattande gråzonsproblematik är det nödvändigt att räkna med att det kommer att inträffa händelser som påverkar förutsättningar att lämna eller ta emot hjälp. Det kan givetvis inte heller uteslutas att det även i ett normalläge eller vid mindre svåra samhällsstörningar inträffar händelser som påverkar hjälpförutsätt- ningarna, exempelvis kan en brand medföra att patienter måste eva- kueras från ett sjukhus eller att lagerhållna sjukvårdsprodukter blir obrukbara. Det är dock som regel inte möjligt att göra bedömningar om hjälp med beaktande av sådana osäkerhetsfaktorer. Vid höjd be- redskap, men även vid gråzonsproblematik som inträffar innan be- redskapen har höjts, kan dock beslutsmyndigheten ha information, exempelvis från Försvarsmakten eller från Säkerhetspolisen, som inte kan delges andra på grund av sekretess, men som ger bättre för- utsättningar att bedöma vad som kan komma att ske i landet fram- över. Sådan information får värderas och vägas in vid beslut om hjälp. 
  
 1052 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 Av första stycket följer också att sådan hjälp som kan ordnas genom staten särskilt ska beaktas vid bedömningar av hjälpbehov. Det kan exempelvis vara sådana lager med t.ex. sjukvårdsprodukter som sta- ten kan förfoga över eller internationell hjälp. Regeringen och vissa statliga myndigheter kan ha ansvar för frisläppande av statliga resur- ser som kan vara lämpliga för att tillgodose kommuners eller regio- ners hjälpbehov. Huruvida dessa alls kan eller bör tas i anspråk måste undersökas i varje enskilt fall för att bedöma hur hjälpbehov lämp- ligast kan tillgodoses. 
  
 Bestämmelsen i andra stycket innebär att beslut om att hjälp ska lämnas får fattas när det kan antas att en hjälpbehövande kommun eller region uttömt möjligheterna att lösa resursbristen på egen hand. Om de återstående åtgärder som en kommun eller region kan vidta, t.ex. omställningar av egen vård eller genom överenskommelser med andra kommuner eller regioner, inte bedöms räcka för att lösa en situation kan beslut om hjälp lämnas. Beslut om att hjälp ska lämnas skulle bli ineffektiv om hjälpbehovet redan har upphört när hjälpen väl är på plats. När en kommun eller region på kort tid själva kan ordna nödvändiga resurser föreligger inte en katastrof i hälso- och sjuk- vården, vilket också framgår av definitionen av uttrycket katastrof (se författningskommentaren till 1 §). 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.3. 
  
 4 § 
  
 Regioner, kommuner och statliga myndigheter är på anmodan av reger- ingen eller den myndighet som regeringen bestämmer skyldiga att sam- verka i frågor om hjälp. 
  
 Paragrafen är ny. Den skyldighet att samverka som följer av para- grafen säkerställer att regeringen, eller den myndighet som reger- ingen bestämmer ska besluta om hjälp, kan genomföra nödvändig samverkan. Skyldigheten gäller för kommuner, regioner och statliga myndigheter. Beträffande statliga myndigheter är det sannolikt främst myndigheter med ansvar för frisläppande av lagerhållna produkter, myndigheter med ansvar för prioriteringar eller ransoneringar av re- surser mellan olika samhällssektorer, myndigheter som kan begära internationellt stöd eller myndigheter som kan meddela föreskrifter 
  
 1053 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 eller beslut om undantag från bestämmelser i gällande rätt som har betydelse för att lösa en katastrof som kommer i fråga för samverkan. En samverkansgrupps sammansättning behöver anpassas efter situa- tionen och det innebär också att sammansättningen av gruppen kan förändras över tid. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.3. 
  
 5 § 
  
 En kommun eller region som efter beslut enligt 2 § har lämnat hjälp har rätt till skälig ersättning för hjälpen. Ersättningen ska betalas av den kommun eller region som har tagit emot hjälpen. 
  
 Paragrafen är ny. En skälighetsbedömning enligt paragrafen torde i flertalet fall medföra att kostnaderna för hjälpen ersätts fullt ut. I en- staka fall kan det dock inte helt uteslutas att hjälp har lämnats på ett sådant sätt att det medfört oskäligt höga kostnader. Vad som är skä- ligt får avgöras utifrån en helhetsbedömning av omständigheterna i det enskilda fallet. 
  
 Mellan regionerna finns redan olika avtal med bl.a. tillhörande prislistor som gäller i de fall en person får vård utanför sin hemregion. Ett exempel är riksavtalet för utomlänsvård, men det finns också andra avtal. Riksavtalet reglerar bland mycket annat även vägambu- lanser, helikoptrar och ambulansflyg. Regioner och kommuner kan således, med utgångspunkt från bl.a. de olika existerande avtal, på förhand träffa överenskommelser om hur skälig ersättning enligt denna lag ska regleras. En sådan ordning ökar förutsägbarheten och innebär också att risken för tvister vid domstol om ersättningar i stort kan elimineras. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.3. 
  
 6 § 
  
 Kommuner och regioner ska lämna de uppgifter som behövs för beslut om hjälp till den som enligt 2 § får besluta om hjälp. 
  
 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får med- dela de ytterligare föreskrifter som behövs för beslut om hjälp. 
  
 1054 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 Paragrafen är ny. Det är av avgörande betydelse att den som har att besluta om hjälp snabbt kan överblicka situationen och skapa sig en tillräckligt god lägesuppfattning för att fatta nödvändiga beslut. Den uppgiftsskyldighet som anges i första stycket syftar till att säkerställa att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer ska besluta om hjälp har tillgång till beslutsunderlag med relevanta upp- gifter om exempelvis vissa fastställda kapacitetsgränser, uppgifter om vårdresurser och vårdbelastning och hur förhållandena mellan dessa parametrar och utvecklar sig. 
  
 Det bemyndigande som finns i andra stycket säkerställer att det kan meddelas förskrifter om exempelvis vilka uppgifter som kom- muner och regioner ska lämna, hur ofta uppgifter ska lämnas, hur uppgifter ska lämnas, vad en anmälan av hjälpbehov ska innehålla och hur anmälan ska ske. Bemyndigandet omfattar inte föreskrifter om ersättning (5 §) utan enbart föreskrifter som behövs för beslut om hjälp. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 5.3. 
  
 7 § 
  
 Om en kommun eller region drabbats av en katastrof och det inte med stöd av bestämmelserna i 1 § eller på andra sätt är möjligt att ge den hjälp som krävs för att häva katastrofen, ska regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd gäller i den drabbade kommunen eller regionen. 
  
 När förhållandena medger det ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd inte länge ska gälla. 
  
 Paragrafen är ny. I första stycket finns bestämmelser som avser beslut om katastroftillstånd. Vad som avses med katastrof framgår av för- fattningskommentaren till 1 kap. 3 §. Uttrycket katastrof avser enbart situationer inom hälso- och sjukvård, inte andra verksamheter såsom kollektivtrafik eller socialtjänst. Av samma kommentar framgår också vad som avses med uttrycket vård som inte kan anstå. Eventuella avsteg från bestämmelser i lagen kan endast accepteras när det står klart att en katastrof inte kan hävas. Genom bestämmelserna i 4 och 6 §§ kommer det att stå klart om en kommun eller region drabbats av en katastrof och om det är möjligt att ge hjälp med stöd av 1 §. Statliga 
  
 1055 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 myndigheter eller regeringen kan i vissa fall förfoga över lagerhållna sjukvårdsprodukter eller andra resurser som behövs och kan i vissa fall också begära internationell hjälp. Ifall en katastrof kan hävas genom statliga resurser eller internationell hjälp så finns inte för- utsättningar att besluta om katastroftillstånd. Beslut om att katastrof- tillstånd gäller utgör en förutsättning för att bestämmelserna i 8 § ska kunna tillämpas. Det är lämpligt att beslut om katastroftillstånd fattas av den som har att fatta beslut om hjälp enligt 2 §. Ett beslut om katastroftillstånd måste alltid avgränsas så att det tydligt framgår vilken kommun eller region som beslutet avser. Det bör också tydligt framgå att det gäller i hälso- och sjukvården. 
  
 Det är givet att avsteg från sådana krav i gällande rätt som normalt gäller inte ska få ske under längre tid än vad som är nödvändigt. 
  
 Iparagrafens andra stycket anges därför att när förhållandena medger det ska regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer besluta att katastroftillstånd inte länge ska gälla. Förhållandena kan inte anses medge sådana beslut förrän situationen i den drabbade kommunen eller regionen är tillräckligt stabil. Genom bestämmel- serna om samverkan (4 §) och bestämmelser som syftar till att skapa en god lägesuppfattning (6 §) finns goda förutsättningar att bedöma om det finns skäl att låta ett katastroftillstånd upphöra. 
  
 Förslagen behandlas i avsnitt 13.3.1. 
  
 8 § 
  
 Befinner sig en kommun eller region i ett katastroftillstånd ska, utan hinder av övriga bestämmelser i denna lag, kommunen eller regionen erbjuda den hälso- och sjukvård som är möjlig att erbjuda och så långt det är möjligt även fullgöra övriga åligganden som följer av denna lag. 
  
 Vårdgivare som bedriver verksamhet i en kommun eller region där katastroftillstånd råder ska tillse att normala kvalitetskrav och behand- lingsresultat upprätthålls så länge som detta är möjligt. 
  
 Paragrafen är ny. Omständigheterna vid en katastrof eller ett krig dikterar i hög grad vad som är möjligt att göra inom vården och det är givetvis inget alternativ att sluta ge vård till svårt sjuka eller skadade för att det saknas förutsättningar att upprätthålla samma kvalitet som i ett normalläge. I denna lag finns bl.a. bestämmelser som innebär att 
  
 1056 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 regioner och kommuner är skyldiga att erbjuda vård (8 kap. och 12 kap.). Inom primärvården ska kommuner och regioner tillhanda- hålla bl.a. de hälso- och sjukvårdstjänster som krävs för att tillgodose vanligt förekommande vårdbehov (13 a kap. 1 § 1). Det finns krav om att det i hälso- och sjukvårdsverksamhet ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges (5 kap. 2 §) Det finns även bestämmelser som medför skyldighet att ge habilitering och rehabilitering, hjälpmedel för personer med funk- tionsnedsättning och tolktjänst för vardagstolkning för barndoms- döva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade (8 kap. 7 § HSL) och bestämmelser om förbrukningsartiklar som ska tillhandahållas (8 kap. 9 § och 12 kap. 6 §). Vissa bestämmelser ger patienter rätt att välja behandlingsalternativ, hjälpmedel och att få en ny medicinsk bedöm- ning (10 kap.  
 1–3 
  §§ och 13 kap.  
 1–2 
  §§). Skyldigheterna i lagen gäller i alla lägen, dvs. även i situationer då en kommun eller region drab- bats av en katastrof. 
  
 Det går inte att kräva att vården vid en katastrof ska utföra t.ex. undersökningar och behandlingar det helt saknas förutsättningar att utföra. Det går inte heller att kräva tillhandahållande av t.ex. förbruk- ningsartiklar eller hjälpmedel som inte finns att tillgå. 
  
 Det är vid en katastrof inte längre möjligt ge all vård som inte kan anstå med bibehållna kvalitetskrav, men den vård som är möjlig att ge ska ges. Katastrofer orsakade av krigshandlingar kan förstöra sjuk- hus och andra lokaler där vård utförs och det kan bli svår brist på produkter. Förhållandena inom en kommun eller region vid en kata- strof kan skilja sig åt och på samma sätt kan förhållandena skilja sig åt mellan olika kommuner och regioner. En region kan vara drabbad av en katastrof som skiljer sig från en katastrof i en annan region. En vårdgivare kan ha problem som en annan vårdgivare inte har. Det kan i en region vara möjligt att upprätthålla normal vårdstandard och krav i gällande rätt för viss vård samtidigt som det inte är möjligt för annan vård. De omställningar av vården som är nödvändiga för att kunna utföra vård som inte kan anstå vid katastrofer kommer i vissa fall att medföra att annan mindre angelägen vård får stå åt sidan. Om det är möjligt ska dock också vård som ur ett medicinskt perspektiv kan anstå utföras. 
  
 Av första stycket följer att en kommun eller region som befinner sig i ett katastroftillstånd, utan hinder av övriga bestämmelser i denna lag, ska erbjuda den hälso- och sjukvård som är möjlig att erbjuda och 
  
 1057 
  
 Författningskommentar 
  
 SOU 2022:6 
  
 fullgöra övriga åligganden så långt det är möjligt. Beslut om Coleman stroftillstånd enligt 7 § utgör en förutsättning för att bestämmelserna i denna paragraf ska kunna tillämpas. 
  
 I paragrafens andra stycke anges att vårdgivare som bedriver verk- samhet i en kommun eller region där katastroftillstånd råder ska tillse att normala kvalitetskrav och behandlingsresultat upprätthålls så länge som detta är möjligt. Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls (5 kap. 1 §). Det innebär bl.a. att vården särskilt ska vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet (5 kap. 1 §). Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (5 kap. 4 §). 
  
 Det är inte en rimlig utgångspunkt att tro att den allmänna vård- standarden (kvaliteten) ska kunna upprätthållas eller utvecklas vid katastrof. I sådana situationer måste utgångspunkten vara att vård- standarden kan komma sjunka och det kan också finnas behov av att övergå till andra vårdmetoder än normalt. Som redan tidigare fram- hållits avgör omständigheterna vad som är möjligt. I den mån det är möjligt att upprätthålla normala kvalitetskrav för vissa patienter, ska dessa givetvis upprätthållas. Ambitionen med katastrofmedicinska arbetssätt är också att vårdkvalitet så långt möjligt ska kunna upp- rätthållas och att medicinska behandlingsresultaten för det stora fler- talet patienter så långt möjligt ska motsvara den nivå som gäller i vården vid ett normalläge. Genom beslut om katastroftillstånd finns det också en tydlig gräns för när det kan vara tillåtet att när det är nödvändigt göra avsteg från normal vårdkvalitet eller använda andra vårdmetoder. Det skapar också tydliga förutsättningar för den till- syn som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) utövar. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitt 13.3.1. 
  
 9 § 
  
 Beslut enligt 2 och 8 §§ får inte överklagas. 
  
 Paragrafen är ny. Besluten om att en kommun eller region ska lämna hjälp (2 §) samt beslut om katastroftillstånd (8 §) bedöms inte röra några civila rättigheter och det finns därför inte tvingande skäl för en ordning som medger att besluten kan överklagas. Beslut om hjälp 
  
 1058 
  
 SOU 2022:6 
  
 Författningskommentar 
  
 behöver kunna effektueras omgående och beslut om katastroftill- stånd behöver också gälla omedelbart. Genom överklagandeförbudet får beslut om hjälp och om katastroftillstånd omedelbart laga kraft. 
  
 Förslaget behandlas i avsnitten 5.3 och 13.3.1. 
  
 1059 
  
 Bilaga 1 
  
 Kommittédirektiv 2018:77 
  
 Hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 9 augusti 2018 
  
 Sammanfattning 
  
 En särskild utredare ska göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd be- redskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. Syftet med uppdraget är att se över behoven av och inriktningen på de åtgärder som behöver vidtas inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Vidare är syftet att föreslå en långsiktig och tydlig ordning för dessa insatser, säkerställa att det finns ett ändamålsenligt regelverk för att kunna vidta dessa åtgärder och vid behov förtydliga statens, landstingens och privata aktörers ansvar. I översynen ingår även att se över nuvarande ordning för att säkerställa att det finns till- gång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel vid allvar- liga händelser i fredstid respektive under höjd beredskap. Utredaren ska bl.a. 
  
 –analysera behoven av insatser för att säkerställa hälso- och sjuk- vårdens beredskap och förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap, 
  
 –analysera behoven av insatser för att stärka beredskapen mot smitt- samma sjukdomar och andra hälsohot, 
  
 1061 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 –lämna förslag på såväl övergripande inriktning som konkreta in- satser för hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvar- liga händelser i fredstid och höjd beredskap ska kunna utvecklas, 
  
 –se över nuvarande ordning för att säkerställa att det finns tillgång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel vid allvar- liga händelser i fredstid respektive under höjd beredskap, 
  
 –med utgångspunkt i ansvarsprincipen pröva om det finns skäl att förtydliga landstingens, kommunernas, statens eller privata aktö- rers ansvar, 
  
 –pröva om det finns behov av en närmare samverkan mellan lands- tingen, vilken inriktning en sådan samverkan bör ha samt hur den skulle kunna organiseras, 
  
 –se över om det samarbete som landstingen i dag har med andra aktörer inom beredskapssystemet behöver utvecklas, 
  
 –utarbeta en nationell färdplan för hur beredskapen inom hälso- och sjukvården ska utvecklas på kort och lång sikt, 
  
 –analysera om befintliga författningar av betydelse för beredska- pen inom hälso- och sjukvården vid allvarliga händelser i fredstid och under höjd beredskap är ändamålsenliga och vid behov lämna förslag till ändringar, samt 
  
 –lämna de förslag till författningsändringar som uppdraget fordrar. 
  
 Uppdraget ska redovisas senast den 31 december 2020. 
  
 Bakgrund 
  
 Regeringen beslutade i januari 2017 om en nationell säkerhetsstrategi där säkerhet definieras utifrån ett brett helhetsperspektiv och där det framhålls att Sveriges säkerhet i större utsträckning än någonsin på- verkas av vad som sker utanför våra gränser. Den förändrade hotbil- den när det gäller terroristattentat samt hälsohot i form av smittsamma sjukdomar eller andra typer av biologiska, kemiska och nukleära hot ställer ökade krav på hälso- och sjukvårdens beredskap. Utredningar och myndighetsrapporter på senare år har bl.a. lyft behovet av att 
  
 1062 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 stärka traumavården, utveckla och förbättra samordningen mellan lands- tingen och på nationell nivå samordna utbildning och övning. 
  
 Utöver detta finns sedan 2015 ett försvarspolitiskt inriktnings- beslut (prop. 2014/15:109), vilket innebar en återupptagen planering för totalförsvaret, där hälso- och sjukvården ingår som en del av det civila försvaret. Försvarsmaktens förväntan på stöd från den civila sjukvården har också ökat. För att möta de nya kraven om planering av totalförsvaret behöver arbetet med beredskapsfrågor förbättras inom hälso- och sjukvården. 
  
 Regeringen bedömer att den svenska hälso- och sjukvårdens be- redskap och förmåga vid allvarliga händelser i fredstid och höjd be- redskap behöver förstärkas. Hälso- och sjukvårdens organisation är i grunden densamma i fredstid och vid höjd beredskap. En god kris- beredskapsförmåga baseras på en väl fungerande ordinarie verksamhet som kan ta höjd för extra belastning. Planering, resurser och organisa- tion som finns för den ordinarie krishanteringen bör sedan utgöra grunden för den ytterligare planering som krävs för det civila för- svaret. I stort är detta förmågor som finns i landstingen men även staten har ett ansvar för vissa specifika frågor. Till detta kommer även för- sörjning av läkemedel och annan sjukvårdsmateriel som behövs för att kunna säkerställa hälso- och sjukvårdens funktionalitet. 
  
 Den svenska krisberedskapens grundprinciper 
  
 Krisberedskapsförmågan behöver finnas hos många olika aktörer i samhället, både inom offentlig och privat verksamhet. En kris påver- kar ofta flera verksamheter och samhällssektorer, vilket gör att för- beredelser måste ske både inom en sektor och över sektorsgränser. Detta ställer krav på samverkan och samordning mellan olika aktörer. 
  
 Arbetet med det svenska samhällets krisberedskap utgår från an- svarsprincipen som innebär att den som har ansvar för en verksam- het under normala förhållanden har motsvarande ansvar under kris- och krigssituationer. Ansvarsprincipen innebär också ett ansvar för varje aktör att samverka med andra. 
  
 1063 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 Ansvaret för hälso- och sjukvården vid kris och krig 
  
 Hälso- och sjukvårdslagen 
  
 Med hälso- och sjukvård avses enligt 2 kap. 1 § hälso- och sjukvårds- lagen (2017:30), förkortad HSL, åtgärder för att medicinskt före- bygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. 
  
 Målet för hälso- och sjukvården är enligt 3 kap. 1 § en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. 
  
 Av 8 kap. HSL följer att huvudansvaret för att bedriva hälso- och sjukvård i Sverige vilar på landstingen. Undantag gäller den hälso- och sjukvård som kommunerna enligt 12 kap. 1 § ansvarar för. Kom- munerna får även enligt 12 kap. 2 § erbjuda den som vistas i kom- munen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård) i ordinärt boende. 
  
 Landstinget ska enligt 7 kap. 2 § HSL planera sin hälso- och sjuk- vård med utgångspunkt i behovet av vård hos dem som omfattas av landstingets ansvar för hälso- och sjukvård. Vid planeringen ska även den hälso- och sjukvård som erbjuds av andra vårdgivare beaktas. Landstingen ska också planera sin hälso- och sjukvård så att kata- strofmedicinsk beredskap upprätthålls. 
  
 Några bestämmelser som närmare anger vilket ansvar huvudmän- nen har för förberedelser inför och verksamhet under höjd bered- skap finns inte i HSL. Enligt 6 kap. 1 § 2 får regeringen emellertid meddela föreskrifter om hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara. Enligt 6 kap. 2 § 3 får regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser. Denna möjlighet har dock aldrig utnyttjats. 
  
 I övrigt finns det i HSL inga särskilda bestämmelser om hälso- och sjukvården i kris och krig. 
  
 1064 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 Smittskyddslagen 
  
 Utöver ansvaret för hälso- och sjukvård enligt HSL har landstingen ansvar för befolkningens skydd mot smittsamma sjukdomar enligt smittskyddslagen (2004:168). Lagen innehåller bl.a. bestämmelser om anmälningsplikt och handläggning av vissa smittsamma sjuk- domar samt bestämmelser om smittskyddsåtgärder. Smittskyddsläka- ren i landstinget har det samlade ansvaret för att planera, organisera och leda smittskyddsarbetet. 
  
 Smittskyddslagen omfattar samtliga smittsamma sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som kan innebära ett inte ringa hot mot människors hälsa. I smittskyddslagen klassificeras smittsamma sjukdomar utifrån allvarlighetsgrad och möjlighet att förebygga smittspridning. Många av lagens bestämmelser gäller vilka rättigheter och skyldigheter som den som är eller misstänks vara smit- tad har samt vilka skyldigheter som landstingen har att vidta åtgär- der. Lagen reglerar även möjligheter till tvångsåtgärder mot enskilda och andra långtgående åtgärder, såsom att spärra av geografiska om- råden, i samband med sjukdomar som kan få en spridning i samhället och innebära en allvarlig störning eller överhängande risk för en all- varlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver extra- ordinära smittskyddsåtgärder. 
  
 I enlighet med 9 kap. 5 § får regeringen meddela särskilda före- skrifter om smittskyddet om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är för- anledda av krig eller av krigsfara som landet har befunnit sig i. Reger- ingen får även enligt 9 kap. 6 § meddela särskilda föreskrifter om smittskyddet, om det vid en fredstida kris som har betydande inver- kan på möjligheterna att upprätthålla ett effektivt smittskydd, finns behov av samordnade nationella åtgärder eller ur ett nationellt per- spektiv av andra särskilda insatser inom smittskyddet. 
  
 Föreskrifter och allmänna råd om katastrofmedicinsk beredskap 
  
 Socialstyrelsen har meddelat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om katastrofmedicinsk beredskap. Katastrofmedi- cinsk beredskap innebär enligt föreskrifterna beredskap att bedriva hälso- och sjukvård i syfte att minimera följderna vid allvarlig hän- delse. Enligt 4 kap. 1 § ska varje landsting vid allvarlig händelse eller 
  
 1065 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 vid risk för sådan händelse ha förmåga att larma och aktivera de funk- tioner som är nödvändiga, leda och samordna berörda hälso- och sjukvårdsverksamheter, genomföra sjukvårdsinsatser i ett skadeom- råde, utföra sjuktransporter och på vårdenhet omhänderta drabbade samt samverka med andra aktörer på lokal, regional och nationell nivå. 
  
 I varje landsting ska det enligt 5 kap. 3 och 4 §§ finnas en regional katastrofmedicinsk beredskapsplan. Av denna ska framgå hur nöd- vändiga funktioner i hälso- och sjukvården ska larmas och aktiveras vid allvarlig händelse eller vid risk för sådan händelse, vem som ska leda och samordna hälso- och sjukvården vid allvarlig händelse och vilka andra aktörer som landstinget vid behov ska samverka med. Vidare framgår enligt 5 kap. 9 § att landstinget ska planera så att hälso- och sjukvårdens försörjning av medicinteknisk utrustning, förbruk- ningsmateriel och läkemedel anpassas till de behov som kan uppstå vid allvarlig händelse. Enligt 7 kap. 1 § ska landstinget systematiskt följa upp och utvärdera den katastrofmedicinska beredskapen. Detta ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att upprätthålla beredskapen. 
  
 Läkemedelslagen 
  
 Läkemedelslagen (2015:315) innehåller de grundläggande svenska bestämmelserna om läkemedel. Syftet med den  
 EU-rättsliga 
  regler- ingen, som läkemedelslagen i allt väsentligt återspeglar, är att värna om den enskilda konsumentens intressen och säkerställa att läke- medlen är säkra, effektiva och av god kvalitet. Förutom regler kring godkännande av läkemedel innehåller lagen bestämmelser kring bl.a. säkerhetsövervakning, tillverkning och import av läkemedel. I ett antal bemyndiganden ges regeringen eller den myndighet som reger- ingen bestämmer rätt att meddela föreskrifter. Ett exempel på detta är att regeringen enligt 18 kap. 11 § bemyndigas att meddela särskilda föreskrifter om läkemedelskontrollen i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som Sverige befunnit sig i. 
  
 1066 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 Lagen om handel med läkemedel 
  
 Lagen (2009:366) om handel med läkemedel innehåller bestämmel- ser om detaljhandel och partihandel med läkemedel och om sjuk- husens läkemedelsförsörjning. Lagen innehåller bestämmelser om krav på dessa verksamheter och i fråga om detaljhandel och partihandel krav på tillstånd. En inrättning där detaljhandel bedrivs kallas öppen- vårdsapotek. Bland de krav som ställs på öppenvårdsapoteken märks skyldigheten att tillhandahålla samtliga förordnade läkemedel, och samtliga förordnade varor som omfattas av lagen (2002:160) om läke- medelsförmåner m.m. Något krav på att vissa kategorier läkemedel alltid ska lagerhållas på apoteken finns emellertid inte. 
  
 I 5 kap. finns bestämmelser om sjukhusens läkemedelsförsörj- ning. Enligt 5 kap. 1 § ska vårdgivarna organisera läkemedelsförsörj- ningen till och inom sjukhus på ett sådant sätt att den bedrivs ratio- nellt och så att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. För dessa ändamål ska det finnas sjukhusapotek. Vårdgivaren ska enligt 5 kap. 2 § anmäla till Läkemedelsverket hur läkemedelsförsörjningen till och inom sjukhus ska vara organiserad. Om det uppstår eller ris- kerar att uppstå allvarliga brister i läkemedelsförsörjningen till eller inom sjukhus, ska vårdgivaren enligt 5 kap. 3 § snarast anmäla detta till Läkemedelsverket. I Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS 2012:8) om sjukhusens läkemedelsförsörjning finns ytterligare regler kring denna verksamhet. 
  
 Lagen om läkemedelsförmåner m.m. 
  
 I lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. finns regler om läkemedelsförmånen, t.ex. utformningen av högkostnadsskyddet för läkemedel och vissa andra varor, vilka priser som ska tillämpas av apoteken vid inköp och försäljning av läkemedel och utbyte av läke- medel på apotek. 
  
 De föreskrifter som Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket meddelat med stöd av bemyndiganden i lagen och tillhörande för- ordning rör bl.a. apotekens in- och utpriser och därmed den så kal- lade handelsmarginalen samt utbytet av läkemedel på apotek. Av de nuvarande föreskrifterna kring detta utbyte, som infördes i samband med omregleringen av apoteksmarknaden, framgår att enbart den vara som har det lägsta priset inom en viss angiven grupp av ut- 
  
 1067 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 bytbara läkemedel och som är tillgänglig ska säljas under en viss månad. Övrig lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet Även annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet har betydelse för hälso- och sjukvårdens beredskap, exempelvis patientsäkerhets- lagen (2010:659), lagen (1993:584) om medicintekniska produkter, lagen (2006:496) om blodsäkerhet och lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. 
  
 Övergripande bestämmelser om fredstida kriser och höjd beredskap 
  
 Regeringsformen 
  
 I 15 kap. regeringsformen finns bestämmelser om rikets styre vid krig och krigsfara. I 15 kap. finns bl.a. bestämmelser om sammankallande av riksdagen, förutsättningarna för krigsdelegationen att träda i riks- dagens ställe samt om bildande av regering och om regeringens arbets- former samt regeringens befogenheter om varken riksdagen eller krigsdelegationen till följd av krig eller krigsfara kan fullgöra sina upp- gifter. Vidare framgår bl.a. att regeringen under vissa förutsättningar med stöd av bemyndigande i lag genom förordning kan meddela sådana föreskrifter i visst ämne som enligt grundlag annars ska meddelas genom lag. Regeringen kan även med stöd av riksdagens bemyndi- gande besluta att vissa uppgifter som enligt grundlag ska fullgöras av regeringen i stället ska fullgöras av en annan myndighet. 
  
 Lagen om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap 
  
 Lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH) syftar till att kommuner och landsting ska minska sårbarheten i sin verksamhet och ha en god förmåga att hantera krissituationer i fred. De ska därigenom också uppnå en grundläggande förmåga till civilt försvar. Enligt 2 kap. 1 § ska kommuner och landsting bl.a. i en risk- och sårbarhetsanalys analysera vilka extraordinära händelser i freds- tid som kan inträffa och hur dessa händelser kan påverka den egna verksamheten. Kommuner ska enligt 2 kap. 7 § inom sitt geografiska 
  
 1068 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 område verka för att olika aktörer i kommunen samverkar och upp- når samordning i planerings- och förberedelsearbetet. 
  
 I kommuner och landsting ska det enligt 2 kap. 7 § finnas en nämnd för att fullgöra uppgifter under extraordinära händelser i fredstid (krisledningsnämnd). Krisledningsnämnden får fatta beslut om att överta hela eller delar av verksamhetsområden från övriga nämnder i kommunen eller landstinget i den utsträckning som det är nödvän- digt. Enligt 3 kap. 1 § ska kommuner och landsting också vidta de förberedelser som behövs för verksamheten under höjd beredskap (beredskapsförberedelser). 
  
 Kommuner och landsting får enligt 4 kap. 1 § på begäran lämna hjälp till andra kommuner och landsting som drabbats av en extra- ordinär händelse i fredstid. Om en kommun eller ett landsting har en för totalförsvaret viktig uppgift och denna blir oskäligt betungande till följd av krigsskada eller andra utomordentliga förhållanden som orsakats av krig eller krigsfara, är enligt 4 kap. 2 § kommuner och landsting skyldiga att lämna hjälp. I lagen finns även bestämmelser om vilken ersättning som den kommun eller landsting som lämnat hjälpen ska kunna få samt hur denna ersättning ska beräknas och betalas ut. 
  
 Lagen om totalförsvar och höjd beredskap 
  
 I lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap anges att totalförsvar är verksamhet som behövs för att förbereda Sverige för krig. Totalförsvar består enligt 1 § av militär verksamhet (militärt försvar) och civil verksamhet (civilt försvar). För att stärka landets försvarsförmåga kan beredskapen höjas. Höjd beredskap är antingen skärpt beredskap eller högsta beredskap. Under högsta beredskap är totalförsvar all samhällsverksamhet som då ska bedrivas. Lagen inne- håller bl.a. bestämmelser om vilka särskilda åtgärder som vid höjd beredskap ska vidtas av kommuner och landsting samt de enskilda organisationer och företag som enligt överenskommelse eller på annan grund är skyldiga att fortsätta sin verksamhet i krig. Åtgärder ska vid- tas avseende bl.a. planering och inriktning av verksamheten, tjänst- göring och ledighet för personal samt användning av tillgängliga resurser. Förordning om krisberedskap och bevakningsansvariga myn- digheters åtgärder vid höjd beredskap Förordningen (2015:1052) om 
  
 1069 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap innehåller bl.a. bestämmelser om att vissa utpekade myndigheter har ett särskilt ansvar för att planera och vidta för- beredelser för att skapa förmåga att hantera en kris, förebygga sår- barheter och motstå hot och risker. Bestämmelserna gäller de myn- digheter som anges i en bilaga till förordningen, länsstyrelserna samt i övrigt de andra myndigheter som regeringen meddelar föreskrifter om eller beslutar efter förslag från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap. I förordningen regleras bl.a. dessa aktörers samver- kan, att de ska beakta behovet av forsknings- och utvecklingsinsatser och annan kunskapsinhämtning samt att de ska beakta behovet av säkerhet och kompatibilitet i nödvändiga tekniska system. 
  
 Övriga författningar som styr krisberedskapen och totalförsvaret 
  
 Det finns annan lagstiftning med bäring på beredskapsområdet och flera av dessa författningar kan ha bäring på hälso- och sjukvårdens beredskap. Exempelvis reglerar ransoneringslagen (1978:268) bl.a. handel i krig och ransoneringsbevis. I förfogandelagen (1978:262) finns regler kring förfogande av t.ex. fastigheter, lageranläggningar och transportmedel för att tillgodose totalförsvarets eller folkförsörj- ningens behov i krig. 
  
 Myndigheter med uppgifter som rör hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 Socialstyrelsen 
  
 Socialstyrelsen är enligt förordning (2015:284) med instruktion för Socialstyrelsen förvaltningsmyndighet för verksamhet som rör hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet, tandvård, socialtjänst, stöd och service till vissa funktionshindrade samt frågor om alkohol och missbruksmedel. Enligt 8 § har myndigheten ett samlat ansvar för att expertis utvecklas och upprätthålls samt att kunskap sprids om katastrofmedicin och krisberedskap inom myndighetens verksam- hetsområde. Vidare ska myndigheten enligt 9 § 1 medverka i krisbered- skap och i totalförsvaret i enlighet med förordning (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid 
  
 1070 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 höjd beredskap, samt förordningen (2015:1053) om totalförsvar och höjd beredskap samt samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap. 
  
 Enligt 9 § 3 ska myndigheten på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel och sjukvårdsmate- riel inför höjd beredskap, för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Myndigheten har bl.a. övertagit vissa uppgifter som innan apoteksomregleringen utfördes av Apoteket AB enligt verksamhets- avtalet mellan staten och Apoteket AB. Sedan 2009 har myndigheten i uppdrag att upp handla försörjning av vissa vacciner och antidoter. I nuläget har avtal tecknats med Cordova i Stockholm, som ingår i Apoteket AB, om att utföra dessa uppgifter. Socialstyrelsen ansvarar för de beredskapslager som byggdes upp under kalla kriget. Verksamheten grundar sig i regeringsbeslut från 1999 om att de lager som Överstyrelsen för civilberedskap hade byggt upp skulle överlåtas till Socialstyrelsen (S1999/4418/HS). Sedan slutet av  
 1990-talet 
  har lagren anpassats till den då rådande hotbilden och successivt av- vecklats. 
  
 Folkhälsomyndigheten 
  
 Folkhälsomyndigheten ansvarar enligt 1 kap. 7 § smittskyddslagen (2004:168) för samordning av smittskyddet på nationell nivå och ska ta de initiativ som krävs för att upprätthålla ett effektivt smittskydd. Folkhälsomyndigheten ska följa och vidareutveckla smittskyddet samt följa och analysera det epidemiologiska läget nationellt och in- ternationellt. 
  
 Enligt 8 § förordningen (2013:1020) med instruktion för Folk- hälsomyndigheten ska myndigheten övervaka planläggningen av smittskyddets beredskap och inom sitt ansvarsområde ta initiativ till åtgärder som skyddar befolkningen mot smittsamma sjukdomar och andra allvarliga hälsohot i kris och under höjd beredskap. Vidare ska myndigheten samordna beredskapen mot allvarliga hälsohot enligt lagen (2006:1570) om skydd mot internationella hot mot människors hälsa. Enligt 9 § i instruktionen ska myndigheten på regeringens uppdrag samordna förberedelserna för försörjningen med läkemedel inför allvarliga utbrott av smittsamma sjukdomar. Som en del i be- redskapen lagerhåller Folkhälsomyndigheten på regeringens upp- 
  
 1071 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 drag bl.a. vissa antivirala läkemedel och antibiotika samt har tecknat avtal för att säkerställa möjligheten att vid behov köpa in influensa- vaccin vid en influensapandemi. 
  
 Enligt 12 § ska myndigheten bl.a. tillhandahålla ett säkerhetslabo- ratorium som uppfyller kriterierna för högsta skyddsnivå enligt Arbets- miljöverkets föreskrifter om mikrobiologiska arbetsmiljörisker och upprätthålla diagnostisk beredskap. 
  
 Övriga myndigheter inom hälso- och sjukvårdsområdet med uppgifter som kan ha betydelse för hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 Inspektionen för vård och omsorg ansvarar för tillsyn inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet i enlighet med bl.a. hälso- och sjukvårdslagen, patientsäkerhetslagen och smittskydds- lagen. Även bl.a. Läkemedelsverket, Tandvårds- och läkemedelsför- månsverket och  
 E-hälsomyndigheten 
  har enligt sina instruktioner uppgifter som skulle kunna vara av betydelse vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. 
  
 Statliga bolag inom hälso- och sjukvårdsområdet 
  
 Apoteket AB är numera det enda statliga bolag som bedriver verk- samhet på apoteksmarknaden. Apoteket AB bedriver verksamhet på  
 öppen-, 
  sluten- och dosmarknaderna enligt samma villkor som övriga apoteksaktörer. I bolagets ägaranvisning ges bolaget dock ett särskilt ansvar för driften av apoteksombud. Varken bolaget eller andra apo- teksaktörer har något utpekat ansvar för läkemedelsberedskap. 
  
 Apotek Produktion och Laboratorier AB (APL) ägs av staten och har ett särskilt samhällsuppdrag att tillhandahålla extemporeläkemedel (individanpassade läkemedel) och lagerberedningar till öppenvårds- apotek och hälso- och sjukvård. 
  
 SOS Alarm Sverige AB ägs till hälften av staten och till hälften av Sveriges Kommuner och Landsting. Bolagets huvudsakliga uppgift är att ansvara för upprätthållandet av nödnumret 112. 
  
 1072 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap 
  
 I enlighet med 1 § förordningen (2008:1002) med instruktion för Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) har myndig- heten ansvar för frågor om skydd mot olyckor, krisberedskap och civilt försvar, i den utsträckning inte någon annan myndighet har ansvaret. MSB ska enligt 2 § i samverkan med myndigheter, kom- muner, landsting, organisationer och företag identifiera och analy- sera sådana sårbarheter, hot och risker i samhället som kan anses vara särskilt allvarliga. Myndigheten ska vidare tillsammans med de an- svariga myndigheterna genomföra en övergripande planering av åt- gärder som bör vidtas. Myndigheten ska värdera, sammanställa och rapportera resultatet av arbetet till regeringen. MSB ska även enligt 7 § ha förmågan att bistå med stödresurser i samband med allvarliga olyckor och kriser samt stödja samordningen av berörda myndig- heters åtgärder vid en kris. 
  
 Vidare ansvarar MSB enligt 14 a § för att upprätthålla beredskap för att besluta om och genomföra luftburna sjuktransporter med Svenska nationella ambulansflyget (SNAM). 
  
 MSB disponerar även anslaget 2:4 Krisberedskap. Från anslaget utbetalas årligen bidrag om sammanlagt 60 miljoner kronor utifrån lagen (2006:544) och förordningen (2006:637) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och vid höjd beredskap, för landstingens arbete med att stärka arbe- tet med krisberedskap och civilt försvar. 
  
 Försvarsmakten 
  
 I 1 § förordningen (2007:1266) med instruktion för Försvarsmakten framgår att Försvarsmakten ska upprätthålla och utveckla ett mili- tärt försvar som ytterst kan möta ett väpnat angrepp. Grunden för Försvarsmaktens verksamhet ska vara förmågan till väpnad strid. Inom Försvarsmakten finns ett sjukvårdssystem som är byggt för att stödja internationella insatser. Till skillnad från kalla krigets omfattande krigsorganisation har Försvarsmaktens sjukvårdssystem betydande be- gränsningar. 
  
 1073 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 Länsstyrelserna 
  
 Länsstyrelserna är geografiskt områdesansvariga myndigheter, vilket regleras i förordningen (2017:868) med länsstyrelseinstruktion, för- ordningen (2017:870) om länsstyrelsernas krisberedskap och upp- gifter vid höjd beredskap samt i förordningen (2015:1052) om kris- beredskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. Länsstyrelserna ska avseende krisberedskap vara samman- hållande inom sitt geografiska område och före, under och efter en kris verka för samordning och gemensam inriktning av de åtgärder som behöver vidtas. 
  
 Pågående processer 
  
 Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om bl.a. sjukvårdens arbete med civilt försvar 
  
 Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting fattade den 21 december 2017 beslut om en överenskommelse om insatser för ökad tillgänglighet i barnhälsovården m.m. (S2017/07519/FS). I öve- renskommelsen finns ett särskilt avsnitt om sjukvårdens arbete med civilt försvar. Av överenskommelsen framgår bl.a. att parterna är överens om att landstingen tillsammans med berörda myndigheter ska delta i planeringen av totalförsvaret och att landstingen under 2018 ska påbörja arbetet med den återupptagna planeringen för civilt försvar inom hälso- och sjukvården. I det ingår bl.a. att delta i den nationella och regionala planeringen av totalförsvaret, kartlägga vilka samarbetsytor som krävs inom landstinget för att nå önskad förmåge- förhöjning i hela traumavårdskedjan, kartlägga vilka delar av den egna hälso- och sjukvårdsverksamheten som mest berörs av den återupp- tagna planeringen för civilt försvar, göra bedömningar av i vad mån verksamheterna kan behöva anpassas för att möta de krav som ställs inom ramen för det civila försvaret och identifiera vilka insatser som bedöms vara mest prioriterade. Under 2018 har regeringen avsatt 30 miljoner kronor för de insatser landstingen genomför till följd av överenskommelsen. 
  
 1074 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 Pågående arbete inom berörda myndigheter 
  
 Regeringen har mot bakgrund av bl.a. den nationella säkerhetsstra- tegin och beslutet om den återupptagna totalförsvarsplaneringen be- slutat om en rad uppdrag till berörda myndigheter. Flera av dessa berör utvecklingen av beredskapen inom hälso- och sjukvården direkt eller indirekt. 
  
 Regeringen har bl.a. gett Socialstyrelsen i uppdrag att följa upp myndighetens föreskrifter om katastrofmedicinsk beredskap (SOSFS 2013:22). Uppföljningen ska bl.a. kunna utgöra ett underlag för planering av tillsynsinsatser med stöd av föreskrifterna. Social- styrelsen har även fått i uppdrag av regeringen att stödja landstingen i deras arbete med katastrofmedicinsk beredskap och planering inför civilt försvar inom hälso- och sjukvården. I uppdraget ingår att göra en förstudie av vilka kunskapsunderlag som landstingen har behov av som stöd för sin planering samt inventera vilka behov av övnings- och utbildningsinsatser som det finns inom landstingen. En plan för övnings- respektive utbildningsinsatser för de kommande fem åren  
 (2019–2024) 
  ska presenteras. Socialstyrelsen driver tillsammans med Skåne läns landsting ett projekt om resursförstärkt läkemedelsför- sörjning vid kris, höjd beredskap och krig. Inom ramen för projektet kartläggs läkemedelsförsörjningen i landet. Projektet beräknas av- slutas i maj 2019. 
  
 Socialstyrelsen och Försvarsmakten inledde 2015 projektet Total- försvarets sjukvårdssystem för att identifiera sårbarheter och nöd- vändiga förändringar för att möta samhällets samlade behov av sjuk- vård vid stora olyckor, katastrofer och krig. I projektets rapport från december 2017 ger myndigheterna förslag på utvecklingsområden. Myndigheterna har tagit fram rapporten på eget initiativ. 
  
 Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) redovisade i december 2017 ett uppdrag om hur den återupptagna planeringen för det civila försvaret bör utvecklas inom kommuner och landsting. Förslagen knyter an till det arbete inom krisberedskapen som redan pågår i kommuner och landsting och utgår från de krav som finns angivna i lagen (2006:544) och förordningen (2006:637) om kom- muners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och vid höjd beredskap. 
  
 1075 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 Försvarsberedningens rapport om totalförsvaret 
  
 Den 20 december 2017 överlämnade Försvarsberedningen i sin rapport Motståndskraft – inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret  
 2021–2025 
  (Ds 2017:66) förslag till planerings- förutsättningar för totalförsvaret. I rapporten bedömer Försvarsbe- redningen att ett väpnat angrepp mot Sverige inte kan uteslutas. I rap- porten lämnas förslag som innebär att totalförsvaret ges en förbättrad förmåga och uthållighet att hantera ett väpnat angrepp och krig på svenskt territorium samt situationer med så kallad gråzonsproble- matik. Förmågan att motstå allvarliga störningar i samhällets funktio- nalitet under tre månader samt krig under del av denna tid ska vara utgångspunkten för planeringen och grunden för totalförsvarets sam- lade förmåga. Förslagen bedöms också stärka den fredstida krisbered- skapen. 
  
 Enligt rapporten är Försvarsmaktens sjukvårdsförmåga begrän- sad och det saknas utvecklade rutiner för samverkan mellan militär verksamhet och civil sjukvård i händelse av ett väpnat angrepp. Kapa- citeten att ställa om den svenska sjukvården i händelse av krig måste förstärkas. Hänsyn bör även tas till möjliga störningar i försörjningen av el, vatten och läkemedel samt inom transportsektorn. Planeringen bör utgå från ett perspektiv där vården bedrivs enligt de särskilda vård- principer som gäller vid kris och krig. Vidare anser Försvarsbered- ningen att det krävs tydliga krav på landsting angående lagerhållning för att säkerställa försörjningen av läkemedel och sjukvårdsmaterial. 
  
 Försvarsberedningen påtalar att det, i syfte att åstadkomma en välavvägd helhet i det samlade totalförsvaret, måste göras en avväg- ning mellan förslagen i rapporten och de förslag som kommer lämnas i beredningens slutrapport senast den 14 maj 2019. I slutrapporten kommer en uppdaterad bedömning göras av den säkerhetspolitiska utvecklingen och sammanhängande konsekvenser för svensk för- svars- och säkerhetspolitik samt utvecklingen av det militära försva- ret under perioden  
 2021–2025. 
  
 1076 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 Behov av en översyn 
  
 Behov av åtgärder vad gäller katastrofmedicin, traumavård och beredskap mot hälsohot 
  
 Händelser de senaste åren har aktualiserat frågan om hälso- och sjuk- vårdens beredskap. Terroristattentatet på Drottninggatan i april 2017, terroristattentaten i andra europeiska länder, bl.a. Norge, Frankrike, Belgien och Storbritannien, samt andra allvarliga händelser i fredstid, t.ex. i Japan 2011, visar att hälso- och sjukvården behöver kunna hantera situationer utanför den planerade verksamheten samt att lands- tingen snabbt måste kunna samverka med varandra för att ta hand om ett stort antal skadade personer. Detta förutsätter en god bered- skapsplanering där ordinarie verksamhet är dimensionerad och struk- turerad för att klara en snabb omställning. 
  
 Socialstyrelsen beskriver i rapporten Traumavård vid allvarliga händelser (november 2015) att det finns brister inom hälso- och sjuk- vårdens beredskap. Myndigheteten föreslår att landstingen vidtar ett antal åtgärder för att stärka traumavården och för att utveckla och förbättra samordningen mellan landstingen. Även för statens del före- slås ett antal nationella insatser som kan förbättra beredskapen för allvarliga händelser. 
  
 I Socialstyrelsens rapport Hälso- och sjukvårdens förmåga att han- tera en allvarlig händelse med många skadade (oktober 2016) redo- görs för resultaten av den övning som genomfördes i april 2016 på regeringens uppdrag. Lärdomar som lyftes från övningen var bl.a. be- hovet att ha gemensamma termer för dokumentation och lägesbilder samt mobilisering och dirigering av resurser. 
  
 Stockholms läns landsting har utvärderat insatserna vid attentatet på Drottninggatan den 7 april 2017. I rapporten påpekas bl.a. att det ur ett ledningsperspektiv finns en grundläggande robusthet inom sjukvården, men att ett antal områden kan förbättras. Det finns t.ex. behov av att skapa en helhetssyn inom hela landstinget för att för- bättra ledningssystemet vid en allvarlig eller extraordinär händelse. Bilden bekräftas av den utvärdering som Myndigheten för samhälls- skydd och beredskap (MSB) redovisade för regeringen den 30 april 2018. MSB menar att samhällets samlade hantering i stort fungerade väl, men pekar på brister i larmkedjan och i aktörernas förmåga att ta fram och dela lägesbilder. 
  
 1077 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 Beredskapen mot hälsohot bedöms generellt vara god. Erfaren- heterna från influensapandemin  
 2009–2010 
  visade på en i huvudsak tydlig ansvarsfördelning och välfungerande samordning och samver- kan. Regeringen ser därmed ingen anledning att se över organisatio- nen för smittskyddets beredskap. Däremot framkom i samband med ebolautbrottet i Västafrika  
 2014–2015 
  att förmågan till högisoler- ingsvård av patienter med allvarliga högsmittsamma infektioner var en begränsad resurs samt att möjligheten till internationell evakuer- ing var begränsad. 
  
 Under influensapandemin  
 2009–2010 
  framkom att behovet av smittskyddsåtgärder och möjligheterna att vidta dem kan vara annor- lunda vid utbrott som får stora samhällskonsekvenser än under mer normala förhållanden. Det kan t.ex. av resursskäl vara svårt för hälso- och sjukvården att tillämpa alla de bestämmelser som finns när det gäller allmänfarliga sjukdomar. Behovet av smittskyddsåtgärder kan också skilja sig från behoven under mer normala förhållanden. Exem- pelvis kan behovet av att söka läkare och få en diagnos vara annorlunda vid en omfattande smittspridning. Det kan också vara olämpligt att personer som misstänker att de är smittade tvingas uppsöka hälso- och sjukvård endast på grund av reglerna och på så sätt ökar risken för att smitta såväl andra patienter som hälso- och sjukvårdspersonal. 
  
 Återupptagen totalförsvarsplanering 
  
 I propositionen Försvarspolitisk inriktning – Sveriges försvar 2016– 2020 (prop. 2014/15:109) redovisar regeringen en inriktning för att stärka den svenska försvarsförmågan och öka den operativa för- mågan i krigsförbanden fr.o.m. 2016 t.o.m. 2020. I och med det för- svarspolitiska inriktningsbeslutet återupptogs planeringen för total- försvaret, där hälso- och sjukvården ingår som en del av det civila försvaret. Detta medför att både det militära försvaret och det civila försvaret behöver återuppta sin planering. Enligt propositionen bör planeringsarbetet utgå ifrån att förmågan att hantera kriser i samhället i fredstid också ger en grundläggande förmåga att hantera krigssitua- tioner. Strukturer och processer som används inom krisberedskapen bör så långt möjligt användas i planeringen av det civila försvaret. 
  
 Ett väpnat angrepp mot Sverige och ett krig på svenskt territo- rium skulle resultera i förluster av människoliv samt masskadeutfall. 
  
 1078 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 En sådan situation skulle innebära en mycket stor belastning på sjuk- vården. Om det uppstår störningar i viktiga samhällsfunktioner som el- och vattenförsörjning samt transporter skulle det medföra en allvarlig inverkan på vårdens kvalitet och påverka möjligheterna att genomföra sjuktransporter. Förmågan att bedriva sjukvård och till- gången till sjukvårdsresurser är identifierat som ett strategiskt om- råde för det civila och militära försvaret. Försvarsmaktens strate- giska inriktning utgår ifrån att en gemensam planering för militär och civil samordning av medicinska resurser är nödvändig. Hälso- och sjukvården behöver således planera för att kunna tillhandahålla sjukvård vid höjd beredskap, dels för att Försvarsmakten ska kunna upprätthålla sin operativa förmåga och dels för att möta befolk- ningens behov av vård. 
  
 Återuppbyggnaden av det civila försvaret är en utmaning för sam- hället. Sedan  
 1990-talet 
  har det skett omfattande förändringar. Vissa funktioner som tidigare var statliga utförs i dag av privata företag. Tillgången till samhällsviktiga produkter, som exempelvis livsmedel, drivmedel och läkemedel, styrs ofta numera av  
 just-in-time 
  filosofin, vilket innebär en strävan att producera och leverera varor i precis den mängd och vid den tidpunkt som de behövs. Lagerhållningen är därför mycket begränsad. 
  
 Planeringen av hälso- och sjukvården som en del av totalförsvaret har länge varit nedprioriterad. Detta har medfört att mycket av den kompetens som tidigare fanns har försvunnit. 
  
 Enligt Försvarsberedningens rapport Motståndskraft – Inrikt- ningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret  
 2021–2025 
  (Ds 2017:66), som överlämnades till regeringen i decem- ber 2017, bör det byggas upp en förmåga att motstå allvarliga stör- ningar i samhällets funktionalitet under tre månader, med krig under del av denna tid. Försvarsberedningen betonar att inom denna ram ska ambitionen vara att upprätthålla den nödvändigaste funktiona- liteten i samhället. Det innebär en avsevärt lägre ambition inom de flesta samhällssektorer jämfört med normalläget. Det innebär också stora begränsningar och en stor kraftansträngning i hela samhället och från alla invånare för att klara en sådan situation. För att möta dessa krav om planering av totalförsvaret kommer landstingen att behöva anpassa verksamheten till att endast erbjuda nödvändig vård. Under sådana förhållanden kommer landstingen också att ställas inför högre krav på prioritering än i fredstid. 
  
 1079 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 Kapaciteten inom den svenska sjukvården för att kunna ställa om verksamheten i syfte att ta hand om ett stort antal skadade måste enligt Försvarsberedningen förstärkas avsevärt. Landstingen och övriga berörda sjukvårdshuvudmän måste enligt beredningen börja planera för höjd beredskap och krig i enlighet med vad som föreskrivs i lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH). 
  
 Planeringen för höjd beredskap och krig bör enligt Försvarsbered- ningen utgå från ett perspektiv där vården inte bedrivs enligt freds- tida krav utan utförs enligt de vårdprinciper som gäller i kris och krig. Detta innebär att behandlingsmetoder, ambition och prioriteringar ska kunna anpassas efter antalet patienter, skadenivåer och tillgången till sjukvårdsresurser för att kunna ge tillräcklig vård för att så många som möjligt ska överleva. Detta kommer enligt Försvarsberedningen att innebära avsteg från de prioriteringsprinciper som normalt an- vänds i vården – en omställning som behöver förberedas och övas. 
  
 Beredskapsplaneringen behöver enligt Försvarsberedningen om- fatta planer för den omdisponering som måste göras för att till- godose behovet av vårdplatser för ett större antal skadade. Detta om- disponeringsarbete kommer att kräva prioritering av bl.a. vårdplatser och intensivvårdsresurser. Möjligheten att ställa om vårdinrättningar för omhändertagande av traumapatienter ska också övervägas och planeras. Planeringen ska även omfatta privata vårdgivare. 
  
 Beredskapsplaneringen måste enligt Försvarsberedningen även innefatta rutiner och strukturer för ledning och samordning mellan Försvarsmakten och den civila sjukvården vid höjd beredskap och krig. Ansvars- och ledningsförhållanden mellan landstingen, militär- regionerna och den högre civila regionala ledningsnivå som föreslås av Försvarsberedningen i rapporten behöver inom ramen för detta arbete tydliggöras. 
  
 Pågående förändringar av hälso- och sjukvården 
  
 Hälso- och sjukvården är till sin natur och organisation omfattande och komplex. En mängd olika aktörer är iblandade eller berörs, både inom offentlig och privat sektor. De sammantagna resurserna är omfattande, men kan vara svåra att överblicka, framför allt på natio- nell nivå. Detta förutsätter en god beredskapsplanering där ordinarie 
  
 1080 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 verksamhet är dimensionerad och strukturerad för att klara en snabb omställning. I flera avseenden finns det goda förutsättningar för hälso- och sjukvården att ha en god beredskap för allvarliga händelser. Även i vardagen hanteras t.ex. akuta situationer, svåra prioriteringar och mindre omfördelningar av resurser. 
  
 Regeringen har tagit flera steg för att omstrukturera svensk hälso- och sjukvård. Syftet är bl.a. att möjliggöra ett effektivare resursut- nyttjande, ökad kvalitet och bättre tillgänglighet. Att mer hälso- och sjukvård ges utanför sjukhusen, t.ex. i form av kommunal hemsjuk- vård, är en utveckling som redan pågår. För att kunna möta fram- tidens utmaningar och för att öka förtroendet för hälso- och sjuk- vården krävs ett strategiskt och målmedvetet arbete, där en del handlar om att organisera vården utifrån allmänhetens och patienternas be- hov. I mars 2017 tillsatte exempelvis regeringen utredningen Sam- ordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:01). Utifrån utred- ningens första delbetänkande beslutade regeringen i januari 2018 att överlämna propositionen Styrande principer inom hälso- och sjuk- vården och en förstärkt vårdgaranti (prop. 2017/18:83) till riksdagen. 
  
 Regeringen arbetar även för att högspecialiserad vård ska kon- centreras till färre enheter i landet för att uppnå en mer jämlik och säker hälso- och sjukvård. I november 2017 beslutade regeringen pro- positionen En ny beslutsprocess för den högspecialiserade vården (prop. 2017/18:40). Regeringens förslag innebär att en ny beslutpro- cess införs för nationell högspecialiserad vård, som ersätter dagens samordning av rikssjukvården och den nationella nivåstruktureringen av cancervården. Riksdagen beslutade i enlighet med regeringens pro- position och ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) trädde i kraft den 1 juli 2018. 
  
 Hälso- och sjukvårdens beredskapsförmåga 
  
 Hälso- och sjukvårdens beredskap för allvarliga händelser bygger till stor del på landstingens förmåga att hantera akutsjukvård i vardagen. Det som skiljer en allvarlig händelse från normalt läge är oftast om- fattningen av händelsen. Socialstyrelsen definierar i sina katastrof- medicinska föreskrifter att allvarligt läge är en ”händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt”. Vid allvarliga händelser och vid höjd be- 
  
 1081 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 redskap måste landstingen kunna agera både självständigt och i sam- verkan med varandra och andra aktörer. Det förutsätter att det finns en upparbetad förmåga att samordna insatser, skapa gemensamma lägesbilder och bedriva effektiv ledning. För att upprätthålla dessa förmågor behövs en utbildnings- och övningsverksamhet som leder till att akutsjukvården bedrivs likriktat avseende rutiner, begrepp och dokumentation. 
  
 Utifrån ett totalförsvarsperspektiv har både Försvarsmakten och den civila sjukvårdspersonalen ett stort behov av simuleringsövningar både på regional och nationell nivå. Dessutom krävs samträning och samövning med polisen och räddningstjänsten för att kunna arbeta effektivt i hotfulla miljöer i fredstid, vid gråzonsscenarion samt vid höjd beredskap och krig. En betydande skillnad mellan hur sjukvår- den bedrivs i fredstid respektive höjd beredskap avgörs i det läge man väljer att tillämpa särskilda vårdprinciper i krig. Det är en omställ- ning som får stor betydelse för vilken vård som ska prioriteras. 
  
 Transporter är en av de resurser som riskerar att vara begränsade vid allvarliga händelser i fredstid och än mer vid höjd beredskap. Möjligheterna till såväl primär- som sekundärtransporter av skadade är av stor betydelse för att ge en effektiv vård. 
  
 Sjukvårdens beredskap är också beroende av att det finns en robusthet i den infrastruktur som vården verkar i. Ett sådant exem- pel är  
 it-systemen 
  som hanterar uppgifter om bl.a. journaler, läke- medel och recept, vilka är viktiga ur ett beredskapsperspektiv. Att det finns en grundläggande informationssäkerhet på plats är avgö- rande för att verksamheten ska fungera vid en högre hotnivå. 
  
 Beroenden i förhållande till andra sektorer 
  
 Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap är i hög grad beroende av en robusthet i den grundläggande tekniska infrastrukturen med el, vatten och värme. Därutöver finns behov av transporttjänster för att hälso- och sjukvårdens delar ska kunna fungera tillsammans. Ytterligare bero- enden finns avseende bl.a. livsmedelsförsörjning, tvättservice, ren- hållning och destruktion av farligt avfall samt begravningsväsendet. 
  
 För att kunna fullgöra sina uppgifter vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap behöver hälso- och sjukvården sam- 
  
 1082 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 verka med många olika aktörer i samhället, både inom offentlig och privat verksamhet. Kommunerna respektive länsstyrelserna, som har det geografiska områdesansvaret på lokal respektive regional nivå, har viktiga uppgifter för att skapa förutsättningar för hälso- och sjuk- vården att fungera. 
  
 Landstingens ansvar vid allvarliga händelser i fredstid och under höjd beredskap är uppdelad på flera olika lagar 
  
 Ansvaret för att bedriva hälso- och sjukvård i Sverige vilar enligt 
  
 8kap. hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och annan lagstift- ning inom hälso- och sjukvårdsområdet på landstingen. Utifrån an- svarsprincipen samt skrivningar i HSL om katastrofmedicinsk be- redskap innebär det att landstingen har ett omfattande ansvar för hälso- och sjukvården under kris, höjd beredskap och krig. I HSL finns bestämmelser om att landstingen ska planera sin hälso- och sjukvård så att katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Några bestämmelser som närmare anger vilket ansvar huvudmännen har för förberedelser för och verksamhet under höjd beredskap finns inte i HSL. 
  
 I lagen (1992:1403) om totalförsvar och höjd beredskap anges att totalförsvar är verksamhet som behövs för att förbereda Sverige för krig. Enligt 7 § ska kommuner och landsting vid höjd beredskap vidta de särskilda åtgärder i fråga om planering och inriktning av verk- samheten, tjänstgöring och ledighet för personal samt användning av tillgängliga resurser som är nödvändiga för att de under de rådande förhållandena ska kunna fullgöra sina uppgifter inom totalförsvaret. Några bestämmelser om att landstingen ska förbereda sig inför höjd beredskap finns dock inte heller i denna lag. 
  
 Enligt 3 kap. lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap (LEH) har kommuner och landsting ett ansvar för för- beredelser för och verksamhet under höjd beredskap. Enligt 3 kap. 
  
 1§ ska kommuner och landsting vidta de förberedelser som behövs för verksamheten under höjd beredskap (beredskapsförberedelser). I förarbetena i propositionen Samverkan vid kris – för ett säkrare samhälle (prop. 2005/06:133) konstateras att med beredskapsför- beredelser avses alla de åtgärder som normalt sett behövs för att kunna hantera verksamheten under höjd beredskap. Vidare framgår 
  
 1083 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 av 5 kap. 1 § att staten har ett ersättningsansvar för förberedande uppgifter som kommuner och landsting vidtar enligt 3 kap. 
  
 Sammantaget innebär detta att landstingen har ett långtgående ansvar för att förbereda sig för allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Det grundläggande åtagandet att förbereda sig inför höjd beredskap finns i LEH medan det huvudsakliga materiella innehållet av vad landstingen behöver kunna hantera under allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap främst är reglerat i HSL och annan lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet. 
  
 Samordning på nationell nivå 
  
 I nuläget har såväl Socialstyrelsen som Folkhälsomyndigheten olika former av samordningsansvar för frågor som rör hälso- och sjuk- vårdens beredskap vid allvarliga händelser i fredstid och under höjd beredskap. De uppgifter som Socialstyrelsen har är främst reglerade i myndighetens instruktion och är bl.a. inriktade på att samordna och övervaka planläggningen av den civila hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens beredskap och att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Folkhälsomyndighetens ansvar för samordning av smitt- skyddet på nationell nivå är reglerat i smittskyddslagen. Vidare ska myndigheterna, inom sina respektive ansvarsområden, samordna för- beredelserna för försörjningen med läkemedel och sjukvårdsmateriel. 
  
 I förarbetena till smittskyddslagen (prop. 2003/04:30, s. 172) kon- staterar regeringen att Socialstyrelsen, som var den myndighet som vid tidpunkten hade dessa uppgifter, genom att ansvaret regleras i lagen får ett uttryckligt ansvar för att initiera och samordna smitt- skyddsarbetet vid större utbrott som berör hela landet eller flera landsting. I ansvaret för att samordna smittskyddet på nationell nivå ligger att den ansvariga myndigheten ska initiera ett utvecklings- arbete i syfte att öka samarbetet och samordningen mellan olika huvud- män. Detta innebär dock inte att den ansvariga myndigheten får direk- tivrätt över andra myndigheter som ansvarar för smittskyddsåt- gärderna. Några motsvarande förarbetsuttalanden finns inte i fråga om de uppgifter som bl.a. Socialstyrelsen har för att samordna be- redskapsinsatser. Ytterst begränsas dock dessa uppgifter av de mer övergripande bestämmelser som finns i regeringsformen och kom- munallagen (2017:725). 
  
 1084 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 I rapporten Livsmedels- och läkemedelsförsörjning – samhällets säkerhet och viktiga samhällsfunktioner (RiR 2018:6) konstaterar Riksrevisionen (RiR) att ansvariga myndigheters åtgärder behöver utvecklas och förutsättningarna för arbetet förtydligas. En av de rekom- mendationer som RiR lämnar till regeringen är inriktad på att förtyd- liga vad man förväntar sig av de myndigheter som har samordnings- ansvar inom livsmedelsområdet och läkemedelsområdet. 
  
 Det finns således behov av att se över och eventuellt förtydliga ansvarsfördelningen mellan myndigheterna inom hälso- och sjuk- vårdsområdet. 
  
 Förändringar i försörjningskedjan för läkemedel och annan sjukvårdsmateriel 
  
 I regeringens nationella säkerhetsstrategi framgår att samhällets beroende av fungerande flöden för försörjning har ökat och i såväl vardag som i kris är fungerande sjukvård och läkemedelsförsörjning nödvändigt för att trygga människors liv och hälsa. Att säkerställa tillgången till läkemedel och medicintekniska produkter är centralt i en fungerande hälso- och sjukvård. När det gäller läkemedelsförsörj- ningen till slutanvändare i Sverige utgörs den av två kanaler. Läke- medel till den öppna vården säljs på öppenvårdsapotek och läke- medel till slutenvården ansvarar sjukvårdshuvudmännen för. 
  
 Omregleringen av apoteksmarknaden har inneburit att det inte längre finns en utpekad aktör med beredskapsuppgifter på läke- medelsområdet. I propositionen Omreglering av apoteksmarknaden (prop. 2008/09:145) gjorde den dåvarande regeringen bedömningen att apoteksaktörerna inte skulle överta det ansvar för beredskaps- frågor som Apoteket AB fram till dess hade haft. Försvarsmakten och övriga berörda myndigheter bedömdes istället kunna upphandla dessa tjänster. Enligt dåvarande regerings bedömning borde det fin- nas intresse bland aktörerna på apoteksmarknaden att mot affärs- mässig ersättning utföra tjänsterna. 
  
 Samtidigt innebar apoteksomregleringen att landstingen fick större frihet att själva organisera sin läkemedelsförsörjning. Som anförts ovan har ett stort antal landsting valt att upphandla de tjänster som utgör sjukhusens läkemedelsförsörjning. Detta har lett till en utveckling av olika försörjningsmodeller i landstingen utifrån bedömningar av vad som passar respektive landsting 
  
 1085 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 Under de senaste åren har det även skett en rad andra föränd- ringar som påverkar försörjningen av läkemedel vid kris och krig. En sådan faktor är den pågående utvecklingen mot  
 just-intime-leveran- 
  ser. Det har även skett förändringar av utbudet av läkemedel. Det är inte heller ovanligt att det sker snabba förändringar av vilka läke- medel som är de rekommenderade behandlingsalternativen. En annan sådan förändring är systemet för generiskt utbyte av läkemedel på apoteken enligt vilket ett läkemedel tilldelas hela marknaden under en månad. Sammantaget leder dessa förändringar till att det i dag finns fler faktorer att ta ställning till när det gäller för vilka läkemedel som försörjningen behöver säkerställas. 
  
 Marknaden för läkemedelsdistributionen i Sverige domineras allt- jämt av två aktörer. Dessa aktörer har sina lager på ett begränsat antal platser i landet. Leveranserna av läkemedel till apoteken sköts med last- bil och äger i normalfallet rum på vardagar. I samband med att apo- teksmarknaden omreglerades bedömde regeringen i prop. 2008/09:145 att förutsättningarna ändrades och att en konkurrenssituation mellan flera olika distributörer torde uppkomma. Någon större förändring av marknadssituationen har dock inte setts sedan omregleringen. Partihandeln omfattas av en leveransskyldighet som innebär att den som har tillstånd att bedriva partihandel med läkemedel är skyldig att leverera till öppenvårdsapoteken de läkemedel som omfattas av tillståndet. 
  
 Det företag som innehar godkännandet för försäljning av ett läke- medel har ingen författningsreglerad skyldighet att tillhandahålla läke- medlet. Undantaget är de aktörer som ska tillhandahålla en s.k. perio- dens vara inom ramen för systemet för utbyte av läkemedel. 
  
 Det är inte troligt att man vid en kris eller allvarlig händelse kan förlita sig på den leveransskyldighet som finns i nuvarande läkeme- delslagstiftning. Det saknas såväl krav om specifika lagernivåer som incitament för ökad lagerhållning. Regeringen bedömer att robus- theten i läkemedelsförsörjningen behöver vara god. 
  
 Läkare har rätt att förskriva läkemedel på medicinska grunder. Systemet skulle kunna överutnyttjas genom att stora mängder läke- medel förskrivs till t.ex. närstående. Även patienter skulle kunna ut- nyttja möjligheten att träffa flera förskrivare och på så sätt få flera recept. Genom att inskränka möjligheten att förskriva vissa läke- medel skulle hamstring kunna undvikas och bättre prioritering uppnås. 
  
 1086 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 Merparten medicintekniska produkter upphandlas av hälso- och sjukvården. I de flesta landsting finns ingen central funktion för upp- handling av medicintekniska produkter. Upphandling sker i stället i de flesta fall på klinik- eller sjukhusnivå. Detta leder till att det till stor del saknas en överblick över försörjningen av medicintekniska produkter redan under normala förhållanden. En viss kategori medi- cintekniska produkter, s.k. förbrukningsartiklar, distribueras dock även genom öppenvårdsapoteken. 
  
 Förändringar i statens roll 
  
 Det har under en längre period skett en neddragning av planeringen avseende höjd beredskap. Under  
 2000-talet 
  togs beslut som bl.a. med- förde att Försvarsmaktens förmåga att tillhandahålla sjukvård i stort sett upphörde och den civila sjukvården bedömdes i stället ensamt få ansvara för att tillgodose eventuella sjukvårdsbehov vid höjd bered- skap. Försvarsmaktens tidigare sjukvårdsförmåga byggde på en egen uppbyggd verksamhet som stöddes av ett välutvecklat samarbete med den civila sjukvården. För att kunna upprätthålla denna förmåga be- hövdes tillgång till personal som hade adekvat utbildning och var övade att tillhandahålla den sjukvård som är efterfrågad vid höjd beredskap. Försvarsmakten hade egen anställd personal men den stora volymen bestod av krigsplacerad personal från den civila sjukvården. 
  
 På läkemedelsområdet hade tidigare det statliga apoteksmono- polet en central roll i att upprätta en fungerande försörjningsbered- skap. Den svenska apoteksmarknaden omreglerades den 1 juli 2009. Innan dess styrdes Apoteket AB:s verksamhet av ett avtal med staten där det bl.a. framgick att Apoteket AB skulle ha den lager- och leveransberedskap som krävs för att tillgodose allmänhetens och vårdens berättigade krav. Vidare skulle Apoteket AB planera för att kunna anpassa verksamheten inför en förändrad säkerhetspolitisk situation samt åta sig att fullgöra uppgifter inom totalförsvarets läke- medelsförsörjning. Bolaget omfattades även av de uppgifter som be- vakningsansvariga myndigheter enligt förordningen (2015:1052) om krisberedskap och bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap. Vid omregleringen ersattes det tidigare monopolet med ett system där den som får tillstånd av Läkemedelsverket får bedriva detaljhandel med de läkemedel och varor som tidigare om- 
  
 1087 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 fattades av Apoteket AB:s ensamrätt. Samtidigt fråntogs Apoteket AB sitt ansvar för läkemedelsberedskap och ingen av de nuvarande apoteksaktörerna har givits något motsvarande ansvar. 
  
 Ytterligare en uppgift som staten tagit ansvar för rör de beredskaps- lager som från början skapades under det kalla kriget. Avsikten var att kunna behandla ett stort antal krigsskadade civila, från det pri- mära omhändertagandet på förbandsplats till vård på sjukhus. Inne- hållet i lagret var inriktat på kirurgiska ingrepp med stora mängder operationsinstrument, blodpåsar, förbrukningsmateriel och vårdplats- utrustning. Uppbyggnaden av beredskapslagret avslutades  
 1995–1996. 
  Sedan slutet av  
 1990-talet 
  har lagret anpassats till den förändrade hotbilden och successivt avvecklats. År 1999 övertog Socialstyrelsen ansvaret för lagren från Överstyrelsen för civil beredskap. Efter för- svarsbeslutet  
 2005–2006 
  påbörjades en ny avvecklingsfas. Målsättningen var att all materiel som inte kunde användas vid katastrofer i fred skulle avvecklas och lagerytorna minskas. 
  
 År 2010 redovisade Socialstyrelsen en rapport till regeringen om lagrens värde, omfattning och hållbarhet. I rapporten konstateras att det finns goda skäl att Socialstyrelsen fortsätter att ha läkemedel i beredskap för stora utbrott av smittsamma sjukdomar inklusive pan- demi och allvarliga händelser med kemiska, biologiska, radiologiska eller nukleära ämnen  
 (CBRN-ämnen). 
  Socialstyrelsen föreslår att övriga grupper avvecklas. Den 30 juni 2018 redovisade Socialsty- relsen, på regeringens uppdrag, en förnyad bedömning av hur inne- hållet i myndighetens kvarvarande beredskapslager av läkemedel och medicinteknik bör hanteras framgent. I rapporten bedömer Social- styrelsen att merparten av nuvarande beredskapslagrad materiel är användbar i fredstida beredskap och i det återupptagna arbetet med totalförsvar. Beredskapslagrets framtida innehåll, omfattning och standard bör enligt rapporten bedömas utifrån de gränssättande fak- torer och den dimensionering som kartläggs för akutsjukvården inom ramarna för totalförsvarsplaneringen. 
  
 Sedan år 2005 har det tagits vissa initiativ när det gäller att säker- ställa försörjningen av läkemedel i första hand inriktade på utbrott av smittsamma sjukdomar. Folkhälsomyndigheten (tidigare Social- styrelsen) har bl.a. haft att köpa in och lagerhålla antivirala läkemedel som en beredskap inför kommande influensapandemier. Under senare år har beredskapslagret även kompletterats med läkemedel mot olyckor 
  
 1088 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 med kemiska ämnen och terroristhandlingar samt strålskyddsinstru- ment och skyddsutrustning. 
  
 Vidare har regeringen gett Folkhälsomyndigheten i uppdrag att genom avtal med vaccintillverkare säkerställa tillgång till vaccin för hela befolkningen vid en influensapandemi. Kostnaden för att upp- rätthålla beredskapen för leverans av vaccin har legat på staten. Kost- naden för inköp av vaccin har legat på landstingen. Regeringen har uttalat att staten bör ta ett ansvar även för inköpen av vaccinerna. Landstingen kommer även fortsatt att vara ansvariga för utförandet av vaccinationerna. Förändringarna av åtagandena för staten och huvudmännen för hälso- och sjukvården har reglerats i enlighet med den kommunala finansieringsprincipen. I nuläget har inte denna för- ändring av statens och landstingens ansvar reglerats rättsligt. 
  
 Beredskapsbemyndiganden på hälso- och sjukvårdsområdet 
  
 I 6 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) finns bemyndigande som ger regeringen möjlighet att meddela föreskrifter om hälso- och sjukvården i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför Sveriges gränser eller av att Sverige har varit i krig eller krigsfara. Regeringen får med stöd av bemyndigandet meddela bestämmelser för krigs- situationer som tar över den lagstiftning rörande sjukvården som gäller under fredstid. Liksom i fråga om annan beredskapslagstiftning kan sådana författningar utfärdas redan i fredstid (se prop. 1981/82:97 s. 137). 
  
 Enligt 6 kap. 2 § 3 HSL får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela föreskrifter om hälso- och sjuk- vården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser (se prop. 2001/02:158, s  
 74–76). 
  Denna möjlighet har dock aldrig utnyttjats. Av 18 kap. 11 § läkemedels- lagen framgår att regeringen får meddela föreskrifter om läkemedels- kontrollen i krig, vid krigsfara eller under sådana extraordinära för- hållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som Sverige befunnit sig i. Någon bestämmelse som uttryckligen ger regeringen rätt att meddela liknande föreskrifter om läkemedelskontrollen för fredstida krissituationer finns inte i läkemedelslagen, men enligt 18 kap. 12 § samma lag får regeringen eller den myndighet som regeringen 
  
 1089 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 bestämmer meddela ytterligare föreskrifter i frågor som rör lagen och som behövs för att skydda människors eller djurs hälsa eller miljön. Regeringen har, som framgår av 9 kap. 11 § läkemedelsför- ordningen (2015:458), bemyndigat Läkemedelsverket att meddela sådana ytterligare föreskrifter. 
  
 Enligt 9 kap. 5 § smittskyddslagen får regeringen meddela sär- skilda föreskrifter om smittskyddet om landet kommer i krig eller krigsfara eller om det råder sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av krig eller av krigsfara som landet har befunnit sig i. Enligt 9 kap. 6 § smittskyddslagen får regeringen även meddela sär- skilda föreskrifter om smittskyddet, om det vid en fredstida kris som har betydande inverkan på möjligheterna att upprätthålla ett effek- tivt smittskydd finns behov av samordnade nationella åtgärder eller ur ett nationellt perspektiv av andra särskilda insatser inom smitt- skyddet (se prop. 2003/04:30, s. 247). 
  
 För närvarande finns det alltså bemyndiganden att meddela före- skrifter om hälso- och sjukvården om landet kommer i krig eller krigs- fara i tre lagar inom hälso- och sjukvårdsområdet, varav två har be- myndiganden som särskilt avser allvarliga händelser i fredstid. Det saknas i dag möjlighet att meddela särskilda förskrifter med stöd av uttryckliga beredskapsbemyndiganden i övrig lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet. De aktuella lagarna innehåller emellertid andra bemyndiganden. Bestämmelser som meddelas med stöd av sådana bemyndiganden kommer i normalfallet även att gälla under krig, krigsfara eller allvarliga händelser i fredstid. 
  
 Inget av de redovisade beredskapsbemyndigandena har legat till grund för några föreskrifter. Det råder viss osäkerhet kring vad som krävs för att rekvisiten i bemyndigandena för allvarliga händelser i fredstid ska anses vara uppfyllda. Det utvecklas exempelvis inte när- mare i förarbetena hur man ska avgöra om det finns ett ”nationellt perspektiv” på det sätt som krävs enligt dessa bemyndiganden. För- arbetsuttalandena till bemyndigandet i 6 kap. 2 § 3 HSL är kort- fattande och ger inte mycket ledning kring hur bemyndigandet är avsett att tillämpas. Som utgångspunkt gäller att beredskapsföre- skrifter kan meddelas i förväg. Utifrån det aktuella bemyndigandets ordalydelse kan man dock få intrycket att behovet av katastrofmedi- cinska insatser måste ha uppstått innan föreskrifterna får meddelas. Det är inte heller klart i alla delar hur beredskapsbemyndigandena 
  
 1090 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 förhåller sig till övriga bemyndiganden på hälso- och sjukvårdsom- rådet. 
  
 I nuläget råder det också osäkerhet kring hur de bemyndiganden som finns i bl.a. 6 kap. HSL skulle kunna tillämpas i praktiken och vilka effekter som de skulle kunna ge upphov till. En faktor som spelar in är tidsaspekten. Detta kan vara en begränsade faktor då många händelser kräver omedelbara insatser. I sådana situationer kan det, med tanke på den beslutsprocess som finns för ett meddela före- skrifter, vara svårt att hinna meddela föreskrifter som är anpassade för den händelse som inträffat. Slutligen kan det i ifrågasättas om det är lämpligt att en aktör, i detta fall staten, som saknar vana att ope- rativt styra hälso- och sjukvården under normala förhållanden skulle ta på sig denna uppgift vid kris eller krig. 
  
 Det måste säkerställas att hälso- och sjukvården i krigssituationer och i fredstida krissituationer fungerar. Det är därför viktigt att de förutsättningar som finns vad gäller hälso- och sjukvården i krigs- situationer och fredstida krissituationer är tillräckligt tydliga och att bestämmelserna på detta område kan tillämpas i praktiken. I annat fall finns det en risk att det skapas förväntningar på åtgärder som sedan aldrig kan genomföras. Det bör därför noga övervägas om de nu redovisade särskilda bemyndigandena för krigs- och fredstida kris- situationer är tillräckliga för de föreskrifter som krävs för att hantera sådana situationer. Dessa särskilda bemyndigandena måste analyse- ras tillsammans med övriga bemyndiganden som finns i lag och för- ordning och som kan ha relevans i nyss nämnda krissituationer. Nöd- vändiga bemyndiganden ska utformas så att de är tydliga. 
  
 Uppdraget 
  
 Övergripande om uppdraget 
  
 En särskild utredare ska göra en översyn av hälso- och sjukvårdens beredskap inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd be- redskap samt lämna förslag på hur hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera denna typ av händelser långsiktigt bör utvecklas. 
  
 Syftet med uppdraget är att se över behoven av och inriktningen på de åtgärder som bör vidtas inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Vidare är syftet att föreslå en långsiktig och tydlig ordning för dessa insatser, säkerställa att det finns ett 
  
 1091 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 ändamålsenligt regelverk för att kunna vidta dessa åtgärder och vid behov förtydliga statens, landstingens och privata aktörers ansvar. 
  
 Vid genomförandet av uppdraget ska utredaren beakta de erfaren- heter som finns från terroristattentatet på Drottninggatan i april 2017, terroristattentaten i andra europeiska länder, bl.a. Norge, Frankrike, Belgien och Storbritannien, samt andra allvarliga händelser fredstid, t.ex. Japan 2011. 
  
 I uppdraget ingår också att beakta den nationella säkerhetsstra- tegin samt de beslut som riksdag och regering fattat om återupp- tagandet av planeringen av totalförsvaret. 
  
 Vid genomförandet av uppdraget ska utredaren beakta tidigare utredningar och kartläggningsarbeten som kan vara av betydelse för uppdraget. 
  
 Beredskap och förmåga inom hälso- och sjukvården i fredstid behöver stärkas 
  
 Utredaren ska analysera behoven av insatser för att säkerställa hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga att hantera allvarliga händel- ser i fredstid respektive vid höjd beredskap. Vidare ska utredaren analysera om det finns behov av utvecklade insatser för att vid all- varliga händelser i fredstid respektive höjd beredskap bedriva kata- strofmedicin och traumahantering. Analysen ska också avse i vad mån det finns behov av särskilda förmågor för att hantera specifika händelser inför allvarliga händelser i fredstid respektive höjd bered- skap och i vad mån den behöver utvecklas. Utredaren ska även analy- sera förmågan att leda verksamheten vid kris och krig, förmågan att lämna lägesbilder, förmågan att samverka med varandra samt för- mågan att vid behov omfördela patienter mellan landsting. Vidare ska analysen innefatta frågor som rör planering samt vilka övningar och utbildningar som landstingen behöver genomföra. 
  
 I uppdraget ingår även att analysera i vad mån den pågående struk- turreformen av hälso- och sjukvården får konsekvenser för hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera allvarliga kriser i fredstid och vid höjd beredskap och vid behov lämna förslag på hur detta bör hanteras. I relevanta delar bör även de behov som finns inom den kommunala hälso- och sjukvården beaktas. Mot denna bakgrund ska utredaren lämna förslag på såväl övergripande inriktning som kon- kreta insatser och åtgärder för hur hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 1092 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 och förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid ska kunna ut- vecklas. 
  
 Beredskap mot smittsamma sjukdomar och andra hälsohot 
  
 Utredaren ska analysera behoven av insatser för att ha en god bered- skap mot smittsamma sjukdomar, inkl. zoonoser, och andra hälso- hot. Analysen ska utgå från de utvärderingar som har gjorts av bl.a. hanteringen av ebolautbrottet i Västafrika  
 2014–2015 
  och influensa- pandemin  
 2009–2010. 
  Analysen bör bl.a. belysa behoven av högiso- leringsvård och förmåga att transportera högsmittsamma patienter. Vidare bör utredaren beakta de erfarenheter och det utvecklings- arbete som genomförts internationellt de senaste åren, främst inom WHO, i syfte att stärka förmågan att hantera utbrott av smittsamma sjukdomar. 
  
 Mot denna bakgrund ska utredaren lämna förslag på såväl över- gripande inriktning som eventuella konkreta insatser och åtgärder för en god beredskap och förmåga att hantera smittsamma sjukdomar och andra hälsohot. 
  
 Hälso- och sjukvården som en del av totalförsvaret behöver utvecklas 
  
 Utredaren ska analysera hur hälso- och sjukvårdens planering inför och förmåga under höjd beredskap ska utvecklas. I uppdraget ingår insatser och åtgärder som behövs för att skydda civilbefolkningen, säkerställa viktiga samhällsfunktioner och de behov av hälso- och sjukvårdsinsatser som Försvarsmakten har. 
  
 Utredaren ska i sitt arbete beakta de förslag avseende hälso- och sjukvården som Försvarsberedningen lämnat i rapporten Motstånds- kraft – inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret  
 2021–2025. 
  Utredaren ska analysera, vidareutveckla och vid behov pröva ändamålsenligheten i de förslag och bedömningar som lämnas i rapporten. Särskild vikt ska läggas vid genomförbarheten och kostnadsuppskattningarna av de förslag som beredningen lämnat samt ansvaret för genomförandet av de olika delarna i förslagen. Utreda- ren ska även analysera övriga förslag som lämnas i rapporten och på vilket sätt som de kan påverka förutsättningarna för att utveckla be- 
  
 1093 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 redskapen inom hälso- och sjukvården, t.ex. i fråga om kritiska bero- enden samt samordnings- och samverkansfrågor. 
  
 Vidare ska utredaren analysera behoven av rutiner och strukturer för ledning och samordning mellan Försvarsmakten och den civila sjukvården vid höjd beredskap och krig. Utredaren ska därvidlag beakta de förslag som Försvarsberedningen lämnat vad gäller regio- nal organisation för det civila försvaret samt utvecklingen av de stat- liga myndigheters arbete och det fortsatta utredningsarbetet av bl.a. den planerade utredningen om ansvar, ledning och samordning inom civilt försvar i dessa frågor. 
  
 Mot denna bakgrund ska utredaren lämna förslag på såväl över- gripande inriktning som konkreta insatser och åtgärder för hur hälso- och sjukvårdens förmåga under höjd beredskap ska kunna utvecklas. 
  
 Försörjningen av läkemedel och annan sjukvårdsmateriel 
  
 Utredaren ska se över nuvarande ordning för att säkerställa att det finns tillgång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel vid allvarliga händelser i fredstid respektive under höjd beredskap. I uppdraget ingår att analysera de förändringar som skedde i samband med omregleringen av apoteksmarknaden och de förändringar som apoteksmarknaden genomgått sedan dess. Utredaren ska även analy- sera de förändringar som i övrigt skett vad gäller landstingens för- sörjning av läkemedel i slutenvården och vad gäller medicintekniska produkter. 
  
 Mot denna bakgrund ska utredaren se över behoven av insatser för att säkerställa tillgången till läkemedel och annan hälso- och sjuk- vårdsmateriel som är nödvändig inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Utgångspunkten ska vara att behoven så långt det är möjligt bör tillgodoses i den ordinarie försörjnings- kedjan. I uppdraget ingår att se över behoven av insatser för att inom såväl sluten- som öppenvården samt på grossistnivå och hos läke- medelsföretagen öka motståndskraften mot störningar i försörjningen av läkemedel och medicinteknik och dessutom få en försörjnings- kedja som kan ta höjd för ökade och specifika behov vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. 
  
 Vidare ska utredaren analysera behoven av och ändamålsenlig- heten hos den beredskapslagring som i dag sker i Socialstyrelsens, 
  
 1094 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 Folkhälsomyndighetens respektive i landstingens regi. I detta ingår att identifiera och pröva ändamålsenligheten hos alternativa model- ler för att säkra tillgången till läkemedel och annan hälso- och sjuk- vårdsmateriel. 
  
 I uppdraget ingår att analysera vilka principer som bör gälla vid beslut om inriktning och dimensionering av insatserna för att säker- ställa tillgång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel. Utredaren ska särskilt beakta de principer som i stort styr priori- teringar inom hälso- och sjukvården, den s.k. etiska plattformen. Vidare ska utredaren lämna förslag på en ordning som möjliggör för sam- hället att ta ställning till vilka läkemedel som bör tillhandahållas och hur tillhandahållandet bör ske. 
  
 I uppdraget ingår att pröva om befintliga författningar som regle- rar tillgång till och användning av läkemedel och hälso- och sjuk- vårdsmateriel vid allvarliga händelser i fredstid och under höjd be- redskap är ändamålsenliga och vid behov lämna förslag till ändringar. I detta ingår också att pröva om det finns skäl att förtydliga statens, landstingens och privata aktörers ansvar att säkra tillgången till nöd- vändiga läkemedel eller annan hälso- och sjukvårdsmateriel vid all- varliga hälsohot i fredstid och höjd beredskap. 
  
 Utredaren ska analysera om det finns behov av att enligt författ- ning kunna begränsa förskrivningsrätten eller kunna vidta andra åt- gärder som syftar till att de läkemedel som det finns brist på kan användas på ett optimalt sätt vid allvarliga händelser i fredstid respek- tive under höjd beredskap. 
  
 I uppdraget ingår att lämna förslag på lagreglering av statens an- svar vad gäller försörjningen och finansieringen av vacciner vid in- fluensapandemier. 
  
 Uppdraget omfattar inte läkemedel för djur. 
  
 Behov av att förtydliga huvudmännens ansvar för hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 Med utgångspunkt i ansvarsprincipen ska utredaren se över om lands- tingens ansvar för att vidta insatser och åtgärder inför, under och efter allvarliga händelser i fredstid respektive höjd beredskap bör för- ändras eller förtydligas. Vid behov ska utredaren även lämna förslag rörande förtydliganden eller förändringar av kommunernas ansvar för kommunal hälso- och sjukvård i dessa situationer. Utredaren ska 
  
 1095 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 särskilt beakta den uppdelning som i dag finns mellan lagstiftning inom hälso- och sjukvård och den lagstiftning som styr kommuners och landstings ansvar vid extraordinära händer i fredstid och inför och under höjd beredskap. Särskilt vikt bör läggas vid landstingens ansvar att vidta förberedande insatser och åtgärder avseende allvarlig händelse i fredstid respektive höjd beredskap. 
  
 Behov av utökade möjligheter till samordning och samarbete mellan landstingen samt i förhållande till andra aktörer 
  
 Utredaren ska analysera det samarbete som landstingen i dag har med varandra vad gäller allvarliga händelser i fredstid och höjd be- redskap och göra en bedömning av om detta samarbete är tillräckligt. Vid behov ska utredaren lämna förslag till hur detta samarbete bör utvecklas samt om nuvarande rättsliga förutsättningar för huvud- männen att samarbeta i denna typ av frågor är tillräckliga. Vid behov ska utredaren lämna förslag på en tydligare ordning för samarbete mellan landstingen inför, under och efter en händelse. 
  
 Utredaren ska även analysera det samarbete som landstingen i dag har med andra aktörer i beredskapssystemet. Utredaren ska bl.a. ana- lysera om och i så fall hur samarbetet mellan landstingen och läns- styrelserna utifrån deras respektive ansvar för beredskapsfrågor bör utvecklas samt hur samarbetet mellan landsting och kommuner bör utvecklas, bl.a. i fråga om den kommunala hälso- och sjukvården. Utredaren ska även analysera hur samarbetet mellan landstingen och centrala myndigheter som Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten Läkemedelsverket, Myndigheten för samhällsskydd och beredskap samt Försvarsmakten bör utvecklas. 
  
 Utredaren ska särskilt beakta de förslag som Försvarsberedningen lämnat i fråga om regionalt samarbete samt i fråga om utvecklingen av vilket ansvar som statliga myndigheter bör har för beredskaps- frågor. 
  
 1096 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 Behov av att se över statens ansvar för hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 Utredaren ska, med utgångspunkt i ansvarsprincipen, se över statens ansvar för beredskapen inom hälso- och sjukvården och vid behov lämna förslag till förändringar eller förtydliganden av det statliga ansvaret. I detta ligger bl.a. att se över de statliga myndigheternas uppdrag inom området och vid behov lämna förslag till förändringar eller förtydliganden. Vidare ska utredaren se över behoven av att tydliggöra vilket stöd från staten som landstingen kan förvänta sig i arbetet med att förbättra beredskapen inom hälso- och sjukvården och vid behov lämna sådana förslag. 
  
 Privata aktörers ansvar för hälso- och sjukvårdens beredskap behöver ses över 
  
 Utredaren ska se över ansvaret för de delar av hälso- och sjukvården där privata aktörer har ett direkt ansvar, främst vad gäller för försörj- ningen av läkemedel i öppenvården och delar av den övriga läkemedels- kedjan. Vid behov ska utredaren lämna förslag till förtydliganden eller förändring av ansvaret i läkemedelskedjan för läkemedelstillverkare, partihandlare samt öppenvårdsapotek och andra privata aktörer i apoteksledet. 
  
 Utredaren ska kartlägga i vilken utsträckning hälso- och sjuk- vården i övrigt är beroende av privata aktörer för att kunna hantera allvarliga händelser i fredstid respektive höjd beredskap. Kartlägg- ningen ska bl.a. belysa om det finns områden, t.ex. transporter, för- sörjningen av läkemedel till sjukhus, försörjningen av medicintek- nisk utrustning och försörjning av andra varor, där beroendet är särskilt stort. Kartläggningen bör även avse sjukhus och andra hälso- och sjukvårdsinrättningar som drivs av privata aktörer. 
  
 Utredaren ska kartlägga vilka krav landstingen i nuläget ställer på privata aktörer vid allvarliga händelser i fredstid och vid höjd be- redskap samt om och i så fall hur dagens situation påverkar hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera sådana händelser. Vid behov ska utredaren se över vilka krav som bör ställas på privata aktörer i denna typ av situationer och vilka förutsättningar som gäller för lands- tingen om de vill ställa sådana krav. Vid behov ska utredaren lämna förslag till förändringar. 
  
 1097 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 En ändamålsenlig reglering för allvarliga händelser i fredstid respektive höjd beredskap 
  
 Utredaren ska analysera om befintliga författningar av betydelse för beredskap inom hälso- och sjukvården i fredstid och under höjd beredskap är ändamålsenliga. Vid behov ska utredaren lämna förslag till ändringar i syfte att säkerställa att det finns ett ändamålsenligt regelverk för att kunna vidta nödvändiga åtgärder. 
  
 I uppdraget ingår att se över behoven av en mer flexibel lagstift- ning vid allvarliga hälsohot med konsekvenser för samhället. Utre- daren ska bl.a. pröva om enbart vissa av smittskyddslagens bestäm- melser bör vara tillämpliga vid en viss allmänfarlig sjukdom i vissa situationer. 
  
 I uppdraget ingår att se över behovet av beredskapsbemyndigan- den. I detta ingår särskilt att analysera vilka praktiska, tidsliga och andra förutsättningar som bör vara uppfyllda för att bemyndigan- dena ska kunna tillämpas. Utredaren ska analysera konsekvenserna om staten tar över eller styr prioriteringar i frågor som normalt sett ligger inom huvudmännens ansvarsområde. Vidare ska utredaren överväga alternativa åtgärder för att hantera de behov som bemyn- digandena är tänkta att tillgodose. 
  
 Utredaren ska, mot denna bakgrund, pröva om de beredskaps- bemyndiganden som för närvarande finns i hälso- och sjukvårdslagen, smittskyddslagen och läkemedelslagen är ändamålsenligt utformade och tillräckliga. Vid behov ska utredaren lämna förslag till föränd- ringar eller förtydliganden av bemyndigandena eller föreslå nya be- myndiganden. Vid analysen av hur bemyndigandena bör utformas ska utredaren beakta att det kan finnas behov av olika regelverk vid allvarliga händelser i fredstid respektive höjd beredskap. Förhållan- det till övriga bemyndiganden på hälso- och sjukvårdsområdet ska belysas. Utredaren ska, så långt det är möjligt, utgå från den ansvars- princip som ligger till grund för krisberedskapen. Vidare ska utreda- ren pröva om det finns behov av beredskapsbemyndiganden i någon annan lag inom hälso- och sjukvårdsområdet och vid behov lämna sådana förslag. 
  
 Utredaren ska föreslå en beredskapsreglering med stöd av respek- tive bemyndigande. Utredaren ska i detta arbete skilja på bestäm- melser som kan behövas vid allvarliga händelser i fredstid och sådana som kan behövas under höjd beredskap. 
  
 1098 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 1 
  
 Förslag till färdplan 
  
 Utredaren ska, utifrån kartläggning och analys, utarbeta en nationell färdplan för hur beredskapen inom hälso- och sjukvården ska kunna utvecklas avseende allvarliga händelser i fredstid, inklusive hälsohot och terroristattentat, respektive höjd beredskap. Färdplanen ska innehålla dels förslag på en långsiktig och övergripande inriktning för arbetet, dels förslag på prioriterade insatser och åtgärder på kort sikt. Syftet med färdplanen ska vara att stödja landstingens arbete med att stärka sin förmåga att hantera allvarliga händelser i fredstid och under höjd beredskap och underlätta återupptagandet av planer- ingen för det civila försvaret. 
  
 Kommunala självstyret 
  
 Utredaren ska vid genomförandet av uppdraget särskilt beakta det kommunala självstyret. I detta ligger bl.a. att analysera eventuella för- slag i förhållande till regeringsformen och kommunallagen. Författ- ningsförslag Utredaren ska lämna de förslag till författningsändringar som uppdraget kräver. 
  
 Konsekvensbeskrivningar 
  
 I uppdraget ingår att lämna konsekvensbedömningar av de förslag som ges. I synnerhet ska konsekvenserna för huvudmännen, patien- terna och staten beskrivas. Om förslagen påverkar kostnaderna eller intäkterna för staten, landstingen eller kommunerna ska en beräkning av dessa konsekvenser redovisas. Om förslagen medför kostnadsök- ningar för stat, landsting eller kommuner ska utredaren föreslå hur dessa ska finansieras. Om något av förslagen kommer att påverka det kommunala självstyret ska dess konsekvenser samt de särskilda av- vägningar som föranlett förslaget särskilt redovisas. Utredningen ska, vid sina avvägningar, beakta den administrativa börda och de eko- nomiska konsekvenser som kan uppkomma för privata aktörer. Om förslagen har betydelse för jämställdheten mellan kvinnor och män, eller särskilt berör kvinnor eller män, flickor eller pojkar, ska kon- sekvenserna i det avseendet anges i betänkandet. Förslagens konse- kvenser ska redovisas enligt vad som anges i 14 och 15 §§ kommitté- 
  
 1099 
  
 Bilaga 1 
  
 SOU 2022:6 
  
 förordningen (1998:1474). Om betänkandet innehåller förslag till nya eller ändrade regler ska förslagens kostnadsmässiga och andra konsekvenser anges i enlighet med 15 a § samma förordning. 
  
 Samråd och redovisning av uppdraget 
  
 Arbetet ska präglas av ett utåtriktat och inkluderande arbetssätt. Ut- redaren ska samråda med myndigheter med uppgifter som berör uppdraget och andra berörda aktörer. Utredaren ska samråda med Sveriges Kommuner och Landsting, företrädare för landstingen samt företrädare för patienter och professionen. I relevanta delar ska ut- redaren även samråda med företrädare för den kommunala hälso- och sjukvården och privata aktörer som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvårdsområdet. 
  
 Utredaren ska samråda med Utredningen om näringslivets roll i totalförsvaret (dir. 2018:64), Utredningen om samordnad utveckling för god och nära vård (S 2017:1) och andra pågående utredningar med betydelse för uppdraget. 
  
 Uppdraget ska redovisas senast den 31 december 2020. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 1100 
  
 Bilaga 2 
  
 Kommittédirektiv 2019:83 
  
 Tilläggsdirektiv till 
  
 Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09) 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 14 november 2019 
  
 Utvidgning av och förlängd tid för uppdraget 
  
 Regeringen beslutade den 9 augusti 2018 kommittédirektiv om hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga hän- delser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77). Enligt direktiven ska uppdraget redovisas senast den 31 december 2020. 
  
 Utredaren får nu även i uppdrag att överväga och analysera vilka åtgärder som behövs för att förebygga och hantera situationer med brist på hälso- och sjukvårdsmaterial under förhållanden då inte någon allvarlig händelse i övrigt påverkar försörjningen. Uppdraget omfattar även motsvarande frågor när det gäller läkemedel. Utredaren får vidare i uppdrag att analysera vissa frågor om hanteringen av jodtabletter inom ramen för kärnenergiberedskapen. Utredaren får också förlängd tid för uppdraget till den 30 september 2021 och ska lämna en del- redovisning senast den 1 april 2020. 
  
 Utvidgning av uppdraget 
  
 Under oktober 2019 uppstod problem med hälso- och sjukvårdens materialförsörjning i fem landsting i samband med att en ny leveran- tör, som hade upphandlats av landstingen gemensamt, övertog an- svaret för leveranser av förbrukningsmaterial. Den omfattande mate- 
  
 1101 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2022:6 
  
 rialbristen medförde snabbt konsekvenser för vården och ledde bl.a. till att planerade operationer ställdes in och att flera av de berörda landstingen gick in i stabsläge. Även statliga myndigheter involvera- des i hanteringen av situationen, exempelvis arbetade Socialstyrelsen med att göra lägesbedömningar och anordna samverkanskonferen- ser. Även andra myndigheter såsom Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) berördes. 
  
 Materialbristen och dess följder visar på en generell sårbarhet i hälso- och sjukvårdens materialförsörjning och på att det finns ett behov av att se över vilka åtgärder som bör vidtas i syfte att dels före- bygga att liknande situationer inträffar igen, dels stärka förmågan att hantera situationer som trots allt uppstår. Den grundläggande mate- rialförsörjningen är också grunden till hälso- och sjukvårdens för- måga att hantera allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Exempel på frågor som behöver belysas är betydelsen av kravställ- ning och utformning i övrigt när det gäller landstingens upphand- lingar, planering och genomförande av leverantörsbyten och behovet av lagerhållning hos hälso- och sjukvården. Det kan inte uteslutas att liknande problem kan uppstå i läkemedelsförsörjningen, även om det finns skillnader i regelverk och distributionsvägar jämfört med distri- butionen av hälso- och sjukvårdsmaterial. 
  
 Utredningens uppdrag enligt de ursprungliga direktiven (dir. 2018:77) handlar om hälso- och sjukvårdens beredskap och för- måga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Regeringen bedömer att uppdraget bör utvidgas till att omfatta situa- tioner där det inte finns några yttre störningar i samhället som inver- kar negativt på försörjningen av läkemedel och hälso- och sjukvårds- material. Utredaren ska därför 
  
 –analysera och överväga åtgärder för att stärka försörjningsked- jorna till hälso- och sjukvården under mer vardagliga förhållanden och inte enbart kopplat till allvarliga händelser i fredstid eller höjd beredskap, 
  
 –i fråga om läkemedel lägga tyngdpunkten på åtgärder som kan vidtas av landstingen och de aktörer som svarar för försäljning och distribution av läkemedel till hälso- och sjukvården, och 
  
 –föreslå de åtgärder inklusive eventuella förslag till författnings- ändringar som översynen föranleder. 
  
 1102 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 2 
  
 Det finns därtill behov av att ytterligare utvidga uppdraget till att omfatta vissa frågor kring hantering av jodtabletter inom ramen för kärnenergiberedskapen. En bakgrund till utvidgningen av uppdraget i denna del finns i 
  
 Strålsäkerhetsmyndighetens rapport 2017:27 Översyn av bered- skapszoner. Utredaren ska därför 
  
 –analysera rättsläget kring hantering av jodtabletter inom ramen för kärnenergiberedskapen genom att utreda ansvaret för upp- handling, lagerhållning,  
 kompletterings-och 
  extrautdelning samt rätten att rekommendera intag av jodtabletter, och 
  
 –föreslå hur dessa frågor ska lösas. 
  
 Förlängd tid för uppdraget och delredovisning av vissa frågor om det civila försvaret 
  
 Enligt de ursprungliga direktiven ska uppdraget redovisas senast den 31 december 2020. Utredningstiden förlängs nu. Uppdraget ska i stället redovisas senast den 30 september 2021. Om utredaren anser att det är lämpligt får dock vissa frågor eller delar av uppdraget redovisas vid en tidigare tidpunkt. En delredovisning med följande innehåll ska läm- nas senast den 1 april 2020: 
  
 –Utredaren ska redovisa en analys av de åtgärdsförslag avseende det civila försvaret som Försvarsberedningen, Myndigheten för sam- hällsskydd och beredskap (MSB) och Försvarsmakten har redo- visat när det gäller hälso- och sjukvården. 
  
 –I detta ligger att utredaren ska göra en bedömning av den över- gripande inriktning som hälso- och sjukvården behöver för att möta de utmaningar som finns för det civila försvaret. 
  
 –Utredningen ska bl.a. föreslå en prioritetsordning för de områden där det krävs insatser t.o.m. 2025 samt vilka kostnader och övriga konsekvenser detta ger upphov till. 
  
 1103 
  
 Bilaga 2 
  
 SOU 2022:6 
  
 –I de fall där det är möjligt ska utredaren beräkna och redovisa kost- nadsbedömningar för de föreslagna åtgärderna och bedöma i vilken utsträckning respektive åtgärdsförslag är ekonomiskt skalbart. 
  
 –Om utredaren bedömer att ytterligare underlag behöver tas fram ska det anges. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 1104 
  
 Bilaga 3 
  
 Kommittédirektiv 2020:84 
  
 Tilläggsdirektiv till 
  
 Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09) 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 20 augusti 2020 
  
 Utvidgning av och förlängd tid för uppdraget 
  
 Regeringen beslutade den 9 augusti 2018 kommittédirektiv om hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga hän- delser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77). Enligt direktiven skulle uppdraget redovisas senast den 31 december 2020. 
  
 Utredningen fick den 14 november 2019 tilläggsdirektiv och över- lämnade i april 2020 delbetänkandet Hälso- och sjukvård i det civila försvaret – underlag till försvarspolitisk inriktning (SOU 2020:23) som bl.a. innehåller bedömningar i fråga om hälso- och sjukvårdens försörjningsberedskap. 
  
 Uppdraget utvidgas nu på så sätt att utredningen ska beakta erfaren- heter av utbrottet av sjukdomen  
 covid-19 
  under det fortsatta utred- ningsarbetet. Utredningstiden förlängs. Uppdraget ska i stället redo- visas slutligt senast den 28 februari 2022. Utredningen ska dock lämna en delredovisning senast den 1 april 2021 av de delar som avser för- sörjning av hälso- och sjukvårdsmaterial och läkemedel. 
  
 1105 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2022:6 
  
 Erfarenheter av utbrottet av  
 covid-19 
  som bör beaktas i utredningsarbetet 
  
 Utbrottet av  
 covid-19 
  har fått stora konsekvenser för hälso- och sjukvården och föranlett ett flertal åtgärder från regeringens, myn- digheternas, regionernas och kommunernas sida. Flera uppdrag har beslutats som rör beredskapsområdet och försörjningsfrågor. Här kan särskilt nämnas uppdrag till Socialstyrelsen om att stärka bered- skapsarbetet, om att bistå regionerna genom att på nationell nivå säkra tillgången på skyddsutrustning och annat material respektive medicinteknisk utrustning, om fördelning av sjukvårdsmaterial och om en samordningsfunktion för intensivvårdsplatser. Socialstyrelsen har även fått i uppdrag att ge förslag på hur myndigheten kan stödja regionernas hantering av uppdämda vårdbehov orsakade av utbrottet av  
 covid-19. 
  När det gäller tillgången till läkemedel har Läkemedels- verket bl.a. fått i uppdrag att öka samordningen för att säkra till- gången till sådana läkemedel som bedöms vara av central betydelse vid eventuella störningar till följd av spridningen av det nya corona- viruset. En särskild reglering av möjligheten att hämta ut recept- belagda läkemedel har införts. Folkhälsomyndigheten har tillsammans med fem andra myndigheter fått i uppdrag att samordna genom- förandet av en s.k. JEE, vilket är en utvärdering av svensk beredskap mot gränsöverskridande hälsohot. Utredningen ska under sitt fortsatta arbete beakta erfarenheter och resultat av dessa och andra uppdrag som är av betydelse för de frågor som ingår i utredningens uppdrag. 
  
 I Försvarsberedningens rapport Motståndskraft – inriktningen av totalförsvaret och utformningen av det civila försvaret  
 2021–2025 
  (Ds 2017:66) anges som utgångspunkt för planeringen och grunden för totalförsvarets samlade förmåga en förmåga att motstå allvarliga störningar i samhällets funktionalitet under tre månader samt krig under del av dessa tre månader. Eftersom det är osäkert huruvida leveranser kommer att kunna nå Sverige vid en säkerhetspolitisk kris i Europa som sträcker sig över en längre tid än tre månader framför Försvarsberedningen att det i ett sådant läge kan krävas en omställ- ning för att öka den inhemska produktionen av t.ex. livsmedel. Reger- ingen bedömer att det också behövs ett längre tidsperspektiv än tre månader när det gäller hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera kriser och tillgodose behovet av läkemedel och tjänster, vilket utred- ningen ska beakta i sitt arbete. Det måste också beaktas att för- 
  
 1106 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 3 
  
 brukningen av läkemedel, skyddsutrustning och förbrukningsmate- rial m.m. kan vara betydligt högre under den period som en kris på- går än i normalläget. 
  
 Arbetet med det svenska samhällets krisberedskap utgår från an- svarsprincipen som innebär att den som har ansvar för en verksam- het under normala förhållanden har motsvarande ansvar under kris- och krigssituationer. Ansvarsprincipen innebär också att alla aktörer ska stödja och samverka med varandra. Regioner och kommuner är huvudmän för hälso- och sjukvård i Sverige. Regionernas ansvar för att erbjuda hälso- och sjukvård framgår av 8 kap. hälso- och sjuk- vårdslagen (2017:30), HSL. Regionerna ska till kommunerna avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i bland annat särskilt boende och hemsjuk- vård. Kommunerna ansvarar enligt 12 kap. HSL för hälso- och sjuk- vård åt personer som bor i vissa boendeformer m.m. och får även i vissa andra situationer bedriva hälso- och sjukvård, t.ex. hemsjukvård. I kommunerna ska det finnas medicinskt ansvariga sjuksköterskor. 
  
 Vid hanteringen av utbrottet av  
 covid-19 
  har det framkommit ett stort behov av nationell och regional samordning och även omför- delning av resurser mellan olika aktörer. Flera regeringsuppdrag har därför lämnats till Socialstyrelsen när det gäller samordning, inköp och fördelning av resurser. Dessa frågor behöver ges stor uppmärk- samhet i det fortsatta utredningsarbetet. Även det ökade behovet av skyddsutrustning inom den kommunala omsorgen vid en pandemi behöver beaktas. Det bör beaktas att det uppdrag som Arbetsmiljö- verket nu har för att bidra till att säkerställa tillgången till skyddsut- rustning under utbrottet av  
 covid-19 
  endast ska vara av tillfällig karaktär. En särskild fråga som utredaren ska analysera är vilka möj- ligheter som bör finnas att omfördela läkemedel och sjukvårdsmate- rial från en enskild aktör, oavsett om vårdgivaren har vårdavtal med regionen eller inte. 
  
 En annan viktig fråga är tillgången på personal som har den kom- petens som krävs för de vårdbehov som ska tillgodoses i en krissitua- tion, inklusive vid stora utbrott av smittsamma sjukdomar. Utbrottet av  
 covid-19 
  har medfört ett ökat behov av vårdinsatser och således även av personal. Det gäller i synnerhet personal med intensivvårds- utbildning, men även andra personalkategorier på såväl kommunal som regional nivå. Samtidigt har sjukskrivningarna ökat bland dem som arbetar inom vården och omsorgen. På flera håll har vårdgivare 
  
 1107 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2022:6 
  
 under pågående krissituation utbildat hälso- och sjukvårdspersonal i basal intensivvård. I syfte att skapa en bättre förberedelse inför en framtida krissituation behövs det en analys av hur hälso- och sjuk- vårdens behov av personal med adekvat kompetens kan tillgodoses på ett mer effektivt sätt vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap, t.ex. genom regelbunden utbildning och övning av hälso- och sjukvårdspersonal som till vardags arbetar i en annan verksam- het. Det kan också handla om snabbutbildning av personal för att kunna delta i vård av patienter med smittsamma sjukdomar eller med trauman. 
  
 Utbrottet av  
 covid-19 
  har vidare aktualiserat behovet av att snabbt kunna kalla in hälso- och sjukvårdspersonal som till vardags inte är anställd i kommunen och regionen. Förutsättningarna för kommu- ner och regioner att ta i anspråk sådan hälso- och sjukvårdspersonal bör analyseras. 
  
 Det kan konstateras att  
 covid-19 
  hittills har drabbat ett stort antal äldre i särskilda boendeformer. Det är viktigt att det finns en bered- skapsplanering som även omfattar den kommunala hälso- och sjuk- vården och omsorgen. Vid genomförandet av uppdraget behöver också samspelet mellan kommunal hälso- och sjukvård och omsorg och regional hälso- och sjukvård, såsom primärvården, regional ASIH- verksamhet (avancerad sjukvård i hemmet), akutsjukvården, sluten- vården och smittskyddet beaktas. 
  
 Hanteringen av utbrottet av  
 covid-19 
  har fört med sig en mycket ansträngd situation globalt när det gäller tillgången på skyddsmaterial, medicinsk teknik, läkemedel, komponenter och förbrukningsmate- rial. I Sverige ansvarar regioner och kommuner för att säkerställa tillgången till den utrustning som behövs för att bedriva hälso- och sjukvården och den kommunala omsorgen. Det kan dock konsta- teras att Sverige är ett av många länder som saknar omfattande lager, och såväl offentlig som privat sektor har i hög grad förlitat sig på de globala värdekedjorna för produktion och distribution av läkemedel och hälso- och sjukvårdsmaterial. Den uppkomna situationen, med en nationell utbudsbrist som är en konsekvens av globala värdeked- jor som försvårar omställning till inhemsk produktion samt en massiv global efterfrågeökning, har förstärkts av olika typer av handels- hinder såsom olika länders införande av exportrestriktioner, ned- stängning av produktionskapacitet och störningar i de globala frakt- 
  
 1108 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 3 
  
 systemen. Även detta är erfarenheter som behöver beaktas i utred- ningens fortsatta arbete. 
  
 Utredaren ska, utöver vad som framgår av tidigare direktiv, 
  
 –beakta erfarenheter och resultat av uppdrag och andra regerings- beslut som är av betydelse för de frågor som ingår i utredningens uppdrag, 
  
 –beakta ett längre tidsperspektiv än tre månader när det gäller hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera kriser och tillgodose beho- vet av läkemedel och tjänster och också beakta att förbrukningen av läkemedel och hälso- och sjukvårdsmaterial kan vara betydligt högre än normalt under den period som en kris pågår, 
  
 –lägga stor vikt vid frågor om nationell och regional samordning och omfördelning av resurser mellan olika aktörer, 
  
 –analysera och vid behov lämna förslag om vilka möjligheter som bör finnas att omfördela läkemedel och sjukvårdsmaterial från en enskild aktör, oavsett om vårdgivaren har vårdavtal med regionen eller inte, 
  
 –analysera och lägga fram förslag på hur hälso- och sjukvårdens behov av personal med adekvat kompetens kan tillgodoses på ett mer effektivt sätt vid allvarliga händelser i fredstid och höjd bered- skap, 
  
 –analysera förutsättningarna för kommuner och regioner att ta i anspråk hälso- och sjukvårdspersonal som till vardags inte är an- ställd i kommunen eller regionen och vid behov lämna förslag om detta, 
  
 –vid genomförandet av uppdraget beakta samspelet mellan kom- munal hälso- och sjukvård och omsorg och regional hälso- och sjukvård, såsom primärvården, regional  
 ASIH-verksamhet, 
  akut- sjukvården, slutenvården och smittskyddet, och 
  
 –beakta hur utbrottet av  
 covid-19 
  påverkat de globala värdeked- jorna och hur detta i sin tur påverkat tillgången till läkemedel och hälso- och sjukvårdsmaterial i Sverige. 
  
 1109 
  
 Bilaga 3 
  
 SOU 2022:6 
  
 Redovisning av deluppdraget om tillgång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel 
  
 Under rubriken Försörjningen av läkemedel och annan sjukvårds- materiel i dir. 2018:77 anges att utredaren ska se över nuvarande ord- ning för att säkerställa att det finns tillgång till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel vid allvarliga händelser i fredstid respek- tive under höjd beredskap. Utredaren ska bl.a. analysera de föränd- ringar som skett på apoteksmarknaden i samband med och efter omregleringen 2009 och när det gäller regionernas försörjning av läke- medel och medicintekniska produkter. Mot bakgrund av analysen ska utredaren se över behoven av insatser för att säkerställa tillgången till läkemedel och annan hälso- och sjukvårdsmateriel som är nöd- vändiga inför och vid allvarliga händelser i fredstid och höjd beredskap. Utredaren ska också se över den nuvarande beredskapslagringen och identifiera och pröva alternativa modeller. 
  
 Av dir. 2018:77 framgår också att utredaren ska se över ansvaret för de delar av hälso- och sjukvården där privata aktörer har ett direkt ansvar, främst vad gäller försörjningen av läkemedel i öppenvården och delar av den övriga läkemedelskedjan. Utredaren ska lämna de för- slag till förtydliganden eller förändring som behövs i fråga om an- svaret i läkemedelskedjan för läkemedelstillverkare, partihandlare samt öppenvårdsapotek och andra privata aktörer i apoteksledet. 
  
 I tilläggsdirektiv som beslutades den 14 november 2019 (dir. 2019:83) fick utredaren i uppdrag att överväga och analysera nödvändiga åt- gärder för att förebygga och hantera situationer med brist på hälso- och sjukvårdsmaterial samt läkemedel även då inte någon allvarlig händelse påverkar försörjningen. 
  
 Spridningen av det virus som orsakar  
 covid-19 
  har satt ytterligare fokus på sårbarheten i hälso- och sjukvårdens försörjning med skydds- utrustning och annat hälso- och sjukvårdsmaterial på både regional och lokal nivå samt läkemedel. Det bedöms nu angeläget att ett under- lag för åtgärder på dessa områden tas fram så snart som det är möjligt. Underlaget bör bl.a. bygga på erfarenheterna från utbrottet av covid- 19, särskilt de aspekter som beskrivits under föregående rubrik. 
  
 Utredaren ska mot bakgrund av de bedömningar som görs i del- betänkandet (SOU 2020:23) om behovet av en förstärkt försörjnings- beredskap och den situation som spridningen av det virus som orsa- kar  
 covid-19 
  resulterat i senast den 1 april 2021 i ett delbetänkande 
  
 1110 
  
 SOU 2022:6 
  
 Bilaga 3 
  
 –redovisa de delar av uppdraget enligt dessa tilläggsdirektiv, dir. 2018:77 och dir. 2019:83, som avser försörjningen av läke- medel och hälso- och sjukvårdsmaterial vid allvarliga händelser i fredstid, vid höjd beredskap och i andra situationer, 
  
 –överväga och lämna förslag om vilken tillverkningsberedskap som behöver finnas utöver den lagring av läkemedel och material som bör finnas hos olika aktörer, 
  
 –ta ställning till om s.k. beredskapsapotek, dvs. apotek med ett sär- skilt ansvar för att säkerställa läkemedelsförsörjningen till enskilda, är en lämplig åtgärd för att säkerställa tillgången till läkemedel i en krissituation eller vid höjd beredskap och i så fall föreslå hur ett sådant system ska utformas, och 
  
 –föreslå vilka aktörer som ska ansvara för olika uppgifter och i fråga om läkemedelsförsörjningen särskilt ta ställning till och vid behov lämna förslag om vilka uppgifter som de statligt ägda bolagen Apoteket AB och Apotek Produktion  Laboratorier AB lämp- ligen kan ansvara för. 
  
 Kontakter och redovisning av uppdraget 
  
 Utöver vad som sägs om samråd i tidigare direktiv ska utredaren sam- råda med Kommissionen för utvärdering av åtgärderna för att han- tera utbrottet av det virus som orsakar sjukdomen  
 covid-19 
  och andra utredningar som har ett uppdrag som berör utredarens uppdrag. 
  
 I den mån de förslag som lämnas berör skyddet för de grund- läggande fri- och rättigheterna ska utredaren analysera hur förslagen förhåller sig till detta skydd. 
  
 Enligt dir. 2019:83 ska uppdraget redovisas senast den 30 septem- ber 2021. Utredningstiden förlängs. En delredovisning ska i stället lämnas senast den 1 april 2021 i de delar som rör försörjning av läke- medel och hälso- och sjukvårdsmaterial. Uppdraget i övrigt ska i stället redovisas slutligt den 28 februari 2022. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 1111 
  
 Bilaga 4 
  
 Kommittédirektiv 2021:69 
  
 Tilläggsdirektiv till 
  
 Utredningen om hälso- och sjukvårdens beredskap (S 2018:09) 
  
 Beslut vid regeringssammanträde den 2 september 2021 
  
 Ändring i uppdraget 
  
 Regeringen beslutade den 9 augusti 2018 kommittédirektiv om hälso- och sjukvårdens beredskap och förmåga inför och vid allvarliga hän- delser i fredstid och höjd beredskap (dir. 2018:77). Utredningen har tidigare fått tilläggsdirektiv (dir. 2019:83 och dir. 2020:84). 
  
 Uppdraget ändras nu på så sätt att utredaren inte ska se över be- hoven av en mer flexibel lagstiftning vid allvarliga hälsohot med konse- kvenser för samhället eller pröva om enbart vissa av smittskyddslagens (2004: 168) bestämmelser bör vara tillämpliga vid en viss allmänfarlig sjukdom i vissa situationer. Utredaren ska inte heller pröva om bered- skapsbemyndiganden i smittskyddslagen är ändamålsenligt utformade och tillräckliga. 
  
 En översyn av hur smittskyddslagens bestämmelser bör utformas för att fungera även i en pandemisituation kommer att göras inom ramen för ett uppdrag om författningsberedskap inför framtida pan- demier (dir. 2021:68). 
  
 1113 
  
 Bilaga 4 
  
 SOU 2022:6 
  
 Kontakter och redovisning av uppdraget 
  
 Utöver vad som sägs om samråd i de ursprungliga direktiven ska ut- redaren samråda med utredningen om författningsberedskap inför framtida pandemier och andra utredningar som har ett uppdrag som berör utredarens uppdrag. 
  
 Utredningstiden ligger fast. Uppdraget ska alltså slutredovisas senast den 28 februari 2022. 
  
 (Socialdepartementet) 
  
 1114 
  
 Bilaga 5 
  
 Utredningens referensgrupp 
  
 Hall (S) 
  
 Kommunalråd och ordförande 
  
 för vård och omsorgsnämnden i 
  
 Eskilstuna kommun 
  
 Pearson (KD) 
  
 Kommunstyrelsens ordförande 
  
 i Markaryds kommun 
  
 Shaw (S) 
  
 Steele vice ordförande i SKR 
  
 Wilson 
  Massey (S) 
  
 Steele vice ordförande i regionsty- 
  
 relsen i Region Jämtland Härjedalen 
  
 Martinez 
  
 Kommundirektör i Arvika kommun 
  
 Rodgers (M) 
  
 Steele vice ordförande i region- 
  
 styrelsen i Region Östergötland 
  
 Neal (M) 
  
 Regionstyrelsens ordförande i Region 
  
 Skåne 
  
 Gonzalez (L) 
  
 Hälso- och sjukvårdsregionråd 
  
 i Region Stockholm 
  
 Davis (S) 
  
 Regionråd och ordförande för hälso- 
  
 och sjukvårdsnämnden i Region 
  
 Örebro län 
  
 Mendez 
  
 Regiondirektör i Region Jämtland 
  
 Härjedalen 
  
 1115 
  
 Statens offentliga utredningar 2022 
  
 Kronologisk förteckning 
  
 1.Förbättrade åtgärder när barn misstänks för brott. Ju. 
  
 2.En skärpt syn på brott mot journalister och utövare av vissa samhällsnyttiga funktioner. Ju. 
  
 3.Sveriges tillgång till vaccin mot  
 covid-19 
  – framgång genom samarbete och helgardering. S. 
  
 4.Minska gapet. Åtgärder för jämställda livsinkomster. A. 
  
 5.Innehållsvillkor för public service på internet – och ordningen för beslut vid förhandsprövning. Ku. 
  
 6.Hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 – struktur för ökad förmåga. 
  
 Del 1 och 2. S. 
  
 Statens offentliga utredningar 2022 
  
 Systematisk förteckning 
  
 Arbetsmarknadsdepartementet 
  
 Minska gapet. Åtgärder för minskade livsinkomster. [4] 
  
 Justitiedepartementet 
  
 Förbättrade åtgärder när barn misstänks för brott. [1] 
  
 En skärpt syn på brott mot journalister och utövare av vissa samhällsnyttiga funktioner. [2] 
  
 Kulturdepartementet 
  
 Innehållsvillkor för public service på internet – och ordningen för beslut vid förhandsprövning. [5] 
  
 Socialdepartementet 
  
 Sveriges tillgång till vaccin mot  
 covid-19 
  
 –framgång genom samarbete och helgardering. [3] 
  
 Hälso- och sjukvårdens beredskap 
  
 –struktur för ökad förmåga. Del 1 och 2. [6]